Facharztprüfung Viszeralchirurgie
Author: Peter M. Markus
Date: 2012-10-05T23:00:26+00:00
Keywords: Gesundheit

. . . . . . . . . .

I

II

. . . . . . . . . .

Facharztprüfung

Viszeralchirurgie

1000 kommentierte Prüfungsfragen

Herausgegeben von

Peter M. Markus

Mit Beiträgen von

Helmut Arbogast

Hans Lippert

Jörg Barkhausen

Peter M. Markus

Maximilian Bockhorn

Matthias Pross

Christoph E. Broelsch

Marc André Reymond

Markus W. Büchler

Thomas H. K. Schiedeck

Andrea Frilling

Hans-Ulrich Schulz

Nils R. Frühauf

Dietmar Simon

Peter E. Goretzki

Fritz W. Spelsberg

Mark Hartel

Claus Steuernagel

Thomas P. Hüttl

Jörg Tautenhahn

Karl-Walter Jauch

Stefanie Wolff

Ingo Leister

60 Abbildungen

33 Cartoons

Georg Thieme Verlag

Stuttgart ⋅ New York

. . . . . . . . . .

III

Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die

Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation

Forschung und klinische Erfahrung erweitern unse-
in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte
re Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und
bibliographische Daten sind im Internet über
medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in die-
http://dnb.ddb.de abrufbar
sem Werk eine Dosierung oder eine Applikation er-
wähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen,
dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-
falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem

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Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-
http://www.thieme.de/detailseiten/3131408413.html
spricht.

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Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine

Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist
angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack-
zettel der verwendeten Präparate und gegebenen-
falls nach Konsultation eines Spezialisten fest-
zustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Do-
sierung oder die Beachtung von Kontraindikationen
gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht.

Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten
verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf
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nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden

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Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe

ISBN 3-13-140841-3

1 2 3 4 5 6

IV

. . . . . . . . . .

Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,
lagen der Chirurgie, hier insbesondere der Viszeralchi-
rurgie, Rücksicht zu nehmen.

das vorliegende Buch – Facharztprüfung Viszeralchi-

Dieses Buch soll kein Lehrbuch ersetzen, da es nicht
rurgie – vermittelt Ihnen Wissen auf andere Weise,
den Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Aber wie sich
als Sie es bislang gewohnt sind. Im herkömmlichen
die gesamte Vermittlung des Medizinwissens hin zu

Lehrbuch werden Fakten von A bis Z präsentiert, und
fallorientiertem Lernen bewegt, so basiert auch diese
der Leser versucht, so viel wie möglich in sein Lang-

Sammlung von Fragen auf Fallbeispielen. Um ein mög-
oder Kurzzeitgedächtnis zu laden. Das gesamte Studi-
lichst großes und ausgewogenes Wissen zu vermitteln,
um über haben wir so gelernt und sind es gewohnt, in
habe ich für jedes Gebiet einen Experten mit nationaler
den Examina dieses eher passive Wissen im Multiple-

Bedeutung gewonnen, der Fragen zu diesem Thema

Choice-Verfahren anzuwenden. Die mündliche Prü-
erstellt hat. Hier werden Sie die eine oder andere Nu-
fungsleistung zu erbringen, ist eine Fähigkeit, die bei
ance einer persönlichen Meinung finden, aber auch
vielen Ärzten eher unterentwickelt ist, da unser ge-
dies entspricht der Realität einer mündlichen Prüfung.

samtes Wissen bislang auf die geschilderte traditionel-

Dadurch dass alle Fragen von einer zweiten Person re-
le Weise vermittelt wurde. Die Facharztprüfung und
digiert wurden, stellen wir sicher, dass Sie ein aus-
die Prüfung für die Zusatzbezeichnung Viszeralchirur-
gewogenes Wissen vermittelt bekommen.

gie sind rein mündliche Prüfungen, auf die wir nicht

Viele Untersuchungen haben gezeigt, dass fall-
gut trainiert werden.

basiertes Lernen zu einer deutlichen Förderung des ak-

Das vorliegende Buch soll eine solche Prüfung nach-
tiven Wissens führt und nur dieses hilft Ihnen in einer
ahmen und im Gegensatz zum Fachbuchwissen, das
mündlichen Prüfung und bei der späteren Anwendung
aktive Erinnern fördern. Es soll damit möglichst nah
in der Praxis.

an die reale Prüfungssituation heranreichen, die

Mein erster Dank gilt dem Thieme Verlag, hier
genau aus solchen Fragen zusammengesetzt ist, wie

Herrn Dr. Wachinger und insbesondere Frau Haller
wir sie hier in diesem Buch präsentieren.

und Frau Richter, die die Autoren perfekt und kom-

Hinzu kommt, dass die Prüfung Viszeralchirurgie in
petent während der Erstellung des Buches begleiteten.

Zukunft deutlich aufgewertet wird, da bereits im Jahre

Den Autoren selbst sei Dank, da wir diese gewaltige

2005 der Common Trunc eingeführt wird, d. h. eine

Aufgabe, 1000 Fragen zu erstellen im vorgegebenen
basischirurgische Ausbildung von wahrscheinlich 2
sehr engen Zeitlimit realisiert haben. Sie alle tragen

Jahren plus 4 – 5 Jahre Ausbildung für die Zusatz-
ihren Teil dazu bei, dass die nächste Generation der
bezeichnung, z. B. Viszeralchirurgie. Die klassische

Viszeralchirurgen nicht nur ihre Prüfung schafft, son-

Facharztprüfung, die bislang nach 6 bzw. nach 5 Jahren
dern auch mit einem großen aktiven Wissen in die
abgehalten wurde, wird dann entfallen und durch die
weitere Zukunft startet.

Prüfung Viszeralchirurgie ersetzt werden. Es ist des-
halb nur logisch, in die vorliegende Fragensammlung
nicht nur spezielle Themen der fortgeschrittenen Vis-

Essen, im Frühjahr 2005
zeralchirurgie einzubinden, sondern auch auf Grund-

P. M. Markus

. . . . . . . . . .

V

Anschriften

Herausgeber

Goretzki, Peter E., Prof. Dr. med.

Lukaskrankenhaus Neuss

Chirurgische Klinik

Markus, Prof. Dr. med.

Preuenstr. 84

Elisabeth-Krankenhaus

41456 Neuss

Chirurgische Klinik

Moltkestr. 61

Hartel, Mark, Dr. med.

45138 Essen

Universitätsklinikum Heidelberg

Chirurgische Klinik

Im Neuenheimer Feld 110

Autoren

69120 Heidelberg

Hüttl, Thomas P., Dr. med.

Arbogast, Helmut P., Dr. med.

Klinikum Großhadern

Klinikum Großhadern

Chirurgische Klinik und Poliklinik

Chirurgische Klinik und Poliklinik

LMU München

LMU München

Marchioninistr. 15

Marchioninistr. 15

81377 München

81377 München

Jauch, Karl-Walter, Prof. Dr. med.

Barkhausen, Jörg, Priv.-Doz. Dr. med.

Klinikum Grohadern

Universitätsklinikum Essen

Chirurgische Klinik und Poliklinik

Zentralinstitut für Röntgendiagnostik

LMU München

Hufelandstr. 55

Marchioninistr. 15

45122 Essen

81377 München

Bockhorn, Maximilian, Dr. med.

Leister, Ingo, Dr. med.

Universitätsklinikum Essen

Georg-August-Universität Göttingen

Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Hufelandstr. 55

Robert-Koch-Str. 40

45122 Essen

37075 Göttingen

Broelsch, Christoph E., Prof. Dr. med. Dr. h. c.

Lippert, Hans, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Essen

Universität Magdeburg

Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Hufelandstr. 55

Leipziger Str. 44

45122 Essen

39120 Magdeburg

Büchler, Markus W., Prof. Dr. med. Dr. h. c.

Markus, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Heidelberg

Elisabeth-Krankenhaus

Chirurgische Klinik

Chirurgische Klinik

Im Neuenheimer Feld 110

Moltkestr. 61

69120 Heidelberg

45138 Essen

Frilling, Andrea, Prof. Dr. med.

Pross, Matthias, Priv.-Doz. Dr. med.

Universitätsklinikum Essen

Universität Magdeburg

Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Hufelandstr. 55

Leipziger Str. 44

45122 Essen

39120 Magdeburg

Frühauf, Nils. R., Dr. med.

Reymond, Marc André, Priv.-Doz. Dr. med.

Universitätsklinikum Essen

Universität Magdeburg

Klinik für Allgemein- und Transplantationschirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Hufelandstr. 55

Leipziger Str. 44

45122 Essen

39120 Magdeburg

VI

. . . . . . . . . .

Anschriften

Schiedeck, Thomas H. K., Priv.-Doz. Dr. med.

Tautenhahn, Jörg, Dr. med.

Klinikum Ludwigsburg

Universität Magdeburg

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Posilipostr. 4

Leipziger Str. 44

71640 Ludwigsburg

39120 Magdeburg

Schulz, Hans-Ulrich, Prof. Dr. med.

Wolff, Stefanie, Priv.-Doz. Dr. med.

Universität Magdeburg

Universität Magdeburg

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Leipziger Str. 44

Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

39120 Magdeburg

Simon, Dietmar, Prof. Dr. med.

Ev. Krankenhaus Bethesda

Medilearn

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Heerstr. 219

47053 Duisburg

Spelsberg, Fritz W., Dr. med.

Klinikum Großhadern

Das Repetitorium für alle

Chirurgische Klinik und Poliklinik
medizinischen Examina

LMU München

Marchioninistr. 15

Dr. med. Dipl.-Psych.

81377 München

Bringfried Müller

Psychologische Leitung

Steuernagel, Claus, Dr. med.

Elisabeth-Krankenhaus

Vera Lippek

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und

Pädagogische Leitung

Schmerztherapie

Moltkestr. 61

Bahnhofstraße 26b

45138 Essen

35037 Marburg

. . . . . . . . . .

VII

Inhaltsverzeichnis

_________

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde

XIV

________________

Allgemeiner Teil

1

1

Der chirurgische Notfall . . . . . . . . . . 2

6

Chirurgische Endoskopie . . . . . . . . . 40

H. Lippert, M. Pross

F. W. Spelsberg, Th. Hüttl, K.-W. Jauch
offene Verletzungen – Magenperforation – inkarze-

Hämorrhoidalleiden – Galleleckagen – gastrointes-
rierte Hernien – abdominelles Kompartment-
tinale Blutungen – Ösophagusstenosen – Zenker-
syndrom – Gallenblasenhydrops – Sigmadivertiku-

Divertikel – endoskopische Resektion gastrointes-
litis – intraabdominelle Blutungen – Peritonitis –
tinaler Karzinome – Analfissuren – Perianal-

Pankreatitis – Cholangitis
venenthrombose

2

Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . 7

7

Das operative Risiko . . . . . . . . . . . . 44

H. Lippert, S. Wolff

H. Lippert
stumpfes Bauchtrauma – Lebertrauma – Zwerch-

Infektionsrisiko – Blutungsrisiko – Stoffwechsel-
fellruptur – Milzruptur
und Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Blutbildver-
änderungen – Score-Systeme

3

Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

C. Steuernagel

8

Juristische Aspekte

Volumenmangel – Zentralisation – Kreislauf-
des ärztlichen Handelns . . . . . . . . . 46
parameter (Puls, RR, HZV) – Katecholamine –

P. M. Markus

Hydrocortison

Patientenaufklärung/Einwilligung – Behandlungs-
fehler – ärztliche Haftung – Delegieren von Auf-

4

Sonographie in der Viszeralchirurgie 12
gaben

J. Barkhausen

Raumforderungen in der Leber – Gallenblase und

9

Thrombose und Embolie . . . . . . . . . 49

Gallenwege – Raumforderungen im Pankreasbe-

C. Steuernagel
reich – Nierentumoren – Hydronephrose – Nieren-
tiefe Venenthrombose – heparininduzierte Throm-
verletzungen – entzündliche Darmerkrankungen
bozytopenie – Lungenembolie – D-Dimere – Phen-
procoumon – Desmopressin

5

Bildgebende Verfahren
in der Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . 20

10 Anästhesiologische Betreuung

J. Barkhausen
des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
freie Luft – Pneumothorax – Pneumonie – kardiale

C. Steuernagel

Stauung – Ösophaguserkrankungen – Ileusdiagnos-

Beatmungsformen bei der Allgemeinanästhesie –
tik – entzündliche Darmerkrankungen – Darmtu-

Hypnotika – Prämedikation – Herzzeitvolumen –
moren – Nierentumoren – Invagination – Lebertu-

Beatmungsparameter – Spinal- und Periduralanäs-
moren – Leberverletzungen – Lebermetastasen –
thesie

Darmischämie – akutes Abdomen – Pankreatitis –

Pankreaskarzinom – Peritonealkarzinose – Abdomi-
nalabszesse – Urolithiasis

VIII

. . . . . . . . . .

11 Perioperative Infusionstherapie . . . . 55

18 Chirurgische Onkologie . . . . . . . . . . 77

C. Steuernagel

M. Hartel, M. W. Büchler

Intra- und Extrazellulärraum – Exsikkose – Flüssig-
onkologische Operationstechniken und -prinzipien
keits- und Elektrolytsubstitution – Hyponatriämie –

– TNM-System und Grading – Wachstums- und Me-

Hypokaliämie – Azidose und Alkalose
tastasierungsverhalten maligner Tumoren – Tumor-
histologien – multimodale Tumortherapie

12 Bluttransfusion und Blutersatz . . . . . 58

C. Steuernagel

19 Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . 81

H. P. Arbogast

Erythrozytenkonzentrate – AB0-System – Thrombo-
zytenkonzentrate – Gefrierplasma – hämolytische

Organspende – Hirntod – Transplantationsgesetz –

Transfusionsreaktion – allergische Transfusions-

Transplantationsimmunologie – Histokompatibili-
reaktion
tät – Organabstoßung – immunsuppressive Thera-
pie – Nierentransplantation (Indikationen und Kont-

13 Chirurgische Intensivmedizin . . . . . . 61
raindikationen, European Senior Program, Opera-

C. Steuernagel
tionsvorbereitung, Komplikationen) – Lebertrans-
plantation (Indikationen und Kontraindikationen,

Pulmonalarterienkatheter und Wedge-Druck – zent-

Split-Lebertransplantation, Komplikationen, Prog-
raler Venenkatheter und ZVD – septischer Schock
nose) – Pankreastransplantation (simultane Trans-

– Beatmung bei ARDS – Compliance und Resis-
plantation von Pankreas und Niere, Indikationen
tance – Beatmung mit PEEP – volumenkontrol-
und Kontraindikationen, Komplikationen) – Nie-
lierte Beatmung
renlebendspende – Leberlebendspende

14 Die Wunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

20 Grundlagen des endoskopischen

H. Lippert, J. Tautenhahn

Operierens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Wundheilung (Phasen, feuchte Wundheilung) –

I. Leister

Wundinfektion – Wundverschluss – chronische

Pneumoperitoneum (Auswirkungen auf Herz-Kreis-

Wunde – nekrotisierende Fasziitis
lauf-Parameter,
intaabdominelle

Durchblutung,

Lungenfunktion, intrazerebralen Druck) – Immun-

15 Postoperative Schmerztherapie und
funktion – Port-Site-Metastasen – Verres-Nadel

Alimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

P. M. Markus

21 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . 98

WHO-Stufenschema der Schmerztherapie – patien-

P. M. Markus
tenkontrollierte Analgesie – Schmerztherapie bei

Evidence based Medicine – Total Qualitiy Manage-

Leber- oder Niereninsuffizienz – Nebenwirkungen
ment – Sensitivität und Spezifität – parametrische
von Opiaten – Periduralanästhesie – Fast Track
und nichtparametrische Testverfahren – Scoring-

Systeme – DRG-System

16 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

P. M. Markus

22 Chirurgische Pathologie . . . . . . . . . 102
medizinische Gutachten – Berufsgenossenschaften

P. M. Markus

– Arbeits-, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit

TNM-Klassifikation – CUP-Syndrom – primäre ma-
ligne Lebertumoren – Sarkome

17 Chirurgische Infektiologie . . . . . . . . 73

H. Lippert, M. A. Reymond, H.-U. Schulz

Antibiotikaprophylaxe und -therapie – Peritonitis –

MRSA – Clostridieninfektionen – Echinokokkus-
infektionen – infizierte Pankreasnekrosen – SIRS
und Sepsis – Fournier-Gangrän

. . . . . . . . . .

IX

______________

Organbezogener Teil

105

23 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

28 Dünndarm und Appendix . . . . . . . 140

D. Simon

Th. H. K. Schiedeck

Halsfisteln – neurovaskuläres Kompressionssyn-

Meckel-Divertikel – Morbus Crohn – Appendixtu-
drom – Schilddrüsenoperationen – Hyperthyreose
moren – mesenteriale Ischämie – Peutz-Jeghers-

– Knotenstruma – thyreotoxische Krise – Morbus

Syndrom – Angiodysplasien

Basedow – Schilddrüsenkarzinome – C-Zell-Karzi-
nom und MEN-Syndrome – Rezidivstruma – primä-

29 Kolon und Rektum . . . . . . . . . . . . 143
rer Hyperparathyreoidismus – Hyperkalzämie – hy-

Th. H. K. Schiedeck
perkalzämische Krise – sekundärer Hyperparathy-

Divertikulitis (Diagnostik, konservative und opera-
reoidismus – totale und subtotale Parathyreoidek-
tive Therapie) – kolorektale Karzinome (Diagnostik,
tomie
stadienabhängige Therapie, Resektionsverfahren,

Pouch-Anlage, Ileostoma, Komplikationen, Lokalre-

24 Brustdrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
zidive) – intestinale Ischämie – Ogilvie-Syndrom –

P. M. Markus

Reizdarmsyndrom – Hämorrhoiden – Analfissur –

Fibroadenom – Mammakarzinom – BRCA-Gene –

Perianalvenenthrombose – perianaler Abszess –
brusterhaltende Therapie – Axilladissektion und
pseudomembranöse Kolitis – Morbus Crohn und

Sentinel-Node-Konzept – Staging-Untersuchungen

Colitis ulcerosa
und Nachsorge – Rezidivtumor – Mammakarzinom
des Mannes

30 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . 153

I. Leister

25 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Symptomatik – perforiertes Ulcus ventriculi/duode-

P. E. Goretzki, P. M. Markus
ni – abdominelle und extraabdominelle Ursachen

Refluxkrankheit – (Klinik, Einteilung, Operations-
des akuten Abdomens – primäre und sekundäre
verfahren, Barrett-Ösophagus), Hiatushernien –

Peritonitis – Sigmadivertikulitis

Zwerchfellhernien – Ösophagusdivertikel – Ösopha-
gusvarizen – Ösophagusperforation – Ösophagus-

31 Gallenblase und Gallenwege . . . . . 157
karzinom – Boerhaave-Syndrom – Ösophagektomie

Chr. E. Broelsch, A. Frilling, M. Bockhorn,

– Achalasie – Ösophagusatresie

N. R. Frühauf

Cholezystolithiasis – Cholezystektomie – akute

26 Allgemeine Thoraxchirurgie . . . . . . 128

Cholezystitis – Choledocholithiasis – Cholangitis –

P. E. Goretzki

Gallenblasenkarzinom – Klatskin-Tumor
mediastinale Tumoren – Bronchialkarzinom – Tho-
raxwandtumoren – Pleuraempyem – Hämoptysen –

32 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Pneumothorax – Lungenabszess – Lungenresekti-

Chr. E. Broelsch, A. Frilling, M. Bockhorn,
onsverfahren – Bronchusstumpfinsuffizienz

N. R. Frühauf

Leberzirrhose – Leberruptur – Echinokokkuszysten

27 Magen und Duodenum . . . . . . . . . 133

– Leberhämangiom – Leberadenom – hepatozellu-

M. Hartel, M. W. Büchler
läres Karzinom – Lebermetastasen – Operationsver-

Säure-/Laugenverletzungen – Ulcus ventriculi und
fahren an der Leber

Ulcus duodeni (Ursachen, Komplikationen, Operati-
onsmethoden, Dumping) – Morbus Ménétrier – Zol-
linger-Ellison-Syndrom – Magenkarzinom (Klassifi-
kationen, Diagnostik, Operationsmethoden) – Gas-
tritis – Magenlymphom – Duodenalverletzungen,

Tumoren im Duodenum

X

. . . . . . . . . .

33 Portale Hypertension . . . . . . . . . . 164

36 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Chr. E. Broelsch, A. Frilling, M. Bockhorn,

M. Hartel, M. W. Büchler

N. R. Frühauf

Splenomegalie – Hypersplenismus – Milzruptur

Ösophagus- und Magenfundusvarizen – portosyste-
mische Umgehungskreisläufe – Aszites – Shunt-An-

37 Bauchwandhernien, Weichteil-
lage
chirurgie, Retroperitoneum,
malignes Melanom . . . . . . . . . . . . 178

34 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

I. Leister

M. Hartel, M. W. Büchler

Leistenhernien – epigastrische Hernie – Narbenher-
akute Pankreatitis – Mukoviszidose – Pancreas anu-
nie – Nabelhernie – Schenkelhernie – Spieghel-Her-
lare – chronische Pankreatitis – benigne Tumoren –
nie – inkarzerierte Hernien – Operationverfahren

Pankreaskarzinom (Operationsmethoden, Radio-
bei Hernien – Weichteilsarkom – retroperitoneales
und Chemotherapie, Histologie, Prognose) – Insuli-

Hämatom – malignes Melanom
nome – Gastrinome

35 Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

P. E. Goretzki

Inzidentalom – hormonaktive Nebennierentumoren

– Nebennierenkarzinom – Phäochromozytom

. . . . . . . . . .

XI

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Bringfried Müller, Vera Lippek

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen

– den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diag-
einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinme-
nostik und Therapie gemäß den „Richtlinien
diziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbt
zur Weiterbildungsordnung“.

seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbil-
dungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbil-

Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Er-
dungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ab-
mächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eig-
legt. Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Be-
nung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesen
fähigung, selbstständig zu arbeiten und sich nieder-
für die Facharztprüfung vorschlagen.

zulassen.

Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vor-

Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann
lage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführ-
sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammer
ten Eingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss
beraten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindliche
vom Weiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte

Weiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbil-
sich an den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung ori-
dungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüber
entieren.

hinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen der

Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten

Landesärztekammern die Anträge auf Zulassung zur
von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt wer-

Facharztprüfung, und organisieren die Prüfung (siehe
den. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbil-

Adressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK).

dungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einem

Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung absol-
viert werden. In manchen Ländern können Teilweiter-

Das Facharztgespräch
bildungszeiten addiert werden unter der Vorausset-
zung, dass alle in der Weiterbildungsverordnung vor-
geschriebenen Inhalte absolviert wurden. Beschäfti-

Antragstellung und Voraussetzungen
gungszeiten von weniger als 6 Monaten werden übli-
cherweise nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeit-

Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulas-
raum erbrachten Richtzahlen werden normalerweise
sung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4 – 8
nicht anerkannt!

Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszei-
ten stellen. (s. Weiterbildungsordnung der Landesärz-
tekammern). Das Antragsformular ist bei der Abteilung

Prüfungstermin

Weiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhält-

In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungster-
lich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Aus-
mine. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen,
bildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon
innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zuge-
vorab Teilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt
teilt zu bekommen.

sich insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teil-

Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er
zeitstellen etc. Unter Umständen können diese Unter-
dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur
lagen schon vorab eingereicht werden, das aktuelle Ar-

Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit
beitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ab-
angeben).

lauf der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und
eingereicht werden.

Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Un-

Prüfungsablauf
terlagen einzureichen:

Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige,

쐌
vollständig ausgefülltes Antragsformular,
nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung.

쐌

Approbation oder Berufserlaubnis,

Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3

쐌

Lebenslauf,

Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerken-

쐌
sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den an-
gestrebten Facharzt relevant sind mit:

nung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen.

– genauen Angaben zu Beginn und Ende der Wei-

Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird
terbildung,
mehrheitlich getroffen.

– den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungs-

Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerken-
abschnitten,
nung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden

– den dabei vermittelten und erworbenen Kennt-

Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder zu-
nissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,
sätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die geringen

Durchfallquoten beweisen (5 – 7% in den letzten 5 Jah-
ren, dargestellt am Beispiel Hessens).

XII

. . . . . . . . . .

Facharztprüfungen der Landes-

1000
ärztekammer Hessen (Quelle: LÄKH)

bestanden
nicht bestanden

800

Facharztwelle vor

Niederlassungssperre

600

400

200

0

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
techniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie,

Nichtbestehen

EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),

Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den

쐌

Anamnese,

Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er weiter-

쐌

Abfragen von Untersuchungsbefunden,
hin den Arztberuf wie bisher ausüben kann.

쐌

Differenzialdiagnosen,

Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb

쐌

Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Ap-
von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammer
proaches (welche Untersuchungen, in welcher Rei-
möglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärzte-
henfolge?).

kammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetzten

Widerspruchsausschusses. Ansonsten kann das Aner-

In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der
kennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehr-

Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vor-
mals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestens
kommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientier-
nach 3 Monaten) wiederholt werden.

ten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprü-

Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlänge-
fung keine exotischen Details, sondern die häufigsten
rung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu ma-

Krankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher ein
ximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prü-
differenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben,
fungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie
damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagno-
erfüllt und nachgewiesen werden, ohne Wieder-
sehypothesen einordnen kann.

holungsprüfung zur Anerkennung führen.

Protokollführung

Prüfungsstil und -inhalt

Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, das

Anders als in den medizinischen Staatsexamina muss
gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragen
der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits den
und Antworten genau zu dokumentieren. Was die Pro-

Ausbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewer-
tokollführung während der Facharztprüfung betrifft,
ber respektieren, andererseits aber auch die erforderli-
werden insofern keine überzogenen Ansprüche ge-
che Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Form
stellt. Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen
eines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen,
der Prüfung zusammengefasst und die Antworten des
vergleichbar einer Chefarztvisite.

Prüflings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendes

Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling sein

Protokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswid-

Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen:

rigkeit der Prüfungsentscheidung führen.

쐌
einschlägiges Grundlagenwissen,

Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer ge-

쐌
ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,
bildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der die

쐌

Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungs-
entscheidenden Informationen durch Einvernahme
von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

. . . . . . . . . .

XIII
liert an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend.

Lerntipps

Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durchblät-
tern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung von der

Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhalte
enormen Fülle des Prüfungsstoffes und schon beginnt
mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Da
der Angstpegel erneut zu steigen. Mit anderen Worten:

diese Strukturen individuell verschieden sind, muss

Alles, was an die Prüfung erinnert, wird zunächst aus
auch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell er-

Angst solange beiseite gelegt, bis das schlechte Gewis-
folgen.

sen wächst, die vorhandene Angst übertrifft und wie-

Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über
der zum Handlungsantrieb wird.

umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch

Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung
über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin
eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestrafung:

haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolg-

Man quält sich in stundenlangen Sitzungen am
reich gemeistert. . .). Die folgenden Ausführungen soll-

Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur um sich
ten Sie daher lediglich als Anregungen verstehen, Ihre
anschließend besser zu fühlen! Die Kehrseite der Me-
bisherigen Strategien punktuell zu ergänzen oder ef-
daille ist jedoch leider, dass man nicht wirklich etwas
fektiver zu gestalten. Empfehlenswert sind die folgen-
für die Prüfung getan hat.

den Ausführungen insbesondere dann, wenn der Motor

Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden

Ihrer Prüfungsvorbereitung ein aus Lernvermeidung

Empfehlungen vielleicht doch nützen:

resultierendes „schlechtes Gewissen“ ist.

쐌

Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren

Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder we-

Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvorbe-
niger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt dazu,
reitung optimieren lässt.

alles, was an das Angst auslösende Objekt (hier: die

쐌 Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den

Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die inhaltliche Aus-
beschriebenen Profilen auseinander setzen und den
einandersetzung mit der Prüfung wird daher immer
dort gegebenen Empfehlungen folgen, um spezielle
wieder aufgeschoben. Schließlich wird von einem be-

Lernbereiche zu verbessern.

stimmten Zeitpunkt an das schlechte Gewissen so

쐌

Im Test geprüft werden die Bereiche Lernplanung,
groß, dass es handlungsbestimmend wird. Die Hand-

Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.

lungen zielen dann aber leider nicht auf Lernen ab,

쐌

Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage
sondern auf die Reduzierung des schlechten Gewis-
zustimmen können (stimmt) oder sie für sich ver-
sens. Bücher werden gekauft, das eigene Budget wird
neinen müssen (stimmt nicht).

belastet, was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun

쐌

Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Ant-
doch etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu
wort welchem Punktwert in den einzelnen Berei-
haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und ver-
chen entspricht.

XIV

. . . . . . . . . .

Selbsttest

Nr.

Frage
stimmt
stimmt
nicht

1

Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.

2

Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.

3

Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.

4

Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.

5

Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.

6

Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und der jeweiligen Stofffülle ab.

7

Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.

8

Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.

9

Ich versuche meistens alles zu behalten, was ich lese.

10

Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.

11

Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.

12

Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.

13

Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir einen Überblick über alle Kapitel.

14

Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.

15

Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.

16

Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.

17

Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.

18

Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.

19

Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.

20

Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.

21

Ich stelle das Telefon aus, wenn ich lerne.

22

Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).

23

Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.

24

Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.

25

Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.

26

Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.

27

Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.

28

Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.

29

Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.

30

Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.

31

Ich höre beim Lernen gerne Musik.

32

Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.

33

Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen, man muss ihn reproduzieren können.

. . . . . . . . . .

XV

Auswertung

Interpretation

0 – 5 Punkte: Sie gestalten diesen Bereich optimal.

Bereich

Frage

Score

Antwort

Lernplanung

3

4
stimmt nicht

6 – 10 Punkte: Ihre bisherigen Strategien haben sich

18

3
stimmt
wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des betref-
fenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurzfristig

19

3
stimmt nicht
steht der Aufwand vermutlich in keiner sinnvollen Re-

25

4
stimmt nicht
lation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie jedoch noch
sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben, könnten Sie an

28

2
stimmt
diesen Bereichen noch arbeiten.

29

4
stimmt nicht

11 – 15 Punkte: Sie könnten durch eine bessere Gestal-

Summe
tung des betreffenden Bereiches Ihre Prüfungsvor-

Lernort

21

5
stimmt nicht
bereitung optimieren. Lesen Sie hierzu die ausführ-

26

5
stimmt nicht
licheren Erläuterungen zu den einzelnen Lernberei-
chen.

30

5
stimmt

31

5
stimmt

16 – 20 Punkte: Sie benötigen vermutlich sehr viel

Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kompensie-

Summe
ren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in dem Bereich

Lernzeit

5

4
stimmt
würde eine wesentliche Verbesserung Ihrer bisherigen

Prüfungsvorbereitung zur Folge haben. Lesen Sie hier-

6

3
stimmt
zu unbedingt die ausführlichere Interpretation.

22

3
stimmt

23

4
stimmt nicht

24

4
stimmt nicht

27

2
stimmt

Summe

Lernstil

7

1
stimmt nicht

8

1
stimmt nicht

9

2
stimmt

10

3
stimmt nicht

11

2
stimmt

12

2
stimmt nicht

14

3
stimmt nicht

15

1
stimmt nicht

16

1
stimmt

32

2
stimmt nicht

33

2
stimmt

Summe

Lesestil

1

2
stimmt

2

4
stimmt nicht

4

3
stimmt nicht

13

4
stimmt nicht

17

3
stimmt

20

4
stimmt nicht

Summe

XVI

. . . . . . . . . .

Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil, dass Lernplanung

Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Literatur ver-

Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhaltlichen
lieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch Blumen gie-

Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig vom Zufall
ßen müssen oder dass Sie ja das Fernsehprogramm
und Ihrer Lust ab, welches Themengebiet Sie gerade
vom Abend noch nicht kennen.. .

lernen. Prüfungsrelevanz spielt hierbei oft eine unter-
geordnete Rolle. Sie werden häufig unzufrieden sein
mit sich und Ihren Leistungen, da Sie nur vage Zwi-

Lernzeit
schenziele haben, deren Erreichen für Sie nicht über-

Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an den
prüfbar ist. Sie sollten sich etwas mehr Zeit nehmen,

Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben von
den genauen Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu

Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber nur vor
konzeptualisieren. Eine bessere Planung könnte die-

Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in brauchbare
sem schlechten Gefühl vorbeugen.

Lernarbeit zu vertiefen.

쐌

Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit las-

Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwi-
sen.

schen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen

쐌

Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung
viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie über-
zur Verfügung steht.

haupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation Ihres

쐌

Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungsre-

Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie einem phy-
levant sind und teilen Sie Ihre Zeit entsprechend
siologischen Rhythmus unterliegen und Erholungspau-
dem Umfang dieser Stoffgebiete ein.

sen brauchen. Sie zwingen sich an den Schreibtisch,

쐌

Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten The-
schaffen es vielleicht, ein paar Seiten zu lesen und
men.

sind zu einem späteren Zeitpunkt enttäuscht, weil Sie

쐌

Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurchgänge
zwar wissen, dass Sie das Thema gelesen haben, sich
ein.

aber nicht an den Inhalt erinnern können. Sie kompen-

쐌

Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der
sieren diesen Misserfolg durch noch längere Arbeits-

Sie den Stoff des Vortages wiederholen.

zeiten und ertappen sich ständig bei abschweifenden

Gedanken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem

Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehrmals

Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen.

neu überarbeiten und revidieren müssen. Interpretie-

쐌

Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahmefä-
ren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes dabei nicht als
higkeit und gönnen Sie sich Pausen.

völlige Fehlplanung, sondern als neue verbesserte Auf-

쐌

Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause
lage Ihres ursprünglichen Vorhabens, welches Sie dem
in den ersten Minuten am größten ist.

Ziel näher bringt.

쐌

Machen Sie daher häufiger kurze Pausen.

쐌 Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie
hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Re-

Lernort
sultat einer mangelnden Lernmotivation sind, die

An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie vielen
entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät machen.

Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche Energie

쐌 Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen,
aufwenden, um sich diesen Störungen zu entziehen.

wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind.

Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit verbuchen, haben

쐌

Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu

Sie eigentlich damit verbracht, sich immer wieder in

Woche.

ein Thema einzudenken, da Sie vermutlich jedes Mal
gestört werden, wenn Sie gerade die innere Ruhe ge-

Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, nach
funden haben, sich auf den Lernstoff einzulassen. Diese

5 – 10 min wieder an den Schreibtisch zu dürfen, wenn

Energien stünden Ihnen zusätzlich zum Lernen zur

Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöpfung ausdehnen.

Verfügung, wenn Sie Maßnahmen ergreifen würden,
um eine bessere Arbeitsatmosphäre zu schaffen.

Lernstil

쐌

Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter
gestalten,

Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der es

– indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch or-
gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie versuchen
ganisatorische Maßnahmen abschirmen,
diese Fakten abzuspeichern und verlieren vermutlich

– indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch
schnell die Lust am Lernen, weil Sie nur für die Prüfung

Ihre Bekannten kennen oder
lernen.

– indem Sie das Telefon abstellen.

쐌

Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre ei-

쐌

Sie können sich aber auch ein Refugium an einem
genen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. Hierzu
schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek) schaf-
ist es jedoch notwenig, die Inhalte selbst zu über-
fen.

denken und nicht nur passiv abzuspeichern.

쐌

Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu
einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie

. . . . . . . . . .

XVII
einer fachfremden Person vortragen. Bei der Erläu-
dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächtnisproto-
terung komplexer Zusammenhänge gegenüber
koll die Lücken erkannt haben.

einem Fachfremden werden Sie Strategien entde-
cken, die Sie sich selbst zu Nutze machen können,

Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lesedurch-
wenn Sie vor der Aufgabe stehen, komplizierte Zu-
gang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prüfung pro-
sammenhänge zu behalten.

fitieren Sie jedoch von diesem Mehraufwand. Sie wer-

쐌

Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des
den sehr viel von den gelesenen Texten behalten, da Sie

Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus
mit der inzwischen erworbenen Lesestrategie eine

Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziieren.

hohe Verarbeitungstiefe erreichen.

Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen Ge-
dächtnisstrukturen integriert.

쐌

Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich oder

Der Mensch behält
konkret sein können, um die Verarbeitungstiefe des

(nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88):

Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen Sie hierbei

쐌

10% von dem, was er liest,
zunächst den Anspruch auf die Vollständigkeit die-

쐌

20% von dem, was er hört,
ser Modelle, damit Sie sich nicht verzetteln.

쐌

30% von dem, was er beobachtet,

쐌

Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krank-

쐌

50% von dem, was er hört und sieht,
heitsbild einen Patienten, den Sie selbst behandelt

쐌

70% von dem, was er selbst sagt,
haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen und

쐌

90% von dem, was er selbst tut.

therapeutischen Maßnahmen Sie selbst durchge-
führt haben oder durchführen lassen würden.

Prüfungsrhetorik

Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit,
doch die neu entwickelten Strategien vermitteln

Ihnen Spaß am Lernen, so dass Sie keine zusätzliche

Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?

Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie sich
einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den gelernten

Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird

Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungstiefe länger
immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein „kol-
behalten.

legiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in dieser For-
mulierung angedeuteten Statussymmetrie gibt es
unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rollenunter-

Lesestil
schiede: Während der Prüfling mit einem Anliegen an

Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider emp-
die Prüfungskommission herantritt, haben die Prüfer
finden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weniger span-
die Macht, dies zu bewilligen oder abzulehnen.

nend, so dass nur sehr wenig von dem Gelesenen haf-

Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall
ten bleibt. Sie könnten die Behaltensquote des Gelese-
einige kommunikative Grundregeln beachtet werden.

nen wesentlich steigern, wenn Sie Folgendes beachten:

쐌 Verschaffen Sie sich einen Überblick über den Lern-

Beurteilungskriterien in der Prüfung
stoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung der

Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis studie-

Jede menschliche Kommunikation findet stets auf zwei
ren.

Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und der Ge-

쐌

Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fragen
fühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstverständlich
an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein Hor-
auch in mündlichen Prüfungen.

mon? Wie teilt man Hormone ein? Was passiert,

Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation er-
wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht hätten?).

bringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die

Sie können diese Standardfragen im Prinzip zu
der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und be-
jedem Kapitel stellen.

wertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert der

쐌 Versuchen Sie beim Lesen die gestellten Fragen zu

Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (nonver-
beantworten.

balen) Signale, die wir senden und gleicht sie mit

쐌

Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text
dem gängigen Rollenideal ab.

zusammen und markieren Sie die Kernaussagen

Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher be-
des Textes, auch wenn Sie zunächst zu trivial er-
weisen, dass er nicht nur über die fachlichen Voraus-
scheinen.

setzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch die er-

쐌

Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie einen
forderlichen charakterlichen Eignungsmerkmale mit-

Abschnitt vollständig gelesen und selbst durch-
bringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicherheit, Belastbar-
dacht haben, was die Kernaussage des Gelesenen
keit, angemessene Umgangsformen etc. All dies wird
war.

über nonverbale Signale vermittelt, wie z. B. unsere äu-

쐌

Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelesene,
ßere Erscheinung, Sprache und Körperhaltung. Daraus
ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen Sie erst
ergeben sich verschiedene Konsequenzen auf der Ver-
haltensebene.

XVIII

. . . . . . . . . .

den, die Selbstbewusstsein und Entspanntheit ausdrü-

Tasten und testen: die Begrüßungsphase
cken (z. B. locker übereinander geschlagene Beine,

In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Ge-

Hände lose im Schoß gefaltet oder entspannt auf dem
sprächspartner aneinander heran. Auf der Basis des

Tisch). Ziel sollte es sein, eine Sitzposition zu finden,
hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die Prüfer,
die häufige Korrekturen (gern als „nervöses Gezappel“
d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom Prüfling. Ist
interpretiert) vermeidet.

dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, werden die Prüfer im
weiteren Verlauf des Gesprächs versuchen, Belege zur

Rollenspiel. Alle im Vorfeld trainierten Verhaltenswei-

Untermauerung ihrer Annahme zu finden (zur Not
sen sollten bis zur Prüfung so weit automatisiert sein,
wird das Gehörte/Gesehene im Unterbewusstsein
dass sie authentisch wirken. Nichts darf so aufgesetzt
auch „passend gemacht“, um Disharmonien zwischen
wirken wie die Vorstellung eines schlechten Schauspie-
der Vernunft- und Gefühlsebene zu beseitigen).

lers. Der Prüfer könnte sonst auf die Idee kommen,

Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist,
auch Ihre Fachkompetenz sei nur „vorgetäuscht“. Si-
entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich auf-
chern Sie sich daher durch Rollenspiele mit Ihrer Ar-
grund der vom Prüfling vermittelten nonverbalen Sig-
beitsgruppe/Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Ver-
nale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache können
halten in seiner Wirkung rückmelden.

die folgenden Tipps eine positive Voreinstellung des

쐌

Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten Rol-

Prüfers bewirken.

len durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen und las-
sen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens rückmel-
den. Setzen Sie jeden Verbesserungsvorschlag un-

Kleidung/äußere Erscheinung
mittelbar in einen neuen Versuch um, bis Ihr Ver-

Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem
halten sich mit der gewünschten Wirkung deckt.

formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden. Ent-

쐌

Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre Ver-
scheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen mög-
haltensziele umsetzen. Möglicherweise können Sie
lichst optimalen Kompromiss zwischen den Anforde-
von den gezeigten Alternativen profitieren (Auspro-
rungen der Prüfungssituation und Ihren eigenen Vor-
bieren!).

stellungen darstellt, damit Sie am Tag X nichts aus der

쐌 Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie für

Fassung bringt. Wer sich irgendwie „verkleidet“, in sei-
alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt zur
ner Bewegungsfreiheit eingeschränkt oder lächerlich

Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem Eintreten
fühlt, könnte ungewollt die falschen Signale in Rich-
noch mit Notizen beschäftigt etc.). Dokumentieren
tung Prüfer aussenden.

Sie das Akzeptieren der Rollengrenzen durch Ein-
halten der „Benimm-Regeln“!

Körperhaltung und Auftreten

Sauber starten: das „Warming-up“

Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien,
im Prüfungsgespräch
bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive

Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbstbewusst-

Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prü-
sein können durch eine kontrollierte Körperhaltung
fungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äußerun-
ausgedrückt werden.

gen getroffen werden. Zur Annäherung und zum

Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine offene

Gangarten. Probieren Sie unterschiedliche Gangarten

Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling hat den ak-
im Hinblick auf Tempo und Anspannung. Gehen Sie
tiven Sprecherpart und verfügt bei der Gestaltung der
auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie einen imagi-

Antwort sowohl zeitlich als auch inhaltlich über einen
nären Prüfer. Die zunehmende Routine wird Sie ent-
maximalen Freiheitsgrad und entscheidet allein, was
spannen, so dass das Kompetenzsignal „selbstbewusst
und wie viel er erzählt.

auftreten“ sich von selbst einstellt.

Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling
seinen Redefluss unterbricht oder signifikante fachli-

Blickkontakt. Erweitern Sie Ihr Gangtraining um die
che Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase überneh-

Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den „Prü-
men die Prüfer verstärkt die Themen- und Gesprächs-
fer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem Blickkon-
steuerung.

takt standzuhalten (dabei das Lächeln nicht vergessen,

Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es
sonst wirkt Ihr Verhalten aggressiv!). Nach und nach
sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbst-
wird sich durch Training auch diese Selbstbewusst-
bestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vorzei-
seinsgeste fest in ihrem Verhaltensrepertoire ver-
tige Einmischung des Prüfers zu verhindern.

ankern.

Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:

Sitzpositionen. Probieren Sie Sitzpositionen aus (mit

Sprechtempo kontrollieren. Langsames Sprechen ver-
und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier Ihr Spiegel-
braucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden Effekt und
bild als Kontrolle. Versuchen Sie Sitzpositionen zu fin-
suggeriert Selbstbewusstein. Sprechen Sie sich zur

. . . . . . . . . .

XIX

Übung in Ihrem normalen Sprechtempo einen kurzen
verhindern, ist insbesondere die Lautstärke von großer

Text vor, den Sie auswendig hersagen können. Stoppen

Bedeutung.

Sie die Zeit und versuchen Sie in den folgenden Durch-

Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhin-
gängen, die Sprechzeit möglichst zu verdoppeln.

dern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akustisch

Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft
nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers könnte Sie

Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung des
zum einen verunsichern und zum anderen mit einer

Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung machen, dass
weiteren Frage verknüpft werden, so dass die selbst-

Sie sich besser konzentrieren können, sich insgesamt
bestimmte Eröffnungsphase vorzeitig gekappt wird.

entspannter fühlen und dass Ihre Zuhörer aufmerk-

Darüber hinaus steigt für den Prüfer die Hemmschwel-
samer sind als üblich.

le, sich in einen lauten Vortrag einzuschalten, da er Sie
bei seiner Unterbrechung akustisch überbieten müss-

Antworten sinnvoll strukturieren. Verfahren Sie grund-
te!

sätzlich nach der Faustregel „Skelett vor Detail“! Eine

Abgesehen davon suggeriert eine angemessene
vom Allgemeinen zum Speziellen voranschreitende

Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sagen

Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein Maximum an Prü-
und ist damit eine eindeutige Dokumentation von
fungszeit selbstbestimmt zu gestalten und vorzeitige

Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte keine fal-

Einmischungen der Prüfer zu verhindern. Je mehr Sie
sche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort ist mit Blick

(quantitativ) zu sagen haben, desto deutlicher gelingt
auf die Endbeurteilung nicht weniger gravierend als
es Ihnen, (Fach-)Kompetenz zu suggerieren. Es sei al-
eine laut und deutlich vorgetragene. . .

lerdings angemerkt, dass eine unabdingbare Erfolgs-

Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu ver-
voraussetzung für diese Strategie die fachliche Korrekt-
bessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun Ihren
heit Ihrer Äußerungen ist!

durch vorangegangene Prüfungen vielleicht schon er-

Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/
schöpften Prüfern einen großen Gefallen, da es leichter

Freunden eine Simulation dieser Gesprächsphase
fällt, einem intonatorisch abwechslungsreichen Vortrag
durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangsfrage stellen
zu folgen. Auf diese Weise sammeln Sie ohne großen
und bitten Sie die anderen, sich überall dort mit Fragen

Aufwand Pluspunkte.

einzuschalten, wo eine Nachfrage erforderlich scheint.

Je länger Sie ungestört reden können, desto besser ist

Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs

Ihre Antwortstruktur!

In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fachkom-

Mit Pausen richtig umgehen. Pausen haben eine über-
petenz des Prüflings etwas genauer unter die Lupe zu
aus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, denn Sie
nehmen. Entsprechend dominieren die Prüfer das Ge-
geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine Gedanken zu
schehen durch eine verstärkte (Frage-)Aktivität im De-
ordnen und fördern so einen logisch-stringenten Vor-
tailbereich.

trag. Um den Sprecherpart und damit die aktive Ge-

Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase
sprächssteuerung in dieser Phase möglichst lange zu
sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst ge-
behalten, sollte man allerdings dafür sorgen, dass der
ring zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein ver-

Prüfer die eingeschobenen Pausen nicht als „Startsig-
tretbares Maß zu begrenzen und die eigenen Antwort-
nal“ missdeutet.

spielräume auszubauen.

Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl
dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner tole-

Antworten sinnvoll strukturieren. Wie schon in der
riert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pausenlänge

Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten jetzt die Ant-
bis zur ersten Einmischung des Gesprächspartners. Auf
worten generell vom Allgemeinen zum Speziellen
diese Weise gewinnen Sie ein sicheres Gefühl für die
strukturiert werden.

zeitliche Angemessenheit von Sprechpausen.

Machen Sie sich klar, dass jeder Ihrer Antworten ein

Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung,
potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von
wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. Ver-

Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weiterge-
suchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h. lassen Sie
hende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwortstruktur
den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teilhaben. Bemü-

„Skelett vor Detail“ hat man die Chance, vorab eine
hen Sie sich, auf der Basis Ihnen bekannter Fakten eine
ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen, bevor auf der

Antwort herzuleiten. Immerhin ist dieses Verfahren

Detailebene ggf. „gepasst“ werden muss. Der positive
besser als ein vorschnelles „Passen“, da Sie auf diese

Effekt basiert hier auf einer Abschwächung möglicher

Weise wenigsten in Teilbereichen Ihre Kompetenz do-

Falschantworten durch ihre Einbettung in (richtige)

kumentieren können.

Allgemeinaussagen.

Laut und deutlich sprechen. Die Sprachqualität (Laut-

Das Prüfungsgespräch steuern. Um sein (fachliches)

stärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus deutliches

Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren, sollte man

Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen Ziel in dieser
ausschließlich „kontrollierte“ Antworten geben, um

Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfereinmischung zu
sich ein Mindestmaß an thematischer Steuerung zu

XX

. . . . . . . . . .

sichern. Nur so besteht die Möglichkeit, Nichtgewuss-
vermissen lassen, ist mit häufigen und vorzeitigen Ein-
tes dezent zu verschweigen und stattdessen sicheres
mischungen und damit mit dem Verlust des Sprecher-

Wissen zu thematisieren. Aus diesem Grund sollten in
parts zu rechnen.

den Antworten ausschließlich Themen, Termine oder

Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwer fallen,

Details genannt werden, die bei näherem Nachfragen
stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbau-
auch näher erläutert werden können. Andererseits
übung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf
können Details bewusst und gezielt eingeflochten wer-

Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zu-
den, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und
nächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeitsgrup-
dann fachlich zu glänzen.

pe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick auf Nach-

Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteue-
vollziehbarkeit und logische Stringenz!

rung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus dem Be-
reich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen. Am ge-

Sich auf den Prüfer einstellen. In der heißen Phase des
eignetsten hierfür erweist sich immer wieder die Er-

Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige Spannung zwi-
wähnung spezieller Fachtermini oder Verfahren.

schen Prüfer und Prüfling vermieden werden. Aus die-
sem Grund sollte der Kandidat versuchen, sich mög-

Antwortspielräume ausbauen. Weniger Prüferfragen
lichst schnell auf den Fragestil des Prüfers einzustellen.

bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfling.

Ausschweifende Antworten werden den „Stichwort-

Die quantitative Minimierung der Prüferfragen erlaubt

Frager“ ebenso in Wallung bringen wie Telegrammstil-
dem Kandidaten besser zu steuern, was er darstellen

Antworten den „offenen Frager“. Die Konsequenz einer
will oder kann, so dass die Gefahr, bei Lücken ertappt
missglückten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzei-
zu werden, sich erheblich verringert. Außerdem bedeu-
tige Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden
tet ein selbstbestimmtes (und möglichst ausgedehntes)

Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des

Gestalten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/The-

Kandidaten unterminiert und (schlimmer noch) die
men abgefragt werden können.

Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prüfer

Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte
ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet.

häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung im

Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschie-
ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen einge-
dene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre
stuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungssimulatio-

Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prüfers
nen daher an, grundsätzlich in ganzen, zusammenhän-
anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurzbeschreibung
genden Sätzen zu antworten. Kombinieren Sie diese
verschiedener Prüfertypen an. Ein Mitglied Ihrer Lern-

Technik mit einer bewussten Kontrolle des Sprechtem-
gruppe wählt dann geheim einen Prüfertyp aus, den er
pos, um möglichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu
in der folgenden Simulation verkörpern will. Nach der
verbrauchen.

„Prüfung“ beurteilt der Prüfer das Anpassungsver-

Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer
mögen des Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu

Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbarkeit.

einer Optimierung des Antwortstils.

Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter Faden“

. . . . . . . . . .

XXI

Adressen der Ärztekammern

Bundesärztekammer

Ärztekammer Hamburg

Postfach 120 864

Humboldtstraße 56

10598 Berlin

22083 Hamburg

Tel.: 030/40 04 56 – 0

Tel.: 040/228 020

Fax.: 030/40 04 56 – 388

Fax: 040/2 209 980

E-Mail: info@baek.de

E-Mail: aekhh@aerztekammer-hamburg.de

Baden-Württemberg

Landesärztekammer Hessen

Landesärztekammer

Im Vogelsgesang 3

Jahnstraße 40

60488 Frankfurt

70597 Stuttgart

Tel.: 069/97672 – 0

Tel.: 0711/769 890

Fax: 069/97672 – 128

Fax: 0711/7 698 950

E-Mail: laek.hessen@laekh.de

E-Mail: laek-baden-wuerttemberg@dgn.de

Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

Bayerische Landesärztekammer

August-Bebel-Straße 9 a

Mühlbaurstraße 16

18055 Rostock

81677 München

Tel.: 0381/49 280 – 0

Tel.: 089/4147 – 0

Fax: 0381/49 280 – 80

Fax: 089/4147 – 280

E-Mail: info@aek-mv.de

E-Mail: blaek@blaek.de

Ärztekammer Niedersachsen

Ärztekammer Berlin

Berliner Allee 20

Friedrichstraße 16

30175 Hannover

10969 Berlin

Tel.: 0511/38 002

Tel.: 030/40 806 – 0

Fax: 0511/3 802 240

Fax: 030/40 806 – 3499

E-Mail: info@aekn.de

E-Mail: kammer@aekb.de

Ärztekammer Nordrhein

Landesärztekammer Brandenburg

Tersteegenstraße 31

Dreifertstraße 12

40474 Düsseldorf

03044 Cottbus

Tel.: 0211/43 020

Tel.: 0355/78 010 – 0

Fax: 0211/4 302 200

Fax: 0355/78 010 – 36

E-Mail: aerztekammer@aekno.de

E-Mail: post@laekb.de

Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Ärztekammer Bremen

Deutschhausplatz 3

Schwachhauser Heerstraße 30

55116 Mainz

28209 Bremen

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Tel.: 0421/340 420 – 0

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E-Mail: info@aekhb.de

XXII

. . . . . . . . . .

Bezirksärztekammer Pfalz

Ärztekammer Sachsen-Anhalt

Maximilianstraße 22

Doctor-Eisenbart-Ring 2

67433 Neustadt

39120 Magdeburg

Tel.: 06321/9284 – 0

Tel.: 0391/60 546

Fax: 06321/9284 – 44

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Hegelstraße 61 (HDI Haus)

Bismarckallee 8 – 12

55122 Mainz

23795 Bad Segeberg

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Tel.: 04551/8030

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Balduinstraße 10 – 14

Im Semmicht 33

54290 Trier

07751 Jena-Maua

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Tel.: 03641/6140

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Ärztekammer des Saarlandes

Ärztekammer Westfalen-Lippe

Faktoreistraße 4

Gartenstraße 210 – 214

66111 Saarbrücken

48147 Münster

Tel.: 0681/4003 – 0

Tel.: 0251/9290

Fax: 0681/4 003 340

Fax: 0251/9 292 999

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E-Mail: posteingang@aekwl.de

Sächsische Landesärztekammer

Schützenhöhe 16

01099 Dresden

Tel.: 0351/82 670

Fax: 0351/8 267412

E-Mail: dresden@slaek.de

. . . . . . . . . .

XXIII

XXIV

. . . . . . . . . .

Allgemeine

Chirurgie

Der chirurgische Notfall

Frage 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Es handelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine

? Eine 33-jährige Patientin wird mit einer Schuss-

Magenperforation. Dies stellt einen dringenden Not-
verletzung am Hals vom Notarzt aufgefunden. Sie
fall dar, der Patient muss schnell operiert werden.

blutet arteriell aus der Wunde am Hals bei stabi-
i Die starken Schmerzen im Oberbauch, zumeist akut
hirurgie
len Herz-Kreislauf-Verhältnissen. Welche Erst-
einsetzend, und die freie Luft unter dem Zwerchfell wei-

C
maßnahme ist durch den Notarzt durchzuführen?

sen dringend auf eine Magenperforation hin. Der Patient

!

wird ein relativ hohes Operationsrisiko haben, da er am

Es ist eine manuelle druckkontrollierte Kompression

Herzen voroperiert ist. Dies ist an den Drahtcerclagen
durchzuführen, bis kein arterielles Blut austritt.

meine
erkennbar. Trotzdem muss die Operation schnell einge-
i Die akute Blutung ist so schnell wie möglich zu beheben, leitet werden.

Allge
da der Blutverlust so gering wie möglich gehalten wer-
den muss. In dieser konkreten Situation ist der Druck
dosiert zu wählen, da der Blutfluss zum Gehirn nicht

Frage 4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

komplett verhindert werden soll. Inwiefern die anderen

? Ein Patient kommt mit den Zeichen einer einge-
arteriellen Zuflüsse zum Gehirn einen kompletten Ver-
klemmten Leistenhernie in die Notfallambulanz.

schluss dieses Gefäßes kompensieren können, kann in

Wie sieht Ihre Therapiestrategie aus?

dieser Notsituation nicht abgeschätzt werden.

! Nach der Diagnosesicherung wird der Versuch unternommen, die eingeklemmte Leistenhernie zu repo-

Frage 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nieren. Gelingt dies nicht, wird der Patient für eine

? Sollte eine Menschen- oder Hundebissverletzung

Operation vorbereitet. Die Hernie wird offen repo-
primär direkt verschlossen werden?

niert und der Bruchsackinhalt auf Schädigungen kon-
trolliert.

! Eine Menschen- oder Hundebissverletzung sollte nicht
i Die Gefahr der Einklemmung einer Inguinal- oder Femo-
durch eine primäre Wundversorgung komplett ver-
ralhernie ist nicht unerheblich. Wenn die Einklemmung
schlossen werden.

noch nicht sehr lange besteht, ist ein geschlossener Re-
i Bissverletzungen dieser Art haben das hohe Risiko, die
positionsversuch immer gerechtfertigt. Besteht kein An-

Wunde mit hochpathogenen Keimen zu kontaminieren.

haltspunkt für eine Darmschädigung, ist eine primäre

Der direkte Verschluss ist mit der Gefahr einer schweren

Operation nicht erforderlich. Der Patient wird kurzfristig

Wundinfektion assoziiert.

für eine Operation vorbereitet. Bei allen anderen Situa-
tionen ist eine sofortige Operation zur offenen Repositi-
on oder ggf. Resektion der inkarzerierten Anteile not-

Frage 3
wendig.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient kommt zu Ihnen in die Ambulanz mit
akuten Schmerzen im Oberbauch. In der Röntgen-

Frage 5
übersichtsaufnahme des Thorax zeigt sich das in

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Abb. 1 dargestellte Bild. Wie lautet Ihre Ver-

? Ein 54-jähriger Patient kommt mit seit langem be-
dachtsdiagnose und wie Ihr Behandlungskonzept?

stehenden unklaren abdominellen Beschwerden
in Ihre Sprechstunde. Das Stuhlgangverhalten ist
sehr unregelmäßig, die Schmerzsymptomatik
schwankt stark. In einer Kontrastmitteldarstellung
des Dickdarms zeigt sich das in der Abb. 2 darge-
stellte Bild. Wie lauten Ihre Diagnose und Thera-
pie?

Abb. 1
zu Frage 3.

2

. . . . . . . . . .

i Bei einem gefährdeten Patienten weisen folgende Krite-
rien auf ein abdominelles Kompartmentsyndrom hin:

1

–
geblähtes Abdomen,

–
hoch stehendes Zwerchfell,

–
zunehmende pulmonale Drücke,

–
beginnende Organdysfunktionen,

–

Hyperkapnie,

–

Oligurie.

otfall

Eine intravesikale Harnblasendruckmessung kann als in-

N
direkte Methode zur Bestimmung des intraabdominellen

Druckes herangezogen werden. Bei einem dringenden
che

Verdacht sollte mit der chirurgischen Konsequenz nicht
zu lange gewartet werden.

Frage 8
chirurgis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Abb. 2
zu Frage 5.

? Ein Patient kommt mit akuten Oberbauchbe-

Der
schwerden in Ihre Ambulanz. Der Schmerz lokali-

! Der Patient hat eine Zwerchfellhernie. Anteile des siert sich in den rechten Oberbauch. Eine Choles-Dickdarms sind in die Thoraxhälfte herniert und wer-
tase besteht nicht. Im abdominellen Sonogramm
den die Beschwerden verursachen. Der Patient sollte
zeigt sich ein Gallenblasenhydrops ohne gestaute
für eine Operation zur Reposition der hernierten Or-
extra- und intrahepatische Gallenwege. Worin be-
gane sowie zum Verschluss der Hernie vorbereitet
steht Ihre Therapie?

werden.

i

!

In der Röntgenübersichtsaufnahme ist eine in den Thorax

Eine laparoskopische Cholezystektomie ist bei dem

Patienten nach kurzer Operationsvorbereitung
hernierte Dickdarmschlinge zu erkennen. Der Patient
durchzuführen.

muss operiert werden. Dies sollte laparoskopisch durch-
geführt werden. Die hernierten Anteile, oft sind auch
i Alle klinischen sowie diagnostischen Untersuchungsbe-
noch andere intraabdominelle Organe verlagert, müssen
funde weisen auf einen Gallenblasenhydrops ohne eine
reponiert und die Bruchlücke muss verschlossen werden.

Stauung der Gallenwege hin. Die Therapie der Wahl ist

Operationstechnisch wird dies durch eine direkte Naht
eine Cholezystektomie. Diese kann laparoskopisch
der Zwerchfellränder oder durch eine Onlay-Mesh-Plat-
durchgeführt werden. Nach Punktion der Gallenblase ist
zierung zur Überdeckung der Bruchlücke realisiert.

die Cholezystektomie in der standardisierten Technik
durchzuführen. Die ausgedehnten entzündlichen Verän-
derungen der Gallenblasenwand, die die laparoskopische

Frage 6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cholezystektomie wesentlich erschweren, treten zumeist

? Das abdominelle Kompartmentsyndrom ist ein
erst 72 h nach Krankheitsbeginn auf.

schwerwiegendes Krankheitsbild in der Viszeral-
chirurgie. Wie therapieren Sie bei Verdacht auf
das Vorliegen eines abdominellen Kompartment-

Frage 9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

syndroms?

? Ein Patient wird nach einem Motorradunfall in die

!

Notaufnahme eingeliefert. Er hat unklare Ober-

Bei einem manifesten abdominellen Kompartment-
bauchschmerzen und eine Prellmarke im epigas-
syndrom ist die Durchführung einer dekompressiven
trischen Winkel (Abb. 3). Welche Diagnostik füh-

Laparotomie die einzige therapeutische Option.

ren Sie durch?

i Die Entlastung des intraabdominellen Druckes ist nur
durch eine Laparotomie zu erreichen. Nur so kann die
ungehinderte viszerale Organfunktion gewährleistet und
können Organinsuffizienzen vermieden werden.

Frage 7

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie diagnostizieren Sie ein intraabdominelles

Kompartmentsyndrom?

! Die Diagnose eines intraabdominellen Kompartment-
syndroms ist häufig sehr schwierig zu stellen. Eine
intraabdominelle Primärerkrankung, ein geblähtes

Abdomen, ein hoch stehendes Zwerchfell, zuneh-
mende pulmonale Drücke und beginnende Organ-
dysfunktionen sind Anzeichen eines abdominellen

Kompartmentsyndroms. Die frühe Einleitung einer

Abb. 3
zu Frage 9.

Therapie senkt die Morbidität und Mortalität.

. . . . . . . . . .

3

! Bei dieser Art von Verletzungsmuster führe ich bei

! Primär sollte hier an einen Zusammenhang mit der
stabilen Herz-Kreislauf-Verhältnissen eine abdominel-

Operation oder der Grunderkrankung gedacht wer-
le Computertomographie durch. Ist der dringende
den. Neben der abdominellen Ultraschalluntersu-

Verdacht auf eine intraabdominelle Blutung vorhan-
chung ist eine Gastroskopie zum Ausschluss einer
den, wird primär eine Ultraschalluntersuchung
oberen gastrointestinalen Blutung (Ulzera im Bereich
durchgeführt.

des Pylorus) durchzuführen. Besteht der Verdacht,
i
dass die Blutung noch aktiv ist, sollte eine DSA vor-

Bei Prellmarken im Oberbauch müssen schwerwiegende
genommen werden. In Abhängigkeit von diesem Be-

Verletzungen der Oberbauchorgane ausgeschlossen wer-
fund ist die weitere Therapie zu planen. Bei Blutungen
hirurgie
den. An erster Stelle steht der Ausschluss einer Verletzung
im Bereich der abgesetzten A. gastroduodenalis sind

C
der parenchymatösen Organe und einer dadurch verur-
primär interventionsradiologische Maßnahmen zur
sachten intraabdominellen Blutung. Diese Informationen

Blutstillung durchzuführen.

liefert uns die Ultraschalluntersuchung sehr schnell und
meine
kostengünstig. Nicht selten wird während des Unfallher-
gangs das Pankreas zwischen der Wirbelsäule und einem

Allge
eindringenden stumpfen Gegenstand verletzt. Diese Ver-
letzungen sind im abdominellen Computertomogramm
zu erkennen.

Frage 10

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 54-jähriger Patient mit linkseitigen Unter-
bauchbeschwerden wird in die Rettungsstelle ein-
geliefert. Der Patient gibt an, diese Beschwerden
vorher noch nie gehabt zu haben. In der letzten

Zeit hatte er „zeitweise Probleme mit seinem

Stuhlgang“. Wie sehen Ihre Verdachtsdiagnose

Abb. 4
zu Frage 11.

und Ihr therapeutisches Konzept aus?

!

i Die Blutung der Absetzungsstelle im Bereich der A. gas-

Die Verdachtsdiagnose lautet akuter Schub einer Sig-
troduodenalis nach Resektionsverfahren des Pankreas-
madivertikulitis. Im Akutstadium muss eine ander-
kopfes ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplika-
weitige Ursache der Schmerzen, z. B. Harnleiterstein,
tion (Abb. 4). Eine operative Reintervention in diesem
durch eine Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen
voroperierten Gebiet ist mit einer hohen Komplikations-
werden. Des Weiteren sollte eine in die freie Bauch-
höhle perforierte Sigmadivertikulitis ausgeschlossen
dichte assoziiert. Daher ist, wenn es die Kompetenz der
werden. Liegt dies alles nicht vor, wird die akute Sig-
radiologischen Abteilung zulässt, immer eine interventi-
madivertikulitis konservativ unter Antibiotikaschutz
onsradiologische Gefäßokklusion zur Blutstillung des
therapiert.

Stumpfes der A. gastroduodenalis zu favorisieren.

i Der akute Schub einer Sigmadivertikulitis ohne Perfora-
tion wird primär konservativ mit Nahrungskarenz und

Frage 12

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antibiotikagabe therapiert. Frühzeitig muss anschließend
ein Sigmakarzinom ausgeschlossen werden. Entspre-

? Die Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt
werden zu über 90% durch medikamentöse, endo-
chend dem Befund und den Komplikationen der Sigma-
skopische Therapiestrategien erfolgreich behan-
divertikulitis (z. B. Stenose, Blutung) wird dann im be-
schwerdefreien Intervall die Operationsindikation ge-
delt. Bei welchen Patienten denken Sie an eine
stellt.

chirurgische Therapie?

! Die chirurgische Ulkustherapie hat aktuell einen we-

Frage 11
sentlich geringeren Stellenwert als die endoskopi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

schen Verfahren. Operationsindikationen ergeben

? Ein Patient mit einer chronischen Pankreatitis
sich bei:

wurde vor 4 Wochen operiert. Es wurde eine py-

–
massiver Blutung mit nicht kontrollierbarem Blut-
loruserhaltende Pankreatikoduodenektomie (nach
verlust,

Traverso und Longmire) durchgeführt. Nun wird

–

Versagen der endoskopischen Therapie,
der Patient im kompensierten hämorrhagischen

–

Ulkus an der Hinterwand des Bulbus doudeni mit

Schock in die Notfallambulanz eingeliefert. Ein
sichtbarem Gefäßstumpf,
oraler oder peranaler Blutabgang war nicht zu ver-

–
hohem Risiko einer Rezidivblutung,

–

Koagulopathien, hohem Alter, manifestem Schock
zeichnen. Wie ist Ihre Strategie?

des Patienten.

4

. . . . . . . . . .

i Die genannten Punkte fließen alle in die Entscheidungs-

! Während der Operation sind folgende Punkte durch-
findung des Chirurgen ein. Eine nicht stillbare Blutung ist
zuführen:

1
eine absolute Indikation zur sofortigen operativen The-

–
der Gallenstein als Ileusursache ist zu entfernen,
rapie. Eine weitere wichtige Indikation ist die Operation

–
eine Perforation im gesamten Gastrointestinal-
zur Verhinderung einer Frührezidivblutung. Bei dieser
trakt ist auszuschließen,
schwierigen Entscheidung sollten folgende prädisponie-

–
eine Dekompression des Darmes,
renden Faktoren für eine Rezidivblutung beachtet wer-

–

Entfernung von Fibrinbelägen,
den: hohes Alter, Schock bei Aufnahme, Koagulopathien,

–
ausgiebige Lavage der Peritonealhöhle,
otfall
aktive arterielle Blutung, hohe Komorbidität, sichtbarer

–

Suche nach einer biliodigestiven Fistel,

N

Gefäßstumpf am Ulkusgrund. Da die Rezidivblutung in-

–

Cholezystektomie.

nerhalb der ersten 2 – 3 Tage auftritt, sollten diese Risi-
che
kopatienten nach Stabilisierung 24 – 36 h nach Blu-
i Das Krankheitsbild stellt eine schwerwiegende komplexe
tungsbeginn operiert werden.

Erkrankung dar. Primär sind die oben aufgeführten

Punkte während der Erstoperation durchzuführen. In

Abhängigkeit von diesem Befund und dem klinischen

Frage 13
chirurgis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verlauf ist eine programmierte Etappenlavage ins thera-

?

peutische Konzept einzubeziehen. In den häufigsten Fäl-

Ein Patient wird wegen einer akuten Appendizitis
len ist eine cholezystoduodenale Fistel zu finden. Über

Der
operiert. Die Appendektomie wird über einen
diese tritt der Gallenstein in die Darmpassage und ver-

Wechselschnitt im rechten Unterbauch durchge-
ursacht später den Ileus.

führt. Der intraoperative Befund der Appendix ist
blande. Wie gehen Sie weiter vor?

!

Frage 15

Wird bei einem klinischen Bild einer akuten Appen-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dizitis während der Operation eine nicht stark ent-

? Ein Patient mit einerakuten nekrotisierendenPan-
zündlich veränderte Appendix vorgefunden, ist die
kreatitis wird in Ihre Ambulanz eingeliefert. In der

Suche nach einem Meckel-Divertikel durchzuführen

Diagnostik zeigt sich, dass es sich um eine nekro-
und dieses ggf. abzutragen.

tisierende Pankreatitis ohne Zeichen einer biliären
i

Genese handelt. Wie ist das therapeutische Kon-

Die Erkrankungen eines Meckel-Divertikels gehen mit
zept?

einer hohen Komplikationsdichte (Entzündung, Peforati-
on, Invagination, Blutung, Strangulationsileus) einher.

! Da sich keine Anhaltspunkte für eine biläre Genese Das klinische Erscheinungsbild ist dem einer Appendizitis
gezeigt haben, wird vorerst von einer Laparotomie
in vielen Fällen ähnlich. Daher ist nach dem Meckel-Di-
oder ERCP abgesehen. Erst bei dem klinischen Ein-
vertikel zu suchen, wenn die Veränderungen der Appen-
druck einer Verschlechterung (systemische Infektion)

dix den klinischen Befund nicht erklären. Das Meckel-Di-
ohne den Nachweis einer bakteriellen Infektion der
vertikel ist dann zur Prophylaxe der Komplikationen ab-

Nekroseareale stellt sich die Operationsindikation.

zutragen.

i Die akute Pankreatitis kann zu über 80% konservativ
behandelt werden. Nur bei wenigen Patienten nimmt die

Frage 14

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erkrankung einen lebensbedrohlichen Verlauf. Die chi-

? Sie operieren eine 67-jährige Patientin mit einem
rurgische Therapie sollte individuell an den Patienten
angepasst werden. Die prinzipielle Operationsindikation
akuten Abdomen und einem Ileus. Intraoperativ
bei einer akuten Pankreatitis ist bei folgenden Punkten
stellt sich ein Gallensteinileus mit einer fibrinösen
gegeben:

Peritonitis dar (Abb. 5). Wie sieht Ihre operative

–
unklare Diagnose,

Strategie aus?

–
akute biliäre Pankreatits (bei erfolgloser ERCP),

–
infizierte Pankreasnekrose,

–

Verschlechterung des klinischen Zustandes,

–

Komplikationen der akuten Pankreatitis.

