Taschenatlas Dermatologie
Author: Martin Röcken
Date: 2012-10-05T23:25:41+00:00
Keywords: Gesundheit

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Taschenatlas

Dermatologie

Grundlagen  Diagnostik  Klinik

Martin Röcken

Martin Schaller

Elke Sattler

Walter Burgdorf

190 Farbtafeln

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York
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Bibliografische Information

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist
der Deutschen Nationalbibliothek
die Medizin ständigen Entwicklungen unter-
worfen. Forschung und klinische Erfahrung

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet
erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere
diese Publikation in der Deutschen National-
was Behandlung und medikamentöse Thera-
bibliografie; detaillierte bibliografische Daten
pie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine
sind im Internet über

Dosierung oder eine Applikation erwähnt
http://dnb.d-nb.de abrufbar.

wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen,
dass Autoren, Herausgeber und Verlag große

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ten Präparate und gegebenenfalls nach Konsul-
tation eines Spezialisten festzustellen, ob die
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oder die Beachtung von Kontraindikationen
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Grafik: Prof. Jürgen Wirth,
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Dreieich

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außerhalb der engen Grenzen des Urheber-
gesetzt in InDesign
rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verla-

Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig,
ges unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson-

Zwenkau
dere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,

IV

Mikroverfilmungen und die Einspeicherung

ISBN 978-3-13-142521-8

1 2 3 4 5 6
und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Anschriften

Anschriften

Prof. Dr. med. Martin Röcken

Universitätsklinikum Tübingen

Universitäts-Hautklinik

Liebermeisterstraße 25

72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Martin Schaller

Universitätsklinikum Tübingen

Universitäts-Hautklinik

Liebermeisterstraße 25

72076 Tübingen

Dr. med. Elke Sattler

Universitätsklinikum München

Klinik und Poliklinik für Dermatologie
und Allergologie

Frauenlobstraße 9–11

80337 München

Walter Burgdorf, M.D.

Traubinger Straße 45A

82327 Tutzing

Prof. Jürgen Wirth

Visuelle Gestaltung

Rückertsweg 13

63303 Dreieich

V
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Vorwort

Vorwort

Kein Organ ist der Umwelt so unmittelbar aus-
lergien, viele Arzneimittelnebenwirkungen
gesetzt wie die Haut. Als äußerste Grenzfläche
und einige Autoimmunkrankheiten, gelten
des Menschen ist sie die wichtigste Außenbar-
diese Grundsätze. Noch vor 10 Jahren konnte
riere zur Umwelt. Sie bietet Schutz gegen ein
man nicht annehmen, dass auch die schweren
weites Spektrum von Noxen: UV-Strahlung,

Infektionskrankheiten der Haut wieder zuneh-

Temperatur- und mechanische Belastungen,
men. Heute findet sich wieder ein steter An-
pathogene Mikroorganismen, groß- wie klein-
stieg von Geschlechtskrankheiten, wie auch
molekulare Substanzen, einschließlich der
von ungewöhnlich verlaufenden viralen und

Allergene. Die Haut spielt zudem eine ent-
bakteriellen Krankheiten, insbesondere bei
scheidende Rolle in der Erhaltung vegetativer

Patienten mit verschiedenen Formen der

Körperfunktionen, wie der Kontrolle von Was-

Immunsuppression.

ser- und Wärmehaushalt. Störungen von Funk-

Da sich an der Haut, dem sichtbarsten Or-
tionen der Haut können, entsprechend dem
gan, auch zahlreiche Systemkrankheiten mani-
breiten Aufgabenspektrum dieses Organs, eine
festieren – dies gilt unter anderem für viele

Vielzahl von Krankheiten auslösen, die letzt-
metabolische, entzündliche und paraneoplas-
lich über die Haut hinausgehen und auch in-
tische Krankheiten – ist die Dermatologie in-
nere Organe betreffen. Bei keinem anderen
terdisziplinär mit praktisch allen anderen Fä-

Organ des menschlichen Körpers können so
chern der Medizin verbunden, sowohl diag-
vielfältige, auch lebensbedrohliche Krankhei-
nostisch als auch therapeutisch.

ten auftreten, wie an der Haut. Kompliziert

Die Dermatologie ist daher durch 3 wichtige
werden Erkrankungen der Haut insbesondere

Charakteristika geprägt: Es wird erstens eine
aber auch durch die Bedeutung der Haut für
klare Beschreibung der kranken Haut verlangt,
die Körpersprache und die zwischenmenschli-
die zusammen mit einem profunden Wissen
chen Beziehungen. So können prinzipiell auch
meist eine schnelle Zuordnung der Krankheit

Krankheiten, die weder zu einer bleibenden
erlaubt. Sie fordert zweitens eine vertiefte

Zerstörung führen, noch tödlich verlaufen, zu

Kenntnis physiologischer und biologischer Zu-
einem existenziellen Problem für die Betroffe-
sammenhänge und hohes technisches Können
nen werden.

bei der Planung und Durchführung von Thera-

Durch die ungewöhnlich hohe Prävalenz
pien. Drittens sind Ehrlichkeit, Einfühlungs-
stellen Krankheiten der Haut eine große Belas-
vermögen und Verstehen der Patienten nötig,
tung für die Gesundheitssysteme dar. Dies
um den Menschen mit ihrem Leiden die thera-
wird dadurch verschärft, dass die Inzidenz vie-
peutischen Möglichkeiten vertrauensvoll dar-
ler Erkrankungen der Haut im Vergleich zu an-
zulegen und ihnen so den besten Therapieweg
deren Erkrankungen ständig zunimmt. Teils
zu ermöglichen – meist ist er kurativ, muss
sind hierfür Umweltfaktoren, teils die demo-
aber bei einigen selteneren Krankheiten auch
grafische Entwicklung, teils aber auch letztlich
supportiv oder palliativ sein.

nicht gesicherte Faktoren verantwortlich.

Diese klassische Bedeutung der Dermatolo-

Umweltfaktoren und die demografische Ent-
gie in der Medizin wie auch die so erfolgrei-
wicklung beeinflussen auch die Inzidenz des
chen Fortschritte der letzten 20 Jahre in Ver-

Melanoms, die sich alle 10 Jahre verdoppelt; in
stehen, Diagnostik und Therapie haben uns

5–10 Jahren wird das Melanom in Ländern mit
dazu bewogen, das klassische Format des
einer überwiegend hellhäutigen Bevölkerung

Thieme-Taschenatlas zu nutzen, um in der
der vierthäufigste metastasierende Tumor des

Text-Bild-Anordnung dem Leser einen klaren

Menschen sein, das Basalzellkarzinom ist hier
und medizinisch wertvollen Einblick in die
mit einer Inzidenz >1:140 bereits das

Welt der Dermatologie zu geben. Das Buch in
häufigste Karzinom. Die Hautkrebsproblema-
seinem Format kann und soll nicht das große
tik wird auch durch die enge Korrelation mit

Lehrbuch für den erfahrenen Facharzt erset-
krankheitsbedingten oder einigen iatrogenen
zen. Ziel ist es, Ärzten in der Weiterbildung zur

Formen der Immunsuppression verschärft. Zu-

Dermatologie wie auch Ärzten aller anderen
nehmend muss der dermatologisch orientierte

Fachrichtungen einen deutlichen und ernst-

Arzt sich daher mit Systemtherapien auseinan-
haften Einblick in die Dermatologie zu gewähr-
dersetzen: Er muss einerseits über Wirkungen
leisten. Studenten sollen in kurzer Zeit ein
und Nebenwirkungen neuester Medikamente
klares Verständnis für die Dermatologie erlan-

Bescheid wissen und andererseits zunehmend
gen und so Wissen, Verstehen und Freude an
selbst Systemtherapien einsetzen. Auch für
der Dermatologie und der Medizin vermittelt

VI

Volkskrankheiten moderner Gesellschaften,
bekommen. Dem Facharzt hoffen wir bei Spe-
wie das atopische Ekzem, viele Formen der Al-
zialfragen ein schnelles Nachschlagewerk mit
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Vorwort
wertvollen Einblicken in die neuesten Ent-
sequente Unterstützung. Im Bereich der Ärzte-
wicklungen zu bieten.

schaft geht unser ganz besonderer Dank an

Jedes Buch ist das Werk vieler Köpfe und

Frau Dr. G. Metzler, die alle histologischen Ab-

Hände. Wir möchten uns ganz herzlich bei all
bildungen diagnostiziert und erstellt hat, und
jenen bedanken, die uns auf vielfältige Weise

Herrn Professor Dr. H. Breuninger für die Ge-
unterstützt und geholfen haben. Einigen möch-
staltung der Seiten zur operativen Dermatolo-
ten wir besonders danken und sie hervorhe-
gie.

ben, insbesondere unserer Lektorin Frau S.

Wir hoffen sehr, dass jeder Leser Freude an

Schimmer, die unsere Vierer-Autorenschaft
diesem Buch finde, es Ärztinnen und Ärzten
souverän begleitete und die endgültige Har-
zur richtigen Diagnose und Therapie verhelfe
monisierung von Wort, Bild und Sprache er-
und so letztlich den uns anvertrauten Patien-
reichte, den Fotografen, insbesondere Herrn
ten zu großem Nutzen gelangen wird.

O. Hallmaier und Frau M. Kelch, sowie Herrn

Professor J. Wirth, der uns nach dem Taschen-

Tübingen, München, Tutzing im Juni 2010
atlas Allergologie zum zweiten Mal auf wert-
volle Weise geholfen hat, medizinische Inhalte

Martin Schaller

Martin Röcken
in Bilder zu übersetzen, und dem Georg

Thieme Verlag für sein Vertrauen und die kon-

Walter Burgdorf

Elke Sattler

VII
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Inhalt

Inhalt

I Grundlagen

1

Einleitung

A.

Mechanische Barrieren. . . . . . . . . . .

20

B.

Angeborene/unspezifische

1.1

Dermatologie und Haut . . . . . . . . . .

2

Immunität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

A.

Dermatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

C.

Spezifische/adaptive Immunität. . .

20

B.

Häufigkeit der Erkrankungen der

Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

5.2

Organe des Immunsystems . . . . . . .

22

C.

Die Funktionen der Haut . . . . . . . . .

2

A.

Organe des Immunsystems . . . . . . .

22

2

Embryologie und Anatomie

5.3

Zellen des Immunsystems –

Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

2.1

Embryologie und Epidermis . . . . . .

4

A.

Entwicklung der Abwehrzellen . . .

24

A.

Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

B.

Antigenpräsentierende

B.

Epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Zellen (APC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

C.

Basalmembranzone . . . . . . . . . . . . . .

4

C.

Granulozyten und Mastzellen. . . . .

24

D.

Natürliche Killerzellen (NK) . . . . . .

24

2.2

Adnexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

A.

Adnexdrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

5.4

T-Zelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

B.

Temperaturkontrolle . . . . . . . . . . . . .

6

A.

Reifung und Funktion der T-Zelle .

26

B.

Interaktion von APC und T-Zelle . .

26

2.3

Dermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

A.

Dermis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

5.5

T-Zell-Differenzierung: TH17- und

B.

Extrazelluläre Matrix-

Treg-Lymphozyten . . . . . . . . . . . . . . . .

28
komponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

A.

TH17- und regulatorische

T-Lymphozyten (T

2.4

Haare, Nägel und Fettgewebe . . . .

10
reg) . . . . . . . . . . . . .

28

B.

T

A.

Haarentwicklung und -aufbau . . . .

10

H17-Lymphozyten . . . . . . . . . . . . . . .

28

C.

T

B.

Haarzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10
reg-Lymphozyten . . . . . . . . . . . . . . . .

28

C.

Haartypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

5.6

B-Zelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

D.

Nagelentwicklung und -aufbau . . .

12

A.

Entwicklung und Funktion der

E.

Aufbau des Fettgewebes . . . . . . . . . .

12

B-Zelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

3

Biochemie

5.7

Wichtige Mediatoren des Immun-
systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

3.1

Keratin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

A.

Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

A.

Keratinisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

B.

Chemokine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

B.

Ziegelstein-und-Mörtel-Modell . . .

14

C.

Oberflächenmoleküle . . . . . . . . . . . .

32

C.

Keratinisierungsmuster . . . . . . . . . .

14

5.8

Unverträglichkeitsreaktionen nach

3.2

Melanin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Coombs und Gell. . . . . . . . . . . . . . . . .

34

A.

Melanozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

A.

Soforttypreaktion (Typ I) . . . . . . . . .

34

B.

Melanogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

B.

Zytotoxische Reaktion (Typ II). . . . .

34

C.

Melanozytendefekte . . . . . . . . . . . . .

16

C.

Immunkomplexreaktion (Typ III). .

34

D.

Hautfarbe und Hauttypen . . . . . . . .

16

D.

Spättypreaktion (Typ IV) . . . . . . . . .

34

E.

Pigmentveränderungen . . . . . . . . . .

16

5.9

Typ-I-Reaktion nach Coombs

4

Physiologie
und Gell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

A.

IgE-Produktion . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

4.1

Hautsensoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

B.

Effektormechanismen:

A.

Nervale Versorgung der Haut . . . . .

18

Sofortphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

B.

Neuronale Grundlagen bei

C.

Effektormechanismen: Spätphase,

Pruritus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18
anhaltende Entzündung . . . . . . . . . .

36

C.

Autonome Nerven . . . . . . . . . . . . . . .

18

5.10 Typ-II- und Typ-III-Reaktion nach

5

Immunologie

Coombs und Gell. . . . . . . . . . . . . . . . .

38

A.

Typ-II-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

5.1

Interaktion von angeborener/

B.

Typ-III-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . .

38
unspezifischer und spezifischer

IX

Immunität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20
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Inhalt

5.11 Typ-IV-Reaktion nach Coombs

6

Genetik
und Gell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

A.

Typ-IV-Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

6.1

Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

B.

CD4+-vermittelte Immunreaktion

40

A.

Genodermatosen . . . . . . . . . . . . . . . .

44

C.

CD8+-vermittelte Immun-

B.

Vererbungsmodi und klinische
reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Beispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

C.

Anwendungen der Genetik . . . . . . .

44

II Diagnostik dermatologischer Erkrankungen

7

Labor

8

Allergologische

In-vivo-Diagnostik

7.1

Allergologische In-vitro-

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

8.1

Allergietests allgemein . . . . . . . . . . .

58

A.

Definition und Indikation . . . . . . . .

48

A.

Voraussetzungen für Allergietests

58

B.

Testverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

B.

Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

C.

CAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

D.

ECP und Tryptase . . . . . . . . . . . . . . . .

48

8.2

Physikalische Testung . . . . . . . . . . . .

60

A.

Wahl der Testmethoden . . . . . . . . . .

60

7.2

Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

B.

Physikalische Urtikaria . . . . . . . . . . .

60

A.

Biopsietechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

B.

Färbetechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

8.3

Hauttestungen I . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

C.

Histologische Veränderungen. . . . .

52

A.

Hauttestungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

D.

Entzündungsmuster . . . . . . . . . . . . .

52

B.

Tuberkulintest . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

E.

Mikroskopierhinweise . . . . . . . . . . .

52

8.4

Hauttestungen II. . . . . . . . . . . . . . . . .

64

7.3

Immunfluoreszenz, Elektronen-

A.

Epikutantestung . . . . . . . . . . . . . . . . .

64
mikroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

B.

Testsubstanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

A.

Untersuchungstypen. . . . . . . . . . . . .

54

C.

Sondersituationen und Test-

B.

Technische Hinweise . . . . . . . . . . . . .

54
modifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

C.

Anwendungsbeispiele . . . . . . . . . . . .

54

D.

Weiterentwicklungen . . . . . . . . . . . .

54

9

Bildgebende Verfahren

E.

Elektronenmikroskopie . . . . . . . . . .

54

9.1

Dermatoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

7.4

Mykologie und Bakteriologie . . . . .

56

A.

Dermatoskopie, Auflicht-

A.

Mykologische Diagnostik . . . . . . . . .

56
mikroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

B.

Bakteriologische Diagnostik . . . . . .

56

B.

Digitale Dermatoskopie . . . . . . . . . .

68

9.2

Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

A.

Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

B.

Weitere bildgebende Verfahren . . .

70

III Therapie dermatologischer Erkrankungen

10

Medikamentöse Therapie

10.3 Calcineurininhibitoren, Azathioprin
und Mycophenolatmofetil . . . . . . . .

80

10.1 Therapiegrundlagen . . . . . . . . . . . . .

74

A.

Calcineurininhibitoren . . . . . . . . . . .

80

A.

Haut-Wirkstoff-Interaktion . . . . . . .

74

B.

Azathioprin (AZT) und Mycophenolat-

B.

Vehikel/Grundlagen . . . . . . . . . . . . . .

74
mofetil (MMF). . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

C.

Fertigpräparat oder Magistral-
rezeptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

10.4 Biologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

D.

Richtiges Rezeptieren . . . . . . . . . . . .

74

A.

Definition und Indikation . . . . . . . .

82

B.

Anti-TNF-Therapie . . . . . . . . . . . . . . .

82

10.2 Glukokortikoide . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

C.

Anti-IL-12/IL-23p40-Therapie . . . .

82

A.

Struktur und Wirkungsstärke. . . . .

76

B.

Wirkmechanismus und erwünschte

10.5 Zytokine, TLR-Agonisten. . . . . . . . . .

84

Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

A.

Medikamentöse Immun-

C.

Indikationen und unerwünschte
stimulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

X

Wirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

B.

Interleukin 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

C.

Interleukin 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84
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Inhalt

D.

Interferon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

10.15 Keratolytika, Antiproliferativa . . . . 114

E.

TLR-Agonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

A.

Keratolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

F.

CTLA-4-Antagonisten . . . . . . . . . . . .

84

B.

Antiproliferativa . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

10.6 Thalidomid, Chloroquin,

10.16 Topische Therapieansätze und

Fumarate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

Hautschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

A.

Thalidomid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

A.

Antihidrotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

B.

Chloroquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

B.

Medikamente bei Pigment-

C.

Fumarsäureester. . . . . . . . . . . . . . . . .

86
störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

10.7 Nichtsteroidale Antiphlogistika,

C.

Hautreinigungs- und Hautschutz-

Analgetika, Dapson . . . . . . . . . . .

88
mittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

A.

Nichtsteroidale Antiphlogistika . . .

88

11

Physikalische Therapie

B.

Novaminsulfat. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

C.

Dapson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

11.1 Phototherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

10.8 Zytostatika bei Tumoren und

A.

UV-Strahlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Autoimmunkrankheiten . . . . . . . . . .

90

B.

Grundlagen der Phototherapie . . . . 118

A.

Indirekte Hemmung der DNA-Inter-

C.

UVB-Phototherapie . . . . . . . . . . . . . . 118
aktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

D.

UVA- und UVA1-Phototherapien. . . 120

B.

Direkte DNA-Interaktion . . . . . . . . .

92

E.

PUVA und Photochemotherapien. . 120

C.

Molekular gerichtete Therapien. . .

92

11.2 PDT, Röntgentherapie und

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika,

Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Desinfizienzien . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

A.

Photodynamische Therapie . . . . . . . 122

A.

Mensch-Erreger-Interaktion . . . . . .

94

B.

Ionisierende Strahlen . . . . . . . . . . . . 122

B.

Angriffsorte der Antibiotika . . . . . .

94

C.

Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

C.

Wirkweise und Resistenzen . . . . . .

94

11.3 Laser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

D.

Substanzklassen der Antibiotika . .

94

A.

Grundlagen der Lasertherapie . . . . 124

E.

Topische Antibiotikagabe. . . . . . . . . 100

B.

Unspezifische Koagulation. . . . . . . . 124

F.

Desinfizienzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

C.

Semiselektive Laser . . . . . . . . . . . . . . 124

10.10 Antimykotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

D.

Selektive Photothermolyse . . . . . . . 124

A.

Hemmstoffe der

E.

Vaporisation und Ablation. . . . . . . . 124

Ergosterolsynthese. . . . . . . . . . . . . . . 102

F.

Hochenergetische Blitzlampe . . . . . 124

B.

Sauerstoff-Radikal-Bildner . . . . . . . 102

12

Operative Dermatologie

C.

Hemmstoffe der Zellwand-/

DNA-Synthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

12.1 Allgemeine Aspekte und

D.

Porenbildner/Polyen-

Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Antimykotika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

12.2 Ästhetische und plastisch-

10.11 Antiinfektiosa, Virustatika . . . . . . . . 104
rekonstruktive Chirurgie . . . . . . . . . 130

A.

Wirkweise der Virustatika. . . . . . . . 104

A.

Botulinumtoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

B.

Virustatika bei HIV/AIDS . . . . . . . . . 106

B.

Filler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

10.12 Antiparasitika. . . . . . . . . . . . . . . . . 108

C.

Peeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

A.

Akarizide/Insektizide . . . . . . . . . . . . 108

D.

Skin-Resurfacing mittels Laser . . . . 130

B.

Repellenzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

E.

Dermabrasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

C.

Anthelmintika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

F.

Lippenaugmentation

(Aufpolsterung). . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

10.13 Retinoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

G.

Lifting/Straffungsoperationen. . . . . 132

H.

Thermalifting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

10.14 Antihistaminika und Anti-

I.

Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
pruriginosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

J.

Veneneingriffe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

A.

Antihistaminika . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

K.

Plastisch-rekonstruktive Eingriffe . 132

B.

Antipruriginosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

L.

Klassische Schönheitsoperationen 132

XI
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Inhalt

IV Dermatologische Krankheitsbilder

13

Dermatologische Untersuchung

D.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

E.

Verlauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

13.1 Anamnese, Leitsymptome . . . . . . . . 136

F.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

A.

Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

B.

Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

14.6 Seborrhoisches Ekzem, reaktive

C.

Untersuchungsbefunde. . . . . . . . . . . 136

Arthritis (Morbus Reiter) . . . . . . . . . 158

A.

Seborrhoisches Ekzem . . . . . . . . . . . 158

13.2 Effloreszenzenlehre . . . . . . . . . . . . . . 138

B.

Reaktive Arthritis (Morbus Reiter) 158

A.

Primäreffloreszenzen . . . . . . . . . . . . 138

B.

Sekundäreffloreszen . . . . . . . . . . . . . 138

14.7 Pityriasis lichenoides, Pityriasis

C.

Beschreibung, Anordnung und
rosea, Pityriasis rubra pilaris. . . . . . 160

Verteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

A.

Pityriasis lichenoides . . . . . . . . . . . . 160

B.

Pityriasis rosea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

13.3 Erythrodermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

C.

Pityriasis rubra pilaris. . . . . . . . . . . . 160

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

B.

Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 140

14.8 Lichen ruber planus . . . . . . . . . . . . . . 162

C.

Pathogenese und Differenzial-

A.

Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

D.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

E.

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

D.

Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . 162

F.

Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

F.

Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

14

Entzündliche Erkrankungen der

Epidermis

14.9 Graft versus Host Disease. . . . . . . . . 164

A.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

14.1 Dermatitis, Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . 142

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

A.

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

D.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

14.10 Pruritus und Prurigo . . . . . . . . . . . . . 166

D.

Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . 142

A.

Pruritus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

B.

Umschriebener Pruritus. . . . . . . . . . 166

14.2 Allergische Kontaktdermatitis . . . . 144

C.

Prurigo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

D.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

B.

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

14.11 Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

C.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

D.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

B.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

E.

Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . 144

C.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

14.3 Toxische Dermatitis und weitere

D.

Histopathologie und Immun-

Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
fluoreszenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

E.

Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

B.

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

F.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

C.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

D.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

15

Entzündliche Erkrankungen der

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Junktionszone

F.

Weitere Ekzemformen . . . . . . . . . . . 146

15.1 Pemphigoiderkrankungen und

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis

Morbus Duhring . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
allergica, Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . 148

A.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

A.

Atopisches Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . 148

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

B.

Rhinoconjunctivis allergica . . . . . . . 150

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

C.

Asthma bronchiale. . . . . . . . . . . . . . . 152

D.

Verlauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

14.5 Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

F.

Dermatitis herpetiformis . . . . . . . . . 172

A.

Definition und Psoriasistypen . . . . 154

XII

B.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

C.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
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Inhalt

16

Genetische Erkrankungen der

C.

Necrobiosis lipoidica . . . . . . . . . . . . . 196

Junktionszone

D.

Rheumaknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

E.

Fremdkörpergranulom . . . . . . . . . . . 196

16.1 Epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . 174

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

18

Entzündliche Erkrankungen des

B.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Bindegewebes

C.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

D.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

18.1 Pannikulitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

A.

Klinische Typen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

17

Entzündliche Erkrankungen der

B.

Lipoatrophie und Lipodystrophie . 198

Dermis

C.

Zellulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

17.1 Urtikaria, Quincke-Ödem,

19

Genetische Erkrankungen des

Anaphylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Bindegewebes

A.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

B.

Klinik und Einteilung . . . . . . . . . . . . 176

19.1 Kollagen- und Elastinstörungen . . . 200

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

A.

Ehlers-Danlos-Syndrom . . . . . . . . . . 200

D.

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

B.

Marfan-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . 200

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

C.

Cutis laxa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

D.

Pseudoxanthoma elasticum . . . . . . 200

17.2 Erythema exsudativum multiforme,
figurierte und nodöse Erytheme . . 180

20

Genetische Erkrankungen der

A.

Erythema exsudativum

Epidermis
multiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

B.

Figurierte Erytheme . . . . . . . . . . . . . 180

20.1 Verhornungsstörungen . . . . . . . . . 202

C.

Nodöse Erytheme. . . . . . . . . . . . . . . . 180

A.

Verteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

B.

Ichthyosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

17.3 Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . . . 182

C.

Palmoplantare Keratosen. . . . . . . . . 202

A.

Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

D.

Dyskeratotisch-akantholytische

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

C.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

E.

Follikuläre Keratosen. . . . . . . . . . . . . 204

D.

Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . 182

F.

Porokeratosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

E.

Verlauf und Therapie . . . . . . . . . . . . 182

G.

Erythrokeratodermien . . . . . . . . . . . 204

17.4 Sklerosen, Lichen sclerosus et

20.2 Mosaikerkrankungen . . . . . . . . . . . . 206
atrophicus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

A.

Mosaizismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

A.

Systemische Sklerosen . . . . . . . . . . . 184

B.

Epigenetische Mosaike . . . . . . . . . . . 206

B.

Morphea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

C.

Genomische Mosaike . . . . . . . . . . . . 206

C.

Lichen sclerosus et atrophicus . . . . 186

D.

Erworbene Hautkrankheiten im

17.5 Lupuserkrankungen. . . . . . . . . . . . . . 188

Verlauf der Blaschko-Linien. . . . . . . 206

A.

Chronisch diskoider Lupus

20.3 Epidermale Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

A.

Epidermale Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

B.

Subakut kutaner Lupus

B.

Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

C.

Epidermalnävussyndrome. . . . . . . . 208

C.

Systemischer Lupus

D.

Einzelne Läsionen. . . . . . . . . . . . . . . . 208
erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

D.

Verlauf und Therapie. . . . . . . . . . . . . 190

21

Tumoren der Epidermis

17.6 Eosinophilieassoziierte

21.1 Benigne epidermale Tumoren. . . . . 210

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

A.

Verruca seborrhoica, seborrhoische

A.

Hypereosinophiliesyndrom. . . . . . . 192

Warze oder Keratose . . . . . . . . . . . . . 210

B.

Eosinophile Zellulitis. . . . . . . . . . . . . 192

B.

Acanthosis nigricans . . . . . . . . . . . . . 210

C.

Eosinophile Fasziitis . . . . . . . . . . . . . 192

C.

Papillomatosis confluens et

D.

Granuloma eosinophilicum faciei . 192
reticularis (Gougerot-Carteaud) . . . 210

E.

Eosinophile pustulöse Follikulitis . 192

D.

Klarzellakanthom. . . . . . . . . . . . . . . . 210

17.7 Nichtinfektiöse granulomatöse

21.2 Zysten und Adnextumoren . . . . . . . 212

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

A.

Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

A.

Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

B.

Adnextumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

XIII

B.

Granuloma anulare . . . . . . . . . . . . . . 196
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Inhalt

21.3 Maligne Adnextumoren und

23

Hämatopoetische Tumoren

Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

A.

Maligne Adnextumoren . . . . . . . . . . 214

23.1 Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

B.

Morbus Paget. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

A.

Definition und Klassifikation . . . . . 240

C.

Extramammärer Paget . . . . . . . . . . . 214

B.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

C.

Parapsoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

21.4 Basalzellkarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . 216

D.

Mycosis fungoides . . . . . . . . . . . . . . . 240

A.

Basalzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . 216

E.

Sézary-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

B.

Nävoides Basalzellkarzinom-Syndrom

F.

Weitere lymphoproliferative

(Gorlin-Goltz-Syndrom) . . . . . . . . . . 218

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

21.5 Spinozelluläres Karzinom und

G.

Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL). . 242

Metastasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

H.

Pseudolymphome . . . . . . . . . . . . . . . 242

A.

Carcinomata in situ . . . . . . . . . . . . . . 220

23.2 Mastozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

B.

Spinozelluläres Karzinom . . . . . . . . 222

A.

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

C.

Varianten des spinozellulären

B.

Mastozytom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Karzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

C.

Urticaria pigmentosa. . . . . . . . . . . . . 244

D.

Telangiectasia macularis eruptiva

22

Tumoren der Dermis
perstans (TMEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

22.1 Gutartige Tumoren des Fett- und

E.

Systemische Mastozytose. . . . . . . . . 244

Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

23.3 Histiozytosen, Leukämien . . . . . . . . 246

A.

Benigne Fettgewebetumoren . . . . . 226

A.

Langerhans-Zell-Erkrankungen . . . 246

B.

Benigne Bindegewebetumoren. . . . 226

B.

Sinushistiozytose mit massiver

22.2 Benigne Weichteiltumoren . . . . . . . 228

Lymphadenopathie (SHML) . . . . . . . 246

A.

Leiomyome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

C.

Juveniles Xanthogranulom . . . . . . . 248

B.

Rhabdomyome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

D.

Andere Makrophagen-

C.

Osteome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

D.

Chondrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

E.

Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

22.3 Weichteilsarkome . . . . . . . . . . . . . . . 230

24

Tumoren des pigmentbildenden

A.

Dermatofibrosarcoma protuberans

Systems

(DFSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

B.

Weitere kutane Sarkome . . . . . . . . . 230

24.1 Vitiligo und Albinismus. . . . . . . . . . . 250

A.

Vitiligo (Weißfleckenkrankheit). . . 250

22.4 Gefäßmalformationen. . . . . . . . . . . . 232

B.

Albinismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

A.

Kapilläre Malformationen . . . . . . . . 232

C.

Piebaldismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

B.

Venöse Malformationen . . . . . . . . . . 232

C.

Fehlbildungen der Lymphgefäße . . 232

24.2 Melanotische Flecken und

D.

Arteriovenöse Malformationen . . . 232
melanozytäre Nävi . . . . . . . . . . . . . . . 252

E.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

A.

Melanotische Flecken . . . . . . . . . . . . 252

F.

Akroangiodermatitis . . . . . . . . . . . . . 232

B.

Melanozytäre Nävi . . . . . . . . . . . . . . . 252

G.

Glomustumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

24.3 Maligne Melanome . . . . . . . . . . . . . . 256

22.5 Hämangiome und andere benigne

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Gefäßtumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

B.

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

A.

Infantile Hämangiome . . . . . . . . . . . 234

C.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

B.

Granuloma pyogenicum. . . . . . . . . . 234

D.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

C.

Eruptive Angiome . . . . . . . . . . . . . . . 234

E.

Histopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

F.

Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . 258

22.6 Maligne und andere Gefäß-

G.

Erst- und Nachsorgediagnostik. . . . 258
tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

H.

Verlauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

A.

Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

I.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

B.

Angiosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

C.

Weitere vaskuläre Tumoren. . . . . . . 236

25

Erkrankungen des Gefäßsystems

22.7 Neurale Tumoren. . . . . . . . . . . . . . 238

25.1 Vaskulitiden, Purpura . . . . . . . . . . . . 262

A.

Gutartige neurale Tumoren . . . . . . . 238

A.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

B.

Merkel-Zell-Karzinom. . . . . . . . . . . . 238

B.

Klassifikation und Pathogenese . . . 262

XIV

C.

Vaskulititis der großen Gefäße. . . . 262
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ember

Inhalt

D.

Vaskulitis mittelgroßer Gefäße. . . . 262

27.2 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . 284

E.

Vaskulitis kleiner Gefäße . . . . . . . . . 262

A.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

F.

Leukozytoklastische Vaskulitis. . . . 262

B.

Hautinfektionen bei Diabetes . . . . . 284

G.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

C.

Diabetesassoziierte Erkrankungen 284

H.

Septische Vaskulitis . . . . . . . . . . . . . . 264

D.

Diabetesbedingte Erkrankungen . . 284

I.

Thrombangiitis obliterans . . . . . . . . 264

E.

Therapienebenwirkungen . . . . . . . . 284

J.

Purpura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

K.

Chronische Pigmentpurpura. . . . . . 264

27.3 Endokrinologische Erkrankungen . 286

L.

Antiphospholipidsyndrom. . . . . . . . 266

A.

Hypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

M.

Livedovaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

B.

Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

N.

Pyoderma gangraenosum . . . . . . . . 266

C.

Nebenschilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . 286

O.

Morbus Degos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

D.

Nebennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

P.

Morbus Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

E.

Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

F.

Polyendokrine Erkrankungen . . . . . 286

25.2 Venen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

27.4 Gammopathien und

A.

Anatomie und Physiologie . . . . . . . 268

Kryoglobulinämie. . . . . . . . . . . . . . . . 288

B.

Chronisch venöse Insuffizienz

A.

Eiweißelektrophorese . . . . . . . . . . . . 288

(CVI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

B.

Klinische Erkrankungen . . . . . . . . . . 288

C.

Thrombophlebitis, Varikophlebitis

C.

Gammopathieassoziierte
und tiefe Beinvenenthrombose . . . 270

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

27.5 Leber- und Nierenerkrankungen. . . 290

26

Erkrankungen der Adnexe

A.

Wirkung von Lebererkrankungen

26.1 Akne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
auf die Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

A.

Epidemiologie und Pathogenese . . 272

B.

Spezifische Lebererkrankungen und

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
deren Hautmanifestationen. . . . . . . 290

C.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

C.

Hauterkrankungen bei Nieren-
insuffizienz/Dialyse . . . . . . . . . . . . . . 290

26.2 Rosazea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

D.

Hauterkrankungen mit Nieren-

A.

Epidemiologie und Pathogenese . . 274
beteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

B.

Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

C.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

27.6 Erkrankungen des Gastro-
intestinaltrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

26.3 Erkrankungen der Schweißdrüsen 276

A.

Assoziation gastrointestinaler und

A.

Essenzielle Hyperhidrosis . . . . . . . . 276
kutaner Erkankungen . . . . . . . . . . . . 292

B.

Sekundäre Hyperhidrosis. . . . . . . . . 276

B.

Kutane Zeichen gastrointestinaler

C.

Hypohidrosis und Anhidrosis . . . . . 276

Malignome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

D.

Chrom- und Bromhidrosis . . . . . . . . 276

C.

Entzündliche Darmerkrankungen . 292

E.

Entzündliche Erkrankungen . . . . . . 276

27.7 Metabolische Erkrankungen . . . . . . 294

26.4 Haare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

A.

Störungen der Lipoproteine. . . . . . . 294

A.

Alopezien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

B.

Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

B.

Haarschaftanomalien . . . . . . . . . . . . 278

C.

Hämochromatose . . . . . . . . . . . . . . . . 294

C.

Hypo- und Hypertrichosen . . . . . . . 278

D.

Calcinosis cutis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

D.

Hirsutismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

E.

Morbus Fabry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

26.5 Nägel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

27.8 Neurologische Erkrankungen . . . . . 296

A.

Veränderungen der Nagelplatte . . . 280

A.

Neuropathisch bedingte Haut-

B.

Veränderungen der Nagelfarbe. . . . 280
erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

C.

Genetische Nagelanomalien . . . . . . 280

B.

Neurokutane Erkrankungen . . . . . . 296

D.

Tumoren der Nagelregion. . . . . . . . . 280

27.9 Paraneoplastische Erkrankungen. . 298

27

Systemerkrankungen

A.

Paraneoplastische Zeichen. . . . . . . . 298

B.

Obligate Paraneoplasien. . . . . . . . . . 298

27.1 Amyloidose und Hyalinose. . . . . . . . 282

C.

Fakultative Paraneoplasien . . . . . . . 298

A.

Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

B.

Systemische Amyloidose . . . . . . . . . 282

C.

Kutane Amyloidose . . . . . . . . . . . . . . 282

D.

Hyalinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

XV
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ember

Inhalt

28

Hauterkrankungen in bestimmten

E.

Humanes Herpesvirus 6 (HHV 6). . 322

Lebensphasen

F.

Humanes Herpesvirus 8 (HHV 8). . 322

28.1 Kindliche Haut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

32.3 Andere Viren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

A.

Besonderheiten kindlicher Haut . . 300

A.

Pockenviren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

B.

Dermatosen im Kindesalter. . . . . . . 300

B.

Picornaviren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

C.

Klassische virale Infektions-

28.2 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 302
krankheiten des Kindesalters . . . . . 326

A.

Hautphysiologie in der Schwanger-

D.

Andere virale Exantheme. . . . . . . . . 326
schaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

B.

Schwangerschaftsdermatosen . . . . 302

33

Bakterielle Erkrankungen

C.

Infektionen in der Schwanger-
schaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

33.1 Staphylokokken, Streptokokken . . 328

A.

Impetigo contagiosa . . . . . . . . . . . . . 328

28.3 Altershaut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

B.

Follikulitis, Furunkel, Karbunkel . . 328

A.

Hautalterung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

C.

Staphylococcal Scalded Skin

B.

Kennzeichen der Altershaut . . . . . . 304

Syndrome (SSSS). . . . . . . . . . . . . . . . . 328

C.

Spezifische Probleme im Alter . . . . 304

D.

Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

29

Medikamentennebenwirkungen

E.

Sonderformen des Erysipels . . . . . . 330

F.

Andere Erkrankungen . . . . . . . . . . . . 330

29.1 Arzneireaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . 306

G.

Toxische Schocksyndrome . . . . . . . . 330

A.

Schwere Hautreaktionen (SHR) . . . 306

H.

Scharlach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

B.

Klassische Reaktionen. . . . . . . . . . . . 308

33.2 Korynebakterien und andere

C.

Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
grampositive Bakterien . . . . . . . . . . 332

30

Genetische Erkrankungen

A.

Korynebakterien. . . . . . . . . . . . . . . . . 332

B.

Andere grampositive Bakterien . . . 332

30.1 Neurokutane Genodermatosen . . . 310

33.3 Gramnegative Bakterien und

A.

Neurofibromatose (NF). . . . . . . . . . . 310

Bissverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 334

B.

Tuberöse Sklerose. . . . . . . . . . . . . . . . 310

A.

Gramnegative Follikulitis. . . . . . . . . 334

C.

Ataxia telangiectatica . . . . . . . . . . . . 310

B.

Whirlpool-Dermatitis . . . . . . . . . . . . 334

30.2 Lichtempfindliche Geno-

C.

Gramnegativer Fußinfekt . . . . . . . . . 334
dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

D.

Katzenkratzkrankheit . . . . . . . . . . . . 334

A.

Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

E.

Yersiniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

B.

Xeroderma pigmentosum (XP). . . . 312

F.

Clostridieninfektionen . . . . . . . . . . . 334

G.

Bissverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 334

30.3 Tumorassoziierte Geno-
dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

33.4 Borreliose und andere

A.

Tumorassoziierte Syndrome . . . . . . 314

Spirochätosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

A.

Lyme-Borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

31

Psyche und Haut

B.

Andere Spirochätosen . . . . . . . . . . . . 336

31.1 Psychische Erkrankungen. . . . . . . . . 316

33.5 Mykobakteriosen . . . . . . . . . . . . . . . . 338

A.

Primäre psychische Störungen und

A.

Hauttuberkulose bei Anergie . . . . . 338
psychiatrische Erkrankungen . . . . . 316

B.

Hauttuberkulose bei Normergie . . 338

B.

„Psychosomatische“ Dermatosen. . 316

C.

Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

C.

Sekundäre psychiatrische

D.

Atypische Mykobakterien . . . . . . . . 340

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

34

Pilzerkrankungen

32

Viruserkrankungen

34.1 Dermatophytosen . . . . . . . . . . . . . . . 342

32.1 Humane Papillomviren . . . . . . . . . . . 318

A.

Tinea capitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

A.

Klinische Manifestationen . . . . . . . . 318

B.

Tinea barbae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

B.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

C.

Tinea pedis und manus. . . . . . . . . . . 342

D.

Tinea corporis/faciei . . . . . . . . . . . . . 344

32.2 Humane Herpesviren (HHV) . . . . . . 320

E.

Tinea inguinalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

A.

Herpes-simplex-Virus . . . . . . . . . . . . 320

F.

Tinea unguium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

B.

Varizella-Zoster-Virus (VZV) . . . . . . 320

G.

Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

XVI

C.

Epstein-Barr-Virus (EBV) . . . . . . . . . 322

D.

Zytomegalievirus (CMV). . . . . . . . . . 322
hl-
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ember

Inhalt

34.2 Erkrankungen durch Hefen. . . . . . 346

B.

Ulcus molle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

A.

Malassezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

C.

Granuloma inguinale. . . . . . . . . . . . . 368

B.

Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

37

HIV-Erkrankungen und AIDS

34.3 Subkutane und systemische

Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

37.1 HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

A.

Subkutane Mykosen . . . . . . . . . . . . . 350

A.

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

B.

Systemmykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

B.

Ätiopathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . 370

C.

Klinische Klassifikation. . . . . . . . . . . 370

35

Parasiten

D.

Virale HIV-/AIDS-Infektionen . . . . . 370

35.1 Protozoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

E.

HIV-/AIDS-Mykosen . . . . . . . . . . . . . 372

A.

Leishmaniase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

F.

Bakterielle HIV-/AIDS-Infektionen 372

B.

Trichomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

G.

Maligne Hauttumoren bei

C.

Amöbiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

HIV/AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

H.

Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

35.2 Würmer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

I.

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

A.

Kutane Larva migrans . . . . . . . . . . . . 354

J.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

B.

Zerkariendermatitis. . . . . . . . . . . . . . 354

C.

Subkutane Dirofilariose . . . . . . . . . . 354

38

Erkrankungen durch die Umwelt

D.

Onchozerkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

E.

Schistosomiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

38.1 Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

A.

Energiebedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

35.3 Arthropoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

B.

Mangelernährung. . . . . . . . . . . . . . . . 376

A.

Pedikulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

C.

Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

B.

Cimikosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

D.

Zink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

C.

Pulikose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

E.

Eisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

D.

Tungiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

F.

Kupfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

E.

Myiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

G.

Vitaminmangelerkrankungen. . . . . 378

F.

Schmetterlingsraupen. . . . . . . . . . . . 356

G.

Skabies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

38.2 Photodermatosen. . . . . . . . . . . . . . . . 380

H.

Demodikose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

A.

Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

I.

Akzidentelle parasitäre Milben . . . 358

B.

Akute toxische Effekte. . . . . . . . . . . . 380

J.

Zecken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

C.

Chronischer Lichtschaden . . . . . . . . 380

D.

Pathologische Reaktionen . . . . . . . . 380

36

Sexuell übertragbare Erkrankungen

E.

Phototoxische und photoallergische

Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

36.1 Gonorrhö und Chlamydien. . . . . . . . 360

F.

Idiopathische Erkrankungen . . . . . . 382

A.

Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

G.

Photoaggravierte Erkrankungen . . 382

B.

Chlamydieninfektion. . . . . . . . . . . . . 360

C.

Nichtgonorrhoische Nicht-

38.3 Hitze, Kälte und andere Noxen . . . . 384
chlamydienurethritis (NGNCU) . . . 360

A.

Hitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

B.

Kälte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

36.2 Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

C.

Andere Noxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

A.

Frühsyphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

B.

Spätsyphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

39

Berufskrankheiten

C.

Lues connata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

D.

Syphilis bei HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

39.1 Berufskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . 386

E.

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

A.

Häufigkeit/ökonomische Relevanz. 386

F.

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

B.

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

C.

Hautarztverfahren . . . . . . . . . . . . . . 386

36.3 Andere venerische Erkrankungen . 368

D.

Berufskrankheitsanzeige . . . . . . . . . 386

A.

Lymphogranuloma venereum. . . . . 368

V Anhang

Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

Bildnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

XVII

Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
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I Grundlagen
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1.1 Dermatologie und Haut

A. Dermatologie

5–20% der Bevölkerung betroffen. Zugleich
stieg auch die Inzidenz von Asthma aller-

Die medizinische Fachrichtung Dermatologie
gica und Rhinoconjunctivitis allergica.

beschäftigt sich mit der Funktion der Haut, Er-

• Das Basalzellkarzinom ist der häufigste ma-
krankungen der Haut und ihrer Behandlung.

ligne Tumor des Menschen.

• Die Inzidenz des malignen Melanoms, des

Tumors mit dem höchsten Metastasierungs-

■ Zahlen
risiko, verdoppelt sich alle 10 Jahre. Aktuell

Die Anzahl von Dermatologen in einzelnen
liegt in Westeuropa das Erkrankungsrisiko

Ländern oder Kontinenten ist stark unter-
bei 1 : 50.

schiedlich:

• Deutschland 1 : 16 000

• USA 1 : 30 000

C. Die Funktionen der Haut

• UK 1 : 300 000

Die Haut grenzt das Individuum von seiner

• Afrika 1 : viele Millionen

Umgebung ab. Mit einer Oberfläche von 1,5–

Das Einsatzgebiet von Dermatologen ist varia-

2,0 m2 ist es eines der größten Organe. In der
bel und beinhaltet die medizinische Versor-

Haut finden sich als Adnexstrukturen die
gung der Haut, Beratertätigkeit, Ausbildung in

Haare, Nägel, die Talg- und Schweißdrüsen so-
der Gesundheitsfürsorge sowie die Behand-
wie Gefäße, Nerven, Immunzellen und Mela-
lung vieler Patienten.

nozyten.

■ Anforderungen

■ Schutzwirkung

Zwischen 15–25% aller kinder- und hausärztli-

Die Haut sorgt für eine mechanische Begren-
rundlagen
chen Patienten weisen eine Erkrankung der
zung, sie funktioniert als Barriere für den Aus-

IG

Haut auf, die häufig auch der Vorstellungs-
tausch von Flüssigkeiten und Gasen und sie
grund ist. Nicht immer kann daher die Versor-
schützt vor Mikroorganismen sowie thermi-
gung durch ausgebildete Dermatologen er-
schen und ultravioletten Strahlen.

bracht werden. Die Diagnose und Therapie
häufiger Erkrankungen der Haut bei Patienten
aus Entwicklungsländern wird oft durch nicht-

■ Immunantwort
ärztliche Mitarbeiter des Gesundheitssystems

Als Ursprung der angeborenen Immunität ver-
gewährleistet. Ein weiterer wichtiger Aspekt
mitteln hauteigene dendritische Zellen, die
ist, dass viele Systemerkrankungen sich ent-

Langerhans-Zellen, die Prozessierung der Anti-
weder primär oder ganz überwiegend als Er-
gene und die Immunaktivierung bei Gefahren-
krankungen der Haut manifestieren.

situationen. Gedächtnis-T-Zellen innerhalb der

Haut haben die Möglichkeit einer schnellen
spezifischen Immunantwort gegenüber be-

■ Kosten
kannten Erregern.

Dermatologische Behandlungen können sehr
teuer sein. In manchen Gesundheitsbudgets
sind Externa für 20–25% der Kosten verant-

■ Empfindung
wortlich. Zahlreiche neue kostenintensive Me-

Zahlreiche Nerven mit verschiedensten Rezep-
dikamente zur Behandlung von atopischem
toren vermitteln das Empfindungsvermögen,

Ekzem, Psoriasis, Autoimmunkrankheiten, In-
das – angepasst an die Körperregion – unter-
fektionen und malignen Tumoren haben kürz-
schiedlich spezialisiert ist.

lich eine Zulassung erlangt. In Zeiten von Bud-
getkürzungen und Kostensteigerungen im Ge-
sundheitswesen ist deren Finanzierung unklar.

■ Temperaturkontrolle

Modulation
von

Hautdurchblutung
und

B. Häufigkeit der Erkrankungen der

Schweißabgabe sind essenziell für die Regula-

Haut
tion der Temperatur.

Die gesundheitspolitische Relevanz spiegelt
folgende epidemiologische Faktoren wider:

■ Erkennung

• Jeder Jugendliche entwickelt eine Ausprä-

Antipathie und Sympathie werden über die
gungsform der Akne.

Haut vermittelt. Die Umsätze der Kosmetikin-

2

• Die Inzidenz der häufigsten entzündlichen
dustrie zeigen die gesellschaftliche Bedeutung

Erkrankung, des atopischen Ekzems, hat
der Haut.

stark zugenommen. Heute sind je nach Land
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1.1 Dermatologie und Haut

Dermatologie und Haut

Vorstellungsgrund
beim Hausarzt

25%

Hautprobleme

Kosten

A. Dermatologie
ung
inleit

Akne

Ekzeme

Basalzellkarzinom

Melanom

1E
fast alle

5–20% Prävalenz
häufigster Tumor

Erkrankungsrisiko 1:50,

Jugendlichen betroffen
des Menschen
weltweit steigende

B. Häufigkeit der Erkrankungen der Haut

Inzidenz

Immunantwort

Schutzwirkung

Empfindung

Druck

UV-Strahlen

Berührung

Juckreiz/Schmerz

Gifte/Gase

Temperatur

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Temperatur-
kontrolle

Identifikation

Schweiß-
bildung
braun

Durchblutung
blond + dunkel-

+ hell- braun
gedrosselt
schwarz
rot + braun

+ ganz
blass
dunkel-
gesteigert
braun

C. Die Funktionen der Haut

Haare und Haut

3
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2.1 Embryologie und Epidermis

A. Embryologie

Zellverbindungen. In der Epidermis gibt es
unterschiedliche Zellverbindungen, die den

Die Haut besteht aus der Epidermis mit den
mechanischen Zusammenhalt ermöglichen,
unterschiedlich differenzierten Keratinozyten-
mit jeweils wichtiger pathophysiologischer
schichten und der darunterliegenden Dermis.

Bedeutung:

Sie entwickelt sich aus dem Ekto- und Meso-

• Desmosomen – verbinden Keratinozyten
derm. Aus einer ektodermalen Einzelzell-
untereinander. Klinisch am wichtigsten sind
schicht bildet sich nach 8 Wochen das Peri-
die Desmogleine (Kap. 14.11).

derm, der Ursprung der Epidermis und der

Hautanhangsgebilde. Melanozyten und Nerven

Klinisches Korrelat Beim Pemphigus kommt
wandern aus der Neuralleiste ein. Die Dermis
es zur Akantholyse, da die interzellulären Ver-
mit dem embryonalen Bindegewebe (Mesen-
bindungen durch gegen Desmogleine gerich-
chym) entsteht v. a. aus dem Mesoderm. Die
tete Antikörper behindert werden. Die durch

Interaktion mesodermaler Strukturen mit Ein-

Staphylokokken verursachten Blasen werden
stülpungen der Epidermis führt zur Ausbil-
durch desmogleinschädigende bakterielle To-
dung der Adnexe.

xine verursacht.

B. Epidermis

• Haftverbindungen („adherent junctions“) –

Keratinozyten. Die Epidermis stellt die äußere

Verbindung von Keratinfilamenten der Zy-

Schicht der Haut dar und besteht aus unter-
toskelette unterschiedlicher Zellen über
schiedlich differenzierten Keratinozyten:

Kadherine und Katenine. Wichtige Funktion

• Stratum basale – verankert die Epidermis
für die Signalübermittlung und Adhärenz.

an die Basalmembram und enthält kuboi-

• Zell-Zell-Kanäle („gap junctions“) – hexago-
rundlagen
dale Stammzellen der Basalschicht, die
nale, die Plasmamembranen benachbarter

IG
durch Teilung für die Erneuerung der Epi-

Zellen verbindende Poren. Ein defekter
dermis sorgen.

Transport von Ionen oder ungeladenen Mo-

• Stratum spinosum – Stachelzellschicht mit
lekülen kann zu Taubheit und Hauterkran-
desmosomalen Zellverbindungen (Desmog-
kungen führen.

lein I und III), die lichtmikroskopisch wie
kleine Stacheln erscheinen.

• Stratum granulosum – Körnerzellschicht

C. Basalmembranzone
charakterisiert durch Keratohyalingranula.

Interaktion unterschiedlicher Proteine zur

• Stratum lucidum – Glanzschicht, ein amor-

Verankerung von Epidermis und Dermis.

phes Band zwischen dem Stratum granulo-

Wichtige Bestandteile sind die Hemidesmoso-
sum und corneum, das nur palmoplantar
men und die Basalmembran, die sich aus La-
erkennbar ist.

mina lucida und Lamina densa zusammen-

• Stratum corneum – Hornschicht, mit der
setzt. Die Basalmembranzone (BMZ) verankert
terminalen Differenzierung „kernloser“ Ke-
die Epidermis an der Dermis und hat eine Bar-
ratinozyten.

rierefunktion. Sie erlaubt den Austausch von

Andere epidermale Zellen. In der normalen

Molekülen.

Epidermis sind 3 weitere Zelltypen nachweis-
bar:

Klinisches Korrelat Mutationen der BMZ-Pro-

• Melanozyten mit der Fähigkeit zur Synthese
teine können zur Epidermolysis bullosa mit
des UV-protektiven Melanins (Kap. 3.2).

Ausbildung von Blasen führen (Kap. 16.1).

• Langerhans-Zellen als antigenprozessie-

Durch Antikörper gegen Proteine der BMZ
rende Hautzellen (Kap. 5.3).

können unterschiedliche bullöse Autoimmun-

• Merkel-Zellen als neuroendokrine Zellen
erkrankungen, wie das bullöse Pemphigoid,
neuralen Ursprungs mit Mechanorezeptor-
ausgelöst werden (Kap. 15.1). Entzündungen
funktion. Zytologische Marker sind Zytoke-
an der dermoepidermalen Junktionszone fin-
ratin 20, Neuropeptide und neuroendokrine
den sich bei zahlreichen entzündlichen Erkran-

Granula.

kungen, wie Lupus erythematodes (Kap. 17.5)

oder Lichen ruber planus (Kap. 14.8).

4
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2.1 Embryologie und Epidermis

Embryologie und Epidermis

Nerven und

Neuralrohr
kutane

Migration

Neuralplatte
hintere

Rezeptoren
in die Haut

Wurzeln
und zervikale

Melanozyten

Ganglien

Ektoderm
äußere

Zellschicht-

Schicht

Vernix

Epidermis
entwicklung
multiple

Schichten

Epidermis
mieto

Monat

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

Ana

Ektoderm

Periderm

Inter-
und

Basalzell-

Mesenchym
mediär-
schicht
schicht

5. Woche

7. Woche

4. Monat
logie

A. Embryologie
yo
mbr

Stratum corneum

2E

Epidermis

Stratum
granulosum

Dermis

Stratum
spinosum

Subkutis

Stratum basale

B. Epidermis

Basal-

Keratin-

Hemi-
zelle
filamente
desmosomen

Verankerungs-
filamente

Lamina lucida
mbran

Lamina densa
lmesaBa

Verankerungs-
fibrillen
dermales

Bindegewebe

Kollagen

C. Basalmembranzone

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2.2 Adnexe

A. Adnexdrüsen

Kerntemperatur. Zur Aufrechterhaltung einer

Körperkerntemperatur von 37 °C kann die

Die Hautanhangsgebilde bilden Haare, Nägel

Hautdurchblutung verändert werden. Wärme-
und Drüsen. Schweißdrüsen verkörpern den
verlust ist durch Wärmestrahlung und Wär-

Prototyp einer Adnexdrüse. Sie bestehen aus
meübertragung (Konvektion) möglich. Der di-
epithelialen Zellsträngen, die in der Dermis
gitale Blutfluss zu den Akren bei Wechsel zwi-
liegen, aber mit der epidermalen Oberfläche
schen kalter und heißer Umgebungstempera-
verbunden sind. Die Drüsen werden in 4 Typen
tur kann durch spezielle Kurzschlüsse der
unterteilt: ekkrine und apokrine Drüsen,

Blutzirkulation um den Faktor 500 reguliert
apoekkrine Schweißdrüsen und Talgdrüsen.

werden. Diese kontraktilen Glomuszellen wer-

Ekkrine Drüsen. Mehrere Millionen ekkriner
den als Sucquet-Hoyer-Anastomosen bezeich-

Drüsen sind bis auf den äußeren Gehörkanal,
net.

Lippen, Klitoris und Labia minora über die

Körperoberfläche verteilt. Die höchste Kon-

Klinisches Korrelat Glomustumoren (Kap.

zentration findet sich palmoplantar. Ekkrine

22.4) sind schmerzhafte Knoten aus regulatori-

Drüsen bestehen aus einem geknäuelten, se-
schen kontraktilen Glomuszellen.

kretorischen Anteil und einem langen, dünnen

Ausführungsgang, der direkt in die Epidermis
mündet. Ekkriner Schweiß ist eine klare, ge-

Schwitzen. Bei Erhöhung der Umgebungstem-
ruchlose Elektrolytlösung. Ausscheidung und
peratur spielt Schwitzen zur Temperaturregu-

Elektrolytgehalt werden bedarfsgemäß gesteu-
lation die größte Rolle. Schwitzen ist ein akti-
ert. Einige Medikamente werden mit dem
ver Prozess, der hauptsächlich durch cho-

Schweiß ausgeschieden.

linerge Fasern vermittelt wird. Mit steigender

Apokrine Drüsen. Apokrine Schweißdrüsen

Umgebungstemperatur und stärkerer körperli-
rundlagen
kommen axillär, anogenital, periumbilikal und
cher Aktivität sind Schweißvolumina von

IG
an den Brustwarzen vor. Ihr sekretorisches

1–4l/h möglich.

Knäuel liegt dermal, der kurze Ausführungs-

Im ekkrinen Schweiß wird die Elektrolyt-
gang mündet in den oberen Abschnitt des
konzentration stark reguliert.

Haarfollikels. Apokrine Schweißdrüsen sezer-
nieren androgenabhängig kontinuierlich kleine

Klinisches Korrelat In warmen Klimazonen er-

Mengen einer ölig-viskösen Flüssigkeit, die im
folgt die Anpassung an die Umgebungstempe-

Rahmen der kutanen Chemokommunikation
ratur durch ein erhöhtes Grundschwitzen bei
von Bedeutung ist. Die Milchdrüsen der Brust
niedrigerer Elektrolytausschüttung im Schweiß
sind eng mit den apokrinen Drüsen verwandt.

und mit erhöhtem Durstgefühl. In kalten Kli-

Apoekkrine Schweißdrüsen. Sie wurden nur
mazonen ist eine solche Anpassung nicht mög-
in der Axilla von Erwachsenen beschrieben
lich, sodass auf Kleidung und Heizung zurück-
und zeigen sowohl ekkrine als auch apokrine
gegriffen werden muss. Tiere mit Fell oder Vö-

Charakteristika. Das sekretorische Knäuel hat
gel können sich durch Aufstellung der Haare
teils apokrine, teils ekkrine Anteile. Der Aus-
oder Federn besser gegenüber Kälte schützen.

führungsgang mündet direkt an der Hautober-

Die Gänsehaut der Menschen ist als evolutions-
fläche, ohne Assoziation zum Haarfollikel.

bedingtes Residuum nicht in der Lage, einen

Talgdrüsen. Eng assoziiert mit dem Haarfolli-

Kälteschutz aufzubauen.

kel schützt ihr öliges Sekret Haut und Haare
und hat thermoregulatorische Funktion. Ex-
zessive androgene Stimulation der Talgdrüsen
führt zur Seborrhö und scheint eine Schlüssel-
rolle bei der Entstehung der Akne zu haben

(Kap. 26.1).

B. Temperaturkontrolle

Ruhestadium. Ekkrine Schweißdrüsen sind
eng in die Temperaturregulation mit einge-
bunden. Im Ruhestadium beträgt der tägliche

Wasserverlust durch Verdunstung (Evapora-
tion) über die Haut etwa 900 ml. Dieser Was-
serverlust sorgt für 20% des Kühleffekts der

6

Haut, kann aber auch auf mehrere Liter täglich
steigen.

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2.2 Adnexe

Adnexe

Epidermis

Haarschaft

Dermis

Talgdrüsen

Haarmuskel

Subkutis

Haarwurzel
mie

Schweißdrüse

Meißner-Tastkörperchen
to

Gefäßplexus
freie Nervenendigungen

Pacini-Körperchen

Ana

Hautschichten mit Drüsen und Sinneszellen
und
logieyo
mbr

2E

Apokrine Schweißdrüsen

Ekkrine Schweißdrüsen

Talgdrüsen

A. Adnexdrüsen

20°C

Umgebungstemperatur

35°C

37°C

Körpertemperatur

37°C

Konvektion

36°C

32°C

Wärmeleitung

28°C

Diffusion

34°C

H2O

31°C

Schweiß-
drüsen
gedrosselt

Durchblutung
gesteigert

Körpertemperaturregelung

Wärmeentzug durch Verdunstung

B. Temperaturkontrolle

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2.3 Dermis

A. Dermis

Elastische Fasern. Die elastischen Fasern der

Haut machen nur etwa 2–3% des Trockenge-

Die Dermis nimmt strukturell den größeren
wichts aus, sind aber die dominante Faser-

Anteil der Haut ein. Sie wird auch als Leder-
struktur in der Aorta und im Lig. nuchae. Sie
haut bezeichnet, da sie den gegerbten Anteil
sind wesentlich für die Elastizität und Festig-
bei der Lederherstellung darstellt. Die Dermis
keit der Haut und werden auch von glatten
ist mesodermalen Ursprungs. Die wichtigsten

Muskelzellen synthetisiert.

strukturbildenden Zellen sind die Fibroblas-

Elastische Fasern bestehen aus:

ten, welche die kollagenen und elastischen Fa-

• Elastin: Eine amorphe Masse, die mittels
sern synthetisieren. Die Hautkompartimente

Lysyloxidase aus Tropoelastinmonomeren
der Dermis sind die
aufgebaut wird. Zwischen den einzelnen

• oberflächliche oder papilläre Dermis,

Tropoelastinmonomeren sorgen Desmosine

• tiefe oder retikuläre Dermis.

und Isodesmosine für stabile Brücken.

• Mikrofibrillen: Verschiedene 10–12 nm

B. Extrazelluläre Matrixkomponenten
große Fasern, die den Elastinkern umhüllen.

Am besten bekannt sind Fibrillin 1 und 2.

Kollagen. Es ist ein ubiquitär vorkommendes

• Mikrofibrillinassoziierte Glykoproteine (MAGP),

Strukturprotein mit einem Anteil von 70% am
die in die Tropoelastinvernetzung involviert

Trockengewicht der Dermis. Hauptbestandteil
sind.

ist eine Dreifach-Helix-Proteinstruktur, die

Die papilläre Dermis zeigt ein feines Netzwerk
reich an Glyzin, Prolin und Hydroxyprolin ist.

von Mikrofibrillen (Oxytalanfibrillen) mit klei-

Diese wird von den Fibroblasten produziert
nen Mengen von Elastin (Elaunin). Komplette
und als Prokollagen sezerniert. Nach extrazel-
elastische Fasern finden sich in der retikulären
lulärer Abspaltung terminaler Amino- und

Dermis.

rundlagen

Carboxyreste erfolgt durch Quervernetzung

IG
die Ausbildung der Kollagenfasern. Ihre Unter-

Klinisches Korrelat
einheiten sind Fibrillenbündel, die sich aus

• Veränderungen des Elastins führen zur Cu-

Mikrofibrillen zusammensetzen. Diese beste-
tis laxa (Kap. 19.1).

hen aus einem Bündel von aneinandergereih-

• Störungen im Kupfermetabolismus (Men-
ten Tropokollagenmolekülen. Wichtige Kol-
kes-Syndrom, Kap. 38.1) sind mit Defekten
lagentypen sind:

der elastischen Fasern assoziiert.

• Typ I – Hauptstrukturprotein

• Dem Marfan-Syndrom (Aortendilation,

• Typ III – Blutgefäße, Haut

Arachnodaktylie, Subluxation der Linsen)

• Typ VII – Verankerungsfibrillen
liegt ein Defekt der Fibrillen zugrunde.

• Typ XVII – Hemidesmosomen

• UV-bedingt führt die Degeneration der elas-
tischen Fasern zur Hautalterung.

Klinisches Korrelat

• Verschiedene Kollagenmutationen führen
zum Ehlers-Danlos-Syndrom (Kap. 19.1).

Extrafibrilläre Matrix. Der Hauptbestandteil

Eine Typ-III-Kollagenmutation ist Ursache
sind Proteoglykane, bestehend aus Kernprotei-
des vaskulären Typs des Ehlers-Danlos-Syn-
nen und Glykosaminoglykanen (GAGs). Diese
droms mit Verletzbarkeit der Blutgefäße.

waren aufgrund ihrer schleimigen, zähen Kon-

• Mutationen des Typ-VII-Kollagens führen
sistenz früher unter dem Namen Mukopoly-
zur dystrophen Epidermolysis bullosa
saccharide bekannt. Zu den wichtigsten GAGs

(Kap. 16.1).

in der Haut gehören die Hyaluronsäuren, Hepa-

• Typ-XVII-Kollagen ist das Zielmolekül der
rin- und Chondroitinsulfat. Sie lagern sich den

Antikörper beim bullösen Pemphigoid und
linearen Kernproteinen an. Proteoglykane ha-
bei Herpes gestationis. Mutiert führt es zur
ben eine Bedeutung bei der Signaltransduk-
junktionalen Form der Epidermolysis bultion, sind also keinesfalls inert, wie der alte
losa.

Name Grundsubstanz suggeriert.

• Vitamin C ist wichtig für die Kollagenquer-
vernetzung.

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2.3 Dermis

Dermis
subepidermaler
papilläre

Gefäßplexus

Dermis

Fibroblasten
mie
retikuläre
tiefer dermaler
to

Dermis

Gefäßplexus
subkutanes

Ana

A. Dermis

Fettgewebe
und

Glyzin

Mikrofibrillin
logie

Prolin

Fibroblast
yo

Tropoelastin

Hydroxyprolin
mbr

MAGP

2E

3 Prokollagen

Glykosamino-
einzelne
glykane
elastische

Hyaluronat

Fasern

Heparinsulfat

Chondroitin-
sulfat

Kollagen

Keratansulfat
elastisches Faserbündel

Kernproteine

Proteoglykane

Zellmembran

Fasern und extrafibrilläre Matrix

B. Extrazelluläre Matrixkomponenten

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2.4 Haare, Nägel und Fettgewebe

A. Haarentwicklung und -aufbau

C. Haartypen

Präkanzerosen und Karzinome treten häufig

Lanugohaare sind die Haare des Feten; sie
auf Glatzen und nur sehr selten am behaarten
kommen nur noch bei unreifen Neugeborenen

Kopf auf, was die Bedeutung der Haare als
vor. Sie sind lang, marklos, dünn, weich und

Schutz vor Sonnenstrahlen belegt. Schutzfunk-
meist nicht pigmentiert. Vellushaare sind als
tion vor mechanischen Reizen haben die Wim-
normale Körperhaare weniger lang als 2 cm,
pern, Augenbrauen und die Haare im Nasen-
dünn, marklos und meist farblos. Terminal-
eingang.

haare sind lang, dick, pigmentiert mit Haar-

In der 10. Entwicklungswoche entstehen
mark. Sie finden sich von Geburt an am Kapil-
erste Haarfollikel aus einem Epithelwulst so-
litium sowie als Wimpern und Augenbrauen.

wie distal davon die Haarpapille aus dem Me-

Sexualhaare sind spezielle Terminalhaare, die
soderm und aus Fibroblasten. Aus weiteren
sich in der Pubertät unter Androgeneinfluss an

Epithelwülsten differenzieren sich Talgdrüsen
bestimmten Körperarealen aus Vellushaaren
und die Wulstregion. Die Haarpapille bestimmt
bilden.

die Bulbusausdehnung und somit die Haardi-
cke. In der Papille finden sich eine Gefäß-
schlinge und Nervenfasern. Der Haarbulbus
umfasst die dermale Papille und Haarmatrix-
zellen, die sich zu den Zellen des Haarschafts
und der inneren Wurzelscheide differenzieren.

Die follikuläre Melanogenese der Melanozyten
innerhalb der Matrix bestimmt die Haarpig-
mentierung. Die äußere Wurzelscheide umgibt
rundlagen
den Haarfollikel nach außen. Oberhalb des In-

IG
fundibulums setzt sie sich in die Epidermis
fort und verdickt sich auf Ansatzhöhe des M.

arrector pili zur Wulstregion, dem Sitz der epi-
thelialen Stammzellen.

Der Haarschaft besteht aus Haarmark (Me-
dulla), Haarrinde (Kortex) und Kutikula. Die

Haarrinde besteht aus verhornten Haarmatrix-
zellen und bildet die Haarhauptmasse. Die äu-
ßerste Schicht des Haarschafts ist die Kutikula,
die nach außen die innere Wurzelscheide bil-
det.

B. Haarzyklus

Das Haarwachstum verläuft in immer wieder-
kehrenden Zyklen. Die 3–6-jährige Zeit des
stabilen Haarwachstums mit maximaler Haar-
follikelgröße und hoher mitotischer Aktivität
der Haarmatrix nennt man Anagenphase. Da-
nach geht der Haarfollikel in eine höchstens

2-wöchige Umbauphase über, das Katagen, mit
apoptotisch bedingter morphologischer Re-
gression auf etwa 1 Drittel seiner Länge. Die

Haarpapille löst sich nahezu auf. Am unteren

Pol des Haarschafts entsteht der pigmentlose,
verhornte Kolben. Nach der 2–4 Monate dau-
ernden Telogenphase wird das keratinisierte

Kolbenhaar durch das nächste Anagenhaar er-
setzt.

Normalerweise sind mehr als 80% der Haare
in der Anagen- und weniger als 20% in der Te-
logenphase.

10
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2.4 Haare, Nägel und Fettgewebe

Haare, Nägel und Fettgewebe

Haarschaft

Isthmus

Epidermis

M. arrector
pili

Wulst

Talgdrüse
äußere
innere

Wurzel-
mie
scheide
to
keratogene

Zone

Ana

Wurzel
und

Bulbus

Matrix
logie

Papille
yo

A. Haaraufbau

Haarfollikel (Längsschnitt) Anagenhaar
mbr

2E

Katagen

Telogen

2–4 Monate

≤14 Tage

1–3%

<20%

Telogen

80%

Katagen

Anagen

Querschnitt keratogene Zone

Anagen 3–6 Jahre

B. Haarzyklus

Vellushaar

Terminalhaar

Sexualhaar

C. Haartypen

11
hl-
k
h
tlas
lo
ember

2.4 Haare, Nägel und Fettgewebe

D. Nagelentwicklung und -aufbau
erfassen. Auch Anämie, Methämoglobinämie,

Pigmentstörungen, Pigmentnävi, maligne Me-

Die Nageleinheit entwickelt sich zwischen der
lanome und Glomustumoren sind oft durch

9. und 20. Embryonalwoche aus einer taschen-
die Nagelplatte hindurch erkennbar. Etwa 10–
förmigen Einstülpung der Epidermis und be-

20% sichtbares Licht, 5–10% UVA und 1–3%
steht aus Nagelmatrix, Nagelplatte, darunter-

UVB gelangen durch eine normale Nagelplatte
liegendem Nagelbett und periungualer Haut,
zum Nagelbett.

dem Paronychium. Der Nagel stabilisiert und
schützt die Finger- und Zehenspitzen und hat
eine wichtige Tast- und Greiffunktion sowie

E. Aufbau des Fettgewebes
kosmetische Bedeutung.

Die Subkutis oder das Hypoderm liegt zwi-

Die Wachstumszone des Nagels, die Nagel-
schen Dermis und Faszie oder Sehnen und Li-
matrix, reicht 3–6 mm unter den proximalen
gamenten. Sie enthält fast den gesamten Fett-

Nagelfalz. Der proximale Teil der Nagelmatrix
anteil der Haut. Die Dicke der subkutanen
bildet das oberflächliche Drittel der Nagel-

Fettschicht ist regional unterschiedlich und
platte, der distale Anteil die unteren 2 Drittel.

wird von Alter, Geschlecht, genetischer Prä-

Entsprechend können eine härtere obere
gung, endokrinen und metabolischen Faktoren

Schicht aus flacheren, dichter geschichteten
beeinflusst.

Hornzelllagen (Korneozyten) und eine dickere,

Die Subkutis ist aus Bindegewebesepten auf-
elastischere untere Schicht der Nagelplatte aus
gebaut, in denen Lymph- und Blutgefäße sowie
mehr kubisch geformten Korneozyten unter-

Nerven verlaufen. Zwischen den Septen befin-
schieden werden.

det sich läppchenartig angeordnet das Fettge-

Am proximalen Ende schließen das Nagel-
webe. Die kleinste funktionelle Einheit des
häutchen (Kutikula, Eponychium) und an den

Fettgewebes ist der Mikrolobulus, der von ei-
rundlagen

Seiten die Nagelwälle die Nagelplatte dicht ab.

ner Arteriole versorgt wird. Die Adipozyten

IG

Am distalen Ende entspricht das 0,5–1 mm
sind metabolisch aktiv und fungieren als me-
breite, blassgelbe Onychodermalband dem
chanische Stütze. Diverse Noxen (toxische

Rand des adhärenten Nagelbetts. Unmittelbar

Substanzen, Stoffwechselprodukte, Enzyme,
distal davon schließt sich unter dem freien,

Mikroben) erreichen über den endarteriellen
durch die darunter befindliche Luft weiß er-

Gefäßschenkel direkt das empfindliche Fettge-
scheinenden Nagelrand das Hyponychium an,
webe, sodass Entzündungen in diesem Kom-
ein schmaler Hautstreifen ohne Dermatogly-
partment vorkommen können. Der überwie-
phen und Adnexe. An der Nagelplatte hebt sich
gende Fettanteil ist weißes Fettgewebe. Es
die Lunula als halbmondförmige, weißliche
fungiert als Energiespeicher, dient aber auch

Zone ab, die dem distalen Matrixanteil ent-
der Isolation und dem mechanischen Schutz.

spricht.

Das braune Fettgewebe hat beim Neugebo-

Größe und Dicke des Nagels schwanken in-
renen einen Anteil von 5%. Beim Erwachsenen
dividuell. Die meisten Nägel sind stärker in der
wird es nur noch rudimentär gefunden. Es

Quer- als in der Längsachse konvex gebogen.

dient der direkten Erzeugung von Wärme aus

Die Morphologie der knöchernen Endphalanx
dem gespeicherten Fett und ist am Rücken, an
hat wesentlichen Einfluss auf die Nagelform.

den Wangen und entlang der großen Blutge-

Ein Fingernagel benötigt 4–6 Monate, ein Ze-
fäße lokalisiert. Die Zelle des braunen Fettge-
hennagel 12–18 Monate bis zur kompletten
webes weist viele kleinere Lipidtropfen auf

Erneuerung. Nägel wachsen schneller am Tag
und ist reich an Mitochondrien, daher die
als in der Nacht, im Sommer als im Winter, in
braune Farbe. Für Säuglinge, die für Unterküh-

Kindheit und Jugend als im Alter und bei Män-
lungen empfindlicher sind und nicht wie Er-
nern als bei Frauen. Auch Dermatosen können
wachsene mit Zittern der Skelettmuskulatur
eine Beschleunigung (Psoriasis vulgaris) oder
reagieren können, ist die Wärmeerzeugung im

Verlangsamung (Ekzeme) des Nagelwachstums
braunen Fett lebenswichtig. Im erwachsenen
bewirken. Im Alter stellt sich bei vielen Men-

Körper finden sich kleine Reste von braunem
schen eine Längsriffelung der Nagelplatte ein,

Fett in den Wangen, um die großen Arterien,
nicht selten auch eine schindelartige Oberflä-
im Mediastinum, an den Nieren und unter den
chenbeschaffenheit.

Achseln.

Durch die transparente Nagelplatte und die

Kutikula sind die Kapillaren sichtbar. Mit der

Kapillarmikroskopie lassen sich an Kutikula
und proximalem Nagelfalz diagnostisch ver-

12
wertbare Gefäßveränderungen wie bei Der-
matomyositis und systemischer Sklerodermie
hl-
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tlas
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ember

2.4 Haare, Nägel und Fettgewebe

Haare, Nägel und Fettgewebe

Kutikula

Nagelwall

Nagelplatte

Nagelbett
mieto

Hyponychium

Kutikula

Nagelmatrix

Lunula

Ana

Nagelplatte
und

Nagelbett
logieyo
keratogene Zone Nagelmatrix
mbr

2E

D. Nagelentwicklung und -aufbau

Fettläppchen

Fettseptum

(Retinaculum)

Faszie

Muskel

E. Aufbau des Fettgewebes

13
hl-
k
h
tlas
lo
ember

3.1 Keratin

A. Keratinisierung

• Involucrin ist der Hauptbestandteil kerati-
nozytärer Zellmembranen und wird durch

Die Oberhaut (Epidermis) ist eine sich ständig
eine Transglutaminase vernetzt.

selbst erneuernde Struktur. Die Differenzie-
rung der kuboidalen Keratinozyten der Basal-
schicht bis zu den Schuppen des ganz ober-

B. Ziegelstein-und-Mörtel-Modell
flächlich gelegenen Stratum corneum ist ein

Das Stratum corneum wird manchmal mit ei-
komplexer Vorgang. Im Haarfollikel findet sich
ner Ziegelsteinmauer verglichen. Die keratini-
in der Basalzellschicht ein Stammzellreservoir,
sierten Zellen symbolisieren die Steine und die
das zur Hauterneuerung beiträgt. Die Um-
epidermalen Lipide und Adhäsionsmoleküle
wandlung eines Keratinozyten aus der Basal-
fungieren als Mörtel. Sie stabilisieren die Epi-
schicht bis zur Verhornung im Stratum cor-
dermis, dichten die Barriere ab und erlauben
neum dauert normalerweise 14 Tage. In weite-
gleichzeitig die Passage von Substanzen durch
ren 14 Tagen wird diese Hornschicht abge-
die Epidermis in beide Richtungen. Im Gegen-
schilfert. Das Stratum corneum ist die oberste
satz zur Ziegelsteinmauer unterliegen sowohl

Schicht der Epidermis und wesentlich für eine
die Keratinozyten als auch der Interzellulär-
intakte epidermale Barriere.

raum einer geordneten Metamorphose.

Der Hauptbestandteil der Epidermis ist das

Keratin: Keratin zählt zu den intermediären

Klinisches Korrelat Verschiedene erbliche

Filamenten, den 8–11 nm großen Strukturpro-

Verhornungsstörungen führen zu Ichthyosen.

teinen. 2 Zytokeratine – ein basisches und ein

Einige beruhen auf strukturellen Mutationen
saures – formen ein Keratinfilament (Tonofila-
in Keratingenen, andere auf Mutationen von
ment), das Kennzeichen der epithelialen Zel-

Enzymen, die für den Lipidstoffwechsel ent-
len. Verschiedene Keratine werden in den un-
scheidend sind. Auch eine Störung der Trans-
rundlagen
terschiedlichen Schichten der verhornenden
glutaminase mit dadurch fehlerhaft gebildeter

IG

Epidermis und der unverhornten Mukosa

Hornschicht stellt eine weitere Ursache dar.

transkribiert und exprimiert:

• Keratin 5 und 14 in der Basalschicht von

Epidermis und Mukosa,

• Keratin 1 und 10 im Stratum spinosum der

C. Keratinisierungsmuster

Epidermis,

• Keratine 4 und 13 verstärkt im Stratum spi-

Die verschiedenen histologischen Formen der
nosum der Mukosa,
epidermalen Differenzierung umfassen:

• Keratine 6a, 6b, 16–17 im Haar und in den

• Orthokeratose – normale korbgeflechtartige

Nägeln, Keratin 31–40, 81–86 im Haar.

Hornschicht, entsteht durch fixationsbe-

Mutationen der Keratine 5 und 14 können
dingten Lipidverlust.

beide zu einer Spaltbildung in der Basalzell-

• Hyperkeratose – Verdickung des Stratum
schicht und zu Pigmentierungsstörungen füh-
corneum. Normalbefund an Handflächen
ren (Epidermolysis bullosa simplex mit sche-
und Fußsohlen. Pathologischer Befund nach
ckiger Pigmentierung). Dies zeigt, dass Kera-
mechanischer Belastung als Schwiele oder
tine nicht nur Strukturproteine sind, sondern
bei entzündlicher Hyperproliferation (Pso-
auch eine Bedeutung für die Bildung und die
riasis).

Weitergabe von Melanosomen haben. Keratin

• Parakeratose – Retention der Zellkerne bis

17 stimuliert das Haarwachstum durch Apop-
ins Stratum corneum aufgrund erhöhtem
tosehemmung. Nagelkeratine sind bei der Pa-
epidermalem Umsatz.

chyonychia congenita, einer genetischen Er-

• Dyskeratose – ungeordnete Einzelzellver-
krankung mit Nagelwachstumsstörungen und
hornung, die durch dichte pinkfarbene, oft

Verhornungsstörungen der oralen Schleim-
atypische Zellen charakterisiert ist.

haut, verändert.

• Porokeratose – säulenförmige Parakeratose,

Weitere Bestandteile:

die die kornoide Lamelle bildet (Kap. 20.1).

• Keratinosomen (Odland-Körperchen) geben
epidermale Lipide in den Interzellulärraum
des Stratum corneum ab.

• Profilaggrin als Vorläufer des Filaggrins
wird im Stratum spinosum von den Kerati-
nozyten synthetisiert und verbindet sich
mit Keratin zu den Keratohyalingranula. Fi-

14
laggrin ist wesentlich an der Keratinbünde-
lung beteiligt.

hl-
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ember

3.1 Keratin

Keratin
geTa

28
mmta

Stratum
mS

Stratum
spinosum
ta
spinosum
ei

Keratin 1 + 10

Keratin 4 + 13
ansitzTr

Stratum

Stratum
basale
basale

Keratin 5 + 14

Keratin 5 + 14

Haut

Schleimhaut

A. Keratinisierung

Keratin (vernetzt) “cornified
envelope”

Mörtel Lipide

Ziegel Keratinozyten

Odland-Body

Filaggrin

Involucrin+
hemie

Ausstoßung

Profilaggrin

Keratin

Transglutaminase+

Ca2+
ioc

3B

Odland-Body

Profilaggrin

Involucrin-

Synthese

Keratine 1+10

Synthese

Synthese

Keratine 5+14

Ziegel-Mörtel-Modell

B. Ziegelstein-und-Mörtel-Modell

Orthokeratose

Palmare Orthokeratose

Entzündliche Hyperkeratose

Parakeratose

Dyskeratosen (Pfeile)

Säulenförmige Porokeratose

(kornoide Lamelle)

C. Keratinisierungsmuster

15
hl-
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lo
ember

3.2 Melanin

A. Melanozyten

KIT-Rezeptor) führt zu weißen Strähnen im

Haar (Poliosis) oder zu hypopigmentierten

Die Melanozyten entstammen der Neuralleiste

Makulä an der Haut. Gepaart mit Taubheit
und wandern während der Embryonalent-
beim Waardenburg-Syndrom.

wicklung in die Epidermis ein. Etwa 10% aller

• Transferdefekte – eschenlaubartige, hypo-

Zellen der Basalzellschicht sind Melanozyten.

pigmentierte Makulä bei tuberöser Sklerose

Sie können aufgrund ihrer hellen Zellmorpho-
sind die Folge eines gestörten Melanoso-
logie lichtmikroskopisch identifiziert werden.

mentransfers.

• Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) – Autoim-

Klinisches Korrelat Aus den Melanozyten kön-
munerkrankung mit lokal begrenzter, um-
nen sich häufig gutartige melanozytäre Nävi
schriebener Zerstörung der Melanozyten.

(Muttermale) und selten das maligne Mela-
nom entwickeln.

D. Hautfarbe und Hauttypen

Die unterschiedlichen Hautfarben werden
durch sehr feine Unterschiede in der Melano-

B. Melanogenese
genese hervorgerufen. Sie hängt von der bio-
chemischen Struktur des Melanins und der

In den Melanozyten wird Melanin, das wich-

Melanosomen ab, nicht von der Anzahl der
tigste Pigment der Haut, produziert. Die Syn-

Melanozyten.

these beginnt mit Thyrosin, das über das En-

Braune oder schwarze Haare enthalten Eu-
zym Tyrosinase zu Dopa und Dopachinon ge-
melanin, während die Färbung bei blondem
spalten wird. Über weitere Zwischenprodukte
und rotem Haar durch Pheomelanin bedingt
werden hauptsächlich 2 Formen von Melanin
ist. In rotem Haar kommen zusätzlich Tri-
rundlagen
gebildet:

chrome vor.

IG

• Eumelanin (braun-schwarz) und

Eumelanin bietet Schutz gegen UV-Strahlung

• Pheomelanin (rot-gelb).

(Kap. 38.2):

Das Melanin wird im Golgi-Apparat in Melano-

• zum einen als Fänger von freien Radikalen,
somen verpackt und dann über lange Zellarme,

• zum anderen durch einen mechanischen
die Dendriten, an die Keratinozyten abgege-

„Sonnenschirmeffekt“.

ben. Ein Melanozyt kann etwa 30–40 Keratino-

In der Haut sind alle Melanine enthalten, bei
zyten mit Melanin versorgen. Die Anordnung
dunkelhäutigen Menschen überwiegt Eume-
der Melanosomen in den Keratinozyten ist un-
lanin. Bei schwarzer Haut sind die Melanoso-
terschiedlich. Bei Menschen weißer Hautfarbe
men größer, dichter pigmentiert und werden
sind kleine Gruppen von Melanosomen in den
langsamer abgebaut. Rothaarige haben mehr

Keratinozyten von einer Membran umgeben

Pheo- als Eumelanin. Nach Fitzpatrick werden

(Melanosomenkomplexe). Bei Dunkelhäutigen

4 Hauttypen unterschieden, die das Risiko ei-
sind die Melanosomen größer und liegen ein-
nes Sonnenbrands und die Hautfarbe bestim-
zeln.

men.

Klinisches Korrelat Melanin ist auch in ande-

E. Pigmentveränderungen
ren von der Neuralleiste abstammenden Struk-
turen, wie der Retina, der Kochlea oder der

• Hyperpigmentierungen – Melaninanreiche-

Substantia nigra, von entscheidender Bedeu-
rung in der Epidermis oder Dermis in Mela-
tung.

nosomen oder Melanophagen, aber auch bei

Vermehrung der Melanozyten.

• Hypopigmentierung – Verlust von Melano-
zyten, Defekten der Melaninsynthese oder

C. Melanozytendefekte

-ausschleusung.

Diese liegen vor bei:

Klinisches Korrelat Die Melanozyten werden

• Albinismus – Melaninsynthese- oder Mela-
in der Basalschicht leicht durch Entzündung
nintransferstörung bei normaler Melanozy-
geschädigt. Sie können Melanin in die Dermis
tenzahl durch Mangel an Tyrosinase oder
abgeben, wo es von Makrophagen aufgenom-
anderen Enzymen; oft mit Sehstörungen as-
men wird (postinflammatorische Hyperpig-
soziiert.

mentierung). Bei Menschen dunkler Hautfarbe

• Piebaldismus – angeborenes Fehlen von Me-
ist das besonders gut zu sehen. Derselbe Vor-

16
lanozyten, aufgrund unzureichender Ein-
gang kann zur Hypopigmentierung führen.

wanderung Loss-of-Function-Mutation im
hl-
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ember

3.2 Melanin

Melanin

Keratinozyten
mit

Melanin-
granula

Dendriten

A. Melanozyten

Melanozyt mit Melanosomen

Tyrosin

Tyrosinase

Tyrosinase
hemie
ioc

Albinismus

3B

Melaninsynthesestörung Albinismus

DOPA

Tyrosinase

Pheomelanin

Eumelanin

Vitiligo

B. Melanogenese

Vitiligo

Melanozytenzerstörung

Pheomelanin

Eumelanin
gleiche

Anzahl von

Melano-

Hautfarbe
zyten

I

II

III

IV

Sonnenbrand
immer
oft
selten
nie

Bräunung
nie
selten
oft
immer

Hauttypen

D. Hautfarbe und Hauttypen

17
hl-
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h
tlas
lo
ember

4.1 Hautsensoren

Pruritus ist eine eigene Empfindung mit

A. Nervale Versorgung der Haut
einem spezifischem Aktivierungsmuster, nicht
wie früher angenommen ein niedriger

Die Haut ist das größte Sinnesorgan des Men-

Schmerzreiz. Die Impulse laufen über lang-
schen. Sie wird sowohl von sensorischen so-
same C-Fasern ins Hinterhorn des Spinalkanals
matischen Nerven als auch von Fasern des au-
und dann über 2 zusätzliche Neurone über den
tonomen Nervensystems versorgt. Die auto-

Thalamus in den sensomotorischen Kortex.

nomen Nerven regulieren die Funktion von

Begleitfaktoren. Juckreiz ist durch Begleitfak-

Gefäßen und Schweißdrüsen. Myelinisierte A-
toren modifizierbar. Schmerz oder Kälte kön-

Fasern vermitteln Impulse der Mechanorezep-
nen Juckreiz unterdrücken, während Opiate
toren, der Meißner-Tastkörperchen und der
zur Exazerbation führen können.

Pacini-Körperchen.

Dermatome. Ein Dermatom entspricht dem

Merke Pruritus entsteht nur bei Bestehen der

Innervationsgebiet eines sensorischen Nervs.

Epidermis und löst keine spinalen Reflexe aus.

Der Verlauf von Dermatomen zeigt sich cha-

Eine Verbrennung mit Zerstörung der Haut ist
rakteristisch beim Zoster (Kap. 32.2). Die Ver-
schmerzhaft, aber nie juckend.

teilung autonomer Fasern verläuft ähnlich.

C-Fasern. Polymodale, unmyelinisierte senso-
rische Fasern, die Schmerz, Berührung, Hitze

Wird Berührung oder Druck auf entzündeter
und Kälte und Bewegung wahrnehmen und
oder geschädigter Haut als Juckreiz wahrge-
melden können.

nommen, nennt man dies Alloknesie. Juckreiz

A-Fasern. Sie interagieren mit:

kann ein führendes Symptom vieler Erkran-

• Freien Nervenendigungen – sie bilden als No-
kungen der Haut sein, so der Urtikaria und des
zizeptoren ein dichtes Netzwerk um den

Ekzems. Juckreiz findet sich aber auf normaler
rundlagen

Haarfollikel und reichen bis in die Epider-

Haut (Pruritus sine materia) im Rahmen syste-

IG
mis. Die Berührung eines einzelnen Haares
mischer Erkrankungen oder idiopathisch. Ur-
zeigt die Empfindlichkeit dieses Systems.

sächlich können sein:

• Meißner-Tastkörperchen – oberflächlich ge-

• Lebererkrankungen, v. a. primär biliäre Zir-
legene Mechanorezeptoren, insbesondere
rhose,
an Fingern und Zehen.

• Niereninsuffizienz,

• Pacini-Körperchen – tiefer gelegene Mecha-

• Diabetes mellitus,
norezeptoren, histologisch ähnlich einer

• Malignome, v. a. Morbus Hodgkin und Poly-
aufgeschnittenen Zwiebel.

cythaemia vera.

• Haarscheiben – Komplex von Merkel-Zellen
und freien Nervenendigungen, hauptsäch-

C. Autonome Nerven
lich im Gesicht. Außer mit Spezialfärbungen

(Keratin 20) in der menschlichen Haut kaum

Autonome Hautnerven übertragen eine Viel-
sichtbar.

zahl von Reizen:

• cholinerge Fasern innervieren arteriove-

B. Neuronale Grundlagen bei Pruritus
nöse Anastomosen und Schweißdrüsen,

• adrenerge Fasern innervieren Gefäße und

Pruritus (Juckreiz) ist ein sensorisches Phäno-
die Mm. arrectores pilorum.

men, das nur an der Haut vorkommt. Pruritus
ist eine meist schlecht lokalisierbare, unange-

Merke Patienten mit atopischem Ekzem zei-
nehme Empfindung, die unweigerlich den
gen überschießende Sympathikusreaktionen

Drang zum Kratzen nach sich zieht.

mit Gesichtsblässe und weißem Dermogra-

Neuronale Grundlagen. Die Stimulation von
phismus (Kap. 14.4).

Nozizeptoren wird durch zahlreiche Boten-
stoffe vermittelt. Histamin ist der am besten
untersuchte Mediator und ist am Juckreiz nach

Degranulation von Mastzellen beteiligt. Immu-
nologisch wichtig scheint IL-31 aus T-Zellen
relativ spezifisch Juckreiz zu vermitteln. Ferner
sind Vanillinrezeptoren für die Juckreizüber-
mittlung entscheidend. Auch das Brennen des
aus der Chilischote isolierten Capsaicins wird
darüber vermittelt. Durch Capsaicinübersti-

18
mulation kann die Juckreizübertragung er-
schöpft werden.

4.1 Hautsensoren

Hautsensoren

Merkel-Zellen

Epidermis

Meißner-

Tastkörperchen
freie Nerven-

Dermis
endigungen

Haar-
follikel

Subkutis

Pacini-Körperchen
unbehaarte Haut
behaarte Haut

A. Nervale Versorgung der Haut
e
motorischer und sensomotorischer Kortex
gilosiohy

4P
freie

Nerven-

Thalamus
enden

3. Neuron
peripherer

1. Neuron

Nerv

2. Neuron

Tractus
spino-
thalamicus

Spinalganglion
polymodale C-Faser
myelinisierte

A-Faser
inhibitorische

Neuronen und
absteigende
inhibitorische

Rückenmark-
bahn

Rückenmark

B. Neuronale Grundlagen bei Pruritus

19

5.1 Interaktion von angeborener/unspezifischer und spezifischer Immunität A. Mechanische Barrieren
derart aktivierte T-Zellen mithilfe des Zytokins

Interleukin 2 (IL-2) innerhalb weniger Tage um

Das Immunsystem dient dazu, möglichst si-
den Faktor 10 000 vermehren (Kap. 5.4). Akti-
cher und effizient für den Körper potenziell
vierte T-Lymphozyten interagieren im Lymph-
gefährliche Stoffe wie Infektionserreger und
knoten eng mit den B-Lymphozyten und lie-

Toxine abzuwehren. Primär verhindern me-
fern ihnen Signale für die Immunglobulinpro-
chanische und biologische Barrieren das Ein-
duktion (Kap. 5.6).

dringen relevanter Schadstoffmengen in den

Nach Verlassen der Lymphknoten gelangen

Körper. In nicht schädlichen Konzentrationen
sie über den Blutweg zum Ort der ursprüngli-
scheinen Fremdsubstanzen im Körper Tole-
chen Gewebeschädigung. Im Rahmen der un-
ranzphänomene zu induzieren. Erst wenn
spezifischen Immunantwort wurde dort eine
schädliche Mengen an Pathogenen oder Toxi-

Entzündung initiiert, die zur Bildung von sog.

nen diese Barrieren überwinden und Körper-

Adhäsionsmolekülen geführt hat. Letztere er-
zellen direkt „angreifen“, wird das Immunsys-
lauben es den aktivierten T-Lymphozyten, an
tem des Körpers aktiviert.

der Gefäßwand zu haften, das Gefäßbett zu
verlassen und in das entzündete Gewebe ein-

B. Angeborene/unspezifische
zuwandern. Dort werden sie, wahrscheinlich

Immunität
durch antigenbeladene Makrophagen/Mono-
zyten, erneut stimuliert und produzieren nun

Einige Immunzellen können über verschiedene
eine Reihe proinflammatorischer Mediatoren.

Mechanismen Krankheitserreger oder Zellen

Eine zentrale Rolle kommt dabei dem
phagozytieren und zerstören. Dafür benötigen

Interferon-γ (IFN-γ) zu: IFN-γ induziert in
sie eine enge Koordination mit somatischen

Makrophagen wichtige Entzündungsmediato-

Zellen. Es scheint, dass Zellzerstörung Alarm-
ren, die in einer positiven Rückkopplung auch
rundlagen
signale freisetzt, die Immunantworten einlei-
ein Vielfaches von Sauerstoffradikalen, Tumor-

IG
ten und später auch Effektorfunktionen der

Nekrose-Faktor (TNF) und all jener Faktoren

Abwehr verstärken. Zu dieser angeborenen/
bilden, mit denen sie bereits die Immunant-
unspezifischen oder (engl.) „innate“ Immu-
wort eingeleitet haben. Im Unterschied zur Ini-
nantwort tragen alle Körperzellen bei, die
tiierungsphase ist jetzt – außer der Menge –
durch ein schädigendes Ereignis „angegriffen“
auch das Spektrum der Zytokine wesentlich
werden. In der Haut sind es die Keratinozyten,
größer (Kap. 5.7). Die anfangs unspezifischen
in der Mukosa die Epithelzellen, in der Leber

Abwehrmaßnahmen werden somit durch das

Hepatozyten. Auch Fibroblasten oder Gliazel-

Einwandern der für diese Noxe spezifischen
len sind dazu fähig. Auf die Stresssignale re-

Immunzellen so wirksam verstärkt, dass im
agieren Zellen u. a. mit der Freisetzung einer

Rahmen einer Entzündung eine effektive „Auf-

Gruppe von Alarmzytokinen wie IL-1 und IL-
räumarbeit“ zustande kommt. Diese ist entwe-

18, dem Inflammasom und Botenstoffen/Che-
der durch Lymphozyten und Makrophagen
mokinen (Kap. 5.7), mit denen sie phagozytie-
oder durch Neutrophile dominiert.

rende und antigenpräsentierende Zellen (APC;

Kap. 5.3) anlocken und aktivieren. Hierüber
wird die spezifische Immunantwort eingelei-
tet.

C. Spezifische/adaptive Immunität

Einmal aktiviert wandern die mit Fremdanti-
gen beladenen APC in die regionären Lymph-
knoten und ziehen dort über Chemokine naive

CD4+- und CD8+-T-Lymphozyten (Kap. 5.4, 5.5)

an, denen die Antigene oder Haptene präsen-
tiert werden. Jene naiven T-Lymphozyten, de-
ren T-Zellrezeptor die Antigenstrukturen er-
kennt, werden aktiviert und differenzieren zu

T-Zell-Blasten.

Erste wichtige Aufgabe der aktivierten T-

Zelle ist die Proliferation und klonale Vermeh-
rung, um eine Immunantwort aufzubauen, die

20
spezifisch gegen den Krankheitserreger oder
die Noxe gerichtet ist. Deshalb können sich

5.1 Interaktion von angeborener/unspezifischer und spezifischer Immunität Interaktion von angeborener/unspezifischer und spezifischer Immunität

Stresssignal

Bakterien

Viren

Schweiß

Fett

Säure

Epithel

Basalmembran

Lamina propria
miser

Epid

Basalmembran

Schleimhaut (Magen)

A. Mechanische Barrieren

Makrophage
aktivierter Keratinozyt/aktivierte

Epithelzelle (auch Fibroblasten, Stroma-

IL-12
zellen, Endothelzellen)

TNF

IL-23
mmunologie5I

APC

MHC II

ICAM-1

ICAM-1

IL-12

IL-23

Protein
mRNA

Zytokin
mRNA
mRNA

Entzündungsmediatoren

Expression von Immun-

Expression von

TNF, IL-1, IL-10, IL-15 u.a.

molekülen, z.B. MHC II

Adhäsionsmolekülen

B. Angeborene/unspezifische Immunität

Aktivierung der
spezifischen

Immunantwort

IL-2,-4,-5

Makro-
phagen-
aktivierung

TH1

IgE

IgE
aktivierter

T-Lymphozyt

IL-4,-5,-6,-9,-10,-13

TH2

B-Zelle

Plasmazelle

C. Spezifische/adaptive Immunität

21

5.2 Organe des Immunsystems

Im Gegensatz zu den meisten anderen Orga-
jene ausgereift in die Peripherie, die letztlich
nen bilden die spezialisierten Immunzellen
auch nützlich sein können, etwa 109 T-Lym-
keinen soliden Zellverband, sondern sind in
phozyten mit unterschiedlichen TCR-Struktu-
der Regel mobil. Dies führt aber nicht zu unko-
ren.

ordiniertem Wandern: Immunzellen bewegen

Milz und Lymphknoten. Diese Lymphorgane
sich in spezifischen Funktionsräumen wie
sind das Reservoir für B- und T-Lymphozyten

Knochenmark (primäres Lymphorgan), Lymph-
sowie die Monozyten-/Makrophagenreihe ein-
knoten und Milz (sekundäre Lymphorgane),
schließlich der dendritischen Zellen (DC, pro-

Blut- und Lymphbahnen oder in soliden Orga-
fessionelle APC; Kap. 5.3). Sie bilden die wich-
nen, wie Haut, zentrales Nervensystem oder
tigsten Relaisstationen für Initiierung und Ko-

Leber. Dabei bewegen sich die Zellen meist in-
ordination von Immunantworten sowie die
nerhalb eines Regelkreises, wie dem der Haut

Unterhaltung des immunologischen Gedächt-
über die Lymphknoten ins Blut und zurück.

nisses. In unterschiedlichen Funktionseinhei-
ten stimulieren aktivierte APC die Differenzie-

A. Organe des Immunsystems
rung und Proliferation der T-Lymphozyten. Bei
der Interaktion zwischen APC und T-Zellen

Knochenmark. Ursprung aller spezialisierten
werden die Migrationseigenschaften der T-

Immunzellen ist das Knochenmark und wäh-

Lymphozyten so verändert, dass sie über das
rend der Embryonalphase die Leber. Hier rei-

Blut in ihr peripheres Zielorgan wandern kön-
fen aus multipotenten Vorläuferzellen die ver-
nen. Gleichzeitig finden in den Lymphorganen
schiedenen Zellen des hämatopoetischen Sys-
die T-B-Zellinteraktionen statt, die in B-Lym-
tems heran, die ab einem bestimmten Reife-
phozyten die Produktion der Immunglobuline
grad in das Blut und die anderen Gewebe

(Ig) und den Isotypenswitch vom IgM zum IgG,
auswandern. Eine Reihe von Zellen, wie die B-

IgA, IgD oder IgE einleiten (Kap. 5.6).

rundlagen

Lymphozyten und die Zellen der Monozyten-/

MALT, GALT, BALT, SALT. Diese Begriffe stehen

IG

Makrophagenreihe, verlassen sehr jung das
für M ucosa, G ut, B ronchus oder S kin a ssocia-

Knochenmark und übernehmen als noch nicht
ted l ymphoid T issue und beschreiben Regel-
stimulierte, naive Immunzellen bereits ihre
kreise, in denen sich Lymphozyten zwischen

Funktionen in der Peripherie. Andere Zellen
solidem Organsystem und sekundärem Lymph-
dagegen, insbesondere die T-Lymphozyten,
organ bewegen. Die Lymphozyten sind dabei
verlassen das Knochenmark in einem noch
einem der Regelkreise zwar präferenziell zuge-
sehr unreifen Zustand und differenzieren sich
ordnet, können aber je nach Antigenexposition
erst im Thymus zu reifen T-Lymphozyten.

auch die Regelkreise verlassen.

Thymus. Der Thymus im vorderen Mediasti-
num besteht aus lockerem Parenchym. Im Kor-
tex befinden sich dichte Ansammlungen von

Lymphozyten. Der Thymus erreicht seine ma-
ximale Größe mit 40g um das 10. Lebensjahr,
danach bildet er sich langsam zurück. Er ist das
zentrale Organ, in dem sich die T-Lymphozyten
zu immunkompetenten Zellen entwickeln.

Nach Reifung und Proliferation exprimieren
sie in einem sukzessiven Prozess erst die α-,
dann die β-Kette unterschiedlicher T-Zell-Re-
zeptoren (TCR) und anschließend das CD4+-
und CD8+-Molekül. Danach erfolgt im Thymus
eine „positive Selektion“, die nur solche T-

Lymphozyten fördert, die auch wirklich dem

Körper nützen können.

Über eine „negative Selektion“ werden etwa

90% der T-Lymphozyten eliminiert, die eine zu
hohe Affinität für körpereigene Gewebe besit-
zen und diese angreifen könnten. Über den

Neglekt (Fehlen an positiven Signalen) sterben
all jene T-Lymphozyten ab, deren TCR-Struktu-
ren durch die APC des Individuums nicht sti-
muliert werden können und somit biologisch

22
nicht nützlich wären. Somit gelangen aus der

Vielzahl der „Vorläufer“-T-Lymphozyten nur
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5.2 Organe des Immunsystems

Organe des Immunsystems

Epithel

Medullaris
dendritische

Lymphknoten

Zellen

Makro-

Kortikalis
phagen

Thymus
unnütze

Haut

Haut

Zellen

Lunge

Lunge
nützliche
mmunologie

Zellen

5I

Milz

Milz

Verdauungsorgane

Verdauungsorgane

B-Zellen

B-Zellen
auto-
aggressive

Zellen

Monozyten

Knochen-

Makrophagen
mark

Selektion von

T-Lymphozyten
im Thymus
rote Pulpa

Keimzentrum
weiße Pulpa

Kapsel

Sekundärfollikel

Para-
kortikalis
inter-
follikuläre

Sinus

Follikel

Rand-
sinus

Mantelzone

Marginalzone
periarterioläre

Mark-
afferente

Lymphozytenscheide
sinus
efferente Lymphbahn

Lymphbahn

Milz, anatomische Struktur

Lymphknoten, anatomische Struktur

A. Organe des Immunsystems

23
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5.3 Zellen des Immunsystems – Übersicht

A. Entwicklung der Abwehrzellen

C. Granulozyten und Mastzellen

Die Zellen des spezifischen Immunsystems

Granulozyten. Sie werden primär als reine Ef-
entstammen dem hämatopoetischen System.

fektoren von Immunantworten angesehen, da

Sie umfassen die neutrophilen, eosinophilen
sie pathogene Keime und nekrotische Zellen
und basophilen Granulozyten, die Mastzellen,
wirksam phagozytieren. So sind sie wesentli-
die T- und B-Lymphozyten, die natürlichen Kil-
cher Bestandteil der initialen Entzündungsre-
lerzellen (NK) sowie die große Gruppe der my-
aktion. Über Zytokine und Chemokine greifen
elomonozytären Reihe und ihre verschiedenen
sie zudem steuernd in die Immunantwort ein:

Entwicklungsstufen. Die Immunzellen inter-

Neutrophile Granulozyten leisten bei bakteri-
agieren untereinander und steuern insbeson-
ellen, mykotischen Infekten und mechanischen
dere auch das Verhalten von Bindegewebezel-

Reizen die wesentliche „Aufräumarbeit“, baso-
len und somatischen Zellen der anderen Or-
phile und eosinophile Granulozyten spielen
gansysteme.

bei extrazellulär-parasitären Infekten und Al-

Über Oberflächenmoleküle (wie Adhäsions-
lergien eine Rolle.

moleküle, soluble Mediatoren und deren Re-

Mastzellen. Sind eine Gruppe unterschiedlich
zeptoren, Kap. 5.7) tauschen sie Informationen
differenzierter, oft gewebeständiger Immun-
aus, mit denen sie zahlreiche Funktionen wie
zellen, die stark mit Entzündungsmediatoren

Zellzyklus, Aktivierung und Wanderung be-
angereichert sind. Hierzu zählen Enzyme, Zy-
einflussen. Über Zytokine und Chemokine
tokine, Chemokine, Proteoglykane, Prostaglan-
können Immunzellen die somatischen Zellen
dine und Leukotriene. Da sie diese in großen
dazu veranlassen, eine Entzündungsreaktion

Mengen speichern/neu bilden und schnell frei-
zu verstärken. Die T- und B-Lymphozyten bil-
setzen können, sind sie in der Einleitungs- wie
den die spezifische Abwehr (Kap. 5.4–5.6).

in der Ausführungsphase (Effektorphase) von
rundlagen

Immunantworten, so auch bei Allergien vom

IG

B. Antigenpräsentierende Zellen (APC)

Soforttyp, von Bedeutung.

Um eine spezifische Immunantwort initiieren
zu können, müssen die APC ein potenzielles

D. Natürliche Killerzellen (NK)

Antigen (meist Glykoproteine, seltener Lipide)

Natürliche Killerzellen sind eine Entwick-
erkennen, phagozytieren und gleichzeitig ein
lungsform der Lymphozyten, gehören jedoch

Signal erhalten, das dieses Antigen als „Gefahr“
im Gegensatz zu den T- und B-Lymphozyten
darstellt. „Erkennungssequenzen“ dieser ver-
zur unspezifischen zellulären Abwehr. Sie eta-
dauten (prozessierten) Antigene werden durch
blieren kaum „Memoryantworten“ und erken-
den Haupt-Histokompabilitäts-Komplex („ m a-
nen und lysieren primär Zellen, auf deren
jor h istocompatibility c omplex“, MHC; das h u-

Oberfläche die Expression körpereigener HLA-
mane L eukozyten a ntigen, HLA) an der Oberflä-

A und HLA-B (MHC-I-Rezeptoren) deutlich un-
che der APC den T-Zellen „präsentiert“.

terdrückt ist. NK-Zellen scheinen insbesondere

APC sind meist spezialisierte Leukozyten der
für die Eliminierung von virusinfizierten Zel-

Monozyten-/Makrophagenreihe, die die wich-
len und Tumorzellen wichtig zu sein, da diese
tigste Brücke zur spezifischen Abwehr etablie-
sonst durch die fehlende Ausprägung des MHC-
ren. Dendritische Zellen (DC) sind „professio-

Rezeptors der Überwachung und Elimination
nelle“ APC, eine sehr wichtige Differenzie-
durch zytotoxische T-Zellen (Kap. 5.4) entkom-
rungsstufe der Makrophagen, mit besonders
men können.

ausgeprägter Fähigkeit, T-Zellen zu stimulie-
ren. Sie erkennen Fremdantigene in periphe-
ren Organen und wandern antigenbeladen in
die T-Zell-Zonen der Lymphknoten, um dort
naive T-Zellen (Kap. 5.4) zu stimulieren.

In der Haut übernehmen Langerhans-Zellen

(LC) in der Epidermis und „dermal dendritic
cells“ in der Dermis die Antigenpräsentation.

Schwächere APC sind Makrophagen und B-

Lymphozyten.

24
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5.3 Zellen des Immunsystems – Übersicht

Zellen des Immunsystems – Übersicht
selbsterneuernde

Stammzelle
myeloische
lymphoide

Vorläuferzelle

Vorläuferzelle
pluripotente

Stammzelle

Thymus

CFU = Cell-forming-Unit

B-Lymphozyten

T-Lymphozyten

NK1.1+-

NK

T-Zelle

Granulozyten-

Monozyten

CFU
erythroide

Megakaryozyt
basophile
eosinophile

CFU

CFU

CFU
mmunologie

IgE-R

IgG-R

IgG-R

IgG-R

5I

Erythrozyten Thrombozyten
basophile
eosinophile
neutrophile

Monozyten
dendritische

Granulozyten

Zelle

A. Entwicklung der Abwehrzellen

Knochen-

Blut

Gewebe

Lymphknoten
mark

Antigene

DC

Phagozytose

APC
dendritische

Zelle

T-Zelle

Stammzelle

Monozyt

Aktivierung, Reifung und Wanderung der APC

Antigenaufnahme

Antigenprozessierung

Antigenpräsentation

B. Antigenpräsentierende Zellen (APC)

IL-2, -5, NGF,

Baso-

Aktivierung

GM - CSF
philer

Blut

Gewebe
myeloische

Mast-

Lymph-

Aktivierung

Vorläuferzellen
zelle

Gewebe
knoten

IL-3, -5, GM-CSF

Eosino-

Blut

Aktivierung

Gewebe
philer

C. Granulozyten und Mastzellen

25
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5.4 T-Zelle

A. Reifung und Funktion der T-Zelle
men dann die Aufgabe, im Lymphknoten in B-

Lymphozyten die Immunglobulinproduktion

T-Zellen sind als Bindeglied zwischen spezifi-
einzuleiten und im Gewebe die unspezifischen
scher und unspezifischer Immunantwort

Effektorzellen der Immunantwort, wie Makro-
durch den membranständigen T-Zell-Rezeptor
phagen und Monozyten, zu aktivieren.

(TCR) charakterisiert.

Neben dem trimolekularen „Erkennungs“-

• CD4+- oder T-Helferzellen (TH) können über

Komplex aus TCR, Peptid des Antigens und

Zytokine entzündliche Immunantworten

MHC-Molekül der APC werden für die Aktivie-

(TH1-, TH2-, TH17-Antwort) induzieren oder
rung von T-Lymphozyten zumindest noch Ad-
supprimieren.

häsions- und ko-stimulatorische Moleküle be-

• CD8+- oder zytotoxische T-Zellen (TC) kön-
nötigt. Adhäsionsmoleküle sind für die Zellaf-
nen (virusinfizierte) Zielzellen zerstören.

finität bedeutsam, z. B. ICAM-1, LFA-1. Ko-sti-

Der TCR besteht aus 2 immunglobulinähnli-
mulatorische Moleküle werden zusätzlich für
chen Glykoproteinketten, einer α- und einer
die T-Zell-Aktivierung benötigt. Wichtige Ver-
β-Kette. Er bestimmt die Peptidspezifität, da
treter sind CD28 und CTLA-4 auf der T-Zelle
jede T-Zelle nur einen TCR-Typ auf ihrer Ober-
und ihre „Partner“ CD80 und CD86 auf der
fläche exprimiert. So können T-Lymphozyten

APC. Da diese Moleküle nur auf APC in ausrei-
immer nur durch Zellen/APC aktiviert werden,
chender Quantität vorhanden sind, können
die auf ihrem MHC-Molekül jenes Peptid prä-
auch nur APC naive T-Zellen wirksam stimulie-
sentieren, das der spezifische TCR erkennt.

ren.

Unter den membranständigen Ko-Rezepto-

Eine weitere Signalgruppe sind die Zytokine.

ren bestimmen das CD4- und das CD8-Mole-

Für eine adäquate Aktivierung und die klonale
kül, mit welcher Art von MHC die T-Lymphozy-

Expansion der T-Zellen werden IL-2 und L-15
ten interagieren. CD4+-Zellen (TH) interagieren
benötigt. Außerdem bestimmen Zytokine die
rundlagen
mit den MHC-Klasse-II-, den HLA-DR- und

Differenzierung der T-Lymphozyten. So fördert

IG

HLA-DQ-Molekülen, über die auch exogene

IL-12 die Differenzierung naiver TC in zytotoxi-

Antigene den T-Zellen präsentiert werden (wie
sche TC1 und naiver TH in proinflammatorische

Allergene oder Haptene). Die zytotoxischen

TH1; IL-6, TGF-β und IL-23 induzieren IL-17-

CD8+-Zellen (TC) interagieren mit den MHC-
produzierende TH. IL-4 induziert in TH den TH2-

Klasse-I- oder HLA-A- und HLA-B-Molekülen,

Phänotyp, den Gegenspieler der TC1, TH1 und
über die vorwiegend endogene Antigene prä-

TH17. TH2 aktivieren Eosinophile und ziehen
sentiert werden, wie virale und Tumorpeptide.

diese an. Sie sind für alle Formen der Sofort-

MHC-Klasse-I wird von fast allen Körperzellen,
typallergie essenziell.

MHC-Klasse-II nur von APC exprimiert.

Die Selektion jener T-Zellen, die im Körper

Merke CTLA-4 ist ein erstes Zielmolekül, des-
zirkulieren dürfen, sowie die Assoziation eines
sen Hemmung bei Patienten mit metastasier-

TCR mit dem CD4- oder dem CD8-Molekül fin-
tem Melanom Langzeitremissionen einleiten
det im Thymus statt. Danach ist die TCR-Spezi-
kann.

fität der T-Zellen für immer festgelegt. Insge-
samt stehen dem erwachsenen Körper 1012 T-

Lymphozyten mit etwa 109 verschiedenen TCR
zur Verfügung, die als naive T-Zellen im Orga-
nismus zirkulieren, bis sie auf ihr spezifisches

Antigen treffen und durch eine APC aktiviert
werden. So könnten mit dem T-Zell-Repertoire

109 verschiedene Peptide erkannt werden.

B. Interaktion von APC und T-Zelle

Die Einleitung einer spezifischen Immunant-
wort bedarf der Stimulation naiver T-Lympho-
zyten durch aktivierte APC im Lymphknoten.

Dabei „screenen“ die durch den Lymphknoten
zirkulierenden T-Zellen das dargebotene Anti-
gen. Nur jene mit dem passenden TCR erken-
nen die präsentierten Antigene und werden
durch die APC stimuliert. Nur aktivierte APC

26
können stimulieren und durch Chemokine na-
ive T-Lymphozyten anlocken. Die TH überneh-

5.4 T-Zelle

T-Zelle

Knochen-

Stammzelle
mark

Vorläuferzellen

T-Lymphozyten

T-Zelle

CD8+

CD4+

Thymus

TCR

TCR
zytotoxische T-Zelle (TC)

T-Helferzelle 1 (TH1)

T-Helferzelle 2 (TH2)

Zerstörung von

Induktion und Unter-

Aktivierung der

Zellen durch Lyse
halten einer Entzündung

Antikörperproduktion

T-Zelle

T-Zelle

T-Zelle
mmunologie5I

IL-2, Lymphotoxin, IFN-

IL- 4, 5

Perforine

Proteasen

IL-6,-8

IL-9,-10,-13

Aktivierung

Rekrutierung
viren-
befallene

Makrophage

Neutrophiler

B-Zelle

Plasmazelle

Zelle

IgE

1. CD8+-Zellen

2. CD4+-Zellen

A. Reifung und Funktion der T-Zelle

Adhäsion

2. Signal

ICAM-1

LFA-1

CD3

Aktivierung

Peptid

MHC-
le

C

Klasse I
el

AP

(oder

TCR 1. Signal

T-Z

Klasse I)

CD4 oder CD8

CD80/CD86

CD28/CTLA-4

Kostimulation

2. Signal

Antigenpräsentierende Zelle

B. Interaktion von APC und T-Zelle

27

5.5 T-Zell-Differenzierung: TH17- und Treg-Lymphozyten

A. T

Aktivierung aller T-Zellaktivitäten paralysie-

H17- und regulatorische

T-Lymphozyten (T
ren, der T
reg)

H1, der TH2 und der TH17. Zuerst in vitro
beobachtet, wurde dies auch in vivo experi-

Neuere Erkenntnisse zeigen, dass naive T-Hel-
mentell bestätigt. Schwierigkeiten im Ver-
fer-Lymphozyten nicht nur in die 2 klassischen
ständnis bereiten insbesondere noch die In-

Subpopulationen, TH1- und TH2-Lymphozyten
duktionsmechanismen und der Wirkmecha-
und deren Zwischenstufen, die TH0, differenzie-
nismus. In vitro sind Treg als alles paralysie-
ren können. Zu den beiden wichtigsten neu
rende T-Zellpopulation schwer zu expandieren.

definierten T-Helferzellpopulationen zählen

Dies steht im Widerspruch zu der In-vivo-Situ-
die TH17 und die Treg. Hierbei handelt es sich um
ation, da CD25+-Treg regelmäßig in Spätphasen
funktionell gut definierte Populationen, denen
von Immunantworten auftreten. In vitro
bei der Unterhaltung und Begrenzung von Ent-
scheint der Wirkungsmechanismus streng
zündungen eine wichtige Rolle zukommt.

„kontaktabhängig“ zu sein. In vivo dagegen
sind wohl neben der kontaktabhängigen Sup-

B. T
pression auch soluble Mediatoren wie IL-10

H17-Lymphozyten
und TGF-β zumindest in verschiedenen Situa-

TH17-Lymphozyten sind eine funktionell den
tionen für die inhibitorische Wirkung verant-

TH1-Lymphozyten ähnliche Subpopulation, die
wortlich. Unverstanden ist bisher, warum Treg
sich durch eine Reihe von Besonderheiten als
in vivo offensichtlich gut expandieren können,
distinkt auszeichnet. Sie produzieren kein
während die Propagation in vitro bis heute

IFN-γ, dafür aber Interleukin 17A, jenes IL-17-
problematisch ist.

Zytokin, das allgemein auch IL-17 genannt

In der Allergologie sind Treg insofern von In-
wird. Im Rahmen von Entzündungen entwi-
teresse, als sie bei Krankheiten, die als Modell
ckeln sich TH17- parallel zu den TH1-Lymphozy-
des Asthma gelten, sämtliche asthmaassoziier-
rundlagen
ten, werden aber durch ganz andere Zytokine
ten Phänomene unterdrücken können. Da aber

IG
induziert. IL-12 ist entscheidend für die Diffe-
einerseits die Treg in vitro nicht richtig wach-
renzierung naiver CD4+-T-Lymphozyten in ei-
sen, in vivo aber bis heute kein Impfmodus zur
nen TH1-Phänotyp. Im Gegensatz dazu werden

Verfügung steht, der es erlauben würde, Treg zu

IL-6 und TGF-β für die Induktion von TH17benö-
induzieren, ist zwar derzeit unbestritten, dass
tigt und das dem IL-12 verwandte IL-23 für

Treg natürlicherweise überschießende, schädli-
dessen Expansion. Wichtig ist auch, dass IFN-γ
che Immunantworten verhindern; der mögli-
die Differenzierung von TH17 unterdrückt. Be-
che Einsatz von Tregbleibt aber momentan Spe-
deutung erlangten TH17-Lymphozyten mit der
kulation. Experimentelle Ansätze, über die sich

Beobachtung, dass sowohl TH17 als auch IL-23
gezielt Treg in vivo induzieren lassen, stellen die
für die Entwicklung entzündlicher Autoim-

Immunaktivierung entweder mit IL-10 vorbe-
munkrankheiten von ganz entscheidender Be-
handelten DC oder unreifen DC dar.

deutung sind. Beide Zytokine werden spezi-

Sollten sich Treg therapeutisch induzieren
fisch im Rahmen von chronisch entzündlichen
lassen, wären sie insbesondere von Bedeutung

Autoimmunkrankheiten wie der Psoriasis und
bei den verschiedenen Formen des Asthmas,
der multiplen Sklerose aktiviert und scheinen
der klassischen Typ-I-Allergie bis zur allergi-
deren Manifestation zu sein. Ein besonders
schen Alveolitis und bei besonders schweren
wichtiger Unterschied zu TH1 besteht darin,

Formen der Rhinokonjunktivitis, um den Eta-
dass IFN-γ die Angiogenese unterdrückt, wäh-
genwechsel zu verhindern. Eventuell basiert
rend IL-17 sie fördert. Nach neueren Erkennt-
die klassische Hyposensibilisierung auf der In-
nissen scheinen TH17 konsequenterweise auch
duktion von Treg.

für die Manifestation allergischer Delayed Type

Hypersensitivity Reaction (DTHR), wie die

Kontaktallergie, wichtig zu sein.

C. Treg-Lymphozyten

Die wichtigsten Gegenspieler zu TH1-, TH2- und

TH17-Lymphozyten sind die CD4+-regulatori-
schen T-Lymphozyten, Treg genannt. Treg sind
aktivierte CD4+-T-Lymphozyten, die auf ihrer

Oberfläche den IL-2-Rezeptor CD25 exprimie-
ren und für deren Entwicklung die Expression

28
des Transkriptionsfaktors FOXp3 essenziell ist.

Treg sind dadurch gekennzeichnet, dass sie die
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5.5 T-Zell-Differenzierung: TH17- und Treg-Lymphozyten

T-Zell-Differenzierung: TH17- und Treg-Lymphozyten

+IL-12

IFN-

TH1 TNF

+TGF-

+IL-4

IL-4

TH2 IL-5

IL-13
adaptive Treg
naive

(induzierte)

CD4+ T-Zelle +TGF- +IL-6+IL-23

IL-17

TH17 IL-6

A. TH17- und regulatorische T-Lymphozyten im Kontext von T-Helfer-Effektor

Lymphozyten

IL-12

IFN-

TH1

TNF

TH17

T

TH17

T

T

IL-4

IL-13

H17

TH17

T

TH2

IL-5
mmunologie

IL-4

5I

TH17

T

TH-Zelle TGF- ,IL-6,IL-23

Expansion

IL-23

TH17

B. T-Helfer-17-Lymphozyten

FOX3+

Zellfragmente/Autoantigene

Thymus

CD4+

Mikroben

CD25+
natürliche Treg

APC
zirkulierende
naive T-Zellen

IL-10

Aktivierung

TGF-

CD4+

FOXp3-

TH

TH

TGF-

FOX3+/-
natürliche
induzierte

CD4+

Treg

Treg

CD25+
adaptive (induzierte) Treg

C. Regulatorische T-Lymphozyten

29
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5.6 B-Zelle

A. Entwicklung und Funktion der

Aktivierung von B-Lymphozyten. Um sich in

B-Zelle

Ig-bildende Plasmazellen zu differenzieren,
müssen B-Lymphozyten durch TH stimuliert

Die B-Lymphozyten sind im Rahmen der spezi-
werden, i. d. R. in den Lymphfollikeln. Für diese
fischen Immunantwort für die Produktion von

Stimulation benötigen sie neben dem Antigen

Immunglobulinen (Ig), auch Antikörper ge-
und dem TCR
nannt, verantwortlich. Immunglobuline bein-

• das CD4-Molekül,
halten

• die ko-stimulatorische CD40-CD40L-Inter-

• eine lange („heavy“, H) Kette und
aktion,

• eine kurze („light“, L) Kette (1.).

• die T-Zell-Zytokine, die den Isotyp festlegen

Die H-Kette besteht aus einer variablen (VH)

(3.).

Einheit und 3 oder 4 konstanten (CH 1–4), etwa

Effektorfunktionen der Immunglobuline. Die

100 Aminosäuren langen Anteilen, die L-Kette

Funktion der Immunglobuline wird durch ihre
aus je einer variablen (VL) und einer konstan-
konstante Kette, den Fc-Part, bestimmt, der an
ten (CL) Kette gleicher Länge. Die variablen
die ideotypspezifischen Fc-Rezeptoren bindet.

Ketten der Ig binden an die Antigene und be-

Ein wichtiges Beispiel ist das IgE, das mittels
stimmen so die Antigenspezifität. Das C-termi-
des Fcε
nale Ende der konstanten Kette definiert den

• entweder über den niedrigaffinen IgE-

Isotyp und damit die Funktion der Ig. Beim

Rezeptor(Fc RII, CD23) an B-Lymphozyten,
ε

Menschen unterscheidet man die Isotypen:

Makrophagen und eosinophile Granulozy-

• IgD und IgM, die auf der Oberfläche naiver
ten

B-Lymphozyten exprimiert werden,

• oder über den hochaffinen IgE-Rezeptor

• IgG1, IgG2, IgG3 und IgG4 als mengenmäßig

(Fc RI) an Mastzellen und Basophile
ε
größter Ig-Anteil, wichtig in der Infektkont-
bindet. Vernetzt dann das spezifische Antigen
rundlagen
rolle,

2 Antigenrezeptoren des IgE, empfangen die

IG

• das allergologisch bedeutende IgE nur
betroffenen Zellen Aktivierungssignale. In

< 0,01% der gesamten Ig-Menge,

Mastzellen, basophilen und eosinophilen Gra-

• IgA als zweithäufigstes Serum-Ig, das in der
nulozyten kann dieses Signal zur Degranula-

Mukosa die größte Isotypenfraktion dar-
tion führen und so die Symptome der immu-
stellt.

nologischen „Sofortreaktion“ auslösen (Kap.

Im Gegensatz zum TCR, der Peptide nur dann

5.8).

erkennt, wenn sie ihm durch MHC-Moleküle

Über ihre Fähigkeit, Peptidantigen auf MHC-
präsentiert werden, erkennen Antikörper ihre

Klasse-II-Molekülen zu präsentieren und Zyto-

Antigene direkt. Für jede der 106–108 Rezep-
kine v. a. der „innate“ Immunantwort zu pro-
torsequenzen gibt es eine B-Zelle, die dieses Ig
duzieren, greifen B-Lymphozyten als APC auch
produziert. Im Gegensatz zu T-Zellen, die im-
in die Regulation der T-Zell-Immunantwort
mer nur eine TCR-Struktur besitzen, können
ein. Vermutlich unterdrücken B-Lymphozyten

B-Lymphozyten ihren Isotyp, also die Ig-Klasse,
zellvermittelte Immunantworten und fördern
wechseln (Klassenwechsel, Isotypenswitch).

die Differenzierung von TH2-Lymphozyten und

Zusätzlich ändern sie auch den Idiotyp, die Re-
regulatorischen TH (Treg).

zeptorstruktur, im Laufe einer Immunantwort,
indem sie Ig mit höherer Affinität bilden – Affi-
nitätsreifung. Dabei bleiben sie aber für das-
selbe Antigen spezifisch.

Beim Isotypenswitch werden bestimmte

Gensequenzen in den sog. Switch-Regionen
des B-Zellgenoms verändert. Obgleich dieser

Regulationsvorgang noch nicht bis ins letzte

Detail charakterisiert ist, weiß man, dass die

Kodierung eines bestimmten Isotyps über T-

Zell-Zytokine reguliert wird. Zytokine aktivie-
ren über membranständige Rezeptoren, die

Januskinasen (JAK), und STAT-Faktoren die

Gene spezifischer Isotypen. So bedarf es für die

Produktion des IgG4 oder IgE der Bindung von

IL-4 oder IL-13 an den Rezeptor. Dieser leitet
das Signal über JAK1 und JAK3 an intrazellulä-

30
res STAT6 weiter, das dann im Zellkern den

Isotypenswitch zum IgE initiiert (2.).

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5.6 B-Zelle

B-Zelle
variabel
konstant

Domäne
leichte Kette

S

S
schwere Kette

S S

S S

C 1

COOH

S

VH

C 2

C 3

C 4

S

VH = variable Domäne der schweren Ketten

C CL

VL = variable Domäne der leichten Ketten

NH2

VL

C CL= konstante Domäne der schweren/leichten Ketten

1. Struktur des IgE-Antikörpers des Menschen

IL-4

IL-4-Rezeptor

(IL-4R)

Zell-
membran
mmunologie5I

JAK3

B-Lymphozyt

JAK1

STAT6

Kern-
membran

IgE-Gen

Dimerisierung

STAT6

S

C

Kern

IgE Switch-Transkript

2. IgE-Produktion: Regulation durch Zytokine

Allergen

IgE

T-Zelle

IgM

IgE

CD40-

CD40

Switch

Ligand
über IgG

Fc RI

MHC + Ag

TCR

IgE

IL-4

IL-4R

B-Zelle

Plasmazelle

Mastzelle
a) Stimulation der
b) Isotypenswitch,
c) Bindung des Fc-Parts

B-Lymphozyten

Bildung von IgE,
des IgE an den

Sekretion und
hochaffinen IgE-

Freisetzung von IgE

Rezeptor (Fc RI)

3. Aktivierung von B-Lymphozyten und Antikörperbildung

A. Entwicklung und Funktion der B-Zellen

31
hl-
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tlas
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ember

5.7 Wichtige Mediatoren des Immunsystems

Immunzellen interagieren einerseits über di-

TH1-Zytokine und IL-17, das zentrale Zytokin
rekte Zell-Zell-Kontakte und zum anderen
der TH17-Zellen, initiieren die „zellvermittelte“
über lösliche Mediatoren. Sie umfassen ein
oder Immunantwort vom verzögerten Typ
großes Spektrum unterschiedlicher Molekül-

(Kap.5.8). Gegenspieler sind die TH2-Zytokine
klassen und sind essenzielle Bestandteile des

IL-4, IL-9 und IL-13. Sie

Signalsystems, das zur effektiven Immunant-

• unterdrücken die proentzündlichen Eigen-
wort des Organismus führt. Mediatoren sind:

schaften der Makrophagen,

• Zytokine,

• fördern in B-Zellen den Isotypenswitch der

• Chemokine,

Immunglobuline zu IgE und IgG4 und för-

• lösliche Rezeptoren,
dern die allergischen Typ-I-Reaktionen, ein-

• lösliche Oberflächenmoleküle.

schließlich Muskeltonus und Hypersekre-

Außer diesen Glykoproteinen sind Hormone,
tion der Atemwege (Kap. 5.4).

Vitamine oder Prostaglandine weitere wich-

Weitere wichtige Zytokine sind IL-10, IL-12
tige Beispiele. Allen Mediatoren ist gemein-
und IL-23, die von APC gebildet werden. IL-10
sam, dass sie an spezifische, membrangebun-
kann Immunantworten hemmen, IL-12 und
dene Rezeptoren der Zielzelle binden, um ihre

IL-23 können starke DTHR induzieren (Kap.

Informationen zu übermitteln. Die meisten Re-

5.11).

zeptoren liegen als Heterodimere vor. Nach

Interaktion mit dem spezifischen Mediator bil-
den die beiden Rezeptorketten mit dem solub-

B. Chemokine
len Molekül einen trimolekularen Komplex.

Chemokine steuern Migration und Homing

Die so aktivierten Rezeptoren modulieren
der verschiedenen Immunzellen in enger Zu-
dann über eine zur DNA des Zellkerns füh-
sammenarbeit mit IL-1 und TNF, die auf Endo-
rende Signalkaskade den Zellstoffwechsel. Fak-
thelien die Expression von Adhäsionsmolekü-
rundlagen
toren wie Bindungszeit, Bindungsaffinität, Me-
len induzieren. Letztere bewirken dadurch die

IG
diator- oder Rezeptordichte beeinflussen die

Adhärenz von Immunzellen an Gefäßendothe-

Signale teils erheblich. Ihre Bedeutung wird
lien. Die Chemokine steuern anschließend de-
am Beispiel der Interferone (IFN) deutlich.

ren Einwandern zum Ort der Entzündung. Die

IFN-α und IFN-β binden an den gleichen Re-

Chemokinzusammensetzung bestimmt die Art
zeptor, vermitteln jedoch so gegensätzliche
des Infiltrats. So bindet Eotaxin an den Chemo-

Signale, dass IFN-α zur Immunstimulation und
kinrezeptor 3 (CCR3), über den es Eosinophile

IFN-β zur Immunsuppression eingesetzt wird.

und TH2 anzieht.

A. Zytokine

C. Oberflächenmoleküle

Die Zytokine stellen eine große Familie von so-

Neben klassischen Mediatoren übernehmen
lublen Mediatoren dar, die Interleukine (IL),
auch Rezeptoren und Oberflächenmoleküle die

Wachstumsfaktoren und IFN einschließt. Zu

Funktion solubler Mediatoren, wenn sie von
den für die Klinik besonders wichtigen Zytoki-
der Zelloberfläche abgespalten werden. So
nen zählen die Entzündungsmediatoren, wie
steigt im Anschluss an schwere Entzündungen

Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), IL-1 und IL-6, die
der soluble TNF-Rezeptor im Serum und wirkt
bei allen Formen der Entzündung sehr schnell
antientzündlich, indem er freies TNF bindet.

von Makrophagen freigesetzt werden. Eine

Blockade von IL-1 oder TNF unterbindet zahl-
reiche Entzündungen. Eine zweite wichtige

Gruppe bilden die T-Zell-Zytokine, die zwar
auch von anderen Zellen gebildet werden kön-
nen, über die aber T-Lymphozyten den Ablauf
von Immunantworten regulieren. IL-2 ist der
wichtigste T-Zell-Wachstumsfaktor. Die Funk-
tionen der T-Zellen werden durch die jeweili-
gen Zytokinmuster bestimmt: So sind IL-2 und

IFN-γ TH1-Zytokine, die

• in Makrophagen die Bildung von TNF und

Sauerstoffradikalen stimulieren,

• in CD8+-Zellen die Zytotoxizität und

• in B-Zellen den Isotypenswitch (Kap. 5.6)

32
für komplementbindende Immunglobuline
fördern.

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5.7 Wichtige Mediatoren des Immunsystems

Wichtige Mediatoren des Immunsystems

TH

TNF

Stresszytokine
parakrine

IL-2
ration

IL-1

Produktion

Aktivierung

Antigen + APC
zenton

IL-6
aksmla

IL-2-R
ePiv
autokrine
at

IL-2

Rel

Produktion

1

2

3

4

Zeit (h)

aktivierter

Stressreiz, z.B. Bakterientoxine

T-Zell-Blast

Polarisierung TH1

Polarisierung TH2

IFN-

TNF GCSF TGF-

T

IL-6

IL-9

IL-4

H1

TH2

IL-2

IL-3 GMCSF IL-10

IL-5

IL-13

A. Zytokine
mmunologie5I

Epidermis

Epithel

Lamina propria

Dermis

APC

APC

TH2

IL-4

TH2

Fibroblasten

Ausschütten von Eotaxin

Mastzelle

TNF

CCR3

Induktion

CCR3
von

Adhäsions-
eosinophiler

TH2
molekülen

Granulozyt

Endothel-

Adhäsion
zelle

Kapillare

Extravasation und Migration von eosinophilen Granulozyten und TH2-Zellen

B. Chemokine

33
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5.8 Unverträglichkeitsreaktionen nach Coombs und Gell

Anfang der 1960er-Jahre stellten Coombs und

C. Immunkomplexreaktion (Typ III)

Gell ein Konzept zum Verständnis allergischer

Reaktionen vor: die Einteilung krankmachen-

Die verursachenden IgG-Antikörper sind ge-
der Immunabläufe in Reaktionen
gen lösliche Antigene gerichtet. Diese können

• vom Soforttyp (Typ I),

• in Form von injizierten Seren in den Körper

• vom zytotoxischen Typ (Typ II),
gelangen,

• vom immunkomplexbedingten Typ (Typ

• freigesetzte Komponenten von Krankheits-

III),
erregern sein, z. B. bei bakterieller Endokar-

• vom zellulär vermittelten Typ (Typ IV).

ditis oder Virushepatitis,

Diese ist weiterhin akzeptiert, auch wenn da-

• in Form von Schimmelpilz- oder Heustaub-
mals z. B. die für Sofortreaktionen verantwort-
komponenten wiederholt inhaliert werden.

lich gemachten „Reagine“ noch nicht als Im-

Die entstehenden Antigen-Antikörper-Kom-
munglobulin E (IgE) charakterisiert und die
plexe (Immunkomplexe) können lokal oder über

Vernetzung und das Ablaufen verschiedener
die Zirkulation verteilt als Effektormechanis-

Reaktionstypen am Patienten erst teilweise er-
men eine Komplementbindung sowie Granulo-
kannt waren.

zyten- und Monozytenaktivierung mit Gefäß-/

Gewebeschädigung hervorrufen (Kap. 5.10).

A. Soforttypreaktion (Typ I)

Diese Entzündung äußert sich z. B. als Serum-
krankheit oder lokalisierte Arthus-Reaktion auf

Die Immunreaktion wird über IgE-Antikörper
injizierte Präparate, als Vaskulitis an Haut, Ge-
vermittelt. Diese richten sich meist gegen lösli-
lenken, Nieren, so auch bei persistierender Vi-
che Proteinantigene (Allergene). Typische All-
rushepatitis oder als Alveolitis unter dem Bild
ergenquellen sind Pollen, Tierhaare, Haus-
der „Farmerlunge“.

staubmilben, Nahrungsmittel, Insektengift.

rundlagen

Der Allergenkontakt führt zur Vernetzung von

D. Spättypreaktion (Typ IV)

IG
membranständigem IgE auf Mastzellen oder

Basophilen und löst typische Effektormecha-

Antigenspezifische T-Lymphozyten vermitteln
nismen aus (Kap. 5.9):

diese verzögert auftretenden Reaktionen.

• Freisetzung von Sofortmediatoren wie Hist-

Auslöser sind einerseits Metallionen oder nie-
amin oder TNF,
dermolekulare Substanzen wie Duft- oder

• Bildung von Leukotrienen/Prostaglandinen,

Konservierungsstoffe, die durch Verbindung

• Synthese von proallergischen Zytokinen wie
mit körpereigenen Proteinen zu Vollantigenen

IL-4 oder IL-5.

werden. Andererseits können auch Proteinan-

Dies kann zu Schockfragmenten unter der Kli-
tigene von z. B. Mykobakterien, Bakterien, Tri-
nik einer allergischen Rhinitis, Asthma, Urtika-
chophyten oder Hefen verzögerte Reaktionen
ria bis hin zur Anaphylaxie führen.

hervorrufen. Der über antigenpräsentierende

DC und Monozyten/Makrophagen vermittelte

B. Zytotoxische Reaktion (Typ II)

Allergenkontakt führt zur Stimulation von T-

Lymphozyten. Freigesetzte Zytokine setzen die

Hier reagieren IgG-Antikörper mit Antigenen,

Entzündung mit entsprechendem Zellinfiltrat
die auf der Zelloberfläche sitzen. Zielstruk-
in Gang (Kap. 5.11). Typische Erscheinungsbil-
turen können z. B. an die Erythrozytenober-
der sind kontaktallergische Ekzemreaktionen
fläche gebundene Medikamente (Penizillin),
bei Haptenen sowie pseudolymphomartige,

Zellkomponenten wie das Rhesus-D-Antigen
gruppiert stehende erythematöse Papeln, z. B.

(RhD) oder Basalmembranbestandteile sein.

als Tuberkulinreaktion, wenn das Antigen pri-

IgG-vermittelt treten zytotoxische Effekte
mär in der Dermis präsentiert wird.

durch Komplement und Phagozytosemecha-
nismen auf (Kap. 5.10). Gegen Oberflächenre-
zeptoren gerichtete IgG-Antikörper können
auch die Signalübertragung verfälschen. Klini-
sche Beispiele sind medikamenten- oder RhD-
vermittelte Hämolysen, Glomerulonephritis
sowie eine durch Anti-Fcε-Rezeptorantikörper
bedingte Urtikaria.

34
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5.8 Unverträglichkeitsreaktionen nach Coombs und Gell

Unverträglichkeitsreaktionen nach Coombs und Gell

Voraussetzung

Effekt

Klinisches Bild
lösliches

Antigen

+

Histamin

IgE

Mastzellaktivierung

Mediatorfreisetzung

A. Soforttypreaktion (Typ I)

zellge-
bundenes

Lyse

Antigen

+

Anti-
biotikum
mmunologie5I

Komplementaktivierung

IgG

Phagozytose

B. Zytotoxische Reaktion (Typ II)

lösliches

+ Komplement

Antigen

Impf-
serum

Infusion

+

IgG

Immunkomplexbildung

Komplementaktivierung

C. Immunkomplexreaktion (Typ III)

Zytokine
lösliches

Antigen

Chemo-

+
kine

TH1

IFN-

T-Lympho-
zyten

Antigenpräsentation
und T-Lymphozyten-

Aktivierung

D. Spättypreaktion (Typ IV)

35
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5.9 Typ-I-Reaktion nach Coombs und Gell

A. IgE-Produktion

Histamin, Prostaglandine (speziell PGD2) und

Leukotriene (v. a. LTC4) sind für die klassischen

Reaktionen vom Soforttyp basieren auf der

Symptome der Soforttypreaktion verantwort-

Produktion spezifischer IgE-Antikörper gegen
lich.

an sich harmlose Antigene meist tierischen

Haut. An der Haut äußert sich die einsetzende
oder pflanzlichen Ursprungs. Begünstigt durch
lokale Vasodilatation mit Flüssigkeitsaustritt
irritative Eigenschaften oder Enzymwirkung
als Quaddel oder Quincke-Ödem. Das Begleite-
der potenziellen Allergene selbst oder ihrer
rythem beruht auf der histaminstimulierten,

Träger gelangen diese in kleinen Mengen durch
durch Axonreflex vermittelten Vasodilatation.

Haut und Schleimhäute in den Organismus.

Nase. An der Nase treten mediatorvermittelt

Dort werden sie von APC phagozytiert und
nasale Obstruktion, Niesattacken und Rhinor-
prozessiert. Über MHC-Klasse-II-Moleküle prä-
rhö auf.

sentieren die APC die Allergenfragmente nai-

Bronchialsystem. An der Lunge verursachen
ver TH-Lymphozyten. In einem IL-12-defizien-
sie eine Bronchokonstriktion, ein Wandödem
ten oder IL-4-reichen Umfeld differenzieren
der Atemwege und eine Steigerung der
diese zu TH2. Die aktivierten TH2 produzieren

Schleimsekretion. Diese Phänomene charakte-

Zytokine, die in B-Lymphozyten bevorzugt die
risieren einen akuten Asthmaanfall.

Signale für einen IgE-Isotypenswitch induzie-

Systemisch. Typisches Zeichen der systemi-
ren (Kap. 5.6). Die für den Isotypenswitch es-
schen Mediatorwirkung ist der Blutdruckab-
senziellen T-Zell-Zytokine sind IL-4 und IL-
fall. Als Maximalvariante einer systemischen

13. Zusätzlich zu dem die B-Zell-Differenzie-

Soforttypreaktion kann ein anaphylaktischer
rung steuernden Signal wird ein 2. Signal zur

Schock auftreten.

Aktivierung von B-Lymphozyten benötigt, z. B.

über die Interaktion zwischen CD40-Ligand

C. Effektormechanismen:

rundlagen

(CD40L) auf aktivierten TH2-Lymphozyten und

Spätphase, anhaltende Entzündung

IG

CD40 auf B-Lymphozyten. Diese 2 Signale sind
für die Induktion der IgE-Synthese ausrei-

Die Aktivierung von Basophilen und Mastzel-
chend.

len führt zu einer unterschiedlich ausgepräg-

Das von TH1-Lymphozyten gebildete Interfe-
ten Vernetzung von Sofortmechanismen und
ron (IFN-γ) vermag dagegen die IgE-Produk-

Komponenten einer protrahierten allergischen
tion zu hemmen. Durch die Koppelung des IgE

Entzündung. So werden unter Einfluss von His-
an membranständige IgE-Rezeptoren von ba-
tamin, Leukotrienen, IL-4 und insbesondere
sophilen Granulozyten und Mastzellen ist eine
auch TNF vaskuläre Adhäsionsmoleküle expri-
effektive Verstärkung der IgE-Produktion mög-
miert (Kap. 5.7), die verschiedene Leukozyten
lich: Werden diese Zellarten nämlich durch
und andere Zellen anlocken. Ein entzündliches
eine allergenvermittelte Vernetzung des ober-

Zellinfiltrat kann sich somit ausbilden. Eine
fIächengebundenen IgE aktiviert, so exprimie-
weitere Aktivierung z. B. von eosinophilen
ren sie ebenfalls CD40L und sezernieren IL-4.

Granulozyten führt zur Entzündungssteige-

Damit ist eine IgE-Typ-Sensibilisierung ent-
rung. In dem IL-4-reichen Umfeld wird die IgE-
standen, die bei jedem weiteren Allergenkon-

Synthese erleichtert und aufrechterhalten
takt die sofortige Freisetzung von Entzün-

(Spätreaktion).

dungsmediatoren (Histamin, Prostaglandine)

aus den sensibilisierten Mastzellen und baso-
philen Granulozyten bewirkt und verschie-
dene Effektormechanismen vermittelt.

B. Effektormechanismen: Sofortphase

Die Allergenbindung an rezeptorfixiertes IgE
auf der Oberfläche von Mastzellen und baso-
philen Granulozyten führt über Kreuzvernet-
zung zu 3 wesentlichen Aktivierungsphäno-
menen:

• der raschen Freisetzung präformierter Sub-
stanzen aus Vakuolen, v. a. Histamin,

• der Synthese von Lipidmediatoren wie Pro-
staglandine und Leukotriene,

36

• der Induktion einer Zytokinproduktion, u. a.

von IL-4 und IL-5.

5.9 Typ-I-Reaktion nach Coombs und Gell

Typ-I-Reaktion nach Coombs und Gell

Pollen-Allergene

APC

APC

T

T

H2

H2

IL-4

Prozessierung

1. Antigen-Challenge

2. Antigenpräsentation
basophiler

Granulozyt

T
lokale Mastzellen

H2

IL-4

Mastzellen

IgE

Kreislauf und

IL-4R
andere Gewebe

B
mmunologie

3. B-Zelldifferenzierung

4. IgE-Bindung

5I

A. IgE-Produktion

Schleimsekretion

Gefäß-
erweiterung

Histamin

Histamin

PGD, LTC 4

PGD, LTC 4

Histamin

Histamin

PGD, LTC 4

PGD, LTC 4

Broncho-

Nervenreize
konstriktion

B. Effektormechanismen: Sofortphase

Leukozyten-

IgE-Synthese
adhäsion

IL-4 +

Zytokine

Zytokine

B-Zelle

IgE

Zytokine

Zytokine

Leukozyten-

Leukozytenaktivierung
ansammlung
und chronische Entzündung

C. Effektormechanismen: Spätphase, anhaltende Entzündung

37

5.10 Typ-II- und Typ-III-Reaktion nach Coombs und Gell

Die Typ-II- und Typ-III-Reaktionen nach
prägten Infiltraten kann eine Typ-III-Reaktion

Coombs und Gell sind in der Klinik nicht so
morphologisch große Ähnlichkeiten mit den
leicht nachzuvollziehen, da sie in vivo nur
zellulären Typ-IV-Reaktionen aufweisen, ob-
schwer getestet werden können. Beide Formen
gleich der pathogenetische Hintergrund unter-
der Überempfindlichkeit sind antikörperver-
schiedlich ist.

mittelt.

