Operationsatlas Chirurgie
Date: 2012-10-08T20:11:17+00:00
Keywords: Gesundheit

I

II

III

Operationsatlas

Chirurgie

Volker Schumpelick

Unter Mitarbeit von Reinhard Kasperk
und Michael Stumpf

Zeichnungen von Gisela Tambour,

Adrian Cornford und Rose Baumann

3., überarbeitete Auflage

1223 Abbildungen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick

Wichtiger Hinweis:Wie jede Wissenschaft ist die Medizin stän-

Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik
digen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er-
der RWTH Aachen
fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Be-

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handlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in
diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt

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wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, He-

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rausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben,

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dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des

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Priv.-Doz. Dr. med. Michael Stumpf

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikations-

Oberarzt an der Chirurgischen
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Universitätsklinik der RWTH Aachen
werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prü-

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fung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebe-
nenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob
die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beach-
tung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem

Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei
selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den

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Die 1. Auflage ist erschienen im

Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart.

1. Auflage 1997

2. Auflage 2006

䉷 1997, 2009 Georg Thieme Verlag KG

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Adrian Cornford, Reinheim-Zeilhard

Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung

Rose Baumann, Schriesheim
und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe

Satz: Druckhaus Götz, Ludwigsburg

Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen

ISBN 978-3-13-140633-0

1 2 3 4 5 6

V

Vorwort

Bücher, zumal Operationsatlanten, erscheinen in einer Zeit der all-
und sich hierbei die jeweiligen Wegepunkte zu memorieren. Diese
gegenwärtigen Videodemonstrationen, der elektronischen Opera-

Reduktion auf das Wesentliche ohne störendes Beiwerk war das
tionslehren und nicht zuletzt der zahlreichen Workshops verschie-

Konzept des Operationsatlas Chirurgie von Beginn an und scheint
dener chirurgischer Kliniken nicht gerade als das aktuellste Medium
sich allgemein und nun auch in einer englischen Ausgabe (Atlas of
der zeitgemäßen Fort- und Weiterbildung. Printmedien muten hier

General Surgery) international bewährt zu haben. So wünsche ich
eher antiquiert an, die Zukunft wird in der digitalen Information
dem Werk auch in seiner 3. Auflage eine geneigte Leserschaft und
und nicht in der papiergebundenen Dokumentation gesehen. Wenn
hoffe, dass wir den Erfolg der 2. Auflage in gleicher Weise fortsetzen
dann doch dieser Operationsatlas eine derart große Nachfrage ge-
können.

nießt, dass jetzt nach wenigen Jahren schon eine 3. Auflage erfor-

Ich danke vor allem Frau Antje-Karen Richter aus der Programm-
derlich ist, so ist dieses Signal nicht zu übersehen. Offensichtlich
planung des Thieme-Verlages und Herrn Dr. Albrecht Hauff für die
besteht jenseits der digitalen Informationswelt bei Chirurgen der

Unterstützung bei der Erstellung dieser Auflage und hoffe auf eine

Bedarf nach dem haptischen Erlebnis eines Buches und der strin-
unverändert wohlwollende Resonanz auf unseren Operationsatlas
genten Gliederung in reproduzierbare Operationsschritte. Dies wird

Chirurgie.

naturgemäß unterstrichen durch die hohe Qualität der Zeichnungen
und den knappen, auf das Wesentliche beschränkten Begleittext.

Die Zeitökonomie des Chirurgen macht es ihm einfacher, die
geplante Operation in ihren einzelnen Schritten durchzublättern

Aachen, im Frühjahr 2009

Volker Schumpelick

VII

Inhaltsverzeichnis

Allgemeiner Teil

1

Allgemeine Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

8.

Venöse Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

9.

Venöse Portanlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

1.

Vorbemerkungen zum operativen Eingriff . . . . . . . . . . . . . .

2

10.

Venae sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

2.

Umgang mit Skalpell, Nadelhalter,

11.

Gelenkpunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

Pinzette und Schere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

12.

Pleurapunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

3.

Ligatur und Umstechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

13.

Harnblasenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

4.

Knoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

14.

Aszitespunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

5.

Hautnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

15.

Feinnadelpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

6.

Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

16.

Arterienpunktion und arterielle Katheter . . . . . . . . . . . . . . .

36

7.

Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Operationen

39

Haut und Weichteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Brustwand und Brusthöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

1.

Hauttumorentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

22.

Axilläre Lymphknotenentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

2.

Weichteiltumorentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

23.

Mammabiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

3.

Lymphknotenentfernung inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

24.

Subkutane Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

4.

Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

25.

Mastektomie (Auchinclos-Patey) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

5.

Sekundärnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

26.

Pleuradrainage (Bülau) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

6.

Nackenkarbunkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

27.

Mediane Sternotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

7.

Bursektomie (Ellenbogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

28.

Posterolaterale Thorakotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116

8.

VY-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

29.

Axilläre Thorakotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120

9.

Z-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

30.

Atypische Lungenresektion offen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123

10.

Spalthaut-Deckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

31.

Atypische Lungenresektion thorakoskopisch . . . . . . . . . . .

126

11.

Ganglion (Handgelenk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

32.

Lobektomie rechter Oberlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

12.

Panaritium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

33.

Pneumonektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

13.

Paronychie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

34.

Thorakoskopische Pleurektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135

14.

Unguis incarnatus (Drittelresektion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

Bauchhöhle: Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

35.

Zwerchfellruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

15.

Zervikale Lymphknotenentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

16.

Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma) . . . . .

71

Bauchhöhle: Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

17.

Freilegung der Vena jugularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

18.

Subtotale Thyreoidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

36.

Hiatoplastik (Lortat-Jacob) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

19.

Totale Thyreoidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

37.

Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet) . . . . . . . . . . . . . .

144

20.

Parathyreoidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

38.

Laparoskopische Fundoplicatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148

21.

Zenker-Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

39.

Myotomie bei Achalasie (Gottstein-Heller) . . . . . . . . . . . . . .

154

VIII

Inhaltsverzeichnis

Bauchhöhle: Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

Bauchhöhle: Dickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

292

40.

Perkutane endoskopische Gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

76.

Appendektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

292

41.

Gastrostomie (Witzel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

77.

Laparoskopische Appendektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

300

42.

Ulkusübernähung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

162

78.

Doppelläufiges Transversostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

43.

Ulkusumstechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

79.

Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion

44.

Gastrojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168
nach Hartmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

309

45.

Pyloroplastik (Heineke-Mikulicz, Finney, Jaboulay) . . . .

172

80.

Anus-praeter-Verschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

315

46.

Selektive proximale Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175

81.

Kolotomie und Polypektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

318

47.

Trunkuläre Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180

82.

Palliative Ileotransversostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

48.

Gastroduodenostomie (Billroth I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

182

83.

Hemikolektomie rechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

325

49.

Gastrojejunostomie (Billroth II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190

84.

Ileozökalresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

332

50.

Roux-Y-Gastrojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

85.

Tubuläre Sigmaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

334

51.

Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen . . . . . . . . . . . . . .

195

86.

Radikuläre Sigmaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

340

52.

Gastrektomie und Roux-Y-Ersatzmagen . . . . . . . . . . . . . . . . .

206

87.

Laparoskopische Sigmaresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

342

88.

Hemikolektomie links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

347

89.

Anteriore Rektumresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

355

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . .

208

90.

Rektumexstirpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

369

53.

Cholezystektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

208

54.

Laparoskopische Cholezystektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

212

Retroperitoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

375

55.

Choledochusrevision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217

56.

Hepatikojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

91.

Adrenalektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

375

92.

Laparoskopische Adrenalektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

379

Bauchhöhle: Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225

Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

381

57.

Leberkeilexzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225

58.

Leberzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

93.

Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

381

59.

Lobektomie linker Leberlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231

94.

Periproktitischer Abszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

385

60.

Leberruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236

95.

Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap) . . . . . . . . . . . . . . . . .

388

61.

Arteria-hepatica-Portkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

240

96.

Perianale Thrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

392

97.

Laterale Sphinkterotomie (Parks) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

395

98.

Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

397

Bauchhöhle: Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243

62.

Pankreas-Nekrosektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243

Äußeres Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

401

63.

Pseudozystojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

246

64.

Pankreasschwanzresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

250

99.

Hydrocele testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

401

100.

Vasektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

404

Bauchhöhle: Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

254

Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

406

65.

Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

254

66.

Partielle Milzresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257

101.

Lokalanästhesie bei Leistenhernienoperation . . . . . . . . . . .

406

67.

Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

259

102.

Leistenhernienpräparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

409

68.

Laparoskopische Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

261

103.

Leistenhernienreparation (Shouldice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

417

104.

Leistenhernienreparation (Bassini) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

421

105.

Leistenhernienreparation (Lichtenstein) . . . . . . . . . . . . . . . .

424

Bauchhöhle: Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264

106.

Transinguinale präperitoneale Netzplastik (TIPP) . . . . . .

427

69.

Peritonitis und Laparostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264

107.

Präperitoneale Leistenhernienreparation . . . . . . . . . . . . . . .

431

70.

Peritoneovenöser Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

268

108.

Laparoskopische Leistenhernienreparation . . . . . . . . . . . . .

438

109.

Krurale Schenkelhernienreparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

443

110 a. Inguinale Schenkelhernienreparation

Bauchhöhle: Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

272

(Lotheissen, McVay) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

446

71.

Dünndarmsegmentresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

272

110 b. Inguinokrurale Schenkelhernienreparation . . . . . . . . . . . . .

451

72.

Dünndarmschienung (Dennis-Sonde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

276

111.

Epigastrische Hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

454

73.

Meckel-Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280

112.

Nabelhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

456

74.

Endständiges Ileostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

283

113.

Narbenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

460

75.

Doppelläufiges Ileostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

289

114.

Spieghel-Hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

464

Inhaltsverzeichnis

IX

Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

467

131.

Olekranonfraktur-Zuggurtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

527

132.

Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . .

530

115.

Leistenhernie des Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

467

133.

Distale Radiusfraktur – Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . .

534

116.

Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker) . . . . . . . . . . .

472

134.

Distale Radiusfraktur-Drahtspickung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

538

117.

Zirkumzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

478

135.

Dupuytren-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

541

118.

Pyloromyotomie (Weber-Ramstedt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

481

136.

Beugesehnennaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

544

137.

Strecksehnennaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

547

Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

483

138.

Karpaltunnel-Spaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

550

139.

Beckenfixateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

552

119.

Embolektomie Arteria femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

483

140.

Dynamische Hüftschraube (DHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

555

120.

Thrombektomie Vena femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

486

141.

Proximaler Femurnagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

561

121.

Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur . . .

490

142.

Hüftkopfendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

567

122.

Dialyse-Shunt (Cimino) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

497

143.

Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . .

572

144.

Patellafraktur-Zuggurtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

576

Amputationen

145.

Unterschenkel-Marknagelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

580

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

146.

Unterschenkel-Fixateur-externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

584

123.

Finger- und Zehenamputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

147.

Innenknöchel-Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

587

124.

Unterschenkelamputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

502

148.

Außenknöchel-Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

590

125.

Oberschenkelamputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

505

149.

Fibulare Bandnaht und Periostlappenplastik . . . . . . . . . . . .

595

150.

Achillessehnennaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

598

Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

510

Ergänzende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

603

126.

Extensionsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

510

127.

Spongiosaentnahme am Beckenkamm . . . . . . . . . . . . . . . . . .

516

128.

Kniegelenksempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

519

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

605

129.

Fasziotomie des Unterschenkels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

522

130.

Per- und suprakondyläre Humerusfraktur (Kind) . . . . . . .

525

X

Allgemeiner Teil

1. Vorbemerkungen zum operativen Eingriff ... 2

2. Umgang mit Skalpell, Nadelhalter,

Pinzette und Schere ... 4

3. Ligatur und Umstechung ... 6

4. Knoten ... 8

5. Hautnaht ... 11

6. Drainagen ... 14

7. Blasenkatheter ... 17

8. Venöse Zugänge ... 21

9. Venöse Portanlage ... 25

10. Venae sectio ... 26

11. Gelenkpunktionen ... 28

12. Pleurapunktionen ... 31

13. Harnblasenpunktion ... 33

14. Aszitespunktion ... 34

15. Feinnadelpunktion ... 35

16. Arterienpunktion und arterielle Katheter ... 36

2

1. Vorbemerkungen zum operativen Eingriff

Allgemeine Chirurgie

1. Vorbemerkungen zum operativen Eingriff

1 Allgemeine präoperative Diagnostik

5 Perioperative Standards

Als Minimalanforderung vor einem operativen Eingriff müssen vor-

Präoperativ:

liegen:

왘

Thromboseprophylaxe: Kompressionsstrümpfe, Frühmobilisati-

왘

Basislabor: Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, HIV-Status bei
on, Heparingabe.

Elektivoperationen.

왘

Perioperative Antibiotikaprophylaxe/-therapie bedenken und

왘

Röntgen-Thorax und EKG bei Patienten über 40 Jahren.

ggf. einleiten.

왘

Nach Traumen: ggf. Tetanusprophylaxe durchführen.

In Abhängigkeit von Lebensalter, Vorerkrankungen und aktuellem

왘

Präoperativ mindestens 6 Stunden Nüchternheit einhalten, ggf.

Zustand ist dies zu ergänzen.

länger bei Magenausgangsstenose oder Paralyse, alternativ oder
im Zweifel Magensonde einlegen.

2 Absolute Kontraindikationen

왘

Bei Malignomeingriffen ggf präoperativ in der Pathologie einen

„Schnellschnitt“ anmelden und z. B. bei Lymphom- oder Sar-

왘

Allgemeine Inoperabilität.

komverdacht klären, ob Nativmaterial erforderlich.

왘

Nicht vorliegende Einverständniserklärung (mindestens vom

왘

Sofern indiziert und verfügbar: IORT planen.

Vortag!) bei Elektiveingriffen.

왘

Bereits präoperativ die postoperativ wichtige Kranken-/Atem-
gymnastik üben.

왘

Zentralvenösen Zugang vor der Operation legen. Vorteil: rönt-

3 Relative Kontraindikationen
genologische Lagekontrolle möglich, ggf. präoperativer Beginn
einer parenteralen Ernährung.

Relative Kontraindikationen ergeben sich aus einem Missverhältnis

왘

Bereitstellung von Blutsubstituaten (EK, FFP, Thrombozytenkon-
zwischen Bedrohung durch den vorliegenden Krankheitszustand,
zentrate, Eigenblut) organisieren.

Ausmaß des geplanten operativen Eingriffs und Risiken der Nichtin-

왘

Chemische Enthaarung oder Rasur des Operationsareals.

tervention. Dieses Missverhältnis ist erheblich von örtlichen und
zeitlichen Faktoren abhängig.

Intraoperativ:

왘

Abstrichentnahme (auch bei traumatischen Wunden).

Insbesondere die Kontraindikationen zu video-endoskopischen

왘

Fotodokumentation mittels Sofortbildkamera.

Operationen unterliegen derzeit noch erheblichen Veränderungen.

왘

Bei jeder Eröffnung des Abdomens sollte die Gelegenheit zu ei-

Zurückhaltung ist bislang vor allem bei onkologischen und septi-
ner kurzen, aber umfassenden palpatorischen Exploration ge-
schen Eingriffen geboten.

nutzt werden, wenn dies ohne relevante Zusatzgefährdung
möglich ist.

4 Allgemeine Aufklärung des Patienten

Postoperativ:

왘

Thromboseprophylaxe: s. o.

왘

Informationen zum Ablauf: stationäre Aufenthaltsdauer, ggf. In-

왘

Stressulkusprophylaxe: Antazida, H2-Antagonisten, H-Pumpen-
tensivstationaufenthalt, Drainagen, Notwendigkeit der aktiven

Blocker, frühzeitige enterale Ernährung.

Mitarbeit bei Krankengymnastik, Atemgymnastik etc.

왘

Postoperativer Kostaufbau: Indikatoren: Reflux über liegende

왘

Unterlassung besonderer Belastungen, speziell des Rauchens,

Magensonde, auskultierbare Peristaltik, Stuhl-/Windabgang,
während des stationären Aufenthalts (ggf. in der Kurve oder im

Abdomen-Sonographie. Durchführung: Beginn mit schluckwei-

Aufklärungsbogen notieren!).

se Wasser/Tee, dann frei trinken, Joghurt/Zwieback/Weißbrot,

왘

Allgemeine Punkte für die Operationseinverständniserklärung:

schließlich Normalkost.

– Wundheilungsstörung.

왘

Postoperative Abführmaßnahmen: nach abdominellen Eingrif-

– Blutung/Nachblutung.

fen ggf. ab 3. Tag propulsiv wirkende Medikamente i. v. (z. B.

– Fremdblutgabe, Möglichkeit der Eigenblutspende.

Metoclopramid), bei hartnäckiger postoperativer Atonie (und

– Adhäsionen mit Ileus.

abgeschlossener Anastomosenheilung) Mestinon i. m. oder Ery-

– Narbe/Narbenbruch.

thromycin 3 ⫻ 250 mg (motilinartiger Effekt), Einläufe oder ora-

– Thrombose, Embolie.

le Abführmittel (Gastrografin = Diagnostik und Therapie!).

– Bei laparoskopischen Eingriffen: Ein intraoperatives „Umstei-

왘

Sonographische Verlaufskontrollen: Flüssigkeitsverhalt, freie in-
gen“ kann erforderlich werden und stellt keine Komplikation
traabdominelle Flüssigkeit, Peristaltik, Dilatation von Hohlorga-
dar.

nen?

Die in den nachfolgenden Kapiteln genannten Häufigkeitsangaben

왘

Postoperative Verhalte (Serom, Hämatom, Biliom, Abszess) kön-
zu postoperativen Komplikationen sind als Orientierung zu verste-
nen, eine stabile klinische Situation des Patienten vorausge-
hen und beziehen sich auf durchschnittliche Angaben in der Litera-
setzt, unter Sonographiekontrolle punktiert und ggf. perkutan
tur.

drainiert werden (Sonnenberg-, Otto-Katheter o. ä.).

왘

Subkutane Redon-Drainagen am 2. Tag entfernen.

1. Vorbemerkungen zum operativen Eingriff

Allgemeine Chirurgie

3

왘

Hautnahtmaterial im Gesichts-/Halsbereich nach 4 – 6 Tagen,

6 Laparoskopische Eingriffe
sonst nach 10 – 12 Tagen entfernen.

왘

Nabeldesinfektion über Nacht.

왘

Patient auf die Möglichkeiten eines Anschlussheilverfahrens

왘

Perioperative Platzierung von Magensonde und Urinkatheter.

hinweisen und ggf. unter Mitarbeit des Sozialdienstes planen.

왘

Spezielle, vom konventionellen Vorgehen abweichende Lage-

왘

Notwendigkeit und Ablauf von, ggf. auch langfristigen, postope-
rung, die den besonderen endoskopischen Anforderungen ge-
rativen Kontrollen wie z. B. der Tumornachsorge erläutern.

recht wird. Zumeist ist für Eingriffe im Oberbauch eine „Fuß-

왘

Hinweise auf Selbsthilfegruppen (ILCO, BDO etc.).

tief“-Lagerung („Anti-Trendelenburg“) von 10 – 20⬚ sinnvoll und
umgekehrt eine „Trendelenburg“-Lagerung von 10 – 20⬚. „Kopf-
tief“ für Eingriffe im Unterbauch. Entsprechendes gilt für die

Exposition lateraler Regionen der Bauchhöhle. Diese oft auch
mehrfachen intraoperativen Positionsänderungen erfordern ei-
ne gute Fixierung des Patienten am Operationstisch.

4

Allgemeine Chirurgie

2. Umgang mit Skalpell, Nadelhalter, Pinzette und Schere

2. Umgang mit Skalpell, Nadelhalter,

Pinzette und Schere

Skalpell

Das Skalpell wird mit drei Fingern gehalten, wobei Daumen und Mittel-
partie strafft und stabilisiert. Die Messerbewegung sollte harmonisch
finger das Instrument im engeren Sinne halten und der auf dem Mes-
und kontinuierlich sein, mehrfaches erneutes Ansetzen ist zu vermei-
serrücken platzierte Zeigefinger die sensible Führung des Instruments
den. Das Messer muss für den Schnitt nur sehr gering angedrückt
gewährleistet. Ein Hautschnitt wird weitestgehend mit dem Bauch des
werden.

Skalpells ausgeführt, wobei die Gegenhand die zu inzidierende Haut-
a

2. Umgang mit Skalpell, Nadelhalter, Pinzette und Schere

Allgemeine Chirurgie

5
b

Pinzette und Nadelhalter

Grundsätzlich gilt, dass die Länge der Instrumente auf die Tiefe des
digen dosierten Verschlussdruck auf die beiden Griffteile möglich, zum

Operationsfeldes abgestimmt sein muss. Die Stärke der Instrumente an
anderen bedarf es einer gewissen Übung, um den Nadelhalter kontrol-
der Spitze ist wiederum abhängig von der Festigkeit der zu handhaben-
liert unter Gebrauch des kleinen Fingers zu öffnen. Beim Gebrauch der
den Strukturen und der dadurch bestimmten Nadel. Die chirurgischen
im Allgemeinen üblichen gebogenen Nadeln ist zu berücksichtigen,

Pinzetten finden im Allgemeinen nur bei Haut- und Fasziennähten Ver-
dass der Weg der Nadel durch das Gewebe ebenfalls bogenförmig sein
wendung. Ansonsten sind anatomische Pinzetten mit gerader oder ge-
muss, um einen punktförmigen Stich und keinen länglichen Risskanal
winkelter Spitze vorteilhafter. Pinzetten sollten stets nur so stark zu-
zu erzeugen. Aufgrund der festen Koppelung von Nadel und Nadelhal-
sammengedrückt werden, dass die zu handhabende Gewebestruktur
ter muss die Hand daher diesen Bogen mit beschreiben. Es hat sich im
gerade sicher gehalten wird. Ein unnötig festes Zusammenquetschen

Übrigen bewährt, die Nadel nicht allzu weit hinten, d. h. am Fadenan-
der Branchen ist zu vermeiden.

satz einzuspannen. Der selbst sperrende Nadelhalter (b) wird ähnlich

Man unterscheidet geschlossene und offene Nadelhalter. Der von uns
wie die Schere vom ersten und vierten Finger gehalten bzw. betätigt,
zumeist verwendete offene Nadelhalter stellt im Vergleich zum selbst
während zweiter und dritter Finger die Führung des Instruments unter-
sperrenden Nadelhalter höhere Anforderungen an die Handhabungs-
stützen.

technik. Zum einen ist eine sichere Nadelführung nur durch einen stän-

Schere

Eine optimale Handhabung der Schere ist dadurch möglich, dass erster
und vierter Finger die Branchen betätigen und zweiter und dritter Fin-
ger das Instrument führen.

6

Allgemeine Chirurgie

3. Ligatur und Umstechung

3. Ligatur und Umstechung

Einfache Ligatur

Bei der einfachen Ligatur kann der Faden, dessen Stärke in Relation
zum Lumen des zu ligierenden Gewebes gewählt wird, in einem ober-
flächlich gelegenen Operationsfeld direkt von Hand und bei einem tie-
fer gelegenen Operationsfeld, wie gezeigt, mittels einer gebogenen

Klemme um die Spitze der Overholt-Klemme geführt werden, die die
zu ligierende Struktur hält. Beim Zuziehen des ersten Knotens ist da-
rauf zu achten, diese Overholt-Klemme langsam und nicht ruckartig zu
öffnen, da sich das zu ligierende Gewebe, insbesondere wenn es unter

Zug steht, ansonsten leicht retrahiert.

Durchstechungsligatur I

Die Durchstechungsligatur wird angewendet, wenn es gilt, etwas volu-
minösere Strukturen zu ligieren oder aber, wie dargestellt, größere Ge-
fäße, insbesondere Arterien. Die Durchstechung sorgt hierbei für eine
sichere Knotenfixierung. Sie sollte 1 – 2 mm unterhalb der passager ver-
schließenden Klemme und nicht direkt an der Klemme platziert wer-
den.

Durchstechungsligatur II

Der Faden wird nach Durchstechung einmal auf der

Seite der Durchstechung und nach Herumführen auf
der gegenüberliegenden Seite, wie in der Abbildung
gezeigt, zugeknotet. Beim Knoten muss auf beide Fa-
denenden ein identischer Zug ausgeübt werden, um
ein seitliches Abreißen zu vermeiden.

3. Ligatur und Umstechung

Allgemeine Chirurgie

7

Doppelte Durchstechungsligatur I

Doppelte Durchstechungsligatur II

Eine noch sicherere Gewebefixierung gestattet die doppelte Durchste-

Das Zuziehen der doppelten Durchstechungsligatur sollte nur unter
chung. Es ist hierbei sehr wichtig, darauf zu achten, dass die zweite Na-
sehr dosiertem Öffnen der Klemme geschehen. Gerade bei etwas volu-
delpassage eng neben der ersten erfolgt, so dass nur ein schmales Seg-
minöseren Gewebestrukturen hat es sich dabei bewährt, den Knoten
ment des zu ligierenden Gewebes nicht von der Ligatur erfasst wird.

genau unterhalb der Branchen der Overholt-Klemme zu platzieren und

Speziell bei dieser doppelten Durchstechung sollte ein Nachziehen des
nicht seitlich.

Fadens nach der zweiten Nadelpassage vermieden werden. Gerade bei
dem heute zumeist verwendeten polyfilen resorbierbaren Nahtmaterial
kann es sonst zu einem ungewollten „Sägeeffekt“ kommen.

8

Allgemeine Chirurgie

4. Knoten

4. Knoten

Zeigefingertechnik I

Zeigefingertechnik II

Grundsätzlich sollte der Operateur in der Lage sein, die verwendeten

Grundsätzlich sollte man sich beim Erlernen der Knotentechnik daran

Knoten beidhändig auszuführen. Dies erspart umständliche und zeit-
gewöhnen, einen Faden als den „Zugfaden“ und den anderen als
aufwändige Umgreifmanöver. Die Stärke des verwendeten Fadenmate-

„Knotfaden“ zu betrachten. Der „Knotfaden“ ist dabei derjenige, der
rials ist abhängig von der Dicke der zu adaptierenden Schichten. Für
von der den Knoten ausführenden Hand gehalten wird. Dies ist in der
die Hautnaht werden zumeist die Fadenstärken 3 x0 bis 5 x0 verwendet,
gezeigten Abbildung die linke Hand.

wobei es sich heutzutage fast ausschließlich um monofile Fadenmate-
rialien handelt.

Zeigefingertechnik III

Nach dem Werfen des Knotens sollten die Fadenenden dosiert angezo-
gen und nicht „angeknallt“ werden. Ein Abblassen der unter der Naht
liegenden Gewebebereiche ist Zeichen einer Ischämie und damit einer
unkomplizierten Wundheilung abträglich. Im Moment des Zuziehens
eines Knotens müssen die beiden die Fadenenden fixierenden Finger
und der Knoten auf einer geraden Linie liegen. Ist dem nicht so, wird
im Moment des Zuziehens ein seitlicher Zug auf den Knoten ausgeübt,
der bei feinen Gewebestrukturen leicht zum Ausreißen der Naht führt.

4. Knoten

Allgemeine Chirurgie

9

Mittelfingertechnik I

Mittelfingertechnik II

Eine sichere Fadenarretierung ist nur mit mehreren aufeinander folgen-

Die Mittelfingertechnik beim Knoten wird vielfach anfangs als leichter
den Knoten möglich. Hierbei ist es wichtig, zwischen den aufeinander
empfunden. Sie hat allerdings den Nachteil, dass sie stärkere Umwen-
folgenden Knoten mindestens einmal den Zugfaden zu wechseln.

debewegungen der knotenden Hand erfordert.

10

Allgemeine Chirurgie

4. Knoten

Mittelfingertechnik III

Mittelfingertechnik IV

Die Zahl der insgesamt geworfenen Knoten ist abhängig vom verwen-

Auch beim Zuziehen jedes weiteren Knotens ist darauf zu achten, die
deten Fadenmaterial und der Fadenstärke. Insbesondere bei monofilen

Fixierungspunkte an den beiden Händen mit dem Knoten auf eine ge-

Fäden sollten als Faustregel immer 1 – 2 Knoten mehr als die Fadenstär-
rade Linie zu bringen.

ke platziert werden.

Instrumentelles Knoten

Das Knoten unter Zuhilfenahme des Nadelhalters ist fadensparend, ver-
mittelt aber wenig Gefühl. Im Allgemeinen wird es daher nur an ober-
flächlichen und relativ unempfindlichen Strukturen wie z. B. der Fas-
zien- oder Hautnaht angewendet. Für den ersten Knoten sollte der Fa-
den gleich doppelt um die Spitze des Nadelhalters geführt werden. Ein
bis zwei weitere, jeweils gegenläufig ausgeführte Knoten arretieren
den Faden dann ausreichend.

5. Hautnaht

Allgemeine Chirurgie

11

5. Hautnaht

Einzelknopfnaht

Die Hautnaht gilt bei vielen Patienten als Ausweis des Chirurgen. Prinzi-
pielles Ziel aller Hautnähte ist die primäre Wundheilung mit minimaler

Narbenbildung. Bedingung hierfür ist die stufenfreie Stoß-auf-Stoß-

Adaptation von Epidermis und Subkutis ohne Spannung. Die Hauträn-
der sollten gut durchblutet sein, Hohlräume und Taschenbildung sind
zu vermeiden. Generell gilt, dass die Stichabstände etwa denen der

Nahtbreite entsprechen, d. h. Stichabstand und Nahtabstand bilden ein

Quadrat. Die Einzelknopfnaht ist die häufigste und auch einfachste

Form der Nahtvereinigung. Die Naht wird nacheinander durch die je-
weils mit der Pinzette stabilisierten Wundränder geführt. Hierbei ist die

Nadel senkrecht durch die Haut und schräg durch die Subkutis zu füh-
ren. Der Abstand der Naht vom Wundrand und die Stichtiefe müssen
an beiden Wundrändern identisch sein. Das Knoten der Fäden sollte so
spannungsarm erfolgen, dass keine Gewebeischämie, d. h. keine

„Weißfärbung“ unter dem Faden passiert.

a
b

Fortlaufende Naht

Die fortlaufende Naht ist zeitsparend, aber technisch anspruchsvoller, da sie eine gute Adaptation der Wundränder und Fadenführung durch den Assistenten voraussetzt. Die fortlaufende Naht kann als einfache Kirschner-Naht (a) oder als überwendliche Bootsmann-Naht (b) erfolgen.

Rückstichnaht nach Donati

Eine exzellente Wundrandadaptation ermöglicht die Rückstichnaht. Im

Falle der Rückstichnaht nach Donati tritt die Naht auf beiden Wundrän-
dern zutage. Die ausgezeichnete Adaptation wird allerdings nur dann
erreicht, wenn Stichweite und Stichtiefe des Hin- und Rückstichs exakt
symmetrisch sind und zudem die 4 Ein- bzw. Ausstiche auf einer gera-
den, senkrecht zur Wunde verlaufenden Linie liegen. Je dichter der

Rückstich an der Epidermis geführt wird, desto besser ist der Wundver-
schluss.

12

Allgemeine Chirurgie

5. Hautnaht

Rückstichnaht nach Allgöwer

Fortlaufende Intrakutannaht

Bei dieser Modifikation der Rückstichnaht tritt der Faden nur auf einer

Bei der fortlaufenden Intrakutannaht tritt der Faden nur am Anfang

Wundseite zutage. Auf der Gegenseite fasst die Naht nur die Subkutis
und Ende der Wunde aus der Haut. Die Naht verläuft vollständig im Ko-
und Anteile des Koriums. Es gelten im Übrigen die gleichen Bedingun-
rium und erlaubt bei exakt komplementärer Fadenführung durch die
gen wie bei der Donati-Naht, um ein gutes kosmetisches Ergebnis zu
beiden Wundränder eine exzellente Adaptation. Der Faden wird beid-
erzielen. Die Entfernung dieser Naht wird allerdings erschwert, wenn
seits mit einem Kunststoffclip fixiert.

Ein- und Ausstich zu dicht nebeneinander erfolgen und zugleich die

Naht sehr stark angezogen wird.

Intrakutane Einzelknopfnaht

Speziell bei Kindern lässt sich die Haut durch intrakutane Einzelknopf-
nähte aus resorbierbarem 5 x0 oder 6 x0 PGS adaptieren. Eine Faden-
entfernung erübrigt sich damit. Es empfiehlt sich allerdings, diese Näh-
te zusätzlich mit Klebestreifen von jeder Wundspannung zu entlasten.

5. Hautnaht

Allgemeine Chirurgie

13

Hautklammern

Die schnellste Form des Wundverschlusses erfolgt
mit Klammerautomaten, die rechteckige Metallklam-
mern unter Zusammenbiegen in die Wundränder ap-
plizieren. Besonders wichtig ist hier ein symmetri-
sches Fassen der Wundränder mit chirurgischen Pin-
zetten unter leichtem „Auskrempeln“ im Moment der

Klammerplatzierung. Die Naht erfordert ein gutes

Zusammenspiel zwischen Operateur und Assistent.

Wundklebestreifen

Moderne Pflasterklebestreifen können die Wundränder
spannungsfrei adaptieren und zusammenhalten. Als allei-
nige Maßnahme sind sie nur selten indiziert, da sie sich
bei Durchfeuchtung ablösen können. Sie werden häufig
als unterstützende Maßnahme oder aber bei sehr ober-
flächlichen Wunden verwendet.

Fadenentfernung

Zur Fadenentfernung wird die Naht mit der Pinzette leicht angehoben,
auf einer Seite der Faden hautnah durchtrennt und sodann extrahiert.

Hierdurch wird vermieden, dass kontaminierte äußere Fadenanteile
durch den Stichkanal gezogen werden. Der Zeitpunkt des Entfernens

Klammerentfernung
von Hautnähten richtet sich nach den lokalen Wundverhältnissen wie
auch nach der Lokalisation der Naht. Hautnähte im Gesichts- und Hals-

Die Entfernung von Hautklammern erfolgt mit entsprechenden Spezial-
bereich können am 5. Tag entfernt werden, Hautnähte in anderen Re-
zangen. Diese biegen die Hautklammern M-förmig auf, so dass die
gionen bleiben je nach Lokalisation 6 – 14 Tage liegen.

intrakutanen Anteile auseinander klappen und die Narbe freigeben.

14

Allgemeine Chirurgie

6. Drainagen

6. Drainagen
a
b

Redon-Drainage

Diese kontinuierlichen Sog ausübende Drainage wird vorwiegend im

Bereich der Subkutis und von Muskellogen eingesetzt. Die mit dem
c
d

Drainageschlauch in einem geschlossenen System verbundene Flasche
weist als Indikator des vorhandenen Unterdrucks einen ziehharmoni-
kaartigen Kunststoffbalg auf, der bei Unterdruckverlust sichtbar expan-
diert. Da das Kunststoffmaterial der Redon-Drainage relativ starr ist,
sollte sie in der Nachbarschaft von vulnerablen Geweben keine Anwen-
dung finden. Eine Redon-Drainage bleibt üblicherweise für 48 Stunden
e
in situ.

Abdominelle Drainagen

Abdominelle Drainagen werden entweder in einer Indikatorfunktion
oder aber zur Evakuierung von Flüssigkeiten platziert. Das heißt, sie
dienen der frühzeitigen Erkennung von Komplikationen (Nachblutun-
gen, Anastomosenlecks, Infektionen) oder der Ableitung von Blut und

Wundsekret. Prinzipiell sind diese Drainagen stets Überlaufdrainagen,
wobei bestimmte Konstruktionsformen die Sekretförderung durch auf-
tretende Kapillarkräfte unterstützen. Als Materialien finden heute zu-
meist sehr flexible Kunststoffe wie Silikon, Latex und Polyurethan Ver-
wendung. Starre Materialien, wie z. B. Gummi, bedeuten auch bei rela-
tiv kurzer Liegedauer bereits eine erhebliche Arrosionsgefahr. Gängige

Drainformen sind das Rohrdrain mit seitlichen Öffnungen (a), das Pen-
rose-Drain mit und ohne eingelegtem Gazestreifen (b), die Easy-flow-

Drainage (c), der Easy-flow-Drainage-Streifen (d), die Jackson-Pratt-

Drainage (e) in verschiedenen Modifikationen.

Fixierung der Drainage

Jede Drainage sollte an der Haut fixiert werden, um eine akzidentelle

Dislokation zu vermeiden und ein ständiges kurzstreckiges Heraus- und

Hineingleiten der Drainage zu verhindern. Aus diesem Grunde ist es
wichtig, dass die Fixierungsnaht keinen längeren Steg zwischen Haut
und Drain lässt.

6. Drainagen

Allgemeine Chirurgie

15

Halb offene Drainage

Geschlossene Drainagen

Bei halb offenen Drainagesystemen gibt es eine Konnexionsstelle zwi-

Geschlossene Drainagesysteme eliminieren die Kontaminationsgefahr
schen in situ liegendem Drainageschlauch und außen angebrachtem
durch akzidentelle Diskonnexion. Ein Nachteil besteht allerdings in der

Sammelsystem. Vorteil ist die rasche Wechselmöglichkeit, Nachteil ist

Notwendigkeit, das Drainagesystem von außen nach innen einzubringen.

die Kontaminationsgefahr.

16

Allgemeine Chirurgie

6. Drainagen
a

Drainageräume des Bauchraums

Jede Flüssigkeit sammelt sich beim liegenden Patienten an den tiefst-
gelegenen Punkten der Bauchhöhle (a). Diese sind vor allem der Dou-
glas-Raum, beide subphrenischen Räume, die subhepatische Region
und die parakolischen Logen rechts und links. Ein weiterer retentions-
b
gefährdeter Hohlraum ist die Bursa omentalis (b).

Bülau-Drainage

Die Bülau-Drainage ist eine Drainage mit Ventilfunktion, die zwar er-
laubt, Sekret, Blut oder Luft aus der Pleurahöhle abzuleiten, aber ande-
rerseits verhindert, dass zusätzliche Luft in den Pleuraspalt gelangt. Im

Gegensatz zu anderen Drainagen müssen Thoraxdrainagen starrwan-
dig sein, um unter den auftretenden Druckunterschieden nicht zu kol-
labieren. Die Drainage muss an der Thoraxwand gut fixiert werden. Bei
liegender Thoraxdrainage sollen für den Fall akzidenteller Diskonnexio-
nen stets geeignete Klemmen zum notfallmäßigen Verschluss greifbar
sein. Zur Unterstützung der Evakuierungsfunktion der Drainagen kann
ein äußerer Sog von 15 – 20 cm Wassersäule angelegt werden. Der Öff-
nungsdruck der Pleuradrainage definiert sich im Übrigen durch den Ab-
stand zwischen Wasserspiegel in der Bülau-Flasche und Öffnung des in
die Flüssigkeit eintauchenden Rohres.

7. Blasenkatheter

Allgemeine Chirurgie

17

7. Blasenkatheter

Transurethraler Katheter

Übliche Kathetertypen: Nélaton, Tiemann, Mercier für die Einmalka-

Katheterstärke: 14 – 18 Charrière (1 Ch = 1/3 mm).

theterisierung, Foley als häufigste Form der Verweilkatheter. Materi-

Katheterlänge: Frauen 8 – 25 cm, Männer 40 cm.

al: Gummi oder Kunststoff, Silikon, weich bis halbstarr.

1 Indikation

Für die Anlage eines Harnblasenkatheters gibt es verschiedene Indi-
kationen. Hierzu zählen:

왘
akute Harnverhaltung (z. B. bei Prostatadenom),

왘
intra- und postoperative Bilanzierung der Ausscheidung,

왘

Diagnostik von Sediment, Urinkultur und Zystogramm,

왘
retrograde Füllung zum Ausschluss eines Defekts,

왘
pflegerische Gesichtspunkte (z. B. Inkontinenz).

Wir unterscheiden den transurethralen Katheter als häufigste Form
und den suprapubischen Katheter.

a
b
c
d
e

Unterschiedliche Formen der Spitzen von Blasenkathetern: Tiemann

(a), Mercier (b), Nélaton (c), Foley entblockt (d), Foley geblockt (e).

2 Technik

Das Einführen des Katheters ist bei Frauen meist unproblematisch,

Bei der Frau direktes Einführen unter Sicht nach Auffaltung der La-
beim Mann erschwert durch die S-förmige Krümmung der Harnröh-
bien. Beim Mann Einführen des Katheters unter Streckung und An-
re und den Bulbus urethrae.

hebung des Glieds (a). Beim Passieren des Sphinkter externus Sen-

Kathetereinlage: Unter sterilen Bedingungen am liegenden Patien-
kung des gestreckten Glieds. Bei regelrechter Katheterlage entleert
ten Säuberung des Orificium urethrae. Einbringen des Gleitmittels
sich nach 25 – 30 cm bereits Urin. Dann Blockung des Ballonkathe-
in die Urethra und auf die Katheterspitze.

ters mit 5 – 10 ml Aqua ad injectabilia. Ableitung über ein geschlos-
senes steriles System (b).

18

Allgemeine Chirurgie

7. Blasenkatheter
a

Durchführung des Blasenkatheterismus beim

Mann: Einführen des Katheters (a), Lage
nach Blockung des Katheters (b).

b

3 Komplikationen

Aszendierende Infektion bei Dauerlage, Verletzung der Urethra bei

Einführung (Via falsa!), Unwegsamkeit bei großer Prostata, dann
ggf. zystoskopische Kontrolle, Druckulzera bei langfristiger Kathe-
tereinlage.

7. Blasenkatheter

Allgemeine Chirurgie

19

Suprapubischer Katheter

1 Indikation

2 Technik

Länger liegende Blasenverweilkatheter sollten suprapubisch und

Blasenpunktion nach Füllen der Blase über einen transurethralen
nicht transurethral platziert werden, um eine chronisch-aszendie-

Katheter mit 300 – 500 ml steriler Lösung. Eventuell unter sonogra-
rende Infektion zu vermeiden. Vorteile sind die bessere subjektive
phischer Kontrolle Nachweis der Blasenfüllung und des besten

Toleranz, geringere Schmerzhaftigkeit und die Möglichkeit zur Bla-

Punktionsortes. Der Einstichort ist 3 – 4 cm oberhalb der Symphyse
sentrainierung durch Katheterkontrolle und -abstöpselung durch
bei gefüllter Blase (a).

den Patienten und nicht zuletzt das geringere Infektionsrisiko durch

Cave: Veränderte Anatomie durch Voroperationen und Narbenbildung.

größere Weichteilabdeckung.

Nach sicherer Punktion der Blase Aspiration von Urin und Ein-
schleusen eines Plastikkatheters über die Punktionskanüle (Cysto-
fix), bis er sicher in der Blase gelegen ist. Sicherung des Katheters
durch Pflaster und Blockerballon entsprechend der Ballonspitze (b).

Danach Entfernung der Cystofix-Kanüle, die durch Auseinanderbre-
chen der beiden Hälften vom Katheter gelöst werden kann.

Cave: Verletzung des Katheters durch scharfe Kanten und Spitze der

Kanüle.

Blasenpunktion durch Hohlkanüle (a).

a

20

Allgemeine Chirurgie

7. Blasenkatheter
b

Durchführung der suprapubischen Blasenpunktion (b).

3 Komplikationen

Verletzung der Blasenschleimhaut, Fehlpunktion bei veränderter

Anatomie (Sonographie!), Katheterverletzung durch scharfkantige

Kanüle, Fehlpunktion intramural oder ggf. intestinal bei schlechter

Übersicht – Sicherung der Katheterlage durch Abflusskontrolle.

8. Venöse Zugänge

Allgemeine Chirurgie

21

8. Venöse Zugänge

Venenverweilkanüle

1 Indikation

2 Zugang

Applikation intravenöser Infusionslösungen, kurzfristige Infusions-

Der kurzzeitige peripher venöse Zugang ist in der Regel die Venen-
therapien. Keine nachkalorische Ernährung!

verweilkanüle. Punktionsorte sind die Armvenen. Eine Venenver-
weilkanüle (z. B. Braunüle) ist ungeeignet zur Applikation hyperos-
molarer Lösungen (z. B. parenterale Ernährung) oder länger dauern-
der (⬎ 3 Tage) Infusionen. Sie dient ausschließlich der kurzzeitigen
perioperativen Flüssigkeitszufuhr oder dem akuten venösen Zugang.

Für längere Infusionsnotwendigkeit sollte ein zentralvenöser Zu-
gang (s. u.) gewählt werden, der zudem den Vorteil der Messung des
zentralen Venendrucks bietet. In allen übrigen Fällen ist die Venen-
kanüle die häufigste Form des venösen Zugangs.

Venenverweilkanüle, Technik der Einführung: Ka-
nüle (a), Punktion der Vene (b), Zurückführen
des Mandrins (c), Fixation der Kanüle, Anschluss
der Infusion (d).

22

Allgemeine Chirurgie

8. Venöse Zugänge

3 Technik

4 Komplikationen

Nach venösem Stau am Oberarm Aufsuchen einer gestauten Vene

Perforation der Vene an der Rückseite mit Zerreißung, Fehlpunktion,
durch Palpation und Inspektion und tangentiales Einschieben der

Dislokation durch Armbewegung (Ruhigstellung auf Schiene!), In-

Venenverweilkanüle im stumpfen Winkel. Vorschieben der Kanüle
fektion. In diesen Fällen unverzügliche Entfernung und lokale
und Entfernen des innen liegenden Mandrins. Anschluss des Infusi-

Wundpflege (z. B. Alkoholverband).

onssystems und Pflasterfixation.

Zentralvenöser Zugang (V.-cava-Katheter)

1 Indikation

V.-subclavia-Katheter

Indikationen für zentralvenösen Zugang :

Punktion der Vene am Übergang vom mittleren zum äußeren Drittel

왘
parenterale Ernährung mit hochkalorischen Lösungen,
unter der Klavikula im Winkel von 45⬚ in Richtung auf die Wirbel-

왘

Messung des zentralvenösen Drucks,
säule (Übergang HWS/BWS). Die Aspiration von venösem Blut zeigt

왘

Notfallzugang bei kollabierten peripheren Venen,
die richtige Lage.

왘
lang dauernde Infusionstherapie.

Cave: Pleurapunktion.

Typische Zugänge sind V. subclavia, V. jugularis interna, V. jugularis

왘

Einführen eines flexiblen Führungsdrahtes (Seldinger-Draht)

externa, V. femoralis, V. cubitalis.

über die Kanüle.

왘

Nach Entfernen der Einführungskanüle Vorschieben des Kathe-

2 Technik
ters über den Führungsdraht, ggf. nach vorheriger Aufbougie-
rung.

Sorgfältige Indikation und aseptische Technik. Einführung eines fei-

왘

Entfernen des Drahtes unter Fixierung des Katheters in der kor-
nen Führungsdrahtes nach Seldinger über eine lumenstarke Kanüle
rekten Lage im Gefäß.

nach Venenpunktion. Nach Entfernen der Kanüle Vorschieben des

왘

Röntgen- oder Bildwandlerkontrolle (die Spitze des Katheters

Katheters über den Draht bis zur Einmündung in die V. cava. Eine
sollte in Höhe der V. cava superior liegen).

Venae sectio (s. u.) ist hierfür nur selten erforderlich. Die Technik sei

왘

Sicherung des Katheters durch Naht und sterilen Verband.

am Beispiel der beiden häufigsten Zugänge zur V. cava superior be-
schrieben, dem Subklavia-Katheter und dem V.-jugularis-interna-

Katheter.

3 Tipps und Tricks

Vor Infusion Röntgenkontrolle obligat (Pneumothorax, Fehllage,
aufgerollter Katheter).

8. Venöse Zugänge

Allgemeine Chirurgie

23
b
a
c
d

V.-subclavia-Katheter:

a

Punktionsort am Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel.

b

Gefäßpunktion mit lumenstarker Kanüle.

c

Einführen eines flexiblen Führungsdrahtes (Seldinger-Draht) über die Kanüle.

d

Nach Entfernen der Einführungskanüle Vorschieben des Katheters über den Führungsdraht.

24

Allgemeine Chirurgie

8. Venöse Zugänge

V.-jugularis-interna-Katheter

Aspiration venösen Blutes zeigt die richtige Lage an. Weiteres Vorge-
hen wie bei V.-subclavia-Katheter.

Punktion unter sterilen Bedingungen in Lokalanästhesie am liegen-

Cava-Katheter: Auskultation, Röntgen-Thorax (Katheterlage? Pneu-
den Patienten in leichter Kopftieflage, vereinfacht nach vorheriger
mothorax?)

sonographischer Festlegung des Gefäßverlaufs. Palpation der A. ca-

Infusion hyperosmolarer Lösungen erst nach Röntgenkontrolle.

rotis communis mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand. Infilt-

Katheterpflege: Verbandswechsel täglich unter aseptischen Bedin-
ration mit Lokalanästhetikum in der Mitte des M. sternocleidomas-
gungen, keine Kontamination der Anschlüsse, bei unklaren Fieber-
toideus von der Kreuzung der V. jugularis externa beginnend auf die
zuständen oder Infektion der Hauteinstichstelle Katheterneuanlage.

unmittelbar lateral der A. carotis communis liegende V. jugularis in-

Beim Entfernen des Katheters stets auf Vollständigkeit prüfen und
terna zu. Aspirationskontrolle! Einstechen der Punktionskanüle im
die Katheterspitze bakteriologisch untersuchen.

Winkel von 45⬚ zur Körperachse lateral der palpierten Arterie. Die

Punktionsort der V. jugularis interna.

4 Komplikationen

Cava-Thrombose, Embolie, Phlebitis, Sepsis, Pneumothorax, Häma-
tothorax, Arterienpunktion, Hämatome, Gefäßperforation, Herzper-
foration, Luftembolie, Katheterembolie, Plexus-, N.-recurrens-Schä-
digung, Arrhythmien bei zu tiefer Lage im rechten Vorhof.

Cava-Katheter und unklares Fieber: Katheterwechsel!

9. Venöse Portanlage

Allgemeine Chirurgie

25

9. Venöse Portanlage

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Notwendigkeit eines zentralvenösen Langzeitzugangs (z. B. Kurz-

왘

Eventuell V. jugularis zur Punktion oder offenes Einbringen
darmsyndrom, prekäre Venenverhältnisse (z. B. Chemotherapie).

über V. cephalica.

왘

Suffiziente Fixierung der Kammer auf der Faszie.

2 Operationsvorbereitung

Cave: Dislokation!

왘

Auf harmonische Lage des Portschlauchs achten (Abknickung

Gegebenenfalls Duplexsonographie der Halsgefäße.

führt zum Leck).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Portinfektion, Blutungskomplikation, Pneumothorax, Dislokation

Komplikationen
des Katheters.

왘

Pneumothorax: eventuell Bülau-Drainage.

왘

Bei Infekt Portexplantation.

4 Anästhesie

In der Regel Lokalanästhesie.

10 Nachsorge

왘

Dokumentierte radiologische Kontrolle.

5 Lagerung

왘

Wundkontrolle.

왘

Sofortige Nutzung des Ports möglich.

Rückenlage, BV, Röntgentisch.

6 Zugang

Punktion V. subclavia oder V. jugularis interna, alternativ offenes

Einführen über die V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis (Moh-
renheim-Grube).

7 Operationsschritte

1

Lokalanästhesie.

2

Punktion der V. subclavia und Einbringen des Führungsdrahtes.

Alternativ offenes Darstellen der V. cephalica im Sulcus delto-
ideopectoralis mit direktem Einführen des Schlauchs nach Ve-
notomie.

3

Lagekontrolle unter BV.

4

Dilatation in Seldinger-Technik und Einbringen des Port-
schlauchs.

5

Infraklavikulärer Hautschnitt und Präparation einer epifaszialen

Tasche für die Portkammer.

6

Konnektieren und knickfreies Platzieren des Schlauchs.

7

Fixation der Kammer mit nichtresorbierbaren Nähten auf der

Faszie.

8

Erneute BV-Kontrolle.

9

Wundverschluss.

10

Röntgenkontrolle!

Korrekte Lage des Portsystems nach Einbringen des Schlauches in die
rechte V. subclavia.

26

Allgemeine Chirurgie

10. Venae sectio

10. Venae sectio

Die Venae sectio hat durch die perkutan zu platzierenden Cava-Ka-
theter an Bedeutung verloren, doch gibt es auch heute noch Einsatz-
gebiete.

1 Indikation

2 Zugang

Erfolglose Suche nach peripherem oder zentralvenösem Zugang

Periphere Venen, die rasch in großlumige Venen übergehen.

durch Punktion, Anlage eines Portsystems.

Übliche Regionen zur Venae sectio.

10. Venae sectio

Allgemeine Chirurgie

27

3 Technik

Vorteil der Punktion ist, dass der Katheter weiter von Blut umspült
werden kann, während bei Froschmaulschnitt durch die Ligatur eine

Hautschnitt am liegenden Patienten nach sterilem Abdecken und

Thrombosierung der Vene obligat ist.

Lokalanästhesie. Aufsuchen der Vene und doppeltes Anschlingen.

Einbringung des Katheters über einen Hauttunnel, der ca. 3 – 5 cm

Bei Katheterfehllage Korrektur unter Bildwandlerkontrolle oder
distal der endgültigen Einmündungsstelle liegt. Punktion der Vene

Neuanlage.

zwischen den beiden Umschlingungen und Einführen des Katheters
durch die Punktionsstelle. Gelingt die Punktion nicht, distale Ligatur
der Vene, Einführen des Katheters über einen Froschmaulschnitt.

4 Komplikationen

Nach Positionierung des Katheters lockere proximale Ligatur der Ve-

Thrombophlebitis, Sepsis, Wundinfektion, Fehllage des Katheters.

ne über dem Katheter zur Fixation. Wundverschluss und steriler

Verband.

Durchführung der Venae sectio:

a

Infiltrationsanästhesie,
b

Aufsuchen der Vene,
c

Freilegen der Vene,
d

Anschlingen der Vene nach proximal und

Ligatur nach distal,
e

Inzision der Vene,
f

Einbringen eines Katheters nach subkuta-
ner Tunnelierung,
g

Fixation des Katheters durch lockere Liga-
tur der kranialen Anschlingung, Hautnähte.

28

Allgemeine Chirurgie

11. Gelenkpunktionen

11. Gelenkpunktionen

1 Indikation

2 Technik

Diagnostik und Therapie von Gelenkergüssen, Applikation von Me-

Immer unter sterilen Bedingungen, bei Bedarf in Lokalanästhesie
dikamenten.

mit adäquater Kanülenstärke und -länge. Bei dicken Kanülen zuvor

Stichinzision zur Vermeidung der Epithelverschleppung. Gegebe-
nenfalls Bildwandlerkontrolle.

Schultergelenk

Ellenbogengelenk

Punktion möglichst am sitzenden Patienten mit um 10⬚ abduziertem

Punktion am liegenden oder sitzenden Patienten mit rechtwinklig

Arm.

gebeugtem Ellenbogengelenk.

3 Zugang

3 Zugang

Von hinten durch den M. deltoideus unterhalb des Akromions in

Seitlich hinter dem Epicondylus radialis oberhalb des Radiusköpf-

Richtung auf den Processus coracoideus.

chens.

Von vorne senkrecht auf den Humeruskopf zu.

Direkt von hinten durch die Trizepssehne knapp oberhalb der Ole-
kranonspitze.

11. Gelenkpunktionen

Allgemeine Chirurgie

29

Handgelenk

Hüftgelenk

Unterarm auf fester Unterlage in Pronationsstellung.

Punktion am liegenden Patienten mit gestrecktem Hüftgelenk.

3 Zugang

3 Zugang

Streckseitig distal des Processus styloideus radii zwischen der Sehne

Von der Seite distal des Trochantermassivs, ventral des Femurs, pa-
des M. extensor indicis und des M. extensor pollicis longus.

rallel zum Schenkelhals.

Von vorn unterhalb des Leistenbandes, 2 QF lateral der A. femoralis
senkrecht nach dorsal.

Cave: Femorale Nerven und Gefäße.

30

Allgemeine Chirurgie

11. Gelenkpunktionen

Kniegelenk

Oberes Sprunggelenk

Punktion am liegenden Patienten mit fast gestrecktem Knie (160⬚).

3 Zugang

3 Zugang

2

QF oberhalb der Außenknöchelspitze in Höhe des Gelenkspalts
zwischen dem Außenknöchel und der Sehne des M. extensor

Oberer Rezessus. Eingehen im medialen oder lateralen oberen Qua-
digitorum longus. Stichrichtung auf den medialen Fußrand.

dranten, 1 QF oberhalb des Patellarrandes. Die Stichrichtung ist
schräg nach dorsal und distal parallel zur hinteren Patellarfläche. Bei
dicker Kanüle vorherige Stichinzision der Haut.

Punktion am liegenden Patienten mit Unterschenkel auf fester Auf-
lage.

4 Komplikationen

Infektion (Empyem)!

Jede Gelenkpunktion unter sterilen Bedingungen

12. Pleurapunktionen

Allgemeine Chirurgie

31

12. Pleurapunktionen

Die Pleurapunktion dient der Entlastung des Pleuraraums von Flüs-

Pleurapunktion: Zu hoch 씮 Punctio sicca, zu tief 씮 intraabdominelle
sigkeiten oder Luft, also der Behandlung des Pneumothorax, des Se-

Verletzung. Einstich am Oberrand der Rippe!

ropneumothorax, des Hämatothorax, aber auch des Pleuraempyems.

Für die kurzzeitige Punktion von Flüssigkeit (Pleuraerguss) und sel-
tener auch kleinen Pneumothoraces reicht die einfache Pleurapunk-
tion ohne Anlage eines Katheters. Bei größeren Befunden und lang

3 Technik
dauernder Notwendigkeit zur anhaltenden Pleuradrainage ist die

Einführung eines Katheters erforderlich, meist in Form einer Bülau-

Technik bei Pleuraerguss: Unter sterilen Kautelen örtliche Betäu-

Drainage.

bung von Haut, Subkutis, Periost und Pleura bei gleichzeitiger Pro-
beaspiration. Einstechen einer lumenstarken Punktionskanüle am

1 Indikation

Oberrand der Rippe zur Schonung der am Unterrand gelegenen In-
terkostalgefäße und -nerven, eventuell mit Einschleusen eines Plas-

왘

Diagnostik und Therapie von Pleuraergüssen (Hämato-, Sero-,
tikkatheters (Cava-Katheter-Set; geringere Verletzungsgefahr der

Chylothorax),

Lunge). Das Nadel- oder Katheterende ist mit einem Dreiwegesys-

왘

Drainage eines Pneumothorax im Notfall,
tem (Rotandaspritze, Dreiwegehahn) verbunden, an das eine 50-ml-

왘

Medikamentenapplikation.

Spritze und eine Ableitung angeschlossen sind. Das Abziehen der

Flüssigkeit oder Luft erfolgt in diesem Fall per Hand. Vielerorts fin-

2 Zugang
den Einmalbestecke mit Unterdruckflaschen (Blutentnahmebesteck)

Verwendung.

Punktion in der Regel am sitzenden, bei schlechtem Allgemeinzu-

Bakteriologische und zytologische Untersuchung des Punktats und
stand auch am liegenden Patienten.

Bestimmung der Bronchialkarzinom-Tumormarker.

Zugang bei Pleuraerguss: Hintere oder mittlere Axillarlinie, je nach

Lokalisation (Perkussion, Auskultation, Sonographie, Röntgen-Tho-

Das System muss in sich geschlossen sein, denn jedes Eindringen
rax, CT-Thorax; Punktionsstelle markieren!). Typische Punktions-
von Luft führt zu einem Pneumothorax. Nach Beendigung der Punk-
stelle ist der 7. – 8. ICR in der hinteren Axillarlinie.

tion steriler Verband sowie Röntgenaufnahme.

Zugang bei Pneumothorax: 2. ICR Medioklavikularlinie.

Technik bei Pneumothorax: zur Druckentlastung im Notfall.

Technik der Pleurapunktion:

a

Punktionsort am sitzenden Patienten.

b

Schonung der Interkostalgefäße durch Eingehen am Oberrand der Rippe.

32

Allgemeine Chirurgie

12. Pleurapunktionen
c

Ableitung über ein Drainagesystem mit Dreiwegehahn, Aspiration mit Spritze in dieser Stellung. Entleerung der Spritze nach Umschaltung des Dreiwegehahns in die angeschlossene Ableitung.

4 Komplikationen

Pleurapunktion: Luftdichtes System.

Pneumothorax, Hämatothorax, Pleuraempyem, Thoraxwandhäma-
tom.

Cave: Pneumothorax!

Pleuradrainage (Bülau-Drainage)

Siehe S. 112.

13. Harnblasenpunktion

Allgemeine Chirurgie

33

13. Harnblasenpunktion

1 Indikation

3 Technik

왘

Akute Harnverhaltung, falls Katheter nicht möglich (z. B. bei

Unter sterilen Bedingungen in örtlicher Betäubung mit ca. 5 cm lan-

Striktur).

ger 1er-Kanüle und aufgesetzter Spritze 2 QF über der Symphyse ca.

왘

Urinkultur.

4 cm senkrecht zur Bauchdecke eingehen. Stichrichtung schräg nach

왘

Dauerableitung durch suprapubischen Katheter (siehe S. 19 f).

kranial, Vorschieben unter Aspiration, bis klarer Urin erscheint.

2 Zugang

4 Komplikationen

QF oberhalb der Symphyse in der Medianlinie bei sicher tastbarer

Blutung, Verletzung intraabdomineller Organe, Infektion, Urinphleg-
oder perkutierbarer Harnblase (eventuell vorher reichlich trinken
mone.

lassen und/oder Diuretika verabreichen), ggf. unter sonographischer

Kontrolle.

Punktionsort bei suprapubischer Blasenpunktion. Voraussetzung ist eine gefüllte Blase.

34

Allgemeine Chirurgie

14. Aszitespunktion

14. Aszitespunktion

1 Indikation

왘

Diagnostisch zur Bestimmung von Tumorzellen.

왘

Therapeutisch zur Druckentlastung des Bauchraums (Parazen-
tese).

왘

Medikamenteninstillation (z. B. Chemotherapeutika bei Perito-
nealkarzinose).

2 Zugang

Am Übergang vom mittleren zum äußeren Drittel der Linie zwi-
schen linker Spina iliaca anterior superior und dem Nabel, wenn
möglich sonographische Kontrolle, insbesondere bei Voroperatio-
nen.

3 Technik

Unter sterilen Bedingungen in örtlicher Betäubung zuerst Vorpunk-
tion mit einer 1er-Kanüle; falls klarer Aszites, Eingehen mit einer lu-
menstarken Drainagekanüle, ggf. unter Einschleusung eines Kathe-
ters. Der Ablauf erfolgt aufgrund des erhöhten intraabdominellen

Drucks passiv über ein Infusionssystem, ein Absaugen ist nicht er-
forderlich.

Cave: Kreislaufdepression durch veränderten Bauchinnendruck, Aszites
langsam abfließen lassen, nicht mehr als 1,5 l in 24 Stunden.

Bakteriologische, zytologische und biochemische Untersuchung des

Punktats auf spezifisches Gewicht, laborchemisch auf Glukose, Pro-
tein, Cholesterin, LDH, Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin und
ggf. Fibrinspaltprodukte bei Planung einer peritovenösen Shunt-An-
lage.

4 Komplikationen

Blutung, Darmverletzung, Peritonitis.

Punktionsort bei Aszitespunktion.

15. Feinnadelpunktion

Allgemeine Chirurgie

35

15. Feinnadelpunktion

1 Indikation

3 Technik

Zytologische und bakteriologische Diagnostik von Schilddrüse,

Punktion des fraglichen Bezirks (z. B. Pankreas, Lebermetastase) mit

Lymphknoten, Prostata, Lunge, Leber, Pankreas, Niere etc.

sehr dünner Kanüle, wenn möglich in mehreren Ebenen unter Sicht
oder Palpation (intraoperativ), alternativ perkutan unter sonogra-
phischer oder computertomographischer Kontrolle. Anfertigung von

2 Zugang

Ausstrichen für die zytologische Auswertung. Verwendung speziel-
ler Punktionsnadeln zur Probengewinnung (z. B. Trucat am Pankreas

Die Punktion kann perkutan unter sonographischer oder computer-
zur Gewinnung repräsentativer Gewebsproben im Punktionszylin-
tomographischer Steuerung erfolgen. Alternativ intraoperativ, ggf.

der).

ebenfalls unter sonographischer Kontrolle.

4 Komplikationen

Sehr selten (Organverletzung, Blutung).

Feinnadelpunktion des Pankreaskopfes bei Verdacht auf Tumor, perku-
tan unter sonographischer bzw. computertomographischer Kontrolle
oder intraoperativ.

36

Allgemeine Chirurgie

16. Arterienpunktion und arterielle Katheter

16. Arterienpunktion und arterielle Katheter

Arterienpunktion

1 Indikation

3 Technik

왘

Blutgasanalyse.

Gerinnungskontrolle, sichere anatomische Lokalisation.

왘

Einbringen von Kathetern zur Angiographie, Herzkatheterisie-

Unter sterilen Bedingungen Einstechen der Punktionskanüle senk-
rung, Dialyse, Druckmessung.

recht zur Körperachse zwischen den die A. femoralis palpierenden

왘

Intraarterielle Injektion von Medikamenten.

Fingern. Bei richtig liegender Kanüle pulssynchrones Austreten von
hellrotem Blut. Nach Entfernung der Kanüle manuelle Kompression
der Punktionsstelle für 5 – 10 Minuten, ggf. Sandsack oder Druckver-

2 Zugang
band.

Punktion der A. radialis oder A. femoralis.

4 Komplikationen

Leistenhämatom, Aneurysma spurium, arteriovenöse Fistel, retrope-
ritoneales Hämatom durch verkannte Verletzung der Hinterwand

(ggf. operative Revision).

Kanülierung der A. radialis. Punktion der Arterie (a), Vorschieben der Kunststoffkanüle und anschließendes Entfernen der Stahlkanüle (b), Anschluss einer kurzen Verlängerung mit Dreiwegehahn (c).

16. Arterienpunktion und arterielle Katheter

Allgemeine Chirurgie

37

Arterielle Katheter

1 Indikation

Durchblutung des Hohlhandbogens bei abwechselnder Kompression
der A. ulnaris und A. radialis. Kommt es durch vollständige Kom-

Blutige Blutdruckmessung bei Risikopatienten auf Intensivstation,
pression und Verschluss der A. radialis zu einer Minderdurchblu-

Blutgasanalyse (BGA), chronische Medikamenteninstillation.

tung der Finger und zu einem Verlust der Pulsationen der A. ulnaris,
darf ein A.-radialis-Katheter nicht angelegt werden. Die technische

2 Zugang

Durchführung des A.-radialis-Katheters entspricht der der Gefäßka-
nülierung nach Seldinger-Technik (siehe S. 23).

A. radialis, A. femoralis, A. brachialis, A. dorsalis pedis.

Katheterpflege: Siehe Venenkatheter.

3 Technik

4 Komplikationen

Am liegenden Patienten unter sterilen Bedingungen Palpation der

Siehe Venae sectio.

Arterie und Punktion im 45⬚-Winkel mit einer dünnen Kanüle. Wei-

Bei arteriosklerotisch veränderten Gefäßen Gefahr der Gangrän, die
teres Vorgehen in Seldinger-Technik (s. Venenkatheter). Extremitä-
zur Amputation führen kann.

tendurchblutung kontrollieren!

Arterieller Katheter: Deutlich kennzeichnen! Keine Medikamenten-

Die Anlage eines A.-radialis-Katheters ist verboten ohne vorherige
applikation!

Durchführung eines Allen-Tests. Der Allen-Test orientiert über die

Allen-Test zur Prüfung der arteriellen Versorgung.

38

Allgemeine Chirurgie

Operationen

Haut und Weichteile ... 40

Hals ... 69

Brustwand und Brusthöhle ... 98

Bauchhöhle: Zwerchfell ... 138

Bauchhöhle: Speiseröhre ... 140

Bauchhöhle: Magen ... 156

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege ... 208

Bauchhöhle: Leber ... 225

Bauchhöhle: Pankreas ... 243

Bauchhöhle: Milz ... 254

Bauchhöhle: Peritoneum ... 264

Bauchhöhle: Dünndarm ... 272

Bauchhöhle: Dickdarm ... 292

Retroperitoneum ... 375

Proktologie ... 381

Äußeres Genitale ... 401

Hernien ... 406

Kinderchirurgie ... 467

Gefäße ... 483

Amputationen ... 499

Unfallchirurgie ... 510

40

1. Hauttumorentfernung

Haut und Weichteile

1. Hauttumorentfernung

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Jede umschriebene Hautveränderung unklarer Dignität und

왘

Perfekte Narbenbildung ist nur bei absolut spannungsfreiem

Genese, auch im Sinne einer Biopsie bei diffusen oder multiplen

Wundverschluss möglich: Hautränder ausreichend mobilisie-

Veränderungen.

ren!

왘

Wenn Deckung trotz maximaler Hautrandmobilisation und ggf.

Entlastungsinzision nicht möglich: Meshgraft oder Vollhaut-

2 Operationsvorbereitung
transplantate verwenden.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von vermuteter Grundkrankheit,

Sonographie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Bei Wundheilungsstörung ggf. zunächst offene Wundbehandlung
mit Sekundärnaht nach einigen Tagen oder auch spätere Narbenkor-

왘

Gegebenenfalls Notwendigkeit der plastischen Deckung des

Entnahmeareals durch Verschiebelappen oder Hauttransplanta-
rektur nach frühestens 3 Monaten.

tion.

왘

Nachexzision.

10 Nachsorge

왘

Konsekutive Lymphknotendissektion bei Malignomen.

왘

Wundheilungsstörung.

Medizinische Nachbehandlung: Drainage nur bei größeren Wunden

왘

Nachblutung.

notwendig (ggf. Miniredon), Drainage ex 2. Tag.

왘

Verletzung tiefer liegender Strukturen, z. B. Nerven.

Mobilisation: Gegebenenfalls passagere Schonung/Bewegungsein-
schränkung, insbesondere bei plastischer Deckung.

Krankengymnastik: Nur selten erforderlich.

4 Anästhesie

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 7 Tage, länger nach größeren Exzisionen.

Lokalanästhesie, bei Notwendigkeit großer Lappenplastiken Intuba-
tionsnarkose.

5 Lagerung

Abhängig von Befundlokalisation.

6 Zugang

Spitzovaläre Umschneidung unter Berücksichtigung von Hautspalt-
linien, Nachbarstrukturen, Sicherheitsabständen, kosmetischen

Aspekten und potenzieller Eingriffserweiterung.

7 Operationsschritte

1

Schnittführung.

2

Hautspaltlinien.

3

Exzision.

4

Mobilisation der Hautränder.

5

Subkutannaht.

6

Hautverschluss.

1. Hauttumorentfernung

Haut und Weichteile

41

7 Operationstechnik

1

Schnittführung.

2

Hautspaltlinien.

3

Exzision.

4

Mobilisation der Hautränder.

5

Subkutannaht.

6

Hautverschluss.

1

Schnittführung

Hauttumoren, vor allem in ihrer pigmentierten Form, sind eine häufige
nen notwendig, die meist durch Verschiebelappenplastik oder freie

Indikation ambulanter Chirurgie. Ihre Entfernung sollte komplikations-

Lappentransplantation gedeckt werden müssen. Hier soll nur die einfa-
arm, schmerzfrei und kosmetisch einwandfrei sein. Hierzu sind korrek-
che Hauttumorentfernung dargestellt werden. Die Schnittrichtung der
te Schnittführung, aseptisches Vorgehen und atraumatischer Hautver-

Exzision richtet sich nach den Langer-Spaltlinien, d. h. sie sollte weitge-
schluss Bedingung. Im Falle der Malignität sind ausgedehntere Exzisio-
hend parallel zu ihnen verlaufen.

42

Haut und Weichteile

1. Hauttumorentfernung

4

Mobilisation der Hautränder

Zur Adaptation der Haut ist eine Mobilisation beider Wundränder erfor-
derlich. Diese erfolgt unterminierend teils stumpf, teils scharf mit der

Schere.

2

Hautspaltlinien

Zur Festlegung des Verlaufs der Hautspaltlinien kann die Haut bimanu-
ell in beiden Achsen zusammen geschoben werden, so dass sich die
entsprechenden Falten darstellen.

5

Subkutannaht

Sind die Hautränder ausreichend mobilisiert, wird ggf. eine Drainage
eingelegt und die Subkutis mit adaptierenden resorbierbaren 3 x0 PGS-

Nähten verschlossen.

3

Exzision

Die Exzision des Hauttumors erfolgt durch wetzsteinförmige Um-

6

Hautverschluss
schneidung. Die Haut und die Subkutis werden bis auf das Faszienni-
veau abpräpariert. Der Sicherheitsabstand beträgt je nach Dignität zwi-

Die Epidermis kann mit Heftpflasterstreifen, Einzelknopfnähten, Intra-
schen 0,2 und 2 cm.

kutannähten oder Klammern verschlossen werden.

2. Weichteiltumorentfernung

Haut und Weichteile

43

2. Weichteiltumorentfernung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Jede Raumforderung unklarer Dignität.

1

Zugang.

2

Präparation auf Faszienniveau.

Bei Verdacht auf Weichteilsarkom (derber, schnell wachsender Tu-

3

Wundverschluss.

mor, vor allem an den Extremitäten) Sicherung der Diagnose durch

Inzisionsbiopsie (Paraffinschnitt!), später Kompartmentresektion.

Hautschnitt so planen, dass er später ggf. in die Kompartmentresek-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
tion einbezogen werden kann.

왘

Mitentfernung der bedeckenden Haut, wenn der Befund dicht

Alternativverfahren: Sonographie- oder computertomographiege-
unter der Haut liegt.

steuerte Biopsie. Inzisionsbiopsie bei größeren Raumforderungen.

왘

Eine eventuell vorhandene Tumorkapsel nicht eröffnen (Aus-
nahme Inzisionsbiopsie).

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, ggf.

9 Maßnahmen bei speziellen

Magnetresonanztomographie (MRT), weitere Diagnostik abhängig

Komplikationen
von vermuteter Grunderkrankung.

Kommt es im Rahmen der Präparation eines Tumors an den Extre-
mitäten zur erheblichen Blutung, sollte diese zunächst durch Kom-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
pression provisorisch gestillt und dann die proximale und distale

Gefäßkontrolle hergestellt werden.

왘

Gegebenenfalls Notwendigkeit zur Revision bei Malignität.

왘

Verletzung von Nachbarstrukturen, speziell Gefäßen und Ner-
ven.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

4 Anästhesie

Mobilisation: Sofort, Ausmaß abhängig vom Befund.

Krankengymnastik: Meist nicht erforderlich.

Lokalanästhesie, bei tiefer gelegenen Tumoren Masken- oder Intu-

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

bationsnarkose bzw. Spinal- oder Periduralanästhesie.

5 Lagerung

Abhängig von Befundlokalisation.

6 Zugang

Direkt über dem tastbaren Befund unter Berücksichtigung von

Spaltlinien, Nachbarstrukturen, Sicherheitsabständen, kosmetischen

Aspekten und potenzieller Eingriffserweiterung.

44

Haut und Weichteile

2. Weichteiltumorentfernung

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Präparation auf Faszienniveau.

3

Wundverschluss.

1

Zugang

Der Hautschnitt ist über dem Punctum maximum der Schwellung ent-
sprechend den Langer-Spaltlinien anzulegen.

2

Präparation auf Faszienniveau

3

Wundverschluss

Nach Durchtrennung der Subkutis Einsetzen von scharfen Haken und

Die Faszienlücke wird mit Einzelknopfnähten verschlossen. Subkutan-

Darstellung des Tumors. In diesem Fall liegt eine Faszienlücke vor,
und Hautnähte beenden den Eingriff, fakultativ kann eine Redon-Drai-
durch die sich ein subfasziales Lipom entwickelt hat. Der Tumor wird
nage eingelegt werden.

mit einer Klemme gefasst und an seiner Basis unter Ligatur einstrahlen-
der Gefäße abgetragen.

3. Lymphknotenentfernung inguinal

Haut und Weichteile

45

3. Lymphknotenentfernung inguinal

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Schwellung unklarer Genese, Verdacht auf lymphatische

1

Zugang.

Systemerkrankung, distal gelegene Malignome.

2

Eingriffsausdehnung.

Alternativverfahren: Biopsie an anderer Lokalisation, ggf. auch sono-

3

Unterbindung einstrahlender Gefäße.

graphie- oder computertomographiegesteuert.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Unterhalb des Leistenbandes verlaufen von medial nach lateral

Präoperative Diagnostik: Abhängig von vermuteter Grundkrankheit,

V. und A. femoralis (Lacuna vasorum), N. femoralis (Lacuna

Sonographie.

musculorum).

왘

Medial der Vene liegt die Schenkelbruchpforte.

왘

Die Anlage einer Lokalanästhesie kann einen undeutlich palp-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
ablen Lymphknoten vollständig maskieren.

왘

Zur Vermeidung einer Lymphfistel ist die sorgfältige Ligatur al-

왘

Lymphfistel.

ler in die Lymphknoten einstrahlenden Gefäße entscheidend.

왘

Gefäßverletzung (Venenstern!).

왘

Nervenverletzung.

Cave: „Eisberg-Effekt“, d. h. bei der Präparation eines vermeintlich solitären

Lymphknotens stößt man auf ein kontinuierlich tiefer reichendes Lymph-
knotenpaket. Rechtzeitig den Eingriff auf eine Biopsie beschränken!

4 Anästhesie

Meist Lokalanästhesie, selten Masken- oder Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei persistierender Lymphfistel konsequente Wundrevision.

Rücken, Bein auf betroffener Seite leicht abduziert und außenrotiert.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

Längs oder schräg unterhalb Beugefalte über dem tastbaren Tumor.

Mobilisation: Sofort, anfangs keine länger dauernden Belastungen.

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 5 Tage, bei hoher körperlicher Belastung länger.

46

Haut und Weichteile

3. Lymphknotenentfernung inguinal

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Eingriffsausdehnung.

3

Unterbindung einstrahlender Gefäße.

1

Zugang

Der inguinale Zugang erfolgt über einen medialen paravaskulären
senkrechten oder einen schrägen Schnitt in der Leiste. Nach Spaltung
der Subkutis stellt sich die Anatomie dar.

2

Eingriffsausdehnung

Die Lymphstraßen laufen überwiegend im Bereich der Lacuna vasorum,
nur wenige lateral. Insbesondere finden sich medial regelhaft große

Lymphknoten. Im Rahmen einer Biopsie reicht die Entfernung eines

Lymphknotens zur Histologie. Bei der Leistenausräumung müssen
sämtliche lymphatischen Strukturen entfernt werden. Bei Präparation

3

Unterbindung einstrahlender Gefäße
der lateral der Gefäße gelegenen Lymphknotenstationen ist der N. fe-
moralis darzustellen und zu schonen. Sämtliche Lymphstränge sind

Nach Freilegung des Lymphknotens wird er z. B. mit einer Kocher-Klem-
sorgsam nach distal zu unterbinden, um eine Lymphfistel zu verhin-
me gefasst und schrittweise mobilisiert. Die versorgenden Gefäße wer-
dern. Bei lateral gelegenen Befunden ist neben dem N. femoralis vor al-
den einzeln ligiert. Redon-Drainage, Subkutannähte, Hautklammern
lem der N. cutaneus femoris lateralis zu identifizieren und zu schonen.

beenden den Eingriff.

4. Wundversorgung

Haut und Weichteile

47

4. Wundversorgung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Primärer Wundverschluss innerhalb von 6 – 8 Stunden.

1

Wundreinigung.

Kontra: Erheblich verschmutzte Wunden, Bisswunden von Mensch

2

Lokalanästhesie.

und Tier, Stich- und Schusswunden, chemische und Brandwunden.

3

Wundexzision oder -débridement.

Alternativverfahren: Per secundam Heilung.

4

Primärer Wundverschluss.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Situationsabhängig: Überprüfung von peri-

왘

Stets gründliche Wundinspektion: Fremdkörper? Gegebenen-
pherer Motorik, Sensibilität und Durchblutung. Bei Verdacht auf
falls Operation unter Röntgendurchleuchtung.

Fremdkörpereinsprengung Röntgen-Weichteilaufnahme. Überprü-

왘

Zum Ausschluss einer Sehnen-, Gefäß- oder Nervenbeteiligung
fung des Tetanus-Impfschutzes. Gegebenenfalls Rasur (nicht im Be-
den Patienten zum Bewegen auffordern.

reich der Augenbraue!).

왘

Avitales Gewebe soll gründlich débridiert werden.

Cave allerdings an den Händen und im Gesicht.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Bei fraglich oder sicher verschmutzten Wunden (Mini-)Redon
oder Laschen-Drainage einlegen oder sogar offene Wundbe-

Wundheilungsstörungen. Gegebenenfalls auf Notwendigkeit von
handlung.

engmaschigen Verlaufskontrollen hinweisen.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Lokalanästhesie, bei Kindern ggf. Allgemeinnarkose.

Bei Wundinfekt nach primärem Verschluss sofortige gründliche Re-
vision und offene Wundbehandlung.

5 Lagerung

Abhängig von Lokalisation.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Drainage ex am 2. Tag.

6 Zugang

Mobilisation: Meist Frühmobilisation sinnvoll.

Krankengymnastik: Gelegentlich notwendig.

Vorgegeben durch Wunde, ggf. notwendige Erweiterungsinzisionen

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig vom Verletzungsausmaß.

berücksichtigen den Verlauf der Hautspaltlinien.

Keine rechtwinklige Überkreuzung der Bewegungsachse von Gelen-
ken!

48

Haut und Weichteile

4. Wundversorgung

7 Operationstechnik

1

Wundreinigung.

2

Lokalanästhesie.

3

Wundexzision oder -débridement.

4

Primärer Wundverschluss.

1

Wundreinigung

3

Wundexzision oder -débridement

Die chirurgische Wundversorgung ist der häufigste Eingriff in der chi-

Devitalisiertes Gewebe des Wundrandes sollte scharf abgetragen wer-
rurgischen Praxis. Sie kann durchaus anspruchsvoll sein. Das Prinzip al-
den. Bei Wunden im Bereich des Gesichts und der Finger sowie bei
ler Wundversorgungen ist aber gleich: Mit einem Minimum an zusätzli-
glattrandigen, sauberen Wunden kann auf eine ausgedehnte Wundaus-
chem Trauma ein Maximum an Sicherheit und kosmetischem Ergebnis
schneidung verzichtet werden.

zu erzielen. Allgemeine Gesichtspunkte jeder Wundversorgung sind die

Infektionsprophylaxe und die Identifikation tieferer, nicht sofort ins Au-
ge springender Verletzungen funktionswichtiger Strukturen. Aus die-
sem Grunde beinhaltet die Wundversorgung immer die subtile Wund-
reinigung und Inspektion. Der Eingriff beginnt stets mit der gründli-
chen Desinfektion der Wundränder und der Wunde.

2

Lokalanästhesie

4

Primärer Wundverschluss

Nach vollständiger Desinfektion wird die Wundregion im Sinne einer

Nach der Wundausschneidung erfolgt die subtile Blutstillung im Wund-

Infiltrationsanästhesie betäubt. Entfernt von den Wundrändern wird
grund. Danach wird die Wunde mit tief greifenden Einzelknopfnähten
von möglichst wenigen Injektionsorten aus der Wundrand mit 1 %igem
adaptiert. Ist eine Taschenbildung unvermeidbar, so ist die Einlage ei-

Lokalanästhetikum umspritzt. Bei Wunden an den distalen Phalangen
ner Drainage für 48 Stunden zu empfehlen. Erneute Hautdesinfektion
empfiehlt sich die Oberst-Leitungsanästhesie.

und Verband beenden den Eingriff.

5. Sekundärnaht

Haut und Weichteile

49

5. Sekundärnaht

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Stets bei sauber granulierender Sekundärheilung.

1

Anfrischen der Wunde.

Kontra: Wundgrund nicht ausreichend sauber bzw. vital.

2

Wundverschluss.

Alternativverfahren: Deckung mit Spalthaut und Narbenkorrektur
nach abgeschlossener Sekundärheilung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Wundgrund muss gut durchblutet sein.

왘

Zurückbleiben von Wundtaschen vermeiden.

Präoperative Diagnostik: Der klinische Eindruck ist entscheidend

왘

Hautnahtmaterial ggf. etwas länger belassen.

und bestimmt den Eingriffszeitpunkt.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

Wundheilungsstörung.

Bei Zeichen des Wundinfekts sofortige vollständige Eröffnung und
offene Wundbehandlung bis zur Abheilung. Später eventuell Nar-
benkorrektur.

4 Anästhesie

Lokalanästhesie.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Engmaschige postoperative Wund-

5 Lagerung
kontrolle.

Befundabhängig.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Befundabhängig.

6 Zugang

Vorgegeben.

50

Haut und Weichteile

5. Sekundärnaht

7 Operationstechnik

1

Anfrischen der Wunde.

2

Wundverschluss.

1

Anfrischen der Wunde

2

Wundverschluss

Sekundär heilende Wunden schließen sich durch Granulationsgewebe

Der Wundverschluss erfolgt mit durchgreifenden Einzelknopfnähten.

und Narbenkontraktur. Um den Prozess der Wundheilung abzukürzen

Bei unvermeidbarer Taschenbildung ist eine Redon-Drainage zu emp-
und das kosmetische Ergebnis zu verbessern, empfiehlt sich häufig die
fehlen.

Sekundärnaht. Die Sekundärnaht beginnt mit einem ausführlichen Dé-
bridement der Wundränder und des Wundgrundes. Das Gewebe muss
allseits gut durchblutet sein, damit eine Sekundärnaht erfolgreich ist.

Häufig ist die Unterminierung der Wundränder für eine spannungsfreie

Adaptation erforderlich.

6. Nackenkarbunkel

Haut und Weichteile

51

6. Nackenkarbunkel

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Hautschnitt.

2

Exstirpation.

3

Offene Wundbehandlung.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Ausschluss Diabetes; bei systemischen

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Entzündungszeichen perioperative Antibiotikatherapie.

왘

Karbunkel = konfluierende eitrige Entzündung von Haarbalg-
und Talgdrüsen, zumeist durch Staphylococcus aureus.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Operationsprinzip ist die großzügige Exzision des Entzün-
dungsherdes bis in das Faszienniveau.

왘

Wundheilungsstörung.

왘

Rezidiv.

Cave: Bei Lokalisation im Gesicht Erregerausbreitung über V. angularis in

왘

Nervenverletzung.

Sinus cavernosus!

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Lokal- oder Allgemeinanästhesie.

Komplikationen
keine speziellen Maßnahmen.

5 Lagerung

Bauch-, selten Seitenlage.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Anfangs tägliche Wundkontrolle,

6 Zugang
ggf. Sekundärnaht nach Abklingen der Entzündung.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

Direkt über dem Befund.

52

Haut und Weichteile

6. Nackenkarbunkel

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Exstirpation.

3

Offene Wundbehandlung.

1

Hautschnitt

2

Exstirpation

Karbunkel finden sich nur im Bereich der behaarten Haut, häufig wie
hier gezeigt im Nacken. Die Inzision beinhaltet eine breite Hautexzision

Alles entzündlich veränderte Gewebe muss bis auf die Faszie entfernt
und orientiert sich an der Ausdehnung des Befundes, den Hautverhält-
werden, stets ist ein Abstrich zu entnehmen. Der Wundgrund ist nach
nissen darüber (Spontanperforation?) und den Hautspaltlinien.

Exzision der Nekrosen mit einem scharfen Löffel zu kürettieren.

3

Offene Wundbehandlung

Nach gründlicher Blutstillung wird die Wunde mit z. B. Jodoform-Gaze
locker tamponiert. Entsprechend den Regeln der septischen Chirurgie
muss sich eine offene Wundbehandlung anschließen. Später, nach Ab-
klingen der Entzündung, kann eine Sekundärnaht (s. S. 49) oder eine
plastische Deckung (s. S. 57) erfolgen.

7. Bursektomie (Ellenbogen)

Haut und Weichteile

53

7. Bursektomie (Ellenbogen)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Rezidivierende Bursitis; Wundheilungsstörung nach trau-

1

Hautschnitt.

matischer Bursaeröffnung.

2

Bursektomie.

Notfall: Akute Bursitis, frisches Trauma mit Bursazerreißung.

3

Hautverschluss und Drainage.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Nach Trauma ggf. Weichteilröntgenaufnah-

왘

N. ulnaris verläuft im Sulcus ulnaris.

me zum Ausschluss eines Fremdkörpers.

왘

Eine glatte Eröffnung der Bursa ohne nennenswerte Kontami-

Patientenvorbereitung: Bei systemischen Entzündungszeichen (Fie-
nation erfordert nicht zwangsläufig die Bursektomie.

ber, Leukozytose, Lymphangitis/-adenitis) perioperative Antibiotika-
therapie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Wundinfekt: Wundrevision und offene Behandlung.

왘

Fistelbildung bei unvollständiger Entfernung der Bursa.

왘

Wundheilungsstörung.

왘

Nervenverletzung (N. ulnaris).

10 Nachsorge

왘

Gelenkeröffnung.

Medizinische Nachbehandlung: Bei erheblichen Entzündungszei-
chen ggf. passagere Ruhigstellung auf Oberarmschiene und Küh-

4 Anästhesie
lung; Drainage ex nach 2 Tagen, Hautnähte 10 Tage belassen.

Mobilisation: Sofort, Bewegungsausmaß des Arms abhängig vom Lo-

Lokal-, Regionalanästhesie (Plexus).

kalbefund.

Krankengymnastik: Selten erforderlich: nur bei ausgedehntem Be-
fund mit längerer Ruhigstellung.

5 Lagerung

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen.

Rücken oder Bauch; ggf. Armtisch und Blutsperre durch Druckman-
schette.

6 Zugang

Streckseitig längs verlaufend radial der Olekranonspitze.

54

Haut und Weichteile

7. Bursektomie (Ellenbogen)

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Bursektomie.

3

Hautverschluss und Drainage.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt liegt leicht radial des Punctum maximum der Schwel-
lung in Projektion auf das Olekranon.

2

Bursektomie

3

Hautverschluss und Drainage

Nach Freilegung der Subkutis wird die Bursa über dem Olekranon auf-

Nach Aufhebung der Blutsperre wird ausführliche Blutstillung betrie-
gesucht und vollständig von ihrer Umgebung abgelöst. Es ist darauf zu
ben, ein kleines Redon platziert und die Haut mit Einzelknopfnähten
achten, dass sie komplett und ohne Eröffnung entfernt wird, d. h.

verschlossen. Bei stärkerer Entzündung empfiehlt sich eine Oberarm-
sämtliche Anteile reseziert werden. Das Olekranon ist ggf. daraufhin zu
schiene zur Ruhigstellung des Ellenbogengelenks für einige Tage.

untersuchen, ob ein Olekranonsporn vorliegt. Im positiven Fall ist die-
ser durch Abmeißelung abzutragen.

8. VY-Plastik

Haut und Weichteile

55

8. VY-Plastik

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Bei größerem Defekt (z. B. freiliegender Endphalanx) nach

1

Zustand nach Amputation.

Fingerkuppenamputation.

2

V-förmige Lappenhebung.

Alternativverfahren: Freies Vollhauttransplantat von der abgetrenn-

3

VY-Plastik.

ten Fingerkuppe oder vom unbehaarten Ober-/Unterarm, beidseitige

VY-Plastik nach Kutler, Visierlappenplastik nach Klapp.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Die Anwendung der VY-Plastik ist auf das distale Endglied be-
schränkt.

Präoperative Diagnostik: Röntgenaufnahme der Phalangen.

왘

Lappentransfer muss spannungsfrei bei gut durchbluteter Basis

Patientenvorbereitung: Tetanusschutzimpfung.

erfolgen; keine ischämisierenden Nähte!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Wundheilungsstörung.

왘

Nachamputation.

Wundheilungsstörung: Nachamputation und erneute Deckung, al-

왘

Mangelnde Sensibilität des Transplantats.

ternativ zunächst offene Wundbehandlung mit Sekundärnaht; Nar-
benkorrekturen frühestens nach 3 Monaten.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Oberst-Leitungsanästhesie.

Medizinische Nachbehandlung: Ruhigstellung auf Fingerschiene
oder dorsaler Unterarmgipsschiene für ca. 1 Woche. Hautnähte ex

5 Lagerung
nach 7 – 10 Tagen.

Rücken, Armtisch.

Mobilisation: Ab 1. Tag frühfunktionelle Übungen nach Abwickeln
der Schiene.

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen, abhängig von Beruf und betroffe-
ner Hand.

Volar V-förmig.

56

Haut und Weichteile

8. VY-Plastik

7 Operationstechnik

1

Zustand nach Amputation.

2

V-förmige Lappenhebung.

3

VY-Plastik.

1

Zustand nach Amputation

2

V-förmige Lappenhebung

Säuberung des Stumpfes, Entfernung von nekrotischem Material, ggf.

V-förmige Inzision an der Volarfläche und Mobilisation des gehobenen

Nachresektion der Endphalanx und des Fingernagels. V-förmige volare

Lappens. Hierbei Beachtung der vaskulären Versorgung aus der Tiefe,

Schnittlinie.

so dass der Lappen nicht ischämisch wird. Die Mobilisation muss so er-
folgen, dass sich der Lappen spannungsfrei bis an den Nagelrest und
den Fingerkuppendefekt verschieben lässt, ohne gleichzeitig seine vas-
kuläre Versorgung einzubüßen.

3

VY-Plastik

Adaptation des verschobenen Hautlappens mit Einzelknopfnähten, lo-
ckere Adaptation des Entnahmedefekts. Verband. Ruhigstellung.

9. Z-Plastik

Haut und Weichteile

57

9. Z-Plastik

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Narbenkontrakturen, Dupuytren-Kontraktur, Vertiefung von

1

Z-förmige Inzision.

Zwischenfingerfalten.

2

Lappenverschiebung.

3

Lappenfixation.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Markierung geplanter Inzi-
sionen mit nicht alkohollöslichem Stift.

왘

Prinzip: Zugentlastung in der Längsachse auf Kosten der Breite,
d. h. seitlich müssen ausreichende Gewebsreserven vorhanden
sein.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Mehrere hintereinander geschaltete Z-Plastiken verteilen den
seitlichen Substanzverlust auf eine größere Fläche.

왘

Wundheilungsstörung.

왘

Je größer der Winkel der seitlichen Inzisionen, desto größer die

왘

Erneute Kontraktur.

Verlängerung (bei 60⬚ ca. 75%).

왘

Keloidbildung.

왘

Der Wundverschluss muss spannungsfrei erfolgen. Auf ausrei-
chende Mobilisation der Hautränder achten.

4 Anästhesie

Lokalanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei Wundheilungsstörung Eröffnung der Wunde, offene Behand-
lung, spätere Sekundärnaht.

Abhängig von Lokalisation.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Mäßiger Druckverband, Redon ex

Längsinzision in der Hautrichtung, in der eine Verlängerung erzielt
am 1. – 2. Tag, Hautnähte ex am 10.-12. Tag.

werden soll; seitliche Inzisionen im Winkel von 30 – 60⬚.

Mobilisation: Abhängig von Lokalisation.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

58

Haut und Weichteile

9. Z-Plastik

7 Operationstechnik

1

Z-förmige Inzision.

2

Lappenverschiebung.

3

Lappenfixation.

1

Z-förmige Inzision

Die Schnittführung erfolgt in der Weise, dass das

Z in die Längsrichtung der Kontraktur gelegt
wird. Die Hautränder werden unter Einschluss des

Subkutangewebes an der Grenze zur Muskulatur
mobilisiert. Nach vollständiger Mobilisation der

Hautränder lassen sich diese verschieben.

2

Lappenverschiebung

Die Hautränder werden so verschoben, dass der untere Winkel des Z
nach oben und der obere Winkel des Z nach unten verschoben werden.

Hierdurch ergibt sich eine deutliche Längenzunahme.

3

Lappenfixation

Nach vollzogener Z-Plastik ergibt sich eine Umkehr der Z-Richtung im

Sinne einer spiegelbildlichen Lokalisation im Vergleich zur Ausgangspo-
sition. Fixation der Hautränder durch Einzelknopfnähte. Bei größeren

Defekten Drainage.

10. Spalthaut-Deckung

Haut und Weichteile

59

10. Spalthaut-Deckung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Granulierende Wundfläche ohne relevante Infektion.

1

Entnahmeort.

Kontra: Lokaler Infekt. Schmierig belegte Wundfläche. Freiliegende

2

Entnahmeverfahren.

Sehnen, Faszien oder Knochen.

3

Meshgraft.

Alternativverfahren: Vollhautlappen, Verschiebelappen, gestielte
oder freie vaskularisierte Transplantate.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Meshgraft-Transplantate umfassen nur die Epidermis mit An-
teilen des Stratum germinativum.

Patientenvorbereitung: Rasur des Entnahmeareals (z. B. Ventrome-

왘

Bei korrekter Tiefeneinstellung des Dermatoms (ca.

dialseite der Oberschenkel).

0,5 – 0,7 mm) kommt es an der Entnahmestelle zu zahlreichen
punktförmigen Blutungen (= eröffnete Dermis-Zapfen).

왘

Entnahmeareal sofort mit einer in Kochsalz und Lokalanästheti-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
kum getränkten Kompresse bedecken (ggf. Maximaldosierung
des Anästhetikums beachten!).

왘

Nichtanwachsen des Transplantats.

왘

Transplantat muss durch Verband leicht angedrückt werden,

왘

Wundheilungsstörung an der Entnahmestelle.

um eine Hämatom- oder Serombildung mit Abhebung der

Spalthaut zu vermeiden.

4 Anästhesie

Lokalanästhesie, selten Regional- oder Allgemeinanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Nichtanwachsen meist durch unzureichende lokale Wundverhält-
nisse bedingt (Ischämie, Infektion, Abhebung des Transplantats

Abhängig von Wundlokalisation, meist Rücken.

durch Hämatom oder Serom): ggf. plastisch-chirurgische Deckung.

6 Zugang

10 Nachsorge

Abhängig von Wundlokalisation.

Medizinische Nachbehandlung: Kontrolle des Transplantats nach

1 – 3 Tagen, dann nur noch in mehrtägigen Abständen. Erster Ver-
bandswechsel am Entnahmeareal nach 3 Tagen: Verband vorsichtig
unter Anfeuchten ablösen.

Mobilisation: Zügig, abhängig von Wundlokalisation.

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

60

Haut und Weichteile

10. Spalthaut-Deckung

7 Operationstechnik

1

Entnahmeort.

2

Entnahmeverfahren.

3

Meshgraft.

1

Entnahmeort

Der Entnahmeort der Spalthaut reicht von der Oberfläche der Haut bis
zum Papillarkörper, d. h. entsprechend der Ausdehnung der Haarpapil-
len. Die Spalthaut kann in verschiedenen Dicken entnommen werden,
wobei sich die Dimension zwischen 0,5 und 1 mm bewegt.

2

Entnahmeverfahren

3

Meshgraft

Die Spalthautentnahme erfolgt heute zeitgemäß mit einem elektri-

Im Meshgraftsystem wird der Spalthautlappen in verschiedene Maßver-
schen Dermatom. Das Elektrodermatom sollte auf eine Schnitttiefe von
hältnisse netzförmig umgestaltet und vergrößert, wobei sich in der Re-

0,4 – 0,6 mm eingestellt sein. Die Haut muss vorgefettet und mit fla-
gel das Verhältnis 1 : 1,5 oder 1 : 2 am besten bewährt hat. Bei größe-
chen Händen oder Metallplättchen gespannt werden. Das Dermatom
ren Defekten (ausgedehnte Verbrennungen) ist ein höheres Verhältnis
wird vom Operateur im vorgesehenen Bereich angesetzt (am besten
angezeigt, hier ist allerdings die Epithelisierung deutlich verzögert. Die

Innenseite des Oberschenkels) und die entnommene Haut vom Assis-
gewonnene Haut wird mit Einzelknopfnähten oder Hautklammern in
tenten mit 2 Pinzetten sorgfältig angespannt.

dem Defekt fixiert und mit entsprechenden Druckverbänden dem

Wundlager angedrückt. Nichthaftende Wundverbände, sanfte Kom-
pression und Ruhigstellung sind die weitere Vorgehensweise. Der erste

Verbandswechsel sollte nach ca. 3 Tagen erfolgen.

11. Ganglion (Handgelenk)

Haut und Weichteile

61

11. Ganglion (Handgelenk)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Beschwerden.

1

Lokalisation und Hautschnitt.

2

Freilegung des Ganglions.

3

Hautnaht und Drainage.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. Röntgen zum Ausschluss

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
knöcherner Veränderungen.

왘

Enge Lagebeziehung zu Gefäßen und Nerven erfordert sorgfälti-
ge Schonung derselben.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Immer nach Verbindung zu Sehnenscheide oder Gelenkkapsel
suchen und diese gezielt unterbinden.

왘

Rezidiv.

왘

Verletzung von Gefäßen, Nerven oder Sehnen.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Lokal- oder Plexusanästhesie.

Bei akzidenteller Eröffnung während der Präparation gewissenhaft
den „Stiel“ zum Gelenk aufsuchen und umstechen.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, Armtisch, ggf. Blutsperre.

Medizinische Nachbehandlung: Drain ex 2. Tag. Gegebenenfalls Ru-
higstellung auf Schiene für wenige Tage.

6 Zugang

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

Direkt über dem tastbaren Ganglion unter Beachtung der Hautspalt-
linien.

62

Haut und Weichteile

11. Ganglion (Handgelenk)

7 Operationstechnik

1

Lokalisation und Hautschnitt.

2

Freilegung des Ganglions.

3

Hautnaht und Drainage.

1

Lokalisation und Hautschnitt

Die häufigste Lokalisation eines Ganglions ist an der Dorsalseite der

Handgelenksbasis über dem Radiokarpalgelenk. Der Hautschnitt ver-
läuft im Bereich der Hautfalten quer zur Unterarmachse. Hierzu wird
der Unterarm leicht proniert auf einem Handtisch gelagert und mit ei-
nem beugeseitig platzierten zusammengerollten Tuch nach palmar
flektiert. Zur Steigerung der Übersichtlichkeit ist eine Oberarmblut-
sperre obligat, anderenfalls ist die vollständige Ausräumung des Gan-
glions aus Gründen schlechter Übersicht nicht zu garantieren.

2

Freilegung des Ganglions

3

Hautnaht und Drainage

Nach Eröffnung der Subkutis lässt sich die helle durchscheinende, glasi-

Nach Freigabe der Blutsperre wird sorgfältige Blutstillung betrieben. In
ge Oberfläche des Ganglions unschwer identifizieren. Jetzt beginnt die
die Tiefe wird ein Redon-Drain platziert, das proximalseitig ausgeleitet
zirkuläre Präparation, wobei anhaftendes Bindegewebe stumpf zu lö-
wird. Naht der Subkutis und der Haut beenden den Eingriff. Postopera-
sen oder zu durchtrennen ist. Es ist unbedingt zu vermeiden, dass das
tiv sollte die Hand auf einer volaren Gipsschiene für einige Tage ruhig

Ganglion eröffnet wird, bis man den Stiel des Ganglions an der Basis
gestellt bleiben.

des Handgelenks identifiziert hat. Gegebenenfalls muss das Retinacu-
lum tendinosum an der Streckseite durchtrennt werden, um den Stiel
weiter zu verfolgen. Unmittelbar an der Kapsel wird der Stiel abgetra-
gen und mit einer feinen Naht handgelenksseitig verschlossen.

12. Panaritium

Haut und Weichteile

63

12. Panaritium

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Absolut: Bei Diagnosestellung.

왘

Die Anatomie des palmaren Subkutangewebes begünstigt eine

Alternativverfahren: Keine.

Infektionsausbreitung in die Tiefe und entlang der Sehnen-
scheiden, frühzeitige chirurgische Revision ist daher essenziell!

왘

Ursächlich oft Bagatellverletzungen, Eintrittspforte zum Teil

2 Operationsvorbereitung
nicht erkennbar.

왘

Beim kutanen Panaritium immer subkutane Ausdehnung im

Patientenvorbereitung: Bei systemischen Entzündungszeichen pe-

Sinne eines Kragenknopfpanaritiums ausschließen.

rioperative Antibiotikatherapie.

왘

Panaritium tendineum: Druckschmerz im Sehnenscheidenver-
lauf, bereits bei Verdacht sofortige proximale und distale Freile-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
gung und ggf. Spülung.

왘

Schwielenabszess: subkutane Eiterung im Bereich von Hohl-

왘

Beteiligung von Sehnenscheiden und Gelenken.

handschwielen, bei erheblicher Druckschmerzhaftigkeit im Be-

왘

Bewegungseinschränkungen.

reich einer Schwiele auch ohne sichtbare Entzündungszeichen
daran denken.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Plexus- oder Allgemeinanästhesie.

Komplikationen

Entzündungszeichen klingen nicht ab: keine ausreichende Drainage,

5 Lagerung
daher Revision, ggf. mit Gegeninzision.

Rücken, mit Armtisch, Blutsperre.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Ruhigstellung auf Oberarmschiene,

Abhängig von Lokalisation unter Berücksichtigung der Spaltlinien
bei eindeutiger Rückbildung der Entzündungszeichen zunehmendes
und Vermeidung des rechtwinkligen Kreuzens von Gelenkachsen.

Bewegungsausmaß in Abhängigkeit von Beschwerden.

Krankengymnastik: Bei schweren Verläufen indiziert.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen, ggf. erheblich länger.

7 Operationsschritte

1

Lokalisation.

2

Inzision.

3

Drainage.

4

Eröffnung der Sehnenscheide.

5

V-Phlegmone.

64

Haut und Weichteile

12. Panaritium

7 Operationstechnik

1

Lokalisation.

2

Inzision.

3

Drainage.

4

Eröffnung der Sehnenscheide.

5

V-Phlegmone.

1

Lokalisation

Das Panaritium subcutaneum ist eine Fingereiterung an der Volarfläche
der Hand. Es gefährdet alle benachbarten Strukturen wie die Gelenke

(P. articulare), die Sehnenscheiden (P. tendineum), den Knochen (P. os-
sale) und die Durchblutung des Fingers durch Bildung eines Kompart-
mentsyndroms. Die Therapie besteht in der raschen und vollständigen

Eröffnung zur Entleerung der gestauten Eiterung.

4

Eröffnung der Sehnenscheide

Bei Beteiligung der Sehnenscheide ist die Sehnenscheide zu eröffnen
und mit einem Spülkatheter auszuspülen. Dies sollte bei liegen gelasse-
nem Katheter so lange wiederholt erfolgen, bis sich klares Effluat fin-
det. Die Sehnenscheide wird mit Drainagen offen gehalten, um eine

Ausbreitung innerhalb der Sehnenscheiden und eine Retention zu ver-
meiden.

2

Inzision

In Blutsperre und Plexusanästhesie, ggf. Intubationsnarkose, seitliche

Inzision über der Radial- und Ulnaseite des Fingers und Sondierung bis
in die Tiefe. Entlastung des Eiterherdes und Entfernung von Nekrosen.

3

Drainage

5

V-Phlegmone

Nach Entleerung des Eiters sorgfältige Drainage der Eiterhöhle durch

Die Kommunikation der Sehnenscheiden von Daumen und Langfingern
eine eingezogene Gummilasche, die den Finger beidseits drainiert. Es
über die V-förmige Verbindung macht es erforderlich, bei Beteiligung
muss darauf geachtet werden, dass die Drainagekanäle offen bleiben,
der Sehnenscheide auch die Sehnenscheiden der gesamten Hand zu
um ein Rezidiv oder eine Retention zu vermeiden.

untersuchen, ggf. zu behandeln und mit Spülkathetern zu versorgen.

13. Paronychie

Haut und Weichteile

65

13. Paronychie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Abszedierung unter proximalem bzw. seitlichem Nagelfalz.

1

Lokalisation.

Alternativverfahren: Keilexzision.

2

Inzision.

3

Drainage.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Bei systemischen Entzündungszeichen pe-

Cave: Verletzung der Nagelmatrix.

rioperative Antibiotikatherapie.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Nagelteilentfernung.

왘

Nagelschäden.

왘

Wundheilungsstörung: Keilexzision.

왘

Wiederauftreten.

왘

Bei volarer Ausbreitung: eventuell volare Entlastung des Panari-
tiums durch Gegeninzision.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Oberst-Leitungsanästhesie (kein Adrenalinzusatz!).

Medizinische Nachbehandlung: Wundspülung, bis saubere Wund-
verhältnisse vorliegen. Finger ggf. auf Schiene ruhig stellen. Patien-

5 Lagerung
ten ggf. auf korrekte Nagelpflege hinweisen.

Rücken, ggf. Armtisch.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen, abhängig von betroffenem Finger
und Beruf.

6 Zugang

Durch Befund vorgegeben.

66

Haut und Weichteile

13. Paronychie

7 Operationstechnik

1

Lokalisation.

2

Inzision.

3

Drainage.

1

Lokalisation

2

Inzision

Die Paronychie ist am lateralen oder medialen Nagelfalz lokalisiert. Im

Die Inzision beginnt über dem Punctum maximum der Paronychie pa-

Gegensatz zum Panaritium ist sie nie an der Volarseite des Fingers ge-
rallel zum Nagelfalz. Hierbei sind die Nekrosen zu entfernen, der Eiter
legen. Als Nagelumlauf ist sie eine Erkrankung des Nagelfalzes und
ist zu drainieren, ein Abstrich ist zu entnehmen.

nicht der Fingerkuppe. Dennoch kann die Fingerkuppe sekundär durch

Schwellung beteiligt sein.

3

Drainage

Die Abszesshöhle wird über eine Öffnung am Nagelfalz als Gegeninzisi-
on mit einem kleinen Gummistreifen drainiert, so dass sie nicht verkle-
ben kann. Ruhigstellung auf einer Fingerschiene und antiseptischer

Verband sind die weiteren Maßnahmen.

14. Unguis incarnatus (Drittelresektion)

Haut und Weichteile

67

14. Unguis incarnatus (Drittelresektion)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Rezidivierende Infekte trotz konservativer Maßnahmen

1

Inzisionslinie.

(nicht einengende Schuhe, Vermeidung des seitlichen Kurzschnei-

2

Haut-Nagel-Exzision.

dens des Nagels).

3

Haut-Nagel-Nähte.

Alternativverfahren: Eradikation der gesamten Nagelmatrix, speziell
bei groben Nageldeformitäten.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Die Nagelmatrix reicht ca. 5 mm weiter nach proximal als die
sichtbare Nagelbasis, vollständige Entfernung essenziell!

Präoperative Diagnostik: Ausschluss einer arteriellen Verschluss-

왘

Sehne des M. extensor hallucis longus inseriert an der dorsalen
krankheit und eines Diabetes.

Endphalanxbasis.

왘

Gleichzeitige Keilexzision am medialen und lateralen Nagelrand
möglich.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Bei ausgeprägter lokaler Entzündung kein primärer Wundver-
schluss, sondern offene Behandlung oder ggf. nur eine adaptie-

왘

Wundheilungsstörung.

rende Naht.

왘

Verletzung der Sehne des M. extensor hallucis longus.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Oberst-Leitungsanästhesie, kein Adrenalinzusatz!

Rezidiv: Wiederholung, ggf. vollständige Nagel- und Nagelbettent-
fernung.

5 Lagerung

Rücken, Ventil-Gummi-Torniquet an Zehenbasis.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Hautnähte ex nach 10 Tagen.

6 Zugang

Mobilisation: Zügig in Abhängigkeit vom Wundschmerz.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen (abhängig vom Beruf).

Keilexzision.

68

Haut und Weichteile

14. Unguis incarnatus (Drittelresektion)

7 Operationstechnik

1

Inzisionslinie.

2

Haut-Nagel-Exzision.

3

Haut-Nagel-Nähte.

1

Inzisionslinie

Der eingewachsene Großzehennagel ist eine häufige Erkrankung, die
meist im Rahmen von Fußpflege und insuffizienter Pediküre entsteht.

Das Prinzip ist der für das Nagelbett zu breite Nagel, der sich unter die

Haut schiebt. Die Therapie besteht in der Exzision nach Emmert, d. h.

der Entfernung des äußeren Drittels des Nagels und des Nagelfalzes
medial- und/oder lateralseitig.

2

Haut-Nagel-Exzision

Die Exzision bezieht das jeweilige Drittel bis Viertel des Nagels, den Na-
gelfalz und das umgebende Nagelbett ein. Sie erfolgt in Blutsperre und

Oberst-Leitungsanästhesie und reicht dorsal bis auf das Endglied. Nach

Längsspaltung des Nagels wird der Schnitt bis in die Matrix des Nagels
nach proximal durchgeführt, so dass Nagelfalz und Nagelbett vollstän-
dig entfernt werden.

3

Haut-Nagel-Nähte

Nach Entfernung von Nagelfalz, Nagelbett und Nagelmatrix bis auf den

Knochen wird der Defekt ausgekratzt und Blutstillung vorgenommen.

Es schließt sich die Adaptation der verbliebenen Anteile von Nagelbett
und Haut mit lockeren Einzelknopfnähten (2 – 0 Polypropylen) an. Zur

Vermeidung einer Nachblutung wird ein leichter Kompressionsverband
angelegt, Hochlagerung und Analgetika sind obligat.

15. Zervikale Lymphknotenentfernung

69

Hals

15. Zervikale Lymphknotenentfernung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Schwellung unklarer Genese. Malignome des Kopf-/Halsbe-

1

Zugang.

reichs. Verdacht auf lymphatische Systemerkrankung.

2

Darstellung laterales Halsdreieck.

Alternativverfahren: Biopsie an anderer Lokalisation, ggf. auch sono-

3

Präparationstechnik.

graphie- oder computertomographiegesteuert.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

V. jugularis externa überkreuzt den M. sternocleidomastoideus.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grundkrankheit, Sonogra-

왘

Am Vorderrand des M. trapezius zieht der N. accessorius und
phie.

innerviert diesen.

왘

Auf der linken Seite überkreuzt der Ductus thoracicus von dor-
sal kommend die A. subclavia und mündet im Angulus venosis

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
sinister, der von V. jugularis und V. subclavia gebildet wird.

왘

Die Anlage einer Lokalanästhesie kann einen schlecht palpablen

왘

Lymphfistel (Ductus thoracicus).

Lymphknoten vollständig maskieren.

왘

Gefäßläsion.

왘

Die sorgfältige Ligatur aller in den Lymphknoten einstrahlenden

왘

Nervenläsion (N. accessorius, N. laryngeus recurrens, N. phreni-

Gefäße verhindert die Ausbildung einer Lymphfistel.

cus).

Cave: „Eisberg-Effekt“, d. h. bei der Präparation eines vermeintlich solitären

Lymphknotens stößt man auf ein kontinuierlich tiefer reichendes Lymph-

4 Anästhesie
knotenpaket. Rechtzeitig den Eingriff auf eine Biopsie beschränken!

Masken- oder Intubationsnarkose als Regel, Lokalanästhesie nur bei
sehr oberflächlicher Lage.

9 Maßnahmen bei speziellen

Cave: N. accessorius.

Komplikationen

Bei persistierender Lymphfistel konsequente Wundrevision.

5 Lagerung

Rücken, Kopf rekliniert und zur Gegenseite gewendet.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

6 Zugang

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 5 Tage.

Parallel zur Klavikula oder parallel zum M. sternocleidomastoideus.

70

Hals

15. Zervikale Lymphknotenentfernung

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Darstellung laterales Halsdreieck.

3

Präparationstechnik.

1

Zugang

2

Darstellung laterales Halsdreieck

Halslymphknotenvergrößerungen sind häufige Befunde wegen ihrer

Im lateralen Halsdreieck ist insbesondere der Verlauf der V. jugularis ex-
guten Sicht- und Tastbarkeit. Generell gilt, dass Lymphknotenbiopsien
terna sowie des dorsal auf dem Trapezius gelegenen N. accessorius zu
am Hals nicht ohne Risiko sind. Besonders gefährdet sind Biopsien im
beachten. Beide Strukturen sind sorgfältig zu identifizieren und zu
lateralen Halsdreieck wegen der Verletzungsgefahr des N. accessorius.

schonen. Lymphknotenbiopsien beschränken sich auf das Entfernen

Aus diesem Grund gilt die generelle Empfehlung, Lymphknotenbiop-
einzelner Lymphknoten, sie sollten nicht zur „neck dissection“ geraten.

sien am Hals wegen der besseren Übersicht möglichst in Narkose
durchzuführen. Die Schnittführung bei der kollaren Lymphknotenbiop-
sie ist entsprechend den Halsfalten quer und über dem punctum maxi-
mum der Schwellung.

3

Präparationstechnik

Nach Identifikation des Lymphknotens wird er z. B. mit einer Ellisklem-
me gefasst und scharf aus der Umgebung ausgelöst. Nervale und vas-
kuläre Strukturen in der Nachbarschaft werden geschont, einstrahlen-
de Gefäße zwischen Ligaturen durchtrennt. Redon-Drainage, Sub-
kutannähte, Hautklammern beenden den Eingriff.

16. Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma)

Hals

71

16. Tracheotomie (offen und

Punktionstracheostoma)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Verlegung der Atemwege.

1

Eingriffsprinzip.

Relativ: Langzeitbeatmung.

2

Lagerung.

Alternativverfahren: Orale/nasale Intubation, Punktionstracheosto-

3

Zugang.

mie nach Ciaglia.

4

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

5

Exposition und Inzision der Trachea.

6

Fixation des Trachealfensters.

2 Operationsvorbereitung

7

Einführen der Trachealkanüle.

8

Hautnaht.

Präoperative Diagnostik: Gegebenenfalls Sonographie, Röntgen des

9

Punktionstracheotomie.

Halses/Thorax.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Die Tracheotomie kann, je nach anatomischen Verhältnissen,

왘

Schilddrüsenverletzung.

ober- oder unterhalb des Schilddrüsenisthmus angelegt wer-

왘

Tracheahinterwandverletzung.

den. Gelegentlich ist es notwendig, den Isthmus zu durchtren-

왘

Gefäßverletzung.

nen oder zu resezieren.

왘

Größere Venen in direkter Nähe zum anzulegenden Tracheosto-
ma sollten gezielt ligiert werden, um späteren Arrosionsblutun-

4 Anästhesie
gen vorzubeugen.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken, Kopf rekliniert.

keine speziellen Maßnahmen

6 Zugang

10 Nachsorge

Querverlaufend suprajugulär.

Medizinische Nachbehandlung: Erster Kanülenwechsel unter Intuba-
tionsbereitschaft in „Seldinger-Technik“, d. h. Wechsel über z. B. eine
in die Trachea eingeführte Magensonde.

72

Hals

16. Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma)

7 Operationstechnik

1

Eingriffsprinzip.

2

Lagerung.

3

Zugang.

4

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

5

Exposition und Inzision der Trachea.

6

Fixation des Trachealfensters.

7

Einführen der Trachealkanüle.

8

Hautnaht.

9

Punktionstracheotomie.

1

Eingriffsprinzip

Physiologisch ist die obere Tracheotomie unterhalb des 1. Ringknor-
pels, da hier Verletzungen des Kehlkopfs sicher zu vermeiden sind

(durchgezogener Pfeil). Im Notfall kann die Koniotomie sich bewähren,
die unterhalb des gut tastbaren Schildknorpels durch das Lig. conicum

(gestrichelter Pfeil) verläuft. Alternativ zur Inzisionstracheotomie bietet
sich die Punktionstracheotomie an in der gleichen Ebene wie die obere

Tracheotomie, nur nicht durch Schnitt, sondern durch Punktion und
stumpfes Aufdehnen (siehe 9 a, b u. c, S. 75).

2

Lagerung

3

Zugang

Die Lagerung entspricht weitgehend derjenigen zu Schilddrüseneingrif-

Der Zugang erfolgt über einen 3 – 4 cm langen waagerechten Haut-
fen mit weiter Reklination des Kopfes und Positionierung eines flachen
schnitt über dem 1. Ringknorpel. Die senkrechte Inzision sollte dem

Kissens unter die Schultern.

Notfalleingriff vorbehalten sein.

16. Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma)

Hals

73

5

Exposition und Inzision der Trachea

Die gespaltene Muskulatur und die Fascia colli media werden mit Lan-
genbeck-Haken auseinander gehalten, nach kaudal stellt sich der Isth-
mus der Schilddrüse dar. Die obere Tracheotomie ist supraisthmisch.

Nur bei sehr ausgeprägtem Lobus pyramidalis und breitem Schilddrü-
senisthmus muss dieser durchtrennt oder die Tracheotomie unterhalb

4

Spaltung der kurzen Halsmuskeln
angelegt werden. Es ist wichtig, sich am Schildknorpel anatomisch zu

Nach Eröffnung der Subkutis wird der obere Haut-Platysma-Lappen
orientieren, um die Tracheotomie nicht zu tief anzulegen. Im Bereich
nach kranial von der Muskulatur abgeschoben. In der Mittellinie wird
der Trachealvorderfläche wird eine umgekehrt U-förmige, über 2 Ring-
zwischen den beiden Mm. sternothyreoidei in Richtung auf die Trachea
knorpel laufende Inzision angelegt. Hierzu haben sich Stichskalpell und
eingegangen.

Pott-Schere bewährt.

a
b

6

Fixation des Trachealfensters

Der resultierende Trachealwandlappen wird mit zwei Einzelknopfnäh-
die spätere Intubation (b) und erleichtert eventuell eine spätere plasti-
ten (Polypropylen 2 ⫻ 0) an der Haut fixiert (a). Er dient als Schiene für
sche Rekonstruktion der Trachea.

74

Hals

16. Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma)

7

Einführen der Trachealkanüle

8

Hautnaht

Nach Funktionstestung des Cuffs der Trachealkanüle und Benetzung

Nach Entfernung der Haken legen sich Muskel und prätracheale Faszie
derselben mit einem Gleitgel wird diese, unter dosiertem Zurückziehen
wieder vor die Luftröhre, so dass sich eine Naht erübrigt. Die Hauträn-
des orotrachealen Tubus durch den Anästhesisten, in situ platziert. Das
der werden mit Einzelknopfnähten adaptiert und die Wunde mit einer

Kaliber der Trachealkanüle muss so gewählt sein, dass nach Blocken
geschlitzten Mullkompresse oder einer Metallfolie abgedeckt. Die Ka-
des Cuffs keine Luft durch die Tracheotomie entweicht.

nüle wird mit einem um den Hals gelegten Bändchen gesichert.

16. Tracheotomie (offen und Punktionstracheostoma)

Hals

75
a
b

9

Punktionstracheotomie

Eine Alternative für die Inzisionstracheotomie mit Lappenplastik ist
speziell im Bereich der Intensivmedizin die Punktionstracheotomie mit
c

Aufdehnung des Tracheostomas durch Bougies zunehmender Stärke.

76

Hals

17. Freilegung der Vena jugularis

17. Freilegung der Vena jugularis

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Schaffung eines venösen Langzeitzugangs (Chemotherapie,

1

Zugang.

parenterale Ernährung, Anlage eines venösen Ports).

2

Katheterplatzierung in Vene.

Alternativverfahren: Alternativer Zugangsweg: V. cephalica in der

3

Subkutane Tunnelung.

Mohrenheim-Grube; V. subclavia (Punktionstechnik).

4

Röntgendokumentation.

5

Freilegung der V. cephalica.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Gegebenenfalls Sonographie.

왘

Aufsuchen der V. cephalica in der Mohrenheim-Grube: zieht
von der lateralen Bizepsfurche kommend in das Trigonum del-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
toideopectorale und mündet in der Tiefe in die V. axillaris.

왘

Lagekontrolle (und wenn möglich sofortige Dokumentation) auf

왘

Blutung.

dem Operationstisch mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung.

왘

Pneumothorax.

왘

Leckbildung.

왘

Katheterdislokation.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Katheterinfekt mit Notwendigkeit der Entfernung.

Komplikationen

왘

Venenthrombose.

Ein Infekt bedingt stets die Entfernung des gesamten Kathetersys-
tems mit Neuanlage, zumeist auf der Gegenseite, nach Abklingen

4 Anästhesie
des Infekts.

Lokale, Maske, Intubationsnarkose (insbesondere bei Kindern).

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Röntgen-Thorax, wenn nicht bereits

Rücken, Kopf rekliniert und zur Gegenseite gewendet, Röntgentisch!

intraoperativ. Kathetersystem muss nach jeder Nutzung mit hepari-
nisierter Kochsalzlösung aufgefüllt werden; nach Nutzungspausen
ggf. erst Röntgendarstellung mit Kontrastmittel.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

Abhängig von gewählter Lokalisation.

17. Freilegung der Vena jugularis

Hals

77

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Katheterplatzierung in Vene.

3

Subkutane Tunnelung.

4

Röntgendokumentation.

5

Freilegung der V. cephalica.