Frage 16

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 74-jähriger Patient wird mit einer gastrointes-
tinalen Blutung eingeliefert. Endoskopisch zeigt
sich eine nicht stillbare postpylorische Blutung
an der Hinterwand des Bulbus duodeni. Wie
gehen Sie vor?

Abb. 5
zu Frage 14.

. . . . . . . . . .

5

!

i Eine Kontamination des Portsystems äußert sich darin,

Der Patient muss sofort operiert werden. Primäres
dass nach Benutzung eine Keimabschwemmung in die

Ziel ist die Blutstillung. In der Regel erfolgt eine

Blutbahn erfolgt. Der Körper reagiert mit Schüttelfrost
postpylorische Duodenotomie oberhalb des Ulkus.

und Fieber. Da es sich um einen Fremdkörper handelt

Die A. gastroduodenalis muss extraluminär ober- und
und in der Regel eine Antibiotikatherapie keinen Erfolg
unterhalb des Duodenums ligiert werden. Anschlie-
hat, ist nach mikrobiologischem Nachweis der Portin-
ßend kann der Ulkusgrund umstochen und das Ulkus
übernäht werden.

fektion die Entfernung durchzuführen. Bei klinisch fort-
geschrittenen Symptomen ist eine unverzügliche Entfer-
i Handelt es sich um eine massive Blutung, steht die
nung angezeigt.

hirurgie

Blutstillung absolut im Vordergrund. Die Devaskularisa-

C
tion des Ulkus ist anzustreben. Nach einem Kocher-

Mannöver ist die A. gastroduodenalis am Oberrand des

Frage 19

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Duodenums zu ligieren. Die A. hepatica ist im Verlauf
meine
absolut zu schonen. Am Unterrand sollte die Ligatur des

? Ein 76-jähriger Patient, der in der letzten Zeit
unter rezidivierenden Cholangitiden litt, wird in

Arcus pancreaticoduodenalis anterior sowie die Ligatur
die Notfallambulanz eingeliefert. Er hat diskrete

Allge
der A. gastroepiploica dextra erfolgen. Bei ausgedehnten,

Oberbauchschmerzen, hohes Fieber, keinen Ikte-
penetrierenden Ulzera ist in einigen Fällen eine Versor-
gung nur durch eine Resektion und duodenale Aus-
rus. Im Sonogramm ist eine unklare, flüssigkeits-
schaltung der Passage möglich.

gefüllte Struktur im rechten Leberlappen erkenn-
bar. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wie
sieht die Therapiestrategie aus?

Frage 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Die Verdachtsdiagnose lautet Leberabszess. Eine ab-

? Eine 57-jährige Patientin wird mit rechtsseitigen
dominelle Computertomographie kann diesen Ver-

Oberbauchbeschwerden und einem Ikterus in die
dacht bestätigen, und gleichzeitig kann die Therapie

Chirurgie eingewiesen. Die laborchemischen Un-
der Wahl, eine interventionsradiologische Anlage
tersuchungen zeigen eine Hyperbilirubinämie,
einer Pigtail-Drainage, durchgeführt werden.

eine Erhöhung der γ-GT, der alkalischen Phospha-
i
tase und der Transaminasen. Wie therapieren Sie?

Nach Cholangitiden sind Leberabszesse eine bekannte

Komplikation. Sie bedürfen der sofortigen Drainage.

! Die Patientin hat eine Cholangitis. Primär sollte eine Diese erfolgt in der Regel interventionsradiologisch.

abdominelle Ultraschalluntersuchung erfolgen. An-
schließend ist notfallmäßig für einen ausreichenden

Frage 20

Abfluss der Gallenflüssigkeit zu sorgen. In der Regel

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wird dies durch eine ERCP realisiert.

? Ein 20-jähriger Patient mit einer Leberruptur wird
i
aus einem anderen Krankenhaus zu Ihnen verlegt.

Die akute Cholangitis verlangt eine notfallmäßige The-
rapie. Die Entlastung des biliären Systems ist vordring-

Er ist kreislaufstabil und ansprechbar. In der ab-
lichste Aufgabe. Dies wird mittels ERCP und Papillotomie
dominellen Ultraschalluntersuchung zeigt sich in
realisiert. Eine Cholezystektomie kann im Intervall nach
der 2. Kontrolluntersuchung weiterhin ein Flüssig-

Stabilisierung des Patienten erfolgen. Andere Strategien
keitssaum um die Leber von 1 cm, der tendenziell

(PTCD oder akute operative Revision) sind nur dann in-
nicht zugenommen hat. Wie ist Ihre Therapiestra-
diziert, wenn eine ERCP (z. B. bei Voroperationen wie
tegie?

Billroth-II-Operation) nicht erfolgreich ist.

! In diesem konkreten Fall ist vorerst keine Operationsindikation angezeigt. Der Patient ist zu überwa-

Frage 18
chen; darüber hinaus sind kurzfristige laborchemische

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sowie Ultraschalluntersuchungen notwendig, damit

? Ein 64-jähriger Patient mit Z.n. Kolonkarzinom
eine Veränderung der Situation sofort erfasst wird.

(pT3, pN2, M0) erhält eine adjuvante Chemothe-
rapie. Dazu hat er vor 5 Monaten ein intravenöses
i Nach der Milz ist die Leber am zweithäufigsten von Un-

Portsystem via rechte V. jugularis interna erhalten.

fallfolgen betroffen. Nach MOORE werden 5 Schwere-

Aktuell kommt es nach jeder Applikation über das
grade eingeteilt. Schwere Leberverletzungen sind mit

Portsystem zu Schüttelfrost und Fieberschüben
einem großen Blutverlust assoziiert und bedürfen der
des Patienten. Welche Therapie ist notwendig?

sofortigen operativen Intervention. Bei stabilen Patienten
mit nur diskretem Blutverlust kann konservativ thera-

! Das Portsystem ist wahrscheinlich infiziert. Es muss piert werden.

entfernt werden.

6

. . . . . . . . . .

Abdominaltrauma

Frage 21

Frage 25

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sind die häufigsten intraabdominellen Organ-

? Wodurch lässt sich der intraoperative Blutverlust
verletzungen beim stumpfen Bauchtrauma?

bei einer blutenden Leberläsion verringern?

2

! Leberruptur und Milzruptur.

! Pringle-Manöver (Anschlingen des Lig. hepatoduodenale mit Tourniquet), Nutzung eines Cell-Savers bei
i Beim stumpfen Bauchtrauma kommt es zum intraab-
ausgedehnten Läsionen.

dominellen Druckanstieg. Die Fixation der parenchyma-
tösen Organe durch Haltebänder bedingt Ausrisse und
i Das zeitweise Anschlingen und Abklemmen des Lig. he-

Einrisse in diesem Bereich.

patoduodenale verringert den intraoperativen Blutverlust
über A. hepatica und V. portae. Die Abklemmzeit sollte
ltrauma

15 bis maximal 30 min betragen. Bei Leberverletzungen

Frage 22
mit starker Blutung kann zusätzlich zum Pringle-Manö-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

ver der Cell-Saver genutzt werden. Bei malignen Grund-

Welche Symptome erwarten Sie?

erkrankungen ist eine Nutzung des Cell-Savers nicht
möglich.

!

Abdomina

Keislaufinstabilität, Druckschmerz und Abwehrspan-
nung.

i

Frage 26

Bei Verletzungen von Leber und Milz steht der Blutverlust

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

im Vordergrund. Bei größeren Blutverlusten ist am

? Was verstehen Sie unter Packing?

ehesten mit einer Kreislaufinstabilität zu rechnen.

Druckschmerz und Abwehrspannung sind eher Ausdruck

! Tamponade einer Leberverletzung durch Bauch-
von Verletzungen des Magen-Darm-Traktes.

tücher.

i Bei Leberverletzungen Grad V ist das Packing die Me-

Frage 23
thode der Wahl, da nur durch diese Maßnahme eine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Blutstillung und eine Stabilisierung der Kreislaufverhält-

Welche Diagnostik steht im Vordergrund?

nisse zu erreichen ist.

! Sonographie, ggf. CT.

Frage 27
i Zum Ausschluss freier Flüssigkeit ist die sofortige Sono-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

graphie erforderlich. Die weitere Diagnostik richtet sich

? Welche Verletzung wird häufig erst Jahre nach
nach der Symptomatik.

dem Trauma diagnostiziert?

! Eine Zwerchfellruptur.

Frage 24

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die Zwerchfellruptur tritt selten isoliert auf, meist liegt

? Wie werden Lebertraumata eingeteilt?

sie bei polytraumatisierten Patienten vor. Die Sympto-
matik der Begleitverletzungen ist in der Regel führend, so

! Grad I bis V.

dass Zwerchfellverletzungen übersehen werden können.

i Grad I: Kapselläsion,

Grad II: nicht blutende oberflächliche Parenchymeinrisse,

Frage 28

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

subkapsuläre Hämatome (< 10 cm),

Grad III: blutende tiefe Parenchymverletzung, subkapsu-

? Wie häufig treten Verletzungen des Magen-Darm-

Traktes auf?

läre Hämatome (> 10 cm),

Grad IV: massive Verletzung, jedoch auf einen Lappen

! In ca. 5–15% der stumpfen Bauchtraumata.

beschränkt, Verletzung von Pfortader und/oder Arterie,

Grad V: ausgedehnte Verletzung beider Leberlappen,
i Verletzungen der gastrointestinalen Hohlorgane treten

Blutung aus Lebervene oder V. cava.

deutlich seltener auf als Verletzungen der parenchyma-
tösen Organe. An erster Stelle handelt es sich um Einrisse
des Mesenteriums, gefolgt von Verletzungen des Dünn-
darms. Läsionen des Dickdarms und des Magens sind
beim stumpfen Bauchtrauma ausgesprochen selten; sie
können vor allem bei penetrierenden Verletzungen auf-
treten.

. . . . . . . . . .

7

Frage 29

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Techniken der Milzerhaltung kennen Sie?

! – Hämostyptika (Fibrinkleber, Kollagene),

–

Koagulation (Diathermie, Infrarot, Argonkoagula-
tion),

–

Kompression (Naht, resorbierbare Netze),

–

Polresektion.

i Bei ausgedehnten Verletzungen mit instabilen Kreislauf-
verhältnissen ist nur eine Splenektomie sinnvoll. Bei
umschriebenen Defekten kann durch die o. g. Methoden
eine Milzerhaltung versucht werden. Gelingt keine defi-
nitive Blutstillung, bleibt nur die Splenektomie.

hirurgieC

Frage 30

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

meine

? Warum sollte gerade bei Milzverletzungen im Kin-
desalter ein Organerhalt angestrebt werden?

Allge

! Wegen des erhöhten Risikos einer Overwhelming

Postsplenectomy Infection (OPSI).

i In 4% der Fälle tritt dieses Syndrom nach Splenektomie
auf. Die Letalität beträgt bis zu 75 %. Häufigste Erreger
sind Pneumokokken, gefolgt von Meningokokken, Hae-
mophilus influenza, Staphylokokken und Streptokokken.

8

. . . . . . . . . .

Schock

Frage 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Der Reperfusionsschaden entsteht durch die Bildung von

? Was ist der Unterschied zwischen einer Hypoten-

Sauerstoffradikalen im Rahmen der Umwandlung von
sion durch einen Kreislaufkollaps und einem

Hypoxanthin zu Harnsäure während der Wiederdurch-

Schock, z. B. durch Volumenmangel?

blutung des Schockorgans. Je länger die Zentralisation
bestehen bleibt, desto mehr Enzym (Xanthinoxidase) und

! Bei einem Volumenmangelschock handelt es sich um

Substrat (Hypoxanthin) entstehen. Konsekutiv bilden sich
eine hämodynamische Beeinträchtigung mit konse-
auch mehr Sauerstoffradikale bei der Reperfusion. Der
kutiver Störung der Mikrozirkulation.

schnellen Aufhebung der Zentralisation kommt somit
eine ausschlaggebende Bedeutung für die Prognose des
i

3

Der lebensbedrohliche Charakter des Schocks resultiert

Patienten zu.

aus den pathobiochemischen Vorgängen in den von der

Zirkulation ausgeschlossenen Bezirken, d. h. den sog.

Schockorganen.

Frage 35

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Von welchen Parametern hängt das Sauerstoffan-
hock

Frage 32
gebot an die Organe ab?

Sc

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Organe sind von der Zentralisation des

! Hb, Sauerstoffsättigung und Herzzeitvolumen.

Volumenmangelschocks nicht betroffen?

i Diese 3 Parameter bestimmen das Sauerstoffangebot an

! Herz, Gehirn und Nebennieren.

die Organe. Während der Hb-Wert und die Sauerstoff-
sättigung leicht zu bestimmen sind, ist das Herzzeitvo-
i Alle anderen Organe besitzen eine hohe α1-Rezeptoren-
lumen (HZV) ein schwer zugänglicher Parameter. Über

Dichte, so dass es unter der starken endogenen Adrena-
die Messung der Herzfrequenz ist nur einer der beiden
linausschüttung im Schock zur Vasokonstriktion und

Faktoren des HZV zugänglich. Der andere Faktor, das
damit zur Minderperfusion dieser Organe kommt. Des-

Schlagvolumen, ist von der ventrikulären Füllung und
halb werden diese Organe auch als Schockorgane be-
der Kontraktilität abhängig. Diese beiden Parameter sind
zeichnet.

mit der hämodynamischen Basisdiagnostik (Puls und

Blutdruck) nicht zu erfassen.

Frage 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Frage 36

Was versteht man unter einem Reperfusionsscha-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

den bei einem Volumenmangelschock?

? Warum messen wir den Blutdruck?

! Durch die Zufuhr von Sauerstoff im Rahmen der Re-

! Wir messen den Blutdruck, um auf das Herzzeitvolu-perfusion der sog. Schockorgane tritt eine Schädi-
men (HZV) zu schließen.

gung im Bereich des Kapillargebietes und der an-
grenzenden Organbezirke auf.

i Gemäß dem Ohmschen Gesetz kann bei einem normalen
i

(Gefäß-)Widerstand vom Druck auf die Stromstärke (hier

Die Ursache liegt darin, dass unter Hypoxie im Kapillar-

Herzzeitvolumen) geschlossen werden. Bei starker pa-
gebiet der Schockorgane ATP bis hin zu Hypoxanthin
thologischer Veränderung des Widerstands (Zentralisati-
abgebaut wird und außerdem das Enzym Xanthinoxida-
on oder Sepsis) gibt der Blutdruck aber keinen sicheren
se entsteht. Durch Zufuhr von Sauerstoff im Rahmen der

Anhalt mehr für das Herzzeitvolumen. In solchen Fällen

Reperfusion katalysiert die Xanthinoxidase die Um-
müssen zusätzliche diagnostische Parameter erhoben
wandlung von Hypoxanthin zu Harnsäure. Hierbei ent-
werden, z. B. zentraler Venendruck und/oder HZV-Mes-
stehen Sauerstoffradikale, die zu einer Zerstörung von
sung mit dem Pulmonalarterienkatheter.

Zellmembranen führen können.

Frage 37

Frage 34

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

? Bei einem Patienten mit Volumenmangelschock

Worin liegt die klinische Bedeutung des Reperfu-
zeigt die Blutgasanalyse eine metabolische Azido-
sionsschadens?

se mit einem Base Excess von -4,8 und einem pH-

!

Wert von 7,29. Halten Sie die Verabreichung von

Das Ausmaß des Reperfusionsschadens ist abhängig

Natriumbicarbonat für indiziert?

von der Dauer der Minderperfusion der Schockorgane, d. h. von der Dauer der Zentralisation.

! Nein.

. . . . . . . . . .

9
i Ein pH-Wert von 7,29 liegt deutlich über der kritischen
i Noch bevor der Blutdruck abfällt, versucht der Organis-

Grenze von 7,2, so dass die Therapie hier mit Volumen
mus das Herzzeitvolumen über die Steigerung der Herz-
durchgeführt werden sollte, bis der Volumenmangel
frequenz aufrecht zu erhalten. Dies wird durch die Aus-
ausgeglichen ist. Dann werden sich auch Base Excess
schüttung von Adrenalin aus der Nebenniere bewirkt.

und pH-Wert normalisieren. Die Verabreichung von

Durch die Wirkung von Adrenalin kommt auch die

Natriumbicarbonat birgt vielmehr das Risiko, dass die

Zentralisation zustande, da in den Organen mit hoher

Sauerstoffabgabe vom Hb an das Gewebe erschwert

Dichte an α1-Rezeptoren eine Vasokonstriktion auftritt.

wird (Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve).

Dies würde die Versorgung der minderperfundierten

Organe mit Sauerstoff dann eher verschlechtern.

Frage 41

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum reicht bei einem Patienten im Volumen-

Frage 38
mangelschock die Messung von Puls und Blut-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

druck zur Steuerung der Volumentherapie nicht

? Sie werden 5 Stunden nach einem Rektumeingriff
aus? Warum wird ein zentraler Venenkatheter
auf die Intensivstation gerufen. Der Patient ist
zur Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) ge-
tachykard (140/min), kaltschweißig und hat
legt?

einen Blutdruck von 90/60 mmHg. Welcher klini-
sche Parameter gibt Anhalt für die Differenzial-

! Unter den Bedingungen einer Zentralisation (hoher diagnose kardiogener Schock versus Volumen-peripherer Widerstand) kann nicht mehr von einem
hirurgie
mangelschock?

normalen Blutdruck auf ein normales Herzzeitvolu-

C
men (HZV) geschlossen werden.

! Die Füllung der Halsvenen beim flach liegenden
i

Patienten.

Das Herzzeitvolumen (HZV) gehört zu den Parametern,
mit denen das Sauerstoffangebot an die Organe ge-
meine
i Durch die eingeschränkte Pumpleistung des Herzens bei
währleistet wird. Neben dem Hb-Wert und der arteriellen
einem kardiogenen Schock staut sich das Blut vor dem

Sauerstoffsättigung muss der Intensivmediziner das HZV

Allge
rechten Herzen, woraus eine verstärkte Füllung der
normal hoch halten. Über den zentralen Venendruck

Halsvenen resultieren kann. Sind die Halsvenen in dieser
kann die Füllung des rechten Herzens abgeschätzt wer-

Position überhaupt nicht sichtbar, ist das Vorliegen eines
den. Bei kardial gesunden Patienten gibt der ZVD mit

Volumenmangelschocks eher wahrscheinlich.

gewisser Einschränkung einen Anhalt für das Schlagvo-
lumen. Schlagvolumen (SV) und Herzfrequenz (HF) be-
stimmen das HZV (HZV = SV × Herzfrequenz).

Frage 39

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient befindet sich im Volumenmangel-

Frage 42
schock. Welche Parameter ziehen Sie zur Steue-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rung der Volumentherapie heran?

? Darf ein Patient im Volumenmangelschock und
möglicher Laktatazidose Ringer-Lactat-Lösung zur

! Herzfrequenz, Grad der Zentralisation, zentraler Ve-Volumentherapie erhalten?

nendruck (ZVD), Blutdruck, Diurese.

! Ja.

i Die Herzfrequenz kann Ausdruck der Wirkung von en-
dogen ausgeschüttetem Adrenalin sein. Tritt nach einem
i Ringer-Lösung enthält keine Milchsäure, sondern das
akuten Volumenmangel wieder eine ausreichende Fül-

Salz der Milchsäure: Lactat. Lactat bindet Wasserstoff-
lung der Vorhöfe ein, so wird die Adrenalinausschüttung
ionen und ist somit im Volumenmangelschock nicht
aus der Nebenniere gedrosselt. Hierdurch geht auch die
kontraindiziert.

Zentralisation zurück. Der Blutdruck ist kein sicherer Pa-
rameter zur Steuerung der Volumentherapie, da er durch

Vasokonstriktion ausreichend hoch sein kann, obwohl

Frage 43

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

noch weiterhin ein Volumenmangel besteht. Im Schock
kommt es zur Ausschüttung von ADH (antidiuretisches

? Welcher hämodynamische Parameter unterschei-
det den Volumenmangelschock vom septischen

Hormon) und Aldosteron. Erhöhte Serumspiegel dieser

Schock?

beiden Hormone führen zu einer verminderten Diurese.

! Der periphere Widerstand.

Frage 40

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die klinische Untersuchung zeigt beim Patienten in der

? Welches ist das erste hämodynamische Zeichen
hyperdynamen Phase des septischen Schocks in der Regel
bei Auftreten eines akuten, relevanten Volumen-
warme Extremitäten, während der Patient mit gravie-
mangels?

rendem Volumenmangel durch eine ausgeprägte Zent-
ralisation mit kühlen Extremitäten imponiert.

! Der Anstieg der Herzfrequenz bzw. die Tachykardie.

10

. . . . . . . . . .

Frage 44

Frage 47

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie wird der septische Schock im Gegensatz zur

? Wann ist die Kombination der Katecholamine Nor-

Sepsis definiert?

adrenalin und Dobutamin indiziert?

! Ein Patient befindet sich definitionsgemäß im septi-

! Wenn ein ausgeprägter 1-Effekt gebraucht wird und schen Schock, wenn trotz ausreichender Flüssigkeitsder periphere Widerstand weitgehend unbeeinflusst
zufuhr ein Vasopressor appliziert werden muss, um
bleiben soll.

den Blutdruck zu normalisieren.

i Beide Katecholamine zeigen in ihrem Profil die Wirkung
i Diese Definition geht auf eine Konsensuskonferenz zu-
auf 1-Rezeptoren, wodurch bei der Kombination dieser
rück, deren Ergebnisse im Jahre 1992 publiziert wurden.

beiden Katecholamine ein synergistischer Effekt, z. B. auf

Hiernach befindet sich ein Patient in einer Sepsis, wenn
die Kontraktilität des Myokards, zu erwarten ist. Eine
bestimmte klinische und laborchemische Kriterien erfüllt
entgegengesetzte Wirkung zeigen diese Katecholamine
sind und eine Infektion als Ursache hierfür angenommen
auf den peripheren Widerstand. Während Noradrenalin

3
werden kann. Die Notwendigkeit für den Einsatz eines
den Widerstand über die Wirkung auf α1-Rezeptoren

Vasopressors bei ausreichender Volumenzufuhr definiert
anhebt, kann Dobutamin den peripheren Widersand
den Patienten im septischen Schock. Die Volumenthera-
über seine Wirkung auf 2-Rezeptoren senken.

pie gilt als ausreichend, wenn ein normaler zentraler

Venendruck erreicht wurde. In Europa wird Noradrenalin
hock
als Vasopressor der ersten Wahl für Patienten im septi-

Frage 48

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sc
schen Schock empfohlen.

? Welches Medikament kann im septischen Schock
den Blutdruck steigern und wird unter gewissen

Frage 45

Voraussetzungen zur Therapie empfohlen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Indikation hat das Katecholamin Noradre-

! Hydrocortison.

nalin?

i Gemäß der aktuellen Empfehlung zur Behandlung des

! Noradrenalin wird wegen seines α
septischen Schocks gehört die Applikation von Hydro-

1-mimetischen

Effekts eingesetzt.

cortison in das Behandlungskonzept. Voraussetzung für
die Anwendung ist die Durchführung eines ACTH-Tests,
i Die klinisch genutzte Wirkung ist der vasokonstringie-
da nach Studienlage nur die Patientengruppe mit feh-
rende Effekt dieses Katecholamins. Daher wird es einge-
lendem Anstieg des Cortisols nach ACTH-Gabe von einer
setzt, um einen pathologisch erniedrigten peripheren

Hydrocortisonapplikation profitierte.

Widerstand anzuheben. Noradrenalin ist der Vasopressor
der ersten Wahl in der Behandlung des septischen

Schocks.

Frage 49

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie werden notfallmäßig auf Ihre Station zu einem

Frage 46

Patienten gerufen, der sich seit 10 Tagen mit

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einem Erysipel in stationärer Behandlung befin-

? Welche Indikation hat das Katecholamin Dobut-
det. Der Blutdruck ist nicht mehr messbar, der Pa-
amin?

tient ist bewusstseinsgetrübt. Es liegt ein venöser

!

Zugang, da gerade ein Antibiotikum verabreicht

Dobutamin wird vor allem wegen seines 1-mimeti-
worden ist. Was müssen Sie differenzialdiagnos-
schen Effekts eingesetzt.

tisch in Betracht ziehen.

i Die Steigerung der Kontraktilität des linken Ventrkikels,

!

die über

Einen anaphylaktischen Schock durch das Antibio-

1-Rezeptoren vermittelt wird, ist mit Dobut-
amin möglich.

tikum.

i Der Prozess von der Sensibilisierung bis hin zur Bildung von Antikörpern, die eine allergische Reaktion auslösen,
dauert etwa 8 – 10 Tage. Somit kann der Patient auch
gegen ein Antibiotikum, das er zunächst gut vertragen
hat, allergisch reagieren.

Frage 50

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches ist das Medikament der ersten Wahl zur

Behandlung des anaphylaktischen Schocks?

! Adrenalin (Suprarenin).

i Adrenalin in einer Verdünnung von 1:10.000 (i.v.) ist
das Medikament der ersten Wahl.

. . . . . . . . . .

11

Sonographie in der Viszeralchirurgie

Frage 51

Frage 53

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen Subkostalschnitt durch den rech-

? Beschreiben Sie diesen Befund (Abb. 7). Wie lautet ten Leberlappen (Abb. 6). Beschreiben Sie den Bedie Verdachtsdiagnose?

fund. Wie lautet die Diagnose?

hirurgie

Abb. 6
zu Frage 51.

C

!

Abb. 7
zu Fragen 53 und 54.

Leberhämangiom.

meine
i

!

Man sieht eine lobulierte Raumforderung dorsal im

Lebermetastasen.

rechten Leberlappen, die sich deutlich echoreicher als das
i Im Leberparenchym zeigen sich insgesamt 3 unter-

Allge
normale Leberparenchym darstellt. In erster Linie kommt
schiedlich große rundliche, echoarme Strukturen
hier ein Hämangiom in Frage, das kernspintomogra-

(Abb. 8). Bei dieser Patientin lagen drei Metastasen eines phisch bestätigt wurde.

Mammakarzinoms vor.

Frage 52

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie die typischen sonographischen Krite-
rien von Leberzysten?

! Echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung.

i Kongenitale Leberzysten sind meist unilokulär und nicht
gekammert. Sie zeigen eine dünne Wand, sind völlig
echofrei und weisen eine dorsale Schallverstärkung auf.

Abb. 8
zu Fragen 53 und 54.

12

. . . . . . . . . .

Frage 54

Frage 57

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen echo-

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 9). Wie lautet armer Metastasen?

die Diagnose?

! Hämatom, Abszess, fokal noduläre Hyperplasie.

i Neben Metastasen können sich auch intrahepatische

Hämatome oder Abszesse und die fokal noduläre Hy-
perplasie echoarm darstellen. Neben der Anamnese und
der Klinik ist das Auftreten multipler Läsionen immer
suspekt auf eine Metastasierung. Metastasen epithelialer

Tumoren (Mamma- und Bronchialkarzinom) sind eher
echoarm, während sich Metastasen von Karzinomen des

Gastrointestinaltraktes und neuroendokrinen Tumoren
eher echoreich darstellen.

Frage 55

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

? Nennen Sie sonographische Zeichen einer Leber-
zirrhose?

! Konturunregelmäßigkeiten, inhomogene echoreiche

Binnenstruktur, Zeichen der portalen Hypertension,

Abb. 9
zu Frage 57.

Aszites.

!

i

Cholezystolithiasis.

Bei der Leberzirrhose findet sich häufig eine Vergröße-
hirurgie
rung des Lobus caudatus und des linken Leberlappens
i Zur Darstellung kommt eine normal große, nicht wand-
ralc
bei Schrumpfung des rechten Leberlappens. Es bestehen
verdickte Gallenblase mit großem echoreichem Konkre-
e
deutliche Unregelmäßigkeiten der Leberoberfläche. Die
ment und dorsaler Schallauslöschung.

Leberstruktur ist echoreich und inhomogen. Die Leber-

Visz
venen sind rarifiziert, verlagert und zeigen Kaliber-
r
schwankungen. Weitere Zeichen sind: Dilatation der V.

Frage 58
de
portae und Nachweis von portosystemischen Kollatera-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

in
len, verminderter Fluss in der V. portae, Splenomegalie

? Nennen Sie die typischen Kriterien einer akuten
und Aszites.

Cholezystitis?

! Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit,

Frage 56
schwebende Echos bei Empyem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie typische sonographischeZeichen einer
i Bei der akuten Cholezystitis kommt es zu einer Wandver-

Sonographie

Milzverletzung?

dickung die eine typische Dreischichtung aufweist. Häufig
findet sich im angrenzenden Leberparenchym ein echo-

! Subkapsuläre echoarme Zonen, Kompression des
ärmerer Randwall als Ausdruck einer Entzündung des

Milzparenchyms, ggf. freie Flüssigkeit.

benachbarten Lebergewebes. Zusätzlich kann freie Flüs-
sigkeit in der Umgebung der Gallenblase vorhanden sein.

i Echoarme Areale unter der Milzkapsel (doppelte Milzkon-
tur) sind Ausdruck eines subkapsulären Hämatoms. Mög-
licherweise kann der Nachweis von freier Flüssigkeit in der

Umgebung der Milz als Hinweis auf ein perilienales Häma-
tom erbracht werden. Kleinere Milzverletzungen können
sonographisch leicht übersehen werden, so dass zur wei-
teren Abklärung engmaschige Verlaufskontrollen oder eine

Computertomographie des Abdomens erforderlich sind.

. . . . . . . . . .

13

Frage 59

Frage 61

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen Rippenbogenrandschnitt mit Dar-

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 11; VC=V. cava stellung von Leber und Gallenblase (Abb. 10). Wie
inferior). Wie lautet die Diagnose?

werten Sie den Befund in der Gallenblase?

Abb. 11
zu Frage 61.

! Vergrößerter Lymphknoten in der Leberpforte.

Abb. 10
zu Frage 59.

i In der Leberpforte findet sich ventral der V. cava inferior

!

eine große ovaläre Raumforderung, die einer Lymph-

Gallenblasenpolyp.

knotenmetastase entspricht.

hirurgieC
i Es handelt sich um eine kleine homogene echoreiche

Läsion im Lumen der Gallenblase ohne Nachweis einer

Frage 62
dorsalen Schallauslöschung. Im Gegensatz zu Konkre-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

meine
menten sind Polypen nicht lageabhängig verschieblich.

? Nennen Sie typische Zeichen einer Rechtsherzin-
suffizienz, die bei der Oberbauchsonographie

Allge
nachgewiesen werden können?

Frage 60

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

?

Dilatation der Lebervenen, fehlender inspiratorischer

Nennen Sie typische Zeichen eines Gallenblasen-

Kollaps der V. cava inferior.

karzinoms?

i

!

Bei der Rechtsherzinsuffizienz findet sich regelmäßig eine

Wandinfiltrierender Tumor der sich per continuitatem

Dilatation der V. cava inferior; das Gefäß erscheint
ins Lebergewebe ausdehnt.

balloniert und der Durchmesser ist ggf. größer als der
i

Aortenquerschnitt. Wichtigster Hinweis ist jedoch die

Typischerweise liegt ein primär infiltrierendes Wachstum
fehlende inspiratorische Kaliberreduktion der V. cava
vor. Es zeigen sich echoärmere und echoreichere Bezirke
inferior.

in der Wand, die sich meist schon in das angrenzende

Leberparenchym ausdehnen. In vielen Fällen ist die Gal-
lenblase nicht mehr abgrenzbar. In 90 % der Fälle finden
sich Gallenblasenkonkremente. Vergrößerte Lymphkno-
ten am Gallenblasenhals bzw. in der Leberpforte sind
indirekte Malignitätszeichen.

14

. . . . . . . . . .

Frage 63

Frage 65

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen Transversalschnitt durch den

? Sie sehen einen Transversalschnitt durch den

Oberbauch (Abb. 12). Benennen Sie die mit A bis

Oberbauch (Abb. 13). Beschreiben Sie den Befund.

D bezeichneten Strukturen.

Wie lautet die Verdachtsdiagnose?

4

Abb. 12
zu Frage 63.

Abb. 13
zu Fragen 65 und 66.

! Pankreaskopf, Konfluenz der V. portae, V. cava infe-

! Pankreaskopftumor.

hirurgie
rior, Aorta.

i Es zeigt sich ein deutlich vergrößerter Pankreaskopf, der
i
ralc

Die mit A gekennzeichnete Struktur entspricht dem Pan-
normalerweise im ventrodorsalen Durchmesser 3 cm
e
kreaskopf, der sich kontinuierlich in das Pankreaskorpus
nicht überschreiten sollte. Pankreastumoren sind meist
verfolgen lässt. B entspricht dem Konfluens der V. portae
etwas echoärmer als das normale Parenchym und kön-

Visz
in die von rechts die V. lienalis einmündet. C entspricht
r
nen durch Nekrosen inhomogen zur Darstellung kom-
der V. cava inferior und D der Aorta abdominalis.

men. Immer auch auf indirekte Tumorzeichen achten,
de
wie z. B. Dilatation des Pankreasganges, Dilatation der
in
intrahepatischen Gallengänge, Lebermetastasen, vergrö-

Frage 64

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ßerte Lymphknoten!

? Wie würde sich einThrombus in der V. portae dar-
stellen?

Frage 66

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Als intraluminale echoreiche Raumforderung.

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen einer

Sonographie
i
zystischen Raumforderung im Pankreaskopf.

Thromben stellen sich typischerweise als Areale erhöhter

Echogenität im Gefäßlumen dar, wobei frische Thromben

! Dysontogenetische Zysten, Pseudozysten, Zystade-
echoärmer zur Darstellung kommen als ältere Throm-
nom, Zystadenokarzinom.

ben.

i Im Gegensatz zu dysontogenetischen Zysten entstehen

Pseudozysten posttraumatisch oder nach einer Pankrea-
titis. Die wichtigsten zystischen Tumoren sind das Zyst-
adenom und das Zystadenokarzinom.

. . . . . . . . . .

15

Frage 67

Frage 69

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 14). Wie lautet

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 15). Wie lautet die Verdachtsdiagnose?

die Diagnose?

Abb. 15
zu Frage 69.

Abb. 14
zu Fragen 67 und 68.

! Stent im Ductus choledochus.

!

i

Erweiterung des Ductus choledochus bei Raumforde-

Es zeigen sich zwei parallel verlaufende lineare echorei-
rung im Pankreaskopf.

che Bänder im Bereich der Leberpforte. Dies ist das ty-
pische sonographische Bild eines Stents im Ductus cho-
i Homogene Darstellung der miterfassten Anteile des lin-
ledochus.

hirurgie
ken Leberlappens. Deutlich dilatierter Ductus choledo-

C
chus, der sich bis zum vergrößerten und inhomogen er-
scheinenden Pankreaskopf verfolgen lässt. Computerto-

Frage 70

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mographisch bestätigte sich der Verdacht auf ein Pan-
meine
kreaskarzinom.

? Wofür ist das sog. Doppelflintenphänomen patho-
gnomonisch?

Allge

!

Frage 68

Für eine obstruktive Cholestase.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie die Normwerte für den Durchmesser
i Bei einer Dilatation der intrahepatischen Gallengänge
des Ductus choledochus.

lassen sich parallel zu den Portalgefäßen verlaufende
tubuläre echofreie Strukturen nachweisen. Durch diese

! 6 mm, bei Zustand nach Cholezystektomie 9 mm.

beiden Strukturen und die begrenzenden hellen Reflex-
bänder entsteht das sog. Doppelflintenphänomen. Die
i Normalerweise beträgt der Durchmesser des Ductus

Differenzierung von Pfortaderästen und Gallengängen ist
choledochus weniger als 6 mm. Bei Zustand nach Cho-
durch die genaue Betrachtung der Morphologie möglich.

lezystektomie kommt es physiologischerweise zu einer

Pfortaderäste sind glatt begrenzt, während die intrahe-

Erweiterung des Ductus choledochus, so dass ein
patischen Gallengänge typische knollige Verdickungen

Durchmesser von bis zu 9 mm als normal angesehen
aufweisen.

werden muss.

16

. . . . . . . . . .

Frage 71

Frage 73

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen rechtsseitigen Flankenschnitt

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 17). Wie lautet (Abb. 16). Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet
die Diagnose?

die Diagnose?

4

Abb. 16
zu Fragen 71 und 72.

Abb. 17
zu Fragen 73 und 74.

! Verdacht auf ein Nierenzellkarzinom.

! Geringer Aufstau der linken Niere.

i
hirurgie

Es zeigt sich ein inhomogen aufgebauter Tumor am
i Die Sonographie der linken Niere zeigt verplumpte und
oberen Pol der rechten Niere, der sich echoreicher als das
erweiterte Kelche als Hinweis auf eine Hydronephrose.

ralc
normale Nierenparenchym darstellt. Es besteht der Ver-
e
dacht auf ein Nierenzellkarzinom.

Frage 74

Visz

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

r

Frage 72

? In welche Stadien wird die Hydronephrose einge-
de

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

teilt?

?

in

Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen.

! Stadium I bis III.

! Onkozytom, Angiomyolipom, Metastasen, Lymphom.

i Im Stadium I ist die Niere normal groß und zeigt eine
i Die Charakterisierung solider Nierenraumforderungen ist
normale Parenchymbreite. Die Nierenkelche sind erwei-
sonographisch nicht zuverlässig möglich. Selbst unter
tert und die Papillen abgeplattet. Im Stadium II zeigen

Einsatz von CT und MRT gelingt die artdiagnostische
sich eine zunehmende Vergrößerung des Organs und

Sonographie

Zuordnung nicht immer zuverlässig, so dass je nach
eine Verschmälerung des Parenchyms. Es liegt ein deut-

Größe zur weiteren Abklärung eine Enukleation des
lich erweitertes Nierenbeckenkelchsystem vor. Stadium III

Tumors oder eine Nephrektomie erforderlich ist.

zeigt eine extreme Verschmälerung des Parenchyms und
große liquide Räume, die zu einer grobbuckligen Vor-
wölbung der Oberfläche führen.

. . . . . . . . . .

17

Frage 75

Frage 77

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Abb. 18 zeigt einen rechtsseitigen Flankenschnitt

? Sie sehen einen Parasagittalschnitt durch den
bei Zustand nach Abdominaltrauma. Beschreiben
rechten Unterbauch bei einer 30-jährigen Patien-

Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?

tin
mit
akuten abdominellen Beschwerden

(Abb. 19). Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet
die Diagnose?

Abb. 19
zu Frage 77.

Abb. 18
zu Fragen 75 und 76.

! Entzündliche Darmerkrankung.

!

hirurgie

Nierenruptur.

C
i Die Sonographie zeigt zwei deutlich wandverdickte
i Im kranialen Abschnitt der Niere lässt sich die Kontur des Dünndarmschlingen. Histologisch konnte bei dieser

Organs nicht mehr abgrenzen. Man erkennt die inho-

Patientin ein Morbus Crohn gesichert werden.

mogene Darstellung des Parenchyms und den Nachweis
meine
einer großen Einblutung zwischen der Niere und dem
rechten Leberlappen.

Frage 78

Allge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie die typischen sonographischen Krite-

Frage 76
rien einer Appendizitis.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie mögliche weitere Ursachen einer Nie-

! Nicht komprimierbare Appendix mit Wandverdickung
renblutung.

und einem Durchmesser von mehr als 7 mm.

!

i

Tumorblutung, Vaskulitiden.

Die nicht komprimierbare Appendix mit einem Durch-
messer von mehr als 7 mm hat in der Hand des Geübten
i Neben traumatischen Blutungen kann es insbesondere
eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik
bei Nierentumoren zu spontanen Blutungen kommen. In
der akuten Appendizitis. Häufig kann zusätzlich ein
erster Linie sind hier das Nierenzellkarzinom und das
echoreicher Appendikolith nachgewiesen werden. Flüs-

Angiomyolipom zu nennen. Darüber hinaus kann es
sigkeitsansammlungen in der Umgebung der Appendix
auch bei Vaskulitiden, wie z. B. der Polyarteriitis nodosa,
sind mögliche Hinweise auf eine Phlegmone bzw. einen
zu spontanen renalen oder perirenalen Blutungen kom-

Abszess.

men.

18

. . . . . . . . . .

Frage 79

Frage 80

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen Parasagittalschnitt durch den lin-

? Wo stellt sich freie Flüssigkeit im Abdomen typi-
ken Unterbauch (Abb. 20). Beschreiben Sie den Be-
scherweise dar?

fund. Wie lautet die Diagnose?

! Im Morrison-Pouch und im Douglas-Raum.

i Freie Flüssigkeit lässt sich typischerweise zunächst zwischen der Leber und dem kranialen Pol der rechten Niere
nachweisen (Morrison-Pouch). Im Becken sammelt sich
freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Insbesondere diese
beiden Lokalisationen müssen zum Ausschluss freier int-
raabdomineller Flüssigkeit exakt dargestellt werden.

4

Abb. 20
zu Frage 79.

! Dünndarmileus.

hirurgie
i Nachweis einer massiv dilatierten Darmschlinge mit
einem Durchmesser von 3,6 cm. Neben der Weite der
ralce

Dünndarmschlingen, die 2,5 cm nicht überschreiten
sollte, ist in der Diagnostik des Ileus die Beurteilung der

Visz

Peristaltik von entscheidender Bedeutung.

r
de
in

Sonographie

. . . . . . . . . .

19

Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 81

Frage 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 21). Wie lautet

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 22). Wie lautet die Diagnose?

die Diagnose?

Abb. 21
zu Fragen 81 und 82.

Abb. 22
zu Fragen 83 und 84.

! Freie intraabdominelle Luft.

! Mediastinalemphysem.

hirurgieC
i Es findet sich freie intraabdominelle Luft die sich in die-
i Abb. 22 zeigt lineare Transparenzerhöhungen entlang sem Bild insbesondere zwischen dem rechten Zwerchfell
der Gefäßstrukturen und des Herzens, die sich insbeson-
und der Leber nachweisen lässt.

dere im Bereich der Aorta und der linken Herzkontur
nachweisen lassen.

meine

Frage 82

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allge

?

Frage 84

Welche Aufnahme ist zum Nachweis freier intra-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

abdomineller Luft am besten geeignet?

? Nennen Sie die wichtigsten Differenzialdiagnosen.

! Eine Abdomenaufnahme in Linksseitenlage des Pa-

! Tracheal- oder Bronchusverletzung, Ösophagusperfo-tienten.

ration, Lungenverletzungen, abdominelle Hohlorgan-
i
verletzung.

In der stehenden Aufnahmeposition lassen sich nur grö-
ßere Mengen freier intraabdomineller Luft nachweisen,
i Ein Mediastinalemphysem kann insbesondere beim
da kleine Mengen durch die Überlagerung mit den dor-
stumpfen Thoraxtrauma beobachtet werden und muss
salen Recessus der Lunge nicht erkannt werden können.

dann als Zeichen einer Verletzung der Trachea oder der

In Linksseitenlage sammelt sich die Luft typischerweise

Bronchien gewertet werden. Auch eine Ösophagusper-
zwischen der lateralen Bauchwand und der Leber und
foration (wie in diesem Fall) kann zu einem Mediasti-
kann hier nachgewiesen werden.

nalemphysem führen. Außerdem kann auch bei Patien-
ten mit großen Mengen freier intraabdomineller oder
retroperitonealer Luft diese in das Mediastinum übertre-
ten und ein Mediastinalemphysem hervorrufen.

20

. . . . . . . . . .

Frage 85

Frage 87

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 23). Wie lautet

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 24). Wie lautet die Diagnose?

die Diagnose?

Abb. 24
zu Fragen 87 und 88.

!

5

Lobärpneumonie im rechten Oberlappen.

i Abb. 24 zeigt eine homogene Verschattung im rechten Oberlappen, die nach kaudal durch das horizontale

Interlobium begrenzt ist. Das horizontale Interlobium

Abb. 23
zu Fragen 85 und 86.

befindet sich in normaler Position, so dass eine Atelek-
tase als mögliche Differenzialdiagnose einer pulmonalen

!

hirurgie

Pneumothorax links.

Verschattung ausscheidet.

i
ralc

Abb. 23 zeigt die weniger strahlentransparent kollabierte
e
linke Lunge; die pleurale Umschlagsfalte lässt sich als

Frage 88

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

scharfe Linie im linken Hemithorax abgrenzen. Darüber

Visz
hinaus fehlen in der Peripherie die Lungengefäße voll-

? Nennen Sie typische Erreger einer Lobärpneu-
r
monie.

ständig.

de

! Pneumokokken, Klebsiellen, Legionellen.

in

Frage 86

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i In früheren Jahren wurden Lobärpneumonien überwie-

? Mit welcher Aufnahme lässt sich ein Pneumo-
gend durch Pneumokokken verursacht. In zunehmendem
thorax am besten nachweisen?

Umfang werden jetzt auch Klebsiellen oder Legionellen
rfahrene
als Erreger gefunden. Typisch für die Lobärpneumonie ist

V

! Thorax p. a. in Exspiration.

der homogene Befall eines ganzen Lungenlappens oder
eines ganzen Lungensegmentes.

i
nde

In Exspiration erhöht sich die Dichte der kollabierten
be

Lunge und der Abstand zwischen der Pleura visceralis
und der Thoraxwand vergrößert sich, so dass ein Pneu-
mothorax einfacher nachgewiesen werden kann.

Bildge

. . . . . . . . . .

21

Frage 89

Frage 91

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei Abb. 25 handelt es sich um eine postoperative

? Sie sehen einen Ösophagusbreischluck bei einem

Kontrolle nach Pankreasteilresektion. Bei dem

56-jähringen Patienten mit Schluckstörungen. Es

Patient besteht eine deutlich herabgesetzte
handelt sich um die seitliche Projektion des pro-

O2-Sättigung. Beschreiben Sie den Befund, wie
ximalen Ösophagus (Abb. 26). Beschreiben Sie den
lautet die Diagnose?

Befund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 25
zu Fragen 25 und 26.

! Kardiale Stauung.

i Endotrachealtubus und zentraler Venenkatheter über die
hirurgie
rechte V. jugularis befinden sich in regelrechter Position.

Abb. 26
zu Frage 91.

C

Es zeigt sich eine homogene Verschattung beidseits mit

Luftbronchogrammen. Diese entstehen, da sich die

! Zenker-Divertikel.

luftgefüllten Bronchien jetzt gegenüber dem durch die
meine
alveolären Flüssigkeitseinlagerungen verdichteten Lun-
i Die Röntgenaufnahme in seitlicher Projektion zeigt eine
genparenchym abgrenzen lassen.

prall gefüllte Aussackung dorsal des zervikalen Ösopha-
gus. Dies ist der typische Befund eines Zenker-Divertikels,

Allge
das sich im Kilian-Dreieck oberhalb des M. cricopharyn-

Frage 90
geus (Höhe HWK 5/6) ausbildet.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie typische Zeichen der kardialen Stau-
ung bei einer Thoraxaufnahme im Stehen.

Frage 92

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Basoapikale Durchblutungsumverteilung, Kerley-B-Li-

? Nennen Sie Ursachen von Motalitätsstörungen, die
nien, Peribronchial-Cuffing, Pleuraerguss, alveoläres
mit einer diffusen Ösophaguserweiterung einher-

Lungenödem.

gehen können.

i Durch den Druckanstieg im kleinen Kreislauf kommt es

! Achalasie, Post-Vagotomie-Syndrom, Sklerodermie,
zu einer Durchblutungsumverteilung, indem der Blut-

Lupus erythematodes, diabetische Neuropathie.

strom von der Basis in die Lungenspitzen ausweicht.

Kerley-B-Linien lassen sich als feine horizontale Linien in
i Bei der Achalasie zeigt sich ein deutlich dilatierter Ösoder Lungenperipherie nachweisen und sind Ausdruck
phagus mit fehlender primärer Peristaltik. Wichtige
eines interstitiellen Lungenödems. Zusätzlich kommt es

Differenzialdiagnose zu den funktionellen Erkrankungen
zu einer Verdickung der Bronchialwände, die unscharf
ist die prästenotische Dilatation bei einem Magen- oder
erscheinen.

Ösophaguskarzinom oder einer entzündlich bedingten

Striktur des Ösophagus.

22

. . . . . . . . . .

Frage 93

Frage 95

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen einen Ösophagusbreischluck bei einem

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 28). Wie lautet 74-jährigen

Patienten
mit

Schluckstörungen
die Diagnose?

(Abb. 27). Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet
die Diagnose?

5

Abb. 28
zu Fragen 95 und 96.

! Ösophagusvarizen.

hirurgie
i Die Kontrastmitteldarstellung des Ösophagus zeigt aus-
ralce
geprägte tubuläre, gewundene Füllungsdefekte im Öso-
phagus. Dies ist das typische Bild von Ösophagusvarizen.

Visz

Abb. 27
zu Fragen 93 und 94.

r
de

!

Frage 96

Ösophaguskarzinom.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

in
i

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen.

Die Aufnahmen zeigen eine polypöse Raumforderung am

Übergang vom mittleren zum distalen Ösophagusdrittel

! Ösophagitis, Ösophaguskarzinom, Lymphom.

mit Einengung des Ösophaguslumens und einer prä-
rfahren
stenotischen Dilatation.

i Neben der Anamnese und dem klinischen Bild können
eV

Funktionsaufnahmen zur Differenzierung von Ösopha-
gusvarizen und anderen Erkrankungen hilfreich sein. Va-

Frage 94

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rizen kollabieren in aufrechter Körperhaltung und bei
nde

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen des
tiefem Einatmen, während sich dieses Phänomen bei
be

Ösophaguskarzinoms.

entzündlichen Veränderungen oder Tumoren nicht
nachweisen lässt.

! Peptische Striktur, benigner Ösophagustumor – z.B.

Bildge
ein Leiomyom –, Fremdkörper, Tumorinfiltration des

Ösophagus, z. B. durch ein Bronchialkarzinom.

i Die wichtigste Differenzialdiagnose sind entzündlich be-
dingte Strikturen. Differenzialdiagnostisch ist die Analyse
der Wandbewegungen hilfreich. Während benigne Ste-
nosen häufig eine normale Peristaltik aufweisen, zeigen
maligne Stenosen oft eine ausgeprägte Wandstarre.

. . . . . . . . . .

23

Frage 97

Frage 99

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen die Röntgenaufnahme eines Kleinkindes

? Sie sehen eine Abdomenübersicht im Stehen
mit Schluckstörungen (Abb. 29). Beschreiben Sie

(Abb. 30). Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet
den Befund, wie lautet die Diagnose?

die Diagnose?

Abb. 29
zu Frage 97.

! Verschluckter Fremdkörper.

i Nachweis eines runden röntgendichten Fremdkörpers

Abb. 30
zu Fragen 99 und 100.

(Geldstück) in Projektion auf den distalen Ösophagus.

hirurgie

Während röntgendichte Fremdkörper einfach nachweis-

! Ileus.

C
bar sind, sind nicht röntgendichte Fremdkörper nur nach
oraler Gabe eines Kontrastmittels nachweisbar und dann
i Nachweis multipler horizontaler Spiegel im Dünn- und
unter Umständen schwierig von malignen oder benignen

Dickdarm. Insbesondere im Sigma und Rektum noch
meine

Tumoren zu differenzieren.

Nachweis von Kontrastmittelresten nach vorausgegan-
gener Magen-Darm-Passage.

Allge

Frage 98

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 100

? Welches ist die häufigste Gefäßvariante, die zu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einer Einengung des Ösophagus und zu Schluck-

? Welches ist die beste diagnostische Methode, um
störungen führen kann?

die Ursache eines Ileus zu klären?

!

!

A. lusoria.

CT des Abdomens.

i Bei der A. lusoria handelt es sich um eine abberierende
i Die Computertomographie zeigt typischerweise dilatierte
rechte A. subclavia, die als letztes Gefäß aus der Aorta

Dünndarmschlingen (> 2,5 cm) mit Luft-Flüssigkeits-
descendens entspringt und den Ösophagus dorsal kreuzt.

Spiegeln. Die Lokalisation der Obstruktion lässt sich in

Hierdurch kommt es zu einer Impression des Ösophagus,
der CT meist problemlos klären. Auch mögliche Ursachen
die von links kaudal nach rechts kranial verläuft.

wie Hernien, Tumoren, entzündliche Veränderungen oder

Adhäsionen lassen sich computertomographisch nach-
weisen.

24

. . . . . . . . . .

Frage 101

Frage 103

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 31). Wie lautet

? Sie sehen einen Monokontrast-/Kolonkontrastein-
die Diagnose?

lauf (Abb. 32). Beschreiben Sie den Befund. Wie
lautet die Diagnose?

Abb. 32
zu Fragen 103 und 104.

! Colitis ulcerosa.

5
i Die Aufnahme zeigt ein haustrenloses Colon transversum
und proximales Colon descendens (Fahrradschlauch).

Dies ist der typische Befund eines atrophischen Stadiums
einer Colitis ulcerosa.

Frage 104
hirurgie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Abb. 31
zu Fragen 101 und 102.

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen der
ralce

!

Colitis ulcerosa.

Morbus Crohn.

!

Visz
i

Morbus Crohn, pseudomembranöse Kolitis, ischämi-

Die Magen-Darm-Passage zeigt einen Verlust des nor-
r
sche Kolitis, Divertikulitis.

malen Schleimhautreliefs und einen segmentalen Befall,
de
insbesondere des Dünndarms (Skip Lesions). Es finden
i Die radiologische Differenzierung zwischen einem Mor-
in
sich sowohl Strikturen als auch umschriebene Dilatatio-
bus Crohn und einer Colitis ulcerosa ist nicht immer zu-
nen und Aussackungen des Dünndarms.

verlässig möglich. Der Befall beim Morbus Crohn ist ty-
pischerweise diskontinuierlich segmental, während für
die Colitis ulcerosa ein kontinuierlicher diffuser Befall ty-
rfahren

Frage 102
e

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pisch ist. Beim Morbus Crohn findet sich ein isolierter

V

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen einer

Befall des Kolons in etwa 20 % der Fälle, während in 60 %

Wandverdickung mit Stenosierung der Ileozökal-
der Fälle sowohl das Kolon als auch der Dünndarm be-
nde
region.

fallen sind.

be

! Colitis ulcerosa, Yersinieninfektion, Tuberkulose, Metastasen, Lymphome, Bestrahlungsfolgen.

Bildge
i Neben dem Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa mit

„back wash iliitis“ sind Infektionen die wichtigsten

Differenzialdiagnosen. Hier sind insbesondere die Infek-
tionen mit Yersinien und Mykobakterien zu nennen. Eine
sichere Differenzialdiagnose zwischen den verschiedenen

Erkrankungen ist bildmorphologisch nicht möglich.

. . . . . . . . . .

25

Frage 105

Frage 107

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine Monokontrastdarstellung des Ko-

? Sie sehen eine Monokontrastdarstellung des Ko-
lons (Abb. 33). Beschreiben Sie den Befund. Wie
lons am 5. postoperativen Tag nach Hemikolekto-
lautet die Diagnose?

mie links (Abb. 34). Beschreiben Sie den Befund.

Wie lautet die Diagnose?

Abb. 34
zu Fragen 107 und 108.

! Nahtinsuffizienz.

i Im Bereich der Anastomose im linken Unterbauch Nach-
weis eines Kontrastmittelaustritts, der ein größeres
hirurgieC

Depot ausfüllt.

Abb. 33
zu Fragen 105 und 106.

!

Frage 108

Kolonkarzinom.

meine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Der Monokontrasteinlauf zeigt eine zirkuläre Einengung

? Welche Art von Kontrastmitteln wird für diese

Untersuchung verwendet?

Allge
des Lumens. Dies ist der typische Befund eines fortge-
schrittenen Kolonkarzinoms.

! Wasserlösliche Kontrastmittel.

i Für die gastrointestinale Diagnostik stehen wasserlös-

Frage 106

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

liche Kontrastmittel auf Jodbasis und bariumhaltige

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen einer

Kontrastmittel zur Verfügung. Bei Verdacht auf eine

Wandverdickung mit Lumeneinengung im Kolon.

Perforation des Gastrointestinaltraktes müssen wasser-
lösliche Kontrastmittel eingesetzt werden, da Barium bei

! Divertikulitis, ischämische Striktur, Tuberkulose, Übertritt in die Bauchhöhle schwere Entzündungsreak-Endometriose.

tionen hervorruft.

i Insbesondere bei Veränderungen im Bereich des Sigmas
ist die Divertikulitis eine wichtige Differenzialdiagnose.

Eine sichere Unterscheidung ist häufig nur durch die

Koloskopie mit Biopsie möglich.

26

. . . . . . . . . .

Frage 109

Frage 111

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine Abdomenübersichtsaufnahme in

? Sie sehen die Abdomenübersichtsaufnahme eines

Rückenlage des Patienten (Abb. 35). Beschreiben

25-jährigen Mannes mit abdominellen Schmerzen

Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?

(Abb. 36). Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet
die Diagnose?

5

Abb. 35
zu Fragen 109 und 110.

! Freie intraabdominelle Luft.

i Freie intraabdominelle Luft lässt sich am besten in der

Aufnahme in Linksseitenlage nachweisen. Jedoch auch in
der Aufnahme in Rückenlage können größere Mengen
hirurgie
freie Luft nachgewiesen werden. In dieser Aufnahme
findet sich freie Luft, die sich entlang der Außenkontur

Abb. 36
zu Fragen 111 und 112.

ralc
der Darmschlingen nachweisen lässt. Auch zentral im
e

Oberbauch findet sich eine vermehrt strahlentranspa-

! Tumor im rechten Mittelbauch.

rente Region mit scharfer Abgrenzung zum Zwerchfell.

Visz
i
r

Im rechten Mittelbauch findet sich eine große Raumfor-
derung, die zur Verlagerung der Darmstrukturen in die
de

Frage 110

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

linke Abdominalhälfte führt. Der rechte Psoasschatten ist
in

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen eines
im Vergleich zur linken Seite nicht mehr abgrenzbar.

Pneumoperitoneums.

!

Frage 112

Hohlorganperforation, perforierendes Trauma, Peri-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rfahrene
tonitis mit Gas bildenden Bakterien.

? Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen

V
i
würden Sie durchführen?

Ein Pneumoperitoneum kann durch ein penetrierendes
nde

Trauma oder auch postoperativ bedingt sein. Wichtigste

! Sonographie des Abdomens, Computertomographie
be

Ursache eines Pneumoperitoneums ist aber sicherlich die
des Abdomens.

Hohlorganperforation, wobei in erster Linie an ein per-
foriertes Magen- oder Duodenalulkus, eine perforierte
i Die Sonographie des Abdomens ist sicher die erste

Divertikulitis oder eine perforierte Appendix gedacht

Bildge
diagnostische Methode zur Bestätigung der Verdachts-
werden muss. Als seltene Ursachen kommen auch die
diagnose. Zur genaueren Charakterisierung des Tumors

Perforation von Uterus oder Vagina in Frage. Weitere
und zur exakten Definition der Ausdehnung ist jedoch im
mögliche Ursachen sind die Peritonitis mit Gas bildenden
weiteren Verlauf auch eine Computertomographie des

Bakterien oder die Ruptur eines intraabdominellen Abs-

Abdomens erforderlich.

zesses.

. . . . . . . . . .

27

Frage 113

Frage 115

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei dem Patienten wurde eine kontrastverstärkte

? Abb. 38 wurde bei einer 63-jährigen Patientin mit Computertomographie des Abdomens durchge-abdominellen Schmerzen angefertigt. Beschreiben
führt (Abb. 37). Beschreiben Sie den Befund. Wie

Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?

lautet die Diagnose?

Abb. 37
zu Frage 113.

! Großes Angiomyolipom der rechten Niere.

i Die Computertomographie zeigt einen großen Tumor,

Abb. 38
zu Fragen 115 und 116.

der von der rechten Niere ausgeht. Der Tumor weist
tubuläre Strukturen mit hohen Dichtewerten auf, die

! Dünndarminvagination.

großen Gefäßen entsprechen. Darüber hinaus zeigt der

Tumor in großen Anteilen sehr geringe Dichtewerte
i In der Kontrastdarstellung des Dünndarms ist die Inva-
hirurgie

(deutlich niedriger als das Lebergewebe und die Nieren).

gination durch die Trias Füllungsdefekt mit doppelkon-

C

Dieses Gewebe zeigt eine Dichte, die mit der des peri-
turierter Darmwand und zentralem Kontrastmittelstrei-
renalen Fettgewebes vergleichbar ist. Somit handelt es
fen gekennzeichnet. Auch wenn sich in dieser Aufnahme
sich bei diesem Tumor um einen überwiegend fetthalti-
durch die massiven Verdickungen der Darmwand der
meine
gen, glatt begrenzten, von den Nieren ausgehenden
zentrale KM-Streifen nicht nachweisen lässt, kann die

Tumor mit dilatierten Gefäßen. Differenzialdiagnostisch

Diagnose einer Invagination eindeutig gestellt werden.

kommt in erster Linie ein Angiomyolipom der Niere in

Allge

Frage.

Frage 116

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 114

? Nennen Sie typische Ursachen einer Invagination.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie die typischen CT-Dichtewerte von

! Primärer Tumor der Darmwand, Metastasen, Lym-

Luft, Fett, Wasser und Lebergewebe.

phome, Meckel-Divertikel.

! – Luft: -1000 Houndsfield-Einheiten (HE),
i Invaginationen befinden sich insbesondere bei Kindern

–

Fett: -50 bis -100 HE,
und sind in 95% der Fälle idiopathisch. Nach der Ap-

–

Wasser: 0 HE,
pendizitis ist die Invagination die zweithäufigste Ursache

–

Leber nativ: etwa 60 HE.

des akuten Abdomens bei Kindern. Nur etwa 5 % aller
i

Invaginationen finden sich bei Erwachsenen und sind für

Dichtewertemessungen ermöglichen die Differenzierung
etwa 1 % aller Dünndarmobstruktionen verantwortlich.

unterschiedlicher Gewebe in der Computertomographie.

Ursachen bei Erwachsenen sind meistens benigne Tu-

Per definitionem hat Luft eine Dichte von -1000 HE,
moren.

während Wasser eine Dichte von 0 HE aufweist. Fettge-
webe zeigt negative Dichtewerte. Lebergewebe zeigt
nativ Dichtewerte zwischen 50 und 70 HE mit einem
deutlichen Anstieg der Dichte nach intravenöser Kont-
rastmittelgabe.

28

. . . . . . . . . .

Frage 117

Frage 119

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Abb. 39 zeigt einen 87-jährigen Patienten mit

? Abb. 40 zeigt das Abdomen einer 87-jährigen Pa-Schmerzen in der linken Leiste. Beschreiben Sie
tientin mit Obstipation. Beschreiben Sie den Be-
den Befund. Wie lautet die Diagnose?

fund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 39
zu Fragen 117 und 118.

Abb. 40
zu Fragen 119 und 120.

5

! Skrotalhernie.

! Kotsteine.

i Im Bereich des Skrotums zeigt sich eine riesige weich-
i Im rechten Unterbauch finden sich zahlreiche rundlich
teildichte Raumforderung mit Nachweis von Darm-
konfigurierte Verkalkungen in Projektion auf das Sigma.

schlingen, die bis zum unteren Bildrand reichen und bei
dieser Übersichtsaufnahme des Beckens nur inkomplett
erfasst sind.

Frage 120
hirurgie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie differenzialdiagnostische Ursachen
ralce

Frage 118
abdomineller Verkalkungen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Visz

Welchen weiteren pathologischen Befund zeigt

! Konkremente, verkalkte Tumoren, Gefäßverkalkun-
r
diese Aufnahme?

gen, verkalkte Lymphknoten.

de

!

i

Pertrochantere proximale Femurfraktur linksseitig.

Häufige Ursachen abdomineller Verkalkungen sind Gal-
in
lensteine oder Konkremente in den ableitenden Harnwe-
i Konturunterbrechung am proximalen Femur linksseitig
gen. Darüber hinaus finden sich abdominell auch oft
und vermehrte Varusfehlstellung als indirektes Fraktur-
verkalkte Lymphknoten. Lineare Verkalkungen lassen sich
zeichen. Nebenbefundlich ausgeprägte verkalkende Ar-
häufig bei ausgeprägten arteriosklerotischen Verände-
rfahren
teriosklerose.

rungen, insbesondere an der abdominellen Aorta nach-
eV
weisen. Auch Tumoren können dichte Verkalkungen auf-
weisen, z. B. verkalkte Uterusmyome.

nde
be

Bildge

. . . . . . . . . .

29

Frage 121

Frage 123

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine selektive Angiographie der A. hepa-

? Bei Abb. 42 handelt es sich um die Aufnahme
tica communis (Abb. 41). Beschreiben Sie den Be-
eines 25-jährigen Patienten nach Motorradunfall.

fund. Wie lautet die Diagnose?

Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die Diag-
nose?

Abb. 42
zu Fragen 123 und 124.

!

Abb. 41
zu Fragen 121 und 122.

Leberruptur.

!

i Die kontrastverstärkte Computertomographie des Abdo-

Multifokales hepatozelluläres Karzinom.

mens zeigt perihepatisch geringe Mengen freier Flüssig-
i Die selektive Angiographie der A. hepatica communis
keit. Nachweis einer hypodensen Linie, die sich durch den
zeigt multiple hypervaskularisierte Herde mit atypischen
kaudalen rechten Leberlappen zieht und sich bis zur

Gefäßen und inhomogener KM-Aufnahme. Diese Befun-

Oberfläche der Leber verfolgen lässt. Die Leber ist nach
hirurgie
de sind pathognomonisch für ein multifokales hepato-
der Milz das zweithäufigste verletzte intraabdominelle

C
zelluläres Karzinom.

Organ. In 3/4 der Fälle ist der rechte Leberlappen be-
troffen.

meine

Frage 122

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 124

Allge

? Nennen Sie mögliche interventionelle Behand- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lungsformen eines hepatozellulären Karzinoms.

? In welchen Kontrastierungsphasen sollte eine

Computertomographie des Abdomens bei Ver-

! Transarterielle Chemoembolisation, Alkoholinstilla-dacht auf eine abdominelle Organverletzung ge-
tion.

führt werden?

i Zur interventionellen Behandlung des HCC können ent-

! Nativ und in der portalvenösen Phase.

weder die Alkoholinstillation oder die transarterielle

Chemoembolisation eingesetzt werden. Bei der Alkohol-
i In der nativen Phase lässt sich frisches Blut häufig hy-
instillation erfolgt Ultraschall- oder CT-gesteuert die In-
perdens gegenüber den Organen abgrenzen. In der por-
jektion von hochkonzentriertem Alkohol in die Tumor-
talvenösen Phase zeigen die Organe eine homogene
herde. Bei der transarteriellen Chemoembolisation wer-

Kontrastierung, so dass sich Parenchymdefekte und La-
den die zuführenden arteriellen Gefäße mit einem Ge-
zerationen am besten nachweisen lassen. In der arte-
misch aus Chemotherapeutika und Lipiodol und/oder
riellen Phase (20 – 30 s nach der Kontrastmittelgabe)

kleinen Partikeln verschlossen.

zeigt insbesondere die Milz ein inhomogenes, fleckför-
miges Muster, das nicht mit einer Milzverletzung oder

Durchblutungsstörungen der Milz verwechselt werden
darf.

30

. . . . . . . . . .

Frage 125

Frage 127

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen die native Computertomographie des

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 44). Wie lautet Abdomens einer 25-jährigen schwangeren Patien-die Diagnose?

tin mit Übelkeit, Erbrechen und Oberbauch-
schmerzen (Abb. 43). Beschreiben Sie den Befund.

Wie lautet die Diagnose?

Abb. 44
zu Fragen 127 und 128.

! Lebermetastasen.

5

Abb. 43
zu Fragen 125 und 126.

i Im rechten Leberlappen finden sich multiple, zentral hy-

! Leberblutung bei HELLP-Syndrom.

pointense und randständig vermehrt Kontrastmittel auf-
nehmende Läsionen. Dies ist das typische Erscheinungs-
i Die native Computertomographie des Abdomens zeigt
bild hypovaskularisierter Lebermetastasen. In diesem Fall
eine inhomogene Raumforderung subkapsulär im rech-
handelte es sich um Metastasen eines Kolonkarzinoms.

ten Leberlappen, die in großen Teilen deutlich höhere

Dichtewerte als das normale Leberparenchym aufweist
hirurgie
und den rechten Leberlappen komprimiert. Dies ist das

Frage 128

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ralc
typische Bild eines subkapsulären Hämatoms. HELLP
e
steht für “hemolysis, elevated liver enzymes, low plate-

? In welchen Lebersegmenten sind die Metastasen
lokalisiert?

lets“. Das Syndrom ist eine Variante der Präeklampsie

Visz
mit Hämolyse, erhöhten Leberenzymen und Thrombo-

!

r

Segment 5 und Segment 6.

penie. Die Symptome sind anfangs eher unspezifisch, es
de
kommt dann aber schnell zu Nierenversagen, Lungen-
i Die Leber wird anhand der Gefäßversorgung in ver-
in
ödem, Aszites, Pleuraerguss und wie oben beschrieben
schiedene Segmente unterteilt. Kranial der Leberpforte
ggf. zu Lebereinblutungen mit Rupturgefahr.

finden sich von links nach rechts getrennt durch die Le-
bervenen die Segmente 2, 4 a, 8 und 7, kaudal der Le-
berpforte die Segmente 3, 4 b, 5 und 6. Der Lobus cau-
rfahren

Frage 126
e

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

datus entspricht dem Segment 1.

V

? Nennen Sie mögliche weitere Ursachen einer
spontanen Einblutung in die Leber.

nde

!

be

Koagulopathie, hypervaskularisierte Tumoren (hepa-
tozelluläres Karzinom, Adenom).

i Neben dem Trauma und dem HELLP-Syndrom sind Ge-

Bildge
rinnungsstörungen eine wichtige Ursache spontaner Le-
berblutungen. Darüber hinaus können hypervaskulari-
sierte Tumoren, wie z. B. das HCC oder das Adenom, zu

Leberblutungen führen. Zum Ausschluss dieser Tumoren
ist bei spontanen Leberblutungen neben der nativen

Computertomographie auf jeden Fall auch eine Compu-
tertomographie in der arteriellen und portalvenösen

Phase erforderlich.

. . . . . . . . . .

31

Frage 129

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Leberhämangiome.

? Sie sehen eine T2-gewichtete MRT der Leber

(Abb.

i

45), darüber hinaus T1-gewichtete MRT in

In der T2-gewichteten Sequenz finden sich signalreiche
der früharteriellen (Abb.

Raumforderungen, die in der früharteriellen Phase rand-

46) und in der spätvenö-
sen Phase (Abb.

ständig nodulär Kontrastmittel aufnehmen und ein

47). Beschreiben Sie den Befund.

Wie lautet die Diagnose?

zentripetales Enhancement zeigen. Dies ist der typische
kernspintomographische Befund von Leberhämangio-
men. Auch in der dynamischen Computertomographie
kann das zentripetale Kontrastmittel-Enhancement
nachgewiesen werden.

Frage 130

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In welchen Lebersegmenten sind die Läsionen
lokalisiert.

! Segment 3 und 5.

i Die Leber wird anhand der Gefäßversorgung in unter-
schiedliche Segmente unterteilt. Kranial der Leberpforte
finden sich von links nach rechts getrennt durch die

Lebervenen die Segmente 2, 4 a, 8 und 7, caudal der

Leberpforte die Segmente 3, 4 b, 5 und 6. Der Lobus
caudatus entspricht dem Segment 1.

Frage 131

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einer 25-jährigen Patientin findet sich eine
intrahepatische Raumforderung, die sich in den
nativen Sequenzen kaum vom Leberparenchym
hirurgieC
abgrenzen lässt und nach intravenöser Kontrast-
mittelgabe in der arteriellen Phase ein homogenes

Kontrastmittel-Enhancement zeigt, wobei jedoch
das Zentrum der Läsion ausgespart bleibt. In den
meine
späten Phasen stellt sich die Raumforderung
isointens zum übrigen Leberparenchym dar. Wie

Allge
lautet die Diagnose?

! Fokal noduläre Hyperplasie.

i Fokal noduläre Hyperplasien (FNH) lassen sich im CT und
im MRT nativ meist kaum vom umgebenden Leberpar-
enchym abgrenzen. In der arteriellen Perfusionsphase

(20 – 30 s nach Kontrastmittelgabe) zeigen FNH ein
homogenes kräftiges Enhancement, wobei lediglich die
zentrale Narbe ausgespart bleibt. In der Spätphase nach

Kontrastmittelgabe kommen FNH üblicherweise isointens
zum Leberparenchym zur Darstellung, wobei sich jedoch
manchmal der raumfordernde Charakter durch die Ver-
lagerung von Gefäßen nachweisen lässt.

