Taschenatlas Notfallmedizin
Author: Hans-Anton Adams
Date: 2012-10-05T23:50:02+00:00
Keywords: Gesundheit

Taschenatlas

Notfallmedizin

Hans Anton Adams

Andreas Flemming

Lars Friedrich

Heiner Ruschulte

87 Bildtafeln von Ralf Hoppe

2., überarbeitete Auflage

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York

Bibliografische Information

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Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.

Forschung und klinische Erfahrung erweitern un-

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diese Publikation in der Deutschen National-
und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit
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IV

ISBN 978-3-13-131152-8

1 2 3 4 5 6
tung in elektronischen Systemen.

Vorwort

Dieses Taschenbuch handelt von der Notfallme-
phenmedizin erhöhen und durch spezifische
dizin – einem Fach, das durch Interdisziplinari-
logistische Aspekte verschärft werden.

tät und Dringlichkeit gekennzeichnet ist. Ein

Ein mancherorts gefordertes Fachgebiet
interdisziplinäres Fach – als Disziplin zwischen

„Notfallmedizin“ hätte zwar durchaus einige
den Disziplinen – erscheint zunächst als Wider-
positive Aspekte, aber auch deutliche Nachteile.

spruch in sich. Diese Diskrepanz löst sich bei

So sehr der Notfallpatient professioneller Hilfe
näherer Betrachtung jedoch schnell auf.

bedarf, so sehr steht der „Nur-Notarzt“ in der

Ziel der Notfallmedizin ist die Behandlung

Gefahr, den Kontakt zu den Mutterfächern und
von Notfällen im engeren Sinne, also von plötz-
deren fachlichem Fortschritt zu verlieren. Der
lichen Ereignissen jeglicher Art, die zu einer
unmittelbar ziel- und kurzfristig orientierte
unmittelbaren Gefährdung von Leben oder Ge-
therapeutische Ansatz führt darüber hinaus
sundheit des Patienten führen und sofortiges
nur zu leicht zur Verengung des Gesichtsfelds
zielgerichtetes Eingreifen erfordern. Dieses
und zur Verrohung – der durch Einbettung in
breite Spektrum lässt die Notfallmedizin durch-
andere patientennahe Tätigkeiten entgegenge-
aus als Fach zwischen den Fächern erkennen.

wirkt wird. Unzweifelhaft ist die Notfallmedi-

In der Notfallmedizin ist der Generalist mit
zin aber mehr als eine approbationsgebundene
speziellen Fähigkeiten gefordert, der die not-

Tätigkeit. Sie ist eine ärztliche Aufgabe im vol-
wendige Übersicht über die Notfälle aller Fach-
len Wortsinne, die zu hoher beruflicher Zufrie-
gebiete ebenso besitzt wie die Fähigkeit, die
denheit führen kann und Respekt verdient. „Sei,

Vitalfunktionen unter den jeweiligen Umstän-
was du bist“ – dies gilt auch hier.

den zu sichern.

Notfallmedizin als interdisziplinäres Fach –

Notfallmedizin ist Teamarbeit – daher wen-
eine Herausforderung, die das volle Engage-
det sich das Buch nicht nur an jeden Arzt und
ment aller Beteiligten fordert. Dazu zählen die
hier besonders an den präklinisch tätigen Not-

Notärzte und das nichtärztliche Rettungsfach-
arzt, sondern darüber hinaus an das nichtärzt-
personal, die niedergelassenen Ärzte und die
liche Rettungsfachpersonal und die Pflege-

Kliniker, die Pflegekräfte an der Schnittstelle
kräfte, die unverzichtbare Partner in der Not-

Notfallaufnahme und in der stationären Versor-
fallbehandlung sind.

gung – und darüber hinaus die universitäre

Notfallmedizin und Katastrophenmedizin

Lehre und Forschung sowie die Rettungsschu-
sind – präklinisch wie klinisch – eng miteinan-
len. Ihnen allen soll dieses Buch eine Hilfe im
der verbunden. Die präklinische Notfallmedizin

Alltag sein – und Freude machen.

(oder Rettungsmedizin) ist gegenüber der kli-
nischen Notfallmedizin durch spezielle einsatz-

Für die Autoren:

taktische und persönliche Anforderungen ge-
kennzeichnet, die sich im Bereich der Katastro-

H. A. Adams, Hannover

V

Anschriften

Prof. Dr. med. habil. Hans Anton Adams

Dr. med. Lars Friedrich

Stabsstelle für Interdisziplinäre Notfall-

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
und Katastrophenmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Straße 1

Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover

30625 Hannover

Dr. med. Heiner Ruschulte

Dr. med. Andreas Flemming

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Stabsstelle für Interdisziplinäre Notfall-

Medizinische Hochschule Hannover
und Katastrophenmedizin

Carl-Neuberg-Straße 1

Medizinische Hochschule Hannover

30625 Hannover

Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover

Anmerkungen

● Zur besseren Darstellung und Lesbarkeit

● Die Abkürzung RDE gibt die Richtdosis für
wurde auf geschlechtsneutrale Benennun-
einen Erwachsenen von etwa 75 kg Körper-
gen (z. B. Patientinnen und Patienten) ver-
gewicht an, die – wie alle Dosierungsanga-
zichtet und die männliche Geschlechtsform
ben – in jedem Einzelfall kritisch zu prüfen
gewählt.

ist.

● Für die Arzneimittel werden grundsätzlich
die Wirkstoffe mit ihrem Freinamen ange-
geben, ggf. ergänzt durch die beispielhafte

Angabe eines typischen Präparates.

VI

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeine Notfallmedizin

1.1 Einführung und ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.2 Untersuchung und Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Basisversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

1.3 Allgemeine Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Blutstillung und Verbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

Ruhigstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Medikamentenapplikation und Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

Atemwegssicherung und Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Basismaßnahmen – BLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Erweiterte Maßnahmen – ALS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Besonderheiten bei Kindern – PLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

Postreanimationsphase – Erwachsene und Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

1.5 Schock und Schockbekämpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

Hypovolämischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

Kardialer (kardiogener) Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

Anaphylaktischer Schock und Anaphylaxie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

Neurogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

Besonderheiten im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Analgesie und Anästhesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Grundregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Pharmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

1.7 Hygiene und Infektionstransporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Allgemeine Mitarbeiterhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

Impfschutz und Postexpositionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Hygienemaßnahmen am Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Infektionstransporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

VII

Inhaltsverzeichnis

2 Spezielle Notfallmedizin

2.1 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Akutes Koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

Hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Lungenarterienembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Endokrine und Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

2.2 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Gastrointestinaler Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Gefäßnotfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

2.3 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Grundlagen der Hirnperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Intrakranielle Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Wirbelsäulentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Geburtshilfliche Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Hypertensive Schwangerschaftserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Gynäkologische Notfälle – Blutung und Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

2.5 Pädiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Laryngotracheobronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Fieberkrampf und sonstige Krampfanfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Plötzlicher Kindstod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

2.6 Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Schlaganfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Krampfanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

2.7 Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Psychotische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Rechtliche Aspekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

HNO-Heilkunde und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

2.9 Besondere Notfallsituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Intoxikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Hitze- und Kälteschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Wasserunfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Chemische Schäden – Gefahrstoffunfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

2.10 Todesfeststellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Tod und Todeszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Leichenschau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

VIII

Inhaltsverzeichnis

3 Rettungsdienst

3.1 Rechtsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

3.2 Rettungsmittel und Organisationsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

3.3 Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Notarzt – NA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Nichtärztliches Personal – Rettungsfachpersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Leitender Notarzt – LNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Organisatorischer Leiter – OrgL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3.4 Rettungsleitstelle – RLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3.5 Primäreinsatz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3.6 Sekundäreinsatz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Führungsorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Allgemeiner Einsatzablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

ABC-Gefahrenlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

4 Anhang

4.1 Vorschlag für einen Notfallkoffer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Ausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

4.2 Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

4.3 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

IX

1 Allgemeine

Notfallmedizin

1.1 Einführung und ethische Aspekte

1.2 Untersuchung und Überwachung

1.3 Allgemeine Techniken

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

1.5 Schock und Schockbekämpfung

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

1.1 Einführung und ethische Aspekte

1.1 Einführung und ethische Aspekte

Stets ist das Notwendige zu tun, um die „Not zu

Einführung
wenden“, was mit „work and go“ zu charakteri-
sieren ist – verlorene Zeit kann nicht ersetzt

Notfälle – im engeren Sinne des Wortes – sind
werden.

plötzliche Ereignisse jeglicher Art, die zu einer
akuten Gefährdung von Leben oder Gesundheit
des Patienten führen und sofortiges, zielgerich-

Während innerklinische Notfallmaßnahmen
tetes Eingreifen erfordern.

unter Zeitdruck, aber meist in einem über-
schaubaren und geschützten Rahmen erfolgen,

Wesentliche Merkmale der Notfallmedizin sind
werden im Rettungsdienst zusätzliche Anfor-

Dringlichkeit und Interdisziplinarität. Notfall-
derungen gestellt. Neben bedeutsamen organi-
izin
medizin ist dringliche Medizin, weil ihr Gegen-
satorischen Aspekten zählen dazu die Unvor-
stand die Erhaltung bzw. Wiederherstellung
hersehbarkeit und Einmaligkeit des Ereignisses
der Vitalfunktionen des Patienten und dessen
sowie das Handeln in einer immer neuen Situa-

Schutz vor gravierenden Folgeschäden ist. Not-
tion.

tfallmed
fallmedizin ist interdisziplinäre Medizin, weil

Notfallmedizin ist Individualmedizin – je-

No
ihr Spektrum die vital bedrohlichen Störungen
doch nur bis zu dem Punkt, wo bei einer Viel-
aller Fachgebiete umfasst und die Behandlung
zahl Betroffener durch die Behandlung des Ein-
dieser Störungen nicht durch Spezialisten eines
zelnen die Prognose anderer Patienten unver-
eigenen Faches, sondern grundsätzlich durch
hältnismäßig verschlechtert würde. Dann ist
alle geeigneten Ärzte erfolgt.

die Grenze zur Katastrophenmedizin erreicht,

Allgemeine
die unter dem Druck unzureichender Ressour-

1

Notfallmedizin ist der Teil der Akutmedizin, der
cen nicht mehr die bestmögliche Versorgung
von dazu ausgebildeten Ärzten aller Fachdiszi-
des Einzelnen, sondern aller Betroffenen an-
plinen – vornehmlich den Notärzten – quer-
streben muss. Notfallmedizin und Katastro-
schnittlich zu bewältigen ist; ihre Grenze liegt
phenmedizin sind daher – präklinisch ebenso
dort, wo darüber hinausgehende Maßnahmen
wie klinisch – eng miteinander verbunden.

nur von Spezialisten eines Fachgebiets zu erbrin-
gen sind.

Ethische Aspekte

Der Notarzt

So gehört die systemische Lysetherapie des

Myokardinfarkts zum Tätigkeitsprofil des Not-

Der Notarzt hat die Aufgabe, den Notfallpatien-
arztes, während die PCI einen Kardiologen er-
ten mit erhaltenen Vitalfunktionen und ge-
fordert. Ebenso muss jeder Notarzt in der Lage
schützt vor Folgeschäden in eine geeignete me-
sein, eine Thoraxdrainage einzubringen, wäh-
dizinische Einrichtung zu bringen.

rend die Thorakotomie dem Chirurgen vorbe-
halten ist.

Der meist junge Notarzt wird mit einer zwar
definierten, aber begrenzten Ausbildung und

In der Notfallmedizin ist nicht der Spezialist,

Erfahrung eingesetzt. Im Gegensatz zur inner-
sondern der Generalist mit speziellen Fähigkei-
klinischen Position trifft er weittragende ärzt-
ten gefordert, der die vital bedrohlichen Notfälle
liche Entscheidungen meist allein und eigen-
aller Altersgruppen in ihrer Gesamtheit über-
verantwortlich. Pflichtbewusstes Handeln be-
blickt und über spezielle Fähigkeiten in der Si-
deutet, sich dieser Herausforderung zu stellen
cherung und Wiederherstel ung der Vitalfunk-
und sie als Chance – nicht als Belastung – zu
tionen – vor allem von Atmung und Kreislauf –
begreifen. Hybris und Leichtfertigkeit sind
verfügt.

ebenso zu vermeiden wie Resignation und Zy-
nismus. Gefragt sind gediegene Leistung und

Bei der Versorgung von Notfallpatienten – nicht

Bescheidenheit und nicht überbetonte Forsch-
von allgemein akut Erkrankten – geht es weder
heit – hier ist besonders auf die Sprache zu
um „scoop and run“ noch um „stay and play“.

achten, Jargon zu vermeiden und sich der Vor-

Ziel ist der transportfähige Patient, der nicht in
bildfunktion bewusst zu sein.

allen Fällen – etwa bei einer präklinisch nicht

2
stillbaren Blutung – transportstabil sein kann.

1.1 Einführung und ethische Aspekte

Reanimation und andere lebensrettende

Ausnahmesituationen

Maßnahmen

Nach einem Suizidversuch bewusstlos gewor-

Ziel der Reanimation ist das selbstbewusste und
dene Patienten sind zu behandeln.

möglichst auch selbstbestimmte Leben des Pa-
tienten.

Es darf darauf vertraut werden, dass zumindest
der Anrufer Hilfe erwartet – die Option für das

Der Notarzt wird gerufen – damit darf und muss

Leben hat Vorrang, und die Gewissensentschei-
er davon ausgehen, dass Hilfe im Sinne des
dung der Helfer zählt. Bei einem unmittelbar

Überlebens erwartet wird.

bevorstehenden ernsthaften Suizidversuch
muss mit vollem persönlichem Einsatz und
izin

Die Option für das Leben ist das ethische Leit-
ohne Ansehen der Person versucht werden,
prinzip der Notfal medizin. Daraus folgt die
den Tod des Patienten zu verhindern. Ähnliche

Pflicht zum unverzüglichen Behandlungsbe-

Anforderungen werden beim Umgang mit psy-
ginn, um diese Option zu erhalten.

chiatrischen Patienten sowie Patienten unter
tfallmed

Alkohol- oder sonstigem Drogeneinfluss ge-

No

Daran ist auch in aussichtslos scheinenden Fäl-
stellt, die nicht zur rationalen Beurteilung der
len mit minimaler Überlebenschance festzuhal-

Lage fähig sind.

ten, solange andere Patienten mit besserer

Prognose nicht vernachlässigt werden.

Es ist alles zu versuchen, die im Sinne des Lebens
notwendigen Maßnahmen pragmatisch und

Eine Wertung der Lebensumstände steht dem
einfühlsam umzusetzen.

Allgemeine

Arzt nicht zu.

1

Auch bei noch so angespannter und unerträg-

Der Begriff „lebenswert“ impliziert die Bezeich-
lich scheinender Situation ist es sittliche Pflicht
nung „lebensunwert“ und ist fehl am Platz. Die
des Arztes, nicht nur dem Opfer, sondern auch

Lebensqualität kann nur vom Betroffenen
dem verletzten Täter menschlich gegenüberzu-
selbst in der präsenten Situation – damit weder
treten und die Mitarbeiter in diesem Sinn zu
im Vorhinein noch von anderen – beurteilt wer-
führen und anzuleiten.

den. Eine starre Altersgrenze als alleiniges Kri-
terium der Reanimation ist abzulehnen; es

Sichtung
kommt stets auf die Gesamtbewertung der Le-

Im Großschadens- und Katastrophenfall ist die
bensumstände an. Eine Patientenverfügung ist

Sichtung eine zwingende ärztliche Aufgabe, die
kritisch zu würdigen. Es kann sein, dass der
aus dem üblichen Rahmen fällt und daher teil-

Patient die in besseren Tagen erfolgte Festle-
weise beargwöhnt wird.

gung nachträglich verwirft – unterlassene ärzt-
liche Hilfe beraubt ihn dieser Möglichkeit und

Ethisches Prinzip und Ziel der Sichtung ist es,
ist nur vertretbar, wenn Patient und Angehö-
unter eingeschränkten Versorgungsbedingun-
rige am Ende eines Klärungsprozesses ange-
gen die momentan verfügbaren Kräfte so zu
kommen sind und dem Arzt ihren Entschluss
nutzen, dass allen Betroffenen ohne Ansehen
rechtzeitig zur Kenntnis bringen.

der Person möglichst gleichmäßig geholfen und
das Überleben einer möglichst hohen Zahl von

Im Zweifel sind die Option für das L eben zu

Patienten gesichert wird.

erhalten und unter laufender Behandlung Infor-
mationen zu gewinnen, um bei präfinalen und
unheilbar Kranken wohlüberlegt und im Kon-

Betreuung der Helfer – Psychosoziale Unter-
sens aller Beteiligten auf die Weiterbehandlung
stützung
zu verzichten.

Eine Betreuung der Helfer ist nicht nur nach
besonders belastenden Einsätzen erforderlich,
sondern ebenso, wenn Mitarbeiter unter der

Last der Routine erlahmen oder zu zerbrechen
drohen. Zunehmende Isolation, depressive oder
zynische Grundstimmung, vermehrter Alko-

3

1.2 Untersuchung und Überwachung
holkonsum usw. sind Anzeichen einer chroni-

Notarzt erhält bei Eintreffen eine kurze Über-
schen Überforderung. Schon bei Erahnung ers-
gabe und übernimmt damit die medizinische
ter Anzeichen soll ein vertrauensvolles Ge-

Leitung.

spräch gesucht werden.

Besonders belastende Einsätze erfordern eine

Bei vitaler Bedrohung, insbesondere bei einem

Nachbereitung. Auch andeutungsweise Fragen

Polytrauma (s. u.), werden neben der orientie-
und Hilfeersuchen sind wachsam auf- und an-
renden Bewertung des Bewusstseins zunächst
zunehmen. Nach einem belastenden Einsatz ist
nur Atmung und Kreislauf überprüft und ent-
es wichtig, die Gruppe unmittelbar nach Ein-
sprechende Störungen – auch ohne Kenntnis
satzende noch einige Zeit in ruhiger Atmo-
der Anamnese oder weiterer Befunde – unver-
sphäre zusammenzuhalten und das Gesche-
züglich behandelt. Dies gilt grundsätzlich für al e
izin
hene zu besprechen. Es bietet sich weiter an,
lebensbedrohlichen Situationen.

das Thema mit zeitlichem Abstand nochmals
gezielt zu erörtern. Ggf. ist professionelle Hilfe

Anamnese
durch einen Notfallseelsorger oder ein psycho-
tfallmed
logisch geschultes Mitglied des Kriseninterven-

Die Befragung des Patienten erfordert sowohl

No
tionsteams usw. erforderlich.

Zuwendung und Einfühlungsvermögen als auch

Wachsamkeit für das aktuelle medizinische

1.2 Untersuchung und Überwachung

Problem (Abb. 1.2.1).

Vorbemerkung

Sind mehrere Angehörige zugegen, werden alle

Allgemeine

Neben der Sicherheit des Patienten ist die Eigen-
bis auf eine(n), ggf. auch alle, vor die Tür ge-

1
sicherung des Rettungsteams unerlässlich. Da-
beten. Das Gespräch erfolgt – wenn eben mög-
her soll die Einsatzmeldung schon bei der An-
lich – auf Augenhöhe; ein Kind kann auf dem
fahrt ruhig überdacht werden, um sich auf typi-

Schoß der Angehörigen gehalten werden.

sche Anforderungen einstel en zu können.

Ist der Patient auskunftsfähig, werden Fragen
zu den aktuellen Beschwerden gestellt:

Vor Beginn der Versorgung (Tab.1.2.1) hilft ein

● Wie sind Ihre Beschwerden? – oder: Wes-

Rundumblick zur Erfassung der Gesamtlage.

wegen haben Sie uns gerufen?

Das ersteintreffende Rettungsmittel gibt der

● Wie lange haben Sie die Beschwerden? (An-

RLS ggf. eine kurze Rückmeldung zur Lage, da-
fang, freies Intervall, Zunahme usw.)

mit weitere Hilfe organisiert werden kann. Be-

● Hatten Sie so etwas schon einmal?

fragung, Untersuchung und Behandlung des Pa-

● Was haben Sie bisher unternommen?

tienten sollen grundsätzlich ohne Gefährdung
stattfinden können – ggf. muss eine verkehrs-

Um eine präzisere Notfalldiagnose zu stellen,
technische Absicherung oder eine Rettung aus
sind allgemeine Informationen erforderlich.

dem Gefahrenbereich erfolgen.

Die allgemeinen Fragen betreffen:

● internistische Vorerkrankungen bzw. Kin-

Allgemeines Ziel der notfallmedizinischen Versor-
derkrankheiten,
gung ist die Erkennung und unverzügliche Be-

● chirurgische Vorerkrankungen,
handlung von lebensbedrohlichen Zuständen,

● aktuell eingenommene Medikamente,

Erkrankungen und Verletzungen sowie die Her-

● Allergien und Unverträglichkeiten,
stellung der Transportfähigkeit zur qualifizierten

● Impfungen (besonders bei Kindern),
stationären Behandlung.

● Fernreisen,

● Hausarzt und vorhergegangene Klinikauf-

Aus Anamnese und Befund formt sich die Ar-
enthalte.

beitsdiagnose.

Je nach lokaler Organisation und Verfügbar-

Bei Unfällen kann es zu emotionalen Überreak-
keit trifft oft ein RTW als erstes Rettungsmittel
tionen mit weiterer Gefährdung kommen. Un-
ein. Die RTW-Besatzung gewinnt erste Infor-
geachtet etwaiger Schuldfragen sind speziell zu
mationen zu Art und Ausprägung der Symp-
erfragen:

tome, kontrolliert Bewusstsein, Atmung und

● Unfallhergang (mehrere Versionen mög-

4

Kreislauf und ergreift erste Maßnahmen. Der
lich),

1.2 Untersuchung und Überwachung

Tab. 1.2.1 Vorbemerkungen

Sicherheit für den Patienten – Schutz der eigenen Unversehrtheit.

Einsatzmeldung auf Anfahrt überdenken – Erstellung eines „inneren“ Plans.

Vor Versorgung – Rundumblick, Gesamtlage erfassen

Ersteintreffendes Rettungsmittel gibt RLS kurze Rückmeldung zur Lage –
weitere Hilfe organisieren

Befragung, Untersuchung und Behandlung des Patienten ohne Gefährdung!

Sichere Verkehrslage herstellen, Rettung
izin

Ziel der notfallmedizinischen Versorgung ist die Erkennung und unverzügliche Behandlung lebensbedrohlicher Zustände, Erkrankungen und Verletzungen, ferner die Stabilisierung des Patienten und sicherer Transport in qualifizierte tfallmed
stationäre Behandlung

No

Anamnese und körperliche Untersuchung – Bewusstsein, Atmung, Kreislauf.

Arbeitsdiagnose – erste Maßnahmen.

Bei vitaler Bedrohung muss die Befragung des Patienten bzw. Dritter nach der Behandlung stattfinden

Der Notarzt erhält bei Eintreffen eine kurze Übergabe und übernimmt die Allgemeine1
medizinische Leitung des Einsatzes

Abb. 1.2.1 Anamnese

Die Befragung des Patienten erfordert einerseits

Einfühlungsvermögen und andererseits

Wachsamkeit für das medizinische Problem

„Beschreiben Sie Ihre Beschwerden.“ oder:

„Weswegen haben Sie uns gerufen?“

„Wie ist der zeitliche Verlauf der Beschwerden?“

(Anfang, freies Intervall, Zunahme)

„Hatten Sie so etwas schon einmal?“

„Was haben Sie bisher dagegen unternommen?“

Abb. 1.2.2 Erste Anordnungen nach Anamneseerhebung

Medizinische Tätigkeiten:

Erste Informationen für

Einsatztaktische Überle-

Venösen Zugang vorbereiten

Patient und Angehörige
gungen: Transport orga-
bzw. legen; EKG anlegen;

(Vorsicht mit Verdachts-
nisieren (Tuch, Trage etc.);

Medikamente auswählen
diagnosen)

Klinikbett über RLS
erfragen lassen

5

1.2 Untersuchung und Überwachung

● beteiligte Personen und Fahrzeuge (Position

Bewusstsein
und Deformation geben Anhalt auf denkbare

Verletzungsmuster),

Der Patient wird zunächst laut angesprochen

● Zahl der Beteiligten (ggf. muss der Schadens-
und dabei ggf. an einer Schulter geschüttelt.

ort großflächig abgesucht werden).

Bei adäquater verbaler Antwort ist die Bewusst-

Meist sind schon nach Erhebung der Anamnese
seinslage zunächst als „orientiert“ zu bewerten,
erste Entscheidungen zu treffen. Dazu zählen
bei inadäquater Reaktion als „getrübt“ bzw. –
die Anlage von venösem Zugang, EKG und Puls-
bei fehlender Reaktion auch auf Schmerzreiz –
oxymetrie, erste Informationen von Patient und
als „bewusstlos“.

Angehörigen sowie einsatztaktische Überlegun-

Die weitere Bewertung der Bewusstseinslage
izin
gen zur Auswahl der Zielklinik (Abb. 1.2.2).

erfolgt mit der Glasgow Coma Scale (GCS) an-
hand der Parameter „Augenöffnen“, „beste ver-

Befund
bale Antwort“ und „Bewegung der Extremitä-
ten“ (Tab.1.2.2).

tfallmed

Allgemeine klinische Untersuchung

No

Grundlagen

Bei einem GCS-Wert anhaltend < 9 ist grundsätz-

Bei der klinischen Untersuchung werden den
lich die Indikation zur Intubation gegeben.

subjektiv geäußerten Symptomen und bereits
erkennbaren Krankheitszeichen objektive Be-

Zusätzlich ist der Pupillenbefund zu erheben.

funde zugeordnet. Oft muss ein Kompromiss

Jede Pupille wird auf Form und Größe (Aniso-

Allgemeine
zwischen dem Schamgefühl des Patienten und
korie), direkte und indirekte Lichtreaktion so-

1
den medizinischen Erfordernissen gefunden
wie ggf. Konvergenzreaktion (Engerwerden bei
werden. Jeder Untersuchungsschritt ist dem

Naheinstellung) untersucht.

Patienten zuvor anzukündigen.

Bei fehlendem Verdacht auf eine spezielle
neurologische Störung ist diese orientierende

Zur körperlichen Untersuchung gehören:

neurologische Untersuchung zunächst ausrei-

● Inspektion (Besichtigen),
chend. Neurologische Befunde sind jedoch im

● Auskultation (Abhorchen),
weiteren Verlauf grundsätzlich engmaschig zu

● Palpation (Abtasten),
überprüfen.

● ggf. Perkussion (Abklopfen).

Atmung

Schon bei der Anamneseerhebung wird der Pa-

Bei bewusstlosen Personen wird die Atmung
tient beobachtet. Die Haut wird hinsichtlich
durch Sehen, Hören und Fühlen überprüft

Farbe, Turgor und Schweiß bewertet, weiter

(Abb. 1.2.3).

wird die Sklerenfärbung beurteilt. Ggf. fallen
eine besondere Atmung (wie Rasselgeräusche

Der Kopf des Patienten wird an Stirn und Kinn
oder Giemen) oder ein charakteristischer Ge-
gefasst und leicht überstreckt. Mit Blick auf den
ruch (Foetor alcoholicus usw.) auf.

Thorax und dem eigenen Ohr über dem Mund
des Patienten werden nun Atemgeräusche und

Die Basisuntersuchung umfasst die Beurteilung

Thoraxbewegungen geprüft; ggf. ist sofort mit
von Bewusstsein, Atmung und Kreislauf.

Masken- oder Mund-zu-Mund-Beatmung zu
beginnen. Es ist auf seitengleiche Thoraxbewe-

Die Basisuntersuchung ist unerlässlich, damit
gungen zu achten – besonders nach Anprall-
begleitende, aber umgehend behandlungsbe-
trauma oder Sturz weist die verzögerte oder
dürftige Symptome – wie ein Schock – nicht
verminderte Bewegung einer Thoraxseite auf
übersehen oder verkannt werden.

einen Hämato- oder Pneumothorax hin.

Sowohl im Verlauf als auch – spätestens – am

Zur Auskultation ist eine leise Umgebung nö-

Ende der Untersuchung werden Anordnungen
tig. Es ist insbesondere auf Seitengleichheit des
für das weitere Vorgehen getroffen.

Atemgeräuschs sowie Neben- und Rasselgeräu-
sche zu achten. Neben dem (physiologischen)

vesikulären Atemgeräusch werden feuchte

6

Rasselgeräusche (bei Infekt, Stauung, Lungen-

1.2 Untersuchung und Überwachung

Tab. 1.2.2 Beurteilung der Komatiefe und des neurologischen Defizits nach der Glasgow Coma Scale (GCS). Ermittelt wird die jeweils beste Reaktion jeder Kategorie Verhalten

Antwort

Score

Augen öffnen
spontan

4
auf Anruf

3
auf Schmerzreiz

2
fehlend

1
beste motorische Antwort
gezielt nach Aufforderung

6
izin
gezielt auf Schmerzreiz

5
ungezielt auf Schmerzreiz

4

Beugemechanismen

3

Streckmechanismen

2
tfallmed
keine Bewegung

1

No
verbale Antwort
orientiert

5
verwirrt

4
inadäquat

3
unverständlich

2
keine

1

Allgemeine1

Maximale Punktesumme

15

Abb. 1.2.3 Atmung

Sinnes-

Art der

Erfasste Funktion
qualität

Überwachung

„Sehen“

Inspektion

Thoraxbewegungen, Haut,

Schleimhaut, Akren,

Venenfüllung, Pupillen

„Hören“

Perkussion

Herzaktion

Auskultation

Atmung

„Fühlen“

Palpation

Puls, Temperatur,

Atmung

Abb. 1.2.4 Kreislauf. Nach der Kontrolle des Bewusstseins und der Atmung wird das Kreislaufsystem untersucht

Pulskontrolle
im Bereich der

A. radialis

Pulskontrolle über
den Karotiden

EKG

7

1.2 Untersuchung und Überwachung
ödem), Giemen und Brummen (bei Asthma

● E = Exposure and Environment – allgemeine
bronchiale) sowie abgeschwächtes Atemge-

Begleitverletzungen?

räusch bis hin zum fehlenden Atemgeräusch
beim Status asthmaticus („silent chest“) unter-

Der Algorithmus stellt die Atemwegssicherung
schieden. Auch beim Pneumothorax ist kein

(A), die Optimierung des pulmonalen Gasaus-
oder ein stark abgeschwächtes Atemgeräusch
tauschs (B) und die Kreislaufstabilisierung
zu hören.

durch Verminderung des Blutverlustes (C) in
den Vordergrund. Neurologische Einschrän-

Kreislauf
kungen (D) – meist infolge SHT – und die Eva-

Nach der Kontrolle von Bewusstsein und At-
luation weiterer Verletzungen durch komplet-
izin
mung wird das Kreislaufsystem untersucht
tes Entkleiden unter Vermeidung einer zusätz-

(Abb. 1.2.4).

lichen Hypothermie (E) treten zunächst in den

Hintergrund. Bei Patienten mit SHT (D) wird der

Hierzu gehören die Pulskontrolle, die Auskulta-

– noch nicht gesetzte und noch beeinflussbare –
tion des Herzens und die Blutdruckmessung:

sekundäre Hirnschaden durch Optimierung
tfallmed

● Bei erhaltenem Bewusstsein wird der Puls
von Oxygenierung und Perfusion (ABC) mini-

No
zunächst peripher im Bereich der A. radialis
miert.

palpiert und Frequenz, Rhythmik und Fül-
lung erfasst.

Die initiale Analyse der Vitalfunktionen soll in-

● Ist der Patient bewusstlos oder kein periphe-
nerhalb kürzester Zeit erfolgen.

rer Puls tastbar, wird der Puls – ggf. alter-

Allgemeine
nierend – über den Karotiden geprüft. Zum

Therapeutisch kommen zu diesem Zeitpunkt

1

Aufsuchen wird der Hals auf Höhe des Kehl-
nur folgende akut lebensrettende Maßnahmen
kopfes mit zwei Fingern von medial nach
in Betracht:

lateral abgetastet.

● Freimachen der Atemwege,

● Bei fehlendem Karotispuls ist von einem

● endotracheale Intubation, ggf. alternative

Kreislaufstillstand auszugehen und mit der

Atemwegssicherung,

CPR zu beginnen.

● Nadeldekompression bei Spannungspneu-

● Bei tastbarem Puls wird das Herz auskultiert.

mothorax (fehlendes Atemgeräusch, Dys-

Es wird in Zusammenschau mit Puls (und
pnoe, gestaute Halsvenen, Hypotonie, hoher
möglichst EKG) auf ein evtl. Pulsdefizit ge-

Beatmungsdruck), ggf. durch Thoraxdrai-
achtet, ferner auf Herzgeräusche, wobei
nage zu erweitern,
diese unter präklinischen Bedingungen we-

● Blutstillung durch manuelle Kompression
der gut zu untersuchen noch zu behandeln
oder Druckverband.

sind.

Erstes Ziel ist die Abwendung der Lebensbedro-

Spezielle Untersuchung
hung – auch ohne definitive Kenntnis von Diag-

Polytrauma
nose und Anamnese des Patienten. Erst nach

Oft sind jüngere Patienten bei Arbeits- oder

Abwendung der Vitalgefährdung wird der

Verkehrsunfällen betroffen. Es ist dringend auf

Traumamechanismus evaluiert und die voll-

Eigen- und Fremdsicherung zu achten. Die Ver-
ständige körperliche Basisuntersuchung durch-
sorgung nach den Kriterien des „Advanced
geführt.

Trauma Life Support“ (ATLS) bzw. der präklini-
schen Variante „Prehospital Trauma Life Sup-

Die Basisuntersuchung ist auch bei anscheinend
port“ folgt einem ABCDE-Schema („treat first,
eindeutiger Situation unverzichtbar. Es besteht
what kills first“) mit:

die Gefahr, sich von einer spektakulären Verlet-

● A = Airway and Cervical Spine Control –
zung einnehmen zu lassen und wesentliche Be-

Atemwegsproblem?

gleitumstände zu übersehen. Daher ist in jedem

● B = Breathing and Ventilation – Ventilations-

Fal eine gewissenhafte körperliche Untersu-
problem?

chung erforderlich (Abb. 1.2.5). Dazu muss der

● C = Circulation and Hemorrhage Control –

Patient präklinisch nicht vollständig entkleidet

Kreislaufproblem?

werden; meist genügt das Aufschneiden der

8

● D = Disability and Neurological Status – SHT?

Kleidung.

1.2 Untersuchung und Überwachung

Abb. 1.2.5 Polytrauma

Abwendung der unmittelbaren Lebensbedrohung und Basisuntersuchung

Alle Mitglieder des Rettungsteams müssen auf ihre Sicherheit achten und dürfen keine weiteren Gefahren verursachen. Es ist nötigenfalls die Sicherung einer Unfallstelle oder die Rettung eines Verletzten abzuwarten

Abwendung der unmittelbaren Lebensbedrohung

„treat first what kills first“

A = Airway and Cervical Spine Control

B = Breathing and Ventilation
izin

C = Circulation and Hemorrhage Control

D = Disability and Neurogical Status (SHT)

E = Exposure and Environment (Unterkühlung)

tfallmed

Untersuchung

Behandlung

No

Kalotte und Gesichtsschädel auf
offene Wunden und Stufenbildung
untersuchen

Die Mundhöhle inspizieren

Mundhöhle reinigen

Allgemeine1

Die Untersuchung der HWS-

Die HWS so früh wie möglich

Beweglichkeit muss nach der
immobilisieren
radiologischen Kontrolle im

Krankenhaus erfolgen.

Schultergürtel und Arme
inspizieren und alle

Gelenke, sofern nicht
offensichtlich verletzt,
einmal bewegen

Brustkorb und Becken

Aus dem Verletzungs-
werden durch Tasten bzw.

muster ist der Blutverlust

Kompression auf Stabilität
abzuschätzen
untersucht; ferner wird das

Abdomen abgetastet

Die Untersuchung der unteren

Bei Verdacht auf Läsion der HWS

Extremitäten erfolgt analog zu der
und bei Verletzung einer
der Arme

Extremität werden Durchblutung,

Motorik und Sensibilität erfasst,

Der Patient wird achsengerecht auf
was die (wiederholte) Unter-
die Seite gedreht, der Rücken
suchung peripherer Pulse sowie
inspiziert und die Wirbelsäule einmal
von Beweglichkeit und Empfind-
abgetastet.

lichkeit bedeutet

Die Nierenlager werden auf Klopf-
schmerz geprüft

9

1.2 Untersuchung und Überwachung

● Beurteilung des AZ (Bewusstsein, Hautkolo-

Gastrointestinaler Notfall
rit, Atmung, Atemmuster, Puls), Inspektion
der Konjunktiven (petechiale Blutungen bei

Starke abdominale Schmerzen, oft begleitet von
thorakalem Kompressionstrauma) sowie

Übelkeit und Erbrechen, sind führende Symp-
ggf. die Prüfung der Kapillarfüllungszeit.

tome des gastrointestinalen Notfalls (früher

● Bei gestörtem Bewusstsein orientierende

Akutes Abdomen).

neurologische Untersuchung mit Beurtei-
lung der Bewusstseinslage nach der GCS,

Grundsätzlich sind die Inspektion, die vorsich-
der extremitätengetrennten motorischen
tige Palpation sowie die Auskultation erforder-

Reaktion sowie des Pupillenbefundes.

lich. Besonders die extraabdominellen Diffe-

● Inspektion von Kopf bis Fuß – einschließlich
renzialdiagnosen sind zu beachten.

izin

Rückenpartie – zur Erfassung relevanter Ver-
letzungen und Prellmarken, insbesondere an

Neurologische Untersuchung

Thorax und Abdomen.

Die Pathogenese (Intoxikation, Blutung, Ischä-

● Palpation von Kopf, Hals, Thorax und Abdo-
mie, Tumor, Entzündung, metabolische Stö-
tfallmed
men zum Ausschluss eines Weichteilemphy-
rung) einer neurologischen Erkrankung ist prä-

No
sems und sonstiger Veränderungen.

klinisch häufig nicht zu erfassen. Gleichwohl

● Prüfung des Thorax auf Stabilität sowie sei-
gibt die neurologische Untersuchung – zusam-
tenvergleichende Auskultation und ggf. Per-
men mit Anamnese und klinischem Befund –
kussion zur Erfassung eines Pneumo- oder
wegweisende Informationen:

Hämatothorax.

● Bei Verdacht auf eine meningeale Reizung

●

Allgemeine

Palpation des Abdomens zum Nachweis ei-

(SAB, Meningitis) ist die Kopfbeugung

1
ner – seltenen – initialen Abwehrspannung.

schmerzhaft eingeschränkt (Abb.1.2.6). Ein

● Orientierende Prüfung der Stabilität des Be-
lumbaler Reizzustand (etwa bei Bandschei-
ckenringes durch sagittalen und lateralen
benvorfall) wird mit dem Lasègue-Zeichen

Druck auf die Darmbeinkämme sowie Prü-
geprüft: Das passive Anheben des gestreck-
fung der WS und der Nierenlager auf Klopf-
ten Beins wird schmerzbedingt blockiert.

schmerzhaftigkeit.

● Bei einem Insult kann die orientierende sei-

● Patienten mit erhaltenem Bewusstsein sind
tengetrennte

Beurteilung
ausgewählter
aufzufordern, die Extremitäten zu bewegen;

Hirnnerven die Diagnose erhärten: Mit der
ansonsten werden die Extremitäten palpie-

Pupillenuntersuchung werden der N. oculo-
rend untersucht und ggf. passiv durchbe-
motorius, N. trochlearis und N. abducens un-
wegt.

tersucht. Störungen der mimischen Musku-

● Schmerzen in der rechten Schulterregion
latur weisen auf eine Schädigung des N. fa-
ohne adäquaten lokalen Befund sprechen
cialis hin. Eine Seitenabweichung beim He-
für eine Leberverletzung, während eine Pro-
rausstrecken der Zunge weist auf eine
jektion in die linke Schulter für eine Milzver-

Schädigung des N. hypoglossus hin.

letzung spricht (Kehrsches Zeichen).

● Bei Patienten, die einen Krampfanfall erlitten
haben, ist auf typische Begleiterscheinungen

Die körperliche Untersuchung soll so früh wie
wie Zungenbiss, Einnässen oder sturzbe-
möglich erfolgen; ggf. schließt sich eine erneute
dingte Verletzungen zu achten.

Untersuchung im Rettungsmittel an, das ggf.

zur Vermeidung einer Auskühlung aufzuheizen

Vermeintliche psychiatrische Symptome kön-
ist.

nen auf einer neurologischen Störung beruhen,
und eine intrakranielle Blutung muss nicht zwin-
gend die Ursache, sondern kann auch die Folge
eines neurologischen Defizits (mit Sturz) sein.

10

1.2 Untersuchung und Überwachung

Abb. 1.2.6 Meningismus und Lasègue-Zeichen
izin
tfallmedNo

Abb. 1.2.7 Normales EKG

Abb. 1.2.8 Einthoven-Ableitungen und Brust-
wandableitungen nach Wilson (V₁–V₆)

P-Welle (< 0,1 s)

PQ-Strecke
vordere Axillarlinie

QRS-Komplex

Medioklavikularlinie

Allgemeine

ST-Strecke

1

T-Welle

U-Welle

QRS-Dauer

(0,06 – 0,1 s)

PQ-Dauer

QT-Dauer

1

2

(0,12 – 0,2 s)

3 4 5 6

Abb. 1.2.9 Bestimmung des Lagetyps im Cabrera-Kreis

– 90°

– 120°

– 60°
überdrehter
aVR
aVL

Linkstyp

– 150°

– 30°

+/– 180°

0°

I

Linkstyp
überdrehter

+ 150°

+ 30°

Rechtstyp

Indifferenztyp

+ 120°

+ 60°

+ 90°

III

II

Rechtstyp
aVF

Steiltyp

11

1.2 Untersuchung und Überwachung

Überwachung

Der Blutdruck wird oszillometrisch oder auskul-

Grundlagen
tatorisch und nur ersatzweise palpatorisch be-

Die fortlaufende Überwachung des Notfallpa-
stimmt.

tienten ist unerlässlich, weil sich der Zustand
akut verschlechtern kann. Neben der aufmerk-

Bei der auskultatorischen Blutdruckmessung
samen klinischen Beobachtung sind die appara-
wird die Manschette über den vermuteten sys-
tiven Möglichkeiten zu nutzen, die trotz gele-
tolischen Wert aufgeblasen und der Druck da-
gentlicher Störanfälligkeit die Patientensicher-
nach langsam abgelassen. Mit einem in der El-
heit erhöhen. Die persönliche Plausibilitäts-
lenbeuge über der A. brachialis aufgesetzten
prüfung der gemessenen Werte bleibt

Stethoskop werden das erste pulssynchrone
izin
unverzichtbar.

Geräusch (systolischer Druck) und das Leiser-
werden der Geräusche (diastolischer Druck) er-
fasst. Bei der oszillometrischen Methode wer-

EKG
den entsprechende Schwingungsphänomene
tfallmed

Mit dem EKG (Abb.1.2.7 und 1.2.8) wird durch
apparativ erfasst. Bei zweifelhaftem Ergebnis

No
mindestens dreipolige Ableitung die Herz-
ist der Blutdruck auch kontralateral zu messen.

stromkurve in den Ableitungen Einthoven I–III
erfasst. Über die damit mögliche Rhythmus-

Pulsoxymetrie
diagnostik hinaus ermöglichen die zusätzlichen

Das Licht bestimmter Wellenlängen wird von

Brustwandableitungen nach Wilson (V1-V6) die
oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglo-

Allgemeine

Erfassung von Myokardischämien im 12-Kanal-
bin (Hb) unterschiedlich absorbiert. Zur Unter-

1

EKG.

scheidung von der Hintergrundabsorption des
durchstrahlten Gewebes ist zusätzlich die Er-

Grundsätzlich erhält jeder Notfallpatient eine
fassung des Pulses erforderlich (Pulsoxymet-
orientierende EKG-Überwachung über mindes-
rie). Der gemessene Wert ist die psaO2, die par-
tens drei thorakale Elektroden.

tielle arterielle Sauerstoffsättigung. Sie be-
schreibt den Anteil des oxygenierten Hb am

Für die Beurteilung eines 12-Kanal-EKG ist ein
vorhandenen Gesamt-Hb und wird in Prozent
systematisches Vorgehen hilfreich:

angegeben (Abb.1.2.10).

● Schreibgeschwindigkeit und Kalibrations-
zacke,

Bei unbekannter Hb-Konzentration sagt die

● Frequenz,
psaO2 nichts über das Sauerstoffangebot aus.

● Rhythmus,

Darüber hinaus werden die Dyshämoglobine

● Amplituden und Lagetyp (Abb.1.2.9),

COHb und MetHb von den verbreiteten Geräten

● Niedervoltage bzw. Hypertrophie,
mit Zwei-Wel enlängen-Absorptionstechnik als

● Ischämiezeichen.

„oxygeniert“ bewertet, sodass die Messergeb-
nisse dieser Geräte bei Intoxikationen mit CO-

Störungen können durch das Gerät (Kabel-
und Met-Hb-Bildnern wertlos sind. Geräte mit
bruch), den Bediener (falsche Elektrodenposi-

Acht-Wellenlängen-Technik messen COHb und
tion, loses Kabel) oder den Patienten (Zittern

MetHb dagegen getrennt und kontinuierlich.

oder andere Bewegungen) verursacht werden.

Die Sensoren können an Fingern, Zehen, Ohr-

Blutdruck
läppchen oder der Nase angebracht werden.

Die Blutdruckmessung erfolgt mit einer eng an-

Das zusätzlich dargestellte Plethysmogramm
gelegten Manschette, deren Breite dem etwa
erlaubt eine orientierende hämodynamische
dem 1,3-fachen Durchmesser der Extremität

Überwachung mit Abschätzung von Blutdruck
entsprechen soll. Eine zu breite Manschette er-
und Volumenstatus. Weitere Entwicklungen
gibt falsch niedrige, eine zu schmale Man-
sind die Berechnung der Hb-Konzentration
schette falsch hohe Werte.

und damit des Sauerstoffgehalts sowie die
rechnerische Bewertung des Volumenstatus.

12

1.2 Untersuchung und Überwachung

Abb. 1.2.10 Messprinzip der Pulsoxymetrie
pA: pulsatile Absorption durch das arterielle
pA

Blut während der Systole
npA
npA: nichtpulsatile Absorption des arteriellen

V

Blutes während der Diastole
tion

V:

Absorption durch venöses Blut
sorp

Ab

T

T :

Absorption durch das Gewebe (Knochen,
izin

Zeit

Fett, Muskel, Knorpel etc.)

Die Differenz zwischen dem Spitzenwert der pulsatilen arteriellen Absorption (pA + npA + V + T) und der Hintergrundabsorption (npA + V + T) ergibt die arterielle Pulsation, woraus die arterielle tfallmed

Sauerstoffsättigung ermittelt wird

No

Abb. 1.2.11 Sauerstoffbindungskurve

100

[%] ₂

80
psa0

Allgemeine

60

1

Ab psaO₂ < 90 %
zwingend intervenieren

40

20

0₂-Partialdruck p0₂ [mm Hg]

0

0

20

40

60

80

100

Abb. 1.2.12 Normales Kapnogramm

A – B (Phase I): Beginn der Exspiration, tracheales Totraumgas B – C (Phase II): Frühe Exspirationsphase, schnelle CO₂-Anreicherung durch Einstrom von Alveolarluft mit steilem Anstieg der Kurve

C – D (Phase III): Exspirationsende, exspiratorisches Plateau durch homogenes Alveolargas D:

Endtidaler CO₂-Wert (Spitzenwert)

D – E (Phase IV): Inspirationsphase

C

D
paCO₂
petCO₂

₂O
pC

A

B

E

Zeit

13

1.2 Untersuchung und Überwachung

Mit der Kapnografie werden zusätzlich erfasst:

Der Normalwert der psaO2 ist 96–98 %. Wegen

● Tubuslage und -dichtigkeit,
des S-förmigen Verlaufs der Sauerstoffbindungs-

● technische Probleme wie Rückatmung,
kurve ist bei einer psaO2 < 90 % (entsprechend

● gestörte Ventilation und CO
einem paO

2-Elimination,

2 von etwa 60 mmHg) unverzüglich
z. B. bei COPD,

Sauerstoff zuzuführen (Abb. 1.2.11).

● einsetzende Spontanatmung,

● dynamische Kreislaufveränderungen wie

Ein Sauerstoffmangel wird von der Pulsoxy-

Lungenarterienembolie und andere drasti-
metrie wesentlich früher als durch eine Ände-
sche Veränderungen des HZV (Abnahme
rung der Hautfarbe (Zyanose) erfasst. Weiter ist
des petCO2 bei Abfall und Zunahme bei An-
damit eine kontinuierliche Überwachung der
stieg des HZV).

izin
mechanischen Herzaktionen möglich, die
grundsätzlich gegenüber der EKG-Auszählung

Basisversorgung
zu bevorzugen ist (Detektion einer pulslosen

Unter diesem Begriff werden folgende, bei je-
elektrischen Aktivität). Es gibt allerdings viele
dem Notfallpatienten indizierte Maßnahmen
tfallmed

Störquellen wie Verrutschen, Bewegungsarte-
zusammengefasst:

No
fakte,
minderperfundierte

Extremitäten,

● Anamnese,

Arrhythmien und Nagellack.

● körperliche Untersuchung,

●

Blutzucker

EKG-Ableitung,

● Blutdruckmessung,

Die BZ-Messung ist bei allen Patienten mit Be-

● Pulsoxymetrie,

Allgemeine
wusstseinsstörung oder Diabetes mellitus obli-

● Sauerstoffzufuhr,

1
gat, während sie bei bewusstseinsklaren Patien-

● venöser Zugang,
ten entfallen kann.

● Kapnografie (bei Beatmung),

● BZ-Bestimmung (bei Bewusstseinsstörung

Die Bestimmung erfolgt mit Teststreifen aus
und Patienten mit Diabetes mellitus).

einem Bluttropfen. Hypoglykämien werden un-
verzüglich, Hyperglykämien dagegen erst in

Literatur
der Klinik kausal behandelt.

Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. Zur Diagnostik
und Therapie der Schockformen. Empfehlungen

Kapnografie
der Interdisziplinären Arbeitsgruppe Schock der

Mit der Kapnografie wird der endtidale CO2-

DIVI – Teil I: Vorbemerkung. Möglichkeiten und

Partialdruck (petCO2) sowie der Verlauf des

Grenzen des diagnostischen Instrumentariums.

CO2-Partialdrucks im Atemgas bestimmt

Anästhesiol Intensivmed 2005; 46: 63–69

(Abb.1.2.12). Bei intaktem Lungenparenchym

Trappe HJ. Monitoring: Grundlagen. In: Leuwer M,
sowie ungestörter Ventilation und Perfusion

Marx G, Trappe HJ, Zuzan O, Hrsg. Checkliste Inten-
entspricht der petO2 dem pACO2 und dieser
sivmedizin. Stuttgart: Thieme; 2010
annähernd dem paCO2.

Die Kapnografie ist bei jeder kontrollierten Be-
atmung indiziert. Zur Normoventilation wird ein
petCO2 von 35–40 mmHg angestrebt.

14

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.1 Hochlagern

Abb. 1.3.2 Arterien und Abdrückpunkte

A. carotis

A. axillaris

A. brachialis
izin
tfallmed

Aorta abdominalis

No

Abb. 1.3. 3 Druckverband

A. radialis

A. ulnaris

Allgemeine1

A. femoralis

A. poplitea

A. tibialis posterior

A. dorsalis pedis

Abb. 1.3.4 Amputataufbewahrung

Amputat in Mullbinde im

Innenbeutel, Trockeneis und

Rettungs-Box

Wasser im Außenbeutel.

Für abgetrennte Körperteile

Temperatur etwa 4 °C

15

1.3 Allgemeine Techniken

1.3 Allgemeine Techniken

Eine Wundreinigung inkl. Fremdkörperentfer-

Blutstillung und Verbände
nung ist – außer bei Verätzung – nicht indiziert.

Definition

Unabhängig von Verletzungsmechanismus und

● Zum Schutz vor weiterer Kontamination ist

Art der Wunde lassen sich offene – mit Durch-
die Wunde keimfrei abzudecken. Dazu ist
trennung der Haut einhergehende (Vulnus) –
meist eine sterile Kompresse ausreichend;
und geschlossene Verletzungen (Laesio) abgren-
zeitaufwendige Verbände sind zu unterlas-
zen. Kommt es zusätzlich zur Eröffnung einer
sen.

Körperhöhle, handelt es sich um eine penetrie-

● Durch Ruhigstellung der betroffenen Kör-
izin
rende Verletzung.

perpartie wird eine Schmerzlinderung er-
zielt.

Grundlagen

Pfählungsverletzung

Jede Wunde birgt potenziell vier Gefahren für

Eingedrungene Gegenstände werden abgepols-
tfallmed
den Patienten: starke Blutung, Verletzung
tert und fixiert; dabei sind Manipulationen zu

No
wichtiger Gewebestrukturen, starke Schmer-
vermeiden. Die Gegenstände werden nicht ent-
zen und Eintrittspforte für Krankheitserreger.

fernt, da sie die Wunde tamponieren und die

Ziel der notfallmedizinischen Wundbehand-

Blutung reduzieren; darüber hinaus besteht die
lung ist die Reduzierung bzw. Ausschaltung

Gefahr zusätzlicher Verletzungen.

der genannten Gefahren und die Auswahl einer

Allgemeine
geeigneten Zielklinik.

Amputationsverletzung

1

Das Amputat ist zu asservieren. Lagerung und

Bei starker Blutung ist eine Blutstil ung erforder-

Transport erfolgen in einem doppelwandigen
lich.

Replantatbeutel bei trockener Kälte von etwa

4 °C (Abb.1.3.4). Das Amputat wird unbehan-

● Durch Hochlagern wird die Blutung redu-
delt in steriles Verbandmaterial eingepackt.

ziert (Abb.1.3.1).

Zur Vermeidung einer Erfrierung darf es nicht

● Die Wunde wird komprimiert und das zu-
in direkten Kontakt zur Kältequelle geraten.

führende Gefäß ggf. abgedrückt (Abb.1.3.2).

● Danach wird ein Druckverband angelegt

Verletzung der A. carotis

(Abb.1.3.3). Bei unzureichender Wirkung ist

Wegen der kontralateralen Verbindung über
ein zusätzliches Druckpolster zu verwenden.

den Circulus arteriosus Willisii ist stets mit ei-

Eine Stauung ist zu vermeiden.

ner Blutung aus dem proximalem und distalen

Wundanteil zu rechnen. Die Blutung ist daher

Eine Abbindung ist die Ultima Ratio. Zur Ver-
großflächig abzudrücken.

meidung von Gefäß- und Nervenschäden muss
die Materialbreite mindestens 5 cm betragen.

Hohe Beinamputation

Es kann eine Blutdruckmanschette oberhalb

Bei Versagen oder Unmöglichkeit der direkten
der Blutung (nicht über Gelenken) angelegt

Wundkompression ist als Ultima Ratio die
und bis zum Sistieren der Blutung (max.

Kompression der Aorta abdominalis gegen die

300 mmHg) aufgepumpt werden. Der Zeit-

Wirbelsäule auf Nabelhöhe indiziert.

punkt der Anlage ist zu dokumentieren. Das

Setzen einer Gefäßklemme ist nur bei sonst
nicht stillbarer, vital bedrohlicher Blutung indi-
ziert.

16

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.5 Rautek-Griff
izin

Unterarm nicht umfassen, beide

Daumen liegen oben auf

Abb. 1.3.6 Stabile Seitenlage
tfallmedNo

Abb. 1.3.7 Oberkörperhochlagerung (30˚)

Allgemeine1

Bei Patienten mit SHT ist der Kopf
in Neutralposition zu fixieren

30˚

Abb. 1.3.8 Oberkörpertieflagerung

Bei Verdacht auf Wirbelsäulentrauma,

Becken- und schwere Beinverletzung nur

Ganzkörperlagerung. Behinderung der

Atmung durch Druck der Bauchorgane
auf das Zwerchfell beachten

Abb. 1.3.9 Oberkörperhochlagerung

Der Effekt wird durch
herabhängende Beine als

„halbsitzende“ Lagerung
erhöht

17

1.3 Allgemeine Techniken

Lagerung

30 °-Oberkörperhochlagerung

Grundlagen

Diese Lagerung ist nur bei SHT-Patienten mit

Besteht keine zwingende medizinische Indika-
ausreichendem CPP (SAP > 120 mmHg) indiziert
tion für eine bestimmte Lagerung, so ist die

(Abb. 1.3.7).

dem Patienten angenehmste zu wählen und zu
unterstützen (Schonhaltung).

Sie dient der Optimierung des venösen zerebra-
len Rückflusses und damit der Senkung des ICP.

● Für Platz und Sicherheit sorgen und den Pa-

● Der Oberkörper wird in 30 °-Hochlagerung
tienten nicht im Stehen oder instabilen Sit-
verbracht.

zen, z. B. auf einem Hocker, behandeln

● Der Kopf ist in Neutralposition zu fixieren.

izin

(Sturzgefahr bei Bewusstseinsverschlechte-
rung).

Oberkörpertieflagerung

● Zur unmittelbaren Rettung aus dem Gefah-

Die Oberkörpertieflagerung (Abb. 1.3.8) ist bei
renbereich ist der Rautek-Griff geeignet
tfallmed

Patienten mit Volumenmangel indiziert.

(Abb.1.3.5).

No

● Bei Verdacht auf Wirbelsäulenbeteiligung ist

Durch Steigerung des venösen Rückflusses (Au-
für umgehende Immobilisation zu sorgen.

totransfusion) wird die kardiale Vorlast erhöht.

● Lagerungstechniken
sind
grundsätzlich

● Der Patient wird mit der gesamten Trage in
kombinierbar (z. B. HWS-Immobilisation

15 °-Kopftiefposition verbracht.

und Schocklage).

● Ersatzweise werden die Beine 45 ° angeho-

Allgemeine
ben und ggf. unterstützt.

1

Während des Transports sind grundsätzlich die

● Bei schweren Verletzungen von WS, Becken
vorhandenen Rückhaltesysteme zu nutzen. Dies
und Beinen ist die Ganzkörperlagerung er-
gilt gleichermaßen für den Patienten und die
forderlich, wobei die Atmung durch Druck
betreuenden Personen.

der Bauchorgane auf das Zwerchfell behin-
dert werden kann.

Lagerung in vorgefundener Position

Oberkörperhochlagerung

Eine initiale Lagerung in vorgefundener Position
ist insbesondere bei Verdacht auf Wirbelsäulen-

Die Oberkörperhochlagerung (Abb. 1.3.9) ist bei
verletzung indiziert und dient der Vermeidung

Thoraxtrauma, kardiogenem Schock, Lungen-
von Sekundärschäden.

ödem, Asthma bronchiale sowie hypertensiver

Krise indiziert.

● Der Patient wird zunächst auf einer Schau-

Beim Thoraxtrauma kann der Gasaustausch
feltrage oder einem Wirbelsäulenbrett
durch Lagerung auf die verletzte Seite verbes-

(Spineboard) fixiert.

sert werden. Bei kardiogenem Schock, hyper-

● Danach ist bei Verwendung einer Schaufel-
tensiver Krise und Lungenödem sinkt die kar-
trage grundsätzlich eine Immobilisation auf
diale Vorlast durch verminderten venösen
einer Vakuummatratze erforderlich.

Rückstrom. Der Effekt wird durch herabhän-
gende Beine (halb sitzende Lagerung) erhöht.

Stabile Seitenlage

Bei Asthma bronchiale ist ein verbesserter Ein-

Die stabile Seitenlage (Abb. 1.3.6) ist die Erst-
satz der Atemhilfsmuskulatur möglich.

maßnahme zum Schutz bewusstseinsgetrübter
und bewusstloser Patienten vor Aspiration.

Bei erhaltener Spontanatmung bleiben die

Atemwege frei, da der Mundraum den tiefsten

Punkt des Körpers bildet und Erbrochenes und

Blut passiv abfließen können. Der eintreffende

Notarzt hat unverzüglich für die Atemwegs-
sicherung zu sorgen.

18

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.10 Extremitätenlagerung

Bei arterielllem Verschluss Tieflagerung, bei
venösem Verschluss und Blutung Hochlagerung
izin

Abb. 1.3.11 Helmabnahme und HWS-Stabilisierung

A

B

1. Helfer A immobilisiert den Kopf
durch leichten, achsengerechten
tfallmed

Zug an Helm und Unterkiefer

No

2. Helfer B öffnet das Visier, entfernt
ggf. die Brille, öffnet den Kinnriemen
und übernimmt die Immobilisation
durch Umfassen des Halses im

Hinterkopf-/Nackenbereich

Allgemeine1

3. Helfer A zieht jetzt den Helm
vorsichtig ab und übernimmt an-

B
schließend wieder die Immobili-
sation

A

4. Helfer B legt danach den Stütz-
verband an

Abb. 1.3.12 Anlage eines HWS-Stützverbandes

19

1.3 Allgemeine Techniken

Extremitätenlagerung
der Handhabung geschult. Aufgabe des Notarz-
tes ist es daher nicht, jede Ruhigstellung per-

Bei arteriellem Verschluss ist eine Tieflagerung,
sönlich durchzuführen, sondern vielmehr die
bei venösem Verschluss sowie Blutung eine

Teamanleitung und Überwachung.

Hochlagerung der betroffenen Extremität indi-
ziert (Abb. 1.3.10).

HWS-Verletzung

Bei jedem Verdacht auf HWS-Verletzung ist die

Die Tieflagerung steigert die Durchblutung von

Anlage eines HWS-Stützverbandes (z. B. Stif-

Kollateralgefäßen. Die Hochlagerung vermin-
neck) erforderlich.

dert die arterielle Durchblutung und erhöht
den venösen Rückstrom. Die Extremität ist ge-

Die Anlage – besonders in Kombination mit der
izin
gen Druckschäden zu sichern.

Abnahme eines Motorradhelms (Abb.1.3.11) –

Lagerung mit Knierol e
soll regelmäßig geübt werden, sodass sie in
weniger als 60 s durchgeführt werden kann
tfallmed

Patienten mit Gastrointestinalem Notfall („aku-

(Abb.1.3.12):

No
tem Abdomen“) und Abdominaltrauma erhal-

● Für die korrekte Anlage sind zwei Helfer er-
ten eine Knierolle.

forderlich.

● Helfer A immobilisiert den Kopf durch allen-

Durch Entspannung der Bauchdecken wird die
falls leichten, achsengerechten Zug an Helm
peritoneale Reizung vermindert.

und Unterkiefer.

●

Linke Halbseitenlage

Helfer B öffnet das Visier, entfernt ggf. die

Allgemeine

Brille, öffnet den Kinnriemen und über-

1

Schwangere im letztenTrimenon werden grund-
nimmt die Immobilisation durch Umfassen
sätzlich mit lumbalem Kissen o. Ä. in die linke
im Hinterkopf-Nacken-Bereich unter Beibe-

Halbseitenlage gebracht.

haltung des allenfalls leichten, achsenge-
rechten Zuges.

Damit wird eine Kompression der V. cava abdo-

● Helfer A zieht den Helm vorsichtig ab und
minalis durch den Uterus verhindert und der
übernimmt anschließend wieder die Immo-
venöse Rückstrom zum Herzen erleichtert.

bilisation.

● Helfer B legt den Stützverband an.

Ruhigstellung

Grundlagen

Übrige Wirbelsäulenverletzungen

Verletzungen der BWS sind wegen der stabili-

Jedes verletzte Körperteil soll ruhiggestellt wer-
sierenden Wirkung des Thorax selten. LWS-
den.

Verletzungen – als Folge eines direkten An-
pralltraumas – finden sich häufig am thorako-

Ziel ist die Vermeidung weiterer Schäden und
lumbalen Übergang.

eine Schmerzlinderung:

● Prinzipiell erfolgt die Wundversorgung vor

Unabhängig von der vermuteten Frakturhöhe
der Immobilisation.

werden Patienten mit Verdacht auf WS-Ver-

● Schmuck (vor allem Ringe) sind zu entfer-
letzung mit Schaufeltrage auf eine Vakuummat-
nen.

ratze umgelagert und transportiert (Abb. 1.3.13

● Durchblutung, Motorik und Sensibilität
und 1.3.14) oder auf einem Wirbelsäulenbrett

(DMS) sind vor und nach der Immobilisation

(Spineboard) gelagert und transportiert. Präkli-
zu prüfen.

nische Repositionsversuche der WS sind nicht

● Bei einer Fraktur sind sowohl das proximale
indiziert.

als auch das distale Gelenk mit zu fixieren.

● Eine adäquate Analgesie ist unverzichtbar,
dies insbesondere bei einer Reposition.

Ruhigstellung von Verletzungen ist Teamarbeit.

Die Fahrzeugbesatzung kennt sich meist mit

20
dem vorhandenen Material gut aus und ist in

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.13 Lagerung in vorgefundener

Position (Schaufeltrage)

Drehpunkte sind:

– Schultergürtel

– Becken

– Knie

Kopf achsengerecht
stabilisieren
izin
tfallmedNo

Allgemeine1

Abb. 1.3.14 Fixierung des

Patienten und Umlagerung
auf Vakuummatratze

21

1.3 Allgemeine Techniken

Extremitätenverletzungen
native Applikationsformen sicher beherrscht
werden müssen – dies sind die intraossäre Zu-

Frakturen mit deutlicher Fehlstel ung sowie im
fuhr sowie die Zufuhr über eine Umbilikalvene.

Seitenvergleich gestörter Durchblutung, Moto-

Aus hygienischen Gründen ist der Gebrauch
rik oder Sensibilität (DMS) sind bereits präkli-
von Handschuhen und durchstichsicheren Ab-
nisch unter adäquater Analgesie zu reponieren.

wurfgefäßen – auch für Sicherheitskanülen –
obligat und die Einstichstelle steril abzudecken.

● Die Reposition erfolgt durch Zug in der

Zentralvenöse oder arterielle Katheteranla-

Längsachse.

gen sind kaum je indiziert. Risiken der arteriel-

● Im Anschluss an die Reposition ist das Er-
len oder zentralvenösen Punktion (Zeitverlust,
gebnis durch Fixierung zu sichern. Hierzu

Fehlpunktion, Infektionsgefahr) und vermeint-
izin
eignen sich Luftkammer- und Vakuumschie-
liche Vorteile müssen sorgfältig abgewogen
nen, schaumstoffbeschichtete Aluminium-
werden.

schienen (Sam-Splint) sowie ggf. eine Va-
kuummatratze.

Das Ziel ist, den Notfallpatienten mit den für den
tfallmed

● Wichtigstes Zeichen der erfolgreichen Repo-

Transport notwendigen Zugängen und Medika-

No
sition ist die suffiziente Durchblutung.

menten zu versorgen.

Periphervenöser Zugang

Medikamentenapplikation und

Gefäßzugänge

Der periphervenöse Zugang ist das in nahezu

Grundlagen
allen Notfallsituationen unerlässliche Hilfsmittel

Allgemeine1 In der notfallmedizinischen Versorgung ist zur zurApplikationvonMedikamentenundInfusio-Applikation von Medikamenten neben der ve-
nen.

nösen auch die intraossäre, inhalative, rektale
und nasale Gabe möglich. Die orale Gabe von

Verweilkanülen bestehen aus Kunststoff und

Medikamenten ist wegen verzögerter bzw. un-
sind in verschiedenen Durchmessern mit ent-
möglicher Aufnahme meist ungeeignet; Aus-
sprechenden Flussraten erhältlich (Abb.1.3.16).

nahme ist die Zufuhr von Aktivkohle bei oralen

Sie werden über eine scharfe innenliegende

Intoxikationen.

Kanüle eingebracht, die nach der Punktion ent-

Der periphervenöse Zugang (Abb.1.3.15) ist
fernt wird.

der häufigste und sicherste Applikationsweg;
er ermöglicht die kalkulierte Gabe von Flüssig-

Es sol der größtmögliche, noch sicher zu platzie-
keit und Medikamenten bei Patienten, die ihre
rende Zugang gewählt werden. Im Zweifelsfall ist

Medikation nicht einnehmen können (Bewusst-
eine kleinere, aber sicher zu platzierende Kanüle
losigkeit, Erbrechen), sollen (unklare abdomi-
einer weitlumigen, unsicheren vorzuziehen. Bei
nelle Erkrankung oder Verletzung) oder wol-

Patienten im Schock werden grundsätzlich zwei
len (Erregungszustände).

bis drei weitlumige Zugänge angelegt – ein not-
wendiger Transport darf dadurch aber nicht un-

Im Rettungsdienst ist der periphervenöse Zu-
zulässig verzögert werden.

gang auch ohne akuten medikamentösen Be-
handlungsbedarf indiziert, um bei Bedarf unver-

● Handrücken, Unterarm oder Ellenbeuge
züglich handeln zu können.

(Abb.1.3.17) sind besonders geeignete

Punktionsstellen; alternativ können auch

Die Anlage unter ungünstigen Bedingungen

Venen am Fußrücken oder Knöchel aufge-

(Blut, Abwehr usw.) erfordert Übung, zumal
sucht werden.

sich die peripheren Gefäße bei Hypovolämie

● Es soll möglichst distal punktiert werden,
oder Hypothermie oft nicht problemlos punk-
damit nach Fehlpunktion erneut proximal
tieren lassen. Umso wichtiger ist die gute Fixie-
punktiert werden kann. Punktionen im Be-
rung der Zugänge, um ein akzidentelles Verrut-
reich von Verletzungen oder einem Gefäß-
schen oder die Entfernung zu vermeiden.

shunt sollen grundsätzlich unterbleiben.

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Ge-

● Nach venöser Stauung wird das Gefäß ent-

22
fäßpunktion mitunter unmöglich, sodass alter-
weder direkt punktiert oder die Kanüle –

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.15 Punktionszubehör
izin
tfallmed

Abb. 1.3.16 Flussrate und Farbcode

No

Farbe

Durchmesser (mm und G)

Flussrate (ml/min)

2,2 – 14 G

345

Allgemeine1

1,7 – 16 G

210

1,3 – 18 G

100

1,1 – 20 G

60

0,9 – 22 G

35

0,7 – 24 G

22

Abb. 1.3.17 Punktionsorte peripherer Venen

V. basilica

V. cephalica

Ellenbeuge

(cave: Arterie und Nerv)

23

1.3 Allgemeine Techniken
besonders bei schwierigen Punktionsver-
hältnissen mit derber Haut usw. – zunächst

Intraossärer Zugang
neben dem Gefäß eingebracht und danach

Der intraossäre Zugang ist im Kindesalter schon
intravasal platziert (Abb.1.3.18).

länger etabliert und findet auch bei Erwachse-

● Nach Rückfluss von Blut wird die Kunststoff-
nen mit erschwerter Venenpunktion zuneh-
kanüle weitere 1–2 mm vorgebracht und da-
mend Verwendung. Im höheren Alter kann
nach unter simultanem Zurückziehen der
der verstärkte Knochenmarkumbau die Re-

Stahlkanüle möglichst bis zum Konus in das
sorption verzögern.

Gefäß eingeführt.

● Nach Öffnen der Stauung werden zur Kon-

Endotracheale Zufuhr
trolle der intravasalen Kanülenlage etwa

Die endotracheale Applikation von Notfallme-
izin

10 ml VEL o. Ä. mit geringem Stempeldruck
dikamenten im Rahmen der CPR wird für E r-
appliziert. Alternativ kann eine Infusion un-
wachsene nicht mehr – für Kinder nur im Aus-
ter Herzniveau gesenkt und das Zurückflie-
nahmefall – empfohlen.

ßen von Blut beobachtet werden.

tfallmed

● Bei paravasaler Lage bildet sich ein Flüssig-

Zentralvenöser Zugang

No
keitskissen an der Einstichstelle. Bei arteriel-

Die Anlage eines ZVK (Abb. 1.3.19) ist präkli-
ler Punktion kommt pulsierendes Blut aus
nisch nur bei Fehlen sonstiger Zufuhrwege zu
der Kanüle, die Infusion läuft schlecht oder
erwägen und dem Geübten vorbehalten.

gar nicht, und mitunter gibt der Patient

Schmerzen distal der Punktionsstelle an.

Wegen des erhöhten zeitlichen und techni-

●

Allgemeine

Sofern die Kanüle nicht über ein Zuspritz-
schen Aufwands wie auch der ungünstigen

1
ventil verfügt, wird mindestens ein Dreiwe-

Punktionsbedingungen ist der Nutzen in der
gehahn angebaut und eine langsam laufende
präklinischen Medizin insgesamt fragwürdig.

VEL zum Offenhalten des Zugangs und Ein-

Mehrlumige Katheter werden über einen
schwemmen von Medikamenten ange-

Seldinger-Draht vorgebracht, was präklinisch
schlossen.

hygienisch bedenklich ist. Einlumige Katheter

● Aus einem Bluttropfen im Konus der Stahl-
werden ebenfalls über einen Draht oder –
kanüle kann die BZ-Konzentration bestimmt
hygienisch vorteilhaft – aus einer sterilen
werden.

Unterverpackung durch eine weitlumige

Punktionskanüle eingeführt (Abb.1.3.20). Ihr

In bedrohlicher Situation (CPR, Schock) ist die

Nutzen ist jedoch durch die geringe Flussrate

V. jugularis externa zu bevorzugen, da sie herz-
begrenzt. Geeignete Punktionsstellen sind
nah liegt und hohe Flussraten erlaubt.

V. basilica, V. cephalica oder V. jugularis ex-
terna:

● Die Punktion erfolgt in Rücken- oder mode-

● Beim wachen Patienten wird vor Punktion
rater Kopftieflage mit zur Gegenseite ge-
eine Infiltrationsanästhesie gesetzt.

drehtem Patientenkopf.

● Nach Punktion der Vene wird der mit einem

● Bei sehr niedrigem CVP besteht die Gefahr
flexiblen Mandrin versehene, steril umhüllte
einer Luftembolie.

Katheter vorsichtig unter Beobachtung des

● Darüber hinaus sind unbemerkte Dislokatio-

EKG und des Patienten vorgeschoben, bis die
nen der Kanüle – etwa bei einer Kopfdre-
obere Hohlvene schätzungsweise erreicht
hung – mit nachfolgender paravasaler Infu-
ist. Bei Auftreten von Extrasystolen wird
sion häufig.

der ZVK etwas zurückgezogen.

● Über weite Kanülen (13 G oder 14 G) kann

● Danach werden die sterile Hülle und der in-
ggf. ein ZVK eingebracht werden.

nen liegende Mandrin entfernt.

● Die intravasale Lage wird durch mühelose

Aspiration von Blut sowie Rückfluss in eine
abgesenkte Infusion gesichert.

● Der Katheter wird mit Pflaster sicher fixiert
und die Einstichstelle steril versorgt.

24

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.18 Periphere Venenpunktion

1.

7.

9.

2.

8.

4.

6.

3.

5.

izin

1. Stauen

5. Vorschieben der

7. Stauung lösen

2. Desinfizieren

Kunststoffkanüle

8. Wundverband

3. Haut straffziehen

6. Entfernen des
und Fixation

4. Punktieren

Mandrins

9. Infusion
tfallmed

Abb. 1.3.19 Punktionsorte zentraler Venen

No

Allgemeine1

V. jugularis int.

A. carotis

V. subclavia

A. subclavia

Hautdurchtritt

Venendurchtritt

Abb. 1.3.20 ZVK-Set

25

1.3 Allgemeine Techniken

● Der ZVK wird mit einem Dreiwegehahn be-

Zugang zu erzwingen, sind daher oft zeit- und
stückt und eine langsam tropfende VEL o. Ä.

nervenraubender als der zügige Transport ins
angeschlossen.

Krankenhaus.

Ultima Ratio ist die Punktion der V. subclavia,

Rektale Applikation
deren Lumen auch bei Volumenmangel offen

Trotz verzögerter Resorption ist dieser Applika-
ist.

tionsweg für Kinder mit erhaltenen Schutzre-
flexen sowie stabiler Kreislaufsituation und At-

Typische Risiken sind der Pneumo- und Hä-
mung geeignet. Die Gabe eines Zäpfchens ist
matothorax sowie die Luftembolie. Daran ist
den meisten Kindern bekannt und kann auch
insbesondere zu denken, wenn es nach initialer
durch ein Elternteil erfolgen. Die Wirklatenz
izin

Besserung zu einer deutlichen hämodynami-
von rektal gegebenem Diazepam oder Predni-
schen oder respiratorischen Verschlechterung
son beträgt allerdings 10–30 min.

kommt.

● Bei Thoraxtrauma ist regelmäßig die ver-

Periphervenöser Zugang
tfallmed
letzte (!) Seite zu punktieren.

No

Meist können Venen an der Palmarseite des

● Zur Punktion wird der Patient möglichst in

Handgelenks sowie im Knöchel- (Abb. 1.3.21),

Schocklage gebracht.

Fußrücken- und Kopfbereich punktiert werden.

● Die Haut wird am Übergang vom medialen
zum lateralen Drittel der Klavikula – etwa

● Die Punktion erfolgt nach den gleichen Re-

2–3 cm kaudal der Klavikula – durchstochen.

geln wie beim Erwachsenen.

●

Allgemeine

Danach wird die Nadel unter dauernder As-

● Um ein Ausweichen der Vene zu verhindern,

1
piration behutsam im flachen Winkel in
muss die Haut über der Punktionsstelle straff

Richtung Jugulum vorgeschoben.

gespannt werden.

● Bei Punktion der V. subclavia kann mühelos

● Die Fixierung des Zugangs erfolgt besonders
nichtpulsierendes Blut aspiriert werden.

gründlich (Abb.1.3.22); ggf. durch zusätzli-

● Nach Vorbringen des ZVK wird dieser sicher
che Sicherung mit einer Mullbinde und klei-
versorgt (s. o.).

nen Schiene.

● Die Punktion der Gegenseite nach Fehlpunk-

● Beim bewusstlosen Kind bietet sich häufig
tion ist kontraindiziert.

die Punktion der V. jugularis externa an.

● Ultima Ratio ist die (einseitige) Punktion ei-

Die V. femoralis – medial der A. femoralis – kann
ner V. subclavia.

auch unter laufender CPR punktiert werden.

Intraossärer Zugang

Arteriel er Zugang

Gelingt die periphervenöse Punktion nach etwa

Eine arterielle Kanülierung ist bei der präklini-
drei Versuchen nicht, ist die Anlage einer int-
schen Versorgung nicht indiziert. Kommt es zur
raossären Kanüle indiziert, deren Leistungsver-
akzidentellen Fehlpunktion einer Arterie, soll
mögen dem venösen Zugang gleichkommt
die Kunststoffkanüle zum späteren Gebrauch

(Abb. 1.3.23).

im Krankenhaus in situ verbleiben. Dieser

Zugang muss unmissverständlich als arteriell

● Das Bein wird im Kniegelenk unterpolstert;

– und damit für Injektionen ungeeignet – ge-
zur Punktion fasst die freie Hand unter die
kennzeichnet und übergeben werden.

Punktionsstelle, um ein Widerlager zu schaf-
fen.

Besonderheiten bei Kindern

● Die Punktion mit einer Spezialkanüle (er-

Allgemeines
satzweise einer starken Metallkanüle) er-

Auch bei Säuglingen, Klein- und Schulkindern
folgt an der Innenseite der Tibia am Über-
ist der periphere Venenzugang zu bevorzugen.

gang vom ersten zum zweiten Drittel mit

Aufgrund der physiologischen Fettpolster und

Stichrichtung nach distal (cave Wachstums-
der oft schnell einsetzenden Zentralisation ist
fuge); alternativ oberhalb des Innenknöchels
die Punktion gerade für Ungeübte erschwert
mit Stichrichtung nach proximal.

oder unmöglich. Ein waches Kind wehrt einen

● Trokar und Kanüle werden unter Drehbewe-

26

Punktionsversuch ab – die Bemühungen, einen
gungen in den Markraum vorgebracht. Bei

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.21 Punktion beim Kind

Abb. 1.3.22 Fixierung des Zugangs beim Kind
izin
tfallmed

Abb. 1.3.23 Intraossärer Zugang

No

Punktionsorte

- Medialseite der Tibia im oberen Drittel

- Oberhalb des Innenknöchels

- Im Bereich des Humeruskopfs

Allgemeine1

Abb. 1.3.24 Nabelvenen-Zugang

2.

1. V. umbilicalis

2. Aa. umbilicales

1.