An der Haut äußert sich eine Immunkom-
plexvaskulitis in einer Purpura, begleitet von

A. Typ-II-Reaktion
einer mehr oder minder stark ausgeprägten

Entzündung, die in schweren Fällen bis hin zur

Die Typ-II-Reaktion beruht darauf, dass ein An-

Nekrose führen kann; die schwerste Ausprä-
tigen auf der Oberfläche von Zellen durch ei-
gung stellt das sog. Arthus-Phänomen oder die
nen IgG-Antikörper gebunden wird. Dieser

Schwartzmann-Sanarelli-Reaktion dar.

gebundene Antikörper kann dann – je nach

Bei Inhalation von sehr kleinen Proteinen, z. B.

seiner konstanten Fc-Kette – entweder die
bestimmten Schimmelpilzsporen, kann es zu

Komplementkaskade oder Killerzellen aktivie-
einer Sensibilisierung und Typ-III-Reaktion der
ren, was zur Zelllyse führt. Die zweite Form

Lunge, der exogen allergischen Alveolitis kom-
der Zytolyse wird meist als antikörperabhän-
men. Da die Immunkomplexablagerungen
gige zelluläre Zytotoxizität (Antibody depen-
überwiegend, aber nicht ausschließlich, auf
dent cell-mediated Cytotoxicity, ADCC) be-
bestimmte Endstromgebiete begrenzt sind,
zeichnet.

kann sich die Typ-III-Reaktion auch in Form

Klassische Manifestationen der Typ-II-Reak-
einer Allgemeinerkrankung manifestieren, die
tion sind die lysebedingten Zytopenien – wie
klinisch wie auch pathophysiologisch dem

Formen der hämolytischen Anämie oder der

Schub eines systemischen Lupus erythemato-

Thrombozytopenie. Im Unterschied zu den 3
des ähnelt. Im Rahmen von
rundlagen
anderen Formen der Allergie ähnelt die Typ-II-

• meist bakteriellen Infekten,

IG

Allergie den Autoimmunkrankheiten. Die An-

• einer exogen allergischen Alveolitis (EAA),
tikörper richten sich jedoch oftmals nicht ge-

• seltener einer systemischen Therapie mit
gen genuine „Autoantigene“, sondern gegen

Penizillinderivaten und einigen anderen
exogene Antigene, die auf der Oberfläche von

Medikamenten,
z. B. hämatopoetischen Zellen abgelagert oder

• sehr selten auch im Rahmen einer Hyposen-
exprimiert werden. Hierzu gehören Medika-
sibilisierung
mente, wie Metaboliten des Penizillins, bakte-
sind innerhalb von Stunden nach Allergenex-
rielle oder auch virale Antigene. Eine klinisch
position Symptome wie allgemeines Unwohl-
relevante Thrombozytopenie äußert sich häu-
sein mit Fieber unterschiedlicher Ausprägung,
fig primär als Purpura an der Mundschleim-
deutliche Beeinträchtigung des Allgemeinzu-
haut oder den distalen Extremitäten.

stands, Schmerzen und Schwellungen im Be-
reich der Gelenke möglich.

B. Typ-III-Reaktion

Die Typ-III-Reaktionen sind krankhafte Abla-
gerungen von Antigen-Antikörper-Komplexen
entlang von Basalmembranen kleiner Gefäße.

Besonders häufig und oft klinisch relevant sind
derartige Ablagerungen im Bereich der Ge-
lenke, Nierenglomerula und an der Haut. Je
nach Zusammensetzung der Immunglobuline
können über die Fc-Kette die Komplementkas-
kade aktiviert und Zellen an den Ort der Im-
munkomplexablagerung angezogen werden.

Die Zusammensetzung des Infiltrats scheint
auch durch die Lokalisation beeinflusst zu
werden; so ist eine überwiegende Rekrutie-
rung von entweder Lymphozyten, Makropha-
gen oder auch neutrophilen Granulozyten
möglich, die dann in die Gefäßwand einwan-
dern. Dadurch kommt es zur Entzündung der
meist kleinen und kleinsten Gefäße, besonders

38
im postkapillären Bereich. Man spricht von ei-
ner Immunkomplexvaskulitis. Bei sehr ausge-
hl-
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ember

5.10 Typ-II- und Typ-III-Reaktion nach Coombs und Gell

Typ II-und-III-Reaktion nach Coombs und Gell

Fremd-
sensibilisierte

Aktivierung

Plasma-
erythrozyt

B-Lymphozyten
sensibilisierter
zellen

RhD

B-Lymphozyten

IgG

IgG

IgM

Penicillin

IgM

Erstkontakt
erneuter Kontakt

Penizillin =

Spaltprodukt
auf Erythrozyten-
membran

Antigen-

Na+

H2O

Anlocken von NK

Antikörper-

Komplex
mmunologie5I

Aktivierung

Zelllyse
von Komplement

Opsonisierung

A. Typ-II-Reaktion
lösliches

Lymphozyt

Makrophage

Antigen

Durch-
lässigkeit

Basal-
membran

Neutrophiler

Thrombozyten
zirkulierende

Ablagerung der Komplexe

Immunkomplexe
an den Kapillarwänden,

Anlockung von Immunzellen

Ablagerung der

Vaskulitis

Immunkomplexe
lysosomale Enzyme,
vasoaktive Enzyme,

Mediatoren, Zytokine

Einwanderung von Phagozyten

B. Typ-III-Reaktion

39
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5.11 Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell

A. Typ-IV-Reaktion
für die Memory-T-Zellen zur Verfügung stehen,

2 Besonderheiten:

Die Typ-IV-Reaktionen werden funktionell am

• Es kann auch ohne größeres „Gefahrensig-
besten als zellvermittelte oder Spättypreaktio-
nal“ zu einer wirksamen Immunantwort
nen (DTHR) bezeichnet. Diese Bezeichnungen
kommen.

sind gerechtfertigt, da bei DTHR die Immun-

• Optimale Immunantworten sind schneller
antwort nicht primär über die freigesetzten
erreicht als bei der initialen Immunaktivie-

Immunglobuline gesteuert wird, wie bei den
rung – meist in 3 Tagen.

Typ-I–III-Reaktionen, sondern durch Immun-

Diese aktivierten Memory-Zellen können die
zellen, die direkt mit dem Antigen – oder bes-
umgebenden Makrophagen so aktivieren, dass
ser den antigenbeladenen Zellen – interagie-
diese mittels zytotoxischer Substanzen die
ren. Alle Formen der DTHR benötigen 1–3 Tage,

Entzündung und den Gewebeschaden hervor-
um ihre optimale Stärke zu erreichen, und
rufen. Wichtigste Mediatoren der Entzündung
werden direkt durch T-Lymphozyten gesteu-
sind IL-1 und TNF. Hinzu kommen Stickstoff-
ert: daher die Bezeichnung „verzögerte“ oder
monoxid und Sauerstoffradikale, die mit der

„T-Zell-vermittelte“ Immunantwort. Die T-Zel-

Zerstörung des betroffenen Gewebes (Kerati-
len führen zu 2 sehr unterschiedlichen Formen
nozyten im Rahmen der Kontaktallergie) auch
der DTHR:

das Zielantigen beseitigen. Intrakutane und

• eine Form wird vorwiegend über CD4+-Zel-
epikutane Provokationen einer Typ-IV-Allergie
len (TH) vermittelt,
zeigen ihr Reaktionsmaximum zwischen dem

• die andere über CD8+-Zellen (TC).

3. und 5. Tag nach der Allergenapplikation. Bei

Klinische Formen der Typ-IV-Allergie. Die

Testungen ist es wichtig, die Allergene in einer

DTHR richtet sich immer gegen Antigene, die
möglichst reizfreien Grundlage zu applizieren,
nicht frei im Blut oder Interstitium zirkulieren,
da ansonsten während der Testung eine Sensi-
rundlagen
sondern als Peptide oder als Haptene auf der
bilisierung gegen Inhaltsstoffe der Testsubs-

IG

Oberfläche von Zellen präsentiert werden.

tanzen provoziert werden kann – eine seltene,

Klassische Beispiele einer DTHR sind die schüt-
u. U. aber sehr folgenreiche Nebenwirkung von
zenden Reaktionen gegen Mykobakterien oder

Testungen.

Trichophyten. DTHR können auch zu uner-

Die Typ-IV-Allergie gegen Haptene unter-
wünschten Reaktionen wie einer Kontaktaller-
scheidet sich von der biologisch nützlichen
gie führen (1.) oder, wenn die gleiche Form der

Typ-IV-Immunantwort (z. B. gegen Trichophy-

Immunreaktion gegen Antigene gerichtet ist,
tenantigene) nicht durch den Mechanismus,
die Glykoproteinen von Körperzellen entspre-
sondern ausschließlich durch das Zielantigen.

chen, zu organspezifischen Autoimmunkrank-

Typ-IV-Allergien der Haut richten sich häufig
heiten (2.).

gegen Haptene, also Substanzen, die selbst zu
klein sind, um als Allergen erkannt zu werden.

B. CD4+-vermittelte Immunreaktion

Vermutlich werden sie durch direkte Bindung
an HLA-Moleküle und deren strukturelle Mo-

Die entscheidenden Zellen für das Zustande-
dulation von diesen – den spezifischen T-Zellen
kommen einer DTHR sind CD4+-Memory-T-

– präsentiert. Auf der Haut wie an den Schleim-

Zellen (Gedächtniszellen), vom INF-γ-produ-
häuten kann es auch zu Typ-IV-Allergien gegen
zierenden TH1-Phänotyp oder vom IL-17-pro-

Proteine kommen.

duzierenden TH17-Phänotyp. Im Anschluss an
die initiale Aktivierung durch APC und Anti-
gen, nach Abflachen der akuten Immunant-

C. CD8+-vermittelte Immunreaktionen
wort, bleibt immer eine mehr oder minder

TH-Lymphozyten können ihre Zielantigene, von
große Population an voraktivierten Memory-
wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht direkt

Zellen übrig. An der Zelloberfläche zeichnen
erkennen, sondern erkennen Zielpeptide, die
sie sich dadurch aus, dass sie anstelle des
ihnen von APC, meist wahrscheinlich Makro-

(Common-Leukocyte-Antigens) CD45RA des-
phagen, präsentiert werden. Im Gegensatz zu
sen Isoform CD45RO exprimieren. Im Körper
den MHC-Klasse-II-Molekülen, können MHC-
eines erwachsenen Menschen finden sich Me-

Klasse-I-Moleküle jedoch von allen somati-
mory-Zellen mit etwa 25 × 106 unterschied-
schen Zellen exprimiert werden. Somit können
lichen Rezeptoren, d. h., dass der Mensch sich

– zumindest theoretisch – alle somatischen
im Laufe des Erwachsenwerdens mit etwa

Zellen durch zytotoxische T-Lymphozyten er-
ebenso vielen unterschiedlichen Antigenen
kannt werden (TC). Naive TC ignorieren jedoch
auseinandersetzt. Bei einer erneuten Antigen-
die Zellen (1.), die das relevante Antigen auf

40
exposition charakterisieren Immunantworten,
ihrer Oberfläche in den MHC-Molekülen prä-
sentieren. Um ihre somatischen Zielzellen
hl-
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5.11 Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell

Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell

Typ-IV-Allergie

3 – 5 Tage

Allergen

Memory-

DC T-Zelle

Lymph-

Ekzem

Effektorfunktion
bahnen

TH

CD45RO

DC mit

Antigen

Lymphknoten

Allergenapplikation

(Tuberkulin intrakutan)

Tuberkulinreaktion

1. Effektorphase der Kontaktallergie und Tuberkulinreaktion

MHC

T-Zellen
mmunologie

Klasse I Peptid

CD 4

5I

APC
beladen
mit exogenen

Peptiden/

Export

Haptenen
intrazellulärer
antigener

Peptide

CD 8

MHC

Aktivierung

Klasse I

Peptid

2. Antigenlokalisation bei zellvermittelten Immunreaktionen

A. Typ-IV-Reaktion

Aktivierung

Sekretion
von:

IL-1

TNF

CD 4

NO

Chemo-
kinen

CD45RO

Gewebeschaden

Memory-

Makrophage = APC

TH-Zelle

Rekrutieren von:

T-Zellen

Neutrophilen

Eosinophilen

B. CD4+-vermittelte Immunreaktion

41
hl-
k
h
tlas
lo
ember

5.11 Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell
doch noch erkennen zu können, müssen

Einleitung der Immunantwort benötigt. Aber

CD8+-T-Zellen zuerst durch professionelle APC
auch in der Effektorphase findet man beide
aktiviert werden (2.).

Formen der DTHR nebeneinander; allerdings

Besitzen die Peptide eine sehr hohe Affinität
scheint unter den meisten Bedingungen, bei
für den TCR der CD8+-Zellen, scheinen diese in
denen exogene Antigene zugeführt werden –
vivo auch durch ruhende APC wirksam akti-
wie dies bei allergischen Reaktionen i. d. R. der
viert zu werden. Die meisten Peptide besitzen

Fall ist – die durch T /T

H1

H17 und Makrophagen
jedoch nur eine relativ schwache Affinität und
eingeleitete Immunantwort zahlreicher zu
können daher ihre spezifischen CD8+-Zellen
sein. Bei Präsentation von endogenen Antige-
nicht aktivieren, selbst wenn sie an professio-
nen überwiegen dagegen die CTL-mediierten
nelle APC gebunden sind. Unter diesen Bedin-

Immunantworten. Obwohl Letzteres eher sel-
gungen benötigen die CD8+-Zellen zur Aktivie-
ten der Fall zu sein scheint, gibt es eine Reihe
rung die Hilfe der CD4+-T-Helfer-Lymphozyten.

von Situationen, bei denen CTL auch allergi-

Die Stimulation der APC insbesondere über
sche Reaktionen dominieren – so beim aller-

CD40-CD154-Interaktionen und IFN-γ verleiht
gen- bzw. hapteninduzierten Lichen ruber pla-
ihnen dann die Fähigkeit, auch naive CD8+-Zel-
nus der Haut.

len, die „niedrigaffine“ Peptide erkennen, zu
aktivieren.

Diese CD8+-Zellen werden durch die Stimu-
lation in zytotoxische Effektor-T-Zellen (Cyto-
toxic T-Lymphocytes, CTL), überführt, die dann
auch Peptide auf somatischen Zellen in der

Körperperipherie erkennen können, wie in der

Haut, der Lunge, dem Gastrointestinaltrakt,
rundlagen
der Leber oder einem anderen Organ. Voraus-

IG
setzung dafür ist, dass die CTL nach ihrer Akti-
vierung zuerst den Lymphknoten verlassen
und über den Blutweg zum Zielorgan gelan-
gen. Dort können sie – nach Verlassen der Blut-
bahn – direkt mit ihren Zielzellen interagieren
und sie dann i. d. R. lysieren. Für die Lyse ste-
hen den CTL 2 unterschiedliche Mechanismen
zur Verfügung:

• Ein Mechanismus beruht auf der Sekretion
von porenformierenden Proteinen wie Per-
forin und Granulysin (3.a). Diese werden in
präformierten Granula gespeichert und
nach Aktivierung der CTL über den TCR in
das interzelluläre Milieu freigesetzt. Ob und
in welchem Umfang für die CTL-Aktivierung
noch ko-stimulatorische Signale benötigt
werden, ist unklar.

• Außerdem können CTL in ihren Zielzellen
auch über bestimmte Signale den aktiven

Zelltod (Apoptose) induzieren (3.b): Unter
zahlreichen Bedingungen tragen Zellen auf
ihrer Oberfläche Moleküle, z. B. FAS, Apo1
oder CD95, die über eine Enzymkaskade, die

FAS-associated Death domain-like IL-1-con-
verting Enzyme, in ihren Zielzellen ein akti-
ves Todesprogramm einleiten. Wird der Re-
zeptor durch den FAS-Liganden (CD95L), der
auf den aktivierten CTL exprimiert wird, ge-
bunden, vollziehen die Zielzellen das Apop-
toseprogramm, fragmentieren ihren Zell-
kern und schrumpfen in sich zusammen.

Bei fast allen Typ-IV-Reaktionen sind sowohl

42

CD4+- als auch CD8+-Lymphozyten involviert.

CD4+-Zellen werden praktisch immer für die

5.11 Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell

Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell
ruhende
somatische Zelle,

(naive) Tc-Zelle
z.B. Keratinozyt

MHC-I

TCR

CD45RA

Peptid

CD 8

1. Ignorieren einer peptidbeladenen Zielzelle

TH-Zelle

TH

TCR

CD 154
professionelle

CD 4

T

Peptid
c-Zelle

APC
mmunologie
somatische

5I

CD 40

Zelle

MHC Klasse I

(Keratinozyt,

Fibroblast)

CD 8

CD 8

Tc

APC

MHC

TCR

TCR

MHC

Klasse I

Klasse I

Peptid

2. Aktivierung
z.B. Keratinozyt

Perforine

Granulysine

CD45RO

MHC

TCR

Klasse I

FasL

Fas
aktivierte

Tc-Zelle
a) Zelltod durch Lyse
b) Zelltod durch Apoptose

3. Lyse somatischer Zellen durch aktivierte Tc-Zellen

C. CD 8+-vermittelte Immunreaktionen

43

6.1 Genetik

A. Genodermatosen

3. X-chromosal-rezessiver Erbgang. Ganz über-
wiegend sind Männer betroffen. 50% aller

Veränderungen und Krankheiten der Haut

Söhne weiblicher Träger sind erkrankt. Weibli-
wurden seit jeher dazu benutzt, um Syndrome
che Genträger sind klinisch gesund.

zu klassifizieren. Eine angeborene Erkrankung,

4. X-chromosomal-dominanter Erbgang. Be-
die überwiegend die Haut betrifft, wird als Ge-
troffene Väter vererben die Krankheit auf all
nodermatose bezeichnet. Die Haut erlaubt so
ihre Töchter, nie auf die Söhne. Ist die Mutter
die klinische Identifizierung vieler Erkrankun-
erkrankt, so sind 50 % der Kinder betroffen.

gen. Gefährliche oder sogar lebensbedrohliche

Männliche Erbträger sind oft nicht lebensfä-

Erkrankungen können primär an der Haut er-
hig.

kannt werden und für den gezielten Einsatz
einer molekulargenetischen Analyse sorgen.

Beispielsweise könnten Patienten mit multip-

C. Anwendungen der Genetik
len Talgdrüsentumoren an einem Muir-Torre-

1. Identifizierung von Syndromen. Die ge-

Syndrom mit einem erhöhten Risiko für mali-
nauen genetischen Testverfahren haben die
gne gastrointestinale Tumoren leiden. Für die

Diagnostik von Genodermatosen exakter, aber
meisten Genodermatosen sind die verursa-
auch deutlich komplexer und teurer gestaltet.

chenden Gene und auch die Proteine bekannt.

Die Definition und Beschreibung vieler neuer

Ihre Identifizierung hat zu einem tieferen Ver-

Syndrome wurde dadurch erst ermöglicht.

ständnis der zugrundeliegenden Erkrankun-

2. Erkrankungsrisiko. Verschiedene genetische
gen und auch zu einigen überraschenden Be-

Marker können gerade bei multifaktoriellen
funden geführt.

Erkrankungen, wie der Psoriasis, dazu verwen-

Eine Erkrankung, mehrere Gene. Die tuberöse
det werden, um das Erkrankungsrisiko zu be-

Sklerose (Kap. 30.2) und der Carney-Komplex
stimmen. Auch bestehen deutliche genetische
rundlagen

(Kap. 30.3) werden jeweils durch 2 unter-

Unterschiede zwischen der früh und der spät

IG
schiedliche Gene verursacht.

auftretenden Psoriasis.

Ein Gen, verschiedene Erkrankungen. Mutati-

3. Diagnostik. Die Genauigkeit der geneti-
onen des PTEN (Phosphatase und Tensin ho-
schen Diagnostik ist ebenso gewachsen wie die
molog) sind mit dem Cowden-Syndrom assozi-

Zahl der zu diagnostizierenden Erkrankungen.

iert (Kap. 30.3), können aber auch ursächlich

Betroffene Patienten oder Eltern können in
für andere, seltenere Hamartomsyndrome
den allermeisten Fällen fundiert über die Ver-
sein.

erbungsmodalitäten und das Risiko für spätere

Unerwartete Pathophysiologie. Die Identifi-

Schwangerschaften beraten werden. Darüber
zierung von Kalziumkanal-Gendefekten beim
hinaus wird auch eine mehr generelle Bera-

Morbus Darier (Kap. 20.1) und Morbus Hailey-
tung bezüglich der Familienplanung ermög-

Hailey (Kap. 20.1) war der erste Hinweis auf
licht.

dessen wichtige Rolle für die Keratinisierung.

4. Amniozentese. Nachweis oder Ausschluss

Wachsende Komplexität. Die Porphyria cuta-
eines bestimmten Gendefekts in der Früh-
nea tarda (Kap. 30.2) und das Xeroderma pig-
schwangerschaft.

mentosum (Kap. 30.2) weisen deutlich mehr

5. Stammzelltherapie. Diese

Vorläuferzellen
genetische Varianten auf, als die einfache
können sich gewebespezifisch zu Herz-, Mus-

Stammbaumanalyse erwarten lässt.

kel-, Nerven- oder Hautzellen differenzieren.

Ob sie sich zum Einsatz bei genetischen Defek-

B. Vererbungsmodi und klinische
ten eignen, wird untersucht.

Beispiele

Zahlreiche Genodermatosen zeigen sich über
mehrere Generationen, da die Erkrankung
nicht schwerwiegend genug ist, um die Repro-
duktion zu verhindern. Bei Genodermatosen
kann die Untersuchung der Familienmitglieder
hilfreich sein. Vererbungsmodi können sein:

1. Autosomal-dominanter Erbgang. Er betrifft

Männer und Frauen. 50% aller Nachkommen
jeder Generation sind betroffen.

2. Autosomal-rezessiver Erbgang. Er findet
sich oft bei verwandten Elternteilen. Frauen

44
wie Männer nur einer Generation sind betrof-
fen. Genträger sind klinisch gesund.

6.1 Genetik

Genetik

34

Porphyria
cutanea tarda

1

2

3

4

5

A

B

6

7

8

9

10

11

12

C

Xeroderma

21
pigmentosum

13

14

15

16

17

18

D

E
oder

19

20

21

22

F

G

XX =

XY =

A. Genodermatosen

Genloci auf Chromosomen

Vater

Mutter

Genträger

Genträgerin
gesund

Genträgerin
krank
betroffenes
gesund

X-Chromosom
k
krank
gesund
krank
krank
gesund
gesund
krank
ti

Genträger

Genträgerin
ene

1. Autosomal-dominant

2. Autosomal-rezessiv

3. X-chromosal-rezessiv

6G

Neurofibromatose

Xeroderma pigmentosum

X-chromosal-rez. Ichthyose

B. Vererbungsmodi und klinische Beispiele

Phänotyp – klinische Manifestation

Krankheitskategorie; genetische Heterogenität
monogen
komplex, multigen

Chromosomenanalyse

Gen kartiert
empirische Risikoschätzung
definitive Diagnose

Ja

Nein

Mendel-Vererbungs-
muster bestimmt das Risiko
präzise Risiko-

Gen identifiziert
bestimmung

Nein
indirekte DNA-Analyse

Ja

Ja

Nein
familiäres Vorkommen
definitive molekulare
präzise Risikobestimmung
mutanter Haplotyp

Diagnose
identifiziert
genetische Beratung

C. Anwendung der Genetik

45
hl-
k
h
tlas
lo

II Diagnostik
dermatologischer

Erkrankungen
hl-
k
h
tlas
lo

7.1 Allergologische In-vitro-Diagnostik

A. Definition und Indikation
rasitosen, einigen angeborenen Immundefek-
ten oder Immunsuppression, wie Graft-versus-

Bei den In-vitro-Verfahren in der Allergiediag-

Host-Erkrankungen oder AIDS.

nostik werden in der Regel Serum, Blut, selte-

Multitests Zum Atopiescreening sind Multi-
ner andere Flüssigkeiten wie Nasensekret, auf
tests verbreitet, bei denen eine Mischung von
ungen
die Konzentration oder das Vorhandensein von

Allergenen, gegen die sich häufig eine Typ-I-

Zellen, Immunglobulinen, Botenstoffen oder

Allergie entwickelt, auf einen Träger gebunden
ank
deren Reaktionsprodukte hin untersucht. Das
ist. Meist handelt es sich um Sammel-Allergen-

„eosinophile kationische Protein“ (ECP) kann

Scheiben, CAP-Systeme oder um Flüssig-Aller-

Erkr
eine Krankheitsaktivität widerspiegeln. Eine
gen-Mischungen.

Atopie ist mit einem erhöhten IgE-Spiegel

Spezifisches IgE. Spezifisches IgE wird über
her
assoziiert, während spezifisches IgE gegen Pol-

RAST oder enzymmarkierte Systeme erfasst.

lenallergene zusammen mit In-vivo-Test-

Mittlerweile gibt es den RAST für mehr als 500
verfahren helfen, die Indikation für die Durch-
verschiedene Allergene. Pro Testung benötigt
logisc
führung einer Immuntherapie zu stellen. Nur
man etwa 50μl Serum oder Sekret. Als Refe-
to
selten ersetzen In-vitro- die In-vivo-Untersu-
renzwert dienen standardisierte Seren von Al-
chungen. Ausnahmen sind:

lergikern; sie erlauben es, die Stärkeklasse zu

• Patienten mit Urticaria factitia,
ermitteln und die Genauigkeit der Messung zu
erma

• Patienten, bei denen eine In-vivo-Testung
überprüfen. Die Höhe des IgE-Wertes wird
die Gefahr eines Lyell-Syndroms birgt,
meist in 4–6 Klassen unterteilt. Die Höhe des
kdti • Patienten, die nicht auf Antihistaminika IgEkorreliertjedochnichtmitderAusprägung oder hohe Glukokortikoiddosen verzichten
einer allergischen Krankheit.

können.

Der Nachteil einer In-vitro-Allergiediagnostik
ist, dass sie meist keine Aussage über die Aus-

C. CAST

DiagnosII prägung der allergischen Reaktion in vivo zu- Mit dem „zellulären Allergen-Stimulations-lässt. Es besteht keine klare Korrelation zwi-

Test“ (CAST) wird der Gehalt an Leukotrien D4,
schen Antikörpertiter und der Ausprägung ei-

C4 und E4 nach Allergenstimulation gemessen.

ner allergischen Reaktion in vivo.

Sie werden de novo synthetisiert und unterlie-
gen deshalb weniger als andere Tests unspezi-

B. Testverfahren
fischen Reaktionen. Der CAST ist sensitiv und
spezifisch für Typ-I-Reaktionen.

IgE. Immunglobuline können teils semiquan-
titativ und einfach durchführbar mittels Strei-
fentest und ImmunoDOT-Verfahren (Allergen

D. ECP und Tryptase
als Punkt auf Nitrozellulose) bestimmt wer-

Ein gemessener Wert erfasst das eosinophile
den. Sinnvoller mittels einer technisch auf-
kationische Protein (ECP), das nach Koagula-
wendigeren, quantitativen Bestimmung, z. B.

tion des Blutes in vitro aus aktivierten Eosino-
mit dem Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST; 1.)

philen freigesetzt wurde.

oder Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assay

Tryptase wird bei Mastzelldegranulation

(ELISA; 2.).

freigesetzt und informiert entweder über die

Das Testprinzip beruht auf Antikörpern, die

Mastzellaktivität oder die Mastzellzahl bei
spezifisch gegen die zu bestimmende Substanz

Mastozytosen.

gerichtet sind. Sie werden an einen festen Trä-
ger gebunden, z. B. Zellulosestreifen oder Sam-
mel-Allergen-Scheiben. Es folgt die Inkubation
mit dem Patientenserum; anschließend wird
gewaschen und der Komplex wird

• mittels eines Chromogens sichtbar oder

• mittels eines Chromogens oder einer radio-
aktiven Substanz messbar.

Gesamt-IgE. Die Bestimmung des Gesamt-IgE
im Serum erfolgt meist mittels ELISA und dient
der Orientierung. Die normale Konzentration
liegt zwischen 17–450 ng/ml (2,4 ng/ml = 1 IU/
ml). Serumwerte über 100 IU/ml sprechen für
eine Atopie. Selten werden Werte um 10 000

48

IU/ml erreicht. Das IgE ist weiter erhöht bei Pa-
hl-
k
h
tlas
lo

7.1 Allergologische In-vitro-Diagnostik

Allergologische In-vitro Diagnostik

Anamnese
kein Anhalt für Allergie

Inspektion
in vitro
in vivo

Allergiescreening
seltenem

(ges. IgE, ECP,

Allergen

Hauttest

Multitests)

Gefahr des

(Prick,

Schocks

Scratch)

Vorgehen bei:

spez. IgE,

Ekzem

Histamin, CAST

Medika-
anaphylaktischer
menten

Provokations-

Schock
test

Säuglingen

A. Definition und Indikation

Patienten-
markierter
serum mit IgE-Ak

Anti-IgE-Ak

*

*

Szintillations-
abor

* *

*
spektrometer

*

*

*

7L

*

*

*
waschen
waschen

Zellulose Allergen

1. RAST, CAP

Patienten-

Ak mit
serum

Enzymmarker

Chromogen
waschen
waschen
waschen

Messung

(Photometer)

2. ELISA

B. Testverfahren
aktivierte
enzymmarkiertes
positives Testergebnis:

Antigen

Leukozyten +

Leukotrien wird

LT-Enzymmarker

Leukotrien
verdrängt
deutlich erniedrigt

Leuko-

Messung
zyten
mit
waschen ELISA

Leuko-
trien
enzymmarkiertes

Ak gegen

Leukotrien

Leukotrien

C. CAST

49
hl-
k
h
tlas
lo

7.2 Histologie

A. Biopsietechnik

2. Immunfärbungen. Sie ermöglichen die ge-
naue Identifizierung von oberflächlichen oder

In der Dermatologie ist die Korrelation klini-
intrazellulären Molekülen, die bestimmte Zel-
scher und pathologischer Befunde entschei-
len charakterisieren. Beispiele sind:

dend. Folgende Punkte sind wichtig für eine

• Melan-A: Melanozyten
ungen
optimale histologische Beurteilung einer Haut-

• S100: Melanozyten, Nerven, Langerhans-
biopsie:

Zellen
ank

• Eine frische Läsion ohne Exkoriationen oder

• HMB45: Melanozyten

Ulzerationen.

• sm Aktin: glatte Muskulatur, Perizytein

Erkr

• Eine Probebiopsie, eine Exzisionsbiopsie

• CD1a: Langerhans-Zellen
oder ein Shave können optimal sein. Eine

• CD3: T-Lymphozyten
her
horizontale Abtragung (Shave) ist bei exo-

• CD4: T-Helfer-Zellen
phytisch wachsenden oder intraepiderma-

• CD8: zytotoxisch/Suppressor-T-Zellen
len, gutartigen Tumoren sinnvoll. Bei Ver-

• CD20: B-Lymphozyten
logisc
dacht auf ein Melanom erfolgt eine Exzisi-

• CD30: aktivierte T-Lymphoyzten (Kap.

to
onsbiopsie.

23.1)

• Eine Quetschung der Gewebeprobe ist zu

• CD34: Endothelzellen, Dermatofibrosar-
vermeiden, da Quetschartefakte zu einem
coma protuberans (Kap. 22.3)

erma

Verlust zellulärer Details führen. Bei spin-

• CD68: Makrophagen
delförmigen Exzisionen das Gewebe mit der

• CD117: Mastzellen
kdti

Pinzette nur an den Rändern fassen. Bei der

• Ki-67: Proliferationsmarker

Verwendung von Stanzen kann das Gewebe

• Zytokeratin 20: Merkel-Zell-Karzinom
wie mit einem Blasrohr ausgeblasen wer-

3. Immunfluoreszenzfärbungen. Wichtig
in
den. Shave-Biopsien können direkt von der
der Diagnostik blasenbildender Autoimmun-

Klinge in die Fixierungslösung gebracht
erkrankungen (Kap. 14.11, 15.1).

DiagnosII
werden.

• Bei Tumorexzision erfolgt eine orientie-

Merke Eine alte Pathologenweisheit sagt:

rende räumliche Markierung des Präparats

„Spezialfärbungen zeigen, was man nicht er-
zur Beurteilung der Ränder (Kap. 21.5). Das
kannte – nur in einer anderen Farbe.“ Die aller-

Diagramm immer sorgfältig nach einem
meisten Diagnosen werden am HE-Schnitt ge-
etablierten Protokoll anfertigen. Keine un-
stellt – aber es gibt Situationen, in denen die
nötige Kreativität. Bei Unklarheiten Rück-

Diagnose ohne Spezialfärbungen nicht gestellt
sprache mit dem technischen Personal oder
werden kann.

dem Dermatopathologen.

• Periläsionale oder kontralaterale Haut zum

Vergleich bei Beurteilung der Dermisdicke

Die klinische Verdachtsdiagnose stellt der Kli-
bei der Verdachtsdiagnose auf Morphea
niker, über Spezialfärbungen sollte der Derma-
oder Bindegewebenävus.

topathologe entscheiden.

• Ausreichende klinische Informationen sind
für den Dermatopathologen essenziell.

B. Färbetechniken

Routine. Standardmäßig werden Hautbiop-
sien mit Hämatoxylin und Eosin (HE) gefärbt.

Dabei färben sich die Epidermis und die Ad-
nexstrukturen blau und die Dermis pink.

1. Spezialfärbungen. Biochemische Färbungen
erleichtern die Identifizierung:

• Giemsa-Färbung: Mastzellen

• PAS-Färbung: Basalmembran, Pilzelemente

• Masson-Fontana (Versilberung): Melanin

• Orcein: elastische Fasern

• Van-Gieson: Kollagen, Muskel

• Gram-Färbung: Bakterien

• Ziehl-Neelsen-Färbung: säurefeste Stäb-
chen

50

• Kongorot-Färbung: Amyloid
hl-
k
h
tlas
lo

7.2 Histologie

Histologie
nicht

Faden-
quetschen!

markierung

Probebiopsie

„Shave“ (tangentiale Exzision)

Tumorexzision

A. Biopsietechnik
abor

7L
c) Mastzellen mit Mastzell-
a) Tinea
b) Tinea
granula (Pfeile;

(HE-Färbung)

(PAS-Färbung)

Giemsa-Färbung)

1. Spezialfärbungen
a) Malignes Melanom
b) Malignes Melanom
c) Lymphomatoide Papulose

(HE-Färbung)

(Melan-A-Färbung)

(CD30-Färbung)

2. Immunfärbungen

B. Färbetechniken

51
hl-
k
h
tlas
lo

7.2 Histologie

C. Histologische Veränderungen

• granulomatoses oder diffuses Entzündungs-
muster,

Verschiedene pathologische Muster sind ter-

• intraepidermale vesikuläre oder pustulöse
minologisch exakt definiert. Die genaue Kennt-

Dermatitis,
nis dieser Terminologie vereinfacht das Ver-

• subepidermal vesikuläre Dermatitis,
ungen
ständnis der Dermatologie.

• follikuläre oder perifollikuläre Entzündung,

Reaktionsmuster:

• fibrosierende Dermatitis,
ank

• Hyperplasie: Verdickung der Epidermis auf-

• Pannikulitis – septal oder lobulär.

grund von Zellvermehrung.

Jede diagnostische Kategorie kann weiter un-

Erkr

• Akanthose: Verdickung des Stratum spino-
terteilt werden. Bei einer oberflächlichen peri-
sum der Epidermis.

vaskulären Dermatitis ist es wichtig, die prä-
her

• Hyperkeratose: Verdickung des Stratum
dominierende Entzündungszelle (Neutrophile
corneum.

oder Eosinophile) zu identifizieren. Ebenso

• Epidermale Atrophie: Verdünnung der ge-
sollte auf Veränderungen an der Basalmemb-
logisc
samten Epidermis bis auf 2–4 Zelllagen.

ran oder auf Zeichen einer Spongiose geachtet
to

• Hypergranulose: Verdickung des Stratum
werden. Bei der Diagnostik blasenbildender
granulosum (Lichen ruber planus).

Erkrankungen ist es entscheidend, ob sich die

• Parakeratose: Zellkerne im Stratum cor-

Blase innerhalb der Epidermis an der dermo-
erma
neum.

epidermalen Grenzzone oder Junktionszone

• Dyskeratose: Einzelzellverhornung inner-

(subepidermal) oder dermal befindet. Ein eosi-
kdti
halb der lebenden Epidermis (Morbus Dar-
nophiles Infiltrat ist für ein bullöses Pemphi-
ier).

goid typisch, während bei der Dermatitis her-

• Apoptose: individueller Zelltod mit eosino-
petiformis Duhring Neutrophile dominieren.

philer Zellschrumpfung (Lichen ruber pla-
nus, GvHD).

Diagnos

E. Mikroskopierhinweise

II

• Papillomatose: Ausziehung und Verbreite-
rung der Papillarkörper (Warzen, seborrho-

Wichtige Hinweise:

ische Keratose).

• Einbeziehung der klinischen Information,

• Akantholyse: Verlust der interzellulären

• Entscheidung, ob Tumor oder Entzündung,

Haftung der Keratinozyten (Pemphigus,

• bei Tumor: Definition des Zelltyps, dann

Morbus Hailey-Hailey, Herpesinfektionen).

Entscheidung, ob maligne oder benige.

• Vakuolisierung oder hydrope Degeneration

Benigne Tumoren. Sie sind symmetrisch auf-
der Basalzellschicht: Verwischung der
gebaut, haben eine regelmäßige, sich vorschie-

Grenze zwischen Dermis und Epidermis
bende Begrenzung. Eine zentrale Nekrose oder

(Lupus erythematodes).

ein entzündliches Infiltrat findet sich nicht.

• Spongiose: Epidermales Ödem mit Exozy-

Maligne Tumoren. Sie sind eher asymmetrisch
tose von Leukozyten.

und unregelmäßig begrenzt, können zentral

Häufige, histologisch zu beobachtende Verän-
nekrotisch sein, wenn die Blutversorgung un-
derungen der Dermis:

zureichend wird, und zeigen oft ein entzündli-

• Pigmentinkontinenz: Abtropfen von Mela-
ches Infiltrat aufgrund der Immunantwort auf
nin in die Dermis aufgrund von Entzün-
den Tumor.

dungsvorgängen an der dermoepidermalen

Entzündung. Besteht eine Entzündung, so er-

Junktionszone. Aufnahme durch Makropha-
folgt die Analyse des Entzündungsmusters, um
gen.

die Diagnose einzuengen. Das Entzündungs-

• Solare Elastose: Basophilie des Kollagens
muster kann am besten bei einer niedrigen
durch chronische Lichtbelastung.

Vergrößerung bestimmt werden. Nicht auf

• Fibrose: Zunahme der kollagenen Fasern.

eine höhere Vergrößerung wechseln, bevor das

• Atrophie: Verdünnung der Dermis.

Entzündungsmuster definiert wurde.

D. Entzündungsmuster

Merke Mycosis fungoides und die Langerhans-

Zell-Histiozytose sind die einzigen Tumoren

Nach Ackerman sind folgende 9 unterschiedli-
mit einem entzündlichen Muster.

che Reaktionsmuster der Haut für die differen-
zialdiagnostische Einordnung entzündlicher

Veränderungen von Bedeutung:

• oberflächliche perivaskuläre Dermatitis,

• oberflächliche und tiefe perivaskuläre Der-

52
matitis,

• Vaskulitis,
hl-
k
h
tlas
lo

7.2 Histologie

Histologie

Papillomatose

Hyperplasie

Vakuolisierung entlang der BMZ

Zeichnung

C. Histologische Veränderungen
abor

7L

Superfiziell perivaskuläres

Superfiziell und tief

Vaskulitis

Infiltrat
perivaskuläres Infiltrat

Granulomatöses Infiltrat

Intraepidermale vesikuläre

Subepidermal vesikuläre

Entzündung

Entzündung

Follikulitis

Fibrosierende Entzündung

Septale Pannikulitis

D. Entzündungsmuster

53
hl-
k
h
tlas
lo

7.3 Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie

A. Untersuchungstypen

• Antinukleäre Antikörper beim LE werden
mittels IIF im Patientenserum nach Inkuba-

Unterschieden werden 2 Typen der Immunflu-
tion mit Hep-2-Zellen (Larynxkarzinom-
oreszenzuntersuchung (IF-Untersuchung). Bei

Zelllinie) nachgewiesen (Kap. 17.5).

beiden benutzt man fluoreszenzmarkierte An-
ungen
tikörper, um Immunglobuline, Komplement-
faktoren, Fibrin oder andere zelluläre Struktu-

D. Weiterentwicklungen
ank
ren zu identifizieren.

• Kommerziell verfügbare ELISA-Nachweis-

1. Direkte Immunfluoreszenz (DIF). Markie-
verfahren für Desmoglein 1, 3, bullöses

Erkr
rung von biopsiertem Patientengewebe.

Pemphigoid-Antigen 180 kd und 230 kd ha-

2. Indirekte Immunfluoreszenz (IIF). Inkuba-
ben die Diagnostik bullöser Erkrankungen
her
tion von Kontrollgewebe (Affenösophagus oder
neu standardisiert.

nach Inkubation mit Kochsalzlösung getrennte

• Bei der Salt-Split-Technik wird menschliche
menschliche Haut) mit Patientenserum und

Normalhaut verwendet, die nach Inkuba-
logisc

Gegenfärbung durch Sekundärantikörper.

tion in 1 M NaCl-Lösung in der Lamina lu-
to
cida separiert wurde. Inkubation mit Anti-

B. Technische Hinweise
körpern vom bullösen Pemphigoidtyp führt
zu einer Markierung oberhalb des Spaltes,
erma

• Meist Verwendung von periläsionaler Haut.

während sich bei der Epidermolysis bullosa

• Schockfrieren oder Spezialfixierung der Bi-
acquisita Anfärbungen unterhalb der Bla-
kdti
opsien in Michel-Lösung.

senebene zeigen.

• Sofortige Auswertung der verarbeiteten Bi-

• Beim Antigenmapping werden konsekutive
opsien, Fluoreszenz bleibt im Kühlschrank

Kryoschnitte mit einer Serie von Antikör-
für 2–3 Tage stabil.

pern markiert, die nacheinander unter-

Diagnos
schiedliche Epitope der Lamina lucida in der

II

C. Anwendungsbeispiele
oberen BMZ bis hinunter zu den Veranke-
rungsfibrillen der oberen papillären Dermis

Die DIF hat die Diagnostik bullöser Autoim-
binden. Dies erlaubt die genaue Lokalisation
mundermatosen revolutioniert (Kap. 14.11,
der Blasenbildung.

15.1), da erstmals eine klare Unterscheidung
zwischen Pemphigus und bullösem Pemphi-
goid gelang.

E. Elektronenmikroskopie

• Pemphigus vulgaris zeigt IgG-Ablagerungen

Die Elektronenmikroskopie erlaubt durch Auf-
im Interzellulärraum der Keratinozyten.

lösung feinster Strukturen die Zuordnung be-

Beim Pemphigus foliaceus finden sich diese
stimmter Zellen und Viren. Der elektronenmi-

Ablagerungen nur in den obersten Epider-
kroskopische Nachweis von Birbeck-Granula
misschichten. Der paraneoplastische Pem-
im Zytoplasma histiozytärer Zellen ist wichtig
phigus weist sowohl interzelluläre Antikör-
bei der Diagnostik der Langerhans-Zell-His-
per als auch Basalmembranantikörper auf.

tiozytose. In der viralen Erregerdiagnostik ist

• Beim Morbus Duhring finden sich granuläre
die Negativkontrastierung das immer noch

IgA-Ablagerungen in den dermalen Papil-
schnellste Nachweisverfahren bei Verdacht auf
len.

Infektionen mit Herpes-simplex- oder Vari-

• Beim bullösen Pemphigoid finden sich Im-
zella-Zoster-Virus. Auch bei Erkrankungen, die
munglobulin- und Komplementablagerun-
durch Para- oder Orthopoxviren ausgelöst
gen an der Basalmembranzone (BMZ).

werden, wie der Orf, ist der direkte Erreger-

• Der systemische Lupus erythematodes (SLE)

nachweis möglich. Eine ultrastrukturelle Loka-
zeigt an der BMZ bandförmige Ablagerun-
lisation von Antigenstrukturen ermöglicht die
gen von C3 und Immunglobulinen auch in

Immunelektronenmikroskopie. Diese aufwen-
nichtläsionaler Haut (Lupusband-Test).

dige Untersuchungstechnik ist für die Routine-

• Der kutane Lupus erythematodes (LE) zeigt
diagnostik nicht geeignet, aber wesentlich für
an der BMZ Ablagerungen von C3 und Im-
wissenschaftliche Fragestellungen.

munglobulinen nur in läsionaler Haut.

Die indirekte Immunfluoreszenz zeigt, wo sich

Antikörper aus Patientenserum an gesunder

Haut anlagern.

• Beim Pemphigus lagern sie sich interzellu-
lär, beim bullösen Pemphigoid an der Basal-

54
membran an.

hl-
k
h
tlas
lo

7.3 Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie

Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie

Patienten-
gewebe

1. Direkte Immunfluoreszenz

Pemphigus vulgaris

Primärantikörper

Sekundär-

Kontrollgewebe
antikörper

Patienten-
serum

2. Indirekte Immunfluoreszenz

Pemphigus vulgaris

A. Untersuchungstypen
abor

7L

Morbus Duhring

Bullöses Pemphigoid

Lupus erythematodes

C. Anwendungsbeispiele
mit Lupusband

Patientengewebe

+1M

NaCl

Bullöses Pemphigoid

Herpesviren in der Negativkontrastierung

Epidermolysis bullosa

Salt-Split-Technik
acquisita

Birbeck-Granula im Zytoplasma

D. Weiterentwicklungen

E. Elektronenmikroskopie

55
hl-
k
h
tlas
lo

7.4 Mykologie und Bakteriologie

A. Mykologische Diagnostik
verdächtigen Läsion, das im Dunkelfeld auf

Spirochäten mikroskopiert wird.

1. Dermatophytendiagnostik. Zur Materialge-

2. Kulturelle Methoden. Die richtige Material-
winnung werden nach Desinfektion Haut-
gewinnung ist für eine erfolgreiche Kultivie-
schuppen und Pustelinhalt mit einem sterilen
rung von besonderer Bedeutung. Für die Mate-
ungen

Skalpell (bzw. mittels einer Feile Nagelspäne
rialentnahme an der Haut sind intakte Blasen
vom Nagel) gewonnen. Das Untersuchungsma-
besonders geeignet.

ank
terial wird mit 15%iger Kalilauge auf einem

Die Kultivierung von Gewebeflüssigkeit aus

Glasobjektträger nach Pilzfäden mikroskopiert

Erosionen oder Ulzera beinhaltet das Risiko

Erkr
und erlaubt die Aussage eines Pilznachweises,
der Überwucherung von kontaminierenden
aber keine Artbestimmung. Für die Kultur wer-

Organismen ohne pathogene Bedeutung. Für
her
den Nährböden wie Sabouraud-Glukose-Agar
die Entnahme aus entzündlichen Knoten oder
verwendet, die bei 25 °C bis zu 6 Wochen inku-

Abszessen kann Material aspiriert werden. Oft
biert werden. Die mikroskopische Beurteilung
führt aber die Kultivierung von Gewebe aus
logisc
der Kultur erlaubt die Artbestimmung. Die Un-
einer Biopsie zu besseren Ergebnissen.

to
tersuchung der Haut mit dem Wood-Licht

3. Serologische Methoden. Die meisten Bakte-
kann bei Infektion durch Trichophyton schoen-
rien induzieren eine Immunantwort und er-
leinii und Microsporum spp. zu einer grünen
möglichen damit serologische Untersuchun-
erma

Fluoreszenz führen .

gen. Die serologisch fassbare Auseinanderset-

2. Hefendiagnostik. Die Anzüchtung von Can-
zung des Immunsystems mit dem Erreger lässt
kdti dida spp.gelingtbei37°Cüber3Tage.DieArt- aber manchmal keine Aussage über die Be-diagnose gewachsener Hefekolonien erfolgt
handlungsbedürftigkeit zu, sodass mehrfache
entweder mittels Keimschlauchtests (Sofort-

Bestimmungen im zeitlichen Verlauf zum
identifikation von Candida albicans) oder

Nachweis eines steigenden Antikörper-Titer-
durch Subkultur auf Reisagar. Die Identifizie-
verlaufs notwendig sein können. Serologische

DiagnosII rung anderer Hefepilze ist morphologisch und Studien haben deshalb oft eher epidemiologi-durch biochemische Leistungen der Pilze (As-
sche als klinische Bedeutung.

similation, Fermentation) möglich. Zum Nach-

4. Molekularbiologische Methoden. In den
weis von Malassezia spp. genügt ein Nativprä-
letzten Jahren konnten durch den Einsatz mo-
parat mit der typischen Anordnung von kugeli-
derner molekularbiologischer Methoden wie
gen Hefen und kurzen Hyphen (Spaghetti-and-
der Polymerasekettenreaktion (PCR) deutliche

Meat-Balls). Eine kulturelle Anzüchtung ist auf

Fortschritte in der Erregerdiagnostik gemacht
olivenölhaltigen Nährmedien möglich.

werden. Durch gelelektrophoretische Spezial-
verfahren können auch Subtypen von Erregern

B. Bakteriologische Diagnostik
wie Borrelia burgdorferi unterschieden wer-
den. Kritisch müssen aber bei jedem positiven

1. Direktnachweis. Der direkte mikroskopi-

Nachweis die klinische Relevanz und die thera-
sche Nachweis von Bakterien der Haut und
peutische Konsequenz gesehen werden.

Schleimhaut erfolgt mittels Abstrich und Biop-
siematerial. Im Regelfall wird aber das Unter-
suchungsmaterial nach Färbung auf einem

Objektträger untersucht. Die Gram-Färbung
beruht auf der Verwendung eines basischen

Anilinfarbstoffs, z. B. Gentianaviolett oder

Kristallviolett, der nicht nur eine Identifika-
tion, sondern auch eine Klassifikation der Er-
reger erlaubt. Grampositive Bakterien besitzen
eine dickere peptidoglykanhaltige Zellwand
als gramnegative Organismen und entfärben
sich deshalb nicht. Ziehl-Neelsen- und Fite-

Färbung sind zum Nachweis von Mykobakte-
rien geeignet, während mit Warthin-Starry-
und Dieterle-Färbung Spirochäten identifiziert
werden können.

Neuere Methoden zur direkten Erregeriden-
tifizierung umfassen die direkte Immunfluo-
reszenz und die Fluoreszenz-in-situ-Hybridi-

56
sierung. Bei Verdacht auf Frühsyphilis benutzt
man ungefärbtes Exsudat (Reizserum) einer
hl-
k
h
tlas
lo

7.4 Mykologie und Bakteriologie

Mykologie und Bakteriologie

Info/Aussage

Nativpräparat

KOH
positiv

Pilznachweis

Im mikrosko-
pischen Präparat

25 °C
der Kultur nur Mak-

6 Wochen
rokonidien und

Chlamydosporen

Sabouraud-Glukose-Agar

Epidermophyton

1. Dermatophytendiagnostik
floccosum

Im mikrosko-
pischen Präparat

37 °C
der Reisagar-Kultur

3 Tage

Chlamydosporen
von Candida

2. Hefendiagnostik
albicans

A. Mykologische Diagnostik
abor

7L

Gram-Färbung von Kokken

Ziehl-Neelsen-Färbung

Dunkelfeld-Mikroskopie von
säurefester Stäbchen

Borrelia burgdorferi in der Kultur

1. Direktnachweis

Kultur

Abstrich

Entnahme

PE

2. Kulturelle Methoden

S. aureus

Ak-Titer

Verlauf

Infektion

Zeit

3. Serologische Methoden

PCR

B. Bakteriologische Diagnostik

4. Molekularbiologische Methoden

57
hl-
k
henatlas
lo

8.1 Allergietests allgemein

Bei Verdacht auf eine durch Allergie vermit-

Die Testdokumentation erfolgt mittels Ablese-
telte Erkrankung können verschiedene Verfah-
schemata für die Ausprägung von Quaddel und
ren zur Ermittlung der Auslöser verwendet

Erythem oder funktioneller Beurteilung am
werden. Hauttestungen zeigen ebenso wie die

Testorgan.

In-vitro-Analyse von Sekreten und Körperflüs-

Komplikationen. Haut- und Provokationstests
ungen
sigkeiten (v. a. Blut) eine Sensibilisierung an.

zur Abklärung von Soforttypallergien können

Ob die gefundenen Sensibilisierungen von kli-
selten schwere Allgemeinreaktionen auslösen
ank
nischer Relevanz sind, d. h., ob eine krankma-

– über Asthmaattacken bis zur Anaphylaxie.

chende Überempfindlichkeit („Allergie“) bei

Die Ausprägung der Krankheit und der allergi-

Erkr

Kontakt mit dem verdächtigten Allergen auf-
schen Reaktion beim Test gibt Hinweise auf die
tritt, kann nur bei klarer Anamnese oder im

Reaktionsbereitschaft des Patienten.

her

Provokationstest beurteilt werden.

Durchführung. Generell dürfen Haut- und

Provokationstests nur von geschultem Perso-

A. Voraussetzungen für Allergietests
nal bei griffbereiter Notfallausrüstung (2.)

logisc
durchgeführt werden. Ist die Möglichkeit einer
to

Testfähigkeit. Patienten müssen testfähig sein.

anaphylaktischen Reaktion gegeben, so bei

Dazu gehören:

Verdacht auf eine Allergie gegen Hymenopte-

• die Testzustimmung, nachdem das Vorge-
rengifte, sind notwendig:

erma
hen erklärt und vom Betroffenen verstan-

• ein peripherer venöser Zugang,
den wurde,

• eine längere Überwachung oder
kdti • dieMitarbeit(Compliance)desPatienten.

• evtl. die Testung unter stationären Bedin-

Auswahl des Testareals. In Hautarealen mit
gungen.

einer unspezifisch überschießenden Reagibili-

Fehlermöglichkeiten. Psychovegetative

Ein-
tät, so im Bereich von Ekzemen (Kap. 14) oder
flüsse können Testergebnisse verfälschen; da-
her wird in aller Regel eine plazebokontrol-

Diagnos
bei Urticaria factitia (Kap. 17.1) kann nicht ge-

II
testet werden.

lierte Testung durchgeführt.

Kontraindikationen. Kontraindikationen
für

Allergietests sind:

• Schwangerschaft, Babyalter,

B. Einflussfaktoren

• schwere Allgemeinerkrankungen,

Medikamente, z. B. Glukokortikoide, Antihista-

• Einnahme immunsuppressiver Medika-
minika oder Psychopharmaka, können die Re-
mente (Glukokortikoide),
agibilität im Test einschränken, andere können

• Einnahme testverfälschender Medikamente
sie erhöhen (z. B. Betablocker). Ist der Beobach-

(Betablocker, ACE-Hemmer, Antihistami-
tungszeitraum zwischen Erkrankung und Test
nika),
zu kurz, kann eine Erschöpfung der Immun-

• bestehendes Risiko einer nicht beherrsch-
antworten vorliegen. Überschießende Typ-I-
baren Allgemeinreaktion,

Reaktionen im Rahmen von Tests können u. a.

• testverfälschende aktuelle allergische Er-
bei Zustand nach Boosterung, bei Infekten, un-
krankungen,
ter Anstrengung, bei Urticaria factitia oder

• Infekt am Testorgan.

Mastozytose auftreten.

Intrakutantests sind auch bei Einnahme von

Inhibitoren der adrenergen Reaktion meist
kontraindiziert.

Testmaterialien (1.). Die Testmaterialien müs-
sen eine standardisierte Zusammensetzung
und Allergenmenge enthalten. Selbst herge-
stellte Testansätze:

• dürfen nicht irritativ-toxisch wirken,

• dürfen kein Infektionsrisiko bergen,

• benötigen Vergleichstestungen an Kontroll-
personen.

Testmethodik (1.). Auch die Testmethodik ist
standardisiert: Der Pricktest umfasst u. a.:

• die bevorzugte Testung an der Unterarmin-
nenseite,

• das Einhalten genügend großer Abstände
zwischen den Testpunkten (ca. 2cm),

58

• die Zeitabstände zur Testablesung (20 min),

• ein Bewertungsschema.

hl-
k
h
tlas
lo

8.1 Allergietests allgemein

Allergietests allgemein

Allergenextrakt

Testreaktion

Blutentnahme
ik

Quantifizierung
gnost

(ELISA, Elektrophorese)

Messung

Analyse

-Dia

Erythem

Quaddel
vovi

+

+

++

++

In-

+++

+++
he
standardisierte Testlösung

Bewertungsschema

U/ml Spez. IgE

1. Standardisierte Materialien und Methoden
llergologisc

8A

Stethoskop

Blutdruck-

Stauschlauch

Infusionsbesteck
messgerät

Spritzen

Infusionsnadeln

Adrenalin

Antihistaminika

Theophyllin

Glukokortikoide

-Mimetika

2. Notfallausrüstung

A. Voraussetzungen für Allergietests

Infekte

Stress

UV-

Strahlung

Compliance

Reagibilität
des Patienten

Änderungen
am Provo-

Masto-
kationsorgan
zytose

Medikamente
sonstige

Erkrankungen

B. Einflussfaktoren

59
hl-
k
h
tlas
lo

8.2 Physikalische Testung

Ein blindes, breites Screening ist in der allergo-

1. Dermographismus. Der Dermographismus
logischen Diagnostik nie angezeigt. Anhand
wird am oberen Rücken getestet, indem man

• der allgemeinen Anamnese,
mit einem stumpfen Spatel über die Haut

• der spezifischen Anamnese,
reibt.

• der klinischen Ausprägung von Überemp-

• Als normale Reaktion entsteht innerhalb
ungen
findlichkeitsreaktionen
von Minuten ein Erythem im Kontaktbe-
können die möglichen Allergene weitgehend
reich, roter Dermographismus.

ank
eingegrenzt werden. Dies erlaubt eine gezielte

• Ein urtikarieller Dermographismus liegt vor,

Entscheidung über das weitere Vorgehen:

wenn sich anstelle des Erythems eine Urti-

Erkr

• sinnvolle Hauttests,
karia entwickelt. Dies wird auch als Urtica-

• ergänzende In-vitro-Verfahren,
ria factitia bezeichnet.

her

• Provokationstests zur Relevanzprüfung.

• Beim weißen Dermographismus erfolgt eine
überschießende Vasokonstriktion, so bei

A. Wahl der Testmethoden

Atopikern, insbesondere bei atopischem Ek-
logisc
zem (Kap. 14.4).

to

Hauttests. Bei Soforttypallergien stehen der

2. Drucktest. Zur Diagnose einer Druckurti-

Reibetest, der Pricktest, der Scratchtest und
karia dienen verschiedene Varianten des
der Intrakutantest zur Verfügung (Kap. 8.3).

Drucktests: Ein etwa 10cm breiter Gürtel mit 2
erma

Ekzemreaktionen (V. a. Kontaktallergie) wer-

Gewichten (zusammen 10kg) wird 10–20min
den im Epikutantest untersucht (Kap. 8.4).

über die Schulter gehängt. Alternativ drückt
kdti In-vitro-Diagnostik. Sieistindiziert:

ein Metallzylinder (5cm Durchmesser) für

• bei unklarer Sensibilisierung oder

10–20min auf die Oberschenkelvorderseite.

• wenn Haut- sowie Provokationstests nicht

Nach 20min und nach 2–4h wird untersucht,
bzw. eingeschränkt möglich sind (Schwan-
ob eine Quaddel auftritt.

3. Wärme-/Kältetestung. Im Wärmetest wird

Diagnos
gerschaft, Kindesalter, manifeste allergische

II

Erkrankung, Medikamenteneinnahme).

die Haut für 3–10min durch ein Armbad oder

Provokationstests. Die klinische Relevanz von
durch Applikation eines Metallzylinders auf

Anamnese und Antikörpermustern wird im

38–42 °C erwärmt. Als positiver Test gelten in-

Provokationstest geprüft. Unter bestimmten
nerhalb von 10min entstehende Quaddeln,

Bedingungen müssen außerdem spezielle Ver-
eine Spätkontrolle erfolgt nach 2h.

fahren einbezogen werden, z. B.:

Zur Kältetestung dienen entweder ein

• arbeitsplatzbezogene inhalative Provokati-

10-minütiges kaltes Armbad (5 °C) oder Was-
onstests durch Simulation berufstypischer
ser mit Eiswürfeln in einem Glas, das für

Arbeitsabläufe,

3–10min auf den Unterarm gehalten wird. Als

• orale Provokationstests in Kombination mit
positive Reaktion gelten Quaddeln oder ein
körperlicher Anstrengung.

Angioödem (Kap. 17.1) nach Wiedererwär-

Bei Hyposensibilisierung mit Bienen- oder
mung.

Wespengift werden zur Erfolgskontrolle Stich-

4. Schwitztest. Zur Diagnosesicherung einer
provokationen durchgeführt. Eine stationäre
cholinergen Urtikaria erfolgt der Schwitztest.

Testung ist i. d. R. erforderlich:

Durch ein heißes Vollbad (40–41 °C, 10min)

• zur Abklärung schwerer Reaktionen (Ana-
oder körperliche Belastung in warmer Klei-
phylaxie, Asthmaanfall),
dung treten dann meist stecknadelkopfgroße,

• bei längeren Beobachtungszeiten zur Erfas-
oft beetartig aggregierte Quaddeln auf.

sung von Spätreaktionen,

• zur Schaffung besonderer Testumstände
wie Einhaltung einer strikt additivafreien

Vorabdiät.

B. Physikalische Urtikaria

Bei etwa 10–20% der Patienten mit Urtikaria

(Kap. 17.1) ist diese durch physikalische Reize
auslösbar.

60
hl-
k
h
tlas
lo

8.2 Physikalische Testung

Physikalische Testung

Anamnese, klinische Untersuchung
konjunktival

Hauttests
nasal

In-vitro-Test
broncho-

Provokationstest
pulmonal
ik
oral/gastro-
intestinal
gnost

Klinische Relevanz der Befunde ?

kutan-/
o-Dia

Allergenkarenz, Therapie
epikutan
iv-v

1. Diagnostikkomponenten

2. Provokationstests

In
he

A. Wahl der Testmethoden
scgilo

Armbad

Metall-
zylinder
go
ller

Infektion

Druckapplikation

8A

Wärmeapplikation (38-42°C)

10 min

Stress

Urtikaria

3 – 5 min

Armbad

Eisbeutel
urtikarieller

Dermographismus

Hektik

Kälteapplikation (5°C oder Eisbeutel)

Prüfung des Dermographismus

Wärme/Kältetest

Erhöhung der Körpertemperatur bis zum Schwitzen

40-41°C

Treppensteigen
warme Kleidung
heißes Vollbad

Ergometer

Schwitztest

Quaddelbildung

B. Physikalische Urtikaria

61
hl-
k
henatlas
lo

8.3 Hauttestungen I

A. Hauttestungen

B. Tuberkulintest

1. Reibetest. In der klinischen Routine zur Ab-

Mit diesem Testverfahren untersucht man, ob
klärung von Soforttypallergien stehen der
eine Typ-IV-Sensibilisierung provozierbar ist.

Pricktest, der Intrakutantest und dessen Vari-

Historisch wird sie auch Reaktion vom Tuber-
ungen
ante, der Tuberkulintest, im Vordergrund. Ge-
kulintyp genannt.

testet wird durch kreisförmiges Einreiben auf

1. Indikation. Der Test soll nachweisen, ob eine
ank
der Unterarminnenseite mit Tierhaaren, Pflan-

Typ-IV-Sensibilisierung gegen das zu testende
zen, Nahrungs-, Arznei-, Pflegemitteln, Natur-

Antigen stattgefunden hat, sei es durch Exposi-

Erkr
latexmaterialien. Eine Negativkontrolle und
tion, Infektion oder Impfung. Eine Aussage
ein Vergleich mit wenigstens 10 Kontrollper-
über den Zeitpunkt dieses Kontakts ist mit
her
sonen sind erforderlich.

dem Test nicht möglich.

2. Scratchtest. Die Haut der Unterarminnen-

2. Durchführung und Beurteilung. Als Stan-
seite wird über 1cm ohne Blutung angeritzt
dard für kommerziell hergestellte Tuberkuline
logisc
und die Testsubstanzen nativ oder zermörsert,
gilt Purified-Protein-derivative-Standard (PPD-
to
in 0,9%iger NaCl-Lösung aufgelöst, aufgetra-

S). Die Tuberkulintestung kann als Multipunk-
gen. Negativ- (0,9%-NaCl-Lösung) und Positiv-
turtest (Tine-Test) oder als Intrakutantest mit
kontrolle (Histaminlösung) sowie Kontrollper-
verschiedenen Verdünnungen vorgenommen
erma
sonen sind erforderlich.

werden. Mit dem Multipunkturstempel appli-

3. Pricktest. Häufigster Test zur Abklärung von
ziert man an der Unterarminnenseite gereinig-
kdti Soforttypreaktionen. Man trägt an der Unter- tes Tuberkulin oder PPD intrakutan. Um über-arminnenseite Tropfen von standardisierten
schießende Reaktionen bei starker Reaktions-

Allergenlösungen auf und sticht durch diese
lage zu vermeiden, wird die Reizschwelle bei
mit Pricktestlanzetten 1mm oberflächlich in

Exponierten/Erkrankten mit einer Testdosis
die Haut, ohne eine Blutung zu provozieren.

Diagnos
von 0,01 TE aufwärts titriert. Ansonsten führt

II

Standardisierte Allergenextraktlösungen ste-
man die Tuberkulintestung nach Mendel-Man-
hen für die meisten bei allergischer Rhinokon-
toux mit 10 TE durch. Der Test kann bei ange-
junktivitis und allergischem Asthma relevan-
borenem oder erworbenem Immundefekt (z. B.

ten Allergene zur Verfügung. Als Kontrollen

HIV-Infektion), Sarkoidose oder Minderung
dienen 0,9%ige NaCl- und Histaminlösung.

der zellulären Immunität, unter Immunsup-

4. Intrakutantest. Zur Bestimmung der Reakti-
pression (stärkere UV-Lichtexposition, Gluko-
onsschwelle (z. B. bei Hymenopterengift) oder
kortikoidtherapie), bei Infekten wie Masern,
zur Untersuchung von zellulär vermittelten

Röteln oder direkt nach Impfungen falsch ne-

Spätreaktionen werden 0,02–0,05ml einer
gativ ausfallen.

standardisierten Allergenverdünnung mit ei-

Beurteilung: Bei positiver Reaktion vom Spät-
ner Tuberkulinspritze intrakutan an der Unter-
typ entsteht am Testort nach 48–72h eine ent-
arminnenseite appliziert. Die Injektion führt
zündlich erythematöse Papel. Bei der i. c. Tes-
volumenbedingt zu einer 2–3 mm großen
tung unbelasteter Personen mit 10 TE gilt eine

Quaddel. Kontrollen sind 0,9%ige NaCl- und

Induration ab 10mm als positiv.

Histaminlösung. Im Vergleich zu Pricklösun-
gen werden stärker verdünnte Lösungen

(1 : 100 bis 1 : 10) appliziert; irritative Reakti-
onen treten z.B. bei Schimmelpilzextrakten
auf. Deshalb ist zur Interpretation Erfahrung
erforderlich. Bei Typ-I-Sensibilisierung werden

Erythem und Quaddel nach 20min sowie bei
verzögert aufgetretenen Beschwerden auch
nach 6h und nach 24–48h abgelesen. Als posi-
tiv gelten Quaddeln mit Umgebungserythem
und Pseudopodien. Bei Verdacht auf Typ-IV-

Reaktion erfolgt die Ablesung nach 2–4d.

62
hl-
k
h
tlas
lo

8.3 Hauttestungen I

Hauttestungen I

1. Reibetest

2. Scratchtest

3. Pricktest

4. Intrakutantest
ik
gnost

20 min

2 – 4 Tage

(Spätab-

-Dia
lesung)

voviIn-

Mediatoren-
he
freisetzung
llergologisc

8A

A. Hauttestungen

Exposition, Erstinfekt?

Extrakt

Infekt

Test-
i.c.

Kortison

UV-Licht
stempel

3–7 Tage

Antigen

Gefäß

T-Lymphozyt

Dendritische APC

Zytokin, Chemokin

Lymphozyten
mikroskopisches Bild

Antigenprozessierung

T-Zell-Aktivierung

Infiltratausbildung

1. Indikation

2. Durchführung und Beurteilung

B. Tuberkulintest

63
hl-
k
h
tlas
lo

8.4 Hauttestungen II

A. Epikutantestung

• periorbital – Bestandteile von Kosmetika,

Ophthalmika, übertragene Nagellackkom-

Mit dem Epikutantest (Patchtest) wird stan-
ponenten,
dardisiert geprüft, ob sich eine allergische

• Hände – Pflegemittel, Handschuhkompo-

Kontaktdermatitis am Patientenrücken durch
nenten, Berufsstoffe, Schmuck.

ungen

Substanzen auslösen lässt, gegen die potenziell

Neben der Standardtestreihe stehen für Risiko-
eine Sensibilisierung bestehen kann. Indika-
gruppen auch spezielle Testserien zur Verfü-
ank
tion ist der Verdacht auf eine allergische Ek-
gung. Sie umfassen u. a. Konservierungsstoffe,
zemtypreaktion (Typ IV; Kap. 5.11).

Gummiadditiva, Kunststoffe und Metalle.

Erkr

1. Durchführung. Die Testsubstanzen werden

Nichtstandardisierte Testsubstanzen dürfen
in kleinen Aluminiumkammern (Finn Cham-
nur in nicht irritativ-toxischer Konzentration
her
bers) am Rücken mit Pflaster fixiert und für
und zeitgleich mit Vergleichstestungen an

48h auf der Haut belassen. Nach Pflasterab-

Kontrollpersonen geprüft werden. Ihre Evalu-
nahme werden die Reaktionen sofort (Tag 2),
ierung ist problematisch.

logisc
am Tag 3 und gelegentlich am Tag 4 und 7 ab-
to
gelesen. Die Ekzemreaktionen werden als 0 bis

++++ oder als toxisch-irritativ (IR) bewertet.

C. Sondersituationen und

Während der gesamten Ablesephase sollte der

Testmodifikationen
erma

Testbereich trocken bleiben.

2. Reagibilität. Zur Testverfälschung führen:

Auslöser einer Kontakturtikaria mit Übergang
kdti • aktuelleEkzemherde,
in Ekzemreaktionen können durch Epikutan-

• Pflasterreizung,
testablesung nach 30min und 1h geprüft wer-

• überschießende Reagibilität bei unter-
den. Zu ihnen gehören Naturlatexproteine, Ei-
schwelligem, nicht sichtbarem Ekzem („an-
weiße aus meist rohem Gemüse; Backhilfsmit-
gry back“),

Diagnos
tel.

II

• Immunsuppression durch Medikamente

1. Atopie-Patchtest. In wässriger oder Vaseli-
oder vorausgegangene UV-Bestrahlung.

nezubereitung werden Soforttyp-Aeroaller-

Treten zahlreiche Testreaktionen auf (≥ 5 nicht
gene epikutan getestet. Dies scheint besonders
verwandte Substanzen) besteht der Verdacht
bei Ekzem durch Kontakt mit Bestandteilen
auf ein Angry-Back-Syndrom. Hier ist eine
von Hausstaubmilben, Pollen oder Tierhaaren
fraktionierte Nachtestung erforderlich. Bei
zu gelten. Bei starker Sensibilisierung kann
fehlender Testreaktion trotz wegweisender

(wie bei klassischer Kontaktallergie) das Ek-

Klinik sind eine Testwiederholung oder ein
zem nach Allergenexposition reaktiv aufflam-
kontrollierter „Gebrauchstest“ sinnvoll. Beim
men.

Gebrauchstest wird die verdächtige Substanz

2. Photo-Patchtest. Vermutet man eine Photo-
mehrtägig auf der Unterarminnenseite aufge-
kontaktallergie, so werden die Testsubstanzen
tragen und auf die Induktion eines Ekzems be-
in doppelter Reihe aufgebracht. Eine Reihe
urteilt.

deckt man bereits nach 24h auf und bestrahlt
sie mit UVA-Strahlung (5 oder 10 J/cm2). Sonst

B. Testsubstanzen
wird wie bei der Standard-Epikutantestung
verfahren.

Die Testsubstanzen stehen größtenteils als

3. Fixe Arzneireaktion. Hier erfolgt die Testung
kommerziell erhältliche Standardzubereitung
im vormaligen Krankheitsherd.

in Vaseline (1.) oder in wässriger Lösung zur

Verfügung. Die europaweit fast identische

Standard-Epikutantestreihe umfasst häufige

Kontaktallergene, z. B.:

• Metalle wie Nickel, Kobalt-, Chromsalze,

• Hilfsstoffe der Gummiherstellung wie Thi-
urame, Merkaptoverbindungen,

• den Farbstoff Para-Phenylendiamin,

• Duft- und Aromastoffe,

• Inhaltsstoffe von Externa (Salben, Cremes,

Tinkturen), z. B. Wollwachsalkohole, Para-
bene, Neomycin und Benzocain.

Die Auswahl der Testsubstanzen hängt auch
vom Ekzemverteilungsmuster (2.) ab, z. B.:

64

8.4 Hauttestungen II

Hauttestungen II

Pflaster-
reizung
immunsuppressive

Medikamente
ik

Testablesung
aktuelle

– nach 48 h

Ekzem-

– nach 72 h
herde

48 h
gnost

– nach 7 d

Bewertung

-Dia
o negativ
vo

(+) nur Erythem

„angry
vi
vorausgegangene

+ Erythem und Infiltrat
back“

UV-Bestrahlung

In-

++ Erythem und Papeln

+++ Erythem, Papeln, Bläschen
he

++++ Erythem, Blasen, Erosion

IR irritativ, scharf begrenzte

Reagibilität

Rötung, Decrescendo

A. Epikutantestung
llergologisc

8A

Substanz

Reaktions-

Test-

Konzen-
frequenz
vehikel tration

Nickelsulfat

12,9 %

5 %

Roggen-

Hausstaub-

Katzen-

Duftstoffmix

10,5 %

Vaseline

8 %
pollen
milben
allergene

Perubalsam

7,3 %

25 %

P-Phenylendiamin

4,5 %

1 %

1. Kontaktallergen-Hitliste

Aeroallergene,

Haar-

Parfüm
kosmetika

Rückentest

Zahnpasta,

Schmuck

1. Atopie-Patchtest

Lippenstift,

Mundspül-
mittel

Kleidung

Kosmetika,

Deodoranzien

Nagellack

Gürtel-
schnallen,

Berufs- und

Jeans-

Hobbystoffe,

UV-Bestrahlung

Knöpfe

Reinigungs-
mittel

Intimpflege-
mittel
lokale Thera-
peutika

Unterschenkel

Gummi- und

Lederadditiva

Fuß

2. Photo-Patchtest

2. Typische Allergieauslöser

C. Sondersituationen und

B. Testsubstanzen

Testmodifikationen

65

9.1 Dermatoskopie

Als wichtige diagnostische bildgebende Ver-
dem finden sich meist Strukturen, die Gyri und
fahren in der Dermatologie haben sich die Der-

Sulci der Hirnoberfläche oder einem Fingerab-
matoskopie und die Sonografie etabliert. Sie
druckmuster ähneln. Typisch ist auch eine
ermöglichen beide die nicht invasive Untersu-

Randbegrenzung wie bei einem „Marmeladen-
chung am Patienten „in vivo“ (ohne Operation,
klecks“ oder ein wie „von Motten angefresse-
ungen

Anästhesie, Strahlenbelastung).

ner Randsaum“.

ank

A. Dermatoskopie, Auflichtmikroskopie

Cave Im Gesicht kann die plane Verruca sebor-
rhoica kaum von einer Lentigo maligna zu un-

Erkr

■ Aufbau und Durchführung
terscheiden sein, da sich das Pigment hier peri-
follikulär anordnet!

her

Die Dermatoskopie hilft bei der diagnostischen

Einordnung primär von Tumoren und bei der

Beurteilung von deren Dignität.

4. Rote, blau-rote oder rot-schwarze, scharf
logisc

Hierzu wird ein Dermatoskop, bestehend
begrenzte Lakunen sind für die Diagnose eines
to
aus einem Linsensystem, einer Beleuchtung

– oftmals thrombosierten – Angioms wegwei-
und einer Halterung, direkt auf die Haut aufge-
send.

setzt. Um die Lichtbrechung an der Grenze

5. Für das Basalzellkarzinom typisch sind
erma
zwischen Haut und Luft zu minimieren, wird

Strukturen, die wie ein Ahorn- oder Gingko-

Öl oder Desinfektionsspray als Kopplungsme-

Blatt imponieren, sowie geästartig aufge-
kdti dium verwendet. Das so erhaltene Bild bietet zweigte(arborisierende)Gefäße.Auchkönnen eine 10–16-fache Vergrößerung und stellt ein

Globuli, ein Radspeichenmuster, eine Ulzera-

2-dimensionales Summationsbild der Farb-
tion und ein „schmutzig-braun-grauer“ Farb-
und Strukturmerkmale der Epidermis und der
ton auf ein Basalzellkarzinom hinweisen.

Diagnos
oberen Dermis dar.

II

Am häufigsten wird die Auflichtmikroskopie

Cave Lässt sich keines der unter Schritt 1–5
zur Beurteilung von pigmentierten Tumoren
genannten Strukturmerkmale finden, muss an
benutzt. Präoperativ verbessert die Dermato-
einen ungewöhnlichen melanozytären Tumor,
skopie die Diagnostik. Insbesondere interessie-
wie ein amelanotisches Melanom, gedacht
ren 2 Aspekte: die diagnostische Zuordnung
werden.

des Tumors zu einer zellulären Entität (z. B.

melanozytär versus nicht melanozytär) und
die Dignität, insbesondere Nävus versus initia-

Melanozytäre Dignitätsbeurteilung.

les Melanom. Geübte erreichen eine Sensitivi-

Um die Dignität eines melanozytären Tumors
tät von 89% und eine Spezifität von 79%.

einzuschätzen, gibt es verschiedene Metho-

Differenzierungsalgorithmus. Die

Untersu-
den. Die 4 gebräuchlichsten sind:

chung beginnt meist mit der Frage: melanozy-

• ABCD-Regel der Dermatoskopie,
tär oder nicht melanozytär?

• modifizierte Musteranalyse,

1. Sieht man

• Bewertungsmethode nach Menzies,

• Pigmentnetz oder

• 7-Punkte-Checkliste.

• aggregierte Schollen oder

Exemplarisch soll die ABCD-Regel erklärt wer-

• verzweigte Streifen,
den: Sie beruht auf einer semiquantitativen
spricht dies für einen melanozytären Tumor.

Bestimmung der 4 Merkmale Asymmetrie, Be-

Bei jedem melanozytären Tumor muss die Dig-
grenzung, Color (Farbe) und Differenzialstruk-
nität beurteilt werden.

tur.

Einordnung nicht melanozytärer Tumoren.

Asymmetrie. Zur Bewertung werden 2 Achsen

Diese erfolgt anhand eines Algorithmus, nach
im 90 °-Winkel wie ein Fadenkreuz über den
dem bestimmte Strukturen diagnostisch hin-

Tumor projiziert und so gelegt, dass möglichst
weisend sind. Obwohl melanozytären Ur-
in beiden Achsen eine Spiegelfähigkeit gege-
sprungs, ist als Ausnahme auch der blaue Nä-
ben ist.

vus Bestandteil des Algorithmus.

Begrenzung. Dafür wird der Tumor in 8 „Tor-

2. Beim blauen Nävus findet sich ein homoge-
tenstücke“ unterteilt und für jedes Stück wird
nes Stahlgraublau. Dies entsteht dadurch, dass
der Abbruch des Pigments entschieden. Hier-
das Pigment so tief in der Haut liegt, dass nicht
bei ist ein scharfer Rand eher ein Zeichen für
alle Farbtöne des sonst braunen Pigments re-

Malignität (im Gegensatz zur klinischen ABCD-
flektieren.

Regel, wo makroskopisch scharf begrenzt eher

3. Typische dermatoskopische Kriterien für
ein gutes Zeichen darstellt).

66
eine Verruca seborrhoica sind Hornpseudozys-
ten und pseudofollikuläre Öffnungen. Außer-

9.1 Dermatoskopie

Dermatoskopie
weißlich
schwarz
gelblich
dunkel-
hellbraun
gelbbraun
graublau
stahlblau

Dermatoskop
normale Epidermis, Ver-
veränderte epidermale
mehrung von Melanozyten Struktur

Pigmentlagen und Farben

Netz,

1.

Schollen,
melanozytäre

Streifen

Läsion
ahrenrf

2.

stahlblau-graue Areale
blauer Nävus

Ve

Hornpseudozysten,

3.

pseudofollikuläre Öffnungen,
bende

Gyri und Sulci,

Verruca seborrhoica

Marmeladenklecksgrenze
ildge

9B

Lakunen, rot, blau-rot

Hämangiom,

4.

oder rot-schwarz
oft thrombosiert
ahornartige Strukturen,
arborisierende Gefäße,

5.

schmutzig-graue Areale,

Basalzellkarzinom

Radspeichenmuster

Cave:

6.

1. – 5.

ungewöhnliche melanozytäre Läsion,
z.B. amelanotisches Melanom

Differenzierungsalgorithmus

Punkte, Streifen,

Netz, Streifen,
homogene Areale
homogene Areale

Streifen, Netz,

Schollen
homogene Areale
rot, weiß, schwarz, blaugrau, hellbraun,

Strukturmerkmale
dunkelbraun

A. Dermatoskopie

Farben

67

9.1 Dermatoskopie

Farbe. Bei den Farben kommen weiß (definiti-

Weiterhin sehr hilfreich ist das Dermatoskop
onsgemäß heller als die umgebende Haut), rot,
bei der Suche nach Skabiesmilben oder bei
hellbraun, dunkelbraun, blaugrau und schwarz

Verdacht auf Fremdkörpereinbringung in die
vor. Anhand der Farbe kann man auf die Lage

Haut sowie bei der Beurteilung von Schmuck-
des Melanins in der Haut schließen; je tiefer
und Schmutztätowierungen.

ungen
die Strahlen in die Haut dringen, umso mehr

Rotanteile werden absorbiert. So stellt sich

B. Digitale Dermatoskopie
ank
epidermal gelegenes Pigment schwarz-braun
dar, im mittleren Korium gelegenes dunkel-

Mit der digitalen Dermatoskopie ist ein weite-

Erkr
braun bis hellbraun, bis schließlich – wie beim
rer Meilenstein in der Diagnostik gelungen. Die
blauen Nävus mit seinem tief im Korium gele-

Elemente der normalen Dermatoskopie wer-
her
genen Pigment – nur noch blaue Farbanteile
den mit einer digitalen Kamera gekoppelt und
sichtbar sind. Die Farbe Weiß ist bei einer Ver-
die Bilder im Computer gespeichert, wodurch
dickung der Epidermis (Hyperkeratose) oder
sie einer digitalen Analyse zugänglich gemacht
logisc
in einer Regressionszone zu finden, die Farbe
werden. Durch die Möglichkeit der Datenspei-
to

Rot entspricht typischerweise der Vaskularisa-
cherung sind ein Vergleich über die Zeit sowie
tion.

eine Dokumentation möglich, die auch aus fo-

Differenzialstruktur. Die

Strukturmerkmale
rensischen Gründen hilfreich sein kann und
erma
geben einen vierten wichtigen Hinweis auf die
zur eigenen Qualitätskontrolle bei Vergleich

3-dimensionale Konfiguration des Tumors.

mit der späteren Histologie beiträgt. Ein weite-
kdti Man unterscheidet Netz, Schollen, Streifen, rerVorteilistdie höhereVergrößerung mitent-Punkte und homogene Anteile. Das regelmäßige
sprechender Software bis zum 50-Fachen im

Netz, typisch für einen unauffälligen Nävus,

Gegensatz zur maximal 16-Fachen bei der her-
entsteht durch die Summation des Pigments
kömmlichen Dermatoskopie. Dies ist beson-
im 2-dimensionalen Bild über den Reteleisten.

Diagnos
ders bei pigmentierten Makulä und Tumoren

II

Aufgrund der Anordnung des Pigments ent-
am Nagel oder bei der Skabiessuche hilfreich.

lang der Basalmembranzone entstehen im

Auflichtbild Areale mit weniger dicht stehen-
dem Pigment (entsprechend der Basis und den

Spitzen der Reteleisten) und Areale mit dichter
wirkendem Pigment über den seitlichen

Schenkeln der Reteleisten. Die Schollen ent-
sprechen den Nestern der Melanozyten, ebenso
wie die Punkte, wobei Letztere definitionsge-
mäß < 0,1mm im Durchmesser sind. Außer-
dem kommen Streifen vor, die oft zunächst
durch Verlust der regulären Netzstruktur im

Randbereich entstehen. Kommt es zu einer

Verklumpung der Streifenenden „über den

Rand der Läsion“ hinaus, spricht man von

Pseudopodien, die auf ein Melanom hinweisen.

Dermatoskopie-Punktewert. Die oben aufge-
führten Merkmale werden auf ihr Vorhanden-
sein überprüft und gezählt, wobei jedes Merk-
mal einen bestimmten Punktwert erhält. Der

Dermatoskopie-Punktewert (DPW) lässt sich
mithilfe einer Formel errechnen, die eine rela-
tiv zuverlässige Einschätzung der Dignität ei-
nes melanozytären Nävus ergibt. Liegt dieser
zwischen 1 und 4,75 handelt es sich am ehes-
ten um einen benignen Nävus, bei einem Wert
über 5,45 liegt der Verdacht auf ein Melanom
nahe und eine rasche Exzision ist anzuraten.

Pigmentierte Tumoren mit einem DPW von

4,75–5,45 werden als suspekt eingestuft und
entweder exzidiert (Totalexzision) oder eng-
maschig kontrolliert.

68
hl-
k
h
tlas
lo

9.1 Dermatoskopie

Dermatoskopie

A

Asymmetrie

B

Begrenzung

CColour Diff D
erenzialstruktur
keine, 1 oder

8 „Tortenstücke“

6 mögliche Farben

5 mögliche

2 Achsen

Strukturen

0 – 2

0 – 8

0 – 6

0 – 5
mögliche Punkte
ahrenrf

A x 1,3

B x 0,1

C x 0,5

D x 0,5

Ve

Formel

Dermatoskopie-Punktewert (DPW)

bende

< 4,75

4,75 –5,45

> 5,45

Bildge9

Nävus

Dysplastischer Nävus

Malignes Melanom

ABCD-Regel

A. Dermatoskopie
bis 50fache Vergrößerung

Datenspeicherung
forensische Absicherung

Verlaufsdokumentation

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Lizensiert für Universität Giessen

Sicherheitsgefühl für Patienten

Vergleich mit Voraufnahmen

B. Digitale Dermatoskopie

69
hl-
k
henatlas D
olo
ember 2010, 08:33

9.2 Sonografie

A. Sonografie

4. Differenzialdiagnostik subkutaner Raumfor-
derungen. Auch kann nach Lymphknotenex-

Je höher die Frequenz der Ultraschallwellen,
stirpation postoperativ oftmals zwischen Se-
umso besser ist die Auflösung, aber auch umso
rom, Hämatom oder Rezidiv unterschieden
geringer die Eindringtiefe.

werden. Auch andere subkutane Strukturen
ungen

1. Hochfrequente Sonografie. Bei der Untersu-
wie Lipome (wolkig echogen) und Zysten
chung oberflächlich an der Haut gelegener

(rund, scharf begrenzt, dorsale Schallverstär-
ank

Strukturen (Hautsonografie) kommen Fre-
kung, randständig dorsale Schallauslöschung
quenzen von 20 bis zu 100 MHz zum Einsatz.

– sog. „Kometenschweif“), Kalzifikationen (fast

Erkr

Die maximale Eindringtiefe beträgt bei 20
komplette Reflexion der Schallwellen, daher

MHz 8mm. Der hochfrequente Ultraschall
sehr echoreich mit typischer dorsaler Schall-
her
wird primär zur Tumordickenabschätzung von
auslöschung) und Fremdkörper aus Metall,

Melanomen präoperativ genutzt, aber auch

Glas oder Holzsplitter sowie iatrogen einge-
zur Dickenbestimmung und Verlaufskontrolle
brachte Substanzen wie Katheter, Nahtmate-
logisc
bei Sklerodermie.

rial, Filler oder Stents (je nach Material echo-
to

2. 7,5-MHz-Ultraschall. Bei der Beurteilung von
reich oder echoarm, oft mit bizarren Formen
subkutanen Strukturen, insbesondere bei der
und Grenzflächen) bieten ein typisches sono-

Lymphknotendiagnostik und zur Gefäßbeur-
grafisches Muster.

teilung in der Angiologie/Phlebologie werden
derma

Geräte mit 7,5–3,5 MHz verwendet, die eine
k

■ Sonografie in der Angiologie
ti

Eindringtiefe bis mehr als 7cm unter die Haut
erlauben.

Die Sonografie wird außerdem in Kombination

3. Lymphknotensonografie. Beim Staging ma-
mit Doppler-/Duplexverfahren zur Untersu-
ligner Hauttumoren und im Rahmen der Tu-
chung von Venen und Arterien genutzt. So
mornachsorge werden mittels Ultraschall die

Diagnos
können eine chronisch venöse Insuffizienz,

II

Region des Primärtumors, der Lymphabfluss-
eine periphere arterielle Verschlusskrankheit,
wege und die drainierenden Lymphknotensta-
eine Thrombophlebitis oder eine tiefe Bein-
tionen untersucht: Bei Melanomen am Rumpf
venenthrombose diagnostiziert werden.

sind dies alle oberflächlich gelegenen Lymph-
knotenstationen zervikal, axillär und inguinal.

Hierbei ist ein Aufspüren von kutanen und

B. Weitere bildgebende Verfahren
subkutanen Metastasen ebenso möglich wie

Beim Staging maligner Tumoren wie Mela-
die Unterscheidung von nicht pathologisch
nome oder Lymphome sind neben der Sono-
vergrößerten gegenüber postinflammatori-
grafie gerade bei dickeren Tumoren insbeson-
schen Lymphknoten oder Lymphknotenmetas-
dere Röntgen, Computertomografie (CT) und
tasen. Die Bedeutung liegt in der Frühdiagnos-

Magnetresonanztomografie (MRT) hilfreich.

tik, mit verbesserter Prognose.

Die Positronenemissionstomografie (PET) in

Typische Zeichen für postinflammatorische

Kombination mit dem CT ist besonders auf-

Lymphknoten sind:

wendig, aber in Problemsituationen auch sehr

• längsovale Form,
spezifisch und sensitiv.

• unscharfe Begrenzung,

• echoarmer, gleichmäßiger Randsaum,

• homogen echoreiches Zentrum,

• Hilus darstellbar.

Lymphknotenmetastasen dagegen sind:

• abgerundet,

• scharf begrenzt,

• fehlender oder asymmetrischer Randsaum,

• inhomogenes echoarmes Zentrum,

• fehlender Hilus.

Die Sensitivität, mit der Melanommetastasen
im Lymphknoten erkannt werden, liegt bei

Lizensiert für Universität Giessen
über 90% gegenüber 51% bei alleiniger Palpa-
tion. Die Spezifität liegt für die Sonografie bei
etwa 98%. Sensitivität und Spezifität über-
schreiten jene der CT-Untersuchung.

70
hl-
k
henatlas D
olo
ember 2010, 08:33

9.2 Sonografie

Sonografie
e

20 MHz Eindringtiefe ~8 mm
itudpl

Am

Frequenz

1. Hochfrequente Sonografie

Melanom

7,5 MHz Eindringtiefe ~70 mm

Amplitude
ahrenrf

Frequenz

Ve

2. 7,5-MHz-Sonografie

Zyste
bende
ildge

9B

Postinflammatorischer Lymphknoten

2. Ebene

Lymphknotenmetastase

2. Ebene

3. Lymphknotensonografie

Lipom

Hämatom

Zyste

Fremdkörper

Lymphknoten

Serom

Tumor/Rezidiv

4. Differenzialdiagnostik subkutaner Raumforderungen

A. Sonografie

71
hl-
k
h
tlas
lo
hl-
k
h
tlas
lo
ember

III Therapie
dermatologischer

Erkrankungen
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.1 Therapiegrundlagen

Bei der Therapie mit Externa sind der Wirk-

1. Vehikeltypen:

stoff, die Medikamentengrundlage, die richtige

• Creme – 2 Darreichungsformen: Öl in Was-

Applikation und der korrekte Umgang mit der
ser und Wasser in Öl. Sehr angenehm und
erkrankten Haut zu beachten.

gut akzeptiert; nicht okklusiv.

• Lotio – wässrigere Creme, einfacher aufzu-

A. Haut-Wirkstoff-Interaktion
tragen.

ungen

• Lösung – alkoholisches oder wässriges Vehi-

Ziel der meisten topischen Therapeutika ist die
kel.

ank

Penetration des Wirkstoffs durch das Stratum

• Salbe – Wasser in Öl, fettig, okklusiv.

corneum in die Epidermis und die obere Der-

• Gel – halbfest, flüssige Umwandlung nach

Erkr
mis, je nach Erkrankung. Meist unerwünscht

Applikation möglich.

ist die Aufnahme in Blut- und Lymphgefäße

• Paste – Salbe mit Puder, schützend gegen
her
mit systemischen Wirkungen. Ausnahmen

Mazeration.

sind hormon- oder nitroglyzerinhaltige Pflas-

• Schüttelmixtur – Wasser und Puder, küh-
ter. Bis zur lokalen oder systemischen Wirkung
lender Effekt.

logisc
muss ein topischer Wirkstoff vielschichtig ver-

• Lack – Spezialform einer Lösung, die nach
to
arbeitet werden. So sind für jeden Penetra-
dem Eintrocknen einen Firn hinterlässt.

tions- oder Permeationsschritt andere Löslich-
ma
keiten und Konzentrationsgradienten nötig.

C. Fertigpräparat oder Magistral-
der

Folgende Faktoren beeinflussen dies:

• Liberation – Freisetzung des Wirkstoffs aus
rezeptur
dem Vehikel.

apie

• Adsorption – Wirkstoffbindung an die Ziel-

Fertigpräparate haben den Vorteil gesicherter
struktur, wie an das Stratum corneum.

Wirkstoff- und Vehikelzubereitung, gesicher-

Ther

• Absorption – Aufnahme des Wirkstoffs aus
ter Löslichkeit und Interaktion von Wirkstoff

III
dem Vehikel in die Lipidstruktur bei guter
und Vehikel.

Lipidlöslichkeit.

Die individuelle Rezeptur wird von einigen

• Penetration – Stratum-corneum-Passage.

Dermatologen aufgrund der geringeren Kosten

• Permeation – Passage durch andere Barrie-
und der Möglichkeit der genaueren Titration
ren wie Epidermis, BMZ, Dermis und Ge-
der Wirkstoffkonzentration bei der Dithranol-
fäßendothelien.

therapie bevorzugt. Nachteilig sind die Abhän-

• Resorption – Aufnahme in Gefäße mit syste-
gigkeit von einem sehr kompetenten Apothe-
mischer Wirkung.

ker, die geringere Haltbarkeit und das Risiko
einer Inkompatibilität der Rezepturbestand-

Klinisches Korrelat Einige Medikamente, z. B.

teile. Nur geprüfte oder registrierte Rezeptu-
viele Glukokortikosteroide, werden im Stratum
ren sollten verabreicht werden.

corneum gespeichert, das als Reservoir dient.

Andere Medikamente werden auf der Haut

D. Richtiges Rezeptieren
über den ekkrinen Schweiß wie bei einem

Sprinkler freigesetzt.

Ausreichende Mengen. Um den ganzen Körper
einmal einzucremen, sind 30–60 mg notwen-
dig.

Einfache Applikation. Komplexe Anweisungen

B. Vehikel/Grundlage
zu Externa, die zu unterschiedlichen Zeiten an
verschiedenen Körperstellen appliziert wer-

Die Wahl eines geeigneten Vehikels ist bei Ex-
den, sind meist für Patienten nicht verständ-
terna von besonderer Bedeutung. Die geeig-
lich.

nete Vehikelwahl ist genauso wichtig wie der

Kosten. Bei vergleichbarem Therapieerfolg
richtige Wirkstoff.

können die Kosten je nach Wirkstoff (Gluko-

So führt bei sebostatischer Haut eine austrock-
kortikosteroide versus Calcineurinantagonis-
nende alkoholische Lösung unabhängig vom
ten) stark variieren. Nebenwirkungen und

Wirkstoff zur Verschlechterung.

Compliance müssen dabei mitbeachtet wer-
den.

74
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.1 Therapiegrundlagen

Therapiegrundlagen

Vehikel

Wirkstoff

1

2

1 Liberation

3

2 Adsorption

3

4

Absorption

4 Penetration

5
apie

5 Permeation

6 Resorption

6

Ther
öse
ament

A. Haut-Wirkstoff-Interaktion

Medik

10

Puder

Paste

Schüttelmixtur

„Kühlpaste“

Fett, Öl,

Wasser

Fettsalbe

Emulsionen,

B. Vehikel/Grundlagen

Creme

75
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.2 Glukokortikoide

Erkrankungen der Haut können sowohl von

• kurz (Hydrokortison, Prednisolon),
außen (topisch) als auch systemisch behandelt

• mittellang (Triamcinolon, Fluocortolon)

werden. Bei topischer Anwendung können un-
oder
nötige systemische unerwünschte Wirkungen

• lang (Dexamethason, Betamethason).

vermieden werden.

Ab 20mg Prednisolonäquivalent kommt es zu

Glukokortikosteroide/Glukokortikoide. Sie ge-
einer vollständigen Suppression der Nebennie-
ungen
hören zu den am häufigsten verwendeten Sub-
renrinde. Auch bei Tablettensubstitution sollte
stanzen in der Dermatologie und revolutio-
die morgendliche Spitze im physiologisch zir-
ank
nierten Mitte des 20. Jahrhunderts die antient-
kadianen Rhythmus nachgeahmt werden.

zündliche Therapie. Die anfänglich unkritische

Beim anaphylaktischen Schock oder bei

Erkr

Anwendung hat zu zahlreichen Nebenwirkun-
schweren Arzneimittelüberempfindlichkeits-
gen und zu einer „Kortisonangst“ geführt, die
reaktionen ist für die akute Intervention eine
her
bei fachgerechter Anwendung unbegründet
i. v. Gabe indiziert (Kap. 17.1).

ist.

Intramuskuläre oder subkutane Applikatio-

Immunmodulatoren. Dies sind alle Medika-
nen werden nicht empfohlen.

logisc
mente, die körpereigene Abwehrfunktion ent-
to
weder durch Hemmung einer überschießenden
oder fälschlichen Immunantwort, wie bei Au-

B. Wirkmechanismus und erwünschte
ma
toimmunerkrankungen, oder durch Stimula-

Wirkungen
der
tion des Immunsystems beeinflussen.

Glukokortikoide wirken antientzündlich, anti-
proliferativ, immunsuppressiv und vasokon-
striktorisch. Dabei sind ein genomischer und
apie

A. Struktur und Wirkungsstärke
ein nicht genomischer Wirkungsmechanismus

Glukokortikoide sind Steroide, die in der Zona
bekannt: In niedrigen Dosen wirken Glukokor-

Ther
fasciculata der Nebennierenrinde gebildet
tikoide über 2 zytosolische Rezeptoren: GR-α

III
werden. Ihr Grundgerüst ist das Cyclopenta-
und GR-β. Sie wandern in einer Sandwichfor-
noperhydrophenanthren, das modifiziert wer-
mation in den Zellkern, binden dort an die ge-
den kann.

nomische DNA, wodurch die Gentranskription

• Halogenisierung mit Fluor oder Chlor führt
beeinflusst und konsekutiv die Bildung von
zu einer Wirkungsverstärkung (3-fach halo-

Entzündungsmediatoren (IL-1, TNF, Prosta-
genisiertes Clobetasolpropionat).

glandinen und Leukotrienen) vermindert wird.

• Eine Veresterung durch Einführung von

Bei etwa 200–300mg Prednisolonäquivalent

Säuren als Seitenketten erhöht die Penetra-

(PÄ) tritt eine Rezeptorsättigung ein, sodass
tionsfähigkeit (Betamethason-17-valerat).

bei höheren Dosen zusätzlich ein nicht

• Ersetzen der Halogenisierung durch Dop-
genomischer Wirkungsmechanismus einsetzt.

pelveresterung reduziert die Nebenwirkun-

Hierbei kommt es entweder durch unspezifi-
gen (Hydrokortisonbutyrat und Prednicar-
sche Interaktionen mit der Zellmembran oder
bat).

mit dem membranständigen Kortikoidrezep-

Für die Praxis hat sich die Einteilung der topi-
tor zu einer verbesserten Membranstabilität.

schen Glukokortikoide nach Niedner entspre-

Dabei trägt wohl besonders die Stabilisierung
chend ihrer Wirkstärke in 4 Wirkklassen (von I
lysosomaler Membranen aufgrund fehlender

= schwach bis IV = sehr stark) als sehr nützlich

Freisetzung der Enzyme zur antiinflammatori-
bewährt, wobei auch innerhalb dieser Klassen
schen Wirkung mit bei.

erhebliche Unterschiede in der Wirkstärke

Das entzündliche Ödem bildet sich durch die
vorkommen.

Normalisierung der erhöhten Kapillarpermea-

Für die lokale Anwendung stehen Cremes
bilität zurück. Dadurch verringert sich auch
und Salben, Gel, Lotionen und imprägnierte
die Migration von Leukozyten und Mastzellen

Pflaster sowie eine Kristallsuspension für die
ins Gewebe. Außerdem führen Glukokortiko-
intraläsionale Injektion bei Keloiden und ein
ide zu einer Zunahme der Neutrophilen im

Nasenspray bei Rhinitis zur Verfügung sowie

Blut, wohingegen die Zahl der Lymphozyten

Turbohaler bei Asthma.

durch Umverteilung in Milz, Lymphknoten und

Die systemische Gabe erfolgt meist oral, wo-

Knochenmark, ebenso wie die Anzahl der Mo-
bei Glukokortikoide eine rasche und nahezu
nozyten, Eosinophilen und Basophilen, ab-
vollständige enterale Resorption zeigen. Maxi-
nimmt. Auch die Zytotoxizität von T-Zellen
male Plasmaspiegel werden nach 1–2h er-
und die Migration der Makrophagen durch den
reicht. Die Wirkdauer wird unterteilt in:

Migration Inhibitory Factor (MIF) werden ge-
hemmt.

76
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.2 Glukokortikoide

Glukokortikoide

Körpereigene Produktion

Externe Zufuhr
topisch
systemisch

NNR

Creme
oral

Salben
als Tabletten

Kapsel

ˆ=

Gel

Arterie

Lotion

Zona

Mineralo-
glome-
apie
kortikoide
rulosa

Ther

Zona
intra-
fasci-
läsionale
culata

Injektion
öse

Gluko-
kortikoide

Rinde
ament

Zona

Sexual-
reticu-
hormone

Medik
laris

10

Mark

Adrenalin
perkutan
intravenös

Noradre-

Pflaster
akute Intervention

Sym-
nalin

ˆ=

ˆ=
pathikus
bei Anaphylaxie

Vene

Klasse IV
tark

Clobetasolpropionat 0,05
rs

Diflucortolonvalerat 0,3
eh

Klasse III

Amcinonid 0,1
k

Betamethasondipropionat 0,05
ar

Betamethasonvalerat 0,05–0,1
st

Diflucortolonvalerat 0,1

Fluocinolonacetonid 0,025–0,1

Klasse II

Fluocortolon 0,25
k

Alclometason 0,05

Fluticasonpropionat 0,025–0,1

Clocortolon 0,1
starel

Flumetason 0,02

Flupredniden 0,1
mitt

Hydrokortisonacepontat 0,1

Klasse I

Hydrokortisonbutyrat 0,1

Hydrokortison 0,5–1

Methylprednisolonaceponat 0,1

Clobetasonbutyrat 0,05
hs

Mometasonfuroat 0,1

Dexamethason 0,02–0,05

Prednicarbat 0,25

Hydrokortisonacetat 0,5–1

Triamcinolonacetonid 0,05–0,1
übliche Konzentration (%)

schwac Prednisolon 0,4

Klassifikation der topischen Glukokortikoide (modifiziert nach Niedner)

A. Struktur und Wirkstärke

77
hl-
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ember

10.2 Glukokortikoide

Die antiproliferative Wirkung entsteht durch

■ Systemische Anwendung
eine Hemmung der DNA-Synthese und der Mi-
tosefähigkeit in den Phasen G1 und G2 des

Indikationen. Allergische Reaktionen mit sys-

Zellzyklus. Auch die Bildung von Kollagen und
temischer Beteiligung, entzündliche Dermato-
anderen Matrixbestandteilen durch Fibroblas-
sen, Autoimmunerkrankungen, granulomatöse
ten wird reduziert, was u.a. die Hautatrophie

Erkrankungen stellen die häufigsten Indikatio-
ungen
erklärt.

nen dar.

Therapie. Meist Start mit 0,5–2 mg/kgKG, nach
ank

C. Indikationen und unerwünschte

3–6 Wochen Reduktion unter die Cushing-

Wirkungen

Schwelle von etwa 6 mg Prednisolonäquiva-

Erkr
lent durch Kombination mit steroidsparenden

Immunsuppressiva.

her

■ Topische Anwendung

Bei Krankheiten, die eine lang dauernde Im-

Indikationen. Alle entzündlichen Dermatosen,
munsuppression erforderlich machen, erfolgt
insbesondere Ekzeme jedweder Genese (ato-
parallel eine Osteoporoseprophylaxe mit Kal-
logisc
pisch, kumulativ-toxisch, allergisch etc.), gra-
zium und Vitamin D.

to
nulomatöse Erkrankungen, Autoimmuner-

Unerwünschte Wirkungen. Iatrogenes Cushing-
krankungen. Auch unterstützend bei System-

Syndrom, Diabetes mellitus, Hypertonie, er-
ma
erkrankungen wie bullösem Pemphigoid zur
höhte Infektneigung, Reaktivierung einer
der

Einsparung systematischer Kortisondosen.

Tuberkulose, Osteoporose, Knochennekrosen

Unerwünschte lokale Wirkungen. Gefürchtet

(aseptische Hüftkopfnekrose!), Magen-Darm-
sind die Hautatrophie mit leichter Verletzbar-

Ulzera, Schlaflosigkeit und Appetitsteigerung,
apie
keit sowie die Ausbildung von Striae und Tele-

Stimmungsschwankungen, Epilepsie, Glaukom,
angiektasien und ein bleibendes Gesichtsery-

Reboundeffekt und die Addison-Krise wegen

Ther
them (Rubeosis steroidica) bei langfristiger

NNR-Atrophie bei zu raschem Absetzen nach

III
kontinuierlicher Anwendung, insbesondere an
längerer Gabe.

empfindlichen Körperstellen (Augenlider, ge-
nital). Außerdem können Hypertrichose und

Steroidakne entstehen.

Als sog. Reboundeffekt wird nach plötzlichem

Absetzen das Wiederaufflammen der Derma-
tose bezeichnet. Dies zeigt sich besonders bei
der Psoriasis, was die Steroidtherapie obsolet
macht.

Die Gesichtsregion ist besonders empfindlich
für Nebenwirkungen. Palmae, Plantae und der
behaarte Kopf entwickeln dagegen selten die
beschriebenen Nebenwirkungen.

Unerwünschte systemische Wirkungen. Bei
großflächiger Anwendung oder in Lokalisatio-
nen mit hoher Resorption (z. B. genital) kann
es schnell zu systemischen Wirkspiegeln kom-
men – mit entsprechenden Nebenwirkungen
wie bei systemischer Gabe (s. u.).

78
hl-
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ember

10.2 Glukokortikoide

Glukokortikoide

Kortikoid-

CH OH

2
grundgerüst

CO

Lymphozyten-

Monozyten

H C

R

3

1

OH
aktivierung

R

Eosinophile

2

R3

IL-2-

IL-2

Basophile

Wirkung

O

Lymphozyten

R4

Lymphozyten

Lymphozyten-
im Lymphknoten

Neutrophile
redistribution

Dosis

Myelopoese,

IL-1, TNF,

< 200 PÄ
apie

MHC II,

Prostaglandine

Fc-Rezeptor

Ther

?

Entzündung,

Second

Kationen-

Messenger transport

Ödem, Binde-
öse

Reaktion auf
gewebepro-

Antigene
liferation
freie

Radikale
mentka

?

Membran-
di
stabilität

Membran-

Gefäßper-

Me
stabilität
meabilität

Aktivier-

10
barkeit

Fibroblastenproliferation,

IL-1, Prostaglandine, Leuko-

Fibronectin, Bindegewebe-
triene, Thromboxane
vermehrung

B. Wirkungsmechanismus und erwünschte Wirkungen
lokal
systemisch

– trophische

– Appetit

– Polyglobulie

Hornhautschäden – Euphorie

– Leukozytose

– Glaukom

– Depression

– Lymphopenie

– Katarakt

– Kopfschmerz

– Eosinopenie

– Krämpfe

– Atrophie

– Hochdruck

– Hyper-

– Verletzbarkeit

– Ödeme
lipidämie

– Purpura

–Tachykardie

– Fettumver-

– Striae

– Magenulzera
teilung

– Teleangiektasien

– Magenperforation

– Rubeosis steroidica

– Pankreatitis

– Hypertrichose

– Diabetes mellitus

– Steroidakne

– Reboundeffekt

– Muskelatrophie

– Adynamie

– Osteoporose

– Myopathie

– Knochennekrose

– Sehnennekrose/

C. Indikationen und unerwünschte Wirkungen

Sehnenruptur

79
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ember

10.3 Calcineurininhibitoren, Azathioprin und Mycophenolatmofetil

A. Calcineurininhibitoren

Cave Systemische Calcineurinantagonisten er-

Calcineurininhibitoren sind Makrolidlaktone,
höhen das Risiko von spinozellulären Karzino-
die immunsuppressiv wirken. Am bekanntes-
men an der Haut bei Transplantationspatien-
ten ist das Cyclosporin A (Cy A), das die Trans-
ten um den Faktor 100. Auch eine Metastasie-
plantationsmedizin durch Verhinderung einer
rung wird häufiger beobachtet. Daher guter

UV-Schutz und nach längerer Therapie mit Cal-
ungen

Transplantatabstoßung erst ermöglicht hat.

Aufgrund der Molekülgröße ist es nur für die
cineurinantagonisten keine Phototherapie.

ank
systemische Anwendung geeignet. Die kleine-
ren Makrolide Tacrolimus (FK506) und Pimec-

Erkr
rolimus können die Haut penetrieren und als

B. Azathioprin (AZT) und
topische Immunmodulatoren eingesetzt wer-

Mycophenolatmofetil (MMF)

her
den. Tacrolimus liegt als Salbe in 0,03%iger
und 0,1%iger Konzentration vor, Pimecrolimus

AZT wirkt stark immunsupprimierend über
als 1%ige Creme. Weitere Substanzen wie Ra-
eine Hemmung der Inosinmonophosphatde-
logisc
pamycin (Sirolimus) sind in der klinischen Er-
hydrogenase. Dies führt zu einer Störung der
to
probung.

DNA-Synthese und behindert die Vermehrung

Wirkmechanismus. Die Makrolide bilden int-
von B- und T-Lymphozyten.

ma
razellulär einen Komplex – CyA mit Cyclophil-

Indikationen. Autoimmunerkrankungen, v. a.

der
lin, Tacrolimus und Pimecrolimus mit Makro-
mit Blasenbildung, Dermatomyositis, Lupus
philin 12 (FK506-binding-Protein). Durch Cal-
erythematodes, Pyoderma gangraenosum,
cineurinbindung wird die Dephosphorylierung
schwere Ekzeme und schwerer Lichen ruber
apie
des nukleären Transkriptionsfaktors aktivier-
planus. Die Therapie wird i. d. R. mit 100–
ter T-Zellen (NF-AT) gehemmt und so die Syn-

150mg AZT in Kombination mit 0,5–1mg/

Ther
these von Interleukin-2 und anderen Zytoki-
kgKG Prednisolonäquivalent gestartet. Nach

III
nen im T-Zellkern unterdrückt. Hierdurch wer-
weitgehender klinischer Abheilung langsame
den die Aktivierung, Zytokinsekretion und

Reduktion über Monate auf 5mg unter Beibe-

Proliferation von T-Zellen unterbunden.

haltung der Basistherapie. Die Wirkung von

Topische Anwendung. Nur für das atopische

Azathioprin setzt erst nach einer Latenzzeit

Ekzem sind für die äußere Anwendung Tacroli-
von 4–6 Wochen ein.

mus und Pimecrolimus zugelassen. Für viele

Unerwünschte Wirkungen. Makrozytäre Anä-
weitere entzündliche Erkrankungen, wie Li-
mie, Magen-Darm-Beschwerden, ZNS-Störun-
chen ruber mucosae, Lupus erythematodes
gen, grippeartige Symptome, Haarausfall. He-
oder Pyoderma gangraenosum, liegen inzwi-
patotoxizität, Leukopenie, insbesondere bei
schen auch randomisierte Studien vor. In den
verminderter Aktivität der Thiopurinmethyl-
ersten Tagen kann es zu einem transienten

Transferase (TPMT). Eine Aktivitätsbestim-

Brennen am Applikationsort kommen, das sich
mung wird daher empfohlen. Blutbild und Le-
aber verliert. Eine Hautatrophie scheint kein
berwerte sind in der Initialphase engmaschig

Risiko darzustellen. Da eine systemische Gabe
zu kontrollieren. Keine Kombination mit Allo-
von Calcineurinantagonisten zusammen mit
purinol!

UV-Strahlung das Hautkarzinomrisiko erhöht,

MMF. Eine Weiterentwicklung stellt MMF dar,
ist die Applikation unter UV-Schutz anzura-
das eine Zulassung zur Verhinderung einer
ten.

Transplantatabstoßung hat. Es besteht keine

Systemische Anwendung. Cyclosporin A ist als

Interaktion mit Allopurinol, der Metabolismus
einziger Calcineurininhibitor zur systemischen
ist unabhängig von der TPMT, und die Sub-

Behandlung der schweren Psoriasis und des
stanz hat eine geringere Hepatotoxizität. MMF
therapierefraktären atopischen Ekzems zuge-
wirkt stärker myelotoxisch als AZT.

lassen. Die Zulassung ist problematisch, da fast
alle Patienten eine Phototherapie erhalten und
so das Risiko von Hautkarzinomen ansteigt.

Weitere mögliche Indikationen sind Pyoderma
gangraenosum, Morbus Behςet, systemischer
schwerer Lupus erythematodes oder ein gene-
ralisierter Lichen ruber planus. Häufige uner-
wünschte Nebenwirkungen: Niereninsuffizi-
enz, Hypertonie, Gingivahyperplasie und Hy-
pertrichose.

80
hl-
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ember

10.3 Calcineurininhibitoren, Azathioprin und Mycophenolatmofetil

Calcineurininhibitoren, AZT und MMF

CyA

Tacrolimus

Pimecrolimus

Sirolimus

CyA

Tacrolimus

Pimecrolimus

Sirolimus
apie

Cyclophilin

Makrophilin 12

Makrophilin 12

Makrophilin 12

Ther

Calcineurin
m TOR
öse

Gen-

NF-AT
transkription
c-rel, RBP...

ment

Zellkern
kadi

Wirkmechanismus

Zellmembran

Me

Tacrolimus + Pimecrolimus
h

Cyclosporin A
isch

Cave:

10

Indikation

Photokarzinogenese,

Indikation
topisc
em
metabolisches Syndrom

– schwere Psoriasis

– atopisches
syst

– therapierefraktäres

Ekzem
atopisches Ekzem

– Pyoderma gangraenosum

(außerhalb der Zulassung)

unerwünschte

Wirkungen

– Brennen
unerwünschte Wirkungen
keine Kombination

– Hypertonie
mit UV-Strahlung

– Nierenfunktionsstörung

– Gingivahyperplasie

A. Calcineurinhibitoren

O

OH

CH3

MMF

O

O

N

O

O

Indikationen (außerhalb der Zulassung)

OCH3

CH3

– atopisches Ekzem

– schwere Vaskulitiden

Inosinmonophosphat-

– blasenbildende Autoimmun-
dehydrogenase
erkrankungen

– Lupus erythematodes

DNA-Synthese

Unerwünschte Wirkungen

– makrozytäre Anämie

B- u. T-Lymphozyten

– Magen-Darm-Beschwerden

– ZNS-Störungen

– grippeartige Symptome

– Haarausfall

Immunsuppression

B. Mycophenolatmofetil (MMF)

81
hl-
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ember

10.4 Biologicals

A. Definition und Indikation

Adalimumab. Ein rekombinanter, vollhumani-
sierter, monoklonaler TNF-Antikörper, der s. c.

Biologicals sind auf natürlichen Glykoprotei-
verabreicht wird. Zur Therapie der Psoriasisar-
nen basierende Medikamente. Derzeit werden
thritis werden 40mg Adalimumab jede zweite
insbesondere antientzündliche Wirkstoffe ein-

Woche s. c. injiziert. Nach 24 Wochen zeigt sich
gesetzt, die den Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)

bei ⅔ der Patienten eine Besserung des PASI
ungen
oder die Adhäsionsmoleküle hemmen.

um 75%.

Indikationen. TNP-Antagonisten
sind
bei
ank

B. Anti-TNF-Therapie
schwersten Formen der Psoriasis mit Nagel-
und Gelenkbeteiligung unter sorgfältiger Nut-

Erkr

TNF ist ein Zytokin, das von der Embryonalent-
zen-Risiko-Abwägung sehr gut wirksam und
wicklung über Metabolismus und Angiogenese
können insbesondere vor bleibenden Gelenk-
her
bis zur Immunantwort multiple Funktionen
zerstörungen und Nagelpsoriasis schützen.

reguliert. Es vermittelt seine Signale insbeson-

Unter TNF-Blockade ist die Anfälligkeit für
dere über TNF-Rezeptoren.

bakterielle Infekte, selbst durch sonst sapro-
logisc
phytäre Keime wie Staphylococcus epidermidis,
to
und für Mykobakterien sehr hoch. Eine zu-

■ Wirkungsspektrum des TNF
rückliegende Tuberkulose, schwere Herzinsuf-
ma

In hohen Konzentrationen kann TNF Tumoren
fizienz und eine demyelinisierende Erkran-
der
zerstören und Kachexie auslösen, während an-
kung müssen ausgeschlossen werden.

haltend niedrige Konzentrationen im Gegen-
teil Tumorwachstum, Gefäßneubildung und
apie

Entzündung fördern. Bei bakteriellen Infekten

C. Anti-IL-12/IL-23p40-Therapie
und septischem Schock ist TNF für die Fieber-

Erkrankungen wie die Psoriasis oder die rheu-

Ther
entwicklung, Kreislauffolgen, aber auch für die
matoide Arthritis werden zumindest durch

III

Kontrolle der pathogenen Bakterien von fun-
antigenpräsentierende Zellen und CD4+ TH1-
damentaler Bedeutung. Somit steigern TNF-
und TH17-T-Lymphozyten eingeleitet. Bei der

Antagonisten das Risiko von schweren Krank-
akuten Psoriasis befinden sich in der Haut
heitsverläufen bei Infektionen mit Bakterien,
große Mengen an IL-23 und IL-17. Dement-

Mykobakterien oder Hefen; sie unterdrücken
sprechend bessert sich eine Psoriasis nach De-

Fieber, Schüttelfrost oder Schmerz und ver-
pletion von T-Lymphozyten oder nach Devia-
schleiern so die Symptome des frühen Infekts.

tion der TH1-/TH17-Lymphozyten in TH2-Lym-

Umgekehrt sind TNF-Antagonisten bei ent-
phozyten durch eine IL-4-Therapie. Ein neuer
zündlichen Krankheiten, die von neutrophilen

Ansatz, die Psoriasis zu bessern, besteht daher

Granulozyten dominiert werden, wie Psoriasis
in der Applikation von Antikörpern, die IL-12/
und Psoriasisarthritis, rheumatoider Arthritis

IL-23p40, die gemeinsame Kette für IL-12 und
oder entzündlichen Darmkrankheiten, thera-

IL-23 neutralisieren.

peutisch wertvoll.

Ustekinumab. Ein erster humaner monoklo-
naler Antikörper (mAb), der die gemeinsame

IL-12/IL-23p40-Kette bindet. Da die spezifi-

■ Therapie mit TNF-Antagonisten
schen IL-12p35 und IL-23p19 Monomere al-

Die klassische Indikation ist eine schwere Pso-
leine biologisch nicht wirksam sind, steht we-
riasis der Haut, der Nägel oder der Gelenke bei
der ausreichend biologisch wirksames IL-12
unzureichendem Ansprechen von Fumarsäu-
noch IL-23 zur Verfügung. In klinischen Stu-
reestern, Photochemotherapie oder Methotre-
dien hat die Injektion von 90mg mAb alle 3
xat. Grundlegende Voraussetzung ist eine gesi-

Monate innerhalb von 3 Monaten bei 60% eine
cherte hohe Compliance.

Besserung um 75% und bei 35% eine Besserung

Etanercept. Es bindet im Serum freies TNF
von 90% erzielt; Langzeitwirkung und Neben-
und Lymphotoxin-β. 25–50mg Etanercept
wirkungen werden untersucht.

werden 2-mal pro Woche s. c. injiziert. Die

Wirkung tritt nach 8 Wochen ein; in 3 Mona-
ten bessert sich der Psoriasis-Area-and-Seve-
rity-Index (PASI) bei ⅓ der Patienten um 75%.

Infliximab. Es handelt sich um einen chimären
monoklonalen IgG1-Antikörper. Er wird i. v.

appliziert und zeigt die schnellste und stärkste

Wirkung. Unter 3–5mg/kgKG bessert sich bei

82

80% der Patienten innerhalb der ersten 10 Wo-
chen der PASI um 75%.

hl-
k
h
tlas
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ember

10.4 Biologicals

Biologicals
l 10
m

8

6

4

2

Adhäsionsmoleküle

„Biological“

Medikament

A. Definition
n

=^ atürliches Molekül
hohe Konzentration
apie

– Tumorzerstörung

– Kachexie

– Antiangiogen
öse Ther

Etanercept

Infliximab

Adalimumab

TNF
bindet

TNF-Rezeptor
ament
keine
niedrigere Konzentration

TNF-Antagonisten Anbindung kein Signal

– Tumorwachstum

10 Medik

– Gefäßneubildung

– Entzündung
antiinflammatorisch

– Adhäsionsmoleküle

– Fieber

Cave

– Kreislauf/RR

Infektverschleierung

– Bakterienkontrolle

TNF-Wirkung

TNF-Antagonisten

B. Anti-TNF-Therapie

Indikation: schwere Psoriasis der Haut,
insbesondere der Nägel und Gelenke

TH1

IL-12p35

IL-12
kein Effekt

IL-12
anti-IL-12/

IL-12p40/IL-23p40

IL-23p40

IL-23
mAb
kein Effekt

IL-23p19

IL-23

APC

IL-17

T

C. Anti-IL-12/IL-23p40-Therapie

H17

83
primust
imus ype: G
ype T

: G V, F

V r

, F au Bie
r
hl-
au Bie V
hl- a

V t
a ter - R
t
öc
er - R k
öc en, T
k
asc
en, T hena
asc
tlas D
hena
er
tlas D mat
ma olo
t
gie - 01. S
olo
ep
gie - 01. S t
ep ember 2010, 07:16
t
primustype: GTV, Frau Biehl-Vatter - Röcken, Taschenatlas Dermatologie - 01. September 2010, 07:16

10.5 Zytokine, TLR-Agonisten

A. Medikamentöse Immunstimulation
zyten entscheidend und induziert proent-
zündliche, antitumoral wirksame T-Lympho-

Derzeit werden in der Dermatologie 3 Grup-
zyten. Darüber hinaus hat IL-12 stark antian-
pen von Medikamenten zur Immunstimula-
giogenetische Wirkungen.

tion eingesetzt, Interleukin 2 (IL-2), Interferon

(IFN) und Moleküle, die über die Bindung an

D. Interferon
ungen

Toll-like-Rezeptoren (TLR) die Immunantwort
stimulieren (Imiquimod). Allerdings sind zahl-

Unter den Interferonen (IFN) haben sich IFN-α
ank
reiche Medikamente, wie z. B. Betablocker,
oder IFN-β therapeutisch durchgesetzt. IFN-β
auch immunstimulierend, andere modulie-
wird als antientzündliches Zytokin bei der

Erkr
rend. Weiter hängt die immunstimulierende
multiplen Sklerose eingesetzt, IFN-α dagegen

Wirkung stark von den Therapiebedingungen
als proentzündlich und antiangiogen wirken-
her
ab, d. h., sie sind nicht unter allen Bedingungen
des Zytokin in der Virustherapie, bei chronisch

„stimulierend“ und können bei ungünstiger
persistierender Hepatitis, bei virusinduzierten

Anwendung auch immunsuppressiv wirken.

Gefäßtumoren, so dem Kaposi-Sarkom, ferner
logisc

Zu beachten ist, dass Zytokine in vivo nur über
als adjuvante Therapie bei malignen Tumoren,
to
kurze Distanz in hoher Konzentration agieren.

in der Dermatologie bei Lymphomen und be-

Systemisch verabreicht erreichen sie daher
stimmten Formen des Melanoms. IFN-α för-
ma
leicht toxische Konzentrationen und wirken,
dert ebenfalls die Induktion proentzündlicher,
der
aufgrund der kurzen Halbwertszeit, nach sys-
antitumoral
wirksamer

TH1-Lymphozyten.

temischer Applikation vermutlich oft zu kurz.

Seine antiangiogene Wirkung ist aber schwä-

Zur Wirkungsverlängerung werden daher Zy-
cher ausgeprägt als die von IL-12. Der Dosisbe-
apie
tokine an Stabilisatoren gekoppelt.

reich für die Therapie liegt i. d. R. zwischen 3
und 6 Mio I. E. 3-mal pro Woche.

Ther

B. Interleukin 2

III

Das erste in der Tumortherapie eingesetzte Zy-

E. TLR-Agonisten
tokin war IL-2. In hoher, gleichzeitig toxischer

Eine neuere Entwicklung der Immunstimula-

Konzentration kommt es bei etwa 10% der Pa-
tion ist die Verwendung von Molekülen, die
tienten mit metastasierendem Melanom zu
direkt die angeborene oder „innate“ Immun-
einer Regression. Eine Zulassung für diese In-
antwort über sog. Toll-like-Rezeptoren (TLR)

dikation besteht in den USA. Derzeit existieren
aktivieren. Dies sind durch die Evolution kon-

2 unterschiedliche Applikationsmodi:

servierte Rezeptoren, die auf Makrophagen/

• Bei der systemischen Applikation kommt es

Monozyten, aber auch auf Epithelien expri-
zu sehr schweren Nebenwirkungen, wie
miert werden können, archaische, konservierte

Ödemen, „capillary leakage“; die Anwen-

Strukturen wie Bakterienhüllen oder Bakte-
dung kann zu hoher kardiovaskulärer Belas-
rien- und Virus-DNA erkennen und dann das
tung führen. Oft verlangt die Therapie eine

Immunsystem alarmieren. Es wurden Medika-
intensivmedizinische Betreuung.

mente entwickelt, um diese Immunstimula-

• Die intratumorale IL-2-Applikation besitzt
tion für therapeutische Zwecke zu nutzen, ent-
nur an der Injektionsstelle reproduzierbar
weder als Impfstoffadjuvanzien oder zur direk-
eine antitumorale Wirkung.

ten Immunstimulation für die Behandlung von

Die Gesamtdosen sind mit etwa 6 × 106 I.U. pro

Viruswarzen (Imiquimod).

Injektionstag so gering, dass nur allgemeine

Abgeschlagenheit und eher seltener Fieber auf-
treten; es gibt Daten, die nahelegen, dass sich

F. CTLA-4-Antagonisten
etwa 50% der behandelten Metastasen zurück-

Neue Daten zeigen, dass Antikörper gegen
bilden. Allerdings wird dieser Wert nur bei

CTLA-4 (Kap. 5.4) einerseits Autoimmunkrank-
kleinen bis etwa 0,5cm großen Melanomme-
heiten auslösen können, andererseits lange
tastasen erreicht; bei größeren scheint die Be-

Remissionen beim metastasierten Melanom
handlung nicht zu wirken.

einleiten können.

C. Interleukin 12

IL-12 ist vermutlich das meistversprechende

Molekül in der Antitumortherapie. Die Gründe
sind vielfältig: IL-12 ist weniger in der Effek-

84
torfunktion relevant; es ist insbesondere für
die Differenzierung von aktivierten T-Lympho-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.5 Zytokine, TLR-Agonisten

Zytokine, TLR-Agonisten

Zytokine in vivo
hohe

Konzentration
erforderlich
kurze

Verlängerung durch Kopplung

Cave

Wirkdauer
an Stabilisatoren

Toxizität

Wirkdauer

A. Medikamentöse Immunstimulation

IL-2

Antitumortherapie

IL-12
apie
systemisch:

aktivierte

Ther
hohe Dosen bei metasta-

T-Lymphozyten
sierten Melanomen
öse

10% Regression,
aber Toxizität

– Ödeme
ament
proentzündliche,

– „capillary leakage“

TH1
antitumorale

– kardiovaskuläre

T-Lymphozyten

Belastung

Medik

10
intratumoral in kleine

Metastasen
stark antiangiogenetisch
bis zu 50% Regression

B + C. Interleukin -2 und -12

TH1

Lymphozyten

Indikation
antitumoral
malignes

Melanom
proentzündlich, TH1

Kaposi-Sarkom

Lymphome
antiangiogen
s.c.

D. Interferon

TLR-Agonisten

Aktivierung der „innate“ Immunantwort

Erkennung von

Bakterien-Hüllen, -DNA
und Viren-DNA

TLR

Makrophage/

Alarmierung des

Monozyt

Immunsystems
z. B. Imiquimod gegen Viruswarzen oder Tumorvorläufer

Impfstoffadjuvanzien

E. TLR-Agonisten

85
hl-
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10.6 Thalidomid, Chloroquin, Fumarate

A. Thalidomid

C. Fumarsäureester

Thalidomid (Contergan) wurde von 1957–1961

Die Wirkung von Fumarsäure bei Psoriasis vul-
als Schlafmittel und zur Bekämpfung der mor-
garis ist schon seit Jahrzehnten bekannt, aber
gendlichen Übelkeit von Schwangeren einge-

Fumarsäure ist erst seit 1995 und nur in
setzt, aber wegen seiner Teratogenität – v. a.

Deutschland als Fertigpräparat hierfür zuge-
ungen
der Mikromelie, aber auch anderer Missbil-
lassen. Als Kombinationspräparat hat es in die-
dungen bei den Kindern – wieder vom Markt
ser Form auch keine Chance auf weitere Zulas-
ank
genommen. Es besitzt antientzündliche und
sungen; die Wirkung von Dimethylfumarat bei
immunmodulierende Wirkungen, indem es
der multiplen Sklerose ist in Phase-II-Studien

Erkr
die Bildung von Zytokinen wie TNF, die Phago-
nachgewiesen. Es wird oral verabreicht, mit
zytosekapazität und die Chemotaxis von Gra-
einer langsamen Dosissteigerung in der Induk-
her
nulozyten hemmt.

tionsphase und einer klinisch angepassten Er-

Indikationen. In Europa besteht eine Zulas-
haltungsdosis. Bis zum Wirkungseintritt kön-
sung zur Therapie des multiplen Myeloms. Da-
nen mehrere Monate vergehen. Aufgrund des
logisc
rüber hinaus wird es zur Behandlung der Typ-
günstigen Nutzen-Risiko-Profils ist die Fumar-
to

II-Lepra-Reaktionen eingesetzt. Auf speziellen
säure zur Langzeitanwendung über Jahre ge-

Antrag ist sein Einsatz als Immunsuppressi-
eignet.

ma
vum als Heilversuch bei diskoidem Lupus ery-

Wirkmechanismus. Dimethylfumarat,
der
der
thematodes, Morbus Behçet, Pyoderma gang-

Hauptbestandteil und eigentliche Wirkstoff,
raenosum, Histiozytosen, Prurigoerkrankun-
wirkt über eine Interaktion mit dem Thiolsys-
gen sowie bei schweren chronisch rezidivie-
tem. Durch eine Erhöhung von reduziertem
apie
renden Aphthen möglich.

Glutathion werden redoxsensitive Kinasen ge-

Unerwünschte

Wirkungen. Neurotoxizität,
hemmt, was wiederum zur Regulierung der

Ther
insbesondere periphere Polyneuropathie und

Translokation des „nukleären Faktors kappa B“

III
ausgeprägte Teratogenität.

(NF-κB) vom Zytosol in den Zellkern führt. Da

NF-κB für die Transskription von Genen, die

B. Chloroquin
für entzündungsfördernde Substanzen wie

TNF oder IL-8 sowie für Adhäsionsmoleküle

Chloroquin und Hydroxychloroquin wurden
kodiert, wird eine stark antientzündliche Wir-
zur Prophylaxe und Therapie der Malaria als
kung erreicht.

Nachfolger von Chinin entwickelt. Die antient-

Indikation. Mittelschwere bis schwere Psoria-
zündlichen Eigenschaften der Medikamente
sis vulgaris. Bei längerer Einnahme auch Bes-
werden genutzt. Sie vermindern die Antigen-
serung der Psoriasisarthritis möglich. Als Heil-
prozessierung in den Lysosomen und die Frei-
versuch wurde in kleineren Patientenserien
setzung von proinflammatorischen Zytokinen.

wiederholt gute Wirksamkeit beim Granuloma

Bei der Porphyria cutanea tarda (PCT) wirkt
anulare und bei Sarkoidose beschrieben.

Chloroquin über eine Erhöhung der renalen

Unerwünschte Wirkungen. Am häufigsten, bis

Porphyrin-Ausscheidung durch Komplexbil-
zu 60% in den ersten Wochen, sind gastroin-
dung.

testinale Symptome wie Durchfälle, Übelkeit
und Krämpfe sowie Flushsymptomatik. Dosis

Cave Bei PCT nur 50–100mg 2mal/Woche
sehr langsam steigern und individuell festzule-
gegenüber 200–400mg/d bei den anderen In-
gen; optimale Wirksamkeit und Verträglich-
dikationen!

keit schwanken zwischen Patienten um den

Faktor 18! Unterdrückung der Nebenwirkun-
gen oft durch ASS möglich. Diese Nebenwir-

Indikationen. Lupus erythematodes, Morbus
kungen sind aber meist wenig ausgeprägt, so-

Behçet, Granuloma faciale und Porphyria cuta-
dass eine Unterbrechung der Therapie oft nicht
nea tarda.

notwendig ist. Selten kann es zur Leuko- und

Unerwünschte Wirkungen. Retinopathie (re-

Lymphozytopenie und zur Eosinophilie, gele-
gelmäßige Augenarztkontrollen vor und unter
gentlich auch zu Nieren- und Leberfunktions-

Therapie! – insbesondere bei höherer Dosie-
störungen und zur Proteinurie kommen.

rung).

Cave Vor Therapie Glukose-6-phosphat-Dehy-
drogenase-Mangel ausschließen.

86
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.6 Thalidomid, Chloroquin, Fumarate

Thalidomid, Chloroquin, Fumarate
nicht in Deutschland zugelassen,

Thalidomid
aber wirksam bei

– Lepra

– diskoidem Lupus erythematodes

– Morbus Behçet

Granulozyten

– Pyoderma gangraenosum

TNF

Phagozytose

Chemotaxis
unerwünschte Wirkungen

Cave: bei
antientzündlich und

– Teratogenität

Frauen im gebär-
immunmodulierend
fähigen Alter!

– Polyneuropathie
apie

A. Thalidomid

Ther

Chloroquin/

Indikationen
öse

Hydroxychloroquin

– Lupus erythematodes

– Morbus Behçet
ament

– Porphyria cutanea tarda

Stabilisierung

Porphyrin
lysosomaler

Medik

Membranen

Chloroquin
unerwünschte Wirkungen

10

Malaria

– Retinopathie

Freisetzung von
proinflammatorischen

Zytokinen u. Enzymen

Cave: Glukose-6-P-Dehydrogenase-
mangel vor Therapie ausschließen!

antientzündlich

B. Chloroquin

Fumarate/

Dimethylfumarat

Indikationen

Thiolsystem

– mittelschwere bis schwere Psoriasis
reduziertes Glutathion

– Sarkoidose

– Granuloma anulare

Heilversuch
redoxsensitive Kinasen

Zellkern
unerwünschte Wirkungen

Zelle

– Durchfälle, Übelkeit

– Krämpfe

TNF, IL-6, IL-12, IL-23

– Flushsymptomatik

Adhäsionsmoleküle

– Leuko- und Lymphozytopenie

– Eosinophilie
antientzündlich

– Nieren- und Leberfunktionsstörungen

C. Fumarsäureester

87
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.7 Nichtsteroidale Antiphlogistika, Analgetika, Dapson

A. Nichtsteroidale Antiphlogistika

Opiaten sollte daher die Analgesie mit Nova-
minsulfat (4 × 1g/d) in der Schmerztherapie

Nichtsteroidale Antiphlogistika (engl.: non
ausgereizt sein. Wichtig: Eine Kombination
steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)

mit anderen Antiphlogistika bringt keinen
wirken analgetisch, antiphlogistisch und anti-

Nutzen; aber nie Opiate ohne Novaminsulfat
pyretisch.

oder andere Analgetika als Basistherapie. Blut-
ungen

Wirkmechanismus. Wie die Muttersubstanz
kontrollen!

Azetylsalizylsäure haben auch die nachfolgen-
ank
den NSAIDs einen Säurecharakter. Es handelt
sich um Carbon- (Diclofenac, Ibuprofen, Indo-

C. Dapson

Erkr
methacin) und Enolsäuren (Piroxicam, Aza-

Dapson ist seit über 50 Jahren in der Leprathe-
propazon), die über Inhibition der Zyklooxyge-
rapie bewährt. Es wirkt antibakteriell und an-
her
nase die Prostaglandinsynthese hemmen.

tientzündlich.

Neuere Substanzen blockieren selektiv die Zy-

Wirkmechanismus. Wie das Synonym Diami-
klooxygenase 1 oder 2 (COX-1-, COX-2-Hem-
nodiphenylsulfon (DADPS) sagt, handelt es
logisc
mer) oder zusätzlich die Leukotrienausschüt-
sich um ein Anilinderivat, bei dem 2 Anilin-
to
tung über eine Hemmung der Lipoxygenase
gruppen durch eine Sulfongruppe verbunden
oder wirken als Leukotrienrezeptorantagonis-
sind. Dapson wirkt auch auf den Zyklooxyge-
ma
ten (Montelukast, Zafirlukast).

nase- und Lipoxygenasemetabolismus und be-
der

Indikationen, topisch. Als äußerlicher Gluko-
einflusst u. a. Phagozytose, Chemotaxis und
kortikoidersatz ist Bufexamac relativ beliebt.

Lymphozytenfunktionen, wahrscheinlich ins-

Seine topische Wirksamkeit ist umstritten,
besondere die IL-6-abhängige Entzündung.

apie
sein sensibilisierendes Potenzial, das zu schwe-

Wie Sulfonamide hemmt es die Dihydrofolsäu-
ren Reaktionen führt, dagegen gesichert. Diclo-
resynthese und ist nach Rifampicin das wich-

Ther
fenac ist in einer Kombination mit Hyaluron-
tigste Medikament zur Behandlung der Lepra.

III
säure zur Behandlung von aktinischen Kerato-

Obwohl es nur bakteriostatisch wirkt, entwi-
sen zugelassen. Hier wirkt es weniger gegen
ckelt Mycobacterium leprae nur in 2,5% Resisten-
fortgeschrittene aktinische Keratosen, sondern
zen. Dapson-Applikation: Erwachsene: 50–
interferiert vermutlich mit der Karzinogenese,

100mg/d oral.

indem es mit der Zyklooxygenase einen für die

Tumorentstehung entscheidenden Entzün-

Cave Vor Therapiebeginn Ausschluss von Glu-
dungsschritt unterdrückt.

kose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel und

Indikationen, systemisch. Indikationen der

Schwangerschaft. Unter Therapie Überwa-

NSAID: analgesierende Entzündungshemmung
chung der Methämoglobinspiegel.

so bei Podagra, Thrombophlebitis, Erythema
nodosum, rheumatischen Erkrankungen und

Polychondritis; als Begleitmedikation bei

Indikationen. Lepra, Morbus Duhring, bullöses

Zoster, schwerem Sonnenbrand und Druck-

Pemphigoid, lineare IgA-Dermatose, subkor-
urtikaria.

neale Pustulose, Erythema elevatum et diuti-

Die Leukotrieninhibitoren erlangen zuneh-
num.

mende Bedeutung als Antiasthmatika, sind

Unerwünschte Wirkungen. Methämoglobin-
hierfür zugelassen und nehmen eine zuneh-
bildung mit hämolytischer Anämie, Agranulo-
mend wichtige Stellung in der Therapie von
zytose, Lebertoxizität.

Typ-I-Allergien und Pseudoallergien (Urtika-
ria) ein.

Unerwünschte Wirkungen. Gastrointestinale

Beschwerden und Ulzera im Magen-Darm-

Trakt, pseudoallergische Asthmaanfälle, Nie-
renfunktionsstörung, daneben diverse sub-
stanzspezifische Nebenwirkungen wie Arznei-
exantheme, Erythema exsudativum multi-
forme, Phototoxizität und Agranulozytose.

B. Novaminsulfat

Novaminsulfat (Novalgin) ist mit Abstand das
am stärksten wirksame Nichtopiatanalgeti-

88
kum. Deswegen wurde es, trotz der Gefahr der

Agranulozytose, zugelassen. Vor Einsatz von
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.7 Nichtsteroidale Antiphlogistika, Analgetika, Dapson

Nichtsteroidale Antiphlogistika, Analgetika, Dapson

Stimulus
nichtsteroidale

Phospholipide

Zyklooxygenasehemmer

Phospholipase A2

Arachidonsäure

IL-1, TNF,

Lipoxy-

Wachs-
genase-
tums-
hemmer

Lipoxygenase

Zyklooxygenase (COX)

faktoren

Leukotrien-

Gluko-

Rezeptor-

Leukotriene

COX1

COX2
kortikoide,

Antagonisten

IL-4

Prostaglandine
apie

Ther

Leukotrieninhibitoren
homöostatische
öse

Funktion

Indikationen

Magen-Darm-Trakt

Entzündung

– Asthma

Nieren, Thrombozyten-
ment

– Urtikaria (?)

funktion, Makrophagen-
ka

– allerg. Reaktionen
differenzierung
di

Me
nichtsteroidale Zyklooxygenasehemmer

10

Indikationen

Unerwünschte Wirkungen

– Thrombophlebitis

– Magen-Darm-Beschwerden,

– Erythema nodosum

Ulzera

– rheumatische Erkrankungen

– Asthmaanfälle

– Begleitmedikation bei: Zoster,

– Nierenfunktionsstörungen

Erysipel, schwere Dermatitis

– Arzneiexantheme, Phototoxizität
solaris, Druckurtikaria

– Agranulozytose (substanzspezifisch)

A. Nichtsteroidale Antiphlogistika

O

2

H N

S

N 2

H

Dapson

O

Zyklooxygenase und

Dihydrofolsäuresynthese

Lipooxygenasemetabolimus
antibakteriell
antientzündlich

Indikationen

Unerwünschte Wirkungen

– Lepra

– Methämoglobinbildung

– Erythema elevatum

– Morbus Duhring
et diutinum (EED)

hämolytische Anämie

– bullöses

– lineare IgA-

– Lebertoxizität

Pemphigoid

Dermatose

– Agranulozytose

C. Dapson

89
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.8 Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten

Zytostatika werden zur Hautkrebsbehandlung,
blastin ist myelosuppressiv und bis auf die Ge-
insbesondere bei metastasierten malignen
fahr eines paralytischen Ileus nicht neuroto-

Melanomen,
spinozellulären

Karzinomen,
xisch.

Merkel-Zell-Karzinomen und einigen Lympho-

Indikationen. Kaposi-Sarkom, maligne Lym-
men, eingesetzt, aber auch als Immunsuppres-
phome,

Langerhans-Zell-Histiozytosen,
in
siva bei schweren Autoimmunerkrankungen.

Kombination bei Melanom.

ungen

Verschiedene Substanzklassen greifen an ver-

Die Taxane Paclitaxel und Docetaxel hemmen
schiedenen Stellen des Zellzyklus bzw. -stoff-
die Mikrotubuli, indem sie die Depolarisation
ank
wechsels ein, um präferenziell sich schnell tei-
verhindern. Breite Anwendung, so auch bei
lende, bösartige Zellen zu erreichen. Sie inter-

Kaposi-Sarkom oder Second-Line-Therapie

Erkr
ferieren häufig mit gesunden Geweben, die
beim Melanom.

eine schnelle Mitoserate zeigen, und können
her
zu folgenden unerwünschten Wirkungen füh-

Cave Als Nebenwirkung sind Polyneuropathien
ren:

und Hypersensitivitätssyndrome möglich.

• Haarausfall, Schädigung der Haarwurzel,
logisc

• Diarrhö und Magen-Darm-Ulzera bei Hem-
to
mung der Epithelerneuerung,

Colchizin. Alkaloid der Herbstzeitlosen Colchi-

• Knochenmarkdepression,
cum autumnale bei Gicht, Morbus Behçet und
ma

• Immunschwäche durch Hemmung der Lym-
nekrotisierender Vaskulitis.

der
phozytenvermehrung,

• Unfruchtbarkeit bei Keimzellschädigung,

• DNA-Schäden mit mutagener, teratogener

■ Antimetaboliten
apie
oder karzinogener Wirkung,

1. Folsäureantagonisten

• Zweitmalignome wie Leukämien.

Folsäureanaloga blockieren als falsches Sub-

Ther

Zur Maximierung zytotoxischer Wirkungen
strat der Dihydrofolatreduktase die Umwand-

III
auf die malignen Zellen und Reduktion der Ne-
lung von Dihydrofolsäure zu Tetrahydrofol-
benwirkungen werden besondere Therapiere-
säure. So bewirken sie über eine Störung der
gime und Kombinationen angewendet.

Biosynthese von Thymidin und Purinen eine

Die häufig dramatisch auftretende Übelkeit

DNA-Synthesestörung, in höheren Dosen auch
wird durch die Gabe von Serotoninantagonis-
die Proteinsynthese. Dieser Block kann durch
ten vor der Zytostatikagabe unterdrückt.

die Zufuhr von Tetrahydrofolsäure aufgehoben

Systemisch:

werden. Das therapeutisch wichtige Me-

• Indirekte DNA-Interaktion durch:

thotrexat (MTX) wird oral oder parenteral ver-

– antimitotisch
wirksame

Substanzen
abreicht. MTX hat antiproliferative sowie im-

(Vincristin, Vinblastin, Paclitaxel),
munmodulierende Eigenschaften. Als Zytosta-

– Antimetaboliten (Folsäureantagonisten,
tikum entwickelt ist es heute die Referenz für

Purin- und Pyrimidin-Antimetaboliten).

neue Therapien bei Autoimmunerkrankungen.

• Direkte DNA-Interaktion durch:

Indikationen. In einer Dosierung von 15–

– Alkylanzien (wie Cyclophosphamid, Da-

25mg/Woche (!) bei mittelschwerer bis
carbazin, Temozolamid, Carboplatin),
schwerer Psoriasis vulgaris, Arthritis psoria-

– Antitumorantibiotika (Etoposid, Doxoru-
tica, Autoimmunerkrankungen (bullöse Au-
bicin, Epirubicin).

toimmunkrankheiten, Lupus erythematodes,

• Molekular gerichtete Therapien:

Dermatomyositis), Sarkoidose, Pityriasis rubra

– Imatinib,
pilaris. Unter den Tumoren der Haut wird es

– Bexaroten,
bei fortgeschrittener Mycosis fungoides ange-

– Tretinoin.

wendet.

A. Indirekte Hemmung der

Merke MTX kann sehr gut und sicher in Kombi-

DNA-Interaktion
nationen mit Phototherapie, TNF oder IL12/

IL-23-Antagonisten kombiniert werden.

■ Antimitotisch wirksame Substanzen

Vincristin und Vinblastin werden als Vincaal-

Risiken. Kontrazeption bei Männern und
kaloide bezeichnet, da sie aus der Immergrün-

Frauen nötig! Leberfibrose besonders bei Alko-

Art Vinca rosea gewonnen werden. Vincristin
hol; selten, aber schwer: Alveolitis, Knochen-
bindet an Tubulin-Dimere, die für die Mitose in
markdepression, Nierenschädigung.

der Metaphase benötigt werden ( cave: Poly-

90
neuropathien mit kumulativer Gesamtdosis,
kaum myelosuppressiv!). Das verwandte Vin-

10.8 Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten

Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten
bösartig entartetes

Zytostatika
gesundes Gewebe

Gewebe
hemmen Zellteilung
mit wenigen Mitosen
mit zahlreichen Mitosen
gewünschter Effekt:

geringe Wirkung

Hemmung des

Tumorwachstums
apie

Wirkung

Ther
gesundes Gewebe

Lymphknoten
mit zahlreichen Mitosen
öse

Hemmung der

Lymphozyten-
ament

Schädigung der Haarwurzel
vermehrung,

Haarausfall

Immunschwäche

Infektionsneigung

Medik

Knochenmark

10

Hemmung der

Produktion von

Granulozyten,

Hemmung der

Thrombozyten,

Epithelerneuerung

Erythrozyten

Diarrhö

Keimzellschädigung
teratogene
mutagene

Wirkung

Wirkung

(Frucht-

(Schädigung der DNA)

kanzerogene
schädigung)

Wirkung

Unerwünschte Wirkung

(Leukämie Jahre
nach Therapie)

Zytostatika
neurotoxisch

Colchizin

Vincristin

Vinblastin
myelosuppresiv

Vinca rosea

Stopp der Mitose

Colchicum
in der Metaphase
autumnale

Antimitotisch wirksame Substanzen

A. Indirekte Hemmung der DNA-Interaktion

91

10.8 Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten

2. Purin- und Pyrimidin-Antimetaboliten
gesetzt. Fotemustin, ein Nitroseharnstoff, wird
als Alkylans eingesetzt.

Purin- und Pyrimidin-Antimetaboliten sind
falsche Basen ( 6-Mercaptopurin, 5-Fluoruracil)

oder Nukleoside mit falschen Zuckern ( Cytara-

■ Zytostatische Antibiotika/Topoiso-
bin). Sie hemmen die DNA-/RNA-Synthese
meraseinhibitoren
ungen
oder führen zu falschen Nukleinsäuren. 6-Mer-

Direkte DNA-Bindung induziert Sauerstoffra-
captopurin entsteht im Körper aus der unwirk-
dikale, die zu DNA-Einzelstrangbrüchen füh-
ank
samen Vorstufe Azathioprin. Dieses wird meist
ren. Beispiele: Am häufigsten werden Doxoru-
als Immunsuppressivum eingesetzt, oft in
bicin ( cave: Kardiotoxizität) und Daunorubicin

Erkr

Kombination mit Glukokortikoiden, um diese
als Mono- oder in Kombinationstherapien in
einzusparen.

der Dermatologie – insbesondere bei angioma-
her
tösen Tumoren – verwendet. Zur Reduktion

Cave Toxischer Metabolismus bei Fehlen der
der Toxizität werden sie liposomal verkapselt,

Thiopurinmethyl-Transferase; Enzym vor The-
zusätzlich wird dadurch ihre Anreicherung in
logisc
rapie bestimmen oder sehr enge Blut- und Le-

Gefäßzellen verbessert.

to
berkontrolle! Der Abbau von 6-Mercaptopurin

Epirubicin und Etoposid kommen in Kombi-
nationstherapien beim metastasierten Merkel-
ma
wird durch Allopurinol gehemmt → keine

Kombination!