Abb. 45, 46 und 47
zu Fragen 129 und 130.

32

. . . . . . . . . .

Frage 132

Frage 135

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie die Differenzialdiagnosen hypervasku-

? Sie sehen die Aufnahme eines Patienten mit aku-
larisierter Leberläsionen.

tem Abdomen (Abb. 48). Beschreiben Sie den Be-
fund. Wie lautet die Diagnose?

! FNH, Adenom, HCC, Hämangiom, hypervaskulari-
sierte Metastasen.

i Neben fokal nodulären Hyperplasien können auch
andere intrahepatische Tumoren hypervaskularisiert zur

Darstellung kommen. Kleinere Hämangiome können
homogen Kontrastmittel aufnehmen, während größere

Hämangiome das typische zentrifugale Enhancement
zeigen. Adenome erscheinen häufig hypervaskularisiert,
sind durch Einblutungen jedoch oft inhomogen aufge-
baut. Hepatozelluläre Karzinome können von Adenomen
häufig nur schwierig differenziert werden; die Infiltration
von Gefäßen und Lymphknotenmetastasen sind hier
richtungweisend.

Frage 133

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Tumoren verursachen hypervaskularisier-
te Lebermetastasen?

Abb. 48
zu Fragen 135 und 136.

5

! Mammakarzinom, Schilddrüsenkarzinom, Nierenzell-
karzinom, endokrine Tumoren.

! Darmischämie.

i Mammakarzinome, Schilddrüsenkarzinome, Nierenzell-
i Intrahepatisch lassen sich tubuläre luftgefüllte Struktu-karzinome und endokrine Tumoren verursachen häufig
ren nachweisen, die mit den Portalgefäßen Luft-Flüssig-
hypervaskularisierte Lebermetastasen. Bei diesen Pri-
keits-Spiegel bilden. Somit handelt es sich um Luft in den
märtumoren ist es essenziell, die Leber auch in der

Portalgefäßen, die bei einer mesenterialen Ischämie
hirurgie
arteriellen Perfusionsphase zu untersuchen, da diese
nachweisbar sein können.

Tumoren in den späteren Phasen häufig nicht mehr zu-
ralce
verlässig abgegrenzt werden können. Kolonkarzinome,

Pankreaskarzinome und Magenkarzinome zeigen typi-

Frage 136

Visz
scherweise hypovaskularisierte Metastasen, die sich in

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

r
der portalvenösen Phase am besten abgrenzen lassen.

? Nennen Sie eine wichtige Differenzialdiagnose mit
der dieses Krankheitsbild nicht verwechselt wer-
de
den darf.

in

Frage 134

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

?

Aerobilie.

Welches bildgebende Verfahren ist zur Charakteri-
sierung von Leberläsionen am besten geeignet?

i Eine Aerobilie (Luft in den Gallengängen) lässt sich
rfahrene

!

computertomographisch häufig nachweisen. Mögliche

V

Magnetresonanztomographie.

Ursachen sind ein Zustand nach Papillotomie oder bilio-
i
digestive Anastomosen. Auch bis zu 2 Tage nach ERCP

Durch die Kombination von T1- und T2-gewichteten Bil-
nde
lässt sich häufig Luft nachweisen. Darüber hinaus kann
dern sowie die Möglichkeit, die Leber in beliebig vielen
in seltenen Fällen auch bei der Cholangitis eine Aerobilie
be

Perfusionsphasen untersuchen zu können, ist die Mag-
nachgewiesen werden.

netresonanztomographie zur Charakterisierung von

Leberläsionen am besten geeignet.

Bildge

. . . . . . . . . .

33

Frage 137

Frage 139

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Auch bei diesem Patienten (Abb. 49) liegt ein aku-

? Sie sehen eine MR-Cholangiographie (Abb. 50).

tes Abdomen vor. Beschreiben Sie den Befund.

Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die Diag-

Wie lautet die Diagnose?

nose?

Abb. 50
zu Frage 139.

Abb. 49
zu Fragen 137 und 138.

! Choledocholithiasis.

! Darmischämie.

i Im dilatierten Ductus choledochus, der sich auf Grund
i Die kontrastverstärkte Computertomographie des Abdo-
der starken T2-Wichtung der Bilder signalreich darstellt,
mens zeigt multiple dilatierte Darmschlingen mit zirku-
finden sich multiple signalarme Aussparungen präpapil-
lären Lufteinschlüssen in der Darmwand. Darüber hinaus
lär. Es besteht eine Erweiterung der intrahepatischen
findet sich zentral im Mesenterium eine lineare Struktur

Gallengänge, die partiell erfasst sind.

hirurgie
mit Dichtewerten von Luft, die durch Gas in einem Ast

C
der V. mesenterica superior bedingt ist. Dies ist der ty-
pische CT-Befund einer Darmgangrän.

Frage 140

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

meine

? Nennen Sie Zeichen einer akuten Cholezystitis in

Frage 138
der Computertomographie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allge

?

!

Welches Erkrankungsbild kommt differenzialdiag-

Wandverdickung, vermehrte KM-Aufnahme, Gallen-
nostisch bei einem asymptomatischen Patienten
blasenhydrops, häufig Konkremente.

in Frage?

i Häufig lassen sich Kronkremente nachweisen, wobei je-

!

doch zu beachten ist, dass etwa 25% aller Gallensteine

Pneumatosis cystoides intestinalis.

isointens zur Galle sind und daher nicht nachweisber
i Als computertomographische Zufallsbefunde ohne klini-
sind. Wandverdickung (> 3 mm) mit vermehrter KM-
sche Symptomatik lassen sich in seltenen Fällen multiple

Aufnahme ist ein typisches Zeichen im CT, zusätzlich
dünnwandig gefüllte Zysten unterschiedlicher Größe in
zeigen sich häufig ein Gallenblasenhydrops (Breite
der Subserosa und Submukosa entlang der Darmwand

> 5 cm), Luft in der Gallenblase bei emphysematöser
nachweisen. Die Ätiologie dieser Erkrankung ist unge-

Cholezystitis und ggf. ein pericholezystitischer Abszess.

klärt, und es kann sich daraus ein Pneumoperitoneum
entwickeln.

34

. . . . . . . . . .

Frage 141

Frage 143

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine native Oberbauch-Computertomo-

? Bei Abb. 52 handelt es sich um eine kontrast-graphie (Abb. 51). Beschreiben Sie den Befund.

verstärkte Computertomographie des Abdomens.

Wie lautet die Diagnose?

Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die Diag-
nose?

Abb. 51
zu Fragen 141 und 142.

Abb. 52
zu Fragen 143 und 144.

5

!

!

Chronische Pankreatitis.

Pankreaskarzinom.

i
i

Im atrophischen Pankreasschwanz finden sich ausge-

Hypodense Raumforderung im Pankreaskopf, die sich
prägte Verkalkungen. Es liegt das typische Bild einer
vom Duodenum und dem Konfluens der V. portae nicht
chronischen Pankreatitis vor.

mehr abgrenzen lässt.

hirurgie

Frage 142

Frage 144

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ralc

?

e

Nennen Sie CT-Zeichen einer akuten Pankreatitis.

? Lässt sich die Resektabilität eines Pankreaskarzi-
noms mit der Computertomographie zuverlässig

!

beurteilen?

Visz

Auftreibung des Pankreas, peripankreatische Exsuda-
r
tionen, Parenchymnekrosen.

! Nein.

de
i Bei der ödematösen Pankreatitis kommt es zu einer
i
in

Von den computertomographisch als resektabel einge-

Auftreibung des Organs. Die serös-exsudative Pankreati-
stuften Pankreaskarzinomen sind intraoperativ nur etwa
tis zeigt zusätzlich eine Infiltration des umgebenden

75 % resektabel. Zur Vorhersage einer Nichtresektabilität

Fettgewebes und peripankreatische Flüssigkeitsansamm-
hat die Computertomographie einen hohen prädiktiven
lungen, die sich entlang der Gerota-Faszie ausdehnen.

rfahren

Wert (fast 100%).

Die hömorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis ist durch
eV
das fehlende Enhancement des Pankreasparenchyms
charakterisiert.

nde
be

Bildge

. . . . . . . . . .

35

Frage 145

Frage 147

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine kontrastverstärkte Computertomo-

? Beschreiben Sie den Befund (Abb. 54). Wie lautet graphie (Abb. 53). Beschreiben Sie den Befund.

die Diagnose?

Wie lautet die Diagnose?

Abb. 53
zu Fragen 145 und 146.

Abb. 54
zu Fragen 147 und 148.

! Peritonealkarzinose.

! Abdominelles Lymphom.

i Perihepatisch lässt sich Aszites nachweisen. Darüber
i
hinaus zeigen sich eine deutliche Verdickung des Peri-

Paraaortal, retrokrural sowie in der Umgebung des
toneums sowie noduläre, Kontrastmittel anreichernde

Truncus coeliacus finden sich multiple, rundlich konfigu-

Läsionen auf der Leberoberfläche. Es handelt sich um
rierte hypodense Raumforderungen, die vergrößerten
eine Peritonealkarzinose bei Magenkarzinom.

Lymphknoten entsprechen. Es zeigt sich eine Verdrän-
hirurgie
gung, aber keine Infiltration der Gefäße.

C

Frage 146

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 148
meine

? Welche Tumoren verursachen häufig eine Peri- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tonealkarzinose?

? Welches ist der nächste diagnostische Schritt?

Allge

! Ovarialkarzinom, Adenokarzinome des Gastrointesti-

! Punktion zur Gewebeentnahme.

naltraktes.

i Zur histologischen Sicherung und Charakterisierung des
i Neben den diesen beiden Tumorentitäten sind das me-

Lymphoms sollte eine Ultraschall- oder CT-gesteuerte
tastasierte Bronchial- und Mammakarzinom sowie das

Punktion mit großlumigen Biopsienadeln durchgeführt

Nierenzellkarzinom seltenere Ursachen einer Peritoneal-
werden.

karzinose.

36

. . . . . . . . . .

Frage 149

Frage 151

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Abb. 55 stammt von einer 67-jährigen Patientin

? Sie sehen die koronare Rekonstruktion einer abdo-
mit linksseitigem Unterbauchschmerz. Wie lautet
minellen Computertomographie eines 67-jährigen
die Diagnose?

Patienten mit tastbarem Tumor im rechten Unter-
bauch (Abb. 56). Wie lautet die Diagnose?

Abb. 55
zu Fragen 149 und 150.

! Divertikulitis mit Abszess.

Abb. 56
zu Fragen 151 und 152.

5
i Man sieht eine deutliche Wandverdickung des Colon
sigmoideum mit Nachweis einzelner Divertikel, darüber

! Ileozökale Invagination.

hinaus eine Infiltration des umgebenden Fettgewebes.

i

Nachweis einer hypodensen, randständig Kontrastmittel

Ausgehend von einer distalen Dünndarmschlinge, kann
aufnehmenden Raumforderung ventral des Sigmas, die
die Invagination direkt dargestellt werden mit Nachweis
einem Abszess entspricht.

von Fettgewebe und kontrastierten Gefäßen im Bereich
der Umschlagsfalte.

hirurgie

Frage 150
ralce

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 152

? Welches ist das bildgebende Verfahren der ersten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Visz

Wahl bei Verdacht auf eine akute Divertikulitis?

? Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose?

r

!

de

Computertomographie.

! Kolonkarzinom am Zökalpol.

in
i Die Mehrschicht-Spiral-Computertomographie nach ora-
i Bei Erwachsenen sind Invaginationen häufig durch Tu-
ler und intravenöser Kontrastmittelgabe ist das bildge-
moren bedingt, wobei in der Ileozökalregion das Kolon-
bende Verfahren der ersten Wahl mit einer diagnosti-
karzinom für die meisten Fälle verantwortlich ist.

schen Genauigkeit von mehr als 95%. Vorteile gegenüber
rfahrene
dem Kolonkontrasteinlauf sind die direkte Darstellung

V
der verdickten Darmwand sowie der perikolischen In-

Frage 153

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

filtrationen und die Möglichkeit, Abszesse direkt nach-
nde
zuweisen.

? Beschreiben Sie den in Abb. 57 dargestellten Befund. Wie lautet die Diagnose?

be

Bildge

Abb. 57
zu Fragen 153 und 154.

. . . . . . . . . .

37

!

Frage 156

Abszess.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen.

Man sieht eine rundlich konfigurierte Raumforderung
mit randständiger Kontrastmittelanreicherung zwischen

! Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, ischämische Kolitis, Uterus und dem rechtsseitigen Azetabulum. Nebenbe-andere infektiöse Kolitis, z. B. Campylobacter, Zyto-
fundlich kommt ein außen aufliegender mit Kontrast-
megalievirus.

mittel gefüllter Anus-praeter-Beutel zur Darstellung.

i Neben der pseudomembranösen Kolitis können auch
andere Erkrankungen zu einer Pancolitis führen, die

Frage 154

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bildmorphologisch nicht von der pseudomembranösen

? Nennen Sie mögliche Ursachen eines Abszesses in

Kolitis differenziert werden können.

dieser Lokalisation.

!

Frage 157

Morbus Crohn, Appendizitis, Adnexitis, Sigmadiverti-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kulitis.

? Es wurde ein 38-jähriger Patient mit linksseitigem
i

Flankenschmerz untersucht (Abb. 59). Wie lautet

Alle akut entzündlichen Erkrankungen in dieser Region
die Diagnose?

können Abszesse hervorrufen. In diesem Fall handelte es
sich um einen Abszess bei bekanntem Morbus Crohn.

Frage 155

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen die Aufnahme eines Patienten mit wäss-
riger Diarrhö, Fieber, abdominellen Schmerzen
und Leukozytose (Abb. 58). Wie lautet die Diag-
nose?

hirurgieC
meine

Allge

Abb. 59
zu Fragen 157 und 158.

! Urolithiasis.

i Linksseitig paravertebral, dicht oberhalb des Becken-
kamms Nachweis eines kalkdichten Konkrementes mit

Abb. 58
zu Fragen 155 und 156.

geringer prästenotischer Dilatation des Ureters.

! Pseudomembranöse Kolitis.

i

Frage 158

Es zeigen sich eine massive Wandverdickung in allen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dargestellten Kolonabschnitten mit nur noch fadenför-

? Welches ist das bildgebende Verfahren der ersten
mig kontrastiertem Restlumen und eine Kokarde im lin-

Wahl zum Nachweis von Konkrementen im ablei-
ken Unterbauch. Es liegt das Bild einer Pancolitis mit
tenden Harntrakt?

massivem Wandödem vor.

! Native Computertomographie.

i Vor der Einführung des CT ging man davon aus, dass die

Abdomenübersichtsaufnahme etwa 90 % der verkalkten

Konkremente nachweisen kann. Der Vergleich mit der
nativen Computertomographie zeigt jedoch, dass Über-
sichtsaufnahmen die Mehrheit der verkalkten Konkre-
mente nicht nachweisen können.

38

. . . . . . . . . .

Frage 159

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie sehen eine kontrastverstärkte Computertomo-
graphie des Abdomens (Abb. 60). Wie lautet die

Diagnose?

Abb. 60
zu Frage 159.

! Rektumkarzinom.

i Man sieht eine zirkuläre Wandverdickung (> 6 mm) des

Rektums. Nachweis eines kleinen Lymphknotens ventro-
lateral des Rektums (11 Uhr).

5

Frage 160

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches bildgebende Verfahren ist am besten ge-
eignet bei Verdacht auf ein lokales Tumorrezidiv
nach Rektumresektion?

hirurgie

! PET oder PET-CT.

ralce
i Auf Grund der postoperativen Veränderungen ist mit
morphologischen Verfahren, wie z. B. CT, MRT oder Ult-

Visz
raschall die Differenzierung zwischen Narbengewebe und
r
einem lokalen Tumorrezidiv schwierig. Am besten geeig-
de
net ist hierfür die Positronen-Emmissions-Tomographie,
in
die möglichst als PET-CT durchgeführt werden sollte.

rfahreneV
nde
be

Bildge

. . . . . . . . . .

39

Chirurgische Endoskopie

Frage 161

Frage 165

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In welche Stadien wird das Hämorrhoidalleiden

? Was sind die häufigsten Ursachen einer oberen
eingeteilt?

gastrointestinalen Blutung?

! In die Stadien I bis IV.

! Die häufigsten Ursachen sind Ulcus duodeni und ventriculi sowie Ösophagusvarizen.

i – Stadium I: nur proktoskopisch sichtbar,

–

Stadium II: beim Pressen Prolaps in den Analkanal,
i – Ulcus duodeni: ca. 30%,
spontan reponibel,

–

Ösophagusvarizen: ca. 30 %,

–

Stadium III: Prolaps digital reponibel,

–

Ulcus ventriculi: ca. 20 %,

–

Stadium IV: kompletter Analprolaps, nicht reponibel.

–

Magentumoren: 7 %,

–

Mallory-Weiss-Läsion: 5 %,

–
angiomatöse Veränderungen: 1 %,

Frage 162

–

Ulcus Dieulafoy: 1 %,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

–
sonstige Ursachen: 6 %.

Worin besteht die stadiengerechte Therapie des

Die obere gastrointestinale Blutung ist 5- bis 10-mal

Hämorrhoidalleidens?

häufiger als die untere!

! Stadium I: alimentär und medikamentös;

Stadium II: endoskopisch; Stadium III/IV: operativ.

Frage 166
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Stadium I: faserreiche Kost, ausreichende Flüssig-

? Wodurch wird die untere gastrointestinale Blu-
keitstherapie, topische Therapie (Salben, Supposito-
tung verursacht?

rien);

–

Stadium II: Gummibandligatur, Sklerotherapie, HAL

! Durch Divertikel, Teleangiektasien, Kolitiden und Tu-

(dopplergestützte Hämorrhoidalarterienligatur),
moren.

Kryotherapie, Infrarot;

–

Stadium III/IV: Stapler-Hämorrhoidektomie nach
i – Divertikel: 17–40%,

Longo, konventionelle OP (nach Milligan-Morgan,

–

Teleangiektasien: 2 – 30%,

Parks oder Ferguson).

–

Kolitis: 9 – 21 %,

–

Neoplasien: 11 – 14%,

–
anorektale Ursachen: 4 – 10%,

Frage 163

–

Blutungsquellen im Dünndarm: 2 – 9 %.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgieC

? Welche Möglichkeiten zur Behandlung postopera-
tiver Galleleckagen gibt es?

! Sonographisch oder CT-gesteuerte perkutane Draina-
meine
geeinlage bei Galleverhalt und ERCP mit endoskopi-
scher Papillotomie in Kombination mit einem Plas-

Allge
tikstent (Extraktion nach 2 – 3 Monaten) oder einer
nasobiliären Sonde.

i Falls eine ERCP nicht möglich ist, muss eine externe Ab-
leitung über PTCD erfolgen.

Frage 164

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie hoch sind die Erfolgsausichten der interven-
tionellen Therapie einer postoperativen Galle-
leckage?

! Bei Zystikusstumpfinsuffizienz nach Cholezystektomie annähernd 100 %, nach Leberesektion > 85 %.

i Cave: bei persistierender Fistel liegt unter Umständen ein Lebersegment mit einem blind endenden Gallengang vor.

40

. . . . . . . . . .

Frage 167
i 1. Laparoskopisch assistierte endoskopische Resektion.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Möglichkeiten zur Blutungslokalisation

2. Endoskopisch assistierte laparoskopische Resektion:

–
intraoperative endoskopische Lokalisation + laparo-
bei unklarer Blutungsquelle gibt es?

skopische Resektion mittels:

!

쐌
laparoskopischer tangentialer Abtragung

Endoskopische Verfahren, Angiographie, CT, MRT,

(„Wedge-Resektion“),

Szintigraphie.

쐌
laparoskopischer transkolischer/transgastraler
i Im Einzelnen kommen folgende Untersuchungsverfahren

Resektion,
in Frage:

쐌
laparoskopischer anatomischer Resektion;

–

Gastroskopie/Rektoskopie/Koloskopie,

–

Mobilisationshilfe linke Flexur,

–

Angio-CT, Angiographie (ggf. + Vasodilatatoren,

–
intraoperative endoskopische Kontrolle des Opera-

Urokinase, Heparin), ggf. + CT,
tionserfolgs (Radikalität, Lumenweite, Dichtigkeit,

–

MRT, MRT-Sellink/CT-Sellink (Dünndarmpassage nach

Blutung).

Sellink),

3. Sonstige Techniken (z. B. simultane ERCP).

–

Push-Enteroscopy,

–

Kapselendoskopie,

–

Erythrozytenszintigraphie,

Frage 171

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–
intraoperative Endoskopie.

? Welche Tumorstadien können beim Ösophagus-
karzinom rein durch endoskopische Resektion suf-

Frage 168
fizient behandelt werden?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie kann bei einem Patienten mit inoperablem

! Bei Cis und pT1m sind die Ergebnisse der endoskopi-stenosierendem Ösophaguskarzinom die enterale
schen Resektion der Operation ebenbürtig.

Ernährung auf endoskopischem Wege wieder er-
i Patienten mit pT1 sm oder einem schlechteren Tumor-
möglicht werden?

stadium sollten primär operiert oder bei schlechtem All-

!

gemeinzustand oder hoch sitzendem Tumor radioche-

Stentimplantation oder PEG-Anlage.

motherapiert werden.

i Falls die Passage zumindest mit einem Draht noch

6
möglich ist, ist eine endoskopische Intervention mit

Frage 172

Stentimplantation (ggf. in Kombination mit Dilatation/

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Laser-/Argon-Plasma-Koagulation) bei Beginn der Tu-

? Welche Kriterien gelten beim Magenkarzinom für
morstenose unterhalb des oberen Ösophagussphinkters
eine endoskopische Resektion?

meist möglich. Bei hoch sitzender Stenose muss eine PEG

(perkutane endoskopische Gastrostomie) vorgenommen

!

opie

Die Kriterien sind: Größe, Stadium, Histologie, Gra-
werden.

sk
ding, makroskopische Wachstumsform.

i Eine endoskopische Resektion ist unter folgenden Vo-

Endo

Frage 169
raussetzungen möglich:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

–

Tumorgröße: maximal 20 – 30 mm,

Wie kann bei endoskopisch nicht mehr passierba-
che

–

Tumorstadium: pT1 m,
rem Ösophagus oder Schluckstörungen die entera-

–

Histologie: intestinaler Typ,
le Ernährung sichergestellt werden?

–

Grading: gut bis mäßig differenziert (G1 –G2),

!

–
makroskopisch: polypoider oder flacher Tumor.

hirurgis

Laparoskopische Anlage eines kontinenten Gastrosto-

C
mas (OP nach Janeway).

i

Frage 173

Hierbei wird laparoskopisch ein ca. 6 cm langer Magen-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

schlauch am Übergang Korpus/Antrum gebildet und

? Warum soll ein pT1sm-Magenkarzinom beim
perkutan ausgeleitet.

operablen Patienten nicht rein endoskopisch be-
handelt werden?

Frage 170

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aufgrund möglicherweise vorliegender regionärer

? Was versteht man unter endoskopisch-laparosko-

Lymphknotenmetastasen.

pischen Rendezvous-Verfahren?

i Das Risiko für Lymphknotenmetastasen liegt bei pT1m

!

bei 2 %, steigt jedoch bei pT1sm auf 20 % an.

Endoskopische Resektionen, die laparoskopisch un-
terstützt werden sowie laparoskopische Resektionen
mit endoskopischer Assistenz.

. . . . . . . . . .

41

Frage 174
i Fakultativ sind:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Tumorstadien können beim Rektumkarzi-

–

Röntgenkontrastdarstellung (Ausmaß Hiatushernie,

Stenosen, Aussage zur globalen Motilität),
nom rein durch endoskopische Resektion suffi-

–

Ösophagusmanometrie (Sphinkterinsuffizienz bzw.

zient behandelt werden?

Motilitätsstörung des tubulären Ösophagus). Diese

!

ist obligat, wenn im Rahmen eines „tailored concept“

Für eine lokale Exzision sind Low-Risk-Tumoren im
die Indikation zur Hemifundoplicatio bei verminder-

Stadium pT1 geeignet. Die Tumoren sollten gut bis
ter Motilität des Ösophagus gestellt wird und eine
mäßig differenziert (G1, G2) sein; es sollten keine

360° -Manschette nur bei Patienten mit normaler

Lymphangiosis (L0) und keine Gefäßinfiltration (V0)

Ösophagusmotilität angelegt wird.

vorliegen.

i Tumoren mit mehr als 3 cm Durchmesser sollten in der

Regel nicht lokal entfernt werden. Die Tiefeninfiltration

Frage 178

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Tumoren wird präoperativ mittels transanaler Endo-

?

sonographie bestimmt.

Wie werden Karzinoide des Rektums therapiert?

! Tumoren unter 1 cm (evtl. auch bis 2 cm gemäß den

Frage 175

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirur-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gie) können endoskopisch entfernt werden. Die Be-

? Welche Möglichkeiten zur endoskopischen Abtra-
handlung größerer Tumoren entspricht dem Vorge-
gung von Rektumkarzinomen gibt es?

hen beim Adenokarzinom. Bei Fernmetastasen erfolgt
eine lokale radikale Primärresektion und wenn mög-

! Transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) und lich eine chirurgische und/oder systemische Metasta-die konventionelle transanale Abtragung.

sentherapie.

i TEM mit ca. 6facher Vergrößerung wird eingesetzt bei
i Eine Koloskopie des gesamten Kolons ist obligat, da bei

Tumoren des mittleren und oberen Rektumdrittels bis zur
einem Drittel der Patienten ein synchrones Adenokarzi-
peritonealen Umschlagsfalte. Die konventionelle trans-
nom des Kolons vorliegt.

anale Abtragung erfolgt bei Tumoren im unteren Rek-
tumdrittel.

Frage 179

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 176

? Welche Behandlungsmöglichkeiten für das Zen-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ker-Divertikel gibt es?

? Bei einem Patienten wurde ein Rektumkarzinom
transanal entfernt. Die endgültige Histologie

! Neben der konventionellen Operation findet die
zeigt jedoch ein Stadium > pT1 oder eine High-
transorale Schwellenspaltung (mittels Stapler oder
hirurgie

Risk-Situation. Wie ist weiter zu verfahren?

Laser) zunehmende Verbreitung.

C

!

i Langzeitergebnisse für das letztere Verfahren gibt es

Es sollte eine sofortige onkologische Nachresektion
allerdings kaum. Bei geringerer Therapiemorbidität
durchgeführt werden.

scheint die Rezidivrate des endoluminalen Verfahrens
meine
i Ob in speziellen Fällen, z.B. bei sphinkternahen Karzi-
etwas höher zu sein, wobei eine erneute endoluminale
nomen, auch eine Radiochemotherapie ausreichend sein

Schwellenspaltung auch beim Rezidiv möglich ist.

Allge
kann, ist noch nicht gesichert, kann aber im Einzelfall

Gerade alte Patienten und Patienten mit mittelgroßen
erwogen werden.

Divertikeln (3 – 5 cm) scheinen besonders gut für endo-
luminale Verfahren geeignet zu sein.

Frage 177

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 180

? Welche Untersuchungen sind zur Indikationsstel- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lung vor einer Antirefluxoperation notwendig?

? Welche Untersuchungen sind zum präoperativen
lokalen Staging beim Rektumkarzinom sinnvoll?

! Unbedingt erforderlich sind:

!

–

Anamnese und Symptomerhebung,

Die endorektale Sonographie stellt als komplika-

–

Protonenpumpenhemmertest (positiver prädik-
tionsarme und treffsichere Methode den Standard
tiver Wert 65 – 70 %),
dar, sie ist jedoch stark untersucherabhängig. Die

–

Ösophagogastroduodenoskopie (Differenzierung

MRT ist ein ebenbürtiges Verfahren.

erosive und nichterosive Refluxkrankheit, Nach-
i Die CT ist bei der Beurteilung insbesondere kleiner Be-
weis von Barrett-Schleimhaut, Ausschluss Malig-
funde unterlegen. CT und MRT weisen jedoch Vorteile auf
nom),

–

24-Stunden-pH-Metrie (höchste Sensitivität und
bei der präoperativen Abschätzung des Lymphknotenbe-

Spezifität für die Diagnose der Refluxkrankheit).

falls sowie bei der Beurteilung wandübergreifender Pro-
zesse mit Infiltration von Nachbarorganen.

42

. . . . . . . . . .

Frage 181
wetzsteinförmige Exzision und Entfernung des Thrombus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

in Lokalanästhesie bringt sofortige Linderung, von einer

Welche Differenzialdiagnosen sind bei einer aty-
alleinigen Inzision ist wegen der hohen Rezidivrate drin-
pisch gelegenen Analfissur zu bedenken?

gend abzuraten. Eine Ausnahme stellen nach Spontan-

!

geburt aufgetretene Perianalvenenthrombosen dar, diese

Morbus Crohn, Analkarzinom, Herpesinfektion, Lues,
bedürfen in der Regel keiner chirurgischen Therapie, da

Leukämie.

sie meist nicht schmerzhaft sind und sich spontan zu-
i Analfissuren treten typischerweise an der hinteren Kom-
rückbilden.

missur, deutlich seltener auch an der vorderen Kommis-
sur auf. Fissuren an anderer Lokalisation sind immer

Frage 185
verdächtig auf ein sekundäres Geschehen im Sinne einer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der genannten Erkrankungen.

? Welche Möglichkeiten zur endoskopischen Thera-
pie postoperativer Gallengangsstenosen gibt es

Frage 182
und wie sind die Erfolgsaussichten?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Welche Therapiemöglichkeiten bestehen bei aku-

Eine endoskopische Galleableitung durch Implantati-
ten bzw. chronischen Analfissuren?

on von Plastikstents ist bei ca. 80 % der betroffenen

Patienten möglich.

! Primär Sphinkterdehnung, bei chronischen Analfissu-
i Ein Stentwechsel sollte alle 3 Monate erfolgen, mit Re-
ren operative Therapie.

zidivstenosen ist bei einem Drittel der Patienten nach
i Im Gegensatz zur akuten Fissur weist die chronische

Stentextraktion zu rechnen. Insbesondere bei jüngeren

Fissur aufgeworfene Ränder und gelegentlich eine in-

Patienten mit geringem Operationsrisiko sollte deshalb
komplette Fistel am Grund der Fissur auf. Bei allen Fis-
rechtzeitig die Indikation zur biliodigestiven Anastomose
suren ist ein primär konservativer Therapieversuch mit
gestellt werden.

Benutzung eines Analdehners durch den Patienten oder
manueller Sphinkterdehnung in Narkose gerechtfertigt.

Bei chronischen Fissuren ist häufig eine operative Thera-
pie mit vollständiger Exzision der Fissur und der beglei-

6
tenden hypertrophen Analpapille notwendig. Die

Sphinkterotomie sollte heute therapierefraktären Fällen
vorbehalten sein.

Frage 183
opie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

sk

Wie sieht das primäre therapeutische Vorgehen
beim Analkarzinom aus?

Endo

! Kurative lokale Exzision nur bei T1-Analrandkarzinomen, ansonsten primäre Radiochemotherapie.

che
i Nach 3 Monaten erfolgt ein Re-Staging; bei Tumorresi-
duen wird entweder eine erneute Bestrahlung oder die
operative Entfernung durchgeführt.

hirurgisC

Frage 184

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie lautet die Verdachtsdiagnose bei einem Pa-
tienten der nach dem Stuhlgang über einen neu
aufgetretenen stark schmerzenden perianalen

Knoten klagt und worin besteht die Therapie?

! Perianalvenenthrombose. Therapie der Wahl ist die Exzision und Entfernung des Thrombus in Lokalanästhesie.

i Es handelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine

Perianalvenenthrombose, die oft auch als „äußere Hä-
morrhoide“ bezeichnet wird. Diese ist in der Regel durch
den Überzug mit Plattenepithel leicht von einer throm-
bosierten Hämorrhoide zu unterscheiden. Letztere
nimmt außerdem ihren Ursprung oberhalb der Linea
dentata und ist somit von Schleimhaut überzogen. Die

. . . . . . . . . .

43

Das operative Risiko

Frage 186

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die adäquate Blutstillung ist Voraussetzung für eine er-

? Welche Faktoren erhöhen das postoperative Infek-
folgreiche Chirurgie. Blutungen bei früheren Operatio-
tionsrisiko?

nen, nach Trauma oder Zahnextraktion sowie Medika-
menteneinnahmen (ASS), Nieren- und Leberleiden oder

! Das Infektionsrisiko wird multifaktoriell beeinflusst.

eine familiäre Disposition sind zu erfragen.

i Einflussfaktoren sind:

–

Dauer der Operation,

Frage 190

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Dringlichkeit der Operation,

–
hohes Alter,

? Welche Bedeutung hat die ASA-Klassifikation für

–

Immuninkompetenz,
das Operationsrisiko?

–
schlechte Durchblutung,

! Es besteht eine Korrelation zwischen der ASA-Klassi-

–
bestehende andere Infektionen,
fikation und der postoperativen Mortalität.

–
schlecht eingestellter Diabetes mellitus,

–
maligne Grundkrankheit.

i Die Mortalität der Klasse IV ist um das über 90fache
höher als die Mortalität der ASA-Klasse I.

Frage 187

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welchen Einfluss hat die Abdominalinzision

Frage 191

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Schnittführung) auf die Entstehung einer post-

? Welche Operationsrisiken bestehen bei Patienten
operativen Lungenfunktionsstörung?

mit Lebererkrankungen?

! Die Oberbauchlaparotomie und die Thorakotomie

! Da die Leber in fast alle metabolischen und Synthe-begünstigen postoperative pulmonale Komplikatio-
seprozesse des Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettstoff-
nen.

wechsels eingebunden ist, kommen bei Lebererkran-
i
kungen perioperativ häufiger Stoffwechselentglei-

Schmerz und Muskeldurchtrennung behindern das Ab-
sungen vor. Die Blutgerinnung ist bei Lebererkran-
husten. Die Zwerchfellfunktion wird behindert.

kungen meist beeinträchtigt.

i Die Untersuchung von Patienten mit Lebererkrankungen

Frage 188

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

beinhaltet das Eruieren der Ursache der Lebererkrankung

? Welches Risiko ergibt sich bei chronischer Hyper-

(alkoholische Zirrhose, Hepatitis), der Chronizität der
tension für den postoperativen Verlauf?

Krankheit und des Ausmaßes des hepatozellulären

Schadens.

! Patienten mit nicht gut eingestellter Hypertension haben ein um 33 – 50 % höheres Risiko postoperativ

Frage 192
einen Myokardinfarkt zu erleiden als gut antihyper-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgie
tensiv eingestellte Patienten (12 – 20 %).

C

? Welche Operationsrisiken bestehen bei Patienten
i
mit Diabetes mellitus Typ I?

Die präoperative antihypertensive Therapie sollte weiter-
geführt werden. Der systolische Blutdruck sollte dabei

! Perioperativ ist die Inzidenz der koronaren arteriellen
meine
nicht über 160 mmHg und der diastolische Blutdruck

Erkrankungen, der renalen Dysfunktion und der
unter 110 mmHg liegen. Sekundäre Einflussfaktoren, die

Darmmotilitätsstörung (Gastroparese) höher als bei
den Blutdruck erhöhen, müssen vermieden werden.

Allge

Nichtdiabetikern.

i Präoperativ sollten Komplikationen des Diabetes mellitus

Frage 189

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wie Nephropathie, arterielle Durchblutungsstörungen

? Welche Blutgerinnungsparameter sind zur Beur-
und diabetogene Neuropathie identifiziert werden.

teilung des Blutungsrisikos erforderlich?

! Die PTT, der Thrombozyten- und Quick-Wert sowie

Hb und Hk sind meist ausreichend.

44

. . . . . . . . . .

Frage 193
i Patienten mit einem Asthma bronchiale haben eine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

deutlich eingeschränkte Lungenfunktion (Sekundenka-

Welches Operationsrisiko ist bei Anämie zu be-
pazität > 50% der Vitalkapazität).

achten?

Zu beachten ist, dass durch eine Stimulierung der

!

Darmtätigkeit mittels Parasympathomimetika Asth-

Die Anämie begünstigt Wundheilungsstörungen, ein
maanfälle ausgelöst werden können.

höheres Infektionsrisiko und Lungenfunktionsstörun-
gen.

i Die Operationsvorbereitung von Patienten mit einer

Frage 198

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anämie hat das Ausmaß und die Ursachen der Anämie

? Welche Score-Systeme sind für die Bewertung des
zu beachten. Patienten mit gesicherter COPD und erfor-

Operationsrisikos geeignet?

derlicher Allgemeinnarkose sollten auch bei kleinen Ein-
griffen einen Hb-Wert von 10 g/dl aufweisen.

! Zur Ermittlung des postoperativen Risikos sind Sco-re-Systeme, die sich auf große gastrointestinale Ope-
rationen beziehen, geeignet:

Frage 194

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Delayed-type Hypersensitivity Testing (DTH): Dieser

? Welche Bedeutung haben Störungen des „weißen

Test dient zur Bestimmung des Status der zellver-

Blutbildes“ in der postoperativen Phase?

mittelten Immunität durch Messung der Haut-
reaktion vom verzögerten Typ (Typ IV). Anerge

!

Patienten haben ein 30 %iges Risiko, postoperativ

Die Leukozytose wird im Zusammenhang mit Infek-
eine Sepsis zu erleiden.

tionen, Neoplasmen oder der Leukämie festgestellt.

–

Prognostic nutritional Index (PNI): Serumtransfer-

Eine Leukopenie wird bei Chemotherapie, Bestrah-
rinspiegel und Serumalbuminwert korrelieren mit
lung oder Immunsuppression beobachtet.

der Häufigkeit postoperativer Komplikationen.

i Ein Abfall der Leukozyten unter 1000/µl ist mit einer

Eine Hypalbuminanämie unter 3 g/dl erhöht das
hohen Inzidenz bakterieller Infektionen verbunden.

postoperative Komplikationsrisiko etwa um das

3fache.

i

Frage 195

Weitere Scores:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Mannheimer Peritonitisindex,

? Wann ist eine koronare Herzkrankheit eine Kont-

–

APACHE-Score,
raindikation für einen elektiven Eingriff in der Ab-

–

ASA-Klassifikation,
dominalchirurgie?

–

Sepsis-related Mortality Score (SRMS).

! Elektive Eingriffe sollten erst 3–6 Monate nach einem Myokardinfarkt ausgeführt werden.

7
i Erst nach 6 Monaten liegt das Risiko eines perioperativen Reinfarktes bei ca. 5 %. Durch eine instabile Angina
pectoris wird das Risiko erhöht.

o

Risik

Frage 196
e

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann besteht ein erhöhtes Endokarditisrisiko?

rativ

! Das Risiko ist erhöht bei einer künstlichen Herzklappe
ope
und einem Zustand nach bakterieller Endokarditis.

i Kein erhöhtes Endokarditisrisiko besteht bei einem Zu-

Das
stand nach Bypass-Operation sowie bei Zustand nach

Operation einer Aortenisthmusstenose. Eine floride En-
dokarditis ist eine Kontraindikation für einen elektiven
chirurgischen Eingriff.

Frage 197

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche perioperativen Risiken sind bei einem

Asthma bronchiale zu befürchten?

! Durch Infektexazerbation (Folge Pneumonie), post-
operative Hustenattacken (Folge Platzbauch, Narben-
hernien) und respiratorische Insuffizienz (Folge se-
kundäre hypoxische Linksherzinsuffizienz) besteht ein
erhöhtes Morbiditätsrisiko.

. . . . . . . . . .

45

Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

Frage 199

Frage 201

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Formen der Aufklärung in einem Arzt-Pa-

? Wann hat eine Aufklärung vor einem operativen
tienten-Gespräch kennen Sie?

Eingriff zu erfolgen?

! Die Diagnoseaufklärung, die therapeutische Aufklä-

! Die Aufklärung darf bei einem elektiven Eingriff kei-rung, die Risikoaufklärung und die wirtschaftliche
nesfalls am gleichen Tag erfolgen. Am besten beim

Aufklärung.

ersten Kontakt mit dem Patienten, mindestens aber
i

24 Stunden vor dem Eingriff.

–

Diagnoseaufklärung: Sucht der Patient einen Arzt
auf, um sich von diesem über seinen Gesundheits-
i Die Aufklärung am Vorabend der Operation wird nur bei
zustand informieren zu lassen, so hat der Arzt die
kleinen und äußerst risikoarmen Routineeingriffen von

Pflicht, den Patienten über seine Diagnose aufzuklä-
der Rechtssprechung toleriert. Anders bei einer kleinen
ren. Diese Aufklärung muss wahrheitsgemäß und
ambulanten Operation: Dort lässt der BGH (Entschei-
umfassend erfolgen, sollte jedoch bei z. B. Krebser-
dung vom 14.06.1994) die Aufklärung am Tage des
krankungen die psychische (Ausnahme-)Situation des

Eingriffes noch als rechtzeitig zu. Entscheidend ist, dass

Patienten berücksichtigen.

der Patient während der Aufklärung noch eine freie Ent-

– Therapeutische Aufklärung: Diese muss erfolgen,
scheidung hat, ob er den Eingriff tatsächlich durchführen
um den Patienten darüber zu unterrichten, wie er
lassen will. Rechtzeitig ist sie dann nicht mehr, wenn
sich in Zukunft verhalten muss, um gesundheitliche
dem Patienten der Eindruck vermittelt wird, dass er sich

Schäden zu vermeiden bzw. den Erfolg einer Heilbe-
aus dem in Gang gesetzten Geschehensablauf nicht
handlung zu sichern ( z. B. kein schweres Heben nach
mehr lösen kann.

einer Leistenbruchoperation).

Eine Einwilligung unter Prämedikation ist ungültig.

–

Risikoaufklärung: Der Arzt muss vor einem Eingriff
den Patienten über die typischen und nichttypischen

Risiken, die mit dem geplanten Eingriff verbunden

Frage 202

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sind, aufklären.

–

Wirtschaftliche Aufklärung: Ist eine Eigenbeteili-
hirurgie

? Wie ist die Situation bei Jugendlichen bzw. Kin-

C
dern?

gung des Patienten an einer Behandlung notwendig,
so ist es die Pflicht des Arztes, den Patienten auch

! Bei Kindern bis 14 Jahren genügt die Einwilligung der hierüber aufzuklären.

oder des gesetzlichen Vertreters, darüber hinaus
meine
sollte die Einwilligung bis zum 18. Lebensjahr aber

Frage 200
auch vom jugendlichen Patienten eingeholt werden.

Allge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i

Wie eingehend muss die Risikoaufklärung durch-

Minderjährige ab einem gewissen Alter (dieses Alter ist je
geführt werden?

nach Reife und Verständnisgrad zu definieren und nicht
nach dem chronologischen Alter) haben eine eigene Be-

! Der Arzt muss den Patienten über alle mit diesem
fugnis zur Einwilligung, denn Einwilligungsfähigkeit hat

Eingriff spezifisch verbundenen Risiken (sog. typische
nichts mit der Geschäftsfähigkeit zu tun.

Risiken) aufklären.

i Die Risikoaufklärung erfolgt über die typischen Risiken,

Frage 203

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

die unabhängig vom Prozent- oder Promillesatz mögli-
cher Komplikationen sind (ein typisches Risiko ist die sehr

? Sie operieren einen Patienten, bei dem Sie den

Eingriff erweitern wollen, ohne dass Sie dies mit
seltene Perforation bei einer Koloskopie).

dem Patienten vorher besprochen haben bzw. des-

Bei den sog. untypischen Risiken ist der Umfang der

Aufklärung von der Zwischenfallhäufigkeit abhängig.

sen Einwilligung besitzen. Wie gehen Sie vor?

Hier ist schon bei äußerst niedrigen Komplikationsraten

! Ich kann den Eingriff unter drei Voraussetzungen erein Hinweis angezeigt.

weitern, die alle drei beinhalten, dass das Nichtfort-
setzen der Operation eine ernsthafte Bedrohung für
den Patienten darstellen würde.

46

. . . . . . . . . .

i Die drei Voraussetzungen sind im Einzelnen:

Frage 207

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–
wenn der Abbruch der Operation (zur erneuten Auf-
klärung) mit zusätzlichen und gefährlichen Kompli-

? Darf der Arzt den Standard guter ärztlicher Be-
handlung verlassen?

kationen verbunden wäre, die bei einer sofortigen

Fortsetzung der Operation nicht entstehen würden;

! Nein.

–
wenn ohne die Operationserweiterung der Befund
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in
i Der Arzt darf keinesfalls den Standard der guten ärzt-
absehbarer Zeit zum Tode des Patienten führen
lichen Behandlung unterschreiten, denn er übernimmt
würde;
mit der Behandlung die Verantwortung zur Wahrung des

–
wenn einer der Operationserweiterung entgegenste-
medizinischen Standards. Diese Verantwortung über-
hender Wille des Patienten wegen der Lebensbe-
nimmt der Arzt gegenüber seinem Patienten durch die
drohlichkeit des neu erhobenen Befundes nicht zu
geschuldete Sorgfalt sowohl in der ambulanten als auch
erwarten ist.

in der stationären Versorgung. Dieser Standard muss von
einem erfahrenen Arzt auf diesem Fachgebiet (Facharzt-
standard) ausgeführt werden.

Frage 204

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Reicht juristisch das unterschriebene Aufklärungs-
lns
blatt zum Nachweis eines Aufklärungsgespräches

Frage 208

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

aus?

? Was ist ein grober Behandlungsfehler?

Hande

! Nein.

!

n

Ein grober Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn
i Juristisch reicht ein vom Patienten unterschriebenes
das ärztliche Verhalten eindeutig gesicherten und
che
bewährten medizinischen Kenntnissen und Erfahrun-

Formblatt nicht aus, um das tatsächlich stattgefundene
gen widerspricht.

Aufklärungsgespräch nachzuweisen, denn die Tatsache
ärztli
der Unterzeichnung eines solchen Blattes besagt ledig-
i Bei einem „normalen“ Behandlungsfehler geht das ärzt-
lich, dass die Unterschrift vom Patienten geleistet wurde,
liche Verhalten zwar mit den gesicherten und bewährten
des
es geht jedoch nicht daraus hervor, dass der Patient das
medizinischen Kenntnissen und Erfahrungen konform, es
e

Formular auch gelesen und zudem auch dessen Inhalt
unterlaufen aber vermeidbare Fehler bei der Umsetzung.

kt
richtig verstanden hat. In jedem Urteil wird deshalb auf
das tatsächlich durchgeführte Aufklärungsgespräch ab-
gehoben.

Frage 209

Aspe

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Geben Sie dafür ein Beispiel.

che

Frage 205
is

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

! Ein grober Behandlungsfehler wäre eine fehlende

Ist der Begriff „Kunstfehler“ eigentlich korrekt?

Überwachung bei einer Problemgeburt oder auch

Jurist

!

möglicherweise eine unterlassene Befunderhebung

Nein. Juristisch spricht man hier von einem Behand-
oder eine verzögerte ärztliche Behandlung, z. B. wenn
lungsfehler.

bei einem akuten Abdomen keine weiterführende

8
i

Diagnostik und/oder Operation angeschlossen würde.

Weder das Strafgesetzbuch noch das BGB kennen den

Begriff Kunstfehler, hier wird dies als Behandlungsfehler
i Ein „normaler“ Behandlungsfehler wäre eine Darmper-
aufgeführt.

foration durch unsachgemäße Endoskopie oder eine
fehlende Überwachung des Operationsarztes durch den

Oberarzt.

Frage 206

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie definieren Sie den Begriff Behandlungsfehler?

Frage 210

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Der Behandlungsfehler beschreibt ein nach dem

? Was verbirgt sich hinter dem Begriff des „Ver-

Stande der Medizin unsachgemäßes und schädigen-
schuldensprinzips“?

des Verhalten des Arztes.

!

i

Der Behandlungsmisserfolg alleine reicht nicht aus,

Ein solcher Fehler kann einerseits im ärztlichen Tun als
um eine Haftung zu begründen. Ein operativer Ein-
auch im Unterlassen, in der Vornahme eines nicht indi-
griff, der indiziert war, in den der Patient wirksam
zierten wie auch in der Nichtvornahme eines gebotenen
eingewilligt hatte und der lege artis durchgeführt

Eingriffes, in Fehlmaßnahmen und unrichtigen Disposi-
wurde, bleibt rechtmäßig, auch wenn eine schwere
tionen des Arztes vor, bei und nach der Operation oder

Komplikation auftritt.

der Diagnostiknahme sowie im Einsatz oder aber dem
verspäteten bzw. nicht vorgenommenen Einsatz medizi-
i Die Haftung des Arztes setzt einerseits ein schuldhaftes nischer Geräte bestehen.

Handeln (Tun oder Unterlassen) voraus sowie anderer-
seits einen Zusammenhang zwischen der schuldhaften

Tat und dem Schaden.

. . . . . . . . . .

47

Frage 211

Frage 213

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Formen der Haftung kennen Sie?

? Welche Leistungen sind in der klinischen Routine
an das Krankenpflegepersonal delegierbar?

! Es gibt einerseits die zivilrechtlichen Schadensan-

!

sprüche, andererseits gibt es strafrechtliche Verurtei-

Physikalisch medizinische Leistungen, Wechseln ein-
lungen.

facher Verbände oder auch der Wechsel eines Dauer-
katheters.

i Im Zivilrecht werden Schadensansprüche des Patienten
i
auf Kompensation von Heilbehandlungskosten, Schmer-

Nicht delegationsfähig sind die Untersuchungen und
zensgeld, Einkommensverluste etc. geregelt.

Beratungen des Patienten sowie invasive diagnostische

Strafrechtlich kann der Arzt möglicherweise zu einer

Eingriffe. Ein Graubereich sind subkutane und intramus-

Geld- oder Freiheitsstrafe, z. B. wegen fahrlässiger Kör-
kuläre Injektionen, Infusionen und Blutabnahmen; diese
perverletzung, verurteilt werden. Beide Verfahren sind
sind im Einzelfall delegierbar.

rechtlich voneinander unabhängig.

Frage 214

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 212

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann kann auf eine Aufklärung verzichtet wer-

?

den?

Wer hat in einem Verfahren die Beweislast?

!

! Im Notfall.

In der Regel hat der Patient die Beweislast, dem Arzt
ein Fehlverhalten nachzuweisen.

i Ist ein sofortiges Handeln bzw. eine Notfalloperation in-
i
diziert, verlangt die Rechtssprechung keine ausführliche

Dies gilt bei „normalen“ Behandlungsfehlern. Anders ist
und schriftliche Aufklärung des Patienten. Sie wünscht
es bei groben Behandlungsfehlern; hier kehrt sich die
aber, soweit möglich, eine mündliche Aufklärung des

Beweislast um.

Patienten über den notwendigen Eingriff.

Beispiel: Röntgenaufnahmen wurden eindeutig falsch
ausgewertet oder erst gar nicht angefertigt. Dann kehrt
sich die Beweislast um zugunsten des Patienten und
zulasten des Arztes. Dann muss nämlich der Arzt be-
weisen, dass es auch ohne diesen Fehler zu einer Ge-
hirurgieC
sundheitsbeeinträchtigung des Patienten gekommen
wäre.

Hinsichtlich der fehlerhaften Aufklärung hat immer der

Patient die Beweislast.

meine

Allge

48

. . . . . . . . . .

Thrombose und Embolie

Frage 215

Frage 218

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einem 67-jährigen adipösen Patienten tritt am

? Welche Maßnahme ergreifen Sie als erstes bei der

7. postoperativen Tag nach Bauchdeckenhernioto-

Verdachtsdiagnose heparininduzierte Thombozy-
mie eine schmerzhafte Schwellung der rechten
topenie Typ II?

unteren Extremität auf. Was ist Ihre Verdachtsdi-
agnose?

! Sofortige Unterbrechung der Heparinzufuhr.

!

i

Eine tiefe Venenthrombose.

In diesem Zusammenhang muss auch an heparinhaltige

Lösungen gedacht werden, wie sie z. B. für eine arterielle
i Bei Auftreten einer einseitigen schmerzhaften Schwel-

Druckmessung verwendet werden.

lung im Bereich der unteren Extremitäten muss eine tiefe

Venenthrombose (TVT) ausgeschlossen werden. Überge-
wicht und Alter über 50 Jahre gehören zu den disposi-

Frage 219

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tionellen Risikofaktoren.

? Welche Pharmaka kommen für die Therapie der
heparininduzierten Thombozytopenie Typ II in Be-

Frage 216
tracht?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche apparative Diagnostik kann die klinische

! – Lepirudin (Refludan),

Verdachtsdiagnose tiefe Venenthrombose erhär-

–

Danaparoid (Orgaran).

ten?

i Danaparoid ist ein Heparinoid, Lepirudin ist ein rekom-

!

binantes Hirudin, das mit Hilfe gentechnisch veränderter

–

Kompressionssonographie,

–

Duplexsonographie,

Hefezellen hergestellt wird.

–
aszendierende Phlebographie.

i Mit einer Kompressionssonographie können Thrombo-

Frage 220

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sen im Bereich der Oberschenkelvenen und der V. popli-
tea diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Die Du-

? Ein Patient mit bekannter Niereninsuffizienz soll
eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekula-
plexsonographie wird eingesetzt, um Thrombosen der
rem Heparin erhalten. Mit welchem Gerinnungs-

Beckenvenen oder der unteren Hohlvene auszuschließen.

test kann eine Überdosierung erkannt werden?

Embolie

Die aszendierende Phlebographie ist die Referenzme-
thode zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose und

! Mit dem Anti-Faktor-Xa-Test.

wird auch bei sonographisch unklaren Fällen empfohlen.

und
i Die Wirkung niedermolekularer Heparine wird in der für
eine Thromboseprophylaxe üblichen Dosierung von der

Frage 217

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

aPTT oder der TZ nicht erfasst. Bei niereninsuffizienten

? Es bestätigt sich der Verdacht einer tiefen Venen-

Patienten können niedermolekulare Heparine kumulieren
thrombose und Sie führen eine Therapie mit un-
und zu einer relevanten Blutung führen. Selbst bei einem

Thrombose
fraktioniertem Heparin durch. Unter dieser Thera-
solchen Grad einer Überdosierung können aPTT oder TZ
pie treten eine nachweisliche Ausweitung der Ve-
normal ausfallen.

nenthrombose sowie ein Abfall der Thrombozy-

9
tenzahl unter 100.000/µl auf. Welche Verdachts-

Frage 221
diagnose kommt in Betracht?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? In welcher Größenordnung kann das Thromboem-

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT Typ II).

bolierisiko in der Allgemein- und Unfallchirurgie
i
durch eine täglich 3-malige Gabe von 5000 IE He-

Hierbei handelt es sich um die lebensbedrohliche Folge
parin subkutan reduziert werden?

einer antikörperinduzierten Thrombozytenaktivierung
nach Heparinexposition. Die Thrombozytopenie ist Aus-

! Das Thromboemblierisiko kann um etwa 50% gesenkt
druck des Verbrauchs von Thrombozyten im Rahmen der
werden.

Entstehung von arteriellen oder venösen Thromben. Ein

Abfall der Thrombozytenzahl um 50% oder deutlich
i Durch die angegebene Low-Dose-Verabreichung von un-
unter 100.000/µl ist typisch. Die Thrombozytopenie tritt
fraktioniertem Heparin kann das Thromboembolierisiko
bei einer neu entstehenden HIT Typ II meist zwischen
in der Allgemeinchirurgie von 30% auf 5 – 15% und in
dem 5. und 20. Tag auf. Bei einer Reexposition, d. h. be-
der Unfallchirurgie von 50 % auf 25 – 30% reduziert wer-
reits bestehender HIT Typ II, kann der Thrombozytenab-
den.

fall innerhalb von Stunden auftreten.

. . . . . . . . . .

49

Frage 222

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! – Operation,

? 5 Tage nach einer Hüft-TEP klagt eine 72-jährige

–

Trauma,

Patientin über Schwindel und Luftnot. Der Blut-

–

Immobilisation,
druck beträgt 80/50 mmHg, die Herzfrequenz

–

Adipositas,

125/min, und die Zunge der Patientin zeigt eine

–

Alter,

Zynose (zentrale Zyanose). Welches ist Ihre Ver-

–
maligne Erkrankungen,

–

Apoplexie,
dachtsdiagnose?

–
liegender zentralvenöser Katheter.

! Lungenarterienembolie (kurz Lungenembolie).

i Die Auflistung zeigt lediglich eine relevante Auswahl an
i

Risikofaktoren für die Entstehung einer tiefen Venen-

Die Lungenembolie zählt mit ca. 20.000 Fällen pro Jahr
thrombose.

zu den Haupttodesursachen hospitalisierter Patienten.

Aufgrund einer Frühletatlität von bis zu 90 % in den ers-
ten 1 – 2 Stunden nach Auftreten kommt dem sofortigen

Frage 226

Therapiebeginn eine hohe Bedeutung zu.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche angeborenen (primären) Risikofaktoren
für die Entstehung einer tiefen Venethrombose

Frage 223

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kennen Sie?

? Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie bei dieser

! – APC-Resistenz,

Patientin mit der Verdachtsdiagnose Lungenem-

–

Prothrombinmutation,
bolie?

–

Hyperhomocysteinämie,

!

–

Antithrombinmangel,

Verabreichen von Sauerstoff, Gabe von 5000 – 10.000

–

Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel.

IE Heparin i. v. (cave HIT Typ II), hämodynamische

Stabilisierung mit Noradrenalin und evtl. Dobutamin.

i Das Vorliegen einer solchen Störung wird als Thrombo-
i
philie bezeichnet. Liegen mehrere dieser Störungen bei

Die Gabe von Heparin hat zum Ziel, eine Größenzunah-
einem Patienten kombiniert vor, so ist das Thrombo-
me des Thrombus zu verhindern.

embolierisiko entsprechend erhöht.

Noradrenalin gilt als das initiale Katecholamin der Wahl,
da es zu einer systemischen Drucksteigerung führt.

Hierdurch kann Noradrenalin die verminderte rechtsven-

Frage 227
trikuläre Koronarperfusion steigern. Durch die Lungen-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

embolie kann sich ein funktioneller intrakardialer

? Welche Bedeutung hat die Bestimmung von D-Di-

Rechts-links-Shunt ausbilden (Wiedereröffnung des Fo-
meren im Rahmen der Diagnose einer Lungenem-
ramen ovale). Dies mindert nochmals den Blutfluss
bolie?

hirurgie
durch die Lungenstrombahn und verschlimmert die

C

Hypoxämie. Durch das Anheben des systemischen

! Ein normaler Plasmaspiegel für D-Dimere im ELISA-

Drucks mit Noradrenalin wird der intrakardiale Rechts-

Test schließt das Vorliegen einer relevanten Lungen-
links-Shunt vermindert und konsekutiv die Oxygenierung
embolie praktisch aus, vor allem, wenn gleichzeitig
meine
verbessert.

auch die klinische Wahrscheinlichkeit niedrig ist.

i Die D-Dimer-Bestimmung ist jedoch meist nur bei akut

Allge

Frage 224
eingelieferten Patienten hilfreich, da bei hospitalisierten

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patienten erhöhte D-Dimer-Werte auch bei Vorliegen

? Welches ist die häufigste Ursache einer Lungen-
einer Infektion, eines Malignoms, einer Blutung oder
embolie?

postoperativ gefunden werden.

! Eine tiefe Beinvenenthrombose.

Frage 228
i Aufgrund der hohen Letalität der Lungenembolie muss

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

eine konsequente Thromboseprophylaxe bei hospitali-

? Welche Bedeutung hat die Bestimmung von D-Di-
sierten Patienten durchgeführt werden.

meren im Rahmen der Diagnose einer tiefen Ve-
nenthrombose?

Frage 225

! Das Ergebnis der D-Dimer-Bestimmung hat für die

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Differenzialdiagnose tiefe Venenthrombose orientie-

? Welche erworbenen (sekundären) Risikofaktoren
renden Charakter. Erhöhte D-Dimer-Werte machen
für die Entstehung einer tiefen Venenthrombose
bei Vorliegen einer entsprechenden klinischen Symp-
kennen Sie?

tomatik eine tiefe Venenthrombose wahrscheinlich.

50

. . . . . . . . . .

i Normale D-Dimer-Spiegel schließen das Vorlegen einer

Frage 232

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tiefen Venenthrombose jedoch nicht aus. Die D-Dimer-

Bestimmung ist meist nur bei akut eingelieferten Pa-

? Ein Patient mit absoluter Arrhythmie bei Vorhof-
flimmern steht unter antikoagulatorischer Thera-
tienten hilfreich, da bei hospitalisierten Patienten erhöh-
te D-Dimer-Werte auch aus den o. g. Gründen gefunden
pie mit Phenprocoumon (Marcumar). Sie müssen
werden.

notfallmäßig eine Laparotomie durchführen. Mit
welchem Präparat kann die Wirkung von Marcu-
mar aufgehoben werden?

Frage 229

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Mit PPSB-Komplex.

? Was sind D-Dimere?

i Phenprocoumon (Marcumar) hemmt als Vitamin-K-An-

! D-Dimere sind Fibrinspaltprodukte, die durch Fibri-tagonist u. a. die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII,
nolyse von quervernetztem Fibrin entstehen.

IX und X. PPSB-Komplex ist ein Blutprodukt, das diese 4

Faktoren in unterschiedlich aktiver Form enthält. Die
i D-Dimere entstehen, wenn Fibrin lysiert wird (endogen

Dosierung richtet sich nach dem aktuellen Quick-Wert,
oder therapeutisch). D-Dimere zeigen an, dass das ly-
dem Ziel-Quick-Wert und dem Körpergewicht des Pa-
sierte Fibrin vorher durch F XIII quervernetzt wurde.

tienten. 1 IE PPSB/kg Körpergewicht hebt den Quick-Wert

D-Dimere sind demnach sog. Aktivierungs- und Lyse-
um ca. 1 % an.

marker der Blutgerinnung.

Frage 233

Frage 230

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Durch welches Präparat kann der aggregations-

? Welche der folgenden zur Thromboseprophylaxe
hemmende Effekt von Acetylsalicylsäure (ASS)

eingesetzten Antikoagulanzien bergen das Risiko
auf Thrombozyten abgeschwächt werden?

für die Entwicklung einer heparininduzierten

Thrombozytopenie (HIT Typ II)? Unfraktioniertes

! Desmopressin = DDAVP (Minirin).

Heparin, niedermolekulares Heparin, Fondapari-
i
nux (Arixtra), Ximelagatran (Exanta)?

Es ist derzeit nicht bekannt, auf welchem Weg Desmo-
pressin (Minirin) die aggregationshemmende Wirkung

! Die Heparine.

von ASS auf die Thrombozyten antagonisieren kann.

i Die Entwicklung einer HIT Typ II unter niedermolekula-
rem Heparin ist zwar grundsätzlich möglich, das Risiko

Frage 234

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hierfür ist jedoch deutlich geringer als unter unfraktio-

Embolie
niertem Heparin. Unter Fondaparinux (Arixtra) und Xi-

? Warum kann die Kombination von Desmopressin

(Minirin) mit einem Antifibrinolytikum wie Trane-
melagatran (Exanta) kann keine heparininduzierte
xamsäure (Cyklokaron) sinnvoll sein?

und

Thrombozytopenie entstehen. Heparine üben ihren anti-
thrombotischen Effekt durch Aktivierung von Anti-

! Desmopressin (Minirin) besitzt auch eine fibrinolyti-thrombin aus. Hierzu bindet ein bestimmtes Penta-
sche Eigenschaft.

saccharid des Heparinmoleküls an Antithrombin. Bei

Fondaparinux (Arixtra) handelt es sich praktisch um die
i Dies kann dazu führen, dass ein gerade gebildeter
synthetische Form dieses Pentasaccharids.

Thrombus durch endogene Fibrinolyse wieder aufgelöst

Thrombose
wird und auf diese Weise eine Blutung entsteht. Durch
die vorangehende Verabreichung von Tranexamsäure

Frage 231

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(z. B. als Bolus 10 mg/kg KG, gefolgt von einem Perfusor

9

? Warum applizieren Sie während der Einstellung
mit 1 mg/kg KG/h) kann dieser unerwünschte Effekt an-
auf Phenprocoumon (Marcumar) unfraktioniertes
tagonisiert werden.

Heparin?

! Wegen des verzögerten Wirkungseintritts von Phen-
procoumon (Marcumar) und der Gefahr eines initial
gegenteiligen prokoagulatorischen Effekts.

i In der ersten Phase der Applikation des Vitamin-K-Anta-
gonisten Phenprocoumon (Marcumar) werden die anti-
koagulatorischen Faktoren Protein C und Protein S ge-
hemmt. Hierdurch entsteht eine passagere uner-
wünschte Gerinnungsneigung. Diese Phase wird mit der

Verabreichung von unfraktioniertem Heparin in thera-
peutischer Dosierung (Verlängerung der aPTT) über-
brückt, so dass der Patient vor einer Thrombenbildung
geschützt wird.

. . . . . . . . . .

51

Anästhesiologische Betreuung des Patienten

Frage 235

Frage 238

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche unterschiedlichen Formen der Allgemein-

? Warum kann die Durchführung einer Allgemein-
anästhesie hinsichtlich der Beatmungsform ken-
anästhesie in Larynxmaske im Vergleich zur Intu-
nen Sie?

bationsnarkose von Nachteil sein?

! Maskennarkose, Intubationsnarkose, Narkose in La-

! Bei der Beatmung über die Larynxmaske wird der
rynxmaske

Patient vor den Folgen eines Laryngospasmus
i

(Stimmritzenkrampf) nicht geschützt.

Die Auswahl der Narkoseform hängt u. a. von der Loka-
lisation und Dauer des Eingriffs, der Nüchternheit des
i Tritt ein Laryngospasmus am Ende einer Intubationsnar-

Patienten und der individuellen Anatomie der Atemwege
kose auf, so verhindert der zwischen den Stimmbändern
ab.

liegende Tubus den Verschluss der Atemwege.

Frage 236

Frage 239

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum ist die sog. Maskeneinleitung potenziell

? Welche Hypnotika zur Einleitung einer Allgemein-
gefährlicher als die intravenöse Einleitung einer
anästhesie finden zurzeit Anwendung?

Narkose?

! Disoprivan (Propofol), Etomidate (Hypnomidate),

! Bei der Maskeneinleitung wird das sichere Narkose-Thiopental (Trapanal), Ketamin (Ketanest).

stadium 3 nur langsam erreicht.

i Die verschiedenen Einleitungshypnotika haben unter-
i Meist ist eine unzumutbare Anlage einer Venenverweil-
schiedliche Eigenschaften hinsichtlich der Auswirkung
kanüle der Grund für eine Maskeneinleitung, so dass
auf die Spontanatmung und die Wirkungsdauer.

während dieser Einleitungsform auch nicht mit der
intravenösen Verabreichung von Medikamenten inter-
veniert werden kann.

Frage 240

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist das besondere an Ketamin (Ketanest) im

Frage 237

Vergleich zu den anderen genannten Hypnotika?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum kann die Durchführung einer Allgemein-

! Ketamin hat eine hohe analgetische Potenz und wirkt anästhesie in Larynxmaske im Vergleich zur Intu-alleine kaum atemdepressiv.

bationsnarkose von Vorteil sein?

i Mit Ketamin kann dosisabhängig ein Zustand der kom-

!

pletten Analgesie mit nur geringer Bewusstseinsbeein-

Eine Reizung der Stimmbänder bleibt praktisch aus,
trächtigung bis hin zu einer Narkose erzielt werden.

so dass bei der Narkoseausleitung ein geringerer

Hustenreiz ausgelöst wird.

hirurgieC
i Dies kann z.B. bei Herniotomien von Vorteil sein.

ine
me

Allge

52

. . . . . . . . . .

Frage 241

Frage 245

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Medikamente sollten vor der Applikation

? Bei der sog. Ileus-Einleitung können Muskelzu-
von Ketamin verabreicht werden?

ckungen auftreten, die durchaus zur Erhöhung
des intraabdominellen Drucks mit Regurgitations-

! Ein Benzodiazepin und Atropin.

gefahr führen können. Durch welches zur Narko-
i
seeinleitung verwendete Medikament kann dieses

Das Benzodiazepin soll halluzinatorische Träume unter

Muskelzucken ausgelöst werden?

Ketamin abwenden. Atropin wirkt der unangenehmen
ketaminbedingten Salivation entgegen.

! Succinylcholin.

i Dieses Relaxans ist zurzeit für die Einleitung von Patien-

Frage 242

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten mit Ileus noch unverzichtbar, da es derzeit kein ver-

? Was ist nach Verabreichung einer medikamentö-
gleichbares Relaxans mit ähnlich schnellem Wirkungs-
sen Prämedikation unter dem forensischen Aspekt
eintritt gibt. Die Muskelzuckungen entstehen dadurch,
zu beachten?

dass vor der relaxierenden Wirkung auf die Muskulatur
ein die Muskelfasern stimulierender Effekt auftritt (De-

! Der Patient ist nicht mehr geschäftsfähig.

polarisation).

i Eine erneute Aufklärung, z.B. über eine modifizierte chirurgische Vorgehensweise, ist somit rechtlich nicht

Frage 246

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

möglich. Dem Patienten ist die Wirkung der Prämedika-
tion nicht unbedingt anzumerken, da bei Verwendung

? Wozu wird bei einer Anästhesie der Blutdruck
überwacht?

bestimmter Benzodiazepine ein anxiolytischer Effekt und
weniger eine sedierende Wirkung im Vordergrund steht.

! Der Blutdruck dient als indirekter Parameter zur

Außerdem bewirken einige zur Prämedikation verwen-

Abschätzung des Herzzeitvolumens.

dete Pharmaka eine retrograde Amnesie.

i Vom Blutdruck kann bei weitgehend normalem periphe-
en
rem Widerstand auf das Herzzeitvolumen (HZV) geschlos-
nt

Frage 243

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sen werden. Das HZV gehört neben dem Hb-Wert und der

? In welchem Fall muss intraoperativ von einer mit
arteriellen Sauerstoffsättigung zu den Parametern, die das

Patie

Sauerstoffangebot an die Organe determinieren.

einem Inhalationsanästhetikum geführten Allge-
meinanästhesie auf ein intravenöses Verfahren
des
umgestellt werden?

Frage 247

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Bei gravierendem Blutverlust mit Beeinträchtigung

? Warum kann anhand des Blutdrucks alleine keine
uung
des Herzzeitvolumens (HZV).

sichere Aussage über die Versorgung der Organe
i
mit Sauerstoff getroffen werden, auch wenn der

Mit abfallendem HZV nimmt bei konstanter Konzentra-

Betre

Hb-Wert und die Sauerstoffsättigung im Normbe-
tion des Inhalationsanästhetikums die Narkosetiefe zu.

reich liegen?

Hieraus resultiert ein weiterer Abfall des Blutdrucks bzw.

eine nochmalige Abnahme des HZV. Auf diese Weise

! Der Blutdruck sagt nicht unbedingt etwas über die kann ähnlich einem Circulus vitiosus eine kardiovaskulä-

Organ perfusion aus.

re Insuffizienz eintreten.

i Die Perfusion eines Organs hängt entscheidend vom

Anteil des Herzzeitvolumens ab, das diesem Organ zur

Frage 244
sthesiologische

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verfügung steht. Bei gleichem Blutdruck variiert die Or-

? Ein Patient atmet während einer Allgemeinanäs-
ganperfusion entscheidend mit der Gefäßweite (Vaso-

Anä
thesie spontan. Kann es sich hierbei um eine aus-
konstiktion vs. Vasodilatation). Somit ist der Gefäßwi-
derstand ein ebenso wichtiger Parameter für die Organ-
reichende Narkosetiefe handeln?

perfusion wie der Blutdruck. Der Zusammenhang der

!

Parameter Blutdruck, Gefäßwiderstand und HZV kann

Ja.

10
mit dem Ohmschen Gesetz dargestellt werden.

i Das Sistieren der Atmung ist kein Kriterium einer Allge-
meinanästhesie. Während einer Allgemeinanästhesie
tritt wohl aber ein Verlust der Schutzreflexe (Husten und

Schlucken) ein, weshalb dem Freihalten der Atemwege
eine große Bedeutung während einer Allgemeinanästhe-
sie zukommt.