2.

27

1.3 Allgemeine Techniken
korrekter Lage kann blutiges Material aspi-

● Verlegung der Atemwege (z. B. Bolusaspira-
riert werden.

tion, Schwellung, Tumor),

● Medikamente werden in der gleichen Dosie-

● Behinderung der Atemmechanik (z. B. Ver-
rung wie i. v. gegeben. Bei Infusionen ist ggf.

letzung, Fibrose),
eine Druckmanschette usw. zu benutzen.

● Behinderung des Gasaustauschs (z. B. Lun-
genödem, Lungenarterienembolie),

Zufuhr über die Nabelvene

● Störung des Sauerstofftransports (z. B. Gifte,

In den ersten drei Lebenstagen können Medi-

Anämie),
kamente und Volumen auch über die Nabelvene

● Lähmung der Atemmuskulatur (z. B. Gifte).

gegeben werden (Abb.1.3.24). Hierzu wird eine

18 G- oder 20 G-Venenverweilkanüle in der Na-

Atemstörungen werden grundsätzlich durch
izin
belvene platziert. Es muss sich mühelos Blut

Freimachen und Freihalten der Atemwege sowie
aspirieren lassen; zu weites Vorbringen der Ka-

Zufuhr von Sauerstoff und ggf. Beatmung be-
nüle kann zur lebernahen Injektion führen und
handelt.

ist zu vermeiden.

tfallmed

Sauerstoffapplikation

No

Atemwegssicherung und Beatmung

Die Zufuhr von Sauerstoff ist bei allen Notfallpa-

Leitsymptome und Ursachen einer
tienten grundsätzlich – auch ohne manifesten

Atemstörung

Abfall der psaO2 (sog. Sättigung) – indiziert.

Eine Unterbrechung der zerebralen Sauerstoff-

Allgemeine
zufuhr führt innerhalb weniger Minuten zu Be-

Mobile Systeme zur Sauerstoffapplikation be-

1
wusstlosigkeit, dauerhaftem neurologischem
stehen aus Druckflasche mit Manometer,

Defizit und Tod.

Druckminderer und Flowmeter. Der Vorrat er-
rechnet sich aus dem Produkt von Druck und

Ziel aller Maßnahmen ist es, eine Hypoxie zu

Volumen. Bei einer 2-l-Flasche mit 200 bar Fül-
vermeiden – die Atemwegssicherung hat
lung stehen damit 400 l O2 zur Verfügung – bei
höchste Priorität.

einem maximalen Flow von 15 l/min reicht dies
für ca. 25 min.

Unabhängig von der Pathogenese gibt es ein-

Je nach Applikator und eingestelltem Flow ist
heitliche Leitsymptome, die ohne Hilfsmittel so-
eine FiO2 bis 1,0 erreichbar (Tab.1.3.1). Für hohe
fort zu erkennen sind:

inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen ist

● Zyanose (kann bei Anämie fehlen),
eine Gesichtsmaske mit Reservoir und Nicht-

● Dyspnoe,

Rückatem-Ventil erforderlich. Nasensonden er-

● eingeschränkte Atembewegung,
lauben eine maximale FiO2 von 0,4.

● eingeschränkter Atemluftstrom.

Freimachen der Atemwege

Das Gehirn reagiert auf Sauerstoffmangel mit

Bei bewusstlosen, auf dem Rücken liegenden

Bewusstlosigkeit und folgendem Atemstill-

Patienten kommt es durch den fehlendenTonus
stand; später sind weite, lichtstarre Pupillen
der Zungengrundmuskulatur mit Zurückfallen
erkennbar. Gleichzeitig wird eine sympathoad-
der Zunge in den Oropharynx regelmäßig zu
renerge Stressreaktion mit Hypertonie und Ta-
einer mechanischen Verlegung der oberen
chykardie ausgelöst. Bei fortbestehender Hypo-

Atemwege. Frustrane Inspirationen führen
xie kommt es – meist über eine Bradykardie –
dann durch „Ansaugen“ der Zunge zu einem
zum Kreislaufstillstand. In dieser Phase ist die
fest sitzenden Verschluss.

Atemstörung als ursächlicher Auslöser nicht

Eine mechanische Verlegung der oberen
mehr erkennbar.

Atemwege wird häufig bereits durch den sog.

So einheitlich die Leitsymptome einer Atem-

Esmarch-Handgriff beseitigt (Abb.1.3.25):

störung sind, so vielfältig sind ihre Ursachen:

● Dazu wird der Kopf überstreckt, das Kinn

● Störung der zentralen Atemsteuerung (z. B.

angehoben und der Unterkiefer nach vorn

SHT, Infektion, Vergiftung),
geschoben.

● Gleichzeitig wird die Mundhöhle inspiziert.

28

1.3 Allgemeine Techniken

Tab. 1.3.1 Applikation von Sauerstoff

Applikation

Flow (l/min)

Fi O₂

Nasensonde

3 – 6

0,3 – 0,4

Einfache Maske

5 – 8

0,4 – 0,5

Maske mit Reservoir

6 – 10

0,5 – 0,8

Maske mit Reservoir und

14

0,9 – 1,0
izin

Nicht-Rückatem-Ventil

Demand-Ventil
nur tatsächlicher

0,9 – 1,0

Verbrauch
tfallmed

Abb. 1.3.25 Esmarch-Handgriff

No

Allgemeine1
a
b
c

Verlegung der oberen Atemwege durch Zu-

Überstrecken des Kopfes (b) und Anheben des
rückfallen des Zungengrundes (a).

Unterkiefers (c); gleichzeitig wird der Mund

Freimachen durch den Esmarch-Handgriff:

geöffnet und inspiziert

Abb. 1.3.26 C-Griff mit Beatmungsmaske

C-Griff mit Daumen und Zeigefinger.

Die restlichen Finger greifen seitlich
um den Unterkiefer und ziehen nach
vorne und oben

29

1.3 Allgemeine Techniken

● Bei intaktem Atemantrieb und freiem Atem-

Freihalten und Sicherung der Atemwege
weg setzt die Spontanatmung wieder ein.

Indikation

● Zeigen sich bei der Inspektion Fremdkörper,

Speisereste, Erbrochenes, Blut oder Schleim,

Stark bewusstseinsgetrübte und bewusstlose
wird der Kopf zur Seite gewendet, die Mund-

Patienten (GCS anhaltend < 9) sind wegen unzu-
öffnung mit dem Kreuzgriff erweitert und die
reichender Schutzreflexe aspirationsgefährdet

Mundhöhle mit einem großlumigen Kathe-
und benötigen eine Sicherung des Atemwegs.

ter abgesaugt oder mit einer Kompresse aus-
gewischt.

Die verschiedenen Verfahren unterscheiden

● Tief bzw. fest sitzendes Material lässt sich
sich in der Komplexität der Anwendung und
mit einer Magill-Zange – ggf. unter Zuhilfe-
im Aspirationsschutz.

izin
nahme des Laryngoskops – entfernen.

Einfache Verfahren zum Freihalten der Atem-

Maskenbeatmung
wege
tfallmed

Beatmungsbeutel und Maske ermöglichen

Diese Hilfsmittel dienen dazu, bei bewusstseins-

No
schon vor der Sicherung des Atemwegs eine
gestörten Patienten mit noch ausreichender
effektive kontrollierte oder assistierte Beat-

Spontanatmung die Atemwege offenzuhalten;
mung des Patienten. Die erfolgreiche Durchfüh-
darüber hinaus erleichtern sie die Maskenbeat-
rung erfordert Übung.

mung. Eine Sicherung der Atemwege erfolgt

Darüber hinaus werden Beatmungsbeutel auch
nicht, und eine Aspiration wird nicht verhindert.

Allgemeine
zur kontrollierten Beatmung bei gesichertem

1

Atemweg benutzt. Sie verfügen über ein ge-

Besonders verbreitet sind der nasopharyngeal
normtes Ansatzstück für Maske oder Endotra-
einzubringende flexible Wendl-Tubus sowie der
chealtubus, einen Sauerstoffanschluss und ein
oropharyngeal zu platzierende starre Guedel-

Nicht-Rückatem-Ventil. Häufig sind auch ein

Tubus (Abb.1.3.27 und 1.3.28). Beide Tuben he-

PEEP-Ventil, Sauerstoffreservoir oder ein Sauer-
ben den Zungengrund von der Pharynxwand ab
stoff-Demand-Ventil vorhanden. Bei Benut-
und ermöglichen – auch ohne überstreckten
zung eines Reservoirs oder Demand-Ventils

Kopf – die freie Luftpassage durch das Tubuslu-
lässt sich die FiO2 bis auf 1,0 steigern.

men. Der Guedel-Tubus bietet zusätzlich einen

Die Masken unterscheiden sich hauptsächlich

Beißschutz. Oropharyngealtuben können Wür-
in der Wulstkonstruktion. Standardmaske für
gereflexe und Erbrechen auslösen. Nasopha-

E rwachsene ist die Größe 3. Für Säuglinge und
ryngealtuben werden besser toleriert und sind

Kleinkinder stehen spezielle Silikonmasken zur
im Zweifel vorzuziehen.

Verfügung, die sich bei richtig gewählter Größe
dem Gesicht vollständig anpassen.

Endotracheale Intubation

● Die Maske wird mit Daumen und Zeigefinger

Grundlagen
am Ansatz umfasst (sog. C-Griff) und mit den
anderen Fingern der Unterkiefer nach vorn

Die endotracheale Intubation ist der „Goldstan-
und oben gezogen (Abb.1.3.26).

dard“ der Atemwegssicherung.

● Ein Wendl- oder Guedel-Tubus kann die Be-
atmung erleichtern (Abb.1.3.27 und 1.3.28).

Magenüberblähung und Aspiration werden

● Mit der freien Hand wird beatmet – bei suf-
verhindert; darüber hinaus kann eine tracheo-
fizienter Beatmung hebt sich der Thorax.

bronchiale Absaugung durchgeführt und ein

PEEP angewendet werden.

Hohe Hubvolumina sind zu vermeiden. Mit dem

Volumen steigt auch der Beatmungsdruck; der

Vor jeder Form der Atemwegssicherung sind die

Ösophagusverschlussdruck wird überschritten,

Intubationsbedingungen durch Inspektion von
der Magen insuffliert und Regurgitation und

Hals, Mundhöhle und Rachen abzuschätzen –

Aspiration begünstigt.

dies schützt vor bösen Überraschungen.

30

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.27 Wendl-Tubus

Abb. 1.3.28 Guedel-Tubus
izin

Wendl-Tubus in korrekter Lage im Oropharynx

Guedel-Tubus in korrekter Lage zwischen

Zungenbasis und Hypopharynx

Abb. 1.3.29 Intubationszubehör
tfallmedNo

Allgemeine1

Abb. 1.3.30 Lagerung zur Intubation
a
b
c
a – c Orale, pharyngeale und tracheale Achsen bei der Intubation a) Verhältnis der Achsen bei Lagerung ohne Kopferhöhung b) Teilweise Annäherung der Achsen bei Lagerung mit erhöhtem Kopf (Infusionsbeutel/Kissen) c) Weitere Annäherung durch Überstrecken des Kopfes in verbesserter Jackson-Position

31

1.3 Allgemeine Techniken

Eine schwierige Intubation ist insbesondere zu

● Beatmungsbeutel mit Maske und Sauerstoff-
erwarten bei:

versorgung,

● kurzem dickem Hals,

● Absaugpumpe mit großlumigen Kathetern,

● Überbiss und fliehendem Kinn,

● Laryngoskop mit gebogenen Macintosh-

● eingeschränkter Mundöffnung (< 3 cm),

Spateln Größe 3 und 4,

● Mittelgesichtsverletzungen,

● Endotrachealtubus nach Magill, ID 7,5 mm,

● HWS-Verletzung mit Immobilisation,
mit Führungsstab (ID 6,5 und 8,5 mm in Re-

● Tumoren in Mundhöhle und Pharynx.

serve),

● Magill-Zange,

Bei diesen Patienten ist von starren Schemata

● 10 ml-Spritze zur Cuff-Blockade,
abzuweichen – Ziel aller Bemühungen ist die

● Guedel-Tubus als Beißschutz,
izin
ausreichende Oxygenierung.

● Material zur Tubusfixierung,

● Stethoskop zur Lagekontrolle.

Zwar soll jeder Notarzt im Umgang mit schwie-
rigen Intubationssituationen geübt sein – im

Der Patient ist grundsätzlich mit Pulsoxymetrie
tfallmed

Zweifel aber gilt: Besser einen zwar aspira-
und EKG zu überwachen.

No
tionsgefährdeten, noch ausreichend oxygenier-
ten Patienten mit ungesichertem Atemweg

● Der Patient wird in Rückenlage und der Kopf
transportieren, als einen Patienten nach Einlei-
durch Lagerung auf einer 5–10 cm hohen
tung einer Narkose nicht beatmen zu können.

Unterlage und Überstreckung in die verbes-
serte Jackson-Position gebracht (Abb.1.3.30).

Praktisches Vorgehen

●

Allgemeine

Der Mund wird mit Kreuzgriff der rechten

1

Hand geöffnet und der Laryngoskopspatel

Auch in bedrohlicher Situation ist Hektik zu ver-
mit der linken Hand vom rechten Mundwin-
meiden und für optimale Bedingungen (z. B. Ver-
kel aus eingeführt (Abb.1.3.31). Dabei wird
bringen des Patienten ins Fahrzeug) zu sorgen.

die Zunge – dem Spatelprofil entsprechend –
nach links verdrängt. Der Spatel wird bis in

Für die endotracheale Intubation sind präkli-
die Umschlagfalte zwischen Epiglottis und
nisch grundsätzlich zwei Situationen zu unter-

Zungengrund eingeführt.

scheiden:

● Durch Zug in Richtung der Längsachse des

● Bei tief bewusstlosen Patienten (GCS = 3) er-

Griffes wird die Epiglottis angehoben und
folgt eine sog. Notfallintubation ohne Medi-
der Blick auf die Stimmritze frei.

kamente.

● Zur Vermeidung von Zahnschäden ist jedes

● Bei Patienten mit GCS > 3 ist die Blitzeinlei-

Hebeln zu unterlassen.

tung mit Gabe eines Induktionshypnotikums
und ggf. eines Muskelrelaxans erforderlich,

Häufigster Fehler ist das zu tiefe Einführen des
was grundsätzlich einen sicheren venösen

Spatels mit Aufladen der Epiglottis, womit der

Zugang voraussetzt. Synonyma für den Be-

Blick auf die Stimmritze erschwert bis unmög-
griff „Blitzeinleitung“ sind RSI (Rapid Se-
lich wird. Ein anderer häufiger Fehler ist das zu
quence Induction), Ileus- und Crush-Einlei-
geringe Einführen des Spatels. Dann liegt die
tung (siehe vorderer Innendeckel).

Spatelspitze nicht in der Umschlagfalte zwi-
schen Epiglottis und Zungengrund; die Epiglot-

Während die Notfallintubation ohne weitere
tis hebt sich beim Zug am Laryngoskop nicht an

Vorbereitungen erfolgt, ist bei der Blitzeinlei-
und die Stimmritze wird nicht dargestellt.

tung noch spontan atmender, nicht tief be-
wusstloser Patienten jede Gelegenheit zur Prä-

Bei schlecht einstellbarer Stimmbandebene ge-
oxygenierung – z. B. über eine Gesichtsmaske mit
lingt es häufig, die Sicht durch Verschieben des
hohem Flow für mehrere Minuten – zu nutzen.

Kehlkopfs nach dorsal, kranial und rechts (BURP-

Manöver; „backward upward right position“) zu

Eine Assistenzperson ist insbesondere für die
verbessern.

Überprüfung und das Anreichen des Materials
erforderlich. Grundsätzlich sind bereitzuhalten

● Der Tubus wird unter Sicht mit der rechten

32

(Abb.1.3.29):

Hand durch die Stimmritze vorgeschoben.

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.31 Intubationssequenz
a) Einführen des Laryngo-
skopspatels mit der linken

Hand vom rechten Mund-
winkel aus entlang des

Zungengrundes.

Die

Zunge wird dabei nach
links
verdrängt
izin
b) Bei Erreichen des Um-
schlagwinkels
zwischen
tfallmed

Epiglottis und Zungen-
grund wird vorsichtig ein

No
gerader Zug in Richtung
des Griffes ausgeübt

Allgemeine1
c) Sollte kein freier Blick auf
die

Stimmbandebene
möglich sein, kann durch
vorsichtiges

Verschieben
des Kehlkopfes nach
dorsal, kranial und rechts

(BURP) versucht werden,
die Sicht zu verbessern
d) Einführen des Tubus
unter Sicht, bis der Cuff
die

Stimmbandebene
passiert
hat
e) Blockung des Tubus und

Auskultation

(Epigastrium
und Thoraxflanken beid-
seits)

33

1.3 Allgemeine Techniken

Bei Erwachsenen ist die Stimmritze der
engste Punkt; ist sie ohne Kraftaufwendung

Alternative Atemwegssicherung
nicht passierbar, ist ein kleinerer Tubus zu

Allgemeines
wählen.

Die Intubation soll innerhalb von 30–45 s abge-

● Der Tubus wird vorgeschoben, bis der Cuff
schlossen sein.

gerade hinter den Stimmbändern ver-
schwindet.

Gelingt dies nicht oder liegt eine Fehlintubation

● Anschließend wird der Cuff mit 8–10 ml Luft
vor, soll der Patient vor einem neuen Intuba-
geblockt und die korrekte Lage sofort durch
tionsversuch mindestens 2 min durch Masken-

Beatmung und Auskultation über Epigast-
beatmung oxygeniert werden.

rium und Thoraxflanken geprüft.

izin

Ist keine suffiziente Maskenbeatmung möglich

Häufigster Fehler nach erfolgreicher Intubation
und auch ein erneuter Intubationsversuch er-
ist das zu tiefe Vorschieben bis in den rechten
folglos, ist unverzüglich eine alternative Me-

Hauptbronchus (fehlendes oder leiseres Atem-
thode der Atemwegssicherung anzuwenden.

tfallmed
geräusch links). Dann sind die vorsichtige Lage-

Letztlich bilden diese eine – übungsbedürftige

No
korrektur mit entblocktem Tubus – ggf. unter

– Alternative zur Koniotomie.

Sicht – sowie die erneute Blockung und Aus-
kultation notwendig.

Larynxtubus

Der Larynxtubus (LT) ist in verschiedenen Va-

Die sicherste Methode zum Ausschluss der öso-
rianten und für alle Altersklassen erhältlich. Der
phagealen Fehlintubation ist die Kapnografie.

Allgemeine
distal verschlossene einlumige Tubus ist mit

1
seitlichen Öffnungen versehen, die nach Fül-

Nach Verifizierung der korrekten Tubuslage
lung von zwei großlumigen Niederdruck-Cuffs
wird ein Guedel-Tubus als Beißschutz einge-
mit Bildung einer Kammer eine supraglottische
führt und der Tubus sicher fixiert. Häufigste

Beatmung erlauben. Dabei dient der proximale

Komplikation bei liegendem Tubus ist die akzi-

Cuff der Positionierung, Fixierung und Abdich-
dentelle Extubation, gefolgt vom Abknicken des
tung des Oropharynx, während der distale Cuff

Tubus, der Verlegung des Lumens durch Sekret
den Ösophagus verschließt und die Belüftung
und einer Fehlfunktion des Beatmungsgeräts.

des Magens verhindert. Beide Cuffs werden

Neben der technischen Überwachung sind da-
über eine gemeinsame Leitung geblockt. Die
her die wachen Sinne aller Beteiligten erforder-

LTS-II–Variante (S für Suction) verfügt über ei-
lich.

nen Drainagekanal zum Entweichen oder Ab-
saugen von Mageninhalt (Abb.1.3.33).

Intubationshilfe Airtraq

● Der Tubus wird wie ein Bleistift mit Daumen

Die Intubationshilfe Airtraq ist ein anatomisch
und Zeigefinger gefasst und entlang des har-
geformtes Einmal-Laryngoskop, das über eine
ten Gaumens blind eingeführt, bis die Mar-
geschützte Kaltlichtoptik mit Okular und Anti-
kierung auf Höhe der Schneidezähne liegt.

beschlagsystem sowie einen Führungskanal für

● Danach werden beide Cuffs über die gemein-
den Endotrachealtubus verfügt (Abb.1.3.32).

same Zuleitung mit einem Druck von etwa

Das System erlaubt die direkte und vergrößerte

60 cm H2O geblockt (Druckmessung emp-

Sicht auf die Stimmbandebene ohne Reklina-
fohlen).

tion des Kopfes sowie die Verwendung beliebi-

● Beim Blocken wird der Tubus nicht festge-
ger Tuben. Das Gerät ist in verschiedenen Grö-
halten, damit er sich der Kontur des Oropha-
ßen verfügbar und auch für Säuglinge und Kin-
rynx anpassen und positionieren kann.

der einsetzbar.

● Nach (auskultatorischer) Lagekontrolle wird
ein Beißschutz eingesetzt und der Tubus si-
cher fixiert.

34

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.32 Intubationshilfe Airtraq

‣ Auspacken, einschalten und warten, bis LED
nicht mehr blinkt – Optik ist aufgewärmt

‣ Laryngoskop in Mittellinie einführen

‣ Kehlkopfeingang darstellen

‣ Epiglottis möglichst nicht aufladen

‣ Tubus mit Gel o. ä. durch Rinne des
izin

Laryngoskops oder seitlich einführen

‣ Intubation unter Sicht
tfallmedNo

Allgemeine1

Abb. 1.3.33 Larynxtubus

Der Tubus wird wie ein Bleistift mit Daumen und Zeigefinger gefasst und entlang des harten Gaumens blind eingeführt, bis die Markierung auf Höhe der Schneidezähne liegt 35

1.3 Allgemeine Techniken
sowie einige Kompressen erforderlich

Der Larynxtubus wird in der Notfallmedizin zu-

(Abb.1.3.35).

nehmend zur primären Atemwegssicherung

● Der Kopf wird überstreckt gelagert und die
verwendet, weil er vom weniger Geübten relativ

Haut unterhalb des Schildknorpels (parallel
problemlos und mit hoher Erfolgschance anzu-
zum Gefäßverlauf) nach Desinfektion längs
wenden ist. Dem steht der – im Vergleich zur
durchtrennt (Abb.1.3.36).

endotrachealen Intubation – geringere Aspira-

● Die Inzision wird quer gespreizt und das da-
tionsschutz gegenüber. Die Folgen einer Aspira-
runter liegende Lig. cricothyroideum (Lig. -
tion werden jedoch häufig überschätzt, wäh-
conicum) ca.1 cm quer durchtrennt.

rend die Folgen einer verlängerten Hypoxie viel-

● Der Zugang zur Trachea wird vorsichtig mit
fach unterschätzt werden.

dem nach distal gerichteten Spekulum bzw.

izin
der Klemme gespreizt, der Tubus eingeführt
und geblockt.

Larynxmaske

Bei der Larynxmaske handelt es sich um einen

Es sind verschiedenste kommerzielle Sets er-
tfallmed

Tubus mit großem maskenförmigem Cuff, der
hältlich, wobei der Anwender jedoch mit dem

No
nach Luftinsufflation den Hypopharynx gegen
konkret vorhandenen Set vertraut sein muss.

den Larynxeingang abdichtet.

● Die Larynxmaske wird wie ein Bleistift mit

Maschinel e Beatmung

Zeigefinger und Daumen gefasst und entlang

Anwendung von PEEP
des harten Gaumens blind eingeführt, bis ein

Die PEEP-Beatmung ist durch Aufrechterhal-

Allgemeine
federnder

Widerstand
spürbar
wird
tung eines Überdrucks während der gesamten

1

(Abb.1.3.34).

Exspiration gekennzeichnet. Damit werden

● Anschließend wird der Cuff behutsam ge-
atelektatische Lungenbezirke geöffnet und für
blockt.

den Gasaustausch verfügbar gemacht.

● Die Larynxmaske wird beim Blocken nicht

PEEP-Ventile lassen sich meist stufenlos von
festgehalten. Dies ermöglicht die Anpassung

0–10 mmHg regulieren. Hohe PEEP-Werte ver-
an die Pharynxkontur und ist an einem
mindern den venösen Rückstrom zum Herzen,

Hochrutschen um ca.1–2 cm zu erkennen.

was insbesondere bei Patienten im Schock so-

● Die Fixierung erfolgt mit einer Mullbinde.

wie mit intrakranieller Druckerhöhung zu ver-
meiden ist. Grundsätzlich kann ein PEEP von

Larynxmasken sind von verschiedenen Anbie-

5 mmHg jedoch als sicher gelten.

tern in verschiedenen Varianten verfügbar. Für
den präklinischen Einsatz zur alternativen

Notfallbeatmungsgeräte

Atemwegssicherung sind Varianten mit einem

Notfallbeatmungsgeräte sind zur besseren mo-
zusätzlichen Drainagekanal zur Magensekret-
bilen Anwendbarkeit meist zusammen mit ei-
ausleitung und Absaugung vorteilhaft. Larynx-
nem Sauerstoffzylinder und einer Absaugvor-
masken sind in den Größen 1–5 vom Neuge-
richtung auf einer Trageplatte montiert. Einfa-
borenen bis zum Erwachsenen verfügbar. Stan-
che Geräte werden durch Gasdruck gesteuert,
dardgröße für einen Erwachsenen ist die
kommen ohne elektronische Bauteile aus und

Größe 4 (70–90 kg KG).

ermöglichen eine intermittierende positive

Druckbeatmung (IPPV; Intermittent Positive

Koniotomie

Pressure Ventilation). Wesentlicher Nachteil
sind die fehlenden Alarmfunktionen z. B. bei

Wenn mit den bisher vorgestellten Methoden

Diskonnektion, abgeknicktem Tubus oder er-
keine ausreichende Oxygenierung des Patienten
schöpftem Gasvorrat. Neuere Geräte bieten ne-
zu erreichen ist, muss als Ultima Ratio eine Ko-
ben Überwachungsalarmen sowie assistierten
niotomie erfolgen.

und druckkontrollierten Beatmungsmustern
auch eine freie Wählbarkeit der Sauerstoffkon-

● AlsInstrumentariumsindeinSkalpell,einNa-
zentration und der Atemzeitverhältnisse. We-
senspekulum bzw. eine Kocher-Klemme, ein
gen der elektronischen Bauteile wird die netz-
dünner Endotrachealtubus (z. B. 5 mm ID)

unabhängige Betriebsdauer vom Ladezustand

36
des Akkus begrenzt.

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.34 Anlage der Larynxmaske
izin
tfallmedNo
a
b

Allgemeine1

Die Larynxmaske wird nahe des Cuffs
gefasst und unter Führung von Daumen
und Zeigefinger durch den geöffneten

Mund entlang des harten Gaumens bis
zu einem fühlbar federnden Widerstand
vorgeschoben
c

37

1.3 Allgemeine Techniken
oder Tidalvolumen (TV) multipliziert mit der

Notfallpatienten sind initial grundsätzlich mit

AF ergibt das AMV.

einer FiO2 von 1,0 zu beatmen. Eine Erhöhung

● Zur Normoventilation wird ein petCO
der FiO

2 von

2 von 0,21 auf 1,0 – mit Anstieg des

35–40 mmHg angestrebt, der jedoch nur bei
physikalisch gelösten O2 von 0,3 auf 2,3 ml/dl
ungestörter Ventilation und Perfusion der

– entspricht einem Anstieg der Hb-Konzentra-

Lunge valide ist.

tion um 1,5 g/dl, was beim normalgewichtigen

● Regelmäßig wird ein PE E P von 5 mmHg ein-

Erwachsenen der Gabe von etwa 2 EK gleich-
gestellt.

kommt.

Für Kinder gelten folgende Anhaltswerte:

● Zur Beatmung werden Atemminutenvolu-

● Die AF beträgt für Früh- und Neugeborene
izin
men (AMV) und Atemfrequenz (AF) einge-

30/min, für Säuglinge und Kleinkinder etwa
stellt.

20/min und für Schulkinder etwa 15/min.

● Das AMV beträgt etwa 100 ml/kg KG/min

● Das TV beträgt altersunabhängig 7–10 ml/kg
und wird auf 12–15 Atemhübe verteilt. Bei

KG.

tfallmed
einem Erwachsenen von 75 kg KG entspricht

No
dies z. B. einem TV von 500 ml und einer

Atemfrequenz von 15/min – das Atemhub-

Allgemeine1

38

1.3 Allgemeine Techniken

Abb. 1.3.35 Zubehör zur Koniotomie

1

2

3

5

4
izin

1 Spekulum oder Klemme

3 Endotrachealtubus 5 mm ID

5 sterile Kompressen

2 Skalpell

4 Mullbinde (zur Fixation)

Abb. 1.3.36 Koniotomie
tfallmed
a
b

No

Allgemeine1
c
a) Nachdem der Kopf überstreckt gelagert
wurde, erfolgt ein Längsschnitt durch die

Haut vom Schildknorpelunterrand bis zum

Ringknorpeloberrand (ca. 1,5 cm)

b) Unter Querspreizung mit zwei Fingern wird
das darunter liegende Lig. cricothyroideum
ca. 1 cm quer durchtrennt
c) Spreizung des Trachealzugangs mit dem

Spekulum nach distal und Einführen des

Endotrachealtubus 5 mm ID

39

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

1.4 Kardiopulmonale
und Pharynx inspiziert und ausgeräumt

Reanimation – CPR
bzw. abgesaugt.

– Bei Bolusaspiration mit Bewusstlosigkeit

Grundlagen
sofort mit der CPR beginnen, bei Bolus-

Die Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf si-
aspiration ohne Bewusstlosigkeit wird
chern die Sauerstoff- und Energieversorgung
versucht, den Bolus durch 5 Rücken-
des Organismus – hier vor allem die des ZNS –
schläge und ggf. 5 × Heimlich-Manöver
und den Abtransport der Stoffwechselendpro-

(energischer Druck mit der geballten
dukte. Ein Kreislaufstillstand führt nach einigen

Faust auf das Epigastrium) zu mobilisie-

Sekunden – jedoch keineswegs sofort – zur
ren.

Bewusstlosigkeit und nach 3–5 min zu irrever-

● Kreislauf prüfen: Geübte können den Karo-
izin
siblen Hirnschäden und zum Tod. Die Wahr-
tispuls bis maximal 10 s tasten; bei Pulslo-
scheinlichkeit einer erfolgreichen Wiederbele-
sigkeit einer Seite nach ca. 5 s alternierend
bung hängt von vielen Faktoren ab und ist nicht
auch kontralateral.

exakt vorhersagbar – so kann trotz Bewusst-
tfallmed
losigkeit eine zerebrale Minimalperfusion bei

Zur Thoraxkompression (TK) wird mit gestreck-

No
ausgeprägter Tachy- oder Bradykardie vorlie-
ten Armen und übereinander gelegten Händen
gen.

mit dem unteren Handballen ein sagittaler

Druck auf die Mitte des Thorax’ des Patienten

Grundsätzlich besteht imperativer Handlungs-
ausgeübt, der auf einer harten Unterlage liegen
zwang – durch standardisiertes Vorgehen nach
muss. Die Drucktiefe sol 5–6 cm und die Fre-

Leitlinien wird insbesondere ein initialer Zeitver-
quenz 100–120/min betragen (Abb. 1.4.2). Es

Allgemeine1 lust vermieden.

ist größter Wert auf eine möglichst ununterbro-
chene TK in exakter Technik zu legen.

Beim Erwachsenen ist ein Kreislaufstillstand
meist kardial bedingt (z. B. Myokardinfarkt);

Die Beatmung (B) erfolgt mit Beatmungsbeutel
daneben kommen respiratorische (Verlegung
mit Sauerstoffreservoir, ersatzweise als Atem-
der Atemwege, Sauerstoffmangel der Atemluft)

spende (bevorzugt Mund-zu-Mund) (Abb.

sowie zirkulatorische Ursachen (Schockfor-

1.4.3). Die AF soll 10/min (bei gesichertem
men) in Betracht.

Atemweg) oder zwei Atemhübe in 5 s betragen,
die Insufflationsdauer 1 s und das TV 6–7 ml/kg

Basismaßnahmen – BLS

KG (500–600 ml). Der Thorax muss sich deut-
lich heben; ggf. ist die Mundhöhle zu inspizie-

Basismaßnahmen der Reanimation sind die Prü-
ren und auszuräumen oder abzusaugen.

fung der Vitalfunktionen (Bewusstsein, Atmung

● Die Relation von TK und Beatmung beträgt
und Kreislauf), die Beatmung und die Thorax-
kompression.

bis zur Sicherung des Atemswegs 30 : 2, da-
nach erfolgen beide Maßnahmen konti-
nuierlich.

● Bewusstsein prüfen: Vorsichtiges Schulter-

● So früh wie möglich ist ein AED einzusetzen.

schütteln und laute Ansprache. Hilfe alar-

● Bei Schwangeren im 3. Trimenon wird das
mieren (weitere Helfer, AED, Notruf 112).

Becken rechtsseitig leicht durch ein Kissen

● Atmung prüfen: Kopf vorsichtig überstre-
o. Ä. um ca.15 ° angehoben oder der Uterus
cken, Kinn hochziehen, bis 10 s Sehen – Hö-
manuell vorsichtig nach links verlagert, um
ren – Fühlen (Abb.1.4.1).

eine Kompression der V. cava inferior zu ver-

– Bei insuffizienter, nicht normaler Atmung
meiden.

(auch Schnappatmung) ist unverzüglich

● Bei der ersten TK ist ein Probedruck sinnvoll,
mit 30 Thoraxkompressionen zu begin-
um der individuellen Konstitution des Pa-
nen. Im Einzelfall (z. B. bei Asphyxie und
tienten Rechnung zu tragen.

Zyanose) kann es geboten sein, mit

● Situationsabhängig können die kardiale Vor-

2 Beatmungen zu beginnen.

last und der zerebrale Perfusionsdruck durch

– Nur bei entsprechendem Hinweis (z. B.

Anheben der Beine erhöht werden, ohne
massives Erbrechen) werden Mundhöhle
dass dies den Ablauf verzögern darf.

40

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Abb. 1.4.1 „Sehen – Hören – Fühlen“

Atmung prüfen – Kopf vorsichtig
überstrecken, Kinn hochziehen,
ggf. Mund öffnen und „Sehen –

Hören – Fühlen“
izin
tfallmed

Abb. 1.4.2 Thoraxkompression (TK)

No

Allgemeine1

Abb. 1.4.3 Atemspende Mund-zu-Mund

41

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

● Bewusstlose Patienten mit suffizienter Eigen-

Wichtige Faktoren sind:

atmung können bis zur Sicherung des Atem-

● ausreichende Oxygenierung des Myokards,
wegs in stabile Seitenlage gebracht werden.

● korrekte Elektrodenposition und enger

Hautkontakt,

Erweiterte Maßnahmen – ALS

● Energiemenge (Joule) und Stromkurvenver-

Grundlagen
lauf.

ALS-Maßnahmen erfordern eine spezielle Aus-
bildung und Technik:

Bei biphasischer DF verläuft der Strom für einen

● Zur Differenzierung des Kreislaufstillstands
definierten Zeitraum zunächst in positiver und
muss vorrangig die EKG-Ableitung (über De-
dann in negativer Richtung, während er bei der
fibrillator-Klebeelektroden) und ggf. die De-
zunehmend verlassenen monophasischen DF
izin
fibrillation (DF) erfolgen.

mit höherer Spitzenenergie sinusförmig oder

● Atemwegssicherung und Beatmung mit FiO2
exponentiell usw. in eine Richtung gegen Null

1,0.

verläuft.

● Gefäßzugang zur differenzierten medika-

● Beim unbeobachteten (längeren) Kreislauf-
tfallmed
mentösen Therapie.

stillstand wird unverzüglich mit BLS begon-

No

● Beseitigung reversibler Ursachen: Hypoxie,
nen, um damit u. a. das Myokard zu oxyge-

Hypovolämie, Hyper- bzw. Hypokaliämie,
nieren. Bei beobachtetem Kollaps mit defi-
ausgeprägte Hypothermie, Perikardtampo-
brillierbarem Rhythmus kann dagegen ein
nade, Spannungspneumothorax, Vergiftun-
präkordialer Faustschlag sowie im Einzelfall
gen, Lungenarterienembolie.

– z. B. bei einem an einen Defibrillator ange-

Allgemeine
schlossenen Patienten – die sofortige DF (bis

1

Defibrillierbare Rhythmen – mit DF-Indikation

3 ×) ohne vorangehende Basismaßnahmen

● Kammerflimmern (KF): unkoordinierte myo-
erfolgen.

kardiale Fibrillation ohne Auswurfleistung;

● Medikamentenpflaster werden entfernt und
im EKG unregelmäßige ungeordnete Erre-
möglichst Klebeelektroden aufgebracht (al-
gungen hoher Frequenz (Abb.1.4.4).

ternativ Handelektroden leicht anfeuchten

● Pulslose ventrikuläre Tachykardie (PVT): Son-
und fest aufdrücken).

derform des KF mit regelmäßiger, schneller

● Die normale Elektrodenposition (Abb.1.4.4)

Folge deformierter Kammerkomplexe ohne
ist rechts parasternal unterhalb der Klavi-
klinisch fassbare Auswurfleistung.

kula und links lateral der Herzspitze (ster-
nal-apikal). Bei Patienten mit Herzschritt-

Nicht defibrillierbare Rhythmen – ohne DF-
macher usw. sind mindestens 8 cm Abstand

Indikation
zum Aggregat einzuhalten; daher ggf. eine

● Asystolie (ASY): fehlende Kammerkomplexe;
alternative Position wählen: biaxillär oder
evtl. elektrische Vorhofaktivität (einzelne P-
apikal-dorsal (rechts infraskapulär) oder

Wellen).

prä- und postkardial (links infraskapulär).

● Pulslose elektrische Aktivität (PEA): elektri-

● Die Energiemenge beträgt bei biphasischer
sche Aktion ohne Auswurfleistung (früher:

DF (geräteabhängig) für die 1. DF 150–200 J,
elektromechanische Entkoppelung oder Dis-
für alle weiteren 150–360 J; bei monophasi-
soziation; EME/EMD).

scher DF stets 360 J.

● Es wird nur einmal defibrilliert und ohne

KF und PVT haben eine bessere Prognose als

Puls- oder EKG-Kontrolle sofort weiter mit

Asystolie oder PEA.

TK-B behandelt.

● Wegen des geringeren Thoraxvolumens er-

Defibrillation – DF
folgt die DF in Exspiration. Wegen der Ent-
zündungsgefahr in sauerstoffangereicherter

Als DF wird die simultane Depolarisation einer

Atmosphäre darf ein Respirator usw. nicht
kritischen Myokardmasse durch eine ausrei-
diskonnektiert werden.

chende Strommenge zur Wiederherstellung ei-

● Bei einer KKT < 30 °C wird maximal 3 × defi-
ner geordneten elektrischen Erregung mit effek-
brilliert.

tiver Kontraktion bezeichnet.

42

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Abb. 1.4.4 EKG-Ableitung und Defibrillation
izin
tfallmedNo

Allgemeine1

Ggf. Handelektroden mit Gelkissen benutzen oder Elektroden
mit Gel befeuchten, rechts parasternal unterhalb der Klavikula
und links lateral der Herzspitze aufsetzen und fest andrücken

Biphasische Energiemenge:

1. DF 150 – 200 J;
danach 150 – 360 J

Monophasische Energiemenge:

Stets 360 J

Bei Kindern (bi- und monophasisch):

4 J/kg KG

43

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Die TK darf maximal 5 s unterbrochen werden –

Medikamentöse Therapie
daher keine Pause beim Aufladen des Defibrilla-

Adrenalin
tors. Beim Auslösen (Ansage: „Achtung –

Schock“) darf kein Helfer den Patienten oder

Adrenalin (Suprarenin) ist das dominierende
elektrisch leitfähige Teile – einschließlich Beat-

CPR-Medikament; es wirkt stark β- (positiv ino-
mungsbeutel – berühren.

trop, chronotrop, dromotrop und bathmotrop)

und α-mimetisch und erhöht so den koronaren

Atemwegssicherung
und zerebralen Perfusionsdruck.

Die initiale Atemwegssicherung erfolgt in Ab-

● Indikationen sind Asystolie und PEA nach
hängigkeit von der Qualifikation des Helfers
der 1. Rhythmusanalyse sowie persistieren-
izin
durch einen Endotrachealtubus oder einen La-
des KF und PVT nach der 3. DF.

rynxtubus.

● Die Dosis beträgt 1 mg alle 3–5 min i. v.

(Tab.1.4.1)

● Die orotracheale Intubation erlaubt die opti-

● Adrenalin erregt den sympathisch innervier-
tfallmed
male Oxygenierung des Patienten unter si-
ten M. dilatator pupillae und induziert damit

No
cherem Aspirationsschutz und das Absaugen
eine Mydriasis – nach Applikation von Adre-
von Trachea und Hauptbronchien. Die Intu-
nalin darf die Pupillenweite nicht mehr als
bation soll unter laufender TK erfolgen. Zum

Zeichen der zerebralen Hypoxie gewertet

Vorbringen des Tubus durch die Stimmritze
werden.

darf die TK bis 10 s unterbrochen werden.

Allgemeine

Standard ist ein Magill-Tubus von 7,5 mm

Amiodaron

1

ID mit Führungsstab.

Amiodaron (Cordarex) verlängert das Aktionspo-

● Der Larynxtubus ist der Maskenbeatmung
tenzial und die Refraktärperiode und ist bei per-
bezüglich Oxygenierung und Aspirations-
sistierendem KF und PVT indiziert.

schutz überlegen, erreicht aber nicht die

Qualität der Atemwegssicherung durch den

● Nach der 3. DF werden (unmittelbar nach der

Endotrachealtubus.

1. Adrenalin-Gabe) 300 mg i. v. appliziert, da-

● Lagekontrolle und Fixierung sowie die Über-
nach (z. B. bei der 5. DF) weitere 150 mg i. v.

wachung der Beatmung und des CPR-Erfolgs
und ggf. eine Infusion von 900 mg/24 h
durch Kapnografie (cave Hyperventilation)

(Tab.1.4.1).

sind obligat.

● Larynxmaske und Koniotomie sind Ersatz-

Magnesiumsulfat
verfahren.

Magnesiumsulfat (Magnesium-Diasporal) ist

Gefäßzugänge
bei PVT mit Verdacht auf Torsades de pointes

(Umkehrspitzentachykardie) indiziert; darüber

Die intravenöse Injektion ist für Erwachsene und
hinaus bei VT/PVT mit Verdacht auf Magne-

Kinder der Zufuhrweg der ersten Wahl.

siummangel (Diuretika, Hypokaliämie) und
bei Digitalisintoxikation.

Wegen der relativen Herznähe wird bevorzugt

● Die Dosis beträgt 8 mmol i. v. (= 4 ml 50 %
eine V. jugularis externa punktiert, sonst eine
oder 2 g); die Zufuhr wird ggf. nach

Vene im Ellenbeugen- oder Unterarmbereich.

10–15 min wiederholt.

Eine zentrale Venenpunktion ist grundsätzlich
nicht indiziert, ein liegender ZVK dagegen zu

Calciumgluconat
nutzen. Alle Medikamente werden entweder

Calciumgluconat 10 % ist bei Hyperkaliämie
mit einem 20-ml-Bolus 0,9 % NaCl oder durch

(Dialysepatient), Hypokalzämie und Intoxika-
eine laufende Infusion eingespült.

tion mit Kalziumantagonisten indiziert.

Der intraossäre Zugang ist für E rwachsene

● Die Dosis beträgt 10 ml i. v.

(Tibia, Humeruskopf) und Kinder (Tibia; spätes-
tens nach 1 min vergeblicher Venenpunktion)

Natriumhydrogencarbonat
der Zufuhrweg der zweiten Wahl. Die Medika-

Die Pufferung mit Natriumhydrogencarbonat ist
mentendosierungen entsprechen der i. v. Injek-
bei Hyperkaliämie und Intoxikation mit trizyk-

44
tion.

lischen Antidepressiva indiziert.

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Tab. 1.4.1 Dosierung der wichtigsten Medikamente zur CPR bei Erwachsenen und Kindern Medikament

Indikation

Dosis bei Erwachsenen

Dosis bei Kindern

Adrenalin

Asystolie

1 mg alle 3 – 5 min i.v.

10 μg/kg KG alle 3 – 5 min i.v.,

(Suprarenin)

PEA
endotracheal 100 μg/kg KG

Persistierendes KF
und PVT
izin

Amiodaron

Persistierendes KF

300 mg i.v. – bei

5 mg/kg KG

(Cordarex)

und PVT

Erfolglosigkeit ggf.

weitere 150 mg
tfallmedNo

Tab. 1.4.2 Basismaßnahmen der Reanimation bei Kindern und Erwachsenen

*Bei ineffektivem Husten und erhaltenem Bewusstsein; bei Bewusstlosigkeit CPR

Neugeborene

Säuglinge

Kinder

Erwachsene

(1. Lebensjahr)

(2. Lebensjahr
bis Pubertät)

Allgemeine1

Bei Bolus/

Vorsichtig

5 Rückenschläge

5 Rückenschläge

5 Rückenschläge
verlegtem
absaugen

Heimlich-Manöver Heimlich-Manöver Absaugen

Atemweg*
thorakal wie TK
epigastrisch

Heimlich-Manöver
epigastrisch

Kreislauf

Auskultation oder A. brachialis

A. carotis

A. carotis
prüfen

Nabelarterien

(Oberarm innen)

(Geübte)

HR < 60/min
kritisch

Beatmung

Initial 5 x beatmen Initial 5 x beatmen Initial 5 x beatmen AF 10/min

Mehrfach blähen

AF 12 – 20/min

AF 12 – 20/min

AF 30/min

TK

120/min

100 – 120/min

100 – 120/min

100 – 120/min

Beatmung : TK 1 : 3

2 : 15

2 : 15

2 : 30
vor Intubation

Ziel 30 + 90

Einzelhelfer

Einzelhelfer
auch 2 : 30
auch 2 : 30

45

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

● Die Dosis beträgt 50 mmol (= 50 ml 8,4 %).

● Unverzüglich BLS. Bei beobachtetem Kollaps

● Nach bevorzugt zentralvenöser BGA werden
mit 30 TK beginnen, bei verzögertem Beginn
bei schwerer metabolischer Azidose (z. B. pH
der CPR ggf. initial 2 × mit möglichst hoher

< 7,25) initial ggf. bis 1 mmol/kg KG infun-

FiO2 beatmen.

diert.

● Situationsabhängig Atemweg sichern (z. B.

Einsetzen des Larynxtubus).

Fibrinolytika

● Defibrillator anschließen.

Eine systemische Lysetherapie ist bei protra-

● 1. Rhythmusanalyse.

hierter frustraner CPR unter Verdacht auf ful-
minante Lungenarterienembolie – und unter

KF, PVT – defibrillierbarer Rhythmus
kritischer Wertung der Gesamtumstände – zu

● 1. DF + 2 min TK-B (1. Schleife) – in der
izin
erwägen.

1. Schleife ggf. Atemweg sichern.

● Dosierungen der Fibrinolytika:

● 2. Rhythmusanalyse + 2. DF + 2 min TK-B – in

– 0,6 mg/kg KG (bis 50 mg) Alteplase (Acti-
der 2. Schleife Gefäßzugang schaffen.

lyse),

● 3. Rhythmusanalyse + 3. DF + 1 mg Adrenalin
tfallmed

– 10 EReteplase (Rapilysin),

+ 300 mg Amiodaron + 2 min TK-B.

No

– 0,5 mg/kg KG (bis 50 mg) Tenecteplase

● 4. Rhythmusanalyse + 4. DF + 2 min TK-B.

(Metalyse) als Bolus i. v.

● Weitere Rhythmusanalysen und DF alle

● Die CPR ist 60–90 min fortzusetzen, damit

2 min.

das Fibrinolytikum zur Wirkung kommen

● Adrenalin alle 3–5 min (in jeder 2. Schleife).

kann.

● ggf. erneut 150 mg Amiodaron.

●

Allgemeine

Magnesium erwägen.

1

Sonstiges

Bei tiefer Hypothermie werden alle CPR-Medi-

Asystolie, PEA – nicht defibrillierbarer Rhythmus
kamente erst bei > 30 °C KKT eingesetzt; bis

● Initialmaßnahmen und 1. Rhythmusanalyse

35 °C werden die Abstände zwischen den Injek-
wie oben.

tionen verdoppelt.

● 2 min TK-B (1. Schleife) – in der 1. Schleife
vorrangig Gefäßzugang schaffen und 1 mg

Verknüpfung

Adrenalin injzieren.

Allgemeines

● 2. Rhythmusanalyse + 2 min TK-B – in der

Nachfolgend wird der Ablauf für eine Zwei-Hel-

2. Schleife ggf. Atemweg sichern.

fer-CPR beschrieben, die präklinisch oft der ini-

● Weitere Rhythmusanalysen alle 2 min.

tiale Normalfall ist. Bei höherer Helferzahl kön-

● Adrenalin alle 3–5 min (in jeder 2. Schleife).

nen die Atemwegssicherung und die Anlage des

● Bei regelmäßigen P-Wellen Stimulation mit

Gefäßzugangs früher bzw. parallel erfolgen.

externem Schrittmacher versuchen.

● Der universelle CPR-Algorithmus (für E r-
wachsene und Kinder) ist in Abb.1.4.5 dar-

Vital bedrohliche Rhythmusstörungen
gestellt.

Grundsatz

● Eine Schleife dauert etwa 2 min und umfasst
etwa 5 Zyklen 30 : 2.

Rhythmusstörungen sollen präklinisch nur bei

Zeichen der Vitalbedrohung (Bewusstseinstrü-

● Eine Pulskontrolle soll nur während der

Rhythmusanalyse und bei Anzeichen eines
bung, Angina pectoris, Schock) und abgestuft
organisierten Rhythmus erfolgen.

behandelt werden.

● Reversible Ursachen sind zu beseitigen und
insbesondere die Ultima-Ratio-Lyse zu er-

Bradykardie
wägen.

Bei bedrohlicher Bradykardie sind indiziert:

● Atropin 0,5 mg initial (ggf. bis 3 mg steigern).

Erstmaßnahmen

● Adrenalin

2–10 μg/min

(0,2–1 ml

● Bei beobachtetem KF/PVT sofort Präkordial-

1 : 100.000; 1 mg ad 100 ml).

schlag und ggf. bis 3 × DF ohne BLS.

● Anlage eines transkutanen Schrittmachers.

● Bewusstsein prüfen, situationsgerechter

Dazu werden Klebeelektroden (bevorzugt

Notruf, Atmung und ggf. Kreislauf prüfen.

anterior-posterior) angebracht, die Stimula-

46
tionsfrequenz (z. B. 60/min) und der Be-

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Abb. 1.4.5 Universeller Algorithmus zur CPR (Angaben in Klammern für Kinder) Bewusstlose Person

Situationsgerechter Notruf

Atmung – und ggf. Kreislauf – prüfen

Atemweg freimachen

TK-B 30 : 2
izin

Bei verzögertem Beginn initial 2 x beatmen

(Initial 5 x beatmen – 15 : 2)

tfallmedNo

EKG

Rhythmusanalyse

Allgemeine1

KF/PVT

Asystolie/PEA

1 x DF

150 – 360 J biphasisch

360 J monophasisch

(Kinder 4 J/kg KG)

Während CPR

Sauerstoff zuführen

Atemweg sichern – TK fortlaufend

Gefäßzugang schaffen

Amiodaron 300 mg (5 mg/kg KG) nach 3. DF

Reversible Ursachen korrigieren

Elektroden prüfen

Magnesium erwägen

2 min TK-B 30 : 2 (15 : 2)

Adrenalin

Adrenalin ab 3. DF

1 mg (10 μg/kg KG) alle 3 – 5 min

1mg (10μg/kg KG) alle 3 – 5 min

2 min TK-B 30 : 2 (15 : 2)

Reversible Ursachen

– Hypoxie

– Perikardtamponade

– Hypovolämie

– Spannungspneumothorax

– Hyper-/Hypokaliämie usw.

– Vergiftungen

– Hypothermie

– Lungenarterienembolie

47

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR
triebsmodus eingestellt und die Stromstärke
erhöht, bis QRS-Komplexe erscheinen (Puls-

Basismaßnahmen – PBLS und Newborn Life
kontrolle, cave PEA). Die Stimulation ist

Support
schmerzhaft und erfordert meist eine Analg-

Die Basismaßnahmen werden wie folgt adap-
osedierung, z. B. mit geringen Dosen Esketa-
tiert (Tab.1.4.2):

min und Midazolam.

● Vor Notrufabgabe regelmäßig zunächst

1 min PBLS zur Oxygenierung.

Tachykardie

● Beim Neugeborenen und Säugling den Kopf

Bei bedrohlicher Tachykardie (sowohl bei SVT
zur Beatmung in Neutralposition belassen,
mit schmalen oder auch breiten sowie bei VT
beim Kind überstrecken.

mit breiten Kammerkomplexen):

● Der Druckpunkt zur TK ist die untere Hälfte
izin

● Bis 3 × Kardioversion in Kurznarkose (z. B.

des Sternums, die Drucktiefe soll etwa ein
mit 0,3 mg/kg KG Etomidat) oder Analgo-

Drittel des Thoraxdurchmessers betragen.

sedierung;

● AED benutzen; Kinderelektroden sind emp-

– bei SVT initial 70–120 J biphasisch bzw.

fohlen, aber nicht obligat.

tfallmed

100 J monophasisch;

● Kinder grundsätzlich vor Auskühlung schüt-

No

– bei VT initial 120–150 J biphasisch bzw.

zen.

200 J monophasisch.

● Danach 300 mg Amiodaron über 10–20 min.

Vorgehen bei Neugeborenen (Abb.1.4.6):

● Erneute Kardioversion mit erhöhter Energie-

● Ggf. vorsichtig absaugen.

menge.

● Kreislauf ggf. durch Auskultation oder an den

●

Allgemeine

Ggf. 900 mg Amiodaron über 24 h als Infu-
doppelt-spiraligen Nabelarterien prüfen

1
sion i. v.

(eine HR < 60/min ist kritisch).

● Initial 5 × beatmen und dabei die Lunge blä-

Hyper- und Hypokaliämie
hen.

● Bei bedrohlicher Hyperkaliämie mit EKG-

● AF 30/min.

Veränderungen werden 10 ml Calciumgluco-

● TK 120/min.

nat 10 %, 50 mmol Natriumhydrogencarbo-

● Relation Beatmung und TK 1 : 3; Ziel 30 Beat-
nat (= 50 ml 8,4 %) und 10 EHumaninsulin
mungen und 90 TK.

mit 25 g Glukose i. v. gegeben; zusätzlich
kann ein β2-Mimetikum wie Salbutamol in-

Vorgehen bei Säuglingen (Abb.1.4.7):

haliert oder i. v. injiziert werden.

● Einen Bolus – nur bei ineffektivem Husten

● Bei bedrohlicher Hypokaliämie werden
und erhaltenem Bewusstsein; bei Bewusst-

20 mmol KCl über 10 min i. v. injiziert, unter
losigkeit sofort mit CPR beginnen – durch bis
laufender CPR ggf. 10–20 mmol KCl als Bolus
zu 5 leichte Rückenschläge mobilisieren (bei
i. v. – regelmäßig zusammen mit 2 g Magne-
evtl. Heimlich-Manöver wird der Druck tho-
siumsulfat, da häufig gleichzeitig eine Hypo-
rakal wie bei der TK und nicht abdominal
magnesiämie vorliegt.

ausgeübt).

● Puls ggf. an der A. brachialis an der Innen-

Besonderheiten bei Kindern – PLS
seite des Oberarms prüfen.

Grundlagen

● Initial 5 × beatmen.

● AF 12–20/min.

Im Kindesalter ist die respiratorische Insuffizienz

● TK 100–120/min.

mit Asphyxie die häufigste Ursache eines Kreis-

● Relation Beatmung und TK 2 : 15, Einzelhel-
laufstillstands – daher steht die Oxygenierung
fer auch 2 : 30.

im Vordergrund. Eine Bradykardie ist meist Zei-
chen einer bedrohlichen Hypoxie.

Vorgehen bei Kindern vom 2. LJ bis zur Pubertät

(Abb.1.4.8):

Es werden die CPR bei Neugeborenen unmittel-

● Einen Bolus – nur bei ineffektivem Husten
bar nach der Geburt, bei Säuglingen (im 1. LJ)

und erhaltenem Bewusstsein; bei Bewusst-
und bei Kindern (2. LJ bis Pubertät) unterschie-
losigkeit sofort mit CPR beginnen – durch bis
den.

zu 5 leichte Rückenschläge mobilisieren (bei

48

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR

Abb. 1.4.6 CPR – Neugeborene

Ggf. vorsichtig absaugen. Initial

5 x effektiv beatmen und dabei die

Lunge blähen. Kreislauf an den
doppelt-spiraligen Nabelarterien
oder auskultatorisch prüfen.

AF 30/min, TK 120/min, Relation 1 : 3
izin
tfallmedNo

Abb. 1.4.7 CPR – Säuglinge (1. Lebensjahr)

Allgemeine1

Bolus ggf. durch leichte Rücken-
schläge mobilisieren. Initial 5 x
effektiv beatmen. Puls an der

A. brachialis (Innenseite Ober-
arm) prüfen. AF 12 – 20/min,

TK 100 – 120/min, Relation 2 : 15

Abb. 1.4.8 CPR – Kinder (2. Lebensjahr bis Pubertät)

Bolus durch Rückenschläge
mobilisieren. Initial 5 x effektiv
beatmen. Puls an der A. carotis
prüfen. AF 12 – 20/min,

TK 100 – 120/min, Relation 2 : 15

49

1.4 Kardiopulmonale Reanimation – CPR
evtl. Heimlich-Manöver wird der Druck ab-

● Bei SVT zunächst Adenosin (Adrekar) 100
dominal ausgeübt).

(–250) μg/kg KG als Bolus rasch i. v., danach

● Puls ggf. an der A. carotis prüfen.

1. Kardioversion mit 0,5–1 J/kg KG, Wieder-

● Initial 5 × beatmen.

holung mit 2 J/kg KG, danach Amiodaron

● AF 12–20/min.

5 mg/kg KG i. v.

● TK 100/min.

● Bei VT unverzüglich 1. Kardioversion mit

● Relation Beatmung und TK 2 : 15, Einzelhel-

0,5–1 J/kg KG, Wiederholung mit 2 J/kg KG,
fer auch 2 : 30.

danach Amiodaron 5 mg/kg KG i. v.

Erweiterte Maßnahmen – PALS

Postreanimationsphase – Erwachsene
und Kinder
izin

Die Atemwegssicherung erfolgt in Abhängigkeit
von der Qualifikation des Helfers mit Endotra-

Ein primär erfolgreich reanimierter Patient
chealtubus, Larynxtubus oder Larynxmaske.

(ROSC; Return Of Spontaneous Circulation) ist

● Die Größe des Endotrachealtubus wird an
weiter vital gefährdet und subtil zu überwachen.

tfallmed
der Kleinfingerdicke des Kindes abgeschätzt.

No

Ab dem Säuglingsalter werden Tuben mit

● Den Patienten erst nach kurzer Konsolidie-

Cuff benutzt.

rung und nur mit kompletter Notfallausrüs-
tung transportieren.

Falls die Anlage eines venösen Zugangs nicht

● Nach Reanimation aus kardiologischer Ursa-
innerhalb 1 min gelingt, ist ein intraossärer Zu-
che den Patienten in eine kardiologische Ab-
gang zu schaffen. Bei Neugeborenen kann auch

Allgemeine
teilung mit Möglichkeit der Koronarinter-

1
über die Nabelvene injiziert werden. Die Dosie-
vention transportieren (ggf. zuvor 12-Ka-
rungen entsprechen der i. v. Injektion. Die endo-
nal-EKG ableiten).

tracheale Zufuhr wird nicht mehr empfohlen

● Präklinisch aus Gründen der Transportsi-
und kommt nur im Ausnahmefall in Betracht.

cherheit und kurzen Transportzeiten weiter
kontrolliert mit FiO21,0 beatmen.

● Die DF-Energie beträgt sowohl bi- wie mo-

● Weiter bewusstlose Patienten für 12–24 h
nophasisch 4 J/kg KG.

auf 34–32 °C KKT kühlen; daher schon prä-

● Die Dosierungen von Adrenalin sind:

klinisch aktiv kühlen oder zumindest kühl

– Säuglinge und Kinder 10 μg/kg KG i. v.

halten (therapeutische Hypothermie).

(= 0,1 ml/kg KG der Lösung 1 : 10.000

● BGA, Elektrolyte, BZ, Laktat, Troponin und
oder 1 ml/kg KG der Lösung 1 : 100.000;

Gerinnungsstatus usw. kontrollieren und
maximal 1 mg), Neugeborene 10–30 μg/
ggf. behandeln. Hypo- und Hyperglykämie
kg KG i. v.,
vermeiden (BZ < 180 mg/dl bzw. 10 mmol/l).

– ggf. auch endotracheal 100 μg/kg KG (in

5 ml 0,9 % NaCl),

Eine Reanimationsverletzung kann in Verbin-

– Wiederholung alle 3–5 min.

dung mit einer Lysetherapie zu einer lebensbe-

● Amiodaron wird mit 5 mg/kg KG i. v. injiziert.

drohlichen Blutung führen. Bei reanimierten und

● Die Dosis für Natriumhydrogencarbonat be-
lysierten Patienten sind daher wiederholte Hb-
trägt ggf. 1–2 mmol/kg KG.

Kontrollen, eine Röntgen-Übersichtsaufnahme
der Thoraxorgane (a.-p.) sowie die ggf. wieder-

Vital bedrohliche Rhythmusstörungen
holte Sonografie von Abdomen und Thorax er-

● Bei Bradykardie Atropin 20 μg/kg KG (mini-
forderlich.

mal 100 μg) i. v. (ggf. auch endotracheal

30 μg/kg KG), 1 × wiederholen; danach Adre-

Literatur
nalin 1 : 10.000 oder 1 : 100.000 nach Wir-

European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
kung i. v.

citation 2010. Resuscitation 2010; 81: 1219–1451

50

1.5 Schock und Schockbekämpfung

1.5 Schock und Schockbekämpfung
sigkeitsverluste (z. B. profuse Durchfälle, an-

Grundlagen
haltendes Erbrechen, Diabetes insipidus, Se-

Definition und Schockformen
questration bei Ileus) bzw. inadäquater Flüs-
sigkeitszufuhr (z. B. Hochbetagte mit man-

Der Schock ist ein Zustand unzureichender
gelndem Durstempfinden). Der Hkt ist

Durchblutung der vitalen Organe mit konseku-
erhöht.

tivem Missverhältnis von Sauerstoffangebot und

● Traumatisch-hämorrhagischer Schock infolge

-verbrauch.

akuter Blutung und gleichzeitiger ausge-
dehnter Gewebeschädigung mit Mediato-

Pathogenetisch werden fünf Hauptgruppen un-
renfreisetzung durch von außen einwir-
terschieden (Abb.1.5.1):

kende physikalische oder chemische Noxen
izin

● hypovolämischer Schock,
mit direktem Trauma von Weichteilen, Orga-

● kardialer (kardiogener) Schock,
nen und Knochen (Polytrauma).

● anaphylaktischer Schock,

● Traumatisch-hypovolämischer Schock infolge

● septischer Schock,
kritischer Abnahme des zirkulierenden Plas-
tfallmed

● neurogener Schock.

mavolumens ohne akute Blutung bei gleich-

No
zeitiger ausgedehnter Gewebeschädigung

Allgemeine apparative Diagnostik
mit Mediatorenfreisetzung infolge großflä-

Folgende diagnostische Basisparameter sind bei
chiger Verbrennungen oder sonstiger ausge-
allen Schockformen zu bestimmen:

dehnter Verletzungen des Integuments (Ver-

● Engmaschige oszillometrische Messung von
ätzungen, Abschürfungen, toxische epider-

SAP, MAP und DAP – nur ersatzweise auskul-
male Nekrolyse). Der Hkt ist erhöht.

Allgemeine
tatorische Blutdruckmessung oder orientie-

1
rende palpatorische Bestimmung des SAP.

Hypotonie und abnehmendes HZV aktivieren

● Kontinuierliche EKG-Ableitung. Bestimmung
vor allem das sympathoadrenerge System. Die
der HR – möglichst über die mechanischen
vermehrte postganglionäre Noradrenalinfrei-

Herzaktionen mit Pulsoxymeter.

setzung führt über Stimulation der α-Adreno-

● Messung der psaO 2 mit Pulsoxymetrie: Bei
zeptoren zur peripheren Vasokonstriktion und
einer psaO2 < 90 % (entsprechend einem

Zentralisation mit Minderperfusion vor allem
paO2 von etwa 60 mmHg) ist die FiO2 unver-
von Haut, Muskulatur, Splanchnikusgebiet
züglich durch Zufuhr von Sauerstoff – ggf.

und Niere, während die gleichzeitige Adre-
mit kontrollierter Beatmung – zu erhöhen.

nalinausschüttung aus dem Nebennierenmark

● Bei beatmeten Patienten Überwachung des
über die Stimulation von β1-Adrenozeptoren
petCO 2 mit Kapnografie.

die kardiale Kontraktilität und Frequenz erhöht.

Damit wird die Perfusion von ZNS und Myokard

Hypovolämischer Schock
so gut wie möglich gesichert. Bei Überforde-

Pathogenese und Pathophysiologie
rung der Kompensationsmechanismen führt
die Störung der Mikrozirkulation mit Gewebe-

Der hypovolämische Schock ist durch eine kri-
hypoxie zur Aktivierung des Gerinnungs-, Fib-
tisch verminderte kardiale Vorlast gekennzeich-
rinolyse-, Komplement- und Kallikrein-Kinin-
net und wird pathogenetisch in vier Formen

Systems mit Freisetzung zahlreicher Mediato-
unterteilt (Tab. 1.5.1):

ren (Leukotriene, Thromboxan, Zytokine wie

TNF α, IL-1, IL-6 und IL-8 usw.), die das Kapillar-

● Hämorrhagischer Schock infolge akuter Blu-
endothel schädigen und letztlich in ein SIRS mit
tung ohne wesentliche Gewebeschädigung

MOV usw. einmünden können.

bei akuter äußerer (z. B. Stich- oder Schnitt-
verletzung) oder innerer Blutung (z. B. gast-

Diagnostik
rointestinale Blutung, rupturiertes Aorten-

Allgemeine Symptome und Befunde
aneurysma).

● Agitiertheit und ggf. Bewusstseinstrübung

● Hypovolämischer Schock im engeren Sinne
infolge zerebraler Hypoxie.

(Exsikkose) infolge kritischer Abnahme des

● Hautblässe und Kaltschweißigkeit infolge
zirkulierenden Plasmavolumens ohne akute

Vasokonstriktion; ggf. mit Zyanose durch

Blutung infolge äußerer oder innerer Flüs-
vermehrte Sauerstoffausschöpfung.

51

1.5 Schock und Schockbekämpfung

● Tachypnoe und Hyperventilation infolge Hy-

● Bestimmung der Laktatkonzentration im
poxie und metabolischer Azidose.

Plasma zur Abschätzung der Störung der

● Hypotonie und Tachykardie infolge Hypo-

Mikrozirkulation.

volämie und sympathoadrenerger Aktivie-

● Bestimmung der CK im Plasma zur Beurtei-
rung.

lung des Muskelschadens („Crush“-Syn-

● Oligurie infolge renaler Minderperfusion.

drom) sowie der Lipase im Plasma zur Erfas-
sung einer evtl. Pankreasläsion.

Basisdiagnostik

● Anlage eines Blasenverweilkatheters zur

Bei jedem Patienten mit Verdacht auf hämorrha-

Messung der stündlichen Urinproduktion
gischen oder traumatisch-hämorrhagischen

(unterer Grenzwert 0,5 ml/kg KG/h).

izin

Schock ist nach Blutungsquellen zu suchen.

● Kontinuierliche Messung der KKT (eine KKT

< 35 °C beeinträchtigt die Gerinnungsfunk-

Dazu ist eine gewissenhafte körperliche Unter-
tion).

suchung erforderlich (1.2 Untersuchung und

Überwachung). Das klinische Bild erlaubt zu-

Je nach Situation wird die Diagnostik durch
tfallmed
sammen mit den oben dargestellten diagnosti-

Sonografie, Röntgen-Untersuchungen (mit CT

No
schen Basisparametern – insbesondere das
und Angiografie) sowie Notfall-Endoskopie ver-

Ausmaß von Hypotonie und Tachykardie sowie
vollständigt. Eine erweiterte hämodynamische
das Verhältnis dieser Größen als Schockindex –

Diagnostik mit arterieller Pulskonturanalyse
die orientierende klinische Beurteilung des hy-
oder PAK ist nur bei protrahiertem hypovolämi-
povolämischen Schocks. Darüber hinaus sind
schem Schock mit gleichzeitigem Katechola-

Allgemeine
individuelle Faktoren wie Alter, Begleiterkran-
minbedarf indiziert. Im Einzelfall kann mittels

1
kungen und Vormedikation zu beachten.

Echokardiografie eine semiquantitative Ab-
schätzung des Volumenstatus erfolgen.

Grundsätzlich gilt ein SAP < 90 mmHg in Verbin-
dung mit Tachykardie und nachweisbarem oder

Therapie
anzunehmendem Blut- oder Volumenverlust als

Grundlagen

Zeichen des Schocks.

Ziel der initialen Kreislauftherapie ist die Wieder-
herstellung der Normovolämie durch kolloidale

Erweiterte Diagnostik
und kristalloide Lösungen unter Inkaufnahme

Zur erweiterten Diagnostik zählen:

einer Dilution der restlichen Blutbestandteile,
an die sich erforderlichenfalls die gezielte Sub-

● Anlage eines weitlumigen ZVK zur optimalen

Volumenzufuhr, CVP-Messung und zentral-
stitution mit Blutkomponenten anschließt.

venösen BGA (Normalwert der zentralvenö-
sen sO2 70–75 %).

Zu den allgemeinen therapeutischen Maßnah-

● Invasive arterielle Druckmessung zur Schlag-
men zählen:

zu-Schlag-Überwachung des Kreislaufs und

● Schaffung von mindestens zwei weitlumigen
arteriellen BGA.

Venenzugängen

(Ellenbeuge,

Unterarm,

● Hb-Bestimmung zur Bewertung des sichtba-

V. jugularis externa).

ren bzw. unsichtbaren Blutverlustes. Im Ini-

● Die Anlage eines ZVK ist präklinisch grund-
tialstadium des hämorrhagischen und trau-
sätzlich nicht, bei der klinischen Erstversor-
matisch-hämorrhagischen Schocks ist die
gung jedoch dringend indiziert. Geeignete

Hb-Konzentration zunächst weitgehend

Katheter (z. B. dreilumig mit 2 × 12 G und
normal (Erythrozyten und Plasma gehen

1 × 16 G) ermöglichen eine hohe Flussrate
gleichzeitig und gleichmäßig verloren),
sowie die gleichzeitige Bestimmung des
während beim hypovolämischen Schock im

CVP (Zielwert 10 mmHg).

engeren Sinne sowie beim manifesten trau-

● Um einer Hypoxie entgegenzuwirken, sind
matisch-hypovolämischen Schock die Hb-
die Patienten initial mit einer FiO2 von 1,0

Konzentration bzw. der Hkt erhöht sind.

und einem PEEP von 5 mbar zu beatmen.

● Gerinnungsstatus mit Bestimmung von

● Eine Auskühlung der Patienten ist insbeson-

Thrombozytenzahl, Prothombin-Zeit (INR,
dere wegen der negativen Gerinnungsef-

52

Quick-Wert), PTT, AT und Fibrinogen.

fekte und der Auslösung von Rhythmusstö-
rungen zu vermeiden.

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Abb. 1.5.1 Pathogenetische Hauptgruppen des Schocks

Normalzustand

Hypovolämischer Schock

SAP

SAP
izin

Kardialer Schock

Anaphylaktischer Schock
tfallmedNo

SAP

SAP

Allgemeine1

Septischer Schock

Neurogener Schock

SAP

SAP

Tab. 1.5.1 Spezielle Formen des hypovolämischen Schocks

– Hämorrhagischer Schock – akute Blutung ohne wesentliche Gewebeschädigung

– Hypovolämischer Schock im engeren Sinne – kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens ohne akute Blutung

– Traumatisch-hämorrhagischer Schock – akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung

– Traumatisch-hypovolämischer Schock – kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens ohne akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung

53

1.5 Schock und Schockbekämpfung
talloide Lösungen sind balancierte Voll-

Eine Erhöhung der FiO2 von 0,21 auf 1,0 (mit
elktrolytlösungen (VEL) zu bevorzugen, die als

Anstieg des physikalisch gelösten Sauerstoffs
metabolisierbare Anionen Azetat oder Malat
von 0,3 auf 2,3 ml/dl) entspricht einem Anstieg
statt Laktat enthalten.

der Hb-Konzentration um 1,5 g/dl, was beim
normalgewichtigen Erwachsenen der Gabe von

Kolloidale Lösungen enthalten onkotisch wirk-
etwa 2 EK gleichkommt (Abb. 1.5.2).

same Makromoleküle und verbleiben durch ih-
ren intrinsischen KOD bevorzugt intravasal. Sie
dienen damit dem Volumenersatz – der bevor-

Volumenersatz
zugten Auffüllung des IVR.

Grundlagen
izin

Das Gesamtkörperwasser beträgt etwa 60 % des

Humanalbumin- und Plasmaprotein-Lösungen

KG und setzt sich aus dem IZR (40 % KG) und
sind aus Kostengründen nicht zum Volumener-
dem EZR (20 % KG) zusammen, der aus Inter-
satz indiziert und durch künstliche Kolloide
stitium (16 % KG) und Plasmawasser (4 % KG)

(HES und GEL) ersetzbar, deren Effekte
tfallmed
besteht (Abb.1.5.3). Das Blutvolumen beträgt

(Abb.1.5.4 und Tab.1.5.2) wie folgt charakte-

No

7–8 % des KG, davon bilden etwa 45 % den Hkt.

risiert werden:

Das intravasale Volumen wird durch den KOD

● Maximale Volumenwirkung (MVW): initia-
der Plasmaproteine gebunden.

ler maximaler Volumeneffekt in Prozent des
infundierten Volumens.

Wegen der großen Kompensationsbreite des

● Volumenwirkdauer (VWD): Zeit, in der das

Sauerstoffangebots sowie der plasmatischen

Allgemeine
infundierte Volumen zu mindestens 100 %

1
und korpuskulären Gerinnungskomponenten
intravasal wirksam ist.

können Verluste bis 30 % des Blutvolumens

● Halbwertszeit der Volumenwirkung (HVW):

grundsätzlich durch alleinige Zufuhr kolloidaler

Zeit, in der das infundierte Volumen zu min-
und kristalloider Lösungen ersetzt werden.

destens 50 % intravasal wirksam ist.

Künstliche Kolloide sind polydisperse Gemi-

Volumenersatzmittel
sche verschieden großer Moleküle; neben der

Kristalloide Lösungen enthalten keine onkotisch

Konzentration in der Lösung wird daher das
wirksamen Moleküle und verteilen sich wegen
mittlere MG in kDa (Kilodalton) angefügt (z. B.

des damit fehlenden KOD rasch zwischen IVR

4 % GEL 30), bei HES zusätzlich der Substitu-
und Interstitium. Da nur etwa 20 % intravasal
tionsgrad (z. B. 10 % HES 130/0,4).

bleiben, sind im Vergleich zu kolloidalen Lösun-

Alle künstlichen Kolloide können eine Unver-
gen etwa fünffache Mengen und wiederholte
träglichkeitsreaktion (UVR) auslösen, ohne dass

Infusionen zum Ausgleich eines analogen Defi-
signifikante Unterschiede gesichert sind. Wei-
zits erforderlich. Die verdünnungsbedingte Ab-
tere wesentliche Nebenwirkungen sind die Be-
nahme des intravasalen KOD mit konsekutiver
einträchtigung der tubulären Nieren- sowie der
interstitieller Flüssigkeitsaufnahme kann bei

Gerinnungsfunktion. GEL (z. B. 4 % GEL 30) weist
ausschließlich kristalloidem Volumenersatz
im Vergleich zu HES eine weitgehend fehlende
den pulmonalen Gasaustausch, die Darmperfu-

Nephrotoxizität sowie hohe Gerinnungsneut-
sion und die allgemeine Gewebeoxygenierung
ralität auf.

beeinträchtigen.

Zum forcierten Volumenersatz bei akuter

Kristal oide Lösungen sind daher vornehmlich
schwerer Hypovolämie ist die hyperonkotische
zum Flüssigkeitsersatz – der simultanen Auffül-

10 % HES 130/0,4 besonders geeignet; anschlie-
lung von IVR und Interstitium – geeignet.

ßend ist eine Substitution des interstitiellen De-
fizits mit VELerforderlich. 4 % GEL30 ist insbe-

Ringer-Laktat-Lösung – deren Laktatanteil der
sondere zum protrahierten Volumenersatz bei

Vermeidung einer Dilutionsazidose dient – er-
bedrohter Nieren- und Gerinnungsfunktion –
höht wegen ihres oxidativen hepatischen Ab-
vornehmlich im Bereich der Intensivmedizin –
baus den Sauerstoffverbrauch des Organismus
indiziert.

54
überproportional und verfälscht zudem die

Laktatdiagnostik als Hypoxiemarker. Als kris-

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Abb. 1.5.2 Determinanten des Sauerstoffangebots

Chemisch gebunden
izin
tfallmedNo

Physikalisch gelöst

Allgemeine1

Herz-Zeit-Volumen (HZV)

Erhöhung der FiO₂ von 0,21 auf 1,0 steigert den physikalisch gelösten O₂ von 0,3 auf 2,3 ml/dl → beim Erwachsenen Hb-Anstieg um 1,5 g/dl → etwa 2 EK

55

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Da beim hypovolämischen Schock neben dem

Insgesamt spricht ein Hb-Wert von 6 g/dl für
intravasalen regelmäßig auch ein interstitielles
eine „Fast-immer“- und ein Hb-Wert von 10 g/

Volumendefizit infolge Abstroms interstitieller
dl für eine „Fast-nie“-Transfusion.

Flüssigkeit in den IVR vorliegt, soll nach dem
vordringlichen Auffüllen des IVR mit kolloida-
len Lösungen ein Teil des weiteren Volumen-

Gefrorenes Frischplasma – GFP
bzw. Flüssigkeitsersatzes mit VEL etwa im Ver-

Die plasmatische Gerinnungsfunktion bleibt bis
hältnis 1 : 1 erfolgen.

zu einer Restkonzentration der Faktoren von

Wirkprinzip der „small volume resuscita-

20–30 % erhalten; daher ist spätestens bei Ver-
tion“ mit hyperosmolaren bzw. hyperosmolar-
lusten von etwa 70 % des Blutvolumens eine
hyperonkotischen Lösungen (H/HHL; z. B. 7,2 %

Substitution mit GFP erforderlich. Als Hinweise
izin

NaCl mit 6 % HES 200/0,5) ist die Mobilisierung
können eine Verlängerung der PTT auf das 1,5-
von Flüssigkeit aus Interstitium, Erythrozyten
fache des Normalwerts sowie ein Abfall des
und Gefäßendothel durch raschen Aufbau eines

Quick-Werts, der AT- und Fibrinogen-Konzent-
hohen osmotischen bzw. osmotisch-onkoti-
ration sowie der Thrombozytenzahl um mehr
tfallmed
schen Gradienten, was jedoch ein mobilisierba-
als 50 % dienen.

No
res Volumen voraussetzt. Die initiale Verbesse-
rung der Mikro- und Makrozirkulation muss

Bei hohem Blutverlust mit Verdünnungskoagu-
durch unverzügliche Substitution des mobili-
lopathie, vorbestehender Antikoagulation sowie
sierten Volumens und weiteren Volumenersatz
anderweitiger manifester Blutungsneigung soll
stabilisiert werden.

früher mit der Substitution begonnen werden.

Klinisch wird häufig nach 4 EK eine Einheit GFP

Allgemeine1 H/HHL(Dosis 4ml/kg KG oder 250ml) sind zur transfundiert; bei anhaltender Blutung wird die Initialtherapie des schwersten hämorrhagischen

Relation bis auf 1 : 1 gesteigert.

und traumatisch-hämorrhagischen Schocks bei

Patienten mit suffizient mobilisierbarem Volu-
men indiziert. Beim hypovolämischen Schock

Thrombozytenkonzentrate
im engeren Sinne und traumatisch-hypovolämi-

Die Indikation zur Substitution der zellulären
schem Schock sind sie kontraindiziert.