1

Zugang

2

Katheterplatzierung in Vene

Die offene Kanülierung der V. jugularis interna dient der sicheren Appli-

Der M. sternocleidomastoideus wird nach medial verzogen. Dorsal
kation von venösen Kathetersystemen, die zur Langzeitbehandlung ap-
stellt sich die V. jugularis interna dar. Sie wird vorsichtig über ca. 2 cm
pliziert werden. Diese Systeme können transkutan (z. B. Hickman-Ka-
mobilisiert, umfahren und mit 2 Gummizügeln angeschlungen. Zwi-
theter) oder subkutan (venöser Portkatheter) sein. Häufig lässt sich ein
schen den beiden Gummizügeln wird eine monofile Tabaksbeutelnaht
entsprechendes System auch ohne Freilegung der V. jugularis über eine

(Stärke 5 x0) durch die Venenvorderwand gelegt und nach Okklusion

Punktion mit anschließender Katheterplatzierung in Seldinger-Technik
des proximalen Zügels die Vene mit dem Stichskalpell eröffnet. Vor Er-
einbringen, was zunehmend Standard ist. Dennoch muss die offene
öffnung der Vene muss Klarheit über das gewählte Kathetersystem be-

Freilegung auch beherrscht werden, da sie das sichere Rückzugsverfah-
stehen. Ist ein Katheter mit einem fest verbundenen externen Konnek-
ren darstellt, falls die Punktionskanülierung nicht gelingt oder durch
tierungsansatz vorgesehen, muss zuerst die subkutane Tunnelierung

Blutungen Komplikationen auslöst.

erfolgen, so dass der Katheter subkutan die V. jugularis erreicht. Ande-
re Katheter können primär in die V. jugularis eingelegt und dann sub-
kutan geführt werden. Nach Eröffnung der V. jugularis wird der Kathe-
ter in die Vorhofebene vorgeschoben. Es empfiehlt sich die vorherige
grobe Abmessung auf der Thoraxvorderfläche und die intraoperative

Röntgenkontrolle, ggf. unter Injektion von Kontrastmittel. Bei regel-
rechter Lage des Katheters kann er z. B. am M. sternocleidomastoideus
sowie am Hautdurchtritt fixiert werden.

78

Hals

17. Freilegung der Vena jugularis

3

Subkutane Tunnelung

4

Röntgendokumentation

Der Katheter wird über einen subkutanen Tunnel in die suprapektorale

Durch eine abschließende Röntgenkontrolle ist die regelrechte Kathe-

Region verbracht. In diesem Bereich kann der Katheter transkutan aus-
terlage im Bereich der Vorhofeingangsebene zu dokumentieren. Ein
treten oder ein Portsystem konnektiert werden. Hierzu sind eine sub-
transkutanes Kathetersystem kann sofort, ein subkutanes Portsystem
kutane Tasche anzulegen und der Port mit einigen Nähten auf der Fas-
sollte erst nach 2 – 3 Tagen benutzt werden.

zie zu fixieren. Der Katheteraustritt, respektive der Port, kann bei weib-
lichen Patienten auch lateral der Mamma positioniert werden.

5

Freilegung der V. cephalica

Auch die V. cephalica im Bereich der Mohrenheim-Grube eignet sich
gut zur Katheterplatzierung. Der Eingriff ist problemlos in Lokalanäs-
thesie durchführbar. Gelegentlich ist die Vene allerdings sehr kleinkali-
brig, so dass Katheter von wünschenswertem Durchmesser hier keinen

Platz finden.

18. Subtotale Thyreoidektomie

Hals

79

18. Subtotale Thyreoidektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Knotenstruma mit umschriebenen und diffusen Schilddrü-

1

Lagerung.

senveränderungen, insbesondere bei Malignitätsverdacht oder me-

2

Abdeckung.

dikamentös nicht beherrschbarer Überfunktion.

3

Hautschnitt und Durchtrennung des Platysmas.

Kontra: Gesicherte (z. B. im Schnellschnitt) Malignität.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

Alternativverfahren: Enukleationsresektion, (Hemi-)Thyreoidekto-

5

Mobilisation der Wundränder.

mie, Radiojodtherapie.

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

7

Darstellung der oberen Polgefäße.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße.

2 Operationsvorbereitung

9

Ligatur der oberen Polgefäße.

10

Ligatur A. thyreoidea inferior.

Präoperative Diagnostik: Schilddrüsen-Funktionsparameter und

11

Durchtrennung der unteren Polgefäße.

-Antikörper, Szintigraphie, Sonographie (ggf. Punktionszytologie),

12

Isthmusdurchtrennung.

selten Computertomographie. Ausschluss einer multiplen endokri-

13

Ablösung von der Trachealvorderfläche.

nen Neoplasie.

14

Inzision der Schilddrüsenkapsel.

Patientenvorbereitung: Euthyreote Funktionslage erforderlich: bei

15

Kapselnaht.

Hyperthyreose Gabe von Thyreostatika, -Blocker, Jod („Plumme-

16

Wundverschluss.

rung“).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

A. thyreoidea superior aus A. carotis externa zum oberen Pol;

왘

Rezidivstruma (5%, speziell bei Hyperthyreose).

A. thyreoidea inferior aus Truncus thyrocervicalis zieht mehr

왘

Gefäßverletzung.

von lateral als kaudal zur Schilddrüse, enge Beziehung zu N. la-

왘

Nervenverletzung, speziell N. laryngeus recurrens (0,5% bei Pri-
ryngeus recurrens und unterer Nebenschilddrüse.

märeingriff) mit Heiserkeit, Tracheostoma bei beidseitiger Läsi-

왘

N. laryngeus recurrens verläuft in der Rinne zwischen Trachea
on (0,1%).

und Ösophagus. Zartes und subtiles Darstellen des Nervs ist der

왘

Kalziummangel infolge Hypoparathyreoidismus (⬍ 2%).

beste Schutz vor Verletzungen.

왘

Eingriffserweiterung/Nachbehandlung bei Malignität.

왘

Bei potenzieller Malignität primär als Hemithyreoidektomie auf

왘

Gegebenenfalls Sternotomie.

der betroffenen Seite anlegen, um eine notwendige Revision zu
vermeiden.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

왘

Selbst bei retrosternalen und sog. intrathorakalen Strumen ist
eine Sternotomie nur selten notwendig.

Rücken, reklinierter Kopf, Kissen zwischen den Schulterblättern,

왘

Bei dem intraoperativen Überraschungsbefund eines diffus in

Oberkörper leicht aufgerichtet.

die Umgebung eingebrochenen anaplastischen Karzinoms sollte
keine formale Resektion erzwungen werden. Wichtig sind le-
diglich die eventuelle Isthmusresektion zur Dekompression der

6 Zugang

Trachea und natürlich die histologische Sicherung.

Kocher-Kragenschnitt, seitlich bis gerade auf den M. sternocleido-
mastoideus reichend, ggf. (partielle) Sternotomie bei intrathorakaler

10 Nachsorge

Struma.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Hormontherapie in

Abhängigkeit von der Grunderkrankung, erst nach Vorliegen der
gutartigen Histologie beginnend.

Kostaufbau: Sofort.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Bei Rekurrensparese logopädische Behandlung.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

80

Hals

18. Subtotale Thyreoidektomie

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Abdeckung.

3

Hautschnitt und Durchtrennung des Platysmas.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

5

Mobilisation der Wundränder.

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

7

Darstellung der oberen Polgefäße.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße.

9

Ligatur der oberen Polgefäße.

10

Ligatur A. thyreoidea inferior.

11

Durchtrennung der unteren Polgefäße.

12

Isthmusdurchtrennung.

13

Ablösung von der Trachealvorderfläche.

14

Inzision der Schilddrüsenkapsel.

15

Kapselnaht.

16

Wundverschluss.

1

Lagerung

2

Abdeckung

Die Lagerung erfolgt in maximaler Reklination des Kopfes in einer Kopf-

Das Operationsfeld wird so abgedeckt, dass nach kranial der Unterkie-
schale. Unter die Schulterblätter wird ein Kissen platziert. Der Kopf wird
fer, nach kaudal das Jugulum und beiderseits lateral die Sternocleido-
mit einer Tubusverlängerung vollständig abgedeckt, ggf. schützen
mastoideus-Muskulatur freiliegen. Zur Markierung des Hautschnitts

Mullkompressen die Augen vor akzidentellen Druckschäden.

empfiehlt es sich, einen Faden der Stärke 2 ⫻ 0 zu nehmen, der 2 – 3 cm
oberhalb des Jugulums symmetrisch gegen den Hals gepresst wird. Die
resultierende Schnürfurche lässt sich gut als Schnittlinie verwenden.

Aus kosmetischen Gründen ist die Symmetrie der Narbe unbedingt an-
zustreben. Eine Orientierung bieten die Hautfalten.

18. Subtotale Thyreoidektomie

Hals

81
a
b

3

Hautschnitt und Durchtrennung des

Platysmas

Der Hautschnitt erfolgt als Kocher-Kragenschnitt zwischen den Muskel-
nung der Haut wird das Platysma mit der Diathermie durchschnitten.

bäuchen des M. sternocleidomastoideus beidseits. Nach Durchtren-

Kleine Gefäße werden separat koaguliert.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen

5

Mobilisation der Wundränder

Beide Hautränder werden kranial und kaudal mobilisiert. Die oberfläch-

Die Mobilisation des kranialen und kaudalen Wundrandes wird dorsal
lichen Halsvenen werden zwischen Klemmen durchtrennt und mit Um-
der durchtrennten Venen unter ständiger Anspannung nach ventral
stechungsligaturen (3 ⫻ 0 PGS) verschlossen, da einfache Ligaturen in-
mittels scharfer Haken so weit geführt, dass kranial gerade der Schild-
traoperativ häufig abrutschen.

knorpel und kaudal das Jugulum freiliegen. Lateral sollte beidseits die
mediale Kante des M. sternocleidomastoideus dargestellt sein. Diese

Präparation erfolgt in einer praktisch gefäßfreien Schicht.

82

Hals

18. Subtotale Thyreoidektomie

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln

7

Darstellung der oberen Polgefäße

Nach Mobilisation der Wundränder wird die gerade Halsmuskulatur in

Die Präparation des rechten Schilddrüsenlappens beginnt mit Durch-
der Mittellinie längs gespalten. Nach Präparation bis auf die Schilddrü-
trennung der seitlichen Kapselvenen. Sie werden zwischen Overholt-
senkapsel wird die Längsmuskulatur mit gebogenen Kocher-Haken aus-

Klemmen gefasst, durchtrennt und mit Ligaturen versorgt (3 ⫻ 0 PGS).

einandergedrängt, um die Schilddrüsenlappen darzustellen.

Der rechte Schilddrüsenlappen wird mit einer feuchten Kompresse
oder einer Kocher-Klemme gefasst und nach kaudal gezogen, so dass
sich die oberen Polgefäße anspannen. Durch adäquaten Hakenzug las-
sen sich die oberen Polgefäße gut darstellen.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße

9

Ligatur der oberen Polgefäße

Die Gefäße werden mit Klemmen unterfahren und unter Sicht durch-

Nach Durchtrennung der oberen Polgefäße werden sie mit Durchste-
trennt. Bei dieser Aktion ist der N. laryngeus superior zu schonen, der
chungsligaturen versorgt (2 ⫻ 0 PGS). Eine einfache Ligatur ist eher
kranial entlang des Kehlkopfes nahe der Schilddrüse liegt.

durch Abrutschen gefährdet. Bei entsprechender Anatomie kann es
auch sinnvoll sein, die oberen Polgefäße in mehreren Schritten zu
durchtrennen.

18. Subtotale Thyreoidektomie

Hals

83

11

10

Ligatur A. thyreoidea inferior

Durchtrennung der unteren Polgefäße

Nach ausreichender lateraler Mobilisation mit eindeutiger Identifikation

Der nächste Schritt ist die Darstellung der A. thyreoidea inferior. Meist
des N. recurrens können die unteren Polgefäße zwischen Overholt-
überkreuzt sie den N. laryngeus recurrens, der stets frei präpariert wer-

Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt werden.

den sollte. Auch ist das untere Nebenschilddrüsenkörperchen darzu-
stellen und zu schonen. Die untere Arterie wird lediglich unterbunden,
wobei sich aus Sicherheitsgründen eine Unterbindung am De-Quer-
vain-Punkt, d. h. nahe der A. carotis lateral der Schilddrüse anbietet.

Die Ligatur erfolgt mit 3 ⫻ 0 PGS.

12

Isthmusdurchtrennung

13

Ablösung von der Trachealvorderfläche

Als letzter Schritt der Skelettierung wird der Isthmus durchtrennt. Hier-

Adhäsionen zur Trachea werden unter punktueller Koagulation gelöst,
zu ist der Isthmus vor der Trachea stumpf zu mobilisieren und mit
so dass der Schilddrüsenlappen subtotal mobilisiert ist. Bei der totalen

Overholt-Klemmen zu unterfahren. Keinesfalls darf hierbei die Trachea

Thyreoidektomie wird diese Präparation weiter vervollständigt, bis der
verletzt werden. Die durchtrennten Isthmusanteile werden mit Durch-

N. recurrens und die Epithelkörperchen völlig freiliegen und die Schild-
stechungsligaturen versorgt.

drüse komplett abgelöst ist.

84

Hals

18. Subtotale Thyreoidektomie

14

Inzision der Schilddrüsenkapsel

15

Kapselnaht

Nach allseitiger Mobilisation des Schilddrüsenlappens wird die Resekti-

Der verbleibende Kapselrest wird mit zweireihiger fortlaufender Naht
onslinie mit Kocher-Klemmen markiert, die Schilddrüsenkapsel mit

(3 ⫻ 0 PGS), die nach jedem Stich fest angezogen werden muss, blut-
dem Skalpell inzidiert und die Drüse unter partieller „Aushöhlung“ des
trocken verschlossen.

verbleibenden dorsalen Lappenrestes reseziert.

16

Wundverschluss

Zwei Redon-Drainagen drainieren das Wundgebiet. Sie werden im
kontralateralen Wundwinkel ausgeleitet, um ein gutes kosmetisches Er-
gebnis zu erzielen. Die gerade Halsmuskulatur wird mit Einzelknopf-
nähten verschlossen. Subkutannähte und Hautklammern beenden den

Eingriff.

19. Totale Thyreoidektomie

Hals

85

19. Totale Thyreoidektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei differenzierten Malignomen: immer beim follikulären

1

Lagerung.

und medullären Karzinom; beim papillären, wenn Durchmesser ⬎

2

Abdeckung.

1 cm oder multifokales Wachstum. Beim undifferenzierten Malig-

3

Hautschnitt und Durchtrennung des Platysmas.

nom, sofern kein organüberschreitendes Wachstum.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

Alternativverfahren: Hemithyreoidektomie beim papillären Karzi-

5

Mobilisation der Wundränder.

nom, wenn Durchmesser ⬍ 1 cm oder wenn ⬍ 2 cm, gekapselt und

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

Patient unter 50 Jahren; Radiojodtherapie.

7

Darstellung der oberen Polgefäße.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße.

9

Ligatur der oberen Polgefäße.

2 Operationsvorbereitung

10

Durchtrennung A. thyreoidea inferior.

11

Durchtrennung der unteren Polgefäße.

Präoperative Diagnostik: Schilddrüsen-Funktionsparameter inklusi-

12

Isthmusdurchtrennung.

ve Tumormarker und Antikörper, Szintigraphie, Sonographie (ggf.

13

Ablösung von der Trachea.

Feinnadelbiopsie), Knochenszintigramm, Ausschluss einer multiplen

14

Wundverschluss.

endokrinen Neoplasie.

Patientenvorbereitung: Bei gleichzeitiger Hyperthyreose mittels

Thyreostatika oder -Blocker Euthyreose herbeiführen. Keine An-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
wendung jodhaltiger Röntgenkontrastmittel!

왘

Lymphknotendissektion: stets paratracheale und parathyreo-
idale sowie vergrößerte, makroskopisch suspekte Lymphknoten

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
entfernen; bei sicher positiven Lymphknoten: Entfernung des
gesamten Lymphfettgewebes von der Schädelbasis bis zur obe-

왘

Rekurrensparese (bis 2% bei Primäreingriff).

ren Thoraxapertur unter Erhalt der V. jugularis interna.

왘

Tracheotomie/Heiserkeit.

왘

Jedes Epithelkörperchen prinzipiell als das „letzte“ behandeln;

왘

Gefäßverletzung.

auf jeder Seite mindestens eines darstellen; bei geringstem

왘

Lymphfistel.

Zweifel an Vitalität Autotransplantation in den M. sternocleido-

왘

Kalziummangel infolge Hypoparathyreoidismus (0,5 – 15%).

mastoideus.

왘

Postoperative Radiojod-/Chemotherapie.

왘

Gegebenenfalls Lymphadenektomie.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose.

Beim anaplastischen Karzinom mit breitem Einbruch in die Umge-
bung keine Thyreoidektomie erzwingen: Beschränkung auf Isth-
musresektion zur Dekompression der Trachea.

5 Lagerung

Rücken, Kopf rekliniert, ggf. Kissen zwischen die Schulterblätter,

10 Nachsorge

Oberkörper leicht aufgerichtet.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Nach Thyreoidekto-
mie wegen differenziertem Karzinom grundsätzlich Radiojodthera-

6 Zugang
pie mit anschließender Hormonsubstitution.

Mobilisation: Sofort.

Kocher-Kragenschnitt.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen, länger bei Anschlussbehandlung.

86

Hals

19. Totale Thyreoidektomie

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Abdeckung.

3

Hautschnitt und Durchtrennung des Platysmas.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

5

Mobilisation der Wundränder.

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln.

7

Darstellung der oberen Polgefäße.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße.

9

Ligatur der oberen Polgefäße.

10

Durchtrennung A. thyreoidea inferior.

11

Durchtrennung der unteren Polgefäße.

12

Isthmusdurchtrennung.

13

Ablösung von der Trachea.

14

Wundverschluss.

1

Lagerung

2

Abdeckung

Die Lagerung erfolgt in maximaler Reklination des Kopfes in einer Kopf-

Das Operationsfeld wird so abgedeckt, dass nach kranial der Unterkie-
schale. Unter die Schulterblätter wird ein Kissen platziert. Der Kopf wird
fer, nach kaudal das Jugulum und beiderseits lateral die Sternocleido-
mit einer Tubusverlängerung vollständig abgedeckt, ggf. schützen
mastoideus-Muskulatur freiliegen. Zur Markierung des Hautschnitts

Mullkompressen die Augen vor akzidentellen Druckschäden.

empfiehlt es sich, einen 2 ⫻ 0-Faden zu nehmen, der 2 – 3 cm oberhalb
des Jugulums symmetrisch gegen den Hals gepresst wird. Die resultie-
rende Schnürfurche lässt sich gut als Schnittlinie verwenden. Aus kos-
metischen Gründen ist die Symmetrie der Narbe unbedingt anzustre-
ben. Eine Orientierung bieten die Hautfalten.

19. Totale Thyreoidektomie

Hals

87

3

Hautschnitt und Durchtrennung des

Platysmas

Der Hautschnitt erfolgt als Kocher-Kragenschnitt zwischen den Muskel-
nung der Haut wird das Platysma mit der Diathermie durchschnitten.

bäuchen des M. sternocleidomastoideus beidseits. Nach Durchtren-

Kleine Gefäße werden separat koaguliert.

4

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen

5

Mobilisation der Wundränder

Beide Hautränder werden kranial und kaudal mobilisiert. Die oberfläch-

Die Mobilisation des kranialen und kaudalen Wundrandes wird dorsal
lichen Halsvenen werden zwischen Klemmen durchtrennt und mit Um-
der durchtrennten Venen unter ständiger Anspannung nach ventral
stechungsligaturen (3 ⫻ 0 PGS) verschlossen, da einfache Ligaturen in-
mittels scharfer Haken so weit geführt, dass kranial gerade der Schild-
traoperativ häufig abrutschen.

knorpel und kaudal das Jugulum freiliegen. Lateral sollte beidseits die
mediale Kante des M. sternocleidomastoideus dargestellt sein. Diese

Präparation erfolgt in einer praktisch gefäßfreien Schicht.

88

Hals

19. Totale Thyreoidektomie

6

Spaltung der kurzen Halsmuskeln

7

Darstellung der oberen Polgefäße

Nach Mobilisation der Wundränder wird die gerade Halsmuskulatur in

Die Präparation des rechten Schilddrüsenlappens beginnt mit Durch-
der Mittellinie längs gespalten. Nach Präparation bis auf die Schilddrü-
trennung der seitlichen Kapselvenen. Sie werden zwischen Overholt-
senkapsel wird die Längsmuskulatur mit gebogenen Kocher-Haken aus-

Klemmen gefasst, durchtrennt und mit Ligaturen versorgt (3 ⫻ 0 PGS).

einandergedrängt, um die Schilddrüsenlappen darzustellen.

Der rechte Schilddrüsenlappen wird mit einer feuchten Kompresse ge-
fasst und nach kaudal gezogen, so dass sich die oberen Polgefäße an-
spannen. Durch adäquaten Hakenzug lassen sich die oberen Polgefäße
gut darstellen.

8

Durchtrennung der oberen Polgefäße

Die Gefäße werden mit Klemmen unterfahren und unter Sicht durch-
trennt. Bei dieser Aktion ist der N. laryngeus superior zu schonen, der
häufig nahe der Schilddrüse liegt.

19. Totale Thyreoidektomie

Hals

89

9

Ligatur der oberen Polgefäße

10

Durchtrennung A. thyreoidea inferior

Nach Durchtrennung der oberen Polgefäße werden sie mit Durchste-

Die laterale Mobilisation der Schilddrüse bei der totalen Thyreoidekto-
chungsligaturen versorgt (2 ⫻ 0 PGS). Eine einfache Ligatur ist eher
mie erfordert neben der Darstellung und dem weitgehenden Erhalt der
durch Abrutschen gefährdet. Bei entsprechender Anatomie kann es

Nebenschilddrüsen vor allem die Durchtrennung der A. thyreoidea in-
auch sinnvoll sein, die oberen Polgefäße in mehreren Schritten zu
ferior. Gleichzeitig ist der mitunter in einer Arterienverzweigung verlau-
durchtrennen.

fende N. laryngeus recurrens sicher zu erhalten. Die Präparation führt
so teils stumpf, teils scharf dorsal um den Schilddrüsenlappen herum
bis zur Trachea.

11

Durchtrennung der unteren Polgefäße

Nach ausreichender lateraler Mobilisation mit eindeutiger Identifikation
des N. recurrens können die unteren Polgefäße zwischen Overholt-

Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt
werden.

90

Hals

19. Totale Thyreoidektomie

12

Isthmusdurchtrennung

13

Ablösung von der Trachea

Als letzter Schritt der Skelettierung wird der Isthmus durchtrennt. Hier-

Unter Koagulation kleinerer Gefäße kann man die Schilddrüse scharf
zu ist der Isthmus vor der Trachea stumpf zu mobilisieren und mit
von der Trachea als dem letzten verbliebenen Fixierungsbereich

Overholt-Klemmen zu unterfahren. Keinesfalls darf hierbei die Trachea
ablösen und entfernen. Es schließt sich eine erneute sorgfältige
verletzt werden. Die durchtrennten Isthmusanteile werden mit Durch-

Blutstillung an.

stechungsligaturen versorgt.

14

Wundverschluss

Zwei Redon-Drainagen drainieren das Wundgebiet. Sie werden im
kontralateralen Wundwinkel ausgeleitet, um ein gutes kosmetisches Er-
gebnis zu erzielen. Die gerade Halsmuskulatur wird mit Einzelknopf-
nähten verschlossen. Subkutannähte, Hautklammern und ggf. ein elas-
tischer Kompressionsverband beenden den Eingriff.

20. Parathyreoidektomie

Hals

91

20. Parathyreoidektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Manifester Hyperparathyreoidismus.

1

Zugang.

2

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

3

Spaltung der kurzen Halsmuskulatur.

2 Operationsvorbereitung

4

Durchtrennung lateraler Kapselvenen.

5

Prinzip des Eingriffs.

Präoperative Diagnostik: Hormonanalytik inklusive Schilddrüsen-

6

Exposition der Nebenschilddrüsen.

und multipler endokriner Neoplasieabklärung. Lokalisationsdiag-
nostik: Sonographie, Computertomographie, MRT, Szintigraphie.

Patientenvorbereitung: Bei sekundärem Hyperparathyreoidismus

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
ggf. Abstimmung der Dialysetermine.

Grundsätzlich systematisches Aufsuchen aller Nebenschilddrüsen

(„der Finger und das Auge des Chirurgen sind die wichtigsten Lokali-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
sationsinstrumente“).

왘

Nichtauffindbarkeit und Revisionseingriff (⬍ 10%).

왘

Persistierender Hyperparathyreoidismus (3 – 8%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Postoperativer Hypoparathyreoidismus (1 – 3%).

Komplikationen

왘

Rekurrensparese (bis 2%).

왘

Autotransplantation in M. sternocleidomastoideus oder Unter-

Findet sich kein pathologisch verändertes Nebenschilddrüsengewe-
armmuskulatur.

be, muss der Eingriff abgebrochen und die Diagnostik unter Aus-

왘

Simultaner Schilddrüseneingriff.

schöpfung aller Verfahren komplettiert werden.

왘

Pneumothorax.

왘

Gegebenenfalls Sternotomie.

왘

Postoperative Medikation.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Kontrolle der Elekt-

4 Anästhesie
rolytwerte. Orale Hormonsubstitution.

Mobilisation: Sofort.

Intubationsnarkose.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

5 Lagerung

Rücken, reklinierter Kopf, Kissen zwischen den Schulterblättern,

Oberkörper leicht aufgerichtet.

6 Zugang

Kocher-Kragenschnitt.

92

Hals

20. Parathyreoidektomie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen.

3

Spaltung der kurzen Halsmuskulatur.

4

Durchtrennung lateraler Kapselvenen.

5

Prinzip des Eingriffs.

6

Exposition der Nebenschilddrüsen.

1

Zugang

Der Zugang besteht wie bei der Schilddrüsenoperation im Kocher-Kra-
genschnitt.

2

Durchtrennung oberflächlicher Halsvenen

3

Spaltung der kurzen Halsmuskulatur

Die oberflächlichen Halsvenen werden zwischen Klemmen durchtrennt

Die kurze Halsmuskulatur wird längs gespalten und durch Hakenzug
und umstochen.

auseinandergedrängt. Nacheinander werden der linke und rechte

Schilddrüsenlappen vollständig dargestellt.

20. Parathyreoidektomie

Hals

93

4

Durchtrennung lateraler Kapselvenen

5

Prinzip des Eingriffs

Die seitliche Halsvene wird zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt

Die reguläre Position der Nebenschilddrüsen muss der Chirurg kennen.

und ligiert. Nun wird die Schilddrüse nach medial verlagert. Eine

Die obere liegt retrothyreoidal im Fettgewebe deutlich oberhalb der

Durchtrennung der oberen und unteren Polgefäße ist nicht notwendig,
unteren Schilddrüsenarterie. Die untere Nebenschilddrüse befindet sich
die Übersicht durch entsprechendes Medialverziehen der Schilddrüse
in der Kreuzungsregion von N. recurrens und unterer Schilddrüsenarte-
ausreichend. Die Mobilisation erfolgt stumpf mit Kompressen und Prä-
rie, d. h. mehr dorsal als kaudal der Schilddrüse. Die typische rehbraune
pariertupfern, um Blutungen zu vermeiden. Kleine Blutungen werden

Farbe der normalen Nebenschilddrüsen ist ein wichtiges Indiz zur Un-
sofort durch Koagulation gestillt.

terscheidung von Fett, Lymphknoten oder Schilddrüse. Der Neben-
schilddrüsenchirurg muss sich Zeit nehmen. Alle 4 Nebenschilddrüsen
sind darzustellen. Von allen Nebenschilddrüsen sollten Biopsien ent-
nommen werden, um die Histologie zu sichern.

6

Exposition der Nebenschilddrüsen

Die obere Nebenschilddrüse liegt kranial des oberen Arterienastes, die
untere distal des distalen Astes der unteren Schilddrüsenarterie. Der N.

recurrens ist gut zu identifizieren und muss sicher geschont werden. Ist
nur eine der Nebenschilddrüsen vergrößert, so wird sie entfernt, von
den anderen werden Proben entnommen. Sind alle 4 Drüsen vergrö-
ßert, so empfehlen sich die Entfernung aller vier und die Replantation
einer halben Nebenschilddrüse in die Unterarmmuskulatur des M. bra-
chioradialis des nicht dominanten Arms. Alternativ kann auch ein M.

sternocleidomastoideus gewählt werden. Findet sich bei der Explorati-
on keine vergrößerte Nebenschilddrüse trotz eindeutiger Labordiag-
nostik, muss ggf. im Mediastinum nach dystopem Nebenschilddrüsen-
gewebe gesucht werden.

94

Hals

21. Zenker-Divertikel

21. Zenker-Divertikel

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Offene Operation bei Diagnosestellung und Beschwerden.

왘

Enge Lagebeziehung zu linkem Schilddrüsenlappen, A. thyreo-

Alternativverfahren: Laryngoskopische Durchtrennung des diverti-
idea inferior und N. laryngeus recurrens.

kulo-ösophagealen Septums durch Endo-GIA, vor allem bei kleinen

왘

Palpable Magensonde erleichtert Auffinden des Ösophagus.

Divertikeln.

Cave beim Legen!

왘

Kleine Divertikel ⬍ 2 cm können belassen werden, dann nur

2 Operationsvorbereitung

Myotomie.

왘

Myotomie mindestens 4 cm lang.

Präoperative Diagnostik: Kontrastmittel-Schluck, bei differenzialdi-
agnostischen Unklarheiten ggf. Manometrie.

Cave bei Endoskopie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Intraoperative Eröffnung des Ösophaguslumens: sofortiger,

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
wenn möglich zweireihiger Nahtverschluss.

왘

Ösophagusverletzung, Fistelbildung.

왘

Ösophagusfistel: wenn gut drainiert, konservative Therapie

(nüchtern, parenterale Ernährung, Kostaufbau nach Sistieren

왘

Verletzung des N. laryngeus recurrens.

der Fistel).

왘

Verletzung von Schilddrüse, Trachea.

왘

Rezidiv.

왘

Rekurrensparese: meist passager, ggf. logopädische Therapie.

왘

Persistierende Dysphagie: meist inadäquate Myotomie, ggf. Re-
operation, Dilatation.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose, ggf. Lokalanästhesie.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex sofort nach Operati-

5 Lagerung
on, Drain ex 4. Tag, perioperative Antibiotikatherapie für 24 Stun-
den.

Rücken, Kopf leicht rekliniert und seitlich (meist rechts) geneigt.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2. postoperativem Tag, Vollkost
nach 3 – 4 Tagen.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

Vorderrand des M. sternocleidomastoideus.

7 Operationsschritte

1

Lokalisation.

2

Hautschnitt.

3

Präparation der Halsmuskulatur.

4

Mobilisation der Schilddrüse.

5

Freilegung des Divertikels.

6

Ablösung des Divertikels.

7

Abtragung mit Stapler.

8

Myotomie.

9

Offene Abtragung.

21. Zenker-Divertikel

Hals

95

7 Operationstechnik

1

Lokalisation.

2

Hautschnitt.

3

Präparation der Halsmuskulatur.

4

Mobilisation der Schilddrüse.

5

Freilegung des Divertikels.

6

Ablösung des Divertikels.

7

Abtragung mit Stapler.

8

Myotomie.

9

Offene Abtragung.

1

Lokalisation

Das Zenker-Divertikel tritt oberhalb der Pars transversa des M. crico-
pharyngeus aus, d. h. im Kilian-Dreieck. Es ist überwiegend links, selten
auch rechts oder ausschließlich retropharyngeal gelegen.

2

Hautschnitt

3

Präparation der Halsmuskulatur

In Rückenlagerung bei leicht rekliniertem, nach rechts gewendetem

Nach Freilegung des M. sternocleidomastoideus wird er mit einem

Kopf liegt der Hautschnitt an der Vorderkante des linken M. sternoclei-
stumpfen Haken nach lateral verzogen. Das Gefäßbündel der V. jugula-
domastoideus. Die kreuzende V. jugularis externa wird beiseite gescho-
ris und A. carotis wird dargestellt, ggf. mit einem Kocher-Haken nach
ben bzw. nach Ligaturen durchtrennt.

lateral verzogen. In der Mitte der Wunde erscheint der M. omohyo-
ideus, der mit einem Kocher-Haken aufgeladen und zusammen mit der
geraden Halsmuskulatur nach medial verzogen wird.

96

Hals

21. Zenker-Divertikel

4

Mobilisation der Schilddrüse

5

Freilegung des Divertikels

Die Schilddrüse wird nach medial gezogen, die sich anspannenden seit-

Nach Medialverziehung der Schilddrüse und der Trachea liegt dorsal
lichen Venen werden zwischen Ligaturen durchtrennt. Die A. thyreo-
die Speiseröhre. Kleine Divertikel lassen sich häufig nicht sofort identifi-
idea inferior kann mit dem Haken aufgeladen oder besser zwischen Li-
zieren, da sie direkt der Speiseröhrenwand anliegen. Zur Identifikation
gaturen durchtrennt werden. Hierbei sind der N. recurrens und die Ne-
müssen erst bindegewebige Verwachsungen durchtrennt werden, um
benschilddrüsen sicher zu identifizieren und zu schonen.

das Divertikel schrittweise abzupräparieren. Hierzu wird das Divertikel
mit einer Duval-Klemme gefasst.

6

Ablösung des Divertikels

Unter schrittweiser Präparation wird die Basis des Divertikels darge-
stellt. Hierbei wird das Kilian-Dreieck aufgesucht, das von der Pars
transversa des M. cricopharyngeus nach kaudal begrenzt wird. Das Di-
vertikel ist soweit zu präparieren, dass der Hals allseitig im muskulären

Dreieck liegt.

21. Zenker-Divertikel

Hals

97
a
a
b
b

7

Abtragung mit Stapler

9

Offene Abtragung

Nach vollständiger Mobilisation und Auslösung aus dem Kilian-Dreieck

Als Alternative zur Abtragung mit dem Klammernahtgerät bietet sich
wird das Divertikel nach lateral gezogen und mit einem Stapler (TA 30)

die Möglichkeit der offenen Abtragung zwischen Nähten an. Diese
abgesetzt. Hierbei sollte der Stumpf möglichst kurz bleiben, ohne aber
kann durch Tabaksbeutelnaht oder Einzelknopfnähte erfolgen, muss
die Speiseröhre einzuengen.

aber einen sicheren Schleimhautverschluss erzielen. Über der Schleim-
haut wird die Muskulatur in einer zweiten Reihe mit Einzelknopfnähten

(3 ⫻ 0 PGS) verschlossen, in die die Myotomie partiell einbezogen wer-
den kann. Bei sicherer zweireihiger Naht ist eine Drainage nicht erfor-
derlich; Adaptation der Halsmuskulatur, Hautnähte und steriler Ver-
band beenden den Eingriff.

8

Myotomie

Wichtig ist die Myotomie der Pars transversa des M. cricopharyngeus
sowie der ersten Anteile der Ösophagusmuskulatur. Nur so wird die

Ursache der Divertikelbildung, d. h. die Achalasie des oberen Ösophagus-
sphinkters, kausal behandelt. Hierzu wird unter Sicht mit der Diather-
mie die Muskulatur durchtrennt, ohne den Schleimhautzylinder zu
eröffnen.

98

22. Axilläre Lymphknotenentfernung

Brustwand und Brusthöhle

22. Axilläre Lymphknotenentfernung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Schwellung unklarer Genese. Verdacht auf lymphatische

1

Zugang.

Systemerkrankung. Malignome der Mamma, der Thoraxwand oder

2

Präparationsgrenzen.

des Arms.

3

Gefäß-/Nervendarstellung.

Alternativverfahren: Biopsie an anderer Lokalisation, ggf. auch sono-

4

Erhalt kranialer Lymphbahnen.

graphisch oder computertomographiegesteuert auf transkutanem

Weg.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

A./V. axillaris sowie der Nervenplexus durchziehen den krania-
len Anteil der Axilla.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grundkrankheit, Sonogra-

왘

Der Thoraxwand liegt der N. thoracicus longus an: innerviert
phie.

den M. serratus anterior; weiter dorsal verläuft der N. thoraco-
dorsalis, der den M. latissimus dorsi innerviert.

왘

Die Anlage einer Lokalanästhesie kann einen schlecht palpablen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Lymphknoten vollständig maskieren.

왘

Die sorgfältige Ligatur aller in den Lymphknoten einstrahlenden

왘

Lymphfistel.

Gefäße verhindert die Ausbildung einer Lymphfistel.

왘

Gefäßläsion.

왘

Nervenläsion.

Cave: „Eisberg-Phänomen“: perkutan ist zunächst nur ein gut umschriebe-
ner Lymphknoten palpabel, bei der Präparation stößt man auf ein sich
kontinuierlich in die Tiefe erstreckendes Lymphknotenpaket. In diesem Fall

4 Anästhesie
auf Entnahme eines repräsentativen Gewebeareals beschränken!

Lokalanästhesie (bei sehr oberflächlicher Lage), Masken- oder Intu-
bationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei persistierender Lymphfistel konsequente Wundrevision.

Rücken, Arm nach lateral abduziert oder „über Kopf“ in Halterung,
ggf. flaches Kissen unter das Schulterblatt.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

Mobilisation: Schultergelenk sofort bis zur Schmerzgrenze bewegen.

Vorderrand der Axilla oder quer verlaufend.

Krankengymnastik: Selten erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: Bei körperlicher Tätigkeit 10 Tage, sonst
weniger.

22. Axilläre Lymphknotenentfernung

Brustwand und Brusthöhle

99

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Präparationsgrenzen.

3

Gefäß-/Nervendarstellung.

4

Erhalt kranialer Lymphbahnen.

1

Zugang

2

Präparationsgrenzen

Die axilläre Lymphknotenentfernung kann der Ausräumung der Achsel-

Die anatomiegerechte Ausräumung muss die Anatomie von Achsel-
höhle oder der Biopsie dienen. Im Rahmen der Karzinomchirurgie der
höhle und Lymphstationen berücksichtigen. Während die leicht zu-

Mamma ist eine komplette Achselhöhlenausräumung obligat. Die
gänglichen Lymphknoten im dorsalen Anteil der Achselhöhle gelegen

Schnittführung ist entweder subpektoral in der hinteren Pektoralisku-
sind, finden sich ventral unter dem M. pectoralis und entlang der gro-
lisse oder ein Querschnitt vom M. pectoralis major bis zum Rand des
ßen Gefäße weitere wichtige, ggf. auszuräumende Stationen. Dennoch

M. latissimus dorsi.

dürfen, um ein Lymphödem zu vermeiden, die Lymphbahnen kranial
der Gefäße nicht angetastet werden. Die Hauptpräparationsrichtung
ist daher infraaxillär entlang des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bün-
dels, des N. thoracicus longus und unterhalb des M. pectoralis.

100

Brustwand und Brusthöhle

22. Axilläre Lymphknotenentfernung

3

Gefäß-/Nervendarstellung

4

Erhalt kranialer Lymphbahnen

Die axilläre Ausräumung beginnt mit der Absetzung des axillären Fett-

Bei vollständiger Lymphknotenausräumung der Achsel müssen die
körpers an der Unterkante der Gefäße. Kleinere Gefäße werden zwi-

Lymphbahnen kranial der axillären Gefäße intakt bleiben. Ansonsten ist
schen Ligaturen durchtrennt. Der N. thoracicus longus wird dargestellt
ein Lymphödem des Arms unvermeidlich. Redon-Drainage, Subkutan-
und sorgsam geschont. Das thorakodorsale Gefäß-Nerven-Bündel muss
nähte und Hautverschluss beenden den Eingriff.

in gleicher Weise aufgesucht und isoliert werden. Gefäßäste, die in den
axillären Drüsenkörper ziehen, werden durchtrennt. Die infrapektoralen

Lymphknoten sollten mit dem Präparat verbunden bleiben. Hierzu wird
der M. pectoralis ventral abgehoben. Dadurch ergibt sich der Zugang
zu den kranialen Anteilen der Axilla. Die Axillarvene wird scharf freige-
legt, indem die Gefäßscheide eröffnet wird. Kleine Gefäße werden ko-
aguliert oder ligiert. Auf diese Weise gelangt man in die Spitze der Axil-
largrube. Die Präparation erfolgt auf der Vorderfläche des M. serratus
anterior und wird nach dorsal durch den M. latissimus dorsi begrenzt,
der mit einem Haken beiseite gehalten wird. Das gesamte Fettgewebe
wird en bloc reseziert. Nach Auslösung des Drüsenkörpers stellt sich
die Anatomie exakt dar. Dorsal verbleiben die thorakodorsalen Gefäße
und der N. thoracodorsalis, kranial die axillären Gefäße und medial der

N. thoracicus longus. Bei entsprechendem Befall ist es sinnvoll, auch
die lateralen Lymphknoten im Verlauf des axillären Gefäßstranges zu
entfernen.

23. Mammabiopsie

Brustwand und Brusthöhle

101

23. Mammabiopsie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Jede tastbare Raumforderung der Mamma.

1

Zugang.

Alternativverfahren: Bei größeren Raumforderungen ggf. Quadran-

2

Tumorexzision.

tenresektion.

3

Wundverschluss.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Mammographie (ggf. mit Markierung), So-

왘

Tastbefund komplett mit schmalem Saum unauffälligen Gewe-
nographie, Gegenseite untersuchen! Lymphknoten?

bes entfernen.

왘

Je näher der Befund an der Haut liegt, desto mehr Haut mit ent-
fernen (ellipsenförmig).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Devaskularisation der Mamille.

왘

Ablatio bei Malignität.

왘

Gefäßverletzung.

왘

Nervenverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Nachbehandlung bei Malignität.

Komplikationen

Zur sicheren Befundlokalisation präoperative mammographische

4 Anästhesie
oder sonographische Markierung.

Intubationsnarkose, selten Maske.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Drainage (Mini-Redon) ex 1. – 2. Tag.

Rücken, Arm abduziert, Axilla muss zugänglich sein.

Arbeitsunfähigkeit: 5 – 7 Tage.

6 Zugang

Direkt über der tastbaren Raumforderung eher zirkulär verlaufend.

Mamillenrandschnitte nur bei Befunden direkt unter der Mamille;
bei der Schnittführung an eine eventuelle Eingriffserweiterung den-
ken!

Gegebenenfalls separate Inzision für eine Lymphknotenbiopsie ent-
lang der Pektoralishinterkante oder quer in der Axilla.

102

Brustwand und Brusthöhle

23. Mammabiopsie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Tumorexzision.

3

Wundverschluss.

1

Zugang

2

Tumorexzision

Die Biopsie muss bis zum Beweis des Gegenteils von Malignität ausge-

Nach Durchtrennung der Subkutis Einsatz von Haken und Darstellung
hen, d. h. sie hat in einer Totalentfernung des tastbaren Befundes zu
der tastbaren Resistenz. Die Wahl des Instrumentariums hängt von der
bestehen. Mammographisch identifizierte Befunde können durch dün-

Gewebebeschaffenheit ab. Bei sehr festen Brustdrüsen empfiehlt sich
ne Nadeln oder durch Blaufärbung markiert werden, dies erleichtert
das Skalpell oder die Diathermie, weiches Gewebe lässt sich mit der
die intraoperative Suche. Hautschnitte an der Brustdrüse sollten kon-

Schere trennen. Ist der Tumor gefunden, so kann er mit einer scharfen
zentrisch bogenförmig verlaufen. Kosmetisch günstig ist ein Zugang

Klemme oder einer Naht fixiert und von seiner Unterlage abgehoben
periareolär oder in der Submammärfalte. Bei multiplen Befunden sind
werden. Verbindungen zur restlichen Brustdrüse und zur Pektoralisfas-
isolierte Hautschnitte über dem Punctum maximum vorzuziehen. Gro-
zie sind mit der Schere scharf zu durchtrennen, etwaige Gefäße wer-
ße radiäre Inzisionen sind abzulehnen wegen schlechter kosmetischer
den elektrokoaguliert oder zwischen Ligaturen durchtrennt.

Ergebnisse.

3

Wundverschluss

Nach Entfernung des Tumors wird eine Drainage eingelegt und an kos-
metisch günstiger Stelle ausgeleitet. Die Subkutis wird mit Einzelknopf-
nähten verschlossen und die Haut intrakutan oder mit Einzelnähten
genäht.

24. Subkutane Mastektomie

Brustwand und Brusthöhle

103

24. Subkutane Mastektomie

1 Indikation

6 Zugang

Relativ: Gynäkomastie, ausgeprägte Mastopathia fibrosa cystica.

Mamillenrand.

Kontra: Malignom.

Alternativverfahren: Mastektomie, ggf. mit plastischem Wiederauf-
bau.

7 Operationsschritte

1

Zugang.

2 Operationsvorbereitung

2

Submamilläre Präparation.

3

Wundverschluss.

Präoperative Diagnostik: Ausschluss endokriner Erkrankungen und

Nebenwirkungen von Medikamenten, Mammographie, Leberfunkti-
onsdiagnostik.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Cave: Mamillennekrose durch eine zu radikale submamilläre Präparation
mit Devaskularisation des Gewebes (Subkutis erhalten!).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Mamillennekrose (⬍ 1%).

왘

Erweiterung des Eingriffs bei Malignität.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Eine Mamillennekrose erfordert die Exzision mit plastischem Ersatz.

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Drainage (Mini-Redon) ex 1. – 2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Rücken, bei Malignomverdacht Arm abduziert und Axilla

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

zugänglich.

104

Brustwand und Brusthöhle

24. Subkutane Mastektomie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Submamilläre Präparation.

3

Wundverschluss.

2

Submamilläre Präparation

Nach ausreichender Mobilisation des kranialen Wundrandes wird ein
scharfer Haken eingesetzt und der Drüsenkörper schrittweise von der

Mamille abgelöst. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, kein „Knopf-
loch“ zu erzeugen. Die Mamille sollte scharf vom Drüsenkörper abge-
löst werden und dennoch gut durchblutet bleiben. Kritisch ist die Voll-
ständigkeit der Mastektomie im oberen äußeren Quadranten: hier
reicht die Brustdrüse zapfenförmig nach lateral oben und muss voll-
ständig mit reseziert werden. Einstrahlende Gefäße sind zu koagulieren
oder zu ligieren.

1

Zugang

Als Zugang bietet sich die periareoläre semizirkuläre Inzision an der
kaudalen Zirkumferenz an. Die Areola wird mit feinen Häkchen gefasst
und nach kranial verzogen. Nach distal wird ein scharfer Haken einge-
setzt.

3

Wundverschluss

Nach vollständiger Entfernung der Brustdrüse kann bei völliger Bluttro-
ckenheit auf die Einlage einer Redon-Drainage auch verzichtet werden.

Es schließen sich Subkutannähte, Hauteinzelknopfnähte oder Klam-
mern und ein elastischer Kompressionsverband an.

25. Mastektomie (Auchinclos-Patey)

Brustwand und Brusthöhle

105

25. Mastektomie (Auchinclos-Patey)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Malignom mit einem Durchmesser ⬎ 2 cm, die Kombinati-

1

Lagerung.

on mit axillärer Lymphadenektomie ist obligat.

2

Schnittführung.

Alternativverfahren: Bei kleineren Malignomen oder bei sehr

3

Kaudale Ablösung der Mamma.

schlechtem Allgemeinzustand ggf. Quadrantenresektion.

4

Kraniale Ablösung der Mamma.

5

Eingriffausdehnung.

6

Absetzen an der V. axillaris.

2 Operationsvorbereitung

7

Resektion M. pectoralis minor.

8

Wundverschluss.

Präoperative Diagnostik: Mammographie, Röntgen-Thorax, Sono-
graphie (Axilla, Abdomen), Knochenszintigraphie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

N. thoracicus longus verläuft an der lateralen Thoraxwand (M.

serratus anterior), dorsal davon der N. thoracodorsalis (M. latis-

Lymphödem des Arms (10%).

simus dorsi).

왘

Keine zirkuläre Lymphknotendissektion um V. axillaris (der N.

4 Anästhesie
intercostobrachialis ist die kraniale Grenze der Axillardissekti-
on).

Intubationsnarkose.

왘

Postoperativ elastisches Wickeln des Arms.

왘

Zum Rezeptornachweis muss das Präparat unfixiert und schnell
in die Pathologie gelangen oder im Operationssaal eingefroren

5 Lagerung
werden.

Rücken, Arm abduziert, Axilla muss zugänglich sein.

9 Maßnahmen bei speziellen

6 Zugang

Komplikationen

Querovaläre Brustumschneidung mit Verlängerung in Richtung Axil-

Keine speziellen Maßnahmen.

la.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

Mobilisation: Sofort, Bewegung des Arms bis zur Schmerzgrenze.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls Lymphdrainage.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen, abhängig von Tätigkeit und Nachbe-
handlung.

106

Brustwand und Brusthöhle

25. Mastektomie (Auchinclos-Patey)

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Schnittführung.

3

Kaudale Ablösung der Mamma.

4

Kraniale Ablösung der Mamma.

5

Eingriffausdehnung.

6

Absetzen an der V. axillaris.

7

Resektion M. pectoralis minor.

8

Wundverschluss.

1

Lagerung

2

Schnittführung

Die Patientin ist mit abduziertem Arm und rasierter Axilla auf dem

Die Schnittführung verläuft quer und bezieht die Narbe einer vorherge-

Operationstisch gelagert. Die betroffene Schulter kann durch ein dorsal
gangenen Biopsie mit ein. Lateral kann die Inzision zur Lymphadenek-
platziertes flaches Kissen leicht angehoben werden.

tomie in die Axilla verlängert werden.

25. Mastektomie (Auchinclos-Patey)

Brustwand und Brusthöhle

107

3

Kaudale Ablösung der Mamma

4

Kraniale Ablösung der Mamma

Die Inzision reicht bis zur Faszie der Pektoralismuskulatur. Die Faszie

Die Präparation von kranial erfolgt in identischer Weise, wobei darauf
wird von der Muskulatur abgelöst und nach kranial frei präpariert.

zu achten ist, dass die gesamte Faszie bis zur Axilla frei präpariert wird.

Ventrale Arterien oder Interkostalgefäße werden koaguliert oder um-
stochen. Die Brustdrüse wird zusammen mit der Pektoralisfaszie bis in
die Axilla präpariert. Die Präparation erfolgt scharf mit dem Messer
oder der Diathermie.

5

Eingriffausdehnung

Die Präparation muss entlang des Lymphknotenstranges bis in die Axil-
la erfolgen. Oberster Punkt ist die Spitze der Axillarhöhle. Nach Errei-
chen der Axillarhöhle wird die Muskulatur des M. pectoralis major nach
medial verzogen, darunter stellt sich der M. pectoralis minor dar. Inter-
pektoral gelegene Lymphknoten werden mit entfernt. Die Faszie des M.

pectoralis minor wird mit entfernt. Es muss Sorge dafür getragen wer-
den, hierbei nicht die Innervation des M. pectoralis major zu verletzen.

Deshalb ist der interpektorale Raum nicht zu ausführlich zu dissezieren.

Nach Erreichen der Axillarhöhle wird der axilläre Drüsenkörper vom M.

serratus anterior schrittweise abpräpariert. Der N. thoracicus longus
und der N. thoracodorsalis werden im Rahmen der Präparation auf der

Thoraxwand dargestellt und geschont.

108

Brustwand und Brusthöhle

25. Mastektomie (Auchinclos-Patey)

6

Absetzen an der V. axillaris

7

Resektion M. pectoralis minor

Der axillare Fettkörper samt Brustdrüse wird an seinem obersten Punkt

Liegt der Tumor in Nachbarschaft des M. pectoralis minor, kann der
zwischen Overholt-Klemmen in der Nähe der V. axillaris durchtrennt.

Ansatz des M. pectoralis minor mit reseziert werden. Er wird zu diesem

Die Präparation sollte nicht kranial der Vene verlaufen, um eine Stö-

Zweck unter der Muskulatur des M. pectoralis major ausgelöst und mit
rung des Lymphabflusses des Arms zu vermeiden.

der Diathermie reseziert. Die routinemäßige Resektion dieses Muskels
führen wir nicht mehr durch.

8

Wundverschluss

Zweifache Redon-Drainage, Subkutannähte und Hautverschluss been-
den den Eingriff. Es ist unter Umständen auch möglich, in gleicher Sit-
zung einen prothetischen Wiederaufbau vorzunehmen.

26. Pleuradrainage (Bülau)

Brustwand und Brusthöhle

109

26. Pleuradrainage (Bülau)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Jeder Hämato-/Pneumothorax, ggf. prophylaktisch bei intu-

1

Zugang.

bierten Patienten nach Thoraxtrauma.

2

Pleuraspalteröffnung

Relativ: Spitzen-/Mantelpneumothorax bis ca. 1 cm Breite unter sta-

3

Einführen der Drainage.

tionärer Beobachtung, nachlaufender Pleuraerguss.

4

Wasserventil.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax, Sonographie, selten CT.

왘

Stets am Oberrand der Rippe eingehen.

왘

Platzierung unter digitaler Kontrolle („Mini-Thorakotomie“).

왘

Bei mangelnder Ausdehnung der Lunge ggf. mehr als eine Drai-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
nage platzieren und Sog von 15 – 25 cm H2O anlegen.

왘

Eine Pleuradrainage, die fistelt, darf nicht abgeklemmt werden:

왘

Lungenverletzung.

Gefahr des iatrogenen Spannungspneumothorax.

왘

Verletzung von interkostalen Nerven/Gefäßen.

왘

Spätestens beim 1. Rezidiv eines Spontanpneumothorax sollte

왘

Verletzung intraabdomineller Organe.

dem Patienten die thorakoskopische Exploration empfohlen

왘

Gegebenenfalls Thorakotomie.

werden.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Lokalanästhesie.

Komplikationen

Bei weiter bestehendem Pneumothorax Thorakoskopie oder Thora-

5 Lagerung
kotomie.

Rücken, Arm über Kopf gelagert.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Drainagenentfernung nach probato-
rischer Abklemmung und Röntgenkontrolle.

Notfall: 5. Interkostalraum/vordere Axillarlinie.

Reiner Pneumothorax: 2. Interkostalraum/Medioklavikularlinie.

Gegebenenfalls Platzierung unter Sonographiekontrolle.

110

Brustwand und Brusthöhle

26. Pleuradrainage (Bülau)

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Pleuraspalteröffnung

3

Einführen der Drainage.

4

Wasserventil.

1

Zugang

Die Anlage einer Bülau-Drainage kann beim Pneumothorax ventral im

2. Interkostalraum, bei rezidivierenden Pleuraergüssen oder Pleuraem-
pyem in der vorderen oder mittleren Axillarlinie im 5. – 7. Interkostal-
raum erfolgen. Nach Lokalanästhesie mit 10 – 20 ml 1 %igem Lokalanäs-
thetikum kurzer waagerechter Hautschnitt etwas kaudal der beabsich-
tigten Punktionsstelle.

2

Pleuraspalteröffnung

Stumpfe Dissektion des Gewebes mit der Schere bis in den Pleuraraum.

Es empfiehlt sich, auch das innere Blatt der parietalen Pleura zu durch-
stechen, um den Widerstand beim Einführen des Trokars zu verringern.

Hierzu muss die Pleura sicher anästhesiert sein. Am sichersten ist es,
die Öffnung gerade so groß zu machen, dass das Zeigefingerendglied
in den Pleuraspalt vorgeschoben und damit die korrekte Position verifi-
ziert werden kann („Mini-Thorakotomie“).

26. Pleuradrainage (Bülau)

Brustwand und Brusthöhle

111

3

Einführen der Drainage

Nach Eröffnung der Pleura mit der Schere wird im gleichen Stichkanal
die mit einem Mandrin versehene Bülau-Drainage vorgeschoben. Sie
wird über den nur knapp in den Thorax vorgeschobenen Mandrin bis
weit intrapleural eingebracht und der Mandrin entfernt. Die Drainage
darf hierbei nicht abknicken und sollte mit der Spitze dorsal zu liegen
kommen. Zur Vermeidung einer Blutung ist am Oberrand der Rippe
einzugehen, um eine Verletzung der Interkostalgefäße und -nerven zu
vermeiden. Vorsichtiges Vorschieben des Mandrins, um eine Perforati-
on der Lunge mit nachfolgender Fistel zu verhindern. Flüssigkeitsaus-
tritt oder das Beschlagen der Bülau-Drainage signalisieren die korrekte

Lage.

4

Wasserventil

Wichtig ist die unmittelbare Konnektierung der Drainage mit einem

Wasserschloss, an das ggf. 15 – 20 cm Wassersäule Sog angelegt wer-
den kann. An der Hautdurchtrittsstelle ist die Drainage mit 1 – 2 kräfti-
gen, nicht resorbierbaren Nähten zu befestigen, diese dienen gleichzei-
tig dem Verschluss der Inzisionswunde.

112

Brustwand und Brusthöhle

27. Mediane Sternotomie

27. Mediane Sternotomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Zugang für alle Strukturen des vorderen Mediastinums und

1

Lagerung und Zugang.

ggf. bilaterale Lungeneingriffe.

2

Freilegen der Sternumvorderfläche.

Alternativverfahren: Laterale Thorakotomie.

3

Aufsägen des Sternums.

4

Aufbringen von Knochenwachs.

5

Sternum-Drahtnähte.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Direkt hinter dem Sternum befindet sich kranial der Thymus (bei Er-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
wachsenen meist atroph) und die V. anonyma, kaudal das Perikard
und seitlich überlappen die Pleurae das Perikard.

왘

Wundheilungsstörung.

왘

Drahtnähte verbleiben in situ, Drahtbruch.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose.

Postoperativ instabiles Sternum: Ursache Drahtbruch oder Wundin-
fekt.

Cave: Mediastinitis!

5 Lagerung

Rücken.

Erneute Verdrahtung notwendig, bei Infekt ggf. Spüldrainagen einle-
gen und Muskelplastik durchführen.

6 Zugang

10 Nachsorge

Inzision Jugulum bis Xiphoid.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Gesamtsituation.

27. Mediane Sternotomie

Brustwand und Brusthöhle

113

7 Operationstechnik

1

Lagerung und Zugang.

2

Freilegen der Sternumvorderfläche.

3

Aufsägen des Sternums.

4

Aufbringen von Knochenwachs.

5

Sternum-Drahtnähte.

1

Lagerung und Zugang

Die Inzision erfolgt in der Medianlinie vom Jugulum bis knapp kaudal
des Xiphoids.

114

Brustwand und Brusthöhle

27. Mediane Sternotomie

2

Freilegen der Sternumvorderfläche

Nach Eröffnung der Haut wird das Subkutangewebe bis auf das Ster-
gulum freigelegt. Es wird mit dem Zeigfinger und einem Präpariertup-
num mit der Diathermie durchtrennt. Im Bereich des Sternumperiosts
fer stumpf umfahren, so dass man nach retrosternal gelangt. Dem tas-
treten zahlreiche kleine Blutungen auf, die unmittelbar koaguliert wer-
tenden Finger gelingt es, die Weichteilstrukturen bis weit nach retro-
den sollten. Nach vollständiger Freilegung des Sternums wird kranial
sternal abzuschieben. In identischer Weise wird das Sternum von kau-
des Manubriums ein Kocher-Haken eingesetzt und schrittweise das Ju-
dal unterfahren, wobei das Xiphoid reseziert werden kann.

3

Aufsägen des Sternums

Nach weitgehender dorsaler Freilegung des Sternums wird die oszillie-

Hierbei ist die Säge stark nach ventral zu ziehen, um den Sägefuß un-
rende Säge von kranial unter das Sternum gehakt und schrittweise
mittelbar auf der Rückseite des Sternums gleiten zu lassen.

unter Kochsalzspülung das Sternum nach kaudal durchtrennt.

27. Mediane Sternotomie

Brustwand und Brusthöhle

115

4

Aufbringen von Knochenwachs

Die beidseitigen Schnittflächen des Sternums werden mit Knochen-
unterbinden. Nach Einsatz eines Thoraxsperrers liegt das vordere
wachs versiegelt, um die Blutung aus dem spongiösen Knochen zu

Mediastinum nunmehr frei.

5

Sternum-Drahtnähte

Nach Abschluss der mediastinalen Operation wird das Sternum durch

1 cm über dem Sternum abgeschnitten, die Zwirbel umgebogen und
meist 4 – 5 Drahtnähte verschlossen. Diese Nähte werden zunächst
im Sternum versenkt. Eine fortlaufende Subkutannaht und Hautklam-
zwischen den Rippenansätzen um die Sternumhälften gelegt und beid-
mern beenden den Eingriff. Zumeist sind zuvor substernale Drainagen
seits mit Kocher-Klemmen armiert. Unter gekreuztem Zug am jeweils
eingebracht worden, die über eine Bülau-Flasche abgeleitet werden
benachbarten Draht werden die Drahtnähte dann, von kranial begin-
sollten.

nend, miteinander verzwirbelt. Die überstehenden Reste werden ca.

116

Brustwand und Brusthöhle

28. Posterolaterale Thorakotomie

28. Posterolaterale Thorakotomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Eingriffe an Lunge, Herz, Aorta und Ösophagus (rechts).

1

Lagerung.

Alternativverfahren: Axilläre Thorakotomie: geringere Übersicht,

2

Durchtrennung M. latissimus dorsi.

z. B. für Oberlappenresektion, atypische Resektion, Ösophagusdis-

3

Durchtrennung M. serratus anterior.

sektion geeignet; Sternotomie.

4

Durchtrennung der Interkostalmuskulatur.

5

Einsetzen des Rippensperrers.

6

Thoraxwandverschluss.

2 Operationsvorbereitung

7

Fortlaufende Serratusnaht.

8

Naht des M. latissimus dorsi.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung.

9

Hautnaht.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Rippenfrakturen.

왘

Auf ausreichende Mobilisation und Retraktion des M. latissimus

왘

Interkostalneuralgie.

dorsi achten (Schonung des N. thoracodorsalis).

왘

Pneumothorax.

Cave: Verletzung des N. thoracicus longus bei der Durchtrennung des M.

serratus anterior (Flügelskapula).

4 Anästhesie

왘

Für Oberlappeneingriffe am Oberrand der 5. Rippe eingehen, für

Intubationsnarkose: ggf. Doppellumentubus.

Aortenbogeneingriffe am Oberrand der 4. Rippe, sonst Oberrand

6. Rippe.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Seite, Arm über Kopf gelagert.

Komplikationen

Cave: Plexusschaden.

Eröffnung von Interkostalgefäßen bei der Durchtrennung der Inter-
kostalmuskulatur: ggf. perikostale Umstechung zur Blutstillung.

6 Zugang

10 Nachsorge

Hautinzision ca. 2 – 3 cm unter Skapulaspitze herumführen.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Grunderkrankung.

28. Posterolaterale Thorakotomie

Brustwand und Brusthöhle

117

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Durchtrennung M. latissimus dorsi.

3

Durchtrennung M. serratus anterior.

4

Durchtrennung der Interkostalmuskulatur.

5

Einsetzen des Rippensperrers.

6

Thoraxwandverschluss.

7

Fortlaufende Serratusnaht.

8

Naht des M. latissimus dorsi.

9

Hautnaht.

1

Lagerung

Lagerung des Patienten auf der kontralateralen Seite mit Seitabkni-
ckung des Tisches in Nabelhöhe. Der Schnitt beginnt in der vorderen

Axillarlinie und umkreist die Schulterblattspitze, um dann schräg nach
oben bis zur Mitte zwischen Wirbelsäule und Schulterblatt zu ziehen.

2

3

Durchtrennung M. latissimus dorsi

Durchtrennung M. serratus anterior

Nach vollständiger Durchtrennung der Haut Aufladen des M. latissimus

Nach Durchtrennung des M. latissimus dorsi Durchtrennung des darun-
dorsi und partielle Durchtrennung mit der Diathermie bis auf den da-
ter gelegenen M. serratus anterior bis auf den knöchernen Thorax.

runter gelegenen M. serratus anterior.

Hierzu muss man die Muskelfasern bis auf die Thoraxwand spreizen
und von dort aus den Muskel nach dorsal abheben.

118

Brustwand und Brusthöhle

28. Posterolaterale Thorakotomie

4

Durchtrennung der Interkostalmuskulatur

5

Einsetzen des Rippensperrers

Nach Freilegung der Rippen Durchtrennung der Interkostalmuskulatur

Nach vollständiger Eröffnung der Interkostalmuskulatur und der Pleura
mit der Diathermie. (Cave: Eröffnung von Interkostalgefäßen.)

Einsetzen eines Rippensperrers zur Eröffnung des Operationsfeldes.

Zur Schonung der darunter gelegenen Lunge empfiehlt es sich, einen

Sperrer nur schrittweise öffnen (Cave: Rippenfraktur!).

Präpariertupfer einzuführen.

6

Thoraxwandverschluss

Verschluss der Thoraxwand, Einsetzen des Bailey-Approximators, der
durch Zusammenschrauben die Rippen annähert. Durch perikostale

Nähte (2er PGS) werden die Rippen in dieser Position fixiert.

28. Posterolaterale Thorakotomie

Brustwand und Brusthöhle

119

7

Fortlaufende Serratusnaht

8

Naht des M. latissimus dorsi

Die Muskulatur des M. serratus anterior wird mit fortlaufender Naht

Über der Serratusmuskulatur wird die Muskulatur des M. latissimus

(1er PGS) als unterste Schicht der Muskelnähte adaptiert.

dorsi durch fortlaufende Naht (1er PGS) adaptiert und damit die mus-
kuläre Bedeckung der Thoraxwand vervollständigt. Eine fortlaufende

Subkutannaht nähert die Hautränder einander an.

9

Hautnaht

Hautnahtverschluss durch Klammern und der Anschluss der 2 Bülau-

Drainagen an das Wasserventil beenden den Eingriff.

120

Brustwand und Brusthöhle

29. Axilläre Thorakotomie

29. Axilläre Thorakotomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Kosmetischer Zugang z. B. für Oberlappenresektion, Ösopha-

1

Lagerung und Hautschnitt.

gusdissektion (rechts!) und andere thorakale Eingriffe.

2

Verlagerung M. latissimus dorsi.

Alternativverfahren: Antero-/posterolaterale Thorakotomie, Sterno-

3

Spaltung des M. serratus anterior.

tomie.

4

Eröffnung des Thorax.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung.

Auf ausreichende Mobilisation und Retraktion des M. latissimus
dorsi achten (Schonung des N. thoracodorsalis).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Verletzung des N. thoracicus longus bei der Durchtrennung des M.

serratus anterior (Flügelskapula).

왘

Rippenfrakturen.

왘

Interkostalneuralgie.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose, ggf. Doppellumentubus.

Eröffnung von Interkostalgefäßen bei der Durchtrennung der Inter-
kostalmuskulatur: ggf. perikostale Umstechung zur Blutstillung.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Seite, Arm über Kopf gelagert.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Grunderkrankung.

Cave: Plexusschaden.

6 Zugang

Hautinzision L-förmig in der hinteren Axillarlinie bis unterhalb

Mamille im Bereich zwischen M. latissimus dorsi und M. pectoralis
major (meist 4. Interkostalraum).

29. Axilläre Thorakotomie

Brustwand und Brusthöhle

121

7 Operationstechnik

1

Lagerung und Hautschnitt.

2

Verlagerung M. latissimus dorsi.

3

Spaltung des M. serratus anterior.

4

Eröffnung des Thorax.

1

Lagerung und Hautschnitt

Die Lagerung des Patienten erfolgt auf der kontralateralen Seite. Der
ginnt in der Axillargrube und folgt zunächst dem Vorderrand des M. la-

Thorax wird in Nabelhöhe durch eine Abknickung des Tisches leicht
tissimus dorsi, um dann in Richtung auf die Submammärfalte abzubie-
aufgeklappt. Der Arm der betreffenden Seite wird in 90⬚-Abduktion in
gen, ohne diese jedoch ganz zu erreichen.

einer Schale über dem Kopf des Patienten fixiert. Der Hautschnitt be-

122

Brustwand und Brusthöhle

29. Axilläre Thorakotomie

2

Verlagerung M. latissimus dorsi

3

Spaltung des M. serratus anterior

Nach Durchtrennung der Subkutis werden der M. latissimus dorsi und

Nach Freilegung der Muskulatur des M. serratus anterior wird er mit
der M. pectoralis major mit stumpfen Haken nach lateral bzw. medial
der Diathermie gespalten bzw. stumpf auseinander gedrängt. Häufig
verzogen. Nun kann man mühelos in den 4. und 5. Interkostalraum ein-
verlaufen hier kräftige quere Gefäße, die zwischen Overholt-Klemmen
dringen.

durchtrennt und ligiert werden müssen.

4

Eröffnung des Thorax

Nach Freilegung der Interkostalmuskulatur wird die Muskulatur darge-
stellt und interkostal gespalten. Nach Eröffnung der Pleura wird ein

Präpariertupfer eingebracht, der eine Beschädigung der Lunge durch
die Diathermie verhindert. Nach Beendigung des Eingriffs wird die Tho-
rakotomie in gleicher Weise wie bei der posterolateralen Thorakotomie
verschlossen, wobei die Rippen durch perikostale Einzelknopfnähte ei-
nander angenähert und die Muskulatur fortlaufend in zwei Schichten
vereint wird.

30. Atypische Lungenresektion offen

Brustwand und Brusthöhle

123

30. Atypische Lungenresektion offen

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Metastasen; umschriebene benigne Veränderung, z. B. Bulla

1

Keilexzision.

bei Spontanpneumothorax ab erstem Rezidiv.

2

Übernähung der Exzisionsstelle.

Relativ: Bronchialmalignom bei extrapulmonaler Metastasierung

3

Spitzenresektion.

oder stark eingeschränkter Lungenfunktion.

4

Übernähung der Resektionsstelle.

Alternativverfahren: Thorakoskopisches Vorgehen.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Bullae finden sich meist im Bereich der Lungenspitze oder ent-

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax. Lungenfunktionsanalyse.

lang der Ränder der Interlobärspalten.

Computertomographie (ggf. mit Biopsie). Bronchoskopie, Mediasti-

왘

Klammernahtgeräte mit Klammern von 3,5 mm verwenden.

noskopie.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

왘

Persistierende Fistelung.

Persistierende Luftfistelung über Pleuradrainagen: Drainagen an Sog

왘

Blutung.

15 – 20 cm Wassersäule.

왘

Infektion (Pleuraempyem).

왘

Rippenfrakturen.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Wenn nach Röntgenkontrolle Lunge
ausgedehnt, Pleuradrainage abklemmen und nach weiterem Rönt-

Intubationsnarkose, ggf. Doppellumentubus.

gen ex (meist nach 2 – 4 Tagen).

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

5 Lagerung

Seite, Arm über Kopf gelagert.

Cave: Plexusschaden.

6 Zugang

Axilläre Thorakotomie.

124

Brustwand und Brusthöhle

30. Atypische Lungenresektion offen

7 Operationstechnik

1

Keilexzision.

2

Übernähung der Exzisionsstelle.

3

Spitzenresektion.

4

Übernähung der Resektionsstelle.

1

Keilexzision

Isolierte periphere Herde im Bereich der Lungen können durch atypi-
sche Resektion entfernt werden. Hierzu hat es sich bewährt, mit einem

GIA-Nahtgerät keilförmig Lungenareale auszuklemmen und durch

Nahtverschluss abzutrennen.

2

Übernähung der Exzisionsstelle

Nach Fertigstellung der Klammernahtreihe kann diese durch fortlaufen-
de Nähte versorgt werden. Alternativ ist bei Verzicht auf Nähapparate
auch der direkte fortlaufende Nahtverschluss (2 – 0 PGS) zwischen

Klemmen mit luftdichtem Abschluss des Lungenparenchyms möglich.

30. Atypische Lungenresektion offen

Brustwand und Brusthöhle

125

3

Spitzenresektion

4

Übernähung der Resektionsstelle

Isolierte Bezirke im Unterlappen oder in apikalen Segmenten (z. B. Bul-

Die Klammernähte können durch fortlaufende Nahttechnik übernäht
lae) können mit einem TA 30-, 55- oder 90-Nahtgerät angeklemmt und
werden. Andererseits ist die Lungenresektion auch ohne Verwendung
durch Klammernahtreihen reseziert und verschlossen werden.

von Klammernähten möglich. Dabei wird zwischen Klemmen der ent-
sprechende Abschnitt ausgeklemmt, reseziert und durch fortlaufende

Naht verschlossen.

126

Brustwand und Brusthöhle

31. Atypische Lungenresektion thorakoskopisch

31. Atypische Lungenresektion thorakoskopisch

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Entfernung einer an der Lappenoberfläche gelegenen um-

1

Lagerung, OP-Team, Zugänge.

schriebenen pathologischen Veränderung. Ab erstem Rezidiv eines

2

Keilexzision.

Spontanpneumothorax.

3

Dichtigkeitsprobe.

Kontra: Thorakale Voroperationen. Diffuse, die gesamte Lunge be-

4

Drainage.

treffende Erkrankung.

Alternativverfahren: Thorakotomie mit atypischer Resektion/Lobek-
tomie/Pneumonektomie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Kleine Bullae können mit der Schlinge an der Basis ligiert und

2 Operationsvorbereitung
abgetragen werden.

왘

Pleurodese: Pleura parietalis im Bereich der oberen Thorax-

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax, Thorax-Computertomo-
apertur mit dem Tupfer aufrauen oder mit dem Argon-Beamer
graphie, ggf. Lungenfunktionsdiagnostik.

irritieren. Alternativ Pleurektomie (siehe S. 135).

Patientenvorbereitung: Primärbehandlung mit Bülau-Drainage.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

왘

Rezidiv nach Bulla-Abtragung (⬍ 10%).

Bei Verschwartung, Unübersichtlichkeit oder Blutung Umsteigen auf

왘

Blutung.

offenes Vorgehen.

왘

Hautemphysem.

왘

Infekt (lokal, Empyem, Pneumonie).

왘

Nervenverletzung (interkostal, Horner-Syndrom).

10 Nachsorge

왘

Gegebenenfalls Notwendigkeit des Umsteigens auf Thorakoto-
mie.

Medizinische Nachbehandlung: Thoraxdrainagen abklemmen und
entfernen ab 2. Tag (Voraussetzung: keine Fistelung mehr!).

Mobilisation: Sofort.

4 Anästhesie

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

Intubationsnarkose.

5 Lagerung

Seitenlage, Oberarm flach auf Schulterniveau lagern.

6 Zugang

Im muskelarmen axillären Dreieck: Vorderrand des M. latissimus
dorsi im 5. Interkostalraum, unter endoskopischer Kontrolle im 7. In-
terkostalraum in der mittleren Axillarlinie und im 5. Interkostalraum
am Hinterrand des M. pectoralis major.

31. Atypische Lungenresektion thorakoskopisch

Brustwand und Brusthöhle

127

7 Operationstechnik

1

Lagerung, OP-Team, Zugänge.

2

Keilexzision.

3

Dichtigkeitsprobe.

4

Drainage.

1

Lagerung, OP-Team, Zugänge

Bei linksseitiger atypischer Lungenresektion liegt der Patient auf der
die OP-Schwester am Fußende, der Monitor vis-à-vis des Operateurs.

rechten Seite. Bei rechtsseitiger atypischer Lungenresektion liegt der

Die Trokareintrittsstellen sind an der vorderen und hinteren Axillarlinie

Patient auf der linken Seite. Er wird mit einem doppellumigen Tubus
in Höhe der Brustwarze sowie zwischen diesen beiden Punkten ca.

versehen, so dass die Lunge der zu operierenden Seite ausgeklemmt

4 cm kaudaler.

werden kann. Der Operateur steht auf der Ventralseite des Patienten,

2

Keilexzision

3

Dichtigkeitsprobe

Oberflächliche Herde werden mit einer Klammernahtreihe des Endo-

Es empfiehlt sich, nach Beendigung der Klammernaht eine Dichtig-

GIA abgetragen. Bei tiefer gelegenen Herden empfiehlt sich eine Keil-
keitsprobe durchzuführen, die durch Instillation von Wasser den Luft-
exzision mit zwei oder mehr Endo-GIA-Nahtgeräten. Hierbei sollte die
austritt aus der Resektionsstelle beurteilen lässt. Zu diesem Zweck

Keilexzision so gelegt sein, dass das gesamte Parenchym erfasst und
muss die bis dahin ausgeklemmte Lunge wieder in die Ventilation ein-
verschlossen wird. Das Resektat wird in einem Bergebeutel aufgefan-
bezogen werden.

gen und über eine Trokareintrittsstelle extrahiert.

128

Brustwand und Brusthöhle

31. Atypische Lungenresektion thorakoskopisch

4

Drainage

Nach voller Entfaltung der Lunge werden über die Trokarstellen ein
oder zwei Bülau-Drainagen eingelegt.

32. Lobektomie rechter Oberlappen

Brustwand und Brusthöhle

129

32. Lobektomie rechter Oberlappen

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Auf den Oberlappen beschränkte pathologische Veränderun-

1

Lagerung und Zugang.

gen.

2

Gefäßpräparation ventral.

Alternativverfahren: Bilobektomie, Pneumonektomie, atypische

3

Gefäßpräparation dorsal.

Lungenresektion.

4

Durchtrennung des Oberlappenbronchus.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax, Computertomographie,

왘

Die arterielle Versorgung des Oberlappens besteht zumeist aus
ggf. mit Biopsie, Bronchoskopie, Perfusionsszintigraphie, Lungen-
dem Truncus anterior und einer posterior aszendierenden Arte-
funktionsdiagnostik.

rie, die venöse aus den drei Oberlappensegmentvenen. Diese

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls antiobstruktive Medikation
stehen in enger Beziehung zu den Mittellappensegmentvenen.

und Physiotherapie.

왘

Die Pulmonalarterien und -venen sind extrem dünnwandig und
bedürfen daher einer besonders vorsichtigen Präparationstech-
nik.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Gegebenenfalls Erweiterung des Eingriffs bis zur Pneumonekto-

9 Maßnahmen bei speziellen
mie.

Komplikationen

왘

Bronchustumpfinsuffizienz.

왘

Pleuraempyem.

Bei Blutung aus Pulmonalgefäßen Ruhe bewahren: gezieltes Aus-

왘

Pneumothorax.

klemmen und Gefäßnaht!

왘

Rippenfraktur.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

왘

Medizinische Nachbehandlung: Thoraxdrainage abklemmen,

Intubationsnarkose, Doppellumentubus.

wenn keine Fistelung mehr besteht (meist 2. – 4. Tag), nach

Röntgenkontrolle entfernen.

왘

Kostaufbau: Sobald Narkose abgeklungen, trinken, normale

5 Lagerung

Kost ab 1. Tag.

Seitlagerung mit über dem Kopf positioniertem Arm.

왘

Mobilisation: Sofort.

왘

Krankengymnastik: Atemtherapie.

왘

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

6 Zugang

Axilläre Thorakotomie, seltener antero- oder posterolaterale Thora-
kotomie.

130

Brustwand und Brusthöhle

32. Lobektomie rechter Oberlappen

7 Operationstechnik

1

Lagerung und Zugang.

2

Gefäßpräparation ventral.

3

Gefäßpräparation dorsal.

4

Durchtrennung des Oberlappenbronchus.

1

Lagerung und Zugang

Der Patient muss in der seitlichen Position so stabil gelagert sein, dass
intraoperative Lageänderungen des Operationstisches problemlos
möglich sind. Die betroffene Thoraxhälfte muss ventral und dorsal bis
über die Medianlinie hinaus frei zugänglich sein. Bei der Fixierung des
über dem Kopf gelagerten Arms ist ein sicherer Schutz vor einem Ple-
xusschaden zu gewährleisten.

2

Gefäßpräparation ventral

Unter Ausklemmen der rechtsseitigen Lunge durch den Anästhesisten

Abdrängen des Oberlappens nach dorsal und zirkumferenzielle Inzision
der Pleura an der Umschlagsfalte im Bereich des oberen Hilus. Nach

Abschieben der V. azygos lassen sich am weitesten ventral die V. pul-
monalis superior, dahinter die A. pulmonalis mit dem Truncus anterior
und dorsokranial davon der Oberlappenbronchus darstellen. Schritt-
weise werden die Venen der apikalen, anterioren und posterioren Ober-
lappensegmente sowie der Truncus anterior der A. pulmonalis präpa-
riert, angeschlungen und ligiert. Zentral empfiehlt sich dabei aus Si-
cherheitsgründen die Kombination aus Ligatur und Durchstechungsli-
gatur. Nach der Gefäßdurchtrennung stellt sich dann bereits der Ober-
lappenbronchus dar.

32. Lobektomie rechter Oberlappen

Brustwand und Brusthöhle

131

3

4

Gefäßpräparation dorsal

Durchtrennung des Oberlappenbronchus

Unter Ventralverlagerung des Oberlappens Eingehen, teils stumpf, teils

Das Absetzen des Oberlappenbronchus erfolgt mit einem linearen
scharf, zwischen Ober- und Mittellappen und Darstellung der posterio-

Klammernahtgerät. Hierbei ist eine Einengung des Hauptbronchus
ren Oberlappensegmentarterie. Diese wird nach Entfernung eines
bzw. des Bronchus intermedius strikt zu vermeiden. Je nach den anato-
meist vorhandenen Lymphknotens zwischen Ligaturen durchtrennt.

mischen Gegebenheiten kann die Durchtrennung von Parenchymbrü-

Anschließend kann der Oberlappenbronchus stumpf umfahren werden.

cken zwischen Ober- und Mittellappen vor oder nach dem Absetzen
des Bronchus erfolgen. Ein sehr mobiler Mittellappen sollte zur Vermei-
dung einer späteren Torquierung mit Einzelknopfnähten am Unterlap-
pen fixiert werden.

132

Brustwand und Brusthöhle

33. Pneumonektomie

33. Pneumonektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Zentrales, nichtmetastasiertes Malignom. Destruktive Lun-

1

Linksthorakale Anatomie.

generkrankung.

2

Lagerung und Hautschnitt.

Kontra: Mangelnde Funktionsreserve der Lunge.

3

Durchtrennung A. pulmonalis.

Alternativverfahren: Palliativ ggf. Lobektomie/atypische Resektion.

4

Durchtrennung der Lungenvenen.

5

Durchtrennung des Hauptbronchus.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sputumzytologie, Bronchoskopie, Compu-
tertomographie (Feinnadelbiopsie), Lungenfunktionsanalyse, Perfu-

왘

Hilusanatomie beidseits: Bronchus posterior im oberen Anteil,
sionsszintigramm, ggf. Knochenszintigramm, Abdomensonographie.

Pulmonalarterie anterior zum Bronchus, obere (links nur Ober-

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls präoperative Atemgymnas-
lappen versorgend, rechts Ober- und Mittellappen) und untere
tik und medikamentöse Bronchospasmolyse.

Pulmonalvene mehr kaudal.

왘

N. phrenicus verläuft beidseits unter der mediastinalen Pleura
anterior zum Hilus, der N. vagus posterior.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Rechts zieht die V. azygos bogenförmig über den Hilus.

왘

Pulmonalarterien und -venen sind sehr fragil, bei Durchtren-

왘

Postoperativ geminderte Belastungsfähigkeit.

nung besonders herznah langen Stumpf belassen, um Abrut-

왘

Phrenikusparese.

schen der Ligatur zu vermeiden. Zentral möglichst doppelte Li-

왘

Bronchusstumpfinsuffizienz.

gatur.

왘

Pleuraempyem.

왘

Bei Malignomeingriffen, wenn möglich, zuerst Venen unterbin-

왘

Nachblutung.

den.

왘

Luftfistel.

왘

Einen längeren Bronchusstumpf (Blindsack!) vermeiden.

왘

Rippenfraktur.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose, Doppellumentubus.

Bei sehr zentral liegenden Malignomen kann es notwendig sein, die

Gefäße intraperikardial zu unterbinden und zu durchtrennen.

5 Lagerung

Seite, Arm über Kopf lagern.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Pleuradrainage keinesfalls an Sog;

6 Zugang
abgeklemmt lassen und nur anfangs stündlich kurz öffnen, nach 24

Stunden entfernen. Gegebenenfalls Anschlussheilbehandlung einlei-

Antero-/posterolaterale Thorakotomie.

ten.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Intensive Atemtherapie.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

33. Pneumonektomie

Brustwand und Brusthöhle

133

7 Operationstechnik

1

Linksthorakale Anatomie.

2

Lagerung und Hautschnitt.

3

Durchtrennung A. pulmonalis.

4

Durchtrennung der Lungenvenen.

5

Durchtrennung des Hauptbronchus.

1

Linksthorakale Anatomie

Die Anatomie des linken Thorax ist gekennzeichnet durch die Aorta

(dorsal), die Lungenarterie (kranialer Hilus), die Lungenvenen (kaudaler

Hilus), den Hauptbronchus, den dorsal gelegenen N. vagus sowie den

N. phrenicus im ventralen Anteil. Dorsal liegt die V. hemiazygos mit ih-
ren Seitenästen.

2

Lagerung und Hautschnitt

Der Hautschnitt kann über eine axilläre oder anterolaterale Thorakoto-
mie erfolgen. Der Patient liegt in Seitenlage auf der anderen Seite und
ist mit einem doppellumigen Tubus versorgt. Wichtig ist die gute Ab-
polsterung des Patienten, um Lagerungsschäden zu vermeiden.

134

Brustwand und Brusthöhle

33. Pneumonektomie

3

4

Durchtrennung A. pulmonalis

Durchtrennung der Lungenvenen

Nach Freilegung des Lungenhilus wird als erstes die A. pulmonalis auf-

Die Lungenvenen werden zentral mit Umstechungsligaturen versorgt
gesucht. Hierzu wird die Lunge nach latero-kaudal verzogen, so dass

(1er Seide). Nach distal empfiehlt es sich, die einzelnen Äste isoliert zu
sich die A. pulmonalis anspannt. Sie wird vorsichtig stumpf präpariert
umstechen, da eine Massenligatur unsicher ist. Die Unterlappenvene
und mit einer stumpfen Klemme umfahren. Anschließend wird sie mit
spannt sich am besten durch Anhebung des Lungenflügels und Medial-
einer proximalseitig doppelten Umstechungsligatur (1er Seide) ver-
verziehung an.

schlossen. Es empfiehlt sich, vor Anbringen der Ligatur die Pulmonalar-
terie mit einer zentralen Gefäßklemme zu sichern, um die Durchste-
chungsligatur sicher platzieren zu können und ein Abrutschen der Liga-
tur zu verhindern. In keinem Fall darf es zu einer unkontrollierten Blu-
tung aus der A. pulmonalis kommen. Bei einem Karzinom beginnt man
mit der Ligatur der Venen.

5

Durchtrennung des Hauptbronchus

Nach vollständiger Durchtrennung der Gefäße lässt sich der Haupt-
bronchus gut isolieren und abpräparieren. Regionäre Lymphknoten

(N1) werden mit entfernt. Der Bronchus wird möglichst zentral darge-
stellt und 1 – 1,5 cm distal der Karina mit einem TA-30-Nahtgerät
durchtrennt. Der distale Bronchus wird zur Verhinderung eines Sekret-
austritts mit einer gewinkelten Klemme verschlossen. Eine Bülau-Drai-
nage für 24 Stunden als Blutungsdrainage und der schichtweise Ver-
schluss der Thoraxwand beenden die Pneumonektomie.

34. Thorakoskopische Pleurektomie

Brustwand und Brusthöhle

135

34. Thorakoskopische Pleurektomie

1 Indikation

6 Zugang

Elektiv: Rezidivpneumothorax oder persistierende Fistel beim Erst-

Im Bereich des muskelarmen axillären Dreiecks.

ereignis.

Alternativ: Pleurodese durch Abrasio (Tupfer) oder Koagulation (Ar-
gon-Beamer).

7 Operationsschritte

1

Lagerung, Zugänge.

2 Operationsvorbereitung

2

Exploration, ggf. Bullaresektion.

3

Pleurektomie.

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax, Thorax-CT, ggf. Lungen-

4

Drainage.

funktionsprüfung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

5. Rippe als kaudale Begrenzung der Pleurektomie, longitudinal ver-

왘

Rezidiv.

läuft die Resektionslinie 1 cm lateral des Grenzstrangs nach apikal

왘

Blutung.

bis auf Höhe der A. subclavia bzw. dem Truncus brachiocephalicus

왘

Infekt.

rechts

왘

Nervenverletzung (Horner-Syndrom).

왘

Gegebenenfalls offenes Vorgehen.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Umsteigen auf offenes Vorgehen bei Unübersichtlichkeit wegen Ver-

Intubationsnarkose.

schwartungen, Adhäsionen.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Seitenlage.

Medizinische Nachbehandlung: Thoraxdrainage abklemmen und

Entfernen ab 2. Tag (wenn keine Fistelung).

Mobilisation: Sofort

136

Brustwand und Brusthöhle

34. Thorakoskopische Pleurektomie

7 Operationstechnik

1

Lagerung, Zugänge.

2

Exploration, ggf. Bullaresektion.

3

Pleurektomie.

4

Drainage.

1

Lagerung, Zugänge

Lagerung.

2

Exploration, ggf. Bullaresektion

Resektionsausmaß: kaudale Begrenzung 5. Rippe. Kuppelförmige

Pleurektomie.

34. Thorakoskopische Pleurektomie

Brustwand und Brusthöhle

137
b
a

3

Pleurektomie

Resektion: T-förmige Inzision der Pleura auf Höhe der 5. Rippe und ent-

Resektion: Fassen der Pleura mittels Zange und flügelartige Präparation
lang des Grenzstrangs. Hier ist ein Abstand von 1 – 2 cm einzuhalten,
in der avaskulären Schicht unter Schonung der vorhandenen Gefäß-
um Hitzeschäden zu vermeiden (a).

und Nervenstrukturen (b).

4

Drainage

Nach voller Entfaltung der Lunge werden über die Trokarstellen ein
oder zwei Bülau-Drainagen eingelegt.

138

35. Zwerchfellruptur

Bauchhöhle: Zwerchfell

35. Zwerchfellruptur

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Jede nachgewiesene Ruptur, auch ältere, da kardiopulmo-

1

Zwerchfellruptur mit Kolonprolaps.

nale Beeinträchtigung, Behinderung der Intestinalpassage und In-

2

Abdominelle Reposition des Bruchinhalts.

karzerationsgefahr nicht auszuschließen sind.

3

Fassen der Rupturränder.

4

Nahtverschluss.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Röntgen-Thorax (vermeintlicher „Zwerch-
fellhochstand“ nach Stammtrauma!), Sonographie, Kontrastmittel-

왘

Nach stumpfem Abdominal-/Thoraxtrauma immer an Zwerch-
passage, Computertomographie (Begleitverletzungen).

fellruptur denken, bei Laparotomie stets Zwerchfelle explorie-

Patientenvorbereitung: Magensonde.

ren.

왘

Bei randständigem Defekt Reinsertion mit perikostalen Nähten.

왘

Bei alten Rupturen ggf. Plastik mit Polypropylene-Mesh.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Immer Thoraxdrainage einlegen.

왘

Verletzung von Lunge, Milz, Magen und Darm.

왘

Versorgung von eventuellen Begleitverletzungen.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Einbringen alloplastischen Materials.

Komplikationen

Bei thorakal fixierten Organen: abdominothorakales Vorgehen.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Pleuradrainage abklemmen und

5 Lagerung
entfernen nach 1 – 2 Tagen.

Rücken.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

6 Zugang

Meist abdominell (median, ggf. Rippenbogenrand).

Thorakal nur bei erheblichen intrathorakalen Begleitverletzungen
oder bei älteren Rupturen.

35. Zwerchfellruptur

Bauchhöhle: Zwerchfell

139

7 Operationstechnik

1

Zwerchfellruptur mit Kolonprolaps.

2

Abdominelle Reposition des Bruchinhalts.

3

Fassen der Rupturränder.

4

Nahtverschluss.

1

Zwerchfellruptur mit Kolonprolaps

2

Abdominelle Reposition des Bruchinhalts

Die traumatische Zwerchfellruptur geht sehr häufig mit einem Prolaps

Über einen abdominellen Zugang werden die Eingeweide in den Bauch-
des linken Kolons in den linken Thorax einher. Der zentrale Zwerchfell-
raum reponiert. Hierbei ist vorsichtig an den Darmschlingen zu ziehen,
defekt liegt fast immer im Bereich des Centrum tendineum.

um zusätzliche Darmwandläsionen zu vermeiden. Eine eventuell inkar-
zerierte Milz sollte ohne zusätzliches Trauma schonend reponiert wer-
den. Bei Unmöglichkeit der Reposition abdominothorakales Vorgehen.

3

4

Fassen der Rupturränder

Nahtverschluss

Nach vollständiger Reposition der Eingeweide werden Nekrosen im Be-

Der Nahtverschluss kann als Stoß-auf-Stoß-Naht oder als Fasziendopp-
reich der Ruptur entfernt, die Ränder exzidiert und mit Klemmen ge-
lung erfolgen. Wir bevorzugen die Stoß-auf-Stoß-Naht mit nicht resor-
fasst. Brüchiges Material ist großzügig zu entfernen, um feste Nahtla-
bierbaren Nahtmaterialien (1er Seide). Nur bei sehr großen Defekten
ger zu erhalten.

und veralteten Befunden ist ggf. ein alloplastischer Zwerchfellersatz
mit Polypropylennetzen (z. B. PROLENE oder ULTRAPRO) erforderlich.

140

36. Hiatoplastik (Lortat-Jacob)

Bauchhöhle: Speiseröhre

36. Hiatoplastik (Lortat-Jacob)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Paraösophageale Hiatushernie.

1

Zugang.

Relativ: Refluxkrankheit bei hypomotilem Ösophagus.

2

Eröffnung kleine Kurvatur.

Alternativverfahren: Meist kombiniert mit Fundoplicatio, heute

3

Umfahren des Ösophagus.

meist laparoskopisch durchzuführen.

4

Anzügelung des Ösophagus.

5

Hiatoplastik I.

6

Hiatoplastik II.

2 Operationsvorbereitung

7

Fundopexie.

8

Fertige Hiatoplastik.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Kontrastmittel-Schluck, Ma-
nometrie, pH-Metrie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Der Hiatus sollte nach Einengung für einen Finger noch leicht ein-
gängig sein.

왘

Verletzung von Ösophagus, Magen, Vagus, Leber und Milz.

왘

Passagere Dysphagie.

Cave: Stenosierung!

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Intubationsnarkose.

Komplikationen

Verletzungen des Ösophagus oder der Kardiaregion werden nach

5 Lagerung

Nahtversorgung mit der Fundoplicatio gedeckt.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde und Drainagen am

1./2. Tag ex.

Mediane Oberbauchlaparotomie, selten thorakal.

Kostaufbau: Trinken ab 1., feste Kost ab 2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

36. Hiatoplastik (Lortat-Jacob)

Bauchhöhle: Speiseröhre

141

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Eröffnung kleine Kurvatur.

3

Umfahren des Ösophagus.

4

Anzügelung des Ösophagus.

5

Hiatoplastik I.

6

Hiatoplastik II.

7

Fundopexie.

8

Fertige Hiatoplastik.

1

Zugang

Oberbauchmedianschnitt, der links um den Nabel verlängert werden
kann. Bei sehr adipösen Patienten auch Rippenbogenrandschnitt
rechts. Gegebenenfalls Einsatz eines Rochard-Hakens. Der Patient sollte
maximal „aufgeklappt“, d. h. überstreckt gelagert werden.

b
a

2

Eröffnung kleine Kurvatur

Nach Eröffnung des Bauchraums Hochdrängen des linken Leberlappens
mit einem überzogenen Leberhaken. Darstellen der kleinen Magenkur-
vatur durch Zug am Magen nach linkskaudal und Durchtrennung des

Peritoneums über dem ösophagogastralen Übergang (a). Schrittweise

Mobilisation der terminalen Speiseröhre unter Eröffnung der proxima-
len kleinen Kurvatur. Gerade bei adipösen Patienten erleichtert hier ein
zweischichtiges Vorgehen die sichere Schonung der Vagusäste (b).

Schließlich ergibt sich eine adäquate Exposition des Hiatus oesophagei
sowie des gesamten ösophagogastralen Übergangs (c).

c

142

Bauchhöhle: Speiseröhre

36. Hiatoplastik (Lortat-Jacob)

3

Umfahren des Ösophagus

Nach vollständiger Darstellung des Ösophagus stumpfes Unterfahren
mit einer Overholt- oder Semb-Klemme. Die Klemme wird dabei von
links unter dem Schutz des den Ösophagus hinterfahrenden linken Zei-
gefingers des Operateurs eingeführt (kein Blindflug!).

4

Anzügelung des Ösophagus

5

Hiatoplastik I

Ist die terminale Speiseröhre angezügelt, wird der Magen auf einer

Durch Ventralverziehung des Magens lassen sich jetzt dorsal die

Strecke von ca. 2 – 3 cm an der kleinen Kurvatur skelettiert. Die Rr. an-

Zwerchfellschenkel darstellen. Sie werden unter sorgsamer Schonung
trales (Latarjet) des N. vagus müssen sorgfältig geschont werden.

des Truncus coeliacus eingeengt, d. h. mit durchgreifenden Einzel-
knopfnähten der Stärke 0 (Seide) vernäht. Insgesamt sind 3 – 4 Nähte
erforderlich, bis der Hiatus oesophagei ausreichend eingeengt ist.

36. Hiatoplastik (Lortat-Jacob)

Bauchhöhle: Speiseröhre

143

6

Hiatoplastik II

7

Fundopexie

Die lichte Weite des Hiatus oesophagei sollte für den Zeigefinger gera-

Nach vollständiger Raffung des hinteren Hiatusschlitzes wird der Fun-
de gut passierbar sein. Nach Entfernung des Zügels fällt der Ösophagus
dus mit Einzelknopfnähten am Ösophagus und am Zwerchfell fixiert.

in sein Bett zurück.

Auch hier findet Seide der Stärke 0 Verwendung. Zur Wiederaufrich-
tung des ösophagogastralen Winkels sind in der Regel 3, zur Fundo-
phrenikopexie in der Regel 4 Einzelknopfnähte erforderlich.

8

Fertige Hiatoplastik

Die endgültige Rekonstruktion zeigt einen engen Hiatusschlitz, eine am

Zwerchfell fixierte Magenkuppe und einen wieder aufgerichteten His-

Winkel.

144

Bauchhöhle: Speiseröhre

37. Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet)

37. Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Unter konservativer Therapie refraktäre Refluxkrankheit bei

1

Zugang.

inkompetentem unteren Ösophagussphinkter. Heute meist laparo-

2

Mobilisation linker Leberlappen.

skopisch (siehe S. 132).

3

Darstellung distaler Ösophagus.

Kontra: Refluxsymptomatik bei Magenentleerungsstörung oder

4

Skelettierung proximale große Kurvatur.

amotilem Ösophagus.

5

Fundusverlagerung.

Alternativverfahren: Belsey Mark IV, Kombination mit Hiatoplastik,

6

Naht der Fundusmanschette.

laparoskopisches Vorgehen.

7

Kontrolle der Manschettenweite.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Kontrastmittel-Schluck, Ma-

왘

Vor dem ösophagogastralen Übergang liegt der linke Leberlap-
nometrie, pH-Metrie, Ausschluss von Gallensteinen und Ulkus-
pen mit dem Lig. triangulare sinistrum.

krankheit.

왘

Auf Vorder- und Hinterfläche des Ösophagus liegen die Vagus-

Patientenvorbereitung: Bei Strikturen präoperative Dilatation.

stämme.

왘

Der Magenfundus liegt kranialer als die Kardia mit enger Lage-
beziehung zur Milz.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Vv. gastricae breves.

왘

Passagere Dysphagie (5 – 10%).

Cave: Akzessorische A. hepatica sinistra aus A. gastrica sinistra.

왘

Unfähigkeit zu Erbrechen/Aufstoßen.

왘

Nach Narkoseeinleitung Einlegen eines dicken (40 Fr.) Magen-

왘

Verletzung von Ösophagus, Magen, Milz (5%) und N. vagus.

schlauchs, der am Operationsende gegen eine normale Magen-

왘

Manschettenauflösung/-luxation.

sonde ausgetauscht wird.

왘

Rezidiv ⬍ 5%.

왘

Eine schmale Manschette von 2 – 3 cm Breite ist völlig ausrei-
chend!

4 Anästhesie

왘

Auf lockere Manschette achten!

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei Ösophagusverletzung sofortige Naht und Deckung mit der Fun-

Rücken.

dusmanschette.

6 Zugang

10 Nachsorge

Bei konventionellem Vorgehen meist abdominell (mediane Ober-

Medizinische Nachbehandlung: Drainage und Magensonde ex nach
bauchlaparotomie).

1 – 2 Tagen.

Kostaufbau: Ab 1. – 2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

37. Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet)

Bauchhöhle: Speiseröhre

145

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Mobilisation linker Leberlappen.

3

Darstellung distaler Ösophagus.

4

Skelettierung proximale große Kurvatur.

5

Fundusverlagerung.

6

Naht der Fundusmanschette.

7

Kontrolle der Manschettenweite.

1

Zugang

Am überstreckten Oberkörper in Rückenlagerung mediane Laparoto-
mie mit Linksumschneidung des Nabels. Besser ist heute sicherlich der
laparoskopische Zugang.

2

Mobilisation linker Leberlappen

Nach Eröffnung des Bauchraumes Einsetzen von Haken und Mobilisati-
on des linken Leberlappens. Es empfiehlt sich, das Lig. triangulare in
seinem lateralen Anteil zwischen Overholt-Klemmen zu durchtrennen
und die Stümpfe mit Umstechungsligaturen zu versorgen, da hier nicht
selten hartnäckige Blutungen auftreten können. Danach wird das Lig.

triangulare sinistrum bis zur Einmündung der Lebervene mit der Schere
bzw. mit der Diathermie durchtrennt. Der linke Leberlappen wird nach
rechts lateral gedrängt, mit einem feuchten Streifen bedeckt und wäh-
rend der Operation in dieser Position gehalten. Hierdurch erhält man
eine gute Übersicht über den Hiatus oesophagei.

146

Bauchhöhle: Speiseröhre

37. Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet)

3

Darstellung distaler Ösophagus

4

Skelettierung proximale große Kurvatur

Ein hinter der Milz platziertes Tuch entlastet die ligamentären Verbin-

Die große Kurvatur wird unter Durchtrennung der Vasa gastrica brevia
dungen zwischen Magen und Milz. Der peritoneale Überzug wird über
auf einer Strecke von gut 3 cm schrittweise skelettiert. Hierbei ist die
dem distalen Ösophagus quer inzidiert. Unter sorgfältiger Schonung

Milz sorgsam zu schonen, die Gefäße sind isoliert zu ligieren und zu
der Vagusstämme wird links und rechts des Ösophagus vorsichtig prä-
durchtrennen.

pariert, bis dieser auf einer Länge von ca. 3 cm freiliegt und vollständig
umfahren werden kann. Gegebenenfalls kann der Ösophagus auch an-
gezügelt werden (vergleiche Kapitel 36, S. 144).

5

Fundusverlagerung

Nach ausreichender Mobilisation lässt sich eine dorsale 2 – 3 cm schma-
le Fundusmanschette hinter der Speiseröhre herumführen. Von rechts
wird die Fundusmanschette mit einer Duval-Klemme gefasst und nach
ventral gezogen. Dieses Manöver wird u. U. durch kaudalen Zug am an-
gezügelten Ösophagus erleichtert. Die vom Anästhesisten platzierte di-
cke Magensonde der Stärke 40 Fr. verhindert eine zu starke Einengung.

Gleiches erreicht die intraoperative Gastroskopie.

37. Fundoplicatio (Nissen-Rosetti und Toupet)

Bauchhöhle: Speiseröhre

147
a
a
b
b

6

Naht der Fundusmanschette

7

Kontrolle der Manschettenweite

Die Fundusmanschette wird mit 2 – 3 Nähten vor der terminalen Spei-

Insgesamt muss die Manschette so weit sein, dass sich Zeigefinger und
seröhre locker verschlossen. Die erste und die letzte Naht fassen jeweils

Daumen des Operateurs leicht zwischen Fundusmanschette und Öso-
die Ösophaguswand. Die Fundusmanschette muss spannungsfrei die
phagus berühren können. Der große kurvaturseitige Anteil der Fundus-

Speiseröhre umgreifen. Nach kaudal reitet sie auf dem Mesogastrium
manschette kann im Sinne einer Hemifundoplicatio mit 2 weiteren
der kleinen Kurvatur (d. h. auf den Rr. hepatici), die deshalb möglichst

Nähten fixiert werden. Vor Beendigung der Operation wird der dicke
nur knapp skelettiert werden sollte. Nahtmaterial ist Seide der Stärke 0.

Magenschlauch durch den Anästhesisten entfernt und gegen eine nor-
male Magensonde ausgetauscht.

148

Bauchhöhle: Speiseröhre

38. Laparoskopische Fundoplicatio

38. Laparoskopische Fundoplicatio

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Unter konservativer Therapie refraktäre Refluxkrankheit

1

Trokarlokalisation.

bei inkompetentem unteren Ösophagussphinkter.

2

Eröffnung des peritonealen Überzugs.

Kontra: Voroperationen im Oberbauch.

3

Mobilisation des terminalen Ösophagus.

Alternativverfahren: Konventionelles Vorgehen.

4

Skelettierung der großen Magenkurvatur.

5

Anschlingen des Ösophagus und Hiatoplastik.

6

Bildung dorsaler Fundusfalte.

2 Operationsvorbereitung

7

Bildung ventraler Fundusfalte.

8

Nahtverschluss der Fundoplicatio.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Kontrastmittel-Schluck, Ma-

9

Fundoplicatio nach Toupet.

nometrie, 24 h-pH-Metrie. Ausschluss von Gallensteinen und Ulkus-
krankheit.

Patientenvorbereitung: Bei Strikturen präoperative Dilatation.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Vor dem ösophagogastralen Übergang liegt der linke Leberlap-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
pen mit dem Lig. triangulare sinistrum.

왘

Auf Vorder- und Hinterfläche des Ösophagus liegen die Vagus-

왘

Passagere Dysphagie.

stämme.

왘

Unfähigkeit zu Erbrechen/Aufstoßen (Superkontinenz).

왘

Der Magenfundus liegt kranialer als die Kardia mit enger Lage-

왘

Verletzung von Ösophagus, Magen, Milz, N. vagus.

beziehung zur Milz.

왘

Manschettenauflösung/-luxation.

왘

Rezidiv ⬍ 5%.

Cave: Vv. gastricae breves.

왘

Umsteigen auf konventionelles Vorgehen.

Cave: Akzessorische A. hepatica sinistra aus A. gastrica sinistra.

왘

Intraoperative Endoskopie.

왘

Eine dicke Magensonde (40 Fr.) oder ein Gastroskop werden
erst kurz vor der Manschettenbildung platziert.

4 Anästhesie

왘

Die Manschettenbildung kann vollständig, d. h. zirkulär oder
auch partiell (180⬚, 270⬚) erfolgen.

Intubationsnarkose.

왘

Der Eingriff kann ggf. mit einer Hiatoplastik kombiniert wer-
den.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rücken.

Komplikationen

Milzverletzung bei ungenügender Skelettierung der großen Kurva-

6 Zugang
tur (Versuch der konservativen Blutstillung, sonst Splenektomie).

Halbkreisförmige Trokaranordnung im Oberbauch um Xiphoid.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Drainage ex 1. – 2. Tag.

Kostaufbau: Ab 1. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

38. Laparoskopische Fundoplicatio

Bauchhöhle: Speiseröhre

149

7 Operationstechnik

1

Trokarlokalisation.

2

Eröffnung des peritonealen Überzugs.

3

Mobilisation des terminalen Ösophagus.

4

Skelettierung der großen Magenkurvatur.

5

Anschlingen des Ösophagus und Hiatoplastik.

6

Bildung dorsaler Fundusfalte.

7

Bildung ventraler Fundusfalte.

8

Nahtverschluss der Fundoplicatio.

9

Fundoplicatio nach Toupet.

1

Trokarlokalisation

2

Eröffnung des peritonealen Überzugs

Beste Lokalisation für die Trokare ist die halbkreisförmige Anordnung

Nach Einführen des Leberretraktors und kranialer Verdrängung des lin-
mit dem Xiphoid als Zentrum. Hier wird ganz rechts am Rippenbogen
ken Leberlappens wird der Magen mit einer Babcock-Zange an der gro-
der Leberretraktor, links am Rippenbogen die Babcock-Zange zum Fas-
ßen Kurvatur gefasst und vom Assistenten unter laterale Anspannung
sen des Magens und in der Mitte 2 Querfinger oberhalb des Nabels der
gesetzt. Über die beiden Arbeitstrokare wird links eine Schere, rechts

Optiktrokar eingeführt. Beiderseits paramedian liegen die Arbeitskanä-
eine stumpfe Fasszange eingeführt. Der erste Schritt ist die Spaltung
le für den Operateur. Verwendung finden 10er Trokare.

des peritonealen Überzugs zur Freilegung des Ösophagus.

3

Mobilisation des terminalen Ösophagus

Nach Freilegung des Ösophagus wird dieser stumpf mit Tupfern mobili-
siert und mit einem Tupfer unterfahren. Hierbei sind die Trunci vagales
und der R. Latarjet darzustellen und zu schonen. Die Präparationsebene
liegt außerhalb der Nerven.

150

Bauchhöhle: Speiseröhre

38. Laparoskopische Fundoplicatio

4

Skelettierung der großen Magenkurvatur

Als nächstes erfolgt die Skelettierung der großen Magenkurvatur auf
einer Länge von 6 – 8 cm. Diese wird in der Regel mit der Ultraschall-
schere (Ultracision) vorgenommen oder alternativ mit Endoclips. Hier-
bei ist sorgsam darauf zu achten, dass es zu keiner Milzläsion kommt.

Bei sehr mobilem Magenfundus kann auf eine Präparation dieser Gefä-
ße verzichtet werden, allerdings sollte die große Magenkurvatur genü-
gend beweglich sein, um eine spannungsfreie Fundoplicatio zu ermög-
lichen.

5

Anschlingen des Ösophagus und

Hiatoplastik

Ist der Ösophagus vollständig mobilisiert, wird er stumpf unterfahren
und mit einem Gummizügel oder einer flexiblen Hakensonde kranial
verzogen. Dorsal stellen sich jetzt die Zwerchfellschenkel dar, die sorg-
sam frei präpariert und zur Naht vorbereitet werden. Unter Ziehen des

Ösophagus nach kranial und lateral werden die Zwerchfellschenkel
schrittweise durch Nähte vereint, die die gesamte Breite des Muskel-
bauches fassen. Insgesamt sollten 3 Nähte ausreichen, um den Hiatus
ausreichend einzuengen. Die Lumenweite kann durch intraoperative

Endoskopie oder Einführen einer 40-Fr.-Sonde überprüft werden. Als

Nahtmaterial verwenden wir nicht resorbierbare, geflochtene Fäden
der Stärke 2 ⫻ 0.

38. Laparoskopische Fundoplicatio

Bauchhöhle: Speiseröhre

151

6

Bildung dorsaler Fundusfalte

Nach vollständiger Hiatoplastik wird eine dorsale Fundusfalte hinter der
mobilisierten Kardia hindurch gezogen. Diese Falte „reitet“ an der klei-
nen Kurvatur auf den Rr. hepatici, d. h. eine Vagotomie des Magens ist
nicht nur überflüssig, sondern wegen der Gefahr einer späteren Dislo-
kation der Fundusmanschette (Teleskopphänomen) auch gefährlich.

7

Bildung ventraler Fundusfalte

Nach Fixation der dorsalen Fundusfalte mit einer Babcock-Zange wird
eine ventrale Fundusfalte gebildet und vor der Kardia um die terminale

Speiseröhre gelegt. Sie sollte spannungsfrei sein und die Ösophagus-
lichtung so weit lassen, dass eine geschlossene Babcock-Zange locker
zwischen Ösophaguswand und Fundusmanschette eingeführt werden
kann. Intraoperativ kann die ausreichende und nicht zu weit gehende

Lumeneinengung durch flexible Endoskopie kontrolliert werden.

152

Bauchhöhle: Speiseröhre

38. Laparoskopische Fundoplicatio
a
b

8

Nahtverschluss der Fundoplicatio
a

Nach sicherer Platzierung beider Manschettenanteile vor der Kar-
dia werden sie durch 2 – 3 nicht resorbierbare Nähte (2 ⫻ 0) mitei-
nander verbunden. Hierbei fasst die oberste und unterste Naht je-
weils auch die Ösophaguswand mit, um eine Dislokation der Man-
schette zu vermeiden. Als Knotentechnik hat sich die extrakorpo-
rale Knotentechnik mit Herunterführen des Fadens durch eine

Babcock-Zange am besten bewährt.

b

Bei der extrakorporalen Knotentechnik wird der Knoten extrakor-
poral gelegt, die Fäden werden in die Öffnung der Babcock-Zange
eingeführt und der Knoten mit der Zange bis an die Fundusman-
schette herunter geschoben.

c

Nun wird die geschlossene Zange über dem Knoten gespreizt, so
dass die Fäden unter Zug gesetzt werden und der Knoten sich
schließt. In der Regel sind 3 – 4 Knoten zur sicheren Fixierung der

Nähte erforderlich.

c

38. Laparoskopische Fundoplicatio

Bauchhöhle: Speiseröhre

153

9

Fundoplicatio nach Toupet

Partielle hintere Fundoplicatio nach Toupet. Bei eingeschränkter Öso-
phagusmotilität kann alternativ eine partielle Fundoplicatio nach Tou-
pet erfolgen. Die Fundusmanschette wird ebenfalls hinter dem Öso-
phagus durchgeschoben und mit nicht resorbierbaren Nähten am

Zwerchfellschenkel fixiert. Die Spitze des Fundus wird an der rechten

Seite des Ösophagus vernäht und der distale Fundusanteil an der linken

Seite des Ösophagus.

a
b

154

Bauchhöhle: Speiseröhre

39. Myotomie bei Achalasie (Gottstein-Heller)

39. Myotomie bei Achalasie (Gottstein-Heller)

1 Indikation

6 Zugang

Elektiv: Bei Versagen der endoskopischen Dilatation.

Mediane Oberbauchlaparotomie. Alternative: Laparoskopie.

Kontra: Bei Verdacht auf Malignom.

Alternativverfahren: Ballondilatation. Laparoskopisches Vorgehen.

Bei irreversiblem Megaösophagus oder Malignitätsverdacht ggf. Ma-

7 Operationsschritte
gentransposition.

1

Schnittrichtung der Myotomie.

2

Stumpfe Dilatation der Myotomie.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Magen-Darm-Passage, Mano-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
metrie.

Zur Vermeidung eines gastroösophagealen Refluxes sollte die Myo-

Patientenvorbereitung: Magensonde: Freispülen des Ösophagus.

tomie mit einer zumindest partiellen Fundoplicatio kombiniert wer-
den.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Verletzung von Milz, Leber, N. vagus.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Gastroösophagealer Reflux.

Komplikationen

왘

Rezidiv.

Bei akzidenteller Lumeneröffnung: Übernähung und Fundoplicatio.

왘

Nahtinsuffizienz.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 2. Tag, Drainage ex

5. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 6. Tag, zügige Steigerung.

5 Lagerung

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

Rücken.

39. Myotomie bei Achalasie (Gottstein-Heller)

Bauchhöhle: Speiseröhre

155

7 Operationstechnik

1

Schnittrichtung der Myotomie.

2

Stumpfe Dilatation der Myotomie.

1

Schnittrichtung der Myotomie

2

Stumpfe Dilatation der Myotomie

Die Myotomie beginnt am distalen Ösophagus und reicht bis auf den

Nach vollständiger Muskeltrennung wird mit einer stumpfen Spreiz-

Magen. Sie ist etwa 5 – 6 cm lang und muss sämtliche verdickten Mus-
klemme der Muskelmantel bis auf die letzten Fasern auseinanderge-
kelfasern der Speiseröhre und des proximalen Magens bis auf die Sub-
drängt. In der Tiefe des Muskelmantels wölbt sich nun die Schleimhaut
mukosa durchtrennen. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass es
konvex hervor. Zur prophylaktischen (Schutz vor Ruptur und narbiger
zu keiner Verletzung des Schleimhautmantels kommt, ggf. ist dies

Einengung), vor allem aber zur therapeutischen Deckung (Schleim-
durch intraoperative Gastroskopie oder Farbstoffinstillation zu über-
hautläsion), empfiehlt es sich, eine Fundusfalte über die Myotomie zu
prüfen.

ziehen und mit Einzelknopfnähten über der Muskulatur zu fixieren. Die

Myotomie kann in gleicher Weise wie hier dargestellt offen oder, für
den Patienten weniger belastend, auch sehr gut laparoskopisch durch-
geführt werden.

156

40. Perkutane endoskopische Gastrostomie

Bauchhöhle: Magen

40. Perkutane endoskopische Gastrostomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Längerfristige Unmöglichkeit des normalen Schluckakts.

1

Magenpunktion.

Kontra: Aszites und Voroperationen im Oberbauch, Unmöglichkeit

2

Kathetereinlage.

der endoskopischen Ösophaguspassage.

Alternativverfahren: Parenterale Ernährung, Jejunalkatheter, trans-
nasale Ernährungssonde.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Die Magenwand muss der ventralen Bauchwand sicher angelegt

2 Operationsvorbereitung
werden können!

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Kontrastmittel-Schluck, Sono-
graphie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Magensonde.

Komplikationen

왘

Bei Leckverdacht Kontrastmitteldarstellung über Fistel oder

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
eingelegtem Katheter.

왘

Nach 1 – 2 Wochen sind Magen und Bauchwand miteinander

왘

Katheterdislokation.

verklebt, so dass der Katheter bei Dislokation stets leicht erneut

왘

Katheterobstruktion.

zu platzieren ist.

왘

Leckbildung und Peritonitis.

왘

Arrosionsblutung.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Lage- und Abflusskontrolle postope-
rativ mit Kontrastmittel über Katheter.

Sedierung und Lokalanästhesie, selten Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Bei korrekter Katheterlage beginnend am 3. Tag mit zu-
nächst geringen und dann gesteigerten Volumina: zunächst Tee,
dann Kombination mit Sondenkost.

5 Lagerung

Mobilisation: Sofort.

Rücken.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Grunderkrankung.

6 Zugang

Perkutane Lokalisation unter Diaphanoskopie.

40. Perkutane endoskopische Gastrostomie

Bauchhöhle: Magen

157

7 Operationstechnik

1

Magenpunktion.

2

Kathetereinlage.

1

Magenpunktion

Die perkutane endoskopische Gastrostomie ist heute das einfachste
gen lokalisiert. Durch deutliche Transillumination wird die Vorderfläche
und risikoärmste Verfahren zur permanenten oder auch intermittieren-
des Magens dargestellt, so dass der Magen nach Lokalanästhesie trans-
den Fistelung des Magens. Absolute Voraussetzung für dieses Verfah-
kutan punktiert werden kann. Über die Kanüle wird der Führungsdraht
ren ist ein direkter Kontakt zwischen Magenwand und vorderer Bauch-
eingeschoben und über das Endoskop gefasst. Der Führungsdraht wird
wand. Bei liegendem Gastroskop wird durch Diaphanoskopie der Ma-
mit dem Endoskop transoral herausgezogen.

158

Bauchhöhle: Magen

40. Perkutane endoskopische Gastrostomie

2

Kathetereinlage

Vor dem Mund wird der Führungsdraht mit dem Katheter verbunden,
zusätzlich von außen angebrachten Gegendruckplatte dort fixiert. En-
der nun am Führungsdraht in den Magen zurückgezogen werden kann.

doskopisch kann das intragastrale Ende des Katheters in das Duode-

Der Katheter wird so weit in den Magen gezogen, bis die abdichtende
num platziert werden, um ein retrogrades Hochschlagen zu vermeiden.

intragastrale Platte den Magen an die Bauchwand zieht und mit einer

41. Gastrostomie (Witzel)

Bauchhöhle: Magen

159

41. Gastrostomie (Witzel)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei längerfristiger Unmöglichkeit der normalen Ösophagus-

1

Hautschnitt.

passage, wenn Endoskopie nicht möglich.

2

Magenwand/Haltenähte.

Alternativverfahren: Kurzzeitige Unmöglichkeit der Ösophaguspas-

3

Kathetereinlage.

sage: parenterale Ernährung, Jejunalkatheter, transnasale Ernäh-

4

Extraperitonealisierung.

rungssonde.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Kathetereinlage so planen, dass Katheteraustritt aus dem Wit-

Präoperative Diagnostik: Gegebenenfalls Endoskopie, Kontrastmit-
zel-Kanal und Durchtrittsstelle an der Bauchwand nach Ver-
tel-Schluck, Sonographie.

schluss der Bauchdecke auch ohne Nähte zwanglos übereinan-
der zu liegen kommen.

왘

Ein Ballonkatheter ist besser vor Dislokation geschützt als ein

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
einfacher Katheter.

왘

Katheterdurchmesser nicht zu klein wählen, da großlumige

왘

Leckbildung und Peritonitis.

Schläuche viel seltener verstopfen.

왘

Arrosionsblutung.

왘

Katheterdislokation.

왘

Katheterobstruktion.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Bei Leckverdacht Kontrastmitteldarstellung über Fistel.

Intubationsnarkose.

왘

Vollständiges Herausrutschen des Katheters: in der frühpost-
operativen Phase ist eine perkutane Neuplatzierung aufgrund
des noch nicht stabilen Fistelkanals risikoreich bzw. unmöglich.

5 Lagerung

Rücken.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Lage- und Abflusskontrolle postope-

6 Zugang
rativ mit Kontrastmittel über Katheter.

Kostaufbau: Bei korrekter Katheterlage beginnend am 3. Tag mit zu-

Mediane Oberbauchlaparotomie.

nächst geringen und dann gesteigerten Volumina: anfangs nur Tee/

Wasser, zügige Steigerung bis zur vollwertigen Sondenernährung.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Grunderkrankung.

160

Bauchhöhle: Magen

41. Gastrostomie (Witzel)

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Magenwand/Haltenähte.

3

Kathetereinlage.

4

Extraperitonealisierung.

1

Hautschnitt

In seltenen Fällen (ausgedehnte Tumoren, Diskontinuität der Speise-
röhre, Verätzungen, Strikturen) ist eine endoskopische Gastrostomie
nicht möglich. In diesen Fällen kann die Magenfistel laparoskopisch
oder offen angelegt werden. Am bekanntesten ist die Magenfistelung
nach Witzel, die hier dargestellt wird. Der Hautschnitt ist ein Ober-
bauchmedianschnitt, seltener ein Rippenbogenrandschnitt rechts.

2

Magenwand/Haltenähte

Nach Freilegung des Magens werden 4 Haltenähte an der Magen-
vorderwand angelegt, die den späteren Tunnel in der Magenwand
markieren.

41. Gastrostomie (Witzel)

Bauchhöhle: Magen

161
a
b
c

3

Kathetereinlage

Der dickwandige Gummischlauch wird transkutan eingeführt, zwi-
zu achten, dass alle Magenwandschichten inklusive Mukosa durchbohrt
schen den Haltenähten an der Magenwand platziert und mit seromus-
werden, um eine sichere intraluminäre Lage des Katheters im Magen
kulären Einzelknopfnähten tunnelartig eingescheidet (a). An der Spitze
zu gewährleisten. Über dem Katheter wird die Magenwand mit sero-
wird eine kleine Inzision der Magenwand mit der Diathermie angelegt,
muskulären Einzelknopfnähten vollständig verschlossen (c).

durch die der Katheter in den Magen eingeführt wird (b). Es ist darauf

4

Extraperitonealisierung

Die Katheteraustrittsstelle am Magen wird durch Einzelknopfnähte am

Katheternahrung über den Witzel-Kanal in die Bauchhöhle vor. Nach
parietalen Peritoneum so fixiert, dass sie allseits mit Peritoneum be-

Verschluss der Bauchdecke wird der Katheter mit nicht resorbierbaren
deckt ist. Dies beugt einem retrograden Austritt von Magensaft und

Nähten an der Haut fixiert, um eine Dislokation zu vermeiden.

162

Bauchhöhle: Magen

42. Ulkusübernähung

42. Ulkusübernähung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Jede gesicherte Ulkusperforation.

1

Ulkusexzision.

Alternativverfahren: Behandlung der Ulkuskrankheit durch Magen-

2

Übernähung.

teilresektion, speziell beim gastralen Ulkus. Laparoskopisches Vor-

3

Netzdeckung.

gehen.

4

Mobilisation nach Kocher.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Abdomenübersicht, ggf. Endoskopie.