Zell- und spinozellulären Karzinom vor.

der

Indikationen. Bullöse

Autoimmunkrankhei-

C. Molekular gerichtete Therapien
apie
ten, Lupus erythematodes, Dermatomyositis,

Diese Therapeutika sind eine heterogene

Vaskulitiden.

Gruppe von kleinen Molekülen bis zu Antikör-

Ther

Risiken. Knochenmarkdepression, Leberfunk-
pern. Sie wurden als Inhibitoren von spezifi-

III
tionsstörungen. Kontrazeption nicht zwin-
schen Molekülen entwickelt; hierzu zählen
gend!

auch Retinoide.

Imatinib ist ein Tyrosinkinaseinhibitor, der

B. Direkte DNA-Interaktion
die Signale des „platelet derived growth fac-
tors“ und verwandter Tyrosinkinasen hemmt.

Diese Gruppe von Substanzen bindet kovalent

Er wirkt insbesondere bei Erkrankungen, die
entweder direkt oder, häufiger, nach Metabo-
mit Störungen des c-Kit-Rezeptors im mem-
lismus in normalen somatischen oder Tumor-
brannahen intrazellulären Teil des Moleküls
zellen an DNA-Basen. Dies führt zu sog. DNA-
einhergehen.

Crosslinks oder DNA-Strangabbrüchen. Wei-

Indikationen. Dermatofibrosarkome, seltene
terhin werden Apoptosesignale induziert.

Melanome, seltene Mastozytosen.

EGFR-Inhibitoren führen oft zu einer schwe-
ren medikamenteninduzierten Rosazea, die

■ Alkylanzien
mit einem günstigen Ansprechen einhergeht.

Die Überbrückungen zwischen den bestehen-

Angiogeneseinhibitoren befinden sich im ex-
den DNA-Strängen verhindern ein geregeltes
perimentellen Stadium.

Aufsplitten. Nebenwirkungen sind die sich
schnell teilenden Zweitmalignome nach lan-
gen Low-Dose-Therapien. Der aktive Metabolit

■ Topische Anwendung
des Cyclophosphamids verursacht die hämor-

Äußerlich angewandte Zytostatika. Von Be-
rhagische Zystitis. Dacarbazin wird in der Le-
deutung sind 5-Fluoruracil und Podophylloto-
ber, Temozolomid über Hydrolyse in der Tu-
xin. Durch Provokation einer schweren toxi-
morzelle zum hoch aktiven Methyl Diazonium
schen Dermatitis können sie zur Regression
metabolisiert. Alkylanzien führen zu schwerer
von aktinischen Keratosen, Morbus Bowen,

Übelkeit (Tag 1) und einer milden Myelosup-

Verrucae vulgares oder Kondylomen führen.

pression (Tag 21). First-Line-Therapie bei Me-
lanom.

Cisplatin, Carboplatin, Oxiplatin werden me-
tabolisiert und verursachen besonders Cross-
links. Einsatz als Second- oder Third-Line-

Kombinationstherapien. Starke Übelkeit, Mye-
losuppression, periphere Polyneuropathie und

92

Nephrotoxizität. Derzeit werden sie beim Me-
lanom als Carboplatin-Taxol-Kombination ein-

10.8 Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten

Zytostatika bei Tumoren und Autoimmunkrankheiten

Hemmung der Bausteinsynthese

Bausteine

Purine

Tetrahydro-

Dihydrofolsäure

Thymin-
folsäure

Reduktase

Nucleotid

Folsäure

H2N

N

N

N

N

CH2 N

RNA
falsches Substrat

OH
für Reduktase

H

Methotrexat
apie

NH2

CH3

1. Folsäureantagonisten

Ther

Einschleusung falscher Bausteine

DNA DNA

Purin-Antimetabolit
öse

SH

2

NH

H

H

N

N

N

N
ament

N

N

N

N

6-Mercaptopurin
statt

Adenin
aus Azathioprin

Medik

Pyrimidin-Antimetabolite

10

5-Fluorouracil
statt

Uracil

Cytarabin

Cytosin

Cytosin

Arabinose
statt

Desoxyribose

2. Purin- und Pyrimidin-Antimetaboliten

A. Indirekte Hemmung der DNA-Interaktion

DNA

Schädigung

1. Alkylanzien

Cl CH2 CH2
der Matrize

Stickstofflost

N CH3

Alkylierung

Cl CH2 CH2
z. B. durch

Stickstofflost

H

Cl

2N

2

NH

N

O

Überbrückung

N

N+
zwischen

CH2 CH

CH

2

3

N

DNS-Strängen

H

Induktion von

2C

Strangbrüchen

H
verhindert

2C

+

N

N
durch Einlagerung
geregeltes
von Antibiotika,

Aufsplitten

O

N
z.B. Doxorubicin

N

H

NH2

Streptomyces-

Bakterien

2. Zytostatische Antibiotika

B. Direkte DNA-Interaktion

93

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit den Grund-
lagen der antibakteriellen Therapie.

Merke

Bei Antibiotikagabe:

• Indikation gut prüfen! Bei vielen Hauter-

A. Mensch-Erreger-Interaktion
krankungen lokal eher Desinfizienzien als

Die Besiedelung der Haut und Schleimhaut

Antibiotika anwenden. Mindestens gleiche

Wirksamkeit ohne das Risiko einer Resis
ungen
durch Bakterien entspricht der normalen Kolo-
nisation. Überwinden sie die Hautbarriere und
tenzentwicklung.

ank
dringen in das Gewebe ein, liegt eine Infektion

• Möglichst enges Wirkspektrum wählen,
vor, gegen die sich der Körper mit seinem Im-
nicht bei jedem Keim Breitbandantibiotika,
da hierdurch die Gefahr der Resistenzent-

Erkr
munsystem meist zu wehren weiß, ohne dass

Krankheitszeichen auftreten. Gelingt dies
wicklung steigt – im Zweifel Antibio-
gramm.

her
nicht, kommt es zur Infektionskrankheit mit

Entzündungszeichen.

• Reserveantibiotika wie Vancomycin sind

Problemsituationen (MRSA) vorbehalten!

logisc

B. Angriffsorte der Antibiotika
to

Vorteilhaft sind Substanzen, die Bakterien,
ma
aber möglichst wenig körpereigene Zellen

D. Substanzklassen der Antibiotika
der
schädigen. Ein günstiger Angriffspunkt sind

■ 1. Hemmstoffe der Zellwandsynthese
daher bakterielle Zellwände, die bei menschli-
chen Zellen nicht vorkommen.

Bakterien sind von einer festen, schützenden
apie

Zellwand aus einem netzartigen Peptidogly-

C. Wirkweise und Resistenzen
kangerüst umgeben, die ein Platzen der unter

Ther
hohem osmotischem Innendruck stehenden

III

Je nach Wirkweise werden die Bakterien abge-

Zellmembran verhindert. Die benötigten Bau-
tötet ( bakterizider Effekt) oder in der Prolifera-
steine, 2 Aminozucker mit einer Peptidkette,
tion gehemmt ( bakteriostatischer Effekt).

werden im Bakterium synthetisiert und dann

Wirkt ein Mittel gegen wenige Bakterienar-
durch die Zellmembran ausgeschleust. Die an-
ten, wird es als Schmalspektrumantibiotikum
schließende Vernetzung erfolgt durch die
bezeichnet (Penizillin G), wirkt es gegen viele,

Transpeptidase.

nennt man es Breitbandantibiotikum (Zepha-

Hemmstoffe der Zellwandsynthese wirken
losporine). Sind Bakterien aufgrund ihrer
bakterizid, da die Zellen aufgrund der Zell-

Stoffwechseleigenschaften unempfindlich ge-
wanddefekte platzen. Zu ihnen zählen die
genüber einem Antibiotikum, liegt eine pri-
β-Lactam-Antibiotika (Penizilline und Zepha-
märe oder natürliche Resistenz vor. Bildet sich
losporine), außerdem Glykopeptidantibiotika
dagegen unter Einwirkung des Antibiotikums
wie Vancomycin.

bei einem ursprünglich empfindlichen Bakte-

Penizilline. Die Penizilline wirken über eine
rienstamm durch eine Mutation eine unemp-

Hemmung der Transpeptidase bakterizid. Die
findliche Mutante, wächst diese ungehemmt

Muttersubstanz ist Penizillin G (Benzylpenizil-
weiter, so liegt eine sekundäre oder erworbene
lin). Es wird aus Schimmelpilzen, ursprünglich

Resistenz vor.

Penicillium notatum, gewonnen. Wie bei allen

Dies ist auch durch die Übernahme eines Re-

Penizillinen ist das Grundgerüst die 6-Amino-
sistenzplasmids aus der DNA, eines anderen

Penizillansäure (wirkt selbst nicht antibakteri-
resistenten Bakteriums möglich. Je häufiger
ell) mit einem 4-gliedrigen β-Lactamring.

ein bestimmter Wirkstoff eingesetzt wird,

Die Elimination erfolgt schnell renal
umso höher ist das Risiko einer Resistenzbil-

(t½~½ h), die Wirkdauer kann aber verlängert
dung. Die Ausbildung von multiresistenten
werden durch:

Problemkeimen, wie dem methizillinresisten-

• Eine höhere Dosis, die länger über dem an-
ten Staphylococcus aureus (MRSA) und insbe-
tibakteriell erforderlichen Schwellenwert
sondere multiresistenter Tuberkulose, ist oft
bleibt.

die Folge konsekutiver Anwendung von Mono-

• Gleichzeitige Gabe von Probenecid: Dieses
therapien.

konkurriert am Säuresekretionssystem und
verzögert so die renale Ausscheidung von

Penizillin G.

• Intramuskuläre Gabe als Depotpräparat –
hierbei führt die Kombination von Penizillin

94

G und Substanzen mit positiv geladener

Aminogruppe (Procain, Benzathin) zur Aus-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien
anti-
bakterielle

Eindringen

Wirkstoffe
von Bakterien:

Infektion
möglichst
spezifische
apie

Schädigung
körpereigene
von

Ther

Abwehr

Bakterien

Körperzellen

Bakterien

A. Mensch-Erreger-Interaktion
öse

Penizilline

Bacitracin

Polymyxine

Zephalosporine

Vancomycin

Tyrothricin
ament

Medik

Zellwand

DNA

RNA

Zell-

10
membran

Tetrahydro-
folsäure-

Protein

Synthese

Linezolid

Sulfonamide

Tetrazykline

Rifampizin

Bakterium

Trimethoprim

Aminoglykoside

Chloramphenicol

„Gyrasehemmer“

Makrolide

Nitroimidazole

Clindamycin

B. Angriffsorte der Antibiotika

1 Tag

Resistenz

Antibiotikum
unempfindlicher Stamm

Bakterizidie
empfindlicher Stamm mit

Bakteriostase

Selektion
unempfindlicher Mutante

C. Wirkweise und Resistenzen

95
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien
bildung schlecht wasserlöslicher Salze, die
lich (s. o.). Bei einigen Nephrotoxizität, Blutun-
das Penizillin G unterschiedlich schnell wie-
gen (Vitamin-K-Antagonismus), Alkoholunver-
der freigeben.

träglichkeit.

Depotpräparate, die kontinuierlich geringe

Weitere Zellwandsyntheseblocker. Glykopep-

Mengen Penizillin freisetzen, werden bei Lues
tidantibiotika wie Vancomycin stören die Aus-
sowie zur Rezidivprophylaxe bei rezidivieren-
schleusung der Bausteine durch die Zellmemb-
ungen
den Erysipelen eingesetzt.

ran. Sie wirken gegen grampositive Erreger.

Penizillin G ist sehr gut verträglich, kann al-

Indikationen:

Reserveantibiotikum
bei
ank
lerdings bei etwa 5% zu einer Typ-III-Allergie
schwerer MRSA-Infektion. Vancomycin ist ne-
mit Exanthem oder Typ-I-Allergie mit Urtika-
ben Metronidazol Mittel der Wahl bei pseudo-

Erkr
ria und anaphylaktischem Schock (< 0,05%)

membranöser Kolitis (Überwucherung des
führen. Bei bekannter Penizillinallergie be-

Darmes durch Clostridium difficile, Komplika-
her
steht, wegen des gemeinsamen β-Lactamrings,
tion einer vorausgegangenen Antibiotikathe-
in etwa 5–10%, eine Kreuzallergie mit Zepha-
rapie; besonderes Risiko bei Clindamycin!).

losporinen! Bei hoher Dosis oder intrathekaler
logisc

Gabe, Gefahr von Neurotoxizität mit Krampf-

■ 2. Hemmstoffe der Tetrahydrofol-
to
anfällen.

Nachteile von Penizillin G sind:

säuresynthese
ma

• schmales Wirkspektrum,

Tetrahydrofolsäure (THF) ist ein Koenzym bei
der

• Säureempfindlichkeit – Magensäure spaltet
der Synthese der DNA- und RNA-Bausteine Pu-
den β-Lactamring, parenterale Gabe,
rin und Thymidin. THF wird aus Dihydrofol-

• bakterielle β-Lactamasen, wie die Penizilli-
säure (DHF) durch die DHF-Reduktase gebil-
apie
nase von Staphylokokken, können Penizillin
det.

inaktivieren und sind dadurch resistent.

Sulfonamide. Sulfonamide hemmen durch

Ther

Derivate. Bei den Derivaten wurde daher der
ihre strukturelle Ähnlichkeit zur Paraamino-

III
β-Lactamring substituiert. Sie sind daher:

benzoesäure als falsches Substrat die Synthese

• Säurestabil und oral verabreichbar (Penizil-
von Dihydrofolsäure und wirken so bakterio-
lin V, Oxacillin, Amoxicillin).

statisch.

• Penizillinasefest:

Isoxazolyl-Penizilline

Trimethoprim. Trimethoprim hemmt die bak-

(Oxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin), so-
terielle DHF-Reduktase, die deutlich empfind-
mit auch gegen Staphylokokken wirksam.

licher ist als das menschliche Enzym (selten

• Haben ein erweitertes Wirkspektrum: Das

Knochenmarkdepression).

Aminopenizillin Amoxicillin wirkt auch im

Cotrimoxazol. Ist eine Kombination aus Tri-
gramnegativen Bereich ( Escherichia coli,
methoprim und dem Sulfonamid Sulfametho-

Salmonellen), noch breiter wirksam (auch
xazol. Durch die Hemmung beider Schritte ist

Pseudomonasarten) sind die Carboxypeni-
die antibakterielle Wirkung besser und Resis-
zilline (Ticarcillin) und die Acylaminopeni-
tenzen sind seltener als bei den Einzelkompo-
zilline (Mezlocillin, Piperacillin). Kombina-
nenten.

tion mit Penizillinasehemmern (Clavulan-

Indikationen: Infektionen durch gramnega-
säure, Sulbactam) sind möglich.

tive Keime, insbesondere gramnegativer Fuß-

Indikationen penizillinasefester Substanzen:

infekt; Toxoplasmoseprophylaxe und Prophy-

Staphylokokkendominierte Infektionen wie
laxe sowie Therapie von Pneumocystis-jiro-
großflächige Impetigo contagiosa, Furunkel
vecii- Pneumonie (syn.: Pneumocystis-carinii-
und Karbunkel, schwere Paronychien, sekun-

Pneumonie) bei HIV-Infizierten.

där infiziertes atopisches Ekzem. Breiter wir-

Unerwünschte Wirkungen: Schwere Arznei-
kende Derivate bei Borreliose (Kinder und
mittelexantheme bis hin zum Lyell-Syndrom,

Schwangere), Hautlisteriose.

hämolytische Anämie oder hämolytische Krise

Zephalosporine. Zephalosporine wirken eben-
bei Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Man-
falls durch die Hemmung der Transpeptidase
gel, Neuro- und Hepatotoxizität.

bakterizid. Sie sind säurestabil, werden aber
schlecht resorbiert, sodass meist eine parente-

Cave Keine Gabe am Ende der Schwanger-
rale Gabe erforderlich ist (wenige wie Cefale-
schaft und bei Neugeborenen aufgrund der
xin oral verabreichbar). Sie sind penizillinase-

Gefahr eines Kernikterus!

fest und haben ein breites Wirkspektrum.

Indikationen: Rezidivierendes Erysipel, Neuro-
borreliose, schwere Infektionen mit gramne-
gativen Keimen.

96

Unerwünschte Wirkungen: Insgesamt gut
verträglich, aber allergische Reaktionen mög-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Zellwand

Amino-

Zucker
säuren-

Kette

Zellwand-Baustein

Penizillin G

Zellwand-

Synthese

Zellmembran

Verknüpfung durch Transpeptidase
apie

Wirkung von Penizillin G

O

Ther

CH2 C NH

S

CH3

3xDosis
öse
kurze

Penizillin G

N
n

Wirkdauer
minimale

O

CH3

COOH
tratio
bakterizide

Konzentration

Säure-

Penizillinase-
ennz
ament
empfindlichkeit
empfindlichkeit
ko
maasPl

Medik

Penizillinase

H+Cl-

Zeit

10

Staphylokokken

Erhöhung der Dosis
wirksam
unwirksam
neliil
ol
llin
iz llin
athin iz
zi
zi
ni
ni
nz en

Treponema

E. coli

Typhus-
em

Procain Pe

Cl Pe

Be 2P
pallidum

Salmonellen
grampositiv
gramnegativ

~1

~7-28

~2

Streptokokken Pneumokokken

Gonokokken

Wirkdauer in Tagen

Schmales Wirkspektrum

Depotpräparate

Nachteile von Penizillin G
mögliche Vorgehensweise

Säure

Penizillinase

Spektrum

Penizillin V
fest
empfindlich
schmal

Oxazillin
fest
fest
schmal

Amoxizillin
fest
empfindlich
breit

Derivate von Penizillin G

Zefalexin
fest
fest, aber empfindlich gegen Zephalosporinase
breit

Zephalosporin

1. Hemmstoffe der Zellwandsynthese

D. Substanzklassen der Antibiotika

97
hl-
k
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tlas
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ember

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Indikationen: Infektion mit Mykoplasmen,

■ 3. Hemmstoffe der DNA-Funktion

Chlamydien, Borrelien und atypische Myko-

Das Enzym Gyrase verändert die Raumorien-
bakterien; die antiinflammatorische Wirkung
tierung von DNA-Molekülen durch Öffnen und
wird genutzt bei Rosazea und Akne.

Verdrillen von Schlingen der DNA-Doppelhe-

Unerwünschte Wirkungen: Gastrointestinale
lix.

Beschwerden, Wirkungsverlust bei Komplex-
ungen

Gyrasehemmer (Chinolone). Gyrasehemmer
bildung mit dem Kalzium der Milch und Anta-
scheinen insbesondere das Verschließen der
zida beachten (2h Abstand!).

ank
geöffneten Stränge zu blockieren und wirken
dadurch bakterizid. Die ältere Substanz Nalidi-

Cave Keine Kombination mit Isotretinoin oder

Erkr
xinsäure wirkt nur gegen gramnegative Bakte-

Acitretin wegen Gefahr eines Pseudotumor ce-
rien. Neue Substanzen wie Ofloxacin, Ciproflo-
rebri. Bei Kleinkindern Einlagerung in Knochen
her
xacin oder Norfloxacin haben ein breiteres
und Zähne. Photosensitivität.

Spektrum und erreichen auch bei Infektionen
an inneren Organen höhere Wirkkonzentratio-
logisc
nen.

Aminoglykoside. Aminoglykosidantibiotika
to

Indikationen: Adnexitis, Prostatitis, Gonor-
binden ebenfalls an die 30S-Untereinheit der
rhö, Infektionen der Haut und Weichteile.

Ribosomen, sorgen durch Anlagerung falscher
ma

Unerwünschte Wirkungen: Neurotoxizität
tRNA-Aminosäurenkomplexe für die Synthese
der

(Verwirrtheit, Krämpfe), Magen-Darm-Be-
falscher Proteine und wirken so bakterizid. Das
schwerden, allergische Exantheme, Knorpel-

Wirkspektrum betrifft besonders den gramne-
zellschäden.

gativen Bereich. Zu ihnen zählen Gentamicin,
apie

Tobramycin, Spectinomycin.

Cave Nicht während Schwangerschaft, Stillzeit

Indikationen: Infektionen durch gramnega-

Ther
und im Wachstumsalter.

tive Aerobier.

III

Unerwünschte Wirkungen: Oto- und nephro-
toxisch.

Nitroimidazol-Derivate (Metronidazol). Schä-

Makrolide. Erythromycin oder seine weniger
digung der DNA durch Strangabbrüche oder
säurelabilen Derivate Azithromycin, Clarithro-

Komplexbildung in obligat anaeroben Bakte-
mycin und Roxithromycin binden an die 50S-
rien und dadurch bakterizid.

Untereinheit des Ribosoms und unterdrücken

Indikationen: Oral bei Infektionen mit Anae-
das Weiterrücken des Ribosoms entlang der
robiern (pseudomembranöse Kolitis) und Pro-
mRNA und wirken so vorwiegend bakteriosta-
tozoen, topisch bei Rosazea und perioraler
tisch auf grampositive Erreger. Sie eignen sich

Dermatitis wegen ihrer antiinflammatorischen
als Ersatzpräparat bei Penizillinallergie oder

Wirkung.

-resistenz.

Rifampicin. Hemmt die zur Transkription er-

Indikationen: Infektionen mit Streptokokken
forderliche DNA-abhängige RNA-Polymerase
und Staphylokokken (hier zunehmend Resis-
und wirkt so bakterizid, gegen grampositive
tenzen), Mykoplasmen und Chlamydien, teil-
und gramnegative Keime, insbesondere auch
weise bei Borreliose.

Mykobakterien.

Lincosamine. Clindamycin ist ein halbsynthe-

Indikationen: Lepra und Tbc.

tisches Chloranalogon von Lincomycin. Es
wirkt bakteriostatisch auf grampositive aerobe
sowie auf anaerobe Keime. Anwendung an der

■ 4. Hemmstoffe der Proteinsynthese

Haut sollte speziellen Indikationen wie resis-

Die meisten Hemmstoffe der bakteriellen Pro-
tenten Staphylokokkeninfekten vorbehalten
teinsynthese interagieren spezifisch mit dem
bleiben, nicht bei Akne oder einfacher zu be-

Ribosom der Bakterien.

handelnden Infekten. Außerdem ist es die erste

Tetrazykline. Tetrazykline wie Doxyzyklin

Alternative zum Penizillin bei Streptokokken-
oder Minozyklin bestehen aus 4 aromatischen
infekt und Penizillinallergie.

Ringen, binden an die 30S-Untereinheit der

Ribosomen und wirken über eine Hemmung

Cave Risiko einer pseudomembranösen Kolitis
der Anlagerung von tRNA-Aminosäuren-Kom-
durch Clostridium difficile.

plexen an die mRNA bei der Translation und
sind somit bakteriostatisch bei breitem Wirk-
spektrum.

Neben der antibakteriellen besteht auch

98
eine antiinflammatorische Wirkung bereits bei
sehr geringen Dosen.

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Bakterium

Cotrimoxazol =

Trimethoprim

Combination aus

Sulfonamide

Trimethoprim und

Sulfamethoxazol

DHF
p-Amino-
benzoesäure

DHF-Reduktase

THF

Synthese
von Purinen,

Thymidin
apie

Folsäure

Dihydro-

Tetrahydro-

(Vitamin)

Folsäure

Folsäure

Ther

(DHF)

(THF)

2. Hemmstoffe der Tetrahydrofolsäuresynthese
menschliche Zelle
öse

Gyrase

Gyrase-Hemmstoffe

DNA-Doppelhelix
ament

Indikation: Tbc

Medik

10
bakterielles

Chromosom

Rifampicin

DNA-abhängige

Schädigung

RNA-Polymerase
der DNA
anaerob
wachsendes

Bakterium

Streptomyces-Art

Nitroimidazol

RNA

3. Hemmstoffe der DNA-Funktion

Tetrazykline

Ribosom
mRNA
tRNA

AS

Peptidkette

Erythromycin

Anlagerung falscher AS

Aminoglykoside

4. Hemmstoffe der Proteinsynthese

D. Substanzklassen der Antibiotika

99

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

E. Topische Antibiotikagabe

Wunddesinfektion. Substanzen wie Polyvi-
don-Jod, Octenidin oder Triclosan werden

Bisher wurden topische Antibiotika bei bakte-
heute bevorzugt. Früher verwendete Stoffe wie
riellen Hautinfektionen, Wundinfektionen (Ul-

Wasserstoffperoxid oder Kaliumpermanganat
zera) und der Aknehandlung (Erythromycin,
gelten aufgrund ihrer schlechten Nutzen-Ri-

Clindamycin) eingesetzt.

siko-Bewertung als obsolet!

ungen

Merke Generell sollten die Indikationen sehr

Lokale Hautdesinfektion vor chirurgischen Ein-
ank
streng gestellt werden, da eine weitere Resis-
griffen. Geeignet sind Jodtinkturen, Chlorhe-
tenzbildung zu befürchten ist. Topische Desin-
xidinlösung oder Alkoholgemische.

Erkr
fizienzien sind oftmals gleich gut oder sogar
besser wirksam und sollten, wenn möglich,

Hygienische Händedesinfektion. Hierzu die-
her
vorgezogen werden!

nen Alkohole, Aldehyde, Phenole oder Tenside.

Flächen-/Raum- und Instrumentendesinfek-
logisc

Außerdem besteht die Gefahr der Kontaktsen-
tion. Sie erfolgt mittels Tensiden, Aldehyden,
to
sibilisierung bei Behandlung von Ulzera mit

Halogenen und Phenolen, da hier mangels di-

Gentamicin oder Neomycin. Diese ist insofern
rektem Hautkontakt weniger Kompromisse
ma
sehr problematisch, als zwischen den Amino-
bezüglich der Verträglichkeit gemacht werden
der
glykosidantibiotika eine ausgeprägte Kreuzre-
müssen.

aktivität besteht. Bei Typ-IV-Sensibilisierung
besteht nach systemischer Applikation die
apie
große Gefahr eines hämatogen ausgelösten
oder generalisierten Kontaktekzems oder ei-

Ther
nes Baboon-Sydroms.

III

Fusidinsäure. Eine sehr geringe Gefahr der

Sensibilisierung besteht bei der Fusidinsäure
bei breitem Wirkungsspektrum. Anwendung
bei Staphylokokkeninfekten und Erythrasma;
allerdings Gefahr der Resistenzentwicklung.

F. Desinfizienzien

Desinfektionsmittel. Zum Einsatz kommen

Oxidationsmittel, Alkohole, Aldehyde, Halo-
gene, Phenole, Tenside oder organische Säuren.

Sie wirken über eine Denaturierung von Pro-
teinen, eine Reaktion mit Nukleinsäuren oder
eine Enzymhemmung. Inaktiviert werden am
besten Bakterien (grampositive → gramnega-
tive → Mykobakterien), weniger gut Hefen, Tri-
chophyten und deren Sporen. Nur wenige sind
auch viruzid (Formaldehyd).

100
hl-
k
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tlas
lo
ember

10.9 Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Antiinfektiosa, Antibiotika, Desinfizienzien

Cave

Resistenzentwicklung
wenn möglich,

Kontaktsensibilisierung,

Desinfizienzien
bevorzugen

Antibiotikum

Allergien

E. Topische Antibiotikagabe

Anwendungsorte

Anwendungsbeispiele
benutzte Wirkprinzipien

1. Oxidationsmittel
apie

Fußboden- oder

Exkrementdesinfektion

Wasserstoffperoxid

Kaliumpermanganat

Ther

Peroxycarbonsäuren
öse
unbelebtes Material: unemp-

Aldehyde NaOCl
findlich gegen chemische +
physikalische Maßnahmen

Tenside
ment

Instrumentendesinfektion
ka

2. Halogene
di

Chlor

Me

Natriumhypochlorit

Tenside

Jodtinktur

10
unbelebtes Material:

Aldehyde
empfindlich gegen Hitze,

Säure, Oxidation usw.

3. Alkohole

Hautdesinfektion

R-OH (R=C2-C6)

Ethanol
regelmäßig
z. B. Hände Isopropanol

Alkohole Phenole
äußere Haut

Tenside

4. Aldehyde
akut z. B. vor lokalen Eingriffen Formaldehyd

Glutaraldehyd

Jod-

Chlor-

5. Organische Säuren
tinktur
hexidin

Milchsäure

Schleimhautdesinfektion

6. Phenole
nichthalogeniert: Phenyl-

Chlor-
phenol, Eugenol, Thymol halo-
hexidin

Schleimhaut
geniert: Chlormethylphenol

Wunddesinfektion

7. Tenside

Tri-
kationische Seifen
closan

Octenidin Benzalkonium

Chlorhexidin

Polyvidon-

Jod

F. Desinfizienzien

101
hl-
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tlas
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ember

10.10 Antimykotika

Die meisten Pilzinfektionen sind lokalisiert,

B. Sauerstoff-Radikal-Bildner
d. h. auf Haut und Schleimhäute oder Haare
und Nägel, beschränkt. Schwere Systemmyko-

Pyridone. Ein ebenso breites Wirkungsspekt-
sen mit Befall innerer Organe treten fast nur
rum wie die Azole haben die Pyridone (Ciclo-
bei Immunschwäche (HIV-Infektion, Leukä-
piroxolamin). Sie wirken fungizid über die
mie, Immunsuppressiva-Einnahme) auf. Ent-

Ausbildung von reaktiven Sauerstoffspezies
ungen
sprechend lassen sich die Antimykotika in lo-
und Chelatbildung. Topisch bei Pilzbefall von
kal an Haut und Schleimhäuten anwendbare

Haut, Schleimhaut und Nägeln.

ank
und systemisch wirksame Medikamente unter-
teilen. Wie bei den Antibiotika unterscheidet

C. Hemmstoffe der Zellwand-/

Erkr
man nach der Wirkungsweise zwischen fungi-
zid (Pilze abtötend) und fungistatisch (vermeh-

DNA-Synthese
her
rungshemmend) sowie nach der Breite des

Wirkspektrums in Schmal- und Breitbandanti-

Griseofulvin. Griseofulvin stammt aus Schim-
mykotika.

melpilzen und wirkt einzig gegen Dermato-
logisc

Um die Pilze möglichst selektiv zu schädigen
phyten. Es ist nur systemisch wirksam, indem
to
und die menschlichen Zellen zu schonen, zie-
es sich in neu gebildetes Keratin der Haut,
len viele moderne Antimykotika auf die pilz-

Haare und Nägel einlagert („Imprägnierungs-
ma
spezifische Zellwand, z. B. durch Hemmung der
effekt“) und dort als Spindelgift die Mitosen
der

Ergosterol-Biosynthese oder durch Porenbil-
der Pilze und die Synthese des Zellwandbau-
dung.

steins Chitin hemmt. Die erforderliche Be-
handlungszeit richtet sich nach der Erneue-
apie

A. Hemmstoffe der Ergosterolsynthese
rungszeit der Haut, Haare oder Nägel.

Flucytosin. Flucytosin wird durch eine hefe-

Ther

Ergosterol ist ein essenzieller Bestandteil der
pilzspezifische Cytosin-Deaminase in 5-Fluor-

III

Zytoplasmamembran von Pilzzellen. Es kommt
uracil umgewandelt und stört so als falscher
in menschlichen Zellen nicht vor. Die folgen-

Metabolit die DNA-/RNA-Synthese von Can-
den Gruppen greifen an verschiedenen Schrit-
dida-Hefen → fungizider Effekt. Es wird oral
ten in die Synthese ein:

rasch resorbiert und ist gut verträglich. Es wird

1. Azole/Imidazol-Derivate. Azole sind gegen
gerne mit Amphotericin B kombiniert, um des-

Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze vor-
sen Dosis zu reduzieren.

wiegend fungistatisch wirksam. Die meisten
älteren Azole (Clotrimazol, Miconazol, Ketoco-
nazol) sind schlecht resorbierbar und daher

D. Porenbildner/Polyen-Antimykotika
nur für die topische Anwendung geeignet. Flu-

Polyene, wie Amphotericin B oder Nystatin,
conazol und Itraconazol stehen auch für die
werden von Streptomyces-Arten produziert.

systemische Anwendung zur Verfügung – bei

Sie lagern sich in die Zellmembran der Pilze
schweren Pilzinfektionen der Haut, Onycho-
ein, bilden Poren, sodass über eine Steigerung
mykose oder Organmykose. Voriconazol und
der Permeabilität ein fungizider Effekt ent-

Posaconazol sind neuere Substanzen zur Be-
steht. Wegen der schlechten Resorbierbarkeit
handlung schwerer Systemmykosen.

wird Amphotericin B i. v. appliziert (bei Sys-

Unerwünschte Wirkungen: Hepatotoxisch,
temmykosen und besonderen Systemleishma-
teratogen.

niosen, insbesondere bei Immunsuppression)

2. Allylamine (Squalenepoxidase-Hemmer). Sie
oder lokal bei oroösophagealen und gastroin-
sind sehr gut wirksam gegen Dermatophyten
testinalen Kandidosen verabreicht.

(Terbinafin), weniger gegen Hefen und Schim-
melpilze. Naftifin steht zur topischen Anwen-
dung zur Verfügung. Terbinafin kann topisch
und systemisch verabreicht werden.

3. Morpholine. Morpholine (Amorolfin) sind
topisch als Creme oder Nagellack einsetzbar.

102
hl-
k
h
tlas
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ember

10.10 Antimykotika

Antimyotika

Zellwand

Zytoplasmamembran

Azole
z. B. Clotrimazol

Miconazol oder

Itraconazol

Einlagerung in neu gebildetes

Ergosterol

Keratin in Haut,Haaren, Nägeln

„Imprägnierungseffekt“

Synthese

Allylamine

Ergosterol

Einlagerung
apie

Squalen-
in neu gebildetes
epoxidase

Keratin in Haut,

Squalen

Haaren, Nägeln

Ther

„Imprägnie-
rungseffekt“

Acetyl CoA
öse
z.B.

Terbinafin
oder

Mitosespindel

Naftifin
ament

DNS/RNS

Stoffwechsel

Pyridone

Medik

Sauerstoff-

Chelat-

10
radikale
bildung

OH

OH

F

N

N

HO
z.B.

Pilz

N

HO

N

Pilz

Ciclopiroxolamin

5-Fluoruracil

Uracil

Griseofulvin
le

Cytosin-
el

Deaminase

Pilzz

25–50

Wochen

NH 2

NH 2

Einlagerung in neu

F
gebildetes Keratin in

N

N

Haut, Haaren, Nägeln

2–4

„Imprägnierungseffekt“

Wochen

HO

N

HO

N

Polyen-Antibiotika

Streptomyces-Bakterien

Amphotericin B

Nystatin
i.v. oder lokal
auch „lokal“

Flucytosin
als Lutschtablette
im Darm bei
oder Suspensionen

Kandidosen

A. Hemmstoffe der Ergosterolsynthese

103
hl-
k
h
tlas
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ember

10.11 Antiinfektiosa, Virustatika

A. Wirkweise der Virustatika
läre Verweildauer aufweist, reicht eine niedri-
gere Dosis im Vergleich zu Aciclovir.

Virustatika greifen an verschiedenen Punkten

Indikationen: Herpes genitalis, Varizella-
in den viralen Stoffwechsel ein, z. B. indem sie

Zoster-Infektion.

durch falsche DNA-Bausteine (Pyrimidin-, Pu-

Unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, ZNS-
rin-, Pyrophosphatanaloga) die DNA-Polyme-

Reaktionen.

ungen
rase hemmen. Angriffspunkte von Retroviren

Brivudin. Die Wirkungsweise entspricht der
wie HIV sind darüber hinaus die reverse Tran-
anderer Nukleosidanaloga bei zumindest in
ank
skriptase und Proteasen.

vitro 100-fach höherer antiviraler Aktivität.

Andere Wirkstoffe verhindern das Uncoa-

Orale Systemtherapie 1-mal täglich. Kaum

Erkr
ting, ein für die Aufnahme in die Wirtszelle
wirksam gegen HSV Typ 2.

notwendiges Abwerfen der Lipidhülle (HIV, In-

Indikation: Zoster bei immunkompetenten
her
fluenza).

Erwachsenen.

Virustatika töten die Viren nicht ab, können

Unerwünschte Wirkungen: Übelkeit.

aber effektiv deren Vermehrung hemmen. Bei
logisc

Herpes-simplex- und Zosterinfektionen sollten

Cave Orale Gabe von Brivudin darf frühestens
to
sie frühzeitig, i. d. R. in den ersten 3 Tagen, be-
im Abstand von 4 Wochen zu 5Fluoruracil und
gonnen werden.

ma
anderen 5Fluorpyrimidinen erfolgen!

der

■ Systemische Anwendung

Brivudin hemmt das Enzym Dihydropyrimi-

Aciclovir. Aciclovir wirkt nur systemisch und
dindehydrogenase, das für den Abbau von Py-
apie
ist das am häufigsten angewandte Virustati-
rimidinen zuständig ist → erhöhte Toxizität
kum. Es kann trotz eingeschränkter Bioverfüg-
von 5-FU mit möglicher Todesfolge!

Ther
barkeit oft oral (p. o.) bei schweren Infektionen

Foscarnet. Foscarnet hemmt als Pyrophospha-

III
intravenös (i. v.) eingesetzt werden.

tanalogon die Bindungsstelle für Pyrophosphat

Aciclovir ist ein Guaninanalogon und wirkt
an der viralen DNA-Polymerase.

als Antimetabolit. Nach Phosphorylierung und

Indikationen: Infektionen durch aciclovir-

Aktivierung durch das Enzym Thymidinkinase
resistente Herpesviren und schwere Zytome-
in HSV- oder VZV-infizierten Zellen wird phos-
galieinfektionen bei Immunsupprimierten,
phoryliertes Aciclovir als falsche Base in die
insbesondere AIDS-Patienten; lokal auch zur
virale DNA eingebaut, hemmt die virale DNA-

Behandlung von Herpes simplex.

Polymerase und führt zum Kettenabbruch. Da
virale Thymidinkinasen zu einer 300-mal ef-
fektiveren Aktivierung als die humane Thymi-

■ Topische Anwendung
dinkinase führen, trifft die Hauptwirkung die

Die Wirksamkeit topischer Virustatika bei

Viren der infizierten Zellen.

Haut- und Schleimhautinfektionen ist umstrit-

Indikationen: Herpes-simplex-, Varizella-
ten bis nicht belegt, so die Aciclovir-Creme bei

Zoster-Infektion.

Herpes labialis. Bei Herpes-simplex- oder Zos-

Unerwünschte Wirkungen: ZNS-Reaktionen.

terkeratitis gilt es als wirksam. Idoxuridin, ein
synthetisches Nukleosid, das ebenfalls die

Cave Bei i. v. Applikation selten akute Nieren

DNA-Synthese behindert, ist topisch sicher
insuffizienz. Regelmäßige Kreatininkontrolle,
wirksam bei Herpes-simplex-Keratitis. Foscar-
bei Nierenfunktionsstörung filtrationsabhän-
net ist topisch als 2%ige Creme erhältlich.

gige Dosisanpassung.

Valaciclovir. Die Prodrug Valaciclovir wird im

Körper zu Aciclovir verstoffwechselt. Wirkun-
gen und Nebenwirkungen sind daher entspre-
chend; bei besserer Bioverfügbarkeit. Applika-
tion p. o.

Famciclovir/Penciclovir. Die Prodrug Famciclo-
vir ermöglicht die p. o. Einnahme des aktiven

Wirkstoffs Penciclovir. Dieses neuere Nukleo-
sidanalogon wirkt wie Aciclovir nach Aktivie-
rung zum Triphosphat über Hemmung der

104

DNA-Polymerase. Da es eine höhere intrazellu-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.11 Antiinfektiosa, Virustatika

Antiinfektiosa, Virustatika
virus-

Glykoprotein
spezifische Immunabwehr
infizierte Zelle

Interferon
z.B.: zytotoxische

Proteine mit

T-Lymphozyten
antigener Wirkung

1. Adsorption
antivirale

Proteine
these
syn

6. Freisetzung

RNA
ein

2. Penetration
ot

. Pr4b
apie
nsäure- e
ei esth
virale DNA-

3. „uncoating“

Ther

Nucl Syn

Polymerase

DNA

4a.

öse

DNA

Kapsel

Hülle

5. Reifung

Antimetabolite
ament

Angriffspunkte der Virustatika

= falsche DNS-Bausteine

Aciclovir

Medik

10
infizierte Zelle
virale

O

Herpes simplex

Thymidin-

HN

N
oder

Kinase

Varizella Zoster

H N

N

N

2

O

O

O O CH2

HO P O P O P

O

2

H C

CH2

O–

O–

O–
zelluläre Kinasen
aktiver Antimetabolit
viraler DNA-Matrizenstrang

Base

Base

Base

5'

O CH

Ketten-

2 O

O

CH2 O

O

CH2 O
abbruch

P

3'

P

3'

P

HO

P

O

DNA-

P
virale

Synthese

Hemmung

DNA-Polymerase

Wirkweise der Antimetabolite am Beispiel von Aciclovir

Prodrugs

Aciclovir

Bioverfügbarkeit

Valaciclovir

Famciclovir

Penciclovir
intrazelluläre Verweildauer

Dosiseinsparung

Brivudin

Brivudin
nur 1x tgl. Dosis

Foscarnet

Foscarnet
bei Aciclovirresistenz oder CMV-Infektion

Verstoffwechslung und Vorteile verschiedener Virustatika

A. Wirkweise der Virustatika

105
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.11 Antiinfektiosa, Virustatika

B. Virustatika bei HIV/AIDS

Unerwünschte Wirkungen: Substanzabhän-
gig Lebertoxizität und allergische Reaktion

Bei einer HIV-Infektion wird eine Kombinati-

(Exantheme, EEM bis Lyell bei bis zu 20%!) bei
onstherapie – ähnlich wie bei Tuberkulose –

Nevirapin; ZNS-Störungen bei Efavirenz.

aus 3–4 Virustatika gegeben, um Resistenzbil-

Proteaseinhibitoren (PI). PI binden am aktiven
dung zu vermeiden und bessere Wirksamkeit

Zentrum des viralen Enzyms Protease und stö-
ungen
mit geringeren unerwünschten Wirkungen zu
ren die Spaltung des viralen Gag-Pol-Polypro-
erzielen. Diese wird als HAART (Highly active
teins, sodass nichtinfektiöse Viruspartikel ent-
ank
antiretroviral Therapy) oder neuer und neu-
stehen. Sie sind gut wirksam und haben die
traler als cART (Combined antiretroviral The-

Therapie deutlich verbessert. Nachteile: Wegen

Erkr
rapy) bezeichnet. Sie führt nicht zu einer Era-
der kurzen Halbwertzeit mehrmals täglich
dikation der HI-Viren und damit nicht zur Hei-

Einnahme erforderlich. Abbau über P450-Sys-
her
lung, aber zur:

tem in der Leber.

• Senkung der Viruslast,

Unerwünschte Wirkungen: Lipodystrophie

• Verbesserung des Immunstatus,
und Dyslipidämie, vermutlich durch mito-
logisc

• deutlichen Verringerung von opportunisti-
chondriale Toxizität (s. NRTI), Hepatotoxizität.

to
schen Infektionen und AIDS-definierenden

Fusionsinhibitoren. Prototyp dieser neuen

Erkrankungen,

Substanzklasse ist T-20. Es verhindert durch
ma

• Prävention und Behebung des AIDS-related-
eine Inhibition des Glykoproteins gp41 die
der

Wasting-Syndroms,

Verschmelzung von Virushülle und Wirtszell-

• Lebensverlängerung.

membran und somit den Eintritt von viraler

Zur Verfügung stehen (teils auch als Kombina-

RNA in die Wirtszelle. Derzeit Anwendung in
apie
tionspräparate):

Studien.

• Nukleosidanaloga = nukleosidische Reverse-

Ther

Transkriptase-Inhibitoren,

■ Combined antiretroviral Therapy

III

• nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-

Inhibitoren,

Die cART besteht in der Regel aus 2 NRTI plus

• Proteaseinhibitoren,

1 PI oder 1 NNRTI oder einem weiteren NRTI.

• Fusionsinhibitoren.

Alternativ wird auch der Begriff HAART (Highly

Nukleosidanaloga (NRTI). Nach dem Eindrin-
active antiretroviral Therapy) gebraucht. Dis-
gen in die Wirtszelle schreibt das HIV mit sei-
kutiert und umstritten ist der Therapiebeginn:

ner reversen Transkriptase die virale RNA in

Spätestens bei 5 × 104 HIV-Kopien/ml oder
doppelsträngige DNA um, die dann vom vira-

< 300 CD4 +-Lymphozyten/μl.

len Enzym Integrase in das Wirtsgenom einge-

Der Startzeitpunkt und die Auswahl der cART
baut werden kann. Die NRTI werden als falsche
hängen ab von:

Substrate anstatt der physiologischen Nukleo-

• Viruslast,
side eingebaut und führen zu Strangabbrü-

• Immunstatus,
chen. Sie werden größtenteils renal ausge-

• Virustyp,
schieden; daher wenig Wechselwirkungen mit

• Resistenzlage,
potenziell lebertoxischen Medikamenten.

• Compliance (Kombinationspräparate mit

Unerwünschte Wirkungen: Sind meist durch
wenig Tabletten!),

Schädigung der Mitochondrien bedingt, da

• Ko-Medikation,
diese auch Nukleoside verstoffwechseln. Gast-

• Vorerkrankungen.

rointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbre-

Eine einmal begonnene cART sollte wegen Re-
chen, Durchfall), Kopfschmerzen, Laktatazi-
sistenzbildung nicht mehr abgebrochen wer-
dose, Myelotoxizität, periphere Nervenschädi-
den. Der Patient sollte ausführlich vor Beginn
gung, aber auch Lipodystrophien und Lipoma-
über die Wirkungen, Nebenwirkungen, Aus-
tosen.

wirkungen auf den Alltag aufgeklärt und vor-

Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-In-
bereitet werden.

hibitoren (NNRTI). NNRTIs binden direkt an
die reverse Transkriptase, in der Nähe der Sub-
stratbindungsstelle, und blocken so die Funk-
tion. Vorteile: Geringe Tablettenzahl, insgesamt
gut verträglich. Nachteile: Sehr empfindlich für

Resistenzen – eine Punktmutation reicht zur

Resistenzentwicklung aus, Kreuzresistenzen
mit den anderen NNRTIs. Abbau erfolgt über

106
das Cytochrom-P450-System in der Leber.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.11 Antiinfektiosa, Virustatika

Antiinfektiosa, Virustatika

Adsorption

Fusions-
inhibitoren

Zellmembran

CD4

CCR5-Antagonisten

(in Entwicklung)

Chemokin
rezeptor

Penetration
reifes HI-Virus

Knospung
apie

Uncoating

(Budding)

reverse

Ther

Transkription

R everse
öse

T ranskriptase

Zusammen-

I nhibitoren
lagerung
linear
ament
unintegrierte
virale DNA
unge-
splittete

Vor-

Medik
mRNA
strukturelle
integrations-

Proteine
komplex

10

Integrase-
mehrfach
inhibitoren
geschnittene

Protease-

(in Entwicklung)

mRNAs

Translation
inhibitoren

Transkription
integrierte provirale DNA

Nukleus

Zytoplasma

Virustatika bei HIV/AIDS-Angriffsorte

R Reverse

NNRTI

NRTI

T Transkriptase

I Inhibitoren

Blockade
falscher

Baustein
virale DNA

Kettenabbruch
normale Nukleoside
virale RNA

Reverse-Transkriptase-Inhibitoren
c ombined

2 NRTIs

2 NRTIs

1 PI

A nti

R etroviral

T herapy

2 NRTIs

1 NNRTI

3 NRTIs
cART

B. Virustatika bei HIV/AIDS

107
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.12 Antiparasitika

Antiparasitika werden gegen Ektoparasiten
wie Läuse, Flöhe oder Milben auf Haut und

Merke Besonders wichtig bei der Therapie von

Haaren und gegen Endoparasiten wie Wür-

Skabies oder Pedikulose ist die Untersuchung
mern im Darm (Anthelminthika) oder andere
und ggf. zeitgleiche Behandlung aller Kontakt-

Einzeller im Körper (Antiprotozoika) einge-
personen – sonst sind Rezidive oder kleine Epi-
setzt.

demien in Kindergärten, Schulen oder Alten-
heimen nicht selten!

ungen

Wirkstoffe gegen Ekto parasiten sind:

• Akarizide – gegen Milben,
ank

• Insektizide – gegen Insekten,

• Repellenzien – Insektenabwehrmittel.

Systemisch – Ivermectin (Stromectol). Es han-

Erkr
delt sich um ein in der Veterinärmedizin lange

A. Akarizide/Insektizide
eingesetztes Antiparasitikum. Für den Men-
her
schen existiert in Frankreich eine Zulassung

Permethrin. Ein halbsynthetisches Pyrethroid,
als orale Einmaldosis zur Behandlung der Ska-
auf der Basis eines Pflanzenextrakts aus Chry-
bies. Eine Wiederholung nach einer Woche
logisc
santhemen hergestellt, wirkt es in Analogie zu
wird empfohlen. Es ist insbesondere hilfreich
to
natürlichen Insektiziden in Blumen als Ner-
bei Skabies norwegica, Rezidiven, Mehrfachbe-
vengift für die Parasiten. Es verhindert einen
fall in Familien oder Heimen und bei Immun-
ma

Verschluss der Natriumkanäle und führt über
supprimierten. Ein weiteres Einsatzgebiet ist
der
den ungehemmten Natriumeinstrom in die
die Therapie der Larva migrans.

Zelle zu vermehrten Nervenimpulsen mit

Krämpfen und Lähmungen. Permethrin ist ge-
apie
gen Krätzemilben (Skabies) und Läuse gut

B. Repellenzien
wirksam und steht als 5%ige Creme für die

Repellenzien dienen der präventiven Parasi-

Ther

Haut oder als Lösung bei Befall der Haare zur
tenabwehr. Sie werden gegen Stechmücken –

III

Verfügung. Es ist gut verträglich und seine An-
insbesondere zur Expositionsprophlaxe ge-
wendung ist auch bei Kindern sowie in
genüber Malaria –, aber auch gegen Bremsen,

Schwangerschaft und Stillzeit möglich. Bisher

Fliegen und Zecken auf die Haut aufgetragen.

geringe Resistenzbildung.

Wichtigste Vertreter sind DEET (Diethyltolua-

Auch Goldgeist forte zählt zu den Pyre-
mid), Icaridin oder Sesquiterpene. Unabding-
thrumextrakten (eine 25%ige Lösung aus dem
bar ist die Kombination mit physikalischem

Fluidextrakt aus den Blüten von Chrysanthe-
und mechanischem Schutz wie langärmeliger
mum cinerariaefolium). Es wird gegen Kopf-,

Kleidung und Moskitonetzen.

Filz-/Kleiderläuse und ihre Nissen eingesetzt.

Unerwünschte Wirkungen: Hautreizungen,

Juckreiz, Brennen, Haarausfall.

C. Anthelmintika

Hexachlorcyclohexan (Lindan). Wirkt eben-

Die Therapie mit Anthelmintika hängt vom Ek-
falls bei Skabies und Pediculosis durch Schädi-
toparasiten ab. Meist sind jedoch Albendazol
gung des Nervensystems der Parasiten. Wegen
in einer Dosierung von etwa 10–15mg/kgKG
seiner guten Wirksamkeit war es lange das
oder Mebendazol (100–200mg/d) wirksam.

Mittel der Wahl, ist aber wegen seiner höheren

Die Behandlungszeit beträgt je nach Parasit

Toxizität von Permethrin abgelöst worden und
zwischen 3 und 14 Tagen, bei Echinococcus
seit 2008 nicht mehr im Handel.

multilocularis wesentlich länger. Bei vielen

Unerwünschte Wirkungen: Neurotoxisch bei

Darmparasiten wird 2 Wochen nach der 1. The-
hoher Resorption, speziell bei Kindern.

rapie eine Wiederholung empfohlen.

Benzoylbenzoat. Es gilt als sicheres Antiskabi-

Weitere Anthelmintika mit engerem oder
osum, das auch bei Säuglingen und Kleinkin-
breiterem Indikationsspektrum sind: Prazi-
dern anwendbar ist. Auch für Schwangere lie-
quantel (3 × 20–25mg/kgKG), Niclosamid, Pyr-
gen derzeit keine Hinweise auf teratogene
viniumemboat und Pyrantelemboat (bei En-

Wirkungen vor.

terobiasis) und Diethylcarbamazin oder Iver-

Crotamiton und Allethrin. Auch eine Behand-
mectin (bei lymphatischer Filariose oder On-
lung der Skabies mit Crotamiton, allerdings
chozerkose).

schlechtere Wirksamkeit, oder mit dem Pyre-
throid Allethrin ist möglich.

108

10.12 Antiparasitika

Antiparasitika

Hexachlorcyclo-

Na+-Einstrom
hexan (Lindan)

Cl

Permethrin

Cl

Cl

Natrium-

Cl

Cl
kanal
geöffnet

Cl

Schädigung des Nervensystems:

Krämpfe, Tod
apie

Chrysanthemum
cinerariaefolium (Extrakt)

Ther

Goldgeist forte

Benzoylbenzoat
öse
für Schwangere

Laus

Krätzemilben
und Säuglinge
anwendbar
ament

Medik

Crotamiton/Allethrin

Ivermectin

10
systemische

Gabe

Kontaktpersonen
untersuchen,
ggf. zeitgleich
mitbehandeln

A. Akarizide/Insektizide

DEET (Diethyltoluamid)

Schutzmaßnahmen

O

H3C

N

Bremse

Stechmücke

Zecke

B. Repellenzien

109

10.13 Retinoide

Zu den Retinoiden zählen Derivate der Vita-
chen ruber planus. Indikationen und Effizienz
min-A-Säure (Retinol) und Substanzen mit an-
ähnlich denen des Isotretinoin.

derer chemischer Struktur, aber ähnlicher bio-

Bexaroten. Ist ein neueres rezeptorselektives
logischer Aktivität. 3 Generationen werden

Retinoid zur Behandlung kutaner T-Zell-Lym-
unterschieden:

phome. Eine Kombination mit MTX, IFN-α

• nichtaromatische Retinoide: Tretinoin (all-
oder extrakorporaler Photopherese ist bei al-
ungen
trans-Retinsäure, ATRA), das Isomer Isotre-
len 3 Retinoiden möglich.

tinoin (13-cis-Retinsäure) und Alitretinoin

Alitretinoin. Neues Retinoidderivat mit Wir-
ank

(9-cis-Retinsäure),
kung am Retinoid-X- und Retinoid-A-Rezeptor.

• monoaromatische

Retinoide:

Acitretin,

Zugelassen für die Behandlung schwerer, the-

Erkr

Etretinat und Motretinid,
rapieresistenter Hand- und Fußekzeme.

• polyaromatische Retinoide: Adapalen, Taza-

Unerwünschte Wirkungen. Hauptproblem al-
her
roten, Bexaroten.

ler Retinoide ist deren Teratogenität! Bei

Wirkungen: Die Retinoide gehören zur Steroid-

Schwangeren und Stillenden sind Retinoide

Superfamilie. Sie fördern die terminale Epider-
absolut kontraindiziert!

logisc
misdifferenzierung der Keratinozyten und in-
to
hibieren Talgdrüsen durch Hemmung der Se-

Cave Frauen im gebärfähigen Alter müssen
bozyten, Proliferation und der Talgproduktion.

ma
eine strikte Kontrazeption durchführen und

Gleichzeitig Hemmung der Neutrophilen-
dies monatlich überprüfen: Bei Isotretinoin
der
chemotaxis. Die Retinoide entfalten ihre Wir-
mindestens einen Monatszyklus vor Beginn
kung durch Bindung an spezifische nukleäre
und nach Einnahmeende. Bei Acitretin bis 2

Retinoidzeptoren (RAR und RXR mit verschie-

Jahre nach Einnahme. Daher Acitretin bei ge-
apie
denen Isoformen und Untertypen) und durch
bärfähigen Frauen immer durch Isotretinoin

Bindung an zytoplasmatische Retinoidbin-
ersetzen! Keine Blutspende in dieser Zeit!

Ther
dungsproteine.

III

Fast alle unerwünschten Wirkungen sind strikt

■ Systemische Anwendung
dosisabhängig: Blutfetterhöhung (am stärks-

Isotretinoin. Es wirkt sebumsuppressiv, anti-
ten bei Bexaroten), trockene Haut und Schleim-
komedogen sowie antiinflammatorisch und ist
häute, Paronychien und Staphylodermien; Le-
damit sehr effektiv bei der systemischen Be-
ber- und Nierenfunktionsstörungen, Anämie,
handlung der schweren, therapieresistenten

Thrombozytämie, Haarausfall (Acitretin), Ge-

Akne. Neben dieser zugelassenen Indikation
lenk-, Knochen- oder Muskelbeschwerden
wird Isotretinoin auch bei Rosacea fulminans

(Isotretinoin, lang oder hochdosiert); Hypo-
und conglobata, gramnegativer Follikulitis,
thyreose (Bexaroten).

schwerer Seborrhö und Psoriasis pustulosa

Ein erhöhtes Risiko für Depressionen und
eingesetzt; bei Psoriasis, Lichen ruber planus

Suizidneigung unter Retinoiden wurde durch
und Mycosis fungoides auch als Retinoid und
epidemiologische Daten widerlegt.

PUVA-Therapie (RePUVA-Therapie). Es wird
zur Verminderung der Tumorentstehung pro-
phylaktisch bei Goltz-Gorlin-Syndrom, Xero-

■ Topische Anwendung
derma-pigmentosum-Patienten sowie bei Or-

Isotretinoin, Tretinoin, Adapalen. Anwendung
gantransplantierten eingesetzt.

bei leichter und mittelschwerer Akne sowie
bei Präkanzerosen und Falten.

Merke Die frühere Dosisempfehlung ist neben-

Tazaroten. Proliferationshemmend und diffe-
wirkungsreich. Wegen besserer Verträglichkeit
renzierend bei Plaque-Psoriasis.

bei ähnlicher Wirksamkeit werden 10–20mg/d

Bexaroten. Bei kutanen Lymphomen.

empfohlen.

Unerwünschte Wirkungen. Erythem, Reizung,

Brennen, Austrocknung.

Acitretin. Es ist der aktive Metabolit des frü-

Cave Auch topische Retinoide sollten in der
her verwandten Etretinats und wird zur Be-

Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewen-
handlung der Psoriasis angewandt. Eine Kom-
det werden.

bination mit topischen Antipsoriatika und als

RePUVA ist möglich, so bei schwerer Psoriasis
vulgaris (auch schwerem Nagelbefall), Psoria-
sis pustulosa, psoriatrischer Erythrodermie,

110
bei Hyperkeratosen, Pustulosis palmoplanta-
ris, Morbus Darier, Pityriasis rubra pilaris, Li-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.13 Retinoide

Retinoide

Vitamin-A-Säure

Retinoide
nichtaromatische
monoaromatische
polyaromatische

H3C

CH3

CH3

CH3

COOH

COOH

O

CH

Tretinoin (ATRA)

3

CH

CH3O

Adapalen

O

Isotretinoin

Acitretin

Tazaroten O

Etretinat, Motretinid

O

OH
apie

CRBP

Retinsäure (RA)

enzymatischer Umbau

Ther

CRABP

Retinoid
öse
zytoplasmatisches

RA

Retinoid-
bindungs-

RXR

RAR
protein
ament

Blut

Zelle

RARE

Zielgene

Medik

Wirkungen

10
verbesserte

Neutrophilen-

Talgproduktion

Antitumor-
epidermale
chemotaxis,

Talgdrüsen-
wirkung

Differenzierung
antiinflammatorisch
proliferation

Acitretin

Isotretinoin

Bexaroten

Psoriasis

Akne

T-Zell-Lymphom

Anwendungsbeispiele oder Indikatoren

CAVE

Leber/Nierenstörung
keine

Blutspende
trockene Haut

Blutfetterhöhung
nicht in der

Schwangerschaft

Unerwünschte Wirkungen

111
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.14 Antihistaminika und Antipruriginosa

A. Antihistaminika

Systemische Anwendung – i. v.: Erste Injek-
tion bei anaphylaktischer Reaktion auf Medika-

Histamin ist ein körpereigenes biogenes Amin,
mente oder Insektenstiche, um einen schnelle-
das v. a. in Mastzellen, basophilen Granulozy-
ren Wirkungseintritt zu erreichen.

ten und Thrombozyten gespeichert wird. Es ist
der wichtigste Mediator allergischer Typ-I-Re-

Cave Bei Leberschädigung oder gleichzeitiger
ungen
aktionen und pseudoallergischer Urtikaria.

Einnahme von Medikamenten, die auch über

Weiter amplifizieren Mastzellen und Histamin
das CytochromP450System abgebaut wer-
ank

Typ-III- und Typ-IV-Reaktionen. Histamin übt
den, besteht die Gefahr einer Intoxikation mit
seine Wirkung über 4 verschiedene, G-Protein-
gefährlichen Herzrhythmusstörungen (Ter-

Erkr
gekoppelte Membranrezeptoren aus:

fenadin). Wichtig: Auch an Makrolide (Erythro-

• H1-Rezeptor: allergische und pseudoallergi-
mycin), Kontrazeptiva, Ciclosporin A und
her
sche Reaktionen.

Grapefruit denken!

• H2-Rezeptor: Stimulation der Magensaft-
sekretion, kardial chronotrop und inotrop,
logisc

Vasodilatation.

Topische Anwendung: Bei Rhinitis und Con-
to

• H3-Rezeptor: Neurotransmitterfreisetzung
junctivitis allergica können H1-Antihistami-
im ZNS.

nika als Nasenspray oder als Augentropfen an-
ma

• H4-Rezeptor: Chemotaxis von Immun- und
gewandt werden. Der relative Nutzen gegen-
der

Entzündungszellen.

über einer konsequenten Systemprophylaxe

Wirkmechanismus. Antihistaminika
wirken
ist zu prüfen.

als kompetitive Rezeptorantagonisten am His-
apie
taminrezeptor. Während alte Präparate relativ
rezeptorunspezifisch blockieren und ein brei-

B. Antipruriginosa

Ther
tes Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum

1. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Es

III
besitzen, werden die neueren Präparate ent-
handelt sich eigentlich um Antidepressiva und
sprechend ihrer Selektivität für die genannten

Antiemetika. Sie verfügen über eine juckreiz-

Rezeptoren in H1-, H2-, H3- und H4-Antihista-
lindernde Wirkung (dafür keine Zulassung).

minika eingeteilt, wobei derzeit nur H1- und

Sie blockieren selektiv den Serotonintranspor-

H2-Antihistaminika (H1= antiallergisch und
ter. Serotonin wirkt so im synaptischen Spalt

H2 = als Magenschutz) therapeutisch von Be-
länger und in höherer Konzentration.

deutung sind.

2. Trizyklische Antidepressiva. Die älteren tri-

H1-Antihistaminika werden bei allergischen
zyklischen Antidepressiva hemmen nichtse-
und pseudoallergischen Erkrankungen einge-
lektiv auch andere Monoamintransporter. Sie
setzt, insbesondere Urtikaria. Die H1-Blocker
haben daher, wie das Cyproheptadine, Seroto-
der ersten Generation (Clemastin, Ketotifen,
nin und Histamin, antagonisierende und seda-

Chlorphenamin) können aufgrund ihrer Lipo-
tive Wirkungen. Nützlich, da es eine starke
philie gut die Blut-Hirn-Schranke passieren

Hemmung von H1- und H2-Wirkungen mit Se-
und wirken damit sedierend. Eine Nebenwir-
dierung bewirkt, kann aus dieser Gruppe Do-
kung, die therapeutisch durch abendliche An-
xepin sein. Die Dosis hierfür ist allerdings
wendung genutzt werden kann. Weitere uner-
deutlich niedrigerer als für psychiatrische In-
wünschte Wirkungen sind Herzrhythmusstö-
dikationen.

rungen, paradoxe Erregungszustände mit

3. Opiatantagonisten. Einige Opiatantagonis-

Krampfneigung bei Kindern und Gewichtszu-
ten sind insbesondere bei schwerem hepatisch
nahme. Die H1-Blocker der zweiten und dritten
bedingtem Pruritus die erste Wahl.

Generation (Cetirizin, Loratadin, Desloratadin,

4. Topisch: Zur topischen Linderung von Juck-

Fexofenadin) zeigen dagegen keine gute ZNS-
reiz ist die Basistherapie mit harnstoffhaltigen

Gängigkeit und damit keine Einschränkung der

Externa entscheidend; zusätzlich kann Thesit

Leistungsfähigkeit und Fahrtauglichkeit.

angewendet werden.

Indikationen. Systemische Anwendung – p. o.:

• Rhinitis allergica,

• Conjunctivitis allergica,

• Urtikaria.

Wichtig ist es, Antihistaminika kurz vor der

Saison und dann kontinuierlich einzunehmen.

Akut positiv beeinflusst werden v. a. Hyperse-
kretion, Niesreiz, Juckreiz. Die Schleimhaut-

112
schwellung muss präventiv behandelt werden,
nicht im Anfall.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.14 Antihistaminika und Antipruriginosa

Antihistaminika und Antipruriginosa

– Antigen-Antikörper-

Mastzelle

Komplexe

– Komplement mit

– Adrenalin

C3a, C5a

– Prostaglandin E

CAMP

2

– Entzündungen

– Histamin H2

– Verbrennungen

– Pharmaka

N

CH2 CH2 NH2

HN

Histamin
apie

Ther

ECL-Zelle

Axon

Mastzelle

Histamin
öse

Histamin

Histamin

Belegzelle
ament

Endothel-

Medik
zelle

Dendrit

HCl

10

H1-Rezeptortyp

H2-Rezeptortyp

H3-Rezeptortyp

Freisetzung von

Neurotransmittern:

– Histamin

– Adrenalin

– Noradrenalin

– Juckreiz

Gefäßweite

– Azetylcholin

Bronchien-

Darm-

– Schmerz-

Permeabilität

– Peptide
verengung
peristaltik
vermittlung

Herzfrequenz

– 5-Hydroxytryptamin

Histamin und seine Wirkungen

Indikationen

Conjunctivitis
allergica

Wirkstoff

H1-Antagonisten

Rhinitis

– Levocetirizin

Histamin
allergica

– Desloratadin

– Fexofenadin

– Loratadin

– Terfenadin

Urtikaria

A. Antihistaminika

113
hl-
k
h
tlas
lo
ember

10.15 Keratolytika, Antiproliferativa

A. Keratolytika

Benzoylperoxid. Es wirkt als starkes Oxidati-
onsmittel keratolytisch und antibakteriell. Bei

Zu den Keratolytika, den hornlösenden und

Akne wird es topisch in Form von Cremes und
abschuppenden Substanzen und Schälmitteln,

Waschgelen angewandt.

zählen neben den Retinoiden:

Unerwünschte Wirkungen: Irritative Derma-

• Salizylsäure,
titis, Exsikkation, Verfärbung der Kleidung.

ungen

• Harnstoff (Urea pura),

Alpha-Hydroxy-Säuren. Sie werden in unter-

• Azelainsäure,
schiedlichen Konzentrationen zum chemi-
ank

• Benzoylperoxid,
schen Peeling in der ästhetischen Dermatolo-

• Alpha-Hydroxy-Säuren („Fruchtsäuren“).

gie verwendet.

Erkr

Salizylsäure. Sie wurde früher aus Weidenar-
ten ( Salix spec. ) gewonnen, worauf ihr Name

B. Antiproliferativa
her
zurückzuführen ist. Salizylsäure wirkt ab einer

Konzentration von 0,5–2% keratolytisch sowie

Vitamin-D-Derivate. Die Vitamin-D3-Derivate
bakterio- und fungistatisch. Als Schutz vor

Calcipotriol, Calcitriol und Tacalcitol werden
logisc

Oxidation wird Salizylsäure dem Antipsoriati-
bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vom
to
kum Dithranol (s. u.) beigemischt, da Letzteres

Plaquetyp topisch angewendet, oft kombiniert
sonst seine Wirkung verliert. Die antiseptische
mit einer systemischen Therapie. Sie binden
ma

Wirkung ist mit 1% erreicht, die keratolytische
an spezifische Rezeptoren, die für die epider-
der
steigt mit der Konzentration. Bei Ganzkörper-
male Differenzierung von Bedeutung sind.

therapien 0,5–2%, bei kleiner Behandlungsflä-

Häufig werden die Vitamin-D-Derivate in
che bis 10–40% und okklusiv.

Kombinationspräparaten mit topischen Gluko-
apie

Indikationen:

Abtragen
superinfizierter
kortikoiden angewendet.

Krusten, Hyperkeratosen, festhaftende Schup-

Unerwünschte Wirkungen: Toxische Derma-

Ther
pen bei Psoriasis (insbesondere am behaarten
titis, Hyperkalzämie bei zu großflächiger An-

III

Kopf bei Tinea amiantacea, 2–5% Salizylsäure
wendung (> 30 %).

in Olivenöl), 10% okklusiv bei Warzen und

Dithranol (Cignolin). Dithranol ist das älteste

Klavi.

Antipsoriatikum (> 100 Jahre); es verursacht

Unerwünschte Wirkungen: Reizung, Aus-
keine Langzeitnebenwirkungen. Der Wirkme-
trocknung, bei großflächiger Anwendung Into-
chanismus ist weitgehend unbekannt. Dithra-
xikationsgefahr (Ohrensausen, Übelkeit, Erbre-
nol ist besonders bei allen Formen der Plaque-
chen); unerwünschte Wirkungen treten v. a.

psoriasis sehr wirksam: Es wird in steigender
bei Kindern auf.

Konzentration (1/32–2%) auf die Plaques auf-
getragen; gut kombinierbar mit Phototherapie

Cave Keine Anwendung bei Kindern und Säug-
oder Methotrexat. Bei zu hoher Konzentration
lingen sowie im letzten Schwangerschaftstri-
kommt es nach etwa 24h zu einer toxischen
menon!

Dermatitis der umgebenden gesunden Haut.

„Die Psoriasis verbrennt in der Cignolinderma-
titis.“ Bewährt ist auch das minutenweise Auf-

Harnstoff (Urea pura). Er wirkt keratolytisch
bringen von Cignolinvaseline 3–4%ig als sog.

und hat eine hohe Wasserbindungsfähigkeit.

Minutentherapie oder Kurzkontakttherapie.

Daher dient er in Dermatika als Feuchtigkeits-

Unerwünschte Wirkungen: Die stark ver-
spender, v. a. in Basiscremes, und eignet sich
schmutzende Braunfärbung von Haut und Be-
daher zur supportiven Therapie bei Ekzemen,
handlungsareal. Eine Cignolindermatitis kann
insbesondere des Exsikkations- und atopi-
pustulös werden. Posttherapeutisch erscheint
schen Ekzems oder bei Lichenifikation, Xerose
um die Plaques oft eine braune Färbung und
und Ichthyosen. Außerdem wird Harnstoff

Pigmentierung; zentral bildet sich vorüberge-

40%ig zusammen mit Antimykotika bei Nagel-
hend ein Pseudoleukoderm.

pilz zum Aufweichen der Nagelplatte einge-
setzt.

Azelainsäure. Sie gehört zu den Dicarbonsäu-
ren und kommt natürlich auf der Haut vor.

Azelainsäure wird von Malassezia spp. gebildet
und hat antimikrobielle Wirkung. Zusätzlich
wird ihr ein schälender Effekt zugesprochen.

Anwendung bei Akne und Rosazea als 20%ige

Creme und 15%iges Gel.

114

Unerwünschte Wirkungen: Brennen, Haut-
reizungen.

10.15 Keratolytika, Antiproliferativa

Keratolytika, Antiproliferativa

Salizylsäure

-Hydroxy-Säuren

Indikationen

Indikationen

– Hyperkeratosen

Faltenglättung/

– Warzen
ästhetische

– Klavus

Medizin

– Psoriasis

– Superinfektion

Epidermis
unerwünschte Wirkungen
unerwünschte Wirkungen

– Reizung

Dermis

– toxische Dermatitis

– Austrocknung

– Erythem

– systemische Absorption

– Pigmentstörungen
und mögliche Toxizität
bei Kindern

Schälwirkung
apie

Ther

Azelainsäure

Harnstoff
öse

Indikationen

Indikationen

– Akne

Benzoylperoxid

– trockene Haut

– Rosazea

– Ichthyosen
ment

Indikation

– atopisches Ekzem
ka

– Akne
di
unerwünschte Wirkungen
selten Brennen

– toxische Dermatitis
bei Erosionen

Me

– Hautreizung
unerwünschte Wirkungen

10

– toxische Dermatitis

– Exsikkation

A. Keratolytika

„Die Schuppen-
flechte verbrennt
im Feuer des

Vitamin-D-Derivate

Cignolins”

Antiproliferation

Cave
toxische Dermatitis

Indikation
spezifischer
daher vorsichtige

Vitamin-

Psoriasis

Dosissteigerung

D-Rezeptor
leicht bis
chronisch –
mittelschwer
stationär
verbesserte
epidermale

Differenzierung

Psoriasisplaques

1. Vitamin-D-Derivate

2. Dithranol (Anthralin, Cignolin)

B. Antiproliferativa

115

10.16 Topische Therapieansätze und Hautschutz

A. Antihidrotika

• Glukokortikoide topisch ( cave: Atrophie)

oder Calcineurinantagonisten topisch ( cave:

Zur Behandlung von übermäßigem Schwitzen

Phototherapie).

sind neben der Leitungswasseriontophorese

• Camouflage: Abdecken der Vitiligo mit me-
topisch Aluminiumsalze oder Botulinumtoxin
dizinischem Make-up. Nach guter Beratung
vielversprechend.

kosmetisch zufriedenstellende und neben-
ungen

Aluminiumsalze. Aluminiumchlorid und Alu-
wirkungsarme Lösung.

miniumchloridhexahydrat hemmen über ei-

• Die Melanozytentransplantation oftmals
ank
nen zeitweisen Verschluss der Schweißdrü-
mit „fleckigem“ Resultat entfällt derzeit we-
senausführungsgänge die Schweißabgabe. Sie
gen des Transplantationsgesetzes.

Erkr
werden in niedriger Dosierung in Kosmetika
oder Deostifte eingearbeitet. Höher dosiert

C. Hautreinigungs- und
her
werden medizinische Deoroller als Medika-
ment abends unter ärztlicher Anleitung to-

Hautschutzmittel
pisch aufgetragen. Monotherapie ist wichtig.

logisc

Indikation: Hyperhidrosis axillaris.

Hautreinigungsmittel. Durch
die
tägliche
to

Unerwünschte Wirkung: Toxische Dermati-

Hautreinigung mit Wasser und Seifen oder
tis.

synthetischen Detergenzien (Syndets) werden
ma

Botulinumtoxin. Botulinumtoxin A führt über

Schmutz, Bakterien und Hauttalg reduziert.

der
eine Hemmung der parasympathischen Ner-

Bei Seifen handelt es ich um Natrium- oder Ka-
venendigungen sehr effektiv zu einer Unter-
liumsalze freier Fettsäuren. Da sie basisch sind,
drückung der Schweißbildung. Es wird intra-
greifen sie den natürlichen Säureschutzmantel
apie
kutan am gewünschten Wirkungsort injiziert,
der Haut an und haben außerdem eine kalzi-
wobei die Menge und Dosis vom Applikations-
umfällende Wirkung. Dies wirkt bei akuten

Ther
ort und seiner Fläche abhängen. Die Wirkung

Dermatitiden und chronischen Ekzemen, ins-

III
hält für 4–8 Monate an, danach ist eine erneute
besondere bei Exsikkationsekzemen, zusätz-

Behandlung erforderlich.

lich irritierend. Die neueren Syndets sind

Indikation: Hyperhidrosis axillaris. Um an
ebenso wirksam zur Hautreinigung, aber

Kopf, Händen und Füßen das aufgrund der gu-
gleichzeitig pH-Wert-neutral und auch auf
ten Innervierung schmerzhafte Einspritzen zu
vorgeschädigter Haut, wie bei Ekzemen, besser
vermeiden, kann akral eine Blockanästhesie
verträglich.

gesetzt werden.

Hautschutzmittel. Sie dienen am Arbeitsplatz

Leitungswasseriontophorese. Sie ist die The-
und im privaten Umfeld, dem Schutz vor Irri-
rapie der ersten Wahl bei Hyperhidrosis pal-
tanzien/Noxen (auch häufiger Kontakt mit
maris et plantaris (Kap. 26.3).

Wasser kann eine Noxe darstellen!) und so
auch vor potenziellen Allergenen. Die Präpa-

B. Medikamente bei Pigmentstörungen
rate werden je nach Exposition (Öl, Wasser)

und Anforderung an die Arbeit ausgewählt.

Depigmentierende Substanzen. Sie werden

Ihre Anwendung sollte gut erklärt und regel-
bei Hyperpigmentierungen wie Melasma ein-
mäßig kontrolliert werden.

gesetzt. Wichtigste Vertreter sind Hydrochinon

Die meisten Präparate bieten neben der me-
und seine Derivate. Hydrochinon wirkt als Ty-
dizinischen Schutzkomponente gleichzeitig
rosinanalogon über eine Hemmung der Mela-
noch pflegende Eigenschaften.

ninsynthese. Es wird i. d. R. mit Retinoiden und
stark wirksamen Glukokortikoiden zur topi-
schen Anwendung kombiniert.

Unerwünschte Wirkungen: Milien, Ochro-
nose, Irritationen.

Pigmentierung und Repigmentierung. Zur

Pigmentierung oder Repigmentierung von
hypo- oder depigmentierten Makulä bei Viti-
ligo kommen folgende Behandlungen in Be-
tracht:

• Photo- oder Photochemotherapie mit

Schmalspektrum-UVB oder PUVA. Die Re-
pigmentierung startet i. d. R. follikulär, in
der Vitiligo kommt es leichter zur Photoder-

116
matitis und am Rand zur Hyperpigmentie-
rung, dadurch Kontrasterhöhung.

10.16 Topische Therapieansätze und Hautschutz

Topische Therapieansätze und Hautschutz
parasympathische

Nervenendigungen

AlCl
intrakutan

Schweißdrüse

Schweiß-
produktion

1. Aluminiumsalze
apie

A. Antihidrotika

2. Botulinumtoxin

Ther

Hydrochinon
topisch:

PUVA

– Glukokortikoide
öse
als
oder

– Calcineurin-

Tyrosinanalogon

UVB 311nm
inhibitoren
ament

(Re-)pigmentierung

Medik

10

Melanozyten-

Melaninsynthese

Camouflage
transplantation

1. Depigmentierende Substanzen

2. Repigmentierende Substanzen

B. Medikamente bei Pigmentstörungen

Vermeiden

Verwenden
je nach Krankheitsbild
spezielle Pflegeprodukte

Entfettung

Harnstoff

Schutzkleidung

(schuppen-
oder protektive
erweichend)

Salben

Fette/Öle
pH5

(Fett )

Gerbstoffe

Reibung

(z. B. Tannin)

Polidocanol

(Juckreiz )

Schutz vor

Wasser

Exsikkation

(Feuchtigkeit )

Seifen und Cremes
allergenhaltige

Pflegeprodukte

C. Hautreinigungs- und Hautschutzmittel

117

11.1 Phototherapie

A. UV-Strahlung

Cave Eine falsche Datenübermittlung oder Ge-

Die elektromagnetischen Wellen des sichtba-
räteeinstellung kann zu tödlichen Verbrennun-
ren Lichts reichen von 400–800 nm, beginnend
gen führen.

beim kurzwelligen Violettblau (400 nm) über

Grün und Gelb ins Rot reichend, das bei 800
ungen
nm in das Infrarot übergeht. Sichtbares Licht

C. UVB-Phototherapie
hat wahrscheinlich nur bei seltenen Gendefek-
ank
ten krankheitsverursachende Bedeutung; the-

UVB kann direkt einen Sonnenbrand verursa-
rapeutisch wird es im Laser und bei der photo-
chen. Die minimale Dosis, die einen gerade

Erkr
dynamischen Therapie (PDT) genutzt. Infrarot
sichtbaren Sonnenbrand in Form eines Ery-
verursacht Wärme im Gewebe, primär durch
thems verursacht, wird als minimale Erythem-
her

Erhitzung des Wassers. Am besten untersucht
dosis (MED) bezeichnet. Sie nimmt mit dunk-
sind biologische Wirkungen der UV-Strahlung
lerer Hautfarbe zu, von 20–40 mJ/cm2 bei
im UVB-Bereich (280–320 nm) und UVA-Be-

Hauttyp I bis etwa 120 mJ/cm2 bei Hauttyp III.

logisc
reich (280–400 nm). Strahlung < 280 nm (UVC

Typisch für die MED und das UVB-Erythem,
to

200–280 nm) und Röntgenstrahlen erreichen
den Sonnenbrand, ist das Auftreten nach 12–
nicht die Erdoberfläche. Als Grundregel verur-

24h.

ma
sacht UVB direkte DNA-Schäden, während

Wird eine Phototherapie mit UVB durchge-
der

UVA dies nur indirekt bei hoher Energie er-
führt, sollte diese mit etwa 50% der MED be-
reicht. UVA verursacht fast alle phototoxischen
gonnen und bis zu 5-mal pro Woche durchge-
und allergischen Reaktionen.

führt werden. Vor jeder erneuten Bestrahlung
apie
muss der Patient auf das Vorliegen eines Ery-

B. Grundlagen der Phototherapie
thems hin untersucht werden. Im Laufe der

Ther

Behandlung steigt die zu applizierende Dosis

III

Die Phototherapie wird i. d. R. mit UVB- oder
und die Therapie muss immer nahe am Ery-

UVA-Strahlung durchgeführt; Ausnahmen sind
them durchgeführt werden. Sie muss daher
die PDT und einzelne Laser. Bei PDT und Laser
meist jeden bis jeden 2. Tag der Hautfarbe an-
geht es darum, durch möglichst lokalisierte
gepasst werden – bei Steigerungen im Bereich

Energieabgabe einen gezielten Gewebescha-
von etwa 20% – bis eine individuelle Höchst-
den zu verursachen, mit dem Ziel, Tumoren
dosis erreicht ist.

oder virusinfiziertes Gewebe zu zerstören.

Neben Breitband-UVB wird zunehmend das

Phototherapien dienen der Behandlung ent-
energetisch etwa 10-fach schwächere, lang-
zündlicher Krankheiten, v. a. Psoriasis, Ekzeme,
wellige UVB-311nm eingesetzt, da es bei vie-
kutanes T-Zell-Lymphom, aber auch Pruritus
len entzündlichen Krankheiten therapeutisch
oder seltenere Krankheiten, vermutlich durch
wirksamer ist, so bei Psoriasis, Ekzem und ku-

Modulation der Immunantwort. Durch die
tanem T-Zell-Lymphom. Bei urämischem Pru-

Therapie wird die Epidermis strukturell so
ritus ist UVB-311nm unwirksam, während
verändert, dass sich eine Lichtschwiele entwi-

Breitband-UVB einen guten Effekt zeigt. Die
ckelt und die UV-Empfindlichkeit nachlässt.

UVB-311nm erfolgt mit einer 10-fach höheren

Therapeutisch stehen Fluoreszenz- und

Dosis als Breitband-UVB. Bei Umstellungen ist

Hochdruckstrahler zur Verfügung, die meist
dies zu beachten, damit keine tödlichen Ver-

UVA und UVB der gesamten Breite emittieren.

brennungen auftreten. UVB-311nm ist auch

Das therapeutische Spektrum kann durch die
bei Vitiligo wirksam und führt zu einer viel

Gestaltung der Röhren, das Gas, die innere
schöneren, kupfernen Bräune als andere UV-

Oberflächenbehandlung und Filter gezielt mo-

Therapien.

difiziert werden. Gängig erhältlich sind UVB-

Breitspektrumröhren (280–320 nm), UVB-

311-nm-Röhren, UVA-Röhren (320–400 nm)

und als Hochdruckstrahler UVA1 (340–400
nm). Die Bestrahlungsdosis muss immer in ap-
plizierter Energie/Fläche angegeben werden

(mJ/cm2 oder J/m2) und nie in Zeiteinheiten, da
die Geräte je nach Ausstattung und Alter der

Röhren sehr unterschiedliche Leistungen er-
bringen.

118

11.1 Phototherapie

Phototherapie

Wellenlänge in Nanometer (nm)

200

400

700

3000

Gamma- Röntgen-

Ultraviolett

Sichtbares

Infrarot

Radio-
strahlen
strahlen

Licht
wellen

200

400

290

320

UVC

UVB

UVA

320

340

400

UVA2

UVA1

A. UV-Strahlung
apie

UVB

UVA
sichtbares Infrarot

Ther

Licht

0,4%

3,9%

51,8%

43,9%
he

Stratum
alisc
corneum

Modulation der
ik

Immunantwort
ysPh

Epidermis

11
bei entzündlichen

Dermatosen, wie

Dermis

– Psoriasis

– Ekzemen

– kutanem T-Zell-Lymphom

Subkutis

Eindringtiefe der UV-Strahlen

B. Grundlagen der Phototherapie

Sonnenbrand nach 12–24h

UVB

Um therapeutisch bedingte Dermatitis solaris
zu vermeiden, vor Therapiebeginn:

1. Ermittlung der minimalen

Erythemdosis (MED)

2. Beginn mit 50% der MED

3. Steigerung bis zur individuellen Höchstdosis
energetisch

Breitband-UVB

10 x schwächer

UVB-311nm
urämischer Pruritus

Psoriasis, Ekzem, Lymphom

C. UVB-Phototherapie

119

11.1 Phototherapie

D. UVA- und UVA
her wird 2 Tage bestrahlt, 1 Tag pausiert, dann

1-Phototherapien
dosisanpassend nach dem Schema 2 Tage –

UVA-Strahlung allein verursacht praktisch kein

Pause – 2 Tage oder Therapie jeden 2. Tag wei-

Erythem, jedoch eine tiefbraune bis grau-
terbehandelt. Bei weniger als 3 Behandlungen
schwarze Pigmentierung. Eine Sofortpigmen-
pro Woche lässt die Wirksamkeit nach.

tierung „immediate pigment darkening“ (IPD)

Wichtige Indikationen sind neben der Psori-
ungen
nach 30 min und das „delayed tanning“ (DT)

asis, kutane T-Zell-Lymphome bis zum Sta-
nach 24h. UVA ist therapeutisch wenig wirk-
dium IIb, Ekzeme, Vitiligo, Lichen ruber planus,
ank
sam und wird nur in Kombination mit UVB bei
polymorphe Lichtdermatose und die Sklero-
der Behandlung des atopischen Ekzems einge-
dermie.

Erkr
setzt, um durch diese Kombination den Juck-

Alle Krankheiten werden am besten 3–4-
reiz deutlicher zu mildern.

mal pro Woche behandelt, Unterschiede beste-
her

UVA1, das keine erythematöse Wirkung hat,
hen allerdings in der Intensität: Während Pso-
wird in noch höheren Dosen appliziert. Die
riasis und Vitiligo nahe der MPD behandelt

Wirkung ist so, dass bei Niedrigdosis UVA1 mit
werden, ist bei T-Zell-Lymphomen und Graft-
logisc

20–30 J/cm2 1000-mal mehr Energie einge-
versus-Host-Erkrankungen Vorsicht angesagt.

to
strahlt wird als bei UVB-Therapien! Mitteldo-

Hier bestimmt die erkrankte Haut die Verträg-
sis (30–50 J/cm2) und Hochdosis UVA
lichkeit.

ma

1 (50–60

J/cm2) besitzen antientzündliche und kolla-

Die PUVA-Therapie kann klassisch oral
der
genauflösende Wirkungen durch die Induktion
durchgeführt werden, mit Bestrahlung 2h
von Matrixmetalloproteinasen. Die größte Be-
nach Einnahme von 0,6mg/kgKG 8-MOP. Der
deutung liegt in der Behandlung der Morphea

Körper und insbesondere die Augen müssen
apie
und evtl. auch der systemischen Sklerodermie.

über 8h vor UVA-haltigem Tageslicht geschützt

UVA1 ist wirksam beim atopischen Ekzem und
werden (UVA-Schutzbrille). Alternativ dazu

Ther
bestimmten Formen der Graft-versus-Host-
wurde die Bad-PUVA-Therapie entwickelt.

III

Erkrankungen.

Hier baden die Patienten in 0,5–1,0mg/l

8-MOP bei etwa 20–25 °C und erhalten direkt

E. PUVA und Photochemotherapien
im Anschluss die UVA-Bestrahlung, anfangs

30–50% der oralen PUVA-Dosis. Die Bad-PUVA-

Ohne alleinige therapeutische Wirkung ist

Therapie ist somit logistisch problematisch,

UVA durch Aktivierung von chemischen Ring-
bietet aber den großen Vorteil einer nur sehr
strukturen für phototoxische und allergische
kurz bestehenden Photosensitivität und der

Reaktionen verantwortlich. Eine dieser Struk-

Erleichterung des Tagesablaufs der Patienten.

turen ist 8-Methoxypsoralen, 8-MOP. Nach

Das Hauptproblem der PUVA-Therapie ist
systemischer oder topischer Applikation von
das erhöhte Risiko von spinozellulären Karzi-

8-MOP verursacht UVA in geringsten Dosen, je
nomen bei Patienten mit mehr als 300–500
nach Hauttyp 0,5–3 J/cm2 phototoxische Reak-

Therapien, die bei schwerer Psoriasis nach
tionen, die sich als Psoralen (8-MOP) plus UVA
etwa 10–20 Behandlungszyklen erreicht wer-
oder PUVA therapeutisch nutzen lassen. Etwa
den können. Besonders zu beachten ist, dass

2h nach Einnahme von 8-MOP oder 10–20 min
die Kombination mit Cyclosporin A, Tacrolimus
nach Kontakt mit 8-MOP-Lösung entwickelt
und verwandten Immunsuppressiva dieses Ri-
die Haut eine ausgeprägte Empfindlichkeit ge-
siko gefährlich erhöht, während die Kombina-
gen UVA, sodass mit 0,5–3 J/cm2 die minimale
tion mit einigen anderen, insbesondere Me-
phototoxische Dosis (MPD) erreicht wird: Das
thotrexat, in dieser Hinsicht weitgehend unbe-
entspricht gegen Mittag etwa 4–20 min Tages-
denklich ist.

licht. UVA tritt auch durch jedes Fensterglas,
sodass hier kein Schutz erfolgt! Konzentriertes

8-MOP ist so phototoxisch, dass es therapeu-
tisch nicht anwendbar ist und schon bei kleins-
ten UVA-Dosen zu langanhaltenden Verbren-
nungen führt.

Die PUVA-Therapie war neben Metothrexat
lange die einzig wirksame ambulante Therapie
auch für schwere und schwerste Psoriasis.

Auch PUVA ist besonders wirksam, wenn es
nahe der Erythemschwelle, der MPD, ange-
wendet und regelmäßig gesteigert wird. Die

120

Applikation unterscheidet sich von UVB, da
das Erythem erst nach 2–3 Tagen auftritt. Da-

11.1 Phototherapie

Phototherapie
braune Pigmentierung

UVA

I immediate

D delayed

P pigment

T tanning

D darkening
nach 30 min
nach 24h

UVA

Niedrigdosis

Mitteldosis

Hochdosis

1

20–30J/cm2

30–50J/cm2

50–60J/cm2
apie
antientzündlich und kollagenauflösend durch Induktion
von Matrix-Metalloproteinasen

Ther

UVA1
he
bei Morphea, atop. Ekzem, Graft-versus-Host-Erkrankung
alisc

D. UVA- und UVA1-Phototherapien
ikysPh

Cave:

systemisch

2 h später

UVA-Schutzbrille

11
bei systemischer

Photosensibilisator

Gabe

8-Methoxy-Psoralen +

UVA

= PUVA

O

O

O

OCH3
topisch

10–20 min
photo-

Bade-PUVA
später
toxische

Reaktion

Behandlung nahe der M minimalen

P phototoxischen

D Dosis

Testung der MPD mit Dosen zwischen 0,5–3 J/cm2
da PUVA-

Mo

Di

Mi

Do

Fr

Sa

So

Erythen
erst am

2 Tage PUVA

Pause

2 Tage PUVA

Pause

3.–4. Tag!

Behandlungsschema

Indikationen

Cave: keine Kombination
mit Cyclosporin A oder

– Psoriasis

– kutane T-Zell-Lymphome

Tacrolimus: zeitlicher

– Ekzeme

(hier niedrigere Intensität)

Abstand mind. 5 Jahre;

– Vitiligo
erhöhte Gefahr für spino-

– Morphea
zelluläre Karzinome

E. PUVA und Photochemotherapien

121

11.2 PDT, Röntgentherapie und Kryotherapie

A. Photodynamische Therapie
schleimhaut sehr leicht mit einer schweren,
toxischen Mukositis. Dies führt bei der Einstel-

Zellen mit einem erhöhten Metabolismus rei-
lung der Bestrahlung dazu, dass versucht wird,
chern Porphyrine an, was die betroffenen Zel-
den Tumor selbst möglichst stark zu belasten
len gegenüber phototoxischen Reaktionen
und das darunterliegende Gewebe möglichst
empfindlich macht. Die zellschädigende pho-
wenig. Dies wird primär durch die Modulation
ungen
totoxische Reaktion resultiert aus der Bildung
von Strahlenenergie und den Abstand zur Haut
hochtoxischen Singulett-Sauerstoffs (O −). Dies
bestimmt; am gezieltesten lassen sich Tumo-
ank
wird therapeutisch genutzt, indem In-situ-
ren der Haut durch schnelle Elektronen behan-

Karzinome Porphyrinderivaten ausgesetzt
deln.

Erkr
werden. Das eingesetzte Medikament hierfür

Neben der Gesamtdosis beeinflussen die
ist 5-Aminolävulinsäure (5-ALA), da diese

Frequenz und die Einzeldosen Toxizität und
her
durch parakeratotische Zellen gut durchwan-

Wirksamkeit; beide nehmen deutlich mit er-
dert. In der Zelle wird 5-ALA zu Protoporphy-
höhten Einzeldosen zu. In den meisten hautre-
rin IX verstoffwechselt, das dann in Gegenwart
levanten Protokollen werden daher heute Ein-
logisc
von Licht den toxischen O induziert.

zeldosen von 2–5 Gy appliziert.

to

Nach etwa 2-stündiger Einwirkung in abso-

Gewebe darf maximal eine Lebensgesamt-
luter Dunkelheit (z. B. Aluminiumfolie) wird
dosis von 60 Gy erreichen; darüber hinaus
ma
die Haut gezielt mit inkohärentem (polychro-
kommt es zu unheilbaren Ulzera, selbst wenn
der
matischem) Licht bestrahlt. Da 5-ALA beson-
zwischen den Bestrahlungen Jahrzehnte lie-
ders in mutierten Zellen anreichert, werden
gen. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass 10
diese besonders geschädigt; somit kommt es

Jahre nach einer Bestrahlung mit einer kumu-
apie
zum präferenziellen Untergang von Tumorge-
lativen Hautdosis ≥ 10 Gy, ein erhöhtes Risiko
webe, während gesundes Gewebe weitgehend
für maligne Hauttumoren auftritt, das mit den

Ther
geschont wird.

Jahren zunimmt. Dies ist auch von Bedeutung

III

Obgleich mit der PDT theoretisch auch tiefer
nach Bestrahlung von Lymphomen, Semino-
infiltrierende Tumoren behandelt werden kön-
men oder Mammakarzinomen, besonders
nen, sollte die Therapie ausschließlich bei In-
jetzt, da mit der konservativen Operations-
situ-Karzinomen angewendet werden. Da die
technik die neoadjuvante Strahlentherapie zu-

PDT nur bis in eine Tiefe von 2–3mm wirksam
nehmend eingesetzt wird.

ist, besteht die Gefahr, dass bei der Behandlung
von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen
diese nur an der Oberfläche abheilen, in der

C. Kryotherapie

Tiefe aber verdeckt und unkontrolliert weiter

Bei der Kryotherapie werden in der Regel die
wachsen und erst entdeckt werden, wenn sie

Epidermis und die oberflächliche Dermis mit
zu bedrohlichen Tumoren herangewachsen
flüssigem N2 (–100 °C) eingefroren; beim Auf-
sind.

tauen kommt es durch Membranschäden zur

Zellstörung, Blasen der dermoepidermalen

B. Ionisierende Strahlen

Junktionszone und Erosionen. Die Kryothera-
pie ist besonders bei Behandlung von In-situ-

Die Röntgentherapie ist heute großenteils

Karzinomen oder Viruswarzen indiziert.

durch die Fortschritte in der Dermatochirurgie
und der medikamentösen Therapie ersetzt
worden. Dennoch gibt es einige wichtige Indi-
kationen. Weiter sind Kenntnisse wichtig, um

Folgen von derzeit üblichen Therapien vorher-
zusagen. Wichtige Begriffe sind die einge-
strahlte Dosis, in Gray (Gy) gerechnet, und die

Gewebehalbwerttiefe. Grob kann festgestellt
werden, dass Entzündungen wie die Psoriasis
durch etwa 3 Gy günstig zu beeinflussen sind,
maligne Tumoren des hämatopoetischen Sys-
tems, wie Lymphome und das Kaposi-Sarkom,
durch etwa 20 Gy und solide Tumoren durch

50–60 Gy. Dabei müssen ca. 50% der Einstrahl-
dosis auch noch am unteren Tumorpol wirken.

Besonders empfindlich gegenüber der Strah-

122
lung sind, neben dem Auge, Knorpel und Kno-
chengewebe. Weiter reagiert die Mund-

11.2 PDT, Röntgentherapie und Kryotherapie

PDT, Röntgentherapie, Kryotherapie
nach 2 Std.

polychroma-

5-ALA
tisches Licht

5-ALA

Eindring-
tiefe max.

hoch-

2–3 mm
toxischer

5-ALA

Proto-
porphyrin IX

O–

Singulett-

Sauerstoff
oberflächlicher Tumor

Tumorzelle

A. Photodynamische Therapie
apie

Ther

Indikationen
eingestrahlte Gesamtdosis

Cave: Besonders
empfindlich sind:

he
alisc

– Augen
ik

Lymphome, Kaposi-Sarkom

~20–30 Gy
ys

– Knorpel

Ph

11

Basalzellkarzinom

~50–60 Gy

– Knochen
spinozelluläres Karzinom

~60 Gy

Achtung:

Bei kumulativer Hautdosis ≥ 10 Gy

Lebensgesamtdosis für

Risiko für Hautkrebs nach 10 Jahren

Gewebe 60 Gy!

B. Ionisierende Strahlen
auftauen

Kryo-

Membranschäden

Sprüh-
flasche

N2

–100°C

Zellzerstörung

Tumorzelle

Behandlung von
aktinischen Keratosen

C. Kryotherapie
mit flüssigem Stickstoff

123

11.3 Laser

Laser ist ein Akronym für „light amplification

D. Selektive Photothermolyse
by stimulated emission of radiation“. Dabei
wird stimulierte Strahlung durch ein Kristall,

Die gepulste Farbstoff- und der Qs-Laser basie-

Gas oder eine Flüssigkeit geleitet und dabei
ren auf dem Prinzip der Photothermolyse. Mit
zeitlich und räumlich gebündelt. Laserlicht ist
steigendem Durchmesser des Feldes nimmt
immer monochromatisch und hat einen klei-
hier die mögliche Bestrahlungszeit zu. Je nach
ungen
nen Strahldurchmesser.

Wellenlänge eignen sich Farbstoff- und der Qs-

Laser zur Koagulation kleinster Gefäße, zur
ank

A. Grundlagen der Lasertherapie

Epilation dunkler und starker Haare (gepulster

Alexandrit) oder Entfernung von Tätowierun-

Erkr

Lasertherapie basiert immer auf Zerstörung
gen (Qs-Rubinlaser).

von Gewebe. Medizinisch interessant ist die
her
gezielte, auch transkutane Zerstörung be-
stimmter Gewebe. Diese ergibt sich aus der

E. Vaporisation und Ablation

Farbe des Lasers, der Bestrahlungszeit und der

Die wichtigsten Laser sind der cw-CO2-Laser,
logisc

Strahlgröße. Grundsätzlich müssen eine Ge-
der supergepulste CO2-Laser, und der Er:YAG-
to
webeevaporation und Koagulation von einer

Laser. Im fokussierten Modus ist die Energie so
selektiven Photothermolyse getrennt werden.

hoch, dass der CO
ma

2-Laser zum Schneiden ge-

Ein wichtiger Begriff ist die thermische Rela-
nutzt werden kann; defokussiert wird meist
der
xationszeit (TR). Dieser Begriff umfasst die Zeit
der supergepulste CO2-Laser zur Evaporation
der Energieaufnahme, bevor sie an die Umge-
oberflächlicher Strukturen, wie Tumoren (auch
bung abgegeben wird. Liegt die Bestrahlungs-
benigner) oder Warzen, angewendet. Der
apie
zeit unterhalb der TR, wird lokal das bestrahlte

Er:YAG vaporisiert kleine Volumina rasch und

Gewebe koaguliert, ohne Zerstörung der Um-
eignet sich zur sehr oberflächlichen Abtragung.

Ther
gebung.

Das Hauptproblem dieser Laser ist das Laser-

III

Laser können Energie entweder kontinuier-
pyrolyseaerosol, das einschließlich infektiöser
lich abgeben: cw-Laser („continuous wave“).

Viruspartikel freigesetzt wird und mit Saug-

Hier kann die Energie bei der Behandlung zeit-
vorrichtungen entsorgt werden muss.

lich gesteuert werden. Die anderen Laser sind
gepulst. Der langgepulste Farbstofflaser arbei-

Cave Obwohl melanozytäre Nävi mit dem La-
tet im Millisekundenbereich, während die Qs-
ser theoretisch abgetragen werden könnten,

Laser („quality switch“ = gütegeschaltete) sehr
ist dies kontraindiziert. Die Auswirkung auf das
hohe Energiemengen in sehr kurzen Zeitein-

Wachstum verbleibender Nävuszellen ist unbe-
heiten, Nanosekunden, freisetzen.

kannt. Aufgrund fehlender Histologie ver-
schleiert die Lasertherapie die Diagnose eines

B. Unspezifische Koagulation
unerkannten Melanoms und fördert so die Me-
tastasierung. Auch sind Lasernarben kosme-

Diese Laser emittieren Energie im nahen Infra-
tisch störender als Exzisionsnarben.

rot und besitzen dadurch große Eindringtiefe
bis 5mm, indem sie Gewebe unspezifisch er-
hitzen. So eignet sich die Strahlung des cw-

Nd:YAG-Lasers zur Behandlung großer vasku-

F. Hochenergetische Blitzlampe
lärer Fehl- und Neubildungen. Die Strahlung
wird dabei perkutan oder bei tieferen Gefäßtu-

Die „intense pulsed light source“ (IPLS) ist
moren über eine Kanüle auch intraluminal
hochenergetisches, nicht monochromatisches
verabreicht.

Licht, das in kurzer Zeit (0,5–100 ms) sehr viel

Energie freisetzt und so zur Koagulation klei-

C. Semiselektive Laser
ner Gefäße oder zur Epilation verwendet wer-
den kann. Der Vorteil gegenüber dem Laser ist

Die semiselektiven Laser emittieren Energie
das größere Behandlungsfeld.

im blaugrünen bis roten Farbbereich (je nach

Laser zwischen 488 und 598 nm), haben Puls-
zeiten von 10–1000 ms und Durchmesser von

0,1–3,0mm. Sie eignen sich zur perkutanen

Koagulation kleiner Gefäße, wie Teleangiekta-
sien, sind aber schmerzhaft.

124

11.3 Laser

Laser

Stromgeregelte

Gleichspannung
teildurch-
lässiger

Spiegel

Spiegel

Laserstrahl

Elektrode

Elektrode

Pumpen-
aktives Medium
energie
z.B. Nd:YAG Kristall oder Kohlendioxid

Pumpe

Funktionsprinzip

N3 CO2 He
apie

Ther
he
aliscikysPh

Tätowierung vor und nach Lasertherapie

11

1. Unspezifische Koagulation CO2-Laser (10600 nm)

– tiefe Penetration
cw-Nd:YAG-Laser (1064 nm)

– gute Koagulation/Hämostase

– Gefahr von Narben erhöht

2. Semiselektive Laser

488–598 nm

– gute Koagulation kleiner Gefäße

(Teleangiektasien)

– aber schmerzhaft

3. Selektive Fotothermolyse

Qs-Rubinlaser (694 nm)

– Destruktion von Melaminpig-

Qs-Alexandrit (755 nm)

ment und Tätowierungen
gepulster Farbstofflaser (577–600 nm) – für Gefäßneu- und -fehlbildungen
fd-Nd:YAG-Laser (532 nm)

– tiefere Eindringtiefe

4. Vaporisation und Ablation

Er:YAG-Laser (2940 nm)

– präzise oberflächliche Abtragung

– kein Blutstillungseffekt
gepulster CO2-Laser (10600 nm)

– wie Dermabrasio zum

„Skin Resurfacing“

Lasertypen (Beispiele)

A. Grundlagen der Lasertherapie

Indikation

Koagulation

Epilation
kleiner Gefäße

F. Hochenergetische Blitzlampe
nicht monochromatisch (kein Laser)

125

12.1 Allgemeine Aspekte und Techniken

A. Generelle Aspekte

Oberflächliche Gewebeentnahmen. Auch all-
täglich angewendet werden Verfahren zur

Die operative Dermatologie stellt den größten
oberflächlichen Gewebeentnahme wie

Teil des Fachgebiets sowohl für die Diagnostik

• Kürettage mittels Ringkürette oder

(Probebiopsien) als auch in der Therapie dar.

• Scherenschlag bei kleinen, gestielten, wei-

Prä- und perioperatives Management. Für ein
chen Fibromen (Hals, Axillae).

ungen
prognostisch und ästhetisch optimales opera-
tives Ergebnis sind die Voraussetzungen eine
ank
kritische Indikationsstellung und die Einhal-

■ Exzisionen
tung grundlegender prä- und perioperativer

Zur kompletten Entfernung einer Läsion wird

Erkr

Standards wie sorgfältige Operationsplanung,
makroskopisch im Gesunden oder bei Melano-

Antisepsis, ggf. Antibiotika- oder Thrombose-
men mit entsprechendem Sicherheitsabstand
her
prophylaxe. Besondere Bedeutung kommt dem
operiert:

mindestens 24h vor dem Eingriff durch den

• Bei kleineren Exzisionen erfolgt meist eine

Operateur selbst durchzuführenden Aufklä-
spindelförmige Exzision mit Primärnaht.

logisc
rungsgespräch mit dem Patienten über das ge-

• Bei größeren Exzisionen oder an anatomisch
to
plante Vorgehen und seine Risiken sowie seine
ungünstigen Stellen mit straffer Haut kann
ausführliche Dokumentation zu. Vor jedem
die hohe Spannung auf den Wundrändern
ma
noch so kleinen Eingriff muss generell geklärt
durch eine Dehnungsplastik gemindert wer-
der
werden:

den. Hierbei wird das Gewebe vom Wund-

• Unverträglichkeit gegen Anästhetika, Anti-
rand aus subkutan vorsichtig gelockert und
biotika, Kontaktallergien?

gelöst, um eine bessere Verschieblichkeit zu
apie

• Infektiöse Erkrankungen bekannt (HIV, He-
erzielen.

patitis)?

• Alternativ kann nach der Exzision auch die

Ther

• Metall im Körper (Endoprothesen, Schritt-

Wunde offen belassen werden = Sekundär-

III
macher, Spirale)? – wichtig, wenn Elektro-
heilung.

kaustik verwendet wird.

• Bei nicht bösartigen, großen Tumoren, wie

• Probleme bei früheren Eingriffen (Narkose-
kongenitalen Nävi, wird oftmals durch eine
zwischenfälle, Schock, Keloidneigung)?

Serienexzision in mehreren Teilschritten ein

• Bekannte Gerinnungsstörungen? Werden
kosmetisch schöneres Ergebnis erzielt und

Medikamente eingenommen, die die Blut-
eine plastische Deckung mittels Lappen
gerinnung beeinflussen (ASS, Marcumar)?

oder Transplantat vermieden. Hierzu wird

• Anti-TNF-Therapie; erhöhte Infektgefahr.

zunächst der zentrale Anteil spindelförmig

Anästhesie. Je nach Größe und Lokalisation
exzidiert und wieder verschlossen. Nach
des Eingriffs kommen zur Anwendung:

etwa 6–9 Monaten hat sich die Haut so weit

• Kryoanästhesie mit Chlorethyl-Spray, so bei
gedehnt, dass eine erneute Teilexzision er-

Abszessspaltung.

folgen kann. So wird verfahren, bis der Tu-

• Oberflächenanästhesie mit EMLA-Creme/
mor komplett entfernt ist.

Plaster – hilfreich bei Kindern.

• Zur Exstirpation von Zysten hilft eine Tech-

• Infiltrationsanästhesie.

nik, bei der mittels Stanzgerät nur ein klei-

• Tumeszenzanästhesie: Regionalanästhesie
ner „Deckel“ um den Porus herum entfernt
mit direkter Infiltration von Haut und Sub-
wird. Durch dieses kleine Löchlein kann der
kutangewebe mit großen Mengen eines ver-

Inhalt der Zyste vorsichtig exprimiert und
dünnten Lokalanästhetikums.

der entleerte Zystensack durch die Öffnung

• Leitungsanästhesie (Regionalanästhesie), so
fast „mikrochirurgisch“ entfernt werden.

Oberst-Anästhesie an den Fingern und Ze-

Vorteil dieser Methode ist eine sehr kleine
hen.

Narbe und die Schonung des umliegenden

• Allgemeinnarkose.

Gewebes. Falls die Zyste allerdings schon
entzündet oder rupturiert war, ist sie oft

B. Operative Techniken
mit dem umliegenden Gewebe so verklebt,
dass doch eine vollständige „herkömmliche“

Probeentnahmen. Die häufigsten Eingriffe in

Exzision erfolgen muss.

der klinischen Praxis sind diagnostische Gewe-

• Zur Exzision von Lipomen reicht ein relativ
beentnahmen, die Probeentnahmen (PE) in
kleiner Schnitt direkt über dem getasteten,

Form einer Stanzbiopsie, eines Shaves oder ei-
subkutan liegenden Tumor, der sich dann
ner tiefen, spindelförmigen Exzision (so bei
meist einfach entfernen lässt.

V. a. Pannikulitis inkl. Fettgewebe) zur histolo-

126
gischen Begutachtung (Kap. 7.2).

12.1 Allgemeine Aspekte und Techniken

Allgemeine Aspekte und Techniken

Checkliste präoperativ

Kryoanästhesie

Pflaster/

Unverträglichkeit gegen

OP

Creme
re
meist

Anästhetika?

ine

Antibiotika?

le

Infiltrations-
rk
anästhesie

Typ-IV-Allergie?

fü

Infektionen (HIV/Hepatitis)?

Tumeszenz-

Leitungs-

Metall im Körper?

anästhesie
anästhesie

Keloidneigung?

OP

Narkosezwischenfälle?

re

Bekannte Gerinnungsstörung?

größe

Allgemeinnarkose

ASS/Marcumar o.Ä.?

für
logieto

1. Prä- und perioperatives Management

2. Anästhesie

A. Generelle Aspekte
erma
eDivat

Oper

12

Stanzbiopsie

Kürettage von Verrucae seborrhoicae

Spindelförmige Exzision eines Nävus mit subkutaner Schmetterlingsnaht nach Breuninger

Exzisionen

B. Operative Techniken

127

12.1 Allgemeine Aspekte und Techniken

Cave Lipome an der Stirn können subfaszial

• Nageleingriffe – bei Unguis incarnatus oft
liegen – hier hilft zur richtigen präoperativen
laterale Teilentfernung der Nagelplatte bis

Einschätzung die Sonografie!

in die Matrix als Emmert-Plastik. Selten
auch komplette Entfernung der Nagelplatte
bei Exzision von peri- oder subungualen Tu-
moren. Wichtig ist es, eine Schädigung der

■ Plastisch-rekonstruktive Techniken
ungen

Nagelmatrix mit konsekutiver Nagelwachs-

Zum Verschluss großer Defekte – meist nach
tumsstörung möglichst zu vermeiden.

ank

Tumorexstirpation – sind plastisch-rekonst-

• Amputationen – in seltenen Fällen muss bei
ruktive Techniken erforderlich:

ausgedehnten Tumoren eine Teilamputation

Erkr

• Bei Hautlappenplastiken wird aus der an
eines Fingers oder einer Zehe durchgeführt
den Defekt angrenzenden Haut mittels ent-
werden.

her
sprechender Schnittführung ein bewegli-

• Ausbürsten von Fremdkörpereinsprengun-
cher Lappen geformt und so mobilisiert,
gen erfolgt häufig in den ersten Tagen des
dass durch Verschiebung, Rotation oder

Jahres bei Pulvereinsprengungen durch Syl-
logisc

Transposition ein möglichst spannungsar-
vesterknaller oder nach Jagdunfällen.

to
mer Defektverschluss erzielt wird. Wichtig

• Lymphknotenentfernung – diagnostische
ist hierbei, dass die Gefäß- und Nervenver-

Maßnahme bei Lymphomverdacht.

ma
sorgung des Lappens möglichst optimal er-

• Sentinellymphonodektomie – die Entfernung
der
halten bleibt, um eine Nekrose und gefühls-
des Wächter-Lymphknotens im Abstromge-
lose Areale zu vermeiden.

biet eines Melanoms oder dicken spinozel-

• Ist der Defekt mittels Lappen nicht ver-
lulären Karzinoms nach vorheriger radioak-
apie
schließbar, sind freie Hauttransplantate eine
tiver Markierung (Kap. 24.3).

Option zum Defektverschluss. Defekte im

• Lymphknotenausräumung – die Entfernung

Ther

Gesicht werden bevorzugt mit Vollhaut-
einer Lymphknotenregion bei durch Mela-

III
transplantaten gedeckt. Diese sollten der
nom oder Karzinom befallenen Lymphkno-

Gesichtshaut möglichst ähnlich sein und
ten.

können vor oder hinter dem Ohr entnom-
men werden, alternativ auch von klavikulär
oder inguinal. Werden noch größere Haut-
stücke benötigt, kann Spalthaut verwendet
werden. Hierfür wird mit einem Dermatom

Haut vom Oberschenkel oder glutäal ober-
flächlich (Dicke je nach Entnahmestelle ein-
stellbar) abgetragen und fein geschlitzt
transplantiert. Zur Deckung sehr großer flä-
chenhafter Defekte, wie nach Verbrennun-
gen, wird die entnommene Spalthaut netz-
förmig gelöchert und so flächenhaft aus-
ziehbar als sog. Mesh-Graft aufgebracht. Die
unbedeckten Stellen wachsen von der Seite
zu, allerdings mit charakteristischer Ober-
flächenstruktur.

■ Spezielle operative Eingriffe

Weitere lokalisationstypische Rekonstrukti-
onstechniken sind:

• Vermillionektomie oder „Lip-Shave“ – es han-
delt sich um die Entfernung des Lippenrots,
meist der Unterlippe. Das geschädigte Lip-
penrot wird exzidiert und die Schleimhaut
von innen mit der alten Haut-Lippenrot-

Grenze vernäht.

• Zirkumzision – Beschneidung der Vorhaut
bei Tumor, chronischen Entzündungen und

Phimose.

128

12.1 Allgemeine Aspekte und Techniken

Allgemeine Aspekte und Techniken
logieto
erma
eDivat

Oper

12

Serienexzision eines Nävus in mehreren Teilschritten
radioaktive

Markierung

Melanom
mit

Technetium

Radioaktive Markierung des

Aufsuchen des Sentinel-Lymphknotens mittels Sonde

Sentinel-Lymphknotens
zur Sentinellymphonodektomie

Spezielle operative Eingriffe

B. Operative Techniken

129

12.2 Ästhetische und plastisch-rekonstruktive Chirurgie

Dem heutigen Zeitgeist entsprechend wün-

• Hyaluronsäure,
schen sich viele Menschen ein fälschlich ju-

• Kollagen,
gendlicheres Aussehen und einen wohlgeform-

• Poly-L-Milchsäure,
ten Körper. Sie möchten die natürlichen und

• Kalziumhydroxylapatit,
selbst induzierten Zeichen der Hautalterung,

• Eigenfett.

wie Falten und Schlaffheit der Haut, verringern

Generelle Risiken für alle Filler: Injektion in
ungen
oder deren Fortschreiten verzögern und die
falsche Hautschicht, Granulombildung (nach
eigenen Körperproportionen an das ersehnte

Jahren möglich!), Allergie gegen Inhaltsstoffe.

ank

Schönheitsideal angleichen. Wichtig ist die

Zur flächenhaften Abtragung der Gesichts-

Wahl eines erfahrenen und seriösen Arztes!

haut bei Faltenbehandlung, gegen Pigmentstö-

Erkr

Neben diesem Zeitgeistaspekt gibt es auch rein
rungen oder Aknenarben gibt es die im Folgen-
medizinisch indizierte plastisch-rekonstruk-
den beschriebenen Möglichkeiten.

her
tive Eingriffe.

C. Peeling

Cave Bei rein kosmetischer Indikation muss
logisc
der Patient vorher besonders genau über das

Bei dieser mechanischen oder chemischen Ab-
to

Verfahren, den realistisch zu erwartenden Er-
tragung unterscheidet man nach der Tiefe der

Behandlung:

ma
folg, die möglichen Risiken, auch der Anästhe-
sie, und die entstehenden Kosten aufgeklärt

• Oberflächliches Peeling – nur die oberste
der
werden!

Hornschicht wird abgetragen, mechanisch
durch kleinste Salz- oder Aluminiumkris-
talle = Mikrodermabrasion, chemisch sind
apie

Anzuraten ist außerdem eine gute Fotodoku-
hierfür Retinoidsäuren oder α-Hydroxy-
mentation vor und nach der Therapie.

Säuren (Milchsäuren, Mandelsäuren, Gly-

Ther
kolsäuren) = „Fruchtsäuren“ geeignet.

III

A. Botulinumtoxin

• Mitteltiefes Peeling – gesamte Hornschicht
wird abgetragen mittels Trichloressigsäuren

Botulinumtoxin eignet sich zur Behandlung

(TCA), eine Woche bis zur Abheilung.

von Mimikfalten, insbesondere an der Glabella

• Tiefes Peeling – Abtragung bis zur Kollagen-
die „Zornesfalte“, an den Augenaußenwinkeln
schicht mit Phenolverbindungen, Abheilung
die „Krähenfüßchen“ sowie nasolabiale und
mehrere Wochen, in Europa kaum üblich.

periorale Falten. Es wird oberflächlich unter

Risiken. Bei mitteltiefen und tiefen Peelings
die Haut oder in den zu behandelnden Ge-
virale und bakterielle Infektionen, Schmerzen
sichtsmuskel gespritzt. Dadurch wird für etwa
und Brennen, beim Phenolpeeling u. a. Gefahr

4 Monate eine Übertragung der Nervenim-
von Herzrhythmusstörungen! Narben!

pulse an die Muskulatur und somit deren An-
spannung verhindert. Bei Nachlassen der Wir-
kung ist eine Wiederholung der Behandlung

D. Skin-Resurfacing mittels Laser
möglich.

Hierbei erfolgt die Abtragung der Gesichtshaut
zur Faltenbehandlung oder Beseitigung von

B. Filler

Freckles, UV-bedingten Pigmentverschiebun-
gen oder Narben mittels Laser unter Entste-

Bei tiefen, schon länger bestehenden Falten
hung von flächenhaften Wunden. Der CO2-
bietet sich eine Kombination mit Fillern an.

Laser bewirkt mit seinem Wärmeeffekt zeit-

Dies sind Füllmaterialien, die oberflächlich,
gleich eine Blutstillung und zusätzlich durch
mitteltief oder tief in die Dermis zum Aufpols-

Schrumpfung des Kollagens, dem sog. Shrin-
tern der Falten injiziert werden. Sie werden
king, noch einen straffenden Effekt ( cave: Ekt-
auch zur Lippenauffüllung und zur Narbenkor-
ropium insbesondere der Unterlider) im Ge-
rektur eingesetzt. Man unterscheidet resor-
gensatz zum ablativen Er: YAG-Laser.

bierbare und nicht resorbierbare Filler. Letz-

Risiken. Virale oder bakterielle Infektionen,
tere enthalten Kunststoffe und bergen ein

Pigmentstörungen,

Narbenbildung/Keloide,
deutlich höheres Komplikationsrisiko für Abs-

Milien.

zesse, Entzündung, Granulome, Abstoßung
oder Wanderung der Materialien. Die am häu-
figsten verwendeten resorbierbaren Materia-
lien sind:

130

12.2 Ästhetische und plastisch-rekonstruktive Chirurgie

Ästhetische Chirurgie
logieto

Vor Therapie

Nach Therapie

A. Botulinumtoxin
erma
eDivat

Oper

12

Vor Fillerbehandlung

Nach Fillerbehandlung

B. Filler

Vor Therapie

Nach mitteltiefem bis tiefem Peeling

C. Peeling

131

12.2 Ästhetische und plastisch-rekonstruktive Chirurgie

E. Dermabrasion

Cave Die Eigenfettinjektion darf nur am Tag

Bei der Dermabrasion wird mit einer feinen
der Liposuktion erfolgen; eine Materialkonser-

Fräse, ähnlich einem Schwingschleifer, die
vierung ist verboten.

oberste Hautschicht mechanisch abgeschliffen.

Die Dermabrasion ist hilfreich zur Behandlung

J. Veneneingriffe
ungen
von Wangen, Kinn und perioraler Region, nicht
geeignet an den leichter verletzbaren Augen-

Insbesondere Besenreiservarizen und Sei-
ank
partien. Einsatzgebiete sind Aknenarben, Pig-
tenastvarizen stellen oft ein primär kosmeti-
mentstörungen und mitteltiefe Falten.

sches Problem dar. Hier kann mittels Verödung

Erkr

Risiken. Wie bei Laserbehandlung.

oder Laser (nichtoperativ von außen durch die

Haut) oder Mini-Phlebektomie (Entfernung
her

F. Lippenaugmentation (Aufpolsterung)

von kleinen Seitenastvarizen durch winzige

Hautschnitte) eine Verbesserung erzielt wer-

Neben den resorbierbaren Fillern, von denen
den. Zur Behandlung von Varizen der großen
logisc
zur Lippenaugmentation Hyaluronsäure, Kol-

Stammvenen bei einer chronisch venösen In-
to
lagen und Eigenfett am häufigsten angewendet
suffizienz stehen die Varizenoperation mit
werden, ist eine Volumenzunahme der Lippen

Krossektomie und Stripping, eine intravasale
ma
auch durch Einbringung von Kunststoffmate-

Lasertherapie und eine Radiowellentherapie
der
rial wie Goretexfäden oder Silikongummifä-
zur Verfügung. Die Voraussetzung einer erfolg-
den in verschiedenen Stärken möglich. Alter-
reichen Venenbehandlung ist eine sorgfältige
nativ können viele winzige Kunststoffteilchen
phlebologische Diagnostik und eine gute Kom-
apie
aus Plexiglas eingebracht werden.

pressionsbehandlung (Kap. 25.2).

Risiken. Infektionen,

Fremdkörperreaktion

Ther
mit Granulom- und Knotenbildung, Wande-

K. Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

III
rung des Materials.

Plastisch-rekonstruktive Eingriffe werden nach

G. Lifting/Straffungsoperationen

Verbrennungen, schweren Verletzungen oder
nach der Exzision großer, destruierend wach-

Um bei Elastizitätsverlust die zunehmende
sender Tumoren in Problemlokalisationen vor-

Schlaffheit der Haut auszugleichen, können
genommen. Hier kann je nach Lokalisation
ähnlich wie beim klassischen Facelift (das auch
eine Zusammenarbeit mit Augenärzten, HNO-
nur partiell an Stirn, Wangen, Hals, Lidern

Ärzten für die Epithesenversorgung, Chirurgen
möglich ist) auch Bauchdecke, Oberarm- und
oder Neurochirurgen erforderlich sein (Kap.

Beininnenseiten durch eine Straffungsopera-

12.1).

tion geglättet werden.

L. Klassische Schönheitsoperationen

H. Thermalifting

Die klassischen „Schönheitsoperationen“ wie

Dieses relativ junge Verfahren zur Gewebe-

Korrekturen an Nase, Ohren oder Brust (Ver-
straffung und Behandlung oberflächlicher Fal-
größerung oder Verkleinerung/Straffung) stel-
ten im Gesicht arbeitet mit hochfrequenten
len ein Grenzgebiet der Dermatologie und der

Radiowellenimpulsen. Es soll eine Verfestigung
plastischen Chirurgie dar.

und Straffung des Bindegewebes bewirken und
eine Alternative für Patienten bieten, die keine

Operation oder keine Ausfallzeiten, wie nach

Laser oder Liftingoperation, wünschen.

I. Liposuktion

Umschriebene Zonen mit Fettpolstern, wie ein

Doppelkinn oder sog. Reithosen-Oberschenkel,
können durch eine Fettabsaugung der ge-
wünschten Silhouette angenähert werden.

Hierbei wird in Tumeszenzanästhesie eine Ab-
saugkanüle an mehreren Stellen unter die Haut
geschoben und Teile des Unterhautfettgewe-

132
bes entfernt. Das gewonnene Material kann für
eine Eigenfettinjektion gegen Gesichtsfalten
aufbereitet werden.

12.2 Ästhetische und plastisch-rekonstruktive Chirurgie

Ästhetische Chirurgie

E. Dermabrasion von Aknenarben und eines linearen Nävus

Hyaluronsäure
logie

Goretexfäden
to

Kollagen
erma
eDivat

Eigenfett

Silikongummifäden

F. Lippenaugmentation

Oper

12

Exzision von Basalzellkarzinomen und Defektdeckung mittels Verschiebeplastiken

K. Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

133
hl-
k
h
tlas
lo
ember

IV Dermatologische

Krankheitsbilder
hl-
k
h
tlas
lo
ember

13.1 Anamnese, Leitsymptome

A. Anamnese

Qualität und Quantität des Juckreizes kann
wichtige Hinweise für die Diagnose liefern. So

Eine dermatologische Anamnese ist auch bei
ist nächtlicher Juckreiz typisch für Skabies und

Blickdiagnosen immer sinnvoll. Selbst bei War-

Juckreiz nach dem Baden findet man häufig bei
zen ist auf das Alter und die Ausdehnung zu

Polycythaemia vera. Zahlreiche Erkrankungen
achten; auch muss bedacht werden, ob die Di-
können Juckreiz hervorrufen. Juckreiz kann
agnosen zum Alter, Geschlecht und Beruf pas-
ohne sichtbare Erkrankung der Haut idiopa-
sen. Eine Basisanamnese sollte immer erhoben
thisch oder bei Systemerkrankungen auftreten.

und bei Bedarf erweitert werden.

Juckreiz führt oft zu Schlaflosigkeit oder Kon-
zentrationsstörungen. Kratzen, insbesondere
sbilder

Merke Es scheint vielleicht übertrieben zu sein,
nachts, kann zu Erosionen bis zu Ulzera füh-
eit
vor der Vereisung einer Warze eine Anamnese
ren.

zu erheben, aber der Patient könnte an einer

Manche Erkrankungen der Haut, so die Sy-

Kryoglobulinämie leiden oder aufgrund einer
philis, jucken nie, bei anderen ist Juckreiz das
ankh

Kälteurtikaria unerwartet reagieren!

führende Symptom. Bei Ekzemen wird gekratzt

Kr
und bei anderen Krankheiten, Lichen ruber
planus, Urtikaria oder Psoriasis, ohne Kratzef-
he

Bei Erwachsenen sind Warzen an den Händen
fekte gescheuert. Bei der Prurigo werden ein-

Hinweise auf eine exzessive Hyperhidrose oder
zelne Effloreszenzen mit dem Fingernagel her-

Immunsuppression. Immer eine kurze Anam-
ausgehoben und schüsselförmige Narben er-
logisc
nese erheben!

zeugt.

to

1. Eigenanamnese. Zur Eigenanamnese gehö-
ren Fragen zu:

• Zahl der Läsionen bei Erkrankungsbeginn,

■ Andere Symptome

Derma

• Bestandsdauer der Läsionen,

• Stechende Schmerzen (Herpes simplex,

IV

• Juckreiz,

Zoster, Vulvodynie).

• andere Krankheitssymptome,

• Druckschmerz (einige Tumoren sind druck-

• Reisen, Expositionen,
schmerzhaft; hilfreich ist die Eselsbrücke

• Lichtabhängigkeit,

ANGEL, ein Akronym, das für die Anfangs-

• Berufsabhängigkeit,
buchstaben der entsprechenden Tumoren

• Behandlungen und deren Durchführung.

steht).

• Brennen (typisch bei Dermatitis herpetifor-

Merke Immer auch nach rezeptfreien Medika-
mis Duhring, Kap. 15.1).

menten oder der Anwendung von Hausmitteln

• Bei Fieber auf Höhe und Verlauf achten! In-
fragen.

fektionen, Kollagenosen, Medikamentenun-
verträglichkeit, Tumormetastasen.

2. Familienanamnese. Die Familienanamnese
umfasst Fragen zu:

C. Untersuchungsbefunde

• ähnlichen Läsionen in der Familie,

Zur Beschreibung des Hautbefunds wurde eine

• anderen Personen mit Hauterkrankungen,
spezielle Terminologie entwickelt. Die Be-

• Disposition zu Psoriasis, Atopie.

schreibung sollte enthalten:

3. Krankengeschichte. Die Krankengeschichte

• Empfindlichkeit,
gibt Aufschluss über:

• Temperatur,

• alle eingenommenen Medikamente,

• Konsistenz (derb, weich),

• Begleiterkrankungen,

• Verschiebbarkeit,

• Grunderkrankungen.

• Tiefenausdehnung (epidermal, dermal, sub-
kutan).

Merke Je nach Anamnese sollten sich genau-
ere Fragen oder Diagnoseverfahren anschlie-

Merke Wenn irgend möglich immer das ganze
ßen. Eine Ganzkörperuntersuchung ist zu Be-

Integument inspizieren, da sonst wichtige
ginn immer sehr sinnvoll.

Schlüsselbefunde für die Diagnosefindung un-
entdeckt bleiben könnten. Gleichzeitig ist eine

B. Symptome

Ganzkörperinspektion eine sehr effektive Un-
tersuchungsmethode, um Hautkrebs früh zu
entdecken.

■ Pruritus

136

Juckreiz ist ein führendes Symptom, das nur an
der Haut auftritt. Die genaue Einordnung der
hl-
k
h
tlas
lo
ember

13.1 Anamnese, Leitsymptome

Anamnese, Leitsymptome

In der Familie:

Juckreiz, Schmerz?

Erbkrankheiten?

Psoriasis oder
wie lange schon?

atopisches Ekzem?

sonstige

Hautkrankheiten?

wo überall?

2. Familienanamnese
lichtabhängig?

hung
berufsbedingt?

sucer

Auslöser?

nt

Reisen?

he U
bisherige

Medikamente?

andere Erkrankungen?

Behandlung?

tologisc

1. Eigenanamnese

3. Allgemeine Krankengeschichte

A. Anamnese
ma
kg

13 Der

Juckreiz

Brennen

Druckschmerz

Angiolipom

Neurom

Glomustumor

Ekkrine Tumoren

Schmerz

Fieber

Leiomyom

B. Symptome

Empfindlichkeit?

Konsistenz?

– derb?

– weich?

– prall?

– fluktuierend?

Temperatur?

C. Untersuchungsbefunde

Verschieblichkeit?

Tiefenausdehnung?

137
primust
imus ype: G
ype T

: G V, F

V r

, F au Bie
r
hl-
au Bie V
hl- a

V t
a ter - R
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en, T hena
asc
tlas D
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ma olo
t
gie - 01. S
olo
ep
gie - 01. S t
ep ember 2010, 07:26
t
primustype: GTV, Frau Biehl-Vatter - Röcken, Taschenatlas Dermatologie - 01. September 2010, 07:26

13.2 Effloreszenzenlehre

Effloreszenzen können primär oder sekundär

3. Erosio/Excoriatio. Erosio:

Oberflächlicher
sein. Primäre Läsionen sind direkter Ausdruck

Verlust bis zur Basalmembran, narbenlose Ab-
der Krankheitsentwicklung; sekundäre Läsio-
heilung. Excoriatio: Exogen verursachte Gewe-
nen sind Folgen des Krankheitsverlaufs oder
bedefekte oft bis ins Stratum papillare mit
einer Manipulation.

punktförmigen Blutungen.

4. Rhagaden, Fissuren. Schmerzhafte Einrisse

A. Primäreffloreszenzen
durch alle Schichten, bei verdickter, unelasti-
scher Haut oft palmar, plantar, oder am Mund-

1. Macula. Nicht tastbare, fleckförmige Verfär-
winkel. Tiefe Einrisse an der Übergangs-
bung (Melanin, Blut, exogenes Pigment) im
schleimhaut werden als Fissuren bezeichnet
sbilder

Hautniveau. Sie kann nicht wegdrückbar (Pig-

(Analfissur); narbenlose Abheilung.

eit
ment) oder exprimierbar (Hyperämie) sein.

5. Ulkus. Tiefergehender Defekt bis in die Der-

2. Papula. Knötchen mit einem Durchmesser
mis oder Subkutis mit narbiger Abheilung.

kleiner als 10mm, meist durch Verdickung von

6. Atrophie. Hautverdünnung durch Gewebe-
ankh

Epidermis und/oder Dermis. Ab 10mm wird
abbau in der Epidermis, Dermis oder Subku-

Kr
die Bezeichnung Knoten gebraucht.

tis.

3. Plaque. Konfluieren multiple Papeln, so ent-

7. Lichenifikation. Vergröberte Hautfelderung
he
steht ab 10mm eine Plaque.

durch entzündliches Infiltrat und Epidermis-

4. Vesicula. Bläschen sind mit klarer Flüssig-
verdickung (atopisches Ekzem, Kap. 14.4).

keit gefüllte Hohlräume. Ab 10mm wird die

8. Sklerose. Derbe Vernarbung der Dermis
logisc

Bezeichnung Blase oder Bulla gebraucht. Eine
durch Kollagenvermehrung bei Morphea oder
to

Blase kann auch hämorrhagisch sein.

systemischer Sklerose.

5. Pustula. Ist der Hohlrauminhalt weißlich

9. Narbe. Defektheilung nach Substanzverlust
eingetrübt, so spricht man von einer Pustel.

des Koriums ohne Hautfelderung und Hautan-

Derma

Pusteln können primär (Psoriasis pustulosa),
hangsgebilde. Narben können atroph, im Haut-

IV
aber auch sekundär nach Eintrüben der an-
niveau oder hypertroph sein.

fangs klaren Bläschenflüssigkeit (Impetigo
contagiosa) sein.

6. Urtica. Die Quaddel bezeichnet eine beetar-

C. Beschreibung, Anordnung und
tig erhabene Ansammlung von Gewebeflüssig-

Verteilung
keit, die zu einer < 24h andauernden, ödema-
tösen Gewebevermehrung führt – im Gegen-

• Farbe, Größe und Begrenzung.

satz zur Papel oder Plaque.

• Zahl: Eine, mehrere, multiple; bei multiplen

Läsionen: einzeln stehend, dicht oder kon-

B. Sekundäreffloreszen
fluierend?

• Verteilungsmuster:

1. Squama. Schuppen sind Anhäufungen von

– linear: folgend den segmentalen Derma-

Hornzellen, entweder durch Proliferationshy-
tomen (Zoster, Kap. 32.2) bzw. den
perkeratose mit verstärkter Hornbildung, wie

Blaschko-Linien der embryonalen Zell-
bei der Psoriasis vulgaris, oder als Retentions-
wanderung (epidermale Nävi, Kap. 20.3),
hyperkeratose bei unzureichender Abschilfe-

– anulär: zirkuläre Anordnung von Papeln
rung (Ichthyosis-Formen) oder als Reste von

(Granuloma anulare, Kap. 17.1),

Blasen oder Pusteln.

– herpetiform: traubenförmig gruppiert

Schuppung kann sein:

stehend. Bei zentral konfluierenden Bläs-

• psoriasiform – grob silbrig glänzend, fest-
chen oder Ulzera, am Rande immer poly-
haftend,
zyklische Begrenzung (Herpes simplex,

• pityriasiform – kleieförmig fein,

Kap. 32.2),

• ichthyosiform – fischschuppenartig,

– follikulär: den Follikelöffnungen folgend,

• kolleretteartig – halskrausenartig.

– disseminiert: über das Integument ver-

2. Crusta. Krusten oder Borken entstehen
teilt.

durch Eintrocknung von Sekret. Eine dicke,
austernartige Kruste wird als Rupia bezeich-
net.

Merke Immer abklären, was sich unterhalb der

Kruste befindet; Ausschluss eines Tumors!

138
hl-
k
h
tlas
lo
ember

13.2 Effloreszenzenlehre

Effloreszenzenlehre

1. Macula

2. Papula <–10 mm

3. Plaque >10 mm
hungucrsteUn
he

4. Vesicula <10

– mm

5. Pustula

6. Urtica

A. Primäreffloreszenzen
logiscto
ma

Der

13

1. Squama

2. Crusta

3. Erosio

4. Rhagade, Fissur

5. Ulkus

6. Atrophie

7. Lichenifikation

8. Sklerose

9. Narbe

B. Sekundäreffloreszenzen

Form

Anzahl

Läsion

Farbe

Begrenzung

Verteilung

C. Beschreibung, Anordnung und Verteilung

139
hl-
k
h
tlas
lo
ember

13.3 Erythrodermie

A. Definition

E. Diagnostik

Erythrodermie bezeichnet eine Rötung des ge-

• Vorbestehende Hauterkrankungen wie Pso-
samten Integuments (> 95%). Die Erythroder-
riasis oder atopisches Ekzem erfragen.

mie ist keine Krankheitsentität, sondern eine

• Hautbiopsie zur näheren Einordnung ein-
schwere klinische Ausprägung verschiedener
schließlich Lymphomausschluss, der in der

Erkrankungen der Haut.

Haut oft leichter als in den Lymphknoten
möglich ist.

B. Pathophysiologie

• Eventuell

Lymphknotensonografie
und

-biopsie.

sbilder

Die Erythrodermie ist bedingt durch eine aus-

• Ausführliche Eigen-, Familien- (Atopie, Pso-
eit
geprägte Entzündung der Haut mit erhöhter
riasis, Lichen ruber planus) und Medika-

Durchblutung als Folge der Gefäßerweiterung.

mentenanamnese. Nach Einnahme von Al-

Der durch die Wärmeabgabe in die Umgebung
lopurinol, Antidiabetika und Antiepileptika
ankh
bedingte Kühlungseffekt führt häufig zu Kälte-
fragen.

Kr
gefühl und Frösteln. Aufgrund der gestörten

• Differenzialblutbild, Serumchemie, Elektro-

Barrierefunktion und durch die Abschuppung
lyte, Bluteiweißgehalt.

he
der Haut kommt es zu ausgeprägtem Flüssig-

• Suche nach Sézary-Zellen bei Lymphomver-
keits-, Elektrolyt- und Eiweißverlust, ähnlich
dacht; ≥ 20% aktivierte T-Lymphozyten.

wie bei ausgeprägter Erkrankung der Darm-
logisc
schleimhaut.

to

F. Behandlung

C. Pathogenese und Differenzial-
diagnose

Merke Jede Erythrodermie ist akut lebensbe-

Derma
drohlich. Am wichtigsten ist es, die entzündete

IV

Haut zur Ruhe kommen zu lassen. Die Analogie

Eine Erythrodermie tritt bei verschiedenen Er-
zur notwendigen Ruhigstellung nach einer
krankungen auf. Häufige Ursachen sind atopi-

Fraktur hilft den Patienten, das therapeutische
sches Ekzem, Psoriasis, Arzneiexantheme, al-

Vorgehen besser zu verstehen.

lergische Kontaktdermatitis, kutanes T-Zell-

Lymphom und Pityriasis rubra pilaris. Da bei

Erythrodermie die Effloreszenzen kaum mehr

• Stationäre Aufnahme, insbesondere Bett-
zu erkennen sind, sind zur Diagnose Hautan-
ruhe, stabile Umgebungstemperatur zwi-
hangsgebilde (Nägel, Haare), Anamnese und
schen 22–24 °C.

oft auch die Histologie wichtig.

• Sorgfältige Überwachung der Körperfunkti-
onen, ausreichende Protein- und Flüssig-

D. Klinik
keitszufuhr meist i. v., Elektrolytkontrollen.

• Initial blande topische konservierungsmit-

Bei Erythrodermie ist die Haut nicht nur ery-
tel- und duftstofffreie Therapie mit Klasse-
thematös, sondern generell verdickt. Ausspa-

IV-Glukokortikosteroiden, außer bei Psoria-
rungen mit Inseln normaler Haut können auf
sis. Ausreichend harnstoffhaltige hydrati-
eine Pityriasis rubra pilaris hinweisen, Haar-
sierende Basistherapie und Ölbäder.

verlust auf ein T-Zell-Lymphom, Nagelerkran-

• Hilfreich ist oft ein kurzer systemischer Ste-
kungen können typisch für Ekzeme oder Psori-
roidstoß; nicht bei Hinweis auf Psoriasis.

asis sein. Eine generalisierte Lymphadenopa-

Eine lang andauernde Steroidtherapie sollte
thie ist praktisch die Regel. Da die T- und oft
vermieden werden.

auch die B-Lymphozyten sehr stark aktiviert

• Sobald wie möglich erkrankungsspezifische
sind, kann sich die histologische Differenzie-

Therapie.

rung der Lymphknoten reaktiv versus Lym-

Bei Psoriasis und T-Zell-Lymphom Photoche-
phom schwer gestalten.

motherapie und evtl. Methotrexat.

Merke Erythrodermie kann ein schweres

Krankheitsbild sein und zu Fieber, Gelenks-
schmerzen, deutlichem Krankheitsgefühl, Pro-
tein, Flüssigkeits, und Gewichtsverlust bis hin
zur Kachexie führen.

140
hl-
k
h
tlas
lo
ember

13.3 Erythrodermie

Erythrodermie
generalisierte Entzündung

Ursachen/zugrundeliegende Erkrankungen

Durchblutung

Barriere-

– Psoriasis
funktion
gestört

– atopisches Ekzem

– Arzneimittelexantheme

– kutane Lymphome

– Pityriasis rubra

Wärmeabgabe

Flüssigkeits-
pilaris
hung

– all
und Eiweiß-
ergisches
uc
verlust

Kontaktekzem
rs

Schüttelfrost
teUn

B. Pathophysiologie

C. Pathogenese und Differenzialdiagnose
he

LK-Schwellung
logiscto
rmaDe

Proteinverlust

13

Fieber,

Flüssigkeits-

Gelenk-
verlust
schmerzen

Gewichts-
verlust

Erythrodermie

D. Klinik

Anamnese:

bekannte Vorerkrankungen?

Psoriasis?

atopisches Ekzem?

Elektrolyt-,

Medikamente?

Flüssigkeits- und

Externa?

stationärer Aufenthalt

Proteinhaushalt

Bettruhe
ausbilanzieren

PE (zum

Lymphom-
topische Therapie
ausschluss)

Lymphknoten-
spezifische

Sonografie

Therapie je nach
zugrundeliegender

Labordiagnostik

Erkrankung

E. Diagnostik

F. Behandlung

141
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.1 Dermatitis, Ekzem

Die Begriffe Dermatitis oder Ekzem beschrei-

Eine mögliche toxische oder allergische Kon-
ben akute und chronische Verläufe von Ent-
taktdermatitis sollte immer berücksichtigt
zündungen der Haut. Im Folgenden wird Der-
werden, da ohne Elimination des auslösenden
matitis als Überbegriff verwendet und Ekzem

Agens jeder Therapieversuch fehlschlägt.

ausdrücklich für eine chronische Verlaufsform.

Die Differenzialdiagnose ist umfangreich, da
viele Krankheiten eine Dermatitis auslösen

A. Epidemiologie
oder nachahmen können.

Die Dermatitis ist altersunabhängig der häu-
figste Vorstellungsgrund beim Hautarzt und

■ Tinea und Skabies
sbilder
nach muskuloskelettalen Beschwerden die

Einfach durch ein Nativpräparat zu klären. Im-
eit
zweithäufigste Erkrankung überhaupt.

mer Tineaverdacht bei randbetonten Ekze-
men.

ankh

B. Klinik

■ Carcinoma-in-situ

Kr

Bei einer akuten Dermatitis ist die Haut stark
erythematös, ödematös geschwollen und weist

Morbus Bowen, Morbus Paget und pagetoide
he
wie bei der Wiesengräserdermatitis Bläschen
oder superfizielle Basalzellkarzinome können
oder Blasen auf. Erosionen, insbesondere in
klinisch einem Ekzem ähnlich sein.

den Beugen, entwickeln sich häufig beim ato-
logisc
pischen Ekzem und der Windeldermatitis. Bei
to

Cave Therapieresistente Ekzeme immer biop-
fehlender Abheilung kommt es zur reaktvien
sieren.

Proliferation der Keratinozyten, Spongiose, zur

Schuppung und noch später schließlich zur Li-

Derma
chenifikation. Die klinische Akuität der Ent-

■ Mycosis fungoides

IV
zündung und ihr histologisches Korrelat be-
stimmen wesentlich die stadiengerechte The-

Im Frühstadium auch histologisch schwer von
rapieplanung.

einem Ekzem abzugrenzen.

C. Histopathologie

E. Therapie

Eine akute Dermatitis führt zu einem Ödem
der Epidermis (Spongiose), mit Schädigung der

Merke Die Therapie des (atopischen) Ekzems,

Keratinozyten. Charakteristisch sind:

insbesondere die Wahl einer geeigneten

• Rubor und Calor – Gefäßerweiterung.

Grundlage, muss immer stadiengerecht erfol-

• Tumor – Spongiose, Infiltration von Entzün-
gen.

dungszellen mit Papeln und Bläschen,

Schuppen und Krusten.

• Dolor – häufiger Juckreiz, gelegentlich

■ Akute Dermatitis

Schmerzen.

• Functio laesa – Störung der epidermalen

Feuchte Umschläge, Bäder, nichtokklusive

Barriere, Flüssigkeitsverlust, Infektionsge-

Grundlagen wie Lotionen oder Cremes. Schüt-
fahr.

telmixturen auf Wassergrundlage zum Aus-

Beim (chronischen) Ekzem findet sich eine
trocknen, da alkoholische Lösungen oft bren-

Akanthose der Epidermis mit erweiterten Ge-
nen. Mittelstarke Glukokortikosteroide. Keine
fäßen und T-Zell-Infiltraten.

Salben.

D. Differenzialdiagnose

■ Chronische Dermatitis

Eine eindeutige Zuordnung der Erkrankungs-

Rückfettende Cremes und Cremes auf Harn-
ursache ist oft schwierig, da unabhängig vom
stoffbasis. Ölbäder. Bei starker Schuppung ke-
möglichen Auslöser (Atopie, Reizung, Sensibili-
ratolytische Wirkstoffe wie Salizylvaseline.

sierung, Austrocknung), das klinische Bild ver-

Einsatz stärkerer Glukokortikosteroide. Bei
wirrend ähnlich ist.

Langzeitanwendung steroidsparende Thera-
pieoptionen wie Phototherapie und topische

Merke Eine sorgfältige Anamnese und die Ins-

Calcineurinantagonisten.

pektion der Prädilektionsstellen nach zugrun-

142
deliegender Erkrankung ist hilfreich. Das Aus-
breitungsmuster kann nützlich sein.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.1 Dermatitis, Ekzem

Dermatitis, Ekzem
mis

Epider
der
ungen
ankkr

Akute Dermatitis

Chronisches Ekzem mit Lichenifikation

Er

B. Klinik
he
ündlictzEn

14

Akute Dermatitis

Chronisches Ekzem

C. Histopathologie

Mycosis fungoides

Ekzem durch Tinea faciei

Morbus Bowen

D. Differenzialdiagnose

143
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.2 Allergische Kontaktdermatitis

A. Definition

Intertrigines. Hier liegt nicht selten eine Sen-
sibilisierung gegen Konservierungs- und Duft-

Die allergische Kontaktdermatitis ist eine T-
stoffe sowie gegenüber Inhaltsstoffen von Hy-

Zell-vermittelte Immunreaktion auf Haptene
gieneartikeln zugrunde. Abgegrenzt werden
oder Proteinallergene.

müssen sehr viel häufigere toxische Dermatiti-
den bei inkorrekter Anwendung von Desinfizi-

B. Epidemiologie
enzien und Hygieneartikeln.

Hämatogenes Kontaktekzem. Einige Substan-

Die Sensibilisierungsrate ist für häufige Kon-
zen, insbesondere Antibiotika, können einer-
taktallergene gut definiert. Sie untergliedern
seits eine Typ-IV-Sensibilisierung verursachen
sbilder
sich in beruflich erworbene, im täglichen Le-
und andererseits systemisch appliziert wer-
eit
ben, z. B. durch nickelhaltigen Schmuck, oder
den. Unter diesen Bedingungen kommt es pri-
im Rahmen von Therapien erworbene Typ-IV-
mär zu Ekzemen im Bereich der Intertrigines

Allergien.

und zu glutäalen Ekzemen (Baboon-Syndrom),
ankh
vermutlich wegen der Exsudation über den

Kr

C. Pathogenese

Schweiß und die lokale Anreicherung. Bei star-
ker Ausprägung kann sich auch ein generali-
he

Voraussetzung ist eine Sensibilisierung, die
siertes Kontaktekzem bilden.

ähnlich wie bei einer Impfung einer immuno-

Berufsbeginn. Ein besonderes Risiko für die
logischen Gedächtnisantwort entspricht. Die

Sensibilisierung besteht bei Beginn einer Be-
logisc

Haptene und Allergene können durch direkten,
rufstätigkeit mit Schmutz- oder Nasskontak-
to
durch aerogenen Kontakt oder über das Blut
ten. Gefährdet sind Mediziner, Bäcker, Friseure
an die Haut gelangen. Dort rufen sie in Men-
und Handwerker am Bau oder Automechani-
gen, die nicht dazu fähig sind, eine toxische
ker wegen des ständigen kumulativ toxischen

Derma

Dermatitis auszulösen, eine T-Zell-abhängige

Reizes und potenziellen Kontaktallergenen.