Gerinnungsfunktion mit Thrombozyten hängt
von der Ursache des Thrombozytenmangels

Blutkomponenten
bzw. der -störung sowie der klinischen Situa-

Erythrozytenkonzentrate – EK
tion ab.

Der Grenzwert zur Substitution von Sauerstoff-

Bei Patienten mit manifester Blutung oder Ge-
trägern mit EK ist insbesondere vom Alter und
rinnungsstörung ist bei einer Thrombozytenkon-
den Vorerkrankungen des Patienten (KHK,
zentration < 50.000/µl die Transfusion von

COPD usw.) sowie der klinischen Situation (ok-

Thrombozyten zwingend indiziert, während bei
kulte bzw. unversorgte Blutung) abhängig, wo-

Konzentrationen > 100.000/µl regelmäßig keine
bei strikte Normovolämie durch Zufuhr kolloida-

Substitution erforderlich ist. Die klinische Ge-
ler und kristalloider Lösungen vorausgesetzt
samtsituation (unversorgte Blutung, absehbare
wird.

Blutverluste), Vormedikation mit Thrombozy-
tenaggregationshemmern und logistische As-

● Beim kardial und zerebral nicht vorgeschä-
pekte können eine frühere Transfusion erfor-
digten Patienten in stabiler klinischer Situa-
dern.

tion mit Normovolämie, Normoxie und Nor-
mothermie ist ein Hb-Wert von 7 g/dl keine

Katecholamine

Indikation zur Transfusion.

● Oberhalb eines Hb-Werts von 7 g/dl soll eine

Bei Patienten mit hypovolämischem Schock sind

Transfusion nur bei Hypoxiezeichen (Tachy-

Katecholamine nur zur Überbrückung einer
kardie, ST-Strecken-Senkung, Anstieg der
durch Volumenersatz nicht beherrschbaren

Laktat-Konzentration, negativer BE, vermin-
schweren Hypotonie indiziert.

derte zentral- oder gemischtvenöse sO2)

56
oder persistierendem Blutverlust erfolgen.

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Abb. 1.5.3 Flüssigkeitsräume des Organismus [in % des KG]

IZR

Plasmawasser

4
izin

40

20

EZR

16

Interstitium
tfallmedNo

Abb. 1.5.4 Relativer Volumeneffekt künstlicher Kolloide

Allgemeine1

[%]

3 % GEL 35

160

10 % HES 130/0,4

140

6 % HES 130/0,4

120

100

80

60

40

20

[h]

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

57

1.5 Schock und Schockbekämpfung

In Anlehnung an die CPR-Leitlinien ist der vor-

Traumatisch-hämorrhagischer Schock
rangige Einsatz von Adrenalin (Suprarenin) we-
gen dessen gleichzeitiger β- und in höheren

Beim traumatisch-hämorrhagischen Schock

Dosen α-mimetischer Wirkung indiziert.

steht die Aufrechterhaltung des intravasalen Vo-
lumens durch forcierten Volumenersatz im Vor-

Speziel e therapeutische Aspekte
dergrund.

Hämorrhagischer Schock

Um einen insuffizienten Volumenersatz zu ver-

Der hämorrhagische Schock macht sowohl eine
meiden, ist die gewissenhafte Erfassung des

Blutstillung als auch einen suffizienten Volumen-

Schädigungsmusters unverzichtbar. Zur weite-
ersatz erforderlich. Über Zeitpunkt und Ausmaß
ren Abschätzung dienen vor allem SAP, HR,
izin
der Volumenzufuhr ist im Einzelfall zu entschei-

Urinproduktion und BGA. Die chirurgische Ver-
den.

sorgung kann einen weiteren Blutverlust be-
dingen, was entsprechend zu beachten ist.

Eine komprimierbare Blutung wird durch – ggf.

tfallmed
provisorische – Blutstillung mit gleichzeitigem

Vorrangig kommen kolloidale Lösungen – z. B.

No
suffizientem Volumenersatz (z. B. 10 % HES 130/

10 % HES 130/0,4 – sowie ergänzend VELzum

0,4) behandelt, woran sich die definitive opera-

Einsatz. Bei schwerster Hypotonie sind initial H/
tive Versorgung anschließt. Bei unstillbarer

HHLindiziert.

starker Blutung in die großen Körperhöhlen ist
dagegen zunächst eine zurückhaltende Volu-

Bei etwa 50 % aller Patienten mit traumatisch-

Allgemeine
menzufuhr mit permissiver Hypotonie geboten,
hämorrhagischem Schock und Polytrauma liegt

1
um den mit dem Blutdruck steigenden Volu-
gleichzeitig ein SHT vor, das oft den Verlauf be-
menverlust sowie jeden Verzug bis zur chirur-
stimmt. Ein initial erhöhter ICP ist fast immer
gischen Versorgung zu vermeiden. Exakte Ziel-
durch eine raumfordernde intrakranielle Blu-
werte für den Blutdruck sind unbekannt und
tung und/oder mangelhafte Oxygenierung des
insbesondere von etwaigen Vorerkrankungen

ZNS bedingt, während die Mehrzahl der Patien-

(z. B. Hypertonie) abhängig – insgesamt gilt
ten erst 24–96 h nach dem Trauma aus ver-
ein MAP von 50 mmHg bzw. ein SAP von
schiedenen Ursachen einen sekundären ICP-

70–80 mmHg als ausreichend. Nach der chirur-

Anstieg entwickelt. Daher sind mögliche nega-
gischen Blutstillung ist das Volumendefizit un-
tive Effekte der Volumentherapie auf den ICP in
verzüglich zu ersetzen.

der Initialphase des SHT zu vernachlässigen.

Hypovolämischer Schock im engeren Sinne

Vorrangiges Ziel bei Patienten mit traumatisch-
hämorrhagischem Schock und SHT ist – neben

Der hypovolämische Schock im engeren Sinne
adäquater Oxygenierung durch kontrollierte
erfordert die Substitution des interstitiellen Flüs-

Normoventilation mit initialer FiO
sigkeitsdefizits mit VEL, wobei Dauer und

2 von 1,0 –
die Sicherung eines suffizienten CPP durch for-

Schwere des bisherigen Krankheitsverlaufs zu
cierten Volumenersatz und ggf. zusätzliche Ka-
beachten sind.

techolaminzufuhr.

Bei noch ausreichender Kreislauffunktion (z. B.

erhaltenem Bewusstsein) sind protrahiert ent-

● Als Grenzwert zur Sicherung der Hirnperfu-
standene Volumendefizite behutsam zu erset-
sion werden ein MAP > 90 mmHg (entspre-
zen. Wegen der begleitenden Elektrolytstörun-
chend einem SAP > 120 mmHg) und ein CPP
gen sind insbesondere engmaschige Na- und K-

> 70 mmHg empfohlen.

Kontrollen erforderlich. Besonders bei alten Pa-

● Zum Volumenersatz kommen kolloidale Lö-
tienten mit eingeschränkter kardialer Reserve
sungen wie 10 % HES 130/0,4 und ergänzend
besteht die Gefahr der Volumenüberladung.

VEL zum Einsatz, bei schwerster Hypotonie

Kolloidale Lösungen sind allenfalls zur Initial-
initial auch H/HHL.

therapie einer schwersten Hypotonie indiziert.

● Führt dies nicht zum Erfolg, wird Noradrena-

H/HHL sind wegen des vornehmlich intersti-
lin (Arterenol) in einer Initialdosis von etwa
tiellen Flüssigkeitsdefizits kontraindiziert.

0,05 μg/kg KG/min infundiert.

58

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Tab. 1.5.2 Pharmakologische Kenndaten künstlicher Kolloide. MVW = maximale Volumenwirkung; VWD = Volumenwirkdauer; HVW = Halbwertszeit der Volumenwirkdauer; HEMD =

Hämostaseologisch empfohlene Maximaldosis

Präparat

MVW

VWD

HVW

HEMD

3 % GEL 35

100 %

1,5 h

5 h

Keine

6 % HES 130/0,4

120 %

4 h

7 h

50 ml/kg KG/d (3,0 g/kg KG/d)

izin

10 % HES 130/0,4

150 %

4 h

7,5 h

30 ml/kg KG/d (3,0 g/kg KG/d)

tfallmed

Tab. 1.5.3 Einteilung des kardialen Schocks

No

Myogen

• Linksherzinfarkt, Rechtsherzinfarkt

• Ischämische, dilatative, restriktive Kardiomyopathie

• Myokarditis

• Pharmako-Kardiotoxizität bzw. Intoxikationen

Allgemeine1

–

Zytostatika,
speziell

Anthrazykline

– Kalzium-Antagonisten, ß-Blocker, Antiarrhythmika, Digitalis,

Antidepressiva,

Neuroleptika,

Drogen

• Ventrikuläre Hypertrophie

• Stumpfes Herztrauma

Mechanisch

• Herzklappenerkrankung (Stenose, Insuffizienz, kombiniertes Vitium)

• Papillarmuskel-Dysfunktion bzw. -Ruptur

• Ventrikelseptumruptur

• Ruptur der freien Ventrikelwand

• Hypertrophe Kardiomyopathie

• Intrakavitäre Flussbehinderung

– Vorhofthromben, Ventrikelthromben

– Myxom, andere Herztumoren

• Extrakardiale Flussbehinderung

–

Lungenarterienembolie

• Kardiale bzw. extrakardiale Füllungsbehinderung

–

Perikardtamponade

–

Spannungspneumothorax

• Aortendissektion

• Traumatische Herzschädigung

Rhythmogen

• Tachykarde Rhythmusstörungen

– Supraventrikuläre bzw. ventrikuläre Tachykardie

• Bradykarde Rhythmusstörungen

59

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Traumatisch-hypovolämischer Schock und Ver-

Funktionsstörung mit verminderter ventrikulä-
brennung
rer Füllung aktiviert das sympathoadrenerge

System (erhöhter Vasomotorentonus und SVR,

Der traumatisch-hypovolämische Schock tritt

Kreislaufzentralisation) sowie neurohumorale,
vor al em nach Verbrennungen auf und erfor-
renale und lokale vasoregulatorische Mecha-
dert eine differenzierte Volumen- und ggf. Kate-
nismen. Ziel der Gegenregulationen ist die Wie-
cholamintherapie.

derherstellung und Aufrechterhaltung eines
ausreichenden HZV mit suffizienter Organper-

Die Flüssigkeitssubstitution nach starren For-
fusion.

meln dient lediglich als Anhalt zur Einleitung
der Schocktherapie. Die Parkland-Formel nach

Diagnostik
izin

Baxter ist insbesondere für Katastrophensitua-

Allgemeine Symptome und Befunde
tionen geeignet:

Klinisch finden sich Zeichen der Kreislaufzent-

● Volumenbedarf = 4 ml × kg KG × %VKOF/24 h.

ralisation wie:

● Agitiertheit bzw. Bewusstseinstrübung,
tfallmed

In die Berechnung der VKOF gehen nur Ver-

● blasse, kühle, schweißige Haut,

No
brennungen Grad II und III ein. Die Hälfte der

● Oligurie.

Tagesmenge soll in den ersten 8 h nach dem

Trauma infundiert werden, da in dieser Zeit

Hämodynamisch liegen folgende Werte vor:

die Extravasation am stärksten ist.

● SAP < 90 mmHg,

● CI < 2,2 l/min/m2 KOF.

Die initiale Volumensubstitution erfolgt vorwie-

Allgemeine1 gend mit VEL. Der Volumenbedarf von Begleit- DiediagnostischenBasisparameter SAP,MAPund verletzungen ist getrennt in Rechnung zu stellen

HR ermöglichen zusammen mit dem klinischen
und erfordert ggf. den Einsatz von Kolloiden und

Bild eine orientierende Beurteilung. Darüber hi-

Blutkomponenten.

naus ist innerklinisch grundsätzlich eine invasive

Überwachung erforderlich.

Katecholamine sind möglichst zu vermeiden, da
sie durch eine Reduktion der Hautdurchblu-

Ein kritischer Grenzwert der HR ist unbekannt
tung die Verbrennungsnekrose verstärken kön-
und vom Einzelfall abhängig (diabetische Neu-
nen. Ggf. wird Dobutamin benutzt, weil diese
ropathie, Überleitungsstörung, Einnahme von

Substanz das HZV vornehmlich durch eine ver-

Betablockern usw.). Stets sind nichtkardiale
besserte kardiale Kontraktilität bei relativ ge-

Schockursachen wie Hypovolämie oder Sepsis
ringer Vasokonstriktion steigert.

auszuschließen.

Kardialer (kardiogener) Schock

Basisdiagnostik

Pathogenese und Pathophysiologie

Zur unverzichtbaren Anamnese und körperli-
chen Untersuchung zählen:

Der kardiale (kardiogene) Schock ist durch eine

● Erhebung der Vorgeschichte (kardiovasku-
primäre kritische Verminderung der kardialen
läre Vorerkrankungen, Interventionen und

Pumpleistung gekennzeichnet.

Eingriffe) und der jetzigen Anamnese ein-
schließlich der Medikation.

Der Begriff „kardiogener“ Schock trifft im vollen

● Beurteilung von AZ und Bewusstsein (Eintrü-

Wortsinn nur auf primäre kardiale Störungen
bung) und Inspektion auf Operationsnarben
zu – und damit nicht auf die Lungenarterienem-

(Thorakotomie, Venenentnahme).

bolie. Pathogenetisch werden myogene, me-

● Beurteilung klinischer Zeichen der Hypoper-
chanische und rhythmogene Ursachen unter-
fusion mit Bewertung von Hautperfusion
schieden (Tab.1.5.3). Darüber hinaus kann es
und -kolorit (kühl bis kaltschweißig bzw.

auch beim schweren hypovolämischen, septi-
blass bis marmoriert) sowie palpatorische
schen oder anaphylaktischen Schock zu einer

Abschätzung von Pulsqualität und Herz-

Myokarddepression kommen.

rhythmus (tachykard/bradykard, regulär/ir-

Die systolische Funktionsstörung mit herab-
regulär, peripheres Pulsdefizit).

60
gesetzter Auswurfleistung bzw. die diastolische

1.5 Schock und Schockbekämpfung

● Suche nach Zeichen des Rückwärtsversagens

Die biochemischen Marker des Myokardscha-
wie gestaute Halsvenen (bei 15–30 ° Ober-
dens haben zentrale Bedeutung für Diagnose,
körperhochlagerung), Ödemen, Hepatome-

Differenzialdiagnose, Therapie und Risikoab-
galie und Aszites.

schätzung:

● Auskultation und Perkussion der Lunge (Lun-

● Mit einer Erhöhung der kardialen Troponine -
genödem, Pleuraerguss).

T und I (cTnT, cTnI) ist etwa 2–3 h nach Ein-

● Auskultation des Herzens (Systolikum insbe-
tritt des Myokardschadens zu rechnen.

sondere bei Mitralklappeninsuffizienz, Aor-

● Ein Anstieg der CK-MB (normal bis 10 % der
tenklappenstenose und Ventrikelseptumde-
gesamten CK) ist erst nach 4–6 h zu erwar-
fekt; Diastolikum insbesondere bei Aorten-
ten.

klappeninsuffizienz und Mitralklappenste-
izin
nose).

Zur weiterführenden Diagnostik zählen die

Echokardiografie sowie die invasive Kreislauf-

Neben den diagnostischen Basisparametern
diagnostik mit arterieller Pulskonturanalyse
sind erforderlich:

oder PAK.

tfallmed

● Röntgen-Übersichtsaufnahme der Thoraxor-

No
gane (a.-p.) zur Beurteilung von Herzgröße

Therapie
und -form, des übrigen Mediastinums, der

Grundlagen
pulmonalen Perfusion, eines Lungenödems

Die Therapie soll die Ursachen der myokardia-
und von Pleuraergüssen usw.

len Dysfunktion möglichst beseitigen und die

● Anlage eines Blasenverweilkatheters zur Be-

Hämodynamik durch Optimierung von Vorlast,
stimmung der stündlichen Urinproduktion

Kontraktilität und Nachlast stabilisieren.

Allgemeine

(unterer Grenzwert 0,5 ml/kg KG/h).

1

● Bestimmung der KKT.

Patienten mit kardialem Schock sind unverzüg-
lich einer Herzkatheteruntersuchung mit Mög-

Zum Nachweis eines Myokardinfarkts, einer
lichkeit der PCI zuzuführen.

myokardialen Ischämie und von Rhythmusstö-
rungen ist ein 12-Kanal-EKG unverzichtbar.

Die Latenz bis zur Intervention soll möglichst
gering sein. Eine feste Stundengrenze besteht

Durch eine Arrhythmie- und ST-Streckenanalyse
nicht. Bei anhaltender Angina pectoris ist eine
können sowohl Rhythmusstörungen als auch

PCI auch nach längerem Intervall indiziert, da
stumme myokardiale Ischämien frühzeitig er-
von noch vitalem Gewebe auszugehen ist.

kannt werden.

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

Erweiterte Diagnostik

Zu den allgemeinen therapeutischen Maßnah-

Zur erweiterten Diagnostik zählen:

men zählen:

● invasive arterielle Druckmessung,

● unverzügliche Sauerstoffzufuhr über Maske

● Anlage eines mehrlumigen ZVK, wobei we-
oder auch Nasensonde,
gen potenzieller Blutungsrisiken unter

● frühzeitige Intubation mit kontrollierter Be-

Thrombolyse die V. subclavia und V. jugula-
atmung und Analgosedierung, um die Atem-
ris interna zu meiden und die V. jugularis
arbeit zu reduzieren und eine sichere Oxy-
externa, V. basilica, V. cephalica oder auch
genierung zu gewährleisten,

V. femoralis zu bevorzugen sind,

● präklinisch Anlage von zwei großlumigen

● Bestimmung der allgemeinen Laborparame-

Venenzugängen, damit Katecholamine ggf.

ter Hb, Na, K, Ca, Mg, Kreatinin und Harn-
getrennt infundiert werden können,
stoff,

● Die Anlage eines ZVK ist präklinisch regel-

● Wiederholte arterielle BGA,
mäßig nicht indiziert, bei der klinischen

● Bestimmung der Laktatkonzentration,

Erstversorgung dagegen obligat (cave Lyse).

● Überwachung der Gerinnungsfunktion mit

PTT, Prothombin-Zeit (INR, Quick-Wert), Fib-
rinogen-Konzentration und Thrombozyten-
zahl.

61

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Analgesie und Sedierung

Klinische Zeichen sind trockene Schleimhäute
und stehende Hautfalten. Hämodynamisch gilt

Eine suffiziente Analgesie und Sedierung ver-
ein CVP < 10 mmHg als Indikation zur Volumen-
mindert die überschießende sympathische Akti-
substitution.

vität, den Sauerstoffverbrauch sowie die Vor-
und Nachlast.

Bei ausgeprägtem Volumenmangel (z. B. CVP

< 5 mmHg) wird zunächst der IVR durch titrie-

Bei spontan atmenden Patienten sind Morphin
rende Zufuhr isoonkotischer kolloidaler Lösun-
und Midazolam (Dormicum) Mittel der Wahl
gen wie 4 % GEL30 oder 6 % HES 130/0,4 aufge-

(1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie).

füllt. VELwerden ergänzend zum Ersatz des
interstitiellen Defizits eingesetzt.

izin

Elektrolytstörungen und Azidose

Abweichungen der K- und Mg-Konzentration

Positiv inotrope Substanzen
vom Normalwert sind umgehend auszuglei-

Positiv inotrope und vasokonstriktorische Sub-
tfallmed
chen, da insbesondere niedrige Werte das Auf-
stanzen (Tab. 1.5.4) sind indiziert, wenn trotz

No
treten von Rhythmusstörungen begünstigen.

Optimierung von Vor- und Nachlast sowie der

Die häufig vorliegende metabolische Azidose

HR ein MAP < 60 mmHg persistiert.

vermindert die Ansprechbarkeit der Adrenozep-
toren und wirkt negativ inotrop.Unter der Vo-
raussetzung von Normoxie und Normokapnie

Die Dosierung soll so gering und die Applika-
soll bei einem BE > 10 mmol/l (bzw. einem pH
tionszeit so kurz wie möglich sein.

Allgemeine

< 7,25) eine Pufferung mit Natriumhydrogencar-

1

Dobutamin (Dobutrex) ist das Katecholamin der
bonat in einer Initialdosis von 1 mmol/kg KG
ersten Wahl.

erfolgen.

Dobutamin ist ein weitgehend selektiver β

Herzrhythmusstörungen

1-

Adrenozeptor-Agonist, der in höherer Dosis ab

Grundsätzlich ist eine Frequenzkontrolle mit Si-
etwa 7,5 μg/kg KG/min auch α1- und β2-Adre-
nusrhythmus anzustreben.

nozeptoren
stimuliert.

Bei

Dosen
von

2,5–15 μg/kg KG/min steigt vor allem die myo-

Lässt sich eine kreislaufwirksame Bradykardie
kardiale Kontraktilität, während HR und SVR
bei Sinusrhythmus nicht medikamentös anhe-
weitgehend unbeeinflusst bleiben. Folge ist
ben (z. B. Injektion von 0,5–3,0 mg Atropin i. v.),
eine Zunahme von HZV und Koronarperfusion.

ist zunächst eine transkutane Stimulation unter

Dosen > 15 μg/kg KG/min sind wegen relevanter

Analgosedierung erforderlich (1.4 Kardiopul-

Zunahme von myokardialem Sauerstoffver-
monale Reanimation).

brauch, HR und SVR zu vermeiden.

Supraventrikuläre Tachykardien können so-
wohl schmale als auch (bei intraventrikulärem

Bei dobutaminrefraktärer Hypotonie ist zu-

Leitungsblock) breite Komplexe aufweisen,
nächst Noradrenalin (Arterenol) indiziert.

während ventrikuläre Tachykardien stets durch
breite Komplexe gekennzeichnet sind.

Noradrenalin hat vorwiegend α-adrenerge Ef-
fekte; mit dem Anstieg des MAP sollen auch die

Im kardialen Schock ist vorrangig die stufen-
koronare und zerebrale Perfusion gesteigert
weise elektrische R-Zacken-getriggerte Kardio-
werden. Initial werden Dosen von etwa
version indiziert, ehe ein Therapieversuch mit

0,05 μg/kg KG/min verabreicht.

Amiodaron (Cordarex) erfolgt (1.4 Kardiopul-
monale Reanimation).

Adrenalin (Suprarenin) ist als Ultima Ratio bei
anderweitig nicht zu steigernder Kontraktilität

Vorlasterhöhung
indiziert.

Ein Volumenmangel ist bei allen Patienten im

Adrenalin erregt dosisabhängig β1-, β2- und
kardialen Schock umgehend zu behandeln.

α-Adrenozeptoren.

In
niedriger

Dosis

62

(0,03–0,1 μg/kg KG/min) steigen kardiale Kon-

1.5 Schock und Schockbekämpfung
traktilität und HZV durch vorwiegende β-Sti-

Der kumulative Effekt der freigesetzten Media-
mulation. Mittlere Dosen (0,1–0,2 μg/kg KG/
toren (vor allem Histamin und Leukotriene) be-
min) stimulieren sowohl α- als auch β-Adreno-
steht insbesondere aus folgenden Effekten:

zeptoren und erhöhen damit gleichzeitig Nach-

● erhöhte Gefäßpermeabilität,
last und Kontraktilität. Bei hoher Dosis

● ausgeprägte Vasodilatation,

(> 0,2 μg/kg KG/min) dominiert die α-vermit-

● Bronchospasmus.

telte Vasokonstriktion.

Dopamin stimuliert dosisabhängig sowohl

Auch die Fruchtwasserembolie zählt zum anaphy-
dopaminerge Rezeptoren als auch Adrenozep-
laktoiden Formenkreis und wird daher besser als
toren und setzt darüber hinaus an den termi-

„anaphylaktoides Syndrom der Schwangerschaft“
nalen sympathischen Synapsen Noradrenalin
bezeichnet.

izin
frei; wegen dieser wenig überschaubaren, nicht
selektiven Wirkung wird die Substanz nicht
mehr empfohlen.

Diagnostik

Ein positiv inotrop und vasodilatierend wir-

Kardinalsymptome sind:

tfallmed
kender Phosphodiesterasehemmer wie Milri-

● Hauterscheinungen (Pruritus, Flush, Ery-

No
non (Corotrop) kann bei geringer Kontraktilität
them; in schweren Fällen Urtikaria und An-
und hoher Nachlast zur Katecholamineinspa-
gioödem),
rung führen („Inodilator“).

● Blutdruckabfall und ggf. Tachykardie,

● Atemwegsobstruktion (Ödeme von Pharynx

Nachlastsenkung
und Larynx mit Stridor, Bronchialobstruk-

Eine Nachlastsenkung kann bei einigen Ursa-
tion),

Allgemeine
chen des kardialen Schocks (z. B. Mitral- oder

● gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Er-

1

Aortenklappeninsuffizienz) das SV erhöhen;
brechen, Durchfall, kolikartige Beschwer-
der Einsatz muss wegen der Gefahr der thera-
den, Harn- und Stuhldrang bzw. -abgang).

pierefraktären Hypotonie jedoch vorsichtig er-
folgen.

E s werden fünf Schweregrade unterschieden:

● 0

Nitroprussidnatrium (nipruss) ist besonders po-
lokale Reaktion mit begrenzter kutaner Rö-
tent, gut steuerbar, sowohl prä- wie postkapillär
tung usw.

dilatierend und hat eine sehr kurze HWZ von

● I
etwa 1 min. Die Infusion erfolgt einschleichend
leichte Allgemeinreaktion mit disseminier-

– beginnend mit 0,2–0,5 μg/kg KG/min – und
ter kutaner Reaktion (Flush, Urtikaria, Pruri-
wird unter invasiver hämodynamischer Überwa-
tus), Niesen, konjunktivaler Reaktion, Un-
chung titriert.

ruhe, Kopfschmerz.

● II

Anaphylaktischer Schock und
ausgeprägte Allgemeinreaktion mit Tachy-
kardie, Hypotonie, Luftnot, ggf. Stuhl- und

Anaphylaxie

Harndrang.

Pathogenese und Pathophysiologie

● III

Anaphylaktische Überempfindlichkeitsreaktio-
bedrohliche Allgemeinreaktion mit Schock,
nen sind IgE-abhängig (Typ I-Allergie), wäh-

Bronchospasmus,

Bewusstseinstrübung
rend anaphylaktoide Überempfindlichkeits-
oder -verlust, ggf. Stuhl- und Harnabgang.

reaktionen IgE-unabhängig physikalisch, che-

● IV
misch oder osmotisch bedingt sind. Klinisch

Vitalbedrohung mit Atem-/Kreislaufstill-
ist keine Unterscheidung möglich.

stand.

Der anaphylaktische Schock entspricht dem

Das klinische Bild variiert in Abhängigkeit vom

Schweregrad III der Anaphylaxie (s. u.) und ist

Eintrittsort des Antigens, der Absorptionsrate
eine durch eine a naphylaktische oder anaphylak-
und dem Grad der Sensibilisierung. Da es keine
toide Überempfindlichkeitsreaktion ausgelöste
diagnostisch zwingende Konstellation von
akute Verteilungsstörung des Blutvolumens im

Symptomen und Befunden gibt, ist das „daran

Sinne des distributiven Schocks.

Denken“ wichtig (Tab. 1.5.5).

63

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Initial können Hauterscheinungen, abdominelle

Durch Stimulierung der β2- und β1-Adrenozep-

Symptome oder respiratorische Beschwerden im
toren wirkt Adrenalin bronchodilatierend so-

Vordergrund stehen. In schweren Fällen, etwa
wie positiv inotrop und chronotrop. In höheren
bei intravenöser Antigenzufuhr, kann es ohne

Dosen kommt eine α-mimetisch induzierte Va-

Hauterscheinungen und Atembeschwerden
sokonstriktion mit Erhöhung der SVR und an-
unmittelbar zum Schock oder zum Kreislauf-
tiödematöser Wirkung hinzu.

stillstand kommen. Das beschwerdefreie Inter-

Adrenalin wird grundsätzlich i. v. appliziert.

vall kann Minuten bis mehrere Stunden betra-

Eine i. m. Injektion kommt nur zur Selbstmedi-
gen; regelmäßig treten die Symptome jedoch in
kation bei bekannter Atopie infrage, während
der ersten Stunde nach Antigenexposition auf.

die inhalative Zufuhr allenfalls bei drohendem

Larynxödem (zur topischen Abschwellung)

izin

Therapie
oder – ergänzend – bei Bronchialobstruktion

Erstmaßnahmen
indiziert ist.

● Das auslösende Agens (z. B. Insektenstachel)

● Bei ausgeprägter Schocksymptomatik oder
wird unverzüglich entfernt. Bei i. v. Zufuhr
massiver Bronchialobstruktion wird Adrena-
tfallmed
der Noxe ist die Kanüle zu belassen, das In-
lin unter laufender Puls- und Blutdruckkon-

No
fusionssystem bzw. die Injektionsspritze je-
trolle – möglichst unter kontinuierlicher
doch auszutauschen.

EKG-Ableitung – in kleinen Dosen von 50

● Ist kein venöser Zugang vorhanden, wird die-

(–100) μg/min langsam i. v. injiziert.

ser unverzüglich mit einer möglichst weit-

● Dazu wird eine Ampulle mit 1 mg Adrenalin
lumigen Kanüle hergestellt und mit der for-
mit

0,9 % NaCl
auf

10 ml
verdünnt

Allgemeine
cierten Zufuhr von VEL begonnen.

(1 ml = 100 μg).

1

● Die FiO2 ist unverzüglich durch Zufuhr von

Sauerstoff über Maske oder auch Nasen-

Bei adrenalinrefraktärer schwerer Hypotonie
sonde (mindestens 5 l/min) zu erhöhen.

wird zusätzlich Noradrenalin (Arterenol) einge-

● Bei schwerer Schocksymptomatik, Hypoxie
setzt, um die Vasokonstriktion zu erzwingen.

mit Zyanose sowie starker Dyspnoe mit zu-
nehmender Obstruktion der oberen Atem-

● Noradrenalin wird in initialen Dosen von
wege oder des Bronchialsystems sind Intu-

50–100 μg i. v. ggf. wiederholt injiziert.

bation und Beatmung (FiO2 1,0) erforderlich.

● Dazu wird eine Ampulle mit 1 mg Noradre-
nalin mit 0,9 % NaCl auf 10 ml verdünnt

Ein Ödem der oberen Atemwege (insbesondere

(1 ml = 100 μg).

Larynxödem) kann die Intubation unmöglich
machen, dann bleibt die Koniotomie als Ultima

Als Ultima Ratio ist ein Therapieversuch mit

Ratio. Das Larynxödem ist die häufigste Todes-

Vasopressin (1 × 40 Ei. v.) gerechtfertigt.

ursache.

Glukokortikoide

Medikamentöse Therapie

Volumengabe

Glukokortikoide sind insbesondere bei schwerem

Bronchospasmus sowie bei verzögert-progre-

Die relative Hypovolämie wird durch forcierte
dienter Symptomatik indiziert.

Zufuhr von VELbehandelt (CVP-Zielwert etwa

10 mmHg).

● E s werden 500–1000 mg Prednisolon (Solu-

Decortin H) einmalig i. v. injiziert.

Damit wird das theoretische Risiko einer (wei-

● Der Mechanismus der nach 10–30 min be-
teren) UVR auf künstliche Kolloide vermieden,
ginnenden „membranstabilisierenden Wir-
zumal der initiale Volumeneffekt der VEL zur
kung“ ist weitgehend unklar.

Auffüllung des IVR hier ausreicht.

● Die antiinflammatorischen Effekte beruhen
auf einer veränderten Genexpression und

Katecholamintherapie
benötigen bis zur Ausprägung etwa 1–2 h.

Die pharmakologische Behandlung erfolgt in
erster Linie mit Adrenalin (Suprarenin).

64

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Tab. 1.5.4 Klinisch relevante Katecholamineffekte an kardiovaskulären Adreno- und Dopamin-Rezeptoren. *In vivo durch Barorezeptor-Stimulation parasympathische Gegenregulation Rezeptor
α₁
β₁
β₁

D₁

Lokalisation

Glatte

Myokard

Glatte

Renale und

Gefäßmuskulatur

Gefäßmuskulatur
mesenteriale

Arterien

Effekt

Vasokonstriktion

Positiv ino- und

Vasodilatation

Vasodilatation
chronotrop
izin

Dobutamin

+

+++

+

-

Noradrenalin

+++

++*

+

-
tfallmed

Adrenalin

++

++

++

-

No

Dopamin

+

++

-

+++

Tab. 1.5.5 Differenzialdiagnose anaphylaktischer bzw. anaphylaktoider Reaktionen Allgemeine1

• Vagovasale Episoden

• Überdosierung von Medikamenten

• Akute respiratorische Ereignisse

• Betäubungsmittel-Intoxikation

–

Akuter

Asthmaanfall

–

Akutes

Lungenödem

• Arzneimittel-

–

Lungenembolie

Unverträglichkeitsreaktionen

–

Spontanpneumothorax

–

Fremdkörperaspiration

• Andere Ursachen wie Karzinoid,

–

Epiglottitis

Mastozytose, hereditäres Angioödem

• Akute kardiale Ereignisse

–

Supraventrikuläre

Tachykardien

–

Akutes

Koronarsyndrom

Tab. 1.5.6 Anhaltswerte für Atemfrequenz (AF), HR in Ruhe, SAP und DAP sowie Hb-Konzentration und Hkt in Abhängigkeit vom Lebensalter

Alter

AF

HR

SAP / DAP

Hb

Hkt

[1/min]

[1/min]

[mm Hg]

[g/dl]

[%]

Neugeborene

30 – 40

95 – 145

60/35

13 – 19

39 – 57

Säuglinge

30 – 40

90 – 160

96/66

9 – 14

27 – 42

2 – 5 Jahre

20 – 30

95 – 140

99/65

10 – 14

30 – 42

5 – 11 Jahre

15 – 20

80 – 120

105/57

11 – 14

33 – 42

> 11 Jahre

12 – 16

60 – 100

115/59

12 – 15

36 – 45

65

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Histaminantagonisten

Septischer Schock

Pathogenese und Pathophysiologie

Histaminantagonisten werden nur ergänzend
eingesetzt, um insbesondere die histaminver-

Der septische Schock ist eine sepsisinduzierte
mittelte Vasodilatation und Bronchokonstrik-

Verteilungsstörung des zirkulierenden Blutvolu-
tion zu vermindern.

mens im Sinn des distributiven Schocks. Er ent-
steht infolge einer Invasion pathogener Mikro-

● Stets werden H1- und H2-Antagonisten kom-
organismen oder deren toxischer Produkte und
biniert, z. B. 2 mg Clemastin (Tavegil) und
geht – trotz adäquater Volumensubstitution –

50 mg Ranitidin (Zantic) i. v.

mit einem SAP < 90 mmHg oder einem Blut-

● Wegen ihrer rascheren Wirkung sind nur die
druckabfal > 40 mmHg vom Ausgangswert so-
izin
älteren, sedierenden H1-Antagonisten geeig-
wie klinischen Zeichen einer eingeschränkten
net.

Organfunktion einher.

Theophyllin

Eine Vielzahl infektiöser (Erreger) und nicht-
tfallmed

Theophyllin (Bronchoparat) kann bei schwerer
infektiöser Noxen (Trauma) kann eine Entzün-

No

Bronchospastik additiv eingesetzt werden – die
dungsreaktion des Gesamtorganismus auslö-

Substanz wird aber wegen ihrer geringen the-
sen, die je nach Schweregrad als SIRS, Sepsis,
rapeutischen Breite zunehmend verlassen. Die
schwere Sepsis oder septischer Schock bezeich-

Initialdosis beträgt 5 mg/kg KG, bei mit Theo-
net wird. Im Verlauf des septischen Geschehens
phyllin vorbehandelten Patienten die halbe Do-
führt die Stimulation von Immunsystem und

Allgemeine
sis.

Endokrinium zur Aktivierung humoraler und

1
zellulärer Mediatoren mit Störungen der Vaso-

Symptombezogene medikamentöse Therapie
regulation und Endothelfunktion sowie konse-
bei Anaphylaxie Grad I–II
kutiver Distributionsstörung in der Makro- und

Eine Anaphylaxie Grad I oder II mit Hautreak-

Mikrozirkulation. Auch die Sauerstoffverwer-
tionen, aber geringer Atemwegs- und Kreislauf-
tung ist gestört, sodass einzelne Organe oder
reaktion ohne Schocksymptomatik wird symp-

Organbezirke letztlich hypoxisch werden.

tomorientiert wie folgt behandelt:

Rheologische Störungen sowie eine gesteigerte

● Zur Allgemeintherapie vorzugsweise Anti-
transkapilläre Flüssigkeitssequestration mit in-
histaminika; z. B. 2 mg Clemastin (Tavegil)

terstitiellem Ödem und Abnahme des intrava-

+ 50 mg Ranitidin (Zantic).

salen Volumens tragen wesentlich zum Gesche-

● Bei Bronchospasmus vorzugsweise β2-Mi-
hen bei; darüber hinaus ist auch die myokar-
metika; z. B. Fenoterol (Berotec N 100 μg Do-
diale Kontraktilität vermindert.

sier-Aerosol) bis 4 Hübe zu 100 μg und Re-
proterol (Bronchospasmin Injektionslösung)

Grundzüge der Diagnostik

90 μg langsam i. v.; additiv ggf. Theophyllin

Als allgemeine Befunde weisen die Patienten

(z. B. Bronchoparat) 5 mg/kg KG i. v. (bei

Störungen der Vigilanz, Fieber (selten Hypo-

Dauermedikation halbe Dosis) und Predni-
thermie) und Schüttelfrost auf. Die Haut ist
solon (Solu-Decortin H) 250 mg i. v.

heiß und gerötet, seltener kühl und blass.

● Bei Hypotonie eine Ampulle mit 2 ml Cafe-

Die Kreislaufreaktionen sind durch Tachykar-
drin-Theodrenalin (Akrinor) auf 10 ml ver-
die und initiale Blutdruckschwankungen ge-
dünnt fraktioniert i. v.

kennzeichnet; im Verlauf fallen SVR und arte-
rieller Druck ab. Die für andere Schockformen

Alle Patienten mit einer ausgeprägteren anaphy-
typische Zentralisation tritt erst im Stadium der
laktischen Reaktion sind – insbesondere bei De-

Dekompensation auf. Neben der im Vorder-
potwirkung der Noxe – stationär aufzunehmen
grund stehenden Kreislaufinsuffizienz kann
und zu überwachen. Dies gilt auch bei erfolgrei-
die Funktion weiterer Organsysteme gestört
cher Initialtherapie, da Spätreaktionen mit Ar-
sein, was als Multi-Organ-Dysfunktionssyndrom
rhythmie, myokardialer Ischämie oder respirato-

(MODS) bezeichnet wird. Dazu zählen vor al-
rischer Insuffizienz noch bis 12 h nach dem Er-
lem:

eignis auftreten können.

66

1.5 Schock und Schockbekämpfung

● septische Enzephalopathie mit Verwirrtheit

Grundzüge der Therapie
und/oder progredienter Abnahme der Vigi-

Grundlagen
lanz bis zum Koma,

● Störung des pulmonalen Gasaustauschs mit

Die Therapie erfolgt obligat auf einer Intensiv-

Dyspnoe und arterieller Hypoxie,
station mit entsprechender Ausstattung zur

● Oligurie,
nichtinvasiven und invasiven Diagnostik und

● Koagulopathie und Thrombozytopenie.

Überwachung.

Zur unverzichtbaren Anamnese und körperli-

Die Therapie wird in unterteilt in die kausale
chen Untersuchung zählen:

Therapie (chirurgische Herdsanierung und ge-

● Vorgeschichte und jetzige Anamnese,
zielte antimikrobielle Therapie), die intensiv-
izin

● Beurteilung von AZ und Bewusstsein sowie
medizinisch-supportive Therapie sowie adju-

Prüfung auf Meningismus,
vante therapeutische Ansätze. Hier werden

● Beurteilung klinischer Zeichen der Hypoper-
nur die Grundzüge der intensivmedizinisch-
fusion mit Bewertung von Hautperfusion
supportiven Therapie dargestellt.

tfallmed
und -kolorit,

No

● vollständige körperliche Inspektion und ggf.

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

Palpation usw. auf Sepsisherde (einschließ-

● Frühzeitige Intubation und kontrollierte Be-
lich der Nasennebenhöhlen),
atmung, da Analgosedierung und kontrol-

● Auskultation und Perkussion der Lunge,
lierte Beatmung den Sauerstoffverbrauch

● Auskultation des Herzens,
bis zu 25 % senken. Der Einsatz von Etomidat

● Palpation und Auskultation des Abdomens.

zur Narkoseeinleitung oder Analgosedie-

Allgemeine
rung ist wegen der damit verbundenen Sup-

1

Neben der Bestimmung der diagnostischen Ba-
pression der Glukokortikoid-Synthese in der
sisparameter sind folgende Maßnahmen erfor-

Nebennierenrinde kontraindiziert.

derlich:

● Aufbau der enteralen Ernährung möglichst

● Anlage eines mehrlumigen ZVK mit hoher
in den ersten 12 h oder zumindest Benet-

Flussrate,
zung des MDT mit Flüssigkeit (Tee), um die

● invasive arterielle Druckmessung,

Barrierefunktion der Mukosa zu schützen

● Röntgen-Übersichtsaufnahme der Thoraxor-
und die Translozierung von Bakterien und
gane (a.-p.),

Toxinen zu vermeiden.

● Kontrolle der Urinausscheidung (unterer

● BZ-Kontrolle (Zielwert < 150 mg/dl bzw.

Grenzwert 0,5 ml/kg KG/h),

< 8,3 mmol/l).

● Bestimmung der KKT.

Volumenersatz und Blutkomponenten

Zur weiteren, hier nur stichpunktartig genann-

Durch frühzeitigen forcierten Volumenersatz ist
ten weiteren Diagnostik zählen:

zunächst ein ausreichendes zirkulierendes Blut-

● allgemeine Laborparameter,
volumen herzustel en, um einen suffizienten ve-

● arterielle sowie zentral- oder gemischtve-
nösen Rückstrom zum Herzen mit adäquatem
nöse BGA (Normalwert der zentralvenösen

HZV zu ermöglichen.

sO2 70–75 %),

● Bestimmung der Laktat-Konzentration im

Der Volumenbedarf wird häufig unterschätzt.

Plasma,

Durch erhöhte Gefäßpermeabilität mit peri-

● weitere bildgebende Diagnostik (CT und ggf.

pherer Vasodilatation und Volumenverschie-

Echokardiografie),
bung in das Interstitium kann er in der Akut-

● Bestimmung biochemischer und sonstiger
phase mehrere Liter betragen.

Sepsisparameter wie Leukozyten, CRP und

● Bei klinisch manifestem Kapillarleck erfolgt

Prokalzitonin,
der Volumenersatz vornehmlich mit VEL.

● mikrobiologische Infektionsdiagnostik,

● Bei bedrohlicher Hypotonie ist der Einsatz

● HZV-Bestimmung und assoziierte Mess-
von GEL zu erwägen.

werte (Pulskonturanalyse, PAK).

67

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Ursachen sind:

Ein optimaler Hb-Wert ist unbekannt und insbe-

● Ischämische Schädigung der zentralen Vaso-
sondere vom Alter, den Vorerkrankungen und
motorenzentren, z. B. bei SAB und erhöhtem
der aktuel en klinischen Situation abhängig, wo-

ICP.

bei bestmögliche Normovolämie durch Zufuhr

● Schädigung oder Unterbrechung der Effe-
kristal oider oder auch kol oidaler L ösungen vo-
renzen der Vasomotorenzentren, z. B. bei
rausgesetzt wird.

spinalem Trauma und Ischämie.

● Alteration der Inputfolge oder -verarbeitung

● Bei schwerer Sepsis soll ein Hb-Wert von
zum Vasomotorenzentrum, z. B. bei neuro-

7–8 g/dl nicht unterschritten werden.

kardialer Synkope, Karotissinussyndrom

● Im manifesten septischen Schock wird ein
und vagalen Reflexen.

izin
unterer Hb-Grenzwert von 9–10 g/dl emp-
fohlen, dies insbesondere bei gemischt-

Letztlich ist die sympathische Steuerung der
oder zentralvenöser sO

Vasomotoren unterbrochen oder gestört. Dies

2 < 70 % und manifes-
ter Laktazidose.

führt zur arteriellen Hypotonie, ohne dass sons-
tfallmed
tige „typische“ Schockursachen (wie starker

No

Katecholamintherapie

Blutverlust) vorliegen.

Vasokonstriktorische und positiv inotrope Sub-
stanzen werden erst eingesetzt, wenn trotz op-

Diagnostik
timierter Vorlast ein MAP < 65 mmHg persis-

Allgemeine Symptome und Befunde
tiert, wobei die klinische Gesamtsituation (Vor-

Allgemeine
erkrankungen usw.) zu beachten ist.

Allgemeine Symptome und Befunde sind:

1

● plötzlicher Blutdruckabfall,

● Noradrenalin (Arterenol) ist der Vasopressor

● Bradykardie,
der ersten Wahl. Initial werden 0,1–0,2 μg/kg

● langsamer, „springender“ Puls,

KG/min verabreicht, die unter invasiver

● ggf. Bewusstseinsverlust,

Kreislaufüberwachung angepasst werden.

● blasse, warme und trockene Haut,

● Persistiert der Schock trotz adäquater Zufuhr

● Verlust der spinalen Reflexe und Sensibilität
von Volumen und Noradrenalin, wird zu-
bei hoher medullärer Läsion.

sätzlich die kardiale Kontraktilität mit Dobu-
tamin (Dobutrex) gesteigert.

Basisdiagnostik

● Adrenalin (Suprarenin) ist die Ultima Ratio

Neben den diagnostischen Basisparametern
bei anderweitig nicht zu steigernder Kon-
sind erforderlich:

traktilität.

● klinische Beurteilung von AZ und Volumen-
status,

Hydrocortison

● Anlage eines ZVK zur Bestimmung des CVP,

Hydrocortison (Tagesdosis bis 300 mg) ist nur

● bei protrahiertem Schock invasive arterielle
im therapierefraktären katecholaminpflichti-

Druckmessung,
gen septischen Schock indiziert.

● Anlage eines Blasenverweilkatheters zur Be-
stimmung der stündlichen Urinproduktion

Neurogener Schock

(unterer Grenzwert 0,5 ml/kg KG/h),

Pathogenese und Pathophysiologie

● Bestimmung der KKT,

● Bestimmung der Hb-, Elektrolyt-, Laktat-

Der neurogene Schock ist ein distributiver
und Glukosekonzentrationen im Plasma.

Schock und beruht auf einer generalisierten
und ausgedehnten Vasodilatation mit relativer

Erweiterte Diagnostik

Hypovolämie infolge einer Imbalance der sym-

● Erhebung der neurologischen Anamnese,
pathischen und parasympathischen Regulation

● Beurteilung der Vigilanz nach der GCS,
der glatten Gefäßmuskulatur.

● neurologische Untersuchung; insbesondere

Prüfung von Meningismus, Pupillomotorik,

Spontan- und Abwehrbewegungen, Pyrami-
denbahnzeichen und segmentalen moto-

68
rischen und sensiblen Funktionen,

1.5 Schock und Schockbekämpfung

● bei protrahiertem Schock mit Katecholamin-

● Säuglinge sind Kinder im Alter von 29 Tagen
bedarf erweiterte hämodynamische Über-
bis 12 Monaten.

wachung mit arterieller Pulskonturanalyse.

● Kleinkinder sind Kinder im Alter von 1–6

● CT-Diagnostik, Liquordiagnostik, EEG- und

Jahren.

Doppler-Untersuchungen usw.

● Schulkinder sind Kinder im Alter von 6–14

Jahren.

Therapie

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

Wegen der im Vergleich zum KG relativ größe-

● Erhöhung der FiO
ren KOF von Neugeborenen, Säuglingen und

2 durch Sauerstoffzufuhr
über Maske oder auch Nasensonde; bei

Kleinkindern sind die insensiblen Wasserverluste
schwerer Kreislauf- oder respiratorischer In-
deutlich höher als beim Erwachsenen. Neuge-
izin
suffizienz Intubation und kontrollierte Beat-
borene und Säuglinge sind darüber hinaus durch
mung.

Auskühlung besonders gefährdet.

● Anlage von mindestens zwei leistungsfähi-
gen peripheren Venenzugängen für die Vo-

Das Gesamtkörperwasser beträgt beim Neuge-
tfallmed
lumentherapie und evtl. getrennte Infusion
borenen 70–75 % des KG und erreicht im Alter

No
von Katecholaminen.

von 1 Jahr annähernd den Erwachsenenwert.

● Anlage eines ZVK zur CVP-Bestimmung und

Der EZR entspricht beim Neugeborenen und

Medikamentenzufuhr.

jungen Säugling etwa 40 % des KG, im Alter

● Zügiger Ausgleich der relativen Hypovolä-
von 1 Jahr noch etwa 25 % des KG. Zu Beginn
mie mit kolloidalen und kristalloiden Lösun-
des Schulkindalters werden mit 20 % des KG die
gen bis zur Optimierung von SAP, HR und

Werte des Erwachsenen erreicht.

Allgemeine

CVP bzw. HZV.Bei fortbestehendem Schock

1

Steigerung der SVR mit Noradrenalin (Arte-

Neugeborene können ihr HZV nur sehr begrenzt
renol) in einer Initialdosis von 0,05 μg/kg KG/
steigern, weil SV und HR bereits im Normalzu-
min.

stand im oberen Leistungsbereich liegen. Bei

● Bei ventrikulärer Dysfunktion Steigerung

Volumenverlusten ist daher nur eine begrenzte
der Kontraktilität durch Dobutamin (Dobut-

Reserve vorhanden.

rex) in einer Dosis von 2,5–15 μg/kg KG/min

(oder ggf. Adrenalin).

Die Anhaltswerte für AF, HR, SAP, D AP, Hb und

Hkt im Kindesalter sind in Tab.1.5.6 zusammen-

Spezielle therapeutische Maßnahmen
gestellt. Das KG kann vom 1.–10. LJ nach fol-

● Osmotherapeutika (z. B. Infusion von 250 ml
gender Formel geschätzt werden, wobei jedoch

20 % Mannitol) sind bei akuter infratentoriel-
starke Abweichungen möglich sind:

ler Druckerhöhung bis zur chirurgischen De-

KG [kg] = (Alter in Jahren + 4) × 2
kompression indiziert.

● Die Dekompression des Hirnstamms ist bei

Allgemeine Diagnostik und Therapie

Einblutungen in das Kleinhirn und dortigen

Zur allgemeinen Diagnostik zählen:

raumfordernden Infarkten zu erwägen.

● kontinuierliche EKG-Ableitung,

● Bei Basilaristhrombose ist die intraarterielle

● Messung der psaO 2,

Thrombolyse indiziert, sofern die Symptoma-

● vorwiegend oszillometrische Blutdruckmes-
tik – regelmäßig – nicht länger als 6 h be-
sung (Manschettenbreite etwa zwei Drittel
steht.

der Oberarmlänge).

Besonderheiten im Kindesalter

Eine arterielle Hypotonie liegt bei Unterschrei-
ten folgender SAP-Werte vor:

Grundlagen

● Neugeborene < 55–60 mmHg,

Allgemeine Physiologie und Pathophysiologie

● Säuglinge < 70 mmHg,

● Frühgeborene sind Neugeborene, die vor der

● Kleinkinder < 70 mmHg + 2 × das Alter in Jah-
abgeschlossenen 37. SSW geboren wurden
ren,
oder deren Geburtsgewicht < 2500 g beträgt.

● Schulkinder < 90 mmHg.

● Neugeborene sind reife, termingerecht ge-
borene Kinder im Alter bis 28 Tage.

69

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Falls die Venenpunktion nicht rasch genug ge-

(< 0,5 ml/kg KG/h); die Kapillarfüllungszeit
lingt, ist ein intraossärer Zugang zu wählen
ist auf 3–4 s verlängert.

(Abb. 1.3.23).

Auch die sonstigen Formen der Hypovolämie

(z. B. infolge Blutverlust) zeigen ähnliche Symp-

Hypovolämischer Schock
tome:

Pathogenese und Pathophysiologie

● Der kompensierte Schock ist durch Sinusta-

Der hypovolämische Schock ist die häufigste
chykardie (mit noch normalem SAP), Tachy-

Schockform im Kindesalter. Wichtige pathoge-
pnoe und Oligurie gekennzeichnet.

netische Prinzipien sind:

● Kinder im dekompensierten Schock sind so-

● Schwere Dehydratation mit hypovolämi-
porös bis komatös. Sie weisen eine Cheyne-
izin
schem Schock im engeren Sinne vor allem

Stokes-Atmung sowie eine ausgeprägte Ta-
durch gastrointestinale Verluste (Diarrhö,
chykardie oder auch Bradykardie (als beson-

Ileus, unstillbares Erbrechen usw.). Dieser
ders ungünstiges Zeichen) auf, der SAP ist

Dehydratationsschock ist durch niedriges
stark erniedrigt oder nicht messbar, die Peri-
tfallmed

HZV und hohe SVR gekennzeichnet.

pherie ist kalt und zyanotisch; darüber hi-

No

● Akute äußere oder innere Blutungen
naus liegt eine Anurie vor.

(Trauma, gastrointestinale Blutung) mit
traumatisch-hämorrhagischem oder hämor-

Die Kompensationsfähigkeit insbesondere von
rhagischem Schock.

Kleinkindern kann die Schwere der Störung ver-

● Verbrennung mit traumatisch-hypovolämi-
schleiern, bis plötzlich eine Dekompensation

Allgemeine
schem Schock.

eintritt.

1

● Seltenere Ursachen wie Addison-Krise und
adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust.

Therapie

Da der Flüssigkeitsumsatz von Neugeborenen

Grundlagen
und Säuglingen mehr als doppelt so hoch ist

● Zufuhr von Sauerstoff über Maske (1–5 l/
als der des Erwachsenen, muss schon bei leich-
min), ggf. Intubation und Beatmung.

ter Dehydratation eine rasche Flüssigkeitssubs-

● Anlage von suffizienten Gefäßzugängen (ggf.

titution erfolgen.

intraossäre Zugängen) zur schnellen Auffül-
lung des IVR. In den ersten drei Lebenstagen
kann auch ein Nabelvenenkatheter benutzt

Diagnostik
werden.

Klinisch wird die Dehydratation in drei Schwe-

● Bei Neugeborenen und Säuglingen ist strikt
regrade unterteilt:

auf Normothermie zu achten (Vermeidung

● Leichte Dehydratation – Gewichtsverlust
von Wärmeverlusten, Inkubator, Wärme-

< 5 %. Die Kinder sind klinisch weitgehend
matten und -strahler).

unauffällig.

● Fieber ist – parallel zur adäquaten Rehydra-

● Mittelschwere Dehydratation – Gewichtsver-
tation – konsequent zu senken, z. B. mit Pa-
lust 5–10 %. Der AZ ist beeinträchtigt, die
racetamol (ben-u-ron; 20 mg/kg KG rektal/

Kinder wirken krank, sind oft unruhig, der
oral; bei Kindern > 33 kg KG 15 mg/kg KG

Hautturgor ist vermindert, die Schleimhäute
über 15 min i. v.) oder Metamizol (Novalgin;
sind trocken, die Fontanelle ist eingesunken,

10–15 mg/kg KG als Kurzinfusion im Abstand
die HR erhöht. Es besteht eine Oligurie
von mindestens 6 h i. v.). Physikalische Maß-

(0,5–1,0 ml/kg KG/h), die Kapillarfüllungszeit
nahmen wie Wadenwickel dürfen nur bei
ist auf > 2 s verlängert.

guter Hautperfusion, nach ausreichender Re-

● Schwere Dehydratation – Gewichtsverlust
hydratation und zusammen mit einer anti-

> 10 %. Die Kinder sind somnolent bis koma-
pyretischen Medikation erfolgen.

tös, mit stehenden Hautfalten, trockenen

● Zur Analgosedierung wird z. B. Morphin

Schleimhäuten, halonierten Augen und

(0,1–0,2 mg/kg KG) oder Piritramid (Dipido-
deutlich eingesunkener Fontanelle. Sie sind
lor; 0,05–0,1 mg/kg KG) langsam und ver-
tachykard,
zentralisiert
und
anurisch
dünnt i. v. injiziert; bei Bedarf ergänzt

70

1.5 Schock und Schockbekämpfung
durch Midazolam (Dormicum; 0,05–0,1 mg/

H/HHL (Dosis 4 ml/kg KG i. v.) sind zur Initial-
kg KG i. v.).

therapie des schwersten hämorrhagischen und

● Innerklinisch wird ein ZVK regelmäßig erst
traumatisch-hämorrhagischen Schocks bei suf-
nach initialer Stabilisierung gelegt. Darüber
fizient mobilisierbarem interstitiellem Volu-
hinaus ist ggf. eine arterielle Kanülierung zur
men geeignet, während sie zur Therapie des
kontinuierlichen invasiven Druckmessung
hypovolämischen Schocks im engeren Sinne
usw. indiziert.

(cave Dehydratation) und des traumatisch-hy-
povolämischen Schocks kontraindiziert bzw.

Der Flüssigkeits- und Volumenersatz sowie
ungeeignet sind.

die Katecholamintherapie unterscheiden sich
grundsätzlich nicht von der des Erwachsenen,

Die Substitution von Sauerstoffträgern mit EK ist
izin
und in der Notfallsituation sind keine speziellen
indiziert, wenn nach Infusion von 40–50 ml/kg

Infusionslösungen erforderlich.

KG kolloidalen und kristalloiden Lösungen keine
hämodynamische Stabilisierung erreicht und die

Dehydratation
nachfolgenden Hb-Grenzwerte unterschritten
tfallmed
werden.

Beim hypovolämischen Schock infolge Dehydrata-

No
tion ist die Substitution des Plasmavolumens mit

Unter Beachtung der Einzelumstände werden

VELvordringlich.

folgende allgemeine Hb-Grenzwerte zur Sub-
stitution mit EK empfohlen, wobei meist Volu-

● Initial werden 10–20 ml/kg KG innerhalb
mina von 10–15 (–20) ml/kg KG transfundiert

15 min i. v. infundiert.

werden:

Allgemeine

● Darauf folgt die weitere Zufuhr bis zur Stabi-

● 12 g/dl für Neu- und Frühgeborene in den

1
lisierung – häufig sind Volumina von
ersten 24 Lebensstunden,

40–60 ml/kg KG pro 24 h i. v. erforderlich.

● 10 g/dl für Neugeborene und Säuglinge bis

Ende des 2. Monats,

Nach der initialen Stabilisierung wird die wei-

● 7 g/dl für Säuglinge nach Ende des 2. Monats,
tere Therapie den verschiedenen Formen der

● 6 g/dl für Klein- und Schulkinder.

schweren Dehydratation (hyperton, isoton, hy-
poton) angepasst.

GFP ist nur bei bedrohlichem Mangel an Gerin-
nungsfaktoren (z. B. Fibrinogen < 100 mg/dl) in-

Akute Blutung
diziert.

Bei traumatisch-hämorrhagischem und hämorrha-

Bei – trotz suffizienter Volumensubstitution –
gischem Schock ist die Volumensubstitution mit
zunächst nicht beherrschbarem Volumenman-
kolloidalen Lösungen (HES, GEL) vorrangig.

gel ist der überbrückende Einsatz von Adrena-
lin (oder auch Noradrenalin) erforderlich.

● Die Dosierung orientiert sich an den Kreis-
laufparametern (initial etwa 10–25 ml/kg KG

Verbrennung
i. v.). 4 % GEL 30 und 6 % HES 130/0,4 sind

Im Kindesalter überwiegen die Verbrühungen.

etwa isoonkotisch und entziehen dem Inter-

Die Gefahr des traumatisch-hypovolämischen
stitium kaum Flüssigkeit.

Schocks ist wesentlich größer als bei Erwachse-

● Nach Stabilisierung wird ergänzend VEL zur
nen; beim Säugling kann eine Verbrennung

Auffüllung des interstitiellen Defizits einge-
oder Verbrühung II. Grades von 20 % VKOF gra-
setzt.

vierende systemische Folgen haben. Nach den

● Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen

Erstmaßnahmen (Ablöschen, Entfernung be-
genügt häufig auch eine Volumensubstitu-
troffener Kleidung, kurzfristige Kühlung betrof-
tion mit VEL.

fener Hautareale bis 1 % VKOF – cave Hypother-
mie) sowie steriler Abdeckung ist für das wei-

Elektrolytfreie Lösungen wie 5 % Glukose sind
tere Vorgehen die Abschätzung der VKOF erfor-
wegen mangelnder Volumenwirkung und der
derlich. Dazu wird eine gegenüber dem

Gefahr von Hyponatriämie, Hirnödem, Hy-

Erwachsenenalter modifizierte Neuner-Regel
perglykämie und osmotischer Diurese kontrain-
benutzt, die insbesondere den höheren Anteil

71
diziert.

1.5 Schock und Schockbekämpfung
des oft betroffenen Kopfbereichs berücksichtigt
rechts-Shunt, Kardiomyopathie, Myokarditis

(Abb. 2.9.2).

oder Klappeninsuffizienz auf.

Wegen der Hydro- und Thermolabilität des kind-

Grundzüge der Diagnostik
lichen Organismus ist ab 5 % VKOF die stationäre

Die klinischen Zeichen des kardialen Schocks

Behandlung indiziert. Gleiches gilt für Verbren-

(Zentralisation, kühle Peripherie, verminderte
nungen Grad III geringeren Ausmaßes sowie bei

Mikrozirkulation, marmorierte Haut) entspre-

Beteiligung von Gesicht, Händen und Genitalbe-
chen weitgehend denen der anderen Schock-
reich.

formen. Infolge der Einflussstauung sind die

Venen meist prall gefüllt. Der Puls ist flach

Im Vordergrund der initialen Notfallbehand-
und – falls es sich nicht ursächlich um eine
izin
lung steht neben der adäquaten, im Kindesalter

Bradykardie handelt – beschleunigt. Herzge-
häufig vernachlässigten Analgosedierung die
räusche weisen auf ein Vitium cordis hin.

rasche und ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die

Neben den diagnostischen Basisparametern
initial nur näherungsweise bestimmbar ist.

zählen zur weiteren Diagnostik und Überwa-
tfallmed
chung:

No

Präklinisch ist grundsätzlich keine vorauseilende

● Bei duktusabhängiger Körperperfusion Be-

Flüssigkeitstherapie erforderlich – für die kurze
stimmung der psaO 2 präduktal an der rech-
präklinische Phase genügt die Orientierung an
ten Hand und parallel dazu postduktal an

SAP und HR bei einem Anhaltswert für die Flüs-
einer unteren Extremität.

sigkeitszufuhr von 10 ml/kg KG/h.

● Anlage eines ZVK.

●

Allgemeine

BGA (in der Akutphase vor allem zur Erfas-

1

Die Flüssigkeitssubstitution nach starren For-
sung einer Azidose) und Bestimmung der
meln dient lediglich als Anhalt zur Einleitung

Plasmaelektrolyte einschließlich Mg.

der Schocktherapie. Die Parkland-Formel nach

● Bestimmung der kardialen Troponine T und I

Baxter ist insbesondere für Katastrophensitua-

(cTnT, cTnI).

tionen geeignet:

● Bei Verdacht auf Myokarditis Bestimmung

● Initialer Ersatzbedarf = 3–5 ml × kg KG ×
allgemeiner Infektparameter wie Differen-

%VKOF pro 24 h i. v. (im Einzelfall bis 8 ml ×
zialblutbild und CRP.

kg KG × %VKOF pro 24 h i. v.).

● Echokardiografie zur Abklärung eines konge-

● Die VKOF wird mit maximal 50 % berücksich-
nitalen Vitiums usw.

tigt.

● Die Hälfte der errechneten Tagesmenge wird

Grundzüge der Therapie
in den ersten 8 h nach dem Trauma (ggf. auch

Die allgemeine Optimierung der Kreislaufsitua-
in 4 h) infundiert.

tion orientiert sich an folgenden Punkten:

● Zur Sicherung einer adäquaten Vorlast soll

Wichtige Indikatoren eines suffizienten Volu-
der CVP etwa 10 mmHg betragen (cave
menstatus sind die Urinmenge (Richtgröße

Stauungsfolgen bei > 15 mmHg).

1 ml/kg KG/h, Säuglinge 2 ml/kg KG/h) sowie

● Glyceroltrinitrat (Trinitrosan) senkt in Dosen
der CVP (Zielwert mindestens 10 mmHg). Der
von 1–5 (–20) μg/kg KG/min i. v. die SVR und

Volumenverlust infolge Begleitverletzungen ist

PVR und damit die Nachlast beider Ventri-
getrennt in Rechnung zu stellen.

kel; darüber hinaus sinkt die Vorlast durch

Dilatation der venösen Kapazitätsgefäße.

Zur Volumensubstitution werden VELverwen-

● Dobutamin (Dobutrex) wirkt in Dosen von
det; zum Ersatz gleichzeitiger Blutverluste ggf.

5–15 μg/kg KG/min i. v. positiv inotrop und
auch GELoder HES.

moderat nachlastsenkend.

● Adrenalin (Suprarenin) steigert in niedriger

Dosis (0,01–0,1 μg/kg KG/min i. v.) vornehm-

Kardialer Schock
lich die Inotropie und damit das HZV. Mitt-

Pathogenese und Pathophysiologie
lere Dosen (0,1–0,3 μg/kg KG/min i. v.) stei-

Der kardiale Schock im Kindesalter tritt meist
gern zunehmend die SVR, bis in hoher Dosis
infolge eines Herzfehlers mit duktusabhängiger

(> 0,3 μg/kg KG/min i. v.) die SVR-Erhöhung

72

Körperperfusion sowie bei massivem Links-
dominiert.

1.5 Schock und Schockbekämpfung

● Noradrenalin (Arterenol) ist insbesondere
i. v. infundiert, nach Stabilisierung gefolgt
zur gezielten Steigerung der SVR bei sonst
von 5–10 ml/kg KG/h i. v.

therapierefraktärer Hypotonie indiziert.

● Adrenalin (Suprarenin) steigert die kardiale

● Eine metabolische Azidose wird durch vor-

Kontraktilität und SVR bei gleichzeitiger
sichtige Pufferung mit Natriumhydrogencar-

Bronchodilatation. Eine Ampulle 1 : 1000
bonat ausgeglichen. Von der errechneten

(1 ml = 1 mg) wird mit 0,9 % NaCl auf 10 ml

Dosis (BE × 0,3 × kg KG = ml Natriumhydro-
verdünnt

(Verdünnung

1 : 10.000;
gencarbonat 8,4 %) wird initial nur die Hälfte

1 ml = 100 μg). Davon werden bis 10 μg/kg
gegeben.

KG (1 ml/10 kg KG) unter laufender Blut-

● Bei zyanotischem Vitium wird zur Optimie-
druck- und Pulskontrolle (möglichst EKG-
rung des Sauerstoffangebots eine Hb-Kon-

Ableitung) titrierend i. v. injiziert. Die Zufuhr
izin
zentration von 17 g/dl angestrebt. Dazu ist
kann auch intraossär erfolgen.

ggf. die Transfusion von EK (10–15 ml/kg KG

● Bei adrenalinrefraktärer schwerer Hypoto-
über 2–4 h) erforderlich.

nie ist zusätzlich Noradrenalin (Arterenol)

indiziert. Es werden 0,5–1,0 μg/kg KG lang-
tfallmed

Bei zyanotischen Vitien kann die unkritische Zu-
sam und ggf. repetitiv i. v. injiziert. Dazu wird
fuhr von Sauerstoff die PVR senken, die pulmo-

No
die Ampulle 1 : 1000 (1 ml = 1 mg) mit
nale Perfusion erhöhen und die systemische Zir-

0,9 % NaCl zumindest auf 10 ml verdünnt
kulation bis zum Schock vermindern. Die peri-

(1 ml = 100 μg).

phere psaO2 soll daher 70–80 % betragen.

● Ergänzend
werden Prednisolon (Solu-

Decortin H; initial 20 mg/kg KG i. v.) sowie

H

Allgemeine

Anaphylaktischer Schock

1 -Antagonisten wie Dimetinden (Fenistil;

0,05–0,1 mg/kg KG i. v.) oder Clemastin (Ta-

1

Pathophysiologie und klinische Diagnostik
vegil; 0,05 mg/kg KG i. v.) sowie H 2 -Antago-

Kinder leiden häufig unter Allergien; diese füh-
nisten wie Ranitidin (Zantic; 1 mg/kg KG als
ren aber nur selten zum anaphylaktischen

Kurzinfusion alle 6–8 h i. v.) verabreicht.

Schock. Die klinische Symptomatik entspricht

● Bei schwerer Bronchialobstruktion wird zu-
insgesamt der des Erwachsenen.

sätzlich das β2-Mimetikum Terbutalin (Bri-
canyl) in Dosen von 5–10 μg/kg KG (maximal

Die initialen Symptome lassen keine Abschät-

500 μg) subkutan oder 5 μg/kg KG über
zung des Verlaufs zu. Für ein progredient schwe-

10 min i. v. injiziert, ggf. gefolgt von ent-
res Bild spricht ein rascher zeitlicher Ablauf mit
sprechenden Inhalationen.

gleichzeitigen heftigen Reaktionen mehrerer

● Additiv können 5–7 mg/kg KG Theophyllin

Organsysteme. Es ist unverzüglich eine effizi-

(Bronchoparat) langsam i. v. injiziert wer-
ente Therapie einzuleiten; jedes Abwarten ist
den.

gefährlich.

Septischer Schock

Grundzüge der Therapie

Pathophysiologie und klinische Diagnostik

Das zugrunde liegende Erregerspektrum ist zum

Grundpfeiler sind die Sicherung des Atemwegs,

Teil vom Lebensalter abhängig.

die Auffül ung des Volumendefizits und der Ein-
satz von Katecholaminen.

Bei jedem septischen Krankheitsbild muss eine

Fokussuche und ggf. -sanierung erfolgen, ohne

● Bei Obstruktion der oberen Atemwege mit
dass jedoch der Beginn der Antibiotikatherapie

Stridor usw. erfolgt die Inhalation von
durch diagnostische Maßnahmen verzögert

4–8 mg Epinephrin (InfectoKrupp Inhal);
werden darf.

dazu werden 7–14 Hübe zu je 0,56 mg Epi-
nephrin appliziert.

● Ggf. ist der Atemweg durch rechtzeitige In-

Grundzüge der Therapie
tubation zu sichern.

Die Letalität hängt insbesondere vom Zeitpunkt

● Zur Auffüllung des relativen Volumendefi-
und Ausmaß der initialen Volumentherapie so-
zits werden initial 20–30 ml/kg KG VEL rasch
wie der frühestmöglichen Initiierung einer kal-
kulierten Antibiotikatherapie ab.

73

1.5 Schock und Schockbekämpfung

Bei Meningokokken-Sepsis ist schon im Ver-

Neurogener Schock
dachtsfall eine antibiotische i. v. Therapie einzu-

Der neurogene Schock im Kindesalter ist selten.

leiten, z. B. mit Cefotaxim (Claforan).

Die Pathogenese sowie die Grundzüge der

Diagnostik und Therapie entsprechen weitge-

● Zur Auffüllung des IVR werden initial 10-
hend denen des Erwachsenenalters.

25 ml/kg KG VEL rasch i. v. infundiert. In

● Die Schockbekämpfung erfolgt durch Anhe-
den ersten 24 h kann ein Volumenersatz
ben des Gefäßtonus mit Noradrenalin (Arte-
von 150–200 ml/kg KG oder mehr erforder-
renol; 0,1–1,5 μg/kg KG/min i. v.) sowie mo-
lich werden.

derate Volumentherapie (10–15 ml/kg KG

● Zur gezielten Steigerung der SVR ist Norad-

HES, GEL oder auch VEL i. v.).

izin
renalin (Arterenol) in Dosen von 0,1–1,5 μg/

● Ein begleitendes Lungenödem, das auf einer
kg KG/min i. v. indiziert; bei Bedarf ergänzt
myokardialen Schädigung beruhen kann,
durch Dobutamin (Dobutrex) zur Steigerung
wird ggf. zusätzlich mit Dobutamin oder Ad-
der myokardialen Kontraktilität (Dosis
renalin behandelt.

tfallmed

5–15 μg/kg KG/min i. v.).

● Bei frischer Rückenmarkverletzung wird –

No

● Die Ultima Ratio zur Erhaltung von HZV so-
wie beim Erwachsenen – möglichst frühzei-
wie myokardialem und zerebralem Perfu-
tig Methylprednisolon (Urbason solubile
sionsdruck ist Adrenalin (Suprarenin), das
forte) verabreicht.

in Dosen von 0,1–5 μg/kg KG/min i. v. zuge-
führt wird.

Literatur

●

Allgemeine

Die häufig bestehende Laktazidose wird zu-

Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. Empfehlungen

1
mindest teilweise mit Natriumhydrogencar-
zur Diagnostik und Therapie der Schockformen der
bonat (1–2 mmol/kg KG über 20 min i. v.) bis

IAG Schock der DIVI. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
zu einem Basendefizit < 10 mmol/l (bzw. ei-

2005
nem pH > 7,25) kompensiert.

Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. Interdiszi-
plinäre

Behandlungspfade

Hypovolämischer

Schock – Eine Empfehlung der IAG Schock der

DIVI unter Berücksichtigung von spezifischen Arz-
neimittelwirkungen und -interaktionen in der

Akuttherapie. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2010

74

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

1.6 Analgesie, Sedierung und
atmung durch Sauerstoffzufuhr und ggf. as-

Anästhesie
sistierte Maskenbeatmung zu unterstützen
und die Oxygenierung mit Pulsoxymeter zu

Analgesie und Anästhesie
überwachen.

Die medikamentöse Analgesie und Anästhesie

● Grad 3 - die unausweichliche, erschwerte In-
sind ärztliche Aufgaben, jedoch soll gerade der
tubation mit Narkoseeinleitung in verzwei-

Arzt Zuspruch und Zuwendung – als von jeder-
felter Situation, z. B. bei eingeklemmter Per-
mann einsetzbare Basisanalgetika – nicht ver-
son mit stärksten Schmerzen und drohender
gessen. Darüber hinaus ist durch einfache La-

Bewusstlosigkeit.

gerungsmaßnahmen, wie die Unterstützung
der spontanen Schonhaltung des Patienten

Grundregeln
izin
und die Ruhigstellung von Frakturen, oft eine

Der Übergang zwischen suffizienter Analgesie

Linderung zu erzielen.

und Überdosierung ist schleichend. Daher sind

Die medikamentöse Analgesie bedarf keiner
folgende Grundregeln zu beachten:

näheren Begründung; über die Schmerzlinde-

● Die Medikamente werden grundsätzlich
tfallmed
rung hinaus verbessert sie die respiratorische
über einen venösen Zugang mit laufender

No
und kardiozirkulatorische Gesamtsituation des

Infusion appliziert.

Patienten. Übermittlungsfehler oder die „Ver-

● Analgetika werden – im Gegensatz zur Blitz-
schleierung“ der Diagnose sind bei sorgfältiger
einleitung der Anästhesie mit sicher aus-

Erhebung und Dokumentation von Anamnese
reichender Dosis – titrierend zugeführt. Je
und Befund nicht zu befürchten.

nach AZ wird mit der halben Normaldosis
oder weniger begonnen.

Allgemeine

Die Anästhesie ist kein Wert an sich und erfordert

● Insbesondere bei Verwendung von Opioiden

1
eine kritische Indikationsstellung, die auch von
ist deren Wirklatenz zu beachten, um über-
den fachlichen Qualitäten des Arztes abhängt.

eilte Nachinjektionen zu vermeiden.

● Analgetisch versorgte bzw. sedierte Patien-

Die Allgemeinanästhesie erleichtert die Stabili-
ten erhalten grundsätzlich Sauerstoff – z. B.

sierung der Vitalfunktionen des Notfallpatien-

5 l/min – über Maske oder auch Nasensonde.

ten und schützt ihn vor stärksten Schmerzen.

● Absaugung, Intubationsbesteck und Beat-

Grundsätzlich sind Blitzeinleitung und Intuba-
mungsbeutel müssen unmittelbar verfügbar
tion erforderlich, um den Atemweg des nicht
sein.

nüchternen Patienten zu sichern. Maskenbeat-
mung, Larynxtubus und Larynxmaske sind

Überwachung
übungsbedürftige Ersatzverfahren und eine Al-

Zur Überwachung von Notfallpatienten mit
ternative zur Koniotomie (1.3 Allgemeine Tech-
starken Schmerzen und hohem Analgetikabe-
niken).

darf sowie von Patienten in Allgemeinanästhe-

Bei der Intubation im Rettungsdienst sind
sie ist neben den wachen Sinnen des Arztes ein
drei Schwierigkeitsgrade zu unterscheiden:

Transportmonitor mit EKG, Pulsoxymetrie,

● Grad 1 - die Intubation des tief Bewusstlosen

Kapnografie und möglichst auch oszillometri-
ohne Medikamente, z. B. zum Zweck der Re-
scher Blutdruckmessung erforderlich.

animation. Diese Maßnahme muss von allen

Notärzten sicher beherrscht werden und

Pharmakologie
kann auch durch erfahrene Rettungsassis-

Allgemeines
tenten erfolgen.

Die in Tab.1.6.1 zusammengestellten zehn Me-

● Grad 2 - die Einleitung einer Anästhesie mit
dikamente sind geeignet, einzeln oder in Kom-

Intubation des noch spontan atmenden Pa-
bination die Versorgungs- und Transportphase
tienten mit dem Ziel, die respiratorische
des Notfallpatienten von 30–60 min zu über-
bzw. kardiozirkulatorische Situation zu ver-
brücken.

bessern. Damit sind wesentliche Risiken wie

Hypoxie und Aspiration verbunden, sodass

Die RDE ist die Richtdosis für einen Erwachsenen
dieses Vorgehen dem entsprechend erfahre-
von etwa 75 kg KG. Die Dosierung ist in jedem
nen Arzt vorbehalten ist. Bei schlechten Be-

Einzelfal kritisch zu prüfen.

dingungen kann es besser sein, die Spontan-

75

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

Analgetika

Die Wirkung setzt innerhalb einiger Minuten

Metamizol
ein und hält etwa 4 h an. Morphin wird hepa-
tisch metabolisiert, zu 90 % renal eliminiert und

Metamizol (Novalgin) ist ein Pyrazolon-Derivat
tritt in die Muttermilch über.

mit relativ starken analgetischen und antipyreti-

Wichtigste NW ist der verminderte zentrale
schen Effekten sowie zusätzlicher spasmolyti-

Atemantrieb mit Gefahr der Asphyxie; weiter
scher Komponente.

wird das Brechzentrum stimuliert und es tritt
eine Miosis auf. Darüber hinaus steigt der Tonus

Die Wirkung erfolgt vorwiegend über eine lo-
der glatten Muskulatur im MDT. Durch zentrale
kale Hemmung der Prostaglandin-Freisetzung
sympathische Dämpfung und moderate Hista-
sowie zusätzliche spinale und supraspinale Ef-
min-Freisetzung sinken die kardiale Vor- und
izin
fekte; sie setzt innerhalb weniger Minuten ein

Nachlast und damit der Blutdruck.

und hält 2–4 h an. Metamizol wird hepatisch

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
metabolisiert; die Metaboliten werden über-
nen sind:

wiegend renal eliminiert und treten in die Mut-

● Myokardinfarkt,
tfallmed
termilch über.

● Angina pectoris und

No

Bei zu schneller i. v. Injektion kann Metamizol

● sonstige starke Schmerzzustände.

einen Blutdruckabfall mit Tachykardie auslö-
sen. Die Substanz soll daher langsam injiziert

Wegen der Tonussteigerung der glatten Musku-
oder als Kurzinfusion gegeben werden.

latur wird Morphin bei Kolikschmerz nicht pri-

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
mär verwendet. Bei Patienten mit Asthma

Allgemeine
nen sind:

bronchiale oder allergischer Diathese ist beson-

1

● Kolikschmerz,
dere Vorsicht geboten. Bei Hypovolämie ist auf

● Traumaschmerz,
ausreichende Volumenzufuhr zu achten.