. . . . . . . . . .

53

Frage 248

Frage 252

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Intraoperativ tritt ein akuter, signifikanter Abfall

? Für welchen Zweck werden hyperbare Lokalanäs-
des exspiratorischen pCO2 auf. Was bedeutet dies
thetika eingesetzt?

und welche Ursache kann vorliegen?

! Mit hyperbaren Lokalanästhetika kann die Höhe einer

! Die Ursache kann ein akuter Abfall des Herzzeitvolu-Spinalanästhesie ausbalanciert werden.

mens, z. B. durch eine Lungenembolie, sein.

i Hyperbare Lokalanästhetika (LA) sind schwerer als der
i Der exspiratorische pCO2 ist als respiratorischer und hä-

Liquor cerebrospinalis. Ein in den Spinalraum einge-
modynamischer Parameter verwertbar. Bezüglich der
brachtes LA kann für einige Minuten durch Lagerung des

Respiration zeigt ein vorhandenes CO2 in der Ausatem-

Patienten (Kippen des OP-Tisches) in der Höhe variiert
luft an, dass die Atemwege ventiliert werden. Ferner wird
werden.

nur dann CO2 in ausreichendem Maße abgeatmet, wenn
das Herzzeitvolumen das CO2 zur Lunge transportiert.

Ein Abfall des exspiratorischen pCO

Frage 253

2 kann daher durch

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einen relevanten Abfall des HZV verursacht sein.

? Warum kann es indiziert sein, bei Injektion eines

Lokalanästhetikums in den Spinalraum Atropin zu

Frage 249
verabreichen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum gehört die pulsoximetrische Messung der

! Atropin kann bei einer Blockade der Nn. accelerantes Sauerstoffsättigung (SpO2) zu den vom Anästhe-durch die Spinalanästhesie eine Bradykardie abwen-
sisten favorisierten Parametern der Narkoseüber-
den bzw. abschwächen.

wachung?

i Die Injektionsgeschwindigkeit und die sog. Barbotage

!

(Vermischen des Lokalanästhetikums mit Liquor in der

Die Sauerstoffsättigung ist einer der 3 Parameter, die

Injektionsspritze) sind Faktoren, die die Höhe der Anäs-
der Anästhesist garantieren muss, um eine adäquate

Sauerstoffversorgung der Organe zu gewährleisten.

thetikawirkung bestimmen.

i Darüber hinaus sind es der Hb-Wert und das Herzzeit-
volumen, die das Sauerstoffangebot an die Organe de-

Frage 254

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

terminieren.

? Warum ist der Wirkungseintritt einer Periduralan-
ästhesie deutlich langsamer als der einer Spinal-

Frage 250
anästhesie?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Die Messung welches Parameters ist bei der

! Bei einer Periduralanästhesie muss das Lokalanästhe-Durchführung einer Beatmung im Rahmen einer
tikum (LA) durch die Dura in den Nerv diffundieren,

Allgemeinanästhesie gesetzlich vorgeschrieben?

während bei der Spinalanästhesie das LA auf einen
nicht ummantelten Nerv trifft.

! Die Messung der FiO2, d.h. der Sauerstoffkonzentra-
i Mit der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts geht auch
tion in der Einatmungsluft.

die Wirkung auf den Kreislauf einher. Daher ist bei einer
hirurgieC
i Die Messung der FiO

Periduralanästhesie mit einer langsam eintretenden und

2 schützt vor der akzidentellen Be-
atmung mit reinem Lachgas. Ist das FiO
moderaten Kreislaufbeeinträchtigung zu rechnen. Somit

2-Messgerät de-
ine
fekt, darf eine Beatmung mit dem dazugehörigen Nar-
wird die Indikation für eine PDA vs. Spinalanästhesie
kosegerät nicht durchgeführt werden.

auch von bestimmten kreislaufrelevanten Beleiterkran-
me
kungen des Patienten abgeleitet.

Allge

Frage 251

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum muss vor Durchführung einer Spinalanäs-
thesie eine Infusion, z. B. mit einem Kolloid (Hy-
droxyethylstärke), verabreicht werden?

! Einhergehend mit dem Eintritt der Anästhesie ist ein schnell abfallender peripherer Widerstand mit konsekutivem Blutdruckabfall zu erwarten.

i Außerdem kann ein vermehrtes venöses Pooling in den
unteren Extremitäten auftreten, woraus ein Abfall des

Herzzeitvolumens durch den verminderten venösen

Rückstrom resultieren kann.

54

. . . . . . . . . .

Perioperative Infusionstherapie

Frage 255

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die Zellmembran stellt die morphologische Grenze zwi-

? Welche beiden großen Flüssigkeitskompartimente
schen diesen beiden Flüssigkeitskompartimenten dar. Da
im Organismus kennen Sie?

es sich um eine semipermeable Membran handelt, kann
nur dann Wasser die Grenzschicht passieren, wenn beide

! Intrazellulärraum und Extrazellulärraum.

Seiten eine unterschiedliche Osmolalität aufweisen. Die

Zufuhr einer isotonen Vollelektrolytlösung führt in der
i Die Zellmembran stellt die morphologische Grenze zwi-

Regel nicht zur Änderung der Osmolalität des Extrazel-
schen diesen beiden Flüssigkeitskompartimenten dar. Da
lulärraums.

es sich um eine semipermeable Membran handelt, kann
im Wesentlichen nur Wasser diese Grenzschicht passie-
ren. Die treibende Kraft für einen Wasserübertritt von

Frage 259
einem in das andere Kompartiment ist der Unterschied

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Osmolalität auf beiden Seiten der Membran.

? Sie applizieren einem Patienten 3000ml Glucose-

5%-Lösung in 24 Stunden. Wie verteilt sich diese

Lösung?

Frage 256

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Im Intrazellulärraum und Extrazellulärraum.

? Inwelchem Größenverhältnis stehen Intrazellulär-
raum und Extrazellulärraum zueinander?

i Die Verabreichung von Glucose-5%-Lösung in dieser

Menge führt zu einem Abfall der Osmolalität im Extra-

! Der Intrazellulärraum ist doppelt so groß wie der zellulärraum (EZR). Dadurch besitzt der Intrazellulär-Extrazellulärraum.

raum (IZR) eine höhere Osmolalität. Dies ist die trei-
i
bende Kraft für den Wasserübertritt vom EZR in den IZR.

Bei einem Wasseranteil des Körpers von ca. 60 % (Män-

Es fließt so lange Wasser in den Intrazellulärraum bis die
ner) macht der Wasseranteil des Intrazellulärraums 40%,

Osmolalität in beiden Kompartimenten (IZR und EZR)

der des Extrazellulärraums 20% des Körpergewichts aus.

gleich ist.

Frage 257

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 260

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Aus welchen zwei Kompartimenten besteht der

? Sie behandeln einen exsikkierten Patienten. Der

Extrazellulärraum?

Hautturgor ist vermindert, das Serumnatrium be-

!

trägt 155 mmol/l, die Hämodynamik (Puls, Blut-

Aus dem Intravasalraum und dem Interstitium.

druck) ist unauffällig. Welche Infusionslösung
i Das Endothel trennt diese beiden Räume. Die Weite der
verabreichen Sie dem Patienten zum Ausgleich

Endothellücken ist abhängig vom Krankheitszustand.

seines Volumenbedarfs?

Unter dem Einfluss von Entzündungsmediatoren kann im

!

Rahmen einer systemischen Inflammation oder Sepsis

Eine leicht hypotone Infusionslösung.

das Endothel extrem durchlässig werden, so dass große
i Die erhöhte Serumnatriumkonzentration zeigt, dass bei

Mengen an Flüssigkeit und durchaus auch große Mole-
dem Patient eine hypertone Dehydratation vorliegt. Das
küle den Intravasalraum verlassen können.

ionstherapie
bedeutet, dass er relativ mehr Wasser als Salze verloren
hat. Aufgrund der erhöhten Osmolalität des Extrazellu-

Frage 258
lärraums (Marker: Serumnatriumkonzentration) ist an-

Infus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zunehmen, dass auch Flüssigkeit aus dem Intrazellulär-
e

? Warum verteilt sich eine isotone Vollelektrolytlö-
raum (IZR) in den Extrazellulärraum (EZR) übergetreten
sung (z. B. Ringer-Lactat, NaCl 0,9%) grundsätzlich
und damit verloren gegangen ist. Um auch den Intra-
rativ
im gesamten Extrazellulärraum, erreicht aber
zellulärraum wieder aufzufüllen, muss eine leicht hypo-
nicht den Intrazellulärraum?

tone Infusionslösung angeboten werden, weil nur dann
ein Übertritt vom EZR in den IZR möglich ist.

riope

! Intrazellulärraum und Extrazellulärraum sind durch

Pe
eine semipermeable Membran voneinander getrennt.

Durch diese Membran tritt nur dann Wasser in den

Frage 261

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intrazelluläraum über, wenn der Extrazelluläraum os-
motisch hypotoner ist als der Intrazellulärraum.

? Sie behandeln einen exsikkierten Patienten. Der

11

Hautturgor ist vermindert, das Serumnatrium be-
trägt 155 mmol/l, die Hämodynamik ist auffällig
mit einer Tachykardie von 125/min und einem

Blutdruck von 85/60 mmHg. Welche Infusionslö-
sung verabreichen Sie dem Patienten zum Aus-
gleich seines Volumenbedarfs?

. . . . . . . . . .

55

!

Frage 266

Primär eine intravasal verbleibende Lösung (HES, Hy-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

droxyethylstärke) und anschließend eine leicht hypo-

? Nennen Sie mehrere Ursachen für eine relevante
tone Infusionslösung.

Hyponatriämie.

i Die Konstellation zeigt einen exsikkierten Patienten, der

! – Hyperglykämie mit konsekutivem Wasserübertritt
sowohl aus dem EZR als auch IZR Flüssigkeit verloren
aus der Zelle in den Extrazellulärraum,
hat. Im Vordergrund steht ein intravasaler Volumen-

–
exzessive Sekretion von ADH (antidiuretisches
mangel, der primär behandelt werden muss. Das Kolloid

Hormon),

HES (Hydroxyethlystärke) bleibt je nach Moleküllänge

–
renal bedingter Natriumverlust.

und Substitutionsgrad einige Stunden intravasal.

i Etwa 1% der hospitalisierten Patienten entwickelt eine

Hyponatriämie. Beim Unterschreiten einer Grenze von

Frage 262

120 mmol/l ist diese Veränderung prinzipiell lebensbe-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

drohlich.

Wie viel Flüssigkeit benötigt durchschnittlich ein

Erwachsener in der frühen postoperativen Phase?

!

Frage 267

Ca. 40 ml/kg Körpergewicht und Tag.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Ein Patient mit ausgeprägten Ödemen weist eine

Damit liegt der Bedarf in der postoperativen Phase höher

Hyponatriämie auf. Was würden Sie therapeutisch
als der physiologische Bedarf (30 – 35 ml/kg Körperge-
tun?

wicht und Tag).

! Strikte Wasser- und Kochsalzrestriktion.

Frage 263
i Bei diesem Patienten liegt am ehesten eine Verdün-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

nungsnatriämie vor. Die Hyponatriämie ist dann nicht

Wie viel Kalium benötigt durchschnittlich ein Er-
durch einen Natriummangel verursacht und wird des-
wachsener in der frühen postoperativen Phase?

halb auch nicht durch Natriumsubstitution therapiert.

! Ca. 1 mmol/kg Körpergewicht.

i

Frage 268

Der physiologische Kaliumbedarf des Gesunden liegt mit

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0,5 mval/kg und Tag deutlich niedriger als in der post-

? Nach welcher Formel kann ein Natriumdefizit be-
operativen Phase.

rechnet werden?

! Natriumdefizit = (140 - Serumnatrium) × 0,6 × Kör-

Frage 264

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pergewicht.

? Bei einem über mehrere Wochen stationär liegen-
i Grundlage für diese Berechnung ist die normale Serum-
den Patienten fällt eine zunehmende Apathie bis
natriumkonzentration (140 mmol/l) und die Tatsache,
hin zur Somnolenz auf. Es handelt sich um einen
dass es sich bei Natrium um das im Extrazellulärraum

Patienten mit rezidivierendem Erbrechen. Wo-

(EZR) vorherrschende Ion handelt. Deshalb geht die
durch könnte die Bewusstseinsstörung ausgelöst

Größe des EZR (60 % des Körpergewichts) mit in diese
sein?

Formel ein.

! Durch eine progrediente Exsikkose.

i

Frage 269

Ab einem Flüssigkeitsverlust von 6 – 8 % des Körperge-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wichts kann sich eine Exsikkose in Form eines reduzierten
hirurgie

? Bei einem Patienten mit chronischem Erbrechen

C
zerebralen Funktionszustands manifestieren.

bestimmen Sie ein deutlich erniedrigtes Serumka-
lium von 2,9 mmol/l. Die Substitution von Kalium
führt zu keinem relevanten Anstieg der Serumka-

Frage 265
meine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

liumkonzentration. Was könnte die Ursache für

? Aus welchen Bestandteilen setzt sich im Wesent-
die Hypokaliämie sein.

lichen die Serumosmolalität zusammen?

Allge

! Eine ausgeprägte metabolische Alkalose.

! Natrium, Kalium, Blutzucker und Harnstoff.

i Der Anteil von Natrium an der Serumosmolalität beträgt
etwa 50 %.

56

. . . . . . . . . .

i Das chronische Erbrechen hat bei diesem Patienten

Frage 273

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

durch den Verlust an Wasserstoffionen zu einer meta-
bolischen Alkalose geführt. Konsekutiv kommt es zu

? Wozu gibt es verschiedene Vollelektrolytlösungen,
wie Ringer-Lactat oder physiologische Kochsalzlö-
einer Hypokaliämie, da das Kalium im Austausch gegen

Wasserstoff in die Zellen wandert. Ein Anstieg des pH um
sung?

0,1 führt in der Regel zu einem Abfall der Serumkali-

! Die verschiedenen Vollelektrolytlösungen besitzen umkonzentration von 0,2 – 0,3 mmol/l.

unterschiedliche Natrium- und Kaliumkonzentratio-
nen.

Frage 270

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Eine Ringer-Lactat-Lösung hat eine Natriumkonzentrati-

? Ein Patient weist folgende Konstellation auf: aus-
on von ca. 130 mmol/l, während die isotone Kochsalz-
geprägte Exsikkose mit Somnolenz, kompensierte
lösung eine Natriumkonzentration von ca. 154 mmol/l
metabolische Azidose (pH 7,35, Base Excess -11,
besitzt. Hierdurch kann je nach erforderlicher Natrium-
paCO
und Flüssigkeitsmenge die adäquate Lösung eingesetzt

2

21 mmHg)

und
eine

Hypokaliämie

(2,9 mmol/l). Worin liegt die Gefahr einer primä-
werden.

ren Therapie mit Natriumbicarbonat?

!

Frage 274

Bei weiter bestehender Hyperventilation gerät der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patient durch Gabe von Natriumbicarbonat in eine

? Was kennzeichnet die unterschiedlichen isotonen

Alkalose mit Abfall des Serumkaliums in einen le-

Hydroxyethylstärkelösungen (HES-Lösungen)?

bensbedrohlichen Bereich.

!

i

Die verschiedenen HES-Lösungen unterscheiden sich

Außerdem wird durch eine Therapie mit Natriumbicar-
vor allem hinsichtlich ihrer Verweildauer im Plasma.

bonat ohne eine gleichzeitige Volumentherapie die Sau-

Die Plasmaverweildauer nimmt mit der Molekülgrö-
erstoffabgabe vom Hb an das Gewebe erschwert.

ße, dem Substitutionsgrad und dem Substitutionstyp
zu.

Frage 271
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unter dem Substitutionsgrad versteht man den prozen-

?

tualen Anteil an Glucosemolekülen, an die eine Hydro-

Ein Patient weist folgende Konstellation auf: aus-
xyethlygruppe angelagert wurde (0,5 = 50 %). Der Sub-
geprägte Exsikkose mit Somnolenz, kompensierte
stitutionstyp berücksichtigt die Stelle im Glucosemolekül,
metabolische Azidose (pH 7,35, Base Excess -11,
die hydroxyethyliert wurde (C2 vs. C6).

paCO2

21 mmHg)

und
eine

Hypokaliämie

(2,9 mmol/l). Sie wollen den Patienten aufgrund
der Somnolenz intubieren und kontrolliert beat-
men. Worin liegt die Gefahr, wenn Sie bei diesem

Patienten Intubationsschwierigkeiten haben und
sich dadurch die Ventilation verzögert?

! Bei Unterbrechung der Ventilation wird es zu einem Anstieg des paCO2 kommen. Damit fällt bei diesem

Patienten der Kompensationsmechanismus für die
metabolische Azidose weg.

i Es resultiert eine akute metabolische Azidose, die bei
ionstherapie
deutlicher Unterschreitung eines pH-Wertes von 7,2
lebensbedrohlich wird.

Infuse

Frage 272

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rativ

? Wie viel Flüssigkeit verliert ein Mensch täglich bei normaler Körpertemperatur durch Perspiratio?

riope

! Etwa 10–12 ml/kg und Tag.

Pe
i Ein 70 kg schwerer Patient verliert somit ca. 700 ml

Flüssigkeit pro Tag. Bleibt dies im Rahmen einer paren-
teralen Flüssigkeitstherapie für 1 Woche unberücksich-

11
tigt, so ergibt sich hieraus ein Defizit von 5 Litern.

. . . . . . . . . .

57

Bluttransfusion und Blutersatz

Frage 275

Frage 279

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welcher Hämatokrit ist nach den Leitlinien der

? Was ist bezüglich der Aufbewahrung des leeren

Bundesärztekammer aus dem Jahre 2003 bei Pa-

EK-Transfusionsbeutels nach der Transfusion zu
tienten mit Sepsis oder kardiovaskulären Erkran-
beachten?

kungen ausreichend?

! Der EK-Tanfusionsbeutel mit dem Restblut muss noch

! 30%.

für 24 Stunden nach der Transfusion bei 4 ⫾ 2 °C ge-
kühlt und kontaminationssicher aufbewahrt werden.

i Bei kreislaufstabilen Patienten ist entsprechend den

Richtlinien der Bundesärztekammer bei einem Hkt von
i Dies ermöglicht bei einem Transfusionszwischenfall die
mindestens 30% eine Transfusion von Erythrozytenkon-
spätere Untersuchung des Restblutes auf bakterielle
zentraten nicht indiziert.

Kontamination.

Frage 276

Frage 280

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie alt sollten Erythrozytenkonzentrate (EK)

? Nach welcher Zeit muss ein geöffnetes EK spätes-
höchstens sein, wenn sie im Rahmen einer Mas-
tens transfundiert werden?

siv- oder Notfalltransfusion verabreicht werden?

! Nach 6 Stunden.

! 10 Tage.

i Erythrozytenkonzentrate sollten nur bei bestehender In-
i Der Grund hierfür liegt in der verminderten Abgabe des
dikation angewärmt werden, z. B. bei Massivtransfusion

Sauerstoffs vom Hämoglobin an das Gewebe bei älteren
oder Vorhandensein von Kälteagglutininen.

Erythrozytenkonzentraten.

Frage 281

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 277

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei Unterschreitung welcher Thrombozytenzahl

? Welcher Test ist vorder Transfusion eines Erythro-
ist bei einem blutenden Patienten die Indikation
zytenkonzentrats (EK) vom transfundierenden
zur Transfusion von Thrombozytenkonzentraten

Arzt zwingend durchzuführen?

(TK) gegeben?

!

!

Der AB0-Identitätstest (sog. Bedside-Test) beim Emp-

Unter 50.000/µl.

fänger.

i Quelle: Bundesärztekammer: Leitlinien zur Therapie mit
i Die Überprüfung der Blutgruppe des Erythrozytenkon-

Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 3. überarbeitete
zentrats (EK) ist gesetzlich nicht vorgeschrieben.

und erweiterte Auflage, 2003.

Frage 278

Frage 282

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie stellen bei einem Patienten mit der Blutgruppe

? Bei einem Patienten mit diagnostizierter hepa-

AB die dringliche Indikation zur Transfusion von
rininduzierter Thrombozytopenie Typ II ist die

Erythrozytenkonzentraten (EK). Ihr Blutdepot teilt

Thrombozytenzahl auf 35.000/µl abgefallen. Hal-

Ihnen mit, dass derzeit keine EK der Blutgruppe
ten Sie die Transfusion von Thrombozytenkon-

AB vorhanden sind. Auf EK welcher Blutgruppen
zentraten (TK) für indiziert?

des AB0-Systems können Sie in dieser Situation

!

ausweichen?

Nein, es sei denn, der Patient blutet aufgrund der

Thrombozytopenie.

hirurgie

! A, B und 0.

C
i Die Verabreichung von TK würde bei Vorliegen einer HIT
i Bei einem Patienten mit der Blutgruppe AB sind keine

Typ II das Krankheitsbild durch Zunahme der Thromben

Antikörper gegen A oder B in seinem Plasma vorhanden.

eher noch verschlimmern.

meine

Ein EK der Blutgruppe A enthält so wenig Antikörper
gegen die Blutgruppe B, dass bei der hier dargelegten

Transfusion keine relevante Unverträglichkeitsreaktion zu

Allge
erwarten ist.

58

. . . . . . . . . .

Frage 283

Frage 287

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie stellen bei einem Patienten mit der Blutgruppe

? Sie verabreichen einem Patienten mit einem Kör-

AB die dringliche Indikation zur Gabe von Gefrier-
pergewicht von 80 kg Frischplasma (GFP). Um wie
plasma (GFP). Ihr Blutdepot teilt Ihnen mit, dass
viel Prozent können Sie den Quick-Wert des Pa-
derzeit keine GFP der Blutgruppe AB vorhanden
tienten mit 1 GFP (240 ml) anheben?

sind. Auf GFP welcher Blutgruppen des AB0-Sys-
tems können Sie in dieser Situation ausweichen?

! Der Quick-Wert kann mit 1 GFP um 3–6% angehoben
werden.

! Es darf ausschließlich GFP der Blutgruppe AB verab-
i
reicht werden, d. h. es gibt keine Alternative.

Mit 1 ml GFP pro kg Körpergewicht kann der Quick-Wert
etwa um 1 – 2 % angehoben werden.

i GFP der Blutgruppen A oder B enthalten reichlich Anti-
körper gegen das nicht vorhandene Blutgruppenmerk-
mal (Bsp.: GFP der Blutgruppe A enthalten Antikörper

Frage 288

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gegen B). GFP der Blutgruppe 0 enthalten Antikörper
gegen beide Merkmale A und B. Die Verabreichung eines

? Sie möchten Erythrozytenkonzentrate, GFP und

Thrombozytenkonzentrate verabreichen. Müssen

GFP der Blutgruppe A, B oder 0 würde in dem geschil-
die hierzu notwendigen Transfusionssysteme un-
derten Fall zu einem gravierenden Transfusionszwi-
terschiedliche Filter haben?

schenfall führen.

! Nein.

Frage 284

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Es können für Erythrozytenkonzentrate, GFP und

? Die notfallmäßige Verabreichung von GFP welcher

Thrombozytenkonzentrate die Transfusionssysteme mit

Blutgruppe sind bei Unkenntnis der Blutgruppe
dem Standardfilter der Porengröße 170 – 230 µm ver-
des Empfängers möglich (ähnlich der Gabe von
wendet werden.

Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 nega-
tiv)?

Frage 289

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! GFP der Blutgruppe AB.

? Wie hoch schätzen Sie die Inzidenz von febrilen
i
nichthämolytischen Reaktionen nach Transfusion

GFP der Blutgruppe AB enthalten keine Antikörper gegen
von Erythrozytenkonzentraten (EK) und Thrombo-

Merkmale des AB0-Systems und lösen somit in der Regel
zytenkonzentraten (TK)?

auch keine gravierenden Transfusionsreaktionen aus.

! 1:200 für EK und 1:5 für TK.

Frage 285

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Febrile Reaktionen auf die Transfusion von Blutbestand-

? Ein Patient ohne Blutung oder Blutungsneigung
teilen sind wahrscheinlich durch Leukozytenbestandteile
zeigt folgende Gerinnungsparameter: Quick 58%,
verursacht.

aPTT 48 s. Geht die Verabreichung von GFP in die-
sem Fall mit den Richtlinien der Bundesärztekam-

Frage 290
mer konform?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn der

Nein.

Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats (EK)

z
i
u. a. folgende Symptome: Schüttelfrost, Tachykar-

Allein zum Anheben des Gerinnungspotenzials ohne be-
die, Blutdruckabfall, Schmerzen im Rücken und in
stehende Blutungsneigung besteht keine Indikation für
ersat
den Flanken. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

die Verabreichung von GFP.

!

Blut

Hämolytische Transfusionsreaktion vom Soforttyp.

Frage 286

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Dies ist die schwerwiegendste Komplikation einer Trans-
und

? Ein Patient ohne Blutung oder Blutungsneigung
fusionsreaktion und kommt bei Verabreichung inkom-
zeigt ein Gesamteiweiß von 3,9 g/dl und ein Se-
patibler Blutbestandteile vor, z. B. bei Transfusion eines
rumalbumin von 1,8 g/dl. Geht die Verabreichung

EK der Blutgruppe A auf einen Empfänger der Blut-
sfusion
von GFP in diesem Fall mit den aktuellen Richt-
gruppe 0.

linien der Bundesärztekammer konform?

! Nein.

Bluttran
i Allein zum Anheben des Gesamteiweißes bzw. des kol-
loidosmotischen Drucks besteht keine Indikation für die

Verabreichung von GFP gemäß den Richtlinien der Bun-

12
desärztekammer aus dem Jahr 2003.

. . . . . . . . . .

59

Frage 291

Frage 294

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn der

? Welche lebensbedrohliche Transfusionsreaktion

Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats (EK)

kennen Sie, die noch bis zu 6 Stunden nach Trans-
u. a. folgende Symptome: Schüttelfrost, Tachykar-
fusion auftreten kann?

die, Blutdruckabfall, Schmerzen im Rücken und
den Flanken. Was ist tun Sie?

! TRALI: transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (transfusion related acute lung injury).

! Abstellen der Transfusion, aggressive Volumenthera-
i
pie zur Behandlung des Schocks und des drohenden

Das TRALI ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die

Nierenversagen, Behandlung einer evtl. ablaufenden
durch die Reaktion von leukozytären Antikörpern des

Verbrauchskoagulopathie (DIC), ggf. Dialyse.

Spenderplasmas mit Leukozyten des Empfängers ausge-
löst wird. Die aktivierten Leukozyten treten in der Mik-
i Bei der hämolytischen Transfusionsreaktion vom Sofort-
rozirkulation der Lunge des Empfängers aus und führen
typ kommt es zu einer intravasalen Hämolyse durch eine
zu einem lebensbedrohlichen Lungenödem.

schlagartige Aktivierung des Komplementsystems.

Frage 292

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn der

Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats (EK)

u. a. folgende Symptome: Hautjucken, Urtikaria,

Rötung der Gesichtshaut. Was ist Ihre Verdachts-
diagnose?

! Allergische Transfusionsreaktion.

i Bei etwa 0,5% aller durchgeführten Transfusionen treten
allergische Reaktionen auf, die durch die Reaktion von

Antikörpern im Empfängerserum mit Plasmaproteinen
des Spenders erklärt werden.

Frage 293

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn der

Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats (EK)

u. a. folgende Symptome: Hautjucken, Urtikaria,

Rötung der Gesichtshaut. Wie behandeln Sie die-
sen Zwischenfall?

! Abstellen der Transfusion, Zugang unbedingt liegen lassen, stadienbezogene Behandlung wie bei anderen
allergischen Reaktionen.

i Bei Zeichen eines anyphylaktischen Schocks wird sofort

Adrenalin (Suprarenin) verabreicht.

hirurgieC
meine

Allge

60

. . . . . . . . . .

Chirurgische Intensivmedizin

13

Frage 295

Frage 298

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wozu dient die Anwendung eines Pulmonalarte-

? Wie ist der Normbereich für den zentralen Venen-
rienkatheters ( Swan-Ganz-Katheter ) bei Patienten
druck in mmHg?

zin
im septischen Schock?

! 3–9 mmHg.

! Zur Bestimmung des Herzzeitvolumens und zur Be-
i
rechnung des Gefäßwiderstands.

Zur überschlagsmäßigen Umrechnung in cmH2O wird
nsivmedi
ein Drittel des mmHg-Wertes hinzuaddiert. Somit ergibt
e
i Der Intensivmediziner trägt dafür Sorge, dass die Sauer-
sich für den Normbereich in Wassersäule 4 – 12 cmH2O.

Int
stoffversorgung der Organe ausreichend ist. Bei Patien-

Die Umrechnung in mmHg erfolgt wiederum durch
ten mit normalem Gefäßwiderstand kann vom Blutdruck

Subtraktion eines Viertels des Wertes.

che
auf das Herzzeitvolumen (HZV) geschlossen werden. Das

HZV ist neben dem Hb-Wert und der arteriellen Sauer-
stoffsättigung der Parameter, der das Sauerstoffangebot

Frage 299

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

an die Organe determiniert. Bei Patienten im septischen
hirurgis

Schock ist der Blutdruck hinsichtlich des HZV nicht sehr

? Wo soll die Spitze des zentralen Venenkatheters

C
zu liegen kommen?

aussagekräftig. Mit dem Pulmonalarterienkatheter kann
das HZV über die sog. Thermodilutionsmethode gemes-

! In der oberen Hohlvene vor dem rechten Vorhof.

sen und der Gefäßwiderstand berechnet werden.

i Bei zu tiefer Insertion kann die Wand des rechten Vorhofs irritiert werden, wodurch Rhythmusstörungen ausgelöst

Frage 296

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

werden können.

? Wie weit wird ein Pulmonalarterienkatheter vor-
geschoben?

Frage 300

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bis in eine Pulmonalarterie.

? Wozu wird bei Patienten mit großen abdominal-
i
chirurgischen Eingriffen ein zentraler Venenkathe-

Nach Punktion einer zentralen Vene wird der Katheter
mittels einer Druckkurve durch den rechten Vorhof und
ter gelegt?

den rechten Ventrikel bis in eine Pulmonalarterie vorge-

! Um auf die starken perioperativen Flüssigkeitsver-schoben. Der beim Vorschieben aufgeblasene Ballon an
schiebungen im Rahmen des Postaggressionsstoff-
der Spitze des Katheters verkeilt sich, wenn er das Lumen
wechsels reagieren zu können.

der Arterie ausfüllt. Es entsteht die sog. Wedge-Kurve.

i Ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe führen
über verschiedene Pathomechanismen zu einem ver-

Frage 297

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

minderten intravasalen Volumen und einer Flüssigkeits-

? Wozu dient der pulmonale Okklusionsdruck PAOP
sequestration in das Interstitium.

(Wedge-Druck)?

! Unter gewissen Voraussetzungen korreliert dieser

Frage 301

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Druck mit dem Füllungsdruck des linken Vorhofs,

? Warum kann der zentrale Venendruck (ZVD)

wodurch auf die Vorlast des linken Ventrikels ge-
durch falsch hohe Werte einen intravasalen Volu-
schlossen werden kann.

menmangel unterschätzen?

i Eine Korrelation zwischen PAOP und linksatrialem Druck

!

besteht nicht, wenn ein Mitralklappenfehler besteht oder

Gerade nach großen abdominalchirurgischen Eingrif-
fen kann der ZVD aufgrund eines erhöhten intraab-
die Blutsäule zwischen Katheterspitze und linkem Vorhof
dominellen Drucks auch bei intravasalem Volumen-
unterbrochen ist. Unter Beatmung kann unter hohem
mangel normal hohe Werte anzeigen.

PEEP die Füllung des linken Ventrikels durch den PAOP
falsch eingeschätzt werden.

i Mit dem ZVD schließen wir von einem Druck auf ein

Volumen. Erhöhter Druck im Abdomen oder auch im

Thorax wie bei COPD-Patienten führt auch zu einer Er-
höhung des ZVD, ohne dass ein ausreichend hohes
intravasales Volumen vorhanden sein muss.

. . . . . . . . . .

61

Frage 302

Frage 306

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche klinischen Parameter können zur Abschät-

? Warum muss unter einer Therapie mit Noradrena-
zung eines intravasalen Volumenbedarfs herange-
lin in kurzen Abständen der intravasale Volumen-
zogen werden?

status überprüft werden?

! Herzfrequenz, Blutdruck und Diurese.

! Bei intravasalem Volumenmangel kann der Einsatz
von Noradrenalin über eine starke Vasokonstriktion
i – Die Herzfrequenz ist ein sensibler Parameter hin-zu einer Minderperfusion von Organen führen.

sichtlich des intravasalen Volumenstatus, da über
hirurgieC
den Druck in den Vorhöfen die Adrenalinausschüt-
i Noradrenalin ist ein starkes α1-Mimetikum und kann
tung aus der Nebenniere gesteuert wird.

auch bei einem intravasalen Volumenmangel den Blut-

–

Der Blutdruck kann bei intravasalem Volumenman-
druck normalisieren.

gel durch einen erhöhten peripheren Widerstand
meine
normal sein.

–

Die Diurese ist in den ersten Tagen nach großen ab-

Frage 307

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allge
dominalchirurgischen Eingriffen oftmals vermindert,
was durch die Ausschüttung von antidiuretischem

? Warum benötigt der Patient in der initialen Phase
des septischen Schocks enorme Mengen an Flüs-

Hormon (ADH) und Aldosteron verursacht sein kann.

sigkeit?

!

Frage 303

Das Austreten von Flüssigkeit aus der Zirkulation in

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

das Interstitium und eine gravierende Vasodilatation

? Warum ist in den ersten Tagen nach großen abdo-
sind zwei relevante Gründe für den enormen intrava-
minalchirurgischen Eingriffen ein leichter Anstieg
salen Volumenmangel.

der Körpertemperatur nicht unbedingt Anzeichen
i Mediatoren werden aus Entzündungszellen (Granulozy-
einer Komplikation?

ten, Makrophagen) im Bereich des Sepsisherdes in die

!

Zirkulation ausgeschüttet. Über die Ausbreitung mit dem

Nach großen Eingriffen wird durch das Gewebetrau-

Blut können diese Mediatoren ihre Wirkung im gesamten
ma eine generalisierte Entzündungsantwort ausge-

Organismus entfalten. Sie induzieren ein Kapillarleck,
löst (engl. SIRS, systemic inflammatory response syn-
was zum Austritt von Flüssigkeit aus dem Intravasalraum
drome).

ins Interstitium führt. Außerdem üben sie einen vasodi-
i Definitionsgemäß sind die Symptome für ein SIRS oder
latierenden Effekt auf die Kapillaren aus, so dass auch
eine Sepsis gleich. Dies bedeutet, dass Entzündungspa-
hierdurch ein relativer Volumenmangel entsteht.

rameter durchaus auch pathologisch sein können, ob-
wohl keine Infektion vorliegt.

Frage 308

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 304

? Nach welchen Kriterien sollte man einen Patien-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten mit Sepsis beatmen?

? Welcher Parameter grenzt definitionsgemäß den
septischen Schock von der Sepsis ab?

! Nach den Kriterien des ARDS-Network.

!

i

Die Notwendigkeit für einen Vasopressor wie Norad-

Auch wenn noch keine Zeichen einer pulmonalen Schä-
renalin.

digung zu erkennen sind, sollten Patienten mit einer

Sepsis wie ARDS-Patienten beatmet werden: niedriges
i Ein septischer Schock liegt dann vor, wenn der Blutdruck Tidalvolumen und erhöhte Atemfrequenz, um ein nor-bei einem Patienten mit einer Sepsis durch Volumen al-
males Atemminutenvolumen zu erreichen.

leine nicht normalisiert werden kann und ein Vasopres-
sor eingesetzt werden muss.

Frage 309

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 305

? Mit wie viel Tidalvolumen versuchen Sie, Patien-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten im septischen Schock oder ARDS zu beatmen?

? Welches ist der Vasopressor der ersten Wahl bei

Patienten im septischen Schock?

! 6 ml/kg Körpergewicht.

!

i

Noradrenalin.

Durch das niedrige Tidalvolumen werden hohe intrapul-
monale Scherkräfte vermieden. Solche Scherkräfte kön-
i In Europa gilt Noradrenalin als Vasopressor der ersten
nen über die Induktion inflammatorischer Prozesse eine

Wahl bei Patienten im septischen Schock. Noradrenalin
pulmonale Schädigung verursachen.

erhöht als α1-Mimetikum den arteriellen Gefäßwider-
stand und steigert so den Blutdruck.

62

. . . . . . . . . .

Frage 310

Frage 313

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Warum benötigt ein Patient mit einem ARDS (Lun-

? Was versteht man unter der Resistance der Lunge?

13
genversagen des Erwachsenen) einen hohen PEEP

(positiver endexspiratorischer Druck)?

! Ein Maß für den Strömungswiderstand: Resistance

!

(R) = Druck/Flow.

Weil beim ARDS ein Kollaps der Alveolen vorherrscht.

i Das Produkt aus Compliance und Resistance ist die Zeit-
zin
i Aufgrund verschiedener Ursachen kollabieren beim
konstante, da sich bei dieser Berechnung Druck und Vo-

ARDS-Patienten die Alveolen. Beim Lungengesunden fin-
lumen wegkürzen lassen (C × R = t). Werden Patienten
det Gasaustausch sowohl in Inspiration als auch in Ex-
hinsichtlich ihrer Compliance und Resistance qualitativ
spiration statt. Wird ein ARDS-Patient mit zu niedrigem
definiert, so kann über die Abschätzung der daraus re-
nsivmedi

PEEP beatmet, werden die Alveolen nur in Inspiration
sultierenden Zeitkonstante die am Respirator mögliche
e
geöffnet, so dass in Exspiration kein Gasaustausch statt-

Atemfrequenz eingestellt werden. Beispiel: Ein COPD-Pa-

Int
finden kann.

tient besitzt eine hohe Compliance und eine hohe Resis-
tance. Hieraus resultiert eine hohe Zeitkonstante (C ×
che

R = t). Das heißt jeder Atemzug benötig viel Zeit, so dass

Frage 311

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nur eine niedrige Atemfrequenz eingestellt werden kann.

? Wie kann bei einem ARDS-Patienten ein ausrei-
hirurgis
chend hoher PEEP gefunden werden?

Frage 314

C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Über die Bestimmung der Compliance bei verschie-

? Wie kann man am Respirator überprüfen, ob bei
denen PEEP-Werten.

einem beatmeten COPD-Patienten die Exspiration
i
wirklich abgeschlossen ist?

Die Compliance ist der Quotient aus Volumen und Druck

(C = V/P). Bei einem zu niedrigen PEEP tritt Alveolarkol-

! Über die Flow-Kurve des Gerätes.

laps ein und ein höherer Beatmungsdruck ist notwendig.

Erst wenn auch in Exspiration die Alveolen offen bleiben,
i An jedem Respirator auf Intensivstationen kann die
benötigt man einen niedrigeren Beatmungsdruck für

Flow-Kurve im Display angewählt werden. Die Flow-Kur-
dasselbe Tidalvolumen. Um den niedrigstmöglichen PEEP
ve ist die Darstellung des Gasflusses in Inspiration und
zu finden, wird mit einer konstanten Druckamplitude auf

Exspiration. Die Betrachtung der Flow-Kurve erlaubt zu
verschiedenen PEEP-Niveaus beatmet. Reduziert man auf
beurteilen, ob die Exspirationsphase abgeschlossen ist,
dieses Weise schrittweise den PEEP, so wird bei Auftreten
bevor die nächste Inspiration erfolgt.

von Alveolarkollaps plötzlich das Tidalvolumen auf die-
sem PEEP-Niveau deutlich abfallen. Hiermit hat man den
sog. unteren Inflektionspunkt der Druck-Volumen-Kurve

Frage 315
des Patienten identifiziert. Nun erhöht man den PEEP um

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 mbar, um sicher über der Schwelle des Alveolarkol-

? Sie erkennen an der Flow-Kurve des Respirators,
lapses zu liegen.

dass die Exspiration bei einem kontrolliert beat-
meten COPD-Patienten nicht vollständig abge-
schlossen ist, d. h. die nächste Inspiration trifft zu

Frage 312

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

früh ein. Was verändern Sie am Respirator, um der

?

Exspiration ausreichend Zeit zu geben?

Was ist die Compliance der Lunge?

!

!

Das Atemzeitverhältnis (I : E).

Compliance (C) ist der Quotient aus Volumen (V) und

Druck (P): C = V/P.

i Wird das I:E-Verhältnis zugunsten der Exspiration ver-
i
längert (1 : 3 statt 1 : 2), so trifft die nächste Inspiration

Wird nur ein niedriger Druck benötigt, um ein hohes
später ein. Das individuell richtige Atemzeitverhältnis

Tidalvolumen zu erreichen, so besitzt die Lunge eine
kann anhand der Flow-Kurve eingestellt werden. Ziel ist
hohe Compliance, d. h. eine hohe Dehnbarkeit. Bei
beim COPD-Patienten, dass die Exspiration komplett ab-

COPD-Patienten ist die Compliance hoch; dies hat jedoch
geschlossen ist, bevor die nächste Inspiration beginnt.

aufgrund der Rarefizierung des Lungenparenchyms einen
pathologischen Charakter. Beim ARDS-Patienten ist die

Compliance extrem erniedrigt, so dass hohe Drücke be-
nötigt werden, um ein ausreichend hohes Tidalvolumen
zu erzielen.

. . . . . . . . . .

63

Frage 316

Frage 319

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welchen PEEP würden Sie bei einem beatmeten

? Wie wirkt sich ein anhaltend hoher PEEP auf die

COPD-Patienten anwählen?

Hämodynamik aus?

! Der PEEP sollte unter dem intrinsischen PEEP liegen.

! Der PEEP behindert den venösen Rückfluss zum Her-
zen. Außerdem wird durch die Auswirkung des PEEP
i Beim COPD-Patienten hat eine Behinderung der Exspira-
auf die Niere das Renin-Angiotensin-System aktiviert
tion durch Sekret eine Ansammlung von Luft in der Al-
und konsekutiv Aldosteron freigesetzt.

veole (air trapping) zur Folge. Dies führt zu einem sog.

hirurgieC
intrinsischen PEEP. Um die Exspiration für diesen Patien-
i Diese Vorgänge führen bei Langzeitbeatmeten zu einer
ten zu erleichtern, muss der vom Respirator aufgebaute

Flüssigkeitsretention und zur Bildung von Ödemen.

PEEP unter dem intrinsischen PEEP liegen, damit sich die

Alveole entleeren kann.

meine

Allge

Frage 317

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was bewirkt die Anlage einer CPAP-Maske mit
einem korrekt ausgewählten PEEP bei einem re-
spiratorisch insuffizienten COPD-Patienten?

! Die Senkung der Atemarbeit (Druck × Volumen).

i Atmet ein COPD-Patient über eine CPAP-Maske mit
einem PEEP, der unterhalb des intrinsischen PEEP liegt, so
werden die Bronchioli durch den angelegten PEEP ge-
dehnt. Physikalisch gesehen, wird hierdurch der für die

Exspiration benötigte Druck gesenkt, d. h. die Exspiration
wird erleichtert. Da das Produkt aus Druck und Volumen
der Arbeit entspricht, wird auf diese Weise die Atemar-
beit gesenkt und einer respiratorischen Erschöpfung vor-
gebeugt.

Frage 318

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was müssen Sie bei einer volumenkontrollierten

Beatmung (z. B. CPPV oder IPPV) überwachen?

! Den Beatmungsdruck.

i Bei einer volumenkontrollierten Beatmung werden am

Respirator eine Atemfrequenz und ein Tidalvolumen ein-
gestellt. Je nach Compliance der Lunge resultiert ein un-
terschiedlich hoher Beatmungsdruck. Zu hohe Beat-
mungsdrücke bzw. zu hohe Druckamplituden führen zu
einer Schädigung des Lungengewebes.

64

. . . . . . . . . .

Die Wunde

Frage 320

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Insgesamt fällt die chirurgische Wundinfektion bei dieser

? Wie lauten die drei Wundheilungsphasen und in

Einteilung unter den Oberbegriff der Infektion des Ope-
welchen zeitlichen Intervallen finden sie statt?

rationsgebietes (SSI = surgical site infection). Die Defini-
tion der Wundinfektion wurde bereits mehrfach geän-

14

! Die Wundheilung findet in den ersten 12 Tagen nach dert.

Trauma statt und wird eingeteilt in die exsudative, die
proliferative und die Reparationsphase.

Frage 324
i – 1.–3. Tag: Exsudative Phase: Blutstillung, Fibrinver-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

klebung, Entzündungsreaktion und Entzündungszei-

? Welches sind die Voraussetzungen, Verbote und
unde
chen, Infektabwehr, Exsudation;

Ausnahmen für den primären Wundverschluss?

W

–

4. – 7. Tag: Proliferationsphase: Fibroblasten- und

!

Kapillareinsprossung, beginnende Kollagensynthese;

Frische Verletzungen dürfen primär innerhalb einer

Die

–

8.– 12. Tag: Reparationsphase: Ausbildung der kol-

6-Stunden-Frist genäht werden wenn sie nicht kon-
lagenen Fasern, Wundkontraktion, zunehmende
taminiert sind.

Reißfestigkeit.

i Als Voraussetzungen für den primären Wundverschluss
gelten ein Nichtüberschreiten der 6- bis 8-Stunden-

Frage 321

Grenze nach dem Trauma, das Nichtvorhandensein von

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infektionen oder übermäßigen Verschmutzungen sowie

? Wie lautet die Definition der chronischen Wunde?

von unterminierter Haut, wie es bei Quetsch- und

Schürfwunden typisch ist. Grundregeln der chirurgischen

! Eine Wunde, die nach 4 Wochen keine Heilungsten-

Behandlung sind Säuberung, Wundrandausschneidung
denz zeigt, gilt als chronisch.

(1 – 2 mm im Gesunden) und lückenlose Wundrand-
adaptation. Zu unterlassen ist die Primärnaht bei Wun-
i In Kenntnis der physiologischen Wundheilung von
den, die als infektionsgefährdet anzusehen sind, wie Biss-
durchschnittlich 3 Wochen gilt jede Wunde, die trotz
und Schussverletzungen, aber auch berufsbedingte Ver-
ursachenbezogener Therapie und konsequenter lokaler
letzungen von Chirurgen, Tierärzten, Landwirten, Flei-

Behandlung nach 4 Wochen keine Heilungstendenz auf-
schern etc. Ausnahmen können Stich- oder Schussverlet-
weist, als chronisch.

zungen mit Eröffnung von Körperhöhlen bilden. Hier
wird der Kanal revidiert und verschlossen. Im Gesicht ist
aufgrund der guten Durchblutung eine primäre Wund-

Frage 322
versorgung möglich.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist der Unterschied zwischen hypertropher

Narbe und Kelloid?

Frage 325

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! – Hypertrophe Narben: beschränkt auf abgeheilte

? Was charakterisiert das moderne Prinzip der

Wunde, Rückbildungstendenz.

„feuchten Wundheilung“?

–

Keloide: breiten sich über abgeheilte Wunde hi-
naus aus, keine Rückbildungstendenz.

! Hydrokolloide Wundverbände sind nach der bisher
i
überwiegend trockenen Wundbehandlung ein neues

Hypertrophe Narben erheben sich über das Hautniveau.

Prinzip der Wundversorgung. Diese Verbände sorgen

Sie bleiben stets im Bereich der abgeheilten Wunde lo-
dafür, dass die Wunde weder zu feucht noch zu tro-
kalisiert und bilden sich innerhalb von Monaten oder
cken ist, was die Vorraussetzung für eine optimale

Jahren zurück. Keloide überschreiten die Grenze der ab-

Wundheilung darstellt.

geheilten Wunde und zeigen keine Tendenz zur Rückbil-
dung.

i „Feuchte Wundheilung“ heißt, dass in produktabhängi-
gem Ausmaß Wundsekret durch Semiokklusion oder

Absorption in bzw. unter der Wundauflage retiniert wird.

Frage 323

Zellaktivitäten wie Chemotaxis, mitotische Aktivität, An-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

giogenese, Matrixformation, dermale Reparation, Kera-

Wie und nach welcher Institution werden die chi-
tinozytenmigration und autolytisches Debridement wer-
rurgischen Wundinfektionen eingeteilt?

den dabei stimuliert.

! Die letzte Definition von 1992 stammt vom Center for Disease Control and Prevention (CDC/USA). Dabei
wird in Infektionen der Operationswunde selbst

(oberflächlich/tief) und in Infektionen von im Opera-
tionsgebiet liegenden Organen bzw. Räumen unter-
schieden.

. . . . . . . . . .

65

Frage 326

Frage 329

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Worauf beruht das Prinzip der Gentherapie bei der

? Welches sind Diagnosekriterien für eine nekroti-

Behandlung chronischer Wunden?

sierende Fasziitis?

! Der Gentransfer im Rahmen der Behandlung chroni-

! Als anerkannte Diagnosekriterien gelten:

scher Wunden beruht auf der Einschleusung von

–

Nekrosen der Faszie mit Ausdehnung auf die an-

Desoxyribonucleinsäure (DNS) oder Ribonucleinsäure
grenzende Haut,

(RNS) in die Zielzelle. Bei einem vielversprechenden

–
eine Systemintoxikation mit vermindertem men-

Therapieansatz werden die Gene in vivo direkt in
talem Status,

Hautzellen (Fibroblasten, Keratinozyten) gegeben.

–
ein Fehlen einer primären Muskelbeteiligung,
i

–
das Fehlen von Clostridien im Wundabstrich

Die besten Erfolge versprechen physikalische Techniken

(Nachweis von einer anaeroben/aeroben Mischin-
wie partikelvermittelter Gentransfer, Injektion von Plas-
fektion [Typ I], ausschließlich Gruppe-A-Strepto-
mid-DNS oder Mikroeinpflanzung und Einschleusung von
kokken [Typ II]),
hirurgie

Plasmid-DNS durch Feinnadeln. Bisher ist die Genthera-

–
das Fehlen eines Gefäßverschlusses und

C
pie in der klinischen Praxis jedoch noch nicht einsetzbar.

–
der histologische Nachweis von Leukozyteninfilt-
ration, fokalen Faszien-/Gewebenekrosen sowie
ine
mikrovaskulären Thrombosen.

Frage 327
me

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

?

Die Diagnose wird bisher grundsätzlich klinisch gestellt,

Was bedeutet autolytisches Debridement?

bildgebende Verfahren tragen nicht zu den Diagnosekri-

Allge
terien bei.

! Rehydrierung und Verflüssigung von Nekrosen und

Belägen durch Wundsekret im Rahmen der feuchten

Wundbehandlung.

Frage 330

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Durch die Verwendung moderner interaktiver Wundauf-

? Gibt es Kontraindikationen zur Verabfolgung von
lagen im Rahmen der feuchten Wundbehandlung wird
humanem Tetanusimmunoglobin?

Wundsekret kontrolliert aufgenommen. Die Nekrosen

!

und Beläge werden dabei rehydriert und verflüssigt. Sie

Kontraindikationen gegen Tetanusimmunoglobin sind
können dann beim Verbandwechsel leicht entfernt wer-
nicht bekannt.

den.

i Bei der aktiven Immunisierung bestehen folgende Kont-
raindikationen:

Frage 328

–
vorausgegangene oder gleichzeitige Impfung gegen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Polio, Gelbfieber oder Pocken und

? Welches ist die häufigste chronische Wunde in

–
eitrige Erkrankungen der Haut.

Deutschland?

Das Intervall muss dann mindestens 4 Wochen betragen.

! Das venöse Ulkus.

Frage 331
i Zu den häufigsten chronischen Wunden gehört das ve-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nöse Ulkus. Neben der feuchten Wundbehandlung gilt

? Wann liegt eine Wundinfektion vor?

die Kompressionstherapie mit elastischen Kurzzugbinden
als Behandlung der Wahl.

! Für die Wundinfektion gelten die klassischen lokalen (Rubor, Calor, Dolor etc.) und systemischen Zeichen

(Leukozytose, Fieber etc.).

i Wichtig im Hinblick auf die Keimbestimmung ist, dass
das Kontaminationsspektrum nicht mit dem Erreger-
spektrum der Infektion identisch sein muss. Eine Keim-
zahl von 100.000 Bakterien/g Gewebe ist notwendig, um
eine Wundinfektion auszulösen. Die mikrobiologische

Untersuchung sollte aus einer kleinen Biopsie erfolgen,
da sich die oberflächlichen Keime meist von denen der
tieferen Gewebeschichten unterscheiden.

66

. . . . . . . . . .

Frage 332

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was versteht man unter epithelialer Wundhei-
lung?

! Regenerative Heilung oberflächlicher Hautwunden,
die keine Narben hinterlässt.

i Eine epitheliale Wundheilung (regenerative Heilung) lässt

14
sich bei oberflächlichen Hautwunden beobachten (z. B.

Schürfwunden). Sie kann auch bei kleineren Wunden
unter dem Schorf stattfinden. Die Hautepithelien besit-
zen eine hohe Regenerationskraft, so dass diese Wunden
ohne Narben abheilen.

unde

W

Frage 333

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die

? Was ist eine Wunddehiszenz?

! Unter dem Begriff der Wunddehiszenz wird ein se-
kundäres Auseinanderweichen der Wundränder ver-
standen.

i Lokale (z.B. Naht, Serome), allgemeine (z.B. Kachexie,

Urämie), mechanische (z. B. intraabdominelle Drucker-
höhung) und medikamentöse Ursachen (z. B. Zytostati-
ka, Corticoide) können dafür verantwortlich sein. Die

Einteilung richtet sich nach den betroffenen Schichten:

–

Grad I: Dehiszenz von Haut/Subkutis,

–

Grad II: inkomplette Wundruptur (Haut und/oder

Peritoneum bleiben intakt),

–

Grad III: komplette Wundruptur (Zerreißen aller

Wundschichten).

Frage 334

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Worauf beruht das Prinzip der Vakuumversiege-
lung?

! Die Vakuumversiegelung ist eine okklusive Wundbe-
handlung mit großflächiger Ableitung über einen ex-
tern oder intern drainierten Schwamm.

i Der Defekt wird zur Aufrechterhaltung des Vakuums
unter Erhalt eines feuchten Wundmilieus mit einer Po-
lyurethanfolie abgeklebt. Der vakuumbedingte Wachs-
tumsreiz auf das Gewebe ist durch das Wolff-Transfor-
mationsgesetz erklärbar.

. . . . . . . . . .

67

Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

Frage 335

Frage 338

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie übernehmen einen Patienten nach Oberbauch-

? Welches ist eine heute gängigeAlternative für eine
laparotomie aus dem Aufwachraum. Sie sollen

Basisanalgesie?

nun die postoperative Schmerztherapie durchfüh-
ren. Kennen Sie das WHO-Stufenschema der

! Eine effektive Alternative zu Metamizol ist 1 g Para-Schmerzmittel?

cetamol (Perfalgan-Infusionslösung i. v. alle 6 h).

!

i Wichtigste Nebenwirkung von Paracetamol ist die Le-

Ja.

berinsuffizienz; deshalb liegt die Höchstdosis für Para-
i – Stufe 1: Nichtopioidanalgetika:

cetamol bei 4 g pro Tag.

쐌

Paracetamol, Metamizol,

쐌

NSAID: Acetylsalicylsäure, Diclofenac,

쐌

COX-2-Hemmer: Celecoxib, Valedecoxib.

Frage 339

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Stufe 2: schwache Opioidanalgetika, z. B. Tramadol,

? Welche alternative Schmerzmittelapplikation ken-

Tilidin/Naloxon,
nen Sie?

–

Stufe 3: starke Opioidanalgetika, z. B. Morphin, Fen-
hirurgieC
tanyl.

! Zum Beispiel die patientenkontrollierte Analgesie (PCA).

ine

Frage 336
i
me

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die sog. patientenkontrollierte Analgesie (PCA) orientiert

?

sich an dem individuellen Schmerzmittelbedürfnis des

Wie sieht das Prinzip einer postoperativen

Patienten. Das Prinzip der PCA besteht darin, dass der

Schmerztherapie aus?

Allge

Patient durch eine Schmerzmittelpumpe Zeitpunkt und

!

Dosisintervall der Schmerzmittelapplikation selbst be-

Ich kombiniere ein sicheres und nebenwirkungsarmes
stimmt.

Nichtopioidanalgetikum als Basismedikation mit
einem stärker wirksamen Opioid.

i Diese Kombination erfolgt mit den Zielen:

Frage 340

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Verbesserung der Analgesie,

? Welches sind die Voraussetzungen bzw. die Kont-

–

Verlängerung der Wirkdauer,
raindikationen für eine solche Therapie?

–

Reduktion der Nebenwirkung.

! Notwendig sind das geistige und manuelle Verständnis für die PCA-Pumpe und die Kooperationsfähigkeit

Frage 337

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

des Patienten. Kontraindikationen sind:

? Geben Sie ein Beispiel für eine postoperative

–

Unfähigkeit oder Unwille, das Gerät sinnvoll zu

Schmerztherapie für einen frisch operierten Pa-
bedienen,

–

Hypovolämie,
tienten.

–
opiatbedingte Atemdepression.

! Als Basistherapie käme z.B. 1 g Metamizol i.v. alle 6 h
i Die Therapieform erweist sich von Vorteil in den Fällen, als Kurzinfusion in 100 ml NaCl 0,9 % über 10 min
wo ein hoher und schwankender Analgetikabedarf be-

(maximal 6 g Metamizol pro Tag) infrage plus bei Be-
steht, andererseits regional anästhesiologische Verfahren
darf 2,5 mg Morphin i. v. als Kurzinfusion in 100 ml
abgelehnt werden oder kontraindiziert sind.

NaCl 0,9 % über 10 min.

i Die Schmerztherapie hängt ab von der Intensität der

Frage 341

Schmerzen:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Bei mäßigen Schmerzen ist eine Basisanalgesie mit

? Wie funktioniert dies in der Praxis?

einem Nichtopioidanalgetikum WHO-Stufe 1 meist
ausreichend.

! Gabe eines Initialbolus, Festsetzen der Einzelbolusdo-

–

Bei mittelstarken Schmerzen gilt die Empfehlung
sis und der Bolusrate, Festsetzen des Minutensperr-

WHO-Stufe 2 Nichtopioidanalgetikum und zusätzlich
intervalls und der Maximaldosis (in 4 oder 12 h).

ein Opioid.

–

Bei starken Schmerzen wird ein Nichtopioidanalgeti-
kum mit einem starken Opioid kombiniert.

68

. . . . . . . . . .

i Zunächst wird ein Initialbolus verabreicht, z.B. 2–3 mg

Frage 345

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Morphin, danach wird der PCA-Bolus festgelegt, d. h. die

Einzeldosis bestimmt, die intermittierend angefordert

? Welches ist die bedeutendste Nebenwirkung stark
wirksamer Opioide und was veranlassen Sie bei
werden kann, z. B. 1 – 2 mg Morphin. Im Anschluss wird
die Bolusrate festgelegt, also die Infusionsgeschwindig-
der Gabe dieser Schmerzmittel?

keit der jeweils angeforderten Einzeldosis. Langsame

! Die wichtigste Nebenwirkung dieser Medikamente ist Bolusraten verzögern den Wirkungseintritt, reduzieren
eine Herabsetzung der Atemfrequenz und der Vigi-
jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten uner-
lanz. Aus diesem Grunde müssen die Patienten hin-
wünschter Begleiterscheinungen. Schließlich wird das
sichtlich dieser beider Parameter überwacht werden.

Minutensperrintervall festgesetzt; dieses beträgt z. B.

10 min, d. h. innerhalb dieses Zeitraums kann der Patient
i Morphin und seine Derivate hemmen das Atemzentrum.

keinen neuen Bolus anfordern. Zuletzt wird die 4-h-Ma-

Diese Hemmung ist dosisabhängig. Das Atemzentrum
ximal- bzw. 12-h-Maximaldosis eingestellt, deren Errei-
von Neugeborenen und Kleinkindern ist besonders emp-
chen wiederum zu einer Sperre des Gerätes führt.

findlich gegenüber Opiaten. Da diese Substanzen die

15

Plazentaschranke durchdringen, verbietet sich die An-
wendung von Opiaten während der Geburt. Ebenso wie

Frage 342

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

das Atemzentrum wird auch das Hustenzentrum ge-

? Kennen Sie den Begriff Würzburger Schmerz-
hemmt.

tropf?

ationnt

!

Frage 346

Ja, der Würzburger Schmerztropf wurde zunächst für

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

die Gynäkologie entwickelt, er kann aber auch nach

? Welche Zusatzmedikation geben Sie bei Übelkeit

Laparotomien in der Allgemeinchirurgie gegeben

Alime
und Erbrechen?

werden.

i

! Das gängigste Medikament ist Metoclopramid (Pas-
und

Zusammensetzung:

pertin), welches i. v. und p. o. gegeben werden kann.

–

400 mg Tramadol (= 4 Ampullen á 100 mg),

Außerdem steht Dimenhydrinat (Vomex A) für die i. v.

–

2,5 g Metamizol (= 1 Ampulle á 5 ml),
oder Rektalapplikation zur Verfügung.

rapie

–

20 mg Paspertin (= 2 Ampullen).

in 500 ml Sterofundin, Infusionsgeschwindigkeit 100 ml
i Metoclopramid:

pro h.

rzthe

–
extrapyramidale Nebenwirkungen,

Da Mischungen mit Metamizol instabil sind in saurer

–

Antidot: Biperiden (Akineton 1 – 2 mg), evtl. alle

Lösung, sollen sie nur unmittelbar vor der Anwendung

6 – 8 h wiederholen.

hme
zubereitet werden.

Dimenhydrinat:

Sc

–

Sedierung,
e

–

Interaktion mit zentral wirksamen Arzneimitteln wie

Frage 343

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sedativa und Psychopharmaka.

? Nennen Sie einige Schmerzmittel, die bei Leberin-
suffizienz gemieden werden müssen.

Frage 347
stoperativ

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Po

Acetylsalicylsäure muss bei ausgeprägter Leberinsuf-

? Nennen Sie eine weitere Alternative in der intra-
fizienz ebenso wie Ibuprofen gemieden werden. Pa-
bzw. postoperativen Schmerzmitteltherapie.

racetamol sollte keinesfalls eingesetzt werden. Tili-
din/Naloxon sollte bei ausgeprägter Leberinsuffizienz

! Das ist die Periduralanästhesie.

ebenfalls gemieden werden.

i
i Durch Anlage eines Periduralkatheters lassen sich intra-

Bei Morphin sollte u. U. eine Dosisreduktion bzw. eine
und postoperative Schmerzen durch die Gabe von Anal-

Dosisintervallverlängerung vorgenommen werden.

getika, z. B. Carbostesin i. v., sehr gut behandeln. Der

Vorteil der Periduralanästhesie liegt in einer opioidarmen

Frage 344

Systemtherapie, welche sich sehr günstig auf die post-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

operative Genesung auswirkt.

? Wie steht es bei der Niereninsuffizienz?

! Acetylsalicylsäure und Ibuprofen sollen vermieden werden. Von den stärker wirksamen Opioiden ist

Morphin bei ausgeprägter Niereninsuffizienz zu mei-
den.

i Bei Paracetamol und Metamizol sollte eine Dosisreduk-
tion bzw. eine Dosisintervallverlängerung durchgeführt
werden.

. . . . . . . . . .

69

Frage 348

Frage 351

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sehen Sie heute eine präoperative Spülung bzw.

? Welches sind die Kernpunkte dieses Verfahrens?

Vorbereitung des Darmes vor Dickdarmresektion
als notwendig an?

! Periduralanästhesie, wenig Opiate, sofortige Mobili-

!

sation und Kostaufbau.

Nein.

i Das Therapiekonzept umfasst die thorakale Periduralan-
i Die bis heute übliche präoperative Spülung des Darmes
ästhesie (PDK TH 7 – 10), eine opiatarme postoperative
hat sich in mehreren Studien als nicht sinnvoll erwiesen.

analgetische Therapie, die schnelle Mobilisation und den

Besonders die Flüssigkeitsverschiebung durch die prä-
sofortigen Kostaufbau.

operative Spülung hat einen negativen Effekt auf den

Flüssigkeitshaushalt des Patienten.

Frage 352

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 349

? Ist dies ein Verfahren, das nur ausgewählten Pa-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tienten zu Gute kommen kann?

? Wann kann man nach Dickdarmresektion mit dem

Kostaufbau beginnen?

! Nein.

! Umgehend.

i Prinzipiell ist dieses Verfahren ohne Alterseinschränkung
hirurgie
und bei allen ASA-Klassifikationen anzuwenden.

C
i Auch hier haben verschiedene Studien gezeigt, dass der
umgehende Kostaufbau nach Dick- oder Mastdarmre-
ine
sektion keinen nachteiligen Effekt auf die Rate der Anas-

Frage 353
me
tomoseninsuffizienzen hat. In der Regel soll auf dem

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Operationstisch die Magensonde entfernt werden; 6 h

? Wie sieht die Mobilisation in der Fast-Track-Chi-
nach der Operation darf meist getrunken werden. Mit
rurgie aus?

Allge
dem Kostaufbau wird am ersten Tag nach der Operation

!

begonnen.

Am Operationstag sollen die Patienten bereits 2 h im

Stuhl sitzen und einmal über den Flur gehen. Am
ersten postoperativen Tag sieht diese Mobilisation 8 h

Frage 350
außerhalb des Krankenbettes und zweimal über den

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Flur gehen vor.

? Kennen Sie den Begriff Fast Track?

i Eine Entlassung ist ab dem dritten Tag möglich.

! Ja.

i Fast-Track-Chirurgie bedeutet ein multimodales Thera-
piekonzept zur Beschleunigung der postoperativen Re-
konvaleszenz nach elektiven Eingriffen. Dieses wurde von

Prof. Kehlet der Universität Kopenhagen Dänemark ent-
wickelt.

70

. . . . . . . . . .

Begutachtung

Frage 354

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i In Deutschland sind Arbeitgeber gesetzlich verpflichtet,

? Dürfen in ein einem medizinischen Gutachten
für ihre Angestellten und Arbeiter eine Unfallversicherung
medizinische Hypothesen oder kontroverse An-
bei den Berufsgenossenschaften abzuschließen. Selbst-
sichten herangezogen werden?

ständige Handwerker können sich freiwillig versichern.

Für die Versicherten einer BG gelten besondere Bestim-

! Üblicherweise werden Hypothesen und kontroverse
mungen, wenn der Unfall tatsächlich im direkten Zu-

Ansichten nicht in ein Gutachten einbezogen oder
sammenhang mit der Ausübung des Berufes steht.

müssen gesondert kenntlich gemacht werden.

i Im Begutachtungswesen unterscheidet man zwischen

Frage 358
gesicherten Erkenntnissen und Erkenntnissen mit einer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mehr oder weniger großen Wahrscheinlichkeit. Erwartet

? Wie ist es, wenn ein Versicherter auf dem Heim-
wird vom Gutachter ein Urteil über gesundheitliche oder
weg von der Arbeit verunfallt?

medizinische Zusammenhänge, das mit an Sicherheit

!

grenzender Wahrscheinlichkeit zutrifft. Eine bloße Mög-

Auch dieser Wegeunfall ist versichert.

16
lichkeit einer Kausalität wird nicht anerkannt.

i Versichert ist der Patient dann, wenn er einen Unfall auf dem direkten Anfahrts- oder Heimweg hat. Der Versi-

Frage 355
cherte muss sich für die Erhebung des Befundes bei

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einem sog. Durchgangsarzt vorstellen. Dieser ist speziell

? Darf ein medizinisches Gutachten, welches Sie er-
von der BG beauftragt und hat den Befund anhand eines
htung
stellt haben, ohne Ihr Wissen weitergeleitet wer-

Berichtes in festgelegter Form (D-13-Bericht) niederzule-
den?

gen. Er entscheidet, ob eine Weiterbehandlung durch
den Kassenarzt ausreicht oder die Behandlung durch

! Nein.

einen D-Arzt oder durch eine berufsgenossenschaftliche

Begutac

Heilbehandlung (nach § 6 SGB) erfolgen muss.

i Ein medizinisches Gutachten genießt den Schutz des Ur-
heberrechtes. Die Weitergabe dieses Gutachtens bedarf
der Zustimmung des ärztlichen Gutachters, des Begut-

Frage 359

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

achteten und des Auftraggebers.

? Wie definieren Sie den Begriff Berufskrankheit?

Frage 356

! Hier muss man zunächst zwischen Berufsunfällen und

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Berufskrankheiten unterscheiden. Für die Anerken-

Welche Versicherungsträger kennen Sie?

nung einer Berufskrankheit muss nachgewiesen wer-
den, dass die Krankheit durch die Einwirkung be-

! Gesetzliche Krankenversicherungen, Rentenversichestimmter Noxen im beruflichen Umfeld hervorgeru-
rungen, Unfallversicherungen und private Versiche-
fen wurde.

rungsträger.

i Erforderlich für die Anerkennung einer Krankheit als Be-
i Die erstgenannten Krankenversicherungen sind die
rufskrankheit ist der Nachweis der beruflichen Exposition

Pflicht- bzw. RVO-Versicherungen (Reichsversicherungs-
oder zumindest der hohen Wahrscheinlichkeit des be-
ordnung), Rentenversicherungsträger sind die Landes-
ruflichen Kontaktes.

versicherungsanstalten (LVA) und die Bundesversiche-
rungsanstalt für Angestellte (BfA), Unfallversicherungs-
träger sind die Berufsgenossenschaften (BG).

Frage 360

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was verstehen Sie unter dem Begriff Gliedertaxe?

Frage 357

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Die Gliedertaxe ist eine Tabelle für die Minderung der

? Was sind Berufsgenossenschaften?

Erwerbsfähigkeit nach einem Unfallschaden.

!

i

Hinter diesem Begriff verbergen sich die berufsge-

–

Verlust eines Daumens: 20%,
nossenschaftlichen Unfallversicherer (BG).

–

Verlust eines Zeigefingers: 10 %,

–

Verlust eines anderen Fingers: 5 %,

–

Verlust eines Auges: 50 %,

–

Verlust beider Augen: 100 %.

. . . . . . . . . .

71

Frage 361

Frage 364

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Differenzieren Sie die Begriffe Arbeitsunfähigkeit

? Hat der Patient Anspruch auf Lohnfortzahlung?

und Erwerbsunfähigkeit.

!

!

Ja, für 6 Wochen.

Die Arbeitsunfähigkeit ist eine vorübergehende Unfä-
higkeit, die geregelte Arbeit aufzunehmen, die meist
i Der Patient hat Anspruch auf Lohnfortzahlung im
mit einer Behandlungsbedürftigkeit verbunden ist.

Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für maximal 6

Eine Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn der Betrof-

Wochen in 12 Monaten.

fene zeitweise oder gar nicht mehr in der Lage ist,
eine geregelte berufliche Tätigkeit durchzuführen,
mit der er den wesentlichen Anteil (mehr als 50 %)

Frage 365
seines Lebensunterhaltes selbst verdienen kann. Ist

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dies der Fall, so muss durch einen Gutachter der ver-

? Was passiert nach 6 Wochen?

letzungsbedingte Schaden und die daraus folgende

Erwerbsminderung festgestellt werden. Daraus ergibt

! Dann tritt an die Stelle der Lohnfortzahlung das
sich ein Rentenanspruch, der auf Zeit oder dauerhaft

Krankengeld.

besteht.

i Ab der 7. Woche zahlt die Krankenkasse das Kranken-
i Anrecht auf eine Rentenzahlung besteht ab einer Min-
geld, aber auch diese Zahlung ist befristet und wird
derung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20%.

höchstens (wegen einer Krankheit) für – kumulativ – 78

Wochen in 3 Jahren gewährt.

Frage 362

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist im Unterschied dazu eine Berufsunfähig-
keit?

hirurgieC

! Die Berufsunfähigkeit hängt vom speziellen Beruf des Begutachteten ab. Er mag in seinem Beruf nicht mehr
arbeiten können, kann aber durchaus in einem ande-
meine
ren Beruf erwerbsfähig sein.

i Der Gutachter muss in solchen Fällen eine Umschulung

Allge
erwägen, die dann von den Arbeitsämtern veranlasst
wird. Aus medizinischer Sicht muss jedoch die Arbeit
zumutbar sein und darf nicht die verbliebene Gesundheit
belasten.