IV

Immunantwort hervor.

E. Diagnostik und Therapie

D. Klinik

Die Behandlung liegt primär in der Meidung

Bei lokalisiertem Befall sollte eine allergische
des nachgewiesenen Allergens. Topisch Gluko-

Kontaktdermatitis immer erwogen werden.

kortikosteroide, bei Therapieresistenz kurz-

Meidung des Allergens führt zur raschen Bes-
fristig auch systemisch. Da „Memory-Antwor-
serung und dauerhaften Heilung.

ten“ in aller Regel dem Infektionsschutz die-

Hände. Häufigste Lokalisation, v. a. für beruf-
nen, sind sie so stark, dass sie sich ohne Mei-
lich bedingte Kontaktallergien. Da die Sensibi-
dung des Allergens selbst durch Glukokorti-
lisierung meistens auf dem Boden eines kumu-
kosteroide nur schwerlich unterdrücken
lativ toxischen Ekzems entsteht, neigen insbe-
lassen.

sondere Personen mit Nassberufen zu aller-
gisch bedingten Handekzemen, wobei die

Kontaktallergie sowohl gegen Haptene als
auch gegen Proteine, hier insbesondere bei

Gärtnern (Geraniol), gerichtet sein kann.

Gesicht. Kosmetika und aerogen bedingte

Kontaktallergien zählen zu den häufigen Aus-
lösern, insbesondere bei Personen, die Inhala-
tionen vornehmen oder bei Kontakt mit be-
stimmten Pflanzen, wie Ficus benjamina. Die
kontaktallergischen Ekzeme der Ohren und
des Nabels sind meist auf eine Nickelallergie
zurückzuführen, die im Rahmen eines Pier-
cings erworben wurde.

Unterschenkel. Etwa 30% aller Menschen mit

Unterschenkelulzera entwickeln eine allergi-
sche Kontaktdermatitis. Die Langzeitanwen-
dung von Externa bei chronischen Wunden
führt häufig zu Kontaktsensibilisierungen ge-
genüber Antibiotika, Duftstoffen und Konser-

144
vierungsmitteln.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.2 Allergische Kontaktdermatitis

Allergische Kontaktdermatitis
mis

Epider
der
ungen

Gentamycin-Kontaktallergie

Allergische Kontaktdermatitis Baboon-Syndrom
ank

D. Klinik
krEr
he

Lokalisation?

ndlic
scharf

Inspektion
zü

Begrenzung?

Ent

14

Anamnese
unscharf
äußerliche

Steroide
ohne

Kontakt-
allergene:

wie

Duftstoffe,

Antibiotika

Heilung

Karenz
gemeinsame

Allergene:

Duftstoffe,

Konservierer,

Salbengrundlage

Suche nach versteckten Allergenen,

Epikutantest
z.B. in Körperpflegemitteln

Persistenz

Karenz

Epikutantest

Abheilung

E. Diagnostik und Therapie

145
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.3 Toxische Dermatitis und weitere Ekzeme

A. Definition

E. Therapie

Äußerlicher Kontakt mit einer obligat haut-

Die Meidung der Noxe ist entscheidend. Extern
schädigenden Noxe führt zur akuten toxischen

Glukokortikoide, eine konsequente Basisthera-

Dermatitis. Bei langfristiger Exposition Über-
pie und Behandlung einer evtl. Superinfek-
gang in ein kumulativ toxisches Ekzem mit
tion.

Papeln und Lichenifikation.

F. Weitere Ekzemformen

B. Epidemiologie
sbilder

Wahrscheinlich eine der häufigsten Krankhei-

■ Nummulär mikrobielles Ekzem
eit
ten des Menschen. Bei Berufsanfängern in

Disseminiert 1–5cm große, scheibenförmige

Nassberufen sind sie die häufigste Ursache für

Ekzeme. Oft nässend mit Bläschen und eitrig-
eine Berufskrankheit.

gelblichen Schuppenkrusten ( S. aureus) belegt.

ankh

Abheilung oft nur unter systemischer Antibi-

Kr

C. Pathogenese
ose, kombiniert mit Glukokortikoiden extern
oder systemisch. Kombination mit Photoche-
he

Sowohl die akute Dermatitis als auch das ku-
motherapie sinnvoll. Diese therapieresistente
mulativ toxische Ekzem sind Folgen einer

Form des Ekzems ist nicht zu verwechseln mit

Überlastung der Epidermis und, in besonders
nummulären Formen bei atopischem Ekzem
logisc
schweren Situationen, auch der Dermis. Die
oder Tinea.

to

Reize können optischen, physikalischen und/
oder chemischen Ursprungs sein. Je nach In-
tensität führen sie zu einer reaktiven Prolifera-

■ Lichen simplex chronicus und Prurigo
nodularis Hyde

Derma
tion, Seneszenz, Apoptose oder sogar Nekrose

IV
der Keratinozyten und evtl. der Langerhans-

Endstadien bei chronischer Entzündung mit

Zellen und Melanozyten.

juckreizbedingter, ständiger Manipulation

(Kap. 14.10).

D. Klinik

■ Dyshisdrosiformes Ekzem

■ Akute toxische Dermatitis

Meist stecknadelkopfgroße juckende Bläschen

Nässende, erythematöse, scharf begrenzte
an den Fingerseiten, aber auch große Blasen

Schwellung der Haut mit Bläschen, Krusten

(Pompholyx) an Handflächen und Fußsohlen.

und Schuppen. Abheilung mit Hypo- oder Hy-

Diese Ekzemform ist oft idiopathisch, findet
perpigmentierungen. Bekannte Ursachen sind
sich aber auch atopieassoziiert, bei Kontaktal-
akuter Sonnenbrand und im Medizinbereich
lergie, als Id-Reaktion bei Mykosen oder to-
der okklusive Effekt von Desinfektionsmitteln
xisch bedingt. Schübe nach oraler Nickelprovo-
durch das Anziehen von Handschuhen bei
kation sind beschrieben. Bei Abheilung hals-
noch nassen Händen.

krausenartige Schuppung als Dyshidrosis
lamellosa sicca. Verschlechterung durch Niko-
tingenuss ist auffällig. Therapeutisch topische

■ Subakute toxische Dermatitis

Glukokortikosteroide der Klasse III–IV und

Hier finden sich neben Bläschen, Erythem und

Photochemotherapie. Systemisch kurzfristig

Ödem vermehrt Krusten und Schuppenkrus-

Glukokortikosteroide.

ten sowie bereits Reparaturvorgänge, die zu
einer Verdickung der Epidermis mit Papeln,

Papulovesikeln und Lichenifikation führen.

■ Ekzem nicht geklärter Genese

Bei einer Reihe von Ekzemen lässt sich die Ur-
sache nicht klären. Oftmals muss einer der o. g.

■ Kumulativ toxisches Ekzem

Auslöser vermutet werden, lässt sich aber

Neben punktförmigen Erosionen überwiegen
letztlich nicht sicher zuordnen. Die Therapie

Papeln und Lichenifikation bei überschießen-
ist in diesen Situationen symptomatisch und
den Reparaturvorgängen, Epidermisprolifera-
verlangt eine immer wiederholte Anamnese.

tion, Infiltration von Lymphozyten und Pig-

Differenzialdiagnostisch muss eine Skabies,
mentverschiebungen.

ein Befall mit primär nicht humanpathogenen

Milben oder eine Iktusreaktion erwogen wer-

146

Merke Gefahr einer Sensibilisierung, da die
den.

ständige Aktivierung des Immunsystems zur

Alarmierung der dendritischen Zellen in Haut und Lymphknoten führt.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.3 Toxische Dermatitis und weitere Ekzeme

Toxische Dermatitis und weitere Ekzeme

Desinfektions-
mittel
mis
akute toxische

Dermatitis

Epider

Alarmierung
der
des angeborenen

Immunsystems
ungen

Sensibilisierungs-
kumulativ toxische
ank
gefahr erhöht!

Dermatitis
krEr

C. Pathogenese
he
ndliczü

Ent

14

Akute toxische Dermitis

Kumulativ toxische Dermatitis durch Gebrauch eines
antibakteriellen Waschmittelzusatzes

D. Klinik

Nummuläres mikrobielles

Ekzem

Dyshidrosiformes Handekzem

F. Weitere Ekzemformen

147
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

Die atopischen Krankheiten umfassen v. a. 3

Angeborene Immunität. Der zweite Aspekt,
große Entitäten, deren pathophysiologische
der auf eine gestörte Barriere-/Epidermisfunk-

Interaktion nicht absolut sicher geklärt ist:

tion hinweist, ist der Defekt der angeborenen

• atopisches Ekzem,

Immunität („innate immunity“). Patienten mit

• Rhinitis allergica,
atopischem Ekzem haben eine verringerte Pro-

• allergisches/extrinsisches Asthma.

duktion an Defensinen, nicht nur in der Epi-

Gemeinsam sind allen 3 Krankheiten die Nei-
dermis, sondern auch im Schweiß.

gung zu erhöhtem Spiegel an Gesamt-IgE oder

Infektion mit S. aureus. Die kombinierte Dys-

IgE für spezifische Proteinantigene von Pollen,
funktion von epidermaler Barriere und Defen-

Milben und (seltener) auch Nahrungsmitteln.

sinproduktion mag dafür verantwortlich sein,
sbilder

Die Prädisposition für die 3 Krankheiten wird
dass etwa 95% aller atopischen Ekzeme mit S.

eit
gemeinsam vererbt. Inwieweit aber die atopi-
aureus infiziert sind. Die immunologische Dys-
sche Dermatitis pathophysiologisch mit den
funktion ist dadurch belegt, dass die atopische
beiden anderen Erkrankungen verknüpft ist,

Dermatitis durch immunsuppressive Thera-
ankh
bleibt noch ungeklärt, v. a. weil fast die Hälfte
pien i. d. R. gebessert wird und im Ekzem akti-

Kr
aller Patienten mit atopischer Dermatitis im
vierte T-Lymphozyten und mit IgE beladene

Serum keine IgE-vermittelte Hypersensitivität

DC nachweisbar sind. Letztere können T-Lym-
he
aufweist.

phozyten besonders wirksam stimulieren und
die Rekrutierung allergenspezifischer T-Lym-
phozyten in die Haut und die Initiierung von
logisc

A. Atopisches Ekzem

Autoimmunantworten verursachen.

to

■ Epidemiologie

Viergipfliger Verlauf mit dem größten Gipfel

■ Klinik

Derma
zwischen 3. Monat und 2. Lebensjahr (5–10%),

Säugling/Kleinkind. Ab dem 3. Monat begin-

IV
einem zwischen 6. und 16. Lebensjahr und je
nen Babys meist mit dem Kratzen der stark
einem zu Beginn des Berufslebens und jenseits
juckenden Haut; gleichzeitig weisen sie oft
des 60. Lebensjahrs.

starke,
eiterdurchsetzte

Schuppenkrusten

(Milchschorf) am behaarten Kopf auf. In den
kommenden Wochen entwickelt sich eine ent-

■ Pathogenese
weder generalisierte oder an Kopf und Extre-

3 pathogenetische Faktoren werden als beson-
mitäten betonte stark exsudative Dermatitis
ders relevant diskutiert und könnten sich ge-
mit diffus verteilten urtikariellen Plaques,
genseitig ergänzenden Kofaktoren entspre-

Krusten, Schuppenkrusten und Exkoriationen.

chen.

Die Superinfektion dominiert oft und erfordert

Gestörte epidermale Barriere. Sie wird durch
eine kombinierte antientzündliche/antiinfek-

Mutationen im Filaggrin-Gen mitverursacht
tiöse Therapie. Eine deutliche Spontanbesse-
und führt zur erhöhten Empfindlichkeit ge-
rung tritt bei bis zu 90% zwischen dem 2. und
genüber minimalen toxischen Reizen wie Ex-

3. Lebensjahr ein.

sikkation, eine Neigung zur übertriebenen IgE-

Schulalter und Pubertät. Erneutes Aufflam-

Bildung, möglicherweise eine Schwäche in
men der Dermatitis meist ab der Einschulung,

Teilen der angeborenen Immunität sowie im
anfangs als Dermatitis mit Erythemen, Papeln

Bereich der T-Zell-vermittelten Immunant-
und Papulovesikeln, besonders in den großen
wort. Die gestörte epidermale Barriere mani-

Beugen, obgleich eine Generalisierung nicht
festiert sich in der Neigung zur follikulären
selten ist. Im Verlauf geht die Dermatitis in ein

Hyperkeratose, deren pathophysiologisches
chronisches oder subakut-chronisches Ekzem

Korrelat in einer gestörten Bildung an epider-
über mit ausgeprägter Lichenifikation der Beu-
malen Filaggrinen liegen könnte, die die Diffe-
gen, die je nach Akuität mehr oder weniger
renzierung der Keratinozyten steuern.

exkoriiert und superinfiziert ist. Meistens
klingt das Ekzem spontan um die Pubertät ab.

Klinisches Korrelat Teils follikuläre Hyperkera-

Berufsbeginn. Da Menschen mit atopischem
tosen und eine Störung des epidermalen Was-

Ekzem lebenslang unter einer besonderen
serverlusts. Mäuse mit genetischen Störungen

Empfindlichkeit gegenüber kumulativ toxi-
der epidermalen Filaggrine entwickeln eine
schen Reizen leiden, stellt die Übergangsphase

Neigung zur Entzündung und ekzemähnlichen
in das Berufsleben ein Risiko dar, v. a. beim Ein-

Krankheiten.

tritt in Nassberufe. Sie entwickeln leicht ku-
mulativ toxische Ekzeme, anstelle der sich nor-

148
malerweise bildenden protektiven Hyperkera-
tose (Schwiele).

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

%

5
mis

4

3

Epider

2

1%

1%

1%

1
der

3 6

Lebensjahre

24 50

100
ungen
ankkrEr
he
ndliczü

Ent

14

1. Säugling/Kleinkind

2. Schulalter

3. Höheres
diffuse Verteilung, v.a.

Verteilung besonders

Erwachsenenalter

Kopf, Arme und Beine
an „Beugen“: Hals,

Verteilung v.a.

Ellenbeuge, Hand-, Fuß-
am Stamm und
gelenke, Kniekehlen
an den Armen

A. Atopisches Ekzem

149
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

Erwachsenenalter. Eine gewisse Ekzemnei-
nis (Compliance) des Patienten hinterfragt
gung, insbesondere auf kumulativ toxische
werden. Wenn hier alle Ressourcen ausge-

Reize bleibt bestehen, auch wenn in diesem
schöpft sind, muss an Alternativen gedacht

Lebensalter die Prävalenz deutlich unter 1%
werden. Zum einen kann die örtliche Therapie
liegt.

durch Phototherapien, insbesondere UVB-

Spätmanifestation. Mit dem höheren Erwach-

311 nm oder PUVA optimiert werden. Zum an-
senenalter erhöht sich die Prävalenz, allerdings
deren sind selten auch Immunsuppressiva,
i. d. R. unter einem neuen klinischen Bild, der
insbesondere Azathioprin, untersucht und als

Prurigoform eines Ekzems. Hier dominieren
wirksam beschrieben worden. Azathioprin
jetzt meist einzeln oder gruppiert stehende
wird in aller Regel mit 100mg initiiert und auf
sbilder
erythematöse Knötchen und Knoten, deren

150mg gesteigert. Erst nach langer klinischer
eit
zentrales Bläschen aufgrund der Exkoriation

Erscheinungsfreiheit wird die Immunsuppres-
nicht mehr sichtbar ist. Die Erkrankung ist von
sion reduziert und über Monate ausgeschli-
sehr starkem Juckreiz begleitet, geht manch-
chen.

ankh
mal mit Eosinophilie einher und ist wesentlich

Eine konsequente Therapie könnte nach

Kr
schwerer zu behandeln als die exsudativen
neuer Erkenntnis auch vor dem „atopic march“
und lichenifizierten Formen des Ekzems.

zu Rhinitis allergica und Asthma schützen.

he

■ Therapie

B. Rhinoconjunctivis allergica
logisc

Die Behandlung erfolgt unter Berücksichtigung

Die Rhinoconjuctivitis allergica, der Heu-
to
der 3 wichtigsten Kausalfaktoren:

schnupfen, ist die häufigste atopische Krank-

• gestörte Barriere und Neigung zur Exsikka-
heit mit einer Prävalenz von etwa 20%. Sie
tion,
kann sich schon früh manifestieren. Der Häu-

Derma

• Superinfektion durch S. aureus,
figkeitsgipfel liegt zwischen dem 13. und 20.

IV

• überschießende T-Zell-vermittelte Entzün-

Lebensjahr. Von allen atopischen Erkrankun-
dung.

gen ist sie am striktesten mit spezifischen IgE-

Die bahnbrechenden Erfolge seit Einführung

Antikörpern und Typ-I-Prick-Test-Reaktionen
der örtlichen Glukokortikoide und der Rück-
gegen aerogene Proteinallergene assoziiert.

gang der Infektionen nach Glukokortikoidthe-

Am wichtigsten sind früh blühende Sträucher
rapie demonstrieren die Bedeutung des ent-
und Bäume, Gräser und Kräuter, in Europa
zündlichen Infiltrats für Ekzem und Superin-
auch Getreide/Roggen, in den USA Pinien und
fektion.

Ragweed. Sensibilisierungen finden sich häufig

Die Behandlung basiert zum einen auf der
auch gegen Hausstaubmilben, Katzenhaare so-

Unterdrückung der Entzündung durch Gluko-
wie Nager.

kortikoide, bei schweren Formen günstiger-
weise alternierend mit Makroliden wie Pimec-
rolimus oder Tacrolimus kombiniert mit Des-

■ Klinik
infizienzien wie Triclosan. Topische Antibiotika

Die Rhinitis allergica manifestiert sich als Au-
sollten wegen der Möglichkeit der Sensibilisie-
gentränen, Nasenlaufen und Niesreiz, Minuten
rung und Resistenzentwicklung gemieden
nach Allergenkontakt. Wichtig ist, dass insbe-
werden. Von entscheidender Bedeutung ist auf
sondere rezidivierende Exposition mit mittle-
jeden Fall eine konsequente Basistherapie mit
ren oder hohen Allergenkonzentrationen zur

Cremes, die vor der Austrocknung schützen,

Symptomatik führt, während Dauerexposition
wobei 5–12%iger Harnstoff sich als günstiger
mit hohen Allergenkonzentrationen eine Un-

Zusatz bewährt hat.

terdrückung der Symptome bewirkt. So begin-

Bei schweren Verlaufsformen ist eine syste-
nen viele Katzenhaarallergiker erst dann unter
mische Antibiose mit penizillinasefesten, ge-
der Sensibilisierung zu leiden, wenn eine Katze
gen S. aureus wirksamen Antibiotika indiziert.

nicht mehr im Haus lebt. Somit bereitet bei

Bei Superinfektion mit Herpes simlex ist eine
einmal Sensibilisierten das „Abschaffen“ eines
systemische antivirale Therapie als obligat an-

Haustieres eher Schwierigkeiten als Schutz.

zusehen, um einerseits einer Keratitis und an-
dererseits einer Herpesenzephalits vorzubeu-
gen.

■ Diagnostik

Sehr selten lässt sich ein atopisches Ekzem

Bestimmung der spezifischen IgE-Werte in
mit den beschriebenen Maßnahmen nicht er-

RAST oder CAST und Prick- oder Intrakutan-
folgreich behandeln. In diesen Situationen
testung. Eine Hyposensibilisierung gegen die

150
müssen zum einen die Diagnose und zum an-
führenden Allergene verlangt eine Überein-
deren die Therapie und das Therapieverständ-
stimmung von Klinik und Laborergebnis.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma
mis

Epider
der

Prurigoform

Prurigoknoten

Lidekzem
ungen

Spätmanifestationen
ankkr

UV-Therapie häufig
indiziert; nicht in

Er
systemische Immunmodulation (Azathioprin)

Kombination mit CNI
he
topische
und/oder Calcineurininhibitoren (CNI)

Glukokortikoide + systemische Antibiose/antivirale Therapie bei Bedarf
ndliczü

Basistherapie hydrierende Cremes/Salben (5–12% Harnstoff) + Desinfizienzen bei Bedarf Ent

14

Therapie

A. Atopisches Ekzem

„Heuschnupfen“

Frühblüher, Bäume, Gräser, Kräuter

20% der Gesamt-
bevölkerung

13.

20.

Hausstaubmilben, Katzenhaare, Kaninchen,

Lebensjahr

Meerschweinchen,

Prävalenz

Häufige Allergene

RAST oder CAST

Prick- und Intrakutantest
spezifisches IgE
nasale Provokation

Diagnostik

B. Rhinoconjunctivitis allergica

151
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

■ Therapie

■ Diagnostik

Die Behandlung umfasst zum einen die „un-

Von allen 3 atopischen Krankheiten korreliert
spezifische“ symptomatische Therapie mit An-
das Asthma am stärksten mit dem Gesamt-IgE.

tihistaminika und evtl. glukokortikoidhaltigen

Nach Anamnese, Kutantest und IgE sind bron-

Nasensprays. Wenn die Behandlung präventiv
chiale Funktions- und Provokationstests zent-
vor Saisonbeginn oder Allergenexposition ge-
ral. Zeigt die Bestimmung des FEV1, dass eine
startet wird, kann sie i. d. R. die Rhinitis aller-
bronchiale Obstruktion vorliegt, muss geklärt
gica wirksam verhindern. Ist dies nicht ausrei-
werden, ob sie reversibel ist; liegt primär keine
chend oder wird ein langfristiger Schutz ge-

Obstruktion vor, stellt sich die Frage, inwieweit
sbilder
wünscht, ist eine 3–5-jährige spezifische Im-

Allergene oder unspezifische Stimulanzien
eit
muntherapie angezeigt. Durch subkutane
eine Obstruktion verursachen.

Injektion der führenden Allergene wird bei
etwa 70% ein wirksamer Schutz vor der Aller-
ankh
gie etabliert. Konkurrierend wurde die sublin-

■ Therapie

Kr
guale Immuntherapie (SLIT) entwickelt, bei

Die Behandlung richtet sich nach der Schwere
der die Allergene sublingual appliziert werden.

und umfasst das Meiden von Provokationsfak-
he

Sie ist zwar wirksam, allerdings nach heutigen
toren, ein Atemtraining, antientzündlich wir-

Erkenntnissen weniger als die Injektionsthera-
kende Medikamente und Bronchodilatatoren
pie. Es liegen solide Daten vor, die nahelegen,
sowie Mastzellstabilisatoren. Glukokortikoide
logisc
dass eine konsequente Therapie einer Rhinitis
und β
to

2-Sympathomimetika werden i. d. R. auf-
allergica wirksam vor der Entwicklung eines
grund des geringeren Risikos systemischer Ne-
allergischen Asthmas schützt.

benwirkungen inhalativ verabreicht. Zu den
oral verabreichten Therapeutika zählen insbe-

Derma

C. Asthma bronchiale
sondere Leukotrienantagonisten, seltener auch

IV

Glukokortikoide und β2-Sympathomimetika.

Asthma ist eine chronisch entzündliche Krank-
heit der unteren Atemwege, die je zu ⅓ durch
klassische Typ-I-Allergien (extrinsisch), durch
hyperreagible Atemwege (intrinsisch durch In-
fekte, Medikamente/Additiva, Psyche) oder ge-
mischt bedingt ist. Bis zu 10% der Jugendlichen
und 5% der Erwachsenen leiden darunter.

■ Klinik

Die Klinik ist durch die Triade Husten, Kurzat-
migkeit und Giemen bestimmt. Die Betroffe-
nen haben den Eindruck, sie bekommen keine

Luft, wobei aber das Problem in der Exspira-
tion liegt, was zu einer Überblähung der Lun-
gen führt. Grundlage ist eine prinzipiell rever-
sible Bronchokonstriktion, die mit zähem

Schleim, einem Ödem der Atemwege und einer

Hypertrophie der glatten Atemmuskulatur
einhergeht. Diese Effekte werden durch IL-4/

IL-I3 produzierende CD4+-T-Lymphozyten her-
vorgerufen und durch Mediatoren wie TNF so
aggraviert, dass sich TNF-Antagonisten bei
schwerem Asthma als wirksam erwiesen ha-
ben. Asthmaanfälle werden häufig durch ex-
terne Trigger wie spezifische Allergene, Kälte,

Rauch, Medikamente (Aspirin) und Anstren-
gung provoziert. Sie treten oftmals frühmor-
gens zwischen 3:00 und 6:00 Uhr auf, da der

Tonus der glatten Muskulatur stark durch den

Parasymphatikus reguliert wird.

152

14.4 Atopisches Ekzem, Rhinitis allergica, Asthma

Atopisches Ekzem, Rhinitis

Mastzelle

Degranulation
histaminartiger

Substanzen,
mis

Vasodilatation,

Allergen

IgE

Juckreiz

B. Rhinoconjunctivitis allergica

Epider
der

„Extrinsic Asthma“

„Intrinsic Asthma“

(allergisch bedingt)

(nichtallergisch
bedingt)

– Milben
ungen

– tierische Allergene

– Infekte
ank

– Pollen

– Medikamente
kr

(z. B. ASS)

– Schimmelpilze

Er

– Konservierungs-

– Mehlstaub
he
mittel (z. B. Sulfit)

– Enzyme

Stress
ndliczü

Ent

Ätiologie

Mischbilder

14

Trigger

Eosinophile

Neutrophile

Charcot-

Zigaretten

Kälte

Leyden-

Kristalle

Pollen

Anstrengung

Curschmann-

Vagus-

Spiralen
tonus

Creola-

Körperchen
zähes

Sputum

Triade

Husten

Giemen

Klinik

Kurzatmigkeit

Therapieprinzipien je nach Schweregrad:

Glukokortikoide

+

-Sympathomimetika

+

Allergenkarenz Meiden inhalativer

Meiden broncho-

Leukotrienantagonisten

Noxen
konstriktorischer

Therapie

Medikamente

Theophyllin

C. Asthma bronchiale

153

14.5 Psoriasis

A. Definition und Psoriasistypen
weise, dass ein lokaler Zellschaden wie ständi-
ges Reiben oder eine Verletzung eine Psoriasis

Die Psoriasis ist eine entzündliche Erkrankung
in loco triggern können, was als Köbner-Phä-
der Epidermis, bei 2–3% der Bevölkerung mit
nomen (spezifische Reaktion auf unspezifi-
sehr starker Proliferation und inkompletter
schen Reiz) bezeichnet wird. Da bei einem Teil

Differenzierung der Keratinozyten. Etwa 10%
der Psoriasispatienten in den Keratinozyten
leiden an einer Begleitarthritis und 3–5% an
bereits Störungen der AP
einer schweren Psoriasisarthritis. Anlage und

1-
oder NFκB-

Signalkaskade nachweisbar sind, ist davon aus-

Ausprägung sind genetisch prädeterminiert
zugehen, dass die Psoriasis eine gestörte Kera-
mit 60% Konkordanz bei eineiigen Zwillingen.

tinozytenproliferation darstellt, die entweder
sbilder

Die Realisation bedarf eines Triggers, entweder
indirekt, durch TH1/TH17-Lymphozyten und TNF
eit
eines lokalen Proliferationsreizes oder einer
oder direkt, durch einen physikalischen Stimu-

Aktivierung von oligoklonalen T-Lymphozyten.

lus, ausgelöst werden kann.

Etwa ⅔ leiden an einer Typ-I-Psoriasis mit po-
ankh
sitiver Familienanamnese und Manifestations-

Kr
gipfel um das 20. Lebensjahr, Neigung zu aus-

D. Klinik
gedehntem Befall und Gelenkerkrankung. Die
he

Erstmanifestation der Typ-I-Psoriasis folgt bei

Die Klinik wird durch verschiedene Kriterien

90% einem Streptokokkeninfekt. Die Typ-II-
beeinflusst: die Ausdehnung, die Lokalisation

Psoriasis manifestiert sich nach dem 40. Le-
der befallenen Körperregionen, die Schwere
logisc
bensjahr, meist ohne Familienanamnese und
der Ausprägung, die Häufigkeit der Rezidive.

to
eher lokalisiert. Wie alle Autoimmunkrankhei-

Besonders belastend sind Erkrankung von
ten tritt die Psoriasis in Schüben auf, meist

Kopf, Gesicht, Händen oder Nägeln sowie sehr

1–2-mal jährlich, mit Möglichkeit der Vollre-
ausgedehnte, stark schuppende oder pustulöse

Derma
mission außer an den Gelenken.

Formen der Psoriasis. Charakterisiert ist jede

IV

Form der Psoriasis durch sehr scharf begrenzte

B. Histopathologie
erythematöse Plaques mit mehr oder minder
ausgeprägter groblamellärer Schuppung. Die

Die Epidermis ist verdickt, insbesondere we-

Plaques oder Papeln weisen nie Bläschen,
gen der starken Verlängerung und Auftreibung

Krusten oder Schuppenkrusten auf. Allerdings
der Reteleisten. Im Bereich der Papillenspitzen
können bei starkem exanthematischem Druck
kann die Epidermis dünn sein, die anatomi-

Pusteln auftreten; dann kann eine Psoriasis
sche Grundlage des für Psoriasis typischen
ausnahmsweise auch unscharfe Ränder auf-

„blutigen Taus“. Nach oben ist die Epidermis
weisen. Wegen der dicken Hornschicht konflu-
nicht ausgereift, es fehlt das Stratum granulo-
ieren die sonst unsichtbaren Munro-Abszesse
sum und die Zellkerne sind bis in die oberste
palmoplantar häufig zu großen Pusteln.

Epidermis erhalten (Parakeratose). In der Der-
mis finden sich aktivierte Mastzellen, DC, T-

Lymphozyten und Neutrophile. Letztere wan-

■ Exanthematische Psoriasis guttata
dern in die Epidermis und bilden dort die

Typischerweise infektgetriggert treten am ge-

Munro-Mikroabszesse. In der Dermis dominie-
samten Integument meist bis zu 3cm große
ren verlängerte, stark vaskularisierte Reteleis-

Papeln und Plaques auf, die therapeutisch gut
ten sowie das entzündliche Infiltrat.

auf Vitamin-D-Derivate, Dithranol und UVB
ansprechen.

C. Pathogenese

Das Risiko einer Psoriasis Typ I ist besonders

■ Stationäre Plaque-Psoriasis
hoch bei den HLA-Mustern Cw6, B13, Bw57

Sie tritt prinzipiell überall, besonders häufig
und DR7. Die Erkrankung geht mit dem Influx
aber in mechanisch belasteter Haut über Ge-
von IFN-γ-produzierenden TH1- und IL-17 pro-
lenkstreckseiten und am Rücken auf und neigt
duzierenden TH17-Lymphozyten einher, wird
zu starker Schuppung. Sie spricht in der Regel
häufig durch Streptokokkeninfekte erstmals
nicht so gut auf Vitamin-D3-Derivate und UVB
getriggert, durch Medikamente, die TH1/TH17-
an und bedarf entweder einer Dithranol-, Pso-

Antworten verstärken, aggraviert (IFN-α, Beta-
ralen- und PUVA-Therapie oder einer Kombi-
blocker, Lithium, Chloroquin). Obgleich die
nation aus Dithranol und Phototherapie oder

Daten eindeutig zeigen, dass eine Psoriasis

Vitamin D3-Derivate in Kombination mit ei-
durch IL-23-produzierende APC und TH1/TH17-
nem Glukokortikoid.

154

Immunantworten ausgelöst und unterhalten
werden kann, gibt es umgekehrt auch klare Be-

14.5 Psoriasis

Psoriasis

Psoriasis

2–3% der Gesamtbevölkerung
mis

Epider

(2/3)

(1/3)

der

Typ I

Typ II

Familienanamnese

HLA positiv [Cw6, B13, Bw57, DR7]

keine
ungen

Erstmanifestation

~20. Lebensjahr

>40. Lebensjahr
ank

Trigger
oft Streptokokkeninfekt

?

krEr

Verteilung
oft exanthematisch
eher lokalisiert
he

Arthritis
häufiger
seltener
ndlic

A. Psoriasistypen
zü
t

Ent
ei

14
ansitzTr
eag
ge

5T

Ta

~

30 ~
gesunde Haut

Psoriasis

Psoriasis

B. Histopathologie

Streptokokken-

Betablocker
infekt/Angina

Lithium

Chloroquin

Medikamente IFN-
mechanischer

Reiz

TH1-Antwort

TH17-Antwort

Trigger

IL-23+APC

Köbner-

IL-12+APC

TNF

Phänomen

Störung der Keratinozytenproliferation

Psoriasisschub

C. Pathogenese

155

14.5 Psoriasis

■ Psoriasis inversa
gealgelenke. Seltener ist eine Sakroileitis oder
ein der rheumatoiden Arthritis ähnlicher Ver-

In den Intertrigines kommt es besonders bei
lauf. Methotrexat kann den Verlauf vermutlich
mechanischer Belastung durch Adipositas zur
häufig verzögern, wirklich aufhalten können

Psoriasis inversa. Sie entspricht scharf be-
ihn vermutlich nur TNF-Antagonisten. Eventu-
grenzten, mazerierten erythematösen Infiltra-
ell könnten Fumarsäurederivate mildernd wir-
ten. Trockenlegen in Kombination mit Vitamin-
ken.

D3-Derivaten führt meist zum therapeutischen

Das seborrhoische Ekzem ist wahrscheinlich

Erfolg. Ohne Beseitigung des Milieufaktors ist
eine Minimalvariante der Psoriasis. Außerdem
die Behandlung problematisch.

Fehlen anderer Psoriasismanifestationen gibt
sbilder
es kein streng trennendes Merkmal. Auch die
eit
reaktive Arthritis (früher: Morbus Reiter) ist

■ Psoriasis palmoplantaris
klinisch teilweise einer Psoriasis ähnlich. Von

Hier kommt es aufgrund der dicken Horn-
manchen dermatologischen Schulen werden
ankh
schicht entweder zur Pustelbildung oder zur
beide Erkrankungen auch als Psoriasisvarian-

Kr
ausgeprägten Hyperkeratose. Die Behandlung
ten angesehen. Von HIV-/AIDS-Patienten weiß
ist schwierig, da Medikamente kaum penetrie-
man, dass alle 3 Erkrankungen gleichzeitig
he
ren. Kombinationen aus Dithranol und PUVA
auftreten können. Der Begriff Seborrhiasis be-
oder Vitamin-D3-Derivate und Glukokortiko-
zeichnet solche Übergangsformen.

ide können erfolgreich sein; oft ist eine Sys-
logisc
temtherapie erforderlich.

to

E. Verlauf

Die Erkrankung verläuft unvorhersagbar chro-

■ Psoriasis pustulosa
nisch rezidivierend, über Jahrzehnte, bei den

Derma

Sie stellt eine Maximalvariante bei starkem
meisten lebenslang. Daher sind bei der Thera-

IV

Eruptionsdruck dar, bei der die mikroskopi-
pieplanung bei den meist jugendlichen und
schen Munro-Abszesse zu makroskopischen
jungen Patienten neben der Wirksamkeit und

Pusteln konfluieren. Dies kann entweder loka-

Praktikabilität unbedingt Langzeitnebenwir-
lisiert sein, wenn die Haut stark toxisch gereizt
kung und kumulative Toxizität der verschiede-
ist, oder generalisiert bei Infekten oder ande-
nen Therapieregime zu beachten. Etwa 30%
ren Triggern, wie nach dem Absetzen einer
der Patienten leiden unter einer schweren Pso-
systemischen Glukokortikoidtherapie. Diese
riasis mit > 10% Befall der Körperfläche, dicken,

Krankheit ist potenziell lebensbedrohlich und
stark schuppenden Plaques. An ausgedehnte-
bedarf der PUVA- und/oder der Methotrexat-
ren und komplizierten Psoriasismanifestatio-
therapie.

nen leiden etwa 5–10% der Patienten, entspre-
chend 0,2% der Gesamtbevölkerung.

■ Psoriasis-Erythrodermie

Hier liegt ebenfalls eine lebensbedrohliche

F. Therapie

Maximalvariante vor, bei der über 95% der

Es existieren 3 prinzipiell unterschiedliche An-

Körperfläche einer Plaquepsoriasis entspre-
sätze: Als Externa die relativ schwach wirksa-
chen. Sie bedarf einer PUVA- und/oder Me-
men Vitamin-A- und Vitamin-D3-Derivate, die
thotrexattherapie.

in Kombination mit System- und UV-Therapien
eine wichtige Ergänzung darstellen und bei
milder Psoriasis wertvoll sind. Dithranol ist

■ Psoriasis unguium
sehr wirksam, aber schwer anzuwenden und

Sie zeichnet sich durch Ölfleckphänomene,
verlangt in der Regel eine stationäre Therapie.

distale Onycholyse oder Krümelnägel aus und

Als UV-Therapien (nicht bei Patienten mit Cyc-
kann mit einer Pustulation des Nagelbettes
losporintherapie) eignen sich UVB bei exan-

(Psoriasis Hallopeau) einhergehen; Letztere ist
thematischer Psoriasis und UVB-311nm – oder
fast nur durch TNF-Antagonisten zu behan-
besser PUVA – bei Plaquepsoriasis. Wichtigste
deln. Auch wenn nur ein Finger erkrankt ist,

Systemtherapeutika sind Methotrexat (15–
kann die Erkrankung schwer mutilierend sein.

20mg/Woche) oder, in Deutschland, Fumar-
säurederivate. TNF- und IL-I2/IL-23p40-Anta-
gonisten, meist in Kombination mit Methotre-

■ Psoriasis arthropatica
xat, sind wegen der ausgeprägten Immunsup-

Sie kann entweder relativ häufig einer selbst
pression

Reservetherapeutika.

Schwerere

156
heilenden Arthritis entsprechen oder – bei

Psoriasis unguium oder arthropatica sind fast
etwa 3–5% – einer mutilierenden Arthritis,
nur durch TNF-Antagonisten wirksam zu be-
insbesondere der beiden distalen Interphalan-
handeln.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.5 Psoriasis

Psoriasis

Prädilektionsstellen der Psoriasisformen
mis

Epider
der
ungen
ankkrEr
he
ndliczü

Psoriasis

Psoriasis

Psoriasis

Psoriasis

Ent
vulgaris
inversa
palmoplantaris
arthropatica

14

Plaque-Psoriasis

Psoriasis inversa

Nagelbefall

Gelenkbeteiligung
mit Ölflecken

D. Klinik
umschriebene Psoriasis
generalisierte Psoriasis
schwere Psoriasis
chron. stationärer Plaquetyp
exanthematische Form
pustulöse Psoriasis

Psoriasis arthropathica

Nagelpsoriasis

Externa

Phototherapie
systemische Therapie

Vit.-D3-Derivate

UVB-311nm

MTX

+/– topische

Psoralen

Fumarate

Glukokortikoide

+ UVA

TNF-Antagonisten

Dithranol
systemische Therapie

IL-12/IL-23-p40-

Fumarate

Antagonisten

MTX

F. Therapie

157
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.6 Seborrhoisches Ekzem, reaktive Arthritis (Morbus Reiter)

A. Seborrhoisches Ekzem

B. Reaktive Arthritis (Morbus Reiter)

Epidemiologie. Die Epidemiologie ist unklar,

Epidemiologie. Seltene Erkrankung mit Asso-
da Sonderformen von Psoriasis, atopischem
ziation mit HLA-B27. Häufiger bei HIV-/AIDS-

Ekzem, evtl. die perinasale Pyodermie durch

Patienten, ≤10%.

Malassezia spp. hier subsummiert werden.

Pathogenese. Reaktive Arthritis getriggert

Pathogenese. Wahrscheinlich eine Sonder-
durch Mykoplasmen oder Chlamydien, Ure-
form der Psoriasis, da sich bei sorgfältiger Un-
thritiden, unterschiedliche gastrointestinale
tersuchung meist eine Psoriasis zeigt. Die As-

Infektionen (Shigella, Salmonella, Yersinia).

soziation mit HIV/AIDS zeigt den Einfluss des

Klinik. Typische Trias:

sbilder

Immunsystems. Starke Seborrhö kann ein prä-

• Urethritis,
eit
disponierender Faktor sein; gehäuft bei Mor-

• Arthritis,
bus Parkinson.

• Konjunktivitis.

Klinik. An der Stirnhaargrenze, am äußerem

Haut:

ankh

Gehörgang, retroaurikulär, nasolabial, Augen-

• Keratoderma blennorrhagicum: Palmar und

Kr
brauen und Wimpern, scharf begrenzte ery-
plantar plaqueförmige Erytheme mit grob-
thematöse Makulä und diskret erhabene
lammelären Schuppen und Pusteln.

he

Plaques mit feinen, fettig-gelblichen Schuppen.

• Balanitis circinata: Glans mit weißlichem

Bei Kindern sind oft der behaarte Kopf und die

Schuppensaum scharf begrenzte, scheiben-

Windelregion betroffen. Bei stärkerer Ausprä-
förmige Erytheme; so an den Labia minora.

logisc
gung zeigen sich nummuläre Plaques präster-

Charakteristisch ist eine Enthesiopathie, die
to
nal, am Stamm und am Hals. Bei älteren Pati-
schmerzhafte Entzündung der Sehnen- und
enten ist der Übergang in eine Psoriasis-Eryth-

Ligamentansätze, oft an Füßen. Beteiligung der
rodermie möglich.

großen Gelenke mit Überlappungen zur Psori-

Derma

Histopathologie. Häufig Akanthose und Para-
asisarthritis. Häufig auch Iridozyklitis.

IV
keratose wie bei Psoriasis; subakute Dermati-

Histopathologie. Wie Psoriasis pustulosa.

tis mit Spongiose, wie bei initialer Psoriasis.

Differenzialdiagnose. Psoriasis und Psoriasis-

Differenzialdiagnose. Bei Kindern kann die
arthritis; reaktive Arthritiden bei entzündli-

Differenzierung zwischen atopischem Ekzem
chen Darmerkrankungen.

und Psoriasis anfangs schwierig sein; selten

Verlauf. Äußerst variabel von Spontanheilung

Pityriasis rosea. Ein Befall des äußeren Gehör-
bis zum lebenslangen Verlauf.

gangs kann zur Fehldiagnose Otomykose füh-

Therapie. Bei Nachweis intestinaler und ureth-
ren. Retroaurikulär oder nasolabial allergische
raler Erreger spezifische Behandlung nach mik-

Kontaktdermatitis gegenüber Brillengestellen.

robiologischer Diagnostik. Bei posturethriti-

Therapie. Topisch: Medizinische Shampoos
scher reaktiver Arthritis Doxycyclin, 2 × 100
mit Antimykotika/Salizylsäure zur Reduktion
mg/d für mehrere Wochen, unter Mitbehand-
von Malassezia spp. Schwache Glukokortikoide
lung des Partners. Symptomatisch: nichtsteroi-
mit Vitamin-D-Derivaten, Imidazole oder Cal-
dale Antiphlogistika. Systemisch: Methotrexat,
cineurininhibitoren sonst wie bei der Psoria-

Retinoide, TNF-Antagonisten wie bei Psoriasis.

sis.

Bei Gelenkerkrankung mit TNF-Antagonisten.

158
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.6 Seborrhoisches Ekzem, reaktive Arthritis (Morbus Reiter)

Psoriasis als seborrhoisches Ekzem, reaktive Arthritis (Morbus Reiter)

mis

Epider
der
ungen
ankkrEr
he

Prädilektionsstellen
ndliczü

Ent

14

Klinik

A. Psoriasis als seborrhoisches Ekzem

Prädilektionsstellen und Klinik Keratoderma blennorrhagicum Balanitis circinata

B. Reaktive Arthritis (Morbus Reiter)

159
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.7 Pityriasis lichenoides, Pityriasis rosea, Pityriasis rubra pilaris Pityriasiform bezeichnet eine feine kleieförmige Schuppung. Die folgenden Erkrankungen

Cave Bei Unklarheiten und Schwangerschaft
haben außer dem Namen und der klinischen
auf Luesserologie nicht verzichten.

Schuppung nichts gemeinsam.

A. Pityriasis lichenoides

Therapie. Vermeidung austrocknender irritie-
render Maßnahmen. Aufklärung des Patienten.

Der Begriff beinhaltet folgende Dermatosen:

Glukokortikosteroide Klasse II, UVB-Therapie.

• Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

(PLEVA, Mucha-Habermann-Erkrankung),

C. Pityriasis rubra pilaris
sbilder

• Pityriasis lichenoides chronica.

eit

Pathogenese. Obwohl eine virale Genese ver-

Pathogenese. Unklar, keine Verwandtschaft
mutet wird, fehlt bisher ein Beweis.

zur Psoriasis.

Klinik. Plötzliches exanthematisches Auftre-

Klinik. In der Frühphase Erytheme und pityri-
ankh
ten von hämorrhagischen, schuppenden Ma-
asiforme Schuppung an Handflächen und Ka-

Kr
kulä und Papeln. Patienten beklagen ihr Ausse-
pillitium. Später charakteristisch mit follikulä-
hen, fühlen sich aber gesund. Selten ulzerie-
ren keratotischen Papeln, lachsfarbenen
he
rend.

Plaques vom oberen Stamm her sich ausbrei-

Meist spontane Abheilung. Gelegentlich
tend und inselartig unbefallener Haut („nappes

Übergang in wenig entzündliche Makulä mit
claires“). Oft ausgeprägter Befall von Handflä-
logisc
fest haftender Schuppung ( Pityriasis lichenoi-
chen und Kapillitium.

to
des chronica) oft erheblich therapieresistenter.

Histopathologie. Wenig spezifisch, Wechsel

Histopathologie. Prototyp einer lymphozytä-
von Hyperkeratose und Parakeratose perifolli-
ren hämorrhagischen Vaskulitis. Epidermale
kulär.

Derma

Exozytose von Lymphozyten. Tiefes, keilförmi-

Differenzialdiagnose. In der Frühphase ähn-

IV
ges Entzündungsinfiltrat.

lich einer Psoriasis. Bei papulöser Ausprägung

Differenzialdiagnose. Psoriasis vom Guttata-

Lichen ruber planus.

Typ und Pityriasis rosea. Bei Persistenz oder

Verlauf. Übergang in Erythrodermie möglich.

rezidivierendem Auftreten lymphomatoide

Bei Erwachsenen chronisch, bei Kindern Ab-

Papulose.

heilung innerhalb eines Jahres.

Therapie. Topisch: Glukokortikosteroide bei

Therapie. Systemisch: Cyclosporin A für 3–4

Juckreiz. Systemisch: Makrolide oder Tetrazy-

Monate und länger; Phototherapie wird meist
kline über Monate, auch Phototherapie.

schlecht vertragen.

B. Pityriasis rosea

Pathogenese. Sehr häufige Erkrankung unge-
klärter Genese. Unterschiedlichste Viren und

Goldsalze wurden angeschuldigt, jedoch ohne
überzeugenden kausalen Nachweis.

Klinik. Typischer klinischer Verlauf mit ovalen,
erythematösen, randbetonten, colleretteartig
schuppenden Makulä. Ausbreitung und An-
ordnung am Stamm in den Hautspaltlinien

(Weihnachtsbaum-Muster). Initial meist eine
einzelne größere Läsion (Primärmedaillon),
die oft als Tinea oder nummuläres Ekzem fehl-
diagnostiziert wird.

Üblicherweise Abheilung in 3–4 Wochen.

Selten Rezidive.

Histopathologie. Selten
spezifisch.

Fokale

Spongiose und Parakeratose weisen auf die

Diagnose hin.

Differenzialdiagnose. Lues II, PLEVA und Psori-
asis vom Guttata-Typ können klinisch ähnlich
sein. Kein Primärmedaillon, andere Anord-
nung.

160

14.7 Pityriasis lichenoides, Pityriasis rosea, Pityriasis rubra pilaris

Pityriasis lichenoides, Pityriasis rosea, Pityriasis rubra pilaris
mis

Epider
der
ungen
ank

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

Pityriasis lichenoides chronica
krEr

A. Pityriasis lichenoides
he
ündlictzEn

14

„Weihnachtsbaum-Muster“

Primärplaque
fokale Spongiose/Parakeratose

B. Pityriasis rosea

Nappes claires

Palmoplantare Hyperkeratose

C. Pityriasis rubra pilaris

161

14.8 Lichen ruber planus

Der Lichen ruber planus (LP) ist eine entzünd-

Dermatitis, bei der die dermoepidermale Junk-
liche, durch zytotoxische T-Zellen verursachte
tionszone verwaschen ist. Es kommt zu Blasen,

Erkrankung der Haut und Schleimhäute ent-
im Verlauf auch zu Erosionen, v. a. an den
lang der dermoepidermalen Junktionszone.

Schleimhäuten und plantar, schließlich zur

Destruktion der Nagelanlage oder zur Zerstö-

A. Pathogenese
rung des Haarfollikels. Überwiegt die Repara-
tur, kommt es zur Orthohyperkeratose mit fo-

Der LP wird als durch CD8+, zytotoxische T-
kaler Hypergranulose. Der Wechsel zwischen

Zell-vermittelte Erkrankung angesehen. Die

Reparatur und Zerstörung führt zur sägezahn-

Immunantworten könnten gegen Antigene des
artigen Verankerung der Epidermis. Basal kann
sbilder

Hepatitis-C-Virus oder humanen Herpesvirus
es zu IgM, IgG und Komplement sowie zu Fib-
eit

Typ 8 gerichtet sein, da Immunantworten ge-
rinogenablagerungen um die Gefäße kommen.

gen diese Viren eindeutig mit dem LP, v. a. der

Mundschleimhaut, korrelieren. Dies wird da-
ankh
durch unterstützt, dass der LP während der

D. Differenzialdiagnose

Kr

Hepatitistherapie mittels Immunstimulation

An der Haut ist ein lichenoides Arzneiexan-
durch IFN-α stark exazerbieren kann. Auch
them, ein follikuläres Ekzem oder eine Pityria-
he
kann der LP eine kontaktallergische Reaktion
sis rubra pilaris abzuwägen. Im Mund kann der

– besonders auf Metalle – sein.

LP einem Pemphigus vulgaris, Lupus erythe-
matodes oder einer erosiven, lichenoiden kon-
logisc
taktallergischen Reaktion, v. a. auf Metalle,
to

B. Klinik
ähneln. Am Kapillitium gilt es, die Alopezie

Der LP betrifft besonders Erwachsene mit ei-
vom chronisch diskoiden Lupus erythemato-
ner Inzidenz zwischen 0,22 und 1%. Die Mani-
des (CDLE) und der Pseudopelade Brocq zu

Derma
festationen sind vielfältig: Charakteristisch
trennen.

IV
sind polygonale, scharf begrenzte, oft juckende

Papeln an den volaren Handgelenken. Typisch
ist eine feine, lichenoide Netzzeichnung an der

E. Therapie

Oberfläche, die der Hypergranulose entspricht

Der LP kann akut exanthematisch mit guter

(Wickham-Zeichnung). Die Papeln können an

Prognose oder chronisch über Jahre und Jahr-
jeder Körperstelle auftreten und verschie-
zehnte verlaufen. Der mukosale und der verru-
denste Konfigurationen einnehmen: follikulär,
köse LP sind eine fakultative Präkanzerose. Die
anulär oder auch linear. Überwiegt die Repara-

Behandlung verlangt eine topische Immun-
tur sehr stark, wird der LP auch einmal verru-
suppression bis tief in die Dermis. Standard
ziform, hyperkeratoisch, besonders bei folliku-
sind hochpotente topische Glukokortikoide
lären Papeln. Gerne manifestiert er sich in fri-
oder topische Calcineurinantagonisten, auch
schen oder alten Narben im Sinne eines Köb-
in Kombination. Weiter kann eine Bad-PUVA-
ner-Phänomens.

Therapie helfen; systemisch haben sich Reti-

Oral und genital neigt der LP zu Erosionen.

noide, z. B. Isotretinoin 10mg/d bewährt, evtl.

Man sieht dort als Zeichen der Hypergranulose

Alitretinoin.

eine netzförmige oder anuläre, weiße Zeich-
nung der Mukosa. Am Kapillitium verursacht
der LP follikuläre Papeln mit persistierender

F. Sonderformen

Alopezie, die manchmal schwer von einem Lu-

Der Lichen nitidus entspricht feinsten, bis
pus erythematodes abgrenzbar sind. Im Be-

2mm großen, manchmal follikulären Papeln.

reich der Nägel führt der LP zu Längsriffelung,

Die Ashy-Dermatose ist ein sehr diffuser,

Verdünnung und schließlich zur Trachyonychie
i. d. R. flacher LP oder eine lichenoide Dermati-
und kann eine dauerhaft vernarbende Nagel-
tis, bei der die Entzündung nicht nur lokal,
dystrophie verursachen, wenn das Nagelbett
sondern sehr diffus die Melanozyten stimuliert
durch ein Pterygium überwachsen wird.

und eine Hyperpigmentierung verursacht.

C. Histopathologie

Histologisch imponiert ein lineares Band aus

T-Lymphozyten entlang der Basalmembran
mit fokalem Durchbruch und Induktion von

Civatte-Körperchen (apoptotischen Keratino-

162
zyten). Ist das entzündliche Infiltrat sehr aus-
geprägt, so spricht man von einer Interface-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.8 Lichen ruber planus

Lichen ruber planus
mis

Epider
der
ungen
ank

Polygonale Papeln mit

Exanthematischer

Konfluierende, polygonale
kr

Wickham-Zeichnung

Lichen ruber planus

Papeln in typischer Lokalisation

Er
he
ndliczü

Ent

14

Verruköser Lichen ruber

Wickham-Zeichnung der

Trachyonychie bei Lichen
planus am Unterschenkel

Mundschleimhaut
ruber planus

B. Klinik

Civatte-Körperchen

Interface-Dermatitis, säge-
zahnartige Verankerung der

Epidermis

Lichen nitidus

Ashy-Dermatose bei Lichen
ruber planus

C. Histopathologie

F. Sonderformen

163
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.9 Graft versus Host Disease

Die Graft versus Host Disease (GvHD) ist eine

C. Histopathologie
immunologische Reaktion, die in der Folge ei-
ner allogenen Knochenmark- oder Stammzell-

Die Histologie hängt stark vom Typ und Sta-
transplantation auftreten kann. Bei der GvHD
dium der Reaktion ab. Histologisch kann man
reagieren v. a. die im Transplantat enthaltenen
eine Frühform der aGvHD von einer lichenoi-

T-Lymphozyten eines Spenders gegen den
den und sklerodermiformen GvHD trennen. In

Empfängerorganismus. Unterteilt wird die
der akuten Phase, zu Beginn des „Take“ um Tag

GvHD in eine akute Form (aGvHD) der ersten

20, dominieren, ähnlich wie beim Erythema

99 Tage und eine chronische Form (cGvHD) ab
exsudativum multiforme, die Apoptose der Ke-

Tag 100.

ratinozyten, ein dermales Ödem mit kissenför-
sbilder
migen, insbesondere perivaskulären Infiltra-
eit

A. Pathogenese
ten, in denen T-Lymphozyten überwiegen. Ab
etwa Tag 30 kann es zur lichenoiden GvHD

Nach einer Knochenmarktransplantation tre-
kommen, mit einem linearen Band, überwie-
ankh
ten häufig T-Zell-vermittelte Entzündungen
gend aus CD8+-T-Lymphozyten entlang der

Kr
auf, die entweder gegen HLA-Moleküle be-

Basalmembran. Die T-Lymphozyten durchbre-
stimmter Antigene, so gegen das HY-Gen des
chen fokal die Basalmembran und induzieren
he

Mannes, insbesondere bei weiblichen Donor-
apoptotische Keratinozyten wie beim Lichen
lymphozyten, oder gegen Infektionserreger
ruber planus. Häufig ist die Zerstörung ausge-
gerichtet sind. Dies scheint v. a. in der sehr frü-
prägt und es kommt zu Erosionen, insbeson-
logisc
hen Krankheitsphase von Bedeutung zu sein.

dere an den Schleimhäuten. In der Spätphase
to

Mit der Wiederherstellung des Immunsystems
kann sich neben der lichenoiden GvHD eine
findet eine ausgeprägte Erregerabwehr statt,
sklerodermiforme GvHD entwickeln; dieser
die zusammen mit der Erregerkontrolle zu
geht eine ödematöse Entzündung mit Eosino-

Derma
schweren Zerstörungen der befallenen Organe
philie, T-Lymphozyten und Plasmazellen vor-

IV
führt. So erkranken insbesondere keimreiche
aus, bevor sie in eine, von der Sklerodermie

Gewebe wie die Mundschleimhaut und der
nicht zu unterscheidende, zellarme, homo-

Darm; an der Haut sind Virusexantheme, v. a.

gene, kollagenreiche dermale Narbe übergeht.

gegen HHV6, nicht von der aGvHD zu trennen
und wahrscheinlich identisch. Die lichenoide

GvHD könnte dann die „Chronifizierung“ einer

D. Therapie
inkompletten

Erregerkontrolle
darstellen;

Die aGvHD weist, wenn sie nicht zu stark ver-
möglicherweise kann auch eine Erregerabwehr
läuft, eine sehr gute Prognose auf; die licheno-
in eine Abstoßungsreaktion des Empfängers
ide GvHD ist meist mit Immunsuppressiva
übergehen. Mit Ausnahme der sklerodermifor-
kontrollierbar; die Prognose der sklerodermi-
men GvHD sind alle Formen T-Zell-abhängig.

formen GvHD ist oft problematisch. Die Be-

Donorlymphozyten reagieren ebenfalls direkt
handlung verlangt häufig eine kombinierte
gegen Antigene des Wirtes selbst.

systemische Immunsuppression. Die licheno-
ide und sklerodermifome GvHD kann auch

B. Klinik
durch eine Photochemotherapie, wahrschein-
lich in Kombination mit niedrig dosierten Reti-

Die frühe aGvHD ist gekennzeichnet durch
noiden (Isotretinoin 10mg/d) am besten kont-
sehr schmerzhafte Erosionen der Schleimhaut
rolliert werden. Im Mund sind topische Calci-
und ödematöse Makulä und Papeln, besonders
neurinantagonisten oft gut wirksam.

an den Händen und Handflächen, die zu groß-
flächigen Plaques konfluieren können, bis hin
zur Erythrodermie. Ab etwa Tag 30 treten li-
chenoide Papeln auf, die von einem Lichen ru-
ber planus in all seinen Variationen nicht zu
trennen sind. Auffallend häufig kommt es auch
zu einer vernarbenden lichenoiden Entzün-
dung aller Nägel. Ab Tag 100, mit der cGvHD,
treten vermehrt derbe Ödeme anfangs oft um
die Handgelenke auf, die dann in eine sklero-
dermiforme cGvHD übergehen, bis hin zu aus-
geprägten Pansklerosen.

164
hl-
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h
tlas
lo
ember

14.9 Graft versus Host Disease

Graft-versus-Host-Disease

Klassifikation Grad Klinische oder histologische Kriterien

Subklinisch

I
klinisch keine GvHD evident, aber positive Histologie
mis

Begrenzt

II

1. lokalisierter Hautbefall und/oder

(limitiert)

2. Leberdysfunktion durch cGvHD

Epider

Ausgedehnt

III

1. generalisierter Hautbefall oder

(extensiv)

2. lokalisierter Hautbefall und/oder Leberdysfunktion durch GvHD
der
und zusätzlich: Leberhistologie mit chronisch-aggressiver

Hepatitis oder Brücken bildenden Nekrosen oder Zirrhose oder

Augenbeteiligung (im Schirmer-Test weniger als 5 mm Befeuch-
ungen
tung) oder Beteiligung der kleinen Speicheldrüsen oder der Mund-
schleimhaut, gesichert durch Lippenbiopsie oder Beteiligung
ank
eines anderen Zielorgans (z. B. Darm, Lunge)

krEr

Klinisch pathologische Klassifikation der chronischen GvHD
he
ndliczü

Ent

14

Lichenoide GvHD der Lippen und Mundschleimhaut

Vernarbende lichenoide

GvHD der Nägel

Sklerodermiforme GvHD mit hypo- und hyperpigmentierter Sklerose der Haut

B. Klinik

165
hl-
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ember

14.10 Pruritus und Prurigo

A. Pruritus

C. Prurigo

Pruritus oder Juckreiz sind die häufigsten Be-

Prurigo bezeichnet i. A. Papeln, die meist von
schwerden an der Haut. Patienten mit Juckreiz
einem unerträglichen Pruritus begleitet sind,
klagen über Schlaflosigkeit oder Konzentrati-
sowie die durch Kratzen induzierten Hautläsi-
onsschwierigkeiten. Juckreizinduzierte Mani-
onen. Unterschieden werden:

pulationen beinhalten Kratzen und Scheuern,

• Prurigo simplex – exkoriierte Papeln und
die zu Exkoriationen und Erosionen bis hin zu

Knoten oft als Iktusreaktion.

Ulzera führen können. Juckreiz kann auch ganz

• Lichen simplex chronicus – lokalisierte Li-
ohne Effloreszenzen ablaufen und wird als
chenifizierung der Haut (Vergröberung der
sbilder

Pruritus sine materia bezeichnet. Zu den häu-

Hautfelderung) oft am Fußrücken und Na-
eit
figsten mit Juckreiz assoziierten Hauterkran-
cken infolge chronischen Reibens oder Krat-
kungen zählen atopisches Ekzem, Tinea, Lichen
zens.

ruber planus, Iktusreaktionen und Urtikaria.

• Prurigo nodularis Hyde – kuppelförmige
ankh

Nicht übersehen werden dürfen Sebostase,

Knoten anfangs mit einem Serobläschen,

Kr

Mastozytose, Dermatitis herpetiformis Duh-
das meist nicht sichtbar ist, da es unerträg-
ring, bullöses Pemphigoid, Morbus Grover und
lich juckt und durch mechanische Manipu-
he
dialysebedingter Pruritus. Bei Pruritus sine
lationen in aller Regel exkoriiert ist.

materia ist abzuklären:

• Lebererkrankungen insbesondere mit Cho-
logisc
lestase einhergehend,

■ Histopathologie
to

• Malignome, am häufigsten Morbus Hodgkin

Oft perifollikuläre Knoten mit Epidermishy-
und Polycythaemia vera,
perplasie, ungewöhnlichen, oft vergrößerten

• terminale Niereninsuffizienz,
neuralen Strukturen. Die erworbene dialyse-

Derma

• Diabetes mellitus,
bedingte perforierende Kollagenose und deren

IV

• Schilddrüsenerkrankungen,

Verwandte werden als Variante angesehen.

• Schwangerschaft (Kap. 28.2),

• HIV,

• medikamentenbedingter Juckreiz.

D. Therapie

Abklärung einer zugrundeliegenden systemi-

Merke Wird keine Grunderkrankung gefun-
schen oder dermatologischen Grunderkran-
den, spricht man von idiopathischem Pruritus.

kung. Bei Erkrankungen wie bei Lichen ruber

Eine Ursachenforschung sollte stets erfolgen.

planus und bei akuten Exkoriationen erfolgt
die topische Gabe von Glukokortikosteroiden.

Polidocanol, Capsaicin und andere topische

Anästhetika wie Menthol in Cremegrundlage

B. Umschriebener Pruritus
können hilfreich sein. Hydrierende Basisthera-
pie bei Sebostase und Calcineurininhibitoren

Sehr schwierig ist die Einordnung und Thera-
in Kombination mit Glukokortikosteroiden
pie lokalisierter Juckreizformen. Die Notalgia
sind antipruriginös effektiv, ebenso Capsaicin,
paraesthetica ist interskapulär lokalisiert und
das zur Depletion von Neuropeptiden periphe-
manchmal mit einem Kompressionssyndrom
rer Nerven führt. Der Lichen simplex chronicus
sensorischer Nerven assoziiert. Das chronische
und die Prurigo sprechen gut auf intraläsionale

Kratzen führt zur Schädigung von Keratinozy-

Steroidunterspritzungen an.

ten mit nachfolgender lokalisierter Amyloi-

Systemisch: Antihistaminika (akut nicht
dose durch AK-Ablagerung in den Papillenspit-
sehr effektiv, nur bei Dauertherapie) und
zen (Kap. 27.1).

Opiatantagonisten. Bei Schlafstörungen Tran-

Sowohl Diabetes mellitus als auch Eisen-
quilizer oder sedierende Antihistaminika. Bei
mangel können zu anogenitalem Juckreiz füh-
renalem Juckreiz gute Erfolge mit Aktivkohle,
ren, häufiger sind aber Oxyuren. Weitere Ursa-
während hepatischer Juckreiz mit Ursodeoxy-
chen des Pruritus ani sind mangelnde Hygiene,
cholsäure oder Cholestyramin behandelt wird.

Wurmerkrankungen und scharfe Speisen. Pru-

Beide Formen bessern sich deutlich unter ei-
ritus vulvae und scroti sind häufiger bei Atopi-
ner Breitspektrum-UVB-Therapie. Psychoso-
kern zu finden, oft mit psychischer Überlage-
matische Betreuung erlaubt vielen Patienten,
rung und therapeutisch schwer kontrollierbar.

mit ihrem Juckreiz besser umzugehen.

166
hl-
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tlas
lo
ember

14.10 Pruritus und Prurigo

Pruritus und Prurigo

Blut-

Medikamente
zucker
mis

Leber- und

Nierenfunktions-
störungen

Schild-

Epider
drüsen-
störung
der
ungen

Xerose bei

Malignomen

Schwanger-
ank

Morbus Hodgkin
schaft
krEr

A. Pruritus – Ursachen

HIV/AIDS
he
ndliczü

Ent

14

Notalgia paraesthetica

Lichen simplex chronicus
teils exkoriierte Prurigo-
knoten

B. Umschriebener Pruritus

C. Prurigo

Juckreiz-
systemische
hemmende

Therapie

Externa
konsequente Basistherapie

Menthol
mit harnstoffhaltigen Cremes

Capsaicin

Polidocanol

Antihistaminika

Opiatantagonisten
bei hepatischem

Pruritus
anti-
inflamma-
torische

UVB-Therapie

Externa

Reizung

Calcineurin-

Austrocknung
inhibitoren
meiden

Glukokortikosteroide
bei
renalem

D. Therapie

Juckreiz

167
hl-
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14.11 Pemphigus

A. Definition
nicht an anderen Stellen auftreten, obgleich
die Antikörper relativ gleichmäßig verteilt

Dem Pemphigus foliaceus, Pemphigus vulgaris
sind. Heilt ein Pemphigus vulgaris rudimentär,
und paraneoplastischen Pemphigus liegt eine
dann kann es anstelle der Erosionen zu mäch-
durch spezifische Autoantikörper verursachte
tigen, verrukösen Hyperkeratosen kommen.

Dissoziation der Keratinozyten zugrunde. Die

Der paraneoplastische Pemphigus ist durch

Inzidenz liegt um 0,7–5 Neuerkrankungen pro
ausgeprägte Erosionen, besonders des Mun-

106 Einwohner; bei jüdischer Abstammung
des, und durch Therapieresistenz charakteri-
liegt sie mit 16–32 deutlich höher. Die Pem-
siert.

phiguskrankheiten können in jedem Lebensal-

Als Pemphigus erythematosus wird die
sbilder
ter auftreten, die mittlere Erstmanifestation

Kombination von Pemphigus foliaceus und
eit
liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Au-

Lupus erythematosus gesehen mit typischen
ßer in Finnland, Tunesien und Brasilien ist der

Merkmalen wie Hautfluoreszenzen und

Pemphigus vulgaris die häufigere Variante.

Serumantikörper beider Erkrankungen.

ankhKr B.Pathogenese

D. Histopathologie und Immun-
he

Grundlage sind i. d. R. IgG-Antikörper gegen
fluoreszenz

Desmoglein 1 (Pemphigus foliaceus) oder 3

Histologisch dominieren kleine akantholyti-

(Pemphigus vulgaris). Seltener sind es IgA-An-
sche Blasen, intraepidermale Hohlräume mit
logisc
tikörper gegen Desmocollin 1 und beim para-
schwimmenden Keratinozyten, darunter ein
to
neoplastischen Pemphigus IgG-Antikörper ge-
geringes entzündliches Infiltrat. Diagnostisch
gen eine Reihe von interzellulären Molekülen,
auffallend ist die direkte Immunfluoreszenz,
wie Desmoplakine. Ursache ist eine durch IL-
die beim Pemphigus foliaceus in der oberen

Derma

4-produzierende, von T-Lymphozyten domi-

Epidermis, beim Pemphigus vulgaris in der

IV
nierte Immunantwort, die in B-Lymphozyten
suprabasalen Epidermis IgG-Antikörperabla-
die Immunantworten gegen die oben genann-
gerungen zwischen den Keratinozyten zeigt
ten Strukturen induziert. Unklar ist, wie es zu
diesem Verlust der Selbsttoleranz kommt.

Wichtig für das Verständnis der unterschied-

E. Verlauf
lichen Verläufe von Pemphigus vulgaris und

Vor Einführung der Glukokortikoide verlief ein

Pemphigus foliaceus ist, dass Desmoglein 3 das

Pemphigus vulgaris innerhalb von 2 Jahren
zentrale Adhäsionsmolekül der Mundschleim-
tödlich. Heute entspricht er einer chronischen,
haut darstellt, während Desmoglein 1 hier nur
strikt antikörperabhängigen Autoimmuner-
eine untergeordnete Rolle zukommt. An der
krankung, die selten nach langjähriger Thera-

Körperhaut übernimmt Desmoglein 1 größ-
pie zur Ruhe kommt. Potenziell tödlich ist er
tenteils die Adhäsionsfunktion. Daher leiden
auch unter adäquater Therapie, aber selten.

Patienten mit einem Pemphigus foliaceus nie
unter Schleimhauterosionen, während Patien-
ten mit einem Pemphigus vulgaris oft zuerst

F. Therapie

Munderosionen entwickeln. Im Verlauf entwi-

Zu Beginn ist immer eine Kombination aus sys-
ckelt sich häufig ein Epitop-Spreading mit
temischen Glukokortikoiden (1–2mg/kgKG
neuen Antikörpern gegen Desmoglein 1. Peni-

Prednisolonäquivalent) und einem Basisthera-
zillamin und Captopril können medikamentös
peutikum
angezeigt,
meist

Azathioprin
einen Pemphigus auslösen.

(± 150mg/d)

oder

Mycophenolatmofetil

(± 2g/d). Nach klinischem Abheilen wird die

C. Klinik

Basistherapie beibehalten und das Glukokorti-
koid langsam über Monate auf 5mg/d Predni-

An der Haut fällt der Pemphigus foliaceus pri-
solonäquivalent gesenkt. Eine weitere Reduk-
mär wegen schlecht heilender Krusten und
tion sollte nur bei negativen Antikörpern ver-

Erosionen im Bereich von Kopf und Stamm auf,
sucht werden. Bei Therapieversagen kommen
während sich der unbehandelte Pemphigus

Immunglobuline,

Kortison-Puls-Therapie,
vulgaris eher über Erosionen darstellt, die

Plasmapherese, Anti-CD20-Antikörper oder
randständig dünne Schuppen oder sogar Bläs-

Cyclophosphamid infrage.

chen zeigen. Es können auch Blasen auftreten.

Besonders gerne zeigen sich Blasen und Erosi-
onen an mechanisch oder durch Schweiß be-

168
lasteter Haut. Bisher ist unverstanden, warum
die Blasen und Erosionen an den einen und
hl-
k
h
tlas
lo
ember

14.11 Pemphigus

Pemphigus

Desmocollin

Keratinozyt

Desmoglein 1

Desmoglein 3

Plectin
mis

Plectin

Hemidesmosom

BP 230

BP 230

Integrin

Epider

BP 180,

HD

HD

Kollagen Typ XVII

Laminin 332
der

BP 180

Laminin 332

Lamina lucida

Lamina densa
ungen

Kollagen Typ VII
ankkrEr

Kollagen

Typ I + III
he

B. Pathogenese
ndliczü

Ent

14

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris oral

Pemphigus foliaceus

C. Klinik

Epidermale Blase.

In der direkten Immun-
fluoreszenz netzförmiges

Muster von IgG-

Ablagerungen (gelb)

gegen Desmoglein 3
typisch für Pemphigus
vulgaris. Anfärbung der

Epidermis in Rot.

DIF Pemphigus vulgaris

D. Histopathologie und Immunofluoreszenz

169
hl-
k
h
tlas
lo
ember

15.1 Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring

Pemphigoiderkrankungen umfassen 3 größere
sen erst nach Wochen oder Monaten auf. Sie

Gruppen, die alle durch eine antikörpermedi-
befallen fast nie die Schleimhäute, sind stabil,
ierte Entzündung an der dermoepidermalen
wachsen zu größeren Blasen heran und sind

Grenzzone charakterisiert sind:

wegen ihrer Lage an der dermoepidermalen

• nicht vernarbende bullöse Dermatosen,

Junktionszone, direkt über den Papillenspit-

• vernarbende Pemphigoide,
zen, häufig hämorrhagisch. Der Herpes gestati-

• Epidermolysis bullosa acquisita.

onis wird als Variante des bullösen Pemphigi-
oids in der Schwangerschaft gesehen.

A. Pathogenese
sbilder

Grundlage sind i. d. R. IgG-Antikörper gegen

■ Lineare IgA-Dermatose (LAD)

eit

Moleküle, die entweder die basalen Keratino-

Es kommt zu feinen, aber derben Bläschen mit
zyten in der Basalmemban verankern – die
ödematösen Erythemen in anulärer, herpeti-
nicht vernarbenden Formen – oder die Basal-
former oder rosettenartiger Anordnung, aber
ankh
membran mit der Dermis, dann sind sie oft
auch ohne Begleitentzündung. Die Erkrankung

Kr
vernarbend. Beim bullösen Pemphigoid (BP)

kann schon bei Kindern und Jugendlichen auf-
richten sich die Antikörper primär meist gegen
treten, hier mit feinen, diffus verteilten Bläs-
he
extrazelluläres Typ-XVII-Kollagen/BP180 und
chen, oft im Gesicht. Bei persistierenden, unty-
sekundär gegen intrazelluläres Plakin/BP230.

pischen erythematösen Papeln im Gesicht

Beide Moleküle verankern die basalen Kerati-
sollte die Diagnose mit abgeklärt werden, da
logisc
nozyten in der Basalmembran. Bei der linearen
die Bläschen im Gesicht selten deutlich sind.

to

IgA-Dermatose erkennen die Antikörper einen

N-terminalen Anteil der extrazellulären

BP180-Domäne. Beim vernarbenden Schleim-

■ Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

Derma
hautpemphigoid und dem Brunsting-Perry-

Es führt im Mund-, Augen- und Genitalbereich

IV

Typ richten sich die Antikörper gegen Laminin
zu einer meist wenig schmerzhaften, aber the-

332, α6β4-Integrin (okuläre Form) oder C-ter-
rapeutisch schwer beeinflussbaren Entzün-
minale Determinanten des BP180. Die 3. Vari-
dung, die langsam zu Narben und verstüm-
ante ist die Epidermolysis bullosa acquisita
melnden Strikturen führt. Bei Erkrankung der

(EBA) mit Antikörpern gegen Typ-VII-Kolla-

Bindehaut ist eine sekundäre Erblindung mög-
gen.

lich (Symblepharon).

Die Manifestation aller bullösen Dermato-
sen hängt von der durch Komplement und

Mastzellen vermittelten Entzündung ab. Somit

■ Vernarbendes Pemphigoid Brunsting-
scheint die Antikörperbindung die Krankheit

Perry
durch die antikörperinitiierte Entzündung

Es wird vermutlich durch Antikörper gegen La-
auszulösen. Zusammen mit der Eosinophilie
minin 332 ausgelöst und führt zu einer vernar-
im Blut und im Gewebe entsteht Juckreiz, der
benden Alopezie. Klinisch imponiert meist
oft der wirklichen Krankheitsmanifestation
eine sich zentrifugal ausbreitende, superinfi-
um Wochen vorausgeht.

zierte, mit Krusten belegte Erosion. Blasenreste
sind selten an den Rändern zu sehen. Im Ge-

B. Klinik
gensatz zur Folliculitis decalvans ist die Ent-
zündung nicht follikulär gebunden, der CDLE
ist oft multifokal, neigt nicht zur Superinfek-

■ Bullöses Pemphigoid
tion, der Lichen ruber planus zeigt follikuläre

Mit Abstand die höchste Inzidenz (6–10/106)

Papeln und ist nur selten erosiv. Bei weniger
hat das bullöse Pemphigoid, wobei es vor dem
als 10% der Patienten kommt es zur Miter-

60. Lebensjahr selten auftritt und mit zuneh-
krankung anderer Körperregionen.

mendem Alter häufiger wird. Das BP beginnt
meist schleichend mit Juckreiz und exkoriier-
ten Papeln, die primär an ein Ekzem denken

■ Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)

lassen. Auffallend sind urtikariell erhabene,

Sie wird durch Antikörper gegen Kollagen Typ
erythematöse Plaques. Trotz langanhaltendem

VII ausgelöst. Sie manifestiert sich anfangs oft

Pruritus tritt keine Lichenifikation wie beim
in Regionen besonderer mechanischer Belas-
chronischen Ekzem ein. Klinisch sollte bei je-
tung und führt zu derben, plaqueartig konflu-
dem nicht auf konventionelle Therapien an-
ierenden Papeln mit derben Bläschen, Blasen,
sprechenden „Ekzem“ älterer Menschen ein BP

Erosionen und Narben. Bei allen Pemphigoid-

170
erwogen und mittels Immunhistologie oder
erkrankungen können sich Milien finden, am

Serologie abgeklärt werden. Oft treten die Bla-
häufigsten bei der EBA.

15.1 Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring

Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring

Desmocollin

Keratinozyt

Zellen

Desmoglein 1
one

Desmoglein 3

Plectin
onsz

Plectin

Hemidesmosom
ti

BP 230

BP 230

Integrin

Junk

HD

HD

BP 180,

Kollagen Typ XVII
der

Laminin 332

BP 180

Laminin 332

Lamina lucida

Lamina densa
ungen

Kollagen Typ VII
ankkrEr

Kollagen

Typ I + III
he

A. Pathogenese
ndliczü

Ent

15

Exkoriierte Papeln und

Urtikarielles Stadium des

Teils hämorrhagische, stabile

Plaques bei bullösem
bullösen Pemphigoids

Blasen auf urtikariellen

Pemphigoid

Erythemen und Plaques

IgA-lineare Dermatose mit Bläschen und Papeln

Vernarbendes Pemphigoid

Brunsting-Perry, Kapillitium

B. Klinik

171

15.1 Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring

C. Histopathologie
erfolgen in Abstimmung mit dem Gynäkologen
und sind bei schweren blasenbildenden Er-

Histologisch dominieren bei den nicht vernar-
krankungen indiziert. Die lineare IgA-Derma-
benden Formen relativ große Blasen an der
tose wird wie die Dermatitis herpetiformis
dermoepidermalen Grenze. Die Blasen enthal-
behandelt. Die EBA bedarf oft eingreifender
ten keine Keratinozyten und sind von einem

Therapien wie der Plasmapherese. Anti-CD20-
ausgeprägten entzündlichen Infiltrat, reich an

Antikörper könnten sich in Zukunft als hilf-
eosinophilen Granulozyten, umgeben. Diag-
reich erweisen. Bei den vernarbenden Formen
nostisch auffällig ist die direkte Immunfluores-
des BP sind, über eine systemische Immunsup-
zenz mit Komplement-, oft IgG-, selten auch
pression hinaus, insbesondere eine lokale Im-
sbilder

IgA-Antikörperablagerungen entlang der der-
munsuppression mit starken Glukokortikoiden
eit
moepidermalen Basalmembran. Differenziert

– wenn möglich in einer die Resorption för-
wird über die Ig-Isotypen, wie auch deren Ver-
dernden Salbengrundlage – wichtig.

teilung entlang der Junktionszone: lineare IgG-
ankh

Ablagerungen beim BP oder lineares IgA bei

F. Dermatitis herpetiformis

Kr
der IgA-Dermatose. Bei EBA dermale Antikör-
per gegen Kollagen VII.

he

■ Pathogenese

D. Verlauf

Die Dermatitis herpetiformis Duhring beruht
auf IgA-Antikörpern gegen Gliadin sowie Haut-
logisc

Vor Einführung der Glukokortikoide verliefen
und Gewebetransglutaminase.

to
die Erkrankungen sehr schwer, heute sind sie
i. d. R. therapeutisch gut beherrschbar. Die im-
munsuppressive Behandlung muss oft lebens-

■ Klinik

Derma
lang erfolgen. Problematisch sind die vernar-

Auf der Haut zeigen sich i. d. R. eher wenige,

IV
benden Erkrankungen. Sie können auch heute
gruppierte erythematöse, zentral exkoriierte
nicht immer erfolgreich behandelt werden und

Papeln, selten auch mit derben Bläschen, die
führen zu Verwachsungen und Strikturen,
einen sehr unangenehmen, brennenden Juck-
auch genital, und zu Blindheit.

reiz verursachen, der fast pathognomonisch
ist. Sie geht immer mit einer glutensensitiven

E. Therapie

Enteritis einher, die zu Zottenatrophie und

Malabsorption führt.

Bei BP, vernarbendem Pemphigoid und EBA
wird die Therapie mit einer Kombination aus
systemischen Glukokortikoiden, zu Beginn

■ Histopathologie

(1–2mg/kg Prednisolonäquivalent), und einem

Typisch sind subepidermale Bläschen, zahlrei-

Basistherapeutikum,
meist

Azathioprin
che Eosinophile und granuläres IgA in den Pa-

(± 150mg/d)

oder

Mycophenolatmofetil
pillenspitzen.

(± 2g/d) eingeleitet. Nach klinischem Abheilen
wird die Basistherapie beibehalten und das

Glukokortikoid über Monate schrittweise auf

■ Therapie

5mg/d Prednisolonäquivalent gesenkt. Eine

Der Morbus Duhring bedarf einer konsequen-
weitere Reduktion sollte nur bei negativen An-
ten Diät. Der Verzicht auf Substanzen, die Glu-
tikörpern versucht werden; bei manchen Pati-
ten und Halogene enthalten, wie Jodsalz,
enten beruhigt sich die Erkrankung ganz, so-
schützt vor der Krankheitsprovokation. Die
dass die Therapie nach 2 oder mehr Jahren

Krankheit wird systemisch in aller Regel mit
ausgeschlichen werden kann. Bei Therapiever-

Sulfonamiden, 50–200mg Diaminodiphenyl-
sagern kommen „High Dose IvIG“, Kortison-
sulfon (DADPS), behandelt.

Pulstherapie, Plasmapherese, Anti-CD20-Anti-
körper oder Cyclophosphamid infrage. Bei Pa-
tienten mit milden Verläufen eines BP kann
versucht werden, die Entzündung durch eine

Kombination von hochpotenten Glukokortiko-
iden extern und einer systemischen, antient-
zündlichen Therapie mit Tetrazyklinen oder

Antihistaminika zu behandeln.

In der Schwangerschaft werden Glukokortiko-

172
ide primär extern empfohlen. Glukokortikoide
systemisch in Kombination mit Azathioprin
hl-
k
h
tlas
lo
ember

15.1 Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring

Pemphigoiderkrankungen und Morbus Duhring
one
onszti

Junk
der
ungen
ankkr

DIF: Spezifische IgG-Ablagerungen (grün) an der BMZ bei BP

Subepidermale Blase mit zahl-
reichen Eosinophilen bei BP

Er
he
ündlictzEn

15

Subepidermale Blase mit
zahlreichen Neutrophilen bei

IgA-linearer Dermatose

C. Histopathologie

Gruppierte Makulä, Bläschen und Erosionen

Gruppierte Makulä, Bläschen

Granuläre IgA-Ablagerungen

Zahlreiche Neutrophile in den
und Erosionen am Ellenbogen
in den Papillenspitzen

Papillenspitzen

F. Dermatitis herpetiformis

173
hl-
k
h
tlas
lo
ember

16.1 Epidermolysis bullosa

A. Definition

Flüssigkeitsverlust und Infektionsneigung. EBJ

Non-Herlitz oder generalisierte atrophische

Epidermolysis bullosa (EB) beinhaltet eine he-
bullöse Epidermolysis bullosa (GABEB) zeigt
terogene Gruppe blasenbildender Erkrankun-
meist Kollagen-XVII-Mutationen mit Alopezie,
gen. Ein genetisch bedingter Defekt unter-

Nagel- und Zahndefekten, aber guter Prognose.

schiedlicher Proteinstrukturen der dermoepi-

Integrin-Mutationen sind mit EBJ und Pylorus-
dermalen Junktionszone und des Zytoskeletts
atresie assoziiert.

führt bei Minimaltraumata zu Blasen bei einer

EB dystrophica. Eine Blase in der oberen papil-
leicht verletzlichen Haut.

lären Dermis führt immer zur narbigen Abhei-
lung mit 20-fach erhöhtem Risiko der Entste-
sbilder

B. Pathogenese
hung von spinozellulären Karzinomen. Die
eit
schwerste Verlaufsform ist die autosomal-re-

Entsprechend der Blasenebene werden 3
zessiv vererbte EBD Hallopeau-Siemens. Kolla-

Gruppen unterschieden:

gen-VII-Mutationen führen zu defekten Veran-
ankh

• EB simplex (EBS) – epidermolytische Blase,
kerungsfibrillen. Disseminierte Erosionen mit

Kr

• EB junctionalis (EBJ) – junktionale Blase,

Ösophagusvernarbung, sekundärer schmerz-

• EB dystrophica (EBD) – dermolytische
bedingter Obstipation und digitalen Synechien.

he

Blase.

Die EBD Non-Hallopeau-Siemens ist klinisch

Unterschiedliche Vererbungsmodi wurden für
ähnlich, aber ohne Syndaktylien. Auch eine
jede Gruppe berichtet. Hautanhangsgebilde
autosomal-dominant vererbte Variante wurde
logisc
wie Haare und Nägel, aber auch die Mukosa
beschrieben.

to
können ebenso beteiligt sein wie innere Or-
gane. Assoziationen mit Pylorusatresie, Öso-
phagusstenose und Muskeldystrophie wurden

D. Therapie

Derma
beschrieben. EB wird autosomal-dominant

Eine spezifische Therapie ist bisher nicht be-

IV
oder autosomal-rezessiv vererbt, ist mit einer
kannt. Aufgrund der schlechten Prognose

Inzidenz von 1 : 100 000 in der kaukasischen
mancher Verlaufsformen wird mit gentechni-

Bevölkerung aber selten.

schen Methoden die Möglichkeit einer Gener-
satztherapie oder Stammzelltherapie intensiv

C. Klinik
erforscht.

Die unterstützende Pflege und Betreuung

Das klinische Bild der EB variiert stark je nach
kann für die betroffenen Eltern emotional und

Lokalisation der Blasenbildung. Minimaltrau-
körperlich sehr belastend sein und verursacht
mata führen aufgrund der leichten Verletzbar-
große Kosten. Ein spezielles Training wird von
keit zu Blasen und Erosionen. Je nach Lokalisa-

Referenzzentren angeboten.

tion heilen sie narbenfrei, mit Pigmentver-

Vermeidung mechanischer Traumata und
schiebungen, Milien oder Narben.

adäquate Versorgung der Blasen und Erosio-

EB simplex. Aufgrund der Kontinuitätstren-
nen mit Säuberung, Desinfektion und Verwen-
nung innerhalb der basalen Keratinozyten
dung nicht klebender Wundauflagen. Maß-
durch Mutation für Keratin 5 und 14 Abhei-
nahmen zum Infektionsschutz sind ebenso
lung ohne Narben. Die mildeste Form ist die
wichtig wie physikalische Therapie und, wenn

EBS Weber-Cockayne, bei der die Patienten ak-
nötig, chirurgische Maßnahmen zur Korrektur
ral sportbedingt oder nach langen Märschen
der Syndaktylien.

belastungsabhängig Blasen entwickeln. Eher
generalisierte Varianten sind die EBS Köbner
oder bei herpetiformer Gruppierung und aus-
geprägten Blasen schon bei Geburt die EBS

Dowling-Meara. Patienten mit einer Mutation
für Plectin, ein Protein, das Keratinfilamente
mit den Hemidesmosomen verbindet, entwi-
ckeln eine generalisierte EBS mit Muskeldys-
trophie. Hyperhidrosis und Palmoplantarkera-
tosen können assoziiert sein.

EB junctionalis. Oft narbenlose Abheilung bei

Kontinuitätstrennung in der Lamina lucida.

Die schwerste Verlaufsform ist die innerhalb
der ersten 2 Lebensjahre letal verlaufende EBJ

174

Herlitz. Laminin-Gendefekte führen zu gene-
ralisierten, schlecht heilenden Erosionen mit
hl-
k
h
tlas
lo
ember

16.1 Epidermolysis bullosa

Epidermolysis bullosa

Keratinozyt

Niveau der
molekularen

Hemi-
desmosom

Störung
one

Plectin

EB
simplex

BP 230
onszti

Junk

Integrin

EB

BP180

Laminin 332
junctionalis
der

Kollagen

Typ VII
ungen

EB
dystrophica
ank

Erkr

Niveau der Spaltbildung
he

B. Pathogenese
sctineGe

16

Epidermolysis bullosa simplex

Epidermolysis bullosa dystrophica

C. Klinik

175
hl-
k
h
tlas
lo
ember

17.1 Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie

Urtikaria, Quincke-Ödem und, als Maximalva-

B. Klinik und Einteilung
riante, die Anaphylaxie sind Erkrankungen, die

25% aller Menschen mindestens einmal be-

Urtikaria. Sie manifestiert sich in Form einzel-
treffen.

ner, lokalisierter, seltener zahlreicher über den
ganzen Körper verteilter Quaddeln (Urtikä).

A. Pathogenese

Der Durchmesser variiert von 1–2mm bis zur

Fläche eines ganzen Rückens. Oft ist eine Urti-

Die Urtikaria der Haut ist Folge einer Vasodila-
karia ein einmaliges Geschehen von wenigen
tation mit Serumextravasation und nachfol-

Tagen und grundsätzlich gutartig. Sie kann je-
gendem Ödem. Im Nasen-Rachen-Raum und
doch dramatisch das Leben beeinflussen und
sbilder
im Respirationstrakt führt die gleiche immu-
wird bedrohlich, wenn die Urtikaria Atmung
eit
nologische Reaktion zu Hypersekretion, zu
oder Kreislauf betrifft.

Bronchospasmus und im Gastrointestinaltrakt

Selten tritt eine Urtikaria wiederholt oder
und in der Blase zu kolikartigen Kontraktio-
langanhaltend auf. Klinisch unterteilt man sie
ankh
nen.

in:

Kr

Ausgelöst wird die Urtikaria durch die Frei-

• akute und akut rezidivierende Formen
setzung von Entzündungsmediatoren aus

(Schub < 6 Wochen),
he

Mastzellen. Diese Mediatorfreisetzung kann

• chronische Urtikaria (Schub > 6 Wochen).

durch allergische, pseudoallergische, toxische,

Klinik und Auslöser sind altersabhängig. Bei
physikalische und andere Faktoren verursacht

Kindern sind nahrungsmittelbedingte Aller-
logisc
werden. Weiter wird die Funktion der Mastzel-
gien möglich, während sie bei Erwachsenen
to
len über Adrenalin, Azetylcholin des vegetati-
selten sind. Bei der schwer behandelbaren
ven Nervensystems und über Substanz P der
chronischen Urtikaria sind neben allergischen

Nervenzellen beeinflusst. Zu den wichtigen
und pseudoallergischen Triggern wie Salizyla-

Derma

Regulatoren zählen auch pharmakologisch
ten oder Wurminfektionen insbesondere phy-

IV
wichtige Mediatoren wie Angiotensin-Conver-
sikalische Ursachen abzuklären.

ting-Enzym oder C1-Inaktivatoren.

Die physikalische Urtikaria ist eine Sonder-

Eine Urtika ist allergisch bedingt, wenn spe-
form der chronischen Urtikaria, die durch phy-
zifische Antigene (Hymenopterengift, Penizil-
sikalische Traumen ausgelöst wird. Ursachen
linderivate) IgE-Antikörper kreuzvernetzen,
können sein: Reiben und Scheuern bei Urtica-
die mit ihrem Fc-Teil an Mastzellen gebunden
ria factitia, langanhaltender Druck bei
haben. Alternativ dazu ist eine Mediatorfrei-

Druckurtikaria, so beim Gehen, Kälte bei
setzung direkt, also pseudoallergisch, durch

Kälteurtikaria, Wärme bei Wärmeurtikaria,

Chemikalien möglich, z. B. durch bestimmte
geringe Mengen ultravioletter oder gar sicht-

Medikamente oder Nahrungsmittel. Schließ-
barer Strahlung bei Lichturtikaria, Schwitzen
lich können endogene oder exogene Substan-
bei cholinerger Urtikaria (meist punktförmige
zen die Sensitivität der Mastzellen verändern,

Quaddeln), emotionaler Stress bei adrenerger
mit der sie auf einen Stimulus hin Histamin

Urtikaria, Wasser bei aquagener Urtikaria (so
freisetzen. Hierzu zählen Opiate, Kodein, Kom-
nach dem Duschen) und Kontakt mit obligat
plementprodukte (C3a, C5a). Die Quaddel selbst
histaminfreisetzenden Toxinen bei der Kon-
ist Folge der Histaminfreisetzung. Die Bedeu-
takturtikaria. Am bekanntesten sind die
tung des Histamins zeigt sich darin, dass Ur-

Brennnessel oder Insektenstiche.

tikä teilweise mit H1-Antagonisten und weit-

Seltene Sonderformen sind das Schnitzler-
gehend durch die Kombination von H1- mit

Syndrom mit Urtikariavaskulitis (Persistenz

H2-Antagonisten geblockt werden. Allerdings
der Urtika > 24h), Fieber, Arthralgien und IgM-
wird eine Urtikaria durch zahlreiche andere

Paraproteinämie. Das familiäre Muckle-Wells-

Mastzellmediatoren Leukotriene oder Prosta-

Syndrom ist ein Inflamasomdefekt und führt
glandine und Zytokine wie IL-8 oder TNF be-
zu Urtikaria, Fieber, zunehmender Taubheit
einflusst, aber auch durch gegen IgE gerichtete
und Nephropathie mit Amyloidose.

Autoantikörper (Autoimmunurtikaria) ausge-
löst, sodass Antihistaminika nicht bei allen Ur-
tikariaformen helfen.

176

17.1 Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie

Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie

ASS

„Bridging“
der IgE-

Dermo-

Moleküle
graphismus Kälte Wärme

Arzneimittel

Konservierungs-
mis
stoffe
kg

Der

IgE

Röntgen

Druck
adrenerg

Röntgen-

Nahrungs-
der

Stress
kontrastmittel
mittel

1. Physikalisch

2. Pseudoallergisch

3. Allergisch
ungen
ankkrEr
he
neutrale
ündlic

Histamin

Proteasen

Histamin
tz
neutrale Proteasen

Prostaglandin D2

En

Leukotrien C4

17

Mastzelle

Gefäß

Vasodilatation

Gefäßpermeabilität

Ödem

Quaddel
akute Urtikaria
chronische Urtikaria

0 Wochen

6

12

18

Quaddel

Urtikaria

Urticaria factitia

Quincke-Ödem

A. Pathogenese der Urtikaria

177

17.1 Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie

Quincke-Ödem. Es ist eine lokale, tief sitzende
kann. Meist ist ein genaues Patiententagebuch

Schwellung der Schleimhäute und der Binde-
wichtig, in dem alles verzeichnet wird, was die
gewebe anderer Körperregionen (Angioödem).

Schleimhaut berührt: Medikamente (ASS und

Dieses kann bei starker Ausprägung auch über
nichtsteroidale Antiphlogistika), alle Nah-

24h andauern und bei Befall der Rachen-
rungs- und Genussmittel bis hin zu Kaugummi,
schleimhaut lebensbedrohlich sein.

Bonbons und Gewürzen.

Anaphylaxie. Jede Quaddel ist eine anaphylak-

Bei chronischer Urtikaria lässt sich der „Aus-
tische Reaktion in Miniatur. Bei wiederholter
löser“ häufig nicht herausfinden. Physikalische

Applikation meist von Medikamenten oder

Urtikaria, Suche nach Darmparasiten und bak-

Hymenopterengiften kann sie sich zum le-
teriellen Infektfokussen im Nasennebenhöh-
sbilder
bensbedrohlichen Schock ausweiten. Auch
lenbereich sind essenziell. Bei einer chroni-
eit

Pseudoallergien können einen anaphylakti-
schen Urtikaria > 6 Monate ist eine Heilung
schen Schock auslösen, der auch als singuläres
selten.

Ereignis abgeklärt werden sollte. Die Suszepti-

Zu den wichtigen Auslösern des Quincke-
ankh
bilität wird durch Infekte oder Belastung mo-

Ödems zählen Medikamente, insbesondere

Kr
difiziert.

ACE-Hemmer, Infekte, Nahrungsmittel und

Orales Allergiesyndrom (OAS). Menschen mit
selten ein hereditärer oder erworbener C
he

1-Es-

Typ-I-Allergie gegen Birken-, Hasel- und eini-
terase-Inhibitormangel mit Angioödem bei
gen andere Blütenpollen können Reaktionen
körperlicher Anstrengung oder Infekten.

gegen Möhren, Sellerie, Äpfel, Haselnüsse,
logisc

Steinobst, Kräuter oder Gewürze zeigen. Dies
to
geschieht insbesondere beim Verzehr im

E. Therapie

Mund, mit Schwellung von Zunge und Lippe.

Bei Urtikaria und Quincke-Ödem sind nicht se-

Seltener ist die Proteinkontakturtikaria beim
dierende H1-Antihistaminika (Cetirizin, Des-

Derma

Gemüseschälen oder bei Fischkontakt.

Loratadin, Fexofenadin) indiziert. Bei chroni-

IV
scher Urtikaria kann bis zur 4-fachen Dosis

C. Histopathologie
gesteigert werden. Gerade bei chronischer Ur-
tikaria oder stark rezidivierender akuter Urti-

Es dominiert ein Ödem, meist der oberen und
karia ist eine Kombination mit H2-Antihistami-
mittleren Dermis, mit einzelnen neutrophilen
nika (Ranitidin) oder Leukotrienantagonisten

Granulozyten, manchmal Lymphozyten und

(Montelukast) möglich. Glukokortikoide sind

Eosinophilen. Die Gefäße sind erweitert oder
nur im Notfall indiziert.

komprimiert. Leukozytoklasie, Erythrozyten
und Fibrin gehören zur Urtikariavaskulitis.

Merke Bei der Anaphylaxie gilt die ABCDNot-
fallregel; gefährdeten Patienten muss ein Not-

D. Diagnostik
fallbesteck mit einem flüssigen Antihistamini-
kum und Glukokortikoid sowie einem Sympa-

Bei der Ursachensuche spielen eine genaue
thikomimetikum und einem Adrenalin-Injektor

Ganzkörperuntersuchung (Mastozytose; phy-
verschrieben und erklärt werden. Erstes Ziel ist
sikalische Urtikaria) und die zielgerichtete
die Ursachenabklärung und Meidung, so meis-

Anamnese eine zentrale Rolle. Es müssen Ver-
tens bei Medikamentenallergie, oder die Hypo-
lauf und mechanische Ursachen, z. B. Licht,
sensibilisierung bei Hymenopterenallergie.

Temperatur, Schweiß, Wasser, mechanischer

Reiz oder Druck abgeklärt werden. Abhängig
von der zeitlichen Korrelation lassen sich oft
mögliche Auslöser eruieren.

Da eine akute Urtikaria ein einmaliges Ereig-
nis ist, wird sie nur dann abgeklärt, wenn der
wahrscheinliche Auslöser klar erfragbar und
von klinischer Relevanz (Penizillin, Hymenop-
tergiftallergie) und Schwere ist.

Gute Chancen einer Abklärung bestehen bei
akut rezidivierender Urtikaria. Die Anamnese
umfasst topische und systemische Medika-
mente, Genuss- und Nahrungsmittel sowie alle

Substanzen mit Schleimhautkontakt. Hierzu
zählen auch Zahnpasta, latexhaltige Präserva-

178
tive oder Sperma, das, wenn auch selten, eine
allergische Proteinkontakturtikaria auslösen

17.1 Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie

Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie
mis

Der
der
ungen
ankkrEr

Urtikaria Übersicht

Urtikä

Kälteurtikaria
he
ndliczü

Ent

17

Urticaria factitia

Kontakturtikaria durch

Quincke-Ödem

Raupen-Brennhaare

Orales Allergiesyndrom -

Orales Allergiesyndrom -

Minimalausprägung

Maximalausprägung

B. Klinik

179

17.2 Erythema exsudativum multiforme, figurierte und nodöse Erytheme

A. Erythema exsudativum multiforme

B. Figurierte Erytheme

Das Erythema exsudativum multiforme (EEM)

Eine Vielzahl von Dermatosen zeigt sich als fi-
ist gekennzeichnet durch erythematöse, schei-
gurierte, manchmal schuppende, anuläre bis
benförmige, kokardenartige Plaques oder Iris-
polyzyklische Erytheme.

läsionen.

Erythema anulare centrifugum. Urtikarielle,
bogenförmige, ringförmige oder polyzyklisch
begrenzte Erytheme, manchmal schuppend.

■ Pathogenese.

Oft idiopathisch, aber auch Assoziationen mit

Die rezidivierende Verlaufsform tritt überwie-
malignen Tumoren, Infektionen, Infestationen,
sbilder
gend nach oralem Herpes simplex, selten nach

Nahrungsmitteln und Arzneimitteln wurden
eit
genitalen Infektionen auf. Einmalige Episoden
beschrieben. Die familiäre Form wurde als Ery-
werden durch andere Infektionen wie Myko-
thema gyratum perstans beschrieben.

plasmen ausgelöst und verlaufen schwerer.

Erythema gyratum repens. Paraneoplastisch
ankh

Medikamentenbedingt kommt es zu EEM-arti-
urtikariell elevierte, rasch wandernde, 1–2cm

Kr
gen Exanthemen (Kap. 29.1).

breite, streifige Erytheme anulär, girlandenar-
tig oder spiralig ineinander geschwungen. Die
he

Erythemfiguren ändern sich wesentlich ra-

■ Klinik.

scher (in Stunden) als bei Erythema anulare

Beim klassischen EEM, auch als Minorform be-
centrifugum (Kap. 27.9).

logisc
zeichnet, entstehen hellrote Erytheme und

Erythema necrolyticum migrans. Zirzinäre
to
später Plaques mit zentraler Blase, Hämorrha-
oder anuläre, schuppende Erytheme mit Bläs-
gie oder Nekrose. Die charakteristische Kokar-
chen akral, genital, aber auch am Oberschenkel
den- oder Iriseffloreszenz zeigt im Randbe-
und inguinal. Assoziation mit glukagonprodu-

Derma
reich der Blase eine zyanotische Zone, begrenzt
zierenden Tumoren (Kap. 27.9).

IV
von einem ringförmigen Erythem.

Erythema migrans. Frühstadium einer Borre-

Insbesondere bei der postherpetischen Form
liose mit sich langsam randwärts ausbreiten-
entwickeln sich Erosionen der Mundschleim-
dem Erythem (Kap. 33.4).

haut und der Lippen. Prädilektionsstellen sind

Figurierte Verlaufsformen:

Handrücken, Vorderarme, auch Ellenbogen,

• anulärer Lupus erythematodes und Rowell-

Knie sowie Handinnenflächen und Fußsohlen.

Syndrom (EEM-artiger LE; Kap. 17.5),

Bei der Majorform stehen die oralen

• Erythema-anulare-artige Psoriasis,

Schleimhautläsionen im Vordergrund. Auch

• Erythema marginatum (rheumatisches Fie-
eine Mitbeteiligung der Augen ist selten mög-
ber).

lich und kann ein Teilsymptom des Stevens-

Johnson-Syndroms sein (Kap. 29.1).

C. Nodöse Erytheme

Umfasst das klinische Spektrum Erythema-

■ Histopathologie.

nodosum-artiger, rotbrauner Plaques und Kno-

Interface-Dermatitis mit epidermaler Nekrose
ten. Oft Infekt- oder medikamentenassoziiert,
und einem lymphozytären, perivaskulären In-
aber auch klassisch als Erythema nodosum der
filtrat.

häufigsten Pannikulitisform.

Sweet-Syndrom. Bei dem auch als akute feb-
rile neutrophile Dermatose bekannten Krank-

■ Therapie.

heitsbild finden sich druckschmerzhafte Pa-

Bei geringer Ausprägung symptomatisch mit
peln sowie ödematöse, sukkulente erythema-
topischen Glukokortikosteroiden. Systemisch
töse Plaques, die sich zentral pustulös entwi-
bei schweren Verlaufsformen, aber auch Mit-
ckeln können. Begleitend Fieber, erhöhte
behandlung des Infekts. Das rezidivierende

Entzündungswerte und Krankheitsgefühl. Ur-
postherpetische EEM wird zusätzlich antiviral
sächlich wurden Medikamente, Infektionen
behandelt, entweder als Dauerprophylaxe oder
und Tumoren (Lymphome, Leukämien) be-
kurzzeitig bei ersten Prodromi. Auch Patienten
schrieben. Histologisch findet sich ein ausge-
ohne
klinische

Herpes-simplex-Infektion
prägtes neutrophiles Infiltrat mit Ödem und
scheinen davon zu profitieren, was auf eine
vaskulitischen Veränderungen. Die Dermatose
subklinische Verlaufsform der Herpesinfektion
spricht sehr gut auf systemische Glukokortiko-
hindeutet.

ide an.

180

17.2 Erythema exsudativum multiforme, figurierte und nodöse Erytheme

Erythema exsudativum multiforme, figurierte und nodöse Erytheme
mis

Der
der
ungen
ank

Ödematöse, kokardenartige Plaques

Erosive Stomatitis
krEr
he
ndliczü

Ent

17

Interface-Dermatitis mit Nekrose

Erythema anulare centrifugum
von Keratinozyten (Pfeile)

A. Erythema exsudativum multiforme

B. Figurierte Erytheme

Sweet-Syndrom: erythematöse Plaques mit Pseudopustel

Detail

C. Nodöse Erytheme

181

17.3 Dermatomyositis

Die Dermatomyositis ist eine fakultative para-

Atembeschwerden. Die schnellsten und ein-
neoplastische Autoimmunkrankheit der Haut
fachsten Laborparameter, die mit einer validen
und der quergestreiften, meist stammnahen

Aussage über die Muskelzerstörung und dem

Muskulatur.

therapeutischen Ansprechen korrelieren, sind
die Muskel-Kreatinkinase (CK) und die Aldo-

A. Pathogenese
lase.

Eine schwere Komplikation, besonders bei

Die Dermatomyositis ist eine durch CD8+-T-

Kindern, ist die Kalzinose der Haut, des subku-

Lymphozyten vermittelte Autoimmunkrank-
tanen Fettgewebes und des Muskels, insbeson-
heit; dennoch ist die Erkrankung eher mit
dere streckseitig über den Gelenken. Sie
sbilder

MHC-Klasse II/HLA-DR als mit MHC-Klasse I/
scheint mit spätem Therapiebeginn assoziiert.

eit

HLA-A-, HLA-B-Genotypen assoziiert. Obgleich

Weiterhin können eine Lungenfibrose und eine
über 90% der Patienten antinukleäre Antikör-

Myokarditis auftreten, Letztere besonders mit
per (ANA) haben, sind spezifische Antikörper

Reizleitungsstörungen.

ankh
gegen Jo-1, Mi-2, mRNP oder PM-Scl selten

Kr

(± 30%). Die Dermatomyositis ist vermutlich
antigengetriggert im Sinne des molekularen

C. Histopathologie
he

Mimikry. Sie ist sowohl mit anderen Autoim-

Atrophie der Epidermis mit Degeneration der
munkrankheiten, zahlreichen Virusinfekten
basalen Keratinozyten, die zu einer vakuolären
und, bei etwa 30% der Erwachsenen, mit ei-

Interface-Dermatitis führt. Das lymphozytäre
logisc
nem Karzinom assoziiert: insbesondere des

Infiltrat ist eher diskret. Einzige Ausnahme
to
weiblichen Uro-Genital-Traktes sowie des Ma-
sind die Gottron-Papeln, die eine Akanthose
gen-Darm-Traktes.

zeigen und denen ein ausgeprägtes lichenoides

Infiltrat unterliegt.

Derma

B. Klinik

Die Muskelbiopsie zeigt typischerweise ein

IV

Nebeneinander von Atrophie, Apoptose, Rege-

Die Inzidenz beträgt 2–7/106. Frauen erkran-
neration und Hypertrophie. CD8+-T-Lympho-
ken 6-mal häufiger. Klinisch kann bei der Der-
zyten umgeben und infiltrieren die Muskelfa-
matomyositis eher die Erkrankung der Haut
sern.

oder die Myositis deutlich dominieren. Neben
der juvenilen Dermatomyositis gibt es die Er-
wachsenenform, die mit oder ohne Neoplasie

D. Differenzialdiagnose
auftreten kann.

Bei Kalzinosen und Lungenfibrose muss insbe-

Gemeinsam ist allen Formen die Sonnen-
sondere an ein Polymyositis-Sklerodermie-
empfindlichkeit mit Poikilodermie (Atrophie,

Overlap-Syndrom gedacht werden. Insgesamt

Teleangiektasen, Hyper-, Depigmentierung) im
tritt bei etwa 10% der Patienten ein Overlap

Gesicht, periorbital an den Augenlidern und
mit anderen Autoimmunkrankheiten wie Lu-
den Fingerstreckseiten. Dies führt zu den dis-
pus erythematodes oder rheumatoider Arthri-
kret ödematös erhabenen, zart lividen Erythe-
tis auf.

men; die Patienten sehen infolge der Ödeme
verweint aus. An den Interphalangealgelenken
der Finger und Ellenbogen kann die atrophisie-

E. Verlauf und Therapie
rende Entzündung der Epidermis überkorri-

Ohne Tumor kann die Krankheit nach 2–3 Jah-
giert werden und zu scharf begrenzten, livid
ren ausheilen. Bei Kindern ist die Prognose
erythematösen Papeln führen, den Gottron-
problematischer, insbesondere bei Kalzinose.

Papeln. Periungual finden sich Nagelfalzhyper-

Entscheidend für die Prognose scheint eine
keratosen und in der Kapillarmikroskopie ver-
frühe und wirksame Therapieeinleitung.

größerte, teils knäuelartig verzweigte Gefäße

Die Basisherapie besteht aus 1mg/kgKG
mit Einblutungen.

Prednisolonäquivalent, in Kombination mit

Die Myositis betrifft insbesondere die
niedrig dosiertem Methotrexat oder 150mg/d
stammnahen Trizeps- und Quadrizepsmus-

Azathioprin. Bei ausgeprägtem Muskelzerfall
keln. Die Patienten haben Beschwerden beim
ist eine High-Dose-Immunglobulintherapie

Hochhalten der Arme, beim Kämmen oder
schnell wirksam und schützt vor einem myo-

Aufstehen. Tückisch ist der Krankheitsbeginn
sinbedingten Nierenversagen.

in der Pharyngealmuskulatur mit Schluck- und

182

17.3 Dermatomyositis

Dermatomyositis
mis

Der
der
ungen
ankkr

Ödematöse, livide Erytheme

Poikilodermatische livide Erytheme: Detailaufnahme

Er
im Gesicht
he
ndliczü

Ent

17

Ausgeprägte Dermatomyositis des oberen Stammes

Poikilodermatische Erytheme
am Auge

Livide Papeln, teils mit Atrophie an den Fingerstreckgelenken

Atrophe Epidermis mit Inter-

(Gottron-Papeln), Nagelfalzhyperkeratose mit Einblutungen
face-Dermatitis

B. Klinik

C. Histopathologie

183

17.4 Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus

A. Systemische Sklerosen

Zeit teigig ödematös an. Es handelt sich um das

Stadium oedematosum. Dieses geht langsam

Die systemischen Sklerosen (SSc) werden in
in das Stadium sclerosum über: Die Haut wird
die limitiert kutane systemische Sklerose
glatt, straff und letztlich zu klein. Dies geht

(lSSc) und die diffus kutane systemische Skle-
über in dermogene Kontrakturen, punktför-
rose (dSSc) unterteilt. Sie betreffen die Haut
mige Nekrosen der subungualen Fingerspitzen,
und innere Organe.

Verkürzung der distalen Fingerphalangen und
langsame sklerotische Destruktion des Finger-
nagels. Die Zehen sind sehr selten betroffen.

■ Pathogenese

Über Jahre zieht die Sklerose mehr oder we-
sbilder

Das wichtigste Charakteristikum der Sklerose
niger schnell nach proximal. Meist zeitlich ver-
eit
ist die überschießende Ablagerung von Mole-
setzt zu den Fingern beginnt die Sklerose zen-
külen der extrazellulären Matrix, wie Kollagen,
trofazial um den Mund (Amimie, Mikrosto-
und von anderen Glykoproteinen, so Fibronek-
mie), evtl. sind das Zungenbändchen und der
ankh
tin und Fibrillin. Die SSc sind Folge einer lang-

Ösophagus betroffen. Der Gastrointestinaltrakt

Kr
sam fortschreitenden Entzündung, die erst zu
ist bei fast 90% miterkrankt. Primär und kli-

Gefäßspasmen, dann Gefäßrarifizierung und
nisch oft dominant ist die fehlende Ösopha-
he

Vernarbung führt. Eine TH2-Immunantwort
gusperistaltik, die auch zu Sklerose, Atrophie
scheint initial pathogenetisch wichtig, da eine
und Stenosen im distalen Drittel führen kann.

IL-4-/IL-5-/IL-13-abhängige Eosinophilie und

Häufig erkrankt die Lunge, anfangs meist
logisc

Gewebeplasmazellen zu Anfang dominieren.

mit einer ausgeprägten Entzündung, die zu ei-
to

Die TH2-Immunantwort scheint in eine chroni-
ner ausgeprägten Fibrose und pulmonalen Hy-
sche Entzündung überzugehen, in der TGF-β
pertonie mit Leistungseinbruch führen kann.

und Connective-Tissue Growth Factor (CTGF)

Das Herz kann vielfältig miterkranken: Cor

Derma
dominieren und einen pathologischen Vernar-
pulmonale, interstitielle Myokardfibrose und

IV
bungsvorgang einleiten, an dessen Ende die
insbesondere im Rahmen einer akut einset-

Sklerose übrig bleibt.

zenden Hypertonie, die mit einer sich schnell

Die pathophysiologische Bedeutung der Au-
entwickelnden Niereninsuffizienz einhergeht.

toantikörper ist unklar, mit Ausnahme von Scl-

So sind regelmäßige Blutdrucküberwachungen

70-Antikörpern, die mit der Entwicklung einer
und eine schnelle, konsequente Therapie mit

Lungenfibrose verbunden sind. Stimulierende

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren

Antikörper gegen Platelet-derived Growth Fac-
wichtig.

tor Receptor (PDGFR) scheinen die Transition

Die dSSc sind seltener, bei Männern und
von Perizyten in Fibroblasten zu fördern. Dafür

Frauen gleich häufig, gehen mit Scl-70-Anti-
sprechen auch die hohen Spiegel an PDGF und
körpern einher und beginnen häufig stamm-
dessen Rezeptor in sklerotischer Haut und die
betont mit einem schnell eintretenden Sta-
positiven Effekte von PDGF-Inhibitoren auf die
dium oedematosum, das rasch in eine kaum zu

Hautsklerose. Aufgrund des therapeutischen
beeinflussende Pansklerose übergeht.

Erfolgs scheint das Endothelin wichtige pro-
sklerotische Signale zu übertragen. Obwohl

Endothelin zusammen mit TGF-β die Konver-

■ Histopathologie
sion von Fibroblasten in Myfibroblasten för-

Im Frühstadium dominieren perivaskulär an-
dert, ist der Mechanismus weiter ungeklärt.

geordnete Infiltrate aus CD4+-T-Lymphozyten,

Plasmazellen und Eosinophilen um den oberen
und unteren Gefäßplexus und eine ödematöse

■ Klinik

Verquellung der kollagenen Fasern. Dieses ent-

Frauen erkranken 15-mal häufiger. Die Inzi-
zündliche Stadium geht in ein narbig/skleroti-
denz beträgt 7/106. Das CREST-Syndrom (Kalzi-
sches über, das ausgesprochen zellarm ist und
nose, Raynaud, Ösophagussklerose, Sklerodak-
vorwiegend aus parallel zur Epidermis ange-
tylie, Teleangiektasien) geht mit relativ milder
ordneten Kollagenfaserbündeln besteht. Ad-

Systemsklerose und Anti-Zentromer-Antikör-
nexe, Gefäße und subkutanes Fettgewebe wer-
pern einher.

den eingemauert und atrophisch.

Die Sklerosen beginnen meist subklinisch
mit einem Raynaud-Syndrom (fokale weiße

Ischämie, anschließend Zyanose, arterielle Hy-

■ Differenzialdiagnose
perämie) und einer Cutis marmorata. Auffällig

Bei Kalzinosen und Lungenfibrose kann ein
werden die Befunde, wenn das Raynaud-Syn-

Polymyositis-Sklerodermie-Overlap-Syndrom

184
drom zunimmt: Die Phasen der Ischämie deh-

(PM-Scl-Antikörper) vorliegen; die skleroder-
nen sich aus und die Finger schwellen längere
miforme GvHD ist klinisch fast identisch; to-

17.4 Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus

Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus

Ösophagus

80–90%
mis

Herz

Lunge

60–90%

Der

40–60%
der

Haut

90%

Nieren

35–70%
ungen
ank

Magen-
kr

Darm-Trakt

Mikrostomie, Amimie,

Typische radiäre periorale

Er

90%
zahlreiche Teleangiektasien

Fältelung
he

Raynaud-
ndlic

Syndrom

Gelenke
zü

60–90%

25–50%

Ent

17

Organbeteiligung

Akrosklerose, zugespitzte

Kalzinose

Finger (Madonnenfinger) und
dermatogene Kontrakturen

Vernarbende Entzündung der

Subunguale Hyperkeratosen.

Raynaud-Syndrom

Endglieder mit Nagelverlust,

Nekrosen mit Verkürzung der

Hyperkeratose des Nagelfalzes Endglieder

A. Systemische Sklerose

185

17.4 Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus
xin- oder medikamenteninduzierte Eosinophi-

■ Differenzialdiagnose
liesyndrome können schwer von dSSc-Formen
abgrenzbar sein. Das gilt auch für die durch

Das Anfangsstadium einer Morphea kann kli-
gadoliniumhaltige Kontrastmittel induzierte,
nisch einem Erythema migrans gleichen; zum
nephrogene systemische Sklerose.

LSA gibt es Übergangsformen und Koexisten-
zen. Die Disabling-pansclerotic-Morphea muss
von der dSSc abgegrenzt werden.

■ Verlauf und Therapie

Bei der dSSc gibt es Patienten, die in Monaten
bis Jahren an Herz- und Nierenversagen ster-

■ Verlauf und Therapie
sbilder
ben, während die lSSC mit einer fast normalen

Die Morphea ist meist nach 3–5 Jahren selbst-
eit

Lebenserwartung einhergeht. Die Basisthera-
limitierend; auch die Sklerose kann sich zu-
pie ist eine optimale Physiotherapie. Einen
rückbilden. Die lineare Morphea führt bei etwa

Fortschritt in der Therapie der pulmonalen

10% der Jugendlichen zu schweren bleibenden
ankh

Hypertension erbrachte die Einführung von

Schäden, besonders in Form von Extremitäten-

Kr

Endothelin-1-Rezeptor-Inhibitoren. Die Be-
hypoplasie und Kontrakturen. Neben der phy-
handlungsansätze richten sich gegen die 3 ent-
sikalischen Therapie sind Bad-PUVA- und
he
scheidenden pathogenetischen Faktoren:

UVA1-Therapien essenziell, da sie bei vielen Pa-

• Entzündungshemmung mittels Glukokorti-
tienten die Sklerose reduzieren.

koiden, Cyclophosphamid, Azathioprin und
logisc
anderen Immunsuppressiva,
to

• Fibrose mit Bad-PUVA oder UVA

C. Lichen sclerosus et atrophicus

1,

• Inhibition der Thrombozytenaggregation,

• Vasodilatation mit Prostaglandinderivaten,

■ Klinik

Derma

Endothelinantagonisten wie Bosentan oder

Der Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) der

IV

Sildenafil.

Schleimhäute betrifft besonders die Genital-
schleimhaut und führt zu starkem Juckreiz.

B. Morphea

Klinisch imponiert eine porzellanweiße Atro-
phie. Sie kann erosiv sein und, wegen des Ver-

Sich nur kutan manifestierende Sklerodermie,
streichens der Reteleisten, hämorrhagisch. Am
die je nach Erscheinungsbild auch als zirkum-

Stamm imponieren porzellanweiße, bis 1cm
skripte Sklerodermie, lineare Sklerodermie/
große, atrophe Narben, die oft großflächig kon-

Morphea und Disabling-pansclerotic-Morphea
fluieren. Sie laufen in glatte, lichenoide Papeln
bezeichnet wird.

aus und sind häufig von Komedonen umgeben.

■ Pathogenese

■ Histopathologie

Man findet lokal und manchmal im Blut eine

Anfangs dominiert ein subepidermales Ödem

Eosinophilie; ANA sind nur bei lineärer Mor-
mit einem schütteren Infiltrat aus T-Lympho-
phea nachweisbar. Entzündung und Sklerose
zyten. Die Epidermis ist atroph, stellenweise
manifestieren sich nur kutan; Borrelien als
mit Orthohyperkeratose, besonders an Folli-

Trigger wurden ausgeschlossen.

kelausgängen, und verstrichenen Reteleisten.

Subepidermal Verlust der Elastika und Homo-
genisierung des Kollagens.

■ Klinik

Die klassische Morphea beginnt mit einer livid
erythematösen Makula, die sich als Lilac-Ring

■ Differenzialdiagnose
zentrifugal ausbreitet und zentral in eine zarte

Morphea, Lichen ruber planus und wegen der
oder derbe, sklerotische Narbe übergeht. Be-

Hämatome sexueller Missbrauch.

sonders bei betroffenen Jugendlichen kann die
lineare Morphea zu Kontrakturen und Wachs-
tumsretardierung der Extremität führen. Son-

■ Verlauf und Therapie
derformen sind die Sklerodermie „en coup de

Die konsequente mehrmonatige Therapie mit
sabre“ von Stirn und Schädel, die Hemiatrophia
hochpotenten Glukokortikoiden, wie Clobeta-
faciei, die beide eine Gesichts- oder Schädel-
sol, führt zur Heilung. Beim LSA der Glans pe-
atrophie verursachen, und die Disabling-pan-
nis ist eine Zirkumzision indiziert. Calcineu-
sclerotic-Morphea, ähnlich der dSSc, die aber
rinantagonisten topisch können auch helfen.

186
nur die Haut betrifft. Die Histopathologie äh-
nelt den SSc-Formen.

17.4 Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus

Sklerosen, Lichen sclerosus et atrophicus
mis

Der
der
ungen
ank

Disseminierte Morphea

Lilac-Ring bei entzündlichem

Postinflammatorische
kr

Stadium

Hyperpigmentierung bei

Er
abgeheilter Morphea
he
ndliczü

Ent

17

Lineare Sklerodermie

Disabling Morphea mit

Pansklerotische Morphea

„en coup de sabre“

Beinverkürzung

B. Morphea

Disseminierter LSA

Konfluierende, glatte, porzel-

Bullöser LSA mit Einblutung
lanfarbige Papeln und Plaques

C. Lichen sclerosus et atrophicus

187

17.5 Lupuserkrankungen

Der Lupus erythematodes (LE) umfasst 3
neu entzünden. Ein Übergang in einen SLE ist

Krankheitsentitäten, die nur selten ineinander
selten, etwa 5%, bei disseminiertem CDLE.

übergehen, pathogenetisch und morpholo-

Dennoch ist zu beachten, dass der CDLE eines
gisch aber verwandt sind:

der Kriterien der American Rheumatism Asso-

• chronisch diskoider LE (CDLE),
ciation (ARA) für den SLE ist.

• subakut kutaner LE (SCLE),

Wichtige Sonderformen sind die Lupus-Pan-

• systemischer LE (SLE).

nikulitis, mit Entzündung im Fettgewebe, der

Gemeinsam ist allen 3 Formen, dass sie immer,

Lupus tumidus mit pseudolymphomartigen
der SLE fast immer, zur Erkrankung der Haut

Knoten und der Chilblain-Lupus, der den Per-
führen und dass alle 3 durch UV-Strahlung,
niones der Finger, Zehen und Nase ähnlich ist.

sbilder

UVA und UVB, auslösbar sind.

Die retikuläre erythematöse Muzinose (REM)

eit
mit netzförmigen Plaques am Stamm ist auch
dem LE zuzuordnen. Ebenso wie beim Lupus

■ Pathogenese
tumidus ist die Abheilung fast narbenlos.

ankh

Die LE-Formen werden als eine generelle Stö-

Kr
rung in den Vorgängen von Zelltod und an-
schließendem Aufräummechanismus angese-

■ Histopathologie
he
hen. Hierzu passen die Komplementstörungen

Es dominiert ein perivaskuläres und peradne-
beim SLE und letztlich die ANAs, die wahr-
xielles Infiltrat. Die Epidermis zeigt teils Or-
scheinlich auf diese Weise eng mit der LE-Ent-
thohyperkeratosen,
besonders
follikulär
logisc
stehung verknüpft sind. Man nimmt an, dass

(Hornpfröpfen), ist teils atrophisch, mit apop-
to
nukleäre Glykoproteine und DNA/RNA fehler-
totischen Keratinozyten, besonders basal. Die
haft aufgeräumter Zellen einerseits über die

Basalmembran ist in der PAS-Färbung oft stark

Stimulation von TLR direkt die Immunantwort
verdickt, die Hautanhangsgebilde werden in-

Derma
einleiten. Zum anderen führt die abnorme Prä-
filtriert und zerstört. Ablagerung von Muzin.

IV
sentation von nukleären Proteinen dazu, dass

Die Immunglobuline entlang der Basalmemb-
eine spezifische Immunantwort induziert
ran sind Folge unspezifischer Ablagerung und
wird. Dies erklärt auch die UV-Empfindlich-
werden mittels direkter Immunfluoreszenz
keit. Der UV-induzierte Zellschaden führt über
nachgewiesen.

eine Störung von Reparatur, Sterben und Auf-
räumen der Keratinozyten zur pathologischen

Präsentation von nukleären Antigenen wie Ro.

B. Subakut kutaner Lupus

Passend zu dem Konzept sind zahlreiche Medi-
erythematodes
kamente, interessanterweise auch Chemothe-
rapeutika, mögliche Auslöser.

■ Klinik

Der SCLE ist die am deutlichsten UV-assoziierte

A. Chronisch diskoider Lupus

Form. Sie tritt nur in sonnenexponierter Haut,
erythematodes
wie Gesicht, Oberarmen, Dekolleté oder obe-
rem Rücken, auf. Der Übergang zur UV-ge-
schützten Haut ist scharf. Im akuten Schub

■ Klinik
kommt es zu feinlamellär schuppenden,

Der CDLE ist am häufigsten (Inzidenz 0,05%).

manchmal diskret erosiven, erythematösen In-

Es handelt sich um eine reine Erkrankung der
filtraten. Bei sehr starkem Eruptionsdruck

Haut und der Hautanhangsgebilde. Er kann zu
kommt es am Rande zu kolleretteartigen

Vernarbungen der Haut führen. Primär ist er

Schuppen. Der SCLE führt kaum zu Narben, da-
an Gesicht und Nacken lokalisiert. Bei Ausbrei-
für aber zu bleibenden Pigmentverschiebun-
tung auf die Unterarme, Hände oder Beine
gen mit hypo-, aber auch hyperpigmentierten
spricht man von einem disseminierten diskoi-

Makulä. Der SCLE zeigt nicht selten Übergänge
den LE (DDLE). Schleimhautbefall ist meist ein
zum Sjögren-Syndrom mit Trockenheit von

Hinweis auf SLE, außer an der Unterlippe. Die

Mund und Augen. Wichtig ist, dass der SCLE

Plaques werden später von feinen, fest haften-
eng mit Anti-Ro- (SS-A; 75–90%) und Anti-La-
den Schuppen überzogen (follikuläre Hyperke-

Antikörpern (SS-B; 30–40%) gekoppelt ist und
ratosen). Manche Plaques sind früh, andere
sich diese Assoziation beim Sjögren-Syndrom
später erosiv. Anschließend werden sie zentral
noch ausgeprägter zeigt. Insbesondere beim
narbig atroph, häufig mit einem leicht erhabe-
anulären SCLE ist diese Koppelung von Bedeu-
nen Randwall. Wiederholte LE-Schübe können
tung. Im Gegensatz zum CDLE geht der SCLE
so zu tiefen Gewebedefekten mit de- oder hy-
bei etwa 10–15% der Patienten mit einem SLE,

188
perpigmentierten Narben führen, die sich 3
insbesondere mit Nieren- oder ZNS-Beteili-

Wochen nach einer stärkeren UV-Exposition
gung, einher.

17.5 Lupuserkrankungen

Lupuserkrankungen
mis

Der
der
ungen
ankkr

Chronisch diskoider LE

Zentralnarbige Abheilung

Vernarbende Alopezie

Er
he
ündlictzEn

17

Chilblain-Lupus

Lupus tumidus

Lupus-Pannikulitis

A. Chronisch diskoider Lupus erythematodes

Subakut kutaner LE

Anuläre Verlaufsform

Psoriasiforme Plaques bei
subakut kutanem LE

B. Subakut kutaner Lupus erythematodes, SCLE

189

17.5 Lupuserkrankungen

■ Histopathologie

D. Verlauf und Therapie

Auch hier findet sich der Keratinozytenscha-

Der Verlauf wird vom konsequenten Licht-
den wieder, ist aber ausgeprägter. Er zeigt sich
schutz, von der Konsequenz in der Therapie,
in Form von eosinophilen, postapoptotischen
der Organverteilung und auch dem Eruptions-

Keratinozyten. Unter der atrophen Epidermis,
druck der Erkrankung bestimmt. Vor Einfüh-
ohne Hypergranulose, liegt ein bandförmiges
rung der Glukokortikoide verlief der SLE in

Infiltrat aus Lymphyozyten, das nicht explizit
kurzer Zeit meist tödlich.

in die Epidermis einwandert (Interface-Der-

Die Behandlung der Erkrankung beruht auf
matitis). In der PAS-Färbung kann die Basal-

2 Prinzipien: konsequenter Schutz vor UVA
sbilder
membran infolge unspezifischer Immunglobu-
und UVB (vornehme Blässe!) und antientzünd-
eit
linablagerung fleckförmig verdickt, aber als
liche Therapie. Topisch wirken Glukokortiko-

Folge der Entzündung auch leicht bullös abge-
ide und Calcineurinantagonisten. Bei stärkerer
hoben sein.

Hauterkrankung sind Antimalariamittel (Hyd-
ankh
roxychloroquin 200–400mg/d; Chloroquin

Kr

C. Systemischer Lupus erythematodes

125–250mg/d, auch in Kombination) Therapie
der Wahl. Um die Entzündung schneller einzu-
he
dämmen und den Gewebeschaden zu reduzie-

■ Klinik
ren, ist eine additive, kurzfristige, systemische

Der SLE der Haut beginnt klassischerweise

Glukokortikoidtherapie sinnvoll.

logisc
akut als Schmetterlingserythem, als akuter ku-

Bei schwer zu kontrollierendem CDLE oder
to
taner LE. Wichtig ist es, Sonnenbrände, Akne

SCLE ist auch eine Immunsuppression mit Aza-
und Rosazea oder eine polymorphe Lichtder-
thioprin, Mycophenolatmofetil oder Thalido-
matose (PLD) abzugrenzen. Die Rosazea tritt in
mid indiziert.

Derma
einem Alter auf, in dem niedrigtitrige ANA

Beim SLE hängt die Therapie oft von der be-

IV
häufig sind, und führt oft zur Verwechslung.

drohlichsten Erkrankung ab. Etabliert ist eine

Patienten mit ACLE müssen akut und kritisch

Kombination von Glukokortikoiden mit Cyclo-
auf einen SLE hin untersucht werden. Die Be-
phosphamid oder auch wieder zunehmend
stimmung der ANA und Anti-DNS-Antikörper

Azathioprin oder Mycophenolatmofetil. Auch
ist obligat. Da Haut, Niere und Blut die am häu-
hier ist der konsequente UV-Schutz essenziell!

figsten erkrankten Organe beim SLE darstellen,
kann mit einer sorgfältigen klinischen Unter-

Cave Schwangere mit SCLE oder SLE können
suchung, mit Urinstatus und Differenzialblut-
die Erkrankung auf Neugeborene übertragen.

bild rasch der Verdacht auf einen SLE grob ab-

Anti-Ro-Antikörper können während der
geklärt werden. Zusammen mit den ANA und

Schwangerschaft beim Kind einen lebensbe-

Anti-DNS-Antikörpern überprüfen diese Un-
drohlichen AV-Reizleitungsblock auslösen.

tersuchungen schnell und günstig die meisten

ARA-Kriterien! Akute SLE-Schübe breiten sich
auch kokardenförmig aus, ähnlich einem Ery-
thema exsudativum multiforme. Die Patienten
sind oft schwer krank. Bei Verdacht auf SLE ist
insbesondere eine genaue Abklärung und

Überwachung der Nieren erforderlich. Weitere

Organmanifestationen (ZNS, Pleuritis und Pe-
rikarditis, nichterosive Arthritis) werden kli-
nisch oder mittels Zusatzuntersuchungen

(EKG) abgeklärt. Sonderformen sind das Ro-
well-Syndrom als EEM-artige Verlaufsform ei-
nes LE und die medikamentös getriggerten SLE
oder SCLE.

■ Histopathologie

Der akute LE, so beim SLE des Gesichts, zeigt
ein eher unspezifisches Bild mit einem Ödem
der oberen Dermis, einem eher schütteren
mononukleären Infiltrat. Typisch ist der auffal-

190
lende Keratinozytenschaden in Form von hyd-
ropischer Degeneration oder Apoptose.

17.5 Lupuserkrankungen

Lupuserkrankungen

Anamnese

Schmetterlingserythem

Screening

ANA
kutaner LE, vernarbende
körperliche Untersuchung

Alopezie

SLE, Korrelation
ds-DNA

Hautbefund
erhöhte Lichtempfindlichkeit
mit Krankheits-

Arthritis

Ulzeration der Mukosa
aktivität
mis

Lymphadenopahtie

Arthritis, Arthralgien

Serositis (Pleuritis, Peri-

SCLE, neonataler

Ro (SS-A),

Der
karditis)

LE, SLE, Sjögren-

La (SS-B)

Labor

Nephritis

Syndrom
der

ANA-Profil

ZNS-Beteiligung

Urinstatus
hämatologische Störungen
medikamenten

Histon

Differenzialblutbild
immunologische Befunde
induzierter LE

Harnstoff, Kreatinin

(Autoantikörper, Antiphos-
ungen

BSG
pholipidantikörper)

Antiphospholipid- Antiphos-

Komplement (C3, C4)

antinukleäre Antikörper (ANA)

Syndrom (Throm- pholipid
ank
bosen, Aborte)

kr

Vorgehen bei LE-Verdacht

ACR-Kriterien
wichtige Autoantikörper

Er
he
neurologisch

60%
ündlic

Haut
tz

80%

En

Schmetterlings-
erythem

17
kardio-
pulmonal

30%

Blut

80%
renal

50%

Schmetterlingserythem

Muskeln,

Gelenke

85%

B-Symptomatik

90%

Häufigste

Erosionen der Mundschleim-

Kokardenförmige Erytheme

SLE-Manifestationen
haut bei SLE
im Schub

C. Systemischer Lupus erythematodes

191

17.6 Eosinophilieassoziierte Erkrankungen

Eosinophilie im Blut (> 5%; > 0,4 × 103/μl Zellen

Oft geht die eosinophile Zellulitis mit erhebli-
absolut) oder Gewebe tritt bei zahlreichen Er-
chem Juckreiz, Fieber, Gelenkschmerzen und
krankungen auf. Eine Eosinophilie tritt physio-

Fazialislähmung einher. Histologisch domi-
logisch am Ende schwerer Infektionskrankhei-
niert ein Infiltrat aus Eosinophilen und Histio-
ten auf. Sie ist typisch für Infektionen mit ext-
zyten, das flammenartige Kollagennekrosen
razellulären Parasiten, zu deren Elimination
umgeben. Die Befunde bessern sich deutlich
eosinophile Granulozyten beitragen. Als pa-
unter Glukokortikoiden.

thogenetisch relevant werden eosinophile Gra-
nulozyten bei allergischen Krankheiten, insbe-
sondere allergischem Asthma und Rhinitis al-

C. Eosinophile Fasziitis
sbilder
lergica, angesehen. Weiter kommt ihnen eine

Das Shulman-Syndrom beginnt mit starker
eit
zentrale Bedeutung bei verschiedenen Au-

Blut- und Gewebeeosinophilie und geht in eine
toimmunkrankheiten (bullöses Pemphigoid),
ausgeprägte Sklerose der befallenen Körper-

Arzneimittelreaktionen, Graft-versus-Host-Er-
areale über. Der Verlauf zeigt viele Überlap-
ankh
krankung und bei den Eosinophilieerkrankun-
pungen mit der Entwicklung einer Skleroder-

Kr
gen zu. Letztere sind eine heterogene Gruppe
mie. Die Krankheit beginnt mit umschriebe-
seltener Krankheiten, mit deutlicher Hypereo-
nen, teigig ödematösen, überwärmten Schwel-
he
sinophilie im Gewebe, Neigung zur Chronizität
lungen, Erythem und deutlich erhöhter BSG.

und Androtropie. Möglicherweise werden Eo-

Im Anfangsstadium kann die Erkrankung ei-
sinophilieerkrankungen durch Allergene, Tu-
nem Erysipel, einer tiefen Urtikaria oder einer
logisc
moren oder andere Stimuli provoziert.

lokalen Typ-III-Reaktion auf eine Impfung äh-
to
neln. Die Hautvenen sind strichförmig einge-

A. Hypereosinophiliesyndrom
dellt (negatives Venenzeichen). Die Diagnose
lässt sich durch das typische histologische Bild

Derma

Diese Systemerkrankung beginnt zwischen
sichern. Nicht selten tritt eine eosinophile Fas-

IV
dem 20. und 50. Lebensjahr und ist durch eine
ziitis zu Beginn der chronischen Graft-versus-

> 6-monatige Persistenz von > 1500/μl Eosino-

Host-Erkrankung symmetrisch an den Extre-
philen charakterisiert. Alle Organe können von
mitäten auf, und zwar vor dem Übergang in die
eosinophilen Granulozyten infiltriert sein. Be-

Sklerose. Eine Abgrenzung von einer strepto-
sonders problematisch sind der Befall von
kokkeninduzierten Fasziitis kann Schwierig-

Herz, herznahen großen Gefäßen und Nerven-
keiten bereiten, da Letztere bei diesen Patien-
system. Ein Teil der Patienten entwickelt eine
ten auch ohne Fieber beginnen kann.

Leukämie. An der Haut führt das Hypereosino-
philiesyndrom zu lang persistierenden, über-
wärmten urtikariellen Plaques und kalotten-

D. Granuloma eosinophilicum faciei
förmigen Papeln. Für Ekzeme sind die Knöt-

Braune, erythematöse, derbe, persistierende
chen zu glatt, für eine Urtikaria die Schwellun-

Knoten des Gesichts. Histologisch ein ge-
gen zu derb und sie persistieren zu lange. Die
mischtzelliges Infiltrat mit zahlreichen Eosino-
hypereosinophile Dermatitis gilt als eine Forme
philen.

fruste des Hypereosinophiliesyndroms. Hier
dominieren die kalottenförmigen bis erbs-
großen, erythematösen, stark juckenden Pa-

E. Eosinophile pustulöse Follikulitis
peln, die therapeutisch schwer zu beeinflussen

Juckende Papeln im Gesicht und am Stamm,
sind.

die zu ödematösen Plaques mit zentralen Pus-
teln konfluieren. Sowohl in der Histologie der

B. Eosinophile Zellulitis

Pustel als auch im Blut findet sich eine ausge-
prägte Eosinophilie. Eine HIV-Infektion muss

Die auch als Wells-Syndrom bezeichnete Er-
ausgeschlossen werden. Als Behandlung
krankung ist durch einen 2-phasigen Verlauf
scheint die Photochemotherapie besonders
gekennzeichnet: Es beginnt mit entzündlichen,
wirksam.

ödematös erhabenen, erythematösen Schwel-
lungen, die eine unregelmäßige Begrenzung
aufweisen. Dieses Stadium kann an ein Erysi-
pel oder das frühe Stadium einer Morphea er-
innern. Auch Blasen werden beobachtet. Im
weiteren Verlauf kommt es zur eosinophilen,
granulomatösen Dermatitis, die sich klinisch

192
sehr unterschiedlich manifestieren kann: von
urtikariellen Plaques bis zu juckenden Papeln.

17.6 Eosinophilieassoziierte Erkrankungen

Eosinophilieassoziierte Erkrankungen
mis

Der
der
ungen
ankkr

Urtikarielle persistierende Papeln und Plaques

Exkoriierte Papeln

Er

A. Hypereosinophiliesyndrom
he
ndliczü

Ent

17

Negatives Venenzeichen

Diffuse Sklerose der Haut

C. Eosinophile Fasziitis

Erythematöse, ödematöse

Plaques

Braune, erythematöse Knoten

B. Eosinophile Zellulitis

D. Granuloma eosinophilicum faciei

193

17.7 Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen

A. Sarkoidose
schlagenheit, Arthritis, Erythema nodosum,
bihilärer Lymphknotenschwellung.

Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung, die

• Mikulicz-Syndrom: Parotis- und Tränen-
zu nicht verkäsenden Granulomen führt. In
oder Speicheldrüsenschwellung.

Europa beträgt die Inzidenz 10–40/105. Bei

• Heerfordt-Syndrom: Löfgren-Syndrom mit

Dunkelhäutigen ist die Inzidenz höher. Das Le-

Iridozyklitis, Tränendrüsenbefall, bilateraler
benszeitrisiko beträgt 1–2%.

Parotisschwellung und ZNS-Erkrankung,
z. B. einer akuten, sterilen Menigoenzepha-
litis.

■ Pathogenese

• Parinaud-Syndrom: Konjunktivitis, papilläre
sbilder

Die Sarkoidose wird durch IFN-γ produzie-

Knötchen und Granulome der Tränendrü-
eit
rende TH1-Lymphozyten getriggert, die auf ei-
sen.

nen unbekannten Stimulus reagieren. Infekti-
öse Ursachen konnten bisher nie nachgewie-
ankh
sen werden. TH

■ Diagnostik

1-Lymphozyten vermitteln eine

Kr

Entzündung teils über die Induktion von TNF-

Eine Röntgenuntersuchung der Lunge sollte in
produzierenden Makrophagen. Dazu passend
jedem Verdachtsfall durchgeführt werden.

he
bessern TNF-Antagonisten die Sarkoidose,

Ferner sollten in Abhängigkeit vom klinischen
ohne disseminierte Infekte zu provozieren;

Bild Lungenfunktionsuntersuchungen und
dies spricht gegen nichtvirale Infektionen.

eine bronchoalveoläre Lavage veranlasst wer-
logisc
den. Hinzu kommt die Bestimmung des Angio-
to
tensin-converting-Enzyms. Ein erhöhter Kalzi-

■ Klinik
umspiegel wird bei Sarkoidose beobachtet und

Die Sarkoidose kann sich in jedem Organ ma-
sollte daher kontrolliert werden. Eine Koope-

Derma
nifestieren. Sie scheint primär eine Erkrankung
ration mit Internisten, Radiologen und Oph-

IV
des Mediastinums und der Lungen zu sein; bei
thalmologen wird empfohlen.

etwa 50% erkrankt die Haut. Man unterteilt
die Sarkoidose der Haut in 6 Subtypen. Bei der

Diaskopie der Haut nach Glasspateldruck zeigt

■ Histopathologie
sich ein apfelgeleeartiges Infiltrat.

In der Dermis finden sich gut abgrenzbare

Makulopapulöse Sarkoidose. Charakterisiert

Knoten, wie „Kartoffeln im Sack“, aus aktivier-
durch multiple, stecknadelkopf- bis erbsgroße,
ten Makrophagen, hellen Epitheloidzellen und
livid erythematöse Papeln tritt sie häufig im
mehrkernigen Langerhans-Riesenzellen. Die

Gesicht und an den proximalen Extremitäten
nicht verkäsenden Granulome enthalten nur
auf. Nicht selten hinterlässt sie eine postin-
wenig T-Lymphozyten.

flammatorische Hyperpigmentierung.

Subkutane Sarkoidose. Sie führt zu derben

Knoten in der Subkutis. Die darüberliegende

■ Differenzialdiagnose

Haut kann bläulich verfärbt sein. Bei der Nar-

Sie ist tückisch, da Infektionen (Mykobakte-
bensarkoidose treten die Papeln als Köbner-
rien, Pilze) ähnliche Krankheiten hervorrufen

Phänomen in Narben auf.

und alle Organe erkranken können, so das Herz

Plaquetyp der Sarkoidose. Er entspricht einer
mit einer AV-Reizleitungsstörung, die Menin-
exanthematischen Eruption von mindestens
gen oder das ZNS.

münzgroßen, flach erhabenen, livid erythema-
tösen Infiltraten und Plaques. Diese Form
scheint präferenziell mit einem Lymphknoten-

■ Verlauf und Therapie
und Milzbefall einherzugehen.

Der Verlauf ist unvorhersagbar, bei > 50% der

Lupus pernio. Entspricht großknotigen, der-

Patienten ist eine Spontanheilung möglich.

ben, blauroten, polsterartigen Infiltraten von

Glukokortikoide scheinen nur morbostatisch
distalen Extremitäten wie Nase, Wangen, Stirn,
wirksam zu sein, sind aber bei starker Beein-

Ohrläppchen oder Fingern. Lunge und innere
trächtigung oder bedrohlichen Formen not-

Organe sind häufig mitbeteiligt.

wendig. Alternativ hilft Methotrexat. Mit an-

Erythema nodosum. Sarkoidose kann mit ei-
deren antientzündlichen Therapien besteht
nem Erythema nodosum assoziiert sein (Kap.

weniger Erfahrung; TNF-Antagonisten könn-

18.1)

ten neue Wege eröffnen.

Sonderformen. Folgende Sonderformen sind
möglich:

194

• Löfgren-Syndrom: rasche Verschlechterung
des Allgemeinzustands mit Fieber, Abge-

17.7 Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen

Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen

ZNS

5–10%

Haut

50%
mis

Bronchien

80%

Der
mediastinale

Lymphknoten
der

95%
ungen

Leber

Milz

60%

20%
ankkrEr

Makulopapulöse Sarkoidose

Plaquetyp der Sarkoidose
periphere
he

Lymphknoten

10%
ndliczü

Ent

17

Erythema
nodosum

5%

Organbeteiligung

Lupus pernio

Narbensarkoidose

Anulär konfigurierte Sarkoidose

Nicht verkäsende Granulome mit nur wenig

Lymphozyten

A. Sarkoidose

195

17.7 Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen

B. Granuloma anulare

■ Differenzialdiagnose

Das Granuloma anulare (GA) ist eine relativ

Granuloma anulare, evtl. Morphea.

häufige, auf die Haut begrenzte, granuloma-
töse Krankheit. Die Pathogenese ist unbe-
kannt.

■ Verlauf und Therapie

Meist chronisch. Topische Glukokortikoide im
entzündlichen Rand, Clofazimine.

■ Klinik

Lokal oder disseminiert entstehen wenige Mil-

D. Rheumaknoten
sbilder
limeter große, erythematöse Papeln, die dazu
eit
neigen, bogen- oder ringförmig zu konfluieren

Granulomatöse Knoten der Haut bei rheuma-
und zentral eine flache, atrophisch wirkende
toider Arthritis.

Plaque umgeben. Sonderformen sind derbe,
ankh
subkutane Knoten der Extremitäten, die Rheu-

■ Klinik

Kr
maknoten ähneln, und das anuläre elastolyti-
sche Riesenzellgranulom um UV-degeneriertes

Besonders ulnar und an Hand-/Fingerrücken
he

Kollagen.

finden sich subkutane, prallelastische Knoten,
die ulzerieren können.

logisc

■ Histopathologie
to

Fokale Kollagendegeneration mit Muzinabla-

■ Histopathologie
gerung. In diese zentrale Degeneration wan-

Ähnlich dem tiefen GA; die Nekrobiose enthält
dern Histiozyten und Lymphozyten ein, die das
mehr Fibrin und Immunglobulinablagerungen.

Derma
klassische Granulom palisadenförmig umla-

IV
gern und durchsetzen.

■ Differenzialdiagnose

Tiefes GA, besonders bei Jugendlichen.

■ Differenzialdiagnose

Rheumaknoten, andere granulomatöse Er-
krankungen.

■ Therapie

Abwartend. Bei Ulzeration Exzision einzelner

Knoten oder intraläsionale Glukokortikoide.

■ Verlauf und Therapie

Meist selbstlimitierend nach Jahren. Immun-
suppressive Therapien mittels Bad-PUVA, topi-

E. Fremdkörpergranulom
scher Immunsuppression (okklusiv) oder syste-

Multiple Fremdkörper können eine zelluläre
misch mit Retinoiden oder Dimethyl-Fumarat.

Abwehrreaktion in Form von Granulomen in-
duzieren.

C. Necrobiosis lipoidica

Die Necrobiosis lipoidica (NL) ist eine zur Atro-

■ Pathogenese
phie führende granulomatöse Entzündung un-

Zelluläre Immunreaktion auf Fremdantigene.

bekannter Pathogenese; 10–20% der Patienten
haben einen Diabetes mellitus.

■ Klinik

Mal derbe, mal mehr ödematöse, erythema-

■ Klinik
töse Knötchen, Knoten und Plaques im Bereich

Die NL beginnt als gelblich erythematöse Papel
von Verletzungen, die ulzerieren können.

mit Teleangiektasien. Sie breitet sich zu einer
atrophen, leicht verletzlichen Narbe aus, mit
diskret erhabenem Randwall und Exulzerati-

■ Histopathologie
onsgefahr. Meist tritt sie an den Schienbeinen

Es dominiert eine histiozytäre Antwort um
auf, selten an UV-exponierter Haut.

Fremdkörpergewebe; alle granulomatösen Er-
krankungen können imitiert werden. Fremd-
körper oft positiv mit Polarisation.