● Tumorschmerz.

Wichtige relative KI sind:

● Störungen des Bewusstseins,

Darüber hinaus wird Metamizol zur Fiebersen-

● Störungen von Atemantrieb und -funktion,
kung eingesetzt.

● manifeste Hypotension und Hypovolämie,

Notfallmedizinisch relevante KI sind:

● Kinder unter 1 Jahr.

● Pyrazolon- und Pyrazolidin-Allergie,

● akute hepatische Porphyrie,

Die analgetische Einzeldosis beim Erwachsenen

● Störungen der Knochenmarkfunktion,
beträgt 0,05–0,1 mg/kg KG (RDE 4–8 mg) i. v.

● Säuglinge < 3 Monate oder < 5 kg KG,

● 1. und 3. Trimenon (strenge Indikation im

Morphin kann durch Naloxon spezifisch anta-

2. Trimenon),
gonisiert werden.

● Stillzeit.

Fentanyl

Die analgetische Einzeldosis für Erwachsene be-
trägt 6–12,5 mg/kg KG (RDE 500–1000 mg) i. v.;

Fentanyl ist ein hochpotenter synthetischer Mor-
bei starken Schmerzen (Kolik) bis 30 mg/kg KG
phinagonist.

(2,5 g) i. v.

Die Wirkung setzt nach 2–3 min ein und hält

20–40 min an. Fentanyl wird hepatisch meta-

Morphin
bolisiert und mit einer HWZ von mehreren

Stunden renal eliminiert. Die Substanz tritt in

Morphin setzt durch Stimulation zentraler μ-
die Muttermilch über.

Opioid-Rezeptoren das Schmerzempfinden he-

Die wichtigste NW ist eine potenziell lebens-
rab. Spinale Schmerzimpulse werden unter-
bedrohliche Atemdepression. Die Kreislauf-
drückt und das absteigende schmerzhem-
effekte sind geringer als die von Morphin.

mende System aktiviert; zusätzlich wird das

Fentanyl wird als analgetische Komponente

Schmerzerleben durch Modulation des limbi-
zur TIVA mit kontrollierter Beatmung verwen-
schen Systems mit anxiolytischer und euphori-
det; notfallmedizinisch relevante KI bestehen
sierender Komponente verändert.

nicht. Der analgetische Einsatz bei Patienten

76
in Spontanatmung ist nicht durch die Zulassung

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie
en
h

.

üf
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mg/

.

u pr

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v.

atmung
i.

40
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0,1 – 0,3 mg
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– 0,15
rung 2 –
i.v

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. 200
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alge
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– 15 mg
mg i.v
izin

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0,5 – 1

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An

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7,5

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120 mg

8 mg

20 – 40 mg

5 – 10 mg
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.

i.vG .

h
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tfallmed

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ten abhängig und in jede

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– 0,2 mg/
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Allgemeine
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kg
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3,75 μg/
mg/

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kg
i.v
i.v

1
kg
rung 0,3
kg K
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0,5 – 1,0 mg/

G

G
mg/

0,125 – 0,25 mg/

– 0,5

K

(– 30) mg/
mg/
sie in S
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sedie
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kg K
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rung 0,025 –
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. 0,25

. 2,5
alge
rkos
alge
algo
sthe
rkos
mg/
äst
n

Dosis

6 – 12,5

0,05 – 0,1

An

0,6 – 1,8 μg/

Na

A

(ggf

An

Anä

(ggf

Sedie

Na

0,15 – 0,3 mg/

1,5

0,1 mg/
sis und RDE sind v
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curonium
lope

Pr

Tab

(RDE = Ric

Me

Morphin

Fen

Es

Mid

Et

Suc

Ve

But

Ha

77

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie
abgedeckt; hier sind mit Morphin und Esketa-
min geeignete Alternativen verfügbar.

Ein ICP-Anstieg ist nur bei Mononarkose ohne
adäquate Beatmung zu erwarten.

Die Erwachsenen-Dosierung zur Analgesie in

Spontanatmung beträgt 0,6–1,8 μg/kg KG (RDE

Wesentliche notfallmedizinische Indikationen

0,05–0,15 mg) i. v. – cave Atemdepression.

sind:

Zur Narkose werden beim Erwachsenen je nach

● Analgesie, Analgosedierung und Anästhesie

AZ 1,25–3,75 μg/kg KG (RDE 0,1–0,3 mg) i. v.

bei traumatologischen Patienten mit Aus-
appliziert.

nahme des isolierten SHT.

● Narkoseeinleitung und Analgosedierung bei

Fentanyl kann durch Naloxon spezifisch anta-
katecholaminpflichtigem kardialem Schock
izin
gonisiert werden.

und Status asthmaticus.

Esketamin

Notfallmedizinisch relevante KI sind:

tfallmed

Esketamin (Ketanest S) ist ein Anästhetikum mit

● manifeste Hypertonie,

No
guten analgetischen und begrenzten hypnoti-

● KHK und ACS,
schen Eigenschaften, das dosisabhängig zur An-

● Präeklampsie und Eklampsie.

algesie, Analgosedierung und Anästhesie be-
nutzt wird.

Zur Analgesie wird Esketamin in i. v. Boli, als

Infusion sowie ggf. i. m. appliziert. Spontanat-

Gegenüber dem Ketamin-Razemat verfügt Es-
mung und Ansprechbarkeit bleiben regelmäßig

Allgemeine
ketamin über eine etwa doppelte analgetische
erhalten. Eine Sedierung mit Midazolam ist

1
und anästhetische Potenz sowie bessere
nicht zwingend erforderlich.

Steuerbarkeit mit kürzeren Aufwachzeiten.

Wesentlicher Wirkmechanismus ist der nicht-

Zur Analgesie genügen 0,125–0,25 mg/kg KG
kompetitive Antagonismus für die exzitatori-

(RDE 10–20 mg) i. v. - ggf. wird die halbe Initial-
sche Aminosäure Glutamat an der Phencycli-
dosis nachinjiziert. Die analgetische i. m. Dosis
din-Bindungsstelle des N-Methyl-D-Aspartat-
beträgt 0,25–0,5 mg/kg KG (RDE 20–40 mg).

Rezeptors im ZNS, der durch „dissoziative An-
ästhesie“ mit unvollständigem Bewusstseins-

Zur Analgosedierung kann Esketamin auch kon-
verlust gekennzeichnet ist. Esketamin erhöht
tinuierlich mit 0,3–0,5 mg/kg KG/h (RDE
den Sympathotonus – Folgen sind Anstieg von

25–40 mg/h) i. v. zugeführt werden.

Blutdruck, HR und myokardialem Sauerstoff-

Zur TIVA wird Esketamin kombiniert mit Mi-
verbrauch sowie Broncholyse. Nach i. v. Zufuhr
dazolam oder als Monoanästhetikum einge-
setzt die Analgesie innerhalb einer Kreislaufzeit
setzt. Im Ausnahmefall ist auch die i. m. Einlei-
ein und hält etwa 15 min an. Esketamin wird
tung der Narkose möglich.

mit einer HWZ von 2–3 h hepatisch metaboli-
siert und vorwiegend renal eliminiert.

Zur Blitzeinleitung erhält der Patient je nach AZ
bis 0,1 mg/kg KG Midazolam (RDE bis etwa

Die i. m. Zufuhr ist nur indiziert, wenn die i. v.

8,0 mg), 0,5–1,0 mg/kg KG Esketamin (RDE

Gabe unmöglich ist. Der fehlende venöse Zu-

40–80 mg) und 1,5 mg/kg KG Succinylcholin
gang ist unverzüglich herzustellen.

(RDE 120 mg) i. v. Nach der Intubation wird der

Patient kontrolliert beatmet und Esketamin bei

Nach i. m. Injektion setzt die Wirkung nach

Bedarf in halber Initialdosis nachinjiziert. Wei-

2–5 min ein und hält etwa 30 min an.

tere Midazolam-Injektionen sind nur selten er-

Eine Mononarkose führt häufig zu teils alb-
forderlich.

traumartigen Traumreaktionen. Zur Anästhesie
erfolgt daher regelmäßig die Kombination mit

Bei Patienten in stark reduziertem AZ und ma-
einem Sedativum wie Midazolam (Dormicum),
nifestem Schock wird auf Midazolam verzichtet
worauf in subanästhetisch-analgetischer Dosis
und Esketamin mit etwa 0,5 mg/kg KG (RDE
auch verzichtet werden kann. Eine evtl. Hyper-

40 mg) i. v. appliziert.

salivation kann mit Atropin kupiert werden.

Bei Übergang zur kontinuierlichen TIVA wird

78

Esketamin in einer Erhaltungsdosis von etwa

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

2,0 ± 1,0 mg/kg KG/h infundiert und Midazolam

Wichtige KI sind:

in kleinen Boli i. v. injiziert.

● Neugeborene bis zum 4. Lebensmonat,

Zur i. m. Narkoseeinleitung werden etwa

● Myasthenia gravis,

2,5 mg/kg KG (RDE200 mg) E
sketamin als

● Intoxikation mit sedierenden Substanzen.

Mischspritze mit 0,01 mg/kg KG Atropin (bis

0,5 mg) injiziert. Unter erhaltener Spontanat-

Zur Anxiolyse genügt häufig ein Bolus von 1 mg
mung setzt die Wirkung innerhalb weniger Mi-
i. v.

nuten ein. Venöser Zugang und Intubation sind

Zur Sedierung werden Boli von 1–2 mg titrierend
unverzüglich nachzuholen.

i. v. injiziert, bis der Patient verwaschen spricht

Zur Beherrschung besonderer Situationen bei
oder schlafend-weckbar ist. Die Gesamtdosis be-
unkooperativen Patienten genügt meist die
trägt je nach AZ 0,025–0,05 (–0,1) mg/kg KG;
izin
i. m. Injektion von 1,25–2,5 mg/kg KG Esketa-
entsprechend 2–4 (–7,5) mg.

min (RDE100–200 mg), um die Venenpunktion

Zur Narkoseeinleitung werden je nach AZ
und ggf. Intubation zu ermöglichen.

0,1–0,2 mg/kg KG Midazolam (RDE 7,5–15 mg)

in Kombination mit Esketamin oder Fentanyl i. v.

Sedativa und Hypnotika
tfallmed
injiziert.

Midazolam

No

Midazolam kann durch Flumazenil (Anexate)

Midazolam (Dormicum) ist ein wasserlösliches
spezifisch antagonisiert werden.

Benzodiazepin mit dosisabhängig anxiolyti-
scher, sedierender, antikonvulsiver und amnesti-

Etomidat
scher Wirkung.

Etomidat (Etomidat-Lipuro) ist ein hypnotisch

Allgemeine1
wirksames Imidazol-Derivat ohne analgetische

Wirkort ist der GABAA-Rezeptor im ZNS (GABA =

Potenz mit relativ großer therapeutischer Breite.

Gamma-Amino-Butyric-Acid; Gamma-Amino-

Buttersäure). Der Effekt wird nicht direkt, son-

Als Wirkmechanismus gilt ein GABA-mimeti-
dern über den Neurotransmitter GABA vermit-
scher, dämpfender Effekt auf die Formatio reti-
telt; die Wirkstärke ist daher limitiert und durch
cularis. Nach i. v. Injektion erlischt das Bewusst-

Erhöhung der Dosis nicht beliebig zu steigern
sein innerhalb einer Kreislaufzeit und kehrt

(ceiling effect). Nach i. v. Zufuhr setzt die Wir-
nach etwa 5 min infolge Umverteilung der Sub-
kung nach 30–60 s ein und ist nach 2–3 min voll
stanz zurück. Die Eliminations-HWZ liegt über
ausgeprägt. Midazolam wird hepatisch metabo-

4 h. Etomidat wird hepatisch inaktiviert, vor-
lisiert und mit einer HWZ von etwa 2 h renal
wiegend renal eliminiert und tritt in die Mut-
eliminiert. Die klinischeWirkdauer nach einma-
termilch über. Die kreislaufdepressiven Effekte
liger Bolusinjektion liegt bei 30 min. Die Sub-
sind relativ gering.

stanz tritt in die Muttermilch über.

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-

Nach i. v. Zufuhr kann insbesondere bei ge-
nen sind:

riatrischen Patienten und reduziertem AZ ein

● Narkoseeinleitung bei Traumapatienten mit

Atemstillstand eintreten. Die Wirkung kann bei
isoliertem SHT ohne manifesten Schock,
eingeschränkter Leberfunktion und älteren Pa-

● Kardioversion.

tienten nicht abschätzbar verlängert sein. Wei-
ter sind paradoxe Effekte (Agitiertheit usw.)

Der Einsatz bei Säuglingen unter 6 Monaten gilt
möglich. Die kardiovaskulären Effekte sind bei
als kontraindiziert. Etomidat supprimiert die
vorsichtiger Dosierung gering.

Kortisol-Synthese für etwa einen Tag und er-

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
höht schon bei einmaliger Anwendung die Le-
nen sind:

talität septischer Patienten.

● Sedierung und Anxiolyse,

● sedierende Komponente bei Analgosedie-

Zur Narkoseeinleitung werden je nach AZ
rung und TIVA,

0,15–0,3 mg/kg KG (RDE 20 mg) i. v. injiziert,

● Antikonvulsivum.

wobei meist die zusätzliche Gabe eines Opioids
erforderlich ist.

79

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

Sonstige Medikamente
genmuskeln mit Anstieg des Augeninnen-

Succinylcholin
drucks zu vermindern.

Succinylcholin (Lysthenon, Pantolax) ist ein de-

Die Dosierung zur Blitzeinleitung beträgt
polarisierendes Muskelrelaxans.

1,5 mg/kg KG (RDE 120 mg) i. v.

Die gebrauchsfertige Lösung wird temperatur-

Vecuronium
abhängig hydrolysiert und soll kühl gelagert
werden; alternativ ist die Trockensubstanz ver-

Vecuronium (Norcuron) ist ein nicht depolarisie-
fügbar. Die Wirkung setzt 30–60 s nach i. v. Zu-
rendes Muskelrelaxans mit mittel anger Wirk-
fuhr ein und hält etwa 5 min an. Sie wird durch
dauer ohne wesentliche kardiovaskuläre Neben-
izin

Diffusion von der neuromuskulären Endplatte
effekte.

zurück in den Kreislauf beendet, wo die Sub-
stanz durch die Pseudo-Cholinesterase des

Es ist klinisch weitgehend durch neuere Sub-

Plasmas hydrolysiert und danach renal elimi-
stanzen ersetzt. In der Notfallmedizin ist die
tfallmed
niert wird.

lange Haltbarkeit der Trockensubstanz logis-

No

Succinylcholin ist eine Triggersubstanz der
tisch vorteilhaft, zumal der Einsatz nicht zeit-
malignen Hyperthermie (MH). Durch parasym-
kritisch ist und selten erfolgt. Bei i. v. Zufuhr
pathomimetische Effekte können vor allem bei
setzt der Effekt nach etwa 1,5 min ein und hält

Kindern Sinusbradykardien und andere Rhyth-
bis 45 min an. Die Substanz wird hepatisch me-
musstörungen auftreten; darüber hinaus wird
tabolisiert und renal ausgeschieden.

Allgemeine
die Kalium-Konzentration im Plasma erhöht.

Histamin-Freisetzung und anaphylaktische

1

Wegen dieser NW ist der E insatz von Succinyl-

Reaktionen sind sehr selten.

cholin auf die Narkoseeinleitung von nicht

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
nüchternen, apsirationsgefährdeten Patienten
nen sind:

begrenzt, was bei Intubation von Notfallpatien-

● kontrollierte Beatmung nach erfolgreicher
ten jedoch grundsätzlich der Fall ist.

Intubation,

● Präkurarisierung vor Gabe von Succinylcho-

Wegen der unübertroffen kurzen Anschlagzeit
lin bei perforierender Augenverletzung.

und Wirkdauer ist Succinylcholin zur Blitzeinlei-
tung indiziert, wobei zuvor jede Möglichkeit zur

Wichtige KI sind:

Präoxygenierung zu nutzen ist. Die Relaxierung

● Unmöglichkeit der künstlichen Beatmung,
erleichtert das schnelle Einführen des Endotra-

● Myasthenia gravis.

chealtubus. Falls die Intubation nicht gelingt, ist

– zumindest bis zum Abklingen der Relaxierung

Die Initialdosis zur Vollrelaxierung beträgt

– eine vorsichtige Maskenbeatmung notwendig

0,1 mg/kg KG (RDE 8 mg) i. v.; ggf. kann eine
bzw. der Atemweg mit einer alternativen Tech-

Nachinjektion von 0,025 mg/kg KG (RDE 2 mg)

nik (Larynxtubus, Larynxmaske) zu sichern.

i. v. erfolgen.

Notfallmedizinisch relevante KI sind:

Butylscopolamin

● Unmöglichkeit der künstlichen Beatmung,

● MH-Disposition,

Butylscopolamin (Buscopan) führt insbesondere

● neuromuskuläre Systemerkrankung,
bei spastischer Kontraktion zur Erschlaffung der

● Zustand nach mehrtägiger Immobilisation,
glatten Muskulatur von Galle- und Harnwegen.

insbesondere bei Rückenmarkläsion und
sonstigen Plegien.

Die Wirkung beruht auf der kompetitiven Hem-
mung von Azetylcholin an postganglionären

E ine relative KI ist der E insatz bei Patienten mit
parasympathischen Synapsen, setzt unmittel-
perforierender Augenverletzung. Durch Vorin-
bar nach der Injektion ein und hält etwa 4 h an.

jektion einer geringen Dosis Vecuronium (z. B.

Wichtige NW sind Blutdruckabfall, Tachykar-

1 mg bei 80 kg KG) zur Präkurarisierung kann
die und Mundtrockenheit.

versucht werden, die Tonuserhöhung der Au-

80

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
nen, regelmäßig in Kombination mit einem An-

Initial werden 5–10 mg i. v. oder auch i. m. (Ta-
algetikum, sind:

gesdosis Erwachsene bis 60 mg) injiziert. Bei
alten Patienten ist die Dosis zu reduzieren; hier

● spastische Schmerzzustände im Bereich von

Magen, Darm und Gallenwegen,
sind teilweise Einzeldosen von 0,5–1,5 mg aus-
reichend. Die Tageshöchstdosis für Kinder be-

● Koliken im Bereich des Urogenitaltrakts.

trägt 0,025–0,05 mg/kg KG.

Wichtige KI sind:

● Tachyarrhythmie,

Anwendung in Schwangerschaft und Stil zeit

● mechanische Stenosen im MDT,

Grundsätzlich können alle Medikamente zur

● Myasthenia gravis.

Schädigung des Fetus, Neugeborenen oder
izin

Säuglings führen; viele passieren die Plazenta-

Die Dosierung beim Erwachsenen beträgt
schranke und gehen in die Muttermilch über.

20–40 mg i. v.; Kinder und Jugendliche erhalten

Analgetika und Sedativa usw. sollen insbeson-

0,3–0,6 mg/kg KG i. v.

dere in der Zeit der Embryogenese und frühen
tfallmed

Fetalperiode bis etwa zur 16. SSW nur bei stren-

Haloperidol

No
ger Indikation eingesetzt werden.

Haloperidol (Haldol) ist ein starkes Neurolepti-

Es ist mit möglichst wenigen und gut etablierten
kum aus der Gruppe der Butyrophenone mit

Substanzen zu arbeiten, zumal eine Schwanger-
zentral dämpfenden, stark antipsychotischen
schaft in Notfallsituationen oft erst nachträglich
und schwach sedierenden Effekten.

bekannt wird.

Allgemeine1

Die Substanz blockiert dopaminerge Rezep-

Für die Anwendung in der Schwangerschaft gilt:

toren des ZNS und die dopaminerge Übertra-

● Metamizol ist im 1. und 3. Trimenon kontra-
gung im Frontalhirn. Nach i. v. Injektion setzt
indiziert; im 2. Trimenon ist eine strenge In-
die Wirkung innerhalb weniger Minuten ein
dikationsstellung erforderlich. Durch Hem-
und hält mehrere Stunden an. Die Metabolisie-
mung der Prostaglandinsynthese kann es
rung erfolgt in der Leber; die Plasma-HWZ be-
beim Neugeborenen zum vorzeitigen Ver-
trägt etwa 15 h.

schluss des Ductus Botalli kommen.

Haloperidol senkt die Krampfschwelle und

● Für Morphin sind die Herstellerangaben wi-
kann Dyskinesien und extrapyramidale Störun-
dersprüchlich; zumindest ist eine strenge
gen auslösen, die mit Biperiden (Akineton, RDE

Indikationsstellung erforderlich. Die Ver-

5 mg i. v.) behandelt werden können. Bei alko-
wendung unter der Geburt kann zur Atem-
holbedingten Erregungszuständen kann die
depression des Neugeborenen führen.

Kombination von Haloperidol und Midazolam

● Für Fentanyl, Esketamin, Etomidat, Succinyl-zum Atemstillstand führen. Sehr selten wird ein
cholin, Vecuronium, Butylscopolamin und Ha-malignes neuroleptisches Syndrom (mit Fieber,
loperidol kann nur allgemein auf eine strenge
vegetativer Entgleisung, Bewusstseinstrübung

Indikationsstellung verwiesen werden, die
und Muskelstarre) ausgelöst; auch ventrikuläre
im Rettungsdienst grundsätzlich gegeben

Arrhythmien und Hypotonie wurden beobach-
ist.

tet.

● Midazolam soll nur bei strenger Indikation

Wesentliche notfallmedizinische Indikatio-
benutzt werden. Bei hochdosierter Zufuhr
nen sind:

kurz vor der Geburt besteht die Gefahr des

● akutes psychotisches Syndrom,

„Floppy Infant“-Syndroms mit schlaffem

● psychomotorischer Erregungszustand,

Muskeltonus und Atemdepression.

● alkoholbedingte Erregungszustände.

Weniger problematisch ist der Einsatz in der

Wichtige KI sind:

Stillzeit. Hier liegen meist ausreichende pharma-

● komatöse Zustände,
kologische Erkenntnisse vor; darüber hinaus ist

● Kinder unter 3 Jahren,
häufig schon krankheitsbedingt eine Stil pause

● anamnestisch bekanntes malignes neuro-
erforderlich.

leptisches Syndrom.

81

1.6 Analgesie, Sedierung und Anästhesie

● Die Anwendung von Metamizol ist kontra-

● Butylscopolamin vermindert die Milchpro-
indiziert, sofern keine Stillpause eingelegt
duktion, geht in die Muttermilch über und
wird.

gilt als kontraindiziert.

● Morphin geht in die Muttermilch über, bei

● Haloperidol gilt als kontraindiziert, geht in
einmaliger Anwendung ist keine Stillpause
die Muttermilch über und kann extrapyra-
erforderlich.

midale Störungen des Säuglings auslösen.

● Für Fentanyl wird eine Stillpause von 24 h

Wegen der langen HWZ ist auch nach ein-
empfohlen.

maliger Anwendung eine längere Stillpause

● Für Esketamin liegen keine Angaben vor;
erforderlich.

auch hier ist eine Stillpause zu empfehlen.

● Midazolam kann zu Sedierung, Atemdepres-

Literatur
izin
sion und Trinkschwäche des Säuglings füh-

Adams HA. Analgesie, Sedierung und Anästhesie. In:

ren und ist in der Stillperiode kontraindiziert

Adams HA, Flemming A, Ahrens J, Schneider H,
bzw. erfordert eine Stillpause.

Hrsg. Kursbuch Notfallmedizin – Fibel für ange-

● Etomidat geht in die Muttermilch über; es
tfallmed
hende Notärzte. Berlin: Lehmanns Media; 2009:

wird eine Stillpause empfohlen.

85–94

No

● Succinylcholin und Vecuronium gelten als un-

Rote Liste WIN 1/2010, Version 4.11. Frankfurt am
bedenklich.

Main: Rote Liste Service Gmbh; 2010

Allgemeine1

82

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

1.7 Hygiene und Infektionstransporte
nur für unzugängliche Ecken geeignet, da
mit ihr keine Auflösung von Partikeln im

Grundlagen

Desinfektionsmittel erreicht wird.

Hygiene ist die Lehre von der Verhütung der

Krankheiten sowie der Erhaltung und Festigung

Gemäß RKI-Richtlinie und in Ergänzung sons-
der Gesundheit. Hygiene im Rettungsdienst ist
tiger Normen sind die Rettungsmittel mit Ein-
damit nicht auf die Infektionsprophylaxe be-
malhandschuhen, Schutzkleidung, Zellstoff,
grenzt; dazu zählen auch das Tragen geeigneter

Brechschalen/-beuteln, Haut-, Hände- und

Schutzkleidung, die Fahrweise bei Alarmfahr-

Flächendesinfektionsmittel,

Desinfektions-,
ten und die Eigensicherung an der Einsatzstelle.

Waschmittel- und Einmalhandtuchspendern,

Patientenunterlagen, Decken, Urinflaschen,
izin

Im Zweifel hat die Erhaltung der Vitalfunktionen

Steckbecken sowie geeigneten Abfallbehältern

Vorrang vor der Vermeidung von Infektionsge-
auszustatten

(Abb.1.7.2
und.1.7.3).

Das
fahren.

mitgeführte Wasser dient Reinigungszwecken,
muss jedoch der Trinkwasserverordnung ent-
tfallmed

Wichtige Rechtsgrundlage für die Hygiene im
sprechen.

No

Rettungsdienst sind die „Anforderungen der

Hygiene an den Krankentransport einschließ-

Für den hygienischen Zustand des Rettungsmittels
lich Rettungstransport in Krankenkraftwagen“
ist der Beauftragte (z. B. die Hilfsorganisation)

der „Richtlinie für Krankenhaushygiene und In-
und nicht der Notarzt verantwortlich.

fektionsprävention“ des Robert-Koch-Instituts

(RKI-Richtlinie), in der weitere wichtige Bei-

Allgemeine Mitarbeiterhygiene

Allgemeine
träge wie die „Unfallverhütungsvorschrift

1

(UVV) Gesundheitsdienst“ enthalten sind, so-

Zur Hygiene im weiteren Sinn gehört ein gepfleg-
wie die Leitlinie „Hygienemaßnahmen beim
tes Erscheinungsbild der Mitarbeiter, das nicht

Patiententransport“ des Arbeitskreises „Kran-
nur auf hygienebewusstes Verhalten schließen
kenhaus- und Praxishygiene“ der AWMF.

lässt, sondern darüber hinaus den meisten Pa-
tienten ein Gefühl von Sicherheit und Geborgen-

Sterilisation (Entkeimung) ist die Abtötung oder
heit gibt.

Entfernung aller Mikroorganismen aus einem

Material. Bei der Desinfektion (Entseuchung)

Das Rauchen in Rettungsfahrzeugen und beim
wird durch Abtöten, Inaktivieren oder Entfernen

Umgang mit Patienten ist nicht gestattet.

von Mikroorganismen die Keimzahl so reduziert,

In der Bekleidung (Abb.1.7.4) sind neben Hy-
dass das Material nicht mehr infizieren kann.

gienebelangen auch Witterungseinflüsse und

Umgebungsgefahren zu beachten. Unter hygie-

Im Rettungsdienst dominiert die chemische
nischen Aspekten werden Berufs- und Schutz-

Desinfektion mit Substanzen der Wirkungsbe-
kleidung unterschieden; beide Kleidungsarten
reiche A (Abtötung vegetativer Bakterienfor-
sind desinfizierend zu waschen:

men einschließlich Mykobakterien sowie von

● Schutzkleidung ist zu tragen, wenn die Ge-

Pilzen und deren Sporen) und B (Inaktivierung
fahr einer Keimverschleppung – etwa bei
von Viren). Desinfektionsmittel des Wirkungs-

Infektionstransporten – besteht; sie ist im
bereichs B werden in begrenzt viruzid und viru-

Rettungsdienst nach dem Einsatz, sonst min-
zid unterteilt; Letztere erfassen auch unbe-
destens täglich sowie nach sichtbarer Ver-
hüllte und umweltresistentere Polio-, Rota-
schmutzung zu wechseln.

und Noroviren.

● Die Berufskleidung (Einsatzkleidung) ist 2 ×

● Es werden die arbeitsbegleitende laufende
wöchentlich zu wechseln.

Desinfektion während der Patientenversor-

● Grundsätzlich sind Einsatzhose und Sicher-
gung, die Schlussdesinfektion nach dem
heitsschuhe zu tragen und die Einsatzjacke

Transport eines infektiösen Patienten und
griffbereit zu halten.

die zusätzliche abschließende Raumdesin-

● Schutzhelme, Arbeitshandschuhe, Mund-
fektion in Fällen besonderer Kontagiosität
und Kopfschutz sowie Schutzbrille werden
unterschieden.

im Fahrzeug gelagert.

● Die Flächendesinfektion erfolgt als Scheuer-

● Ein Augenschutz ist z. B. bei Intubation eines

83

Wisch-Desinfektion mit Zwei-Eimer-Me-

Patienten mit erhaltenem Hustenreflex oder
thode (Abb.1.7.1). Die Sprühdesinfektion ist hoher Kontagiosität angezeigt.

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

● HIV wird durch Blut, Sekrete und Ausschei-

Bei allen Maßnahmen am Patienten sind grund-
dungen übertragen und ist gegen Desinfek-
sätzlich Einmalhandschuhe zu tragen; dazu ist ein
tionsmittel der Gruppe B empfindlich. Die

Handvorrat in der Einsatzhose mitzuführen.

Kontagiosität ist der von HBV vergleichbar.

Besondere Vorsicht ist bei HIV-positiven Pa-

Die hygienische Hände- bzw. Hautdesinfektion
tienten mit Durchfall, Inkontinenz, Blutun-
ist nach jedem Kontakt der Haut mit Blut oder
gen oder zusätzlichen Infektionskrankheiten

Sekreten usw. umgehend erforderlich, ebenso
geboten. Der Hautkontakt mit Ausscheidun-
nach jedem Kontakt mit infektiösen Patienten
gen aller Art ist dringend zu vermeiden.

(Abb.1.7.5).

Sonst steht die Übertragung durch Blut

● Die hygienische Händedesinfektion soll rou-
über die verletzte Haut oder die Schleimhaut
izin
tinemäßig und häufig erfolgen; sie ist die
im Vordergrund. Eine Postexpositionspro-
wichtigste Maßnahme der Infektionspro-
phylaxe gegen HIV muss kritisch abgewogen
phylaxe.

werden, weil das Infektionsrisiko relativ ge-

● Die Hände bzw. das betroffene Hautareal
ring und die Maßnahme nicht unbedenklich
tfallmed
werden sorgfältig mit einer ausreichenden
ist. Es ist unverzüglich der D-Arzt aufzusu-

No

Menge Desinfektionsmittel eingerieben.

chen, der das konkrete Risiko abschätzt (z. B.

● Grobe Verunreinigungen werden zuvor mit

Stich durch benutztes Injektionsbesteck;
desinfektionsmittelgetränktem

Zellstoff

HIV-Status des Patienten), einen ersten
entfernt; alternativ kann zuvor auch eine

HIV-Antikörpertest abnimmt und ggf. eine

Reinigung mit Wasser und Seife erfolgen.

Postexpositionsprophylaxe mit einer Viro-

Allgemeine
statika-Kombination empfiehlt. Für 3–6 Mo-

Impfschutz und Postexpositionsprophy-

1
nate erfolgt eine Kontrolle auf Serokonver-
laxe
sion.

● Bei Menigokokken-Exposition kommt für

Folgende Maßnahmen sind bei Verdacht auf Ex-
enge („face to face“) ungeschützte Kontakt-
position (Kanülenstich usw.) mit Hepatitis B-Vi-
personen eine Postexpositionsprophylaxe
rus (HBV), Hepatitis C-Virus (HCV) und HI-Virus
mit Antibiotika (Ciprofloxacin, Rifampicin)

(HIV) zu treffen.

infrage. Es handelt sich um eine Tröpfchen-
infektion; das Infektionsrisiko ist bei Ein-

● In allen Fällen den Blutfluss durch Druck auf
haltung der hygienischen Grundregeln – Ein-
die Umgebung steigern, eine intensive Haut-
malhandschuhe, Mund-Nasen-Schutz (MNS)

desinfektion vornehmen und einen mit Des-
für Patient und Personal – gering.

infektionsmittel
durchtränkten

Tupfer

5–10 min auf den Stichkanal aufbringen.

Hygienemaßnahmen am Patienten

● Die HB-Impfung ist eine öffentlich empfoh-

Auf die Hautdesinfektion des Patienten sol auch
lene Standardimpfung im Kindes- und Ju-
gendalter sowie für Personen im Gesund-
bei der eiligen Venenpunktion nicht verzichtet
heitsdienst. Nach der Grundimmunisierung
werden (Abb. 1.7.6).

sind Auffrischungen mit Prüfung des Impfer-
folgs erforderlich. Bei Expositionsverdacht

● Merksatz: Sprühen – Wischen – Sprühen.

unverzüglich den Durchgangsarzt (D-Arzt)

● Vor der Venenpunktion genügt eine Einwirk-
aufsuchen, der den HBs-Antigen-Gehalt des
zeit von 15–30 s.

Materials (bzw. Patienten) sowie den Impf-

● Vor einem chirurgischen Eingriff soll die
status des Betroffenen (Anti-HBs-Titer) fest-

Hautdesinfektion besonders sorgfältig erfol-
stellt und ggf. eine kombinierte aktive und
gen und die Einwirkzeit mindestens 1 min
passive Immunisierung einleitet.

betragen.

● Für HCV ist keine Impfung oder Postexposi-
tionsprophylaxe verfügbar. Bei Expositions-

Der periphervenöse Zugang (Abb. 1.7.7) ist die
verdacht ist unverzüglich der D-Arzt aufzu-

Visitenkarte des Notarztes.

suchen, der initial die GOT (AST) und GPT

(ALT) sowie den Anti-HCV-Titer ermittelt,

● Nach Hautdesinfektion und Punktion der

84

GOT und GPT sowie die HCV-PCR im Verlauf

Vene mit Verweilkanüle wird die Einstich-
kontrolliert und auf dieser Basis im Verlauf
stelle mit einer sterilen Wundauflage verse-
ggf. eine Interferontherapie einleitet.

hen und der Zugang sicher fixiert.

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

Abb. 1.7.1 Scheuer-Wisch-Desinfektion mit Zwei-Eimer-Methode

Reiner und unreiner Eimer
izin

Abb. 1.7.2 Ausstattung der Rettungsmittel

• Einmalhandschuhe und Schutzkleidung
tfallmed

• Zellstoff und Brechschalen/-beutel

• Haut-, Hände- und Flächendesinfektionsmittel

No

• Spender für Desinfektions- und Waschmittel sowie Handtücher

• Unterlagen, Decken, Urinflaschen, Steckbecken

• Geeignete Abfallbehälter

• Wasser muss der Trinkwasserverordnung entsprechen – auf Waschbecken
wird zunehmend verzichtet

Allgemeine1

• Für den hygienischen Zustand ist die Hilfsorganisation verantwortlich Grundausstattung

Abb. 1.7.3 Hygienebereich im RTW
a
d
b
c
a) Müllbehälter, b) Kanülenabwurf,
c) Waschbecken und d) Spender für

Seife und Desinfektionsmittel

85

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

● Die Punktionskanüle wird möglichst unmit-

● Nach hygienischer Händedesinfektion sind
telbar in einem stich- und bruchsicheren Be-
sterile Handschuhe anzulegen.

hälter entsorgt. Das Zurückstecken in die

● Beim Öffnen steriler Verpackungen auf die

Verpackung soll unterbleiben.

Unversehrtheit des Sets achten und die Pa-

● Beim Anschluss der Infusion an die Kanüle ist
ckung durch Auseinanderziehen der Umhül-
das Eindringen von Blut in die Verschrau-
lung an den vorgesehenen Stellen öffnen.

bung (cave Keimnährboden) zu verhindern,

Das Material nicht durch das Papier drü-
indem das Gefäß nach Öffnen der Stauung an
cken – Merksatz: Ziehen statt drücken
der Kanülenspitze abgedrückt und der ge-

(Abb.1.7.8) .

füllte Infusionsschlauch erst angeschraubt

● Nach sorgfältiger Hautdesinfektion (Ein-
wird, nachdem dessen Konus zuvor durch
wirkzeit möglichst > 1 min) wird die Umge-
izin
eine Schleuderbewegung flüssigkeitsfrei ge-
bung des Operationsfeldes großzügig abge-
macht worden ist.

deckt; z. B. mit einem durchsichtigen Loch-

● Dreiwegehähne sind fest aufzudrehen und
tuch mit Klebestreifen.

erst danach mit der Überwurfmutter zu si-
tfallmed
chern, Merksatz: Würgen und Schrauben.

Abfall ist gemäß der Richtlinie der LAGA (Län-

No
derarbeitsgemeinschaft

Abfall)

„überwa-

Ein ZVK ist in der Primärrettung grundsätzlich
chungsbedürftig bei Beseitigung“ und wird
nicht indiziert. Falls unumgänglich, ist mög-
wie Hausmüll verbrannt oder deponiert:

lichst ein Set mit steril unterverpacktem Kathe-

● Die Sammlung erfolgt in reißfesten, feuch-
ter zu verwenden; die Seldinger-Technik ist hy-
tigkeitsbeständigen und dichten Behältnis-

Allgemeine
gienisch ungeeignet. Es ist auf sorgfältige Haut-
sen (Müllsack); verletzungsträchtige Gegen-

1
desinfektion, sterile Versorgung der Einstich-
stände (Kanülen, Skalpelle) kommen in
stelle und sichere Fixierung auch des
stich- und bruchsichere Einwegbehälter.

freiliegenden Teils mit breitem Pflaster zu ach-

● Transport und Entsorgung erfolgt in sorgfäl-
ten.

tig verschlossenen Behältnissen über die ört-
liche Müllabfuhr.

Intubation und Beatmung im Rettungsdienst sind

Notfallmaßnahmen – trotzdem sollen sie unter

An Unfallstellen dürfen keine Abfälle hinterlas-

Beachtung hygienischer Minimalbedingungen
sen werden.

erfolgen.

● Der Tubus wird erst unmittelbar vor Ver-

Infektionstransporte
wendung aus der Verpackung entnommen

Gemäß RKI-Richtlinie werden drei Patienten-
und mit einem desinfizierten Führungsstab
gruppen (1–3) unterschieden, wobei die Eintei-
versehen.

lung nicht mehr allen Anforderungen gerecht

● Der Endotrachealtubus ist nach der Lagekon-
wird. Eine ähnliche Einteilung (Kategorie A–C)

trolle sofort sicher zu fixieren, z. B. durch
trifft die Leitlinie „Hygienemaßnahmen beim
doppeltes Abkleben von Ohr zu Ohr oder ei-

Patiententransport“,
die
zusätzlich
eine
nen Tubushalter.

Kategorie D (besonders infektionsgefährdete

● Beatmungsbeutel und das Zubehör der Not-

Patienten) unterscheidet (Abb.1.7.9):

fallbeatmungsgeräte sollen desinfiziert zum

● Gruppe 1: Patienten ohne Anhalt für das Vor-

Einsatz kommen.

liegen einer Infektionskrankheit.

● Beatmungsfilter dürfen die sichere Handha-

● Gruppe 2: Patienten mit Infektionskrankhei-
bung der Geräte nicht beeinträchtigen.

ten, die durch beim Transport übliche Kon-

● Beatmungsmasken,

Laryngoskopspatel,
takte nicht übertragen werden können (z. B.

Guedel-Tuben und Absaugeinrichtungen

Virushepatitis, HIV-positive Patienten ohne
usw. sind nach jedem Gebrauch desinfizie-
klinische Zeichen von AIDS, geschlossene
rend zu reinigen.

Lungentuberkulose). Dieser Gruppe sind
auch mit hochresistenten Hospitalkeimen –

Auch bei dringlichen invasiven Maßnahmen, z. B.

wie ORSA (oxacillin-resistenter Staphylococ-
der Anlage einer Thoraxdrainage, sind hygieni-
cus aureus) und VRE(vancomycin-resisten-

86
sche Mindeststandards einzuhalten.

ter Enterococcus) usw. – infizierte Patienten
zuzuordnen.

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

Abb. 1.7.4 Berufs- und Schutzkleidung. Hygienisch werden Berufs-, Schutz- und Bereichsklei-dung unterschieden. Berufs- und Schutzkleidung sind desinfizierend zu waschen. Schutzkleidung ist bei Gefahr der Keimverschleppung zu tragen
izin
tfallmedNo

Allgemeine1
a)

b)

c)

d)

a) Berufskleidung (Einsatzkleidung), b) Einmaloverall mit FFP-3-Maske, c) Schutzanzug mit ABC-Schutzmaske, d)belüfteter Schutzanzug mit ABC-Schutzfilter

Abb. 1.7.5 Haut- und Händedesinfektion

Kontakt von Haut- und Schleimhäuten
mit potentiellen Infektionsquellen
vermeiden

Bei Kontamination umgehend
hygienische Hände- und Haut-
desinfektion

Händedesinfektion muss zur
unterbewussten Routine werden

87

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

● Gruppe 3: Patienten mit hochkontagiösen

● Wichtigste Basismaßnahme ist auch hier das
und gefährlichen Infektionskrankheiten wie

Tragen von Einmalhandschuhen, insbeson-

Verdacht auf oder Nachweis von Cholera,
dere beim Kontakt mit Blut, Sekreten oder

Diphtherie, hämorrhagischem Fieber, Me-

Ausscheidungen.

ningoenzephalomyelitis durch Enteroviren/

● Je nach Erkrankung ist das Tragen partikel-
ungeklärter Ätiologie, Milzbrand, Pest, aku-
filtrierender Halbmasken (FFP; filtering face
ter Poliomyelitis, Q-Fieber, Tollwut, anste-
piece) verschiedener Filterleistung (FFP 1–3)

ckungsfähiger Tbc, Typhus, Windpocken

– auch für den Patienten – sowie einer
und generalisiertem Zoster. In diese Gruppe

Schutzbrille bis hin zum Vollschutz (flüssig-
sind auch Patienten mit schwerer pandemi-
keitsdichter Einmaloverall) erforderlich. Die
scher Influenza (z. B. mutiertes H5N1-Virus),

FFP-Masken der Mitarbeiter – aber nicht die
izin

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)

der Patienten – sollen über ein Ausatemven-
und Pocken einzuordnen.

til verfügen.

● Laufende Desinfektion aller Sekrete und

Beim Transport von Patienten der Gruppen 1 und

Ausscheidungen.

tfallmed

2 genügt die Beachtung der „Unfallverhütungs-

● Nach dem Transport Schutzkleidung wech-

No
vorschrift Gesundheitsdienst“:

seln oder entsorgen.

● Schlussdesinfektion von Krankenraum mit

● Impfschutz der Mitarbeiter (Hepatitis B und

Trage und Ausrüstung als Scheuer-Wisch-

Poliomyelitis).

Desinfektion; im Einzelfall zusätzliche

● Bereitstellung von Direktspendern mit Des-

Raumdesinfektion des Fahrzeugs.

Allgemeine
infektionsmittel und Einmalhandtüchern so-

1
wie Tragen von Einmalhandschuhen und

Im Extremfall kann eine unbekannte al gemein-
ggf. Schutzkleidung.

gefährliche Infektionskrankheit oder ein terroris-

● Mit Blut, Sekreten, Eiter, Stuhl oder Urin kon-
tischer Anschlag mit einem B-Kampfstoff vorlie-
taminierte Flächen sind sofort zu desinfizie-
gen.

ren, mehrfach verwendbare Artikel wie

Beatmungsmasken sind nach jeder Benut-

● Es wird wahrscheinlich um die Verhinde-
zung desinfizierend zu reinigen.

rung der Übertragung auf dem Luftweg ge-
hen, da eine fäkal-orale Übertragung oder

Beim Transport von Patienten mit hochresisten-
die durch Insekten oder andere Vektoren in
ten Hospitalkeimen wie ORSA oder VRE werden
unseren Breiten unwahrscheinlich ist.

folgende Maßnahmen empfohlen:

● Beim Transport sind alle Möglichkeiten des

Mitarbeiterschutzes zu nutzen und Einmal-

● Die Patienten sind mit frischer Körperwä-
handschuhe, FFP-3-Masken, Schutzbrille,
sche und frischen Laken zu versehen; besie-

Einmaloverall sowie ggf. ABC-Schutzmaske
delte Wunden sind frisch zu verbinden. Der
oder umluftunabhängiger Atemschutz zu

Patient soll seine Hände desinfizieren und
tragen.

erhält ggf. einen MNS.

● Für den Mitarbeiterschutz genügen Einmal-

Literatur
handschuhe und Händedesinfektion, beim

Adams HA. Hygiene und Infektionstransporte. In:

Absaugen usw. zusätzlich MNS und ggf. Ein-

Adams HA, Flemming A, Ahrens J, Schneider H,
malkittel (kein Overall erforderlich).

Hrsg. Kursbuch Notfallmedizin – Fibel für ange-

● Nach dem Transport ist das Einmalmaterial
hende Notärzte. Berlin: Lehmanns Media; 2009:

zu entsorgen und alle Materialien und Flä-

363–369
chen mit Patientenkontakt einer Scheuer-

Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der

Wisch-Desinfektion zu unterziehen.

AWMF. Leitlinie „Hygienemaßnahmen beim Pa-
tiententransport“. Stand 02/2004. http://www.

Beim und nach dem Transport von Patienten der
uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/029–029.htm

Gruppe 3 sind spezielle infektionsprophylakti-

Internetseiten des Robert-Koch-Instituts: www.rki.de
sche Maßnahmen zu beachten und die

Schutzvorkehrungen auf den Einzelfall abzu-

88
stimmen:

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

Abb. 1.7.6 Hygienemaßnahmen am Patienten

Auch bei der eiligen Venenpunktion nicht auf Hautdesinfektion verzichten izin

Sprühen – Wischen – Sprühen (Einwirkzeit 15-30 s)

tfallmed

Abb. 1.7.7 Periphervenöser Zugang

No

Der periphervenöse Zugang ist die Visiten-
karte des Notarztes

– Hautdesinfektion

Allgemeine1

– Venenpunktion mit Verweilkanüle

– Stahlkanüle sofort in durchstichsichere

Box entsorgen

– Einstichstelle steril abdecken

– Verweilkanüle sicher fixieren

• Kanüle nicht in Schutzhülle zurück-
stecken

• Infusionsverbindung mit Schleuderbe-
wegung blutfrei herstellen

• Dreiwegehahn durch Würgen und

Schrauben sicher fixieren

Abb. 1.7.8 Sachgerechtes Anreichen von sterilem Einmalmaterial – Ziehen statt Drücken 89

1.7 Hygiene und Infektionstransporte

Abb. 1.7.9 Infektionstransporte

Gruppe 1:

Gruppe 2:

Patienten ohne Anhalt für das Vorliegen

Patienten mit Infektionskrankheiten, die
einer Infektionskrankheit
durch beim Transport übliche Kontakte
nicht übertragen werden können

Transport der Gruppen 1 und 2:

Für den Mitarbeiterschutz:

izin

Unfallverhütungsvorschrift Gesund-

– Einmalhandschuhe
heitsdienst beachten

– Händedesinfektion

– Beim Absaugen MNS und ggf. Einmal-

– Impfschutz der Mitarbeiter
kittel
tfallmed

– Desinfektionsmittel

No

– Einmalhandtücher

– Einmalhandschuhe

Nach dem Transport:

– Ggf. Schutzkleidung

– Einmalmaterial entsorgen

– Kontaminierte Flächen sofort des-

– Alle Materialien und Flächen mit Patien-
infizieren
tenkontakt einer Scheuer-Wisch-

– Mehrfach verwendbare Artikel des-

Desinfektion
unterziehen

Allgemeine
infizierend
reinigen

1

Transport von Patienten mit hochresis-
tenten Hospitalkeimen:

– Frische Körperwäsche und Laken

– Wunden verbinden und abdecken

– Händedesinfektion des Patienten

– Ggf. Patient mit MNS versehen

Gruppe 3:

Nach dem Transport:

Patienten mit hochkontagiösen und

– Schlussdesinfektion von Krankenraum
gefährlichen Infektionskrankheiten
mit Trage und Ausrüstung als Scheuer-

Wisch-Desinfektion

– Im Einzelfall zusätzliche Raumdes-

Beim Transport der Gruppe 3 sind
infektion
spezielle infektionsprophylaktische

Maßnahmen zu beachten und die

Schutzvorkehrungen auf den Einzelfall

Im Extremfall kann eine unbekannte
abzustimmen
allgemeingefährliche Infektionskrankheit
oder ein terroristischer Anschlag mit

– Einmalhandschuhe
einem B-Kampfstoff vorliegen

– FFP-Maske auch für den Patienten

– Schutzbrille und ggf. Vollschutz

(Einmaloverall)

– Laufende Desinfektion aller Sekrete und

Ausscheidungen

– Nach dem Transport Schutzkleidung
wechseln oder entsorgen

90

2 Spezielle Notfallmedizin

2.1 Innere Medizin

2.2 Chirurgie

2.3 Neurochirurgie

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

2.5 Pädiatrie

2.6 Neurologie

2.7 Psychiatrie

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

2.9 Besondere Notfallsituationen

2.10 Todesfeststellung

2.1 Innere Medizin

2.1 Innere Medizin

Übergangsformen werden auch als „Präinfarkt-

Syndrom“ oder „Crescendo-Angina“ bezeich-

Akutes Koronarsyndrom
net.

Definition und Epidemiologie

Ein akuter Myokardinfarkt kann in kurzer

Das „Acute Coronary Syndrome“ (ACS; akutes

Zeit zu weiteren schwersten Komplikationen

Koronarsyndrom) ist eine häufige Einsatzindi-
führen. Dazu zählen ein Linksherzversagen
kation im Rettungsdienst – täglich sind etwa
mit Lungenödem, der kardiale Schock sowie

14 Menschen pro eine Million Einwohner be-
maligne Herzrhythmusstörungen.

troffen. Unter dem Begriff ACS werden folgende

Diagnosen subsumiert (Abb. 2.1.1):

Grundsätzlich ist jeder Patient mit ACS in ärztli-

● STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction);
cher Begleitung und unter engmaschiger Über-
akuter Myokardinfarkt mit ST-Hebung,
wachung der Vitalfunktionen in ein geeignetes
izin

● NSTEMI (Non-STEMI); akuter Myokardin-

Krankenhaus zu transportieren.

ed
farkt ohne ST-Hebung,
m

● instabile Angina pectoris.

all

Anamnese
otf

Nach den CPR-Leitlinien 2010 des ERC werden

Zunächst wird der Patient kurz nach Art, Dauer,

N
der akute Myokardinfarkt ohne ST-Hebung

Intensität, Lokalisation und evtl. Atemabhän-
lle

(NSTEMI) und instabile Angina pectoris auch
gigkeit der Beschwerden befragt. Weiter ist
als Non-STEMI-ACS zusammengefasst.

gezielt nach kardialen Vorerkrankungen, einer

Durch rasche Diagnosestellung und Therapie
entsprechenden Medikation (Nitrate, ASS

Spezie
konnte die Mortalität in den letzten Jahren ge-
usw.), operativen Eingriffen am Herzen und Ka-

2
senkt werden, allerdings versterben – bezogen
theterinterventionen (PCI) zu fragen. Als wei-
auf die Gesamtmortalität – zahlreiche dieser
tere Hinweise sind kardiovaskuläre Risikofak-

Patienten in der Prähospitalphase, davon die
toren wie Fettstoffwechselstörungen, arterielle
meisten in der ersten Stunde nach Symptom-

Hypertonie, Diabetes mellitus oder Nikotinkon-
beginn. Ursache ist häufig ein Kreislaufstill-
sum zu werten.

stand infolge Kammerflimmern.

Symptomatik und Befunde

Pathogenese und Pathophysiologie

Allgemeine Symptomatik

Meist führen atherosklerotische Veränderun-

Die Symptome eines ACS können sehr unter-
gen zu Stenosen der Herzkranzgefäße und da-
schiedlich sein und schnell an Dramatik gewin-
mit – meist belastungsabhängig – zu einem
nen. Im Rahmen der klinischen Basisuntersu-

Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und
chung werden zunächst die Vitalparameter Be-

-angebot im Myokard (Abb. 2.1.2).

wusstsein, Atmung und Kreislauffunktion be-
wertet.

Die AP ist durch eine prinzipiell reversible Myo-
kardischämie gekennzeichnet, während es beim

Regelhaftes, jedoch nicht obligates Symptom

Myokardinfarkt zur ischämischen Myokardne-
der AP ist die Stenokardie, das thorakale Enge-
krose kommt.

gefühl. Diese bildet sich bei einer AP nach Nitrat-

Gabe zurück, während dies bei einem akuten

Letzter Auslöser ist häufig eine Plaqueruptur

Myokardinfarkt nicht der Fall ist.

mit konsekutivem thrombotischem Verschluss
in einem peripheren Abschnitt des betroffenen

Die typische atemunabhängige Schmerzmani-

Koronargefäßes.

festation ist retrosternal bis linksthorakal –

Eine seltene Form der AP ist die „Prinzmetal-
ggf. mit Ausstrahlung in die linke Schulter

Angina“, der eine koronare Spastik zugrunde
bzw. den Armbereich – lokalisiert (Abb. 2.1.3).

liegen soll.

Es kommen auch rechtsseitige Schmerzprojek-
tionen sowie Ausstrahlung in den Unterkiefer

Präklinisch ist eine sichere Differenzierung zwi-
und das Epigastrium sowie lumbagoähnliche
schen einer instabilen AP und einem Myokard-

Schmerzen vor. Eine vegetative Begleitsympto-
infarkt (NSTEMI) häufig nicht möglich.

matik (Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen) ist häu-

92
fig. Bei Patienten mit diabetischer Polyneuropa-

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.1 Von der asymptomatischen koronaren Herzkrankheit zum akuten Koronarsyndrom Koronare Herzkrankheit

Akutes Koronarsyndrom

Troponin Ø

Troponin
izin

„stabile“

„instabile“
ed
asymptomatisch

Angina pectoris

Angina pectoris

N-STEMI

STEMI

Tod
mall
otf

STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarction (akuter Myokardinfarkt mit ST-Hebung) N

N-STEMI = Non-STEMI (akuter Myokardinfarkt ohne ST-Hebung)

lle

Ø = keine pathologische Troponin- bzw. CK-MB-Erhöhung

Abb. 2.1.2 Koronare Herzkrankheit (Pathophysiologie)

Spezie2

Plaque
keine

Beschwerden

Plaque

Stabile Angina
pectoris

Plaque,

Entzündung und

Ruptur

Plaque,

Akutes Koronar-

Verschluss,
syndrom (ACS)

Entzündung,

Ruptur und

Gerinnsel

Akuter

Primärprävention

Herzinfarkt

(STEMI)

Primärprävention

ACS-Akuttherapie

Tertiärprävention

nach Herzinfarkt

93

2.1 Innere Medizin
thie, Frauen und älteren Patienten kann die

● posterolateral: II, III, aVF, V5, V6,

Symptomatik atypisch oder maskiert sein.

● Vorderwand: V1-V6, I, aVL,

● kleine Vorderwandinfarkte anteroseptal V1-

Beim Myokardinfarkt tritt häufig ein lang

V3; anterolateral V4-V6.

(> 20 min) anhaltender retrosternaler Vernich-
tungsschmerz mit Atemnot, Unruhe und Todes-

Nicht alle Infarktpatienten weisen typische EKG-
angst auf, der im Gegensatz zur AP nitratresis-

Veränderungen auf (NSTEMI) – ein „normales
tent ist (Abb. 2.1.4).

EKG“ schließt daher einen Infarkt nicht aus.

Bei Ausbildung eines kardialen Schocks ist die

Da das EKG als Grundlage der Verlaufsbeobach-

Haut des Patienten häufig kaltschweißig, blass
tung dient, ist es zu archivieren. Weiter ist das
und marmoriert; die Extremitäten sind kühl

EKG kontinuierlich abzuleiten, um rechtzeitig
izin
und zyanotisch. Bei Rechtsherzbelastung sind

Rhythmusstörungen wie Tachykardien bis zum
ed
die Halsvenen auch bei Oberkörperhochlage-

Kammerflimmern oder hämodynamisch wirk-
m
rung gestaut. Ein manifestes Linksherzversagen
same Bradykardien zu erkennen.

all
führt zum Lungenödem. Auskultatorisch finden
otf
sich dabei basal feuchte Rasselgeräusche; im

Therapie

N
fulminanten Verlauf ist bereits ohne Stetho-

Allgemeine therapeutische Maßnahmen
lle
skop ein Distanzrasseln wahrzunehmen. Bei

● Es ist beruhigend auf den Patienten einzu-
der kardialen Auskultation können abge-
wirken und das Vorgehen zu erläutern.

schwächte Herztöne, Galopprhythmus und Ge-

● Der Patient muss jegliche Anstrengung ver-

Spezie
räusche weitere Hinweise ergeben. Es kann so-
meiden (kein Aufstehen).

2
wohl eine arterielle Hypotonie als Folge eines

● Zur Vorlastsenkung und Verminderung der

Pumpversagens als auch eine Hypertonie mit
myokardialen Pumparbeit wird der Patient
folgender koronarer Symptomatik vorliegen.

halbsitzend – nur bei ausgeprägter Hypoto-
nie flach – gelagert.

EKG-Ableitung

● Die apparative Überwachung erfolgt mit

Zur Abgrenzung eines STEMI von anderen For-
kontinuierlicher EKG-Ableitung, Pulsoxy-
men des ACS und den daraus folgenden Thera-
metrie und engmaschiger Blutdruckmes-
pieentscheidungen ist die Ableitung eines 12-
sung.

Kanal-EKG erforderlich. Neben den Infarkt- ist

● Es wird ein periphervenöser Zugang mit
auch
auf

Ischämiezeichen
zu
achten
kristalloider Infusion angelegt.

(Abb. 2.1.5).

● Es wird Sauerstoff (mindestens 5 l/min) über

Maske oder auch Nasensonde appliziert.

Das EKG ist unverzüglich abzuleiten; als Zei-

● Bei schwerem Lungenödem oder kardialem
chen des STEMI gelten:

Schock können Intubation und Beatmung

● ST-Streckenhebung von ≥ 0,1 mV in mindes-

(FiO2 1,0) erforderlich werden.

tens zwei zusammenhängenden Extremitä-
tenableitungen oder

Speziel e Therapie

● ≥ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhän-

● Bei Patienten mit einem SAP > 90 mmHg und
genden Brustwandableitungen oder
ohne Anhalt für ein Rechtsherzversagen

● Linksschenkelblock mit infarkttypischer

(keine gestauten Halsvenen oder höhergra-

Symptomatik.

diger AV-Block) können im Rahmen der

Schmerztherapie 1–2 Hübe zu je 0,4 mg Gly-

Die

Spezifität
geringer

ST-Hebungen
ceroltrinitrat (Nitrolingual Pumpspray) sub-

(0,1–0,2 mV) kann durch Berücksichtigung
lingual verabreicht werden. Bei Besserung
von ST-Senkungen in den gegensinnigen Ablei-
der Symptomatik und langer Transportzeit
tungen verbessert werden. Auch das Auftreten
kann eine Infusion mit 1–6 mg/h über Sprit-
ausgeprägter ST-Senkungen anstelle der ST-He-
zenpumpe erfolgen.

bungen ist möglich.

● Zur Hemmung der Thrombozytenaggrega-

Die Infarktlokalisation (Abb. 2.1.6–2.1.8) lässt
tion werden bis 500 mg ASS i. v. gegeben,
sich anhand der Korrelation der ST-Hebungen
im Einzelfall auch als Kautablette per os. KI

94
mit den betroffenen Ableitungen des 12-Kanal-
sind intestinale Blutungen und eine zuvor

EKG ermitteln:

bestehende Therapie mit oralen Antikoagu-

● Hinterwand: II, III, aVF, lanzien (außer ASS).

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.3 Klinische Zeichen beim akuten Myokardinfarkt
izinedmall
otfN
lle

Abb. 2.1.4 Vasodilatanzien: Nitrate

Spezie2

Vorlast ø

Nachlast ø

O2-Angebot ⁄

O2-Bedarf ø

Verhinderung eines

Blutdruck ø
venöses Blutan-

Koronararterien-
gebot an das Herz ø
spasmus
peripherer

Widerstand ø
venöses Strombett
arterielles Strombett

Nitrat-
toleranz

Vasodilatation

Nitrate

Abb. 2.1.5 Ischämie und Infarktzeichen

Ischämie

Infarkt

95

2.1 Innere Medizin

● Zur weiteren Antikoagulation kann ein Bolus
möglichst auf eine kardiologische Fachabtei-
von 60 IE/kg KG (RDE 5000 IE) unfraktio-
lung mit PCI-Möglichkeit zu verbringen ist.

niertem Heparin (Liquemin) i. v. appliziert

● Patienten mit ACS ohne persistierende ST-
werden.

Hebung können auf eine allgemeine Innere

● Bei tachykarden (Schmalkomplex) und hy-

Abteilung gebracht werden und sind dort
pertonen Patienten ohne Zeichen der Herz-
intensivmedizinisch zu überwachen (Chest
insuffizienz kann zur sympathoadrenergen

Pain Unit). Bei bestimmten Risikomerkma-

Abschirmung und Ökonomisierung der
len wie Troponin-Erhöhung, ST-Senkung,

Herzarbeit 5 mg Metoprolol (Beloc) langsam
hämodynamischer Instabilität, refraktärer
i. v. titrierend injiziert werden. KI sind Bra-

AP, Diabetes mellitus sowie (insbesondere
dykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz, hö-
bei Frauen vorkommender) atypischer
hergradiger AV-Block und Asthma bron-

Symptomatik ist eine Herzkatheteruntersu-
izin
chiale.

chung im Verlauf indiziert.

ed

● Nach Sicherung der Diagnose wird Clopidog-

● Bei Patienten mit STEMI und kardialem
m
rel (Iscover, Plavix) – je nach Transportzeit

Schock oder Kontraindikationen für eine Ly-
all
nicht zwingend präklinisch – in Dosen von
setherapie ist die primäre PCI unabhängig
otf

300–600 mg per os appliziert.

vom Zeitfenster die Strategie der Wahl.

N

Die prophylaktische Gabe von Antiarrhythmika

Präklinische Lyse
lle
ist nicht indiziert.

Absolute KI für eine Lysetherapie – unter kriti-
scher Abwägung der Gesamtumstände – sind:

Spezie

Bei Infarktpatienten ist eine suffiziente Analge-

● Schlaganfall in den letzten 6 Monaten, bei

2
sie – ggf. mit zusätzlicher Sedierung – erforder-

ICB zeitunabhängig,
lich:

● Trauma, Operation, Kopfverletzung inner-

● Die Analgesie erfolgt mit Morphin in einer
halb der letzten 3 Wochen,

Einzeldosis von 0,05–0,1 mg/kg KG (RDE

● Neoplasma oder neurologische ZNS-Erkran-

4–8 mg) i. v.

kung,

● Zur Sedierung wird Midazolam (Dormicum)

● Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten
in Boli von 1–2 mg titrierend i. v. injiziert. Die

Monats

Gesamtdosis beträgt je nach AZ 0,025–0,05

● bekannte Blutungsdiathese,

(–0,1) mg/kg KG; entsprechend 2–4 (–7,5)

● dissezierendes Aortenaneurysma.

mg.

Relative Kontraindikationen sind:

Zur Therapie des kardialen Schocks siehe 1.5

● TIA in den letzten 6 Monaten,

Schock und Schockbekämpfung.

● orale Antikoagulatientherapie,

●

Besonderheiten

Schwangerschaft,

● nicht komprimierbare Gefäßpunktionen,

Wahl der Zielklinik

● therapierefraktäre Hypertonie

(> 180 mmHg),

Auf Basis der regionalen Infrastruktur (Klinik-

● aktives Ulkusleiden,
netzwerk) ist zu entscheiden, ob der Patient

● floride Endokarditis,
mit STEMI innerhalb 90 min in eine aufnahme-

● fortgeschrittene Lebererkrankung,
bereite Klinik mit PCI-Labor verbracht werden

● traumatische Reanimationsmaßnahmen.

kann (primäre PCI) oder eine präklinische Lyse

Zur präklinischen Lyse sind mehrere fibrin-
erforderlich ist. Der Transport ist wegen der
spezifische Präparate verfügbar:

potenziellen Gefahr lebensbedrohlicher Kompli-

● Reteplase (Rapilysin) wird in einer Dosis von
kationen (z. B. Kammerflimmern) notärztlich zu

2 × 10 Eim Abstand von 30 min i. v. injiziert.

begleiten.

● Tenecteplase (Metalyse) wird gewichtsadap-
tiert in einer Dosis bis 0,5 mg/kg KG (bis

● Für STEMI-Patienten ist die primäre PCI Me-

10.000 U/50 mg) i. v. injiziert.

thode der Wahl, sofern das genannte Zeit-

● Alteplase (Actilyse) wird als Bolus mit 15 mg
fenster eingehalten werden kann. Bei abseh-
i. v. injiziert, gefolgt von 0,75 mg/kg über

96
bar längerem Intervall bis zur PCI ist die prä-

30 min, dann 0,5 mg/kg über 60 min.

klinische Lyse indiziert, wobei der Patient

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.6 EKG und Infarktlokalisation (akuter Hinterwandinfarkt)

I

I

V1

II

II

V2

III

III

V3
aVR
aVR

V4
aVL
aVL

V5
izin
aVF
aVF

V6
edm

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
aVL

I

II aVF III aVR
all
otfN
lle

Spezie2

Abb. 2.1.7 Großer Vorderwandinfarkt (VWI) oder Vorderwandspitzeninfarkt V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
aVL

I

II aVF III aVR

Abb. 2.1.8 Ausgedehnter Infarkt

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
aVL

I

II aVF III aVR

97

2.1 Innere Medizin

● Ein Bolus von 0,6 mg/kg KG (50 mg) Alte-
und der wichtigen pathologischen Veränderun-
plase i. v. wird zur Ultima Ratio-Lyse unter
gen des EKG-Kurvenverlaufs unverzichtbar

CPR benutzt.

(Abb. 2.1.9). Der Ursprungsort bestimmt die Pa-
thophysiologie der Rhythmusstörung.

Insgesamt ist das akute Koronarsyndrom durch
eine wechselnde und oft untypische Symptoma-

Anamnese
tik sowie hohen zeitlichen Handlungsdruck ge-

Anamnestisch berichten manche Patienten
kennzeichnet.

über Palpitationen im Sinne von „Extraschlä-
gen“ oder über ein „Herzrasen“. Andererseits
verursachen viele Rhythmusstörungen keine

Differenzialdiagnose
oder schwache Symptome, und die Anamnese

Differenzialdiagnostisch ist ein Trauma meist
ist leer. In einigen Fällen ist eine Begleitsymp-
izin
schon anamnestisch auszuschließen. Es ist je-
tomatik wie Übelkeit oder Schwindel zu ermit-
ed
doch zu bedenken, dass ein ACS ursächlicher
teln.

m

Auslöser eines Unfallereignisses sein kann.

Weitere Hinweise sind eine Vormedikation
all

Schwieriger ist die Abgrenzung von einer
mit Antiarrhythmika sowie Erkrankungen wie
otf

Lungenarterienembolie, einer Aortendissektion

KHK, Kardiomyopathie, Vitien oder arterielle

N
und anderen Krankheitsbildern.

Hypertonie.

●
lle

Bei der Lungenarterienembolie finden sich
häufig Hinweise auf eine Immobilisation

Jede nicht eindeutig zuzuordnende Synkope
oder venöse Thrombose.

(z. B. bei Hypoglykämie) ist auf eine – ggf. inter-

●

Spezie

Bei der thorakalen Aortendissektion tritt ein
mittierende – Rhythmusstörung verdächtig und

2
plötzlicher, starker reißender thorakaler
deshalb klinisch abklärungsbedürftig.

Schmerz auf, der häufig nach dorsal oder in
die unteren Extremitäten ausstrahlt. Diffe-
renzen der Extremitätenpulse können weg-

Befunde
weisend sein.

Allgemeines

● Bei überwiegend abdomineller Schmerzaus-

Zur Differenzierung einer Herzrhythmusstö-
strahlung sind Erkrankungen aus dem Be-
rung muss ein EKG (möglichst 12 Ableitungen)

reich des gastrointestinalen Notfalls ein-
aufgezeichnet und analysiert werden. Darüber
schließlich der abdominellen Gefäße zu er-
hinaus ist eine klinische Basisuntersuchung
wägen.

(Auskultation von Herz und Lunge, Blutdruck-

● Die kokaininduzierte Myokardischämie ist
messung, Pulsoxymetrie) erforderlich.

selten; Thoraxschmerzen sind jedoch ein

Zur Beurteilung des EKG hat sich folgendes
häufiges Einweisungssymptom in dieser Pa-
systematische Vorgehen bewährt (Tab. 2.1.1):

tientengruppe.

● Herzfrequenz bestimmen,

● Vorhofaktion und Koppelung analysieren

Herzrhythmusstörungen

(Abb. 2.1.10–2.1.13),

Pathogenese und Pathophysiologie

● Arrhythmie erkennen,

● QRS-Komplex analysieren.

Herzrhythmusstörungen sind Störungen der Er-
regungsbildung und/oder -leitung mit einer vom

Hiernach ergibt sich folgende Einteilung der
normalen Sinusrhythmus abweichenden Schlag-

Herzrhythmusstörungen:

folge.

● bradykard oder tachykard,

● rhythmisch oder arrhythmisch,

Die Störungen können sich auf das Reizlei-

● Breit- oder Schmalkomplex
tungssystem beschränken oder auf das gesamte

(Abb. 2.1.14–2.1.16),

Myokard übergreifen (z. B. Myokardinfarkt mit

● Extrasystolie.

Kammerflimmern). Insbesondere beim älteren
oder kardial geschädigten Patienten sind chro-

Eine vital bedrohliche pulslose Rhythmusstö-
nische Rhythmusstörungen nicht selten; die
rung (Kammerflimmern [Abb. 2.2.17], Asysto-

KHK ist eine der häufigsten Ursachen.

lie, PVT, PEA) muss klinisch erkannt und unver-

98

Zur Beurteilung einer Rhythmusstörung ist
züglich behandelt werden (1.4 Kardiopulmonale
die Kenntnis des normalen Erregungsablaufs

Reanimation).

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.9 EKG-Kurve

Tab. 2.1.1 Notfall-EKG-Befund (3-Kanal)

P-Welle (< 0,1 s)

PQ-Strecke

1. Frequenz

QRS-Komplex

– Bradykardie vs. Tachykardie

ST-Strecke

T-Welle

2. Rhythmus

U-Welle

– Sinusrhythmus?

QRS-Dauer

– Abnorme Zacken, Pausen und

(0,06 – 0,1 s)

Unregelmäßigkeiten

PQ-Dauer

QT-Dauer,

(0,12 – 0,2 s)

R
frequenzabhängig

3. QRS-Komplex

(ca. 0,35 s)

izin

– Breitkomplex vs. Schmalkomplex
ed

4. Infarkt
m

– negative T-Welle oder ST-Senkung
all

T

– ST-Hebung

P
otf

– ggf. 12-Kanal-EKG

N
lle

Q

S

Abb. 2.1.10 Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen

Spezie2

Abb. 2.1.11 AV-Block III. Grades

Abb. 2.1.12 AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach

Keine Überleitung

99

2.1 Innere Medizin

Chronische Rhythmusstörungen (z. B. Vorhof-

Bradykarde Rhythmusstörungen
flimmern) ohne Zeichen der akuten Herzinsuf-

Eine Herzfrequenz unter 60/min wird als Bra-
fizienz bedürfen präklinisch meist keiner spe-
dykardie bezeichnet, ohne dass diese patholo-
ziellen Therapie.

gisch sein muss. Ursache für eine ausgeprägte

Zur Basisversorgung gehören:

Bradykardie (< 40/min) kann z. B. ein drittgradi-

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
ger AV-Block sein.

metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Tachykarde Rhythmusstörungen

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Tachykarde Rhythmusstörungen werden nach

Maske oder auch Nasensonde.

der Morphologie des Kammerkomplexes in

Schmal- und Breitkomplextachykardien unter-

Die weitere Notfalltherapie hat zum Ziel, die
izin
teilt.

Herzfrequenz zu normalisieren und damit
ed

● Schmalkomplextachykardien
eine ausreichende Kreislauffunktion zu sichern.

m

(Abb. 2.1.14–2.1.15) entstehen immer supra-

Dies geschieht entweder elektrisch oder medi-
all
ventrikulär und werden regelmäßig oder
kamentös.

otf
unregelmäßig übergeleitet (z. B. Tachyar-

N
rhythmia absoluta). Die Diagnose des Vor-

Bradykarde Störungen
lle
hofflimmerns ist meist unproblematisch. Al-

Bei klinisch manifester Kreislaufinsuffizienz (z. B.

lerdings kann Muskelzittern des Patienten
bei HR < 40/min) wird initial 0,5 mg Atropin i.v.

die Vorhofaktivität überlagern und bei
appliziert.

Spezie
arrhythmischen QRS-Komplexen ein Vor-

2
hofflimmern vortäuschen.

Beim Erwachsenen wird eine komplette Vago-

● Breitkomplextachykardien (Abb. 2.1.16) ent-
lyse mit 3 mg Atropin erreicht – deshalb kann
stehen meist ventrikulär; bei aberrierender
bei Erfolglosigkeit bis zu dieser Dosis gesteigert

Erregungsleitung (Schenkelblock) können
werden.

sie jedoch auch supraventrikulärer Genese
sein. Die Differenzierung kann schwierig

Ist die Atropin-Zufuhr erfolglos, wird Adrenalin in
sein. In einigen Fällen hilft der Hinweis auf
niedriger Dosis (2–10 μg/min i. v.) eingesetzt.

eine vorbestehende Herzerkrankung weiter,
da dann mit höherer Wahrscheinlichkeit von

Dazu wird eine Ampulle mit 1 mg Adrenalin mit
einer ventrikulären Tachykardie ausgegan-

0,9 % NaCl auf eine Konzentration von 10 μg Ad-
gen werden kann. Im EKG kann eine AV-Dis-
renalin/ml verdünnt (z. B. 1 mg Adrenalin in
soziation ebenso wie eine QRS-Verbreite-

100 ml 0,9 % NaCl). Ggf. wird die Frequenz mit
rung über 140 ms auf einen ventrikulären
einer Dauerinfusion stabilisiert.

Ursprung hinweisen.

Bei weiter kritischer Kreislaufsituation ist eine

Fal s eine Unterscheidung nicht gelingt, ist von
transkutane Schrittmacherstimulation erforder-
einer ventrikulärenTachykardie auszugehen. Die
lich.

Notfalltherapie orientiert sich deshalb an der

Morphologie des QRS-Komplexes.

Im Rettungsdienst wird mit Kombinationsgerä-
ten aus Defibrillator, EKG und Schrittmacher

Therapie
über großflächige Klebeelektroden stimuliert.

Allgemeines

Die Klebeelektroden werden bevorzugt ante-
rior-posterior oder wie bei der Defibrillation

Eine Rhythmusstörung sol präklinisch grund-
positioniert (Abb. 2.1.18):

sätzlich nur bei strenger Indikation (Kreislaufin-

● Haut rasieren und trocknen,
suffizienz mit Bewusstseinstrübung, Angina pec-

● Elektroden befestigen und konnektieren,
toris oder Schock) behandelt werden. Insbeson-

● Stimulationsfrequenz und -modus (Demand,
dere ist die Kombination verschiedener Antiar-

Fix) festlegen,
rhythmika wegen der im Einzelfall nicht

● Stimulationsenergie steigern, bis Erfolg im
abschätzbaren Interaktionen zu vermeiden. Ein

EKG sichtbar und Puls tastbar,

100

Transport muss in Arztbegleitung erfolgen.

● ggf. Energiereduktion bis zur Reizschwelle.

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.13 AV-Block II. Grades, Typ Mobitz

Keine Überleitung

Abb. 2.1.14 Schmalkomplex-Tachykardie (regelmäßig)

izinedmall
otfN
lle

Abb. 2.1.15 Schmalkomplex-Tachykardie (unregelmäßig, z.B. bei Vorhofflimmern) Spezie2

Abb. 2.1.16 Breitkomplex-Tachykardie

Abb. 2.1.17 Kammerflimmern

101

2.1 Innere Medizin

Grundsätzlich ist der „Demand-mode“ zu be-
vorzugen, der die vorhandene elektrische Akti-

Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie
vität detektiert. Damit wird vermieden, dass

Bei Vorhofflimmern mit Kammerfrequenzen
eine eigene Herzaktion zeitgleich mit einer
kann eine Frequenzkontrolle mit Verapamil

Schrittmacherstimulation ausgelöst wird und

(Isoptin; RDE5–10 mg i. v.) erreicht werden.

sich daraus ein Kammerflimmern entwickelt.

Ebenso ist die Applikation eines β-Blockers

Beim „Fix-mode“ erfolgt eine starre Stimulation
wie Metoprolol (Beloc; RDE5 mg i. v.) möglich.

ohne Detektion – damit kann auch bei Patien-

Eine fortbestehend kritische Situation wird wie
ten mit defektem Herzschrittmacher, der trotz
eine vital bedrohliche Tachykardie – z. B. mit
elektrischer Aktivität keine Kontraktion mehr

Amiodaron – behandelt.

auslöst, eine externe Stimulation erfolgen.

Die transkutane Stimulation löst Muskel-

Breitkomplextachykardie
izin
kontraktionen aus, die schmerzhaft sein kön-

Insbesondere hämodynamisch tolerierte Breit-
ed
nen – dies erfordert ggf. eine Analgosedierung
komplextachykardien sollen präklinisch nur
m

(z. B. mit geringen Dosen von Midazolam und
durch einen mit Antiarrhythmika – wie Amio-
all

Morphin oder Esketamin i. v.).

daron – vertrauten Notarzt behandelt werden,
otf
da sich die Situation durch die medikamentöse

N

Tachykarde Störungen

Therapie verschlechtern kann. Eine fortbeste-

Vitalbedrohliche Tachykardien
lle
hend kritische Situation wird wie eine vital be-
drohliche Tachykardie behandelt.

Bei bedrohlicher Tachykardie (sowohl bei SVT mit
schmalen oder auch breiten sowie bei VT mit

Besonderheiten

Spezie
breiten Kammerkomplexen) wird in Kurznar-

2

Notfälle bei Herzschrittmacherpatienten
kose mit z. B. 0,3 mg/kg KG Etomidat i. v. und

Defekte Schrittmacher können zu lebensbe-
aufsteigender Energiemenge kardiovertiert (1.4
drohlichen Ereignissen führen. Das implan-

Kardiopulmonale Reanimation).

tierte System wird über den Schrittmacheraus-
weis ermittelt (Abb. 2.1.19). Der Ausweis muss

● Bei SVT initial 70–120 J biphasisch bzw. 100 J
mit in die Klinik genommen werden.

monophasisch.

Zunächst wird analysiert, ob der Schrittma-

● Bei VT initial 120–150 J biphasisch bzw. 200 J
cher regelrecht arbeitet. Hierzu ist die Ablei-
monophasisch.

tung eines EKG sowie die Kenntnis über den

● Danach 300 mg Amiodaron über 10–20 min.

Stimulationsablauf der verschiedenen Schritt-

● Erneute Kardioversion mit erhöhter Energie-
machersysteme erforderlich, die nach ihrem
menge.

„Sensing“- und „Pacing“-Ort sowie dem Stimu-

● Ggf. 900 mg Amiodaron über 24 h als Infu-
lationsmodus eingeteilt werden.

sion i. v.

Insbesondere bei Zeichen der akut aufgetrete-

Regelmäßige Schmalkomplextachykardie
nen Instabilität (Schwindel, Synkope, Hypotonie,

Beim Auftreten einer regelmäßigen Schmal-

Herzinsuffizienz) muss eine Therapie erfolgen,
komplextachykardie sind zunächst extrakar-
wobei wiederum bradykarde und tachykarde
diale Ursachen differenzialdiagnostisch auszu-

Störungen zu unterscheiden sind.

schließen. Zu den Ursachen dieser sog. Bedarfs-
tachykardien zählen Schmerz, Angst, Fieber,

An therapeutischen Optionen stehen zur Ver-

Hypoxie und Hypovolämie.

fügung:

Bei fehlender extrakardialer Ursache und

● Magnetauflage (damit meist Umschalten in
manifesterm Behandlungsbedarf wird zu-
eine starrfrequente Stimulation von 85–100/
nächst eine Vagusstimulation (z. B. Vasalva-
min),

Manöver) durchgeführt. Eine einseitige Mas-

● externe Stimulation (transkutan),
sage des Karotissinus kann insbesondere beim

● externe Kardioversion,
älteren Menschen zum Ablösen atheromatöser

● medikamentöse Therapie.