Frage 363

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann bescheinigen Sie einem Patienten Arbeits-
unfähigkeit?

! Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund
von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr
oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der

Erkrankung ausführen kann.

i Die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel mit einer Behandlungsbedürftigkeit verbunden.

72

. . . . . . . . . .

Chirurgische Infektiologie

Frage 366

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Sobald der Erreger bekannt ist, wird die Antibiotikathe-

? Was sind die Therapieoptionen bei Kolonperfora-
rapie zurückgefahren (Deeskalationstherapie). Am effek-
tion?

tivsten ist die gezielte Antibiotikatherapie, die erreger-
bezogen ist. Erregerbestimmung und Resistenztestung

! Die Therapieoptionen sind einfache Übernähung, Re-dauern in der Regel 48 h.

sektion mit Anastomose, Ausleiten des kranken

Darmsegments, Resektion ohne Anastomose und An-
lage einer terminalen Kolostomie. Dazu kommen ggf.

Frage 370

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

programmierte Relaparotomien (staged abdominal
repair, STAR).

? Ergibt sich eine Indikation zur Antibiotikaprophy-
laxe bei sauberen Eingriffen?

i Die therapeutische Entscheidung ist vom Allgemeinzu-

!

stand des Patienten, von einer Begleitperitonitis, von

Nein, bei sauberen Eingriffen (aseptische Operation
einem möglichen abdominellen Kompartmentsyndrom
ohne Eröffnung des Gastrointestinaltraktes) besteht
und von der Grundkrankheit abhängig.

keine Indikation zur Antibiotikaprophylaxe.

i Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei sauber-kontaminier-

Frage 367
ten Eingriffen (d. h. saubere Operation mit Eröffnung des

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gastrointestinaltraktes) und bei kontaminierten Eingrif-

? Wie werden Leberabszesse klassifiziert?

fen (d. h. Operation bei akuter Entzündung und/oder

Entleerung von Hohlorganinhalt) indiziert.

17

! In pyogene oder parasitische Abszesse.

Bei infizierten Eingriffen (d. h. Operationen bei Eiter-
ansammlung, nach Perforation von Hohlorganen und
i Eine frühe Diagnose und die rasche Behandlung der Ur-
bei allen Verletzungen) wird eine Antibiotikatherapie
sache reduzieren die Morbidität und die Mortalität. Die
durchgeführt.

gie

Therapie besteht in der Drainage, chirurgisch oder CT-/
ultraschallgesteuert, sowie Antibiotika. Hydatidische Le-
berzysten können sowohl chirurgisch als auch perkutan

Frage 371

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

behandelt werden.

? Welche Keime werden am häufigsten bei einer
primären Peritonitis gefunden?

Infektiolo

Frage 368

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Enterobakterien, Enterokokken, Anaerobier und (sel-
che

? Was versteht man unter dem diabetischen Fuß?

tener) Gram-positive Kokken.

!

i Die primäre Peritonitis ist eine seltene Form der PeritoDer diabetische Fuß ist ein Syndrom, das Schmerzen,
nitis. Sie wird in die hämatogene Peritonitis (vor allem
hirurgis

Deformation, Entzündung, Infektion, Ulzera und Ge-

C
beim Kind) und die spontan bakterielle Peritonitis (beim
webeverlust des Fußes beim diabetischen Patienten

Erwachsenen) unterteilt.

beinhaltet.

i Neuropathie, Ischämie und Infektion sind die Hauptur-

Frage 372
sachen des diabetischen Fußes. Klinische Merkmale sind

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

neuropathische und ischämische Ulzera und der infizierte

? Was sind nosokomiale Infektionen?

diabetische Fuß selbst. Die Diagnostik beinhaltet die

Dokumentation der Neuropathie, der möglichen Osteo-

! Infektionen, die sich während eines Krankenhausauf-myelitis und einer assoziierten Gefäßkrankheit. Die Be-
enthaltes entwickeln. Ein Patient kann an mehreren
handlung zielt auf die Entlastung der ulzerierten Haut-
nosokomialen Infektionen erkranken. Ein Erreger-
flächen, die Behandlung des Infektes (chirurgisch und/
wechsel wird als neue Infektion definiert.

oder mit Antibiotika) und die Wiederherstellung der ar-
teriellen Durchblutung.

i Die häufigsten nosokomialen Infektionen in der Viszeral-
chirurgie betreffen die Luftwege, das Abdomen und

Wunden. Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen kann

Frage 369

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

durch adäquate Hygienemaßnahmen reduziert werden.

? Was ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie?

! Eine kalkulierte Antibiotikatherapie ist eine empiri-sche Breitspektrumtherapie, die notfallmäßig einge-
leitet wird und sich an der Wahrscheinlichkeit der

Erreger und der Resistenzlage (z. B. nosokomialer In-
fekt) orientiert.

. . . . . . . . . .

73

Frage 373

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Gasbrand.

? Was ist eine tertiäre Peritonitis?

i Clostridien sind ubiquitäre Keime. Sie kommen auch in

!

den Gallenwegen vor und können bei Routineuntersu-

Eine tertiäre Peritonitis ist eine persistierende sekun-
chungen nachgewiesen werden. Klinisch manifeste en-
däre Peritonitis, die häufig mit nosokomialen Erre-
dogene Gasbrandinfektionen entwickeln sich selten, vor
gern assoziert ist.

allem bei abwehrgeschwächten Personen wie Diabeti-
i Mit der Entwicklung einer tertiären Peritonitis lässt die kern oder Tumorpatienten. Die Inkubationszeit für Gas-Wirksamkeit von chirurgischen Sanierungsmaßnahmen
brand beträgt 1 – 4 Tage. Die Symptomatik ist in der
nach. Hingegen steigt der Stellenwert von perkutanen

Anfangsphase unspezifisch; das typische Krepitations-

Drainageverfahren. Eine tertiäre Peritonitis kann in der
phänomen bildet sich erst im fortgeschrittenen Krank-

Regel nicht schnell saniert werden und bedarf einer lan-
heitsverlauf aus. Die Diagnose wird klinisch gestellt.

gen Behandlung und Rehabilitation.

Beim geringsten Gasbrandverdacht muss die Wunde
breit eröffnet und debridiert werden. Ein Wundverschluss
ist verboten. Die meisten Clostridien sind empfindlich

Frage 374
auf Penicillin G (Mittel der Wahl, Dosierung 2 × 20 Mio.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Einheiten pro Tag). Außerdem muss eine symptomati-

Ist die Mortalität von viszeralchirurgischen Ein-
sche Behandlung (Volumensubstitution, Transfusion,
griffen bei AIDS-Patienten erhöht?

Elektrolytausgleich, Intensivtherapie) erfolgen. An die

!

Möglichkeit der Therapie mit Sauerstoffüberdruck sollte

Ja, Morbidität und Mortalität sind erhöht in Abhän-
man denken. Es besteht Meldepflicht bei Erkrankung und
gigkeit vom AIDS-Stadium und von der chirurgischen

Tod.

Pathologie.

i Abdominelle Beschwerden sind bei AIDS-Patienten sehr

Frage 377
häufig und deren klinische Beurteilung ist schwierig.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wiederholte klinische Untersuchungen und radiologische

? Welches Krankheitsbild wird durch das Clostridi-

Verfahren (z. B. Computertomographien) sind nötig, um
um difficile verursacht?

überflüssige Operationen zu vermeiden. Hingegen ist
eine zeitige chirurgische Sanierung bei Krankheitsbildern

! Pseudomembranöse Kolitis.

wie Appendizitis und Cholezystitis äußerst wichtig.

hirurgie
i Die pseudomembranöse Kolitis wird meist durch Anti-

C
biotika ausgelöst. Manchmal reicht dafür eine einzige

Frage 375

Dosis eines Antibiotikums aus. Das mitunter schwere
ine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

me

?

Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch Bauchschmer-

Sie stellen bei einem fiebernden Patienten eine
zen, Meteorismus, Diarrhö und Fieber. Die Diagnose wird

Pneumonie fest. In der Bronchiallavage wird ein
endoskopisch gestellt durch den Nachweis von Pseudo-
multiresistenter

Staphylococcus-aureus-Stamm
membranen auf der Darmschleimhaut. Sie wird gestützt

Allge
nachgewiesen. Mit welchem Präparat beginnen
durch den Toxinnachweis im Stuhl. Wichtigste Therapie-

Sie die Antibiotikatherapie?

maßnahme ist das Absetzen der Antibiotika und die

!

orale Applikation von Vancomycin (4 × 0,5 g) oder Me-

Mit Vancomycin oder Linezolid.

tronidazol (3 × 500 mg). Selten ergeben sich chirurgische
i

Konsequenzen, z. B. bei Ileus, toxischem Megakolon,

Multiresistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA,

Perforation.

ORSA) sind in der Regel empfindlich für Vancomycin und

Linezolid. Die anderen Staphylokokkenpräparate sind
meist unwirksam. Die empfohlenen Tagesdosen sind 2 ×

Frage 378

1 g Vancomycin bzw. 2 × 600 mg Linezolid. MRSA-Pa-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tienten sind zu isolieren!

? Gasbrand- und Tetanuserreger (Clostridien) sind
als Toxinbildner gefürchtet. Handelt es sich dabei
um Exo- oder Endotoxine?

Frage 376

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

?

Exotoxine (auch Ektotoxine genannt).

Ein Patient mit metastasiertem Magenkarzinom
musste wegen einer akuten Cholezystitis operiert
i Clostridien sind Exotoxinbildner. Exotoxine werden von
werden. Am 3. postoperativen Tag klagt er über
den Mikroorganismen synthetisiert und sezerniert (d. h.

Bauchschmerzen. Der Allgemeinzustand ist redu-
aktiv in die Umgebung ausgeschieden). Im Gegensatz
ziert, die Temperaturen sind subfebril erhöht, die
dazu sind Endotoxine Bestandteile der Wand Gram-ne-

Urinausscheidung hat abgenommen und über den
gativer Bakterien, die beim Tod des Bakteriums passiv

Harnblasenkatheter entleert sich rötlich gefärbter
freigesetzt werden. Deshalb kann es unter einer Therapie

Urin. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie
mit bakteriziden Antibiotika zu einer vermehrten Endo-
eine gerötete, ödematöse Wunde. An welches in-
toxinfreisetzung kommen (Jarisch-Herxheimer-Reaktion).

fektiologische Problem muss gedacht werden?

74

. . . . . . . . . .

Frage 379

Frage 382

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Hausarzt weist einen Patienten mit einer „gro-

? Welches ist die Standardtherapie bei einer infizier-
ßen solitären Leberzyste“ zur Operation ein. Die
ten Pankreasnekrose?

mitgebrachten CT-Bilder lassen eine mehrfach ge-
kammerte zystische Raumforderung erkennen.

! Die Nekrosektomie.

Was muss differenzialdiagnostisch erwogen wer-
i Operative Maßnahmen sind bei akuter Pankreatitis nur
den?

selten indiziert. Infizierte Nekrosen lassen sich jedoch auf

!

Grund ihrer semisoliden Konsistenz durch interventio-

Echinokokkuszyste und Zystadenom.

nelle Drainagen meist nicht suffizient entfernen. Im
i Septierte zystische Läsionen sind meist Echinokokkus-

Sinne einer Herdsanierung sollte hier ein chirurgisches
zysten. Selten verbirgt sich dahinter ein hepatobiliäres

Debridement angestrebt werden.

Zystadenom. Die Echinokokkenserologie klärt diese Dif-
ferenzialdiagnose in > 95 % der Fälle. Sehr selten kann
auch eine einfache Leberzyste septiert sein, und ebenso

Frage 383

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kommen nichtseptierte Echinokokkuszysten vor. Wenn

? Wie weist man die Infektion von Pankreasnekro-
die Serologie noch nicht vorliegt, sollte eine Punktion der
sen nach?

„Zyste“ unterbleiben, damit die Krankheit nicht über den

Punktionskanal disseminieren kann.

! Durch sonographisch oder CT-gestützte Punktion und mikrobiologische Diagnostik des Aspirates.

Frage 380
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durch Punktion der Nekrosen gelingt der Nachweis einer

?

Infektion am sichersten. Das Aspirat wird ausgestrichen

Bei dem Patienten wird in der Serologie eine Echi-
und nach Gram gefärbt. Im Direktausstrich ist der
nococcus-granulosus-Infektion
nachgewiesen.

17

Nachweis von Bakterien innerhalb weniger Minuten

Würden Sie ihm umgehend zur Operation raten?

möglich. Das Ergebnis der Kultur und das Resistogramm

!

liegen meist erst nach 48 h vor. Gaseinschlüsse in den

Nein. Es sollte zunächst eine antiparasitäre medika-

Nekrosen, wie sie im CT gesehen werden können, weisen
mentöse Vorbehandlung erfolgen.

auf eine Infektion hin. Im Zusammenhang mit einem
gie
i Im Falle einer intraoperativen Perforation der parasitären septischen Krankheitsbild ergibt sich hier die Operati-Zyste könnte es zu einer diffusen peritonealen Krank-
onsindikation auch ohne mikrobiologischen Beweis einer
heitsdissemination kommen. Um dies zu vermeiden,

Infektion.

sollten die Hydatiden vor der Operation abgetötet wer-

Infektiolo
den. Das Präparat der Wahl ist Albendazol. Es sollte in

Frage 384
der Dosis von 2 × 400 mg/d über 3 Zyklen á 28 Tage

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

che
verabreicht werden. Zwischen den Zyklen ist eine Thera-

? Was ist ein SIRS?

piepause von jeweils 14 Tagen einzulegen.

! Ein SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

hirurgis

Frage 381
ist die systemische Antwort eines Organismus auf

C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

eine Vielzahl von Noxen (z. B. Operationen, Traumata,

? Welches Operationsverfahren empfehlen Sie dem

Verbrennungen, Pankreatitis).

Patienten mit einer Echinococcus-granulosus-Zys-
i
te in der Leber?

Kriterien des SIRS sind:

–
eine Körpertemperatur > 38 ° C oder < 36 ° C,

! Die Endozystenresektion.

–
eine Herzfrequenz > 90/min,

–
eine Atemfrequenz > 20/min oder ein paCO2
i Die Endozystenresektion ist in dieser Situation das Ope-

< 32 mmHg und
rationsverfahren der Wahl. Dabei macht man sich die

–

Leukozytenzahlen > 12.000/µl oder < 4000/µl oder

Doppelwandigkeit dieser Zysten zunutze. Die äußere
mehr als 10% unreife Zellen im Differenzialblutbild.

Zystenwand wird zunächst sparsam eröffnet. Danach

Ein SIRS darf nicht mit einer Sepsis verwechselt werden.

instilliert man hypertone Kochsalzlösung (30%) in den

Spalt zwischen der äußeren und der inneren Zysten-
wand. Dadurch wird evtl. noch lebenden Hydatiden

Frage 385

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Flüssigkeit entzogen und sie sterben ab. Anschließend
lässt sich die Endozyste meist stumpf auslösen. Alterna-

? Was versteht man unter Sepsis?

tiv ist es möglich, Sonographie- oder CT-gestützt kon-

!

zentriertes Ethanol in die Endozyste zu instillieren und

Sepsis ist definiert als eine Unterform des SIRS, deren

Ursache eine Infektion ist.

anschließend den gesamten Zysteninhalt zu aspirieren.

Anatomische Leberresektionen sind nur in den seltenen
i Von Sepsis spricht man, wenn die SIRS-Kriterien erfüllt

Fällen von Echinococcus-alveolaris-Infektionen indiziert,
sind und zusätzlich ein infektiöser Fokus bakterieller oder
wo die Parasiten das Leberparenchym infiltrativ besie-
mykotischer Natur nachgewiesen wird. Häufige Sepsis-
deln. Bei sehr ausgedehntem Leberbefall kann sich auch
quellen in der Viszeralchirurgie sind die Peritonitis und
einmal die Indikation zur Lebertransplantation ergeben.

infizierte Pankreasnekrosen.

. . . . . . . . . .

75

Frage 386

Frage 389

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann spricht man von einer schweren Sepsis?

? Bei welchen Patienten tritt eine Fournier-Gangrän
in der Regel auf?

! Eine schwere Sepsis ist definiert als Sepsis, die mit

!

Organdysfunktion(en) oder einem Blutdruckabfall auf

Betroffen sind insbesondere Patienten mit ge-
systolische Werte < 90 mmHg einhergeht.

schwächtem Allgemeinzustand (z. B. Diabetiker, Al-
koholiker).

i Häufige Organdysfunktionen bei Sepsis betreffen die
i

Lunge (Hypoxie, Hyperkapnie), die Nieren (Oligurie, An-

Die Fournier-Gangrän tritt meist bei Diabetikern im Ge-
urie, Retention harnpflichtiger Substanzen), das Herz-
folge perianaler Abszesse, proktologischer bzw. urologi-

Kreislauf-System (Hypotonie, Schock), die Leber (Gerin-
scher Operationen oder lokaler Traumata auf. Meist
nungsstörungen, Bilirubinämie, Laktatazidose), das
handelt es sich um polymikrobielle Infektionen mit E.

Knochenmark (Thrombozytopenie, Leukopenie) und das
coli, Klebsiellen, Enterokokken, Anaerobiern und anderen

ZNS (Bewusstseinsstörungen, Psychosyndrom). Die

Erregern.

Schwere der Organdysfunktionen und die Anzahl der

Organe mit gestörter Funktion bestimmen die Prognose

Frage 390
der Sepsis.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie schicken einen Patienten mit Fieber und un-
klaren Abdominalbeschwerden zur CT-Diagnostik.

Frage 387

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Der Radiologe beschreibt den Befund von Luft in

? Was versteht man unter einer sekundären Perito-
der Pfortader. Woran denken Sie?

nitis?

! Infektion mit Gas bildenden Erregern im Einzugsge-

! Eine sekundäre Peritonitis entsteht durch Perforatio-biet der Portalvene.

nen im Gastrointestinaltrakt, Darmwandnekrosen
i Fäulnisbakterien wie Proteus oder Clostridien bauen

(z. B. durch Ischämie) oder bakterielle Translokation

(z. B. Besiedlung von Fettgewebsnekrosen bei Pan-
stickstoffhaltige Substanzen ab und bilden dabei Gase.

kreatitis durch Darmbakterien).

Bei lokalen Infektionen (z. B. Abszesse, infizierte Pankre-
asnekrosen) kann man diese Gaseinschlüsse auf CT-Bil-
i Die sekundäre Peritonitis wird abgegrenzt von der pri-
dern häufig sehen. Wenn diese lokalen Infektionen (z. B.

hirurgie
mären Peritonitis (spontane Peritonitis des Kindes,

Sigmadivertikulitis) Anschluss an Venen im Zuflussgebiet

C
spontane Peritonitis bei Leberzirrhose, tuberkulöse Peri-
der Pfortader finden, können sich die Gase und auch die
tonitis, CAPD-Peritonitis), der tertiären Peritonitis („ste-

Bakterien mit dem Pfortaderblut ausbreiten.

ine
rile“ Peritonitis, Pilzperitonitis, Peritonitis durch Bakterien
me
mit geringer Virulenz), der postoperativen Peritonitis

(z. B. Anastomosenleck, Duodenalstumpfinsuffizienz),
der posttraumatischen Peritonitis (nach penetrierendem

Allge
oder stumpfem Bauchtrauma) und dem intraabdomi-
nalen Abszess.

Frage 388

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist eine Fournier-Gangrän?

! Die Fournier-Gangrän ist eine progrediente nekrotisierende Entzündung von Skrotum, Perineum und

Bauchwand, die Gemeinsamkeiten mit einer Fasziitis
zeigt.

i Die Therapie besteht im mehrfachen (oft täglichen) chi-
rurgischen Debridement. Die Hoden können meist er-
halten werden, sie werden in die Bauchdecke oder

Oberschenkel eingeschlagen. Um eine Ausbreitung der

Infektion zu verhindern, werden Cephalosporine der

3. Generation in Kombination mit Metronidazol emp-
fohlen. Eine intensivmedizinische Behandlung ist in der

Regel erforderlich, die Mortalität ist hoch.

76

. . . . . . . . . .

Chirurgische Onkologie

Frage 391

Frage 395

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist die übliche Indikation für eine Lymphkno-

? Wie teilt man maligne Tumoren nach ihrem Me-
tenbiopsie?

tastasierungsverhalten ein?

! Die Unterscheidung zwischen einem Lymphom und

! Lymphogen, hämatogen, kavitär, kanalikulär.

einem metastasierenden Karzinom.

i Bei lymphogener Metastasierung liegt häufig ein Befall
i Wird ein Lymphom vermutet, ist die komplette Exstirpa-
der nächsten Lymphknoten vor. Bei Befall der Lymph-
tion das beste Verfahren zur Bestimmung des Lym-
bahnen spricht man von Lymphangiosis carcinomatosa.

phomtyps. Besteht Karzinomverdacht, reicht meistens

Bei hämatogener Metastasierung penetrieren Tumorzel-
weniger Biopsiematerial aus.

len kleine Blutgefäße. Je nach Tumorsitz kommt es zu
drei hämatogenen Metastasierungstypen: Lungen-,

Cava- und Pfortadertyp.

Frage 392

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brechen Tumorzellen in eine Körperhöhle ein, spricht

? Was ist bei der Biopsie einer tumorverdächtigen
man vom kavitären, geschieht es in ein vom Epithel
ausgekleidetes System, vom kanalikulären Typ.

Läsion im aerodigestiven Trakt zu beachten?

! Die Biopsie sollte vom Rand und möglichst aus der

Frage 396

Tiefe sein.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Das Maximum der Tumorzellen befindet sich am Rand.

? Was bedeutet im TNM-System T, N und M?

Eine möglichst tiefe Exzision ist für die Beurteilung des

!

Penetrationsgrades von Bedeutung.

T: Größenausdehnung des Primärtumors, N: Tumor-
befall der regioären Lymphknoten, M: Nachweis von

Metastasen.

Frage 393

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i T wird je nach Tumorausdehnung ergänzt mit den Zif-

18

? Was versteht man unter der „No-Touch-Technik“
fern 0 bis 4.

während der Resektion eines Darmtumors?

N erhält die Zusätze 0 bis 3, je nach Zahl der befallenen

Lymphknoten. N3 bedeutet z. B. Befall von mehr als 16

! Minimale Tumormanipulation, Protektion des Anas-
regionären Lymphknoten.

tomosenbereiches und des Resektionsbettes vor Tu-

M0 = keine Metastasen,
ologie
morzellen.

M1 = Vorhandensein von Metastasen
c = klinische Diagnose,
i Es konnte gezeigt werden, dass extensives Palpieren des

Onk
p = pathologisch-histologische Diagnose,

Tumors Zellen ablöst und in das Darmlumen oder in das
y = Z. n. Bestrahlung,

Resektionsbett verlagert. Auch die Embolisation von Tu-
che

R = Rezidiv.

morzellen in das Gefäß- oder Lymphsystem kann theo-
retisch nicht ausgeschlossen werden. Kontrollierte, pro-
spektive und randomisierte Studien existieren allerdings

Frage 397
hirurgis
nicht.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was bedeutet das „Grading“ für die Prognoseeiner

C

Tumorerkrankung?

Frage 394

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Die Grading-Einteilung nach den Richtlinien der UICC

? In welchen Situationen ist heute ein laparoskopi-
benutzt die histopathologische Differenzierung eines
scher Eingriff in der onkologischen Chirurgie vor-

Tumors mit dem Ziel einer prognostischen Aussage.

stellbar?

i G I: gut differenziert,

! Prinzipiell vorstellbar beim Frühkarzinom, als Sta-G II: mäßig differenziert,
ging-Laparoskopie, als Palliativeingriff.

G III: schlecht differenziert,

G IV: nicht differenziert,
i Ob der laparoskopische Eingriff mit kurativem Ziel in der GX: Differenzierung nicht möglich.

onkologischen Chirurgie außer der Traumareduktion

Die Prognose einer Tumorerkrankung verschlechtert sich

Vorteile bietet, ist noch unentschieden. Ein Vergleich
mit abnehmender Differenzierung.

zwischen offenem und laparoskopischem Eingriff mit
kurativer Zielsetzung existiert derzeit nur beim kolorek-
talen Karzinom. Die kurzfristigen Resultate zeigen

Gleichwertigkeit.

. . . . . . . . . .

77

Frage 398

Frage 401

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sagt die R-Klassifikation aus?

? Welche Kanzerogene können unterschieden wer-
den?

! Die R-Klassifikation beschreibt das postoperative

!

Ausmaß eines Residualtumors.

–

Chemische Kanzerogene, organbevorzugend: z. B.

aromatische Amine, Vinylchlorid, Arsenverbin-
i RX: Residualtumor, nicht beurteilbar,
dungen, Nickel, Chromverbindungen, Nitrosami-

R0: kein Residualtumor,
ne, Benzol.

R1: mikroskopischer Residualtumor, z. B. im Schnittrand,

–

Pysikalische Kanzerogene, z. B. radioaktive Be-

R2: makroskopischer Residualtumor, intraoperativ diag-
strahlung.

nostiziert und ohne operative Therapiemöglichkeit.

–

Viren mit onkogener Protenz, z. B. HCLV 1 (Retrovi-
ren): C-Zell-Leukämie; Epstein-Barr-Virus: Nasen-

Pharynx-Bereich; Hepatitis-B- und -C-Virus, Papil-

Frage 399
lomavirus.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was verstehen Sie in der Chirurgie unter einer
i Die individuelle Empfindlichkeit gegenüber den Kanzero-
multimodalen Therapie?

genen ist wahrscheinlich genetisch bedingt. Für die Ent-
stehung der Tumoren wird die Mehrschritttheorie he-

! Darunter versteht man die Ergänzung von operativen rangezogen. Dabei werden Schlüsselgene für den nor-Verfahren durch synergistische Maßnahmen, wie z. B.

malen Ablauf der Zellfunktionen in ihrer Wirkung gestört
durch Strahlen-, Chemo- oder Immuntherapie. Die
und ein unkontrolliertes Zellwachstum ausgelöst (Trans-
multimodale Therapie hat besonders bei fortge-
formation). Der Initiierung des Tumors folgt die Tumor-
schrittenen Tumoren ihre Berechtigung.

promotion.

i – Unter neoadjuvanten Maßnahmen versteht man eine
präoperative Tumorbehandlung durch Chemo- oder

Frage 402

Radiochemotherapie zur Verkleinerung (Down-Sta-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ging) eines Tumors.

? Wodurch sind semimaligne (Borderline-Tumoren)

–

Intraoperative Anwendung von Chemotherapeutika
charakterisiert? Nennen Sie einige.

oder Strahlenapplikation waren bisher nicht eindeu-

!

tig erfolgreich.

Diese Tumoren können zwar invasiv wachsen, me-

–

Postoperativ kann eine adjuvante Therapie mit Che-
tastasieren jedoch nicht oder nur vereinzelt. Beispiele
motherapeutika, insbesondere beim Kolon- und
sind:

Mammakarzinom, lokoregionäre Rezidive vermin-

–
muzinös-zystische Tumoren des Pankreas,
dern und die Überlebenszeit verlängern.

–
solide pseudopapilläre Tumoren des Pankreas,

–

Azinuszellkarzinome,

–
hochdifferenzierte Tumoren (Karzinoide).

hirurgieC

Frage 400

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Semimaligne Tumoren sind selten und meistens im Ma-

? Wodurch ist malignes Wachstum gekennzeichnet?

gen-Darm-Trakt lokalisiert. Übergangsformen zur Malig-

Nennen Sie die wichtigsten Eigenschaften.

nität sind das Carcinoma in situ und die Dysplasie.

Beim Carcinoma in situ handelt es sich um eindeutige
meine

! – Unkontrollierte Vermehrung transformierter Zellen, Karzinomzellen an der Oberfläche ohne invasives

–

Verminderung des programmierten Zelltodes

Wachstum und Metastasierungsgefahr. Dysplasien sind

Allge

(Apoptose),
mögliche Vorstufen von malignen Tumoren. Solche Se-

–

Eigenschaftsänderungen der Tumorzellen, klonale
quenzen sind vor allem im Gastrointestinaltrakt bekannt.

Expansion:

쐌

Infiltration bei Auflockerung der Zelladhäsion
und mit Hilfe von Proteasen,

Frage 403

쐌

Angiogenese, ausgelöst durch Wachstumsfak-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

toren,

? Nennen Sie diagnostische Prinzipien in der onko-

쐌

Metastasierungstendenz.

logischen Chirurgie.

i Die autonome und irreversibel gestörte Proliferation un-

! – Anamnese,
terscheidet sich dadurch von der normalen Gewebere-

–
klinische Untersuchung,
generation. Tumorzellen können sich grundsätzlich in

–
konventionelles Röntgen, Sonographie, MRT,
allen Organen und Geweben entwickeln. Die Neoplasien

–

Positronenemissionstomographie (PET),
bestehen aus zwei Komponenten: Tumorparenchym

–

Tumormarker,

(Tumorzellen) und Tumorstroma (nichtneoplastisches

–

Nuklearmedizin,

Bindegewebe). Die Tumorzellen besitzen wegen der ge-

–

Zytologie/Immunzytologie,
störten Apoptose eine verlängerte Lebensdauer. Die klo-

–

Histologie,
nale Expansion verschafft den Tumorzellen einen

–

Endoskopie,

Wachstumsvorteil, der ihre Ausbreitung unterstützt.

–
diagnostische Laparoskopie.

78

. . . . . . . . . .

i Die Anamnese wird bei Tumorpatienten zu selten

–

Siegelringzellkarzinom des Kolorektums (1%): in-
durchgeführt. Allgemeine Symptome sind Gewichtsab-
trazelluläre Verschleimung, Kern siegelringartig an
nahme, Anämie, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
den Zellrand gedrückt.

Stuhlunregelmäßigkeiten. Genetische Prädisposition ist

–

Undifferenziertes Karzinom des Kolorektums
für viele Tumorentitäten beschrieben. Zur klinischen Un-

(1 %): völliger Differenzierungsverlust.

tersuchung gehören die Inspektion, Palpation und Aus-
kultation des Thorax und des Abdomens sowie die Un-
tersuchung der Mamma. Bei allen Patienten über 40 ist

Frage 406
die rektale Untersuchung routinemäßig angezeigt. Zur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

klinischen Untersuchung gehören ferner die zervikalen,

? Welche Prinzipien sind bei der operativen Tumor-
axillären und inguinalen Lymphknoten. Thorax-Röntgen-
therapie zu beachten?

aufnahmen bieten eine rasche Orientierung über den

! – No-Touch-Technik,
kardiopulmonalen Zustand. Bei Verdacht auf pulmonale

–

Lymphadenektomie als En-bloc-Resektion,
oder mediastinale Metastasen reicht sie nicht aus (CT).

–

Bergung des OP-Präparates ohne Kontamination,

Die Röntgenaufnahme des Abdomens dient der Beurtei-

–
additive Therapie des Tumorbettes: Radiatio, Che-
lung von intra- und extraluminalem Gas sowie dem
motherapie,

Nachweis von Verkalkungen.

–

Vermeidung von Komplikationen (Prognosefak-
tor!),

Frage 404

–

Rekonstruktion, wenn möglich tumorfern.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i

Welche Tumorhistologien finden sich in der

–

Therapieplanung gemeinsam mit einem Tumor-

Schilddrüse?

Board, Auswahl eines geeigneten Zentrums,

–
umfassendes präoperatives Tumor-Staging,

!

–

Einplanung multimodaler Therapieprinzipien,

Folikuläres Karzinom, papilläres Karzinom, undiffe-
renziertes Karzinom, medulläres Karzinom.

–

R0-Resektion,

–
postoperative histopathologische Aufarbeitung,
i – Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (30–40%):

–

Einsatz molekularer Verfahren (Auskunft über Thera-
hochdifferenziert, hämatogene Metastasierung, Tu-
pieansprechrate!).

morkapselinvasion, Prognose schlechter als beim pa-
pillären Karzinom.

18

–

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (40 – 60%): Al-

Frage 407

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tersgipfel 2. und 3. Jahrzehnt, metastasiert lympho-
gen, Metastasierung auf zervikale und mediastinale

? Was versteht man unter einer Präkanzerose? Nen-
nen Sie Beispiele dazu

Lymphknoten beschränkt.

–

Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom (anaplas-

! Nach den Vorschlägen der WHO unterscheidet man
tisches Karzinom, 5 – 15%): Einbruch in die Umge-
zwischen präkanzerösen Bedingungen und präkan-
ologie
bung, z. B: Kehlkopf oder Trachea sowie Arrosion von
zerösen Läsionen:

Gefäßen; meist nur palliative Behandlung möglich;

–

Präkanzeröse Bedingungen: klinisch oder an-

Onk

Überlebenszeit wenige Monate.

amnestisch definierte Zustände, bei denen mit

–

Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzi-
erhöhter Häufigkeit mit präkanzerösen Läsionen
che
nom, 5 – 7 %): Ausgang von den C-Zellen, Calcitonin
und malignen Tumoren zu rechnen ist.

als Tumormarker! In 20% familiär gehäuft oder im

–

Präkanzeröse Läsionen: histopathologische Gewe-

Rahmen des MEN-Syndroms, frühzeitige lymphogene
beveränderungen, in denen maligne Tumoren sich

Metastasierung, keine Radiojodspeicherung! Operati-
häufiger entwickeln als in dem entsprechenden
hirurgisC
on als einzige Behandlungsmöglichkeit.

Normalgewebe.

Beispiele für präkanzeröse Bedingungen: familiä-
res Auftreten von Krebsen, angeborene oder er-

Frage 405

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

worbene Immunmangelsyndrome, länger beste-

?

hende chronische Entzündungen oder berufliche

Welche Tumorhistologien finden sich im Kolorek-

Exposition mit chemischen Karzinogenen.

tum?

Beispiel für präkanzeröse Läsionen: Dysplasie.

! Adenokarzinom, muzinöses Adenokarzinom, Siegel-
i Dysplasien sind zweifelsfrei neoplastische Epithelprolife-ringzellkarzinom, undifferenziertes Karzinom.

rationen ohne invasives Wachstum (intraepitheliale
i

Neoplasie). Sie sind gekennzeichnet durch zelluläre Aty-

–

Adenokarzinom des Kolorektums (90 %): drei Dif-
pien, gestörte Differenzierung und Abweichung in der
ferenzierungsgrade, als Beispiel Grad III: schlecht dif-

Gewebearchitektur. Dysplasien werden in niedriggradige
ferenziert, prognostisch ungünstig; Tumoreinbruch in
und hochgradige Formen unterteilt; Letztere schließen
die Nachbarorgane, lymphogene Aussaat entlang der
auch das Carcinoma in situ (nichtinvasives Karzinom)

Gefäße, Einbruch in Venen = Befall von Leber, Lunge,
mit ein.

Skelett.

–

Muzinöses Karzinom des Kolorektums (5 – 10%):

ausgeprägte Verschleimung.

. . . . . . . . . .

79

Frage 408

Frage 410

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie lässt sich die Wirkung der Chemotherapie am

? Kennen Sie chirurgisch relevante Nebenwirkungen

Tumor einteilen?

der Strahlentherapie?

! – Komplette Remission,

! – Akute Schädigung schnell proliferierender Gewe-

–
partielle Remisson,
be,

–

Rezidiv,

–

Darm: Stenosen, Perforationen, Fisteln, Ulzera,

–

Progression.

–

Lunge: Pneumonie, Lungenfibrose,
i

–

Gehirn, Rückenmark,

–

Die komplette Remission bedeutet das komplette

–

Herzmuskel,

Verschwinden aller Tumorzellen.

–

Zweitneoplasien (selten!)

–

Für die Bezeichnung „partielle Remission“ wird die

Tumorreduktion um mindestens 50% gefordert.

i Die Schädigung der Gewebe ist abhängig von der ver-

–

Beim Rezidiv manifestiert sich der Tumor nach einer
abreichten Dosis. Ab 50 – 60 Gy ist mit Schädigungen zu

Remission erneut.

rechnen. Die Kombination mit Zystostatika kann die

–

Unter Progression versteht man die Zunahmen des
schädigende Strahlenwirkung verstärken.

Tumors um mindestes 25% bei laufender Chemo-
therapie.

Frage 409

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welchen Stellenwert hat die Strahlentherapie bei
malignen Tumoren?

! Man unterscheidet an Therapieformen:

–
primäre neoadjuvante oder präoperative,

–
intraoperative,

–
adjuvante oder additive,

–
palliative,

–
kombinierte (mit Chemotherapie) Strahlenthera-
pie.

i – Die primäre Strahlentherapie ist die ausschließliche
radioonkologische Behandlung mit kurativer Zielset-
zung. Sie stellt, wie die Chirurgie, eine lokale oder
lokoregionale Behandlung dar. Mit ihr sind unter-
hirurgie
schiedlich hohe Heilungsquoten beim Analkarzinom,

C

Zervixkarzinom, Prostatakarzinom, Plattenepithel-
karzinom des Kopf-Hals-Bereiches, Bronchialkarzi-
nom und bei Karzinomen der Haut möglich.

meine

–

Der Vorteil der präoperativen neoadjuvanten Strah-
lentherapie besteht in der Verkleinerung des Tumors.

Dadurch steigt die Chance für eine R0-Resektion.

Allge

–

Bei der intraoperativen Bestrahlung wird gesundes

Gewebe geschont. Das erlaubt eine hohe einmalige

Dosis. Ergänzung durch prä- oder postoperative Be-
strahlung ist üblich.

–

Für die adjuvante postoperative Bestrahlung sind

OP-Bericht und Histologie Voraussetzungen. Auch
eine Markierung mit Clips hilft, das Bestrahlungsfeld
einzuengen.

–

Die palliative Strahlentherapie soll die Minderung von

Schmerzen und die Verbesserung von Körperfunktio-
nen bewirken. Verbesserte Lebensqualität!

–

Die zusätzliche Chemotherapie zur Radiotherapie

(kombinierte Radiochemotherapie) erhöht die Wahr-
scheinlichkeit, alle Tumorzellen zu vernichten. Die

Heilungschance kann sich deutlich verbessern. Einige

Zytostatika verstärken einen nachfolgenden Strah-
leneffekt, da sie als „Radiosensitizer“ wirken.

80

. . . . . . . . . .

Transplantation

Frage 411

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gige Untersucher. Die Angehörigen sollten vom behan-

? Auf der neurochirurgischen Intensivstation eines
delnden Arzt stets zeitnah über Krankheitsbild und -zu-

Krankenhauses der Schwerpunktversorgung wird
stand, therapeutische Maßnahmen und Prognose des
eine 48-jährige Patientin mit intrakranieller Blu-

Patienten informiert werden. Ihre Anwesenheit bei der
tung eingeliefert. Die CT-Diagnostik zeigt – bei

Hirntoddiagnostik kann dazu beitragen, den Tod besser

V. a. Aneurysmaruptur – Einblutungen in alle Ven-
zu begreifen. Sie soll der Transparenz und Vertrauens-
bildung dienen.

trikel und das Zerebellum. Trotz sofortiger Durch-
führung einer operativen Druckentlastung zeigt
die Patientin nach mehrtägiger Behandlung eine

Frage 413

Verschlechterung des Allgemeinzustandes und

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

weite, lichtstarre Pupillen. Neurochirurgen und In-

? Wie ist die genaue Definition des Hirntods?

tensivmediziner sind sich einig: das Krankheits-
bild ist infaust.

! Hirntod ist der völlige, endgültige und unumkehrbare Welche Maßnahmen bezüglich einer möglichen

Ausfall der Gesamtfunktion des Gehirns (Großhirn,

Organspende muss der behandelnde Intensivarzt

Kleinhirn, Hirnstamm).

jetzt ergreifen?

i Unter intensivmedizinischen Bedingungen einschließlich

!

der maschinellen Beatmung wird die Herz-Kreislauf-Tä-

Der behandelnde Intensivmediziner muss die Patien-
tigkeit im übrigen Körper aufrechterhalten. Daher er-
tin als potenzielle Spenderin der für die Region zu-
scheint äußerlich der Hirntote nicht wie jeder andere tote
ständigen DSO-Geschäftsstelle melden.

Mensch. Häufig ist das Hautkolorit des Gesichts durch
i Nach vollzogener Hirntoddiagnostik wird von den Kura-
vermehrte Durchblutung im Stromgebiet der A. carotis
toren der DSO die Spendermeldung an die Eurotrans-
externa sogar rosiger als bei kritisch kranken Intensivpa-
plant Foundation in Leiden weitergeleitet. Nach dem
tienten.

Transplantationsgesetz ist die Meldepflicht (§ 1, Abs. 4

TPG) vorgeschrieben. Dieser kommen jedoch nur 38 %
der Deutschen Krankenhäuser konsequent nach. Inter-

Frage 414

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

national werden 69 % der möglichen Organspenden

?

nicht realisiert. Die Gründe liegen neben einer unzurei-

Wer ist für die Hirntoddiagnostik zuständig?

chenden Spendererkennung in dem Verzicht auf die –

! Die Feststellung des Hirntods wird gemäß der Richt-sehr wohl – schwierige Frage an die Angehörigen, wie

19
linien der Bundesärztekammer von zwei entspre-
der Verstorbene zu Lebzeiten über Organspende gedacht
chend qualifizierten, unabhängigen und nicht an
hat.

einer später möglichen Transplantation der Organe
beteiligten Ärzten durchgeführt.

Frage 412

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Der Nachweis des völligen und unabänderlichen Hirntods
ation

? Welche Aufgaben erfüllt die DSO und wie ist der
erfolgt gemäß dem Krankheitsgeschehen in drei Schrit-
konkrete organisatorische Ablauf der Organspen-
ten und muss Formvorschriften einhalten:

de?

–

Prüfung der Voraussetzungen der Hirntodfeststel-
lung: Liegt eine so schwere Hirnschädigung vor, dass

! – Feststellung des Hirntods,
dadurch die Gesamtfunktion des Gehirns ausfallen

Transplant

–

Gespräch mit den Angehörigen,
kann, und sind die Ursachen einer verschleierten, nur

–

Organuntersuchungen/Labordiagnostik,
vorübergehend fehlenden Hirntätigkeit ausgeschlos-

–

Organvermittlung durch Eurotransplant,
sen?

–
organerhaltende Intensivtherapie und Organent-

–

Untersuchung der Ausfallzeichen des Gehirns: feh-
nahme,
lendes Bewusstsein, fehlende Erweckbarkeit, fehlende

–

Organtransport,

Äußerungen der Hirntätigkeit; fehlender eigener

–

Meldung der Transplantationsergebnisse.

Atemantrieb, fehlende Steuerung von Blutdruck, Herz
i
und anderen Organen, fehlende Steuerung des Salz-

Melden Krankenhäuser einen Organspender, lässt sich

Wasser-Haushalts und der Körpertemperatur.

der organisatorische Ablauf in obiger Reihenfolge be-

–

Feststellung der fehlenden Erholungsmöglichkeit des
schreiben.

Hirnausfalls: entweder durch alleinige Verlaufsbeob-

Voraussetzung für eine Organentnahme ist neben der
achtung oder gerätetechnische Untersuchungen, die

Einwilligung des Verstorbenen (oder seiner Angehörigen)

eine so schwere Hirnschädigung belegen, dass keine
und der medizinischen Eignung der festgestellte Hirntod.

Erholung mehr erhofft werden kann (z. B. Nachweis

Der Koordinator vermittelt auf Wunsch des Kranken-
fehlender Hirndurchblutung).

hauses qualifizierte, von der Transplantation unabhän-

. . . . . . . . . .

81

Frage 415
i Innerhalb der Region von Eurotransplant (Deutschland,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Niederlande, Belgien, Luxemburg, Österreich und Slowe-

Welches rechtliche Modell zur Frage der Einwilli-
nien) ist die Eurotransplant Foundation in Leiden für die
gung zur postmortalen Organspende wird in
gerechte Organverteilung zuständig. Diese erfolgt com-

Deutschland derzeit angewandt?

puterisiert nach einem von der Bundesärztekammer und

!

Angehörigen von Organspendern eingeführten Punkte-

In Deutschland findet die erweiterte Zustimmungslö-
system (z. B. Organ, Blutgruppen- und Gewebemerkma-
sung Anwendung.

le, Größe, Gewicht, Alter, Wartezeit, lokale Entfernung
i Zur Frage der Einwilligung werden lediglich zwei Modelle vom Spender).

EU-weit angewandt: die Widerspruchslösung und die er-
weiterte Zustimmungslösung. Die Widerspruchslösung

Frage 419
erlaubt die Organentnahme, es sei denn, es wurde ihr zu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lebzeiten explizit widersprochen. Der erweiterten Zu-

? Die Behandlung des hirntoten potenziellen Organ-
stimmungslösung dient der zu Lebzeiten geäußerte Wille
spenders muss besonders den pathophysiologi-
oder der durch die Angehörigen vermutete Wille des
schen Veränderungen infolge des Ausfalls zentra-

Verstorbenen als Entscheidungsgrundlage. In Ländern,
ler Regulationsmechanismen Rechnung tragen.

die die Widerspruchslösung praktizieren (z. B. Spanien,

Welche sind dies?

Belgien, Österreich), ist gemäß der höheren Spenderzahl
die Wartezeit auf ein neues Organ der in ihrer Lebens-

! Erniedrigtes Herzzeitvolumen, Hypovolämie, Hypo-
qualität zum Teil erheblich eingeschränkten Patienten
tension, Hypokaliämie, Hypernatriämie, Hypothermie
reduziert und somit auch das Risiko, während dieser
und Hypokapnie.

Wartezeit zu versterben.

i Ursachen sind der Ausfall der zentralen sympathiko-
adrenergen Kreislaufregulation oder der hypothalami-

Frage 416

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

schen Temperatursteuerung, ein durch die Unterbre-

? Welches sind die wichtigsten relativen Kontrain-
chung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse sich entwi-
ckelnder Diabetes insipidus centralis und die Verminde-
dikationen oder Risikokonstellationen zur poten-
rung der CO
ziellen Organspende?

2-Produktion durch die Senkung des Ge-
samtstoffwechsels.

! Das Alter, das Malignom, die Infektion, die eingeschränkte Organfunktion.

Frage 420
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unter Berücksichtigung der Dringlichkeit der Organ-

? Wie lange können Herz, Lunge, Leber und Niere
transplantation müssen bei der bestehenden Knappheit
konserviert werden, bevor sie transplantiert wer-
von Spenderorganen weitgefasste Kriterien akzeptiert
den?

werden. Hier ist immer eine individuelle Abwägung der

Risiken und des Nutzens erforderlich.

! Das Herz für ca. 3–4, die Lunge ca. 6–12, die Leber ca. 8 bis maximal 12, das Pankreas ca. 12 und die

Niere für ca. 24 Stunden.

Frage 417

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgie

?

i

Welches sind absolute Kontraindikationen gegen

Die Explantation erfolgt u. U. durch Teams aus ganz

Deutschland und/oder aus Ländern des Eurotransplant-

C
eine Organspende?

Verbunds. Der Koordinator der DSO sorgt für einen rei-

!

bungslosen Ablauf der Explantation. Durch die kurze

System- oder Infektionserkrankungen, die eine vitale
kalte Ischämietoleranz des Herzens hat die Explantation

Bedrohung für den Empfänger darstellen würden.

meine
der thorakalen Organe Vorrang und wird durch ein Chi-
i Hierunter sind bösartige Neubildungen des Spenders mit
rurgenteam des Empfängerzentrums in Koordination mit

Metastasierungstendenz genauso zu zählen, wie eine
der Empfängervorbereitung und -operation durchge-

Allge

Infektion mit HIV. Dennoch obliegt die abschließende
führt. Die abdominellen Organe (Leber, Pankreas und

Entscheidung über die Akzeptanz eines Spenderorgans

Nieren) werden durch ein lokales Chirurgenteam ent-
dem transplantierenden Chirurgen.

nommen.

Frage 418

Frage 421

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nach welchen Vermittlungskriterien werden die

? Seit wann gibt es ein Transplantationsgesetz?

Spenderorgane alloziert?

! Am 1.12.1997 ist in der Bundesrepublik Deutschland

! Die Zuteilung eines Organs erfolgt gemäß Transplandas Transplantationsgesetz in Kraft getreten.

tationsgesetz nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht.

82

. . . . . . . . . .

i Schon zuvor wurde in Deutschland die erweiterte Zu-

Frage 426

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

stimmungslösung bei der Organspende praktiziert, die
durch das Transplantationsgesetz reglementiert wird.

? Was ist angeborene Immunität?

Die hier festgelegte Reihenfolge der Angehörigen (Ehe-

!

gatte, volljährige Kinder, Eltern, volljährige Geschwister,

Als angeborene Immunität („innate immunity“) be-

Großeltern, nächste Angehörige) entscheidet im Falle der
zeichnet man die unspezifische „Fremd“-Abwehr, die
nicht erfolgten Willensäußerung des Verstorbenen. Die
bereits bei einfachsten Lebewesen (z. B. Drosophila)

Bedeutung des Transplantationsgesetzes für die Lebend-
vorhanden ist.

spende ist dort näher aufgeführt.

i Sie wird z.B. über Hitzeschockproteine via Toll-like-Re-
zeptoren vermittelt und kann zur Aktivierung der adap-

Frage 422
tiven Immunität führen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Laboruntersuchungen sind beim Spender
obligat?

Frage 427

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Obligate Untersuchungen sind die Blutgruppenbe-

? Wie ist der Ablauf der Immunreaktion bei Trans-
plantatabstoßung in der adaptiven Immunität?

stimmung, die HLA-Typisierung, die HIV- und Hepati-
tis-Serologie, die CMV-Serologie, die Serumelektroly-

! Durch Aktivierung der Toll-like-Rezeptoren der sog.

te, das Blutbild, die Retentionswerte und die Blut-
dendritischen Zellen (z. B. durch die Präsentation von
gasanalyse.

Fremdantigenen) werden MHC-Antigene der Klasse I
i Die HLA-Typisierung ist nur für die Nierentransplantation und II sowie Interleukine 1 – 6 zur zusätzlichen T-Zell-von Bedeutung. Diese Typisierung erfolgt in eigens dafür

Aktivierung von T-Helfer(CD4)- und T-Suppres-
zugelassenen immungenetischen Labors. Im Falle einer
sor(CD8)-Zellen stimuliert. Die T-Helfer-Zellen sezer-

Multiorganentnahme werden in aller Regel weitere La-
nieren IL-2 und exprimieren IL-2-Rezeptoren, wodurch
es zur Proliferation und Differenzierung von B-Lym-
boruntersuchungen notwendig. Im Falle fragwürdiger
phozyten und NK-Zellen und zu einer funktionell

Organqualität können auch von den Empfängerzentren
wirksamen Immunreaktion kommt.

weitere Laboruntersuchungen angefordert werden, die je
nach Möglichkeit von den Koordinatoren der DSO ver-
i Durch Expression von Adhäsionsmolekülen an den Ef-
anlasst werden.

fektorzelloberflächen der aktivierten Zellpopulationen

(zytotoxische T-Lymphozyten und Plasmazellen) kommt
es durch Bindung an das Transplantatendothel (ICAM-1,

Frage 423

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LFA-3) zur Anhaftung und Migration der Lymphozyten in

?

das Transplantat. Verstärkt wird die Migration durch

Welche Formen der Abstoßungsreaktion gibt es?

γ-Interferon- und TNF-Ausschüttung. Die resultierende

19

!

Gewebsschädigung führt zu einer Entzündung und Mik-

Zelluläre und humorale Abstoßung.

rozirkulationsstörung sowie der Granulozyten- und
i Bei der Organtransplantation kommt es ohne entspre-

Makrophagenmigration. Unbehandelt ist der Verlust des
chende Immunsuppression zu Abstoßungsreaktionen,

Transplantats unweigerliche Folge.

die auf zellulärer Ebene, als auch auf Antikörperebene
ation

(humorale Abstoßung) ablaufen können.

Frage 428

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 424

? Was versteht man unter hyperakuter Rejektion?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Was versteht man unter Histokompatibilität?

Eine hyperakute Rejektion verläuft innerhalb weniger

Transplant

Stunden nach Transplantation. Ursache sind präexis-

! Unter Histokompatibilität versteht man die Verträg-tierende Antikörper beim Transplantatempfänger mit
lichkeit (Toleranz) für fremdes Gewebe.

der Folge einer überwiegend humoralen Abstoßung.

i
i

Antikörpervermittelte Abstoßung wird durch sog. Histo-

Hyperakute Abstoßungsreaktionen sind glücklicherweise
kompatibilitätsantigene hervorgerufen, die als „major
selten gewordene Ereignisse, die bei sorgfältiger Evalua-
histocompatibility complex“ (MHC) auf dem Chromosom
tion der Empfänger bei der Wartelistenpflege (dreimo-

6 kodiert sind.

natliche Kontrolle der präexistierenden Antikörper) heute
weitgehend vermieden werden können. Hochimmuni-
sierte Empfänger sollten daher nur nach eindeutig ne-

Frage 425
gativer Kreuzprobe transplantiert werden.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was bedeutet HLA?

! HLA steht für „human leucocyte antigens“.

i Diese finden sich auf vier verschiedenen Loci des huma-
nen Chromosoms 6, dem A-, B-, C- und DR-Locus.

. . . . . . . . . .

83

Frage 429

Frage 432

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist eine akzelerierte und was eine akute Ab-

? Ist eine blutgruppenungleiche Transplantation
stoßung?

möglich?

! Eine akzelerierte Abstoßung läuft im Zeitrahmen

! Ja, unter Verwendung spezieller Immunadsorptions-
weniger Tage ab. Der Mechanismus ist eine vorwie-
verfahren (Apherese) und einem monoklonalen Anti-
gend humorale Abstoßung (teilweise mit zellulärer
körper (Rituximab).

Komponente). Eine akute Abstoßung läuft innerhalb
i
von Wochen ab. Als Mechanismus liegt eine vorwie-

Das Verfahren ist relativ neu und wurde in Schweden
gend zelluläre Abstoßung (teilweise mit humoraler
entwickelt. Die aufwändige Prozedur umfasst mehrere

Komponente) vor.

Apherese-Sitzungen unter Verwendung spezieller Immun-
adsorptionssäulen gegen AB0-Antigene. In Deutschland
i Akzelerierte Abstoßungen sind meist bei Retransplanta-
wurden erst wenige Fälle blutgruppenungleicher Trans-
tionen anzutreffen. Akute Abstoßungsreaktionen werden
plantation so durchgeführt.

meist als Krisen mit vorübergehender Transplantatfunk-
tionseinschränkung manifest. Nur selten (< 5 %) führen
sie zum irreversiblen Transplantatverlust.

Frage 433

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 48-jähriger Patient mit terminaler Nierenin-

Frage 430
suffizienz infolge Glomerulonephritis wird zur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nierentransplantation auf die Warteliste gesetzt.

? Welche ist die häufigste Ursache desTransplantat-

Nach einer regelmäßigen Überprüfung seiner
verlustes?

Transplantabilität erhält er nach einer Wartezeit

!

von etwa 7 Jahren ein Organangebot über Euro-

Die häufigste Ursache eines Transplantatverlustes
transplant und wird von seinem Transplantations-

(> 50 %) ist die chronische Transplantatdysfunktion.

zentrum einbestellt. Nach eingehender körperli-
i Oft als „chronische Abstoßungsreaktion“ bezeichnet,
cher Untersuchung und OP-Vorbereitung steht
findet die chronische Transplantatdysfunktion innerhalb
die Entscheidung über die Immunsuppression an.

von Jahren statt. Ihr Mechanismus ist Ausdruck einer

Das angebotene Organ stammt von einer 54-jäh-
chronischen obliterativen Transplantatvaskulopa-
rigen blutgruppengleichen Spenderin mit der To-
thie = Alloarteriosklerose. Diese kann kausal jedoch –
desursache einer hypertensiven intrakraniellen
ebenso wie die akute Abstoßungsreaktion – durch eine

Blutung und weist 4 HLA-Mismatches auf. Ist die
während des Ischämie-/Reperfusionsschadens stattfin-

Splenektomie oder die Thymektomie zur Verbes-
dende Aktivierung der angeborenen Immunität (hier:

serung der Immunsuppression angezeigt?

durch Aktivierung der CD91-Rezeptoren von glatten

Muskelzellen und Gefäßendothelien) initiiert werden.

! Nein, weder Splenektomie noch Thymektomie ist ein probates Verfahren zur Immunsuppression.

Frage 431
i Splenektomie, Thymektomie, aber auch Lymphdrainage

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

und Bestrahlung sind als adjuvante unspezifische Maß-

Was versteht man unter einer „Graft-versus-Host-
nahmen in der Vergangenheit zum „Enhancement“ in

Disease“ (GvHD)?

der Induktion einer Immuntoleranz empfohlen worden,
hirurgieC

!

sind jedoch verlassen und haben keine Bedeutung bei der

Durch die Übertragung immunkompetenter Zellen

Immunsuppression.

(T-Zellen, NK-Zellen) mit dem Transplantat reagieren
diese mit den MHC-Antigenen des Empfängers. Die
meine

Letalität ist hoch.

Frage 434
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die GvHD tritt meist bei Knochenmarktransplantation

Allge

? Welche Calcineurin-Inhibitoren kommen zur Ba-
auf (bis zu 50%), selten bei solider Organtransplantation.

sisimmunsuppression des Patienten in Betracht?

Die Folgen sind vielfältig (Exanthem, aplastisches Syn-
drom, Hepatitis mit Ikterus, Hepatosplenomegalie,

! An Calcineurin-Inhibitoren kommen derzeit Ciclospo-Krampfanfälle, Diarrhöen, Arrhythmien, pulmonale In-
rin A (Sandimmun oral, Optoral, Neoral, Cicloral) oder
filtrate, u. v. m.) und schwer zu therapieren.

Tacrolimus (Prograf) in Betracht.

84

. . . . . . . . . .

i Mit der Entdeckung und Einführung des Ciclosporins,
i Vor allem die chronische Nephrotoxizität und erhöhte
einem Stoffwechselprodukt des Pilzes „Tolypocladium

Tumorinzidenz unter Langzeit-CNI-Therapie hat die anti-
inflatum“ durch Jean Borel in den 70er-Jahren und seiner
proliferativen Medikamente in den Mittelpunkt des Inte-
klinischen Einführung in den 80er-Jahren, haben die
resses gerückt. Erste klinische Langzeitergebnisse bestä-

Calcineurin-Inhibitoren der Transplantationsmedizin zu
tigen eine Senkung des Tumorrisikos, vor allem für die
einem Durchbruch verholfen. Meist werden sie in einer

Hauttumoren und die gefürchteten Lymphome.

Dreifachkombination – zusammen mit antiproliferativen

Medikamenten und Steroiden – als initiale Basisimmun-
suppression verabreicht.

Frage 437

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Zur Induktionsbehandlung werden Antikörper

Frage 435
eingesetzt. Welche kommen zur Anwendung?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Mit welchen typischen Nebenwirkungen muss der

! Polyklonale Antikörper gegen Lymphozyten: Antithy-Patient rechnen?

mozytenglobulin (ATG) oder Antilymphozytenglobu-
lin (ALG), monoklonale T-Zell-Antikörper OKT3 (Or-

! Typische Nebenwirkungen von Calcineurin-Inhibito-
thoclone) oder die chimären oder humanisierten mo-
ren sind ihre Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, Tre-
noklonalen anti-CD25-Antikörper Basiliximab (Simu-
mor, zerebrale Krämpfe, Bluthochdruck, Blutfetter-
lect) und Daclizumab (Zenapax).

höhung, Gingivahyperplasie (Ciclosporin), Diabetoge-
i
nität (Tacrolimus) und bei Langzeitanwendung ein

Intraoperativ bei der Reperfusion des ischämischen, über
erhöhtes Tumorrisiko.

mehrere Stunden kältekonservierten Organs kommt es
zur Freisetzung von Sauerstoffradikalen und sauren
i Neben der akuten Nephro- und Hepatotoxizität der Cal-

Stoffwechselprodukten, die den Ischämie-/Reperfusions-
cineurin-Inhibitoren (CNI), die durch verfeinertes Spie-
schaden verursachen und die angeborene Immunität des
gel-Monitoring minimiert werden können, sind die

Empfängers, aber auch des Spenderorgans aktivieren.

chronische Nephrotoxizität und die erhöhte Wahr-

Daher ist in der Frühphase eine hohe medikamentöse
scheinlichkeit für eine Tumorentwicklung in jüngerer

Immunsuppression erforderlich, die zur Basisimmunsup-

Vergangenheit in das Zentrum des wissenschaftlichen
pression rasch deutlich reduziert werden kann.

Interesses gerückt. Die Entwicklung und Verbesserung
antiproliferativer Medikation und der Antikörper haben
zu Alternativen in der Langzeitimmunsuppression ge-

Frage 438

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

führt, die zunehmend an Bedeutung gewinnen (z. B.

polyklonale und monoklonale Antikörper in der Indukti-

? Die Transplantation des obigen Patienten erfolgt
problemlos, die Niere zeigt nach insgesamt 14 h
onsphase, Mycophenolat, mTOR-Inhibitoren).

kalter Ischämie eine primäre Funktion, die jedoch
am 7. postoperativen Tag nachlässt. Gleichzeitig

19

Frage 436
berichtet der Patient über Schmerzen über dem

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transplantat. Duplexsonographisch zeigt sich ein

? Welche antiproliferative Zusatzmedikation kommt
erhöhter Perfusionswiderstand. Sie vermuten eine
in Frage?

akute Abstoßungsreaktion, die Sie mit einer Nie-

!

renbiopsie sichern. Der Pathologe sieht eine zellu-
ation

Derzeit gebräuchlich sind die antiproliferativen Medi-
läre Abstoßung 4 I a (gemäß BANFF-Klassifikati-
kamente Azathioprin (Imurek), Mycophenolsäurede-
on). Welche Therapie kommt in Betracht?

rivate (CellCept, Myfortic) sowie die mTOR(„mensch-
liche Target-of-Rapamycin“)-Inhibitoren Sirolimus

(Rapamune) und Everolimus (Certican).

Transplant

. . . . . . . . . .

85

! Die Rejektionstherapie wird zunächst mit einer Me-

! Die wahrscheinlichste Ursache ist eine chronische thylprednisolon-Stoßtherapie (3 × 250 – 500 mg/d)

CNI-Toxizität. Unter der gegebenen Therapie wäre
über 3 Tage durchgeführt. Zeigt diese keinen Erfolg,
eine CNI-Reduktion bis hin zum Ausschleichen unter
so kann mit polyklonalen Antikörpern (ATG, ALG) oder

Belassung des Mycophenolats zu empfehlen.

monoklonalen T-Zell-CD3-Antikörpern (OKT3) über 3
i
bis maximal 10 Tage therapiert werden. Nach erfolg-

Zum Beweis der Vermutung empfiehlt sich eine Trans-
reicher Abstoßungstherapie kann die Erhöhung der
plantatbiopsie. Die therapeutischen Möglichkeiten sind

Erhaltungsimmunsuppression notwendig werden.

vielfältig. Alternativ zur o. g. Therapie wäre eine Um-
stellung auf einen mTOR-Inhibitor möglich.

i Die Erhöhung der Erhaltungsimmunsuppression kann
z. B. durch Umstellung von Ciclosporin A auf Tacrolimus
erfolgen oder z. B. in der Hinzunahme von Mycophenolat

Frage 442

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

resultieren.

? Christian C. ist 65 Jahre alt, 172cm groß, 98kg
schwer und leidet seit 10 Jahren an Typ-2-Diabe-

Frage 439
tes. Seit etwa 3 Jahren ist er insulinpflichtig. Mitt-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lerweile haben sich eine Reihe diabetischer Spät-

? Nach erfolgreicher Abstoßungstherapie und zwi-
folgen eingestellt. Neben einem arteriellen Ver-
schenzeitlicher Normalisierung der Retentions-
schlussleiden mit einer schmerzfreien Gehstrecke
werte, zeigt der Patient am 22. postoperativen
von 150 m hat sich ein mit einer Viererkombinati-

Tag allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber und
on mäßig eingestellter Hypertonus entwickelt.

Gliederschmerzen. Welche Komplikation halten

Seit 5 Jahren hat die Nierenausscheidung stetig

Sie für wahrscheinlich?

abgenommen, nun kommt er erstmals zur Dialyse.

!

Wie hoch schätzen Sie die Vitalgefährdung von

Die wahrscheinlichste Ursache für die obige Sympto-

Christian C. ein?

matik ist eine CMV-Erkrankung des Patienten.

i

!

Je nach Risikokonstellation – am höchsten ist das Risiko

Die Vitalgefährdung ist als sehr hoch einzuschätzen.

bei positivem Spender und negativem Empfänger –

Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von ter-
kommt es bei Transplantierten häufig zu CMV-Infektio-
minal niereninsuffizienten Diabetikern an der Dialyse
beträgt nach internationalem Schrifttum zwischen 20
nen, die selten vor dem Ablauf von 3 Wochen nach
und 40 %.

Transplantation auftreten. Gehäuft finden sich CMV-In-
fektionen bei Patienten mit hoher Immunsuppression.

i Derzeit sind ca. 7 Mio. Deutsche an Diabetes mellitus

Treten Symptome (z. B. Fieber, Leukopenie, Thrombope-
erkrankt, mit stetig steigender Tendenz. Über lange Jahre
nie, grippale Symptome) auf, so spricht man von CMV-
war die Glomerulonephritis führend bei den Ursachen

Syndrom. Im Falle eines Befalls mehrerer Organsysteme
zur chronisch-terminalen Niereninsuffizienz, wurde aber

(z. B. Leber, Lunge) spricht man von CMV-Erkrankung
vom Diabetes mellitus als häufigste Ursache (Typ 1 : Typ
oder „CMV-Disease“.

2 = 1 : 3) abgelöst. Trotz der Verbesserung der Dialysebe-
handlung ist die Letalität von Diabetikern an der Dialyse

Frage 440
immer noch exorbitant hoch.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgie

? Wie kann die Erkrankung behandelt werden?

Frage 443

C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Mit Virostatika oder CMV-Hyperimmunglobulin.

? Stellt die Nierentransplantation eine Möglichkeit
i
zur Therapie dar?

Zur Behandlung von CMV-Infektionen/-Erkrankungen
meine
stehen Virostatika wie Gancyclovir (Cymeven, Valcyte),

! Prinzipiell ja.

Cidofovir (Vistide) oder Foscavir (Foscarnet), aber auch

Allge

CMV-Hyperimmunglobulin (Cytotect, Cytoglobin) zur
i Im Fall von Christian C. ist jedoch eine sorgfältige Eva-Verfügung.

luation notwendig.

Frage 441

Frage 444

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nach bereits einem Jahr nach Transplantation

? Welche Voruntersuchungen sollte der Dialysearzt
zeigt der Patient einen langsamen Anstieg seines
vor der Listung des Patienten unbedingt durchfüh-

Kreatininwertes unter einer Erhaltungstherapie
ren lassen?

mit Ciclosporin, Mycophenolat und Low-Dose-Ste-
roiden. Was vermuten Sie und wie würden Sie be-
handeln?

86

. . . . . . . . . .

!

i Im vorliegenden Fall wäre eine jährliche koronarangio-

Neben den umfangreichen üblichen Voruntersuchun-
graphische Untersuchung des Herzgefäßstatus ange-
gen müssen in Anbetracht der zu erwartenden gene-
bracht. Außerdem sind halbjährliche angiologische
ralisierten mikro- und makrovaskulären Arterioskle-

Kontrollen angezeigt.

rose zwingend eine Koronarangiographie sowie bei

AVK IIb eine Becken-Bein-Angiographie durchgeführt
werden.

Frage 448
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Transplantabilität dieses Patienten ist kritisch zu
hinterfragen. Nicht selten zeigen Diabetiker stumme

? Nach lediglich 2 Jahren Wartezeit erhält Christian

C. ein Organangebot eines 66-jährigen regionalen

Ischämien am Herzen oder bedürfen der vaskulären Re-

Spenders. Die 3-mal wöchentlich stattfindende
kanalisation am Herzen oder an den Beinen – vor einer

Dialyse wäre am nächsten Tag fällig.

Transplantation.

Wie sollte sich der einbestellende Arzt des Trans-
plantationszentrums verhalten?

Frage 445

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Der Patient sollte so schnell wie möglich in das

? Welche Kontraindikationen des Empfängers zur

Transplantationszentrum einbestellt werden.

Nierentransplantation kennen Sie?

i Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung sollte an-

! Schwere Infektionen, Multiorganversagen, metasta-
hand des präoperativen Labors die Notwendigkeit zur
sierende maligne Erkrankungen, fortgeschrittene

Dialyse festgestellt werden.

kardiopulmonale Erkrankungen, manifeste Alkohol-
krankheit.

Frage 449
i Zu den Infektionen zählen schwere Pneumonien und

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sepsis sowie HIV und AIDS. Auch Non-Compliance des

? Die Labordiagnostik ergibt neben einem Kreati-

Patienten kann eine Kontraindikation darstellen.

ninwert von 6,8 mg/dl einen Harnstoffwert von

185 mg/dl und ein Serumkalium von 6,1. Die
vorab durchgeführte Kreuzprobe ist negativ, das

Frage 446

Organ wird in ca. 2 Stunden erwartet. Sollte Chris-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

tian C. präoperativ dialysiert werden?

Nach Durchführung einer PTCA mit Stenting zwei-
er Koronararterien und einer femoropoplitealen

! Unbedingt ja. Das deutlich erhöhte Serumkalium

Bypass-Operation zeigt sich Christian C. nunmehr
zwingt dazu.

transplantabel. Welche Besonderheit der Allokati-
on wird ihm zuteil?

i Hier empfiehlt es sich, eine kurzzeitige Dialyse gegen
einen Kaliumwert von 1 oder 2 mmol/l durchzuführen,

19

! Als 65-jähriger nimmt er am ESP („European Senior um eine raschestmögliche Transplantation durchführen

Program“) teil und erhält wahrscheinlich eine regio-
zu können. Die Harnstoff- und die Kreatininerhöhung
nal (ohne Berücksichtigung des HLA-Matches) allo-
spielen hier eine untergeordnete Rolle.

zierte Niere eines ebenfalls über 65-jährigen Spen-
ders.

Frage 450
ation
i Jüngere Ergebnisse haben gezeigt, dass die Verkürzung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der kalten Ischämiezeit – vor allem bei älteren Trans-

? Das Transplantat ist gerade (00.30 Uhr) im Trans-
plantaten – zu besseren Ergebnissen führt, auch wenn
plantationszentrum angekommen, Christian C.

die HLA-Übereinstimmung schlechter ist. Die geringere
wird gerade von der Dialyse abgehängt. Der Anäs-

Ausprägung des Ischämie-/Reperfusionsschadens führt
thesist sieht angesichts der umfangreichen und

Transplant
zu einer geringeren Aktivierung der angeborenen Immu-
sorgfältigen

Checklistenuntersuchungen
keine
nität und somit zu besseren Früh- und Spätergebnissen.

Kontraindikation gegen eine Operation des Patien-
ten. Die Inspektion des Spenderorgans (linke Niere
eines 66-jährigen Spenders) zeigt jedoch bei der

Frage 447

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kaltpräparation mehrere zystische und einen soli-

? In welchen Abständen wird die Transplantabilität
den Knoten sowie eine arterielle Zweigefäßversor-
überprüft?

gung mit erheblicher Arteriosklerose des mitgelie-
ferten Aortenpatches, die sich in die Abgänge der

! Alle 3 Monate muss dem Transplantationszentrum ein beiden etwa gleichkalibrigen Nierenarterien der
frisches Patientenserum zur Überprüfung auf prä-
linken Niere fortsetzt.

existente Antikörper zugesandt werden, und alle 6

Wie reagieren Sie als Transplanteur?

Monate wird eine klinische Untersuchung auf Trans-
plantabilität durchgeführt.

! Ich entnehme den soliden Knoten und beordere eine Schnellschnittuntersuchung durch den diensthabenden Pathologen.

. . . . . . . . . .

87
i Ein Nierenzellkarzinom muss vor Transplantation ausge-

Frage 455

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

schlossen werden.