■ Histopathologie

196

Von der oberen/mittleren Dermis reichen nek-
robiotische Kollagenbezirke bis in das Fettge-

■ Therapie
webe. Sie sind von palisadenförmigen Histio-

Lokal antientzündlich; wenn möglich, opera-
zyten und Lymphozyten umgeben.

tive Entfernung der Fremdkörper.

17.7 Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen

Nichtinfektiöse granulomatöse Erkrankungen
mis

Der
der
ungen
ank

Übersicht

Multiple girlandenförmige

Anuläre Plaques
kr
erythematöse Papeln

Er

B. Granuloma anulare
he
ndliczü

Ent

17

Atrophische Narben mit Teleangiektasien

C. Necrobiosis lipoidica

D. Rheumaknoten

Fremdkörpergranulome nach Filler-

Sarkoide Granulome um multiple, dicht

Unterspritzung
gepackte, runde und scharf begrenzte, optisch
leere Fremdkörpereinschlüsse gleicher Größe

E. Fremdkörpergranulom
und Form

197

18.1 Pannikulitis

Die häufigste Erkrankung des Fettgewebes ist

Klinisch spontane Perforation oder bei Biopsie
die Pannikulitis. Über den endarteriellen Ge-

Absonderung öliger Flüssigkeit.

fäßschenkel erreichen diverse Noxen, toxische

Substanzen, Stoffwechselprodukte, Enzyme,

Merke Immer nach einer Pankreatitis oder ei-

Mikroben oder auch physikalische Traumen
nem Pankreastumor suchen.

wie Kälte das empfindliche Fettgewebe und
können so Entzündungen auslösen. Klinisch
zeigen sich subkutane, erythematöse bis livid

Pannikulitis bei Bindegewebeerkrankungen.

bräunliche, überwärmte, schmerzhafte Kno-

Bei Lupus profundus (Kap. 17.5), bei systemi-
ten. Prädilektionsstellen sind die Unterschen-
scher Sklerose (Kap. 17.4), Dermatomyositis
sbilder
kel, bei Kälte auch die Oberschenkel.

(Kap. 17.3) mit sekundärer Kalzinose und bei
eit
rheumatoider Arthritis.

Trauma. Physikalische Traumen, Kälte und Si-

■ Histopathologie
likoninjektion.

ankh

Die Entzündung kann unterschiedlich lokali-

Artefakte. Fettgewebeinjektionen von Fremd-

Kr
siert sein:

körpern (Urin, Stuhl, Medikamente).

• Septal – hauptsächlich Befall der fibrösen
he

Septen zwischen den Fettlobuli.

Merke Nach Fremdkörpern in Biopsie suchen.

• Lobulär – Entzündungsschwerpunkt in den

Fettlobuli.

logisc

Überlappungen beider Formen sind nicht sel-
to
ten. Pathogenetisch wichtige histologische Be-

B. Lipoatrophie und Lipodystrophie
funde sind:

• Vaskulitis mit Beteiligung tieferer Gefäße.

Klinisch. Schwund des subkutanen Fettgewe-

Derma

• Verseifung, Verflüssigung des Fettgewebes
bes.

IV
als Hinweis auf Pankreaserkrankung.

Lokalisiert. Nach Injektionen von Glukokorti-

• Fremdkörperreaktion als Hinweis auf artefi-
kosteroiden, Insulin, Druck oder idiopathisch
zielle Pannikulitis durch Injektion.

(Lipoatrophia semicircularis, anularis an Ober-
schenkeln, Knöcheln). Bei Morphea, Hemiatro-

A. Klinische Typen
phia faciei progressiva.

Generalisiert. Bei Kachexie jeglicher Genese,

Erythema nodosum. Häufigste Pannikulitis
einschließlich Niereninsuffizienz und bei Insu-
mit äußerst schmerzhaften, lividen Knoten der
linresistenz und Malignomen.

Unterschenkel, streckseitig bei jungen Frauen.

HIV. Fettverteilungsstörung mit Schwund im

Auslöser sind Infektionen (meist Streptokok-

Gesicht, glutäal und an Extremitäten sowie Zu-
ken, Tuberkulose, Chlamydien, Yersinien), Hor-
nahme am Stamm unter HIV-Protease-Inhibi-
mone (Kontrazeptiva) und Sarkoidose. Histolo-
tor-Therapie.

gisch septale Pannikulitis. Nicht steroidale

Neugeborene. Umschriebene Fettgewebenek-

Antiphlogistika, selten Steroide intern. Bei In-
rosen mit nachfolgendem Lipogranulom nach
fekt Antibiose. Kompressionstherapie. Meist
mechanischen Geburtstraumen. Schlechte

Spontanheilung.

Prognose bei Hyperkalzämie (Adiponecrosis
subcutanea neonatorum).

Merke Ulzeriert nie; im Falle eines Ulkus an-
dere Diagnose suchen. Ohne Infektnachweis

C. Zellulitis

Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, in Europa Sar-
koidose, in USA Kokzidioidomykose suchen!

Dellenförmige Unregelmäßigkeit des Haut-
reliefs an Oberschenkeln, Hüften und Gesäß
jüngerer Frauen (Orangenhaut- oder Matrat-

Nodularvaskulitis. Idiopathisch oder Tuberku-
zenphänomen). Anlagebedingte, geschlechts-
lid als Erythema induratum Bazin. Prallelasti-
spezifische, umschriebene Adipositas mit Pro-
sche, anfangs schmerzhafte, subkutane Knoten
trusion von dermalem Fettgewebe.

an Unterschenkeln laterodorsal. Histologisch
lobuläre Pannikulitis mit Vaskulitis. Chroni-
scher Verlauf mit Rezidiven in der kalten Jah-
reszeit; selten Ulzeration. Antibiose bei Tuber-
kulosenachweis, Glukokortikosteroide wirken
morbostatisch.

198

Metabolische

Pannikulitis. α1-Antitrypsin-
mangel, insbesondere bei Emphysem abklären.

18.1 Pannikulitis

Pannikulitis

Fettläppchen

Faszie
sbe
we
indegesBde
ungen

Fettseptum
ank

(Retinaculum)

Muskel
kr

Septale Pannikulitis

Aufbau Fettgewebe (Schema)

Lobuläre Pannikulitis

Er
he
ndlic

Hormone
zü

Infektionen

Ent

Streptokokken,

18

Tuberkulose,

Enteropathien

Sarkoidose
bei Infektnachweis
antibiotische Therapie

Erythema nodosum

Erythema nodosum mit kontusiformen Knoten

Nodularvaskulitis

Lupus-Pannikulitis

Lipodystrophie bei HIV/AIDS

A. Klinische Typen

B. Lipoatrophie und Lipodystrophie

199

19.1 Kollagen- und Elastinstörungen

Membranen, Zell-Zell-Interaktionen und die

B. Marfan-Syndrom
interzellulare Grundsubstanz werden von Fib-
roblasten und Epithelien gebildet. Störungen

Autosomal-dominant mit einer Inzidenz von
in der Synthese von Faserproteinen, Proteogly-

1 : 5000. Mutation im Fibrillin-1-Gen führen
kanen oder Glykoproteinen (Kap. 2.3) können
an Augen zu Linsenektopie und Myopie, am
zu einer Reihe teils seltener Erkrankungen

Skelett zu Großwuchs mit langen, schlanken
führen, denen Defekte der Bindegewebepro-

Fingern (Arachnodaktylie) und zur Gefahr der
duktion zugrunde liegen.

Ruptur oder Dissektion der Aorta ascendens.

An der Haut verstärkt Striae distensae und

A. Ehlers-Danlos-Syndrom

Elastosis perforans serpiginosa.

sbildereit Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) umfasst eine

Gruppe von 6 heterogenen Erkrankungen, de-

C. Cutis laxa
nen Hyperelastizität, erhöhte Verletzlichkeit

Heterogene Gruppe hereditärer Erkrankungen,
ankh
der Haut, Hyperflexibilität der Gelenke und
die den Elastin-Metabolismus beeinflussen.

Kr
manchmal auch kardiovaskuläre Defekte ge-

Klinik. Schlaffe unelastische Haut, die sackar-
meinsam sind. Zugrunde liegen verschiedene
tig besonders vom Gesicht herabhängt. Patien-
he

Störungen bei der Fibrillenbildung der Kolla-
ten erscheinen vorgealtert. Bei den autosomal-
gene; sie werden durch Major- und Minor-
rezessiven Formen zusätzlich Emphysem, Cor

Symptome beschrieben.

pulmonale, Pulmonalarterienstenosen und Di-
logisc

Klassischer Typ. Autosomal-dominant, Muta-
vertikel. Erworbene Formen der Cutis laxa im
to
tionen: Kollagen V, Kollagen I, Tenascin. Major:

Rahmen entzündlicher Dermatosen.

Haut mit Hyperelastizität und atrophen Nar-
ben (molluskoide Pseudotumoren), Gelenke

D. Pseudoxanthoma elasticum

Derma
mit Hypermobilität. Minor: Sugillationen,

IV

Striae distensae, Hiatushernie, Analprolaps,

Der Erbmodus ist autosomal-rezessiv (90%),

Zervixinsuffizienz. Subluxationen, später Ar-
am häufigsten sind Spontanmutationen in
throse der Gelenke. Systemisch: Mitralklap-
einem ABC-Transporterprotein ( abcc6-Gen;
penprolaps und Skoliose. Fähigkeit, mit der
hauptsächlich in Leber und Niere exprimiert).

Zunge die Nase zu berühren (Gorlin-Zeichen).

Pathogenetisch von Bedeutung sind die Frag-

Hypermobiler Typ. Autosomal-dominant. Ma-
mentierung und Kalzifizierung des elastischen
jor: Hypermobilität der Gelenke, Hyperelasti-

Bindegewebes.

zität, aber geringer ausgeprägt.

Klinik. Am Halsansatz und im Bereich der gro-

Vaskulärer Typ. Autosomal-dominant. Muta-
ßen Beugen kommt es um die Pubertät zu
tion: Kollagen III. Major: Dünne, durchschei-
gelblich-weißlichen, weichen Papeln, die anu-
nender Haut, starke Hämatomneigung auf-
lär konfluieren und verkrusten können. Das
grund Gefäßbrüchigkeit. Atrophie des subku-
vaskuläre System leidet primär unter der Kal-
tanen Gesichtsfettes mit Vogelgesicht. Gefahr
zifizierung der Elastica interna und der Media
von Arterien-, Darm-, Uterusruptur. Minor:

und deren Konsequenzen, bereits im 3. Le-

Hypermobilität der kleinen Gelenke; Hautelas-
bensjahrzehnt. Am Auge bräunliche, ver-
tizität nahe normal.

zweigte Streifen durch Defekte der Bruch-

Kyphoskoliotischer Typ. Autosomal-rezessiv.

Membran, „angioid streaks“. Visusverände-

Mutation: Kollagen I. Major: Generalisierte
rungen bei 60–70% der Patienten in der 3.–

Hypermobilität, muskuläre Hypotonie bei Ge-

4. Lebensdekade. Seltener gastrointestinale
burt und progressive Skoliose, Fragilität der

Blutungen. Erworbene Formen können durch

Skleren, Bulbusruptur. Minor: Marfanoider

Kaliumsalze (Salpetersäure) und Penizillamin

Hochwuchs, Hautfragilität.

(bei Behandlung des Morbus Wilson) entste-

Arthrochalatischer Typ. Autosomal-dominant.

hen und betreffen nur die Haut. Bei fehlender

Mutation: Lysylhydroxylase. Major: Schwere

Therapie steht die Prophylaxe, insbesondere
generalisierte Hypermobilität der Gelenke.

der Arteriosklerose, im Vordergrund (Rauchen,

Wiederholt Subluxationen.

Übergewicht).

Dermatosparaktischer Typ. Autosomal-rezes-
siv. Mutation: N-terminale Prokollagen-I-Pep-
tidase. Major: Ausgeprägte Hautfragilität und

Cutis laxa.

200

19.1 Kollagen- und Elastinstörungen

Kollagen-und Elastinstörungen
blaue Skleren
s

Retinaablösung
be

Keratokonus
we

Parodontose

Gorlin-Zeichen
indege

Ruptur mittelgroßer Arterien
sB

Mitralklappenprolaps
de
aneurysmatische Aufweitung
prominente Venennetze

Skoliose
ungen

Darmrupturen

Hyperflexibilität
ank
angeborene Hüftluxationen

Erkr

Ekchymosen
he

Hyperflexibilität der Gelenke
scti

Blasendivertikel mit Ruptur
neGe

Varizen

19
molluskoide Pseudotumoren

Genu recurvatum

Zigarettenpapiernarben

ED-Syndrom

Pes planus

Organbeteiligung

Kaliberschwankungen der
kollagenen Fasern

Molluskoide Pseudotumoren

Gelblich konfluierende Papeln

A. Ehlers-Danlos-Syndrom

D. Pseudoxanthoma elasticum

201

20.1 Verhornungsstörungen

A. Verteilung

■ Therapie

Angeborene epidermale Entwicklungsstörun-

Nur symptomatisch möglich. Topisch: Kerato-
gen können sich diffus (Ichthyosen), als Mosaik
lyse mit 5–10%iger Milchsäure oder Harnstoff

(epidermaler Nävus) oder lokalisiert (epider-
in Cremes oder Salben. Systemisch: Retinoide.

molytische Akanthom, palmoplantare Ichthy-
osen) manifestieren. Mildere Ichthyoseformen
können bei schweren Krankheiten sekundär

C. Palmoplantare Keratosen
erworben werden.

Unterschiedliche Keratosen der Handflächen
und Fußsohlen durch Keratinmutationen.

sbilder

B. Ichthyosen

Keratosis palmoplantaris diffusa Vörner. Häu-
eit
figste Variante, Keratin-1–9-Mutationen. Flä-

Heterogene Erkrankungsgruppe, die zur Verdi-
chige, wachsartige, scharf begrenzte Keratose
ckung der Epidermis, Diffusionsstörungen und
mit entzündlichem Rand. Nageldystrophie.

ankh
ausgeprägter Schuppung führt. Folgende grobe

Histologisch epidermolytische Hyperkeratose.

Kr

Unterteilung ist möglich:

Keratosis palmoplantaris diffusa transgrediens

• Störungen der Keratine ( Keratinozyten) oder
et progrediens Greither. Im ersten Lebens-
he

Interzellularsubstanz ( Lipide, Filaggrine).

jahrzehnt beginnend, langsam progrediente

• Exklusive Erkrankung der Haut oder Beteili-

Palmoplantarkeratose mit scharf begrenztem,
gung anderer Organe.

entzündlichem Rand, punktförmigen Grüb-
logisc

Autosomal-dominanteIchthyosisvulgaris. Ein-
chen (Pits) und Hyperhidrose. Von palmoplan-
to
zig häufige Ichthyose mit einer Inzidenz von
tar auf Hand-, Fußrücken, Ellenbogen, Knie,

1 : 300. Ein Filaggrindefekt führt zur Retenti-

Knöchel und Ferse übergreifend (Transgredi-
onshyperkeratose. Manifestation im ersten Le-
enz).

Derma
bensjahr mit symmetrischer, feinlammellär

Keratosis palmoplantaris transgrediens et pro-

IV
diffuser Schuppung bei Aussparung der Beu-
grediens Mljet (Mal de Meleda). Mutation ei-
gen. Oft assoziiert mit atopischem Ekzem.

nes Glykoproteinrezeptors. In den ersten Mo-

X-chromosomal-rezessive Ichthyosis vulgaris
naten auftretendes Erythem, überlagert von
mit Steroidsulfatasemangel. Retentionshyper-
einer gelblich-weißen Keratose mit Transgre-
keratose männlicher Patienten mit diffus ver-
dienz, Hyperhidrose, Nageldystrophie, Brachy-
teilten, fest haftenden, dunklen Schuppen.

phalangie. Selten Erytheme perioral und peri-

Aussparung der Beugen. Kryptorchismus bei
nasal.

20%, Hornhauttrübungen bei 50% der Patien-

Pachyonychia congenita. Palmoplantare Hy-
ten. Bei Überträgerinnen verzögerte Geburt
perkeratosen, bei denen verdickte Nägel domi-
wegen langsamer Muttermundöffnung.

nieren. Weitere, follikuläre bis plaqueförmige

Autosomal-rezessive lamelläre Ichthyose. Sie

Hyperkeratosen an Knien und Ellenbogen. Ke-
umfasst mehrere Krankheiten durch Mutation
ratin-6- und Keratin-16-Mutationen sind zu-
von Transglutaminase-, Lipoxygenase und an-
sätzlich mit oralen Leukoplakien (Typ 1)

deren Genen. Bei Geburt Erythrodermie und
assoziiert; Typ 2: Keratin-17-Mutation mit
eingehüllt in eine straffe Membran, Kollodi-
konnatalen Zähnen und multiplen Zysten
umbaby. Ektropion, dystrophe Nägel und Hit-
postpubertär.

zeintoleranz. Miterkrankung von Beugen, Ge-

Howel-Evans-Syndrom. Frühe

Manifestation
sicht und Kapillitium.

einer Palmoplantarkeratose und Leukokera-

Harlequin-Ichthyose. Schwerste Verhornungs-
tose mit fast 100%igem Risiko eines Ösopha-
störung mit dicken Hornplatten, tiefen Rhaga-
guskarzinoms.

den und Ektropion. Oft intrauteriner Frucht-
tod, hohe frühkindliche Letalität.

Autosomal-dominante kongenital bullöse ich-

■ Therapie
thyosiforme Erythrodermie. Bei Geburt gene-

Symptomatisch wie bei Ichthyosen.

ralisiertes Erythem mit Blasen und Erosionen

(Sepsisgefahr). Mit zunehmendem Alter verru-
ziforme Hyperkeratosen, insbesondere im

Beugenbereich, Minderwuchs. Ausgeprägter
bei Keratin-1- als bei Keratin-10-Mutation.

Histologisch granuläre Degeneration mit intra-
epidermalen Vakuolen (epidermolytische Ich-
thyose).

202

20.1 Verhornungsstörungen

Verhornungsstörungen
mis

Epider
der
ungen

Autosomal-dominante Ichthyosis vulgaris
mit Eczema craquelé
ank

Erkr
hesctineGe

20

Keratosis palmoplantaris papulosa

Kongenital bullöse ichthyosiforme Erythrodermie

Keratosis palmoplantaris striata

B. Ichthyosen

C. Palmoplantare Keratosen

203

20.1 Verhornungsstörungen

D. Dyskeratotisch-akantholytische

E. Follikuläre Keratosen

Dermatosen

Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey sind

■ Keratosis pilaris
relativ häufige Genodermatosen mit Keratini-

Ab der Pubertät extrem häufig.

sierungsstörungen und Adhäsionsverlust der

Klinik. Spitzkegelige, follikuläre Keratosen, be-

Keratinozyten (Akantholyse) durch Defekte der
sonders an Oberarmen und Oberschenkeln

Kalziumionenpumpen.

(wie Reibeisen), ohne Juckreiz. Assoziation mit
atopischen Ekzem, Ichthyosis vulgaris.

Therapie. Keratolytische Externa.

sbilder

■ Dyskeratosis follicularis Darier
eit

Autosomal-dominante Mutation des ATP2A2-

Gens, kodierend für eine Kalziumpumpe. Häu-

■ Verwandte Erkrankungen
figkeit 1 : 30000.

Ulerythema ophryogenes. Feine follikuläre
ankh

Klinik. Oft juckende, dicht stehende, braune,

Papeln an lateralen Augenbrauen und Wangen;

Kr
follikuläre Knötchen großflächig in den sebor-

Atrophie bis zum Verlust der lateralen Brauen.

rhoischen Arealen. Verruziforme Knötchen an

Keratosis follicularis spinulosa decalvans. An-
he
den Handrücken (Acrokeratosis verruciformis
geborene, vernarbende follikuläre Keratose

Hopf), Nageldystrophien, Pits, pflastersteinar-
mit Alopezie und Augenbeteiligung (Lichtemp-
tige Papeln der Mundschleimhaut. Verschlech-
findlichkeit, Hornhauttrübungen).

logisc
terung durch Wärme und UV-Strahlung, Nei-
to
gung zu Sekundärinfektion mit HSV und Bak-
terien.

F. Porokeratosen

Histopathologie. Dyskeratose

(eosinophile

Klinik. Atrophie mit randständiger Lamelle.

Derma

Zellen im Stratum spinosum:„corps ronds“; im

Histopathologie. Schlotförmige Parakeratose.

IV

Stratum granulosum: „grains“), Akantholyse.

■ Porokeratosis Mibelli

■ Morbus Hailey-Hailey

Autosomal-dominant, auch sporadisch. Oft

Autosomal-dominante Mutation im Kalzium-
distal initial keratotische Papeln mit Übergang
transportgen ATP2C1. Häufigkeit 1 : 20000–
in flächige Atrophien, begrenzt von einer La-

30000.

melle.

Klinik. Bevorzugt in den Intertrigines, Kommen
und Gehen von superinfizierten Mazerationen,

Erosionen und Fissuren. Aggravation bei Wärme

■ Porokeratosis superficialis disseminata
und Okklusion und bei Superinfektion durch
actinica

HSV und Candida.

An lichtexponierter Haut 0,5–1cm große, von

Histopathologie. Ausgeprägte

Akantholyse
einer Lamelle begrenzte Atrophien mit ent-

(einstürzende Ziegelmauer) mit Einzelzell-Dys-
zündlichem Erythem, UV-Provokation.

keratosen. Die mit Pemphigus (Kap. 14.11) as-
soziierte Akantholyse erklärt den alten Namen

Pemphigus chronicus benignus familiaris aus

■ Porokeratosis palmoplantaris et
der histologischen Ähnlichkeit.

disseminata

Therapie. Beide Genodermatosen bessern sich

Autosomal-dominant mit keratotischen Papeln
unter systemischer Gabe von Retinoiden nied-
an Handinnenflächen und Fußsohlen. Später
rig dosiert und topischen Antiseptika. Gezielte
auch an nicht lichtexponierter Haut.

Behandlung der Sekundärinfektionen.

Langfristige Remissionen des Morbus Hai-
ley-Hailey durch großflächige Dermabrasio.

G. Erythrokeratodermien

■ Erythrokeratodermia figurata variabilis

■ Morbus Grover

Mendes da Costa

Klinik. Unerträglicher Juckreiz, stammbetont

Autosomal-dominante Mutationen in Konne-
bei älteren, hellhäutigen Männern mit kleinen,
xingenen, die für Gap Junctions, zellverbin-
manchmal keratotischen Papeln; Sebostase.

dende Kanäle, wichtig sind. Ab früher Kindheit

Histopathologie. Histologisch unterschiedliche
distal betonte, migrierende Erytheme, statio-

Typen (Pemphigus, Morbus Darier, Morbus Hai-
näre Hyperkeratosen.

204
ley-Hailey, spongiotisch-akantholytischer Typ).

Therapie und Verlauf. Gewöhnlich selbstlimi-
tierend, oft nach Jahren. Guter Erfolg mit Bad-

PUVA-Therapie.

20.1 Verhornungsstörungen

Verhornungsstörungen
mis

Epider
der
ungen
ank

Morbus Darier

Morbus Darier

Histologie Morbus Darier

Erkr
hesctineGe

20

Morbus Hailey-Hailey

Histologie

Morbus Grover

Morbus Hailey-Hailey

D. Dyskeratotisch-akantholytische Dermatosen

Keratosis pilaris

Porokeratosis Mibelli

Porokeratosis superficialis
disseminata actinica

E. Follikuläre Keratosen

F. Porokeratosen

205

20.2 Mosaikerkrankungen

A. Mosaizismus
poikilodermatisches Bild. Hernienartige Vor-
wölbung des Fettgewebes, periorifizielle An-

Definition. Mosaik beschreibt einen Organis-
giofibrome.

mus der aus genetisch verschiedenen Zellen

Histopathologie. Fast vollständiges Fehlen der
besteht, die aber aus einer homogenen Zygote

Dermis. Assoziiert Skelett-, Zahn- und Augen-
entsprungen sind. Im Gegensatz spricht man
anomalien.

von Chimärismus bei Individuen aus genetisch
unterschiedlichen Zellpopulationen.

Pathogenese. Ein Mosaik kann jedes Organ

C. Genomische Mosaike
betreffen, ist aber an der Haut besonders leicht
sbilder
zu erkennen. Kommt es im Entwicklungssta-

■ Letale Mutationen
eit
dium der Morula (8–32 Zellen) zur Mutation

Einige Mutationen sind obligat letal. Ein Über-
einer Zelle, führt dies zu einem somatischen
leben ist nur im Mosaikstatus möglich. Bei-

Mosaik. Ist ein wichtiges Gen für die Differen-
spiele dafür sind:

ankh
zierung der Haut betroffen, folgt das kutane

• Hypomelanosis of Ito: Hypopigmentierung

Kr

Mosaik den Blaschko-Linien. Diese beschrei-
entlang der Blaschko-Linien. Assoziation
ben den Ausbreitungsweg von Zellen während
mit unterschiedlichen Fehlbildungen von
he
der Embryogenese im Rahmen der Entwick-

Knochen, Haaren, Zähnen und des ZNS
lung eines Menschen aus der embryonalen
möglich.

Morula. Ein gutes Beispiel dafür sind epider-

• McCune-Albright-Syndrom: Große Café-au-
logisc
male Nävi (Kap. 20.3).

lait-Flecken, endokrine und skelettale De-
to
fekte, mit Pubertas praecox. Aktivierende

B. Epigenetische Mosaike

Mutation im GNAS1-Gen, welches für die
α-Untereinheit eines G-Proteins kodiert.

Derma

Definition. Alle Frauen sind aufgrund der

Dadurch wird die Funktion von cAMP regu-

IV

Lyon-Hypothese epigenetische Mosaike, da es
liert.

statistisch in jeder 2. Zelle zu einer zufälligen

Inaktivierung eines X-Chromosoms kommt.

Augrund des Mosaiks sind bei der Frau eine

■ Nichtletale Mutationen

Reihe von Mutationen mit dem Leben verein-

Happle beschrieb 2 segmentale Mosaikmuster,
bar, die beim Mann letal verlaufen.

die bei autosomal-dominanten Erkrankungen

Klinik. Einige

Genodermatosen
kommen
auftreten können, so z. B. der Neurofibroma-
hauptsächlich bei Frauen vor. Beim Mann zei-
tose:

gen sie entweder lineare Ausprägung der Läsi-

• Typ I: segmentale Neurofibrome.

onen oder andere Mosaik-Zeichen. Eine wirk-

• Typ II: diffuse Neuofibromatose mit seg-
same Therapie besteht nicht.

mentaler Verstärkung der Symptome.

■ Incontinentia pigmenti

D. Erworbene Hautkrankheiten im

Mutation des NFκB-essential-Modulator-Gens

Verlauf der Blaschko-Linien

(NEMO), ein Inhibitor der TNF-induzierten

Apoptose.

Verschiedene erworbene Erkrankungen kön-

Klinik. 4 Stadien werden unterschieden:

nen linear den Blaschko-Linien folgen. Ein Um-

• Bläschen in linearer Anordnung,
weltfaktor (Infektion, Trauma) führt dabei zur

• verruköse Papeln auch subungual,

Aktivierung des vormals unsichtbaren Mo-

• postinflammatorische

Hyperpigmentie-
saiks.

rung,

• atrophische Narben, speziell an den Beinen.

Häufig Blut- und Gewebeeosinophilie. Assozi-

■ Lichen striatus
iert Zahn-, Augen und ZNS-Defekte.

Meist bei Kindern lineare lichenoide Papeln
mit Spontanheilung.

Differenzialdiagnose. Epidermaler Nävus, Li-

■ Fokale dermale Hypoplasie
chen ruber planus, „inflammatory linear ver-

Mutationen im PORCN-Gen, das die Funktion
rucous epidermal nevus“ (ILVEN).

von Signalmolekülen und damit praktisch alle

Bereiche der Embryonalentwicklung kontrol-
liert.

■ Weitere erworbene Hautkrankheiten

206

Klinik. Systematisierte, streifenförmige, ku-

Lineare Psoriasis, linearer Lichen ruber planus,
tane, braunrote Aplasien. Bei Teleangiektasien

Atrophodermia linearis (Moulin), lineare Poro-
keratose sind mögliche Mosaikbeispiele.

20.2 Mosaikerkrankungen

Mosaikerkrankungen
mis

Epider
der
ungen
ank

Blaschko-Linien in schmalen

Blaschko-Linien in breiten

Erkr

Blaschko-Linien

Bändern

Streifen
he

A. Mosaizismus
sctineGe

20

Zahnanomalien

Syndaktylie (Pfeil)

Fokale dermale Hypoplasie

Streifige Atrophien

B. Epigenetische Mosaike

Segmentale Neurofibromatose

Porokeratose

Lichen ruber

D. Erworbene Hautkrankheiten im

C. Genomische Mosaike

Verlauf der Blaschko-Linien

207

20.3 Epidermale Nävi

A. Epidermale Nävi

Therapie. Therapie nicht notwendig, bei Be-
darf Epilation und Depigmentierung mit dem

Epidermale Nävi gelten als Prototyp eines ku-

Laser. Oft ist der Becker-Nävus für eine Exzi-
tanen Mosaiks. Eine Mutation im frühen Emb-
sion zu groß.

ryonalstadium führt in einem umschriebenen

Areal zu einer nävoiden Fehlbildung. Der Über-
begriff „epidermaler Nävus“ ist weithin akzep-

■ Weitere Nävi
tiert, obwohl auch viele andere Hautstruktu-

• Naevus comedonicus: erweiterte Haarfolli-
ren betroffen sein können. Unterschiedliche
kel mit Hornpfröpfen ähnlich den Komedo-

Klassifikationen von epidermalen Nävi werden
nen bei Akne.

sbilder
gebraucht:

• ILVEN: entzündlicher oder dauerhaft irri-
eit

• Epidermale Nävi im eigentlichen Sinn mit
tierter Nävus.

nur rein epidermalen Veränderungen ge-

• Munro-Nävus: streifenförmiger epiderma-
genüber organoiden Nävi mit auch derma-
ler Nävus aus Akneläsionen aufgrund einer
ankh
ler oder adnexaler Beteiligung.

Mutation des „fibroblast growth factors“.

Kr

• Harte oder verruköse Nävi versus weiche

• Ekkriner, apokriner und Haarfollikelnävus
oder papillomatöse Nävi.

mit Vermehrung der entsprechenden Ad-
he

• Histologische Veränderungen: Muster wie
nexstrukturen.

bei epidermolytischer Hyperkeratose, Mor-
bus Darier oder Morbus Hailey-Hailey wer-
logisc
den gefunden.

C. Epidermalnävussyndrome
to

Verschiedene epidermale Nävi können mit un-

B. Sonderformen
terschiedlichen

Veränderungen
assoziiert
sein:

Derma

Manche epidermale Nävi sind klinisch identifi-

• Becker-Nävus-Syndrom: Skelettveränderun-

IV
zierbar.

gen, ipsilaterale Brusthypoplasie.

• CHILD-Syndrom („congenital hemidysplasie
with ichthyosiform nevus and limb de-

■ Naevus sebaceus
fects“): X-chromosomale Vererbung mit Le-

Klinik. Kahle Stelle bei Geburt, oft am Kapilli-
talität für männliche Embryonen. Psoriasis-
tium. Hyperkeratotisches Wachstum in der
artige, aber persistierende, nicht die Mittel-

Pubertät.

linie überschreitende Plaques.

Histopathologie. In der Kindheit papilloma-

• Schimmelpenning-Syndrom:

Naevus
se-
töse, epidermale Hyperplasie ohne Vermeh-
baceus in den Blaschko-Linien, Lipodermoid
rung der Talgdrüsen. Im Verlauf organoide
der Bindehaut, Epilepsie.

Vermehrung von Talg- und Schweißdrüsen so-

• Proteus-Syndrom: weicher epidermaler Nä-
wie epidermale Proliferation. Komplizierend
vus in den Blaschko-Linien, zerebriformer
können sich Adnextumore, ganz selten auch

Bindegewebenävus plantar, dysproportio-

Basalzellkarzinome entwickeln.

nierter Riesenwuchs mit Makrodaktylie

Therapie. Aus kosmetischen und funktionel-
oder asymmetrischer Makrozephalie.

len Gründen Exzision. Geringes Risiko der Ent-
wicklung eines Basalzellkarzinoms.

D. Einzelne Läsionen

■ Becker-Nävus

Gelegentlich offenbart sich eine banale Papel
histologisch als epidermolytische Hyperkera-

Klinik. Anfangs Hyperpigmentierung, typi-
tose, Morbus Darier oder Morbus Hailey-Hai-
scherweise an der Schulter. In der Pubertät
ley. Ursächlich ist eine späte, nur einen einzel-

Wachstum von Haaren (Kap. 24.2). Oft Gänse-
nen Zellklon betreffende Mutation.

haut, da Vermehrung von muskulären Faser-
bündeln (M. arrector pili). Beziehung zum glat-
ten Muskelhamartom.

Histopathologie. Basale Hyperpigmentierung
mit Vermehrung von Haarfollikeln und glatter

Muskulatur. Der Becker-Nävus wird oft für ei-
nen melanozytären Nävus gehalten, es kommt
aber nicht zu einer Proliferation von Melano-
zyten.

208

20.3 Epidermale Nävi

Epidermale Nävi
mis

Epider
der
ungen
ank

Epidermaler Nävus

Epidermaler Nävus

Verruköser epidermaler Nävus

A. Epidermale Nävi

Erkr
hesctineGe

20

Naevus sebaceus

Histologie Naevus sebaceus

ILVEN

B. Sonderformen

Proteus-Syndrom

C. Epidermalnävussyndrome

209

21.1 Benigne epidermale Tumoren

A. Verruca seborrhoica, seborrhoische
renzialdiagnosen: Nävuszellnävi, pigmentier-

Warze oder Keratose
tes Basaliom. Im Zweifel helfen Dermatoskopie
oder Exzision mit histologischer Beurteilung

■ Epidemiologie

(Kap. 12.1).

Ein häufiger und gutartiger Tumor, der mit zu-
nehmendem Alter bei fast jedem Menschen

■ Therapie
auftritt.

Prinzipiell nicht erforderlich, falls erwünscht

Kürettage mit Ringkürette oder scharfem Löf-
sbilder

■ Pathogenese
fel und Histologie.

eit

Manche Verrucae seborrhoicae sind klonalen

Ursprungs. Mutationen des Fibroblast Growth

Factor (FGF) wurden gefunden.

B. Acanthosis nigricans
ankh

Bei der Acanthosis nigricans handelt es sich

Kr
um samtartige verruköse Plaques in den gro-

■ Klinik
ßen Beugen, die aus hunderten von winzigen
he

Verrucae seborrhoicae können überall auftre-
seborrhoischen Keratosen bestehen. Die Acan-
ten, Prädilektionsstellen sind die UV-exponier-
thosis nigricans scheint durch Störungen in
ten Areale des Gesichts und Rumpfs; deutliche
der Signalübertragung durch den Insulin-like
logisc

Zunahme im Alter. Sie beginnen als scharf be-

Growth Factor (IGF) hervorgerufen zu werden.

to
grenzte, rundlich-ovale, hautfarbene oder röt-

Die Signalstörungen sind assoziiert mit Adipo-
lich hellbraune Flecken, die sich langsam ver-
sitas (häufig), Diabetes mit Insulinresistenz
größern, erhabener werden und stärker pig-
und Fettleibigkeit und, bei akutem Auftreten

Derma
mentieren. Sie sitzen meist breitbasig auf und
bei dünnen Erwachsenen, mit internen Malig-

IV
wirken oft wie aufgeklebt; charakteristisch
nomen (Kap. 27.9).

sind die stumpfe, gepunzte, papillomatös zer-
klüftete Oberfläche und der braunschwarz-
graue Farbton. Differenzialdiagnostisch wich-

C. Papillomatosis confluens et
tig sind die durch Retention von Hornmassen
reticularis (Gougerot-Carteaud)

entstehenden Hornpfröpfe. Subjektiv besteht
manchmal Juckreiz.

Diese Verhornungsstörung entspricht einer

Klinische Sonderformen:

Reaktion, meist auf Malassezia spp. Sehr fla-

• Melanoakanthom: sehr stark und dunkel
che, feinlamellär schuppende, verruziforme
pigmentierte Verruca seborrhoica.

Papeln konfluieren netzförmig, meist am obe-

• Stukkokeratose: meist an den Beinen lokali-
ren Rumpf, intermammär, prästernal und am
sierte, hyperkeratotische, unpigmentierte

Nacken, meist bei jungen Menschen. Ästhe-

Variante, erscheint weißlich.

tisch störend.

• Eruptive Verrucae seborrhoicae, „Leser-Tré-

Histopathologisch wie flache Verruca sebor-
lat-Syndrom“: plötzlich auftretende Aussaat
rhoica.

von juckenden Verrucae seborrhoicae vor-
wiegend am Stamm, obligate Paraneoplasie,
insbesondere Adenokarzinome → Tumorsu-

■ Therapie
che!

Makrolide oder Tetrazykline über 4 Wochen,
bei Nachweis von Malassezia spp. systemisch

Azol-Antimykotika.

■ Histopathologie

Exophytische papillomatöse Proliferation v. a.

basaloider Keratinozyten ohne Entartungszei-

D. Klarzellakanthom
chen, mit Akanthose und Orthohyperkeratose,

Seltener, ab dem 50. Lebensjahr meist an den
von der gesunden Haut steilschulterig abge-

Beinen langsam wachsender, erythematöser,
setzt. Innerhalb der basaloiden Formationen
kuppelförmiger Knoten, bis 20mm groß, mit
oft verwirbelte Strukturen Pseudohornzysten
typisch kolleretteartigem, schuppigem Rand-
und Hornperlen, basal und suprabasal oft stär-
saum und verkrusteter Oberfläche. Histolo-
kere Melaninpigmentierung.

gisch intraepidermal große, blasse Zellen mit
viel Glykogen (→ PAS-Färbung!).

210

■ Differenzialdiagnose

Das Hauptproblem ist die mögliche Ähnlich-

■ Therapie
keit zum malignen Melanom. Weitere Diffe-

Exzision.

21.1 Benigne epidermale Tumoren

Benigne epidermale Tumoren

Multiple

Unterschiedliche Ausprägungen einer

Verrucae seborrhoicae

Verruca seborrhoica

Epidermis
der
en
morTu

Melanoakanthom

Flache Verruca seborrhoica

Histologie einer

21

Verruca seborrhoica

A. Verruca seborrhoica

B. Acanthosis nigricans der Axillla

C. Papillomatosis confluens et reticularis

Klarzellakanthom an der Mamille (Pfeil)

Glykogen in der PAS-Färbung

D. Klarzellakanthom

211

21.2 Zysten und Adnextumoren

A. Zysten

Ekkrine Tumoren:

• Porom: gewöhnlich am Kapillitium oder an

Zysten sind geschlossene, meist flüssigkeitsge-
den Füßen. Porome sind gut vaskularisiert
füllte Hohlräume, die von einem Epithel aus-
und werden daher oft als Hämangiom fehl-
gekleidet werden. Pseudozysten haben dage-
diagnostiziert. Histologie: Proliferation von
gen keine Epithelauskleidung.

Schweißdrüsenausführungsgängen.

Rein

Epidermale Zyste. Häufigste Zyste. Klinisch
epidermale Porome werden Hidroacan-
sich aus dem Haarfollikel entwickelnder Kno-
thoma simplex genannt. Ist der Tumor nur
ten von gummiartiger Konsistenz mit zentra-
dermal ausgeprägt, so spricht man von ei-
lem Porus. Manifestation oft nach Entzündung
nem dermalen Gangtumor.

sbilder
aufgrund Rupturation der Keratin enthalten-

Apokrine Tumoren:

eit
den Zyste. Durch eine kleine Exzision kann der

• Hidradenoma papilliferum: derber Knoten

Zystensack einfach herausgeschält werden.

im Genitalbereich aus trabekulär verzweig-

Trichilemmalzyste. Gewöhnlich am Kapilli-
ten Papillen und Plasmazellen.

ankh
tium, oft multiple Knoten. Bei größeren Zysten

• Mischtumor der Haut: derber Knoten. His-

Kr
ist die darüberliegende Haut druckatrophisch
tologisch unterschiedlich differenzierte epi-
und haarlos; Sonderform: proliferierende Tri-
theliale Strukturen mit mesenchymaler
he
chilemmalzysten.

Komponente im Sinne einer chondroiden

Steatokystom. Gelbliche, prallelastische, meist

Differenzierung.

multiple Knoten im Brustbereich. Die Zysten-

• Spiradenom: dermaler, druckempfindlicher
logisc
wand enthält multiple Talgdrüsen. Im Lumen

Knoten aus kleinen, chromatindichten und
to

Talgmaterial und Haare. Bei multiplen Haaren
größeren, sekretorischen Klarzellen.

Vellushaarzyste. Einzelne Läsionen können

• Syringom: multiple, hautfarbene Knötchen,
exzidiert werden. Zeitweises Ansprechen auf
oft periorbital; selten disseminiert mit ex-

Derma

Retinoide wurde beschrieben.

anthematischen Auftreten als bräunlich rote

IV

Hydrokystom. Zystischer, häufig periorbital

Papeln. Histologisch verdrehte Gangstruk-
lokalisierter Tumor ekkriner oder apokriner
turen, die an Kaulquappen erinnern.

Differenzierung. Die Abgrenzung der pigmen-

• Syringocystadenoma papilliferum: häufig
tierten Variante zu einem zystischen Basalzell-
am Kapillitium, oft in einem Naevus se-
karzinom kann schwierig sein.

baceus. Bräunlich-verruköser, zystisch ge-

Mukoide Dorsalzyste. Meist an der Dorsalseite
kammerter Tumor.

der Finger- und Zehenendglieder lokalisierte,

• Zylindrom: gewöhnlich am Kapillitium. Als
mit muzinösem Material gefüllte 5–10mm

Turbantumor beschrieben, wenn multiples
große Pseudozyste. Eventuell Ausstülpung der

Auftreten. Multiples Auftreten zusammen

Synovia. Bei Inzision Entleerung von gallert-
mit Trichoepitheliom wird als Brooke-
haltigem Sekret. Vollständige Exzision zur

Spiegler-Syndrom bezeichnet.

Therapie einer Nageldystrophie sinnvoll.

Talgdrüsentumoren:

• Talgdrüsenhyperplasie: umschriebene An-

B. Adnextumoren
häufung gelblicher Talgdrüsenläppchen um
eine zentrale Pore; im höheren Alter auf

Gruppe meist benigner, schwer differenzierba-

UV-geschädigter Haut sehr häufig.

rer Tumoren mit Adnexmerkmalen. Manchmal

• Talgdrüsentumoren: wenn multipel und
überlappende Merkmale. Klinisch meist als
schwer klassifizierbar, an Muir-Torre-Syn-
rotbraune Papeln und Knoten oft am Hals und
drom (Kap. 30.3) denken. Assoziation mit

Nacken. Selten spezifische Merkmale. Exzision
inneren malignen Neoplasien.

bei solitärem Auftreten.

Haarfollikeltumoren. Am häufigsten epider-
male und trichilemmale Zysten.

• Pilomatrixom: zweithäufigster Tumor im

Kindesalter. Zystischer Tumor, manchmal
mit Kalkeinlagerungen. Zahlreiche Piloma-
trixome bei myotoner Dystrophie.

• Trichoblastom: Tumor rudimentärer Haar-
follikel und -papillen.

212

21.2 Zysten und Adnextumoren

Zysten und Adnextumoren

Lumen

Epidermale Zyste

Aufbau der Zystenwand

Trichilemmalzyste

Epidermis
der
en
morTu

21

Hydrokystom

Mukoide Dorsalzyste

A. Zysten

Pilomatrixome

Syringome (Pfeile)

Talgdrüsenhyperplasien (Pfeile)

B. Adnextumoren

213

21.3 Maligne Adnextumoren und Morbus Paget

A. Maligne Adnextumoren

■ Muzinöses Karzinom

Der häufigste maligne Adnextumor ist das Ba-

Uncharakteristischer Knoten periorbital. In-
salzellkarzinom (Kap. 21.4), das als malignes
seln atypischer ekkriner, von Muzin umgebe-

Trichoblastom bezeichnet werden kann. An-
ner Drüsen. Verwechselbar mit Metastasen ei-
dere bösartige Adnextumoren sind entweder
nes muzinösen Adenokarzinoms.

die maligne Variante gutartiger Adnextumo-
ren oder eigenständige Entitäten. Ihr biologi-
sches Verhalten ähnelt dem des spinozellulä-

■ Talgdrüsenkarzinom
ren Karzinoms. Die Therapie erfolgt durch Ex-

Zu 50% periorbital, leicht fehldiagnostizierbar
sbilder
zision mit lückenloser Schnittrandkontrolle.

als chronische Entzündung, am Augenlid als
eit

Chalazion. Intraepidermale Ausbreitung kann
als Melanom oder Morbus Paget fehlgedeutet

■ Porokarzinom
werden. In der Lidregion gehäuft Rezidive und
ankh

Am häufigsten am Fuß oder Unterschenkel äl-

Metastasierung. Bessere Prognose anderer Re-

Kr
terer Patienten. Entstehung aus einem Porom
gionen zeigt die dort besseren chirurgischen
wird diskutiert.

Möglichkeiten.

he

Klinik. Kalottenförmiger, oft nässender Kno-
ten.

Histopathologie. Zellatypien mit infiltrieren-

B. Morbus Paget
logisc
dem Wachstum, begleitet von squamöser Ent-

0,5–1% der Mammakarzinome mit Ausbrei-
to
differenzierung. Neben Lokalrezidiven kommt
tung in die Haut per continuitatem aus intra-
es zu regionalen Lymphknotenmetastasen mit
duktalem Karzinom.

sekundärem Lymphödem und schlechter Prog-

Klinik. Scharf
begrenztes,
erythematöses,

Derma
nose.

krustös schuppendes Infiltrat der Mamille, ei-

IV
nem Ekzem ähnlich.

Histopathologie. IntraepidermaleAusbreitung

■ Pilomatrixkarzinom
großer Zellen mit hellem, PAS-positivem und

Meist ulzerierter Tumor am Kapillitium. Selten
muzinreichem

Zytoplasma

(Paget-Zellen).

bei Älteren, Entwicklung aus Pilomatrixom.

Keine desmosomalen Kontakte. Expression
von karzinoembryonalem Antigen (CEA), epi-
thelialem Membranantigen (EMA) und Zytoke-

■ Mikrozystisches Adnexkarzinom
ratin 19.

Oft zentrofazial lokalisierter, derber Knoten

Differenzialdiagnose. Mamillenekzem,
das
oder derbe Narbe. Histologisch einem sklero-
aber gewöhnlich beidseitig ist. Histologisch
sierenden Basalzellkarzinom oder Syringom

Abgrenzung von Morbus Bowen, SSM und der
mit perineuralem flächig und tief infiltrieren-
erosiven Adenomatose der Mamille.

dem Wachstum ähnlich. Das Fehlen von Aty-

Therapie. Behandlung des zugrundeliegenden
pien und Mitosen täuscht einen benignen Tu-

Mammakarzinoms mit kontrollierter Exzision
mor vor. Da die klinische Ausbreitung meist
des extramammären Anteils.

viel kleiner ist als die histologische, histolo-
gisch kontrollierte Exzision mit komplexen

Verschlusstechniken.

C. Extramammärer Morbus Paget

Intraepidermale Ausbreitung eines Karzinoms

Cave Bei klinisch tiefliegenden Knoten, Ner-
der Ausführungsgänge apokriner oder ekkri-
venlähmung sollte die Diagnose eines Syrin-
ner Schweißdrüsen oder sehr selten interner
goms oder Basalzellkarzinom auf ein Adnexkar-

Adenokarzinome (Rektum, Prostata, Blase oder
zinom überprüft werden.

Zervix). Tumorsuche!

Klinik. Erythematöser, oft erodierter Fleck
oder Plaque meist in Regionen mit apokrinen

Drüsen, in den Leisten, anogenital oder axillär.

■ Papilläres Adenokarzinom

Histopathologie. Identisch mit Morbus Paget.

Destruierend
wachsender
erythematöser

Differenzialdiagnose. Ekzeme, Tinea und Pso-

Tumor der Hände und Füße, mit möglicher
riasis inversa. Die jahrelange Fehldiagnose

Metastasierung.

führt zu ausgeprägt flächenhaften Läsionen.

Therapie. Exzision mit lückenloser Schnitt-
randkontrolle. Außerdem sonografische Un-

214
tersuchung der Lymphknoten und -abfluss-
wege.

21.3 Maligne Adnextumoren und Morbus Paget

Maligne Adnextumoren und Morbus Paget

Mikrozystisches

Histologie, mikrozystisches

Histologie, muzinöses

Epidermis

Adnexkarzinom

Adnexkarzinom (Pfeile)

Adnexkarzinom
der

A. Maligne Adnextumoren
en
morTu

21

Morbus Paget

Intraepidermale Ausbreitung großer Zellen mit hellem

B. Morbus Paget

Zytoplasma (Pfeile)

Inguinal links

Immunhistologie mit Expression von CK7

C. Extramammärer Morbus Paget

215

21.4 Basalzellkarzinom

A. Basalzellkarzinom

■ Klinik

Synonyme: Basaliom, Epithelioma basocellu-

Etwa 80% der BZK sind im Gesicht lokalisiert.

lare.

Davon 90% an Nase, Stirn, Schläfen und Wan-
gen. Am Stamm finden sich oft multiple, ober-
flächlich wachsende, sog. multizentrische

■ Definition

Rumpfhautbasaliome, während der Befall an

Das Basazellkarzinom (BZK) ist der häufigste
den Händen eine Rarität ist. Eher erkrankt der
bösartige Tumor des Menschen. Es kommt

Unterschenkel in Form eines Ulkus. BZK wach-
etwa 10-mal häufiger als das spinozelluläre
sen relativ langsam. Die Gefahr besteht in der
sbilder

Karzinom vor und wächst langsam, aber infilt-
schrankenlosen Infiltration in alle Organe. Die
eit
rierend und destruierend. Da eine Metastasie-
klinische Bandbreite ist groß. 3 Haupttypen
rung praktisch nicht vorkommt, wird es oft als

(noduläres, sklerodermiformes und superfizi-

„semimaligne“ bezeichnet.

elles oder multizentrisches BZK) und weitere
ankh

Sonderformen werden unterschieden.

Kr

Noduläres oder solides Basalzellkarzinom und

■ Epidemiologie
seine Varianten. Diese Formen sind am häu-
he

Menschen mit Hauttyp I und II sind bevorzugt
figsten. Meist glasiger, breitbasiger Knoten mit
betroffen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen

Teleangiektasien und einem perlschnurarti-
der 6. und 8. Lebensdekade. Treten BZK schon
gen, erhabenen Randwall. Manchmal auch
logisc
in der 2.–3. Lebensdekade auf, kann dies hin-
kleine zentrale Ulzeration mit Kruste. Folgende
to
weisend für eine erbliche Disposition, das

Subtypen sind häufig:

Gorlin-Goltz-Syndrom, sein. Die Inzidenz in

• Zystisches Basalzellkarzinom – durch zysti-

Europa und den USA von 100–200/100 000/
sche BZK-Anteile transluzent. Differenzial-

Derma

Jahr ist steigend, in Australien ist sie 10-fach
diagnose: Hydrokystom.

IV
höher.

• Pigmentiertes Basalzellkarzinom – bräunli-
che bis grauschwarze Perlchen. Differenzi-
aldiagnose: Melanom.

■ Pathogenese

Sklerodermiformes Basalzellkarzinom. Dieses

Die Entwicklung des BZK scheint nicht nur

BZK wächst einer hautfarbenen, leicht einge-
beim Gorlin-Goltz-Syndrom auf einer gestör-
sunkenen, indurierten Narbe gleich und ist mit
ten Regulation des Sonic-Hedgehog-Signalwegs
dieser leicht zu verwechseln. Perlschnurartiger
zu beruhen. Hier scheinen gewisse Überlap-

Randsaum und Teleangiektasien können feh-
pungen zum Haarfollikel und haarfollikelab-
len. Schwierig zu diagnostizieren und zu ope-
hängigen Tumoren (trichoblastisches Karzi-
rieren, da die Ausdehnung zur Tiefe und Seite
nom) zu bestehen. Das BZK wird heute als ei-
klinisch nicht beurteilt werden kann. Meist
genständiger Tumor ohne bekanntes Adenom
reicht sie weiter als makroskopisch sichtbar
oder Präkanzerose angesehen. Wichtige endo-

(Eisberg-Phänomen). Dringend: mikroskopisch
gene Störungen sind:

kontrollierte Operation!

• Genetik – Hauttyp I und II, Mutationen im

Superfizielles Basalzellkarzinom. Auch Rumpf-

PTCH-Gen beim Gorlin-Goltz-Syndrom.

hautbasaliom, oberflächlich multizentrisches

• Störungen im Signalweg der über Hedge-
oder ekzematoides BZK genannt. Flache, rot-
hog-smoothened-Gli die Gene von Gli,
bräunliche, oft leicht schuppende, gering erha-

PTCH, TGF-ß und BCL2 reguliert. „Patched“
bene Plaques umgeben von feinsten, kaum
ist ein membranäres Protein, das die Stimu-
sichtbaren, filiform angeordneten Knötchen
lation von „smoothened“ durch „hedgehog“
am Rand; einzelne Teleangiektasien. Häufig
hemmt. Kommt es zur Inhibition von „pat-
multiple am Rumpf; Arseneinnahme oder Im-
ched“ oder zur abnormalen Aktivierung ei-
munsuppression überprüfen.

nes der anderen Proteine, führt dies fast

Fibroepitheliom (Pinkus-Tumor). Teils epithe-
unweigerlich zum BZK.

lialer und teils mesenchymaler Mischtumor.

Wichtige exogene Faktoren sind:

Entspricht einem Basalzellkarzinom, bei dem

• UV-Strahlung – UVB und UVA.

die mesenchymale Komponente deutlich über-

• Immunsuppression – iatrogene Suppression
wiegt, oft am unteren Rumpf, ähnelt Fibro-
der T-Zell-Abwehr nach Organtransplanta-
men.

tion.

• Ionisierende Strahlung – Strahlentherapie
mit Latenzzeiten über 20 Jahre, ab etwa 10

216

Gy Hautbelastung.

• Karzinogene – Arsen.

21.4 Basalzellkarzinom

Basalzellkarzinom

Inzidenz: 200/100.000/Jahr

SHH

Extrazellulär

PTCH

SMOH

Europa

Intrazellulär

USA

GLI

Zellkern

Australien
inaktivierende

10x

Mutationen im

Häufigster Hautkrebs

Störungen in

PTCH-Gen führen
der Regulation
zu unkontrollierter
von Zellzyklus,

Cave: falls Patient < 35 Jahre

Aktivität von

Apoptose
an Gorlin-Goltz-Syndrom denken!

SMOOTHENED

Epidermis

Epidemiologie

Mechanismus des Basalzell-Nävus-Syndroms
der
en

UV-Strahlung

Karzinogene
mor

Genetik

Tu

21

Calcineurin-
ionisierende
antagonisten

Strahlung

DNA-Mutationen

Basalzellkarzinom

Pathogenese

Solides noduläres

Sklerodermiformes

Superfizielles

Basalzellkarzinom

Basalzellkarzinom

Basalzellkarzinom

Klinik

A. Basalzellkarzinom

217

21.4 Basalzellkarzinom

Ulzeriertes Basalzellkarzinom. BZK das oft
ren Verfahren sind suboptimale Alternativen,
über Jahre wegen Schmerzlosigkeit toleriert
die einer speziellen Begründung bedürfen.

wird und mit zunehmendem Wachstum zent-

• Exzision – Standardtherapie; sie erfolgt mik-
ral zu zerfallen beginnt; Ulcus rodens (rodere =
roskopisch kontrolliert im Gesunden. Bei
nagen). Destruktiv in die Tiefe wachsendes

Primärtumoren ist eine Heilung zu ≥ 98% zu

BZK wird Ulcus terebrans („bohrend“) genannt,
erreichen. Cave: hohes Risiko unabhängiger
mit Einbruch transnasal in die Schädelbasis,

Zweit-BZK, etwa 30%.

die Schädelkalotte und die Gefäße oder die

• Strahlentherapie – Röntgenweichstrahlen-

Wirbelsäule. Da diese Tumoren schweres Leid
therapie nur bei älteren Patienten mit einer
verursachen und die Exzision i. d. R. unproble-

Gesamtdosis von 50–70 Gy. Langwieriger
sbilder
matisch ist, ist eine rechtzeitige Therapie auch
und belastender als eine Operation.

eit
bei sehr alten, multimorbiden oder dementen

• Kürettage/CO2-Laser-Ablation/Kryotherapie

Patienten immer indiziert.

– für kleine superfizielle Basalzellkarzinome

Bei unbehandelten BZK kann sich im Tumor ein
am Rumpf bei guter Nachsorge, keine histo-
ankh
spinozelluläres Karzinom mit aggressiverem
logische Kontrolle möglich.

Kr

Wachstum entwickeln.

• Immuntherapie – Imiquimod.

• Photodynamische Therapie – beide Thera-
he
pien sind nur für superfizielle BZK am

■ Histopathologie

Rumpf sinnvoll, auch bei größerer Flächen-

Basaloider Tumor mit von der Unterseite der
ausdehnung, da sonst die große Gefahr des
logisc

Epidermis aussprossenden basaloiden Zell-
verdeckten Tumorwachstums besteht, be-
to
strängen in Palisadenstellung der äußeren
sonders in Problemlokalisation zentrofazial,

Zellreihe, meist in Nestern aggregiert. Dermal
bei Rezidiven und sklerodermiformen BZK.

gelegene Tumorverbände und -stränge in das

Derma

Stroma infiltrierend bei sklerodermiformem

Cave Bei Imiquimod, photodynamischer The-

IV

Typ und Pinkus-Tumor, variable lymphohistio-
rapie und selten auch bei Strahlentherapie:

zytäre Entzündung.

Gefahr der zu oberflächlichen Therapie. Da-
durch unbeachtetes Wachstum von BZKResten

■ Differenzialdiagnose
in die Tiefe!

Je nach Typ: Narbe, Melanom, Keratoakan-
thom, Talgdrüsenhyperplasie, Trichoblastom
und Trichoepitheliom, Fibroma nasi, Morbus

B. Nävoides Basalzellkarzinom-Syndrom

Bowen, aktinische Keratosen, Adnextumoren.

(Gorlin-Goltz-Syndrom)

Autosomal-dominant vererbtes Syndrom, bei

■ Verlauf

Keimbahnmutation in dem auf Chromosom

Hohe Rezidivneigung bei unzureichender The-

9q22.3 lokalisierten PTCH-Tumorsuppressor-
rapie. Cave: verdecktes Wachstum bei zu ober-
gen. Auftreten multipler BZK aus benignen,
flächlicher Therapie! Sehr selten Metastasie-
nävoid wirkenden Vorläufertumoren bereits
rung bei großen Läsionen (≤ 0,003%). Gefahr
im jungen Erwachsenenalter. Die Haut ist sehr
des destruktiv infiltrierenden Wachstums mit
strahlensensibel. Häufig assoziiert mit palmo-
lebensbedrohlichen Komplikationen.

plantaren „pits“, Skelettveränderungen, Kiefer-
zysten, gotischem Gaumen und Falx-cerebri-

Verkalkung. Zusätzlich können Hyperteloris-

■ Therapie
mus, akrale Epidermoidzysten und Ovarialfib-

Unabhängig von Alter, Typ und Größe ist die
rome auftreten.

mikroskopisch kontrollierte chirurgische Exzi-
sion (Kap. 22.3) und anschließende Deckung

Cave In der Kindheit bestrahlte Medulloblas-
fast immer die Ideallösung. Vorteile: Sie bietet
tome führen zu großflächigen BZKFeldern im
die sicherste Behandlung, ist in jedem Alter

Strahlengebiet.

durchführbar, ist die schnellste Therapie, da-
her gerade für gebrechliche Patienten geeignet,
und bringt die besten kosmetischen Ergeb-
nisse. Ausnahmen sind inoperable Tumoren,
die in das ZNS, die Wirbelsäule oder andere

Organe wie die Lunge infiltriert sind. Voraus-

218
setzung ist eine sehr gute klinische, chirurgi-
sche und histologische Ausbildung. Alle ande-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

21.4 Basalzellkarzinom

Basalzellkarzinom

Tumorübersicht

Vergrößerung mit typischer Palisadenstellung

Histopathologie
der Tumorzellen (Pfeile)

Epidermis
der
en
morTu

21

Hohe Rezidivneigung

Destruierendes Wachstum, Ulcus terebrans

Verlauf
nodulär/sklerodermiform

Therapie 1. Wahl

Exzision
mit lücken-
loser 3-D-Histo

Wenn inoperabel:

(Tübinger Torte,

Strahlentherapie

Röntgenweich-

22,3)

strahlen 50 – 70 Gy
flache Rumpfhautbasaliome

Exzision

Kyrotherapie
topische

PDT

Kürettage

Immuntherapie

Shave

Therapie

A. Basalzellkarzinom

219
hl-
k
h
tlas
lo
ember

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

Spinozelluläre Karzinome der Haut entstehen
flache Plaque mit feinlamellärer Schuppung;
auf aktinischen Keratosen als intraepidermale
manchmal überlappend mit aktinischer Kera-

Karzinome, die in ein vertikales Tumorwachs-
tose. Differenzialdiagnose: Psoriasis, Ekzem.

tum mit Durchbrechung der BMZ übergehen.

Keine Prädilektionstellen. Nach Durchbrechen
der Basalmembran, Übergang in Bowen-Karzi-

A. Carcinomata in situ
nom.

Histopathologie. Als Variante des spinozellu-
lären Karzinoms markante akanthotische Epi-

■ Keratosis actinica (aktinische Keratose)

dermis, verdickte Reteleisten, ausgeprägte Ein-

Pathogenese. Intraepidermales

Karzinom
zelzellkeratinisierung und Atypien.

sbilder

(Carcinoma in situ), nach langjähriger UV-Ex-

Therapie. Exzision, histologische Randkont-
eit
position, insbesondere bei Hellhäutigen.

rolle.

Klinik. In den chronisch lichtexponierten Haut-
arealen wie im Gesicht, hier insbesondere Stirn,
ankh

Schläfen, Nase oder unbehaartes Kapillitium,

■ Erythroplasie Queyrat

Kr
an den Handrücken und den Unterarmen tre-

Entspricht einem Morbus Bowen an den Über-
ten unregelmäßig geformte, scharf begrenzte,
gangsschleimhäuten. Scharf begrenzte, dunkle
he
erythematöse hyperkeratotische oder erosive
erythematöse Makula mit samtartiger Ober-

Plaques auf, einzelne mit hornartigen Hyperke-
fläche oral oder genital. Das samtartige Ausse-
ratosen (Cornu cutaneum). Sie können ent-
hen täuscht oft über die Bösartigkeit hinweg
logisc
zündlich irritiert sein oder hypertroph wach-
und verzögert so die Diagnostik.

to
sen. Klinischer Verdacht auf den Übergang in

Therapie. Exzision, Randschnittkontrolle.

ein frühinvasives spinozelluläres Karzinom.

Die Keratosis actinica wird zum Problem bei

■ Karzinome nach Arsen-, Teer- oder

Derma
ausgedehnter Flächenkanzerisierung, insbe-

Strahlenexposition

IV
sondere bei Immunsupprimierten, mit häufi-
gem Übergang in spinozelluläre Karzinome.

Intraepidermales Karzinom, das Jahrzehnte

Therapie. Die meisten der vielen Therapien
nach oraler Arsenexposition (Nahrungskonta-
versuchen, den intraepithelialen Tumor zu zer-
mination bei Schädlingsbekämpfung; früher
stören und Basalzellen wie Basalmembran in-
zur roborierenden und Psoriasistherapie; er-
takt zu halten. Da die UV-mutierten basalen
neut in der Onkologie) entsteht. Plamar und

Keratinozyten von einem „normalen“ in ein
plantar diagnostisch weisende, benigne Pits.

„Tumorprogramm“ umschalten können, ist im-

Besonders in UV-belasteter Haut kleine gelbli-
mer ein Rezidiv vorprogrammiert. Es gibt fol-
che, harte, warzenartige Keratosen auf erythe-
gende Ansätze:

matösen, aktinischen Keratosen oder auf Hy-

• Verlangsamung der malignen Entartung
per- und Hypopigmentierungen, die wie „rain
durch diclophenachaltige Antiphlogistika
drops on a dusty road“ imponieren. Diese ent-
mit Hyaluronsäure, nur im Frühstadium.

sprechen Carcinomata in situ, spinozellulären

• Zerstörung der oberflächlichen, mutierten

Karzinomen, Morbus Bowen und Bowen-Kar-

Keratinozyten durch eine überschießende
zinomen. Ähnliche Läsionen nach Teer- und

Entzündung mittels topischem 5-Fluorura-

Strahlenexposition.

cil oder Imiquimod oder photodynamischer

Therapie. Wie Keratosis actinica, frühe Exzi-

Therapie ist bei sehr ausgedehnter und fort-
sion.

geschrittener Erkrankung sinnvoll.

• Kryotherapie, die Vereisung der gesamten

Epidermis, die beim Auftauen zur Zerstö-

■ Klinische Sonderformen
rung der Keratinozyten führt, ist der Stan-

Cornu cutaneum (Hauthorn). Filiformes oder
dard: schnell, kostengünstig, oft reprodu-
breiteres Horn meist auf flacher erythematö-
zierbar.

ser Plaque: meist schon hochdifferenziertes

Konkurrierend sind Peeling und verschiedene
spinozelluläres Karzinom. Eine Verruca vulga-
koagulierende Verfahren. Die Shave-, seltener
ris ist i. d. R. filiformer. Therapie: Exzision.

die Spindel-Exzision ist bei Verdacht auf den

Leukoplakie. Nicht abstreifbare, weißliche

Übergang in ein Karzinom indiziert. Guter UV-

Plaque der Mukosa. Besonders gefährdet sind

Schutz bei Jüngeren!

Übergangsschleimhäute der Lippen und geni-
tal. Mögliche Differenzialdiagnose: abstreifbare

Beläge bei Kandidose, lineare Leukoplakie bei

■ Morbus Bowen

Kauleisten, netzförmig, teils erosiv bei Lichen

220

Intraepidermales Karzinom; Arsenanamnese,
ruber planus, früh erworben und homogen
genitoanal HPV-assoziiert. Rundliche, scharf
großflächig bei Nävi. An der Unterlippe fast
begrenzte, erythematöse bis braune Makula,
immer verdächtig für aktinische Schädigung

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

UV-exponierte Areale

Aktinische Keratosen (Übersicht)

Epidermis
der
en
morTu

Typische Hyper- und Parakeratose

Aktinische Keratosen (Detail)

21

Morbus Bowen

Erythroplasie Queyrat

Cornu cutaneum (Hauthorn)

Leukoplakie

A. Carcinomata in situ

221

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen
als In-situ-Karzinom oder initiales Karzinom.

Im Mund immer karzinomverdächtig sind die

■ Klinik

Zunge (Rand) und die Umschlagsfalte zwischen

Spinozelluläre Karzinome entstehen meist auf
labialer und gingivaler Mukosa; auch ein Li-
dem Boden einer aktinischen Keratose. Prädi-
chen ruber planus ist eine fakultative Präkan-
lektionsstellen sind alle chronisch lichtexpo-
zerose! Chronische Reizungen durch UV-Strah-
nierten Areale, Gesicht und Stirn, unbehaarte
len, HPV-Infektion und Tabak sind wichtige

Kopfhaut, Handrücken, Stamm und Unter-

Ursachen. Therapie: Im Zweifel immer Biopsie,
schenkel. Als Übergangsschleimhäute domi-
in regelmäßigen Abständen wiederholen. Noxe
nieren Lippen und Genitalschleimhaut. Derbe,
entziehen, Exzision verruköser Leukoplakien.

indolente, hautfarbene bis erythematöse, teils
sbilder
hyperkeratotische Plaques oder Knoten, die
eit

B. Spinozelluläres Karzinom
zentral schuppen, krustös bedeckt oder ulze-
riert sein können. Der Übergang von einer ak-

Synonyme: Plattenepithelkarzinom, Spina-
tinischen Keratose zum spinozellulären Karzi-
ankh
liom, Epithelioma spinocellulare
nom ist sowohl klinisch als auch histologisch

Kr
fließend.

Typische Lokalisationen sind:

he

■ Definition

• Unterlippe: häufigste Lokalisation im Ge-

Zweithäufigster maligner Tumor der Haut (bei
sicht; meist auf dem Boden einer Cheilitis

Organtransplantierten und Dunkelhäutigen
actinica; Raucher sind besonders gefährdet.

logisc
der häufigste); häufigster bösartiger Tumor

• Zungenrand und -spitze: meist bei Rau-
to
der Schleimhäute und Übergangsschleim-
chern.

häute. Destruierendes Wachstum mit lympho-

• Penis, Glans, Präputium, Sulcus coronarius:

gener und hämatogener Metastasierungsten-
oft auf dem Boden einer Erythroplasie; HPV

Derma
denz, deutlich ab 5mm Tumordicke.

und Smegma, bei Beschnittenen selten.

IV

• Vulva: HPV 16, 18; Lichen sclerosus et atro-
phicus und Lichen planus.

■ Epidemiologie

Ältere Menschen mit hellem Hauttyp sind be-
vorzugt betroffen. Steigende Inzidenz, in

■ Histopathologie

Deutschland bei 30/100 000/Jahr, in sonnigen

Ungeordnet aufgebaute Epidermis mit Tumor-

Ländern deutlich höher; 30-fach erhöhtes Ri-
zellsträngen, die ins Korium reichen. Innerhalb
siko bei Immunsuppression.

der Tumorstränge Hornperlen („squamous ed-
dies“), Tumorzellen mit Zell- und Kernatypien,
reichlich Mitosen.

■ Pathogenese

Spinozelluläre Karzinome entwickeln sich fast
immer auf vorgeschädigter Haut, meist Carci-

■ Differenzialdiagnose
nomata in situ. Zu den wichtigsten Faktoren

Aktinische Keratose, Keratoakanthom, Verruca
zählen:

vulgaris, Morbus Bowen, Basalzellkarzinom,

• UV-Strahlung: das UVB ist für die Induktion

Verruca seborrhoica, amelanotisches Mela-
von DNA-Mutationen bedeutsam.

nom, bösartige Adnextumoren.

• Infektion: humane Papillomviren (HPV).

• Immunsuppression: verminderte T-Zell-

Immunität bei iatrogener Immunsuppres-

■ Verlauf
sion nach Organtransplantation, B-CLL.

Dieser ist abhängig von der Tumordicke. Tumo-

• Genetik: Xeroderma pigmentosum.

ren < 2mm metastasieren nie, bei Tumordicke

• Ionisierende Strahlung: Latenz ≥ 10 Jahre.

2–6mm in 4%, bei Tumordicke > 6mm in 20%.

• Karzinogene: Arsen-, Teer-, Tabak-, Rußex-

Eine relativ schlechte Prognose haben Zungen-,
position.

Vulva-, und Peniskarzinome.

• Chronische Entzündung oder Wunden und

Narben:

– straffe Narben, bekannt gefährlich sind

■ Therapie

Verbrennungsnarben, Narben nach Lupus

Exzision. Die Exzision im Gesunden mit Rand-
vulgaris, Acne inversa, Ulcus cruris,
kontrolle ist die Standardtherapie. In ungünsti-

– genitaler Lichen sclerosus et atrophicus,
gen Lokalisationen wie Auge, Nase, Ohr wird

– Radioderm, ab 10 Gy Hautbelastung,
meist knapp mit lückenloser Schnittrandkon-

222

– Lichen ruber erosivus mucosae.

trolle operiert. Bei Hochrisikopatienten ab
hl-
k
h
tlas
lo
ember

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

UV-Strahlung

Genetik

Karzinogene

Calcineurin-
ionisierende

Antagonisten

Strahlung

Azathioprin
endogene

Hauttyp

Immun-
suppression

(Lymphome)

chronische

Entzündung,

Narbe

Carcinoma in situ

HPV-Infektion

Übergangs-
insbesondere
schleimhäute

Epidermis

HPV16 und 18
invasives spinozelluläres Karzinom
der
en

Risikofaktoren
morTu

21

Spinozelluläres Karzinom

Diffuse Hautmetastasen eines spinozellulären Karzinoms

Spinozelluläres Karzinom an der Unterlippe

Peniskarzinom

B. Spinozelluläres Karzinom

223
hl-
k
h
tlas
lo
ember

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

5–6mm Tumordicke wird eine Sentinellymph-
knotenentfernung angeraten.

D. Hautmetastasen

Strahlentherapie. In aller Regel ist die Opera-

■ Überblick
tion das am wenigsten belastende Verfahren,
weil einmalig durchführbar. Röntgenweich-

Tumoren, die häufig in die Haut metastasieren,
strahlentherapie ist bei inoperablen Patienten
gehen beim Mann von der Lunge (25%), von
eine Alternative. Die Gesamtdosis beträgt 50–

Kolon/Rektum, der Niere und bei der Frau von

70 Gy und bedarf 10–20 Bestrahlungen. Mögli-
der Brust (70%), der Lunge, der Niere und dem
che Indikationen sind eine Resektion non in

Ovar aus.

sano und Metastasen.

• Kutane Metastasen entsprechen Stadium IV
sbilder

Systemische Therapie. Bei Metastasierung
außer in transit beim Melanom.

eit
derzeit 5-FU und Platin in Kombination mit

• Karzinome neigen wesentlich häufiger zu

EGF-Rezeptorantagonisten.

Hautmetastasen als Sarkome.

• Interne Karzinome neigen zur regionalen
ankh

Merke Bei spinozellulärem Karzinom > 5mm

Metastasierung: Brust → Thoraxwand.

Kr
engmaschige Nachsorge für 3 Jahre (Haut,

• Neuroblastom: häufigste Hautmetastasen
im Kindesalter; Abblassen bei Druck; Asso-
he

Lymphknoten). Konsequente Vorsorge zur

Frühbehandlung von Präkanzerosen.

ziation mit periorbitalen Hämorrhagien.

• Kutane Metastasen können die Erstmanifes-
tation interner Malignome sein.

logisc

• Etwa 5% der Metastasen sind „cancer of
to

C. Varianten des spinozellulären
unknown primary“ (CUP).

Karzinoms

■ Keratoakanthom

Merke Das maligne Melanom ist für 20–30 %

Derma
der kutanen Metastasen verantwortlich.

IV

Schnell wachsender (Wochen!) Tumor, vom
oberen Anteil der Haarfollikel ausgehend. Auf
lichtexponierter Haut entsteht ein hautfarbe-
ner, symmetrischer, kuppelförmiger Knoten

■ Klinik
mit zentralem Hornpfropf. Oft spontane Rück-

Typisch sind plötzlich auftretende, rotbraune,
bildung in 6 Monaten, bei 2% Übergang in ag-
multiple oder solitäre Knoten. Hinweise auf
gressives Wachstum.

einen Primärtumor:

Histopathologie. Wegen atypischer Keratino-

• Teleangiektatische, teils ödematös-erysipel-
zyten, Abgrenzung zum spinozellulären Karzi-
artige Schwellung oder panzerartige Skle-
nom oft schwierig. Die Symmetrie des ganzen
rose ( Carcinoma en Cuirasse) beim Mamma-

Tumors ist histologisch entscheidend!

karzinom. Metastasierung mit lymphati-

Therapie. Exzision.

scher Obstruktion führt zu Ödem als Peau
d’Orange. Metastasen können auch als sub-
mammäre Papeln auftreten.

■ Verruköse Karzinome

• Erythematöse, hämangiomähnliche Knoten

Sonderformen von hochdifferenzierten, oft
der Kopfhaut beim Nierenzellkarzinom.

HPV-assoziierten spinozellulären Karzinomen,

• Periumbilikale Knoten ( Sister Mary Joseph
die verrukös aussehen, histologisch weniger

Nodule) beim Magen- und Ovarialkarzinom.

Atypien zeigen und eine geringere Metastasie-
rungstendenz aufweisen. Hierzu zählen:

• Floride orale Papillomatose, verruköses

■ Histopathologie

Karzinom der Mundschleimhaut – oft bei

Bei solitären Läsionen schwierig. Metastasen

Tabakkonsum und HPV 6 oder 11.

der Speicheldrüsen müssen von Adnextumo-

• Verruköse proliferative Leukoplakie: kein
ren, Absiedelungen eines kleinzelligen Bron-

HPV, schnelle Karzinomprogression.

chialkarzinoms vom Merkel-Zell-Karzinom

• Papillomatosis cutis carcinoides – oft auf
abgegrenzt werden (Differenzialdiagnose!).

chronischen Entzündungsherden am Unter-

Sklerotische Metastasen können als Skleroder-
schenkel bei Älteren.

mie oder Narbe fehlgedeutet werden.

• Condylomata gigantea, Buschke-Löwen-
stein-Tumor, destruierend wachsende HPV-

6- oder HPV-11-assoziierte Papillome geni-

■ Therapie
tal.

Bestimmt durch den Primärtumor; störende

224

• Epithelioma cuniculatum – exophytisches

Metastasen können exzidiert oder bestrahlt

Karzinom an der distalen Fußsohle.

werden.

21.5 Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

Spinozelluläres Karzinom und Metastasen

Strahlentherapie

60 Gy
bei

Metastasierung:

a
b

– 5-FU

– Carboplatin

– Taxole

Abtrennung des Randes

Abtrennung der Basis

– EGF-Inhibitoren

Exzision mit 3-D-Histologie

B. Spinozelluläres Karzinom, Therapie

Epidermis
der
en
morTu

21

Keratoakanthom

Histologie Keratoakanthom

Floride orale Papillomatose

C. Varianten des spinozellulären Karzinoms

Tumoren, die häufig in die Haut metastasieren:

Breast

Mamma-

B
karzinom

Lungen-

Lung

L
karzinom

Ovarial-,

Ovary

Hautmetastasen eines Ovarialkarzinoms am

O

Uteruskarzinom

Unterschenkel

Colon

Kolonkarzinom

C

Nierenkarzinom

Kidney

(Metastasen

K
imponieren wie

Hämangiome)

D. Hautmetastasen

Sister Mary Joseph Nodule

225

22.1 Gutartige Tumoren des Fett- und Bindegewebes

A. Benigne Fettgewebetumoren

■ Fibroma pendulans (weiches Fibrom)

Kleine hautfarbene oder braune, gestielte Pa-

■ Lipom
pel, typischerweise am Nacken, in den Axillen

Häufigster menschlicher Tumor. Gelegentlich
und Leisten. Häufiger bei übergewichtigen und
multiples Vorkommen. Keine Rückbildung bei
älteren Patienten. Selten größere Knoten, die

Gewichtsverlust. Umschriebener subkutaner
mit papillomatösen melanozytären Nävi ver-

Knoten mit gelappter Oberfläche. Unterschied-
wechselt werden können. Bei Bedarf Scheren-
liche klinische Varianten:

schlag.

• Angiolipome: oft schmerzhaft mit thrombo-
sbilder
tischen Gefäßverschlüssen.

■ Dermatofibrom (Histiozytom)

eit

• Spindelzell-Lipome: gewöhnlicherweise „on
nape“ bei Erwachsenen.

Reaktive, entzündliche, tumoröse Bindegewe-

• Subfasziale Lipome: oft an der Stirn; bei int-
bereaktion, oft nach Iktus oder Follikulitis. Am
ankh
ramuskulärer oder submuskulärer Lokalisa-
häufigsten am Unterschenkel. Rotbräunliches,

Kr
tion schwieriges operatives Vorgehen.

linsengroßes, erhabenes bis eingesunkenes,

Im Allgemeinen einfach zu exzidieren, wenn
unscharf abgrenzbares Knötchen. Bei seitli-
he
kosmetisch störend oder schmerzhaft. Keine
chem Druck Einziehung des Knötchens in die
maligne Entartung.

Tiefe (Fitzpatrick-Zeichen). Atrophische Histi-
ozytome des Schultergürtels imitieren Basal-
logisc
zellkarzinome. Histologisch epidermale Hy-
to

■ Naevus lipomatosus
perplasie, darunter spindelzellige Proliferation

Unregelmäßige Fetthernien, klinisch als multi-
von fibrohistiozytären Zellen.

ple gruppierte Knoten, oft am Gesäß.

Derma

■ Angiofibrom

IV

■ Benigne symmetrische Lipomatose.

Proliferation kleiner Gefäße mit perivaskulärer

Häufiger bei Männern; prallelastische Fettge-

Fibrose:

webevermehrung mit lokalisationsabhängiger

• Fibröse Nasenpapel: kleine einzelne Papel,

Einteilung. Sie ist nicht ernährungsbedingt
oft an der Nasenspitze.

und kann durch HIV-Proteaseinhibitoren pro-

• Tuberöse Sklerose: rotbraune Papeln im Ge-
voziert werden.

sicht, früher fälschlicherweise als Adenoma

• Madelung-Fetthals – lokalisierter nuchaler
sebaceum bezeichnet (Kap. 30.1).

Typ I,

• Genital: perlartige Penispapeln am proxi-

• Schultergürtel-Typ – pseudoathletischer
malem Rand der Glans (Papillae coronae

Typ II,
glandis). Gleichartige Knötchen (Hirsuties

• Beckengürtel-Typ – gynäkoider Typ III.

papillaris vulvae) distal des Hymenalrings
werden häufig als Warzen fehlinterpretiert.

B. Benigne Bindegewebetumoren

■ Nodularfasziitis

■ Narbe/Keloid

Posttraumatisch progredient wachsender, sub-

Eine überschießende Bindegewebeproliferation
kutaner Knoten, oft am Unterarm. Histologisch
während der Reparatur wird als hypertrophe
verwirrend, da zahlreiche Mitosen, sternför-

Narbe bezeichnet. Eine tumoröse Ausbreitung
mige Fibroblasten mit reichlich Muzinablage-
über die Fläche der Verletzung hinaus führt
rungen. Benigne, einfach zu exzidierende Lä-
zum Keloid. Häufiges Vorkommen am oberen
sion.

Stamm nach kardialen Eingriffen, bei Aknenar-
ben und an den Ohren nach Piercing. Häufiger
bei Hauttyp IV Behandlung ist oft schwierig, da

■ Chondrodermatitis nodularis chronica
jede Manipulation zur Verschlechterung führen
helicis
kann. Empfohlen werden evtl. Exzision, Kryo-,

Schmerzhafter, nicht seltener Knoten mit zen-

Lasertherapie oder intraläsionale Kortikoidin-
traler Kruste an der Helix, aufgrund rezivie-
jektionen mit konsequenter Kompression.

render Mikrotraumen mit Knorpelentzün-
dung. Therapeutisch intraläsional Kortikoste-
roide oder Kryotherapie, oft hilft nur die Exzi-
sion.

226
hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.1 Gutartige Tumoren des Fett- und Bindegewebes

Gutartige Tumoren des Fett- und Bindegewebes

Lipom

Benigne symmetrische Lipomatose

Dermis

A. Benigne Fettgewebetumoren
der
en
morTu

22

Keloid

Fibroma pendulans

Angiofibrome bei tuberöser

Sklerose

Dermatofibrom

Dermatoskopie eines

Histologie eines

Dermatofibroms

Dermatofibroms

B. Benigne Bindegewebetumoren

227
hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.2 Benigne Weichteiltumoren

A. Leiomyome

B. Rhabdomyome

Die verschiedenen Varianten zeigen die unter-

Sehr seltener Hauttumor der quergestreiften
schiedliche Verteilung glatter Muskulatur in

Muskulatur. Klinisch Papeln am Kopf aufgrund
der Haut.

der oberflächlichen Lage der Gesichtsmuskula-
tur. Kann in fibromartigen Strukturen gestreif-

■ Piloleiomyome
ter Muskulatur nachgewiesen werden (Eigen-

Meist multiple, weiche, rotbraune, oft berüh-
bewegung), sollte nach assoziierten Sympto-
rungsempfindliche Papeln, die sich aus den
men (akzessorischer Tragus, Spaltbildungen,

Mm. arrectores pilorum entwickeln.

branchiogene Fisteln) gesucht werden.

sbildereit Merke Das Akronym „ANGEL“ bezeichnet C.Osteome
schmerzhafte kutane Tumoren bei Angiolipo-

Eine kutane Knochenbildung ist selten und er-
ankh
men, neuralen Tumoren, Glomustumoren, ek-
folgt häufig sekundär nach Trauma oder Binde-

Kr
krinen Tumoren und beim Leiomyom.

gewebeproliferation im Rahmen einer Kalzifi-
zierung. Bekannt ist die miliare Aussaat von
he

Multiple kutane Piloleiomyome sind auch mit

Osteomen als winzige Gesichtsknötchen in Ak-
uterinen Leiomyomen und selten mit einem
nenarben oder bei der systemischen Sklero-
dermie sowie die Kalzinose der Finger im Rah-
logisc
papillären renalen Karzinom assoziiert. Diffe-
men des CREST-Syndroms (Kap. 17.4).

to
renzialdiagnostische Erwägungen beinhalten
die Spitz-Nävi und das Mastozytom. Einzelne

Seltener ist die primäre kutane Knochenbil-

Tumoren können exzidiert werden, bei multi-
dung als:

plem Auftreten kann eine Relaxation der glat-

• Idiopathische Osteoma cutis: subkutane

Derma
ten Muskulatur mit Kalziumantagonisten oder

Knochenbildung ohne erkennbaren Grund.

IV

Alphablockern versucht werden.

• Pseudohypoparathyreoidismus bei Para-
thormonrezeptordefekt aufgrund von de-
fektem G-Protein-Stoffwechsel. Neben ku-

■ Angioleiomyome
tanen Osteomen Minderwuchs und ver-

Im Knöchelbereich ein solitärer schmerzhafter
kürzte Gliedmaßen.

Knoten, oft bei Frauen. Histologisch zahlreiche

• Plattenartige kutane Osteome: embryologi-

Gefäße neben wirbeligen Nestern glatter Mus-
sches Rudiment des subkutanen Schutz-
kelzellen.

knochens von Schildkröten und Dinosauri-
ern.

■ Weitere Leiomyome

• Subunguale Exostose: häufigstes Osteom,

Auch aus der glatten Muskulatur der Tunica
v. a. an der Großzehe. Klinisch derber, lang-
dartos des Skrotums und der Brustwarze kön-
sam wachsender Knoten der Haut, besondes
nen sich Tumoren der glatten Muskulatur ent-
subungual, mit Verbindung zum darunter-
wickeln.

liegenden Knochen. Die Diagnose wird ra-
diologisch gestellt. Die Exzision ist die The-

■ Akzessorische Mamille
rapie der Wahl.

PapillomatöserKnotenimLaufederMilchleiste,
die sich von den Axillen über die Brustwarze

D. Chondrome
zu den Leisten zieht. Klinisch einfach zu diag-
nostizieren. Histologisch Proliferation glatter

■ Kutane Chondrome

Muskulatur, vereinzelt Drüsenanteile und

Sie sind extrem selten. Der Nachweis von
leicht übersehbare, epidermale Hyperpigmen-

Knorpel im Gesichtsbereich weist auf einen
tierung.

akzessorischen Tragus oder ein anderes emb-
ryologisches Rudiment hin.

■ Hamartom der glatten Muskulatur

Einzelner hautfarbener bis erythematöser

Fleck. Bei Kälte oder mechanischer Reizung

■ Extraskelettale Chondrome
manchmal schmerzhafte prominente Gänse-

Sie finden sich gelegentlich im Weichteilge-
haut (Cutis anserina), aufgrund der Vermeh-
webe an Händen und Füßen als solitäre um-
rung glatter Muskulaturbündel entlang der
schriebene steinharte Knoten. Ein subunguales

Blaschko-Linien. Assoziation mit einem Be-

Chondrom ist manchmal Teil einer subungua-

228
cker-Nävus.

len Exostose.

22.2 Benigne Weichteiltumoren

Benigne Weichteiltumoren

Akzessorische Mamille – Übersicht und Detail

Dermis
der
en
morTu

22

Piloleiomyome

Symmetrischer subkutaner Tumor aus in

Zügen angeordneten Muskelzellen mit

A. Leiomyome
zigarrenförmigen Zellkernen

Multiple Osteome

Subunguale Exostose

C. Osteome

229

22.3 Weichteilsarkome

Sarkome sind maligne Tumoren meist mesen-
moren kann eine postoperative Radiatio erwo-
chymalen Ursprungs. Klinisch als unregelmä-
gen werden.

ßige subkutane oder tiefer liegende Tumoren

Die direkte Blockierung der aberranten
charakterisiert, sind sie nicht einfach zu be-

PDGFB-Signale durch Imatinib ist zugelassen
handeln. Die Therapie umfasst die mikrosko-
und bietet sich zur präoperativen Verkleine-
pisch kontrollierte Exzision evtl. kombiniert
rung bei nicht primär resektablen Tumoren
mit Bestrahlung oder Chemotherapie. Nur ein
an.

kleiner Anteil der Sarkome ist dermatologisch
relevant.

B. Weitere kutane Sarkome
sbilder

A. Dermatofibrosarcoma protuberans

Unterschieden werden sollten die seltenen, di-
eit

(DFSP)

rekt von der Dermis und dem oberen Fettge-
webe abstammenden Sarkome von den Tumo-
ren des tieferen Weichteilgewebes mit sekun-
ankh

■ Pathophysiologie
därer Infiltration der Haut. Häufiger und auch

Kr

Das DFSP hat eine Prävalenz von 1 : 100 000.

aggressiver sind letztere Sarkome.

10–15% der Tumoren entwickeln sich bei Kin-
he
dern und Jugendlichen. Durch eine chromoso-
male Translokation kommt es zu einem COL1A-

■ Maligner peripherer Nervenscheidentu-

PDGFβ-Fusionsprotein mit Aktivierung des
mor
logisc

PDGF-Rezeptors auf den DFSP-Zellen und da-

Ungefähr 50% treten bei Neurofibromatosepa-
to
mit ungerichtetem Wachstum und Prolifera-
tienten auf. Sie sind oft assoziiert mit plexifor-
tion.

men oder tiefen Neurofibromen.

Derma

■ Klinik

■ Atypisches Fibroxanthom

IV

Langsam wachsender, unregelmäßiger, multi-

Krustiger Knoten auf lichtgeschädigter Haut.

lobulärer, narbiger Knoten, oft am Schulter-

Histologisch zahlreiche bizarre Zellkonfigura-
gürtel. Häufig lange als wachsende Narbe fehl-
tionen unklarer Pathogenese. Wahrscheinlich
diagnostiziert. Die pigmentierte Variante wird
ein entdifferenziertes Wachstumsmuster als
als Bednar-Tumor bezeichnet.

Folge des Transformierens von epthelialem in
mesenchymales Wachstum, die bei unter-
schiedlichen Tumoren (Plattenepithelkarzi-

■ Histopathologie
nom, malignes Melanom, selten mesenchy-

Spindelzelliger Tumor mit storiformem (rad-
male Tumoren) auftreten können. Gute Prog-
speichenartigem)

Wachstumsmuster.

Der
nose bei kompletter Exzision.

CD34-exprimierende, unregelmäßig begrenzte

Tumor wächst diffus infiltrierend in die umge-
benden Fettsepten und infiltrierend weiter.

■ Leiomyosarkom

Häufiger bei HIV-/AIDS-Patienten. Örtlich ag-
gressiv wachsender Tumor der glatten Musku-

■ Differenzialdiagnose
latur mit hoher Rezidivrate, aber nur sehr ge-
ringer Metastasierungstendenz.

Merke Die Differenzialdiagnose umfasst jede
nicht posttraumatisch erklärbare Narbe.

■ Liposarkom

Häufigster Sarkomtyp. Nur selten im Spätsta-

• sklerosierendes BZK (Kap. 21.4)

dium sekundäre Infiltration der Haut.

• Narbensarkoidose (Kap. 17.1)

• desmoplastisches malignes Melanom (Kap.

Merke Liposarkome entwickeln sich nicht aus

24.3)

den gutartigen Lipomen (Kap. 22.1.)

• Acne keloidalis (Kap. 26.1)

■ Therapie

■ Rhabdomyosarkom

Mikrografisch kontrollierte Chirurgie unter

Häufigstes Sarkom der Kindheit. Als botryoi-
immunhistologischer Kontrolle der Ränder
des Rhabdomyosarkom an der Haut oder im

230
mittels CD34-Färbung. Bei großen, nicht mehr
weiblichem Genitaltrakt.

in toto resektablen, aggressiv wachsenden Tu-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.3 Weichteilsarkome

Weichteilsarkome

Dermatofibrosarcoma

Spindelzelliger Tumor

Expression von CD34
protuberans

Dermis
der

Faden-
a
markierung
en
b
morTu

22
a
b
a
b

1. Exzision „en bloc“

2. Abtrennung des Randes

3. Einbettung der Randschnitte
mit Markierung
a
b

4. und 5. Abtrennung der Basis und Einbettung

6. Lückenlose Schnittrand-
beurteilung mit Resttumor
im Block a.

3-D-Histologie mittels „Tübinger Torte“

A. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)

231
hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.4 Gefäßmalformationen

Sorgfältig unterschieden werden müssen:

Gelegentlich diffuse Infiltration einer ganzen

• vaskuläre Malformationen, die bei Geburt

Körperpartie und Ursache einer Elefantiasis
vorhanden und permanent sind; oft seg-
der Extremitäten, einer Makrocheilie oder ei-
mentale Anordnung,
ner Makroglossie. Weitgehender Stillstand

• Hämangiome, die meist erst nach der Ge-
nach der Pubertät.

burt auftreten und oft spontan abheilen.

D. Arteriovenöse Malformationen

A. Kapilläre Malformationen

Im Frühstadium einem Naevus flammeus ähn-
lich, später Größenzunahme mit Pulsation und
sbilder

■ Telangiektasien

Schmerzen. Gefahr der kardialen Dekompen-
eit

Oft kongenitale Malformation der Kapillaren
sation durch die arteriovenösen Fisteln.

mit kleinen, dilatierten Blutgefäßen, erworben
in der Schwangerschaft, bei Kollagenosen und

■ Klippel-Trenaunay-Syndrom und
ankh
in lichtgeschädigter Haut.

Parkes-Weber-Syndrom

Kr

Arteriovenöse Malformation einer Gliedmaße

■ Storchenbiss
he
mit multiplen arteriovenösen Fisteln, Riesen-

Blassrote Makula oft nuchal, seltener an der
wachstum, Ulzerationen und erhöhter kardia-

Stirn mit Regressionsneigung bis zu spontaner
ler Belastung, Ersteres kombiniert mit kuta-
logisc

Abheilung.

nem Naevus flammeus.

to

■ Naevus flammeus

E. Therapie

Umschriebene, anfangs hellrote, dann dunkel-

Kapilläre Malformationen können mit dem ge-

Derma
rote, im Verlauf auch erhabene Malformation,
pulsten Farbstofflaser, venöse Malformationen

IV
die mitwächst (Feuermal). Bei 15% liegt ein
mit einer Verödungstherapie behandelt wer-

Sturge-Weber-Syndrom vor, ein unilateraler
den; bei Malformationen mit starkem zufüh-

Naevus flammeus des 1. oder 2. Trigeminusas-
rendem Gefäß Exzision mit Gefäßdurchtren-
tes unter Beteiligung von Augen, Meningen
nung. Problematische lymphatische und ein-
und ZNS.

zelne arteriovenöse Malformationen können
durch hochprozentige alkoholische Lösungen

B. Venöse Malformationen
unter strenger Überwachung sklerosiert wer-
den.

Leicht komprimierbare, oft tief subkutan rei-
chende, livid-violette, rezidivierend thrombo-
sierende Knoten. Im Gesicht Assoziation mit

F. Akroangiodermatitis

Malformation venöser zerebraler Gefäße, an

Scharf begrenzte, schwarzbraune bis livide
den Gliedmaßen Muskelkompression oder

Plaques und Knoten, teils leicht infiltriert oder

Knochenarrosion möglich.

feinlamellär schuppend. Klinik und Histologie
entsprechen einem Kaposi-Sarkom. Das be-

■ Blue-Rubber-Bleb-Nevus-Syndrom
nigne Pseudo-Kaposi-Sarkom tritt infolge lang-

Multiple, weiche, venöse Knoten der Haut und
anhaltender venöser Hypertonie bei arteriove-
des Gastrointestinaltrakts.

nösen Malformationen oder chronisch venöser

Insuffizienz auf.

C. Fehlbildungen der Lymphgefäße

G. Glomustumoren

■ Lymphangioma circumscriptum cysticum

Glomustumoren sind prall-elastische, subku-

An Haut und Schleimhaut in zosteriformer An-
tane Knoten, die im Laufe des Lebens entweder
ordnung hell durchschimmernde, prall-derbe,
solitär oder disseminiert, dann oft familiär,
froschlaichartige Pseudobläschen.

auftreten. Die Knoten sind primär akral lokali-
siert und sehr druckempfindlich. Subungual
als schmerzhafter, schwarzer Fleck können sie

■ Lymphangioma cavernosum subcutaneum
zu Nagelwachstumsstörungen führen.

Umschriebene Hautvorwölbung mit darunter-
liegender teigiger, etwas ausdrückbarer, meist

■ Therapie

232
nicht scharf begrenzter Geschwulst; häufig

Exzision der schmerzhaften Knoten, da beni-

Wachstum und Manifestation in der Pubertät.

gne.

22.4 Gefäßmalformationen

Gefäßmalformationen

Telangiektasien

Naevus flammeus

Klippel-Trenaunay-Syndrom

A. Kapilläre Malformationen

Dermis
der
en
morTu

22

Lymphangioma circum-

Lymphangiom an der Zunge
scriptum cysticum

B. Venöse Malformationen

C. Fehlbildungen der Lymphgefäße

Kapilläre Malformation vor und nach Lasertherapie

E. Therapie

233

22.5 Hämangiome und andere benigne Gefäßtumoren

A. Infantile Hämangiome

• Narben: oft im Gesicht auftretend, entwe-
der nach spontaner Abheilung oder thera-

■ Epidemiologie
piebedingt.

• Periorbital und periorifiziell: Gefahr der Be-

Häufigste Gefäßläsion, die bei 5% aller Neuge-
einträchtigung von Sehen oder Fehlstellung
borenen in den ersten Lebenswochen auftritt.

des Bulbus und Amblyopie, des Mund-Kie-

Mädchen sind 3-mal so häufig betroffen wie
fer-Wachstums, Nasenknorpels, selten Be-

Jungen. Bei Frühgeborenen wesentlich häufi-
einträchtigung vitaler Funktionen.

ger, je jünger, desto höheres Risiko, dann oft

• Aggressiv wachsende: manche Hämangi-
auch multipel.

ome neigen trotz früher Kryotherapie zu
sbilder
einem sehr schnellen, aggressiven Wachs-
eit
tum, das schnell zur Mutilation oder zu

■ Pathogenese
schweren Langzeitschäden führen kann.

Hypoxiebedingte Angioneogenese, Glut-1-po-

Merke: hier zügige Systemtherapie!

ankh
sitive Gefäßstammzellen.

• Shunt: Rechtsherzüberlastung.

Kr

• Systemischer Befall: multiple und große Hä-
mangiome können mit Gastrointestinal-
he

■ Klinik
und Leber-Hämangiomen assoziiert sein,

Oft am Kopf oder Nacken. Ausgehend von einer
besonders große und zervikofaziale mit
blassroten Makula mit Teleangiektasien entwi-

ZNS-, Herz- und Gefäßanomalien.

logisc
ckeln sich meist in den ersten Lebenswochen
to
helle bis livid erythematöse, gummiartige

Knoten. Im Rahmen der Rückbildung zeigt sich

■ Therapie
erst ein grauer Schleier, dann ein Abflachen

• Kryokontakttherapie kombiniert mit konse-

Derma
des Tumors und schließlich eine narbige Ab-
quenter Kompression zum Durchfrieren im

IV
heilung.

Frühstadium.

Folgende Varianten sind bekannt:

• Exzision bei starker arterieller Blutzufuhr.

• Kongenital: Glut-1-negativ, voll entwickelt

• Farbstoff-Laser.

bei Geburt. Einteilung in RICH („rapidly invo-

Bei aggressiv wachsenden Hämangiomen und
luting congenital hemangioma“) und NICH
frühzeitig bei Hämangiomen im Gesicht: Beta-

(„non-involuting congenital hemangioma“).

blocker, namentlich Propanolole, sind die

• Multipel oder segmental: bei > 5 Gefahr der

Therapie der Wahl. Diese scheint immer zur

Leber- und Darmbeteiligung.

Regression zu führen. Auch die topische Appli-

• Syndromassoziiert: PHACE-Syndrom („pos-
kation von Propanolol okklusiv hilft.

terior fossa Dandy-Walker malformation“,

„segmental hemangioma“, „arterial anoma-
lies“, „cardiac anomalies“ [Aortenisthmusste-

B. Granuloma pyogenicum
nose], „eye anomalies“). Frauen sind 9-mal

Reaktive, oft posttraumatische, vaskuläre Pro-
häufiger betroffen. Komplikation: Kasabach-
liferation. Erythematöser, pilzförmiger Knoten

Merritt-Syndrom, chronische Verbrauchsko-
mit leicht blutender Oberfläche. Prädilektions-
agulopathie mit erheblichen Blutungen.

stellen sind der Nagelfalz, bei Neugeborenen
der Nabel, in der Schwangerschaft die Gingiva

(Epulis).

■ Histopathologie

Selten notwendig. Im Frühstadium sehr zell-
reiche, lobuläre Proliferation plumper Endo-

■ Therapie
thelzellen und Perizyten mit Gefäßlumina. Im

Exzison und Histologie. Bei Rezidiv Aufschie-

Gegensatz zu Malformationen exprimieren die
ßen multipler Satellitenknötchen möglich.

Gefäßzellen Glut 1.

C. Eruptive Angiome

■ Verlauf

Häufigstes Angiom: wenige Millimeter große,

In 80% Wachstumsstopp in den ersten 6 Mona-
rubinrote, harmlose Knötchen, meist am
ten, spontane Rückbildung von 50% bis zum

Stamm älterer Patienten. Bei Behandlungs-

5. Jahr, von 70% bis zum 7. Jahr unter Hinter-
wunsch Lasertherapie.

lassung von teleangiektatischen, atrophischen

Narben. Komplikationen können sein:

234

• Ulzeration: häufig, meist unproblematisch.

Therapie mit antiseptischen Wundauflagen.

22.5 Hämangiome und andere benigne Gefäßtumoren

Hämangiome und andere benigne Gefäßtumoren

Dermis
der
en
morTu

22

Hämangiome vor und nach Kryotherapie

A. Infantile Hämangiome

B. Granuloma pyogenicum

C. Eruptive Angiome

235

22.6 Maligne und andere Gefäßtumoren

A. Kaposi-Sarkom
matischem Befall älterer Patienten abwarten,

Exzision, Kryo- oder Radiotherapie (20–30 Gy).

4 klinische Typen:

Bei Progress systemisch Interferon-α oder li-

• Klassisch: ältere Männer aus dem Mittel-
posomale Anthrazykline.

meergebiet oder jüdischer Abstammung,
meist an Beinen und Füßen, chronisch, lang-
same Progression.

B. Angiosarkom

• Endemisch: häufigster Tumor in Äquatorial-

Erythematöser, später kontusiformer, flacher
afrika; variable Ausprägung von chroni-

Tumor am UV-exponierten Kapillitium und im
schen Haut- bis fulminanten Lymphknoten-

Gesicht; Androtropie. Im Frühstadium oft Ma-
sbilder
tumoren.

kula, dann teigiges Ödem mit unklarer
eit

• Iatrogen: disseminiert bei Immunsuppres-

Schmerzsymptomatik, später Knoten.

sion. Rückbildung nach Absetzen/Umstellen

• Stewart-Treves-Syndrom: Angiosarkom auf
auf mTOR-Inhibitoren (Sirolimus).

chronischem Lymphödem nach Mastekto-
ankh

• HIV/AIDS: Markererkrankung für AIDS vor
mie.

Kr
der Möglichkeit des HIV-Nachweises; häufi-

• Post-Radiatio: Oft in thorakalen und abdo-
ger bei homosexuellen Männer (nicht obli-
minalen Bestrahlungsfeldern (Mamma!)

he
gat mit HIV/AIDS); deutlicher Rückgang
mit jahrelanger Latenz.

nach HAART-Einführung (Kap. 37.1).

logisc

Cave Die benigne endotheliale Proliferation ist
to

■ Pathogenese
ein Vorläufer des Angiosarkoms!

Realisationsfaktoren sind das humane Herpes-

Merke Nach Radiatio sind vaskuläre Läsionen
virus (HHV) 8 und Immunsuppression.

immer angiosarkomverdächtig. Anfangs histo-

Derma
logisch und klinisch irreführend benigne.

IV

■ Klinik

Sehr variabel von ovalen bräunlichen Makulä

■ Histopathologie
und flachen Papeln in den Hautspaltlinien über

Schlitzartige Gefäßlumina mit atypischen

Knoten und Plaques bis zu erodierten Tumo-

CD31+-Endothelzellen.

ren. Bei HIV/AIDS oft Schleimhautbefall, ohne

HAART, mit schlechter Prognose.

■ Therapie

Bei größeren Tumoren Ulzerationen und

Blutung. Als Systemerkrankung Befall von Gas-

Großzügige, mikroskopisch kontrollierte Exzi-
trointestinaltrakt, Lunge und Lymphknoten.

sion; wenn inkomplett: Nachbestrahlung. Der-
zeit 5-Jahres-Überleben 10%.

■ Histopathologie

C. Weitere vaskuläre Tumoren

In
frühen

Sarkomen

Gefäßvermehrung,
schlitzförmige venöse Lumina, später Transdif-

Verschiedene Gefäßtumoren, die gewöhnlich
ferenzierung in lymphatische Spindelzellen;
nur histologisch diagnostizierbar sind.

ausgeprägte Hämosiderinablagerungen.

■ Angiokeratom

■ Differenzialdiagnose

Unmittelbar subepidermal gelegene Angiome

• Akroangiodermatitis (Pseudo-Kaposi-Sar-
mit reaktiver keratotisch-verruziformer Ober-
kom) bei CVI oder bei AV-Fisteln.

fläche. Häufig skrotal und an der Vulva im Al-

• Spindelzellhämangiom.

ter. Wenn thrombosiert, Differenzialdiagnose

• Bazilläre Angiomatose durch Bartonella

Melanom. Multipel in frühem Alter und peri-
henselae bei AIDS, Systemangiomatose.

umbilikal Marker für Morbus Fabry (Kap. 27.7)

• Andere Gefäßtumoren.

■ Angiolymphoide Hyperplasie mit

■ Therapie

Eosinophilie

Angepasst an die klinische Situation. Bei HIV/

Rotbraune Knoten oft an Kopf, Nacken und Oh-

AIDS führt HAART meist zur Abheilung, nach
ren. Histopathologie: Kombination aus Gefäßen

Organtransplatation Umstellung von Calcineu-
mit prominenten Endothelien, Lymphozyten

236
rinantagonisten auf Sirolimus. Bei asympto-
und zahlreichen Eosinophilen.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.6 Maligne und andere Gefäßtumoren

Maligne und andere Gefäßtumoren

Dermis
der
en
morTu

22

A. Kaposi-Sarkom

B. Angiosarkom

Schlitzartige Gefäßlumina

Expression des Lymphendothelmarkers D2-40

B. Angiosarkom

237
hl-
k
h
tlas
lo
ember

22.7 Neurale Tumoren

A. Gutartige neurale Tumoren

■ Granularzelltumor

Ein Charakteristikum neuraler Tumoren ist

Tumor nicht sicherer Ätiologie, wahrscheinlich
ihre Schmerzhaftigkeit. Einzelne Tumoren

Sonderform des Schwannoms des Erwachse-
können exzidiert werden.

nen. Oft im Oropharynx, aber auch an jeder
anderen Körperstelle. Meist wird der Tumor
bis kirschgroß. Er ist schwer abgrenzbar, ery-

■ Neurofibrom
thematös. Wegen der verrukösen Oberfläche

Relativ häufig als einzelne, fleischige oder aber

Verwechslung mit Plattenepithelkarzinom
auch weiche, hautfarbene Papel, klinisch ei-
möglich.

sbilder
nem dermalen Nävus oder einem pendelnden

Histopathologie. Tief subkutan, polygonale
eit

Fibrom ähnlich. Histologisch locker dissemi-

S100+-Tumorzellen mit eosinophilen PAS+-zy-
niert, spindelförmige Zellen mit wellenförmi-
toplasmatischen-Granula. Neuronale Marker
gen Kernen, schlecht abgegrenztem Zyto-
positiv.

ankh
plasma und Mastzellen. Bei multiplen Vor-

Kr
kommen Ausschluss einer Neurofibromatose

(Kap. 30.1; auf Café-au-Lait-Flecken und

B. Merkel-Zell-Karzinom
he

Freckles in den Axillen achten).

Oft UV-provozierter Tumor älterer Patienten
mit starker Inzidenzzunahme. Das Merkel-

Zell-Karzinom wurde erstmals um 1970 be-
logisc

■ Plexiformes Neurofibrom, Wamme
schrieben. Davor wurden die Tumoren fälschli-
to

In der Tiefe dunkel pigmentierter Tumor mit
cherweise als Lymphom oder Bronchialkarzi-
überschießendem Gewebewachstum, teils
nommetastasen diagnostiziert.

sehr entstellend. Tief dermal/subkutan infilt-

Pathogenese. Merkel-Zellen sind neuroendo-

Derma
rierende Neurinome. Fast pathognomonisch
krinen Ursprungs und entwickeln sich aus dem

IV
für die Neurofibromatose 1. Entartung selten,

Epithel. Man findet sie in der unteren Epider-
aber Ursprung der Hälfte aller malignen peri-
mis und der oberen Dermis in enger Nähe zur
pheren Nerventumoren (Kap. 22.3).

Haarscheibe. Der Merkel-Zell-Polyomavirus

(MPV) wird in ≥ 80% der Tumoren gefunden.

Klinik. Merkel-Zell-Karzinome schießen meist

■ Traumatisches Neurom
bei älteren Patienten als kirschähnliche, rötli-

Oft an Händen und Füßen (Morton Neurom)

che Knoten v.a. am Kopf und am Hals in 2–3
oder posttraumatisch, meist in Operationsnar-

Monaten aus lichtgeschädigter Haut.

ben und an Amputationsstümpfen. Schmerz-

Histopathologie. Pseudotubulär, diffus oder
haft. Histologisch ineinander verschränkte
nestförmig angeordnete kleine Tumorzellen

Nervenzellen mit Narbengewebe.

mit runden hyperchromatischen Kernen und
zahlreichen Mitosen. Die Zellen sind positiv
für Zytokeratin 20 und neuronspezifische Eno-

■ Schleimhautneurom
lase.

Glasige Papel der oralen oder okulären Mu-

Differenzialdiagnose. Lymphom, Adnextumor,
kosa.

Metastase eines Bronchialkarzinoms.

Therapie. Mikroskopisch kontrollierte Exzi-

Cave Bei der Diagnose traumatisches mukosa-
sion oder 3cm Sicherheitsabstand kombiniert
les Neurom an die Differenzialdiagnose MEN 2B
mit Sentinellymphknotenbiopsie wegen diffu-

(Kap. 27.3) denken.

sem Wachstum, Randkontrolle mittels Im-
munhistologie (Keratin-20+-Einzelzellen). Dis-
kutiert wird die Nachbestrahlung der Exzisi-

■ Schwannom, Neurilemmom
onsstelle des Primärtumors und der drainie-
renden Lymphknotenstationen auch bei

Subkutaner, eingekapselter, schmerzfreier
negativem Sentinel in einer adjuvanten Dosis

Knoten, manchmal schon klinisch in Verbin-
von 50 Gray. Bei 30–50% der Patienten verläuft
dung mit einem Nerv. Bei multiplen Vorkom-
die Erkrankung letal.

men an eine Neurofibromatose 2 denken

(Kap. 30.1). Praktisch immer benigne.

Histopathologie. Zellreiche,
spindelförmige

S100+-Schwann-Zellen.

238

22.7 Neurale Tumoren

Neurale Tumoren

Neurofibrom

Neurofibrom

Histologie Neurofibrom

Dermis
der
en
morTu

22

Neurilemmom

Granularzelltumor S100 positiv

A. Gutartige neurale Tumoren

Klinik

Histologie

Zytokeratin-20

Immunfärbung

B. Merkel-Zell-Karzinom

239

23.1 Lymphome

A. Definition und Klassifikation

• Tumorstadium: unterschiedlich große, oft
nässende Tumoren mit aggressivem Wachs-

Kutane T- und B-Zell-Lymphome (CTCL und
tum neben Patches und Plaques.

CBCL) sind die zweitgrößte Gruppe extranodu-
lärer Lymphome. Sie sind sehr heterogen und

Merke Eine MF d‘emblée, die fast nur Knoten
haben in Europa eine Inzidenz von 0,5/105. Sie
aufweist, ist sehr selten. Die Klinik suggeriert
entstehen primär in der Haut, 75% sind CTCL.

dringend ein anderes CTCL.

Aktuell erfolgt die Einteilung nach der WHO-/

EORTC-Klassifikation 2005.

Cave Progress in ein aggressives Lymphom ist
möglich.

sbilder

B. Pathogenese
eit

Abgesehen von seltenen B-Zell-Lymphomen,

Varianten:

die infektgetriggert sein können (Epstein-Barr-

• Follikuläre MF: permanente Alopezie durch
ankh

Virus, EBV) ist die Pathogenese ungeklärt. Teil-

Haarfollikelinfiltrate.

Kr
weise finden sich genetische Mutationen. Eine

• Poikilodermatische MF: Atrophie, Teleangi-
anhaltende Lymphozytenstimulation wird an-
ektasen, scheckige Erytheme.

he
genommen.

• Facies leontina: im fortgeschrittenen Sta-
dium starke Gesichtsinfiltration.

• Granulomatous slack Skin: schlaffe Haut
logisc

C. Parapsoriasis
durch tumorbedingte Zerstörung der elasti-
to

■ Kleinfleckige Parapsoriasis
schen Fasern in Axillen und Leisten.

Histopathologie. Im Patchstadium Dermati-

An den Extremitäteninnenseiten, aber auch
tisbild mit aktivierten, reifen, CD4+-T-Lympho-

Derma
diffus, etwa 1–2 cm breite, digitoide, sehr fla-
zyten. Im Plaquestadium epidermotrope Inva-

IV
che, lachsfarbene bis erythematöse Infiltrate
sion atypischer CD4+-Lymphozyten in die Epi-
oder Atrophien mit feinlamellärer Schuppung.

dermis. Im Tumorstadium dichte, monoklonale

Histologie: Diskrete oberflächliche Dermatitis.

T-Zell-Blasten.

Dermatitis ohne Übergang in ein CTCL. Thera-

Differenzialdiagnose. Anfangs Ekzem, Tinea,
pie: UVB-311 nm.

Psoriasis; follikulärer CDLE.

Therapie. Abhängig vom Stadium:

• Prämykosides Stadium: Kontrolle, evtl. The-

■ Großfleckige Parapsoriasis
rapie mit UVB-311 nm.

Jahre bis Jahrzehnte stabile, symptomlose,

• Plaquestadium: UVB-311 nm, PUVA, Korti-
scharf begrenzte, pseudoatrophische oder dis-
kosteroide oder Retinoide (Bexaroten) to-
kret infiltrierte, bogige Makulä und Plaques oft
pisch. PUVA in Kombination mit Retinoiden
glutäal oder am Stamm. Meist < 10% der KOF.

systemisch oder IFN-α.

Die großflächigen, patchförmigen Infiltrate mit

• Tumorstadium: PUVA in Kombination mit
dem histologischen Bild eines Ekzems ohne

Retinoiden systemisch oder IFN-α. Röntgen-
lymphozytäre Mikroabszesse neigen dazu, in
bestrahlung einzelner Knoten; systemisch
eine Mycosis fungoides überzugehen. Wieder-
neue Retinoide. Unterschiedliche Chemo-
holte Biopsien in jährlichen Abständen. Thera-
therapieschemata mit nur zeitlich begrenz-
pie: PUVA oder UVB-311 nm.

ter Remission.

Prognose. Bis zum begrenzten Patchstadium

D. Mycosis fungoides
sind die Lebenszeiten praktisch normal. Die

10-Jahres-Überlebenschancen (< 10% KOF)

Epidemiologie. Die Mycosis fungoides (MF),
sind im Patchstadium 97%, im disseminierten
das häufigste CTCL, ist für die Hälfte aller kuta-

Plaquestadium 83%, im Tumorstadium 42%
nen Lymphome verantwortlich.

und bei Lympknotenbefall 20%.

Pathogenese. Unbekannt.

Klinik. 3 klassische Stadien:

• Prämykosides oder Patchstadium: Jahre bis

E. Sézary-Syndrom

Jahrzehnte stabile großfleckige Parapsoria-

Kombination aus Erythrodermie, Lymph-
sis.

adenopathie und > 20% zirkulierende, atypi-

• Plaquestadium: deutlich erhabene, oft dun-
sche T-Zell-Blasten mit zerebriformen Kernen.

kel erythematöse Plaques, teils mit grobla-

Oft bei Älteren mit schlechter Prognose. Abklä-
mellärer Schuppung, Erosionen und Atro-
rung anderer Erythrodermieursachen notwen-

240
phien. Wichtig: Nebeneinander von hellen
dig, da auch eine ekzeminduzierte Erythroder-

Patches und dunklen Plaques.

mie zu lymphomähnlichen Lymphknoten und
hl-
k
h
tlas
lo
ember

23.1 Lymphome

Lymphome

Erkrankung

% der Lymphome

5-Jahres-Überleben
primäres kutanes T-Zell-Lymphom

Mycosis fungoides

40 – 50%

88%
prämykoides Stadium

98%

Plaquestadium

83%

Tumostadium

42%

Sézary-Syndrom

3%

24%
lymphomatoide Papulose

12%

100%
anaplastisches großzelliges (CD30+) T-Zell-Lymphom

8%

95%
en
subkutanes pannikulitisartiges T-Zell-Lymphom

1%

80%
primäres kutanes B-Zell-Lymphom
mor

Marginalzonen B-Zell-Lymphom

5 –10%

>95%

Tu
kutanes follikuläres Lymphom

11%

95%
he
diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom vom Beintyp

3 – 5%

55%
scti

A. Klassifikation
poeto
maHä

23

Prämykosides Stadium

Plaquestadium

Tumorstadium

Poikilodermatische Mycosis fungoides

Epidermotrope Invasion atypischer Lympho-
zyten (Pautrier-Mikroabszesse)

D. Mycosis fungoides

241
hl-
k
h
tlas
lo
ember

23.1 Lymphome
lymphomähnlichem Blutbild führt. Behand-

G. Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL)

lung ähnlich wie MF im Tumorstadium, zu-
sätzlich auch extrakorporale Photophorese.

■ Marginalzonenlymphom

F. Weitere lymphoproliferative

Einzelne oder multiple, erythematös livide,

Erkrankungen
subkutane Knoten am Stamm, oft bei Männern

> 50 Jahre.

Histopathologie. CD5–, CD19+-, CD20+-B-Lym-

■ CD30+ lymphoproliferative Erkrankungen
phozyten mit κ- oder λ- Leichtkettenrestrik-

CD30 ist ein Zytokinrezeptor der TNF-Rezep-
tion. Ähnlichkeit zum Helicobacter-pylori-ge-
sbilder
torfamilie. Er wird stark auf der Oberfläche von
triggerten MALT-Lymphom des Gastrointesti-
eit
verschiedenen, aktivierten T-Zell-Populatio-
naltrakts.

nen exprimiert, einschließlich 20% der CTCL.

Lymphomatoide Papulose. Disseminierte, ery-
ankh
thematöse Papeln und Knoten, teils kalotten-

■ Kutanes follikuläres Lymphom

Kr
förmig, teils hämorrhagisch, nekrotisch oder

Subkutane, rotbraune Knoten, oft am oberen
ulzerös mit spontaner Abheilung, aber häufi-

Rücken und Kopf.

he
gen Rezidiven. Histologisch keilförmiges Infilt-

Histopathologie. CD5+-, CD19+-, CD20+-B-
rat großer, atypischer CD30+-T-Lymphozyten.

Lymphozyten mit κ- oder λ-Leichtketten-

Wird als reaktive Erkrankung angesehen, sel-
restriktion. Follikuläre Strukturen aus prolife-
logisc
ten Übergang in ein Lymphom (± 10%).

rierenden Zentrozyten und Zentroblasten.

to

Primär kutanes, anaplastisches, großzelliges

Therapie. Schwere Abgrenzung zum Pseudo-

CD30+-T-Zell-Lymphom. Einzelne oder multi-
lymphom. Bei Zweifeln Heilversuch mit Anti-
ple, rotbraune, subkutane Knoten, oft grup-
biotika. Sonst Exzision oder Bestrahlung. Dis-

Derma
piert, schnell auftretend. Differenzialdiagnose
seminierte Tumoren: Anti-CD20-Antikörper.

IV

Pseudolymphom, da gute Prognose; 5-Jahres-

Überleben > 90%. Therapeutisch Exzision, Be-
strahlung, Low-Dose-Methotrexat.

■ Diffuses, großzelliges B-Zell-Lymphom

Hodgkin-Lymphom. Selten mit kutaner Betei-
vom Unterschenkeltyp
ligung oder kutanen Ursprungs.

Seltener Tumor, charakterisiert durch schnell
wachsende, erythematöse Knoten, oft multi-

Merke Patienten mit diesen Erkrankungen ha-
pel, häufig am Unterschenkel.

ben ein erhöhtes Risiko, eine andere CD30+-Er-

Histopathologie. Blastäre CD19+-, CD20+-B-
krankung oder eine MF zu entwickeln.

Lymphozyten-Expression von bcl-2.

Prognose. Vorsichtig.

Therapie. Exzision, Bestrahlung, Anti-CD20

■ Subkutanes pannikulitisartiges T-Zell-
oder Chemotherapie.

Lymphom

Erstreckt sich die maligne Proliferation bis in

H. Pseudolymphome
das subkutane Fett, kann klinisch eine Panni-

Bezeichnung für gutartige lymphozytäre Infilt-
kulitis imitiert werden. Klinisch führt es zu ei-
rate, die Charakteristika von Lymphomen tra-
ner ulzerierenden Pannikulitis.

gen:

Histopathologie. CD8+-αβ-T-Zellen mit guter

• Borrelia-burgdorferi-induzierte, lymphozy-

Prognose, γδ-T-Zellen und Nachweis von Hä-
täre Proliferation (Lymphadenosis cutis be-
mophagozytose mit schlechter Prognose.

nigna),

• selten Nachahmen von Keimzentrumslym-

■ Pagetoide Retikulose
phomen – Abheilen mit Antibiotika,

Scharf begrenzte Plaque, meist einseitig palmar

• lymphozytäre Arzneireaktion,
oder plantar, mit feinlamellären Schuppen, Pa-

• Lupus tumidus (Kap. 17.5),
peln, Papulovesikeln.

• Insektenstichreaktion,

Histopathologie. Pagetoide Durchsetzung der

• vaskuläre Tumoren mit dichtem, lymphozy-
hypertrophen Epidermis mit CD4+- oder
tärem Infiltrat (angiolymphoide Hyperpla-

CD8+-T-Lymphozyten.

sie mit Eosinophilie, Kap. 22.6).

Therapie. PUVA oder Röntgenbestrahlung mit

20–30 Gy.

242

23.1 Lymphome

Lymphome
en
morTu

Lymphomatoide Papulose,

Detail: multiple, teils hämor-

Pannikulitis-artiges T-Zell-
he

Übersicht
rhagisch nekrotische Knoten

Lymphom
scti

F. Weitere lymphoproliferative Erkrankungen
poeto
maHä

23

Follikuläres Lymphom

B-Zell-Lymphom vom Unterschenkeltyp

G. Kutane B-Zell-Lymphome

H. Pseudolymphome

243

23.2 Mastozytosen

A. Einleitung

Differenzialdiagnose. Syndrome mit multip-
len melanozytären Nävi, Lentigines, auch Xan-

Mastzellen mediieren wichtige Immunreakti-
thogranulome müssen abgegrenzt werden.

onen (Kap. 5.3). Sie siedeln sich präferenziell

Therapie. Antihistaminika können den Hista-
perivaskulär und in den Barriereorganen Haut
minrelease reduzieren, PUVA kann Mastozy-
und Schleimhaut an. Mechanische, pharmako-
tome supprimieren.

logische (ASS, Kodein) und immunologische

Reize führen zur schnellen Freisetzung zahlrei-
cher Mediatoren aus den Granula.

D. Telangiectasia macularis eruptiva

Mastozytosen sind Erkrankungen mit Ver-
perstans (TMEP)

sbilder
mehrung von Mastzellen. Bei 80% der Patien-
eit
ten ist die Mastozytose auf die Haut beschränkt,

Diffuse Mastzellansammlung der Haut bei Er-
während bei 20% insbesondere Milz, Knochen-
wachsenen mit zart braunen, teleangiektati-
mark und Darm miterkranken. Hinweisend ist
schen Makulä, die manchmal nur subtil, aber
ankh
eine Erhöhung der Mastzelltryptase im Serum.

mit einer schweren systemischen Mastozytose

Kr

Mastozytome treten solitär oder multipel auf.

assoziiert sein können.

Mastzellen sind rund bis oval geformt, sind
he

CD117-positiv (Kit-Ligand) und zeigen in der

Giemsa- oder Toluidinblau-Färbung Granula.

E. Systemische Mastozytose

Im Kindesalter ist eine spontane Rückbildung

Diese hämatologische Erkrankung führt zur
logisc
häufig, die Erwachsenenform persistiert.

Haut- und Organbeteilungung. Tryptasewerte
to

> 15 ng/ml bei kutaner Mastozytose weisen auf

B. Mastozytom
eine systemische Manifestation hin. Neben ei-
ner Knochenmarkpunktion sollten bei klini-

Derma

Oft einzelner, rotbrauner Knoten, am häufigs-
scher Symptomatik auch eine Knochendichte-

IV
ten bei Kindern. Typisch sind Erythem, urtika-
messung und eine Gastro- und Koloskopie er-
rielle Schwellung, manchmal Blasen mit Juck-
folgen.

reiz nach mechanischer Irritation aufgrund

Prognostisch ungünstig:

der Freisetzung von Histamin ( Darier-Zeichen).

• > 200 ng/ml Serumtryptase,

Histopathologie. Ansammlung von runden bis

• > 30% Mastzellanteil im Knochenmark,
quaderförmigen Zellen, die als melanozytärer

• myelodysplastische oder myeloproliferative

Nävus oder Glomustumor missinterpretiert

Störung anderer hämatopoetischer Zellen,
werden können.

• Lymphknoten-, Milz-, Leberbeteiligung.

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch

Klinik. Die klinischen Befunde sind variabel.

muss an einen Spitz-Nävus und ein Xanthogra-

Manche Patienten haben keine Urticaria pig-
nulom gedacht werden.

mentosa, meist ist die Haut aber miterkrankt.

Therapie. Eine Exzision störender Mastozy-

Häufig sind Knochenmark- und Knochenbefall.

tome ist sinnvoll.

Selten sind Mastzellleukämie oder Mastzellsar-
kom.

C. Urticaria pigmentosa

Therapie. Die Therapie ist schwierig und um-
fasst Antihistaminika, Biphosphonate, Gluko-

Oft schubweises Auftreten multipler Mastozy-
kortikoide und IFN-α. Die c-Kit-Mutationen
tome in Form multipler, rotbrauner Makulä
liegen so, dass Kit-Kinaseinhibitoren nur selten
und Papeln, die aufgrund des dichten Mast-

(< 5%) wirksam sind. Notfallset.

zellinfiltrats stark jucken können.

• Kinder zeigen oft eine bullöse Form, meist
mit Spontanheilung nach Jahren.

• Bei Erwachsenen oft CD117-Mutation.

• Selten Hämorrhagien mit nachfolgender

Hämosiderinablagerung.

Klinik. Das Darier-Zeichen, schwere Urtikaria
und Systemmanifestationen wie Diarrhö, Hy-
povolämie sind charakteristisch. Bei schweren

Anaphylaxien an Mastozytose denken. Bei Be-
fall des Knochens Osteoporose möglich.

Histopathologie. Unterschiedlich dichte Mast-
zellinfiltrate perivaskulär mit vermehrter Pig-

244
mentierung der basalen Keratinozyten als

Folge der Melanozytenstimulation.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

23.2 Mastozytosen

Mastozytosen
en
morTu

Mastzellen mit Granula (Pfeile) in der Toluidin- Mastzelle mit Granula in der Elektronen-
he
blau-Färbung
mikroskopie
sc

A. Einleitung
ti
poeto
maHä

23

Mastozytom mit positivem Darier-Zeichen

Disseminierter Befall mit rotbraunen Makulä

B. Mastozytom

Detailaufnahme

Positives Darier-Zeichen mit

Bullöse Mastozytose
erektilen Papeln

C. Urticaria pigmentosa

245
hl-
k
h
tlas
lo
ember

23.3 Histiozytosen, Leukämien

Die Histiozytosen beinhalten Erkrankungen

■ Differenzialdiagnose
der dendritischen Zellen wie Langerhans-Zel-
len und der Makrophagen. Beide sollten auf-

Bei Kindern das atopische Ekzem und die Win-
grund unterschiedlicher Klinik und Prognose
deldermatitis.

klar voneinander abgegrenzt werden. Zu den

Makrophagenerkrankungen gehören die Si-

Merke Bei Kleinkindern mit einer persistieren-
nushistiozytose, juvenile Xanthogranulome
den, insbesondere hämorrhagischen Dermati-
und einige sehr seltene Erkrankungen.

tis ist eine Biopsie indiziert, um eine Langer-
hans-Zell-Erkrankung auszuschließen.

sbilder

A. Langerhans-Zell-Erkrankungen
eit

Bei Älteren müssen Xanthogranulom, Masto-

■ Pathogenese
zytom und Spitz-Nävus histologisch abge-

Seltene monoklonale Proliferation der Langer-
grenzt werden.

ankh
hans-Zellen manchmal mit spontaner Abhei-

Kr
lung.

■ Komplikationen
he

Abhängig vom Grad der systemischen Beteili-

■ Klinik
gung. Durchuntersuchung zum Staging erfor-

Zwischen den 4 Ausprägungsformen sind
derlich. Bei Beteiligung der Lungen, Lymph-
logisc

Überlappungen möglich:

knoten und Knochenmark sehr schlechte Prog-
to

• Letterer-Siwe-Krankheit: bevorzugt bei Kin-
nose. Kinder mit ausgeprägter Hauterkrankung
dern < 2 Jahre, aber auch bei Älteren; hä-
haben fast immer auch systemische Manifesta-
morrhagische Papeln in den Beugen. Schwe-
tionen. Bei Erwachsenen kann die Erkrankung

Derma
res Krankheitsgefühl bis septisches Bild.

auf die Haut oder den Knochen beschränkt

IV

Häufig Beteilung von ZNS, Lunge. Überle-
sein. Der Knochenbefall ist sehr variabel. Ein
bensrate 90%, aber oft Funktionsbeein-

Befall des Mastoids oder der Maxilla deutet auf
trächtigung der befallenen Organe.

ein generalisiertes Befallmuster hin, ein Herd

• Hashimoto-Pritzker-Erkrankung: bei Ge-
der Mandibula oder langer Röhrenknochen
burt multiple Knoten am Kopf, spontane
bleibt lokalisiert.

Abheilung in den ersten Lebenstagen; selten

Übergang in Letterer-Siwe. Differenzialdiag-
nose sind die kongenitale Leukämie, extra-

■ Therapie
medulläre Blutbildung bei Sepsis und Mas-

Bei solitären Tumoren Exzision, am Knochen
tozytome.

Kürettage. Topisch Klasse-IV-Glukokortikoide,

• Hand-Schüller-Christian-Krankheit (HSC):

je nach Land Stickstoff-Lost. Gute Erfahrungen

Trias von Knochenarrosion, Diabetes insipi-
sind mit Thalidomid beschrieben worden. Al-
dus und Exophthalmus; an der Haut rot-
ternativ MTX, Cladribin, Vinblastin und Stero-
braune Papeln in den Beugen.

ide oder Therapien im Rahmen von Studien.

• Eosinophiles Granulom: bei Erwachsenen
fokale Knochenarrosionen durch Langer-
hans-Zell-Tumoren. Spontanfrakturen, Oti-

B. Sinushistiozytose mit massiver
tis media. An der Haut bräunlich gelbe, soli-

Lymphadenopathie (SHML)

täre Papeln oder Plaques.

Diese Makrophagenerkrankung, auch als Ro-
sai-Dorfman-Syndrom bekannt, führt bei Kin-

■ Histopathologie
dern bis jungen Erwachsenen zu massiver zer-

Der Begriff Histiozytosis X wurde eingeführt,
vikaler Lymphadenopathie mit Spontanhei-
um die der ganzen Erkrankungsgruppe ge-
lungstendenz. Bei 15% primär an der Haut
meinsamen histologischen Charakteristika zu
rotbraune Knoten. Die großen klarzelligen Ma-
beschreiben. Dermale Infiltrate großer Zellen
krophagen der Hauttumoren ähneln denen des
mit nierenförmigen Kernen, die in die Epider-

Lymphknotens und sind bei S100 und Makro-
mis einwandern und bei S100, CD1a und meist
phagenmarkern positiv, für CD1a oder Lange-
für Langerin (Birbeck-Granula, CD207) positiv
rin aber negativ.

sind. Der Nachweis von Birbeck-Granula im

Elektronenmikroskop unterstützt die Diag-
nose.

■ Therapie

246

Exzision störender Tumoren.

23.3 Histiozytosen, Leukämien

Histiozytosen, Leukämien

Achtung: Bildgröße zu klein!

Dia
en
mor

Exulzerierte Papeln inguinal,

Dermale Infiltrate histiozytärer Zellen (Pfeile)

Tu

Hand-Schüller-Christian
hescti
poeto
maHä

23

Positive Immunfärbung für Langerin

Teils tennisschlägerartige Birbeck-Granula

Erkrankungsvariante

Systemische Beteiligung

Organbeteiligung

Lymphknoten, Leber,

Letterer-Siwe
sehr häufig

Milz, Knochenmark

Hashimoto-Pritzker
selten

Hand-Schüller-Christian
häufig

Hypophyse, Knochen
eosinophiles Granulom
selten

Knochen, selten Haut

Erkrankung

S100

CD1a

CD68

Birbeck-

Langerin

Granula

(CD207)

Langerhans-Zell-Erkrankung

+

+

–

+

+

Sinushistiozytose mit massiver

–

–

–

Lymphadenopathie

+

+/–

Xanthogranulom

–

–

–

–

–

A. Langerhans-Zell-Erkrankungen

247

23.3 Histiozytosen, Leukämien

C. Juveniles Xanthogranulom

• Progressive noduläre Histiozytose: Hun-
derte von oberflächlichen, rotbraunen Pa-

Der Prototyp einer Makrophagenerkrankung
peln oder Knoten neben tieferliegenden
ist das juvenile Xanthogranuloma (JXG). Bei
größeren Tumoren, die histologisch aus

Kindern nicht selten, kommt es zu gelbroten,
spindelzelligen Makrophagen bestehen. Kli-
kalottenförmigen Knötchen am Kopf und in
nisch oft als Dermatofibrome gedeutet.

den Beugen.

• Erdheim-Chester-Syndrom:

systemische

Xanthogranulomatose, oft mit Knochenbe-
fall und retroperitonealer Fibrose. Mitbefall

■ Histopathologie
von ZNS, Herz, Nieren und auch der Haut.

sbilder

Ansammlung von Makrophagen mit multinuk-
eit
leären Riesenzellen vom Touton-Typ.

E. Leukämien

Leukämien und Lymphome können entweder
ankh

■ Differenzialdiagnose
zu sekundären Erkrankungen wie Einblutun-

Kr

Spitz-Nävi und Mastozytome.

gen aufgrund der Myelodysplasie oder zu In-
fekten infolge der Immunsuppression führen.

he

Es kann aber auch zu teils typischen, spezifi-

■ Therapie
schen Infiltraten kommen.

Bei Kindern fast immer Spontanheilung, bei
logisc

Erwachsenen Exzision, wenn Persistenz.

to

■ Spezifische Infiltrate (Leucaemia cutis)

Merke Augenärztliches Konsil, um XG des Zili-

Meist disseminierte, eher schnell wachsende,
arkörpers, der Iris, Uvea und um Einblutungen
livid-kontusiforme Knoten (Leukämien) und

Derma
der vorderen Augenkammer und ein Glaukom
glatte, 2–3mm große Papeln (B-Zell-Lym-

IV
auszuschließen.

phome). Spezifische Infiltrate finden sich bei
etwa 7% der Patienten mit CLL oder AML vor
der leukämischen Manifestation im Blut (aleu-
kämische Leucaemia cutis). Insgesamt finden

D. Andere Makrophagenerkrankungen
sich spezifische Infiltrate gerne in Narben (Zos-
ter) oder in vorgeschädigter Haut. Bei starker

All diesen Erkrankungen liegt eine Prolifera-
leukämischer Ausprägung und T-Zell-Lympho-
tion CD68-positiver Makrophagen zugrunde,
men kann es zur Facies leonina und Gingivahy-
bei erheblicher histologischer Variabilität mit
perplasie kommen.

vakuolisierten, schaumigen, spindelzelligen
oder milchglasartigen Makrophagen. Klinisch
handelt es sich immer um solitäre oder multi-

■ Unspezifische Läsionen
ple, scharf begrenzte, kalottenförmige Papeln.

Sie umfassen den persistierenden Herpes sim-

• Benigne zephale Histiozytose: Papeln an
plex, Zoster mit atypischem Verlauf und
den Wangen kleiner Kinder mit spontaner
schwere Staphylodermien, insbesondere peri-

Abheilung. Klinische Differenzialdiagnose:

orifiziell. Bei Leukämien kommt das Sweet-

Langerhans-Zell-Histiozytose.

Syndrom häufiger vor. Tumorbedingte Gerin-

• Multizentrische Retikulohistiozytose: akral
nungsstörungen oder ein myelodysplastisches
lokalisierte Knoten, assoziiert mit einer des-

Syndrom können zu Purpura, Sugillationen
truktiven Arthritis, Autoimmunerkrankung
oder eingebluteten Pannikulitiden führen.

und Malignomen.

Schwere, bullöse, nekrotisierende Läsionen

• Xanthoma disseminatum: gruppierte, rot-
nach Insektenstich sind bei der CLL beschrie-
braune Papeln in den Beugen und periorbi-
ben worden.

tal auch an der Schleimhaut. Assoziation

■ Therapie
mit Diabetes insipidus bei normalen Lipid-
werten. Differenzialdiagnose: normolipä-

Im Vordergrund steht die Behandlung der Leu-
mischer Xanthome.

kämie; störende Knoten der Haut können sup-

• Papulöse Xanthome: hautfarbene Papeln
portiv oder palliativ mit 20–30 Gray bestrahlt
ohne Lipidstoffwechselstörung.

werden.

• Eruptive Histiozytome: multiple, hautfar-
bene bis rotbraune, in der Größe wech-
selnde Papeln. Eventuell frühe Phase der

248
multizentrischen Retikulohistiozyose oder
des Xanthoma disseminatum. Fraglich Para-
neoplasie bei Erwachsenen.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

23.3 Histiozytosen, Leukämien

Histiozytosen, Leukämien
en
morTu
hescti

C. Juveniles Xanthogranulom
poeto
maHä

23

Xanthoma disseminatum

Detail mit flächig konfluieren- Periorbitale, braune Knoten
den, braunroten Knoten
mit Infiltration der Kornea bei

Xanthoma disseminatum

Xanthoma disseminatum

Makrophageninfiltrate bei Xanthoma
disseminatum

D. Andere Makrophagenerkrankungen

249
hl-
k
h
tlas
lo
ember

24.1 Vitiligo und Albinismus

A. Vitiligo (Weißfleckenkrankheit)

• topische Glukokortikoide oder Tacrolimus,

• UVB-311 nm oder PUVA,

Erworbene fleckige Depigmentierungen der

• UVA- und UVB-Schutz vor Verbrennung und

Haut unklarer Genese; harmlos, aber kosme-
zur Kontrastminderung,
tisch störend. Die Prävalenz liegt bei 1%, das

• Camouflage – medizinische Make-ups zur

Hauptmanifestationsalter zwischen dem 30.

Abdeckung, kosmetisch sehr hilfreich!

und 40. Lebensjahr, in 30–40% familiäre Häu-
fung. Assoziiert kommen Alopecia areata, Au-
generkrankungen (Uveitis), Autoimmunthyre-

B. Albinismus
oiditis (bis 30%), atrophische Gastritis mit

Störung der Melaninproduktion und des Mela-
sbilder
perniziöser Anämie und Diabetes mellitus vor.

nintransfers bei normaler Melanozytenzahl
eit

Die Vitiligo kann selten auf ein polyglandulä-
aufgrund genetischer Defekte. Beim okuloku-
res Autoimmunsyndrom hinweisen.

tanen Albinismus (OCA Typ1–4), autosomal-
rezessiv vererbt, fehlt Melanin im Auge, in der
ankh

Haut und in den Haaren. Beim okularen Albi-

■ Pathogenese

Kr
nismus (X-chromosomal) stehen die Augenver-

Sie ist unklar, diskutiert wird eine Zerstörung
änderungen im Vordergrund.

he
der Melanozyten durch zytotoxische T-Lym-
phozyten.

■ Klinik
logisc

Hypomelanose von Haut und Haaren in unter-
to

■ Klinik
schiedlicher Ausprägung.

Scharf begrenzte, rundliche, konfluierende

Tyrosinasenegativer OCA 1. Keine Tyrosinase-
oder auch bizarr geformte, weiße Flecken un-
aktivität, somit ist der erste Schritt der Mela-

Derma
terschiedlicher Größe. Anfangs oft erythema-
ninsynthese blockiert. Bei Geburt weißes Haar,

IV
töser, feiner Randsaum. Das häufigste Vertei-
weiße Haut, blaue Augen, die oft bei bestimm-
lungsmuster ist der akrofaziale Typ mit Vitiligo
tem Lichteinfall rot erscheinen; bleibende Seh-
periorbital, perioral, an den distalen Extremi-
schwäche, Photophobie und Nystagmus.

täten und im Genitoanalbereich. Weitere Ver-

Tyrosinasepositiver OCA 2. Häufigste Albinis-
teilungsmuster sind viele Herde ohne Prädi-
musform, mit einer Prävalenz in den USA von
lektion, wenige Herde an jeder beliebigen

1 : 15 000 bei Farbigen und 1 : 36 000 bei Wei-

Stelle oder wenige Herde segmental angeord-
ßen. Mutation von Protein P, dadurch Fehlen
net. Die Haare in Vitiligoherden können pig-
der Umwandlung von Dopachinon zu Eume-
mentiert oder weiß sein.

lanin. Phäomelanin wird weiter gebildet.

Weiße Haut bei Geburt, leichte Cremefärbung
in der Pubertät und multiple Lentigines und

■ Histopathologie

Nävi in lichtexponierten Arealen möglich. Au-

Innerhalb der depigmentierten Herde Verlust
gensymptome geringer als bei OCA 1.

der Melanozyten.

Lysosomale Störungen mit Albinismus. Stö-
rung von lysosomalen Membranproteinen, da-
her auch Defekte der Leukozyten und Makro-

■ Differenzialdiagnose
phagen mit Infekt und Blutungsneigung (Che-

Piebaldismus und Naevus anaemicus (Vaso-
diak-Higashi-, Griscelli-Syndrom). Bei Her-
konstriktion durch erhöhte Katecholamin-
mansky-Pudlak-SyndromThrombozytendefekt
empfindlichkeit) sind angeboren. Lichen scle-
mit tyrosinasepositivem Albinismus.

rosus et atrophicus, zirkumskripte Skleroder-
mie sind sklerotisch atroph. Pityriasis alba bei
atopischem Ekzem und Pityriasis versicolor

C. Piebaldismus
schuppen mehlstaubartig. Syphilitische und

Seit Geburt scharf begrenzte, pigmentfreie
postentzündliche Leukoderme bei Psoriasis.

Makulä. Oft weiße Stirnlocke (Poliosis cir-

Depigmentierungen durch chemische Sub-
cumscripta). Ursächlich ist eine reduzierte
stanzen (Hydrochinonderivate) sind abzugren-

Proliferation und Migration von embryonalen
zen. In Lepraherden besteht oft Taubheitsge-

Melanoblasten aus der Neuralleiste, aufgrund
fühl.

einer c-Kit-Mutation.

■ Therapie

250

Therapeutisch bei etwa 30% eine deutliche, bei

30% eine marginale Repigmentierung, die fol-
likulär beginnt und gefleckt ist. Behandlung:

24.1 Vitiligo und Albinismus

Vitiligo und Albinismus
s
emstSy
enden

S-100-Färbung:

fehlende
entbild

Melanozyten
gmpies

Vitiligo
nd

Melanozytenzerstörung
ge

Pathogenese

Verteilungsmuster
runtö
en/S
morTu24

A. Vitiligo

S-100-Färbung
großer

Melanozyten

Albinismus

Pathogenese

Melaninsynthesestörung

B. Albinismus

251

24.2 Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi

A. Melanotische Flecken

Peutz-Jeghers-Syndrom. An den Handrücken,
perioral und an Lippen und Mundschleimhaut

Im Gegensatz zu den melanozytären Nävi ist

Lentigines. Im Gastrointestinaltrakt hamartöse
bei den klinisch ähnlichen melanotischen Fle-

Polypen, erhöhtes Risiko für Darm-, Ovarial-
cken der Melaningehalt in Keratinozyten und
oder Hodenkarzinom.

Haaren vermehrt, bei weitgehend normaler

Carney-Komplex. Lentigines, atriale und mu-

Melanozytenanzahl.

kokutane Myxome, blaue Nävi, endokrinologi-
sche Störungen (Morbus Cushing).

LEOPARD-Syndrom. Lentigines, EKG-Verände-

■ Epheliden (Sommersprossen)

rungen, okulärer Hypertelorismus, Pulmo-
sbilder

Meist bei Blonden oder Rotblonden autoso-
nalstenose, Abnormalitäten des Genitale, Re-
eit
mal-dominant vererbte Bereitschaft, nach
tardierung des Wachstums, Taubheit.

Sonnenexposition scharf begrenzte, rotbräun-
liche Makulä an Wangen, Unterarmen und
ankh

Schultern zu entwickeln, die sich in den Win-

■ 2. Dermale Melanozytosen

Kr
termonaten zurückbilden. Keine Rückbildung

Melanozytäre Nävi, mit stärker pigmentierten
bei den klinisch ähnlichen Lentigines.

Melanozyten in der Dermis durch unvollstän-
he
dige Migration der Melanozyten aus der Neu-
ralleiste. Durch tiefdermale Lage des Pigments

■ Café-au-Lait-Fleck
blaugraue Farbe.

logisc

Fingernagel- bis handtellergroße, ovale, homo-

Mongolenfleck. Sakral lokalisierte, blaugraue
to
gen milchkaffeefarbene Flecken, bei etwa 15%

Makula, bei > 90% der asiatischen Neugebore-
der hellhäutigen Bevölkerung. Bei mehr als 5
nen, selten auch bei Europäern. Meist Rückbil-
dieser Flecken sollte eine Neurofibromatosis
dung während der Kindheit.

Derma
generalisata abgeklärt werden (Kap. 30.1).

Naevus Ota (Naevus fuscocoeruleus ophthal-

IV
momaxillaris). Blaugraue Verfärbung im Be-
reich des 1. und 2. Trigeminusastes, meist bei

■ Melanosis naeviformis (Becker-Nävus)

Asiaten. Keine Rückbildung. Exzision nodöser

Nicht seltenes Hamartom, das als großflächi-

Anteile, da sehr selten Melanomentstehung
ger, dunkel behaarter Fleck meist asymmet-
möglich.

risch an einer Schulter bei jungen Männern in

Naevus Ito (Naevus fuscocoeruleus deltoideoa-
der Adoleszenz entsteht (Kap. 20.3).

cromialis). Blaugraue Makula an Schulter und
oberem Brustbereich. Keine Therapie nötig.

Naevus coeruleus (Naevus bleu, blauer Nä-

■ Melanozytärer Schleimhautfleck
vus). Umschriebene Ansammlung stark pig-

Unregelmäßig begrenzte, braune bis schwarze
mentbildender Melanozyten im Korium, die

Flecken der Lippen-, Mund- oder Genital-
bei Geburt oder in der frühen Kindheit auftre-
schleimhaut. Bei nicht sicherer Abgrenzung
ten. Wegen der relativ tiefen Lage erscheinen
zum malignen Melanom → Exzisionsbiopsie.

die halbkugeligen glatten Tumoren homogen
blau, blaugrau bzw. blauschwarz.

B. Melanozytäre Nävi

Die Abgrenzung zum malignen Melanom ist
manchmal schwierig. Die Exzision ist dann in-

Nävi sind gutartige melanozytäre Tumoren.

diziert.

Kongenitale Nävi (Hamartome) können bei Ge-
burt bestehen oder sich im 1. Lebensjahr ent-
wickeln. Im Laufe des Lebens wachsende Nä-

■ Melanozytärer Nävus
vuszellnävi (NZN) können sich spontan zu-

Scharf begrenzter Tumor, gut differenzierter,
rückbilden.

in Nestern liegender Melanozyten. Klinisch
sind sie bei Geburt selten; die ersten treten mit
der Pubertät auf, zwei weitere Schübe folgen

■ 1. Lentigo simplex und Lentiginosen
dann um das 20. Lebensjahr und ein geringerer

Hell- bis dunkelbraune, linsengroße Makula,
um das 30. Lebensjahr. Nach dem 40. Lebens-
aufgrund einer Vermehrung einzeln liegender
jahr auftretende Nävuszellnävi sind sehr unge-

Melanozyten im Stratum basale der Epidermis.

wöhnlich. Europäer entwickeln zwischen 10

Mögliche Frühform eines junktionalen mela-
und 50 Nävi, die sich ab dem 30. Lebensjahr
nozytären Nävus (Naevus incipiens). Bei grö-
teilweise zurückbilden können. Klinisch um-
ßerer Anzahl spricht man von Lentiginose.

fassen die Nävi 2–5mm große, braune oder

252

Teilsymptom seltenerer Syndrome.

schwarze Makulä und bis maximal 1,0–1,5cm
große Papeln und Knoten. Manche Nävi zeigen

24.2 Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi

Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi
s
emstSy
enden
entbild
gmpies
nd

Melanosis naeviformis

Melanozytärer Schleimhaut-
ge
fleck

A. Melanotische Flecken
runtö
en/S
morTu24

Peutz-Jeghers-Syndrom

Peutz-Jeghers-Syndrom

1. Lentiginosen

Naevus Ota

Naevus coeruleus

Naevus coeruleus

2. Dermale Melanozytosen

B. Melanozytäre Nävi

253

24.2 Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi
konzentrische, ringförmige, unterschiedlich

■ Kongenitale Nävi
braunschwarze Pigmentierung. Andere sind
auch papillomatös erhaben, mit oder ohne Pig-

Die kongenitalen Nävi werden nach ihrer
ment, wieder andere sind rötlich braun.