Plaques mit zerebraler Embolie führen.

Falls die Rhythmusproblematik nach der Mag-

102

Bei ausbleibendem Erfolg wird ein Adenosin-Bo-
netauflage weiter besteht, muss medikamentös
lus (Adrekar; RDE 6 mg) rasch i. v. injiziert, ge-
bzw. mit transkutanem Schrittmacher thera-
folgt von bis zu zwei Boli zu je 12 mg.

piert werden.

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.18 Elektrodenposition anterior – posterior
izinedmall
otfN

Externe Stimulation bei extremer
lle

Bradykardie

– Haut rasieren und trocknen

– Elektroden befestigen und

Spezie2
konnektieren

– Stimulationsfrequenz festlegen

– Stimulationsenergie steigern,
bis Erfolg im EKG und Puls tastbar

– ggf. Energiereduktion bis zur

Reizschwelle

Abb. 2.1.19 Typen von permanenten Herzschrittmachern (revidierter NASPE/BPEG-Code) Stelle

1.

2.

3.

4.

5.

Bedeutung

Stimula-

Wahrneh-

Betriebsart

Frequenz-

Multifokale
tionsort
mungsort
adaption

Stimulation

Inhalt

0 (keiner)

0 (keiner)

0 (keine)

0 (keine)

0 (keine)

A (Atrium)

A (Atrium)

T (getriggert)

R (adaptiv)

R (adaptiv)

V (Ventrikel)

V (Ventrikel)

I (inhibiert)

D (Dual A+V)

D (Dual A+V)

D (Dual T+I)

S (Single A/V)

S (Single A/V)

103

2.1 Innere Medizin
oder Synkope nach Implantation ist der Patient

Schrittmacherträger mit bedrohlicher Rhyth-
in einer Klinik vorzustellen. Weitere Indikatio-
musstörung oder CPR
nen zur notfallmäßigen klinischen Behandlung

Bei Patienten mit Herzschrittmacher wird die
sind: Rezidivierende Schockabgaben in kurzer

CPR nach den gültigen Algorithmen (1.4 Kardio-

Zeit, anhaltenden Tachykardie sowie neu auf-
pulmonale Reanimation) durchgeführt. Auch
tretende oder verschlimmerte Herzinsuffi-
die Behandlung lebensbedrohlicher Rhythmus-
zienz.

störungen folgt den bereits vorgestellten Emp-
fehlungen.

Nicht indizierte Schocks lassen sich durch Mag-
netauflage auf den AICD ausschalten, wobei die

Bei Defibrillation oder Kardioversion empfiehlt
antibradykarde Funktion erhalten bleibt.

sich der Einsatz von Klebeelektroden in a.-p. Po-
izin
sition, was jedoch die schnellstmögliche Defi-

● Diese Maßnahme darf nur erfolgen, wenn es
ed
brillation nicht verzögern darf. Die Elektroden
sich tatsächlich um eine nicht indizierte
m
sol en mindestens 8 cm Abstand zum Aggregat

Schockauslösung handelt und keine entspre-
all
einhalten.

chend zu terminierende Rhythmusstörung
otf
vorliegt.

N

Damit soll die Gefahr einer Schädigung des Ag-

● Sicherheitshalber soll der Magnet über dem
lle
gregates und die unkontrollierte Energieablei-

Aggregat fixiert werden, da er meist nur für
tung über die implantierte Sonde zum Myokard
die Dauer der Auflage wirksam ist.

verhindert werden.

● Der Patient ist mit EKG-Monitor zu überwa-

Spezie
chen, um eine (neue) therapiepflichtige ta-

2

Eine externe Schrittmacherstimulation soll starr-
chykarde Rhythmusstörung sofort erkennen
frequent („fix mode“) erfolgen, damit der im-
und behandeln zu können.

plantierte Schrittmacher den externen Schritt-

● Falls eine externe Defibrillation erforderlich
macher nicht inhibiert.

wird, ist eine Elektrodenposition wie bei Pa-
tienten mit implantiertem Herzschrittma-
cher einzuhalten.

Notfälle bei Patienten mit AICD

● Der Patient wird möglichst in ein entspre-

Eine zunehmende Zahl von Patienten ist mit
chendes Zentrum gebracht; der AICD-Aus-
einem automatischen implantierten Kardiover-
weis darf nicht vergessen werden.

ter/Defibrillator (AICD) versorgt. Die Systeme
wirken sowohl antitachykard als auch antibra-

Hypertensiver Notfall
dykard.

Definition

Akute Ereignisse beruhen häufiger auf einer
geräteunabhängigen Verschlechterung der

Beim hypertensiven Notfall (früher: hyperten-

Herzinsuffizienz als auf einer AICD-Fehlfunk-
sive Krise) handelt es sich um einen akuten,
tion. In diesen Fällen muss die kardiale Grund-
schnel ansteigenden und krisenhaft erhöhten
erkrankung mit entsprechender Einschrän-
arteriellen Druck, der mit den klinischen Zeichen
kung der Pumpfunktion wie bei Patienten
einer Organschädigung einhergeht.

ohne AICD behandelt werden.

Bei einer Fehlfunktion des AICD sind die in-

Meist liegt der SAP über 200 mmHg und der
adäquate oder fehlende indizierte Schockab-

DAP über 115 mmHg.

gabe bzw. der Ausfall der antibradykarden

Funktion relevant. Das klinische Bild und das

Pathogenese und Pathophysiologie

EKG erlauben meist eine entsprechende Ein-

Bei etwa 90 % der Hochdruckkranken liegt eine
ordnung der Störung.

essenzielle (primäre) Hypertonie vor. Trotzdem
muss eine sekundäre Hypertonie differenzial-

Therapeutisch sollen überflüssige Schocks ver-
diagnostisch bedacht werden.

hindert und fehlende Schocks bzw. Schrittma-
chertätigkeit ersetzt werden.

Ein hypertensiver Notfall tritt am häufigsten bei

Patienten mit essenzieller Hypertonie auf.

104

Der Patient wird jedoch auch eine indizierte

Schockabgabe spüren. Beim „Erstereignis“

2.1 Innere Medizin

Andere Ursachen sind selten; sie können aber
sen und im Verlauf engmaschig kontrolliert.

bei sorgfältiger Anamnese ermittelt werden:

Bei kardialer Symptomatik ist ein 12-Kanal-

● Phäochromozytom,

EKG abzuleiten.

● Nierenarterienstenose,

● akutes Nierenversagen,

Therapie

● Absetzen/Nichteinnahme von Antihyperten-

Zur Basistherapie zählen:

siva,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

● Alkoholentzug,

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

● Drogenabusus (z. B. Amphetamin).

Maske oder auch Nasensonde,

● Immobilisation.

Anamnese

Durch die Anamnese kann häufig eine antihy-

Die spezielle Therapie besteht in der medika-
izin
pertensive Vorbehandlung oder ein entspre-
mentösen

Blutdrucksenkung

(Abb. 2.1.21).

chendes Risikoprofil eruiert werden. Es ist ge-

Diese muss vorsichtig erfolgen, da eine zu
ed
zielt zu fragen, ob der Patient seine Medikation
schnelle oder unkontrollierte Drucksenkung
m
kurzfristig abgesetzt hat. Weiter können sich
bei hochdruckadaptierten Patienten zu schwe-
all

Hinweise auf ein Entzugssyndrom usw. erge-
ren Komplikationen führen kann.

otf
ben.

N

Der systolische Druck soll um nicht mehr als
lle

Befunde

15–20 % gesenkt werden.

Die klinische Symptomatik betrifft meist die

Organsysteme ZNS, Herz, Gefäße (Aorta) und

Vor allem bei Schlaganfall-Symptomatik darf

Spezie
die Nieren (Abb. 2.1.20).

nur bei ausgeprägter Hypertonie (SAP

2

● Bei der häufigen hypertensiven Enzephalopa-

> 220 mmHg, DAP > 120 mmHg) eine sehr vor-
thie stehen Kopfschmerzen, weitere neuro-
sichtige Senkung auf systolische Werte von
logische Symptome wie Paresen, Amaurose

180–200 mmHg und diastolische Werte von
und Aphasie sowie vegetative Symptome

100–110 mmHg erfolgen, um eine weitere Aus-
wie Übelkeit und Erbrechen im Vorder-
breitung einer evtl. bestehenden Ischämie zu
grund. Es können alle Grade der Bewusst-
verhindern und die zerebrale Perfusion zu er-
seinsstörung bis zum Koma auftreten. Eine
halten.

zerebrale Blutung oder Ischämie kann prä-

Die Auswahl der Medikamente orientiert sich
klinisch nicht abgegrenzt werden.

an der Begleitsymptomatik und der zugrunde

● Die kardiale Manifestation äußert sich als
liegenden Verdachtsdiagnose.

akutes Koronarsyndrom oder pulmonale

Bei vorwiegend kardialer Symptomatik ent-

Stauung.

spricht die Therapie weitgehend der des ACS:

● Bei Hypertonie mit thorakaler Schmerz-

● Initial werden 2 Hübe zu je 0,4 mg Glycerol-
symptomatik und negativem Ischämienach-
trinitrat (Nitrolingual-Pumpspray) sublin-
weis im EKG muss an eine thorakale Aorten-
gual verabreicht. Bei langer Transportzeit
dissektion gedacht werden. Präklinisch kann
kann eine Dauerinfusion von 1–6 mg/h mit
nur die Verdachtsdiagnose gestellt werden.

Spritzenpumpe erfolgen.

● Bei einem Nierenversagen können Zeichen

● Bei Thoraxschmerz wird Morphin in einer
der Urämie, Volumenüberladung (Ödeme)

Dosis von 0,05–0,1 mg/kg KG (RDE4–8 mg)

oder eine Hämaturie richtungweisend sein.

i. v. appliziert.

● Bei pulmonaler Stauung werden zusätzlich

Bei der weiteren Untersuchung ist zu beachten:

20–40 mg Furosemid (Lasix) i. v. gegeben.

● Die neurologische Untersuchung ist sorgfäl-

● Die Gabe von β-Blockern wie Metoprolol
tig zu dokumentieren, damit eine Verlaufs-

(Beloc; RDE5 mg i. v.) ist insbesondere
beobachtung möglich ist.

bei regelmäßiger Schmalkomplextachykar-

● Die Auskultation kann Zeichen der pulmona-
die indiziert.

len Stauung ergeben.

● Die apparative Überwachung erfolgt mit

Ein hypertensiver Notfall ohne kardiale Symp-
kontinuierlicher EKG-Ableitung, Pulsoxy-
tomatik wird wie folgt behandelt:

metrie und Blutdruckmessung. Der Blut-

● Der Blutdruck wird durch Bolusgaben von

105
druck wird initial an beiden Armen gemes-

Urapidil (Ebrantil; RDE 10–25 mg i. v.) ge-

2.1 Innere Medizin
senkt und die Zufuhr ggf. nach 5 min wieder-
holt.

Anamnese

● Alternativ können Kalziumantagonisten wie

Wesentliche anamnestische Risikofaktoren

Nitrendipin (z. B. 5 mg Bayotensin akut Lö-
sind:

sung sublingual) genutzt werden.

● Immobilisation mit venöser Stase (auch bei

● Bei Verdacht auf Alkohol- oder Opioidentzug

Langstreckenflug),
wird Clonidin (0,15 mg i. v.) injiziert.

● Schwangerschaft und Geburt,

● maligne Erkrankungen,

Im Gegensatz zum sonstigen Vorgehen muss

● Nikotinabusus,
der Blutdruck bei einer akuten Aortendissektion

● Einnahme oraler Kontrazeptiva,
zügig auf systolische Werte um 120 mmHg ge-

● angeborene Störungen der Hämostase (z. B.

senkt werden. Dazu wird insbesondere Urapidil

AT-Mangel),
izin

(Ebrantil) in Boli von 10–25 mg i. v. eingesetzt.

● Adipositas,
ed

● Varikosis.

m

Ein Transport soll in allen Fällen notärztlich be-
all
gleitet werden. Für die Wahl der Zielklinik ist

Befunde
otf
die führende Organmanifestation – z. B. Ver-

Die Symptomatik der Lungenarterienembolie

N
dacht auf intrazerebrale Blutung oder Myo-
ist vielfältig, unspezifisch und variabel. Insbe-
lle
kardinfarkt – entscheidend.

sondere im Notarztdienst ist eine weitere ap-
parative Differenzierung nicht möglich und es

Lungenarterienembolie
bleibt bei der Verdachtsdiagnose, die sich ne-

Definition

Spezie
ben der – oft durchaus typischen – Anamnese

2

Bei der Lungenarterienembolie (Abb. 2.1.22)

auf folgende Symptome und Befunde gründet:

handelt es sich um einen akuten Verschluss

● plötzliche Tachypnoe und Dyspnoe,
einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch

● atemabhängiger Thoraxschmerz,
embolisch verschlepptes Material mit nachfol-

● Husten und Hämoptyse,
gender Rechtsherzbelastung bis hin zum

● Zyanose,
rechtskardialen Pumpversagen.

● Tachykardie,

● Angst bis Todesangst,

Pathogenese und Pathophysiologie

● Kreislaufstillstand.

Die Lungenarterienembolie ist eine relativ häu-
fige Todesursache mit der höchsten Inzidenz im

In Oberkörperhochlage gestaute Halsvenen
klinischen Bereich.

weisen auf die Rechtsherzbelastung hin. Bei
fulminanter Embolie liegt eine Hypotonie bis

Trotz der hohen Inzidenz wird eine Lungenar-
zum Vollbild des kardialen Schocks vor; die
terienembolie wegen der wechselnden Sympto-
psaO2 ist erniedrigt. Manchmal finden sich kli-
matik oft verkannt und erst post mortem bei der
nische Zeichen einer Beinvenenthrombose wie

Sektion festgestellt.

ein Druckschmerz im Wadenbereich oder im

Adduktorenkanal.

Auch präklinisch nimmt die Inzidenz wegen
der steigenden Zahl ambulant oder kurzstatio-

Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Lungenar-
när operierter sowie bettlägeriger Patienten zu.

terienembolie soll ein 12-Kanal-EKG abgeleitet

Ein Thrombus stammt meist aus dem Be-
werden. Ein unauffälliger Befund schließt eine
cken- und tiefen Beinvenenbereich. Seltenere

Lungenarterienembolie jedoch nicht aus.

Ursachen sind die Fett-, Luft-, Tumor- oder sep-
tische Embolie. Es bildet sich eine pulmonale

Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung wie

Hypertonie mit einer unterschiedlich ausge-

SI-QIII-Lagetyp,

Rechtsschenkelblock
oder
prägten Gasaustauschstörung und rechtskar-

Rechtsabweichung der Herzachse untermauern
dialem Pumpversagen aus. Damit nimmt auch
die Diagnose; sie können aber auch fehlen. Ins-
die linkskardiale Füllung ab, und es kann eine
besondere bei Patienten mit KHK können bei
zusätzliche Koronarinsuffizienz mit globalem
zunehmender Ischämie EKG-Veränderungen

Pumpversagen auftreten.

bis zum Vollbild des ST-Hebungsinfarkts auf-

106
treten.

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.20 Hypertensiver Notfall

Symptomatik

Kopfschmerz

Schwindel

Sehstörungen

Bewusstseinsstörungen

Peripheres neurologisches

Defizit
izin

Nasenbluten
edm

Luftnot
all

Brustschmerz
otf

Ödeme

N
lle

Niereninsuffizienz

Differenzialdiagnose

Spezie2

1. Essenziell

2. Absetzen/Nichteinnahme
der Vormedikation

3. Gefäßerkrankungen

– Nierenarterienstenose

– Aortenisthmusstenose

4. Nierenerkrankungen

– (Pyelo-) Nephritis

– Akutes Nierenversagen

5. Hormonelle Ursachen

– Phäochromozytom

– Schilddrüsenerkrankungen

6. Substanzmissbrauch

– Alkoholentzug

– Drogenabusus

– Vergiftungen

107

2.1 Innere Medizin

Differenzialdiagnostisch sind insbesondere

● E s werden 0,6 mg/kg KG (bis 50 mg) Alte-
respiratorische Notfälle (Pneumonie, Asthma
plase (Actilyse), 10 EReteplase (Rapilysin)

bronchiale, Spannungspneumothorax) und an-
oder 0,5 mg/kg KG (bis 50 mg) Tenecteplase
dere kardiale Notfälle (Myokardinfarkt, Herz-

(Metalyse) als Bolus i. v. appliziert.

beuteltamponade) zu beachten.

Asthma bronchiale

Therapie

Definition und Epidemiologie

Zur Basisversorgung gehören:

● Beruhigendes Einwirken auf den Patienten

Das Asthma bronchiale ist eine akute, anfalls-
und Erläuterung aller Maßnahmen.

weise auftretende generalisierte Atemwegsob-

● Sitzende Lagerung.

struktion mit Dyspnoe.

● Apparative Überwachung mit kontinuierli-
izin
cher EKG-Ableitung, Pulsoxymetrie und eng-

Etwa 5–10 % der Bevölkerung industrialisierter
ed
maschiger Blutdruckkontrolle.

Länder leiden an einem Asthma bronchiale und
m

● Anlage eines periphervenösen Zugangs mit
nehmen häufig eine entsprechende Medikation
all
kristalloider Infusion.

ein. Ein allergisches Asthma tritt meist vor dem
otf

● Zufuhr von Sauerstoff (bis 15 l/min) über

30. LJ auf, während ein intrinsisches Asthma

N
eine Maske).

erst im höheren Lebensalter manifest werden
lle
kann.

Je nach Situation schließen sich an:

● Bei fulminanter Lungenarterienembolie Bo-

Pathogenese und Pathophysiologie

Spezie
lusinjektion von 80 IE/kg KG Heparin (Lique-

Beim akuten Asthmaanfall liegt eine erhebliche

2
min; RDE6000 IE) i. v., um die Ausbildung

Erhöhung der bronchopulmonalen Resistance
von Appositionsthromben zu verhindern. In-
als Folge einer bronchialen Querschnittsminde-
nerklinisch schließt sich eine Infusion von
rung vor (Abb. 2.1.23).

18 IE/kg KG/h an, um eine PTT im Bereich
des 1,5–2-fachen Normalwerts zu erzielen.

Führende Pathomechanismen sind die spasti-

● Zur Analgesie kann Morphin in einer Einzel-
sche Obstruktion der kleinen Bronchien und
dosis von 0,05–0,1 mg/kg KG (RDE4–8 mg)

Bronchiolen, eine Dyskrinie mit vermehrter
i. v. gegeben werden.

Schleimproduktion sowie ein Ödem der Bron-

● Zur Sedierung kann zusätzlich Midazolam
chialschleimhaut.

(Dormicum) in Boli von 1–2 mg titrierend
i. v. injiziert werden.

● Ursache des extrinsischen Asthmas ist eine

● Eine ausgeprägte Schocksymptomatik erfor-
allergische Sofort- oder Spätreaktion.

dert den E insatz von Katecholaminen (1.5

● Ursachen der intrinsischen Form sind Infek-

Schock und Schockbekämpfung).

tionen sowie chemische, physikalische und

● Eine zunehmende respiratorische Insuffi-
andere Irritationen.

zienz mit sinkender psaO2 kann die Narkose-

● Viele Erkrankungen können zu einer spasti-
einleitung (z. B. mit 0,3 mg/kg KG Etomidat
schen Begleitreaktion führen. Differenzial-
i. v.; RDE20 mg) mit Intubation und Beat-
diagostisch sind Pneumonie, Lungenarte-
mung erfordern. Allerdings wird das kardiale
rienembolie, Thoraxtrauma oder kardiales

Pumpversagen damit nicht verbessert; die

Lungenödem abzugrenzen.

Zufuhr von Anästhetika kann vielmehr zur

Verschlechterung der Hämodynamik mit er-

Anamnese
höhtem Katecholaminbedarf führen.

Die meisten Patienten mit chronisch rezidivie-
rendem Asthma bronchiale kennen die Symp-

Bei bedrohlicher Schocksymptomatik sowie CPR
tomatik und geben Auskunft über ihre Medika-
ist die unverzügliche Thrombolyse zur Rekanali-
tion. Häufig ist auch die Allergieanamnese weg-
sierung der Lungenstrombahn Mittel der Wahl.

weisend.

Kontraindikationen der Lysetherapie – wie kürz-
lich stattgehabte Operation – sind bei protra-

Befunde
hierter CPR irrelevant.

Im Vordergrund steht die akute Obstruktion

108
mit Orthopnoe, Dyspnoe, verlängerter Exspira-

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.21 Blutdrucksenkung bei Hypertonie

Blutdrucksenkung bei Hypertonie

Patient mit neurologischer

Patient mit essenzieller

Patient mit Verdacht auf

Symptomatik

Hypertonie

Aortendissektion

Ziel

Ziel

Ziel
izin

RR vorsichtig um 15–20 %

RR auf hochnormale

RR zügig senken
senken

Werte senken

(SAP≤120mmHg)

edmall

Behandlung

Behandlung

Behandlung
otf

– Urapidil

– Urapidil

– Nitroglycerin

N

– Nitrendipin

– ß-Blocker

– Urapidil
lle

– Nitroglycerin (b. begl.

(oder

Nitrendipin)

– Morphin (bei Brust-

kardialer

Symptomatik)

– ggf. Nitroglycerin
schmerz)

– ggf. Clonidin

Spezie2

Abb. 2.1.22 Lungenarterienembolie, Risikofaktoren und Befund

Risikofaktoren

Befunde

•Orale Kontrazeptiva

•(Todes-)Angst

•Nikotinabusus

•Zyanose

•AT-Mangel

•Luftnot

•Hämoptysen

•Adipositas

•Brustschmerz

•Schwangerschaft

•Tachykardie
und Geburt

•Einfluss-Stauung

•Kreislaufstillstand

•maligne

Erkrankungen

•EKG: SI-QIII-Lagetyp

•Varikosis

•Bettlägerigkeit

I

S

II

III

Q

109

2.1 Innere Medizin
tion und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
auch eine Vasokonstriktion mit Abschwel-

(Abb. 2.1.24). Die Patienten sind infolge der
lung der Schleimhäute zu erzwingen.

Stresssituation sowie der evtl. Eigenmedikation
mit β

Die Indikation zur Intubation und Beatmung (1.6

2-Mimetika häufig tachykard.

Analgesie, Sedierung und Anästhesie) muss im

Der schwere Asthmaanfall kann in eine respira-

Einzelfal gestellt werden.

torische Erschöpfung mit Hypoventilation und

Bewusstseinstrübung münden. Die psaO2 ist er-

Im Rettungsdienst sind nur die klinischen Zei-
niedrigt; häufig liegt eine Zyanose vor.

chen der drohenden Asphyxie erkennbar. Kli-
nisch wird die Indikation durch eine arterielle

Wichtige Warnzeichen sind:

BGA gestützt; die Entscheidungsfindung soll

● Äußerungen des Patienten, der noch mit
sich primär nicht nur am paO2 und paCO2, son-
izin
letzter Kraft auf seine Erschöpfung hinweist,
dern insbesondere am pH-Wert orientieren.

ed

● auskultatorisch immer leiser werdendes
m

Atemgeräusch („silent lung“),

Ein erniedrigter pH-Wert belegt in al en Fällen
all

● zunehmende Bewusstseinstrübung.

eine anhaltende Dekompensation der Regula-
tionsmechanismen. Unter Beachtung der klini-
otfN Therapie
schen Gesamtsituation kann ein pH < 7,25 als
lle

Zur Basisversorgung gehören:

Anhalt für die Indikation zur Intubation dienen.

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
metrie und Blutdruckmessung,

COPD

●

Spezie

Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Definition und Epidemiologie

2

● Sauerstoffzufuhr (bis 10–15 l/min) über

Maske,

Die COPD (chronic obstructive pulmonary di-

● Oberkörperhochlagerung.

sease; chronisch obstruktive Lungenerkrankung
oder auch chronisch obstruktive Bronchitis) ist

Die weitere Therapie muss die häufig bereits
durch eine nicht vollständig reversible Ein-
durchgeführte Eigenmedikation beachten:

schränkung des Atemflusses gekennzeichnet.

● Falls noch nicht erfolgt, werden inhalative

Im weiteren Sinne gehören auch das Emphysem
β2-Mimetika wie Fenoterol (z. B. Berotec N
und die chronische Bronchitis zu diesem Krank-

100 μg Dosier-Aerosol; RDE bis 4 Hübe zu
heitsbild.

100 μg) appliziert.

● Inhalation von Ipratropiumbromid 0,5 mg

Die COPD ist weltweit eine der führenden To-

(ggf. in Kombination mit β-Mimetikum).

desursachen. Es ist mit einem weiteren Anstieg

● Bei Erfolglosigkeit wird ein β-Mimetikum
von Prävalenz, Morbidität und Mortalität zu
wie Reproterol (Bronchospasmin Injektions-
rechnen.

lösung; RDE90 μg) langsam i. v. injiziert.

● Darüber hinaus werden etwa 100 mg Pred-

Pathogenese und Pathophysiologie
nisolon (Solu-Decortin H) zur Entzündungs-

Hauptrisikofaktor ist der Zigarettenrauch. Die
hemmung i. v. injiziert.

Atemwegsobstruktion ist typischerweise pro-

● Additiv kann Theophyllin (Initialdosis 5 mg/
gredient und mit einer Entzündungsreaktion
kg KG) eingesetzt werden; bei Patienten un-
assoziiert. In der Folge kann sich ein Lungen-
ter Dauermedikation präklinisch maximal
emphysem entwickeln, das als irreversible Er-
die halbe Dosis. Klinisch soll zuvor eine Be-
weiterung und Destruktion der Lufträume dis-
stimmung des Plasmaspiegels erfolgen.

tal der terminalen Bronchiolen definiert ist.

● Beim schweren Asthmaanfall kann die zu-
sätzliche Gabe von 2 g Magnesium die Lun-

Anamnese
genfunktion verbessern.

Der Patient steht meist in ärztlicher Behand-

● Ultima Ratio bei vital bedrohlicher respira-
lung und ist medikamentös vorbehandelt; bei
torischer Insuffizienz ist die fraktionierte i. v.

höhergradiger COPD wurde ggf. bereits eine

Zufuhr von Adrenalin in Einzeldosen von

Langzeit-Sauerstofftherapie oder eine Heimbe-
etwa 50 μg, um neben der Bronchodilatation
atmung eingeleitet.

110

2.1 Innere Medizin

Abb.2.1.23 Veränderungen des Bronchialsystems

‣ Entzündung mit Verdickung der

Bronchialwand

‣ Kontraktion der Bronchialwand

‣ Sekretbildung
izinedmall
otf

Abb. 2.1.24 Kapnogramm (siehe Grundlagen) Das Kapnogramm zeigt typischerweise einen N
langsamen CO2-Anstieg in der (verlängerten) Exspiration
lle

Spezie2

Abb.2.1.25 Blue bloater, pink puffer

Die Konstitution von Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung kann sehr stark –
blue bloater bis pink puffer – variieren

111

2.1 Innere Medizin

● Zusätzlich werden etwa 100 mg Prednisolon

Der Notarzt wird meist bei akuter Exazerbation

(Solu-Decortin H) zur Entzündungshem-
mit Zunahme von Dyspnoe, Husten und Aus-
mung i. v. injiziert.

wurf alarmiert. Die Patienten sind meist über

● Additiv kann Theophyllin (Bronchoparat) in
ihr Krankheitsbild informiert und stellen nicht
einer Dosis von 5 mg/kg KG i. v. injiziert wer-
selten dezidierte therapeutische Forderungen.

den; bei Patienten unter Dauermedikation
die halbe Dosis.

Die Exazerbation kann durch akute Infekte oder

● Bei peripheren Ödemen und Stauungszei-

Umweltnoxen wie Smog ausgelöst werden. Dif-
chen (im Sitzen sichtbare Jugularvenen)

ferenzialdiagnostisch sind Pneumonie, Herzin-
können bis 40 mg Furosemid i. v. injiziert
suffizienz, Lungenarterienembolie, Pneumo-
werden.

thorax, Pleuraerguss und Arrhythmien abzu-
izin
grenzen.

Nichtinvasive Beatmung
ed

Die nichtinvasive Beatmung (NIV; Noninvasive
m

Befunde

Ventilation) erfolgt unter Verzicht auf den En-
all

Im Vordergrund steht die akute Obstruktion
dotrachealtubus über eine spezielle, dicht sit-
otf
mit Orthopnoe, Dyspnoe, verlängerter Exspira-
zende Gesichtsmaske – meist als NIPPV (non-

N
tion und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Bei
invasive positive pressure ventilation; nichtin-
lle
schwerer Exazerbation liegen darüber hinaus
vasive Beatmung mit positivem Druck). Für die-

Zyanose, Bewusstseinstrübung sowie Arrhyth-
ses Vorgehen sind spezielle Geräte erforderlich,
mien und Ödeme vor.

und der Atemweg ist nicht gesichert

Spezie

Klinisch werden die Erscheinungsbilder

(Abb. 2.1.26).

2

„blue bloater“ (blau Geschwollener) und „pink
puffer“

(rosa

Schnaufer)

unterschieden

Während sich die NIV grundsätzlich nicht zur

(Abb. 2.1.25). Beim „blue bloater“ dominieren

Behandlung einer akuten respiratorischen Insuf-

Hypoxämie, Hyperkapnie und Rechtsherzinsuf-
fizienz eignet, wird sie zunehmend als Initialthe-
fizienz, während beim oft untergewichtigen
rapie für Patienten mit chronischer respiratori-

„pink puffer“ die starke Luftnot bei geringer
scher Insuffizienz wie der COPD empfohlen.

gestörtem Gasaustausch im Vordergrund steht.

In vielen Fällen kann die Intubation mit kon-

Medikamentöse Therapie
trollierter Beatmung verhindert und eine Bes-

Zur Basisversorgung gehören:

serung der respiratorischen Situation erreicht

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
werden.

metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Infektionen

● Sauerstoffzufuhr (5–15 l/min) über Maske

Definition und Epidemiologie
oder auch Nasensonde (Ziel ist eine psaO2

Infektiologische Notfallsituationen sind im Ret-

> 90 %),
tungsdienst selten, da der eher langsame klini-

● Oberkörperhochlagerung.

sche Verlauf den Patienten meist zeitgerecht
zum Arzt führt. Trotzdem gibt es Krankheits-

Weitere Therapie:

bilder, bei denen der Verlauf foudroyant ist und

● Inhalation von β2-Mimetika wie Fenoterol
schon initial lebenswichtige Organsysteme

(Berotec N 100 μg Dosier-Aerosol; RDE bis 4
schädigt (Tab. 2.1.2). Notfallmedizinisch sind

Hübe zu 100 μg) – sofern der Patient diese
insbesondere Infektionen des ZNS und die

Option nicht bereits ausgeschöpft hat.

schwere Pneumonie relevant.

● Inhalation von Ipratropiumbromid; es wer-
den 250–500 μg über Vernebler (Atrovent

Pathogenese und Pathophysiologie

Fertiginhalat) oder als Dosier-Aerosol (Atro-

Präklinisch ist grundsätzlich keine Unterschei-
vent N Dosier-Aerosol, bis 20 Hübe zu 20 μg)

dung von bakteriellen, viralen, Pilz- oder Proto-
zugeführt.

zoeninfektionen möglich.

● Bei Erfolglosigkeit oder alternativ langsame
i. v. Injekton eines β2-Mimetikums wie Re-

112
proterol (Bronchospasmin Injektionslösung;

RDE90 μg).

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.26 Nichtinvasive Beatmung

Die nichtinvasive Beatmung (NIV; noninvasive
ventilation) erfolgt unter Verzicht auf den

Endotrachealtubus über eine spezielle, dicht
sitzende Gesichtsmaske – meist als NIPPV

(noninvasive positive pressure ventilation;
nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck).

Für dieses Vorgehen sind spezielle Geräte
erforderlich, und der Atemweg ist nicht
gesichert
izin

Während sich die NIV grundsätzlich nicht zur

Behandlung einer akuten respiratorischen
ed

Insuffizienz eignet, wird sie zunehmend als
m

Initialtherapie für Patienten mit chronischer
all
respiratorischer Insuffizienz wie der COPD
otf
empfohlen

N
lle

In vielen Fällen kann die Intubation mit
kontrollierter Beatmung verhindert und eine

Besserung der respiratorischen Situation
erreicht werden

Spezie2

113

2.1 Innere Medizin

● Akute Infektionen des ZNS manifestieren

Zur Analgesie und

Antipyrese werden
sich als Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis.

6–12,5 mg/kg KG Metamizol (Novalgin; RDE

● Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist

500–1000 mg) i. v. injiziert; bei starken Be-
eine septische Verlaufsform einer Meningo-
schwerden bis 30 mg/kg KG (2,5 g).

kokken-Infektion, die schnell zum septi-
schen Schock mit MOV und Verbrauchskoa-

Bei Bewusstlosigkeit und schwerer Ateminsuffi-
gulopathie führt.

zienz ist die Sicherung der Vitalfunktionen mit

● Bei Infektionen der Lunge liegt meist eine

Intubation
und

Beatmung
erforderlich

Bronchopneumonie, Lobärpneumonie oder

(Abb. 2.1.27, Tab. 2.1.3).

atypische Pneumonie vor; bettlägerige Pa-
tienten weisen häufig eine Aspirationspneu-

Der Patient wird arztbegleitet in klinische In-
monie auf.

tensivbehandlung gebracht.

izined Anamnese

Insbesondere bei Meningitis und Enzephalitis
m

Anamnestisch muss nach Krankheitsbeginn
sind die Hygienemaßnahmen für Infektions-
all
und -verlauf sowie etwaigen Begleiterkrankun-
transporte (1.7 Hygiene und Infektionsschutz)

otf
gen gefragt werden. Insbesondere die Infektio-
und ggf. Postexpositionsprophylaxe zu beach-

N
nen des ZNS können sehr schnell zu einem
ten.

lle
schweren Krankheitsbild führen.

Befunde

Endokrine und Stoffwechsel-

Spezie

Leitsymptome einer ZNS-Infektion sind:

erkrankungen

2

● Fieber,

Diabetische Stoffwechselentgleisungen

● Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Licht-

Epidemiologie
scheu,

In Deutschland leiden 4–5 % der Bevölkerung an

● neurologische Ausfälle (Paresen, Hyperäs-
einem Diabetes mellitus, davon der Großteil an
thesien, Hirnnervenausfälle),
einem Typ 2 (s. u.). Die Hypoglykämie ist die

● Bewusstseinsstörungen.

häufigste endokrinologische Notfallsituation
im Rettungsdienst; das Coma diabeticum tritt

Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom liegt
wesentlich seltener auf.

ein schweres septisches Bild mit petechialen

Hautblutungen vor.

Pathogenese und Pathophysiologie

Bei einer Pneumonie stehen im Vordergrund:

Beim Typ 1-Diabetes liegt ein absoluter Insulin-

● Fieber,
mangel infolge Zerstörung der β-Zellen des

● Dyspnoe,

Pankreas vor. Beim Typ 2-Diabetes besteht zu-

● atemabhängige Thoraxschmerzen – starke
nächst ein relativer Insulinmangel bei noch er-

Beschwerden weisen auf eine (begleitende)

haltener Insulinsekretion. Ursachen können

Pleuritis hin,
eine Insulinresistenz oder eine Adipositas usw.

● ggf. gelblich-grünlicher, teilweise blutig tin-
sein. Darüber hinaus sind weitere Formen wie
gierter Auswurf.

der Gestationsdiabetes sowie endokrine und
medikamentöse Ursachen usw. bekannt.

Auskultatorisch finden sich fein-, mittel- oder
grobblasige Rasselgeräusche; ggf. ein im Sei-

Häufigster Auslöser einer Hypoglykämie ist die
tenvergleich abgeschwächtes Atemgeräusch
absolute oder relative Überdosierung von Insulin
infolge eines Pleuraergusses.

oder oralen Antidiabetika.

Therapie

Neben medikamentösen Fehldosierungen liegt

Zur Basisversorgung gehören:

häufig eine verminderte Nahrungsaufnahme

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
oder erhöhte körperliche Belastung vor.

metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Bei der Hyperglykämie werden eine ketoazidoti-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
sche und eine hyperosmolare Form unterschie-

114

Maske oder auch Nasensonde.

den (Abb. 2.1.28).

2.1 Innere Medizin

Tab. 2.1.2 SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Die systematische inflammatorische Reaktion ist durch das Vorhandensein von mindestens zwei der folgendenden Kriterien charakterisiert:

1. Temperatur > 38,0°C oder < 36,0°C

2. HR > 90/min

3. Tachypnoe (Atemfrequenz > 20/min) oder Hypokapnie (paCO₂ < 32 mm Hg) 4. Leukozyten > 12 000/μl oder < 4 000/μl oder > 10% unreife Formen Sepsis

= SIRS + Infektion
izin

Schwere Sepsis

= SIRS + Infektion + Organhypoperfusion
edm

Septischer Schock = SIRS + Infektion + Organdysfunktion + anhaltende Hypotonie all
otfN

Abb. 2.1.27 Erstversorgung bei Sepsisverdacht
lle

Standard

Fokussuche

Spezie2

– Anamnese

ZNS (Liquor, CCT, ggf. MRT)

– Körperliche Untersuchung

Wunde, Verletzung (auch

– Fokussuche und

Bagatellverletzung)

Materialgewinnung

Blutstrom und Endokarditis

– Blutentnahme

(Blutkultur)

– Invasive Überwachung:

Atemwege (Trachealsekret,

ZVK, arterielle Druckmessung
besser: BAL)

– Intensivstation

Peritonitis (Enzyme, Ultra-
schall, CT)

Urogenitaltrakt (Urinstatus,

Ultraschall)

Tab. 2.1.3 Zielgrößen bei der Versorgung septischer Patienten

Zielgröße

Maßnahmen

MAP > 65 mm Hg

Kristalloide (Kolloide)

Katecholamine (Noradrenalin, Dobutamin,
ggf. Adrenalin)

Zentralvenöse 0₂-Sättigung > 70 %

ZVK

Oxygenierung

O₂-Zufuhr, ggf. kontrollierte Beatmung

Supportive Maßnahmen

Enterale Enährung

BZ ˂ 150 mg/dl

Hydrocortison bis 300mg/d beim therapie-
refraktären septischen Schock

115

2.1 Innere Medizin

Die Ketoazidose tritt bei Patienten mit Typ 1-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Diabetes infolge des absoluten Insulinmangels

Maske oder auch Nasensonde.

auf. Auslösende Faktoren sind akute Infekte
und unzureichende Insulintherapie. Die gestei-

Bei Hypoglykämie sowie in allen Zweifelsfäl en ist
gerte Lipolyse, die verminderte Glukosever-
die unverzügliche i. v. Zufuhr von 20–50 ml Glu-
wertung und die Bildung von Ketonkörpern
koselösung 40 % (8–20 g Glukose) erforderlich.

führen letztlich zur Ketoazidose. Mit der erhöh-
ten renalen Glukoseausscheidung geht eine Po-

Die orale Zufuhr einer zuckerhaltigen Flüssig-
lyurie mit Exsikkose und Elektrolytentgleisung
keit (cave Zuckerersatzstoffe) kommt nur er-
einher.

satzweise bei noch ausreichenden Schutzrefle-

Bei einem relativen Insulinmangel entwickelt
xen infrage. Bei Patienten, die sich zur Eigen-
sich dagegen eine hyperosmolare Hyperglykä-
medikation eine Fertigspritze mit Glukagon in-
izin
mie. Hiervon sind meist ältere Patienten mit
jiziert
haben,
ist
auf
ausreichende
ed

Typ 2-Diabetes betroffen. Das noch vorhandene

Glukosezufuhr zu achten. Der Behandlungser-
m
körpereigene Insulin supprimiert die Lipolyse
folg wird mit BZ-Kontrolle dokumentiert.

all
und verhindert die Entstehung von Ketonkör-

Eine Hypoglykämie kann unter kritischer
otf
pern mit Ketoazidose. Im Vordergrund steht die

Wertung der Gesamtumstände (rasche Restitu-

N

Polyurie mit ihren Folgen.

tion des Patienten, geeignetes Umfeld) ambu-
lle
lant behandelt werden. In folgenden Fällen ist

Anamnese
die Klinikeinweisung geboten:

Häufig ist ein therapiebedürftiger Diabetes

● Einnahme oraler Antidiabetika (lange Wirk-

Spezie
mellitus bekannt; es ist jedoch auch an eine
dauer),

2

Erstmanifestation zu denken.

● begleitender Infekt,

● unklare Ursache oder Begleitumstände,

Befunde

● fehlende Betreuung.

Bei jedem Patienten mit Bewusstseinsstörungen

Bei Hyperglykämie steht präklinisch die Therapie
oder neurologischen Auffälligkeiten ist unver-
des Flüssigkeitsdefizits mit VEL(etwa 1000 ml/
züglich
eine

BZ-Kontrolle
durchzuführen
h) im Vordergrund.

(Abb. 2.1.29).

Eine Bewusstlosigkeit entwickelt sich bei der

Wegen der eingeschränkten diagnostischen

Hypoglykämie sehr schnell, beim hyperglykä-

Möglichkeiten soll präklinisch keine forcierte
mischen Koma dagegen nur langsam.

Infusionstherapie erfolgen. Die Gabe von Insu-

Das diabetische Koma umfasst neben der Hy-
lin oder die Korrektur einer Azidose kann zu
perglykämie folgende weitere Symptome:

einer schweren Elektrolytentgleisung (insbe-

● tiefe Kußmaul-Atmung infolge Azidose,
sondere Hypokaliämie) führen, sodass eine ent-

● Zeichen der Dehydratation wie trockene
sprechende Therapie erst unter klinischen Be-

Zunge und stehende Hautfalten sowie Hypo-
dingungen erfolgt.

tonie und Tachykardie,

● Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosig-

Chronische Niereninsuffizienz
keit.

Epidemiologie

In Deutschland werden etwa 60.000 Patienten

Gelegentlich können bei Hyperglykämie auch
dialysiert. Es handelt sich immer häufiger um
abdominelle Beschwerden (Pseudoperitonitis
multimorbide Patienten, deren Lebenserwar-
diabetica) auftreten und zur Fehldiagnose
tung auch durch die Begleiterkrankungen be-

„gastrointestinaler Notfall“ führen.

grenzt wird. Bei fortgeschrittener chronischer

Niereninsuffizienz sind folgende Komplikatio-

Therapie
nen häufig (Abb. 2.1.30):

Zur Basisversorgung gehören:

● kardial: KHK, Myokardinfarkt, Herzinsuffi-

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
zienz,
metrie und Blutdruckmessung,

● neurologisch: Enzephalopathie, Neuropa-

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,
thie,

116

● BZ-Kontrolle,

● hämatologisch: Anämie, Blutungsneigung,

● gastrointestinal: Blutung.

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.28 Komaformen bei Diabetes mellitus

• Glukose substituieren

BZ↓

• BZ überwachen

Koma
absoluter

• Lipolyse↑

Ketoazidose

Typ 1

Insulinmangel

• Glukose-
verwertung↓

Polyurie

Glukosurie

BZ↑

Hyperosmolare
izin
relativer

• Lipolyse↓

Hyperglykämie

Typ 2

Insulinmangel

• Glukose-
ed
verwertung↓

Polyurie↑
mall
otf

Abb. 2.1.29 Befunde

N
lle

Hypoglykämie

Hyperglykämie

Spezie

BZ

BZ

2
neurologische Auffälligkeit

Bewusstseinseintrübung
ggf. Bewusstseinsstörung
bis Koma

Kußmaul-Atmung

Kussmaul-Atmung
evtl. Hypotonie und

Schwitzen

Normale Atmung

Ketongeruch (bei Ketoazidose)

Exsikkose

Hypotonie und Tachykardie

Muskelschwäche

117

2.1 Innere Medizin

Zur Basisversorgung gehören:

Pathogenese und Pathophysiologie

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

Eine der häufigsten Ursachen des chronischen
metrie und Blutdruckmessung,

Nierenversagens ist die diabetische Nephropa-

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,
thie; weiter kommen insbesondere entzündli-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
che Ursachen (Glomerulonephritiden) in Be-

Maske oder auch Nasensonde.

tracht.

Der Shuntarm soll grundsätzlich weder zur Blut-

Anamnese
druckmessung noch zur Venenpunktion ge-

Zur gezielten Anamnese bei einem dialyse-
nutzt werden. Bei vitaler Indikation kann der
pflichtigen Notfallpatienten – insbesondere

Shunt dagegen punktiert werden.

zur orientierenden Bewertung des Volumen-
izin
status – gehören:

Unter präklinischen Bedingungen kann eine
ed

● Intervall der Dialysebehandlungen,

Hyperkaliämie nur aus dem EKG und ggf. der
m

● letzte Dialyse,

Anamnese – z. B. längeres dialysefreies Intervall
all

● Sollgewicht,
oder erhöhte Zufuhr – eruiert werden. Zur ra-
otf

● tägliche Trinkmenge,
schen Senkung einer bedrohlichen Hyperkali-

N

● restliche Harnausscheidung.

ämie sind folgende Maßnahmen – auch in Kom-
lle
bination – geeignet (Abb. 2.1.32):

Häufig verfügt der Patient über einen Notfall-

● 10 ml Calciumgluconat 10 % i. v., ggf. wieder-
ausweis oder Arztbrief, in dem wichtige Be-
holt,

Spezie
gleiterkrankungen, die Medikation und das be-

● 50 mmol Natriumhydrogencarbonat (= 50 ml

2
handelnde Dialysezentrum erfasst sind.

8,4 %) i. v.,

● 10 EHumaninsulin mit 25 g Glukose i. v.,

Befunde

● ggf. Inhalation oder i. v. Injektion eines β2-

Insbesondere bei bewusstlosen Patienten ist

Mimetikums wie Salbutamol.

auf die Zeichen einer terminalen Niereninsuffi-
zienz – wie urämischer Fötor, Gefäßshunt oder

Calciumgluconat wirkt sofort, die anderen Sub-

Peritonealkatheter – zu achten.

stanzen nach 15–30 min. Dabei ist auf die Rück-
bildung der EKG-Veränderungen zu achten.

Da Elektrolytstörungen – insbesondere eine Hy-
perkaliämie – oder eine Überwässerung häufig

Komplikationen der Dialysebehandlung
sind, muss immer ein EKG abgeleitet sowie auf

Blutungen aus dem Shunt kommen meist als

Zeichen eines Lungenödems (Dyspnoe) geach-

Folge einer überdosierten Antikoagulation vor.

tet werden.

Die Shuntblutung wird mit manuel er Kompres-

Typische EKG-Zeichen der Hyperkaliämie sind
sion und Druckverband gestillt; eine Abbindung

(Abb. 2.1.31):

ist wegen der Gefahr einer Shuntthrombose zu

● überhöhte T-Welle,
unterlassen.

● QRS-Verbreiterung,

● Kammerersatzrhythmus.

Nach der Dialyse kann es durch den Volumen-
entzug zur Hypotonie kommen. Insbesondere

Bei Dialysepatienten muss jede neuaufgetre-
bei dialyseunabhängiger Hypotonie ist an wei-
tene Rhythmusstörung an eine Elektrolytstö-
tere Ursachen wie Herzinsuffizienz, Perikarder-
rung denken lassen. Dies gilt insbesondere für
guss, Infekt oder eine gastrointestinale Blutung
eine Reanimationssituation.

zu denken. Peritonealdialyse-Patienten können
eine Peritonitis, eine Bauchwandhernie oder

Therapie
eine Zwerchfell-Leckage mit Hydrothorax aus-
bilden.

Die notfal medizinischen Maßnahmen dienen
lediglich der Überbrückung, bis mit der Dialyse
begonnen werden kann. Daher ist grundsätzlich

118
auf einen zügigen Transport zu achten.

2.1 Innere Medizin

Abb. 2.1.30 Chronische Niereninsuffizienz

Neurologisch

– Enzephalopathie

– Neuropathie

Kardial

– KHK

– Myokardinfarkt

– Herzinsuffizienz
izin

Hämatologisch
ed

– Anämie
m

– Blutungsneigung
all
otfN

Gastrointestinal
lle

– Blutung

Spezie2

Abb. 2.1.31 Hyperkaliämie

Abb. 2.1.32 Kaliumsenkung
normal

Kaliumsenkung präklinisch beginnen

3,5 – 5 mmol/l
normaler Kurvenverlauf

– 10 ml Calciumgluconat 10 %
i.v., ggf. wiederholt

– 50 ml Natriumhydrogencarbonat

8,4 % i.v.

Serumkalium

5 – 6,5 mmol/l
leichte ST-Senkung, T schmal u. hochpositiv

Kaliumsenkung innerklinisch
fortführen

– 10 E Humaninsulin und 25 g

Glukose über 15 – 20 min i. v.,
unter Reanimation als Bolus

> 6,5 mmol/l

– ggf. extrakorporale Elimi-

QRS breit, S plump, T hoch und breit
nation (Dialyse u.ä.)

Rhythmusstörungen

– kontinuierliche Überwachung

(Monitor, BGA)

119

2.2 Chirurgie

2.2 Chirurgie
lam (titrierende Zufuhr in Boli von 1–2 mg

Traumatologie
i. v.) erfolgen.

Luxationen

● Die Reposition in die physiologische Stellung
erfolgt unter Zug und Gegenzug.

Pathophysiologie

Die Luxation (Verrenkung) ist eine Verschiebung

Die Patella luxiert durch eine Drehbewegung
gelenkbildender Knochen aus der funktionsge-
meist nach lateral. Zur Reposition (Abb. 2.2.1)

rechten Stellung.

wird das Bein im Kniegelenk gestreckt und die

Patella gleichzeitig nach medial gedrückt. Nach

Luxationen entstehen nach Gewalteinwirkung
der – ggf. spontanen – Reposition bleibt die
besonders bei Kontaktsportarten (traumatische

Beweglichkeit im Kniegelenk oft schmerzbe-

Luxationen) oder bei schwachem Stütz- und
dingt eingeschränkt.

izin

Bindegewebe (habituelle Luxationen). Eine

Besonders durch Sturz auf den ausgestreck-
ed

Kompression von Gefäßen und Nerven kann
ten Arm kann eine Schulterluxation entstehen.

m
distal der Luxation die Durchblutung, Motorik

Je nach Richtung werden in abnehmender Häu-
all
und Sensibilität (DMS) beeinträchtigen. Luxa-
figkeit die Luxatio axillaris, erecta, subcoracoi-
otf
tionen können sich spontan reponieren; sie
dea und dorsalis unterschieden. Die Patienten

N
sind nur radiologisch sicher von Luxationsfrak-
unterstützen den Arm in der luxierten Stellung,
lle
turen zu differenzieren.

und es ist eine leere Gelenkpfanne zu tasten.

Die Luxatio axillaris wird unter Analgesie wie

Anamnese und Befund
folgt reponiert (Abb. 2.2.2):

●

Spezie

Zunächst werden der Unfallmechanismus

● Reposition nach Hippokrates: Beim liegen-

2
und weitere Beschwerden erfragt.

den Patienten wird der Arm des Patienten

● Bei der Untersuchung findet sich meist ein
mit beiden Händen aus der Außenrotation
fehlgestelltes Gelenk mit schmerzhaft fe-
und Abduktion in die Innenrotation und Ad-
derndem Widerstand.

duktion gezogen; dabei wird mit dem unbe-

● Neben der Inspektion und Palpation der Lu-
schuhten Fuß ein Gegendruck in die Axilla
xation werden die proximalen und distalen
des Patienten ausgeübt.

Strukturen auf evtl. weitere Verletzungen

● Bei der Reposition nach Arlt wird der Arm
untersucht. Speziell sind Durchblutung, Mo-
über eine Stuhllehne (Hypomochlion) gela-
torik und Sensibilität (DMS) der distalen Ext-
gert und durch Zug am rechtwinklig gebeug-
remitätenabschnitte zu untersuchen.

ten Arm reponiert.

Therapie

Nach der Reposition kann der betroffene Arm

Grundsätzliches Behandlungsziel ist die Ruhig-
mit Dreiecktuch oder Schlauchverband am Kör-
stellung und schnellstmögliche Reposition der
per ruhiggestellt werden.

Luxation. Luxationen und Luxationsfrakturen

Patienten mit Hüftluxation müssen zur Ver-
mit Zeichen der neurovaskulären Kompression
meidung einer Hüftkopfnekrose – analgetisch
oder massiver Weichteilspannung erfordern
versorgt – zur umgehenden Reposition in Nar-
schon präklinisch einen schonenden Reposi-
kose ins Krankenhaus gebracht werden.

tionsversuch.

Schnitt- und Weichteilverletzungen

Klassische Beispiele sind die Ellenbogen- oder

Pathogenese

Kniegelenkluxation mit fehlenden peripheren

Durch scharfe oder spitze Gewalt können Haut,

Pulsen. Ziel ist die Längsausrichtung der Extre-

Muskulatur, Sehnen, Gefäße und Nerven durch-
mität; multiple Repositionsversuche sind zu
trennt werden. Stumpfe Gewalt kann insbeson-
unterlassen.

dere zu Weichteilquetschungen mit Schwel-

● Eine Reposition soll nur unter suffizienter
lung und nachfolgender Ischämie sowie zu

Analgesie erfolgen. Dazu kann Esketamin in

Frakturen führen. Im Extremfall kommt es zur
einer Dosis von 0,125–0,25 mg/kg KG (RDE

Amputation.

10–20 mg) i. v. injiziert werden. Ggf. kann
eine vorangehende Sedierung mit Midazo-

120

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.1 Patellaluxation
a
a
izinedm

Nach Tasten der Lage der nach lateral
all
luxierten Patella (a) wird diese unter
otf

Analgesie am gestreckten Bein durch

N

Druck/Zug nach medial reponiert (b)

lle
b
b

Spezie2

Abb. 2.2.2 Schulterluxation

– Die Reposition der luxierten Schulter erfolgt im Liegen oder Sitzen
über ein gepolstertes Widerlager

– Der Arm wird aus Abduktion und Außenrotation in Adduktion und

Innenrotation bewegt

121

2.2 Chirurgie

Anamnese

Frakturen der Extremitäten

Durch die Eruierung des Traumamechanismus

Pathogenese
werden wertvolle Hinweise auf Art und Aus-

Frakturen (Knochenbrüche) entstehen durch
maß der Verletzung gewonnen. Dabei – sowie
äußere Gewalteinwirkung und – vor allem bei
bei der eigentlichen Versorgung – ist auf Eigen-

Substanzminderung – auch durch Bagatelltrau-
sicherung zu achten:

men. Perfusionsstörungen, bakterielle Konta-

● Maschinen müssen sicher ausgeschaltet
mination, Mediatorfreisetzung und Nervenlä-
sein.

sionen können sekundäre Schäden verursa-

● Bei Delikten ist frühzeitig die Polizei hinzu-
chen (Abb. 2.2.3).

zuziehen. Ggf. kann die Versorgung erst nach

Sicherung der Einsatzstelle erfolgen.

Anamnese und Befund
izin

Patientenalter, Jahreszeit und sportliche Aktivi-
ed

Befund
tät gehen gehäuft mit bestimmten Frakturen
m

Nach Untersuchung von Bewusstsein, Atmung
einher. Weiter sind sowohl eine Fremdeinwir-
all
und Kreislauf wird die verletzte Region inspi-
kung als auch internistische oder neurologische
otf
ziert. Distal der Verletzung werden Durchblu-

Störungen (Synkope, Hypoglykämie) zu erwä-

N
tung, Motorik und Sensibilität (DMS) unter-
gen.

lle
sucht. Bei der anschließenden orientierenden

Ganzkörperuntersuchung ist nach begleiten-

Nach Erhebung der Anamnese wird die verletzte
den Verletzungen zu suchen.

Extremität vorsichtig inspiziert und palpiert, da-
bei ist insbesondere auf Durchblutung, Motorik

Spezie2 Therapie
und Sensibilität (DMS) zu achten.

● Eine Blutung wird mit Druckverband gestillt.

● Die Basisüberwachung erfolgt durch EKG-

Wichtige Frakturzeichen sind Fehlstellung mit

Ableitung, Blutdruckmessung und Pulsoxy-
schmerzhafter Bewegungseinschränkung so-
metrie.

wie ggf. sichtbare Knochenfragmente. Eine ab-

● Bei drohendem oder manifestem Schock
norme Beweglichkeit und Krepitationen sollen
sind mindestens zwei leistungsfähige Ve-
nicht geprüft werden. Innerklinisch muss jeder
nenzugänge zur Volumensubstitution erfor-

Frakturverdacht durch bildgebende Diagnostik
derlich (1.5 Schock und Schockbekämpfung).

geprüft werden.

● Weiter ist Sauerstoff über Maske oder auch

Nasensonde (mindestens 5 l/min) zuzufüh-

Therapie
ren.

● Die Basisüberwachung erfolgt durch EKG-

● Zur Analgesie kann Esketamin in einer Dosis

Ableitung, Blutdruckmessung und Pulsoxy-
von 0,125–0,25 mg/kg KG (RDE10–20 mg)

metrie.

i. v. injiziert werden. Ggf. kann eine vorange-

● Die Patienten werden mit einem venösen
hende Sedierung mit Midazolam (titrierende

Zugang – grundsätzlich nicht an der betrof-

Zufuhr in Boli von 1–2 mg i. v.) erfolgen.

fenen Extremität – versorgt.

● Weiter ist Sauerstoff über Maske oder auch

Eingedrungene Gegenstände sind in situ zu be-

Nasensonde (mindestens 5 l/min) zuzufüh-
lassen und situationsgerecht zu fixieren; ggf. zu
ren.

kürzen. Bei Amputationsverletzungen ist der

● Zur Analgesie kann Esketamin in einer Dosis
schnellstmögliche Transport in ein Replanta-
von 0,125–0,25 mg/kg KG (RDE10–20 mg)

tionszentrum – ggf. unter Einsatz des RTH –
i. v. injiziert werden. Ggf. kann eine vorange-
erforderlich.

hende Sedierung mit Midazolam (titrierende

Zufuhr in Boli von 1–2 mg i. v.) erfolgen.

Die präklinische Immobilisierung der Fraktur
erfolgt meist mit Schienenmaterial oder auf ei-
ner Vakuummatratze.

122

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.3 Anhaltswerte für Blutverlust bei geschlossenen Frakturen Oberarm bis 800 ml

Unterarm bis 400 ml

Becken bis 5000 ml

Oberschenkel bis 2000 ml

Unterschenkel bis 1000 ml
izinedm

Abb. 2.2.4 Präklinische Polytraumaversorgung
all
otf

Meldung Polytrauma

N
lle

Der erste Blick

Lagebeurteilung

Unfallstelle absichern

– Patientenanzahl

– Verletzungen, Lage

– Gefahren

Spezie2

Unfallmechanismus

Verkehrsunfall

Sturz aus > 6 m Höhe

– hohe Geschwindigkeit

Verschüttung

– Fahrzeugdeformierung > 50 cm

Explosion

– Tod eines Unfallbeteiligten

Verbrennung

– eingeklemmter Fahrzeuginsasse

Penetrierende Verletzung

– Überrolltrauma

Rückmeldung an Rettungs-

Vitalparameter prüfen und
leitstelle (RLS)

Vitalbedrohung abwenden

Nachfordern

– Bewusstsein/GCS

– Rettungsmittel

– Atmung

– Gefahrenabwehr

– psaO₂

(Feuerwehr/Polizei)

– Kreislauf

– Ggf. MANV

Oxygenierung

Sichern

Kreislauf

Ggf. Presse

HWS
ggf. Anästhesie

Ganzkörperuntersuchung

2. Rückmeldung an

Begleitumstände nur, wenn

Rettungsleitstelle
ohne Zeitverlust zu erheben

– Patientenverteilung

– Vorerkrankungen

– Ggf. Seelsorger

– Antikoagulanzien

– Schwangerschaft

123

2.2 Chirurgie

Polytrauma

● endotracheale Intubation, ggf. alternative

Definition

Atemwegssicherung,

● Nadeldekompression bei Spannungspneu-

Bei einem Polytrauma liegen gleichzeitige Ver-
mothorax (fehlendes Atemgeräusch, Dys-
letzungen von mindestens zwei Körperregionen
pnoe, gestaute Halsvenen, Hypotonie, hoher
vor, von denen eine oder die Kombination ver-

Beatmungsdruck), ggf. durch Thoraxdrai-
schiedener Verletzungen lebensbedrohlich ist.

nage zu erweitern,

● Blutstillung durch manuelle Kompression
oder Druckverband.

Pathogenese

Polytraumatisierte Patienten entwickeln auf-

Erstes Ziel ist die Abwendung der Lebensbedro-
grund innerer bzw. äußerer Blutverluste einen
hung – auch ohne definitive Kenntnis von Diag-
izin
traumatisch-hämorrhagischen Schock und sind
nose und Anamnese des Patienten. Erst nach
ed
insbesondere durch Hypoxie und Hypovolämie

Abwendung der Vitalgefährdung wird der
m
gefährdet. Bei wachen Patienten können die

Traumamechanismus evaluiert und die vol stän-
all

Zeichen des Volumenmangels durch die sym-
dige körperliche Basisuntersuchung durchge-
otf
pathoadrenerge Gegenreaktion maskiert wer-
führt.

N
den. Nach dem Überleben des unmittelbaren
lle

Traumas wird die Prognose mittelfristig durch

Infektionen, SIRS sowie Sepsis und MOV limi-

Therapie
tiert.

Zur Basisversorgung gehören:

●

Spezie

Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

Anamnese, Befund und Abwenden einer Vital-

2
metrie und Blutdruckmessung,
bedrohung

● Anlage mehrerer leistungsfähiger peripher-

Einzelheiten 1.2 Untersuchung und Überwa-
venöser Zugänge,
chung“. Unter Beachtung der Eigen- und

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Fremdsicherung ist der Patient zunächst orien-

Maske oder auch Nasensonde,
tierend – mit gleichzeitiger Abwendung von

● Lagerung auf Vakuummatratze oder Wirbel-

Vitalbedrohungen – zu untersuchen; daran
säulenbrett (Spineboard).

schließt sich im Rettungsmittel ggf. die einge-
hende körperliche Untersuchung an. Beglei-

Polytraumatisierte Patienten sind zur Sicherstel-
tend dazu wird der Unfallmechanismus eruiert
lung einer ausreichenden Oxygenierung grund-

(Abb. 2.2.4). Zur Abwendung einer unmittelba-
sätzlich zu intubieren und mit einer FiO2 von 1,0
ren Lebensbedrohung folgt die Versorgung
zu beatmen.

dem ABCDE-Schema mit

● A = Airway and Cervical Spine Control –

Die Schockbekämpfung erfolgt vorwiegend mit

Atemwegsproblem
kolloidalen Lösungen (1.5 Schock und Schock-

● B = Breathing and Ventilation – Ventilations-
bekämpfung). Blutungen werden mit einem
problem

Druckverband versorgt und offene Verletzun-

● C = Circulation and Hemorrhage Control –
gen steril abgedeckt. Der Patient wird lageab-

Kreislaufproblem
hängig auf dem Boden- oder Luftweg bevorzugt

● D = Disability and Neurological Status – SHT
in eine Klinik des lokalen Traumanetzwerks ge-

● E = Exposure and Environment – allgemeine
bracht, die rechtzeitig zu alarmieren ist. Grund-

Begleitverletzungen
sätzlich ist jedoch jedes Krankenhaus zur initia-
len Stabilisierung des Patienten verpflichtet

Die initiale Analyse der Vitalfunktionen soll in-

(Abb. 2.2.5).

nerhalb kürzester Zeit erfolgen.

Thoraxtrauma

Therapeutisch kommen zu diesem Zeitpunkt

Pathogenese
nur folgende akut lebensrettende Maßnahmen

Thoraxtraumen entstehen durch stumpfe oder
in Betracht:

spitze Gewalt gegen den Brustkorb und seine

● Freimachen der Atemwege und Stabilisie-

Organe. Eine Verletzung von Lungenparen-

124
rung der HWS,
chym oder Atemwegen kann durch Kontusion,

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.5 Klinische Polytraumaversorgung

Schockraum
izined

Notarzt

Anästhesie
m

Übergabe an Chirurgie

1 Facharzt
und Anästhesie

1 Assistenzarzt
all

1 Pflegekraft
otf

– Atemwegssicherung

N

– Gefäßzugänge
lle

– Schockbekämpfung
und Transfusion

– Narkose

Spezie2

Sicherung der

Vitalfunktionen

Behandlung des

Grundleidens

Weitere

Chirurgie

– MTA, RTA

1 Facharzt

– Operative Fächer nach

1 Assistenzarzt

Verletzungsmuster

2 Pflegekräfte

(z. B. Neurochirurgie,

Körperliche Untersuchung

Thoraxchirurgie)

– Sonographie

– Röntgen

– Vorläufige Verbände

125

2.2 Chirurgie

Durchtrennung von Strukturen, Ischämie,

● Eine zurückhaltende Analgesie – z. B. mit

Ödem oder inhalative Schädigung zur Ein-

0,125–0,25 mg/kg KG Esketamin i. v. (RDE
schränkung von Ventilation, Diffusion und Per-

10–20 mg) – kann die respiratorische Ge-
fusion und in der Folge zum Lungenversagen
samtsituation verbessern.

mit ARDS (Adult Respiratoy Distress Syndrome)

● Bei spontan atmenden Patienten ist ein
führen. Ein Pneumothorax tritt insbesondere

Spannungspneumothorax
unverzüglich
bei Patienten mit Rippenfrakturen auf; unter
durch Nadeldekompression im 2. ICR in der

Beatmung bildet sich häufig ein Spannungs-

Medioklavikularlinie zu entlasten, die ggf.

pneumothorax aus. Das Myokard kann mittel-
durch Thoraxdrainage zu erweitern ist.

bar durch Hypotonie und Anämie, aber auch
direkt durch stumpfe (Contusio cordis) oder

Die Indikation zur Intubation und Beatmung ist
scharfe Gewalt (Stichverletzungen) geschädigt
großzügig zu stellen.

izin
werden.

ed

● Bei Verdacht auf Pneumothorax oder Span-
m

Anamnese und Befund
nungspneumothorax ist beim beatmeten Pa-
all

Der Unfallmechanismus wird eruiert, der Pati-
tienten die unverzügliche Anlage einer Tho-
otf
ent zu seinen Beschwerden befragt und körper-
raxdrainage (etwa 24 Ch) indiziert. Sie wird

N
lich untersucht.

über eine Minithorakotomie im 2. ICR in der

●
lle

Prellmarken, „Nachschleppen“, ein Weich-

Medioklavikularlinie oder im 4. ICR in der
teilemphysem, tastbare Krepitationen der
vorderen Axillarlinie eingebracht.

Rippen sowie abgeschwächtes oder fehlen-

● Ein Hämatothorax kann durch alleinige kli-

Spezie
des Atemgeräusch mit hypersonorem Klopf-
nische Untersuchung nicht sicher diagnosti-

2
schall der betroffenen Seite weisen auf einen
ziert werden. Daher soll eine Drainage (etwa

Pneumothorax hin (Abb. 2.2.6).

32 Ch) präklinisch nur bei sonst nicht zu si-

● Bei einem Spannungspneumothorax liegen
chernder Ventilation (z. B. steigender Beat-
zusätzlich schwere Dyspnoe, gestaute Hals-
mungsdruck, fallende psaO2) gelegt werden.

venen und Hypotonie vor.

Sie wird über eine Minithorakotomie im

● Bei einem Hämatothorax ist das Atemge-

4. ICR in der vorderen Axillarlinie einge-
räusch ebenfalls abgeschwächt, der Klopf-
bracht (Abb. 2.2.7 und 2.2.8).

schall jedoch verkürzt (Schenkelschall).

● Eingedrungene Fremdkörper sind in situ zu

● Eine Contusio cordis kann sich in Hypotonie
fixieren und allenfalls zu kürzen.

und Arrhythmien zeigen.

● Ein toxisches Lungenödem manifestiert sich

Abdominaltrauma
mit feuchten Rasselgeräuschen sowie ggf.

Pathogenese

Zeichen der Bronchospastik (Giemen).

Es werden offene und stumpfe Bauchtraumen
unterschieden, wobei insbesondere Anprall-

Bei einer Lungenkontusion kann sich – auch
und Dezelerationstraumen zu ausgedehnten
nach einer weitgehend asymptomatischen Ini-

Verletzungen von Organen und großen Gefä-
tialphase – rasch eine respiratorische Insuffi-
ßen führen können. Daraus resultierende int-
zienz entwickeln.

raabdominelle Blutverluste sind schlecht abzu-
schätzen.

Therapie

Anamnese und Befund

Die Basisüberwachung erfolgt mit EKG-Ablei-

Die Unfallanamnese kann wichtige Hinweise
tung, Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung.

ergeben. Bei der Inspektion des Abdomens ist

Wiederum ist die Anlage mehrerer leistungs-
besonders auf Prellmarken (Hämatome) zu
fähiger periphervenöser Zugänge erforderlich.

achten.

Die weitere Behandlung konzentriert sich auf
die Sicherung der Oxygenierung unter Vermei-
dung einer weiteren mechanischen Belastung
der Lunge:

● Zunächst erfolgt die Zufuhr von Sauerstoff

126
über eine Maske (mindestens 5 l/min).

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.6 Thoraxtrauma

Instabiler Thorax

(Rippenserienfraktur)

Inspiration

Exspiration

Spannungspneumothorax
izin

Normalbefund
edm

Zunehmende Mediastinalverlagerung
all
otf

Abb. 2.2.7 Thoraxdrainage: Stichinzision und Präparieren zum Rippenoberrand N
lle

Spezie2

Abb. 2.2.8 Thoraxdrainage: Eröffnen der Pleura parietalis, Einbringen der Drainage Pleurablätter:

Pleura parietalis

Pleuraspalt

Pleura visceralis

Lunge

127

2.2 Chirurgie

Die frühzeitige und energische Schockbekämp-

Eine lokale Abwehrspannung bei Verletzung der
fung ist unerlässlich:

Bauchdecken setzt schnell ein, während ein Peri-

● Minimierung weiterer Blutverluste durch
tonismus – etwa bei Darmverletzung – sich erst

Tamponade von Blutungsquellen sowie
nach gewisser Zeit ausprägt.

Grobreposition mit nachfolgender Gurt-
oder Tuchfixation (Abb. 2.2.9), was jedoch

Die definitive Abklärung kann nur im Kranken-
eine suffiziente Analgesie – regelmäßig
haus erfolgen, wobei stets auf gleichzeitige Ver-
eine Narkose – erfordert.

letzungen anderer Körperregionen zu achten

● Anlage von mindestens zwei großlumigen
ist.

Zugängen und forcierte Volumentherapie
mit kolloidalen Lösungen.

Therapie

● Flach- bzw. Schocklagerung.

izin

Zur Basisversorgung gehören:

● Bei Patienten ohne Allgemeinanästhesie
ed

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
kann im Einzelfall eine Analgesie mit
m
metrie und Blutdruckmessung,

0,125–0,25 mg/kg KG Esketamin i. v. (RDE
all

● Anlage mehrerer leistungsfähiger peripher-

10–20 mg) erfolgen.

otf
venöser Zugänge,

N

● Schockbekämpfung mit kolloidalen Lösun-

Gastrointestinaler Notfall
lle
gen,

Pathogenese

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Maske oder auch Nasensonde,

Der gastrointestinale Notfal (früher Akutes Ab-

●

Spezie

Patientengerechte Lagerung, regelmäßig mit
domen) ist ein heterogenes Krankheitsbild mit

2
erhöhtem Oberkörper und Knierolle,
dem führenden Symptom des akuten, schweren

● eine Analgesie kann mit 0,125–0,25 mg/kg

Abdominalschmerzes (Abb. 2.2.10).

KG Esketamin i. v. (RDE 10–20 mg) erfolgen,

● eingedrungene Fremdkörper sind in situ zu

Ursachen sind entzündliche, ischämische,
fixieren und allenfalls zu kürzen.

mechanische, metabolisch-toxische und neo-
plastische Erkrankungen sowie Traumen und

Beckentrauma
geburtshilflich-gynäkologische Befunde. Auch

Pathogenese
extraabdominelle Erkrankungen können das

Schwere Beckentraumen entstehen besonders

Bild eines gastrointestinalen Notfalls auslösen.

bei Anprall („dashboard injury“), Sturz oder

● Ösophagus- und Fundusvarizen bei portaler

Überrollen. Neben knöchernen Verletzungen –

Hypertension können starke Blutungen mit
auch der WS und des Femurs – können Begleit-
hämorrhagischem Schock auslösen.

verletzungen an Urogenitaltrakt und Rektum

● Blutungen aus Ulzera verlaufen selten fulmi-
sowie Gefäßverletzungen vorliegen.

nant.

● Passagehindernisse wie Tumoren, Kompres-

Anamnese und Befund
sion von außen sowie Verwachsungen oder

Bei der klinischen Untersuchung ist auf offene
eine neurogene Störung können einen Sub-

Läsionen und Prellmarken sowie Fehlstellun-
ileus oder Ileus auslösen.

gen und Krepitationen zu achten.

● Durch anhaltende Flüssigkeitsverluste, Volu-
menverschiebungen und mangelnde Flüs-

Der Blutverlust wird meist unterschätzt.

sigkeitszufuhr können die Patienten einen
hypovolämischen Schock im engeren Sinne
entwickeln. Besonders Säuglinge und Hoch-

Therapie
betagte sind durch Exsikkose gefährdet.

Zur Basisversorgung gehören:

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
metrie und Blutdruckmessung.

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Maske oder auch Nasensonde; häufig auch

Intubation und Beatmung.

128

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.9 Open-Book-Beckenverletzung
izined

Bei der Erstversorgung ist
m
durch Kompression von
all
außen möglicher Blutverlust
otf
nach innen zu begrenzen

N
lle

Spezie2

Abb. 2.2.10 Gastrointestinaler Notfall: Schmerzintensität und häufige Diagnosen Perforation

Kolik

Ulkusperforation

Gallenkolik

Mesenterialinfarkt

Uretersteinkolik

Gallenblasen-
perforation

Ileus

Entzündung

Appendizitis

Pankreatitis

Cholezystitis

129

2.2 Chirurgie

Anamnese

Therapie

● Charakteristik, Dauer und Lokalisation der

Zur Basisversorgung gehören die Überwachung

Schmerzen werden eruiert, ebenso evtl. Be-
mit EKG-Ableitung, Pulsoxymetrie und Blut-
gleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen,
druckmessung, die Sauerstoffzufuhr (mindes-

Durchfall und Fieber.

tens 5 l/min) über Maske oder auch Nasensonde

● Weiter werden internistische und chirurgi-
sowie die Analgesie und ggf. Schockbekämp-
sche Vorerkrankungen sowie die Vormedi-
fung.

kation und der Konsum von Alkohol und

Nikotin usw. erfragt.

Nach der klinischen Untersuchung ist ein Ver-
zicht auf Analgetika nicht zu rechtfertigen. Die

Patientinnen im gebärfähigen Alter werden

Rücksicht auf eine „Verschleierung der Diag-
izin
nach der letzten Regelblutung, Kontrazeption
nose“ ist bei korrekter Dokumentation des Aus-
ed
und Schwangerschaft gefragt.

gangsbefundes und angesichts der diagnosti-
m
schen Möglichkeiten obsolet.

all

Befund
otf

● Bei Kolikschmerz ist vorrangig Metamizol

N

● Es ist auf Foetor ex ore, Schwitzen oder Ikte-

(Novalgin; 12,5–30 mg/kg KG i. v.) indiziert.

lle
rus zu achten.

● Zusätzlich werden 20–40 mg Butylscopola-

● Das Abdomen einschließlich der Bruchpforten
min (Buscopan) i. v. injiziert.

wird sorgfältig inspiziert, palpiert und aus-

● Bei starkem Erbrechen können 10–20 mg

Spezie
kultiert, wobei insbesondere auf lokale

Metoclopramid (Paspertin) oder 62,5 mg Di-

2

Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen, Ab-
menhydrinat (Vomex A) als Kurzinfusion ge-
wehrspannung und „hochgestellte“ Darm-
geben werden.

geräusche (bei Subileus und Ileus) zu achten
ist.

Eine evtl. Intubation muss wegen der massiv

● Eine peritoneale Reizung bzw. eine ausge-
erhöhten Aspirationsgefahr als Blitzeinleitung
prägte Abwehrspannung (Peritonismus)

erfolgen. Insbesondere bei Ileus oder Subileus
liegt insbesondere bei einer Entzündung
ist eine vorherige Entlastung über eine Magen-
oder der Perforation eines Hohlorgans vor.

sonde dringend geboten.

Als Ursachen kommen u. a. perforierte Ul-
zera, die Appendizitis oder eine Extrauterin-
gravidität infrage.

Gefäßnotfälle

● Kolikartige Schmerzen werden durch Peris-

Aortenaneurysma
taltikwellen in Hohlorganen, etwa beim Aus-

Pathogenese
treiben eines Steins, verursacht. Sie können

Als Aneurysma (Abb. 2.2.11) wird die umschrie-
bei Gallen- und Nierensteinen, aber auch
bene Aussackung der Wand einer Arterie be-
beim Ileus auftreten.

zeichnet:

● Beim echten Aneurysma (Aneurysma verum)

Extraabdominelle Ursachen des gastrointestina-
sind alle drei Wandschichten (Intima, Media,
len Notfal s können insbesondere ein Myokard-

Adventitia) betroffen.

infarkt oder ein Aortenaneurysma sein. Auch

● Beim Aneurysma dissecans kommt es nach

Erkrankungen von Hoden und Nebenhoden
einem Riss der Intima zu einer Einwühlung
wie Hodentorsion oder Epididymitis sind auszu-
des Blutes in die Gefäßwand.

schließen.

Bei beiden Formen kann es zur Perforation mit

Aus Anamnese und Befund ist eher selten eine
bedrohlicher Blutung kommen. Begünstigende
sichere Diagnose zu stellen. Die genauere Klä-

Faktoren sind Atherosklerose und arterielle Hy-
rung mit bildgebender und laborchemischer
pertonie sowie Erkrankungen des Bindegewe-

Diagnostik erfolgt im Krankenhaus.

bes wie das Marfan-Syndrom.

130

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.11 Aneurysma
a
b
c
izinedmall
otfN
lle

Spezie2

Abweichend vom dreischichtigen Aufbau der Gefäßwand (a) sind notfallmedizinisch relevant: b) das Aneurysma dissecans mit einem oder mehreren Intimadefekten und c) das Aneurysma verum mit Aussackung aller Wandschichten

Abb. 2.2.12 Stanford-Klassifikation der Aortendissektion

Typ A

Typ B

Dissektion unter Beteiligung der Aorta ascen-

Aorta ascendens ist nicht betroffen; die Dissek-
dens ohne Berücksichtigung der Eintrittstelle
tion kann bis in die abdominale Aorta reichen

131

2.2 Chirurgie

Glyceroltrinitrat (initial 2 Hübe zu je 0,4 mg

Anamnese und Befund
sublingual) sowie – bei unzureichender Wir-

Leitsymptom
der
thorakalen

Dissektion
kung – durch Bolusgaben von Urapidil

(Abb. 2.2.12) oder auch Perforation ist ein plötz-

(Ebrantil; 12,5–25 mg i. v.) behandelt.

lich einsetzender scharfer Schmerz mit Enge-

● Patienten im hämorrhagischen Schock wer-
gefühl und Luftnot, der spontan oder nach
den durch zurückhaltende Zufuhr von kol-
punktueller Anstrengung (Heben, Pressen) auf-
loidalen Lösungen im Sinne der „permissi-
tritt. Differenzialdiagnostisch ist insbesondere
ven Hypotonie“ behandelt (1.5 Schock und
ein Myokardinfarkt abzugrenzen.

Schockbekämpfung).

Die abdominelle Dissektion (Abb. 2.2.13) oder

Perforation kann sich als gastrointestinaler

Arteriel er Gefäßverschluss

Notfall manifestieren. In seltenen Fällen kann

Pathogenese
izin
bei einer noch anhaltenden Dissektion ein pul-

Eingeschwemmtes Thrombusmaterial und die
ed
sierender abdomineller Tumor getastet wer-

Ablösung lokaler Plaques können zum akuten
m
den.

arteriellen Gefäßverschluss führen. Es können
all
praktisch alle endarteriellen Stromgebiete be-

Therapie
otf
troffen sein.