? Wie stehen Sie in diesem Fall zu der Verwendung
von Calcineurininhibitoren zur Basisimmunsup-

Frage 451
pression dieses Patienten?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Der Schnellschnitt ergibt den Befund eines 7mm

! Die Indikation von CNI sollte kritisch erfolgen.

großen Adenoms mit geringgradiger Dysplasie. Ist
die Niere transplantabel?

i Der Patient sollte auf lange Sicht möglichst CNI-frei
therapiert werden, da deren Nephrotoxizität das ohnehin

! Aus Sicht des histologischen Knotenbefundes: ja.

marginale Organ weiter beeinträchtigt.

i Nicht selten zeigen ältere Nieren blande zystische Be-
funde. Daher ist der solide Knoten wesentlich verdächti-

Frage 456

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ger. Auch Adenome kommen im erhöhten Alter vermehrt
vor. Diese gewinnen aufgrund ihrer Größe Malignitäts-

? Weder intra- noch unmittelbar postoperativ zeigt
die transplantierte Niere Funktion. Die Ultra-
kriterien (über 10 mm).

schalluntersuchung zeigt keine Auffälligkeiten.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Frage 452

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Es handelt sich am ehesten um eine ATN (akute tu-

? Welche weitere Information möchten Sie vom Pa-
buläre Nekrose) oder einen Konservierungsschaden
thologen haben?

mit verzögerter Funktionsaufnahme (= delayed graft
function, DGF).

! Wie viele Glomerula sind im normalen Nierengewebe intakt?

i Je nach Ausmaß der Vorschädigung und des Ischämie-/

Reperfusionsschadens kommt es in bis zu 30% der Fälle
i Aufgrund der erheblichen Arteriosklerose könnte die
zu einer ATN.

Niere zu stark vorgeschädigt sein, so dass sie zu wenige
funktionstüchtige Glomerula aufweist, um für die

Transplantation geeignet zu sein.

Frage 457

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In der Ultraschalluntersuchung zeigt der Patient

Frage 453
retroperitoneal freie Flüssigkeit in der Transplan-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tatloge. Welche Differenzialdiagnosen stellen Sie

? Der Pathologe sieht bei 20 entnommenen Glome-
und welche Untersuchungen führen Sie zur Diag-
rula 4 verödet. Verhindert dies die Transplantati-
nosesicherung durch?

on?

!

!

Differenzialdiagnosen sind: Nachblutung, Lymphozele

Nein.

und Urinom. Zur Diagnosesicherung wird eine Punk-
i
tion des Verhalts durchgeführt.

20 % verödeter Glomerula sind noch keine Kontraindika-
tion zur Transplantation.

i Ist er blutig, handelt es sich um eine Blutung; ist der

Inhalt serös, so wird die Bestimmung von Kreatinin im
hirurgie

Sondermaterial differenzialdiagnostisch zum Ziel führen.

C

Frage 454

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie verhalten Sie sich bezüglich der Arterioskle-

Frage 458
meine
rose?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Das Punktat ist serös und enthält Kreatinin von

Der arteriosklerotische Aortenpatch sollte reseziert

8,1 mg/dl (Serumkreatinin 7,9 g/dl). Welche Diag-

Allge
werden. Die patchlosen Nierenarterien sollten in
nose stellen Sie jetzt?

„Common-Channel“-Technik zu einem gemeinsamen

Gefäß anastomosiert werden.

! Lymphozele.

i Cave: Die linke Niere hat kürzere Arterien! Daher sollten
i Therapeutisch kann man versuchen die Lymphozele
eine möglichst sparsame Kürzung der Arterien stattfin-
ultraschallgestützt abzupunktieren.

den, jedoch stenosefreie Lumina resultieren. Die in

„Common-Channel“-Technik zusammengeführten Arte-
rien werden intraoperativ wie bei der Lebendspende
anastomosiert.

88

. . . . . . . . . .

Frage 459

Frage 464

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nach zweifacher Punktion ist der Verhalt in einer

? Nach knapp einjähriger Listung erhält der Patient

Größe von 7,5 × 8 × 5 cm nachgelaufen. Wie gehen
ein Spenderorgan einer 27-jährigen Multiorgan-

Sie vor?

donorin. Bei der Explantation wird eine akzessori-
sche linke Leberarterie gefunden. Wie häufig ist

! Es empfiehlt sich die Lymphozelenfensterung.

diese vaskuläre Aberration und kann sie ligiert
i
werden?

Diese kann u. U. auch laparoskopisch erfolgen.

! In ca. 15–20% findet sich eine akzessorische linke oder rechte Leberarterie. Diese darf nicht ligiert wer-

Frage 460

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

den, sondern muss zur Anastomosierung erhalten

? Welche therapeutischen Optionen hätten Sie bei
bleiben.

einer (Transplantat-)Ureternekrose?

i Eine akzessorische linke Leberarterie kommt meist aus

!

der A. gastrica sinistra und wird bei der Entnahme in

–

Nekrosektomie und Neuanlage der Ureteroneo-
ihrer Kontinuität belassen. Eine akzessorische rechte Le-
zystostomie,
berarterie entspringt meist der A. mesenterica superior.

–

Eigenureterpyelostomie,

Hier muss bei gleichzeitiger Pankreasentnahme die Ar-

–

Blasenplastik nach Boari,

–

Fistelung der Niere nach außen.

terie am Pankreasoberrand abgesetzt werden und mit
dem Abgang der A. lienalis anastomosiert werden, um
i Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Ausmaß
mi dem Truncus coeliacus einen arteriellen Patch zu

(Länge) der Nekrose, dem Allgemeinzustand des Patien-
anastomosieren.

ten u. a.m.

Frage 465

Frage 461

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was geschieht mit der Gallenblase der Spender-

? Ein 50-jähriger Patient mit postethylischer Leber-
leber?

zirrhose (Child-Pugh- Stadium B) möchte zur Le-

!

bertransplantation gelistet werden. Welche Aussa-

Sie muss entfernt werden.

ge muss zur Grunderkrankung getroffen werden?

i Falls nicht bereits bei der Entnahme der Leber chole-

!

zystektomiert wurde, muss dies bei der Kaltpräparation

Eine Listung kann nur erfolgen, wenn der Patient
erfolgen.

mehr als 6 Monate Alkoholkarenz aufweist.

i Darüber hinaus muss ein stabiles soziales Umfeld ge-

19
währleistet sein.

Frage 466

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie lange darf die kalte Ischämie bei einer Perfu-

Frage 462
sion mit UW (University of Wisconsin)-Lösung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sein?

? Welche Aussage zum Stadium der Zirrhose treffen
ation

Sie in diesem Zusammenhang?

! Die kalte Ischämie sollte 8 bis max. 12 Stunden nicht überschreiten.

! Ab einem Child-Pugh-Stadium B sollte die Indikation
i
zur Lebertransplantation gestellt werden.

Kalte Ischämiezeiten sind zwar bis 24 h möglich, jedoch
sollte die Ischämiezeit bei marginaler Organqualität
i

Transplant

Eine fortgeschrittene Zirrhose mit entsprechenden Be-
möglichst kurz sein.

gleiterkrankungen erhöht das Risiko der Transplantation
erheblich.

Frage 467

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 463

? Welche venösen Anastomosierungsvarianten gibt

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

es bei der Lebertransplantation?

? Welche kardialen Erkrankungen sollten Sie in obi-
gem Fall ausgeschlossen haben?

! Die orthotope Lebertransplantation und die „Piggy-Back“-Technik.

! Am häufigsten ist beim Alkoholiker die Kardiomyo-
i
pathie.

Bei der orthotopen Lebertransplantation wird die V. cava
der Spenderleber End-zu-End mit der resezierten und
i Es folgen in der Häufigkeit koronare Herzkrankheit,
zwischenzeitlich mit Venen-Bypass versehenen Empfän-

Klappenfehler und pulmonaler Hochdruck.

ger-V.-cava anastomosiert. Bei der „Piggy-Back“-Technik
wird die Empfänger-V.-cava erhalten und die blind ver-
schlossene V. cava des Spenders mit der Lebervenen-
mündung des Empfängers anastomosiert.

. . . . . . . . . .

89

Frage 468

Frage 472

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Unter welchen Kriterien kann eine Leber gesplittet

? Welches sind die wichtigsten Kriterien zur Erfas-
werden?

sung der Transplantatfunktion?

! Die Split-Lebertransplantation kann vor allem inte-

! Der maximale Transaminasenanstieg innerhalb der
ressant sein, wenn einer der Empfänger ein Kind ist.

ersten 72 h sowie Gallefarbe und -menge innerhalb

In diesem Fall werden die beiden linkslateralen Seg-
der ersten 24 h nach Reperfusion sind die sensitivsten
mente für das Kind verwandt und die restliche rechte

Parameter.

Leber für den erwachsenen Empfänger. Be zwei er-
i
wachsenen Empfängern wird die Leber vorzugsweise

Es gibt derzeit keinen etablierten Parameter, der exakt
bei der Spenderoperation in situ geteilt. Nur bei nicht
die Transplantatfunktion widerspiegelt. Ein Fehlen des
verfetteten, guten Spenderorganen sollte eine Split-
biliären Flusses nach Ausschluss extrahepatischer Ursa-

Lebertransplantation vorgenommen werden.

chen in Kombination mit einer schlechten Syntheseleis-
tung (PChE, Quick, PTT) deutet auf eine replantations-
i Nur einer der Empfänger kann die Hilusstrukturen in
bedürftige initiale Nichtfunktion hin.

üblicher Länge erhalten. Die Transplantation einer Split-

Leber ist technisch erheblich anspruchsvoller und birgt
ein höheres Risiko intra- und postoperativer Komplika-

Frage 473
tionen in sich (Arterienstenosen, Gallengangsinsuffizien-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zen, postoperative Nachblutungen).

? Welche Möglichkeiten des apparativen Monito-
rings stehen zur Verfügung?

Frage 469

! Die tägliche sonographische Untersuchung des Trans-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

plantats in Verbindung mit der (ggf. farbkodierten)

? Die peri- und postoperative Behandlung des Le-

Doppleruntersuchung des Flusses in Pfortader, Leber-
bertransplantierten zeigt einige pathophysiologi-
arterie und -venen kann frühzeitig vaskuläre Kompli-
sche Besonderheiten; was ist zur Beatmung zu be-
kationen erkennen lassen. Bei Bedarf kann dann eine
merken?

weiterführende Diagnostik (CT, Angiographie) einge-
leitet werden.

! Um den zentralvenösen Druck in der V. cava mög-
i
lichst gering zu halten, ist die postoperative Nachbe-

Auch in der Abstoßungsdiagnostik hat bei der Trans-
atmung weitestmöglich zu vermeiden.

plantation parenchymatöser Organe die Duplexsono-
graphie einen hohen Stellenwert. Durch Messung des
i Insbesondere von der PEEP-Beatmung sollte Abstand ge-

Gefäßwiderstandsindexes (RI) kann eine frühzeitige Di-
nommen werden.

agnose gestellt werden.

Frage 470

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche medikamentöse Unterstützung macht

Sinn?

! Aprotinin (Trasylol) und Prostazyklin (Flolan).

hirurgieC
i Aprotinin wird zur Hyperfibrinolyseinhibition verabreicht, Prostazyklin ist vor allem bei marginaler Organfunktion
sinnvoll.

meine

Frage 471

Allge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie ist die postoperative Ernährung zu gestalten?

! Eine möglichst frühzeitige enterale Ernährung ist anzustreben.

i Diese verhindert Bakterientranslokationen, entlastet das RES der Leber und senkt signifikant die Inzidenz schwerer

Infektionen.

90

. . . . . . . . . .

Frage 474
i Das cholangiozelluläre Karzinom stellt jedoch aufgrund

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

seiner hohen und frühen Invasivität keine Indikation zur

Welches sind die wichtigsten Komplikationen

Lebertransplantation dar.

nach Lebertransplantation?

! – Gallenwegskomplikationen,

Frage 479

–

Infektionen (Cholangitis, Pneumonie),

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Nachblutung,

? Welche Immunsuppression empfiehlt sich bei Ma-

–

Thrombose der A. hepatica oder Pfortader,
lignompatienten?

–

Stenose der V. cava.

!

i

Neuere Immunsuppressiva, wie die mTOR-Inhibitoren

Nach Lebertransplantation sind Gallenwegskomplikatio-

Sirolimus (Rapamune) und Everolimus (Certican).

nen die häufigsten Komplikationen. Nachblutungen
werden mit 10 – 15% in der Literatur berichtet. Die
i Im experimentellen Modell hat Sirolimus aufgrund seiner

Thrombose der A. hepatica findet sich mit 2,5 – 10 %
antiproliferativen, antiangiogenetischen Wirkung viel
häufiger als die Pfortaderthrombose (0,3 – 2,2%) und die
versprechende Ergebnisse auch in der Lebertransplanta-

Stenose der V. cava (1 – 2 %).

tion erzielen können.

Frage 475

Frage 480

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie groß ist das Risiko einer akuten Abstoßung?

? Christian C. ist ein 65-jähriger Typ-2-Diabetiker
und dialysepflichtig niereninsuffizient. Neben sei-

! Das Risiko liegt im ersten Jahr bei etwa 30%; akute ner diabetischen Nephro- und Retinopathie leidet

Abstoßungen sind mit poly- und monoklonalen Anti-
er an einem höhergradigen arteriellen Verschluss-
körpern gut zu behandeln. Das Risiko einer frühen
leiden. Ist Christian C. ein Kandidat für die Pan-
chronischen Abstoßung beträgt weniger als 5 %.

kreastransplantation?

i Seit der Einführung der Calcineurin-Inhibitoren (Ciclo-

! Auf keinen Fall! Die Pankreastransplantation ist ein sporin seit 1980 und Tacrolimus seit 1994) ist der

Verfahren, das nur bei (funktionellem) Typ-1-Diabetes

Durchbruch in der Immunsuppression geglückt.

Anwendung findet.

i Bei jungen Typ-2-Diabetikern mit vorwiegendem Insu-

Frage 476

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

linmangel und nicht im Vordergrund stehender Insulin-

?

resistenz kann ebenso die Indikation gegeben sein.

Welche Überlebensprognose hat unser Patient?

! Die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nach Le-

Frage 481

19
bertransplantation beträgt derzeit – unabhängig von

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Grunderkrankung – 78 %, die der Transplantate

? Welche Vorteile bietet die simultane Transplanta-

70 %.

tion von Pankreas und Niere (SPK) beim terminal
i
niereninsuffizienten Typ-1-Diabetiker?

Nach benigner Grunderkrankung liegen diese Werte hö-
ation
her.

! Es handelt sich um ein einzeitiges chirurgisches Verfahren, das einerseits die Dialysepflicht beseitigt und
andererseits den Diabetes heilt. Zudem dient die

Frage 477

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mittransplantierte Niere als Abstoßungsmarker für

? Welches Risiko hat unser Patient bezüglich seiner
das Pankreas.

Transplant

Grunderkrankung?

i Die hohe Letalität des Diabetikers an der Dialyse wird

!

durch erfolgreiche Simultantransplantation nahezu auf

Diesbezüglich liegt ein hohes Risiko vor.

die Letalität der Normalbevölkerung zurückgeführt.

i Gerade postethylische Zirrhosen haben ein hohes Risiko
für das Wiederauftreten der Grunderkrankung.

Frage 482

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In welchen Fällen ist eine PAK (Pankreas- nach

Frage 478

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nierentransplantation) angezeigt?

? Gibt es eine Indikation bei Malignomen?

! Im Falle einer vorausgegangenen Nierentransplanta-

!

tion (z. B. Lebendspende) oder nach simultaner Pan-

Ja, für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) stellt im
kreas-Nieren-Transplantation mit Pankreasverlust.

frühen Tumorstadium I und II die Lebertransplantati-
on die ideale Therapie dar. Hier werden Heilungen mit
i im letzten Fall müssen die Patienten eine stabile Nieren-unbegrenzter Remission beobachtet.

transplantatfunktion über die letzten 3 Monate aufweise
und hoch motiviert sein.

. . . . . . . . . .

91

Frage 483

Frage 487

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches sind absolute Kontraindikationen für eine

? Welches sind die wichtigstenpostoperativen Kom-

Pankreastransplantation?

plikationen?

! Schwere Infektionen, Multiorganversagen, metasta-

! – Transplantatpankreatitis,
sierende maligne Erkrankungen, fortgeschrittene

–

Transplantat(venen)thrombose,
kardiopulmonale Erkrankungen, manifeste Alkohol-

–

Abszesse und Peritonitis,
krankheit.

–

Pankreasfisteln,

–
peripankreatitische Nekrosen,
i Zu den schweren Infektionen gehören u.a. Pneumonien

–

Pankreaspseudozysten.

und Sepsis sowie HIV und AIDS.

i In unterschiedlicher Ausprägung verursacht der Ischä-
mie-/Reperfusionsschaden eine Transplantatpankreatitis,

Frage 484
die die wichtigste postoperative Komplikation und häu-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

figste Ursache für einen frühen Organverlust darstellt.

Welches sind die Auswahlkriterien für den Pankre-
asspender?

!

Frage 488

Alter, kein Diabetes mellitus, kein Alkoholkonsum,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gewicht.

? Eine 1995 in Blasendrainagetechnik simultan pan-
i
kreas- und nierentransplantierte Patientin klagt

Das Alter sollte < 50 Jahre betragen und der BMI < 30
bei deutlich rückläufiger Ausscheidung und Krea-
sein.

tininanstieg auf Werte um 4 mg/dl über Brennen
im Unterbauch und beim Wasserlassen. Sie hat

Frage 485

Blut im Urin. Welches Problem vermuten Sie?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Was ist bei der Pankreasentnahme zu beachten?

Bei dieser Patientin liegt wahrscheinlich eine hämor-
rhagische Zystitis bei chronischer Transplantatdys-

!

funktion der Niere und nunmehr fehlender Verdün-

Bei einer Multiorganentnahme ist auf eine schonende
nung des exokrinen Pankreassekrets vor.

Behandlung des Pankreas zu achten. Nach Möglich-
keit sollte das Pankreas nicht berührt werden. Es
i 81% aller blasendrainierten Patienten erleiden irgend-
empfiehlt sich, die Milz „als Handgriff“ zu verwenden.

wann eine hämorrhagische Zystitis. Sie kann die Indika-

Die Pfortader muss ausreichend lang dem Pankreas
tion für eine Umwandlungsoperation darstellen (Um-
zugeschlagen werden, die A. lienalis abgangsnah re-
wandlung von Blasen- auf Darmdrainage).

seziert und die A. mesenterica superior möglichst mit

Aortenpatch entnommen werden.

i

Frage 489

Häufig wird der gedankliche Fehler begangen, dass die

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pfortader zur Leber gehörig sei. Dies führt oft zu der

? Welche Konsequenz hat dies für eine neuerliche

Erfordernis einer venösen Verlängerung, die jedoch mit

Listung für eine Nierentransplantation?

hoher venöser Thromboserate vergesellschaftet ist.

! Die Dringlichkeit zur Nierenretransplantation erfüllt
hirurgie
die Kriterien für eine HU(high urgent-)Listung.

C

Frage 486

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

?

HU-Lstung bedeutet, dass eine lebendbedrohliche Situa-

Wie wird bei der Pankreastransplantation das exo-
tion vorliegen muss. Die Patienten werden dann vorran-
krine Pankreassekret abgeleitet?

meine
gig innerhalb von 6 Wochen transplantiert.

! Heute wird die enterale Drainage bevorzugt, die über

Allge
eine Seit-zu-Seit-Duodenojejunostomie angelegt

Frage 490
wird. Seltener praktiziert wird die Blasendrainage, bei

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der das Spenderduodenum Seit-zu-Seit mit der Emp-

? Die 29-jährige Kerstin S.leidet an einer IgA-Neph-
fängerblase anastomosiert wird. Mittlerweile ohne
ritis und ist bereits seit einem Jahr dialysepflichtig
klinische Bedeutung ist die Gangokklusionstechnik.

niereninsuffizient. Ihre Mutter und Geschwister
i
haben leider eine andere Blutgruppe, aber ihre

Bei der historisch ältesten Technik (Gangokklusion) wird
beste Freundin Silke K. würde ihr gerne eine

Prolamin in den Ductus Wirsungianus des segmental

Niere spenden. Ist diese Spende nach dem Trans-
entnommenen Pankreas injiziert und somit eine pro-
grammierte Nekrose des exokrinen Apparates erzeugt.

plantationsgesetz möglich?

Einige so transplantierte Pankreata funktionieren noch

! Ja.

heute.

92

. . . . . . . . . .

i Der Gesetzgeber schreibt vor, dass „die Entnahme von
i Aus diesem Grund wird die arterielle Anastomose übli-

Organen, die sich nicht wieder bilden können, nur zu-
cherweise mit verzögert resorbierbarem, anstatt nicht-
lässig ist zum Zweck der Übertragung auf Verwandte
resorbierbarem Nahtmaterial angelegt. So bleibt nach
ersten und zweiten Grades, Ehegatten, Verlobte oder

Auflösung des Fadens im Falle der Entwicklung einer
andere Personen, die dem Spender in besonderer per-

Stenose die Möglichkeit zur sekundären PTA.

sönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen.“

Frage 494

Frage 491

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Eine 24-jährige Patientin wird mit akutem Leber-

? Im Rahmen der Transplantationsvorbereitung
versagen auf die Intensivstation einer Universi-
wird festgestellt, dass die genetische Übereinstim-
tätsklinik aufgenommen. Es zeigt sich ein fulmi-
mung bei den Freundinnen sich lediglich auf die
nanter Verlauf, der eine Lebertransplantation un-
gemeinsame Blutgruppe begrenzt; ansonsten
umgänglich macht. Die Patientin erfüllt jedoch
zeigt das HLA ein komplettes Mismatch auf allen
nicht die Kriterien für eine dringliche Listung. Ihr

4 Loci. Muss Kerstin jetzt befürchten, dass Silkes

49-jähriger gesunder Vater erklärt sich sofort be-

Niere schlechtere Aussichten hat, als ein gut pas-
reit, sich einer Leberlebendspende-Operation zu
sendes Organ eines hirntoten Spenders?

unterziehen. Sofern die durchgeführten Vorunter-

!

suchungen keine Kontraindikationen ergeben,

Nein.

welcher Teil der Leber wird dem Vater entfernt?

i Die Kürze der kalten Ischämiezeit bei der Lebendspende

! Der Vater wird einer Hemihepatektomie rechts un-
hat wesentlich größere Vorteile als eine bessere HLA-
terzogen.

Übereinstimmung bei einer deutlich länger konservierten

Niere eines hirntoten Spenders.

i Er spendet hierbei etwa 60% seines Lebervolumens.

Frage 492

Frage 495

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Silke wundert sich: Tatsächlich bietet man ihr an,

? Wo sollte eine solche Transplantation stattfinden?

die Niere auf „minimal invasivem Weg“ zu ent-
nehmen. Welche Möglichkeiten zur Spender-

! Nur in ausgewählten Zentren mit großer Erfahrung.

nephrektomie gibt es?

i Hierbei ist eine große Erfahrung bei Leberresektionsver-

! Neben dem Flankenschnitt mit retroperitonealem
fahren Grundvoraussetzung. Aufgrund des hohen ethi-
und dem Rippenbogenrandschnitt mit transperito-
schen Anspruchs der Leber-Lebendspende sollte diese auf
nealem Zugang kann die Spenderniere laparoskopisch
wenige ausgewählte Zentren begrenzt bleiben.

19
oder retroperitoneoskopisch assistiert entnommen
werden. Lediglich zur Entnahme muss ein kleiner

Schnitt an kosmetisch günstiger Stelle angelegt wer-

Frage 496
den.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Eine Mutter möchte ihrer 8-jährigen Tochter mit
ation

Prinzipiell gibt es 23 verschiedene Verfahren der Neph-

Morbus Wilson einen Teil ihrer Leber spenden.

rektomie, die sich z. T. aber nur geringfügig unterschei-

Welcher Leberteil würde bei der Spenderoperation
den. Derzeit werden die Ergebnisse der minimal invasi-
entnommen werden?

ven Verfahren gegen die offenen Verfahren getestet. Da
die Komplikationsrate bei den offenen Verfahren sehr

! Für eine Transplantation vom Erwachsenen auf ein
klein ist, ist eine Überlegenheit der minimal invasiven

Transplant

Kind genügt die Resektion der beiden linkslateralen

Methoden nur auf der Basis des postoperativen Schmer-

Segmente II und III.

zes und der kosmetischen Wundbefunde möglich.

i Diese Operation zeigt eine erheblich geringere Kompli-
kationsrate als die Erwachsenenspende.

Frage 493

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches sind die operativ-technischen Unter-

Frage 497
schiede zwischen Nierenlebendspende und der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organtransplantation vom hirntoten Spender?

? Wie hoch ist die Letalität für den Spender bei der

Leberlebendspende?

! Bei der Lebendspende sind die entnommenen Gefäße

!

kürzer und ohne Patch, d. h. die Anastomosen unter-

Nach Zusammenfassung aller bisherigen Leberle-
liegen einer größeren Stenosegefahr.

bendspenden ist die Letalität mit unter 1 % (0,31 %)

anzunehmen.

. . . . . . . . . .

93

i Grundsätzlich sind metaanalytisch ermittelte Daten mit

Vorsicht zu betrachten. Auch wurden bei dieser Be-
trachtung linkslaterale Resektion und Hemihepatektomie
rechts zusammengefasst, obschon es sich hierbei um
deutlich unterschiedliche Operationsrisiken handelt.

Frage 498

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Mit welchen Komplikationen ist beim Spender zu
rechnen?

! Die häufigsten Komplikationen sind: Blutungen, Infektionen, Gallelecks, ggf. mit der Notwendigkeit von

Reoperationen.

i Die Komplikationsrate ist im internationalen Schrifttum
mit 5 – 10% vertretbar gering. Jedoch sind diese Kompli-
kationen ernst zu nehmen, da mit dem Spender ein Ge-
sunder einer ansonsten nicht erforderlichen Operation
unterzogen wird.

hirurgieC
meine

Allge

94

. . . . . . . . . .

Grundlagen des endoskopischen Operierens

Frage 499

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Nein.

? Wer legte erstmals ein Pneumoperitoneum zur
i
intraabdominellen Inspektion der Bauchhöhle an.

Bei laparoskopischen abdominalchirurgischen Operatio-
nen beeinflussen sowohl die Allgemeinanästhesie als

! Georg Kelling.

auch die Operation bzw. die Anlage des Pneumoperito-
neums das Herz-Kreislauf-System. Hierbei überwiegt der
i Am 23. September 1901 demonstrierte der Dresdner

Effekt der Allgemeinanästhesie aufgrund der negativ

Chirurg und Gastroenterologe Georg Kelling
inotropen und vasodilatierenden Wirkungen der volatilen

(1866 – 1945) auf der 73. Versammlung der Deutschen
und intravenösen Anästhetika jedoch bei weitem. Der

Naturforscher und Ärzte in Hamburg die erste Laparo-
herzgesunde Patient kann die Belastungen des Herz-
skopie, die er damals „Cölioskopie“ nannte. Er hatte die

Kreislauf-Systems durch die Anlage eines Pneumoperito-
geniale Idee, seine Apparatur zur Luftinsufflation mit
neums problemlos kompensieren.

dem 1877 in Dresden entwickelten Zystoskop von Nitze
ns

(1848 – 1906) zu kombinieren, um auf diese Weise das
re

Abdomen eines Hundes zu inspizieren. Das war die Ge-

Frage 503

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rie
burtsstunde der Laparoskopie. Dem Internisten Hans

Christian Jacobaeus (1879 – 1937) in Stockholm blieb es

? Stellen kardiovaskuläre Vorerkrankungen eine

Ope

Kontraindikation für die Laparoskopie dar?

1910 vorbehalten, erstmalig beim Menschen ein
n

Pneumoperitoneum angelegt und mit dem Nitze-Zysto-

! Nein.

skop das Abdomen inspiziert zu haben. Er nannte seine
che

Methode „Laparoskopie“.

i Grundsätzlich kann ein kardiovaskulär vorerkrankter Pa-
opis
tient ebenfalls von den Vorteilen der laparoskopischen
sk

Methode profitieren. Vorraussetzung ist allerdings eine

Frage 500

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

enge Kooperation mit den Internisten zur präoperativen
ndo

? Welche Auswirkungen hat das Pneumoperito-

Optimierung der Herz-Kreislauf-Funktion, um das Ope-
e
neum auf das Herzminutenvolumen?

rationsrisiko zu minimieren.

des

! Die Anlage eines Pneumoperitoneums führt zu einer
n

Verminderung des Herzminutenvolumens.

Frage 504

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Aus vielfältigen tierexperimentellen und klinischen Studi-

? Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei einem Pa-
tienten mit erheblichem kardiovaskulärem Risiko-
en wird übereinstimmend berichtet, dass nach Anlage
eines Pneumoperitoneums das Herzminutenvolumen
profil vor einer geplanten Laparoskopie?

Grundlage
abnimmt und der mittlere arterielle Druck sowie der

! Erweitertes Monitoring durch die Anästhesie wäh-

Gefäßwiderstand steigen.

rend der Laparoskopie sowie Drucklimitierung.

i Patienten mit erheblichem kardiovaskulärem Risikoprofil

20

Frage 501

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profitieren von einem invasiven Monitoring (arterielle

? Welchen Pathomechanismus macht man für die

Blutdruckmessung, Messung des zentralvenösen Drucks

Verminderung des Herzminutenvolumens durch
usw.), um die Herzfunktion, Vorlast und Nachlast zu
die Anlage eines Pneumoperitoneums verantwort-
optimieren. Gleichzeitig sollte der Chirurg intraoperativ
lich?

den verwendeten CO2-Druck möglichst niedrig halten

(< 10 mmHg).

! Eine Verminderung der Vorlast des Herzens.

i Der verminderte venöse Rückstrom bzw. die Vorlast ist

Frage 505

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

für die Reduktion des Herzminutenvolumens verant-
wortlich. Diese Veränderungen werden in erster Linie

? Obwohl Sie vor und während der Laparoskopie bei
einem herzkranken Patienten alle erforderlichen
durch den erhöhten intraabdominellen Druck verursacht

Maßnahmen getroffen haben, kommt es unter
und durch Kopfhochlage des Patienten weiter verstärkt.

den Bedingungen des Pneumoperitoneums zu
einer deutlichen Verschlechterung der Herz-Kreis-

Frage 502
lauf-Situation. Wie reagieren Sie?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Stellen kardiovaskuläre Alterationen unter den Be-

! Umstieg auf das offene Verfahren.

dingungen des Pneumoperitoneums eine Gefähr-
dung für den herzgesunden Patienten dar?

. . . . . . . . . .

95
i Sollten die getroffenen prä- und intraoperativen Maß-
i In einer Reihe von tierexperimentellen und klinischen
nahmen offensichtlich nicht ausreichen, um eine ausrei-

Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Anlage
chende Herz-Kreislauf-Funktion während der Laparosko-
eines Kapnoperitoneums zu einer Steigerung des intra-
pie sicherzustellen, muss frühzeitig konvertiert werden.

zerebralen Drucks um 5 – 8 mmHg führt. Hierbei schei-

Eine Gefährdung des Patienten durch einen verzögerten
nen eine Steigerung des arteriellen Zustroms und eine

Umstieg ist unbedingt zu vermeiden.

venöse Abflussbehinderung pathophysiologisch von Be-
deutung zu sein. Darüber hinaus führt eine Hyperkapnie
zu einer zusätzlichen Steigerung des intrazerebralen

Frage 506

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drucks. Daher sollte bei der Wahl des laparoskopischen

?

Verfahrens bei einem Patienten mit erhöhtem intrazere-

Sind während der Anlage eines Pneumoperito-
bralem Druck (z. B. nach Schädel-Hirn-Trauma) dieser
neums Veränderungen der intraabdominellen Or-
intraoperativ gemessen werden. Eine Hyperkapnie muss
gandurchblutung zu erwarten?

durch kontrollierte Hyperventilation unbedingt vermie-

!

den werden.

Ja.

i Aus vielfältigen tierexperimentellen und auch klinischen

Frage 509

Arbeiten ist bekannt, dass die Anlage eines Pneumoperi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

toneums zu einer vorrübergehenden Verschlechterung

? Welche Auswirkungen hat die Laparoskopie auf
der Leber-, Nieren und Darmdurchblutung führt. Diese
die Immunfunktion des Patienten im Vergleich

Veränderungen sind jedoch nach Ablassen des intraab-
zur Laparotomie?

dominellen Druckes rasch reversibel. Eine intra- oder
postoperative Gefährdung des Patienten, z. B. durch eine

! In tierexperimentellen und klinischen Studien wurden Darmischämie oder eine Funktionsstörung der Leber
hinsichtlich der Immunfunktion systemische Vorteile
oder der Nieren, ist nicht belegt.

und lokale intraperitoneale Nachteile der Laparosko-
pie im Vergleich zur Laparotomie gefunden.

Frage 507
i Gerade beim Einsatz der Laparoskopie im Rahmen ent-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

zündlicher Grunderkrankungen oder beim Malignom

Welche Auswirkungen hat die Anlage eines
spielt die intra- und postoperative Immunfunktion für die

CO2-Pneumoperitoneums auf die Lungenfunktion?

Prognose des Patienten eine wichtige Rolle. Die Ergeb-

!

nisse einer Reihe von Studien belegen, dass mit Reduk-

Die Compliance der Lunge wird reduziert. CO2 muss
tion des Zugangstraumas die objektiv messbare Kom-
während der Laparoskopie vermehrt abgeatmet wer-
promittierung der systemischen Immunität (IL-6, IL-10,
den.

CD4- und CD8-T-Lymphozyten u. a.) sowie die Entzün-
i Während der Anlage eines Pneumoperitoneums wird die
dungsreaktion (CRP, Leukozytenzahl, TNF-α) deutlich re-

Compliance der Lunge in Abhängigkeit von der Höhe des
duziert ist. Im Gegensatz dazu konnten zahlreiche expe-
angelegten intraabdominellen Druckes reduziert. Da-
rimentelle Studien für die Laparoskopie im Vergleich zur
durch muss während der Allgemeinanästhesie ein er-

Laparotomie eine Verminderung der intraperitonealen
höhter Beatmungsdruck zur adäquaten Ventilation auf-

Immunität über die Parameter Phagozytoseaktivität
gewendet werden. Gleichzeitig muss das durch Resorp-
oder TNF-α-Expression nachweisen. Die klinische Bedeu-
tion aufgenommene CO
tung ist zurzeit noch unklar.

2 über eine kontrollierte Hyper-
ventilation abgeatmet werden. Diesen intraoperativen

Nachteilen der Laparoskopie im Vergleich zur Laparoto-

Frage 510
mie stehen jedoch postoperative Vorteile hinsichtlich der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lungenfunktion gegenüber.

? Welche Bedeutung haben sog. „Port-Site-Metasta-
sen“ (Trokarmetastasen) bei der Laparoskopie des
kolorektalen Karzinoms?

hirurgie

Frage 508

C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Welche Auswirkungen hat die Anlage eines

Neueren Studien zufolge ist die Rate an „Port-Site-

CO

Metastasen“ nicht höher als die der Wundmetastasen

2-Pneumoperitoneums auf den intrazerebralen
meine

Druck des Patienten?

in der konventionellen Chirurgie.

! Die Anlage eines CO2-Pneumoperitoneums führt zu

Allge
einer intrazerebralen Drucksteigerung.

96

. . . . . . . . . .

i Zu Anfang der laparoskopischen Operationen des kolo-

Frage 512

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rektalen Karzinoms waren Berichte über „Port-Site-Me-
tastasen“ alarmierend und wurden zum Teil auf die An-

? Ein 10-jähriges Kind kommt unter dem Verdacht
auf eine akute Appendizitis in die chirurgische
lage des Pneumoperitoneums bzw. die Desufflation

(Chimney-Effekt) zurückgeführt. Neuere Studien zeigen

Ambulanz. Sie stellen die Indikation zur Append-
jedoch, dass die Rate der „Port-Site-Metastasen“ mit
ektomie. Ist die laparoskopische Methode geeig-
etwa 1 % ungefähr der Rate an Wundmetastasen in der
net?

offenen Chirurgie entspricht. Die Einhaltung der aus der

!

offenen Chirurgie bekannten chirurgischen Grundsätze,

Ja.

wie z. B. der „No-Touch-Technik“ scheint unabhängig von
i Der Altersgipfel der Appendizitis liegt bei 10–19 Jahren.

der Methode bei der Entstehung von Wund- oder „Port-

Entsprechend häufig steht der Chirurg vor der Frage,

Site-Metastasen“ entscheidend zu sein.

welchen operativen Zugang er beim Kind mit Verdacht
auf Appendizitis wählen soll. In der Literatur besteht Ei-

Frage 511
nigkeit darüber, dass die laparoskopische Appendekto-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mie beim Kind ab dem 5. Lebensjahr mit der gleichen

? Ist die Laparoskopiebei einer schwangeren Patien-

Sicherheit wie beim Erwachsenen durchgeführt werden
ns
tin kontraindiziert?

kann.

re

! Nein.

rie

Frage 513
i Retrospektive Untersuchungen konnten zeigen, dass eine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ope

Laparoskopie in den ersten beiden Trimestern sicher für

? Bei der Anlage eines Pneumoperitoneums steht
n

Mutter und Kind sowie hinsichtlich der bevorstehenden
grundsätzlich der Gebrauch der Verres-Nadel der

Geburt durchzuführen ist. Der Gebrauch der „offenen
offenen Präparation und Trokareinlage („offene
che

Laparoskopie“ sowie das intraoperative Kardiotoko-

Laparoskopie“) gegenüber. Ist das Eingehen mit
gramm zum Monitoring während der Operation werden
der Verres-Nadel mit einer erhöhten Komplikati-
opis
empfohlen. Aufgrund der Verdrängung intraabdominel-
onsrate behaftet?

sk
ler Organe und der damit verbundenen technischen

!

ndo

Probleme favorisieren, je nach Art der durchzuführenden

Nein.

e

Operation, die meisten Chirurgen jedoch ab dem
i

4. Schwangerschaftsmonat das offene Verfahren.

Immer wieder wird in der Literatur der Weg zur Anlage
des
eines Pneumoperitoneums diskutiert. Im Rahmen einer
n
prospektiven Studie der Schweizer Arbeitsgemeinschaft
für laparoskopische und thorakoskopische Chirurgie

(SALTS) mit 14.243 Patienten wurde die Verres-Nadel mit
der „offenen Laparoskopie“ verglichen. Es wurden insge-
samt 26 iatrogene Verletzungen ohne signifikanten Un-
terschied zwischen der Wahl des Zugangs gefunden.

Grundlage

Sowohl die offene als auch die geschlossene Anlage eines

Pneumoperitoneums birgt demnach die Gefahr von per-
forierenden Verletzungen.

20

. . . . . . . . . .

97

Qualitätssicherung

Frage 514

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i TQM ist eine auf der Mitwirkung aller ihrer Mitglieder

? Was verstehen Sie unter dem Begriff „Evidence
basierende Managementmethode einer Organisation,
based Medicine“?

die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufrie-
denstellen der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg

! Wörtlich übersetzt bedeutet er „evidenzbasierte Me-und größtmöglichen Nutzen für die Mitglieder der Or-
dizin“.

ganisation sowie für die Gesellschaft abzielt.

i In der täglichen Praxis beruht ein Großteil unseres ärztlichen Handelns nicht auf fundierten wissenschaftlichen

Frage 518

Studien. „Evidence based Medicine“ bedeutet, dass nicht

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

die Einzelmeinung oder die Expertenmeinung die Basis

? Erklären Sie den Begriff.

unseres ärztlichen Handelns darstellt, sondern dass sich
dieses auf wissenschaftliche Studien begründet, die eine

! – T steht für „total“, d.h. Einbeziehen aller Mitarmöglichst hohe Aussagekraft besitzen.

beiter bzw. Mitarbeiterinnen,

–

Q steht für Qualität der Arbeit, der Prozesse bzw.

des Unternehmens und

Frage 515

–

M steht für Management und hebt die Führungs-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

aufgabe und Führungsqualität hervor.

? Welche Studien haben den höchsten Evidenzgrad?

i Aus dem Blickwinkel der Wissenschaft kann man TQM

! Der Evidenzgrad I entspricht Ergebnissen, die in minals Führungslehre, aus Sicht des Unternehmens als Füh-
destens einer gut durchgeführten randomisierten
rungsmodell ansehen.

kontrollierten Studie erzielt wurden.

i Weitere Evidenzgrade:

Frage 519

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II-1
gut konzipierte kontrollierte Studie ohne

Randomisierung,

? Wie hat sich das Verhältnis von Qualität und Pro-
duktivität unter TQM verändert?

II-2

Kohorten- oder fallkontrollierte Studie,
möglichst von mehr als einem Zentrum,

! Von einem „Entweder-oder-Verhältnis“ zu einem sy-

II-3

Vergleich von unkontrollierten Fallstudien,
nergistischen Verhältnis bezüglich der Kosteneffi-
zienz.

III

Expertenmeinung basierend auf klinischer

Erfahrung oder deskriptiven Studien.

hirurgie
i Während in der alten Sichtweise Qualität und Produkti-

C
vität oft in einem „Entweder-oder-Verhältnis“ gesehen
wurden (man war der Ansicht höhere Qualität würde die
ine

Frage 516

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Produktivität einschränken), hat in der Sichtweise der
me

? Nennen Sie ein Beispiel für ärztliches Handeln, zu

TQM eine höhere Qualität weniger Kosten zur Folge (da
dem es keinen hohen Evidenzgrad gibt.

Nacharbeit, Verschwendung und Fehler abnehmen).

Allge

! Der Erhalt bzw. die Durchtrennung der Gastricae-
breves-Gefäße bei der laparoskopischen Fundo-

Frage 520

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

plicatio.

? Kennen Sie den Begriff „Benchmarking“?

i Diese Alternativen sind in vier randomisierten Studien

!

untersucht worden. Es zeigte sich kein Unterschied hin-

Ja. Er kann übersetzt werden mit „von anderen ler-
sichtlich der Morbidität, der Dysphagierate und des Re-
nen“.

fluxrezidivs, dennoch führen die meisten Chirurgen eine
i Innerhalb des „Benchemarking“ wird die eigene Leistung

Durchtrennung der Gefäße durch.

mit der anderer Top-Leistungsanbieter verglichen. Dabei
geht es nicht darum herauszufinden, was andere Unter-

Frage 517
nehmen erfolgreich macht, sondern es soll ein systema-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tischer Lern- und Entwicklungsprozess im eigenen Un-

? Können Sie mit dem Begriff „Total Qualitiy Ma-
ternehmen angestoßen werden.

nagement“ (TQM) etwas anfangen?

! TQM ist mit „umfassendes Qualitätsmanagement“ zu
übersetzen.

98

. . . . . . . . . .

Frage 521

Frage 525

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wenn Sie einewissenschaftliche Studie lesen, wel-

? Kennen Sie ein Scoring-System in der Chirurgie?

che Begriffe definieren die Rate eines falsch posi-
tiven bzw. falsch negativen Resultates?

! Ja, z.B. den POSSUM-Score für die Vorhersage von

!

Morbidität und Letalität.

Die Sensitivität und die Spezifität.

i POSSUM steht für „Physiologic and Operative Severity
i Die Rate der richtig positiven Resultate wird als Sensiti-Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity“.

vität bezeichnet. Darunter versteht man, wie häufig sich

Dieser Score besteht aus 12 physiologischen und 6 ope-
eine anhand eines bestimmten Tests gestellte Diagnose,
rativen Parametern und ermöglicht es, risikoadaptiert
also das Vorhandensein einer Erkrankung, als richtig er-

Morbidität und Letalität vorherzusagen.

weist (z. B. Quotient aus Personen mit positivem Tester-
gebnis unter den Kranken und der Gesamtzahl der

Kranken).

Frage 526

Die Rate der richtig negativen Resultate wird als Spezifi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tät bezeichnet. Klinisch bedeutet dies, dass ein diagnos-

? Kennen Sie weitere Beispiele?

tischer Test das Nichtvorliegen der untersuchten Krank-
heit richtig erkennen kann (z. B. Quotient aus der Per-

! Ja, den APACHE-II-Score.

sonenzahl mit negativem Testergebnis unter den Nicht-
i
kranken und der Gesamtzahl der Nichtkranken).

Dieser Score wird besonders in der Intensivmedizin ein-
gesetzt und steht für „Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation“.

Frage 522

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wo werden diese Parameter noch verwendet?

Frage 527

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Sensitivität und Spezifität werden in der ROC-Analyse

? Haben Sie schon einmal etwas von den Ranson-

Kriterien gehört?

(Receiver Operating Characteristics) verwendet.

i

!

Mit dieser Analyse wird die Qualität diagnostischer Me-

Ja. Mithilfe dieser Kriterien kann man den Schwere-
thoden verglichen.

grad der akuten Pankreatitis einschätzen.

i Ranson-Kriterien

Frage 523

Bei Aufnahme

Nach 48 h

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alter > 55 Jahre

Hämatokritabfall > 10 %

? Wann wende ich einen parametrischen Test an?

Leukozyten

Flüssigkeitsdefizit > 4000 ml

> 16.000/µl
rung

! Hierzu müssen 2 Annahmen beachtet werden:

BZ > 200 mg/dl

Ca2+ < 8,0 mg/dl (< 1,9 mmol/l)

–
bei kleinen Stichprobenumfängen müssen die

LDH > 400 IU/l

Hypoxie (pO2 < 60 mmHg)

siche

Daten aus einer normalverteilten Population

AST > 250 IU/l

Harnstoff > 5 mg/dl
stammen,

(> 1,8 mmol/l)

–
im ungepaarten Fall sollten die Varianzen unge-

Albuminabfall < 3,2 g/dl
fähr gleich groß sein.

Qualitäts
i Ist die Verteilung der Daten nicht bekannt, so finden

Frage 528

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nichtparametrische Methoden Anwendung.

? Zum Ende des Jahres 2004 werden die sogenann-
ten DRG eingeführt. Was verstehen Sie darunter?

21

Frage 524

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! DRG steht für Diagnosis Related Group. Das DRG-Sys-

? Kennen Sie Beispiele für parametrische und nicht-
tem ist ein eindimensionales Patientenklassifikati-
parametrische Verfahren?

onssystem, in dem ein Patient in jeder Behandlungs-
periode genau einer DRG-Fallgruppe zugeordnet wird.

! t-Test (parametrisch), Wilcoxon (nichtparametrisch).

Bislang wurden Patienten überwiegend über den Ta-
gespflegesatz abgerechnet; dieses neue Abrech-
i Der klassische parametrische Test ist der t-Test, gepaart nungssystem ist ein pauschalisiertes Entgeltsystem,
oder ungepaart.

welches im Wesentlichen unabhängig von der Liege-

Ein nichtparametrischer Test müsste für die Erfassung
dauer ist.

von Schmerzen angewendet werden (Wilcoxon oder
auch der Mann-Whitney-U-Test für ungepaarte Beob-
achtungen).

. . . . . . . . . .

99
i Ähnlich kostenaufwändige Behandlungsfälle werden an-

Frage 532

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hand bestimmter Kriterien, wie identische oder ähnliche

Diagnosen und/oder Eingriffe, in eine gemeinsame kos-

? Was geschieht dann?

tenhomogene Fallgruppe eingeordnet, die dann mit

!

einem Kostengewicht, d. h. einer pauschalen Größe für

Daraufhin erfolgt die Aufteilung der Fälle in bis zu
den durchschnittlichen Kostenaufwand aller Behand-
drei sog. Partitionen.

lungsfälle dieser Gruppe, versehen werden kann. Das
i – Chirurgische Partition: Leistung ist mit der Nutzung Vergütungssystem wird in allen Krankenhäusern einge-eines Operationssaales verbunden;
führt, in denen zurzeit die Bundespflegesatzverordnung

–
sonstige Partition: z. B. endoskopische Eingriffe, in-
gilt. Ausnahmen sind Leistungen, die in psychiatrischen
vasive internistische Maßnahmen ohne Nutzung

Abteilungen erbracht werden.

eines Operationssaales;

–
medizinische Partition: Fälle, die konservativ be-

Frage 529
handelt werden bzw. bei denen keine gruppenrele-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vante Prozedur erbracht wurde.

? Deckt das DRG-Entgelt die Kosten für jede Be-
handlung im Krankenhaus?

Frage 533

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nein.

? Wie wird die Komorbidität gemessen?

i Es werden alle Fälle, die im Mittel die gleichen Ressourcen verbrauchen, in einer Fallgruppe zusammengefasst.

! Das DRG-System berücksichtigt alle dokumentierten Dann erfolgt eine Unterteilung nach medizinischen Kri-Nebendiagnosen des jeweiligen Patienten. Sämtliche
terien. Jede Basis-DRG wird durch Diagnosen, Prozeduren

ICD-Codes der Nebendiagnosen werden nach ihrem
und weitere Merkmale eindeutig beschrieben, so dass

Schweregrad (je nach Ressourcenintensität) bewertet
jeder Fall aufgrund seiner individuellen Daten einer ein-
und mithilfe des sog. Comorbidity Level (CCL) in 5
zigen Gruppe zugeordnet wird. Die Kosten für eine Fall-

Stufen eingeteilt.

gruppen müssen im Mittel durch die Entgelte gedeckt
i 0 = keine Komplikation oder Komorbiditätnebendiagnose,
werden, der einzelne Fall kann dabei teurer oder billiger

5 = katastrophale Komplikation oder Komorbidität-
als der Pauschalerlös sein – der Erlös muss nur im Mittel
nebendiagnose.

für die jeweilige Fallgruppe passen.

Die CCL-Einstufung der Nebendiagnosen variiert abhän-
gig von der die Grunderkrankung beschreibenden Basis-

Frage 530

DRG.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Funktion hat der „Grouper“?

Frage 534
hirurgie

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Der Grouper ist ein Gruppierungsalgorithmus.

C

? Wie errechnet sich nun der DRG-Fallerlös?

i Mithilfe des Groupers wird ein Fall in eine entsprechende
ine

!

DRG-Fallgruppe eingeordnet.

Er errechnet sich aus dem DRG-relevanten Relativge-
wicht mal dem Basisfallpreis.

me

Frage 531
i In Deutschland gibt es je nach Erbringungsart (Haupt-

Allge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

abteilung, Belegabteilung etc.) jeweils verschiedene Re-

? Wie erfolgt die Zuordnung in die mehrheitlich or-
lativgewichte.

gansystembezogenen definierten Hauptgruppen?

Frage 535

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anhand der ICD-Hauptdiagnose erfolgt eine Zuord-
nung in die 23 Hauptgruppen (MDC bzw. HDK,

? Was verstehen Sie unter dem „Casemix“?

Hauptdiagnosekategorien).

! Der Casemix ist die Summe aller Relativgewichte aller
i Vor Eingruppierung in diese Hauptdiagnosekategorien
innerhalb einer Zeiteinheit erbrachten DRG.

wird das Vorliegen von Prioritäten geprüft. Diese sind
i
gegeben, wenn besonders aufwändige Leistungen oder

Die Gesamtsumme der effektiven Relativgewichte aller

Umstände wie Transplantationen, Tracheotomie bzw.

Fälle einer Fachabteilung oder eines Krankenhauses er-

Langzeitbeatmung, Polytrauma, HIV-Erkrankung, Alter
gibt den sog. Casemix.

weniger als 28 Tage vorliegen.

100

. . . . . . . . . .

Frage 536

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Und was ist der Casemix-Index (CMI)?

! Der Casemix-Index ist der Quotient aus dem Casemix und der Anzahl der Fälle.

i Den Casemix-Index CMI erhält man, wenn man den Ca-
semix durch die Anzahl der Fälle teilt. Diese Zahlen stel-
len eine Grundlage für Budgetverhandlungen der Kran-
kenhäuser mit den Krankenkassen dar. Dabei werden
z. B. die Zahlen aus 2003 in den Verhandlungen in 2004
für das Budget des Jahres 2005 benötigt.

Frage 537

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie errechnet der krankenhausindividuelle Basis-
fallpreis?

! Es ist der Quotient aus dem DRG-Budget und dem

Casemix-Index mal der Fallzahl.

i In der sog. „Konvergenzphase“ 2005 und 2006 werden
die hausindividuell berechneten Basisfallpreise schritt-
weise an den landesweit ermittelten Durchschnitt ange-
passt.

Frage 538

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Spielt es für den Erlös eine Rolle, ob der Patient
besonders kurz oder lange gelegen hat?

! Ja.

i Für jede Behandlung gibt es eine untere und obere

Grenzverweildauer. Wird die untere Grenzverweildauer
unterschritten gibt es einen Abschlag pro Tag, wird die
rung
obere Grenzverweildauer überschritten wird ein Zuschlag
gezahlt.

siche

Qualitäts

21

. . . . . . . . . .

101

Chirurgische Pathologie

Frage 539

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Nach neueren Studien ist die Verteilung der Metastasen

? Wie wird pathologisch ein Tumorstadium defi-
beim CUP-Syndrom folgendermaßen:

niert?

–

Abdomen: 33 %,

–

Thorax: 27 %,

! Dies geschieht mithilfe der TNM-Klassifikation und

–

Skelett: 17%,
dem Differenzierungsgrad, dem sog. Grading.

–

Lymphknoten: 14%,
i

–

ZNS: 8 %,

T steht für Infiltrationstiefe der Organwand, N für den

–

Haut: 0,3%.

Nodalstatus. In der Regel soll auch die Anzahl der befal-
lenen und der insgesamt entfernten Lymphknoten ange-
geben werden. M bezeichnet das mögliche Vorliegen von

Frage 543

Fernmetastasen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In Autopsiestudien konnte man in einigen Fällen
klären, wo diese Tumoren überwiegend ihren Ur-

Frage 540
sprung hatten. Wissen Sie in welchen Organen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was bedeutet bei einem Rektumkarzinom die

! Der häufigste Ursprungsort war die Lunge.

Klassifizierung pT3, pN0 (0/13) pMx, pL1, pV1, in-
testinales Adenokarzinom des Rektums?

i Kein Primätumor wurde in 21% gefunden, Lunge 37%,

Pankreas 11%, Magen 11 %, Kolon/Rektum 5 %, Leber

! T3 bedeutet, dass der Tumor durch die Muscularis

5 %, Niere 3 %, Ovarien 3 %, Schilddrüse 3 %.

propria in die Subserosa oder in nichtperitonealisier-
tes perikolisches oder perirektales Gewebe infiltriert.

pN0 (0/13) steht für 0 betroffene Lymphknoten von

Frage 544

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

insgesamt 13 entfernten Lymphknoten.

pMx bedeutet, dass das Vorliegen von Fernmetasta-

? Wie sieht die Therapie in einem solchen Falle aus?

sen anhand des vorliegenden Materials nicht zu be-
urteilen ist.

! Die Therapie ist abhängig von der Histologie, dem Ausmaß der Metastasierung und dem Allgemeinzu-
i pL1 bedeutet Lymphangiosis carcinomatosa, pV1 mik-
stand des Patienten.

roskopisch venöse Infiltration.

i Im Falle einer solitären Metastase eines z.B. gut diffe-
renzierten Adenokarzinoms in einem Lymphknoten oder

Frage 541
in der Leber empfiehlt sich die Resektion. Bei einer dif-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

fusen Metastasierung eines Adenokarzinoms wird in der

Was verstehen Sie unter einem CUP-Syndrom?

Regel eine Kombinationschemotherapie angewendet.

! CUP steht für Cancer of unknown Primary.

hirurgieC
i

Frage 545

Die Diagnose Malignom bei unbekanntem Primärtumor

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wird gestellt, wenn es durch Anamnese, klinische, labor-

? Wie häufig sind primäre maligne Lebertumoren in
chemische, histologische und apparative Untersuchun-

Westeuropa?

gen nicht gelingt, den Primärtumor zu identifizieren. Die
meine

!

Inzidenz von metastasierenden Tumoren unbekannten

Primäre maligne Lebertumoren sind in Mitteleuropa

Ursprungs liegt zwischen 5 – 10 %.

selten. In der Bundesrepublik Deutschland beträgt die

Allge

Inzidenz ca. 5 Fälle pro Jahr und 100.000 Einwohner.

i

Frage 542

Da die Virushepatitis in der asiatischen und afrikanischen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bevölkerung allerdings wesentlich weiter verbreitet ist, ist

? Wo treten Metastasen bei unbekanntem Primärtu-
dort die Inzidenz deutlich höher.

mor am häufigsten auf?

! Die häufigste Lokalisation ist das Abdomen, und hier sind Metastasen in der Leber führend.

102

. . . . . . . . . .

Frage 546

Frage 550

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche histologischen Differenzierungen primär

? Wie würde man bösartige Tumoren des Weichge-
maligner Lebertumoren kennen Sie?

webes korrekt bezeichnen?

! Das hepatozelluläre Karzinom stellt die häufigste Tu-

! Dies sind Sarkome.

morentität dar, gefolgt vom cholangiozellulären Kar-
zinom und dem sehr seltenen fibrolamellären Karzi-
i Weichgewebssarkome sind im Erwachsenenalter seltene
nom der Leber.

Tumoren mit einer Inzidenz von weniger als 1 Fall pro

100.000 Einwohner. Sie machen etwa 1 % aller malignen
i Undifferenzierte und gemischtzellige Karzinome, die vom

Tumoren aus. Nur 15 % aller operierten Weichteiltumo-

Leberparenchym ausgehen, sind sehr selten, ebenso das
ren sind maligne. Die relative Inzidenz der malignen

Hepatoblastom, das vor allem bei Kindern vorkommt.

Weichteiltumoren im Kindesalter ist deutlich höher.

Noch seltener ist das Hämangiosarkom der Leber, das
heute noch bei Patienten nach Thorotrast-Applikation
gesehen wird.

Frage 551

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Gibt es prädisponierendeFaktoren für diese Sarko-

Frage 547
me?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Auf dem Boden welcher Erkrankung entstehen he-

! Ja, es gibt strahleninduzierte und durch Chemikalien patozelluläre Karzinome?

induzierte Sarkome.

! Hepatozelluläre Karzinome entstehen häufig auf dem
i Strahleninduzierte Sarkome stellen weniger als 5% aller

Boden einer Leberzirrhose durch einen erhöhten

Weichgewebssarkome dar. Die Latenzzeit zwischen der

Zellumsatz in Regeneratknoten. Wesentliche Auslöser

Strahlentherapie und der Entwicklung eines Weichge-
sind Alkohol sowie Hepatitis B und C.

webssarkoms beträgt 8 – 10 Jahre. Das Risiko für be-
i
strahlte Patienten ist 8- bis 50fach erhöht. Die häufigs-

Im Gegensatz zu epidemiologischen Daten in der asiati-
ten histologischen Typen sind maligne fibröse Histiozy-
schen Bevölkerung findet man in westlichen Ländern bei
tome und Fibrosarkome.

etwa einem Drittel der Patienten weder eine Zirrhose

Auch nach chronischer Exposition mit Polyvinylchlorid
noch eine Virushepatitis.

sind Sarkome beschrieben worden. Für Dioxin und

Chlorophenolen wurde ebenfalls ein Zusammenhang mit
der Entwicklung von Sarkomen nachgewiesen. Nach der

Frage 548

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Katastrophe in Seveso 1976 wurde eine dreifach erhöhte

? Kennen Sie angeborene Erkrankungen, die für die

Sarkominzidenz berichtet.

Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms
prädisponieren?

Frage 552

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Der α1-Antitrypsin-Mangel, Hämochromatose und die

? Welche Weichgewebssarkome kennen Sie?

primär biliäre Zirrhose prädisponieren im Erwachse-
nenalter für die Entwicklung eines hepatozellulären

! Es gibt Fibrosarkome, Angiosarkome, Liposarkome,

Karzinoms.

Leiomyosarkome, Rhabdomyosarkome , das maligne

Pathologie
i Ferner hat die Tyrosinose im Kindesalter obligat die Ent-Schwannom, das maligne Paragangliom, maligne pe-
stehung eines hepatozellulären Karzinoms zur Folge.

rivaskuläre und synoviale Tumoren.

che

Auch spielt eine intrauterin oder bei der Geburt erwor-
i Rhabdomyosarkome und Synovialsarkome machen über
bene Hepatitis B eine Rolle bei der Entwicklung von he-

70 % der Sarkome bei Kindern aus, während Liposarkome
patozellulären Karzinomen im Kindesalter und bei jun-
beim älteren Patienten häufiger sind.

hirurgis
gen Erwachsenen.

C

Frage 553

Frage 549

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

22

Kennen Sie weitere Risikofaktoren für die Ent-

? Wie sieht die Klinik der Weichgewebstumoren
aus?

wicklung von primären Leberkarzinomen?

!

!

Führend ist eine schmerzlose Schwellung, die häufig

Ja.

vom Patienten erst relativ spät wahrgenommen wird.

i Vor allem Nitrosamine, Vinyl und Anabolika sind Risiko-
i Häufige Verdachtsdiagnosen lauten Hämatom, Lipom,
faktoren für die Entwicklung eines primären Leberzell-

Fibrom oder rheumatische Schwellung bzw. Muskelver-
karzinoms.

härtung.

. . . . . . . . . .

103

Frage 554

Frage 556

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche apparativen diagnostischen Maßnahmen

? Welches ist das Prinzip der chirurgischenTherapie
würden Sie einleiten?

eines Sarkoms?

! An erster Stelle ist die Sonographie, gefolgt von der

! Prinzipiell ist immer eine chirurgische Entfernung MRT zu nennen.

weit im Gesunden anzuraten.

i Konventionelle Röntgenaufnahmen sind in den letzten
i Eine weite Resektion bedeutet, dass der Tumor mit einem

Jahren weit in den Hintergrund getreten. Führend ist die

Sicherheitsabstand von 2 – 5 cm reseziert wird. Das Ein-

MRT-Untersuchung, da sie die Weichgewebe besonders
halten dieses Abstandes ist häufig an den seitlichen Re-
gut darstellen kann. Liegen sarkomverdächtige Tumoren
sektionsrändern, aber nicht immer in der Tiefe möglich.

in der Nachbarschaft großer Gefäße, ist möglicherweise

Hier ist jedoch nicht der absolute Sicherheitsabstand am
eine Angiographie oder eine MR-Angiographie zu emp-
wichtigsten, sondern das operative Vorgehen entlang
fehlen.

anatomischer Grenzstrukturen und die Resektion des

Tumors unter Mitnahme mindestens einer gesunden,
nicht vom Tumor befallenen Schicht. Bei einer Resektion

Frage 555

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

knapp im Gesunden ist die Rate an Lokalrezidiven deut-

?

lich erhöht. Ist ein solches Vorgehen erforderlich, weil

Ist eine präoperative Tumorsicherung anzuraten?

z. B. lebenswichtige Strukturen nicht mit entfernt werden

!

können, ist eine zusätzliche Radiotherapie notwendig.

Hier gibt es unterschiedliche Auffassungen:

Ist der Tumor sehr klein und gut in toto entfernbar, so
ist das primäre Vorgehen die radikale Exzision im

Gesunden. Ist der Tumor größer, empfiehlt sich eine

Inzisionsbiopsie oder eine Stanze zur histologischen

Sicherung.

i Das Risiko von Implantationsmetastasen entlang des

Biopsiekanals ist gegeben. Wichtig ist deshalb, dass die

Biopsiestelle bei der späteren Tumorresektion mit ent-
fernt wird.

hirurgieC
meine

Allge

104

. . . . . . . . . .

Organbezogene

Chirurgie

Hals

Frage 557

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die Symptome entstehen durch Kompression des zum

? Was ist die Grundlage der medianen Halszyste?

Arm ziehenden Gefäß-Nerven-Bündels durch die Rippe.

Eine Verstärkung bei Hyperextension und Abduktion ist

! Mediane Halszysten sind Rudimente des Ductus thy-
möglich.

reoglossus mit Schleimproduktion.

i Der distale Anteil des Ductus thyreoglossus findet sich

Frage 562

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gelegentlich als Lobus pyramidalis. Kranial hiervon gele-
gene Anteile imponieren meist durch Schleimproduktion

? Welches sind die Differenzialdiagnosen beim neu-
rovaskulären Kompressionssyndrom des Halses?

mit Ausbildung prallelastischer Zysten. Relevant ist die
nahe Beziehung zum Zungenbein.

! Gefäßerkrankungen (Aneurysma, Thrombose), Wir-
belsäulenverletzungen (degenerativ), Rückenmarker-
krankungen, axilläre und supraklavikuläre Tumoren.

Frage 558

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i Beim neurovaskulären Kompressionssyndrom bedarf es

Wie behandle ich eine mediane Halszyste?

einer exakten diagnostischen Klärung und des Aus-

!

schlusses der genannten Differenzialdiagnosen.

Die Therapie besteht in der vollständigen Exstirpation
der Zyste bzw. des Fistelganges ggf. unter Mitresek-
tion des mittleren Anteils vom Zungenbein.

Frage 563

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Der Ductus thyreoglossus reicht bis zum Foramen cae-

? Welche notfallmäßigen oder geplanten operativen
cum am Zungengrund. Ggf. ist die Resektion bis zum

Zugangswege zu den oberen Atemwegen gibt es?

Foramen caecum erforderlich.

! Koniotomie, plastische Tracheostomaanlage, nicht-
plastische Tracheostomaanlage, Punktions- oder Dila-

Frage 559

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tationstracheotomie.

? Was ist die Grundlage einer lateralen Halszyste?

i Eine neue Alternative ist die Punktionstracheotomie, die aber heutzutage immer noch die Ausnahme darstellt.

! Es handelt sich um eine unvollständige Rückbildung Der klassische Zugangsweg, das gesicherte Vorgehen
der in der frühen Embryonalentwicklung entstehen-
mittels plastischer Tracheotomie, ist heute noch der
den Kiementaschen.

Goldstandard.

i Laterale Halszysten fisteln häufig zur Halsoberfläche; die Fistel liegt stets am Vorderrand des M. sternocleidomas-

Frage 564
toideus.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Basisdiagnostik ist präoperativ vor Schild-
drüsenoperationen zu fordern?

Frage 560

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! – fT
hirurgie

?

3, fT4, TSH,

Welche Differenzialdiagnose ist bei Halsfisteln zu

–

Ultraschall,

C
erwägen?

–

Laryngoskopie,
ne

!

–

Serumcalcium.

Lymphome bei Systemerkrankungen, Lymphadenitis,

Tumoren.

i Dies ist die Minimalanforderung an die Schilddrüsendiag-
oge
i
nostik, die bei gezielter Fragestellung ergänzt werden

In erster Linie ist an Lymphome im Rahmen der Sys-
muss durch Szintigraphie, Antikörperdiagnostik, CT u. a.

temerkrankungen zu denken. Lymphknotenvergrößerun-
gen in anderen Körperregionen sind zu beachten.

Frage 565

Organbez

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 561

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Informationen erwarten Sie von der Sono-

?

graphie der Schilddrüse?

Welche Symptome kann eine Halsrippe verursa-
chen?

! Sie gestattet eine sehr genaue Größenbestimmung.

!

Es lassen sich diffuse oder umschriebene Verände-

Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, arterielle Durch-
rungen des Parenchyms nachweisen.

blutungsstörungen, venöse Abflussbehinderungen.

106

. . . . . . . . . .

i Die Größe lässt sich exakter feststellen als klinisch. Die

Frage 570

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Echogenität gestattet die Differenzierung von Krank-
heitsbildern, z. B. Morbus Basedow versus Struma diffu-

? Welches sind die typischen Symptome der Hyper-
thyreose?

sa. Es lassen sich Zysten von soliden Knoten unterschei-
den. Die Dignitätskriterien sind sonographisch allerdings

! Sinustachykardie und Arrhythmie, Gewichtsverlust
nicht in allen Fällen sicher zu erheben.

und Wärmeintoleranz, Tremor, Durchfälle, Unruhe.

i Es findet sich eine Struma, bei ausgeprägter Hyperthy-

Frage 566

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

reose auskultatorisch ein Schwirren. Es zeigen sich eine

? Welche Untersuchungen sind zusätzlich sinnvoll

Sinustachykardie, gelegentlich tachykarde Rhythmusstö-
bei sonographisch nicht einschätzbarer Ausdeh-
rungen und eine große Blutdruckamplitude. Die Haut ist
nung einer Struma nach retrosternal?

warm und feucht; die Patienten klagen über Haarausfall,

Durchfälle, Gewichtsverlust, Unruhe, Muskelschmerzen

! Röntgen-Thorax a. p. und seitlich, CT-Thorax, MRT, und Tremor.

Szintigraphie!

i Sehr exakt lässt sich die intrathorakale Ausdehnung

Frage 571

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mittels CT und MRT darstellen. Die MRT hat insbesondere
bei Hyperthyreose den Vorteil, dass keine Kontrastmit-

? Welches sind die OP-Indikationen bei Knotenstru-
ma?

telapplikation erforderlich ist.

! – Mechanische Komplikationen,

Frage 567

–

Malignitätsverdacht,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Überfunktion,

? Welche Untersuchung ist bei großer, lange beste-

–
mediastinale Ausdehnung.

hender Struma mit hochgradiger Trachealeinen-
i Insbesondere die Größe der Struma mit mechanischer
gung präoperativ nützlich?

Beeinträchtigung und intrathorakaler Ausdehnung ist

!

eine Indikation zur Operation. Der Malignomverdacht ist

Der Valsalva-Versuch.

ggf. durch weiterführende Diagnostik, z. B. Zytologie, zu
i Im Valsalva-Versuch lässt sich eine Tracheomalazie ob-
erhärten.

jektivieren. Ggf. wäre dann intraoperativ die Anlage von

Ausziehnähten erforderlich.

Frage 572

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 568

? Welches sind die Therapiealternativen in der Be-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

handlung der Knotenstruma?

? Welche operativen Zugangswege zur intrathoraka-

!

len Struma gibt es?

Jodidtherapie,

Thyroxintherapie,

! – Sternotomie, partiell oder total,

Jodid und Thyroxin,

–

Thorakotomie.

Radiojodtherapie,

Operation.

i Bei vorderer mediastinaler Ausdehnung ist die Sternoto-
i
mie zu bevorzugen. Bei retromediastinaler intrathoraka-

Der Patient ist stets über die Therapiealternativen auf-
ler Struma ist der thorakale Zugang möglich.

zuklären. Häufig ist die Operationsindikation relativ und
der Patient mit in die Entscheidung einzubeziehen. Grö-
ße, Funktionsstörung und Malignomverdacht sind die

Frage 569
entscheidenden Parameter.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie ist eine Struma definiert?

Frage 573

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eine Vergrößerung der Schilddrüse über die Norm.

? Welches sind die Therapiealternativen bei der Hy-
i Das normale Schilddrüsenvolumen beträgt bei Frauen
perthyreose?

18 ml, bei Männern 25 ml.

Hals

! Thyreostatika, Radiojodtherapie, Operation.

i – Radiojod: keine begleitenden kalten Knoten,

– Thioharnstoff: cave allergische Komplikationen,

23

–

Operation: sofortige Wirkung und verbesserte Me-
chanik, aber OP-spezifische Komplikationen.

. . . . . . . . . .

107

Frage 574

Frage 578

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Die Schilddrüsenchirurgie ist die Domäne der

? Was ist das operative Therapieziel bei der Knoten-

Elektivchirurgie. Welche Notfallindikationen zur
struma?

Strumaoperation kennen Sie?

! Die sichere Beseitigung der knotigen Veränderungen

! – Akute Erstickungsgefahr bei Trachealstenose oder und die sichere Beseitigung der Funktionsstörung.

Tracheomalazie,
i

–
thyreotoxische Krise.

Prinzip ist die morphologie- und funktionsgerechte Re-
sektion mit Erhalt von normalem Schilddrüsenrestgewe-
i Die akute Erstickungsgefahr droht bei Trachealstenose,
be, wenn möglich mit postoperativer funktioneller Eu-
insbesondere bei Malignomen, z. B. anaplastischem Kar-
thyreose (Restgröße > 8 – 10 ml).

zinom oder Lymphom. Die thyreotoxische Krise tritt ty-
pischerweise mit 4 – 6 Wochen Latenzzeit nach einer

Jodkontamination auf.

Frage 579

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? An welche Diagnose denken Sie, wenn bei einem

Frage 575

Patienten eine diffuse Struma und eine Hyperthy-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

reose diagnostiziert werden?

? Welches ist das Operationsverfahren bei thyreoto-
xischer Krise?

! Morbus Basedow.