왘

Pylorus als Grenze zwischen Magen und Duodenum durch

Patientenvorbereitung: Magensonde, Peritonitisbehandlung: Flüs-
palpablen Muskelwulst und gut sichtbare quer verlaufende Ve-
sigkeits- und Elektrolytsubstitution und Antibiotikatherapie.

ne markiert.

왘

Häufigste Perforationsstelle: postpylorische Duodenalvorder-
wand.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Bei mangelnder Zugänglichkeit des Duodenums eventuell Ko-
cher-Manöver.

왘

Notwendigkeit der gleichzeitigen Behandlung der Ulkuskrank-
heit (sonst ggf. Rezidivgefahr bis 60%).

Cave: Malignität bei perforiertem gastralen Ulkus (8%): Biopsie und ggf.

왘

Potenzielle Malignität beim gastralen Ulkus bis 8%.

Schnellschnitt!

왘

Nahtinsuffizienz.

왘

Initial nach Laparotomie kein Ulkus auffindbar: Inspektion der

왘

Gallengangverletzung.

Magenhinterwand.

왘

Intraperitonealer Abszess.

왘

Magenausgangsstenose.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose.

Amputierende Ulzera erfordern zumeist die distale Magenteilresek-
tion und Billroth-I-Rekonstruktion.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 2. – 3. Tag, wenn
kein wesentlicher Reflux. Antibiotikatherapie für 5 Tage, ggf. nach

6 Zugang
intraoperativem Abstrichergebnis. H2-Antagonisten. Endoskopische

Kontrolle nach 4 – 6 Wochen.

Mediane Oberbauchlaparotomie.

Kostaufbau: Schluckweise trinken, wenn Magensonde ex, dann frei
trinken; feste Kost nach erstem Stuhlgang.

Stuhlgang: Klysmen/Einläufe ab 3. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

42. Ulkusübernähung

Bauchhöhle: Magen

163

7 Operationstechnik

1

Ulkusexzision.

2

Übernähung.

3

Netzdeckung.

4

Mobilisation nach Kocher.

1

Ulkusexzision

2

Übernähung

Perforierte Ulcera duodeni und kleine unauffällige präpylorische Ulzera

Die Übernähung erfolgt zwischen Haltefäden und durchgreifend mit
können ohne Exzision übernäht werden. Bei Ulcera ventriculi oder Ver-

Einzelknopfnähten (2 ⫻ 0 PGS). Die Abstände betragen 0,6 – 0,8 cm
dacht auf Malignität sollte das Ulkus komplett exzidiert werden. Im
zum Ulkusrand und zu den Nachbarnähten. In der Regel reichen 3 – 4

Zweifelsfall reicht auch eine Keilexzision. Die Exzision dient der histolo-

Einzelknopfnähte.

gischen Sicherung und ggf. der Vorbereitung einer Pyloroplastik bei
intrapylorischem Sitz. Die Exzision erfolgt mit dem Messer oder der

Diathermie und sollte zugleich die Möglichkeit der Reparation einbezie-
hen. Intrapylorische Ulzera sollten durch Längsinzision und quere Ver-
nähung zu einer partiellen Pyloroplastik führen.

164

Bauchhöhle: Magen

42. Ulkusübernähung

3

Netzdeckung

4

Mobilisation nach Kocher

Bei unsicherem Nahtlager, höherer Nahtspannung und brüchigem Ge-

Bei großen Vorderwanddefekten und erheblicher Nahtspannung emp-
webe empfiehlt sich, die Nahtreihe mit einem Netzzipfel zu decken.

fiehlt es sich, das Duodenum nach Kocher zu mobilisieren, um die Näh-

Das Netz wird mit Einzelknopfnähten (2 ⫻ 0 PGS) an der Magenvorder-
te spannungsfrei platzieren zu können. Überschreitet die Ulkusperfora-
wand fixiert.

tion mehr als die Hälfte der Zirkumferenz, d. h. liegt ein amputierendes

Ulkus vor, so empfiehlt sich die Resektion von Antrum und Pylorus mit

Wiederherstellung der Kontinuität über eine Billroth-I-Anastomose.

43. Ulkusumstechung

Bauchhöhle: Magen

165

43. Ulkusumstechung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Trotz konservativ-endoskopischer Therapie rezidivierend

1

Ligatur der A. gastroduodenalis.

oder kontinuierlich blutendes Ulkus. Erfolgreich endoskopisch be-

2

Ligatur der A. pancreaticoduodenalis.

handeltes Ulkus Forrest I oder II mit sichtbarem Gefäßstumpf: früh-

3

Gastroduodenotomie.

elektiv innerhalb von maximal 8 Stunden.

4

Blutungslokalisation.

Alternativverfahren: Endoskopische Sklerotherapie heute grund-

5

Vierquadrantenumstechung.

sätzliche Primärmaßnahme.

6

Ulkusübernähung.

7

Pyloroplastik.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Suffiziente Endoskopie.

Patientenvorbereitung: Magensonde, Magen frei spülen, Intubation

왘

Arterielle Versorgung der peripyloralen Region über A. hepatica
als Aspirationsschutz. ZVK, Volumensubstitution (EK, FP), Gerin-
mit A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra sowie A. gastro-
nungskontrollen, prophylaktische Antibiotikatherapie.

epiploica dextra und A. pancreaticoduodenalis superior.

왘

Retroduodenaler Verlauf des Ductus choledochus.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave bei Umstechung.

왘

Bei nicht eindeutig gesicherter Blutungsquelle: zunächst Gas-

왘

Rezidivblutung (⬍ 5%).

trostomie längs verlaufend an Antrumvorderwand ohne Pylo-

왘

Gallengangverletzung (1%).

rusdurchtrennung und Inspektion des gesamten Magens.

왘

Nahtinsuffizienz (1%).

왘

Insbesondere bei atypisch gelegenen Ulzera Biopsie entneh-

왘

Potenzielle Malignität beim gastralen Ulkus!

men.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Intubationsnarkose.

Komplikationen

왘

Rezidivblutung: Revision, wenn medikamentöse oder endosko-

5 Lagerung
pische Therapie erfolglos.

왘

Postoperativer Überraschungsbefund Karzinom: Revision.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 2. – 3. Tag, wenn

Mediane Oberbauchlaparotomie.

kein wesentlicher Reflux. Drainagen ex 4./5. Tag. Kontrollendoskopie
nach 4 – 6 Wochen.

Kostaufbau: Trinken nach Magensonde ex, feste Kost nach Abführen.

Stuhlgang: Klysmen/Einläufe ab 1./2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

166

Bauchhöhle: Magen

43. Ulkusumstechung

7 Operationstechnik

1

Ligatur der A. gastroduodenalis.

2

Ligatur der A. pancreaticoduodenalis.

3

Gastroduodenotomie.

4

Blutungslokalisation.

5

Vierquadrantenumstechung.

6

Ulkusübernähung.

7

Pyloroplastik.

1

Ligatur der A. gastroduodenalis

Die Ulkusumstechung beginnt mit der Freilegung der A. gastroduode-
nalis. Sie liegt pylorusnah in Projektion auf die gut sichtbare V. pylorica,
immer tiefer als erwartet. Häufig wird sie mit der A. gastrica dextra
verwechselt, die oberflächlicher verläuft. Zur Identifikation ist der Ab-
gang der A. gastroduodenalis aus der A. hepatica communis darzustel-
len, die als gut pulsierender Strang an der Pankreasoberkante zu tasten
ist. Nach Freilegung der A. gastroduodenalis wird sie mit einer Over-
holt-Klemme unterfahren und ligiert.

2

Ligatur der A. pancreaticoduodenalis

3

Gastroduodenotomie

An der kaudalen Zirkumferenz des Pylorus sind die A. pancreaticoduo-

Je nach Lokalisation des Ulkus wird zwischen Haltefäden an der Vorder-
denalis superior und die A. gastroploica dextra freizulegen. Beide Gefä-
wand des Magens bzw. Duodenums eine Längsinzision angelegt. Bei
ße sind unter Sicht zu ligieren.

der häufigsten Lokalisation im postpylorischen Duodenum liegt der

Schnitt überwiegend im Bereich des proximalen Duodenums, wobei
der Pylorus in den kranialen Anteil des Schnitts mit einbezogen ist.

43. Ulkusumstechung

Bauchhöhle: Magen

167

4

Blutungslokalisation

5

Vierquadrantenumstechung

Die Blutungsquelle liegt in der Regel an der Hinterwand über dem Ver-

Die Blutungsquelle wird entsprechend dem Verlauf der A. gastroduo-
lauf der A. gastroduodenalis. Sistiert die Blutung zum Zeitpunkt der
denalis kranial und kaudal durch Einzelknopfnähte umstochen. Zusätz-

Operation, so sollte durch Austupfen und Manipulation die Blutung re-
liche Äste aus Magen und Duodenum werden in den beiden anderen
aktiviert werden, um eine sichere Lokalisation der Blutungsquelle zu er-

Quadranten ebenfalls mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) umstochen.

möglichen.

6

Ulkusübernähung

7

Pyloroplastik

Der Ulkusgrund wird mit 2 – 3 Einzelknopfnähten verschlossen, um die

Bezieht die Gastroduodenotomie den Pylorus mit ein, so sollte eine Py-
peptische Exposition des Ulkusgrundes zu verringern.

loroplastik nach Heineke-Mikulicz erfolgen. Zwischen Haltefäden wird
die Längsinzision quer vernäht. Bei ausschließlicher Duodenotomie
bzw. Gastrotomie ist eine Längsnaht der Längsinzision vertretbar. In
einzelnen Fällen ist eine spannungsfreie Naht erst nach Durchführung
der Mobilisation nach Kocher möglich.

168

Bauchhöhle: Magen

44. Gastrojejunostomie

44. Gastrojejunostomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Nicht resektable Magenausgangs- oder Duodenalstenose.

1

Zugang.

Kontra: Weiter distal gelegene Stenosen.

2

Skelettierung der großen Kurvatur.

Alternativverfahren: Jejunalkatheter, parenterale Enährung.

3

Identifizierung der ersten Dünndarmschlinge.

4

Retrokolische Dünndarmverlagerung.

5

Hintere isoperistaltische Seit-zu-Seit-Gastrojejunostomie.

2 Operationsvorbereitung

6

Naht der Gastrojejunostomie-Hinterwand.

7

Naht der Gastrojejunostomie-Vorderwand.

Präoperative Diagnostik: Kontrastmitteldarstellung, Endoskopie, ggf.

8

Gastrojejunostomie durch Nahtgerät (GIA).

Sonographie, Endosonographie, CT-Abdomen.

9

Braun-Fußpunktanastomose (Hinterwand).

Patientenvorbereitung: Magensonde.

10

Braun-Fußpunktanastomose (Vorderwand).

11

Übernähung des Mesoschlitzes.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Anastomosenblutung (⬍ 2%).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 1%).

왘

Im Rahmen von Malignomeingriffen ist eine zusätzliche Vago-
tomie nicht erforderlich.

4 Anästhesie

왘

Gastroenteroanastomose an Magenvorder- und -hinterwand
möglich.

Intubationsnarkose.

Cave: Torquieren der anastomosierten Dünndarmschlingen.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rücken.

Komplikationen

Häufiges Nachbluten der GIA-Klammernahtreihe. Vermeidung:

6 Zugang

Anastomose durch „Auskrempeln“ inspizieren.

Mediane Oberbauchlaparotomie.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde belassen, bis Reflux ge-
ring. Gegebenenfalls Kontrastmitteldarstellung der Anastomose: re-
lativ häufig länger anhaltende Anastomosenschwellung, ggf. Otri-
ven-Instillation. Drainage ex 4./5. Tag.

Kostaufbau: Wenn Reflux über Magensonde gering, beginnend mit

Wasser/Tee.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Grunderkrankung.

44. Gastrojejunostomie

Bauchhöhle: Magen

169

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Skelettierung der großen Kurvatur.

3

Identifizierung der ersten Dünndarmschlinge.

4

Retrokolische Dünndarmverlagerung.

5

Hintere isoperistaltische Seit-zu-Seit-Gastrojejunostomie.

6

Naht der Gastrojejunostomie-Hinterwand.

7

Naht der Gastrojejunostomie-Vorderwand.

8

Gastrojejunostomie durch Nahtgerät (GIA).

9

Braun-Fußpunktanastomose (Hinterwand).

10

Braun-Fußpunktanastomose (Vorderwand).

11

Übernähung des Mesoschlitzes.

1

2

Zugang

Skelettierung der großen Kurvatur

Der übliche Zugang ist die mediane Oberbauchlaparotomie. Bei ande-

Die Anlage der Gastrojejunostomie beginnt mit der Skelettierung der
ren Indikationen, wie z. B. der Palliation beim Pankreaskarzinom, hat
großen Magenkurvatur. Zwischen Overholt-Klemmen wird das Lig. gas-
sich der Oberbauchschrägschnitt rechts bewährt.

trocolicum magennah auf ca. 8 – 10 cm skelettiert, bis die Hinterwand
des Magens frei und gut beweglich ist. Jetzt kann die Ventralwand des

Magens mit einer Duval-Klemme angehoben werden, um Verklebun-
gen im Bereich der Bursa omentalis zu durchtrennen.

3

Identifizierung der ersten

Dünndarmschlinge

Nach Anheben des Kolons wird ein Mesokolonschlitz im gefäßfreien

Areal mit der Diathermie hergestellt. Danach wird die oberste Jejunum-
schlinge hinter dem Treitz-Band identifiziert und mit einer Duval-Klem-
me markiert. Soll eine kurze Gastrojejunostomie ohne Braun-Fuß-
punktanastomose durchgeführt werden, so wählt man die dem Treitz-

Band unmittelbar benachbarte Jejunalschlinge, bei tieferer Mobilisation
der Gastrojejunostomie sollte man die 2. – 3. Jejunalschlinge wählen,
um noch Platz für eine Braun-Fußpunktanastomose zu haben.

170

Bauchhöhle: Magen

44. Gastrojejunostomie

4

Retrokolische Dünndarmverlagerung

5

Hintere isoperistaltische

Seit-zu-Seit-Gastrojejunostomie

Die Jejunumschlinge wird retrokolisch durch den Mesoschlitz in den

Oberbauch verlagert. Man kann die Schlinge isoperistaltisch oder

Nach Ausklemmen von Magen und Darm durch weiche Darmklemmen
anisoperistaltisch mit dem Magen anastomosieren. Wir bevorzugen bei
werden zunächst an der Hinterwand des Magens seromuskuläre Einzel-
der retrokolischen Anlage einer Gastrojejunostomie die isoperistalti-
knopfnähte (3 – 0 PGS) gelegt. Zwischen diesen erfolgt die Eröffnung
sche Anastomosierung.

von Magen und Jejunum in Längsrichtung auf etwa 5 – 6 cm Länge.

6

Naht der Gastrojejunostomie-Hinterwand

7

Naht der Gastrojejunostomie-Vorderwand

Die Anastomosierung beginnt mit der Naht der Hinterwand von Darm

Nach vollständiger Naht der Hinterwand wird die Vorderwand mit Ein-
und Jejunum in allschichtiger einreihiger Einzelnahtknopftechnik (3 – 0
zelknopfnähten in gleicher Weise anastomosiert.

PGS). Die Nahtabstände liegen bei 0,6 cm, die Stichrichtung durch Ma-
gen- und Darmwand ist schräg (viel Muscularis, wenig Schleimhaut).

44. Gastrojejunostomie

Bauchhöhle: Magen

171

8

Gastrojejunostomie durch Nahtgerät (GIA)

9

Braun-Fußpunktanastomose

(Hinterwand)

Die Gastrojejunostomie kann auch mit einem Nahtapparat erfolgen.

Hierzu wird ein GIA-Nahtgerät durch 2 Inzisionen eingeführt, um die

Bei einer langen retrokolischen oder vor allem antekolischen Gastroje-

Magen-Darm-Wände automatisch miteinander zu vernähen. Die Ein-
junostomie ist eine Braun-Fußpunktanastomose obligat. Sie wird zwi-
trittsöffnungen des GIA sind nach Abschluss der Anastomosierung in
schen Klemmen in typischer Nahttechnik mit einreihigen allschichtigen
querer Richtung durch Einzelknopfnähte (3 – 0 PGS) zu verschließen.

Einzelknopfnähten (3 – 0 PGS) hergestellt. Die Nähte beginnen in typi-

Cave: Nachblutung aus Klammernahtreihe.

scher Technik an der Hinterwand.

10

Braun-Fußpunktanastomose

11

Übernähung des Mesoschlitzes

(Vorderwand)

Nach Abschluss der Anastomosierung wird der Mesoschlitz auf die Lu-

Nach vollständiger Naht der Hinterwand wird die Vorderwand entspre-
menweite des Darms eingeengt, um eine innere Hernie zu vermeiden.

chend anastomosiert. Wichtig ist der sichere Verschluss der Ecknähte.

Hierbei wird die Darmwand mitgefasst, um eine Fixierung im Meso-
schlitz zu erreichen.

172

Bauchhöhle: Magen

45. Pyloroplastik (Heineke-Mikulicz, Finney, Jaboulay)

45. Pyloroplastik

(Heineke-Mikulicz, Finney, Jaboulay)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Narbige Magenausgangsstenose; nach Pylorotomie im Rah-

1

Prinzip der Pyloroplastik nach Heineke-Mikulicz.

men anderer Eingriffe.

2

Längsinzision.

Alternativverfahren: Gastroenterostomie, Dilatation.

3

Eröffnung der Vorderwand.

4

Quervernähung mit Einzelknopfnaht.

5

Vollständige Nahtreihe.

2 Operationsvorbereitung

6

Pyloroplastik nach Finney.

7

Prinzip nach Jaboulay.

Präoperative Diagnostik: Kontrastmitteldarstellung, Endoskopie.

Patientenvorbereitung: Magensonde.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Bei exzessiver Fibrose/Entzündung/Verdickung der Duodenal-
wand ist die Heineke-Mikulicz-Technik nicht möglich.

왘

Magenentleerungsverzögerung/-beschleunigung.

왘

Inzision bei Heineke-Mikulicz in der Vorderwandmitte, bei Fin-

왘

Nahtinsuffizienz.

ney/Jaboulay mehr auf Seiten der großen Kurvatur und des Pan-

왘

Blutung.

kreas.

왘

Pankreasverletzung.

왘

Ausgiebiges Kocher-Manöver.

왘

Gallengangverletzung.

왘

Bei Stapler-Gebrauch 4,8-mm-Klammern verwenden.

Cave: „Eselsohren“ bei zu breiter Anastomose.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Cave: Papilleneinengung oder Gallengangverletzung! Im Zweifel sofortige

Rücken.

Gallengangrevision (Röntgen, Endoskopie).

6 Zugang

10 Nachsorge

Mediane Oberbauchlaparotomie, auch quere Laparotomie oder Rip-
penbogenrandschnitt rechts möglich.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex nach 2 – 3 Tagen, je
nach Reflux. Endoskopische Kontrolle nach 3 – 6 Wochen.

Kostaufbau: Trinken ab 4. Tag (abhängig von Gesamtsituation). Feste

Kost nach Stuhl-/Windabgang.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen.

45. Pyloroplastik (Heineke-Mikulicz, Finney, Jaboulay)

Bauchhöhle: Magen

173

7 Operationstechnik

1

Prinzip der Pyloroplastik nach Heineke-Mikulicz.

2

Längsinzision.

3

Eröffnung der Vorderwand.

4

Quervernähung mit Einzelknopfnaht.

5

Vollständige Nahtreihe.

6

Pyloroplastik nach Finney.

7

Prinzip nach Jaboulay.

1

Prinzip der Pyloroplastik nach

Heineke-Mikulicz

Durch Längsspaltung des Pylorus und Mobilisation des Duodenums
nach Kocher lässt sich der Pylorus spannungsfrei mit einer queren Naht
plastisch erweitern.

2

Längsinzision

3

Eröffnung der Vorderwand

Die Längsinzision an der Vorderwand des Pylorus erfolgt zwischen Hal-

Zwischen Haltefäden wird die Vorderwand vollständig eröffnet. Ein hier
tenähten, wobei sich der Schnitt symmetrisch nach beiden Seiten des
gelegenes Ulkus oder alte Narben werden exzidiert. Das Lumen muss

Pylorus in den Magen bzw. in das Duodenum erstreckt.

vollständig frei liegen. Zur spannungsfreien Adaptation der Nahtränder
muss das Duodenum nach Kocher mobilisiert werden.

4

Quervernähung mit Einzelknopfnaht

5

Vollständige Nahtreihe

Nach vollständiger Mobilisation des Duodenums lässt sich der Längs-

Bei richtiger Dosierung der Inzision und Spannung der Haltefäden lässt
schnitt durch quere Einzelknopfnähte wieder vereinen. Man sollte ei-
sich eine Pyloroplastik mit glatter plastischer Erweiterung des Pylorus
nen zu starken Zug an den Haltefäden vermeiden, um sog. „Esels-
ohne „Eselsohren“ herstellen.

ohren“ zu verhindern.

174

Bauchhöhle: Magen

45. Pyloroplastik (Heineke-Mikulicz, Finney, Jaboulay)

6

Pyloroplastik nach Finney

7

Prinzip nach Jaboulay

Die Pyloroplastik nach Finney besteht in der Längsspaltung der Pylorus

Das Prinzip nach Jaboulay bezieht den Pylorus nicht ein. Sie ist eine
und der Einbeziehung des distalen Magens und des proximalen Duode-

Seit-zu-Seit-Gastroduodenostomie. Sie kann, wie hier angedeutet, in
nums in eine U-förmige Schnittlinie. Durch entsprechende Nahtvereini-
zweireihiger Nahttechnik oder auch bei entsprechenden Wandverhält-
gung der Lefzen lässt sich eine breite Kommunikation zwischen Magen
nissen als einreihige Seit-zu-Seit-Anastomose durchgeführt werden.

und Duodenum erreichen.

Der Pylorus bleibt hierbei unberührt.

46. Selektive proximale Vagotomie

Bauchhöhle: Magen

175

46. Selektive proximale Vagotomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Therapieresistentes unkompliziertes Ulcus duodeni.

1

Operationstaktik.

Relativ: Kompliziertes Ulcus duodeni.

2

Zugang.

Alternativverfahren: Laparoskopisches Vorgehen. Distale Magenre-

3

Identifikation des N. Latarjet.

sektion bei sehr ausgedehnten Ulzera (amputierendes Ulkus). Selek-

4

Skelettierung kleine Kurvatur I.

tiv gastrale oder trunkuläre Vagotomie mit Pyloroplastik.

5

Skelettierung kleine Kurvatur II.

6

Skelettierung des distalen Ösophagus.

7

Ösophagusmyotomie.

2 Operationsvorbereitung

8

Myotomie kleine Kurvatur.

9

Präparation distale große Kurvatur.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie. Röntgen-Kontrastmitteldar-

10

Endzustand der Vagotomie.

stellung. Bakteriologischer Status. Ph-Metrie.

11

Reserosierung kleine Kurvatur.

Patientenvorbereitung: Magensonde.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Exakte Identifikation des N. Latarjet erforderlich, Skelettierung

왘

Rezidivulkus (nach 10 Jahren 5 – 10%).

der kleinen Kurvatur belässt lediglich die pylorusnahen Äste

왘

Magenverletzung (selten Nekrose der kleinen Kurvatur: 0,5%).

des N. Latarjet.

왘

Milzverletzung.

왘

Schichtweise vorderes und hinteres Blatt des kleinen Netzes

왘

Ösophagusverletzung.

entlang der kleinen Kurvatur skelettieren, bei sehr adipösen

왘

Magenentleerungsstörung (5%).

Patienten ggf. auch „dreischichtig“ vorgehen.

왘

Vermeidung von übermäßigem Zug am Magen.

4 Anästhesie

Cave: Milzläsion oder Abriss der V. gastrica brevia.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken.

Bei zu ausgedehnter Vagotomie Pyloroplastik durchführen.

6 Zugang

10 Nachsorge

Mediane Oberbauchlaparotomie.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 2./3. Tag. Draina-
gen ex am 3./4. Tag. Gegebenenfalls Kontrollendoskopie nach 2 – 6

Wochen.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2./3. Tag,
anschließend zügige Steigerung.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

176

Bauchhöhle: Magen

46. Selektive proximale Vagotomie

7 Operationstechnik

1

Operationstaktik.

2

Zugang.

3

Identifikation des N. Latarjet.

4

Skelettierung kleine Kurvatur I.

5

Skelettierung kleine Kurvatur II.

6

Skelettierung des distalen Ösophagus.

7

Ösophagusmyotomie.

8

Myotomie kleine Kurvatur.

9

Präparation distale große Kurvatur.

10

Endzustand der Vagotomie.

11

Reserosierung kleine Kurvatur.

1

Operationstaktik

2

Zugang

Skelettierungsbeginn an der kleinen Kurvatur unmittelbar proximal des

Als Zugang bietet sich ein oberer Medianschnitt an, der fakultativ um

„Krähenfußes“, die Skelettierung erfolgt medial von Nerven und Gefä-

Xiphoid und Nabel herum verlängert wird. Eine Alternative bei adipö-
ßen direkt an der Magenwand.

sen Patienten ist der Rippenbogenrandschnitt rechts.

3

Identifikation des N. Latarjet

Identifizierung des N. Latarjet (R. gastricus anterior) und seiner in der

Regel dreiarmigen Endaufteilung an der Korpus-Antrum-Grenze (sog.

Krähenfuß). Fassen des Magens mit zwei Lungenfasszangen am Korpus
und an der Antrumgrenze und Verziehen nach kaudal. Die nicht elasti-
schen Nervenfasern spannen sich als feste Stränge an, die gut sichtbar
und leicht zu tasten sind. Der proximalste der drei Äste des „Krähenfu-
ßes“ wird mit durchtrennt. Beginn der Präparation in der obersten

Schicht mit einer Overholt-Klemme, die die einzelnen Gefäß-Nerven-

Bündel unterfährt und zwischen Klemmen durchtrennen lässt. Bei der

Präparation sind die distalen zwei „Zehen“ des „Krähenfußes“ ebenso
zu schonen wie der Latarjet-Nerv. Das schichtgerechte Präparieren wird
erleichtert durch eine vorausgehende oberflächliche Durchtrennung
des Peritoneums.

46. Selektive proximale Vagotomie

Bauchhöhle: Magen

177

4

Skelettierung kleine Kurvatur I

Die Skelettierung wird entlang des N. Latarjet fortgesetzt, über den

Ösophagus hinausgeführt und bezieht die ersten 3 cm der großen Kur-
vatur ein. Sämtliche kreuzenden Gefäße und Nerven sind zwischen Li-
gaturen zu durchtrennen.

5

Skelettierung kleine Kurvatur II

Die kleine Kurvatur wird in zwei bis drei Schichten skelettiert. Zur Er-
leichterung der Übersicht kann der hintere und vordere N. Latarjet mit
einem Gummizügel umfahren und nach rechts verzogen werden. Die

Skelettierung bezieht alle zur kleinen Kurvatur laufenden Nerven und

Gefäße ein. Das Vorgehen sollte in kleinen Schritten erfolgen, um et-
waige, die spätere Präparation behindernde Blutungen zu vermeiden.

An der Vorderwand des Ösophagus werden sämtliche Nervenfasern zur
großen Kurvatur, vor allem der „R. criminalis“ (Grassi), mit den jeweili-
gen Gefäßen durchtrennt. Nach vollständiger Skelettierung liegt die

Bursa omentalis frei. Der Ösophagus ist leicht zu umfahren.

178

Bauchhöhle: Magen

46. Selektive proximale Vagotomie

6

Skelettierung des distalen Ösophagus

Der Ösophagus wird mit einem Gummizügel angeschlungen und auf
eine Strecke von ca. 6 cm vollständig skelettiert. Hierbei ist die dorsale

Zirkumferenz komplett freizulegen und die Skelettierung auf 6 cm der
terminalen Speiseröhre zu vervollständigen. Durch gegenläufiges An-
spannen von Ösophagus, Magen und Omentum minus lassen sich auch
dorsale Stränge darstellen, die zwischen Overholt-Klemmen durch-
trennt werden. Der noch dorsaler gelegene Truncus vagalis posterior
wird durch schichtgerechtes Vorgehen geschont, er liegt ca. 1 cm dor-
sal der Speiseröhre.

7

Ösophagusmyotomie

Fakultativ ist die Dissektion der terminalen intramuralen Nervenfasern
durch zirkuläre Myotomie. Hierzu wird die longitudinale Muskulatur
mit einer Overholt-Klemme aufgeladen und mit der Diathermie durch-
trennt. Es ist sorgsam darauf zu achten, dass die innere Ringmuskulatur
und vor allem die Mukosa der Speiseröhre nicht verletzt werden. In der

Regel lässt sich die äußere Längsmuskelschicht sehr gut ablösen und
unter Sicht durchtrennen. Das Rationale dieser Maßnahme ist die Tat-
sache, dass ca. 20% der Nervenfasern des Vagus intramural verlaufen.

Durch Unterfahrung der Speiseröhre mit dem Zeigefinger lässt sich die

Myotomie auf dem Finger subtil und sicher durchführen. Kommt es
dennoch zur Verletzung, sollte die Läsion übernäht und mit einer Fun-
dusmanschette oder Fundoplicatio gedeckt werden.

46. Selektive proximale Vagotomie

Bauchhöhle: Magen

179

8

Myotomie kleine Kurvatur

9

Präparation distale große Kurvatur

Die Vagotomie wird durch eine distale Myotomie der kleinen Kurvatur

Die Vagotomie wird komplettiert mit der Durchtrennung des R. gas-
vervollständigt. Zwischen zwei kleinen Lungenfasszangen wird an der
troepiploicus dexter, der im Gefäßbündel der Vasa epiploica dextra ver-
kleinen Kurvatur im Angulusbereich eine Quermyotomie durchgeführt,
läuft. Er wird zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt und ligiert.

die etwaige intramurale Fasern durchtrennt.

10

Endzustand der Vagotomie

11

Reserosierung kleine Kurvatur

Am Ende der Vagotomie resultiert ein Zustand der Denervierung des

Abschließend wird die kleine Kurvatur mit Einzelknopfnähten resero-

Magens, der eine Skelettierung der kleinen Kurvatur bis zum „Krähen-
siert, um eine Nekrose und ein Wiedereinsprossen der Nervenfasern zu
fuß“ (hier auch zweiter Ast durchtrennt), rund um den Ösophagus (hier
verhindern. Fakultativ kann eine ventrale Fundoplicatio erfolgen, die ei-

Myotomie), 3 cm an der großen Kurvatur mit Durchtrennung des R.

nen möglichen gastroösophagealen Reflux verhindert und gleichzeitig
criminalis, Myotomie am Angulus und Nervendurchtrennung an den
eine etwaige Myotomie deckt. Nahtmaterial ist 3 ⫻ 0 PGS.

gastroepiploischen Gefäßen umfasst. Dies sind die Voraussetzungen
der Vollständigkeit einer selektiven proximalen Vagotomie.

180

Bauchhöhle: Magen

47. Trunkuläre Vagotomie

47. Trunkuläre Vagotomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Kompliziertes Ulcus duodeni oder ventriculi Johnson Typ II/

1

Prinzip.

III in Kombination mit Pyloroplastik; Rezidivulkus.

2

Spaltung des peritonealen Überzugs.

Alternativverfahren: Selektiv gastrale Vagotomie.

3

Anschlingen des Ösophagus und Vagotomie.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: In der Notfallsituation eines perforierten

왘

Beide Vagusstämme lassen sich meist gut tasten: im Bereich

Ulkus sind Röntgen-Abdomenübersicht und Sonographie ausrei-
des Hiatus liegt der linke Stamm mehr ventral und der rechte
chend, sonst Endoskopie erforderlich.

mehr dorsal.

Patientenvorbereitung: Magensonde.

왘

Der vordere Vagusstamm verläuft meist direkt auf dem Ösopha-
gus (eventuell mehrere Äste), der hintere gelegentlich mit ge-
ringem Abstand zum Ösophagus und meist einzeln.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Zwerchfellvenen können in unmittelbarer Nähe des Hiatus
oesophagei verlaufen.

왘

Rezidivulkus.

왘

Ösophagusverletzung (⬍ 1%).

Cave bei Mobilisation des Ösophagus.

왘

Magenverletzung.

왘

Ösophagus ggf. mittels dicker Magensonde schienen.

왘

Leberverletzung.

왘

Inzision des Peritoneums im diaphragmalen Bereich direkt

왘

Passagestörungen (10%).

oberhalb des Hiatus, nicht im Bereich des Fettgewebes über
dem gastroösophagealen Übergang.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Ösophagusverletzung: direkte Naht mit resorbierbarem Material

(2 – 0 PGS) und Deckung mit einer Fundusmanschette im Sinne einer

Rücken.

Fundoplicatio.

6 Zugang

10 Nachsorge

Mediane Oberbauchlaparotomie.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 2./3. Tag, Drainagen
ex 4. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3./4. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

47. Trunkuläre Vagotomie

Bauchhöhle: Magen

181

7 Operationstechnik

1

Prinzip.

2

Spaltung des peritonealen Überzugs.

3

Anschlingen des Ösophagus und Vagotomie.

1

Prinzip

2

Spaltung des peritonealen Überzugs

Die trunkuläre Vagotomie beinhaltet eine Durchtrennung aller Vagus-

Nach medianem Oberbauchschnitt wird der peritoneale Überzug der
äste auf der Höhe des ösophagogastralen Übergangs. Obligat ist eine
terminalen Speiseröhre mit der Schere durchtrennt, um den distalen

Pyloroplastik zur Kompensation der Magenentleerungsstörung nach

Ösophagus freizulegen.

trunkulärer Vagotomie.

3

Anschlingen des Ösophagus und

Vagotomie

Nach vollständiger Freilegung wird die Speiseröhre stumpf mobilisiert,
mit dem Zeigefinger umfahren und angezügelt. Durch Zug des Magens
nach kaudal kann nun der tastende Finger die Trunci vagales an der ge-
samten Zirkumferenz tasten. Erfahrungsgemäß liegt der linke Hauptast
an der dorsalen linken Hinterkante, der rechte Ast ventraler an der
rechten Seite. Hat sich der Vagus allerdings schon in mehrere Äste auf-
geteilt, so sind alle Äste des Vagus einzeln aufzusuchen und zu durch-
trennen.

182

Bauchhöhle: Magen

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

1 Indikation

12

Resektion des distalen Magens.

13

Übernähung der Klammernaht.

Elektiv-Absolut: Unter konservativer Therapie refraktäres bzw. kom-

14

Gastroduodenostomie Hinterwand.

pliziertes Ulcus ventriculi. Amputierendes Ulcus duodeni.

15

Gastroduodenostomie Vorderwand.

Relativ: Distales Magenneoplasma.

16

Terminolaterale Gastroduodenostomie.

Kontra: Distales Magenkarzinom vom diffusen Typ nach Lauren.

17

Schwieriger Duodenalstumpfverschluss.

Alternativverfahren: Kombinierte Resektion, Billroth II, Gastrekto-
mie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Magenfundus und Milz (Vasa
gastrica brevia), großer Kurvatur und Colon/Mesocolon trans-

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Endoskopie mit Biopsie, En-
versum, distaler kleiner Kurvatur und Lig. hepatoduodenale so-
dosonographie, ggf. Magen-Darm-Passage, Computertomographie.

wie zwischen Magenhinterwand und Pankreas.

Patientenvorbereitung: Magensonde, ZVK.

왘

5 relevante Gefäßverbindungen: A. gastrica sinistra aus dem

Truncus coeliacus und A. gastrica dextra aus der A. hepatica an
der kleinen Kurvatur, A. gastroepiploica sinistra aus der A. lie-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
nalis und A. gastroepiploica dextra aus der A. gastroduodenalis

왘

Milzverletzung/-verlust.

an der großen Kurvatur, Aa. gastricae breves von der A. lienalis

왘

Blutung (2%).

zum Magenfundus, das venöse Hauptgefäß an der kleinen Kur-

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 5%).

vatur (V. coronaria ventriculi) mündet in die V. portae.

왘

Rezidiv-/Anastomosenulkus (2 – 5%).

Cave: Ausreißen des Gefäßes!

왘

Passagestörung (5 – 15%).

왘

Dumping (5 – 25%).

왘

Im kleinen Netz findet sich in ca. 15% der Fälle eine akzessori-

왘

Gallengangverletzung (⬍ 1%).

sche linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.

왘

Verletzung der A. colica media.

Cave: Verletzung der A. hepatica beim Absetzen der A. gastrica dextra:

왘

Pankreatitis (1%).

nach Klemmung dieses Gefäßes zunächst lebernah die Pulsation im Lig. he-
patoduodenale überprüfen!

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

왘

Gallengangverletzung: primäre Naht mit resorbierbarem Naht-
material nach Einlage einer T-Drainage.

Rücken.

왘

Milzverletzung: Versuch der Erhaltung durch Blutstillung mit-
tels Elektro-/Saphir-/Argon-Koagulation und hämostyptischen

6 Zugang

Substanzen (Tabotamp o. ä.).

Mediane Oberbauchlaparotomie.

10 Nachsorge

7 Operationsschritte

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 3./4. Tag, Draina-
gen ex 5. – 7. Tag.

1

Zugang.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 4./5. Tag, feste Kost nach ers-

2

Resektionsausmaß.

tem Stuhlgang.

3

Präparation großes Netz.

Stuhlgang: Klysma ab 2. Tag, orale Laxantien ab 7. Tag.

4

Ablösung des Netzes vom Querkolon.

Mobilisation: Sofort.

5

Retrogastrale Präparation.

Krankengymnastik: Atemtherapie.

6

Skelettierung der kleinen Kurvatur.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

7

Absetzen der A. gastrica dextra.

8

Proximale Skelettierung des kleinen Netzes.

9

Darstellung der A. gastrica sinistra.

10

Absetzen der A. gastrica sinistra.

11

Mobilisation nach Kocher.

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

Bauchhöhle: Magen

183

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Resektionsausmaß.

3

Präparation großes Netz.

4

Ablösung des Netzes vom Querkolon.

5

Retrogastrale Präparation.

6

Skelettierung der kleinen Kurvatur.

7

Absetzen der A. gastrica dextra.

8

Proximale Skelettierung des kleinen Netzes.

9

Darstellung der A. gastrica sinistra.

10

Absetzen der A. gastrica sinistra.

11

Mobilisation nach Kocher.

12

Resektion des distalen Magens.

13

Übernähung der Klammernaht.

1

Zugang

14

Gastroduodenostomie Hinterwand.

15

Gastroduodenostomie Vorderwand.

Zugangsweg ist ein Oberbauchmedianschnitt mit fakultativer proxima-

16

Terminolaterale Gastroduodenostomie.

ler und distaler Verlängerung. Als Alternative bei adipösen Patienten

17

Schwieriger Duodenalstumpfverschluss.

bietet sich der Rippenbogenrandschnitt rechts an.

2

Resektionsausmaß

Die distale Gastrektomie beinhaltet die Entfernung der distalen Magen-
hälfte unter Einschluss des Pylorus mit der Resektionsgrenze zwischen
auf- und absteigendem Ast der A. gastrica sinistra an der kleinen Kur-
vatur und dem Gefäßumschlag zwischen linker und rechter A. gastro-
epiploica der großen Kurvatur. Während beim Ulkus magennah unter

Belassung der Vasa gastroepiploica skelettiert werden kann, müssen
beim Karzinom entsprechend der Lymphknotenstationen das große
und kleine Netz komplett mit reseziert werden. Im Folgenden soll die

Vorgehensweise exemplarisch beim Karzinom dargestellt werden. Hier-
bei geht es um die vollständige Entfernung des distalen Magens und
der ihm zugeordneten Lymphknotenstraßen. Beim Ulkus wird nur der

Magen ohne Adnexe entfernt.

184

Bauchhöhle: Magen

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

3

Präparation großes Netz

Diese nur beim Karzinom erforderliche Präparation beginnt mit der Ab-
lösung des großen Netzes vom Querkolon und Durchtrennung des Lig.

duodenocolicum rechts und der Ligg. gastrocolica und splenocolica
links. Derart lässt sich das Netz nach kranial klappen und unter dosier-
tem Zug vom Mesokolon ablösen.

4

Ablösung des Netzes vom

Querkolon

Die Ablösung des Omentum majus vom Querkolon erfolgt scharf mit
dem Skalpell oder dem Kauter, wobei das große Netz bimanuell nach
ventrokranial, das Querkolon bimanuell nach ventrokaudal gezogen
wird. Kleine Gefäße werden zwischen Ligaturen durchtrennt. Das Netz
wird vollständig vom Querkolon abgelöst, die Präparation wird unter

Mitnahme des oberen Blattes des Mesokolons bis in die Bursa omenta-
lis fortgesetzt.

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

Bauchhöhle: Magen

185

5

Retrogastrale Präparation

Die Präparation des großen Netzes und des vorderen Mesokolonblattes
verläuft stumpf auf der Pankreasoberfläche. Am Ende der Präparation
liegen das Pankreas und die Mesokolongefäße bloß, es fehlt das de-
ckende Peritoneum. Der Magen lässt sich nun nach kranial verziehen,
die großkurvaturseitige Präparation ist damit beendet.

6

Skelettierung der kleinen

Kurvatur

Die Skelettierung der kleinen Kurvatur verläuft entlang der Leberunter-
fläche lebernah bis zum Hiatus oesophagei. Während sie beim Ulkus
magennah erfolgt, beinhaltet sie beim Karzinom die vollständige Ent-
fernung des kleinen Netzes. Es empfiehlt sich, die kleine Kurvatur von
kaudal bis nach kranial zu skelettieren, wobei sich als erster Schritt die
gezielte Unterfahrung des pylorusnahen Duodenums bewährt hat.

186

Bauchhöhle: Magen

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

7

Absetzen der A. gastrica dextra

8

Proximale Skelettierung des kleinen

Netzes

Nach Durchtrennung des Lig. duodenocolicum Identifikation des Pylo-
rus und Unterfahrung des Pylorus mit einer Overholt-Klemme. Sie soll-

Die Skelettierung wird bis zur terminalen Speiseröhre geführt. Häufig
te proximal des Lig. hepatoduodenale an der Abzweigung der A. gastri-
ist das kleine Netz in diesem Bereich so plump, dass die Grenze zum
ca dextra austreten. Durch entsprechenden Einsatz einer zweiten Over-

Magen nur palpatorisch auszumachen ist. Zwischen Zeigefinger und
holt-Klemme kann dieses Gefäß unter Sicht oder Palpation zwischen

Daumen lässt sich die Magengrenze am besten lokalisieren, der Ansatz

Overholt-Klemmen durchtrennt werden. Hierdurch ist der Einstieg an
des kleinen Netzes wird unter Führung mit dem Zeigefinger mit einer
der kleinen Kurvatur deutlich erleichtert, Verletzungen von Pfortader,

Overholt-Klemme aufgeladen und zwischen Ligaturen durchtrennt. Ei-

A. hepatica oder Gallengang lassen sich derart vermeiden.

ne Haltenaht in diesem Bereich beendet die Skelettierung der kleinen

Kurvatur. Die Haltenaht liegt 1 – 2 cm distal der Speiseröhreneinmün-
dung.

9

Darstellung der A. gastrica sinistra

Die Durchtrennung der A. gastrica sinistra richtet sich nach der

Grundkrankheit. Während beim Karzinom radikulär am Abgang
aus dem Truncus coeliacus unter Einschluss einer zöliakalen

Lymphadenektomie (siehe Kapitel 51, S. 203) das Gefäß durch-
trennt wird, reicht bei der Ulkuskrankheit die Durchtrennung
des deszendierenden Astes unter Belassung der aufsteigenden

Anteile der Arterie. Hier soll die Vorgehensweise beim Karzinom
dargestellt werden. Nach Hochklappen des Magens lässt sich
zwischen Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand des Ope-
rateurs der Gefäßstamm leicht tasten. Begleitendes Binde- und

Lymphknotengewebe wird isoliert durchtrennt und reseziert. Es
verbleibt der Gefäßstamm aus der A. gastrica sinistra und der V.

gastrica sinistra, die sich bei Zug des Magens nach ventrokranial
gut anspannen.

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

Bauchhöhle: Magen

187

10

Absetzen der A. gastrica sinistra

Die V. und A. gastrica sinistra werden zwischen Overholt-Klemmen
durchtrennt und mit Umstechungen versorgt. Im Falle einer Lymph-
adenektomie beginnt jetzt die Präparation der zöliakalen Lymphkno-
tenstraßen (vergleiche Kapitel 51, S. 203).

11

Mobilisation nach Kocher

Die Rekonstruktion der gastrointestinalen Kontinuität nach Billroth I

(Gastroduodenostomie) macht eine weite Mobilisation des Duode-
nums nach Kocher erforderlich. Hierzu wird das Duodenum mit einem

Tuch gefasst, nach medial verzogen und das Peritoneum parietale late-
ral des Duodenums mit der Schere durchtrennt. Die Präparation erfolgt
nach kranial bis zum Lig. hepatoduodenale, nach kaudal bis zum unte-
ren Duodenalknie. Die Präparation ist in der Regel bluttrocken und
wird durch sanften Zug am Duodenum unterstützt. Kleine Gefäße kön-
nen mit der Pinzette koaguliert werden. Nach vollständiger Präparation
liegen die Hinterfläche des Pankreas und die Lateralseite der V. cava in-
ferior frei.

188

Bauchhöhle: Magen

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

12

Resektion des distalen

Magens

Die proximale Resektion erfolgt in der Verbindungslinie

1 – 2 cm distal der Kardia an der kleinen Kurvatur und dem

Gefäßumschlag an der großen Kurvatur. Diese Punkte
sind durch Haltefäden zu markieren. Die Resektion kann
unter Neubildung der kleinen Kurvatur mit dem TA-90-

Nahtgerät vorgenommen werden. Der distale Magen ist
mit einer Kocher-Klemme zu verschließen. Die distale Re-
sektionslinie läuft ca. 1 cm distal des Pylorus. Der proxi-
male Duodenalstumpf kann stumpf verschlossen werden,
um eine terminolaterale Gastroduodenostomie vorzube-
reiten. In der Regel wird der Duodenalstumpf offen gelas-
sen und für eine terminoterminale Gastroduodenostomie
vorgesehen. Der distale Magenstumpf wird mit einer

Tuchklemme und einer antiseptikumgetränkten Mullkom-
presse präliminar verschlossen.

13

Übernähung der Klammernaht

14

Gastroduodenostomie Hinterwand

Nach Entfernung des Resektats wird die Klammernahtreihe bis auf ei-

Die Anastomosierung erfolgt durch einreihige allschichtige Einzel-
nen ca. 4 cm langen, großkurvaturseitigen Anteil mit Einzelknopfnäh-
knopfnähte (3 ⫻ 0 PGS). Nahtabstände und Stichweite betragen jeweils
ten (3 ⫻ 0 PGS) serosiert. Der distale Anteil wird entsprechend der Lu-

0,6 cm.

menweite des Duodenums zwischen Haltefäden nachreseziert und für
eine End-zu-End-Anastomose vorbereitet.

48. Gastroduodenostomie (Billroth I)

Bauchhöhle: Magen

189

15

Gastroduodenostomie Vorderwand

Nach Beendigung der Hinterwand wird der letzte Faden lang gelassen
und von der ersten, nach außen geknoteten Vorderwandnaht übersto-
chen. In Einzelnahttechnik wird auch die Vorderwand Stoß-auf-Stoß
mit einreihigen Allschichtnähten verschlossen. Zur Sicherung der insuf-
fizienzgefährdeten „Jammerecke“ wird hier eine 3-Punkt-Naht („3-Län-
der-Naht“) angelegt, die magenseitig geknotet wird.

16

Terminolaterale

Gastroduodenostomie

Bei kurzem Duodenalstumpf kann es sicherer
sein, eine terminolaterale Gastroduodenosto-
mie herzustellen. Hierzu wird das Duodenum
stumpf verschlossen, was mit einem TA-55-

Nahtgerät erfolgen kann. Die Nahtreihe wird
mit seroserösen Einzelknopfnähten gedeckt. Zur

Herstellung der Anastomose ist eine schräge In-
zision an der Duodenalvorderwand erforderlich,
in die der Magen mit Einzelknopfnahttechnik
anastomosiert wird. Der Vorteil dieser Anasto-
mose ist die Deckung des Duodenalstumpfes
mit dem Magenrest. Bedingung dieses Verfah-
rens ist eine weite duodenale Mobilisation nach

Kocher.

17

Schwieriger

Duodenalstumpfverschluss

Bei großen kallösen Hinterwandulzera des Duo-
denums kann der Duodenalstumpfverschluss
deutlich erschwert sein. Hier empfiehlt sich die

Einstülpung nach Bsteh-Nissen in Form einer
zweireihigen Invertierung des Duodenalstump-
fes mit Deckung durch das Pankreas. Dies bietet
sich auch bei Ulkuspenetration und -perforation
in diesem Bereich an.

190

Bauchhöhle: Magen

49. Gastrojejunostomie (Billroth II)

49. Gastrojejunostomie (Billroth II)

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Relativ: Durchführung einer Gastroduodenostomie aus anatomi-

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Magenfundus und Milz (Vasa
schen Gründen nicht möglich.

gastrica brevia), großer Kurvatur und Colon/Mesocolon trans-

Alternativverfahren: Billroth I, sog. kombinierte Resektion, Gastrek-
versum, distaler kleiner Kurvatur und Lig. hepatoduodenale so-
tomie.

wie zwischen Magenhinterwand und Pankreas.

왘

5 relevante Gefäßverbindungen: A. gastrica sinistra aus dem

Truncus coeliacus und A. gastrica dextra aus der A. hepatica an

2 Operationsvorbereitung
der kleinen Kurvatur, A. gastroepiploica sinistra aus der A. lie-
nalis und A. gastroepiploica dextra aus der A. gastroduodenalis

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Endoskopie mit Biopsie, ggf.

an der großen Kurvatur, Aa. gastricae breves von der A. lienalis

Endosonographie, Magen-Darm-Passage, Computertomographie.

zum Magenfundus; das venöse Hauptgefäß an der kleinen Kur-

Patientenvorbereitung: Magensonde.

vatur (V. coronaria ventriculi) mündet in die V. portae.

Cave: Ausreißen des Gefäßes!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Im kleinen Netz findet sich in ca. 15% der Fälle eine akzessori-

왘

Milzverletzung/-verlust (0,5%).

sche linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.

왘

Blutung (2%).

왘

Fremdblutgabe.

왘

Anastomoseninsuffizienz (Gastroenterostomie 1%, Duodenal-

9 Maßnahmen bei speziellen
stumpf 2%).

Komplikationen

왘

Passagestörung (5 – 15%; Dumping, Syndrom der zuführenden

Schlinge).

왘

Gallengangverletzung: primäre Naht mit resorbierbarem Naht-
material (4 – 0 PDS) nach Einlage einer T-Drainage.

왘

Gallengangverletzung.

왘

Verletzung der A. colica media.

왘

Milzverletzung: Versuch der Erhaltung durch Blutstillung mit-
tels Elektro-/Saphir-/Argon-Koagulation, hämostyptische Sub-

왘

Anastomosenulkus.

stanzen (Tabotamp o. ä.).

왘

Magenstumpfkarzinom.

왘

Pankreatitis (⬍ 2%).

왘

Duodenalstumpfinsuffizienz: wenn zuverlässiger erneuter

Nahtverschluss nicht möglich, entweder Drainage in eine nach

Roux-Y ausgeschaltete Schlinge oder Einlage eines dicken wei-

4 Anästhesie
chen Katheters (z. B. Blasenkatheter) in den Duodenalstumpf,

Umwickeln mit einer Netzmanschette und Ausleitung durch die

Intubationsnarkose.

Bauchdecken.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 3./4. Tag,

Drainagen ex am 5. – 7. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 4./5. Tag, feste Kost nach

6 Zugang
erstem Stuhlgang.

Mediane Oberbauchlaparotomie.

Stuhlgang: Klysma ab 2. Tag, orale Laxantien ab 7. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemtherapie.

7 Operationsschritte

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

1

Billroth-II-Gastrojejunostomie: Hinterwandnähte.

2

Billroth-II-Gastrojejunostomie: Vorderwandnähte.

3

Billroth II: Braun-Fußpunktanastomose.

4

Billroth II mit Braun-Fußpunktanastomose.

49. Gastrojejunostomie (Billroth II)

Bauchhöhle: Magen

191

7 Operationstechnik

1

Billroth-II-Gastrojejunostomie: Hinterwandnähte.

2

Billroth-II-Gastrojejunostomie: Vorderwandnähte.

3

Billroth II: Braun-Fußpunktanastomose.

4

Billroth II mit Braun-Fußpunktanastomose.

1

Billroth-II-Gastrojejunostomie:

2

Billroth-II-Gastrojejunostomie:

Hinterwandnähte

Vorderwandnähte

Die Wiederherstellung der Magen-Darm-Kontinuität nach einer Magen-

Nach vollständiger Naht der Hinterwand wird die Vorderwand in Einzel-
resektion kann über eine Gastrojejunostomie nach Billroth II erfolgen.

knopfnahttechnik anastomosiert. Es ist ein besonderes Augenmerk auf

Hierzu wird der Magen mit einer ante- oder retrokolisch hochgezoge-
die Kreuzungsstelle der Anastomosennaht mit der Naht an der kleinen
nen Jejunumschlinge anastomosiert. Die Anastomosierung beginnt an

Kurvatur zu richten. Anlegen von übergreifenden U-Nähten, die beide
der Hinterwand mit Einzelknopfnähten (3 x0 PGS), die Anastomosen-

Lefzen des Magens und die Anastomose einbeziehen. Insuffizienzen in
breite sollte etwa die doppelte Lumenweite des Dünndarms ausma-
dieser sog. „Jammerecke“ sind ansonsten nicht immer sicher zu ver-
chen.

meiden.

192

Bauchhöhle: Magen

49. Gastrojejunostomie (Billroth II)

3

Billroth II: Braun-Fußpunktanastomose

4

Billroth II mit Braun-Fußpunktanastomose

Bei langer Gastrojejunalschlinge sollten zu- und abführende Schenkel

Die Wiederherstellung der Kontinuität nach Magenresektion mit Bill-
durch eine Braun-Fußpunktanastomose verbunden werden. Die Anas-
roth-II-Anastomose beinhaltet den Verschluss des Duodenalstumpfes
tomose kann in Handnahttechnik oder mit einem GIA hergestellt
sowie bei antekolischer Modifikation die Braun-Fußpunktanastomose.

werden.

50. Roux-Y-Gastrojejunostomie

Bauchhöhle: Magen

193

50. Roux-Y-Gastrojejunostomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Umwandlungsoperation nach vorangegangenen anderen Re-

1

Auswahl obere Jejunalschlinge.

konstruktionen.

2

Meso-Durchtrennung.

Alternativverfahren: Billroth I oder II.

3

Retrokolische Anastomosierung.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Endoskopie, Röntgen Magen-Darm-Passa-

왘

Die mehrstufigen Gefäßarkaden im Bereich des Dünndarms er-
ge; ggf. pH-Metrie und nuklearmedizinische Analyse der Passage im
lauben stets die Bildung einer spannungsfrei mit dem Restma-
oberen Gastrointestinaltrakt sowie der Gallenkinetik.

gen zu anastomosierenden Roux-Y-Schlinge.

왘

Die Durchtrennung des Mesos muss insbesondere bei adipösen

Patienten vorsichtig und schrittweise erfolgen, um eine ausrei-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
chende Vaskularisation beider Lumina zu gewährleisten. Gera-
de bei sehr dickem Meso sollte zunächst beidseits unter Trans-

왘

Milzverletzung/-verlust.

illumination das Peritoneum mit der Schere inzidiert werden

왘

Blutung.

(206 Gastrektomie in der Palliativsituation, Größe R0).

왘

Anastomoseninsuffizienz.

왘

Anastomosenulkus.

왘

Passagestörung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Verletzung der A. colica media.

Komplikationen

Sollte nach Durchtrennung des Mesos eines der beiden Darmenden

4 Anästhesie
nicht mehr ausreichend durchblutet (Schnittrandblutung!) sein,

Intubationsnarkose.

muss unbedingt nachreseziert werden.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 3./4. Tag, Drainagen
ex 5. – 7. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 4./5. Tag, feste Kost nach ers-

6 Zugang
tem Stuhlgang.

Mobilisation: Sofort.

Mediane Oberbauchlaparotomie.

Krankengymnastik: Atemtherapie.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

194

Bauchhöhle: Magen

50. Roux-Y-Gastrojejunostomie

7 Operationstechnik

1

Auswahl obere Jejunalschlinge.

2

Meso-Durchtrennung.

3

Retrokolische Anastomosierung.

1

Auswahl obere Jejunalschlinge

Die an den Gefäßarkaden orientierte Auswahl einer

Jejunalschlinge gelingt unter Diaphanoskopie-Bedin-
gungen leicht. Die gewählte Durchtrennungslinie
des Mesenteriums muss die Durchblutung der bei-
den resultierenden Absetzungsenden wie auch eine
ausreichende Länge des in den Oberbauch zu trans-
ponierenden Anteils gewährleisten. Zur Flexura duo-
denojejunalis sollte ein Mindestabstand von 20 cm
eingehalten werden.

2

Meso-Durchtrennung

3

Retrokolische Anastomosierung

Unter Diaphanoskopie werden zunächst die gefäßfreien Anteile des

Nach Anlage einer ausreichenden Durchtrittsstelle im gefäßfreien An-

Mesos mit dem Kauter durchtrennt. Kreuzende Gefäße werden zwi-
teil des Mesocolon transversum linksseits der A. colica media wird der
schen Overholt-Klemmen abgesetzt und ligiert bzw. bei größerem Kali-
aborale Jejunalschenkel in den Oberbauch verlagert und in einreihiger,
ber durchstichligiert.

allschichtiger Technik eine End-zu-End-Gastrojejunostomie vorgenom-
men. Eine terminolaterale Jejunojejunostomie in gleicher Technik stellt
die Kontinuität des oberen Intestinaltrakts wieder her. Stets ist darauf
zu achten, dass es nicht zu einer Torquierung der isolierten Dünndarm-
schenkel kommt.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

195

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

1 Indikation

14

Absetzen des abdominellen Ösophagus.

15

Lymphknoten-Kompartment II.

Elektiv: Malignome des Magens.

16

Lymphadenektomie I.

Alternativverfahren: Partielle Magenresektionen bei distal der An-

17

Lymphadenektomie II.

gulusfalte gelegenen Malignomen (bei Karzinomen: intestinaler Typ

18

Lymphadenektomie III.

nach Lauren). Roux-Y-Rekonstruktion, speziell nach palliativer Gast-

19

Lymphadenektomie IV.

rektomie. Bei Kardiakarzinomen ggf. Ösophagogastrektomie.

20

Isolierung eines proximalen Jejunalsegments.

21

Zirkuläre Klammernaht I.

22

Zirkuläre Klammernaht II.

2 Operationsvorbereitung

23

Hemijejunoplicatio.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie und Endosonogra-

24

Jejunoduodenostomie.

phie, Magen-Darm-Passage, Sonographie, ggf. Computertomogra-
phie.

Patientenvorbereitung: Magensonde, perioperative Antibiotikapro-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
phylaxe.

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Magenfundus und Milz (Vasa
gastrica brevia), großer Kurvatur und Colon/Mesocolon trans-
versum, distaler kleiner Kurvatur und Lig. hepatoduodenale so-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
wie zwischen Magenhinterwand und Pankreas.

왘

Milzentfernung.

왘

5 relevante Gefäßverbindungen: A. gastrica sinistra aus dem

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 5%).

Truncus coeliacus und A. gastrica dextra aus der A. hepatica an

왘

Passagestörung (10 – 30%).

der kleinen Kurvatur, A. gastroepiploica sinistra aus der A. lie-

왘

Pankreatitis (3%).

nalis und A. gastroepiploica dextra aus der A. gastroduodenalis

왘

Abszess.

an der großen Kurvatur, Aa. gastricae breves von der A. lienalis

왘

Verletzung Colon/Mesocolon transversum.

zum Magenfundus, das venöse Hauptgefäß an der kleinen Kur-

왘

Anpassung der Ernährungsgewohnheiten.

vatur (V. coronaria ventriculi) mündet in die V. portae

Cave: Ausreißen des Gefäßes!

4 Anästhesie

왘

Im kleinen Netz findet sich in ca. 15% der Fälle eine akzessori-
sche linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.

Intubationsnarkose.

Cave: Verletzung der A. hepatica beim Absetzen der A. gastrica dextra:

nach Klemmung dieses Gefäßes zunächst lebernah die Pulsation im Lig. he-

5 Lagerung
patoduodenale überprüfen!

Rücken.

9 Maßnahmen bei speziellen

6 Zugang

Komplikationen

Mediane Oberbauchlaparotomie, ggf. mit Verlängerung in den

왘

Gallengangverletzung: primäre Naht mit resorbierbarem Naht-

Unterbauch.

material nach Einlage einer T-Drainage.

왘

Milzverletzung: Versuch der Erhaltung durch Blutstillung mit-
tels Elektro-/Saphir-/Argon-Koagulation und hämostyptischen

7 Operationsschritte

Substanzen (Tabotamp o. ä.).

1

Zugang.

2

Exploration des Abdomens.

10 Nachsorge

3

Ablösen des Netzes vom Transversum.

4

Netzablösung an den Kolonflexuren.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 3./4. Tag, Draina-

5

Freilegen der Pankreasvorderfläche.

gen ex 7./8. Tag (länger belassen, falls Sekret deutlich Amylase-posi-

6

Splenektomie (fakultativ).

tiv), Vitamin B12-Substitution 1/4 jährlich, Pankreasenzyme.

7

Kocher-Mobilisation des Duodenums.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 5./6. Tag, wenn gut toleriert

8

Kleinkurvaturseitige Präparation.

und Darmtätigkeit besteht, feste Kost ab 7./8. Tag. Ernährungsbera-

9

Resektion des Omentum minus.

tung.

10

Postpylorisches Absetzen.

Stuhlgang: Klysma ab 3. Tag, Peristaltika ab 6./7. Tag.

11

Darstellung von A. und V. gastrica sinistra.

Mobilisation: Sofort.

12

Absetzen von A. und V. gastrica sinistra.

Krankengymnastik: Intensive Atemtherapie.

13

Durchtrennung der Vagusstämme.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 4 Wochen.

196

Bauchhöhle: Magen

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Exploration des Abdomens.

3

Ablösen des Netzes vom Transversum.

4

Netzablösung an den Kolonflexuren.

5

Freilegen der Pankreasvorderfläche.

6

Splenektomie (fakultativ).

7

Kocher-Mobilisation des Duodenums.

8

Kleinkurvaturseitige Präparation.

9

Resektion des Omentum minus.

10

Postpylorisches Absetzen.

11

Darstellung von A. und V. gastrica sinistra.

12

Absetzen von A. und V. gastrica sinistra.

13

Durchtrennung der Vagusstämme.

14

Absetzen des abdominellen Ösophagus.

15

Lymphknoten-Kompartment II.

16

Lymphadenektomie I.

17

Lymphadenektomie II.

18

Lymphadenektomie III.

19

Lymphadenektomie IV.

20

Isolierung eines proximalen Jejunalsegments.

1

Zugang

21

Zirkuläre Klammernaht I.

22

Zirkuläre Klammernaht II.

Bewährt hat sich der Oberbauchmedianschnitt mit fakultativer Erwei-

23

Hemijejunoplicatio.

terung nach kaudal. Eine Alternative bei adipösen Patienten ist der aus-

24

Jejunoduodenostomie.

gedehnte Rippenbogenrandschnitt rechts.

2

Exploration des Abdomens

Nach Eröffnung der Bauchdecke folgt die Exploration und klinische Do-
kumentation des Befundes. Die radikale Gastrektomie zielt auf die Ent-
fernung des Magens, der terminalen Speiseröhre, des proximalen Duo-
denums, des kleinen und großen Netzes sowie sämtlicher Lymphkno-
tenstationen des Kompartments I und II. Nach Sicherung der Diagnose
sollten Fernmetastasen (z. B. Leber, Peritoneum, Ovarien, Douglas) aus-
geschlossen werden. Die eigentliche Gastrektomie beginnt mit der Mo-
bilisation des großen Netzes.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

197

3

Ablösen des Netzes vom

Transversum

Das große Netz wird von Assistenten bimanuell
nach ventrokranial, das Querkolon bimanuell
nach ventrokaudal gezogen. Die sich anspannen-
den, meist gefäßfreien Verklebungen mit dem

Querkolon werden scharf durchtrennt. Kleine

Gefäße werden zwischen Klemmen durchtrennt
und ligiert. Die Präparationsebene liegt im Meso-
kolon, wobei das ventrale Blatt des Mesokolons,
d. h. die unterste Schicht der Bursa omentalis,
mit entfernt wird. Unter geringer Anspannung
lässt es sich meist stumpf, gelegentlich scharf
vom Mesokolon abziehen.

4

Netzablösung an den

Kolonflexuren

Die Mobilisation des großen Netzes erfolgt bis zu
den beiden Flexuren. Links werden das Lig. sple-
nocolicum und das dorsal gelegene Lig. gastro-
colicum bzw. gastrosplenicum durchtrennt. Die

Gefäßansätze werden mit Umstechungsligaturen
versorgt. An der rechten Flexur wird das Lig.

duodenocolicum zwischen Overholt-Klemmen
durchtrennt und umstochen.

198

Bauchhöhle: Magen

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

5

Freilegen der

Pankreasvorderfläche

Nach Durchtrennung der Ligamente wird das
vordere Blatt des Mesokolons bis zur Ventralflä-
che des Pankreas schrittweise abgelöst. Das

Querkolon wird durch bimanuellen Zug nach
kaudal gezogen, der Magen mit dem großen

Netz nach kranial. Man gelangt jetzt auf die zö-
liakalen Lymphknotenstationen. Es besteht die

Möglichkeit, diese Lymphknotenstationen des

Kompartments II mit diesem Schritt en bloc mit
zu entfernen oder, wie hier dargestellt, das Kom-
partment II später isoliert auszuräumen.

6

Splenektomie (fakultativ)

Nach Eröffnung der Bursa omentalis liegt der

Milzhilus frei. Die A. und V. lienalis werden iso-
liert aufgesucht, zwischen Overholt-Klemmen
durchtrennt und mit Umstechungsligaturen ver-
sorgt (2 ⫻ 0). Danach erfolgt die dorsale Mobili-
sation der Milz mit Durchtrennung des parieta-
len Peritoneums an der lateralen Zirkumferenz
der Milz. Jetzt kann die Milz nach ventral luxiert
werden. Etwaige Bindegewebszügel zum Pankre-
asschwanz werden durchtrennt. Liegt eine hohe

Aufteilung der Milzgefäße vor, werden die isolier-
ten Gefäße zwischen Ligaturen durchtrennt. Ver-
letzungen des Pankreasschwanzes sind durch
sorgfältige Präparation zu vermeiden, sie werden
ggf. mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) versorgt.

Die Milz bleibt durch die Vasa gastrica brevia mit
dem Magen verbunden.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

199

7

Kocher-Mobilisation
des Duodenums

Die Mobilisation des Duodenums nach Kocher erleichtert
den Verschluss des Duodenalstumpfes und die Jejunoduode-
nostomie bei der isoperistaltischen Interposition. Überdies
ermöglicht sie die Entnahme retropankreatischer Lymph-
knoten. Die Mobilisation beginnt mit der Anspannung des

Duodenums nach medial durch den Assistenten. Die sich
anspannende Falte des Peritoneums lateral des Duodenums
wird mit einer Schere durchtrennt. Die Präparation ist teils
stumpf, teils scharf und geht bis über die Vorderwand der V.

cava hinweg. Nach kranial ist die Begrenzung das Lig. hepa-
toduodenale, nach kaudal die rechte Flexur. Bei vollständi-
ger Mobilisation liegen die Hinterfläche des Pankreas und
die V. cava frei, in der Tiefe erscheint das retroperitoneale

Fettgewebe und die Gerota-Faszie der Niere.

8

Kleinkurvaturseitige Präparation

Die Resektion des kleinen Netzes beginnt am Pylorus und
reicht bis zur Kardia. Sie sollte lebernah erfolgen, um das klei-
ne Netz so vollständig wie möglich zu entfernen.

9

Resektion des Omentum minus

Die Mobilisation des kleinen Netzes beginnt mit der Unterfahrung des
proximalen Duodenums mit einer Overholt-Klemme. In der gespreizten

Klemme lässt sich die A. gastrica dextra darstellen, die zwischen Over-
holt-Klemmen ligiert wird. Hierbei ist das Lig. hepatoduodenale sorg-
fältig zu schonen. Akzidentelle Gefäßverletzungen der A. hepatica sind
zu vermeiden und ggf. sofort durch Gefäßnähte zu versorgen. Die wei-
tere Präparation erfolgt entlang der Leberunterfläche bis zur Kardia.

Nach vollständiger Durchtrennung des kleinen Netzes an der Leberun-
terfläche unter Einschluss der Rami hepatici des N. vagus kann der Ma-
gen am Duodenum abgesetzt werden.

200

Bauchhöhle: Magen

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

10

Postpylorisches Absetzen

Der Magen wird 1 – 1,5 cm distal des Pylorus unter Einschluss des proxi-
malen Duodenums abgesetzt. Nach kranial wird der Magen durch eine

Kocher-Klemme verschlossen, nach kaudal kann das Duodenum mit ei-
ner weichen Darmklemme – bei geplanter isoperistaltischer Interpositi-
on – oder im Falle der Roux-Y-Rekonstruktion durch Naht verschlossen
werden. Hierzu eignet sich das TA-55-Nahtgerät, dessen Klammernaht-
reihe mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) übernäht wird.

11

Darstellung von A. und

V. gastrica sinistra

Der Gefäßstiel der A. gastrica sinistra lässt sich durch

Hochklappen und kraniale Fixierung des Magens darstel-
len. Unter Zug spannt er sich als straffes Bündel an, meist
finden sich hier verdickte Lymphknoten. Vor der Unterbin-
dung der A. gastrica sinistra sind die A. hepatica communis
und die A. lienalis sicher zu identifizieren. Der Gefäßstiel
wird mit Overholt-Klemmen unterfahren, Vene und Arterie
werden isoliert ligiert. Umgebendes Fett- und Bindegewe-
be wird abpräpariert, um isoliert die Gefäße zu ligieren.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

201

12

Absetzen von A. und V. gastrica sinistra

Zwischen Overholt-Klemmen werden die A. gastrica sinistra und die V.

gastrica sinistra nahe des Truncus coeliacus durchtrennt und mit Um-
stechungsligaturen (2 ⫻ 0 PGS) versorgt. Hierbei ist die Pulsation der

Aa.hepatica und lienalis palpatorisch zu überprüfen.

13

Durchtrennung der Vagusstämme

Der letzte Schritt der totalen Gastrektomie ist die Mobilisa-
tion der terminalen Speiseröhre und die Durchtrennung
der Trunci vagales. Bei diesem Schritt sind die kardialen

Lymphknoten zu identifizieren und mit dem Resektat zu
entfernen. Durch Zug nach kaudal lassen sich die Trunci va-
gales darstellen. Sie werden unter Sicht koaguliert und
durchtrennt. Hierdurch lässt sich die abdominelle Länge
des Ösophagus bis zu 5 cm strecken.

202

Bauchhöhle: Magen

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

14

Absetzen des abdominellen

Ösophagus

Die Resektionslinie liegt im terminalen Ösophagus,
ca. 1,5 cm oberhalb der Kardia. Nach Anbringung
von Haltefäden und ggf. einer Tabaksbeutelnaht für
die Klammernahtanastomose wird die Speiseröhre
durchtrennt und der Ösophagusstumpf zunächst mit
einem feuchten Streifen gedeckt.

15

Lymphknoten-Kompartment II

An die Totalentfernung des Magens mit seinen Ad-
nexen schließt sich die ausgedehnte Lymphadenek-
tomie an. Hierbei geht es um die Ausräumung der

Lymphknoten des Kompartments II unter Einschluss
der Lymphknotengruppen entlang des Truncus coe-
liacus, der A. hepatica communis, der A. hepatica
propria, der A. lienalis und des Pankreasoberrandes.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

203

16

Lymphadenektomie I

17

Lymphadenektomie II

Die Lymphadenektomie beginnt an der Abzweigung der A. gastroduo-

Das Lymphknotenpaket wird mit Overholt-Klemmen gefasst und
denalis. Hierzu wird das epi- und perivasale Bindegewebe mit der Pin-
schrittweise von den Gefäßen abpräpariert. Nach dorsal ist die V. por-
zette angehoben und mit der Schere bis auf die Adventitia der A. gas-
tae zu identifizieren, von deren Vorderfläche die Lymphknoten abprä-
troduodenalis durchtrennt. Die A. hepatica wird freigelegt und schritt-
pariert werden. Die meist in diesem Bereich gelegene V. gastrica sinist-
weise mobilisiert. Leberseitig wird die A. hepatica bis zur Einmündung
ra (V. coronaria ventriculi) wird an ihrer Einmündung in die Pfortader
der A. gastrica dextra freigelegt. Sämtliche hier befindlichen Lymph-
abgesetzt bzw. nachreseziert.

knoten entlang des Gefäßes werden isoliert und nach medial vom Ge-
fäß abgelöst. Hierzu empfiehlt es sich, das Gewebe zwischen Gefäßvor-
derfläche und Oberfläche des Pankreas zu inzidieren und das gesamte

Lymphknotenpaket nach kranial abzuschieben. Die proximale A. gas-
troduodenalis und die A. hepatica communis werden allseitig umfah-
ren und von den Lymphknoten stumpf abgelöst.

18

Lymphadenektomie III

19

Lymphadenektomie IV

Die Präparation des Lymphknotenpakets verläuft nach medial entlang

Der letzte Akt der Lymphadenektomie ist die Präparation entlang der
der A. hepatica communis. Die A. hepatica propria und A. gastroduo-
proximalen 3 cm der A. lienalis unter Einschluss der hier gelegenen
denalis werden mit Gummizügeln angeschlungen. Um die Lymphkno-

Lymphknotenstationen. Das Pankreas sollte hierbei keinesfalls verletzt
ten besser ablösen zu können, wird die A. hepatica communis aus ih-
werden. Nach Abschluss der Präparation resultiert ein anatomisch
rem Lager mobilisiert und durch einen Gefäßzügel angehoben. Die
exaktes Präparat der Gefäße des Truncus coeliacus unter Entfernung

Lymphadenektomie wird bis zum Truncus coeliacus mit dem Abgang
sämtlicher benachbarter Lymphknoten. Die A. gastrica sinistra und die
der A. lienalis und der A. gastrica sinistra fortgesetzt.

V. gastrica sinistra werden ggf. nachreseziert und durch sichere Gefäß-
ligaturen versorgt.

204

Bauchhöhle: Magen

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

20

Isolierung eines proximalen Jejunalsegments

Nach R0-Resektionen ziehen wir wegen der Erhaltung der orthograden

Darmpassage und des besseren funktionellen Ergebnisses die isoperi-
staltische Jejunuminterposition als Rekonstruktionsverfahren vor. Sie
führt zu einer optimalen Nahrungsausnutzung und hat im Gegensatz
zu den anderen Verfahren kaum intestinoösophagealen Reflux. Die iso-
peristaltische Jejunuminterposition beginnt mit der Selektion einer

45 cm langen, isoperistaltischen proximalen Jejunumschlinge. Sie sollte
von mindestens einem Zentralgefäß versorgt werden, das ausreichend
mobil retrokolisch in den Oberbauch platziert werden kann. Es emp-
fiehlt sich, das transponierte Jejunalsegment in seiner peristaltischen

Richtung eindeutig zu markieren, da eine anisoperistaltische Interposi-
tion einen Passagestop bewirken würde. Nach Ausschaltung des Jeju-
nalsegments wird der Entnahmedefekt durch End-zu-End-Anastomo-
sierung in Einzelknopfnahttechnik (3 ⫻ 0 PGS) und Verschluss des Me-
soschlitzes geschlossen. Das Segment wird retrokolisch in den Ober-
bauch verbracht und nun zwischen Speiseröhre und Duodenum
interponiert.

21

Zirkuläre Klammernaht I

Am bewährtesten ist die terminolaterale Ösophagojejunostomie mit
einem zirkulären 29er Stapler. Das proximale Jejunalende wird von dem

Stapler ohne Andruckplatte aufgefädelt und ca. 7 cm von der Öffnung
mit dem Zentraldorn antimesenterial durchbohrt. Es empfiehlt sich die

Perforation mit dem elektrischen Messer, um den Defekt möglichst
klein zu halten. Das jejunale Ende wird mit kleinen Lungenfasszangen
gefasst und bündig über dem Dorn ausgespannt. Nach Durchtritt des

Dorns wird die Andruckplatte aufgeschraubt und der Stapler maximal
geöffnet.

51. Gastrektomie und Longmire-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

205

22

Zirkuläre Klammernaht II

23

Hemijejunoplicatio

Der Stapler wird mit seiner Andruckplatte in die Speiseröhre gescho-

Nach Fertigstellung der Anastomose wird der überstehende Rest des
ben, wobei es sich bewährt hat, die Speiseröhre zuvor mit zwei Korn-

Jejunums stumpf verschlossen (TA-55-Klammernahtreihe plus seroserö-
zangen sanft zu dilatieren und mit 2 Duval-Klemmen aufzuspannen.

se Einzelknopfnähte) und als Hemijejunoplicatio um die Ventralseite

Danach wird die Tabaksbeutelnaht am Ösophagus verknotet und das
der Anastomose gelegt. Hierzu sind insgesamt 4 Nähte erforderlich,

Nahtgerät unter leichtem Zug am proximalen Jejunum zusammenge-
von denen 2 die Speiseröhre, 2 das proximale Jejunum fassen und da-
schraubt. Auf korrekte Orientierung des Dünndarms ohne Torquierung
mit die Anastomose nach ventral decken. In dieser Phase wird die Ma-
ist zu achten!

gensonde unter palpatorischer Führung des Operateurs vom Anästhe-
sisten vorgeschoben und im Ersatzmagen platziert.

24

Jejunoduodenostomie

Die Ersatzmagenbildung wird beendet mit der jejunoduodenalen Anas-
tomose. Sie wird als Handnaht mit einreihigen Allschichtnähten (3 ⫻ 0

PGS) in üblicher Technik hergestellt. Zwei Easy-flow-Drainagen sub-
phrenisch und im Bereich der Anastomosen beenden den Eingriff.

206

Bauchhöhle: Magen

52. Gastrektomie und Roux-Y-Ersatzmagen

52. Gastrektomie und Roux-Y-Ersatzmagen

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Gastrektomie in der Palliativsituation (⬎ R0); Umwandlung

1

Gastrektomie mit Roux-Y-Rekonstruktion.

nach vorangegangenen Operationen.

2

Gastrektomie mit Hunt-Rodino-Pouch.

Alternativverfahren: Gastrektomie und Jejunuminterponat.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Magenfundus und Milz (Vasa

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie und Endosonogra-
gastrica brevia), großer Kurvatur und Colon/Mesocolon trans-
phie, Magen-Darm-Passage, Sonographie, ggf. Computertomogra-
versum, distaler kleiner Kurvatur und Lig. hepatoduodenale so-
phie.

wie zwischen Magenhinterwand und Pankreas.

Patientenvorbereitung: Magensonde.

왘

5 relevante Gefäßverbindungen: A. gastrica sinistra aus dem

Truncus coeliacus und A. gastrica dextra aus der A. hepatica an
der kleinen Kurvatur, A. gastroepiploica sinistra aus der A. lie-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
nalis und A. gastroepiploica dextra aus der A. gastroduodenalis
an der großen Kurvatur, Aa. gastricae breves von der A. lienalis

왘

Milzverletzung/-entfernung.

zum Magenfundus; das venöse Hauptgefäß an der kleinen Kur-

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 5%).

vatur (V. coronia ventriculi) mündet in die V. portae,

왘

Abszess.

왘

Verletzung des Colon/Mesocolon transversum.

Cave: Ausreißen des Gefäßes!

왘

Passagestörung (10 – 30%)

왘

Im kleinen Netz findet sich in ca. 15% der Fälle eine akzessori-

왘

Anpassung der Ernährungsgewohnheiten.

sche linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.

왘

Pankreatitis (3%).

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose.

왘

Gallengangverletzung: primäre Naht mit resorbierbarem Naht-
material nach Einlage einer T-Drainage.

5 Lagerung

왘

Milzverletzung: Versuch der Erhaltung durch Blutstillung mit-
tels Elektro-/Saphir-/Argon-Koagulation, hämostyptische Sub-

Rücken.

stanzen (Tabotamp o. ä.).

6 Zugang

10 Nachsorge

Mediane Oberbauchlaparotomie, ggf. mit sparsamer Verlängerung

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 3./4. Tag, Draina-
in den Unterbauch.

gen ex 7./8. Tag (länger belassen, falls Sekret deutlich Amylase-posi-
tiv); Vitamin B12-Substitution.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 4./5. Tag, wenn gut toleriert
und Darmtätigkeit vorhanden, feste Kost ab 7./8. Tag.

Stuhlgang: Klysma ab 3. Tag, Peristaltika ab 6./7. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Intensive Atemtherapie.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

52. Gastrektomie und Roux-Y-Ersatzmagen

Bauchhöhle: Magen

207

7 Operationstechnik

1

Gastrektomie mit Roux-Y-Rekonstruktion.

2

Gastrektomie mit Hunt-Rodino-Pouch.

1

Gastrektomie mit Roux-Y-Rekonstruktion

2

Gastrektomie mit Hunt-Rodino-Pouch

Die Roux-Y-Rekonstruktion nach Gastrektomie wird von uns vor allem

Zur Vergrößerung des Magenreservoirs kann eine Pouchbildung am
in Palliativsituationen durchgeführt. Sie verwendet eine isoperistalti-
proximalen Magen nach Hunt-Rodino erfolgen. Hierzu sind der zu- und
sche, 45 cm lange Jejunalschlinge, die nach Roux-Y ausgeschaltet und
abführende Schenkel Seit-zu-Seit zu anastomosieren, um ein größeres
mit der Speiseröhre End-zu-End oder besser End-zu-Seit verbunden

Reservoir zu erzielen. Diese Anastomosierung kann mit einem GIA-
wird. Bei der hier dargestellten End-zu-Seit-Anastomose wird die öso-

Nahtgerät erfolgen.

phagojejunale Anastomose ca. 5 cm distal des proximalen Jejunalendes
angelegt, das Jejunalende stumpf verschlossen und als ventrale Jejuno-
plicatio zum Nahtschutz um die Anastomose gelegt. Der Duodenal-
stumpf wird in üblicher Technik verschlossen (Klammernahtreihe mit
seromuskulären Einzelknopfnähten) und das proximale Jejunum mit
dem distalen Jejunum Roux-Y-förmig End-zu-Seit anastomosiert. Der

Ersatzmagen sollte retrokolisch platziert werden.

208

53. Cholezystektomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

53. Cholezystektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Symptomatische Cholezystolithiasis.

1

Hautschnitt.

Alternativverfahren: Laparoskopisches Vorgehen.

2

Präparation des Calot-Dreiecks.

3

Freilegung des Ductus cysticus.

4

Durchtrennung des Ductus cysticus.

2 Operationsvorbereitung

5

Durchtrennung der A. cystica.

6

Retrogrades Auslösen der Gallenblase.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Gastroskopie, ggf. i. v. Galle,

7

Blutstillung Gallenblasenbett.

Kontrastmitteldarstellung des Magens (Ausschluss Ulzera und Hia-

8

Drainage Gallenblasenbett.

tushernie).

9

Anterogrades Auslösen der Gallenblase.

Patientenvorbereitung: Magensonde bei akuter Cholezystitis oder

Choledocholithiasis. Perioperative Antibiotikatherapie bei Cholezys-
titis, Choledocholithiasis oder Patienten über 70 Jahren.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Verlauf des Ductus cysticus sehr variabel.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Verwechslung mit Ductus hepaticus oder Ductus hepaticus dexter.

왘

Gallenleck, -fistel (0,5%).

Verwechslung der A. cystica mit A. hepatica dextra.

왘

Peritonitis (0,1%).

왘

Kleine Gallengänge können direkt in die Gallenblase münden

왘

Übersehener Stein (1%).

und müssen ggf. umstochen werden.

왘

Gallengangverletzung (0,3%).

왘

Verletzung von Leber, Duodenum oder Kolon (0,1%).

왘

Gefäßverletzung (V. portae, A. hepatica; 0,1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Abszess (0,2%).

Komplikationen

왘

Postoperative Gallesekretion über Drainage: meist kleiner ak-

4 Anästhesie
zessorischer Gang im Gallenblasenbett, Drainage belassen und

Intubationsnarkose.

zuwarten, ggf. unter Entlastung der Gallenwege durch eine na-
sobiliäre Sonde/EPT.

왘

Bei allen unklaren postoperativen Problemen ERCP.

5 Lagerung

Rücken (ggf. Röntgentisch).

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. Tag, Drain ex

6 Zugang

2./3. Tag.

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, zügige Steigerung.

Rippenbogenrand rechts, Querschnitt rechter Oberbauch.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

53. Cholezystektomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

209

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Präparation des Calot-Dreiecks.

3

Freilegung des Ductus cysticus.

4

Durchtrennung des Ductus cysticus.

5

Durchtrennung der A. cystica.

6

Retrogrades Auslösen der Gallenblase.

7

Blutstillung Gallenblasenbett.

8

Drainage Gallenblasenbett.

9

Anterogrades Auslösen der Gallenblase.

1

Hautschnitt

Die konventionelle Cholezystektomie ist heutzutage die Ausnahme. Je-
doch erfordern bestimmte Umstände auch im Zeitalter der Laparosko-
pie noch die Durchführung der konventionellen offenen Cholezystekto-
mie (ca. 10%). Am meisten bewährt hat sich der rechtsseitige Ober-
bauchquerschnitt. Traditionell ist der Rippenbogenrandschnitt rechts,
der kosmetisch aber weniger günstige Resultate liefert.

2

Präparation des Calot-Dreiecks

3

Freilegung des Ductus cysticus

Nach Eröffnung der Bauchhöhle und Einsetzen von zwei Leberhaken

Nach Eröffnung des peritonealen Überzugs empfiehlt es sich, die Gal-
beginnt die Präparation am Calot-Dreieck unterhalb der Gallenblase. In
lenblase mit einer Fasszange anzuklemmen und nach ventral zu verzie-

Richtung auf die Gallenblase sind der Ductus choledochus und der
hen. Hierdurch spannt sich der Ductus cysticus an. Kleine begleitende

Ductus cysticus zu präparieren. Hierzu wird der oberflächliche perito-

Venen (häufig ventral des Ductus cysticus) sind zwischen Ligaturen zu
neale Überzug gespalten, so dass die Strukturen deutlich zu identifizie-
durchtrennen. Der Ductus cysticus ist erst dann eindeutig identifiziert,
ren sind.

wenn der Ductus choledochus oberhalb der Einmündung des Ductus
cysticus zweifelsfrei definiert wurde. Hierzu gehört die eindeutige Iden-
tifikation des Kaliberunterschieds, die Fortleitung nach kranial und die
deutlich sichtbare Einmündung des Ductus cysticus. Danach kann der

Ductus cysticus mit einer Overholt-Klemme unterfahren werden.

210

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

53. Cholezystektomie

4

Durchtrennung des Ductus cysticus

5

Durchtrennung der A. cystica

Nach eindeutiger Identifikation des Ductus cysticus sollte er nahe dem

Kranial des Ductus cysticus liegt in der Regel die A. cystica. Allerdings

Gallengang zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt werden. Der dis-
bestehen erhebliche Varianten, insbesondere gemeinsame Verläufe mit
tale Anteil wird mit einer Umstechungsligatur gesichert, der proximale
der A. hepatica dextra sowie atypische Abgänge aus der A. hepatica
kann mit einer einfachen Ligatur versorgt werden. Ist die Anatomie un-
communis. Wichtig sind die Identifikation des Astes, der zur Gallenbla-
klar oder liegt eine auch nur mögliche Choledocholithiasis vor, so ist
se zieht, und die möglichst gallenblasennahe Unterbindung dieser Ar-
vor der Durchtrennung eine intraoperative Cholangiographie durchzu-
terie. Dies erfolgt zwischen Overholt-Klemmen, das Gefäß wird nach
führen, die den Gallengang in seinem Abfluss ins Duodenum röntgeno-
proximal mit einer Umstechungsligatur gesichert.

logisch darstellt. Dies gilt auch für alle Fälle, in denen ein zweifelhafter

Befund oder ein Verdacht auf Choledochus-Konkremente vorliegen.

6

Retrogrades Auslösen der Gallenblase

Sind Ductus cysticus und A. cystica durchtrennt, erfolgt die retrograde

Auslösung der Gallenblase aus dem Leberbett. Dies geschieht unter
sanftem kranialen Zug am Gallenblasenhals. Die bindegewebigen Ver-
bindungen zur Leber werden mit der Schere durchtrennt, die Blutstil-
lung erfolgt mit der Diathermie. Speziell bei stark entzündeten Verhält-
nissen kann die Auslösung aus dem Gallenblasenbett zu erheblichen

Blutungen führen und umfangreiche Maßnahmen der Blutstillung im

Leberparenchym (Naht, Koagulation usw.) erfordern.

53. Cholezystektomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

211

7

Blutstillung Gallenblasenbett

8

Drainage Gallenblasenbett

Die Auslösung der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett erfolgt

Nach vollständiger Blutstillung und erneuter Inspektion der Stümpfe
schrittweise unter Verwendung von Schere und Diathermie. Man sollte
des Ductus cysticus und der A. cystica wird ggf. eine subhepatische
sich Zeit lassen, um ein sicher bluttrockenes Gallenblasenbett zurück-

Drainage eingelegt, sofern dieses erforderlich erscheint. Die ideale
zulassen. Bei schwersten Entzündungen ist dies nicht immer möglich,

Cholezystektomie kommt ohne diese Drainage aus. Der Vorteil der
hier bieten sich lokale Kompression sowie die Applikation blutstillender

Drainage ist nur bei komplizierten Fällen gesichert.

Substanzen an (Nähte, Tamponade mit Tuchstreifen etc.).

9

Anterogrades Auslösen der Gallenblase

In Fällen stark verschwielter, entzündlicher Konglomeratbildung im Be-
reich des Calot-Dreiecks kann es anatomisch übersichtlicher sein, eine
anterograde Auslösung der Gallenblase vorzunehmen, d. h. den Ductus
cysticus und die A. cystica anterograd aufzusuchen. Hierzu wird die

Gallenblase am Fundus beginnend aus dem Leberbett herausgeschält
und schrittweise bis zur Freilegung des Calot-Dreiecks von ventral ab-
gelöst. Wichtig ist hierbei die eindeutige Identifikation des Ductus he-
paticus und der A. hepatica dextra, um eine Verletzung dieser Struktu-
ren im Rahmen der Präparation und Absetzung der Gallenblase zu ver-
meiden.

212

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

54. Laparoskopische Cholezystektomie

54. Laparoskopische Cholezystektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Symptomatische Cholezystolithiasis.

1

Trokarpositionen.

Kontra: Erhebliche intraabdominelle Verwachsungen, Malignomver-

2

Fassen und Luxation der Gallenblase.

dacht.

3

Eröffnung des Calot-Dreiecks.

Alternativverfahren: Konventionelles Vorgehen.

4

Präparation des Calot-Dreiecks.

5

Unterfahren des Ductus cysticus.

6

Unterfahren der A. cystica.

2 Operationsvorbereitung

7

Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung.

8

Clippen der A. cystica mit Durchtrennung.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Gastroskopie, ggf. i. v. Galle.

9

Retrogrades Auslösen der Gallenblase.

Kontrastmitteldarstellung des Magens (Ausschluss Ulzera und Hia-

10

Blutstillung Gallenblasenbett.

tushernie).

11

Extraktion der Gallenblase.

Patientenvorbereitung: Magensonde bei akuter Cholezystitis oder

12

Nahtverschluss der supraumbilikalen Inzision.

Choledocholithiasis. Perioperative Antibiotikatherapie bei akuter

13

Drainage.

Cholezystitis, Choledocholithiasis oder Patienten über 70 Jahren.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Verlauf des Ductus cysticus sehr variabel.

왘

Gallenleck, -fistel (0,5%).

왘

Peritonitis (0,1%).

Cave: Verwechslung mit Ductus hepaticus oder Ductus hepaticus dexter.

왘

Übersehener Stein (1%).

Verwechslung der A. cystica mit A. hepatica dextra.

왘

Gallengangverletzung (0,3%).

왘

Kleine Gallengänge können direkt in die Gallenblase münden

왘

Verletzung von Leber, Duodenum oder Kolon (0,1%).

und müssen ggf. umstochen werden.

왘

Gefäßverletzung (V. portae, A. hepatica) (0,1%).

왘

Abszess (0,2%).

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose.

왘

Gallesekretion über Drainage: meist kleiner akzessorischer

Gang im Gallenblasenbett, Drainage belassen und zuwarten,
ggf. unter Entlastung der Gallenwege durch eine nasobiliäre

5 Lagerung

Sonde.

왘

Bei unklaren postoperativen Problemen ERCP.

Rücken (ggf. Röntgentisch).

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am Operationstag,

Insgesamt 4 Trokare supraumbilikal und im rechten Oberbauch.

Drainage ex 2./3. Tag.

Kostaufbau: Schluckweises Trinken ab 1. Tag, zügige Steigerung.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 7 Tage.

54. Laparoskopische Cholezystektomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

213

7 Operationstechnik

1

Trokarpositionen.

2

Fassen und Luxation der Gallenblase.

3

Eröffnung des Calot-Dreiecks.

4

Präparation des Calot-Dreiecks.

5

Unterfahren des Ductus cysticus.

6

Unterfahren der A. cystica.

1

Trokarpositionen

7

Clippen des Ductus cysticus und Durchtrennung.

8

Clippen der A. cystica mit Durchtrennung.

Insgesamt sind 4 Trokare für die laparoskopische Cholezystektomie er-

9

Retrogrades Auslösen der Gallenblase.

forderlich, von denen der erste Trokar supraumbilikal und 3 weitere im

10

Blutstillung Gallenblasenbett.

Verlauf des Rippenbogenrandschnitts rechts (oben paramedial, rechts

11

Extraktion der Gallenblase.

lateral subhepatisch und rechts über der Gallenblase bzw. alternativ

12

Nahtverschluss der supraumbilikalen Inzision.

rechts in Höhe des Nabels paramedian) angelegt werden. Nach semi-

13

Drainage.

zirkulärer Hautinzision supraumbilikal rechts wird die Hautinzision mit

2 Tuch-Klemmen nach ventral gezogen, um die Verres-Nadel einführen
zu können. Die korrekte Lage der Verres-Nadel wird durch Aspiration,

Kochsalz-Instillation und den „Tropfen-Test“ überprüft. Liegt die Nadel
richtig, wird ein Pneumoperitoneum angelegt. Nach vollständigem

Pneumoperitoneum kann über den Trokar die Optik eingeführt wer-
den. Die Operation beginnt mit der Inspektion der Leibeshöhle auf et-
waige Adhäsionen und andere Erkrankungen. Die 3 weiteren Trokare
werden unter direkter laparoskopischer Sichtkontrolle in dieser Reihen-
folge platziert: rechts paramedian oben (10er), rechts pararektal am

Rippenbogen (10er; alternativ in Höhe des Nabels) und rechts lateral
unter dem Rippenbogen (5er). Der Assistent führt über den infrahepa-
tischen 5er-Trokar eine Fasszange ein, die die Gallenblase fasst und
nach kranial luxiert. Wir bevorzugen das Umsetzen des Optik-Trokars
nach rechts paramedian, um dem Operateur, der links steht, als Präpa-
rationsebene den supraumbilikalen und rechts paramedianen Trokar zu
bieten.

2

Fassen und Luxation der Gallenblase

3

Eröffnung des Calot-Dreiecks

Nach Fassen der Gallenblase am Fundus mit einer Fasszange werden

Durch Zug an der Gallenblase nach kranial wird die Gallenblase luxiert.

Gallenblase und Leber nach kranial luxiert. Der Operateur kann jetzt

Der Operateur fasst jetzt mit der Fasszange in der linken Hand den Hals
über den linken Trokar eine Fasszange und über den rechten oberen
der Gallenblase, zieht diese nach kranial. Hierdurch spannt sich der pe-

Trokar eine Schere einführen. Nächster Schritt ist die eindeutige Identi-
ritoneale Überzug des Calot-Dreiecks an und wird geschlitzt.

fikation des Calot-Dreiecks, an dem sich die nachfolgende Präparation
vollzieht.

214

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

54. Laparoskopische Cholezystektomie

4

Präparation des Calot-Dreiecks

5

Unterfahren des Ductus cysticus

Das Calot-Dreieck ist unter Anspannung nach kranial gut ausgebreitet

Ist der Ductus cysticus eindeutig definiert, wird er mit der Präparier-
und kann jetzt mit einem Tupfer bzw. einer Schere stumpf disseziert
klemme oder der Schere unterfahren und sorgfältig vom benachbarten
werden. Bindegewebsstränge sind unter Sicht zu durchtrennen. Durch

Ductus choledochus abgelöst. Dieser muss mindestens 1 cm freigelegt

Koagulation ist subtile Blutstillung durchzuführen, um stets eine gute
und zur Hälfte umfahren werden. Die Einmündung des Ductus cysticus

Übersicht zu gewährleisten.

in den Ductus hepaticus ist einwandfrei zu identifizieren. Gelingt dies
nicht eindeutig, ist eine intraoperative Cholangiographie obligat. Dies
gilt auch für alle Fälle mit unsicheren anatomischen Verhältnissen und

Verdacht auf intracholedochale Konkremente.

6

Unterfahren der A. cystica

7

Clippen des Ductus cysticus und

Durchtrennung

Ist der Ductus cysticus freigelegt, wird die A. cystica dargestellt. Eine

Verwechslung mit der A. hepatica dextra ist sicher auszuschließen.

Ist der Ductus cysticus eindeutig identifiziert, so wird er nach proximal
mit 2 Clips, nach distal mit 1 Clip verschlossen. Die Abstände der Clips
sollten mindestens 0,5 cm betragen. Zwischen den Clips ist der Zysti-
kus mit der Schere unter direkter Sicht zu durchtrennen.

54. Laparoskopische Cholezystektomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

215

8

Clippen der A. cystica mit Durchtrennung

9

Retrogrades Auslösen der Gallenblase

Die Durchtrennung der A. cystica verläuft in gleicher Weise. Sie ist

Sind Ductus cysticus und A. cystica durchtrennt und mit Clips armiert,
nach proximal mit 2, nach distal mit 1 Clip zu verschließen. Hier sollte
wird die Gallenblase unter leichtem Zug nach kranial schrittweise aus
der Abstand mindestens 0,5 cm betragen. Zwischen den Clips kann das
dem Gallenblasenbett ausgelöst. Hierbei ist auf aberrierende Gallen-

Gefäß gefahrlos mit der Schere durchtrennt werden. Es ist sorgfältig
gänge und größere Gefäße zu achten, die mit Clips zu versorgen sind.

darauf zu achten, dass man die A. hepatica dextra sicher identifiziert,

Kleinere Blutungen können mit der Diathermie gestillt werden.

um deren Einengung oder akzidentelle Durchtrennung zu vermeiden.

10

Blutstillung Gallenblasenbett

Die Präparation der Gallenblase erfolgt so weit, bis sie nur noch mit ei-
nem schmalen Strang am Leberrand fixiert ist. Hieran lässt sich das Gal-
lenblasenbett nach kranial anspannen, so dass jetzt eine subtile Blutstil-
lung der Leberfläche durchgeführt werden kann. Sämtliche Gefäßclips
sind zu überprüfen. Die Leberfläche ist auf aberrierende Gallengänge
zu inspizieren. Im Zweifelsfall sind weitere Clips zu platzieren. Nach Ab-
schluss der Blutstillung wird der letzte Bindegewebsstrang von der Gal-
lenblase zur Leber unter Koagulation mit der Schere durchtrennt.

216

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

54. Laparoskopische Cholezystektomie

11

Extraktion der Gallenblase

Ist die Gallenblase vollständig ausgelöst, wird sie über den supraumbili-
kalen Trokar mit einer kräftigen Fasszange („Krokodilmaul“) zur Extrak-
tion über den Trokar vorbereitet. Danach wird über den Trokar eine

Spreizzange eingeführt, die die Trokaröffnung ausreichend erweitert,
um die Gallenblase leicht extrahieren zu können. Bei größeren Steinen
ist es gelegentlich erforderlich, die Gallenblase in der Extraktionsstelle
unter Fassen mit Kocher-Klemmen und steriler Abdeckung der Trokar-
inzision zu öffnen, um Steine zu entfernen oder durch direkte Litho-
trypsie zu zerkleinern. Es muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass
keine Gallenblasenbestandteile und auch keine Gallensteine im Bauch-
raum verbleiben. Kommt es während der Präparation zur Eröffnung der

Gallenblase mit Verlust von Gallensteinen, so muss jeder Stein aufge-
sucht und ggf. entfernt werden. Das Zurücklassen von Gallensteinen
muss unbedingt vermieden werden, da es zu Spätabszessen führen
kann. In Einzelfällen ist bei anderweitig nicht vollständig entfernbaren

Steinen ein Umsteigen auf die Laparotomie geboten.

12

Nahtverschluss der supraumbilikalen

13

Drainage

Inzision

Das Operationsgebiet kann über den rechten subhepatischen Trokarka-

Die durch die Extraktion erweiterte supraumbilikale Inzision wird unter
nal mit einer Easy-flow-Drainage drainiert werden. Diese Drainage wird

Sicht mit durchgreifenden Fasziennähten verschlossen, um einer späte-
spätestens nach 48 Stunden entfernt.

ren Hernie vorzubeugen.

55. Choledochusrevision

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

217

55. Choledochusrevision

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Prä- oder intraoperativ nachgewiesenes Abflusshindernis im

왘

Gallengang bildet meist die rechte Begrenzung des Lig. hepato-

Bereich der Gallengänge.

duodenale, A. hepatica medioventral und V. portae mediodorsal

Alternativverfahren: Endoskopische oder perkutane transhepatische
davon gelegen.

Techniken (ERC/EPT bzw. PTC/PTD).

Cave: Atypische Arterien, z. B. A. hepatica dextra aus A. mesenterica supe-
rior: Verlauf ggf. lateroventral oder -dorsal des Ductus choledochus.

2 Operationsvorbereitung

왘

Vor Gallengangexploration immer Kocher-Manöver.

왘

Bei unklarer Anatomie ggf. Punktion des vermuteten Gallen-

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Cholangiographie (i. v. oder
gangs mit feiner Kanüle.

intraoperativ), ggf. Computertomographie, ERCP, PTC.

Patientenvorbereitung: Perioperative Antibiotikaprophylaxe (auch

Cave: Schaffung einer Via falsa durch forcierte Exploration des Gallengangs

ERCP/PTC) bzw. -therapie. Kontrolle und ggf. Stützung von Gerin-
mit Sonden, Zangen etc.

nung und Diurese.

왘

Bei der perkutanen Ausleitung des T-Drains auf ausreichende
intraabdominell verbleibende „Reservelänge“ des Schlauches

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
achten. Eine eventuelle postoperative Atonie mit Distension der

Bauchdecke könnte sonst zur Dislokation des T-Drains führen.

왘

Belassener Stein.

왘

Gallenleck, Peritonitis.

왘

Gallengangverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Gallengangstenose.

Komplikationen

왘

Gefäßverletzung (A. hepatica, V. portae).

왘

Leberverletzung, Blutung.

왘

Postoperatives Galleleck: schließt sich spontan bei unbehinder-
tem Abfluss über Gallengang, ggf. EPT oder nasobiliäre Sonde.

왘

Cholangitis.

Bei Zeichen der Peritonitis operative Revision.

왘

Pankreatitis.

왘

Belassener Stein: endoskopische Extraktion oder nach ca. 6 Wo-
chen (T-Drain belassen!) Entfernung über T-Drain-Kanal.

4 Anästhesie

왘

Intraoperative Gallengangverletzung: wenn zugänglich Naht-
verschluss, wenn nicht nur großkalibriges T-Drain und Zieldrai-

Intubationsnarkose.

nage.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, Röntgentisch.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag; sub-
hepatische Drainage ex 3. – 5. Tag. T-Drain-Darstellung nach 7 – 10

Tagen: wenn Abfluss unauffällig, T-Drain zunächst hoch hängen, ab-

6 Zugang
klemmen und dann ziehen. Bei Problemen (Fieber, Labor, Schmer-

Rippenbogenrand; quere rechtsbetonte Oberbauchlaparotomie.

zen) T-Drain sofort öffnen. Bei erheblichem Ikterus auf gute Diurese
achten; Antibiotikatherapie bei intraoperativ deutlicher Cholangitis
für mindestens 5 Tage; engmaschige Kontrolle von Serum-Amylase

7 Operationsschritte
und -Lipase, Bilirubin und alkalischer Phosphatase.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügi-

1

Hautschnitt.

ger Kostaufbau.

2

Freilegung des Ductus choledochus.

Mobilisation: Sofort.

3

Längsspaltung des Ductus choledochus.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

4

Steinextraktion durch Zange.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

5

Steinextraktion durch Fogarty-Katheter.

6

Spülung des Gallengangs.

7

Prinzip der T-Drainage.

8

Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage.

218

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

55. Choledochusrevision

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Freilegung des Ductus choledochus.

3

Längsspaltung des Ductus choledochus.

4

Steinextraktion durch Zange.

5

Steinextraktion durch Fogarty-Katheter.

6

Spülung des Gallengangs.

7

Prinzip der T-Drainage.

8

Verschluss des Gallengangs über der T-Drainage.

1

Hautschnitt

Die operative Choledochusrevision ist heutzutage die Ausnahme in der

Behandlung der Choledocholithiasis. Therapie der Wahl ist die endo-
skopische Gallengangsanierung. Eine operative Choledochusrevision ist
nur noch bei endoskopischem Therapieversagen (z. B. Billroth-II-Ma-
gen), inkrustrierten Steinen, Verdacht auf Malignität und bei jungen Pa-
tienten (⬍ 50 Jahre) mit Gallenblasensteinen indiziert, bei denen
gleichzeitig eine Choledocholithiasis vorliegt. Der Hautschnitt ent-
spricht dem der Gallenblasenoperation, d. h. er kann als rechtsseitiger

Oberbauchquerschnitt oder als Rippenbogenrandschnitt erfolgen.

2

Freilegung des Ductus choledochus

3

Längsspaltung des Ductus choledochus

Nach Darstellung des Calot-Dreiecks wird der Choledochus durch

Ist der Ductus choledochus eindeutig identifiziert und freigelegt, er-

Längsspaltung des peritonealen Überzugs freigelegt. Durch stumpfe
folgt die Eröffnung zwischen Haltefäden. Hierzu werden in Querrich-

Präparation gelingt es, den am lateralen Rand des Lig. hepatoduodena-
tung 2 Haltefäden (4 ⫻ 0 PDS) angebracht und der Choledochus auf ei-
le ventral gelegenen Gallengang darzustellen. Eine gute Leitschiene ist
ner Länge von ca. 1 – 1,5 cm eröffnet. Ist man sich über die anatomi-
der Ductus cysticus.

sche Lokalisation nicht vollständig im Klaren (Rezidivoperationen), so
sollte eine Probepunktion des Ductus choledochus (2er-Kanüle) der Er-
öffnung vorangehen.

55. Choledochusrevision

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

219

4

Steinextraktion durch Zange

Nach Eröffnung des Choledochus wird mit der rechten Hand eine Gal-
lensteinfasszange eingeführt und unter bidigitaler Kontrolle des Duo-
denums zwischen Zeigefinger und Daumen der linken Hand des Opera-
teurs bis in die Papille vorgeschoben. Etwaige Steine lassen sich so
meist gut tasten. Die Papille kann man durch Mobilisation des Duode-
nums nach Kocher ggf. noch besser darstellen. Wichtig ist vor allem
das vorsichtige Vorgehen, um eine Verletzung des retroperitonealen

Anteils des Choledochus und die Schaffung einer Via falsa zu vermeiden.

a
b

5

Steinextraktion durch Fogarty-Katheter

Gelingt die Extraktion mit der Zange nicht, so kann man am Stein vor-
bei einen Fogarty-Katheter legen (a) und nach Aufblasen des Ballons
den Stein retrograd extrahieren (b).

220

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

55. Choledochusrevision
a
b

6

Spülung des Gallengangs

7

Prinzip der T-Drainage

Liegen multiple Steintrümmer im Gallengang vor, sollte man den Gal-

Der inspizierte und ausgeräumte Gallengang sollte über einer druck-
lengang spülen, um auch kleinere Fragmente aus dem Gallengang zu
entlastenden T-Drainage vernäht werden. Bei guten Abflussverhältnis-
entfernen. Noch sicherer ist die intraoperative Choledochoskopie durch
sen und sicherer Steinfreiheit kann ein T-Drain unterbleiben. Im Zwei-
flexible oder starre Geräte, die bis zur Papille und auch intrahepatisch
felsfall ist allerdings dem T-Drain der Vorzug zu geben. Hierzu wird ein
die Steine identifizieren und ggf. über Dormia-Körbchen entfernen

T-förmiges Gummidrain entsprechend zugeschnitten (a) und im Gal-
können.

lengang platziert (b).

8

Verschluss des Gallengangs über der

T-Drainage

Über der T-Drainage wird der Gallengang mit PDS-4 ⫻ 0-Nähten (Ein-
zelknopf oder fortlaufend) verschlossen. Die Naht sollte wasserdicht
und bluttrocken sein. Die Dichtigkeit der Naht wird mit Instillation von

Kochsalzlösung über das T-Drain überprüft. Die Zieldrainage des Ope-
rationsfeldes und der Bauchdeckenverschluss beenden den Eingriff.

56. Hepatikojejunostomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

221

56. Hepatikojejunostomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Galleableitung nach Resektion oder irreparabler Unterbre-

1

Tumorlokalisation.

chung des extrahepatischen Gallengangs.

2

Tumorresektion.

Kontra: Bei proximal gelegenem Abflusshindernis.

3

Roux-Y-Schlinge.

Alternativverfahren: Endoskopische oder perkutane Ableitung mit-

4

Laterale Jejunostomie.

tels PTD, Gallengangstent oder nasobiliärer Sonde. Hepatojejunosto-

5

Hepatikojejunostomie Hinterwand.

mie. Isoperistaltische Jejunuminterposition zwischen Hepatikus und

6

Hepatikojejunostomie Vorderwand.

Duodenum.

7

Vollständige Hepatikojejunostomie.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ERCP, PTC, Computertomo-

왘

Länge der Roux-Y-Schlinge mindestens 40 cm.

graphie.

왘

Nur Anastomosen mit exakter Mukosa-Mukosa-Adaptation

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Gerinnungssubstitution, pe-
schrumpfen nicht innerhalb kürzester Zeit!

rioperative Antibiotikatherapie.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

왘

Anastomoseninsuffizienz.

Bei sehr kleinlumiger Anastomose ist ggf. eine Schienung im Sinne

왘

Anastomosenstriktur (10 – 30%).

einer Völker-Drainage sinnvoll.

왘

Aszendierende Cholangitis.

왘

Verletzung A. hepatica, V. portae.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 2. Tag, Drain ex

5./6. Tag.

Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. Tag, feste Kost nach

Abführen.

Mobilisation: Sofort.

5 Lagerung

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Rücken.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen (abhängig von Grunderkrankung).

6 Zugang

Quere, rechtsbetonte Oberbauchlaparotomie; mediane Laparotomie.

222

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

56. Hepatikojejunostomie

7 Operationstechnik

1

Tumorlokalisation.

2

Tumorresektion.

3

Roux-Y-Schlinge.

4

Laterale Jejunostomie.

5

Hepatikojejunostomie (Hinterwand).

6

Hepatikojejunostomie (Vorderwand).

7

Vollständige Hepatikojejunostomie.

1

Tumorlokalisation

2

Tumorresektion

Isolierte Tumoren des Ductus hepaticus können überall zwischen Hepa-

Die Resektion des Tumors am Ductus hepaticus beginnt mit der dista-
tikusgabel und distalem Gallengang auftreten. Sind sie resektabel, so
len Durchtrennung des Ductus choledochus. Dieser ist nach duodenal-
bietet sich die Herstellung der Kontinuität über eine Hepatikojejunos-
seitig mit einer Umstechungsligatur (2 ⫻ 0 oder 3 ⫻ 0 PGS) zu ver-
tomie an. Hierzu ist der Tumor radikal unter Einschluss des benachbar-
schließen. Das proximale Ende des Ductus hepaticus kann jetzt von der
ten Bindegewebes und der Lymphknoten zu resezieren. Die Operation
darunter gelegenen Pfortader unter Einschluss der Lymphgefäße und
beginnt mit der Cholezystektomie und der Identifikation des Ductus
der Lymphknoten weit nach kranial präpariert werden. Die Gallenblase
hepaticus in seinen leberseitigen Anteilen. Der Resektionsabstand muss
ist samt ihrer Lymphknoten gleichzeitig zu entfernen. Die Präparation
allseits mindestens 1 cm betragen. In diesem Falle einer Tumorlokalisa-
nach kranial reicht bis zur Hepatikusgabel und muss ggf. diese einbe-
tion im Bereich der Zystikuseinmündung ist leberseitig ein ausreichend
ziehen. Im Zweifelsfall ist zur Erzielung eines ausreichenden Sicher-
großer Sicherheitsabstand zu erreichen.

heitsabstandes der Anastomosierung mit dem rechten und linken

Hepatikus der Vorzug zu geben.

56. Hepatikojejunostomie

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

223

3

Roux-Y-Schlinge

4

Laterale Jejunostomie

Die Wiederherstellung der Kontinuität erfolgt über eine isoperistalti-

Nach Positionierung der Jejunumschlinge im rechten Oberbauch er-
sche Roux-Y-Schlinge, die retrokolisch rechts der A. colica media in den
folgt die antimesenteriale Inzision mit der Diathermie. Diese Inzision
rechten Oberbauch verlagert wird. Unter Durchtrennung des Dünn-
sollte etwa der Lumenweite des Ductus hepaticus entsprechen und bei
darms ca. 30 cm unterhalb des Treitz-Bandes (z. B. mit dem GIA-Gerät)

zweifacher Hepatikojejunostomie als Doppelinzision angelegt werden.

wird eine Schlinge nach Roux-Y ausgeschaltet. Die aborale Klammer-

Man kann durch Bildung eines ventralen Dreiecks (Zipfelplastik) die Lu-
nahtreihe wird mit 3 ⫻ 0 PGS übernäht. Der zuführende Schenkel des
menweite der Hepatikojejunostomie steigern.

Jejunums ist in das distale Jejunum End-zu-Seit in Einzelnahttechnik mit

3 ⫻ 0 PGS einzupflanzen.

5

Hepatikojejunostomie Hinterwand

6

Hepatikojejunostomie Vorderwand

Das Jejunum wird spannungsfrei an die Hinterwand des Choledochus

Nach Vervollständigung der Hinterwandnaht wird die Vorderwand in
gelegt und mit einer fortlaufenden Naht (4 ⫻ 0 PGS oder PDS) vernäht.

gleicher Technik fortlaufend (4 ⫻ 0 PDS) vernäht. Die Stichabstände

Die Naht muss wasserdicht, lumenweit und nicht ischämisierend sein.

betragen wie an der Hinterwand ca. 2 – 3 mm mit entsprechender

Sie wird an den Endpunkten außen verknüpft, die Fäden werden als

Stichweite. Bei sehr kleinkalibrigem Gallengang können u. U. Einzel-

Haltenähte zur späteren Verknotung mit der Vorderwandnaht lang be-
knopfnähte übersichtlicher sein.

lassen.

224

Bauchhöhle: Gallenblase und Gallenwege

56. Hepatikojejunostomie

7

Vollständige Hepatikojejunostomie

Die Hepatikojejunostomie sollte mindestens 40 cm vom Fußpunkt der

Roux-Y-Schlinge entfernt sein. Alternativ kann zwischen Hepatikus und
dem Duodenum eine isoperistaltische Jejunuminterposition erfolgen.

57. Leberkeilexzision

225

Bauchhöhle: Leber

57. Leberkeilexzision

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Routinebiopsie der Leber. Pathologische Veränderungen ge-

1

Zugang.

ringer Größe an der Leberkante.

2

Leberkeilexzision.

Alternativverfahren: Trucut-Biopsie; perkutane Biopsie; typische

3

Defektverschluss.

Resektion (segmentorientiert).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

Es besteht ein gradueller Übergang zur atypischen (nicht segment-

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. Computertomographie.

orientierten) Resektion.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Blutung.

왘

Gallenleck.

Bei intraoperativer Blutung: Kompression, eventuell Pringle-Manö-

왘

Abszess.

ver, Umstechung (2 – 3 ⫻ 0 PGS) unter Sicht. Keine groben Raffnähte!

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Grunderkrankung.

5 Lagerung

Rücken.

6 Zugang

Abhängig von Gesamtsituation.

226

Bauchhöhle: Leber

57. Leberkeilexzision

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Leberkeilexzision.

3

Defektverschluss.

1

Zugang

Der beste Zugang zur Leberkeilexzision ist ein Rippenbogenrand- oder
ein Oberbauchquerschnitt. Aber auch andere Zugänge (z. B. Median-
schnitt) ermöglichen ggf. eine ausreichende Übersicht als Primärmaß-
nahme oder im Rahmen anderer Eingriffe.

2

Leberkeilexzision

3

Defektverschluss

Nach Identifikation des Befundes und Mobilisation des Leberlappens

Der Defekt kann offen gelassen oder durch Einzelknopfnähte (Chrom-
werden beiderseits der Läsion Nähte aus Chromcatgut angelegt. Zwi-
catgut 0er) verschlossen werden. Hierbei dienen die Haltenähte als
schen Haltenähten lässt sich die Läsion mit der Diathermie entfernen.

Nahtlager. Eine Drainage ist nur bei größeren Exzisionen erforderlich.

Sichtbare Gefäße werden mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) umsto-
chen.

58. Leberzyste

Bauchhöhle: Leber

227

58. Leberzyste

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Dysontogenetische Zysten bei Verdrängungssymptomen.

1

Hautschnitt und Lokalisation.

Echinokokkuszysten bei Diagnose. Periphere Gallengangzysten.

2

Operative Freilegung.

Kontra: Bei diffusem Echinococcus alveolaris.

3

Mobilisation der Leber.

Alternativverfahren: Laparoskopisches Vorgehen; Antibiotikathera-

4

Zystenpunktion.

pie; formale Leberteilresektion.

5

Zystenentdeckelung.

6

Zystektomie.

7

Blutstillung, Versorgung von Gallengängen.

2 Operationsvorbereitung

8

Netzplombe.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ERCP, Computertomographie,

Echinokokkus-Serologie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Perioperative Antibiotikatherapie bei Echi-
nokokkus.

왘

Bei dysontogenetischen Zysten mit galligem Sekret den ein-
mündenden Gallengang aufsuchen und umstechen, ggf. biliodi-
gestive Anastomose anlegen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Mehrere dysontogenetische Zysten ggf. untereinander verbin-
den.

왘

Allergischer Schock (⬍ 1%).

왘

Tiefer im Parenchym liegende Zysten mit intraoperativer Sono-

왘

Intraabdominelle Aussaat (⬍ 1%).

graphie lokalisieren.

왘

Gallenwegverletzung.

왘

Gallenleck, -fistel (⬍ 5%).

왘

Peritonitis.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Blutung.

Komplikationen

Bei postoperativem subhepatischen Sekretverhalt („Biliom“) zu-

4 Anästhesie
nächst unter Sonographie-/Computertomographiekontrolle perku-

Intubationsnarkose.

tane Drainage.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 2. Tag, Drai-
nagen ex 2./3. Tag (bei galliger Sekretion ggf. länger belassen). Post-
operative Sonographiekontrollen. Serologische Verlaufskontrollen.

6 Zugang

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig
steigern.

Rippenbogenrand mit Verlängerung nach links (quere rechtsbetonte

Mobilisation: Sofort.

Oberbauchlaparotomie), ggf. in der Medianlinie Verlängerung bis

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

zum Xiphoid („Mercedes-Stern“).

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

228

Bauchhöhle: Leber

58. Leberzyste

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt und Lokalisation.

2

Operative Freilegung.

3

Mobilisation der Leber.

4

Zystenpunktion.

5

Zystenentdeckelung.

6

Zystektomie.

7

Blutstillung, Versorgung von Gallengängen.

8

Netzplombe.

1

Hautschnitt und Lokalisation

2

Operative Freilegung

Der Hautschnitt erfolgt als Rippenbogenrandschnitt, der bis zum linken

Nach Eröffnung der Bauchdecke wird die Leber durch Einsetzen eines

Rippenbogen reicht. Bei sehr großen Zysten kann ein Hautschnitt in

Rochard-Hakens dargestellt. Auf diese Weise liegt während der ganzen

Form eines „Mercedessterns“ angebracht sein, der eine bessere Über-

Operation die Leber übersichtlich im Zentrum des Operationsfeldes.

sicht ermöglicht.

3

Mobilisation der Leber

Die Mobilisation der Leber beginnt mit der Durchtrennung des Lig. fal-
ciforme an seinem Zwerchfellansatz. Durch leichten Zug nach kaudal
spannt sich das Ligament zwischen Zeige- und Mittelfinger der linken

Hand des Operateurs übersichtlich an und kann schrittweise mit der

Diathermie durchtrennt werden. Größere Gefäße sind isoliert zu ko-
agulieren oder ggf. mit Umstechungsligaturen zu versorgen. Das Lig.

falciforme wird bis zur Einmündung der Lebervenen durchtrennt, wo-
bei diese und auch die benachbarten Vv. phrenica dextra und sinistra
sorgfältig zu schonen sind. Nach vollständiger Lösung des Lig. falcifor-
me lässt sich die Leber weit nach kaudal luxieren. Ist die Zyste jetzt
noch nicht gut einsichtig, so muss die retroperitoneale Fixierung der

Leber, d. h. das Lig. triangulare gelöst werden. Hierdurch lässt sich der
rechte Leberlappen bis zur V. cava mobilisieren. Liegt die Zyste im lin-
ken Lappen, so ist die Mobilisation entsprechend der linksseitigen Lob-
ektomie voranzutreiben.

58. Leberzyste

Bauchhöhle: Leber

229

4

Zystenpunktion

5

Zystenentdeckelung

Die Leber sollte so weit mobilisiert sein, dass die Zyste in der Mitte des

Die Exzision der Zystenvorderwand erfolgt entlang des gesunden Le-

Operationsfeldes liegt. Dies kann durch Abstopfen im subphrenischen
berparenchymrandes. Hierbei ist der Zysteninhalt abzusaugen und die

Bereich erleichtert werden, so dass die Leber tiefer tritt und somit die

Zyste durch Entdeckelung zu inspizieren. Wichtig ist bei der gesamten

Zyste frei im Operationsfeld gelegen ist. Jetzt erfolgt die Zystenpunkti-

Zystenentdeckelung das Abstopfen der Umgebung, so dass kein Zys-
on unter sterilen Kautelen. Der Zysteninhalt wird inspiziert und ggf. zur
teninhalt in die Bauchhöhle gelangen kann. Trotz der präliminaren Des-
bakteriologischen Untersuchung eingesandt. Liegt aufgrund der prä-
infektion mit hyperosmolarer Lösung ist eine Kontaminationsgefahr
operativen Diagnostik und des intraoperativen Befundes eine Echino-
nicht ausgeschlossen.

kokkuszyste vor, so ist der Zysteninhalt samt der Scolicae durch Injekti-
on einer hyperosmolaren Lösung (z. B. 20%ige Glukose oder 20%ige

NaCl-Lösung) zu sterilisieren. Findet sich eine idiopathische oder

Lymphzyste, so kann der Zysteninhalt punktiert und die Zyste derart
zum Kollaps gebracht werden.

6

Zystektomie

Nach Eröffnung der Echinokokkuszyste ist eine vollständige Entfernung
der germinativen Schicht geboten. Dies kann durch stumpfe Auslösung
der Zyste geschehen oder durch eine Perizystektomie, die die gesamte

(Pseudo-)Kapsel aus dem Lebergewebe ausschneidet. Gelingt die Zyst-
ektomie nicht vollständig, so ist das verbleibende Keimepithel sorgfäl-
tig zu zerstören. Bei Lymphzysten, Gallengangzysten oder idiopathi-
schen Zysten reicht in der Regel die Entdeckelung unter Einschluss al-
ler, zum Teil auch gekammerter Hohlräume.