N

Zur Basisversorgung gehören wiederum:

●
lle

Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

Anamnese und Befund
metrie und Blutdruckmessung,

Führendes Symptom ist der ischämiebedingte

● Anlage mehrerer leistungsfähiger peripher-

Schmerz (Abb. 2.2.14). Zwischen dem akuten

Spezie
venöser Zugänge und Sauerstoffzufuhr

Verschluss mit punktuellem Schmerzereignis

2

(mindestens 5 l/min) über Maske oder auch
und andauernden Beschwerden kann ein

Nasensonde,
symptomarmes Intervall liegen. Ein ischämi-

● Analgesie, z. B. mit 0,05–0,1 mg/kg KG Mor-
scher Extremitätenschmerz wird typischer-
phin (RDE4–8 mg) i. v.

weise durch Tieflagerung gebessert; die Extre-
mität ist darüber hinaus blass und kalt.

Stets ist der schnellstmögliche Transport in eine
gefäßchirurgische Abteilung erforderlich. Die

Therapie
begleitende Blutdruckregulierung und Schock-

Präklinisch kommt neben der Basisversorgung
bekämpfung müssen sich am Einzelfall orientie-

(EKG-Ableitung, Pulsoxymetrie, Blutdruckmes-
ren.

sung, periphervenöser Zugang, Sauerstoffzu-
fuhr) nur die Analgesie z. B. mit Metamizol (No-

● Sofern bei Verdacht auf fortschreitende Dis-
valgin; RDE500–1000 mg i. v.) in Betracht.

sektion ohne Perforation ein massiver Hyper-
tonus besteht, wird dieser durch Zufuhr von

132

2.2 Chirurgie

Abb. 2.2.13 Typische Rupturlokalisationen des infrarenalen Bauchaorten-Aneurysmas 1. Freie Ruptur in die Bauchhöhle

2. Aorto-kavale Fistel

3. Aorto-duodenale Fistel

4. Gedeckte Ruptur ins Retroperitoneum

5. Gedeckte Ruptur um die Wirbelsäule
izined

3.

mall

4.

otfN

5.

lle

Spezie

1.

2

2.

Abb. 2.2.14 Akuter Verschluss einer Extremitätenarterie

Für die unteren und oberen Extremitäten gilt die Regel der 6 großen „P“ nach Pratt: 1.

Pain

Schmerz

2.

Paleness Blässe

3.

Paresthesia

Gefühlsstörung

4.

Pulselessness Pulslosigkeit

5.

Paralysis Bewegungsunfähigkeit

6.

Prostration Erschöpfung,

Schock

133

2.3 Neurochirurgie

2.3 Neurochirurgie
können Hinweise auf erlittene Schädelverlet-
zungen geben. Weiter ist zu beachten, dass

Grundlagen der Hirnperfusion
nicht nur auf der Anprallseite (Coup), sondern

Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) wird wie
auch auf der Gegenseite (Contre-coup) eine int-
folgt errechnet (Abb. 2.3.1):

rakranielle Gewalteinwirkung erfolgt sein

CPP = MAP – ICP
kann, sodass die klinische Symptomatik nicht

Der ICP kann nur invasiv gemessen und nicht
immer eine eindeutige Zuordnung erlaubt.

geschätzt werden. Der Normalwert beträgt

8–10 mmHg, bei Kindern ist er altersabhängig

Befunde
geringer. Im Extremfall können Systemwerte

Auf die Prüfung der Vitalfunktionen folgt zwin-
erreicht werden, womit die Perfusion des Ze-
gend eine orientierende neurologische Untersu-
rebrums aufgehoben ist. Die physiologische Au-
izin
chung.

toregulation des CPP kann insbesondere bei
ed

Blutungen, Verletzungen, Schwellung und an-

Das Vorgehen und damit die Indikation für In-
m
deren Störungen aufgehoben sein.

tubation und Beatmung orientiert sich neben
all
der initialen Beurteilung der Vitalfunktionen an

Zur Sicherung einer ausreichenden Hirnperfu-
otf
der Einstufung des Schweregrads mit der GCS:

N
sion sol der CPP > 70 mmHg betragen – bei

● 13–15 Punkte: leichtes SHT
normalem ICP entspricht dies einem MAP

●
lle

9–12 Punkte: mittelschweres SHT

> 90 mmHg bzw. einem SAP > 120 mmHg.

● 3–8 Punkte: schweres SHT

Spezie

Der neurologische Status wird ergänzend wie

Schädel-Hirn-Trauma

2
folgt dokumentiert:

Pathogenese und Pathophysiologie

● allgemeine Bewusstseinslage (klar – getrübt

Das SHT wird in eine geschlossene Form mit in-

– bewusstlos),
takter Dura mater sowie eine offene Form mit

● Reaktion auf Schmerzreize (gezielt, unge-
defekter Dura mater und entsprechender Infek-
zielt, Beugung, Streckkrämpfe; mit Seitenan-
tionsgefahr unterteilt. Häufigste Ursachen sind
gabe),

Stürze, Verkehrsunfälle und Schussverletzun-

● Pupillenbefund (eng, mittelweit, weit; nega-
gen.

tive Lichtreaktion oder Anisokorie mit Sei-
tenangabe),

Neben den unmittelbaren Traumafolgen treten

● Blickwendung mit Angabe der Richtung,
sekundäre Schäden auf, die oft den Verlauf be-

● sonstige Zeichen wie Krämpfe, Amnesie,
stimmen (Tab. 2.3.1).

Übelkeit, Erbrechen und Unruhe.

Darunter ist das Hirnödem mit nachfolgend

Weiter ist auf Zeichen eines abgelaufenen
gestörter Hirnperfusion klinisch besonders be-

Krampfanfalls (Einnässen, Zungenbiss) sowie
deutsam. Das Gleichgewicht der intrakraniellen
auf Liquorfluss aus Ohr oder Nase zu achten

Kompartimente für Hirn, Liquor und Gefäße

(ggf. Glukosenachweis mit BZ-Test). Ein Mono-
wird aufgehoben, sodass der Anstieg des ICP
kelhämatom kann auf eine Verletzung der
die Gefäße komprimieren, die zerebrale Durch-

Schädelbasis und des Mittelgesichts hinweisen.

blutung vital bedrohen und zur Mittelhirnein-
klemmung und zum Bulbärhirn-Syndrom füh-

Eine drohende Mittelhirneinklemmung ist an
ren kann. Das Hirnödem tritt häufig erst
den Symptomen des Cushing-Reflexes mit Bra-

24–96 h nach dem primären Trauma auf.

dykardie, Hypertonie und Cheyne-Stokes-At-

Weitere wesentliche Faktoren einer sekun-
mung zu erkennen.

dären Hirnschädigung sind Hyperkapnie, Hy-
perthermie, Blutzuckerentgleisung, Krampfan-

Eine manifeste Einklemmung ist durch licht-
fälle und Elektrolytstörungen.

starre Pupillen, vegetative Störungen und er-
höhten Muskeltonus mit Streck- oder Beuge-

Anamnese
automatismen gekennzeichnet. Beim Übergang

Jegliche Begleitumstände wie Traumamecha-
in ein Bulbärhirns-Syndrom wird der Muskel-

134
nismus, Fahrzeug- oder Helmschäden, Einfluss
tonus schlaff und die Hirnstammreflexe sind
von Alkohol und anderen Drogen sowie die
aufgehoben – es kommt zur vegetativen Para-

Auffindesituation  und Begleitverletzungen lyse.

2.3 Neurochirurgie

Abb. 2.3.1 Einflüsse auf den zerebralen Perfusionsdruck (CPP)

Zentralvenöser Druck

Akuter Blutverlust

CPP = MAP-ICP

Intrathorakaler Druck

Vorlast, Nachlast,

HZV

Kompression der

Vv. jugulares

Systemischer

MAP

ICP

Gefäßwiderstand

Intrakranielle

Massenzunahme
izin

Tab. 2.3.1 Primäre und sekundäre Schädigung nach SHT
edm

Primäre, nicht zu verhindernde

Penetrierende Verletzung: Kompression durch
all

Schädigung, meist irreversibel

Blutung, Verlust von Hirngewebe
otf

Stumpfe Verletzung: Contusio cerebri,

N

Commotio cerebri (Coup/Contre-coup)

lle

Sekundäre, zu beeinflussende

Extrakraniell:

Schädigung

–Hyperkapnie, Hypokapnie

–Hypoxämie

Spezie2

–Hyperglykämie, Hypoglykämie

–Hypotension

–Hyperthermie

–Hyponatriämie

Intrakraniell:

–Drucksteigerung/Hirnödem (ICP hoch, CPP tief)

–Vasospasmus

–Krampfanfall

–Infektion

Tab. 2.3.2 Differenzialdiagnose der Bewusstseinsstörung

Ätiologie

Beispiel

Trauma

Contusio cerebri (3 Grade); offen vs. geschlossen

Ischämie

Atherosklerose, Dissektion, Sinusthrombose, Blutung

Hypovolämie

Schock jeglicher Ursache, Anämie

Infektion

(Meningo-) Enzephalitis, Sepsis

Zerebrale Erkrankung

Epilepsie (postiktal)

Medikamente

Benzodiazepine, Antidepressiva, Relaxanzien, Analgetika,
zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS)

Ernährung

Marasmus, Kachexie, Exsikkose

Metabolische Störung

Hypoglykämie, Hyperglykämie, Urämie, Hypothyreose,

Addison-Krise

Elektrolytentgleisung

Hypernatriämie

Intoxikation

Alkohol, Drogen, Gifte: Zyanid, Alkylanzien, Kohlenmonoxid

Neoplasie, Agonie

Tumor, Metastase

135

2.3 Neurochirurgie

Ursachen zählen angeborene (Aneurysma)

Stets sind nichttraumatische Ursachen einer Be-
und erworbene (Atherosklerose) Läsionen der
wusstlosigkeit auszuschließen (Tab. 2.3.2). Ret-

Gefäßwände sowie ein chronisch oder krisen-
tungsdienstlich relevant sind vor allem Hypogly-
haft erhöhter Blutdruck. Speziell bei einge-
kämie und Drogeneinflüsse.

schränkter Blutgerinnung kann ein Hämatom
erhebliche Ausmaße erreichen.

Therapie

Schon im Verdachtsfall ist der arztbegleitete

Vorrangiges Ziel der notfallmedizinischen Be-

Transport in ein Krankenhaus mit Neurologie
handlung ist die Verhinderung sekundärer Schä-
und CT-Ausstattung erforderlich.

den, da primäre Schäden vor Ort kaum beein-
flusst werden können.

Je nach Lokalisation und Verlauf lassen sich ver-
izin
schiedene Blutungstypen voneinander abgren-
ed

Zur Basisversorgung gehören:

zen.

m

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
all
metrie und Blutdruckmessung,

Subarachonoidalblutung – SAB
otf

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Pathogenese und Pathophysiologie

N

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Intrakranielle Aneurysmen sind oft gestielte
lle

Maske oder auch Nasensonde,

Aussackungen der Hirnarterien mit besonders

● Oberkörperhochlagerung (Abb. 2.3.2),
labiler Wand (Abb. 2.3.3); eine Läsion führt zur

● Anlage eines HWS-Stützverbandes, da bis

Einblutung in den Subarachnoidalraum. Selte-

Spezie
zum Beweis des Gegenteils von einer HWS-
nere Formen sind die traumatische, mykotische

2

Verletzung auszugehen ist.

oder tumorbedingte SAB. In der Folge gefähr-
den reaktive Vasospasmen die zerebrale Perfu-

Die ärztliche Transportbegleitung ist auch bei
sion.

unauffällig scheinenden Patienten indiziert, da

Die Einteilung erfolgt in die Stadien nach
es jederzeit zu Eintrübung, Krampfanfall oder

Hunt und Hess (Tab. 2.3.3):

respiratorischer Insuffizienz kommen kann.

● Stadium 0 - nicht rupturiertes Aneurysma,

Weiter ist das Aspirationsrisiko stark erhöht.

Zufallsbefund

● Stadium 1 - asymptomatisch, geringer Me-

Patienten mit einem GCS-Wert anhaltend < 9
ningismus
sind grundsätzlich zu intubieren und kontrolliert

● Stadium 2 - mäßiger bis sehr starker Kopf-
zu beatmen.

schmerz

● Stadium 3 - Somnolenz, Desorientiertheit,

● Bei der kontrollierten Beatmung ist Normo-

Herdsymptome
ventilation (petCO2 35–40 mmHg) anzustre-

● Stadium 4 - Sopor, Beuge-/Streckautomatis-
ben und eine FiO2 von 1,0 zu wählen. Eine
men, vegetative Symptome
forcierte Hyperventilation (< 30 mmHg) ist

● Stadium 5 - Koma, Zeichen der Einklem-
nur bei drohender Einklemmung indiziert.

mung, moribund

● Zur Sicherung eines ausreichenden CPP ist
ein SAP > 120 mmHg anzustreben.

Ein Drittel der Patienten verstirbt vor der Auf-

● Die Narkoseeinleitung kann mit Etomidat
nahme in ein Krankenhaus.

oder auch mit Esketamin und Midazolam
erfolgen. Zur weiteren Analgosedierung

Anamnese
wird z. B. Fentanyl oder Esketamin in Kombi-

Die durch die Blutung ausgelöste starke menin-
nation mit Midazolam verwendet. Während
geale Reizung verursacht typischerweise einen
des Transports ist auf ausreichende Narkose-
blitzartig einsetzenden schwersten Kopf-
tiefe zu achten, um Husten oder Pressen –
schmerz insbesondere im Okzipitalbereich.

mit nachfolgendem Anstieg des ICP – sicher
zu vermeiden. Die Patienten sind möglichst

Meist treten Nackensteifigkeit und Bewusst-
in eine Klinik mit neurochirurgischer Fach-
seinsstörungen hinzu. Weiter lässt sich häufig
abteilung zu transportieren.

auch ein Ereignis mit punktuell erhöhtem Blut-

136
druck wie Pressen oder Kohabitation zuordnen.

Intrakranielle Blutungen

Vorbemerkung

Intrakranielle Blutungen können sowohl trau-
matisch als auch spontan entstehen. Zu den

2.3 Neurochirurgie

Abb. 2.3.2 Oberkörperhochlagerung (30°)

– Der Kopf ist in Neutralposition
zu fixieren

– Bei manifestem Schock kann
ggf. Flach- oder Kopftieflage-
rung durchgeführt werden
izined

Abb. 2.3.3 Hirngefäßaneurysmen
mall
otfN
lle

Aneurysmen der Hirnarterien haben oft
ihren Sitz im Circulus arteriosus cerebri

Spezie2

1 – 2 %

3 – 5 %

15 – 20 %

40 – 45 %

Tab. 2.3.3 Subarachnoidalblutung (SAB), Stadien nach Hunt und Hess

Stadium 0

Nicht rupturiertes Aneurysma, Zufallsbefund

Stadium 1

Asymptomatisch, geringer Meningismus

Stadium 2

Mäßiger bis sehr starker Kopfschmerz

Stadium 3

Somnolenz, Desorientiertheit, Herdsymptome

Stadium 4

Sopor, Beuge- oder Streckautomatismen, vegetative Symptome

Stadium 5

Koma, Zeichen der Einklemmung, moribund

137

2.3 Neurochirurgie

● Ein Krampfanfall wird durch i. v. Zufuhr von

Befunde

10–20 mg Diazepam (Valium) oder 5–10 mg

● Die Patienten können GCS-Werte von 3–15

Midazolam

(Dormicum)

unterbrochen.

aufweisen, die sich im Verlauf erheblich än-

Beide Benzodiazepine sind auch zur (zurück-
dern können. Daher sind sie kontinuierlich
haltenden) Sedierung bei Unruhezuständen
klinisch und apparativ zu überwachen.

geeignet.

● Die Pupillen können eng, weit und ggf. ani-

● Kopfschmerzen sprechen häufig gut auf Me-
sokor sein; der Befund ist im Verlauf wieder-
tamizol (Novalgin; RDE0,5–1 g i. v.) an.

holt zu kontrollieren.

● Beim Akutereignis kann es zum Krampfan-

Die Versorgung erfolgt operativ oder interven-
fall kommen; daher ist auf Zeichen eines ab-
tionell in einem neurochirurgisch und neuro-
gelaufenen Anfalls (Einnässen, Zungenbiss)

radiologisch ausgestatteten Zentrum.

izin
zu achten.

ed

Andere intrakraniel e Blutungen
m

Differenzialdiagnostisch sind andere Formen

Pathogenese und Pathophysiologie
all
der Bewusstlosigkeit – insbesondere metaboli-

Es werden chronische und akute Blutungen un-
otf
sche Störungen und Intoxikationen – relevant.

terschieden; Ursachen sind insbesondere Trau-

N
men (auch Bagatelltraumen), oft begünstigt

Therapie
lle
durch Hypertonie, sowie eine iatrogen herab-

Lokalisation und Ausmaß der Blutung können
gesetzte Gerinnungsfähigkeit. Hauptformen
klinisch nicht abgeschätzt werden; die zügige

(Abb. 2.3.4) sind:

Spezie
bildgebende Diagnostik ist unerlässlich.

● intrazerebrale Blutung (Abb. 2.3.5),

2

Zur Basisversorgung gehören:

● epidurales Hämatom (Abb. 2.3.6),

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

● subdurales Hämatom (Abb. 2.3.7).

metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Während das epidurale und subdurale Häma-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
tom meist traumatisch bedingt sind, geht der

Maske oder auch Nasensonde.

intrazerebralen Blutung häufig eine hyperten-
sive Entgleisung voraus. Bei Hirnatrophie kann

Bei abnehmender Vigilanz sind die Patienten
ein chronisches subdurales Hämatom weitge-
frühzeitig zu intubieren, um das Risiko der Aspi-
hend symptomlos bleiben. In der notärztlichen
ration sowie der Hypoventilation mit Hyperkap-

Versorgung sind diese Diagnosen kaum vonei-
nie und Hypoxämie zu reduzieren. Die Narkose-
nander abzugrenzen.

einleitung kann z. B. mit Propofol (1,5–2,5 mg/
kg KG) oder Etomidat (ca. 0,3 mg/kg KG) erfol-

Anamnese
gen. Es ist eine eher hohe Dosis zu wählen, um

Nach einer Blutdruckspitze oder einem Trauma
vegetative Reaktionen mit Blutdruckanstieg
kann ein symptomfreies Intervall folgen, bis das
usw. zu verhindern.

vorhandene intrakranielle Volumen und die

Kompensationsmechanismen
ausgeschöpft

● Es sind systolische Blutdruckwerte von
sind und die Hirnperfusion insuffizient wird.

110–140 mmHg anzustreben, um sowohl

Auch ein bekanntes chronisches subdurales
eine ausreichende Hirnperfusion (bei ggf.

Hämatom kann jederzeit zunehmen und akut
schon einsetzenden Gefäßspasmen) zu si-
behandlungsbedürftig werden. Die klinische
chern als auch eine Zunahme der Blutung

Manifestation hängt stets von Lokalisation
zu vermeiden.

und Ausmaß der Blutung ab:

● Geeignete Maßnahmen zur Blutdrucksteige-

● Es ist nach Beginn und Art der Symptome,
rung sind die Volumenzufuhr und die i. v.

internistischen Vorerkrankungen, Medika-

Zufuhr von Noradrenalin. Dazu wird z. B.

menten (speziell nach Antikoagulanzien)

1 mg Noradrenalin (Arterenol) in 250 ml
und Traumen (Sturz) zu fragen.

0,9 % NaCl verdünnt und nach Wirkung tit-

● Bei offensichtlichen Verletzungen ist der Un-
riert.

fallhergang bzw. Sturz- oder Stoßmechanis-

● Ausgeprägt hypertone Werte sind durch Gly-
mus möglichst genau zu eruieren.

138
ceroltrinitrat (Nitrolingual Pumpspray; RDE

● Es ist auch auf mögliches Fremdverschulden

2–4 Hübe zu je 0,4 mg) oder fraktionierte Zu-
zu achten.

fuhr von Urapidil (Ebrantil; RDE 12,5 mg ggf.

wiederholt i. v.) zu senken.

2.3 Neurochirurgie

Abb. 2.3.4 Die Meningen (Dura mater, Arachnoidea, Pia mater)

Kopfhaut

Arachnoidea

Schädelknochen

Subarachnoidalraum, Liquor

Dura mater

Pia mater

Hirnsubstanz

Abb. 2.3.5 Intrazerebrale Blutung bei Hypertonie
izinedmall
otfN
lle

Spezie2

Intrazerebrale Blutungen können praktisch alle Hirnabschnitte betreffen und die anatomischen Grenzen der Hirnstrukturen überschreiten. Auch ein „Einbrechen“ in das Ventrikelsystem mit nachfolgendem Liquoraufstau ist möglich

Abb. 2.3.6 Epidurale Blutung nach Schädelfraktur mit Gefäßverletzung Abb. 2.3.7 Subdurale Blutung infolge einer Verletzung von Brückenvenen 139

2.3 Neurochirurgie
wohl direkt – durch Zerreißung, Zerrung, Stau-

Es ist nicht immer zu klären, ob ein Sturz durch
chung, Blutung oder Kompression – als auch

Bewusstseinverlust bei einer intrakraniellen Blu-
durch das folgende Ödem geschädigt.

tung verursacht wurde, oder eine Blutung zum

Sturz geführt hat.

Anamnese

Informationen zum Unfallhergang sowie die

Befund

Schmerzlokalisation geben wichtige Hinweise

Neben der Prüfung der Vitalfunktionen ist der
auf eine Schädigung der WS. Aber auch feh-

Patient neurologisch zu untersuchen.

lende Schmerzen – bei Querschnittsyndrom –
sind als Hinweis zu werten.

Weite oder anisokore Pupillen können wegwei-
send für die Verdachtsdiagnose sein, ein unauf-

Befund
izin
fälliger Befund schließt eine schwerwiegende

Nach der Prüfung der Vitalfunktionen erfolgt
ed

Blutung jedoch nicht aus.

die neurologische Bewertung von Motorik und
m

Sensibilität im Seitenvergleich (Abb. 2.3.8 und
all

Der GCS-Wert wird im Verlauf wiederholt be-

Tab. 2.3.4). Bei führender Wirbelsäulenverlet-
otf
stimmt.

zung ist auf begleitende Verletzungen – insbe-

N
sondere von Thorax, Abdomen und Becken – zu

Therapie
lle
achten.

Ziel der Behandlung ist die Aufrechterhaltung
bzw. Wiederherstellung der Perfusion und da-

Therapie

Spezie
mit Oxygenierung des ZNS.Zur Basisversorgung

Ziel ist die Verhinderung von Folgeschäden

2
gehören:

durch Stabilisierung der WS und Sicherung eines

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
ausreichenden Perfusionsdrucks.

metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Zur Basisversorgung gehören:

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

Maske oder auch Nasensonde,
metrie und Blutdruckmessung,

● Oberkörperhochlagerung (etwa 30 °).

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Patienten mit GCS-Wert anhaltend < 9 sind

Maske oder auch Nasensonde.

grundsätzlich zu intubieren und kontrolliert zu
beatmen.

Die HWS wird unter achsengerechter Stabilisie-
rung mit Stützverband (Stifneck) versorgt und

● Bei der Beatmung ist Normoventilation
auch die übrige WS mit geeignetem Material

(petCO

(Vakuummatratze, Spineboard) ruhiggestel t.

2 35–40 mmHg) anzustreben
und
eine FiO2 von 1,0 zu wählen. Eine forcierte

Hyperventilation (< 30 mmHg) ist nur bei

Bei respiratorischer Insuffizienz mit unver-
drohender Einklemmung indiziert.

meidlicher Intubation soll der Kopf so wenig

● Zur Sicherung eines ausreichenden CPP ist
wie möglich überstreckt werden. Ein bereits
ein SAP > 120 mmHg anzustreben.

angelegter HWS-Stützverband ist zu öffnen,

● Der Patient ist in eine neurochirurgische Ab-
die HWS in der Stützschale zu belassen und
teilung zu transportieren, wo über eine ope-
durch einen Helfer von kaudal achsengerecht
rative oder konservative Therapie entschie-
mit Schienengriff zu stabilisieren.

den wird.

Ein neurogener Schock macht den zügigen

Ausgleich der relativen Hypovolämie mit kol-

Wirbelsäulentrauma
loidalen und kristalloiden Lösungen erforder-

Pathogenese und Pathophysiologie
lich (Zielgröße SAP 120 mmHg). Ggf. ist Norad-
renalin zuzuführen; dazu wird z. B.1 mg Norad-

WS- und Rückenmarkverletzungen treten selten
renalin (Arterenol) in 250 ml 0,9 % NaCl ver-
isoliert auf – bis zum Beweis des Gegenteils ist
dünnt und nach Wirkung titriert.

daher bei allen schwerer verletzten Patienten

Grundsätzlich ist der primäre Transfer in ein
von einem WS-Trauma auszugehen.

140
neurotraumatologisches Zentrum anzustreben.

Der Transport kann zügig und erschütterungs-

Bei WS- und Rückenmarkverletzungen werden arm mit dem RTH erfolgen.

die knöchernen und Weichteilstrukturen so-

2.3 Neurochirurgie

Abb. 2.3.8 Segmentale Innervation der Haut (nach Hansen-Schliack)

C 4

C 5

C 6

Th 1
izin

Th 4

Th 10
edm

C 7
all

C 8
otfN
lle

L 1

L 3

S 1

L 4

S 2

L 5

S 3

Spezie2

S 4

Tab. 2.3.4 Segmentales Niveau und zugehörige Kennmuskeln, Sensibilität und Reflexe Segment

Kennmuskel

Sensibilität

Reflex

C 4

Zwerchfell

Schulter

C 5

Deltoideus

Schulter

Bizepssehnenreflex (BSR)

C 6

Bizeps

Daumen

Bizepssehnenreflex (BSR)

C 7

Trizeps
mittlere Finger

Trizepssehnenreflex (TSR)

C 8

Kleine Handmuskeln

Handkante,

Trizepssehnenreflex (TSR)

kleiner Finger

T 1

Interkostalmuskulatur

Jugulum sterni

T 4

(Atemhilfsmuskulatur)

Mamillen

T 10

Nabel

Bauchhautreflex (BHR)

L 1

Leiste

L 3

Quadrizeps

Oberschenkelvorderseite

Partellarsehnenreflex (PSR)

L 4

Quadrizeps

Schienbein

Partellarsehnenreflex (PSR)

L 5

Fußheber

Fußrücken

Tibialis-posterior-Reflex (TPR)

Großzehe

S 1

Fußsenker
lateraler Fußrand

Achillessehnenreflex (ASR)

S 2 – 4

Sphinkter
perianal

Analreflex

141

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Der Mutterpass soll eingesehen und mitgenom-
men werden. Unerwartete Geburten sind ext-

Vorbemerkung
rem selten und erfordern besondere Sensibili-

Im Rettungsdienst treten hauptsächlich zwei
tät im Umgang mit den Patientinnen und den
gynäkologisch-geburtshilfliche Notfallsituatio-

Angehörigen.

nen auf: Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter
ist mit einer Geburt oder einer Schwanger-

Untersuchung
schaftskomplikation zu rechnen. Blutungen

Nach der Inspektion des Abdomens kann ver-
oder Verletzungen können dagegen Patientin-
sucht werden, über die Palpation des Abdo-
nen jeden Alters betreffen; hier bestimmen
mens und die Leopold-Handgriffe (Abb. 2.4.1)

Vor- und Begleiterkrankungen das Vorgehen.

die Kindslage zu ermitteln. Eine Auskultation

Grundsätzlich ist die weitere fachärztliche Ver-
der fetalen Herztöne wird im präklinischen
izin
sorgung indiziert.

Umfeld kaum gelingen.

edm Geburtshilfliche Notfälle

Falls die Fruchtblase gesprungen ist, kann im
all

Allgemeines

Einzelfall – z. B. zur Klärung einer Transportent-
scheidung – die vorsichtige vaginale Untersu-
otfN DieVersorgungeinerGebärendenoderSchwan-
chung mit sterilem Handschuh erfolgen.

geren erfordert uneingeschränkte Wachsam-
lle
keit, da mit der Mutter noch das (ggf. unge-

Dabei werden die Größe des Muttermundes,
borene) Kind als zweiter Patient zu berücksich-
die Konsistenz der Cervix uteri und ggf. das
tigen und zu versorgen ist.

Spezie
vorangehende Kindsteil (Kopf, Becken, Extre-

2
mitäten) getastet.

Für Rettungsteam wie Patientin und Angehö-
rige ist die Notfallsituation mit Anspannung

Bei Placenta praevia, vorliegender Nabelschnur
und Angst verbunden. Sicheres Auftreten und

(längliche, feste, pulsierende Struktur) oder vo-
eine ruhige, zugewandte Atmosphäre helfen
rangehenden Extremitäten ist die Geburt zwin-
allen Beteiligten. Stets ist der Transport in eine
gend medikamentös und manuell aufzuhalten.

geburtshilfliche Abteilung anzustreben. Beson-
ders bei Mehrgebärenden kann eine Geburt je-

Farbe und Menge des Fruchtwassers geben Hin-
doch derart rasch verlaufen, dass die Versor-
weise über den Zustand des Kindes. Das Frucht-
gung von Mutter und Neugeborenem daheim
wasser soll klar bis gelblich sein; trübes oder
oder im Rettungsmittel erfolgen muss. Mehrge-
grünliches Fruchtwasser weisen auf eine Man-
bärende sind erfahren und können den Verlauf
gelversorgung des Fetus hin.

der Geburt oft durchaus abschätzen.

Allgemeine Therapie

Anamnese

Basisversorgung der Mutter

Eine normale Schwangerschaft dauert etwa

Zur Basisversorgung (Abb. 2.4.2) gehören:

270 Tage. Zeichen der bevorstehenden Geburt

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
sind das Platzen der Fruchtblase mit Frucht-
metrie und Blutdruckmessung,
wasserabgang, Abgang blutigen Schleims

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

(„Zeichnen“) sowie eine regelmäßige Wehentä-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
tigkeit; weiteres Zeichen – auch bei pathologi-

Maske oder auch Nasensonde.

scher Geburt – kann eine Blutung sein.

Unter der Geburt kann im Einzelfall eine Analge-

Es ist gezielt nach dem errechneten Geburtster-
sie mit geringen Dosen Esketamin (Ketanest S;
min, vorhergegangenen Schwangerschaften

0,125–0,25 mg/kg KG i. v., RDE 10–20 mg) erfol-
und Geburten und evtl. Komplikationen zu fra-
gen. Ggf. wird die halbe Initialdosis nachinjiziert.

gen.

Die Zufuhr von Benzodiazepinen und Opioiden
ist zu vermeiden.

142

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Abb. 2.4.1 Leopold-Handgriffe

Mit den Leopold-Handgriffen können Fundusstand, Rücken, Lage und das vorangehende Kindsteil bestimmt werden

I. Handgriff

II. Handgriff
izinedmall

III. Handgriff

IV. Handgriff
otfN
lle

Spezie2

Abb. 2.4.2 Basisversorgung der Schwangeren

30°

20°

EKG

Pulsoxymetrie

Sauerstoff

Blutdruck

143

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Tokolyse im Rettungsdienst
serviert und auf Vollständigkeit geprüft wer-
den.

Wenn der vorangehende Kindsteil noch nicht

● Zur Unterstützung der Kontraktion kann
sichtbar ist und noch keine Presswehen einge-

Oxytocin (Syntocinon; 3 IEi. v.) verabreicht
setzt haben, ist der schnel stmögliche Transport
werden. Die Gabe kann wiederholt werden;
in die nächste geburtshilfliche Abteilung anzu-
zusätzlich kann der Uterus bimanuell kom-
streben, wobei eine Tokolyse mit Fenoterol er-
primiert werden (Abb. 2.4.4).

folgt.

● Bei fortbestehender starker Blutung und
nicht tastbar kontrahiertem Uterus kann

● Fenoterol (Partusisten intrapartal Injek-
eine atonische Nachblutung mit Gefahr von
tionslösungskonzentrat) wird i. v. in einer

Schock und Verbrauchskoagulopathie vor-

Dosis bis 25 μg über etwa 5 min fraktioniert
liegen, die unverzüglicher stationärer Be-
izin
gegeben; alternativ auch inhalativ (Berotec
handlung bedarf.

ed

N Dosier-Aerosol) mit 2 Hüben zu je 50 μg.

m

Falls erforderlich wird die Gabe wiederholt.

Das Neugeborene ist vor al em durch Asphyxie
all

● Der Transport erfolgt liegend in 20 °-Links-
und Hypothermie bedroht.

otf
seitenlage (Abb. 2.4.2) oder halbsitzend zur

N

Vermeidung eines Vena-cava-Kompres-

● Das Neugeborene wird sofort auf Vitalzei-
lle
sionssyndroms.

chen untersucht und nach 1 sowie 5 und

10 min
gemäß

Apgar-Index
bewertet

Regelhafte Geburt und Versorgung des Neu-

(Tab. 2.4.1).

geborenen

●

Spezie

Ggf. werden die oberen Atemwege vorsich-

2

Die Austreibungsperiode dauert bis zu 30 min,
tig abgesaugt und Sauerstoff über eine
wobei sich die Abstände zwischen den Wehen

Maske mit Beutel gegeben (Abb. 2.4.5; Wei-
bis auf 2–5 min verkürzen. Die regelhafte Ge-
teres siehe 1.4 Kardiopulmonale Reanima-
burt erfolgt überwiegend aus vorderer Hinter-
tion).

hauptslage (Abb. 2.4.3). Beim Sichtbarwerden

● Zum Schutz vor Auskühlung wird das Kind
des Kopfes am Damm („Einschneiden“) und
der Mutter übergeben und zugedeckt.

beim Durchtreten des Kopfes („Durchschnei-
den“) muss der Kopf vorsichtig geführt und

Pathologische Geburt
der Damm manuell geschützt werden. Zur Ver-

Zwillinge
hinderung eines Dammrisses kann eine Episio-

Zwillinge kommen oft vor dem errechneten
tomie (Dammschnitt) erforderlich werden

Termin zur Welt. Die Geburt des zweiten Kindes

(Abb. 2.4.4). Zuerst wird die vordere und dann
kann sich aufgrund der massiven uterinen Mus-
die hintere Schulter entwickelt.

keldehnung und Erschöpfung der Mutter ver-

● Zur Episiotomie wird der Damm auf dem
zögern. Die Austreibung des zweiten Kindes

Höhepunkt einer Presswehe und bei begin-
wird ggf. durch manuellen Druck auf den Ute-
nender weißlicher Verfärbung (Anämie
rus unterstützt (Handgriff nach Kristeller).

durch starke Dehnung) bei 6 oder 7 Uhr mit

Frühzeitig ist Hilfe durch ein zweites Team
einer sterilen Schere nach lateral durch-
und die Ankündigung im aufnehmenden Kran-
trennt (Abb. 2.4.4).

kenhaus zu organisieren.

● Die Nabelschnur wird nach etwa 1 min zwi-
schen zwei Klemmen durchtrennt, wobei

Lageanomalien
etwa 10–15 cm Nabelschnur am Kind zu be-

● Bei einer Steißlage ist das Gesäß des Kindes
lassen sind.

einschließlich der Oberschenkel zu umfas-

In der Nachgeburtsperiode kontrahiert sich
sen und das Kind nach dorsal – zum Bauch
der Uterus; dabei werden Plazenta und Eihäute
der Mutter hin – zu drehen (Manualhilfe
ausgestoßen.

nach Bracht; Abb. 2.4.6). Bei der Entwicklung

● Der Vorgang wird durch vorsichtigen Zug an
des Kopfes nach Veit-Smellie (Abb. 2.4.7)

der Nabelschnur sowie gleichzeitige Kom-

„reitet“ das Kind auf dem Arm des Geburts-
pression des Uterus über der Symphyse un-
helfers, der mit einem Finger in die Mund-
terstützt. Plazenta und Eihäute müssen as-
höhle des Kindes greift und die Entwicklung

144
unterstützt.

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Abb. 2.4.3 Geburt aus vorderer Hinterhauptslage
izinedmall
otfN
lle

Abb. 2.4.4 Geburtsbegleitende Handgriffe

Spezie2
a Führen des Kopfes bei gleichzeitigem
a

Dammschutz
b Episiotomie (Dammschnitt) in ver-
schiedenen Schnittführungen. Die

Sphinktermuskulatur muss ge-
schont werden
c Bimanuelle Kompression bei atoner

Uterusblutung
b
c

145

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

● Bei Querlage – ggf. mit vorfallendem Arm –

Schmerzbehandlung und Schockbekämpfung
und Fußlage ist die vaginale Geburt unmög-
erfolgen wie beim gastrointestinalen Notfall.

lich – sie muss bis zur Schnittentbindung

Die weitere Behandlung soll in einem Kranken-
medikamentös und manuell aufgehalten
haus mit chirurgischer und gynäkologischer
werden.

Abteilung erfolgen.

● Beim Nabelschnurvorfall (Abb. 2.4.8) drohen
dem Fetus durch Kompression der Nabel-
schnur zwischen Geburtskanal und Fetus As-

Hypertensive Schwangerschafts-
phyxie und Tod. Auch hier muss die vaginale
erkrankung

Geburt durch Zurückdrücken des Fetus in

Definition und Epidemiologie
den Geburtskanal aufgehalten werden.

Es werden drei Formen unterschieden:

● Eine Placenta praevia (Abb. 2.4.9) liegt kom-

● Die Präeklampsie mit der Symptomentrias
izin
plett oder teilweise in den Geburtswegen

(generalisierte) Ödeme, Proteinurie und Hy-
ed
und kann zu einer starken Blutung nach au-
pertension.

m
ßen mit vitaler Gefährdung von Mutter und

● Die Eklampsie mit zusätzlichen Krampfanfäl-
all

Kind führen. Auch hier muss die Geburt bis
len.

otf
zur Schnittentbindung aufgehalten werden.

● Das HELLP-Syndrom mit der Symptoment-

N

● Die vorzeitige Lösung der Plazenta muss nicht
rias Hypertension, erhöhte Leberenzyme
lle
zu einer Blutung nach außen führen; trotz-

(elevated liver enzymes) und Thrombopenie
dem kann ein ausgedehntes retroplazenta-

(low platelets).

res Hämatom mit hämorrhagischem Schock

Spezie

Mutter und Kind gefährden.

Die Inzidenz beträgt bis 10 % aller Schwanger-

2

● Während und nach der Geburt kann es zur
schaften (HELLP-Syndrom 0,5–1 %). Gefährdet

Fruchtwasserembolie kommen, die patho-
sind insbesondere sehr junge Erstgebärende,
physiologisch
einem
anaphylaktischen

Patientinnen mit Diabetes mellitus, adipöse

Schock entspricht (1.5 Schock und Schock-

Schwangere sowie Schwangere mit präexisten-
bekämpfung).

ter Hypertonie. Das Risiko, in einer weiteren

Schwangerschaft erneut zu erkranken, ist er-

Sonstige Komplikationen
höht.

Fehlgeburt

Eine drohende bzw. beginnende Fehlgeburt

Pathogenese und Pathophysiologie

(Abortus imminens bzw. incipiens) der noch

Die Pathogenese ist nicht gesichert. Es wird
nicht lebensfähigen Frucht zeigt sich klinisch
eine generalisierte Endothelerkrankung mit
meist durch eine vaginale Blutung. Die Patien-
entsprechenden Konsequenzen für den Kreis-
tin wird unter Basisüberwachung in eine ge-
lauf und einzelne Organe diskutiert.

burtshilfliche Abteilung gebracht.

Anamnese

Extrauteringravidität

Die Patientinnen können über eine unspezifi-

Als Extrauteringravidität (EU) wird die Einnis-
sche Verschlechterung des AZ sowie Unruhe,
tung eines befruchteten Eis außerhalb des Ca-

Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Au-
vum uteri bezeichnet. Die Regelblutung ist
genflimmern und epigastrische Beschwerden
anamnestisch meist ausgeblieben; der β-HCG-
klagen.

Nachweis im Urin ist positiv.

Befunde

Leitsymptom der EU sind starke, meist seiten-

Die klinische Untersuchung ist bis auf einen
betonte Unterleibsschmerzen (bis zum Perito-
erhöhten Blutdruck weitgehend unauffällig.

nismus) bei kürzlich ausgebliebener Menstrua-
tion.

146

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Tab. 2.4.1 Apgar-Index

Punkte

0

1

2

Aussehen
blau oder weiß

Stamm rosig,
rosig

Extremitäten blau

Puls
fehlt
schwach (< 100/min)

kräftig (> 100/min)

Grimassen (Reflexe)

keine

Grimassen
kräftiges Schreien,
beim Absaugen

Husten, Niesen
izin

Aktivität
keine Spontanbewe-
geringe Flexion der
aktive Spontan-

(Muskeltonus)

gungen, schlaff

Extremitäten, träge
bewegungen
edm

Respiration (Atmung)

keine
unregelmäßig,
regelmäßig
all
schnappend
otfN
lle

Durchführung: Die Bewertung erfolgt 1,5 und 10 min post partum

Wert: 8 – 10 Punkte = lebensfrisches Kind, 5 – 7 Punkte = leichte Depression, 0 – 4 Punkte = schwere Depression

Spezie2

Abb. 2.4.5 Neugeborenenversorgung

Unmittelbar nach der Geburt: → Abtrocknen

→

Stimulation

→ Absaugen, wenn erforderlich

Hautfarbe?

= rosig

→ keine weiteren Maßnahmen

= blass oder zyanotisch

Atmung?

= ausreichend

→ ggf. Sauerstoffgabe über Maske

= Maskenbeatmung, initiales Blähen der Lungen, ggf. Intubation

Puls?

≥ 100/min

→ Beatmung fortsetzen
mit ansteigender Tendenz

< 60/min

> 60/min
aber < 100/min
mit fallender Tendenz

→ Beatmung fortsetzen,

Thoraxkompression,

Adrenalin

147

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Therapie

Therapie

Der Verdacht auf eine hypertensive Schwanger-

Jede vaginale Blutung außerhalb des regulären
schaftserkrankung erfordert den arztbegleite-

Zyklus muss gynäkologisch abgeklärt werden.

ten Transport in eine geburtshilflichen Abtei-
lung. Ein unbehandelter oder schlecht einge-

Die Erstversorgung besteht im Wesentlichen in
stellter essenzieller Hypertonus ist bei der not-
der Stabilisierung des Kreislaufs. Zur Verminde-
ärztlichen Versorgung nicht abgrenzbar.

rung der vaginalen Blutung wird die Patientin
mit gekreuzten Beinen gelagert (Abb. 2.4.10).

In der präklinischen Versorgung soll nur bei Zei-

Der Volumenersatz folgt den Regeln der Schock-
chen einer hypertensiven Krise interveniert wer-
bekämpfung.

den. Dann kann ggf. eine Blutdrucksenkung mit
izin

Urapidil (Ebrantil; 12,5–50 mg i. v.) erfolgen. Der

Die Versorgung einer durch ein Gewaltverbre-
ed

Blutdruck ist engmaschig zu überwachen.

chen betroffenen Patientin erfordert besondere
m

Umsicht. Die Patientinnen sind körperlich und
all

Gynäkologische Notfälle – Blutung und
seelisch akut und schwer verletzt und dürfen
otf
nicht allein gelassen werden.

N

Verletzung

Anamnese

Gespräch und Untersuchung finden abge-
lle

Bei schwangeren Patientinnen kann eine vagi-
schirmt im Beisein einer dritten, vorzugsweise
nale Blutung Symptom eines Aborts sein. Bei
weiblichen Person statt. Von einer lokalen In-

Spezie
nichtschwangeren Patientinnen handelt es
spektion oder Untersuchung ist abzusehen.

2
sich meist um einen Tumor oder um eine Ver-
letzung.

Die Patientin soll sowohl gynäkologisch als

Bei der Erhebung der Anamnese wird nach
auch rechtsmedizinisch untersucht werden.

vorhergegangenen ähnlichen Ereignissen so-

Falls noch nicht geschehen, ist die Polizei hinzu-
wie nach einer allgemein oder durch Antikoa-
zuziehen. Schuldzuweisungen oder eigene Er-
gulanzien erhöhten Blutungsneigung gefragt.

mittlungen usw. müssen unterbleiben. Über die

Begleitumstände ist ein Gedächtnisprotokoll

Befunde
anzulegen, damit später ggf. Auskunft gegeben

Neben der Basisüberwachung wird auch das
werden kann.

Abdomen untersucht. Eine vaginale Untersu-
chung beeinflusst das notärztliche Vorgehen
kaum und soll unterbleiben. Schwere Blutver-
luste können in einen hämorrhagischen Schock
einmünden, der entsprechend zu behandeln ist.

148

2.4 Gynäkologie und Geburtshilfe

Abb. 2.4.6 Manualhilfe nach Bracht

Abb. 2.4.7 Entwicklung nach Veit-Smellie
izinedmall

Abb. 2.4.8 Nabelschnurvorfall

Abb. 2.4.9 Placenta praevia
otfN
lle

Spezie2

Abb. 2.4.10 Lagerung nach Fritsch

Durch Übereinanderschlagen der Beine in Kombination mit einer sterilen Vaginalvorlage werden Infektionsschutz und Blutungsreduktion angestrebt. Bei Schock kann der Oberkörper tief gelagert werden

149

2.5 Pädiatrie

2.5 Pädiatrie
nehmende Durchmesser der Atemwege erhöht
den Atemwegswiderstand (Hagen-Poiseuille-

Grundlagen

Gesetz). Neugeborene sollen daher nur bei

Epidemiologie
strenger Indikation nasal abgesaugt werden.

Pädiatrische Notfalleinsätze sind eher selten
und stellen besondere Anforderungen an das

Neugeborene und Säuglinge sind obligate Na-

Rettungsteam oder den aufnehmenden Klinik-
senatmer und bei Verlegung des nasalen Atem-
arzt.

wegs respiratorisch bedroht. Das sog. Nasenflü-
geln ist daher in dieser Altersgruppe – neben

Wegen der meist fehlenden Routine im Umgang
interkostalen Einziehungen – ein deutliches
mit erkrankten oder verletzten Kindern und

Warnsymptom.

dem Erwartungsdruck der evtl. anwesenden El-
izin
tern entsteht schnell eine emotionell belastende

Darüber hinaus kann die Spontanatmung durch
ed

Situation.

Einschränkung der Zwerchfellbeweglichkeit –
m
beispielsweise durch Meteorismus, Ileus oder
all

Typische Einsatzindikationen sind:

Abdominaltrauma – insuffizient werden.

otf

● Krampfanfälle,

Im Vergleich zum Erwachsenen ist der Kehl-

N

● Schädel-Hirn-Trauma,
kopf hochgestellt und die Epiglottis lang und V-

●
lle

Aspiration,
förmig, was die laryngoskopische Einstellung

● Krupp-Syndrom und
der Stimmritze erschweren kann.

● Ingestionen und Intoxikationen.

Die engste Stel e des Respirationstraktes liegt

Spezie2 Bei Todesfällen im Säuglingsalter handelt es bis zum Schulkindalter subglottisch und nicht sich meist um einen plötzlichen Kindstod.

in der Stimmbandebene. Die Trachea ist relativ
kurz (Neugeborene etwa 4 cm ab Stimmbandni-

Anatomie und Physiologie
veau) und die Bifurkation etwa gleichwinkelig.

Allgemeines

Kinder weisen je nach Altersgruppe anatomi-

Diese Besonderheiten sind bei der endotra-
sche und physiologische Besonderheiten auf,
chealen Intubation und der Wahl von Tubus-
deren Kenntnis für die Notfalltherapie uner-
größe und E inführtiefe zu beachten.

lässlich ist.

Die Hypoxietoleranz von Säuglingen und Klein-

Kinder sind weder anatomisch noch pathophy-
kindern ist sehr gering.

siologisch kleine Erwachsene.

● Frühgeborene sind Neugeborene, die vor der

Kreislaufsystem
abgeschlossenen 37. SSW geboren wurden

Die intrauterin vorhandenen kardiopulmona-

(teilweise wird ein Geburtsgewicht < 2500 g
len Shunts (Foramen ovale und Ductus arterio-
zur Definition benutzt).

sus Botalli) verschließen sich während der

● Neugeborene sind reife, termingerecht ge-
postpartalen Kreislaufumstellung nur funktio-
borene Kinder im Alter bis 28 Tage.

nell und erst in den nächsten Monaten definitiv

● Säuglinge sind Kinder im Alter von 29 Tagen

(Abb. 2.5.2).

bis 12 Monaten.

● Kleinkinder sind Kinder im Alter von 1–6

Bei einer Hypoxämie mit Druckerhöhung im klei-

Jahren.

nen Kreislauf kann es zur Wiedereröffnung die-

● Schulkinder sind Kinder im Alter von 6–14
ser Shunts kommen.

Jahren.

Eine Hypoxie führt bei Neugeborenen, Säuglin-

Respiratorisches System
gen und Kleinkinder schnell zur Bradykardie.

Die Atemwege (Abb. 2.5.1) sind vergleichsweise
eng, und die Schleimhäute reagieren – z. B. bei

Manipulation oder Entzündung – besonders

150
empfindlich (Ödem, Blutung). Der dadurch ab-

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.1 Lage der oberen Atemwege
izined

2

3

4

5
m

6
all

2

3
otf

4

5

N

6
lle

– Der Larynx liegt beim Neugeborenen in

Höhe des 2. und 3. Halswirbelkörpers

(links), während er beim Erwachsenen

Spezie
weiter
kaudal
liegt

(rechts)

2

– Die Epiglottis ist eher länglich

– Die physiologische Enge ist infraglottisch

Abb. 2.5.2 Postnatale Umstellung des Kreislaufs

Kreislauf fetal

Kreislauf postnatal

151

2.5 Pädiatrie

Schätzung erfolgen. Hierzu kann folgende For-

Bei bradykarden Neugeborenen, Säuglingen
mel dienen:

und Kleinkindern muss immer an eine ursäch-

KG [kg] = (Alter in Jahren + 4) × 2
liche Hypoxie gedacht und entsprechend kausal

Weiter gilt, dass sich das KG in den einzelnen
behandelt werden.

Altersgruppen ungefähr verdoppelt:

● Neugeborenes 3–4 kg,

Weiterhin hängt in dieser Altersgruppe das

● Säugling 5–10 kg,

HZV entscheidend von der HR ab – eine Halbie-

● Kleinkind 10–20 kg,
rung der HR entspricht etwa einer Halbierung

● Schulkind 20–40 kg.

des HZV.

Epiglottitis

Neugeborene mit einer HR < 60/min benötigen

Epidemiologie
izin
daher – neben der obligaten Beatmung – Tho-

Ein Großteil der Kinder mit der Notarztindika-
ed
raxkompressionen mit hoher Frequenz.

tion „Dyspnoe“ ist unter 4 Jahre alt. Alle steno-
m
sierenden Erkrankungen der Atemwege kön-
all

Ein Volumenmangel (Abb. 2.5.3 und 2.5.4) wird
nen zur respiratorischen Insuffizienz mit dele-
otf
initial über eine Tachykardie kompensiert und
tären Folgen führen. In Abb. 2.5.5 ist eine

N
kann im Verlauf schlagartig dekompensieren.

vergrößerte Epiglottis („Thumbprint“-Dau-
lle

Die Messung des Blutdrucks ist bei Neuge-
menabdruck) mit drohender Verlegung des
borenen und Säuglingen praktisch erschwert –

Atemwegs radiologisch dargestellt.

in der Notfallsituation genügt zunächst die Er-

Spezie
mittlung der Pulsqualität und ggf. die Bewer-

Je kleiner das Kind, desto schlechter sind seine

2
tung der Kapillarfüllungszeit.

Kompensationsmöglichkeiten für respiratori-
sche Notfälle.

Ein gut tastbarer Brachialispuls beim Neugebo-
renen und Säugling bzw. ein gut tastbarer Karo-

Infektionserkrankungen wie eine Epiglottitis
tispuls beim Kleinkind belegt eine ausreichende

(Abb. 2.5.5) können innerhalb kurzer Zeit und

Kreislauffunktion.

aus vollem Wohlbefinden heraus zu einer er-
heblichen Symptomatik und ggf. Störung der

Vitalfunktionen führen.

Wärmehaushalt

Kinder sind infolge anatomischer und physio-

Pathogenese und Pathophysiologie
logischer Besonderheiten durch Hypothermie

Die Epiglottitis (Abb. 2.5.5 und 2.5.6) ist eine
bedroht. Bezogen auf das KG ist die KOF bei
bakterielle Infektion (meist mit Haemophilus

Kleinkindern dreimal höher als beim Erwach-
influenzae). Wegen der öffentlich empfohlenen
senen. Der Kopf eines Einjährigen entspricht

Impfung ist sie seltener geworden.

etwa 18 % der KOF und damit dem doppelten

Flächenanteil des Erwachsenen.

Der Altersgipfel der Erkrankung reicht vom

2.–6. LJ; sie kann aber auch jüngere oder ältere

Bereits während der präklinischen Versorgung

Patienten treffen.

ist strikt auf Schutz vor Auskühlung bzw. auf
entsprechende Wärmezufuhr zu achten (Kabine

Unbehandelt ist der Krankheitsverlauf schnell
aufheizen usw.).

progredient und kann zum Atem- und Kreis-
laufstillstand führen.

Nach Verbrauch der endogenen Glykogenreser-
ven drohen bei fortbestehender Hypothermie
insbesondere Hypoglykämie und die Entwick-
lung einer metabolischen Azidose.

Einschätzung des Körpergewichts

Da sich Medikamentendosierungen und Instru-
mentenauswahl usw. auf KG und Größe des

152

Kindes beziehen, muss eine entsprechende

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.3 Hypotonie

Eine arterielle Hypotonie liegt bei Unterschreiten folgender SAP-Werte vor: Neugeborene

< 55 – 60 mm Hg

Säuglinge

< 70 mm Hg

Kleinkinder

< 70 mm Hg + 2x das Alter in Jahren

Schulkinder

< 90 mm Hg
izin

Abb. 2.5.4 Einteilung der Dehydratation
edm

Dehydratation

Gewichtsverlust

AZ

HR

RR

Diurese Kapillarfüllung
all
otf
leicht

5 %

⇄

⇄

⇄

⇄

⇄

N
lle
mittel

5 – 10 %

↓

↑

↓

↓

↓
schwer

> 10 %

↓↓ (Koma)

↑↑

↓↓

↓↓

↓↓

Spezie2

Abb. 2.5.5 Epiglottitis

„Thumbprint“

Ein Kennzeichen der Epiglottitis ist
die Orthodyspnoe unter Einsatz der

Atemhilfsmuskultatur

153

2.5 Pädiatrie

Anamnese

Die präklinische Intubation ist die Ultima Ratio

Anamnestisch wird meist über einen schnellen
und mit erheblichen Risiken (protrahiert hypoxi-

Krankheitsverlauf mit Halsschmerzen, hohem
sches Kind, erschwerte Intubationsbedingun-

Fieber und schwerer Atemnot berichtet
gen) verbunden.

(Abb. 2.5.6).

● Eine fehlgeschlagene Intubation kann die

Symptome und Befunde
weitere Maskenbeatmung unmöglich ma-

Die Kinder wirken schwer krank und sitzen oft
chen und zur Koniotomie zwingen.

auf dem Arm eines Elternteils, um durch diese

● Daneben kommt auch die Sauerstoffzufuhr

Haltung die Atemnot zu lindern (Abb. 2.5.6).

über eine endotracheal platzierte Verweilka-
nüle infrage.

izin

Die schwere und zunehmende Dyspnoe geht
ed
mit einem betont inspiratorischen Stridor ein-

Wichtig ist die Anmeldung in der Zielklinik,
m
her, der durch die Stenose der oberen Atem-
damit dort Vorbereitungen getroffen werden
all
wege bedingt ist. Wegen der starken Schluck-
können. Der Transport erfolgt immer in ärztli-
schmerzen wollen die Kinder nicht trinken und
otf
cher Begleitung.

N
sprechen nicht mehr. Der Speichel wird nicht
mehr geschluckt und läuft aus den Mundwin-

Laryngotracheobronchitis
lle
keln.

Pathogenese und Pathophysiologie

Die akute Laryngotracheobronchitis wird viel-

Spezie

Eine „kloßige“ Sprache ist selten. Als weiteres
fach als „Pseudokrupp“ oder akuter infektiöser

2
wichtiges Symptom findet sich schnell anstei-

Krupp bezeichnet und tritt meist bei Kleinkin-
gendes hohes Fieber. Insbesondere Kinder un-
dern auf (Abb. 2.5.6). Auslöser sind meist Viren
ter zwei Jahren können auch unspezifische

(Parainfluenzaviren); selten kommen bakte-

Symptome zeigen, z. B. einen für die E piglottitis
rielle Infektionen oder allergisch bedingte Ste-
nicht typischen bellenden Husten.

nosierungen des oberen Respirationstraktes
vor. Im Vergleich zur Epiglottitis tritt die Laryn-

Therapie
gotracheobronchitis zwar wesentlich häufiger

Jede Manipulation an den oberen Atemwegen
auf, ist aber meist nicht vital bedrohlich.

ist gefährlich und kann zur weiteren Schwel ung

Anamnese
mit kompletter Verlegung führen. Im Vorder-
grund stehen die Beruhigung von Eltern und

Anamnestisch wird meist über bellenden Hus-

Kind, das Vermeiden von weiterem Stress und
ten usw. in den Abend- oder Nachtstunden be-
der unverzügliche Transport in die Kinderklinik.

richtet. Bei manchen Kindern tritt das Krank-
heitsbild rezidivierend auf. Oft erfolgt der Not-

● Zur Überwachung genügen Pulsoxymetrie
ruf aus Unsicherheit der Eltern, was vom Not-
und fortlaufende klinische Beobachtung.

arzt nicht kritisch bewertet, sondern akzeptiert

● Sauerstoff wird über eine vorgehaltene
werden soll.

Maske appliziert, ohne dass das Kind da-
durch beunruhigt werden darf.

Symptomatik und Befunde

● Die Anlage eines venösen Zugangs ist nicht

Die Kleinkinder zeigen bel enden Husten und
zwingend geboten.

inspiratorischen Stridor; sie wirken im Gegen-

● Bei hypoxischer Bewusstseinstrübung ist zu-
satz zur Epiglottitis jedoch nicht schwer krank
nächst mit unterstützender Maskenbeat-
und haben keine Schluckbeschwerden.

mung zu beginnen, um die Intubation mög-
lichst zu vermeiden und eine evtl. Transport-

Die Kinder sind heiser oder aphon. Die KKT ist
zeit zu überbrücken.

nur leicht bis mäßig erhöht. Eine Zyanose mit

Bewusstseinstrübung zeigt auch bei dieser Er-
krankung eine – allerdings selten auftretende –
vitale Bedrohung.

154

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.6 Epiglottitis oder Laryngotracheobronchitis

Epiglottitis

Laryngotracheobronchitis

Erreger bakteriell

Erreger viral

Kehlkopf

Trachea/Stimmritze
izin

Inspiratorischer Stridor

Inspiratorischer Stridor
ed

Eher kein Husten

Bellender, lauter Husten
m

Kärchelndes Atemgeräusch

Auffallende Unruhe
all

Schluckstörung, Speichelfluss
otf

Stimme kloßartig, nicht heiser

N
lle

Eventuell stilles Weinen

Stimme heiser

Sitzend, nach vorne gebeugt

Haltung liegend

Schwerkranker Eindruck

Oft grippaler Infekt vorweg

Kurze Anamnese

Spezie2

Fieber>40°C

Fieber 38,5–39,5°C

3.bis 6.Lebensjahr

1.bis 3.Lebensjahr

Rasanter Verlauf

Tagelange Entwicklung

(8 bis 16 Stunden)

Ruhe bewahren

Beruhigen

Kühle, feuchte Luft zuführen

Vitalfunktionen kontrollieren

Keine invasiven Maßnahmen

Lagern mit erhöhtem Oberkörper

Lebensgefahr

Kalte Getränke

Luftfeuchtigkeit erhöhen

155

2.5 Pädiatrie

Therapie
kennen und entsprechend selbstständig reagie-
ren.

Zur Therapie gehört wiederum die Beruhigung
von Kind und Eltern sowie die fortlaufende Be-

Pathogenese und Pathophysiologie
obachtung des Kindes.

Pathogenetisch kommen neben der beim Fie-
berkrampf erhöhten KKT auch andere Auslöser

● Schon ein Dampfbad (bei kooperativen Kin-
in Betracht. Dazu zählen:

dern) oder das Verbringen an die frische Luft

● Infekte des ZNS (z. B. eine Meningitis),
kann zur Linderung führen.

● Exsikkose,

● Bei starker Atemnot wird Sauerstoff über

● Intoxikationen,

Maske appliziert.

● posttraumatische Anfälle (nach SHT),

● Zur Abschwellung kann Prednison (Recto-

● metabolische Störungen (insbesondere eine
izin
delt 100 mg) rektal verabreicht werden.

Hypoglykämie).

ed

● Bei schwerer Stenosierung kann Epinephrin
m

(InfectoKrupp Inhal; 7–14 Hübe zu je

Die Epilepsie mit rezidivierenden Anfällen ist
all

0,56 mg) inhaliert werden.

oft keiner bestimmten Ursache zuzuordnen.

otf

● Eine medikamentöse Sedierung ist meist

N
nicht erforderlich; bei Bedarf wird Diazepam

Der Krampfanfall ist eine uniforme Reaktion des
lle

(Diazepam Desitin rectal tube; 5–10 mg rek-

ZNS auf verschiedene Noxen, die abgeklärt wer-
tal) appliziert.

den muss.

Spezie

Der Transport ins Krankenhaus erfolgt sitzend –

2
ggf. auf dem Arm eines Elternteils – und in

Anamnese
ärztlicher Begleitung.

Meist werden eindrucksvolle Konvulsionen mit

Zyanose und Bewusstlosigkeit beschrieben.

Differenzialdiagnose

Stets ist nach einer Seitendifferenz der Konvul-

Neben der Differenzierung von Epiglottitis und
sionen zu fragen. Bei diagnostizierter und be-

Laryngotracheobronchitis kommen weitere Er-
handelter Epilepsie ist darüber hinaus die Me-
krankungen mit dem Leitsymptom „inspirato-
dikation festzustellen.

rischer Stridor“ in Betracht.

● Hohes Fieber spricht für eine infektiöse Ur-

Symptomatik und Befunde
sache.

Nicht jeder Krampfanfall mit Fieber ist ein Fieber-

● Glottis- und Larynxödeme werden häufig
krampf – auch eine Epilepsie kann im Rahmen
auch allergisch sowie durch lokale Traumen
einer Temperaturerhöhung symptomatisch wer-
oder Reizgasinhalation ausgelöst.

den.

● Fremdkörperaspirationen treten innerhalb
von Sekunden aus völliger Gesundheit auf

Der Fieberkrampf verläuft – bei deutlich erhöh-
und können zur kompletten oder partiellen
ter KKT – tonisch-klonisch generalisiert und

Verlegung der oberen bzw. unteren Atem-
hält etwa 5–10 min an. Meist trifft der Notarzt
wege führen. Der Auskultationsbefund va-
das Kind im postiktalen Zustand an. Typischer-
riiert in Abhängigkeit von der Lage des
weise sind Kinder vom 6. Monat bis zum 5. LJ

Fremdkörpers.

betroffen.

Falls der Anfall länger als 15 min dauert oder

Fieberkrampf und sonstige
außerhalb der genannten Altersgrenzen auf-
tritt, wird er „komplizierter Fieberkrampf“ ge-

Krampfanfälle
nannt. Auch mehrere Anfälle innerhalb 24 h

Epidemiologie
oder bei zerebraler Vorschädigung werden die-

Der Fieberkrampf (Abb. 2.5.7) ist der häufigste
ser Gruppe zugerechnet.

Krampfanfall im Kindesalter, andere Formen

Zur Symptomatik des generalisierten to-
wie der epileptische Krampfanfall sind seltener.

nisch-klonischen Anfalls zählen – neben den

Meist wird der Notarzt mit der Erstmanifesta-

Konvulsionen – folgenden Befunde:

tion konfrontiert, da Angehörige von Kindern

● Hypoventilation und Bewusstseinsverlust

156
mit bekanntem Krampfleiden die Erkrankung
während des Anfalls,

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.7 Fieberkrampf und sonstige Krampfanfälle

Ursachen

Intoxikation

Entzündung

Idiopathisch

Fieber

Metabolisch
izin

Raumforderung

Trauma

(Blutung, Tumor)

edm

Exsikkose
all
otfN
lle

Anamnese

Befund

– Erstmanifestation

– Vigilanz

Spezie2

– Fieber/Infekt

– Pupillen

– Wie lange?

– GCS

– Aura?

– Seitendifferenz

– Generalisiert

– Begleitverletzungen
oder fokal?

– Seitendifferenz?

Abb. 2.5.8 Krampfanfall

Krampfanfall

Vitalparameter, Begleiterscheinungen, O2
abgelaufen
anhaltend/
chronisch

Fieber
ø Fieber

Diazepam rektal

O2, Überwachung,

Paracetamol

Zugang

Krankenhaus

Krankenhaus

Barbiturat

Krankenhaus

Narkose

Krankenhaus

157

2.5 Pädiatrie

● fakultativ Zungenbiss, Speichelfluss oder

Damit wird ein Fieberkrampf meist beendet.

Urinabgang, manchmal Stuhlabgang,

Bei fortbestehender Symptomatik liegt häufig

● Nachschlaf mit Somnolenz und Verwirrtheit.

eine Epilepsie vor. Es können folgende eskalie-
rende Maßnahmen erforderlich werden:

Bei anhaltender epileptischer Aktivität liegt ein

● Barbiturate wie Thiopental (Trapanal; Dosis

Status epilepticus vor.

5–7 mg/kg KG) und Hypnotika wie Etomidat

(Dosis 0,3 mg/kg KG) oder Propofol (Dosis

Therapie

1–2 mg/kg KG) sind zur raschen Durchbre-

Unkomplizierter Fieberkrampf
chung eines persistierenden Krampfanfalls

Kinder, die sich nach Sistieren des Krampfan-
geeignet. Dagegen erreicht Phenobarbital
falls in der postiktalen Phase befinden, werden

(Luminal) den maximalen Wirkspiegel im
in die stabile Seitenlage gebracht.

ZNS erst nach 20–60 min.

izin

● Ateminsuffizienz und Aspirationsgefahr
ed

Ein Fieberkrampf wird grundsätzlich mit einem
können Intubation und Beatmung erforder-
m

Antipyretikum und ggf. zusätzlich mit Waden-
lich machen.

all
wickeln behandelt.

Differenzialdiagnose
otfN Als Antipyretikum wird meist Paracetamol DifferenzialdiagnostischmüsseneineHypoxie, lle

(ben-u-ron) rektal verwendet:

Hypoglykämie oder Hypovolämie (Exsikkose)

● Säuglinge erhalten 125 mg.

ausgeschlossen und entsprechend therapiert

● Kleinkinder erhalten 250 mg.

werden.

Spezie2 DannerfolgtunterklinischerBeobachtungund Plötzlicher Kindstod Pulsoxymetrie der arztbegleitete Transport in

Epidemiologie
eine Kinderklinik. Bei fortbestehender Be-

Als SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) ist
wusstseinstrübung ist eine BZ-Kontrolle erfor-
der plötzliche Tod eines zuvor gesunden Säug-
derlich. Eine antikonvulsive Medikation ist we-
lings definiert. Die endgültige Diagnose kann
gen der kurzen Dauer des Anfalls regelmäßig
nur über eine Obduktion gesichert werden.

nicht erforderlich.

Die Inzidenz des SIDS liegt bei 0,5–1 ‰ der

Persistierender Krampfanfall

Lebendgeborenen mit einem Häufigkeitsgipfel

Kindern mit persistierendem Krampfanfall
zwischen dem 2. und 4. Lebensmonat; es kön-

(Abb. 2.5.8) sind zunächst vor Verletzungen –
nen jedoch auch jüngere Säuglinge sowie junge
insbesondere des Kopfes – zu schützen. Am

Kleinkinder betroffen sein.

krampfenden Kind dürfen keine Intubations-
versuche erfolgen. Das Kind erhält Sauerstoff

Falls ein Säugling einen Atemstillstand über-
über eine Maske und wird pulsoxymetrisch
lebt, weil zeitgerecht eine entsprechende The-
überwacht. Die Eltern werden beruhigt und
rapie begonnen wurde, wird dies als ALTE(Ap-
über die Situation aufgeklärt.

parent Life Threatening Event) bezeichnet.

Folgende Faktoren sind mit einer erhöhten

Ein bei Eintreffen des Notarztes anhaltender

Inzidenz von SIDS und ALTEassoziiert
oder länger als 2 min bestehender Anfall muss

(Abb. 2.5.9):

medikamentös durchbrochen werden.

● Bauchlage im Säuglingsalter,

● Rauchen in der Familie,

● Zunächst wird Diazepam (Diazepam Desitin

● anamnestisch SIDS oder ALTEin der Familie,
rectal tube) in gewichtsbezogener Dosis

● Säuglinge, die ein ALTEerlitten haben,

(5 mg bei < 15 kg KG bzw. 10 mg bei > 15 kg

● ehemalige Frühgeborene,

KG) appliziert.

● Drogen- und Nikotinabusus in der Schwan-

● Bei fehlendem Erfolg werden 0,2–0,4 mg/kg
gerschaft,

KG i. v. injiziert.

● Überwärmung (Kleidung, Raumtempera-
tur).

158

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.9SIDS=Sudden Infant Death Syndrome, ALTE=Apparent Live Threatening Event Folgende Faktoren sind mit einer erhöhten Inzidenz von SIDS und ALTE assoziiert

▶ Bauchlage im Säuglingsalter

▶ Rauchen in der Familie
izinedmall

▶ SIDS oder ALTE in der Familie
otfN
lle

▶ Säuglinge, die ein ALTE erlitten haben

Spezie2

▶ Ehemalige Frühgeborene

▶ Drogen- und Nikotin-Abusus in der Schwangerschaft

▶ Überwärmung des Kindes (Kleidung, Raumtemperatur)

Abb. 2.5.10Nachsorge bei SIDS

▶ Notfallseelsorge

▶ Kriseninterventionsteam

▶ Selbsthilfegruppe

159

2.5 Pädiatrie

Pathogenese und Pathophysiologie

Kinder in Absprache mit den Eltern ggf. mit
einem „Heimmonitoring“ nach Hause entlas-

Die primäre Apnoe ist das wesentliche pathoge-
sen. Ein „Heimmonitoring“ der Atem- und
netische Merkmal von ALTE und SIDS.

Herztätigkeit setzt ein Wiederbelebungstrai-
ning der Eltern voraus, damit dem Kind ggf.

Die ursächliche Abklärung der Apnoe ist meist
fachgerecht geholfen werden kann. Weiter
nicht möglich. Im Säuglingsalter sind kurze Ap-
sind eine regelmäßige Nachbetreuung des Kin-
noephasen physiologisch, sofern sie nicht län-
des, eine Auswertung der Alarmsituationen
ger als 20 s dauern und nicht mit Zyanose,
und eine Betreuung der Eltern erforderlich.

Hypotonie oder Bradykardie einhergehen.

Häufige Fehlalarme können die Eltern verun-

Atemstörungen können auch aufgrund einer
sichern.

ZNS-Erkrankung oder Obstruktion des Respira-
izin
tionstraktes entstehen. Weiter werden Erkran-

Besonderheiten
ed
kungen des Herzens – ggf. mit vitalbedrohli-

Die CPR im Säuglings- und Kindesalter ist eine
m
cher Rhythmusstörung – sowie Erkrankungen
außergewöhnlich belastende Einsatzsituation.

all
des ZNS und Stoffwechselentgleisungen disku-

Zusätzlich wird der Erwartungsdruck der El-
otf
tiert.

tern – bewusst oder unbewusst – auf das Ret-

N
tungsteam übertragen, das damit einer weite-

Anamnese
lle
ren emotionalen Belastung ausgesetzt ist.

Meist wird das bislang gesunde Kind leblos im

Bett gefunden. Die Eltern werden von dieser

Bei sicheren Todeszeichen soll grundsätzlich

Spezie

Situation überrascht und haben teilweise schon
nicht mit der CPR begonnen werden.

2
mit der CPR begonnen.

Damit wird bei den Eltern die Auslösung von

Symptomatik und Befunde

Schuldgefühlen vermieden, die den Tod des

Beim SIDS findet sich ein bewusstloses Kind mit

Kindes erahnt und keine CPR-Maßnahmen er-

Atem- und Kreislaufstillstand; meist liegen be-
griffen haben. E s kann jedoch auch sein, dass
reits sichere Todeszeichen (Leichenstarre, To-
die Eltern dieses Vorgehen nicht verstehen und
tenflecke) vor. Kinder mit ALTEsind bewusstlos
es als Unterlassung empfinden. Dann kann es
und schlaff und weisen neben einer Apnoe eine
menschlich geboten sein, mit CPR-Maßnahmen

Zyanose mit hypoxiebedingter Bradykardie auf.

zu beginnen und den Eltern nach einiger Zeit

Bei beiden Krankheitsbildern kann eine Aspira-
die Erfolglosigkeit zu vermitteln.

tion vorliegen.

Grundsätzlich ist den Eltern eine psychosoziale

Therapie

Unterstützung und Nachbetreuung durch Not-
fallseelsorger oder ein Kriseninterventionsteam

Bei Atem- oder Kreislaufstillstand ohne sichere

(KIT) usw. anzubieten. Weiterhin sind bundes-

Todeszeichen ist unverzüglich mit der CPR zu
weit entsprechende Selbsthilfegruppen etab-
beginnen.

liert (Abb. 2.5.10).

Die Prognose der CPR von Säuglingen mit SIDS
ist schlecht, bei ALTEhingegen gut, da hier oft

In Abb. 2.5.11 sind die wichtigsten Daten zur
schon einfache Maßnahmen (taktile Reize, Be-

Versorgung pädiatrischer Notfälle zusammen-
atmung) ausreichen. Erfolgreich behandelte
gestellt.

Kinder werden in notärztlicher Begleitung in
eine Kinderklinik transportiert.

Weiterführende Literatur

Da bei ALTEdie Wahrscheinlichkeit eines

Selbsthilfegruppe GEPS (Gesellschaft zur Erforschung
weiteren Ereignisses erhöht ist, werden die
des plötzlichen Kindstodes) e. V., Postfach 1126,

D-31501 Wunstorf

160

2.5 Pädiatrie

Abb. 2.5.11 Pädiatrische Notfallkarte

Endotrachealtubus

Länge

Durchmesser
oral

Außen

ID

(cm)

(Charr.)

(mm)

Alter (Jahre)

22-23

23-34

7,5-8,0

14

21

30

7,0

12

21

28

6,5

10

19

26

6,0

8
izin

17

24

5,5

6
edm

15

22

5,0

4
all

14

20

4,5

2
otf

12

18

4,0

1

N

12

16

3,5

0,5
lle

10

14

3,0

0

Spezie2

Gewicht

3

5

10

20

30

40 (kg)

50

Defibrillation

(J)

20

40

80

120

160

200

4 J/kg KG bi-/monophasisch

Adrenalin

(μg)

50,

100,

200,

300,

400,

500,
i. v. 10 μg/kg KG,

500

1000

2000

3000

4000

5000
endotracheal 100 μg/kg KG

Amiodaron

(mg)

25 50 100

150

200 250

5 mg/kg KG i. v.

Atropin

(μg)

100,

200,

400,

600,

800,

1000,
i. v. 20 μg/kg KG,

150

300

600

900

1200

1500
endotracheal 30 μg/kg KG

Natriumhydrogen-

(ml)

carbonat 8,4 %

5

10

20

30

40

50

1 – 2 mmol/kg KG i. v.

Diazepam

(mg)

1 – 2/5

2 – 5/7,5

2,5 –

10/-

10/-

10/-
intravenös/rektal

7,5/10

Volumenersatz

(ml)

50–

100–

200–

300–

400–

500–
kolloidal/kristalloid

100

200

400

600

800

1000
initial 10–20 ml/kg KG i.v.

Kortikoide

(mg)

10

20

40

60

80

100
z. B. Urbason 2 mg/kg KG i.v.

Paracetamol-Supp

(mg)

500–

125

250

500

1000

1000

1000

161

2.6 Neurologie

2.6 Neurologie

Symptome

Schlaganfall

Die klinische Symptomatik hängt von Lokalisa-

Definition und Grundlagen
tion und Ausmaß der Schädigung ab und ist sehr

Täglich erleiden etwa 5–6 Menschen pro eine
variabel (Abb. 2.6.1 und 2.6.2).

Million Einwohner einen Schlaganfall (apoplek-
tischer Insult, „stroke“), dem verschiedene Ur-

Typisch sind fokale neurologische Defizite
sachen zugrunde liegen können.

wie Sprach- und Sprechstörung, Hemi- bis Tet-

Etwa 85 % der Schlaganfälle beruhen auf ei-
raparesen und ggf. Sehstörung und Blickdevia-
nem Hirninfarkt mit thrombotisch oder embo-
tion. Dazu treten häufig eine Vigilanzminde-
lisch bedingter zerebraler Ischämie. Dazu zäh-
rung und weitere Symptome wie Übelkeit, Er-
len
brechen und Menigismus hinzu; bei der SAB
izin

● Thromboembolien der Hirngefäße,
der typische Vernichtungs-Kopfschmerz mit
ed

● kardiogene Embolien,
oft rascher Minderung der Vigilanz.

m

● Vaskulitis (z. B. Arteriits cranialis),
all

● Hirnvenen- und Sinusthrombose.

Es ist wichtig, den Symptombeginn ist so gut
wie möglich einzugrenzen, weil die differen-
otfN Inetwa 15%der Fälle liegteine nichttraumati- zierte klinische Therapie des ischämischen In-lle
sche Hirnblutung zugrunde:

sults mit Lyse oder Stent-Einlage nur in einem

● hypertensive Massenblutung,
bestimmten Zeitfenster Erfolg verspricht.

● intrazerebrales Hämatom,

●

Spezie

SAB,

2

● venöse Abflussstörung bei Hirnvenen- oder

Therapie

Sinusthrombose.

Da eine gezielte Therapie nur nach apparativer

Diagnostik (CT, MRT, DSA) – zur Differenzierung

Der Schlaganfall ist keine Krankheitseinheit. Eine
von Ischämie und Blutung – möglich ist, be-
sichere Differenzierung der Ursache durch eine
schränkt sich die Notfallversorgung auf die Auf-

(prä-)klinische Untersuchung ist nicht möglich.

rechterhaltung und Überwachung der Vital-
funktionen. Zur Basisversorgung gehören:

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
metrie und Blutdruckmessung,

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über

Maske oder auch Nasensonde,

● BZ-Kontrolle.

162

2.6 Neurologie

Abb. 2.6.1 Gefäßterritorien der Aa. cerebri anterior, media und posterior a) Ansicht von lateral und b) axiale Schnittebene
a
b

Arteria cerebri anterior
izin

Arteria cerebri media
ed

Arteria cerebri posterior
mall
otf

Abb. 2.6.2 Richtungweisende neurologische Ausfälle bei Großhirninfarkten N

Die Hirnnerven- und Halbseitensymptomatik manifestiert sich kontralateral zur Läsion lle

Gefäßregion
neurologische Symptomatik

A. cerebri anterior
beinbetonte
zerebrale Blasenstörung

Spezie2

(senso-)

motorische

Hemiparese

A. cerebri media
brachiofazial

Aphasie (ist die Media-Region
betonte (senso-)

der dominanten Hemisphäre
motorische
betroffen, kommt es zur

Hemiparese

Aphasie)

A. cerebri posterior

Hemihypästhesie

Hemianopsie

163

2.6 Neurologie
gung von Neuronenverbänden. Die Ätiologie

Zur Sicherung der Perfusion der Randareale des
ist heterogen und reicht von erblichen Hirner-

Insults, der sog. Penumbra, sind hypertone
krankungen, prä- und perinatalen Hirnschädi-

Werte (SAP bis 220 mmHg, DAP bis
gungen über Schädel-Hirn-Verletzungen bis zu

120 mmHg) zu tolerieren und dürfen nicht zu
toxischen, neoplastischen und zerebrovaskulä-
einer medikamentösen Drucksenkung verleiten.

ren Ursachen.