Größe in kleine (< 1,5cm), mittlere (1,5–20cm)

und große (> 20cm) unterteilt. Oft sind sie be-

Cave Melanozytäre Nävi sind immer symmet-
haart (Naevus pigmentosus et pilosus). Kleine
risch und ohne Atrophie. Graue Schleier, nar-
kongenitale NZN haben vermutlich ein Lebens-
bige glatte Oberfläche, ohne Schollen oder
zeitrisiko von 0,5–1%, maligne zu entarten. Bei

Netz, asymmetrische Pigmentierung oder
größeren steigt dies zunehmend auf bis zu

Streifen sind ein Hinweis auf ein Melanom.

15%, bei großen kongenitalen Nävi auf bis zu
sbilder

30%. Deshalb sollten alle kongenitalen NZN so-
eit
weit als möglich exzidiert werden.

■ Konventionelle Nävi
ankh

Sie lassen sich histologisch nach der Lokalisa-

■ Halo-Nävus (Sutton-Nävus)

Kr
tion der Nävuszellen wie folgt einteilen:

Depigmentierter Hof um einen NZN, der selbst

• Junktionale Nävi mit Nävuszellnestern im
heller wird oder sogar ganz verschwinden
he

Bereich der dermoepidermalen Junktions-
kann. Eine spätere Repigmentierung ist mög-
zone.

lich. Pathogenetisch werden autoimmunologi-

• Compound-Nävi mit Nävuszellnestern in der
sche Prozesse gegen Melanozyten vermutet.

logisc
dermoepidermalen Junktionszone und der
to
oberen bis mittleren Dermis. Histologische

Charakteristika sind die Symmetrie der ho-

■ Spitz-Nävus
mogenen Nävuszellnester und das Ausdiffe-

Klinisch meist erbsengroßer, halbkugeliger,

Derma
renzieren sowie das Blasser- und Kleiner-
hellbraun rötlicher, gutartiger Tumor im Ge-

IV
werden der Nävuszellen nach distal.

sicht oder den proximalen Extremitäten bei

• Dermale Nävi: besonders im mittleren Ko-

Kindern. Histologisch Compound-NZN mit
rium liegende, helle, homogene Nävuszell-

Zellpolymorphie, Mitosen und spindelförmi-
nester.

gen Zellen. Reed-Nävus (pigmentierter Spin-
delnävus) ist eine superfizielle Variante. Eine

Abgrenzung zum malignen Melanom kann

■ Dysplastische Nävi
sehr schwierig sein.

Sie sind eine Sonderform der Compound-Nävi,
die klinisch wie auch histologisch Auffälligkei-
ten in Bezug auf die Symmetrie und die Ausrei-

■ Naevus spilus (Kiebitzei-Nävus)

fung aufweist. Die Trennung von Melanom und

Café-au-Lait-Fleck mit eingestreuten, dunkel-
dysplastischem Nävus kann nicht selten histo-
braunen, junktionalen NZN oder Compound-
logisch schwer sein. Menschen mit mehr als 50

NZN.

Nävi oder mehr als 3 dysplastischen Nävi ha-
ben ein erhöhtes Risiko, Melanome zu entwi-
ckeln; besonders gefährdet sind Menschen mit

■ Therapie
multiplen dysplastischen Nävi, dem „familial

Sobald ein Nävus vom Fachmann nicht sicher
atypical multiple mole melanoma syndrome“
eingeordnet werden kann, ist die Exzision und

(FAMMM). In der Auflichtmikroskopie weisen
histologische Untersuchung indiziert. Eine La-

Asymmetrie und scharfe Begrenzung, ver-
serkoagulation ist eine Fehlbehandlung. Bei
mehrte Farben und vermehrte Differenzial-
multiplen und dysplastischen melanozytären
strukturen auf einen dysplastischen Nävus

Nävi sind neben Eigenuntersuchungen jährli-
oder ein Melanom hin.

che fachärztliche Kontrollen wegen des Risikos

Die klinische ABCDE-Regel ist hilfreich, um
der Entartung und wegen des De-novo-Mela-
gutartige von dysplastischen Nävi und Mela-
noms indiziert.

nomen abzugrenzen. Eine Abgrenzung der bei-
den letzteren ist dadurch nicht möglich. Ver-

Cave Nävi dürfen nie mit Laser behandelt wer-
dächtig sind: Asymmetrie, scharfe Begrenzung,
den. In jedem Zweifelsfall: Exzision und Histolo-
unterschiedliche Farben. Durchmesser > 5 mm,
gie.

Erhabenheit. Sehr hilfreich ist das „Hässliche-

Entlein-Zeichen“. Dabei geht es darum, ein ge-
genüber den anderen Nävi anders aussehendes

254

Muttermal zu identifizieren.

24.2 Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi

Melanotische Flecken und melanozytäre Nävi
s

Epidermis
emstSy

BMZ
enden
junktional
dermal

Compound
entbild
junktional +
gm
dermal
pi

Dermis
es
nd

Lage der Nester

Dermale Nävi

Papillomatöser Nävus
ge
runtö
en/S
morTu24

Kongenitaler Nävus

Kongenitaler Naevus pigment- Übersicht von dysplastischen
osus et pilosus

Nävi

Detail dysplastischer Nävus

Halo-Nävus

Naevus spilus

B. Melanozytäre Nävi

255

24.3 Maligne Melanome

A. Definition

Merke Aufgrund der bekannten Disposition

Gruppe maligner Tumoren der Melanozyten,
sollten Menschen aus den Risikogruppen eine
die bei sehr geringer Tumordicke lymphogen
sorgfältige Vorsorge haben.

und hämatogen metastasieren können. Einer
der häufigsten Tumoren junger Erwachsener.

■ Genetik

B. Epidemiologie

Eine Reihe von Genmutationen ist mit unter-
schiedlicher Häufigkeit mit Melanomen asso-

Die Inzidenz des malignen Melanoms steigt
ziiert. Inzwischen ergeben sich aus diesen Da-
sbilder
bei Weißen schnell an. Sie liegt zurzeit in Eu-
ten 3 wichtige Konsequenzen:

eit
ropa und in den USA um 15/100 000/Jahr, mit

• Die mutierten Gene betreffen entweder die
einem Lebenszeitrisiko nahe 2%. Weiße Män-

Signaltransduktion eines Tyrosin-Kinase-
ner haben das höchste Risiko (in den USA

Rezeptors (c-Kit, EGFR, FGFR, Erb-B2), die
ankh

25/100 000/Jahr). Durch Früherkennungspro-
davon abgeleitete Proliferations- und Diffe-

Kr
gramme nimmt die Tumordicke bei Diagnose-
renzierungskaskade (NRAS, BRAF, ERK,
stellung ab; zur Hälfte haben Melanome bei
p15INK4b, p16INK4a, p19AR und zum Rb oder
he
der Exzision eine Tumordicke von < 0,75mm,
p53 gehörige Gene, wie MITF) oder die
sodass > 95% keine Metastasen entwickeln. Die

Überlebens- und Differenzierungskaskade
unterschiedlichen Melanome haben verschie-

(PI3K- und AKT-Kaskade mit PTEN und
logisc
dene Altersgipfel. Das häufigste, das superfiziell

GNAC).

to
spreitende Melanom (SSM) hat einen Altersme-

• Verschiedene Melanomtypen sind eng mit
dian von 53 Jahren; das Melanomrisiko steigt

Mutationen in distinkten Kaskaden assozi-
mit der Helligkeit der Haut. Nur das akrolenti-
iert (GNAC bei 46% aller okulären Mela-

Derma
ginöse Melanom (ALM) kommt bei allen Haut-
nome).

IV
typen gleich häufig vor.

• Erste Ergebnisse suggerieren, dass eine me-
dikamentöse Beeinflussung der gestörten

C. Pathogenese

Signalkaskade sich zur Therapie des metas-
tasierten Melanoms eignen, so Imatinib bei
c-Kit-Mutationen.

■ Risiko Umwelt

Vor allem intermittierend hohe UVB-Dosen –
besonders Sonnenbrände in der Kindheit – und

D. Klinik
vermutlich auch hohe UVA-Dosen erhöhen das

Melanome können überall an der Haut und

Risiko für SSM und noduläre maligne Mela-

Schleimhaut entstehen, am häufigsten am
nome (NMM), während hohe kumulative UV-

Stamm. Es werden 4 Typen unterschieden:

Dosen das Lentigo-maligna-Melanom (LMM)

• Superfiziell spreitendes Melanom (SSM) –
fördern. Bestimmte Wachstumsfaktoren (HGF,

SSM treten in einem medianen Alter von 53
bFGF) scheinen das Risiko mit zu beeinflussen.

Jahren auf, sind bei dysplastischem Nävus-
syndrom schon ab der 3. Dekade häufig, und
für > 55% aller Melanome verantwortlich.

■ Erbfaktoren als Risiko

Zu ± 30% entstehen SSM aus einem vorbe-

Das Risiko setzt sich meist komplex zusam-
stehenden Nävus. Sie beginnen als sehr fla-
men: Hellhäutige mit bestimmten Mutationen
cher, asymmetrischer, brauner oder braun-
im MCR1-Gen haben ein 17-fach erhöhtes Ri-
schwarzer Knoten. Auf SSM weisen Asym-
siko, in UV-geschädigter Haut ein BRAF-mu-
metrie, zungenförmige Ausläufer, weißliche
tiertes Melanom zu entwickeln. Klinisch und
oder rötliche Regression. Bei Frauen über-
anamnestisch weisen folgende Faktoren auf
wiegend an Beinen, bei Männern am Stamm.

ein erhöhtes Melanomrisiko:

Entwicklung über Monate oder Jahre erst

• Haarfarbe (rot 5-fach gegenüber schwarz),
horizontal, dann Übergang in vertikalen,

• Anzahl der Nävi (> 50 Nävi, 5-fach gegen-
knotigen Tumor.

über < 10 Nävi),

• Noduläres Melanom (NMM)– NMM sind für

• > 5 dysplastische Nävi,

± 20% der Melanome verantwortlich, bei ei-

• Melanom in der Familie oder Eigenanam-
nem medianen Alter von 56 Jahren. Die
nese.

braunen bis tiefschwarzen, glatten, manch-

Etwa 30–40% der SSM entstehen aus vorbeste-
mal ulzerierten, halbkugeligen Tumoren
henden Nävi, während bei anderen keine Vor-
treten ohne Vorläufernävus auf gesunder

256
läufer nachweisbar sind.

Haut innerhalb von Monaten auf und kön-
nen schon nach 3 Monaten 2mm Tumordi-

24.3 Maligne Melanome

Maligne Melanome

Inzidenz: 13–15/100.000/J. – steigend!

s

Lebenszeiterkrankungsrisiko 2%
emstSy
enden

40

55

65

75

>85
entbild

Lebensalter

B. Epidemiologie
gmpi

Tyrosin-Kinase-Rezeptor

UV-Strahlung

Wachstums-

Genetik
extrazellulär
faktoren
es

HGF
bFGF
nd
intrazellulär
ge
weitere

BRAF

Ras

PI3K
run

Risikofaktoren

PTEN
tö

Häufig mutierte
rote Haare

Signalkaskaden
helle Haut

MEK

AKT
mit möglichen
en/S
hohe Anzahl
therapierelevanten

Sonnen-
von Nävi

Mutationen (rot)

mor
brände

ERK
mTOR

Tu
als Kind

Überleben

24

CCNDI

Melanomrisiko
p16

CDK4/6I

Proliferation

C. Pathogenese

Lentigo-maligna-Melanom

Superfiziell spreitendes

Noduläres malignes Melanom
malignes Melanom

Akrolentiginöses malignes

Amelanotisches Schleimhaut- Subunguales malignes

Melanom
melanom

Melanom

D. Klinik

257

24.3 Maligne Melanome
cke überschritten haben. Ohne Pigment
dere auf Adnexstrukturen zu achten, die als
rötlicher bis hautfarbener Knoten als amela-

Leitschiene dienen können.

notisches MM ( cave: Differenzialdiagnose

Der prognostisch wichtigste Faktor ist die

Granuloma pyogenicium!).

vertikale Tumordicke (TD), am histologischen

• Lentigo-maligna-Melanom (LMM) – LMM

Präparat zwischen dem Stratum granulosum
verursachen etwa 9% aller MM und entste-
und der tiefsten in das Gewebe infiltrierten
hen über Jahre aus einer Lentigo maligna

Melanomzelle (nach Breslow, inmm).

(Melanoma in situ), meist im Gesicht. Sie

Parallel existiert noch die Klassifizierung
entwickeln sich oft als unregelmäßig grau,
nach Clark. Level I–V geben das Eindringen des
braun und schwarz pigmentierte Makulä

MM in definierte Hautschichten an.

sbilder
unterschiedlicher Größe, manchmal flachen

Ränder und Dicke werden mittels S100 oder
eit

Verrucae seborrhoicae sehr ähnlich ( cave:

HMB45 immunhistochemisch bestimmt, um
im Zweifel Histologie). Mit Beginn des verti-
amelanotische MM-Zellen oder -Nester sicher
kalen Wachstums, Verhalten wie SSM oder
mitzuerfassen. Bei schwer zu differenzieren-
ankh

NMM.

den Tumoren können heute mithilfe der „com-

Kr

• Akrolentiginöses Melanom (ALM) – ALM tre-
parative genomic hybridization“ oft benigne
ten im Median mit 63 Jahren auf und umfas-
von malignen Tumoren getrennt werden.

he
sen 4% aller MM der Weißen. Sie sind bei
weißer und dunkler Hautfarbe gleich häufig
und somit das häufigste Melanom bei Farbi-

F. Differenzialdiagnose
logisc
gen. ALM sind an Akren oder Mukosa

Die wichtigsten sind dysplastischer Nävuszell-
to

(Schleimhautmelanom) lokalisiert und äh-
nävus, Verruca seborrhoica, pigmentiertes Ba-
neln histologisch und genetisch dem LMM.

saliom, thrombosiertes eruptives Hämangiom,

An den Fingern und Zehen oft peri- oder

Granuloma pyogenicum und Histiozytom.

Derma
subungualer Sitz (Nagelmelanome). Häufig

IV
ist das Nagelhäutchen mitpigmentiert ( Hut-
chinson-Zeichen). ALM werden häufig fehl-

G. Erst- und Nachsorgediagnostik
diagnostiziert ( cave: Granuloma pyogeni-

Melanome werden i. d. R. klinisch diagnosti-
cum, Hämatom, Trauma) und werden des-
ziert; die endgültige Beurteilung erfolgt aber
wegen oft zu spät behandelt.

histologisch und im Zweifelsfalle in Zukunft

Weitere Sonderformen. Okuläre Melanome,
evtl. genetisch. Klinisch helfen die ABCDE-Re-
meist Aderhautmelanome, neigen zu hämato-
gel (Kap. 24.2) und die Dermatoskopie (Auf-
gener Metastasierung in die Leber.

lichtmikroskopie; Kap. 9. 1), um Melanome

• von nicht melanozytären Tumoren zu tren-
nen und

■ Malignes Melanom und Schwangerschaft

• sicher benigne von potenziell malignen Tu-

Nävi können in der Schwangerschaft größer
moren zu trennen.

oder dunkler werden. Es gibt aber keinen Hin-

Neben der Untersuchung eines angeschuldig-
weis auf ein erhöhtes Melanom- oder Metasta-
ten Tumors gibt eine Ganzkörperuntersuchung
sierungsrisiko in der Schwangerschaft.

Auskunft über die auffälligsten Tumoren, dys-
plastische NZN, Zweitmelanome und andere

Merke Besteht in der Schwangerschaft Mela-

Tumoren, evtl. In-Transit- oder Lymphknoten-
nomverdacht, ist eine sofortige Exzision indi-
metastasen. Präoperativ erlaubt die 20-MHz-
ziert – nicht warten!

Sonografie eine Tumordickenabschätzung, die

Lymphknotensonografie ist die sensitivste

Ausbreitungsdiagnostik. Abdomensonografie

E. Histopathologie
und Röntgen-Thorax geben Ausgangsbefunde.

Die Konzentration des S-100-Tumormarkers

Proliferation von in Nestern angeordneten aty-
im Serum ist der etablierteste Verlaufsmarker
pischen Melanozyten unterschiedlicher Größe
für Fernmetastasen. Computertomografie, Ma-
in der Epidermis, mit transepidermalem Aus-
gnetresonanztomografie oder Positronenemis-
schleusen von Melanozyten und Invasion ins
sionstomografie sind der Metastasendiagnos-

Korium. Von der Junktionszone aus wachsen
tik und besonderen Fragestellungen vorbehal-
sie entweder horizontal pagetoid (SSM an-
ten.

fangs) oder vertikal in die Tiefe (NMM primär,
sonst sekundär nach horizontaler Phase).

Wichtig ist bei LMM und ALM die Kontrolle der

258
lateralen Ränder, da sie amelanotisch zur Seite
wachsen können; bei der Tiefe ist insbeson-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

24.3 Maligne Melanome

Maligne Melanome
s

Clark-

Level
emst

I

Epidermis

Sy

BMZ
enden
ke

II

Stratum papillare
mordic
entbild

III

Tu
gm

Stratum reticulare
pi

IV
es
nd

V

Subkutis
ge

SSM, Clark-Level II

MM in situ (Level I) in der Melan-
run

E. Histopathologie

A-Färbung
tö
en/S
bei Hochrisikotumoren: CT + MRT oder PET/CT zum Staging
serologisch S100 zur Verlaufsbeurteilung
morTu

Röntgen Thorax + Sonografie Abdomen

24

LK-Sonografie + eventuell 20-MHz-Sonografie zur Schätzung der Tumordicke

Ganzkörperinspektion + Palpation der Lymphknoten

ABCDE-Regel + Dermatoskopie

G. Erst-und Nachsorgediagnostik
wichtigster prognostischer Faktor: Tumordicke in mm
positiver Sentinel Node
weiter prognostisch ungünstig

Blutgefäß

Lymph-
bahn

Ulzeration des Tumors

Gefäßinvasion der Melanom-
hohe mitotische Aktivität
zellen

H. Verlauf

259
hl-
k
h
tlas
lo
ember

24.3 Maligne Melanome

H. Verlauf

I. Therapie

Der wichtigste prognostische Faktor ist die
vertikale Tumordicke (TD) bei Exzision. Bei ei-

■ 1. Exzision des Primärtumors
ner TD ≤ 0,5mm beträgt die 10-Jahres-Überle-

Die wichtigste Therapie ist die schnellstmögli-
bensrate > 97%, ab 4mm beträgt sie 43%. Bis zu
che Exzision des Primärtumors; die Größe des
einer TD < 1,5mm haben Patienten mit MM
definierten Sicherheitsabstands wurde in pro-
statistisch eine sehr gute Prognose, obwohl
spektiven Studien erarbeitet. Im Zweifel erfolgt
auch hier einzelne MM früher oder später me-
zunächst eine Exzision in toto. Das weitere
tastasieren. Die verbesserte Vorsorge und die

Prozedere bestimmt die histologische Diag-
sbilder
frühere Diagnose haben dazu geführt, dass die
nose.

eit

Mortalität deutlich weniger zunahm als die

Melanominzidenz. Ungünstige prognostische

Parameter sind:

■ 2. Lymphknotenentfernung
ankh

• Ulzeration des Tumors,

Bei MM mit TD ≥ 1mm erfolgt international

Kr

• Invasion in Lymph- und Blutgefäße,
üblich die Entfernung des Wächterlymphkno-

• positiver Sentinelnode.

tens (Sentinellymphnode, SLN), des ersten, das
he

Metastasen, regional oder fern, senken die

Melanomgebiet drainierenden Lymphknotens.

Überlebensrate, unabhängig von der Tumordi-

Er wird mittels Technetium99-Injektion in das
cke; wichtig ist, dass Mikrometastasen eine

Melanomgebiet markiert und selektiv entfernt.

logisc
vielfach bessere Prognose haben als sonogra-

MM mit TD ≥ 1mm führen in 20% zu Mikrome-
to
fisch oder klinisch diagnostizierte. Bei Patien-
tastasen; die Untersuchung präzisiert die Pro-
ten mit MM wird eine Nachsorge mittels klini-
gnose. Momentan wird untersucht, ob eine
scher Untersuchung, Lymphknotensonografie
elektive Lymphknotenentfernung die Gesamt-

Derma
und S100 empfohlen, zur
prognose verbessert; Lymphknotenmetastasen

IV

• frühzeitigen Progressdiagnostik,
treten danach seltener auf.

• frühzeitigen Zweitmelanomdiagnose (3%),

Im Falle von Metastasen ist deren Entfer-

• Therapiekontrolle/psychosozialen Hilfe.

nung die einzige Therapie mit Heilungs-
chance.

■ Metastasierung

Risiko der Metastasierung und Zeitpunkt einer

■ 3. Adjuvante Immuntherapie

Progression hängen v. a. von der Tumordicke

Bei dickeren Melanomen ohne Lymphknoten-
ab; bei TD < 1,5mm treten 50% der Erstmetas-
oder viszerale Metastasen führt eine 18-mo-
tasen in den ersten 26 Monaten, bei einer TD
natige adjuvante Therapie mit 3 × 3 Mio I.E.

von > 4mm in den ersten 10 Monaten auf, bei

INF-α zur Verbesserung der 5-Jahres-Überle-

70% zunächst in die regionären Lymphknoten.

benszeit und wird daher bei einer TD > 2 mm

Hautmetastasen innerhalb von 2cm Umkreis
empfohlen.

zum Primärtumor entsprechen Satellitenme-
tastasen, solche zwischen Primärtumor und
regionären Lymphknoten In-Transit-Metasta-

■ 4. Therapie bei Fernmetastasierung
sen. Bei fortgeschrittenem Stadium können

Am erfolgversprechendsten ist die R0-Resek-
generalisiert kutane und subkutane Knoten
tion von Metastasen. Ist das nicht möglich,
auftreten. Die hämatogene Fernmetastasie-
kann durch die Therapie bei etwa 3–5% ein
rung erfolgt bevorzugt in Leber, Lunge, ZNS,

Langzeitüberleben erzielt werden. Die First-

Knochen, aber auch in weiter entfernte Lymph-

Line-Therapie erfolgt mit Dacarbazin (DTIC)

knoten.

als Monotherapie. Alternative Substanzen, Po-
lychemotherapien oder Chemoimmunthera-
pien werden in Studienprotokollen untersucht.

■ Unbekannter Primärtumor

Bei ZNS-Metastasen kann eine Ganzhirn- oder

Bei etwa 5% der metastasierten Melanome
eine stereotaktische Bestrahlung Remissionen
kann kein Primärtumor gefunden werden.

erwirken. Wichtig ist, dass sich einzelne mu-

Dies wird als „melanoma of unknown primary“
tierte Gene, wie c-Kit, offensichtlich als erfolg-
bezeichnet.

versprechende Therapieziele darstellen. Be-
züglich Leitlinien und zur aktuellen Studien-
lage siehe www.ado-homepage.de.

Neueste immunstimulierende Therapien mit

260
anti-CTLA-4-Antikörpern scheinen bei 10–20%
eine Langzeitstabilisierung (ca. 4–5 Jahre) zu
erzielen.

24.3 Maligne Melanome

Maligne Melanome
s
emstSy

Leber

Lunge

Metastasen
enden

70% in
entbild
regionäre

Lk-Stationen
gmpies

Gehirn

Knochen
lymphogen
hämatogen
ndge

Stadium

10-Jahres-Überlebensrate (%)

runtö

TD ≤ 0,75 mm

97

TD ≤ 1,5 mm

90
en/S

TD ≤ 4,0 mm

67
mor

TD > 4,0 mm

43

Tu

Satelliten-/In-Transit-Metastasen

28

24
regionale Lymphknotenmetastasen

19

Fernmetastasen

3–5*

Überlebensraten in Abhängigkeit von Tumordicke (TD) und Metastasierung

H. Verlauf – Metastasierung

*Therapien in Entwicklung

Tumordicke

Sicherheits-
nach Breslow
abstand
radioaktive

Markierung

Melanom
in situ

0,5 cm
mit

Technetium
bis 2 mm

1 cm

> 2 mm

2 cm

1. Exzision des Primärtumors

2. Sentinellymphonodektomie

Interferon
s.c. Gabe

Chemo- und

Immuntherapie

DTIC Mono-

Bestrahlung
oder Poly-
chemotherapie

ZNS Metastasen
ab TD >2 mm
ohne Metastasen

Targeted und Immuntherapien

3. Adjuvante Immuntherapie

4. Therapie bei Fermetastasierung

I. Therapie

261

25.1 Vaskulitiden, Purpura

A. Definition

Mikroskopische Polyangiitis. Ebenfalls pulmo-
renale Beteiligung, aber ohne Eosinophilie und

Als Vaskulitis wird eine entzündlich bedingte

Granulome. Assoziation mit pANCAs. Kutan

Schädigung der Gefäßwand bezeichnet. Im Ge-
nekrotisierende Vaskulitis.

gensatz zur primären Vaskulitis ist die sekun-

Churg-Strauss-Granulomatose. Auch als aller-
däre Verlaufsform mit Autoimmunerkrankun-
gische Granulomatose bekannt. Neben allergi-
gen, malignen Tumoren, Infektionen oder Se-
schem Asthma und Eosinophilie findet sich
rumkrankheit assoziiert.

eine segmentale granulomatöse Arteriitis.

Chronische Lungeninfiltrate bei allergischer

B. Klassifikation und Pathogenese

Rhinitis und Sinusitis.

sbilder

Kryoglobulinämie. Oft sekundär bei Hepatitis
eit

Am verbreitetsten ist die Chapel-Hill-Klassifi-

C mit Gefäßschädigung durch Immunkom-
kation, die sich am befallenen Gefäßabschnitt
plexe und Verlegung der Lumina durch die
orientiert.

Kryoproteine. Klinisch akrale, flache Ulzera
ankh
nach Temperaturschwankungen.

Kr

C. Vaskulitis der großen Gefäße

Urtikariavaskulitis. Chronisch rezidivierende

Urtikä, die über 24h persistieren, mit Fieber,
he

Arteriitis temporalis. Häufiger bei Frauen,

Arthralgien, Komplementerniedrigung und

Kopfschmerzen, Sehstörungen und tastbare

Lymphadenopathie.

druckschmerzhafte Verhärtungen, manchmal
logisc

Nekrose der Temporalarterien. Schmerzhafte
to

Zunge als Frühsymptom. Typische Histologie

F. Leukozytoklastische Vaskulitis
mit transmuraler Infiltration von Riesenzellen

(Riesenzellarteriitis) mit Zerstörung der Mem-

■ Epidemiologie

Derma
brana elastica interna. Assoziation mit Poly-

Häufigste kutane Vaskulitis.

IV
myalgia rheumatica, Sturzsenkung.

Takayasu-Arteriitis. Meist bei jungen Asiatin-
nen mit Beteiligung der Aorta sowie periphere

■ Pathogenese

Pulslosigkeit mit Klaudikatio. Häufig Hyperto-

Entzündung der postkapillären Venolen. Alle
nie infolge Nierenbeteiligung.

systemischen Vaskulitiden können eine Haut-
beteiligung aufweisen, häufig sind aber Patien-

D. Vaskulitis mittelgroßer Gefäße
ten mit nur einer kutanen Vaskulitis.

Polyarteriitis nodosa. Systemerkrankung mit
schmerzhaften, teils ulzerierenden, subkuta-

■ Klinik
nen Knoten, Livedo racemosa und Vasculitis

Typisch sind palpable Purpura an den Unter-
allergica. Häufig renale und gastrointestinale
schenkeln. Das klinische Spektrum beinhaltet

Beteiligung mit Hypertonie und ischämischer
aber auch Blasen, Pusteln, oberflächliche Ul-

Kolitis sowie gastrointestinalen Ulzera mit Fie-
zera, Nekrosen und Urtikä.

ber, Myalgien und Neuropathien.

Polyarteriitis nodosa cutanea benigna. Rein

Merke Bei allen Vaskulitispatienten ist eine sys-
kutane Verlaufsform ohne Prodromi mit
temische Abklärung, insbesondere auf renale
schmerzhaften Knoten und Strängen im Arte-
und pulmonale Beteiligung, notwendig. Ur-
rienverlauf. Manchmal Schmerzhaftigkeit des
sächlich kommen Infektionen, Autoimmuner-

Fußgewölbes bis zur Gehunfähigkeit.

krankungen oder Medikamente infrage. Bei

Nodularvaskulitis. Pannikulitische Gefäßent-
atypischem Verlauf oder Therapieresistenz an
zündung oft an den Waden. Erythema indura-
eine paraneoplastische Ursache denken.

tum bei Assoziation mit einer Tuberkulose.

E. Vaskulitis kleiner Gefäße

■ Histopathologie

Oft Assoziation mit ANCAs bei fehlendem

Fibrinoide Gefäßschädigung mit Einwandern

Nachweis von Immunglobulinen in den Gefäß-
von Neutrophilen, die unter Hinterlassung von
wänden (Pauci-Immunvaskulitis).

Kernstaub
zerfallen.

Extravasation
von

Wegener-Granulomatose. Betrifft hauptsäch-

Erythrozyten. In der direkten Immunfluores-
lich die oberen Luftwege, gelegentlich die
zenz IgG- und Komplementablagerungen in

Lunge und Niere. An der Haut und Schleimhaut
der Gefäßwand.

262

Ulzera mit positivem Pathergiephänomen und
einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Nach-
weis von cANCAs.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

25.1 Vaskulitiden, Purpura

Vaskulitiden, Purpura

Arterien

Venen

Kapillaren

Arteriole

Venole
kleine
ems
große/mittlere

Venen
lymphozytäre
st

Vaskulitis
syäß

Polyarteriitis nodosa
ef

Churg-Strauss-Syndrom,
sG

Wegener-Granulomatose

Arteriitis temporalis
de

Takayasu-Arteriitis

Klinik
wichtige Charakteristika

Therapie
ungen

– Blutsenkung

Glukokortikoide
ank

– verhärtete Arterie

– Schmerz
krEr

25

Riesenzellarteriitis: Arteriitis temporalis

– cANCA im Serum (hochspezifisch)

Glukokortikoide

– Blutsenkung

– Leukozyten
kann sich an Herz, Haut,

– Röntgen Thorax

Nase, Lunge, Augen
und Nieren manifestieren
evtl. zusätzlich Immun-
suppressiva Azathiopin

Granulomatöse Vaskulitiden: Wegener-Granulomatose

– Beine fast immer betroffen

– ggf. IgA-positiv (postinfektiös)

– 60% Gelenkschmerzen

Glukokortikoide

– oft Fieber
ggf. Antibiotika

– Kopfschmerzen

Kompression
ggf. zusätzlich Immun-

Leukozytoklastische Vaskulitis
suppressiva

– punktförmige Purpura

(3 mm, evtl. konfluierend)

– leichtes Ekzem
evtl. topisch

Chronische Pigmentpurpura

Glukokortikoide

A. – K. Vaskulitiden, Purpura – Klinik und Therapie

263
hl-
k
h
tlas
lo
ember

25.1 Vaskulitiden, Purpura

Purpura Schoenlein-Henoch. Sie ist eine häufi-
tavasin können hilfreich sein. Nicht selten ist
ger in der Kindheit vorkommende, selbstlimi-
die Unterschenkelamputation erforderlich.

tierende Variante mit gastrointestinalen, rena-
len Symptomen und IgA-Gefäßablagerungen.

J. Purpura

G. Therapie

Purpura sind generell Einblutungen in die

Haut. Kleine punktförmige Einblutungen wer-

Neben der Beseitigung ursächlicher Faktoren
den als Petechien bezeichnet, größere als Ek-
steht eine immunsuppressive Therapie im Vor-
chymosen. Petechiale Einblutungen sind meist
dergrund. Im Regelfall genügt eine Monothe-
durch eine Thrombozytenstörung bedingt. Bei
sbilder
rapie mit Prednisolon 0,5–1mg/kgKG bis zur

Hämophilie oder Gerinnungsstörungen wer-
eit
deutlichen Besserung sowie nachfolgend lang-
den großflächige Einblutungen beobachtet.

sames Ausschleichen. Bei Rezidiven Kombina-

Purpura können bedingt sein durch:

tion mit Azathioprin. Bei Churg-Strauss-Wege-

• Quantitative oder qualitative Thrombozyten-
ankh
ner-Granulomatose werden Steroide in Kom-
störung: Die idiopathische thrombozytope-

Kr
bination mit Cyclophosphamid eingesetzt.

nische Purpura ist durch Autoantikörper
bedingt. Andere Ursachen beinhalten
he

H. Septische Vaskulitis

Medikamente, Knochenmarkerkrankungen.

Funktionsstörungen können angeboren

Akral lokalisierte, stecknadelkopfgroße Pete-
oder erworben sein. Eine hämatoonkologi-
logisc
chien bis flächige Hautblutungen durch
sche Abklärung ist indiziert.

to

Thromben im Rahmen einer Septikämie, ein-

• Störung der Gefäßwandintegrität: Zur Vas-
hergehend mit Fieber und reduziertem Allge-
kulitisabklärung sollte eine Biopsie erfol-
meinzustand. Gefürchtet ist die Meningokok-
gen. Eine erhöhte Gefäßwanddurchlässig-

Derma
kensepsis, aber auch pilzbedingte septische
keit wird beim Skorbut, Ehlers-Danlos-Syn-

IV

Vaskulitiden. Die Maximalvariante ist wahr-
drom und bei Amyloidose beobachtet.

scheinlich die disseminierte intravasale Ko-

• Idiopathisch: Erhöhung des Gefäßinnen-
agulation (DIC), bei der aber die hämostasiolo-
drucks durch Anstrengung oder Stase.

gischen Probleme so überwiegen, dass die

Vaskulitiskomponente an Bedeutung verliert.

Kurzfristig dominieren die Sugillationen. In-

K. Chronische Pigmentpurpura
tensivmedizin!

■ Pathogenese

I. Thrombangiitis obliterans

Purpura an Schienbein und Knöcheln bei Er-
wachsenen oft aufgrund höheren hydrostati-
schen Druckes kombiniert mit mäßiger Venen-

■ Epidemiologie
insuffizienz. Eine medikamentöse Ursache

Hauptsächlich bei 25–45-jährigen, stark rau-
wird überschätzt.

chenden Männern, aber auch bei Frauen.

■ Klinik

■ Klinik

Typisch sind 2–3mm große, rotbraune Papeln

Meist an den Beinen, aber auch an den Hän-
in unterschiedlicher Ausprägung:

den. Frühsymptom kann eine Thrombophlebi-

• Morbus Schamberg: cayennepfefferartige,
tis migrans sein. Nach schmerzhaften Erythe-
rotbraune Makulä.

men und Schwellungen, die mit Hyperpigmen-

• Lichen aureus: einzeln stehende, gelbbraune
tierung abheilen, finden sich bizarr konfigu-

Makulä bei Veneninsuffizienz.

rierte, schmerzhafte Erytheme, seltener

• Anuläre, ekzematoide und lichenoide Ver-
petechiale Blutungen, dann Nekrosen, zuerst
laufsformen.

an den Zehenspitzen. Meist chronisch schub-
weise, gelegentlich auch fulminant mit rasch
fortschreitender Gangrän.

■ Histopathologie

Perivaskuläre, lymphozytäre Infiltrate als lym-
phozytäre Vaskulitis.

■ Therapie

Die Prognose bezüglich der Erhaltung der Ex-
tremität ist mit Vorsicht zu stellen, insbeson-

■ Therapie

264
dere wenn der Nikotinabusus nicht beendet

Topische Kortikosteroide gegen den Juckreiz
wird. Gefäßerweiternde Substanzen wie Pros-
und Kompressionstherapie.

25.1 Vaskulitiden, Purpura

Vaskulitiden, Purpura
emsstsyäßef

Pilzbedingte Sepsis durch

Akrale septische bakterielle Vaskulitis
sG

Fusarien bei Immunsuppression
de

H. Septische Vaskulitis
ungen
ankkrEr

25

Idiopathische thrombozyto-
penische Purpura

I. Thrombangiitis obliterans

J. Purpura

Morbus Schamberg

Lichen aureus

K. Chronische Pigmentpurpura

265

25.1 Vaskulitiden, Purpura

L. Antiphospholipidsyndrom

Therapie. Heparin niedrig dosiert. Wirkung
von Azetylsalizylsäure und anderen Thrombo-

Epidemiologie. Insgesamt selten und meist
zytenaggregationshemmern wenig belegt.

bei jungen Frauen auftretend. Klinische Cha-
rakteristika sind:

• venöse und arterielle Thrombosen,

N. Pyoderma gangraenosum

• Schwangerschaftskomplikationen (intraute-

Trotz des Namens weder Infektion noch Vasku-
riner Fruchttod, Spontanaborte, Frühgebur-
litis, sondern neutrophile Vaskulopathie.

ten),

Epidemiologie. Inzidenz < 1 : 100 000; oft as-

• Antiphospholipid-Antikörper (APL-AK)

soziiert mit chronisch entzündlichen Erkran-
sbilder

Vorkommen primär oder sekundär assoziiert
kungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheu-
eit
mit Kollagenosen, meist mit systemischen LE.

matoide Arthritis), myelodysplastischem Syn-

Pathogenese. APL-AK werden unterteilt in:

drom und IgA-Gammopathie (oft vorausge-

• Antikardiolipin-Antikörper (IgG, IgM),
hend).

ankh

• Lupusantikoagulans.

Klinik. Diagnostisch relevant ist der dramati-

Kr

APL-AK aktivieren verschiedene Gerinnungs-
sche Verlauf. Plötzlicher Beginn mit entzündli-
faktoren und prädisponieren zu Thrombosen –
cher Papel oder Pustel. Rapider Gewebezerfall
he
insbesondere bei Nachweis von Anti-β2-
führt zu großen und tiefen Ulzera mit schmie-

Glykoprotein-Antikörpern – obwohl bei 30%
rigen Nekrosen und hämorrhagischem, unter-
der Patienten eine Thrombozytopenie vorliegt.

miniertem Randwall. Immer Krankheitsgefühl
logisc

Klinik. Typisch ist ein unregelmäßiges Blitzfi-
und starke Schmerzen. Entwicklung neuer Lä-
to
gurenmuster bzw. ein rankenartiges Gefäß-
sionen nach Minimaltraumen (Nadelstiche).

muster.

Klinische Varianten:

• postoperatives Pyoderma gangraenosum,

Derma

Merke Livedo reticularis oder Cutis marmorata

• bullöses Pyoderma gangraenosum oft an

IV
sind regelmäßige, reversible, vasokonstriktive

Händen und assoziiert mit hämatologischen

Gefäßmuster auf Kälte. Livedo racemosa per-

Malignomen ähnlich dem bullösen Sweet-
sistiert als Zeichen einer Gefäßobstruktion.

Syndrom (Kap. 17.2).

Histopathologie. Unspezifisch mit abszedie-
render leukozytenreicher Entzündung mit Ne-

Raynaud-Syndrom, schmerzvolle Ulzera bis
krose. Keine Vaskulitis.

zur Gangrän. Systemisch ZNS- (transitorisch

Therapie. Glukokortikoide 1g/d über 5d oder
ischämische Attacken, Insulte), Lungen- (Em-

1–2mg/kgKG kombiniert mit immunsuppres-
bolie, pulmonale Hypertonie) und Plazentabe-
siver Basistherapie (Cyclosporin, Azathioprin).

fall (Thrombosen). Klinische Varianten sind:

Versuch mit Immunglobulinen. Behandlung

• Katastrophales APL-Syndrom: plötzlich auf-
zugrundeliegender Erkrankungen.

tretend Verschluss kleiner Gefäße in > 3 Or-
ganen; schlechte Prognose.

• Sneddon-Syndrom: Livedo racemosa mit

O. Morbus Degos
ischämischer ZNS-Symptomatik.

Selten auch bekannt als maligne atrophische

Histopathologie. Nur im Ischämieareal erfolg-

Papulose. Multiple, derbe, bis 5mm große Pa-
versprechend. Verschluss eines mittleren Ge-
peln, die innerhalb weniger Tage unter Hinter-
fäßes mit Endothelschädigung.

lassung kleiner, porzellanweißer Narben ab-

Therapie. Verläuft die Erkrankung asympto-
heilen. Assoziation mit LE oder HIV/AIDS. Ähn-
matisch (> 10% der Bevölkerung), ist die Thera-
liche Infarkte im GIT und ZNS können schwer-
pie umstritten. Bei Thrombosen lebenslange
wiegende Folgen haben.

Koagulation. In der Schwangerschaft Aspirin

Phlebologie ist die Lehre der Venenerkrankun-
und Heparin. Versuch mit Immunglobulinen.

gen.

Intensive Überwachung.

P. Morbus Behçet

M. Livedovaskulitis

Schubweise orale und genitale Aphten mit

Livedo racemosa mit hämorrhagischen Nekro-

Augenbeteiligung (Iritis, Hypopyon). Arthritis
sen und sternförmigen Ulzera häufiger im
und ZNS-Beteiligung möglich. An der Haut

Frühjahr und Sommer. Abheilung als Atrophie
auch Thrombophlebitiden und E. modosum.

blanche. Selten bei APL-Syndrom. Histologisch
hyaline Verdickung der Gefäßwand.

266
hl-
k
h
tlas
lo
ember

25.1 Vaskulitiden, Purpura

Vaskulitiden, Purpura
emsstsyäßef
sG

Livedo reticularis, netzförmig, wegdrückbar

Livedo racemosa, blitzartig, nicht wegdrückbar
de
ungen
ankkrEr

25

Livedo reticularis

Livedo racemosa

L. Antiphospholipidsyndrome

M. Livedovaskulitis

N. Pyoderma gangraenosum

267
hl-
k
h
tlas
lo
ember

25.2 Venen

A. Anatomie und Physiologie

– Cockett-Perforantes (medialer Unter-
schenkel bis Knöchel, häufige Ursache)

Normal erfolgt der venöse Rückstrom über die

– therapieresistente Ulzera
oberflächlichen, epifaszialen Venen (V. saphena

• retikuläre Varikose
magna und parva) und die tiefen, subfaszialen

– netzförmig, verzweigt, intrakutan, häu-

Venen (V. femoralis communis, V. femoralis
fig
profunda, V. femoralis, V. poplitea, paarig ange-

– lateraler Ober- oder Unterschenkel
legte Unterschenkelvenen). Diese sind durch

– geringe hämodynamische Auswirkung
transfaszial verlaufende Vv. perforantes ver-

• Besenreiservarikose
bunden.

– intrakutane, netzartige Geflechte, oft
sbilder
pinselförmig, nur kosmetisch störend
eit

B. Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

• pudendale Varikose

– Sonderform bei Frauen mit Insuffizienz

Die CVI beinhaltet Venenerkrankungen unter-
der V. ovarica und des Plexus ovaricus,
ankh
schiedlicher Ätiologie.

periodischen

Unterleibsbeschwerden

Kr

Varizen. Varizen (Krampfadern) sind erwei-

(Pelvic-Congestions-Syndrom)

terte, geschlängelt verlaufende, epifasziale Ve-

• Schwangerschaftsvarikose
he
nen, primärer und sekundärer Genese. Die

– Schwangere entwickeln Varizen (> 50%);
primäre Varikose ist Folge einer anlagebeding-
oft postpartale Rückbildung
ten Wanddegeneration mit Dilatation und

Beschwerden einer beginnenden CVI. Distal
logisc

Klappeninsuffizienz. Prädisponierend: famili-

Schwellneigung, Juckreiz, Spannungs- oder
to
äre Belastung, Alter, weibliches Geschlecht,

Schweregefühl, Besserung nach Hochlagerung.

Schwangerschaften, Übergewicht, Bewegungs-

Später Stauungsdermatitis und Kontaktsensi-
armut, Bewegungseinschränkung im oberen
bilisierung durch vielfältige externe Therapien,

Derma

Sprunggelenk.

dann Unterschenkelulzera (> 70% venöser Ge-

IV

Sekundäre Varikose. Kompensatorisch bei
nese!), meist am medialen Malleolus. Beginn
postthrombotischem Syndrom oder angebore-
oft in einer Atrophie blanche. Die Atrophie
nen Fehlbildungen. Pathophysiologisch ent-
blanche ist sehr schmerzhaft und schwierig zu
scheidend ist die Unfähigkeit, durch Aktivie-
therapieren. Ausdehnung der Ulzera um die
rung der Muskel-Gelenk-Pumpe einen adäqua-
gesamte Zirkumferenz möglich (Gamaschen-
ten Druckabfall in den Venen zu bewirken
ulkus).

(ambulatorisch venöse Hypertonie). Folgen:

chronisches Ödem und Folgeerkrankungen

Cave Bei therapieresistenten Ulzera immer Bi-
von Haut, subkutanem Gewebe, Gelenkkapsel,
opsie wegen der Differenzialdiagnose BZK oder

Achillessehne und knöchernen Strukturen.

spinozelluläres Karzinom.

■ Stadien der CVI (nach Widmer)

Wichtige Differenzialdiagnose bei Ödemen.

Stadium I:

Kardiale oder renale Genese, Lipödem, Lymph-

• Corona phlebectatica paraplantaris
ödem, Myxödem.

• Phlebödem

Stadium II:

• Hyperpigmentierungen

■ Therapie

• Atrophie blanche

• Allgemeine Maßnahmen: Gewichtsreduk-

• Dermatoliposklerose
tion, Bewegung, Meiden einengender Klei-

Stadium III: Ulcus cruris venosum
dung, flaches Schuhwerk (für die Waden-

• IIIa: abgeheiltes Ulcus cruris

Muskel-Gelenk-Pumpe).

• IIIb: florides Ulcus cruris

• Kompressionstherapie (Basistherapie): mit-
tels phlebologischem Kompressionsverband

(Kurzzugbinden) oder medizinischen Kom-

■ Klinische Formen der Varikose
pressionsstrümpfen.

• Stammvarikose: Varikose der V. saphena

• Sklerosierungstherapie (Verödung): Das
magna und/oder parva, meist vom Mün-

Sklerosierungsmittel führt zu einer Endo-
dungstyp
thelschädigung und Thrombosierung mit

• Seitenastvarikose (Seitenäste der V. saphena
sekundärer Vernarbung. Bei den größerkali-
magna und/oder parva)

brigen Gefäßen und periulzerösen Varizen

• Perforantenvarikose:

hat sich die Schaumsklerosierung (Auf-

268

– Dodd (handbreit oberhalb Knie)

schäumen der Verödungsmittel mit Luft)

– Boyd (handbreit unterhalb Knie)

25.2 Venen

Venen

V. profunda femoris

Dodd-Gruppe

V. femoralis

V. saphena magna

(epifaszial)

V. poplitea

Boyd-Perforans

Linton-Linie

Vv. tibiales anteriores
emsst

24 cm Perforans
sy

Cockett III 18,5 cm

Vv. peroneae
äß

Cockett I 13,5 cm
ef

Vv. tibiales posteriores

Cockett I 6–7 cm
sGde

6 cm

Tiefe Beinvenen

Perforansvenen
ungen

Haut
oberflächliche Venen
ankkr

Unterhaut

Er

25

Gefäß-
scheide
tiefe Faszie
tiefe Venen

Muskel

Muskelvene

Arterie

Oberflächliches und tiefes venöses Netzwerk

A. Anatomie und Physiologie

Corona phlebectatica

CVI Grad I

Capillaritis alba und

Ulcus cruris venosum

Gamaschenulkus

Purpura jaune d’ocre

CVI Grad III

CVI Grad II

B. Chronisch venöse Insuffizienz

269

25.2 Venen
durchgesetzt. Vorteil ist die hohe Effektivi-

■ Tiefe Beinvenenthrombose
tät, da langes Verweilen an der Venenwand.

• Operationen (supra- und transfasziale Vari-

Partielle oder totale Thrombosierung der sub-
kosen): Krossektomie ist Standard bei
faszialen Leit- und Muskelvenen. Risikofakto-

Stammvarikose mit Ligatur des mündungs-
ren sind Immobilisation, Operationen, Trauma,
nahen Venenstamms und aller nahen Sei-
maligne Tumoren, Östrogene, Schwanger-
tenäste; anschließend Stripping der Stamm-
schaft, Gerinnungsstörungen (z.B. Protein-C-,
venen. Stumpfes Präparieren der Seitenast-

Protein-S-Mangel, AT-III-Mangel, Faktor-V-Lei-
varizen und retikulären Varizen durch win-
den); hohes Alter, Nikotin, Übergewicht, Exsik-
zige Stichinzisionen. Perforansinsuffizienz:

kose, Eiweißmangel, Infektionen.

sbilder
epifasziale oder endoskopisch subfasziale

Klinik. Variiert je nach Verschlusshöhe und
eit

Perforansligatur.

Kollateralvenensystem. Leitsymptom: akute

• Beim Ulcus cruris: Shaving, Fibrosektomie,
einseitige Beinschwellung mit Schmerzen und

Fasziotomie gemeinsam mit CVI-Sanierung.

Zyanose; Besserung bei Hochlagerung. Wich-
ankh

• Endoluminale Techniken: thermische Schä-
tigste Komplikation: bedrohliche Lungenem-

Kr
digung mittels Radiowellen (VNUS-Closure);
bolie.

Koagulation mittels Diodenlaser.

he

Cave Verschleierte Symptomatik bei Bettläge-

■ Spezifische Therapie des Ulcus cruris
rigen. Die akute Lungenembolie ist hier häufig
logisc
das erste Symptom. Spätkomplikation: das

• Konsequente Kompression (Ausschluss ei-
to
postthrombotische Syndrom (PTS).

nes peripheren arteriellen Verschlusses!),

• chirurgisches, proteolytisches Débride-
ment,

Therapie. Initial gewichtsadaptierte, nieder-

Derma

• lokale Desinfektion mittels Antimikrobia
molekulare Heparine und Kompressionsthera-

IV

(Octenidin, Lavasept, silberhaltige Wund-
pie.

Regelmäßige

Thrombozytenkontrolle.

auflagen); cave: lokal keine Antibiotika,

Cave: heparininduzierte Thrombozytopenie

• Ekzemtherapie der Ulkusumgebung,

(HIT).

• stadiengerechte Granulationsförderung.

Einleitung der Vitamin-K-Antagonisten sofort
nach Ausschluss der Kontraindikationen mit

C. Thrombophlebitis, Varikophlebitis

Phenprocoumon (Marcumar) oder Warfarin
und tiefe Beinvenenthrombose

(Cumadin). Heparinisierung, bis die INR („in-
ternational normalized ratio“) über 2 Tage im
therapeutischen Bereich (zwischen 2 und 3)

liegt. Dauer der Antikoagulation: 3 Monate bis

■ Thrombophlebitis und Varikophlebitis
zu einer zeitlich unbegrenzten Dauer. Die Im-
mobilisierung ist i.d.R. nicht indiziert, außer

Thrombophlebitis: Primäre Entzündung der
bei stark schmerzhafter Beinschwellung. Pati-

Venenwand mit sekundärem Thrombus bei Pa-
enten, die zum Zeitpunkt des Eintretens der
tienten ohne ausgeprägte Varikose.

Venenthrombose immobil waren, bleiben im-

Varikophlebitis: Häufige Komplikation einer
mobil.

primären Varikose oder im Rahmen eines

Prophylaxe. Frühzeitige Mobilisierung, Kom-
postthrombotischen Syndroms. Primär Throm-
pressionsstrümpfe, Atem- und Beingymnastik,
benbildung mit sekundärer Entzündung der
ausreichend Flüssigkeitszufuhr, niedermole-

Venenwand.

kulares Heparin in Risikosituationen.

Klinik. Schmerzhaftes, erythematöses Ödem
mit zentralem Strang. Komplikationen: Throm-
busaszension in die Krosse direkt oder über

Perforansvenen in das tiefe Venensystem so-
wie autochthone tiefe Beinvenenthrombosen
mit Lungenembolien. Daher: Immer Duplexso-
nografie des oberflächlichen und tiefen Venen-
systems.

Therapie. Mobilisation und Kompression, ggf.

Stichinzision, ergänzend systemische Anti-
phlogistika und niedermolekulare Heparine in
prophylaktischer oder gewichtsadaptierter

270

Dosierung. Bei krossenahem Thrombus evtl.

Notkrossektomie.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

25.2 Venen

Venen

1.Endothelschädigung

Fibrinogen

Thrombozyten
emsstsy

Virchow-Trias

2. Strömungsverlangsamung

3. erhöhte Gerinnungsneigung
äßef
sGde

Mobilisation
ungen
ankkrEr

Kompression

25

Thrombophlebitis = Entzündung der oberflächlichen Venen!

Cave

Lungenemboliegefahr

Thrombose

Thromboseprophylaxe:

frühzeitige Mobilisation
ausreichend

Flüssigkeits-
zufuhr
niedermolekulares

Atem- und

Heparin in Risikosituationen

Beingymnastik

Kompressionsstrümpfe

C. Thrombophlebitis und tiefe Beinvenenthrombose

271
hl-
k
h
tlas
lo
ember

26.1 Akne

A. Epidemiologie und Pathogenese

Druck- und Narbenakne. In Narben oder durch

Druck induzierte Komedonen, oft sehr groß.

Beginnend mit der Pubertät fast bei jedem

Akneiforme Erkrankungen. Plötzliches Auftre-

Menschen, oft Abheilung nach der Pubertät.

ten monomorpher, follikulärer Papeln und

Die Pathogenese ist multifaktoriell und bein-

Pusteln am oberen Stamm ohne Komedonen,
haltet androgen bedingte Seborrhö, follikuläre
bedingt durch Einnahme von Glukokortikoi-

Reaktionsbereitschaft sowie Mikroorganis-
den, anabolen Steroiden, Psychopharmaka, Vi-
men. Die Aktivierung des FGF-Rezeptors 2 und
taminen, Halogenen oder Tetrazyklinen.

des IGF scheint wesentlich zu sein.

Androgenzufuhr kann auch zur erstmaligen

Auslösung einer klassischen Akne oder zur
sbilder

B. Klinik

Verschlechterung bis zur Acne conglobata oder
eit
fulminans führen (Anabolikaakne).

Die primären Akneeffloreszenzen sind Kome-

Gramnegative Follikulitis. Auftreten von zahl-
donen, die obligat bei der Akne anwesend sind
reichen monomorphen, follikulären Pusteln
ankh
und sich durch Entzündung am Follikel mit
durch Selektion gramnegativer Keime unter

Kr

Einwanderung von Lymphozyten und neutro-
lang andauernder systemischer Tetrazyklin-
philen Granulozyten in Papeln und Papulopus-
therapie.

he
teln umwandeln können.

Acne comedonica. Meist zentrofazial begin-
nend mit schwarzen und weißen Komedonen.

C. Therapie
logisc

Acne papulopustulosa. Entzündliche Um-

Spezielle Reinigungsrituale bei Akne mit teu-
to
wandlung der Komedonen in streng follikuläre
ren Kosmetika unterstützen den Hersteller,

Papeln und Papulopusteln.

aber nicht die Abheilung. Grundsätzlich keine,

Acne conglobata. Wiederholte Ruptur von Ko-
insbesondere abdeckenden Kosmetika. Diäte-

Derma
medonen und Papeln kann zu schmerzhaften,
tische Ratschläge bei Akne sind unsinnig.

IV
abszedierenden Knoten mit langer Persistenz,

Acne comedonica. Topisch Retinoide als Mo-

Zysten sowie Vernarbung führen.

notherapie oder kombiniert mit Benzoylper-

Acne neonatorum. Vorübergehend Komedo-
oxid (BPO), anfangs mehrmals wöchentlich,
nen, Papeln und Papulopusteln bei Neugebore-
dann bei guter Verträglichkeit bis 2-mal täg-
nen durch passive Androgenübertragung der
lich steigern.

Mutter und eigene Nebennierenproduktion.

Acne papulopustulosa. Örtlich Retinoide in

Acne infantum. Im 3.–6. Lebensmonat über

Kombination mit BPO oder Doxyzyklin syste-

Monate persistierend und therapieresistent
misch. Topische Antibiotika nur in Kombina-
meist bei Jungen. Isotretinointherapie.

tion mit BPO. Alternativ systemisch Isotreti-

Acne inversa. Inguinal und axillär, chronisch
noin, insbesondere bei Narben, niedrig dosiert
verlaufende, furunkuloide Knoten mit eitrig
mit 10–20 mg/d über 6–9 Monate). Systemi-
fötidem Sekret aus wulstartigen Epithelgän-
sche Tetrazykline nicht mit Isotretinoin kom-
gen. Ausbreitung per continuitatem. Frühzei-
binieren, da Gefahr des Pseudotumor cerebri
tige, großzügige chirurgische Ausräumung ist
besteht.

notwendig. Bei langjährigem Verlauf Gefahr

Acne conglobata/fulminans. Systemisch Iso-
von spinozellulären Karzinomen und Amyloi-
tretinoin 10–20 mg/d, unbedingt kombiniert
dose aufgrund der chronischen Entzündung.

mit Glukokortikoiden über Monate. Systemisch

Acne fulminans. Fast nur bei Jungen, akut ein-

Isotretinoin bei Frauen im gebärfähigen Alter
setzende, ungewöhnlich starke Acne conglo-
ausnahmslos bei sicherer hormoneller Kontra-
bata mit Einschmelzung, hämorrhagischen
zeption.

Nekrosen, besonders im Gesicht und Brustbe-

Acne inversa. Frühzeitige und großzügige chi-
reich, Gelenkschmerzen und Fieber. Cave: sel-
rurgische Ausräumung evtl. in Kombination
ten zu Beginn einer höher dosierten Retinoid-
mit Isotretinoin und Dapson.

therapie.

Acne excoriée. Aufklärung und wenn nötig

Acne excoriée. Minimale bis fehlende Akne –
psychotherapeutische Mitbetreuung.

ausgeprägte Exkoriationen. Manchmal zwang-

Kontaktakne, akneiformes Exanthem. Mei-
haft neurotisches Verhalten führt zu starker,
dung des Agens, systemisch Retinoide.

mechanischer Manipulation von Aknepapeln.

Verselbstständigung bis zur akneunabhängi-
gen Mutilation.

Kontaktakne, Acne venenata. Auslösung meist
einer Acne comedonica an ungewöhnlicher Lo-

272
kalisation durch ein komedogenes Agens wie

Pflegeprodukte (Kosmetikakne).

26.1 Akne

Akne
e
nexAd
der

Acne comedonica

Acne papulopustulosa
ungen
ankkrEr

26

Acne papulopustulosa teils

Acne conglobata bei Anabolikaeinnahme
conglobata

Acne inversa

Acne conglobata

B. Klinik

273

26.2 Rosazea

A. Epidemiologie und Pathogenese

■ Rosazeaartige Dermatosen

Häufig bei hellem Hauttyp mit Altersgipfel

Steroidinduzierte Rosazea. Lang andauernde
zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Patho-

Glukokortikoidbehandlung im Gesicht führt
genetisch Zusammenhang mit Gefäßdysregu-
nach vorübergehender Besserung der ur-
lation, chronischer UV-Belastung, Demodex
sprünglichen Erkrankung, wie Ekzem oder
und der Induktion antimikrobieller Peptide.

Psoriasis, zunehmend zu teleangiektatischen

Kein Zusammenhang mit gastrointestinalen

Erythemen und Papulopusteln. Aufflammreak-

Erkrankungen. Gleich häufig bei Männern und
tion mit Brennen und Spannungsgefühl bei

Frauen. Männer mit schweren Verläufen.

Steroidentzug.

sbilder

Periorale Dermatitis. Feine Papeln und Papu-
eit

B. Klinik
lopusteln auch periorbital mit freiem Rand
zum Lippenrot durch konsequente Anwendung

Zentrofazial (Kinn, Wangen, Nase, Stirn) optio-
von (Feuchtigkeits-)Cremes im Gesicht.

ankh
nal mit Brennen und Stechen.

Demodikose. Bei älteren Erwachsenen oft

Kr

Rosacea
erythematoteleangiectatica. Erst
gruppierte, chronisch entzündliche Papeln und
flüchtige, dann persistierende Erytheme durch

Papulopusteln mit pityriasiformer Schuppung,
he
weitgestellte Gefäße, manchmal begleitet von
meist einseitig an Wangen, Nase oder Stirn,
brennend-stechenden Missempfindungen. Ty-
selten mit furunkuloiden Knoten. Bestätigung
pische Auslösung durch Vasodilatation mittels
durch Nachweis von massenhaften Demodex-
logisc

Alkohol, heiße, gewürzte Speisen, Temperatur-
folliculorum-Milben im Nativpräparat.

to
wechsel und emotionale Reize.

Follikuläre rosazeaähnliche Arzneireaktionen.

Rosacea papulopustulosa. Zusätzlich Ödem

Häufige, schwer und teils nekrotisch verlau-
sowie nichtfollikuläre Papeln und Pusteln. Sel-
fende Rosazea bei Tumortherapie mit Antikör-

Derma
ten extrafaziale Ausprägung am oberen Stamm
pern gegen den Rezeptor des epidermalen

IV
und am unbehaarten Kapillitium von Män-

Wachstumsfaktors (EGF-Rezeptor) und Inhibi-
nern.

toren der EGF-Rezeptor-Tyrosinkinase.

Glandulär-hyperplastische

Rosazea. Diffuse

Talgdrüsenvermehrung, Fibrose, Lymphödem
und Seborrhö bis zur umschriebenen Ausbil-

C. Therapie
dung von Phymata an der Nase (Rhinophym),

Allgemein Sonnenlicht und Hautirritanzien
am Kinn (Gnatophym) und an der Stirn (Meto-
vermeiden. Schwefel-, Resorzin-, Wismut-Re-
phym).

zepturen aus der dermatologischen Motten-
kiste sind nicht mehr zeitgemäß.

Milde Rosazea. Langfristig Metronidazol 0,75%

■ Sonderformen
als Gel/Creme oder Azelainsäure 15%.

Lupoide Rosazea. Disseminiert im Gesicht,

Rosacea papulopustulosa. Zusätzlich syste-
erythematös bräunliche, glatt derbe Papeln
misch Doxyzyklin 40–100mg/d oder Isotreti-
mit diaskopisch lupoidem Infiltrat an Lidern,
noin 10–20mg/d über 3–6 Monate.

periorbital, perioral.

Rosacea
conglobata/fulminans. Isotretinoin

Rosacea fulminans. Akut bis perakut, über-

10–20mg in Kombination mit Glukokortikoi-
wiegend bei jungen Frauen an Stirn, Wangen
den 0,5mg/kgKG/d Prednisolonäquivalent
und Kinn prominente, konfluierende, oft fluk-
über Wochen bis Monate mit langsamer Re-
tuierende Knoten mit zahlreichen Pusteln als
duktion. Im Bedarfsfall Kombination mit Dap-

Maximalvariante der Rosazea. Gehäuft wäh-
son oder Antibiotika. Keine Kombination von
rend einer Schwangerschaft. Bei oft ungestör-

Tetrazyklinen und Isotretinoin wegen Gefahr
tem Allgemeinbefinden für die Betroffenen
eines Pseudotumors cerebri.

psychisch stark belastend.

Phymata und Gefäßektasien. Kombination

Ophthalmo-Rosazea. Bei etwa 30% der Patien-
von plastisch-chirurgischen Maßnahmen (La-
ten variable Augenbeteiligung mit Blepharitis,
ser, Dermabrasio, Skalpell) kombiniert mit sys-

Konjunktivitis, Iritis, Iridozyklitis, Hypopyoni-
temischer Rosazeatherapie.

ritis bis zur ulzerierenden Keratitis. Augen-

Ophthalmo-Rosazea. Doxyzyklin 40–100mg/d
ärztliche Untersuchung ist notwendig, da Er-
bis zur deutlichen Besserung 6–9 Monate. Al-
krankung, die potenziell zur Erblindung führt.

ternativ 10mg Isotretinoin.

274

26.2 Rosazea

Rosazea
e
nexAd
der

Rosacea erythemato-

Rosacea

Lupoide Rosazea
teleangiectatica
papulopustulosa
ungen
ankkrEr

26

Ophthalmo-Rosazea

Rhinophym

Rosazeaartige Dermatose

Ophthalmo-Rosazea
bei EGF-Antikörpertherapie
mit Erythemen und Papeln

Demodex-Follikulitis

Demodex-Milbe

B. Klinik

275

26.3 Erkrankungen der Schweißdrüsen

A. Essenzielle Hyperhidrosis

Schwitzen. Lokalisierte Hyperhidrosis bei Ner-
venschädigung (Karpaltunnelsyndrom, Hals-
rippe, Tabes dorsalis).

■ Epidemiologie und Pathogenese

Frey-(aurikulotemporales-)Syndrom. Durch

In der Jugend nicht selten. Pathogenetisch bis

Speichelsekretion induziertes Schwitzen bei
zu 100-fach gesteigerte Parasympathikusakti-
posttraumatischer Fehleinsprossung sympa-
vität der sudomotorischen Fasern.

thischer, sudomotorischer Nervenfasern in die

Wangenhaut.

Ekkriner Nävus. Fokale, nävoide Vermehrung

■ 1. Klinik
von ekkrinen Schweißdrüsen.

sbilder

Anfangs
anfallartiges,
unkontrollierbares

Granulosis rubra nasi. Livides Erythem an der
eit

Schwitzen an Händen, Füßen oder unter den

Nase mit Schweißperlen, Bläschen und Pus-

Achseln, stress- oder wärmebedingt, später
teln. Unregelmäßig dominante Vererbung und
aber auch spontan. Der typische Patient mit
spontane Abheilung bis zur Pubertät.

ankh
lokalisierter Hyperhidrosis ist jung und ge-

Ross-Syndrom. Einseitig segmentale, progres-

Kr
sund. Als Folge der ständigen Hautdurchfeuch-
sive Rumpfhypohidrose mit kontralateraler,
tung können Tinea pedum, Verrucae vulgares,
kompensatorischer Hyperhidrose. Unilateral
he

Keratoma sulcatum oder Erythrasma auftre-
tonische Pupille und Sehnenareflexie.

ten. Weitaus stärker leiden die Patienten je-
doch an einer Stigmatisierung im privaten und
logisc
beruflichen Umfeld.

C. Hypohidrosis und Anhidrosis
to

Vermindertes Schwitzen mit Wärmeintole-
ranz und Überhitzung bei Systemerkrankun-

■ 2. Therapie
gen (Niereninsuffizienz, Hypothyreoidismus,

Derma

Aluminiumchloridhexahydrat. Therapie
der

Morbus Addison, Diabetes insipidus), schwerer

IV
ersten Wahl bei fokaler Hyperhidrose der Ach-

Dehydratation und neuronalen Störungen (Le-
seln ist Aluminiumchloridhexahydrat in 10–
pra). Auch bei Anticholinergika sowie an-,

20%iger Lösung in Methylzellulosegel als Deo-
hypohidrotischen ektodermalen Hypoplasien.

roller. Anwendung unmittelbar vor der Nacht-
ruhe (geringste Sympathikusaktivität) mehr-
mals pro Woche.

D. Chrom- und Bromhidrosis

Iontophorese. Bei palmoplantarer Hyperhid-

Chromhidrosis. Exogene, oft axilläre Schweiß-
rose. Anfangs täglich bis zur Symptombesse-
färbung (gelb, blau, grün, schwarz).

rung, dann mehrmals wöchentlich schwache

Bromhidrosis. Penetrant ranziger, axillärer

Gleichstrombehandlungen in Leitungswasser.

Geruch durch Überwuchern koryneformer

Botulinumtoxin. Bei lokalisierter Hyperhidro-

Stäbchen (Trichobacteriosis palmellina) bei
sis ist Botulinumtoxin eine effektive und si-
mangelhafter Hygiene.

chere Behandlungsoption. Hohe Therapiekos-
ten, da Behandlungswiederholungen im Ab-
stand von 6–12 Monaten axillar und von 3–6

E. Entzündliche Erkrankungen

Monaten palmoplantar notwendig. Axillär ist

Miliaria. Okklusion ekkriner Schweißdrüsen-
eine Exzision oder Kürettage der Schweißdrü-
gänge bei Wärme, enger Kleidung. Bei inter-
sen meist die bevorzugte Therapie.

kornealem Verschluss Miliaria cristallina mit

Anticholinergika. Bei generalisierter Hyperhi-
stecknadelkopfgroßen, wasserklaren, spontan
drose Versuch mit Anticholinergika (Borna-
platzenden Bläschen. Bei Miliaria rubra und
prin, Methantheliniumbromid). Eine Exzision
profunda Verschluss im Akrosyringium mit fol-
oder Kürettage der Schweißdrüsen ist bei axil-
likulären roten Papeln. Die apokrine Miliaria
lärer Hyperhidrose möglich.

(Fox-Fordyce) mit juckenden, hautfarbenen

Sympathektomie. Als Ultima Ratio gilt eine

Papeln axillär ist hormonell bedingt. Thera-
videoskopische Sympathektomie bei fokaler
peutisch antiandrogene Kontrazeptiva.

Hyperhidrose der Hände. Gefahr der kompen-

Neutrophile ekkrine Hidradenitis. Schmerz-
satorischen Hyperhidrose.

hafte, flüchtige Erytheme und erythematöse

Papeln idiopathisch oder bei Chemotherapie.

B. Sekundäre Hyperhidrosis

Ekkrine squamöse Syringometaplasie. Isoliert
oder in Assoziation mit neutrophiler ekkriner

Schwitzen, besonders nachts, bei fassbarer

Hidradenitis kommt es zur Proliferation der

Grunderkrankung wie chronischer Infektion,
duktalen Schweißdrüsenzellen.

276

Autoimmunerkrankungen oder Malignomen.

In den Wechseljahren häufig generalisiertes
hl-
k
h
tlas
lo
ember

26.3 Erkrankungen der Schweißdrüsen

Erkrankungen der Schweißdrüsen
axillär
e
nex
palmar

Ad

> 20mg/min
der
ungen
plantar
ank

Jod-Stärke-Test
kr

1. Klinik

Er

26

2

4

6

8
ml 10

Aluminiumchlorid

Botulinumtoxin

2. Therapie

Leitungswasser-Iontophorese

A. Essenzielle Hyperhidrosis

Trichobacteriosis palmellina

Miliaria cristallina

D. Chrom- und Bromhidrosis

E. Entzündliche Erkrankungen

277
hl-
k
h
tlas
lo
ember

26.4 Haare

A. Alopezien

Folliculitis decalvans. Durch Staphylococcus
aureus bedingte, follikuläre Pusteln und Krus-

Androgenetische Alopezie. Physiologisch bei
ten, oft Büschelhaare, zu narbiger Alopezie
etwa 50% der Männer bei genetisch bedingter
führend. Gute Erfolge mit Rifampicin/Clin-

Androgenüberempfindlichkeit der Haarfollikel.

damycin jeweils 300 mg täglich über 3–6 Mo-

Beginn ab der 3. Dekade frontoparietal in den
nate.

Geheimratsecken, später am Vortex mit flächi-

Folliculitis scleroticans nuchae. Übergang von
ger Ausbreitung, Beibehaltung des okzipito-

S.-aureus-Follikulitiden in derbe Papeln mit
temporalen Haarkranzes. Bei 30–50% der
nuchalen Narbenkeloiden, Büschelhaaren.

Frauen häufig menopausal diffuse Ausdün-
sbilder
nung am Mittelscheitel unter Beibehaltung ei-

B. Haarschaftanomalien
eit
nes frontalen Streifens mit normaler Behaa-
rung. Aktivitätsbestimmung durch klinischen

Monilethrix. Vermehrte Brüchigkeit bei knoti-

Epilationstest und Trichogramm. Therapeu-
gen Auftreibungen des Haarschafts führt zu
ankh
tisch hilft oft topisch 2–5%ige Minoxidillösung.

5–25mm langen Stoppeln. Okzipitale Alopezie

Kr

Bei Männern bessere Ergebnisse durch Finas-
mit follikulären Hyperkeratosen und Erythem.

terid. Postpartal, postinfektös und nach Abset-

Trichorrhexis invaginata. An Bambus erin-
he
zen der Pille ist ein transientes Effluvium phy-
nernde, kugelgelenkartige Invagination des
siologisch.

Haarschafts. Abbrechen der Haare wenige Zen-

Alopecia areata. Kreisrunde, haarlose Areale,
timeter über dem Haarboden. Teilsymptom
logisc
evtl. konfluierend. Ohne Vernarbung, jederzeit
des Comèl-Netherton-Syndroms.

to
voll reversibel, jedoch hohe Rezidivrate. Prog-

Trichorrhexis nodosa. Meist durch Trauma be-
nostisch ungünstig: Erstmanifestation im Kin-
dingte Auftreibungen am Haar, die wie 2 inein-
desalter, atopisches Ekzem, Tüpfel-, Sandpa-
ander geschobene Pinsel imponieren.

Derma
piernägel und eine positive Familienanamnese.

Unfrisierbare Haare. Symptome meist bei Ge-

IV

Assoziationen mit anderen Immunerkrankun-
burt oder in den ersten Jahren. Ovale, drei-
gen wie Hashimoto-Thyreoiditis ausschließen.

eckige bis nierenförmige Querschnitte.

Diagnostisch wichtig sind die 1–2mm langen,

Wollhaar. Stark gekräuselte Haare aufgrund
ausrufezeichenartigen Peladehaare. Therapie:

axialer Verdrehungen mit elliptischem oder

Bei wenigen Herden abwarten, heilt fast im-
ovalem Querschnitt.

mer! Bei starkem Progress kurzfristig (< 6 Wo-

Pili anulati. Unterschiedliche Lichtbrechung
chen) systemisch Glukokortikosteroide oder
durch periodische Lufteinschlüsse bei sonst
topisch Diphencyprone.

strukturell gesundem Haar.

Vernarbende Alopezien. Häufig bei chronisch
diskoidem Lupus erythematodes und bei Li-
chen ruber planus. Therapeutisch kann nur der

C. Hypo- und Hypertrichosen

Progress beeinflusst werden. Randständig do-

Bei zahlreichen Genodermatosen. Umschrie-
minieren beim CDLE eher erosive Erytheme
bene Hypotrichose frontotemporal bei der Alo-
und Schuppung, beim Lichen ruber planus fol-
pecia triangularis congenita. Umschriebenen
likuläre Hyperkeratosen. Als Folge kann es zur

Hypertrichosen liegt meistens ein Nävus zu-

Pseudopelade Brocq kommen, einem narbig
grunde. Hypertrichosen, besonders Lanugo-
fibrotischen Umbau mit Untergang der Haar-
haare sind evtl. medikamentös bedingt (Cyc-
follikel.

losporin A, Minoxidil). Bei neu auftretenden,

Frontal fibrosierende Alopezie. Postmenopau-
generalisierten Hypertrichosen muss eine Pa-
sal symmetrisches Zurückweichen der Stirn-
raneoplasie ausgeschlossen werden.

Haar-Grenze. Die haarfreie Haut ist blass, atro-
phisch und perifollikulär erythematös. Histo-
pathologie: manchmal Zeichen des Lichen ru-

D. Hirsutismus
ber planus.

Pathologisch vermehrte Körperbehaarung vom

Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens
männlichen Typ bei der Frau. Wichtig sind Me-
et suffodiens. Flächige, fuchsbauartig folliku-
dikamentenanamnese, endokrinologische Ab-
läre Entzündung durch chronische Fistulation.

klärung und Ausschluss eines Syndroms der

Bezug zur Acne inversa.

polyzystischen Ovarien.

278

26.4 Haare

Haare
e
nexAd
der

Alopecia androgenetica

Alopecia areata

Alopecia areata totalis
ungen
ankkrEr

26

Vernarbende Alopezie bei Lichen ruber planus

Folliculitis et Perifolliculitis capitis abscedens
et suffodiens

A. Alopezien
normal Monilethrix

Trichorrhexis Pilus

Trichorrhexis
invaginata
anulatus nodosa

B. Haarschaftanomalien

C. Hypertrichose

279

26.5 Nägel

A. Veränderungen der Nagelplatte

Melanonychia striata/longitudinalis. Braune

Streifen häufig bei Farbigen und Asiaten. Bei

Onychoschisis. Horizontale Aufspaltung der

Kaukasiern Lentigo simplex, Nävuszellnävus,

Nagelplatte häufig bei feuchtebedingter toxi-
malignes Melanom, aber auch medikamentös
scher Dermatitis, auch bei Amyloidose, Lichen
bedingt.

ruber planus und Retinoideinnahme.

Yellow-Nail-Syndrom. Seltene Trias aus Gelb-

Onychorrhexis. Einreißen und längsfaserige
färbung der Nägel, primären Lymphödem und

Aufsplitterung der Nagelplatte bei wiederhol-

Pleuraerguss. Gelbliche bis graugrünliche Ver-
ter Dehydratation, Hyperthyreose, Anämien,
färbung bei stark verlangsamtem Nagelwachs-

Vitamin-A- und Vitamin-B-Mangel, Eisenman-
tum und Atemwegserkrankungen (Bronchiek-
sbilder
gel.

tasen, Sinusitis, Bronchitis).

eit

Onycholyse. Partielle distale Ablösung der Na-

Grünliche Verfärbung der Nagelplatte. Pseudo-
gelplatte vom Nagelbett. Häufig falsch aggres-
monas-aeruginosa- Stämme, die Pyocyaninpig-
sive Nagelpflege. Weiter bei „Feuchtarbeitern“
ment bilden.

ankh

(Hausfrauen). Toxische Wirkung subungualer

Kr

Flüssigkeit (Kapillarwirkung) und hebelbe-
dingte Mikrotraumen.

C. Genetische Nagelanomalien
he

Mees-Streifen. Die Streifen sind lunulafarben

Dyskeratosis-follicularis-Nägel zeigen longitu-
und erstrecken sich über den gesamten Nagel
dinale, rote oder weiße Streifen mit distaler
nach Vergiftungen, schweren Infektionen.

Kerbe. Diskretere longitudinale weiße Streifen
logisc

Bei perakuter, toxischer Schädigung der Na-
finden sich beim Morbus Hailey-Hailey. Bei den
to
gelmatrix entstehen Beau-Reil-Querfurchen
ektodermalen Dysplasien sind neben Haaren,
durch Hemmung der Nagelbildung.

Zähnen und ekkrinen Schweißdrüsen auch

Trachyonychie. Gepunzte, aufgeraute, ver-

Nägel betroffen. Schmerzhafte, periunguale,

Derma
dünnte, brüchige Nagelplatte bei atopischen
keratotische Tumoren entwickeln sich bei Pati-

IV

Ekzem, Alopecia areata, Psoriasis, Lichen ruber
enten mit Incontinentia pigmenti. Bei der Pa-
planus.

chyonychia congenita finden sich symmetri-

Koilonychie. Löffelartige Einsenkung der Na-
sche Verdickungen aller Nägel (Tennisschläger-
gelplatte, oft bei Eisenmangelanämie.

nägel). Endglied und Nagel sind verkürzt, auch

Uhrglasnägel. Trommelschlegelförmige Auf-
verbreitert. Bei tuberöser Sklerose finden sich
treibung der Fingerendglieder, oft bei chroni-
subunguale Koenen-Tumoren.

schen Lungenerkrankungen.

Röhrennagel. Röhrenförmige Auftreibung der

Nagelplatte der Großzehennägel älterer Frauen

D. Tumoren der Nagelregion
mit Fußdeformität wie Hallux valgus.

Verrucae vulgares sind die häufigsten sub- und

Onychodystrophia mediana canaliformis. Röh-
periungualen Tumoren. Bei der subungualen
renförmiger, longitudinaler Kanal von der Ma-

Exostose und dem subungualen Enchondrom
trix bis zum freien Nagelende unbekannter
entwickelt sich ein langsam verdrängend

Ursache oft mit Spontanheilung nach Jahren.

wachsender, knöcherner Vorsprung der End-

Onychogrypose. Krallenförmige Verdickung
phalanx, der zur distalen Onycholyse führt. Ein
der Nagelplatte mit Abweichung der Wachs-
subungualer Glomustumor zeigt sich als blau-
tumsrichtung durch ständigen Schuhdruck.

rötliche, runde Makula mit pathognomoni-

Unguis incarnatus. Seitliches Einwachsen des
schem, punktuellem Druckschmerz . Morbus

Großzehennagels bei männlichen Jugendlichen

Bowen und spinozelluläres Karzinom, meist am
in das Paronychium. Begünstigt durch enges

Daumen, anfangs Makula, dann erosiv-krustige

Schuhwerk und Rundschneiden der Nägel.

Plaque mit Zerstörung von Nagelbett und

Therapie: Exzision des eingewachsenen Teils.

-platte. Etwa 3% aller Melanome entstehen im

Nagelbett, am häufigsten an Daumen und

B. Veränderungen der Nagelfarbe

Großzehen älterer Menschen (Kap. 24.3), auch
amelanotisch!

Gefäßveränderungen im Nagelbett bei Leber-
zirrhose, Herzinsuffizienz und Diabetes melli-
tus verursachen Milchglasnägel mit trüb weiß-
licher Verfärbung ohne Lunulabegrenzung.

Halb-und-halb-Nägel. Bei

Niereninsuffizienz
blasse proximale und braune distale Zone.

280
hl-
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ember

26.5 Nägel

Nägel
e
nexAd

Onychogrypose

Trachyonychie
der

A. Veränderungen der Nagelplatte
ungen
ankkrEr

26

Yellow-Nail-Syndrom

Grünfärbung durch Pyocyanin

B. Veränderungen der Nagelfarbe

Darier-Nagel

Bowen-Karzinom

Subunguales Melanom

C. Genetische

Nagelanomalien

D. Tumoren der Nagelregion

281
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.1 Amyloidose und Hyalinose

A. Pathogenese

Histologie. Ablagerungen von Amyloid K oder

L, bei Letzterem Assoziation mit multiplem

Grundlagen. Amyloid ist ein extrazelluläres

Myelom möglich.

Protein in β-Faltblattkonformation. Es besteht
aus feinen, unverzweigten Fibrillen, die sich

Merke Einzige kutane Amyloidose mit poten-
wiederum aus Polypeptidketten zusammen-
zieller systemischer Beteiligung.

setzen. Amyloid bedeutet „stärkeähnlich“, da
es in den Versuchen früherer Forscher ähnli-
che Färbeeigenschaften zeigte. Es ist gegen-

■ Lichen amyloidosus
über Abbauvorgängen sehr beständig.

sbilder

Amyloidtypen:

Häufigste Form der kutanen Amyloidose. Epi-
eit

• Amyloid vom Leichtkettentyp (AL),
dermaler Ursprung des Amyloids (Amyloid K,

• Akut-Phasen-Protein-Serum-Amyloid-A

AK).

(AA),

Klinik. Dicht stehende, stark juckende, braun-
ankh

• keratinassoziiertes Amyloid (AK).

rote, plane oder stumpfkegelige Papeln mit li-

Kr

Gewebenachweis. Amorphes Kongorot-positi-
chenoidem Glanz.

ves-Protein mit Fluoreszenz in der Thioflavin-

Histologie. Ablagerungen von scholligem AK
he

T-Färbung.

in den erweiterten dermalen Papillen. Ver-
mutlich durch ständiges Kratzen wird aus un-
tergegangenen und apoptotischen Keratinozy-
logisc

B. Systemische Amyloidose
ten Keratin freigesetzt. Nach Phagozytose en-
to
zymatische Umwandlung zu AK.

■ Plasmazellenassoziierte Amyloidose

Differenzialdiagnose. Lichen simplex chroni-

Assoziiert mit multiplem Myelom und ande-
cus, Lichen ruber planus, eventuell Hyperthy-

Derma
ren
monoklonalen

B-Zell-Proliferationen
reose.

IV
kommt es zu AL-Ablagerungen; bei primärer

Therapie. Glukokortikoide okklusiv und Reti-

Amyloidose manifestiert sich das Myelom se-
noide systemisch. Exzision einzelner Herde.

kundär.

Klinik. Gefäß-, Hautfragilität, Purpura (perior-
bital!), Ekchymosen, Papeln, Knoten, Makro-

■ Makulöse Hautamyloidose
glossie. Durch die Ablagerung in verschiede-

Möglicherweise kommt es bei starkem Juck-
nen Organen unterschiedliche klinische Mani-
reiz mit ständigem Scheuern und Kratzen se-
festationen. Beschwerden beim Essen, Gelenk-,
kundär zu Amyloidablagerungen. Auch be-

Muskel-, Nervenschmerzen, Herzrhythmus-
schrieben als Friktionsamyloidose nach chro-
störungen, Karpaltunnelsyndrom, Brillenhä-
nischem Gebrauch von Nylonbürsten.

matome, Proteinurie und Niereninsuffizienz,

Klinik. Meist interskapulär stark juckende,

Diarrhö.

bräunliche Makulä, manchmal mit Lichenifika-

Histologie. Die Biopsie der Purpura, Mund-
tion. Manche Patienten leiden auch unter einer
oder Rektumschleimhaut zeigt Amyloidabla-

Notalgia paraesthetica (Kap. 14.10)

gerungen in den Gefäßwänden.

Histologie. Oft nur geringe Ablagerungen von

Therapie. Identifizierung und Behandlung der

AK. Pigmentinkontinenz mit Melanin in der-

Grunderkrankung.

malen Makrophagen.

Differenzialdiagnose. Postinflammatorische

Hyperpigmentierung.

■ Sekundäre Amyloidose

Therapie. Topisch Antipruriginosa, Capsaicin.

Folge chronischer Erkrankungen oder Tumoren
wie rheumatoide Arthritis, Lepra, Acne inversa,

Morbus Crohn, Morbus Hodgkin, familiäres

D. Hyalinose

Mittelmeerfieber.

Klinik. Selten Haut-, oft Nierenbeteiligung.

■ Lipoidproteinose

Therapie. Behandlung der Grunderkrankung.

(Urbach-Wiethe-Syndrom)

Selten, autosomal-dominant vererbt. Ablage-

C. Kutane Amyloidose
rung von abnormalem, extrazellulärem Mat-
rixprotein 1 führt zu kleinen Papeln an Lid-
rand, Lippen, Fingern sowie an der Mund-

■ Knotige Amyloidose
schleimhaut. Bei Schleimhautbefall Heiserkeit

Bräunlich rote, diffuse Makulä, Papeln, glatte

(Kehlkopf), Makroglossie.

282

Knoten und Plaques, besonders prätibial und
am Rumpf. Starker Juckreiz! Zentral Regression
mit anetodermieartiger Atrophie.

27.1 Amyloidose und Hyalinose

Amyloidose und Hyalinose

Amyloidfibrillen-Akkumulation, systemisch

Demenz,

Vaskulopathie

Makroglossie
periphere

Neuropathie

Bronchitiden

Herzinsuffizienz,

Kardiomegalie

Splenomegalie

Hepatomegalie

Nebennieren-
rinden-
ungen

Amyloid in der

Thioflavinpositive Abla-
insuffizienz
nk

HE-Färbung
gerungen in der Immun-

Glomerulum-
fluoreszenz
ra
schaden,

Proteinurie,

Azotämie
erk

Hypomotilität,
em

Malabsorption,
st

Obstruktion

Sy

Karpaltunnel-
syndrom

27

Periokuläre Purpura

B. Systemische Amyloidose

Knotige Amyloidose

Lichen amyloidosus

Makulöse Amyloidose

C. Kutane Amyloidose

283

27.2 Diabetes mellitus

A. Pathogenese

Granuloma anulare. Die Assoziation der loka-
lisierten und disseminierten Verlaufsform zum

Diabetes mellitus ist mit einer Prävalenz von

Diabetes mellitus ist nach neueren Studien
über 5% in den USA und in Europa eine sehr
umstritten.

häufige Stoffwechselerkrankung. Ein Typ-I-

Pseudoacanthosis nigricans. Durch epider-

Diabetes mit immunvermittelter Zerstörung
male Wachstumsfaktoren bedingte, symmet-
der Inselzellen besteht bei 5–10% der Patien-
risch axilläre Papillomatose und Hyperkera-
ten. Der Typ-II-Diabetes ist Teil des metaboli-
tose, aus feinsten, braunen, verruziformen
schen Syndroms mit Insulinresistenz, Hyper-

Papeln. Klinisch ähnlich einer Acanthosis nig-
tonie und Fettstoffwechselstörungen.

ricans, aber keine Paraneoplasie.

sbilder

Bullosis
diabeticorum. Nichtentzündliche,
eit

B. Hautinfektionen bei Diabetes
schlaffe Blasen an den Beinen. Häufiger ist der
nicht vernarbende Typ mit Spaltbildung ent-

Die Inzidenz von Hautinfektionen bei Diabetes
lang der dermoepidermalen Junktionszone,
ankh
mellitus korreliert mit der Blutglukosekonzen-
seltener subepidermal vernarbend. Assozia-

Kr
tration und ist bei gut eingestelltem Diabetes
tion mit diabetischer Retinopathie.

nicht häufiger als bei Normalpersonen. Muko-

Sklerodermieähnliche Veränderungen. Skle-
he
kutane Kandidosen sind Markererkrankungen
roseähnliche, teigige Schwellung der Finger-
für einen Diabetes und häufig klinisches Erst-
und Handrücken. Sclerodema diabeticorum,
symptom, insbesondere bei schlecht einge-
teigig verdickte Haut am Rücken, wird mit dia-
logisc
stelltem Diabetes. Der Diabetes mellitus prä-
betischer Neuropathie assoziiert. Histologisch
to
disponiert auch für die Tinea pedis. Eine Thera-
deutlich vermehrt Mukopolysaccharide zwi-
pie ist unerlässlich, um die Eintrittspforte für
schen den kollagenen Fasern.

Erysipele zu beseitigen.

Eruptive Xanthome. Ausdruck der diabetesas-

Derma

Staphylokokkenbedingt kommt es zu Folli-
soziierten Fettstoffwechselstörung.

IV
kulitiden, Furunkeln, Karbunkeln oder Impetigo
contagiosa. Streptokokken führen zu bullösen
oder nekrotischen Erysipelen, Ekthymata, aber

D. Diabetesbedingte Erkrankungen
auch zu Fasciitis necroticans und Gangrän. In-

Die Inzidenz der Arteriosklerose mit Befall
tertriginös bei Übergewicht ist das Erythrasma
großer Gefäße ist bei Diabetes mellitus erhöht.

häufig.

Die histopathologischen Marker der begleiten-
den Mikroangiopathie in diabetischer Haut

C. Diabetesassoziierte Erkrankungen
sind Verdickung der Gefäßwände mit perivas-
kulärer Ablagerung von PAS-positivem Mate-

Pruritus und Ekzeme. Häufig ist diffuser Pruri-
rial und Verklumpung der elastischen Fasern
tus auf klinisch unveränderter Haut oder bei
in der oberen Dermis.

Xerose. Gehäuft entwickeln Diabetiker Ekzeme

Diabetischer Fuß mit Malum perforans. Mi-
unter dem klinischen Bild der Prurigo.

kro- und Makroangiopathie sowie Polyneuro-

Perforierende

Kollagenose. Hyperkeratoti-
pathie führen zu komplexen Versorgungsstö-
sche, juckende Papeln, die in kraterförmige,
rungen, Muskelatrophie, Knochenumbau und
zentral derb nekrotische Knoten übergehen.

Änderungen der biomechanischen Verhält-

Histopathologie: transepidermale Kollageneli-
nisse.

mination.

Pigmentierungsstörungen. Mit 25–30% am

Merke Bei schmerzlosem Fußulkus (Malum
häufigsten ist die diabetische Dermopathie,
perforans) Diabetes abklären.

atrophische bräunliche Makulä prätibial. Au-
rantiasis ist die gelbliche Verdickung stark ver-
hornter Haut (palmar, plantar), bei 10% durch
hepatische Metabolisierungsstörung von Karo-

E. Therapienebenwirkungen
tinoiden. Weiter assoziiert ist Vitiligo.

Rubeosis faciei. Hell erythematöses Gesichts-

Reaktionen auf orale Antidiabetika umfassen
ödem bei suboptimaler Einstellung des Diabe-
allergische, photoallergische Sensibilisierun-
tes mellitus.

gen und phototoxische Reaktionen. Bei In-

Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Bei Diabe-
sulintherapie können allergische Reaktionen,
tespatienten, besonders Frauen, sowohl mit

Lipatrophien und Liphypertrophien auftreten.

Typ-I- als auch mit Typ-II-Diabetes assoziiert.

284
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.2 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

Typ I

Typ II

Jugendliche

„Alterdiabetes“

Insulin-Resistenz
bei metabolischem

Insulinmangel

Syndrom:

10%

– Hypertonie
immunvermittelte

Pankreaszellen-

– Arteriosklerose
zerstörung

– Psoriasis
normalgewichtig

– Übergewicht
ungennk

A. Pathogenese
ra
erk
emstSy

27

Diabetische Dermopathie

Necrobiosis lipoidica

Pseudoacanthosis nigricans
diabeticorum

Bullosis diabeticorum

Malum perforans

C. Diabetesassoziierte Erkrankungen

D. Diabetesbedingte Erkrankungen

285
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.3 Endokrinologische Erkrankungen

A. Hypophyse

Morbus Addison. Hypoadrenalismus, beson-
ders bei SLE, Sepsis oder Tuberkulose der Ne-

Bis auf die Pigmentierung durch das melano-
bennieren, und sekundär nach lang andauern-
zytenstimulierende Hormon (MSH) beeinflus-
der Steroidtherapie. Die typische Hyperpig-
sen Hypophysenhormone die Haut häufiger
mentierung zeigt sich an den sonnenexponier-
indirekt.

ten Arealen, Narben, Palmae und an der

Eine Ausnahme ist die Akromegalie durch

Schleimhaut. Bei Hypophyseninsuffizienz da-

Überproduktion von Somatotropin meist bei
gegen ist die Haut blass und pigmentlos.

benignen Hypophysentumoren. Ausgeprägte

Hyperandrogenismus. Betrifft
vorwiegend

Vergrößerung der Akren, Makroglossie, Acan-

Frauen, da nach den Hoden die Nebennieren
sbilder
thosis nigricans.

der zweitwichtigste Produktionsort androge-
eit
ner Hormone sind. Die exzessive Androgen-

B. Schilddrüse
wirkung führt zu Akne, Hirsutismus bis zur

Virilisierung (Kap. 26.4), so bei polyzystischem
ankh

Hyperthyreose. Wärmeintoleranz,

Unruhe,

Ovar.

Kr

Heißhunger, Durchfälle, Onycholyse, Haaraus-

Phäochromozytom. Endokrin aktiver Tumor
fall, Trommelschlegelfinger. Häufig bei Morbus
meist des Nebennierenmarks. Katecholamine
he

Basedow mit charakteristischer Trias: Exoph-
führen zu Hypertonie, Palpitationen, Kopf-
thalmus, Struma, Tachykardie. Typisch sind
schmerzen, Hyperhidrose, Tremor und Angst-
prätibiales Myxödem, teigige Schwellungen
gefühl. Anfallsartige Blässe des Gesichts. Asso-
logisc
und orangenschalenartiges Hautrelief. Histolo-
ziation mit Neurofibromatose (Kap. 30.1) und
to
gisch starke Muzinablagerungen. Gegen Mela-
multiplen endokrinen Neoplasien.

nome gerichtete Immuntherapien führen, au-
ßer zu Vitiligo, mit am häufigsten zu Autoim-

E. Pankreas

Derma
munthyreoiditis.

IV

Hypothyreose. Trockene Haut, Rarefizierung

Hauptsächlich durch Diabetes mellitus be-
der lateralen Augenbrauen, Gelbverfärbung
dingte Erkrankungen (Kap. 27.2). Das Ery-
palmoplantar und nasolabial. Histologisch dis-
thema necrolyticum migrans (Glukagonom-
krete Muzinablagerungen.

syndrom) ist durch einen glukagonproduzie-
renden Tumor des Pankreas bedingt. Wie bei

Merke Bei histologisch kutaner Muzinose Ab-

Zinkmangel finden sich akrale und periorifizi-
klärung der Schilddrüsenfunktion.

elle, superinfizierte, erythematöse Erosionen.

Schilddrüsentumor. Multiple

Schleimhaut-

F. Polyendokrine Erkrankungen
neurome sind bei MEN 2B mit medullärem

Polyendokrines Mangelsyndrom. In der Kind-

Schilddrüsenkarzinom assoziiert (Kap. 27.3).

heit Nebenniereninsuffizienz, Hypoparathy-
reoidismus und mukokutane Kandidose. Bei

C. Nebenschilddrüse
jungen Erwachsenen Schmidt-Syndrom (poly-
glanduläres Autoimmunsyndrom Typ II) mit

Häufig im Rahmen eines sekundärem Hyper-

Hypoadrenalismus, Hashimoto-Thyreoiditis,
parathyreoidismus bei chronischer Nierenin-

Diabetes mellitus und Vitiligo.

suffizienz (Kap. 27.5) entstehen Hyperkalzä-

Multiple endokrine Neoplasien (MEN):

mie und Kalziphylaxie, besonders von Gefä-

• MEN 1: Adenome der Nebenschilddrüse, der
ßen, Haut und Nieren.

Inselzellen des Pankreas und der Hypo-
physe. Klinisch Hyperkalzämie, gastrointes-

D. Nebennieren
tinale Beschwerden, Diabetes mellitus,

Morbus Cushing, Akromegalie und Prolakti-

Morbus Cushing. Hyperkortizismus, oft iatro-
nome. An der Haut multiple Angiofibrome
gen bedingt bei systemischer und weniger bei
und Bindegewebenävi.

topischer Steroidtherapie. Auch bei ACTH-se-

• MEN 2A: medulläres Karzinom der Schild-
zernierenden, hypophysären und extrahypo-
drüse, Adenome der Nebenschilddrüse und
physären Tumoren (Bronchialkarzinom, Ne-

Phäochromozytome. Gehäuft Notalgia par-
bennierenkarzinom). Klinik:

aesthetica.

• Mondgesicht, Lipodystrophie,

• MEN 2B: medulläres Karzinom der Schild-

• Stammfettsucht und Stiernacken,
drüse, Phäochromozytome und multiple

• Hirsutismus,

Schleimhautneurome.

286

• akneiforme Exantheme, exzessive Striae.

27.3 Endokrinologische Erkrankungen

Endokrinologische Erkrankungen

Akromegalie mit Vergleich zum Normalbefund

A. Hypophyse
ungennkra
erk
emstSy

27

Endokrine Orbitopathie

Muzinablagerungen

B. Schilddrüse

Striae distensae bei Morbus Cushing

Mondgesicht und Stiernacken

D. Nebennieren

287

27.4 Gammopathien und Kryoglobulinämie

A. Eiweißelektrophorese

Kryoglobulinämie. Kryoglobuline sind entwe-
der monoklonale IgG- oder IgM-Proteine bei

Unter Gammopathie oder Paraproteinämie
multiplem Myelom, Morbus Waldenström
versteht man einen meist auch elektrophore-
oder anderen Lymphomen. Alternativ finden
tisch nachweisbaren Anstieg der Plasmaprote-
sich polyklonale Kryoglobuline bei chroni-
ine. Unterschieden werden:

schen Infekten, insbesondere Hepatitis C (hier

• Polyklonale Gammopathie: Antwort mul-

5%). Kälte aktiviert die Ig und führt zu Rayn-
tipler B-Zellklone auf Antigenstimulation
aud-Syndrom und einer kleinfleckigen Vasku-
durch chronische Infekte und Erkrankungen
litis mit sehr schmerzhaften Ulzera und
wie Sarkoidose, Lupus erythematodes,

Kälteurtikaria.

sbilder
rheumatoide Arthritis, HIV/AIDS.

Kälteagglutinine. Autoantikörper gegen Ery-
eit

• Monoklonale Gammopathie: Proliferation
throzytenoberflächenantigene mit agglutinie-
eines Klons mit schmalbasigem Elektropho-
rerender und hämolysierender Wirkung. Bei
resepeak im γ-Bereich, der auch als M-Pro-

Kälteexposition Raynaud-Syndrom.

ankh
tein bezeichnet wird. Oft neoplastisch, aber

Kr
selten auch reaktiv.

• Bence-Jones-Proteinurie: monoklonale Ver-
he

C. Gammopathieassoziierte
mehrung der Leichtketten im Urin.

Erkrankungen

Nekrobiotisches Xanthogranulom. Meist peri-
logisc

B. Klinische Erkrankungen
orbital gelbliche Papeln und Plaques, oft sub-
to

Multiples Myelom. Tritt vorwiegend bei Pati-
kutan. Bei 90% der Patienten besteht eine
enten über 60 Jahre auf und ist die häufigste

Gammopathie. Histopathologie: Granulom mit

Ursache einer monoklonalen Plasmazellproli-
zentraler Nekrobiose, Schaumzellen und auf-

Derma
feration. Elektrophoretischer Nachweis einer
fallend viele Lymphozyten.

IV

M-Protein-Produktion und einer monoklona-

Normolipidämische Xanthomatosen. Diffuse
len Überproduktion von IgG-, IgA- oder IgD-

Xanthome bei normaler Normlipämie.

Immunglobulinen oder von Leichtketten

Skleromyxödem. Flächig teigig derb verdickte

(Bence-Jones-Proteine) mit Infiltration des

Haut, anfangs akral. Lokalisiert als Lichen myx-

Knochenmarks. An der Haut meist indirekte
oedematosus mit kleinen verruziformen Pa-

Manifestation als Assoziation mit paraneoplas-
peln. Diagnostisch sind ausgeprägte Muzinab-
tischen Krankheiten, wie Pyoderma gangrae-
lagerungen und die assoziierte Gammopathie.

nosum. Spezifisch, aber selten sind im fortge-

Kardiaovaskuläre Miterkrankung bei 10% der
schrittenen Stadium Purpura bei Gerinnungs-

Patienten.

störung oder das Plasmozytom, spezifische

POEMS-Syndrom. Die verschiedenen Manifes-

Hautinfiltrate von Plasmazellen als rotbraune
tationen dieser seltenen Erkrankung drücken

Knoten.

sich aus in: Polyneuropathie, Organomegalie,

Endokrinopathie, monoklonaler Gammopathie

Merke Bei manchen Patienten findet sich zu-
und Hautveränderungen.

nächst nur eine monoklonale Gammopathie

Waldenström-Purpura. Seltene
polyklonale
ungewisser Signifikanz (MGUS) und nach Jah-

Gammopathie mit Purpura an den Extremitä-
ren erst ein Übergang in das Myelom.

ten. Selten Übergang in ein multiples Myelom
oder Lymphom. Assoziation mit Sjögren-Syn-
drom oder Lupus erythematodes.

Amyloidose. Gammopathie
monoklonaler

Stachelartige Hyperkeratosen. Ablagerungen

Leichtketten mit Ablagerungen in den Gefä-
von Paraproteinkristallen führen zu winzigen
ßen. Manifestation als Purpura, Knoten oder
filiformen Hyperkeratosen. Auch eine Kornea-

Plaques (Kap. 27.1).

beteiligung wurde beschrieben.

Makroglobulinämie Waldenström. Monoklo-
nale Proliferation IgM-sezernierender Plasma-

Merke Patienten mit all diesen Erkrankungen
zellen mit generalisierter Organbeteiligung.

sollten regelmäßig auf die Entwicklung einer

Spezifische Hautinfiltrate sind violette oder

Gammopathie und eines zugrundeliegenden
glasige Papeln, besonders periorbital.

B-Zell-Lymphoms untersucht werden.

Die IgM-Vermehrung führt zum Hypervis-
kositätssyndrom
mit

Raynaud-Syndrom,

Durchblutungsstörungen akral, von ZNS und

Niere sowie zur hämorrhagischen Diathese.

288
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.4 Gammopathien und Kryoglobulinämie

Gammopathien und Kryoglobulinämie

Normalbefund
polyklonale Gammopathie
monoklonale Gammopathie
alb a1 a2

Y
alb a1 a2

Y
alb a1 a2

Y

A. Eiweißelektrophorese
ungennkra
erk
emstSy

27

Vaskulitis bei Kryoglobulinämie

B. Klinische Erkrankungen

Poly-
neuro-

Hände

P pathie
und Füße

Organo-
vergrößerte

O megalie

Leber, Milz

Skleromyxödem

Endo-

Schilddrüse,
krino-

E

Diabetes
pathie
mono-
klonale
monoklonale

M Gammo-

Gammopathie
pathie

Sklerose

Skin

S

Hämangiome

Nekrobiotisches Xanthogranulom

C. Gammopathieassoziierte Erkrankungen

289
hl-
k
henatlas
lo
ember

27.5 Leber- und Nierenerkrankungen

A. Wirkung von Lebererkrankungen

Cave Nephrogen induzierter Pruritus kann sehr
auf die Haut
gut mit Breitspektrum-UVB, nicht mit UVB-

311nm behandelt werden. Bei Dialysepatien-

Gelbsucht (Ikterus). Leberstoffwechselstö-
ten lösen einige Filtriersysteme quälenden
rung, Gallengangobstruktion oder schnelle Hä-

Pruritus aus; hier hilft nur ein Wechsel des Sys-
molyse führen zu Hyperbilirubinämie mit gel-
tems.

ber Haut und gelben Skleren. Bei Karotinose
oder Hämochromatose sind die Skleren nicht
beteiligt.

Perforierende Dermatosen. Dialysepatienten,
sbilder

Pruritus. Lebererkrankungen mit und ohne
v. a. bei diabetesbedingter Niereninsuffizienz,
eit

Cholestase können persistierenden Pruritus
entwickeln kraterförmige, hautfarbene, zent-
verursachen.

ral nekrotische Papeln. Sie enthalten derbe,
festhaftende, nekrotische Fasern. Histologisch
ankh

B. Spezifische Lebererkrankungen und
findet sich eine epidermale Perforation mit

Kr
deren Hautmanifestationen
transepidermaler Ausschleusung von Bindege-
webefasern.

he

Hepatitis. Hepatitis-C-Virus- und weniger

Kalziphylaxie. Plaqueförmige, harte Platten
häufig Hepatitis-B-Virus-Erkrankungen sind
meist der Subkutis bei Patienten mit Hyperpa-
mit Porphyria cutanea tarda, Kryoglobulinä-
rathyreoidismus und chronischen Nierener-
logisc
mie, Gianotti-Crosti-Syndrom assoziiert. Ins-
krankungen. Meist an den Beingefäßen Verkal-
to
besondere der erosive Lichen ruber planus der
kungen, die zu Livedo racemosa, Nekrosen und

Mundschleimhaut scheint mit Hepatitis C as-

Ulzerationen führen. Gelegentlich Durchbre-
soziiert. Urtikaria kann ein Frühsymptom ei-
chen der weißlich gelben Kalksalze nach au-

Derma
ner viralen Hepatitis sein.

ßen. Eine Kalziphylaxie kann auch bei Sarkoi-

IV

Zirrhose. Spider-Nävi, Palmarerythem, peri-
dose (Kap. 17.7), Knochentuberkulose und de-
umbilikale Varikose (Caput medusae), weibli-
struierenden Knochentumoren auftreten.

che Körperbehaarung, Gynäkomastie, Aszites

Nephrogene systemische Fibrose. Oft mit der
mit Beinödemen und Sugillationen.

Verwendung von gadoliniumhaltigem, mit

Primäre biliäre Zirrhose. Kombination von

Kontrastmittel assoziierte, kutane, skleroder-

Juckreiz, Ikterus und Xanthomen, oft assoziiert
mieartige Fibrose der Haut und innerer Or-
mit anderen Immunerkrankungen.

gane, bei Dialysepatienten assoziiert mit retro-

Hämochromatose. Genetische Störung der Ei-
peritonealer Sklerose.

senresorption mit Hepatomegalie, Hautpig-

Pseudoporphyrie bei Dialyse. Subepidermale
mentierung, Arthritis, Diabetes mellitus, Herz-

Blasen, die auch zu Milien führen und bei nor-
insuffizienz und Hypogonadismus.

malen Porphyrinwerten einer Porphyria cuta-

Morbus Wilson. Autosomal-rezessive Störung
nea tarda ähneln. Auch Medikamente wie Fu-
des ATP-abhängigen, transmembranösen Kup-
rosemid, Tetrazykline und nichtsteroidale An-
ferexports aus der Zelle (ATP7B) führt zur An-
tiphlogistika können subepidermale Blasen
reicherung von Kupfer in Leber, ZNS und Augen
insbesondere phototoxisch induzieren.

(Kayser-Fleischer-Kornealring) und graubrau-
ner Pigmentierung der Haut. Die Therapie mit

D-Penizillamin kann zu Elastosis perforans

D. Hauterkrankungen mit Nierenbetei-
serpiginosa führen.

ligung

C. Hauterkrankungen bei Nieren-

Zahlreiche Systemerkrankungen der Haut sind
insuffizienz/Dialyse
mit Nierenerkrankungen assoziiert:

• systemischer Lupus erythematodes,

Pruritus. Pruritus ist ein häufiges Symptom

• systemische Sklerodermie,
bei Nierenerkrankungen. Vor der Einführung

• Sarkoidose,
der Dialysetherapie und der Nierentransplan-

• verschiedene Vaskulitisformen, besonders
tation war zudem die Prurigo nodularis eine

Purpura-Schönlein-Henoch, Morbus Wege-

Markererkrankung für eine chronische Nieren-
ner und Periarteriitis nodosa,
insuffizienz.

• Morbus Behςet,

• Diabetes mellitus,

• Genodermatosen, z. B. Morbus Fabry und
das Nail-Patella-Syndrom.

290

27.5 Leber- und Nierenerkrankungen

Leber- und Nierenerkrankungen

Ikterus der Haut und der Skleren (Hyperbilirubinämie)

ungen

A. Wirkung von Lebererkrankungen auf die Haut
nkra
erk
emstSy

27

Spider-Nävus bei

Gynäkomastie

Leberzirrhose

B. Spezifische Lebererkrankungen und deren Hautmanifestationen

Renaler Pruritus mit

Kalziphylaxie mit Livedo-

Perforierende Kollagenose

Exkoriationen
zeichnung

C. Hauterkrankungen bei Niereninsuffzienz/Dialyse

291

27.6 Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

A. Assoziation gastrointestinaler und

B. Kutane Zeichen gastrointestinaler
kutaner Erkankungen

Malignome

Mundhöhle, Ösophagus:

Im Gastrointestinaltrakt entwickeln sich viele

• Ulzerationen/Erosionen an der Schleimhaut

Tumoren, vom häufigen Kolonkarzinom bis
bei

Stevens-Johnson-Syndrom,

Morbus
zum Pankreaskarzinom mit sehr schlechter

Behçet (Kap.25.1), Pemphigus vulgaris, Epi-

Prognose, die oft spät, häufig erst über Para-
dermolysis bullosa,
neoplasien der Haut erkannt werden. Darüber

• Ösophagusmotilitätsstörung bei systemi-
hinaus können Tumoren selbst zu kutanen Ma-
sbilder
scher Sklerodermie,
nifestationen führen:

eit

• Einrisse der Ösophagusschleimhaut, Trom-

• Acanthosis nigricans (Kap. 27.9),
melschlegelfinger, Eisenmangel, Karzinom-

• Sister-Mary-Joseph-Knoten:

Nabelmetas-
risiko beim Plummer-Vinson-Syndrom,
tase eines gastrointestinalen Karzinoms,
ankh

• Palmoplantarkeratosen in der Kindheit mit

• vasoaktive Syndrome mit Flushing und Di-

Kr
erhöhtem Risiko eines Ösophaguskarzinoms
arrhöen aufgrund ektoper Hormonproduk-
im Erwachsenenalter beim Howel-Evans-
tion (Zollinger-Ellison-Syndrom),
he

Syndrom.

• Glukagonomsyndrom (Kap. 27.9).

Pankreas:

• einschmelzende Pannikulitis bei Pankreati-
logisc

Merke Bei neu aufgetretener Acanthosis nigri-
tis und Pankreastumoren,
to
cans immer nach Tumoren des Gastrointesti-

• Thrombosen, Thrombophlebitis migrans als
naltrakts suchen.

Paraneoplasie, auch bei Pankreaskarzinom,

• Erythema necrolyticum migrans bei Gluka-

Derma
gonom; Differenzialdiagnose: Zinkmangel,

C. Entzündliche Darmerkrankungen

IV

• periumbilikale (Cullen-Zeichen) und in der

Flankenregion (Grey-Turner-Zeichen) auf-

Teils überlappende, gastrointestinale Befunde
tretende Ekchymosen bei Pankreatitis.

und Hautmanifestationen kommen bei den

Kolon:

folgenden, häufigeren beiden Darmentzün-

• gastrointestinale Blutungen: insbesondere
dungen vor.

Vasculitis allergica und Schönlein-Henoch-

Morbus Crohn. Granulomatöse Entzündung

Purpura, disseminierte intravasale Koagu-
der Darmwand. Über lange Zeit wurde eine in-
lation (DIC) bei Sepsis, Morbus Osler, Blue-
fektiöse Ursache vermutet, aber nie bewiesen.

Rubber-Bleb-Nävus-Syndrom, Kaposi-Sar-

Es wird eine Störung der angeborenen Immu-
kom, Bindegewebeerkrankungen (Ehlers-
nität – möglicherweise auf die normale Darm-

Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasti-
flora, ähnlich wie bei der Psoriasis – angenom-
cum),

Analgetika,

Steroide,
genetisch
men. Oft Beginn im Dünndarm. Folgende
bedingte Polypen,

Hauterkrankungen sind assoziiert:

• Polyposis: Darmpolypen können mit unter-

• perianal granulomatöse Entzündung mit
schiedlichen Syndromen assoziiert sein,

Hautfissuren und Ausbreitungstendenz

• Malabsorption: Absorptionsstörungen kön-
nach genital,
nen zu trockener Haut, reversibler Alopezie,

• „metastatischer“ Morbus Crohn: kutane

Juckreiz und brüchigen, nicht wachsenden

Granulome und Pyoderma-gangraenosum-

Nägeln führen,
ähnliche Ulzera außerhalb der Perianalre-

• resorptionsbedingte Erkrankungen.

gion,

Selten atopisches Ekzem oder Urtikaria bei

• Erythema nodosum,

Kleinkindern, Glutenunverträglichkeit (Zölia-

• granulomatöse Cheilitis,
kie) und Dermatitis herpetiformis Duhring,

• schwer verlaufende Aphthosen,

Zinkmangel und Acrodermatitis enteropa-

• Pyoderma gangraenosum.

thica.

Colitis ulcerosa. Fast immer im Kolon oder

Rektum:

Rektum beginnende, starke entzündliche Er-

Einem extramammären Morbus Paget kann
krankung unklarer Ätiologie, assoziiert mit:

ein Rektumkarzinom zugrunde liegen.

• Pyoderma gangraenosum (Kap. 25.1),

• Erythema nodosum.

292

27.6 Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Morbus Behçet

Polyposis bei Peutz-Jeghers-Syndrom
ungennkra

Syndrom

Hautmanifestationen

Zeichen der Haut, die
erk
auf gastrointestinale

Cowden-Syndrom

Papeln akral und im Gesicht, multiple Hamartome

Polypen (teils mit
em
hoher Entartungs-

Gardner-Syndrom
multiple epidermale Zysten
st
frequenz) hinweisen

Sy

(Kap. 30.3).

Peutz-Jeghers-

Lentigines an der Lippe und akral

Syndrom

27

A. Assoziation gastrointestinaler und kutaner Erkrankungen

Grey-Turner-

Zeichen

Sister-

Mary-Joseph-

Knoten

Cullen-

Zeichen

Acanthosis nigricans

Pyoderma gangraenosum

B. Kutane Zeichen gastrointestinaler

Malignome

C. Entzündliche Darmerkrankungen

293

27.7 Metabolische Erkrankungen

A. Störungen der Lipoproteine
rodermatitis nodularis chronica helicis) oder
periartikulär (Differenzialdiagnose: Rheuma-

Erste Symptome bei Hypercholesterinämie
knoten) auftreten.

oder -triglyzeridämie können Xanthome als
kutane Lipidablagerung sein. Prädisponierend
hierfür sind Dyslipoproteinämien und das

C. Hämochromatose

„metabolische Syndrom“, zusätzlich mit Typ-

Mit einer Prävalenz von 5/1000 häufige geneti-

II-Diabetes, Adipositas und Gicht. Der Xan-
sche Erkrankung, durch unterschiedliche Mu-
thomtyp erlaubt manchmal eine Zuordnung
tationen von Eisenresorptions- und Eisen-
der Fettstoffwechselstörung; generell sollten
transportproteinen. Androtropie (8 : 1); bei
sbilder
aber alle Lipidstörungen abgeklärt werden.

Frauen menstruationsbedingt spätere Mani-
eit
festation. Sekundär bei häufigen Bluttransfusi-
onen und eisenhaltigen Medikamenten. Kli-

■ Xanthomtypen
nisch dominieren die durch Ferritin und Hä-
ankh

• Xanthelasmen: gelbe Plaques, meist an den
mosoderin bedingte, diffuse Hyperpigmentie-

Kr

Oberlidern; bei der Hälfte sind Fettstoff-
rung (Bronzediabetes), Hypermelanose und
wechselstörungen nachweisbar.

Zirrhose mit quälendem Juckreiz (UVB-Thera-
he

• Eruptive Xanthome: besonders bei Erhö-
pie!). Weitere Folgen sind Arthritis, Diabetes
hung von VLDL oder Chylomikronen eruptiv
mellitus und Hypogonadismus.

auftretende, kleine, kalottenförmige Papeln,
logisc
oft glutäal oder streckseitig.

to

• Sehnenxanthome: streckseitig an Patella,

D. Calcinosis cutis

Fingern, Ellenbogen auftretende, nicht ver-

Kutane Kalkablagerungen sind Folge gestörter
schiebliche Knoten, bei familiärer Hyper-

Kalzium- und Phosphatspiegel bei Erkrankun-

Derma
cholesterinämie, Apolipoprotein-B-100-De-
gen der Nebenschilddrüse oder bei Maligno-

IV
fekt.

men. Auch schwerer lokaler Gewebeschaden

• Tuberöse Xanthome: symmetrisch flache
mit vernarbenden Entzündungen, insbeson-
bis halbkugelige Knoten an Ellenbogen,
dere bei systemischer Sklerodermie oder Der-

Knien, Händen und Füßen, oft in Assozia-
matomyositis, führen zu kutaner Kalzinose
tion mit Sehnenxanthomen.

(Kap. 17.3). Lokalisierte Formen treten bei

• Plane Xanthome: typisch in den Handflä-

Pseudoxanthoma elasticum, Trichilemmalzys-
chenlinien liegend, auch als Handlinienxan-
ten, Pilomatrixom und CVI auf.

thome bezeichnet. Pathognomonisch für
familiäre Dysbetalipoproteinämie.

E. Morbus Fabry

Merke Nicht alle Xanthome weisen auf Lipid-

X-chromosomal-rezessiv vererbter Defekt der
störungen hin.

Alpha-Galaktosidase A mit Ablagerungen von

Ceramid-Trioxid in Endothel- und Muskelzel-
len. Hierdurch Thrombosen mit progredienter

Therapie. Behandlung der zugrundeliegenden

Schädigung des ZNS, schmerzhaften Parästhe-
metabolischen Störung; symptomatisch Exzi-
sien, Hypertonie, Herzrhythmusstörung und
sion oder Laserablation.

Angina pectoris. Periumbilikale Angiokera-
tome sind oft erstes klinisches Zeichen. Im

B. Gicht

Auge korneale Eintrübungen (Cornea verticil-
lata) sowie unterschiedliche Störungen des

Die Gicht ist Folge einer Hyperurikämie, meist

Herz-Kreislauf-Systems. Im Urinstatus zeigen

Teil des metabolischen Syndroms. Sie ist durch
sich als typischer Befund Malteser-Kreuze.

genetische Faktoren, purinreiche Nahrung,

Über eine Proteinurie und Hämaturie kann es

Medikamente und proliferative Erkrankungen
schließlich zur Niereninsuffizienz kommen.

(Leukämien) bedingt. Der Gichtanfall ( Poda-

Diagnostisch relevant sind in der Elektronen-
gra) ist eine akute Monarthritis meist des
mikroskopie Vakuolen, hauptsächlich inner-

Großzehengrundgelenks. Die Stimulation der
halb von Endothelzellen, als Folge einer Li-

„angeborenen“ Immunität durch Uratkristalle
pideinlagerung.

führt zu schweren Entzündungen mit Fieber,

BSG-Erhöhung und Leukozytose (Differenzial-
diagnose: Erysipel, aktivierte Arthrose). Indo-

■ Therapie
metacin hilft akut. Chronische Folgen sind To-

Enzymsubstitution und Genersatztherapie

294
phi, subkutane, harnsäurekristallhaltige Kno-
durch Stammzelltransplantation.

ten, die am Ohr (Differenzialdiagnose: Chond-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.7 Metabolische Erkrankungen

Metabolische Erkrankungen

Xanthelasmen

Xanthome
ungennkra
erk
emstSy

27

Eruptive Xanthome

A. Störungen der Lipoproteine

Ablagerungen von Harnkristallen

B. Gicht

295
hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.8 Neurologische Erkrankungen

A. Neuropathisch bedingte

• Ataxia teleangiectatica mit progressiven

Hauterkrankungen
konjunktivalen Teleangiektasien als Früh-
symptom. Ataxie mit hohem Lymphomri-

Sie entstehen durch Störungen der sensiblen
siko.

und sympathischen Innervation, so bei Poly-

• Verschiedene durch Lipidstörungen be-
neuropathie oder Paraplegie, mit Beeinflus-
dingte Ichthyosen und Pigmentierungsstö-
sung verschiedener Hautfunktionen.

rungen sind mit neurologischen Sympto-

Klinik. Typisch für eine Neuropathie sind:

men assoziiert.

• Madonnenfinger: lange, dünne, distal zuge-

• Große Hämangiome temporal können mit
spitzte Finger mit geringem subkutanen
meningealen Angiomen, in der Gesichts-
sbilder

Fettgewebe,
mittellinie mit Entwicklungsstörungen und
eit

• Verlust der normalen Hautfältelung,

Krampfanfällen einhergehen ( PHACE-Syn-

• Sebostase,
drom).

• vermehrte Hautverletzlichkeit,
ankh

• Temperatur- und Farbänderungen aufgrund

Merke Bei allen Patienten mit Hautverände-

Kr
des Verlusts der Gefäßinnervierung und
rungen in der Sakralmitte, insbesondere auch
aufgrund von Pigmentstörungen,
he

Hypertrichosen, Spinalkanal- und Rückenmark-

• Nagelwachstumsstörungen mit Rillen, Strei-
anomalien ausschließen.

fen, Abblassen der Nagelplatte,

• Hypertrichose wie auch Hypotrichose,
logisc

• Störungen des Schwitzens:

to

– Anhidrose bei Verlust der sympathischen

■ Infektionen

Versorgung (Syringomelie, Lepra),

– Hyperhidrose bei partieller Denervie-

• Herpes-simplex-Virus verbleibt in den sen-

Derma
rung und Reinnervierung,
sorischen Ganglien. Bei Rezidiven Prodromi

IV

– Dyshidrose nach Fehleinsprossung und
mit Parästhesien.

Reinnervierung.

• Varizella-Zoster-Virus führt zur Entzündung

– Das Frey-Syndrom, eine Sonderform des
und partiellen Zerstörung der Ganglien.

gustatorischen Schwitzens, tritt nach

Dies wird als Ursache des akuten und chro-

Verletzung des N. auriculotemporalis
nischen (postzosterische Neuralgie) Zoster-

(Parotisoperation, Zoster) auf. Durch Ein-
schmerzes angesehen. Ein Mitbefall motori-
sprossung parasympathischer Nerven für
scher Nerven ist möglich.

die Speicheldrüsenfunktion kommt es

• Borreliose kann zum Bannwarth-Syndrom
während des Essens zum Erythem und

(lymphozytäre Meningoradikulitis), aber
zum Schwitzen an der Wange.

auch zur Fazialisparese, zu sensorischen,
motorischen und meningealen Störungen
führen.

■ Periphere Polyneuropathie

• Bei Spätsyphilis besteht regelmäßig eine

Die häufigste Erkrankung bei Alkoholismus,

ZNS-Beteiligung und häufig eine auch ein-

Diabetes mellitus, AIDS oder Lues III. Sensibili-
seitige Hypästhesie mit trophischen Störun-
tätsstörungen, bei Diabetes kombiniert mit
gen (Charcot-Fuß). Periphere Neuropathien

Mikroangiopathie. Aufgrund der Sensibilitäts-
können schon bei Lues II auftreten.

störung kommt es erst zur Kallusbildung, dann

• Besonders die tuberkuloide Lepra führt
bei fortgesetzter Fehlbelastung zu einem neu-
durch Zerstörung kleiner Nerven, zu Anhyd-
ropathischen Ulkus, oft mit darunterliegender
rie und über Sensibilitätsverlust zu trophi-

Ostitis oder Osteomyelitis. Sorgfältige Fuß-
schen Ulzera und Mutilationen.

pflege, Infektionsprophylaxe und Druckentlas-
tungsschuhe sind unverzichtbar.

■ Sonstige Erkrankungen

B. Neurokutane Erkrankungen

• Angioödeme können mit einer Gesichtsner-
venlähmung assoziiert sein.

• Melkersson-Rosenthal-Syndrom
umfasst

■ Angeborene Erkrankungen
granulomatöse Cheilitis, Faltenzunge und

• Zahlreiche Genodermatosen (Neurofibro-

Fazialisparese.

matose, tuberöse Sklerose, Kap. 30.1) sind
variabel mit Neuropathien assoziiert.

• Morbus Fabry (Kap. 27.7) ist mit ausgepräg-

296
ter peripherer Polyneuropathie assoziiert.

27.8 Neurologische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen

Schweißdrüse

Schweiß

Nerv

Ausführgang

Nervenverletzung und Neubildung

Hyper-
normal
hidrosis

Nervenschädigung
oder Überleitung
blockiert (Botulinumtoxin)

Dys-

Anhidrosis
falsche Innervation nach Verletzung
hidrosis

Störungen des Schwitzens
ungennkra
erk
emstSy

27

Neuropathisches Ulkus mit Kallus und Fußfehlstellung bei

Neuropathisches Ulkus nach

Diabetes mellitus

Apoplex mit Hemiparese

Klinik

A. Neuropathisch bedingte Hauterkrankungen

Zoster im Gebiet des ersten

Depigmentierte Makulä bei Lepra, mit Anästhesie

Trigeminusastes

B. Neurokutane Erkrankungen

297

27.9 Paraneoplastische Erkrankungen

A. Paraneoplastische Zeichen

Hypertrichosis lanuginosa acquisita. Wachs-
tum feiner, weißer Vellushaare.

Paraneoplastische

Erkrankungen
werden

Acrokeratosis Bazex. Grauschwarze Hyperke-
durch Tumoren ausgelöst, sind aber nicht Folge
ratosen an Fingern, Nase, Ohrrand als Zeichen
des Wachstums oder der Metastasierung.

eines Plattenepithelkarzinoms.

Von Schnyder wurden folgende Kriterien für

Paraneoplastischer Pemphigus. Schwer thera-
ein paraneoplastisches Zeichen vorgeschla-
pierbarer Pemphigus mit ausgeprägter hämor-
gen:

rhagischer Stomatitis, EEM-artigen Efflores-

• keine andere Erklärung für die Läsion,
zenzen bei Castleman-Tumor oder anderen

• statistische Koinzidenz,

Lymphomen.

sbilder

• zeitlich assoziiertes Auftreten, auch vor der

Nekrobiotisches Xanthogranuloma, diffuse
eit
klinischen Tumormanifestation,
normolipämische plane Xanthome. Assoziiert

• Verbesserung bei erfolgreicher Therapie,
mit einer Gammopathie (Kap. 27.4).

Wiederauftreten bei Rezidiv.

ankh

C. Fakultative Paraneoplasien

Kr

B. Obligate Paraneoplasien

Bei einigen Erkrankungen sollte man, insbe-
he

Acanthosis nigricans (AN). Plötzliches Auftre-
sondere bei Therapieresistenz, nach einer ma-
ten bei normalgewichtigen Personen ist oft mit
lignen Erkrankung suchen. Es besteht jedoch
einem Malignom verbunden. Besonders axil-
keine zwingende Assoziation.

logisc
lär, aber auch sakral oder nuchal bräunliche

Dermatomyositis. Bei jeder Neuerkrankung
to

Plaques aus hunderten von filiformen Papeln
bei Erwachsenen und erneut bei schweren
mit samtartiger Oberfläche in den Beugen. Die

Verläufen und schlechtem Ansprechen auf die

Histologie entspricht winzigen seborrhoischen

Therapie, ist ein Karzinom auszuschließen.

Derma

Keratosen, teils mit Fibromen. Abgegrenzt

Thrombosen. Bei ungeklärter Genese sind Tu-

IV
werden müssen insbesondere mit Insulinresis-
moren, insbesondere abdominale (Prostata,
tenz (Kap.21.1) oder Adipositas assoziierte

Zervix, Ovar), abzuklären.

Varianten der Acanthosis nigricans, v. a. bei

Rezidivierende

Thrombophlebitiden. Das
dunkel pigmentierten Menschen. Pathogene-

Trousseau-Zeichen weist auf ein Pankreaskar-
tisch wird eine Stimulation von Wachstums-
zinom, aber auch auf andere Tumoren hin.

faktorrezeptoren durch Proteine der Insulin-

Pannikulitis. Zeichen für ein Pankreaskarzi-
like-Growth-Factor-Familie vermutet. Bei Ver-
nom bei einschmelzendem Verlauf und Lokali-
dacht auf paraneoplastische Acanthosis nigri-
sation kranial der Kniegelenke (Kap. 18.1).

cans muss daher nach gastrointestinalen

Pyoderma gangraenosum. Ätiologisch unge-

Tumoren gesucht werden.

klärte, rasch zerfallende Ulzera mit untermi-

Varianten:

niertem lividem Randsaum, bei myelodysplas-

• Leser-Trélat-Syndrom: eruptives Auftreten
tischem

Syndrom
oder

Gammopathie
multipler, kleiner Verrucae seborrhoicae,

(Kap. 25.1).

• floride kutane Papillomatose: eruptives

Sweet-Syndrom. Münzförmige, erythematöse,

Auftreten multipler, kleinster HPV-negati-
neutrophilenreiche Knoten meist idiopathisch,
ver „Warzen“,
selten bei Leukämien (Kap. 17.2).

• Tripe Palms: samtartige Hautreliefvergrö-

Pachydermoperiostose. Selten.Trommelschle-
berung der Handflächen,
gelfinger, Hautverdickungen, Seborrhö, Cutis

• orale Acanthosis nigricans.

verticis gyrata und periostale Hyperostosen

Erythema gyratum repens. Parallel verlau-
bei Bronchialkarzinom.

fende, teils gyrierte, fortschreitende Erytheme,

Flushing. Karzinoide sind selten Auslöser.

die an Holzmaserungen erinnern.

Vitiligo. Sie kann auf ein Melanom in Regres-

Erythema
necrolyticum
migrans. Anulär
sion oder einen Melanomprogress hinweisen.

schuppende, wandernde Erytheme oft an

Stamm und Oberschenkel auftretend. Typisch
sind scharf begrenzte, akrale und periorifizi-
elle Erosionen, die mit Candida spp. superinfi-
ziert sind und daher fehldiagnostiziert werden.

Zugrunde liegt ein Glukagonom (Glukagonom-

Syndrom), meist schon mit Diabetes mellitus
und Gewichtsverlust. Gelegentlich auch bei
anderen Pankreaserkankungen und Ernäh-

298
rungsstörungen.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

27.9 Paraneoplastische Erkrankungen

Paraneoplastische Erkrankungen
ungen

Acanthosis nigricans

Acrokeratosis Bazex

Erythema gyratum repens
nkra
erk
emstSy

27

Glukagonomsyndrom

Hypertrichosis lanuginosa
acquisita

B. Obligate Paraneoplasien

Sweet-Syndrom

Pannikulitis

Dermatomyositis

C. Fakultative Paraneoplasien

299
hl-
k
h
tlas
lo
ember

28.1 Kindliche Haut

A. Besonderheiten kindlicher Haut

Transiente neonatale Melanose. Bei Geburt
schon manifeste Pusteln, Erosionen auch pal-

Bei der Geburt ist die Haut von der Käse-
moplantar und am Kapillitium mit postin-
schmiere, Vernix caseosa, einem Gemisch aus
flammatorischer Hyperpigmentierung.

Talg und abgeschilferten Hornzellen, überzo-

Neonatale zephale Pustulose. Malasseziasso-
gen. Bei der Anpassung an die extrauterine
ziierte Pusteln in der 2. Lebenswoche. Überlap-

Umwelt leistet die Haut Erstaunliches. Die we-
pungen mit Acne neonatorum.

sentlichen Hautfunktionen sind bis zum Ende

Acne neonatorum. Meist bei männlichen
des ersten Halbjahrs ausgereift. Dennoch weist

Säuglingen (wegen erhöhter Testosteronpro-
die kindliche Haut folgende Besonderheiten
duktion) kann es in den ersten Monaten zu ei-
sbilder
auf:

ner Acne neonatorum kommen. Sie manifes-
eit

• Höhere Verletzlichkeit und schnellere Bla-
tiert sich an den Wangen und heilt innerhalb
senbildung: Bei reifen Neugeborenen ent-
des 1. Lebensjahres ab. Das Risiko einer schwe-
spricht der Aufbau der Epidermis bereits
ren Akne in der Pubertät ist bei diesen Jungen
ankh
weitgehend dem Aufbau bei Erwachsenen
erhöht.

Kr

– allerdings bei geringerer mechanischer

Bei Geburt oder neonatal fallen bereits ma-

Kohärenz. Das Stratum reticulare der Der-
nifeste Genodermatosen wie verschiedene Ich-
he
mis ist dünner, die Kollagenfasern und die
thyosen (Kap. 20.1) oder bullöse Genoderma-
elastischen Fasern sind feiner und kürzer.

tosen (Kap. 16.1) auf. Ferner Fehlbildungen

• Aufgrund eines ungünstigeren Volumen-
wie Hämangiome (Kap. 22.5) oder kongenitale
logisc

Oberflächen-Verhältnisses größere Gefahr

Nävi (Kap. 24.2). Hier ist früh die Therapie ein-
to
einer Intoxikation, durch Resorption äußer-
zuleiten. Auch kleine kongenitale Nävi sollten
lich aufgetragener Substanzen.

wegen des erhöhten Entartungsrisikos im Er-

• Hohe UV-Lichtempfindlichkeit/Neigung zu
wachsenenalter exzidiert werden. Die Erkran-

Derma

Sonnenbränden: Kinder haben weniger und
kung der Haut führt direkt zur Diagnose oder

IV
noch nicht so aktive Melanozyten.

veranlasst die weitere Abklärung des zugrunde

• Höhere Empfindlichkeit gegenüber Irritan-
liegenden Syndroms. Ein großer Naevus flam-
zien trotz ausgebildeter Barrierefunktion.

meus kann auf ein Klippel-Trenaunay-Syndrom

• Erschwerte

Thermoregulation:

Die
oder ein Sturge-Weber-Syndrom hinweisen

Schweißdrüsen sind in den ersten Lebens-

(Kap. 22.4).

wochen noch nicht funktionstüchtig und

Außerdem können umschriebene Anoma-
die nervöse Kontrolle des Gefäßsystems ist
lien wie eine Aplasia cutis congenita, ein Feh-
noch unreif.

len der Haut, meist umschrieben am Hinter-

• Mangelnde Keimabwehr, da sowohl das hu-
kopf, branchiogene Zysten oder Fisteln sowie
morale als auch das zelluläre Immunsystem
ein dermaler Sinus erkannt werden.

im Säuglingsalter noch nicht voll funktions-

„Klassische Kinderkrankheiten“ wie Masern,
tüchtig sind.

Röteln, Ringelröteln, Exanthema subitum,

• Zunächst geringere Keimdichte auf der

Scharlach, Varizellen (Kap. 32.3) verlaufen

Haut, bei älteren Kindern Keimdichte wie
neonatal gefährlicher. Insbesondere Herpes
bei Erwachsenen, aber breiteres Keimspekt-
simplex, Varizellen und Staphylokokken ver-
rum.

langen eine umgehende Systemtherapie.

B. Dermatosen im Kindesalter

Zu den häufigsten Erkrankungen der Haut im

Säuglingsalter/Kleinkindalter zählen:

• die Windeldermatitis – eine irritativ-toxi-
sche Dermatitis durch den Kontakt mit

Stuhl, der in den Windeln unter Okklusion
die Haut reizt,

• das atopische Ekzem beginnt oft im 3.–6. Le-
bensmonat (Kap. 14.4).

Erythema toxicum neonatorum. Bei 30–70%
aller Neugeborenen bilden sich in den ersten

Tagen disseminierte Erytheme, mit Papeln und
eosinophilenreichen Pusteln. Im Blut Eosino-
philie, palmoplantar frei, Spontanheilung.

300

28.1 Kindliche Haut

Kindliche Haut

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�
höhere

Verletzbarkeit

Thermoregulations-
sen
probleme
pha

UV-

Empfindlichkeit
bens

„Sonnenbrand“

Le
en
mangelnde

Volumen – Oberflächenverhältnis klein

Keimabwehr

Resorption groß
immt

A. Besonderheiten kindlicher Haut

Cave: Intoxikation!

stbein
ungen
ankkrerutHa

28

Atopisches Ekzem

Aplasia cutis

Erythema toxicum neonatorum

Neonatale zephale Pustulose

B. Dermatosen im Kindesalter

301

28.2 Schwangerschaft

A. Hautphysiologie in der Schwanger-
lich, Cyclosporin A systemisch; keine Gluko-
schaft
kortikoide (Kap. 14.5).

Hormonell, metabolisch bedingt:

• Hyperpigmentierungen mamillär, genital,

■ Intrahepatische Cholestase
über der Linea alba sowie als Melasma gra-
vidarum an Stirn und Schläfen, außerhalb

Pruritus gravidarum bei 1–4% aller Schwange-
der Schwangerschaft ausgelöst durch Hor-
ren im 3. Trimenon. Nächtlich betonter Juck-
montherapie, UV-Exposition und Kosme-
reiz ohne Effloreszenzen außer Exkoriationen.

tika,

Etwa 2–4 Wochen später kann eine Cholestase
sbilder

• Hypertrichose durch verlängerte Anagen-
mit Ikterus, Hepatomegalie, dunklem Urin,
eit
phase, postpartal dann Effluvium,
entfärbtem Stuhl, sowie Leberwerterhöhun-

• Striae distensae,
gen eintreten. Frühgeburten und erniedrigtes

• Hämorrhoiden, Varizen auch vaginal, an der

Geburtsgewicht sind häufiger. Oft Rezidive bei
ankh

Vulva und suprapubisch.

weiteren Schwangerschaften. Sistieren post-

Kr
partal.

Therapie. Ursodeoxycholsäure.

he

■ Vorbestehende Dermatosen

Verschlechterung des atopischen Ekzems ist
häufiger als Verbesserung (2 : 1). Oft Besse-

■ Prurigoerkrankungen
logisc
rung einer Psoriasis mit Rezidiv einige Monate

Prurigo gestationis. Manifestation des atopi-
to
nach Entbindung. Akne und Seborrhö werden
schen Ekzems als Prurigoform ab dem 2. Tri-
meist günstig beeinflusst, selten ab 3. Monat
menon bis zur Geburt mit stark juckenden

Auftreten einer Acne gravidarum.

Prurigoknoten.

Derma

Pruritische Follikulitis. Im 3. Trimenon am

IV

B. Schwangerschaftsdermatosen

Stamm und an den Armen. Abheilung postpar-
tal. Benzoylperoxid hilft.

■ Polymorphes Schwangerschaftsexanthem

Synonym PUPPP („pruritic urticarial papules

■ Erythema nodosum gravidarum
and plaques of pregnancy“) meist bei Erstge-

Erythema nodosum im 1. Trimenon. Spontane
bärenden im 3. Trimenon am Rumpf in den

Abheilung, aber hohe Rezidivneigung bei wei-

Striae distensae beginnend. Abheilung post-
teren Schwangerschaften.

partal ohne Gefährdung des Kindes.

Differenzialdiagnose. Herpes gestationis.

Therapie. Topisch Glukokortikoide, in schwe-

C. Infektionen in der Schwangerschaft
ren Fällen kurzzeitig systemisch.

Virale Infektionen können Ursachen für Aborte
im 1. Trimenon sein.

HSV- oder VZV-Infektion. Herpes genitalis zum

■ Pemphigoid oder Herpes gestationis

Geburtstermin ist eine Indikation zur Sectio,

„Schwangerschaftsvariante“ eines bullösen
da sonst ein Herpes neonatorum droht. Eine

Pemphigoids. In > 90% Nachweis von komple-

Varizelleninfektion zwischen der 13.–20. Wo-
mentfixierenden IgG1-Autoantikörpern gegen
che kann ein fetales, kongenitales Varizellen-

BP180-Herpes-gestationis-Faktor (Kap. 15.1).

syndrom mit diversen Missbildungen zur Folge

Differenzialdiagnose. PUPPP, bullöses Pemphi-
haben. Peripartale Varizellen verursachen eine
goid, EEM, bullöse Arzneiexantheme.

neonatale Infektion beim Neugeborenen. Da-

Therapie. Glukokortikoide topisch, Anthista-
her ist beim geringsten Verdacht auf eine HSV-
minika, bei schweren Verläufen systemisch
oder VZV-Infektion in der Schwangerschaft

Glukokortikoide.

eine umgehende Systemtherapie mit Aciclovir
indiziert.

Weitere Virusinfektionen. Ringelröteln (Parvo-

■ Impetigo herpetiformis
virus B19) können in etwa 40% zu einem Hyd-

Seltene Variante der Psoriasis pustulosa meist
rops fetalis mit intrauterinem Fruchttod füh-
in der 2. Schwangerschaftshälfte mit ernied-
ren. Condylomata accuminata sollten aufgrund
rigtem Serumkalziumspiegel und Tetanie. Für
der Assoziation mit kindlichen Larynxpapillo-

Mutter und Kind lebensgefährliches Krank-
men in der Schwangerschaft immer entfernt
heitsbild mit Fieber, Brechreiz, Durchfall. Die
werden. Bei Syphilis oder Borreliose ist ein ra-

302
notfallmäßig indizierte Therapie ist eine syste-
scher Therapiebeginn entscheidend, um eine
mische PUVA-Therapie oder Bad-PUVA-Thera-

Schädigung des Fetus zu verhindern.

pie unter idealer Dosissteigerung. Sofern mög-
hl-
k
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tlas
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ember

28.2 Schwangerschaft

Schwangerschaft
sen

Melasma
pha
gravidarum
bensLe
en

Hypertrichose

3 Monate postpartal:

telogenes Effluvium
immtstbe

Hyperpigmen-
tierungen
in
mamillär

Varizen
ungen
genital

Beine
ank

Linea alba

Vagina
kr

Hämorrhoiden
erut

Striae

Ha
distaensae

28

A. Hautphysiologie in der Schwangerschaft

PUPPP

Exkoriationen bei intrahepatischer

Cholestase

B. Schwangerschaftsdermatosen
peripartaler

Condylomata

Herpes genitalis
acuminata
peripartal

Sectio!

Varizellen

Gefahr: fetale

13.–20. SSW

Larynxpapillome
beim Säugling

Cave

Gefahr: fetales

Varizellensyndrom
bei Exanthemen

Lues, Röteln und
systemische

Ringelröteln

Aciclovir-Therapie
ausschließen!

C. Infektionen in der Schwangerschaft

303
hl-
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ember

28.3 Altershaut

A. Hautalterung
die therapeutischen Möglichkeiten ein. Leber-
und Nierenfunktionsstörungen reduzieren

Die Alterung der Haut beruht auf 2 Komponen-
medikamentöse Optionen, Arteriosklerose
ten: der intrinsischen und der extrinsischen
oder Lähmungen behindern eine adäquate

Hautalterung.

Kompression der Unterschenkel bei Patienten

Die intrinsische Hautalterung sind die vor-
mit Ulcera cruris.

programmierte Zellalterung und die vorpro-
grammierte Modifikation von Zellzahl, Inter-
zellularsubstanz und Funktion aller Systeme

C. Spezifische Probleme im Alter
der Haut. Dieser physiologische Alterungspro-
sbilder
zess läuft individuell unterschiedlich schnell

■ Xerosis und Pruritus
eit
ab. Er wird überlagert und modifiziert durch

Ab etwa dem 60. Lebensjahr kommt es bei al-
die extrinsische Hautalterung, hervorgerufen
len, je nach Prädisposition, unterschiedlich
durch DNA-Mutationen, durch deren Repara-
ausgeprägt zu Xerose, oft mit Pruritus und, bei
ankh
tur und durch Erhöhung von O-Radikalen, re-
entsprechender Anlage, Reaktivierung einer

Kr
aktive Sauerstoffspezies (ROS). Die wichtigsten
atopischen Dermatitis. Die Behandlung besteht

Noxen sind allen voran die UVA- und UVB-
in einer hydratisierenden Basistherapie mit
he

Strahlung, wie ein Vergleich der eigenen licht-

Harnstoff. Zur Abklärung eines „Pruritus sine
exponierten Gesichtshaut mit der eigenen
materiae“ müssen häufige Ursachen wie

Axillarhaut zeigt. Weitere wichtige Noxen, die

Leber-/Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus,
logisc
über ROS-Induktion wirken, sind Rauchen und

Lymphome und okkulte Tumoren ausgeschlos-
to
schwere Infekte.

sen werden.

B. Kennzeichen der Altershaut

■ Intertrigo und Dekubitus

DermaIV TypischeKennzeichenderAltershautsind:

Umgekehrt entsteht bei immobilen und adipö-

• Trockenheit und Schlaffheit aufgrund ver-
sen Patienten durch mangelnde oder falsche
minderten Wasserbindungsvermögens, so

Pflege leicht eine Intertrigo ( cave: Diabetes
durch Abnahme der Hyaluronsäure.

mellitus) oder ein Dekubitus, eine umschrie-

• Faltenbildung auch durch Rarefizierung
bene Drucknekrose der Haut und der darun-
elastischer Fasern und Elastinablagerungen
terliegenden Subkutis bis hin zu Muskeln und
zwischen den Mikrofibrillen („Elastose“).

Knochen mit Gefahr der Osteomyelitis.

• Höhere Verletzbarkeit und schlechtere

Wundheilung durch einen verlangsamten

Turnover der verdünnten Epidermis. Zu-

■ Weitere Folgen für die Haut
sätzlich Abflachung der Retezapfen an der

Im Alter bilden sich in epidermalen Strukturen
dermoepithermalen Junktionszone. Hier-

Pigmentverschiebungen, Stukkokeratosen, Ver-
durch Sugillationen und „Cicatrices stel-
rucae seborrhoicae und Talgdrüsenhyperpla-
laires“.

sien. Die meist UV-induzierten malignen Tu-

• Verminderte Schweiß- und Talgdrüsenpro-
moren der Haut, die vermehrt im Alter entste-
duktion, Haarausfall. Verringerung aller
hen, sind in Kap. 21 beschrieben.

Hautanhangsgebilde,

Rarefizierung
der

Dem Zeitgeist und vielerorts vorherrschen-

Haarfollikel. Ursache des im Alter häufige-
den Ästhetikempfinden entsprechend versu-
ren Hitzschlags.

chen viele Menschen die Folgen der Hautalte-

• Verringerung der Melanozyten mit Ergrauen
rung mit den Mitteln der ästhetischen Derma-
der Haare und Abnahme der Nävi.

tologie zu verringern oder zu verzögern

• Teleangiektasien, Sugillationen, schlechtere

(Kap. 12.2). Alternativ hält man es wie Mark

Thermoregulation bei Rarefizierung und

Twain:

Funktionsverlusten des Gefäßsystems.

„Age is a matter of mind – if you don’t mind,

• Chronischer UV-Schaden.

it doesn’t matter“!

• Multiple gutartige Verrucae seborrhoicae.

• Karzinogenese.

Viele Hauterkrankungen des Alters, wie Juck-
reiz und Xerosis, sind nicht bedrohlich, können
aber die Lebensqualität deutlich einschränken
oder schwer exazerbieren, besonders bei fal-
scher Pflege – Lufttrockenheit im Winter, zu-

304
viel Waschen, Desinfektion in Heimen. Oft
schränken Immobilität oder Komorbiditäten
hl-
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ember

28.3 Altershaut

Altershaut

Extrinsich

Umwelteinflüsse

Lichtschädigung

Lebensstil
sen

Falten + Elastose
pha

Intrinsisch

Rarefizierung der
elastischen Fasern
bens

Ptosis/Erschlaffung
subkutanes Fett

Le
en
zeitabhängige

Verringerung aller
physiologische

Hautanhangsgebilde

Veränderungen

Talgproduktion
immt

Schweißproduktion
st

A. Hautalterung

Haarausfall
bein

Melanozytenzahl
weniger Pigmentnävi
ungen

Ergrauen der Haare
ankkr

Tumorentstehung
erutHa

Gefäßfunktion

28

Varikose

Haut eines Kleinkinds

Teleangiektasien

Sugillationen

B. Kennzeichen der Altershaut

Solare Elastose

Epidermisatrophie mit scholliger basophiler Atrophie und Purpura Verrucae seborrhoicae

Degeneration der Kollagenfasern

C. Spezifische Probleme im Alter

305
hl-
k
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lo
ember

29.1 Arzneireaktionen

■ Epidemiologie

Typ-IV-Immunreaktionen entweder auf die
angeschuldigten Medikamente oder auf deren

Medikamentennebenwirkungen sind häufige

Metaboliten. Wahrscheinlich führen die Er-

Probleme der modernen Medizin. Über 5% der
krankungen zu Änderungen des Arzneimittel-
stationären Patienten erleiden schwere medi-
metabolismus oder der Reaktionsmöglichkei-
kamentöse Nebenwirkungen. Diese sind in den
ten auf Medikamente.

USA die vierthäufigste Todesursache hospitali-
sierter Patienten.