230

Bauchhöhle: Leber

58. Leberzyste

7

Blutstillung, Versorgung von

8

Netzplombe

Gallengängen

Ist der Zysteninhalt vollständig entfernt, empfiehlt sich die Ausfüllung

Nach Entfernung des Zystenhalses wird der Zystengrund sorgfältig in-
der Zyste mit einer Netzplombe. Hierzu wird das große Netz, soweit
spiziert. Blutende Gefäße und noch sickernde Gallengänge werden iso-
nötig, mobilisiert und in die Zyste eingeschlagen. Dies sollte so erfol-
liert umstochen. Man sollte sich viel Zeit lassen, um alle aberrierenden
gen, dass keine gekammerten Hohlräume entstehen. Das Netz wird am

Gänge und die Gallengänge, die u. U. durch die Zyste komprimiert wa-

Zystenrand mit Einzelknopfnähten fixiert.

ren, erkennen und entsprechend versorgen zu können.

59. Lobektomie linker Leberlappen

Bauchhöhle: Leber

231

59. Lobektomie linker Leberlappen

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Auf die Segmente 2 und/oder 3 begrenzte pathologische

왘

Segmente der Leber:

Veränderungen.

– Insgesamt 8 Segmente, anatomisch rechte (5 – 8) und linke

Kontra: Leberzirrhose im Stadium Child C.

(1 – 4) Leberhälfte je 4. Der makroskopisch rechte Lappen um-

Alternativverfahren: Reine Segmentresektion, Hemihepatektomie
fasst 6, der makroskopisch linke Lappen 2 Segmente.

(Segmente 1 – 4). Atypische Resektion.

– Grenzebene zwischen linker und rechter Leberhälfte im Ver-
lauf Gallenblasenbett-V. cava.

– Lobus caudatus = Segment 1.

2 Operationsvorbereitung

– Alles links der Ebene des Lig. falciforme ist Segment 2 und 3.

– Linke Lebervene entspringt zwischen den Segmenten 2/3 und

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie (ggf.

Segment 4.

mit perkutaner Punktion), ggf. Zöliako-Mesenterikographie. Tumor-

왘

Vor Pringle-Manöver 1 g Cortison i. v.

marker. Bei Metastasen: Ausschluss Primärtumor, z. B. im Intestinal-

왘

Pringle-Manöver, d. h. warme Ischämie bis zu 60 Minuten mög-
trakt, Ausschluss weiterer extrahepatischer Filiae.

lich (wenn Leber nicht zirrhotisch).

Cave: Arterielle Varianten, am häufigsten: A. hepatica sinistra aus A. gas-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
trica sinistra (20%), A. hepatica dextra aus A. mesenterica superior (15%).

왘

Blutung/Fremdblutgabe (10%).

왘

Die Lebervenen verlaufen nur sehr kurzstreckig extrahepatisch
und reißen leicht bei forcierter Luxation der Leber.

왘

Postoperative Leberfunktionsstörung (⬍ 2%).

왘

Gallenleck, -fistel (⬍ 5%).

왘

Im postoperativen Verlauf oft Pleuraerguss auf der Resektions-
seite, ggf. Pleuradrainage am Ende der Operation.

왘

Subphrenischer Abszess (⬍ 5%).

왘

Möglichkeit des erweiterten Resektionsausmaßes.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose, Gefäßzugänge für raschen Volumenersatz!

Bei Blutung erste Pflicht: Ruhe und Übersicht! Jede Blutung lässt
sich durch Kompression („Packing“) zumindest vorübergehend stil-
len. Kein ungezieltes Klemmen, keine unkontrollierten, tief greifen-

5 Lagerung
den Nähte.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Gerinnungskontrollen, ggf. Substitu-
tion. Kontrolle der Leberwerte. Magensonde ex am 1. – 2. Tag, Drai-

Rippenbogenrand oder „Mercedes-Stern“; Anheben der Rippenbö-
nagen ex am 2./3. Tag.

gen mittels mechanischer Hilfen (Rochard-Haken).

Cave: Entwicklung eines Pleuraergusses (Sonographie!).

7 Operationsschritte

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig
steigern.

1

Hautschnitt.

Mobilisation: Sofort.

2

Chirurgische Anatomie der Leber.

Krankengymnastik: Intensive Atemgymnastik.

3

Mobilisation linker Leberlappen.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

4

Pringle-Manöver I.

5

Pringle-Manöver II.

6

Leberresektion.

7

Aufsuchen der Gefäße.

8

Gefäßversorgung.

9

Absetzen der linken Lebervene.

10

Versorgung der Resektionsfläche.

232

Bauchhöhle: Leber

59. Lobektomie linker Leberlappen

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Chirurgische Anatomie der Leber.

3

Mobilisation linker Leberlappen.

4

Pringle-Manöver I.

5

Pringle-Manöver II.

6

Leberresektion.

7

Aufsuchen der Gefäße.

8

Gefäßversorgung.

9

Absetzen der linken Lebervene.

10

Versorgung der Resektionsfläche.

1

Hautschnitt

2

Chirurgische Anatomie der Leber

Als Hautschnitt hat sich der rechtsseitige Rippenbogenrandschnitt (bis

Die anatomische Darstellung der Leber zeigt die segmentale Gefäßana-
zum linken Rippenbogen) bewährt. Bei großen Befunden kann ein mer-
tomie des linken Leberlappens unter Einschluss der linken Pfortader,
cedessternförmiger Schnitt indiziert sein.

linken Leberarterie und des linken Gallenganges.

3

Mobilisation linker Leberlappen

Die Mobilisation des linken Leberlappens beginnt mit der schrittweisen

Durchtrennung der Fixation am linken Zwerchfell im Lig. triangulare si-
nistrum und der lateralen Aufhängung der Leber an Milz und Zwerch-
fell, d. h. der Appendix fibrosa hepatis. Dieser ausgedünnte Anteil der

Leber ist häufig gefäßführend und sollte unbedingt zwischen Overholt-

Klemmen durchtrennt und mit Umstechungsligaturen versorgt wer-
den. Die kraniale Mobilisation der Leber wird durch eine Durchtren-
nung des Lig. falciforme bis zur Einmündung der linken Lebervene voll-
ständig. Jetzt ist der linke Lappen nur noch durch das Leberparenchym
fixiert. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass die linke Lebervene bei
dieser Präparation nicht verletzt oder eingeengt wird.

59. Lobektomie linker Leberlappen

Bauchhöhle: Leber

233

4

Pringle-Manöver I

5

Pringle-Manöver II

Nach Darstellung und Mobilisation des Leberhilus wird das Lig. hepa-

Nach vollständigem Anschlingen des Hilus wird der Torniquet ver-
toduodenale aufgesucht und mit einem Zügel umfahren, um es zur
schlossen, um die arterielle und portale Blutzufuhr zur Leber zu unter-

Gefäßokklusion nach Pringle vorzubereiten. Dieses kann weitgehend
binden. Der Beginn des Pringle-Manövers ist vom Anästhesisten zu
stumpf erfolgen.

protokollieren und die jeweilige Dauer ist intraoperativ in 10-minütigen

Abständen mitzuteilen. Eine warme Ischämie von mehr als einer Stun-
de sollte unbedingt vermieden werden, da hier bereits irreversible

Schäden auftreten können. Zirrhotische Lebern tolerieren eine warme

Ischämie wesentlich schlechter.

6

Leberresektion

Die Resektion des linken Leberlappens beginnt mit der Inzision der Le-
ber medial des Lig. falciforme mit der Diathermie. Hierzu zieht sich der

Operateur die Leber nach kaudal und ventral, um unter Sicht das Paren-
chym durchtrennen zu können.

234

Bauchhöhle: Leber

59. Lobektomie linker Leberlappen

7

Aufsuchen der Gefäße

Die Gefäße in der Resektionsfläche werden bidigital isoliert und mit
kleinen Klemmen gefasst. Anschließend werden sie mit Durchste-
chungsligaturen (3 ⫻ 0 PGS) versorgt. Alternativ ist es möglich, sie mit

Overholt-Klemmen aufzuladen (hier dargestellt) oder mit dem Ultra-
schallmesser (CUSA) oder einem Wasserstrahl (Waterjet) zu isolieren
und dann entsprechend mit Klemmen zu versorgen. Jeder Operateur
wird das Verfahren anwenden, das ihm am vertrautesten ist. Objektiv
ist keine Präferenz eines dieser verschiedenen Verfahren belegt. Wich-
tig sind die sichere Blutstillung und die rasche Operationstechnik, um
eine zu lange warme Ischämie zu vermeiden.

8

Gefäßversorgung

Kleinere Gefäße werden mit Umstechungsligaturen (3 ⫻ 0 PGS) ver-
sorgt. Bei größeren Gefäßen (z. B. Lebervene) empfiehlt sich eine fort-
laufende Gefäßnaht mit einem monofilen Faden (z. B. 4 ⫻ 0 oder 5 ⫻ 0

Prolene). Die Gallengänge werden mit 3 ⫻ 0 PGS-Nähten versorgt, bei
größeren Gallengängen empfiehlt sich die Verwendung von monofilem

PDS mit außen liegendem Knoten.

59. Lobektomie linker Leberlappen

Bauchhöhle: Leber

235

9

Absetzen der linken Lebervene

Nach Freilegung der linken Lebervene wird diese mit einer Satinsky-

Klemme ausgeklemmt und der Stumpf fortlaufend mit einer Gefäß-
naht verschlossen. Manche Operateure bevorzugen die präliminare Un-
terbindung des Gefäßes durch kranialen Zugang am Anfang der Opera-
tion. Dieses ist gelegentlich übersichtlicher, wenn die linke Lebervene
gut mobilisierbar ist. Bei großen Tumoren ist allerdings häufig erst die
retrograde Versorgung der linken Lebervene in der Resektionsfläche
möglich. Hierbei sollte allerdings sehr sorgfältig präpariert werden, um
nicht durch Zug am linken Lappen die noch intakte linke Lebervene aus
der V. cava auszureißen.

10

Versorgung der Resektionsfläche

Die Versorgung der Resektionsfläche kann auf verschiedene Weise er-
folgen. Am besten ist die offene Versorgung mit Fibrinkleber, Kollagen-

Vlies, Argon-Beamer oder anderen lokal blutstillenden Maßnahmen.

Wichtig ist die absolute Bluttrockenheit am Ende der Operation, um
späteren Nachblutungen und ggf. Gallenfisteln vorzubeugen. Bei
schmalen Resektionsflächen und gut belastbarem Nahtlager kann auch
ein fortlaufender Nahtverschluss mit Chromcatgut erfolgen. Im Zwei-
felsfall sollte der offenen Vorgehensweise der Vorzug gegeben werden,
um das benachbarte Parenchym nicht durch Kompression zu schädi-
gen und um Gallefisteln zu vermeiden.

236

Bauchhöhle: Leber

60. Leberruptur

60. Leberruptur

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Hämoperitoneum (⬎ 300 ml bzw. zunehmend bei kurzfris-

1

Formen der Leberverletzung.

tigen sonographischen Kontrollen) oder direkte sonographische

2

Freilegung.

Hinweise auf parenchymatöse Leberläsion, speziell bei kreislaufin-

3

Packing.

stabilen Patienten nach stumpfem Abdominaltrauma.

4

Resektion.

Alternativverfahren: Bei sonographisch weniger als ca. 300 ml Flüs-

5

Lebernähte.

sigkeit im Abdomen und kreislaufstabilem Patienten mit engma-
schiger, d. h. halbstündiger/stündlicher Kontrollmöglichkeit Zuwar-
ten unter intensivmedizinischer Überwachung und Operationsbe-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
reitschaft.

왘

Weitere intraabdominelle Verletzungen nicht übersehen (z. B.

Zwerchfellruptur, Dünndarmruptur, Pankreasläsion, Mesoein-

2 Operationsvorbereitung
risse).

왘

Grundsätzlich vollständige Mobilisation der Leber.

Präoperative Diagnostik: Sonographie (Möglichkeit der transkuta-

왘

Blutung steht nach Pringle-Manöver nicht, d. h. Blutung aus Le-
nen Probepunktion freier intraabdomineller Flüssigkeit!). Selten Pe-
bervenen oder V. cava = mindestens Grad 3.

ritoneallavage; ggf. bei stabilem Patienten Computertomographie.

왘

Gefahr der Luftembolie bei Hypotension und eröffneter V. cava.

Ausschluss von Begleitverletzungen, z. B. thorakal.

Patientenvorbereitung: Großvolumige Gefäßzugänge. Volumensub-
stitution. Blasenkatheter. Perioperative Antibiotikaprophylaxe.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Blutung aus Lebervenen oder retrohepatischer V. cava erfordert
meist die totale vaskuläre Isolierung der Leber (d. h. Abklem-

왘

Bei Rupturen Grad 4/5 Letalität (⬎ 80%).

mung V. cava supra und infrahepatisch und Pringle).

왘

Gerinnungsstörungen (Massentransfusion!).

왘

Gelingt es innerhalb relativ kurzer Zeit nicht, die Blutungsquel-

왘

Ikterus (multifaktoriell: Transfusion, Leberfunktionsstörung,
le zu lokalisieren und zu versorgen, sollte der Patient rechtzei-
biliäres Abflusshindernis).

tig „gepackt“ und auf die Intensivstation zur Stabilisierung ver-

왘

Galleleck/Hämobilie.

legt werden (Abdomenverschluss mit resorbierbarem Netz).

왘

Leberabszess.

왘

Nach Packing mindestens 24 Stunden abwarten vor neuem Ver-

왘

Bei nicht bewusstseinsgestörtem Patienten und zunächst ab-
such der exakten chirurgischen Blutstillung; Zeit nutzen, um
wartendem Verhalten muss über die mögliche Operation im

Kreislauf und Gerinnung zu stabilisieren.

weiteren Verlauf informiert werden.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Gesamtsituation: so-

Intubationsnarkose, Autotransfusionsgerät.

nographische und laborchemische Kontrollen, ggf. Duplex-Sonogra-
phie, Computertomographie. Bei postoperativer Kreislaufstabilität
und fehlender blutiger oder galliger Sekretion über die Drainagen

5 Lagerung

Magensonde ex ab 2. Tag, Drainagen ex am 4./5. Tag.

Rücken.

Cave: Postoperative PEEP-Beatmung, Pleuraergussbildung

Kostaufbau: Abhängig von Gesamtsituation, bei reinem Lebertrau-

6 Zugang
ma zügig.

Mobilisation: Bei definitiver Versorgung sofort.

Komplette mediane Laparotomie, ggf. mit Querergänzung rechts;

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

komplette quere Oberbauchlaparotomie mit Verlängerung auf das

Arbeitsunfähigkeit: Bei unauffälligem Verlauf 2 – 4 Wochen (abhän-

Xiphoid.

gig von Verletzungsgrad und Begleitverletzungen).

60. Leberruptur

Bauchhöhle: Leber

237

7 Operationstechnik

1

Formen der Leberverletzung.

2

Freilegung.

3

Packing.

4

Resektion.

5

Lebernähte.

a

1

Formen der Leberverletzung

Die Verletzungen reichen von kleinen Hämatomen, oberflächlichen

Kapselrissen und Prellmarken bis hin zur Totalzerreißung des Organs.

Vital bedrohlich sind alle Läsionen, die mit einer Verletzung der großen

Venen einhergehen.

b
a

Kleine Läsionen und Prellmarken bedürfen keiner weiteren chirurgi-
schen Therapie. Sie können unter sonographischer Beobachtung
und Kontrolle des Blutbildes risikolos beobachtet, d. h. abwartend
therapiert werden.

b

Perforierende Verletzungen und größere Risse erfordern die operati-
ve Revision. Hierbei sollte intraoperativ der perforierende Gegen-
stand entfernt, verletzte Gefäße versorgt und größere Läsionen
durch Naht verschlossen werden.

c

Perforierende Verletzungen mit Beteiligung des Gallengangsystems
erfordern die operative Revision und Drainage sowie Drainage des

Gallengangsystems. Eine übersehene Gallengangfistel bei perforie-
render Verletzung hat unbehandelt eine schlechte Prognose durch
die zwangsläufige Kontamination des Operationsgebietes. Gleiches
c
gilt für die Zerreißung der Leber mit Gallengangdurchtrennung. In
dieser Situation muss das Gallengangsystem mit einer ERC darge-
stellt und ggf. über eine EPT und endoskopisch platzierte Drainage
entlastet werden. Durch Entlastung des Gallengangdrucks kann es
zu einer Spontanverklebung der Perforationsöffnung kommen, so
dass die Verletzung spontan ausheilt. Sieht man in der Basis der Le-
berzerreißung einen zerstörten Gallengang, muss er operativ durch
direkte Naht versorgt oder entsprechend unter Einschluss des an-
hängigen Lebersegments reseziert werden.

d

Leberzerreißungen mit Abtrennung ganzer Lappenanteile erfordern
die sofortige operative Revision. Im Rahmen dieser Revision sind ne-
krotische oder nekrosegefährdete Areale großzügig zu entfernen.

Das verbleibende Parenchym ist mit Gefäß- und Gallengangnähten
d
zu versorgen. Anatomische Gesichtspunkte sind nur insoweit einzu-
beziehen, als sie die Gefäßanatomie betreffen, ansonsten empfeh-
len sich atypische Resektionen.

e

Patienten mit Leberzerreißungen unter Beteiligung des großen Ve-
nensystems erreichen nur selten lebend die Klinik. In diesen Fällen
ist eine sofortige Exploration mit Versorgung der großen Venen er-
forderlich. Kommt es zum Einriss der retrohepatischen V. cava, so
muss diese oberhalb und unterhalb der Leber angeklemmt und ggf.

über einen eingeführten Beatmungstubus durch einen intrakavalen

Bypass überbrückt werden. Gleichzeitig ist ein Pringle-Manöver
durchzuführen. Diese Verletzungen haben den höchsten Schwierig-
keitsgrad in der Leberchirurgie und können nur im Ausnahmefall be-
herrscht werden.

e

238

Bauchhöhle: Leber

60. Leberruptur

2

Freilegung

Nach Freilegung der Leber wird das Lig. hepatoduodenale unterfahren
und mit einem Torniquet nach Pringle versorgt. Hierunter lassen sich
zumeist die blutenden Läsionen isolieren, Gefäße und Gallengänge
können umstochen und versorgt werden. Größere resezierende Maß-
nahmen sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

3

Packing

Findet sich eine Totalzerreißung der Leber, so empfiehlt sich eine kom-
primierende Verpackung der Leber (Packing) zur Reduktion der Blu-
tung und die anschließende Verlegung in ein leberchirurgisches Zent-
rum. Auch hier wird meist bei totaler Zerreißung der Leber erst ein

Packing durchgeführt, um unter Stabilisation der Kreislaufverhältnisse
und Gerinnungssituation, Organisation der Blutkonserven und Vorbe-
reitung der Operation und Anästhesie bessere Ausgangsbedingungen
herbeizuführen. Danach ist unter optimalen Bedingungen bei Ausklem-
men der infra- und suprahepatischen V. cava und des Lig. gastroduode-
nale die Leber zu inspizieren und die Erhaltbarkeit der einzelnen Ab-
schnitte zu beurteilen. Das Packing erfolgt mit feuchten Bauchtüchern,
die in großen Mengen subphrenisch und subhepatisch platziert wer-
den, bis die Blutung steht. Die Bauchdecken müssen fest genug ver-
schlossen werden, um den Bauchtüchern einen ausreichenden Gegen-
druck zu bieten.

60. Leberruptur

Bauchhöhle: Leber

239

4

Resektion

Nekrotische Leberareale werden reseziert und mit durchgreifenden

Nähten gesichert. Dies ist immer dann möglich, wenn es sich um um-
schriebene Läsionen handelt. Insgesamt ist nach den üblichen Regeln
der Leberchirurgie vorzugehen, wobei gezielter Blutstillung gegenüber
durchgreifenden Nähten stets der Vorzug zu geben ist. Dennoch ist in
der akuten Situation manchmal die durchgreifende Naht lebensret-
tend.

5

Lebernähte

Gelingt keine sichere Blutstillung in der Tiefe des Parenchyms, so emp-
fehlen sich durchgreifende Steppnähte, die zumindest die Blutstillung
erleichtern. Es ist darauf hinzuweisen, dass diese Nähte nicht selten die

Gefahr einer Arrosion von Gallengängen mit nachfolgender Gallenfistel
sowie der Ischämisierung ganzer Parenchymareale haben und deshalb
auf ein Minimum beschränkt sein sollten.

240

Bauchhöhle: Leber

61. Arteria-hepatica-Portkatheter

61. Arteria-hepatica-Portkatheter

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Reine Leberfilialisierung eines lokal sanierten Kolonmalig-

1

Hautschnitt und Portplatzierung.

noms ohne Resektionsmöglichkeit an der Leber.

2

Subkutane Portlage und Punktion.

Kontra: Lokal nicht kurativ oder extrahepatische Filialisierung.

3

Freilegung der A. gastroduodenalis.

Alternativverfahren: Systemische Chemotherapie.

4

Kanülierung A. gastroduodenalis.

5

Korrekte Katheterlage.

6

Bildung subkutaner Porttasche.

2 Operationsvorbereitung

7

Subkutane Portfixierung.

Präoperative Diagnostik: Zöliako-Mesenterikographie. Sonographie.

Computertomographie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Planung der Portposition.

왘

Akzessorische arterielle Versorgung ausschließen (A. hepatica
sinistra aus A. gastrica sinistra oder A. hepatica dextra aus A.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
mesenterica superior).

왘

Cholezystektomie und Ligatur der A. gastrica dextra zur Ver-

왘

Infektion des Ports/Katheters.

meidung einer pharmakogenen Cholezystitis oder Gastritis er-

왘

Katheter-Leck.

forderlich.

왘

Katheterdislokation, Blutung.

왘

Port an gut erreichbarer Stelle platzieren und mindestens an 3

왘

Thrombotischer Verschluss der A. hepatica.

Punkten an der Faszie fixieren.

왘

Gastroduodenales Ulkus.

왘

In fraglichen Situationen und nach jeder Port-Nutzungspause
angiographische Lage- und Abstromkontrolle.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

왘

A.-hepatica-Thrombose: unter sonographischen und laborche-
mischen Kontrollen abwarten, da meist Kollateralisierung in-

Rücken.

nerhalb weniger Tage.

왘

Entfernung eines funktionslosen Portsystems abhängig von Ge-
samtsituation.

6 Zugang

왘

Bei Zytostatika-Paravasat am Port lokaltherapeutische Maßnah-

Rippenbogenrand/quere rechtsbetonte Oberbauchlaparotomie, ggf.

men: Kühlung, Infusionen abbrechen und ggf. Umspritzung mit
mediane Laparotomie.

physiologischer Kochsalzlösung.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1./2. Tag, Draina-
ge ex 3./4. Tag, vor erster Portinfusion angiographische Kontrolle.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig
steigern.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen, abhängig von Gesamtsituation.

61. Arteria-hepatica-Portkatheter

Bauchhöhle: Leber

241

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt und Portplatzierung.

2

Subkutane Portlage und Punktion.

3

Freilegung der A. gastroduodenalis.

4

Kanülierung A. gastroduodenalis.

5

Korrekte Katheterlage.

6

Bildung subkutaner Porttasche.

7

Subkutane Portfixierung.

1

Hautschnitt und Portplatzierung

Als Hautschnitt empfiehlt sich ein Rippenbogenrandschnitt rechts. Der

Port liegt unterhalb des Hautschnitts in Höhe des Nabels. Der Port soll
an der Muskelfaszie so fixiert werden, dass er bei der perkutanen Punk-
tion leicht zu tasten und zu punktieren ist.

2

Subkutane Portlage und Punktion

Der Portkatheter wird an der Faszie fixiert, der Schlauch läuft durch die

Faszien-/Muskelschicht zur A. gastroduodenalis/A. hepatica.

3

Freilegung der A. gastroduodenalis

Nach Freilegung der Leberpforte wird die A. gastroduodenalis aufge-
sucht, mobilisiert und angeschlungen. Mit einem Zügel kann sie ar-
miert werden. Wichtig ist die genaue Identifikation der A. gastroduo-
denalis an ihrer Einmündung in die A. hepatica, eine Verwechslung mit
der A. gastrica dextra ist möglich.

242

Bauchhöhle: Leber

61. Arteria-hepatica-Portkatheter

4

Kanülierung A. gastroduodenalis

5

Korrekte Katheterlage

Nach distaler Ligatur der A. gastroduodenalis wird sie nach proximal

Bei der Katheterplatzierung ist sorgfältig darauf zu achten, dass der Ka-
mit zwei Fäden angeschlungen. Unter passagerer Okklusion der A. he-
theter in der richtigen Lokalisation in Bezug auf das Lumen der A. hepa-
patica mit einer Gefäßklemme erfolgt nunmehr die Inzision und Ein-
tica liegt, da ein Umschlagen oder ein zu weites Hervorragen in das Ge-
bringung des Portkatheters. Der Katheter wird über die A. gastroduo-
fäßlumen unweigerlich zu einer Thrombose führen wird. Die Katheter-
denalis mit der Spitze bis knapp in die A. hepatica vorgeschoben und
lage ist durch Palpation und intraoperatives Röntgen zu kontrollieren.

seine Olive mit den beiden vorgelegten Ligaturen (Seide 2 ⫻ 0) fixiert.

Die Durchgängigkeit des Katheters wird über eine intraoperative An-
giographie nachgewiesen.

6

Bildung subkutaner Porttasche

7

Subkutane Portfixierung

Der Port wird in einer Subkutantasche auf der Faszie der Externusapo-

Der Port wird an der Faszie mit nicht resorbierbaren (Polypropylen 2 ⫻
neurose platziert. Hierzu wird nach Hochziehen der Haut mit einem

0) Fäden fixiert und die Konnektierung erneut überprüft. Durch Injekti-
scharfen Haken auf der Externusaponeurose eine Tasche gebildet, auf
on von heparinisierter Kochsalzlösung über den Port lässt sich die Dich-
der der Port ausreichend Platz findet. Der Portkatheter wird durch Peri-
tigkeit und Durchgängigkeit des Systems prüfen. Die subkutane Tasche
toneum und Muskulatur sowie Externusaponeurose hindurchgeführt
wird mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) verschlossen. Der Verschluss
und mit dem Port verbunden. Scharfes Knicken des Schlauchs ist unbe-
der Bauchdecke beendet den Eingriff.

dingt zu vermeiden.

62. Pankreas-Nekrosektomie

243

Bauchhöhle: Pankreas

62. Pankreas-Nekrosektomie

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Absolut: Nachweis einer infizierten Nekrose oder zunehmende kli-

왘

In der Akutsituation keine formalen Pankreasteilresektionen.

nische Verschlechterung (Organversagen) unter maximaler konser-

왘

Vorsichtige Exploration aller Nekroseareale und zurückhalten-
vativer Therapie bei nekrotisierender Pankreatitis.

des stumpfes Débridement.

왘

Bei erheblichen Nekrosen außerhalb der Bursa Kombination der

Bursalavage mit programmierten Revisionen (provisorischer

2 Operationsvorbereitung

Verschluss des Abdomens mit resorbierbarem Netz und Inzisi-
onsfolie).

Präoperative Diagnostik: Computertomographie, Sonographie, ggf.

왘

Bei lange in situ liegenden Drainagen cave Organarrosion, spe-
perkutane Punktion (Mikrobiologie).

ziell Kolon (weiche Drainagen verwenden: Silikon!).

Patientenvorbereitung: Magensonde. Aggressive Volumensubstitu-
tion.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

왘

Arrosion von Gefäßen und Nachbarorganen (Magen, Dünn-,

왘

Diffuse Blutungen im Rahmen einer Nekrosektomie können ei-

Dickdarm) mit Blutung oder Fistelbildung (bis ⬎ 50%).

ne Tamponade mittels Bauchtüchern erforderlich machen, die
für 24 – 48 Stunden belassen werden müssen!

왘

Notwendigkeit einer Cholezystektomie/T-Drainage oder Splen-
ektomie (bis ⬎ 30%).

왘

Intestinale Fisteln müssen chirurgisch versorgt werden. Bei gut
drainierter Pankreasfistel zuwarten und erst nach vollständiger

왘

Mehrfache Laparotomie/Laparostoma-Anlage.

Erholung des Patienten revidieren, hohe Wahrscheinlichkeit für
spontanes Sistieren!

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Lavagekatheter entfernen, wenn La-

5 Lagerung
borwerte deutlich rückläufig und Effluat klar. Programmierte Revi-
sionen beenden, wenn der entzündlich-nekrotisierende Prozess in

Rücken.

der Peritonealhöhle abklingt und sich die klinische Situation stabili-
siert. Drainagen lange belassen, ggf. perkutane Drainage sich erneut
ausbildender umschriebener Verhalte oder Abszesse.

6 Zugang

Kostaufbau: Beginnen, wenn Laborwerte weitgehend rückläufig und

Quere Oberbauchlaparotomie.

Darmfunktion normalisiert.

Stuhlgang: Medikamentös unterstützen, ggf. orale Laxantien.

Mobilisation: Sobald der Allgemeinzustand es zulässt.

7 Operationsschritte

Krankengymnastik: Atemgymnastik und allgemeine Physiotherapie.

Arbeitsunfähigkeit: Unter Umständen mehrere Monate.

1

Hautschnitt.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

3

Darstellung der Nekrosen.

4

Nekrosektomie.

5

Bursalavage.

6

Verschluss der Bursa omentalis.

244

Bauchhöhle: Pankreas

62. Pankreas-Nekrosektomie

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

3

Darstellung der Nekrosen.

4

Nekrosektomie.

5

Bursalavage.

6

Verschluss der Bursa omentalis.

1

Hautschnitt

Der Zugang zum Pankreas kann über einen rechtsseitigen Rippenbo-
genrandschnitt oder auch einen Oberbauchquerschnitt erfolgen. Spe-
ziell bei Prozessen im Pankreaskorpus und -schwanz empfiehlt sich der

Oberbauchquerschnitt wegen der besseren Zugänglichkeit.

2

Eröffnung der Bursa omentalis

3

Darstellung der Nekrosen

Die Freilegung des Pankreas beginnt mit der Eröffnung der Bursa

Nach vollständiger Eröffnung der großen Magenkurvatur durch Durch-
omentalis. Hierzu wird an der großen Magenkurvatur zwischen Over-
trennung des Lig. gastrocolicum lassen sich Haken hinter dem Magen
holt-Klemmen das Lig. gastrocolicum schrittweise durchtrennt. Durch
einsetzen, die die gesamte Vorderfläche des Pankreas exponieren.

Fassen der großen Magenkurvatur mit einer Duval-Klemme lässt sich

Nekrotische Areale sind durch schwärzliche oder gräuliche Verfärbung,
der Magen nach ventro-kranial verlagern und damit das Pankreas in der
zum Teil mit hämorrhagischen Arealen, gekennzeichnet. Makrosko-

Tiefe darstellen.

pisch kann meist nicht zwischen Pankreasnekrose und Nekrose des
peripankreatischen Gewebes unterschieden werden.

62. Pankreas-Nekrosektomie

Bauchhöhle: Pankreas

245

4

5

Nekrosektomie

Bursalavage

Nekrotisches Material wird durch Digitoklasie, scharfen Löffel oder

Nach vollständiger Entfernung des nekrotischen Materials aus der Bursa
auch durch oberflächliche Exzision entfernt. Die Präparation hat so weit
omentalis sollte eine kontinuierliche Spülbehandlung erfolgen. Hierzu
zu erfolgen, bis kapillar blutende Pankreasanteile die Grenze zu vitalen
wird über 2 Zulauf-Drains und 2 Ablauf-Drains die Bursa kontinuierlich

Gewebeanteilen markieren. In keinem Fall darf eine Entfernung gut
mit bis zu 20 Litern Kochsalzlösung/24 h gespült. Dies bewirkt eine
durchbluteten Pankreasgewebes erfolgen, da dies für die spätere Funk-

Entfernung von nekrotischem Material, Endotoxinen und zytotoxischen
tion und auch im Hinblick auf eine Nachblutung problematisch wäre.

Substanzen. Zur Verhinderung einer chologenen Komponente der Pan-

Besondere Aufmerksamkeit ist der V. lienalis und der V. mesenterica
kreatitis und gleichzeitiger Drainage des Gallensystems ist eine T-Drai-
superior zu widmen, die im Rahmen der Nekrosektomie nicht geschä-
nage in den Gallengang einzulegen. Als Zulauf-Drains haben sich die
digt werden dürfen. Dies würde zu einer kaum beherrschbaren, schwe-

Jackson-Pratt-Drainage oder Modifikationen bewährt, als Ablauf-Drain
ren Blutung führen.

volumenstarke (mindestens 10 mm) Paragummi-Drainagen am tiefs-
ten Punkt der Bursa omentalis.

6

Verschluss der Bursa omentalis

Zur Erzielung eines geschlossenen Spülsystems wird die Bursa omenta-
lis mit Einzelknopfnähten wieder verschlossen. Hierzu wird das Lig. gas-
trocolicum über den Drainagen wasserdicht rekonstruiert, um eine spä-
tere Begrenzung der Spülhöhle zu gewährleisten. Die Spülung wird
postoperativ so lange fortgeführt, bis sich durch klares, nicht blutiges

Effluat die Beendigung des nekrotisierenden Entzündungsprozesses
anzeigt.

246

Bauchhöhle: Pankreas

63. Pseudozystojejunostomie

63. Pseudozystojejunostomie

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Konstant nachweisbare Pseudozyste mit Durchmesser

왘

Zystojejunostomie (40 cm langer Schenkel) ist Standard; wenn

⬎ 4 cm, insbesondere bei Verdrängungssymptomen und Größenzu-
die Zyste eng adhärent an die Duodenal- oder Magenwand ist,
nahme.

sind Zystoduodenostomie oder Zystogastrostomie gute Alterna-

Kontra: Pseudozysten kurz nach akuter Pankreatitis (⬍ 6 Wochen).

tiven.

Bei Zystenkomplikationen (Blutung, Ruptur, Abszess, Arrosion in

왘

Bei Zysten mit nachgewiesenem arteriellen Pseudoaneurysma
den Darm) ist die alleinige Drainageoperation unzureichend. Ver-
nicht drainieren, sondern resezieren, z. B. Pankreasschwanzre-
dacht auf zystischen Pankreastumor (Zystadenokarzinom).

sektion.

Alternativverfahren: Perkutane Drainage; endoskopische Anlage ei-

왘

Zysten stets austasten, Nebenzysten zur Hauptzyste hin verbin-
ner Zystogastrostomie; Pankreasteilresektion.

den, Abstrich vom Zysteninhalt.

왘

Immer PE aus Zystenwand (Schnellschnitt!).

왘

Eine Zyste mit Epithelauskleidung ist keine Pseudozyste und

2 Operationsvorbereitung
sollte reseziert und nicht drainiert werden.

왘

Auf gute Hämostase insbesondere im Bereich der Zystenwand

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, ggf.

achten: ggf. Inzisionsrand/Anastomose fortlaufend übernähen.

ERCP, Angiographie nach Blutung und bei Verdacht auf Pseudoaneu-

왘

Bei fraglich anastomosierungsfähiger Zystenwand interne Drai-
rysma.

nage nicht erzwingen, Eingriff unter externer Drainage ab-

Patientenvorbereitung: Magensonde. Perioperative Antibiotikathe-
schließen, spätere Revision nach Etablierung einer stabilen Fis-
rapie.

tel.

Cave: Verletzung der A./V. colica media bei infrakolischer Zysteneröffnung.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Rupturiertes Aneurysma bei pulsierender Zyste, vor Zysteneröffnung proxi-

왘

Gegebenenfalls synchrone Sanierung einer Cholezystolithiasis.

male Gefäßkontrolle sichern, ggf. Probepunktion mit feiner Kanüle.

왘

Akute Pankreatitis.

왘

Anastomoseninsuffizienz (1 – 5%).

왘

Pankreasfistel (⬍ 5%).

왘

Abszess (⬍ 5%).

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Wenn angiographisch intrazystische Ruptur eines Pseudoaneu-
rysmas gesichert, Versuch der präliminaren radiologischen Blu-

Intubationsnarkose.

tungskontrolle mittels Ballonkatheter-Blockade.

왘

Pankreasfistel: wenn gut drainiert, unter parenteraler Ernäh-
rung und ggf. Somatostatin zuwarten, spontanes Sistieren

5 Lagerung
wahrscheinlich.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 2. Tag, Drain

Quere Oberbauchlaparotomie, selten mediane Laparotomie.

ex 5. – 8. Tag. Sonographische und laborchemische Verlaufskontrol-
len. Bei positivem Abstrichergebnis Antibiotikatherapie für 7 Tage
fortsetzen.

7 Operationsschritte

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2. Tag, frei trinken ab 3. Tag,
feste Kost, wenn Peristaltik normal und Laborwerte im Normbe-

1

Hautschnitt.

reich.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Peristaltika oder orale Laxantien.

3

Darstellung der Pseudozyste.

Mobilisation: Sofort.

4

Eröffnung der Pseudozyste.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

5

Nekrosektomie der Pseudozyste.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

6

Ausschaltung Roux-Y-Schlinge.

7

Zystojejunostomie.

8

Roux-Y-Schlinge.

63. Pseudozystojejunostomie

Bauchhöhle: Pankreas

247

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

3

Darstellung der Pseudozyste.

4

Eröffnung der Pseudozyste.

5

Nekrosektomie der Pseudozyste.

6

Ausschaltung Roux-Y-Schlinge.

7

Zystojejunostomie.

8

Roux-Y-Schlinge.

1

Hautschnitt

2

Eröffnung der Bursa omentalis

Der Hautschnitt kann als Rippenbogenrandschnitt rechts oder Ober-

Zur Freilegung des Pankreas wird die Bursa omentalis eröffnet. Hierzu
bauchquerschnitt erfolgen. Bei Prozessen im Pankreaskorpus und
wird an der großen Kurvatur des Magens das Lig. gastrocolicum zwi-

-schwanz empfiehlt sich der Oberbauchquerschnitt wegen der besse-
schen Overholt-Klemmen durchtrennt. Die Gefäße werden ligiert
ren Übersicht.

(3 ⫻ 0 PGS). Durch Fassen der großen Magenkurvatur mit einer Duval-

Klemme lässt sich das Pankreas jetzt darstellen.

3

Darstellung der Pseudozyste

Nach Hochklappen des Magens und Fixierung hinter überzogenen Lan-
genbeck-Haken stellt sich die Zyste dar. Sie kann durch Punktion mit

Aspiration von Pankreassekret intraoperativ identifiziert werden. Eine
frische, noch nicht verfestigte Zyste ist für eine Zystojejunostomie
nicht geeignet. Dies gilt für alle Pankreasnekrosen mit einer Zysten-
anamnese von weniger als 6 Wochen. In diesen Fällen ist das Vorgehen
der Wahl die äußere Drainage mit späterer Zystenversorgung.

248

Bauchhöhle: Pankreas

63. Pseudozystojejunostomie

4

Eröffnung der Pseudozyste

5

Nekrosektomie der Pseudozyste

Die freigelegte Zyste wird mit der Diathermie großzügig unter Bildung

Zwischen Haltefäden wird die Zystenwand auseinander gezogen. In der
eines wetzsteinförmigen Exzidats an der Vorderwand eröffnet. Hierbei

Tiefe wird der Zysteninhalt inspiziert. Häufig findet sich reichlich nekro-
ist darauf zu achten, dass quer verlaufende Gefäße mit Umstechungs-
tisches Material an der Basis der Zyste, das vollständig ausgeräumt
ligaturen versorgt werden, um die Übersicht nicht durch Blutungen zu
werden sollte. Hierbei ist darauf zu achten, dass man nicht durch Ge-
gefährden. Der Deckel der Zyste wird entfernt, so dass eine breite
fäßverletzungen größere Blutungen erzeugt, die vor allem bei der hier
ventrale Öffnung verbleibt.

gezeigten Lokalisation der Zyste die V. mesenterica superior betreffen
können.

6

Ausschaltung Roux-Y-Schlinge

Die Zyste wird mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge

Seit-Seit anastomosiert. Hierzu empfiehlt sich die Fixation der retroko-
lisch in den Oberbauch verlagerten Jejunumschlinge mit seroserösen

Einzelknopfnähten, bevor die eigentliche Naht der Zystojejunostomie
erfolgt. Das überstehende Ende der Jejunumschlinge ist stumpf zu ver-
schließen. Die Anastomosenweite der Zystojejunostomie sollte mindes-
tens 5 cm betragen. Nach Eröffnung des Jejunums wird zuerst die Hin-
terwand mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) anastomosiert. Danach
schließt sich die Naht der Vorderwand in Einzelknopfnahttechnik an.

Die Naht sollte wasserdicht und blutstillend sein.

63. Pseudozystojejunostomie

Bauchhöhle: Pankreas

249

7

Zystojejunostomie

8

Roux-Y-Schlinge

Die vollständige Zystojejunostomie muss eine breite Kommunikation

Die zur Pseudozystojejunostomie anastomosierte Jejunumschlinge wird
zwischen Pankreaszyste und Jejunum von mindestens doppelter jejuna-

Roux-Y-förmig mit dem proximalen Jejunum derart anastomosiert,
ler Lumenweite gewährleisten. Liegt die Zyste im Pankreaskopf, ist eine
dass der zur Pankreaszyste führende Schenkel mindestens 40 cm aus

Duodenozystostomie möglich, liegt sie im kranialen Pankreas, auch ei-
der Nahrungspassage ausgeschaltet ist. Die Naht der Jejunojejunosto-
ne Gastrozystostomie. Liegen mehrere Zysten vor, so sind sie durch ei-
mie erfolgt in typischer Technik mit einreihiger Einzelnahtknopftechnik
ne Schlinge mit mehreren Anastomosen oder durch mehrere Schlingen
mit 3 ⫻ 0 PGS, wobei zuerst die Hinterwand, danach die Vorderwand
mit jeweils einer Anastomose zu drainieren.

genäht werden. Drainagen und Bauchdeckenverschluss beenden den

Eingriff.

250

Bauchhöhle: Pankreas

64. Pankreasschwanzresektion

64. Pankreasschwanzresektion

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Auf Pankreaskorpus oder -kauda beschränkte pathologische

왘

V. mesenterica inferior zieht unter den Pankreasunterrand.

Veränderung.

왘

Enge Beziehung zwischen Milz und Magen im Bereich der A./V.

Alternativverfahren: Lokale Exzision bei benignen Veränderungen.

gastrica brevis.

왘

Bei Neoplasmen des Pankreaskorpus bedeutet Infiltration des

Venenkonfluens V. portae-V. mesenterica superior meist Irre-

2 Operationsvorbereitung
sektabilität.

왘

Bei Zweifeln an der Identifikation der A. lienalis stets zunächst

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, Zö-
passagere Okklusion digital oder mit Gefäßklemme und Kont-
liako-Mesenterikographie, Hormonanalytik bei Verdacht auf endo-
rolle des Pulses im Lig. hepatoduodenale.

krin aktive Neoplasmen, ggf. ERCP.

왘

Pankreasschnittfläche: bei Nahtverschluss Pankreasgang sepa-
rat durchstechen, Naht des Parenchyms froschmaulförmig oder

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
durchgreifend (3 ⫻ 0, PGS). Bei unsicherer Naht Deckung mit

Roux-Y-Schlinge.

왘

Splenektomie.

왘

Pankreasfistel.

왘

Akute Pankreatitis.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Diabetes mellitus.

Komplikationen

왘

Magenwandverletzung.

Pankreasfistel: wenn gut drainiert, unter parenteraler Ernährung zu-
warten, ggf. Somatostatin i. v., sistiert meist spontan.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. – 2. Tag. Anfangs

5 Lagerung
engmaschige Laborkontrolle (Amylase, Lipase, Glukose). Drain ex
nach 4 – 6 Tagen.

Rücken.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. – 2. Tag, wenn gut toleriert
und Peristaltik vorhanden, zügig steigern.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Peristaltika/orale Laxantien.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort.

Quere linksbetonte Oberbauchlaparotomie, selten mediane Laparo-

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

tomie.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

7 Operationsschritte

1

Hautschnitt.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

3

Mobilisation der Milz.

4

Durchtrennung A. und V. lienalis.

5

Durchtrennung Pankreasschwanz.

6

Versorgung Pankreasschwanz.

7

Nahtverschluss mit Stapler.

64. Pankreasschwanzresektion

Bauchhöhle: Pankreas

251

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Eröffnung der Bursa omentalis.

3

Mobilisation der Milz.

4

Durchtrennung A. und V. lienalis.

5

Durchtrennung Pankreasschwanz.

6

Versorgung Pankreasschwanz.

7

Nahtverschluss mit Stapler.

1

Hautschnitt

Der Zugang zum Pankreasschwanz kann über einen Rippenbogenrand-
schnitt links oder besser über einen Oberbauchquerschnitt erfolgen.

2

Eröffnung der Bursa omentalis

3

Mobilisation der Milz

Zur Darstellung des Pankreasschwanzes muss die Bursa omentalis breit

Nach vollständiger Eröffnung der Bursa omentalis mit kompletter Frei-
eröffnet werden. Zwischen Overholt-Klemmen wird das Lig. gastrocoli-
legung des Pankreas erfolgt als nächster Schritt die Mobilisation der
cum an der großen Kurvatur abgelöst, die Gefäße werden ligiert. Diese

Milz aus ihren lateralen Verklebungen. Durch Zug des Operateurs an

Präparation muss bis zum Magenfundus fortgesetzt werden, um den
der Milzkuppe mit seiner linken Hand und Präparation mit der Schere

Pankreasschwanz voll einsehen zu können.

mit der rechten Hand gelingt es, die retroperitonealen Fixierungen der

Milz allseits zu befreien und die Milz nach ventral zu luxieren.

252

Bauchhöhle: Pankreas

64. Pankreasschwanzresektion

4

Durchtrennung A. und V. lienalis

Ist die Milz vollständig mobilisiert, so lässt sich der Pankreasschwanz
nach ventral umschlagen und weitgehend, teils stumpf, teils scharf, aus
dem Retroperitoneum auslösen. Kollateralgefäße zum Kolon werden
isoliert umstochen. In der Regel wird ein Milzerhalt im Rahmen einer

Pankreasschwanzresektion nicht möglich sein, da vor allem die V. liena-
lis in unmittelbarer Nachbarschaft zum Pankreasparenchym verläuft.

Aus diesem Grunde beinhaltet die Pankreasschwanzresektion meist die

Splenektomie. Hierzu ist die Milz von den Vv. gastrica brevia an der Ma-
genkurvatur zu lösen. Je nach Lokalisation der Pankreasschwanzresekti-
on kann die Durchtrennung der A. lienalis am Abgang aus dem Truncus
coeliacus oder weiter distal erfolgen. Bei Prozessen im Pankreas-
schwanz und -korpus verläuft die Resektionslinie unmittelbar links der

V. mesenterica superior. Arterie und Vene sind isoliert aufzusuchen und
zwischen Umstechungsligaturen (2 ⫻ 0 PGS) zu durchtrennen.

5

Durchtrennung Pankreasschwanz

Nach Versorgung der Milzgefäße wird der Pankreasschwanz zwischen

Haltefäden mit dem Skalpell oder der Diathermie durchtrennt. Sprit-
zende Gefäße sind isoliert zu fassen und mit Umstechungsligaturen zu
versorgen.

64. Pankreasschwanzresektion

Bauchhöhle: Pankreas

253

6

Versorgung Pankreasschwanz

Der in der Resektionsfläche leicht identifizierbare Pankreasgang wird
mit einer Umstechungsligatur (3 ⫻ 0 PGS) verschlossen. Das Pankreas-
parenchym kann durch U-Nähte oder Einzelknopfnähte (3 ⫻ 0 PGS)

fischmaulartig verschlossen werden, um eine postoperative Fistelung
zu vermeiden. Bei unsicherem proximalen Abfluss empfiehlt sich eine

Anastomosierung mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunum-
schlinge im Sinne einer Pankreatojejunostomie nach Roux-Y.

7

Nahtverschluss mit Stapler

Prinzipiell besteht die Möglichkeit, den Pankreasschwanz mit einem

Stapler abzusetzen. Dies ist allerdings nur in wenigen Fällen so einfach
wie dargestellt, da die starren Klammern des Staplers das Parenchym
häufig zerquetschen, so dass Nekrosen und keine kontinuierliche Klam-
mernahtreihe resultieren. Lediglich bei sehr zartem, schlankem Organ
kann eine Parenchymversorgung auf diese Weise gelegentlich möglich
sein. Wir haben in all diesen Fällen den mit Klammernähten versorgten

Stumpf aus Sicherheitsgründen zusätzlich mit einer Jejunumschlinge
nach Roux-Y gedeckt, um einer Fistelbildung vorzubeugen.

254

65. Splenektomie

Bauchhöhle: Milz

65. Splenektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Milztumoren, -zysten, -abszesse, primärer und sekundärer

1

Hautschnitt.

Hypersplenismus, hereditäre Anämien, idiopathische thrombozyto-

2

Skelettierung der Vasa brevia.

penische Purpura (M. Werlhoff), lymphoproliferative Erkrankungen.

3

Skelettierung des Milzhilus.

Absolut: Grad 4/5 Läsion nach Trauma.

4

Mobilisation der Milz.

Alternativverfahren: Partielle Resektion, laparoskopische Splenekto-

5

Retrograde Auslösung der Milz.

mie.

6

Blutstillung Milzlager.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie. Ge-

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Milz und Magen (A./V. gastrica
gebenenfalls hämatologische Diagnostik. Gerinnungskontrolle.

brevis), zwischen Milzhilus und Pankreasschwanz sowie unte-

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls perioperative Antibiotika-
rem Milzpol und linker Kolonflexur.

therapie. Bei Elektiveingriffen 2 Wochen präoperativ Immunisierung

왘

Primäre Ligatur der A. lienalis erleichtert die Präparation, insbe-
gegen Pneumokokken (z. B. Pneumovax), sonst 2 Wochen postopera-
sondere bei extremer Splenomegalie.

tiv; bei Patienten unter Kortisonmedikation perioperative Dosiser-

왘

Nebenmilzen in ca. 10%, speziell im Bereich des Milzhilus, der
höhung berücksichtigen!

Ligg. gastrosplenicum, splenocolicum und splenorenale, peri-
pankreatisch und perirenal, im Omentum und im Mesenterium.

Bei hämatologischen Systemerkrankungen unbedingt aufsu-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
chen und entfernen!

왘

Bei Kindern Milzerhalt anstreben, eine vollständige Mobilisati-

왘

Blutung/hypovolämer Schock.

on der Milz ist dazu erforderlich!

왘

Magenverletzung (2%).

왘

Pankreasverletzung, -fistel (⬍ 5%).

왘

Kolonverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Subphrenischer Abszess (5 – 10%).

Komplikationen

왘

Postoperative Infektionsanfälligkeit (Sepsis bis 5%, sehr selten

OPSI).

왘

Bei Verletzung der großen Magenkurvatur invertierende Einzel-

왘

Thromboseneigung.

knopfnähte.

왘

Häufig postoperativer Pleuraerguss links: Punktion, wenn

⬎ 300 ml.

4 Anästhesie

왘

Pankreasfistel: wenn gut drainiert zuwarten, parenterale Ernäh-

Intubationsnarkose.

rung, ggf. Somatostatin.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. Tag; Drain ex

2./3. Tag. Sonographische und laborchemische Kontrollen: ggf. Amy-
lase-Bestimmung im Drainage-Sekret; eine mäßige postoperative

6 Zugang

Leukozytose ist normal; wenn reaktive Thrombozytose ⬎ 1.000 G/l
passagere ASS-Medikation; 2 Wochen postoperativ Pneumokokken-

Rippenbogenrand links, Medianlaparotomie bei Traumen.

Immunisierung. Orale Penizillinprophylaxe für 1 – 2 Jahre (insbeson-
dere bei Alter unter 21 Jahren).

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig steigern.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Intensive Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche (abhängig von Gesamtsituation). MdE
für 2 Jahre 20%.

65. Splenektomie

Bauchhöhle: Milz

255

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Skelettierung der Vasa brevia.

3

Skelettierung des Milzhilus.

4

Mobilisation der Milz.

5

Retrograde Auslösung der Milz.

6

Blutstillung Milzlager.

1

Hautschnitt

Die Splenektomie kann über einen Rippenbogenrandschnitt links oder
über einen Oberbauchmedianschnitt erfolgen. Eine kosmetisch gute

Alternative ist der Oberbauchquerschnitt (nicht eingezeichnet).

2

Skelettierung der Vasa brevia

3

Skelettierung des Milzhilus

Nach vollständiger Freilegung der Milz werden zuerst die Vasa brevia

Ihre Gefäßversorgung bezieht die Milz aus dem Milzhilus. Am Abgang
zwischen großer Magenkurvatur und oberem Milzhilus durchtrennt. Sie
der A. und V. lienalis an der Spitze des Pankreasschwanzes sind die Ge-
werden mit Overholt-Klemmen aufgeladen und nach der Durchtren-
fäße zu unterfahren, zwischen Klemmen schrittweise zu durchtrennen
nung mit Umstechungsligaturen versorgt. Speziell bei Fundusvarizen
und mit Umstechungsligaturen zu versorgen. Es sollte vermieden wer-
sind diese Gefäße häufig sehr stark ausgebildet und bedürfen sorgfälti-
den, Arterie und Vene mit einer gemeinsamen Ligatur zu fassen, um
ger Umstechungsligaturen.

die Ausbildung einer späteren arteriovenösen Fistel zu vermeiden.

256

Bauchhöhle: Milz

65. Splenektomie

4

Mobilisation der Milz

5

Retrograde Auslösung der Milz

Ist die Milz am Gefäßstiel vollständig skelettiert, wird sie aus ihrem La-

Ist die Milz vollständig luxiert, lässt sie sich nach kraniomedial umschla-
ger luxiert. Hierzu sind die retroperitonealen Verklebungen der Milz
gen. Nun stellen sich die letzten retrograden Gefäße dar, die aus dem
mit dem Zwerchfell und dem Retroperitoneum teils stumpf, teils scharf

Pankreasschwanz zum Milzhilus verlaufen. Sie werden zwischen Over-
mit der Schere zu durchtrennen. Kleinere Kollateralgefäße zu Zwerch-
holt-Klemmen durchtrennt und mit Umstechungsligaturen versorgt.

fell und Retroperitoneum, Nierenkapsel oder Kolon werden mit der Dia-
thermie koaguliert oder mit Umstechungsligaturen versorgt.

6

Blutstillung Milzlager

Ist die Milz luxiert und entfernt, wird eine sorgfältige Blutstillung im

Milzlager betrieben. Die häufigsten Blutungsstellen sind nicht versorgte

Gefäße an der großen Kurvatur, am Pankreasschwanz, auf der Nieren-
kapsel sowie gestaute Zwerchfellvenen. Man sollte sich viel Zeit lassen
und mit gezielten Maßnahmen alle Blutungsquellen versorgen. Eine

Blutungsdrainage für 48 Stunden, schichtweiser Verschluss der Bauch-
decken und Hautnähte beenden den Eingriff.

66. Partielle Milzresektion

Bauchhöhle: Milz

257

66. Partielle Milzresektion

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Auf die obere oder untere Hälfte der Milz beschränkte pa-

1

Milzteilresektion/Resektionslinie.

thologische Veränderung. Bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen

2

Blutstillung Milzresektionsfläche.

wegen der festen, gut nahtfähigen Kapsel.

Alternativverfahren: Splenektomie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Milz und Magen (A./V. gastrica
brevis), Milzhilus und Pankreasschwanz sowie unterem Milzpol

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, ggf.

und linker Kolonflexur.

hämatologische Diagnostik, Gerinnungskontrolle.

왘

Eine vollständige Mobilisation der Milz ist zur partiellen Resek-
tion erforderlich.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Blutung.

Komplikationen

왘

Magenverletzung.

왘

Pankreas(schwanz)verletzung, -fistel.

왘

Bei Verletzung der großen Magenkurvatur invertierende Einzel-

왘

Kolonverletzung.

knopfnähte.

왘

Subphrenischer Abszess.

왘

Postoperativer Pleuraerguss links: Punktion bei ⬎ 300 ml.

왘

Vollständige Milzentfernung.

왘

Pankreasfistel: wenn gut drainiert zuwarten, parenterale Ernäh-
rung, ggf. Somatostatin.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. Tag, Drain ex

2./3. Tag. Sonographische und laborchemische Kontrollen: ggf. Amy-

5 Lagerung
lasebestimmung im Drainage-Sekret; eine mäßige postoperative

Rücken.

Leukozytose ist normal.

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig steigern.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Krankengymnastik: Intensive Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche, abhängig von Gesamtsituation.

Rippenbogenrand links, quere linksbetonte Laparotomie.

258

Bauchhöhle: Milz

66. Partielle Milzresektion

7 Operationstechnik

1

Milzteilresektion/Resektionslinie.

2

Blutstillung Milzresektionsfläche.

1

Milzteilresektion/Resektionslinie

Nach Mobilisation der Milz und Durchtrennung der Vasa brevia lässt
sich der Milzhilus bidigital fassen und ggf. mit einer Klemme präliminar
unterbinden. Die Milz ist zu luxieren und die Resektionslinie eindeutig
zu markieren. Sie ergibt sich bei Zysten aus der Lokalisation der Zysten,
wobei hier die Belassung des milzseitigen Zystenwandanteils aus Grün-
den der Blutstillung zu befürworten ist. Bei Milzteilresektion zum Zwe-
cke einer Tumorentfernung oder Biopsiegewinnung (vor allem im Kin-
desalter) ist die Resektionslinie entsprechend der Tumorausdehnung zu
lokalisieren. Einfach ist die Milzteilresektion bei jenen Fällen, in denen
eine dichotome Gefäßversorgung der Milz vorliegt, d. h. die Versor-
gung in zwei Gefäßsegmenten mit deutlicher „Wasserscheide“ in der

Mitte der Milz. Hier ist eine Teilresektion der Milz am einfachsten. Sie
beginnt mit der Skelettierung der Gefäße in diesem Bereich unter
schrittweiser Durchtrennung im Bereich der Gefäßscheide mit Maß-
nahmen der Blutstillung. Wir haben keine guten Erfahrungen mit der

Milzdurchtrennung mit einem Nähapparat, besser sind unsere Erfah-
rungen mit der „finger-fracture“-Technik, ähnlich wie bei der Leber.

a
b
c

2

Blutstillung Milzresektionsfläche

Die Blutstillung der Milzresektionsfläche kann mittels durchgreifender

Laserstrahl vorgenommen werden. Je fester die Kapsel, desto einfacher

Nähte (PGS 2 ⫻ 0, Chromcatgut 0er; a – c) erfolgen, sie kann auch
ist die Blutstillung. Bei weicher Milz wird das Manöver der Milzteilresek-
durch Fibrinkleber mit Aufsteppen von Kollagenvlies (c) oder mit dem
tion manchmal auf eine komplette Splenektomie hinauslaufen.

67. Milzruptur

Bauchhöhle: Milz

259

67. Milzruptur

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Relativ: Ausgedehnte Parenchymzerreißung der Milz.

왘

Enge Lagebeziehung zwischen Milz und Magen (A./V. gastrica

Alternativverfahren: Splenektomie.

brevis), Milzhilus und Pankreasschwanz sowie unterem Milzpol
und linker Kolonflexur.

왘

Präliminäres Abklemmen des Milzhilus erleichtert die Präpara-

2 Operationsvorbereitung
tion.

왘

Bei Kindern unbedingt Milzerhalt anstreben, eine vollständige

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

Mobilisation der Milz ist dazu erforderlich!

Patientenvorbereitung: Blutsubstitution, Gerinnungsoptimierung.

9 Maßnahmen bei speziellen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Komplikationen

왘

Magenverletzung.

왘

Pankreasverletzung, -fistel.

왘

Bei Verletzung der großen Magenkurvatur invertierende Einzel-
knopfnähte.

왘

Kolonverletzung.

왘

Subphrenischer Abszess.

왘

Postoperativer Pleuraerguss links: Punktion bei ⬎ 300 ml.

왘

Splenektomie.

왘

Pankreasfistel: wenn gut drainiert zuwarten, parenterale Ernäh-
rung, ggf. Somatostatin.

왘

Nachblutung.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. Tag; Drain ex

2./3. Tag. Sonographische und laborchemische Kontrollen: ggf. Amy-
lasebestimmung im Drainage-Sekret, eine mäßige postoperative

5 Lagerung

Leukozytose ist normal.

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig steigern.

Rücken.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Intensive Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche (abhängig von Gesamtsituation).

6 Zugang

Rippenbogenrand links, Medianlaparotomie bei Traumen.

7 Operationsschritte

1

Blutstillung durch Kompression.

260

Bauchhöhle: Milz

67. Milzruptur

7 Operationstechnik

1

Blutstillung durch Kompression.

1

Blutstillung durch Kompression

Unter den zahlreichen Möglichkeiten der Blutstillung an der Milz (Naht,

Heissluftkoagulation, Diathermie, Argon-Beamer, Infrarotkoagulator
und Applikation von blutstillenden Auflagen) ist die Ultima Ratio die

Umschnürung der Milz mit einem resorbierbaren Beutel (PGS-Netz),
der die Milzfragmente so unter Kompression setzt, dass sie durch Kom-
pression nicht mehr bluten können. Hierzu wird die Milz komplett in ei-
nen PGS-Beutel eingehüllt, der über mehrere konzentrische Schnürnäh-
te am Rande unter Aussparung des Hilus den Druck auf die Milzkapsel
komprimierend steigert und hierdurch die Blutstillung bewirkt. Dieses

Manöver hat den Charakter der Ultima ratio vor der Splenektomie; iso-
lierte Resektion und gezielte Maßnahmen der Blutstillung sollten sämt-
lich vorher versucht werden.

68. Laparoskopische Splenektomie

Bauchhöhle: Milz

261

68. Laparoskopische Splenektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Milztumoren, -zysten, hereditäre Anämien, idiopathische

1

Erstellen des Pneumoperitoneums.

thrombozytopenische Purpura (M. Werlhoff), lymphoproliferative

2

Einführen des Optiktrokars und Platzieren der Arbeitstrokare.

Erkrankungen.

3

Mobilisation der Milz mit Durchtrennung der kolosplenalen

Alternativ: Offenes Vorgehen.

und phrenikosplenalen Bänder.

4

Skelettierung der Vasa brevia.

5

Durchtrennung der A. und V. lienalis bzw. deren Aufzweigungen

2 Operationsvorbereitung
zwischen Endo-Clips oder alternativ mit einem linearen Klam-
mernahtgerät.

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls perioperative Antibiotika-

6

Bergung der Milz über einen queren Schnitt, vorher ggf. stump-
therapie. Bei Elektiveingriffen 2 Wochen präoperativ Immunisierung
fe Zerkleinerung in einem Bergebeutel.

gegen Pneumokokken (z. B. Pneumovax), sonst 2 Wochen postopera-
tiv; bei Patienten unter Kortisonmedikation perioperative Dosiser-
höhung berücksichtigen!

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Enge Lagebeziehung zum Pankreasschwanz.

왘

Blutung/hypovolämer Schock.

Wenn möglich primäre Versorgung der A. lienalis mittels Clips.

왘

Magenverletzung (2%).

왘

Pankreasverletzung, -fistel (⬍ 5%).

왘

Kolonverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Subphrenischer Abszess (5 – 10%).

Komplikationen

왘

Postoperative Infektionsanfälligkeit (Sepsis bis 5%, sehr selten

OPSI).

왘

Bei Verletzung der großen Magenkurvatur invertierende Einzel-
knopfnähte.

왘

Thromboseneigung.

왘

Möglichkeit der Konversion auf offenes Vorgehen.

왘

Häufig postoperativer Pleuraerguss links: Punktion, wenn

⬎ 300 ml.

왘

Pankreasfistel: wenn gut drainiert zuwarten, parenterale Ernäh-

4 Anästhesie
rung, ggf. Somatostatin.

왘

Bei Blutung oder fehlender Übersicht rechtzeitige Konversion in

Intubationsnarkose.

offenes Vorgehen über Rippenbogenrandschnitt links.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, links angehoben.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. Tag; Drain ex

2./3. Tag. Sonographische und laborchemische Kontrollen: ggf. Amy-
lase-Bestimmung im Drainage-Sekret; eine mäßige postoperative

6 Zugang

Leukozytose ist normal; wenn reaktive Thrombozytose ⬎ 1.000 G/l

3 – 4 Trokare entlang des linken Rippenbogens.

passagere ASS-Medikation; 2 Wochen postoperativ Pneumokokken-

Immunisierung. Orale Penizillinprophylaxe für 1 – 2 Jahre (insbeson-
dere bei Alter unter 21 Jahren).

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert, zügig steigern.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Intensive Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche (abhängig von Gesamtsituation). MdE
für 2 Jahre 20%.

262

Bauchhöhle: Milz

68. Laparoskopische Splenektomie

7 Operationstechnik

1

Erstellen des Pneumoperitoneums.

2

Einführen des Optiktrokars und Platzieren der Arbeitstrokare.

3

Mobilisation der Milz mit Durchtrennung der kolosplenalen
und phrenikosplenalen Bänder.

4

Skelettierung der Vasa brevia.

5

Durchtrennung der A. und V. lienalis bzw. deren Aufzweigungen
zwischen Endo-Clips oder alternativ mit einem linearen Klam-
mernahtgerät.

6

Bergung der Milz über einen queren Schnitt, vorher ggf. stump-
fe Zerkleinerung in einem Bergebeutel.

1

Durchtrennung der Milzbänder

Durch Anspannen der Milz mit dem Tupfer kann der untere Pol mobili-
siert werden, indem die kolosplenalen und phrenikosplenalen Bänder
durchtrennt werden. Ebenfalls werden laterale Anheftungen an der

Bauchwand oder dem Zwerchfell durchtrennt.

2

Durchtrennung der Vasa brevia

Als nächster Schritt erfolgt die Darstellung und Anspannung des Lig.

gastrosplenicum mit Durchtrennung der Aa. und Vv. gastricae breves.

Dies kann am schnellsten und sichersten mit dem Ultraschallskalpell er-
folgen, alternativ auch zwischen Endo-Clips. Die Milz ist nun lediglich
noch am Gefäßstiel der A. und V. lienalis fixiert.

68. Laparoskopische Splenektomie

Bauchhöhle: Milz

263

3

Absetzen der A. und V. lienalis

Nach Durchtrennung des Lig. gastrosplenicum kommen die sich auf-
zweigenden A. und V. lienalis am Pankreasoberrand zur Darstellung.

Wir bevorzugen die selektive Präparation der Gefäße und Versorgung
mittels Endo-Clips. Alternativ kann auch eine Durchtrennung unter Zu-
hilfenahme eines linearen Klammernahtgerätes mit weißem Gefäßma-
gazin erfolgen. Bei der Platzierung des Klammernahtgerätes müssen

Verletzungen des Pankreasschwanzes vermieden werden.

4

Bergung der Milz

Nach Absetzen des Milzhilus müssen noch verbliebene Bandadhäsionen
gelöst werden. Die abgesetzte Milz kann dann in einen Bergebeutel
verbracht werden. Nach Schließen der Tabaksbeutelnaht wird der Beu-
tel über den Trokar zur Bauchdecke herausgezogen. Je nach Größe der

Milz kann über eine Schnitterweiterung das Organ komplett oder nach
vorheriger stumpfer Zerkleinerung im Bergebeutel extrahiert werden.

264

69. Peritonitis und Laparostoma

Bauchhöhle: Peritoneum

69. Peritonitis und Laparostoma

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv-absolut: Klinisch „akutes Abdomen“ mit Verdacht auf diffuse

1

Exploration.

(eitrige bzw. kotige) Peritonitis, Objektivierung des Befundes durch

2

Spülung der Abdominalhöhle.

Scoring-Systeme empfohlen: z. B. Mannheimer Peritonitisindex. Bei

3

Kontinuierliche Peritoneallavage.

leichten Fällen (Score ⬍ 20) ausgiebige Spülung und übliche Draina-

4

Laparostoma.

gen. Bei schwereren Fällen (Score 20 – 29) Spülung und Verschluss
des Abdomens nach Platzierung von Drainagen in allen Quadranten
sowie geschlossene kontinuierliche Lavage. Bei schwersten Fällen

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

(Score ⬎ 30) Spülung und Anlage eines Laparostomas mit geplanter

왘

Systematische Exploration aller Quadranten und des gesamten
wiederholter Laparotomie („Etappenlavage“).

Intestinaltrakts, auch bei Revisionen (sofern zugänglich).

왘

Bei primär nicht offensichtlicher Infektionsquelle: Exploration

2 Operationsvorbereitung
von Gallenblase – Ösophagus/Kardiaregion – Magenvorder- und

-hinterwand – Bursa eröffnen: Pankreas – Duodenum (Kocher-

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Situation: lediglich Sonogra-

Manöver) – Dickdarm (Flexuren, Sigma!) – Dünndarm? – Sub-
phie, Röntgenabdomenübersicht bei eindeutigem klinischen Be-
phrenium beidseitig; eventuell auch Instillation verdünnter
fund; Computertomographie, Kontrastmitteldarstellung (wasserlös-

Farbstofflösung oder Luft über Magensonde oder transanal;
liches Kontrastmittel!) des oberen oder unteren Intestinaltraktes,
intraoperative Endoskopie.

Endoskopie, Angiographie bei weniger eindeutigem Befund.

왘

Tiefste Punkte der Abdominalhöhle drainieren: Douglas – sub-

Patientenvorbereitung: Intensivmedizinisches Monitoring und adä-
phrenisch dorsal links (Milzloge) – subphrenisch dorsal rechts
quate Therapie: zentraler Zugang, Volumensubstitution, breite Anti-

(retrohepatisch).

biotikatherapie (ggf. vorher perkutan Material für antibiotische Aus-

왘

Alle Drainagen aus sehr flexiblem Material (Silikon), keine star-
testung gewinnen), Magensonde oder ggf. präoperativ endoskopi-
ren Latex- oder Gummirohre.

sche Platzierung einer Dennis-Sonde ins proximale Jejunum.

왘

Obligater paralytischer Ileus, daher Dennis-Sonden-Platzierung
beim Ersteingriff.

왘

Abdominalverschluss durch Einnähen eines resorbierbaren

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

PGS-Netzes, Abdecken mit Bauchtüchern und Inzisionsfolie; bei

Revisionen Eröffnung des Netzes in Wundmitte: Schonung der

왘

Programmierte Revisionen bei anhaltendem septischen Prozess.

Faszienränder!

왘

Intraabdomineller Abszess.

왘

Bei Anlage einer kontinuierlichen Lavage hohe Flussvolumina

왘

Darmverletzung mit Fistel/Anastomoseninsuffizienz (10 – 20%).

anstreben: 20 – 40 l/die körperwarme Lösung (z. B. Ringer).

왘

Stomaanlage.

왘

Narbenbruch.

왘

Letalität bis über 50%.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Bei Organkomplikationen adäquate chirurgische Versorgung.

Intubationsnarkose.

왘

Verletzungen des proximalen Dünndarms: Versuch der Übernä-
hung; Verletzung des distalen Dünndarms/Kolons: Ausleitung
als Stoma, wenn erfolglos bzw. nicht machbar: suffizient drai-

5 Lagerung
nieren und Etablierung einer stabilen Fistel abwarten.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Ursache und

Therapieverlauf.

Komplette mediane oder quere Laparotomie.

69. Peritonitis und Laparostoma

Bauchhöhle: Peritoneum

265

7 Operationstechnik

1

Exploration.

2

Spülung der Abdominalhöhle.

3

Kontinuierliche Peritoneallavage.

4

Laparostoma.

1

Exploration

Die Exploration der Leibeshöhle erfordert einen übersichtlichen Zu-
gang. Meist bietet die komplette mediane Laparotomie die beste Über-
sicht. Handelt es sich um eine sekundäre Peritonitis, so ist der Primär-
schnitt in die Exploration einzubeziehen und ggf. zu erweitern. In kei-
nem Fall sollte eine Peritonitis ohne Möglichkeit zur direkten Inspektion
aller 4 Quadranten operativ angegangen werden. Nach Eröffnung des

Peritoneums wird das Abdomen systematisch exploriert. Wichtigste

Lokalisationen von Abszessen und Verhalten sind beidseits subphre-
nisch, subhepatisch, beidseits parakolisch, retrozökal, interenterisch
und im Douglas-Raum. Alle diese Stationen sind systematisch abzusu-
chen und nach Abszessherden zu inspizieren. Abszesse werden abge-
saugt, gespült und mit Drainagen versorgt.

266

Bauchhöhle: Peritoneum

69. Peritonitis und Laparostoma

2

Spülung der Abdominalhöhle

Bei diffuser Peritonitis werden die Darmschlingen
freigelegt und nach Ablösen und Abheben des gro-
ßen Netzes ausführlich mit körperwarmer Kochsalz-
oder Ringerlösung gespült. Fibrinbeläge werden ab-
gestreift, der ganze Bauchraum wird systematisch
gesäubert. In der Regel sind hierfür 10 – 20 Liter

Spüllösung erforderlich.

3

Kontinuierliche

Peritoneallavage

Je nach Ausmaß der Peritonitis fällt die Entschei-
dung zwischen offenem und geschlossenem Vor-
gehen. Peritonitis-Scores (z. B. der Mannheimer

Peritonitis-Index) erleichtern die Entscheidungsfin-
dung. Bis zu einem Score von 25 ist eine geschlos-
sene Vorgehensweise vertretbar. Leichte Peritoni-
tiden werden intraoperativ gespült und drainiert.

Mittelgradige Peritonitiden können durch ge-
schlossene 4-Quadranten-Drainage und kontinu-
ierliche abdominelle Spülung (20 – 40 l in 24 h)

suffizient behandelt werden. Die Drainagen wer-
den in den 4 Quadranten und den Douglas-Raum
platziert. Um eine bessere Bilanzierung zu ermög-
lichen, empfiehlt es sich, ein geschlossenes Sys-
tem mit definierten Zu- und Ablaufdrainagen zu
schaffen.

69. Peritonitis und Laparostoma

Bauchhöhle: Peritoneum

267

4

Laparostoma

Liegt eine schwere Form der Peritonitis vor, sollte das offene Vorgehen
mit Anlage eines Laparostomas gewählt werden, das die häufig not-
wendigen Relaparotomien mit programmierter Lavage erleichtert. Das

Laparostoma dient auch der abdominellen Druckentlastung, d. h. der

Vermeidung eines abdominellen Kompartmentsyndroms. Das Thera-
piekonzept beinhaltet den flexiblen Verschluss der Peritonealhöhle
durch ein Kunststoffnetz, das die Eingeweide in situ hält und gleichzei-
tig den Zugang zu programmierten Relaparotomien unter Schonung
der Wundränder erlaubt. Wir verwenden hierzu PGS-Netze, die mit
fortlaufenden PGS-Fäden der Stärke 0 eingenäht werden. Nach Abhei-
lung der Peritonitis können diese Netze in situ verbleiben, sie werden
von Granulationsgewebe durchwachsen und innerhalb von 6 – 10 Wo-
chen resorbiert. Auf diesem Granulationsgewebe kann ggf. später eine

Meshgraft-Deckung erfolgen. Die breite Dehiszenz der Faszienränder
hat gesetzmäßig einen späteren Narbenbruch zur Folge, der frühestens
nach 3 – 6 Monaten verschlossen werden sollte.

268

Bauchhöhle: Peritoneum

70. Peritoneovenöser Shunt

70. Peritoneovenöser Shunt

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Diuretikaresistenter Aszites bei Patienten mit Leberzirrhose,

1

Shunt-Lokalisation und Hautschnitte.

die nicht Transplantationskandidaten sind. Maligner Aszites nach

2

Abdominelle Katheterplatzierung.

Ausschöpfen anderer Maßnahmen und Lebenserwartung ⬎ 1 Mo-

3

Einführen des Katheters.

nat.

4

Thorakale Katheterplatzierung.

Kontra: Bakteriell kontaminierter Aszites.

5

Venöser Zugang am Hals.

Alternativverfahren: Wiederholte therapeutische Parazentese, ope-
rativ oder interventionell-radiologisch (TIPS) angelegter portosyste-
mischer Shunt, Lebertransplantation.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Der Peritonealverschluss um den abdominellen Katheterschen-

2 Operationsvorbereitung
kel muss wasserdicht sein!

왘

Die gängigsten Systeme sind der Denver-Shunt (mit Pumpkam-

Präoperative Diagnostik: Abklärung der zugrunde liegenden Leber-
mer) und der LeVeen-Shunt (ohne Pumpfunktion).

erkrankung. Aszitesanalyse: Bakteriologie, Zytologie, gerinnungsak-

왘

Intraoperativer Austausch des Aszites gegen physikalische
tive Substanzen (Fibrinspaltprodukte), Gerinnungsstatus.

Kochsalz- oder Ringer-Lösung empfehlenswert (seltener Hu-

Patientenvorbereitung: Perioperative Antibiotikaprophylaxe, ggf.

manalbumin).

Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.

왘

Das Shunt-Fördervolumen kann durch einfache Manöver beein-
flusst werden: Steigerung durch Bauchpresse, forcierte Inspira-
tion und Oberkörperflachlagerung.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Obstruktion und Infekt des Kathetersystems (20 – 40%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Systemische Gerinnungsstörungen (⬍ 10%; gravierend).

Komplikationen

왘

Peritonitis (⬍ 5%).

왘

Blutung (⬍ 5%).

왘

Bei Infektion muss das gesamte Shunt-System entfernt werden.

왘

Dislokation des Systems (⬍ 5%).

왘

Diagnostik des Shunt-Verschlusses: Erhöhter Pumpwiderstand,

왘

Tumorzellembolie bei malignem Aszites (selten!).

Duplex-Sonographie, radiologisch als „Shuntographie“ nach Di-
rektpunktion; bei Verschluss meist Systemwechsel erforderlich.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose, ggf. Lokalanästhesie.

Medizinische Nachbehandlung: Postoperativ engmaschige Kontrolle
der Kreislauf-, Bilanz- und Gerinnungssituation (Intensivstation!),

5 Lagerung

Magensonde ex am 1. Tag.

Rücken, mit leicht angehobener rechter Körperhälfte.

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, Steigerung unter sorgfältiger Flüssig-
keitsbilanzierung.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

Über M. sternocleidomastoideus und im rechten oder linken

Oberbauch.

70. Peritoneovenöser Shunt

Bauchhöhle: Peritoneum

269

7 Operationstechnik

1

Shunt-Lokalisation und Hautschnitte.

2

Abdominelle Katheterplatzierung.

3

Einführen des Katheters.

a

4

Thorakale Katheterplatzierung.

5

Venöser Zugang am Hals.

b
c

1

Shunt-Lokalisation und Hautschnitte

2

Abdominelle Katheterplatzierung

Der peritoneovenöse Shunt (Denver) stellt eine Verbindung zwischen

Die Eröffnung des Bauchraums sollte sparsam und muskelschonend er-
dem Abdominalraum und der V. jugularis her. In der Regel wird er
folgen, um ein Aszitesleck zu vermeiden. Quere Inzision 3 Querfinger
rechtsseitig angelegt. Erforderlich sind 3 Hautschnitte: unterhalb des
unter dem rechten Rippenbogen (a), Querspaltung der Faszie (b),
rechten Rippenbogens, über der V. jugularis rechts und ggf. ein Hilfs-

Längsspaltung der Muskulatur durch stumpfes Spreizen mit der Schere (c).

schnitt lateral der Mamille.

270

Bauchhöhle: Peritoneum

70. Peritoneovenöser Shunt
a

3

Einführen des Katheters

Nach Darstellen des Peritoneums wird dieses mit einer
oder besser zwei konzentrischen Tabaksbeutelnähten
gefasst (a). Der Shunt-Katheter kann bereits subkutan
platziert sein oder später platziert werden. Wichtig ist,
dass man für die Pumpkammer auf dem Rippenbogen
durch stumpfe Präparation ausreichend Platz schafft.

Sodann wird der peritoneale Schenkel des Katheters
unter Sicht nach Absaugen des Aszites in die Bauch-
höhle eingeführt und mit den Tabaksbeutelnähten
wasserdicht fixiert, um ein Aszitesleck zu vermeiden (b).

b

4

Thorakale Katheterplatzierung

Die Pumpkammer wird auf den rechten Rippenbogen gelegt, um ein

Widerlager für die Pumpfunktion zu haben. Durch stumpfe subkutane

Präparation wird der venöse Schenkel bis an den Hals geführt und aus
der zervikalen Inzision ausgeleitet.

70. Peritoneovenöser Shunt

Bauchhöhle: Peritoneum

271
a
b
c

5

Venöser Zugang am Hals

Über die zervikale Inzision wird die hinter dem M. sternocleidomastoi-

Zug an den Gummizügeln erfolgen die Inzision und die Einführung des
deus verlaufende V. jugularis freigelegt (a). Dies erfolgt durch stumpfe
venösen Schenkels bis in die obere Hohlvene (b, c). Unter Röntgen-

Präparation nach Identifikation des gut tastbaren Verlaufs der A. caro-
kontrolle wird die Lage des Katheters in der Vorhofeingangsebene do-
tis. Nach Freilegung der Vene erfolgen die Anzügelung mit zwei Gum-
kumentiert. Subkutannähte, Hautnähte, steriler Verband beenden den
mizügeln und die Platzierung einer Tabaksbeutelnaht (5 ⫻ 0 Polypropy-

Eingriff.

len). Im Zentrum der Tabaksbeutelnaht bei Okklusion der Vene durch

272

71. Dünndarmsegmentresektion

Bauchhöhle: Dünndarm

71. Dünndarmsegmentresektion

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Umschriebene pathologische Veränderung (Tumor, Morbus

왘

Festlegung der Resektionsgrenzen unter Beachtung der Gefäß-

Crohn, Mesenterialinfarkt u.ä.m.).

arkaden bei Diaphanoskopie.

Alternativverfahren: Bypass bei Irresektabilität (Palliativeingriff).

Cave: Verletzung von A./V. mesenterica superior bei Skelettierung des

Dünndarmmesos.

2 Operationsvorbereitung

왘

Stets End-zu-End-Anastomose, nur bei palliativer Bypass-Anla-
ge Seit-zu-Seit.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, Kon-

왘

Bei inkongruenten Lumina nach länger bestehender Obstrukti-
trastmitteldarstellung (Sellink, bei Obstruktionsverdacht Magen-
on: antimesenteriales Anschrägen des kleineren Lumens!

Darm-Passage mit löslichem Kontrastmittel).

왘

Im Bereich des Mesenterialansatzes muss die Serosa zur Anas-

Patientenvorbereitung: Magensonde.

tomosierung kurzstreckig von Fettgewebe und Gefäßen befreit
werden: zirkuläre Serosa-Serosa-Approximierung!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Dosierter Zug beim Knoten der Fäden, nicht „anknallen“.

왘

Standardisiertes Vorgehen. Ecke-Hinterwand-Ecke-Vorder-

왘

Insuffizienz (selten, z. B. bei Morbus Crohn und nach Bestrah-
wand, stets mesenterial oder antimesenterial beginnen.

lungen).

왘

Nach Abschluss der Anastomosennaht sorgfältige Inspektion

왘

Anastomosenstenose (bei End-zu-End selten).

der gesamten Zirkumferenz: Lücken zwischen den Stichen?

왘

Gefäßverletzung.

왘

Bei fraglicher Vitalität eines Dünndarmabschnitts (intestinale

왘

Kurzdarmsyndrom bei ⬎ 50% Verlust.

Ischämie!) entweder resezieren und Enden als Stomata auslei-
ten oder anastomosieren und „second look“ nach 24 Stunden
planen.

4 Anästhesie

Cave: Primäre Anastomose bei Vorliegen einer Peritonitis.

Intubationsnarkose.

왘

Bei der Suche nach im Dünndarm gelegenen Blutungsquellen
ggf. intraoperative Endoskopie.

5 Lagerung

Rücken.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

6 Zugang

왘

Intraoperative Ischämie eines zu anastomosierenden Darmab-
schnitts (z. B. durch Verletzung von Gefäßen im Meso): Auflö-

Meist mediane Laparotomie.

sung der Anastomose, Nachresektion und erneute Anastomo-
sierung.

왘

Gut drainierte Insuffizienz ohne Peritonitis: unter parenteraler

7 Operationsschritte

Ernährung abwarten, bei klinischen oder laborchemischen Ent-

1

Resektionsprinzip Dünndarm.

zündungszeichen sofortige Revision.

2

Skelettierung des Dünndarmmesos I.

3

Skelettierung des Dünndarmmesos II.

10 Nachsorge

4

Absetzen des Dünndarmsegments.

5

Anastomose Hinterwand.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Gesamtsituation,

6

Anastomose Vorderwand.

Magensonde ex 1. – 3. Tag.

7

Prüfung der Lumenweite.

Kostaufbau: Trinken ab 4. Tag, feste Kost, wenn Peristaltik

8

Verschluss des Mesoschlitzes.

vorhanden.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma, Einlauf.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

71. Dünndarmsegmentresektion

Bauchhöhle: Dünndarm

273

7 Operationstechnik

1

Resektionsprinzip Dünndarm.

2

Skelettierung des Dünndarmmesos I.

3

Skelettierung des Dünndarmmesos II.

4

Absetzen des Dünndarmsegments.

5

Anastomose Hinterwand.

6

Anastomose Vorderwand.

7

Prüfung der Lumenweite.

8

Verschluss des Mesoschlitzes.

1

Resektionsprinzip Dünndarm

Von der Art der Dünndarmerkrankung unabhängig (Entzündung, Tu-
mor, Defekt, Ischämie oder Nekrose) bleibt die Vorgehensweise der

Dünndarmsegmentresektion stets identisch. Prinzip ist die Resektion
des erkrankten Darmabschnitts unter Einhaltung möglichst sparsamer

Resektionsgrenzen. Sie sollten makroskopisch im Gesunden liegen und
sich an der Gefäßversorgung der Mesenterialwurzel orientieren. Die
distale und proximale Resektionslinie müssen ausreichend durchblutet
sein, um eine sichere Anastomosenheilung zu gewährleisten. Die Mar-
kierung der Resektionslinien gelingt am besten bei Darstellung der Ge-
fäßarkaden unter Diaphanoskopiebedingungen.

2

Skelettierung des Dünndarmmesos I

3

Skelettierung des Dünndarmmesos II

Die Skelettierung der Gefäßarkaden im Meso beginnt darmnah. Bei

Nach Durchtrennung der Mesenterialgefäße zwischen Overholt-Klem-
entzündlich verplumptem Mesenterium kann die Grenze zwischen
men werden die Gefäßstümpfe ligiert. Bei sehr brüchigem oder fettrei-

Mesenterium und Darm schwer zu erkennen sein, sie ist am besten pal-
chem Mesenterium empfiehlt sich die Verwendung von Umstechungs-
patorisch zwischen Zeigefinger und Daumen zu identifizieren.

ligaturen (PGS 3 ⫻ 0). Kleinere Gefäße werden mit Moskitoklemmen
gefasst.

274

Bauchhöhle: Dünndarm

71. Dünndarmsegmentresektion

4

Absetzen des Dünn-
darmsegments

Nach Skelettierung des Darmrohrs er-
folgt die Resektion zwischen Klemmen.

An den zu anastomosierenden Darmab-
schnitten werden weiche, am Resektat
scharfe Klemmen angesetzt. Zur Vermei-
dung einer Kontamination des Bauch-
raums wird ein mit Antiseptikum ge-
tränkter Streifen unter die Resektionsflä-
chen platziert.

5

Anastomose Hinterwand

Nach Resektion des Darmabschnitts werden die Darmenden einander
wenig Mukosa und viel Serosa zu fassen, um einen breiten Serosakon-
angenähert und anastomosiert. Die Naht ist einreihig allschichtig mit
takt zu erzielen. Die Eckfäden der Hinterwand werden mit Klemmen

PGS 3 ⫻ 0. Die Nähte werden in einem Abstand von ca. 0,5 cm gesto-
markiert.

chen. Beim Führen der Nadel durch die Darmwand ist darauf zu achten,

71. Dünndarmsegmentresektion

Bauchhöhle: Dünndarm

275

6

Anastomose Vorderwand

7

Prüfung der Lumenweite

Die Naht der Vorderwand erfolgt in gleicher Nahttechnik. Der lang ge-

Nach Fertigstellung der Naht erlaubt die vorsichtige Palpation zwischen
lassene letzte Hinterwandfaden wird lumenwärts eingeschlagen und

Daumen und Zeigefinger eine Überprüfung der Lumenweite. Der Zei-
mit einer äußeren Naht überstochen.

gefinger sollte hierbei leicht in das Lumen gleiten können, so dass man
mit dem Daumen eine allseits vom Nahtring umgebene Zeigefinger-
spitze tastet. Zusätzlich ermöglicht eine beidseits des Nahtringes aus-
geübte vorsichtige Kompression des Darmlumens eine weitere Dichtig-
keitsprüfung.

8

Verschluss des Mesoschlitzes

Der Verschluss des Mesenteriums erfolgt in Einzelknopftechnik unter

Vermeidung einer Verletzung der Gefäßarkaden. Bei Verletzung eines

Gefäßes können eine Vitalitätsstörung des Darms und damit eine

Anastomoseninsuffizienz drohen.

276

Bauchhöhle: Dünndarm

72. Dünndarmschienung (Dennis-Sonde)

72. Dünndarmschienung (Dennis-Sonde)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Als Rezidivprophylaxe nach ausgedehnter Adhäsiolyse.

1

Prinzip der Dünndarmschienung.

Relativ: Im Rahmen intraabdomineller Erkrankungen, die mit einer

2

Bridenileus.

gravierenden intestinalen Paralyse einhergehen, z. B. Peritonitis.

3

Adhäsionsileus.

Kontra: Isolierte, umschriebene akute Obstruktion durch einzelne

4

Platzierung der Dünndarmsonde I.

Bride.

5

Platzierung der Dünndarmsonde II.

Alternativverfahren: Dünndarmplikation nach Noble oder Childs-

Philipps (selten!).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Darm und Netz sind häufig an einer alten Narbe adhärent: „Ein-
stieg“ in die Bauchhöhle gelingt am leichtesten durch geringe

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Röntgenabdomenübersicht

Extension der Inzision im Bereich eines Wundpols.

(ggf. Linksseitenlage), Kontrastmitteldarstellung (Magen-Darm-Pas-

왘

Präparation immer vom „Bekannten“ zum „Unbekannten“.

sage mit wasserlöslichem Kontrastmittel).

왘

Sobald die Faszienränder identifiziert sind, hilft bei der weite-

Patientenvorbereitung: Magensonde, ggf. endoskopische Platzie-
ren Lösung intraabdomineller Organe von der Bauchdecke ein
rung der Dennis-Sonde im proximalen Jejunum (vermeidet die, ins-
dosierter Zug an der Faszie mittels Mikulicz-Klemmen.

besondere nach Voroperationen im Oberbauch, traumatisierende

왘

Nach Adhäsiolyse gründliche Inspektion aller Darmabschnitte:

manuelle Überwindung des Duodenums); zentraler Zugang, Volu-
ggf. Reserosieren, Übernähen oder Resezieren.

mensubstitution, Ausgleich von Elektrolyt- und Säure-Basen-Ver-
schiebungen.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Durch die Adhäsiolyse erheblich geschädigte Dünndarmsegmente

왘

Dünndarmverletzung/Peritonitis.

sollten reseziert werden.

왘

Dünndarmsegmentresektion.

왘

Erneuter Ileus (10% nach erster Episode).

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Geblockte Dennis-Sonde am 1. Tag
entblocken, Liegedauer 10 – 14 Tage, zusätzliche Magensonde belas-

Intubationsnarkose.

sen, bis Reflux gering; propulsive Medikation: Panthenol, Metoclo-
pramid, Erythromycin, später auch Prostigmin; ggf. perioperative

Antibiotikatherapie.

5 Lagerung

Kostaufbau: Schluckweise trinken, wenn Reflux über Sonden mini-

Rücken.

mal (3. – 5. Tag), feste Kost erst nach Abführen und bei nachweisba-
rer Peristaltik.

Stuhlgang: Gegebenenfalls fördern mit Klysmen/Einläufen.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Mediane Laparotomie, ggf. Wiedereröffnung einer alten Narbe.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

72. Dünndarmschienung (Dennis-Sonde)

Bauchhöhle: Dünndarm

277

7 Operationstechnik

1

Prinzip der Dünndarmschienung.

2

Bridenileus.

3

Adhäsionsileus.

4

Platzierung der Dünndarmsonde I.

5

Platzierung der Dünndarmsonde II.

1

Prinzip der Dünndarmschienung

Bei chronischem Verwachsungsbauch mit rezidivieren-
den Ileuszuständen kann sich elektiv oder auch akut
die Notwendigkeit zur Adhäsiolyse ergeben. Die Indi-
kation sollte allerdings in den Elektivsituationen au-
ßerordentlich zurückhaltend gestellt werden, da Rezi-
dive häufig sind. In der Notsituation des Ileus bleibt
zumeist keine Alternative. Ziel der Operation ist stets
die Lösung der interenterischen Verwachsungen mit
nachfolgender Dünndarmschienung. Diese Schienung
mit langen intestinalen Sonden dient der Verhinde-
rung des postoperativen Ileus und der Präformierung
wenn schon nicht vermeidbarer, so doch geplanter,
d. h. nicht okkludierender interenterischer Verwach-
sungen. Das Prinzip ist die transnasale Schienung mit
einer Dennis-Sonde, die bis in das Zökum vorgescho-
ben werden sollte. Die Sonde muss für mindestens 10

Tage belassen werden, um dem Ileusrezidiv ausrei-
chend vorzubeugen. Sie kann ggf. unter leichten Dau-
ersog gesetzt werden, der Ballon ist am 1. postopera-
tiven Tag zu entblocken. Die intraoperative Sonden-
platzierung wird durch präoperatives endoskopisches

Vorschieben bis an oder hinter das Treitz-Band erleich-
tert.

278

Bauchhöhle: Dünndarm

72. Dünndarmschienung (Dennis-Sonde)

2

Bridenileus

Nach Eröffnung der Leibeshöhle, in der Regel durch einen Median-
liegt, die den Darm fast komplett verschließt und zu der beschriebenen
schnitt, wird der Dünndarm sorgfältig inspiziert. Schon hierbei kann

Konstellation führt. Hierbei kann die Durchtrennung der Bride mit
die Ileuslokalisation vermutet werden, da sich prästenotisch dilatierte

Schere oder Diathermie schlagartig die Ursache beseitigen. In einer

Darmabschnitte und poststenotisch ein sog. Hungerdarm findet. Die
derartigen Situation ist keine Dünndarmschienung erforderlich, da die

Situation ist besonders einfach, wenn eine interenterische Bride vor-

Rezidivgefahr außerordentlich gering ist.

3

Adhäsionsileus

Häufiger liegen multiple interenterische Verwachsungen vor. Diese
möglichst vorsichtig angefasst und durch keinen Pinzettendruck ge-
werden scharf durchtrennt und ggf. stumpf gelöst. Das gesamte Darm-
quetscht werden. Auch ist ein ständiges Feuchthalten der Darmoberflä-
rohr vom Treitz-Band bis hin zur Zökalklappe ist freizulegen und aus
che erforderlich, um späteren Adhäsionen keinen Vorschub zu leisten.

den Adhäsionen zu lösen. Der Darm sollte bei dieser Manipulation

72. Dünndarmschienung (Dennis-Sonde)

Bauchhöhle: Dünndarm

279

4

Platzierung der Dünndarmsonde I

Der vollständig von Adhäsionen befreite und gestreckte

Darm wird zur Vorbeugung eines Ileusrezidivs mit einer in-
neren Sonde geschient. Diese Sonde wird bei schwach auf-
geblasenem Ballon (10 – 20 ml Luft) bimanuell durch den

Darm transportiert, wobei Anastomosen und Engstellungen
ggf. unter Entblockung des Ballons zu überwinden sind.

Dieses Manöver ist besonders vorsichtig durchzuführen, um
zusätzliche manipulationsbedingte Schädigungen der

Darmwand zu vermeiden.

5

Platzierung der

Dünndarmsonde II

Die Dennis-Sonde wird bis in das Zökum vorgescho-
ben und hier mit dem aufgeblasenen Ballon fixiert.

Der Dünndarm wird über der Sonde so weit gestreckt,
dass die ganze Sonde eingeführt ist und im Magen ge-
streckt verläuft. Gelingt diese Platzierung nicht voll-
ständig, so sollte das Darmrohr zumindest so weit wie
möglich geschient werden.

280

Bauchhöhle: Dünndarm

73. Meckel-Divertikel

73. Meckel-Divertikel

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung, da in 40% der Fälle Komplikationen.

1

Skelettierung des Divertikels.

Kontra: Diffuse Peritonitis; keine bei kompliziertem Divertikel.

2

Festlegung der Resektionslinie.

Alternativverfahren: Laparoskopische Abtragung.

3

Divertikelabtragung.

4

Reserosierung der Klammernahtreihe.

5

Prüfung der Lumenweite.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Meist intraoperativer Zufallsbefund, ggf.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Enteroklysma nach Sellink; selten Angiographie, Szintigraphie.

왘

Lokalisation im terminalen Ileum bis ca. 1 m proximal der Bau-
hin-Klappe (Häufigkeit bis 4%).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Meckel-Divertikel sind immer antimesenterial lokalisiert.

왘

Separates Mesenterium des Divertikels gezielt ligieren.

왘

Hinweis auf mögliches Vorhandensein (1 – 2% der Bevölkerung)

왘

Abtragung auch mit dem Klammernahtgerät möglich (3,5 mm).

bei klinisch akuten Befunden im Mittel- bzw. rechten Unter-

왘

Nahtverschluss immer quer zur Längsachse des Darms.

bauch.

왘

Nahtinsuffizienz.

왘

Peritonitis.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Bei sehr breiter Divertikelbasis ist die kurzstreckige Segment-

Intubationsnarkose.

resektion mit terminoterminaler Anastomose angezeigt.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Gesamtsituation,
wenn nur Divertikelabtragung: Magensonde ex am 1. – 2. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2. Tag, bei guter Peristaltik

6 Zugang
feste Kost ab 4. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Meist mediane Laparotomie.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

73. Meckel-Divertikel

Bauchhöhle: Dünndarm

281

7 Operationstechnik

1

Skelettierung des Divertikels.

2

Festlegung der Resektionslinie.

3

Divertikelabtragung.

4

Reserosierung der Klammernahtreihe.

5

Prüfung der Lumenweite.

1

Skelettierung des Divertikels

Das Meckel-Divertikel ist ein häufiger Zufallsbefund bei Laparotomien,
aber nur selten Ursache von Erkrankungen. Die intraoperative Entde-
ckung ist eine ausreichende Rechtfertigung für die Entfernung, da

Komplikationen wie Perforation oder Blutung im Langzeitverlauf relativ
häufig und differenzialdiagnostisch möglicherweise schwer zu fassen
sind. Die Resektion des Meckel-Divertikels beginnt mit der Skelettie-
rung am separaten Mesenterialstiel. Das Mesenterium zieht an der late-
ralen Darmwand vorbei und versorgt isoliert das Meckel-Divertikel. Es
wird mit einer Overholt-Klemme unterfahren und zwischen Ligaturen
durchtrennt.

2

Festlegung der Resektionslinie

Die Resektionslinie sollte dicht am Mesenterialansatz des Darms liegen.

Hier werden Haltefäden platziert, die den Darm in querer Richtung auf-
spannen.

282

Bauchhöhle: Dünndarm

73. Meckel-Divertikel

3

Divertikelabtragung

4

Reserosierung der Klammernahtreihe

Zwischen den Haltefäden wird das Meckel-Divertikel abgetragen. Dies

Die Klammernahtreihe wird mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) resero-
kann mit einem TA-30-Nahtgerät oder auch offen erfolgen. Bei offener
siert. Diese Naht ist nicht obligat, wir verwenden sie aber schon allein

Vorgehensweise werden Einzelknopfnähte (3 ⫻ 0 PGS) gewählt, einfa-
aus Gründen der Blutstillung.

cher ist die Klammernahttechnik. Nach Verschluss des Nähapparates
wird der überstehende Rest scharf an der Nahtreihe mit dem Skalpell
abgesetzt. Um eine Einengung des Jejunallumens zu vermeiden, wählt
man stets die quere Resektionsrichtung.

5

Prüfung der Lumenweite

Nach Beendigung der Naht ist die Lumenweite mittels der Zeigefinger-

Daumen-Probe zu prüfen.

74. Endständiges Ileostoma

Bauchhöhle: Dünndarm

283

74. Endständiges Ileostoma

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Nach Proktokolektomie wegen z. B. Morbus Crohn, Colitis ul-

1

Zugang
cerosa, familiärer adenomatöser Polyposis und multiplen Dickdarm-

2

Positionierung des Stomas.

karzinomen.

3

Proximale Resektionslinie.

Alternativverfahren: Doppelläufiges Ileostoma nach subtotaler Kol-

4

Präparation des Stomadurchtritts I.

ektomie und Ileorektostomie, passageres endständiges Ileostoma

5

Präparation des Stomadurchtritts II.

nach Diskontinuitätsresektion.

6

Präparation des Stomadurchtritts III.

7

Präparation des Stomadurchtritts IV.

8

Präparation des Stomadurchtritts V.

2 Operationsvorbereitung

9

Vorlagerung des terminalen Ileums.

10

Bruchlückenverschluss.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grundkrankheit, z. B. Endo-

11

Weitung des Bauchdeckendurchtritts.

skopie mit Biopsie, Kontrastmittel-Darstellung (Kontrastmittel-Ein-

12

Stomaanlage I.

lauf ggf. mit wasserlöslichem Kontrastmittel bei Gefahr der Perfora-

13

Stomaanlage II.

tion).

14

Stomaanlage III.

Patientenvorbereitung: Erläuterung des permanenten Stomas (ggf.

Stomatherapeut). Markierung der Stomalokalisation mit Kontrolle
im Stehen und Liegen, orthograde Spülung des Dickdarms, periope-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
rative Antibiotikatherapie.

왘

Stoma immer innerhalb des M. rectus abdominis positionieren,

Muskel dabei stumpf auseinanderdrängen, nicht inzidieren!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Stoma 2 – 3 cm prominent anlegen.

Abhängig von Grunderkrankung, speziell Ileostoma betreffend (ins-
gesamt bis 15%):– Stomaprolaps.– Retraktion oder Stenose des Sto-

9 Maßnahmen bei speziellen
mas.– Parastomale Hernie.– Peristomale Hautschäden.– Flüssig-

Komplikationen
keits- und Elektrolytverlust über das Stoma mit Notwendigkeit der

Ernährungsumstellung und ggf. antipropulsiver Medikation.

Stomakomplikation: Optimierung der Pflege, sonst Revision, ggf.

Neuimplantation.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag, pro-
pulsive Medikation ab 3. Tag, Stoma ggf. ab 3. Tag anklistieren; vor

5 Lagerung

Entlassung Beginn der Anleitung zur Stomaversorgung, Ernährungs-

Rücken.

beratung.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. – 2. Tag, feste Kost wenn

Peristaltik gut und Stoma fördert.

6 Zugang

Stuhlgang: Mittelfristig ggf. antipropulsive Medikation (Loperamid
o. ä.).

Mediane Laparotomie.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgynastik.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen.

284

Bauchhöhle: Dünndarm

74. Endständiges Ileostoma

7 Operationstechnik

1

Zugang

2

Positionierung des Stomas.

3

Proximale Resektionslinie.

4

Präparation des Stomadurchtritts I.

5

Präparation des Stomadurchtritts II.

6

Präparation des Stomadurchtritts III.

7

Präparation des Stomadurchtritts IV.

8

Präparation des Stomadurchtritts V.

9

Vorlagerung des terminalen Ileums.

10

Bruchlückenverschluss.

11

Weitung des Bauchdeckendurchtritts.

12

Stomaanlage I.

13

Stomaanlage II.

14

Stomaanlage III.

1

Zugang

2

Positionierung des Stomas

Das endständige Ileostoma ist heute ein eher seltener Eingriff, da beim

Präoperativ sollte die Lage des Stomas markiert werden. Dies geschieht

Morbus Crohn in der Regel subtotal kolektomiert und eine Ileorektos-
am stehenden Patienten mit einem nicht abwaschbaren Farbstift. Die
tomie angelegt wird und bei der Colitis ulcerosa oder der familiären

Lokalisation liegt in der Regel auf der Verbindungslinie zwischen Nabel

Adenomatosis coli ein ileoanaler Pouch. Eine totale Kolektomie wird in
und Spina iliaca anterior superior, wobei individuelle Gegebenheiten zu
der Regel über eine mediane Laparotomie erfolgen. Dieser Schnitt ist
berücksichtigen sind. Das probatorische Aufkleben eines Stomabeutels
auch für das endständige Ileostoma am besten geeignet, da er die Rek-
erlaubt die Anpassung der Stomaposition an Hautfalten, Knochenvor-
tusmuskulatur intakt lässt und damit eine muskuläre Einbettung des
sprüngen etc. und damit einen späteren dichten Sitz.

Stomas im Bereich des M. rectus abdominis ermöglicht. Diese musku-
läre Zwinge beugt einem späteren Narbenbruch oder Prolaps vor.

74. Endständiges Ileostoma

Bauchhöhle: Dünndarm

285

3

Proximale Resektions-
linie

Das Ileum wird möglichst nah am

Zökumpol abgesetzt. Ein Teil der A.

ileocolica wird, falls dies im Rahmen
der Kolektomie möglich war, am

Ileum belassen. Die Durchtrennung
erfolgt mit einem GIA-Nahtgerät,
welches den Verschluss beider Lumi-
na ermöglicht.

4

Präparation des Stomadurchtritts I

5

Präparation des Stomadurchtritts II

Die Bauchdecken werden mit Tuchklammern im Bereich des Median-

Das subkutane Fett und die Haut werden mit Kocher-Haken beiseite
schnitts in ihren Schichten fixiert und nach median in ihre ursprüngli-
gehalten. Die Faszie wird kreuzförmig mit der Diathermie inzidiert.

che Position gezogen. Die Hautinzision ist kreisförmig, bewährt haben
sich das Fassen der Haut mit einer Tuchklemme und das tangentiale

Ausschneiden mit dem Skalpell. Das subkutane Fett wird mit der Dia-
thermie durchtrennt und die Faszie dargestellt.

286

Bauchhöhle: Dünndarm

74. Endständiges Ileostoma

6

Präparation des Stomadurchtritts III

7

Präparation des Stomadurchtritts IV

Die Muskulatur wird stumpf, z. B. mit einer Schere oder Overholt-Klem-

Nach ausreichender Längsspaltung der Muskulatur wird diese zwischen
me auseinandergedrängt, eventuell sichtbar werdende Gefäße müssen

Kocher- und Langenbeck-Haken auseinander gehalten und das Perito-
isoliert und ligiert werden. Insbesondere die Vasa epigastrica inferioria
neum dargestellt. Dieses wird kreuz- oder schlitzförmig inzidiert.

können im Bereich des Schnittes liegen und sollten dann sicher ligiert
werden. Eine Koagulation dieser Gefäße mit der Diathermie ist nicht
ausreichend.

8

Präparation des Stomadurchtritts V

Die Stomaöffnung muss in jedem Fall so weit sein, dass 2 Finger ohne

Schwierigkeit Eingang finden. Zur Vermeidung von kulissenartigen Ver-
schiebungen der Bauchdeckenschichten wird die gesamte Bauchdecke
während der beschriebenen Präparation vom Wundrand her mit Tuch-
klemmen gefasst und so in sich fixiert.

74. Endständiges Ileostoma

Bauchhöhle: Dünndarm

287

9

10

Vorlagerung des terminalen Ileums

Bruchlückenverschluss

Das terminale Ileum wird mit einer breiten Lungenfasszange durch das

Das Mesenterium wird intraabdominell zum Verschluss einer eventuel-

Stoma intraabdominell gefasst und unter sanftem Zug aus der Abdomi-
len Bruchlücke an der lateralen Bauchwand fixiert. Dies ist nicht obligat
nalhöhle herausgezogen. Es muss leicht vor die Bauchdecke gleiten
und zum Teil auch nicht möglich. Bei großem Abstand zur Bauchwand
und ein gut durchblutetes Mesenterium aufweisen. Die Vitalität des
kann das Mesenterium auch problemlos unfixiert gelassen werden.

hervorluxierten Darmabschnitts ist gewissenhaft zu überprüfen, eine
auch nur geringe livide Verfärbung erfordert die Nachresektion und

Neuanlage.

11

Weitung des Bauchdeckendurchtritts

Wichtig ist die Vermeidung einer Einengung des Mesenteriums in der

Bauchdeckeninzision. Im Querschnitt darf weder eine Verschiebung der

Bauchdeckenschichten noch eine Einengung der mesenterialen Versor-
gung resultieren. Im Zweifelsfall erfolgt eine erneute bidigitale Wei-
tung. Anschließend wird das Mesenterium mit Einzelknopfnähten

(3 ⫻ 0 PGS) an der lateralen Bauchwand fixiert.

288

Bauchhöhle: Dünndarm

74. Endständiges Ileostoma
a

12

Stomaanlage I

Das überstehende Ileumende wird auf einer Strecke von ca. 5 cm zwi-
schen Overholt-Klemmen skelettiert. Das Mesenterium ist darmnah zu
resezieren.

b
c

13

Stomaanlage II

14

Stomaanlage III

Die endständige Klammernahtreihe wird mit der Schere entfernt. Die

Der wichtigste Akt der Stomaanlage ist die Herstellung eines promi-

Dünndarmschnittfläche sollte danach deutlich bluten, ggf. sind einige
nenten Ileostomas. Hierzu wird die Darmwand handschuhfingerartig

Gefäße gezielt zu koagulieren. Es empfiehlt sich zur Vermeidung des
umgestülpt und der Darm durch mukokutane Einzelknopfnähte an der

Zurückschlüpfens, zuvor den Darm mit einer Haltenaht an der Subkutis

Bauchdecke fixiert. Die Ausstülpung kann durch das vorsichtige Fassen
zu fixieren.

mit Lungenfasszangen (a) oder durch den evertierenden Einsatz eines

Peanut-Tupfers (b) erleichtert werden. In jedem Fall ist die vollständige

Prominenz des Stomas durch die geeignete Nahtplatzierung zu ge-
währleisten. Die Nähte sollten im unteren Anteil die äußere Darmwand
mitfassen, um die Stomaprominenz so zu fixieren (c). Mit der Platzie-
rung des Stomabeutels ist der Eingriff beendet.

75. Doppelläufiges Ileostoma

Bauchhöhle: Dünndarm

289

75. Doppelläufiges Ileostoma

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Protektiv nach subtotaler Kolektomie oder Proktokolektomie

1

Positionierung des Stomas.

und Pouch-Anlage.

2

Anzügelung der Ileumschlinge.

Alternativverfahren: Endständige Ileostomie nach Diskontinuitätsre-

3

Positionieren des Reiters.

sektion.

4

Dünndarmeröffnung.

5

Stomaanlage I.

6

Stomaanlage II.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung: Endosko-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
pie mit Biopsie, Kontrastmitteldarstellung.

Patientenvorbereitung: Erläuterung des passageren Stomas (ggf.

왘

Stoma stets innerhalb des M. rectus abdominis positionieren,

Stomatherapeut), Markierung der Stomalokalisation mit Kontrolle

Muskel stumpf auseinanderdrängen, nicht inzidieren!

im Stehen und Liegen, orthograde Lavage des Dickdarms, periopera-

왘

Nach Fixieren des Reiters Inzision des Dünndarms unmittelbar
tive Antibiotikatherapie.

oberhalb des Hautniveaus auf der Seite des abführenden Schen-
kels und Evertieren der kaudalen Darmwand: hierdurch wird
ein weitgehend prominentes Stoma erzielt.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Abhängig von Grunderkrankung, speziell Ileostoma betreffend (ins-

9 Maßnahmen bei speziellen
gesamt bis 15%):

Komplikationen

왘

Retraktion, Stenose und Prolaps des Stomas.

왘

Parastomale Hernie.

Stomakomplikationen: Optimierung der Pflege, sonst Revision.

왘

Peristomale Hautschäden.

왘

Flüssigkeits- und Elektrolytverlust über das Stoma.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Reiter ex nach 10 Tagen, Magen-
sonde ex am 1. – 3. Tag, ggf. Stoma anklistieren und propulsive

Intubationsnarkose.

Medikation ab 3. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. – 2. Tag, feste Kost, wenn

Peristaltik gut und Stoma fördert.

5 Lagerung

Mobilisation: Sofort.

Rücken.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

6 Zugang

Mediane Laparotomie.

290

Bauchhöhle: Dünndarm

75. Doppelläufiges Ileostoma

7 Operationstechnik

1

Positionierung des Stomas.

2

Anzügelung der Ileumschlinge.

3

Positionieren des Reiters.

4

Dünndarmeröffnung.

5

Stomaanlage I.

6

Stomaanlage II.

1

Positionierung des Stomas

2

Anzügelung der Ileumschlinge

Das doppelläufige Ileostoma wird in der Regel im rechten Unterbauch

Die terminale Ileumschlinge wird mit einer Overholt-Klemme darm-
in Projektion auf die laterale Rektusmuskulatur angelegt und ist nur sel-
wandnah unterfahren und mit einem Gummizügel angeschlungen. Die
ten definitiv. Hier ist am Beispiel der ileumpouchanalen Anastomose ei-

Stomadurchtrittsöffnung in der Bauchdecke entspricht derjenigen
ne gängige Indikation dargestellt. Die Empfehlungen für die Positionie-
beim endständigen Ileostoma (vgl. Kap. 74, S. 286) und muss für ca. 2
rung des zu- und abführenden Schenkels sind oft widersprüchlich. Wir

Finger gut durchgängig sein.

haben die prinzipiell kaudale Anlage des zuführenden Schenkels zu-
gunsten des Prinzips einer möglichst geringen Torquierung des Mesen-
teriums aufgegeben. So legen wir den prominenten Stomaanteil des
zuführenden Schenkels entsprechend der Mesenterialachse an, d. h. in
kranialer Position. Hierdurch wird eine Torsion vermieden und die Re-
konstruktion vereinfacht.

75. Doppelläufiges Ileostoma

Bauchhöhle: Dünndarm

291

3

Positionieren des Reiters

4

Dünndarmeröffnung

Die Dünndarmschlinge wird vor der Bauchdecke mit einem Reiter unter

Der Reiter wird an der Haut mit Einzelknopfnähten angeheftet, so dass

Zuhilfenahme einer Overholt-Klemme unterfahren und fixiert.

er nicht verrutschen und die Dünndarmschlinge sich retrahieren kann.

Dann wird der Dünndarm mit der Diathermie in querer Richtung asym-
metrisch eröffnet, wobei sich die größere Darmwandlefze auf Seiten
des zuführenden Schenkels befindet.

5

Stomaanlage I

6

Stomaanlage II

Der zuführende Schenkel wird unter Zuhilfenahme von Duval-Klemme

Der aborale Stomaanteil wird mit Einzelknopfnähten auf dem Hautni-
und Peanut-Tupfer eventriert. Das eventrierte proximale Ende wird als
veau eingenäht (PGS 3 ⫻ 0). Mit dem Aufbringen des Stomabeutels ist
prominentes Ileostoma mit mukokutanen Einzelknopfnähten unter
der Eingriff beendet.

Mitfassen der Darmwandserosa geknotet.

292

76. Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

76. Appendektomie

1 Indikation

5 Lagerung

Elektiv-Absolut: Klinisch eindeutiger und bei – in Zweifelsfällen –

Rücken.

kurzfristigen Kontrollen (d. h. wenige Stunden!) reproduzierbarer

Druckschmerz im rechten Unterbauch.

Kontra: Keine.

6 Zugang

Alternativverfahren: Laparoskopisches Vorgehen.

Wechselschnitt, trans- oder pararektaler Zugang, gelegentlich auch
mediane Unterbauchlaparotomie.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Sonographische, laborchemische und gy-

7 Operationsschritte
näkologische Untersuchungen und Befunde haben lediglich ergän-

1

Zugangswege.

zenden Charakter und dienen hauptsächlich dem Ausschluss ande-

2

Spaltung der Externusaponeurose.

rer Erkrankungen.

3

Muskelspaltung.

4

Inzision des Peritoneums.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

5

Mobilisation des Zökalpols.

6

Luxation des Zökumpols.

왘

Laparotomie als einzig sicheres Verfahren des Nachweises und

7

Anatomie der Appendix.

Ausschlusses einer akuten Appendizitis bei entsprechender

8

Skelettierung der Appendix.

Symptomatik!

9

Quetschen der Appendixbasis.

왘

Appendixstumpfinsuffizienz (⬍ 2%) mit Fistel oder Peritonitis.

10

Ligatur und Abtragung.

왘

Vorliegen eines Morbus Crohn oder Meckel-Divertikels.

11

Versenkung des Stumpfes.

왘

Abszess (intraabdominell ⬍ 5%).

12

Peritonealnaht.

왘

Bridenileus (⬍ 4%).

13

Muskelnaht.

왘

Verletzung des N. ilioinguinalis.

14

Naht der Externusaponeurose.

왘

Wundinfekt (bis 30% bei eitrig-phlegmonöser Entzündung).

15

Retrozökale Appendix.

왘

Letalität 0,2% (unkomplizierte Appendizitis) bis ⬎ 10% (Perfora-

16

Kletternähte.

tion, Peritonitis).

17

Anterograde Appendektomie.

18

Mobilisation Colon ascendens.

19

Luxation der retrozökalen Appendix.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

76. Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

293

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Die Diagnose ist klinisch, normale Sonographie und laborche-
mische Entzündungsparameter schließen eine akute Appendi-

Abszess: Revision und suffiziente Drainage, Douglas-Abszess ggf. di-
zitis nicht aus!

gital lokalisieren und transrektal drainieren.

왘

Bei sehr jungen und sehr alten sowie bei sehr adipösen Patien-
ten ist die Symptomatik selbst bei erheblicher Entzündung oft
sehr diskret.

10 Nachsorge

왘

Inzision immer unterhalb der Verbindungslinie der Spinae ilia-
cae anteriores superiores.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. Tag, bei perfo-
rierter Appendix Fortführung der intraoperativ begonnenen Anti-

왘

Eine leicht schräge Inzision ermöglicht bei Lageanomalien eine
verbesserte Exposition durch bogenförmige Verlängerung der
biotikatherapie. Drainage ex am 2. – 4. Tag.

Inzision nach laterokranial und entsprechendem Einkerben des

Kostaufbau: Trinken am Abend des 1. Tages, feste Kost ab 2. – 3. Tag.

M. obliquus internus, ggf. auch Verlängerung der Inzision nach

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma/Einlauf oder milde orale Laxan-
medial in die Rektusscheide hinein.

tien.

Mobilisation: Sofort.

왘

Verlauf des N. ilioinguinalis auf dem M. obliquus internus.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

왘

Die Appendixlage ist extrem variabel, speziell bei retrozökaler

Position ist die Symptomatik oft sehr diskret.

왘

Die Tänien sind Leitschienen für das Auffinden der Appendix.

왘

Bei grenzwertigen Befunden, speziell bei weiblichen Patienten,
kann es sinnvoll sein, zunächst zu laparoskopieren und dann la-
paroskopisch zu appendektomieren.

왘

Unauffällige Appendix, Exploration: mesenteriale Lymphkno-
ten, terminales Ileum, Meckel-Divertikel, Ovarien und Tuben?

왘

Bei gangränöser Appendixbasis muss die Tabaksbeutelnaht in
die intakte Kolonwand platziert werden.

왘

Bei einer in einer Abszesshöhle aufgelösten, nicht mehr identi-
fizierbaren Appendix mit erheblicher Entzündung der Kolon-
wand reicht die ausgiebige Drainage der Abszessregion aus.

왘

Bei sehr ödematöser Kolonwand reicht auch die einfache Liga-
tur des Appendixstumpfes ohne Versenkung mittels Tabaksbeu-
telnaht.

왘

Nach Appendektomie wegen erheblich entzündeter, d. h. phleg-
monöser oder gangränöser Appendix keine weitere Exploration
des Dünndarms anschließen (Gefahr der Verschleppung von

Keimen in die Bauchhöhle).

294

Bauchhöhle: Dickdarm

76. Appendektomie

7 Operationstechnik

1

Zugangswege.

2

Spaltung der Externusaponeurose.

3

Muskelspaltung.

4

Inzision des Peritoneums.

5

Mobilisation des Zökalpols.

6

Luxation des Zökumpols.

7

Anatomie der Appendix.

8

Skelettierung der Appendix.

9

Quetschen der Appendixbasis.

10

Ligatur und Abtragung.

11

Versenkung des Stumpfes.

12

Peritonealnaht.

13

Muskelnaht.

14

Naht der Externusaponeurose.

15

Retrozökale Appendix.

16

Kletternähte.

17

Anterograde Appendektomie.

18

Mobilisation Colon ascendens.

19

Luxation der retrozökalen Appendix.

1

Zugangswege

Der Hautschnitt verläuft waagerecht entsprechend dem Faltenverlauf
etwas oberhalb der Schamhaargrenze. Er sollte deutlich unterhalb der

Verbindungslinie von Spina iliaca inferior und Nabel verlaufen. Alterna-
tive ist der Pararektalschnitt, der allerdings schlechte kosmetische Er-
gebnisse hinterlässt.

2

Spaltung der Externusaponeurose

3

Muskelspaltung

Nach Durchtrennung der Haut, Subkutis und der subkutanen Scarpa-

Die Muskulatur des M. obliquus internus und des M. transversus wird

Faszie liegt die Externusaponeurose frei. Sie wird entlang des Faserver-
stumpf mit Schere und Pinzette auseinandergedrängt. Hierbei ist die
laufs von laterokranial nach mediokaudal gespalten. (Situs im Folgen-

Zweischichtigkeit der Muskulatur zu beachten, die vor allem im latera-
den aus der Sicht des Operateurs: links = oben, rechts = unten.).

len Anteil ausgeprägter ist. Die Muskulatur wird mit 2 Roux-Haken aus-
einandergehalten.

76. Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

295

4

Inzision des Peritoneums

5

Mobilisation des Zökalpols

Nach Auseinanderdrängung der Muskulatur mit Haken liegen die Fascia

Nach Eröffnung des Peritoneums wird der Zökalpol lokalisiert, das Zö-
transversalis und das Peritoneum frei. Sie werden zwischen Pinzetten
kum wird mobilisiert. Unter vorsichtigem Zug mit der Pinzette (cave:

durchtrennt, die Schnittrichtung ist schräg zur Längsachse.

Darmwandquetschung) identifiziert man das Zökum und die anhän-
gende Appendix vermiformis.

6

Luxation des Zökumpols

7

Anatomie der Appendix

Ist das Zökum eindeutig identifiziert, wird es mit einer feuchten Kom-

Die Appendix vermiformis liegt in der Verlängerung der Taenia libera.

presse gefasst und vor die Bauchdecken luxiert. Hierbei wird abwech-

Die Mesoappendix zieht hinter dem Ileum über die Randarkade der A.

selnd nach kaudal und kranial mit ventraler Zugrichtung gezogen, so
ileocolica. Die Skelettierung der Mesoappendix erfolgt somit an der
dass das Zökum schrittweise luxiert wird.

Rückseite des Ileums.

296

Bauchhöhle: Dickdarm

76. Appendektomie

8

Skelettierung der Appendix

9

Quetschen der Appendixbasis

Nach vollständiger Luxation des Zökalpols wird die Mesoappendix mit

Nach vollständiger Skelettierung der Appendix wird die Basis ge-
einer Péan-Klemme gefasst. Die Skelettierung der Appendix beginnt
quetscht. Dieses Quetschmanöver dient der Devitalisierung der
darmwandnah mit Overholt-Klemmen unter schrittweiser Durchtren-

Schleimhaut zur Vermeidung späterer Mukozelen. Angesichts der Er-
nung der Gefäße. Dabei muss besonders auf die benachbarte Arterie
fahrungen mit der laparoskopischen Appendektomie ist dieses Manö-
geachtet werden, die sicher zu identifizieren und zu ligieren ist.

ver rational kaum noch begründbar. Bei entzündlich-ödematös gequol-
lener Appendix schneidet der in der Quetschfurche platzierte Ligaturfa-
den weniger leicht durch.

10

Ligatur und Abtragung

Die Appendix wird in der Quetschfurche li-
giert und mit dem Skalpell 0,5 cm distal da-
von auf einem liegenden Tupfer abgetragen.

Skalpell, Tupfer und Appendix sind nun mit

Darminhalt kontaminiert und sollten aus

Gründen der Asepsis der Schwester isoliert
zur getrennten Entsorgung angereicht werden.

76. Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

297

11

Versenkung des Stumpfes

Der Appendixstumpf wird mit einer Tabaksbeutelnaht versenkt und da-
bei mit einer separat angereichten Pinzette eingestülpt. Zuvor wird der

Appendixstumpf mit einer desinfizierenden Lösung (z. B. Betaisodona)

betupft.

12

Peritonealnaht

Die Ränder werden mit 4 Mikulicz-Klemmen markiert und das Perito-
neum fortlaufend mit einem resorbierbaren Faden (2 ⫻ 0 PGS) ver-
schlossen.