Nach Lokalisation und Ausbreitungsmuster

● Bei darüber hinausgehenden Blutdruckwer-
werden verschiedene Formen unterschieden
ten und ist darauf zu achten, dass der SAP bei

(Tab. 2.6.1). Am häufigsten ist der general-
medikamentöser Intervention nicht unter
isierte tonisch-klonische Grand-Mal-Anfall

180 mmHg sinkt.

(Abb. 2.6.4). Häufige Ursache ist ein abrupter

● Zur Blutdrucksenkung ist Urapidil in titrie-

Drogen- oder Alkoholentzug.

izin
renden Dosen von 12,5 mg i. v. geeignet.

Ein einzelner Anfall kann zeitlich genau ab-
ed

● Bei einem SAP < 130 mmHg ist eine Anhe-
gegrenzt werden. Bei einer Anfallserie folgen
m
bung des Blutdrucks indiziert. Falls die Zu-
mehrere Anfälle aufeinander, zwischen denen
all
fuhr von Kolloiden oder Kristalloiden nicht
der Patient wieder das Bewusstsein erlangt.

otf
zum Erfolg führt, wird eine Ampulle mit 2 ml

Hält ein Grand-Mal-Anfall länger als etwa

N

Cafedrin-Theodrenalin (Akrinor) auf 10 ml

5 min an, liegt ein Status epilepticus vor.

lle
verdünnt und fraktioniert injiziert, im Ein-
zelfall auch Noradrenalin (Arterenol) in einer

Symptome des Grand-Mal-Anfalls

Initialdosis von etwa 0,05 μg/kg KG/min in-

Meist geht dem Anfall eine besondere, als Aura

Spezie
fundiert.

bezeichnete Empfindung voraus. Der Anfall be-

2

● Nach Möglichkeit ist die Vormedikation zu
ginnt meist mit einem tonischen Stadium
erfassen und eine Rückrufnummer zu notie-

(„Starrwerden“), das in ein klonisches Stadium
ren.

mit rhythmischen Zuckungen übergeht. Die

Augen sind geöffnet, die Pupillen meist weit

Wichtig sind die Auswahl einer geeigneten Ziel-
und lichtstarr. Wegen der begleitenden Asphy-
klinik mit CT und Stroke Unit sowie der unver-
xie liegt eine Zyanose vor. Im Anfall ist der
zügliche Transport, um das beim ischämischen

Patient durch Sturz und Zungenbiss gefährdet;

Schlaganfall relevante Zeitfenster von etwa

Einnässen und Einkoten sind typisch.

4,5 h – zwischen Symptombeginn und evtl. Lyse-

Nach dem Anfall erschlafft die Muskulatur
therapie oder Stent-Einlage – zu nutzen
spontan, die Atmung setzt wieder ein und die

(Abb. 2.6.3).

Zyanose bessert sich rasch. Der Patient ist meist
benommen und desorientiert oder befindet
sich in einem postiktalen Dämmerzustand, der

Krampfanfall
mehrere Stunden anhalten kann.

Definition und Grundlagen

Der Krampfanfall ist eine anfallsartige Funk-
tionsstörung des Gehirns mit exzessiver elekt-
rischer Entladung und unkoordinierter Erre-

164

2.6 Neurologie

Abb. 2.6.3 Schlaganfall-Algorithmus für den Rettungsdienst

Wesentliche Symptome

Symptombeginn erfragen oder eingrenzen

Standardisierte

•Sprach-/Sprechstörungen, Parese, Sehstörung, Blickdeviation

Erstuntersuchung

•Vigilanzminderung bis zur Bewusstlosigkeit

•Übelkeit, Erbrechen, Meningismus

•Vernichtungskopfschmerz (V. a. SAB)

Basismaßnahmen

•Sicherung der Vitalfunktionen (A, B, C, D)

•Überwachung: HF, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, EKG
izin

Verdacht auf

•Lagerung bei: SAP > 130 mm Hg 30° hoch – sonst flach
ed

Schlaganfall

•Sauerstoffgabe mindestens 6 l/min
m

•Venöser Zugang

•BZ-Kontrolle, ggf. Korrektur Hypoglykämie
all

•Wärmeerhalt, ggf. Fiebersenkung
otfN

Indikation zur NA-Nachforderung:

lle

•Anhaltende/zunehmende Bewusstseinsstörung

•Sonstige gestörte Vitalfunktion (A, B, C)

•SAP > 220 mm Hg oder < 130 mm Hg

Spezie2
nein
nein

Blutdruck > 220/120 mm Hg?

SAP < 130 mm Hg?

ja
ja

Urapidil vorbereiten

Keine Herzinsuffizienz?

z. B. Ebrantil

Bis 500 ml Ringer-Acetat
infundieren

Notarzt

Urapidil 10 – 50 mg i. v.

Notarzt
vorsichtig tritieren

Ggf.: Kolloid, Katecholamine

Notarzt

Präklinische Ziele:

•Ggf. Narkoseeinleitung,

Versorgungszeit < 20 min

Intubation und Beatmung

Prähospitalzeit < 45 min

•Kein ASS, kein Heparin!

(Versorgung & Transport)

Transport nach Voranmeldung
zur Klinik mit Stroke Unit

Patienten mit Verdachtsdiagnose Schlaganfall sind

Bedenke
von der RLS grundsätzlich auf einer Stroke Unit

•Vormedikation erfassen
anzumelden, bei Notarzteinsätzen erfolgt ein

•Rückrufnummer erfassen
zusätzliches telefonisches Arzt-Arzt-Gespräch

•Zügiger Transport

165

2.6 Neurologie

● Falls der Status nach einmalig wiederholter

Therapie

Benzodiazepin-Zufuhr nicht sistiert, wird er

● Stets gilt es, Selbstverletzungen des Patien-
mit Thiopental (5–7 mg/kg KG; RDE500 mg)

ten zu vermeiden – das E insetzen eines Beiß-
oder Etomidat (0,2–0,3 mg/kg KG; RDE
keils ist im akuten Anfall jedoch kaum mög-

20 mg) behandelt.

lich und eher gefährlich.

● Ateminsuffizienz und Aspirationsgefahr

● Sobald möglich, soll ein venöser Zugang ge-
können Intubation und Beatmung erforder-
legt und sicher fixiert sowie Sauerstoff über
lich machen.

Maske oder auch Nasensonde (ca. 5 l/min)

zugeführt werden.

Nach einer evtl. Intubation darf der Patient nicht

● Weiter ist eine BZ-Kontrolle obligat.

relaxiert werden, damit eine anhaltende

● Die „prophylaktische“ Gabe von Antikonvul-

Krampfaktivität erkannt und behandelt werden
izin
siva nach dem Anfall ist nutzlos und er-
kann.

ed
schwert die neurologische Beurteilung.

m

Diazepam und Midazolam können auch i. m.

all

Sofern bei Eintreffen des Notarztes noch ein
und rektal zugeführt werden; Midazolam auch

Krampfzustand besteht, ist von einem Status
otf
nasal. Der Einsatz von Phenytoin ist in der Not-

N
epilepticus auszugehen. Dieser ist zwingend zu
fallmedizin wegen seiner trägen Pharmakody-
durchbrechen, um sekundäre zerebrale Schäden
lle
namik nicht sinnvoll.

durch anhaltende Hypoxie zu vermeiden.

Grundsätzlich ist jeder Patient nach einem

Krampfanfall zur neurologischen Abklärung in

●

Spezie

Mit entsprechender Assistenz ist zunächst
eine Klinik zu transportieren, dies insbesondere

2
zu versuchen, einen venösen Zugang zu
bei erstmaligem Anfall. Im Einzelfall kann bei
schaffen.

Patienten mit bekannter Epilepsie und plausib-

● Im Notfalleinsatz ist die Anwendung von
lem Grund für den Anfall (z. B. unterbrochene

Diazepam etabliert. Die initiale i. v. Dosis be-

Medikation) darauf verzichtet werden, sofern
trägt 0,15 mg/kg KG (RDE10 mg). Ersatz-
sie neurologisch unauffällig und häuslich ver-
weise kann Midazolam (0,1 mg/kg KG) oder
sorgt sind.

ein sonstiges Benzodiazepin verwendet wer-
den.

166

2.6 Neurologie

Tab. 2.6.1 Internationale Klassifikation epileptischer Anfälle der Liga gegen Epilepsie I. Partielle Anfälle (Anfälle fokalen Ursprungs)

A. Einfache partielle Anfälle (Bewusstsein nicht gestört)

1. mit motorischen Symptomen, z. B. Jackson-Anfälle

2. mit somatosensorischen oder spezifischen sensorischen Symptomen (visuelle oder akustische

Halluzinationen,

Parästhesien)

3. mit autonomen Symptomen (Erbrechen, Übelkeit, Blässe, Schwitzen, Erröten) izin

4. mit psychischen Symptomen (kognitive und affektive Symptome)

ed

B. Komplexe partielle Anfälle (mit Störung des Bewusstseins)

mall

1. Beginn als einfach partieller Anfall, gefolgt von einer Störung des Bewusstseins otf

2. mit einer Bewusstseinsstörung zu Beginn

N
lle

C. Partielle Anfälle, die sich sekundär zu generalisierten Anfällen, z. B. tonisch-

klonischen Anfällen (Grand Mal) entwickeln

Spezie2

II. Generalisierte Anfälle

A.

Absencen

1.

Typische

Absencen

2.

Atypische

Absencen

B.

Myoklonische

Anfälle

C.

Klonische

Anfälle

D.

Tonische

Anfälle

E. Tonisch-klonische Anfälle (primärer Grand Mal)

F.

Atonische

Anfälle

III. Unklassifizierbare epileptische Anfälle

Abb. 2.6.4 Typischer Verlauf eines Grand Mal-Anfalls
primär

Umdämmerung
tonisch (10 s)

klonisch (10 – 90 s)

Koma (10 – 90 s)

(Stunden bis Tage)

sekundär

(Aura, initiale

Herdzeichen)

167

2.7 Psychiatrie

2.7 Psychiatrie

Therapie

Psychotische Störungen

Im Vordergrund stehen menschliche Zuwen-

Definition und Grundlagen
dung – unter Beachtung der Eigensicherung –

Der Begriff „psychotische Störung“ umfasst eine
und das beruhigende Gespräch („talk down“).

Gruppe schwerer psychischer Störungen, die

Bei Eigen- und Fremdgefährdung muss frühzei-
mit einem zeitweiligen weitgehenden Verlust
tig die Polizei hinzugezogen werden.

des Realitätsbezugs sowie Bewusstseinsverän-
derungen einhergehen.

Konfrontatives Verhalten ist zu vermeiden.

Führt das Gespräch nicht zum Erfolg, kann

In der Notfallsituation (Abb. 2.7.1) werden die
eine medikamentöse Therapie erforderlich
psychotischen Störungen anhand ihrer Symp-
werden:

izin
tomatik eingeteilt, wobei regelhaft fließende

● Akute Angstzustände oder „Horrortrips“
ed

Übergänge vorkommen. Dazu zählen:

werden mit Benzodiazepinen (z. B. Midazo-
m

● Erregungszustände,
lam; RDE5–10 mg i. v.) behandelt.

all

● Verwirrtheitszustände,

● Bei vorherrschender psychomotorischer Un-
otf

● Bewusstseinsveränderungen,
ruhe werden Neuroleptika wie das niedrig-

N

● Reglosigkeit,
potente Promethazin (z. B. Atosil; RDE50 mg

●
lle

Suizidalität.

i. v.) verabreicht.

● Vor allem bei Alkohol-Entzugssymptomatik

Erregungszustände
wirkt Clonidin (Paracefan; fraktionierte

Symptome und Ursachen

Spezie

Gabe von 0,15–0,3 mg i. v. oder als Kurzinfu-

2

Erregungszustände beruhen häufig auf organi-
sion) vegetativ dämpfend und senkt Blut-
schen Ursachen wie einer Intoxikation mit oder
druck und Herzfrequenz.

dem Entzug von Alkohol, Drogen oder Medika-

● Trotz rascher Besserung der Symptomatik
menten; darüber hinaus auf Hypoglykämien,
treten häufig Rezidive auf; meist ist daher

Schilddrüsenerkrankungen, Hirntumoren oder
eine stationäre Weiterbehandlung erforder-

Subduralhämatomen. Weiter kann es bei zahl-
lich.

reichen psychiatrischen Erkrankungen wie De-
pression, Manie oder endogener Psychose zu

Verwirrtheitszustände
einem Erregungszustand kommen.

Symptome und Ursachen

Kennzeichnend sind Störungen des Antriebs

Hier liegt bei klarem Bewusstsein eine formale
und der Psychomotorik. Mimik und Gestik drü-

Denkstörung vor. Das Denken ist zerfahren, lo-
cken die Gespanntheit des Patienten aus; häu-
gische Gedankengänge sind zerrissen, und der
fig treten motorische Unruhe, Enthemmung

Patient weist Gedächtnis- und Konzentrations-
mit Kontrollverlust, Misstrauen und Dysphorie
schwächen auf. Weitere Zeichen dieser psycho-
auf, die sich ggf. in Gewalttätigkeiten und Zer-
tischen Störung können Ich-Störungen mit Ge-
störungswut äußern.

dankeneingebung und -beeinflussung, Wahn-
erleben und Halluzinationen sein. Es können

Der Patient ist durch suizidales Verhalten, Des-
vielfältige organische E rkrankungen wie meta-
orientierung und ziel oses Herumirren gefähr-
bolische Entgleisungen, Dehydratation, (hohes)

det; andere Personen ggf. durch begleitende

Fieber, Epilepsie oder Demenz zugrunde liegen.

Aggressivität.

Häufig ist der Krankheitsverlauf nur durch

Fremdanamnese zu erheben.

168

2.7 Psychiatrie

Abb. 2.7.1 Patient und Arzt im Spannungsfeld psychiatrischer Erkrankungen Patient

– Erregung

– Verwirrtheit

– Bewusstseinsveränderung
izin

– Reglosigkeit
ed

– Suizidalität
mall
otfN
lle

Spezie2

Arzt

– Eigensicherung

– Menschliche Zuwendung

– Medikamente

– Ingewahrsamnahme

– Unterbringung

169

2.7 Psychiatrie

Therapie

Therapie

Da eine Kommunikation fast immer unmöglich

Im Vordergrund stehen die Sicherung der Vital-
ist und der Patient die psychotische Symptoma-
funktionen und die anschließende stationäre
tik häufig als quälend und beängstigend emp-

Behandlung der Grunderkrankung.

findet, ist regelmäßig eine medikamentöse The-
rapie indiziert.

Reglosigkeit

Symptome und Ursachen

● Bei überwiegender psychotischer Kompo-

Die Reglosigkeit darf nicht mit einer Bewusst-
nente ist ein hochpotentes Neuroleptikum
seinstrübung verwechselt werden und entwi-
wie Haloperidol (z. B. Haldol; RDE5–10 mg
ckelt sich meist über einen längeren Zeitraum.

i. v.) indiziert.

Im Vordergrund stehen eine Kontakt- und
izin

● Steht die Angst im Vordergrund, ist auch hier

Kommunikationsunfähigkeit sowie eine ausge-
ed
ein Benzodiazepin (z. B. Midazolam; RDE
prägte Störung der Psychomotorik bis hin zu
m

5–10 mg i. v.) Mittel der Wahl.

Starre (Akinese) und Sprachlosigkeit (Mutis-
all

● Grundsätzlich ist eine stationäre Weiterbe-
mus). Meist hat der Patient die Augen geöffnet
otf
handlung erforderlich.

und zeigt gelegentlich unwillkürliche Spontan-

N
bewegungen oder automatische Handlungen.

Bewusstseinsveränderungen
lle

Aus der Reglosigkeit heraus sind zu jeder Zeit

Symptome und Ursachen
plötzliche Erregungszustände möglich. Durch

E ine ältere Bezeichnung für diese Störung ist
verminderte Impulskontrolle besteht Suizidge-

Spezie

„Delir“. Es liegt eine Bewusstseinsstörung mit
fahr.

2
wechselnden Ausprägungsgraden (von somno-

Ursachen sind sowohl psychiatrische als auch
lent bis komatös) vor, die meist akut auftritt
zahlreiche somatische Erkrankungen.

und durch Beeinträchtigung der kognitiven Fä-
higkeiten und der Gedächtnisleistung sowie

Therapie und Differenzialdiagnose

Desorientiertheit gekennzeichnet ist. Beglei-

Präklinisch steht zunächst eine adäquate Flüssig-
tend treten auch (hauptsächlich optische) Hal-
keitssubstitution im Vordergrund, da die Patien-
luzinationen, illusionäre Verkennungen und
ten häufig erst nach längerer Nahrungs- und

Wahnvorstellungen auf.

Flüssigkeitskarenz auffällig werden. Es ist eine

Endogene Psychosen als Ursache sind sehr
stationäre Behandlung erforderlich.

selten, meist liegt eine somatische Erkrankung
vor. Dazu zählen:

Differenzialdiagnostisch ist insbesondere das

● Hirnerkrankungen wie Epilepsie, SHT, Tu-

Maligne Neuroleptische Syndrom abzugrenzen,
moren oder entzündliche Prozesse,
das als seltene Nebenwirkung einer Dauerthe-

● metabolische Störungen wie Hyperthyreose,
rapie mit Neuroleptika auftritt und – wegen

Hypophyseninsuffizienz oder Diabetes mel-
seiner der Reglosigkeit ähnlichen Symptoma-
litus,
tik – leicht verkannt wird. Wichtige Hinweise

● (Drogen-) Intoxikationen und Entzugssyn-
sind hohes Fieber, starker Rigor und Hypersali-
drome,
vation; das Krankheitsbild muss intensivmedi-

● extrazerebrale Erkrankungen wie Exsikkose,
zinisch behandelt werden.

Infektionen oder Sauerstoffmangel.

170

2.7 Psychiatrie

Suizidalität

Rechtliche Aspekte

Bei angedrohtem oder versuchtem Suizid ist

Bei Gefährdung von Leben und Gesundheit sind
zunächst der Grad der Gefährdung einzuschät-

Dritte zur Hilfeleistung verpflichtet. Hier greifen
zen.

zunächst die Rechtsbegriffe „rechtfertigender

Notstand“ und „Geschäftsführung ohne Auf-

Dazu sind die Suizidgedanken des Patienten
trag“.

offen anzusprechen; es darf nicht ausweichend
reagiert werden. Oft bagatellisiert der Patient

Zwangsmaßnahmen gegen den erklärten Wil-
die Situation. Hinweise Dritter können helfen,
len des Patienten sind möglich, wenn Gefahr im
die Situation richtig einzuschätzen. Wichtige

Verzug ist und die Verhältnismäßigkeit ge-

Kriterien zur Einschätzung der Suizidalität
wahrt bleibt. Neben der polizeilichen Ingewahr-
izin
sind:

samnahme erfolgt eine notwendige Klinikein-

● Anamnestische Suizidversuche/-gedanken,
weisung – auch ohne richterlichen Beschluss –
edm

● aktive Suizidgedanken oder konkrete Pla-
auf der Grundlage der länderspezifischen Un-
nung,
terbringungsgesetze. Der Patient wird in eine
all

● autoagressives Verhalten,
geeignete psychiatrische Klinik eingewiesen;
otf

● depressive Symptomatik und psychiatrische
die Polizei ist zur Amtshilfe verpflichtet.

N

Vorerkrankungen,

Länderübergreifend müssen folgende Vo-
lle

● aktuelle Verlusterlebnisse,
raussetzungen für eine Zwangseinweisung er-

● ungelöste Konfliktsituationen.

füllt sein:

● erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung,

Spezie

Therapie

● schwere psychische Erkrankung,

2

Die wichtigste Erstmaßnahme ist das Gespräch

● eine Abwendung der Gefahr ist anders nicht
in ruhiger Atmosphäre, um ein Vertrauensver-
zu erreichen,
hältnis aufzubauen.

● die Unterbringung erfolgt gegen den Willen
des Patienten.

Das Aufzeigen von Lösungsmöglichkeiten ist
hilfreich. Um eine eingehende psychiatrische

Die an der Durchführung beteiligten Instanzen

Untersuchung nicht zu erschweren oder zu ver-
variieren je nach Region. Es ist sinnvoll, die
zögern, soll möglichst auf eine medikamentöse
spezielle Vorgehensweise schriftlich zu fixieren

Therapie verzichtet werden.

und den Beteiligten zur Kenntnis zu bringen.

● Bei starker Erregung und Unruhe kann der

Einsatz von niedrigpotenten Neuroleptika
wie Promethazin (Atosil; RDE50 mg i. v.) er-
wogen werden.

● Benzodiazepine sind wegen der möglichen

Enthemmung suizidaler Impulse zu vermei-
den.

● Es ist stets eine lückenlose Überwachung
und Aufnahme in einer psychiatrischen

Fachabteilung notwendig; dies auch im di-
rekten Anschluss an eine evtl. notwendige
chirurgische Versorgung.

171

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

Anamnese und Befunde

Urologie

Die gefüllte Blase verursacht einen starken Un-

Urolithiasis
terbauchschmerz und quälenden Harndrang.

Grundlagen

Sie ist auch bei adipösen Patienten als druck-

Nierensteine, die sich aus dem Nierenbecken
schmerzhafte, prall-elastische Raumforderung
lösen, führen regelmäßig zu einer schmerzhaf-
über der Symphyse zu tasten.

ten Kontraktion der glatten Muskulatur und
ggf. zur Obstruktion der ableitenden Harnwege.

Therapie

Anamnese und Befund

Therapie der Wahl ist die rasche Entlastung der

Harnblase durch vorsichtige Platzierung eines

Charakteristisch ist der plötzlich einsetzende
izin
transurethralen Katheters (Abb. 2.8.2).

einseitige starke Flankenschmerz. In Abhängig-
ed
keit von der Position des Konkrements kann der

Ist auch ein dünnlumiger Katheter (z. B. 12 Ch.)

m
oft stechende und ziehende Schmerz in die
nicht problemlos zu platzieren, muss umge-
all

Wirbelsäule oder die gleichseitige Leistenre-
hend eine urologische Fachdiagnostik veran-
otf
gion ausstrahlen (Abb. 2.8.1). Das betroffene
lasst werden.

N

Nierenlager ist klopfschmerzhaft; weiter kön-
lle
nen eine Hämaturie sowie ggf. Übelkeit und

Orthopädie

Erbrechen vorliegen. Typischerweise findet
der von einer Nierenkolik geplagte Patient

Lumbago, Ischiassyndrom und Bandschei-

Spezie
keine entspannende oder schmerzärmere Posi-
benvorfall

2
tion, da der Schmerz nicht über eine perito-

Definition und Grundlagen
neale Reizung vermittelt wird.

Lumbosakrale und zervikale Bandscheibenvor-
fälle sind die häufigsten Ursachen für spinale

Therapie

Wurzelkompressionssyndrome,
die
durch

Im Vordergrund steht die rasche Schmerzbesei-

Schmerzen und Sensibilitätsstörungen gekenn-
tigung.

zeichnet sind.

● Als Lumbago wird der meist akut einset-

● Mittel der Wahl ist Metamizol (Novalgin),
zende stechende Kreuzschmerz – ohne Irri-
das nicht nur analgetisch, sondern auch
tation der Ischiaswurzeln – bezeichnet („He-
spasmolytisch wirkt. Bei Kolikschmerz wer-
xenschuss“). Sie tritt oft als Vorläufer eines
den bis 30 mg/kg KG (2,5 g) als Kurzinfusion

Ischiassyndroms auf.

appliziert.

● Das Ischiassyndrom ist ein lumbosakrales

● Bei anhaltenden Schmerzen wird – trotz der

Wurzelreizsyndrom mit Schmerzen und
diskutierten „spasmogenen“ Wirkung – zu-
neurologischen Ausfällen im Gebiet des N. is-
sätzlich Morphin (RDE4–8 mg i. v.) injiziert.

chiadicus. Häufigster Auslöser ist ein Band-

● Auch bei erfolgreicher Schmerztherapie ist
scheibenvorfall.

der Patient einer urologischen Fachdiagnos-

● Zervikale Bandscheibenvorfälle treten meist
tik zum Ausschluss einer Stauungsniere usw.

zwischen dem 5. und 6. sowie 6. und 7. Hals-
zuzuführen.

wirbel auf; lumbale Bandscheibenvorfälle
zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel sowie

Akuter Harnverhalt
dem 5. Lenden- und 1. Sakralwirbel. Thora-

Grundlagen
kale Bandscheibenvorfälle sind selten.

Dem Harnverhalt – einem Unvermögen, die ge-
füllte Blase zu entleeren – liegt meist eine infra-
vesikale Obstruktion (z. B. Prostatavergröße-
rung) oder eine neurogene Blasenfunktionsstö-
rung zugrunde.

172

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

Abb. 2.8.1 Schmerzausstrahlung bei Nieren- und Harnleitererkrankungen Typische Schmerzausstrahlung
bei Nierenkolik (a) und

Harnleiterkolik (b)

a
b
izinedmall
otfN
lle

Abb. 2.8.2 Transurethrale Katheteranlage

Spezie2

/Patient in Rückenlage, eine Hilfsperson reicht
an (Frauen ggf. Fersen zusammenstellen und

Knie nach außen lagern)

/Steriles Lochtuch über Harnröhrenöffnung
platzieren

/Mit sterilem Handschuh Glans penis bzw. Ves-
tibulum vaginae 3x mit sterilem Tupfer und

Desinfektionsmittel von innen nach außen

1.

mit der linken Hand desinfizieren

/Bei Männern mit der linken Hand (ab jetzt
unsteril) den Penis hochhalten und 10ml ste-
riles Gleitmittel mit Lokalanästhetikum ein-
bringen

/Bei Frauen werden mit der linken Hand (ab
jetzt unsteril) die Schamlippen gespreizt

/Mit der sterilen rechten Hand (ggf. mit Pin-
zette) wird der Katheter vorsichtig und
gewaltfrei eingeführt

/Bei Männern Einführung bis zum Ventil

2.

/Bei Frauen ca. 10–15cm tief einführen

/Blockung mit 10ml NaCl

/Vorsichtiges Zurückziehen des Katheters bis
zum Blasenhals

/Sollte (vor allem beim Mann) der erste Ver-
such fehlschlagen, kann ein zweiter Versuch
mit einem dünneren Katheter durchgeführt
werden; lässt sich auch dieser Katheter nicht
einführen, ist ohne weitere Manipulation ein

Urologe zu konsultieren

3.

173

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

Symptome

Symptome

Führend sind intensive Nacken- oder Kreuz-

Neben Schmerzen und eingeschränkter Sehfä-
schmerzen, die häufig in die Extremitäten aus-
higkeit finden sich häufig verformte Pupillen
strahlen (Abb. 2.8.3 und 2.8.4). Husten und
und gequollene Linsen sowie ggf. ein Irisvorfall.

Pressen verstärken den Schmerz. Bei Wurzel-
kompression kommt es auch zu Paresen und

Therapie
bei tiefer Rückenmark- bzw. Kaudaläsion zu-

● In den Bulbus eingedrungene Fremdkörper
sätzlich zu Miktionsstörungen. Durch Anspan-
sind grundsätzlich zu belassen und ggf. ab-
nung und Verkrampfung der Rückenmuskula-
zupolstern.

tur kann es zur Subluxation der Zwischenwir-

● Das Auge wird steril verbunden.

belgelenke kommen, die den Schmerz lokal

● Prolabierte Augenanteile (z. B. die Iris) dür-
izin
verstärkt.

fen nicht reponiert werden.

edm Therapie

Schon bei Verdacht auf eine perforierende Au-
all

Im Vordergrund steht die Analgesie mit Meta-
genverletzung ist eine augenärztliche Untersu-
otf
mizol (Novalgin), das in einer Dosis von bis
chung erforderlich. Auch Lidverletzungen sind

N

30 mg/kg KG als Kurzinfusion gegeben wird.

wegen möglicher Begleitverletzungen (Tränen-
lle

Bei ausbleibender Besserung ist zusätzlich Mor-
wege usw.) grundsätzlich augenärztlich zu ver-
phin (RDE4–8 mg i. v.) indiziert.

sorgen.

Bei Zeichen der Wurzelkompression (z. B. Fuß-

Spezie2 heberschwäche)odereinesKaudasyndromsmit Glaukomanfall Miktionsstörungen ist die unverzügliche statio-Symptome
näre Abklärung erforderlich.

Bei den Patienten ist der Augeninnendruck in-
folge einer Abflussbehinderung des Kammer-

Der Transport erfolgt schonend, z. B. auf einer
wassers erhöht. Eine plötzliche zusätzliche

Vakuummatratze. Bei zervikaler Symptomatik

Druckerhöhung führt dann zu starken, frontal
ist ein HWS-Stützverband erforderlich.

betonten Kopfschmerzen mit Übelkeit und Er-
brechen. Typischerweise ist die Konjuktiva des

Augenheilkunde
betroffenen Auges gefäßinjiziert; es kann ein

Hornhautödem und eine lichtstarre Pupille vor-

Perforierende Augenverletzung
liegen. Im Seitenvergleich ist der betroffene

Grundlagen

Bulbus palpatorisch steinhart.

Häufige Ursachen einer perforierenden Verlet-
zung von Kornea oder Sklera mit Eröffnung des

Therapie

Bulbus sind Unfälle mit Glasbruch (z. B. Fenster-

● Präklinisch sind die Patienten analgetisch
glas) und handwerkliche Tätigkeiten ohne Au-
mit Metamizol (Novalgin; RDE500–
genschutz (z. B. Holz- oder Metallteile).

1000 mg i. v.) zu versorgen – im Einzelfall
zusätzlich mit Morphin (RDE4–8 mg i. v.).

Bei Polytraumen werden begleitende Augenver-

● Der Augeninnendruck kann durch Gabe von
letzungen oder belassene Kontaktlinsen häufig

500 mg Acetazolamid (Diamox) i. v. gesenkt
übersehen. Bei jedem bewusstlosen Patienten
werden.

ist daher eine sorgfältige Inspektion der Augen

● Die Patienten müssen unverzüglich augen-
erforderlich.

ärztlich versorgt werden.

174

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

Abb. 2.8.3 Radikuläre Syndrome mit Sensibilitäts- und Motilitätsstörungen sowie Reflex-differenzen an den unteren Extremitäten

PSR=Patellarsehnenreflex; TPR =Tibialis-posterior-Reflex; ASR= Achillessehnenreflex Syndrom L3

L4

Parese Mm.

quadriceps

Mm. quadriceps
femoris und
und tibialis anterior
izin
iliopsoas
edm

Reflexverlust

PSR

PSR
all
otfN
lle

Dermatom

Vom Trochanter

Über die Hüfte und
major über den
den lateralen Ober-

Oberschenkel nach
schenkel zum

Spezie2
medial bis zum Knie
medialen Knöchel

Syndrom L5

S1

Parese Mm.

extensor

Mm. peronei,
hallucis longus
triceps surae und
und extensor
gluteus maximus
digitorum brevis

Reflexverlust

TPR

ASR

Dermatom

Vom Oberschenkel

Hinterseite von Ober-
zum Kniegelenk
und Unterschenkel
lateral, entlang der
zum äußeren Knöchel

Schienbeinkante
und Fußrand, Klein-
über die Dorsalseite
zehenbereich und
des Fußes bis zur
laterale Fußsohle

Großzehe und
folgenden Zehe

175

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

HNO-Heilkunde und Mund-Kiefer-

Gesichtschirurgie

Abszesse im Hals- und Gesichtsbereich

Perorale Blutung

Grundlagen

Grundlagen

Meist handelt es sich um einen perimandibulä-
ren Abszess; weiter kommen peritonsilläre so-

Präklinisch ist die genaue Lokalisation der Blu-
wie sonstige Abszedierungen vor.

tungsquelle oft unmöglich. Der Blutverlust wird

Symptome
häufig unterschätzt, weil ein großer Teil ver-
schluckt wird.

Wegen der ausgeprägten sensiblen Innervation
sind Entzündungen im Hals- und Gesichtsbe-

Die häufigsten Ursachen sind Traumen sowie
reich sehr schmerzhaft.

Tumoren des Pharynx und Larynx.

izin

Daneben bestehen lokale Entzündungszeichen
ed

Symptome
wie Rötung und Schwellung sowie ggf. eine
m

Neben der Blutung klagen die Patienten – vor

Kieferklemme und Schluckstörung. Atemnot
all
allem bei Tumorerkrankung – häufig über
und Stridor sind selten.

otf

Atemnot.

N

Therapie

Therapie

●
lle

Neben der Basisüberwachung und -therapie

● Neben der Basisüberwachung (engmaschige
steht die Analgesie mit Metamizol (Noval-

Blutdruckmessung, EKG-Ableitung, Pulsoxy-
gin; RDE500–1000 mg i. v.; ggf. bis 30 mg/

Spezie
metrie) sind zwei leistungsfähige venöse Zu-
kg KG als Kurzinfusion) im Vordergrund.

2
gänge anzulegen und Sauerstoff (10 l/min) –

● Der Patient ist unverzüglich in HNO-ärztli-
in diesem Fall über Sonde oder Brille – zuzu-
che Behandlung zu transportieren.

führen.

● Eine evtl. Schockbekämpfung erfolgt mit

Nasenbluten – Epistaxis
kolloidalen und kristalloiden Lösungen (1.5

Symptome

Schock und Schockbekämpfung).

Ein schweres oder lang anhaltendes Nasenblu-

● Bei bedrohlicher respiratorischer Insuffi-
ten tritt häufig bei arterieller Hypertonie auf
zienz wird die endotracheale Intubation
und kann zu einem erheblichen Blutverlust
nach Blitzeinleitung erforderlich, ggf. auch
mit hämorrhagischem Schock führen.

ein Alternativverfahren der Atemwegssiche-
rung (Atemwegssicherung und Beatmung).

Therapie

● Nach Sicherung des Atemwegs kann eine

● Neben der Basisüberwachung und -therapie

Tamponade der Blutung versucht werden.

ist zunächst die Senkung eines erhöhten

Blutdrucks mit Glyceroltrinitrat (2 Hübe zu
je 0,4 mg sublingual) sowie ggf. Urapidil

(12,5–50 mg titrierend i. v.) erforderlich.

● Die eigentliche Blutung kann durch Mullbin-
den oder Einführen und Blocken eines Bal-
lonkatheters tamponiert werden.

● Danach sind die Patienten unverzüglich

HNO-ärztlich zu versorgen.

176

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen

Abb. 2.8.4 Radikuläre Syndrome mit Sensibilitäts- und Motilitätsstörungen sowie Reflex-differenzen an den oberen Extremitäten

BSR=Bizepssehnenreflex; TSR= Trizepssehnenreflex

Syndrom C5

C6
izin

Parese Mm.

deltoideus

Mm. biceps und
ed
und biceps
brachioradialis
mall
otfN

Reflexverlust

BSR

BSR
lle

Spezie2

Dermatom

Schulter und

Distaler lateraler
lateraler Oberarm

Oberarm, radialer

Unterarm, Daumen
und Zeigefinger radial

Syndrom C7

C8

Parese Mm.

triceps,

Kleine
pronator teres,

Handmuskeln
pectoralis major

Reflexverlust

TSR

TSR

Dermatom

Schulter und

Dorsaler Unterarm,
lateraler Oberarm

Ring- und Kleinfinger

177

2.9 Besondere Notfallsituationen

2.9 Besondere Notfallsituationen

Therapie

Intoxikationen

Allgemeines

Grundlagen

Wegen der Vielfalt der potenziellen Giftstoffe ist

Vergiftungen sind häufige Ursachen einer
präklinisch regelmäßig nur eine symptomati-
nichttraumatischen Bewusstseinsstörung. Oft
sche Behandlung möglich – allerdings sind
handelt es sich um einen Suizidversuch mit
auch die stationären Therapieoptionen häufig

Medikamenten wie Benzodiazepinen, Antide-
begrenzt.

pressiva oder Neuroleptika, die häufig zusam-
men mit Alkohol eingenommen werden. Die

Die „5er-Regel“ dient als Richtschnur für das

Zufuhr erfolgt überwiegend oral. Kinder vergif-
therapeutische Vorgehen (Tab. 2.9.2). Stets ist
ten sich meist akzidentiell; vielfach handelt es
auf ausreichenden Eigenschutz zu achten.

izin
sich um sogenannte Publikumsmittel wie
ed

Haushaltsreiniger. Grundsätzlich ist aber auch

1. Sicherung der Vitalfunktionen
m
an ein Fremdverschulden zu denken.

● Bewusstsein (GCS, Pupillenreaktion), At-
all

Schwere und Verlauf einer Vergiftung hän-
mung und Kreislauf prüfen und überwachen.

otf
gen ab von der Konstitution des Patienten und

● Anlage eines weitlumigen peripheren Ve-

N
von folgenden Eigenschaften der toxischen
nenzugangs.

lle

Substanz:

● BZ-Kontrolle.

● Art,

● Bei GCS anhaltend < 9 oder nicht sicheren

● Menge,

Schutzreflexen grundsätzlich Atemwegs-

●

Spezie

Applikation,
sicherung durch Intubation.

2

● Kombination,

● Situationsabhängig symptomatische Kreis-

● Interaktion.

lauftherapie.

Symptome

2. Giftelimination

Eine schwere Intoxikation ist fast immer mit

● Die Verhinderung der weiteren Giftauf-
einer Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosig-
nahme ist die nächstwichtige Maßnahme.

keit verbunden. Daher ist bei jeder unklaren

● Dazu zählen Augenspülung, Entfernung kon-

Bewusstseinsstörung differenzialdiagnostisch
taminierter Kleidungsstücke, Abwaschen
eine Intoxikation zu erwägen.

der Haut und Verdünnungstherapie.

Einerseits gibt es kaum vergiftungstypische

Magenspülung und provoziertes Erbrechen sind

Leitsymptome, andererseits kann fast jedes
wegen der Gefahr der Aspiration und auch Ma-

Symptom auch durch eine Intoxikation verur-
genperforation risikoreich. Sie sind präklinisch
sacht werden. Für einige Substanzgruppen fin-
regelmäßig nicht indiziert und allenfalls im Ein-
den sich allerdings typische Befundkonstella-
zelfall unter Beachtung der vermuteten Sub-
tionen (Tab. 2.9.1).

stanz und des Zeitfensters zu erwägen.

Wegweisend sind eigen- oder fremdanamnesti-

● Zur Giftabsorption und Resorptionsvermin-
sche Hinweise in Kombination mit der Auffinde-
derung ist die Gabe von medizinischer Kohle
situation (Umfeld, Abschiedsbrief, Drogenuten-

(z. B. Ultracarbon Granulat 1 g/kg KG aufge-
silien, leere Medikamentenpackungen usw.).

schwemmt über Magensonde oder per os) in

Kombination mit einem salinischen Laxans

(z. B. Glaubersalz 15 g) geeignet.

● Eine sekundäre Giftelimination durch for-
cierte Diurese (z. B. 1000 ml 0,9 % NaCl mit

40 mg Furosemid über 30 min i. v.) kann
auch präklinisch – ggf. nach Anlage eines

Blasenkatheters – begonnen werden.

178

2.9 Besondere Notfallsituationen

Tab. 2.9.1 Substanzgruppen häufiger Intoxikationen mit ihren Leitsymptomen

‣ Anticholinerges Syndrom
mit Tachykardie, Mydriasis, Harnverhalt, Hautrötung,

Halluzinationen, Fieber und trockenem Mund durch

Atropin und atropinähnliche Pharmaka und Pflanzen

‣ Cholinerges Syndrom
mit Blutdruckabfall, Bradykardie, Miosis, Erbrechen,

Stuhl- und Urinabgang, Speichel- und Schleimsekretion,

Schwitzen, Hypothermie sowie letztlich Koma und

Krämpfen durch Organophosphate, manche Pilze und
izin

Cholinergika-Überdosierung
ed

‣ Opiat-Syndrom
mit Halluzinationen, Sedierung, Atemdepression, Koma
m

und Miosis durch Opiate und Kodein
all
otf

‣ Extrapyramidales Syndrom
mit Zungen- und Schluckkrämpfen, Athetose, Blickkrämp-

N

fen, Torticollis, Schmatzen, Speichelfluss, Sprachstörun-
lle

gen und Starre durch Neuroleptika und Metoclopramid

‣ Sympatomimetisches Syndrom mit Hypertonie, Tachykardie, Mydriasis, Schwitzen, Unruhe, Angst, Tremor und Blässe durch Stimulanzien

Spezie2

(z.B. Kokain)

Tab. 2.9.2 Die „5er-Regel“ – Richtschnur für das therapeutische Vorgehen 1. Sicherung der Vitalfunktionen

Situationsabhängig symptomatische Kreislauftherapie

2. Giftelimination

Und Verhinderung der weiteren Giftaufnahme

3. Antidot-Therapie

Die Gabe eines Antidots setzt eine genaue Kenntnis des

Giftes voraus

4. Asservierung

Sicherstellung der Giftstoffe. Speise- und Tablettenreste,

Pflanzenteile, Spritzbestecke, Erbrochenes oder die erste

Portion nach der Magenspülung in geeigneten Gefäßen
asservieren

5. Transport

Wegen der beschränkten präklinischen Möglichkeiten
sind die Patienten grundsätzlich einer differenzierten
klinischen Therapie zuzuführen

179

2.9 Besondere Notfallsituationen

3. Antidot-Therapie

Das Ausmaß der Verletzung wird in% der ver-

Die Gabe eines Antidots (Tab. 2.9.3) setzt die
brannten Körperoberfläche (VKOF) angegeben;
genaue Kenntnis des Giftes voraus.

dabei werden erstgradige Verbrennungen nicht
berücksichtigt.

Präklinisch werden sie nur bei unmittelbar le-
bensbedrohlichen Intoxikationen – z. B. mit

● Zur Einschätzung des Ausmaßes eignen sich

Phosphorsäureestern oder Opioiden – einge-
die „Neuner-Regel“ nach Wallace und die
setzt.

Abschätzung über die Handflächengröße
des Verletzten (entsprechend 1 % der KOF;

4. Asservierung

Abb. 2.9.2).

Die genaue laborchemische Analyse des Gift-

● Durch die gesteigerte Gefäßpermeabilität
izin
stoffs setzt eine Sicherstellung voraus. Speise-
der verletzten und später auch der unver-
ed
und Tablettenreste, Pflanzenteile, Spritzbe-
letzten Areale muss ab einer VKOF > 10 %
m
stecke, Erbrochenes oder die erste Portion

(Kinder > 5 %) mit der Entwicklung eines
all
nach Magenspülung werden daher in einem
traumatisch-hypovolämischen Schocks ge-
otf
geeignetem Gefäß asserviert.

rechnet werden.

N

5. Transport

Therapie
lle

Wegen der beschränkten präklinischen Möglich-

Eine anhaltende Kühlung mit Leitungswasser
keiten sind die Patienten grundsätzlich einer
usw. zum Zweck der Analgesie ist nur bei klein-

Spezie
differenzierten klinischen Therapie zuzuführen.

flächigen Brandverletzungen bis etwa 1 % VKOF

2
indiziert. Die anhaltende Kühlung großflächiger

Bei therapieunwilligen Patienten mit akuter

Brandverletzungen (etwa mit Löschwasser) zur

Selbstgefährdung muss ggf. polizeiliche Unter-

Verminderung des sog. Nachbrennens ist zu
stützung angefordert werden. Die frühzeitige
unterlassen – hier steht vielmehr der Erhalt

Kontaktaufnahme mit einer Giftinformations-
der Normothermie im Vordergrund.

zentrale (Telefonnummer über RLS) beschleu-
nigt auch die gezielte Behandlung in der Auf-

Die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vital-
nahmeklinik.

funktionen hat Vorrang vor anderen Maßnah-
men. Ebenso müssen sonstige lebensbedrohli-
che Verletzungen (z. B. abdominel e Blutung)

Hitze- und Kälteschäden
vorrangig behandelt werden.

Verbrennungen und Verbrühungen

Grundlagen

Zur Basisversorgung gehören:

● Eine Verbrühung entsteht durch Flüssigkei-

● Entfernung aller betroffenen Kleidungsstü-
ten mit einer Temperatur unter 100 °C.

cke zur Verhinderung des Nachbrennens;

● Verbrennungen kommen meist durch we-
nur fest verbackene Kleidungsteile (Synthe-
sentlich höhere Temperaturen zustande.

tik) werden umschnitten und belassen.

● Die Gesamtschädigung wird von Temperatur

Schmuck wird möglichst entfernt.

sowie Dauer und Art der Einwirkung be-

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-
stimmt (Erythem- und Blasenbildung bis Ei-
metrie und Blutdruckmessung.

weißkoagulation).

● Anlage von zwei leistungsfähigen peripher-

● Dementsprechend werden drei Schwere-
venösen Zugängen.

grade unterschieden (Abb. 2.9.1). Verbren-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
nungen Grad III sind nicht mehr schmerz-

Maske oder auch Nasensonde.

haft.

180

2.9 Besondere Notfallsituationen

Tab.2.9.3 Antidot-Therapie ausgewählter Vergiftungen des Erwachsenen Vergiftung

Antidot (Wirkstoff)

Initialdosierung

Hinweise

Alkylanzien

Natrium-Thiosulfat

Sofort bis 500 mg/kgKG i.v.

(S-Lost, N-Lost)

10%

Alkylphosphate

Atropin (100mg/

Initial 5 mg i.v.

Nach Initialdosierung

(E605, Metasystox) 10 ml)

2–5 mg Boli i.v., bis Spei-
chelsekretion deutlich ge-
ringer und Pupillen weiter
dann:

1 Amp. (250 mg), dann 750 mg/24 h

Obidoxim
i.v.

Obidoxim nicht bei Meta-
systox
izin

Antidepressiva

Physostigmin

Initial 2–3 mg i.v., Wiederholung

Nicht bei Bradykardie oder
ed
nach 30–40 min
ventrikulären Rhythmus-
m
störungen
all

Antihistaminika

Physostigmin

Initial 2–3 mg i.v., Wiederholung
otf
nach 30–40 min

N
lle

Atropin

Physostigmin

Initial 2–3 mg i.v., Wiederholung
nach 30–40 min

Benzodiazepine

Flumazenil

0,2 mg in 15 s, dann 0,1 mg Boli

Nur kurze Wirksamkeit

Spezie
bis zur Höchstdosis von 2 mg

Cave: Krampfanfälle

2

Ethylenglykol

Ethanol 96%

Initial 40 g i.v. als 5–10%ige

Alternativ 100 ml

Infusion in Glukose 5%, dann

Branntwein peros

0,1 g/kg KG pro h

Flusssäure

Calcium 10%

Verätzungen der Extremitäten

1–2 g i. a. (=1–2 Amp.), bei

Verletzungen am Stamm lokal
unterspritzen

Kohlenmonoxid

Sauerstoff

100%, evtl. hyperbare Oxygenierung

Methämoglobin-

Toluidinblau

140–280 mg i.v.

Alternativ: Methylenblau

Bildner

Opiate

Naloxon

Initial 0,4–2 mg i.v., ggf. Wieder-

Cave akuter Entzug
holung in kurzen Abständen

Neuroleptika

Biperiden

2,5–5 mg langsam i.v., ggf. nach

Nicht bei Koma

30 min wiederholen,
max. 20–30 mg/d

Paracetamol

Acetylcystein

Initial 150 mg/kg KG in 15 min,

Falls 5 g Antidot nicht
dann 50 mg/kg KG in 4 h,
vorhanden, Amp. zu
dann 100 mg/kg KG über 16 h

300 mg benutzen

Rauchgas

Natrium-Thiosulfat

10 ml i.v., ggf. wiederholen

Bei V.a.

10%

Blausäure-Beteiligung

Schaumbildner

Dimeticon

1–2 Esslöffel per os

Zyanide

4-DMAP Ampullen

250 mg i.v.

Beatmung mit 100% O₂

Danach Natrium-

50–100–(500) mg/kg KG i.v.

Thiosulfat 10%

181

2.9 Besondere Notfallsituationen

Typische Symptome sind Kopfschmerz, Un-

Wegen der drohenden lokalen und generalisier-
ruhe, Übelkeit, Erbrechen, ggf. Nackensteifig-
ten Ödembildung soll die Sicherung des Atem-
keit und Koma. Der Kopf- und Nackenbereich
wegs bei Brandverletzten vorausschauend –
ist heiß und gerötet, die übrige Haut umge-
aber nicht generel prophylaktisch – erfolgen.

bungsgerecht. Der Kreislauf ist meist nicht be-
troffen. Die KKT ist normal bis leicht erhöht.

Der initiale Volumenbedarf wird meist über-

● Die Behandlung beschränkt sich auf lokale
schätzt. Die verbreiteten Formeln dienen ledig-

Kühlung des Kopfes in schattiger Umgebung
lich als Anhalt für die Initialphase. Gemäß der
in Oberkörperhochlage.

Parkland-Formel nach Baxter

4 ml × kg KG × %VKOF/24 h – davon 50 % in

Hitzekollaps
den ersten 8 h
izin

Der Hitzekol aps ist eine kurz dauernde Dysregu-
erhält ein Patient von 75 kg KG mit 50 % VKOF
lation des Kreislaufs – eine orthostatische Hypo-
ed
in den ersten 8 Stunden 7500 ml Flüssigkeit.

m
tension – durch hitzebedingte Vasodilatation
all

Präklinisch ist grundsätzlich keine vorauseilende
mit Abfall der SVR bei hoher Umgebungstempe-

Flüssigkeitstherapie erforderlich – für die kurze
ratur.

otfN präklinische Phase genügt die Orientierung an Typische Symptome sind Schwäche und Kol-SAP und HR bei einem Anhaltswert für die Flüs-
lle
lapsneigung mit Hypotonie und Tachy- oder
sigkeitszufuhr von etwa 1000 ml/h (Kinder
auch Bradykardie. Die Haut ist warm und

10 ml/kg KG/h).

feucht. Die KKT ist normal bis leicht erhöht.

●

Spezie

Die Patienten werden in kühler Umgebung

2

Ein schon präklinisch manifester Schock weist
in Schocklagerung gebracht und beengende
auf eine schwere Begleitverletzung hin (1.5

Kleidung geöffnet.

Schock und Schockbekämpfung).

● Nach Wiedererlangung des Bewusstseins

Eine wirkungsvolle Analgesie ist unerläss-
werden gekühlte Getränke verabreicht; ggf.

lich; hierzu ist Esketamin wegen seiner sympa-
werden 500–1000 ml VEL infundiert.

thomimetischen und damit kreislaufstabilisie-
renden Effekte besonders geeignet.

Hitzekrämpfe

Eine verlässliche Beurteilung einer Brandver-

Hitzekrämpfe sind durch Flüssigkeits- und Salz-
letzung ist erst nach der klinischen Erstversor-
defizit bedingte periphere Muskelkrämpfe ohne
gung und Reinigung im Aufnahmebad möglich.

zerebrale Beteiligung.

Die unkoordinierte Zuweisung in ein Zentrum

Typische Symptome sind Muskelkrämpfe und
für Schwerbrandverletzte ist zu vermeiden.

-faszikulationen, ggf. Mattigkeit. Die Haut ist
umgebungsgerecht feucht bis klebrig. Der

Als primäres Transportziel ist regelmäßig das

Kreislauf ist meist nicht betroffen. Die KKT ist
nächstgelegene Akutkrankenhaus zu wählen;
normal bis leicht erhöht.

von dort kann der Patient nach initialer Stabili-

● Die Patienten werden in kühler Umgebung
sierung sekundär in ein Zentrum für Schwer-
flach gelagert.

brandverletzte verlegt werden.

● Im Einzelfall werden 500–1000 ml VEL in-

Sonstige Hitzeschäden
fundiert.

Sonnenstich – Insolation

Bei Hitzekrämpfen droht der Übergang zur Hit-
zeerschöpfung.

Der Sonnenstich – oder Insolation – ist eine
durch intensive direkte Sonnenbestrahlung des
ungeschützten Kopfes ausgelöste meningeale

Reizung, die ggf. mit einem Hirnödem einher-
geht.

182

2.9 Besondere Notfallsituationen

Abb. 2.9.1 Verbrennungsgrade

Epidermis

Dermis
izinedm

Subkutis
all
otfN

Muskeln, Sehnen
lle
und Faszien

Grad I

Grad IIa

Grad IIb

Spezie2

Grad III

Grad

Kennzeichen

Symptome

Grad I

– Schmerzhafte Rötung

Unangenehmer Juckreiz

– Auf die Epidermis beschränkt
bis brennender Schmerz

– Narbenlose Abheilung
möglich

Grad II
a) Oberflächlich

– Blasenbildung

Starker Schmerz

– Auf Epidermis und oberes Drittel der

Dermis beschränkt

– Regelmäßig keine Narbenbildung
b) Tief

– Blasenbildung, ggf. Verschorfung

Starker Schmerz

– Großteil der Dermis betroffen

– Starke Narbenbildung

Grad III

– Verkohlung und Demarkierung

Durch Zerstörung der

– Epidermis und Dermis völlig zerstört

Nervenenden keine

– Starke Narben- und Kontrakturbildung

Schmerzen

183

2.9 Besondere Notfallsituationen

Hitzeerschöpfung

Kälteschäden

Bei der Hitzeerschöpfung liegt eine Dehydrata-

Grundlagen
tion des Extrazellularraums durch starkes

● Als Hypothermie wird das Absinken der KKT

Schwitzen bei körperlicher Belastung mit Was-
unter 35 °C bezeichnet.

ser- und Salzverlust vor.

● Die Auskühlung durch Flüssigkeiten wird als

Immersionstrauma bezeichnet; sie erfolgt

Klinische Symptome sind Schwäche, Kopf-
besonders schnell.

schmerz und ggf. Erbrechen. Die Haut ist

● Als „Afterdrop“ wird der weitere Abfall der
feucht-warm oder kaltschweißig. Die Patienten

KKT nach Ende der Kälteexposition bezeich-
sind hypoton und tachykard (Übergang zum
net. Der Afterdrop kann verzögert einsetzen
hypovolämischen Schock im engeren Sinne).

und mehrere Grad Celsius betragen. Im
izin

Die KKT kann bis etwa 39 °C erhöht sein.

Stadium I tritt er nicht auf.

ed

● Die Patienten werden in kühler Umgebung
m
in Schocklage gebracht.

Kältezittern tritt nur bis ca. 32 °C KKT auf und ist
all

● Das intravasale und interstitielle Volumen
prognostisch günstig.

otf
wird
durch
rasche

Infusion
von

N

1000–2000 ml VEL (30 ml/kg KG) wiederher-
lle
gestellt.

Symptome und Therapie

Basisversorgung

Bei Hitzeerschöpfung droht im Einzelfall der

Zur Basisversorgung gehören:

Spezie

Übergang zum Hitzschlag.

● Überwachung mit EKG-Ableitung, Pulsoxy-

2
metrie und Blutdruckmessung,

Hitzschlag

● Anlage eines periphervenösen Zugangs,

Beim Hitzschlag liegt ein Versagen der Thermo-

● Sauerstoffzufuhr (mindestens 5 l/min) über
regulation bei hoher Umgebungstemperatur

Maske oder auch Nasensonde,
und Luftfeuchtigkeit mit insuffizienter Wärme-

● Entfernung nasser Kleidung,
ableitung vor.

● Einpacken in Metallfolien bzw. Decken und

Verbringen in warme Umgebung.

Ursachen sind die aktive Wärmeproduktion bei

Muskelarbeit sowie die passive Aufwärmung in

Die Messung der KKT am Trommelfel ist beson-
schwül-heißer Luft. Anaerober Stoffwechsel
ders valide. Ist kein geeignetes Thermometer
und Perfusionsstörungen führen zum Laktat-
vorhanden, muss zunächst die Unterscheidung

Anstieg mit metabolischer Azidose und letzt-
anhand des Muskelzitterns erfolgen, da sich nur
lich zum MOV mit hoher Letalität analog zum
die Therapie des Stadiums I von den anderen
septischen Schock.

unterscheidet (Abb. 2.9.3).

Klinische Symptome sind eine KKT über 40 °C
mit Lethargie, Somnolenz bis Koma und ggf.

generalisierte Krampfanfälle. Die Haut ist initial

Stadium I – KKT > 32 °C
rot, heiß und trocken, später blass-grau). Die

● Die Patienten zeigen Muskelzittern.

Patienten sind hypoton und tachykard (Über-

● Die Vitalfunktionen sind grundsätzlich nicht
gang zum Bild des septischen Schocks).

bedroht.

● Im Vordergrund der Behandlung stehen die

● Der Schutz vor weiterer Auskühlung steht im

Sicherung der Vitalfunktionen mit Schockla-

Vordergrund.

gerung in kühler Umgebung und die be-

● Selbsterwärmung durch Isolation ist ausrei-
darfsgerechte, forcierte Zufuhr von VEL.

chend.

● Sofern noch keine ausgeprägte Kreislauf-

● Ggf. erfolgt die aktive Erwärmung mit war-
zentralisation vorliegt, sind Kühlmaßnah-
men alkoholfreien Getränken, Dusche, Bad,
men mit kaltem Wasser usw. oder auch inva-

Wärmepackungen oder Wärmflaschen.

sive Kühlmaßnahmen indiziert. Die Kühlung

● Aktive Bewegungen sind erlaubt.

erfolgt bis zu einer KKT von 38 °C; bei Ein-
setzen von Kältezittern werden die Kühl-

184
maßnahmen sofort beendet.

2.9 Besondere Notfallsituationen

Abb. 2.9.2 „Neuner-Regel“ nach Wallace zur Abschätzung der Ausdehnung einer Verbrennung; Verbrennungen 1. Grades werden nicht berücksichtigt

Handflächenregel

1% entspricht der Hand-
fläche des Betroffenen

Kopf 9%

Rumpf
vorne und
hinten
izin
je18%
edm

Obere
all

Extremität
otf
je 9 %

N
lle

Genitale 1%

Spezie2

Verbrennungen an Gesicht/Kopf,

Händen, Füßen, Gelenken und

Genitale besonders beachten!

Untere

Extremität
je 18 %

Modifizierte „Neuner-Regel“
für Kinder zur Abschätzung
des Verbrennungsausmaßes

Kopf 18%

Obere Extremität je 9%

Rumpf vorne und
hinten je18%

Genitale 1%

Untere Extremität je 13,5%

Mit zunehmendem Alter
verringert sich der Ober-
flächenanteil des Kopfes –
der Anteil der Beine nimmt
dafür entsprechend zu

185

2.9 Besondere Notfallsituationen

Stadium I – KKT 32–28 °C

Wasserunfälle

● Das Muskelzittern fehlt und die Patienten

Beinaheertrinken
werden zunehmend somnolent.

Grundlagen

● Unnötige Änderungen der Körperlage und

Beinaheertrinken ist das primäre Überleben

Bewegungen sind wegen der Gefahr des Af-
nach Submersion in Flüssigkeit. Beim Kampf
terdrop zu vermeiden.

gegen die Luftnot kommt es zur zwanghaften

● Die aktive Wiedererwärmung erfolgt durch

Inspiration mit Eintritt von Flüssigkeit in die

Aufbringen von Wärmepackungen (vorzugs-

Atemwege – manchmal verhindert ein Laryn-
weise thorakal). Infusionen sind anzuwär-
gospasmus das Eindringen von Flüssigkeit
men.

(„nasses“ bzw. „trockenes“ Ertrinken).

● Warmes Bad oder Dusche sind kontraindi-
izin
ziert.

Wegen der insgesamt geringen Flüssigkeitsauf-
ed
nahme ist die Unterscheidung von Süß- und
m

Salzwasserertrinken bedeutungslos.

all

Stadium III – KKT 28–24 °C und Stadium IV – KKT

< 24 °C
otf

Sekundäres Ertrinken ist der zeitverzögerte Tod

N

● Die Patienten sind tief bewusstlos. Grund-
nach Beinahetrinken. Ursache ist meist ein Lun-
lle
sätzlich ist eine Atemwegssicherung erfor-
genversagen mit Alveolarkollaps und Atelekta-
derlich.

senbildung durch Surfactant-Verdünnung nach

● Unnötige Änderungen der Körperlage und

Wasseraspiration.

Spezie

Bewegungen sind wegen der Gefahr des Af-

2
terdrop zu vermeiden.

Symptome

● Die aktive Wiedererwärmung erfolgt durch

Häufig findet sich ein aus eingedrungener Flüs-

Aufbringen von Wärmepackungen (vorzugs-
sigkeit, Atemluft und Bronchialsekret beste-
weise thorakal). Infusionen sind anzuwär-
hender Schaumpilz.

men.

● Warmes Bad oder Dusche sind kontraindi-

Therapie
ziert.

● Nach Rettung aus dem Wasser ist unverzüg-

● Evtl. Reanimationsmaßnahmen werden bis
lich mit der CPR zu beginnen – ggf. noch im
zum Eintreffen in der Klinik durchgeführt
flachen Wasser.

(„Niemand ist tot, solange er nicht warm

● Der Versuch, in die tieferen Atemwege ein-
und tot ist“).

gedrungenes Wasser zu entfernen, ist sinn-

● Die Zielklinik soll über eine Möglichkeit zur
los und zu unterlassen.

effektiven Wärmezufuhr (Dialyse- oder Hä-

● Unterkühlte Patienten werden bis zum Er-
mofiltrationsgerät, Herz-Lungen-Maschine)

reichen von Normothermie reanimiert.

verfügen.

● Bewusstseinseingetrübte Patienten sind
durch ggf. große Mengen verschluckten

Besonderheiten

Wassers hochgradig aspirationsgefährdet.

Bei der CPR von Patienten in tiefer Hypothermie

● Es ist auf begleitende Verletzungen und Er-
sind folgende Besonderheiten zu beachten:

krankungen (z. B. HWS-Trauma, Myokardin-

● Bei einer KKT < 30 °C wird maximal 3 × defi-
farkt) zu achten.

brilliert.

● CPR-Medikamente werden erst bei > 30 °C

Tauchunfall

KKT eingesetzt; bis 35 °C werden die Ab-

Grundlagen
stände zwischen den Injektionen verdop-
pelt.

Der „Tauchunfall“ ist ein potenziell lebensbe-
drohliches Ereignis, das auch beim Tauchen
ohne Gerät auftreten kann. Ursachen sind das
bedrohliche Barotrauma sowie die Dekompres-
sionskrankheit.

186

2.9 Besondere Notfallsituationen

Abb. 2.9.3 Kälte

Stadium I – KKT > 32° C

‣ Muskelzittern

‣ Vitalfunktionen sind grundsätzlich nicht bedroht

‣ Schutz vor weiterer Auskühlung steht im Vordergrund

‣ Selbsterwärmung durch Isolation ist ausreichend

‣ Ggf. erfolgt die aktive Erwärmung mit warmen alkoholfreien

Getränken, Dusche, Bad, Wärmepackungen oder Wärmflaschen

‣ Aktive Bewegungen sind erlaubt

Stadium II – KKT 32 – 28° C
izin

‣ Muskelzittern fehlt und die Patienten werden zunehmend somnolent

‣ Unnötige Änderungen der Körperlage und Bewegungen sind wegen
ed
der Gefahr des Afterdrop zu vermeiden
m

‣ Die aktive Wiedererwärmung erfolgt durch Aufbringen von

all

Wärmepackungen (vorzugsweise thorakal). Infusionen sind

otf
anzuwärmen

N

‣ Warmes Bad oder Dusche sind kontraindiziert
lle

Stadium III – KKT 28 – 24° C und Stadium IV – < 24° C

‣ Unnötige Änderungen der Körperlage und Bewegungen sind wegen
der Gefahr des Afterdrop zu vermeiden

Spezie2

‣ Die aktive Wiedererwärmung erfolgt durch Aufbringen von

Wärmepackungen (vorzugsweise thorakal). Infusionen sind

anzuwärmen

‣ Warmes Bad oder Dusche sind kontraindiziert

‣ Evtl. Reanimationsmaßnahmen werden bis zum Eintreffen in der Klinik
durchgeführt („Niemand ist tot, solange er nicht warm und tot ist“)

‣ Die Zielklinik soll über eine Möglichkeit zur effektiven Wärmezufuhr (Dialyse- oder Hämofiltrationsgerät, Herz-Lungen-Maschine) verfügen

Abb. 2.9.4 Mögliche Symptome beim Dekompressionsunfall

‣ Hautveränderungen

0 m = 1 bar

‣ Ermüdungserscheinungen

‣ Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel

‣ Seh-, Hör- und Sprechstörungen

‣ Dys- und Parästhesien

10 m = 2 bar

‣ Muskel- und Gelenkschmerzen

‣ Thoraxschmerzen und Dyspnoe

‣ Paresen, Para- und Tetraplegien

‣ Koordinationsstörungen

20 m = 3 bar

‣ Miktions-, Defäkations- und

Erektionsstörungen

‣ Somnolenz

‣ Konvulsionen

30 m = 4 bar

‣ Bewusstlosigkeit, Koma

187

2.9 Besondere Notfallsituationen

Darüber hinaus können verschiedenste andere

Ursachen zu Unfällen beim Tauchen führen.

Symptome

Die Symptome sind vielfältig (Abb. 2.9.4). Sie

Barotrauma und arterielle Gasembolie
reichen von peripheren Haut- und Nervenirri-

Barotraumen können in allen luftgefüllten Hohl-
tationen („Taucherflöhe“) über Knochen- und
räumen des Körpers durch schnelle Verände-

Gelenkschmerzen („bends“) bei der DCS Typ I
rung des Gasvolumens mit entsprechendem
bis zu ausgeprägten Ausfällen des ZNS sowie

Druckwechsel – sowohl beim Ab- als auch

Gefäßverschlüssen durch Gasembolien bei der
beim Auftauchen – auftreten.

DCS Typ II, evtl. in Kombination mit einer AGE.

● Bei Schmerzen im Bereich der Nasenneben-

Therapie
höhlen, des Trommelfells und des Mittel-
izin
und Innenohrs ist zunächst die Gabe von

Neben der Sicherung und Erhaltung der Vital-
ed
abschwellenden Nasentropfen ausreichend.

funktionen ist die Zufuhr von Sauerstoff (FiO2
m

Ggf. kann eine Analgesie – z. B. mit Metami-

1,0) die wichtigste Erstmaßnahme bis zur Be-
all
zol – erfolgen.

handlung in einer Druckkammer. Die Sauerstoff-
otf

● Das Barotrauma der Lunge kann zu einem
zufuhr erhöht den Diffusionsgradienten für

N

Pneumothorax oder Spannungspneumotho-

Stickstoff und beschleunigt damit die Elimina-
lle
rax führen, der ggf. entlastet werden muss.

tion.

Als Folge eines Lungenbarotraumas kann eine

● Eine Hypovolämie wird durch bedarfsge-

Spezie
arterielle Gasembolie (AGE) entstehen. Nach
rechte Zufuhr von VEL behandelt.

2
massiver Blasenbildung auf der venösen Seite

● Für die spezifische Behandlung von Tauch-
tritt Gas durch verschiedene Shunt-Mechanis-
unfällen ist bisher kein Medikament in sei-
men (z. B. offenes Foramen ovale) auf die arte-
ner Wirksamkeit sicher belegt worden. Die
rielle Seite über. Häufig lässt sich eine AGEkli-

Gabe von ASS, Glykoprotein-IIb-/IIIa-Anta-
nisch nicht von einer Dekompressionskrank-
gonisten, Heparin, Kortikosteroiden, Lido-
heit unterscheiden.

cain oder nicht steroidalen Antirheumatika
wird nicht empfohlen.

Dekompressionskrankheit

● Eine „nasse“ Rekompression gilt aufgrund

Grundlagen
der Dichte von Rettungsmitteln und geeig-
neter Druckkammern in Mitteleuropa als ob-

Die Dekompressionskrankheit („decompression
solet.

sickness“, DCS; international: „decompression
illness“, DCI) entsteht durch Gasbläschen in

Auch zunächst leicht erscheinende Formen kön-

Blut und Gewebe.

nen einen schweren Verlauf nehmen. Daher ist
bei jedem Verdacht auf einen Dekompressions-

Inertgase wie Stickstoff werden zeit- und tie-
unfall eine kausale Rekompressionstherapie mit
fenabhängig vermehrt im Blut und den Gewe-
hyperbarer Oxygenierung in einer Behandlungs-
ben gelöst. Bei langsamem Wiederaufstieg lö-
druckkammer erforderlich. Diese Therapie ist
sen sich die Gase zeitgerecht und werden abge-
auch bei verzögertem Behandlungsbeginn
atmet. Bei zu schnellem Druckabfall – wie bei

(> 4 h) indiziert.

einem Notaufstieg – perlt der Stickstoff dage-
gen in Geweben und Flüssigkeiten aus.

Aktuelle Informationen über die verfügbaren

Die DCS wird in zwei Typen unterteilt:

Druckkammern können über die RLS erfragt

● Bei der DCS Typ I stehen muskoloskeletale
werden.

Schmerzen im Vordergrund.

● Bei der DCS Typ II als schwerer Verlaufsform

Literatur
sind neurologische Symptome führend.

GTÜM: Leitlinie Tauchunfall 2008. www.gtuem.org

188

2.9 Besondere Notfallsituationen

Abb. 2.9.5 Gefahrgutkennzeichnung (viele Gefahrgüter sind erst ab einer stoffspezifischen Mindestmenge kennzeichnungspflichtig)

1. Gefahrzettel (Aufkleber/Schild): Auf der Spitze stehendes Quadrat mit Gefahrensymbol

‣ Z.T. Angabe der Gefahrklasse durch Zahl an der unteren Spitze

‣ Mind. 10cm x 10cm an Containern, Tanks und Versandstücken

‣ Mind. 25cmx25cm bei Transport in Tankfahrzeugen

1: Explosive Stoffe
izinedm

Massen-

Splitterbildung

Hitzebildung

Geringere

Sehr unempfindlich,
all

explosionsfähig

Explosionsgefahr
aber massen-
explosionsfähig
otfN

‣ Bei Brand an Fahrzeugen mit Gefahrzettel der Gefahrenklasse 1 ist die Unfallstelle groß-
lle
flächig zu räumen und Deckung zu nehmen

‣ Entstehungsbrände mit allen Mitteln bekämpfen, sonst: Brandstelle schnellstmöglich verlassen

‣ Sicherheitsabstände: 1.1 und 1.5 >500–1500m, 1.2>1000m, 1.3 und 1.4>150m Spezie2

2: Verdichtete, verflüssigte oder

3: Entzündbare flüssige Stoffe
unter Druck gelöste Gase

2.1 Brennbar

2.2 Nicht

2.3 Giftig

Unterklassen nach
brennbar

Flammpunkten

4: Entzündbare feste Stoffe

5: Oxidierende Stoffe

4.1 Leicht entzünd-

4.2 Selbst-

4.3 Bilden mit

5.1 Entzündend

5.2 Organische
bar, leicht brennbar
entzündlich

Wasser brennbare

(oxidierend)

Peroxide

Gase

6: Giftige und ansteckungs-

7: Radioaktive Stoffe
gefährliche

Stoffe

6.1 Giftiger Stoff

6.2 Ansteckungs-
gefährlicher Stoff

189

2.9 Besondere Notfallsituationen

● Die Ziffernkombination auf der unteren

Chemische Schäden – Gefahrstoffunfall

Hälfte ist die Stoff- oder UN-Nummer und

Grundlagen
ermöglicht die genaue Identifizierung des

● Gefahrstoffe sind Substanzen, die wegen ih-

Stoffes.

rer biologischen, physikalischen oder che-

● Tafeln ohne Ziffern dienen als allgemeines
misch-toxischen Eigenschaften potenziell

Kennzeichen eines Gefahrguttransports;
gefährlich für das menschliche Leben oder
häufig ist dies bei Sammeltransporten mit
die Umwelt sind.

geringen Einzelmengen der Fall.

● Werden diese Gefahrstoffe verpackt oder ab-
gefüllt, um sie zu lagern oder zu transportie-

Allgemeine Organisation an der Einsatzstelle
ren, werden sie als gefährliche Güter bezeich-

Ein Gefahrstoffunfall ist oft nicht auf den ersten
net.

izin

Blick erkennbar. Auch Falschdeklarationen sind

● Für diese Stoffe besteht eine Deklarations-,
möglich – ggf. sind die Angaben zu hinterfra-
ed

Auskunfts- und Aufzeichnungspflicht, die
m
gen.

auch für die medizinische Versorgung bei
all

Gefahrstoffunfällen bedeutsam ist.

Das allgemeine Vorgehen oritentiert sich an der
otfN Gefahrgutkennzeichnung

GAMS-Regel:

● Gefahr erkennen
lle

Gefährliche Güter sind so zu kennzeichnen, dass

● Absperren (innerer und äußerer Bereich)

sie unzweifelhaft aus einer Sicherheitsdistanz zu

● Menschenrettung durchführen
erkennen sind. Das Warn- und Kennsystem er-

● Spezialkräfte anfordern

Spezie
laubt die Identifizierung des Gefahrstoffs und

2
die mögliche Gefährdung.

Schon bei Eintreffen ist ein ausreichender Si-
cherheitsabstand – zunächst regelmäßig 50 m –

Die Kennzeichnung (Abb. 2.9.5 und 2.9.6) er-
einzuhalten. Diese Sicherheitszone wird nach
folgt durch:

Erkundung der Gefährdungslage angepasst (so

● Warntafeln (Fahrzeug und Ladegut),
bei Gefährdung durch Laugen und Säuren bis

● Beförderungspapiere mit Unfallmerkblät-
auf 5 m; bei giftigen Dämpfen, Nebeln und
tern,

Stäuben auf 15 m und bei brennbaren Flüssig-

● Gefahr- und Handhabungsinformationen zur
keiten auf 30 m). Andererseits kann bei ausge-

Kennzeichnung von Ladegut und Fahrzeug,
dehnten Flüssiggaswolken und Sprengstoffen

● Warnzeichen bei innerbetrieblichem Um-
bis 1000 m Sicherheitsabstand notwendig sein.

gang mit Gefahrstoffen,

● Die Rettung aus dem Gefahrenbereich bzw.

● Gefahrensymbole nach dem Chemikalienge-
der Wirkzone obliegt grundsätzlich der
setz.

Feuerwehr.

Im europäischen Übereinkommen über die

● Nach der Übernahme wird der Patient – un-
internationale Beförderung von gefährlichen
ter weiterer Beachtung der Eigensicherung –

Gütern ist festgelegt, dass eine 30 cm × 40 cm
nach den üblichen notfallmedizinischen Kri-
große orangefarbene Warntafel mit schwarzem
terien versorgt.

Rand die Ladung gefährlicher Güter signalisiert.

● In der Wirkzone werden Rettungskräfte nur

● Die zwei- bis dreiziffrige Zahlenkombination
im Einzelfall nach ausdrücklicher Erlaubnis
im oberen Feld wird als Gefahrnummer oder
des Einsatzleiters und unter geeignetem In-

Kemler-Zahl bezeichnet und kennzeichnet
dividualschutz tätig.

die von der Substanz ausgehende Gefahr.

190

2.9 Besondere Notfallsituationen

Abb. 2.9.6 Gefahrgutkennzeichnung

8: Ätzende Stoffe

9: Verschiedene gefährliche Stoffe

Verschiedene Stoffe u. Gegenstände,
die während der Beförderung eine

Gefahr darstellen, die nicht unter die

Begriffe der anderen Klassen fallen
izin

2. Rechteckige orangefarbene Warntafeln
ed

Ggf. sind an der Warntafel zwei Kennzeichnungsnummern angegeben, die das Gefahrgut und m
sein Gefahrenpotenzial spezifizieren:

all
otf
a) Die obere Zahl benennt die Gefahr – es bedeuten allgemein:

N

2 Entweichen von Gas (Druck/chemische Reaktion)

lle

3 Entzündbarkeit von Flüssigkeiten und Gasen

4 Entzündbarkeit von Feststoffen

5 Oxidierende (brandfördernde) Wirkung

6 Giftigkeit

Spezie2

7 Radioaktivität

8 Ätzwirkung

9 Gefahr einer spontanen heftigen Reaktion

X Gefährliche Reaktion mit Wasser

▶ Die Verdoppelung einer Ziffer bedeutet eine Zunahme der entsprechenden Gefahr

▶ Wenn die Gefahr eines Stoffes
ausreichend von einer einzigen Ziffer angegeben werden

kann, wird dieser Ziffer eine „0“ angefügt
b) Die untere Zahl (UN-Nummer; UN=United Nations) besteht aus vier Ziffern und bezeichnet das Gefahrgut. Diese Zahl ist im Gefahrenfall an die Feuerwehr weiterzugeben; diese identifiziert den Stoff anhand der UN-Code-Liste, informiert den RettD und gibt Hinweise für geeignete Maßnahmen.

X = Der Stoff reagiert in

Gefahrnummer
gefährlicher Weise
mit Wasser

Stoffnummer

(UN-Nummer);

Beispiel für Natrium

191

2.10 Todesfeststellung

2.10 Todesfeststellung

● Es ist mindestens ein sicheres Todeszeichen
zu erheben.

Tod und Todeszeichen

● Das Integument ist sorgfältig auf Injektions-

Es wird zwischen der Agonie (mit Einsetzen
spuren zu untersuchen.

unsicherer Todeszeichen) und dem Individual-

● Es ist auf Zeichen äußerer Gewalteinwirkung
tod (mit sicheren Todeszeichen) unterschieden.

zu achten; dazu ist die Schädelkalotte palpa-
torisch und ggf. perkutorisch zu untersu-

Bis zur Erlangung sicherer Informationen ist die
chen.

Option für das Leben zu erhalten – dies bedeu-

● Petechiale Einblutungen der Konjunktiven
tet, dass im Zweifel mit der CPR zu beginnen ist.

weisen auf einen Erstickungstod hin.

Als unsichere Todeszeichen gelten:

Insbesondere bei nichtnatürlichem Tod sind die
izin

● Atemstillstand,

Umgebungs- und Auffindesituation (Lage, Au-
ed

● Pulslosigkeit,
ßen- und ggf. Körpertemperatur usw.) zu be-
m

● Blässe,
achten und zu dokumentieren. Bei Verkehrsun-
all

● Abkühlung,
fällen ist das Tragen von Gurt bzw. Helm zu
otf

● Areflexie,
erfassen. Bei häuslichen Todesfällen sind Küche

N

● weite, lichtstarre Pupillen.

und Bad auf Medikamentenverpackungen oder
lle

-reste zu inspizieren. Ggf. sind Nahrung, Medi-

Bei der protrahierten CPR kann die therapiere-
kamente oder Spritzbestecke zu asservieren.

fraktäre Asystolie als Abbruchkriterium dienen.

Das Telefonat mit dem Hausarzt kann wertvolle

Spezie

Sichere Todeszeichen sind:

Informationen bringen.

2

● Livores (Totenflecke),

● Rigor mortis (Totenstarre),

Schon bei geringen Zweifeln an einer natürli-

● Verwesung,
chen Todesursache ist die Polizei zu informieren

● mit dem Leben unvereinbare Verletzungen
und auf der Bescheinigung zu vermerken, dass
wie Dekapitation.

die Todesursache nicht geklärt ist.

Leichenschau

Die Hinterbliebenen befinden sich stets in einer

Die Leichenschau ist durch Länderrecht gere-
seelischen Ausnahmesituation, in der jede
gelt. Sie ist eine ärztliche Aufgabe und hat un-

Reaktion – von Trauer und Verzweiflung über
verzüglich zu erfolgen. Sie dient insbesondere

Erstarren bis zu Aggression gegenüber dem
der Unterscheidung zwischen natürlichem und

Rettungsteam – denkbar ist.

nichtnatürlichem Tod sowie der Seuchenbe-

● Das Überbringen der Todesnachricht soll
kämpfung und ermöglicht die ordnungsge-
möglichst nicht an der Auffindestelle des
mäße Bestattung. Darüber hinaus ist sie für

Leichnams erfolgen.

postmortale Rechtsansprüche sowie die Todes-

● Klare, unmissverständliche Formulierungen
ursachenstatistik bedeutsam (Abb. 2.10.1).

wie „Ich habe eine traurige Nachricht für Sie

Je nach Länderrecht ist zunächst zu entschei-

– Ihr Mann ist leider verstorben“ beugen
den, ob eine definitive Todesbescheinigung er-

Missverständnissen vor.

stellt oder lediglich eine nicht vollständige To-

● Den Angehörigen soll die Sorge genommen
desfeststellung (z. B. im Rahmen des Rettungs-
werden, der Verstorbene habe Angst oder
dienstes) erfolgen soll. Bei Verdacht auf nicht

Schmerzen erleiden müssen.

natürlichen Tod ist die Polizei zu verständigen

● Auch die Zuziehung der Polizei ist einfühl-
und die Auffindesituation möglichst unverän-
sam zu erläutern.

dert zu lassen.