! Die subtotale oder totale Schilddrüsenentfernung.

i Typisch ist die Merseburger Trias mit Struma diffusa,

Tachykardie und Exophthalmus.

i Bei thyreotoxischer Krise im Rahmen des Morbus Base-
dow ist in aller Regel eine konservative Beherrschung
möglich. Im Gegensatz dazu ist bei Jodkontamination

Frage 580

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

älterer Patienten, insbesondere mit autonomer Knoten-
struma, die Operation in Kombination mit der konser-

? Wie sichern Sie die Diagnose des Morbus Base-
vativen Therapie lebensrettend.

dow?

! – Klinisch, laborchemisch (Antikörper MAK und

Frage 576

TRAK) und morphologisch;

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

(Ultraschall).

? Wie sieht die Therapie der thyreotoxischen Krise
i
aus?

–

Klinisch: Konstellation von Struma, Hyperthyreose,

Tachykardie und endokriner Orbitopathie sowie prä-

! Intensivmedizinische Behandlung, Operation, thyreo-tibiales Myxödem;
statische Therapie und symptomatische Behandlung.

–
laborchemisch: TSH-Rezeptor-Antikörper positiv in

80 %, TPO-Antikörper in 70%;
i Eine intensivmedizinische Überwachung, gefolgt von ra-

–
sonographisch: echoarme Struma diffusa.

scher Operation – möglichst subtotaler oder totaler

Thyreoidektomie – ist anzustreben. Bis dahin erfolgen
die thyreostatische Behandlung mit Thiamazol

Frage 581

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 – 80 mg 3 × täglich i. v. sowie die symptomatische

Behandlung mit Propanolol, Prednisolon, Flüssigkeits-

? Sind Schilddrüsenantikörper spezifisch für die im-
munogenen Schilddrüsenerkrankungen?

und Elektrolytsubstitution, Fiebersenkung.

hirurgieC

! Nein. Typischerweise sind sie beim Morbus Basedow
ne

Frage 577

(TRAK) und bei der Hashimoto-Thyreoiditis (TPO-An-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tikörper) erhöht. Mäßig erhöhte Titer von TPO-Anti-
oge

? Was sind bevorzugte Indikationen für die Radio-
körpern gibt es aber auch bei nicht immunogenen
jodtherapie?

Schilddrüsenerkrankungen und Gesunden.

!

i TSH-Rezeptor-Antikörper sind bei Morbus Basedow in

Hauptindikation ist die uni- oder multifokale Autono-
mie.

80 % erhöht, bei Hashimoto-Thyreoiditis und bei Gesun-
den selten. TPO-Antikörper sind bei Morbus Basedow in

Organbez
i Neben der szintigraphisch gesicherten fokalen oder dif-

70 % erhöht, bei Hashimoto-Thyreoiditis in bis zu 90%
fusen Autonomie sind ein Z. n. Voroperation der Schild-
erhöht. Gelegentlich sind TPO-Antikörper auch erhöht
drüse, ein hohes Operationsrisiko und eine bereits vor-
bei funktioneller Autonomie, anderen Autoimmuner-
liegende Rekurrensparese Indikationen für eine Radio-
krankungen und Gesunden.

jodtherapie.

108

. . . . . . . . . .

Frage 582
i Sonographisch würde sich bei einem Malignom ein

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

echoarmer oder komplexer Knoten mit unscharfer Be-

Welche Therapieoptionen bestehen bei Morbus
grenzung zeigen, szintigraphisch ein kalter Knoten. Die

Basedow?

Zytologie sichert in 80 – 90 % die Diagnose.

! Thyreostatische Behandlung mit Thiamazol oder Car-bimazol, ggf. zusätzlich mit Betablockern. Falls erfor-

Frage 587
derlich Behandlung der endokrinen Orbitopathie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Was wäre das operative Vorgehen bei kaltem Kno-

Therapiealternativen zur Thyreostatikatherapie und Be-
ten und suspekter Zytologie?

tablockern sind Operation und Radiojodtherapie.

! Hemithyreoidektomie und Schnellschnitt.

Frage 583
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bei suspekter Zytologie besteht eine klare Operationsin-

? Wann besteht eine Operationsindikation beim
dikation. In Abhängigkeit vom zytologischen Befund

Morbus Basedow?

kann die Schnellschnittuntersuchung unsicher sein (DD
follikulärer Tumor). Daher sollte die Lobektomie und ggf.

!

eine Nachoperation kontralateral geplant werden.

Bei großer Struma, medikamentös therapierefraktä-
rer Struma, Medikamentenunverträglichkeit, jungem

Lebensalter, ausgeprägter endokriner Orbitopathie.

Frage 588
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bei rezidivierender oder persistierender Hyperthyreose ist
die ablative Therapie indiziert. Bei großer Struma und

? Wie ist das therapeutische Vorgehen bei der Diag-
nose follikuläre Neoplasie?

jungem Lebensalter ist die OP der Radiojodtherapie vor-
zuziehen. Es werden gute Ergebnisse der endokrinen Or-

! Operation.

bitopathie mit bis zu 70% Besserung erzielt.

i Zur sicheren Dignitätsklärung ist immer die Operations-
indikation gegeben. Die Differenzialdiagnose follikuläres

Frage 584

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adenom versus follikuläres Karzinom ist zytologisch

? Welches ist die Standardoperation für die Base-
nicht möglich. Erst die definitive Histologie ergibt hier
dow-Struma?

endgültige Sicherheit. Auch im Schnellschnitt liegen die
falsch negativen Befunde über 20 %.

! Die subtotale oder totale Thyreoidektomie.

i In Abhängigkeit von der Ausgangsgröße ist die weitest-

Frage 589

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gehende Parenchymreduktion anzustreben. Maximaler

Rest zur Vermeidung einer persistierenden oder Rezidiv-

? Welche Schilddrüsenmalignome gibt es?

hyperthyreose ist ein Gesamtschilddrüsenrest von < 5 ml.

! Papilläres Karzinom 70–80%,follikuläres Karzinom

20 – 25 %,medulläres oder C-Zell-Karzinom ca.

Frage 585

5 %,anaplastisches Schilddrüsenkarzinom unter

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 %,darüber hinaus Lymphome, andere Tumoren und

? Ein junger Mann von 28 Jahren bemerkt einen neu

Metastasen.

aufgetretenen festen Knoten im Bereich der
i

Schilddrüse. Woran denken Sie?

Über die Jahre kam es zu einer langsamen Zunahme des
papillären Karzinoms und einer Abnahme des follikulä-

! An ein Schilddrüsenkarzinom.

ren und anaplastischen Karzinoms. Eine Besonderheit ist
die follikuläre Variante des papillären Karzinoms.

i Ein derber solitärer Knoten bei einem jungen Mann ist
prinzipiell malignomverdächtig. Zu beachten sind

Lymphknotenvergrößerungen zervikal oder supraklavi-

Frage 590

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kulär.

? Wie sieht die Standardoperation beim gesicherten
papillären Schilddrüsenkarzinom aus?

Frage 586

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

Hals

Totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknoten-

? Welches wären die nächsten diagnostischen
dissektion.

Schritte?

i Die totale Thyreoidektomie ist für eine adäquate Nach-

!

23

Sonographie, Szintigraphie und Punktion.

behandlung erforderlich. Die Lymphknotendissektion des
zentralen Kompartimentes (prätracheal und paratrache-
al) Level VI sollte mindestens 6 Lymphknoten umfassen.

. . . . . . . . . .

109

Frage 591

Frage 595

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sind die Gründe für eine totale Thyreoidekto-

? An welches klinische Syndrom denken Sie bei
mie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom?

einem solchen Fall?

! Multifokalität, Tumormarker, Radiojodtherapie.

! An das familiäre C-Zell-Karzinom bzw. die multiple endokrine Neoplasie Typ 2 a und Typ 2 b.

i Bei 10–30% der papillären Karzinome tritt eine Multi-
fokalität auf. Thyreoglobulin als Tumormarker ist nur bei
i Autosomal dominant vererbte Erkrankung mit Punkt-
totaler Entfernung der Schilddrüse in der Nachsorge si-
mutation im Ret-Protoonkogen, das mit hoher Penetranz
cher verwertbar. Standard ist die postoperative Radio-
zur Karzinomentwicklung führt.

jodtherapie 4 – 5 Wochen postoperativ zum exakten Tu-
morstaging. Eine Restschilddrüse erfordert dann unnötig
hohe Strahlendosen für die Ablation des Restgewebes.

Frage 596

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Untersuchung müssen Sie vor Operation

Frage 592
des C-Zell-Karzinoms unbedingt durchführen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einem Patienten wurde eine euthyreote Kno-

! Bestimmung der Katecholamine bzw. Abbauprodukte
tenstruma beidseits subtotal reseziert. Postopera-
im 24-Stunden-Urin.

tiv findet sich histologisch ein papilläres Mikro-
i 10% aller vermeintlich sporadischen C-Zell-Karzinome
karzinom von 8 mm Größe, das vollständig ent-
sind familiär. Ein Phäochromozytom muss präoperativ
fernt ist. Wie sieht die Weiterbehandlung des Pa-
ausgeschlossen werden, um operative Komplikationen zu
tienten aus?

vermeiden.

! Keine Nachoperation, thyreosuppressive Therapie,

Nachsorge.

Frage 597
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Das papilläre Mikrokarzinom (< 1 cm) ist bei vollständi-

? Welche Organerkrankungen gehören zur multip-
ger Entfernung prognostisch sehr günstig. Das Risiko der
len endokrinen Neoplasie (MEN)?

Lymphknotenmetastasierung ist sehr gering. Bei Abwä-
gung des Risikos der Nachoperation sind eine thyreo-

! C-Zell-Karzinom, Phäochromozytom, Hyperparathy-
suppressive Therapie und Nachsorge vorzuziehen.

reoidismus, mukosale Neurinome, Morbus Hirsch-
sprung.

Frage 593
i Das C-Zell-Karzinom betrifft praktisch alle diese Patien-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

ten. Das Phäochromozytom findet sich in bis zu 40%,

Wann ist beim differenzierten Schilddrüsenkarzi-
der Hyperparathyreoidismus in etwa 10 % der Patienten.

nom die Standardoperation um eine sog. modifi-

Morbus Hirschsprung ist selten. Mukosale Neurome sind
ziert radikale Neck Dissection zu erweitern?

spezifisch für MEN 2 b.

! Beim lokal fortgeschrittenen differenziertem Schilddrüsenkarzinom und bei Lymphknotenmetastasie-

Frage 598
rung des lateralen Kompartimentes.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Wie ist die Prognose des C-Zell-Karzinoms einzu-

T3- und T4-Tumoren haben ein hohes Risiko der
schätzen?

Lymphknotenmetastasierung von über 50 % im lateralen
hirurgieC

Kompartiment. Hier ist die prophylaktische Neck Dis-

! Die Prognose ist mäßig gut.

section indiziert. Bei suspekten Lymphknoten oder biop-
ne
tisch gesicherter Metastase im lateralen Kompartiment
i Im Vergleich zu papillären und follikulären Schilddrü-
besteht die klare Indikation zur Neck Dissection.

senkarzinomen hat das C-Zell-Karzinom eine schlechtere
oge

Prognose mit einer 10-Jahres-Überlebensrate von etwa

60 – 65%.

Frage 594

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organbez

? Ein Patient mit einem solitären kalten Knotenwird

Frage 599
hormonchemisch untersucht. Hierbei findet sich

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ein deutlich erhöhtes Calcitonin im Serum.

? Welches ist der minimale Operationsstandard

Woran denken Sie?

beim diagnostizierten sporadischen C-Zell-Karzi-
nom?

! Medulläres oder C-Zell-Karzinom.

! Totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknoten-
i 5% aller Schilddrüsenkarzinome sind medullär. Differen-
dissektion und modifiziert radikaler Neck Dissection
zialdiagnostisch kommt eine C-Zell-Hyperplasie in Be-
der Tumorseite.

tracht. Cave Niereninsuffizienz!

110

. . . . . . . . . .

i Die Metastasierung erfolgt bevorzugt lymphogen. Daher
i Das Risiko für Hypoparathyreoidismus und Rekurrenspa-
gilt als minimaler Standard die zentrale plus ipsilaterale
rese liegt um 5- bis über 10fach höher als beim Erstein-

Lymphknotendissektion. In manchen Zentren erfolgt
griff. Daher sollte eine kritische Indikationsstellung bei
prinzipiell die beidseitige Neck Dissection.

Malignomverdacht und großem mechanisch beeinträch-
tigendem Rezidiv erfolgen.

Frage 600

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Frage 604

Welche Operation wäre der Standard bei familiä-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rem C-Zell-Karzinom?

? Welches technische Hilfsmittel erhöht die Sicher-
heit der Rezidivoperation der Schilddrüse?

! Totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphadenek-
tomie und beidseitiger Neck Dissection.

! Das intraoperative Neuromonitoring.

i Das hereditäre C-Zell-Karzinom tritt multifokal auf. Es
i Das intraoperative Neuromonitoring gestattet nicht nur
hat die C-Zell-Hyperplasie als Präkanzerose. Daher be-
die morphologische, sondern auch die funktionelle Inte-
steht stets das Risiko der bilateralen Manifestation und
gritätsprüfung intraoperativ. Bei intaktem intraoperati-

Metastasierung.

vem Signal ist die beidseitige Operation gestattet. Bei
fehlendem intraoperativem Signal ist ein zweizeitiges

Vorgehen zu empfehlen.

Frage 601

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie gehen Sie vor, wenn Sie bei einer Operation

Frage 605
akzidentel eine Nebenschilddrüse verletzen, die

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nicht mehr gut durchblutet ist?

? Wie ist der primäre Hyperparathyreoidismus defi-
niert?

! Exstirpation und Autotransplantation.

!

i

Es besteht ein hoher Calciumspiegel bei inadäquat

Eine intraoperativ beschädigte Nebenschilddrüse wird
hohem Parathormonspiegel.

nicht der pathologischen Untersuchung zugeführt. Sie
wird gemäß den Regeln der Autotransplantation in
i Hohes Calcium und hoher Parathormonspiegel definie-
kleinste Stücke von etwa 1 mm3 zerkleinert und in Mus-
ren die Erkrankung.

keltaschen des M. sternocleidomastoideus autotrans-

Nota bene: Bei hochnormalem Calciumwert bei erhöh-
plantiert.

tem Parathormonwert liegt ein normokalzämischer Hy-
perparathyreoidismus vor.

Frage 602

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 606

? Bei einem Patienten wurde im Calcitonin-Scree- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ning ein pathologischer Wert festgestellt. Postope-

? Welche laborchemischen Untersuchungen führen
rativ nach Thyreoidektomie finden sich persistie-

Sie zur Sicherung der Diagnose Hyperparathyreo-
rend erhöhte Calcitoninwerte. Die histologische
idismus durch?

Untersuchung ergab keinen Hinweis auf C-Zell-

!

Hyperplasie. Woran denken Sie?

–

Serumcalcium und Serumphosphat,

–

Serumparathormonspiegel,

! An ein paraneoplastisches Syndrom.

–

Calcium- und Phosphatspiegel im Urin.

i
i

Calcitonin kann paraneoplastisch, insbesondere bei

Beim pHPT ist Serumcalcium hoch und Phosphat er-

Bronchialkarzinomen, kleinzelligen Karzinomen, Thy-
niedrigt; im Urin ist die Ausscheidung von Calcium und
muskarzinomen, Magen- und Pankreaskarzinomen, se-

Phosphat erhöht; das intakte Parathormon ist hoch.

zerniert werden. Es muss eine weitere Tumorsuche
durchgeführt werden.

Frage 607

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 603

? Welches sind die Differenzialdiagnosen der Hyper-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kalzämie?

?

Hals

Was ist bei der Indikation zur Operation bei Rezi-

! – Tumorhyperkalzämie,
divstruma zu beachten?

–
primärer Hyperparathyreoidismus,

!

–
granulomatöse Erkrankung,

Eine besonders kritische Indikationsstellung bei hoher

–
familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie,

23

OP-Morbidität.

–

Milch-Alkali-Syndrom.

i Die Tumorhyperkalzämie ist die häufigste Ursache der

Hyperkalzämie, gefolgt vom primären Hyperparathy-
reoidismus. Andere Erkrankungen sind sehr selten.

. . . . . . . . . .

111

Frage 608

Frage 612

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einem Patienten fällt bei der Routineblutunter-

? Welches ist das Operationsverfahren bei konven-
suchung ein erhöhter Serumcalciumwert auf.

tionellem Vorgehen?

Nach welchen Symptomen fragen Sie?

! Die bilaterale Exploration aller 4 Nebenschilddrüsen

! Nierensteine, Knochenbeschwerden, Magen-Darm-
mit Identifizierung und Exstirpation der erkrankten

Beschwerden, muskuläre Schwäche und psychische

Drüse.

Veränderungen.

i Zum Ausschluss einer Mehrdrüsenerkrankung ist bei
i Das klinische Bild kann symptomlos sein. „Stein-, Bein-
fehlender präoperativer Bildgebung und konventionellem
und Magenpein“ sind die klassischen Symptome des

Vorgehen die Exploration aller 4 Drüsen Standard.

Hyperparathyreoidismus. Psychische Veränderungen mit
depressiver Stimmungslage, Somnolenz bis hin zum

Koma sind möglich.

Frage 613

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Über welche spezifische Operationsproblematik

Frage 609
des pHPT klären Sie den Patienten auf?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Die wichtige Differenzialdiagnose der Hyperkalz-

! Über die Möglichkeit der Mehrdrüsenerkrankung und ämie ist das Malignom mit Osteolysen. An welche
die Ektopie der Nebenschilddrüsen.

Tumoren denken Sie?

i Eine Mehrdrüsenerkrankung liegt bei 10–15% der Pa-

!

tienten mit pHPT vor. Hierbei handelt es sich um Dop-

Häufig liegen solide Tumoren wie Bronchialkarzinom
und Mammakarzinom vor, hämatologische Erkran-
peladenome und die Hyperplasie aller 4 Nebenschild-
kungen wie das Plastmozytom kommen ebenfalls in
drüsen, insbesondere bei familiärer Erkrankung.

Frage.

Die Ektopie betrifft obere und untere Nebenschilddrüsen
mit Dislokation bis ins Mediastinum, was dazu führt,
i Häufige Ursachen für Osteolysen bei soliden Tumoren
dass sie bei zervikaler Exploration nicht aufgefunden
sind das Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Prosta-
werden.

takarzinom und Nierenkarzinom. Bei den hämatologi-
schen Malignomen kommt insbesondere das Plasmozy-
tom, seltener die Leukämie in Frage.

Frage 614

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einem 39-jährigen Patientenwird ein primärer

Frage 610

Hyperparathyreoidismus diagnostiziert. An wel-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ches spezifische Krankheitsbild denken Sie?

? Sie haben eine im Rahmen einer Routineuntersu-
chung festgestellte Hyperkalzämie abgeklärt und

! MEN-1-Syndrom.

einen primären Hyperparathyreoidismus diagnos-
i
tiziert. Der Patient ist symptomatisch. Wie gehen

Insbesondere bei jungen Menschen ist der pHPT sehr

Sie weiter vor?

selten. Die Wahrscheinlichkeit einer familiären Erkran-
kung, insbesondere des MEN-1-Syndroms, ist hoch.

! Der Patient wird einer operativen Therapie zugeführt.

i Der symptomatische pHPT ist eine klare Operationsindi-

Frage 615

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kation. Ziel ist die Beseitigung des Nebenschilddrüsen-
hirurgieC

?

adenoms.

Wie können Sie die Familiarität sichern?

ne

! Durch Anamnese und genetische Untersuchung.

Frage 611
oge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die Familienanamnese bei MEN-1-Syndrom ist häufig

? Welche bildgebende Diagnostik führen Sie prä-
leer. Es sollte gezielt nach pHPT und anderen endokrinen
operativ durch?

Tumoren in der Familie gefragt werden. Die genetische

Untersuchung mit Nachweis der Mutation im Menin-Gen

! Standard ist die Sonographie des Halses, in Abhänist beweisend.

Organbez
gigkeit vom Operationsverfahren erfolgt die weitere

Bildgebung mit Sestamibi-Szintigraphie, CT oder MRT.

Frage 616
i Die Sonographie des Halses dient der möglichen Lokali-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sation der erkrankten Nebenschilddrüse und dem Aus-

? Was ist das operative Vorgehen beim pHPT und
schluss einer Schilddrüsenpathologie. Bei konventionel-

MEN-1-Syndrom?

lem Vorgehen ist eine weitere bildgebende Diagnostik

!

nicht erforderlich. Beim minimal invasiven Vorgehen er-

Die subtotale Parathyreoidektomie oder die totale
folgt die Lokalisation mit Sestamibi-Szintigraphie.

Parathyreoidektomie mit Autotransplantation.

112

. . . . . . . . . .

i Es handelt sich hier stets um eine hyperplastische Er-

Frage 620

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

krankung aller 4 Nebenschilddrüsen. Die Ausprägung
kann sehr asymmetrisch sein. Um unnötige Reoperatio-

? Welche Vorbehandlungen führen Sie bei exzessi-
ver Calciumerhöhung und hyperkalzämischer
nen zu vermeiden, erfordert der Primäreingriff die adä-
quate Identifizierung und Entfernung aller Nebenschild-

Krise präoperativ durch?

drüsen. Die Antwort nach prinzipiell subtotaler oder to-

! Eine forcierte Diurese.

taler Parathyreoidektomie ist bislang noch offen.

i Es erfolgt die Infusion von mehreren Litern NaCl 0,9%

Frage 617
kombiniert mit der Gabe eines Schleifendiuretikums (z. B.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Furosemid). Zusätzliche Gabe von Bisphosphonat oder

? Wie ist intraoperativ die Lage der oberen und der

Calcitonin ist möglich.

unteren Nebenschilddrüse definiert?

! Das obere Epithelkörperchen liegt kraniodorsal der

Frage 621

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kreuzung von A. thyreoidea inferior und N. recurrens;
das untere Epithelkörperchen liegt ventrokaudal die-

? Wie ist der sekundäre oder renale Hyperparathy-
reoidismus definiert?

ser Kreuzungsstelle.

i

!

Diese Definition ist wichtig bei dystoper bzw. ektoper

Der sHPT entsteht bei chronischer Niereninsuffizienz

Lage der Nebenschilddrüsen. Zum Beispiel entspricht die
als regulative Überfunktion der Nebenschilddrüsen in
mediastinale paraösophageale Lage eines Epithelkörper-

Folge der gestörten Phosphatausscheidung und Vita-
min-D-Synthese.

chenadenoms der oberen Nebenschilddrüse.

i Es handelt sich stets um eine Erkrankung aller Neben-

Frage 618
schilddrüsen. Histologisch liegt eine Hyperplasie vor.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Möglichkeit der intraoperativen Sicherung
des OP-Erfolges gibt es heute?

Frage 622

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Den Quick-Parathormon-Essay.

? Wannbestehteine Operationsindikation dessHPT?

i

! Bei Hyperkalzämie und bei Normokalzämie mit

Ein Abfall des Parathormons mehr als 10 min post

Symptomatik.

exstirpationem um mehr als die Hälfte und in den

Normbereich entpricht einem adäquaten Abfall bei Ope-
i Die Hyperkalzämie stellt nach Ausschöpfung der konser-
ration des pHPT.

vativen Maßnahmen eine OP-Indikation dar. Dies gilt
auch für Patienten nach Nierentransplantation und per-
sistierender Hyperkalzämie mit Gefährdung der Trans-

Frage 619

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

plantatniere.

? Wodurch ist ein Patient mit pHPT besonders ge-

Bei Normokalzämie kann die Erkrankung progredient
fährdet?

sein und folgende Symptome aufweisen:

–
extraossäre Verkalkungen,

! Durch die Hyperkalzämie mit hyperkalzämischer Krise.

–

Hyperphosphatämie mit Juckreiz,

–
hohe alkalische Phosphatase und Parathorm
i Die hyperkalzämische Krise ist selten. Ab Calciumwerten

> 10fach der Norm,

> 3,5 mmol kann sie auftreten. Unspezifische Allgemein-

–
radiologisch oder histologisch nachgewiesene renale
symptome, psychische Auffälligkeiten, Übelkeit, Erbre-

Osteopathie (Delling 3 B),
chen, Somnolenz und Koma prägen das Erscheinungs-

–

Knochenschmerzen,
bild.

–

Kalziphylaxie.

Hals

23

. . . . . . . . . .

113

Frage 623

Frage 627

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche präoperativen Untersuchungen sind erfor-

? Welche operativen Zugangswege gibt es bei per-
derlich?

sistierendem HPT und mediastinaler Lage der Epi-
thelkörperchen?

! – Serumcalcium, Serumphosphat, alkalische Phos-
phatase, Parathormon im Serum,

! – Zervikale Reexploration,

–

Sonographie des Halses,

–

Sternotomie,

–

Stimmbandfunktionsprüfung.

–

Thorakotomie,
i

–

Thorakoskopie.

Die präoperative Sonographie soll eine begleitende

Schilddrüsenerkrankung ausschließen. Eine weiterfüh-
i Bei ektoper Lage im vorderen Mediastinum bevorzugt
rende bildgebende Diagnostik der Nebenschilddrüsen ist

Sternotomie oder heutzutage thorakoskopische Entfer-
beim Primäreingriff nicht erforderlich.

nung. Ein großer Vorteil dieser Zugänge ist die Vermei-
dung des alten Operationsgebietes.

Bei ektoper Lage im hinteren Mediastinum und im aor-

Frage 624

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

topulmonalen Fenster empfiehlt sich die Thorakotomie

? Welches ist das Operationsverfahren beim Primär-
oder auch die thorakoskopische Entfernung.

eingriff bei sHPT?

!

Frage 628

Die Standardoperation ist die subtotale Parathyreo-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

idektomie oder die totale Parathyreoidektomie mit

? Wie erklärt sich die postoperative Hypokalzämie
heterotoper Autotransplantation.

bei erfolgreicher Adenomentfernung?

i Vorteil der sutotalen Parathyreoidektomie ist die schnel-

! Durch Kalziumhunger des Knochens.

lere Normalisierung des Calciumstoffwechsels bei in situ
verbliebenem intaktem Nebenschilddrüsengewebe.

i Insbesondere bei großen Adenomen oder deutlicher

Vorteil der totalen Parathyreoidektomie mit Autotrans-

Knochenbeteiligung besteht ein vermehrter Einstrom von
plantation ist die Reoperation außerhalb des ursprüng-

Calcium in den Knochen (hungry bone). Orale Calcium-
lichen Operationsgebietes bei evtl. auftretendem Rezidiv.

gaben evtl. in Kombination mit Vitamin D über mehrere

Wochen können erforderlich sein. Differenzialdiagnos-
tisch kommt eine Schädigung gesunder Nebenschilddrü-

Frage 625

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sen in Betracht.

? In welcher Weise wird dem Vorhandensein über-
zähliger Nebenschilddrüsen beim Eingriff bei

Frage 629
sHPT Rechnung getragen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Wie sieht das operative Vorgehen bei Verdacht auf

Es erfolgt stets eine zervikale Thymektomie bds.

oder bei gesichertem Nebenschilddrüsenkarzinom
i
aus?

Überzählige Nebenschilddrüsen finden sich in einer

Häufigkeit von etwa 5 %. Zur Sicherung des OP-Erfolges

! Hemithyreoidektomie mit ipsilateraler Parathyreoid-und der Normalisierung des Calciumstoffwechsels ist
ektomie und zentraler Lymphadenektomie.

daher stets die zervikale Thymektomie bds. indiziert.

i Das Nebenschilddrüsenkarzinom ist äußerst selten.

Wegen des hohen lokalen Rezidivrisikos sollte bei Ver-
hirurgie

Frage 626

C

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dacht oder Sicherung der Diagnose oben genannter Ein-
ne

? Welche Vorkehrung treffen Sie, um einen postope-
griff durchgeführt werden. Ggf. ist zusätzlich eine Dis-
section des lateralen Kompartimentes vorzunehmen.

rativen persistierenden Hypoparathyreoidismus
oge
abwenden zu können?

! Kryopräservierung.

i Die Kryopräservierung von Nebenschilddrüsengewebe
erfolgt unmittelbar postoperativ. Das Gewebe wird zer-

Organbez
kleinert, konfektioniert und bei -80° oder -180° gelagert.

Das Gewebe bleibt über Jahre vital und kann autotrans-
plantiert werden.

114

. . . . . . . . . .

Brustdrüse

Frage 630

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die Ränder müssen auf jeden Fall markiert werden, um

? In Ihre Sprechstunde kommt eine 35-jährige Pa-
eine mögliche Nachresektion bei randständigem Tumor
tientin, die über einen tastbaren, 1 cm großen
zu ermöglichen. Bei singulären kleinen Knoten ist in

Knoten in der linken Brust berichtet. Was tun Sie?

jedem Fall eine brusterhaltende Therapie zu empfehlen.

! Anamnese, Familienanamnese, klinische Untersu-
chung.

Frage 634

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Neben der Anamnese (seit wann? Größenzunahme, Sek-

? Ist ein intraoperativer Schnellschnitt erlaubt oder retion aus der Mamille, Schmerzen etc.) erhebe ich auch
muss zweizeitig operiert werden?

die Familienanamnese (familiäre Häufung). In der klini-

!

schen Untersuchung muss ich feststellen, ob es sich um

Beides ist möglich.

einen singulären Knoten handelt oder um multiple Kno-
i Die Möglichkeit einer einzeitigen Operation mit Schnell-
ten und ob diese verschieblich und druckschmerzhaft
schnitt wird von den unterschiedlichen Fachgesellschaf-
sind.

ten kontrovers diskutiert. In der Praxis werden sowohl

Tumorektomie, Schnellschnitt und mögliche Operations-

Frage 631
ausweitung mit Lymphadenektomie durchgeführt als

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

auch die zweitzeitige Operation nach erfolgter Histolo-

? Welche apparative Diagnostik veranlassen Sie?

gie.

! Eine Sonographie und eine Mammographie, mögli-

Frage 635
cherweise ergänzt durch eine zytologische Untersu-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

chung nach Feinnadelpunktion.

? Was machen Sie, wenn der Tumor in der Mammo-
i
graphie zu sehen ist, aber nicht tastbar ist?

Exzellente Ergebnisse hinsichtlich Sensitivität und Spezi-
fität werden auch in der MRT-Diagnostik erzielt.

! Sonographische oder mammographische Markierung.

i Es gibt die Möglichkeit, den Tumor entweder sonogra-

Frage 632

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

phisch, mammographisch oder im MRT mit einem Füh-

? Was kann sich hinter einem solitären Knoten in
rungsdraht zu markieren. Dieser ermöglicht dem Ope-
der Brust verbergen?

rateur, den Tumor intraoperativ zu identifizieren und im

Gesunden zu entfernen.

! Prinzipiell kann ein Adenom vorliegen, am häufigsten ein Fibroadenom, seltener ein Phylloidestumor oder
auch ein Mammakarzinom.

Frage 636

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Adenome sind seltene Mammatumoren von Maiskorn-

? Ist das Mammakarzinom eine häufige Erkran-
bis Erbsgröße. Das Fibroadenom ist der häufigste Mam-
kung?

matumor, insbesondere zwischen dem 20. und 40. Le-

! Ja.

bensjahr. Es ist meist klein (1 – 2 cm) und häufig in den
oberen Quadranten lokalisiert. Das Wachstum ist östro-
i Das Mammakarzinom ist das häufigste Karzinom der
genabhängig und nimmt deshalb besonders in der

Frau. Die Inzidenz liegt bei 13 : 100.000 Einwohner. Es

Schwangerschaft an Größe zu. Auch ein multiples Auf-
gibt einen deutlichen Unterschied in der Erkrankungs-
treten ist möglich.

häufigkeit in Industrie- und Entwicklungsländern.

Der Phylloidestumor ist selten; er ist größer als das Fib-
roadenom (bis 5 cm) und bildet fingerartige Ausläufer in
das umgebende Mammagewebe.

Frage 637

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Gibt es beim Mammakarzinom eine familiäre Prä-

Frage 633
disposition?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? In der Mammographie ergibt sich der V.a. ein

! Ja.

Mammakarzinom. Was empfehlen Sie der Patien-
tin?

i Die positive Familienanamnese ist tatsächlich der
stärkste Dispositionsfaktor für das Mammakarzinom. Es

Brustdrüse

! Da der Tumor mit 1 cm klein ist, empfehle ich eine wurden zwei Prädispositionsgene gefunden: das BRCA-1

Tumorektomie, bei der der Knoten weit im Gesunden
auf Chromosom 17 und das BRCA-2 auf Chromosom 13.

entfernt werden muss.

24

. . . . . . . . . .

115

Frage 638

Frage 642

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie weitere Risikofaktoren für das Mam-

? Welche Metastasierungswege hat das Mammakar-
makarzinom.

zinom?

! Frühe Menarche und späte Menopause, Kinderlosig-

! Lymphogen und hämatogen.

keit und späte Geburt des ersten Kindes.

i Das Mammakarzinom metastasiert zunächst lymphogen
i Menopause nach dem 55. Lebensjahr, Menarche vor dem
und bildet lokale und regionale Lymphknotenmetastasen

12. Lebensjahr, Nulliparität und die Geburt des ersten

(axillär, supraklavikulär oder retrosternal), später erst

Kindes nach dem 35. Lebensjahr sind Risikofaktoren.

hämatogen mit Fernmetastasen in Leber, Lunge und

Knochen.

Frage 639

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Frage 643

Eine Patientin berichtet, dass ihre Mutter und ihre

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Schwester an einem Mammakarzinom operiert

? Welche Symptome würden Sie als Spätsymptome
wurden. Die Patientin selbst hat eine Tochter.

eines Mammakarzinoms bezeichnen?

Was empfehlen Sie?

! – Asymmetrie der Brust zur Gegenseite,

! Testung der Mutter der Patientin auf Mutationen

–
tastbare Lymphknoten,
hinsichtlich der Gene BRCA-1 und BRCA-2.

–
eingeschränkte Beweglichkeit,

–

Hautbeteiligung mit Exulzeration.

i Bei o.g. Familienanamnese ist eine Genanalyse sinnvoll.

Getestet wird zunächst die Patientin, die ein Mamma-
i Die genannten Symptome sind in der Regel erst in einem
karzinom entwickelt hat. Wird dort eine Mutation ge-
weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium zu finden.

funden, werden anschließend die gesunden weiblichen

Verwandten hinsichtlich der Mutation getestet.

Frage 644

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 640

? Intraoperativ finden Sie ein invasiv duktales Kar-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zinom von 1,2 cm Größe. Die Entfernung erfolgt

? Welche Konsequenzen hat die BRCA-Analyse?

allseits weit im Gesunden. Was tun Sie?

!

! Über einen separaten Schnitt werde ich auf der be-Risikoevaluation bei Nichterkrankten.

troffenen Seite eine axilläre Lymphknotendissektion
i Die Analyse kann klären, ob bei den nichterkrankten Fa-
der Level 1 und 2 ausführen.

milienmitgliedern ein hohes Mammakarzinomrisiko oder
i Nach wie vor ist der axilläre Lymphknotenstatus der
ein normales Risiko besteht.

wichtigste prognostische Faktor. Die Unterscheidung
zwischen positivem und negativem Lymphknotenstatus

Frage 641
ist auch von großer Bedeutung für die postoperative

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

systemische Therapie. Die genaue Anzahl der befallenen

? Welche Maßnahmen kommen bei der nichter-

Lymphknoten, die in umgekehrter Relation zur 5-Jahres-
krankten Tochter in Frage?

Überlebensrate steht, und der Rezeptorstatus sind ent-
scheidend für das Therapieschema. Die meisten Richtli-

! Bei molekulargenetisch nachgewiesener BRCA-1-Mu-
nien fordern 10 entfernte Lymphknoten.

tation kann heute die Mastektomie mit Brustaufbau
als Prophylaxe empfohlen werden.

i

Frage 645

Da bei der BRCA-1-Mutation auch ein erhöhtes Risiko für

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

das Entstehen eines Ovarialkarzinoms besteht, wird ab

? Wenn im Schnellschnitt ein kleines Carcinoma in
dem 35. Lebensjahr bzw. nach abgeschlossener Famili-
situ diagnostiziert wird, muss dann eine Lymph-
hirurgie
enplanung eine prophylaktische Ovarektomie empfoh-

C
knotendissektion ausgeführt werden?

len.

ne

! Nein.

oge
i Bei einem In-situ-Karzinom liegt die Rate nodal positiver
ez

Patienten um 1 %, in manchen Studien geht sie gegen
null. Bei einem histologisch eindeutig als Carcinoma in
situ identifizierten Tumor kann in der Regel auf eine

Axilladissektion verzichtet werden.

Organb

116

. . . . . . . . . .

Frage 646

Frage 650

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Notwendigkeit ergibt sich aus der Diagno-

? Wann denken Sie bei einer Patientin an eine Vor-
se Mammakarzinom nach brusterhaltender Thera-
therapie?

pie?

! Wenn der Tumor über 3 cm groß bzw. lokal inopera-

! Es muss eine Strahlentherapie angeschlossen werden.

bel ist oder bei einem inflammatorischen Mamma-
karzinom.

i Neben der obligaten Radiatio nach brusterhaltender

Therapie ist in Abhängigkeit vom Nodalstatus und dem
i Die lokale Inoperabilität und das inflammatorische

Östrogen-Rezeptor-Status möglicherweise eine adjuvante

Mammakarzinom sind eindeutige Indikationen, eine

Chemotherapie oder auch die orale Gabe von Tamoxifen
neoadjuvante Therapie zu empfehlen.

zur Senkung der Lokalrezidivrate indiziert.

Eine Tumorgröße ab 3 cm ist ein weiteres Kriterium. Prin-
zipiell hängt dieses aber vom Verhältnis der Tumorgröße
zur Brustgröße ab. Ab 3 cm Tumorgröße gibt es eine Reihe

Frage 647
von Studien, die eindrucksvolle Ergebnisse zur Tumor-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

rückbildung unter einer präoperativen Chemotherapie

Welches sind die Kontraindikationen der bruster-
gezeigt haben. Folge der Therapie war in diesen Studien
haltenden Therapie?

eine Erhöhung des Anteils an brusterhaltenen Operati-

!

onsverfahren – auch bei Tumorgrößen von über 5 cm.

Schwangerschaft, multizentrisches Auftreten invasi-
ver Karzinome, inflammatorisches Karzinom, bereits
erfolgte Radiatio im Bestrahlungsgebiet, kein Erfolg

Frage 651
einer neoadjuvanten Chemotherapie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Was verstehen Sie unter dem Sentinel-Node-Kon-

Die Kontraindikationen der brusterhaltenden Therapie
zept?

sind:

–
eine intakte Schwangerschaft,

! Der Sentinel-Node ist der Wächterlymphknoten, der

–
zwei oder mehr invasive Karzinome in zwei verschie-
prinzipiell als erster befallen wird und stellvertretend
denen Quadranten der Brust,
histopathologisch oder immunhistochemisch unter-

–
ein inflammatorisches Mammakarzinom,
sucht wird.

–
eine vorausgegangene Radiatio der Brust wegen
einer anderen Erkrankung,
i Das Sentinel-Node-Konzept wurde in den 60er- und

–
kein Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemothe-

70er-Jahren vorwiegend für das Peniskarzinom entwi-
rapie.

ckelt und zunächst für das Melanom, dann auch für das

Mammakarzinom weiterentwickelt. Ziel ist es, eine lym-
phatische Metastasierung mit einem begrenzten Eingriff

Frage 648
nachzuweisen. Bei Patienten, bei denen der „Sentinel-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Node“ negativ ist (d. h. nicht karzinombefallen), könnte

Welches sind relative Kontraindikationen zur
dann auf eine weitere Lymphknotendissektion der Axilla
brusterhaltenden Therapie?

mit den entsprechenden Risiken und Begleiterscheinun-

!

gen verzichtet werden.

Ein multizentrischer/-fokaler Tumorbefall in einem

Quadranten oder ausgedehnte Mikrokazifikate im

Mammogramm.

Frage 652

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Auch ein ungünstiges Verhältnis zwischen Tumor und

? Über welche Methode funktioniert dieses Kon-

Brustgröße kann eine relative Kontraindikation sein.

zept?

! Es gibt die Farbstoffmethode oder Radionuklidme-

Frage 649

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

thode.

? An welchen anatomischen Leitstrukturen soll man
i In frühen Stadien der Erkrankung ist der Lymphabfluss in sich bei der Axilladissektion orientieren?

der Axilla in der Regel auf 1 – 2 definierte Lymphabfluss-

!

regionen begrenzt, die chirurgisch gut zugänglich sind.

M. pectoralis major, M. latissimus dorsi, V. axillaris, N.

Die Darstellung des Wächterlymphknotens erfolgt durch
thoracius longus und A., V. und N. thoracodorsalis.

Injektion eines blauen Farbstoffes (Farbstoffmethode)

i Man orientiert sich am lateralen Rand des M. pectoralis
oder durch Gabe eines Radionuklids.

major, dorsal am M. latissimus dorsi, proximal an der V.

axillaris, medial am N. thoracius longus und wiederum
nach dorsal an A., V. und N. thoracodorsalis.

Brustdrüse

24

. . . . . . . . . .

117

Frage 653

Frage 657

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Falls eine brusterhaltende Therapie bei fortge-

? Zu Ihnen kommt eine Patientin mit einem nach-
schrittenem Mammakarzinom nicht möglich ist,
gewiesenen Lokalrezidiv im Bereich der Thorax-
führen Sie welche Operation durch?

wand nach Mammakarzinom. Was tun Sie?

! Eine Ablatio mammae mit axillärer Lymphknotendis-

! Nach den üblichen Staging-Untersuchungen umfasst
sektion.

die Therapie die lokale Tumorkontrolle sowie die
i

Systemtherapie bei V. a. einen systemischen Tumor-

Die Ablatio mammae wird heute mit der Methode nach
prozess.

Patey durchgeführt. Die von ihm ursprünglich vorge-
schriebene Exstirpation des M. pectoralis minor zur Ent-
i Standardvorgehen zur lokalen Tumorkontrolle ist die
fernung der hohen axillären bzw. interpektoralen
weite radikale Exzision mit anschließender Brustwand-

Lymphknoten (sog. Level 3) wird wegen fehlendem
radiatio. Die lokale Tumorkontrolle wird durch die chi-

Überlebensvorteil kaum noch durchgeführt.

rurgische Radikalität ebenso beeinflusst wie durch die

Vor Jahrzehnten wurde die noch radikalere Mastektomie

Bestrahlung der gesamten Brustwand.

nach Rotter-Halsted (Mitnahme des M. pectoralis major)

durchgeführt. Sie wurde wegen fehlender Prognosever-
besserung und schlechtem funktionellem Ergebnis ver-

Frage 658

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lassen.

? Wie ist die Situation bei einem In-Brust-Rezidiv?

Frage 654

! Hier kommt in der Regel die „Salvage“-Mastekomie in

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage.

? Was verstehen Sie unter einem Morbus Paget der

Brust?

i Eine erneute brusterhaltende Therapie sollte bei Patien-
tinnen mit großer Restbrust nur in seltenen Fällen

! Der Morbus Paget ist ein Adenokarzinom der Haut,
durchgeführt werden, da das Risiko eines schwer thera-
ausgehend von den Drüsengängen der apokrinen
pierbaren zweiten Lokalrezidives in der bereits vorbe-

Hautdrüsen. Meist tritt er an der Mamma auf, selten
strahlten Restbrust hoch ist.

im Genital- oder Analbereich.

i Der Morbus Paget imitiert ein Ekzem und wird daher

Frage 659
meist spät diagnostiziert. Die Therapie der Wahl ist die

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Exzision in toto. Beim Befall der Mamma erfolgt die

? Gibt es das Mammakarzinom auch beim Mann?

Mastektomie. Die Prognose ist nach Tumorexstirpation
im Gesunden in der Regel gut (10-Jahres-Überlebensrate

! Ja.

über 80%).

i Das Mammakarzinom des Mannes umfasst ca. 2% aller

Mammakarzinome.

Frage 655

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche präoperative Diagnostik gilt als Staging-

Frage 660

Untersuchung bei nachgewiesenem Mammakarzi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nom?

? Wie sieht die Therapie hier aus?

! Thorax p. a. und seitlich, Sonographie der Leber und

! Standardoperation ist die Ablatio mammae mit axildas Ganzkörperknochenszintigramm.

lärer Lymphknotendissektion.

i Bei diesen Untersuchungen geht es um den Nachweis
i Häufig muss auch ein Teil des M. pectoralis major wegen
bzw. Ausschluss von Fernmetastasen.

frühen Tumoreinbruchs in die Tiefe mit entfernt werden.

Eine Rezeptoranalyse ist obligat, in der Regel erfolgt eine
hirurgie

Nachbestrahlung der parasternalen, supraklavikulären

C

Frage 656

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

und axillären Lymphknotenstationen.

ne

? Ist der Einsatz von Tumormarkern in der Nachsor-

Über eine postoperative adjuvante Chemo- oder Hor-
monbehandlung liegen zurzeit noch keine gesicherten
ge beim Mammakarzinom gerechtfertigt?

oge

Erfahrungen vor.

ez

! Nein.

i In der Nachsorge nach Mammakarzinom gibt es keinen
effizienten Tumormarker. CEA und CA 15 – 3 sind nicht

Organb
empfehlenswert.

118

. . . . . . . . . .

Ösophagus

25

Frage 661

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gemessen werden der Reflux in aufrechter und liegender

? Es kommt ein 42 Jahre alter Patient mit retroster-

Position, Refluxepisoden > 5 min, die längste Refluxepi-
nalem Brennen und „saurem Aufstoßen“ zu Ihnen
sode und die Gesamtepisoden. Die gesamte Refluxzeit
und berichtet, dass er nicht mehr flach schlafen
muss unter 4,3% liegen. Angegeben wird das Resultat als
kann. An welche Erkrankung denken Sie?

sog. DeMeester-Score (nl < 14,7).

Die Manometrie ermöglicht es, Motilitätsstörungen der
ophagus

! Im Anbetracht des Alters des Patienten und der typi-Speiseröhre zu diagnostizieren.

Ös
schen Refluxsymptome ist hier als erstes die Ver-
dachtsdiagnose Refluxkrankheit zu stellen.

Frage 664
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Als die typischen Symptome gelten:

–

Sodbrennen,

? Sie finden bei der Spiegelung der Speiseröhrekon-
fluierende nichtzirkuläre Erosionen. Welchen Be-

–

(Säure-)regurgitation,
fund erheben Sie?

–
retrosternaler Schmerz;
ebenfalls häufig sind:

! Der Befund entspricht einer Refluxösophagitis Grad II.

–
epigastrischer Schmerz,

–

Schluckbeschwerden;
i Zunächst ist anzumerken, dass bei einer Refluxkrankheit
als atypische Symptome gelten:

nicht zwingend auch eine Refluxösophagitis vorliegen

–
chronischer Husten,
muss. Die Ösophagitis wird bislang rein morphologisch

–

Räusperzwang,
definiert. Beim Nachweis einer Refluxösophagitis wird die

–

Globusgefühl,

Klassifikation nach Savary und Miller verwendet:

–

Heiserkeit.

Grad I: einzeln stehende, longitudinale, leicht ovaläre

Erosionen entweder gerötet oder fibrinbedeckt;

Grad II: konfluierende nichtzirkuläre Erosionen;

Frage 662

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grad III: konfluierende zirkuläre Erosionen;

? Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie in Be-

Grad IVa: eine oder mehrere Ulzerationen, Striktur oder
tracht ziehen?

Zylinderepithel im distalen Ösophagus;

Grad IVb: peptische Striktur ohne Erosionen oder Ulzera.

! Prinzipiell müssen alle Differenzialdiagnosen der Dysphagie eingeschlossen werden.

Frage 665
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insbesondere ist jedoch zu denken an

–

Ulkusleiden

? Muss jeder Patient, der über Reflux berichtet, the-
rapiert werden?

–

Tumoren im Ösophagus, Magen und Duodenum,

–

Magenausgangsstenose,

! Nein.

–

Duodenalobstruktion oder -kompression,

–

Speiseröhrendivertikel,
i Zunächst muss man unterscheiden zwischen Reflux und

–

Achalasie.

Refluxkrankheit. Fast alle Menschen berichten in ihrem

Leben über Episoden von Reflux, besonders nach fettrei-
chen Mahlzeiten oder alkoholhaltigen Getränken. Dies

Frage 663

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

alleine macht noch keine Refluxkrankheit aus. Erst wenn

? Wie sollte die Abklärung eines solchen Patienten

Beschwerden hinzukommen und ein erheblicher Lei-
erfolgen?

densdruck auftritt, wird von einer Refluxkrankheit ge-
sprochen.

! Neben der ausführlichen Anamnese (Übergewicht,

In den letzten Jahren wurde mehr und mehr die Lebens-

Essgewohnheiten etc.) sind eine Ösophagogastro-
qualität als ein wichtiger Entscheidungsparameter in den
duodenoskopie, eine ambulante ph-Metrie und Ma-

Vordergrund gerückt. Allerdings ist festzustellen, dass die
nometrie zu empfehlen.

Lebensqualität häufig nicht mit den objektivierbaren Be-
funden im Rahmen der Endoskopie und Manometrie
i Die ambulante Langzeit-pH-Metrie ist die sensitivste
korreliert.

Methode zur Objektivierung eines pathologischen gas-

Liegt eine Refluxkrankheit vor, bietet sich zunächst die
troösophagealen Refluxes. Der pH-Wert der Speiseröhre
konservative Therapie an. Hierzu zählen verschiedene
wird unter physiologischen Bedingungen über 24 h am-
säurebindende Gele, H2-Blocker oder die sehr wirksamen
bulant gemessen, d. h. der Patient arbeitet, isst und

Protonenpumpeninhibitoren.

schläft entsprechend seinen normalen Gewohnheiten.

. . . . . . . . . .

119

Frage 666

Frage 669

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie mir die Indikationen füreine operative

? Wann wende ich welches Verfahren an?

Therapie der Refluxkrankheit.

!

!

Die Standardoperation ist die 360°-Fundoplikation

Refluxerkrankung und Ablehnung einer langfristigen
nach Nissen-Rosetti.

medikamentösen Therapie.

i
i

Das weltweit am häufigsten angewendete Verfahren ist

Die Indikation zur operativen Therapie der Refluxerkran-
die Fundoplikation nach Nissen-Rosetti. Sie wird mit
kung beruht auf mehreren Kriterien. Zunächst muss tat-
einer lockeren 360° -Manschette praktisch immer lapa-
hirurgieC
sächlich eine Refluxerkrankung vorliegen, die sowohl
roskopisch durchgeführt. Die Befürworter des Verfahrens
einen Leidensdruck verursacht als auch endoskopisch
nach Toupet weisen auf eine niedrigere Dysphagierate
ne
und ph-metrisch objektiviert werden kann. In jedem Fall
nach 270° -Fundoplikation hin. Deshalb sollte bei einer
ist ein 4- bis 6-monatiger Therapieversuch mit Proto-
eingeschränkten Ösophagusmotilität keine vollständige,
oge
nenpumpeninhibitoren zu unternehmen. Nur wenn die
sondern nur ein partielle (270° -)Fundoplikation erfolgen.

Beschwerden auf diese Therapie ansprechen, ist auch mit

Hinsichtlich der Refluxprophylaxe hat die 360° -Man-
einer hohen Erfolgsrate durch eine Valvuloplastik zu
schette sicherlich einen theoretischen Vorteil, der sich
rechnen. Sprechen die Beschwerden nicht auf eine me-
aber in den meisten Studien nicht zeigte.

dikamentöse Therapie an, so ist zunächst nach weiteren

Organbez

Ursachen zu suchen. Wesentliches Zielkriterium der

Operation ist eine Verbesserung der Lebensqualität.

Frage 670

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist das Ziel der Fundoplikation und wie hoch

Frage 667
ist die Erfolgsrate?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Möglichkeiten der operativen Therapie

! Das primäre Ziel der Operation ist die Verbesserung kennen Sie?

der Lebensqualität. Als sekundäres Ziel ist aber auch

!

eine Normalisierung der objektivierbaren Refluxpara-

Prinzipiell gibt es die Valvuloplastiken, die anatomi-
meter anzustreben.

schen Rekonstruktionen und – eher historisch zu
sehen – die Antirefluxprothesen.

i Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die Lebens-
i
qualität bei Patienten mit typischen Symptomen und

Bei den Valvuloplastiken unterscheiden wir:

gutem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie

–
die Fundoplikation nach Nissen-Rosetti,
praktisch immer besserte. Untersuchte man diese Pa-

–
die 270° -Fundoplikation nach Toupet,
tienten hinsichtlich des objektivierbaren Refluxes, zeigte

–
die anteriore Hemifundoplikation.

sich bei einigen Patienten ein persisitierender Reflux,

Die anatomischen Rekonstruktionen sind:

obwohl sich diese Patienten subjektiv wohl fühlten. Hin-

–
die Ösophagofundopexie und
sichtlich der Gesamtzufriedenheit geht man heute in er-

–
die Fundophrenikopexie.

fahrenen Institutionen von einer Erfolgsquote von

Alle Verfahren werden bei Vorliegen einer axialen Hiatus-

80 – 90% aus.

hernie mit einer (meist hinteren) Hiatoplastik verbunden.

Frage 671

Frage 668

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

? Welches sind die typischen Komplikationen nach

Welches sind die wesentlichen Unterschiede zwi-

Fundoplikation?

schen dem Verfahren nach Nissen-Rosetti und der

Operation nach Toupet?

! Dysphagie einerseits, andererseits ein persistierender Reflux. Weiterhin sind Völlegefühl und das sog. Gas-

! Das Verfahren nach Nissen-Rosetti nutzt den Magen-bloat-Syndrom zu nennen.

fundus für eine 360°-Manschette um den unteren

Ösophagus, während Toupet eine 270°-Manschette
i Komplikationen treten entweder nach zu weiter oder zu
verwendet.

enger Manschette auf. Passagere Schluckstörungen sind
postoperativ mit über 50% der Fälle als häufig anzuse-
i Das Verfahren nach Toupet wird heute häufig als Hemi-
hen. Erst wenn die Beschwerden über 3 Monate (ca. 5 %)

fundoplikation bezeichnet, obwohl dies nicht korrekt ist.

bestehen, erhalten sie therapeutische Relevanz. Sehr

Die Manschette wird um 270° der unteren Speiseröhre
problematisch ist ein Lösen der Manschette zu werten,

„gewickelt“ und an der Speiseröhre sowie den Zwerch-
welches ein Teleskophänomen mit Erbrechen und
fellschenkeln fixiert. Das Prinzip der Nissen-Rosetti-Ope-

Schluckbeschwerden auslöst. Bei persistierender Dys-
ration ist eine vollständige Umschlingung der unteren
phagie ist eine konsequente Abklärung mittels Endosko-

Speiseröhre mit einer „floppy“, d. h. lockeren, Manschet-
pie und Breischluck und möglicherweise eine operative
te. Hierdurch wird wie bei allen Valvuloplastiken der un-

Revision angezeigt. Völlegefühl oder das sog. Gas-bloat-
tere (insuffiziente) Ösophagussphinkter rekonstruiert

Syndrom (bis zu 20 %) oder eine Steigerung der Magen-
und damit eine mechanische Refluxbarriere geschaffen.

120

. . . . . . . . . .

Darm-Tätigkeit (bis zu 20%) sind als weitere Komplika-

Frage 675

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tionen zu nennen. Refluxrezidive werden, wie oben er-
wähnt, nicht immer symptomatisch und damit häufig

? Wie sieht die Therapie eines Patienten mit einem

25

Barrett-Ösophagus aus?

verkannt. Sehr unterschiedlich wird in den verschiedenen

Studien die Häufigkeit von Refluxrezidiven angegeben.

! Die Therapie ist prinzipiell konservativ. Regelmäßige Selten wird eine postoperative pH-Metrie durchgeführt,

Stufenbiopsien sind entscheidend, um den Übergang
allerdings lässt sich die Zahl der Refluxrezidive durch die
in ein Adenokarzinom nachzuweisen.

Frequenz der postoperativen Gabe von Antazida eruie-
ren.

i Die Metaplasie in der unteren Speiseröhre bei Patienten
mit chronischem Reflux ist häufig. Wir gehen davon aus,
ophagus
dass ca. 10 % aller Patienten mit Refluxkrankheit einen

Ös

Frage 672

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sog. Barrett-Ösophagus entwickeln. Deshalb ist die The-

?

rapie primär konservativ, d. h. die regelmäßige endosko-

Wie nennt man den Barrett-Ösophagus noch?

pische Kontrolle ist der wohl entscheidende Faktor in der

!

Behandlung dieser Patienten.

Das Synonym des Barrett-Ösophagus ist der Endo-

Darüber hinaus ist eine Kontrolle des Refluxes anzustre-
brachyösophagus.

ben. Studien haben allerdings ergeben, dass weniger der
i Der sog. Barrett-Ösophagus ist Folge eines chronischen
saure, sondern mehr der duodenale Reflux für die Ent-

Refluxes mit Defektheilung des Plattenepithels in der
stehung eines Barrett-Ösophagus verantwortlich ist.

unteren Speiseröhre. Hierbei wird das Plattenepithel

Dieser lässt sich allerdings mit der Säureblockade kaum
durch Zylinderepithel ersetzt (somit erscheint die Spei-
reduzieren. Deshalb wird von Befürwortern der operati-
seröhre von innen kürzer, deshalb „Endobrachyösopha-
ven Therapie die Fundoplikation als ein gutes Verfahren
gus“, wörtlich „Kurzheit der Speiseröhre“). Der Barrett-
angesehen, auch die Entstehung eines Barrett-Ösopha-

Ösophagus ist also eine endoskopische bzw. histologi-
gus und deren Überführung in ein Adenokarzinom zu
sche Diagnose, und er ist nicht als Komplikation, sondern
bremsen.

als Defektheilung einer Refluxösophagitis anzusehen.

Frage 676

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 673

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann muss ich an eine Operation bei einem Bar-

? Gibt es einen Zusammenhang zwischen Reflux-
rett-Ösophagus denken?

krankheit und Adenokarzinom der Speiseröhre?

! Prinzipiell dann, wenn die Metaplasien in hochgradige

! Ja.

Dysplasien oder in ein Karzinom übergehen.

i
i

Das Risiko eines Patienten mit Barrett-Ösophagus ein

Eine hochgradige Dysplasie in der Speiseröhre wird heute

Adenokarzinom zu entwickeln, liegt in neuesten Studien
überwiegend durch eine endoskopische Mukosaresektion
bei ca. 0,5 % pro Jahr.

behandelt. Auch bei einem Carcinoma in situ wäre diese

Therapie ausreichend, da ein solcher Tumor per defini-
tionem keine Lymphknotenmetastasen setzt. Liegt ein

Frage 674
infiltrierendes Karzinom vor, sehen wir die Indikation zur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

distalen Ösophagusresektion mit Jejunuminterponat

? Kennen Sie die 10er-Regel der Refluxerkrankung?

nach Merendino gegeben. Sicherlich ist ab einer Infiltra-
tion der oberen Submukosa (sm 1) eine Resektion not-

! – 10% der Bevölkerung haben gelegentlich Be-
wendig.

schwerden einer Refluxkrankheit,

–

10 % der Menschen mit einer axialen Hiatushernie
haben eine Refluxerkrankung,

Frage 677

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

10 % der Refluxkranken entwickeln eine Reflux-
ösophagitis,

? Bei Ihnen stellt sich ein Patient vor, bei dem in der

–

10 % der Patienten mit einer Refluxösophagitis

Routinespiegelung des oberen Gastrointestinal-
entwickeln einen Barrett-Ösophagus,
traktes eine axiale Hiatushernie diagnostiziert

–

10 % der Patienten mit einem Barrett-Syndrom
wurde. Der Patient kommt mit der Frage zu Ihnen,
entwickeln ein Adenokarzinom der Speiseröhre.

ob dieses eine Operationsindikation darstellt. Auf
i

Nachfrage verneint der Patient Reflux und gibt

Wie man erwarten kann, ist diese Regel nur ein An-
auch sonst keine Beschwerden an.

haltspunkt für die Häufigkeitsverteilung bei der Reflux-
erkrankung. Die tatsächlichen Zahlen weichen teilweise

! Eine symptomlose Hiatushernie ohne Refluxerkran-
deutlich von der o. g. Regel ab.

kung stellt keine Indikation zur Operation dar.

. . . . . . . . . .

121

i Die axiale Hiatushernie ist sehr häufig bei Patienten mit

Frage 682

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einer Refluxkrankheit, da eine Ursache eines übermäßi-
gen Refluxes in der Insuffizienz des unteren Ösopha-

? Müssen diese Hernien in jedem Fall operiert wer-
den?

gussphinkters liegt, die wiederum durch eine axiale Hia-
tushernie begünstigt wird.

! Nein.

Liegt eine axiale Hiatushernie bei einer Refluxkrankheit
vor, wird diese im Falle einer operativen Therapie durch
i Eine relative Indikation besteht bei asymptomatischen
eine in der Regel hintere Hiatoplastik korrigiert.

oder symptomarmen Hernien. Eine absolute Operati-
onsindikation besteht beim Auftreten von Komplikatio-
hirurgieC
nen wie Blutung, Ileus, Perforation und kardiorespirato-

Frage 678

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

rischen Symptomen. Ansonsten besteht eine relative In-
ne

? Welche weiteren Formen der Hiatushernie kennen
dikation in Abhängigkeit von den Beschwerden. Vorsicht
oge

Sie?

ist allerdings vor einer Schwangerschaft gegeben. Hier
empfiehlt sich die präventive Operation.

! Neben der axialen Hiatushernie gibt es die paraösophageale Hernie und Mischformen von beiden.

Frage 683
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paraösophageale Hernien stellen auch im symptomlosen

Organbez

Zustand eine Operationsindikation dar. Ist die Hernie –

? Was ist eine Dysphagie und wodurch kann sie be-
wie in den meisten Fällen – klein, gelingt eine hintere
dingt sein?

Hiatoplastik, wie sie auch bei der rein axialen Hernie

! Dysphagie bezeichnet jegliche Schluckproblematik.

durchgeführt wird. In den seltenen Fällen eines sehr

Ursachen sind Motilitätsstörungen und mechanische
großen Zwerchfelldefektes kann möglicherweise die Ein-

Behinderung der Speisepassage.

lage eines Kunststoffnetzes, in der Regel Polypropylen,
notwendig sein.

i Dysphagie kann durch Motilitätsstörung des Schluckak-
tes infolge neuromuskulärer Erkrankungen (Skleroder-
mie, Diabetes mellitus, Erkrankungen des ZNS etc.),

Frage 679

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verlegungen der Speisepassage durch Tumoren von

?

außen (Bronchialkarzinom, Struma, Neurinome etc.)

Was ist ein sog. Upside-down-Magen?

oder von innen (gutartige Tumoren des Ösophagus,

!

Ösophaguskarzinom) und durch mechanische Behinde-

Der sog. Upside-down-Magen ist das Maximalbild
rung der Speisepassage durch nichttumoröse Verände-
einer paraösophagealen Hernie, wobei der Magen
rungen (z. B. Divertikel des Ösophagus) verursacht wer-
vollständig und „umgekehrt“, d. h. mit der großen
den.

Kurvatur nach oben, in den Thorax wandert.

i Der Upside-down-Magen ist immer eine Operationsindi-
kation! In der Operation wird der Magen zunächst in den

Bauchraum zurückverlagert. Anschließend wird die Her-
nie im Sinne einer hinteren Hiatoplastik versorgt.

Frage 680

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie nennt man eine lumbokostale Hernie noch?

! Es ist die sog. Bochdaleck-Hernie.

i Die Hernierung erfolgt durch eine kleine Muskellücke im

Trigonum lumbocostale. Sie ist meist linksseitig, da der

Defekt auf der rechten Seite durch die Leber gedeckt wird.

Frage 681

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Zwerchfellhernien treten denn eher rechts
auf?

! Zum Beispiel die Hernia diaphragmatica sternocostalis.

i Die sog. Morgagni-Hernie entwickelt sich durch das Tri-
gonum sternocostale. Sie tritt 10-mal häufiger rechts
auf, da links das Perikard und das Herz die Schwachstelle
abdecken (links heißt sie Larrey-Hernie).

122

. . . . . . . . . .

Frage 684

Frage 687

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Symptome sind für das Vorhandensein

? Ein Patient mit einer benignen Ösophagusenge im

25
eines Ösophagusdivertikels typisch?

distalen Ösophagus hat nach Bougierung zuneh-
mend thorakale Schmerzen. Was ist zu tun?

! Man unterscheidet zwischen dem Traktionsdivertikel (Zenker-Divertikel) und den Pulsionsdivertikeln

! Röntgenthorax, Ösophagusbreischluck mit wasser-

(mittlerer und unterer Ösophagusbereich). Während
löslichem Kontrastmittel, EKG/Troponin-Test.

das Traktionsdivertikel hauptsächlich durch Foetor ex
ore und gelegentliches Regurgitieren nicht verdauter
i Die Thoraxaufnahme klärt die Fragen nach freier Luft im

Speisen auffällt, ist das epiphrenische Pulsionsdiver-

Mediastinum und nach einem Pneumothorax. Der Öso-
ophagus
tikel meist symptomlos oder führt in seltenen Fällen
phagusbreischluck mit wasserlöslichem Kontrastmittel

Ös
bei Größenzunahme zu kardialen Problemen (Rhyth-
erbringt den Nachweis bzw. Ausschluss eines Paravasats.

mus) oder untypischen Druckbeschwerden im Bereich

Barium ist kontraindiziert, da es im Falle einer Perfora-
des Oberbauches.

tion eine Mediastinitis auslösen kann. EKG und Tropo-
i
nin-Test sind zum Ausschluss eines Herzinfarkts nach der

In beiden Fällen besteht die Gefahr möglicher Entzün-

Belastung durch die Bougierung erforderlich.

dungen und Perforation des Divertikels, so dass bei

Symptomen und entsprechender Größe eine Therapie
indiziert sein kann.

Frage 688

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Der Ösophagusbreischluck zeigt ein kleines/gro-

Frage 685
ßes Paravasat – wodurch ist das weitere Vorgehen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

bestimmt?

Ein Patient mit bekannten Ösophagusvarizen bei

Leberzirrhose aufgrund jahrelangen Alkoholabu-

! Bei einem sehr kleinen, umschriebenen Paravasat
sus wird mit einer oberen gastrointestinalen Blu-
kann eine konservative Therapie genügen, meist ist
tung direkt zur Operation in die chirurgische Kli-
jedoch innerhalb von 24 h ein operatives Vorgehen
nik eingeliefert. Welches Vorgehen ist indiziert?

erforderlich.

! Nach Stabilisation des Blutkreislaufes und ggf. Sub-
i Bei einem sehr kleinen, umschriebenen Paravasat mit
stitution mit Erythrozytenkonzentraten ist die Endo-
fehlenden Zeichen der Infektion (Mediastinitis) können
skopie zur Diagnose der Blutungslokalisation das pri-

Nahrungskarenz und Antibiotikagabe als Akuttherapie
märe Vorgehen.

ausreichend sein. Der Nachteil dieser Behandlung liegt
unter anderem in der meist weiter bestehenden distalen
i Trotz der anamnestisch bekannten Ösophagusvarizen

Stenose. In der Mehrzahl der Fälle ist die Operation mit
kann die Blutung auch von einem Ulcus ventriculi, Ulcus

Naht, Drainage und Deckung des Defektes (mit Magen-
duodeni, einer hämorrhagischen Gastritis oder einem
fundus) innerhalb der ersten 24 h nach dem Ereignis

Mallory-Weiss-Syndrom herrühren.

notwendig.

Frage 686

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 689

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wann ist die Behandlung eines Patienten mit einer

? Welches Therapievorgehen ist bei einer Ösopha-

Sengstaken-Sonde, wann mit einer Linton-Nach-
gusperforation im Rahmen der Bougierung einer
lass-Sonde indiziert?

Stenose durch ein Ösophaguskarzinom indiziert?

! Im Falle einer reinen Ösophagusvarizenblutung wird

! Abhängig von der Ausdehnung des Tumors und der
die zweibäuchige Sengstaken-Sonde, im Falle gleich-

Prognose des Patienten sowie dem Ausmaß des Para-
zeitig vorhandener oder alleinig vorhandener Fun-
vasats eine rein konservative Therapie, die Überbrü-
dusvarizen die birnenförmige Linton-Nachlass-Sonde
ckung der Stenose und des Paravasats mit einem
verwendet.

Tubus oder die Ösopagusresektion mit Rekonstruktion.

i Im Rahmen einer endoskopisch nicht beherrschbaren
i Eine rein konservative Behandlung mit Nahrungskarenz

Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung kann auch heute
und Antibiotikatherapie kommt bei kleinem Paravasat,
in seltenen Fällen noch die Stillung der Blutung durch
fehlenden Mediastinitiszeichen und insgesamt schlechter
direkte Kompression mittels einer Sonde notwendig

Prognose des Patienten (inoperabler Tumor, kachekti-
werden. Das Umspritzen einer Ösophagusvarizenblutung
scher Patient etc.) in Frage. Die Überbrückung der Ste-
mit Etoxysklerol oder Fibrinkleber sowie andere endo-
nose und des Paravasats mit einem Tubus ist bei größe-
skopische Versuche der Blutstillung (Clippen) stellen je-
rem Paravasat bei schlechter Prognose und ausgedehn-
doch die Therapie der ersten Wahl dar, bevor eine Son-
tem Tumorleiden indiziert, während die Ösopagusresek-
denkompression vorgenommen wird.

tion mit ein- oder zweizeitiger Rekonstruktion und me-
diastinaler Drainage bei großem Paravasat und resezier-
barem Tumor angezeigt ist.

. . . . . . . . . .

123

Frage 690
i Im Falle möglicher radikaler Tumorentfernung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

(T1 – 3 N0 M0) ist die alleinige Operation einer Radio-

Ein Patient mit Ösophaguskarzinom leidet beim
chemotherapie überlegen, wenn die perioperative Leta-

Essen und Trinken zunehmend unter Hustenatta-
lität unter/um 5 % liegt. Bei T3 N1 M0-Tumoren sind die
cken. Nennen Sie mögliche Grundlagen dieser Stö-
neoadjuvanten Maßnahmen, also Radiochemotherapie
rung und Therapieansätze.

mit Operation oder die reine Radiochemotherapie ange-

!

zeigt, während bei noch ausgedehnteren Tumoren

Der Patient scheint zunehmend zu aspirieren. Die Ur-

(T4 N1 M1) zwischen tumorspezifischer Therapie und al-
sache kann eine Fistel (Therapie: Tubus oder Stent),
leinigen unspezifischen Maßnahmen abgewogen werden
eine Überlaufaspiration (Therapie: Bougierung oder
hirurgie
muss.

C

Tumorreduktion) oder eine neurologische Schluck-
störung sein, die wiederum ihrer Ursache entspre-
ne
chend therapiert werden muss.

Frage 693
oge
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eine ösophagotracheale Fistel entsteht durch den

? Was ist ein Boerhaave-Syndrom, wie tritt es in Er-

Durchbruch eines T4-Tumors in die Trachea und muss
scheinung, wie ist seine Prognose und gibt es Ri-
mittels eines bezogenen Stents oder Tubus therapiert
sikogruppen?

werden.

Ein fast vollständiger Verschluss des Ösophagus führt zu

Organbez

! Als Boerhaave-Syndrom wird die spontane Ösopha-
einer Überlaufaspiration. In diesem Fall ist eine Bougie-
gusruptur nach plötzlich ansteigendem Ösophagus-
rung oder eine lokale Laserablation etc. erforderlich, um
innendruck (Erbrechen, Husten) mit ihren Folgen
die subtotale Senose zu eröffnen.

(thorakaler Schmerz, Luftnot, Pleuraerguss links, zu-

Neurologische Schluckstörungen, z. B. durch ein zweites
nehmende Mediastinitis) bezeichnet. Es tritt ver-

Grundleiden oder ZNS-Metastasen, erfordern eine spezi-
mehrt bei Alkoholkranken nach Erbrechen von Speise
fische Therapie des Grundleidens und/oder eine sympto-
und Getrunkenem auf. Die Prognose ist bei früher
matische Therapie (PEG-Anlage und Ernährung über

Therapie akzeptabel (Letalität < 20 %), dagegen kann

PEG).

bei schon vorhandenen Folgeerscheinungen die Leta-
lität über 50 % liegen.