■ Klinik

Häufig Beginn mit kokardenförmigen Infiltra-
sbilder

■ Pathogenese
ten, wie beim EEM. Dann aber schnelle Aus-
eit

• Toxisch: dosisabhängige Nebenwirkungen
dehnung mit großflächigem Haut- und
aufgrund der spezifischen Wirkungen.

Schleimhautbefall. Beim Stevens-Johnson-Syn-

• Allergisch: gering dosisabhängiger, gesi-
drom (SJS) besteht ein ausgeprägtes EEM mit
ankh
cherter immunologischer Mechanismus.

Schleimhauterosionen, während die toxische

Kr

• Pseudoallergisch: dosisabhängige, direkte
epidermale Nekrolyse (TEN) zu großflächigen

Histaminliberation.

Hautablösungen wie bei Verbrennungsopfern
he
führt. Typische Merkmale:

Merke Jedes Medikament kann potenziell All-

• Kokarden stammbetont und ausgedehnt.

• Patienten mit SHR haben zu 90% mukosale
logisc
ergien auslösen, aber 80% aller Reaktionen

Erosionen mit Gefahr von okulären und ge-
to
sind durch βLaktamAntibiotika, Sulfonamide
und Schmerzmittel bedingt.

nitalen Strikturen.

Cave Bei medikamentenbedingten Haut- und

Derma

■ Klinik

Schleimhautläsionen immer Risiko einer SHR.

IV

Selten kann jedes EEM in eine SHR mutieren.

Am häufigsten sind makulopapulöse Exan-
theme, die klinisch und histologisch nicht von
einem Virusexanthem zu unterscheiden sind,

■ Histopathologie
da immunologisch der gleiche Mechanismus.

Nekrose der gesamten Epidermis, im Frühsta-
dium Interface-Dermatitis.

■ Diagnostik

Anamnestische Angaben zur Medikamenten-
einnahme und zum zeitlichen Verlauf des Ex-

■ Differenzialdiagnose
anthems sind unabdingbar.

Das Staphylokokken-Schälsyndrom ist klinisch
ähnlich, zeigt aber histologisch nur einen Ver-
lust des Stratum corneum. Klinisch nicht ab-

■ Therapie
grenzbar ist eine akute Grad-IV-Graft-versus-

Absetzen der verdächtigen Medikamente. Sys-

Host-Erkrankung.

temische Steroide werden trotz unklarer Wirk-
samkeit oft verabreicht. Eine spätere Abklä-
rung mittels Kutantest und kontrollierter Ex-

■ Komplikationen
position, oft unter stationärer Überwachung,

Erblindung, genitale und urethrale Strikturen,
ist indiziert.

Nagel- und Haarverlust.

A. Schwere Hautreaktionen (SHR)

■ Therapie

Großflächige Ablösung der Epidermis und Ero-

Wahrscheinlich High Dose IvIG (Immunoglo-
sion der mukosalen Epithelien. Die Inzidenz in
buline) 2–3g/kgKG auf 4–5d verteilt. Intensiv-

Deutschland ist 2 : 1 Mio, aber bei Organtrans-
medizinische Versorgung aufgrund Wärme-,
plantierten, HIV-/AIDS-Patienten, Tumorpati-

Flüssigkeitsverlust, Gefahr von Infektionen
enten oder LE-Erkrankten weit höher.

und Niereninsuffizienz.

■ Pathogenese

Merke Immer augenärztliche Mitbetreuung.

Kontrovers diskutiert wird der Nutzen systemi-

Die meisten Reaktionen werden von wenigen
scher Steroide. Eine Verifizierung der in einigen

306

Medikamenten verursacht. Die Reaktionen

Studien nachgewiesenen günstigen Beeinflus-
sind wahrscheinlich Folge von Typ-III- oder
sung durch IvIG steht noch aus.

hl-
k
h
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ember

29.1 Arzneireaktionen

Arzneireaktionen

Reaktion

Auslöser

Klinik

Ausbreitung

Mortalität

Erythema

Herpes simplex
klassisch, akral

<1%

0%
multiforme

Erythema

Medikamente
atypisch, Stamm

<10%

1%
multiformeartig

Stevens-Johnson-

Medikamente
atypisch, Stamm

<10%

6%

Syndrom

(Mykoplasmen)

SJS/TEN

Medikamente
atypisch, Stamm

10–30%

25%
ungen

TEN

Medikamente
atypisch, Stamm

<30%

40%
rkwi

Klassifizierung schwerer Hautreaktionen
ben

Kurzzeitige Einnahme

Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Sulfonamide, Aminopenizilline, Quinolone,
enne

Zephalosporine

Langzeiteinnahme

Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Valproinsäure, Lamotrigin,
ament

NSAID (insbesonders Oxicame), Allopurinol

Medik

Häufige Auslöser von SHR

29

A. Schwere Hautreaktionen (SHR)

Medikamentöses EEM mit

TEN

TEN

Schleimhautbeteiligung

Makulopapulöses Exanthem

Fixe toxische Arzneireaktion

Urtikaria

B. Klassische Reaktionen

307
hl-
k
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tlas
lo
ember

29.1 Arzneireaktionen

B. Klassische Reaktionen

Haut- und Organblutungen. Typische Auslöser:

Heparin, Cotrimoxazol, Goldsalze, Quinidine,

Makulopapulöses

Exanthem. Erythematöse

Sulfonamide. Heparininduzierte Thrombope-

Makulä, Papeln mit Juckreiz. Histologisch oft
nie (HIT) ist aufgrund der weiten Verbreitung

Eosinophilie. Häufig durch Penizilline, Allopu-
mit einer Inzidenz von 5% für zahlreiche klini-
rinol, Barbiturate, Benzodiazepine, Carbama-
sche Thrombozytopenien verantwortlich.

zepine, Cotrimoxazol und Phenytoin.

Erythrodermie (Kap. 13.3). Typische Auslöser:

Fixe toxische Arzneireaktion. Kokardenför-

Barbiturate, Captopril, Carbamazepin, Cimeti-
mige, livid erythematöse, rezidivierend auftre-
din, Analgetika, Furosemid, Sulfonamide, Thia-
tende Makula oder Plaque mit zentraler Blase,
zide.

sbilder
oft an den Genitalien. Abheilung mit Hyperpig-

Lichen-ruber-planus-artige Reaktion (Kap. 14.8).

eit
mentierung. Auslöser: Ampicillin, Analgetika,

Viele Arzneimittelreaktionen verursachen his-

Barbiturate, Phenytoin, Sulfonamide.

tologisch ein lichenoides Muster, aber nur we-

Urtikaria (Kap. 17.1). Penizillin, ASS, Captopril,
nige imitieren einen Lichen ruber planus. Ty-
ankh

NSAID, Sulfonamide, Insulin, Kontrastmittel.

pisch sind Betablocker, Goldsalze, Filment-

Kr

Angioödeme (Kap. 17.1). ACE-Hemmer, be-
wickler.

stimmte Tyrosinkinaseinhibitoren (Imatinib).

Allergische

Kontaktdermatitis

(Kap. 14.2).

he

Nach einer topisch induzierten Kontaktsensi-

C. Sonderformen
bilisierung kann es zu einer schweren, häma-
togen-allergischen Reaktion nach systemischer
logisc

Akute generalisierte exanthematöse Pustulose

Zuführung des Allergens oder eines Kreuzal-
to

(AGEP). Kleine, nichtfollikuläre Pusteln auf
lergens kommen. Als Baboon-Syndrom be-

Erythemen, manchmal mit Fieber und Neutro-
zeichnet bei vornehmlich genitoanaler Lokali-
philie bis 24h nach Medikamenteneinnahme
sation. Häufige Auslöser sind β-Laktam-

Derma

(Penizillin, Makrolide).

Antibiotika, Antihistaminika, Aminoglykoside,

IV

Hypersensitivitätssyndrom (DRESS). Das Hy-

Benzokaine, Sulfonamide.

persensitivitätssyndrom oder DRESS („drug re-

Photoallergische, phototoxische Reaktionen.

action with eosinophilia and systemic symp-

Zum Teil überlappend mit zahlreichen Auslö-
toms“) zeigt sich als schweres persistierendes
sern (Kap. 38.2). Photoallergisch wirken trizy-
und konfluierendes Exanthem etwa 3–4 Wo-
klische Antidepressiva, Benzodiazepine, Gri-
chen nach Medikamenteneinnahme, beginnend
seofulvin, Nalidixinsäure, Phenothiazin, Sulfo-
mit Lymphadenopathie (80%), Fieber, Hepatitis
namide, Sulfonylharnstoffe, Thiazide, Laxan-
und Nephritis. Eosinophilie (90%) mit atypisch
zien. Phototoxisch wirken Amiodarone, DTIC,
aktivierten Lymphozyten (50%). Häufig nach

Furosemid, Nalidixinsäure, Piroxicam, Diclofe-

Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin; sel-
nac, Tetrazykline (insbesondere Doxyzyklin).

tener nach Allopurinol, Dapson, Goldsalzen,

Verschlechterung einer Psoriasis. Typische

Minozyklin, Sorbinil, Sulfonamiden.

Auslöser: ACE-Hemmer, Betablocker, Antima-

Medikamenteninduzierter Lupus erythemato-
lariamittel, Gold, Interferon, Lithium.

des (Kap. 17.5). Typische Auslöser: Hydralazin,

Bullöse Reaktionen (Kap. 14.11, 15.1). Typi-

Procainamid, Terbinafin, fraglich Minozyklin
sche Auslöser: Vancomycin (IgA-Pemphigus),
und Biologicals. Assoziation: Anti-Histon-Ak.

Penizillamin (bullöses Pemphigoid, Pemphigus

Erythema nodosum (Kap. 18.1). Typische Aus-
foliaceus und vulgaris).

löser: orale Kontrazeptiva, Antibiotika, Amio-

Akneiforme und rosazeaartige Exantheme.

daron, Analgetika.

Monomorphe Papulopusteln ohne Komedonen

Vaskulitis. Leukozytoklastische

Vaskulitis
am Kopf und oberen Stamm. Plötzlicher Be-

(Kap. 25.1), meist infektionsgetriggert, kann
ginn und Verteilungsmuster hilft in der Ab-
durch ACE-Hemmer, Amiodaron, Ampicillin,
grenzung zur Akne. Typische Auslöser: Andro-

Cimetidin, Furosemid, Analgetika, Phenytoin,
gene, ACTH, Kortikosteroide, Kontrazeptiva,

Sulfonamide und Thiourazil ausgelöst werden.

Cyclosporin, Halogene, Lithium. EGF-Antago-

Serumkrankheit. Prototyp einer Typ-III-Reak-
nisten führen zu besonders schwerer, teils ne-
tion. Hypersensititvitätsreaktion gegenüber
krotisierender Rosazea.

Fremdprotein mit Fieber, Urtikaria, Arthral-

Hyperpigmentierungen. Typische

Auslöser:

gien, Ödemen und Lymphadenopathie. Ur-

ACTH, Amiodaron, Antimalariamittel, Arsen,
sächlich sind Gewebeablagerungen zirkulie-

Chlorpromazin, Östrogene, Minozyklin (oral),
render Immunkomplexe. Typische Auslöser:

Phenytoin, Phenothiazin, Psoralen (mit UVA);

Penizillin; Hydralazine, Analgetika, Antiphlo-

Chemotherapeutika (Busulfan, 5-Fluoruracil,
gistika, Sulfonamide, Thiazide, Biologicals.

Cyclophosphamid).

308

Purpura (Kap. 25.1). Gegen Medikamente/

Hypertrichose (Kap. 26.4). Typische Auslöser:

Plasmaproteine gerichtete Antikörper führen

Androgene, Cyclosporin, Minoxidil, Phenytoin,
zu thrombozytopenischen Purpura und zu

Steroide, Psoralene.

hl-
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ember

29.1 Arzneireaktionen

Arzneireaktionen
ungenrkwi
ben

Akneiformes Exanthem

Rosazeaartige Papeln und Pusteln nach Anti-

EGF-Rezeptor-Therapie
enne
ament

Medik

29

Akute generalisierte exanthematöse Pustulose

Phototoxische Reaktion

Baboon-Syndrom

Phototoxische Reaktion
unter DTIC

C. Sonderformen

309
hl-
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ember

30.1 Neurokutane Genodermatosen

A. Neurofibromatose (NF)

B. Tuberöse Sklerose

Von den 8 NF-Varianten wird detailliert nur

Synonym Morbus Bourneville-Pringle. Mit ei-

NF1 ( Morbus Recklinghausen) besprochen. Mit
ner Prävalenz von 1 : 10 000 häufig.

einer Prävalenz von 4 : 10 000 eine häufige Ge-

Pathogenese. Autosomal-dominant vererbte
nodermatose.

Mutation zweier unterschiedlicher Tumorsup-

Pathogenese. Autosomal-dominant vererbte
pressorgene (Hamartin und Tuberin).

Mutation von Neurofibromin 1, das über den

Klinik. Typische diagnostische Kriterien:

GDP-GTP-Zyklus das Zellwachstum kontrol-

• Am Stamm Eschenlaub-Flecken: hypopig-
liert.

mentierte, elliptisch oder konfettiartige Ma-
sbilder

Klinik. Häufige diagnostische Kriterien:

kulä bei Geburt im Wood-Licht sichtbar.

eit

• Mehr als 5 Café-au-Lait-Flecken: braune

• Bindegewebenävi: pflastersteinartige Knöt-

Makulä (Melanin- nicht Melanozytenver-
chen lumbosakral oder an der Stirn.

mehrung).

• Angiofibrome: multiple, schmetterlingsför-
ankh

• Axilläres Freckling (Crowe-Zeichen): kleine,
mig angeordnete, braunrote Papeln, perina-

Kr
braune Epheliden in den Beugen.

sal betont, irrtümlich als Adenoma se-

• Neurofibrome: gestielte, eindrückbare Tu-
baceum bezeichnet. Die periunguale Vari-
he
moren (Klingelknopfphänomen), die sich in
ante heißt Koenen-Tumor.

der Kindheit entwickeln und in großer An-
zahl entstellend sein können.

logisc

Merke Bei jedem Kind mit unklaren Krampfan-

• Plexiforme und subkutane Neurofibrome
to
fällen eine WoodLichtuntersuchung durchfüh-
aus tiefliegenden Bündeln verdickter Ner-
ren, um Pigmentstörungen zu erkennen.

ven. Risiko der Entartung.

• Irishamartome als Lisch-Knötchen > 2, Hy-

Derma
pertelorismus, Glaukomgefahr.

Differenzialdiagnose. Ähnliche Tumoren bei

IV

• Tumoren: Optikusgliome, andere ZNS-Tu-

MEN 1 oder isoliert, sporadisches Auftreten.

moren, Sarkome, Leukämien, endokrine Tu-

Komplikationen. Reizleitungsstörung
bei
moren.

Rhabdomyomen des Herzens, pulmonale

Varianten:

Lymphangiome mit Diffusionsstörungen. Ge-

• Segmentale NF als Mosaik (Kap. 20.2) im
fürchtet ist die ZNS-Beteiligung mit Krämpfen

Verlauf der Blaschko-Linien.

und mentaler Retardierung.

• NF2 durch Neurofibromin-2-Mutation, die

Therapie. Genetische Beratung, antiepilepti-
für das Merlin-Protein kodiert; klinisch bi-
sche Therapie, Sirolimus-Therapie der pulmo-
laterale Akustikusschwannome, juvenile
nalen Lymphangiose und renalen Angiomyoli-

Katarakt; Tumoren der Haut wie bei NF1.

pome, Laserablation der Angiofibrome.

Histologie. Neurofibrome sind mastzellreiche,
spindelzellige Tumoren der Schwann-Zellen.

Differenzialdiagnose. Ein solitäres Neurofib-

C. Ataxia telangiectatica
rom hat keine klinische Bedeutung und wird

Mit einer Prävalenz von 1 : 50 000 seltene au-
oft mit papillomatösen, melanozytären Nävi
tosomal-rezessive Erkrankung. Eine Mutation
verwechselt.

der Proteinkinase ATM führt zur Störung des

Komplikationen. ZNS-Tumoren, geistige Be-

Zellzyklus und der DNA-Reparatur. Klinisch
hinderung, Skelettanomalien (Skoliose), Phäo-
konjunktivale und später kutane Teleangiekta-
chromozytom, Entartungsrisiko, insbesondere
sien mit Atrophien, Poliosis, Ataxie, Infektnei-

Sarkomie, auch retroperitoneal.

gung und Entwicklung von Lymphomen. Leu-

Therapie. Genetische Beratung, Ketotifen bei
kämien. Hohes Entartungsrisiko nach Strah-

Juckreiz, Exzision einzelner Knoten vor der
lentherapie.

Entwicklung von Tumoren, sorgfältige Über-
wachung.

Merke Auch bei heterozygoten Trägern erhöh-
tes Risiko für hämatologische Tumoren, Mam-
makarzinome und Herzinfarkt.

Diagnostische Kriterien http://www.tsdev.org
oder http/www.tsalliance.org.

310
hl-
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ember

30.1 Neurokutane Genodermatosen

Neurokutane Genodermatosen

Hauptkriterien (mindestens 2 Kriterien müssen vorliegen)

6 oder mehr Cafe-au-Lait-Flecken über 5 mm bei
präpubertären oder über 15 mm bei postpubertären

Individuen

2 oder mehr Neurofibrome beliebigen Typs oder

1 plexiformes Neurofibrom
axillär oder inguinal hyperpigmentierte Makulä

Optikusgliom
mindestens 2 Lisch-Knötchen (Irishamartome)

Keilbeinflügeldysplasie oder Verdünnung des Kortex
ungen
langer Röhrenknochen mit oder ohne Pseudoarthrose
ank

1 Verwandter 1. Grades mit NF1 lt. den obigen Kriterien

Erkr

Diagnostische Kriterien für die NF1

Neurofibrome
hesctineGe

30

Café-au-Lait-Flecken

Axillary Freckling

Plexiformes Neurofibrom

A. Neurofibromatose (NF)

Angiofibrome

Bindegewebenävus

Koenen-Tumoren

B. Tuberöse Sklerose

311
hl-
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ember

30.2 Lichtempfindliche Genodermatosen

A. Porphyrien

B. Xeroderma pigmentosum (XP)

Porphyrien sind eine heterogene Erkrankungs-

■ Epidemiologie
gruppe, bedingt durch unterschiedliche De-
fekte des Hämoglobinstoffwechsels.

Prävalenz 1 : 1 000 000 weltweit, höher in Ja-
pan, Türkei, Nordafrika.

■ Pathogenese und Klinik

Akute Porphyrieattacken können lebensbe-

■ Pathogenese
drohliche Notfälle darstellen. Auslösende Me-

Familiäre, autosomal-rezessiv vererbte Erkran-
sbilder
dikamente, Alkohol, Hormone, Diäten oder In-
kungen (XPA-XPG, Variante), mit Mutationen
eit
fektionen sind beschrieben, oft sind die Auslö-
in unterschiedlichen DNA-Reparaturmolekü-
ser unklar.

len, die zu sehr verschiedenen Krankheiten

Die Lichtempfindlichkeit beruht auf der Fä-
führen.

ankh
higkeit vieler in der Haut abgelagerten Porphy-

Kr
rine, violette und UV-Strahlen mit einer Wel-
lenlänge um 400 nm zu absorbieren.

■ Klinik
he

Varianten:

Mutationsabhängig sehr variabel:

• Porphyria cutanea tarda (PCT) ist am häu-

• Photosensitivität: Meist schon bei Kleinkin-
figsten. Klinisch Lichtempfindlichkeit mit
dern Sonnenbrände nach kurzer Lichtexpo-
logisc
derben Blasen, atrophe Epidermis an Hand-
sition, Lentigines, schwerer Lichtschaden
to
rücken und Milien, Hypertrichose. In der
mit poikilodermatische Pigmentverschie-

Anamnese oft Hormoneinnahme, Alkohol,
bungen.

Hepatitis C. Behandlung mit Aderlässen

• Malignome, bei XPA, XPC und XPD: Ent-

Derma
oder niedrig dosiertem Antimalariamittel.

wicklung multipler Basalzell-, Plattenepi-

IV

• Hepatoerythropoetische Porphyrie ist eine
thelkarzinome, Melanome und Angiosar-
rezessiv vererbte Variante der PCT mit Ma-
kome. Erstmanifestation sehr früh bei 1000-
nifestation schon im Kindesalter und sehr
fach erhöhtem Risiko.

starker Lichtempfindlichkeit.

• Häufig Photophobie und Vernarbungen der

• Akute intermittierende Porphyrie (AIP) mit

Lider, Kornea und Konjunktiva.

akuter neuropsychiatrischer Symptomatik

• Neurologische Erkrankungen abhängig vom

(Schmerzattacken, Para-, Tetraplegie), Übel-

Genotyp bei 30%; DeSanctis-Cacchione-Syn-
keit und Erbrechen ohne Hauterkrankung.

drom mit mentaler Retardierung und Zwer-

• Porphyria variegata (häufigste Porphyrie in
genwuchs.

Chile und Südafrika) und Koproporphyrie

• Feldkanzerisierung, Metastasen.

beinhalten Symptome der PCT und AIP.

• Erythropoetische Protoporphyrie mit Photo-
sensitivität, Lichturtikaria in der Kindheit.

■ Differenzialdiagnose

Später wachsartige Narben an Nase und

Bei einigen Patienten Überlappungen mit

Handrücken. Prävention mit Lichtschutz

Cockayne-Syndrom und Trichothiodystrophie,
und 120–180mg β-Karotin täglich.

da Mutation im selben Gen, oder Bloom-Syn-

• Erythropoetische Porphyrie mit Erythrodon-
drom. Erythropoetische Protoporphyrie, Hart-
tie und extremer Lichtempfindlichkeit, die
nup-Syndrom, andere Erkrankungen mit hoher
die Betroffenen zur Nachtaktivität zwingt

Lichtempfindlichkeit im Kindesalter.

(Werwolf-Legende). Klinisch Blasen mit

Vernarbung, Hypertrichose und Fluoreszenz
der Zähne. Therapeutisch konsequentes

■ Therapie

Meiden von Sonnenlicht.

Umstellung auf Nachtrhythmus mit lebenslan-
ger Karenz von UV-Strahlung durch Schutz-
kleidung; konsequent UVA- und UVB-filtern-

■ Diagnostik
der Gesichtsschutz. Konsequente dermatologi-

Porphyrine in Erythrozyten, Urin und Stuhl.

sche und ophthalmologische Kontrollen und

Tumortherapie. Verpackte bakterielle DNA-

Reparaturenzyme scheinen bei topischer An-

■ Pseudoporphyrie
wendung die Zahl neuer Tumoren zu vermin-

Klinisch und histologisch PCT-ähnliche Blasen
dern (Studien-Therapie).

und Milien bei chronischer, oft dialysepflichti-

312
ger Nierenerkrankung.

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30.2 Lichtempfindliche Genodermatosen

Lichtempfindliche Genodermatosen

Barbiturate

NSAID (Phenylbutazon)

Anästhetika (insbesondere Halothan)

Benzodiazepine

Antiepileptika

Östrogene, orale Kontrazeptiva, Androgene

Antibiotika (insbesondere Sulfanomide)

Griseofulvin, Ergotaminderivate
ungen

Medikamentöse Auslöser einer akuten Porphyrie

Hypertrichose bei PCT
ank

Erkr
hesctineGe

30

Bläschen, Erosionen, Narben,

Blase mit Umgebungs- Fluoreszenz der Porphyrine im Urin
phototoxische Onycholyse
erythem
im Vergleich zu Normalurin

A. Porphyrien

Lentigines bei jüngerem

XP

Multiple Karzinome bei XP

XP-Patienten

B. Xeroderma pigmentosum

313
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30.3 Tumorassoziierte Genodermatosen

Eine Reihe von autosomal-dominanten Syn-

■ Nävoides-Basalzellkarzinom-Syndrom
dromen führt zu typischen Krankheiten der

Haut, die auf das hohe Risiko hinweisen, mali-

Pathogenese. Mutation des PTCH-Gens. PTCH
gne Erkrankung innerer Organe zu entwickeln.

hemmt die Stimulation von „smoothened“‚

Ursächlich sind Mutationen von Genen mit tu-

(SMOH), durch „sonic hedgehog“ (SHH).

morsuppressiver oder wachstumsregulieren-

Haut. Multiple Basalzellkarzinome (Kap. 21.4)

der Wirkung. Die Tumoren der Haut sind meist
ab dem 2. Lebensjahrzehnt, Kieferzysten, Stirn-
gutartig und gehen inneren Tumoren und ins-
vorwölbung, Hypertelorismus, Skelettfehlbil-
besondere malignen Tumoren voraus. Dies er-
dungen, gotischer Gaumen, palmare Grübchen
möglicht eine prophylaktische Behandlung

(„pits“), Verkalkungen der Falx cerebri.

sbilder
oder eine sorgfältige Überwachung.

Systemische Tumoren. Medulloblastome der
eit

Kindheit.

A. Tumorassoziierte Syndrome

Cave ZNSBestrahlung von Kleinkindern mit
ankh

Medulloblastom führt bei diesem Syndrom zu

Kr

■ Gardner-Syndrom
ausgedehnten Basaliombeeten im Bestrah-

Pathogenese. Mutation des APC-Tumorsupres-
he
lungsfeld. Ovarial- und Brusttumoren.

sorgens.

Haut. Multiple epidermale Zysten, Osteome
am Kopf; postoperative Bindegewebetumoren
logisc

■ Multiple endokrine Neoplasien (MEN) 2B

(Desmoide). Mandibulaosteome, Hyperdontie.

to

Systemische

Tumoren. Kolonpolypen
mit

Pathogenese. Mutation des RET-Onkogens.

100%igem Entartungsrisiko und Lebertumoren.

Haut. Als Kind multiple Schleimhautneuri-
nome, Ektropium durch Augenlidneurinome.

Derma

Systemische Tumoren. Medulläres Schilddrü-

■ Muir-Torre-Syndrom

IV
senkarzinom (85%), Phäochromozytom (50%).

Pathogenese. Mutation des DNA-Reparatur-
mechanismus in Assoziation mit dem heredi-
tären, nicht polypösen Kolonkarzinomsyn-

■ Peutz-Jeghers-Syndrom
drom.

Pathogenese. Mutation des STK11-Gens.

Haut. Multiple Keratoakanthome und Talg-

Haut. Periorifizielle Lentigines.

drüsentumoren unterschiedlicher Dignität.

Systemische Tumoren. Intestinale Polypose

Systemische Tumoren. Kolon- und andere
mit Infarzierungsrisiko, Genitaltumoren.

Gastrointestinalkarzinome, pulmonale und
urogenitale Karzinome.

■ Birt-Hogg-Dubé-Syndrom

Pathogenese. Follikulin-Mutation.

■ Cowden-Syndrom

Haut. Multiple Fibrofollikulome, benigne folli-

Pathogenese. Mutationen des wichtigen Tu-
kuläre Tumoren mit umschriebener Fibrose.

morsuppressorgens PTEN.

Systemische Krankheiten. Bilaterale Nieren-

Haut. Ab der 2. Dekade multiple Papeln im Ge-
zellkarzinome sowie Lungenzysten mit Spon-
sicht, oral und akral, die histologisch Ähnlich-
tanpneumothorax.

keit mit Warzen, Fibromen oder Trichilemmo-
men zeigen. Kein Nachweis von HPV.

Systemische Tumoren. Hohes Mammakarzi-

■ Howel-Evans-Syndrom
nomrisiko (25%), häufig Malignome der Schild-

Pathogenese. Chromosom-17-Mutation.

drüse und des Gastrointestinaltrakts.

Haut. Diffuse palmoplantare Keratosen (Tylo-
sis) in der Kindheit mit Leukokeratose (weißli-
che mukosale Keratosen).

■ Carney-Komplex

Systemische Tumoren. Bis zum 60. Lebensjahr

Pathogenese. Ähnliches klinisches Bild durch

75%iges Risiko, an einem Ösophaguskarzinom

2 unterschiedliche Gendefekte.

zu erkranken.

Haut. Myxome der Augen und Ohren, diffuse

Lentigines und blaue Nävi.

Systemische Tumoren. Gutartige kardiale My-
xome mit Gefahr der Obstruktion, Sertoli-Zell-

Hodenkarzinome, pigmentierte Neuraltumo-

314
ren, adrenale Hyperplasie mit Cushing-Syn-
drom.

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30.3 Tumorassoziierte Genodermatosen

Tumorassoziierte Genodermatosen
ungen

Epidermale Zyste

Hyperdontie
ank

Gardner-Syndrom

Erkr
hesctineGe

30

Multiple nävoide Basalzell-

Palmare Pits
karzinome

Nävoides-Basalzellkarzinom-Syndrom

Lentigines der Lippe, perioral

Lentigines periorbital

Multiple Fibrofollikulome

Peutz-Jeghers-Syndrom

Birt-Hogg-Dubé-Syndrom

A. Tumorassoziierte Syndrome

315
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31.1 Psychische Erkrankungen

Als sichtbarer Körperteil spielt die Haut eine

Somatoforme Erkrankungen. Patienten stellen
zentrale Rolle bei zwischenmenschlichen Wer-
sich immer wieder mit physischen Sympto-
tungen und bei sozialer Kompetenz.

men (nicht Zeichen) vor und verlangen medi-
zinische Evaluierung, auch wenn schon mehr-

A. Primäre psychische Störungen und
fach bestätigt wurde, dass eigentlich körperlich
psychiatrische Erkrankungen
alles in Ordnung ist. Keine Simulation, da die

Patienten ihre Symptome als echt empfinden.

Beispiele sind hypochondrische Störungen, ku-

Die eigentliche Ursache dieser auf die Haut
tane Dysästhesien (Glossodynie, Vulvodynie),
projizierten Erkrankungen ist psychiatrisch,
einige Formen des Pruritus und Phobien wie
sbilder
trotzdem stellen sich die Patienten damit oft

Melanom-, AIDS- oder Venerophobie (Angst
eit
bei einem Hautarzt vor. Dessen wichtigste Auf-
vor Geschlechtskrankheiten). Bei Verdacht auf
gabe ist es, die Ursache zu erkennen und den

Suizidalität rasche psychiatrische Behandlung

Patienten dazu zu bewegen, psychiatrische
zwingend erforderlich.

ankh

Hilfe durch einen Spezialisten anzunehmen.

Kr

Hautkrankheiten durch Manipulation. Arte-
fakte sind selbst zugefügte Läsionen, meist bei

B. „Psychosomatische“ Dermatosen
he

Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstö-

Einige multifaktoriell bedingte chronische
rung. Betroffen sind gut zugängliche Hautpar-

Krankheiten, wie atopisches Ekzem oder Pso-
tien (Gesicht, Rumpf und Arm). Schwer zu er-
riasis, können eine Beeinflussung des Krank-
logisc
reichende Hautpartien, wie am Rücken in-
heitsverlaufs durch emotionale Probleme er-
to
terskapulär, sind ausgespart. Typische Arte-
fahren. Dies muss mit dem Patienten bespro-
fakte sind bizarre Wunden, Verbrennungen,
chen werden.

Verätzungen, Nekrosen (z.B. durch Zigaretten).

Derma

Die Patienten erkennen die Erkrankung nicht

C. Sekundäre psychiatrische Erkrankun-

IV
als selbstinduziert.

Die Diagnose Artefakte ist eine Ausschluss-
gen
diagnose, allerdings unterscheiden sich Muti-
lationen und die „klassischen“ Krankheiten

Chronische Hauterkrankungen, insbesondere
durch Art und Verteilungsmuster. Abheilung
verunstaltende, schmerzhafte, stark juckende
unter Okklusivverbänden kann bei der Diag-
oder maligne Krankheiten (schwere Akne, Pso-
nosefindung hilfreich sein.

riasis, Atrophia hemifacialis, metastasiertes

Para-Artefakte (Impuls-Kontroll-Störungen)

malignes Melanom) führen verständlicher-
sind repetitive Handlungen, wie Trichotilloma-
weise oft zu schweren psychischen Belastun-
nie (Haare ausreißen), Schädigung gesunder
gen mit Störungen des Selbstwertgefühls, De-

Haut durch gewohnheitsartige, oft unbewusste
pression, Vereinsamung und Aggressivität.

Manipulation, wie Tylosis (Schwielen durch

Krankheiten der Haut werden als viel belasten-

Reiben), irritativ toxisches Lippenleckekzem
der angesehen als Krankheiten anderer Or-
oder Acne excoriée, vorwiegend bei jungen
gane; dies zu beachten ist wichtig.

Frauen mit übersteigerter Wahrnehmung ge-

Akut können Intoleranzreaktionen, Infektio-
ringster Akneeffloreszenzen. Diese Patienten
nen (Toxine, Antigene) oder physikochemische
erkennen zum Teil die Krankhaftigkeit ihres

Noxen zu Wesensveränderung, Eintrübung,

Handelns.

Fieber und Bewusstlosigkeit führen.

Bei Simulation handelt es sich um eine ab-
sichtliche Schädigung der Haut, um einen äu-
ßerlichen Gewinn zu erzielen, z.B. im Rahmen
eines Rentenbegehrens.

Dermatozoenwahn. Die zwanghafte Vorstel-
lung, es säßen Tierchen auf und in der Haut.

Kratzartefakte und Mitbringen von Schuppen
oder Flusen als „Beweismaterial“ in Schächtel-
chen.

Wahnvorstellung einer Bromhidrosis. Patien-
ten glauben, so fürchterlich zu riechen, dass
niemand in ihrer Nähe sein kann, obwohl sie
völlig normal riechen.

Dysmorphophobie. Pathologische Fehlinter-

316
pretation der normalen Anatomie (Nasenform)

und Physiologie (Haardichte, Alter).

hl-
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31.1 Psychische Erkrankungen

Psychische Erkrankungen

Psychische Ursache

Hauterkrankung
ut

Selbstverletzungen bei organisch wahnhafter Störung

Tuscheinjektionen

Ha
und Abheilung unter Neuroleptika
nd
euch

Psy

31

Kratzeffekte

Acne excoriée

A. Primäre psychische Störungen und psychiatrische Erkrankungen

Hauterkrankung

Psychische Störung

Chronizität
soziale Deprivation

Schmerzen
geringes

Selbstwertgefühl

Juckreiz

Aggressivität

Verunstaltung
depressive

Verstimmung

C. Sekundäre psychiatrische Erkrankungen

317
hl-
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32.1 Humane Papillomviren

Über 100 Genotypen humaner Papillomviren

Condylomata plana. Als Vorstufen intraepi-

(HPV) können zu einer Infektion von Epithel-
thelialer Neoplasien von Vulva, Zervix und Pe-
zellen der Haut oder Schleimhaut führen. Auch
nis häufig durch HPV 16 und 18 assoziiert.

Mehrfachinfektionen sind bekannt. Bei sog.

Bowenoide Papulose. Flache, dunkel pigmen-

Hochrisiko-HPV-Genotypen kann Virus-DNA
tierte Papeln, teils beetartig, perianal oder
in das Wirtsgenom integrieren und Keratino-
beim Mann an Glans penis und Penisschaft, bei
zyten immortalisieren.

der Frau in der Vulva. Unterform der Condylo-
mata plana, fast immer durch HPV 16 oder 18

A. Klinische Manifestationen
verursacht. Histologisch besteht ein Carcinoma
in situ mit Übergängen in Peniskarzinome. Bei
sbilder

Verrucae vulgares. Eine Krankheit des Kindes-
den Sexualpartnern besteht ein hohes Risiko
eit
alters, u. a. durch HPV 1–4, 26–29 ausgelöst. In
einer HPV-16- oder HPV-18-Infektion; bei
der Regel multipel, besonders an Händen, häu-

Frauen die Gefahr eines Zervixkarzinoms.

fig bei Akrozyanose und mechanischer Bean-

Fokale epitheliale Hyperplasie. Infektion mit
ankh
spruchung. Besonders bei Kindern mit Atopie

HPV 13, 32 oft bei Indianern und Eskimos in

Kr
kalottenförmig vorwölbende, harte, hautfar-
der Kindheit; hunderte von verruziformen Pa-
bene Papeln mit zerklüfteter, graugelber, auch
peln an Mund- und Wangenschleimhaut.

he
schwärzlicher Hyperkeratose und feinen,

Epidermodysplasia
verruciformis. Ausge-
punktförmigen Einblutungen und Nekrosen.

dehnte, polymorphe HPV-5- und HPV-8-indu-

An Fingern, Handrücken, paronychial klassi-
zierte Warzen mit Gefahr der malignen Entar-
logisc
sche, kalottenförmige Warzen, eher papillo-
tung (Bowen-Karzinom, Plattenepithelkarzi-
to
matös in Finger- und Zehenzwischenräumen.

nom). Angeboren oder in früher Jugend plane,

Im Nagelbett tumorartig, druckschmerzhaft;
gelblich rötliche Papeln, pityriasiform schup-

Gefahr der Nageldestruktion. An Augenlidern,
pend sowie warzenähnliche, lichenoide Knöt-

Derma

Nase und im Bartbereich treten bevorzugt fili-
chen.

IV
forme Warzen auf. Genital verruköse hautfar-

Floride orale Papillomatose. Orale Variante
bene oder hyperpigmentierte Papeln. Abhei-
des verrukösen Karzinoms.

lung meist spontan und narbenlos, innerhalb

Warzen bei immunsupprimierten Patienten.

von Wochen bis Jahren. Bei Erwachsenen wei-

Ausgedehnte, unkontrollierbare Aussaat von
sen Verrucae vulgares auf Immunschwäche

Warzen ( Verrucosis generalisata), bei angebo-
hin. Eine starke Ausbreitung im Gesicht ist
renen Immundefekten, HIV und iatrogener
auch bei Kindern ungewöhnlich.

Suppression der T-Zellen beobachtet; teils mit

Bei Metzgern führen bovine Papillomviren
stark erhöhtem Karzinomrisiko!

auch bei normaler Immunität zu Warzen.

Verrucae plantares. Plantarwarzen (Dornwar-
zen) können einzeln oder multipel vorkommen

B. Therapie
und bei Druck sehr schmerzhaft sein. Inner-

Bei hyperkeratotischen Warzen Keratolyse (sa-
halb des Warzendorns finden sich zahlreiche
lizylsäurehaltiges Pflaster) und Hornschicht-
schwärzliche, blutungsbedingte Punkte oder
abtragung im Wechsel mit zytostatisch wirk-

Streifen. Bei beetartiger Konfluenz spricht man
samen Medikamenten (5-Fluoruracil) oder
von Mosaikwarzen.

Immunmodulatoren (Imiquimod). Vitamin-A-

Verrucae planae juveniles. Plane Warzen sind

Säure bei Verrucae planae juveniles im Gesicht.

als flache kleine Papeln v. a. im Gesicht bei Kin-

Kryotherapie mit flüssigem N2, Exkochleation
dern und Jugendlichen zu finden.

oder Lasertherapie sind möglich. Genital 1%ige

Condylomata acuminata. Weltweit eine der

Podophyllotoxinlösung oder Immunmodula-
häufigsten sexuell übertragbaren Virusinfekti-
tion durch Imiquimod. Bei Kindern oft selbstli-
onen durch HPV 6, 11. Weißlich rötliche, teils
mitierend; daher gründliche Abwägung der
papillomatös gestielte Knötchen, auch maze-

Therapiebedürftigkeit.

rierend genital und anal, teils auch intraanal.

Bei Frauen an Labien bis zum Introitus vaginae,
bei Männern am Penisschaft, Sulcus corona-
rius und am inneren Präputialblatt. Partnerun-
tersuchung notwendig.

Condylomata gigantea. Destruierend in das

Präputium und die Corpora cavernosa wach-
sende, beetartige, tumorförmige Riesenkondy-
lome, hauptsächlich HPV 6, 11. Entartung als

318
verruköses Plattenepithelkarzinom möglich.

hl-
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32.1 Humane Papillomviren

Humane Papillomviren

Verruca vulgaris

Par- und subunguale

Filiforme Verrucae
ungen

Verrucae
ank
erkr
rusVi

32

Dornwarzen

Dornwarzen

Condylomata acuminata

Condylomata

Bowenoide Papulose

Epidermodysplasia
gigantea perianal HPV 6, 11

Cave HPV 16, 18
verruciformis HPV 5, 8

A. Klinische Manifestationen

319
hl-
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32.2 Humane Herpesviren (HHV)

A. Herpes-simplex-Virus
jahr. Übertragung direkt oder mittels Tröpf-
cheninfektion. Disseminiert rote Makulä und

Herpes-simplex-Viren (HSV) Typ 1 und 2 sind
im weiteren Verlauf Bläschen, von einem
neuro- und epidermotrop und können unter-
schmalen roten Hof umgeben. Die unterschied-
schiedliche klinische Erkrankungen, abhängig
lichen Entwicklungsphasen der Läsionen wer-
von Alter und Immunstatus auslösen.

den als Heubner-Sternenhimmel bezeichnet.

Primäre Infektion mit HSV. Als Gingivostoma-

Häufig Mitbeteiligung von Kapillitium und
titis herpetica überwiegend bei Kleinkindern,

Mundschleimhaut. Juckreizbedingte Exkoria-
selten bei Erwachsenen, kommt es nach einer
tionen verursachen die schüsselförmigen Nar-

Inkubationszeit von etwa 7 Tagen akut zu aus-
ben. Bei Erwachsenen oder Immunsuppression
sbilder
gedehnten oralen Bläschen und Aphthen oft
schwererer Verlauf mit gefürchteter, in 10%
eit
mit Fieber, Krankheitsgefühl und Lymphkno-
der Patienten letaler, VZV-Pneumonie oder
tenschwellung. Selten Mitbefall von Nase,

ZNS-Symptomatik. Bei Infekt in der ersten

Oberlippe oder Finger ( herpetische Paronychie).

Schwangerschaftshälfte Gefahr des fetalen Va-
ankh

Gute Prognose des meist durch HSV 1 ausge-
rizellensyndroms (Extremitätenhypoplasien,

Kr
lösten Krankheitsbilds. Die Maximalform bei

Ulzerationen, Augenmissbildung, Hirnschädi-

Immunschwäche das Aphthoid Pospischill-
gung). Bei Varizellen im letzten Trimester füh-
he

Feyrter zeigt gleichzeitig Befall von Haut,
ren Komplikationen wie die Varizellenpneu-

Mundschleimhaut und Genitale.

monie zur Frühgeburt oder zum Abort. Neona-

Sekundäre Infektion mit HSV. Nach Span-
tale Varizellen durch Infektion kurz vor und
logisc
nungsgefühl häufig perioral als Herpes simplex
nach der Geburt haben eine 30%ige Mortali-
to
labialis mit Erythem, Ödem, pelzigem Gefühl,
tätsrate. Das Virus persistiert lebenslang in
dann gedellte, gruppiert stehende Bläschen,
den sensiblen Ganglien der Hinterwurzeln.

später polyzyklisch begrenzte Erosionen. Beim

Zoster. Etwa 20% aller Menschen sind von der

Derma

Herpes recidivans in loco durch Schädigung des

Gürtelrose betroffen, mit steigender Tendenz.

IV

Lymphabflusses Ödeme bis zur Elefantiasis

Endogene Reaktivierung des VZV posttrauma-
nostras möglich. Wochenlang persistierender
tisch oder postinfektiös. Bei der Reaktivierung

Verlauf bei Leukämien, Lymphomen und AIDS.

verursacht die Schädigung des Ganglions den

Eczema herpeticatum. Endogene Aktivierung
akuten Zosterschmerz. Von postzosterischer
von HSV auf atopischem Ekzem, Morbus Da-

Neuralgie spricht man bei Persistenz der
rier oder Hailey-Hailey. Oft mit Krankheitsge-

Schmerzen auch 4 Wochen nach Abheilung.

fühl; multiple, kleine, wie ausgestanzte Erosi-

Klinisch einseitig segmental herpetiform an-
onen, selten Bläschen. Herpes-Keratitis als
geordnete Bläschen auf Erythemen. Oft auch

Komplikation.

aberrierende Bläschen. Nach wenigen Tagen

Herpes genitalis. Als Primär-, aber auch als Se-
gelbliches Eintrüben der Bläschen, später
kundärinfektion möglich in 80–90% auf HSV 2
bräunliche oder gelbliche Krusten. Abheilung
zurückzuführen. Nach häufig asymptomati-
mit Narben möglich. Reaktivierung selten auch
scher Erstinfektion bei Reinfekt akut Schmer-
ganz ohne Hautmanifestation.

zen, Fieber mit gruppierten Bläschen auf ery-

Zoster ophthalmicus. Bei 15% aller Zosterpati-
thematös ödematöser Schleimhaut.

enten Befall des ersten Trigeminusastes mit

Herpes neonatorum. Akute Primärinfektion
okulären Komplikationen (Konjunktivitis, Ke-
des Neugeborenen oft durch HSV-Infektion des
ratitis), insbesondere bei Befall der Nasen-

Geburtskanals. Diaplazentare Transmission
spitze (N. nasiciliaris). Der Zoster ophthalmi-
kann vor der 20. Schwangerschaftswoche in
cus muss augenärztlich mitbetreut werden,
bis zu 25% der Fälle zum Abort führen.

um Spätkomplikationen (Skleritis, akute Reti-
nanekrose) zu vermeiden.

Zoster des 2. und 3. Trigeminusasts. Mitbefall

■ Therapie
der Mundschleimhaut mit aphthoiden Erosio-

Topisch austrocknend bei mildem Verlauf. In
nen oder Ulzerationen. Der Befall des Ohres
schweren Fällen und bei Eczema herpeticatum

( Zoster oticus) kann sich auf die äußeren An-
systemische Gabe von Virostatika (Aciclovir,
teile beschränken, aber auch bei der Hälfte der

Famciclovir, Valaciclovir). Eine orale Prophy-

Patienten zu einer peripheren Fazialislähmung
laxe bei Rezidiven ist über Monate möglich.

führen. Ist neben dem N. facialis auch der N.

vestibulocochlearis mit Tinnitus, Schwindel

B. Varizella-Zoster-Virus (VZV)

und Hörverlust beteiligt, spricht man vom

Ramsay-Hunt-Syndrom.

Die VZV-Erstinfektion (Windpocken) erfolgt

Zoster generalisatus. Bei Patienten mit redu-

320
nach einer Inkubationszeit von 2 Wochen bei
zierter Immunabwehr sind häufig mehrere

90–95% der Bevölkerung bis zum 15. Lebens-

Dermatome betroffen, auch eine generalisierte
hl-
k
h
tlas
lo
ember

32.2 Humane Herpesviren (HHV)

Humane Herpesviren

Herpes-simplex-Virus im

Herpes labialis

Herpes simplex recidivans

Elektronenmikroskop
ungen
ank
erkr
rusVi

32

Eczema herpeticatum

Persistierender Herpes bei Immunsuppression und Abheilung
unter Aciclovir

A. Herpes-simplex-Virus

Initialer Zoster V1

Zoster des 2. Trigeminusastes mit Schleimhautbläschen
im rechten oberen Quadranten

B. Varizella-Zoster-Virus

321
hl-
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tlas
lo
ember

32.2 Humane Herpesviren (HHV)

Aussaat kommt vor mit hämorrhagisch-nekro-
enten. Manchmal mononukleoseähnliches
tisierender Umwandlung der Bläschen. Syste-

Bild. Die intrauterine CMV-Infektion führt bei
mische Mitbeteiligung (Myokarditis, Pankrea-

Neugeborenen zur Mikrozephalie, Optikus-
titis, Hepatitis) ist möglich.

atrophie, Katarakt und intrazerebralen Verkal-
kungen. Häufigster Infektionserreger nach Or-
gan- oder Knochenmarktransplantationen mit

■ Therapie

Gefahr der Abstoßungsreaktion.

Im Initialstadium austrocknende antiseptische

Externa. Gegen Varizellen ist ein Vakzin ver-
fügbar. Eine systemische Therapie kann die

■ Therapie
sbilder

Erkrankungsdauer verkürzen, den Verlauf mil-

Therapeutisch Ganciclovir i.v. oder Valgancic-
eit
dern und vor postzosterischen Neuralgien
lovir oral. Beide sind wesentlich toxischer als
weitgehend schützen. Sie ist bei Erwachsenen

Aciclovir.

indiziert.

ankh

Systemisch spezifisch antiviral mit Aciclovir,

E. Humanes Herpesvirus 6 (HHV 6)

Kr

Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir. An-
algetika evtl. in Kombination mit Antidepres-

Erreger des Exanthema subitum oder des
he
siva (Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (Gaba-

3-Tage-Fiebers. Übertragung durch Tröpfchen-
pentin, Pregabalin) zur Schmerztherapie bei
infektion mit Hauptmanifestationsalter im
akutem Zosterschmerz oder postzosterischer

1. Lebensjahr. Fast 100% Seropositivität bis
logisc

Neuralgie.

zum Ende des 2. Lebensjahrs. Nach einer Inku-
to
bationszeit von 1–2 Wochen hohes Fieber

C. Epstein-Barr-Virus (EBV)

(39–40,5 °C). Nach 3–4 Tagen Entfieberung mit

Beginn des Exanthems. An Brust und Armen

Derma

Erreger der infektiösen Mononukleose sowie
aufschießende, bis zu 5mm große, rote Papeln

IV
assoziiert mit Burkitt-Lymphomen und lym-
und Makulä. Begleitend Gastroenteritis, Lid-
phoproliferativen Erkrankungen bei Immun-
ödeme, Enanthem und Husten möglich. Bei
suppression. Außerdem Bedeutung bei oraler

Transplantierten in etwa 50% Reaktivierung

Haarleukoplakie sowie bei Leiomyosarkomen
von HHV 6, das in Verbindung mit einer CMV-
von Patienten mit HIV/AIDS.

Infektion zu einer Abstoßungsreaktion führen

Infektiöse Mononukleose. Viruserkrankungen
kann.

Nach

Knochenmarktransplantation
meist bei Jugendlichen oder jungen Erwachse-
möglicher Trigger einer akuten Graft versus
nen, zu 50% inapparenter Verlauf durch Tröpf-

Host Reaction (GvHR).

cheninfektion bei einer Inkubationszeit von

4–14 Tagen. Das Virus verbleibt in den Spei-
cheldrüsen und wird zeitlebens ausgeschie-

F. Humanes Herpesvirus 8 (HHV 8)

den. Neben Angina, Lymphadenopathien,

HHV 8 kann molekularbiologisch in 98% aller

Milzschwellung, Fieber, atypische Lymphozy-

Kaposi-Sarkome nachgewiesen werden. Auch
ten im Blut (mononukleäre Zellen). Abdomen-

Nachweis in HIV-assoziierten Lymphomen und
sonografie wegen der Gefahr einer Milzruptur.

Castleman-Tumoren.

Weitere Symptome Hepatitis mit Ikterus, My-

Kaposi-Sarkome zeigen sich an der Haut als
algien und Thrombozytopenien. Generali-
flache, spindelförmige, gerötete Knoten mit
sierte, oft makulopapulöse, juckende Exan-
eher bräunlichem Farbton an den Beinen durch
theme bei 3–15% der Patienten. Ampicillinthe-

Hämosiderinablagerungen. Schleimhautbetei-
rapie führt fast 100%ig zu einem Exanthem.

ligung gilt bei HIV-Assoziation als prognostisch

Postinfektiös noch für einige Zeit Müdigkeit
ungünstig. Ausbreitung auf innere Organe
und Abgeschlagenheit.

möglich.

D. Zytomegalievirus (CMV)

Normalerweise inapparente Infektion bei ho-
her Durchseuchungsrate. Klinisch häufig CMV-

Chorioretinitis, Pneumonie und Ulzerationen
der Haut und Schleimhaut bei stark immun-
supprimierten, insbesondere HIV-/AIDS-Pati-

322
hl-
k
h
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ember

32.2 Humane Herpesviren (HHV)

Humane Herpesviren

Heubner-Sternenhimmel

Verschiedene Entwicklungs-

Narben nach Varizellen
stadien der Bläschen
an der Stirn
ungen
ank
erkr
rusVi

32

Thorakaler Zoster

Konfluierende Bläschen

Zoster mit Augenbeteiligung

Nekrotisierender Zoster

Hämorrhagischer Zoster

Ampicillinexanthem bei
mit Generalisation

Mononukleose

B. Varizella-Zoster-Virus

C. Eppstein-Barr-Virus

323
hl-
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ember

32.3 Andere Viren

A. Pockenviren

Ecthyma contagiosum. Häufig bei Schafzüch-
tern durch direkte Übertragung von Parapoxvi-
rus ovis, des Orfvirus, aus nässenden Erythe-

■ Orthopockenviren
men und Knoten von Schafen. Nach einer Inku-

Die echten Pocken ( Variola vera) wurden im
bationszeit von 10 Tagen erythematöser,

Mai 1980 von der WHO für ausgerottet erklärt.

zentral schwarz nekrotischer Knoten mit

Hauptsächliche Epidemiegebiete waren Indien
papillomatöser Oberfläche und narbenloser
und Teile Afrikas. Die hochinfektiöse Tröpf-

Abheilung nach etwa 5 Wochen.

cheninfektion führt 2 Wochen nach Anste-

Molluscum contagiosum. Sehr häufig im Kin-
ckung mit Poxvirus variolae abrupt zu hohem
desalter bei Atopie und Immundefekterkran-
sbilder

Fieber bis 41 °C und schweren, grippeartigen
kungen. Auch gehäuft bei Patienten mit HIV-/
eit

Allgemeinsymptomen. Klinisch zeigt sich ein

AIDS-Infektion. Übertragung durch Hautkon-
generalisiertes, monomorphes Exanthem. Die-
takt und Autoinokulation. Nach einer Inkuba-
ses durchläuft schubweise wechselnde Efflo-
tionszeit von mehreren Wochen bis Monaten
ankh
reszenzstadien von Erythemen über Papeln,
weißliche bis blassrosa, 2–10mm große, breit-

Kr

Vesikel, mehrkammerige Pusteln bis hin zu
basig aufsitzende, zentral gedellte Papeln

Krusten. Bereits bei Verdacht auf Variola vera

(Dellwarzen). Therapie: Abtragung mit der Kü-
he
besteht Meldepflicht. Die Mortalitätsrate be-
rette oder Exprimieren mit einer Pinzette, bei
trägt 33% und Überlebende haben charakteris-

Kindern nach Oberflächenanästhesie mit
tisch eingezogene Narben.

Emla-Creme.

logisc

Dazu verwandte Varianten der Orthopoxvi-
to
ren werden häufig von Katzen, Kühen oder Na-
gern ( Katzenpocken, Kuhpocken) auf den Men-

B. Picornaviren
schen übertragen. Schwere lebensbedrohliche

Hand-Fuß-Mund-Erkrankung. Am häufigsten

Derma

Verläufe wurden bei nicht gegen Pocken ge-
durch Coxsackie-A16-Virus und Enterovirus

IV
impften Atopikern und immunsupprimierten

71, seltener durch Coxsackie A2, B2, B3. Nach

Patienten beobachtet. An den Kontaktstellen

3–5

Tagen

Inkubation

Halsschmerzen,
kommt es nach 2 Wochen zu Erythem, Papu-
schmerzhafte Aphthen der Mundschleimhaut
lovesikeln, Pusteln und ödematösen Ulzera.

sowie palmoplantar und glutäal Bläschen mit

Am schnellsten ist ein Erregernachweis nach

Umgebungserythem. Symptomatische Thera-

Negativkontrastierung im Elektronenmikros-
pie, da spontane Abheilung. Epidemien in
kop möglich. Therapeutisch lokal desinfizie-

Asien durch Enteroviren hatten eine Mortali-
rende Maßnahmen, da die Erkrankung ohne
tätsrate von 20% aufgrund pulmonaler Hämor-

Begleiterkrankungen einen selbstlimitieren-
rhagien und ZNS-Komplikationen.

den Verlauf hat.

Vaccinia bezeichnet die Impfreaktion durch

Merke Nicht mit Maul und Klauenseuche zu
das Vacciniavirus ( Poxvirus officinalis). An der
verwechseln, die Menschen nur ganz selten

Impfstelle kommt es zur schmerzhaften ery-
betrifft.

thematösen Schwellung, gefolgt von einer Pus-
tel bis zur Ulzeration mit narbiger Abheilung.

Bei Atopie oder Immunsuppression Dissemi-

Herpangina Zahorsky. Nach einer Inkubati-
nierung (Eczema vaccinatum), auch mit Sys-
onszeit von 2–9 Tagen, vorwiegend bei Klein-
temmanifestationen möglich.

kindern und Jugendlichen, meist durch Coxsa-
ckie-A-Virus. An Gaumenbögen, Uvula und

Tonsillen 3–5mm große Bläschen, später Aph-

■ Parapockenviren
then und Ulzera. Differenzialdiagnose: HSV-

Melkerknoten. An der Infektionsstelle meist

Erstinfektion.

an den Händen, früher bei Melkern, gegenwär-

Coxsackie-Virus-Exantheme. Klinisch schwer
tig eher bei Metzgern kommt es nach 5–7 Ta-
abgrenzbar, ähnlich wie Röteln oder Arznei-
gen Inkubationszeit zu halbkugeligen, schwarz
mittelexantheme.

lividen, teils erosiven Knoten mit erythematö-
sem Rand. Elektronenmikroskopischer Nach-
weis in der Negativkontrastierung.

Therapie: Austrocknende Desinfektion.

324
hl-
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32.3 Andere Viren

Andere Viren

Parapoxvirus in der Negativkontrastierung mit

Ecthyma contagiosum (Orf)

regelmäßiger Wollknäuelstruktur
ungen
ank
erkr
rusVi

32

Mollusca contagiosa

A. Pockenviren

Hand-Fuß-Mund-Erkrankung

B. Picornaviren

325
hl-
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henatlas
lo
ember

32.3 Andere Viren

C. Klassische virale Infektions-
mitäten, im Verlauf stark wechselnd. Bei Auf-
krankheiten des Kindesalters
treten des Exanthems besteht keine Infekti-
onsgefahr mehr. Diaplazentare Infektion mög-

Masern. Übertragung
von

Paramyxoviren
lich; bei 10% der Feten erhöhtes Risiko einer

(Morbilli-Virus) durch Tröpfcheninfektion bei

Anämie, Myokarditis und Hydrops fetalis zwi-
einer Inkubationszeit von 10 Tagen. Hochan-
schen dem 4. und 5. Monat. Bei Erwachsenen
steckend im katarrhalischen Stadium mit für
kann die Infektion zu einer interkurrierenden

Viren ungewöhnlich hohem Fieber (bis 41oC),

Arthritis führen. Interkurrierende Anämie mit

Rhinitis, Konjunktivitis, Photophobie, Husten.

Gefahr der aplastischen Krise bei Sichelzellan-

Typische, weißliche Koplik-Flecken an der buk-
ämie oder Thalassämie. Symptomatische The-
sbilder
kalen Schleimhaut, am 2.–3. Erkrankungstag
rapie, spontane Heilung.

eit
mit anschließendem Enanthem. Makulöses

Exanthem im Gesicht und retroaurikulär be-
ginnend, mit Ausbreitung auf Stamm und Ext-

D. Andere virale Exantheme
ankh
remitäten und stark beeinträchtigtem Allge-

Gianotti-Crosti-Syndrom. Akral an Händen,

Kr
meinbefinden. Sekundäre, bakterielle Otitis

Füßen, über Beugen und an Wangen erythe-
media, Masern-Krupp, Bronchopneumonie
matöse, manchmal etwas lichenoid wirkende,
he
und die immunbedingte Enzephalitis sind ge-
nicht juckende Papeln vorwiegend bei Kin-
fürchtete Komplikationen. Vor Einführung der
dern. Das Exanthem ist eine Begleitreaktion

Impfung in Deutschland Mortalitätsrate von
der Haut bei viralen Infektionen. In manchen
logisc
ca. 3:1000. In Entwicklungsländern oder bei

Ländern vorwiegend durch Hepatitis-B-Infek-
to

Immunsuppression aber bis zu 30%. In letzter
tionen bedingt, in westlichen Ländern oft

Zeit Miniepidemien durch „Impfmüdigkeit“
durch CMV, EBV oder Impfungen getriggert.

mancher Eltern.

Selbstlimitierender Verlauf, teils für Monate.

Derma

Röteln. Inkubationszeit beträgt 2–3 Wochen.

Symptomatische Therapie.

IV

Allgemein eher mild verlaufende Viruserkran-

Purpuric-Gloves-and-Socks-Syndrom. Vor
al-
kung.

lem durch Parvovirus B19, seltener durch Cox-

Infektion und Rötelnembryopathie (Gregg-
sackie-, HHV-6- oder Zytomegalieviren. Initial

Syndrom) treten bei 50% der Frauen auf, die
erythematöse, juckende Papeln, dann ödema-
ohne Antikörper mit dem RNA-Togavirus in
töse, teils petechiale Erytheme akral, hand-

Kontakt kommen. Klinik: Feinfleckiges, maku-
schuh- und sockenartig lokalisiert, mit sehr
lopapulöses Exanthem, erst im Gesicht
scharfer Begrenzung zur gesunden Haut. Oft
schmetterlingsförmig,
dann
generalisiert.

Schleimhautbefall oral mit Vesikeln, Erosionen

Lymphknotenschwellungen, v. a. am Mastoid
und Aphthen. Systemisch Fieber, Lymphadeno-

(Theodor-Drüse). Fieber bis 38 °C, grippeähnli-
pathie, Gelenk- und Muskelbeschwerden.

che Symptome, Allgemeinbefinden mäßig be-

Symptomatische Therapie, da Spontanheilung.

einträchtigt. Im ersten Trimenon hohe Abort-

Asymmetrisches periflexurales Exanthem. Das
und Fehlbildungsrate mit Taubheit, Herzfehler
auslösendes Agens des auch unilaterothoraka-
und Katarakt (Gregg-Syndrom) sowie kongeni-
les Exanthem genannten Krankheitsbilds ist
tale, thrombozytopenische Purpura. Immer
unbekannt. Oft im 2.–3. Lebensjahr nach ei-

Impfung möglichst in der Pubertät, spätestens
nem Infekt der oberen Luftwege skarlatini-
vor geplanter Schwangerschaft. Bei einem
forme, erythematöse Papeln periaxillär, selte-

Exanthem in der Schwangerschaft immer Rö-
ner inguinal, die konfluieren und sich dann auf
teln ausschließen. Bei Erwachsenen mit guter
die Thoraxwand oder das Bein ausbreiten. Spä-

Immunitätslage kann eine Impfung zu einer
ter kontralateraler Befall möglich. Ebenfalls

Typ-III-Reaktion mit persistierender Arthritis
spontane Abheilung.

führen. Eine Überprüfung des Immunitätssta-

Eruptive Pseudoangiomatose. An Wangen und
tus vor der Schwangerschaft ist sinnvoll.

Extremitäten hämangiomähnliche Papeln mit

Prodromi wie Fieber, Diarrhö und Infektionen.

Cave Problematisch ist die Erstinfektion bis zur

In einigen Fällen Nachweis von ECHO-Viren

20. Schwangerschaftswoche.

(„enteric cytopathogenic human orphan vi-
rus“).

Erythema
infectiosum. Tröpfcheninfektion
mit Parvovirus B19 bei Vorschul- und Schul-
kindern. An Wangen und am Nasenrücken be-
ginnend diffuses Erythem („slapped cheek“),

326
später lachsrotes, girlandenförmiges oder reti-
kuläres Erythem an den Innenseiten der Extre-
hl-
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32.3 Andere Viren

Andere Viren

Makulöses Masernexanthem

Masernexanthem am Stamm
im Gesicht
ungen
ank
erkr
rusVi

32

Koplik-Flecken bei Masern

Rötelnexanthem

C. Klassische virale Infrektionskrankheiten des Kindesalters

Gianotti-Crosti-Syndrom

Purpuric-Gloves-and-Socks-

Syndrom

D. Andere virale Exantheme

327
hl-
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henatlas
lo
ember

33.1 Staphylokokken, Streptokokken

■ Staphylokokken

Therapeutisch keine mechanische Manipula-
tion, Hoch- und Ruhiglagerung. Bei Bedarf In-

Traubenförmig wachsende, grampositive Bak-
zision. Systemische Antibiose mit penizillina-
terien. Hautpathogene Bedeutung fast nur
sefesten Penizillinen oder Zephalosporinen.

durch den koagulasepositiven Staphylococcus

Hordeolum. Meist durch S. aureus bedingte

(S.) aureus im Gegensatz zu dem zur natürli-

Follikulitis am Augenlid. Nach Fremdkörperge-
chen Hautflora gehörenden S. epidermidis.

fühl schmerzhaftes Knötchen.

Weltweit nimmt die Zahl von multiresisten-

Chalazion. Von den Meibom-Drüsen ausge-
ten, insbesondere methizillinresistenten S.-
hende, granulomatöse, symptomlose Entzün-
aureus-Stämmen (MRSA) zu, die meist nosoko-
dung der Talgdrüsenfollikeln der Lider.

sbilder
mial erworben werden. Die Prävalenz in

Paronychie. Schmerzhafte, eitrige Einschmel-
eit

Deutschland liegt zwischen 10 und 20%. Die
zung des Nagelfalzes oft durch S. aureus verur-

Dimension des Problems wurde verschärft
sacht mit Nageldystrophie. Bei tiefer Parony-
durch das Auftreten von MRSA-Infektionen,
chie Gefahr der Sehnenscheidenphlegmone
ankh
die außerhalb des Krankenhauses erworben
mit Notwendigkeit einer sofortigen chirurgi-

Kr
wurden (Community-acquired-MRSA). Einige
schen Intervention.

S.-aureus-Stämme produzieren gefährliche To-

Bulla repens. Akrale, derbe Blase bei dicker
he
xine.

Hornschicht. Topisch Antiseptika nach Stichin-
zision unter oraler Antibiose.

logisc

■ Streptokokken
to

Zahlreiche Arten grampositiver, katalasenega-

C. Staphylococcal Scalded Skin
tiver Kokken, die sich in Ketten oder Paaren

Syndrome (SSSS)

lagern und unterschiedliches Lyseverhalten

Derma
auf hammelbluthaltigen, festen Kulturmedien

Nach eitriger Konjunktivitis, Otitis oder Pha-

IV
zeigen.

ryngitis perioral, sonst intertriginös beginnen-
des, skarlatiniformes Exanthem mit Übergang

A. Impetigo contagiosa
in große, schlaffe Blasen durch exfoliative S.-
aureus-Toxine , die Desmoglein 1 spalten. Licht-

Häufiger durch S. aureus als durch Streptococ-
mikroskopisch akantholytische Blase subkor-
cus (S.) pyogenes (Gruppe A) bedingt. Meist im
neal in Abgrenzung zur subepidermalen Spalte

Gesicht, kleine rote Makulä, Bläschen, später
bei der toxisch epidermalen Nekrolyse.

Pusteln, die rasch zerplatzen und mit honiggel-
ben Krusten eintrocknen. Ist die Impetigo
streptokokkenbedingt, kann bei Vorhanden-

D. Erysipel
sein des M-Oberflächenantigens eine Glome-

Fast immer durch S. pyogenes, seltener durch S.

rulonephritis auftreten. Daher während 2–4
aureus, fraglich durch gramnegative oder an-

Wochen nach Therapie Kontrolle des Urinsta-
aerobe Erreger bedingte Lymphangitis. Die
tus. Therapeutisch oral penizillinasefeste Peni-

Eintrittspforte am Unterschenkel ist oft eine
zilline kombiniert mit lokalen Antiseptika. Sa-

Interdigitalmykose oder Bagatellverletzung, im
nierung der nasalen Kolonisation. Desinfizie-

Gesicht Rhagaden nasolabial oder am Ohr.

rende Syndets.

■ Klinik

B. Follikulitis, Furunkel, Karbunkel

Asymmetrisches, flächenhaftes, ödematöses,

Ostiofollikulitis. S. aureus bedingt bei feucht-
druckschmerzhaftes, überwärmtes Erythem
warmem Klima follikulär gebundene Pusteln
mit flammenförmigen Ausläufern. Begleitend
im Gesicht, am Kapillitium, an Extremitäten

Lymphangitis, Lymphadenitis und septisches
und in Achselhöhlen. Rezidivierende Follikuli-

Fieber über 40 °C mit Schüttelfrost möglich.

tiden sind oft bedingt durch nasale oder peri-

Sturzsenkung und Neutrophilie im Differenzi-
anale Besiedelung und müssen langanhaltend
alblutbild. Besonders an den Unterschenkeln
topisch und systemisch behandelt werden.

und bei Immunschwäche hämorrhagisch bla-

Furunkel. Tief sitzender, druckschmerzhafter
sige, selten nekrotische Verlaufsformen. Bei

Knoten, der den ganzen Haarfollikel mit Bul-

Gesichtserysipel Gefahr der Ausdehnung auf
bus erfasst. Narbige Abheilung.

die Orbita und den Sinus sagittalis mit Sinus-

Karbunkel. Konfluenz mehrerer Furunkel bis
thrombose. Bei rezidivierenden Erysipelen Ab-
zur Faszie. Foudroyanter Verlauf mit Ein-
schwächung der akuten Entzündung und per-

328
schmelzung und Nekrosen. Schlechter Allge-
sistierendes Lymphödem durch chronische
meinzustand mit Fieber und Sepsisgefahr.

Schädigung der Lymphgefäße.

hl-
k
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tlas
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ember

33.1 Staphylokokken, Streptokokken

Staphylokokken, Streptokokken
ungennk

Periorale Impetigo durch S. aureus bei Kindern

Staphylodermie der Axilla
ra

A. Impetigo contagiosa
rk
lleEriete

Bak

33

Ostiofollikulitis

Furunkel

Karbunkel

B. Follikulitis, Furunkel, Karbunkel

Erysipel des Vorfußes mit interdigitaler Eintritts-

C. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
pforte und Lymphangitiden

(SSSS)

D. Erysipel

329
hl-
k
h
tlas
lo
ember

33.1 Staphylokokken, Streptokokken

■ Therapie

G. Toxische Schocksyndrome

Aufgrund fehlender Resistenzentwicklung ist

Infolge eines Erysipels, einer nekrotisierenden

Benzylpenizillin i. v. Mittel der Wahl über 10–

Fasziitis durch S.-pyogenes-Toxine bedingtes

14 Tage bei Erstinfektion und über 21 Tage

Exanthem.

beim Rezidiv. Bei Penizillinallergie wird Clin-
damycin empfohlen. Rezidivprophylaxe mit

Phenoxymethylpenizillin 1g/d oral oder i. m.

■ Klinik

Gabe von Depotpenizillin G (Benzathinpenizil-

Schocksymptomatik mit hohem Fieber, Erbre-
lin G) 2,4 Mega alle 3–4 Wochen über Jahre.

chen, Diarrhö. Komplizierend führen eine
sbilder

Myositis, Pneumonie, Meningitis zur Mortali-
eit

E. Sonderformen des Erysipels
tät von bis zu 20%. Das mit S. aureus assoziierte
toxische Schocksyndrom ist durch Wundinfek-

Phlegmone. Ausdehnung der Lymphangitis
tionen oder zu lange belassene Tampons ver-
ankh
auf das subkutane Fettgewebe mit schwerem
ursacht.

Kr

Krankheitsgefühl und hohem Fieber. Klinisch
livides Erythem mit teigigem, pseudoatrophi-
he
schem Ödem, verursacht durch S. pyogenes

■ Therapie
und S. aureus. Nekrotischer Zerfall von Binde-

Hochdosiert Penizillin G in Kombination mit
gewebe und Muskulatur. Therapie wie bei Fas-

Clindamycin.

logisc
ziitis (s.u.).

to

Nekrotisierende Fasziitis. Besonders bei Ab-
wehrschwäche kompliziert durch Anaerobier

H. Scharlach
und Mischinfektionen. Klinisch flächenhaftes,

Infektion mit Streptokokken der Gruppe A, die

Derma
überwärmtes, bretthartes Erythem mit nekro-
ein erythrogenes Toxin bilden. Die Assoziation

IV
tischer Zerstörung von Subkutis, Faszien und
mit Angina ist nicht obligat.

mit hoher Letalität.

Therapie. Lebensrettend ist eine Kombination
von Penizillin und Clindamycin. Frühzeitig

■ Klinik
ausgedehntes chirurgisches Débridement.

Nach einer kurzen Inkubationszeit von 2–5 Ta-
gen Auftreten von Fieber, Kopfschmerzen und

F. Andere Erkrankungen
einer Pharyngotonsillitis mit fleckigem Enan-
them am Gaumen. Charakteristischerweise

Ekthyma. Zumeist durch Streptokokken be-
belegte Zunge mit roten, geschwollenen Papil-
dingte impetigoähnliche Läsionen bei man-
len (Himbeer- oder Scharlachzunge) nach Ab-
gelnder Hygiene und feuchtheißem Klima, die
schilferung und zervikaler Lymphadenopathie.

sich zu nekrotischen Ulzera mit bräunlicher,

Gleichmäßiges Gesichtserythem mit periora-
haftender Kruste ausweiten. Die spontane Hei-
ler Aussparung (Facies scarlatinosa) und fein-
lung ist selten. Oft an Unterschenkeln.

papulöses, follikulär gebundenes, beugenbe-

Streptogene perianale Dermatitis. Perianal
tontes Exanthem. Positiver Rumpel-Leede-Test,
manchmal auch perivaginal scharf begrenztes
da abnorme Zerreißlichkeit der Kapillaren.

Erythem bei Kindern im 3.und 4. Lebensjahr

Nach Abblassen des Exanthems typische Ab-
mit starkem Juckreiz, auch Schmerzen, insbe-
schilferung mit groblamellöser Desquamation,
sondere während der Defäkation. Oral Penizil-
besonders an den Fingerbeeren und Zehen-
lin oder Makrolide über 2 Wochen.

spitzen. Seltene Komplikationen sind Pneumo-

Osler-Knötchen. Bei subakuter Endokarditis
nie, Meningitis, Glomerulonephritis und rheu-
durch Streptococcus (S.) viridans, aber auch
matisches Fieber. Da 3 Antigenvarianten des

Staphylokokken als akral lokalisierte, multiple,
erythrogenen Toxins existieren, sind Mehrfach-
kleine, hämorrhagische Knötchen. Auch an Ar-
erkrankungen möglich.

men und Beinen in gruppierter Anordnung.

Sind die Effloreszenzen eher flach hämorrha-
gisch, bezeichnet man sie als Janeway-Makulä.

■ Therapie

Penizillin oral für 10 Tage. In der Folge Urinsta-
tus zum Nephritisausschluss sowie EKG zum

Myokarditisausschluss.

330
hl-
k
h
tlas
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ember

33.1 Staphylokokken, Streptokokken

Staphylokokken, Streptokokken
ungennk

Hämorrhagisch bullöses

Gesichtserysipel

Phlegmone
ra

Erysipel bei Leberzirrhose
rk

E. Sonderformen des

D. Erysipel

Erysipels
lleEriete

Bak

33

Osler-Knötchen und Janeway-Makulä

Ekthymata

F. Andere Erkrankungen

Himbeerzunge

Akrales Exanthem

H. Scharlach

331
hl-
k
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ember

33.2 Korynebakterien und andere grampositive Bakterien

A. Korynebakterien

■ Meningokokkeninfektion

Korynebakterien sind grampositive Stäbchen

Gehäuft im Winter und Frühling, meist subkli-
der residenten Hautflora. Bei starker Vermeh-
nisch verlaufende Infektion durch Neisseria
rung durch Schwitzen, Übergewicht und Hygi-
meningitidis im Nasen-Rachen-Raum. Etwa 5%
enemangel kann es zu Infektionen kommen.

der Bevölkerung sind asymptomatische Träger.

Endotoxinbedingt kommt es zur generalisier-
ten Gefäßschädigung bis zur disseminierten,

■ Erythrasma
intravaskulären Koagulopathie (DIC) mit feins-

In den Intertrigines, bei Frauen auch an den
ten Gefäßthromben. Purpura größer als 1cm,
sbilder

Labia majora meist asymptomatisch kleine,

Blasen und Ulzeration weisen auf ein begin-
eit
rotbraune, glatte Makulä. Die korallenrote Flu-
nendes Waterhouse-Friderichsen-Syndrom hin,
oreszenz bakterieller Porphyrine von Coryne-
das insbesondere bei splenektomierten Pati-
bacterium (C.) minutissimum im UVA-Bereich
enten möglich ist. Bei chronischen Verlaufsfor-
ankh
des Wood-Lichts ist diagnostisch relevant.

men ergibt sich das Bild einer leukozytoklasti-

Kr

Therapie. Hohe Rezidivquote. Gute Wirksam-
schen Vaskulitis.

keit topischer Antimykotika mit antibioti-

Therapie. Unbehandelt liegt die Mortalität bei
he
schem Effekt. Systemisch Erythromycin 250mg

80%. Die Therapie richtet sich intensivmedizi-
täglich über 1 Woche.

nisch nach der CDIC. Kombiniert mit Penizillin

G i. v. hochdosiert. Zur Expositionsprophylaxe
logisc
wird Rifampicin empfohlen. Impfempfehlung
to

■ Trichobacteriosis palmellina
bei splenektomierten Patienten.

Weißgelbliche bis rötliche Auflagerungen von

C. tenuis um die Haare der Achselhöhlen mit

■ Aktinomykose

Derma
ranzig, säuerlichem Geruch ( Bromhidrosis)

IV
durch bakterielle Zersetzung von Testosteron

Weltweit
auftretende

Infektionskrankheit
und Lipiden.

durch Actinomyces israelii, ein grampositives,
anaerobes bis mikroaerophiles Bakterium, das
zur Standortflora im Mund-Rachen-Raum ge-

■ Keratoma sulcatum
hört. Bei Eindringen in das Bindegewebe häu-

Flache Grübchen in der Hornschicht der Plan-
fig Mischinfektion mit Actinobacillus actino-
tae durch Korynebakterien und Dermatophilus
mycetemcomitans oder anderen Bakterien da
congolensis bei Hyperhidrosis, okklusivem

Actinomyces israelii allein nicht pathogen ist.

Schuhwerk und feuchtwarmer Umgebung.

Verletzungen begünstigen die anaerobe Infek-

Brennende Schmerzen bei Dauerbelastung.

tion. Je nach Lokalisation werden unterschie-

Therapie. Topisch antiseptisch und Beseiti-
den:

gung des feuchten Milieus.

• Zervikofaziale Aktinomykose mit derben,
entzündlichen Knoten, die in brettharte,

B. Andere grampositive Bakterien
entzündliche überwärmte Infiltrationen
mit Fisteln übergehen. Im Sekret gelbe,
stecknadelkopfgroße Körnchen, die Actino-

■ Erysipeloid (Schweinerotlauf)

mycesdrusen.

Übertragung von Erysipelothrix rhusiopathiae

• Abdominale und thorakale Aktinomykose
durch Schweine, Salzwasserfische, Schalen-
treten postoperativ auf.

tiere oder Geflügel und nach Kontakt mit Tier-

Therapie. Tumorexzision in Kombination mit
produkten, wie Knochen und Häuten. Typische

Penizillin G.

Infektion der Sommermonate bei Fischern,

Schlachtern und Hausfrauen. Nach einer Inku-
bationszeit von 3–7 Tagen schmerzhafte, ery-

■ Nokardiose
thematöse, scharf bogig begrenzte Makula an

Nach Inokulation von Nocardia spp., der welt-
der Stelle der Hautverletzung. Oft entwickelt
weit im Erdreich vorkommt, überwiegend bei
sich eine regionale Lymphknotenschwellung.

Immunsupprimierten, wie AIDS-Patienten,

Therapie. Meist spontane Abheilung nach 2–3
sporotrichoid angeordnete Hautknoten. Am

Wochen. Seltene Komplikationen sind Endo-
häufigsten ist die Lungennokardiose.

karditis und Sepsis. Therapie insbesondere bei

Therapie. Sulfonamide über Monate mit chi-

Persistenz, Penizillin oral 3 Mio I. E./d für 6
rurgischem Débridement.

Tage gegeben. Impfung möglich.

332
hl-
k
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ember

33.2 Korynebakterien und andere grampositive Bakterien

Korynebakterien und andere grampositive Bakterien
ungennk

Erythrasma inguinal

Ziegelrote Fluoreszenz im
ra

Wood-Licht
rk
lleEriete

Bak

33

Trichobacteriosis palmellina

Keratoma sulcatum

A. Korynebakterien

Erysipeloid

Erysipeloid

B. Andere grampositive Bakterien

333
hl-
k
henatlas
lo
ember

33.3 Gramnegative Bakterien und Bissverletzungen

A. Gramnegative Follikulitis

E. Yersiniose

Rezidivierend Pusteln perinasal und perioral

Diarrhö bis kolikartigen Bauchschmerzen
auf seborrhoischer Haut oft nach lang dauern-
durch Yersinia enterocolitica, die bei Assozia-
der antibiotischer Aknetherapie. Chronisch re-
tion mit HLA-Typ B27 zu einer reaktiven Arth-
zidivierender Verlauf über Jahre.

ritis führen. Weiter kann sich ein Erythema

Therapie. Isotretinoin mit antibiogrammori-
nodosum oder ein Sweet-Syndrom entwi-
entierter Antibiose sowie topisch Benzoylper-
ckeln.

oxid und desinfizierende Maßnahmen.

Therapie. Im Regelfall nicht notwendig. Bei
septischer Generalisation Tetrazykline, Zepha-
sbilder

B. Whirlpool-Dermatitis
losporine oder Gyrasehemmer über 2 Wo-
eit
chen.

Erhöhte Wassertemperatur führt zur Anrei-
cherung von Pseudomonas aeruginosa und in-
ankh
duziert juckende Makulä, Papeln, Pusteln und

F. Clostridieninfektionen

Kr

Bläschen. Manchmal Fieber, Übelkeit, Erbre-

Clostridiensporen finden sich im Erdboden
chen mit schmerzhaftem Erythem und Schwel-
und im Wasser. Clostridien sind anaerobe,
he
lung der Brustdrüse und axillären Lymphkno-
gramnegative Toxinbildner.

ten. Selbstlimitierender Verlauf über 1 Woche.

Gasbrand-Wundinfektion mit Clostridium per-
fringens führt zu heftigen Schmerzen, Ödem
logisc
sowie Knistern des betroffenen Hautareals bei
to

C. Gramnegativer Fußinfekt
mechanischem Eindrücken durch die Gasbil-

Häufig bei Personen mit okklusivem Schuh-
dung. Therapie der Wahl ist Penizillin. Unbe-
werk, Arbeiten in feuchtem Milieu und Hyper-
handelt kommt es innerhalb von Stunden zu

Derma
hidrosis. Es kommt anfangs intertriginös zu
einer lebensbedrohenden Myonekrose.

IV

Erythem, nässenden Erosionen und mazerier-

Eine iatrogene pseudomembranöse Kolitis mit
ten Schuppen mit süßlichem Geruch durch

Clostridium difficile kann unter einer Clin-

Mischinfektion mit gramnegativen Keimen.

damycintherapie auftreten und ist durch starke

Prädisponierend sind Dermatophytosen. Bei

Diarrhöen gekennzeichnet.

subungualer Infektion mit P. aeruginosa Ony-

Therapie. Bei leichteren Verlaufsformen wird
cholysis mit grüner Pigmentierung.

Metronidazol eingesetzt, während Vancomy-

Therapie. Austrocknende, antiseptische Maß-
cin schweren Infektionen vorbehalten bleibt.

nahmen, zusätzlich systemische Therapie, um
die intradermale Ausbreitung zu hemmen.

G. Bissverletzungen

D. Katzenkratzkrankheit

Während Hundebisse klinisch auffälliger er-
scheinen, sind Katzenbisse aufgrund der Tiefe

Weltweit vorkommende Erkrankung durch
der Wunde gefährlicher und beinhalten ein

Bartonella henselae oder Afipia felis bei Kin-
deutlich höheres Risiko der Wundinfektion.

dern, Jugendlichen und Immunsupprimierten.

Menschenbisse sind wegen der Quetschverlet-

10 Tage nach einer Kratzverletzung Lymph-
zung noch gefährlicher und mit höheren Infek-
adenopathie im Abflussgebiet mit Fieber und
tionsraten behaftet als Tierbisse. Häufige In-

Müdigkeit. Häufigste Ursache benigner Lymph-
fektionserreger sind Streptokokken, Staphylo-
adenopathien in dieser Altersstufe. Oft Spon-
kokken, Eikenella corrodens und Haemophilus
tanabheilung bei normalem Immunstatus. An
spec. , die gelegentlich zu metastatisch fortge-
der Haut können sich skarlatiniforme, morbil-
leiteten Osteomyelitiden führen.

liforme und makulopapulöse Exantheme ent-

Therapie. Immer sind Tetanusprophylaxe und
wickeln. Bei immunsupprimierten Patienten
antibiotische Therapie gegen grampositive
verursacht Bartonella henselae die bazilläre
und negative Erreger erforderlich.

Angiomatose mit hepatischer Peliosis.

Therapie. Erythromycin oder Ciprofloxazin.

334
hl-
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33.3 Gramnegative Bakterien und Bissverletzungen

Gramnegative Bakterien und Bissverletzungen
ungennkra

A. Gramnegative Follikulitis
rk
lleEriete

Bak

33

C. Gramnegativer Fußinfekt

Bazilläre Angiomatose bei Immunsuppression

Pannikulitis bei Yersiniose

D. Katzenkratzkrankheit

E. Yersiniose

335
hl-
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ember

33.4 Borreliose und andere Spirochätosen

A. Lyme-Borreliose

■ Diagnostik

Ein kultureller Erregernachweis ist möglich,

■ Epidemiologie und Ätiopathogenese
aber aufwendig. Der DNA-Nachweis aus der

Der Borrelia(B.)-burgdorferi-sensu-lato- Kom-

Haut mittels PCR ist sehr zuverlässig und in der
plex umfasst bisher 4 humanpathogene Arten:

Frühphase sensitiv. Der Antikörpernachweis

• B. burgdorferi sensu stricto,
mittels ELISA und Immunoblot ist die diagnos-

• B. afzelii,
tische Methode der Wahl, aber nur beschränkt

• B. garinii,
aussagekräftig bezüglich der Frage, ob eine Se-

• B. spielmanii.

ronarbe oder eine Therapieindikation vorliegt.

sbilder

Das schraubenförmige, bewegliche Bakterium

Das klinische Bild bestimmt das Therapiebe-
eit
wird in Europa durch die Schildzecke Ixodes
dürfnis. Kontrollserologien nach erfolgreicher
ricinus übertragen. In Deutschland wird die

Therapie sind unsinnig.

Zahl der Neuerkrankungen auf 50 000/Jahr ge-
ankh
schätzt. Auch die nur bis wenige Millimeter

■ Therapie und Prävention

Kr
großen Nymphen und Larven können die Er-
krankung, wenn die Saugzeit mehrere Stunden

Frühinfektionen sollten 2–3 Wochen, Spätma-
he
übersteigt, übertragen. Etwa 5–35% der Ze-
nifestationen 3–4 Wochen behandelt werden.

cken in Deutschland sind mit Borrelien befal-

Therapie der Wahl bei Erythema migrans sind
len. Nach einem Zeckenstich ist einschließlich

Doxyzyklin 2-mal 100mg/d; bei Kindern < 8
logisc
der klinisch inapparenten Fälle bei 1,5–6% der

Jahren oder Schwangeren Amoxicillin 4-mal
to

Betroffenen mit einer Infektion und bei 0,3–

500mg/d oder Cefuroxim 2-mal 500mg/d.

1,4% mit einer manifesten Erkrankung zu

Bei disseminierten Manifestationen und im
rechnen.

Spätstadium mit neurologischer Symptomatik

Derma
ist eine i. v. Therapie mit Penizillin G oder den

IV

Zephalosporinen der 3. Generation, Ceftriaxon

■ Klinik
oder Cefotaxim erforderlich. Ohne neurologi-

Sehr variabel, abhängig von der übertragenen
sche Erkrankung ist Doxyzyklin oral über 30

Spezies und der Wirtsimmunreaktion.

Tage ausreichend.

Im Frühstadium entwickelt sich nach etwa

Die frühzeitige Entfernung der Zecken ist

10 Tagen um die Einstichstelle ein zentral ab-
eine gute Infektionsprophylaxe. Die präventive
blassendes, randwärts fortschreitendes Ery-

Einnahme von Antibiotika wird nicht empfoh-
thema migrans. Seltene, disseminierte Ver-
len. Eine Impfung steht in Europa nicht zur
laufsformen zeigen häufiger grippeartige All-

Verfügung.

gemeinsymptome bis zur ZNS-Symptomatik.

Borrelienspezifische Lymphozytome finden sich
in allen Stadien, meist solitär an Ohrläppchen,

B. Andere Spirochätosen

Mamillen oder am Genitale.

Die klassische Spätmanifestation Monate bis

■ Leptospirose

Jahre nach dem Stichereignis führt als Acroder-

Übertragung durch mit Leptospira interrogans
matitis chronica atrophicans über ein entzünd-
kontaminiertes Wasser. Nach 1–2 Wochen Fie-
lich-ödematöses Stadium mit polsterartigen,
ber, Schüttelfrost mit Masern oder scharlach-
lividen Ödemen zur Atrophie mit dünner,
artige Exantheme und hämolytische Purpura.

haarloser und zigarettenpapierartiger, fältel-

Morbus Weil als Maximalvariante mit akutem
barer Haut, insbesondere über den distalen

Nierenversagen und Ikterus.

Gelenken und Streckseiten. Fraglich sind die
anetodermieähnlichen und sklerodermifor-
men Formen. In Gelenknähe, oft über den El-

■ Rückfallfieber
lenbogen und Kniescheiben, können sich fibri-

Exantheme mit fleckförmigen Haut- und
noide Knoten entwickeln.

Schleimhautblutungen durch B. recurrentis,
die von Kleiderläusen übertragen wird. Hepa-
tosplenomegalie mit Ikterus, Magen-Darm-

■ Histopathologie

Blutungen, Arthritis, Myositis sowie Myokar-

Histopathologisch sind neben der Atrophie
ditis.

und dem Verlust von Haaren und Schweißdrü-
sen zahlreiche Plasmazellen wie bei allen Spi-
rochätosen auffällig. Neurologische Symptome

336
mit Parästhesien, Lähmungen und Arthralgien
sind möglich.

hl-
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33.4 Borreliose und andere Spirochätosen

Borreliosen und andere Spirochätosen
ungen

Erythema migrans

Urtikarielles Erythema
nk
migrans
rark
lleEriete

Bak

33

Lymphozytom

Acrodermatitis chronica
atrophicans

Acrodermatitis chronica atrophicans

Fibrinoider Knoten am

Ellbogen

A. Lyme-Borreliose

337
hl-
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ember

33.5 Myobakteriosen

Nach Schätzungen der WHO erkranken welt-

■ Tuberculosis cutis verrucosa
weit jährlich 8–9 Mio Menschen neu an Tuber-
kulose. Etwa 2 Mio sterben an den Folgen der

Sonderform mit scharf begrenzten, erythema-

Erkrankung, insbesondere in afrikanischen
tös bräunlichen Plaques und sehr verruköser

Ländern, in denen die Koinfektion mit HIV der

Oberfläche. Bei M.-bovis- Infektion Tendenz zu

Ausbreitung der Tuberkulose Vorschub leistet.

chronischem Verlauf.

Die wichtigsten Erreger sind Mycobacterium

(M.) tuberculosis und bovis. In Deutschland gab
es 2005 6045 Tuberkulosefälle, was einer Inzi-

■ Tuberkulide
denz von 7,3/100000 entspricht. Migrations-

Disseminiert und symmetrisch auftretende
sbilder
bedingt ist die Inzidenz bei osteuropäischen

Papeln als Reaktion auf innerlichen Herd mit
eit

Staatsbürgern 5-mal höher. In den USA und
heftiger Immunantwort auf streuende Bakte-

Ländern mit Monotherapie entstehen bedroh-
rien bei stark positivem Tuberkulintest. Kein
liche multiresistente Stämme. Die Hauttuber-

Nachweis vermehrungsfähiger Erreger, aber
ankh
kulose ist selten. Abhängig vom Immunstatus
von Mykobakterien-DNA mittels PCR.

Kr
kommt es zu unterschiedlichen klinischen

Sonderformen:

Verlaufsformen einer granulomatösen Entzün-

• Papulonekrotisches Tuberkulid mit chronisch
he
dung.

rezidivierenden, nekrotisierenden und vari-
oliformnarbig abheilenden Papeln.

• Das Erythema induratum Bazin ist eine ku-
logisc

A. Hauttuberkulose bei Anergie
tan-subkutane, noduläre Vaskulitis mit teils
to
ulzerierenden Knoten in symmetrischer

■ Tuberkulöser Primärkomplex

Ausprägung an den Waden, meist bei

Ohne vorherigen Kontakt mit M. tuberculosis.

Frauen.

Derma

Hochkontagiös, selten an der Haut, vorwie-

Therapie. Hauttuberkulose und Tuberkulide

IV
gend in der Lunge oder im Darm. Nach einer
werden wie eine Organtuberkulose behandelt

Inkubationszeit von 3–4 Wochen ulzerös zer-
mit Isoniazid, Rifampicin für mindestens 6
fallende Papel mit einschmelzender, ulzerie-

Monate und zusätzlich Ethambutol, Pyrazi-
render Lymphadenopathie. Die spontane Ab-
namid in den ersten beiden Monaten. Bei The-
heilung erfolgt oft narbig, der Übergang in eine
rapieversagen an Resistenz denken. Kleine Lu-
sekundäre Hauttuberkulose ist möglich.

pusherde können vor Therapiebeginn im Ge-
sunden exzidiert werden. Eine Monotherapie

B. Hauttuberkulose bei Normergie
ist wegen der Gefahr einer Resistenzentwick-
lung in Europa obsolet.

Sekundärmanifestation nach tuberkulösem

Primärkomplex möglich (historisch: postpri-
märe Tuberkulose). Sie ist erregerarm und des-

C. Lepra
halb wenig kontagiös bei positivem Tuber-

Deutlicher Rückgang der Inzidenz in den letz-
kulintest. Nach Organtuberkulosen fahnden.

ten 15 Jahren, eine vollständige Elimination ist
aufgrund des beträchtlichen Erregerreservoirs
in Tieren unwahrscheinlich. Aufgrund klini-

■ Lupus vulgaris
scher, bakteriologischer, histologischer und

Häufigste Hauttuberkulose, oft nach anderer
immunologischer Befunde wird die durch M.

Organerkrankung durch exogene Inokulation.

leprae verursachte Lepra in 2 gegensätzliche

Übertragung aber auch hämatogen oder lym-

Typen, die erregerreiche, lepromatöse Lepra
phogen möglich. Aus einer 2–3mm großen,
und die erregerarme tuberkuloide Lepra, ein-
braunroten Papel entwickelt sich über Jahre
geteilt. Daneben werden instabile Zwischen-
eine langsam wachsende, erythematös bräun-
formen (Borderlineformen) und eine Initial-
liche, psoriasiforme Plaque mit teils tiefgrei-
form als Lepra indeterminata definiert.

fend destruierendem Gewebezerfall. Neben
den Mutilationen ist das Lupuskarzinom ge-
fürchtet, das v. a. in straffen, sklerotischen Lu-

■ Indeterminierte Lepra
pusnarben entsteht.

Klinisch auf Haut und Nerven beschränkt mit

Erregernachweis durch Kultur und ergän-
bakteriologisch wenigen bis kaum nachweis-
zend durch PCR. Histologisch tuberkuloide
baren Leprabakterien. Histologisch uncharak-

Granulome, selten Nachweis säurefester Stäb-
teristische Entzündungsreaktionen und im-
chen.

munologisch meist schwach positiver bis ne-

338
gativer Lepromintest.

hl-
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ember

33.5 Myobakteriosen

Mykobakteriosen
ungennkra

Lupus vulgaris
rk
lleEriete

Bak

33

Säurefeste Stäbchen

Wachstum von Mykobakterien auf Löwenstein-Jensen-Agar

B. Hauttuberkulose bei Normergie

Tuberkuloide Lepra

C. Lepra

339
hl-
k
henatlas
lo
ember

33.5 Myobakteriosen

Klinisch asymmetrisch verteilte hypo- oder
antwort ( Typ-1-Reaktion) bei dimorpher Lepra
hyperpigmentierte Makulä mit Anästhesie
mit Anschwellen der Läsionen und Gefahr ei-
und Anhidrosis. Lepromatöse Polyneuritis mit
ner erheblichen Nervenschädigung. Typ-2-Re-

Verdickung erkrankter Nerven mit Paralysen
aktion ist die während der medikamentösen
und trophischen Störungen. Die Lepra indeter-

Behandlung von LL, BL und BB auftretende,
minata kann Monate oder Jahre bestehen und
kutan-subkutane, schmerzhafte erythematöse
spontan abheilen.

Knotenbildung, Erythema nodosum leprosum
genannt. Typ-3-Reaktion ist eine nekrotische

Vaskulitis (Lucio-Phänomen).

■ Lepromatöse Lepra (LL)

sbilder

Infektiöse Verlaufsform der Lepra mit TH2-asso-

■ Diagnostik
eit
ziierter, schlechter Erregerkontrolle und erns-
ter Prognose ohne Neigung zur Selbstheilung.

Basisdiagnostik ist der mikroskopische Nach-

Symmetrische Makulä, teils stark elevierte,
weis säurefester Stäbchen von Nasenabstri-
ankh
erythematöse Plaques und bräunlich rote Kno-
chen oder an Ausstrichpräparaten aus ange-

Kr
ten (Leprome). Flächige Infiltrationen der
ritzten Hautläsionen nach Ziehl-Neelsen-

Wangen, Leprome und Keratokonjunktivitis

Färbung. PCR-Nachweis aus Biopsaten. Serolo-
he
machen die Facies leonina aus. Die Vergröße-
gisch Antikörpernachweis gegen den Zell-
rung der Ohrläppchen ist fast pathognomo-
wandbestandteil phenolisches Glykolipid I.

nisch. Chronischer Schnupfen und Epistaxis
logisc
bis zur Penetration und Destruktion des Na-
to
senseptums. Multiple Organbeteiligungen

■ Therapie

(Auge, Lymphknoten, Leber, Milz). Histologisch

Bei Erregerreichtum kombiniert Dapson, Ri-

Granulome aus erregerreichen Monozyten/
fampicin sowie Clofazimin mindestens 2 Jahre.

Derma

Makrophagen (Schaumzellen).

Bei erregerarmen Formen, insbesondere bei

IV

TL, Dapson und Rifampicin für 6 Monate. Bei

Leprareaktionen Thalidomid in Kombination

■ Tuberkuloide Lepra (TL)

mit systemischen Glukokortikoiden.

Sie ist nicht kontagiös, langsam verlaufend,
ohne systemische Beteiligung, mit Neigung zu
spontaner Regression bei starker T

D. Atypische Mykobakterien

H1-assoziier-
ter Erregerkontrolle. Bei positiver Leprominre-

Ubiquitäre Mykobakterienarten, die gelegent-
aktion bakterienarme tuberkuloide Entzün-
lich beim Immunkompetenten lokalisierte,
dung der Haut und Nerven mit scharf begrenz-
teils sporotrichoide, bei Immunsuppression
ten, erythematösen Papeln mit atrophischen
disseminierte Infektionen verursachen kön-

Depigmentierungen abheilend.

nen.

Aufgrund der T-Zell-vermittelten Zerstörung
der infizierten Nerven Verlust der Temperatur-
empfindung, später der Berührungs- und

■ Schwimmbadgranulom

Schmerzempfindung und Anhidrosis. Strang-

Prototypische Erkrankung durch M. marinum
artige, klinisch gut palpable Verdickung der
in Aquarien, aber auch Außenschwimmbecken
peripheren Nerven mit Paresen sowie Muskel-
vorkommend. Nach Bagatellverletzungen in-
atrophien. Histologisch epitheloidzellige Gra-
nerhalb von 2–4 Wochen Auftreten einer ent-
nulome mit mehrkernigen Riesenzellen. Auf-
zündlichen Papel am Arm. Im Verlauf lympho-
grund der Sensibilitätsstörung oft schwerere
gene Ausbreitung mit sporotrichoiden Knoten,

Mutilationen.

die histologisch tuberkuloide Granulome zei-
gen. Anzüchtung aus bioptisch entnommenem

Gewebe möglich.

■ Borderline-Lepra (BB)

Therapie. Empfohlene Medikamente sind Tri-

Sie steht zwischen den beiden polaren Ausprä-
methoprim-Sulfamethoxazol, Minozyklin, Cla-
gungen als instabiles Zwischenstadium. Unbe-
rithromycin oder Ciprofloxacin über mindes-
handelt meist Übergang in LL, nach Therapie
tens 6 Wochen.

Übergang in TL. Klinisch sowohl Elemente der

M. chelonae ist oft als Verunreinigung des

LL als auch der TL.

Leitungswassers zu finden und kann zu post-
operativen und anderen nosokomialen Infekti-
onen führen. Gefährdung bei Immunsuppres-

■ Leprareaktionen
sion, HIV und AIDS.

340

Oft im Anschluss an Lepromintestung oder bei

Therapiebeginn akute Verstärkung der Immun-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

33.5 Myobakteriosen

Mykobakteriosen
ungennk

Subkutane Knoten bei Borderline-lepromatöser Lepra

In der Fite-Faraco-Färbung
ra
zahlreiche Mykobakterien
rk

C. Lepra
innerhalb der Histiozyten
lleEriete

Bak

33

Disseminierte Myco-

Eitriger Knoten bei Myco-

Intrazelluläre Stäbchen in der
bacterium-chelonae-Infektion
bacterium-chelonae-Infektion BCG-Färbung

Aquariengranulome durch Mycobacterium marinum

D. Atypische Mykobakterien

341
hl-
k
henatlas
lo
ember

34.1 Dermatophytosen

Sehr häufig, da ab dem 50. Lebensjahr jeder
tionsquelle, wie z. B. Haustiere, zu suchen und

2. Mensch in Deutschland an einer Dermato-
diese zu behandeln.

phytose (Tinea) leidet. Durch die Angabe des

Infektionsorts wird die Tinea näher bezeich-
net. Bei Kopfbefall spricht man z. B. von Tinea

B. Tinea barbae
capitis.

Infektion der Bartregion, die häufig bei Land-

Typisch für eine Tinea der freien Haut sind
wirten nach Kontakt mit infizierten Großtie-
randbetonte, schuppernde Erytheme mit Pa-
ren auftritt. Klinisch finden sich anfangs
peln und Pusteln. Das Reservoir von Dermato-
schuppende, erythematöse Makulä mit Folli-
phyten kann der Mensch (antropophil), das
kulitiden, die sich zu einschmelzenden furun-
sbilder

Tier (zoophil) oder der Erdboden (geophil)

koloiden Knoten entwickeln. Durch Einschmel-
eit
sein. Die Erreger gehören den Gattungen Tri-
zung entstehende, unterminierte, konfluie-
chophyton, Microsporum oder Epidermophy-
rende Abszesse großer Bartbereiche sind die
ton an.

schwerste Form der Tinea barbae. Die bestaubt
ankh
aussehenden Barthaare stecken lose wie

Kr

A. Tinea capitis

Dochte in den Follikelöffnungen und lassen
sich schmerzlos epilieren. Lymphknoten-
he
schwellung
und

Allgemeinerscheinungen

■ Pathogenese
kommen vor. Häufig Nachweis von T. verruco-

Unter der Vielzahl der Dermatophyten ist Mi-
sum. Diagnostisch ist der Pilznachweis nativ
logisc
crosporum (M.) canis mit 80–90% am häufigs-
und kulturell aus Schuppen, Pustelinhalt oder
to
ten in Deutschland. Selten Trichophyton (T.)

am epiliertem Haar essenziell, um bakterielle
soudanense, tonsurans und verrucosum.

Follikulitiden abzugrenzen.

Derma

■ Klinik

■ Therapie

IV

Meist bei Kindern scheibenförmige Alopezie

Eine systemische Therapie über Monate ist er-
mit krustig belegten, schuppenden Erythemen
forderlich.

und Pusteln. Bei der tiefen Trichophytie stär-
kere, tumorartige Entzündung (phlegmasische

Form) mit zahlreichen Pusteln, Lymphknoten-

C. Tinea pedis und manus
schwellungen und Gefahr der bleibenden Alo-
pezie (Pseudopelade). Die aphlegmasische

■ Pathogenese

Form zeigt nur eine geringe Entzündung mit

Häufige Erreger sind T. rubrum oder T. interdi-
pityriasiformer Schuppung. Sie wird auch als
gitale, selten auch Epidermophyton floccosum.

Mikrosporie bezeichnet und ist hochkontagiös.

Als Risikofaktoren für die Tinea pedis gelten

Im Wood-Licht kann sich bei M. canis eine

Diabetes mellitus, Fußfehlstellung, CVI, Im-
grüne Fluoreszenz finden. Wichtig ist der Pilz-
munsuppression und insbesondere bei jünge-
nachweis aus den leicht epilierbaren Haaren,
ren Patienten sportliche Betätigung. Begünsti-
aus Schuppen oder Pusteln.

gend ist das feuchtwarme Klima im Schuh und
insbesondere bei Sportlern wiederholte Trau-
mata. Die Pilze sind ubiquitär vorhanden und

■ Therapie
in Schuhen auf Teppichen und Badematten

Eine mehrmonatige Systemtherapie in Kombi-
monatelang virulent.

nation mit einer lokalen Behandlung ist für
eine Abheilung erforderlich. Aufgrund der
starken Kontagiosität sollte dies unbedingt an-

■ Klinik
gestrebt werden, bis nativ und kulturell kein

Auffällig ist häufig die Einseitigkeit oder Asym-

Pilznachweis gelingt. Eine kulturelle Sicherung
metrie der Erkrankung. Der squamös-hyperke-
der Diagnose ist notwendig. Bei Kindern unbe-
ratotische Typ zeigt schuppende Keratosen die
schränkt zugelassen ist nur das Altmedika-
scharf begrenzt und meist asymmetrisch ver-
ment Griseofulvin. Laut aktueller Studienlage
teilt sind. Beim dyshidrosiformer Typ finden
und wegen der besseren Verträglichkeit sollte
sich getrübte Bläschen, manchmal auf Erythe-
aber im Rahmen eines Heilversuchs die Thera-
men, mit Juckreiz. Zusammen mit dem inter-
pie mit einem modernen Antimykotikum, z. B.

triginösen Typ, mit grau weißlicher Mazeration

Terbinafin oder Itraconazol, erfolgen. Örtlich
im ¾ Zehenzwischenraum ist die Tinea pedum
wird mit antimykotischen Cremes und Sham-
die häufigste Dermatophytose überhaupt.

342
poos behandelt. Nie vergessen, nach der Infek-

Durch die Ablösung der Haut kommt es zu näs-
senden Mazerationen, die als Eintrittspforte
hl-
k
h
tlas
lo
ember

34.1 Dermatophytosen

Dermatophytosen

Erythematöser Tumor mit Pusteln und

Gelbgrünliche Fluoreszenz im Wood-Licht

Alopezie
durch Microsporum canis
ungen
ank
erkrlzPi

34

Tinea capitis
mit Lymphadenopathie

A. Tinea capitis

B. Tinea barbae

Squamös-hyperkeratotischer

Dyshidrosiformer Typ

Intertriginöser Typ

Typ

C. Tinea pedis und manus

343
hl-
k
h
tlas
lo
ember

34.1 Dermatophytosen
von Streptokokken beim Erysipel und beim

F. Tinea unguium
gramnegativen Fußinfekt Bedeutung haben.

Bei allen Formen ist die Miterkrankung des Na-

Während der Begriff Tinea unguium eine Der-
gels häufig.

matophytose impliziert, beinhaltet die Ony-
chomykose auch Hefen und Schimmelpilze als

Erreger. Klinisch findet sich bei einer Dermato-

■ Therapie
phytose eine Verformung und Verfärbung der

Wichtig ist die Prophylaxe mit peinlicher Fuß-

Nagelplatte als Reaktion auf T. rubrum, bis zur
hygiene und sorgfältigem Abtrocknen der Ze-

Ausbildung von Krümelnägeln. Klinisch wer-
henzwischenräume. Bei Befall der Hand- oder
den 4 Typen unterschieden:

sbilder

Fußflächen ist primär eine topische Therapie

• der proximal subunguale Typ,
eit
angezeigt. Erst nach Therapieversagen einer

• der disterolaterale subunguale Typ,
lokalen Behandlung wird eine Systemtherapie

• die Leukonychia trichophytica mit weißlich
empfohlen. Zur Rezidivprophylaxe ist nach Ab-
oberflächlicher Verfärbung der Nagelplatte,
ankh
setzen der oralen Therapie eine intermittie-

• der total dystrophische Typ.

Kr
rende Prophylaxe mit antimykotischen Cremes
sinnvoll.

he

■ Therapie

D. Tinea corporis/faciei

Ein topisch antimykotischer Therapieversuch
kann bei nur subtotalem distalem Nagelbefall
logisc

Häufiger bei Kindern und Jugendlichen, meist
mit einem Lack erfolgen. Bei fehlendem Thera-
to
durch M. canis nach Kontakt mit Katzen. Kli-
pieerfolg oder komplettem Befall der Nagel-
nisch kommt es zu scharf begrenzten, sich
platte ist nach kultureller Sicherung der Diag-
randwärts ausbreitenden, zentral abheilenden,
nose evtl. zusätzlich eine systemische Therapie

Derma
bogigen, feinlamellär schuppenden Erythe-
mit einem Azol oder Terbinafin über Monate

IV
men, randständigen Papeln oder Plaques mit
angezeigt. Sie ist bis zum kompletten „Raus-

Pusteln. Starke Kontagiosität und nicht selten
wachsen“ des erkrankten Nagels sinnvoll. Bei

Juckreiz. Bei stärkerer Entzündung auch bla-
besonderer Prädisposition ist danach eine in-
sige Verlaufsformen. Unter Immunsuppression
termittierende Prophylaxe mit einem antimy-
oder bei konsumierenden Erkrankungen wer-
kotischen Nagellack hilfreich.

den auch disseminierte und granulomatöse

Verlaufsformen mit tiefen Knoten beobachtet.

G. Sonderformen

■ Therapie

■ Mykide

Abhängig von der Ausprägung und der Lokali-
sation. Eine topische Therapie ist nur bei loka-

Bei hypererger Reaktionslage durch Resorption
lisierter Tinea ausreichend. Bei disseminiertem
von Pilzantigen treten infektionsfern teils Bläs-

Befallsmuster systemische Therapie mit Azo-
chen, Papeln, selten Papulovesikel auf. Bei Li-
len oder Terbinafin über 4 Wochen.

chen trichophyticus spitzkegelige Papeln am

Stamm. Mykide können auch während intensi-

E. Tinea inguinalis
ver Behandlung einer manifesten Mykose auf-
treten, möglicherweise wegen der verstärkten

Typische Dermatophythose älterer Männer

Antigenresorption bei Abtötung der Erreger.

und Markererkrankung für eine zusätzliche

Sie bilden sich spontan zurück, wenn die My-

Dermatophytose der Zehennägel. Prädilekti-
kose unter der Behandlung abheilt.

onsorte sind die Innenseiten der Oberschenkel
und die Leistenregion. Oft juckende, scharf be-
grenzte, rote Makulä bis rotbraune, randbe-

■ Tinea incognita
tonte Plaques. Ausbreitung genitoanal möglich.

Wenig entzündliche und schuppende Verlaufs-

Am Rand finden sich Papeln, Bläschen, manch-
formen, häufig nach inadäquater Therapie mit
mal auch kleine Pusteln und Schuppen. Die
externen Glukokortikosteroiden.

Randbetonung und das insgesamt polymor-
phe, ekzemartige Krankheitsbild erklären die
alte Bezeichnung Eczema marginatum.

344
hl-
k
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tlas
lo
ember

34.1 Dermatophytosen

Dermatophytosen

D. Tinea corporis/faciei
ungen
ank
erkrlzPi

34

Granulomatöse Tinea

Disterolateraler subungualer

Typ

D. Tinea corporis/faciei

E. Tinea inguinalis

F. Tinea unguium

Total dystrophischer Typ

Tinea incognita

F. Tinea unguium

G. Sonderformen

345
hl-
k
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ember

34.2 Erkrankungen durch Hefen

Dermatologisch relevante Hefepilze sind die

■ Therapie

Vertreter der lipophilen Malassezia-Gattung

(früher Pityrosporum) und die verschiedenen

Die Erkrankung rezidiviert häufig nach Be-

Candida-Arten. Beide Hefen gehören zur resi-
handlung, da Malassezia zur residenten Haut-
denten Flora der Haut oder Schleimhaut und
flora gehört. Eine Rezidivprophylaxe ist des-
können sich bei Milieuänderungen vermehren
halb sinnvoll. Antimykotische Shampoos und
und zur Krankheit führen.

Cremes sind meist ausreichend. Bei ausge-
dehntem Befall und häufigen Rezidiven ist eine

A. Malassezia
systemische Azoltherapie indiziert. Als Erst-
therapie 200mg Itraconazol über 7 Tage, dann
sbilder

Pityriasis versicolor. I n den gemäßigten Brei-
als Prophylaxe 400mg einmal pro Monat.

eit
ten zeigt sich ein deutlicher Erkrankungsgipfel
in den Sommermonaten, während in den Tro-
pen/Subtropen eine gleichmäßige Inzidenz

B. Candida
ankh
über das ganze Jahr besteht. Hervorgerufen

Vertreter der Candida-Gattung besiedeln als

Kr
durch Malassezia spp. meist M. globosa und
harmlose Kommensale unsere Schleimhäute.

sympodialis, seltener M. furfur. Diese Hefen ge-

Ein Nachweis ohne klinische Beschwerden ist
he
hören zur normalen Hautflora, können aber
daher nicht behandlungsbedürftig. Unter Im-
bei starkem Schwitzen, Seborrhö und Adiposi-
munsuppression oder Veränderungen des nor-
tas übermäßig wachsen und verschiedene kli-
malen Milieus, z. B. bei Diabetes, Zahnprothe-
logisc
nische Varianten auslösen.

sen, Hormonsubstitution oder Antibiotika,
to

Klinisch häufig sind scharf begrenzte, bräun-
kann es zu einer lokalisierten Infektion bis zu
liche Makulä oder hypo- bis depigmentierte,
septischen, lebensbedrohlichen Krankheitsbil-
aber erythematöse Makulä mit kleieförmiger
dern kommen. Die häufigste Spezies ist Can-

Derma

Schuppung an Brust- und Rückenmitte ohne
dida (C.)albicans. In den letzten Jahren hat aber

IV
weitere Symptome. M. furfur kann unter be-
die Häufigkeit anderer Vertreter wie C. glab-
stimmten Bedingungen Pigmente bilden, die
rata, tropicalis, krusei oder dublinensis stark
sowohl fluoreszieren als auch die Melanoge-
zugenommen, teilweise mit primärer Resis-
nese hemmen können.

tenz gegenüber Azolen. Ein weiteres Problem

Malassezia-Follikulitis. Kleine, follikulär ge-
ist die steigende Zahl sekundär azolresistenter
bundene Papeln und Papulopusteln, die bevor-

C.-albicans-Isolate.

zugt im Bereich der Brust und des oberen Rü-

Orale Kandidose. Häufig sind abstreifbare,
ckens auftreten und mit starkem Juckreiz ver-
weißliche Beläge bei der akuten pseudomemb-
bunden sind. Betroffen sind oft junge Erwach-
ranösen Kandidose, bis leicht blutende Erosio-
sene.

nen bei der chronisch atrophischen Form. Stark

Papillomatosis confluens et reticularis. Netz-
ausgeprägte Schleimhautkandidosen sind eine
förmige Anordnung bräunlicher Papeln inter-

Markererkrankung für eine Immunsuppres-
und submammär mit Ausbreitung auf Hals
sion, wie eine HIV-Infektion. Schwere Kandi-
und Schultern ohne Symptome. Möglicher-
dosen definieren AIDS. Ebenfalls der oralen
weise reaktiv auf Malassezia kommt es zur

Kandidose zugerechnet werden die Glossitis

Ausbildung einer verruziformen Keratose. Ein
rhombica mediana mit Atrophie der Zungen-
gleichartiges Krankheitsbild existiert auch
mitte und der Angulus infectiosus mit weißli-
ohne Pilznachweis (Kap. 21.1).

chen Belägen im Mundwinkel.

Vulvovaginale Kandidose. Weißlich cremiger

Ausfluss mit weißlichen, abwischbaren Aufla-

■ Diagnostik
gerungen der Scheidenwand und Vulva-Ery-

Die pityriasiforme Schuppung bei Reiben mit
them. Subjektiv Juckreiz und Wundgefühl des
einem Holzspatel wird als Hobelspanphäno-

Scheidenvorhofs und perianal. Oft Nebenwir-
men bezeichnet und ist diagnostisch relevant.

kung einer systemischen Antibiose oder der

Der Pilznachweis erfolgt nativ aus Schuppen
hormonellen Kontrazeption durch Verdrän-
oder Pustelinhalt im Kalilaugenpräparat mit
gung der normalen bakteriellen Scheidenflora.

typischem Befund von aggregiert liegenden,

Schätzungsweise erkranken 75% aller Frauen
kugeligen Hefen und kurzen Hyphen („spa-
mindestens einmal im Leben an einer vulvova-
ghetti and meat balls“) im Randbereich. Eine
ginalen Kandidose. Von rezidivierenden oder
kulturelle Anzüchtung auf lipidreichem Agar
chronischen Verlaufsformen mit 4 oder mehr
ist möglich. Im Wood-Licht gelbgrünliche Flu-

Rezidiven im Jahr sind 5% der Frauen betrof-
oreszenz der betroffenen Hautareale.

fen. Häufigster Erreger ist C. albicans gefolgt

346
von C. glabrata.

hl-
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ember

34.2 Erkrankungen durch Hefen

Erkrankungen durch Hefen

Pityriasis versicolor mit scharf begrenzten bräunlichen Makulä

Pityriasis versicolor, Detail
ungen
ank
erkrlzPi

34

Erythematöser Typ

Malassezia-Follikulitis

Spaghetti and Meat Balls

Papillomatosis confluens et reticularis

A. Malassezia

347
hl-
k
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lo
ember

34.2 Erkrankungen durch Hefen

Candida-Balanitis. Erythem, Erosionen und

■ Therapie
weißliche Auflagerungen der Glans bei feucht-
warmem Milieu. Die Erkrankung kommt vor-

Bei der kutanen Kandidose ist eine topische
wiegend bei älteren und adipösen Männern
antimykotische Therapie häufig ausreichend,
sowie bei Diabetes mellitus und Phimose vor.

begleitend austrocknende Maßnahmen wie

Die Zirkumzision ist die Therapie der Wahl.

das Einlegen von Baumwollstreifen in die

Candida-Intertrigo. Mazerative Erosionen im

Hautfalten. Bei der mukosalen Kandidose kann
feuchtwarmen intertriginösen Bereich. Typisch
sowohl eine systemische als auch eine lokale
sind die scharfe Begrenzung der nässenden

Behandlung mit azol- oder ciclopiroxoalamin-

Erosionen, eine kolleretteartige Schuppung
haltigen Externa erfolgen. Wegen der besseren
sbilder
und randwärts kleine Pusteln. Fördernde Fak-

Compliance wird eine orale Gabe von Flucona-
eit
toren sind Adipositas, starkes Schwitzen, enge
zol oder Itraconazol bevorzugt.

und luftundurchlässige Kleidung. Bei ausge-

Zur Langzeitbehandlung der chronisch rezi-
prägtem oder rezidivierendem Befall Diabetes
divierenden Vaginalkandidose werden nach
ankh
mellitus abklären.

einer erfolgreichen Initialtherapie mit Fluco-

Kr

Candida-Follikulitis. Im Bartbereich vorkom-
nazol 150–300mg oral intermittierende Erhal-
mende follikuläre Papulopusteln bis hin zu fu-
tungstherapien über Monate von 150mg Flu-
he
runkuloiden Knoten besonders bei abwehrge-
conazol einmal alle 1–4 Wochen empfohlen, in
schwächten Patienten.

Kombination mit topischer Anwendung von

Candida-Paronychie. Schmerzhafte erythema-

Ciclopiroxolamin. Eine Candida-Paronychie
logisc
töse Schwellung des entzündlichen Nagelwalls
oder Onychomykose muss über Monate syste-
to
mit Entleerung von serös-eitrigem Sekret aus
misch behandelt werden. Gleiches gilt für die
dem Paronychium.

CMK.

Candida-Onychomykose. Diese entwickelt sich

Derma
meist aus einer Paronychie mit Wellung und

IV

Riffelung der Nagelplatte. Bei längerer Be-
standsdauer kommt es zum krümeligen Zerfall
der gesamten Nagelplatte.

Chronisch mukokutane Kandidose (CMK). Un-
terschiedliche Störungen der primären Immun-
abwehr oder der lokalen Barriere führen zur
chronischen, oft in der Kindheit beginnenden

Infektionen der Haut, Schleimhäute und Nägel
meist mit C. albicans. Aufgrund der langjähri-
gen Behandlungsnotwendigkeit ist eine sekun-
däre Azolresistenz sehr häufig.

• Das Kandidose-Endokrinopathie-Syndrom

(„autoimmune polyendocrinopathy candi-
diasis ectodermal dystrophy“ [APECED]),
das autosomal-rezessiv, aber auch autoso-
mal-dominant vererbt werden kann, ist mit

Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison,

Hypothyreose und Gonadenschäden assozi-
iert.

• Bei der autosomal-rezessiven CMK kommt
es schon in der Kindheit zu persistierender

Mundschleimhaut- und Nagelkandidose bei
sonst normaler Gesundheit.

• Patienten mit autosomal-dominanter CMK
neigen auch zu Dermatophytosen.

• Diffuse granulomatöse CMK mit ausgepräg-
ten Granulomen der Haut und des Kapilliti-
ums bei hoher Mortalität. Häufig mit syste-
mischer Infektion wie Kryptokokkose, Mili-
artuberkulose, Eisenmangel und Bronchiek-
tasien vergesellschaftet.

• Spätmanifestationsform einer CMK oft nach

348
dem 4. Lebensjahrzehnt, assoziiert mit Thy-
momen und Myasthenia gravis.

hl-
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34.2 Erkrankungen durch Hefen

Erkrankungen durch Hefen

Orale Kandidose der Wangenschleimhaut und der Zunge
ungen
ank
erkrlzPi

34

Erosive Kandidose

Candida-Follikulitis

Candida-Onychomykose

Autosomal-rezessive chronisch mukokutane Kandidose

B. Candida

349
hl-
k
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tlas
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ember

34.3 Subkutane und systemische Mykosen

A. Subkutane Mykosen

■ Blastomykose

Meist nach Verletzung durch verfaulte Holz-

Vorwiegend in Nordamerika durch Einatmen
stücke auftretende, tiefe Infektion der Haut,
des geophilen Saprophytärs Blastomyces der-
die in tropischen bis subtropischen Gebieten
matitidis. Über die Lunge hämatogene Streu-
vorkommt.

ung in die Haut, Prostata und Knochen. An der

Haut chronische, nicht abheilende, granuloma-

■ Sporotrichose
töse Entzündung mit Papeln, Papulopusteln
und kutan-subkutanen Knoten.

Befall primär von Dermis und subkutanem

Therapie. Empfohlen werden Voriconazol oder
sbilder

Fettgewebe regionaler Lymphbahnen und

Amphotericin B.

Lymphknoten durch den dimorphen (Schim-
eit
melform bei 25 °C, Hefeform bei 37 °C) Pilz

Sporothrix schenckii.

■ Kokzidioidomykose
ankh

Klinik. An der Eindringstelle Entstehung einer

Oft inapparent verlaufende Infektion des Res-

Kr
entzündlichen, später nekrotisch zerfallenden
pirationstrakts mit Coccidioides immitis nach

Papel, mit narbiger Abheilung innerhalb von

Einatmen von erregerhaltigem Staub. Ende-
he

Monaten. In den drainierenden Lymphgefäßen
misch in heißen und trockenen Klimazonen als
breitet sich der Erreger metastatisch aus und
schleichende Pneumonie mit Husten, Appetit-
geht mit Lymphknotenschwellungen einher.

losigkeit, Fieber, Hämoptoe und Dyspnoe. Sel-
logisc

Die disseminierte Sporotrichose entspricht
ten primär an der Haut in Form nicht heilen-
to
dem klinischem Mitbefall innerer Organe oder
der, verruziformer Granulome. Dissemination
rein extrakutane Verlaufsform nach Inhalation
insbesondere bei Immunsuppression.

und Ingestion des Pilzes bei Abwehrschwäche.

Therapie. Voriconazol oder Amphotericin B.

Diagnostik. Kulturelle Anzüchtung des Erre-

Derma
gers aus Sekreten oder aus Biopsiematerial.

IV

Therapie. Itraconazol ist wirksam.

■ Parakokzidioidomykose

Chronisch verlaufende Lungenerkrankung

■ Chromoblastomykose
durch Paracoccidioides brasiliensis in Süd- und

Papillomatöse oder verruziforme Knoten durch

Mittelamerika, die auch zu mukokutanen, gra-
verschiedene Schwärzepilze (Schimmel), die
nulomatös ulzerierenden Knoten führt.

auf faulendem Holz vorkommen und bei Ver-

Therapie. Voriconazol oder Itraconazol.

letzung in die Haut gelangen.

Therapie. Intravenöse Gabe von Amphotericin

■ Histoplasmose

B und 5-Flucytosin.

Endemisch in Amerika und Asien. Chronisch

■ Myzetom
granulomatöse Erkrankung der Lunge durch

Histoplasma capsulatum. Dimorpher Pilz mit

Tumorartige deformierende Schwellung des

Schimmelkolonien bei saprophytärer Wuchs-

Fußes mit Fistelgängen und trüb-eitrigem,
form und einer hefeähnlichen, parasitären
drusenhaltigem Sekret. Chronische Mischin-

Wuchsform.

fektion verschiedener Actinomyces- und No-

Klinik. Klinisch häufig inapparent. Mukoku-
cardia-Arten mit Pilzen, insbesondere der Gat-
tane Manifestationen betreffen den Oropha-
tung Madurella und Pseudallescheria.

rynx, wo es zu Granulomen, Ulzerationen und

Therapie. Kombination aus Itraconazol und

Mutilationen kommen kann.

Tetrazyklinen mit chirurgischer Intervention.

Therapie. Blande verlaufende Infektion der

Lunge ist keine Behandlungsindikation, sonst

B. Systemmykosen
i. v. Gabe von Amphotericin B und Voricona-
zol.

■ Kryptokokkose

Übertragung der Hefe Cryptococcus neofor-
mans, die weltweit v. a. in Taubenexkrementen

■ Fusariose
vorkommt. Nach Einatmen von erregerhalti-

Die Schimmelpilze der Gattung Fusarium be-
gem Staub hämatogene oder lymphogene Aus-
fallen v. a. Pflanzen und sind als Toxinbildner
saat in die Organe. An der Haut subkutane ery-
von Bedeutung. Bei Immunschwäche gefürch-
thematöse Papeln. Erkrankung vorwiegend ty-
tet als Erreger von Systemmykosen, oft mit
pisch bei Immungeschwächten mit AIDS, bei

Hautbefall.

350

Morbus Hodgkin, Leukämien und Tuberkulose.

Therapie. Voriconazol, Posaconazol oder Am-

Therapie. Voriconazol oder Amphotericin B.

photericin B in Kombination mit Flucytosin.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

34.3 Subkutane und systemische Mykosen

Subkutane und systemische Mykosen

Sporotrichose nach Verletzung an Tropenhölzern

A. Subkutane Mykosen
ungen
ank
erkrlzPi

34

Kokzidioidomykose

Kokzidioidomykose

Fusariose mit multiplen
erythematösen Knoten

Fusariose, Detail

Histologischer Nachweis von

Kultur von Fusarium solani

B. Systemmykosen

Hyphen (Pfeile)

351
hl-
k
h
tlas
lo
ember

35.1 Protozoen

Protozoen sind weit verbreitete, einzellige Eu-
während die gegenüberliegenden Kinetoplas-
karyonten. Sie sind im Stuhl und in anderen
ten eosinophil sind. Immunfluoreszierende

Körperflüssigkeiten sowie in histologischen

Antikörpern gegen Amastigoten oder PCR-

Schnitten zu erkennen.

Untersuchung sind insbesondere bei erreger-
armer Leishmaniase hilfreich. Kulturell An-

A. Leishmaniase
züchtung auf Novy-McNeal-Nicolle-Medium

(NNN).

Die Leishmaniase kommt in den Tropen, Sub-
tropen und in Europa südlich der 10°C-Jahres-
isotherme vor. In Deutschland wird die Infek-

■ Therapie
sbilder
tion von Reisenden aus dem Mittelmeerraum

Oft unnötig, da in der Alten Welt meist selbst-
eit
eingeschleppt. Leishmanien existieren als int-
limitierend. Wirksame Therapieoptionen ein-
razelluläre amastigote, unbegeißelte Form
zelner Knoten sind Kryotherapie, lokale Hy-
beim Menschen und in Reservoirtieren (Hund,
perthermie, chirurgische Exzision oder eine
ankh

Nager) sowie promastigot (begeißelt) in den
intensive Okklusivtherapie mit 15%igem Paro-

Kr

Sandfliegen der Gattung Phlebotomus.

momycin in harnstoffhaltiger Salbengrund-
lage. Bei ausgedehnter oder destruierender
he

Leishmaniase sind Antimonpräparate die The-

■ Lokalisierte kutane Leishmaniase
rapie der Wahl, die i. m. und i. v. verabreicht

Die übertragenden Sandfliegen stechen abends
werden können. Alternativ Amphotericin B,
logisc
in unbedeckte Hautareale wie Gesicht und

Dapson, Metronidazol.

to

Arme. Je nach Stärke der TH1-mediierten Im-
munantwort kommt es zur Entwicklung einer
kleinen, erythematösen Papel frühestens nach

B. Trichomoniasis

Derma

2–4 Wochen, die in Wochen und Monaten

Häufige sexuell übertragene Infektion mit Tri-

IV
langsam wächst und zentral ulzeriert.

chomonas (T.) vaginalis. Häufiger und sympto-

Im Mittelmeerraum durch Leishmania (L.)

matischer bei Frauen. Nicht selten auch bei
tropica hervorgerufen mit begrenzter Anzahl

Gonorrhö miterworben. In der mikroskopi-
von Papeln und spontaner Abheilung oder
schen Untersuchung von Abstrichmaterial ist
durch L. infantum mit multiplen Ulzerationen.

T. vaginalis aufgrund der zuckenden Bewegun-

Eine L.-major- Infektion, im nahen und mittle-
gen der Flagellen gut erkennbar.

ren Osten erworben, neigt zu multiplen Ulze-

Klinik. Klinisch vaginaler Ausfluss, Brennen,
rationen mit Lymphadenopathie und bleibt

Dysurie und Beschwerden beim Geschlechts-
selten über mehr als 24 Monate aktiv. In Teilen
verkehr. Männer sind zumeist asymptoma-

Afrikas, Asiens und Südamerikas ist die Leish-
tisch, selten besteht Urethritis mit klarem Aus-
maniase durch andere L. -Spezies als Folge der
fluss oder Balanoposthitis. Höchste Sensitivität

TH2-Immunantwort variabler, aggressiver und
in der Kultur.

befällt häufig Haut-Schleimhaut-Übergangs-

Therapie. Zur Therapie wird systemisch Met-
bereiche und das Ohr mit Knorpelschädigung.

ronidazol, 1,5–2,0g, als Einmaldosis empfoh-

Diffuse anerge kutane Leishmaniase. Meist
len. Sexualpartner sollten mitbehandelt wer-
durch L. aethiopica oder L. brasiliensis hervor-
den.

gerufene multiple, nicht ulzerierende, erreger-
reiche Knötchen.

Chronische hypererge kutane Leishmaniase.

C. Amöbiasis

Durch rötlich braune, lupoide Infiltrate ge-

Amöben sind weltweit verbreitet und in Mit-
kennzeichnet, an eine Sarkoidose oder Hauttu-
teleuropa insbesondere bei homosexuellen
berkulose erinnernd. Gelegentlich Keloide.

Männern von Bedeutung.

Mukokutane Leishmaniase. Meist durch L.

Klinik. Intrakutane Inokulation von Enta-
brasiliensis, seltener durch L. aethiopica her-
moeba histolytica führt zu eitrigen Knoten und
vorgerufene, granulomatöse Schleimhautdest-

Zysten genitoanal. Intestinal akute Diarrhöen
ruktionen als Folge einer hämatogenen oder
mit schleimig-blutigen Stühlen. Komplikation
lymphogenen Streuung.

sind der Amöbenleberabszess und bei Immun-
supprimierten, insbesondere AIDS-Patienten,
die granulomatöse Amöbenenzephalitis.

■ Diagnostik

Therapie. Zur Behandlung sind Metronidazol,

Histologisch Nachweis in Makrophagen als

Tinidazol oder Ornidazol indiziert.

gruppiert angeordnete Erreger von 2–4 µm

352

Größe mit einem Kinetoplast. Im Ulkusabstrich
nach Giemsa-Färbung basophile Anfärbung,
hl-
k
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tlas
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ember

35.1 Protozoen

Protozoen

Sandmücke
nimmt Blut auf

(promastigote Form

Promastigoten
wird unter die Haut
werden
injiziert)

phagozytiert

Teilung und

Makrophage

Wanderung
in Saugapparat

Sandmücke

Infektion

Mensch

Diagnose
möglich

Amastigota

Promastigota
reifen zu
reifen zu

Promastigota

Amastigoten
ensitra

Diagnose
möglich

Pa

Amastigoten

35

Amastigoten
werden frei
werden im
und infizieren

Darm freigesetzt
andere Zellen

Sandmücke nimmt erneut Blut
mit infizierten Makrophagen auf

Lebenszyklus der Leishmanien

Erythematös ulzerierter Knoten an der Stirn nach Italien-

Amastigoten (Pfeil)

urlaub
im histologischen Schnitt

A. Leishmaniase

353
hl-
k
h
tlas
lo
ember

35.2 Würmer

Wurminfektionen in unseren Breiten werden

C. Subkutane Dirofilariose
häufig übersehen. Neben direktem Befall der

Haut kommen systemische, allergische und

Infektion des Menschen über Stechmücken als
autoimmunologische Reaktionen vor, auch bei

Zwischenwirt mit infektionsfähigen Larven

Erkrankungen des Darmes. Zeichen einer
von Dirofilaria repens. An der Eindringstelle,

Wurminfektion können Bluteosinophilie und
meistens im Gesicht, im Verlauf von Wochen
eine IgE-Erhöhung sein.

und Monaten zunehmende subkutane Schwel-
lung durch den subkutan sich entwickelnden

A. Kutane Larva migrans

Wurm. Die Infektion kann von rezidivierenden

Quincke-Ödemen begleitet werden.

sbilder

Weltweites Vorkommen in den Tropen und

Therapie. Inzision oder Exzision.

eit

Subtropen. Infektion durch unterschiedliche

Nematodenlarven der Gattung Ancylostoma,

Strongyloides oder Necator, die im feuchten

D. Onchozerkose
ankh

Erdreich oder an Sandstränden leben, wohin

Die Onchozerkose kommt in Äquatorialafrika

Kr
sie mit Menschen- oder Tierkot (Hunde) gelan-
und in Zentral- und Südamerika vor. Der Erre-
gen. Meist Import als Reisekrankheit.

ger Onchocerca volvulus wird durch Kriebel-
he

Klinik. Nach Eindringen durch die intakte Epi-
mücken von Mensch zu Mensch übertragen.

dermis findet sich durch die Wanderungen

Innerhalb von 1 Jahr reifen Würmer im subku-
eine stark juckende, bogig-linienförmige Der-
tanen Fettgewebe in fibrösen Knoten heran.

logisc
matitis mit ödematösen Papeln, Papulovesi-

Mit dem Schlüpfen der Millionen von Mikrofi-
to
keln und sekundärer Impetiginisierung.

larien wandern diese in die Lymphbahnen und

Therapie. Je nach Exposition meist an den Fü-
in die Haut.

ßen und am Rücken. Über Wochen bis Monate

Klinik. Die T-Zell- und immunglobulinmedi-

Derma
persistierend, aber selbstlimitierend, da der
ierte Reaktion führt zu schwerem persistie-

IV

Mensch ein Fehlwirt ist.

rendem Juckreiz und lebenslangen Dermatiti-

Lokale Applikation von Thiabendazol in
den, die in Atrophie oder Pigmentstörungen

5–15%iger Konzentration in Unguentum alco-
übergehen können (Leopardenhaut). Sekundär
holicum lanae okklusiv über 3–4 Tage großflä-

Erysipele und Elefantiasis. Akuter Filarienzer-
chig über den Larvengang hinaus. Bei ausge-
fall zu Therapiebeginn kann zu hyperergen
prägtem Befall Albendazol 400mg/d über 2–3

Reaktionen und Blindheit führen. Nachweis

Tage oder Einmalbehandlung mit Ivermectin
der Filarien im Auge mittels Spaltlampe oder

(200 μg/kgKG) systemisch.

in der Shavebiopsie der Haut. Einwandern der

Erreger über die Lymphspalten in die Augen

B. Zerkariendermatitis
führt zu gefürchteten Augenkomplikationen
wie Keratitis, Chorioretinitis, Iridozyklitis und

Weltweite Erkrankung an Seen und in be-

Pannus.

stimmten Küstenbereichen. Zeitliche Begren-

Therapie. Therapeutisch Ivermectin.

zung auf warme Sommermonate für die Seen-
gebiete des Voralpenlands und die holsteini-
schen Seen. Infektion durch etwa 20 verschie-

E. Schistosomiasis
dene Schistosomen-Arten ( Trichobilharzia, T.

Hohe Prävalenz mit 200 Mio infizierter Men-
szidati), deren Hauptwirt Wasservögel sind.

schen in warmen Ländern. In Deutschland

Die Zerkarien reifen in Schnecken als Zwi-
meist aus Afrika importiert. Bei Kontakt mit
schenwirte heran und befallen die menschli-
verseuchtem Wasser dringen die Zerkarien ak-
che Haut als Fehlwirt, wobei die sensibilisie-
tiv in die Haut ein, gelangen auf dem Blut- und
rende Erstinfektion meist unbemerkt bleibt.

Lymphweg in die urogenitalen Venen und rei-

Klinik. Wenige Stunden nach der Zweitinfek-
fen dort zu geschlechtsreifen Würmern heran.

tion kommt es zu Juckreiz und makulösem

Nach Wochen systemische infektallergische

Exanthem. Nach 10–20h einzeln stehende, ju-

Reaktion mit Fieber, Urtikaria, Gelenkschmer-
ckende, ödematöse, teils konfluierende Papeln,
zen und Eosinophilie.

die nach 1–2 Wochen abheilen. Diagnostisch

Klinik. An der Haut führt die frustran chroni-
können Antikörper gegen Zerkarienantigene
sche Abwehrreaktion genital und perigenital
nachgewiesen werden.

zu warzig vegetierende Knoten, später auch zu

Therapie. Topisch und bei schweren Befall sys-

Fisteln und Ulzerationen mit der Gefahr einer
temisch Steroide.

malignen Entartung.

354
hl-
k
h
tlas
lo
ember

35.2 Würmer

Würmer

Larvengänge glutäal in der Übersicht und im Detail
ensitraPa

35

A. Kutane Larva migrans

B. Zerkariendermatitis

Dermatitis mit Pigmentstörungen, Übersicht und Detail

D. Onchozerkose

355
hl-
k
henatlas
lo
ember

35.3 Arthropoden

A. Pedikulose

C. Pulikose

■ Pediculosis capitis

Der Menschenfloh ( Pulex irritans) ist 2–4mm
lang und vermag etwa 50cm hoch und weit zu

Die Kopflaus ( Pediculus humanus capitis) ist
springen. Ein Floh kann mehrmals am Tag ste-

3–4mm lang und wird direkt von Mensch zu
chen, aber auch monatelang hungern. Flohsti-

Mensch, in Europa meist bei Kindern übertra-
che finden sich meist multipel in linearer
gen. Kopfläuse stechen alle 2–3h.

(Frühstück, Mittag-, Abendessen) oder grup-

Klinik. Reaktiv entwickeln sich nach Stunden
pierter Anordnung an bedeckten Körperstel-
rote, stark juckende, urtikarielle Papeln. An
len. Die Flöhe selbst werden durch die Insekti-
sbilder
den Haaren, oft retroaurikulär, findet man die
zide abgetötet. Zunehmend von Bedeutung
eit
etwa 0,8mm langen, ovalen Nissen, aus denen
sind Hunde- und Katzenflöhe, die auch den
die Läuselarven schlüpfen. Läuse werden nur

Menschen befallen. Neben der Behandlung der
selten entdeckt.

Tiere müssen auch ihre Lagerstätten entspre-
ankh

Therapie. Therapeutisch wird Allethrin oder
chend saniert werden.

Kr
flüssiger Pyrethrumextrakt empfohlen. Toxi-
kologisch am unbedenklichsten und bei Säug-
he
lingen und Schwangeren einsetzbar ist Perme-

D. Tungiasis
thrin. Die Nissen werden mit einem speziellen

Der Sandfloh ( Tunga penetrans), ein im tropi-

Kamm entfernt. Kontaktpersonen mitbehan-
schen Amerika und Afrika verbreiteter Parasit,
logisc
deln. Bei fehlendem Ansprechen trotz Therapie
bohrt sich in die Fußsohlen, v. a. auch die Inter-
to
lege artis an Resistenzen denken.

digitalräume und Subungualregionen der Ze-
hen. Innerhalb von 7–14 Tagen erreicht der

Parasit Erbsengröße. Juckreiz, Sekundärinfek-

■ Pediculosis corporis

Derma
tionen und Schmerzen sind die Folge. Sand-

IV

Die etwas größere Kleiderlaus ( Pediculus hu-
flöhe entfernt man mit einer feinen Pinzette.

manus corporis) sitzt in der getragenen Klei-
dung und klebt ihre Nissen rosenkranzartig an
die Säume der Kleider.

E. Myiasis

Klinik. Die stark juckenden Stiche führen zur

Tropische Fliegenarten sind Ursache der fu-

Lichenifizierung, Hyperpigmentierung und se-
runkulösen Myiasis, einer nicht seltenen Er-
kundärer Impetiginisierung.

krankung bei Tropenrückkehrern. Die Eier

Therapie. Auskochen der Wäsche. Vorkommen
werden auf die Haut oder die Kleider abgelegt.

nur bei mangelnder Hygiene.

Die schlüpfenden Larven bohren sich in die

Haut ein und verursachen eine furunkulöse

Entzündung, aus der die Larve nach etwa 8 Ta-

■ Phthiriasis
gen zur Verpuppung wieder austritt.

Die kleinere Filzlaus ( Phthirus pubis) bevorzugt

Haut mit apokrinen Schweißdrüsen (genitoa-
nal, axillär). Die Übertragung erfolgt oft beim

F. Schmetterlingsraupen

Geschlechtsverkehr. Ausschluss anderer Sexu-

Die Raupen mancher Schmetterlinge, so jene
ally transmitted Diseases (STD).

der Prozessionsspinner und Bärenspinner, be-

Klinik. Bei Kindern sind fast ausschließlich Au-
sitzen feine Härchen mit für die Haut toxischen
genbrauen und Wimpern befallen. Als Folge

Substanzen. Im Wald oder unter Bäumen fal-
der Stiche entstehen verwaschene, blaue, lin-
len diese Haare auf die Haut. Die Härchen drin-
sengroße Maculae coeruleae.

gen wie feine Nadeln ein und entleeren ihre

Therapie. Wie bei Kopfläusen.

Toxine. Die direkte Entzündungsantwort führt
zu hellroten, stark juckenden Erythemen und

B. Cimikosis
urtikariellen Plaques. Bei ausgeprägtem Befall
kann es zu Systemreaktionen mit Fieber, beim

Die Bettwanze Cimex lectularius verkriecht

Einatmen auch zu asthmaähnlichen Anfällen
sich tagsüber in dunkle Ritzen. Nachts kommt
kommen. Therapeutisch sind Glukokortikoide
sie zunächst unbemerkt einmal pro Woche zur
topisch wenig wirksam; bei Lungen- oder Sys-

Nahrungsaufnahme. Bettwanzen können aber
temkrankheit sind sie systemisch indiziert.

auch monatelang hungern. An den freien

Körperteilen finden sich gruppierte, quaddel-
artige, stark juckende Knoten, manchmal mit

356

Lidödem.

hl-
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tlas
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ember

35.3 Arthropoden

Arthropoden

Nissen am Haar

Pediculus humanus capitis

Phthirus pubis

A. Pedikulose
ensitraPa

35

Hinterteil des Sandflohs aus der Haut ragend

Eier des Sandflohs

D. Tungiasis

Urtikarielle Plaques nach Kontakt mit Brennhaaren des Eichenprozessionsspinners

F. Schmetterlingsraupen

357
hl-
k
henatlas
lo
ember

35.3 Arthropoden

G. Skabies
bewohnern. In den dicken, schmutziggrauen

Keratosen und Borken an Ellbogen, Knien und

Sprunggelenken, aber auch in der generalisiert

■ Pathogenese
erythematösen und schuppigen Haut sind Mil-

Die bis 0,4mm große Krätzemilbe ( Sarcoptes
lionen von Milben nachweisbar.

scabiei varietas hominis) kann nur den Men-
schen befallen. Die Übertragung der begatte-
ten Weibchen erfolgt nur durch engen Kontakt.

H. Demodikose

Bis der intensive Juckreiz besonders in der

Demodex folliculorum und Demodex brevis sind

Bettwärme einsetzt, vergehen bei der Erstin-
talgdrüsenassoziierte, etwa 0,3mm lange Sap-
sbilder
fektion aufgrund der notwendigen Sensibili-
rophyten v. a. im Gesicht älterer Menschen. Die
eit
sierung 3–6 Wochen. Bei Reinfektion setzt der
rosazeaähnliche Demodikose zeigt juckende,

Juckreiz schon nach 24h ein. Meist sind nicht
follikuläre Papeln. Therapeutisch Crotamiton-
mehr als 10–15 Milben nachweisbar.

oder Permethrinexterna.

ankhKr MerkeBeiausgeprägtemnächtlichemJuckreiz I.AkzidentelleparasitäreMilben
he
immer an Skabies denken.

■ Tiermilben

Können bei engem Kontakt zu räudeerkrank-
logisc

■ Klinik
ten Tieren zu juckenden und krustig belegten
to

Diagnostisch sind die kommaartigen, gewun-

Papeln führen. Eine akarizide Behandlung der
denen, wenige Millimeter bis Zentimeter lan-

Tiere führt zum Ausbleiben neuer Stichereig-
gen Milbengänge und der Milbennachweis mit
nisse. Auch andere Milben der Familie Cheyle-

Derma
dem Dermatoskop an den Prädilektionsstellen
tiellidae, Hühner- oder Vogelmilben besiedeln

IV

(Interdigitalfalten, volares Handgelenk, Hand-
den Menschen als Fehlwirt und verursachen –
flächen, Fußsohlen und beim Mann der Penis-
ohne in die Haut einzudringen – die gleiche
schaft). Das papulovesikulöse Ekzem, auch mit

Erkrankung.

Pusteln, ist eine allergische Typ-IV-Reaktion
auf Milbenbestandteile. Eine Impetiginisierung
ist durch die Kratzeffekte häufig. Bei der ge-

■ Trombidiose
pflegten Skabies findet man starke subjektive

Larven von Herbstmilben, meist Neotrombi-

Beschwerden bei minimaler Hauterkrankung.

cula autumnalis, verursachen durch kurzes

Blutsaugen an den Anliegeflächen enger Klei-
dung, wie Gürtel, Hosenträger nach einigen

■ Therapie

Stunden Urtikä, nach 24h Seropapeln. Sie

Gleichzeitige Untersuchung und Behandlung
kommen beim Aufenthalt im Garten nur kurz
aller Kontaktpersonen ist notwendig. Topisch
auf die Haut und fallen gleich wieder ab. Der

Permethrin (zur Sicherheit Wiederholung nach
sehr starke Juckreiz und die Papeln können bis

1 Woche), Benzylbenzoat (3 Tage) oder Crota-
zu 2 Wochen anhalten. Das Krankheitsbild ist
miton (3–5 Tage). Systemisch Ivermectin auch
in den betroffenen Gebieten meist sehr gut be-
bei Kopfläusen und Skabies in einer oralen Ein-
kannt.

maldosis von 200 μg/kgKG an Tag 1 und 7.

J. Zecken

■ Klinische Sonderformen

Der in Europa heimische Holzbock ( Ixodes rici-

Postskabiöse persistierende Papeln. Sie kom-
nus) hält sich v. a. im Unterholz waldreicher
men besonders bei Kleinkindern nach ausrei-

Gegenden auf und ist als Krankheitsüberträger
chender antiskabiöser Behandlung vor. Die
von Bedeutung. Die Zecke sollte mit einer am
braunroten bis linsengroße Papeln treten meist

Mundwerkzeug angesetzten, spitzen Pinzette
am Rumpf als hyperergische Hautreaktion auf.

vorsichtig herausgezogen und Reste sollten

Therapeutisch Glukokortikoidexterna.

baldmöglichst exzidiert werden. In Süd-

Postskabiöser Pruritus. Er kommt bei toxi-
deutschland sind 5–35% der Zecken mit Borre-
scher Dermatitis durch die antiskabiöse Be-
lia burgdorferi (Kap. 33.4) und regional unter-
handlung vor und darf nicht mit einer Reinfek-
schiedlich 1–5% mit einem Arbovirus, dem
tion verwechselt werden.

Erreger der europäischen Frühsommermenin-

Scabies norvegica. Seltene, sehr infektiöse Va-
goenzephalitis (FSME), infiziert.