● Den Angehörigen soll eine Betreuung – z. B.

Die Leichenschau zur Erstellung einer defini-
durch Notfallseelsorger oder den Hausarzt –
tiven Todesbescheinigung soll abgeschirmt und
angeboten und diese ggf. organisiert wer-
bei guten Lichtverhältnissen erfolgen.

den.

Der Leichnam ist vollständig zu untersuchen.

Literatur

Dazu müssen die einzelnen Körperregionen –

Madea B, Rothschild M. Ärztliche Leichenschau: Ge-

192
ggf. nacheinander – entkleidet werden.

plante Neuregelung löst die eigentlichen Probleme
nicht. Dtsch Ärztebl. 2010; 107: 575–588

2.10 Todesfeststellung

Abb. 2.10.1 Todesbescheinigung
izinedmall
otfN
lle

Spezie2

193

3 Rettungsdienst

3.1 Rechtsgrundlagen

3.2 Rettungsmittel und Organisationsformen

3.3 Personal

3.4 Rettungsleitstelle – RLS

3.5 Primäreinsatz

3.6 Sekundäreinsatz

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

3.3 Personal

3.1 Rechtsgrundlagen

Die Dominanz des Rendezvoussystems beruht

In Deutschland ist der Rettungsdienst eine staat-
auf seiner hohen Flexibilität, die nach Abschluss
liche Aufgabe der Daseinsvorsorge – Gesund-
der Erstversorgung des Patienten die Über-
heitsvorsorge und Gefahrenabwehr – und dem
nahme eines Anschlussauftrags durch das NEF

Wirkungsbereich der Bundesländer zugeordnet.

erlaubt. Oft versorgt ein NEF-Standort mehrere

RW und deren RTW.

Diese haben Rettungsdienstgesetze erlassen, die
folgende Grundzüge aufweisen:

Die Bodenrettung wird durch die Luftrettung

● Träger des Rettungsdienstes sind meist die
mit etwa 50 RTH-Stützpunkten überlagert.

Landkreise und kreisfreien Städte; für die

● In der Primärrettung dient der RTH der

Luftrettung regelmäßig das Bundesland.

schnellen Heranführung des Notarztes und

● Definition einer Hilfsfrist von z. B. 15 min, in-
der Überbrückung längerer Distanzen beim
nerhalb der ein Rettungsmittel nach der

Patiententransport.

Alarmierung den Notfallort erreichen soll.

● Ob ein relevanter Zeitvorteil vorliegt, muss

● Festlegung der Notarztqualifikation und ggf.

im Einzelfall entschieden werden.

der sonstigen Besetzung der Rettungsmittel.

● Wegen der Witterungsabhängigkeit und er-
schwerten Versorgungsbedingungen wäh-

Einzelheiten werden durch einen Rettungs-
rend des Transports stellt der RTH insgesamt
dienstplan o. Ä. geregelt. Ein oder mehrere Trä-
eine wertvolle Ergänzung der Bodenrettung
ger bilden einen Rettungsdienstbereich mit ei-
dar.

ettungsdienst
ner Aufsichtsbehörde, der Rettungsleitstelle

3R

(RLS) und den entsprechend der Hilfsfrist ver-

Intensivtransportwagen (ITW) und Intensiv-
teilten Rettungswachen (RW) und Rettungsmit-
transporthubschrauber (ITH) sind Sekundärret-
teln. Die eigentliche Durchführung erfolgt
tungsmittel zum Interhospitaltransfer von In-
durch Beauftragte (Hilfsorganisationen, Feuer-
tensivpatienten mit erhöhtem Versorgungs-
wehr, Privatunternehmen).

und Platzangebot.

3.2 Rettungsmittel und Organisations-

3.3 Personal
formen

Notarzt – NA

Primäre Rettungsmittel zur unmittelbaren Hil-
feleistung am Notfallort sind:

Im Rettungsdienst eingesetzte Ärzte müssen
grundsätzlich über die Qualifikation als Notarzt

● Krankentransportwagen (KTW),

(NA) verfügen.

● Rettungswagen (RTW), der durch Einsatz
des Notarztes (NA) zum Notarztwagen

(NAW) wird,

Im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung

● Notarzteinsatzfahrzeug (NEF),
wird sie – nach Mustervorgabe der Bundesärz-

● Rettungshubschrauber (RTH).

tekammer – durch die Weiterbildungsordnun-
gen der Landesärztekammern bestimmt. Dazu

Diese Rettungsmittel sind nach deutscher
zählen:

Norm (Deutsches Institut für Normung; DIN)

● Eine definierte klinische Tätigkeit,
oder europäischer Norm (EN) definiert.

● notfallmedizinische Kenntnisse und Erfah-

NEF und NAW decken einen Radius von etwa
rungen mit Einzelnachweisen von Intubatio-

15 km ab, während der Versorgungsradius des
nen usw.,

RTH etwa 50 km beträgt. Der Einsatz der Bo-

● ein interdisziplinärer Kurs,
denrettung erfolgt ganz überwiegend im Ren-

● ein Einsatzpraktikum,
dezvoussystem, bei dem NEF und RTW zusam-

● ein Abschlussgespräch.

menwirken. Das Stationssystem mit NAW ist
weitgehend verlassen worden.

Im Rettungsdienst ist nicht der Spezialist, son-
dern der Generalist mit speziellen Fähigkeiten ge-
fordert, der die Notfallsituationen al er Fachge-

196
biete überblickt und besondere Fähigkeiten in
der Wiederherstellung und Sicherung der Vital-
funktionen besitzt.

3.5 Primäreinsatz

Nichtärztliches Personal – Rettungs-

Organisatorischer Leiter – OrgL
fachpersonal

Der Organisatorische Leiter (OrgL) ist der unver-

Die Rettungsassistenten (RA) sowie die Ret-
zichtbare Partner des LNA und nach DIN 13050
tungssanitäter und ggf. -helfer sind grundsätz-
wie folgt definiert:

lich weisungsgebundene Helfer des Arztes –
jedem Arzt soll jedoch bewusst sein, dass viele

„Organisatorischer Leiter Rettungsdienst – OrgL

RA über große Erfahrungen und ein hohes Maß

– Führungskraft, die am Notfallort bei einer grö-
an Selbstständigkeit verfügen.

ßeren Anzahl Verletzter, Erkrankter sowie auch
bei anderen Geschädigten oder Betroffenen

Im Rettungsdienst ist von allen Beteiligten der
oder bei außergewöhnlichen Ereignissen alle or-

Wille zur Teamarbeit gefordert und kein Platz für
ganisatorischen Maßnahmen in Abstimmung

Profilierung und Kompetenzgerangel.

mit dem Leitenden Notarzt zu leiten hat, über
eine entsprechende Qualifikation verfügt und

Im Rahmen der derzeit so bezeichneten Not-
von der zuständigen Stelle berufen wird.“
kompetenz sind die RA zur Durchführung be-
stimmter ärztlicher Maßnahmen (Defibrilla-

3.4 Rettungsleitstelle – RLS
tion, Intubation, Venenpunktion, Infusion, Zu-
fuhr bestimmter Medikamente) berechtigt

Die Einsatzsteuerung des Rettungsdienstes er-

(und ethisch verpflichtet), sofern kein kundiger
folgt durch die RLS. Meist handelt es sich um

Arzt unmittelbar verfügbar ist und einfachere
integrierte Leitstellen für Brandschutz und Ret-
ettungsdienst

Maßnahmen unwirksam sind.

tungsdienst, während die Einbindung des ver-
tragsärztlichen Bereitschaftsdienstes vielerorts

3R

Leitender Notarzt – LNA

(noch) nicht erfolgt ist.

Der Leitende Notarzt (LNA) ist rechtlich in den

Rettungsdienst- bzw. Brand- und Katastro-

Die RLS (Tel. 112) ist als Einsatzzentrale gegen-
phenschutzgesetzen usw. der Bundesländer
über den im Rettungsdienst tätigen Personen
verankert und nach DIN 13050 wie folgt defi-
organisatorisch – aber nicht fachlich – weisungs-
niert:

befugt.

„Leitender Notarzt – LNA – Notarzt, der am Not-
fallort bei einer größeren Anzahl Verletzter, Er-

3.5 Primäreinsatz
krankter sowie auch bei anderen Geschädigten

Der Disponent der RLS entscheidet auf Grund-
oder Betroffenen oder bei außergewöhnlichen
lage eines verbindlichen Indikationskatalogs

Ereignissen alle medizinischen Maßnahmen in
über den Einsatz des NA. Der NA soll 1–2 min

Abstimmung mit dem Organisatorischen Leiter
nach Alarmierung abrücken. Während der An-
zu leiten hat, über eine entsprechende Qualifi-
fahrt bleibt die RLS weisungsbefugt; die unmit-
kation verfügt und von der zuständigen Stel e
telbare Verantwortung des NA beginnt mit dem
berufen wird.“

Eintreffen am Notfallort und der Übernahme
des Patienten. Hausärzte, Ärzte des vertrags-

Die Ausbildung des LNA erfolgt gemäß einer
ärztlichen Bereitschaftsdienstes und Kranken-

Fortbildungsempfehlung der Bundesärztekam-
hausärzte sind gegenüber dem NA nicht wei-
mer und der Deutschen Interdisziplinären Ver-
sungsbefugt.

einigung für Intensiv- und Notfallmedizin

Wichtige organisatorische Erstmaßnahmen

(DIVI). Dazu zählen umfassende Kenntnisse in
am Notfallort sind:

der Notfallmedizin, regelmäßige Tätigkeit im

● Eintreffen melden,

Rettungsdienst, ein spezieller Kurs und die

● Eigen- und Fremdgefährdung beurteilen und

Facharztanerkennung in einem Gebiet mit in-

Sicherungsmaßnahmen bedenken,
tensivmedizinischem Anteil.

● Überblick verschaffen, ggf. Sichtung aller Pa-
tienten und Alarmierung des LNA,

● Untersuchung und Erstversorgung des Pa-
tienten,

197

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

● Rettung in vertrauensvoller Zusammenar-
gen. Auch die begleitenden RA oder Intensiv-
beit mit Feuerwehr und Polizei,
pflegekräfte bedürfen einer erweiterten Ausbil-

● Information der RLS und ggf. Anmeldung im
dung.

Zielkrankenhaus.

3.7 Großschadensereignis und

Grundsätzlich ist die suffiziente Primärversor-

Katastrophe
gung des Notfallpatienten anzustreben. Allge-
meines Ziel ist der transportfähige Patient, der

Grundlagen
aber – etwa bei einer präklinisch nicht stil baren

Ein Großschadensereignis ist durch einen Massen-

Blutung – nicht immer transportstabil sein kann.

anfall von Verletzten (MANV) – besser von Pa-

Verlorene Zeit kann nicht ersetzt werden – da-
tienten – charakterisiert, der von den regulären
her gilt stets „work and go“.

örtlichen Rettungskräften nicht allein bewältigt
werden kann.

Das – im Sinn des Wortes – Notwendige muss
sicher und zügig erledigt werden: Die Oxyge-

Unter der Führung von LNA und OrgL werden
nierung ist unverzichtbar und daher ein Muss;
die örtlichen Rettungskräfte durch Rettungs-
die Kreislauffunktion ist ein relativer Wert; die
mittel aus benachbarten Bereichen sowie sons-

Analgesie rechtfertigt keine Verzögerung. Der
tige Kräfte unterstützt (s. u.). Dafür hat sich der

NA bestimmt das Transportziel aus ärztlicher

Begriff „Erweiterter Rettungsdienst“ etabliert.

Sicht; die Organisation obliegt der RLS (Anmel-

Häufig werden die Alarmstufen 1–3 (MANV
dung usw.). Ggf. ist der Einsatz des RTH zum

1–3) unterschieden.

ettungsdienst
raschen Transport in spezielle Zentren geboten

3R

– dann ist der RTH unverzüglich zu alarmieren,

Eine Katastrophe ist ein über das Großschadens-
damit nicht wertvolle Zeit verloren geht.

ereignis hinausgehendes Ereignis, das mit den
regionalen Kräften nicht bewältigt werden kann

Während des Transports ist der Patient konti-
und Hilfe von außen – auch über größere Ent-
nuierlich zu überwachen. In der Zielklinik wird
fernungen – erfordert.

er dem aufnehmenden Arzt persönlich überge-
ben; weiter wird diesem ein Einsatzprotokoll aus-

Entsprechende Planungen werden nach einer
gehändigt.

nur örtlich zu definierenden Schwelle – z. B.

bei 200 Patienten als MANV 4 – wirksam; eine

Obergrenze ist nicht definiert.

3.6 Sekundäreinsatz

Beim Großschadensereignis und im Katastro-
phenfall wird der Rettungsdienst durch Schnell-

Beim Sekundäreinsatz oder Interhospitaltransfer
einsatzgruppen (SEG) verstärkt.

wird ein potenziell vital bedrohter Patient von
einer Klinik in ein andere verlegt, wozu spezielle

Eine SEG ist eine jederzeit verfügbare Verstär-

Sekundärrettungsmittel (ITW, ITH) verfügbar
kungseinheit für den Rettungsdienst sowie –
sind.

darüber hinaus und gleichzeitig – eine modul-
artig einsetzbare Grundkomponente für den Ka-

Zur Ausstattung zählen:

tastrophenfall.

● spezielles Tragensystem,

● Respirator mit differenzierten Beatmungs-

Eine SEG (Abb. 3.1) kann neben Sanitätskräften
mustern,
über eine Betreuungs- und Verpflegungskom-

● Spritzenpumpen,
ponente sowie technische Mittel verfügen oder

● Mehrkanalmonitor mit EKG, Pulsoxymetrie,
entsprechend spezialisiert sein. Sie soll etwa

Kapnografie sowie invasiver und nichtinva-

30 min nach Alarmierung zur Einsatzstelle ab-
siver Blutdruckmessung,
rücken.

● Defibrillator und Schrittmacher usw.

Das wesentliche medizinische Zusatzmodul
für Großschadensereignis und Katastrophenfall

Der begleitende NA – ein mobiler Intensivme-
ist der Behandlungsplatz (BHP), der z. B. für die
diziner – soll über eine erweiterte Ausbildung

Versorgung von etwa 50 Notfallpatienten aus-

198
nach speziellen Empfehlungen der DIVI verfü-
gelegt ist. Der BHP wird treffender auch als

Rettungsstation bezeichnet.

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

Abb. 3.1 Schnelleinsatzgruppe (SEG) am Beispiel einer SEG Rheinland-Pfalz Stärke 2/10/25/37 = Führer/Unterführer/Helfer/Gesamtstärke. Einsatz als selbstständige taktische Einheiten (SEG) oder als Einsatzzug unter Führung des Zugtrupps

Modul Führung

1/1/2/4

ELW 1

Zugführer, Zugtruppführer, Führungsassistenten

Modul Schnelleinsatzgruppe Sanitätsdienst (SEG-S)

1/4/7/12

Gerätewagen San

Gruppenführer, Arzt

KTW

Truppführer
ettungsdienst

3R

RTW

Truppführer

KTW

Truppführer

Modul Schnelleinsatzgruppe Betreuungsdienst (SEG-B)

0/3/9/12

Gerätewagen Betreuung

Gruppenführer

Mannschaftstransportwagen/

Truppführer

Mehrzweckfahrzeug 1

Mannschaftstransportwagen/

Truppführer

Mehrzweckfahrzeug 1

Modul Schnelleinsatzgruppe Verpflegungsdienst (SEG-V)

0/2/7/9

Trupp-
führer

Gerätewagen Verpflegung

Feldkoch- Gruppenführer

Mannschaftstransportwagen/
herd

Mehrzweckfahrzeug 1

199

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

● Ordnung des Einsatzraumes,

Der BHP ist eine präklinische Einrichtung zur

● Ansatz der verfügbaren Kräfte,

Sichtung und Erstversorgung von Notfallpatien-

● Sichtung und Registrierung der Patienten,
ten, bevor diese in die klinische Versorgung ver-

● Koordination der medizinischen Versor-
bracht werden können.

gung,

● Koordination von Transport und Verteilung,

Führungsorganisation

● Fachberatung der Einsatzleitung.

Die Integration von allgemeiner, technischer
und medizinischer Gefahrenabwehr erfordert

Beim Großschadensereignis und im Katastro-
klare, vorab getroffene und akzeptierte Rege-
phenfall soll so schnell wie möglich eine indivi-
lungen, um Reibungsverluste zwischen Polizei,
dualmedizinische Versorgung der Patienten er-

Feuerwehr und Rettungsdienst zu vermeiden
folgen.

(Abb. 3.2).

In der Initialphase eines Großschadensereignis-

Der Einsatzabschnitt „Medizinische Gefahrenab-
ses und insbesondere im Katastrophenfall kann
wehr“ wird von der Sanitäts-Einsatzleitung (San-
jedoch ein Missverhältnis zwischen Behand-

EL; länderspezifisch auch anders bezeichnet) ge-
lungsbedarf und verfügbaren Kräften bestehen.

führt, die aus dem LNA und dem OrgL sowie ggf.

Dann muss versucht werden, der größtmögli-
aus Fachberatern besteht.

chen Zahl von Patienten die unter den gege-
benen Umständen bestmögliche Hilfe zukom-

LNA und OrgL sollen 20–30 min nach Alarmie-
men zu lassen.

ettungsdienst
rung am Schadensort eintreffen. Die San-EL un-

3R
tersteht dem Gesamteinsatzleiter organisato-

Die Sichtung ist ein permanenter und dynami-
risch, jedoch nicht fachlich. Weisungen des
scher Prozess zum optimalen Einsatz der gerade

Feuerwehr- (oder auch des Polizei-) Einsatzlei-
verfügbaren Kräfte; ihr Ergebnis ist die Sich-
ters gehen den Weisungen des LNA insbeson-
tungskategorie (SK).

dere dann vor, wenn es um die Sicherheit der

Einsatzkräfte und die Gesamtbewältigung des

● SK I (Kennfarbe rot); vital bedroht – Sofortbe-

Schadensereignisses geht. LNA und OrgL sind
handlung
eindeutig an Jacke und Helm zu kennzeichnen.

● SK II (Kennfarbe gelb); schwer verletzt – drin-
gende Behandlung

Der LNA trägt die Gesamtverantwortung für die

● SK III (Kennfarbe grün); leicht verletzt – spä-
medizinische Gefahrenabwehr und ist medizi-
tere bzw. ambulante Behandlung
nisch-organisatorisch gegenüber al en anderen

● SK IV (Kennfarbe blau); hoffnungslos – be-

Ärzten, dem OrgLund allen Kräften des Ret-
treuende Behandlung
tungs- und Sanitätsdienstes weisungsbefugt.

Vertrauensvolle Zusammenarbeit und gegensei-

Zur Schnellsichtung sind rote (SK I) und weiße
tiger Respekt sind unerlässlich.

(nicht SK I) Bänder geeignet, die nach der ei-
gentlichen Sichtung durch Anhängekarten mit

Allgemeiner Einsatzablauf
roter, gelber, grüner und blauer Kennung (SK

I–IV) ersetzt werden. Darüber hinaus ist eine

Der ersteintreffende NA übernimmt als einsatz-

Übersichts- und Transportdokumentation erfor-
führender NA die LNA-Funktion, bis dieser vor Ort
derlich.

ist.

Beim Großschadensereignis (Abb. 3.3) werden
die Patienten von der Feuerwehr aus dem Scha-

Die Schwelle für den E insatz von LNA und OrgL
densbereich gerettet und zu einer Patientenab-
orientiert sich am Schadensereignis und der
lage gebracht. Dort beginnt die rettungsdienst-

Infrastruktur des betroffenen Bereichs (z. B.

liche Versorgung; im Einzelfall kann sie bereits

MANV-Stufen 1–3).

im Schadensbereich erfolgen. Der BHP dient der

Wichtige Aufgaben in der Initialphase von
definitiven Sichtung der Patienten, der Siche-

Großschadensereignis und Katastrophe sind:

rung der Vitalfunktionen mit Herstellung der

● Lageerkundung und -beurteilung,

Transportfähigkeit für Patienten der SK I und

200

● qualifizierte Meldung an die RLS,

SK II sowie der jeweils getrennten Versorgung

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

Abb. 3.2 Allgemeine Führungsorganisation beim Großschadensereignis im Rettungsdienst HVB

Hauptverwaltungsbeamter

KatS-Stab Katastrophenschutz-Stab

RLS/FEZ Rettungsleitstelle/Feuerwehr-Einsatzzentrale

GA Nichtpolizeiliche

Gefahrenabwehr

EL Gesamteinsatzleitung

EL Fw Einsatzleiter

(Feuerwehr)

TEL Technische

Einsatzleitung
ettungsdienst

3R

Techn. GA Technische

Med. GA Medizinische

Gefahrenabwehr

Gefahrenabwehr

San-EL Sanitäts-Einsatzleitung

EL Fw Einsatzleiter

(Feuerwehr)

LNA + OrgL Leitender

Notarzt

+

Organisa-

torischer Leiter Rettungsdienst

Fw Feuerwehrkräfte

RettD Regulärer

Rettungsdienst

FüTrp SEG Führungstrupp

Schnell-
einsatzgruppe

SEG Schnelleinsatzgruppe

201

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

Abb. 3.3 Versorgungskette beim Großschadensereignis im Rettungsdienst

▶ Schadensraum

Rettung durch Fw und ggf. RettD

▶ Patientenablage

Erste Sichtung und

Versorgung durch RettD

Transport
durch Fw oder RettD

▶ BHP – Sichtung

Sichtung und

Eingangsdokumentation
für SK I – SK IV
ettungsdienst

3R

▶ BHP – Behandlung SK I – SK IV

Sicherung der

Vitalfunktionen

Herstellung der

Transportfähigkeit

▶ BHP – Transport

Ausgangsdokumentation

Zusammenarbeit RLS

▶ Rettungsmittelhalteplatz

Fahrer mögl. am Fahrzeug

Schrägaufstellung

An- und Abrückwege

HS-Landeplatz

▶ Versorgungskliniken
lokal/regional

BHP = Behandlungsplatz; Fw = Feuerwehr; HS = Hubschrauber; RettD = Rettungsdienst; RLS = Rettungsleitstelle; SK = Sichtungskategorie

202

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe

Abb. 3.4 Versorgungskette im Katastrophenfall – EVK-Konzept

▶ Schadensraum

Rettung
durch

Fw usw.

▶ Patientenablagen
schnellster Transport zum BHP

Behandlungsplätze

Unterstützungs-

Sichtung und Herstellung
bereiche
der Transportfähigkeit für

Sammelraum

SK I und SK II

SK III und SK IV
ettungsdienst

3R

Oxygenierung

Schockbekämpfung

Analgesie

Transport

▶ Erstversorgungskliniken (EVK) mit TAH und KUG

Herstellung der stationären

Behandlungs- oder weiteren

Transportfähigkeit

▶ Unterstützungskliniken

entlassene/versorgte Patienten

▶ Weiterversorgungskliniken
lokal/regional/überregional

Fw = Feuerwehr; SK = Sicherungskategorie; TAH= Technische Aufbauhilfe; KUG = Klinik-Unterstützungsgruppe

203

3.7 Großschadensereignis und Katastrophe
der Patienten der SK III und SK IV. Vom BHP
werden die Patienten koordiniert zur definiti-

ABC-Gefahrenlagen
ven Therapie in lokale und regionale Kliniken

Hier sind folgende wesentliche Aspekte zu be-
verlegt.

achten:

Im Katastrophenfall wird lagebedingt ein ab-

● Bei einem ABC-Anschlag ist stets mit einer
weichendes Vorgehen erforderlich (Abb. 3.4).

Panik zu rechnen; damit entsteht eine

Die situativ entstehenden Patientenablagen

Mischlage aus ABC- und stumpfen Traumen.

dienen nur noch als Sammelpunkte sowie der

● Nach einem Anschlag auf eine große Men-
fortlaufenden Sichtung, sofern Fachkräfte ver-
schenmenge können Kontaminierte prak-
fügbar sind. Sie werden jedoch nicht materiell
tisch nicht festgehalten werden. Damit ist
vorbereitet und grundsätzlich nicht rettungs-
auch die Ausbreitung der Noxe nicht zu ver-
dienstlich unterstützt – Ziel ist der unverzüg-
hindern, und es ist mit einer Vielzahl von
liche Transport zum fußläufig gelegenen BHP.

sekundär Kontaminierten zu rechnen.

Dieser dient ausschließlich der schnellstmögli-

● E s muss dringend versucht werden, sowohl
chen Sichtung und Herstellung der Transport-
die kontaminierten Verletzten als auch –
fähigkeit von Patienten der SK I und SK II, wäh-
nachrangig – die unverletzt Kontaminierten
rend Patienten der SK III und SK IV zunächst
möglichst noch im Umfeld der Schadens-
außerhalb des BHP zu betreuen sind. Vom
stelle zu dekontaminieren, um die Ausbrei-

BHP werden die Notfallpatienten unverzüglich
tung der Noxe zu verhindern. Der unkoordi-
in eine Erstversorgungsklinik (EVK) gebracht –
nierte Abtransport ist zu unterbinden.

wobei regional auch andere Konzepte Anwen-

● Die Kliniken müssen vor Kontamination ge-
ettungsdienst
dung finden.

schützt werden. Der Zugang darf nur streng

3R
kanalisiert nach Prüfung auf Kontamination

Eine EVK ist ein möglichst leistungsfähiges re-
und ggf. nach Dekontamination erfolgen.

gionales Akutkrankenhaus, das unter Einstel-

Dazu ist eine Dekontaminationseinrichtung
lung des Regelbetriebs alle Kräfte auf die Erst-
im Zugangsbereich der Klinik erforderlich.

versorgung der Notfallpatienten konzentriert.

Literatur

Dazu wird die EVK durch Kräfte der Feuerwehr

Adams HA. Grundlagen des Notarztdienstes – eine

(TAH; Technische Aufbauhilfe) und eine Klinik-

Einführung. In: Adams HA, Flemming A, Ahrens J,

Unterstützungsgruppe (KUG) des Rettungs- und

Schneider H, Hrsg. Kursbuch Notfallmedizin – Fibel

Sanitätsdienstes verstärkt, die einen klinikinte-
für angehende Notärzte. Berlin: Lehmanns Media;
grierten BHP betreibt. Ziel der (meist chirurgi-

2009: 27–33
schen) Notfallversorgung ist die Herstellung

Adams HA, Vogt PM, Desel H, Lange C. Versorgung
der stationären Behandlungsfähigkeit bzw. der
nach Einsatz von ABC-Kampfmitteln – Grundzüge

Transportfähigkeit in regionale und überregio-
der präklinischen medizinischen Gefahrenabwehr.

nale Weiterversorgungskliniken (WVK). Nicht

Dtsch Ärztebl 2004; 101: A838–A843
als EVK genutzte örtliche Akutkrankenhäuser

Adams HA, Mahlke L, Lange C, Flemming A. Medizi-
werden bis zu ihrer für den MANV-Fall vorge-
nisches Rahmenkonzept für die Überörtliche Hilfe
sehenen Leistungsgrenze zur Versorgung von
beim Massenanfall von Verletzten (Ü-MANV). An-

Notfallpatienten herangezogen. Unterstüt-
ästhesiol Intensivmed 2005; 46: 215–223
zungskliniken (USK; z. B. ein Fachkrankenhaus)

Adams HA, Baumann G, Dodt C, Ebener C et al. Stel-
und Unterstützungsbereiche (USB; z. B. der Sa-
lungnahme zur Patientenversorgung im Katastro-
nitätsbereich einer Kaserne) übernehmen die
phenfall der Interdisziplinären Arbeitsgruppe (IAG)

Versorgung von Patienten der SK III und ent-

Schock der Deutschen Interdisziplinären Vereini-
lasten die EVK durch Übernahme verlegefähi-
gung für Intensivmedizin und Notfallmedizin
ger Patienten.

(DIVI). Intensivmed Notfallmed 2006; 43: 452–456

Deutsches Institut für Normung. DIN 13050. Rettungs-
wesen – Begriffe. September 2008

204

4 Anhang

4.1 Vorschlag für einen Notfallkoffer

4.2 Abkürzungsverzeichnis

4.3 Sachverzeichnis

4.1 Vorschlag für einen Notfallkoffer

4.1 Vorschlag für einen Notfallkoffer

Absaugung, Atemwegssicherung und

Grundlagen

Beatmung

Die für Notfallkoffer im Rettungsdienst gültigen

● 1 Absaugpumpe

Vorgaben des Deutschen Instituts für Normung

● 1 Absauger für Neugeborene
sind für den einzelnen Arzt nicht bindend. Es

● je 2 Absaugkatheter ca. 2, 3, 4 und 6 mm ID
empfiehlt sich, die persönliche Ausrüstung

● 1 Beatmungsbeutel
nach eigenen Erfordernissen zusammenzustel-

● je 1 Beatmungsmaske für E rwachsene Gr. 2
len. Das nachfolgend aufgelistete Material er-
und 3
laubt die Versorgung der einschlägigen Vital-

● je 1 Beatmungsmaske für Kinder Gr. 0, 0/1
bedrohungen von Erwachsenen und Kindern
und 2

(ID = Innendurchmesser, Gr. = Größe).

● je 1 Oropharyngealtubus nach Guedel Gr. 00,

0, 1, 2, 3 und 4

Koffer und Inhalt – insbesondere Medikamente

● 1 Laryngoskop mit Spateln für E rwachsene
und Laryngoskop – sind regelmäßig auf Einsatz-
und Kinder sowie Ersatzbatterien
bereitschaft zu prüfen.

● je 1 Magill-Intubationszange, klein/mittel

● je 1 Endotrachealtubus 2,5/3,5/4,5/5,5/6,5/

7,5/8,5 mm ID; ersatzweise oder zusätzlich

Ausrüstung

Larynxtuben verschiedener Größe

Allgemeines und Diagnostik

● 1 Führungsstab, dick, kunststoffarmiert

● 1 Taschenlampe mit Ersatzbatterien

● 1 Führungsstab, dünn, kunststoffarmiert

●

Anhang

8 unsterile Untersuchungshandschuhe

● 1 Tube mit Gleitmittel für Tubus

4

● 1 Flasche Hände-Desinfektionsmittel

● 1 Blockerspritze 10 ml

● 1 Kleiderschere

● 1 Rolle Heftpflaster, 2,5 cm breit

● 1 wasserfester Filzstift

● 1 Rolle Heftpflaster 1 cm breit

● 1 Kugelschreiber

● je 1 Magensonde ca. 4 und 6 mm ID

● 1 Notizblock

● optional: Sauerstoffvorrat und Sauerstoff-

● 1 Stück Markierungskreide
maske/-sonde mit Zuleitung

● 1 Isolierdecke

● optional: Sauerstoffvorrat und Sauerstoff-

● 1 Pupillenleuchte
masken/-sonden mit Zuleitung

● 1 Stethoskop

● 1 Blutdruckmessgerät mit Manschetten für

Infusion und Injektion

Erwachsene und Kinder

● 1 Venenstauer

● 1 Set zur Blutzucker-Bestimmung

● 1 Flasche Haut-Desinfektionsmittel

● 1 Packung Tupfer

● je 2 Venenverweilkanülen ca. 0,6/0,8/1,0/1,2/

1,5/2,0 mm ID

● 3 lnfusionssysteme

● je 3 Einmalspritzen 2, 5, 10 und 20 ml

● je 5 Einmalkanülen ca. 0,5 und 1,0 mm ID

● 5 Luer-Stopfen

● 3 Dreiwegehähne

● Intraossärkanüle

● optional: 1 ZVK 1,1 × 1,7 mm mit Punktions-
nadel 1,8 × 2,35 mm

206

4.1 Vorschlag für einen Notfallkoffer

Chirurgischer Bedarf

Vorwiegend kardiovaskulär wirksame

● 2 Paar sterile Einmal-Handschuhe

Medikamente

● 2 Einmal-Skalpelle, z. B. Figur 23

● 1 Stechampulle Adrenalin 25 mg/25 ml (Sup-

● 2 Verbandpäckchen
rarenin)

● 1 Verbandkompresse

● 6 Amp. Atropin 0,5 mg/1 ml

● 1 Brandwunden-Verbandtuch

● 3 Amp. Amiodaron 150 mg/3 ml (Cordarex)

● 1 breite elastische Binde

● 2 Amp. Metoprolol 5 mg/5 ml (Beloc)

● 1 Packung breite Mullbinden, gepresst

● 1 Glyceroltrinitrat-Spray

● 1 Packung Mullkompressen 100 × 100 mm

● 5 Phiolen Nitrendipin 5 mg (Bayotensin

● 1 Packung Wundschnellverband
akut) oder 5 Kapseln Nifedipin 10 mg (Ada-

● 1 Rolle Heftpflaster, 5 cm breit
lat)

● optional: Steriles Einmal-Instrumentenset

● 2 Amp. Urapidil 50 mg/10 ml (E brantil)

mit Nahtmaterial

● 4 Amp. Furosemid 20 mg/2 ml (Lasix)

● 1 × 100 ml Natriumhydrogencarbonat 8,4 %

Medikamente

● 2 Amp.10 % Calcium (10 ml)

Infusion

● 2 Amp. Kaliumchlorid 7,45 % (20 ml)

● 2 × 500 ml 10 % HE S 130/0,4

● 1–2 × 500 ml VEL

Vorwiegend respiratorisch wirksame

Medikamente

Anästhetika, Analgetika und Sedativa

● 1 Fenoterol-Spray (Berotec) 100 μg/Hub

● 2 Amp. Midazolam 15 mg/3 ml (Dormicum)

● 2 Amp. Reproterol (Bronchospasmin Injek-

Anhang

● 2 Amp. Etomidat 20 mg/10 ml (Etomidat-
tionslösung i. v.) 90 μg/1 ml

4

Lipuro)

● 2 Amp. Theophyllin 200 mg/10 ml (Broncho-

● 3 Amp. Esketamin 50 mg/2 ml (Ketanest S)

parat)

● 1 Amp. Fentanyl 0,5 mg/10 ml

● 2 Amp. Morphin 10 mg/1 ml

Antiallergika und Sonstiges

● 2 Amp. Metamizol 2,5 g/5 ml (Novalgin)

● 1 g Prednisolon-Trockensubstanz mit

● 2 Amp. Haloperidol 5 mg/1 ml (Haldol)

Lösungsmittel (Solu-Decortin)

● 2 Rektiolen Diazepam (Diazepam Desitin)

● 2 Amp. Clemastin 2 mg/5 ml (Tavegil)

● optional: 1 Amp. Succinylcholin Trockensub-

● 1 Amp. Heparin 25.000 IE/5 ml
stanz 500 mg (Lysthenon siccum)

● 2 Amp. Butylscopolamin 20 mg/1 ml (Busco-

● optional: 2 Amp. Naloxon 0,4 mg/1 ml (Nar-
pan)

canti)

● 5 Amp. 40 % Glukose (10 ml)

● 2 × 10 ml 0,9 % NaCl

● 2 × 10 ml Aqua destillata

Zusatzausstattung im Fahrzeug

● Feuerlöscher

● Arbeitshandschuhe

● Gurtmesser

● Brecheisen o. Ä.

207

4.2 Abkürzungsverzeichnis

4.2 Abkürzungsverzeichnis

CPP
cerebral perfusion pressure; zerebra-

ACS
acute coronary syndrome
ler Perfusionsdruck

AED
automatischer externer Defibrillator

CPR
cardiopulmonary resuscitation; kar-

AF

Atemfrequenz
diopulmonale Reanimation

AGEarterielle Gasembolie

CRP

C-reaktives Protein

AICD
automatischer implantierbarer Car-

CT

Computertomografie
dioverter-Defibrillator

CVP
central venous pressure; zentralve-

AIDS
aquired immuno deficiency syndrome
nöser Druck (ZVD)

ALS
advanced life support; erweiterte Re-
animationsmaßnahmen

DAP
diastolic arterial pressure; diastoli-

ALT

Alanin-Aminotransferase; auch: GPT
scher arterieller Druck

ALTEapparent life threatening event

DCI
decompression illness

AMV

Atemminutenvolumen

DCS
decompression sickness

AP

Angina pectoris

DF

Defibrillation
a.-p.

anterior-posterior

DIN
deutsche Industrienorm

ARDS
acute respiratory distress syndrome

DIVI

Deutsche Interdisziplinäre Vereini-

ASS

Azetylsalizylsäure
gung für Intensivmedizin und Not-

AST

Aspartat-Aminotransferase; auch:

fallmedizin

GOT

DMS

Durchblutung, Motorik und Sensibili-

ASY

Asystolie
tät

AT

Antithrombin

DSA

Digitale Subtraktionsangiografie

Anhang

ATLS
advanced trauma life support

4

AV
arteriovenös, atrioventrikulär

EE
inheit

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissen-

EEG

Elektroenzephalogramm
schaftlichen Medizinischen Fachge-

EK

Erythrozytenkonzentrat
sellschaften

EKG

Elektrokardiografie/-gramm

AZ

Allgemeinzustand

EMD
elektromechanische Dissoziation

EME
elektromechanische Entkoppelung

BAL

Bronchoalveoläre Lavage

ERC

European Resuscitation Council

BEbase excess

EU

Extrauterinschwangerschaft

BGA

Blutgasanalyse

EVK

Erstversorgungsklinik

BHP

Behandlungsplatz

EZR

Extrazellularraum

BLS
basic life support; Basismaßnahmen
der Reanimation

FiO2
inspiratorische Sauerstoff-Fraktion

BURP
backward upward right position

BWS

Brustwirbelsäule

G

Gauge; Maß für den Außendurch-

BZ

Blutzucker
messer

GCS

Glasgow Coma Scale; Glasgow Koma

Ca

Calcium

Skala

Charr

Charrière (= French; F); 1 Ch. = 1⁄

GEL

Gelatine-Lösung/en

3 mm

Außendurchmesser

GEPS

Gesellschaft zur Erforschung des

CI
cardiac index; Herz-Zeit-Volumen-
plötzlichen Kindstodes

Index (bezogen auf die KOF)

GFP

Gefrierplasma

CK

Kreatinkinase

GOT

Glutamat-Oxalazetat-Transaminase;

CK-MB creatinkinase muscle brain (Vorkom-
auch: AST
men vor allem im Herzmuskel)

GPT

Glutamat-Pyruvat-Transaminase;

CO

Kohlenmonoxid
auch: ALT

CO2

Kohlendioxid

COPD
chronic obstructive pulmonary di-

H

(hier für) Histamin
sease; chronisch obstruktive Lungen-

Hb

Hämoglobin
erkrankung

HBV

Hepatitis-B-Virus

HCG
humanes Choriongonadotropin

208

4.2 Abkürzungsverzeichnis

HCV

Hepatitis-C-Virus

LAGA

Länderarbeitsgemeinschaft Abfall

HELLP
hemolysis, elevated liver enzymes,

LJ

Lebensjahr
low platelet count

LNA

Leitender Notarzt

HES

Hydroxyethylstärke-Lösung/en

LT

Larynxtubus

HF

Herzfrequenz

LTS

Larynxtubus „suction“

HHL
hyperosmolare hyperonkotische Lö-

LWS

Lendenwirbelsäule
sung

H/HHL hyperosmolare bzw. hyperosmolar-

MANV Massenanfall von Verletzten (oder
hyperonkotische Lösung/en

Patienten)

HIV
human immunodeficiency virus

MAP
mean arterial pressure; arterieller

Hkt

Hämatokrit

Mitteldruck

HNO

Hals-Nasen-Ohren

MDT

Magen-Darm-Trakt

HR
heart rate; Herzfrequenz

Mg

Magnesium

HVW

Halbwertszeit der Volumenwirkung

MG

Molekulargewicht

HWS

Halswirbelsäule

MH
maligne Hyperthermie

HWZ

Halbwertszeit

MNS

Mund-Nasen-Schutz

HZV

Herzzeitvolumen

MODS
multiple organ dysfunction syndrom

MOV

Multiorganversagen

IAG
interdisziplinäre Arbeitsgruppe

MRT

Magnet-Resonanz-Tomografie

ICB
intrakranielle Blutung

MVW
maximale Volumenwirkung

ICP
intracranial pressure; intrakranieller

Druck

Na

Natrium

Anhang

ICR

Interkostalraum

NA

Notarzt

4

ID

Innendurchmesser

NAW

Notarztwagen

IEInternationale E
inheit/en

NEF

Notarzteinsatzfahrzeug

Ig

Immunglobulin

NIPPV
noninvasive positive pressure venti-

IL

Interleukin
lation
i. m.

intramuskulär

NIV
noninvasive ventilation

INR
international normalized ratio; stan-

NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarc-
dardisierter Quick-Wert
tion

IPPV
intermittent positive pressure venti-

NW

Nebenwirkung/en
lation

ITH

Intensivtransporthubschrauber

O2

Sauerstoff

ITW

Intensivtransportwagen

OrgL

Organisatorischer Leiter Rettungs-
i. v.

intravenös
dienst

IVR

Intravasalraum

ORSA
oxacillinresistenter Staphylococcus

IZR

Intrazellularraum
aureus

J

Joule; Maßeinheit für E nergie
pACO2 alveolärer Kohlendioxidpartialdruck
paCO2
arterieller Kohlendioxidpartialdruck

K

Kalium

PAK

Pulmonalarterienkatheter

KF

Kammerflimmern

PALS
paediatric advanced life support; er-

KG

Körpergewicht
weiterte Maßnahmen der Kinder-

KHK
koronare Herzkrankheit
reanimation

KI

Kontraindikation/en
paO2
arterieller Sauerstoffpartialdruck

KIT

Kriseninterventionsteam

PBLS
paediatric basic life support; Basis-

KKT

Körperkerntemperatur
maßnahmen der Kinderreanimation

KOD
kolloidosmotischer Druck

PCI
percutaneous coronary intervention;

KOF

Körperoberfläche
perkutane Koronarintervention

KTW

Krankentransportwagen

PCR
polymerase chain reaction; Polyme-

KUG

Klinik-Unterstützungsgruppe
rase-Kettenreaktion

PEA
pulslose elektrische Aktivität

209

4.2 Abkürzungsverzeichnis

PEEP
positive endexpiratory pressure; po-

SK

Sichtungskategorie
sitiver endexspiratorischer Druck

SM

Schrittmacher
petCO2 endtidaler Kohlendioxidpartialdruck
sO2

Sauerstoffsättigung

PLS
paediatric life support; Kinderreani-

SSW

Schwangerschaftswoche
mation

STEMI

ST-elevation myocardial infarction
psaO2
partielle arterielle Sauerstoffsättigung

SV
stroke volume; Schlagvolumen

PTT
partielle Thromboplastinzeit

SVR
systemic vascular resistance; syste-

PVR
pulmonary vascular resistance; pul-
mischer Gefäßwiderstand
monaler Gefäßwiderstand

SVT
supraventrikuläre Tachykardie

PVT
pulslose ventrikuläre Tachykardie

TAH
technische Aufbauhilfe

RA

Rettungsassistent

TEN
toxic epidermal necrolysis

RDERichtdosis für einen Erwachsenen von

TIA
transitorisch ischämische Attacke
etwa 75 kg KG (in jedem Einzelfall zu

TIVA
totale intravenöse Anästhesie
prüfen)

TK

Thoraxkompression (früher Herz-

RKI

Robert-Koch-Institut
druckmassage)

RLS

Rettungsleitstelle

TV

Tidalvolumen

Rö

Röntgen

ROSC
return of spontaneous circulation

U
unit; Einheit

RSI
rapid sequence induction

USB

Unterstützungsbereich

RTH

Rettungshubschrauber

USK

Unterstützungsklinik

Anhang

RTW

Rettungswagen

UVR

Unverträglichkeitsreaktion/en

4

RW

Rettungswache

UVV

Unfallverhütungsvorschrift

SAB

Subarachnoidalblutung

VEL
balancierte Vollelektrolytlösung/en

San-EL Sanitäts-Einsatzleitung

VKOF
verbrannte Körperoberfläche [%]

SAP
systemarterieller Mitteldruck

VREvancomycinresistente E
nterokokken

SAP
systolic arterial pressure; systolischer

VT
ventrikuläre Tachykardie
arterieller Druck

VWD

Volumenwirkdauer

SARS
severe acute respiratory syndrome

SEG

Schnelleinsatzgruppe

WS

Wirbelsäule

SHT

Schädel-Hirn-Trauma

WVK

Weiterversorgungsklinik

SIDS
sudden infant death syndrome

SIRS
systemic inflammatory response

ZNS
zentrales Nervensystem
syndrome

ZVK
zentraler Venenkatheter

210

4.3 Sachverzeichnis

4.3 Sachverzeichnis

A

Amputationsverletzung 16

Analgesie, medikamentöse 75 ff

ABC-Lage 204

– – Grundregel 75

Abdomen

– – Schock, kardialer 62

– akutes 10, 128 ff

– – Schwangerschaft 81

– – Knierolle 20

– – Spontanatmung 78

– – Koronarsyndrom, akutes 98

Analgosedierung

– Schock, septischer 66

– Esketamin 77

– Polytrauma 9

– Kindesalter 70

Abdominaltrauma 126

Anamnese, notfallmedizinische 4 f

Abfall 86

Anästhesie

Abortus 146

– intravenöse, totale, kontinuierliche 77 f

Absaugungsausrüstung 206

– medikamentöse 75

Abszess 176

Aneurysma

Acetylsalicylsäure 92, 94, 188

– dissecans 130 f

Achillessehnenreflex 175

– verum 130 f

ACS (Acute Coronary Syndrome) s. Koronar-

Anfall
syndrom, akutes

– epileptischer 167

Adenosin-Bolus 102

– generalisierter 167

Anhang

Adrenalin (Suprarenin)

– partieller 167

4

– CPR-Medikament 44, 46, 186

Angina pectoris, instabile (s. auch Koronar-

– Dosierung 45
syndrom, akutes) 92 ff

– Herzrhythmusstörung, bradykarde 100

Antidepressiva 181

– Kindesalter 50

Antidot-Therapie 180 f

– Notfallkarte, pädiatrische 161

Antihistaminika 181

– Schock

Anxiolyse 79

– – anaphylaktischer 64

Aortenaneurysma 130 ff

– – – Kindesalter 73

Aortendissektion

– – hypovolämischer 58

– Differenzialdiagnose

– – kardialer 62 f

– – Koronarsyndrom, akutes 98

– – – Kindesalter 72

– – Notfall, hypertensiver 105

– – septischer 68

– Stanford-Klassifikation 131

– – – Kindesalter 74

Apgar-Index 147

Adrenorezeptor, kardiovaskulärer 65

Apparent Live Threatening Event (ALTE)

Agens, auslösendes 64

158 ff

Agonie 192

Arbeitsdiagnose 4 f

AICD s. Konverter/Defibrillator, implantierter,

Arm 9
automatischer

Arrhythmie- und ST-Streckenanalyse 61

Aktivität, elektrische, pulslose (PEA) 42

Arteria carotis 15

Alkylanzien 181

Arteria cerebri anterior 163

Alkylphosphat 181

Arteria cerebri media 163

ALS (Reanimation, kardiopulmonale, Maß-

Arteria cerebri posterior
nahme erweiterte) 42

– Gefäßterritorium 163

ALTE(Apparent Live Threatening Event)

Arterie

158 ff

– Abdrückpunkt 15

Alteplase 96, 98

– Übersicht 15

Amiodaron (Cordarex)

Aspekt, rechlicher 171

– CPR-Medikament 44 f, 47

Aspirationspneumonie 114

– Kindesalter 50

Asservierung 180

– Notfallkarte, pädiatrische 161

Asthma bronchiale 108 ff

Amputataufbewahrung 15

– Oberkörperhochlagerung 17

211

4.3 Sachverzeichnis

Asystolie

– Hygiene 86

– Defibrillation-Indikation 42

– Kind 45

– Medikament 44 f

– maschinelle 36 ff

Atembewegung, eingeschränkte 28

– Reanimation, kardiopulmonale 40, 47 f

Atemfrequenz (AF)

– Schock, anaphylaktischer 64

– lebensaltersabhängige 65

Beatmungsausrüstung 206

– Notfallbeatmungsgerät 36

Beatmungsbeutel 30

Atemluftstrom, eingeschränkter 28

Beatmungsmaske 29

Atemminutenvolumen (AMV) 38

Becken

Atemspende 40 f

– Polytrauma 8

Atemstörung

– Trauma 128

– Leitsymptom 28

Bedarf, chirurgischer 207

– Ursache 28

Befund, notfallmedizinischer 6

Atemwege

Beinaheertrinken 186

– Freihalten 28

Beinamputation, hohe 10

– – Verfahren 30

Bekleidung 83

– Freimachen 28

Benzodiazepin (s. auch Diazepam) 181

– obere 151

Berufskleidung 83, 87

– Pädiatrie 151

Beschwerden, respiratorische 64

– Sicherung 28

Betreuungsgruppe 197

Atemwegsicherung 28 ff

Bewusstsein

– alternative 34

– Beurteilung 6

Anhang

– Goldstandard 30

– Schock, septischer 67

4

Atemzugvolumen (Tidalvolumen, TV) 38

Bewusstseinsprüfung 40

Atmung 40

Bewusstseinsstörung

– insuffiziente 40

– Differenzialdiagnose 135

– Prüfen 40

– Intoxikation 178 f

– Untersuchung, notfallmedizinische 6 f

Bewusstseinsveränderung 170

Atropin

Bizepssehnenreflex 177

– Antidot 181

Blasenverweilkatheter, Schock

– CPR-Medikament 46

– – hypovolämischer 52

– Herzrhythmusstörung, bradykarde 100

– – kardialer 61

– Notfallkarte, pädiatrische 161

– – neurogener 68

Augenheilkunde 174 ff

Blitzeinleitung 32

Augenschutz 83

– Esketamin 78

Augenverletzung, perforierende 174

– Midazolam 78 f

Auskultation 6

– Succinylcholin 77

– Herz 61

BLS s. Reanimation, kardiopulmonale, Basis-

– Lunge 61
maßnahme 40

Ausnahmesituation 3

Blue bloater 111 ff

Ausrüstung, chirurgische 206

Blutdruckmessung 12

Austreibungsperiode 144

Blutdrucksenkung 109

AV-Block 101

Blutgasanalyse (BGA) 72

Azidose, metabolische

Blutstillung 16

– – Schock, kardialer 62

Blutung

– – – – Kindesalter 72

– akute, Kindesalter 71

– epidurale 139

– intrakranielle 136 ff, 138 f

B

– intrazerebrale 138 f

– komprimierbare 58

Bandscheibenvorfall 172 ff

– perorale 176

Basisversorgung 14

– starke, unstillbare 58

Bauchaorten-Aneurysma, infrarenales 133

– subdurale 138 f

Beatmung 28 ff

– vaginale 148

212

– Erwachsene 45

4.3 Sachverzeichnis

Blutverlust

Dekompressionsunfall 187

– Fraktur, geschlossene 123

Demand-Ventil 28

– Polytrauma 9

Dermatom 175, 177

Blutzucker 14

Desinfektion

Bracht-Manualhilfe 149

– chemische 83

Bradykardie

– laufende 83

– extreme, Stimulation, externe 103

DF s. Defibrillation 42 f

– Pädiatrie 152

Dialysebehandlung 118

– Rhythmusstörung, vitalbedrohliche 46

Diazepam

– Schock, kardialer 62

– Antidot 181

Brandverletzung 180

– Krampfanfall 166

Breitkomplextachykardie 100, 102

– – persistierender 158

– EKG 101

– Notfallkarte, pädiatrische 161

– Therapie 102

Dissektion

Bronchialsystem 111

– abdominelle 132

Bronchopneumonie 114

– thorakale 132

Brückenvenenverletzung 139

Dobutamin

Brustkorb 9

– Schock

Brustwandelektrode 11

– – kardialer 62

Butylscopolamin (Buscopan) 77, 80 f

– – – Kindesalter 72

– Indikation 77

– – septischer 68

– Richtdosis (RDE) 77

– – – Kindesalter 73

Dopamin 63, 65

Anhang

Dopamin-Rezeptor, kardiovaskulärer 63

4

C

Dormicum s. Midazolam

Druck, arterieller

Cabrera-Kreis 11

– – diastolischer (DAP) 51

C-Griff, Beatmungsmaske 29

– – – lebensaltersabhängiger 65

Chemischer Schaden 190

– – – Schock, Basisparameter 51

Chirurgie 120 ff

– – systolischer (SAP)

Ciprofloxacin 84

– – – lebensaltersabhängiger 65

Clemastin 66

– – – Schock, hypovolämischer 51 f

Clonidin 109

Druckmessung, arterielle, invasive, Schock

Contusio cordis 126

– – – – hypovolämischer 52

CO2-Partialdruck (pCO2) 13

– – – – neurogener 68

– endtidaler (petCO2) 13

Druckverband 15 f

CPR s. Reanimation, kardiopulmonale

Dyspnoe

Creatinkinase muscle brain (CK-MB) 61

– Leitsymptom, einheitliches 28

Crescendo-Angina 92

– Pädiatrie 152

D

E

DAP s. Druck, arterieller, diastolischer 51

Echokardiographie 72

Defibrillation (DF) 42 f

Einfühlungsvermögen 4 f

– biphasische 42

Einmalhandschuhe 83

– Indikation 42

Einmalmaterial, steriles 88 f

– monophasische 42

Einsatzhose 83

– Notfallkarte, pädiatrische 161

EKG s. Elektrokardiogramm

Defizit, neurologisches 7

EKG-Ableitung 43

Dehydratation

– Myokardinfarkt 94

– Einteilung 153

– Schock 51

– Kindesalter 70

EKG-Kurve 99

Dekompressionskrankheit 186

Eklampsie 146

213

4.3 Sachverzeichnis

Elektrodenposition

F

– Defibrillation (DF) 42

– Kombinationsgerät 103 f

Falschdeklaration 190

Elektrokardiogramm (EKG) 97 ff

Farbcode 23

– Hinterwandinfarkt, akuter 97

Fehlgeburt 146

– Intubation, endotracheale 32

Fehlintubation 34

– Myokardinfarkt 61

Fentanyl 76 ff

– normales 11

Fibrinolytika 46

– Notfallmedizin 10 f

Fieber 70

Elektrolyt-Störung 62

Fieberkrampf

Ellenbeuge 22 f

– Pädiatrie 156 ff

Endotracheale Zufuhr 24

– unkomplizierter 158

Endotrachealtubus, Pädiatrie 161

Flächendesinfektion 83

Energiemenge 42

Flumazenil 79, 181

– biphasische 43

Flüssigkeitsraum, Organismus 57

– Defibrillation (DF) 42 f

Flussrate 23

– monophasische 43

Flusssäure 181

Entkeimung 83

Fraktur

Entseuchung 83

– Extremität 122 ff

Entwicklung, nach Veit-Smellie 149

– geschlossene 123

Enzephalitis 114

Fremdkörperaspiration 156

Enzephalopathie, hypertensive 105

Frischplasma, gefrorenes (GFP) 56

Anhang

Epiglottitis

Fruchtwasser-Embolie 63, 146

4

– Pädiatrie 150 ff

Führungsorganisation 199, 202

– versus Laryngotracheobronchitis 154

Furosemid 104, 112

Epilepsie-Liga 167

Epistaxis 176

Erkrankung

G

– endokrine 114 ff

– psychiatrische 168 f

Geburt

Erregungszustand 168

– Analgesie 142

Ertrinken, sekundäres 186

– Lageanomalie 144 f

Erythrozytenkonzentrat 56

– pathologische 144 f

Esketamin 77 ff

– regelhafte 144

Esmarch-Handgriff 28 f

Geburtshilfe 142 ff, 149

Ethylenglykol 181

Gefahrenabwehr, medizinische 199, 202

Etomidat 79 f

Gefahrgutkennzeichnung 189 ff

– Indikation 77

Gefahrstoffunfall 190

– Krampfanfall 166

Gefahrzettel 189

– Richtdosis (RDE) 77

Gefäßnotfall 130 ff

Extrasystole, ventrikuläre, monomorphe 99

Gefäßregion 163

Extrauteringravidität 146

Gefäßverschluss, arterieller 132

Extremität

Gefäßzugang 22 ff

– Arterie 133

– arterieller 26

– Fraktur 122 ff

– intraossärer 24, 26

– Lagerung 19

– Kind 26

– obere, Syndrom, radikuläres 177

– – Fixierung 26 f

– untere

– Schock 70

– – Polytrauma 9

– periphervenöser 22 ff, 26

– – Syndrom radikuläres 175

– – Hygiene 85 f

– Verletzung 16 ff

– – Kind 26 f

– venöser 64

– zentralnervöser 24 f

Gefrierplasma (GFP) 56, 71

214

4.3 Sachverzeichnis

Gehirndurchblutungsstörung 162 f

– – hypovolämischer 52

Gelatine-Lösung (GEL) 54 f

– – septischer 68

Gelenk 9

Händedesinfektion 84 f

Gerinnungsstatus 50, 52

Handflächenregel 185

Gesamtkörperwasser 54

Handgriff, geburtsbegleitender 145

Gesichtsschädel 9

Harnleitererkrankung 173

Giftelimination 178

Harnleiterkolik 173

Glasgow Coma Scale (GCS)

Harnverhalt, akuter 172

– Komatiefe- bzw. Defizitbeurteilung 6 f

Haut 141

– Schweregradeinstufung 134 ff

Hautdesinfektion 84

Glaukomanfall 174

Hautdurchtrittt 25

Glukokortikoid 64 f

Hauterscheinung 63 f

Glyzeroltrinitrat

Hb s. Hämoglobin

– Epistaxis 176

Helferbetreuung 3

– Koronarsyndrom, akutes 94

HELLP-Syndrom 146

– Notfall, hypertensiver 105

Helmabnahme 19

– Schock, kardialer 72

Heparin 108

Grand-Mal-Anfall

Hepatitis-B-Virus-Verdacht 84

– Symptom 164

Hepatitis-C-Virus-Verdacht 84

– Verlauf, typischer 163

Herz, Auskultation 61

Großhirninfarkt 165

Herzfrequenz, lebensaltersabhängige 65

Großschadensichtung 3

Herzkrankheit, koronare (KHK) 98

Großschadensereignis

Herzrhythmus

Anhang

– Einsatzablauf 202 f

– Analyse 44

4

– Führungsorganisation 199

– defibrillationspflichtiger 42

– Grundlage 202 f

– DF-Indikation 42

– Versorgungskette 201

Herzrhythmusstörung 98 ff

Guedel-Tubus 30 f

– bradykarde 100

Gut, gefährliches 189

– – Therapie 100, 102

Gynäkologie 142 ff

– Schock, kardialer 62

– tachykarde 100

– – Therapie 102

H

– Therapie 100 ff

– vitalbedrohliche 46

Haemophilus influenza 152

– – Kindesalter 50

Halbseitenlage, linke 20

Herzschrittmacher 102 ff

Haloperidol

– permanenter 103

– Indikation 77

HES (Hydroxyethylstärke-Lösung) 54 f

– Kontraindikation 81

H/HHL-Lösung

– Richtdosis (RDE) 77

– Erwachsener 56, 58

– Wirkung 81

– Kindesalter 71

Halswirbelsäule (HWS)

Hilfealarmierung 40

– Beweglichkeit 9

Hinterhauptslage, vordere 144 f

– Stabilisierung 19

Hinterwandinfarkt, akuter 97

– Stützverband 19

Hippokrates-Reposition 120

– Trauma 140

Hirngefäß, Aneurysma 137

Hämatokrit, lebensaltersabhängiger 65

Hirninfarkt 162 f

Hämatom

Hirnnerv 10

– epidurales 138 f

Hirnperfusion 134, 138

– subdurales 138 f

Histamin-Antagonist, Schock, anaphylakti-

Hämatothorax 126
scher 66

Hämoglobin (Hb) 52

Hitzeerschöpfung 182 ff

– lebensaltersabhängiges 65

Hitzekollaps 182

– oxygeniertes 10

Hitzeschaden 182

– Schock

Hitzschlag 184

215

4.3 Sachverzeichnis

HI-Virus-Verdacht 84

– orotracheale 44

HNO-Heilkunde 176

– Schock, anaphylaktischer 64

Hochlagern 15

– – – Kindesalter 73

Hüftluxation 120

– schwierige 32

Humanalbumin-Lösung 54

– Schwierigkeitsgrad 75

HWS s. Halswirbelsäule

Intubationsausrüstung 206

Hydroxyethylstärke-Lösung (HES) 54 f

Intubationsbedingung 30

Hygiene 83 ff

Intubationssequenz 33

Hyperglykämie 114

Intubationszubehör 31

– Befund 116

Ischämie 94 f

– hyperosmolare 116

Ischiassyndrom 172 ff

– Therapie 116

Hyperkaliämie 48, 118

Hypertension 128

K

Hypertonie

– essenzielle 104, 109

Kaliumsenkung 119

– Blutung, intrazerebrale 139

Kalotte 9

Hypnotika 79

Kälteschaden 180, 184

Hypoglykämie 114

Kältezittern 184

– Befund 116

Kalzium-Glukonat 44

– Therapie 116

Kammerflimmern 101

Hypokaliämie 48

– Defibrillations-Indikation 42

Anhang

Hypoperfusion 67

– Elektrokardiogramm (EKG) 101

4

Hypothermie 179, 184

– Notfallinitialmaßnahme 45

Hypotonie, arterielle 153

12-Kanal-EKG 61

Hypoxie 28

Kapnogramm

– Asthma bronchiale 111

– normales 13

I

Kapnographie 14

Kardinalsymptom, Schock, anaphylaktischer

Impfschutz 84

63

Individualtod 192

Katastrophe 200 ff

Infarkt, ausgedehnter (s. auch Myokardin-

Katastrophenfall
farkt) 97

– Sichtung 3

Infarktlokalisation 94, 97

– Versorgungskette 203

Infarktzeichen 95

Katecholamin 56 ff

Infektion 112 ff

Katecholamin-Effekt, klinisch relevanter 65

Infektionsschutz 83 ff

Katecholamin-Therapie, Schock 68

Infektionstransport 83, 86 ff

– – anaphylaktischer 64

Infusionsausrüstung 206

– – septischer 66 f

Ingewahrsamnahme 170

Katheter

Injektionsausrüstung 206

– einlumiger 24

Innere Medizin 92 ff

– mehrlumiger 24

Innervation, segmentale 141

– zentralvenöser (ZVK) 24 f

Inspektion 6

Katheteranlage, transurethale 173

Insult

KatS-Einheit 199

– apoplektischer 162 ff

Ketoazidose 116

– ischämischer 162

KF s. Kammerflimmern

Intoxikation 178 ff

Kindesalter 150 ff

– Leitsymptom 179

– Diagnostik 69

Intubation

– Hypotonie, arterielle 69

– Beatmung, kontrollierte 61

– Medikamentenzugang, intraossärer 50

– endotracheale 30 ff

– Physiologie/Pathophysiologie 69

– Hygiene 86

– Reanimation, kardiopulmonale (CPR) 47, 49

216

– Lagerung 31

– Schock

4.3 Sachverzeichnis

– – anaphylaktischer 73

L

– – hypovolämischer 70

– – kardialer 72

Lagekontrolle 34

Kindslage 142

Lagerung

Kindstod, plötzlicher (SIDS) 158 ff

– Notfallmedizin 16 ff

Klinik

– Position, vorgefundene 18

– Mindestanforderung Schlaganfallpatient

Lagetypbestimmung, Cabrera-Kreis 11

165

Laktat-Konzentration 56

– Unterstützungsgruppe 204

Laryngotracheobronchitis 154 f

Knierolle 20

Larynxmaske 36 f

Kohlenmonoxid 181

– Anlage 37

Kolloid, künstliches 54 f

– Größe 37

– – Kenndaten, pharmakologische 59

Larynxtubus (LT) 34 f

– – Volumeneffekt, relativer 57

Lasègue-Zeichen 10 f

Koma, diabetisches 116

Leichenschau 192

Komatiefe 7

Leiter, organisatorischer 198

Koniotomie 36 f

Leopold-Handgriff 142 f

– Technik 39

Letalität

– Zubehör 39

– Hitzschlag 184

Konverter/Defibrillator, implantierter, auto-

– Schock, septischer 73, 79
matischer (AICD) 104 ff

Linksherzversagen 92, 94

Koronarintervention, perkutane (PCI) 96

Lobärpneumonie 114

Koronarsyndrom, akutes (Acute Coronary

Lösung

Anhang

Syndrome, ACS) 92 ff

– hyperosmolare 56

4

– – Differenzialdiagnose 98

– hyperosmolarhyperonkotische 56

– – Entwicklung 93

– kristalloide 54

– – Symptomatik 92

– – Kindesalter 71

– – – notfalltypische 98

Lumbago 172 ff

– – Therapie 94

Lunge, Auskultation 67

Körpergewicht 152

Lungenarterienembolie 108 ff

Körperkerntemperatur 52

– Koronarsyndrom, akutes 98

Körperoberfläche, verbrannte (VKOF) 180

Lungenödem 94

– – Kindesalter 72

– Oberkörperhochlagerung 18

Kortikoid 161

– toxisches 126

Krampfanfall 164 ff

Luxation 120

– Begleiterscheinung 10

Lyse, präklinische 96

– Lokalisation 164

– Pädiatrie 156 ff

– persistierender 158

M

– Therapie 166

Kreislauf 40

Magnesium 46 f

– Pädiatrie 150 f

Magnesiumsulfat 44

– Umstellung, postnatale 150

Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) 81

– Untersuchung, notfallmedizinische 7 f

Manualhilfe, nach Bracht 149

Kreislaufprüfung 40

Marker, biochemischer 61

– Basismaßnahme 40

Maskenbeatmung 30 f

– Erwachsener 45

Medikament

– Kind 45

– Notfallkoffer 206

Kreislaufreaktion 66

– notfallmedizinisches

Kreuzgriff 32

– – Richtdosis (RDE) 77

Krise, hypertensive 18

– – Schwangerschaft 81

– – Stillzeit 81

Medikamentenapplikation 22

– endotracheale 24, 44

– Injektion, intravenöse 44

217

4.3 Sachverzeichnis

Medikamentenapplikation

Nasenbluten 176

– intraossäre 44

Nasensonde 29

– rektale 26

Natriumbicarbonat

Meningen 139

– CPR-Medikament 44

Meningismus 11

– Kindesalter 48

Meningitis 114

– Notfallkarte, pädiatrische 161

Meningokokken-Exposition 84

– Schock

Meningokokken-Sepsis 74

– – kardialer 73

Metamizol (Novalgin) 76 f

– – septischer 74

Methämoglobinbildner 181

Neugeborenes

Methylprednisolon 74

– Reanimation, kardiopulmonale 45, 48

Midazolam (Dormicum) 77 ff

– Versorgung 147

– Indikation 76

Neuner-Regel 180, 185

– Kindesalter 71

– modifizierte 185

– Krampfanfall 166

Neurochirurgie 134 ff

– Lungenarterienembolie 108

Neuroleptika 181

– Myokardinfarkt 96

Neurologie 162 ff

– Richtdosis (RDE) 77

Newborn Life Support 48

– Schock, kardialer 62

Nierenerkrankung 107, 172

– Schwangerschaft 81

Niereninsuffizienz, chronische 116 ff, 119

Mitarbeiterhygiene, allgemeine 83

Nierenkolik 172

Mitteldruck, arterieller (MAP) 51

Nierenlager 9

Anhang

Morphin 76 f

Nierenstein 172

4

– Indikation 76

Nierenversagen 105, 107

– Lungenarterienembolie 108

Nitrate 95

– Myokardinfarkt 96

Nitrolingual s. Glyceroltrinitrat

– Notfall, hypertensiver 105

Nitroprussidnatrium 63

– Richtdosis (RDE) 77

Niveau, segmentales 141

– Schock, kardialer 62

Noradrenalin, Schock

Motilitätsstörung 175

– – anaphylaktischer 63 f

Motorik 138 f

– – – Kindesalter 73

Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom (MODS)

– – kardialer 62 f

66

– – – Kindesalter 72

Mundhöhle 9

– – septischer 68

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 176

– – – Kindesalter 74

Mund-zu-Mund-Beatmung 40 f

Normothermie 70

Muskelzittern 186

Notarzt 2, 4, 196 ff

Myelitis 114

– Leitender 198

Myokardinfarkt, akuter (s. auch ACS) 92 ff

Notfall

– – Zeichen, klinisches 96

– geburtshilflicher 142

Myokardischämie, kokaininduzierte 98

– gynäkologischer 148 f

Myokardschaden 61

– hypertensiver 104 ff

– – Therapie 105 f

– pädriatrischer 150 ff

N

Notfallbeatmungsgerät 36

Notfall-EKG-Befund 99

Nabelschnurvorfall 146, 149

Notfallintubation 32

Nabelvene

Notfallkarte, pädiatrische 161, 207

– Medikamentenapplikation 28

Notfallkoffer 206

– Katheter 70

Notfallmedizin, allgemeine 2 ff

– Zugang 27

– – Aspekt, ethischer 2 ff

Nachgeburtsperiode 144

– – Hygiene 83 ff

Nachlastsenkung 63

– – Technik, allgemeine 16 ff

Naloxon 76, 78

– – Überwachung 4, 12 ff

218

Narkoseeinleitung 77 f

– – Untersuchung 4 f

4.3 Sachverzeichnis

Noxe 64

Polytraumaversorgung

N-STEMI (Non-ST-Streckenelevationsmyo-

– klinische 125
kardinfarkt) 92 f

– präklinische 123

Postexpositionsprophylaxe 84

Post-Reanimationsphase 50

O

Präeklampsie 146

Präinfarkt-Syndrom 92

Oberkörperhochlagerung 16 f, 137 ff

Präoxygenierung 32

Oberkörpertieflagerung 16 f

Prednisolon, Schock, anaphylaktischer 64

Open-Book-Beckenverletzung 129

– – – Kindesalter 73

Opiat 181

Primäreinsatz 198

Opiat-Syndrom 179

Prinzmetal-Angina 92

ORSA-infizierter Patient 86, 88
psaO2 s. Sauerstoff-Sättigung, arterielle,

Orthopädie 172
partielle

Pseudokrupp 154 f

Psychiatrie 168 ff

P

Pubertät, Reanimation, kardiopulmonale

(CPR) 48 ff

Pädiatrie (s. auch Kindesalter) 150 ff

Puls, peripherer 9

Palpation 6

Pulsoxymetrie 12

PALS (Paediatric advanced life support) 50

– Intubation, endotracheale 32

Paracetamol

– Messprinzip 13

– Antidot 181

– Schock 51

Anhang

– Notfallkarte, pädiatrische 161

Punktion 27

4

Parese 175, 177

Punktionszubehör 23

Parkland-Formel nach Baxter 72

Pupillenbefund 6

Patellaluxation 121

PVK s. Tachykardie, ventrikuläre, pulslose

Patellarsehnenreflex 175

Patient

– Hygienemaßnahme 83

Q

– ORSA-infizierter 88 f

– septischer 115

Querlage 146

– VRE-infizierter 88 f

Patientenbefragung 4 f

Patiententransport 88

R

PBLS (Paediatric basic life support) 48
petCO2 (CO2-Partialdruck, endtidaler) 13 f

Ranitidin 66

PEA (Aktivität, elektrische, pulslose) 46

Rauchen 83

PEEP-Beatmung 36

Rauchgas 181

Perfusionsdruck, zerebraler (CPP) 134 f

Rautek-Griff 17 f

Perkussion 6

Reaktion

Person, bewusstlose 47

– anaphylaktische 63

Pfählungsverletzung 16

– anaphylaktoide 63

Pink puffer 112

Reanimation, kardiopulmonale (CPR) 40 ff, 48

Placenta praevia 142, 146

– – Aspekt, ethischer 2

Plasmaprotein-Lösung 54

– – Algorithmus, universeller 47

Plasmawasser 54 f

– – Basismaßnahme 40, 45

Plazentalösung, vorzeitige 146

– – Kindstod, plötzlicher (SIDS) 158 f

PLS s. Reanimation, kardiopulmonale,

– – Kindesalter (PLS) 48 ff

Kindesalter

– – Maßnahme, erweiterte (ALS) 42

Pneumonie, atypische 114

– – Therapie, medikamentöse 44 f

Pneumothorax 126

Rechts- und Arbeitsgrundlage 83

Polytrauma 8 f, 124

Reflex 141

– Untersuchung, orientierende 9

Reflexdifferenz 175

219

4.3 Sachverzeichnis

Reflexverlust 175, 177

Schnellsichtung 202

Regel-5er 178

Schnittverletzung 120 ff

Reglosigkeit 168 ff

Schock 51 ff

Reizgasinhalation 156

– anaphylaktischer 63 ff

Reizung, meningeale 10

– – Diagnostik 63

Rekompressionstherapie, kausale 188

– – Kindesalter 73

Reteplase 96

– – Pathogenese 63

Rettungsassistent (RA) 198

– – Therapie 64 f

Rettungsdienst 196 ff

– Diagnostik, apparative 51

– Führungsorganisation 199

– distributiver 68

– Träger 196

– hämorrhagischer 52 f

Rettungsdienstgesetz 196

– – Therapie 58

Rettungsleitstelle 198

– Hauptgruppe, pathogenetische 53

Rettungsmittel 196

– hypovolämischer 51 ff

– Ausstattung 85

– – Diagnostik 52

Rettungswagen 196

– – Form, spezielle 53

Richtdosis (RDE) 75 f

– – Kindesalter 70

Rifampicin 84

– – Therapie 52 f, 58

Ringer-Laktat-Lösung 54

– kardialer 94

Rücken 9

– – Diagnostik 60 f

Ruhigstellung 20

– – Einteilung 59

– – Kindesalter 72

Anhang

– – – Therapie 72 f

4

S

– – Pathogenese 60

– – Therapie 61

Sam-Splint 22

– kardiogener 60

Sanitätseinsatzleitung 199, 202

– neurogener 68

Sanitätsgruppe 197

– – Kindesalter 74

SAP s. Druck, arterieller, systolischer (SAP)

– – Therapie 69

Sauerstoff

– septischer 66 f

– Applikation 29

– – Diagnostik 66 f

– Schock, anaphylaktischer 64

– – Kindesalter 73 f

Sauerstoff-Applikation 28

– – – Letalität 73 f

Sauerstoff-Mangel 14

– – Pathogenese 63

Sauerstoff-Sättigung, arterielle, partielle

– – Therapie 67 f

(psaO2)

– traumatisch-hämorrhagischer 5

– – – Normalwert 14

– – Therapie 58

– – – Schock, kardialer 72

– – Verbrennung 60

Sauerstoff-Zufuhr 61

– traumatisch-hypovolämischer 51

Säugling 48 f

Schultergürtel 9

Schädelfraktur 139

Schulterluxation 120 f

Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 134 ff

Schutz 5

Schaden, chemischer 190

Schutzkleidung 83, 85

Schaufeltrage 18, 20

Schwangere

Schaumbildner 181

– Basisversorgung 142 f

Scheuer-Wisch-Desinfektion 83, 85

– Lagerung nach Fritsch 149

Schlaganfall 162 ff

Schwangerschaft

Schlussdesinfektion 83

– Medikament, notfallmedizinisches 81

Schmalkomplextachykardie 100

– Notfall 142

– EKG 101

– Syndrom, anaphylaktisches 63

– regelmäßige 102

Schwangerschaftserkrankung, hypertensive

– unregelmäßige 102

146 ff

Schmerzausstrahlung 173

Sedativa 79 ff

Schmerzmanifestation 92

Sedierung 62 f

220

Schnelleinsatzgruppe (SEG) 197, 199 f

Sehen-Hören-Fühlen 40 f

4.3 Sachverzeichnis

Seitenlage, stabile 17 f

Talk down 168

Sekundäreinsatz 200

Tauchunfall 186

Sekundärrettungsmittel 196

Tenecteplase 96

Sensibilität 140 f

Theophyllin 66

Sensibilitätsstörung 172

Thiopental 158, 166

Sepsisherd-Inspektion 67

– Krampfanfall 166

Sepsisverdacht 115

Thoraxdrainage 127

SHT-Patient 18

Thoraxkompression (TK) 40 f, 147

Shunt, kardiopulmonaler 150 f

Thoraxorgan 61

Shuntthrombose 118

Thoraxtrauma 124 ff

Sicherheit 5

– Oberkörperhochlagerung 18

Sicherheitsschuhe 83

Thrombozyten-Konzentrat 56

Sicherheitszone 190

Thumbprint 152 f

SIDS (Kindstod, plötzlicher) 158 ff

Tibialis-posterior-Reflex 175

SIRS (Systemic inflammatory Response

TK s. Thoraxkompression

Syndrome) 115

Tod 192

Sonnenstich 182

Todesbescheinigung 192 f

Spineboard 18

Todeszeichen 192

Status epilepticus 158, 164

Tokolyse 144

Steißlage 164

Transport 180

STEMI-Patient 96

Traumatologie 120 ff

Sterilisation 83

Trizepssehnenreflex 177

Stillzeit 81

Troponin 61

Anhang

Stoffwechselerkrankung 114 ff

Troponin-Bestimmung 72

4

Störung, psychotische 168 f

Trupp Technik und Sicherheit 197

– – Therapie 170

ST-Senkung 94

ST-Streckenelevationsmyokardinfarkt

U

(STEMI) 92 f

Subarachnoidalblutung (SAB) 137

Unfallverhütungsvorschrift 90

Substanz, positiv inotrope 62 f

Untersuchung

Succinylcholin 77 f, 80

– klinische, notfallmedizinische 4 ff

Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) 158

– neurologische

Suizidalität 168 f, 170

– – notfallmedizinische 6, 10

Symptom, abdominelles 64

– – Schock, neurogener 68 f

Symptomatik, neurologische 163

Urapidil (Ebrantil)

Syndrom

– Epistaxis 176

– anticholinerges 179

– Notfall, hypertensiver 109

– cholinerges 179

Urolithiasis 172

– extrapyramidales 179

Urologie 172

– radikuläres 175

– sympathomimetisches 179

System, respiratorisches 150

V

Systemic inflammatory Response Syndrome

(SIRS) 115

Vakuummatratze 21

Vasodilatanzien 95

Vecuronium 77 ff

T

Veit-Smellie 149

VEL s. Vollelektrolytlösung

Tachykardie 48

Vena basilica 23

– supraventrikuläre 62

Vena cephalica 23

– ventrikuläre

Vena femoralis 26

– – pulslose (PVK) 42

Vena juglaris externa 24

– – – Notfallinitialmaßnahme 45

Vena subclavia 26

– vitalbedrohliche 102

Vene, periphere 25 f

221

4.3 Sachverzeichnis

Venendurchtritt 25

Vorderwandinfarkt, großer 97

Venenpunktion, periphere 25 f

Vorlasterhöhung 62

Venenzugang, großlumiger 61

VRE-infizierter Patient 88

Verband 16

Verbrennung 180

– Abschätzung 183

W

– Kindesalter 72

– Schock, traumatisch-hämorrhagischer 60

Wachsamkeit 4

Verbrennungsgrad 183

Wallace Neuner-Regel 185

Verbrühung 180

Wärmehaushalt 152

Verletzungsmuster 9

Warntafel, orangefarbene, rechteckige 191

Verpackung, sterile 86

Wasserunfall 186

Verwirrtheitszustand 168

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom 114

Vigilanz 66 f

Weichteilverletzung 120

Vitalfunktionsicherung 178

Wendl-Tubus 30 f

VKOF s. Körperoberfläche, verbrannte 71

Wirbelsäule

Vollelektrolytlösung (VEL) 54

– Polytrauma 9

Volumeneffekt, relativer 57

– Trauma 17

Volumenersatz 54 ff

– Verletzung 18

– Kindesalter 67 f

Wirkzone 190

– Notfallkarte, pädiatrische 161

Wundreinigung 16

– Schock

Anhang

– – kardialer 62

4

– – neurogener 68

Z

– – septischer 66

– – traumatisch-hämorrhagischer 58

Zufuhr, endotracheale 24

– – traumatisch-hypovolämischer 59

Zugang s. Gefäßzugang

Volumenmangel

Zugtrupp 197

– Oberkörpertieflagerung 18

ZVK (Zentralvenöser Katheter) 25

– Pädiatrie 152

ZVK-Anlage 52

– Schock, kardialer 62

ZVK-Set 25

Volumensubstitution 71

Zwei-Eimer-Methode 83

Volumentherapie 73

Zwillingsgeburt, pathologische 144 f

Volumenwirkung, maximale (MVW) 54, 59

Zyanid 181

Volumenwirkungdauer (VWD) 54, 59

Zyanose 28

– Halbwertszeit (HVW) 54, 57

222