13

Muskelnaht

14

Naht der Externusaponeurose

Die Naht des M. transversus und des M. obliquus internus werden mit

Die Externusaponeurose kann fortlaufend (2 ⫻ 0 PGS) oder bei starker
durchgreifenden Einzelknopfnähten mit 2 ⫻ 0 PGS verschlossen.

Entzündung mit Einzelknopfnähten verschlossen werden.

298

Bauchhöhle: Dickdarm

76. Appendektomie

15

Retrozökale Appendix

Unter den zahlreichen Normvarianten der Appendix ist die retrozökale

Lage die häufigste. Sie macht den Zugang gelegentlich unübersichtlich
und technisch fordernd. Der quere Unterbauchschnitt kann ggf. medial
oder auch lateral bis zum kompletten rechtsseitigen Unterbauchquer-
schnitt erweitert werden, um eine bessere Übersicht zu erzielen.

16

Kletternähte

17

Anterograde Appendektomie

Ist die Appendix im Retroperitoneum so fixiert, dass sie sich nicht luxie-

Nach Absetzen der Appendix wird der Stumpf verschlossen und mittels
ren lässt, so kann durch Lateralverziehung des Zökums gelegentlich

Tabaksbeutelnaht versenkt. Es schließt sich die schrittweise Mobilisati-
das Bett der Appendix direkt eingestellt und die Appendix unter Sicht
on der Appendix mit retrograder Auslösung der Appendix und ihres
ausgeschnitten werden. Häufig gelingt auch dieses nicht, so dass die

Mesenteriums an. Auf eine vollständige Extraktion der gesamten Ap-

Appendix anterograd entwickelt werden muss. Hierzu empfiehlt es
pendix ist zu achten.

sich, schrittweise mehrere Haltenähte („Kletternähte“) an der Appen-
dix anzubringen und in Schritten im Abstand von 1 – 2 cm die Appendix
zu mobilisieren.

76. Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

299

18

Mobilisation Colon ascendens

Bei langer Appendix mit starker retroperitonealer Fixation ist es manch-
mal unvermeidlich, das Colon ascendens aus seinen Adhäsionen zu lö-
sen und nach medial abzuschieben. In der Regel sind die lateralen Ad-
häsionen gefäßfrei, jedoch empfiehlt es sich, bei Bedarf Klemmen zu
setzen.

19

Luxation der retrozökalen Appendix

Nach vollständiger Mobilisation des Zökalpols gelingt es, die Appendix
unter Sicht zu mobilisieren. Dieses Manöver sollte behutsam erfolgen,
da die Appendix in direkter Nachbarschaft des rechten Ureters und des

Duodenums gelegen sein kann und hier Verletzungen möglich sind.

300

Bauchhöhle: Dickdarm

77. Laparoskopische Appendektomie

77. Laparoskopische Appendektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv-Relativ: Im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie, z. B.

1

Zugang.

bei unklaren Unterbauchbeschwerden. Bei extremer Adipositas und

2

Darstellung der Appendix.

unsicherem Appendizitis-Verdacht bei jungen Frauen (Ausschluss

3

Skelettierung der Appendix.

gynäkologischer Befunde).

4

Blutung aus Mesoappendix.

Kontra: Generalisierte Peritonitis (Verdacht auf freie Perforation).

5

Ligatur der Appendix.

Malignomverdacht. Hochgradiger Verdacht auf erhebliche Adhäsio-

6

Ligatur der Appendixbasis.

nen.

7

Fadenentfernung.

Alternativverfahren: Konventionelles Vorgehen.

8

Koagulation des Appendixstumpfes.

9

Abtragung der Appendix.

10

Drainage.

2 Operationsvorbereitung

11

Verwendung Endo-GIA.

Präoperative Diagnostik: Sonographische, laborchemische und gy-
näkologische Untersuchungen und Befunde haben lediglich ergän-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
zenden Charakter und dienen hauptsächlich dem Ausschluss ande-
rer Erkrankungen.

Eine sichere, aber auch teurere Alternative zur Ligatur der Appen-

Patientenvorbereitung: Auf Station Nabeldesinfektion.Nach Narko-
dixbasis mit der Röder-Schlinge ist die Abtragung mit endoskopisch
seeinleitung Magensonde und Blasenkatheter (alternativ Blasenent-
applizierbaren Klammernahtgeräten unter simultanem Fassen von
leerung direkt vor Operation).

Appendix und Appendixmesenterium.

Cave: Nachblutung infolge unterschiedlicher Schichtdicke.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Kolonwandschädigung durch Kriechströme bzw. Hitzeeinwirkung bei ko-
lonnaher Koagulation an der Appendix.

왘

Hohlorgan-/Gefäßverletzung durch laparoskopisches Instru-
mentarium.

왘

Fehlanlage des Pneumoperitoneums.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Gasembolie.

Komplikationen

왘

„Umsteigen“ auf konventionelles Vorgehen.

왘

Sonst wie konventionelle Appendektomie (vgl. Kapitel 76,

왘

Trokarläsionen: Versorgung nach Laparotomie.

S. 292).

왘

Appendixstumpfinsuffizienz durch transmurale Koagulation
oder Abgleiten der Schlinge: Laparotomie.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde nach Narkoseende
entfernen. Drainage ex am 2. – 4. Tag.

5 Lagerung

Kostaufbau: 6 Stunden nach Narkose schluckweise trinken,

Rücken.

ab 1. Tag normale leichte Kost.

Mobilisation: Sofort.

Operateur links.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 5 Tage.

Assistent (und Kamera) rechts.

Videoeinheit am Fußende.

6 Zugang

Optiktrokar Nabel, Arbeitstrokare linker und rechter Unterbauch.

77. Laparoskopische Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

301

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Darstellung der Appendix.

3

Skelettierung der Appendix.

4

Blutung aus Mesoappendix.

5

Ligatur der Appendix.

6

Ligatur der Appendixbasis.

7

Fadenentfernung.

8

Koagulation des Appendixstumpfes.

9

Abtragung der Appendix.

10

Drainage.

11

Verwendung Endo-GIA.

1

Zugang

Die laparoskopische Appendektomie hat ihre Berechtigung bei diag-
nostisch unklaren Befunden, vor allem bei jungen Frauen, zur Diagnos-
tik und ggf. Therapie. Sie ist der indizierten und therapeutisch inten-
dierten offenen Appendektomie nicht überlegen, aber deutlich teu-
rer.Der Zugang erfolgt über 3 Trokare, von denen 1 infraumbilikal, 2 in-
guinal beidseits in der Schamhaargrenze liegen. Die Operation beginnt
mit der Anlage des Pneumoperitoneums über den infraumbilikalen Tro-
kar, Einführen der Optik unter Sicht mit Diaphanoskopie zur Vermei-
dung einer Verletzung der epigastrischen Gefäße, Einführen der beiden
anderen Trokare im Leistenbereich.

2

Darstellung der Appendix

Nach Exploration der Leibeshöhle wird die Appendix dargestellt. Sie
wird mit einer Fasszange über den rechten Trokar gefasst und schritt-
weise in die Trokarhülse gezogen.

302

Bauchhöhle: Dickdarm

77. Laparoskopische Appendektomie

3

Skelettierung der Appendix

Die Mesoappendix wird mit der bipolaren Diathermiesonde koaguliert
und schrittweise durchtrennt. Dieses Manöver ist zeitintensiv und ggf.

blutungsgefährdet. Unter Verwendung von Endo-GIA-Staplern (siehe

Abb. 77. 11) lässt sich die Skelettierung der Appendix sehr viel einfa-
cher, aber auch teurer gestalten.

4

Blutung aus Mesoappendix

Gelegentlich kommt es im Rahmen der Skelettierung der Ap-
pendix zu spritzenden Blutungen aus der A. appendicularis. Sie
müssen mit der Diathermiesonde gefasst und koaguliert wer-
den. Bei größeren Blutungen empfiehlt sich die Ligatur mit ei-
ner Röder-Schlinge.

77. Laparoskopische Appendektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

303

6

Ligatur der Appendixbasis

Liegt die Röder-Schlinge direkt an der Appendixbasis, wird sie zugezo-
gen und die Appendix damit ligiert.

7

Fadenentfernung

Der lange Faden der Röder-Schlinge wird mit der Schere durchtrennt
und entfernt.

5

Ligatur der Appendix

Die Appendix wird bis auf ihre Basis skelettiert und in die Trokarhülse
schrittweise hineingezogen. Dann wird eine Röder-Schlinge über den
linken Trokar eingeführt und über die Appendix gestreift.

8

Koagulation des Appendixstumpfes

Zur Vermeidung einer Kontamination kann die Appendix mit der bipo-
laren Diathermiesonde koaguliert werden. Hierbei ist darauf zu achten,
dass die Koagulationslinie mindestens 1 cm distal der Röder-Schlinge
liegt, da ansonsten Kriechströme zu Koagulationsnekrosen an der Ap-
pendixligatur oder am Zökumpol führen können.

304

Bauchhöhle: Dickdarm

77. Laparoskopische Appendektomie

9

Abtragung der Appendix

Nach fakultativer Koagulation der Appendix wird sie mit der Schere ab-
getragen und in den rechten unteren Trokar gezogen. Der Trokar wird
mit der Appendix entfernt, der Appendixstumpf wird mit einem Des-
infektionstupfer betupft und nach retroperitoneal geschoben.

10

Drainage

11

Verwendung Endo-GIA

Bei starker Vereiterung und periappendizitischem Abszess wird eine

Bei Verwendung des Endo-GIA-Nahtgerätes ist es möglich, die Appen-

Drainage in den retrozökalen Bereich oder in den Douglas-Raum über
dix und das Mesenterium entweder in zwei Schritten getrennt oder bei
die rechte Trokaröffnung eingelegt und mit der über den linken Trokar
sehr zarter Appendix in einem Schritt gemeinsam abzusetzen. Der En-
eingeführten Fasszange platziert.

do-GIA wird über den linken unteren 12-mm-Trokar eingeführt.

78. Doppelläufiges Transversostoma

Bauchhöhle: Dickdarm

305

78. Doppelläufiges Transversostoma

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Ausschaltung distaler Kolonanteile als passagere/protektive

1

Positionierung des Anus praeter.

oder palliative/permanente Maßnahme.

2

Laparotomie.

Kontra: Proximal gelegene Stenosen.

3

Darstellung des rechten Colon transversum.

Alternativverfahren: Ileostoma, enteroenteraler Bypass.

4

Unterfahren des Querkolons.

5

Platzierung des Reiters.

6

Bauchdeckenverschluss.

2 Operationsvorbereitung

7

Koloneröffnung.

8

Einnähen des Stomas.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung: Sonogra-
phie und Röntgen-Abdomenübersicht ausreichend im Dickdarm-
ileus, in der Elektivsituation Ausschluss von Zweitläsionen im Intes-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
tinaltrakt sowie extraintestinaler Ausbreitung bei Malignomen mit-
tels Endoskopie und Biopsie, Sonographie, Computertomographie,

왘

Stomadurchtrittsstelle im Bereich des M. rectus abdominis an-
ggf. Kontrastmitteldarstellung des Dick-/Dünndarms (in unklaren
legen.

Situationen wasserlösliches Kontrastmittel!).

왘

Ausreichend Abstand zum Rippenbogen halten (Beutelversor-

Patientenvorbereitung: Im Dickdarmileus Magensonde, Ausgleich
gung!).

von Wasser- und Elektrolythaushalt; perioperative Antibiotikathera-

왘

Bei sehr fettreichem Netz ggf. kurzstreckige Ablösung vom
pie. Gegebenenfalls präoperative Markierung der Stomaposition.

Querkolon, um die Vorlagerung zu erleichtern.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Peritonitis.

왘

Magenverletzung.

Stomakomplikationen: Optimierung der Pflege, sonst Revision und

왘

Stomakomplikationen: Prolaps, Stenose, Retraktion, parastoma-

Neuplatzierung.

le Hernie, peristomale Hautschäden (insgesamt 5 – 10%).

왘

Möglichkeit der Stomarückverlegung bzw. des Belassens.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Gesamtsituation:

왘

Nach Notfalleingriffen Darmreinigung und Komplettierung der

Intubationsnarkose.

Diagnostik, z. B. durch Endoskopie über das Stoma.

왘

Reiter ex nach 10 Tagen.

왘

Patient und/oder Angehörige ggf. in Stomapflege einweisen.

5 Lagerung

Kostaufbau: Bei permanentem Stoma schluckweise trinken ab 1. Tag,

Rücken.

feste Kost, wenn Stoma fördert.

Stuhlgang: Stoma anklistieren ab 3. Tag.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

Kurze quere Laparotomie im rechten Oberbauch, ggf. laparoskopi-
sche Vorgehensweise in 3-Trokar-Technik.

306

Bauchhöhle: Dickdarm

78. Doppelläufiges Transversostoma

7 Operationstechnik

1

Positionierung des Anus praeter.

2

Laparotomie.

3

Darstellung des rechten Colon transversum.

4

Unterfahren des Querkolons.

5

Platzierung des Reiters.

6

Bauchdeckenverschluss.

7

Koloneröffnung.

8

Einnähen des Stomas.

1

Positionierung des Anus praeter

Der doppelläufige Anus praeter transversalis ist meist ein präliminärer

Eingriff zur Sicherung von Anastomosen im distalen Dickdarm oder zur

Ausschaltung von Dickdarmabschnitten. Er ist als endgültige Maßnah-
me nur selten indiziert. Die beste Lokalisation des Anus praeter ist im
rechten Oberbauch über dem rechten Colon transversum. Soll nur der
alleinige Anus praeter angelegt werden, reicht ein kleiner Oberbauch-
querschnitt aus.

2

Laparotomie

Nach querer Hautinzision Spaltung der Subkutis mit
der Diathermie. Darstellung der Faszie und schrittwei-
se Durchtrennung der lateralen Anteile der Rektus-
muskulatur. Die Muskelgefäße sind isoliert zu fassen
und zu koagulieren. Gelegentlich müssen die Vasa
epigastrica superioria mit Ligaturen versorgt werden.

Bei schwach ausgebildeter Rektusmuskulatur ist gele-
gentlich auch ein einfaches stumpfes Auseinander-
drängen der Muskelfasern ausreichend. Nach voll-
ständiger Durchtrennung bzw. Auseinanderdrängung
der Muskulatur wird die Rektusscheidenhinterwand
durch adäquaten Hakenzug dargestellt. Hintere Rek-
tusscheide und Peritoneum werden unter Sicht
durchtrennt, um eine Verletzung tieferer Strukturen

(z. B. adhärenter Darm) zu vermeiden.

78. Doppelläufiges Transversostoma

Bauchhöhle: Dickdarm

307

3

Darstellung des rechten Colon

4

Unterfahren des Querkolons
transversum

Die Mobilisation ist nur insoweit erforderlich, als eine spannungsfreie

Nach Eröffnung der Bauchdecken liegt das rechte Querkolon häufig

Vorverlagerung des rechten Querkolons vor die Bauchdecken gewähr-
hinter dem großen Netz verborgen. Die große Magenkurvatur erleich-
leistet sein muss. Zur Vorlagerung sollte möglichst ein Abschnitt nahe
tert in unübersichtlichen Situationen infolge ihrer engen Lagebezie-
der rechten Flexur gewählt werden, da hier das Mesokolon am längsten
hung zum Querkolon die Orientierung. Das große Netz muss, insbe-
ist. Zwischen Daumen und Zeigefinger lässt sich die Grenze zwischen
sondere wenn es sehr kräftig ausgebildet ist, schrittweise teils scharf,

Mesenterium und Darmwand sicher identifizieren, sie wird mit einer
teils stumpf unter Koagulation oder Unterbindung der Gefäße abgelöst

Overholt-Klemme unter Führung des tastenden Zeigefingers unterfahren.

werden.

5

Platzierung des Reiters

6

Bauchdeckenverschluss

Das Querkolon kann jetzt mit einem Gummizügel angeschlungen oder

Der Reiter wird mit Einzelknopfnähten an der Haut fixiert. Es schließt
auch gleich mit einem Reiter unterfahren werden. Der Reiter sollte so
sich von medial und lateral der Faszienverschluss an. Die Faszienlücke
lang gewählt werden, dass er bei geschlossenen Hauträndern ausrei-
sollte nach der letzten Naht noch für gut 2 Finger durchgängig sein,
chend breit ist und andererseits das Aufkleben des Stomabeutels nicht
damit zu- und abführender Schenkel ausreichend Platz und eine suffi-
behindert.

ziente Durchblutung haben.

308

Bauchhöhle: Dickdarm

78. Doppelläufiges Transversostoma

7

Koloneröffnung

8

Einnähen des Stomas

Die Hautinzision wird beidseits mit einigen Einzelknopfnähten partiell

Die eröffnete Darmwand ist mit mukokutanen Einzelknopfnähten
verschlossen, ohne den vorgelagerten Darm einzuengen. Das Querko-

(3 ⫻ 0 PGS) im Hautniveau der Bauchdecken zu fixieren. Die Aufbrin-
lon wird mit dem Messer eröffnet. Eine Eröffnung mit der Diathermie
gung des Stomabeutels beendet den Eingriff.

muss unterbleiben, um eine Methangasexplosion zu vermeiden. Blu-
tungen aus Darmwandgefäßen können nach Ablassen des Darmgases
sparsam koaguliert werden.

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

Bauchhöhle: Dickdarm

309

79. Endständiges Sigmoidostoma

(Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Nach Rektumamputation oder Diskontinuitätsresektion des

1

Positionierung des Stomas.

Rektums.

2

Zugang.

Alternativverfahren: Reanastomosierung nach Resektion im Bereich

3

Mobilisation des Rektosigmoids I.

des distalen Kolons und protektives doppelläufiges Transversosto-

4

Mobilisation des Rektosigmoids II.

ma.

5

Mobilisation proximales Rektum.

6

Resektion.

7

Übernähung des Rektumstumpfes.

2 Operationsvorbereitung

8

Stomaanlage I.

9

Stomaanlage II.

Präoperative Diagnostik: Abhängig von Grunderkrankung: Aus-

10

Stomaanlage III.

schluss einer weiteren pathologischen Veränderung des proximalen

11

Stomaanlage IV.

Kolons bzw. einer extraintestinalen Ausbreitung bei Malignomen,

12

Einnähen des Stomas.

insbesondere Endoskopie mit Biopsie, Sonographie, Computertomo-
graphie, ggf. IVP.

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage des Dickdarms nach Aus-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
schluss von höhergradigen Stenosen, Anzeichnen der Stomaposition
mit Kontrolle im Stehen und Liegen, Erläuterung des Stomas (ggf.

왘

Stomadurchtrittsstelle im Bereich des M. rectus abdominis

Stomatherapeut), perioperative Antibiotikatherapie.

muss ausreichend weit sein, um das Sigma mit einem adäqua-
ten Mesoanteil aufzunehmen.

Cave: Torquieren des Sigmas beim Durchziehen durch Bauchdecken.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Das Stoma muss locker im Hautniveau zu platzieren sein, ge-

왘

Abhängig von Grunderkrankung, speziell Stoma betreffend:

wisse „Reservelänge“ einkalkulieren, um einem Stomaausriss

왘

Prolaps (5 – 15%).

infolge postoperativer Distension der Bauchdecken vorzubeu-

왘

Ischämie (5 – 15%).

gen!

왘

Stenose (2 – 10%) und Retraktion des Stomas.

왘

Blutung im Stomabereich (⬍ 10%).

왘

Parastomale Hernie (5 – 15%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Peristomale Hautschäden (10 – 40%).

Komplikationen

Stomakomplikationen: Optimierung der Pflege, sonst Revision und

4 Anästhesie
ggf. Neuimplantation oder Neuplatzierung.

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Abhängig von Grunderkrankung,

Magensonde ex am 1. – 2. Tag, vor Entlassung Beginn der Anleitung

Rücken, Steinschnitt.

zur Stomaversorgung, Hinweis auf Selbsthilfegruppen.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2. – 3. Tag, feste Kost, wenn Sto-

6 Zugang
ma Luft oder Stuhl fördert.

Stuhlgang: Stoma anklistieren und milde orale Laxantien ab 4. Tag.

Mediane Laparotomie, ggf. oberhalb des Nabels schräge Verlänge-

Mobilisation: Sofort.

rung zum linken Rippenbogen. Gegebenenfalls laparoskopische Vor-

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

gehensweise möglich in 3 – 4-Trokar-Technik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

310

Bauchhöhle: Dickdarm

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

7 Operationstechnik

1

Positionierung des Stomas.

2

Zugang.

3

Mobilisation des Rektosigmoids I.

4

Mobilisation des Rektosigmoids II.

5

Mobilisation proximales Rektum.

6

Resektion.

7

Übernähung des Rektumstumpfes.

8

Stomaanlage I.

9

Stomaanlage II.

10

Stomaanlage III.

11

Stomaanlage IV.

12

Einnähen des Stomas.

1

Positionierung des Stomas

Die Dickdarmresektion nach Hartmann dient der Entfernung tiefer Sig-
ma- und Rektumprozesse ohne Wiederherstellung der Kontinuität. Sie
ist als präliminärer Eingriff bei entzündlichen Erkrankungen und Tumo-
ren sowie als definitiver Eingriff bei irresektablen Tumoren in der Kreuz-
beinhöhle indiziert. Das Prinzip ist die Anlage eines endständigen Sig-
maafters und der Blindverschluss des Rektumstumpfes. Selbst wenn
man die Hartmann-Situation nur als vorübergehende Maßnahme
schafft, ist eine sachgerechte Stomaanlage außerordentlich wichtig.

Das Sigmoidostoma sollte stets transmuskulär im Bereich der lateralen

Rektusmuskulatur angelegt werden. Die genaue Position lässt sich am
besten am stehenden Patienten festlegen. Prinzipiell ist die Lage im
mittleren Drittel der Nabel-Spina-Verbindungslinie.

2

Zugang

Der übliche Zugang ist die mediane Unterbauchlaparotomie, die links
um den Nabel herum verlängert werden kann. Von diesem Zugang aus
kann jeder entzündliche oder tumoröse Unterbauchprozess hinrei-
chend gut inspiziert und behandelt werden.

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

Bauchhöhle: Dickdarm

311

3

Mobilisation des Rektosigmoids I

Nach Eröffnung der Bauchdecken und Einsatz von Haken wird das Sig-
ma aus seinen lateralen Verklebungen gelöst. Hier bewährt sich sanfter

Zug am Sigma mittels Duval-Klemmen oder auch manuell. Die Präpa-
ration sollte unmittelbar darmnah erfolgen, um eine Verletzung des

Ureters zu vermeiden. Der linke Ureter muss stets dargestellt werden,
um ihn sicher zu schonen.

4

Mobilisation des Rektosigmoids II

Die vollständige Mobilisation des Sigmas erfordert die Ablösung des
entzündlichen bzw. neoplastischen Tumors von der lateralen Bauch-
wand. Sofern möglich, kann auch der Darm unmittelbar aboral des

Prozesses angeschlungen werden. Die Ablösung der lateralen Verkle-
bungen erfolgt so weit, dass ein freier Anteil des proximalen Rektums
erreicht wird. Retroperitoneal sieht man die Überkreuzung des Ureters
über die Iliakalgefäße und die dazu parallel laufenden Vasa spermatica/
ovarica.

312

Bauchhöhle: Dickdarm

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

5

Mobilisation proximales Rektum

Häufig muss die Mobilisation bis in die Kreuzbeinhöhle fortgesetzt wer-
den, um das Rektum ausreichend aus den retroperitonealen Verklebun-
gen zu lösen. Hierdurch gewinnt man unter Umständen eine wertvolle

Strecke, um das Rektum im gesunden Bereich sicher verschließen zu
können. Das Mesorektum wird zwischen Overholt-Klemmen durch-
trennt und mit Durchstechungsligaturen (3 ⫻ 0 PGS) versorgt.

6

Resektion

7

Übernähung des Rektumstumpfes

Ist das Rektum mobilisiert und das Mesorektum skelettiert, kann das

Die Klammernahtreihe am blind verschlossenen Rektumstumpf wird

Rektum abgesetzt werden. Dies kann in offener Weise zwischen Hal-
zusätzlich mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) gedeckt. Der Bereich des
tenähten geschehen, wobei der Darmverschluss mit Einzelknopfnähten

Mesorektums wird erneut auf Bluttrockenheit überprüft. Es folgt die
erfolgt. Wir bevorzugen die Resektion unter Nutzung des Klammer-

Anlage des endständigen Sigmaafters in der auch bei der Rektum-
nahtgerätes TA-55. Dies wird zweimal, zunächst im Bereich der proxi-
exstirpation üblichen Form.

malen und dann, wie abgebildet, im Bereich der distalen Resektionsli-
nie angewendet. Das Lumen des zu resezierenden Darmabschnitts wird
beidseits mit Kocher-Klemmen verschlossen.

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

Bauchhöhle: Dickdarm

313

8

Stomaanlage I

9

Stomaanlage II

Nach Straffen der Bauchdecke mittels einer am Wundrand ansetzenden

Die Faszie wird kreuzförmig inzidiert, die Muskulatur stumpf auseinan-

Tuchklemme Anlage einer kreisförmigen Hautinzision an der präopera-
dergedrängt und mittels Haken beiseite gehalten. In der Tiefe wird das
tiv markierten Stelle. Auch hierbei bewährt sich z. B. eine Tuchklemme.

Peritoneum dargestellt und ebenfalls kreuzförmig inzidiert. Die Durch-

Das Subkutangewebe wird mit der Diathermie durchtrennt und die
trittsöffnung muss für mindestens 2 Finger leicht durchgängig sein.

Muskelfaszie dargestellt.

10

Stomaanlage III

11

Stomaanlage IV

Das mit der Klammernahtreihe verschlossene Darmende wird durch die

Die Resektion der Klammernahtreihe eröffnet das Darmlumen, welches

Stomaöffnung geführt und kann zum Schutz vor Zurückschlüpfen mit
mit einem Polyvidon-Jod-getränkten Tupfer anschließend gesäubert
einer Einzelknopfnaht präliminär im Subkutanniveau fixiert werden.

wird. Austretender Darminhalt wird sofort abgesaugt.

Intraabdominell wird die seitliche Öffnung zwischen lateralem Perito-
neum und dem ventral ausgeleiteten Dickdarmschenkel durch eine

Schnürnaht verschlossen, um einer inneren Hernienbildung vorzubeugen.

314

Bauchhöhle: Dickdarm

79. Endständiges Sigmoidostoma (Inkontinenz-Resektion nach Hartmann)

12

Einnähen des Stomas

Das Stoma wird mit mukokutanen Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) fi-
xiert. Das Stoma sollte stets bluttrocken aber vital sein, d. h. es sollte
eine rosige Schleimhautfärbung vorliegen. Bei livider Verfärbung ist eine

Nachresektion von Darm und Neuimplantation des Stomas nicht zu ver-
meiden. Die Aufbringung des Stomaklebebeutels beendet den Eingriff.

80. Anus-praeter-Verschluss

Bauchhöhle: Dickdarm

315

80. Anus-praeter-Verschluss

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Bei nicht mehr gegebener Notwendigkeit; Zeitpunkt eher

왘

Beim Ileostoma (wie auch generell bei unübersichtlichen Ver-
durch die Rahmenbedingungen vorgegeben als durch die Stomaan-
hältnissen) ist es oft ratsam, das Stoma komplett zu resezieren
lage: ab 4. – 6. Woche nach Anlage eines protektiven Anus praeter.

und eine formale End-zu-End-Anastomose durchzuführen.

Kontra: Distale Stenosen, Insuffizienzen oder Funktionsstörungen.

왘

Ausreichende Exzision des Stomahautrandes: keine Reanasto-
mosierung ödematöser oder narbiger Ränder!

왘

Durchgängigkeit der Anastomose mit der Zeigefinger-Daumen-

2 Operationsvorbereitung

Probe sichern.

Präoperative Diagnostik: Abklärung distaler Darmabschnitte: Endo-
skopie oder Kontrastmitteldarstellung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Patientenvorbereitung: Bei Kolostomata orthograde Lavage und

Komplikationen

Spülung auch des distalen Schenkels, perioperative Antibiotikathe-
rapie.

왘

Anastomoseninsuffizienz: bei Ausschluss einer distalen Ob-
struktion und guter Drainage sowie fehlenden Entzündungszei-
chen ist mit Spontanverschluss unter parenteraler Ernährung

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
zu rechnen.

왘

Nahtinsuffizienz/Fistel (⬍ 10%).

왘

Wundheilungsstörung: Wunde breit eröffnen, Sekundärheilung
abwarten.

왘

Intraabdomineller Abszess (⬍ 5%).

왘

Wundheilungsstörung (10 – 20%).

왘

Anastomosenstriktur.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1. – 2. Tag, Redon-

4 Anästhesie

Drainage ex 2. Tag, abdominelle Drainage ex 5. – 7. Tag.

Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. Tag, feste Kost nach perana-
lem Stuhl-/Windabgang.

Stuhlgang: Propulsive Medikation ab 4. Tag, ggf. ab 5. – 7. Tag milde

5 Lagerung
orale Laxantien.

Mobilisation: Sofort.

Rücken.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

6 Zugang

Knappe spitz-ovaläre Umschneidung des Stomas.

7 Operationsschritte

1

Stomaumschneidung.

2

Präparation im Subkutanniveau.

3

Präparation im Faszienniveau.

4

Präparation der Darmwand.

5

Naht der Darmwand.

6

Verschluss der Laparotomie.

316

Bauchhöhle: Dickdarm

80. Anus-praeter-Verschluss

7 Operationstechnik

1

Stomaumschneidung.

2

Präparation im Subkutanniveau.

3

Präparation im Faszienniveau.

4

Präparation der Darmwand.

5

Naht der Darmwand.

6

Verschluss der Laparotomie.

1

Stomaumschneidung

2

Präparation im Subkutanniveau

Wetzsteinförmige Ausschneidung des Anus praeters. Hierbei sollte ein

Nach Durchtrennung der Subkutis Fassen der Ränder mit 2 scharfen

Saum von 3 – 5 mm Haut mit entfernt werden. Der Schnitt muss bis in

Klemmen und schrittweise Durchtrennung der subkutanen Verbindung
die Subkutis geführt werden, um die Haut sicher mit der Pinzette fas-
des Anus praeters mit der Diathermie. Isolierte Gefäße sind mit der
sen zu können.

Pinzette zu fassen und zu koagulieren. Die Hautränder werden mit
scharfen Haken auseinandergehalten. Die Präparation geht im Bereich
der Faszienlücke in die Tiefe, sie sollte möglichst wenig vorhandene

Muskulatur zerstören und sich eng am Darm orientieren.

3

Präparation im Faszienniveau

Die Präparation erfolgt entlang der Darmwand bis unter das Faszienni-
veau. Etwaige Verwachsungen sind zu durchtrennen bzw. ggf. zu ko-
agulieren. Der Darm muss im Faszienniveau allseits frei beweglich sein.

Einzelne Stränge werden mit der Overholt-Klemme unterfahren und
unter Sicht durchtrennt. Am Ende der Präparation muss die Faszienebe-
ne mit dem Zeigefinger von peritoneal her frei umfahrbar sein, Ver-
wachsungen zur Bauchwand sind abzulösen bzw. zu durchtrennen.

80. Anus-praeter-Verschluss

Bauchhöhle: Dickdarm

317

4

Präparation der Darmwand

Nach vollständiger Mobilisation des zu- und abführenden

Schenkels wird der Darm vor die Bauchdecken luxiert und mit

Haltefäden beidseits des Mesenterialansatzes angespannt. Die

Bauchwunde wird mit einem antiseptikumgetränkten Streifen
geschützt und die Darmwand ca. 0,5 cm vom Stoma entfernt
allseitig reseziert. Es resultiert eine ca. 1 cm breite mukokutane

Manschette, die in der gesamten Zirkumferenz des Stomas
abgetragen wird. Kleine Blutungen werden mit der Pinzette
gefasst und koaguliert bzw. umstochen. Zum Schluss sollte eine
allseits gut durchblutete Darmwand vorliegen, die spannungsfrei
anastomosiert werden kann.

5

Naht der Darmwand

6

Verschluss der Laparotomie

Die Anastomosierung der Darmwand erfolgt durch allschichtige einrei-

Eine Easy-flow-Drainage kann fakultativ eingelegt werden. Sie wird
hige Einzelknopfnähte (3 – 0 PGS) in der Querachse des Darms. Die
isoliert im Unterbauch ausgeleitet und mit einer Naht gesichert. Die

Nahtabstände sind 0,6 cm, die Nahtreihe muss luftdicht sein und darf

Bauchdecke wird mit durchgreifenden Fasziennähten verschlossen, der
die Durchblutung nicht beeinträchtigen.

Subkutanraum durch einen Redon-Drain drainiert. Die Haut wird mit

Einzelknopfnähten bzw. Klammern verschlossen.

318

Bauchhöhle: Dickdarm

81. Kolotomie und Polypektomie

81. Kolotomie und Polypektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Breitbasiges und daher endoskopisch nicht abzutragendes

1

Zugang.

Adenom des intraperitonealen Kolons.

2

Laparotomie.

Kontra: Dysplasie Grad 3 oder mehr in der vorangegangenen Biop-

3

Koloneröffnung.

sie.

4

Polypektomie I.

Alternativverfahren: Formale Kolonsegmentresektion nach onkolo-

5

Polypektomie II.

gischen Kriterien.

6

Polypektomie III.

7

Kolotomieverschluss.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie, sicherer Aus-
schluss von Zweitbefunden im Kolon.

Die unmittelbar präoperative Farbmarkierung des Adenoms auf en-

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage, perioperative Antibioti-
doskopischem Wege kann die intraoperative Auffindung erleichtern,
katherapie.

sonst intraoperative Koloskopie.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Erweiterung des Eingriffs bei sicherer Malignität.

왘

Nahtinsuffizienz mit Peritonitis, Abszess oder Fistel (5%).

Nahtinsuffizienz: wenn gut drainiert und keine systemischen Ent-

왘

Erneute Adenombildung.

zündungszeichen unter parenteraler Ernährung Spontanverschluss
der Fistel abwarten. Bei Zeichen der Peritonitis Revision mit Vor-
schaltung eines Stomas oder Ausleitung der Nahtinsuffizienz als

4 Anästhesie

Stoma.

Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 2. Tag,

Rücken, ggf. Steinschnitt.

Drainagen ex 5. – 7. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2. Tag, feste Kost nach

Abführen.

6 Zugang

Stuhlgang: Gegebenenfalls milde orale Laxantien ab 5. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Mediane Laparotomie, je nach Lokalisation ggf. auch paramediane

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

oder Pfannenstielinzision.

81. Kolotomie und Polypektomie

Bauchhöhle: Dickdarm

319

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Laparotomie.

3

Koloneröffnung.

4

Polypektomie I.

5

Polypektomie II.

6

Polypektomie III.

7

Kolotomieverschluss.

1

Zugang

Die Kolotomie ist ein heute seltener Eingriff. Der Hautschnitt zur Kolo-
tomie richtet sich nach der Lokalisation des Befundes. Im dargestellten

Fall wird von einem Polypen im Bereich des rechten Querkolons ausge-
gangen, so dass der Zugang demjenigen des Anus praeter transversalis
entspricht. Es erfolgt ein kurzer Querschnitt im rechten Oberbauch.

2

Laparotomie

3

Koloneröffnung

Nach Durchtrennung von Haut und Subkutis werden die Faszie sowie

Das Kolon wird mit Haltefäden gefasst und dazwischen mit dem Skal-
laterale Anteile des M. rectus durchtrennt und das Peritoneum eröff-
pell eröffnet. Im Allgemeinen erfolgt die Eröffnung entlang der Taenia
net. Nach Einsatz von Haken folgt die Darstellung des Querkolons, wel-
libera, allerdings ist dies abhängig von der Polyplokalisation, da die
ches im Bereich des palpablen Polypen vom großen Netz befreit und

Darmeröffnung möglichst im Bereich der gegenüberliegenden Wand
hervorluxiert wird.

erfolgen sollte.

320

Bauchhöhle: Dickdarm

81. Kolotomie und Polypektomie

4

Polypektomie I

Proximal und distal der Polypbasis werden Haltefäden gelegt, so dass
der entsprechende Wandanteil hervorluxiert werden kann. Gelegent-
lich kann es auch vorteilhaft sein, in allen 4 Quadranten um die Poly-
penbasis Haltefäden anzulegen.

6

Polypektomie III

Der Verschluss des Wanddefekts durch Einzelknopfnähte muss sorgfäl-
tig erfolgen, um etwaige Defekte im Bereich der Hinterwand nicht zu
übersehen. Auch ist darauf zu achten, dass eine tief greifende Hinter-
wandnaht nicht extraintestinal gelegene Strukturen fasst, der Darm
sollte stets zirkulär inspiziert werden.

5

Polypektomie II

7

Kolotomieverschluss

Der Polyp wird vollständig samt seiner Basis mit der Diathermie aus der

Die Kolotomie wird mittels Einzelknopfnähten (PGS 3 ⫻ 0) verschlos-

Darmwand exzidiert. Hierbei muss gelegentlich ein Vollwandsegment
sen. Zur Sicherung kann die Naht mit einem Netzzipfel gedeckt wer-
entfernt werden, das resultierende Loch wird durch Einzelknopfnähte
den. Es ist darauf hinzuweisen, dass Kolotomien insuffizienzgefährdet
verschlossen.

sind, so dass auf eine sorgfältige Nahttechnik mit ausdrücklicher Scho-
nung der Darmwanddurchblutung zu achten ist. Ist der durch die

Polypektomie entstandene Defekt sehr groß oder liegt eine erhebliche

Traumatisierung der Darmwand vor, empfiehlt sich eine zirkuläre Re-
sektion eines kurzen Segments und eine End-zu-End-Reanastomosie-
rung. Das Exzidat ist in jedem Fall im Schnellschnitt zu untersuchen.

Findet sich hier Malignität, so ist eine Eingriffserweiterung und Darm-
resektion mit regionaler Lymphadenektomie obligat.

82. Palliative Ileotransversostomie

Bauchhöhle: Dickdarm

321

82. Palliative Ileotransversostomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Irresektable malignombedingte Stenosen des distalen Dünn-

1

Zugang.

und proximalen Dickdarms.

2

Eingriffsprinzip.

Kontraindikation: Tumorstenosen distal des Transversums.

3

Adaptation von Dünn- und Dickdarm.

Alternativverfahren: Parenterale Ernährung über zentralvenösen Zu-

4

Hand-Anastomose I.

gang und Entlastung des Darms über lange Sonde.

5

Hand-Anastomose II.

6

Nahtgerät-Anastomose I.

7

Nahtgerät-Anastomose II.

2 Operationsvorbereitung

8

Nahtgerät-Anastomose III.

Präoperative Diagnostik: Histologischer Nachweis und sichere Aus-
breitungsdiagnostik: Sonographie, Endoskopie mit Biopsie oder per-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
kutane Biopsie, Computertomographie, Kontrastmittel-Passage oder

Kontrasteinlauf (wasserlösliches Kontrastmittel!).

왘

Eindeutige Identifizierung von Dünndarm und Colon transver-

Patientenvorbereitung: Magensonde, ggf. lange Intestinalsonde
sum erforderlich.

(Dennis).

왘

Anastomosenbreite 8 – 10 cm.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Erneute Obstruktion.

왘

Anastomoseninsuffizienz.

Anastomoseninsuffizienz: so konservativ wie möglich, bei Zeichen

왘

Peritonitis.

der Peritonitis Revision und Anastomose als Stoma vorlagern.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex, sobald Reflux
gering und Zeichen der intestinalen Passage gegeben, Drainage ex

7./8. Tag.

5 Lagerung

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 1. – 2. Tag, ggf. auch bei noch

Rücken.

liegender Magensonde, feste Kost nach Abführen.

Stuhlgang: Gegebenenfalls postoperative Gabe von wasserlöslichem

Kontrastmittel (z. B. Gastrografin) peroral oder über Magensonde/

6 Zugang

Dennis-Sonde zur Darstellung der Passage.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

Mediane Laparotomie (abhängig von konkreter Situation). Alternativ
bietet sich auch die laparoskopische Vorgehensweise mit 3 – 4-Tro-
kar-Technik mit Verwendung mehrerer Endo-GIAs an.

322

Bauchhöhle: Dickdarm

82. Palliative Ileotransversostomie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Eingriffsprinzip.

3

Adaptation von Dünn- und Dickdarm.

4

Hand-Anastomose I.

5

Hand-Anastomose II.

6

Nahtgerät-Anastomose I.

7

Nahtgerät-Anastomose II.

8

Nahtgerät-Anastomose III.

1

Zugang

Dickdarmchirurgie beim Karzinom zielt auf die Entfernung des Tumors.

Selbst unter palliativer Indikation ist es meist besser, eine R2-Resektion
zu versuchen, d. h. makroskopisch Tumor zu belassen, als den komplet-
ten Tumor in situ zurückzulassen. Dennoch gibt es Situationen, bei de-
nen durch ausgedehnten Einbruch des Tumors in die Bauchdecken, in
das Duodenum, das Pankreas oder die Leberpforte auch eine palliative

Resektion nicht möglich ist. In diesen seltenen Situationen ergibt sich
heute noch die Anzeigenstellung zur palliativen Ileotransversostomie.

Der beste Zugang ist der Oberbauchquerschnitt rechts. Alternativ kann
ein Medianschnitt oder ein Pararektalschnitt rechts erfolgen. Eine wei-
tere Alternative ist die laparoskopische Vorgehensweise mit Anlage
einer Ileotransversostomie unter Verwendung eines Endo-GIA-Naht-
geräts.

2

Eingriffsprinzip

Das Prinzip ist die Anastomosierung der terminalen Ileumschlinge mit
der Taenia libera des Querdarms. Hierbei ist darauf zu achten, dass die

Dünndarmschlinge nicht verdreht und spannungsfrei an den Darm
gebracht wird.

82. Palliative Ileotransversostomie

Bauchhöhle: Dickdarm

323

3

Adaptation von Dünn- und Dickdarm

Nach Eröffnung der Bauchdecken wird der Dickdarm am großen Netz
werden. Dazu wird das Kolon in der Taenia libera und der Dünndarm
nach oben geklappt. Die letzte Dünndarmschlinge wird aufgesucht und
zwischen den Haltefäden längs eröffnet. Am Kolon sollte wegen der
mit zwei Einzelknopfnähten an der Taenia libera des Colon transver-

Explosionsgefahr in jedem Fall das Skalpell, am Dünndarm eher die
sums fixiert. Die Anastomosierung kann mit dem GIA-Nahtgerät oder

Diathermie verwendet werden.

offen erfolgen. Hier soll zunächst die offene Nahttechnik dargestellt

4

Hand-Anastomose I

Die Darmlumina werden vor vollständiger Eröffnung mit 2 weichen
gen und versenkt. Nahtmaterial und Nahtabstände entsprechen den

Klemmen verschlossen. Das Operationsfeld ist mit einem feuchten
bei einer Darmresektion üblichen. Nach vollständigem Verschluss der

Streifen abzudecken. Die Hinterwand der Anastomose wird mit einrei-

Vorderwand werden die Darmklemmen entfernt, die Dichtigkeit der
higen allschichtigen Einzelknopfnähten genäht. Der lang gelassene Eck-

Nahtreihe wird mit einer Pinzette, die Lumenweite der Anastomose mit
faden der Hinterwand wird beim Verschluss der Vorderwand eingezo-
der Daumen-Zeigefinger-Probe überprüft.

324

Bauchhöhle: Dickdarm

82. Palliative Ileotransversostomie

5

Hand-Anastomose II

Nach Fertigstellung der Anastomose wird ihre Lage kontrolliert. Zur

Vermeidung von Abknickungen können der zu- und der abführende

Schenkel mit einer Einzelknopfnaht an der Taenia libera fixiert werden,
wodurch sich eine bessere Streckung der Dünndarmschlinge ergibt.

Das hochgeschlagene Netz wird über die Anastomose gelegt. Eine

Drainage und schichtweiser Verschluss der Bauchdecken beenden den

Eingriff.

6

Nahtgerät-Anastomose I

Bei Verwendung des GIA-Nahtgerätes werden Dünndarm und Dick-
darm in gleicher Weise zunächst durch zwei Situationsnähte aneinan-
der fixiert. Ventral der rechtsseitigen Naht werden zwei 1 cm lange Inzi-
sionen hergestellt, durch die die beiden Branchen des Nähapparates
eingeführt werden können. Es ist sicherzustellen, dass dorsal aus-
schließlich Darmwand und nicht andere Strukturen gefasst werden.

Hierzu empfiehlt es sich, mit der Hand unter der Dünndarmschlinge
die Lage des Nähapparates zu kontrollieren. Nach Durchführung des

Nähvorgangs ist die Anastomose zu eventrieren und auf eventuelle Blu-
tungen zu untersuchen. Nicht selten finden sich in der Klammernaht-
reihe noch spritzende Gefäße, die koaguliert oder umstochen werden
müssen.

7

Nahtgerät-Anastomose II

8

Nahtgerät-Anastomose III

Der ovaläre Defekt nach Entfernung des Klammernahtgerätes in Dünn-

Nach Vervollständigung der Nähte sind beide Darmlumina wieder ver-
und Dickdarm wird durch Einzelknopfnähte in querer Richtung ver-
schlossen. Es empfiehlt sich, wie bei der Handnaht, Einzelknopfnähte
schlossen. Die Nähte sollten bis zur Klammernahtreihe greifen und ei-
am zu- und abführenden Schenkel anzubringen, um eine Abknickung
nen sicheren Verschluss garantieren.

zu vermeiden.

83. Hemikolektomie rechts

Bauchhöhle: Dickdarm

325

83. Hemikolektomie rechts

1 Indikation

14

Absetzen des terminalen Ileums.

15

Anastomose Hinterwand.

Elektiv: Malignome der Ileozökalregion, des Colon ascendens und

16

Anastomose Vorderwand.

der rechten Kolonflexur. Benigne Veränderungen des Rechtskolons,

17

Verschluss Mesoschlitz.

die weniger ausgedehnte Resektionen nicht gestatten.

Alternativverfahren: Ileozökalresektion, erweiterte Hemikolektomie
rechts, subtotale Kolektomie, palliativer Bypass im Sinne einer Ente-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
roenterostomie.

왘

Gefäßversorgung des rechten Hemikolons über A./V. ileocolica,
colica dextra und colica media (Randarkade!).

2 Operationsvorbereitung

왘

Enge Lagebeziehung des rechten Hemikolons zum rechten Ure-
ter!

Präoperative Diagnostik: Koloskopie mit Biopsie, ggf. Kontrastmit-

왘

Resektion des großen Netzes:

teldarstellung; bei Malignomen Ausschluss extraintestinaler Mani-

– bei Malignomen der Flexurregion indiziert: Absetzen inner-
festationen: Sonographie, ggf. Computertomographie; ggf. urologi-
halb der gastroepiploischen Gefäßarkade, Ausdehnung ent-
sche Diagnostik.

sprechend der Länge des resezierten Transversums;

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage, ZVK, perioperative Anti-

– bei Malignomen der Zökalregion nicht zwingend notwendig,
biotikatherapie, Blasenkatheter; ggf. Korrektur einer Tumoranämie.

ggf. Resektion von rechter A./V. spermatica/ovarica.

왘

Aufsuchen des rechten Ureters: überkreuzt die A. iliaca commu-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
nis an ihrer Aufteilung in internen und externen Anteil.

Cave: Abriss einer relativ konstanten venösen Verbindung zwischen V. coli-

왘

Anastomoseninsuffizienz (2%).

ca media und V. pancreaticoduodenalis inferior dicht am Pankreasunter-

왘

Blutung (1%).

rand. Vorsicht bei Zug am Transversum während der Mobilisation.

왘

Ileus (2%).

왘

Wundinfektion (2 – 10%).

왘

Ileum-Durchtrennung 10 – 15 cm proximal der Bauhin-Klappe.

왘

Verletzung von Ureter oder Duodenum (1%).

왘

Palpable Pulsationen der Randarkade im Bereich des abgesetz-
ten Darms sind ein Hinweis auf eine gute Durchblutung der zu

4 Anästhesie
anastomosierenden Darmenden.

왘

Deckung der Anastomose durch Netzummantelung ist möglich.

Intubationsnarkose.

왘

Erweiterte rechtsseitige Hemikolektomie bei Prozessen im Be-
reich des Transversums, der linken Flexur und ggf. des proxima-
len Deszendens: vermeidet eine kolokolische Anastomose mit

5 Lagerung
ihrer eher gefährdeten Blutversorgung und kann auch bei nicht

Rücken.

vorbereitetem Dickdarm (z. B. bei Vorliegen einer Obstruktion)

vorgenommen werden.

6 Zugang

9 Maßnahmen bei speziellen

Mediane oder rechts paramediane Laparotomie, besser noch Ober-

Komplikationen
bauchquerschnitt wegen kosmetischen Ergebnisses und niedriger

Narbenhernieninzidenz. Gegebenenfalls auch laparoskopische Vor-

왘

Anastomoseninsuffizienz: Revision und Ausleitung beider
gehensweise in 3-Trokar-Technik möglich mit extrakorporaler Anas-

Schenkel als Mikulicz-Stoma oder getrennte Stomata.

tomose.

왘

Abszess (subhepatisch, subphrenisch, parakolisch, pelvin):

wenn möglich perkutane, sonographisch oder CT-gesteuerte

7 Operationsschritte

Drainage, sonst operative Drainage. Anastomose suffizient? Im

Zweifel stets Stoma vorschalten!

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktionsschema.

10 Nachsorge

3

Zugänge.

4

Teilung des großen Netzes.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag, Drai-

5

Absetzen des Lig. gastrocolicum I.

nagen ex am 7./8. Tag.

6

Absetzen des Lig. gastrocolicum II.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost nach Ab-

7

Mobilisation des rechten Hemikolons.

führen ca. ab 7. Tag.

8

Durchtrennung des Lig. hepatocolicum.

Stuhlgang: Windabgang ab 3. – 5. Tag zu erwarten, ggf. peristaltik-

9

Festlegung der Resektionsgrenzen.

fördernde Medikation, Klysma ab 5. Tag.

10

Radikuläres Absetzen des Mesokolons.

Mobilisation: Sofort.

11

Resektionslinie Dünndarm.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

12

Resektionslinie Dickdarm.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

13

Absetzen des Colon transversum.

326

Bauchhöhle: Dickdarm

83. Hemikolektomie rechts

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktionsschema.

3

Zugänge.

4

Teilung des großen Netzes.

5

Absetzen des Lig. gastrocolicum I.

6

Absetzen des Lig. gastrocolicum II.

7

Mobilisation des rechten Hemikolons.

8

Durchtrennung des Lig. hepatocolicum.

9

Festlegung der Resektionsgrenzen.

10

Radikuläres Absetzen des Mesokolons.

11

Resektionslinie Dünndarm.

12

Resektionslinie Dickdarm.

13

Absetzen des Colon transversum.

14

Absetzen des terminalen Ileums.

15

Anastomose Hinterwand.

16

Anastomose Vorderwand.

17

Verschluss Mesoschlitz.

1

Resektionsausmaß

Eine radikale Hemikolektomie rechts ist bei allen Tumoren indiziert.

Sie entfernt das rechte Hemikolon, das terminale Ileum, die regionalen

Lymphknotenstraßen und das rechtsseitige halbe große Netz.

2

Rekonstruktionsschema

3

Zugänge

Die Wiederherstellung der Kontinuität erfolgt über eine Ileotransver-

Der Zugang zur Hemikolektomie und Ileozökalresektion ist unterschied-
sostomie, wobei die Anastomose fast mittelständig im Oberbauch
lich. Reicht für die normale Ileozökalresektion der Unterbauchquer-
gelegen ist.

schnitt, so sollte zur Hemikolektomie rechts der Oberbauchquerschnitt
rechts, der Pararektalschnitt rechts bzw. der Medianschnitt Verwen-
dung finden. Bei sehr adipösen und schlaffen Bauchdecken bietet gele-
gentlich der Oberbauchquerschnitt die bessere Übersicht. Generell be-
steht auch die Möglichkeit der laparoskopischen Mobilisation und der

Präparatebergung und Anastomosierung durch einen kleinen Querschnitt.

83. Hemikolektomie rechts

Bauchhöhle: Dickdarm

327

4

Teilung des großen Netzes

Die Präparation der Hemikolektomie rechts beginnt
mit der Längsteilung des großen Netzes. Die Gefäße
sind zwischen Overholt-Klemmen zu fassen und mit
einzelnen Ligaturen zu versorgen. Die Spaltung des
großen Netzes wird bis zur Tänie des Querdarms ver-
vollständigt.

5

Absetzen des Lig. gastrocolicum I

6

Absetzen des Lig. gastrocolicum II

Das Lig. gastrocolicum wird magennah abgesetzt und schrittweise zwi-

Der Magen wird mit einer Duval-Klemme nach ventrokranial gefasst,
schen Overholt-Klemmen durchtrennt. Die rechtsseitige Begrenzung
das Kolon mit einer zweiten Klemme nach ventrokaudal gezogen. So
ist die Aufhängung der rechten Flexur, das Lig. hepatocolicum, die zwi-
kann das Lig. gastrocolicum weiter nach medial magennah zwischen
schen Overholt-Klemmen durchtrennt und mit Umstechungen versorgt

Overholt-Klemmen durchtrennt und abgesetzt werden. In der Tiefe
wird.

erscheinen die Vasa colica media et dextra.

328

Bauchhöhle: Dickdarm

83. Hemikolektomie rechts

7

Mobilisation des rechten Hemikolons

Das rechte Hemikolon wird, beginnend am Zökumpol, von seinen late-
ralen Verwachsungen gelöst. Dies kann überwiegend scharf erfolgen,
ohne nennenswerte Gefäße versorgen zu müssen. In der Tiefe erschei-
nen der rechte Ureter und das Duodenum, die identifiziert und stumpf
abgeschoben werden. Durch Verziehung des Zökums nach kraniomedi-
al wird die Mesenterialwurzel des Colon ascendens angespannt und
dargestellt.

8

Durchtrennung des Lig. hepatocolicum

Im kranialen Anteil ist die rechte Flexur durch ihre Aufhängebänder
noch fixiert. Die Mobilisation erfolgt in zwei Etagen. In der oberen Eta-
ge wird das Lig. hepatocolicum zwischen Overholt-Klemmen durch-
trennt. Im tieferen Anteil ist das Lig. hepatorenale zu durchtrennen.

Danach lässt sich das rechte Hemikolon weit nach medial verlagern; in
der Tiefe liegen das Duodenum und der rechte Ureter frei.

83. Hemikolektomie rechts

Bauchhöhle: Dickdarm

329

9

Festlegung der Resektionsgrenzen

Die Resektionslinien des rechten Hemikolons werden
mit 2 Gummizügeln markiert, die das Lumen ver-
schließen. In das Darmlumen können 200 ml zytotoxi-
sche Lösung, z. B. Betaisodona, instilliert werden, um
flottierende vitale Tumorzellen abzutöten. In dieser

Phase entscheidet sich das Ausmaß der Resektion. Bei
gutartigen Befunden im Zökum (s. u.) reicht die einfa-
che Zökalresektion. Hier sind eine Netzresektion und

Mobilisation der rechten Flexur nicht erforderlich. Die

Skelettierung beschränkt sich auf eine darmwandnahe

Präparation des terminalen Ileums und des aszendie-
renden Zökums. Bei allen malignen Befunden ist ein
radikuläres Absetzen der Lymphknotenstraße notwen-
dig. Darum sind die A. ileocolica (a), die A. colica dex-
tra (b) und die A. colica media (c) an ihren Abgängen
aus der Mesenterialwurzel zu identifizieren. Hierzu
wird unter Diaphanoskopie die Mesenterialwurzel dar-
gestellt, mit der Diathermie präpariert und skelettiert.

10

Radikuläres Absetzen des

Mesokolons

Schrittweise wird das Mesokolon an der Mesenterial-
wurzel radikulär abgesetzt. Man beginnt mit der Re-
sektion der Vasa ileocolica, dann der Vv. colica dextra
und media. Zuvor muss darüber Klarheit bestehen, ob
die Riolan-Anastomose intakt ist, d. h. die Versorgung
des restlichen Colon transversum gewährleistet ist.

Falls dies nicht der Fall ist, oder auch im Zweifelsfall,
sollte der linke Ast der A. colica media erhalten blei-
ben. Die Gefäße werden so zentral wie möglich unter-
bunden und mit Umstechungsligaturen versorgt.

Nur so ist die radikuläre Absetzung der Lymphknoten-
straße gewährleistet.

330

Bauchhöhle: Dickdarm

83. Hemikolektomie rechts

11

12

Resektionslinie Dünndarm

Resektionslinie Dickdarm

Der letzte Schritt ist die Durchtrennung der Gefäßarkade am termina-

In gleicher Weise wird am Querdarm die letzte Gefäßarkade zwischen
len Ileum. Zwischen Overholt-Klemmen wird das Gefäß aufgeladen,

Overholt-Klemmen aufgeladen und durchtrennt. Auch hier ist die Über-
durchtrennt und der proximale Anteil umstochen. Der Operateur über-
prüfung der Durchblutung des linken Colon transversum essentiell.

zeugt sich davon, dass das terminale Ileum ausreichend durchblutet ist.

Gegebenenfalls ist eine Verlagerung der Resektionslinie nach proximal
erforderlich.

13

14

Absetzen des Colon transversum

Absetzen des terminalen Ileums

Der linke Querdarm wird mit einer weichen Darmklemme verschlossen

Die Resektion am terminalen Ileum erfolgt unter dem Schutz einer wei-
und mit einem mit antiseptischer Lösung durchtränkten Streifen unter-
chen Darmklemme zwischen Haltefäden. Ein mit antiseptischer Lösung
legt. Der Darm wird nach fakultativer Anlage von Haltenähten in querer
getränkter Streifen liegt unter der Resektionslinie, die Resektion ver-

Richtung abgesetzt. Der Darmstumpf wird mit antiseptischer Lösung
läuft in schräger Richtung von mesenterial distal nach antimesenterial
ausgewaschen.

proximal. Auf diese Weise lässt sich ein weiter Dünndarmquerschnitt
analog zum Dickdarmlumen erzielen. Haltenähte erleichtern ggf. das
schräge Absetzen.

83. Hemikolektomie rechts

Bauchhöhle: Dickdarm

331

15

16

Anastomose Hinterwand

Anastomose Vorderwand

Die Anastomosierung erfolgt End-zu-End mit einreihigen allschichtigen

Die Vorderwandnaht erfolgt in gleicher einreihiger Technik. Der Halte-

Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS). Bei unterschiedlicher Lumenweite ist
faden, d. h. der letzte Eckfaden der Hinterwand, wird eingeschlagen
durch entsprechende Stichrichtung ein Ausgleich vorzunehmen. Die
und mit der ersten Naht der Vorderwand gedeckt. Die Anastomose

Stichabstände sind 0,6 cm. Nach Fertigstellung der Hinterwand dient
muss spannungsfrei, gut durchblutet und lumenweit sein.

der letzte Faden als Haltenaht. Die Anastomosierung zwischen Dünn-

Durch Zeigefinger-Daumen-Probe lässt sich die ausreichende Lumen-
und Dickdarm muss so erfolgen, dass das Mesenterium des Dickdarms
weite überprüfen.

und das des Dünndarms auf der gleichen Seite verlaufen („Meso-zu-

Meso“).

17

Verschluss Mesoschlitz

Der Mesoschlitz des Mesenteriums wird mit Einzelknopfnähten ver-
schlossen, eine Verletzung von Gefäßen ist hierbei zu vermeiden. Gege-
benenfalls kann die Anastomose mit einem Netzzipfel gedeckt werden.

332

Bauchhöhle: Dickdarm

84. Ileozökalresektion

84. Ileozökalresektion

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Alle auf die Ileozökalregion begrenzten gutartigen Verände-

1

Resektionsausmaß.

rungen. Palliative Eingriffe beim Karzinom.

2

Rekonstruktion.

Alternativverfahren: Hemikolektomie rechts; Kolotomie, z. B. zur

Polypabtragung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

Die Ileozökalregion steht in enger anatomischer Beziehung zum
rechten Ureter, den rechten testikulären bzw. ovariellen Gefäßen

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Koloskopie mit Biopsie, Rönt-
und dem retroperitonealen Duodenum.

gen Magen-Darm-Passage (ggf. Sellink).

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage des Darms, perioperative

Antibiotikatherapie, ZVK, Blasenkatheter.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Bei gut drainierter Anastomoseninsuffizienz ohne systemische Ent-
zündungszeichen und klinischen Befund kann unter parenteraler

왘

Eingrifferweiterung bei Malignität.

Ernährung der spontane Fistelverschluss abgewartet werden.

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 2%).

왘

Peritonitis.

왘

Wundinfektion (⬍ 10%).

10 Nachsorge

왘

Anastomosenstenose.

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex 1./2. Tag, Drainagen

왘

Verletzung von Ureter und Duodenum (⬍ 1%).

ex 5. – 7. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 2./3. Tag, feste Kost nach

4 Anästhesie
erstem Stuhlgang.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma oder Peristaltika ab 4. Tag.

Intubationsnarkose.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

5 Lagerung

Rücken.

6 Zugang

Mediane oder transrektale Laparotomie, quere Laparotomie rechts.

Gegebenenfalls auch laparoskopische Vorgehensweise mit 3-Trokar-

Technik.

84. Ileozökalresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

333

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktion.

1

Resektionsausmaß

Die Ileozökalresektion entfernt lediglich das Darmrohr im Bereich des
distalen Ileums und proximalen Kolons ohne Berücksichtigung des zu-
geordneten Lymphabflussgebietes. Die Präparation ähnelt der der He-
mikolektomie rechts, wobei allerdings die Skelettierung darmwandnah
vorgenommen wird. Eine vollständige Mobilisation der rechten Flexur
ist nur selten erforderlich.

2

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion erfolgt in einreihiger allschichtiger Nahttechnik als

End-zu-End-Anastomose (3 ⫻ 0 PGS) zwischen dem antimesenterial
angeschrägten Ileum und dem Colon ascendens. Der Mesenterialschlitz
ist ggf. mit Einzelknopfnähten zu verschließen.

334

Bauchhöhle: Dickdarm

85. Tubuläre Sigmaresektion

85. Tubuläre Sigmaresektion

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Gutartige pathologische Veränderungen im Bereich des Sig-

왘

Enge Lagebeziehung des Sigmas zu linkem Ureter, linker A./V.

mas, soweit laparoskopischer Zugang nicht möglich wegen Ver-
spermatica/ovarica und unterem Milzpol.

wachsungen und Voroperationen. Bei malignen Prozessen nur unter

왘

Anastomose muss spannungsfrei sein, ggf. Mobilisation der
rein palliativer Zielsetzung.

linken Kolonflexur.

Alternativverfahren: Links-Hemikolektomie: meist notwendig bei

Cave: Läsion des unteren Milzpols durch Zug am Kolon bei Mobilisation.

Malignomen des Sigmas, Ausnahme bei gleichzeitig vorliegenden

Leberfiliae, dann Sigmaresektion.

9 Maßnahmen bei speziellen

2 Operationsvorbereitung

Komplikationen

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie, Kontrastmittel-

왘

Anastomoseninsuffizienz: wenn gut drainiert unter parentera-
darstellung; bei Malignomen Ausschluss extraintestinaler Manifes-
ler Ernährung Spontanverschluss abwarten; bei Zeichen einer
tationen: Sonographie, Computertomographie.

Peritonitis sofortige Revision mit Anlage eines vorgeschalteten

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage, ZVK, perioperative Anti-

Stomas oder Auflösung, Rektumblindverschluss und endständi-
biotikatherapie, Blasenkatheter.

ges Deszendostoma (Hartmann-Operation).

왘

Anastomosenstriktur: nur bei Anastomosierung unter Span-
nung; wenn möglich endoskopische Dilatation, sonst Revision.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Verletzung des linken Ureters (1%).

10 Nachsorge

왘

Milzverletzung (1%).

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 10%).

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag,

Drainagen ex am 7./8. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost nach

4 Anästhesie

Abführen ca. ab 7. Tag.

Intubationsnarkose.

Stuhlgang: Peristaltika ab 4./5. Tag, ggf. milde orale Laxantien für die
ersten Wochen nach Wiedereinsetzen der Darmtätigkeit.

Mobilisation: Sofort.

5 Lagerung

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

Rücken, mod. Steinschnitt nach Lloyd-Davies.

6 Zugang

Mediane Laparotomie unterhalb des Nabels, auch Pfannenstiel-
schnitt, ggf. auch pararektaler Kulissenschnitt links. Generell besser
ist die laparoskopische Vorgehensweise.

7 Operationsschritte

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktion.

3

Zugang.

4

Einsetzen des Wundsperrers.

5

Mobilisation des Sigmas.

6

Anzügeln des Sigmas.

7

Skelettierung des Mesosigmas.

8

Absetzen des Resektats.

9

Hinterwandanastomose.

10

Vorderwandanastomose.

11

Verschluss des Mesoschlitzes.

85. Tubuläre Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

335

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktion.

3

Zugang.

4

Einsetzen des Wundsperrers.

5

Mobilisation des Sigmas.

6

Anzügeln des Sigmas.

7

Skelettierung des Mesosigmas.

8

Absetzen des Resektats.

9

Hinterwandanastomose.

10

Vorderwandanastomose.

11

Verschluss des Mesoschlitzes.

1

Resektionsausmaß

Die tubuläre Sigmaresektion, d. h. die ausschließliche Resektion des

Darmrohres ohne vollständige Mitentfernung des zugehörigen Mesen-
teriums, ist indiziert bei entzündlichen Prozessen und Divertikeln. Das

Resektionsausmaß richtet sich nach der Ausdehnung der pathologi-
schen Wandveränderungen. Die Präparation erfolgt darmwandnah.

2

Rekonstruktion

3

Zugang

Die Wiederherstellung der Kontinuität des Darmrohrs ist in Form der

Der Zugang erfolgt über einen Unterbauchmedianschnitt, der ggf. um

Deszendorektostomie in der Regel unproblematisch. Eine Mobilisation
den Nabel herum verlängert werden kann. Bei weiblichen Patienten
der linken Flexur ist nur bei ausgedehnten Resektionen erforderlich.

kann aus kosmetischen Gründen auch ein Pfannenstielschnitt ange-
wendet werden.

336

Bauchhöhle: Dickdarm

85. Tubuläre Sigmaresektion

4

Einsetzen des Wundsperrers

Nach Eröffnung der Bauchdecken wird ein selbsthaltender Sperrer ein-
gesetzt. Hier hat sich der Goligher-Rahmen bestens bewährt. Nach In-
spektion des Dünndarms wird dieser zusammen mit dem Omentum
majus mit einem feuchten Tuch abgedeckt, in den Oberbauch verlagert
und mit der langen mittleren Schaufel des Goligher-Sperrers dort
fixiert.

5

Mobilisation des Sigmas

Dünndarm und großes Netz sind unter der mittleren Schaufel des Go-
ligher-Rahmens kranialwärts verlagert. Im Situs findet sich links dann
das Sigma mit seiner Mesenterialwurzel, rechts ist das Zökum gerade
noch sichtbar und bei einem zarten Peritoneum scheint der Ureter
durch. Die Präparation beginnt mit der Ablösung der linksseitigen
embryonalen Verklebungen des Colon sigmoideum. Mit Pinzette und

Schere wird darmwandnah entlang der „weißen Linie“ das Sigma aus
seinen retroperitonealen Fixierungen gelöst und unter sanftem Zug
mittels zweier Duval-Klemmen nach medial verlagert.

85. Tubuläre Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

337

6

Anzügeln des Sigmas

Durch vollständige Mobilisation des Sigmas lässt sich das Mesenterium
von dorsal darstellen. Das Ausmaß der Resektion ergibt sich aus der

Ausdehnung der Entzündung, welches durch Inspektion und Palpation
bestimmt wird. Gummizügel markieren die Resektionsgrenzen. Stets
sollte der Ureter im Retroperitoneum eindeutig identifiziert werden.

Dies gelingt am leichtesten im Bereich der Überkreuzung mit den Ilia-
kalgefäßen. Auch die lateral gelegenen Vasa ovarica/spermatica sind zu
identifizieren und zu schonen.

7

Skelettierung des Mesosigmas

Nach vollständiger Mobilisation des Sigmas wird das Mesenterium
darmwandnah schrittweise zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt.

Auch hierbei ist immer wieder auf sichere Schonung des Ureters zu
achten. Die Gefäße werden mit 3 ⫻ 0 PGS ligiert. Nach oral sollte die

Präparation bis in den Bereich des Colon descendens und nach aboral
bis zum proximalen Rektum erfolgen. Das Colon descendens muss so
weit mobilisiert werden, dass eine spannungsfreie Reanastomosierung
möglich ist. Meist ist die Mobilisation der linken Flexur entbehrlich.

338

Bauchhöhle: Dickdarm

85. Tubuläre Sigmaresektion

8

Absetzen des Resektats

Nach vollständiger Mobilisation und Skelettierung wird der Darm zwi-
schen scharfen Klemmen am Resektat und weichen Darmklemmen am
verbleibenden Darmanteil reseziert. Das Operationsfeld wird mit in an-
tiseptischer Lösung getränkten Tuchstreifen abgedeckt.

9

Hinterwandanastomose

10

Vorderwandanastomose

Die Anastomosierung erfolgt End-zu-End mit Hand- oder Maschinen-

Die Vorderwand wird in gleicher Nahttechnik als einreihige allschichti-
naht. Bei der Handnaht werden proximaler und distaler Schenkel mit
ge Naht ausgeführt. Die beiden Eckfäden der Hinterwand werden je-

Haltenähten fixiert. Es finden Einzelknopfnähte 3 ⫻ 0 PGS Verwendung.

weils eingeschlagen.

Die Naht ist einreihig allschichtig, wobei auf eine schräge Stichrichtung

(„viel Serosa – wenig Mukosa“) und einen Nahtabstand von ca. 0,5 cm
zu achten ist.

85. Tubuläre Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

339

11

Verschluss des Mesoschlitzes

Das Mesosigma wird mit Einzelknopfnähten verschlossen, ohne dabei
die Gefäßarkaden zu verletzen und damit die Anastomosendurchblu-
tung zu gefährden. Die Einlage zweier Easy-flow-Drainagen und der
schichtweise Bauchdeckenverschluss beenden den Eingriff.

340

Bauchhöhle: Dickdarm

86. Radikuläre Sigmaresektion

86. Radikuläre Sigmaresektion

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Maligne Veränderungen im Bereich des Sigmas.

1

Resektionsausmaß.

Alternativverfahren: Links-Hemikolektomie: meist notwendig bei

2

Rekonstruktion.

Malignomen des proximalen Sigmas; Ausnahme bei gleichzeitig

3

Zentrale Gefäßpräparation.

vorliegenden Leberfiliae: tubuläre Sigmaresektion (= darmwandna-
hes Skelettieren des Mesenteriums).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Enge Lagebeziehung des Sigmas zu linkem Ureter, linker A./V.

spermatica/ovarica und unterem Milzpol.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie, Kontrastmittel-

왘

Anastomose muss spannungsfrei sein, ggf. Mobilisation der lin-
darstellung; bei Malignomen Ausschluss extraintestinaler Manifes-
ken Kolonflexur.

tationen: Sonographie, Computertomographie, ggf. urologische Di-

Cave: Läsion des unteren Milzpols durch Zug am Kolon bei Mobilisation der
agnostik.

linken Flexur.

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage, ZVK, perioperative Anti-
biotikatherapie, Blasenkatheter.

왘

Überprüfung der Riolan-Anastomose vor Ligatur der A. colica
sinistra.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Verletzung des linken Ureters (1%).

Komplikationen

왘

Milzverletzung (⬍ 5%).

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 10%).

왘

Anastomosenstriktur: fast nur nach Anastomosierung unter

왘

Wundheilungsstörung (⬍ 10%).

Spannung; wenn möglich endoskopische Dilatation, sonst Revi-
sion.

왘

Anastomoseninsuffizienz: wenn gut drainiert unter parentera-

4 Anästhesie
ler Ernährung Spontanverschluss abwarten, bei Zeichen einer

Intubationsnarkose.

Peritonitis sofortige Revision mit Anlage eines vorgeschalteten

Stomas oder Auflösung, Rektumblindverschluss und endständi-
ges Deszendostoma (Hartmann-Operation).

5 Lagerung

Rücken, mod. Steinschnitt nach Lloyd-Davies.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag,

6 Zugang

Drainagen ex am 7./8. Tag.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost nach

Mediane Laparotomie, oberhalb des Nabels auch Schnittverlänge-

Abführen ca. ab 7. Tag.

rung auf den linken Rippenbogen.

Stuhlgang: Gegebenenfalls milde orale Laxantien für die ersten

Die radikale Sigmaresektion unterscheidet sich von der tubulären

Wochen nach Wiedereinsetzen der Darmtätigkeit.

nur im Ausmaß der Resektionsgrenzen und der Mitentfernung der

Mobilisation: Sofort.

gesamten mesenterialen Lymphbahnen. Nur diese Unterschiede sei-

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

en deshalb hier dargestellt, ansonsten gelten die in Kapitel 85, S. 334

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

dargestellten Operationsschritte.

86. Radikuläre Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

341

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktion.

3

Zentrale Gefäßpräparation.

1

Resektionsausmaß

2

Rekonstruktion

Die radikale Sigmaresektion besteht in der Entfernung des Colon sig-

Die Wiederherstellung der Kontinuität in Form einer Deszendorektos-
moideum und des proximalen Rektums, der Mesenterialwurzel bis zum
tomie erfordert in der Mehrzahl der Fälle eine Mobilisation der linken

Abgang der A. mesenterica inferior aus der Aorta und des unteren Co-

Flexur zur Herstellung einer spannungsfreien Anastomose. Der Unter-
lon descendens.

schied zur Hemikolektomie links besteht in der Belassung von linker

Flexur und linksseitigem Colon transversum.

3

Zentrale Gefäßpräparation

Für die Sigmaresektion bieten sich zwei Möglichkeiten der Skelettie-
rung des Mesenteriums an: Die sog. high-tie-Ligatur beinhaltet die

Präparation der A. mesenterica inferior bis zu ihrem Abgang aus der

Aorta und die Präparation der V. mesenterica inferior bis an den

Pankreasunterrand. Die sog. low-tie-Technik umfasst dagegen das

Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior unter Belassung ihres
ersten abgehenden Gefäßes, der A. colica sinistra. Im Rahmen einer
radikalen Sigmaresektion sollte stets die radikuläre Unterbindung von

A. und V. mesenterica inferior erfolgen.

342

Bauchhöhle: Dickdarm

87. Laparoskopische Sigmaresektion

87. Laparoskopische Sigmaresektion

1 Indikation

8

Distales Absetzen des Darms mittels Endo-GIA-Klammernaht-
gerät.

Elektiv: Sigmadivertikulose bei Zustand nach Divertikulitisschub im

9

Tubuläres Skelettieren des Mesosigmas mit Ultrazision oder En-

Intervall.

do-Clips.

Alternativverfahren: Offene Operation bei Perforation, Abszess,

10

Pfannenstielschnitt und Herausführen des Sigmas.

Notfallindikation.

11

Resektion des Darms und Einknoten des Staplerkopfes.

12

Reposition des Darms und Verschluss der Pfannenstielinzision.

13

Einbringen des zirkulären Klammernahtgerätes von transanal.

2 Operationsvorbereitung

14

Konnektion des Klammernahtgerätes.

Siehe „Offene Operation“.

15

Ausführen der Anastomose.

16

Dichtigkeitsprobe.

17

Entfernung der Trokare und Verschluss der Inzisionen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

(Faszie und Haut).

Wie „Offene Operation“. Zusätzlich eventuell Konversion auf offenes

Verfahren.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Bei Voroperationen immer offenes Einbringen des 1. Trokars.

4 Anästhesie

왘

Bei Mobilisation der linken Kolonflexur Umsetzen der Kamera
und ggf. zusätzlicher Trokar im linken Mittelbauch.

Intubationsnarkose.

왘

Darstellung des linken Ureters auch proximal bei der Mobilisa-
tion des Mesosigmas.

5 Lagerung

Rücken, modifizierte Steinschnittlagerung nach Lloyd-Davies.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

6 Zugang

왘

Bei mangelnder Übersicht wegen ausgedehnter Adhäsionen
oder noch bestehender Entzündungssituation rechtzeitige Kon-

Supraumbilikal oder 4 – 5 cm oberhalb des Nabels für Optik, zwei
version auf offenes Vorgehen.

Arbeitstrokare im rechten Unter-/Mittelbauch, Extraktion des Sig-

왘

Sonst siehe „offene Resektion“.

mas über kleinen Pfannenstielschnitt. Gegebenenfalls 4. Trokar im
linken Mittelbauch zur Mobilisation der linken Flexur.

10 Nachsorge

7 Operationsschritte

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. Tag,

Drainage – falls vorhanden – ex am 7. Tag.

1

Erstellung des Pneumoperitoneums.

Kostaufbau: Schluckweise trinken am 1. Tag, Kostaufbau nach

2

Platzierung der Arbeitstrokare.

Peristaltik.

3

Ggf. Adhäsiolyse. Mobilisation des Sigmas/Colon descendens.

Mobilisation: Sofort.

4

Darstellen und Schonen des linken Ureters.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

5

Festlegen des Resektionsausmaßes.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

6

Präparation eines Mesofensters.

7

Zirkuläres Freipräparieren des rektosigmoidalen Übergangs mit

Ultrazision.

87. Laparoskopische Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

343

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Trokarposition.

3

Mobilisation des Kolons.

4

Präparation des rektosigmoidalen Übergangs.

5

Absetzen des rektosigmoidalen Übergangs.

6

Skelettieren des Mesosigmas.

7

Extraktion des Sigmas.

8

Reposition des Darms.

9

Einbringen des zirkulären Klammernahtgerätes von transanal.

10

Ausführen der Anastomose.

1

Lagerung

Modifizierte Steinschnittlage. Operateur und 2. Assistent auf der rech-
ten Seite, 1. Assistent/Kamera auf der linken Seite des Patienten. Moni-
tor am Fußende.

344

Bauchhöhle: Dickdarm

87. Laparoskopische Sigmaresektion

2

Trokarposition

3

Mobilisation des Kolons

Optiktrokar 1 – 5 cm oberhalb des Nabels, Arbeitstrokare im rechten

Aufspannen des Sigmas und Lösen der lateralen embryonalen Adhäsio-

Mittel-/Unterbauch. 4. Trokar suprasymphysär im Bereich der Pfannen-
nen. Dann Inzision des Peritoneums, Darstellen des linken Ureters und
stielinzision. Eventuell Trokar im linken Mittelbauch zur Mobilisation

Mobilisation des Mesosigmas sowie des Colon descendens. Gegebe-
der linken Flexur.

nenfalls Mobilisation der linken Flexur.

4

Präparation des rektosigmoidalen

Übergangs

Inzision des Peritoneums im kleinen Becken, linksseitig beginnend. An-
schliessend Inzision rechtsseitig und Schaffen eines Mesofensters. Nun
erfolgt von rechtsseitig das zirkuläre Freipräparieren des distalen Re-
sektionsrandes mit dem Ultrazision.

87. Laparoskopische Sigmaresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

345

5

Absetzen des rektosigmoidalen

6

Skelettieren des Mesosigmas

Übergangs

Nun erfolgt die Skelettierung des Mesosigmas entweder mittels Ultra-

Nach zirkulärer Präparation erfolgt die Durchtrennung des Darms mit
zision oder nach selektiver Darstellung der Gefäße und Durchtrennung
dem Endo-GIA-Klammernahtgerät.

zwischen Endo-Clips. Die Präparation kann darmwandnah erfolgen,
d. h. die A. rectalis superior kann erhalten werden. Hierbei muss auf ei-
ne ausreichende Freilegung und Darstellung des Ureters auch im proxi-
malen Anteil geachtet werden.

7

Extraktion des Sigmas

Ausführen des Pfannenstielschnitts und Herausführen des Darms. Ver-
vollständigen der Präparation des Mesosigmas. (Cave: Die hauptsächli-
che Präparation des Mesosigmas muss intraabdominell erfolgen, eine
suffiziente Präparation am herausgeführten Darm ist nicht sinnvoll.)

Anbringen der Tabaksbeutelnaht und Resektion des Sigmas.

346

Bauchhöhle: Dickdarm

87. Laparoskopische Sigmaresektion

8

Reposition des Darms

9

Einbringen des zirkulären

Klammernahtgerätes von transanal

Einknoten des Staplerkopfes und Reposition des Darms. Verschluss der

Pfannenstielinzision und erneutes Erstellen des Pneumoperitoneums.

Von transanal wird der zirkuläre Klammernahtapparat eingeführt und
die Klammernahtreihe am Rektum möglichst mittig und zentral mit
dem Dorn perforiert. Zur Führung des Gerätes können zwei Tupfer von
abdominell zu Hilfe genommen werden.

10

Ausführen der Anastomose

Zusammenführen des Klammernahtgerätes, wobei auf eine mögliche

Torquierung des proximalen Darmabschnitts geachtet werden muss.

88. Hemikolektomie links

Bauchhöhle: Dickdarm

347

88. Hemikolektomie links

1 Indikation

11

Durchtrennung Lig. gastrocolicum.

12

Distales Absetzen.

Elektiv: Pathologische Veränderungen des Kolons zwischen der lin-

13

Skelettierung des Mesenteriums.

ken Flexur und dem Rektum.

14

Proximales Absetzen.

Alternativverfahren: Sub-/totale Kolektomie, Sigmaresektion. Lapa-

15

Dilatation proximaler Schenkel.

roskopische Vorgehensweise.

16

Klammernaht I.

17

Schließen des Nahtapparates.

18

Klammernaht II.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Koloskopie mit Biopsie, ggf. Kontrastmit-
teldarstellung; bei Malignomen Ausschluss extraintestinaler Mani-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
festationen: Sonographie, Computertomographie; ggf. urologische

왘

Die Gefäßversorgung und Lymphdrainage des linken Kolons er-

Diagnostik.

folgt über die bzw. entlang der A. und V. mesenterica inferior,

Patientenvorbereitung: Orthograde Lavage, ZVK, perioperative Anti-
bei Malignomen muss die A. mesenterica inferior an ihrem Ab-
biotikatherapie, Blasenkatheter.

gang aus der Aorta und die V. mesenterica inferior am Pan-
kreasunterrand unterbunden werden!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Mobilisation der linken Kolonflexur.

Cave: Milzkapselläsionen durch Zug am Kolon während der gesamten Prä-

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 5%).

paration!

왘

Milzverletzung (5%).

왘

Harnleiterverletzung (⬍ 1%).

왘

Distale Absetzungslinie in Höhe des Promontoriums.

왘

Wundheilungsstörungen (⬍ 5%).

왘

An den zu anastomosierenden Resektionsenden muss die Sero-
sa zirkulär über ca. 1 cm vollständig vom bedeckenden Fettge-
webe befreit sein.

4 Anästhesie

왘

Auf richtige Orientierung der zu anastomosierenden Darmen-
den achten: proximales Kolon so positionieren, dass das Mesen-

Intubationsnarkose.

terium rechts der Anastomose liegt („Meso-zu-Meso“).

왘

Auf völlige Spannungsfreiheit der Anastomose achten.

5 Lagerung

왘

Farbstoffprobe zur Dichtigkeitsprüfung.

Rücken, ggf. Steinschnittlagerung modifiziert nach Lloyd-Davies (er-
möglicht Anwendung eines Klammernahtgerätes).

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

6 Zugang

Anastomoseninsuffizienz: wenn gut drainiert unter parenteraler Er-
nährung abwarten; bei Zeichen einer Peritonitis Revision mit Anlage

Mediane Laparotomie, oberhalb des Nabels ggf. auch schräg auf den
eines protektiven Stomas oder ggf. Nachresektion und Rektumblind-
linken Rippenbogen verlaufend zur Mobilisation der linken Flexur.

verschluss und Ausleitung des proximalen Schenkels (Hartmann-

Gegebenenfalls laparoskopische Mobilisation der linken Flexur und

Operation).

Rektumresektion durch anschließende offene Vorgehensweise, ggf.

komplette laparoskopische Vorgehensweise.

10 Nachsorge

7 Operationsschritte

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. – 3. Tag,

Drainagen ex am 7./8. Tag, ggf. Fortsetzung der perioperativen

1

Resektionsausmaß.

Antibiotikatherapie.

2

Rekonstruktion nach Hemikolektomie links.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost nach

3

Zugang.

Abführen ca. ab 7. Tag.

4

Mobilisation des Sigmas.

Stuhlgang: Peristaltika ab 4./5. Tag, ggf. milde orale Laxantien für die

5

Präparation der Mesenterialwurzel.

ersten Wochen nach Wiedereinsetzen der Darmfunktion.

6

Radikuläres Absetzen der Gefäße.

Mobilisation: Sofort.

7

Mobilisation des proximalen Rektums.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

8

Durchtrennung des Mesorektums.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

9

Mobilisation linke Flexur I.

10

Mobilisation linke Flexur II.

348

Bauchhöhle: Dickdarm

88. Hemikolektomie links

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

2

Rekonstruktion nach Hemikolektomie links.

3

Zugang.

4

Mobilisation des Sigmas.

5

Präparation der Mesenterialwurzel.

6

Radikuläres Absetzen der Gefäße.

7

Mobilisation des proximalen Rektums.

8

Durchtrennung des Mesorektums.

9

Mobilisation linke Flexur I.

10

Mobilisation linke Flexur II.

11

Durchtrennung Lig. gastrocolicum.

12

Distales Absetzen.

13

Skelettierung des Mesenteriums.

14

Proximales Absetzen.

15

Dilatation proximaler Schenkel.

16

Klammernaht I.

17

Schließen des Nahtapparates.

18

Klammernaht II.

1

Resektionsausmaß

Ausgedehnte Tumoren des Sigmas und vor allem solche des Colon des-
cendens machen eine Hemikolektomie links erforderlich. Sie reicht von
der Mitte des Querkolons bis zum proximalen Rektum und bezieht die
gesamte mesenteriale Lymphknotenstraße der A. mesenterica inferior
mit ein. Die linke Hälfte des großen Netzes ist hierbei mit zu entfernen,
aus Gründen der Übersichtlichkeit wird auf die Darstellung dieses Ope-
rationsschrittes verzichtet.

2

Rekonstruktion nach

3

Zugang

Hemikolektomie links

Es hat sich ein Unterbauchmedianschnitt bewährt, der um den Nabel

Die Wiederherstellung der Kontinuität nach Hemikolektomie links
herum in den linken Oberbauch verlängert und je nach anatomischen
macht eine ausgedehnte Mobilisation des Querkolons erforderlich, un-

Gegebenheiten bis an den Rippenbogen geführt werden kann.

ter Umständen bis zur rechten Flexur. Das Querkolon muss dabei weit-
gehend vom Magen abgelöst werden.

88. Hemikolektomie links

Bauchhöhle: Dickdarm

349

4

Mobilisation des Sigmas

Nach Eröffnung der Peritonealhöhle wird ein Goligher-Rahmen einge-
setzt, der eine gute Übersicht gewährleistet. Das Colon sigmoideum ist
mit 2 Duval-Klemmen oder aber manuell zu fassen und nach medial zu
verziehen. Mit Schere und Pinzette werden die lateralen Verklebungen
des Sigmas mit der Bauchwand entlang der sog. „weißen Linie“ durch-
trennt. Die Präparation erfolgt hier in einer weitgehend avaskulären

Schicht, die Gefäßstrukturen des Retroperitoneums bleiben unbeein-
trächtigt.

5

Präparation der Mesenterialwurzel

Das tumortragende Darmsegment wird durch proximal und
distal verknotete Gummizügel verschlossen, um eine intra-
luminäre Verschleppung von Tumorzellen auszuschließen.

Die Mesenterialwurzel wird entlang der Gefäße bis zu ihrem

Abgang aus der Aorta mobilisiert. Der Ureter mit seiner

Überkreuzung der Iliakalgefäße und die Vasa ovarica/testi-
cularia werden sorgfältig dargestellt und sicher geschont.

350

Bauchhöhle: Dickdarm

88. Hemikolektomie links

6

Radikuläres Absetzen der Gefäße

Nach vollständiger Mobilisation des Mesenteriums lässt sich der Ab-
gang der A. mesenterica inferior aus der Aorta eindeutig identifizieren
und ebenso die V. mesenterica inferior bis zum Pankreasunterrand ver-
folgen. Beide Gefäße werden zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt
und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Es schließt sich an die

Durchtrennung des Peritoneums entlang der Umschlagsfalte zum pa-
rietalen Peritoneum bis ins kleine Becken und weiter ventral zwischen

Blasenhinter- und Rektumvorderwand.

7

Mobilisation des proximalen Rektums

Nach zirkulärer Komplettierung der Durchtrennung des Beckenboden-
peritoneums wird der kraniale Anteil der Paraproktien zwischen Over-
holt-Klemmen durchtrennt und durchstichligiert. Gegebenenfalls kann
das Rektum auch teilweise aus der Kreuzbeinhöhle ausgelöst werden.

Dies geschieht in einer avaskulären Schicht unter sorgfältiger Scho-
nung der präsakralen Venen und des Nervenplexus.

88. Hemikolektomie links

Bauchhöhle: Dickdarm

351

8

Durchtrennung des Mesorektums

10

Mobilisation linke Flexur II

Das Mesorektum wird ebenfalls zwischen Overholt-Klemmen gefasst

Die ligamentären Strukturen im Bereich der linken Flexur werden durch
und schrittweise durchtrennt. Nur durch sorgfältige Präparation ge-
mediale Anspannung von Colon descendens und linkem Querkolon
lingt es, einerseits gute Bluttrockenheit zu erzielen und andererseits
dargestellt und anschließend zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt
die Durchblutung der zu anastomosierenden Darmwand nicht zu ge-
und ligiert.

fährden.

9

Mobilisation linke Flexur I

11

Durchtrennung Lig. gastrocolicum

Die Mobilisation der linken Flexur erfordert die Durchtrennung des Lig.

Unter vorsichtiger Anspannung des linken Querkolons nach kaudal er-
phrenocolicum. Hierbei ist eine Verletzung des unteren Milzpoles sorg-
folgt die schrittweise Darstellung und Durchtrennung des linksseitigen
fältig zu vermeiden. Zur exakten Exposition dieser Region ist ein ergän-

Lig. gastrocolicum zwischen Overholt-Klemmen. Hierbei ist insbeson-
zender Hakeneinsatz erforderlich. Die linke Kolonflexur muss vollstän-
dere auf eine sorgfältige Schonung der Milz sowie der Pankreas-
dig frei und nach medial zu verlagern sein, um eine spannungsfreie Re-
schwanzregion zu achten. Nach Abschluss dieser Präparation ist das
konstruktion zu ermöglichen.

gesamte linke Hemikolon von der Kolonmitte bis zum Rektum mobili-
siert, so dass jetzt eine ausgedehnte Resektion erfolgen kann.

352

Bauchhöhle: Dickdarm

88. Hemikolektomie links

12

Distales Absetzen

Die distale Resektionslinie liegt unmittelbar über dem Beckenboden.

Ist eine Maschinennaht geplant, wird jetzt eine Tabaksbeutelnaht ange-
bracht. Nach Platzierung der Tabaksbeutelnahtklemme und einer ge-
winkelten Klemme proximal davon sowie Unterlegen eines mit desinfi-
zierender Lösung getränkten Tuchstreifens wird der Darm mit der
gewinkelten Hösel-Schere durchtrennt. Für den Fall einer Handnaht
erfolgt die Durchtrennung zwischen einer scharfen (proximal) und
weichen (distal) Klemme.

13

Skelettierung des Mesenteriums

Je nach Ausmaß der erforderlichen Resektion erfolgt die Skelettierung
des Mesenteriums. Zentraler Orientierungspunkt ist dabei die Abset-
zungsstelle der A. mesenterica inferior. Ureter und retroperitoneale

Gefäße sind sorgfältig zu schonen.

88. Hemikolektomie links

Bauchhöhle: Dickdarm

353

14

Proximales Absetzen

Nach proximalem Platzieren der Tabaksbeutelnahtklemme wird das Lu-
men des zu resezierenden Darmanteils mit einer Kocher-Klemme ver-
schlossen und der Darm mit einer geraden Schere durchtrennt. Die

Darmdurchtrennung sollte dabei nicht direkt an der Tabaksbeutelnaht-
klemme erfolgen, sondern einen Gewebeüberstand von ca. 2 – 3 mm
belassen. Ein problemloses Durchstechen der geraden Nadeln und da-
mit korrektes Anlegen der Tabaksbeutelnaht gelingt nur bei vollständig
geschlossener Tabaksbeutelnahtklemme.Es kann auch eine Anastomo-
sierung per Handnaht erfolgen. Dann wird das proximale Darmlumen
mit einer weichen, das zu resezierende mit einer scharfen Klemme ver-
schlossen.

15

Dilatation proximaler Schenkel

16

Klammernaht I

Der proximale Darmschenkel wird mit 2 Kornzangen vorsichtig so weit

Vor dem transanalen Einführen des Klammernahtgerätes durch den
dilatiert, dass der Kopf des zirkulären Klammernahtgerätes leicht einzu-
zwischen den Beinen positionierten Assistenten ist der Sphinkter digital
führen ist. Die Tabaksbeutelnaht muss stets auf Vollständigkeit kontrol-
auf 2 – 3 Querfinger vorsichtig aufzudehnen. Nach Einführung des zu-
liert und ggf. ergänzt werden.

nächst geschlossenen Nahtapparates wird bei Erscheinen des Nahtge-
räts im Rektumstumpf der Nahtapparat geöffnet und zunächst die

Tabaksbeutelnaht des Rektums über dem Zentraldorn verknotet.

Anschließend wird das offene Ende des Colon transversum über die

Andruckplatte gezogen, die Tabaksbeutelnaht verknotet und
abgeschnitten.

354

Bauchhöhle: Dickdarm

88. Hemikolektomie links

17

Schließen des Nahtapparates

Unter vorsichtiger Streckung des kranialen Darmschenkels sowie
gleichzeitig dosiertem Schub am Nahtapparat wird das Klammernaht-
gerät geschlossen. Hierbei hat der Operateur kontinuierlich auf eine
korrekte Orientierung der zusammengeführten Darmanteile zu achten.

Nach Meldung des vollständigen Verschlusses des Nahtapparates durch
den bedienenden Assistenten sollte die Anastomosenregion nochmals
zirkulär auf Interposition von Nachbarstrukturen oder auf inzwischen
entstandene Defekte inspiziert werden.

18

Klammernaht II

Nach Auslösen des Klammernahtmechanismus wird der

Nahtapparat mit 2 Umdrehungen leicht geöffnet und mit
vorsichtigen drehenden Bewegungen unter dosiertem Ge-
genzug am proximalen Darmschenkel herausgezogen. Es
schließt sich eine nochmalige Inspektion der Anastomosen-
region an. Die Dichtigkeit der Anastomose wird sodann
durch peranale Instillation von z. B. Polyvidon-Jod-Lösung
kontrolliert. Hierbei verschließt der Operateur das Darm-
lumen proximal mit den Fingern und es werden ca.

100 – 200 ml Lösung instilliert, bis sich eine dosierte Prallfül-
lung im Bereich der Anastomose zeigt. Eventuelle kleinere

Lecks können durch Einzelknopfnähte verschlossen werden.

Besser noch ist die intraoperative Endoskopie mit Videodo-
kumentation. Zwei Easy-flow-Drainagen, der schichtweise

Bauchdeckenverschluss und eine subkutane Redon-Draina-
ge beenden den Eingriff.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

355

89. Anteriore Rektumresektion

1 Indikation

6 Zugang

Elektiv: Pathologische Veränderungen des Rektums oberhalb 5 cm

Mediane Laparotomie, oberhalb des Nabels auch Verlängerung auf
ab Anokutanlinie (mit koloanaler Naht oberhalb 4 cm).

den linken Rippenbogen, ggf. laparoskopische Vorgehensweise.

Kontraindikation: Malignom tiefer als 4 cm oder mit Einbruch in die

Sphinkteren.

Alternativverfahren: Abdominoperineale Rektumexstirpation.

7 Operationsschritte

1

Resektionsausmaß.

2 Operationsvorbereitung

2

Zugang.

3

Exposition.

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie (sichere Abklärung

4

Mobilisation Colon sigmoideum I.

des Gesamtkolons erforderlich: falls koloskopisch nicht möglich,

5

Mobilisation Colon sigmoideum II.

suffizienter Kontrasteinlauf!). Ausschluss extraintestinaler Manifes-

6

Darstellung der Gefäßwurzel.

tationen: Sonographie/Computertomographie ggf. mit perkutaner

7

Radikuläre Gefäßdurchtrennung.

Punktion, endorektale Sonographie, ggf. urologische Diagnostik.

8

Skelettierung des Rektosigmoids.

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls präoperative Korrektur einer

9

Präsakrale Präparation I.

Anämie. Orthograde Lavage, perioperative Antibiotikatherapie, Bla-

10

Präsakrale Präparation II.

senkatheter.

11

Präsakrale Präparation III.

12

Präsakrale Präparation IV.

13

Präparationslinien.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

14

Retrovesikale Präparation.

15

Distale Tabaksbeutelnaht.

왘

Anastomoseninsuffizienz (⬍ 5%).

16

Distales Absetzen des Rektums.

왘

Anastomosenstriktur (⬍ 10%).

17

Proximale Skelettierung.

왘

Harnleiterverletzung (4%).

18

Proximales Absetzen des Sigmas.

왘

Blasenverletzung (1%).

19

Dilatation der Darmlumina.

왘

Impotenz (40 – 50%).

20

Klammernahtanastomose I.

왘

Blasenfunktionsstörungen (20 – 100%; speziell, wenn bereits

21

Klammernahtanastomose II.

präoperativ Symptome vorliegen).

22

Klammernahtanastomose III.

왘

Wundheilungsstörung (⬍ 10%).

23

Intersphinktäre Resektion.

왘

Notwendigkeit einer Amputation/Stomaanlage.

24

Absetzen des Rektums.

25

Präparation des Rektumstumpfes.

4 Anästhesie

26

Evertierung des Rektumstumpfes I.

27

Evertierung des Rektumstumpfes II.

Intubationsnarkose.

28

Koloanale Klammernaht I.

29

Koloanale Klammernaht II.

30

Abgeschlossene Rekonstruktion.

5 Lagerung

Rücken, mod. Steinschnitt nach Lloyd-Davies.

356

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Rektosigmoidaler Übergang ca. 15 cm von Anokutanlinie.

왘

Der Douglas-Raum befindet sich ventral des mittleren Rektum-

왘

Anastomoseninsuffizienz: typischerweise Entwicklung am
drittels.

6. – 9. postoperativen Tag. Klinische Zeichen sind Fieber, Leuko-

왘

Dorsal des Rektums liegt die präsakrale Waldeyer-Faszie, vent-
zytose, trübes Drainagesekret und intestinale Passagestörung
ral zur Blase hin beim Mann die Denonvillier-Faszie.

bis zum Ileus. Erste diagnostische Maßnahme ist die vorsichtige

왘

Unter der Waldeyer-Faszie liegen die großkalibrigen präsakra-
digitale Untersuchung der Anastomose und ggf. ein Kontrast-
len Venen: die sicherste und oft auch einzige Blutstillungsmög-
mitteleinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastro-
lichkeit bei Verletzung ist die Kompression, ggf. unter Zuhilfe-
grafin). Bei geringen Symptomen unter systemischer Antibioti-
nahme von Hämostyptika.

katherapie und Nahrungskarenz/parenteraler Ernährung zu-

왘

Das Rektum hat nur im Bereich der oberen zwei Drittel ein Me-
warten; im Zweifel stets Revision mit Drainage, Anastomosen-
so (A. rectalis superior als Endast der A. mesenterica inferior),
neuanlage oder -ausleitung oder Anlage eines protektiven
das untere Drittel ist extraperitoneal (die Äste der A. rectalis

Transversostomas.

media aus der A. iliaca interna erreichen das Rektum beidseits

왘

Blasenentleerungsstörung: Katheter für 5 – 7 Tage belassen,
von lateral = „Paraproktien“).

mikrobiologische Kontrollen des Urins!

왘

Die totale Mesorektumexzision (TME) ist Voraussetzung der Ra-

왘

Intraoperative Ureterverletzung: Naht über eingelegten Ureter-
dikalität.

katheter, postoperativ für 10 Tage Blasenkatheter, ggf. Boari-

왘

In der Notfallsituation (Ileus, Perforation) intraoperative Lavage

Plastik.

des Kolons mittels Blasenkathetereinlage in den Appendix-

왘

Intraoperative Blasenverletzung: Zweireihige Naht mit resor-
stumpf nach Appendektomie. Die Ableitung des Darminhalts
bierbarem Material (3 ⫻ 0 PGS), Blasenkatheter für 10 Tage.

erfolgt am besten über einen eingebundenen Narkoseschlauch

(Einmalartikel).

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 2. – 4. Tag, Drai-
nagen ex ab 7./8. Tag, nachdem Patient abgeführt hat. Adjuvante

Therapie (Radiatio, Chemotherapie) planen.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost erst nach

Abführen ab dem 7. Tag.

Stuhlgang: Im weiteren postoperativen Verlauf auf regelmäßigen

Stuhlgang achten, ggf. milde orale Laxantien.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

357

7 Operationstechnik

1

Resektionsausmaß.

16

Distales Absetzen des Rektums.

2

Zugang.

17

Proximale Skelettierung.

3

Exposition.

18

Proximales Absetzen des Sigmas.

4

Mobilisation Colon sigmoideum I.

19

Dilatation der Darmlumina.

5

Mobilisation Colon sigmoideum II.

20

Klammernahtanastomose I.

6

Darstellung der Gefäßwurzel.

21

Klammernahtanastomose II.

7

Radikuläre Gefäßdurchtrennung.

22

Klammernahtanastomose III.

8

Skelettierung des Rektosigmoids.

23

Intersphinktäre Resektion.

9

Präsakrale Präparation I.

24

Absetzen des Rektums.

10

Präsakrale Präparation II.

25

Präparation des Rektumstumpfes.

11

Präsakrale Präparation III.

26

Evertierung des Rektumstumpfes I.

12

Präsakrale Präparation IV.

27

Evertierung des Rektumstumpfes II.

13

Präparationslinien.

28

Koloanale Klammernaht I.

14

Retrovesikale Präparation.

29

Koloanale Klammernaht II.

15

Distale Tabaksbeutelnaht.

30

Abgeschlossene Rekonstruktion.

1

Resektionsausmaß

2

Zugang

Die anteriore Rektumresektion ist indiziert bei Tumoren des proxima-

Der Zugang entspricht dem bei der Sigmaresektion: Unterbauchme-
len und mittleren Rektumdrittels. Sie zielt auf eine Wiederherstellung
dianschnitt mit Verlängerung zum linken Rippenbogen.

der Kontinenz durch Deszendorektostomie. Die Resektion beinhaltet
die Entfernung des Darmrohrs, der Paraproktien sowie des Mesenteri-
ums entsprechend der Lymphknotenstraßen. Die Resektionslinie be-
ginnt an der A. mesenterica inferior, bezieht das Colon sigmoideum
und das Rektum mit ein. Die distale Resektionslinie richtet sich nach
der Tumorlokalisation. Tumoren oberhalb von 6 cm ab Anokutanlinie
können kontinent von abdominell als tiefe anteriore Resektion (TAR)

reseziert werden. Tiefer gelegene Tumoren bis zu 4 cm ab Anokutanli-
nie können bei entsprechenden Sicherheitsabständen nur durch tiefe
anteriore Resektion mit koloanaler Anastomose (CAA) kontinent rese-
ziert werden. Tumoren mit Einbruch in die Sphinkteren und schlecht
differenzierte Tumoren unterhalb 5 – 6 cm ab Anokutanlinie sind nicht
unter Kontinenzerhaltung zu entfernen.

358

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

3

Exposition

Nach Eröffnung der Bauchdecken werden über die

Wundränder feuchte Bauchtücher platziert, die am
kaudalen Wundpol mit einer Naht die Bauchwand in-
klusive Peritoneum fassen und kranial mit einer Tuch-
klemme fixiert werden. Zur Herstellung einer besseren

Übersicht hat sich ein Goligher-Sperrer bewährt, der
die Bauchdecken beidseits auseinanderhält und die

Möglichkeit bietet, Dünndarm und Netz unter einem
großen Tuch mit einem Retraktor nach kranial zu ver-
lagern. Hierdurch liegen die untere Mesenterialwurzel
und das kleine Becken zur Präparation breit frei.

4

Mobilisation Colon sigmoideum I

Nun beginnt die eigentliche Präparation mit Durchtrennung der latera-
len Verklebungen des Colon sigmoideums. Das Kolon wird z. B. mit 2

Duval-Klemmen nach medial gezogen, die sich anspannende Schicht
wird in der peritonealen Umschlagslinie scharf durchtrennt. Das Sigma
wird auf ganzer Länge zwischen Colon descendens und Rektum von
seinen lateralen Adhäsionen gelöst und nach mediokranial verzogen.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

359

5

Mobilisation Colon sigmoideum II

Die Mobilisation des Sigmas erfolgt so weit, dass die Iliakalgefäße, der
die Iliakalgefäße kreuzende Ureter und die Vasa testicularia bzw. ovari-
ca frei liegen. Zum Beckenboden hin wird das Peritoneum pararektal
eingeschnitten. Durch Hochklappen des Sigmas lässt sich die mesente-
riale Gefäßwurzel darstellen. Jetzt wird die Resektionslinie festgelegt.

Es gilt, zwischen der radikulären Absetzung der A. mesenterica direkt
an der Aorta und der tieferen Resektionslinie unter Aussparung der

A. colica sinistra zu unterscheiden. Der am Abgang der A. mesenterica
superior gelegene Grenzlymphknoten ist in jedem Fall zu biopsieren.

6

Darstellung der Gefäßwurzel

Die Entscheidung zwischen „high-tie“- (radikuläres Absetzen der A.

mesenterica inferior an der Aorta) oder „low-tie“-Resektion (Absetzen
der A. mesenterica inferior unter Belassung der A. colica sinistra, hier
gestrichelt gezeigt) ist vom Vorhandensein der Riolan-Anastomose ab-
hängig. Liegt keine Riolan-Anastomose vor, würde die „high-tie“-Liga-
tur zu einer Ausdehnung der Resektion bis hin zur Transversorektosto-
mie führen. Aus diesem Grunde sollte man sich vor der Entscheidung
über die Gefäßversorgung des Colon descendens informieren.

360

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

7

Radikuläre Gefäßdurchtrennung

Das Colon sigmoideum wird mit einem Gummizügel unter-
halb der Resektionslinie verschlossen und nach lateral ver-
zogen. Der aborale Anteil des Sigmas und Rektums kann
mit zytotoxischer Lösung (Polyvidonjod) gespült werden.

Die radikale Rektumresektion beinhaltet die radikuläre

Durchtrennung der versorgenden Gefäße. Zuerst wird die

V. mesenterica inferior unmittelbar an der Pankreasunter-
fläche zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt und mit

Durchstechungsligaturen versorgt. Danach erfolgt die aor-
tennahe Durchtrennung der A. mesenterica inferior; der
proximale Stumpf wird mit einer Durchstechungsligatur
verschlossen.

8

Skelettierung des Rektosigmoids

Nach vollständiger Durchtrennung der versorgenden Gefäße wird das

Beckenbodenperitoneum beidseits pararektal inzidiert. Kleine Gefäße
werden koaguliert, größere zwischen Klemmen durchtrennt und li-
giert. Linker und rechter Ureter werden dargestellt und sicher ge-
schont. Die Peritonealinzision wird zwischen Hinterwand der Blase und

Rektum unter Aussparung der Denonvillier-Faszie komplettiert. Das

Mesenterium wird unter Aussparung der Iliakalgefäße schrittweise ske-
lettiert und der Eingang zur Kreuzbeinhöhle auf diese Weise freigelegt.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

361

9

Präsakrale Präparation I

Vor Eröffnung des präsakralen Raums sind die Vasa sacralia media zwi-
schen Overholt-Klemmen zu durchtrennen. Präsakral gelangt man jetzt
in den gefäßfreien retrorektalen Raum, der von einem netzartigen Bin-
degewebe ausgefüllt ist.

10

Präsakrale Präparation II

11

Präsakrale Präparation III

Das Rektum wird nach kranial verzogen. Wichtig ist hier der gezielte

Durch Hakenzug nach ventrokaudal unter schrittweiser Einbeziehung

Hakenzug des zwischen den Beinen des Patienten stehenden Assisten-
des Rektums lässt sich die Kreuzbeinhöhle zunehmend darstellen. Die
ten, der durch ventrokaudale Verziehung der Blase das kleine Becken
präsakrale Präparation erfolgt mit dem Elektrokauter oder der Schere
zugänglich macht. Die komplette Exzision des Mesorektums kann von
in der gefäßfreien Schicht. Der „Obduzentenhandgriff“, d. h. die flache
hier ab mit dem Elektrokauter erfolgen. Hierbei werden in der Ein-
rechte Hand des Operateurs in der Kreuzbeinhöhle mit dem „quat-
gangsebene des kleinen Beckens die beiden Plexus hypogastrici darge-
schenden Geräusch“, ist obsolet. Das Rektum lässt sich komplett unter
stellt und sorgfältig geschont.

Sicht ohne grobe manuelle Manipulation mobilisieren. Elektrokauter
oder Schere und Pinzette sind ausreichende Instrumente. Dorsal liegt
die zu erhaltende Waldeyer-Faszie mit dem dahinter gelegenen Venen-
plexus.

362

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

12

Präsakrale Präparation IV

Die präsakrale Mobilisation des Rektums geht bis zur Steißbeinspitze.

Unter Zug am Rektum und ventraler bzw. lateraler Verlagerung durch
eingesetzte Haken lässt sich die Kreuzbeinhöhle bis zum muskulären

Beckenboden schrittweise eröffnen. In diesem Bereich bestehen keiner-
lei Gefäße, auch ist kein Mesorektum mehr vorhanden. Schrittweise
wird das gesamte Mesorektum mit dem Elektrokauter unter Wechsel
der Arbeitsrichtung herauspräpariert. Dies erfolgt bis zum muskulären

Beckenboden. Ziel ist die Entfernung des gesamten Mesorektums.

13

Präparationslinien

Im Sagittalschnitt ist die Präparation besser zu demonstrieren.

Sie verläuft unmittelbar präsakral unter Vermeidung einer Ver-
letzung der präsakralen Waldeyer-Faszie. Die Präparation geht
bis auf den muskulären Beckenboden im Bereich der Levator-
muskulatur. Ventralseitig geht die Präparation retrovesikal un-
ter Belassung der Denonvillier-Faszie. Samenblase und Prostata
sollten von der Faszie bedeckt bleiben. Die Resektionslinie der
tiefen anterioren Resektion ist unmittelbar auf dem Beckenbo-
den unter Belassung eines ca. 2 – 3 cm langen mobilen Rektum-
anteils, der durch ein Klammernahtgerät anastomosiert werden
kann. Liegt der Tumor so tief, dass diese Resektionslinie unter

Einschluss der Sicherheitsgrenzen nicht ausreicht, muss eine in-
tersphinktäre Resektion mit CAA erfolgen. Hierzu wird die Prä-
paration zwischen dem M. sphincter ani externus und der Pubo-
rektalisschlinge außen und dem M. sphincter ani internus fort-
geführt. Untere Resektionslinie ist in diesem Fall die Linea den-
tata. Auf diese Weise lässt sich der gesamte Muskelschleim-
hauttrichter des Darms unter Wahrung der Kontinenz inter-
sphinktär auslösen. Die Rekonstruktion muss allerdings nun von
transanal erfolgen.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

363

14

Retrovesikale Präparation

Die Präparation des Rektums nach ventral erfolgt entlang der Denonvil-

Am Ende der Präparation liegen ventral die Samenblasen gut sichtbar
lier-Faszie. Zuerst wird die Hinterwand der Blase scharf abgelöst, die
unter der Denonvillier-Faszie. Infiltriert der Tumor in diesem Bereich, ist

Blase nach ventrokaudal, das Rektum nach kraniodorsal verzogen. Ent-
allerdings größere Radikalität mit Entfernung der Samenblasen und der
lang der Faszienschicht gelangt man in die Tiefe. Kleine Gefäße werden

Faszie geboten. Gelegentlich sind auch Blasenteilresektionen nicht ver-
zwischen Klemmen durchtrennt und mit 3 ⫻ 0-Ligaturen versorgt.

meidbar.

15

Distale Tabaksbeutelnaht

Die Mobilisation des Rektums geht bis auf den Beckenboden. In jedem

Fall ist die Puborektalisschlinge darzustellen. Lässt sich in dieser Positi-
on der Tumor gut von Zeige- und Mittelfinger des Operateurs unterfah-
ren, so ist der Tumor durch tiefe anteriore Resektion resektabel. Eine

16

Distales Absetzen des Rektums
abdominoperineale Amputation wird in dieser Situation keine größere

Radikalität bedeuten. Distal auf dem Beckenboden wird eine Tabaks-

Das proximale Rektum wird mit einer Winkelklemme verschlossen. Un-
beutelnaht angebracht. Hierzu kann eine Tabaksbeutelklemme plat-
ter leichtem Zug hieran wird das Rektum knapp oberhalb der Tabaks-
ziert werden. Daher empfiehlt sich, eine biegsame Nadel zu nehmen,
beutelnahtklemme durchtrennt. Es bewährt sich dabei die gewinkelte
die bei der Extraktion im engen kleinen Becken spiralig aufgerollt wer-

Hösel-Schere. Cave: Akzidentelle Durchtrennung der Tabaksbeutel-
den kann. Eine starre gerade Nadel behindert die Beweglichkeit in die-
naht! Die Nahtklemme darf erst nach Absetzen des Rektums geöffnet
sem Bereich und führt zu Kompromissen in der Resektionshöhe.

werden!

364

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

17

Proximale Skelettierung

Der proximale Rektumstumpf wird mit einer

Polyvidonjodkompresse verschlossen, die mit
einer Tuchklemme gesichert werden kann. Die
kraniale Resektionslinie richtet sich nach der

Gefäßversorgung. Das Mesenterium wird zwi-
schen Overholt-Klemmen so weit skelettiert,
wie es von der Gefäßversorgung her notwen-
dig ist. Die Resektionslinie liegt im Bereich des

Übergangs von Colon descendens in das Sig-
ma. Die Gefäßversorgung von kranial über
die Riolan-Anastomose ist sorgfältig zu über-
prüfen.

18

Proximales Absetzen des Sigmas

19

Dilatation der Darmlumina

Nach proximal wird eine Tabaksbeutelklemme, nach distal eine scharfe

Das proximale wie auch distale Darmende sollte vorsichtig mit 2 Korn-

Klemme eingesetzt. Nach Platzierung der Tabaksbeutelnaht wird der
zangen dilatiert werden. Dies erlaubt die Kontrolle der Tabaksbeutel-

Darm über einem mit antiseptischer Lösung getränkten Streifen
nähte hinsichtlich eines korrekten Sitzes und verhindert ein Einreißen
reseziert.

der Darmenden bei der Platzierung des Klammernahtgerätes.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

365

20

Klammernahtanastomose I

21

Klammernahtanastomose II

Von transanal wird der zirkuläre Nahtapparat, zumeist mit einem 31er

Unter dosiertem Zug am Colon descendens und transanalem Vorschie-

Kopf, eingeführt. Die Tabaksbeutelnaht am aboralen Rektumstumpf
ben des Nahtapparates gelingt eine Anastomosierung ohne Faltenbil-
wird über dem Zentraldorn dicht verschlossen. Das vorgedehnte Colon
dung. Der Gewebeüberstand der Tabaksbeutelnähte sollte klein genug
descendens kann dann leicht über die Andruckplatte des Nahtgeräts
sein, um in den Hohlräumen des Nahtgeräts leicht Platz zu finden.

gezogen werden. Nach dem Verknoten der zweiten Tabaksbeutelnaht

Während des Schließens des Nahtapparats muss ständig die Orientie-
sollte die anatomiegerechte Orientierung des oralen Darmendes si-
rung des oralen Darmschenkels überprüft werden, um ein Torquieren
chergestellt werden.

zu vermeiden.

22

Klammernahtanastomose III

Nach vollständigem Zusammenpressen der Anastomosenringe
betätigt der zwischen den Beinen des Patienten stehende Assis-
tent den Nahtapparat. Nach Öffnen des Nahtgerätes um zwei
halbe Umdrehungen wird es unter kreisenden Bewegungen ent-
fernt. Die Vollständigkeit der ausgestanzten Geweberinge muss
überprüft werden. Die tiefe anteriore Resektion ist damit been-
det. Das Peritoneum des Beckenbodens wird bei uns prinzipiell
nicht verschlossen.

366

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

23

24

Intersphinktäre Resektion

Absetzen des Rektums

Liegt der Tumor tief und lässt sich von abdominell kein ausreichender

Nach vollständiger Auslösung des Rektums aus der Muskulatur wird

Sicherheitsabstand erreichen, besteht die Möglichkeit der intersphink-
das Rektum mit einer gewinkelten Klemme nach kranial verzogen und
tären Resektion. Hierzu wird das Rektum aus dem Beckenboden im in-
ohne Klemmen tief supraanal mit einer gewinkelten Schere (Hösel-
tersphinktären Spalt zwischen Puborektalisschlinge und Internusmus-

Schere) abgesetzt. Gelegentlich ist es hilfreich, von einem Assistenten
kulatur schrittweise ausgelöst. Durch ventrokaudalen Zug der Haken
durch einen anal eingeführten Finger die Resektionshöhe zu markieren,
lässt sich das Rektum in der Muskelschlinge gut darstellen und schritt-
um nicht zu tief, d. h. in das Anoderm zu geraten.

weise präparieren. Diese Präparation erfolgt scharf mit der Schere oder
stumpf mit dem Zeigefinger, wobei sorgfältig die Muskulatur des M.

puborectalis und der Levatoren zu schonen ist. Das Rektum muss allsei-
tig aus der Muskelschlinge befreit werden. Auf diese Weise lässt sich ei-
ne ca. 2 cm tiefe Resektionslinie ab Anokutanlinie erreichen.

25

Präparation des Rektumstumpfes

Nach Absetzen des Rektums sieht man den Resektionsrand des Rek-
tums in der Puborektalisschlinge. Er kann weiter unter Durchtrennung
lateraler Verbindungen mobilisiert werden. Meist ist er ausreichend
mobil, um ihn nach anal zu evertieren.

89. Anteriore Rektumresektion

Bauchhöhle: Dickdarm

367

26

Evertierung des Rektumstumpfes I

Nach Umlagerung des Patienten mit Entfernung des Goligher-Rahmens

(Quetschungsgefahr!) wird der Rektumstumpf mit dem Zeigefinger aus
der Externusmuskulatur ausgekrempelt. Durch Fassen mit kleinen Du-
val-Klemmen gelingt es, den Rektumstumpf allseits so zu befreien,
dass die Schleimhaut nur noch am unteren Anteil der Internusmuskula-
tur haftet. Diese unterste Muskelzwinge des Internus ist für die Fein-
kontinenz von erheblicher Bedeutung. Insgesamt muss das Manöver
relativ zart erfolgen, um eine Denervation der Sphinkteren zu verhin-
dern.

27

Evertierung des Rektumstumpfes II

Nach vollständiger Evertierung des Rektumstumpfes resultiert im Sa-
gittalschnitt folgender Situs: Belassen ist die Externusmuskulatur und
der distale Anteil der Internusmuskulatur. Die Denonvillier-Faszie ist in-
takt, die Paraproktien sind mit einzelnen Ligaturen versorgt. Am Rek-
tumstumpf ergibt sich im Rahmen der Klammernahtanastomose eine
weitere Resektion von 0,5 – 1 cm.

368

Bauchhöhle: Dickdarm

89. Anteriore Rektumresektion

28

Koloanale Klammernaht I

29

Koloanale Klammernaht II

Von außen wird eine Tabaksbeutelnaht unter Mitfassung von Anteilen

Nach Fertigstellung der Anastomose ist das Colon descendens als Neo-
der Internusmuskulatur angelegt. Ein 31er EEA-Nahtgerät wird über
rektum in die Externusmuskulatur eingezogen, ein schmaler Saum der
den zuvor geweiteten Analring eingeführt und die Tabaksbeutelnaht

Internusmuskulatur ist erhalten geblieben.

auf dem Zentraldorn fest verknotet. Von abdominell wird das Colon
descendens über die Andruckplatte geschoben und ebenfalls die Ta-
baksbeutelnaht über dem Zentraldorn verknotet. Unter dosiertem Zug
am Colon descendens (cave: Torquierung!) wird der Nahtapparat ge-
schlossen und das Colon descendens auf diese Weise mit dem Anus
fest verbunden. Die Anastomose muss spannungsfrei und gut durch-
blutet sein, ggf. ist die linke Kolonflexur zu mobilisieren.

30

Abgeschlossene Rekonstruktion

Der koloanale Anastomosenring liegt ca. 2 cm ab Anokutanlinie, er
kann durch ein doppelläufiges Ileostoma oder Transversostoma ge-
schützt werden. Wir verzichten zunehmend hierauf und legen nur bei
schlechten Durchblutungsverhältnissen oder geplanter postoperativer

Bestrahlung ein protektives Stoma an.

90. Rektumexstirpation

Bauchhöhle: Dickdarm

369

90. Rektumexstirpation

1 Indikation

11

Beckenbodenpräparation III.

12

Beckenbodenpräparation IV.

Elektiv: Malignome des Analkanals oder unteren Rektumdrittels (bei

13

Beckenbodenverschluss.

fehlender Indikation zur TAR).

Alternativverfahren: Lokale Exzision und Radiochemotherapie beim
kloakogenen Karzinom, TAR mit koloanaler Naht beim tiefen Rek-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
tumkarzinom.

왘

Verletzung der präsakralen Venen zwischen Waldeyer-Faszie
und Periost des Sakrums: Blutung aus den Venen zeigt an, dass

2 Operationsvorbereitung
die Dissektion in einer zu tiefen Schicht erfolgt (Ausnahme: di-
rekte Tumorinvasion), Versuch der Blutstillung mit Naht, Ko-

Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie (sichere Abklärung
agulation und ggf. Knochenwachs oder „Reißzwecken“ (verletz-
des Gesamtkolons erforderlich: falls koloskopisch nicht möglich,
te Venen retrahieren sich in die Sakralforamina!), wenn nicht
suffizienter Kontrasteinlauf!). Ausschluss extraintestinaler Manifes-
prompt erfolgreich: lokale Hämostypika und Tamponade!

tationen: Sonographie/Computertomographie, ggf. mit perkutaner

왘

Präsakrale Dissektion stets scharf und unter Sicht, erst wenn die

Punktion, endorektale Sonographie, ggf. urologische Diagnostik.

Dissektion unterhalb des Steißbein-Niveaus gelangt ist, kann

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls präoperative Korrektur einer
mit dem Finger stumpf nach lateral präpariert werden, um die

Anämie. Orthograde Lavage, perioperative Antibiotikatherapie, Bla-
lateralen Ligamente (sog. Paraproktien) besser zu definieren.

senkatheter. Anzeichen des Stomas.

왘

Für den Erhalt der Potentia coeundi des Mannes ist die Scho-
nung der Fasern des Plexus hypogastricus erforderlich: präaor-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
tales Nervengeflecht, welches über das Promontorium beidseits
in mehreren Strängen an der posterolateralen Beckenwand ab-

왘

Impotenz (20 – 60%).

wärts zieht.

왘

Blasenfunktionsstörungen (20 – 100%).

왘

Stets Ureter-Darstellung: überkreuzt die A. iliaca an der Teilung

왘

Verletzung von Blase, Ureter und Urethra (insbesondere Män-
in den externen und internen Ast (charakteristische Kontraktio-
ner; 6%).

nen des Ureters nach mechanischer Reizung!).

왘

Stomakomplikationen (10 – 30%): Striktur, Retraktion, Prolaps,

왘

Absetzung der A. mesenterica inferior distal des Abgangs der A.

Nekrose, parastomale Hernie, Hautschäden, Wundheilungsstö-
colica sinistra (= ca. 4 cm von der Aorta entfernt), radikuläres
rung (besonders perineal; bis ⬎ 50%).

Absetzen nur bei verdächtigen Lymphknoten im Abgangsbe-
reich erforderlich.

4 Anästhesie

왘

Kolostoma-Anlage: stets im Bereich des M. rectus abdominis,
gute Durchblutung im Absetzungsbereich sowie ausreichende

Intubationsnarkose.

Länge sind essentiell.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rücken, mod. Steinschnitt nach Lloyd-Davies.