358
riante bei Patienten mit schweren Immunstö-
rungen, aber auch bei pflegebedürftigen Heim-
hl-
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tlas
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ember

35.3 Arthropoden

Arthropoden

Nicht spezifisches Ekzem durch Skabies

Typische Penispapeln
ensitraPa

35

Gang an der Fußsohle mit

Sarcoptes scabiei mit weiß-

Milbe mit leeren Eiern und
punktförmiger Milbe am Ende
lichen Eiern im Dermatoskop

Skybala nach horizontaler

Abtragung des Gangendes

Scabies norvegica

Trombidiose, Übersicht und Detail

G. Skabies

I. Akzidentelle parasitäre Milben

359
hl-
k
henatlas
lo
ember

36.1 Gonorrhö und Chlamydien

A. Gonorrhö

■ Diagnostik

Durch Neisseria gonorrhoeae hervorgerufene

Die Diagnose erfolgt durch den Erregernach-

Infektion der Schleimhäute meist des Urogeni-
weis im mikroskopischen Präparat, nach Me-
taltrakts.

thylenblau-, oder Gram-Färbung und in der

Gonorrhö des Mannes. Etwa 5 Tage nach der

Kultur. Bei Frauen erfolgt der Abstrich urethral,

Übertragung durch direkten Schleimhautkon-
endozervikal; bei Männern urethral, zusätzlich
takt meist beim Geschlechtsverkehr oder beim
anal und pharyngeal. Entsprechend der Anam-

Geburtsvorgang kommt es beim Mann zur go-
nese kann die Nachweisrate erhöht werden.

norrhoischen Urethritis mit äußerst schmerz-

Gonokokken sind gramnegativ, lagern sich
sbilder
haftem, eitrigem Ausfluss und Dysurie, selten
paarweise (Diplokokken) zusammen und sind
eit
zu spärlichem serösem Ausfluss oder einem
meist intraleukozytär.

asymptomatischem Verlauf. Eine Mitbeteili-
gung der Urethraldrüsen kann zu Abszessen
ankh
führen. Bei aufsteigender Gonorrhö besteht die

■ Therapie

Kr

Gefahr der Prostatitis und Epididymitis.

Aufgrund der weltweiten Zunahme multiresis-

Gonorrhö der Frau. Vermehrter gelblicher
tenter Stämme werden derzeit bei unkompli-
he

Fluor bei Zervizitis und Urethritis mit Dysurie.

zierter Gonorrhö Ceftraxion einmalig 250mg

Mitbefall der urethralen Drüsen und der Schei-
i. m. oder Cefixime 400mg peroral einmalig
denvorhofdrüsen bis zum Bartholin-Pseudo-
oder Cefotaxim empfohlen. Bei komplizierter
logisc
abszess. Etwa 50% aller Frauen sind beschwer-

Gonorrhö i. v. Therapie über 2–3 Wochen.

to
defrei, verbreiten die Gonorrhö aber weiter.

Gefürchtet wegen der Infertilität ist die auf-
steigende Gonokokkenerkrankung mit Salpin-

B. Chlamydieninfektion

Derma
gitis, Adnexitis bis zur Infektion des gesamten

Infektiöse bakterielle Erkrankung der Atem-

IV

Beckens und perihepatitischen Abszessen. Bei
wege und des Urogenitaltrakts. Chlamydia tra-

Schwangeren Gefahr des septischen Abort.

chomatis verursacht 30% aller Urethritiden

Sonderformen. Wichtig ist die Suche nach
beim Mann.

asymptomatischen Infektionsorten, wie der
rektalen Schleimhaut, die bei der Hälfte der

Frauen oft infolge sekundärer Kontamination

■ Klinik
durch die Genitalsekrete infiziert ist. Bei ho-

Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen
mosexuellen Männern sind das Rektum mit
glasig bis gelblicher Ausfluss mit Brennen und

Proktitis und eine pharyngeale Gonorrhö häu-

Schmerzen beim Wasserlassen. Asymptomati-
fige Orte der Primärinfektion.

scher Verlauf möglich. Bei aufsteigender Infek-

Die Gonokokkenkonjunktivitis des Neugebo-
tion Epididymitis mit Gefahr der Oligozoo-
renen mit derber Schwellung der Lider, gefolgt
spermie. Bei der Frau erkrankt meist die Zervix
von zunehmendem eitrigem Sekret, kann
in Form einer Salpingitis; selten treten abdo-
durch intrauterine Infektion oder durch Anste-
minale Abszesse auf. Häufige Ursache einer
ckung im Geburtskanal erfolgen. Ohne Be-

Sterilität. Beim Geburtsvorgang Gefahr der
handlung besteht die Gefahr der Erblindung.

Übertragung auf das Neugeborene mit Kon-

Prophylaktisch wird eine Silbernitratlösung
junktivitis und Pneumonie. Die Diagnose er-

(Credé-Prophylaxe) oder heute eine antibioti-
folgt mittels Antigennachweis in der direkten
sche Augensalbe einmalig als Prävention ein-

Immunfluoreszenz, Zellkultur oder PCR.

gesetzt.

Die disseminierte Gonokokkeninfektion tritt
bei etwa 0,5–3% der Patienten mit einer loka-

■ Therapie
len Gonorrhö auf, ist bei Frauen viel häufiger

Therapeutisch Azithromycin 1g einmalig oder
als bei Männern und zeigt die Trias:

Doxyzyklin 2-mal 100mg über 7 Tage. Mitbe-

• Fieberschübe,
handlung des Sexualpartners.

• akute Polyarthritis (aber auch Monarthri-
tis),

• Vaskulitis in Form von gelenknahen, floh-

C. Nichtgonorrhoische Nicht-
stichartigen Hämorrhagien, entzündlichen
chlamydienurethritis (NGNCU)

Papeln und hämorrhagischen Pusteln, die
zentral nekrotisch werden.

Meist durch Ureaplasma urealyticum oder My-

Augenbeteiligung ist möglich.

coplasma genitalium bedingt; mit weißlichem,

360
serösem Fluor. Gleiche Therapie für beide Er-
reger.

hl-
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h
tlas
lo
ember

36.1 Gonorrhö und Chlamydien

Gonorrhö und Chlamydien
ungen
ankkrEr
bareag

Rahmiger Ausfluss bei Gonorrhö Intrazelluläre Diplokokken in der Gram-Färbung
tr
berlüelxuSe

36

Gonokokkensepsis

A. Gonorrhö
eitrig, 5–7 Tage:

Risiko: Epididymitis

Gonorrhö

Salpingitis
wässrig, 14–21 Tage:

Chlamydien

Cave: Sterilität
oder Mykoplasmen

B. Chlamydieninfektion

Differenzialdiagnose

361
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

Das Wort Syphilis findet sich erstmals 1530 im
bleibt der Primäraffekt die einzige Krankheits-

Titel eines Gedichtes des veronesischen Arztes
erscheinung der Syphilis.

Girolamo Fracastoro (1483–1553), mit dem

Namen „Syphilis, sive Morbus Gallicus“ („Sy-
philis oder die französische Krankheit“).

■ Stadium II

Das Sekundärstadium beginnt etwa 2–3 Mo-
nate nach der Infektion und verläuft in Schü-

■ Epidemiologie
ben, die von erscheinungsfreien Latenzphasen

Die Erkrankung ist weltweit verbreitet, ver-
unterbrochen werden können. Die Exantheme
läuft chronisch und in mehreren klinischen

(Syphilide) sind vielgestaltig, jucken nicht und
sbilder

Stadien. Erreger ist Treponema pallidum, ein
sind im frühen Krankheitsverlauf erregerreich
eit
gramnegatives, korkenzieherartig gewunde-
und hochinfektiös.

nes, fakultativ anaerobes Bakterium der Gat-

Am häufigsten ist das makulöse Syphilid (Ro-
tung Treponema in der Familie der Spiro-
seola), mit symmetrischen, blass erythematö-
ankh
chaetaceae von bis 15 µm Länge. Die Lues oder
sen Makulä am Stamm; invertiert sind typi-

Kr

Syphilis wird i. d. R. durch Geschlechtsverkehr,
scherweise Palmae und Plantae. Wochen bis
aber auch transplazentar, durch Bluttransfu-

Monate später entwickeln sich Knötchen, die
he
sion übertragen. Unbehandelt über Jahrzehnte
papulösen, oft lichenoiden und papulosqua-
verlaufend. Eine spontane Abheilung ist mög-
mösen, seltener papulonekrotische Syphilide.

lich. In Deutschland hat die Inzidenz der ge-

Genitoanal entwickeln sich perigenital die
logisc
meldeten Syphilisinfektionen 1978 einen Hö-
besonders erregerreichen Condylomata lata als
to
hepunkt erreicht und bis Anfang der 1990er-
nässende, breitbasig aufsitzende Papeln und

Jahre deutlich abgenommen. Zwischen 1991

Papelbeete.

und 2000 lag die Inzidenz für Syphilis bei

Syphilitische Mundwinkelrhagaden ähneln

Derma

1,4/100 000 Einwohner. Die in den letzten Jah-
einem Angulus infectiosus. Palmoplantar kann

IV
ren zunehmende Ansteckungsrate unter ho-
es zu umschriebenen, schwielenartigen Kera-
mosexuellen Männern ist auf Änderungen des
tosen, den Clavi syphilitici, kommen.

sexuellen Risikoverhaltens zurückzuführen.

Plaques muqueuses sind weißliche Plaques,

Wichtig ist, dass gerade die Spätformen der
meist der Mundschleimhaut und der Zunge,

Lues bei HIV-Infektion auftreten und so auch
die nach Bildung eines weißlich grauen Fibrin-
auf eine HIV-Infektion hinweisen. Entschei-
belags als Plaques opalines erscheinen. Bei der
dende Faktoren sind dabei ein zunehmender

Angina syphilitica sive specifica liegt eine lui-

Verzicht auf Kondome und der Anstieg riskan-
sche Tonsillitis vor. Entzündlich geschwollen,
ter sexueller Kontakte mit wechselnden Part-
gerötet und palpatorisch derb.

nern.

Alle Syphilide können mit Hypo- (Leuco-
derma specificum) oder Hyperpigmentierun-

Cave Bei Syphilis immer auch andere STD ab-
gen abheilen (Differenzialdiagnose: Pseudo-
klären. HIV-Serologie nach 3 Monaten noch-
leukoderm bei Psoriasis).

mals wiederholen.

Eher selten sind eine Alopecia specifica dif-
fusa im frühen Sekundärstadium und die Alo-
pecia specifica areolaris im späten Sekundär-
stadium (Mottenfraßalopezie).

A. Frühsyphilis

Eine generalisierte Lymphknotenschwellung

( Polyskleradenitis) besteht bei mehr als 50%
der Patienten. Besonders typisch sind die Ver-

■ Stadium I
größerung der epitrochlearen Lymphknoten
und „grippale“ Symptome mit Knochen- oder

Im Primärstadium kommt es nach einer Inku-
vertebralen Schmerzen. Alle Organe können
bationszeit von 3 Wochen an der Eintritts-
miterkranken (luische Iritis, Nephritis und Me-
pforte, meist genital, zu einer derben Papel, die
ningitis).

sich in ein Ulkus umwandelt (Ulcus durum,

Erscheinungsfreie Latenzen wechseln sich
harter Schanker). Nur 10% der Primäraffekte
mit Rezidiven ab, die klinisch immer diskreter
sind extragenital lokalisiert, so im Mund, an
verlaufen.

den Mamillen oder am Anus. Diese Ulzeratio-
nen erleichtern die Übertragung des HIV. Die
einseitige regionale Lymphknotenschwellung
und der syphilitische Primäraffekt sind

362
schmerzlos und heilen innerhalb von 6 Wo-
chen narbig ab. Bei etwa 60% der Erkrankten
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

Lues
ungen
ankkrEr
bareagtr

Primäraffekt genital

Makulopapulöses Syphilid (Übersicht und Detail)

überll

Sexue

36

Papulonekrotisches Syphilid

Condylomata lata

Clavi syphilitici

Plaques opalines

Syphilitische Mundwinkel-
papeln

A. Frühsyphilis

363
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

B. Spätsyphilis
vorgangs am mütterlichen Genitale mit Aus-
prägung eines Primäraffekts ist möglich. IgG-
jedoch nicht IgM-Antikörper der Mutter wer-

■ Stadium II
den diaplazentar übertragen. Daher beweist

Besteht die Syphilis II länger als 1 Jahr, spricht
der Nachweis von treponemalen IgM-Antikör-
man von Spätsyphilis.

pern im 19S-IgM-FTA-ABS-Test beim Kind,
dass eine Infektion stattgefunden hat.

■ Stadium III

Der Abstand von der Erstinfektion bis zum Ter-

■ Lues connata praecox
sbilder
tiärstadium kann zwischen 12 Monaten und

Definitionsgemäß vor dem 2. Lebensjahr auf-
eit

10 Jahren betragen. Typisch für das Stadium III
tretend. Untergewicht mit blasser, schlaffer
sind die tuberösen Syphilide, langsam zuneh-

Haut. Hepatosplenomegalie mit Rhinitis sy-
mende, infiltrative, zentral ulzeröse Knoten in
philitica, die das Trinken behindert. Die typi-
ankh
serpiginöser Anordnung, die unter atrophi-
sche Parrot-Pseudoparalyse mit einwärts ge-

Kr
schen Depigmentierungen abheilen. In allen
drehtem, schlaff herunterhängendem und

Geweben können einzeln stehende, bohnen-
nicht aktiv beweglichem Unterarm beruht auf
he
große, derbe Knoten (Gummas) auftreten, die
einer ulnaren Epiphysenlösung infolge der Os-
zentral ulzerieren.

teochondritis syphilitica. Die Haut- und

Eine Optikusatrophie kann als Folge einer

Schleimhauterkrankungen entsprechen denen
logisc

Neuritis oder durch Druck auf den Sehnerv
bei Syphilis II.

to
entstehen. Pathognomonisch ist die Pupillen-
starre auf Lichteinfall, das Robertson-Zeichen.

Es kommt zu Knochenumbau mit mächtiger

■ Lues connata tarda

Derma

Verdickung, wabiger Beschaffenheit und so zur

Die Gummen und die Neurosyphilis stellen

IV

Instabilität. Knochenappositionen an Tibia und
sich zwischen dem 2. –20. Lebensjahr ein. Ty-

Stirnhöckern führen zu Säbelscheidentibia und
pisch ist die Hutchinson-Trias mit Keratitis

Olympierstirn, Zerstörung des knöchernen Na-
parenchymatosa,

Innenohrschwerhörigkeit
sengerüsts führt zu einer syphilitischen Sattel-
und zu kleinen, auseinanderstehenden oberen
nase.

Schneidezähnen (Tonnenzähne). Weitere Stig-

Kardiovaskulär führt die Syphilis zu einer
mata sind die Sattelnase, die Parrot-Furchen,
obliterierenden Endarteriitis. Dilatation, Aneu-

Säbelscheidentibia und das Caput natiforme
rysma und Ruptur können die Folge sein.

(Olympierstirn) als Ausdruck schalenförmiger

Neurosyphilis kann zur syphilitischen Me-

Auflagerungen auf den Stirnknochen bei Peri-
ningitis führen. Weiter sind Persönlichkeits-
ostitis.

veränderungen, emotionale Labilität, Schwin-
del bis zur Apoplexie Folge der Entmarkung,
die im Bereich der Hinterstränge und der Dor-

D. Syphilis bei HIV
salwurzel oft zur Tabes dorsalis führt, mit

HIV-positive Patienten neigen zu atypischen
brennenden Schmerzen, Parästhesien, Pupil-
und schweren Verläufen. Bei homosexuellen
lenveränderungen mit Areflexie.

Männern muss darüber hinaus bei oralen und

Die progressive Paralyse ist vorzugsweise im
analen Ulzera oder Pharyngitis an eine Lues

Frontalhirn ausgeprägt, mit demenziellen
gedacht werden, auch bei multiplen Ulzera.

Symptomen, leichter Erregbarkeit und zuneh-

Ebenfalls treten häufiger Fieber, Abgeschlagen-
mender Beeinträchtigung der Persönlichkeits-
heit und Kopfschmerzen auf. Weitere Symp-
struktur.

tome sind:

• generalisierte Lymphknotenschwellung,

C. Lues connata

• Splenomegalie,

• Transaminaseerhöhungen bei Lues II.

Der Lues connata kann durch ein Screening im

Die Entwicklung neurologischer Symptome

Rahmen der Mutterschaftsvorsorge wirksam
scheint auch von der CD4+-Zellzahl abhängig
vorgebeugt werden. Bei gleichzeitiger Luesin-
zu sein. Eine früher durchgemachte, subopti-
fektion und Konzeption kommt es aufgrund
mal behandelte Syphilis kann bei HIV-Patien-
der Plazentainfektion zur syphilitischen Totge-
ten reaktiviert werden. Teils treten Symptome
burt im 7.–8. Schwangerschaftsmonat. Besteht
mehrerer Stadien nebeneinander auf. Auffal-
bei der Empfängnis eine spätsekundäre Syphi-
lend früh treten Syphilide auf, die für eine Lues
lis, wird ein lebensfähiges Kind mit den klini-

III charakteristisch sind. Die Lues maligna mit

364
schen Symptomen der Lues connata geboren.

ulzerierenden Papeln tritt überwiegend im

Auch eine Ansteckung während des Geburts-

AIDS-Stadium auf.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

Lues
syphilitische
progressive Paralyse

Meningitis

Olympierstirn

Optikusatrophie
syphilitische Sattelnase

Neurolues
ungen
ankkrEr

Pupillenstarre auf Licht
bare

Aneurysma
ag
der Aorta mit
tr

Rupturgefahr
ber

Tabes dorsalis
lüelxuSe

36

Gumma am harten Gaumen

Tuberoserpiginöses Syphilid
bei Verdacht: 19S-IgM-FTA-ABS-Test beimKind

= Infektion
typische

Hutchinson-Trias

Säbelscheiben

Tibia

1. Innenohr-
schwerhörigkeit

2. Keratitis

3. Tonnenzähne

B. Spätsyphilis

C. Lues connata

365
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

E. Diagnostik
vem IgG-Titern eine adäquate Therapie nicht
durchgeführt wurde.

Zur Verlaufskontrolle nach Therapie ist der

■ Direktnachweis

VDRL- oder der 19S-IgM-FTA-ABS-Test sinn-

Treponema pallidum kann aus Sekret des Ulcus
voll.

durum mittels Dunkelfeldmikroskopie nachge-
wiesen werden. Die Differenzierung pathoge-
ner von nicht pathogenen, insbesondere oral

F. Therapie
vorkommenden Treponemen ist mit der direk-

Penizillin ist aufgrund fehlender Resistenz das
ten Immunfluoreszenz unter Verwendung mo-

Mittel der Wahl. Aufgrund der langen Teilungs-
sbilder
noklonaler, mittels Fluoresceinisothiocyanat
zeit der Erreger müssen über 2–3 Wochen
eit

(FITC) markierter Antikörper möglich und auf-
wirksame Spiegel erreicht werden.

grund der typischen Knickbewegungen und
der langsamen Rotation der Bakterien. In Ge-

Cave Bei erregerreicher Sekundärsyphilis Ge-
ankh
webeschnitten kommen spezifische Antikör-
fahr der Jarisch-Herxheimer-Reaktion!

Kr
per zur Anwendung.

Der Nachweis T.-pallidum-spezifischer Nuk-
he
leinsäuren mittels PCR in Abstrichen, Gewebe-

Die Bestandteile der zerfallenden Treponemen
biopsaten, Blut, Liquor cerebrospinalis oder
führen 2–8h nach Therapieeinleitung zu Fie-

Amnionflüssigkeit ist möglich.

ber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen und Exazer-
logisc
bation der Syphilide. Bei Mesaortitis syphili-
to
tica besteht die Gefahr der Aortenruptur. Pro-

■ Serologische Diagnostik
phylaktisch werden 30–60 min vor der Erst-

Nichttreponale Methoden. Zur Verfügung ste-
gabe 0,5–1mg/PÄ/kgKG p. o. empfohlen.

Derma
hen der Venereal-Disease-Research-Labora-

Da bei HIV-Patienten bereits bei Lues II ein

IV
tory-Test (VDRL) und der Rapid-Plasma-Rea-
erhöhtes Risiko für Neurosyphilis besteht, wird
gin-Test (RPR). Da das Antigen nicht nur in

Benzathin-Penizillin G nur nach möglichst si-

Treponemen vorkommt, sind sie nicht bewei-
cherem Ausschluss einer neurologischen Be-
send. Antikörper finden sich 4–6 Wochen nach
teiligung empfohlen, 3-mal in wöchentlichem
der Infektion im Serum, erreichen ihr Maxi-

Abstand jeweils 2,4 Mega i. m. Im Zweifelsfall
mum im Sekundärstadium und sinken dann
erfolgt die Therapie wie bei einer Neurosyphi-
im Latenzstadium. Nach erfolgreicher Thera-
lis. Serokontrollen sollten 3, 6, 12 und 24 Mo-
pie wird der Antikörperbefund über Jahre
nate nach Behandlung erfolgen. Die Lues ist
langsam negativ.

anonym meldepflichtig.

Treponema-pallidum-spezifische

Antikörper-
tests. Dies sind der Treponema-pallidum-Par-
tikelagglutinationstest (TPPA) und der Fluores-
zenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest

(FTA-ABS-Test), die auch nach Therapie wegen
der IgG-Antikörper lebenslang positiv bleiben.

Der 19S-IgM-FTA-ABS-Test weist spezifische

IgM-Antikörper nach Abtrennung der IgG-

Fraktion des Serums nach. Die Spezifität be-
trägt fast 100% und nach adäquater Therapie
werden die Antikörper in der Regel negativ.

Praktisches Vorgehen. Bei Verdacht auf Syphi-
lis sollte zunächst der TPPA-Test durchgeführt
werden. Bei negativem Resultat entfallen wei-
tere Untersuchungen. Bei positivem oder zwei-
felhaftem Ausfall Bestätigung mit dem FTA-

ABS-Test. Sind beide positiv, gilt eine Trepone-
meninfektion als serologisch gesichert. Erfor-
derlich sind dann der quantitative VDRL-Test
und die T.-pallidum-spezifische IgM-Antikör-
perbestimmung zur Beurteilung der Krank-
heitsaktivität. Die Behandlungsbedürftigkeit
wird durch die Klinik, die IgM-Antikörper und

366
die Anamnese bestimmt. Auch bei negativem

IgM muss behandelt werden, wenn bei positi-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.2 Lues

Lues

VDRL-Test

19S-IgM-

19S-IgM-

Schnelltest (RPRC)

FTA-ABS-Test

FTA-ABS-Test

TPPA-Test

IgG-FTA-ABS-Test

IgM-Elisa

TPPA-Test

VDRL-Titration
ungen

Screeningtests

Bestätigungs-

Verlaufskontroll-
tests
tests
ankkr

Lues maligna

Diagnostischer Anwendungsbereich der Luesseroreaktionen

Er

D. Syphilis bei HIV
bare

Trep. spez. IgG-Ak
ag
m

TPPA
tr
ru

FTA-ABS

Se
im
über

Trep. spez. IgM-Ak
ll
aktiv
ration
re

19S-IgM-FTA-ABS

IgM-TPPA
zent

Sexue
on
t

Lipoid-Ak
aktiv

VDRL

Ak-K
nich re

36

Ag ist Cardiolipin
wenig spezifisch

Infektion

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 2

4

6

8

10

Wochen

Jahre

Primäraffekt

Redizivexantheme Spätlatenz
oder Frühlatenz

~30%
klinischer

Erstexanthem

Verlauf

Primärstadium

Sekundärstadium

Tertiärstadium

3 Wochen

3 Monate

3 Jahre

30 Jahre

Antikörpernachweis im Serum in den verschiedenen Stadien der unbehandelten Syphilis

E. Diagnostik

Leitlinie

Leitlini

Leitlinien
en

Frühsyphilis

Fr

F ühsyphilis
rühsyphilis

Spätsyphilis

Neurosyphilis

Empfeh

Empf lun
eh
g
lun

Benzathin-Benzylpenizillin

Benzathin-Benzylpenizillin

Penizillin G kristalloide Lösung

2,4 Mio I.E. i.m. (gluteal links/

2,4 Mio I.E. i.m. (gluteal links/ 6 x 3 – 4 Mio I.E./d mindestens
rechts je 1,2 Mio I.E.) oder
rechts je 1,2 Mio I.E.)

14 d oder (gleichwertig)

Procain-Benzylpenizillin

Tag 1, 8, 15 oder

3 x10 oder 5 x 5 Mio I.E./d i.v.

1 x 1,2 Mio I.E./d i.m. 14 d

Procain-Benzylpenizillin

14 – 21 d oder

1 x 1,2 Mio I.E./d i.m. 21 d

Ceftriaxon 1 x 2 g/d i.v.

über 10 –14 d (initial 4 g)

Allerg

Alle ie
rg

Doxyzyklin 2x 100 mg/d p.o.

Doxyzyklin 2 x 100 mg/d p.o. Doxyzyklin 4 x 200 mg/d
gegen
ge

14 d oder Erythromyzin

28 d oder Erythromyzin
über 28 d, nicht bei Kindern,

Peni

Pe zi
ni ll
zi in
ll

4 x 0,5 g/d p.o. 14 d

4 x 0,5 g/d i.v. 21 d

Schwangeren

Alter

Alt nati
na ve

Ceftriaxon 1 g/d i.v. als Kurz-

Ceftriaxon 2 g/d i.v. als
infusion 30 min 10 d oder

Kurzinfusion 30 min 14 d

Tetrazyklin 4x 500 mg/d
p.o. 14 d

F. Therapie

367
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.3 Andere venerische Erkrankungen

A. Lymphogranuloma venereum
märaffekt zum regionalen, schmerzhaften Ul-
cus-molle-Bubo. Bei etwa der Hälfte der Pati-

Meist in tropisch-subtropischen Ländern vor-
enten findet sich eine Perforation nach außen
kommende Infektion durch Chlamydia tracho-
mit Eiterentleerung; komplizierend treten Fis-
matis, Serovars L1–L3. In unseren Breiten sel-
teln hinzu. Neben Haemophilus ducreyi können
ten, meist bei Prostituierten und bei aus Ende-
auch Erreger weiterer Geschlechtskrankheiten
miegebieten Heimkehrenden. Oft als Proktitis
wie Neisseria gonorrhoeae in Ulcera mollia
bei Homosexuellen.

nachgewiesen werden. Das gleichzeitige Vor-

Stadium I. 2–6 Wochen nach Infektion Auftre-
handensein von Haemophilus ducreyi und Tre-
ten einer reiskorngroßen, entzündlichen Papel
ponema pallidum im selben Ulkus wird als Ul-
sbilder
im Genitalbereich mit Übergang in eine Papu-
cus mixtum bezeichnet. Auch das Risiko einer
eit
lopustel mit flächiger Ulzeration. Die Primärlä-

HIV-Übertragung wird erhöht.

sion ist schmerzlos und heilt innerhalb von 14

Tagen spontan ab.

ankh

Stadium II. Meist einseitige, entzündliche

■ Diagnostik

Kr

Leistenlymphknotenschwellung
und

-ver-

In der mikroskopischen Abstrichuntersuchung
schmelzung. Erythem der darüberliegenden
finden sich gramnegative Stäbchen in fischzug-
he

Haut. Oft Abszess und Perforation mit Fistelbil-
artiger Anordnung. Der kulturelle Nachweis
dung. Liegt die Primärläsion im Rektum oder
von Haemophilus ducreyi erlaubt eine Siche-
in der Vagina, Befall der perirektalen und para-
rung der Verdachtsdiagnose.

logisc
aortalen Lymphknoten. Die Entwicklung der
to

Bubonen kann mit Krankheitsgefühl, Ge-

Merke Bei Stellung der Diagnose Ulcus molle
wichtsverlust und rheumatoiden Beschwerden
sind zu Beginn der Therapie sowie 6 Wochen
assoziiert sein.

später Syphilis- und 6 Monate später HIV-Sero-

Derma

Stadium III. Im Endstadium, bedingt durch
logien durchzuführen, um eine Mehrfachinfek-

IV

Strikturen und Fibrosierung der Lymphwege
tion nicht zu übersehen.

im Genitoanaltrakt, kommt es zu der gefürch-
teten Elefantiasis der äußeren Genitalien.

■ Therapie

■ Diagnostik

Therapeutisch sind 1g Azithromycin oral oder

Nachweis eines Anstiegs über 4 Titerstufen

250mg Ceftriaxon i. m. als Einmalgabe wirk-
oder eines hohen Titers von Antichlamydien-
sam.

Antikörpern.

Kultureller Nachweis aus Pustelinhalt der

Primärläsion oder Lymphknotenpunktat. Auch

C. Granuloma inguinale
ein PCR-Nachweis ist möglich.

Endemisch in der Karibik und in Südamerika.

In den westlichen Industrieländern vorwie-
gend bei Homosexuellen. Erreger ist Calym-

■ Therapie
matobacterium granulomatosis, ein gramnega-

Perorale antibiotische Behandlung mit Doxy-
tives Stäbchen mit typischer bipolarer Chro-
zyklin 2-mal 100mg/d über 21 Tage. Bei Un-
matinverdichtung (Sicherheitsnadel) in der
verträglichkeiten sind Erythromycin und Sul-

Giemsa-Färbung. Die Erreger finden sich in-
famethoxazol wirksam.

nerhalb von mononukleären Zellen im Gewebe

(Donovan-Körperchen). Nach einer Inkubati-

B. Ulcus molle
onszeit von 12 Tagen Auftreten von multiplen
oder singulären, nicht schmerzhaften Papeln

Haemophilus ducreyi ist endemisch in den Län-
oder subkutanen Knoten mit granulomatöser
dern des tropischen Afrikas und in Südost-

Umwandlung. Aufgrund einer Fibrose der
asien. 3–7 Tage nach Infektion über eine Mik-

Lymphgefäße Gefahr der genitoanalen Elefan-
roverletzung tritt eine erythematöse Papel mit
tiasis. An Mischinfektionen denken.

Übergang in eine Pustel auf, die in ein schmerz-
haftes, weiches Ulkus (Ulcus molle) übergeht.

Bei der Lues I ist dagegen das „Ulcus durum“

■ Therapie
hart und schmerzlos.

Therapeutisch oral Azithromycin 1-mal 1g/

Zahl und Größe der Ulcera mollia können

Woche über 3 Wochen oder 21 Tage Ciproflo-
stark variieren. Bei etwa 50% der Patienten
xacin 2-mal 750mg täglich.

368
kommt es zur charakteristischen Ulcus-molle-

Lymphangitis und 1–2 Wochen nach dem Pri-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

36.3 Andere venerische Erkrankungen

Andere venerische Erkrankungen
ungen
ankkrEr
bareag

A. Lymphogranuloma venereum

Ulcus molle
tr
überll

Sexue

36

Ulcus molle

Perforierter Bubo bei Ulcus molle

Fischzugartige Anordnung von

H. ducreyi in der Gram-Färbung

B. Ulcus molle

C. Granuloma inguinale

369
hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

Die Infektion mit dem humanen Immundefizi-

Depletion bewirkt nach unterschiedlicher La-
enzvirus (HIV) induziert eine Immunschwäche
tenzzeit das ungewöhnliche Auftreten von vi-
mit Verlust der dendritischen Zellen und der
ralen Infektionen wie Zoster.

CD4+-T-Lymphozyten. Folge sind die HIV-

HIV-assoziierte Erkrankungen, die nicht zur De-

Krankheit und AIDS („acquired immune defici-
finition AIDS gehören. Dazu zählen u. a. die
ency syndrome“) mit Auftreten von Infektions-
bazilläre Angiomatose, die oropharyngeale
krankheiten, Dermatosen und Tumoren, unge-

Kandidose und der normal verlaufende mono-
wöhnlich bezüglich Alter, Lokalisation und
segmentale Zoster als Zeichen einer beginnen-

Verlauf.

den Immunschwäche bei CD4 < 500/µl.

AIDS. Die AIDS-definierenden Erkrankungen
sbilder

A. Epidemiologie
sind rechts aufgeführt. Die CDC-Klassifikation
eit
kombiniert die klinische Einteilung mit der

In der westlichen Welt dominieren als Über-

Zahl der CD4+-Lymphozyten.

tragungsmodus homosexueller Geschlechts-
ankh
verkehr und Drogenabusus; in Afrika und gro-

D. Virale HIV-/AIDS-Infektionen

Kr
ßen Teilen Asiens dominiert die heterosexuelle

Übertragung. Die Neuinfektionen lagen in

Sie führen oft zur Diagnose einer HIV-Infek-
he

Deutschland zwischen 1997 und 2005 relativ
tion. Ulzeration, Disseminierung und Persis-
konstant bei knapp 2000 pro Jahr. Im Jahr 2006
tenz deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium
betrug die Zahl der Neuinfizierten aufgrund
hin.

logisc
des erhöhten Risikoverhaltens in Deutschland

Herpes-simplex-Virus. Bei Patienten mit CD4+-
to

2600. Weltweit wird die Zahl der HIV-/AIDS-

Lymphozyten < 200/µl treten persistierende,

Patienten im Jahr 2007 auf 33 Mio geschätzt.

polyzyklische Ulzera ohne Spontanheilungs-

Innerhalb der Altersgruppe zwischen 15 und
tendenz auch atypisch lokalisiert auf.

Derma

49 Jahren ist weltweit jeder Hundertste infi-

Varizella-Zoster-Virus. Multisegmentaler Zos-

IV
ziert.

ter ist ein sicherer Indikator für eine schwere

Immunsuppression. Hämorrhagisch nekroti-

B. Ätiopathogenese
sierende, generalisierende Verlaufsformen bei

Mitbeteiligung von Lunge und ZNS werden be-

HIV ist ein zu den Lentiviren gehörendes Ret-
obachtet. Therapeutisch Aciclovir i. v. (5–
rovirus, das über gp120 an das CD4-Molekül

10mg/kgKG/d für 10 Tage). Alternativ Famci-
der T-Helferzellen, Makrophagen und Mikro-
clovir oder Valaciclovir.

glia bindet.

Zytomegalievirus (CMV). Persistierende orale

Das Virus kann in allen Körperflüssigkeiten
und anorektale Ulzera. An Stamm und Extre-
nachgewiesen werden. Relevant für die Über-
mitäten knotige, morbilliforme und makulo-
tragung sind Kontakte mit Samenflüssigkeit
papulöse Exantheme oder einzelne erodierte
oder Blutprodukten, insbesondere bei verletz-

Knoten. CMV-Retinitis ist häufig. Therapeu-
ter Schleimhaut. Bei Drogenabhängigen stellen
tisch Ganciclovir.

gemeinsam benutzte kontaminierte Nadeln

Epstein-Barr-Virus. Orale Haarleukoplakie mit
das höchste Risiko dar. Das Risiko einer Über-
wellblechartigen, weißen Leisten am Zungen-
tragung von der Mutter auf das Kind intraute-
rand meist beidseitig sowie seltener an der
rin, intra partum oder beim Stillen, kann durch

Wangenschleimhaut.

eine antiretrovirale Therapie reduziert wer-

Humane Papillomviren. Bei HIV-positiven Pa-
den.

tienten sind die Condylomata acuminata ano-
genital, aber auch an der Mundschleimhaut

C. Klinische Klassifikation
sehr ausgeprägt, mit Therapieresistenz und
häufigen Rezidiven. Weiter kommt es schneller

Akute HIV-Infektion. Mononukleoseähnliches,
zu invasiven Karzinomen.

makulopapulöses Exanthem mit Lymphadeno-

Mollusca contagiosa. Nur bei Kindern vor-
pathie, Fieber und Nachtschweiß etwa 2–8
kommend; bei Erwachsenen ein wichtiger

Wochen nach der HIV-Infektion. Neurologi-

Hinweis auf < 200 CD4+-Lymphozyten.

sche Symptomatik mit Meningoenzephalistis,

Fazialisparesen und generalisierter Lymph-
adenopathie. In der akuten Phase ist die Virus-
last sehr hoch und die Patienten sind hochin-
fektiös. Durch die einsetzende Immunantwort
sinkt zunächst die Viruslast und es kommt

370
zum asymptomatischen Stadium, das Jahre bis

Jahrzehnte andauern kann. Anhaltende CD4-
hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

HIV/AIDS

HIV

Verteilung

2005

15–50%

1,0–15%

0,1–1,0%

0%–0,1%

HI-Virus

A. Epidemiologie

AIDS
sexuell/Körperflüssigkeiten

Drogen

Blutprodukte

Mutter/Kind
und

Übertragungswege
ungen

B. Ätiopathogenese
trans-

Geburts-
plazentär vorgang
beim Stillen
ank

CD4-Lymphozyten/ l

Klinische Einteilung

Erkr

A = asymptomatisch, akutes retrovirales

A

B

C

Syndrom, Lymphadenopathiesyndrom

V-

>500

1

Stadium 1

Stadium 3

B = HIV-assoziierte, aber nicht AIDS-

HI

200–499

2
definierende Erkrankungen

37

C = AIDS-definierende Krankheiten

<200

3

Stadium 2

AIDS

Stadienklassifikation (CDC)

• Analkarzinom

• Lymphom (Burkitt, immunoplastisches, primär zerebral)

• Kandidose von Bronchien, Trachea, Lungen u. ösophageal • Mycobacterium avium complex oder Mycobacterium

• CMV-Infektionen (außer Leber, Milz, Lymphknoten),
kansasii disseminiert oder extrapulmonal

CMV-Retinitis (mit Visusverlust)

• Mycobacterium, andere oder nicht identifizierte

• Enzephalopathie, HIV-bedingt

Spezies disseminiert oder extrapulmonal

• Herpes-simplex-Infektionen: chronische Ulzera

• Pneumocystis-Pneumonie

(> 1 Monat; oder Bronchitis, Pneumonie, Ösophagitis)

• Pneumonien, bakteriell rezidivierend (> 2 innerhalb eines

• Histoplasmose, disseminiert oder extrapulmonal

Jahres)

• Isosporiasis, chronisch, intestinal, > 1 Monat

• progressive multifokale Leukenzephalopathie

• Kaposi-Sarkom

• Salmonellen-Septikämie, rezidivierend

• Kokzidioidomykose, disseminiert oder extrapulmonal

• Tuberkulose

• Kryptokokkose, extrapulmonal

• Toxoplasmose, zerebral

• Kryptosporidiose, chronisch, intestinal >1 Monat

• Wasting-Syndrom

• Zervixkarzinom, invasiv

AIDS-definierende Erkrankungen

C. Klinische Klassifikation

Hämorrhagischer Zoster

Persistierende HSV-Infektion

D. Virale HIV-/AIDS-Infektionen

371
hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

E. HIV-/AIDS-Mykosen

Syphilis. Die HIV-Infektion verändert den Ver-
lauf der Syphilis (Kap. 36.2). Auffallend ist die

Kandidosen. Die orale Kandidose ist in über
rasche Progredienz der Erkrankung hin zur

> 90% durch Candida albicans verursacht und

Tertiär- und Neurosyphilis innerhalb von we-
wird bei 70–80% aller HIV-positiven Patienten
nigen Jahren. Serologisch fallen entweder ext-
nachgewiesen. Bei Verdacht auf Soorösophagi-
rem hohe VDRL- und TPPA-Titer, aber auch
tis (Schluckbeschwerden) ist eine Gastroskopie
falsch negative IgM-Tests, areaktive IgG-Tests
angezeigt. Therapeutisch oral Fluconazol und
bis hin zur völligen Seronegativität auf.

Itraconazol bis 400mg/d für 1–2 Wochen. Mit
einer wirksamen Highly active antiretroviral

Merke Eine Liquoruntersuchung ist bei jeder
sbilder

(HAART)-Therapy sinkt die Prävalenz.

Lues bei HIV-Infektion unerlässlich.

eit

Haarzunge. Bei HIV-Patienten besteht eine er-
höhte Inzidenz. Am Zungenrücken zeigt sich
eine dunkelbraune Papillenhyperplasie durch

Da Patienten mit HIV-Infektion ein höheres Ri-
ankh
bakterielle und fungale Mischinfektion. Thera-
siko für eine frühe ZNS-Beteiligung haben,

Kr
peutisch Abbürsten der Zunge mit Zahnbürste
muss anstatt der dreimaligen i. m. Gabe von
unter Verwendung einer Vitamin-A-Säure-

Benzathinpenizilin G 2,4 Mio I. E. bei der Spät-
he
haltigen Lösung.

syphilis eine Behandlung wie bei der Neurosy-

Malasseziaassoziierte

Dermatosen. Ausge-
philis erwogen werden.

dehnte Pityriasis versicolor und Malassezia-
logisc

Follikulitis mit juckenden, follikulären, erythe-
to
matösen Papeln und Papulopusteln sind häu-

G. Maligne Hauttumoren bei HIV/AIDS
fig.

Bei HIV-Erkrankung/AIDS treten kutane Karzi-
nome, Basaliome, Melanome gehäuft und un-

Derma

F. Bakterielle HIV-/AIDS-Infektionen
gewöhnlich aggressiv auf.

IV

Kaposi-Sarkom. Bedingt durch das humane

Pyodermien. Insbesondere bei Drogenabusus

Herpesvirus 8 und Immunschwäche kommt es
staphylokokkenbedingte, rezidivierende Fu-
bei etwa 3% der HIV-positiven Patienten vor.

runkel, Abszesse und Ekthymata.

Klinisch zeigen sich an Haut und Schleimhäu-

Akut nekrotisierende, ulzerierende Gingivitis.

ten, insbesondere am harten Gaumen, ovale,

Tiefe Ulzera bis zur Knochenerosion und zum
teils erythematöse, teils livide angiomatöse

Zahnverlust durch Kombination aus chroni-

Knoten, gerne entlang der Hautspaltlinien. Mit
scher Infektionserkrankung (Fusobakterien,

Fortschreiten werden sie braun, können aber

Spirillen, Hefen), Immunschwäche, Mangeler-
auch zu Granuloma-pyogenicum-artigen oder
nährung und mangelnde orale Hygiene, nur im
selten zu großflächigen Tumoren wachsen. In

Stadium AIDS.

Afrika ist der Verlauf aggressiver. Ulzerierende

Mykobakteriosen. Die Tuberkulose ist in

Knoten und Lymphknotenbefall treten auf.

Deutschland bei der HIV-Infektion selten,

Disseminierter Organbefall, insbesondere der
weltweit aber auch wegen der Multiresistenz

Lungen und des Gastrointestinaltrakts, ist
der Erreger ein schwerwiegendes Problem.

möglich. Therapeutisch Einleitung einer

Disseminierte atypische Mykobakteriosen

HAART. Lokal Exzision, Radiatio mit 20–30 Gy,
werden
bei

HIV-/AIDS-Patienten
mit

Kryotherapie. Systemisch bei Organbefall In-

CD4+-Lymphozyten < 100/µl beobachtet. Die
terferon, aber nur hilfreich bei > 300 CD4+-Lym-

Erkrankung der Haut ist eine hämatogene Ab-
phozyten. Bei fortgeschrittener Immunsup-
siedelung einer disseminierten Infektion. Sehr
pression können palliativ Vincristin, Vinblastin
variabel in Form von Papeln, livid roten Fle-
oder liposomales Daunorubicin eingesetzt
cken, Knoten, Ulzerationen oder fistelnden Ab-
werden.

szessen. Neben einer tuberkulostatischen The-

Analkarzinom. Ungewöhnlich aggressiv sind
rapie ist auch eine antiretrovirale Therapie er-
insbesondere durch onkogene Papillomviren
forderlich, muss aber sorgfältig bezüglich Arz-
ausgelöste, anogenitale Karzinome, die eine
neimittelinteraktionen abgestimmt werden.

AIDS-definierende Erkrankung darstellen.

Bazilläre Angiomatose. Granuloma-pyogeni-
cum-ähnliche

Knoten
durch

Bartonella
henselae und quintana. Die Infektion tritt bei

Patienten mit CD4-Zellen < 200/µl auf.

Auch Augen, Leber (Peliosis), ZNS, Lymph-
knoten und Knochen können mitbetroffen

372
sein. Therapeutisch Erythromycin (2g/d) oder

Clarithromycin (1g/d) über 2 Monate.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

HIV/AIDS

AIDS
und

Haarleukoplakie

D. Virale HIV-/AIDS-Infektionen

Braune Haarzunge
ungen
ank

ErkrV-HI

37

Pityriasis versicolor

Orale Kandidose

E. HIV-/AIDS-Mykosen

Analer Primäraffekt

Lues II

F. Bakterielle HIV-/AIDS-Infektionen

373
hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

H. Dermatosen

Kreuzresistenzentwicklung.

Neuentwickelt
wurden die Entry- oder Fusionsinhibitoren.

Zahlreiche Erkrankungen der Haut verlaufen

Primärprophylaxe. Bei Helferzellen < 200/µl
bei HIV-Infizierten atypisch. Eine ungewöhn-
erfolgt eine Prophylaxe gegenüber der Pneu-
lich starke Erstmanifestation und Verschlech-
mocystis-jiroveci-Pneumonie (syn.: Pneumo-
terung der Psoriasis kann auf eine HIV-Infek-
cystis-carinii-Pneumonie) sowie gegen Toxo-
tion hinweisen..

plasmose mit Cotrimoxazol oral.

Arzneimittelexantheme. Bei

HIV-Infizierten

Sekundärprophylaxe. Diese wird bis zum Er-
treten sie etwa 500-mal häufiger auf als in der
reichen einer Immunrekonstitution durchge-

Allgemeinbevölkerung. Häufige Auslöser sind
führt.

sbilder

Sulfonamide, Antiepileptika und Proteinasein-

Sofortmaßnahmen nach HIV-Exposition. Bei
eit
hibitoren. Auffallend sind schwere Verläufe
einer Infektionswahrscheinlichkeit mit HIV
des Erythema exsudativum multiforme bis
nach Nadelverletzung von 1 : 200 bis 1 : 400
zum Lyell-Syndrom.

werden sofortiges Bluten und Desinfektions-
ankh

Haarwachstumsstörungen.

Postinfektiöses
mittel auf alkoholischer Basis empfohlen. Eine

Kr
akutes Effluvium folgt der HIV-Infektion, das

Prophylaxe allein mit Zidovudin (AZT) hat ei-
chronische Effluvium tritt bei AIDS auf. Nicht
nen Schutzeffekt von etwa 80%. Die Postexpo-
he
selten tritt bei AIDS-Patienten eine pathogene-
sitionsprophylaxe muss innerhalb von 2h bis
tisch ungeklärte Trichomegalie der Wimpern
maximal 72h nach dem Unfall begonnen wer-
auf.

den und in der Regel 28 Tage dauern. Die Stan-
logisc

Lipodystrophiesyndrom. Variabel ausgepräg-
dardprophylaxe nach HIV-Exposition besteht
to
tes Syndrom, das entweder mit ausgeprägter
aus einer Kombination von 2 Reverse-Tran-

Hyperplasie oder mit Verlust des subkutanen
skriptase-Inhibitoren und einem Proteaseinhi-

Fettgewebes im Gesicht und an den Extremitä-
bitor.

Derma
ten einhergeht. Wichtigster Auslöser ist die

Eine Behandlung infizierter Mütter verrin-

IV
antiretrovirale Therapie mit Proteinaseinhibi-
gert die HIV-Übertragung auf das Kind von
toren.

30% auf < 5% (antiretrovirale Behandlung in

Eosinophile Follikulitis. Disseminierte, stark
der Schwangerschaft, Sectio, antiretrovirale
juckende und gerötete Papeln und Plaques mit

Behandlung des Kindes in den ersten Wochen

Entwicklung steriler Pusteln.

nach der Geburt).

I. Diagnostik

HIV-positiv bedeutet Antikörper gegen HIV,
nicht die Infektion. Diagnostisch bestimmend
sind der Antigentest (p24) oder die HIV-PCR
nur bei der akuten Infektion. Anschließend
dient der PCR-Virusnachweis der Festlegung
der Therapieindikation. Bei Verdacht erfolgt
primär die Diagnose mittels ELISA. Ein positi-
ver ELISA muss durch einen Western-Blot be-
stätigt werden. Antikörper bilden sich nach

6–12 Wochen; die Diagnostik bedarf des
schriftlichen Patienteneinverständnisses.

J. Therapie

HAART. Oft werden 2 nukleosidale Reverse-

Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) mit einem

Proteaseinhibitor (PI) oder einem nicht nukle-
osidalen

Reverse-Transkriptase-Inhibitor

(NNRTI) kombiniert. Die Therapieentschei-
dung berücksichtigt 3 Faktoren: die Klinik,

CD4-Zahl und die Viruslast. Der optimale Zeit-
punkt für die Therapieeinleitung bei chroni-
scher HIV-Infektion wird diskutiert. Die Subs-
tanzen haben unterschiedliche Angriffspunkte.

374

Trotz Kombinationsmöglichkeiten von Phar-
maka bleibt das Problem der Resistenz- oder
hl-
k
h
tlas
lo
ember

37.1 HIV/AIDS

HIV/AIDS

AIDS
und

Kaposi-Sarkome der Haut und der Zunge

G. Maligne Hauttumoren bei HIV/AIDS
ungen
ank

ErkrV-HI

37

Fixes toxisches Arzneiexanthem

Ungewöhnlich hyperkeratotische Psoriasis
bei HIV

H. Dermatosen

Klinisch

CD4+-Lymphozyten/ l

HIV-RNA/ml (RT-PCR)

Therapieempfehlung

HIV-assoziierte
alle Werte
alle Werte
eindeutig

Symptome und

AIDS-definierende

Erkrankungen

(CDC: C, B)

asymptomatische

<200
alle Werte
eindeutig

Patienten

(CDC: A)

201–349
alle Werte
ratsam

350–500

50000–100000
vertretbar

Kopien

>500
alle Werte
im Allgemeinen abzulehnen
akutes retrovirales
normal – <500
sehr hoch
im Allgemeinen

Syndrom
abzulehnen, bevorzugt
in Studien

J. Therapie

375
hl-
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ember

38.1 Ernährung

A. Energiebedarf

■ Bulimie

In Industrieländern ist meist eine adäquate Er-

Mit einer Prävalenz von bis zu 5% der jungen
nährung verfügbar. Unterernährung ist hier

Frauen weitaus häufiger. Nach attackenartiger,
bedingt durch Armut, Alkoholismus, Vernach-
extremer Nahrungsaufnahme wird von den
lässigung von Kindern und Älteren, Essstörun-

Patientinnen Erbrechen induziert. Oft liegt
gen und konsumierende Erkrankungen.

auch ein Appetitzügler- und Laxanzienabusus

In Entwicklungsländern sind schwere Er-
vor. Das Körpergewicht kann normal, ernied-
krankungen der Haut Teil der Probleme der
rigt oder erhöht sein. Klinische Symptome sind

Mangelernährung.

Vergrößerung der Speicheldrüsen und Zahn-
sbilder
schmelzdefekte, v. a. der Schneidezähne, durch
eit

B. Mangelernährung
die Magensäure. An der Mundschleimhaut an-
guläre Stomatitis, Gingivitis, Perlèche und

Die 2 klassischen Manifestationen sind Maras-

Mundwinkelrhagaden durch das forcierte Er-
ankh
mus und Kwashiorkor.

brechen. Die Fingerknöchel zeigen gelegentlich

Kr
entzündliche Schwielen (Russell-Zeichen) oder

■ Marasmus
kleine Narben infolge des Kontakts mit den
he

Verminderte Kalorienzufuhr mit Schwund von
oberen Schneidezähnen.

Körperfett und Muskelmasse, bei Kindern
logisc

Wachstumsstörung. Fältelige Haut, Xerose,

D. Zink
to

Haar- und Nagelwachstumsstörungen sowie
follikuläre Hyperkeratosen.

■ Zinkmangel

Zink wird für die DNA- und Proteinsynthese,

■ Kwashiorkor

Derma

Zellteilung, Lymphozytenproliferation und An-

IV

Schwerer Proteinmangel mit adäquater oder
tikörperbildung benötigt und ist somit essen-
zu geringer Kalorienzufuhr. Es dominieren
ziell für Wachstum, Entwicklung und Immun-

Ödeme, insbesondere abdominal, mit körperli-
system. Zink findet sich v. a. in Getreide- und
cher und geistiger Retardierung. Die Haut ist

Milchprodukten, Innereien und Muskelfleisch.

ödematös verdickt, xerotisch, mit schuppigen

Klinik. Die erworbene Zinkmangeldermatitis

Hyperpigmentierungen. Charakteristisch ist
und die erbliche Acrodermatitis enteropathica
das Flaggenzeichen, abwechselnd helle und
sind klinisch nicht zu unterscheiden. Typisch
dunkle Streifen der Haare.

ist die Trias:

• akrale periorifizielle, scharf begrenzte näs-

C. Essstörungen
sende, scharf begrenzte erytematöse Infilt-
rate,

Essstörungen sind psychosoziale Störungen.

• telogene Alopezie und

Sie hindern die davon Betroffenen, trotz aus-

• rezidivierende Diarrhöen.

reichenden Angebots adäquate Nahrungsmen-

Selten finden sich Vesiculae, immer eine Su-
gen zu sich zu nehmen. Stark zunehmende In-
perinfektion, auch mit Candida spp., Wachs-
zidenz, meistens bei jungen Frauen, die über-
tumsverzögerung, neurologische Symptome
zeugt sind, zu viel Gewicht zu haben, und sich
und mentale Retardierung, Photophobie und
so zu Tode hungern.

Infektanfälligkeit.

■ Anorexia nervosa

■ Acrodermatitis enteropathica

Die Magersucht ist die klassische zwanghafte

Die Acrodermatitis enteropathica ist eine au-

Essstörung, die zu verminderter Nahrungsauf-
tosomal-rezessiv vererbte, intestinale Zinkab-
nahme, Gewichtsverlust und Amenorrhö führt
sorptionsstörung, die durch Zinksubstitution
und mit hoher Letalität einhergeht. Teilweise
korrigierbar ist.

glauben die Patienten, an Übergewicht zu lei-
den, und betreiben extensiv Sport. Hypovita-

Merke Bei ausgeprägter periorifizieller und ak-
minosen sind selten, da Vitamine bewusst zu-
raler Dermatitis differenzialdiagnostisch an ei-
geführt werden. Manchmal kommt es sogar
nen Mangel an Zink, biotinabhängigen Karbo-
zur Aurantiasis cutis. Assoziierte Hautkrank-
xylasen, freien Fettsäuren sowie an eine zysti-
heiten sind diffuse Alopezie, Lanugohaare, ak-
sche Fibrose und an ein Glukagonomsyndrom
rale Hyperhidrose mit Akrozyanose, Perniones
denken.

376
und Raynaud-Syndrom.

hl-
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ember

38.1 Ernährung

Ernährung
täglicher Bedarf (Mittelwerte)

empfohlener Anteil an der Energiezufuhr

Fette 30%

Proteine

Kohlenhydrate

15–20%

50–55%

9 200 kJ

12 600 kJ

(2 200 kcal) (3000 kcal)

lt
we

Umie
hd
durc

A. Energiebedarf
ungen
ankkrEr

38

Periorifizielle Erytheme und Erosionen mit Krusten bei Acrodermatitis enteropathica

Akrale parunguale Erytheme und Bläschen

Parahyperkeratose der Hornschicht.

Atrophe Epidermis mit zahlreichen Vakuolen

D. Zink
in den oberen Epidermislagen

377
hl-
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ember

38.1 Ernährung

E. Eisen
sen über den Streckseiten (Krötenhaut). Ke-
ratitis sicca, Keratomalazie sind in den ar-

Eisen ist für den Sauerstofftransport und als
men Ländern häufige Ursache von Blind-

Ko-Enzym wichtig.

heit.

• Vitamin B1 (Thiamin): vorwiegend durch Al-
koholismus bedingt. Berberi ist das klassi-

■ Eisenmangel
sche Krankheitsbild mit Ödemen, Herzin-

Eisenmangel führt zu Anämie, Perlèche, Zun-
suffizienz und Neuropathien.

genbrennen und -atrophie, zu schwer assozi-

• Vitamin B2 (Riboflavin): Stomatitis angula-
ierbaren Symptomen wie diffuse Alopezie oder
ris, Papillenatrophie der Zunge, Glossitis.

sbilder

Glossitis; selten zu:

Periorifizielle superinfizierte Dermatitis
eit

• Koilonychie,
wie bei Glukagonomsyndrom oder Acroder-

• Plummer-Vinson-Syndrom: Dysphagie bei
matitis enteropathica.

Ösophagusstrikturen.

• Vitamin B3 (Niazin): Die lebensbedrohliche
ankh

Pellagra ist häufig in Ländern mit Mais als

Kr

Hauptnahrungsmittel. Es entwickelt sich

■ Eisenüberschuss
eine photosensitive Dermatitis mit hyper-
he

Vermehrte Eisenresorption und -ablagerung
pigmentierter Lichenifikation und dicken,
ist
die

Ursache
der

Hämochromatose
dunklen Schuppen am Nacken und am

(Kap. 27.7).

Handrücken. Typisch sind ferner Diarrhö,
logisc

Demenz und ein hirnorganisches Psycho-
to

F. Kupfer
syndrom.

• Vitamin B6 (Pyridoxin): Cheilitis, Glossitis

Kupfer ist, wie viele Ionen, wichtig für das nor-
und periorifizielle Dermatitis sowie Neuro-

Derma
male Funktionieren von Ko-Enzymen.

pathien, ähnlich dem Vitamin-B2-Mangel.

IV

• Vitamin B12: Klassisch sind die perniziöse

Anämie, Glossitis (Möller-Hunter-Glossitis)

■ Kupfermangel
mit Papillenatrophie, Polyneuropathie und

Die intestinale Kupferresorptions- und Kupfer-

Hyperreflexie.

transportstörung führt zum x-chromosomal-

• Vitamin C: Der Skorbut zeigt anfangs folliku-
rezessiv vererbten Menkes-Syndrom. Ursäch-
läre Hyperkeratosen mit korkenzieherarti-
lich ist eine Mutation im ATP7A-Gen, das für
gen Haaren, später perifollikuläre Einblu-
eine Kupfertransport-ATPase kodiert. Bei Kin-
tungen und hämorrhagische, ulzerierende
dern kommt es zu mentaler Retardierung, Cu-

Gingivitis bis zum Zahnverlust.

tis laxa und brüchigem Haar, das an Glaswolle

• Vitamin D: Die Rachitis im Kindesalter weist
erinnert.

typische Skelettveränderungen mit gestör-
ter Verkalkung bei Hypertrophie der Epi-
physenknorpel auf. Als rachitischer Rosen-

■ Kupferüberschuss
kranz werden die Auftreibungen an der

Beim Wilson-Syndrom besteht eine Störung

Knorpel-Knochen-Grenze der Rippen und
der Caeruloplasminsynthese mit konsekutiver
entlang des Brustbeins bezeichnet. Bei Er-

Anreicherung von Kupfer in der Leber und an-
wachsenen Osteomalazie, Alopezie.

deren Organen. Es kommt zur graubraunen

• Vitamin H (Biotin): Krankheiten, die durch

Hautpigmentierung oft prätibial, zu einer
einen nahrungsbedingten Biotinmangel
bläulichen Lunula und dem Kayser-Fleischer-
ausgelöst werden, sind nicht bekannt. Kon-

Kornealring. Therapeutisch wird Penizillamin
genitale Defekte biotinabhängiger Enzyme
eingesetzt. Letzteres kann eine Elastosis perfo-

(Holokarboxylasemangel) führen zu ähnli-
rans serpiginosa auslösen.

chen Krankheiten wie die Acrodermatitis
enteropathica.

G. Vitaminmangelerkrankungen

• Vitamin K: Mangel führt zu Blutungsnei-
gung mit Sugillationen und Ekchymosen.

Merke Meist liegt ein kombinierter Vitamin-

Merke Viele Vitamine und Spurenelemente
mangel bei genereller Unterernährung vor.

beeinflussen physiologische Funktionen der

Haut. Therapeutisch dienen Vitamin-D-Ana-
loga zur Therapie der Psoriasis und Retinoide

Isolierter Vitaminmangel kann zu folgenden
zur Behandlung von Akne und Ichthyosen.

378

Erkrankungen führen:

• Vitamin A: häufig in Asien bei ausschließli-
chem Reiskonsum. Follikuläre Hyperkerato-
hl-
k
h
tlas
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ember

38.1 Ernährung

Ernährung
lt
we

Umie
hd
durc

Perleche bei Eisenmangel

E. Eisen

Pellagra
ungen
gesunde
ank

Ernährung

Vitaminbedarf
kr
gedeckt

Er

38

Fehlernährung

Vitaminvergiftung

Unterernährung

Antibiotika

Vitamingaben

Vitamin

Resorptions-

A und D
störungen

Hypervitaminose

Mangel-

Hypo-

Überdosierung
übrige
krankheiten
vitaminose

Vitamine

Vitaminzufuhr

Urin

Vitamin
wirksame Form
wichtig für

-Carotin

Retinal

Sehvorgang

Gemüse

Vitamin A

Früchte

Sehpigment

CH3

H

CH

3C

CH3

3

CH2OH

Retinol

Retinol

Zucker-
transport

CH3

1 mg*

Milch

Leber

Entwicklung

Eigelb

Retinsäure

Differenzierung

Signalstoff

Vitamin B1

CH3

Übertragung

Thiamin

TDP
von Hydroxy-

N

N

CH2 CH2OH
alkyl-Resten

1,5 mg *

Thiamindiphosphat

H

S

3C

N

NH2

Getreidekorn

Hefeprodukte

Schweinefleisch

* täglicher Bedarf

Vitamine
eines Erwachsenen

G. Vitaminmangelerkrankungen

379
hl-
k
h
tlas
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ember

38.2 Photodermatosen

A. Übersicht

B. Akute toxische Effekte

Die Sonne ist als primäre Energiequelle der

Erde notwendig für die Photosynthese, das

■ Sonnenbrand, Dermatitis solaris

Wachstum von Pflanzen und somit auch für

Epidemiologie. Je nach Hauttyp kommt es
die fossilen Brennstoffe Kohle, Gas und Öl. Son-
nach Überschreiten der individuellen Schwelle
nenlicht ist wichtig für Bereitstellung von Vita-
zu einem durch UVB ausgelösten, mehr oder
min D und beeinflusst auch unser Wohlbefin-
weniger intensiven Erythem. Die Intensität der
den. Vom Spektrum der Strahlung erreichen

Dermatitis wird durch den Hauttyp, die Licht-

UVB, UVA, sichtbares Licht und Infrarot-Strah-
reflektion (Wasser, Sand, Schnee), die Höhe
sbilder
lung die Erde.

(Abnahme der Lichtfiltration) und den Son-
eit
nenstand beeinflusst.

Pathogenese. Verschiedene Mediatoren wie

■ Ultraviolette Strahlung (UV)

die Zytokine IL-1, IL-6, TNF, Histamin und der
ankh

Pathophysiologisch der wichtigste Anteil des

DNA-Schaden selbst sind von Bedeutung.

Kr

Sonnenlichts, die UV-Strahlung, wird unter-

Klinik. Scharf begrenzte, erythematöse, öde-
teilt in:

matöse Schwellung mit Bläschen und Blasen,
he

• UVC, 40–280 nm; wird von der Ozonschicht
die nach 12–24h den Höhepunkt erreicht,
absorbiert.

analog einer Verbrennung I. oder II. Grades

• UVB, 280–320 nm; verantwortlich für den

(Kap. 38.3).

logisc

Sonnenbrand; besitzt mutagene Fähigkei-

Histopathologie. Charakteristisch ist die Nek-
to
ten. Penetration meist in die Epidermis.

rose
einzelner

Keratinozyten

(„sunburn

• UVA, 320–400 nm; tieferes Eindringen in
cells“).

die Haut, führt zu ROS, verantwortlich für

Differenzialdiagnose. Phototoxische und pho-

Derma

Hautalterung und die meisten Photoderma-
toallergische Dermatitiden.

IV
tosen, durchdringt Fensterglas.

Komplikationen. Fieber,

Flüssigkeitsverlust,

UVA- und UVB-emittierende Lichtquellen wer-

Elektrolytstörungen, Infektionen und Narben.

den in der Phototherapie zur Behandlung zahl-

Therapie. Kühlende Umschläge, topisch Glu-
reicher Erkrankungen genutzt (Kap. 11.1).

kokortikosteroid-Lotio. ASS und antiphlogis-
tisch wirksame Schmerzmittel sind nur bei
früher Anwendung hilfreich.

■ UV-Schutz

Der natürlich vorkommende UV-Schutz ist pri-
mär der Aufbau der Lichtschwiele durch die

C. Chronischer Lichtschaden

Hornhaut und sekundär das Melanin (Kap. 3.2).

UV-Strahlung ist bei falscher Nutzung ein ge-

UVA führt zu einer Sofortpigmentierung durch
fährlicher Umweltfaktor für den Menschen. Sie

Oxidation des vorhandenen Melanins. UVB sti-
ist hauptverantwortlich für die extrinsische
muliert die Melanozyten, vermehrt Melanoso-

Alterung (Kap. 28.3), aber auch für die Entste-
menkomplexe zu bilden und auszuschleusen.

hung maligner Hauttumoren (Basalzellkarzi-

Zur Vermeidung von UV-Schäden sind die Mei-
nom, spinozelluläres Karzinom, malignes Me-
dung von UV-Exposition, textiler UV-Schutz
lanom). Die Auswirkungen der UV-Strahlen
und Lichtschutzmittel sinnvoll.

kumulieren über Jahrzehnte hinweg.

Lichtschutzmittel. Es wird zwischen chemi-
schen und physikalischen Filtern unterschie-
den. Die chemischen Filter wie Mexoryl, Cin-

D. Pathologische Reaktionen
namat und andere absorbieren energiereiche

Manche Menschen reagieren pathologisch auf

Strahlung, während die physikalischen Filter
normalerweise verträgliche UV-Strahlung. Es

(Titan-, Zinkoxid) bevorzugt die UV-Strahlung
gibt keine Standardklassifikation.

streuen und reflektieren. Der Lichtschutzfak-
tor gibt an, wie viel mehr UVB appliziert wer-

E. Phototoxische und photoallergische
den kann, bevor es zum Sonnenbrand kommt.

Reaktionen

Viele Medikamente können die Haut gegen-

■ Kutane Wirkungen
über UV-Strahlung sensibilisieren. Es wird

Toxische Effekte der UV-Strahlung stellen sich
zwischen phototoxischen und photoallergi-
bei jedem Individuum ein. Genetische Fakto-
schen Reaktionen unterschieden. Eine Sensibi-
ren, Medikamente oder die Einwirkung topi-
lisierung kann auf topische oder systemische

380
scher Substanzen modulieren die individuelle

Substanzen erfolgen. Fast alle Reaktionen wer-

Lichtempfindlichkeit stark.

den durch UVA-Strahlung ausgelöst.

hl-
k
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lo
ember

38.2 Photodermatosen

Photodermatosen

Sonne

UV-Strahlung
sichtbares

Infrarot-

UVC

UVB

UVA

Licht

Strahlung

Ozonschicht
prozentualer Anteil der eingedrungenen Strahlung

80%

90%

70–
lt

40%

Epidermis
we

15%

60%

70–

60–

Um
oxidative

80%

30%
ie

Dermis

DNA-Schäden Schäden

1%
hd

10–

5–

20%

Subkutis
durc

20%

A. Übersicht
ungen
ankkrEr

38

Dermatitis solaris, Grad-I-Sonnenbrand

B. Akute toxische Effekte

Solare Elastose

Flächige aktinische Keratosen

Spinozelluläre Karzinome auf aktinischen Keratosen

C. Chronischer Lichtschaden

381
hl-
k
h
tlas
lo
ember

38.2 Photodermatosen

■ Phototoxische Reaktion

■ Lichturtikaria

Klinisch wie ein starker Sonnenbrand. Dosis-

Selten entwickeln Patienten nach Exposition
abhängig führen insbesondere Medikamente
mit UV-Strahlung oder gar Licht eine Urtikaria
mit Ringstrukturen bei entsprechender UVA-

(Kap. 17.1). Protoporphyrie und photoallergi-

Strahlung zu phototoxischen Reaktionen. Klas-
sche Reaktionen ausschließen.

sische Beispiele sind Tetrazykline oder einige

Psychopharmaka. Auch Pflanzen (Wiesengrä-
serdermatitis) wie der Riesenbärklau, Feigen

■ Hydroa vacciniformia
und Berloque als Bestandteil von Parfüms sind

Bei Kindern führt vermutlich UVA zu Bläschen
sbilder
topische Photosensibilisatoren. Psoralen wird
im Gesicht mit windpockenartigen Narben. In
eit
als photosensibilisierendes Agens bei der Pso-

Japan sind Lymphomassoziationen beschrie-
riasistherapie (Kap. 14.5) eingesetzt.

ben.

ankh

■ Photoallergische Reaktion

■ Aktinische Prurigo

Kr

Durch Sensibilisierung entwickelt sich eine

Photosensitivität unter Indianern in den USA.

he

Typ-IV-Allergie gegen photoaktivierte Subs-

In manchen Stämmen (Navaho) sind etwa 20%
tanzen oder deren Abbauprodukte. Klassische
lichtsensitiv und weisen Dermatitiden und

Beispiele sind Phenothiazine und topische, ha-

Cheilitiden auf. Verschlechterung im Frühjahr
logisc
logenierte Salizylanilide und UVA-Filter.

und Übergang in eine chronische Prurigo oder
to
chronisch aktinische Dermatitis. Völlig unklar

Merke Häufig kann das gleiche Agens phototo-
ist, warum Individuen, die sich langfristig UV
xische und -allergische Reaktionen auslösen.

exponieren, eine Photosensitivität entwickeln.

Derma

Die Herausforderung besteht darin, das Agens

IV
zu identifizieren und zu meiden.

G. Photoaggravierte Erkrankungen

Bei der chronisch aktinischen Dematitis

■ Obligate Photoaggravation
kommt es meist durch UV-A oder UV-B zu the-

Lupus erythematodes. UV-Exposition ist der
rapieresistenten schweren Ekzemreaktionen.

wichtigste Trigger für chronisch kutanen und
subakuten Lupus erythematodes. UV-Exposi-

F. Idiopathische Erkrankungen
tion kann auch einen systemischen Lupus ery-
thematodes bis hin zum Nierenversagen auslö-
sen.

■ Polymorphe Lichtdermatose (PLD)

Pemphigus erythematosus und vulgaris. Ver-
mutlich durch Urokinase-Freisetzung sind

Häufigste photosensitive Dermatose bei allen
beide durch UVB provozierbar.

Hautfarben (2–4%). Der Beginn fällt immer auf

Pellagra. Pellagra ist eine durch Niazinmangel
eine Steigerung der UV-Strahlung, so im Früh-
bedingte, chronische Photodermatitis mit Hy-
jahr bei der ersten Lichtexposition. Die PLD
perpigmentierungen (Kap. 38.1).

kann akneiform, urtikariell, EEM-artig und

Porphyrien. Viele Porphyrien, insbesondere
blasig sein. Gesicht, Decolleté und Unterarme
die erythropoetische Porphyria, sind durch
sind am häufigsten betroffen. Beginn in jedem

Licht oder UVA provozierbar.

Alter.

Albinismus. Albinos entwickeln Photoderma-
titiden und schwere chronische UV-Schäden.

Merke Die Effloreszenzen variieren interindivi-

Die Albinos vom Kuna-Stamm der San-Blas-
duell sehr stak, sind aber beim jeweiligen Pati-

Inseln in Panama werden Mondkinder ge-
enten monomorph.

nannt.

Histologisch finden sich perivaskuläre lym-

■ Fakultative Photoaggravation
phozytäre Infiltrate, die jenen eines Lupus ery-

Dazu gehören Erkrankungen, die sich bei un-
thematodes ähneln können.

angepasster UV-Exposition verschlechtern, im

Therapeutisch wirken insbesondere UVA-

Regelfall aber, wie Ekzem, Psoriasis, Mycosis
und UVB-Filter sowie ein Hardening mit
fungoides oder Lichen ruber planus, mit einer
schrittweiser Gewöhnung an die UVA-Strah-

Phototherapie behandelt werden können.

382
lung präventiv. Glukokortikosteroide oral wir-
ken post expositionem.

hl-
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tlas
lo
ember

38.2 Photodermatosen

Photodermatosen
a) Genetische Erkrankungen
c) Idiopathische Erkrankungen

Xeroderma pigmentosum

Polymorphe Lichtdermatose

Bloom-Syndrom

Lichturtikaria

Cockayne-Syndrom

Hydroa vacciniformia

Trichothiodystrophie

Porphyrien, genetisch
d) Durch UV-Strahlung provozierbare Krankheiten

Lupus erythematodes

Pemphigus
lt

Pellagra
b) Mediatoren phototoxischer

Porphyrien, erworben
we
und photoallergischer Reaktionen

Medikamente (Tetrazykline)

e) Fakultative Exazerbation durch UV-Strahlung

Um

Pflanzen (Feigen, Sellerie)

Ekzem
ie

Chemikalien (Acridin, Eosin, 8-MOP)

Psoriasis

Mycosis fungoides

Lichen ruber
hd

Klassifikation photosensitiver Erkrankungen
durc

D. Pathologische Reaktionen
ungen
ankkrEr

38

Wiesengräserdermatitis

Chronisch aktinische

Dermatitis

E. Phototoxische und photoallergische Reaktionen

Lichturtikaria

Hydroa vacciniformia

F. Idiopathische Erkrankungen

383
hl-
k
h
tlas
lo
ember

38.3 Hitze, Kälte und andere Noxen

A. Hitze

■ Perniones, Frostbeulen

■ Verbrennung

Häufig. Bei nur mäßiger Kälteeinwirkung

Thermale Energie führt zu Verbrennungen der

(Herbst, Frühling) und meist vegetativer

Haut, die nach Eindringtiefe in 3 Stadien un-

Durchblutungsstörung entwickeln sich an Ak-
terteilt werden. Wichtig für die Prognose ist
ren oft junger Frauen und Kinder, über Tage
ferner die Ausdehnung nach der Neuner-Regel.

persistierende, schmerzhafte, livide Knoten.

Eine stationäre Aufnahme sollte bei Kindern

Bei Untergewicht eher an Fingern und Zehen,
mit Verbrennung II. Grades > 10% und bei Er-
bei guter Ernährung eher an Oberschenkeln
wachsenen > 15% erfolgen. Im Zweifel statio-
und Mammae.

sbilder
näre Aufnahme.

Differenzialdiagnose. Chilblain-Lupus-erythe-
eit

Therapie. Bei umschriebener Verbrennung I.

matodes und Lupus pernio bei Sarkoidose sind
bis II. Grades sofort Kühlung, stark wirksame
nicht kälteprovozierbar, können aber klinisch

Glukokortikosteroide örtlich oder systemisch,
den Perniones sehr ähnlich sein. Ähnliche His-
ankh

Schmerztherapie. Beim Sonnenbrand (Kap.

tologie bei Perniones und Lupus erythemato-

Kr

38.2), der häufigsten Verbrennung I. Grades,
des.

ebenfalls symptomatisch therapieren. Bei ei-
he
ner Verbrennung II. Grades die Blasen intakt
lassen, da sie als Infektionsschutz dienen. Ab

■ Andere Kälteverletzungen
einer Verbrennung III. Grades oder großflächi-

Kälte kann zur Pannikulitis führen wie bei der
logisc
gen Verbrennungen (> 30%) des I. bis II. Grades
neonatalen subkutanen Fettnekrose oder der
to
ist oft eine Verbrennungseinheit indiziert. We-

Eis-am-Stiel-Pannikulitis der Mundschleim-
sentlich sind Flüssigkeitsersatz, Sepsisprophy-
haut. Die Kryotherapie von Warzen oder akti-
laxe und Prävention des Nierenversagens. Zu
nischen Keratosen ist ein Beispiel für thera-

Derma
späteren Zeitpunkten Wundmanagement auch
peutisch gewünschte Grad-I–II-Kälteschäden.

IV
mit autologen Keratinozytentransplantaten.

Kryoglobulinämie und Kryoproteinämien
führen zu akralen Entzündungen und Nekro-
sen (Kap. 27.4).

■ Erythema ab igne

Langzeitwärmeanwendung durch Wärmfla-
schen, Heizdecken oder Sitzen vor dem Kamin

C. Andere Noxen
führt zu netzförmigen, braunroten Makulä.

Keine Therapie möglich.

■ Chemische Verletzung

B. Kälte

Meistens bei Haushalts- oder Berufsunfällen.

Säuren führen zu scharf begrenzten, oft ober-
flächlicheren Koagulationsnekrosen. Laugen

■ Erfrierung
führen durch Verflüssigung zu tieferen und

Akute Verletzung nach Abkühlung der Haut
ausgedehnteren Kolliquationsnekrosen. Im in-
unter 0 °C. Häufig an den Akren. Da die Erfrie-
dustriellem Bereich stehen zur Behandlung
rung den Schmerz reduziert, wird der Käl-
entsprechende Puffer zur Verfügung. Notfalls
teschaden anfangs unterschätzt. Beim Wieder-
maximal mit Wasser spülen.

aufwärmen des betroffenen Bereichs sind
starke Schmerzen typisch. Stadieneinteilung
wie bei Verbrennungen.

■ Ionisierende Strahlung

Therapie. Sehr langsames Wiederaufwärmen

Oft entwickelt sich nach der Therapie mit
in warmer Umgebung, so in lauwarmem bis

Röntgenstrahlung eine akute Strahlendermati-
warmem Wasser. Später Débridement des ab-
tis, anschließend eine poikilodermatische
gestorbenen Gewebes nach Demarkation.

Narbe (Radioderm) mit der Gefahr von Karzi-
nomen und Angiosarkomen Jahrzehnte später.

■ Fußbrand

Durch Aufenthalt in kaltem Wasser oder län-

■ Stromverletzung
gere Auskühlung (<10 °C) in feuchter Umge-

Kontakt mit Strom verursacht am Eintritts-
bung auftretende, örtliche Gefäß- und Gewe-
und Austrittsort eine Strommarke und schwer
beschädigung bis zu Nekrose und Gangrän,
mutilierende vernarbende Entzündungen.

ähnlich einer Erfrierung, meist unter Mitbetei-

384
ligung tieferer Gewebe. Neurovaskulärer Scha-
den mit Schmerzen, erytematöser Schwellung
und Marmorierung der Haut.

hl-
k
h
tlas
lo
ember

38.3 Hitze, Kälte und andere Noxen

Hitze, Kälte und andere Noxen
lt
we

Umie
hd

Verbrennung II. Grades

Erythema ab igne
durc

A. Hitze
ungen
ankkrEr

38

Perniones

Kältepannikulitis

B. Kälte

Radioderm durch ionisierende Strahlung

Verätzung durch Zement

C. Andere Noxen

385
hl-
k
h
tlas
lo
ember

39.1 Berufskrankheiten

A. Häufigkeit/ökonomische Relevanz

C. Hautarztverfahren

Von den jährlich angezeigten Berufskrankhei-

Glaubt der Arzt, dass durch frühzeitige Inter-
ten sind knapp 30% Hautkrankheiten. Hiervon
vention (Schutzmaßnahmen, Umsetzung am
werden etwa 9% als beruflich bedingte Hauter-

Arbeitsplatz) die Gefahr abzuwenden ist, mel-
krankungen anerkannt. Mit über 40 Mio € ver-
det er ein Hautarztverfahren.

ursachten sie in Deutschland über ein Drittel

Um eine beruflich bedingte Hauterkrankung
der von den Unfallversicherungsträgern zu tra-
möglichst frühzeitig zu erkennen, wurde die-
genden Aufwendungen.

ses Verfahren 1972 eingeführt. Hier erstellt der

Hautarzt zu Lasten der Berufsgenossenschaft
sbilder

B. Definition
einen Hautarztbericht (allergologische Tester-
eit
gebnisse, Präventionsempfehlungen, Therapie-

In der Anlage 1 der Berufskrankheitenverord-
plan) an den Unfallversicherungsträger (z. B.

nung (BeKV) ist unter Nr. 5101 definiert, wann
die Berufsgenossenschaft). Kopien erhält mit
ankh
eine Berufsdermatose vorliegt:

Zustimmung des Patienten der behandelnde

Kr

„Schwere oder wiederholt rückfällige Haut-

Arzt oder Werksarzt. Nach entsprechenden Er-
erkrankungen, die zur Unterlassung aller Tä-
mittlungen erfolgt dann ggf. die Berufskrank-
he
tigkeiten gezwungen haben, die für die Entste-
heitsanzeige.

hung, die Verschlimmerung oder das Wieder-
aufleben der Krankheit ursächlich waren oder
logisc
sein können.“

D. Berufskrankheitsanzeige
to

Die Erkrankung ist schwer bei:

Zur Erstattung ist neben dem Arzt auch der

• Klinischer Schwere nach Art, Ausprägung

Unternehmer verpflichtet, wenn eine berufli-
oder Ausdehnung (Blasen, Rhagaden,
che Änderung notwendig ist. Sie erfolgt an die

Derma

Schmerzhaftigkeit, Entstellung oder Folge-

Unfallversicherungsträger (z. B. Berufsgenos-

IV
schäden).

senschaften). Meist kann die Berufskrankheit

• Klinisch manifesten Kontaktsensibilisierun-
verhindert werden. Bleibt der Verdacht beste-
gen auf beruflich nicht vermeidbare Kon-
hen, wird i. d. R. in einem dermatologischen
taktallergene.

Gutachten geprüft, ob die Hauterkrankung be-

• Dokumentierter Behandlungsbedürftigkeit
rufsbedingt ist.

von > 6 Monaten.

Der Unfallversicherungsträger prüft, ob

Wiederholte Rückfälligkeit liegt vor, wenn 3

• eine versicherte Tätigkeit vorliegt,

Krankheitsepisoden, also mindestens 2 Rück-

• eine berufliche Exposition gegenüber schä-
fälle, dokumentiert sind.

digenden Substanzen vorgelegen hat.

Nach Anerkennung einer Berufsdermatose als

Cave Besteht zwischen den Episoden noch Be-

Berufskrankheit nach Nr. 5101, ist die Minde-
handlungsbedarf, liegt eine Verschlimmerung
rung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bezogen auf
vor, aber kein Rückfall.

den allgemeinen Arbeitsmarkt zu bemessen.

Die MdE berechnet sich nach dem Ausmaß der

Erkrankung und der beruflichen Einschrän-

Die Verschlimmerung differenziert man in
kung, die durch das Ausmaß der Erkrankung

• die richtungsgebende Verschlimmerung;

(so das Spektrum der Allergien) bedingt ist. Ab
berufliche Ursachen wiegen schwerer als
einer MdE > 20% besteht Rentenanspruch.

endogene Ursachen,

Typische Beispiele von bei bestimmten Be-

• die anhaltende, begrenzte Verschlimme-
rufsgruppen als Auslöser wirkenden, spezifi-
rung.

schen Allergenen/Irritanzien und den resultie-

Besteht der Verdacht auf eine beruflich be-
renden Berufskrankheiten sind auf der Bildta-
dingte Hautkrankheit und ist sie schwer oder
fel rechts aufgeführt.

wiederholt rückfällig, kann der Arzt ein Haut-
arztverfahren einleiten. Hat sich der Patient
deswegen bereits beruflich verändert, ist der

Arzt verpflichtet, eine Berufskrankheitsanzeige
zu stellen.

386
hl-
k
h
tlas
lo
ember

39.1 Berufskrankheiten

Berufskrankheiten

Berufskrankheiten

Aufwendungen der
gesamt pro Jahr

Unfallversicherungsträger

1/3 Krankheiten der Haut

1/3

Gesamt-
aufwendungen

A. Häufigkeit/ökonomische Relevanz

Patient

Hautarzt
fraglich oder frühzeitige

Intervention zur

Hautarztverfahren

Gefahrabwendung
en

3 Fragen:

nkheit

Verdacht auf -

1. Berufsdermatose?

3x Ja

Berufs-

Berufskrankheitsanzeige
ra

2. Schwer oder wiederholt
krankheit nach
sk

§ 5101 BeKV
rückfällig?

(Grüne Meldung)

3. Berufswechsel nötig?

Beruf

C. + D. Hautarztverfahren und Berufskrankheitsanzeige

39

Beruf

Toxischer Reiz

Kontaktallergen

Klinik

Friseur

– Haare waschen

– Nickel

– Haare färben

(z.B. in Scheren)

– Benutzung

– Haarfärbemittel
von Latexhand-

– Naturlatex
schuhen

Medizin

– Hände waschen – Desinfektions-

– Pflege

– Hände
mittel

– MTA
desinfizieren

– Gummi-

– Arzt

– feuchte Hände
chemikalien
in Latexhand-

– Emulgatoren
schuhen

– Konservierer

Handwerk

– Zement-/

Dichromat in

– Maurer

Kalkarbeiten

– Öl

– Auto-

– Kontakt mit Öl

– Zement
mechaniker

– Maschinen-

– Lederhand-

– Elektro-
reparaturen
schuhen
techniker

– häufiges

– Schuhen

Händewaschen

Berufsgruppen und häufige Allergene (Beispiele)

387
hl-
k
h
tlas
lo
ember

V Anhang

Abkürzungen

ACR

American College of Rheumatology

CRABP

Cellular retinoic Acid binding

ADCC

Antibody dependent cell-mediated

Protein

Cytotoxicity

CRBP

Cellular Retinol-binding Protein

Ag

Antigen

CREST

Kalzinose, Raynaud, Ösophagus-

AGEP

Akute generalisierte exanthema-
sklerose, Sklerodaktylie,
töse Pustulose

Teleangiektasien

AIDS

Acquired immune Deficiency

CTCL

Cutaneous T Cell Lymphoma

Syndrome

CTGF

Connective-Tissue Growth Factor

AIP

Akute intermittierende Porphyrie

CTL

Cytotoxic T-Lymphocytes

Ak

Antikörper

CUP

Cancer of unknown Primary

AK

Amyloid K

CVI

Chronisch venöse Insuffizienz

ALA

Aminolävulinsäure
cw

Continuous Wave

ALM

Akrolentiginöses Melanom

CyA

Cyclosporin A

AML

Akute myeloische Leukämie

DADPS

Diaminodiphenylsulfon (Dapson)

AN

Acanthosis nigricans

DC

Dendritische Zelle

ANCA

Antineutrophil cytoplasmatic

DD

Differenzialdiagnose

Antibodies

DDLE

Disseminierter diskoider Lupus

ANA

Antinuclear Antibodies
erythematodes

APC

Antigen presenting Cell

DEET

Diethyltoluamid

APECED

Autoimmune Polyendocrinopathy

DFSP

Dermatofibrosarcoma protuberans

Candidiasis ectodermal Dystrophy

DHF

Dihydrofolsäure

APL-AK

Antiphospholipid-Antikörper

DIC

Disseminierte intravasale

ARA

American Rheumatism Association

Koagulation

ASS

Azetylsalizylsäure

DIF

Direkte Immunfluoreszenz
nhang

ATRA

All-trans-Retinsäure

DNA

Desoxyribonukleinsäure

VA

AZT

Azathioprin

DOPA

Dopamin

B.

Borrelia

DPW

Dermatoskopie-Punktewert

BALT

Bronchus associated lymphoid

DRESS

Drug Reaction with Eosinophilia

Tissue
and systemic Symptoms

BB

Borderline-Lepra
dSSc

Diffuse cutaneous systemic

BMZ

Basalmembranzone

Sclerosis

BP
bullöses Pemphigoid

DT

Delayed Tanning

BPO

Benzoylperoxid

DTHR

Delayed Type Hypersensitivity

BZK

Basalzellkarzinom

Reaction

C.

Corynebacterium oder Candida

DTIC

Dimethyl-trizeno-imidazol-
cAMP

Cyclic Adenosine Monophosphate

Carboxamid
cANCA

Cytoplasmic Antineutrophil

EAA

Exogen allergische Alveolitis
cytoplasmatic Antibodies

EB

Epidermolysis bullosa
cART

Combined antiretroviral Therapy

EBA

Epidermolysis bullosa acquisita

CAST

Cellular Allergen Stimulation Test

EBD

Epidermolysis bullosa dystrophica

CBCL

Cutaneous B Cell Lymphoma

EBJ

Epidermolysis bullosa junctionalis

CCR

Chemokinrezeptor

EBS

Epidermolysis bullosa simplex

CD

Cluster Designation

EBV

Epstein-Barr-Virus

CDIC

Chronic disseminated intravascular

ECHO

Enteric cytopathogenic Human

Coagulopathy

Orphan

CDLE

Chronisch diskoider Lupus

ECP

Eosinophilic cationic Protein
erythematodes

ECL

Entero-Chromaffin-like

CEA

Carcinoembryonic Antigen

EDS

Ehlers-Danlos-Syndrom

CH

Constant Domain of heavy Chain

EED

Erythema elevatum et diutinum

CHILD

Congenital Hemidysplasia with

EEM

Erythema exsudativum multi-
ichthyosiform Nevus and Limb
forme

Defects

ELISA

Enzyme-linked Immunosorbent

CK

Kreatinkinase

Assay

CL

Constant Domain of light Chain

EMA

Epitheliales Membranantigen

CLL

Chronisch lymphatische Leukämie

EGF

Epidermal Growth Factor

CMK

Chronisch mukokutane Kandidose

Er:YAG

Erbium:Yttrium Aluminium Granat

CMV

Zytomegalievirus

(Laser)

390

CNI

Calcineurininhibitor

FACS

Fluorescence activated Cell Sorting

COL

Collagen

Abkürzungen

FAMMM

Familial atypical multiple Mole

LP

Lichen ruber planus

Melanoma

LSA

Lichen sclerosus et atrophicus
fd

Frequency doubled
lSSc

Limited systemic Sclerosis

FGF

Fibroblast Growth Factor

LT

Leukotrien

FITC

Fluoresceinisothiocyanat

M., Mm.

Musculus, Musculi

FOX

Forkhead Box

M.

Microsporum oder Mycobacterium

FSME

Frühsommermeningoenzephalitis

M

Molar

FTA-ABS

Fluoreszenz-Treponema-Antikör-
mAB

Monoclonal Antibody
per-Absorption

MAGP
mikrofibrillinassoziierte

GA

Granuloma anulare

Glykoproteine

GABEB

Generalisierte atrophische bullöse

MALT

Mucosa associated lymphoid

Epidermolysis bullosa

Tissue

GAGs

Glykosaminoglykane

MDE

Minderung der Erwerbsfähigkeit

GALT

Gut associated lymphoid Tissue

MED

Minimale Erythemdosis

GIT

Gastrointestinaltrakt

MEN

Multiple endokrine Neoplasien

GvHD

Graft versus Host Disease

MF

Mycosis fungoides

Gy

Gray

MGUS

Monoklonale Gammopathie

HAART

Highly active antiretroviral
ungewisser Signifikanz

Therapy

MHC

Major Histocompatibility Complex

HE

Hämatoxylin und Eosin

MIF

Migration inhibitory Factor

HHV

Humane Herpesviren

MM

Malignes Melanom
se

HIT

Heparininduzierte Thrombozyto-

MMF

Mycophenolatmofetil
penie

MOP

Methoxypsoralen
hnis

HIV

Humanes Immundefizienzvirus

MPD

Minimale phototoxische Dosis
eic

HLA

Humanes Leukozytenantigen

MPV

Merkel-Zell-Polyomavirus
rz

HPV

Humane Papillomviren
mRNA

Messenger RNA

HSC

Hand-Schüller-Christian-Krankheit

MRSA

Methizillinresistenter Staphylo-

Ve

HSV

Herpes-simplex-Virus
coccus aureus
i.c.

Intrakutan

MSH

Melanozytenstimulierendes

ICAM

Intercellular Adhesion Molecule

Hormon

IF

Immunfluoreszenz
mTOR

Mammalian Target of Rapamycin

IFN

Interferon

MTX

Methotrexat

Ig

Immunglobulin

Nd:YAG

Neodymdotierter Yttrium

IGF

Insulin-like Growth Factor

Aluminium Granat (Laser)

IIF

Indirekte Immunfluoreszenz

NEMO

NFκB-essential-Modulator

IL

Interleukin

NF

Neurofibromatose

ILVEN

Inflammatory linear verrucous

NF-AF

Nuclear Factor-activated T Cells
epidermal Nevus

NF-κB

Nukleärer Faktor kappa B
i.m.

Intramuskulär

NGNCU

Nichtgonorrhoische Nichtchlamy-

INR

International normalized Ratio
dienurethritis

IPD

Immediate Pigment Darkening

NICH

Non-involuting congenital

IPLS

Intense pulsed Light Source

Hemangioma

IR
toxisch-irritativ

NK

Natürliche Killerzellen

IU

International Units

NL

Necrobiosis lipoidica
i.v.

Intravenös

NMM

Noduläres malignes Melanom

JAK

Januskinase

NNN

Novy-McNeal-Nicolle(-Medium)

JXG

Juveniles Xanthogranulom

NO

Stickstoffmonoxid

KIT

Tyrosine Kinase Receptor

NNRTI

Nichtnukleosidische Reverse-

KOF

Körperoberfläche

Transkriptase-Inhibitoren

L.

Leishmania

NRTI

Nukleosidische Reverse-Transkrip-

LAD

Lineare IgA-Dermatose
tase-Inhibitoren

LC

Langerhans Cell

NSAID

Non steroidal anti-inflammatory

LE

Lupus erythematodes

Drug

LFA

Lymphocyte Function associated

NSE

Neuronenspezifische Enolase

Antigen

NZN

Nävuszellnävus

Lig., Ligg. Ligamentum, Ligamenta

OAS

Orales Allergiesyndrom

LK

Lymphknoten

PÄ

Prednisolonäquivalent

LL

Lepromatöse Lepra
pANCA

Perinuclear antineutrophil

391

LMM

Lentigo-maligna-Melanom
cytoplasmatic Antibodies

Abkürzungen

PAS

Periodic Acid Schiff (reaction)

SHML

Sinushistiozytose mit massiver

PASI

Psoriasis Area and Severity Index

Lymphadenopathie

PCR

Polymerase Chain Reaction

SHR

Schwere Hautreaktionen

PCT

Porphyria cutanea tarda

SJS

Steven-Johnson-Syndrom

PDGF

Platelet-derived Growth Factor

SLE

Systemischer Lupus erythemato-

PDGFR

Platelet-derived Growth Factor
des

Receptor

SLIT

Sublinguale Immuntherapie

PDT

Photodynamische Therapie
sm

Smooth Muscle

PE

Probenentnahme

SSc

Systemic Sclerosis

PGD

Prostaglandin

SSM

Superfiziell spreitendes Melanom

PHACE

Posterior Fossa Dandy-Walker

STAT

Signal Transducers and Activators

Malformation, Segmental
of Transcription

Hemangioma, Arterial Anomalies,

STD

Sexually transmitted Disease

Cardiac Anomalies [Aortenisth-

T.

Trichophyton oder Trichomonas
musstenose], Eye Anomalies

TC

Cytotoxic T Cell, CD8+

PI

Proteaseinhibitoren

TCA

Trichloroacetic Acid

PLD

Polymorphe Lichtdermatose

TCR

T Cell Receptor

PLEVA

Pityriasis lichenoides et variolifor-

TD

Tumordicke
mis acuta

TDP

Thiamindiphosphat
p.o.

Per os

TE

Tuberkulineinheit

PORCN

Porcupine homolog (Drosophila)

TEN

Toxische epidermale Nekrolyse

PPD-S

Purified Protein-derivative

TGF

Transforming Growth Factor

Standard

TH

T Helper Cell

PTEN

Phosphatase und Tensin homolog

THF

Tetrahydrofolsäure
nhang

PTS

Postthrombotisches Syndrom

TL

Tuberkuloide Lepra

VA

PUPPP

Pruritic urticarial Papules and

TLR

Toll-like-Rezeptor

Plaques of Pregnancy

TMEP

Telangiectasia macularis eruptiva

PUVA

Psoralen plus UV-A
perstans

RA

Retinsäure

TNF

Tumor-Nekrose-Faktor

RAST

Radio-Allergo-Sorbent-Test

TPMT

Thiopurinmethyl-Transferase

REM

Retikuläre erythematöse Muzinose

TPPA

Treponema-pallidum-Partikel-

RhD

Rhesus-D-Antigen
agglutination

RICH

Rapidly involuting congenital

TR

Thermische Relaxationszeit

Hemangioma

UV

Ultraviolett

RNA

Ribonucleic Acid

V.a.

Verdacht auf

ROS

Reactive Oxygene Species

VDRL

Venereal Disease Research

RPR

Rapid Plasma Reagin

Laboratory

RTI

Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

VH

Variable Domain of heavy Chain

S.

Staphylococcus oder Streptococcus

VL

Variable Domain of light Chain

SALT

Skin associated lymphoid Tissue

VLDL

Very low Density Lipoprotein

SAPHO

Synovitis, Akne, Pustulose,

VZV

Varizella-Zoster-Virus

Hyperostose, Osteitis

XG

Xanthogranulom

SCLE

Subacute cutaneous Lupus

YAG

Yttrium Aluminium Granat
erythematosus

ZNS

Zentralnervensystem

SHH

Sonic Hedgehog

392

Bildnachweis

Seiten 21, 23, 25, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 43, 49, 59, 61, 63, 65, 77, 79, 113, 117, 145, 147, 149, 151, 153, 177, 179, 263, 387
aus: Grevers G, Röcken M. Taschenatlas Allergologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2008

Seiten 9, 107, 379
aus: Koolmann J, Röhm K-H. Taschenatlas Biochemie des Menschen. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009

Seiten 91, 93, 95, 97, 99, 101, 103, 105
aus: Lüllmann H, Mohr K, Hein L. Taschenatlas Pharmakologie. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2008

Seite 45
aus: Passarge, E. Taschenatlas Humangenetik. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2008

Für die Erstellung der aufgeführten Bildtafeln wurden Abbildungen, auch in Teilen und modifiziert, aus den oben genannten Werken übernommen.

Seite 17

Foto Mitte rechts: http://www.afrikaansealbinos.nl/Eng/Projecten/Senegal/project_senegal.html; mit freundlicher Genehmigung
se

Seite 131

Fotos mit freundlicher Genehmigung der Patientin
hnis

A. und B. Behandlung durch Dr. Borelli, München;
eic

C. Behandlung durch Dr. Wiest, München
rz

Seite 183

Ve

Foto oben links mit freundlicher Genehmigung der Patientin

Seite 303

Foto Mitte rechts: Abbildung und Legende von Frau Dr. Christina Ambros-Rudolph (Graz, Österreich), mit freundlicher Genehmigung

Seite 357

Foto unten rechts: Eichenprozessionsspinner; mit freundlicher Genehmigung des Ordnungsamts Kreis Heinsberg, 52525 Heinsberg

Seite 383

Foto Mitte rechts mit freundlicher Genehmigung des Patienten

393

Sachregister

A

Aktinomykose 332

Antigenpräsentierende Zellen

ABCD-Regel, Dermatoskopie

Albinismus 16, 250

(APC) 24

66 f

Alitretinoin 110

– Interaktion mit T-Zellen 26

ABCDE-Regel 254

Alkylanzien 92

Antihidrotika 116

Ablation

Allergiesyndrom, orales (OAS) Antihistaminika 112

– Laser 124

178

Anti-IL-12/IL-23p40-Therapie

Abwehrzellen 24

Allergietest 58 f

82

Acanthosis nigricans (AN)

Allethrin 108

Antiinfektiosa 94 f

210, 292, 298

Alloknesie 18

Antikörper 30

– Diabetes mellitus 284

Allylamine 102

Antimetaboliten 90

Aciclovir 104

Alopecia areata 278

Antimykotika 102

Acitretin 110

Alopecia specifica 362

Antiparasitika 108

Acne 272

Alopezie 278

Antiphlogistika, nichtsteroi-

Acne neonatorum 300

– androgenetische 278
dale 88

Acrodermatitis chronica

– frontal fibrosierende 278

Antiphospholipid-Antikörper
atrophicans 336

– vernarbende 278

(APL-AK) 266

Acrodermatitis enteropathica
α-Hydroxy-Säuren 114

Antiphospholipidsyndrom

376

Altershaut 304

266

Acrokeratosis Bazex 298

Aluminiumsalze 116, 276

Antiproliferativa 114 f

Actinomyces israelii 332

Aminoglykoside 98

Antipruriginosa 112

Actinomyces sp. 350

Amniozentese 44

Anti-TNF-Therapie 82
se

Adalimumab 82

Amöbiasis 352

Aphthoid Pospischill-Feyrter

Adapalen 110

Amputation 128

320
hnis

Adenokarzinom, papilläres

Amyloid 282

Aplasia cutis congenita 300

214

Amyloidose 282

Apoptose 42, 52
zeic

Aderhautmelanom 258

Anabolika-Akne 272

Arsen 220

Adherent Junctions 4

Analkarziom 372

Artefakte 316

Ver

Adiponecrosis subcutanea

Anamnese 136

Arteriitis temporalis 262
neonatorum 198

Anaphylaxie 178

Arthritis, reaktive 158

Adipozyten 12

Anästhesie 126

Arthropoden 356

Adnexdrüsen 6

Ancyclostoma sp. 354

Arthus-Phänomen 38

Adnexkarzinom, mikrozysti-

ANGEL, Painful Tumors 228

Arzneimittelexanthem
sches 214

Angina syphilitica sive

– fixes toxisches 308

Adnextumoren 212 f
specifica 362

– HIV 374

– maligner 214

Angiofibrom 226

Arzneireaktion 306

Ästhetische Chirurgie 130

Angioid Streaks 200

– rosazeaähnliche follikuläre

A-Fasern 18

Angiokeratom 236

274

Afipia felis 334

Angioleiomyom 228

Ashy-Dermatose 162

AIDS 370 f

Angiolipom 226

Asthma bronchiale 152

– Dermatose 374

Angiom, eruptives 234

Ataxia teleangiectatica 310

– Diagnostik 374

Angiomatose, bazilläre 334,

Atopie-Patchtest 64

– Epidemiologie 370

372

Atopisches Ekzem 148 f

– Lipodystrophie 198

Angioödem 178

– Pathogenese 148

– maligner Hauttumor 372

– Arzneireaktionen 308

– Therapie 150

– Psoriasis 374

Angiosarkom 236

Atrophie 52, 138

– Syphilis 364, 372

Angry-Back-Syndrom 64

– streifige 207

– Therapie 374

Anhidrosis 276

Atrophie blanche 268

– Virustatika 106

Anorexia nervosa 376

Aufklärungsgespräch 126

AIDS-definierende Erkran-

Anthelmintika 108

Auflichtmikroskopie 66
kungen 370

Antibiotika 94 f

Autoimmundermatose,

Akantholyse 4, 52

– Wirkweise und Resistenzen
bullöse 168 f

Akanthose 52

94

Autonome Nerven 18

Akarizide 108

– zytostatische 92

Azathioprin (AZT) 80

Akne 272

– topische 100

Azelainsäure 114

Akneiforme Erkrankung 272

Antidepressiva, trizyklische

Azole 102

– Arzneireaktion 308

112

Akroangiodermatitis 232

Antigenmapping 54

Akromegalie 286

395

Sachregister

B

Bullöse Arzneireaktion 308

Churg-Strauss-Granulomatose

Baboon-Syndrom 144, 308

Bullöses Pemphigoid 170

262

Bakteriologie 56

Bullosis diabeticorum 284

Cignolin 114

Balanitis circinata 158

Buschke-Löwenstein-Tumor

Cimex lectularius 356

BALT 22

224

Cimikosis 356

Bannwarth-Syndrom 296

B-Zelle 30

Cisplatin 92

Barriere

B-Zell-Lymphom, kutanes

Civatte-Körperchen 162

– gestörte epidermale 148

(CBCL) 242

Clarithromycin 98

– mechanische 20

Clavi syphilitici 362

Bartonella henselae 334, 372

C

Clindamycin 98

Bartonella quintana 372

Café-au-Lait-Fleck 252

Clostridieninfektion 334

Basalmembranzone 4 f

– Neurofibromatose 310

Clostridium difficile 334

Basalzellkarzinom (BZK) 216 f

Calcineurininhibitoren 80

Clostridium perfringens 334

– nävoides 314

Calcinosis cutis 294

Coccidioides immitis 350

– pigmentiertes 216

Calymmatobacterium

Colchizin 90

– sklerodermiformes 216
granulomatosis 368

Colitis ulcerosa 292

– superfizielles 216

Cancer of unknown Primary

Combined antiretroviral

– Therapie 218

(CUP) 224

Therapy (cART) 106

– ulzeriertes 218

Candida albicans 346 f

Condylomata acuminata 302,

Basalzellkarzinom-Syndrom

Candida sp. 346

318

218, 314

Capillaritis alba 268

Condylomata gigantea 224,

Becker-Nävus 208, 252

Capsaicin 166

318

Bednar-Tumor 230

Caput medusae 290

Condylomata lata 362

Benzoylbenzoat 108

Carboplatin 92

Condylomata plana 318

Benzoylperoxid 114

Carcinoma en Cuirasse 224

Coombs und Gell, Unverträg-

V Anhang

Berufskrankheiten 386

Carcinoma-in-situ 220
lichkeitsreaktionen 34

Berufskrankheitsanzeige 386

Carney-Komplex 252, 314

Cornu cutaneum 220

Bettwanze 356

CART 106, 374

Corona phlebectatica 268

Bexaroten 110

CAST 48

Corynebacterium minutissi-

Bildgebende Verfahren 70

CD30+-lymphoproliferative
mum 332

Bindegewebe

Erkrankung 242

Corynebacterium tenuis 332

– benigne Tumoren 226

CD30+ -T-Zell-Lymphom,

Cotrimoxazol 96

– maligne Tumoren 230
kutanes 242

Coup de Sabre 186

Biologicals 82

CD4+-Helferzellen 40

Cowden-Syndrom 314

Biopsietechnik 50

CD4+-Memory-T-Zellen 40

Coxsackie-Virus-Exanthem

Biotin 378

CD8+-zytotoxische T-Zellen

324

Birbeck-Granula 246

40 f

Credé-Prophylaxe 360

Birt-Hogg-Dubé-Syndrom 314

C-Fasern 18

CREST-Syndrom 184

Bissverletzung 334

Chalazion 328

Crotamiton 108

Blaschko-Linien 206

Charcot-Fuß 296

Crusta 138

Blastomyces dermatitidis 350 Chediak-Higashi-Syndrom

Cryptococcus neoformans 350

Blastomykose 350

250

CTLA-4-Antagonisten 84

Blitzlampe, hochenergetische

Chemokine 32

Cullen-Zeichen 292

124

Chilblain-Lupus 188

Cutis laxa 200

BLOCK, Hautmetastasen 224

CHILD-Syndrom 208

Cutis marmorata 266

Blue-Rubber-Bleb-Nevus-

Chinolone 98

Cyclophosphamid 92

Syndrom 232

Chlamydia trachomatis 360,

Cyclosporin A 80

B-Lymphozyten 30

368

Borrelia burgdorferi 336

Chlamydieninfektion 360, 368 D

Borrelia recurrentis 336

Chloroquin 86

Dacarbazin 92

Borreliose 336

Cholestase, intrahepatische

Dapson 88

Botulinumtoxin 116, 130

302

Darier-Zeichen 244

– Schweißdrüsen 276

Chondrodermatitis nodularis

Darmerkrankung, entzündli-

Breitband-UVB 118
chronica helicis 226
che 292

Brivudin 104

Chondroitinsulfat 8

Dekubitus 304

Bromhidrosis 276

Chondrom 228

Demodex brevis 274, 358

Bufexamac 88

Chromhidrosis 276

Demodex folliculorum 274,

396

Bulimie 376

Chromoblastomykose 350

358

Bulla repens 328

Demodex-Follikulitis 274

Sachregister

Demodikose 274, 358

DNA-Synthese, Hemmstoffe

Epidermodysplasia

Depigmentierende Substan-

102
verruciformis 318
zen 116

Donovan-Körperchen 368

Epidermolysis bullosa (EB)

Dermabrasion 132

Dornwarzen 318

174

Dermale Reaktionsmuster 52

Dorsalzyste, mukoide 212

Epidermolysis bullosa

Dermatitis 142 f

Drucktest 60
acquisita (EBA) 170

– atopische 148

Druckurtikaria 176

Epidermophyton floccosum

– chronisch aktinische 382

Drüsen

342 f

– hypereosinophile 192

– apokrine 6

Epikutantestung 64

– kontakt 144 f

– ekkrine 6

Epirubicin 92

– periorale 274

Dunkelfeldmikroskopie 366

Epithelioma cuniculatum 224

– streptogene perianale 330

Dyskeratose 14, 52

Epstein-Barr-Virus (EBV) 322

– Therapie 142

Dyskeratosis follicularis

– HIV 370

– toxische 146

Darier 204

Erdheim-Chester-Syndrom

Dermatitis herpetiformis 172 – Nägel 280

248

Dermatitis solaris 380

Dysmorphophobie 316

Erfrierung 384

Dermatofibrom 226

Ergosterolsynthese,

Dermatofibrosarcoma

E

Hemmstoffe 102
protuberans (DFSP) 230

ECP 48

Ernährung 376 f

Dermatom 18

Ecthyma contagiosum 324

Erosio 138

Dermatomyositis 182 , 298

Eczema craquelé 202

Erysipel 328
se

Dermatophilus congolensis

Eczema herpeticatum 320

Erysipeloid 332

332

Eczema vaccinatum 324

Erysipelothrix rhusiopathiae
hnis

Dermatophytendiagnostik 56

Effloreszenzen 138

332

Dermatophytosen 342 f

Ehlers-Danlos-Syndrom 200

Erythem
zeic

Dermatose

Eichenprozessionsspinner 356 – figuriertes 180

– dyskeratotisch-akantholyti-

Eikenella corrodens 334

– nodöses 180

Ver
sche 204

Eis-am-Stiel-Pannikulitis 384

Erythema

– HIV 374

Eisen 378

Erythema ab igne 384

– lineare IgA 170

Eisenüberschuss 378

Erythema anulare centrifu-

– Kindesalter 300

Eiweißelektrophorese 288
gum 180

– perforierende 290

Ekchymose 264

Erythema exsudativum

Dermatoskopie 66

Ekthyma 330
multiforme (EEM) 180

– ABCD-Regel 66 f

Ekzem 142 f

Erythema gyratum repens

– digitale 68

– – Therapie 142

180, 298

Dermatoskopie-Punktewert

– dyshidrosiformes 146

Erythema induratum Bazin

(DPW) 68

– kumulativ toxisches 146

338

Dermatozoenwahn 316

– nummulär mikrobielles 146

Erythema infectiosum 326

Dermis 8

– seborrhoisches 158

Erythema marginatum 180

Dermographismus 60

Elastische Fasern 8

Erythema migrans 180, 336

Dermopathie

– Störungen 200

Erythema necrolyticum

– diabetische 284

Elastose 52
migrans 180, 298

Desinfizienzien 100

– solare 304, 380

Erythema nodosum 198

Desmoglein 168

Elefantiasis 368

– Arzneireaktion 308

Desmosomen 4

Elektronenmikroskopie 54

Erythema nodosum

Diabetes mellitus 284

Embryologie 4
gravidarum 302

– neuropathisches Ulkus 296

Endokrinologische Erkran-

Erythema toxicum neonato-

– sklerodermieähnliche
kungen 286
rum 300

Veränderung 284

Entzündungsmuster 52

Erythemdosis, minimale

Diabetesassoziierte

Enzyme-Linked-Immuno-

(MED) 118

Erkrankung 284

Sorbent-Assay (ELISA) 48

Erythrasma 332

Diclofenac 88

Eosinophilie 192

Erythrodermie 140

Direktnachweis 56

Epheliden 252

– Arzneireaktion 308

Dirofilaria repens 354

Epidermale Reaktionsmuster

– bullöse ichthyosiforme 202

Dirofilariose, subkutane 354

52

Erythrokeratodermia figurata

Dithranol 114

Epidermale Zyste 212
variabilis Mendes de Costa

DNA-Funktion, Hemmstoffe

Epidermalnävussyndrome

204

98

208

Erythromycin 98

397

DNA-Interaktion, Hemmstoffe Epidermis 4

Erythroplasie Queyrat 220

92

Essstörung 376

Sachregister

Etanercept 82

Fremdkörpereinsprengung

Granuloma eosinophilicum

Etoposid 92

128
faciei 192

Exanthem

Fremdkörpergranulom 196

Granuloma inguinale 368

– asymmetrisches periflexu-

Frey-Syndrom 276, 296

Granuloma pyogenicum 234
rales 326

Frostbeulen 384

Granulomatous Slack Skin

– Arzneireaktionen 308

Frühsyphilis 362

240

Exanthema subitum 322

Fumarsäureester 86

Granulosis rubra nasi 276

Excoriatio 138

Furunkel 328

Granulozyten 24

Exostose, subunguale 228

Fusariose 350

Granulysin 42

Exzision 126 f

Fusarium sp. 350

Grey-Turner-Zeichen 292

Fusidinsäure 100

Griscelli-Syndrom 250

F

Fusionsinhibitoren 106

Griseofulvin 102

Famciclovir 104

Fuß, diabetischer 284

Gumma 364

Familienanamnese 136

Fußbrand 384

Gürtelrose 320

Färbetechniken 50

Fußinfekt, gramnegativer 334 Gutachten, dermatologisches

Fasziitis

386

– eosinophile 192

G

Gynäkomastie 290

– nekrotisierende 330

GALT 22

Gyrasehemmer 98

Fazialisparese 296

Gamaschenulkus 268

Fertigpräparat 74

Gammopathie 288

H

Fettgewebe 12

Gammopathieassoziierte

Haare 10

– benigne Tumoren 226

Erkrankungen 288

– Krankheiten 278

Fettnekrose, neonatale

Gap Junctions 4

– unfrisierbare 278
subkutane 198, 384

Gardner-Syndrom 314

Haarentwicklung 10

Fibroblasten 8

Gasbrand 334

Haarfollikeltumor 212

V Anhang

Fibroepitheliom 216

Gastrointestinaltrakt 292

Haarleukoplakie 372

Fibrofollikulom 314

Gedächtniszellen 40

Haarschaftanomalie 278

Fibrom

Gefäßmalformation 232

Haarscheiben 18

– weiches 226

Gefäßtumor, maligner 236

HAART 106, 374

Fibroma pendulans 226

Gelbsucht 290

Haartypen 10

Fibrose, nephrogene

Genodermatose 44

Haarwachstumsstörungen,
systemische 290

– lichtempfindliche 312

HIV 374

Fibroxanthom, atypisches 230

– neurokutane 310

Haarzunge 372

Filaggrin 14

– tumorassoziierte 314

Haarzyklus 10

Filler 130

Gewebeentnahmen,

Haemophilus ducreyi 368

Filzlaus 356
oberflächliche 126

Halb-und-halb-Nägel 280

Fissuren 138

Gianotti-Crosti-Syndrom 326

Halo-Nävus 254

Flucytosin 102

Gicht 294

Hämangiom 234

Fluoreszenz-in-situ-Hybridi-

Gingivitis, akut nekrotisie-

Hamartom, glatte Muskulatur
sierung 56
rende, ulzerierende 372

228

5-Fluorouracil 92

Gingivostomatitis herpetica

Hämochromatose 290, 294

Flushing 298

320

Händedesinfektion 100

Folliculitis decalvans 278

Glomustumor 232

Hand-Mund-Fuß-Erkrankung

Folliculitis et perifolliculitis

Glukagonomsyndrom 298

324
capitis abscedens et

Glukokortikoide 76 f

Hand-Schüller-Christian-
suffodiens 278 f

Glykoprotein, mikrofibrillin-

Krankheit 246

Folliculitis scleroticans
assoziierte (MAGP) 8

Haptene 40
nuchae 278

Glykosaminoglykane (GAGs) 8 Harlequin-Ichthyose 202

Follikulitis 328

Goldgeist 108

Harnstoff 114

– eosinophile HIV 374

Gonokokkensepsis 360

Hashimoto-Pritzker-Erkran-

– eosinophile pustulöse 192

Gonorrhö 360
kung 246

– gramnegative 272, 334

Gorlin-Goltz-Syndrom 218

Haut

– pruritische, Schwanger-

Gottron-Papeln 182

– Funktionen 2
schaft 302

Graft versus Host Disease

– Häufigkeit der Erkrankun-

Folsäure-Antagonisten 90

(GvHD) 164
gen 2

Foscarnet 104

Granularzelltumor 238

Hautalterung 304

Fotemustin 92

Granulom, eosinophiles 246

Hautarztverfahren 386

398

Freckling, axilläres 310

Granuloma anulare 196

Hautdesinfektion 100

– Diabetes mellitus 284

Hautfarbe 16

Sachregister

Hautlappenplastiken 128

– maligner Hauttumor 372

I

Hautmetastasen 224

– Psoriasis 374

Ichthyose 202

Hautreaktionen, schwere

– Syphilis 364, 372

– Harlequin 202

(SHR) 306

– Therapie 374

– lamelläre 202

Hautreinigungsmittel 116

– Übertragungswege 370

– Steroidsulfatasemangel 202

Hautschutzmittel 116

– Virustatika 106

Ichthyosis vulgaris 202

Hauttest 62

HIV-assoziierte Erkrankungen IgA-Dermatose, lineare (LA)

Hauttransplantat 128

370 f

170

Hauttypen 16

HIV-Exposition, Sofortmaß-

IgE, Testverfahren 48

Haut-Wirkstoff-Interaktion 74
nahmen 374

IgE-Antikörper 30

Heerfordt-Syndrom 194

H-Kette 30

IgE-Produktion 36

Hefen 346 f

Hodgkin-Lymphom 242

IgE-Typ-Sensibilisierung 36

Hefendiagnostik 56

Hordeolum 328

Ikterus 290

Hemiatrophia faciei 186

Howel-Evans-Syndrom 202,

ILVEN 208

Heparinsulfat 8

314

Imatinib 92

Hepatitis 290

HPV 318

Imidazol-Derivate 102

Herbstmilben 358

Humane Herpesviren 322

Imiquimod 84

Hermansky-Pudlak-Syndrom

Humane Papillomaviren 318

Immunfärbungen 50

250

– HIV 370

Immunfluoreszenz

Herpangina Zahorsky 324

Hutchinson-Trias 364

– direkte (DIF) 54

Herpes-simplex-Virus

Hyalinose 282

– indirekte (IIF) 54
se

– HIV 370

Hyaluronsäure 8

Immunglobuline (Ig) 30

– Schwangerschaft 302

Hydroa vacciniformia 382

Immunität
hnis

Herpes genitalis 320

Hydrokystom 212

– adaptive/spezifische 20

Herpes labialis 320

Hydrope Degeneration 52

– angeborene/unspezifische
zeic

Herpes neonatorum 320

Hydroxychloroquin 86

20

Herpes recidivans in loco 320

Hyperandrogenismus 286

Immunkomplexreaktion

Ver

Herpesvirus 6,

Hyperbilirubinämie 290

(Typ III) 34, 38
humanes (HHV6) 322

Hypercholesterinämie 294

Immunkomplexvaskulitis 38

Herpesvirus 8,

Hypereosinophiliesyndrom

Immunmodulatoren 76
humanes (HHV8) 236, 322

192

Immuno-DOT-Verfahren 48

Herpes gestationis 302

Hypergranulose 52

Immunreaktion

Heubner-Sternenhimmel 320

Hyperhidrosis 276

– CD4+-vermittelte 40

Heuschnupfen 150 f

Hyperkeratose 14,52

– CD8+-vermittelte 40 f

Hexachlorcyclohexan 108

– stachelartige 288

Immunstimulation 84

Hidadrenoma papiliferum

Hyperpigmentierung 16

Immunsystem 20 f

212

– Arzneireaktion 308

– Organe 22

Hidradenitis, neutrophile

– Schwangerschaft 302

Immuntherapie, adjuvante
ekkrine 276

Hyperplasie 52

260

Himbeerzunge 330

– angiolymphoide, mit

Impetigo contagiosa 328

Hirsutismus 278

Eosinophilie 236

Impetigo herpetiformis 302

Histamin 112

– fokale epitheliale 318

Incontinentia pigmenti 206

3D-Histologie, Tübinger Torte

Hypersensitivitätssyndrom

– Nägel 280

231

(DRESS) 308

Infektionskrankheiten,

Histologische Veränderungen

Hyperthyreose 286
klassische, Kind 326

52

Hypertrichose 278

Infiximab 82

Histoplasma capsulatum 350

– Arzneireaktion 308

Inflammatory linear

Histoplasmose 350

– PCT 312
verrucous epidermal Nevus

Histiozytom 226

Hypertrichosis lanuginosa

(ILVEN) 208

– eruptives 248
acquisita 298

Insektizide 108

Histiozytose 246 f

Hypochondrische Störung 316 Instrumentendesinfektion

– benigne zephale 248

Hypohidrosis 276

100

– progressive noduläre 248

Hypomelanosis of Ito 206

Insuffizienz, chronisch venöse

Hitze 384

Hyponychium 12

(CVI) 268

HIV 370 f

Hypophyse 286

Intense pulsed light Source

– akute Infektion 370

Hypopigmentierung 16

(IPLS) 124

– Dermatose 374

Hypoplasie, fokale dermale

Interface-Dermatitis 162

– Diagnostik 374

206

Interferone (IFN) 32, 84

399

– Epidemiologie 370

Hypothyreose 286

Interferon-γ 20

– Lipodystrophie 198

Hypotrichose 278

Sachregister

Interleukin (IL) 32

Keratose

Kürettage 126

– IL-2 20, 84

– aktinische 220

Kwashiorkor 376

– IL-12 84

– palmoplantare 202

– IL-17 28

– seborrhoische 210

L

Intertrigines 144

Keratosis actinica 220

Langerhans-Zellen 24

Intertrigo 304

Keratosis follicularis spinulosa Langerhans-Zell-Erkrankung

Intrakutantest 62
decalvans 204

246

In-Transit-Metastasen 260

Keratosis palmoplantaris

Langerin 246

In-vitro-Diagnostik
diffusa Körner 202

Lanugohaare 10

– allergologische 48

Keratosis transgrediens et

Larva migrans, kutane 354

Involucrin 14
progrediens 202

Laser 124

Iontophorese 116, 276

Keratosis pilaris 204

– Skin-Resurfacing 130

Isotretinoin 110

Kerntemperatur 6

Lauge 384

Isotypenswitch 30

Kiebitz-Ei-Nävus 254

Lebererkrankungen 290

Ivermectin 108

Killerzellen, natürliche (NK)

Leberzirrhose 290

Ixodes ricinus 358

24

Leiomyom 228

Klarzellakanthom 210

Leiomyosarkom 230

J

Kleiderlaus 356

Leishmania sp. 352

Janeway-Makula 330

Klippel-Trenaunay-Syndrom

Leishmaniase 352

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

232

Leitungswasser-Iontophorese

366

Knochenmark 22

116, 276

Knochenmarktransplantation

Lentiginose 252

K

164

– Peutz-Jeghers-Syndrom 314

Kälte 384

Koagulation

Lentigo maligna 258

Kälteagglutinine 288

– disseminierte intravasale

Lentigo-maligna-Melanom

V Anhang

Kältetestung 60

(DIC) 264

(LMM) 258

Kälteurtikaria 176

– Laser 124

Lentigo simplex 252

Kalzinose 182 f

Köbner-Phänomen 154,162

Leopardenhaut 354

Kalziphylaxie 290

Koenen-Tumor 310

LEOPARD-Syndrom 252

Kandidose 346 f

Koilonychie 280, 378

Lepra 338 f

– chronisch mukokutane

Kokzidioidomykose 350

Leprareaktion 340

(CMK) 348

Kolitis, pseudomembranöse

Leptospira interrogans 336

– Diabetes mellitus 284

334

Leptospirose 336

– HIV 372

Kollagenfaser 8

Leser-Trélat-Syndrom 210,

Kandidose-Endokrinopathie-

– Störungen 200

298

Syndrom (APECED) 348

Kollagenose, perforierende

Letterer-Siwe-Krankheit 246

Kaposi-Sarkom 236

290

Leucaemia cutis 248

– HIV 372

– Diabetes mellitus 284

Leukämie 248

Karbunkel 328

Kontaktakne 272

Leukoplakie 220

Karzinom

Kontaktallergie 40

Leukozytenantigen, humanes

– muzinöses 214

Kontaktdermatitis, allergische

(HLA) 24

– spinozelluläres 222 f

144

Lichen

– – Nagel 280

– Arzneireaktion 308

Lichen amyloidosus 282

– – Therapie 222 f

Kontaktekzem, hämatogenes

Lichen aureus 264

– – Varianten 224

144

Lichen nitidus 162

– trichoblastisches 216

Kontakturtikaria 176

Lichen planus 162

– verruköses 224

Kopflaus 356

Lichen ruber planus 162

Katzenkratzkrankheit 334

Koplik-Flecken 326

Lichen-ruber-planus-artige

Katzenpocken 324

Korynebakterien 332

Arzneireaktion 308

Keloid 226

Krätzemilbe 358

Lichen sclerosus et atrophicus

Keratine 14

Krankengeschichte 136

(LSA) 186

Keratinisierung 14

Kratzeffekte 316

Lichen simplex chronicus 166

Keratinozyten 4

Krossektomie 270

Lichen striatus 206

Keratinosomen 14

Kryoglobulinämie 262, 288

Lichenifikation 138

Keratoakanthom 224

Kryotherapie 122

Lichtdermatose, polymorphe

Keratoderma blennorrhagi-

Kryptokokkose 350

(PLD) 382
cum 158

Kuhpocken 324

Lichtschaden, chronischer 380

400

Keratolytika 114

Kultur, Gewebeflüssigkeit 56

Lichtschutzmittel 380

Keratoma sulcatum 332

Kupfer 378

Lichturtikaria 176, 382

Sachregister

Lifting 132

Mal de Meleda 202

Merkel-Zellen 4

Lilac-Ring 186

Malassezia sp. 346

Merkel-Zell-Karzinom 238

Lincosamine 98

– Follikulitis 346

Metabolische Erkrankungen

Lindan 108

Malformationen, Gefäß 232

294

Lineare IgA-Dermatose 170

MALT 22

Metastasen

Lipoatrophie 198

Malum perforans 284

– kutane 224

Lipodystrophie 198

Mamille

– malignes Melanom 260

– HIV 374

– akzessorische 228

Methotrexat (MTX) 90

Lipoidproteinose 282

Mangelernährung 376 f

Metronidazol 98

Lipom 226

Marasmus 376

7,5-MHz-Ultraschall 70

Lipomatose, benigne

Marfan-Syndrom 200

Microsporum canis 342 f
symmetrische 226

Masern 326

Mikulicz-Syndrom 194

Lipoproteine, Störungen 294

Mastozytom 244

Milben, akzidentelle

Liposarkom 230

Mastozytose 244
parasitäre 358

Liposuktion 132

Mastzellen 24, 244

Milchglasnägel 280

Lippenaugmentation 132

Matrix, extrazelluläre 8

Miliaria 276

Livedo racemosa 266

McCune-Albright-Syndrom

Milz 22

Livedo reticularis 266

206

Minderung der Erwerbsfähig-

Livedovaskulitis 266

Mediatoren 32
keit (MdE) 386

L-Kette 30

Medikamentennebenwirkun-

Mischtumor 212

Löfgren-Syndrom 194
gen 306

Möller-Hunter-Glossitis 378
se

Lues 362 f

Mees-Streifen 280

Molluscum contagiosum 324

– HIV 372

Meißner-Tastkörperchen 18

– HIV 370
hnis

– Schwangerschaft 302

Melanoakanthom 210

Mondgesicht 286

Lues connata 364

Melanogenese 16

Mongolenfleck 252
zeic

Lues maligna 364

Melanom, malignes 256

Monilethrix 278

Lungenembolie 270

– akrolentiginöses (ALM) 258

Mononukleose, infektiöse 322

Ver

Lupus erythematodes (LE)

– in situ 258

Morbus

188 f

– lentigo maligna 258

– Addison 286

– anulärer 180

– Diagnostik 258

– Behçet 266

– Arzneireaktion 308

– Klassifizierung nach Clark

– Bourneville-Pringle 310

– UV-Exposition 382

258

– Bowen 220, 280

Lupus pernio 194

– Metastasierung 260

– Crohn 292

Lupus tumidus 188

– Therapie 260

– Cushing 286

Lupus vulgaris 338

– Tumordicke 258

– Darier 204

Lupusband-Test 54

– noduläres malignes (NMM)

– – Nagel 280

Lupus-Pannikulitis 188

256

– Degos 266

Lyme-Borreliose 336

– okuläres 258

– Duhring 172

Lymphangioma 232

– Schleimhaut 258

– Fabry 294

Lymphknoten 22

– subunguales 280

– Grover 204

Lymphknotenausräumung

– superfiziell spreitendes

– Hailey-Hailey 204

128

(SSM) 256

– – Nagel 280

Lymphknotenentfernung 128, Melanonychia striata/

– Paget 214

260
longitudinalis 280

– – extramammärer 214

Lymphknotensonografie 70

Melanose, transiente

– Recklinghausen 310

Lymphogranuloma venereum
neonatale 300

– Reiter 158

368

Melanosis naeviformis 252

– Schamberg 264

Lymphom 240 f

Melanozyten 16

– Wilson 290

Lymphozytom 336

Melanozytosen, dermale 252

Morphea 186

Melasma 302

Morpholine 102

M

Melkerknoten 324

Morton-Neurom 238

Macula 138

Melkersson-Rosenthal-Syn-

Mosaizismus 206

Madelung-Fetthals 226
drom 296

MRSA-Infektion 328

Madonnenfinger 184

Meningokokkensepsis 264,

Mucha-Habermann-Erkran-

Madurella sp. 350

332
kung 160

Magistralrezeptur 74

Menschenfloh 356

Muckle-Wells-Syndrom 176

Makroglobulinämie

Mensch-Erreger-Interaktion

Muir-Torre-Syndrom 314

Waldenström 288

94

Multitest 48

401

Makrolide 98

6-Mercaptopurin 92

Munro-Nävus 208

Sachregister

Muskulatur, glatte, Hamartom – Reed 254

Onchocerca volvulus 354

228

– Serienexzision 126

Onchozerkose 354

Muzinose, retikuläre

– Spitz 254

Onychodermalband 12
erythematöse (REM) 188

– Sutton 254

Onychodystrophia mediana

Mycobacterium bovis 338

Nebennieren 286
canaliformis 280

Mycobacterium chelonae 340

Nebenschilddrüse 286

Onychogrypose 280

Mycobacterium leprae 340 f

Necator sp. 354

Onycholyse 280

Mycobacterium marinum 340 Necrobiosis lipoidica 196

Onychorrhexis 280

Mycobacterium tuberculosis

Necrobiosis lipoidica

Onychoschisis 280

338
diabeticorum 284

Operative Techniken 126 f

Mycophenolatmofetil (MMF)

Neisseria gonorrhoeae 360

Ophthalmo-Rosazea 274

80

Neisseria meningitidis 332

Opiatantagonisten 112

Mycoplasma genitalium 360

Neoplasie, multiple endokrine Optikusatrophie 364

Mycosis fungoides (MF) 240

(MEN) 286, 314

Orbitopathie, endokrine 286

Myelom, multiples 288

Neotrombicula autumnalis

Orthokeratose 14

Myiasis 356

358

Orthopockenviren 324

Mykide 344

Nervenscheidentumor,

Osler-Knötchen 330

Mykobakterien, atypische 340
maligner peripherer 230

Osteochondritis syphilitica

Mykobakteriosen 338 f, 372

Neugeborenes

364

Mykologie 56

– Fettgewebenekrosen 198,

Osteom 228

Mykosen

384

Ostiofollikulitis 328

– subkutane 350

– Gonokokkenkonjunktivitis

Oxiplatin 92

– systemische 350

360

Myzetom 350

Neurilemmom 238

P

Neuroblastom 224

Pachydermoperiostose 298

V Anhang

N

Neurofibrom 238

Pachyonychia congenita 202

Naevus anaemicus 250

– plexiformes 238, 310

Pacini-Körperchen 18

Naevus coeruleus 252

Neurofibromatose (NF) 310

Pagetoide Retikulose 242

Naevus comedonicus 208

– segmentale 206

Pankreas 286, 292

Naevus flammeus 232

Neurologische Erkrankungen

Pannikulitis 198, 298

Naevus fuscoceruleus

296

Papel
deltoideoacromialis 252

Neurolues 364

– postskabiöse persistierende

– ophthalmomaxillaris 252

Neurom

358

Naevus lipomatosus 226

– mukosales 238, 286

Papillomatose 52

Naevus pigmentosus et

– traumatisches 238

– floride kutane 298
pilosus 254

Neuropathie 296

– floride orale 224, 318

Naevus sebaceus 208

Névus bleu 252

Papillomatosis confluens et

Naevus spilus 254

Niazin 378
reticularis 210, 346

Nagel 12

NICH 234

Papillomatosis cutis

– Tumoren 280

Nichtchlamydienurethritis,
carcinoides 224

– Veränderungen 280
nichtgonorrhoische

Papillomviren 318

Nageleingriff 128

(NGNCU) 360

– HIV 370

Nagelhäutchen 12

Niereninsuffizienz 290

Papula 138

Nagelplatte 12

Nitroimidazol-Derivate 98

Papulose

Nappes Claires 160

Nodularfasziitis 226

– bowenoide 318

Narbe 138, 226

Nodularvaskulitis 198, 262

– lymphomatoide 242

Narbensarkoidose 194

Nocardia sp. 332, 350

Para-Artefakte 316

Nävus

Nokardiose 332

Paracoccidioides brasiliensis

– blauer 252

Notalgia paraesthetica 166

350

– compound 254

Novaminsulfat 88

Parakeratose 14, 52

– dermaler 254

Nozizeptoren 18

Parakokzidioidomykose 350

– dysplastischer 254

NSAIDs 88

Paralyse, progressive 364

– ekkriner 276

Nukleosidanaloga (NRTI) 106

Paraneoplasie 298

– epidermaler 208

Parapockenviren 324

– Ito 252

O

Parapsoriasis 240

– junktionaler 254

Oberflächenmoleküle 32

Parinaud-Syndrom 194

– kongenitaler 254 f

Odland-Körperchen 14

Parkes-Weber-Syndrom 232

402

– melanozytärer 252 f

Ölflecken 156

Paronychie 328

– Ota 252

Olympiastirn 364

Parrot-Pseudoparalyse 364

Sachregister

Parvovirus B19 326

Pigmentierungsstörung

Primäreffloreszensen 138

– Schwangerschaft 302

– Diabetes mellitus 284

Probeentnahmen (PE) 126

Patchtest 64

– Medikamente 116

Proteaseinhibitoren (PI) 106

Pautrier Mikroabszess 240

Pigmentinkontinenz 52

Protein, eosinophiles

Peau d’Orange 224

Pigmentpurpura, chronische
kationisches (ECP) 48

Pediculosis capitis 356

264

Proteinkontakturtikaria 178

Pediculosis corporis 356

Pigmentveränderungen 16

Proteinsynthese, Hemmstoffe

Pedikulose 356

Pili anulati 278

98

Peeling 130

Piloleiomyom 228

Proteus-Syndrom 208

Pellagra 378

Pilomatrixkarzinom 214

Protoporphyrie, erythropoeti-

Pemphigoid 170 f

Pilomatrixoma 212
sche 312

– bullöses 170

Pimecrolimus 80

Protozoen 352

– Brunsting-Perry 170

Pinkus-Tumor 216

Provokationstest 60

– Schleimhaut 170

Pityriasis lichenoides 160

Prurigo 166

– vernarbendes 170

Pityriasis rosea 160

– aktinische 382

Pemphigoid gestationis 302

Pityriasis rubra pilaris 160

Prurigo gestationis 302

Pemphigus

Pityriasis versicolor 346

Prurigo nodularis Hyde 166

– paraneoplastischer 168,

Plaque 138

Pruritus 18, 166

298

Plaques muqueuses 362

– Alter 304

Pemphigus erythematosus

Plaques opalines 362

– Anamnese 136

168

PLEVA 160

– ani 166
se

Pemphigus foliaceus 168

Plummer-Vinson-Syndrom

– Diabetes mellitus 284

Pemphigus vulgaris 168

378

– Lebererkrankungen 290
hnis

Penciclovir 104

Pneumocystis-jiroveci-Pneu-

– nächtlicher 358

Peniskarzinom 222
monie 374

– neuronale Grundlagen 18
zeic

Penizillin 94 f

Pockenviren 324

– Nierenerkrankung 290

– Derivate 96

Podophyllotoxin 92

– postskabiöser 358

Ver

Perforansvenen 268

POEMS-Syndrom 288

– umschriebener 166

Perforin 42

Poikilodermie 182

Pruritus sine materia 166

Perlèche 378

Polyangiitis, mikroskopische

Pseudangiomatose, eruptive

Perniones 384

262

326

Petechien 264

Polyarteriitis nodosa 262

Pseudoacanthosis nigricans

Peutz-Jeghers-Syndrom 252,

– cutanea benigna 262

284

292, 314

Polyen-Antimykotika 102

Pseudohypoparathyreoidis-

PHACE-Syndrom 234, 296

Polyendokrine Erkrankungen
mus 228

Phäochromozytom 286

286

Pseudo-Kaposi-Sarkom 234

Phlebologie 268

Polymerasekettenreaktion

Pseudolepade Brocq 278

Phlegmone 330

(PCR) 56

Pseudolymphom 242

Photoaggravierte Erkrankun-

Polymyositis-Sklerodermie-

Pseudoallescheria sp. 350
gen 382

Overlap-Syndrom 182 f

Pseudomonas aeruginosa 334

Photoallergische Reaktion

Polyneuropathie 296

Pseudoporphyrie 312

380 f

Porenbildner 102

– bei Dialyse 290

– Arzneireaktion 308

Porokarzinom 214

Pseudoxanthoma elasticum

Photochemotherapie 120

Porokeratose 14, 204 f

200

Photodermatosen 380 f

Porokeratosis Mibelli 204

Psoriasis 154 f

Photodynamische Therapie

Porokeratosis palmoplantaris

– arthropatica 156

122
et disseminata 204

– Erythema-anulare-artige

Photo-Patchtest 64

Porokeratosis superficialis

180

Phototherapie 118 f
disseminata actinica 204

– HIV 374

Photothermolyse, selektive

Porom 212

– Therapie 156

124

Porphyria cutanea tarda (PCT) – Verschlechterung,

Phototoxische Reaktion 380 f

312

Arzneireaktion 308

– Arzneireaktion 308

Porphyria variegata 312

Psychische Erkrankungen 316

Phthiriasis 356

Porphyrie 312

Pulex irritans 356

Phthirus pubis 356

Postthrombotisches Syndrom

Pulikose 356

Picornaviren 324

(PTS) 270

PUPPP 302

Piebaldismus 16, 250

Pricktest 62

Purin-Antimetaboliten 92

403

Sachregister

Purpura 264

Röhrennagel 280

Scratchtest 62

– Arzneireaktionen 308

Rosai-Dorfman-Syndrom 246

Sehnenxanthom 294

– idiopathische thrombozyto-

Rosazea 274

Seifen 116
penische 264

Ross-Syndrom 276

Sekundäreffloreszenzen 138

– jaune d’ocre 268

Röteln 326

Selbstverletzung 316

– periokuläre 282

Rowell-Syndrom 190

Sentinellymphnode (SLN) 260

– Schoenlein-Henoch 264

Roxithromycin 98

Sentinellymphonodektomie

Purpuric-Gloves-and-Socks-

Rubeosis faciei 284

128, 260

Syndrom 326

Rückfallfieber 336

Serotonin-Wiederaufnahme-

Pustula 138

Rumpfhautbasaliom 216
hemmer 112

Pustulose

Russell-Zeichen 376

Serumkrankheit 308

– akute generalisierte

Sézary-Syndrom 240 f
exanthematöse (AGEP) 308

S

Shave-Biopsie 50

– neonatale zephale 300

Säbelscheidentibia 364

Shulman-Syndrom 192

PUVA 120

Salizylsäure 114

Sinushistiozytose mit

Pyoderma gangraenosum

SALT 22
massiver Lymphadenopa-

266, 292, 298

Salt-Split-Technik 54
thie (SHML) 246

Pyridoxin 378

Sandfloh 356

Sister Mary Joseph Nodule

Pyrimidin-Antimetaboliten

Sarcoptes scabiei 358

224, 292

92

Sarkoidose 194

Skabies 358

Satellitenmetastasen 260

Skin-Resurfacing, Laser 130

Q

Sattelnase, syphilitische 364

Sklerodermie 184

Quaddel 176

Sauerstoff-Radikal-Bildner

– kutane 186

Quincke-Ödem 178

102

Sklerodermieähnliche

Säure 384

Veränderung, Diabetes

V Anhang

R

Scabies norvegica 358
mellitus 284

Radio-Allergo-Sorbent-Test

Scharlach 330

Skleromyxödem 288

(RAST) 48

Schaumsklerosierung 268

Sklerose 138

Radiodermatitis 384

Scherenschlag 126

– systemische (SSc) 184 f

Raumdesinfektion 100

Schilddrüsentumor 286

– tuberöse 310

Raumforderung, subkutane,

Schimmelpenning-Syndrom

Sklerosierungstherapie 268

Differenzialdiagnostik 70

208

Skorbut 378

Raynaud-Syndrom 184

Schistosomiasis 354

Sneddon-Syndrom 266

Reibetest 62

Schleimhautneurom 238

Soforttypreaktion (Typ I) 34,

REM 188

Schleimhautfleck, melanozy-

36

Relaxationszeit, thermische
tärer 252

Sommersprossen 252

(TR) 124

Schleimhautpemphigoid,

Sonnenbrand 380

Repellenzien 108
vernarbendes 170

Sonografie 70

Repigmentierung 116

Schmetterlingserythem 190

Spaghetti and Meat Balls 346

Retikulohistiozytose,

Schmetterlingsraupen 356

Spätsyphilis 364
multizentrische 248

Schnitzler-Syndrom 176

Spättypreaktion (Typ IV)

Retinoide 110, 378

Schocksyndrom, toxisches

(DTHR) 34 , 40 f

Reverse-Transkriptase-Inhibi-

330

Spezialfärbungen 50
toren, nichtnukleosidische

Schoenlein-Henoch-Purpura

Spider-Nävus 290

(NNRTI) 106

264

Spiradenom 212

Rezeptieren 74

Schwangerschaft

Spirochätosen 336, 362

Rhabdomyom 228

– Dermatosen 302

Spitz-Nävus 254

Rhabdomyosarkom 230

– HIV-Übertragung 374

Spongiose 52

Rhagaden 138

– malignes Melanom 258

Sporothrix schenckii 350

Rheumaknoten 196

Schwannom 238

Sporotrichose 350

Rhinoconjunctivitis allergica

Schwartzmann-Sanarelli-

Squalenepoxidase-Hemmer

150 f

Reaktion 38

102

Rhinophym 274

Schweinerotlauf 332

Squama 138

Riboflavin 378

Schweißdrüsenerkrankungen Stammzellen, epitheliale 10

RICH 234

276

Stammzelltherapie 44

Riesenzellarteriitis 262

Schwimmbadgranulom 340

Stanzbiopsie 126

Rifampicin 98

Schwitzen 6

Staphylococcal Scalded Skin

404

Ringelröteln 302

– Störungen 276

Syndrome (SSSS) 328

Robertson-Zeichen 364

Schwitztest 60

Staphylococcus aureus 328

Sachregister

Staphylokokken 328

Talgdrüsenkarzinom 214

Trichobacteriosis palmellina

Steatokystom 212

Talgdrüsentumor 212

276, 332

Steroidinduzierte Rosazea 274 Tätowierung, Lasertherapie

Trichobilharzia sp. 354

Steroidsulfatasemangel 202

124

Trichoblastom 212

Stevens-Johnson-Syndrom

Tazaroten 110

Trichomegalie 374

306

Teleangiectasia macularis

Trichomonas vaginalis 352

Stiernacken 286
eruptiva perstans (TMEP)

Trichomoniasis 352

Storchenbiss 232

244

Trichophyton sp. 342 f

Straffungsoperationen 132

Teleangiektasie 232

Trichorrhexis invaginata 278

Strahlen, ionisierende 122

Temozolomid 92

Trichorrhexis nodosa 278

– Nebenwirkungen 384

Temperaturkontrolle 6

Trichotillomanie 316

Stratum basale 4

TEN 306

Trimethoprim 96

Stratum corneum 4, 14

Tennisschlägernägel 280

Tripe Palms 298

Stratum granulosum 4

Testsubstanzen 64

Trombidiose 358

Stratum lucidum 4

Tetrahydrofolsäuresynthese,

Tryptase 48

Stratum spinosum 4

Hemmstoffe 96 f

Tuberculosis cutis verrucosa

Streptococcus pyogenes 330

Tetrazykline 98

338

Streptococcus viridans 330

TH17-Lymphozyten 28

Tuberkulide 338

Streptokokken 328

Thalidomid 86

Tuberkulinreaktion 40

Striae distensae 302

Thermallifting 132

Tuberkulintest 62

– – Morbus Cushing 286

Thiamin 378

Tuberkulose 338
se

Stripping 270

Thrombangiitis obliterans 264 – HIV 372

Stromectol 108

Thrombophlebitis 270

Tübinger Torte 231
hnis

Stromverletzung 384

– rezidivierende 298

Tumordicke, vertikale (TD)

Strongyloides sp. 354

Thrombose 270

258
zeic

Stukkokeratose 210

– Paraneoplasie 298

Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)

Sturge-Weber-Syndrom 232

Thromboseprophylaxe 270

32, 82

Ver

Stewart-Treves-Syndrom 236

Thrombozytenstörung 264

Tunga penetrans 356

Sulfonamide 96

Thymus 22

Tungiasis 356

Sunburn Cells 380

Tiermilben 358

Typ-I-Reaktion 34, 36

Sutton-Nävus 254

Tinea barbae 342

Typ-II-Reaktion 34, 38

Sweet-Syndrom 180, 298

Tinea capitis 342

Typ-III-Reaktion 34, 38

Sympathektomie 276

Tinea corporis 344

Typ-IV-Reaktion 34, 40 f

Symptome 136

Tinea faciei 344

T-Zelle 20 f

Syndaktylie 207

Tinea incognita 344

– Funktion 26 f

Syndets 116

Tinea inguinalis 344

– Helfer 40

Syphilid, tuberoserpiginöses

Tinea manus 342 f

– Reifung 26

364

Tinea pedis 342 f

– zytotoxische 40 f

Syphilis 362 f

Tinea unguium 344

T-Zell-Lymphom, kutanes

– Diagnostik 366

Tine-Test 62

(CTCL) 240

– HIV 372

T-Lymphozyten

T-Zell-Rezeptor (TCR) 22, 26

– Schwangerschaft 302

– Helfer 40

T-Zell-Zytokine 32

– Therapie 366

– Memory 40

Syphilid

– regulatorische 28

U

– makulopapulöses 362

– zytotoxische 40 f

Uhrglasnägel 280

– papulonekrotisches 362

TLR-Agonisten 84

Ulcus cruris venosum 268 f

Syringocystadenoma

TNF 32, 82

Ulcus durum 362
papilliferum 212

TNF-Antagonisten 82

Ulcus mixtum 368

Syringom 212

Tonnenzähne 364

Ulcus molle 368

Syringometaplasie, ekkrine

Topoisomeraseinhibitoren 92

Ulcus rodens 218
squamöse 276

Toxoplasmose 374

Ulcus terebrans 218

Trachyonychie 162 , 280

Ulerythema ophryogenes 204

T

Treg-Lymphozyten 28

Ulkus 138

Tabes dorsalis 364

Treponema pallidum 362 f

– neuropathisches 296

Tacrolimus 80

– Direktnachweis 366

Unguis incarnatus 280

3-Tage-Fieber 322

– serologische Diagnostik 366

Untersuchungsbefund 136

Takayasu-Arteriitis 262

Tretinoin 110

Urbach-Wiethe-Syndrom 282

Talgdrüsen 6

Trichilemmalzyste 212

Ureaplasma urealyticum 360

405

Talgdrüsenhyperplasie 212

Urtica 138, 176

Sachregister

Urticaria factitia 176

Verrucae planae juveniles 318

X

Urticaria pigmentosa 244

Verrucae plantares 318

Xanthelasmen 294

Urtikaria 176 f

Verrucae vulgares 318

Xanthogranulom

– Arzneireaktionen 308

Verruca seborrhoica 210

– juveniles 248

– physikalische 60, 176

– Alter 304

– nekrobiotisches 288

Urtikariavaskulitis 262

Vesicula 138

Xanthom 294

Ustekinumab 82

Vinblastin 90

– diffuses normolipämisches

UVA-Phototherapie 120

Vincristin 90
planes 288

UVB-311 nm 118

Virchow-Trias 270

– Diabetes mellitus 284

UVB-Phototherapie 118

Virustatika 104 f

– papulöses 248

UV-Schutz 380

– HIV/AIDS 106

Xanthoma disseminatum 248

UV-Strahlung 116, 380

– topische 104

Xeroderma pigmentosum

Vitamin-D-Derivate 114

(XP) 312

V

Vitaminmangelerkrankungen

Xerosis 304

Vaccinia 324

378

Vakuolisierung 52

Vitiligo 16, 250

Y

Valaciclovir 104

Vollhauttransplantat 128

Yellow-Nail-Syndrom 280

Vaporisation

Yersinia enterocolitica 334

– Laser 124

W

Yersiniose 334

Varicella-Zoster-Virus (VZV)

Waardenburg-Syndrom 16

320

Wächterlymphknoten 260

Z

– HIV 370

Wahnvorstellung 316

Zecken 358

– Schwangerschaft 302

Waldenström-Makroglobulin- Zellulitis 198

Varikose 268
ämie 288

– eosinophile 192

Varikophlebitis 270

Waldenström-Purpura 288

Zellwandsyntheseblocker 94 f

V Anhang

Variola vera 324

Wamme 238

Zephalosporine 96

Varizen 132, 268

Wärmetestung 60

Zerkariendermatitis 354

Vaskulitis 262 f

Wärmeurtikaria 176

Ziegelstein-und-Mörtel-

– Arzneireaktion 308

Warzen 318 (s. auch

Modell 14

– leukozytoklastische 262 f,

Verrucae)

Zinkmangel 376

308

– seborrhoische 210

Zirkumzision 128

– septische 264

Waterhouse-Friderichsen-

Zirrhose, primäre biliäre 290

Vehikel 74

Syndrom 332

Zollinger-Ellison-Syndrom

Vehikeltypen 74

Wegener-Granulomatose 262

292

Venen 268 f

Weichteilsarkom 230

Zoster 320

Veneneingriff 132

Weichteiltumor, benigner 228 Zoster generalisatus 320

Venenzeichen, negatives 192

Weihnachtsbaum-Muster 160

Zoster ophthalmicus 320

Venerische Erkrankungen

Weißfleckenkrankheit 250

Zunge, Karzinom 222

362 f

Wells-Syndrom 192

Zylindrom 212

Verätzung 384

Whirlpool-Dermatitis 334

Zyste 212

Verbrennung 384

Wickham-Zeichnung 162

– Exstirpation 126

Vererbungsmodus 44

Wiesengräserdermatitis 382

Zytokine 32 f

Verhornungsstörungen 202 f

Windeldermatitis 300

Zytomegalievirus (CMV) 322

Verletzung, chemische 384

Wollhaar 278

– HIV 370

Vermillionektomie 128

Wunddesinfektion 100

Zytostatika 90 f

Verrucae 318

Würmer 354

– topische 92

– subunguale 318

Zytotoxische Reaktion (Typ II)

34, 38

406