Komplikationen

왘

Perineale Wundheilungsstörung: bei Infektzeichen (Fieber, Leu-

6 Zugang
kozytose, lokaler Druckschmerz) Wunde eröffnen und spülen.

왘

Intestinale Passagestörung: wenn nach 6 – 7 Tagen noch keine

Mediane Laparotomie, oberhalb des Nabels ggf. auch Verlängerung

Stomafunktion, ggf. Kontrastmittel-Passage (wasserlösliches
in Richtung auf den linken Rippenbogen; längsovaläre Umschnei-

Kontrastmittel!).

dung des Anus. Gegebenenfalls laparoskopische Vorgehensweise
mit offenem perinealen Akt zur Bergung des Präparats.

10 Nachsorge

7 Operationsschritte

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 2. – 4. Tag, abdo-
minelle und perineale Drainagen ex am 5. – 7. Tag, perioperative An-

1

Stomaplatzierung und Zugang.

tibiotikagabe bis ca. 7. Tag fortführen, Blasenkatheter ex am

2

Exstirpationskriterien.

2. – 4. Tag.

3

Stomaanlage I.

Kostaufbau: Schluckweise trinken ab 3. – 4. Tag, feste Kost erst nach

4

Stomaanlage II.

Abführen über Stoma ca. ab 7. Tag.

5

Stomaanlage III.

Stoma: Gegebenenfalls ab 4. Tag anklistieren und i. v.-Gabe von Pe-

6

Stomaanlage IV.

ristaltika.

7

Analkanalverschluss.

Mobilisation: Sofort.

8

Perirektale Präparation.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

9

Beckenbodenpräparation I.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen.

10

Beckenbodenpräparation II.

370

Bauchhöhle: Dickdarm

90. Rektumexstirpation

7 Operationstechnik

1

Stomaplatzierung und Zugang.

2

Exstirpationskriterien.

3

Stomaanlage I.

4

Stomaanlage II.

5

Stomaanlage III.

6

Stomaanlage IV.

7

Analkanalverschluss.

8

Perirektale Präparation.

9

Beckenbodenpräparation I.

10

Beckenbodenpräparation II.

11

Beckenbodenpräparation III.

12

Beckenbodenpräparation IV.

13

Beckenbodenverschluss.

1

Stomaplatzierung und Zugang

Die Stomalokalisation sollte bereits präoperativ am stehenden Patien-
ten eingezeichnet werden. Hierbei hat sich das probatorische Aufkle-
ben eines Stomabeutels bewährt.Der Zugang entspricht dem der ante-
rioren Rektumresektion, d. h. es erfolgt ein Unterbauchmedianschnitt,
der um den Nabel herum in Richtung auf den linken Rippenbogen ver-
längert wird.Die nachfolgende Präparation entspricht bis zum Becken-
boden der bei der tiefen anterioren Resektion dargestellten Präparati-
on. Bis zum Niveau des Beckenbodens kann die Entscheidung zwischen
tiefer anteriorer Resektion oder abdominoperinealer Exstirpation offen
bleiben.

2

Exstirpationskriterien

Die abdominoperineale Rektumexstirpation muss vorgenommen wer-
den, wenn der Sphinkterapparat vom Tumor infiltriert ist bzw. der Tu-
morunterrand tiefer als 4 cm ab der Linea anocutanea gelegen ist. Hier-
zu wird der Darm im Bereich des rektosigmoidalen Übergangs durch-
trennt und die beiden Enden blind verschlossen. Dies kann sowohl
durch eine dicke Ligatur oder aber mittels eines Klammernahtgerätes
erfolgen. Das Sigma wird zunächst nach kranial verlagert. Der Opera-
teur präpariert von ventral weiter bis zum Beckenboden und mobili-
siert den Rektumstumpf in der gesamten Zirkumferenz. Die Exstirpati-
on des Rektums ist allerdings erst der letzte Operationsschritt.

90. Rektumexstirpation

Bauchhöhle: Dickdarm

371

3

Stomaanlage I

4

Stomaanlage II

Die Anlage des Sigmoidostomas unterscheidet sich nicht von der im

Die stumpf auseinander gedrängte Rektusmuskulatur wird durch Ha-

Rahmen der Hartmann-Operation beschriebenen Technik (vergleiche
ken beiseite gehalten. Wie zuvor die ventrale Faszie werden Fascia

Kapitel 79, S. 309). Die mit der Tuchklemme gefassten Bauchdecken
transversalis und Peritoneum kreuzförmig inzidiert, um eine für ca. 2
werden nach medial in ihre Ausgangsposition gezogen, das markierte

Finger gut passierbare Durchtrittsöffnung zu schaffen.

Stoma wird mit einer Tuchklemme gefasst. Mit dem Skalpell wird das

Stoma kreisrund ausgeschnitten.

5

Stomaanlage III

6

Stomaanlage IV

Zur Vermeidung späterer innerer Hernien ist der Nahtverschluss der Lü-

Zur Vermeidung einer Wundkontamination wird zunächst die Bauch-
cke zwischen lateraler Bauchwand und Sigma in Form einer „Schnür-
naht durch Sprayverband und sterile Kompressen abgedeckt. Erst an-
naht“ wichtig. Nach Fertigstellung dieser Naht und Ausleitung des Sig-
schließend erfolgt die Öffnung des noch blind verschlossenen Sigma-
mastumpfes aus der Stomaöffnung wird die Bauchhöhle gespült, die
schenkels. Die Fixierung des Stomas im Hautniveau mit Einzelknopf-

Kreuzbeinhöhle mit 2 Easy-flow-Drainagen drainiert und die Bauch-
nähten gleicht der vorbeschriebenen Technik (vergleiche Kapitel 79,
wand unter Einlage einer subkutanen Redon-Drainage verschlossen.

S. 309).

372

Bauchhöhle: Dickdarm

90. Rektumexstirpation

7

Analkanalverschluss

8

Perirektale Präparation

Nach Umlagerung des Patienten in Steinschnittlagerung beginnt der

Das perirektale Fettgewebe wird unter Sicht mit der Diathermie durch-
perineale Operationsakt. Hier wird der Anus mit einer starken Tabaks-
trennt, größere Gefäße müssen gezielt gefasst, ligiert oder koaguliert
beutelnaht (Polypropylen 2er) verschlossen, die Haut spitzovalär inzi-
werden. Die Präparation erfolgt schrittweise zirkulär unter wechseln-
diert und die Subkutis schrittweise mit der Diathermie koaguliert
dem Hakeneinsatz und ständigem vorsichtigen Zug an der Tabaksbeu-

(schraffierte Linie).

telnaht.

9

Beckenbodenpräparation I

Nach Erreichen des muskulären Beckenbodens sollte rektumfern präpa-
riert werden, um lokale Radikalität zu erreichen sowie eine Eröffnung
des Rektums und damit Kontamination oder Tumoraussaat zu vermei-
den. Die Gefäße, insbesondere die A. rectalis inferior, müssen isoliert,
zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt und ligiert werden. Die Be-
ckenbodenmuskulatur sollte schrittweise unter sorgfältiger Kontrolle
auf Bluttrockenheit durchtrennt werden. Die ligamentären Verbindun-
gen zum Steißbein sind zu durchtrennen; hierzu ist es gelegentlich hilf-
reich, das Steißbein im Lig. sacrococcygeum abzulösen und mit zu re-
sezieren.Die Orientierung und Präparation wird erleichtert, wenn beid-
seits des Steißbeins vorsichtig unter scharfer Präparation eine Lücke
geschaffen wird, die es erlaubt, einen Finger nach intraperitoneal zu
führen, der dann hakenförmig die Levatormuskeln umfassen und an-
spannen kann.

90. Rektumexstirpation

Bauchhöhle: Dickdarm

373

10

Beckenbodenpräparation II

Der Finger umgreift den Levatormuskel hakenförmig, die Waldeyer-Fas-
zie kann zunächst nach kranial abgeschoben werden. Es empfiehlt sich,
die Muskeln zu ligieren, da hierin häufig Gefäße verlaufen.

11

Beckenbodenpräparation III

Nach beidseitiger Durchtrennung der Levatormuskeln ist das

Rektum weitgehend aus seinen Aufhängungen befreit. Die dor-
sal in der Tiefe sichtbare Schicht entspricht der Waldeyer-Fas-
zie. Soweit noch nicht erfolgt, sollte sie scharf durchtrennt wer-
den, um eine fälschliche Ablösung der Fascia praesacralis mit
nachfolgender Blutung und ggf. Nervenläsion zu vermeiden.

Die Peritonealhöhle ist eröffnet, der Operateur kann von sakral
her den Rektumstumpf umfassen und den ggf. zuvor im klei-
nen Becken platzierten Tuchstreifen extrahieren. Bei simulta-
nem abdominoperinealen Vorgehen berührt die Hand des
sakralen Operateurs jetzt die des abdominellen.

374

Bauchhöhle: Dickdarm

90. Rektumexstirpation

12

Beckenbodenpräparation IV

Das Rektum wird jetzt nach dorsal gezogen, so dass sich die ven-
tralen Muskelgruppen darstellen. In dieser Phase der Präparation
ist insbesondere eine Verletzung der Urethra zu vermeiden. Sie
sollte mit einem Blasenkatheter geschient und damit markiert
sein. Die Mm. pubococcygei werden schrittweise beidseits zwi-
schen Rektum und Prostata bzw. Blase durchtrennt. Auch hier
bewährt sich das hakenförmige Umfassen der Muskelgruppen
mit dem Finger, um tiefer gelegene Strukturen zu schonen.

Nach ventral wird auf der Denonvillier-Faszie weiter präpariert.

Auch der M. puborectalis wird mit seinen zwei Anteilen zwischen

Klemmen durchtrennt und ligiert. Der letzte Schritt ist die

Durchtrennung der zur Prostata ziehenden Beckenfaszie. Prosta-
ta und Samenblasen werden dargestellt und geschont. Nach
vollständiger ventraler Dissektion ist das Rektum unter der Vo-
raussetzung, dass von intraabdominell bereits bis auf den Be-
ckenboden präpariert wurde, vollständig frei. Im gegenteiligen

Fall müsste noch der Rest der Paraproktien durchtrennt werden.

Der proximale Rektumstumpf wird jetzt manuell luxiert, mit ei-
ner Duval-Klemme gefasst und unter Anspannung der letzten
ventralen Muskelzügel U-förmig nach dorsal „entwickelt“.

Das Rektum ist damit komplett inklusive Sphinkterapparat
exstirpiert.

13

Beckenbodenverschluss

Nach Entfernung des Rektums erfolgen eine sorgfältige Blutstillung
soweit dies möglich ist. Im Subkutanbereich wird eine zweite 10er Re-
und die Einlage einer 16er Redon-Drainage in die Kreuzbeinhöhle. Die
don-Drainage platziert, Subkutannähte und Hautnähte beenden den

Muskulatur des Beckenbodens wird mit Einzelknopfnähten adaptiert,

Eingriff.

91. Adrenalektomie

375

Retroperitoneum

91. Adrenalektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Hyperplasie oder Neoplasie der Nebenniere.

1

Zugang.

Relativ: Zerebrale hormonproduzierende Tumoren, die einer direk-

2

Anatomie.

ten Therapie nicht zugänglich sind und beidseitige Hyperplasie ver-

3

Freilegung rechte Nebenniere.

ursachen.

4

Darstellung rechte Nebenniere.

Alternativverfahren: Minimalinvasive Vorgehensweise (selten, nur

5

Skelettierung rechte Nebenniere.

bei unilateralen Befunden).

6

Zugang linke Nebenniere schematisch.

7

Freilegung linke Nebenniere.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Computertomographie, Hor-
monanalytik, Ausschluss eines MEN-Syndroms, ggf. Angiographie

왘

Die Nebennieren bedecken den supero-medialen Pol der Niere,
mit gezielter Blutentnahme.

dorsal liegt beidseits ein Zwerchfellschenkel, medial rechts die

Patientenvorbereitung: Alpha-/Beta-Blocker beim Phäochromozy-

V. cava und links die Aorta, ventral ist die rechte von der Area
tom.

nuda der Leber bedeckt und die linke von Pankreas und Milzge-
fäßen.

왘

Beidseits multiple kleine arterielle Äste aus A. phrenica inferior,

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Aorta und A. renalis.

왘

Meist jeweils eine Hauptvene, die rechts in die V. cava und links

왘

Postoperative Hormonsubstitution.

in die Nierenvene mündet.

왘

Blutdruckkrisen.

왘

Akzessorisches Nebennierengewebe: perirenal, paraaortal (Pa-

왘

Verletzung von Milz, Pankreas bzw. Leber.

raganglien, speziell Zuckerkandl-Organ ventral der Aortenbifur-

왘

Gefäßverletzung.

kation): 10% der Phäochromozytome sind extraadrenal!

왘

Intraoperativ möglichst geringe Manipulation der Nebennieren.

4 Anästhesie

왘

Stets systematische Exploration aller wahrscheinlichen Lokali-
sationen: Gegenseite, perirenal, paraaortal (auch wenn eine

Intubationsnarkose.

umschriebene Raumforderung einseits gesichert!).

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

Rücken, ggf. Bauch.

Keine speziellen Maßnahmen.

6 Zugang

10 Nachsorge

Quere Oberbauchlaparotomie bei beidseitigen oder einseitigen gro-
ßen Raumforderungen sowie beim Phäochromozytom zur Explora-

Medizinische Nachbehandlung: Engmaschiges Monitoring des
tion anderer Ganglien. Bei einseitigen Befunden auch posteriorer

Blutdrucks, des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Volumenhaushalts.

Zugang durch das Bett der 12. Rippe.

Magensonde ex am 1. – 3. Tag, Drainagen ex 4./5. Tag.

Kostaufbau: Trinken ab 1. Tag, wenn gut toleriert zügige Steigerung.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Atemgymnastik.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

376

Retroperitoneum

91. Adrenalektomie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Anatomie.

3

Freilegung rechte Nebenniere.

4

Darstellung rechte Nebenniere.

5

Skelettierung rechte Nebenniere.

6

Zugang linke Nebenniere schematisch.

7

Freilegung linke Nebenniere.

1

Zugang

Die Lokalisation der Nebenniere ist am kranialen Anteil der Nieren links
und rechts. Der chirurgische Zugang kann über lumbalen Schräg-
schnitt, lumbalen Längsschnitt, Oberbauchmedianschnitt oder Ober-
bauchquerschnitt erfolgen. In neuerer Zeit ist auch die extraperitonea-
le laparoskopische Freilegung der Nebennieren erfolgreich. Hier wird
der Zugang dargestellt, der als Standardzugang zu beiden Nebennieren
gilt, da er die Behandlung beidseitiger Befunde wie auch die Explorati-
on der Gegenseite ermöglicht. Der Oberbauchquerschnitt läuft nach
kranial konvex zwischen den beiden Rippenbögen.

2

Anatomie

Die Chirurgie der Nebennieren setzt das exakte Verständnis ihrer Ana-
tomie voraus. Während die rechte Nebenniere in unmittelbarer Nach-
barschaft der V. cava liegt, ist die linke Nebenniere eng mit der Lateral-
wand der Aorta vergesellschaftet. Beide Nebennieren verfügen über je-
weils drei versorgende Arterien und Venen, die einzeln unterbunden
werden müssen.

1

V. cava

2

Aorta

3

V. suprarenalis dextra

4

V. suprarenalis sinistra

5

A. renalis dextra

6

A. renalis sinistra

7

A. suprarenalis dextra

8

A. suprarenalis sinistra

91. Adrenalektomie

Retroperitoneum

377

3

4

Freilegung rechte Nebenniere

Darstellung rechte Nebenniere

Die Freilegung der rechten Nebenniere beginnt mit der Mobilisation

Durch Einsatz zweier Leberhaken wird die Leber weit nach kranial ver-
des Duodenums nach Kocher. Nach Durchtrennung der sekundären pe-
zogen. Die Nebenniere wird dorsal der Leber an der kranialen Zirkum-
ritonealen Anheftung des Duodenums ist dieses so weit nach medial zu
ferenz der Niere sichtbar. Durch stumpfe, teils scharfe Präparation wird
ziehen, dass die Hinterfläche des Pankreas, die V. cava und in der Tiefe
zuerst die V. suprarenalis dextra dargestellt, die zwischen Ligaturen
das perirenale Fett gut sichtbar sind.

durchtrennt wird. Unsanfte Präparation, vor allem bei malignen Befun-
den in diesem Bereich, kann zu Einrissen der V. cava führen.

5

Skelettierung rechte Nebenniere

Die Präparation der rechten Nebenniere erfolgt schrittweise unter Un-
terbindung aller versorgenden Gefäße. Insbesondere die zum Zwerch-
fell ziehenden Gefäßäste sind einzeln unter Sicht zu durchtrennen.

Nach vollständiger Ablösung auch von den Nierengefäßen kann die Ne-
benniere aus dem perirenalen Fett entfernt werden. Es empfiehlt sich
aus Gründen der Radikalität, auch das umgebende pararenale und
retroperitoneale Fettgewebe mit zu entfernen.

378

Retroperitoneum

91. Adrenalektomie

6

Zugang linke Nebenniere schematisch

Die linke Nebenniere liegt im ventromedialen Anteil der linken Niere

Lig. gastrocolicum oder durch das Mesokolon. Wir bevorzugen bei sehr
und ist nach ventral von Milz und Pankreas bedeckt. Durch Mobilisati-
adipösen Patienten den Zugang über die Bursa omentalis, bei schlanken
on der Milz und des Pankreasschwanzes liegt die Nebenniere frei.

Patienten die Mobilisation der Milz.

Ein anderer Zugang ist über die Bursa omentalis nach Ablösung des
a
b

7

Freilegung linke Nebenniere

Nach Mobilisation der Milz und des Pankreasschwanzes werden die

Splenektomie zu vermeiden. Die Nebenniere ist mitsamt dem retrope-
linke Niere und Nebenniere freigelegt (a). Schrittweise werden die
ritonealen Fettgewebe komplett über diesen Zugang gut zu entfernen.

versorgenden Venen und Arterien zwischen Ligaturen durchtrennt und

Bei einem Zugang über die Bursa omentalis ist die Übersicht nicht ganz
die Nebenniere vollständig skelettiert (b). Bei diesem Zugang sind Pan-
so gut, dafür sind Milz und Pankreas aber weniger gefährdet.

kreasschwanz und Milz sorgfältig zu schonen, um eine akzidentelle

92. Laparoskopische Adrenalektomie

Retroperitoneum

379

92. Laparoskopische Adrenalektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Keine Malignome.

1

Platzieren des 1. Trokars mit Fingerführung.

Alternativverfahren: Offener Zugang, laparoskopisch transabdomi-

2

Erstellen des Pneumoretroperitoneums und Einbringen der
neller Zugang.

weiteren Trokare.

3

Abschieben des retroperitonealen Fettgewebes und Aufsuchen
der Nebenniere.

2 Operationsvorbereitung

4

Rechtsseitig Darstellen der V. cava und Durchtrennung der V.

suprarenalis zwischen Clips sowie Versorgung mehrerer kleiner

Präoperative Diagnostik: Sonographie. Siehe Kapitel „Offene Adre-

Nebennierenarterien.

nalektomie“, S. 375.

5

Linksseitig Durchtrennung der V. suprarenalis aus der Nieren-
vene.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

6

Komplette Mobilisation der Nebenniere.

왘

Postoperative Hormonsubstitution, Blutdruckkrisen.

왘

Verletzung von Milz, Pankreas, bzw. Leber.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Gefäßverletzung.

왘

Frühes Aufsuchen und Durchtrennen der Nebennierenvene,

왘

Umsteigen auf offenes Verfahren.

rechts in die V. cava, links in die Nierenvene mündend.

왘

Multiple kleine arterielle Äste aus A. phrenica inferior, Aorta

4 Anästhesie
und A. renalis.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Keine speziellen Maßnahmen.

Bauchlage.

10 Nachsorge

6 Zugang

Keine Drainage, Kostaufbau sofort, sonst wie „Offenes Verfahren“.

3 Trokare kaudal der 11. bzw. 12. Rippe. Stumpfe Präparationstech-
nik mit dem Finger für den 1. Trokar, hierüber Erstellen des Pneumo-
retroperitoneums und Einführen der weiteren Trokare unter Sicht.

380

Retroperitoneum

92. Laparoskopische Adrenalektomie

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Situs bei rechtsseitiger
retroperitoneoskopischer Adrenalektomie.

3

Situs bei linksseitiger
retroperitoneoskopischer Adrenalektomie.

1

Zugang

Der Patient wird in Bauchlage mit angehobenem Be-
cken gelagert. Einbringen des 1. Trokars kaudal der

12. Rippe. Nach Hautschnitt und Durchtrennung der

Faszien und Muskelschicht wird mit dem Finger
stumpf der retroperitoneale Raum aufgesucht. Nach

Einführen des Trokars erfolgt unter Sicht die Erstellung
des Pneumoretroperitoneums. Hierbei wird das retro-
peritoneale Fett durch vorsichtige stumpfe Manipula-
tion mit der Optik in der gefäßfreien Schicht von der

Gerota-Faszie abgehoben. Dabei entsteht ein Hohl-
raum, der durch Anteile des Zwerchfells bzw. des Peri-
toneums sowie ventral durch die retroperitonealen

Organe begrenzt ist. Anschließend erfolgt die Einfüh-
rung der beiden weiteren Trokare unter Sicht.

1

1

5

3

5

2

2

4

4

3

3

2

Situs bei rechtsseitiger

3

Situs bei linksseitiger
retroperitoneoskopischer Adrenalektomie
retroperitoneoskopischer Adrenalektomie

1 = Nebennierentumor

1

Nebennierentumor

2 = V. suprarenalis

2

V. suprarenalis

3 = V. cava inferior

3

A. suprarenalis

4 = A. suprarenalis

4

Pankreasschwanz

5

V. phrenica inferior

93. Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel)

381

Proktologie

93. Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Symptomatische (meist 2- bis 3-gradige) Hämorrhoiden:

1

Anklemmen der Hämorrhoidalknoten.

Blutung, Prolaps, Hautmazeration.

2

Unterspritzung der Hämorrhoidalknoten.

Kontra: Hämorrhoiden ohne Beschwerden, Schwangerschaft (nach

3

Präparation des Gefäßstiels I.

Geburt meist Besserung), chronisch entzündliche Dickdarmerkran-

4

Präparation des Gefäßstiels II.

kung.

5

Ligatur des Gefäßstiels.

Alternativverfahren: Gummibandligatur, Verödung.

6

Resektion der Hämorrhoide.

7

Nahtverschluss der Drainagerinnen.

8

T-förmiger Defektverschluss.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Ausschluss proximaler pathologischer Ver-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
änderungen (insbesondere nach peranalem Blutabgang!): Kolosko-
pie oder suffizienter Kontrastmitteleinlauf; bei ausgeprägter Inkon-

왘

Typische Lokalisation der Hämorrhoiden bei 3,7 und 11 Uhr.

tinenz Analsphinkter-Manometrie.

왘

Erhebliche Schmerzen sind kein Symptom von Hämorrhoiden

Patientenvorbereitung: Einlauf am Vorabend, Klysma am Morgen
mit Ausnahme einer akuten Thrombose: nach Analfissur su-
der Operation.

chen!

왘

Zwischen benachbarten Hämorrhoiden muss bei Exzision un-
bedingt ein Streifen normalen Anoderms (1 – 1,5 cm breit) ver-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
bleiben, um eine Analstenose zu vermeiden und die sensible

Kontinenz zu bewahren.

왘

Schließmuskelverletzung/Inkontinenz (1%).

왘

Nachblutung (1%).

왘

Analstenose (1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Blasenentleerungsstörung (10%).

Komplikationen

Nachblutung: wenn gravierend operative Revision, sonst Tampona-

4 Anästhesie
de mit Salbenstreifen.

Intubationsnarkose, Spinal- oder Periduralanästhesie.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Täglich Sitzbäder, insbesondere nach

Rücken, Steinschnitt.

jedem Abführen, nach einigen Tagen bzw. nach Entlassung einfaches

Abduschen; vor Entlassung und nach 1 Woche digitale Untersu-
chung, um ein Verkleben gegenseitiger Wundränder zu vermeiden;

6 Zugang
lokal ggf. Anästhesin-Salbe.

Kostaufbau: Normale Kost ab 6 Stunden nach Narkose.

Sparsame, anodermschonende Umschneidung jeder Hämorrhoide.

Stuhlgang: Milde orale Laxantien für ca. 2 – 3 Wochen postoperativ

(z. B. Agarol).

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

382

Proktologie

93. Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel)

7 Operationstechnik

1

Anklemmen der Hämorrhoidalknoten.

2

Unterspritzung der Hämorrhoidalknoten.

3

Präparation des Gefäßstiels I.

4

Präparation des Gefäßstiels II.

5

Ligatur des Gefäßstiels.

6

Resektion der Hämorrhoide.

7

Nahtverschluss der Drainagerinnen.

8

T-förmiger Defektverschluss.

1

Anklemmen der Hämorrhoidalknoten

Nach Positionierung des Patienten in Steinschnittlage werden die

Hämorrhoidalknoten, zumeist in der typischen Lokalisation bei 3,

7 und 11 Uhr, dargestellt. Bewährt hat sich das Ansetzen zweier

Kocher-Klemmen an jedem Hämorrhoidalknoten, wobei die erste
die Anokutanlinie und die zweite den Hämorrhoidalknoten selbst
fasst. Sofern noch nicht präoperativ geschehen, sollte der Opera-
teur in jedem Fall zuvor eine proktoskopische und rektoskopische

Untersuchung vornehmen.

2

Unterspritzung der

Hämorrhoidalknoten

Jeder Hämorrhoidalknoten wird
unter dosiertem Zug an den

Klemmen angespannt und an der

Basis mit z. B. 1%igem Mepivacain
unter Adrenalinzusatz gezielt un-
terspritzt. Hierzu sind pro Hämor-
rhoidalknoten ca. 3 – 5 ml erfor-
derlich. Hilfreich ist die digitale

Kontrolle dieser Unterspritzung
durch die im Analkanal platzierte

Fingerkuppe. Durch die Unter-
spritzung wird der postoperative

Verlauf schmerzärmer, die Präpa-
ration bluttrockener und zudem
durch Separierung der Schichten
erleichtert.

93. Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel)

Proktologie

383

3

Präparation des Gefäßstiels I

Die Inzisionsrichtung ist keilförmig auf den Gefäßstiel des Hämorrho-
rötlich erscheinenden peripheren M. sphincter ani externus abpräparie-
idalknotens gerichtet. Unter ständigem dosierten Zug an den Klemmen
ren. Die Präparation muss dabei sicher innerhalb, d. h. unter Ausspa-
lässt sich der Hämorrhoidalknoten schrittweise scharf von dem in der
rung der obligat darzustellenden Sphinkteren verlaufen.

Tiefe sichtbaren weißlichen M. sphincter ani internus bzw. dem eher

4

Präparation des Gefäßstiels II

Nach vollständiger Ablösung des Hämorrhoidalknotens von der Sphink-
fixiert. Es ist ein keilförmiger Exzisionsdefekt des Anoderms entstan-
termuskulatur ist die Hämorrhoide nur noch an ihrem Gefäßstiel
den, die Sphinktermuskulatur ist sicher geschont.

384

Proktologie

93. Hämorrhoidektomie (Miles-Gabriel)

5

Ligatur des Gefäßstiels

6

Resektion der Hämorrhoide

Die frei präparierte Hämorrhoide wird torquiert und der Gefäßstiel an

Nach Abtragung des Hämorrhoidalknotens retrahieren sich die Gefäß-
der Basis mit 2 ⫻ 0 PGS-Naht umstochen.

stiele in den Analkanal. Nach erneuter Kontrolle auf Bluttrockenheit
kann der Eingriff durch Platzierung eines tanningetränkten Streifens in
den Analkanal zur Blutstillung der Wundfläche beendet werden.

7

Nahtverschluss der Drainagerinnen

8

T-förmiger Defektverschluss

Im Allgemeinen aber werden die Drainagerinnen plastisch verschlos-

Insbesondere bei Verschluss aller Defekte durch T-förmige Naht der
sen. Hierbei ist insbesondere auf Vermeidung einer Lumeneinengung

Drainagerinnen ist sichergestellt, dass es zu keiner Einengung des Anal-
zu achten. Zwischen den einzelnen Drainagerinnen sollten daher unbe-
kanals kommt. Vorteilhaft an dieser Technik sind die reduzierte
dingt ausreichend breite Areale intakten Anoderms verbleiben. Die

Schmerzempfindung des Patienten und eine etwas beschleunigte

Naht kann fortlaufend oder aber zur Vermeidung der Einengung des

Wundheilung. Der zum Abschluss des Eingriffs peranal platzierte tan-

Analkanals als T-förmige Plastik erfolgen.

ningetränkte Streifen wird am Abend des Operationstages entfernt.

94. Periproktitischer Abszess

Proktologie

385

94. Periproktitischer Abszess

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung.

1

Abszesslokalisation.

2

Hautexzision.

3

Weite Abszesshöhleneröffnung.

2 Operationsvorbereitung

4

Kürretage.

5

Tamponade.

Präoperative Diagnostik: Rektal digitale Untersuchung, wenn mög-
lich Proktoskopie und Rektoskopie. Endorektalsonographie hilfreich
zur Diagnose intersphinktärer Abszesse.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Klysma.

왘

Intraoperativ palpatorisch und rektoskopisch eine in 40 – 60%
der Fälle vorhandene Analfistel ausschließen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Auf ausreichend breite Eröffnung achten.

왘

Rezidiv (5 – 10%).

Cave: Frühe postoperative Verklebung der Wundränder mit Reabszess.

왘

Fistelbildung (5 – 10%).

왘

Schließmuskelverletzung (⬍ 5%).

왘

Blasenentleerungsstörung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Im postoperativen Verlauf rezidivierendes Fieber mit oder ohne Leu-

Maske, Intubationsnarkose, Spinal- oder Periduralanästhesie.

kozytose oder erneute Beschwerden lassen auf eine unvollständige

Entlastung schließen: rechtzeitige Revision vornehmen!

5 Lagerung

10 Nachsorge

Steinschnitt.

Medizinische Nachbehandlung: Für einige Tage Sitzbäder; Stuhlre-
gulation; ggf. nach Abklingen der akuten Phase Wiederholung der

6 Zugang

Diagnostik unter optimierten Bedingungen (z. B. Ausschluss eines

Morbus Crohn).

Direkt über dem Ort der stärksten Schwellung oder des maximalen

Kostaufbau: Sofort.

Schmerzes, radiäre wetzsteinförmige Eröffnung und Exzision.

Stuhlgang: Gegebenenfalls milde Laxantien.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

386

Proktologie

94. Periproktitischer Abszess

7 Operationstechnik

1

Abszesslokalisation.

2

Hautexzision.

3

Weite Abszesshöhleneröffnung.

4

Kürretage.

5

Tamponade.

1

Abszesslokalisation

Die Abszessspaltung ist das Grundprinzip der chirurgischen Infekti-
onsbehandlung: Ubi pus, ibi evacua. Eine häufige Lokalisation ist der
periproktitische Abszess. Der periproktitische Abszess liegt subkutan
im Bereich der Anokutanlinie, in der Regel extrasphinktär. Schwer zu
entdecken sind die intersphinktären, zum Teil hoch hinauf reichen-
den Abszesse.

2

Hautexzision

In Steinschnittlagerung Darstellung der periproktitischen Schwellung
und radiäre wetzsteinförmige Exzision der darüber gelegenen Haut mit
dem Skalpell. Die Sphinktermuskulatur ist sorgfältig zu schonen.

94. Periproktitischer Abszess

Proktologie

387

3

Weite Abszesshöhleneröffnung

4

Kürettage

Nach Eröffnung der Abszesshöhle werden aerobe und anaerobe Abstri-

Der Abszessgrund wird mit dem scharfen Löffel kürettiert. Eine
che entnommen. Die Abszesshöhle wird so weit geöffnet, dass keine
anschließende Blutstillung ist obligat.

Retention möglich ist. In die Tiefe reichende Gänge werden verfolgt
und exzidiert, sämtlicher Eiter und nekrotisches Gewebe entfernt.

5

Tamponade

Die Abszesshöhle wird zur Blutstillung mit einem Jodoformstreifen
locker austamponiert, der am nächsten Tag bereits entfernt werden
sollte. Es schließt sich die offene Wundbehandlung mit Sitzbädern und

Ausduschen der Wunde an.

388

Proktologie

95. Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap)

95. Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap)

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

왘

Anorektum = zwei konzentrische Muskelzylinder: innen der M.

Relativ: Vorgeschädigter Analsphinkter.

sphincter ani internus als Fortsetzung der Rektumwand, außen

Alternativverfahren: Passagere Transversostoma-Anlage.

der M. sphincter externus, der in Höhe des M. puborectalis

(= anorektaler Ring, Puborektalisschlinge) in den trichterförmig
auseinanderweichenden M. levator ani übergeht; unterhalb der

2 Operationsvorbereitung

„Levatorplatte“ ischiorektaler Raum, oberhalb pelvirektaler

Raum.

Präoperative Diagnostik: Digitale Untersuchung, Rektoskopie, ggf.

왘

Goodsall-Regel: Anusebene = Linie zwischen 3 und 9 Uhr, Fistel-

Endorektal-Sonographie, anale Manometrie; Ausschluss eines Mor-
öffnung ventral der Anusebene: Fistelverlauf radial, Fistelöff-
bus Crohn: Koloskopie mit Biopsie, MDP nach Sellink.

nung dorsal der Anusebene: Fistelverlauf zirkulär bis in die

Patientenvorbereitung: Einlauf am Vorabend, Klysma am Morgen

Medianebene und dorsal Einmündung ins Rektum.

vor der Operation.

왘

Geschätzte Häufigkeitsverteilung der Fisteltypen in einem
unselektionierten Kollektiv:

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

– intrasphinktär 50 – 60%,

– transsphinktär 20 – 30%,

왘

Schließmuskelschaden (bis 30%).

– sonstige unter 5%.

왘

Wiederauftreten einer Fistel (bis 10%).

Cave: Durchtrennung des M. puborectalis bei der Fistelspaltung = Inkonti-

왘

Blasenentleerungsstörung (10%).

nenz.

왘

Analstenose.

왘

Starke Schmerzen im Analbereich ohne Vorliegen einer Fissur:

intersphinktärer Abszess?!

4 Anästhesie

왘

Pelvirektaler (supralevatorischer) Abszess: Fieber, Leukozytose,

Schmerzen gluteal und/oder perineal.

Intubationsnarkose, Spinal- oder Periduralanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken, Steinschnitt.

Inkontinenz nach Fistelspaltung: ausführliche Funktionsdiagnostik

(Manometrie, EMG etc.) und Reparation in proktologisch-chirurgi-

6 Zugang
schem Zentrum nach ⬎ 3 Monaten.

Abhängig vom Befund.

10 Nachsorge

7 Operationsschritte

Medizinische Nachbehandlung: Tägliche Sitzbäder, speziell nach je-
dem Stuhlgang; anfangs tägliche, später 1- bis 2-mal wöchentliche

1

Lokalisation der inneren und äußeren Fistelöffnung.

Wundkontrolle.

2

Fistelsondierung I.

Kostaufbau: Ballaststoffreiche Kost.

3

Fistelsondierung II.

Stuhlgang: Milde orale Laxantien für ca. 2 – 4 Wochen (Agarol).

4

Fistelspaltung I.

Mobilisation: Sofort.

5

Fistelspaltung II.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen.

6

Partielle Sphinkterspaltung.

7

Blutstillung.

95. Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap)

Proktologie

389

7 Operationstechnik

1

Lokalisation der inneren und äußeren Fistelöffnung.

2

Fistelsondierung I.

3

Fistelsondierung II.

4

Fistelspaltung I.

5

Fistelspaltung II.

6

Partielle Sphinkterspaltung.

7

Blutstillung.

1

Lokalisation der inneren und äußeren

Fistelöffnung

Nach der Lokalisation von innerer und äußerer Fistelöffnung sowie
nach dem Verlauf des Fistelkanals werden unterschieden:

–
die intrasphinktären Fisteln, die subkutan oder submukös verlaufen
können,

–
die transsphinktären Fisteln, die meist zu den Krypten ziehen,

–
die extrasphinktären Fisteln, die außerhalb der Muskulatur des

Sphincter ani externus liegen und meist nach ischiorektal reichen,
und

–
die intersphinktären Fisteln, die sich zwischen der Muskulatur des

M. sphincter ani externus und internus ausdehnen.

Die Beziehung der Fisteln zum Sphinkterapparat entscheidet über die
chirurgische Vorgehensweise. Zur Behandlung der extrasphinktären
und ischiorektalen Fisteln sind zumeist komplexe Behandlungstechni-
ken erforderlich, weshalb im vorgegebenen Rahmen auf ihre Darstel-
lung verzichtet werden soll. Wir beschränken uns auf die intrasphinktä-
ren und transsphinktären Fisteln, soweit sie die unteren zwei Drittel des

Analkanals betreffen.

2

Fistelsondierung I

In Steinschnittlagerung muss versucht werden, den Fistelgang zu son-
dieren, um seinen analen bzw. rektalen Durchtrittsort zu erfassen. Dies
ist für die chirurgische Verfahrenswahl und den endgültigen Erfolg der

Maßnahme äußerst wichtig. Bewährt hat sich eine bimanuelle Vorge-
hensweise unter Führung bzw. Palpation der Sondenspitze mit dem

Zeigefinger. Diese Untersuchung muss äußerst vorsichtig erfolgen, um
keine Via falsa zu produzieren. Gelingt es, die Sonde ohne Schwierig-
keiten in das Rektum vorzuschieben, so bestimmt die Höhe der Aus-
trittsstelle das weitere Vorgehen. Liegt sie im unteren Drittel des Anal-
kanals deutlich unterhalb der Puborektalisschlinge, so kann die Fistel
ohne Bedenken vollständig gespalten werden.

390

Proktologie

95. Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap)

3

Fistelsondierung II

Häufigste Ursache für eine Fistelbildung und zugleich häufigster Aus-
gangsort sind die Analkrypten des Analkanals. Falls eine vollständige

Sondierung des Fistelkanals von außen nicht gelingt, kann auch ver-
sucht werden, nach hakenförmigem Umbiegen der Sonde eine innere

Fistelöffnung im Bereich der Analkrypten durch einzelnes Abtasten mit
der Sonde zu lokalisieren. Eine weitere Möglichkeit ist die Instillation
von Farblösung (Methylenblau) in die äußere Fistelöffnung mittels ei-
ner Knopfkanüle. Manchmal lässt sich so die innere Fistelöffnung durch
den Austritt der Farblösung darstellen.

4

Fistelspaltung I

5

Fistelspaltung II

Über der liegenden Sonde werden Haut und Subkutangewebe großzü-

Haut und Subkutangewebe werden so weit mit der Diathermie exzi-
gig mit der Diathermie exzidiert. Man vermeide hierbei, mit der Dia-
diert, dass eine breite Offenlegung des Fistelkanals resultiert. Auch der
thermie Kontakt zur Metallsonde zu bekommen, um eine großflächige

Fistelkanal selbst sollte vollständig exzidiert werden.

Verbrennung zu vermeiden.

95. Perianale Fistel (inklusive Sliding-Flap)

Proktologie

391

6

Partielle Sphinkterspaltung

Auch die mit betroffene Sphinktermuskulatur wird über der Sonde
durchtrennt, nachdem man sich von der Intaktheit der Puborektalis-
schlinge und der proximalen Hälfte des M. sphincter ani externus über-
zeugt hat. Die kranial verbleibende Sphinktermuskulatur sollte mindes-
tens 2 cm lang sein, um eine ausreichende Kontinenz zu gewährleisten.

7

Blutstillung

Nach inspektorischer Kontrolle auf Bluttrockenheit beendet die Einlage
eines tanningetränkten Streifens zur Blutstillung den Eingriff. Dieser
wird am Abend des Operationstages entfernt.

392

Proktologie

96. Perianale Thrombose

96. Perianale Thrombose

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Lokalanästhesie.

Alternativverfahren: Konservativ.

2

Inzision.

3

Hämatomausräumung.

4

Drainage.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Der erhebliche Schmerz lässt zumeist kei-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
ne diagnostischen Maßnahmen (Prokto-/Rektoskopie) zu.

Wenn intraoperativ möglich, ggf. Prokto-/Rektoskopie zum

Ausschluss von Fissur, Hämorrhoiden oder Abszess.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Rezidiv.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Schließmuskelverletzung.

Komplikationen

왘

Blutung.

Anhaltende Schmerzen: wahrscheinlich insuffizierte Entlastung,

Nachinzision erforderlich; Ausschluss anderer Ursachen (Fissur,

4 Anästhesie

Abszess).

Lokalanästhesie, selten Maskennarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Anfangs tägliche Wundkontrolle.

Steinschnitt.

Sitzbad oder Abduschen nach jedem Stuhlgang.

Stuhlgang: Gegebenenfalls stuhlregulierende (regelmäßig, weiche

Konsistenz) Maßnahmen.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 5 Tage.

Radiär über dem Befund.

96. Perianale Thrombose

Proktologie

393

7 Operationstechnik

1

Lokalanästhesie.

2

Inzision.

3

Hämatomausräumung.

4

Drainage.

1

Lokalanästhesie

2

Inzision

In Steinschnittlage nach Auffaltung des Anus erfolgt die Lokalbetäu-

Nach vollständiger Anästhesie wird über dem Punctum maximum der
bung der Perianalthrombose durch Lokalanästhesie an der Basis. Hierzu

Hämatombildung eine radiäre Inzision angelegt, die zum Zwecke des
sind ca. 5 – 10 ml 1 %iges Lokalanästhetikum erforderlich.

Offenhaltens in der Regel als wetzsteinförmige Hautexzision durchge-
führt wird.

394

Proktologie

96. Perianale Thrombose

3

Hämatomausräumung

4

Drainage

Nach Eröffnung der Haut entleeren sich reichlich gestautes Blut und al-

Zur Blutstillung kann ein kleiner Jodoformstreifen eingelegt werden,
te Thromben. Man kann mit einer Pinzette oder einem scharfen Löffel
der zugleich zur Drainage der Hämatomhöhle dient. Er wird nach 24
das thrombotische Material entfernen, um die gesamte Höhle freizule-

Stunden entfernt, worauf sich Sitzbäder anschließen.

gen. Sie wird mit Kochsalz gespült. Die Wundränder sollten dann nach-
reseziert werden, wenn sie nach Ausräumung des Hämatoms eine Ten-
denz zum Spontankollaps erkennen lassen. Die Wunde sollte mindes-
tens für 24 Stunden nach außen eröffnet bleiben.

97. Laterale Sphinkterotomie (Parks)

Proktologie

395

97. Laterale Sphinkterotomie (Parks)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Akute und chronische Analfissur.

1

Inzision.

Kontra: Grenzwertige Sphinkterfunktion.

2

Muskelpräparation.

Alternativverfahren: Sphinkterdilatation, Verschorfung, Exzision.

3

Muskelspaltung.

4

Nahtverschluss.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Digitale Untersuchung, Proktoskopie, Rek-
toskopie; ggf. Ausschluss Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Malignom:

왘

90% der chronischen Fissuren liegen in der hinteren Mittellinie.

Koloskopie mit Biopsie.

왘

Vorpostenfalte = inflammatorische Hautverdickung am distalen

Patientenvorbereitung: Wenn möglich Klysma.

Fissurende, bei Operation exzidieren.

왘

Exzidate immer histologisch untersuchen lassen.

왘

Durchtrennung nur der distalen 1,5 cm des M. sphincter ani

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
internus = bis in Höhe der Linea dentata.

왘

Auf (ggf. inkomplette) Analfisteln achten.

왘

Schließmuskelschaden/Inkontinenz (⬍ 5%).

왘

Begleitende Hämorrhoiden mitbehandeln.

왘

Rezidiv (ca. 5%).

왘

Blasenentleerungsstörung (10%).

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose, Spinal- oder Periduralanästhesie.

Bei Blutung lokale Kompression, Nähte nur unter direkter Sicht!

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, Steinschnitt.

Medizinische Nachbehandlung: Wundkontrolle, ggf. kurzzeitig
milde Analgetika.

Kostaufbau: Ballaststoffreiche Kost.

6 Zugang

Stuhlgang: Milde orale Laxantien für 2 – 3 Wochen (z. B. Agarol).

Arbeitsunfähigkeit: Unter 1 Woche.

Kurze (1 – 2 cm) zirkuläre Inzision bei 3 Uhr.

396

Proktologie

97. Laterale Sphinkterotomie (Parks)

7 Operationstechnik

1

Inzision.

2

Muskelpräparation.

3

Muskelspaltung.

4

Nahtverschluss.

1

2

Inzision

Muskelpräparation

Sofern präoperativ aufgrund der Schmerzen nicht möglich, beginnt

Vorsichtig werden Haut bzw. Schleimhaut von der gut tastbaren Mus-
man nach Positionierung des Patienten in Steinschnittlage mit der digi-
kulatur des M. sphincter ani internus abpräpariert und der Muskelun-
talen Untersuchung und der Proktoskopie. Anschließend wird ein Anal-
terrand auch nach lateral hin freigelegt. Bei dieser Präparation sollte
sperrer eingeführt und unter dosiertem Spreizen die Sphinktermuskula-
keinesfalls die Haut des Analkanals verletzt werden, da sonst Fisteln re-
tur angespannt. Links lateral bei ca. 3 Uhr wird eine zirkulär verlaufen-
sultieren können.

de, ca. 2 cm lange Inzision vorgenommen, die in der Haut mit dem

Messer und in der Subkutis mit der Diathermie durchgeführt wird.

3

Muskelspaltung

4

Nahtverschluss

Die isolierte Muskulatur wird mit der Diathermie oder dem Messer inzi-

Nach sorgfältiger Blutstillung wird die Haut mit Einzelknopfnähten ver-
diert. Kleinere Gefäße sind separat zu koagulieren. Die Inzisionsausdeh-
schlossen. Die Vollständigkeit der Sphinkterotomie lässt sich digital als
nung des Sphincter ani internus beträgt ca. 2 cm.

tiefe Delle bei ca. 3 Uhr in SSL tasten.

98. Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari)

Proktologie

397

98. Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari)

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Bei Diagnosestellung, dringlich bei Abszessverdacht.

왘

Bei reizloser Fistel ist eine komplette Exzision mit sofortiger

Deckung des Defekts durch eine Verschiebelappenplastik ge-
rechtfertigt; im Zweifel zunächst offene Wundbehandlung und

2 Operationsvorbereitung
sekundäre Deckung.

왘

Eine ausgiebige Exzision mit breiter Freilegung der sakrokokzy-

Präoperative Diagnostik: Gegebenenfalls Fisteldarstellung.

gealen Bänder ist nur bei entsprechend tiefen Fisteln gerecht-
fertigt und nicht grundsätzlich erforderlich.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Die intraoperative Injektion (geringer Druck!) von Methylen-
blaulösung in Milch (verhindert Farbstoffdiffusion ins Gewebe)

Rezidiv (5 – 20%, sowohl bei primärem wie auch sekundärem Ver-
in die Fistelöffnungen erleichtert die vollständige Exzision.

schluss).

왘

Bei primärem oder sekundärem Verschluss auf ausreichende

Mobilisation der Wundränder achten, keine Hohlräume im

Subkutanniveau hinterlassen!

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Wundheilungsstörung nach plastischer Deckung: offene Wundbe-

Bauch, Gesäßhälften mit Pflasterstreifen distrahieren.

handlung, ggf. spätere Sekundärnaht.

6 Zugang

10 Nachsorge

Längsovaläre Umschneidung.

Medizinische Nachbehandlung: Nach plastischer Deckung Redon-

Drainagen ex am 2. postoperativen Tag, kein Sitzen und keine

Rückenlage für die ersten 5 Tage. Bei offener Wundbehandlung

7 Operationsschritte
regelmäßiges Ausduschen der Wunde und ggf. Aufbringung von
granulationsfördernden Lösungen (z. B. 20% NaCl). Langfristig ist

1

Operationsprinzip.

eine sorgfältige Hygiene des Glutealfaltenbereichs notwendig: eine

2

Subkutane Präparation.

erhebliche Behaarung sollte regelmäßig entfernt werden!

3

Blutstillung.

Kostaufbau: Sofort.

4

Defektdeckung.

Stuhlgang: Gegebenenfalls milde Laxantien.

5

Plastische Defektdeckung.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen, bei erheblicher körperlicher

Belastung bzw. sitzender Tätigkeit ggf. länger.

398

Proktologie

98. Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari)

7 Operationstechnik

1

Operationsprinzip.

2

Subkutane Präparation.

3

Blutstillung.

4

Defektdeckung.

5

Plastische Defektdeckung.

1

Operationsprinzip

Die operative Therapie des Sinus pilonidalis erfordert die Entfernung al-
len entzündlichen Gewebes bis zur sakralen Faszie. Bei ausgedehnter

Entzündung ist entsprechend den Regeln der septischen Chirurgie die

Exzisionswunde offen zu lassen und der per-secundam-Heilung zu
überlassen.

2

Subkutane Präparation

Nach spitz-ovalärer Umschneidung der äußeren Fistelöffnung oder -öff-
nungen in entsprechender Ausdehnung wird die Entzündungszone
schrittweise im Subkutanniveau mit der Diathermie präpariert. Der

Entzündungsherd muss vollständig und unter Umständen bis zur sakra-
len Faszie präpariert und entfernt werden.

98. Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari)

Proktologie

399

3

Blutstillung

Nach Exzision ist eine ausgiebige und sorgfältige Blutstillung essenziell
für den weiteren Heilungsverlauf. Alle blutenden Gefäße müssen sepa-
rat koaguliert werden.

4

Defektdeckung

Es resultiert ein spitz-ovalärer Defekt mit freiliegender Sakralfaszie am

Wundgrund. Man kann die Wunde offenlassen und mit einem Jodo-
formstreifen der Sekundärheilung oder aber der späteren sekundären

Wundversorgung nach 4 – 6 Tagen zuführen. Bei sauberen Verhältnis-
sen ist ein primärer plastischer Verschluss nach Schrudde-Olivari indi-
ziert. Hierzu wird seitlich ein kaudal gestielter Verschiebelappen gebil-
det. Die intraoperative Farbmarkierung der notwendigen Hautinzision
erleichtert die Präparation.

400

Proktologie

98. Sinus pilonidalis (Schrudde-Olivari)

5

Plastische Defektdeckung

Nach vollständiger Unterminierung des Lappens sollte er sich span-
erfolgt die Annäherung der Wundränder durch subkutane Einzelknopf-
nungslos in den Defekt schwenken lassen. Die anschließende Untermi-
nähte (3 ⫻ 0 PGS). Der Wundgrund sollte zuvor mit 1 – 2 Redon-Draina-
nierung der allseitigen Wundränder sichert den spannungsfreien Ver-
gen drainiert werden. Hauteinzelknopfnähte schließen am Ende des
schluss mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 Polypropylen). Zur Adaptation

Eingriffs den zuvor bestehenden Defekt.

99. Hydrocele testis

401

Äußeres Genitale

99. Hydrocele testis

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung und Beschwerden.

1

Zugang.

Kontra: In den ersten beiden Lebensjahren (meist Spontanoblitera-

2

Freilegung der Hydrozele.

tion des offenen Processus vaginalis peritonei).

3

Eröffnung der Hydrozele.

Alternativverfahren: Keine.

4

Resektion des Hydrozelensacks.

5

Eventrieren des Hydrozelensacks.

6

Präparation Processus vaginalis beim Kind.

2 Operationsvorbereitung

7

Ligatur der Basis des Processus vaginalis.

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Bei der kindlichen Hydrozele besteht immer eine Kommunika-
tion zum Peritonealraum.

왘

Hodenverletzung (1%).

왘

Die Hydrozele/Funikulozele des Kindes wird wie ein Leisten-

왘

Samenstrangverletzung (1%).

bruch operiert.

왘

Gegebenenfalls gleichzeitige Versorgung einer Leistenhernie.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Intubationsnarkose. Beim Erwachsenen auch Peridural-, Spinal-
oder Lokalanästhesie.

Postoperative Epidydimitis: Kühlung, Hochlagerung, Antibiotika,

Ausschluss Hodentorsion (Doppler-Sonographie!).

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 1./2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: Bis 1 Woche.

Quere oder schräge Inzision am Skrotalansatz.

402

Äußeres Genitale

99. Hydrocele testis

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Freilegung der Hydrozele.

3

Eröffnung der Hydrozele.

4

Resektion des Hydrozelensacks.

5

Eventrieren des Hydrozelensacks.

6

Präparation Processus vaginalis beim Kind.

7

Ligatur der Basis des Processus vaginalis.

1

Zugang

Hautschnitt über dem Skrotalansatz parallel zu den Falten, bei Bedarf

Verlängerung bis auf das Skrotum, ggf. auch tiefinguinaler Querschnitt.

2

Freilegung der Hydrozele

3

Eröffnung der Hydrozele

Nach Isolierung des Funiculus spermaticus kann dieser mit einem Gum-

Unter manueller Fixierung des Hodens werden die verschiedenen
mizügel angeschlungen werden. Hydrozelensack und Hoden werden

Schichten der Hydrozele mit dem Skalpell durchtrennt. Sorgfältige
stumpf aus dem Skrotum ausgelöst und vor die Wunde verlagert. Der

Blutstillung ist hierbei wichtig. Flüssigkeit im Hydrozelensack wird

Hoden lässt sich durch Druck auf die Operationswunde durch den
abgesaugt, die Ränder mit Klemmen gefasst.

Hautschnitt luxieren. Gegebenenfalls sind bindegewebige Verwachsun-
gen zum Skrotalfach scharf zu durchtrennen.

99. Hydrocele testis

Äußeres Genitale

403

4

Resektion des Hydrozelensacks

5

Eventrieren des Hydrozelensacks

Die Methode nach von Bergmann versucht möglichst viel vom Hydro-

Bei der Methode nach Winkelmann beschränkt man sich auf die Um-
zelensack zu resezieren. Der Hydrozelensack wird nach weiter Eröff-
krempelung des eröffneten Hydrozelensacks mit Nahtverschluss. Ziel
nung mit Klemmen gefasst und die Tunica vaginalis bis an die Gefäße
hierbei ist, dass die Innenflächen des Hydrozelensacks nach außen zu
reseziert. Hierbei ist eine sorgfältige Blutstillung notwendig. Nach voll-
liegen kommen. Diese Methode kann mit der Resektionstechnik (von
ständiger Resektion der Tunica vaginalis wird eine Redon-Drainage ein-

Bergmann) kombiniert werden. Eine Redon-Drainage und der schicht-
gelegt und die Fascia spermatica interna mit Einzelknopfnähten (PGS
weise Verschluss der Skrotalhaut beenden den Eingriff.

3 ⫻ 0) verschlossen. Der Verschluss der Subkutis und der Haut beenden
den Eingriff.

6

Präparation Processus vaginalis beim Kind

7

Ligatur der Basis des Processus vaginalis

Bei kindlichen Hydrozelen ist das Vorgehen wie beim Leistenbruch.

Die Präparation erfolgt bis zum inneren Leistenring, wobei es sich we-

Wichtig ist die sorgfältige Präparation des feinen offenen Processus va-
gen der zarten Verhältnisse empfiehlt, überwiegend stumpf vorzuge-
ginalis und seine Ablösung von den Gefäßen und vom Ductus deferens.

hen. Im inneren Leistenring erfolgt die Versorgung analog eines Bruch-

Hierzu wird er mit einer Schere unterfahren und durchtrennt.

sacks, d. h. basisnahe Durchstechungsligatur und Abtragung. Der im

Skrotum befindliche Hydrozelensack wird eröffnet, teilreseziert und of-
fen gelassen. Eine Operation nach von Bergmann oder Winkelmann ist
beim Kind nicht indiziert. Der Verschluss der Leistenbruchpforte erfolgt
in der üblichen Technik.

404

Äußeres Genitale

100. Vasektomie

100. Vasektomie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Ausdrücklicher Patientenwunsch.

1

Hautschnitt.

2

Luxation des Ductus deferens.

3

Resektion des Ductus deferens.

2 Operationsvorbereitung

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Patienten auf Möglichkeit

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
der Spermakonservierung hinweisen. Ehefrau unbedingt in die

Aufklärung einbeziehen.

Der Ductus deferens ist innerhalb des Samenstrangs gut
palpatorisch zu identifizieren.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Ungesicherter Erfolg (⬍ 40%) bei späterer Refertilisierung.

Komplikationen

왘

Verletzung der Samenstranggefäße.

왘

Hodenverlust.

Cave: Verletzung der Vasa spermatica!

4 Anästhesie

Sichere Infertilität erst nach 6 Wochen und negativem

Spermiogramm.

Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Keine spezielle.

Rücken.

6 Zugang

Über Skrotalansatz im Verlauf des Samenstrangs.

100. Vasektomie

Äußeres Genitale

405

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Luxation des Ductus deferens.

3

Resektion des Ductus deferens.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt verläuft über dem bidigital fixierten Ductus deferens
an der Vorderseite des Skrotalansatzes. Der Ductus deferens lässt sich
leicht zwischen Zeigefinger und Daumen als harter Strang identifizieren
und nach ventral drängen. Der Hautschnitt ist direkt über dieser gut
tastbaren und bidigital fixierten Struktur zu platzieren.

2

Luxation des Ductus deferens

3

Resektion des Ductus deferens

Nach Eröffnung der Haut wird der Ductus deferens luxiert und mit ei-

Nach Resektion eines 2 – 3 cm langen Abschnitts werden die Stümpfe
ner Overholt-Klemme unterfahren. Er wird an beiden Seiten mit Klem-
des Ductus deferens beiderseits mit nicht resorbierbaren Umste-
men gefasst.

chungsligaturen versorgt (Polypropylen 2 ⫻ 0). Zur Verhinderung einer
spontanen Refertilisierung können die Enden des Ductus deferens zu-
sätzlich U-förmig umgeschlagen und mit Nähten fixiert werden.

406

101. Lokalanästhesie bei Leistenhernienoperation

Hernien

101. Lokalanästhesie bei Leistenhernienoperation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei jedem kooperativen Patienten grundsätzlich möglich,

1

Innervation der Leistenregion.

auch bei Rezidivhernien.

2

Leitungsanästhesie.

Kontra: Kinder, Imbezile und Patienten mit ausdrücklichem Wunsch

3

Subkutane Infiltration.

nach anderer Anästhesieform.

4

Subaponeurotische Infiltration.

Alternativverfahren: Spinal- oder Periduralanästhesie, Intubations-

5

Infiltration innerer Leistenring.

narkose.

6

Infiltration am Bruchsackhals.

7

Perinealer Block.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Anamnestischer Ausschluss von Allergien
gegen Lokalanästhetika.

왘

Höchstmenge der verwendeten Lokalanästhesie (z. B. Mepiva-
cain) im Hinblick auf die toxische Dosis beachten.

왘

Obligat ist ein venöser Zugang und eine dokumentiert kontinu-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
ierliche Puls- und Blutdrucküberwachung sowie eine Pulsoxi-
metrie.

왘

Patient muss über den Ablauf des Eingriffs ausführlich infor-

왘

In Zweifelsfällen stets anästhesiologisches „stand by“ mit der
miert sein!

Möglichkeit zur unverzüglichen Intervention bis hin zur Beat-

왘

Möglichkeit des intraoperativen „Umsteigens“ auf andere Anäs-
mung und Reanimation.

thesieform.

왘

Intraoperativ sollte der Patient durch eine nicht unmittelbar am
operativen Eingriff beteiligte Person betreut werden, die ständi-

4 Anästhesie
gen einfühlsamen verbalen Kontakt hält und den Patienten da-
mit führt und ablenkt.

Siehe oben.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken.

Patienten, die intraoperativ psychisch zu dekompensieren drohen,
lassen sich u. U. durch leichte Sedierung mit 5 – 10 mg Diazepam
wieder gut führen.

6 Zugang

Siehe unten.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Keine spezielle.

101. Lokalanästhesie bei Leistenhernienoperation

Hernien

407

7 Operationstechnik

1

Innervation der Leistenregion.

2

Leitungsanästhesie.

3

Subkutane Infiltration.

4

Subaponeurotische Infiltration.

5

Infiltration innerer Leistenring.

6

Infiltration am Bruchsackhals.

7

Perinealer Block.

1

Innervation der Leistenregion

Die Lokalanästhesie der Leiste hat die Anatomie der nervalen Versor-
gung zu berücksichtigen. Während der N. ilioinguinalis (2) und der N.

iliohypogastricus (1) durch eine Leitungsanästhesie gezielt auszuschal-
ten sind, ist dies beim N. genitofemoralis (3) weniger gut möglich.

1

N. iliohypogastricus

2

N. ilioinguinalis

3

R. femoralis des N. genitofemoralis

4

R. genitalis des N. genitofemoralis

5

N. obturatorius

6

N. cutaneus femoris lateralis

7

R. cutaneus des N. iliohypogastricus

8.

N. femoralis

2

Leitungsanästhesie

3

Subkutane Infiltration

Die lokale Anästhesie der Leiste beginnt mit einer Leitungsanästhesie

Von der kranialen Injektionsstelle wird nunmehr die Region des Haut-
der N. iliohypogastricus et ilioinguinalis. Hierzu wird leicht medial und
schnitts im Subkutanniveau infiltriert. Es ist darauf zu achten, dass die

2 cm oberhalb der Spina iliaca anterior bis in die Tiefe der Muskulatur

Infiltration vollständig ist, da ansonsten schon der Hautschnitt Schmer-
ein Depot von ca. 20 ml 1%igem Mepivacain instilliert. Dadurch lässt
zen bereitet (ca. 10 ml 0,5%iges Mepivacain).

sich in der Regel ein zuverlässiger und mehrere Stunden anhaltender

Leitungsblock erreichen.

408

Hernien

101. Lokalanästhesie bei Leistenhernienoperation

4

Subaponeurotische Infiltration

5

Infiltration innerer Leistenring

Nach Eröffnung der Subkutis wird die Externusaponeurose großzügig

Nach vollständiger Durchtrennung der Externusaponeurose stellen sich
anästhesiert. Dies kann entlang des Leistenkanals oder beidseits davon
der innere Leistenring und die Kremastermuskulatur dar. Der innere
erfolgen. Bei richtiger Injektionstechnik hebt sich die Externusaponeu-

Leistenring wird mit insgesamt 6 Injektionen allseits umspritzt
rose vom Samenstrang ab (ca. 10 ml 0,5 %iges Mepivacain).

(ca. 10 ml 0,5%iges Mepivacain).

6

Infiltration am Bruchsackhals

7

Perinealer Block

Ist der Bruchsack isoliert oder eröffnet, empfiehlt es sich, intraperito-

Bei großen Skrotalbrüchen ist es gelegentlich erforderlich, eine peri-
neal und an den Bruchsackhals weitere 10 ml 0,5%iges Mepivacain zu
neale Blockade durchzuführen durch semizirkuläre Injektion am Skro-
injizieren. In gleicher Weise kann die Fascia transversalis bruchsacknah
talansatz. Nach unserer Erfahrung ist dieses außerordentlich selten
anästhesiert werden.

notwendig.

102. Leistenhernienpräparation

Hernien

409

102. Leistenhernienpräparation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei nachgewiesener Leistenhernie. Zeitpunkt: Bald nach

1

Zugang.

Diagnosestellung bzw. dringlich bei Inkarzeration.

2

Spaltung der Externusaponeurose I.

Kontra: Keine außer absoluter allgemeiner Inoperabilität oder

3

Spaltung der Externusaponeurose II.

fehlendem Einverständnis.

4

Schonung der Nerven.

Alternativverfahren: Keine sinnvollen!

5

Spaltung des Kremasterschlauches.

6

Abpräparation des M. cremaster.

7

Resektion des M. cremaster.

2 Operationsvorbereitung

8

Präparation des Bruchsackes.

9

Präparation des Bruchsackhalses.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie

10

Durchtrennung der Vv. cremasterica externa.

bei Rezidiveingriffen.

11

Bruchsackpräparation direkte Hernie.

12

Bruchsackversorgung I.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

13

Bruchsackversorgung II.

14

Bruchsackversorgung III.

왘

Samenstrangverletzung (1%).

15

Bruchsackversorgung IV.

왘

Wundinfekt (2%).

16

Abtragung eines präperitonealen Lipoms.

왘

Chronischer Leistenschmerz (⬍ 5%).

17

Prüfung der Fascia transversalis.

왘

Rezidiv (1 – 10%).

왘

Letalität (⬍ 0,2%).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

4 Anästhesie

왘

Die für den Operationserfolg ausschlaggebende Ebene ist die
der Fascia transversalis, so dass diese anatomisch exakt darzu-

Bei kooperativen Patienten ist die Lokalanästhesie zu bevorzugen,
stellen und zu rekonstruieren ist.

sonst Spinal- oder Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

왘

Die Reparation unter Rekonstruktion der Anatomie ist im Routi-
nefall nach wie vor der Reparation unter Einbringung von allo-
plastischem Material vorzuziehen.

5 Lagerung

Rücken.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

6 Zugang

왘

Gefäßverletzung: Naht unter Sicht (5 – 7 ⫻ 0 Polypropylen).

Quere oder leicht schräge Inzision oberhalb der Leistenbeugefalte.

왘

Ductus-deferens-Verletzung: direkte Naht (7 ⫻ 0 PDS).

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

Männliche Patienten sollten in den ersten Tagen eine eng anliegen-
de Unterhose tragen. Information des Patienten über die schrittwei-
se Wiederaufnahme körperlicher Belastungen bzw. sportlicher Akti-
vitäten (Merkblatt!).

Kostaufbau: Sofort.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

410

Hernien

102. Leistenhernienpräparation

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Spaltung der Externusaponeurose I.

3

Spaltung der Externusaponeurose II.

4

Schonung der Nerven.

5

Spaltung des Kremasterschlauches.

6

Abpräparation des M. cremaster.

7

Resektion des M. cremaster.

8

Präparation des Bruchsackes.

9

Präparation des Bruchsackhalses.

10

Durchtrennung der Vv. cremasterica externa.

11

Bruchsackpräparation direkte Hernie.

12

Bruchsackversorgung I.

13

Bruchsackversorgung II.

14

Bruchsackversorgung III.

15

Bruchsackversorgung IV.

16

Abtragung eines präperitonealen Lipoms.

17

Prüfung der Fascia transversalis.

1

Zugang

2

Spaltung der Externusaponeurose I

Der Zugang erfolgt über einen queren Hautschnitt in der unteren Leis-

Nach Eröffnung der Subkutis wird die Externusaponeurose mit dem
tenfalte, alternativ kann ein inguinaler Schrägschnitt gewählt werden.

äußeren Leistenring dargestellt. Sie wird kranial am äußeren Leisten-

1

N. iliohypogastricus
ring beginnend gespalten.

2

N. ilioinguinalis

102. Leistenhernienpräparation

Hernien

411

3

4

Spaltung der Externusaponeurose II

Schonung der Nerven

Ist der äußere Leistenring schlecht zu identifizieren, kann die Externus-

Nach Eröffnung des Leistenkanals liegen Internus- und Kremastermus-
aponeurose von kranial nach kaudal in Richtung auf den äußeren Leis-
kulatur frei. Der zumeist auf der Internusmuskulatur verlaufende N. ilio-
tenring mit dem Skalpell durchtrennt werden. Scharfe Klemmen fassen
inguinalis wird identifiziert, stumpf abpräpariert und unter den krania-
die Faszienränder, um sie auseinander zu ziehen. Die Externusaponeu-
len Haken verlagert. Der R. genitalis des N. genitofemoralis ist nur sel-
rose muss unter Einschluss des äußeren Leistenringes vollständig eröff-
ten, wie hier gezeigt, sofort sichtbar, er liegt meist dorsaler und wird
net werden.

erst bei der Durchtrennung des M. cremaster sichtbar.

5

Spaltung des Kremasterschlauches

6

Abpräparation des M. cremaster

Die Kremastermuskulatur wird mit der Schere gespalten, wobei 3

Der Samenstrang wird teils stumpf, teils scharf aus den Kremasteran-

Roux-Haken das Operationsfeld darstellen. Die Spaltung erfolgt bis auf
teilen ausgelöst. Im dorsalen Anteil ist der R. genitalis des N. genitofe-
die spiegelnde Fascia cremasterica interna, die sich leicht von dem da-
moralis sorgsam zu schonen und zu erhalten. Er läuft häufig gemein-
runter gelegenen Samenstrang ablösen lässt. Stumpfe Dissektion ver-
sam mit den Vv. cremasterica externa im inneren Leistenring. Der Sa-
hindert Verletzungen der Samenstranggebilde.

menstrang wird mit einem Zügel umfahren, der M. cremaster wird in
seinen 2 Anteilen weit nach kranial und kaudal stumpf abgeschoben.

412

Hernien

102. Leistenhernienpräparation

7

Resektion des M. cremaster

8

Präparation des Bruchsackes

Die Kremasterzügel werden zwischen Klemmen durchtrennt, reseziert

Durch sanften Zug am Gummizügel des Samenstrangs und ggf. Fassen
und die Stümpfe mit Ligaturen versehen.

des Bruchsackes mit einer Duval-Klemme lässt sich der Bruchsack vom

Samenstrang und der Fascia transversalis teils stumpf, teils scharf
schrittweise ablösen. Bei starken Verklebungen und unübersichtlichem

Verlauf kann es gelegentlich hilfreich sein, den Bruchsack in dieser Pha-
se der Präparation bereits zu eröffnen, um die Strukturen deutlicher
darzustellen.

9

Präparation des Bruchsackhalses

Die Präparation des Bruchsackes muss bis zur Bruchlücke der Fascia
transversalis erfolgen. Liegt diese im inneren Leistenring bei einer indi-
rekten Hernie, so ist der innere Leistenring komplett freizulegen. Die

Präparation des Samenstrangs muss in den inneren Leistenring erfol-
gen, um die Gabelung von Ductus deferens und Vv. spermatica eindeu-
tig darzustellen. Der Bruchsack ist im inneren Leistenring allseitig zu
befreien und von sämtlichen Verklebungen mit der Fascia transversalis
zu lösen.

102. Leistenhernienpräparation

Hernien

413

10

Durchtrennung der Vv. cremasterica

11

Bruchsackpräparation direkte Hernie
externa

Bei direkten Leistenbrüchen wird der Bruchsack in der Fascia transver-

Die von den Vasa epigastrica inferior ausgehenden Vv. cremasterica ex-
salis umschnitten, so dass nahtfähige Faszienränder kranial und kaudal
terna sind zu durchtrennen und mit Umstechungsligaturen zu versor-
verbleiben.

gen. In diesem Bereich läuft regelhaft der R. genitalis des N. genitofe-
moralis, den wir, soweit es eben geht, zu erhalten trachten. Die Durch-
trennung der Vv. cremasterica externa ist nicht obligat, sie dient aber
der größeren Übersichtlichkeit am inneren Leistenring.

12

Bruchsackversorgung I

Die Versorgung des Bruchsackes erfolgt nach verschiedenen Gesichts-
punkten. Beim inneren Leistenring kann sie durch Torquierung und

Umstechungsligatur erfolgen. Der überstehende Rest wird abgetragen.

Dies ist die einfachste Form der Versorgung und zugleich die häufigste.

414

Hernien

102. Leistenhernienpräparation
a
b

13

Bruchsackversorgung II

Liegt ein nicht reponierbarer Bruchsackinhalt oder der Verdacht auf ei-
ne intraabdominelle Beteiligung (Inkarzeration, Metastasen etc.) vor,
so muss der Bruchsack eröffnet werden. Hierzu wird der Bruchsack zwi-
schen Klemmen gefasst, längs eröffnet und zwischen 4 Klemmen auf-
gespannt (a, b). Akkrete Darmanteile können mit der Schere abgelöst
werden, wenn sie nicht zu ausgedehnt fixiert sind (c). Ansonsten sollte
der Darm nicht breitflächig abgelöst, sondern der Bruchsack verschlos-
c
sen und durch eine äußere Tabaksbeutelnaht versenkt werden.

102. Leistenhernienpräparation

Hernien

415

14

Bruchsackversorgung III

Direkte Leistenbrüche, Bruchsäcke mit nicht lösbaren, akkreten Darm-
anteilen und Gleitbrüche werden durch äußere Tabaksbeutelnaht ver-
senkt. Die Tabaksbeutelnaht muss so geführt werden, dass keine inne-
ren Strukturen verletzt werden.

a
b

15

Bruchsackversorgung IV

Bei direkten Bruchsäcken kann man in der Regel ganz auf eine Eröff-

Wichtig bei diesem Manöver ist, dass die Fascia transversalis vorher
nung verzichten und den Bruchsack durch eine äußere Tabaksbeutel-
vollständig gespalten und mit Klemmen auseinander gehalten wird (a).

naht direkt versenken. Nach Reposition des Bruchsackes wird die Naht

Nur so gelingt die Versenkung des Bruchsackes ohne Beteiligung der
angezogen und der Bruchsack ist hinter das Niveau der Faszie versenkt.

Fascia transversalis, die später für die Reparation so entscheidend ist (b).

416

Hernien

102. Leistenhernienpräparation
a

17

Prüfung der Fascia transversalis

Nach Freilegung der Hinterwand des Leistenkanals wird die Festigkeit
b
der Fascia transversalis mit dem in den inneren Leistenring eingeführ-
ten Zeigefinger überprüft. Ist die Faszie leicht verschiebbar und wenig
belastbar, muss eine komplette hintere Wandreparation vorgenommen
werden. Jetzt erfolgt die intraoperative Klassifikation des Hernientyps;
wir unterscheiden laterale (L) = indirekte von medialen (M) = direkten

Hernien der Bruchlückengröße I (⬍ 1,5 cm), II (⬍ 3 cm) und III

(⬎ 3 cm). LI- und MI-Befunde können lokal, LII- und MII-Befunde durch
vollständige Fasziendopplung und größere Hernien eventuell mittels ei-
nes Polypropylennetzes repariert werden. Hier sollen die wichtigsten

Verfahren dargestellt werden, die bei 85 – 95% aller Leistenhernien zur

Anwendung kommen. Bei kleinen indirekten Leistenbrüchen kann eine
isolierte Reparation nach Zimmermann den inneren Leistenring rekons-
truieren. In der Regel ist allerdings die vollständige Durchtrennung der

Fascia transversalis und Reparation durch Dopplung nach Shouldice
auch hier das Verfahren der Wahl.

c

16

Abtragung eines präperitonealen Lipoms

Nach (gelegentlich auch vor) der Versorgung des Bruchsackes ist die

Entfernung des präperitonealen Lipoms obligat. Dieses wird scharf vom

Samenstrang abgelöst, an seiner Basis umstochen, ligiert und abgetra-
gen (a – c).

103. Leistenhernienreparation (Shouldice)

Hernien

417

103. Leistenhernienreparation (Shouldice)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei nachgewiesener Leistenhernie. Zeitpunkt: Bald nach Di-

1

Reparationsprinzip.

agnosestellung bzw. dringlich bei Inkarzeration.

2

Inzision der Fascia transversalis.

Kontra: Keine, außer bei absoluter allgemeiner Inoperabilität oder

3

Präperitoneale Präparation.

fehlendem Einverständnis.

4

Exzision der ausgedünnten Fascia transversalis.

Alternativverfahren: Keine sinnvollen!

5

Shouldice-Naht I.

6

Shouldice-Naht II.

7

Versorgung der suprapubischen Lücke.

2 Operationsvorbereitung

8

Shouldice-Naht III.

9

Shouldice-Naht IV.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie

10

Verschluss der Externusaponeurose.

bei Rezidiveingriffen.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Die für den Operationserfolg ausschlaggebende Ebene ist die

왘

Hodenatrophie (⬍ 1%).

der Fascia transversalis, so dass diese anatomisch exakt darzu-

왘

Wundinfekt (2%).

stellen und zu rekonstruieren ist.

왘

Chronischer Leistenschmerz (⬍ 2%).

왘

Die Reparation unter Rekonstruktion der Anatomie ist im Routi-

왘

Rezidiv (0,8 – 4%).

nefall der Reparation unter Einbringung von alloplastischem

왘

Letalität (⬍ 0,1%).

Material vorzuziehen.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Bei kooperativen Patienten ist die Lokalanästhesie zu bevorzugen,

Komplikationen
sonst Spinal- oder Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

Ischämische Orchitis: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie;

Kühlung, Hochlagerung, Antiphlogistika. Revision nur in den ersten

5 Lagerung

4 Stunden und bei Hämatom sinnvoll.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

Männliche Patienten sollten in den ersten Tagen eine eng anliegen-

Quere oder leicht schräge Inzision oberhalb der Leistenbeugefalte.

de Unterhose tragen. Information des Patienten über die schritt-
weise Wiederaufnahme körperlicher Belastungen bzw. sportlicher

Aktivitäten (Merkblatt!).

Kostaufbau: Sofort.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

418

Hernien

103. Leistenhernienreparation (Shouldice)

7 Operationstechnik

1

Reparationsprinzip.

2

Inzision der Fascia transversalis.

3

Präperitoneale Präparation.

4

Exzision der ausgedünnten Fascia transversalis.

5

Shouldice-Naht I.

6

Shouldice-Naht II.

7

Versorgung der suprapubischen Lücke.

8

Shouldice-Naht III.

9

Shouldice-Naht IV.

10

Verschluss der Externusaponeurose.

1

Reparationsprinzip

2

Inzision der Fascia transversalis

Das Prinzip der Leistenhernienreparation nach Shouldice ist die Doppe-

Die Reparation beginnt mit der Durchtrennung der ausgedünnten Fas-
lung der defekten Fascia transversalis durch zwei fortlaufende Faszien-
cia transversalis vom inneren Leistenring bis zum Schambeinhöcker.

nahtreihen und die Anheftung des M. transversus und des M. obliquus

Hierbei sind die in der Tiefe liegenden epigastrischen Gefäße sorgsam
internus durch je eine fortlaufende Nahtreihe am Leistenband. Der Sa-
zu schonen.

menstrang wird vor der Muskulatur und hinter der Externusaponeurose
positioniert.

4

Exzision der ausgedünnten Fascia

3

Präperitoneale Präparation
transversalis

Die Faszienränder werden nach kranial von dem darunter gelegenen
präperitonealen Fett bis zur Freilegung des lateralen Randes der Rek-

Ist die Faszie schwach oder weist sie eine Bruchlücke auf, so wird der
tusscheide und des Arcus aponeurosis musculi transversi („weiße
gesamte brüchige Anteil der Fascia transversalis exzidiert, um nahtfähi-

Linie“) abpräpariert. Die kaudale Lefze sollte wegen der Gefahr von
ge Ränder zu gewinnen. Kranial ist immer der Arcus aponeurosis mus-

Blutungen nur wenig abgelöst werden.

culi transversi, kaudal immer der Tractus iliopubicus als Nahtlager vor-
handen.

103. Leistenhernienreparation (Shouldice)

Hernien

419

5

Shouldice-Naht I

6

Shouldice-Naht II

Zur Reparation der Hinterwand wird die Fascia transversalis zweireihig

Am inneren Leistenring kann der kraniale Anteil des M. cremaster in die
gedoppelt. Hierzu wird zunächst die kaudale Lefze dorsal und kranial

Naht miteinbezogen werden, um den Leistenring weiter zu verfestigen.

mit einer fortlaufenden Naht fixiert. Die erste Naht liegt im medialen

Wichtig ist die ausreichende Lumenweite, die durch einen Hegar-Stift

Faszienwinkel am Schambeinhöcker (Periost nicht fassen!). Als Nahtla-

11,5 definiert ist. Unter Nahtumkehr wird die fortlaufende Naht zum
ger dient im medialen Anteil die Rückseite der Rektusscheide, die

Schambeinhöcker zurückgeführt, die kraniale Lefze nunmehr von oben
durch die Fascia transversalis weiß durchschimmert („weiße Linie“), im
auf die kaudale genäht.

lateralen Anteil ist der sehnige Anteil des Arcus musculus transversi das
kraniale Nahtlager. Die Naht ist fortlaufend, die Nahtabstände betra-
gen 0,6 cm, jeder Stich fasst 0,6 – 1 cm Gewebe. Das Nahtmaterial ist
monofiles Polypropylen der Stärke 0. Von medial wird die Naht bis zum
inneren Leistenring geführt, dessen Faszienring mit dieser Naht rekons-
truiert wird.

7

Versorgung der suprapubischen Lücke

Am Schambeinhöcker muss die suprapubische Lücke sicher verschlos-
sen sein. Hierzu hat es sich bewährt, die Naht 1 – 2 Stiche über die ers-
te hinwegzuführen, um auf diese Weise die suprapubische Bruchlücke
prophylaktisch abzudichten und so dem medialen Rezidiv vorzubeu-
gen. Zum Schluss erfolgt die Verknotung mit dem lang gelassenen An-
fangsfaden. In der Regel lässt sich jetzt die Hinterwand des Leistenka-
nals schon ausreichend belasten, die nachfolgenden Muskelnähte tra-
gen nur wenig zur Festigkeit bei. Der Operateur kann sich ggf. durch ei-
nen Hustenstoß des wachen Patienten von der Festigkeit der Naht
überzeugen.

420

Hernien

103. Leistenhernienreparation (Shouldice)

8

Shouldice-Naht III

9

Shouldice-Naht IV

Die Muskulatur wird, am inneren Leistenring beginnend, mit fortlau-

Am Schambeinhöcker wird unter Stichumkehr die Naht zurückgeführt
fender Naht zweireihig am Leistenband fixiert. Die erste Naht verankert
und nunmehr die ventralen Anteile des M. internus am Leistenband
den M. transversus und die dorsalen Anteile des M. internus am Leis-
fortlaufend fixiert. Die Naht wird mit dem lang belassenen Faden der
tenband.

Anfangsnaht am Leistenband verknotet. Nahtmaterial ist wiederum

Polypropylen der Stärke 0.

10

Verschluss der Externusaponeurose

Die Reparation wird mit dem Verschluss der Externusaponeurose been-
det. Sie erfolgt fortlaufend mit 2 ⫻ 0 PDS. Eine Subkutanverlagerung
des Samenstrangs sollte vermieden werden, da sie hochsignifikant die
laterale Rezidivquote steigert. Die Operation endet mit dem schicht-
weisen Wundverschluss, ggf. unter Einlage einer Redon-Drainage.

104. Leistenhernienreparation (Bassini)

Hernien

421

104. Leistenhernienreparation (Bassini)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei nachgewiesener Leistenhernie. Zeitpunkt: Bald nach Di-

1

Reparationsprinzip.

agnosestellung bzw. dringlich bei Inkarzeration.

2

Inzision der Fascia transversalis.

Kontra: Keine außer absoluter allgemeiner Inoperabilität oder feh-

3

Bassini-Naht I.

lendem Einverständnis.

4

Bassini-Naht II.

Alternativverfahren: Keine sinnvollen!

5

Verknoten der Nähte.

6

Verschluss der Externusaponeurose.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie
bei Rezidiveingriffen.

왘

Die für den Operationserfolg ausschlaggebende Ebene ist die
der Fascia transversalis, so dass diese anatomisch exakt darzu-
stellen und zu rekonstruieren ist.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Die Reparation unter Rekonstruktion der Anatomie ist im Routi-
nefall nach wie vor der Reparation unter Einbringung von allo-

왘

Hodenatrophie (1 – 2%).

plastischem Material vorzuziehen.

왘

Wundinfekt (2%).

왘

Chronischer Leistenschmerz (⬍ 5%).

왘

Rezidiv (5 – 15%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Letalität (⬍ 0,1%).

Komplikationen

Ischämische Orchitis: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie;

4 Anästhesie

Kühlung, Hochlagerung, Antiphlogiotika. Revision nur in den ersten

Bei kooperativen Patienten ist die Lokalanästhesie zu bevorzugen,

4 Stunden und bei Hämatom sinnvoll.

sonst Spinal- oder Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

Rücken.

Männliche Patienten sollten in den ersten Tagen eine eng anliegen-
de Unterhose tragen. Information des Patienten über die schritt-
weise Wiederaufnahme körperlicher Belastungen bzw. sportlicher

6 Zugang

Aktivitäten (Merkblatt!).

Kostaufbau: Sofort.

Quere oder leicht schräge Inzision oberhalb der Leistenbeugefalte.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

422

Hernien

104. Leistenhernienreparation (Bassini)

7 Operationstechnik

1

Reparationsprinzip.

2

Inzision der Fascia transversalis.

3

Bassini-Naht I.

4

Bassini-Naht II.

5

Verknoten der Nähte.

6

Verschluss der Externusaponeurose.

1

Reparationsprinzip

2

Inzision der Fascia transversalis

Die Leistenhernienreparation nach Bassini beinhaltet die Anheftung der

Nach Durchtrennung der Fascia transversalis sieht man den dreischich-
dreischichtigen Bauchdecke am Leistenband durch eine einreihige drei-
tigen Aufbau der Bauchwand: Fascia transversalis, M. transversus abdo-
schichtige Einzelknopfnahtreihe. Der Samenstrang wird vor der Musku-
minis und M. obliquus internus werden einreihig dreischichtig an das
latur und hinter der Externusaponeurose positioniert.

Leistenband fixiert. Wichtig ist die einwandfreie Darstellung der Fascia
transversalis mit vollständiger Durchtrennung, um eine schichtgerech-
te Reparation zu gewährleisten. Ein Verzicht auf die Spaltung der Fascia
transversalis resultiert in zu oberflächlichen und damit nicht stabilen

Nahtlagern.

3

Bassini-Naht I

Die erste Naht durchsticht beide Muskelschichten, die Fascia transver-
salis, das Schambeinperiost und das Leistenband. Diese Naht fixiert
sich an der sog. Falx inguinalis. Nahtmaterial ist Seide oder Polypropy-
len der Stärke 0.

104. Leistenhernienreparation (Bassini)

Hernien

423

4

Bassini-Naht II

5

Verknoten der Nähte

Die Naht wird angeklemmt und noch nicht geknotet. Die weiteren 4 – 5

Die Nähte werden von medial nach lateral geknotet. Der innere Leis-

Nähte durchstechen die beiden Muskelschichten, die Fascia transversa-
tenring sollte nur so weit eingeengt werden, dass die Kuppe des Klein-
lis kranial und kaudal sowie tangential das Leistenband.

fingers oder ein Hegar-Stift 11,5 gerade noch Eingang findet.

Insgesamt reichen ca. 5 – 6 Nähte, um die Bauchdeckenmuskulatur si-
cher am Leistenband zu fixieren.

6

Verschluss der Externusaponeurose

Die Reparation schließt mit der Naht der Externusaponeurose fortlau-
fend oder durch Einzelknopfnähte. Eine Dopplung ist überflüssig, eine

Subkutanverlagerung des Samenstrangs rezidivgefährdet. Schichtwei-
ser Hautverschluss und ggf. Drainage beenden den Eingriff.

424

Hernien

105. Leistenhernienreparation (Lichtenstein)

105. Leistenhernienreparation (Lichtenstein)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei nachgewiesener Leistenhernie, vor allem bei älteren Pa-

1

Reparationsprinzip.

tienten.

2

Zuschneiden und Einnähen des Kunststoffnetzes.

Kontra: Keine, außer absoluter allgemeiner Inoperabilität oder feh-

3

Nahtfixierung am Leistenband.

lendem Einverständnis. Unverträglichkeit gegenüber Kunststoffnet-

4

Nahtfixierung an der Internusmuskulatur.

zen.

5

Neubildung des inneren Leistenrings.

Alternativverfahren: Reparation nach Shouldice oder Bassini.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Ausreichend großes Netzimplantat (6 ⫻ 14 cm) wählen.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie

Cave: Einengung am inneren Leistenring durch zu enge Nähte.

bei Rezidiveingriffen.

왘

Sichere Nahtfixierung an der Internusmuskulatur.

왘

Sichere Überdeckung des Os pubis.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Hodenatrophie (⬍ 1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Wundinfekt (2%).

Komplikationen

왘

Chronischer Leistenschmerz (⬍ 2%).

왘

Rezidiv (0,8 – 4%).

Bei Einengung des inneren Leistenrings letzte Naht öffnen und neu

왘

Letalität (⬍ 0,1%).

anlegen!

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Bei kooperativen Patienten ist die Lokalanästhesie zu bevorzugen,

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

sonst Spinal- oder Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Sofort.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma.

Mobilisation: Sofort.

5 Lagerung

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Rücken.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

6 Zugang

Quere oder leicht schräge Inzision oberhalb der Leistenbeugefalte.

105. Leistenhernienreparation (Lichtenstein)

Hernien

425

7 Operationstechnik

1

Reparationsprinzip.

2

Zuschneiden und Einnähen des Kunststoffnetzes.

3

Nahtfixierung am Leistenband.

4

Nahtfixierung an der Internusmuskulatur.

5

Neubildung des inneren Leistenrings.

1

Reparationsprinzip

Das Prinzip der Leistenhernienreparation nach Lichtenstein ist die Ver-
stärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Einpassung eines re-
troaponeurotischen Netzes. Dieses Netz wird am Leistenband und an
der Internusmuskulatur fixiert und liegt unmittelbar hinter dem

Samenstrang.

2

Zuschneiden und Einnähen des

Kunststoffnetzes

Zur Verstärkung der Hinterwand wird ein ULTRAPRO-Netz von
propylen der Stärke 0. Zuvor wird der Bruchsack reponiert, ggf. mit 2

6 ⫻14 cm ausgeschnitten. Es wird an der breiten Lateralseite bis zur

Raffnähten in Reposition gehalten. Danach wird der Samenstrang mo-
unteren Hälfte geschlitzt. Die Einpassung erfolgt durch fortlaufende
bilisiert, ohne dass der Kremaster entfernt wird. Wichtig ist die sichere

Naht, die am Os pubis mit einer U-Naht beginnt und das Os pubis mit

Nahtfixierung und Überdeckung des Os pubis, was weit überlappt wer-
mindestens 2 cm nach medial überdeckt. Die Naht wird fortlaufend bis
den muss, da hier die häufigsten Rezidive auftreten.

in Höhe des inneren Leistenrings fortgesetzt. Das Nahtmaterial ist Poly-

426

Hernien

105. Leistenhernienreparation (Lichtenstein)

3

Nahtfixierung am Leistenband

4

Nahtfixierung an der Internusmuskulatur

Die fortlaufende Naht wird bis in Höhe des inneren Leistenrings ge-

Das zungenförmige Netz wird an der Internusmuskulatur mit Einzel-
führt. Hier wird sie in sich verknotet und abgeschnitten. Man sollte kei-
knopfnähten (Polypropylen der Stärke 0) im Abstand von 1,5 cm bis in
ne Lücken (Rezidivgefahr) am Leistenband zulassen.

Höhe des inneren Leistenrings fixiert. Hierbei ist sorgfältig auf die

Schonung der benachbarten Nerven (Nn. iliohypogastricus und ilioin-
guinalis) zu achten.

5

Neubildung des inneren Leistenrings

Nach Erreichen des inneren Leistenrings wird die obere Lefze über die
untere geschlagen und mit einer isolierten Naht am Leistenband fixiert.

Der Verschluss der Externusaponeurose über dem Netz, Subkutannäh-
te und Hautklammern beenden den Eingriff.

106. Transinguinale präperitoneale Netzplastik (TIPP)

Hernien

427

106. Transinguinale präperitoneale Netzplastik

(TIPP)

7 Operationsschritte

1

Reparationsprinzip.

1 Indikation

2

Spaltung der Fascia transversalis.

Absolut: Leistenhernien mit großem Hinterwanddefekt, Rezidivher-

3

Netzeinfassung des Samenstrangs.

nien.

4

Netzfixation am Lig. cooperi.

Kontra: Voroperationen im Bereich der retroperitonealen Region.

5

Netzfixation an den Bauchdecken.

Allgemeine Inoperabilität.

6

Präperitoneale Netzlage.

Alternativverfahren: Präperitoneale Plastik nach Wantz und Stoppa.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Bei starker Vernarbung Durchtrennung der epigastrischen

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Hoden-Doppler-Sonographie

Gefäße.

bei Rezidiveingriffen.

Cave: Strangulation des Samenstrangs durch zu enge Netzeinfassung.

왘

Netzfixation am Lig. Cooperi nur unter direkter Sicht.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Blutung (Corona mortis!).

왘

Hodenatrophie (⬍ 1%).

왘

Transmuskuläre Bauchdeckenfixation möglichst unter Ausspa-

왘

Wundinfekt (2%).

rung der Externusaponeurose.

왘

Chronischer Leistenschmerz (⬍ 2%).

왘

Rezidiv (0,8 – 4%).

왘

Letalität (⬍ 0,1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Bei Blutungen Kompression, blutstillende Nähte nur unter
direkter Sicht.

Bei kooperativen Patienten ist die Lokalanästhesie zu bevorzugen,

왘

Bei Verletzung der epigastrischen Gefäße: Resektion.

sonst Spinal- oder Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

Rücken.

Kostaufbau: Sofort.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine.

Quere oder leicht schräge Inzision oberhalb der Leistenbeugefalte.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

Exzision der alten Narbe.

428

Hernien

106. Transinguinale präperitoneale Netzplastik (TIPP)

7 Operationstechnik

1

Reparationsprinzip.

2

Spaltung der Fascia transversalis.

3

Netzeinfassung des Samenstrangs.

4

Netzfixation am Lig. Cooperi.

5

Netzfixation an den Bauchdecken.

6

Präperitoneale Netzlage.

1

Reparationsprinzip

2

Spaltung der Fascia transversalis

Das Prinzip der präperitonealen Netzplastik ist die Verstärkung der Hin-

Nach Freilegen der Hinterwand des Leistenkanals wird die Fascia trans-
terwand des Leistenkanals durch ein präperitoneal appliziertes Netz.

versalis in ganzer Länge gespalten. Speziell bei Rezidivhernien, aber

Dieses Netz sollte am Lig. Cooperi und an den ventralen Bauchdecken
auch bei sehr großen Hernien, sollten die epigastrischen Gefäße rese-
sicher fixiert sein.

ziert werden, um das präperitoneale Netz sicher platzieren zu können.

Nach Fassen der Faszienränder mit scharfen Klemmen erfolgt die
stumpfe Abpräparation der Faszienränder vom retrofaszialen präperito-
nealen Raum mit dem Präpariertupfer.

3

Netzeinfassung des Samenstrangs

Das Netz wird in einer Größe von 12 ⫻ 15 cm leicht rhomboid zuge-

(Polypropylen der Stärke 0) wieder verschlossen. Es ist darauf zu ach-
schnitten. Es wird im lateralen Anteil im unteren und lateralen Drittel
ten, dass der Durchtritt des Samenstrangs nicht strangulierend einge-
geschlitzt und über dem Samenstrang mit 3 Einzelknopfnähten
engt wird.

106. Transinguinale präperitoneale Netzplastik (TIPP)

Hernien

429

4

Netzfixation am Lig. Cooperi

Die Fixation des Netzes beginnt mit der Anheftung am Lig. Cooperi. Es
hat sich bewährt, die Nähte als U-Nähte jeweils durch das Lig. Cooperi
zu stechen und dann durch das Netz zu führen. Anders als in der hier
dargestellten Technik bevorzugen wir in letzter Zeit innen liegende U-

Nähte am Lig. Cooperi mit Knoten auf der Rückseite des Netzes. Insge-
samt sind ca. 3 Nähte zur sicheren Nahtfixation erforderlich.

5

Netzfixation an den Bauchdecken

Nach vollständiger Fixierung des Netzes am Lig. Cooperi erfolgt nun
die Fixierung an den Bauchdecken. Hierbei können die Nähte durch die

Externusaponeurose oder bei fester Muskulatur auch unter Aussparung
derselben erfolgen. Insgesamt sollte das Netz mit 3 transmuskulären

Nähten fixiert werden.

430

Hernien

106. Transinguinale präperitoneale Netzplastik (TIPP)

6

Präperitoneale Netzlage

Das richtig platzierte Netz fixiert sich am Lig. Cooperi sowie an der ven-
tralen Bauchdecke. Es sollte spannungsfrei liegen und speziell im late-
ralen Anteil nur unter direkter Sicht fixiert werden. Eine Schädigung
der hier verlaufenden Nerven ist durch direkte Sicht unbedingt zu
vermeiden.

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

Hernien

431

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Zweites oder höheres Rezidiv, Indikation meist relativ.

1

Zugang.

Alternativverfahren: Inguinaler Zugang (Shouldice, Bassini).

2

Spaltung Externusaponeurose.

3

Spaltung der Bauchwandmuskulatur.

4

Spaltung Fascia transversalis.

2 Operationsvorbereitung

5

Reposition des Bruchs.

6

Bruchlückenverschluss.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, Doppler-Sonographie des

7

Präperitonealer Verschluss der Schenkelbruchpforte.

Hodens.

8

Präperitoneale Reparation bei indirekter Hernie.

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls perioperative Antibiotika-

9

Präperitoneale Reparation bei direkter Hernie.

prophylaxe.

10

Schnittmuster und Lage der Wantz-Plastik.

11

Netzplatzierung bei Wantz-Plastik.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

12

Schnittmuster und Lage der Stoppa-Plastik.

13

Netzplatzierung bei Stoppa-Plastik.

왘

Samenstrangverletzung (5%).

왘

Hodenfunktionsstörung (bis 10%).

왘

Rezidivhernie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Verletzung von intra- und retroperitonealen Strukturen.

왘

Ein präperitoneal platziertes Netz sollte stets alle potenziellen

왘

Einbringung von Fremdmaterial (Netz).

Bruchpforten erfassen und allseits um 2 – 3 cm überragen.

왘

Bei großen Defekten empfiehlt sich die einseitige Plastik nach

4 Anästhesie

Wantz oder die beidseitige Plastik nach Stoppa.

Lokal-, Spinal-, Peridural- oder Allgemeinanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

왘

Gefäßverletzung: sofortige Gefäßnaht.

Rücken.

왘

Blasenverletzung: zweireihige Reparation (2 ⫻ 0 PGS),

Blasenkatheter für 10 Tage.

6 Zugang

10 Nachsorge

Querschnitt deutlich oberhalb des Leistenbandes.

Bei Vorgehen nach Stoppa Unterbauchmedianschnitt.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2./3. Tag.

Kostaufbau: Sofort.

Stuhlgang: Gegebenenfalls Klysma, milde Laxantien.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 3 Wochen.

432

Hernien

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Spaltung Externusaponeurose.

3

Spaltung der Bauchwandmuskulatur.

4

Spaltung Fascia transversalis.

5

Reposition des Bruchs.

6

Bruchlückenverschluss.

7

Präperitonealer Verschluss der Schenkelbruchpforte.

8

Präperitoneale Reparation bei indirekter Hernie.

9

Präperitoneale Reparation bei direkter Hernie.

10

Schnittmuster und Lage der Wantz-Plastik.

11

Netzplatzierung bei Wantz-Plastik.

12

Schnittmuster und Lage der Stoppa-Plastik.

13

Netzplatzierung bei Stoppa-Plastik.

1

Zugang

2

Spaltung Externusaponeurose

Die präperitoneale Leistenhernienreparation bietet sich beim Vielfach-

Nach Eröffnung der Subkutis wird die Externusaponeurose dargestellt.

rezidiv an. Auf diese Weise ist der Weg durch alte Narbenfelder ver-

Sie wird 4 – 5 cm oberhalb des Leistenkanals quer durchtrennt, ohne
meidbar, die Verletzungsgefahr des Samenstrangs ist geringer und die
den Leistenkanal zu tangieren.

Übersicht im nicht vernarbten Gebiet deutlich besser. Der Zugang ist
ein Querschnitt ca. handbreit oberhalb des Leistenbandes, die Lokal-
anästhesie ist entsprechend höher zu platzieren.

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

Hernien

433

3

Spaltung der Bauchwandmuskulatur

4

Spaltung Fascia transversalis

Nach Spaltung der Externusaponeurose stellt sich die Muskulatur dar.

Nach Freilegen der Fascia transversalis wird diese zwischen Klemmen

Die Rektusmuskulatur wird nach medial verzogen, lateral wird die Mus-
gefasst und gespalten. Der darunter gelegene Peritonealsack wird mit
kulatur des M. internus und M. transversus im Faserverlauf gespalten:

Tupfern stumpf abgeschoben, nach dorsal verdrängt und dort mit ei-

Blickrichtung von kranial nach kaudal bei einem rechtsseitigen Befund.

nem Tupfer oder einer Kompresse gehalten. Die untere Lefze der Faszie
wird nach kaudal vollständig mobilisiert und vom Peritoneum befreit.

5

Reposition des Bruchs

Durch Hakenzug wird die kaudale Bauchwand nach ventral gezogen
und der Peritonealsack teils stumpf, teils scharf vollständig abgelöst.

Der Bruchsack wird stumpf aus der Bruchpforte, im vorliegenden Fall
aus der Schenkelbruchpforte ausgelöst und nach dorsal gedrängt. Ent-
sprechend ist das Vorgehen bei einer Leistenhernie. Die Bruchlücke
wird damit freigelegt.

434

Hernien

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

6

Bruchlückenverschluss

Nach vollständiger Reposition des Bruchsacks kann dieser ligiert und
abgetragen oder einfach nach dorsal abgedrängt werden. Es schließt
sich nun die eigentliche Reparation an. Dies kann durch Nahtvereini-
gung der Bruchlücke erfolgen, wobei sowohl die Schenkelbruchpforte
als auch die mediale und laterale Leistenbruchpforte sich durch Nähte
verschließen lassen. Bei ausgedehnten Brüchen kann allerdings die

Nahtspannung beträchtlich sein. Hier ist es sinnvoll, ein nicht resorbier-
bares Kunststoffnetz auf alle drei Bruchpforten zu platzieren. Dieses

Netz sollte 12 ⫻ 15 cm groß sein, alle drei Bruchpforten abdecken, die
epigastrischen Gefäße und den Samenstrang nach ventral verlagern
und schließlich mit einigen Nähten am Lig. Cooperi und der ventralen

Bauchwand fixiert sein. Dieses Manöver kann auch über einen laparo-
skopischen Zugang erfolgen, wobei der präperitoneale Zugang durch
primäre präperitoneale Vorgehensweise oder transabdominell durch
sekundäre retroperitoneale Platzierung des Netzes möglich ist. Hier soll
der Nahtverschluss durch Einzelknopfnähte dargestellt werden, die ggf.

mit einem zusätzlichen Netz gedeckt werden können.

7

Präperitonealer Verschluss der

8

Präperitoneale Reparation bei indirekter

Schenkelbruchpforte

Hernie

Die Schenkelbruchpforte wird durch Naht des Lig. ileopubicum an das

Indirekte Leistenhernien werden durch laterale Einengung des inneren

Lig. Cooperi verschlossen. Die Nähte sollten beim Mann nicht zu weit

Leistenrings verschlossen. In der Regel sind 2 – 3 Nähte erforderlich, der
nach kranial gelegt werden, um eine Verletzung des Samenstrangs zu
innere Leistenring muss für die Zeigefingerspitze oder einen Hegar-Stift
vermeiden. Insgesamt sind etwa 3 Nähte erforderlich, Nahtmaterial ist

11,5 ausreichend eingängig sein.

Polypropylen der Stärke 0. Die Nähte dürfen die V. femoralis nicht ein-
engen, zum Abschluss der Naht muss die Zeigefingerspitze noch gut

Eingang finden.

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

Hernien

435

9

Präperitoneale Reparation
bei direkter Hernie

Direkte Bruchpforten werden durch Verschluss des Hesselbach-Drei-
ecks behandelt. Mit Einzelknopfnähten wird der Tractus ileopubicus an
den Arcus aponeurosis musculi transversi fixiert, wobei in der Regel

4 – 5 Nähte erforderlich sind. Eine derartige alleinige Reparation hat
auch bei technisch guter Ausführung eine relativ hohe Rezidivneigung,
da die Fascia transversalis im Hesselbach-Dreieck nicht ausreichend sta-
bil ist. In diesen Fällen sollte man die Bruchpforte mit einem präperito-
nealen Netz nach Wantz oder beidseitig nach Stoppa versorgen, wobei
dies additiv zur Nahtreihe oder auch ausschließlich erfolgen kann. Der
schichtweise Bauchdeckenverschluss, wobei zusätzlich zur subkutanen
eine präperitoneale Redon-Drainage platziert werden kann, beendet
den Eingriff.

10

Schnittmuster und Lage der Wantz-Plastik

Bei einseitigen großen Defekten kann eine präperitoneale Netzreparati-

Bauchwand entsprechen denen bei TIPP (siehe Kapitel 106, S. 427). Die
on nach Wantz erforderlich sein. Hierzu wird ein rhomboides Netz un-

Schlitzung und Fixation am Lig. Cooperi unterbleibt in der Originalme-
ter Kranialverdrängung des Peritonealsacks über dem Lig. Cooperi und
thode nach Wantz.

an der ventralen Bauchwand fixiert. Die 3 Nähte an der ventralen

436

Hernien

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

11

Netzplatzierung bei Wantz-Plastik

Nach Fertigstellung des Netzes soll sich dieses locker der ventralen

Bauchwand anlegen und sämtliche Bruchpforten überdecken.

Der Samenstrang ist durch das Netz lateralisiert. Wichtig ist die sichere

Fixation des Netzes an der Bauchdecke, um eine Netzwanderung zu
verhindern.

12

Schnittmuster und Lage der

Stoppa-Plastik

Die Reparation nach Stoppa besteht aus einer kompletten Auskleidung
entsprechend dem beigegebenen Schnittmuster. Das Netz ist locker
des präperitonealen Raums durch ein entsprechend dimensioniertes
dem Knochentrichter des Beckens anzupassen und entsprechend der

Netz. Dies sollte in der Querachse dem Abstand zwischen den beiden
nummerierten Punkte zu platzieren. Eine Nahtfixation unterbleibt mit

Spinae iliaca superiores und in der Längsachse dem Abstand zwischen

Ausnahme einer einzigen Naht am Punkt 5 an der Linea alba der vent-

Nabel und Symphyse entsprechen. Die V-förmige Konfiguration erfolgt
ralen Bauchdecke.

107. Präperitoneale Leistenhernienreparation

Hernien

437

13

Netzplatzierung der Stoppa-Plastik

Nach vollständiger präperitonealer Einpassung des Netzes kann der Pe-
ritonealsack zurückfallen und das Netz allseits an die ventrale Bauch-
wand drücken. Es ist auf eine faltenfreie Lage des Netzes zu achten.

Die Samenstränge werden durch das Netz lateralisiert, eine Schlitzung
zum Durchtritt der Samenstränge unterbleibt in der Regel.

438

Hernien

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Mehrfachrezidive, doppelseitiges Vorgehen, ausgedehnte

1

Laparoskopische Hernioplastik im schematischen Querschnitt.

Faszienschwäche.

2

Lagerung – Zugang – Operationsteam.

Abgrenzung zur offenen Vorgehensweise zurzeit noch nicht endgül-

3

Trokarpositionen.

tig zu definieren, doch nur an wenigen Kliniken Verfahren der

4

Präperitoneale Präparation.

1. Wahl mit rückläufiger Tendenz.

5

Dissektion mit Optiktrokar.

Alternativverfahren: Konventionelles Vorgehen.

6

Dissektion mit Tupfer.

7

Präparation des Bruchsackes.

8

Vorbereitung der Prothese.

2 Operationsvorbereitung

9

Fixation des Netzes.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. Hoden-Doppler-Sono-
graphie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Magensonde und Blasenkatheter nach Nar-
koseeinleitung.

Die Hernienreparation erfolgt beim laparoskopischen Vorgehen
ebenfalls in der Ebene der Fascia transversalis, genauer im präperi-
tonealen Raum.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Intraabdominelle Verletzungen (Dünndarm, Zökum, Gefäße, Blase).

왘

Samenstrangverletzung.

왘

Wundinfekt.

왘

Chronischer Leistenschmerz.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Rezidiv.

Komplikationen

왘

Letalität.

왘

Hohlorgan-/Gefäßverletzung durch laparoskopisches Instru-

In unübersichtlichen Situationen, wie z. B. bei erheblicher Blutung,
mentarium.

Wechsel zu konventionellem Vorgehen.

왘

„Umsteigen“ auf konventionelles Vorgehen.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex nach Narkoseende.

Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Beginnend mit Trinken 4 – 6 Stunden nach Narkose-
ende.

Mobilisation: Sofort.

5 Lagerung

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 5 Tage.

Rücken.

6 Zugang

Trans- oder extraperitoneal.

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

Hernien

439

7 Operationstechnik

1

Laparoskopische Hernioplastik im schematischen Querschnitt.

2

Lagerung – Zugang – Operationsteam.

3

Trokarpositionen.

4

Präperitoneale Präparation.

5

Dissektion mit Optiktrokar.

6

Dissektion mit Tupfer.

7

Präparation des Bruchsackes.

8

Vorbereitung der Prothese.

9

Fixation des Netzes.

1

Laparoskopische Hernioplastik im

2

Lagerung – Zugang – Operationsteam
schematischen Querschnitt

Nach Rückenlagerung mit abgespreiztem linken Arm (Anästhesie) wird

Die laparoskopische Hernienoperation kann als transabdominelle prä-
infraumbilikal das Pneumoperitoneum angelegt. Zwei weitere Inzisio-
peritoneale Plastik = TAPP oder auch auf extraperitonealem Weg (totale
nen rechts und suprapubisch dienen der Präparation und Netzapplikati-
extraperitoneale Plastik = TEP) erfolgen. Der letztere Weg ist der siche-
on. Der Operateur steht auf der Gegenseite, der Monitor in direkter
rere, da eine Eröffnung des Bauchraumes vermieden wird. Das laparo-

Sicht, der Assistent steht auf der Seite des Bruchs.

skopisch eingebrachte Netz liegt im präperitonealen Raum und deckt
die Bruchlücke weitflächig ab. Es kann auf transabdominellem oder
extraperitonealem Weg eingebracht werden. Hier soll exemplarisch nur
die TEP dargestellt werden. Wir sehen seine Indikation beim Mehrfach-
rezidiv.

440

Hernien

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

3

Trokarpositionen

Der Optiktrokar liegt infraumbilikal 12 mm, der Arbeitstrokar und der
zweite Arbeitstrokar suprapubisch. Bei beidseitiger Hernie liegt der
zweite Trokar symmetrisch zur rechten Seite.

4

Präperitoneale Präparation

Die präperitoneale Präparation beginnt mit der infraumbilikalen
stumpfen Ablösung des Peritonealsackes. In dem präperitonealen

Raum, der digital eröffnet wird, lässt sich das Peritoneum gut nach
dorsokaudal abschieben.

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

Hernien

441

5

Dissektion mit Optiktrokar

Nach Einführen des Optiktrokars wird der Peritonealsack weiter nach
kaudal abgeschoben und die Bauchdecke nach ventral gelöst. Auf diese

Weise lässt sich der präperitoneale Raum bis in Höhe des Bruchsackes
freilegen. Durch fächerförmige Dissektion mit dem Optiktrokar gelingt
es, den Präperitonealraum weit zu eröffnen. Aus unserer Erfahrung ist
kein eigenes Instrument zu diesem Manöver erforderlich, es verursacht
nur erhebliche Kosten.

6

Dissektion mit Tupfer

7

Präparation des Bruchsackes

Über den lateralen Trokar wird nun unter Sicht ein Tupfer eingeführt,

Nach vollständiger Freilegung des Bruchsackes wird dieser durch den
der den Präperitonealraum weit eröffnet und den Bruchsack freilegt.

lateral eingebrachten Tupfer und die medial eingeführte Schere schritt-
weise ausgelöst. Er sollte vollständig aus dem Bruchring befreit wer-
den, um ihn reponieren zu können. In den seltenen Fällen, wo dies
nicht gelingt, muss er durchtrennt und das proximale Ende mit direkter

Naht verschlossen werden. In der Regel gelingt es, den Bruchsack voll-
ständig aus der Bruchlücke hinter dem inneren Leistenring aus dem

Leistenkanal auszulösen.

442

Hernien

108. Laparoskopische Leistenhernienreparation

8

Vorbereitung der Prothese

Nach vollständiger Mobilisation der Bruchpforte wird über den
rechtsseitigen Trokar das gerollte Netz eingeführt und über die

Bruchpforten ausgebreitet. Das Netz sollte die Dimension von

12 ⫻ 15 cm haben und sämtliche Bruchpforten abdecken.

9

Fixation des Netzes

Das Netz wird mit wenigen Klammern am Lig. Cooperi und an den
bandes unbedingt zu vermeiden. Am Lig. Cooperi sollte eine Fixation
ventralen Bauchdecken fixiert. Diese Fixation dient der Vermeidung
nur unter Sicht erfolgen, da anderenfalls Gefäße (Corona mortis!) ver-
einer Dislokation und sollte spannungsfrei erfolgen. Zur Vermeidung
letzt werden können.

hartnäckiger Neuralgien sind Fixationsklammern dorsal des Leisten-

109. Krurale Schenkelhernienreparation

Hernien

443

109. Krurale Schenkelhernienreparation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung (hohe Inkarzerationsgefahr aufgrund

1

Zugang.

enger Bruchlücke!).

2

Präparation des Bruchsackes.

Alternativverfahren: Laparoskopische Reparationstechnik TAPP oder

3

Inspektion des Bruchinhalts und Bruchsackversorgung.

TEP.

4

Verschluss der Bruchpforte.

5

Reparation nach Fabrizius.

6

Reparation nach Kummer.

2 Operationsvorbereitung

7

Reparation nach Bassini.

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Die Bruchpforte liegt medial in der Lacuna vasorum, ist lateral durch
die V. femoralis begrenzt und normalerweise durch Lymphknoten

왘

Rezidiv (2 – 10%).

und Bindegewebe verschlossen.

왘

Nerven-/Gefäßverletzung (1%).

왘

Wundinfekt (2%).

왘

Gegebenenfalls gleichzeitige Versorgung einer Leistenhernie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Sollte trotz Freilegung des Bruchsackes ober- und unterhalb des

Lokal-, Spinal-, Peridural- oder Allgemeinanästhesie.

Leistenbandes eine Reposition des Bruchinhalts (z. B. aufgrund von

Schwellung) nicht möglich sein, muss man die Bruchpforte nach
medioventral erweitern.

5 Lagerung

Rücken.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Reduzierte Belast-

6 Zugang
barkeit für die ersten postoperativen Wochen.

Kostaufbau: Sofort.

Quere bzw. schräg verlaufende Inzision knapp oberhalb des Leisten-

Mobilisation: Sofort.

bandes, selten Längsinzision.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

444

Hernien

109. Krurale Schenkelhernienreparation

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Präparation des Bruchsackes.

3

Inspektion des Bruchinhalts und Bruchsackversorgung.

4

Verschluss der Bruchpforte.

5

Reparation nach Fabrizius.

6

Reparation nach Kummer.

7

Reparation nach Bassini.

1

Zugang

Die Schenkelhernienreparation kann auf kruralem, inguinalem oder in-
guinokruralem Weg erfolgen. Der krurale Weg ist zwar der einfachste,
hat aber den Nachteil, keinen Einblick in den Leistenkanal zum An-
schluss einer Leistenhernie zu ermöglichen und den Bruchinhalt bis in
den Bauchraum verfolgen und ggf. versorgen zu können (z. B. Darmre-
sektion). Darum ist der krurale Zugang das Verfahren der Wahl beim
nicht inkarzerierten kleinen Bruch und bei der Schenkelhernie der Frau,
wo selten eine gleichzeitige Leistenhernie vorliegt. Im Zweifelsfall ist
dem inguinalen bzw. dem inguinokruralen Zugang der Vorzug zu ge-
ben. In letzter Zeit gewinnt der krurale Zugang durch die Möglichkeit
der Applikation alloplastischer Plomben eine gewisse Renaissance. Der

Zugang erfolgt über dem Punctum maximum der Schwellung über ei-
nen Längsschnitt paravaskulär oder durch einen tiefen inguinalen Quer-
schnitt. Wir geben aus kosmetischen Gründen letzterem den Vorzug.

3

2

Inspektion des Bruchinhalts und

Präparation des Bruchsackes

Bruchsackversorgung

Nach Durchtrennung der Subkutis wird der Bruchsack aufgesucht und
mit Klemmen gefasst. Er wird teils stumpf, teils scharf aus seiner Um-

Nach Eröffnung des Bruchsackes wird der Inhalt inspiziert. Inkarzerierte
gebung gelöst. Von der V. femoralis wird der Bruchsack stumpf abge-

Dünndarmschlingen müssen zunächst im Bruchsack fixiert werden, um
schoben.

ihre Vitalität zu beurteilen. Beim Zurückrutschen der Darmschlingen
vor der Inspektion ist der Bauchraum zu eröffnen. Nach Versorgung
des Bruchinhalts Umstechungsligatur der Bruchsackbasis, Abtragung
und Versenkung.

109. Krurale Schenkelhernienreparation

Hernien

445

4

Verschluss der Bruchpforte

5

Reparation nach Fabrizius

Nach Verschluss der Schenkelbruchpforte darf die Vene nicht einge-

Die V. femoralis wird durch einen Haken nach lateral gehalten, von me-
engt sein. Die Lacuna vasorum muss noch mindestens für die Finger-
dial nach lateral werden Einzelnähte mit scharfer halbrunder Nadel
kuppe eingängig sein. Drainage, Subkutannähte und Hautverschluss
durch das Lig. pubicum superius (Cooperi) gelegt. Die Fäden werden
beenden den Eingriff.

anschließend von medial nach lateral durch das Leistenband geführt,
wobei die Fascia transversalis mitgefasst werden sollte. Die Fäden wer-
den angezogen und von medial nach lateral geknotet (nicht resorbier-
bares Nahtmaterial der Stärke 2 ⫻ 0).

6

Reparation nach Kummer

7

Reparation nach Bassini

Bei der Modifikation nach Kummer wird das kaudale Nahtlager um die

Bei der Modifikation nach Bassini wird nicht das manchmal schwer

Fascia pectinea erweitert und die Bauchdeckenmuskulatur großzügig
identifizierbare Lig. Cooperi, sondern der M. pectineus und die Fascia
gefasst. Dieses Verfahren ist nur bei Frauen zulässig, da es zu einer Ein-
pectinea als dorsales Nahtlager verwendet. Dieses Verfahren hat den
beziehung des Samenstrangs in die Naht führt.

Vorteil der technischen Einfachheit mit dem Nachteil der geringeren

Haltbarkeit.

446

Hernien

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation (Lotheissen, McVay)

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation

(Lotheissen, McVay)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung (hohe Inkarzerationsgefahr aufgrund

1

Zugang.

enger Bruchlücke!).

2

Spaltung Fascia transversalis.

Alternativverfahren: Laparoskopische Vorgehensweise TAPP oder

3

Freilegung des Bruchsackhalses.

TEP.

4

Inguinale Luxation des Bruchsackes.

5

Inguinale Eröffnung des Bruchsackes.

6

Darstellung Lig. Cooperi.

2 Operationsvorbereitung

7

Nahtplatzierung kaudal.

8

Nahtplatzierung kranial.

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

9

Verknoten der Nähte.

10

Entlastungsinzision Rektusscheide.

11

Reparation nach Moschkowitz.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Rezidiv (2 – 10%).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Nerven-/Gefäßverletzung (1%).

왘

Wundinfekt (2%).

Die Bruchpforte liegt in der Lacuna vasorum, ist lateral durch die

왘

Gegebenenfalls gleichzeitige Versorgung einer Leistenhernie.

V. femoralis begrenzt und normalerweise durch Lymphknoten und

Bindegewebe verschlossen.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Lokal-, Spinal-, Peridural- oder Allgemeinanästhesie.

Komplikationen

5 Lagerung

Sollte trotz Freilegung des Bruchsackes ober- und unterhalb des

Leistenbandes eine Reposition des Bruchinhalts (z. B. aufgrund von

Rücken.

Schwellung) nicht möglich sein, muss man die Bruchpforte nach
medioventral erweitern.

6 Zugang

10 Nachsorge

Quere bzw. schräg verlaufende Inzision knapp oberhalb des Leisten-
bandes, selten Längsinzision.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Reduzierte Belast-
barkeit für die ersten postoperativen Wochen.

Kostaufbau: Sofort.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation (Lotheissen, McVay)

Hernien

447

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Spaltung Fascia transversalis.

3

Freilegung des Bruchsackhalses.

4

Inguinale Luxation des Bruchsackes.

5

Inguinale Eröffnung des Bruchsackes.

6

Darstellung Lig. Cooperi.

7

Nahtplatzierung kaudal.

8

Nahtplatzierung kranial.

9

Verknoten der Nähte.

10

Entlastungsinzision Rektusscheide.

11

Reparation nach Moschkowitz.

1

Zugang

Der Zugang erfolgt über einen tiefen inguinalen Querschnitt oder

Schrägschnitt.

2

Spaltung Fascia transversalis

Nach Durchtrennung der Externusaponeurose Darstellung der Fascia
transversalis und des Samenstrangs. Eröffnung der Fascia transversalis
zwischen innerem Leistenring und Schambeinhöcker. Der Samenstrang
wird nach kranial unter dem Haken gehalten, Nerven sind sorgsam zu
schonen.

448

Hernien

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation (Lotheissen, McVay)

3

Freilegung des Bruchsackhalses

4

Inguinale Luxation des Bruchsackes

Der Bruchsack wird aus der Schenkelbruchpforte luxiert. Die enge

Nach inguinaler Luxation des Bruchsackes wird er in typischer Weise

Bruchlücke des Schenkelkanals macht eine feste Einklemmung häufig.

versorgt. Zur Darstellung der Schenkelbruchpforte wird die V. femoralis

Der Bruchsack kann durch bimanuelles krurales Schieben und inguina-
nach lateral mit einem Haken verzogen.

les Ziehen schrittweise luxiert werden.

5

Inguinale Eröffnung des Bruchsackes

Häufig gelingt die Luxation des Bruchsackes nicht in der angegebenen

Weise. In diesen Fällen ist es vertretbar, den Bruchsack in situ zu belas-
sen, ihn zu eröffnen und den Bruchinhalt zu luxieren. Die Darmschlin-
gen werden befreit, hinsichtlich ihrer Vitalität überprüft, ggf. versorgt
und nach intraabdominell verlagert. Jetzt lässt sich der Bruchsack in der

Regel luxieren und ggf. wird der distale Anteil reseziert, der proximale
durch Nähte verschlossen.

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation (Lotheissen, McVay)

Hernien

449

6

Darstellung Lig. Cooperi

7

Nahtplatzierung kaudal

Der Verschluss der Schenkelbruchpforte beginnt mit der stumpfen Ab-

Nach vollständiger Freilegung des Lig. Cooperi werden 4 – 5 Einzelnähte
präparation des Peritonealsackes und des präperitonealen Fetts vom

(Polypropylen der Stärke 0) durch das Lig. Cooperi gelegt, von denen

Lig. pubicum superius (Cooperi). Die lateral gelegenen Gefäße werden
die mediale die Falx inguinalis mitfasst. Hierzu wird der Samenstrang
mit einem Langenbeck-Haken nach lateral verzogen.

nach kranial luxiert.

8

Nahtplatzierung kranial

Nach Platzierung der 5 Nähte durch das Lig. Cooperi werden die Fäden
in ihrem kaudalen Anteil tangential durch das Leistenband gelegt. Ein

6. Faden fasst dann das Lig. Cooperi, die Gefäßscheide der Femoralge-
fäße und das Leistenband. Die kranialen Enden der Fäden werden
durch die dreifache Schicht aus Fascia transversalis, M. transversus und

M. obliquus internus geführt. Zur besseren Übersicht wird der Samen-
strang nach kaudal verlagert.

450

Hernien

110a. Inguinale Schenkelhernienreparation (Lotheissen, McVay)

9

Verknoten der Nähte

10

Entlastungsinzision Rektusscheide

Die Fäden werden schrittweise von medial nach lateral geknotet. Es ist

Zur Verringerung der Nahtspannung empfiehlt sich eine Entlastungsin-
darauf zu achten, dass die Gefäße nicht eingeengt werden. Die Lacuna
zision an der ventralen Rektusscheide. Verschluss der Externusaponeu-
vasorum muss für die Spitze einer Fingerkuppe noch eingängig sein.

rose, Subkutan- und Hautnähte beenden den Eingriff.

Am inneren Leistenring sollte ein Hegar-Stift 11,5 noch Eingang finden.

11

Reparation nach Moschkowitz

Eine andere Form der inguinalen Reparation ist der Bruchlückenver-
schluss nach Moschkowitz. Hierbei werden insgesamt 5 Nähte zwi-
schen Leistenband und Tractus ileopubicus von inguinal platziert. Die

Nähte beginnen medial am Schambeinhöcker und werden bis zur V. fe-
moralis gelegt. Nahtmaterial ist Polypropylen der Stärke 0. Der Vorteil
dieses Verfahrens ist die geringere Nahtspannung, Nachteil ist die Not-
wendigkeit zum zusätzlichen Verschluss der Leistenbruchpforte.

110b. Inguinokrurale Schenkelhernienreparation

Hernien

451

110b. Inguinokrurale Schenkelhernienreparation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung (hohe Inkarzerationsgefahr aufgrund

1

Inguinale Reparation.

enger Bruchlücke!).

2

Krurale Reparation.

Alternativverfahren: Inguinokrurale Netzplastik analog dem TIPP-

3

Prüfung des Bruchpfortenverschlusses.

Verfahren.

4

Reparation Leistenkanal.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

Die Bruchpforte liegt in der Lacuna vasorum, die lateral durch die

V. femoralis begrenzt und normalerweise durch Lymphknoten und

Bindegewebe verschlossen wird.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

1

Rezidiv (2 – 10%).

9 Maßnahmen bei speziellen

2

Nerven-/Gefäßverletzung (1%).

Komplikationen

3

Wundinfekt (2%).

4

Gegebenenfalls gleichzeitige Versorgung einer Leistenhernie.

Sollte trotz Freilegung des Bruchsackes ober- und unterhalb des

Leistenbandes eine Reposition des Bruchinhalts (z. B. aufgrund von

Schwellung) nicht möglich sein, muss man die Bruchpforte nach

4 Anästhesie
medioventral erweitern.

Lokal-, Spinal-, Peridural- oder Allgemeinanästhesie.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Reduzierte

Rücken.

Belastbarkeit für die ersten postoperativen Wochen.

Kostaufbau: Sofort.

Mobilisation: Sofort.

6 Zugang

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

Quere bzw. schräg verlaufende Inzision knapp oberhalb des Leisten-
bandes, selten Längsinzision.

452

Hernien

110b. Inguinokrurale Schenkelhernienreparation

7 Operationstechnik

1

Inguinale Reparation.

2

Krurale Reparation.

3

Prüfung des Bruchpfortenverschlusses.

4

Reparation Leistenkanal.

1

Inguinale Reparation

Inguinale und krurale Reparation lassen sich kombinieren. Über einen
tiefen Inguinalschnitt lassen sich beide Operationsfelder freilegen. Die

Reparation beginnt mit der inguinalen Reparation. In unserer Erfahrung
hat sich am besten die fortlaufende Nahttechnik bewährt. Bei großer

Nahtspannung ist es gelegentlich unvermeidlich, ein Kunststoffnetz
einzusetzen, das flächig zwischen Leistenband und Lig. Cooperi einge-
passt wird, analog der Vorgehensweise bei TIPP. Nahtmaterial ist Poly-
propylen der Stärke 0. Nach Verschluss der inguinalen Bruchpforte
muss die Vene gut durchgängig sein, d. h. die Lacuna vasorum für die

Fingerspitze passierbar.

2

Krurale Reparation

Durch Verziehen des inguinalen Hautschnitts nach kaudal lässt sich der

Schenkelkanal von krural darstellen. Über diesen Zugang wird der unte-
re Anteil des Leistenbandes an der Fascia pectinea und dem Lig. Coope-
ri fortlaufend fixiert. Durch diese Nahtreihe wird der Schenkelkanal
zweireihig verschlossen.

110b. Inguinokrurale Schenkelhernienreparation

Hernien

453

3

Prüfung des Bruchpfortenverschlusses

Zum Abschluss der Schenkelhernienreparation wird die Weite der Lacu-
na vasorum und die Dichtigkeit der Bruchlücke getestet. Die Zeigefin-
gerkuppe muss gerade noch in den Gefäßkanal Einlass finden, die

Bruchpforte sollte kompakt geschlossen sein.

4

Reparation Leistenkanal

Die Reparation des Leistenkanals erfolgt in der typischen Technik nach

Shouldice.

454

Hernien

111. Epigastrische Hernie

111. Epigastrische Hernie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Bruchsackfreilegung und -versorgung.

Alternativverfahren: Keine.

2

Bruchlückenverschluss.

3

Multiple epigastrische Hernien.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. Ausschluss Cholelithia-
sis/Hiatushernie/Ulkus.

왘

Definition: Bruch in der Linea alba zwischen Xiphoid und Na-
bel, meist im supraumbilikalen Drittel gelegen und nicht immer
makroskopisch erkennbar.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Abgrenzung zur Rektusdiastase ist wichtig: diese stellt zumeist
keine Operationsindikation dar.

왘

Rezidiv (10%).

왘

Verletzung von Baucheingeweiden (1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Lokalanästhesie, Intubationsnarkose.

Bei ausgedehnten Befunden oder bei Rezidiven ggf. Reparation mit
nicht resorbierbarem Netz.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 1./2. Tag, reduzierte Belas-
tung für ca. 1 Monat, ggf. Tragen einer elastischen Binde empfeh-

6 Zugang
lenswert.

Kostaufbau: Sofort.

Kurze quere oder mediane Inzision über dem Tastbefund.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

111. Epigastrische Hernie

Hernien

455

7 Operationstechnik

1

Bruchsackfreilegung und -versorgung.

2

Bruchlückenverschluss.

3

Multiple epigastrische Hernien.

1

Bruchsackfreilegung und -versorgung

2

Bruchlückenverschluss

Der Zugang erfolgt durch einen Querschnitt über dem Punctum maxi-

Die Bruchlücke kann durch quere oder längsgerichtete Nähte ver-
mum der Hernie. Nach Einsatz von Haken wird der Bruchsack aufge-
schlossen werden. Entsprechend der Traktionslinien der Bauchdecken
sucht und freigelegt. Der Bruchsack wird aus dem Faszienring befreit
ist der queren Naht der Vorzug zu geben. Die Nähte sind nicht resor-
und mobilisiert. Danach wird der Bruchsack an der Basis umstochen,
bierbare Einzelknopfnähte bzw. fortlaufende Naht der Stärke 0. Subku-
reseziert und der Stumpf versenkt.

tane Drainage, Subkutannähte und Hautverschluss beenden den Ein-
griff.

3

Multiple epigastrische Hernien

Liegen multiple epigastrische Hernien vor oder besteht zugleich eine
angedeutete Dehiszenz der Linea alba, so sind die Bruchlücken mitei-
nander zu verbinden, indem die Faszie großzügig längs inzidiert wird.

Der Bruchlückenverschluss kann durch Einzelknopfnähte oder durch
fortlaufende Naht erfolgen.

456

Hernien

112. Nabelhernie

112. Nabelhernie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung, bei Kindern selten vor dem 2. Lebens-

1

Zugang.

jahr (Rückbildungsneigung bei Säuglingen und Kleinkindern!).

2

Ablösen des Bruchsackes.

Alternativverfahren: Keine.

3

Bruchsackversorgung I.

4

Bruchsackversorgung II.

5

Bruchlückenverschluss.

2 Operationsvorbereitung

6

Nabelfixierung.

Präoperative Diagnostik: Sonographie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Die Bruchpforte der Nabelhernie liegt im Nabelring.

왘

Bei Inkarzeration ggf. extraumbilikale Freilegung.

왘

Rezidiv (5%).

왘

Verletzung von Baucheingeweiden (1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Lokalanästhesie, Intubationsnarkose.

Bei intraoperativ unübersichtlicher Situation ggf. Schnitterweite-
rung in der Medianlinie.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls Redon ex 2. Tag.

Kostaufbau: Sofort.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Keine erforderlich.

Halbkreisförmige Umschneidung des Nabels.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

112. Nabelhernie

Hernien

457

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Ablösen des Bruchsackes.

3

Bruchsackversorgung I.

4

Bruchsackversorgung II.

5

Bruchlückenverschluss.

6

Nabelfixierung.

1

Zugang

Der Zugang erfolgt über einen semizirkulären kaudalen (a: Spitzi) oder
lateralen (b: Drachter) Hautschnitt.

a
b

2

Ablösen des Bruchsackes

Der Bruchsack wird teils stumpf, teils scharf vom Nabel abgelöst. Das

Umfahren des Bruchsackes und Anzügeln knapp oberhalb des Faszien-
niveaus erleichtert diese Präparation.

458

Hernien

112. Nabelhernie
a
b

3

Bruchsackversorgung I

Bei kleineren, gut auslösbaren Nabelhernien wird der Bruchsack intakt
gelassen. Es muss darauf geachtet werden, bei dieser scharfen Präpara-
tion kein kutanes „Knopfloch“ oder einen ischämischen Bezirk zu er-
zeugen (a). Der Bruchsack wird nach äußerer Tabaksbeutelnaht einge-
stülpt und unter das Faszienniveau versenkt (b).

4

Bruchsackversorgung II

Ist der Nabel erheblich mit dem Bruchsack verwachsen, kann der dista-
le Bruchsackanteil belassen werden. Der Bruchsack wird durch eine äu-
ßere Tabaksbeutelnaht umstochen, der überstehende Anteil abgetra-
gen und der Stumpf versenkt.

112. Nabelhernie

Hernien

459
a
b

5

Bruchlückenverschluss

Der Verschluss der Bruchpforte kann längs (a) oder quer (b) erfolgen.

Wichtig ist ein festes Nahtlager, dem queren Nahtverschluss geben wir
den Vorzug. Nahtmaterial ist Polypropylen der Stärke 0. Bei Bruchpfor-
ten ⬎ 4 cm Durchmesser würden wir primär ein ULTRAPRO-Netz zur

Wandverstärkung einsetzen, analog der Vorgehensweise bei der Nar-
benhernie (siehe Kapitel 113, S. 460). Ohne dieses ist die Rezidivquote
bei Nabelhernien deutlich erhöht.

6

Nabelfixierung

Am Ende der Operation wird der Nabel mit 1 – 2 Einzelknopfnähten

(3 ⫻ 0 PGS) auf dem Faszienniveau fixiert, um einem „Ausstülpen“ vor-
zubeugen. Drainage, Subkutannähte und Hautverschluss beenden den

Eingriff.

460

Hernien

113. Narbenhernie

113. Narbenhernie

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Elektiv: Bei Diagnosestellung (der Voreingriff sollte mindestens 3

왘

Nur bei festen tragfähigen Faszienrändern und Defekten ⬍ 3 cm

Monate zurückliegen!).

ist eine Stoß-auf-Stoß-Reparation mit fortlaufender, nicht resor-

Alternativverfahren: Keine.

bierbarer Naht vertretbar.

왘

In allen anderen Fällen ist aus biomechanischen Gegebenheiten
mit der Tatsache des geschwächten Kollagens die Implantation

2 Operationsvorbereitung
eines Kunststoffnetzes unverzichtbar.

왘

Kunststoffnetze sollten stets in „sublay“-Position eingebracht

Präoperative Diagnostik: Sonographie, bei ausgedehnten Befunden
werden wegen der besseren Tragfähigkeit und geringeren In-
gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Druck-
fektionsrate.

steigerung nach Reposition der eventrierten Baucheingeweide.

왘

Kunststoffnetze sollten nicht in direktem Kontakt zum Intesti-

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls perioperative Antibiotika-
num stehen, d. h. Interposition von Omentum oder resorbierba-
prophylaxe. Progressives Pneumoperitoneum. Bei Komplettverlust
rem Netz oder Peritoneum ist obligat.

der Reponibilität des Bruchsackes und exzessiver Eventration drasti-

왘

Bei ausgedehnten Befunden kann gelegentlich die präoperative
sche Gewichtsreduktion und eventuell Vorbehandlung mit einem

Anlage eines Pneumoperitoneums für den erforderlichen intra-
progressiven Pneumoperitoneum über 14 Tage.

abdominellen Volumenzuwachs sorgen.

왘

Unter den verschiedenen Kunststoffnetzen sollte stets leichtge-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
wichtiges, großporiges und teilresorbierbares Material (z. B.

ULTRAPRO) Verwendung finden, um die Menge des implantier-

왘

Rezidiv (bis 40%).

ten Fremdkörpers zu reduzieren.

왘

Wundheilungsstörung (5%).

왘

Implantation von Kunststoffmaterial.

왘

Belastungseinschränkung (ggf. Auswirkung auf Berufstätig-

9 Maßnahmen bei speziellen
keit!).

Komplikationen

Bei einem tiefen Wundinfekt ist es zumeist nicht erforderlich, das

4 Anästhesie
alloplastische Material zu entfernen. Ausheilung unter Débride-
ment, Drainage und Sekundärheilung.

Intubationsnarkose, bei kleinen Befunden Lokalanästhesie.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2./3. Tag. Konsequentes

Meist Rücken.

Tragen einer elastischen Bauchbinde in den ersten Monaten.

Patient über die reduzierte Belastbarkeit, speziell während der
ersten 3 Monate, informieren.

6 Zugang

Kostaufbau: Sofort.

Abhängig von der Voroperation: Exzision der alten Narbe.

Stuhlgang: Gegebenenfalls orale Laxantien ab 3./4. Tag,
auch längerfristig Obstipation meiden.

Mobilisation: Sofort.

7 Operationsschritte

Krankengymnastik: Gegebenenfalls intensive Atemtherapie.

Arbeitsunfähigkeit: Je nach Ausdehnung 2 – 4 Wochen.

1

Zugang.

2

Exzision defekter Faszie.

3

Präparation auf präperitonealer Ebene.

4

Präparation des Faszienrandes.

5

Bruchlückenverschluss Stoß-auf-Stoß.

6

Bruchlückenverschluss dreireihig.

7

Bruchlückenverschluss mit Entlastungsinzision.

8

Alloplastischer Bruchlückenverschluss.

113. Narbenhernie

Hernien

461

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Exzision defekter Faszie.

3

Präparation auf präperitonealer Ebene.

4

Präparation des Faszienrandes.

5

Bruchlückenverschluss Stoß-auf-Stoß.

6

Bruchlückenverschluss dreireihig.

7

Bruchlückenverschluss mit Entlastungsinzision.

8

Alloplastischer Bruchlückenverschluss.

1

Zugang

Der Zugang besteht in der Exzision der Hautnarbe und der Subkutis.

2

Exzision defekter Faszie

3

Präparation auf präperitonealer Ebene

Nach Freilegung des Faszienniveaus werden ausgedünnte Faszienantei-

Peritonealseitig wird die Narbe von den darunter gelegenen Darm-
le im Wundbereich exzidiert, bis nahtfähige Ränder bestehen bleiben.

schlingen abgelöst und schrittweise bis unter den Faszienrand mobili-

Das Fassen der Faszienränder mit scharfen Klemmen erleichtert die
siert. Sämtliches brüchige und nicht belastungsfähige Material der
schrittweise Exzision.

Faszie muss exzidiert werden.

462

Hernien

113. Narbenhernie

4

Präparation des Faszienrandes

Rings um den Defekt ist ein frei zugänglicher Faszienrand von
mindestens 2 – 3 cm Breite darzustellen. Je nach Wahl des Re-
parationsverfahrens muss dieser Rand sogar noch größer sein.

5

Bruchlückenverschluss Stoß-auf-Stoß

Kleinere Defekte ohne Spannung können durch direkte Stoß-auf-Stoß-

Naht in Einzelknopfnahttechnik (PGS oder Polypropylen der Stärke 0)

verschlossen werden. Dieses Prinzip ist der Fasziendopplung nach

Mayo-Dick wegen der besseren Durchblutung der Nahtränder deutlich
überlegen.

6

Bruchlückenverschluss dreireihig

Größere Defekte können durch die Eröffnung beider Rektus-
scheiden und dreireihigen Nahtverschluss der Bauchdecken
repariert werden.

113. Narbenhernie

Hernien

463

7

Bruchlückenverschluss mit

Entlastungsinzision

Ist die Nahtspannung der Faszien zu groß, so können laterale Entlas-
tungsinzisionen die Spannung vermindern.

8

Alloplastischer Bruchlückenverschluss

Im Falle von Defekten ⬎ 4 cm ist die alloplastische Bauchde-
ckenverstärkung indiziert. Hierzu wird das Peritoneum schritt-
weise verschlossen und retroperitoneal submuskulär ein „Sub-
lay“-Polypropylennetz platziert. Diese präperitoneale Netz-
plastik sollte mit mehreren Nähten (2 ⫻ 0 Polypropylen) fi-
xiert werden, um eine Dislokation zu vermeiden. Das Verfah-
ren der präperitonealen Netzplastik ist mit Abstand das si-
cherste zur Behandlung rezidivierender und großer Narben-
hernien.

464

Hernien

114. Spieghel-Hernie

114. Spieghel-Hernie

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Hernienlokalisation.

Alternativverfahren: Keine.

2

Zugang.

3

Freilegung des Bruchsackes.

4

Bruchlückenverschluss.

2 Operationsvorbereitung

5

Verschluss der Externusaponeurose.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. endoskopischer Aus-
schluss intestinaler Erkrankungen.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Austrittsstelle des Bruchs im Bereich der Linea semilunaris, d. h.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
zwischen der Aponeurose des M. obliquus internus und dem

Außenrand der Rektusscheide im unteren Mittelbauch an der

왘

Rezidiv.

Kreuzungsstelle mit der Linea semicircularis.

왘

Verletzung von Baucheingeweiden.

왘

Nicht selten lässt sich weder klinisch noch sonographisch ein

Fasziendefekt nachweisen; ein reproduzierbarer, umschriebe-

4 Anästhesie
ner Druckschmerz mit entsprechender Klinik rechtfertigt den-
noch die operative Freilegung.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken.

Cave: Inkomplette Inkarzeration nach Richter-Littré.

6 Zugang

10 Nachsorge

Quer oder längs verlaufend über dem Befund.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen.

114. Spieghel-Hernie

Hernien

465

7 Operationstechnik

1

Hernienlokalisation.

2

Zugang.

3

Freilegung des Bruchsackes.

4

Bruchlückenverschluss.

5

Verschluss der Externusaponeurose.

1

Hernienlokalisation

Die Spieghel-Hernie tritt an der Kreuzungsstelle von Linea semicircu-
laris und Linea semilunaris aus. Es liegt hier eine präformierte

Schwachstelle am Lateralrand der Rektusmuskulatur im Bereich der

Insertion der Schrägmuskulatur der Bauchwand vor.

2

Zugang

Hautschnitt über dem Punctum maximum der Hernie als Querschnitt
entsprechend den Langer-Linien.

466

Hernien

114. Spieghel-Hernie

3

Freilegung des Bruchsackes

4

Bruchlückenverschluss

Nach querer Spaltung der Externusaponeurose gelangt man in den Be-

Der Bruchsack wird vollständig aus dem Faszienring ausgelöst, mobili-
reich der lateralen Rektusscheide. Hier entwickelt sich die Hernie meist
siert, an der Basis umstochen, abgetragen und der Stumpf unter das
interstitiell, so dass sie häufig nach außen nicht tastbar ist. Fassen der

Faszienniveau versenkt. Darüber wird die Bauchdecke entsprechend

Faszienränder und Abpräparation des Bruchsackes von dem Bruchring.

den Schichten mehrreihig verschlossen. Bei größeren Defekten ist die

Implantation eines Polypropylennetzes in „sublay“-Position wie bei der

Narbenhernie (siehe Kapitel 113, S. 460) zu empfehlen.

5

Verschluss der Externusaponeurose

Der Verschluss der Externusaponeurose, der Subkutis (ggf. Drainagen-
einlage) und der Haut beenden den Eingriff.

115. Leistenhernie des Kindes

467

Kinderchirurgie

115. Leistenhernie des Kindes

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung; die Angaben der Eltern oder des Kin-

1

Lagerung.

derarztes sind ausreichend. Je jünger, desto größer ist das Inkarzera-

2

Zugang.

tionsrisiko und desto zügiger sollte operiert werden.

3

Darstellung des äußeren Leistenrings.

Alternativverfahren: Keine.

4

Spaltung der Externusaponeurose.

5

Abschieben von Muskel und Nerven.

6

Spaltung des M. cremaster.

2 Operationsvorbereitung

7

Anklemmen des Bruchsackes.

8

Eröffnung des Bruchsackes.

Präoperative Diagnostik: Klinische Untersuchung ausreichend, sel-

9

Unterfahrung des Bruchsackes.

ten Sonographie.

10

Präparation der Bruchsackbasis.

11

Bruchsackabtragung.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

12

Fixierung des Bruchsackstumpfes.

13

Readaptation der Kremastermuskulatur.

왘

Rezidiv (1%).

14

Anheftung des M. internus.

왘

Verletzung des Samenstrangs/Hodens (1%).

왘

Wundheilungsstörung (1%).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

4 Anästhesie

왘

Der Samenstrang liegt stets dorsal vom Bruchsack.

왘

Der Bruchsack ist oft sehr zart ausgebildet, so dass er leicht ein-

Intubationsnarkose.

reißt!

왘

Das Peritoneum muss stets verschlossen werden.

5 Lagerung

Cave: Quetschen oder grobe Manipulation des Ductus deferens (spätere

Okklusion).

Rücken, flache Rolle unter dem Gesäß.

9 Maßnahmen bei speziellen

6 Zugang

Komplikationen

Quere Inzision in der Unterbauchbeugefalte.

Bei inkarzerierten Hernien: Nach Narkoseeinleitung keine Repositi-
onsmanöver, sondern Freilegung, ggf. unter Erweiterung des Bruch-
rings nach laterokranial, und Inspektion des Inkarzerats nach

Bruchsackeröffnung. Gegebenenfalls Abstrichentnahme, in unüber-
sichtlichen Situationen auch zusätzliche Laparotomie.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Tageschirurgisches Vorgehen bei
adäquater kinderärztlicher Versorgung ist die Regel.

Kostaufbau: 4 – 6 Stunden nach Narkoseende.

468

Kinderchirurgie

115. Leistenhernie des Kindes

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Zugang.

3

Darstellung des äußeren Leistenrings.

4

Spaltung der Externusaponeurose.

5

Abschieben von Muskel und Nerven.

6

Spaltung des M. cremaster.

7

Anklemmen des Bruchsackes.

8

Eröffnung des Bruchsackes.

9

Unterfahrung des Bruchsackes.

10

Präparation der Bruchsackbasis.

11

Bruchsackabtragung.

12

Fixierung des Bruchsackstumpfes.

13

Readaptation der Kremastermuskulatur.

14

Anheftung des M. internus.

1

Lagerung

Rückenlagerung des Kindes mit Stoffrolle unter dem Gesäß zur

Anhebung des Beckens.

2

Zugang

3

Darstellung des äußeren Leistenrings

Der Zugang erfolgt über einen 2 – 3 cm langen Hautschnitt in der

Durch Zug des unteren Wundrandes nach kaudal wird der äußere

Unterbauchfalte.

Leistenring dargestellt. Er wird in der Regel intakt belassen.

115. Leistenhernie des Kindes

Kinderchirurgie

469

4

5

Spaltung der Externusaponeurose

Abschieben von Muskel und Nerven

Spaltung der Externusaponeurose über dem Leistenkanal unter

Fassen der Aponeurosenränder mit Klemmen, Einsatz von Haken und

Erhaltung des äußeren Leistenrings.

stumpfes Auseinanderdrängen der Muskulatur. Der M. obliquus inter-
nus und der auf ihm verlaufende N. ilioinguinalis werden stumpf nach
kraniomedial abgeschoben. Jetzt können Haken oder ein selbst halten-
der Wundspreizer eingesetzt werden.

6

Spaltung des M. cremaster

Die Kremasterfasern unterhalb der Internusmuskulatur werden mit der

Schere längs gespalten und stumpf auseinandergedrängt. Darunter
stellt sich der weißlich glänzende Bruchsack dar, der fast immer ventro-
lateral vom Samenstrang gelegen ist.

470

Kinderchirurgie

115. Leistenhernie des Kindes

7

Anklemmen des Bruchsackes

8

Eröffnung des Bruchsackes

Der Bruchsack wird mit einer Klemme oder Pinzette gefasst und

Der abgelöste Bruchsack wird zwischen 2 Klemmen gefasst und in der
stumpf von der Kremastermuskulatur abgelöst.

Mitte eröffnet. Man muss sich davon überzeugen, dass der Samen-
strang sicher dorsal gelegen ist.

9

Unterfahrung des Bruchsackes

10

Präparation der Bruchsackbasis

Nach Eröffnung des Bruchsackes Fassen der Ecken mit 4 Klemmen und

Der distale Rest des Bruchsackes bleibt offen. Der proximale Anteil wird

Unterfahrung des Bruchsackes mit einer Wittgenstein-Schere mög-
stumpf vom Samenstrang abgelöst und bis in den inneren Leistenring
lichst nahe am inneren Leistenring. Durch leichtes Spreizen der durch
präpariert. Hierzu empfiehlt es sich, den Bruchsack mit 2 Klemmen zu
den Bruchsack erkennbaren Scherenspitze Ablösung des Bruchsackes
fassen und unter sanftem Zug vom Ductus und den Vasa spermatica
von den Samenstranggebilden. Nach vollständiger Untertunnelung
abzuschieben. Zarte Bindegewebsstränge können mit der Schere
wird der Bruchsack durchtrennt, wobei die durchschimmernden Gefä-
durchtrennt werden. Die Präparation erfolgt bis in den inneren Leisten-
ße und der Ductus sorgfältig geschont werden müssen.

ring, der Bruchsack muss ringsherum frei sein.

115. Leistenhernie des Kindes

Kinderchirurgie

471

11

Bruchsackabtragung

12

Fixierung des Bruchsackstumpfes

Der Bruchsack wird torquiert, an seiner Basis umstochen (4 ⫻ 0 PGS)

Bei Mädchen wird zur Fixation des Lig. teres uteri der Bruchsack nach
und abgetragen.

Bastianelli unter der Bauchdecke mit der lang gelassenen Durchste-
chungsnaht des Bruchsackes fixiert.

13

Readaptation der Kremastermuskulatur

14

Anheftung des M. internus

Nach Versenken des Bruchsackes können die Kremasterfasern mit 1 – 2

Bei weitem inneren Leistenring wird der M. obliquus internus mit 1 – 2

Nähten (6 ⫻ 0 PGS) adaptiert werden.

Nähten (PGS 4 ⫻ 0) vor dem Samenstrang am Leistenband fixiert. Die
fortlaufende Naht der Externusaponeurose, Subkutannähte und resor-
bierbare Intrakutannähte (6 ⫻ 0 PGS) beenden den Eingriff.

472

Kinderchirurgie

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung und Erfolglosigkeit einer hormonellen

1

Zugang.

Therapie im 2. Lebensjahr, stets bei Hodenektopie.

2

Mobilisation von Bruchsack und Hoden.

Kontra: Pendelhoden.

3

Eröffnung des Bruchsackes.

4

Durchtrennung des Bruchsackes.

5

Bruchsackabtragung.

2 Operationsvorbereitung

6

Retroperitoneale Gefäßmobilisation.

7

Inzision Skrotalhaut.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. endokrinologische Diag-

8

Bildung einer subkutanen Tasche.

nostik zum Ausschluss einer Anorchie.

9

Inzision Tunica dartos.

10

Durchzug des Hodens I.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

11

Durchzug des Hodens II.

12

Verschluss der Skrotaltasche.

왘

Funktionsstörung des Hodens trotz erfolgreicher Verlagerung.

왘

Rezidiv.

왘

Synchrone Versorgung einer ggf. vorhandenen Leistenhernie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Der Eingriff sollte zur Biopsieentnahme aus dem betroffenen Hoden

4 Anästhesie
genutzt werden.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Rücken.

Cave: Fixation des Hodens unter Torsion des Samenstrangs! Im Zweifel so-
fortige Revision.

6 Zugang

10 Nachsorge

Quere Inzision in der Unterbauchbeugefalte.

Medizinische Nachbehandlung:

Tageschirurgisches Vorgehen möglich.

Kostaufbau: 4 – 6 Stunden nach Narkoseende.

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

Kinderchirurgie

473

7 Operationstechnik

1

Zugang.

2

Mobilisation von Bruchsack und Hoden.

3

Eröffnung des Bruchsackes.

4

Durchtrennung des Bruchsackes.

5

Bruchsackabtragung.

6

Retroperitoneale Gefäßmobilisation.

7

Inzision Skrotalhaut.

8

Bildung einer subkutanen Tasche.

9

Inzision Tunica dartos.

10

Durchzug des Hodens I.

11

Durchzug des Hodens II.

12

Verschluss der Skrotaltasche.

1

Zugang

Lagerung und Zugang erfolgen wie beim Leistenbruch: Rückenlage-
rung, Kissen unter das Gesäß, Hautschnitt in der Beugefalte. Nach Spal-
tung der Subkutis wird die Externusaponeurose dargestellt und unter

Einschluss des äußeren Leistenrings komplett eröffnet. Die Kremaster-
fasern werden längs gespalten, der Bruchsack wird samt dem in ihm
befindlichen Hoden mobilisiert.

2

Mobilisation von Bruchsack und Hoden

Nach Darstellung des Bruchsackes wird dieser mit einer Pinzette ge-
fasst und vorgezogen. Er wird mit dem Hoden aus seiner Umgebung
völlig herausgelöst und in die Wunde luxiert. Hierbei kann überwie-
gend stumpf vorgegangen werden, der Bruchsack wird bis zum inneren

Leistenring frei präpariert.

474

Kinderchirurgie

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

3

Eröffnung des Bruchsackes

Nach vollständiger Mobilisation des Bruchsackes wird er zwi-
schen 2 scharfen Klemmen gefasst und quer eröffnet.

4

Durchtrennung des Bruchsackes

Die Hinterwand des Bruchsackes wird mit einer Wittgenstein-

Schere unterfahren und unter sorgfältiger Schonung des Sa-
menstrangs durchtrennt. Der proximale Anteil wird mit 4

Klemmchen armiert und in den inneren Leistenring hinein
mobilisiert.

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

Kinderchirurgie

475

5

Bruchsackabtragung

6

Retroperitoneale Gefäßmobilisation

Nach vollständiger Mobilisation des Bruchsackes wird er torquiert und

Essenziell für die spannungsfreie Orchidopexie ist die hohe retroperito-
unter Schonung des mit einem Tupfer abgedrängten Samenstrangs mit
neale Mobilisierung der Gefäße. Hierzu wird mit einem feinen Stieltup-
einer Durchstechungsligatur verschlossen, die überstehenden Reste
fer entlang des Gefäßstrangs stumpf bis in das Retroperitoneum präpa-
werden abgetragen.

riert, sich lateral anspannende feine Bindegewebsstränge werden
durchtrennt. Die Präparation muss so weit erfolgen, dass der Hoden
ohne Spannung ins Skrotalfach platziert werden kann.

476

Kinderchirurgie

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

7

Inzision Skrotalhaut

8

Bildung einer subkutanen Tasche

Die Platzierung des Hodens im Skrotum beginnt mit der Schaffung ei-

Die Wundenden werden mit kleinen Klemmen gefasst und zwischen
ner subkutanen Skrotaltasche. Hierzu geht der Operateur von der Leis-
der Haut und der Tunica dartos mit der Schere stumpf eine Tasche ge-
te stumpf mit dem Zeigefinger ins Skrotum. Die Skrotalhaut wird über
bildet. Diese Tasche muss ausreichend weit sein, um den Hoden span-
der Fingerkuppe oberflächlich 1 cm inzidiert.

nungsfrei aufnehmen zu können.

9

Inzision Tunica dartos

Über dem Zeigefinger des Operateurs wird die Tunica dartos vorge-
wölbt und eine kurzstreckige Inzision mit dem Skalpell gesetzt.

116. Orchidopexie bei Leistenhoden (Shoemaker)

Kinderchirurgie

477

11

10

Durchzug des Hodens II

Durchzug des Hodens I

Der Samenstrang sollte so weit mobilisiert sein, dass der Hoden weit

Durch die feine Öffnung in der Tunica dartos wird eine Klemme durch-
vor die Skrotalhaut gezogen werden kann. Nur so ist ein spannungsfrei-
geführt, die den Hoden an seiner Spitze fasst. Mit ihrer Hilfe wird der
er Sitz garantiert. Reicht die freie Strecke nicht, kann es gelegentlich

Hoden nach kaudal in die subkutane Tasche gezogen, wobei darauf zu
notwendig sein, den Hoden medial der epigastrischen Gefäße durch
achten ist, dass der Samenstrang nicht verdreht wird.

die Fascia transversalis zu führen, um hierdurch etwas Strecke zu ge-
winnen.

12

Verschluss der Skrotaltasche

In der Regel reicht es, den Hoden ohne Fixation in der subkutanen Ta-
sche zu lassen. Ist die Lücke in der Tunica dartos weit, kann der Hoden
mit 2 Subkutannähten fixiert werden. Die Skrotalhaut wird mit Einzel-
knopfnähten (Catgut 4 ⫻ 0) verschlossen. Der Verschluss der Leisten-
wunde erfolgt in üblicher Technik.

478

Kinderchirurgie

117. Zirkumzision

117. Zirkumzision

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Phimose mit rezidivierender Balanitis.

1

Lösung der Vorhaut.

Relativ: Religiöse/kulturelle Gründe.

2

Festlegung der Zirkumzisionslinien.

Kontra: Akute Balanitis. Vorliegen einer Hypospadie (Haut ggf. benö-

3

Durchtrennung des äußeren Blattes.

tigt für Rekonstruktion der Urethra).

4

Koagulation der Gefäße.

5

Durchtrennung des inneren Blattes.

6

Naht der Präputialblätter.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Klinische Untersuchung, ggf. Anamnesean-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
gaben durch Eltern.

왘

Bei Paraphimose zunächst nur dorsale Inzision, später nach Ab-
heilung Zirkumzision.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Verletzung des Meatus externus bei der instrumentellen Dehnung der

왘

Bestimmtes kosmetisches Ergebnis nicht sicher vorherzusagen!

Phimose.

왘

Nachblutung (⬍ 5%).

왘

Sorgfältige und exakte Blutstillung des sehr gut durchbluteten

왘

Wundheilungsstörung (1%).

Präputiums verhindert Nachblutungen.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Masken- oder Intubationsnarkose.

Komplikationen

Nachblutungen sind aufgrund der guten Vaskularisation nicht sel-

5 Lagerung
ten. Wenn diese unter vorsichtiger Kompression nicht unverzüglich
sistiert, muss revidiert werden.

Rücken.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Entlassung am Operationstag oder

Inzisionslinie abhängig von gewünschtem Ausmaß der Resektion.

1. Tag, wenn Miktion problemlos.

Unterrichtsbefreiung: 1 Woche.

117. Zirkumzision

Kinderchirurgie

479

7 Operationstechnik

1

Lösung der Vorhaut.

2

Festlegung der Zirkumzisionslinien.

3

Durchtrennung des äußeren Blattes.

4

Koagulation der Gefäße.

5

Durchtrennung des inneren Blattes.

6

Naht der Präputialblätter.

1

Lösung der Vorhaut

Die Zirkumzision beginnt mit der Lösung der Vorhaut von der Glans.

Hierzu wird eine kleine Klemme eingeführt und die Vorhaut schrittwei-
se von der Glans abgeschoben. Durch Spreizung der Klemme lässt sich
die Vorhaut weiten und die Mobilisation vervollständigen. Diese
stumpfe Dehnung führt meist dazu, dass sich jetzt bereits die Vorhaut
zurückstreifen lässt. Nach Zurückstreifen der Vorhaut ist der Sulcus
glandis vollständig darzustellen. Allseits vorhandenes Smegma wird ab-
gelöst und das Präputium weit zurückgestreift.

2

Festlegung der Zirkumzisionslinien

3

Durchtrennung des äußeren Blattes

Nach vollständig mobilisierter Vorhaut wird diese mit Klemmen gefasst

Der Hautmantel wird mit dem Messer von dorsal in Richtung auf das
und weit über die Glans gezogen. Je nach Wunsch des Patienten bzw.

Frenulum zirkulär durchtrennt, ohne die kreuzenden Gefäße sofort mit
der Eltern erfolgt die Zirkumzision in Höhe des Sulcus glandis oder
zu eröffnen.

glansbedeckend in Projektion auf die Spitze der Glans. Dies sollte prä-
operativ besprochen werden.

480

Kinderchirurgie

117. Zirkumzision

4

Koagulation der Gefäße

Die Koagulation der Hautgefäße sollte gezielt und vorsichtig erfolgen.

Ansonsten gibt es hässliche Narben, die das kosmetische Ergebnis er-
heblich beeinträchtigen.

5

Durchtrennung des inneren Blattes

6

Naht der Präputialblätter

Nach vollständiger Durchtrennung des äußeren Blattes wird das innere

Die Nahtvereinigung der beiden Präputialblätter erfolgt in Einzelknopf-

Blatt des Präputiums unter Sicht mit der Schere bzw. Diathermie
technik (4 ⫻ 0 PDS) schrittweise mit fortschreitender Durchtrennung.

durchtrennt. Die Durchtrennung erfolgt nach dorsaler Längsinzision

Am Frenulum kann eine Frenuloplastik erfolgen, falls dies erforderlich
zirkulär in Höhe des äußeren Blattes.

ist. Sorgfältig ist auf die Blutstillung zu achten, da Nachblutungen die
häufigste Komplikation sind. Ein Anästhesin-Salbenverband mit steriler

Kompresse beendet den Eingriff.

118. Pyloromyotomie (Weber-Ramstedt)

Kinderchirurgie

481

118. Pyloromyotomie (Weber-Ramstedt)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung (Klinik, sonographische Wanddicke

1

Lagerung, Hautschnitt.

⬎ 0,4 cm).

2

Myotomie.

Alternativverfahren: Bei geringer Befundausprägung konservativ.

3

Muskelspreizung.

4

Netzdeckung.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Sonographie, ggf. Kontrastmitteldarstel-
lung.

Hautschnitt wegen der relativ großen Leber nicht zu dicht unter

Patientenvorbereitung: Magensonde, Ausgleich von Elektrolyt-/Flüs-
dem Rippenbogen anlegen.

sigkeitsverlusten.

HNL-Mukosaverletzungen entstehen typischerweise meist am duo-
denalen Ende der Myotomie.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Blutung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Leckbildung mit Peritonitis.

Komplikationen

왘

Verletzung von Nachbarorganen.

Bei akzidenteller Mukosaeröffnung Nahtverschluss mit Einzelknopf-

왘

Letalität (⬍ 0,1%).

nähten und Deckung mit Netzzipfel.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Kostaufbau: Orale Nahrungszufuhr ab 6 Stunden postoperativ.

5 Lagerung

Rücken.

6 Zugang

Quer verlaufend im rechten Oberbauch.

482

Kinderchirurgie

118. Pyloromyotomie (Weber-Ramstedt)

7 Operationstechnik

1

Lagerung, Hautschnitt.

2

Myotomie.

3

Muskelspreizung.

4

Netzdeckung.

1

Lagerung, Hautschnitt

2

Myotomie

In Rückenlagerung mit leichter Reklination der Wirbelsäule erfolgt ein

Nach Eröffnung der Bauchdecken Einsetzen von Haken und Luxation
waagerechter Schnitt von ca. 4 cm Länge in Projektion auf das Maxi-
des wulstigen Pylorus vor die Bauchdecken. Die Pylorusregion wird
mum des sonographischen Befundes, d. h. am Lateralrand des M.

zwischen Zeigefinger und Daumen der linken Hand gehalten und eine
rectus abdominis 2 Querfinger oberhalb des Nabels.

längsgerichtete Inzision mit der Diathermie durchgeführt. Hierbei soll-
te die Diathermie möglichst energieschwach eingestellt werden, um ei-
ne Begrenzung der Schnitttiefe zu gewährleisten. Die Länge der Myoto-
mie liegt zwischen 1,5 und 2 cm, wobei der längere Schenkel über dem

Magen zu liegen kommt.

3

Muskelspreizung

4

Netzdeckung

Die Myotomie muss bis auf die Mukosa erfolgen, ohne diese zu verlet-

Bei sehr vulnerablen Schleimhautverhältnissen oder eingetretenem
zen. Nach teilweiser Durchtrennung des Muskelmantels wird die Mus-

Schleimhautdefekt sollte die Muskellücke der Myotomie (ggf. nach
kulatur mit einer stumpfen Spreizklemme weiter bis auf die Mukosa

Naht der Schleimhaut) mit einer Netzplombe gedeckt werden. Diese
gespreizt. Dies erfolgt so weit, bis sich die Schleimhaut wulstartig in
wird mit 2 – 3 Einzelknopfnähten mit 4 ⫻ 0 PGS an der verdickten Sero-
die Muskellücke wölbt. Das größte Risiko der Schleimhautverletzung
muskularis fixiert.

besteht am Übergang zum Duodenum, wo die Wanddicke sprunghaft
abnimmt. Hier ist sorgfältig darauf zu achten, dass der Schleimhaut-
mantel nicht verletzt wird. Falls es zur Läsion kommt, ist der Defekt zu
übernähen und ggf. mit einer Netzplombe zu decken.

119. Embolektomie Arteria femoralis

483

Gefäße

119. Embolektomie Arteria femoralis

1 Indikation

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Absolut: Bei Diagnosestellung.

왘

Lage der Strukturen unterhalb des Leistenbandes: innen Vene –

Arterie – Nerv (I-V-A-N).

왘

3 – 4 cm unterhalb des Leistenbandes mündet die V. saphena

2 Operationsvorbereitung
magna von anteriomedial in die V. femoralis: Venenstern!

왘

Die A. femoralis communis gibt 4 kleinere Äste unterhalb des

Präoperative Diagnostik: Vollständiger Pulsstatus, Angiographie

Leistenbandes ab, diese sollten erhalten werden, da sie ggf. für

(i. v. DSA).

die Kollateralversorgung des Beins wichtig sind.

Patientenvorbereitung: I.v.-Heparinisierung mit 20.000 I.E./die; ggf.

왘

Circa 5 cm unterhalb des Leistenbandes gibt die A. femoralis

Korrektur einer diabetischen Stoffwechsellage. Ausschluss einer the-
communis die A. femoralis profunda nach lateral oder dorsal ab
rapiebedürftigen koronaren Herzkrankheit, Vorhofflimmern?

(gelegentlich auch doppelte Profunda).

왘

Arteriotomie muss Zugang zur A. femoralis superficialis und

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

A. femoralis ermöglichen.

왘

Erst proximales Embolektomie-Manöver, dann distales (alle

왘

Erneuter Verschluss.

Hauptäste!); erst aufhören, wenn guter Fluss bzw. Rückfluss.

왘

Amputation.

왘

Nach Embolektomie heparinisierte Kochsalzlösung in die

왘

Lymphfistel.

„geputzten“ Gefäße geben, um stasebedingte Thrombose wäh-
rend der Manipulation an den anderen Ästen zu verhindern.

왘

Embolus histologisch und mikrobiologisch untersuchen.

4 Anästhesie

왘

Gefäßnaht so stechen, dass der distale Arteriotomierand von
innen nach außen gestochen wird (reduziert die Gefahr einer

Allgemein- oder Lokalanästhesie.

Stufenbildung).

왘

Bei geringster Gefahr einer nahtbedingten Gefäßstenose Patch

5 Lagerung
aus benachbarter Vene (nie V. saphena magna, ggf. späteres

Bypassgefäß!) gewinnen und einnähen.

Rücken, Beine leicht gespreizt, gegenseitige Leistenregion muss

왘

Vor Komplettierung des Arteriotomieverschlusses Flush-Manö-
ebenfalls zugänglich sein, wünschenswert ist auch eine intraopera-
ver, indem zunächst die distalen Klemmen geöffnet werden,
tive Kontrollmöglichkeit der Fußpulse durch den Operateur. Patient
dann die proximalen und schließlich die Gefäßnaht verknotet
auf Tisch lagern, der eine intraoperative Angiographie erlaubt.

wird.

6 Zugang

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

Längsinzision über A. femoralis unterhalb der Leistenbeuge.

왘

Intraoperativer Pulsverlust: erneutes Fogarty-Manöver, ggf.

intraoperative Angiographie.

7 Operationsschritte

왘

Bereits bei einem Verdacht auf das Vorliegen eines Kompart-

1

Anatomie.

mentsyndroms sollte eine Fasziotomie vorgenommen werden.

2

Abdeckung und Hautschnitt.

3

Freilegung A. femoralis.

10 Nachsorge

4

Arteriotomie und Embolektomie.

5

Gefäßnaht.

Medizinische Nachbehandlung: Systemische Heparinisierung,
spätere Marcumarisierung. Redon-Drainage ex am 2. Tag,

Ursachen klären!

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation, ca. 1 – 2 Wochen.

484

Gefäße

119. Embolektomie Arteria femoralis

7 Operationstechnik

1

Anatomie.

2

Abdeckung und Hautschnitt.

3

Freilegung A. femoralis.

4

Arteriotomie und Embolektomie.

5

Gefäßnaht.

1

Anatomie

2

Abdeckung und Hautschnitt

Die Embolie der A. femoralis kann unterschiedlich lokalisiert sein. Meist

Zur Durchführung einer Embolektomie wird das gesamte Bein abgewa-
liegt sie im unmittelbaren Teilungsbereich der A. femoralis superficialis
schen und steril unter Ausschluss der Scham abgedeckt. Der Haut-
und A. femoralis profunda. Doch können alle Lokalisationen von der
schnitt liegt über dem Punctum maximum der vermuteten Embolie

Aortensattelembolie bis hin zur peripheren Embolie im Bereich der Tri-
und verläuft in Längsrichtung, um eine möglichst längere Arterienstre-
furkation des Unterschenkels beteiligt sein. Hier soll die Embolektomie
cke freilegen zu können. Voraussetzung jeder Embolektomie ist die Dif-
im Bereich einer Embolie der A. femoralis superficialis beschrieben wer-
ferenzierung zwischen Embolie und akuter arterieller Thrombose bei
den.

arterieller Verschlusskrankheit als Grunderkrankung. Bei peripherer Lo-
kalisation der Embolie muss als erster Schritt angiographiert werden.

Bei zentraler femoraler Embolie kann auf eine Angiographie aufgrund
der eindrucksvollen Klinik verzichtet werden. Hier liegt in der chirurgi-
schen Therapie bereits diagnostische Sicherung.

3

Freilegung A. femoralis

Nach Freilegung der Oberschenkelgefäße über eine Strecke von min-
destens 10 cm wird mit selbst haltenden Haken das Subkutangewebe
auseinander gehalten, und die Gefäße werden allseits mobilisiert. Die

A. femoralis superficialis und die A. femoralis profunda sowie die A. fe-
moralis communis werden mit Torniquets versorgt. Es empfiehlt sich,
die Gefäße mit weichen Gefäßklemmen zu verschließen oder mit dop-
pelt umschlungenen Torniquets für eine intermittierende Okklusion
vorzubereiten. Bei palpatorisch gesunder Gefäßwand (embolischer Ver-
schluss) erfolgt die Gefäßeröffnung quer, bei veränderter Gefäßwand

(Verdacht auf arterielle Verschlusskrankheit) längs oberhalb der Femo-
ralisgabel. Mit einem Fogarty-Katheter wird in die A. iliaca externa, die

A. femoralis superficialis und die A. femoralis profunda eingegangen
und der Embolus entfernt.

119. Embolektomie Arteria femoralis

Gefäße

485

4

Arteriotomie und Embolektomie

Im Falle gesunder Gefäße kann eine quere Inzision oberhalb der Gefäß-
gabel ausreichend sein. Bei stark veränderten arteriosklerotischen Ge-
fäßen sollte eine Längsinzision erfolgen, die später durch einen venö-
sen Patch aus der V. saphena magna plastisch erweiternd verschlossen
wird. In jedem Fall wird von kranial nach distal ein Fogarty-Katheter
vorgeschoben, der unter Blockierung aus allen drei Gefäßanteilen die
embolischen Gerinnsel entfernt. Die Embolektomie sollte so weit fort-
gesetzt werden, bis über die Arterien ein guter arterieller Rückstrom
nachweisbar ist. Es schließt sich eine lokale und systemische Heparin-
applikation zur Vermeidung des Rezidivs an. Dies beinhaltet die Instilla-
tion von Heparin-Kochsalzlösung in die A. femoralis superficialis und

A. femoralis profunda.

5

Gefäßnaht

Zum Verschluss der Arteriotomie wird bei gesunden Gefäßen eine
quere fortlaufende Naht mit 6 – 0 Polypropylen doppelt armiert durch-
geführt. Bei größeren Plaques kann eine plastische Erweiterung mit
einem Venenpatch erforderlich sein, hier empfehlen sich ggf. Einzel-
knopfnähte. Arterienwand, insbesondere distal, stets von innen nach
außen durchstechen.

486

Gefäße

120. Thrombektomie Vena femoralis

120. Thrombektomie Vena femoralis

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Akute venöse Thrombose oberhalb der Poplitea-Ebene.

1

Anatomie.

Kontra: Alte, organisierte Thrombose mit Umgehungskreislauf.

2

Anti-Trendelenburg-Lagerung.

Alternativverfahren: Lyse-Therapie.

3

Abdeckung und Hautschnitt.

4

Veneneröffnung.

5

Zentrale Blockung.

2 Operationsvorbereitung

6

Auswicklung des Beins.

7

AV-Fistel.

Präoperative Diagnostik: Sonographie, aszendierende Phlebogra-
phie, ggf. Kavographie.

Patientenvorbereitung: I.v.-Heparinisierung mit 20.000 I.E./die.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Bei Vorschieben des Fogarty-Katheters nach zentral stets PEEP-Beat-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
mung.

왘

Embolie.

왘

Rezidivthrombose.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Notwendigkeit der postoperativen Antikoagulation.

Komplikationen

왘

Gegebenenfalls Notwendigkeit des späteren Verschlusses einer

AV-Fistel.

Bei schlechtem Rückfluss Wiederholung der Thrombektomie bis
zum sicheren Erfolg.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose.

Medizinische Nachbehandlung: Postoperative Antikoagulation für
ca. 6 Monate.

5 Lagerung

Kostaufbau: Sofort.

Rücken, Vorbereitung auch für Notfallthorakotomie.

Mobilisation: Sofort.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

6 Zugang

Längsverlaufende Inzision über beiden Leisten.

120. Thrombektomie Vena femoralis

Gefäße

487

7 Operationstechnik

1

Anatomie.

2

Anti-Trendelenburg-Lagerung.

3

Abdeckung und Hautschnitt.

4

Veneneröffnung.

5

Zentrale Blockung.

6

Auswicklung des Beins.

7

AV-Fistel.

1

Anatomie

Die Beckenvenenthrombose ist häufig unilateral lokalisiert und reicht
von der V. femoralis über die V. iliaca bis in die V. cava. Ist der Throm-
bus noch nicht organisiert, sollte eine Thrombektomie erfolgen. Sie be-
ginnt über der V. femoralis an der Medialseite der Arterie unterhalb des

Leistenbandes.

2

Anti-Trendelenburg-Lagerung

Zur Vermeidung einer kardialen und pulmonalen Einschwemmung wird
der Patient in Anti-Trendelenburg-Lagerung verbracht, wobei der Ober-
körper um 40⬚ angehoben und die Beine um 10⬚ abgesenkt werden.

488

Gefäße

120. Thrombektomie Vena femoralis

3

Abdeckung und Hautschnitt

Das Operationsfeld reicht von beiden Unterschenkeln bis zum Jugulum,
die Scham wird steril abgedeckt. Es müssen jederzeit ein erweiterter
abdomineller Zugang und ggf. sogar eine Sternotomie möglich sein.

Der Hautschnitt liegt über der Leistenbeuge wie bei der Embolektomie.

4

Veneneröffnung

Nach Eröffnung der Haut wird das Subkutangewebe gespalten, ein

Sperrer eingesetzt und die V. femoralis freigelegt. Die V. saphena mag-
na und die V. femoralis superficialis werden angezügelt und mobilisiert,

Seitenäste werden ligiert. Über dem Konfluenz wird eine längsgerichte-
te Venotomie durchgeführt.

120. Thrombektomie Vena femoralis

Gefäße

489

5

Zentrale Blockung

Zur Vermeidung einer zentralwärtigen Ausschwemmung der venösen

Thromben kann von der Gegenseite ein lumenstarker Blockierungska-
theter eingeführt werden. Dieser ist bei Überdruckbeatmung mit PEEP
weitgehend überflüssig und nur in Einzelfällen noch berechtigt. Der
zentrale Blockierungsballon sollte etwa 50 ml fassen, um die V. cava
komplett zu okkludieren. Der Blockierungsballon wird vor allem bei
den häufigeren (70%) iliofemoralen linksseitigen Thrombosen einge-
legt, da hier die Emboliegefahr deutlich gesteigert ist. Bei den rechts-
seitigen Thrombosen reichen die Anti-Trendelenburg-Lagerung und der

PEEP in der Regel aus. Nach zentraler Blockade oder entsprechender

PEEP-Beatmung wird nun auf der befallenen Seite der Thrombus mit-
tels eines Fogarty-Katheters ausgeräumt. Der Katheter muss hierbei
nach distal und proximal vorgeschoben werden, um sämtliche Throm-
ben auszuräumen. Zur Sicherung der Lokalisation des Katheters emp-
fiehlt sich eine Kontrolle unter Röntgendurchleuchtung. Die distalen

Thromben werden am besten durch manuelle Kompression des Beins
ausgeschwemmt, was durch einen Kompressionsverband mit elasti-
schen Gummibinden verstärkt wird.

6

Auswicklung des Beins

Die vollständige Entleerung der Thromben aus dem

Bein wird gesteigert durch die Auswicklung des Beins
mit einer elastischen Gummimanschette bis hin zur

Leiste („Quetsch-Thrombektomie“). In Intervallen wird
hierzu das ggf. an der proximalen V. femoralis befindli-
che Torniquet geöffnet, um die Thromben über die

Venotomie exprimieren zu können. Dieses Auswickeln
ersetzt die häufig nicht mögliche Einführung des

Thrombektomiekatheters nach distal, da dies durch

Venenklappen behindert wird. Man sollte sich auch
bemühen, diese Venenklappen nicht durch unsachge-
mäße Manipulation zu zerstören. Aus diesem Grunde
ist das Auswickeln der Extremität das schonendere

Verfahren.

7

AV-Fistel

Zur Gewährleistung einer anhaltenden Durchgängigkeit des thrombek-
tomierten Beckenvenensystems empfiehlt sich die Anlage einer tempo-
rären AV-Fistel. Hierzu wird ein Seitenast der V. saphena präpariert und
distal abgesetzt. Danach erfolgt die Implantation in die A. femoralis su-
perficialis mit monofilen 7 ⫻ 0-Polypropylennähten. Die Venotomie
wird durch fortlaufende Naht mit gleichem Nahtmaterial verschlossen.

490

Gefäße

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

121. Crossektomie, Magnastripping
und Perforansligatur

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Chronische Insuffizienz des oberflächlichen Venensystems

1

Anatomie.

mit Varikosis und Ulcera cruris.

2

Anzeichnen der Varizen.

Kontra: Verschluss des tiefen Venensystems.

3

Lagerung und Hautschnitt.

Alternativverfahren: Perkutane Sklerosierung.

4

Anatomie Fossa ovalis.

5

Crossektomie.

6

Absetzen V. saphena magna.

2 Operationsvorbereitung

7

Umstechungsligatur Venenstumpf.

8

Distale Freilegung der V. saphena magna.

Präoperative Diagnostik: Durchgängigkeit des tiefen Venensystems

9

Einführen der Babcock-Sonde.

sichern: Phlebographie, Doppler-Sonographie.

10

Proximales Einknoten der Babcock-Sonde.

Patientenvorbereitung: Präoperatives Markieren der Venen, insbe-

11

Exhairese der V. saphena magna von proximal nach distal.

sondere der Vv. perforantes.

12

Entfernung von Astvarizen.

13

Ligatur Perforansvenen.

14

Technik der endoskopischen subfaszialen Perforansdissektion

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

(ESDP).

15

Kompressionsverband.

왘

Wiederauftreten von Varizen (5% nach 10 Jahren).

왘

Gefäßverletzung (A./V. femoralis).

왘

Nachblutung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Nervenverletzung (N. saphenus, N. suralis).

Am Unterschenkel enge Lagebeziehung zwischen V. saphena magna
und N. saphenus sowie zwischen V. saphena parva und N. suralis.

4 Anästhesie

Allgemein-, Spinal-, Periduralanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei Blutung anhaltende Kompression, ggf. Umstechung der

Rücken, Beine leicht gespreizt.

Venenäste.

6 Zugang

10 Nachsorge

Für endoskopische subfasziale Perforansdissektion (ESDP) erfolgt

Medizinische Nachbehandlung: Konsequente Kompression:

der Hautschnitt am medialen Unterschenkel mittig, zwei Querfinger
zunächst elastisches Wickeln, nach Abschluss der Wundheilung
dorsal der Tibiaunterkante.

Kompressionsstrümpfe nach Maß.

Mobilisation: Sofort; in den ersten 6 Wochen Bein beim Sitzen hoch
legen. Devise für Patienten: „L“ ist gut (Liegen, Laufen), „S“ ist
schlecht (Sitzen, Stehen).

Krankengymnastik: Nicht erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 1 Woche.

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

Gefäße

491

7 Operationstechnik

1

Anatomie.

2

Anzeichnen der Varizen.

3

Lagerung und Hautschnitt.

4

Anatomie Fossa ovalis.

5

Crossektomie.

6

Absetzen V. saphena magna.

7

Umstechungsligatur Venenstumpf.

8

Distale Freilegung der V. saphena magna.

9

Einführen der Babcock-Sonde.

10

Proximales Einknoten der Babcock-Sonde.

11

Exhairese der V. saphena magna von proximal nach distal.

12

Entfernung von Astvarizen.

13

Ligatur Perforansvenen.

14

Technik der endoskopischen subfaszialen Perforansdissektion

(ESDP).

15

Kompressionsverband.

1

Anatomie

Die V. saphena magna verläuft an der Innenseite des Oberschenkels
und teilt sich an der Innenseite des Unterschenkels in 2 – 3 Äste auf.

Die V. saphena parva mündet in die V. poplitea und verläuft am Unter-
schenkel dorsolateral subkutan. Während die V. saphena magna ihren

Ursprung im Bereich des Innenknöchels nimmt, entspringt die

V. saphena parva an der Rückseite des Außenknöchels.

492

Gefäße

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

2

Anzeichnen der Varizen

3

Lagerung und Hautschnitt

Die Indikation zur operativen Behandlung der Varizen ergibt sich bei

Das zu operierende Bein wird in leichter Außenrotation über einer Knie-
ausgeprägter Stammastvarikosis mit beginnenden Stauungszeichen. In
rolle gelagert. Die Scham und der Fuß sind steril abgedeckt. Das Ope-
diesen Fällen ist die Sklerosierung nicht mehr sinnvoll. Voraussetzung
rationsfeld reicht von der Spina iliaca superior anterior bis zum Knö-
jeder Exhairese der V. saphena magna ist die durch Phlebographie gesi-
chel. Der Hautschnitt ist an der Innenseite des Oberschenkels über
cherte freie Durchgängigkeit des tiefen Venensystems. Die Vorberei-
dem gut tastbaren Gefäßpuls der A. femoralis, entsprechend der Fossa
tung der Operation beginnt am Vorabend mit dem Anzeichnen der Ve-
ovalis, quer oder schräg verlaufend.

nenkonvolute am stehenden Patienten mit dem Filzstift. Hierbei wer-
den Faszienlücken getastet und hierin verlaufende Perforansinsuffizien-
zen durch gesonderte Markierungen (Kreise oder Kreuze) angezeich-
net.

4

Anatomie Fossa ovalis

Nach Eröffnung des Subkutangewebes und Einsatz eines selbst halten-
den Sperrers wird die Fossa ovalis dargestellt. An ihrer Medialseite ver-
läuft die V. femoralis mit der nach medial abzweigenden V. saphena
magna, lateralseitig findet sich die Arterie. Häufig überkreuzen die Ve-
nen arterielle Äste, die zur Innenseite des Oberschenkels ziehen. Die V.

saphena magna gilt erst dann als identifiziert, wenn die V. femoralis in
ihrer Gesamtheit dargestellt und auch in ihrem distalen Verlauf eindeu-
tig identifiziert ist. Diese eindeutige anatomische Darstellung ist die
notwendige Garantie zur Vermeidung einer akzidentellen Exhairese der

V. femoralis!

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

Gefäße

493

5

Crossektomie

Die Exhairese der V. saphena magna beginnt mit einer Crossektomie.

Diese beinhaltet die Durchtrennung der V. saphena magna an ihrem

Abgang aus der V. femoralis sowie Durchtrennung sämtlicher Kollate-
ralvenen des Venensterns. Sämtliche Äste sind doppelt zu unterbinden
und zu durchtrennen. Die Crossektomie kann im Rahmen einer Mün-
dungsklappeninsuffizienz der V. saphena magna ohne ausgedehnte

Stammvarikosis als alleinige Maßnahme indiziert sein. Sie beinhaltet in
diesen Fällen naturgemäß auch die Durchtrennung der V. saphena
magna an ihrer Einmündung.

6

Absetzen V. saphena magna

7

Umstechungsligatur Venenstumpf

Nach eindeutiger Identifikation und Durchtrennung sämtlicher Kollate-

Der Stumpf der V. saphena magna an der V. femoralis wird mit einer
ralgefäße wird die V. saphena magna an ihrem Ansatz zwischen Over-

Umstechungsligatur (2 ⫻ 0 PGS) gesichert, diese darf die Vene nicht
holt-Klemmen durchtrennt und zur Exhairese vorbereitet.

einengen. Der distale Ast wird mit einer Klemme verschlossen, um
später die von distal eingeführte Babcock-Sonde austreten lassen zu
können.

494

Gefäße

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

8

Distale Freilegung der V. saphena magna

9

Einführen der Babcock-Sonde

Der nächste Schritt ist die Freilegung der V. saphena magna an ihrem

Ist die Vene ausreichend mobilisiert, so lässt sich von distal nach proxi-

Ursprung im Bereich des Fußes. Ventral des Innenknöchels lässt sich
mal die Babcock-Sonde einführen. Wichtig ist bei dieser Präparation
der Verlauf der V. saphena magna leicht identifizieren. Mit einem längs-
die sorgfältige Darstellung und Schonung des in unmittelbarer Nach-
gerichteten Hautschnitt wird die Vene freigelegt, mit Fäden ange-
barschaft verlaufenden N. saphenus, dessen Mitverletzung zu hartnä-
schlungen und nach distal ligiert.

ckigen Beschwerden und Sensibilitätsausfällen führt. Seine Darstellung
ist obligat und die Voraussetzung einer sicheren Schonung. Das häufig
geübte Strippen der Vene in Flussrichtung von distal nach proximal ist
wegen der unkontrollierten Verletzungsmöglichkeiten des N. saphenus
nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt.

10

Proximales Einknoten der Babcock-Sonde

Die von distal nach proximal eingeführte Babcock-Sonde wird bis in die
proximale V. saphena vorgeführt. Dies gelingt nicht immer. Häufig lässt
sich die Sonde nur in kleineren Strecken im Bein vorwärts führen. In
diesen Fällen ist über dem Sondenkopf eine quere Inzision zu machen,
der Sondenkopf ist einzuknoten und die Vene ist durch den eingekno-
teten Sondenkopf nach distal zu extrahieren. Im Prinzip gilt das gleiche

Vorgehen wie bei vollständiger Auffädelung der Vene mit der Babcock-

Sonde bis zur Leiste. Gelingt diese Auffädelung, so wird die Vene über
der Babcock-Sonde in der Leiste fest eingeknotet.

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

Gefäße

495

11

Exhairese der V. saphena magna von proximal nach distal

Dies sollte das Vorgehen der Wahl sein, um den N. saphenus zu scho-
ren Widerständen Entlastungsinzisionen gemacht werden sollten, um
nen. Unter der komprimierenden Hand des Assistenten wird die Vene

Seitenäste zu ligieren. Wichtig sind die Hochlagerung des Beins und
schrittweise von proximal nach distal herausgezogen, wobei bei größe-
der komprimierende Druck mit Kompressen durch die Assistenten.

12

Entfernung von Astvarizen

Ist die V. saphena magna in ihrem gesamten Verlauf vollständig oder in
rollen so weit wie möglich im Subkutangewebe verfolgt. Die Seitenäste

Teilabschnitten entfernt worden, beginnt die Entfernung der Astvari-
werden mit Ligaturen versorgt (2 ⫻ 0 PGS). Die Haut wird so weit wie
zen. Hierzu wird an den mit Farbstoff markierten Varizenknoten eine
möglich über den Venen mobilisiert. Wichtig ist die Vermeidung grö-

1 – 2 cm große Inzision durchgeführt, um die Venenkonvolute darzu-
ßerer Blutungen, da dies zu erheblichen postoperativen Beschwerden
stellen. Sie werden mit Klemmen gefasst, durchtrennt und durch Auf-
und großen Hämatomen führen kann.

496

Gefäße

121. Crossektomie, Magnastripping und Perforansligatur

13

Ligatur Perforansvenen

Liegen Perforansvenen vor, die sich an Faszienlücken identifizieren las-
sen, sind sie durch eine gesonderte Inzision aufzusuchen und zwischen

Umstechungsligaturen zu versorgen. Der zum tiefen Venensystem be-
stehende Verbindungsast ist mit Umstechungsligaturen (2 ⫻ 0 PGS) zu
versorgen, um eine Nachblutung zu vermeiden. Die darüber liegenden

Varizenknäuel sind vollständig in der üblichen Technik zu entfernen
und mit Ligaturen zu versorgen.

b
a

14

Technik der endoskopischen subfaszialen

Perforansdissektion (ESDP)

Nach Anlegen einer Blutsperre, welche für ein Operieren mit Übersicht
sche Optik vorgeschoben werden. Durch vorsichtiges Vorschieben des
notwendig ist, wird 2 Querfinger dorsal der Tibiavorderkante in der Lin-

Instruments kann der gesamte subfasziale Raum dargestellt werden.

ton-Linie in Unterschenkelmitte eine ca. 3 cm lange Inzision vorgenom-

Insuffiziente Perforansvenen werden unter Sicht koaguliert, bzw. mit
men. Nach Darstellung der Faszie wird diese ebenfalls über die gleiche
dem Ultraschallskalpell durchtrennt. Aus logistischen Gründen erfolgt

Strecke eröffnet. Nach digitaler Austastung und Dehnung des subfas-
die ESDP, wenn geplant, meist am Anfang des Eingriffs.

zialen Raumes kann der Operationstubus platziert und die endoskopi-

15

Kompressionsverband

Wichtigste postoperative Maßnahme ist
das vollständige Wickeln des Beins vom

Fuß bis zur Leiste mit ausreichendem

Druck mit einem elastischen Verband.

Stehen bereits Gummikompressions-
strümpfe zur Verfügung, können diese
den Verband ersetzen. Der Kompressi-
onsverband verhindert die revisionsbe-
dürftige Nachblutung.

122. Dialyse-Shunt (Cimino)

Gefäße

497

122. Dialyse-Shunt (Cimino)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Dialysepatient.

1

Hautschnitt.

Kontraindikation: Arterielle Verschlusskrankheit des Arms.

2

Freilegung von Arterie und Vene.

Alternativverfahren: Peritonealdialyse, Scribner-Shunt (V. saphena

3

Arteriovenöse Anastomosierung.

magna/A. tibialis posterior), Nierentransplantation.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Bester Langzeiterfolg bei End-zu-Seit-/Vene-zu-Arterie-

Präoperative Diagnostik: Palpatorische Überprüfung der Durchgän-

Anastomose.

gigkeit von A. radialis und A. ulnaris.

왘

Nach Venotomie Flushen des Gefäßes nach proximal, um

Durchgängigkeit sicherzustellen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Intimaverletzung bei Gefäßnaht.

왘

Intraoperativer Gefäßspasmus kann durch Aufbringen von

왘

Blutung.

Papaverin-Lösung durchbrochen werden.

왘

Venöser Hochdruck im Handbereich.

왘

Postoperativ engmaschige palpatorische und auskultatorische

왘

Kreislaufbelastung mit Notwendigkeit des Fistelverschlusses.

Shunt-Kontrolle: Patient instruieren.

왘

Thrombotischer Verschluss.

왘

Shunt nach 4 – 6 Wochen erstmals für Dialyse nutzen.

왘

Aneurysmabildung.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Plexus- oder Lokalanästhesie.

Shunt-Thrombose: meist direkt nach Dialyse (infolge Hypotension
und Gefäßwandtrauma), sofortige Revision mit Ballonkatheter-

5 Lagerung

Embolektomie.

Rücken, Arm auf Handtisch ausgelagert.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Engmaschige Kontrolle der Shunt-

Durchgängigkeit unter Patientenbeteiligung. Außer zur Dialyse

Längs verlaufend, knapp radial der palpablen A. radialis im distalen
keine Gefäßpunktion am betroffenen Arm!

Unterarmdrittel.

Arbeitsunfähigkeit: 1 – 2 Wochen, abhängig von Gesamtsituation.

498

Gefäße

122. Dialyse-Shunt (Cimino)

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Freilegung von Arterie und Vene.

3

Arteriovenöse Anastomosierung.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt verläuft in Längsrichtung über dem gut tastbaren Puls der A. radialis an der Innenseite des Unterarms.

2

Freilegung von Arterie und Vene

3

Arteriovenöse Anastomosierung

Nach Mobilisation der Vene wird die Arterie im Subkutangewebe

Die Arterie wird angezügelt, die Vene wird auf eine längere Strecke
freigelegt, angeschlungen und vorluxiert.

freigelegt. Seitenäste werden unterbunden, der distale Anteil der Vene
wird durch Umstechungsligatur verschlossen. Der proximale Venen-
stumpf wird End-zu-Seit mit der Arterie anastomosiert. Die Anastomo-
sierung erfolgt mit 6 – 0 Einzelknopfnähten in üblicher gefäßchirurgi-
scher Technik, ggf. unter Verwendung einer Lupenbrille. Subkutan-
nähte, Hautverschluss und ein steriler Verband beenden den Eingriff.

123. Finger- und Zehenamputation

499

Amputationen

123. Finger- und Zehenamputation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Entfernung irreparabel destruierter distaler Anteile infolge

1

Hautschnitt.

von Ischämie, Infektion, Trauma oder Malignom (gilt entsprechend

2

Mittelgliedexartikulation – Hautschnitt.

auch für Zehen).

3

Volare Lappenbildung.

Alternativverfahren: Grenzzonenamputation.

4

Tendoplastische Deckung.

5

Kutane Stumpfdeckung.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Gegebenenfalls Angiographie, radiologi-
scher Ausschluss einer Osteomyelitis.

왘

Die plantaren/palmaren Weichteile sind dicker, besser durch-

Patientenvorbereitung: Bei lokalen Infekten perioperative Antibioti-
blutet und resistenter gegenüber mechanischen Belastungen
katherapie; Diabeteseinstellung.

und sollten daher für Lappenbildungen bevorzugt werden.

왘

Möglichst sparsame Amputation, besonders des 1. und

2. Strahls.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Im Bereich des Metatarsus möglichst keine vollständige Entfer-
nung eines Metatarsale, um Stabilität des Fußgewölbes zu er-

왘

Wundheilungsstörung.

halten.

왘

Nachamputation.

왘

Bei Großzehenexartikulation ggf. partielle Resektion des Meta-

왘

Stumpf-/Phantomschmerz.

tarsale-I-Köpfchens, wenn dies so prominent ist, dass eine

Weichteilulzeration droht.

4 Anästhesie

Regionalanästhesie (Spinal-, Peridural- oder Plexusanästhesie).

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Bei ausgeprägten lokalen Infekten ggf. zweizeitiges Vorgehen mit
sekundärem Wundverschluss oder einzeitig mit Einlage einer Anti-

Rücken, ggf. Armtisch.

biotikakette.

6 Zugang

10 Nachsorge

„Stufenförmige“ Inzision mit plantarem/palmarem Lappen.

Medizinische Nachbehandlung: Drainage (sofern gelegt) ex am

„Tennisschlägerförmige“ Inzision bei Amputation im Grundgelenk.

1. – 2. Tag, Hautnähte 2 Wochen belassen. Fußbelastung im Fersen-
bereich erlaubt, wenn Schmerzen gering.

Mobilisation: Sofort, ggf. unter Entlastung des Fußes.

Krankengymnastik: Hilfestellung bei Mobilisation.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation und Beruf.

500

Amputationen

123. Finger- und Zehenamputation

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Mittelgliedexartikulation – Hautschnitt.

3

Volare Lappenbildung.

4

Tendoplastische Deckung.

5

Kutane Stumpfdeckung.

1

Hautschnitt

Die Hautschnitte für Fingeramputationen oder -exartikulationen sowie

Amputationen der Hand entsprechen den anatomischen Gegebenhei-
ten. Ziel ist die froschmaulartige Bildung von gut durchbluteten Haut-

Muskel-Lappen, die zur Deckung der knöchernen Stümpfe verwendet
werden. So bietet sich bei Amputationen im Fingerendgliedbereich ein
volarer Lappen an. Bei Exartikulation im Grundgelenk ist ein frosch-
maulartiger Schnitt über dem jeweiligen MC-Köpfchen zu empfehlen.

Zur Verbesserung der Handkontur wird bei der Exartikulation im

Grundgelenk das jeweilige MC-Köpfchen mit entfernt und der Metakar-
palknochen entsprechend angeschrägt. Hierdurch lässt sich ein kosme-
tisch besseres Ergebnis für die Mittelhand erreichen. Bei Amputation
der gesamten Hand ist eine volare Lappendeckung des Unterarm-
stumpfes anzustreben.

123. Finger- und Zehenamputation

Amputationen

501

2

Mittelgliedexartikulation – Hautschnitt

3

Volare Lappenbildung

Bei Amputation im Fingermittelglied ist ein volarer Haut-Muskel-Lap-

Die Inzision hat bei der Mittelgliedexartikulation so zu verlaufen, dass
pen zu bilden, der zur Deckung des Defekts möglichst weit nach distal
der volare Haut-Muskel-Lappen und die Beugesehne so lang belassen
reichen sollte.

werden, dass sie später den Stumpf gut decken können.

4

Tendoplastische Deckung

5

Kutane Stumpfdeckung

Vor dem Gelenkköpfchen werden die Beugesehnen mit den Streckseh-

Der Stumpf wird durch den volaren Haut-Muskel-Lappen gedeckt. Hier-
nen durch Einzelknopfnähte untereinander verbunden (3 ⫻ 0 PGS). Der-
bei sollten die Subkutannähte ohne Spannung erfolgen und die Haut-
art lässt sich eine gute tendo- und myoplastische Deckung des Stump-
nähte die Haut nur locker adaptieren. Die Nahtreihe darf nicht im Be-
fes erzielen.

reich der Greiffläche liegen, d. h. sie sollte eher dorsal platziert werden,
um die volle Sensibilität der Volarfläche zu erhalten.

502

Amputationen

124. Unterschenkelamputation

124. Unterschenkelamputation

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Gebrauchsunfähigkeit des distalen Beins aufgrund von

1

Hautschnitt.

Ischämie, Infektion, Trauma oder Malignom bei erhaltungsfähigem

2

Anatomischer Querschnitt in der Amputationslinie.

proximalen Unterschenkel.

3

Durchtrennung von Nerven und Gefäßen.

Alternativverfahren: Knieexartikulation, Oberschenkelamputation.

4

Absetzen von Tibia und Fibula.

5

Deckung mit volarem Muskellappen.

6

Drainage und Hautnaht.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Angiographie, radiologischer Ausschluss

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
einer proximalen Osteomyelitis.

Patientenvorbereitung: Diabeteseinstellung. Bei Infektion im Be-

왘

Im Bereich des proximalen Unterschenkels existieren 3 neuro-
reich der zu amputierenden Extremität perioperative Antibiotikaga-
vaskuläre Stränge:

be. Gegebenenfalls Markierung der Absetzungslinie auf der Haut.

– anteriores Gefäß-Nerven-Bündel auf der Membrana interos-
sea, bedeckt von den Extensoren (A., V., N. tibialis anterior),

– posteriores neurovaskuläres Bündel zwischen M. soleus und

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
popliteus (A., V., N. tibialis posterior) und lateral davon,

– peroneales Gefäß-Nerven-Bündel zwischen M. soleus und ti-

왘

Wundheilungsstörung.

bialis posterior.

왘

Nachamputation.

왘

Im Subkutanniveau liegen

왘

Dekubitus.

– hinter der medialen Tibiakante V. saphena magna mit N. sa-

왘

Stumpf-/Phantomschmerz.

phenus,

– in der hinteren Mittellinie V. saphena parva und lateral davon

4 Anästhesie

N. suralis.

왘

Bei Präparation des dorsalen Haut-Muskel-Lappens auf ausrei-

Intubationsnarkose, Regionalanästhesie (spinale, Peridural).

chende Blutungstendenz der Schnittränder achten, ggf. Nachre-
sezieren.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rücken, Fersenpolsterung der Gegenseite.

Komplikationen

Eine erhebliche Wundheilungsstörung der Amputationswunde er-

6 Zugang
fordert die offene Wundbehandlung und zumeist eine Nachamputa-

„Stufenförmige“ Inzision, die das Amputationsniveau bei einer
tion.

Tibiastumpflänge von 15 – 20 cm berücksichtigt.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Drainage ex nach 1 – 2 Tagen, Haut-
nähte ex nach 2 Wochen. Einleitung der prothetischen Versorgung
noch während des stationären Aufenthalts.

Mobilisation: Möglichst frühzeitig: 1. – 2. Tag.

Cave: Ausbildung von Dekubitalulzera (Ferse der Gegenseite, Sakrum).

Krankengymnastik: Atemgymnastik, Hilfestellung bei Mobilisation.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation und Beruf.

124. Unterschenkelamputation

Amputationen

503

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Anatomischer Querschnitt in der Amputationslinie.

3

Durchtrennung von Nerven und Gefäßen.

4

Absetzen von Tibia und Fibula.

5

Deckung mit volarem Muskellappen.

6

Drainage und Hautnaht.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt erfolgt fischmaulartig unter Bildung eines möglichst
langen dorsalen Muskel-Haut-Lappens.

2

Anatomischer Querschnitt in der

3

Durchtrennung von Nerven und Gefäßen

Amputationslinie

Nach Durchtrennung des Muskellappens sind die Nerven und Gefäße

Der Querschnitt im Amputationsbereich zeigt das große dorsale Pols-
isoliert aufzusuchen und mit Umstechungsligaturen zu versorgen. Es
ter der Wadenmuskulatur, das zur myoplastischen Deckung des
empfiehlt sich, den Nerven mit einer Lokalanästhetikablockade zu ver-

Stumpfes erforderlich ist. Die Tibia liegt ventromedial unter der Haut,
sorgen, um die nachfolgenden Phantomschmerzen zu reduzieren.

Nerven und Gefäße sind relativ zentral lokalisiert.

504

Amputationen

124. Unterschenkelamputation

4

Absetzen von Tibia und Fibula

Nach Mobilisation des Haut-Muskel-Mantels wird dieser nach
kranial verschoben, um die Fibula und Tibia möglichst zentral
absetzen zu können. Die Fibula wird in der Regel etwas proxi-
maler als die Tibia durchtrennt, um bessere Stumpfverhältnis-
se zu haben.

5

Deckung mit volarem Muskellappen

6

Drainage und Hautnaht

Nach Anschrägung der Tibiavorderfläche mit der Feile zur Vermeidung

Nach myoplastischer Deckung des Knochens durch den Muskelmantel
einer scharfen subkutanen Knochenkante wird der Muskelmantel der
wird der Stumpf verschlossen. Intramuskuläre tiefe Redon-Drainage,

Wadenmuskulatur mit der ventralen Muskelgruppe vernäht.

Subkutannähte und die spannungsfreie Adaptation der Haut mit Einzel-
knopfnähten beenden den Eingriff. Bei infizierten Wundverhältnissen
wird der Stumpf offen gelassen und später mit einer Sekundärnaht
oder Mesh-Graft-Deckung versorgt.

125. Oberschenkelamputation

Amputationen

505

125. Oberschenkelamputation

1 Indikation

8

Lateromediale Muskeldeckung.

9

Dorsoventrale Muskeldeckung.

Elektiv: Gebrauchsunfähigkeit des distalen Beins infolge Ischämie,

10

Fasziennähte und Drainage.

Infektion, Trauma oder Malignom.

11

Spannungsfreie Hautnähte.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Ausschluss und ggf. Therapie kardialer,

왘

Große Gefäße immer separat ligieren, auch wenn scheinbar
pulmonaler und renaler Insuffizienzen, Angiographie, radiologische
thrombotisch verschlossen.

Knochendiagnostik.

왘

A. femoralis verläuft dorsal des M. sartorius in den Adduktoren-

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Markierung der Absetzungs-
kanal.

linie auf der Haut; bei Infektion im Bereich des Beins perioperative

왘

V. femoralis verläuft proximal medial und im Adduktorenkanal

Antibiotikatherapie; Diabeteseinstellung.

dorsal der Arterie.

왘

N. saphenus verläuft anterior und medial der Arterie im Adduk-
torenkanal.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Einbeziehung in Ligatur!

왘

Wundheilungsstörung/-infekt.

왘

Blasenentleerungsstörung.

왘

N. ischiadicus (fingerdick!) verläuft im distalen Oberschenkel

왘

Dekubitus (Sakrum, gegenseitige Ferse).

dorsal auf dem M. adductor magnus unter dem M. semitendi-

왘

Stumpf-/Phantomschmerz.

nosus und biceps, Durchtrennung proximal des Amputationsni-

왘

Letalität abhängig von Begleiterkrankungen (bis ⬎ 10%!).

veaus, um Ausbildung eines schmerzhaften Neuroms zu ver-
meiden.

왘

In dem Absetzungsbereich größerer Nerven sollte ein lang wir-

4 Anästhesie
kendes Lokalanästhetikum injiziert werden, um postoperative

Parästhesien zu mindern.

Intubationsnarkose.

왘

Weichteile sparsam resezieren, Stumpfdeckung muss stets ge-
währleistet sein.

5 Lagerung

왘

Fasziendeckung wichtig, um Adhärenz zwischen Muskel und

Haut zu vermeiden.

Rücken, Fersenpolsterung der Gegenseite, zu amputierende Extre-
mität muss zirkulär zugänglich sein.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

6 Zugang

Bei zu ausgiebiger Weichteilresektion muss der Femur nachgekürzt

Fischmaulförmige Inzision, die das Amputationsniveau des Femurs
werden, ebenso bei später auftretenden Druckulzera über dem Fe-
ca. 20 – 25 cm distal des Trochanter major berücksichtigt.

murstumpf.

7 Operationsschritte

10 Nachsorge

1a

Hautschnitte bei der Exartikulation (links) bzw. Oberschenkel-

Medizinische Nachbehandlung: Drainage ex nach 2 Tagen, Hautnäh-
und Unterschenkelamputation (rechts).

te 2 Wochen belassen. Einleitung der prothetischen Versorgung (in

1b

Hautschnitte bei Oberarmexartikulation, Oberarmamputation

Abhängigkeit von der Gesamtsituation) noch während des stationä-
und Unterarmamputation.

ren Aufenthalts. Sobald Wundschmerz reduziert, sollte Patient

2

Hautschnitt bei Oberschenkelamputation.

mehrfach täglich Bauchlage einnehmen, um einer Beugekontraktur

3

Anatomischer Querschnitt im Bereich der Amputationslinie.

in der Hüfte vorzubeugen.

4

Durchtrennung des Muskelmantels bei Oberschenkelamputa-

Mobilisation: So früh wie möglich: 1. – 2. Tag.

tion.

Cave: Ausbildung von Dekubitalulzera (Ferse der Gegenseite, Sakrum).

5

Versorgung von Gefäßen und Nerven.

6

Knöcherne Durchtrennung des Femurs.

Krankengymnastik: Atemgymnastik, Hilfestellung bei Mobilisation.

7

Blutstillung und Nervenblockade.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation und Beruf.

506

Amputationen

125. Oberschenkelamputation

7 Operationstechnik

1a

Hautschnitte bei der Exartikulation (links) bzw. Oberschenkel-
und Unterschenkelamputation (rechts).

1b

Hautschnitte bei Oberarmexartikulation, Oberarmamputation
und Unterarmamputation.

2

Hautschnitt bei Oberschenkelamputation.

3

Anatomischer Querschnitt im Bereich der Amputationslinie.

4

Durchtrennung des Muskelmantels bei Oberschenkelamputa-
tion.

5

Versorgung von Gefäßen und Nerven.

6

Knöcherne Durchtrennung des Femurs.

7

Blutstillung und Nervenblockade.

8

Lateromediale Muskeldeckung.

9

Dorsoventrale Muskeldeckung.

10

Fasziennähte und Drainage.

11

Spannungsfreie Hautnähte.

1a

Hautschnitte bei Exartikulation (links)

1b

Hautschnitte bei Oberarmexartikulation,
bzw. Oberschenkel- und

Oberarmamputation und

Unterschenkelamputation (rechts)

Unterarmamputation

Ventral (durchgezogene) Linie, dorsal (unterbrochene) Linie.

Abbildungen im anatomischen Vergleich mit dem Oberschenkel.

125. Oberschenkelamputation

Amputationen

507

2

Hautschnitt bei Oberschenkelamputation

3

Anatomischer Querschnitt im Bereich der

Der fischmaulförmige Hautschnitt bildet einen großen dorsalen und ei-

Amputationslinie
nen schmaleren ventralen Muskellappen. Er ist so großzügig zu bemes-

Der Querschnitt zeigt den starken Muskelmantel der Oberschenkelmus-
sen, dass eine sichere und spannungsfreie Muskelbedeckung des Fe-
kulatur mit dem dorsal gelegenen N. ischiadicus und den ventral im
murstumpfes gewährleistet ist.

Adduktorenkanal gelegenen Vasa femoralia.

4

Durchtrennung des Muskelmantels bei

5

Versorgung von Gefäßen und Nerven

Oberschenkelamputation

A. und V. femoralis sowie der N. femoralis müssen isoliert versorgt wer-

Der Muskelmantel wird unter Bildung eines langen dorsalen und kleine-
den. Es empfiehlt sich bei den großen Gefäßen eine doppelte Umste-
ren ventralen Haut-Muskel-Lappens glatt durchtrennt. Die Gefäße wer-
chungsligatur, um eine Rezidivblutung zu vermeiden. Der N. femoralis
den einzeln gefasst und durchstichligiert.

und der N. ischiadicus werden isoliert mit Umstechungsligaturen ver-
sorgt und mit Lokalanästhetikum blockiert, um die postoperativen

Phantomschmerzen zu verringern.

508

Amputationen

125. Oberschenkelamputation

6

Knöcherne Durchtrennung des Femurs

Nach vollständiger Präparation der Weichteile wird der Oberschenkel-
speziellen Muskelschutz nach kranial zu drängen, um den Femur ober-
knochen weit proximal abgesetzt. Dabei ist der Weichteilmantel durch
halb des Haut-Muskel-Lappens absetzen zu können.

7

Blutstillung und Nervenblockade

8

Lateromediale Muskeldeckung

Nach Versorgung der Gefäße wird der N. ischiadicus angeklemmt, li-

Die plastische Deckung des Oberschenkelstumpfes beginnt mit der
giert und nach proximal im Sinne einer lang wirkenden Injektionsblo-

Nahtvereinigung der lateralen Muskulatur mit der medialen Muskel-
ckade mit einem Lokalanästhetikum betäubt.

gruppe vor dem Femurstumpf.

125. Oberschenkelamputation

Amputationen

509

9

Dorsoventrale Muskeldeckung

10

Fasziennähte und Drainage

An die lateromediale Muskeldeckung schließt sich die dorsoventrale

Nach vollständiger Muskeldeckung wird die Faszie mit Einzelknopfnäh-

Nahtvereinigung der Muskelgruppen an. Hierzu werden mit Einzel-
ten (PGS 1) verschlossen. Es empfiehlt sich, eine tiefe Muskeldrainage
knopfnähten (PGS 1) die dorsalen Muskelgruppen an die Muskulatur
sowie eine Subkutandrainage unterhalb der adaptierenden Subkutan-
des M. quadriceps genäht. Derart wird der Stumpf in zwei Schichten
nähte einzulegen.

myoplastisch gedeckt.

11

Spannungsfreie Hautnähte

Nach vollständiger Mobilisation der Hautränder werden diese span-
nungsfrei mit Einzelknopfnähten vernäht, wobei die Nahtreihe gut ver-
schiebbar an der Ventralseite des Stumpfes gelegen sein sollte. Bei infi-
zierten Wundverhältnissen ist der offenen Vorgehensweise der Vorzug
zu geben.

510

126. Extensionsbehandlung

Unfallchirurgie

126. Extensionsbehandlung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Passagere Ruhigstellung einer Fraktur mit Vermeidung einer

1

Oberschenkelextension.

Verkürzung.

2

Kalkaneusextension.

Kontra: Unkooperativer, verwirrter Patient.

3

Olekranonextension.

Alternativverfahren: Primäre Osteosynthese; Fixateur externe; aus-

4

Tibiakopfextension.

schließliche Gipsruhigstellung.

5

Einbohren des Kirschner-Drahtes.

6

Anbringung des Extensionsbügels.

7

Extensionsrichtung Tibiakopfextension.

2 Operationsvorbereitung

8

Lagerung bei Extensionsbehandlung.

9

Lagerung bei Kalkaneusextension.

Präoperative Diagnostik: Überprüfung der peripheren Motorik, Sen-
sibilität und Durchblutung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Extension immer von „gefährlicher“ (in Bezug auf eine Verlet-
zung von Nerven oder Gefäßen) zu „ungefährlicher“ Seite boh-

왘

Dislokation.

ren.

왘

Bohrkanalosteomyelitis.

왘

Bei Kindern Extensionsanlage immer unter Durchleuchtungs-

왘

Verfahrenswechsel.

kontrolle (Vermeidung einer Epiphysenfugenverletzung).

왘

Zugrichtung stets in Extremitätenachse.

4 Anästhesie

Cave: Rotationsfehler!

Lokalanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken, Extensionsbett, adäquate Schienen.

Bohrkanalinfekt: Entfernung des Drahtes/Nagels, ggf. Kürettage des

Kanals, Ausbohren, offene Wundbehandlung, Antibiotikakettenein-
lage.

6 Zugang

Abhängig von gewählter Lokalisation.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Tägliche klinische, ggf. radiologische

Kontrolle der Frakturstellung und der Hautdurchtrittsstellen.

Mobilisation: Nach Verfahrenswechsel.

Krankengymnastik: Sofort für alle nicht ruhig gestellten Extremitä-
tenabschnitte.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

126. Extensionsbehandlung

Unfallchirurgie

511

7 Operationstechnik

1

Oberschenkelextension.

2

Kalkaneusextension.

3

Olekranonextension.

4

Tibiakopfextension.

5

Einbohren des Kirschner-Drahtes.

6

Anbringung des Extensionsbügels.

7

Extensionsrichtung Tibiakopfextension.

8

Lagerung bei Extensionsbehandlung.

9

Lagerung bei Kalkaneusextension.

a
b

1

Oberschenkelextension

2

Kalkaneusextension
a

Suprakondyläre Femurextension: Sie dient dem Dauerzug bei Azeta-

Sie dient der Extensionsbehandlung von Unterschenkelfrakturen. Anla-
bulumfrakturen, dislozierten Beckenfrakturen, reponierten Hüftlu-
ge der Lokalanästhesie an Medial- und Lateralseite des Kalkaneus. Über
xationen sowie Oberschenkelfrakturen bei Kindern ab dem 3. Le-
eine mediale Stichinzision wird der Kirschner-Draht oder der Stein-
bensjahr. Die Technik besteht in der Einbringung des Kirschner-
mann-Nagel von medial nach lateral im rechten Winkel zur Unterschen-

Drahtes oder des Steinmann-Nagels oberhalb des Patellarrandes.

kelachse parallel zur Unterlage eingeführt. Die Bohrrichtung geht von

Die Bohrrichtung ist von medial nach lateral zur sicheren Schonung
medial nach lateral zur Vermeidung einer Verletzung der A. tibialis pos-
der Gefäße im Adduktorenkanal.

terior. Grundsätzlich wird jede Extension von der „gefährlichen“ zur
b

Tibiakopfextension: Bei präoperativer kurzfristiger Extension von

„ungefährlichen“ Seite gebohrt, da der Extensionsdraht am Eintrittsort

Frakturen im Oberschenkel- und Oberschenkelhalsbereich indiziert.

leichter dirigierbar ist. Nach Anbringung des Extensionsgewichts und

Zu lange andauernder Zug über das Kniegelenk schädigt den Kap-
der Schraubenplatten Spannen des Drahtes, Zuggewicht ca. 5% des
sel-Band-Apparat. 2 cm ventral des Fibulaköpfchens wird eine breit-

Körpergewichts.

flächige Infiltration der medialen Tibiakopfregion mit Lokalanästhe-
sie durchgeführt. Es erfolgt eine Stichinzision 2 cm vor dem Waden-
beinköpfchen. Der Kirschner-Draht oder der Steinmann-Nagel wird
von lateral nach medial zur sicheren Schonung des N. peronaeus
eingebohrt. Das Extensionsgewicht beträgt 10 – 15% des Körperge-
wichts.

512

Unfallchirurgie

126. Extensionsbehandlung

3

Olekranonextension

4

Tibiakopfextension

Sie dient der Extension von Oberarmfrakturen bei bettlägerigen Patien-

Die Tibiakopfextension beginnt mit der Lokalanästhesie an der Lateral-
ten. In Lokalanästhesie wird von ulnar nach radial (Schonung des N. ul-
seite des Tibiakopfes, 2 cm ventral des Tibiaköpfchens. Auch die me-
naris) ca. 2 cm distal der Olekranonspitze bei Rechtwinkelstellung im
diale Seite sollte unbedingt betäubt werden. Über eine schmale Stich-

Ellenbogengelenk und leichter Pronation der Hand ein Kirschner-Draht
inzision wird das Periost des Tibiakopfes freigelegt.

eingebohrt. Zugrichtung ist in der Humerusachse senkrecht nach oben

(Overhead). Zuggewicht ca. 2,5% des Körpergewichts.

5

Einbohren des Kirschner-Drahtes

6

Anbringung des Extensionsbügels

Der Kirschner-Draht wird von lateral (Cave: N. peronaeus) nach medial

Nach symmetrischer Platzierung des Drahtes wird der Extensionsbügel
gebohrt. Medialseitig ist eine Gegeninzision über dem durchspießen-
angebracht, mit dem Draht fest verankert und durch Anziehen der
den Kirschner-Draht hilfreich, um eine Zerreißung der Haut zu

Schraube unter Spannung gebracht.

vermeiden.

126. Extensionsbehandlung

Unfallchirurgie

513

7

Extensionsrichtung Tibiakopfextension

Das auf einer Schiene gelagerte Bein wird in Verlängerung der Ober-
schenkelachse extendiert. Die Extension sollte nur für kurze Zeit über
das Kniegelenk erfolgen, um den Bandapparat nicht zu strapazieren.

Bei längerer Extension ist unbedingt eine suprakondyläre Extension er-
forderlich.

514

Unfallchirurgie

126. Extensionsbehandlung

8

Lagerung bei Extensionsbehandlung

Zur Erzielung eines guten Extensionsergebnisses sollte das Bein im
stellung vermeiden. Bei jeder Visite muss die Lagerung des Beins, die

Kniegelenk einen Winkel von 160 – 150⬚ haben, was durch entspre-

Rotationsachse, die Achsenstellung, die Sensibilität und die Durchblu-
chendes Einstellen der Lagerungsschiene erzielbar ist. Durch Zug am
tung sowie der Hautzustand inspiziert und dokumentiert werden.

Fuß mit einem Trikotschlauch in der Fußachse lässt sich die Spitzfuß-

126. Extensionsbehandlung

Unfallchirurgie

515

9

Kalkaneusextension

Die Kalkaneusextension sollte mit 5% des Körpergewichts erfolgen. Ein

Trikotschlauch mit Extensionszug von 1 kg dient der Vermeidung einer

Spitzfußstellung. Bei jeder Visite sind die Achsenstellung, die Sensibili-
tät und Durchblutung sowie der Weichteilmantel sorgfältig zu inspizie-
ren und ggf. zu dokumentieren.

516

Unfallchirurgie

127. Spongiosaentnahme am Beckenkamm

127. Spongiosaentnahme am Beckenkamm

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Auffüllung von Knochendefekten und Förderung der Frak-

1

Hautschnitt.

turheilung durch Anlagerung vitaler Knochenzellen.

2

Abheben des Kortikalisdeckels.

Alternativverfahren: Entnahme aus distalem Radius, Trochanter ma-

3

Spongiosaentnahme.

jor oder Tibiakopf. Allogene Spongiosa oder Knochenspäne, Kno-

4

Refixation des Kortikalisdeckels.

chenzement (z. B. Verbundosteosynthese).

5

Kortikospongiöse Spanentnahme.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Bei Operationsplanung (ggf. elektive Spon-

Cave: Sorgfältige Blutstillung. Nervenverletzung (N. ilioinguinalis, N. ilio-
giosaentnahme vor dem Zieleingriff) und Lagerung berücksichtigen!

hypogastricus, N. cutaneus femoris lateralis), vor allem medial!

왘

In dubio stets beide Beckenkämme freilassen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Wiederanheftung der Bauchdeckenmuskulatur.

왘

Hämatom (ca. 3%).

Cave: Bauchwandhernie!

왘

Infektion (⬍ 1%).

왘

Subtile Blutstillung (eventuell Knochenwachs).

왘

Nervenverletzung.

왘

Zwecks rascher Revaskularisation Spongiosastücke nicht größer

왘

Beckenweichteilverletzung.

als 1 – 2 cm.

왘

Narbenhernie (⬍ 1%).

왘

Die Spongiosa kann mit Fibrinkleber oder bei infektbedrohten

왘

Patient auf die mögliche Spongiosaentnahme mit separater In-

Situationen mit antibiotikahaltigen Kollagenschaumstückchen
zision hinweisen.

gemischt werden.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Intubationsnarkose, ggf. Spinal- oder Epiduralanästhesie in Höhe

Komplikationen

L1/L2.

왘

Umgehende Hämatomausräumung.

왘

Bei Nervenschmerz Revision.

5 Lagerung

Rücken, selten Bauch (Entnahme aus dorsalem Beckenkamm).

10 Nachsorge

Die Lagerung muss Frakturversorgung und Spongiosaentnahme er-

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Abhängig von
möglichen.

Grunderkrankung.

Arbeitsunfähigkeit: Durch Grundkrankheit bedingt.

6 Zugang

Hautinzision 1 cm lateral der Crista iliaca.

127. Spongiosaentnahme am Beckenkamm

Unfallchirurgie

517

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Abheben des Kortikalisdeckels.

3

Spongiosaentnahme.

4

Refixation des Kortikalisdeckels.

5

Kortikospongiöse Spanentnahme.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt liegt ca. 1 – 1,5 cm lateral der gut tastbaren Crista ilia-
ca. Nach Freilegen der Faszie im Bereich des Beckenkamms wird sie im
muskelfreien Bereich durchtrennt und beidseits mit dem Raspatorium
abgeschoben. Der Beckenkamm wird entsprechend der benötigten

Knochenmenge freigelegt.

2

Abheben des Kortikalisdeckels

3

Spongiosaentnahme

Nach Freilegen des Beckenkamms wird mit einem geraden Meißel ein

Nach Freilegen der Spongiosa wird diese mit dem Löffel oder einem

Knochendeckel abgehoben. Seine Dimension richtet sich nach dem Be-

Hohlmeißel entnommen. Gewonnene Spongiosa wird in feuchten,
darf an Spongiosa. Es ist darauf zu achten, dass der Knochendeckel vor
kochsalzgetränkten Kompressen aufbewahrt. Die Entnahme kann bis
allem medial im Verbund bleibt, um seine Durchblutung zu gewährleis-
tief in die Beckenschaufel nach dorsal, kranial und kaudal erfolgen. Eine
ten. Wird ein starker kortikospongiöser Span aus dem Beckenkamm

Perforation der medialen Kortikalislamellen der Beckenschaufel ist
benötigt, kann der Knochendeckel entsprechend entnommen werden.

sorgfältig zu vermeiden, um Weichteilverletzungen zu verhindern. Der

Anfänger unterschätzt die Menge entnehmbarer Spongiosa, vor allem
in den ventralen und dorsalen Anteilen der Beckenschaufel.

518

Unfallchirurgie

127. Spongiosaentnahme am Beckenkamm

4

Refixation des Kortikalisdeckels

Nach vollständiger Ausräumung der Spongiosa wird der Kortikalisde-
ckel an seinem alten Platz fixiert. Er kann mit Einzelknopfnähten (2 ⫻ 0

PGS) am lateralen Weichteil- und Faszienmantel angeheftet werden.

Besteht eine heftige Blutung aus der Beckenschaufel, ist es gelegent-
lich notwendig, durch Einbringung von Knochenwachs die Blutung zu
stillen. Ansonsten steht die Blutung in der Regel unter Kompression.

Über dem Beckenkamm sind die Faszienränder mit Einzelknopfnähten
zu verschließen. Eine Redon-Drainage, Subkutannähte und Hautnähte
beenden den Eingriff. Kommt es postoperativ zu starken Nachblutun-
gen, sollte der Sog der Redon-Drainage unterbrochen werden.

5

Kortikospongiöse Spanentnahme

Kleinere kortikospongiöse Späne werden am besten an der Innenseite
der Beckenschaufel mit dem Hohlmeißel entnommen. Hierzu muss das

Periost vom Beckenkamm abgeschoben und nach medial mit dem Ra-
spatorium die Beckenschaufel freigelegt werden. Der an der Becken-
schaufel anheftende M. iliacus ist stumpf abzulösen und mit einem Ho-
mann-Hebel beiseite zu halten. Hierbei ist auf eine Schonung der Ner-
ven (N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis) sorgfältig zu achten.

Wichtig ist die Blutstillung an der Entnahmestelle mit Knochenwachs
oder Spongustan. Fasziennähte, subkutanes Redon, Subkutannähte
und Hautklammern beenden den Eingriff.

128. Kniegelenksempyem

Unfallchirurgie

519

128. Kniegelenksempyem

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung.

1

Hautschnitt.

2

Gelenkeröffnung.

3

Gelenkspülung und Débridement.

2 Operationsvorbereitung

4

Kapselnaht und Drainage.

Präoperative Diagnostik: Gelenksonographie, Punktion, Röntgen.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Alle Rezessus des Kniegelenks müssen durch die Spülung er-
reicht werden.

왘

Bewegungseinschränkung.

왘

Entscheidend für den Erfolg ist der mechanische Spüleffekt,

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

nicht so sehr die Art der Lösung und eventueller Zusätze.

4 Anästhesie

9 Maßnahmen bei speziellen

Spinal- oder Periduralanästhesie, Allgemeinnarkose.

Komplikationen

Oft kommt es zur Ausbildung von „Spülstraßen“, d. h. die Spülung

5 Lagerung
erreicht nicht mehr alle Gelenkabschnitte (Klinik: Entzündungszei-
chen nicht rückläufig). Revision mit ausgiebiger Gelenkinspektion,

Rücken.

Neuplatzierung der Drainagen und Erhöhung des Spülvolumens.

6 Zugang

10 Nachsorge

Lateral parapatellar.

Medizinische Nachbehandlung: Spülung, bis Entzündungszeichen
abgeklungen, Spülflüssigkeit klar und ggf. Mikrobiologie aus Spül-
flüssigkeit negativ.

Mobilisation: Sofort nach Entfernung der Spülkatheter.

Krankengymnastik: Oft langfristig notwendig.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Empyemursache.

520

Unfallchirurgie

128. Kniegelenksempyem

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Gelenkeröffnung.

3

Gelenkspülung und Débridement.

4

Kapselnaht und Drainage.

1

Hautschnitt

Liegt aufgrund einer Probepunktion der Verdacht auf eine Infektion des

Kniegelenks vor, so kann durch Punktionsbehandlung und Instillation
von Antibiotika versucht werden, die Kniegelenkshöhle steril zu be-
kommen. Stark eingedickter Eiter kann mit physiologischer Kochsalzlö-
sung verdünnt und schließlich abpunktiert werden. Gelegentlich lässt
sich so die Infektion des Kniegelenks beherrschen. Gelingt es unter die-
sen Maßnahmen nicht, die Infektion zur Ausheilung zu bringen, muss
das Gelenk eröffnet werden. Der Hautschnitt liegt lateral der Patella,
ggf. mit medialer Gegeninzision.

2

Gelenkeröffnung

Nach Spaltung der Haut liegt der bindegewebige Streckapparat frei. Er
wird im Verlauf des Hautschnitts gespalten. Die darunter gelegene

Synovia wird eröffnet.

128. Kniegelenksempyem

Unfallchirurgie

521

3

Gelenkspülung und Débridement

4

Kapselnaht und Drainage

Nach Eröffnung des Gelenks werden die Ränder mit Pinzetten gefasst

Zur kontinuierlichen Spülung werden mindestens 2, gelegentlich 4
und das Gelenk unter Sicht sorgfältig ausgespült. Alte nekrotische An-

Drainagen als Saug-Spül-Drainagen platziert. Das Gelenk wird mit Ein-
teile werden entfernt, eitrige Herde beseitigt. Das Gelenk wird vorsich-
zelknopfnähten verschlossen. Subkutannähte und Hautnähte beenden
tig in allen zugänglichen Arealen mit Kochsalzlösung gespült.

den Eingriff. Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung in einer Gipsschiene
oder auf einer Braun-Schiene in 170⬚-Streckung.

522

Unfallchirurgie

129. Fasziotomie des Unterschenkels

129. Fasziotomie des Unterschenkels

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung.

1

Querschnitt.

2

Lateroventrale Fasziotomie.

3

Mediale Fasziotomie.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Klinik: Schmerz, Schwellung, passiver

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Muskeldehnungsschmerz, Sensibilitätsstörung, motorische Schwä-
che. Kompartmentdruckmessung (bei Normotonie: ⬎ 20 mmHg si-

왘

Kompartmentsyndrome entstehen vor allem posttraumatisch
cher pathologisch, ⬍ 20 mmHg normal; bei Hypotension tiefere
und postischämisch.

Werte!).

왘

Alle Logen müssen gespalten werden!

Patientenvorbereitung: Komplette weite Spaltung aller Verbände

왘

Exzision nekrotischer Muskulatur (Muskelvitalität: beurteilt
bei Verdacht auf Ausbildung eines Kompartmentsyndroms.

anhand von Konsistenz, Kontraktilität, Kolorit, Kapillarblu-
tung = 4 K).

왘

Bei Frakturen, wenn möglich, gleichzeitige Osteosynthese.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Entnahme von Biopsien aus der Muskulatur obligat.

왘

Deckung der Defekte mit Hautersatzmaterial.

왘

Verletzung von Gefäßen/Nerven.

왘

Wundinfekt.

왘

Ischämische Schäden.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Bewegungseinschränkungen.

Komplikationen

Unbedingt auf vollständige Druckentlastung des betroffenen Kom-

4 Anästhesie
partments achten, keine „sparsame“ Faszienspaltung; stets auch den

Allgemeinnarkose.

unter Spannung stehenden Hautmantel eröffnen!

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken (abhängig von Lokalisation), keine Blutsperre!

Medizinische Nachbehandlung: Schonende Lagerung der betroffe-
nen Extremität extrem wichtig. Wechsel des Hautersatzmaterials in

2- bis 3-tägigem Abstand. Faszien- und Hautverschluss nach Ab-

6 Zugang
schwellen (5 – 10 Tage), ggf. unter Verwendung von Meshgrafts.

Mobilisation: Abhängig von Gesamtsituation.

Über der betroffenen Loge.

Krankengymnastik: Immer erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

129. Fasziotomie des Unterschenkels

Unfallchirurgie

523

7 Operationstechnik

1

Querschnitt.

2

Lateroventrale Fasziotomie.

3

Mediale Fasziotomie.

1

Querschnitt

Die Fasziotomie des Unterschenkels muss alle Kompartments erfassen.

flächliche dorsale und das tiefe dorsale Kompartment sind bei der Fas-

Hierzu zählt das ventrale Kompartment, das laterale Kompartment, das
ziotomie medial der Tibia zu erreichen, die beiden anderen sind durch
tiefe dorsale und das oberflächliche dorsale Kompartment. Das ober-
eine Inzision ventral der Fibula zugänglich.

524

Unfallchirurgie

129. Fasziotomie des Unterschenkels

2

Lateroventrale Fasziotomie

Die lateroventrale Fasziotomie zielt auf die Dekompression des ventra-

Septum wird die Faszie weit nach proximal und distal gespalten, indem
len und lateralen Kompartments. Von einem ca. 10 cm langen Schnitt
man mit einer langen Schere fortlaufend den Rand der Faszie subkutan
an der Lateralseite der Fibula in Höhe der proximalen Drittelgrenze des
spaltet. Die Spaltung sollte nicht zu sparsam erfolgen. Ist man sich

Unterschenkels wird die Faszie dargestellt und zunächst quer inzidiert,
über den Umfang der Spaltung unsicher, so ist eine offene Fasziotomie
um das Septum intermusculare zu identifizieren. Vor und hinter dem
mit entsprechend lang gewählter Hautinzision günstiger.

3

Mediale Fasziotomie

Die Entlastung der oberflächlichen und tiefen hinteren Kompartimente
chender Druck auf dem Kompartment vor, so quillt die Muskulatur
erfordert eine 10 cm lange Längsinzision der Haut dorsal der Hinter-
nach der Fasziotomie aus dem Kompartment in die Wunde, was ein Be-
kante der Tibia in Höhe der distalen Drittelgrenze. Hierbei müssen die
weis für die Wirksamkeit der Fasziotomie ist. Auch bei der hinteren Fas-

V. saphena magna und der N. saphenus geschont und beiseite gehal-
ziotomie gilt, dass bei unsicherer Faszienspaltung der offenen Faszioto-
ten werden. Zur Identifizierung des Septum intermusculare inzidiert
mie mit breitem Hautschnitt und späterer Meshgraft-Deckung der Vor-
man die Faszie zunächst quer, dann in Längsrichtung ventral und dorsal
zug zu geben ist.

des Septums in der oben beschriebenen Technik. Liegt ein entspre-

130. Per- und suprakondyläre Humerusfraktur (Kind)

Unfallchirurgie

525

130. Per- und suprakondyläre Humerusfraktur

(Kind)

7 Operationsschritte

1

Frakturreposition.

1 Indikation

2

Kirschner-Draht-Spickung.

Elektiv: Jede dislozierte Fraktur, die sich für die geschlossene Reposi-
tion eignet (s. u.).

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Alternativverfahren: Fraktur ohne/mit geringer Dislokation: Cuff
und Collar nach Blount oder Oberarmgips.

왘

Potenziell gefährdet sind im Ellenbogenbereich die Nn. radialis,

Kontraindikation: Nicht geschlossen reponible Frakturen, Nerven-
ulnaris und medianus sowie die A. brachialis.

und Gefäßeinklemmung, offene Frakturen.

왘

Bei stärker dislozierten Frakturen mit meist stark geschwolle-
nen Weichteilen keine längeren geschlossenen Repositions-
manöver!

2 Operationsvorbereitung

Patientenvorbereitung: Überprüfung der peripheren Motorik,

9 Maßnahmen bei speziellen

Sensibilität und Durchblutung!

Komplikationen

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Geschlossene Reposition nicht möglich (Repositionshindernis meist
eingeschlagenes Periost): offene Reposition über ulnaren/radialen

왘

Infekt.

Zugang in unfallchirurgischen Spezialabteilungen.

왘

Gefäß-/Nervenverletzung (⬍ 5%).

왘

Fehlstellung (5%).

왘

Bewegungseinschränkung (⬍ 10%).

10 Nachsorge

왘

Materialentfernung.

Medizinische Nachbehandlung: Oberarmgips für 4 – 5 Wochen.

Materialentfernung nach 3 – 4 Wochen.

4 Anästhesie

Intubationsnarkose.

5 Lagerung

Rücken, Armtisch, Bildwandler.

6 Zugang

Radial und ulnar über dem Epikondylus.

526

Unfallchirurgie

130. Per- und suprakondyläre Humerusfraktur (Kind)

7 Operationstechnik

1

Frakturreposition.

2

Kirschner-Draht-Spickung.

1

Frakturreposition

Die per- und suprakondyläre Humerusfraktur des Kindes lässt sich häu-
begonnen. Durch zunehmende Beugung im Ellenbogengelenk wird
fig unblutig reponieren und nach Blount ruhig stellen. Kommt es zur
durch Daumendruck das periphere Fragment vollständig reponiert und

Durchblutungs- oder Sensibilitätsstörung oder ist die Fraktur nach Re-
gleichzeitig der Unterarm in Pronationsstellung gedreht. Das Repositi-
position nicht ausreichend stabilisiert, so muss eine Retention durch
onsergebnis lässt sich häufig gut im Schlingenverband nach Blount
gekreuzte Kirschner-Drähte erfolgen. Die Reposition der suprakondylä-

(„cuff and collar“) halten, so dass eine operative Retention entbehrlich
ren Humerusfraktur mit starker Dislokation der Fragmente erfolgt
ist. Besteht allerdings aufgrund des Frakturverlaufs eine Neigung zum
durch Zug und Gegenzug am leicht gebeugten Ellenbogengelenk zur

Abrutschen der Fraktur, so ist eine transkutane Spickung mit Kirschner-

Distraktion der Fraktur. Danach wird die Seitenverschiebung korrigiert

Drähten erforderlich.

und mit Daumendruck die Achsenkorrektur des peripheren Fragments

2

Kirschner-Draht-Spickung

Nach vollständiger Reposition der Fraktur
erfolgt die transkutane Spickung mit 2 ge-
kreuzten Kirschner-Drähten. Durch schmale

Stichinzision über den Kondylen lässt sich
unter Bildwandlerkontrolle leicht ein Kirsch-
ner-Draht durch den Frakturspalt legen, der
sich an der gegenseitigen Kortikalis veran-
kert. Die Drähte werden umgebogen, abge-
kniffen und unter das Hautniveau versenkt.

131. Olekranonfraktur-Zuggurtung

Unfallchirurgie

527

131. Olekranonfraktur-Zuggurtung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Olekranonfraktur bzw. -pseudarthrose. Ossärer Ausriss der

1

Hautschnitt.

Trizepssehne.

2

Kapselspaltung.

Kontra: Infizierte Wunde, Trümmerfraktur.

3

Säuberung des Frakturspaltes.

Alternativverfahren: Osteosynthese durch Schraube oder Platte.

4

Reposition, Retention und Spickdrähte.

5

Cerclage-Bohrkanal.

6

Zuggurtung.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Klinisch Verletzung des N. ulnaris aus-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
schließen.

왘

Verlauf des N. ulnaris im Sulkus hinter medialem Epicondylus
humeri.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Einengung der Ulnaris-Loge, ggf. beugeseitige Verlagerung des Nervs.

왘

Blutung.

왘

Zentrale Platzierung der Kirschner-Drähte im proximalen Frag-

왘

Infektion.

ment.

왘

Pseudarthrose.

왘

Bewegungseinschränkung.

Cave: Gelenkeröffnung durch Kirschner-Drähte.

왘

Mitfassen der Gegenkortikalis zur Fixierung.

4 Anästhesie

왘

Knochennahe Lage der Cerclage ist essenziell!

Intubationsnarkose oder Plexusanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

왘

Hämatome sofort entlasten.

Rückenlagerung mit leicht adduziertem, innenrotiertem Arm, alter-

왘

Bei Dislokation oder Ruptur der Cerclage diese sofort erneuern.

nativ Bauchlagerung.

왘

Bei Mehrfragmentfraktur ggf. zusätzliche interfragmentäre

Gegebenenfalls Seitentisch.

Schraube.

Oberarmblutsperre.

10 Nachsorge

Bildwandler.

Medizinische Nachbehandlung: Hochlagerung. Röntgenkontrolle
postoperativ und nach einem Monat. Metallentfernung nach einem

6 Zugang

Jahr.

Hautschnitt von der Mitte der Streckseite des distalen Oberarms zur

Mobilisation: Frühe Bewegungsübungen.

Streckseite des proximalen Unterarms, das Olekranon radialseitig

Arbeitsunfähigkeit: Circa 6 Wochen.

umschneidend.

Schnitterweiterung nach distal entlang der Kante der Ulna.

528

Unfallchirurgie

131. Olekranonfraktur-Zuggurtung

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Kapselspaltung.

3

Säuberung des Frakturspalts.

4

Reposition, Retention und Spickdrähte.

5

Cerclage-Bohrkanal.

6

Zuggurtung.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt beginnt in der Mitte der Streckseite des distalen Unter-
arms und zieht über die Ellenkante an der Streckseite des proximalen

Unterarms. Das Olekranon wird radialseitig umfahren.

2

Kapselspaltung

3

Säuberung des Frakturspalts

Die Weichteile und die dorsalen Kapselanteile des Ellenbogengelenks

Nach Freilegung des Frakturspalts werden die Weichteile durch Ho-
werden radialseitig umschnitten, entsprechend dem Verlauf des Haut-
mann-Hebel beiseite gehalten und der M. anconaeus von der Ulna ab-
schnitts. Die Weichteile können distal und im mittleren Wundbereich
gelöst. Der Bruchspalt wird mit Einzinker-Haken eröffnet und mit dem
scharf bis auf den Knochen durchtrennt werden. Nach proximal ist die
scharfen Löffel und Spülsauger gesäubert. Das eingeschlagene Periost

Trizepssehne andeutungsweise zu spalten.

ist mit dem Raspatorium abzuschieben und aus dem Bruchspalt zu
entfernen.

131. Olekranonfraktur-Zuggurtung

Unfallchirurgie

529

4

Reposition, Retention und Spickdrähte

Nach Säuberung des Frakturspalts erfolgt die Reposition des Olekra-
platziert werden. Hierzu sollten 1,8 – 2,0 mm dicke Kirschner-Drähte
nons mit dem Einzinker-Haken. Hierbei ist auf eine anatomiegerechte

Verwendung finden, die gezielt in die Gegenkortikalis des körperfernen
exakte Reposition zu achten, die digital überprüft werden sollte.

Ulnaanteils gebohrt werden. Hierbei ist eine Verletzung des Gelenks

Nach Retention mit dem Einzinker-Haken können nun durch das kör-
sorgfältig zu vermeiden. Andererseits sollten die Drähte möglichst
pernahe Olekranonfragment zwei parallele Kirschner-Drähte im Zen-
gelenknah platziert sein, um eine sichere Fixierung zu gewährleisten.

trum des Fragments eingebracht und unter Bildwandlerkontrolle

5

Cerclage-Bohrkanal

6

Zuggurtung

Zur Fixierung der Cerclage wird distal der Frakturlinie in der Ulna ein

Der Cerclage-Draht wird durch den Bohrkanal geführt und um die um-
quergerichteter Bohrkanal (2-mm-Bohrer) angelegt. Durch diesen
gebogenen und abgeschnittenen Drahtenden geführt. Anschließend

Bohrkanal wird der 1,4 mm messende Cerclage-Draht durchgeführt
werden die Kirschner-Drähte mit einem Stößel versenkt. Es hat sich be-
und dann X-förmig über die Kirschner-Drähte gelegt. Der Bohrkanal
währt, die Cerclage unter der Trizepssehne mit einer Hohlnadel zu füh-
sollte nicht zu weit dorsal liegen, um eine Kippbewegung zu verhin-
ren, um eine Nekrose der Sehne an ihrem Ansatz zu vermeiden. Nach
dern. Die Entfernung zum Frakturspalt beträgt 2 – 3 cm, beide Kortika-

Anspannen des Drahtes wird er mit einem Zwirbel gespannt und die
les sind zu fassen. Beim Bohrvorgang ist der N. ulnaris sorgfältig zu

Adaptation der Frakturenden unter Sicht kontrolliert. Cave: Überdre-
schonen.

hung des Zwirbels zur Vermeidung einer Cerclage-Ruptur. Überprüfung
der Frakturreposition und -retention durch Bewegung unter Bildwand-
lerkontrolle. Eröffnung der Blutsperre, Blutstillung, Drainage, Haut- und

Subkutannähte, steriler Verband.

530

Unfallchirurgie

132. Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese

132. Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung (und vorhandener Dislokation).

1

Hautschnitt.

Alternativverfahren: Konservativ, z. B. bei isolierter, nicht dislozier-

2

Muskelspaltung.

ter Schaftfraktur (selten). Fixateur externe bei beträchtlichen

3

Radiusfreilegung.

Weichteilschäden.

4

Reposition.

5

Retention.

6

Zugschraube und Plattenanlage.

2 Operationsvorbereitung

7

Fixateur externe.

Präoperative Diagnostik: Stets benachbarte Gelenke mitröntgen:

Monteggia-/Galeazzi-Fraktur ausschließen!

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Bei synchroner Versorgung beider Unterarmknochen Weichteil-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
brücke zwischen den Inzisionen ⬎ 5 cm.

왘

Zugang zum proximalen Radiusschaft.

왘

Infekt (2 – 3%).

왘

Pseudarthrosen (5%).

Cave: R. profundus nervi radialis durchzieht den M. supinator von volar

왘

Bewegungseinschränkungen (⬍ 10%).

nach dorsal.

왘

Nerven-/Gefäßverletzung.

왘

Materialentfernung.

왘

Gegebenenfalls Entnahme von Beckenkammspongiosa.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Monteggia-Fraktur: Ulnaschaftfraktur und Radiusköpfchenluxa-

Allgemeinnarkose, seltener Plexusanästhesie.

tion. Wenn Radiusköpfchen nach Ulnaosteosynthese unter Bild-
wandlerkontrolle noch Luxationstendenz zeigt, sollte das Lig.

anulare radii rekonstruiert werden.

5 Lagerung

왘

Galeazzi-Fraktur: Radiusschaftfraktur und Luxation der Ulna im
distalen Radioulnargelenk oder Abriss des Processus styloideus

Rücken, Armtisch, Blutsperre, Bildwandler.

ulnae. Die Luxation stellt sich nach Frakturosteosynthese meist
spontan korrekt ein.

6 Zugang

10 Nachsorge

Dorsoradial auf einer Linie zwischen Processus styloideus radii und

Epicondylus radialis (Unterarm in Supination).

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Oberarmgips-
schiene für 3 – 5 Tage. Materialentfernung nach 1,5 – 2 Jahren.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Bewegungsübungen nach 3 – 4 Tagen.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 8 Wochen, abhängig von Beruf und
betroffenem Arm.

132. Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

531

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Muskelspaltung.

3

Radiusfreilegung.

4

Reposition.

5

Retention.

6

Zugschraube und Plattenanlage.

7

Fixateur externe.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt verläuft in einer Linie zwischen dem Epicondylus late-
ralis und dem Processus styloideus radii bei Supination im Vorderarm
und Beugung im Ellenbogengelenk.

2

Muskelspaltung

Nach Eröffnung der Subkutis liegt die Faszie frei. Es wird zwischen dem
muss der M. supinator eingekerbt und auch durchtrennt werden. Hier-

M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor carpi ulnaris bzw. M.

bei ist an den tiefen Ast des N. radialis unbedingt zu denken. Der Nerv
extensor digitorum eingegangen. Der Radius ist dann darstellbar zwi-
tritt am distalen Supinatorrand aus und sollte unbedingt identifiziert
schen dem Ansatz des M. spinator proximal und dem Ansatz des M.

werden. Erst nach Identifikation des Nervs lässt sich der Muskel gefahr-
pronator quadratus distal. Wenn man nach proximal erweitern will,
los durchtrennen.

532

Unfallchirurgie

132. Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese

3

Radiusfreilegung

Nach Erweiterung des Zugangs zum Radius nach pro-
ximal ist der M. supinator im Ansatzgebiet einzuker-
ben oder zu durchtrennen. Je weiter hierbei der Mus-
kel nach radial durchtrennt wird, desto gefährdeter ist
der tiefe Ast des N. radialis, der unmittelbar in dieser

Region austritt.

4

Reposition

Liegt die Fraktur frei, wird der Bruchspalt gesäubert
und die Fraktur mit einem Hohmann-Hebel unterfah-
ren. Jetzt lassen sich der Frakturspalt freilegen und die

Fragmente lückenlos reponieren.

5

Retention

Nach erfolgter Reposition wird das Repositionsergeb-
nis durch Anpassen einer AO-Platte mit 2 Repositions-
zangen fixiert. Nun besteht die Möglichkeit, quer zum

Frakturspalt eine Zugschraube zu platzieren, um die

Fraktur zu neutralisieren.

132. Radiusschaftfraktur – Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

533

6

Zugschraube und Plattenanlage

Die Zugschraube kann isoliert oder durch die Platte eingebracht wer-
den. Sie sollte stets den Frakturspalt in senkrechter Richtung kreuzen.

Nach Anpassen der Zugschraube werden die anderen Löcher besetzt.

Durch Wahl einer DC-Platte kann zusätzliche Kompression auf die Frak-
tur ausgeübt werden.

7

Fixateur externe

Frakturen mit großer Trümmerzone lassen sich durch Plattenosteosyn-
these nicht ausreichend stabilisieren. In diesen Fällen ist es angebracht,
einen Fixateur anzulegen, der mit jeweils 2 Schanz-Schrauben distal
und proximal der Fraktur den Radius stabilisiert.

534

Unfallchirurgie

133. Distale Radiusfraktur – Plattenosteosynthese

133. Distale Radiusfraktur –

Plattenosteosynthese

7 Operationsschritte

1

Frakturlokalisation.

1 Indikation

2

Hautschnitt.

Elektiv: Flexionsfrakturen, Gelenkkantenbrüche.

3

Zugang.

Kontra: Offene Frakturen mit Weichteilschaden.

4

Spaltung des M. pronator quadratus.

Alternativverfahren: Fixateur externe.

5

Freilegung Frakturspalt.

6

Anpassung T-Platte.

7

Muskelnaht.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Ausschluss Gefäß-/Nervenläsion (N. me-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
dianus!).

Cave: Forcierte wiederholte Repositionsmanöver: Morbus Sudeck!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

A. radialis mit Begleitvenen nach radial halten, N. medianus
und die Flexorensehnen nach ulnar.

왘

Infektion.

왘

M. pronator quadratus am radialen Ansatz komplett ablösen.

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

왘

Bei räumlicher Einengung des N. medianus ggf. Spaltung des

왘

Gegebenenfalls Spongiosaentnahme/-plastik.

Lig. carpi transversum.

왘

Redislokation (⬍ 10%).

왘

Bewegungseinschränkungen.

왘

Materialentfernung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Defekte durch metaphysäre Trümmerzone mit Spongiosaplastik auf-
füllen.

Plexusanästhesie, Allgemeinnarkose.

10 Nachsorge

5 Lagerung

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag; Plattenentfernung

Rücken, Armtisch, Blutsperre, Bildwandler.

nach 6 – 9 Monaten.

Krankengymnastik: Frühfunktionelle Behandlung bei stabiler

6 Zugang

Osteosynthese.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 8 Wochen, abhängig von Beruf und

Volar ulnarseitig der Sehne des M. flexor carpi radialis.

betroffener Hand.

133. Distale Radiusfraktur – Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

535

7 Operationstechnik

1

Frakturlokalisation.

2

Hautschnitt.

3

Zugang.

4

Spaltung des M. pronator quadratus.

5

Freilegung Frakturspalt.

6

Anpassung T-Platte.

7

Muskelnaht.

1

Frakturlokalisation

Die Indikation zur Operation ergibt sich bei instabilen Radiusfrakturen,

Liegt ein volar abgeschertes Fragment vor, wird dieses sich nicht kon-
meist vom Flexionstyp. Die enge Nachbarschaft zum R. superficialis
servativ stellen lassen. Diese Situation ist die primäre Indikation für die
nervi radialis führt nicht selten zu nervalen Dysfunktionen.

Verplattung der Radiusfraktur.

536

Unfallchirurgie

133. Distale Radiusfraktur – Plattenosteosynthese

2

Hautschnitt

3

Zugang

Beim volaren Zugang richtet sich der Hautschnitt nach der Lokalisation

Liegt die Muskelloge frei, so empfiehlt sich, eine Spaltung zwischen der
des N. medianus. Er befindet sich in unmittelbarer Nachbarschaft der
gut tastbaren Sehne des M. flexor carpi radialis auf der einen und dem

Sehne des M. palmaris longus (falls vorhanden), die das beste Leitgebil-

M. palmaris longus und N. medianus auf der anderen Seite zu vollzie-
de ist. Der Nerv verläuft zwischen ihr und dem M. flexor carpi radialis.

hen. Je nach Ausdehnung der Fraktur wird die Spaltung bis in das Reti-

Der Hautschnitt verläuft leicht bogenförmig, etwas radial der tastbaren
naculum flexorum fortgeführt, um den Processus styloideus radii voll-

Palmarissehne, und wird in der Tiefe bogenförmig weitergeführt. Eine
ständig freizulegen.

Verletzung des R. superficialis des N. radialis ist hierbei unbedingt zu
vermeiden.

4

Spaltung des M. pronator quadratus

Nach Freilegung des M. pronator quadratus wird dieser auf dem Radius
gespalten. Zwei stumpfe Haken ziehen den N. medianus und die lan-
gen Fingerbeuger nach ulnar, nach radial wird die A. radialis und der M.

flexor carpi radialis gezogen.

133. Distale Radiusfraktur – Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

537

5

Freilegung Frakturspalt

6

Anpassung T-Platte

Nach vollständiger Ablösung der Muskulatur wird in der Tiefe der Frak-

Nach Freilegung der Fraktur erfolgt die Anpassung einer T-förmigen
turspalt sichtbar. Das Retinaculum flexorum ist hierbei möglichst weit

Kleinfragmentplatte. Die Platte sollte so angebracht werden, dass eine
nach distal zu spalten.

Stützung aller Fragmente erfolgt, sie wird entsprechend vorgebogen.

Nach Fixation am distalen Kondylus lässt sich die T-Platte durch den

Schlitz noch entsprechend korrigieren und dann durch mehrere weitere

Schrauben in der korrigierten Lage fixieren.

7

Muskelnaht

Nach Überprüfung des Plattensitzes unter Bildwandlerkontrolle in 2

Ebenen erfolgt die Naht des M. pronator quadratus mit Einzelknopf-
nähten (3 ⫻ 0 PGS). Es folgt die Einlage einer Redon-Drainage und

Adaptation der Sehnen. Abschließend wird das Retinaculum flexorum
mit Einzelknopfnähten verschlossen. Subkutannähte, Hautnähte und
eine dorsale Hand-Unterarm-Gipsschiene beenden den Eingriff.

538

Unfallchirurgie

134. Distale Radiusfraktur-Drahtspickung

134. Distale Radiusfraktur-Drahtspickung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Extensionsbrüche mit dorsaler Trümmerzone und geschlos-

1

Reposition.

sen reponible ein- und zweifach instabile Brüche.

2

Anatomie.

Kontra: Trümmerfrakturen, offene Frakturen mit Weichteilschaden,

3

Einbohrung der Kirschner-Drähte.

Flexionsfrakturen.

4

Gelenküberbrückender Fixateur externe.

Alternativverfahren: Fixateur externe, Plattenosteosynthese, Spon-
giosaplastik.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

Instabilitätskriterien der distalen Radiusfraktur: metaphysäre Trüm-
merzone, radioulnare Dissoziation, ulnare Desinsertion, Gelenkkan-

Patientenvorbereitung: Exakte Reposition unter Zug und Gegenzug
tenabscherung.

in vertikaler Richtung.

Cave: Forcierte wiederholte Repositionsmanöver: Morbus Sudeck!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

Komplikationen

왘

Infekt.

왘

Dislokation.

Redislokation nach Drahtspickung: Fixateur externe oder Plattenos-

왘

Morbus Sudeck.

teosynthese.

왘

Bewegungseinschränkung.

왘

Materialentfernung.

10 Nachsorge

4 Anästhesie

Medizinische Nachbehandlung: Ruhigstellung in Unterarm-Gips-
schiene. Röntgenkontrollen postoperativ und nach 2 und 4 Wochen.

Lokalanästhesie (+ Bruchspalt).

Drähte ex nach 5 – 6 Wochen.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls nach Spickdrahtentfernung.

Arbeitsunfähigkeit: 3 – 6 Wochen, abhängig von Beruf und betroffe-

5 Lagerung
ner Hand.

Rücken, Armtisch, Bildwandler.

6 Zugang

Über Processus styloideus radii.

134. Distale Radiusfraktur-Drahtspickung

Unfallchirurgie

539

7 Operationstechnik

1

Reposition.

2

Anatomie.

3

Einbohrung der Kirschner-Drähte.

4

Gelenküberbrückender Fixateur externe.

1

Reposition

Die Reposition erfolgt in üblicher Weise durch Längszug am Daumen
mit Wiederaufrichtung der ulnaren Neigung des Radiusgelenks um

30 Grad, der Volarneigung um 10 Grad. Als Gegenlager dient eine fest
verankerte Manschette um den Oberarm. Die Reposition kann in

Bruchspaltanästhesie erfolgen. Liegt eine starke Extensionsstellung vor,
so sollte als Hypomochlion für die Wiederherstellung der Volarneigung
der Arm eines Assistenten oder eine feste Kante gewählt werden. Die

Hand ist weit nach volar zu knicken, so dass die Gelenkfläche sich wie-
derherstellt. Die Ulnarneigung der Radiusgelenkfläche ist durch starke

Extension am Daumen gewährleistet. Ist die Fraktur unter Bildwandler-
kontrolle regelrecht eingestellt, so erfolgt die Spickung mit Kirschner-

Drähten.

2

Anatomie

Zur Vermeidung von Verletzungen von Sehnen und Gefä-
ßen ist die Anatomie der Dorsalseite des Radius zu beach-
ten. Insbesondere ist der lange Daumenstrecker und der

M. flexor carpi radialis zu beachten. Zwischen ihnen liegt
der Processus styloideus radii gut tastbar.

1 R. superficialis n. radialis

2 A. radialis

3 M. adductor pollicis

4 M. extensor pollicis brevis

5 M. extensor pollicis longus

6 M. flexor carpi radialis

7 M. extensor carpi radialis longus

540

Unfallchirurgie

134. Distale Radiusfraktur-Drahtspickung

3

Einbohrung der Kirschner-Drähte

Etwas distal des gut tastbaren Processus styloideus radii wird eine klei-
ne Hautinzision angelegt und ein Kirschner-Draht von 2 mm unter Bild-
wandlerkontrolle vorgebohrt (a). Die Kirschner-Drähte werden perku-
tan vom Processus styloideus radii schräg nach ulnar-proximal gebohrt,
bis sie die ulnarseitige Kortikalis des Radius durchstoßen. Die Kirsch-
ner-Drähte sind leicht distal versetzt in einem spitzen Winkel zueinan-
der einzubohren (b). Im a.-p. Strahlengang des Bildwandlers sollen die

Kirschner-Drähte den Bruchspalt weitgehend senkrecht durchbohren
und sich in der ulnarseitigen Kortikalis des proximalen Radius veran-
kern. Auf diese Weise ist eine rotationsstabile Fixation gewährleistet.

Nach Abkneifen der Drahtenden werden die Kirschner-Drähte im Ge-
webe versenkt und die Fraktur zusätzlich mit einer dorsalen Gipsschie-
ne ruhig gestellt. Eine Hautnaht ist nur erforderlich, falls eine längere

Inzision durchgeführt wurde.

a
b

4

Gelenküberbrückender Fixateur externe

Bei ausgedehnten Trümmerfrakturen im distalen Radius ist es häufig

Schrauben im proximalen Radius sowie im Metakarpale II platziert.

nicht möglich, die Fraktur direkt osteosynthetisch anzugehen. In dieser

Durch einen zweidimensionalen oder V-Fixateur lässt sich die distale

Situation ist es besser, durch einen gelenküberbrückenden Fixateur ex-

Radiusfraktur sicher ruhig stellen.

terne den Radius ruhig zu stellen. Hierzu werden jeweils 2 Schanz-

135. Dupuytren-Kontraktur

Unfallchirurgie

541

135. Dupuytren-Kontraktur

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Bei Behinderung durch Beugekontrakturen in Grund- oder

1

Hautschnitt.

auch Mittelgelenken (Stadium II/III nach Iselin).

2

Darstellung der Palmaraponeurose.

Kontra: Tastbare Knoten ohne Streckbehinderung (Stadium I).

3

Exzision der Palmaraponeurose.

Alternativverfahren: Fasziotomie, partielle Fasziektomie, Dermato-

4

Hautnaht.

fasziektomie.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Am häufigsten 4. und 5. Mittelhandstrahlregion betroffen.

Patientenvorbereitung: Bei schlecht zu säubernden Beugekontrak-

왘

Vollständige Entfernung der Palmaraponeurose unter Mitnah-
turfalten am Tag vor der Operation Handbäder mit Polyvidon-Jod-
me der in die Tiefe reichenden Bindegewebssepten erforderlich.

Lösung; ebenso Kürzen und Säubern der Fingernägel.

왘

Präparation von proximal (nach Abtrennung vom Retinaculum
flexorum (cave: motorischer Ast des N. medianus) nach distal.

왘

Nach Fasziektomie Blutleere beenden und kontrollierte Blutstil-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
lung unter Sicht.

왘

Nervenverletzung.

왘

Gefäßverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Wundheilungsstörung/Wundinfekt.

Komplikationen

왘

Hämatom.

왘

Rezidiv.

왘

Intraoperativ bemerkte Nervenverletzung: mikrochirurgische

Naht.

왘

Hautnekrose in der Hohlhand: Exzision und Vollhauttransplan-

4 Anästhesie
tat oder Lappenplastik.

Plexusanästhesie, Allgemeinnarkose.

왘

Postoperatives Hohlhandhämatom: frühzeitige Ausräumung!

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, Armtisch, Blutleere.

Medizinische Nachbehandlung: Verband unter mäßiger Kompressi-
on der Hohlhand auf dorsaler Unterarm-Gipsschiene, Mittel- und

Endgelenke bleiben frei. Konsequente Hochlagerung! Redon ex nach

6 Zugang

2 – 3 Tagen. Gipsschiene nach 1 – 2 Wochen entfernen.

Krankengymnastik: Frühfunktionelle Übungsbehandlung ab 1. Tag,

Zur vollständigen Fasziektomie Y-förmige Inzision in Hohlhandmit-

Krankengymnastik für 3 – 4 Wochen sinnvoll.

te (nach Millesi), ggf. Z-förmige Zusatzinzisionen über betroffenen

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 4 Wochen, abhängig von Beruf und

Grund- und Mittelgliedern.

betroffener Hand.

542

Unfallchirurgie

135. Dupuytren-Kontraktur

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Darstellung der Palmaraponeurose.

3

Exzision der Palmaraponeurose.

4

Hautnaht.

1

Hautschnitt

Die Operation der Dupuytren-Kontraktur wird in Plexusanästhesie und

Gefäß-Nerven-Bündel zur beugeseitigen Haut erhalten bleiben. Aus

Oberarmblutleere durchgeführt. Die Schnittführung muss die Lokalisa-
dem Gesagten ergeben sich jeweilig individuelle Schnittführungen. –
tion und Ausdehnung der Kontrakturen im Einzelnen berücksichtigen,

Liegt wie in diesem Falle eine Dupuytren-Kontraktur des 4. und
um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen. Zur Vermeidung einer

5. Strahls vor, so empfiehlt sich ein Schnitt, der parallel zur Daumen-

Beugekontraktur sind alle Schnitte, die Gelenkfalten und Hautspaltlini-
beugefalte beginnt, rechtwinklig auf die Interdigitalspalte 4/5 zuzieht
en senkrecht kreuzen, zu vermeiden. Längsinzisionen sind nur zu tole-
und dann am 4. Finger unter Umgehung der Beugefalte schräg zur
rieren, wenn sie durch Z-Plastiken unterbrochen werden. Bei der Dar-

Mittelgelenkfalte zieht.

stellung der Beugesehne von diesem Zugang muss die Verbindung der

2

Darstellung der Palmaraponeurose

Nach Freilegung der Hautränder werden diese mit kleinen Haken und
und Gefäße leichter abschieben zu können. Die Präparation beginnt

Haltenähten auseinander gehalten und die Palmaraponeurose aufge-
mit der Abhebung des schmalen derben Faszienstreifens, möglichst na-
sucht. Gesunde Anteile sind nicht unbedingt resektionspflichtig, es sei
he am Lig. carpi volare, das mit einer Klemme gefasst und stumpf mit
denn, dass sie bereits induriert sind. Im gegebenen Fall beschränkt sich
dem Zeigefinger oder einer feinen Schere abgelöst wird. Die unmittel-
die Operation auf die Entfernung der Palmaraponeurose des 3. – 5. Fin-
bar darunter gelegenen Beugesehnengefäße und -nerven müssen un-
gers. Unter direkter Sicht bei Oberarmblutleere ist die Palmaraponeu-
bedingt geschont werden. Durch Anspannung des Gewebes bei der
rose zu eröffnen und schrittweise freizulegen. Nach proximal sollte sie

Präparation lassen sich die Strukturen gut identifizieren. Es empfiehlt
so weit verfolgt werden, wie sie pathologisch verändert ist. Empfeh-
sich, bei komplizierter Vernarbung die Lupenbrille zu Hilfe zu nehmen.

lenswert ist die Präparation von proximal nach distal, um die Nerven

135. Dupuytren-Kontraktur

Unfallchirurgie

543

3

Exzision der Palmaraponeurose

Ist die Palmaraponeurose ausreichend freigelegt, so geht es darum,
lassen und bei unsicherem Befund eine Lupenbrille hinzuziehen. Wich-
auch intermetatarsal die Stränge zu verfolgen und sie unter Schonung
tig ist die Präparation der Palmaraponeurose bis nach interdigital, da
von Nerven und Gefäßen zu resezieren. Hierzu bedarf es einer sorgfälti-
nicht selten hier derbe Ausläufer bestehen. Nach vollständiger Entfer-
gen Präparation mit der Schere unter sanftem Zug nach distal. Die Fin-
nung der Palmaraponeurose sollten die betroffenen Finger wie ein
ger sind auf einer Bleiplatte ausgespannt, um ein ruhiges Arbeitsfeld zu
anatomisches Sehnen-, Gefäß- und Muskelpräparat imponieren.

haben. Man sollte sich in dieser Phase der Operation unbedingt Zeit

4

Hautnaht

Vor dem Wundverschluss muss auf jeden Fall die Blutsperre eröffnet
niert. Atraumatische Hautnähte beenden den Eingriff. Bis zur sicheren
und subtile lokale Blutstillung vorgenommen werden. Die überschie-

Wundheilung sollte eine dorsale Gipsschiene mit Einschluss der Finger
ßende Hyperämie postoperativ muss durch Kompression abgewartet
bis zu den Endgliedern angelegt werden. Das Wundgebiet wird durch
werden, um dann gezielt Blutstillung durchzuführen. Durch Einlage ei-
geknäuelte Wundkompressen unter milder Kompression gehalten.

ner Laschen- oder Saug-Drainage werden etwaige Nachblutungen drai-

544

Unfallchirurgie

136. Beugesehnennaht

136. Beugesehnennaht

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung.

1

Anatomie.

Kontra: Bei ausgedehnter Gewebezerstörung und Verschmutzung

2

Knöcherner Beugesehnenausriss.

frühsekundäre Versorgung.

3

Kirchmayer-Kessler-Naht I.

4

Kirchmayer-Kessler-Naht II.

5

Dynamische Schiene nach Kleinert.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Durchtrennung beider Beugesehnen: Fin-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
ger kann im Mittel- und Endgelenk nicht aktiv gebeugt werden. Nur
tiefe Beugesehne durchtrennt: keine aktive Beugung im Endgelenk.

왘

Bei Glassplitterverletzungen sind isolierte Beugesehnendurch-

Nur oberflächliche Beugesehne durchtrennt: Finger kann bei fixiert
trennungen nicht selten.

gestreckten übrigen Langfingern nicht mehr isoliert aktiv gebeugt

왘

Aufsuchen der Sehnenenden wird durch passive Fingerbeugung
werden. Stets Sensibilität und Durchblutung überprüfen!

erleichtert.

왘

Perkutan quer in die Sehnenstümpfe eingestochene Kanülen
verhindern ein Zurückgleiten beim Nähen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Quetschung der Sehnenstümpfe durch Instrumente unbedingt
vermeiden (kein „Fischen“ nach Sehnenstümpfen!).

왘

Bewegungseinschränkung durch Verwachsungen.

왘

Bei ausgedehnten Weichteilverletzungen oder stark ver-

왘

Sehnenruptur.

schmutzten Wunden nur Wundversorgung und frühe Sekun-
därnaht der Sehne.

4 Anästhesie

왘

Teildurchtrennungen von weniger als 50% sollten nicht genäht
werden.

Plexusanästhesie, selten Allgemeinnarkose.

왘

Eine glatte Sehnenverletzung im „Niemandsland“ wird sofort
versorgt, allerdings durch einen handchirurgisch Erfahrenen!

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rücken, Armtisch, ggf. Blutleere.

Komplikationen

왘

Verwachsungen: Tendolyse (frühestens nach 6 Monaten!),

6 Zugang

Sehnentransplantation.

Schräge, bogenförmige oder gewinkelte Inzision unter Einbeziehung

왘

Ruptur im Nahtbereich: Sehnentransplantation.

einer eventuellen Verletzungswunde, am Daumen auch seitlicher

Längsschnitt im Bereich des Grundglieds.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Dynamische Fixierung nach Kleinert

(axiale Zugrichtung der einzelnen Langfinger beachten: Kahnbein!)

für 3 – 4 Wochen. Eine Sehnennaht erlangt erst nach ca. 3 Monaten

Endfestigkeit.

Mobilisation: Ab 1. Tag Bewegungsübungen.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls für ca. 4 – 6 Wochen.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 6 Wochen, abhängig von Beruf und
betroffener Hand.

136. Beugesehnennaht

Unfallchirurgie

545

7 Operationstechnik

1

Anatomie.

2

Knöcherner Beugesehnenausriss.

3

Kirchmayer-Kessler-Naht I.

4

Kirchmayer-Kessler-Naht II.

5

Dynamische Schiene nach Kleinert.

1

Anatomie

Die Anatomie der Beugesehnen ist geprägt durch den zweischichtigen

Verlauf der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen, die in den Ring-
bändern geführt werden. Die Beugesehnen verlaufen in den Gleitlagern
der synovialen Sehnenscheiden an den Fingern sowie unter dem Reti-
naculum flexorum des Lig. carpi volare. In diesem sog. „Niemandsland“
sind primäre Beugesehnennähte wegen der Neigung zu überschießen-
dem Sehnenkallus häufig zum Scheitern verurteilt. Nur durch Frühmo-
bilisation der primären Sehnennaht in diesem Bereich unter Zugbelas-
tung, z. B. in der dynamischen Kleinert-Schiene, ist eine primäre Seh-
nennaht im „Niemandsland“ sinnvoll, d. h. im Bereich der Hohlhand, in
der die Sehnen von Sehnenscheiden umhüllt sind. Die mehr historische

Bezeichnung hat ihre Berechtigung aus den starken Verklebungen der

Sehnen nach primärer Naht in dieser Region. Das Prinzip aller Sehnen-
nähte ist, dass teildurchtrennte Sehnen nicht genäht und bei Durch-
trennung beider Sehnen beide genäht werden. Bei ausgedehnten

Weichteildefekten erfolgt eine frühe Sekundärnaht oder, falls dies nicht
möglich ist, eine spätere Sehnentransplantation. Hierzu kann vorüber-
gehend ein Platzhalter implantiert werden. Die Ringbänder müssen un-
ter allen Umständen erhalten oder ggf. rekonstruiert werden.

546

Unfallchirurgie

136. Beugesehnennaht

2

Knöcherner Beugesehnenausriss

3

Kirchmayer-Kessler-Naht I

Häufig ist der knöcherne Ausriss der Profundussehne am Ansatz der

Die Sehnennaht nach Kirchmayer-Kessler beinhaltet eine doppelte Ach-

Endphalanx. Die Rekonstruktion besteht hier in der transossären Aus-
tertour in beiden Sehnenstümpfen mit der Verlagerung des Knotens in
ziehnaht. Hierzu wird transossär ein Kanal gebohrt und durch diesen
die Rupturstelle. Dies führt zu einer guten Gleitfähigkeit der Sehne, da
mit gerader Nadel die Ausziehnaht platziert. Man kann die Naht auch
kein Knoten ihre Mobilität behindert. Der Querstich soll etwa einen
unmittelbar ventral des Endgliedes führen, wenngleich diese Veranke-

Sehnenquerschnitt von der Durchtrennungsstelle entfernt liegen und
rung nicht ausreichend sicher ist. Besser ist die transossäre Fixation mit
der Knoten der Kernnaht in die Ruptur versenkt sein.

Verankerung im proximalen Sehnenende und Fixation mit einer Unter-
legscheibe über dem Fingernagel. Nach Verankerung der Sehne wird
durch Entfernung der Bleiplombe über dem Fingernagel die Naht nach
proximal unter Entlastung des Widerhakens entfernt.

4

Kirchmayer-Kessler-Naht II

5

Dynamische Schiene nach Kleinert

Nach Vervollständigung der Achtertouren wird die Rupturstelle durch

Zur Erzielung eines guten funktionellen Ergebnisses muss bereits früh
zirkuläre Feinadaptation mit atraumatischem Faden der Stärke 6 ⫻ 0
funktionell eine Mobilisation auf einer dynamischen Schiene erfolgen.

(PGS) vereint. Hierbei darf die Sehne nicht mehr berührt werden, sie

Hierzu werden die betroffenen Finger mit einem am Fingernagel befes-
sollte am lang gelassenen Faden der Zentralnaht geführt und mit feins-
tigten Gummiband in leichter Beugestellung gehalten. Durch aktive
ten Instrumenten unter ständiger Spülung mit Ringer-Lösung behan-

Streckung ist es möglich, die Beugesehnen aktiv ohne Belastung zu
delt werden. Die Sehnenscheiden sind vorsichtig mit zarten resorbier-
strecken und eine passive Beugung durch Gummibandzug zu erzielen.

baren Nähten (6 ⫻ 0 PGS) zu rekonstruieren.

137. Strecksehnennaht

Unfallchirurgie

547

137. Strecksehnennaht

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Bei Diagnosestellung.

1

Distaler Strecksehnenausriss.

Kontra: Bei ausgedehnter Gewebezerstörung und Verschmutzung

2

Spickdrahtarthrodese.

frühsekundäre Versorgung.

3

Distale Strecksehnenruptur mit knöchernem Ausriss.

Alternativverfahren: Hauptsächlich bei subkutanen distalen Ruptu-

4

Transossäre Ausziehnaht.

ren: Schiene nach Stack; passagere Kirschner-Draht-Arthrodese des

Endgelenks in Streckstellung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

In distalen Fingerbereichen bei subkutanen Rupturen auch kon-
servative Behandlung.

Präoperative Diagnostik: Durchtrennung über Mittelglied und End-

왘

Sehnennaht mit feinen U-Nähten, ggf. unterstützt durch tempo-
gelenk: Endglied in Beugestellung und nicht mehr aktiv streckbar
räre Kirschner-Draht-Arthrodese des End- oder Mittelgelenks

(bei Druckschmerz Verdacht auf knöchernen Ausriss).

für 4 – 6 Wochen.

Durchtrennung über Mittelgelenk: Knopflochdeformität (entwickelt
sich oft erst nach einigen Tagen!) oder komplette Streckunfähigkeit.

Durchtrennung über Grundgelenk: Ausfall der Streckfähigkeit im

9 Maßnahmen bei speziellen

Grundgelenk bei erhaltener Streckfähigkeit im Mittel- und Endge-

Komplikationen
lenk.

Durchtrennung über dem Handrücken: oft nur partieller Streckver-

Bei veralteten Ausrissen offene Naht und temporäre Endgelenkar-
lust im Grundgelenk.

throdese (KD).

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Gegebenenfalls postoperative Ruhig-

왘

Wundheilungsstörungen.

stellung für 4 – 5 Wochen auf volarer Unterarm-Gipsschiene in leich-

왘

Erneute Ruptur.

ter Dorsalflexion des Handgelenks und leichter Beugung der Finger-

왘

Bewegungseinschränkungen durch Verwachsungen.

grund- und Mittelgelenke.

Mobilisation: Nach Beendigung der Arthrodese bzw. Ruhigstellung.

4 Anästhesie

Krankengymnastik: Gegebenenfalls für einige Wochen sinnvoll.

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 6 Wochen, abhängig von Beruf und

Oberst-Leitungsanästhesie,
betroffener Hand.

Plexusanästhesie.

5 Lagerung

Rücken, Armtisch, ggf. Blutleere.

6 Zugang

Schräge, bogenförmige oder gewinkelte Inzisionen unter

Einbeziehung von Verletzungswunden.

548

Unfallchirurgie

137. Strecksehnennaht

7 Operationstechnik

1

Distaler Strecksehnenausriss.

2

Spickdrahtarthrodese.

3

Distale Strecksehnenruptur mit knöchernem Ausriss.

4

Transossäre Ausziehnaht nach Lengemann.

1

Distaler Strecksehnenausriss

Der Ausriss der Strecksehne am Endglied ist die häufigste Form der
bei frischen Verletzungen mit knöchernem Ausriss Reposition und Fixa-

Strecksehnenverletzung. Er tritt überwiegend infolge eines Bagatell-
tion durch transossäre Drahtnaht, bei veralteter Strecksehnenruptur
traumas oder bei degenerativer Vorschädigung auf. Die Therapie kann
temporäre Arthrodese mit Kirschner-Draht für 6 Wochen mit oder
unterschiedlich sein, so bei frischen Verletzungen ohne knöchernen
ohne Adaptation der Sehnenstümpfe.

Ausriss (Röntgen!) in Stack-Schiene mit Überstreckung für 6 Wochen,

2

Spickdrahtarthrodese

Bei veralteten Strecksehnenausrissen empfiehlt sich die Freilegung der
ler Überstreckung erfolgen, um keinerlei Spannung auf die Sehne kom-

Sehne über einen kleinen Schnitt, die Adaptation mit Einzelknopfnäh-
men zu lassen. Frische Verletzungen ohne knöchernen Ausriss sollten in
ten (4 ⫻ 0 PDS) und die transossäre Kirschner-Drahtung zur temporä-
einer Stack-Schiene ruhig gestellt werden.

ren Arthrodese des Endglieds für ca. 6 Wochen. Diese sollte in maxima-

137. Strecksehnennaht

Unfallchirurgie

549

3

Distale Strecksehnenruptur mit
knöchernem Ausriss

Liegt im Röntgenbild beim klinisch eindeutigen Strecksehnenriss im

Endglied ein knöcherner Ausriss vor, so empfiehlt sich zur Refixation
die transossäre Ausziehnaht.

a

4

Transossäre Ausziehnaht nach

Lengemann

Die transossäre Ausziehnaht beginnt mit der Anlage eines transossä-
ren Bohrkanals, über den eine Ausziehnaht nach volar geführt wird

(a). Im Bohrkanal kann die Naht bis an die Fingerkuppe geführt und
hier mit einer Unterlegscheibe und einer Plombe fixiert werden (b).

Nach 6 Wochen wird die Naht entfernt unter Durchtrennung der

Sehnennaht unterhalb der Unterlegscheibe. Diese transossäre Aus-
ziehnaht nach Lengemann lässt sich leicht in Oberst-Leitungsanäs-
thesie anlegen.

b

550

Unfallchirurgie

138. Karpaltunnel-Spaltung

138. Karpaltunnel-Spaltung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Hautschnitt und N.-medianus-Verlauf.

2

Freilegung Lig. carpi volare.

3

Spaltung Lig. carpi volare.

2 Operationsvorbereitung

Präoperative Diagnostik: Ausschluss anderer Ursachen motorischer

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
und sensorischer Ausfälle im Handbereich (z. B. HWS-Veränderun-
gen, weiter proximal gelegene Logensyndrome), ggf. Elektromyogra-

왘

Der Karpaltunnel wird auf 3 Seiten aus den Handwurzelkno-
phie.

chen und dem Retinaculum flexorum gebildet und enthält die

Beugesehnen mit Sehnenscheiden und den N. medianus.

왘

Das Retinaculum beginnt proximal gut abgrenzbar (Einstrah-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
lung des M. palmaris longus, muss ggf. abgetrennt werden) und
geht distal ohne eigentliche Grenze in die Palmarfaszie über.

왘

Rückbildung motorischer/sensorischer Ausfälle eventuell lang-

왘

Der N. medianus gibt am distalen Unterarm einen sensiblen
sam oder inkomplett.

Palmarast ab, der oberflächlich des Retinakulums das Handge-

왘

Nervenverletzung (speziell motorischer oder sensorischer Ast
lenk kreuzt.

des N. medianus zum Thenarbereich).

왘

Im distalen Karpaltunnel zieht ein motorischer Ast des N. me-

왘

Gefäßverletzung.

dianus nach radial zur Thenarmuskulatur.

왘

Retinakulum-Spaltung zu weit nach distal gefährdet den arte-

4 Anästhesie
riellen Palmarbogen.

왘

Spaltung nach proximal so weit, dass ein kleiner Finger entlang

Plexusanästhesie, Intubationsnarkose.

Nerv und Sehnen eingeführt werden kann.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

Rücken, Arm auf seitlichen Tisch ausgelagert; „Bleihand“; Blutsper-
re.

왘

Intraoperativ erkannte Verletzung des motorischen Astes: mik-
rochirurgische Naht.

왘

So genanntes Rezidiv: wahrscheinlich unzureichende Spaltung

6 Zugang
des Retinakulums; Revision!

Inzision beginnt distal im proximalen Anteil der Thenarfalte, kreuzt
die Verbindungslinie Os pisiforme-Skaphoid etwas ulnarwärts der

10 Nachsorge

Mitte und kreuzt die Beugefalten in einem leicht nach radial konve-
xen Bogen.

Medizinische Nachbehandlung: Leichte Hochlagerung und ggf. Küh-
lung für 1 – 3 Tage. Hautnähte nach 7 Tagen entfernen. Bewegungs-
ausmaß abhängig von Beschwerden zügig steigern.

Krankengymnastik: Nur bei erheblichen motorischen Ausfällen
erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen.

138. Karpaltunnel-Spaltung

Unfallchirurgie

551

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt und N.-medianus-Verlauf.

2

Freilegung des Lig. carpi volare.

3

Spaltung des Lig. carpi volare.

1

Hautschnitt und N.-medianus-Verlauf

Der Hautschnitt beim Karpaltunnel-Syndrom orientiert sich am Ver-
lauf des N. medianus und an den Beugefalten der Handwurzel. Er
kreuzt die Beugefalten schräg, setzt sich am Unterarm medial fort
und folgt an der Basis des Daumenballens der Beugefalte. Die Alter-
native ist der geradlinige Hautschnitt, der die Beugefalte rechtwink-
lig kreuzt. Er sollte wegen der schlechteren funktionellen und kos-
metischen Ergebnisse zugunsten eines S-förmigen Schnitts vermie-
den werden. Wichtig ist, dass der Hautschnitt oberflächlich verläuft
und vor allem den subkutan verlaufenden sensiblen Ast des R. pal-
maris des N. medianus sicher schont. Deshalb sollte der Schnitt eher
ulnar des N. medianus liegen.

2

Freilegung des Lig. carpi volare

Nach Spaltung der Haut werden die Hautränder mit Haltefäden gefasst
und die Subkutis schrittweise durchtrennt. In der Tiefe erscheint jetzt
das Lig. carpi volare mit dem Retinaculum flexorum. Es ist in voller Län-
ge bis in die Hohlhand hinein freizulegen und allseits zu identifizieren.

3

Spaltung des Lig. carpi volare

Nach vollständiger Freilegung des Lig. carpi volare mit dem Retinacu-
lum flexorum wird dieses unter Sicht mit einer stumpfen Schere auf
dem Medianus vollständig durchtrennt. Hierbei ist eine Verletzung des
zum Daumenballen ziehenden motorischen Astes unbedingt zu ver-
meiden, da ansonsten eine Atrophie der Daumenballenmuskulatur re-
sultieren würde. Dies lässt sich am einfachsten dadurch vermeiden,
dass man möglichst weit ulnarseitig das Retinakulum spaltet und in je-
dem Fall den motorischen Ast darstellt. Ist das Retinakulum vollständig
durchtrennt, lässt sich der N. medianus mobilisieren. Er zeigt in der Re-
gel eine Auftreibung mit fibrotischen Auflagerungen. Einengendes Bin-
degewebe ist allseits zu entfernen. Nach Eröffnung der Blutleere er-
folgt Blutstillung. Einlage einer 8er Redon-Drainage, Naht der Subkutis
und der Haut, steriler Verband und Ruhigstellung des Handgelenks in
leichter Dorsalextension über ca. 10 Tage.

552

Unfallchirurgie

139. Beckenfixateur

139. Beckenfixateur

1 Indikation

7 Operationsschritte

Notfallversorgung bei instabilen Beckenfrakturen, alternativ Becken-

1

Lagerung.

zwinge oder interne Fixation während Laparotomie (z. B. Symphy-

2

Markierung der Femoralgefäße.

se), abhängig vom Frakturtyp.

3

Hautschnitt.

4

Palpation der Spina iliaca anterior inferior.

5

Einführen der Bohrhülse und Festlegung der Bohrrichtung

2 Operationsvorbereitung
unter Bildwandlerkontrolle.

6

Durchführen der Bohrung etwa 4 – 5 cm tief.

Präoperative Diagnostik: Beckenübersicht, wenn möglich CT.

7

Einführen der Schanz-Schrauben über die äußere Bohrhülse.

Patientenvorbereitung: Lagerung für Bildwandler, Rückenlage,

8

Reposition.

Blasenkatheter.

9

Definitive Montage des Fixateurs.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

왘

Bohrrichtung in Rückenlage des Patienten etwa 20⬚ nach kranial

왘

Definitive Versorgung mit interner Fixation.

sowie 30⬚ nach innen geneigt.

왘

Keine Insertion der Schrauben im Bereich der Spina iliaca ante-

4 Anästhesie
rior superior, um den N. cutaneus femoris lateralis nicht zu ver-
letzen.

Intubationsnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rückenlage, Bildwandler.

Keine speziellen Maßnahmen.

6 Zugang

10 Nachsorge

Hautschnitt 2 cm distal und medial der Spina iliaca anterior

Definitive Versorgung im Intervall, abhängig vom Verletzungs-
superior.

muster.

139. Beckenfixateur

Unfallchirurgie

553

7 Operationstechnik

1

Platzierung der Schanz-Schrauben.

2

Montage des Fixateur externe am Beckenring.

30°

70°

1

Platzierung der Schanz-Schrauben

Orientierung der Bohrer bzw. Schanz-Schrauben bei der supraazetabu-

Schrauben erfolgt die Einrichtung der Fraktur mit Hilfe von Zug und
lären Fixation. Die Bohrrichtung ist in Rückenlage des Patienten etwa

Rotation des Beins sowie Benutzung der Schanz-Schrauben als „Joy-

20⬚ nach kranial sowie 30⬚ nach innen geneigt. Nach Platzierung der
stick“. Die Reposition wird durch die Verbindungsstäbe gesichert.

554

Unfallchirurgie

139. Beckenfixateur
a
b

2

Montage des Fixateur externe
am Beckenring

Einfache supraazetabuläre Konstruktion mit jeweils einer Schanz-

Schraube zusammen mit einer Verbindung durch Karbonstange.

In der Regel als Primärversorgung ausreichend (a).

Doppelpinkonstruktion mit leichter Erhöhung der Stabilität (b).

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

Unfallchirurgie

555

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Laterale Schenkelhalsfraktur, pertrochantere Femurfraktur.

1

Lagerung.

Kontra: Erhebliche Osteoporose.

2

Reposition.

Alternativverfahren: Winkelplatten- oder Zugschrauben-Osteosyn-

3

Hautschnitt.

these, Hüftkopfersatz.

4

Faszienspaltung.

5

Femurfreilegung.

6

Platzierung Zieldraht.

2 Operationsvorbereitung

7

Einsetzen des DHS-Zielgeräts.

8

Aufbohren des Schenkelhalses.

Patientenvorbereitung: Operation innerhalb der ersten 24 Stunden!

9

Bohren und Gewindeschneiden im Querschnitt.

Reposition unter Bildwandlerkontrolle auf Extensionstisch.

10

Einbringen der DHS-Schraube.

11

Einführen der DHS-Platte.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

12

Drainagen und Wundverschluss.

왘

Infektion.

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Hüftkopfnekrose.

왘

Fascia lata im Verlauf des Hautschnitts inzidieren.

왘

Entnahme von Beckenkammspongiosa.

왘

Bei schlechter medialer Abstützung (pertrochantere Fraktur)

왘

Materialentfernung.

ggf. primäre Spongiosaplastik.

왘

Im Rahmen der Materialentfernung ggf. Schraubenkanal mit

4 Anästhesie

Spongiosa auffüllen.

Spinal- oder Periduralanästhesie, Allgemeinnarkose.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

5 Lagerung

Erfolgloser geschlossener Repositionsversuch erfordert die offene

Rücken, Extensionstisch, Bildwandler.

Reposition.

6 Zugang

10 Nachsorge

Lateral von der Trochanterspitze in Richtung auf den lateralen

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex nach 2 Tagen. Vollbelas-

Kondylus ca. 10 – 15 cm.

tung in Abhängigkeit von Schmerzen frühzeitig möglich.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Oft notwendig.

Arbeitsunfähigkeit: 4 – 6 Wochen.

556

Unfallchirurgie

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Reposition.

3

Hautschnitt.

4

Faszienspaltung.

5

Femurfreilegung.

6

Platzierung Zieldraht.

7

Einsetzen des DHS-Zielgeräts.

8

Aufbohren des Schenkelhalses.

9

Bohren und Gewindeschneiden im Querschnitt.

10

Einbringen der DHS-Schraube.

11

Einführen der DHS-Platte.

12

Drainagen und Wundverschluss.

1

Lagerung

Die wichtigste Phase der Verschraubung einer pertrochantären Fraktur
die Beine sind mit entsprechenden Vorrichtungen in den Extensions-
ist die sachgerechte Reposition der Fraktur in beiden Ebenen. Dazu be-
schuhen fixiert. Beide Beine sind frei beweglich anzubringen, so dass
darf es eines voll beweglichen Bildwandlers sowie eines entsprechen-
unter permanenter Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen die Reposi-
den Extensionstisches. Der Patient ist über dem Zentraldorn gelagert,
tion unter Zug und Druck erfolgen kann.

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

Unfallchirurgie

557

2

Reposition

Wichtig ist die Überprüfung der Reposition auch im axialen Strahlen-
gang. Häufig sind hier Achsenknickungen vorhanden, die erst durch
entsprechende Korrektur beseitigt werden können. Man sollte sich für
die Reposition sehr viel Zeit nehmen, da sich hier der Erfolg der Opera-
tion entscheidet. Gelingt sie nicht, ist die offene Reposition erforder-
lich.

3

Hautschnitt

Der Hautschnitt verläuft über dem Trochanter major mit leicht dorsaler

Krümmung, entsprechend dem Verlauf des Schenkelhalses.

558

Unfallchirurgie

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

4

Faszienspaltung

Die Spaltung der Faszie erfolgt in der üblichen Technik bis über den

Trochanter major. Die darunter gelegene Muskulatur sollte im dorsalen

Ansatz abgelöst werden („Briefkastenzugang“). Über dem Schenkelhals
kann die Muskulatur nach ventral eingekerbt werden, um eine bessere

Übersicht zu erzielen.

5

Femurfreilegung

Die Freilegung des Femurs im Trochanterbereich und im distalen Ab-
schnitt erfolgt durch scharfe Ablösung der Muskulatur. Hierdurch lässt
sich der Femur in seiner lateralen Zirkumferenz vollständig freilegen,

Gefäße sind entsprechend zu versorgen.

6

Platzierung Zieldraht

Sind der Femur und die Trochanteren freigelegt, so wird zur Orientie-
rung ein Zieldraht ventral und parallel zum Schenkelhals in Richtung
auf den Schenkelkopf eingelegt. Dieser Draht gibt die vorgegebene

Antetorsion wieder und dient als Orientierung für die nachfolgende

Bohrung.

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

Unfallchirurgie

559

7

Einsetzen des DHS-Zielgeräts

Distal des Trochanter major wird das Zielgerät angesetzt.

Der Führungskanal sollte in Projektion auf den Schenkelhals
gelegt sein. Der vorher platzierte Zieldraht ermöglicht die

Orientierung über den Antetorsionswinkel. Unter Bildwand-
lerkontrolle wird jetzt der Kirschner-Draht bis in den Femur-
kopf vorgebohrt, ohne die Kortikalis zu durchdringen. Die

Eintrittsstelle für die 135⬚-Platte liegt ca. 2 – 3 cm distal des

Tuberculum innominatum am Unterrand des Trochanter
major. Der Führungsdraht sollte in der Kopfkortikalis fixiert
sein und in beiden Richtungen in der Mitte des Schenkelhal-
ses liegen. Nach Entfernung des Zielgeräts wird die Länge
des Drahtes außerhalb des Schenkelhalses gemessen und
hieraus die erforderliche Schraubenlänge bestimmt.

8

Aufbohren des Schenkelhalses

Das Aufbohren des Schenkelhalses geschieht mit dem vor-
gegebenen Spezialbohrer. Hierbei muss die Eindringtiefe
des Bohrers um 10 mm geringer eingestellt werden als die
gemessene Länge des Führungsdrahts. Der Bohrer sollte bis
zum Anschlag in die Femurkortikalis eingebohrt werden.

9

Bohren und Gewindeschneiden im

Querschnitt

Das Aufbohren des Schenkelhalses erfolgt mit einem Boh-
rer, der 3 verschiedene Lumina hat, die von medial nach la-
teral zunehmen. Diese Lumina sollen medial die Schraube,
intermediär den Plattenzylinder, ganz lateral die Platte und
den Zylinder aufnehmen. Das Gewindeschneiden ist vor al-
lem bei harter Spongiosa erforderlich. Hierbei wird der Ge-
windeschneider über den liegenden Führungsdraht einge-
bohrt, wobei in das an der Außenseite gelegene größere

Bohrloch eine Zentrierhülse eingesetzt wird. Die Eindring-
tiefe des Gewindeschneiders kann man an einer Skala am

Fenster der Zentrierhülse ablesen.

560

Unfallchirurgie

140. Dynamische Hüftschraube (DHS)

10

Einbringen der DHS-Schraube

Ist das Gewinde ausreichend geschnitten, kann die DHS-

Schraube entsprechend der ausgemessenen Länge in den

Schenkelhals eingedreht werden. Dies sollte vorsichtig er-
folgen, um eine Verletzung der Kortikalis und ein Sprengen
des Knochens zu vermeiden. Die Überprüfung erfolgt unter

Bildwandlerkontrolle. Die Schraubenlänge wird 10 mm kür-
zer gewählt als die zuvor gemessene Länge des im Schen-
kelhals liegenden Führungsdrahtes.

11

Einführen der DHS-Platte

Über die liegende Schraube wird der Hohlzylinder der DHS-

Platte eingeführt, wobei gelegentlich rotierende Bewegun-
gen erforderlich sind, um den Zylinder vorschieben zu kön-
nen. Ist die Platte vollständig eingebracht, kann sie mit ca.

4 Schrauben am Femurschaft fixiert werden. Die 4 Schrau-
ben sollten so gewählt werden, dass sie auch die Gegenkor-
tikalis sicher fassen. Dies ist unter Bildwandlerkontrolle zu
überprüfen.

12

Drainagen und Wundverschluss

Ist die Platte gut positioniert, kann durch eine Kompressi-
onsschraube in der DHS-Schraube die Fraktur weiter unter

Kompression gesetzt werden. Allerdings ist darauf zu ach-
ten, dass es nicht zum Ausreißen des DHS-Schraubengewin-
des durch diese Kompressionsschraube bei porösen Kno-
chen kommt. Drainagen, Adaptation der Muskulatur, Fas-
ziennähte und Hautnähte beenden den Eingriff.

141. Proximaler Femurnagel

Unfallchirurgie

561

141. Proximaler Femurnagel

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Per- und subtrochantere Frakturen.

1

Lagerung.

Kontra: Ausgeprägte Koxarthrose. Offene Wachstumsfugen.

2

Reposition.

3

Zugang.

4

Einbringen des Führungsspießes an der Trochanterspitze in den

2 Operationsvorbereitung

Markraum.

5

Erweiterung der Eintrittsstelle mit dem kanülierten Pfriem oder

Präoperative Diagnostik: Röntgenaufnahme des Beckens und des

17-mm-Bohrer.

betroffenen Hüftgelenks in zwei Ebenen. Bestimmung der Weite des

6

Einführen des Nagels.

Markraums. Operation innerhalb der ersten 24 Stunden! Reposition

7

Platzierung der Zieldrähte.

unter Bildwandlerkontrolle auf Extensionstisch.

8

Einbringen der Schenkelhalsschraube.

9

Einbringen der Antirotationsschraube.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

10

Einbringen der Verriegelungsschraube.

11

Wundverschluss.

왘

Infektion.

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

왘

Implantatausbruch.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Schraubenwanderung.

왘

Insbesondere bei alten Patienten kein Einschlagen des Nagels

왘

Femurschaftfraktur an der Implantatspitze.

mit dem Hammer.

왘

Pseudarthrose.

왘

Bei engem Markraum ggf. Aufbohren auf 12 mm.

왘

Bluttransfusion.

왘

Führungsdraht für Schenkelhalsschraube muss knapp oberhalb

왘

Rotationsfehlstellung.

des Adams-Bogens liegen.

왘

Beinverkürzung, eventuell offene Reposition notwendig.

9 Maßnahmen bei speziellen

4 Anästhesie

Komplikationen

Spinal-/Periduralanästhesie oder Intubationsnarkose.

Bei komplexen oder geschlossen nicht korrekt zu reponierenden

Frakturen kann über eine Schnitterweiterung das Kopf-Hals-Frag-

5 Lagerung
ment halb offen mit einer Repositionszange in Position gebracht
werden.

Rückenlagerung auf Extensionstisch, Reposition unter Bildwandler-
kontrolle.

10 Nachsorge

6 Zugang

Medizinische Nachbehandlung: Vollbelastung ab dem 1. postoperati-
ven Tag möglich. Wenn Drainage, nach 48 Stunden entfernen.

Über 4 cm lange Inzision auf Höhe der Spina iliaca anterior superior,

Krankengymnastik: AU 4 – 6 Wochen.

4 Querfinger über der Trochanterspitze.

562

Unfallchirurgie

141. Proximaler Femurnagel

7 Operationstechnik

1

Lagerung und Reposition.

2

Zugang.

3

Einbringen des Führungsdrahtes.

4

Eröffnen des Femurs.

5

Insertion des Nagels.

6

Einbringen der Hüftgleitschraube und der Schenkelhals-
schraube.

7

Lagekontrolle in axialer Ebene.

8

Längenmessung der Schenkelhalsschraube.

9

Kompression auf den Frakturspalt.

10

Distale Verriegelung.

11

Wahl der Verriegelung.

1

Lagerung und Reposition

Siehe DHS, Kapitel 140, S. 556.

141. Proximaler Femurnagel

Unfallchirurgie

563

2

Zugang

Der Hautschnitt erfolgt in einer Länge von ca. 4 cm, 4 Querfinger ober-
halb der Trochanterspitze.

3

Einbringen des Führungsdrahtes

Der optimale Insertionspunkt liegt in a.-p. Projektion auf der Trochan-
terspitze und im axialen Strahlengang leicht ventral der Schaftachse
zum Ausgleich der Antekurvation. Ein im T-Griff eingespannter Füh-
rungsspieß wird unter digitaler Kontrolle aufgesetzt und in den Mark-
raum etwa 15 cm weit eingeschoben.

564

Unfallchirurgie

141. Proximaler Femurnagel

4

Eröffnen des Femurs

5

Insertion des Nagels

Bei älteren Patienten kann die Eröffnung des Markraums mit dem ka-

Entfernung des Eröffnungsinstrumentariums. Der am Zielbügel mon-
nülierten Pfriem erfolgen, ansonsten mit dem 17-mm-Bohrer mit
tierte Nagel wird manuell vorsichtig möglichst tief in das Femur einge-

Weichteilschutz. Der korrekte Nageldurchmesser lässt sich mit einer
bracht. Leicht drehende Handbewegungen unterstützen das Einbrin-

Schablone am Röntgenbild an der engsten Stelle des Femurschaftes
gen. Eventuell kann die Insertion durch leichte Schläge mit dem Kunst-
ausmessen
stoffhammer auf die Schutzplatte des Zielbügels unterstützt werden.

Insbesondere bei alten Patienten sollte ein kräftiges Einschlagen mit
dem Hammer auf jeden Fall vermieden werden. Kann der Nagel nicht
eingeführt werden, muss der nächstkleinere Nageldurchmesser ge-
wählt werden. Bei sehr kleinen Markkanälen sollte auf 10 – 12 mm auf-
gebohrt werden.

141. Proximaler Femurnagel

Unfallchirurgie

565

6

Einbringen der Hüftgleitschraube und der

8

Längenmessung der Schenkelhalsschraube

Schenkelhalsschraube

Die Länge der Schenkelhalsschraube wird mit der Messlehre bestimmt.

Das Einbringen der Schenkelhals- und Antirotationsschraube erfolgt

Die Schraubenspitze sollte etwa 6 – 8 mm vor dem Gelenkspalt zu lie-
durch die farbig markierten Bohrbüchsensysteme, bestehend aus Ge-
gen kommen. Die Antirotationsschraube wird 15 – 20 mm kürzer als
webeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar.

die Schenkelhalsschraube gewählt. Mit dem kanülierten 6,5-mm-Boh-

Nach einer Stichinzision wird das rote Bohrbüchsensystem – für die
rer wird zuerst das Loch für die Antirotationsschraube gebohrt. Gewin-
ebenfalls rot markierte Schenkelhalsschraube – durch den Zielbüge-
deschneiden ist nur bei sehr hartem Knochen notwendig. Nach Platzie-
laufsatz bis zum Knochen eingesetzt. Die Kortikalis wird angekörnt und
ren der Schraube wird der Führungsdraht entfernt. Mit dem auf die ge-
der Trokar entfernt. Zuerst wird der Führungsdraht für die Schenkel-
messene Länge eingestellten 11-mm-Bohrer wird das Loch für die
halsschraube so platziert, dass er in der a.-p. Ebene knapp oberhalb des

Schenkelhalsschraube gebohrt und die Schraube eingebracht.

Adams-Bogens zu liegen kommt, was auch die endgültige Höhenlokali-
sation des Nagels im Schaft bedingt. Danach wird in gleicher Weise der

Führungsdraht für die blau markierte Antirotationsschraube einge-
bracht.

7

Lagekontrolle in axialer Ebene

9

Kompression auf den Frakturspalt

In der axialen Ebene müssen die Führungsdrähte parallel zur Schenkel-

Bei guter Knochenqualität kann über eine Rändelmutter Kompression
halsachse und möglichst zentral zu liegen kommen. Hierzu kann ein
auf den Frakturspalt ausgeübt werden. Zuvor muss der Zug der Extensi-

Anheben des Schaftes durch den Assistenten während des Einbringens
onsvorrichtung aufgehoben werden. Bei osteoporotischem Knochen ist
notwendig sein.

eine Kompression zu vermeiden.

566

Unfallchirurgie

141. Proximaler Femurnagel

10

Distale Verriegelung

Die distale Verriegelung erfolgt in der Regel mit einem einzigen Verrie-
gelungsbolzen. Für eine statische Verriegelung nur das kraniale Verrie-
gelungsloch, für eine dynamische Verriegelung nur das kaudale benüt-
zen. Subtrochantere Frakturen können doppelt verriegelt werden. Eine
sekundäre Dynamisierung ist dann durch späteres Entfernen des stati-
schen Bolzens möglich.

a
b
c

11

Wahl der Verriegelung

Pertrochantere Frakturen sollten mit nur einem Bolzen statisch verrie-

Trümmerzone doppelt verriegelt werden (c), wobei dann durch späte-
gelt werden, um ein Verklemmen der Schenkelhalsschraube beim se-
res Entfernen des statischen Bolzens sekundär dynamisiert werden
kundären Teleskopieren zu vermeiden (a). Subtrochantäre Frakturen
kann.

mit medialer Abstützung sollten primär dynamisch (b), Frakturen mit

142. Hüftkopfendoprothese

Unfallchirurgie

567

142. Hüftkopfendoprothese

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Duokopfendoprothese bei medialer Schenkelhalsfraktur

1

Hautschnitt.

(insbesondere ältere Patienten ⬎ 65 Jahre).

2

Spaltung Fascia lata.

Alternativverfahren: Schraubenosteosynthese, Totalendoprothese.

3

Gelenkkapselspaltung.

4

Frakturfreilegung.

5

Femurkopfresektion.

2 Operationsvorbereitung

6

Femurkopfextraktion.

7

Spongiosaentfernung.

Präoperative Diagnostik: Bei Frakturen röntgenologischer Aus-

8

Aufraspelung des Schaftlagers.

schluss einer Azetabulumbeteiligung.

9

Protheseneinsetzung.

10

Reposition.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Infektion.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Gefäß-/Nervenverletzung (Vasa femoralia, N. ischiadicus).

Planungsziel: Gleichstand von Trochanterspitze und Zentrum des

왘

Knochenzementreaktionen.

Hüftkopfes bzw. seitengleiche Beinlänge.

왘

Femurschaftfraktur.

왘

Hüftluxation.

왘

Materialentfernung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Bei Dysplasie oder erheblichen arthrotischen Veränderungen des

Spinal- oder Periduralanästhesie, Allgemeinnarkose.

Azetabulums sollte eine Totalendoprothese bevorzugt werden.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken oder Seite.

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Vollbelastung bei
zementierten Prothesen in Abhängigkeit von Schmerzen frühzeitig
möglich. Gegebenenfalls Anschlussheilbehandlung planen.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort, zunächst ggf. im Gehwagen oder an

Gehstützen.

Von dorsal der Spina anterior superior über Trochanter major ca.

Krankengymnastik: Gehübungen.

15 cm nach distal (anterolateraler Zugang bei Rückenlagerung).

Arbeitsunfähigkeit: 6 Wochen, abhängig von Gesamtsituation.

568

Unfallchirurgie

142. Hüftkopfendoprothese

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Spaltung Fascia lata.

3

Gelenkkapselspaltung.

4

Frakturfreilegung.

5

Femurkopfresektion.

6

Femurkopfextraktion.

7

Spongiosaentfernung.

8

Aufraspelung des Schaftlagers.

9

Protheseneinsetzung.

10

Reposition.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt zieht von der Ventralfläche des Darmbeinkammes (1

Alternative ist der untere Zugang, der zur Spina iliaca posterior zieht.

QF dorsal der Spina iliaca superior) an der Lateralseite des Oberschen-

Für den partiellen und totalen Hüftgelenkersatz ist der Zugang nach
kels über dem Trochanter major nach distal. Dieser Hautschnitt nach

Watson-Jones in der Regel völlig ausreichend.

Watson-Jones ist der übliche Hautschnitt bei Totalendoprothesen. Eine

2

Spaltung Fascia lata

3

Gelenkkapselspaltung

In der Tiefe des Hautschnitts liegt die Fascia lata, die längs gespalten

Nach Zurückdrängen der Muskulatur des M. tensor fascia latae und des
wird. In der Tiefe erscheint die Muskulatur des M. tensor fasciae latae

M. glutaeus medius mit Hohmann-Hebeln liegt die Gelenkkapsel frei.

und der vordere Anteil des M. glutaeus medius. Der M. tensor fasciae

Sie wird T-förmig bis auf den Hüftkopf inzidiert und reseziert.

latae wird sorgfältig geschont. Zur Darstellung des Hüftgelenks wird
der M. tensor fasciae latae nach medial vorne, der M. glutaeus medius
nach lateral hinten abgedrängt. Die kreuzenden Gefäße werden ligiert.

Gelegentlich ist die Inzision der ventralen Anteile des M. glutaeus me-
dius erforderlich.

142. Hüftkopfendoprothese

Unfallchirurgie

569

4

5

Frakturfreilegung

Femurkopfresektion

Nach Einsetzen von 2 Hohmann-Hebeln hinter den Schenkelhals lässt

Nach Freilegung des Femurkopfes erfolgt unter Beachtung der Resekti-
sich der Frakturbereich darstellen und der Hüftkopf so weit wie mög-
onsebenen die Abtrennung des Femurkopfes mit der oszillierenden Sä-
lich luxieren. Zur Erleichterung der Luxation wird der Oberschenkel
ge. Die dorsalen Strukturen der Gelenkkapsel sind durch die eingesetz-
durch den Assistenten flektiert, adduziert und innenrotiert. Jetzt wer-
ten Hohmann-Hebel vor der Säge zu schützen.

den die Hohmann-Hebel sicher unter dem Schenkelhals platziert, um
die entsprechende Resektion des Schenkelhalses mit der oszillierenden

Säge vornehmen zu können.

6

Femurkopfextraktion

Ist der Schenkelhals vollständig durchtrennt, lässt sich der Kopf nach
kranial luxieren. Jetzt wird in die Resektionsfläche des Kopfes der Kor-
kenzieherextraktor eingebohrt und der Kopf unter Durchtrennung des

Lig. centrale luxiert. Kapselreste werden entfernt, und die Pfanne wird
entweder zur Aufnahme einer Pfannenprothese vorbereitet (hier nicht
dargestellt) oder bei der Duokopfprothese mit einem feuchten Streifen
gesichert.

570

Unfallchirurgie

142. Hüftkopfendoprothese

7

8

Spongiosaentfernung

Aufraspelung des Schaftlagers

Der Oberschenkel wird zur Vorbereitung des Femurschafts flektiert, ad-

In der von scharfem Löffel und Hohlmeißel vorgezeigten Richtung wird
duziert und außenrotiert. Sehr häufig muss hierbei die Insertion des M.

der Schaft nun mit einem Raspatorium weiter aufgeraspelt. Dies sollte
glutaeus minor an der Vorderseite des Trochanters eingekerbt werden.

so weit erfolgen, dass der Probeschaft locker in den Schaft eingepasst

An den Trochanteren werden jeweils Hohmann-Hebel eingesetzt. Jetzt
werden kann, d. h. der Schaft für die Aufnahme der endgültigen Endo-
wird die Spongiosa mit dem Hohlmeißel oder dem scharfen Löffel aus
prothese weit genug aufgefräst ist.

dem Femurschaft entsprechend dem Querschnitt der Schaftprothese
entfernt.

9

Protheseneinsetzung

Ist der Schaft ausreichend vorbereitet, kann die Duokopfendoprothese
mit oder ohne Pallakos-Knochenzement eingefügt werden. Bei der Ze-
mentierung ist die Platzierung einer Redon-Drainage in den Schaft er-
forderlich, um ein Entweichen der Luft zu ermöglichen. Überstehender

Knochenzement muss vor dem Abbinden mit dem scharfen Löffel ent-
fernt werden. In jedem Fall sind die richtige Schenkelhalslänge und die

Achsenstellung der Endoprothese sicherzustellen. Während des Aus-
härtungsprozesses sollte mechanische Ruhe herrschen, die Reposition
darf erst hiernach erfolgen.

142. Hüftkopfendoprothese

Unfallchirurgie

571

10

Reposition

Nach Abschluss des Härtungsprozesses kann die Prothese in die Pfanne
reponiert werden. Dies sollte bei richtiger Bemessung der Prothesen-
halslänge eine Reposition mit einem gewissen Widerstand sein, da an-
sonsten eine Luxationstendenz bestehen könnte. Der Prothesenhals ist
so zu bemessen, dass weder eine Beinverkürzung noch eine lockere Ge-
lenkführung oder ein Trochanterhochstand resultiert. Kapselnähte, tie-
fe Drainagen, schichtweiser Hautverschluss und subkutane Drainage
beenden den Eingriff.

572

Unfallchirurgie

143. Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese

143. Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Schaftfraktur: speziell 1-/2-gradig offene Frakturen und

1

Hautschnitt.

beim polytraumatisierten Patienten.

2

Muskelablösung.

Kontra: Dreigradig offene Fraktur, schwerer Weichteilschaden.

3

Freilegung der Fraktur.

Alternativverfahren: Marknagel, Fixateur externe, Extension.

4

Säuberung des Frakturspaltes.

5

Zugschraube.

6

Anpassung DC-Platte.

2 Operationsvorbereitung

7

Besetzen mit Schrauben.

8

Drainage, Wundverschluss.

Präoperative Diagnostik: Die Fraktur setzt ein erhebliches Trauma
voraus: klinischer und radiologischer Ausschluss von Begleitverlet-
zungen!

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Cave: Blutverlust.

왘

Knochen durch Abheben des M. vastus lateralis freilegen.

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls Blutsubstitution.

왘

Fragmente, insbesondere bei Trümmerfrakturen, nur sparsam
freilegen, ggf. „Überbrückungsosteosynthese“.

왘

Bei ungenügender medialer Fragmentabstützung autologe

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Spongiosatransplantation.

왘

Infektion.

왘

Gefäß-/Nervenverletzung.

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Materialentfernung.

Komplikationen

왘

Gegebenenfalls Spongiosaentnahme.

In Notfallsituationen beim Polytraumatisierten primär nur Anlage
eines Fixateur externe.

4 Anästhesie

Allgemeinnarkose, seltener Spinal- oder Periduralanästhesie.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redons ex am 2. Tag. Teilbelastung

5 Lagerung
ab 8. Woche, Vollbelastung ab 12. Woche. Materialentfernung nach

Rücken.

1 – 1,5 Jahren.

Mobilisation: Sofort.

Krankengymnastik: Stets frühfunktionelle Übungsbehandlung.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: 12 – 16 Wochen.

Lateral gerade.

143. Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

573

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Muskelablösung.

3

Freilegung der Fraktur.

4

Säuberung des Frakturspaltes.

5

Zugschraube.

6

Anpassung DC-Platte.

7

Besetzen mit Schrauben.

8

Drainage, Wundverschluss.

1

Hautschnitt

Der Hautschnitt erfolgt als Längsschnitt entlang der Linie des Trochan-
ter major-Epicondylus lateralis. Das Subkutangewebe wird bis auf den

Tractus ileotibialis gespalten.

2

Muskelablösung

Nach Freilegung der Muskulatur des M. vastus lateralis wird dieser am
dorsalen Rand abgelöst und nach ventral geschlagen. Die Durchtren-
nung kann mit dem Messer oder der Diathermie erfolgen. Gelegentlich
ist der Ansatz des Muskels so weit dorsal, dass eine transmuskuläre

Spaltung erforderlich wird.

574

Unfallchirurgie

143. Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese

3

Freilegung der Fraktur

Der nach oben geklappte Muskel wird mit 2 Hohmann-Ha-
ken, die sich hinter dem Femur fixieren, nach kranial gehal-
ten. Jetzt liegt die Fraktur frei. Kleinere Gefäße werden zwi-
schen Overholt-Klemmen durchtrennt.

4

Säuberung des Frakturspaltes

Der nächste Schritt ist die Säuberung des Frakturspaltes
und die Vorbereitung der Reposition. Ist die Fraktur ineinan-
der verkeilt, so bedarf es keiner weiteren Reposition. Häufig
sind aber die Frakturenden durch den starken Muskelzug
der Oberschenkelmuskulatur disloziert und nur mit erhebli-
chem Kraftaufwand zu reponieren. In diesen Fällen ist es
gelegentlich erforderlich, einen Distraktor zu verwenden,
um die Frakturenden achsengerecht einstellen zu können.

5

Zugschraube

Nach gelungener Reposition erfolgt die Retention durch

Haltezangen mit oder ohne angepasster DC-Platte. Zur Si-
cherung des Repositionsergebnisses erfolgt die interfrag-
mentäre Fixation mit einer Zugschraube, die den Fraktur-
spalt senkrecht kreuzen sollte.

143. Femurschaftfraktur-Plattenosteosynthese

Unfallchirurgie

575

6

Anpassung DC-Platte

Ist die Fraktur durch die Zugschraube retiniert (ggf. mehre-
re Zugschrauben), kann von lateral eine breite Neutralisati-
ons- oder Abstützplatte angebracht werden.

7

Besetzen mit Schrauben

Es empfiehlt sich die Verwendung von DC-Platten, die bei
exzentrischem Besetzen der Schrauben die Frakturenden
weiter unter Kompression bringen. Hierzu werden zuerst
die frakturnahen Schrauben asymmetrisch eingebracht und
später die anderen entsprechend fixiert. Insgesamt genügt
es am Femur, wenn in beiden Hauptfragmenten mindestens
jeweils 7 Kortikales gefasst werden. Die frakturfernsten

Schrauben können sich auf eine Kortikalis begrenzen.

8

Drainage, Wundverschluss

Nach Einlage einer subfaszialen Drainage wird der Tractus
ileotibialis mit Einzelknopfnähten wieder verschlossen. Sub-
kutane Redon-Drainage, Subkutannähte, Hautklammern
beenden den Eingriff.

576

Unfallchirurgie

144. Patellafraktur-Zuggurtung

144. Patellafraktur-Zuggurtung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Jede dislozierte Patellaquerfraktur.

1

Hautschnitt.

Kontra: Kontaminierte bzw. infizierte Wundverhältnisse. Nicht dis-

2

Säuberung des Bruchspalts.

lozierte (meist Längs-) Frakturen. Ausgedehnte Trümmerfrakturen.

3

Reposition und Retention.

Alternativverfahren: Schraubenosteosynthese.

4

Kirschner-Drahtung.

5

Zuggurtung.

6

Varianten.

2 Operationsvorbereitung

Patientenvorbereitung: Bei konservativer Therapie ggf. Gelenker-

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
guss abpunktieren.

왘

Unbedingt Kongruenz der patellaren Gelenkfläche herstellen.

왘

Devitale Reste entfernen.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Frakturfläche eher nachresezieren als inkongruent belassen.

왘

Vor der Reposition Gelenkhämatom ausspülen und Gelenkflä-

왘

Infektion.

chen auf Impressionen und Frakturen überprüfen.

왘

Pseudarthrose.

왘

Kirschner-Drähte ventral der Mitte einbringen.

왘

Nachblutung.

왘

Arthrose.

왘

Materialentfernung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

왘

Bei Trümmerfrakturen ggf. mehrere Zuggurtungen und Schrau-

Intubationsnarkose, Peridural- oder Spinalanästhesie.

benosteosynthesen.

왘

Gelenkempyem: Anlage einer Saug-Spül-Drainage.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken.

Medizinische Nachbehandlung: Gelenkdrainage ex 1. – 2. Tag. Mate-
rialentfernung nach 1 Jahr.

6 Zugang

Mobilisation: Nach Entfernung der Drainage, zunächst unter Entlas-
tung.

Querinzision. Lateral parapatellar.

Krankengymnastik: Nach Drainagenentfernung sofortige Übungsbe-
handlung, ggf. für die ersten Tage auf einer Bewegungsschiene.

Arbeitsunfähigkeit: Circa 6 Wochen.

144. Patellafraktur-Zuggurtung

Unfallchirurgie

577

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Säuberung des Bruchspalts.

3

Reposition und Retention.

4

Kirschner-Drahtung.

5

Zuggurtung.

6

Varianten.

1

Hautschnitt

Der klassische Zugang ist der laterale parapatellare Zugang. Gleich gut
sind die Ergebnisse bei Querinzision. Nach Abpräparation des medialen

Haut-Subkutis-Lappens von der Vorderfläche der Patella gelangt man
auf den klaffenden Frakturspalt. Das jetzt freiliegende Kniegelenk wird
gespült, Teile des Streckapparates, Blutkoagel sowie kleine Knochen-
und Knorpelfragmente werden mit einer Pinzette entfernt bzw. aus
dem Gelenk ausgespült. Die Periostbedeckung der Fragmentenden
wird auf einer Strecke von etwa 2 mm abgelöst, so dass eine sichere

Adaptation der ventralen Kortikalis ermöglicht wird.

2

Säuberung des Bruchspalts

3

Reposition und Retention

Nach Freilegen des Gelenkspalts wird das proximale Ende mit dem Ein-

Nach Reposition der Fragmente wird die Patella mit einer Repositions-
zinker hochgezogen, die Gelenkfläche wird weiter gesäubert und das
zange gefasst und die Fragmente fest aufeinander gepresst.

Gelenk inspiziert. Durch Ausspülen des Gelenks werden restliche Frag-

Die Zange sollte möglichst dorsal sitzen, um eine feste Umklamme-
mente und Koagel entfernt. Sorgfältige Säuberung des gesamten
rung der Patella zu erreichen.

Gelenks.

578

Unfallchirurgie

144. Patellafraktur-Zuggurtung

4

Kirschner-Drahtung

5

Zuggurtung

Anschließend werden axiale Kirschner-Drähte in einem Abstand von ca.

Durch Umbiegung der Kirschner-Drähte an ihrem kranialen und kauda-

2 – 3 cm mit einer Dicke von 1,8 – 2,0 mm durch die Patella gebohrt.

len Pol lässt sich das Lager für die Zuggurtung erzeugen. Zur Zuggur-

Die Drähte sollten eher im ventralen Anteil als im dorsalen liegen und
tung wird ein 1,2 – 1,4 mm starker Draht x-förmig um die Drähte ge-
ca. 5 mm unterhalb der Kortikalis. Sind die Drähte achsengerecht ein-
schlungen und mit einem Zwirbel unter Spannung versetzt. Hierbei ist
gebracht, prüft man mit einem Finger hinter der Patellarfläche die Re-
darauf zu achten, dass die Patella nicht dorsal auseinanderklafft, was
position und zugleich die richtige Lage der Drähte intraossär.

durch richtige Lage der Kirschner-Drähte erreicht wird. Die proximalen
und distalen Enden der Bohrdrähte werden mit dem Hammer und ei-
nem Bolzen versenkt. Die distalen Enden sollten möglichst gering ge-
bogen werden, um eine spätere Entfernung nach kranial zu erleichtern.

Nach Abschluss der Präparation der Gelenkfläche zur Kontrolle einer
stufen- und spaltfreien Reposition wird eine intraartikuläre Redon-Drai-
nage eingelegt, die Gelenkkapsel verschlossen und die Retinakula mit
resorbierbaren Fäden adaptiert.

144. Patellafraktur-Zuggurtung

Unfallchirurgie

579

6

Varianten

Trümmerfrakturen und Schrägfrakturen erfordern Varianten des Vorge-
hens, die in zirkulären Cerclagen, queren Schrauben und Mehrfachcer-
clagen oder weit voneinander entfernten Kirschner-Drähten bestehen
können.

580

Unfallchirurgie

145. Unterschenkel-Marknagelung

145. Unterschenkel-Marknagelung

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Schaftfrakturen im mittleren Drittel.

1

Lagerung.

Kontra: 2-/3-gradig offene Frakturen, Kindesalter (offene Wachs-

2

Hautschnitt.

tumsfugen), akute und chronische Osteomyelitis, Tibiafraktur mit

3

Markraumeröffnung.

Gelenkbeteiligung.

4

Einbringung des Führungsstabs.

Alternativverfahren: Konservative Behandlung, Extension, Fixateur

5

Markraumaufbohrung.

externe, Plattenosteosynthese, ungebohrter/verriegelter Nagel.

6

Einschlagen des Marknagels.

7

Hautnaht und Drainage.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Patientenvorbereitung: Gegebenenfalls perioperative Antibiotika-
prophylaxe.

왘

Bei der Spaltung des Lig. patellae besonders proximal nicht zu
tief in die dort liegenden Venengeflechte schneiden.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

Cave: Gelenkeröffnung mit dem Pfriem!

왘

Führungsstab im distalen Fragment vor allem im a.-p. Bild

왘

Infekt (bis 7%).

streng in der Mitte halten.

왘

Verzögerte Heilung/Pseudarthrose (⬍ 5%).

왘

Spitze des Bohrdorns/Führungsstabs bis unmittelbar oberhalb

왘

Achsfehlstellung.

der Gelenkfläche des Sprunggelenks führen.

왘

Nervenverletzung (N. peronaeus).

왘

Kompartmentsyndrom.

왘

Materialentfernung.

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

4 Anästhesie

Markraumphlegmone: Nagelentfernung, äußere Stabilisierung der

Spinal-, Peridural- oder Allgemeinanästhesie.

Fraktur, Saug-Spül-Drainage.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Rücken, spezieller Tisch, Bildwandler.

Medizinische Nachbehandlung: Drainage ex 2. Tag. Engmaschige
klinische Kontrolle (cave: Kompartment!). Teilbelastung ab 5. Tag,

Vollbelastung ab 10. Tag.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort, zunächst unter Entlastung.

Krankengymnastik: Frühfunktionelle Behandlung des Knie- und

Median über Lig. patellae (ca. 5 cm).

Sprunggelenks.

Arbeitsunfähigkeit: 6 – 10 Wochen.

145. Unterschenkel-Marknagelung

Unfallchirurgie

581

7 Operationstechnik

1

Lagerung.

2

Hautschnitt.

3

Markraumeröffnung.

4

Einbringung des Führungsstabs.

5

Markraumaufbohrung.

6

Einschlagen des Marknagels.

7

Hautnaht und Drainage.

1

Lagerung

Der Patient wird in Rückenlagerung auf einer Knierolle mit abgewinkel-
tem Knie gelagert. Hierbei sollte der Unterschenkel unter Extension
gebracht werden, um eine Reposition und Retention der Fragmente zu
erzielen.

2

Hautschnitt

3

Markraumeröffnung

Der Hautschnitt liegt distal der Unterkante der Patella, senkrecht über

Nach Spaltung des Lig. patellae werden die Bandanteile mit 2 stumpfen
dem Lig. patellae, das mit einer stumpfen Schere in Faserrichtung ge-

Haken auseinander gehalten und der Markraum in der Tuberositas pa-
spalten wird.

tellae mit einem Pfriem eröffnet. Die Einstichstelle sollte in der Verlän-
gerung der Markhöhle liegen, d. h. etwas medial der Tuberositas tibiae,
möglichst weit proximal, ohne allerdings die Vorderkante des Tibiapla-
teaus zu verletzen. Der Pfriem ist zuerst rechtwinklig zur Perforation
der Kortikalis und dann schräg einzudrehen. Hierbei ist stets die Rich-
tung der Schaftachse zugleich die Richtung des Pfriems.

582

Unfallchirurgie

145. Unterschenkel-Marknagelung

4

Einbringung des Führungsstabs

5

Markraumaufbohrung

Ein 3-mm-Führungsstab mit einer versetzten Olive und gebogener

Das Auffräsen sollte so weit erfolgen, wie es von Seiten der Fraktur nö-

Spitze wird unter Bildwandlerkontrolle über den Frakturbereich hinweg
tig ist. Die Tendenz zu maximalen Bohrlumina wird heute von unaufge-
nach distal vorgeschoben, so dass die Spitze zentral in der distalen
bohrten Marknagelungen abgelöst.

Tibiaepiphyse leicht oberhalb der Gelenkfläche liegt. Auf diesem Füh-
rungsstab werden die Bohrköpfe mit flexibler Welle eingebracht, wobei
zuerst die Wellen mit den fest angebrachten Bohrköpfen, später die
mit austauschbaren Bohrköpfen auf einer 8-mm- bzw. 10-mm-Bohr-
welle verwendet werden.

145. Unterschenkel-Marknagelung

Unfallchirurgie

583

6

Einschlagen des Marknagels

7

Hautnaht und Drainage

Nach vollständiger Aufbohrung des Markraums wird der Nagel mit ei-

Der Markkanal sollte durch eine Redon-Drainage drainiert werden. Das
nem Einschlaggerät passgerecht eingefügt. Hierbei sollte die entspre-

Lig. patellae und die Haut werden mit Einzelknopfnähten verschlossen.

chende Länge vorher abgemessen sein und die Dicke dem Bohrkanal

Kommt es zur postoperativen Nachblutung, sollte zumindest intermit-
entsprechen. Das Einschlagen muss mit dosierten Hammerschlägen er-
tierend der Sog der Redon-Drainage abgestellt werden.

folgen, wobei durch den Einschlagbügel die Rotation des Nagels kont-
rolliert wird. In jedem Fall ist zu vermeiden, dass eine weitere Fraktur
durch das Einschlagen des Nagels in falsche Richtung oder bei falscher

Lumenweite des Bohrkanals entsteht. Besteht eine Instabilität im Frak-
turbereich, ist ggf. eine Verriegelung (hier nicht dargestellt) vorzu-
nehmen.

584

Unfallchirurgie

146. Unterschenkel-Fixateur-externe

146. Unterschenkel-Fixateur-externe

1 Indikation

7 Operationsschritte

Relativ: Frakturen mit erheblichem Weichteilschaden, zweit- und

1

Frakturverlauf.

drittgradig offene Frakturen, Trümmerfrakturen, Fraktur- und

2

Platzierung der Schanz-Schrauben.

Pseudarthroseninfekte, bei erheblicher Gelenkbeteiligung (ggf. als

3

Bohrrichtung.

gelenküberbrückender Fixateur).

4

Montage Fixateur externe.

Alternativverfahren: Interne Osteosynthese.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

Beginn der Montage mit frakturfernen Schrauben.

Präoperative Diagnostik: Periphere Motorik, Sensibilität und Durch-

Cave: Rotationsfehler!

blutung.

왘

Schanz-Schrauben in der Gegenkortikalis verankern.

왘

Es sollte (bei großen Röhrenknochen) beidseits der Fraktur je 4-

3 Spezielle Risiken, Aufklärung
mal die Kortikalis sicher gefasst sein, d. h. mindestens 2 Schrau-
ben je Hauptfragment (Oberschenkel: mindestens 3!).

왘

Lockerung/Notwendigkeit der Stellungskorrektur.

왘

Stabilitätserhöhung durch Verspannung der Schanz-Schrauben

왘

Pin-Infekt (5 – 10%).

gegeneinander und Montage zweier Rohre in Längsrichtung.

왘

Späterer Verfahrenswechsel.

왘

Bei Mehretagenfrakturen auch Gelenk überbrückende Montage
möglich.

4 Anästhesie

왘

Kombination mit Minimalosteosynthesen im Frakturbereich
möglich.

Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie.

9 Maßnahmen bei speziellen

5 Lagerung

Komplikationen

Rücken, ggf. Bildwandler.

Pin-Infekt: Entfernung der Schanz-Schraube, Kürettieren des Lochs,

Neuplatzierung der Schraube.

6 Zugang

10 Nachsorge

Ventral bei Monofixateur.

Medizinische Nachbehandlung: Täglich Kontrolle der Pin-Eintritts-
stellen und der Achsenstellung, ggf. Röntgenkontrollen.

Mobilisation: Sofort unter Entlastung der betroffenen Extremität.

Arbeitsunfähigkeit: Abhängig von Gesamtsituation.

146. Unterschenkel-Fixateur-externe

Unfallchirurgie

585

7 Operationstechnik

1

Frakturverlauf.

2

Platzierung der Schanz-Schrauben.

3

Bohrrichtung.

4

Montage Fixateur externe.

1

Frakturverlauf

Ausgedehnte Weichteilschäden, Trümmer- oder Defektfrakturen, infi-
zierte Pseudarthrosen und Ähnliches mehr berechtigen die Anlage ei-
nes Fixateur externe. Ziel der Operation ist es, in jedes (Haupt-) Frag-
ment mindestens 2 Schanz-Schrauben oder Steinmann-Nägel einzu-
bringen. Für den Rahmenfixateur dienen Steinmann-Nägel zur Fixation.

Beim hier dargestellten einseitigen Fixateur wird die Ruhigstellung mit
jeweils 2 Schanz-Schrauben erreicht.

2

Platzierung der Schanz-Schrauben

Die Schanz-Schrauben werden unter Bildwandlerkontrolle platziert.

Über einen kleinen Hautschnitt und eine Führungshülse wird mit Boh-
rern unterschiedlicher Stärke (3,2 mm, 3,6 mm, 4,5 mm) vorgebohrt.

Es hat sich bewährt, die Schanz-Schrauben in einem Winkel von ca. 15⬚
gegeneinander zu kippen, um eine bessere Stabilität zu erreichen.

586

Unfallchirurgie

146. Unterschenkel-Fixateur-externe

3

Bohrrichtung

Die Richtung der Bohrung beginnt an der Vorder-
kante der Tibia und durchtritt gerade die hintere

Kortikalis (a). Nach Vorbohren erfolgt das manuel-
le Eindrehen der Schanz-Schrauben in typischer

Technik (b). Die Weichteile sollten nur einseitig
a
b
durchbohrt sein.

4

Montage Fixateur externe

Ist die letzte Schanz-Schraube platziert, kann die

Montage des Fixateurs beginnen. Auf eine achsen-
gerechte Stellung der Tibia in beiden Ebenen ist
hierbei zu achten. Eine Distraktion ist ebenso zu
vermeiden wie eine Kompression bei ausgedehn-
ter Trümmerzone.

147. Innenknöchel-Osteosynthese

Unfallchirurgie

587

147. Innenknöchel-Osteosynthese

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Dislozierte Innenknöchelfrakturen (isolierte Innenknöchel-

1

Hautschnitt.

fraktur selten, meist mit Außenknöchelfraktur kombiniert).

2

Säuberung Frakturspalt.

Kontra: Infekt, schwere Osteoporose.

3

Reposition und Schraubenosteosynthese I.

Alternativverfahren: Konservative Behandlung bei nicht dislozierter

4

Reposition und Zuggurtungsosteosynthese I.

Fraktur.

5

Zuggurtungsosteosynthese II.

2 Operationsvorbereitung

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

Präoperative Diagnostik: Ausschluss einer Außenknöchel- oder Fi-

Cave: V. saphena magna, N. saphenus und A. tibialis posterior schonen.

bulabeteiligung. Oberschenkelblutsperre. Operation innerhalb von

8 Stunden nach Trauma oder ab 5. Tag.

Malleolarschraube mit Gewinde nur im proximalen Fragment unter

Bildwandlerkontrolle.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Verletzung des N. peronaeus superficialis (ca. 1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Metallallergie.

Komplikationen

왘

Infektion.

왘

Nachblutung.

왘

Hämatome frühzeitig entleeren.

왘

Materialentfernung.

왘

Bei Frühinfekt sofortige Revision und Débridement.

왘

Keine Hautnaht unter Spannung.

4 Anästhesie

10 Nachsorge

Intubationsnarkose oder Spinal- bzw. Periduralanästhesie.

Medizinische Nachbehandlung: Hochlagerung, Weichteilkühlung,

Redon ex 2. Tag. Materialentfernung ab 6. Monat.

5 Lagerung

Mobilisation: Extensionsübungen ab dem 1. postoperativen Tag. Teil-
belastung bis 20 kp ca. nach 1 Woche, Vollbelastung ab 6. postopera-

Rückenlagerung, Außenrotation des Fußes. Blutsperre.

tiver Woche.

Krankengymnastik: Sofort nach Drainagenentfernung frühfunktio-
nelle Behandlung.

6 Zugang

Arbeitsunfähigkeit: 6 Wochen.

Axialer Hautschnitt über dem Innenknöchel.

588

Unfallchirurgie

147. Innenknöchel-Osteosynthese

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Säuberung Frakturspalt.

3

Reposition und Schraubenosteosynthese I.

4

Reposition und Zuggurtungsosteosynthese I.

5

Zuggurtungsosteosynthese II.

1

Hautschnitt

2

Säuberung Frakturspalt

Axialer Hautschnitt über dem Innenknöchel mit Durchtrennung von

Nach Freilegen der Fraktur Darstellung des Frakturspalts und sparsa-

Haut und Subkutis bis auf das Periost. Schonung der V. saphena mag-
mes Abschieben des z. T. eingeschlagenen Periostes. Fragmentreste
na, des N. saphenus, der A. tibialis posterior und der dorsal gelegenen
und Muskelinterponate müssen entfernt werden. Hierbei kann das dis-

Beugesehnen.

tale Fragment mit dem Einzinker nach kaudal gezogen werden, um den

Frakturspalt voll einzusehen. Der Frakturspalt muss so weit freigelegt
werden, dass die stufenfreie Reposition des Fragments sicher überprüft
werden kann. Danach erfolgt die Reposition des distalen Fragments
und die Retention mit einem Kugelspieß.

3

Reposition und Schraubenosteosynthese I

Das Repositionsergebnis kann durch Malleolarschrauben oder eine

Zuggurtung fixiert werden. Es erfolgt die präliminare Fixierung mit ei-
nem Kirschner-Draht und anschließend die Vorbohrung mit einem 2,5-
mm-Bohrer parallel zum Kirschner-Draht. Anschließend werden 2

Kleinfragment-Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde und Unter-
legscheibe als Zugschrauben eingebracht. Es ist darauf zu achten, dass
das Gewinde sicher proximal des Frakturspalts gelegen ist, um eine

Kompression zu erreichen. Stellungskontrolle von Schrauben und Frak-
tur mit dem Bildwandler. Redon-Drainage, Subkutannaht, Hautnaht
und ggf. Unterschenkel-Gipsschiene beenden den Eingriff.

147. Innenknöchel-Osteosynthese

Unfallchirurgie

589

4

Reposition und

5

Zuggurtungsosteosynthese II

Zuggurtungsosteosynthese I

Nach Durchführen des Drahtes durch den Tibiabohrkanal wird er ach-

Nach Reposition der Fraktur werden 2 axiale Kirschner-Drähte über den
terförmig um die Kirschner-Drähte gelegt und an der Außenseite ver-

Frakturspalt von distal nach proximal eingebracht. Als Gegenlager für
zwirbelt. Die Kirschner-Drähte werden umgebogen, abgekniffen und in
die Zuggurtungsosteosynthese dient ein quer zur Unterschenkelachse
den Weichteilen versenkt. Blutstillung, subkutane Redon-Drainage,
gelegter Bohrkanal (2,5 mm). Gegebenenfalls kann auch eine Schraube

Subkutannähte und Hautverschluss beenden den Eingriff. Postoperativ
als Gegenlager der Zuggurtung dienen. Bei der Bohrung ist darauf zu

Ruhigstellung auf einer Unterschenkel-Gipsschiene.

achten, dass der Bohrkanal nicht zu oberflächlich liegt, da ansonsten
ein Ausriss des Zuggurtungsdrahtes möglich ist.

590

Unfallchirurgie

148. Außenknöchel-Osteosynthese

148. Außenknöchel-Osteosynthese

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Jede dislozierte Außenknöchelfraktur.

1

Klassifikation der Knöchelfrakturen nach Weber.

Kontra: Schwerer Weichteilschaden, extreme Osteoporose.

2

Hautschnitt und Freilegung der Fraktur.

Alternativverfahren: Konservative Behandlung bei nicht dislozierten

3

Reposition und Retention durch Zugschraube.

Weber A/B-Frakturen.

4

Anpassung der Drittelrohrplatte.

5

Stellschraube.

6

Naht der Syndesmose.

2 Operationsvorbereitung

7

Zuggurtung.

Patientenvorbereitung: Operation innerhalb von 8 Stunden nach

Trauma oder ab 5. Tag.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Beachtung des N. peronaeus superficialis.

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Entscheidend ist die exakte Wiederherstellung der Fibulalänge
mit Vermeidung von Rotationsfehlern.

왘

Verletzung des N. peronaeus superficialis.

왘

Infektion.

Cave: Übersehen einer Maisonneuve-Fraktur („hoher“ Weber C). Stets Syn-

왘

Nachblutung.

desmose darstellen und ggf. nähen.

왘

Materialentfernung.

왘

Tibiakantenabsprengung versorgen, wenn zu mehr als 1/4 ge-
lenkbildend.

4 Anästhesie

왘

Vermeidung von Kapsel-Band-Interponaten.

Cave: Schraubenlage im fibotalaren Gelenk.

Intubationsnarkose oder Spinal- bzw. Periduralanästhesie.

왘

Kein Wundverschluss unter Spannung.

5 Lagerung

9 Maßnahmen bei speziellen

Rückenlagerung mit Innenrotation des Beins. Blutsperre. Vorfuß in

Komplikationen

Handschuh.

Bei Hämatomen, Frühinfekt oder Ödem mit Blasenbildung Wunde
sofort eröffnen.

6 Zugang

Axialer Hautschnitt über dem Außenknöchel. Vorfuß in Handschuh.

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Hochlagerung, Redon ex 2. Tag.

Dorsale Gipsschiene bis zur Hautnahtentfernung. Nach Naht von

Syndesmose oder Innenband 6 Wochen Gips. Stellschraube nach

6 Wochen entfernen. Metallentfernung ab 6. postoperativen Monat.

Mobilisation: Sofort. Nach Abschwellen Teilbelastung bis 10 kg.

Vollbelastung 6 – 8 Wochen postoperativ.

Krankengymnastik: Frühfunktionelle Übungsbehandlung nach

Redonentfernung (nicht nach Syndesmosen- oder Innenbandnaht.

Arbeitsunfähigkeit: 7 – 10 Wochen.

148. Außenknöchel-Osteosynthese

Unfallchirurgie

591

7 Operationstechnik

1

Klassifikation der Knöchelfrakturen nach Weber.

2

Hautschnitt und Freilegung der Fraktur.

3

Reposition und Retention durch Zugschraube.

4

Anpassung der Drittelrohrplatte.

5

Stellschraube.

6

Naht der Syndesmose.

7

Zuggurtung.

1

Klassifikation der Knöchelfrakturen
nach Weber

Bei der Weber-A-Fraktur ist die Fibula in Höhe des Gelenkspalts oder

Weber-C-Fraktur liegt die Frakturlinie oberhalb der Syndesmose. Die
distal davon frakturiert. Diese Verletzung kann mit einer Abscherfrak-

Syndesmose ist immer zerrissen. Auch die Membrana interossea ist bis
tur des Innenknöchels kombiniert sein. Die Syndesmose ist immer in-
zur Höhe der Fibulafraktur rupturiert. Zusätzlich besteht immer eine
takt. Bei der Weber-B-Fraktur verläuft die Frakturlinie am Außenknö-

Abrissfraktur des Innenknöchels oder eine äquivalente Zerreißung des
chel in Höhe der Syndesmose. Zusätzlich kann eine Abrissfraktur des

Lig. deltoideum. Häufig besteht Luxationsneigung. Eine Sonderform ist

Innenknöchels bzw. eine Ruptur des Lig. deltoideum bestehen. In 50 %
die Maisonneuve-Fraktur mit einer hohen, schrägen Fibulafraktur und
der Fälle liegt eine Zerreißung der vorderen Syndesmose vor. Bei der
begleitender Innenknöchelfraktur.

592

Unfallchirurgie

148. Außenknöchel-Osteosynthese
a

2

Hautschnitt und Freilegung der Fraktur

Der gerade Hautschnitt wird bis auf den Knochen unter Durchtrennung
der Subkutis und der Faszie fortgesetzt (a). In der Tiefe gelangt man
auf das Hämatom im Frakturbereich, das abgesaugt wird. Das Periost
wird mit dem Raspatorium vorsichtig angehoben und auf einer Strecke
von jeweils 2 mm der Frakturspalt vom Periost befreit (b). Eingeschla-
gene Periostanteile, Koagel oder auch Knochenbröckel werden ent-
fernt. Der Frakturspalt wird gespült. Gewebereste und Interponate wer-
b
den entfernt.

3

Reposition und Retention durch

Zugschraube

Nach vollständiger Reinigung des Frakturspalts wird die Fraktur stufen-

Frakturverlauf kreuzt. Hierzu wird ein Gleitloch mit einem 3,5-mm-
los reponiert und mit einer Repositionszange präliminar fixiert. Bei ver-

Bohrer gebohrt und über eine Steckrohrbuchse ein Gewindeloch von
zögerter Frakturversorgung ist es häufig notwendig, durch kontinuierli-

2,5 mm angelegt. Nach Ausmessen und Gewindeschneiden wird eine
chen Zug eine Reposition der verkürzten Weichteile zu erzielen. Das

Kleinfragment-Kortikalisschraube eingebracht. Unter fortwährender

Repositionsergebnis wird durch eine Zugschraube gesichert, die den

Beobachtung des Frakturspalts wird die Schraube angezogen.

148. Außenknöchel-Osteosynthese

Unfallchirurgie

593

4

Anpassung der Drittelrohrplatte

Zur definitiven Frakturversorgung wird eine 5- bis 6-Loch-Drittelrohr-
platte dem Knochen anmodelliert. Hierbei sollten mindestens

3 Schrauben für das Hauptfragment verwendet werden. Bei starker

Osteoporose sind Spongiosaschrauben zu bevorzugen.

5

Stellschraube

Ist durch Hakenzug nach lateral die Malleolengabel aufzuklappen, so ist
eine fibulo-tibiale Stellschraube zur Wiederherstellung der Malleolen-
gabelstabilität erforderlich. Diese Stellschraube wird ca. 1 – 2 cm ober-
halb der Syndesmose durch die Platte gebohrt, wobei die Bohrrichtung
mit ca. 30⬚ nach ventral liegen sollte. Die Stellschraube sollte beide

Kortikales der Fibula und die laterale Kortikalis der Tibia fassen. Ver-
wendung findet eine kortikale Schraube entsprechend der Länge. Sie
muss nach 6 Wochen entfernt werden.

6

Naht der Syndesmose

Der nächste Schritt ist die Naht der Syndesmose mit einem PGS-Faden

(3 ⫻ 0). Bei knöchernem Ausriss wird die Syndesmose mit einer Za-
ckenkranzscheibe auf der Ausrissseite oder durch transossäre Nähte fi-
xiert. Redon-Drainage, Subkutannaht, Hautnähte und eine Unterschen-
kel-Gipsschiene beenden den Eingriff.

594

Unfallchirurgie

148. Außenknöchel-Osteosynthese

7

Zuggurtung

Distale Außenknöchelfrakturen mit kleinem distalen Fragment können

Syndesmose wird ein 1,4-mm-Draht eingeführt und in typischer Weise
durch eine Zuggurtungsosteosynthese versorgt werden. Hierzu wer-
achterförmig um die Drähte gelegt. Durch Verzwirbelung des Drahtes
den 2 parallele Kirschner-Drähte axial unter Mitfassen der proximalen
werden die Fragmente unter Kompression gebracht. Das Verfahren

Fibulakortikalis eingebracht, die an der Knöchelspitze umgebogen
sollte nur bei fester Kortikalis Anwendung finden, da es sonst nicht aus-
werden. Durch einen transossären Bohrkanal in Projektion auf die
reichende Stabilität gewährleistet.

149. Fibulare Bandnaht und Periostlappenplastik

Unfallchirurgie

595

149. Fibulare Bandnaht und Periostlappenplastik

1 Indikation

7 Operationsschritte

Absolut: Offene Verletzungen.

1

Hautschnitt.

Relativ: Bei Diagnosestellung: speziell bei jungen, sportlich aktiven

2

Freilegung der Bandruptur.

Patienten.

3

Gelenkinspektion.

Kontra: Erheblicher Weichteilschaden.

4

Bandnaht.

Alternativverfahren: Rein konservative Behandlung mit speziellen

Orthesen. Schraubenosteosynthese bei knöchernem Ausriss.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

2 Operationsvorbereitung

왘

N. peronaeus superficialis schonen.

왘

Gründliches Ausspülen des intraartikulären Hämatoms, Inspek-

Präoperative Diagnostik: Klinik, gehaltene Röntgenaufnahme (Auf-
tion der Gelenkflächen.

klappbarkeit/vordere Schublade: Vergleich mit der Gegenseite).

왘

Inspektion aller 3 Außenbandanteile und ggf. der Syndesmose!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

9 Maßnahmen bei speziellen

Komplikationen

왘

Nervenverletzung.

왘

Gelenkinfekt.

Gelenkinfekt: Saug-Spül-Drainage.

왘

Thrombose.

왘

Erneute Ruptur.

왘

Chronische Instabilität (bis 20%).

10 Nachsorge

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex 2. Tag. Unterschenkel-Lie-

4 Anästhesie
gegips bis zur Entfernung der Fäden, dann Unterschenkel-Gehgips
für 3 – 4 Wochen. Alternativ äußere Stabilisierung mit speziellen

Lokal- oder Periduralanästhesie, selten Intubationsnarkose.

Schienen/Schuhen für 4 – 6 Wochen.

Mobilisation: Sofort, zunächst unter Entlastung.

Krankengymnastik: Gegebenenfalls nach Gipsentfernung sinnvoll.

5 Lagerung

Arbeitsunfähigkeit: 2 – 8 Wochen, abhängig vom Beruf.

Rücken, ggf. Blutsperre. Vorfuß in Handschuh.

6 Zugang

Bogenförmig knapp hinter dem Außenknöchel.

596

Unfallchirurgie

149. Fibulare Bandnaht und Periostlappenplastik

7 Operationstechnik

1

Hautschnitt.

2

Freilegung der Bandruptur.

3

Gelenkinspektion.

4

Bandnaht.

1

Hautschnitt

2

Freilegung der Bandruptur

Der übliche Zugang ist ein Längsschnitt über der Hinterkante der Fibu-

Nach Eröffnung der Subkutis und der Subkutanfaszie wird der Außen-
la, der etwa 5 mm kaudal der Außenknöchelspitze nach vorne umbiegt
bandapparat dargestellt. Das Lig. fibulotalare anterius ist fast regelhaft
und dann nach ca. 3 cm nach ventral zieht. Alternativ kann ein ventra-
zerrissen, das Lig. fibulocalcaneare mit seinem zweiteiligen Aufbau ist
ler Schnitt Verwendung finden, der an der Vorderkante des Außenknö-
meist nur im vorderen Anteil zerrissen, während das dorsal gelegene
chels beginnt und von dort nach distal und dorsal zieht. Dieser Zugang

Lig. fibulotalare posterius nur sehr selten beteiligt ist.

ist gefährdet durch die Verletzungsmöglichkeit des N. peronaeus su-
perficialis in seinen Ästen, des N. cutaneus dorsalis intermedius und
des N. cutaneus dorsalis medialis. Auch der N. malleolaris kann hierbei
verletzt werden. Deshalb sollte gerade der Ungeübte den dorsalen

Hautschnitt bevorzugen. Dieser Schnitt ist auch ggf. zur Durchführung
einer Außenbandplastik nach kranial verlängerbar.

3

Gelenkinspektion

Nach Säuberung der Bandreste, Befreiung eingeschlagener Anteile und

Ausspülung des Hämatoms wird das Gelenk inspiziert. Hierbei ist es
wichtig, Knorpelabsprengungen (flake fractures) und Interponate zu
bergen bzw. zu refixieren. Die Gelenkinspektion ist ein integraler Be-
standteil der Bandnaht.

149. Fibulare Bandnaht und Periostlappenplastik

Unfallchirurgie

597
a
b

4

Bandnaht

Zur Rekonstruktion des Bandapparates werden die Rupturenden der
so muss die Inzision nach proximal verlängert werden und eine Band-

Bänder mit Einzelknopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) in Funktionsstellung adap-
plastik mit einem Perioststreifen (Kuhner) oder mit einer Sehnenplastik
tiert (a). Hierbei sollte man sich über die Festigkeit dieser Nahtvereini-
nach Watson-Jones durchgeführt werden (siehe entsprechende Fachli-
gung keine Illusionen machen, sie dient vor allem der Adaptation der
teratur). Redon-Drainage, Subkutannähte, Hautnähte beenden den

Rupturenden und nicht der belastungsstabilen Fixation. Liegt ein ossä-

Eingriff (b). Postoperativ sollte eine Ruhigstellung in einer Kunststoff-
rer Ausriss des Bandes vor, so muss dieser mit transossären Nähten
schiene oder in einem Spezialschuh zur Begrenzung der Eversionsbe-
oder Schrauben refixiert werden. Sind die Bandanteile nicht nahtfähig,
wegungen für 5 Wochen erfolgen.

598

Unfallchirurgie

150. Achillessehnennaht

150. Achillessehnennaht

1 Indikation

7 Operationsschritte

Elektiv: Bei Diagnosestellung.

1

Lagerung und Hautschnitt.

Alternativverfahren: Rein funktionelle Behandlung.

2

Spaltung Subkutanfaszie.

3

Freilegung der Ruptur.

4

Direkte Naht.

2 Operationsvorbereitung

5

Schnürsenkelnaht.

6

Fibrinklebung.

Präoperative Diagnose: Zehenstand auf betroffener Seite unmöglich.

7

Plantarsehnendurchflechtung.

Sonographie: bei vollständiger Adaptation der Sehnenstümpfe in

Plantarflexion ist die primär funktionelle Behandlung besonders er-
folgreich.

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks

왘

Spitzfußgipsschale (110⬚) bereits präoperativ anfertigen!

3 Spezielle Risiken, Aufklärung

왘

Paratendineum sorgfältig rekonstruieren.

왘

Stets Entnahme einer Sehnenbiopsie (u. U. versicherungsrechtli-

왘

Erneute Ruptur (2 – 5%).

che Konsequenzen!).

왘

Wundinfekt (⬍ 5%).

왘

Verletzung N. suralis (1%).

왘

Tiefe Venenthrombose (1%).

9 Maßnahmen bei speziellen

왘

Eingeschränktes Bewegungsausmaß.

Komplikationen

Insbesondere bei erheblicher Sehnenzerstörung bewährt sich eine

4 Anästhesie

Deckung der Rupturregion durch die proximale Umkipp-Plastik aus

Intubationsnarkose.

der Trizepssehne.

5 Lagerung

10 Nachsorge

Bauch, Blutsperre, Rolle unter Sprunggelenk erzeugt Spitzfußstel-

Medizinische Nachbehandlung: Redon ex nach 2 Tagen. 2 Wochen
lung.

Unterschenkel-Spitzfußgips. 2 Wochen Unterschenkel-Gehgips in

90⬚, anschließend ggf. Absatzerhöhung beidseits 1 – 2 cm für 4 Wo-
chen.

6 Zugang

Mobilisation: Sofort, betroffenes Bein 4 Wochen entlasten, Sportver-
bot für 4 Monate.

Dorsal an medialer Kante der Achillessehne.

Krankengymnastik: Unbedingt erforderlich.

Arbeitsunfähigkeit: 4 – 8 Wochen, abhängig vom Beruf.

150. Achillessehnennaht

Unfallchirurgie

599

7 Operationstechnik

1

Lagerung und Hautschnitt.

2

Spaltung Subkutanfaszie.

3

Freilegung der Ruptur.

4

Direkte Naht.

5

Schnürsenkelnaht.

6

Fibrinklebung.

7

Plantarsehnendurchflechtung.

1

Lagerung und Hautschnitt

In Bauchlagerung mit Absenkung der unverletzten Extremität und
pneumatischer Blutsperre am Oberschenkel wird der Fuß über die

Tischkante gelagert, wobei der distale Unterschenkel auf einer Tuchrol-
le liegt. Der Hautschnitt ist an der Medialseite der Sehne, beginnt an
der Ferse, zieht nach proximal-medial der gut tastbaren Sehne oder in
die Mittellinie der Wadenmuskulatur. Hier müssen die V. saphena parva
und N. suralis lateral der Achillessehne sorgfältig geschont werden.

2

Spaltung Subkutanfaszie

Nach Spaltung der Haut werden die Subkutis und die Lamina superfi-
cialis der Unterschenkelfaszie gespalten. In der Tiefe liegt jetzt die rup-
turierte Sehne mit dem Peritendineum. Durch Einsatz von scharfen

Haken lässt sich der Situs gut darstellen.

600

Unfallchirurgie

150. Achillessehnennaht

3

Freilegung der Ruptur

Durch Spaltung des Peritendineums und Ausräumung des stets vor-
handenen Hämatoms lässt sich die Sehne kranial- und kaudalwärts dar-
stellen. Hierbei sind die beiden Sehnenstümpfe aufzusuchen und hin-
sichtlich fester Nahtlager zu beurteilen. Stark aufgefasertes nekroti-
sches Sehnengewebe an den Stumpfenden wird reseziert und zur his-
tologischen Untersuchung eingesandt. Durch Volarflexion des Fußes
lassen sich die Sehnenanteile einander annähern. Medial der Achilles-
sehne lässt sich die Plantarissehne in der Regel identifizieren. Sie ist fast
immer intakt. Nach Beurteilung der Sehnenstümpfe und der Größe der

Ruptur fällt die Entscheidung zur Therapie. In der Regel wird es wegen
der Auffaserung der Sehnenstümpfe nicht gelingen, eine direkte Adap-
tation der Sehne mit kurzen Nähten zu erzielen. Fast immer ist zur Her-
stellung einer Stabilität eine weitgreifende Schnürnaht oder plastische

Durchflechtung zusätzlich erforderlich.

4

Direkte Naht

5

Schnürsenkelnaht

Nach Resektion der nekrotischen und ausgefaserten Sehnenstümpfe

Zur Wiederherstellung einer ausreichenden Stabilität ist eine Durch-
werden die Rupturenden mit zarten (3 ⫻ 0 PGS) Einzelknopfnähten
flechtungsnaht der Sehne mit einer Schnürsenkelnaht indiziert. Hierzu
stufenfrei adaptiert. Diese Naht gewährleistet keine ausreichende Sta-
wird mit einem doppelt armierten Faden mit geraden Nadeln (PDS
bilität. Sie dient nur der kongruenten Adaptation.

oder Polypropylen 0er) die Sehne schnürsenkelartig von kranial nach
kaudal geflochten mit einem Abschlussknoten im distalen Sehnen-
stumpf. Diese Naht sollte so weit angezogen werden, dass die adaptie-
renden Einzelknopfnähte spannungsfrei liegen. Redon-Drainage, Naht
des Peritendineums und der Subkutis sowie Hautklammern beenden
den Eingriff. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung für 2 Wochen in ei-
nem Unterschenkelgips in leichter Spitzfußstellung (10 – 20⬚).

150. Achillessehnennaht

Unfallchirurgie

601

6

Fibrinklebung

Bei stark ausgefaserten Sehnen ist es gelegentlich sinnvoller, keine di-
rekte Naht, sondern eine Verklebung durch Fibrinkleber anzustreben.

Hierzu werden zur Erzielung einer möglichst großen zu verklebenden

Oberfläche der proximale und distale Sehnenstumpf mit einem schar-
fen Haken ausgekämmt und dann die ausgefaserten Enden ineinander
verklebt. Die Verbindung erfolgt durch Applikation von Fibrinkleber in
die Konnektionsbereiche. Verschluss des Peritendineums, der Subku-
tanfaszie und der Haut beenden den Eingriff.

7

Plantarsehnendurchflechtung

Die Achillessehnennaht mit Plantarisplastik ist die Möglichkeit, durch
autologes Material auf alloplastische Durchflechtungsfäden zu verzich-
ten. Die medial der Achillessehne gelegene Plantarissehne lässt sich
leicht identifizieren und mit einem Sehnenstripper so weit wie möglich
nach kranial absetzen. Gelegentlich ist es erforderlich, die Sehne über
eine zweite Inzision auf der Medialseite der Wade aufzusuchen und un-
ter Sicht zu durchtrennen. Häufig gelingt es, mit Hilfe des Sehnenstrip-
pers auf eine Zusatzinzision zu verzichten. Nach distal inseriert die Seh-
ne am Tuber calcanei als festes Nahtlager. Ist ein ausreichend langes

Sehnenstück geborgen, kann sie mit einer Reverdin-Nadel schnürsen-
kelartig durch beide Achillessehnenenden gezogen und hier mit Einzel-
knopfnähten (3 ⫻ 0 PGS) fixiert werden. Zur Deckung der nicht selten
unregelmäßigen Oberfläche der Rupturstelle empfiehlt es sich, den dis-
talen Anteil der Plantarissehne aufzufasern und als Schutzschicht über
die Sehne mit Einzelknopfnähten zur Erzeugung einer glatten Oberflä-
che umzuwandeln. Der Verschluss des Peritendineums, der Subkutis
und der Haut beenden den Eingriff.

602

Unfallchirurgie

603

Ergänzende Literatur

Ergänzende Literatur

Allgöwer, M. et al. (1981): Chirurgische Gastroenterologie. Bd. I-II.

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Kremer, K., V. Schumpelick, G. Hierholzer (1992): Chirurgische Opera-
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605

Register

Register

A

B

Dünndarmsegmentresektion 272

Duodenalstumpfinsuffizienz 190

Abführmaßnahmen 2

Beckenfixateur 552

Duodenalstumpfverschluss

Achalasie 154

Beugesehnennaht 544

– Bsteh-Nissen 189

Achillessehnennaht 598

Billroth I 182

Dupuytren-Kontraktur 541

Adhäsionsileus 278

Billroth II 190

Durchstechung 6

Adrenalektomie 375

Blasenkatheter

Dynamische Hüftschraube 555

Adrenalektomie

– suprapubisch 19

– laparoskopisch 379

– transurethral 17

Allen-Test 37

Braunsche Fußpunktanastomose 171, 192

E

Amputation

Bridenileus 278

– Finger 499

Bruchsackversorgung 413, 458

Einverständniserklärung 2

– Oberschenkel 505

Bullaresektion 136

Eisberg-Effekt 45, 69, 98

– Unterschenkel 502

Bursalavage 245

Embolektomie

– Zehen 499

Bursektomie

– A. femoralis 483

Analfissur395

– Ellenbogen 53

Emmert-Plastik 68

Angulus venosus sinister 69

Endo-GIA 127, 304

Anteriore Rektumresektion 355

Epigastrische Hernie 454

Anus praeter-Verschluss 315

C

Ersatzmagen Longmire 195

Appendektomie 292

Ersatzmagen Roux-Y 206

– laparoskopisch 300

Calot-Dreieck 209, 213

Extensionsbehandlung 510

Arteria

Centrum tendineum 139

– axillaris 98

Choledochusrevision 217

– carotis externa 80

Cholezystektomie 208

F

– cystica 210, 215

– laparoskopisch 212

– femoralis 36, 483, 505

Crossektomie 490

Fasziotomie

– gastroduodenalis 166, 241, 242

– Unterschenkel 522

– gastrica dextra 165, 182

Feinnadelpunktion 35

– gastrica sinistra 182, 200

D

Femurfrakturen

– gastroepiploica dextra 165, 182,

– pertrochantär 561

– gastroepiploica sinistra 182

Dennis-Sonde 276

– subtrochantär 561

– hepatica 165, 240

Denonvillier-Faszie 360, 362

Femurschaftfraktur

– lienalis 252, 255, 262

Denver-Shunt 268, 269

– Plattenosteosynthese 572

– mesenterica inferior 350, 359

Dermatom 59

Fibulare Bandnaht 595

– pancreaticoduodenalis 166

Diagnostik

Fingeramputation 499

– pulmonalis 134

– präoperative 2

Fingerkuppenamputation 55

– radialis 36, 497, 539

Dialyse-Shunt (Cimino) 497

Fistelspaltung 390

– subclavia 69

Dichtigkeitsprobe 127

Fixateur externe 540, 584

– suprarenalis 376, 380

Drainage 14

Fortlaufende Naht 11

– thyreoidea superior 88

– abdominelle 14

Fogarty-Katheter 219

– thyreoidea inferior 80, 83, 94

– Bülau 16, 109

Fundophrenikopexie 143

– hepatica-Port-Katheter 240

– Fixierung 14

Fundoplicatio

Arterienpunktion 36

– geschlossene 15

– laparoskopisch 148

Aszitespunktion 34

– halboffene 15

– Nissen-Rosetti 144

Atypische Lungenresektion

– Redon 14

– Toupet 153

– offen 123

– T-Drainage 220

– thorakoskopisch 126

– Völker-Drainage 221

Auchinclos-Patey Mastektomie 105

Drainageräume

G

Aufklärung 2

– Bauchraum 16

Außenknöchel-Osteosynthese 590

Ductus

Galeazzi-Fraktur 530

AV-Fistel 489

– choledochus 218

Ganglion

Axilla 100

– cysticus 209, 214

– Handgelenk 61

– deferens 405

Gastrektomie 195, 206

– thoracicus 69

Gastroduodenostomie 182

Dünndarmschienung 276

Gastrojejunostomie 168, 190

606

Register

– Roux-Y 193

K

– Lungenoberlappen rechts 129

Gastrostomie endoskopisch 156

Lobektomie linke Leber 231

– Witzel 159

Karbunkel 51

Lokalanästhesie bei

Gelenkpunktion

Karpaltunnel-Spaltung 550

– Leistenhernienoperation 406

– Ellenbogengelenk 28

Kilian-Dreieck 95

Lungenhilus 133

– Handgelenk 29

Kindliche Leistenhernie 467

Lymphknotenentfernung

– Hüftgelenk 29

Kirchmayer-Kessler-Naht 546

– axillär 98

– Kniegelenk 30

Kniegelenkpunktion 30

– inguinal 45

– Oberes Sprunggelenk 30

Kniegelenksempyem 519

– zervikal 69

– Schultergelenk 28

Knochenwachs 115

Lymphknotenkompartment II 202

Goodsallsche Regel 388

Knoten 8

Gynäkomastie 103

– instrumentelles 10

Kocher-Mobilisation 164, 173, 187, 199, 377

M

Kocher-Kragenschnitt 81

H

Koloanale Anastomose 357, 368

Maisonneuve-Fraktur 590

Kolotomie und Polypektomie 318

Magnastripping 40

Halsdreieck 70

Kompartmentsyndrom 522

Mamillenrandschnitt 101

Hämoperitoneum 237

Kontraindikation

Mammabiopsie 101

Hämorrhoidektomie

– absolute 2

Mastektomie

– Miles-Gabriel 381

– relative 2

– modifiziert radikal 107

Harnblasenpunktion 33

Kostaufbau 2

– subkutane 103

Hartmann-Operation 309, 340

Meckelsches Divertikel 280

Hauptbronchus 134

Meshgraft 59

Hautklammern 13

L

Mikulicz-Stoma 325

Hautnaht 11

Milzruptur 259

– Entfernung 13

Lacuna

Milzteilresektion 257

Hautspaltlinien 41

– musculorum 45

Mohrenheim-Grube 72

Hauttumorentfernung 40

– vasorum 45

Monteggia-Fraktur 530

Hemikolektomie

Laparoskopische Eingriffe 3

Multiple endokrine Neoplasie 79, 85, 91

– links 347

Laparostoma 264, 267

Musculus

– rechts 325

Laterale Sphinkterotomie 395

– cremaster 412

Hemithyreoidektomie 85

Leberkeilexzision 225

– cricopharyngeus 95

Hepatikojejunostomie 221

Leberruptur 236

– latissimus dorsi 98, 105, 116

Hernienklassifikation 416

Lebersegmente 231

– omohyoideus 95

Hiatoplastik Lortat-Jacob 140

Leberverletzung 237

– pectoralis 107

Hiatus oesophagei 141

Leberzyste 227

– puborectalis 374, 388

Hickman-Katheter 77

Leistenhernienpräparation 409

– serratus anterior 98, 105, 116

Hüftkopfendoprothese 567

Leistenhernienreparation

– sphincter ani externus 391

Humerusfraktur

– Bassini 421

– sternocleidomastoideus 69, 270

– per- und subkondylär 525

– Kind 467

– trapezius 69

Hunt-Rodino-Pouch 207

– laparoskopisch 438

Myotomie 97

Hydrocele testis 401

– Lichtenstein 424

– Gottstein-Heller 154

– präperitoneal (Wantz/Stoppa) 427, 431

– Shouldice 427

I

– transinguinal präperitoneal (TIPP) 427

N

– Zimmermann 416

Ileostoma

Leistenhoden 472

Nabelhernie 456

– endständig 283

Le Veen-Shunt 268

Nackenkarbunkel 51

– doppelläufig 289

Ligamentum

Nadelhalter 4

Ileotransversostomie 321

– conicum 72

Nagelmatrix 67

Ileozökalresektion 332

– Cooperi 429, 449

Narbenhernie 460

Innenknöchel-Osteosynthese 587

– falciforme 228

Nebenmilz 254

Interkostalmuskulatur 120

– gastrocolicum 327, 351

Nervus

Intersphinktäre Resektion 366

– hepatocolicum 328

– accessorius 69

Intrakutannaht

– triangulare sinistrum 145

– cutaneus femoris lateralis 407

– fortlaufend 12

Ligatur 6

– femoralis 45

– Einzelknopf 12

Linea alba 454

– genitofemoralis 407

Linea semicircularis 464

– iliohypogastricus 407

Linea semilunaris 464

– ilioinguinalis 407, 411

Lobektomie

– intercostobrachialis 105

Register

607

– ischiadicus 505

Proximaler Femurnagel 561

Sliding flap 388

– laryngeus recurrens 69, 79, 80, 94

Pseudozystojejunostomie 246

Spalthaut-Deckung 59

– Latarjet 142, 176, 177

Punktion

Spieghel-Hernie 464

– medianus 550

– Arterie 36

Splenektomie 254

– peroneus 512

– Aszites 34

– laparoskopisch 261

– phrenicus 69, 133

– Gelenk 28, 29, 30

Spongiosaentnahme 516

– thoracicus longus 98, 105, 116

– Harnblase 33

Standards

– thoracodorsalis 98, 105, 116

– Pankreas 35

– perioperativ 2

– ulnaris 53, 527

– Pleura 31

– präoperativ 2

– vagus 133

Punktionstracheotomie 75

– intraoperativ 2

Netzplombe 230

Pyloromyotomie (Weber-Ramstedt) 481

– postoperativ 2

Pyloroplastik 172

Sternotomie 112

– Finney 172

Strecksehnennaht 547

O

– Heineke-Mikulicz 167, 172

Stripping V. saphena magna 490

– Jaboulay 172

Submammärfalte 102

Oberlappenbronchus 131

Subtrochantäre Femurfraktur 561

Oberschenkelamputation 505

Sulcus

Oberst-Leitungsanäthesie 48

R

– ulnaris 53

Olekranonfraktur 527

Orchidopexie (Shoemaker) 472

Radiusfraktur distal

Ösophagusmyotomie 178

– Drahtspickung 538

T

– Plattenosteosynthese 534

Radiusschaftfraktur

T-Drainage 220

P

– Plattenosteosynthese 530

Thorakoskopische Pleurektomie 135

Rami hepatici n. vagi 147

Thorakotomie

Packing der Leber 238

Rektumexstirpation 369

– posterolateral 116

Palmaraponeurose 542

Rektumresektion 355

– axilläre 120

Panaritium 63

Richter-Littré’sche Hernie 464

Thrombektomie V. femoralis 486

Pankreas-Nekrosektomie 243

Ringknorpel 72

Thyreoidektomie

Pankreas-Pseudozyste 246

Röder-Schlinge 303

– subtotal 79

Pankreaslinksresektion 250

Rückstichnaht

– total 85

Pankreasschwanzresektion 250

– Donati 11

Trachealkanüle 74

Pankreatojejunostomie Roux-Y 253

– Allgöwer 12

Tracheotomie 71

Paraproktien 356, 362

Transversostoma

Parathyreoidektomie 91

– doppelläufig 305

Paronychie 65

S

Trigonum deltoideopectorale 76

Partielle Milzresektion 257

Truncus

Patellafraktur

Samenblasen 363

– anterior a. pulmonalis 129, 130

– Zuggurtung 576

Schenkelhernienreparation

– coeliacus 252

PEG 156

– inguinal (Lotheissen/McVay/Moschkowitz)

– thyrocervicalis 80

Perforansdissektion endoskopisch 496

446

Trunkuläre Vagotomie 180

Perforansligatur 490

– inguinokrural 451

Tunica dartos 476

Perianale Fistel 388

– krural (Fabrizius/Kummer/Bassini) 443

Perianale Thrombose 392

Schere 4

Perinealer Block 408

Schilddrüsenisthmus 71,83

U

Periproktischer Abszeß 385

Schilddrüsenmalingnom 85

Peritoneallavage 266

Schildknorpel 72

Ulkusexzision 163

Peritoneovenöser Shunt 268

Schrudde-Olivari-Plastik 397, 399

Ulkusperforation 162

Peritonitis 264

Schwielenabszeß 63

Ulkusübernähung 162

Peritonitisindex 264

Second look 272

Ulkusumstechung 165

Phimose 478

Sekundärnaht 49

Umstechung 6

Pinzette 4

Selektive proximale Vagotomie 175

Unguis incarnatus 67

Pleuradrainage 32, 109, 112

Sigmaresektion

Unterschenkel

Pleurapunktion 31

– laparoskopisch 342

– Marknagelung 580

Pleurektomie thorakoskopisch 135

– radikal 340

– Fixateur externe 584

Pneumonektomie 132

– tubulär 334

Unterschenkelamputation 502

Port-Katheter 77, 240

Sigmoideostoma

Pottsche Schere 73

– endständig 309

Präperitoneales Lipom 416

Sinus pilonidalis 397

Pringle-Manöver 231, 233

Skalpell 4

608

Register

V

– mesenterica superior 252

W

– lienalis 252, 255, 262

V-Phlegmone 64

– pulmonalis superior 130

Waldeyer-Faszie 361, 362, 272

Varizen 491, 492

– saphena magna 490, 494

Weber-Fraktur-Klassifikation 591

Vasa cremasterica externa 411

– subclavia 22, 69

Weichteiltumorentfernung 43

Vasa gastrica brevia 146, 255, 262

– suprarenalis 376, 380

Wunddébridement 48

Vasektomie 404

Venae sectio 26

Wundklebesteifen 13

Vena

Venöse Portanlage 25

Wundversorgung 47

– axillaris 76, 98, 105

Venöse Zugänge

– azygos 130

– V.-cava-Katheter 22

– cephalica 76

– V.-jugularis-interna-Katheter 24

Z

– coronaria ventriculi 182, 195

– V.-subclavia-Katheter 22

– femoralis 483, 486, 505

Vierquadrantenumstechung 167

Z-Plastik 57

– gastrica sinistra 200

Völker-Drainage 221

Zehenamputation 499

– jugularis 24, 69, 270

VY-Plastik 55

Zenker-Divertikel 94

– mesenterica inferior 250, 350, 359

Zirkumzision 478

Zwerchfellersatz 139

Zwerchfellruptur 138