Frage 691
i Wegbereiter des Boerhaave-Syndroms scheinen chroni-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

sche Entzündungen des distalen Ösophagus zu sein. Die

Welches sind die häufigsten histologischen For-

Patienten werden, abhängig von der sozialen Einbin-
men des Ösophaguskarzinoms und gibt es spezi-
dung, oft erst spät in schlechtem AZ und mit schon
fische Risikofaktoren für die einzelnen Formen?

vorhandener Mediastinitis bzw. vorhandenem Pleura-

!

empyem vorstellig, was die Prognose verschlechtert.

Während für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus

Nikotinabusus, Alkoholabusus und das Essen sehr
heißer Speisen (Japan) als Risikofaktoren gelten, ent-

Frage 694
stehen Adenokarzinome meist infolge einer jahrelan-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gen Refluxerkrankung mit Barrett-Ösophagus (Bar-

? Welches ist die optimale Therapie des Boerhaave-
rett-Karzinom!).

Syndroms?

i Im oberen und mittleren Drittel des Ösophagus sind

! Pleuradrainage, Versorgung des Ösophagusdefekts
meist Plattenepithelkarzinome zu finden, im unteren
und Behandlung der Mediastinitis.

Drittel Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome.

i Die möglichst frühzeitige Drainage der Pleura, Übernä-
hung und Deckung (z. B. Magenfundus) des Ösopha-

Frage 692
gusdefektes und Therapie der Mediastinitis (ausgiebige

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Drainage und Antibiotikatherapie) stellen die Therapie

Welche Therapieoptionen bestehen beim Ösopha-
der Wahl dar.

guskarzinom und wann ist welche Therapie ange-
zeigt?

!

Frage 695

Abhängig vom TNM-Stadium des Patienten und sei-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nem individuellen Risikoprofil kann die Operation al-

? Welche Therapie des Zenker-Divertikels kennen
lein, die Operation mit neoadjuvanter Radiochemo-

Sie?

therapie (Radiochemotherapie vor und nach OP), die
alleinige Radiochemotherapie oder eine nur unspezi-

! Abtragung von außen, endoskopische Staplerabtra-
fische unterstützende „best supporative care“ Be-
gung von innen.

handlung (ausreichend Kalorien, Spurenelemente
etc.) angeboten werden.

124

. . . . . . . . . .

i Das Zenker-Divertikel kann von außen abgetragen wer-
i Operationsfrequenzen unter 8 pro Jahr müssen danach
den mit Spalten der ersten Fasern der ösophagealen
als potenziell gefährlich eingestuft werden.

Ringmuskulatur (lateraler Halsschnitt links, Freipräparie-

25
ren des Schleimhautsackes, Freilegen der Basis, Spalten
der ersten Ringmuskulatur, Abtragen des Sacks z. B. mit

Frage 699

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stapler und feine Muskeladaptation ohne Spannung,

Drainage und Verschluss).

? Eine 35-jährige Patientin wird bei Ihnen mit Dys-
phagie und retrosternalen Schmerzen vorgestellt.

Zusätzlich gibt es die endoskopische Staplerabtragung
von innen, bei der der Schleimhautsack in die Innenseite

In der Anamnese ist zu erfahren, dass sie mit 4
des Ösophagus gezogen wird und mit einem Stapler

Jahren eine Laugenverätzung des Ösophagus erlit-
ophagus
abgetragen wird. Eine Behandlung der physiologischen
ten hatte, die konservativ behandelt wurde.

Ös

Muskelschwäche erfolgt nicht.

Woran denken Sie und was wird von Ihnen initi-
iert?

Frage 696

! Es besteht der V.a. Spätschäden durch die Laugen-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

verätzung. Ein Röntgenthorax und eine Ösophago-

? Welche chirurgischen Therapieoptionen bestehen
gastroskopie, ggf. mit PE, sind erforderlich.

nach Entfernung des Ösophagus?

i Bei der Patientin kann sich ein Ösophaguskarzinom auf

! Nach Entfernung des Ösophagus kann der Ersatz mit dem Boden der entzündlichen Schleimhautläsion mit
einem Schlauchmagen oder mit hochgezogenem

Narbe und Reparationsepithel oder eine Stenose der

Kolon erfolgen. Die Transposition kann sowohl ret-

Narbe mit Distension (bis Perforation) des darüber lie-
rosternal wie auch retromediastinal im alten Öso-
genden Ösophagus entwickelt haben.

phagusbett erfolgen.

Die direkte Thorax-Röntgenaufnahme dient dem Aus-
i
schluss eines Mediastinalemphysems bzw. eines Pneus.

Der Magenersatz wird in Deutschland aufgrund der
günstigen Durchblutungsverhältnisse (4 Arterien) und
der Wanddicke (Distension, Perforationsgefahr) von den

Frage 700
meisten Zentren dem Kolonersatz vorgezogen. Bezüglich

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Distanzlänge und Lage des Transponats ist der retrome-

? Welches ist die Therapiekaskade einer Achalasie?

diastinale Weg dem retrosternalen überlegen.

! – Genaue Abklärung der Anamnese einschließlich

Endoskopie plus Manomentrie,

Frage 697

–
medikamentöse Therapie,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

–
pneumatische endoskopische Dialatation,

Welche Komplikationen sind nach Operation eines

–
chirurgische Therapie.

Ösophaguskarzinoms zu erwarten und wie kön-
nen sie verhindert werden.

i Zur medikamentösen Therapie werden Calciumantago-
nisten eingesetzt. Die operative Therapie besteht in

! Die häufigsten Komplikationen betreffen die Lunge Längsspaltung der Ösophagusmuskulatur einschließlich
mit in bis zu 50 % Ausbildung von Atelektasen und
der Kardia sowie der ersten 3 cm Muskulatur des Fun-

Pneumonien (Verhinderung: präoperative Atemthe-
dusbereichs mit nachfolgender Fundoplicatio.

rapie, intraoperative und postoperative Flüssigkeits-
restriktion sowie eine perioperative Antibiose) und
die Dichtigkeit der kollaren Anastomose (Verhinde-

Frage 701
rung: Verbesserung der Durchblutung und auf abso-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lute Spannungsfreiheit achten).

? Welche typischen Langzeitprobleme nach Öso-
phagektomie mit Magenhochzug kennen Sie?

i In bis zu 15% ist zudem mit einer linksseitigen Rekur-
rensparese zu rechnen (Verhinderung: Darstellen und

! – Stenose der kollaren Anastomose (Therapie: bou-
sichtbare Schonung beim Freipräparieren des kollaren
gieren),

Ösophagus).

–
zunehmende Kachexie entweder aufgrund eines

Tumorrezidivs (Therapie: selten möglich) oder
einer unzureichenden Speiseaufnahme,

Frage 698

–

Bolusverschluss (bei Anastomosenenge und un-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

genügendem Kauen der Speise sowie fehlender

Hat die Diskussion um die Mindestzahlen in der
gleichzeitiger Flüssigkeitszufuhr).

Ösophaguschirurgie Bedeutung?

i Bei unzureichender Speisenzufuhr ohne Tumorrezidiv

! Untersuchungen verschiedener Kliniken in den USA
müssen die Patienten zur Aufnahme mehrerer kleiner
haben ergeben, dass die Klinikletalität in Folge eines

Mahlzeiten pro Tag und Eigenkontrolle (Buchführung)

Ösophaguseingriffs mehr von der an der Klinik durch-
über die Kalorienaufnahme angeleitet werden.

geführten Anzahl von Ösophagusoperationen abhängt
als von der Erfahrung des einzelnen Operateurs.

. . . . . . . . . .

125

Frage 702

Frage 705

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche präoperativen Untersuchungen sind vor

? Wohin metastasieren die Ösophaguskarzinome

Operation eines Ösophaguskarzinoms zu fordern?

zuerst?

! Staging der Tumorerkrankung und Untersuchungen

! Ösophaguskarzinome metastasieren primär lympho-
zur Abschätzung des Operationsrisikos.

gen (abhängig von der Lokalisation in die paraöso-
i
phagealen, pracarinalen, trunkulären, suproaortalen

Zum Staging gehören: Ösophagusbreischluck, Endosko-
und parajugulären Lymphknoten).

pie mit PE und histologischer Untersuchung des Tumors,
hirurgieC
wenn möglich Durchführung einer Endosonographie zur
i Ösophaguskarzinome metastasieren sekundär hämato-

Einschätzung der Penetrationstiefe (T1 – 4) des Tumors,
gen (in Lunge, Knochen, Leber, ZNS).

ne

CT des Thorax und des oberen Abdomens.

Das Operationsrisiko kann abgeschätzt werden durch:

oge

Anamnese der Belastbarkeit, ggf. Belastungs-EKG, Lun-

Frage 706

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

genfunktionsuntersuchung (pulmonale Komplikatio-
nen!), Ernährungszustand des Patienten (BMI), Anämie?

? Was beschreibt die Diagnose „Nussknacker-Öso-
phagus“ und wie wird dieser therapiert?

(Blutbild, Elektrolyte), Leberfunktion? (CHE, Quick, Ge-
samteiweiß, ggf. neurologische Untersuchung).

Organbez

! Der „Nussknacker-Ösophagus“ stellt eine Sonderform der Achalasie dar. Er wird medikamentös mittels Cal-

Frage 703
ciumantagonisten, Anticholinergika oder Sedativa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

behandelt und bei unbefriedigendem Ergebnis der

? Ein 82-jähriger Patient wird wegen restrosternaler
konservativen Therapie mittels pneumatischer Dila-

Schmerzen aufgenommen. Das EKG ist normal
tation, wenn notwendig durch Operation (Myoto-
bzw. altersentsprechend durch leichte Innen-
mie).

schichtischämien gekennzeichnet, aber auf der
i Radiologisch bietet der „Nussknacker-Ösophagus“ meist

Röntgenaufnahme sieht man ein 8 – 10 cm großes
ein unauffälliges Bild, weist aber pathologische Mano-
supradiaphragmales Divertikel des Ösophagus.

metriebefunde auf.

Welches Vorgehen ist gerechtfertigt?

! Supradiaphragmale Ösophagusdivertikel bleiben

Frage 707
meist symptomlos und stellen nur eine Operationsin-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dikation bei Kompressionserscheinungen und Perfo-

? Welche Vor- und Nachteile können Sie beim Ver-
rationsgefahr dar.

gleich der Ösophagektomie mit Magentranspositi-
i
on und hoher thorakaler bzw. kollarer Anastomo-

Im Falle des 82-jährigen Patienten würde vor einer ope-
se nennen?

rativen Intervention unbedingt der Ausschluss einer Be-
lastungsangina und anderer Grundkrankheiten zu for-

! Die hohe thorakale Anastomose hat eine geringere
dern sein.

Rate an Insuffizienzen und Narbenstenosen, die kol-
lare Anastomose eine geringere Letaltät bei Insuffi-
zienz der Anastomose aufzuweisen.

Frage 704

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

?

Welches Verfahren angewendet wird, hängt sehr vom

Welche gut-/bösartigen Ösophagustumoren ken-

Operateur bzw. von der Klinik ab. Eine Empfehlung, die
nen Sie und welche relative Häufigkeit erwarten
richtungsweisend ist, gibt es nicht. Tendenziell wurde

Sie?

früher überwiegend die kollare Anastomose durchge-

!

führt, da man Angst vor der lebensbedrohlichen Anas-

–

Gutartige Ösophagustumoren: Myome, Lipome,
tomoseninsuffizienz hatte. Diese ist aber auch intratho-

Myolipome, Fibrome, Adenome.

rakal selten und kann durch Reoperation oder Fibrinkle-

–

Bösartige Ösophagustumoren: Plattenepithelkar-
bung meist erfolgreich therapiert werden. Das intratho-
zinome, Adenokarzinome, Sarkome, GIST-Tumo-
rakale Vorgehen hat noch zwei weitere Vorteile: Zum
ren, Melanome, neuroendokrine Karzinome.

einen muss der Magenschlauch nicht so lang sein, d. h.

i Bis auf die bösartigen Plattenepithelkarzinome und
auch die Durchblutung im zu anastomosierenden Teil ist

Adenokarzinome sind alle anderen Tumoren als sehr
dadurch besser als bei der kollaren Anastomose, und
selten einzustufen.

zum anderen kann die Operation wesentlich schneller
durchgeführt werden, da der Zugang am Hals entfällt.

126

. . . . . . . . . .

Frage 708

Frage 711

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ist die Pylorotomie des hochgezogenen Magens

? Welche vier häufigen/häufigsten Symptome des

25
notwendig?

Ösophaguskarzinoms kennen Sie?

!

!

Die Pyloromyotomie gehört nicht zum notwendigen

Dysphagie, Gewichtsabnahme, retrosternale Schmer-

Standard der Operation.

zen und Regurgitation.

i Trotz tunkulärer Vagotomie tritt bei Magenhochzug nur
i Dysphagie ist bei ca. 90% der Patienten vorhanden, Ge-
selten eine klinisch relevante Pylorusstenose auf und
wichtsabnahme kann bei ungefähr 70 % eruiert werden,
kann im Bedarfsfall auch sekundär pneumatisch vorge-
während retrosternale Schmerzen und Regurgitation nur
ophagus
nommen werden.

bei 40 bzw. 30% der Patienten auftreten.

Ös

Frage 709

Frage 712

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Untersuchung weist eine regelrechte (ana-

? Wie häufig ist die Ösophagusatresie des Kleinkin-
tomie-
und
zeitgerechte)

Ösophaguspassage
des und welche Form ist am häufigsten?

nach?

! Die Ösophagusatresie tritt in 1 von 2500–4000 Ge-

! Der Ösophagusbreischluck.

burten auf. Die häufigste Form weist einen blind en-
denden kranialen Anteil und einen fisteltragendem
i Er kann mit wasserlöslichem Kontrastmittel, mit bari-

(tracheoösophageale Fistel) distalen Anteil auf (Typ
umhaltigem Kontrastmittel oder als szintigraphisch

IIIb nach Vogt, > 80 %).

nachweisbarer „Brotschluck“ (mit 99 mTc angereichertem
i

Brot/Brötchen) durchgeführt werden.

Die zweithäufigste Form ist ein blind endender kranialer

Ösophagusanteil ohne distale Fistel (ca. 6 %), Atresien
mit proximalen oder kombiniert proximalen und distalen

Frage 710

Fisteln sind deutlich seltener.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie schätzen sie die Häufigkeitsverteilung von

Männern zu Frauen beim Ösophaguskarzinom

Frage 713
ein und wie hoch ist die mittlere 5-Jahres-Über-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lebensrate?

? Wann wird die Diagnose gestellt und wie hoch ist
die Überlebenschance bei Operation einer Öso-

! Die Geschlechtsverteilung des Ösophaguskarzinoms
phagusatresie?

ist etwa 4 zu 1 (Männer; Frauen) und die 5-Jahres-

!

Überlebensrate beträgt 10 – 15 %.

Die Diagnose wird direkt nach der Geburt durch Son-
dierung des Ösophagus gestellt (drohende Aspirati-
i Die 5-Jahres-Überlebensrate ist stark abhängig vom Tu-
onspneumonie!) und die Überlebenschance liegt, ab-
morstadium.

hängig vom Geburtsgewicht und weiteren Fehlbil-
dungen, insgesamt weit über 80 %.

i Die Prognose hängt oft mehr von begleitenden Fehlbil-
dungen als von der Ösophagusatresie ab. Am häufigsten
liegen gleichzeitig kardiale Fehlbildungen wie ein persis-
tierender Ductus arteriosus oder Septumdefekte vor.

. . . . . . . . . .

127

Allgemeine Thoraxchirurgie

Frage 714

Frage 717

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Teilen Sie das Mediastinum anatomisch ein und

? Welches sind die häufigsten Erkrankungen, die zu
geben Sie die häufigsten Tumoren im jeweiligen
einem malignen Pleuraerguss führen können?

Abschnitt an.

! Mesotheliome und Bronchialkarzinome sowie Metas-

! Das Mediastinum wird in vorderes, mittleres und
tasen von Mammatumoren, Kolonkarzinomen und
hinteres Mediastinum eingeteilt. Die häufigsten Tu-

Ovarialkarzinomen stellen häufige Ursachen eines
moren sind im vorderen Mediastinum Thymome, im
malignen Pleuraergusses dar.

mittleren Lymphome und im hinteren neurogene Tu-
i
moren.

Die zytologische Untersuchung der gewonnenen Flüs-
hirurgie
sigkeit durch Punktion oder Drainage (Gesamtmenge!)

C
i Die häufigsten Tumoren des vorderen Mediastinums sind
kann die Verdachtsdiagnose bestätigen. Im Zweifelsfall

Thymome, gefolgt von mediastinalen Schilddrüsentu-
sollte eine Thorakoskopie mit Probeentnahme und his-
ne
moren und Lymphomen. Die häufigsten Tumoren des
tologischer Aufarbeitung vorgenommen werden.

oge
mittleren Mediastinums sind Lymphome, des Weiteren

Teratome und zystische Tumoren. Im hinteren Mediasti-
num sind neurogene Tumoren sowie Tumoren des Öso-

Frage 718

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

phagus und der thorakalen Aorta am häufigsten.

? Welche Funktionsparameter der Lungenfunktion
benötigen Sie vor einer Oberlappenresektion

Organbez

Frage 715
wegen eines Bronchialkarzinoms bei einem Pa-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkran-

? Welche Bedeutung hat die Mediastinoskopie vor
kung (COPD)?

Operationen eines Bronchialkarzinoms?

! Als notwendige Parameter gelten pO

!

2 in Ruhe und

Der Vorteil der Mediastinoskopie liegt in der Mög-
unter Belastung, pCO2 in Ruhe und unter Belastung
lichkeit, lymphatisches Gewebe aus dem vorderen
sowie die 1-Sekunden-Kapazität (FEV1). Außerdem ist
und oberen mittleren Mediastinum zu gewinnen und
die Bestimmung der Vitalkapazität und des endex-
in einigen Fällen zwischen N1- und N2-Tumoren zu
spiratorischen Residualvolumens erforderlich.

unterscheiden.

i Die Anamnese hinsichtlich der Belastbarkeit im Alltag
i Mit der Verfügbarkeit der CT und der PET-CT ist jedoch
einschließlich der Frage nach der Anzahl ersteigbarer
die Bedeutung dieser Untersuchung zurückgegangen.

Treppen (Stockwerke) ist als Basis vor jeglicher Funkti-

Die Rate falsch positiver Befunde durch die CT liegt bei
onsuntersuchung notwendig und sollte nicht vergessen

15 – 20% und kann durch Kombination von PET und CT
werden!

bis auf unter 10% gesenkt werden.

Frage 719

Frage 716

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

? Welches sind die häufigsten Bronchialkarzinome

Welche tumorspezifischen Syndrome mediastina-
und wonach werden sie eingeteilt?

ler Tumoren kennen Sie?

! Die Bronchialkarzinome werden histologisch in die

! Typische tumorspezifische Syndrome mediastinaler

Gruppen der kleinzelligen und nichtkleinzelligen

Tumoren sind Myasthenia gravis, Hypertonie und

Bronchialkarzinome unterteilt.

Pel-Ebstein-Fieber.

i Kleinzellige Bronchialkarzinome sind in etwa 20% zu
i – Myasthenia gravis: bei Thymomen und Thymushy-
finden. Adenokarzinome machen etwa 40%, Plattenepi-
perplasie,
thelkarzinome 30 % und undifferenzierte Karzinome 10 %

–

Hypertonie: bei thorakalen extraadrenalen Phäo-
aller Bronchialkarzinome aus. In 10 – 20% der Fälle muss
chromozytomen (Paraganglionomen),
mit sog. Mischtumoren mit kleinzelligen und nichtklein-

–

Pel-Ebstein-Fieber: bei thorakalem Hodgkin-Lym-
zelligen Karzinomanteilen gerechnet werden.

phom, Cushing-Syndrom bei Thymuskarzinoid oder

Seltene Tumoren des Bronchialbaums stellen adenoid-
kleinzelligem Bronchialkarzinom mit ACTH-Produkti-
zystische Karzinome, Zylindrome, Karzinosarkome und
on.

neuroendokrine Karzinome des Bronchialbaums dar, die
jeweils in unter 1 % aller malignen Tumoren zu finden
sind.

128

. . . . . . . . . .

Frage 720
i – Eine N.-phrenicus-Parese tritt bei bei suprahilärer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Tumorinfiltration auf.

Die perkutane Biopsie eines peripheren irregulä-

–

Eine spontane Rekurrensparese ist auf eine ausge-
ren 2 cm im Durchmesser großen Lungenprozes-
dehnte Lymphknoteninfiltration im aortopulmonalen
ses zeigt bei einem 65-jährigen Patienten mit

Fenster zurückzuführen.

langjähriger Raucheranamnese keine malignen

–

Bei einem malignen Pleuraerguss liegt das Tumor-

Zellen. Welches Vorgehen ist nun sinnvoll?

stadium T4 bzw. 3 b vor.

!

–

Fernmetastasen (M1, Stadium 4) treten vor allem im

Videoassistierte thorakoskopische typische Resektion

26

ZNS, den Nebennieren, der Leber oder im Knochen
des den Tumor tragenden Lungenparenchyms mit
auf.

Schnellschnittuntersuchung und ggf. Lobektomie bei

Nachweis eines primären Bronchialkarzinoms.

i

Frage 723

Je nach individueller Situation und Allgemeinzustand des

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patienten kann auch eine Rebiopsie unter CT- oder Ult-

? Welche typischen Thoraxwandtumoren kennen
raschallkontrolle durchgeführt werden, da in 15 – 25%

Sie und wie behandeln Sie sie?

chirurgie
der Fälle die transthorakale Feinnadelbiopsie falsch ne-
gative Befunde ergibt.

! Lipome, Fibrome, Desmoide, gutartige und bösartige Tumoren des Knorpels und der Rippen. Die Radikalität
der Resektion richtet sich nach der Dignität der Tu-

Thorax

Frage 721

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

moren.

? Geben Sie die Ursache für das Auftreten eines Chy-
i Lipome: Die häufigsten Thoraxwandtumoren liegen ty-
lothorax an und deren Therapie.

meine
pischerweise subkutan und können meist in Lokalanäs-

!

thesie in toto entfernt werden. Bei großen Tumoren über

Es gibt kongenitale, posttraumatische, iatrogene

6 – 8 cm sollte primär die angrenzende Faszie mit ent-

Allge
sowie durch Tumoren und Entzündungen verursachte
fernt werden.

Chylothoraces. Die Therapie ist in der Regel konser-

Fibrome: Diese gutartigen selteneren Tumoren fallen
vativ (Drainage).

meist als derbe, runde Vorwölbungen auf, die in Lokal-
i – Kongenitaler Chylothorax: bei Nichtanlage des
anästhesie entfernbar sind.

Ductus thoracicus oder Geburtstraumen;

Desmoide: Diese semimalignen Tumoren mit Übergang

–
posttraumatischer Chylothorax: seltene Verletzung
in ein niedrig malignes Fibrosarkom zeigen häufig infilt-
bei Überextension oder direktem penetrierendem
ratives Wachstum und Rezidivneigung bei ungenügend

Trauma mit Verletzung des Ductus thoracicus;
radikaler Entfernung, jedoch keine Fernmetastasen.

–
iatrogener Chylothorax: Verletzungen des Ductus

Gutartige und bösartige Tumoren der Knorpel und
thoracicus bei Ösophagus-, Aorten- und Lungenope-

Rippen (Osteochondrome, Chondrome und Osteochon-
rationen;
drosarkome und Chondrosarkome): Im Falle fraglicher

–

Chylothorax infolge benigner und maligner Tumoren,
oder bewiesener Malignität ist jeweils die angrenzende
nach spezifischen Infektionen (z. B. Tbc) und im
gesunde Rippe mit der tumortragenden Rippe zu ent-

Rahmen einer sklerosierenden Mediastinitis.

fernen. Auch die Pleura parietalis muss lokal mit entfernt

Die meisten Chylothoraces können konservativ durch
werden.

Thoraxdrainage und entsprechende Ernährung mit aus-
schließlich parenteraler Gabe von Fetten behandelt wer-

Frage 724
den. Bei persistierender Drainage und Flüssigkeitsverlus-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten über 1 Liter pro Tag sollte die Ligatur des Ductus

? Was ist ein Pleuraempyema necessitatis?

thoracicus kurz oberhalb des Durchtrittes durch das

Zwerchfell erfolgen.

! Das Pleuraempyem wird in ein frühes exsudatives

Stadium, ein fibropurulentes und ein chronisches

Frage 722

Stadium unterteilt. Wird das fibropurulente Empyem

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nicht organisiert und führt nicht zu einer Pleura-

? Geben Sie 4 Symptome an, die eine Operabilität
schwiele, kann der Abszess abgekapselt persistieren
eines nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms als
und durch den Interpleuralspalt oder eine osteomy-
eher unwahrscheinlich erachten lassen.

elitische Rippe perforieren. Diese Situation wird als

Empyema necessitatis bezeichnet.

! N.-phrenicus-Parese, spontane Rekurrensparese, ma-
i Die Therapie besteht in der Drainage mit Resektion der
ligner Pleuraerguss, Fernmetastasen.

betroffenen Rippe und Spülung des Empyemsackes. Erst
nach Reinigung des Empyems erfolgt sekundär die ope-
rative Spätresektion.

. . . . . . . . . .

129

Frage 725
i – Kurze Anamnese des Patienten mit physikalischer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Untersuchung (Tumor?, Tbc? Lungenfehlbildungen?

Welche Ursachen für Pleuraempyeme kennen Sie

Auskultation mit Frage seitengleicher Ventilation);
und wie werden diese behandelt?

–

Stabilisierung des Kreislaufes mit Blutentnahme und

!

Bereitstellung von Konserven sowie ggf. der Not-

Para- und postpneumonischen Pleuraempyeme –
transfusion;
konservative Therapie;

–

Bronchoskopie unter Intubationsnarkose mit seiten-
postoperative und posttraumatische Pleura-
getrennter Intubation und ggf. lokaler Unterspritzung
empyeme – vollständige Resektion.

einer Blutung;
i Die häufigen para- und postpneumonischen Pleuraem-

–

Thorax-Röntgen- bzw. CT-Aufnahme und
pyeme entstehen durch lymphatische Besiedlung der

–
ggf. Angiographie mit selektiver pulmonaler Arte-

Pleura mit entsprechenden Keimen und werden primär
rienkatheterokklusion;
konservativ mit Antibiose und ggf. zusätzlicher Thorax-

–
bei Darstellung der Blutung, aber fehlender lokaler
drainage therapiert.

bzw. angiographischer Therapierbarkeit Operation
hirurgie

Postoperative und posttraumatische Pleuraempyeme
mit Segmentresektion bzw. Lobektomie.

C
sind seltener (etwa 1//4) und sollten als Frühempyem
vollständig entfernt werden. Da die Keimbesiedlung
ne
meistens eine Mischflora aus grampositiven und gram-

Frage 728

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oge
negativen Keimen darstellt, ist eine zusätzliche Breit-

? Nennen Sie die 4häufigsten Gründe für eine mas-
bandantibiose indiziert (Staphylococcus aureus, Strepto-
sive Hämoptyse.

kokken, Pseudomonas, Klebsiellen, Proteus bacteroides
etc.).

! Aktive Lungentuberkulose, Tumorblutung, Bron-
chiektasen, Lungenabszesse und nekrotisierende

Organbez

Pneumonie.

Frage 726

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

?

Weitere Ursachen für Hämoptysen sind die Lungenem-

Wann ist eine neoadjuvante bzw. postoperative
bolie sowie – seltener – Gefäßmissbildungen, Wegener-

Chemotherapie eines Bronchialkarzinoms indi-

Granulomatose, Goodpasture-Syndrom und Vaskulitiden.

ziert?

! Eine präoperative Chemotherapie ist zur Verbesse-

Frage 729
rung des operativen Erfolges, eine postoperative

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chemotherapie ist nach radikaler Tumorentfernung

? Welche Indikationen zur Lungentransplantation
bei gutem Allgemeinzustand des Patienten indiziert.

kennen Sie?

i Die präoperative, neoadjuvante Chemotherapie ist für

! Progredientes Emphysem (chronisch obstruktive
irresektable Primärtumoren und alle Tumoren im Stadi-

Lungenerkrankung [COPD]),
um 3 a/b zur Verbesserung des operativen Erfolges indi-
α1-Antitrypsin-Mangel,
ziert. Die postoperative Chemotherapie hat zu einer
zystische Fibrose,

Verbesserung der Lebenserwartung auch bei R0-Resekti-
primäre pulmonale Hypertonie.

on geführt und ist somit bei allen Patienten mit radikaler

Tumorentfernung und entsprechend gutem Allgemein-
i Die Lungentransplantation ist die Therapie der Wahl zur
zustand anzuraten.

Behandlung der terminalen pulmonalen Insuffizienz. In
erfahrenen Zentren werden 1-Jahres-Überlebensraten
von über 90% erreicht.

Frage 727

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 75-jähriger Mann wird nach längerer Raucher-

Frage 730
anamnese mit starken Hämoptysen ins Kranken-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

haus eingeliefert. Welche Sofortmaßnahmen sind

? Ein 24-jähriger asthenischer Mann kommt mit
notwendig?

Atemnot nach Hustenattacke in die Ambulanz
und erklärt, dass er wahrscheinlich ein erneutes

! Kurzanamnese und -untersuchung, Kreislaufstabilisa-Rezidiv eines Spontanpneus erlitten habe, nach-
tion, Bronchoskopie ggf. mit Blutstillung, Einsatz
dem 2 Jahre zuvor das erste Rezidiv aufgetreten
bildgebender Verfahren, bei anders nicht beherrsch-
war. Welches Vorgehen ist sinnvoll?

barer Blutung Operation.

! Abklärung der vitalen Kreislauf-Lungen-Parameter, Thoraxaufnahme und bei Nachweis eines Pneumothorax ggf. direkt CT-Kontrolle und videoassistierte

Thorakoskopie oder im Dienst Einlage einer Thorax-
drainage mit Saugung (12 – 15 cmH2O) und Planung
eines CT plus videoassistierter Thorakoskopie am da-
rauffolgenden Tage.

130

. . . . . . . . . .

i Rezidive nach erstmaligem Spontanpneumothorax tre-

Frage 734

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten in etwa 15 % der Fälle auf, bei einem Rezidiv ohne
entsprechende videoassistierte Bullaresektion ist in über

? Was versteht man unter einer Carina?

60 % der Fälle mit weiteren Rezidiven zu rechnen.

! Jede Aufzweigung des Bronchialbaums wird Carina
genannt.

Frage 731

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Oft wird die Aufzweigung der Trachea in rechten und

? Welches sind die häufigsten Lokalisationen und
linken Hauptbronchus einfach als „Carina“ bezeichnet,

26

Gefahren eines Lungenabszesses?

sie stellt aber nur die erste Carina des Bronchialbaums
dar.

! Das obere Segment des rechten oberen Lungenlap-
pens, das posteriore Segment des rechten oberen

Lungenlappens und das obere Segment 6 des linken

Frage 735

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lungenlappens stellen die häufigsten Lokalisationen
eines Lungenabszesses dar. Als Komplikationen treten

? Ein Patient fällt beim Kirschenpflücken von einem
chirurgie

Pleuraempyeme, Sepsis, Hämoptysen und septische

Baum. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt

Metastasen mit Gehirnabszessen auf.

ein mediastinales Emphysem und einen Pneumo-
thorax rechts. Was ist passiert und was ist zu tun?

i Die Letalität primärer Lungenabszesse liegt bei Kindern

Thorax
unter 1 %; die Letalität bei Lungenabszessen nach Aspi-

! Es ist von einer Verletzung der Bronchialhinterwand ration bei Erwachsenen beträgt zwischen 5 und 11 %.

oder des rechten Hauptbronchus auszugehen. Die
umgehende Einlage einer Thoraxdrainage und eine
meine

Bronchoskopie sind erforderlich.

Frage 732

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Durch das stumpfe Thoraxaufpralltrauma ist entweder

?

Allge

Was versteht man in der Thoraxchirurgie unter
eine plötzliche Erhöhung des Bronchialinnendrucks ent-
bronchoangioplastischen Operationen?

standen oder eine Scherwirkung zwischen dem Bronchi-

!

albaum, der Lunge und den umgebenden Stukturen hat

Resektionen von Lungengewebe mit segmentaler
eine Verletzung der Bronchialhinterwand oder einen

Entfernung betroffener Gefäße und/oder Brochialge-

Ein-/Abriss meist des rechten Hauptbronchus verursacht.

webe sowie der Reanastomosierung peripherer und
zentraler Anteile werden als bronchoangioplastische

Operationen bezeichnet.

Frage 736

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Sie unterschieden sich von den klassischen Resektions-

? Was versteht man unter einer Rippenserienfraktur
verfahren (Segmentresektion, Lobektomie, Pneumonek-
und wann stellt sie eine Operationsindikation
tomie) und den atypischen Resektionen (Klemmenresek-
dar?

tion nicht entlang der anatomischen Grenzen) dadurch,
dass Anastomosen der Gefäße und des Bronchialgewe-

! Die durchgehende Fraktur von drei und mehr Rippen bes vorgenommen werden.

wird als Rippenserienfraktur bezeichnet. Bei Verlet-
zung des Lungengewebes mit Pneu, bronchopleuraler

Fistel, Blutung und signifikanter Blutung aus anderen

Frage 733

Strukturen (> 500 ml in 1 Std.) ist die Thorakoskopie/

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Thorakotomie indiziert.

Welche Untersuchungen sind bei einem Patienten
mit Bronchialkarzinom vor einer brochoangioplas-
i Eine operative Stabilisierung der Rippen ist auch bei
tischen Operation notwendig?

Thoraxinstabilität und paradoxer Atmung nach einer 3-

!

bis 5-tägigen Überdruckbeatmung sowie der Unmög-

Neben den Untersuchungen, die auch vor einem
lichkeit des Abtrainierens von einer Beatmung (weaning)

klassischen Resektionsverfahren erforderlich sind,
notwendig.

zusätzlich die histologische Abklärung der Carina vor
und hinter dem zu entfernenden Bronchialsegment.

i Wie vor klassischen Resektionen muss eine Lungenfunk-
tionsprüfung mit FEV1, pO2, pCO2 etc. erfolgen. Die his-
tologische Abklärung der Carina vor und hinter dem zu
entfernenden Bronchialsegment muss die Tumorfreiheit
in diesem Bereich sicherstellen.

. . . . . . . . . .

131

Frage 737

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Es besteht der V.a. eine Trachealstenose, die eine

? Was ist ein Lungensequester und worin besteht

Teilresektion der Trachea erforderlich macht.

seine größte Problematik?

i Der Junge hat wahrscheinlich eine Trachealstenose nach

! Als Lungensequester werden Lungenabschnitte be-

Langzeitintubation mit insbesonderere inspiratorischem
zeichnet, die zwar an der Durchblutung beteiligt sind,

Stridor. Nach Röntgen des Halses/Thorax mit Valsalva-
aber keinen normalen Brochialast und keine Verbin-

Versuch und Endoskopie des Trachealbaums ist ggf. die
dung mit dem übrigen Bronchialsystem aufweisen.

Teilresektion der Trachea (bis zu 5 Knorpelringe) mit

Die arterielle Versorgung wird von aortalen Ästen

End-zu-End-Anastomose notwendig.

meist kaudal des Sequesters gewährleistet. Bei Un-
kenntnis dieses Gefäßverlaufs kann es intraoperativ
zu massiven Blutungen kommen.

Frage 741

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Ansonsten fallen Lungensequester durch Verdrängung

? Wie hoch soll der Unterdruck einer Thoraxdraina-
normalen Lungengewebes oder durch chronische Infekte
ge nach Segmentresektion, Lobektomie und Pneu-
hirurgieC
auf.

monektomie eingestellt werden?

ne

! Nach Segmentresektion und Lobektomie etwa

Frage 738

12 – 15 cmH2O Unterdruck; nach Pneumonektomie
oge

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

kein Unterdruck!

? Welche Kriterien sprechenfür die mögliche Malig-
nität eines Lungenrundherdes im Röntgenthorax
i Besteht nach Pneumonektomie ein Unterdruck, wird das
bzw. im Thorax-CT?

Mediastinum auf die operierte Seite gezogen, was le-
bensbedrohliche Auswirkungen hat. Es soll entweder

Organbez

! Für Malignität sprechen: Anamnese Rauchen, Grö-
keine Drainage angelegt werden oder die Drainage ab-
ßenzunahme bei Kontrolluntersuchung nach Wochen,
geklemmt liegen und in Abständen (1. Tag alle 4 – 6
unscharfer Tumorrand, irreguläre Tumorkonfigurati-

Stunden) kurz geöffnet werden (Kontrolle für mögliche
on, fehlender Kalk im Tumor.

postoperative Blutung). Es soll sich ein Seropneu entwi-
i
ckeln.

Etwa 50% aller Lungenrundherde mit einem Durchmes-
ser von ca. 1 cm stellen maligne Tumoren dar.

Frage 742

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 739

? Welche Faktoren begünstigen das Auftreten einer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brochusstumpfinsuffizienz?

? Worin liegt das Prinzip der Metastasenchirurgie
bei Lungenmetastasen anderer Primärtumoren

! langer Bronchusstumpf,
und wann ist die Operation sinnvoll?

Tumorinfiltration des Stumpfes (R1-/R2-Resektion),
chronisch eitrige Tracheobronchitis,

! Bei der Metastasenchirurgie wird möglichst das ge-längerfristige Nachbeatmung nach Resektion.

samte Tumorgewebe makroskopisch reseziert unter

Erhalt von möglicht viel Lungenparenchym. Die Indi-
i Bei der Brochusstumpfinsuffizienz handelt es sich um die kation zur Operation ist von Zahl und Lage der Me-Nahtinsuffizienz des Bronchusstumpfes nach Lungenre-
tastasen sowie deren synchronem oder metachronem
sektion. Es besteht die Gefahr, dass sich ein Spannungs-

Auftreten mit dem Primärtumor abhängig, aber auch
pneumothorax ausbildet.

von der Histologie des Primärtumors.

i In der Metastasenchirurgie kommen selten klassische

Frage 743
anatomische Resektionsverfahren, sondern eher atypi-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sche Klemmenresektionen und Auslösungen des Tumors

? Wie zeigt sich eine Bronchusstumpfinsuffizienz
mit dem Laser zum Einsatz.

nach Resektion und wie wird sie behandelt?

Der Erfolg der Metastasenchirurgie ist stark vom Pri-

!

märtumor abhängig, daher wird man z. B. bei Metasta-

Sekundäre Luftansammlung in einem Seropneu, z. B.

sen eines Knochensarkoms eher operieren als bei Metas-
nach Pneumonektomie und Entwicklung einer bron-
tasen eines Mammakarzinoms.

chopleuralen Fistel (zunehmendes Volumen nach

Resktion!) sowie Allgemeininfektion sind Zeichen der

Bronchusstumpfinsuffizienz. Bei Nachweis der Insuf-

Frage 740
fizienz (Endoskopie) ist bei kleinen Fisteln der Versuch

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einer Fibrinklebung gerechtfertigt,

? Ein 14-jähriger Patient wird mit zunehmendem
inspiratorischem Stridor eingeliefert. Vor 3 Jahren
i Falls eine Fibrinklebung nicht gelingt, ist die Frührevision war er infolge eines schweren Autounfalls 3 Wo-notwendig (Deckung des Defektes mit Muskulatur/Pleu-
chen lang intubationspflichtig gewesen und beat-
ra). Wenn möglich soll dabei die Nachresektion des
met worden. Was erwarten Sie? Was ist zu tun?

Stumpfes erfolgen.

132

. . . . . . . . . .

Magen und Duodenum

Frage 744

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Helicobacter pylori wird in annähernd 100% bei Ulcus

? Was verstehen Sie unter einem Mallory-Weiss-
duodeni und in ca. 50 % bei Ulcus ventriculi gefunden.

Syndrom?

Eine überschießende Gastrinsekretion ist typisch für das

Gastrinom und löst eine Magensafthypersekretion aus.

! Schleimhautriss am gastroösophagealen Übergang,

Nichtsteroidale Antirheumatika und Acetylsalicylsäure
meist nach Erbrechen. Der Pathomechanismus ist
wirken aggressiv auf die Magenschleimhaut, dadurch
ähnlich wie beim Boerhaave-Syndrom.

dass sie die Bildung des schützenden Magenschleims
i
beeinträchtigen.

Klinisch massive, teils arterielle Blutung. Oft sistiert die

Blutung spontan, andernfalls erfolgt die endoskopische

27

Therapie durch Koagulation oder Sklerosierung, in 10%

Frage 748
ist eine chirurgische Behandlung (Umstechung) erfor-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

derlich. In 2/3 der Fälle liegt eine Kombination mit einer

? Wie wird Helicobacter pylori nachgewiesen?

Hiatushernie vor.

! Histologischer Nachweis, Urease-Schnelltest,

13C-Atemtest.

Frage 745

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Für die beiden ersten Tests ist die Biopsie Voraussetzung.

? Was ist der Unterschied zwischen einer Koagula-

Duodenum

Der 13C-Atemtest weist den 13C-Gehalt in der Ausat-
tionsnekrose und einer Kolliquationsnekrose des
mungsluft nach Verabreichung einer 13C-haltigen Test-

Magens?

und
mahlzeit nach.

n

! Die Koagulationsnekrose wird durch eine Säureverätzung, die Kolliquationsnekrose durch eine Laugen-

Frage 749

Mage
verätzung hervorgerufen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen von

Bei der mehr oberflächlichen Koagulationsnekrose durch
peptischen Ulzera.

Säure ist das Eindringen der ätzenden Säure in die Tiefe
verzögert. Die Laugenverätzung führt zu einer Kolliqua-

! – Blutung,
tion, d. h. Verflüssigung des Gewebes. Dies erzeugt eine

–

Perforation,
transmurale Schädigung des Gewebes mit der Gefahr

–

Penetration,
der Nekrose und letztlich der Perforation.

–

Stenose,

–
maligne Entartung bei Ulcus ventriculi möglich.

Frage 746
i Die genannten Komplikationen treten in ca. 20% der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fälle auf. Als gefährlichste Komplikation gilt die Blutung

? Welche Erste-Hilfe-Maßnahmen sollten bei der
aus der A. gastroduodenalis. Die Perforation geht mit

Verätzung des Magens unterbleiben?

freier Luft im Abdomen und einer Peritonitis einher. Die

Penetration, besonders im Bereich der Magenhinterwand

! Magenspülung, Neutralisation, provoziertes Erbre-
kann zur Pankreatitis bzw. starken Blutungen führen.

chen.

Rezidivierende Ulzera im Magenausgangsbereich ver-
i
ursachen durch Stenosierung eine Magenektasie mit

Die Druckerhöhung durch Spülen und Erbrechen kann
überdehntem Antrum und Hypergastrinämie sowie se-
zur Perforation des Magens führen. Auch die Hitze- und
kundäre Ulzera.

Dampfentwicklung bei der Neutralisierung kann sich
zusätzlich gewebeschädigend auswirken.

Frage 750

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 747

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sind die wichtigsten Leitsymptome der mas-

?

siven Ulkusblutung?

Welche pathogenetischen Faktoren des Ulcus duo-
deni kennen Sie?

! Hämatemesis, Melaena, hämorrhagischer Schock.

! – Infektion mit Helicobacter pylori,
i Bei sehr starken Blutungen kann auch hellrotes Blut

–

Magensäureüberschuss,
peranal abgehen.

–

Gastrinhypersekretion,

–
nichtsteroidale Antirheumatika,

–

Acetylsalicylsäure,

–

Störung der Mikrozirkulation in der Mukosa

(Stressulkus).

. . . . . . . . . .

133

Frage 751

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Billroth-I-Resektion: Ausschaltung des Gastrin produ-

? Wie ist primär bei blutendem Magen- bzw. Zwölf-
zierenden Antrums und Reduzierung der Haupt- und
fingerdarmgeschwür diagnostisch/therapeutisch

Belegzellen (2/3-Magenresektion), Wiederherstellung
vorzugehen?

der Passage erfolgt durch Gastroduodenostomie.

Billroth-II-Resektion: 2/3-Magenresektion, Blindver-

! Wichtigste Maßnahmen:

schluss des Duodenums und Gastrojejunostomie.

–

Kreislaufstabilisierung,
i Die physiologischste Methode ist die BI-Resektion, da die

–

Gastroduodenoskopie (evtl. nach Magenspülung),

Duodenalpassage erhalten bleibt. Bei drohender Anas-

–

Beurteilung des Blutungsstadiums nach Forrest,
tomosenspannung oder Komplikationen im Anastomo-

–

Unterspritzung des Ulkus mit Suprarenin oder

Fibrinkleber,
senbereich wird die BII-Methode gewählt. Sie benötigt

–

Kontrollgastroskopie nach 24 – 48 h.

am Fußpunkt der Jejunumschlinge eine enteroenterale

Anastomose zur Vermeidung von Gallenfluss in den Ma-
i Bei stark blutenden Duodenalulzera an der Hinterwand
gen. Eine besondere Komplikationsmöglichkeit ist die
sollte die Operationsindikation großzügig gestellt wer-

Duodenalstumpfinsuffizienz!

den, da es sich oft um eine Blutung aus der A. gastro-
duodenalis bzw. deren Ästen handelt und nach deren
endoskopischer Versorgung häufig Rezidivblutungen

Frage 755

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

auftreten.

? Welche technisch bedingten Störungen nach BII-
hirurgie

Resektionen ohne Fußpunktanastomose kennen

C

Frage 752

Sie?

ne

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Nennen Sie eine Klassifikation für die oberen gas-

! – Syndrom der zuführenden Schlinge I,
oge
trointestinalen Blutungen.

–

Syndrom der zuführenden Schlinge II.

!

i

Die gängigste Einteilung der gastrointestinalen Blu-

Unter dem Syndrom der zuführenden Schlinge I (proxi-
tungen erfolgt nach Forrest.

male Stenose) versteht man eine Einengung an der klei-
nen Kurvatur mit einem Stau von Galle- und Pankreas-

Organbez
i Akute Blutung:

sekret, das schwallartig erbrochen wird.

–

Forrest IA: arterielle spritzende Blutung,

Das Syndrom der zuführenden Schlinge II (distale Ste-

–

Forrest IB: Sickerblutung, Zeichen einer stattgehabten
nose) führt zu gleichzeitigem Erbrechen von Sekret und

Blutung.

Speiseresten.

Zeichen einer stattgehabten Blutung:

–

Forrest IIA: sichtbarerer Gefäßstumpf,

–

Forrest IIB: Läsion mit Koagel, Läsion ohne Blu-

Frage 756

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tungsaktivität.

Läsionen ohne Blutungsaktivität:

? Wie bezeichnen Sie einen Zustand nach Magenre-
sektion, wenn 10 – 30 min nach Nahrungsaufnah-

–

Forrest III: keine Blutungszeichen zu erkennen.

me Schwitzen, Völlegefühl und vagale Symptome
auftreten, und was sind dafür die Ursachen?

Frage 753

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Postalimentäres Frühsymptom oder Frühdumping.

? Beschreiben Sie ein nichtresezierendes Verfahren

Die pathopyhsiologischen Ursachen sind Volumen-
bei einer massiven Blutung aus der A. gastroduo-
mangel nach kohlenhydratreicher Mahlzeit, plötzliche
denalis?

Darmwandüberdehnung und plötzlicher Sekretstrom
in den Darm.

! 6–8 cm Längseröffnung im Pylorusbereich, intralu-
i Das postalimentäre Frühsyndrom kommt in ca. 10% vor.

minale Umstechung der A. gastroduodenalis, extra-
luminale Ligatur am oberen und unteren Rand des

Es tritt umso schneller auf, je flüssiger die kohlenhydrat-

Duodenums, quere Vernähung des Pylorus im Sinne
reiche Nahrung ist.

einer Pyloroplastik.

i Das aktive Vorgehen muss umso schneller einsetzen, je

Frage 757

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

massiver die Blutung und je älter der Patient ist. Die

Operation sollte definitiv sein, da Rezidivblutungen

? Was verstehen Sie unter dem postalimentären

Spätsyndrom oder Spätdumping nach Magenre-
komplikationsträchtig sind.

sektion? Was sind die klinischen Folgen und die
pathophysiologischen Ursachen?

Frage 754

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Darunter versteht man einen nach Magenresektion

? Welche resezierenden Verfahren kommen bei
und 2 – 3 h nach Nahrungsaufnahme auftretenden

Komplikationen des gastrointestinalen Ulkus in

Zustand, der mit Schwitzen, Kollapserscheinungen

Betracht und was sind ihre Prinzipien?

und Hypoglykämie einhergeht. Die Ursache ist eine
übersteigerte Insulininduktion.

134

. . . . . . . . . .

i Das Spätdumping tritt seltener auf als das Frühdumping, schen Cholezystitis die Cholezystektomie durchgeführt
sein Vorkommen liegt bei 5 %. Ist der Zustand therapie-
werden. Insgesamt ist der Vorteil der regionalen Therapie
resistent, wird meist eine Umwandlungsoperation mit
gegenüber der systemischen noch nicht gesichert.

einer BI-Rekonstruktion notwendig.

Frage 761

Frage 758

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

?

Wodurch ist ein Magenfrühkarzinom definiert?

Was verstehen Sie unter dem Morbus Ménétrier
des Magens?

! Durch die Begrenzung des Tumorwachstums auf die

!

Mukosa (T1 a) und Submukosa (T1 b). Der fehlende

Eine hochgradige Hyperplasie der Magenschleimhaut

Befall von Lymphknoten ist kein Kriterium. Die Prog-
mit Riesenschleimhautfalten. Diese sezernieren ver-
nose des Frühkarzinoms ist besser als die des fortge-
mehrt Schleim, so dass eine Hypoproteinämie ent-
schrittenen Magenkarzinoms.

stehen kann.

27
i
i

Der Einsatz der Endoskopie hat die Aufdeckung von Ma-

Die Ursache ist eine Helicobacter-pylori-induzierte Gas-
genfrühkarzinomen verbessert. Dennoch finden sich
tritis, die durch Eradikation des Erregers geheilt werden
schon in 2 – 22 % der Fälle Lymphknotenmetastasen.

kann. Der Morbus Ménétrier gilt als Präkanzerose. Nach

Ausheilung müssen bleibende Schleimhautveränderun-
gen bioptisch überwacht werden.

Frage 762

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie werden die fortgeschrittenen Magenkarzino-

Duodenum

Frage 759
me nach Borrmann hinsichtlich ihrer Wachstums-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

formen eingeteilt?

und

Was sind Präkanzerosen des Magens?

!

n

I: polypös,

! Chronisch atrophische Gastritis, Morbus Ménétrier, II. ulzerös mit scharfem Rand,

Adenom.

III ulzerös mit Wandinfiltrationen,

Mage

IV: diffus.

i Patienten mit einer chronisch atrophischen Gastritis
weisen die 3fache Krebsinzidenz der Normalbevölkerung
i Die Magenkarzinome, die über T1 hinausreichen, werden
auf. Die Inzidenz ist für den Typ B mit 10% höher als für
als fortgeschrittene Karzinome bezeichnet. Die Formen III
den Typ A mit 6,5%. Die Latenzzeit beträgt ca. 20 Jahre.

und IV haben eine ungünstige Prognose. Die Metasta-

Der Morbus Ménétrier, durch Helicobacter pylori hervor-
sierung erfolgt dabei häufiger lymphogen und hämato-
gerufen, hat Malignitätstendenz und muss bioptisch
gen. Bei Durchbruch durch die Serosa ist mit Tumorzel-
kontrolliert werden. Adenome gelten als Präkanzerosen,
len in der freien Bauchhöhle zu rechnen (Peritonealkar-
wobei ihre Entartungshäufigkeit 3 – 9 % beträgt.

zinose).

Frage 760

Frage 763

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sind Methoden der regionalen Chemothera-

? Welche diagnostischen Maßnahmen werden beim
pie und welches sind ihre Anwendungsgebiete?

Magenkarzinom eingesetzt?

! Intraarteriell: Lebermetastasen, kolorektale Karzino-

! – Anamnese (Familienanamnese),
me, hepatozelluläres Karzinom, Kopf-Hals-Tumoren,

–
klinische Untersuchung (Tumor, Virchow-Lymph-

Mammakarzinom, Becken.

knoten, Aszites),

Intraportal: adjuvant nach Kolonresektion.

–

Gastroduodenoskopie mit gleichzeitiger Biopsie,

Intraperitoneal: adjuvant nach Lebermetatasenresek-

–

Doppelkontrastdarstellung,
tion, Ovarialkarzinom, Peritonealkarzinose.

–

Sonographie (Endosonographie),

Isolierte Perfusion: Extremitäten: Weichteiltumoren,

–

CT,

Melanome; Abdomen.

–

MRT,

Intraläsional: Mammakarzinomrezidiv, Lebermetasta-

–

Laparoskopie.

sen, Hautmetastasen.

i

Chemoembolisation: hepatozelluläres Karzinom, Le-

Das wichtigste Verfahren ist die Gastroduodenoskopie
bermetastasen.

mit gleichzeitiger Biopsie/Materialgewinnung. Die Sono-
graphie deckt Lebermetastasen und Aszites auf. Die CT
i Voraussetzung ist die Chemosensitivität des Tumors.

kann hierbei unterstützend wirken. Die MRT ist in der

Neben den Extremitäten stellt die Leber ein geeignetes
präoperativen Diagnostik nicht etabliert, wohl aber bei

Objekt dar, vor allem über den intraarteriellen Weg, der
der Kontrolle von z. B. Lebermetastasen. Mit der Laparo-
das Leberparenchym schont (portale Versorgung). Meist
skopie lässt sich das Staging ergänzen.

werden implantierbare Kathetersysteme benutzt. Vor der

Perfusion der Leber sollte zur Vermeidung einer chemi-

. . . . . . . . . .

135

Frage 764
i Differenzialdiagnostisch muss beim Zollinger-Ellison-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Syndrom an eine antrale G-Zell-Überfunktion und an

Welche Arterien versorgen den Magen?

eine chronische Niereninsuffizienz gedacht werden.

! Kleinkurvaturseitig: A. gastrica sinistra (Ast des Truncus coeliacus), A. gastrica dextra (Ast der A. hepatica

Frage 768
communis).Großkurvaturseitig: A. gastroepiloica si-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nistra (Ast der A. lienalis), A. gastroepiloica dextra

? Was sagt der Pentagastrintest aus und wie wird er

(Ast der A. gastroduodenalis), Aa. gastricae breves.

durchgeführt?

i Bei der Skelettierung des Magens im Rahmen einer sub-

! Er misst die Gipfelsekretion des Magens nach Pen-
totalen Magenresektion muss eine dieser Arterien für die
tagastrinstimulation. Ein Wert von mehr als 30 mval

Magenversorgung geschont werden.

HCl/l/h gilt als Hyperchlorhydrie.

i Sekretionstests sind keine Routineuntersuchungen des

Frage 765

Magens und werden nur bei besonderer Fragestellung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

durchgeführt (Achlorhydrie bei hyperchromer Anämie,

? Welche Faktoren stimulieren die Säureproduktion
therapeutischer Effekt nach operativer Säurereduktion.)

des Magens?

! N. vagus, Gastrin, Histamin, Aminosäuren aus dem

Frage 769
hirurgie

Mageninhalt (Ingesta).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C
i

? Was verstehen Sie unter der Einteilung des Ma-

Die operative Reduktion der Säureproduktion durch die
ne
genkarzinoms nach Laurén?

selektive Vagotomie oder die Resektion der Säure und
oge

Gastrin produzierenden Zellen spielt heute aufgrund der

! Entsprechend der Einteilung nach Laurén (1965)

medikamentösen Möglichkeiten (z. B. Protonenpumpen-
werden zwei Karzinomtypen unterschieden: intesti-
hemmer) kaum noch eine Rolle.

naler Typ (50 %), diffuser Typ (40 %).

i 10% sind nicht klassifizierbar. Die Bedeutung liegt in der

Organbez

Frage 766

Tumorgrenze. Der intestinale Typ, der dem Typ I und II

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nach Borrmann entspricht, ist scharf begrenzt. Der dif-

? Welche Zelltypen des Magens einschließlich ihrer
fuse Typ ist vergleichbar dem Typ III und IV nach Borr-

Funktionen und Lokalisationen kennen Sie?

mann. Seine Begrenzung ist nicht bestimmbar wegen

!

diffusen Wachstums. Das Metastasierungspotenzial beim

Typ

Produktion

Lokalisation
diffusen Typ ist im Vergleich zum intestinalen Typ deut-

Hauptzellen

Pepsinogen

Magenfundus
lich höher. Die Laurén-Typisierung ist maßgebend für die

Resektionsausdehnung.

Nebenzellen

Magenschleim

Magenfundus

B-Zellen

HCl

Magenfundus,

(Parietalzellen)

-korpus

Frage 770

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G-Zellen

Gastrin

Antrum

? Welche Gastritisformen können unterschieden
werden?

i Will man die HCl-Produktion operativ vermindern, ist

! – Akute Gastritis (Alkohol, Pharmaka),
eine Entfernung des Korpus und eines Teils des Fundus

–
chronische Gastritis,

(Belegzellen) sowie des Antrums (Gastrinzellen) notwen-

–

A-Gastritis (autoimmune Genese),
dig.

–

Bildung von Antikörpern gegen Magenzellen,

Atrophie der Magenschleimhaut,

–

B-Gastritis (bakterielle Genese) 85 %; meist durch

Frage 767

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Infektion mit Helicobacter pylori,

?

–

C-Gastritis (chemische Genese) 10 %; Ätiologie:

Was versteht man unter einem Zollinger-Ellison-

Gallensäurereflux, chronische Medikamenteinnah-

Syndrom und wie wird es diagnostiziert?

me, z. B. von nichtsteriodalen Antirheumatika und

!

Acetylsalicylsäure.

Definition: exzessive Magensäureproduktion; dadurch rezidivierende, therapierefraktäre peptische Ulzera in
i Eine besondere Form der akuten Gastritis ist die hämor-

Magen, Duodenum oder Jejunum; Gastrin produzie-
rhagisch erosive Gastritis. Bei der Autoimmungastritis
rendes Gastrinom, meist im Pankreas.

kann eine Atrophie der Magenschleimhaut auftreten mit

Diagnose: durch Gastrinbestimmung (3- bis 10fach

Vitamin-B12-Mangel und perniziöser Anämie. Die bakte-
erhöht) oder Sekretintest: Anstieg des Serumgastrins
rielle Gastritis führt zum Ulkus und wird auch mit Lym-
auf das Doppelte nach Sekretin 2 IE pro kg KG i. v. als
phomen und Karzinomen des Magens in Verbindung

Bolus.

gebracht.

136

. . . . . . . . . .

Frage 771

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Als prognostische Faktoren gelten:

? Welche Resektionsformen kommen beim Magen-

–

Infiltrationstiefe des Primärtumors,
karzinom in Betracht?

–

Lymphknotenmetastasierung,

–

Fernmetastasierung,

! – Endoskopische Mukosaresektion bei begrenztem

–

Lokalisation des Tumors,

T1-Karzinom (selten!),

–

Größe des Primärtumors,

–
subtotale Gastrektomie (4/5-Magenresektion),

–

Tumor-Grading.

–

Gastrektomie mit und ohne Splenektomie,
i

–
erweiterte Gastrektomie.

Die Infiltrationstiefe des Primärtumors ist für die weitere

Metastasierung ausschlaggebend. Beim Erreichen der
i Karzinome in der oberen Magenhälfte, insbesondere

Submukosa beginnt die Lymphknotenmetastasierung,
beim diffusen Typ, erfordern in der Regel die Gastrekto-
bei Überschreiten der Serosa kann es zu einer Peritone-
mie. Bei Karzinomen in der unteren Magenhälfte kann
alkarzinose kommen.

alternativ eine subtotale Magenresektion durchgeführt

Eine Metastasierung bis N1 kann durch erweiterte chi-

27
werden. Die gleichzeitige Lymphadenektomie muss die
rurgische Radikalität prognostisch günstig beeinflusst

Kompartimente 1 und 2 umfassen. Die Splenektomie ist
werden. Bei einer Metastasierung in das Kompatiment II
kein obligater Bestandteil der Resektion, außer bei Befall
verschlechtert sich die Prognose um 50%. Die Prognose
der Milz oder großkurvaturseitigem Karzinomsitz in der
einer Lymphknotenmetastasierung bis in das Kompar-
oberen Magenhälfte.

timent III entspricht der schlechten Prognose bei Vorlie-

Obligat ist die Entfernung des großen und kleinen Net-
gen von viszeralen Fernmetastasen. Die mediane Über-
zes. Bei erweiterter Resektion können Teile des Pankreas,
lebenszeit liegt unter einem Jahr.

Duodenums und Querkolons mit entfernt werden.

Magenkarzinome im mittleren und distalen Drittel des

Duodenum

Magens haben eine bessere Prognose als Tumoren im
proximalen Drittel des Magens. Tumoren unter 5 cm sind

Frage 772
und

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

prognostisch besser einzuschätzen als größere Tumoren;
n

? Welche Rekonstruktionsmaßnahmen können nach
die Prognose wird auch mit zunehmender Entdifferen-
zierung schlechter.

Gastrektomien erforderlich werden?

Mage

! – Ösophagojejunostomie mit Braun-Fußpunktanas-

Frage 774
tomose,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Ösophagojejunostomie mit Roux-Y-Anastomose,

? Was versteht man unter dem MALT-System des

–

Ösophagojejunostomie mit Pouchbildung und

Magens?

Roux-Y-Anastomose,

–

Interpostition eines gestielten Jejunumsegmentes.

! Darunter versteht man das „mukosaassozierte lym-
i
phatische Gewebe“, das es primär im Magen nicht

Das chirurgische Rekonstruktionsverfahren nach einer
gibt.

Gastrektomie sollte Faktoren wie Refluxvermeidung und

Reservoirbildung berücksichtigen:

i Das sekundäre MALT-System entsteht im Magen auf-

1. Refluxvermeidung:

grund einer Immunreaktion, z. B. durch eine chronische

Der alkalische Reflux kann zu schwerer Refluxöso-
helicobacterinduzierte Gastritis. Dabei entwickeln sich
phagitis führen, die eine normale Nahrungsaufnah-
follikuläre lymphatische Hyperplasien. Magenlymphome
me unmöglich machen kann. In den meisten Fällen
entstehen fast immer auf dem Boden eines sekundären
wird die Vermeidung des intestinoösophagealen Re-

MALT-Systems.

fluxes durch eine mechanische Ableitung des Duo-
denalinhalts in Form einer End-zu-Seit Roux-Y-Ana-
stomose (ca. 40 cm unterhalb der Ösophagojejuno-

Frage 775
stomie) gewährleistet.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Reservoirbildung:

? Welche unverzichtbaren diagnostischen Schritte

Zwei miteinander anastomosierte Dünndarmschlin-
sind bei Verdacht auf Magenlymphome zu for-
gen können zu einem mechanischen Reservoir gebil-
dern?

det werden und so zu einer Verbesserung der Le-

!

bensqualität des Patienten führen.

Endoskopie, Endosonographie, tief greifende Biop-
sien.

i

Frage 773

Bei der klinischen Untersuchung ist besonders nach

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

einem Befall der übrigen lymphatischen Regionen zu

? Durch welche prognostischen Faktoren wird die
suchen. Durch ein CT des Thorax und des Abdomens

Überlebenszeit von Patienten mit Magenkarzinom
sowie eine Knochenmarkbiopsie ist ein primärer Lym-
geprägt?

phombefall anderer Körperregionen auszuschließen.

. . . . . . . . . .

137

Frage 776
i Divertikel des Duodenums kommen in etwa 3–5% der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Bevölkerung vor. Die meisten sind asymptomatisch und

Die Therapie des gastrointestinalen Non-Hodgkin-
werden häufig zufällig entdeckt. Bevorzugte Lokalisation

Lymphoms wird zurzeit kontrovers diskutiert.

ist die konkave Seite des Duodenums.

Was jedoch ist der heutige Stand der Behandlung
des niedrigmalignen und des hochmalignen Ma-
genlymphoms?

Frage 779

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Beim lokal begrenzten niedrigmalignen Magenlym-

? Was ist eine angiomesenteriale Duodenalstenose?

phom wird beim Vorliegen einer Helicobacter-pylori-

Infektion zunächst die Eradikation dieses Erregers in

! Ein sehr seltenes Krankheitsbild, bei dem das Duode-Betracht kommen. Beim nicht mehr lokal begrenzten
num durch die A. mesenterica superior komprimiert
malignen Lymphom wird eine R0-Resektion ange-
wird.

strebt, evtl. in Kombination mit der Strahlentherapie.

Beim hochmalignen Magenlymphom ist nicht ein-
i Betroffen sind vor allem asthenische Menschen. Es
deutig zu entscheiden, ob ein Resektionsverfahren
kommt durch Zug an der Mesenterialwurzel im Liegen

Vorteile gegenüber einer primären Chemo-/Strahlen-
und Stehen zustande. Es resultieren Übelkeit, Völlegefühl
therapie bietet.

und Erbrechen. Simultane Arteriographie und Magen-
i

Darm-Passage führen zur Diagnose. Bei Versagen einer

Da eine interdisziplinäre Leitlinie zur Behandlung des
konservativen Therapie kann eine Duodenojejunostomie
primären Magenlymphoms nicht besteht, sollen Kon-
erforderlich werden.

hirurgie
sensuspapiere von den verschiedenen medizinischen Ar-

C
beitsgemeinschaften erarbeitet bzw. abgeglichen wer-
ne
den.

Frage 780

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oge

? Welche seltenenTumoren kommen im Duodenum

Frage 777
vor?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie werden die stumpfen Duodenalverletzungen

! Adenome, Adenokarzinome, Sarkome, Lymphome,
eingeteilt und welche Folgen können sich hieraus

Karzinoide.

Organbez
ergeben?

i Adenome sind vor allem peripapillär lokalisiert und gel-

! Grad I: Kontusionen, Wandhämatom,
ten als obligate Präkanzerose. Die meisten Karzinome im

Grad II: isolierte Wandruptur,

Duodenum entwickeln sich aus Adenomen. Sie sind

Grad III: Duodenalwandruptur mit Parenchymblutung
daher im Gesunden abzutragen, evtl. unter Exstirpation
des Pankreas,
der Papille. Adenokarzinome führen in 50 % der Fälle

Grad IV: schwere Zerstörung des Duodenums und des
wegen ihrer Papillennähe zum Ikterus. Lokale Operatio-

Pankreas.

nen sind nur selten möglich, die pyloruserhaltende Duo-
i
denopankreatektomie ist das übliche Verfahren. Das

Die stumpfe Duodenalverletzung verläuft wegen ihrer
häufigste Duodenumsarkom ist das Leiomyosarkom mit
retroperitonealen Lage häufig zunächst unauffällig. Je
einer relativ langsamen Tumorprogression. Die meisten
nach Grad der Verletzung entwickelt sich eine mehr oder

Lymphome des Duodenums sind hochmaligne und
weniger verzögerte Infektion im Retroperitonealraum. Es
sprechen auf Radio-/Chemotherapie an. Die Operation
droht ein septischer Schock. Daher ist bei traumatisier-
sollte vermieden werden. Duodenalkarzinoide metasta-
ten Patienten mit unklarer Sepsis bei der Laparotomie
sieren zu 30% in die Leber und zeigen dann das typische
immer an die Exploration des Duodenums zu denken.

Karzinoidsyndrom. Isolierte Duodenalkarzinoide sind

Radiologisches Zeichen ist Luft im Retroperitoneum bzw.

möglichst radikal zu operieren.

ein Abszess. Die Letalität beträgt ca. 16%.

Frage 781

Frage 778

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Komplikationen eines Duodenaldivertikels

? Was verstehen Sie unter dem „Kocher-Manöver“?

stellen eine Operationsindikation dar?

! Inzision des Peritoneums lateral vom Duodenum,

! – Ulzeration des Divertikels mit Oberbauchbe-
wodurch das Duodenum einschließlich des Pankreas-
schwerden,
kopfes mobilisiert werden kann.

–

Divertikelperforation,
i Eine Operation am Duodenum setzt in der Regel ein

–

Divertikelblutung,

Kocher-Manöver voraus. Das Duodenum sollte möglichst

–

Druck des Divertikels auf die Papilla Vateri (inter-
längs eröffnet und quer vernäht werden, um Einengun-
mittierender Ikterus und/oder Pankreatitis),
gen zu vermeiden.

–
selten: maligne Entartung innerhalb des Diverti-
kels.

138

. . . . . . . . . .

Frage 782

Frage 783

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Das Ulcus duodeni hat eine Rezidivquote von ca.

? Was ist nach Billroth-II-Resektion die bedrohlichs-

80%. In welchem Ausmaß verändert die Eradikati-
te Frühkomplikation im Bereich des Duodenums?

on bei Helicobacter pylori die Rezidivhäufigkeit?

! Die Duodenalstumpfinsuffizienz.

! Sie senkt die Rezidivhäufigkeit auf unter 10%.

i Die Frühinsuffizienz (bis zum 5. Tag) muss umgehend
i Als gut wirksame Therapie gilt z.B. eine Kombinations-
revidiert werden. Nur dann sind noch nahtfähige
therapie von 2 Antibiotika, wie Clarithromycin und

Wundränder zu erwarten. In geeigneten Fällen kann

Amoxicillin oder Clarithromycin und Metronidazol, in
auch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge auf den Duo-

Kombination mit einem Säurehemmer.

denalstumpf genäht werden. Bei diffuser Peritonitis kann
nur eine Drainage erfolgen. Die Letalität steigt dabei auf
bis zu 50%.

28
num

Duode
undn

Mage

. . . . . . . . . .

139

Dünndarm und Appendix

Frage 784

Frage 788

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 8-jähriger Junge wird vorgestellt. Die Mutter

? Eine ca. 22-jährige Frau wird Ihnen vorgestellt. Sie berichtet über rezidivierenden transanalen Blut-klagt über Schmerzen nach Nahrungsaufnahme,
abgang, begleitet von intermittierenden Bauch-

Übelkeit und Erbrechen. Sie ist 172 cm groß und
schmerzen ähnlich wie bei einer Blinddarment-
wiegt 44 kg. Außerdem berichtet sie über häufig
zündung. Das Kind ist kreislaufstabil und unauf-
auftretende Diarrhöen. An was denken Sie?

fällig. Der Hb-Wert liegt bei 10 g/dl. An was den-
ken Sie?

! Morbus Crohn oder Malabsorptionssyndrom.

!

i

An ein blutendes Meckel-Divertikel.

Der Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche

Darmerkrankung, welche schubweise mit akuten Phasen
i Das Meckel-Divertikel ist ein Rest des Ductus omphalo-
und Perioden der Remission abläuft. Die häufigsten Lo-
entericus. Es kommt mit ca. 2 % in der Bevölkerung vor.

kalisationen dieser diskontinuierlichen Entzündung, wel-

Das männliche Geschlecht ist ca. 4-mal häufiger betrof-
che von oral bis anal auftreten kann, sind das terminale
fen. Meist ist das Meckel-Divertikel ca. 30 – 100 cm pro-

Ileum und das proximale Kolon.

ximal der Valvula Bauhini lokalisiert.

Frage 785

Frage 789

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Worauf ist die Symptomatik zurückzuführen?

? Was unternehmen Sie?

hirurgie

!

!

Auf eine Blutung aus Ulzera in versprengter Magen-

Ich schließe einen Ileus bzw. eine Fistel- oder Abs-

C
schleimhaut im Divertikel.

zessbildung aus.

ne
i Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind der Invaginati-
i Die Entzündung verläuft transmural. Die häufigsten
onsileus, eine Perforation, Nabelanomalien oder auch die

Komplikationen sind Fistelbildungen, Konglomerattumo-
oge
maligne Entartung. In der Regel werden Meckel-Diverti-
ren bzw. Stenosen. Die bildgebende Diagnostik basiert
kel erst anlässlich einer Komplikation auffällig.

auf Sonographie, Endoskopie, CT und zunehmend auch
auf dem MR-Sellink.

Organbez

Frage 786

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 790

?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wie gehen Sie weiter vor?

? Wann besteht eine Operationsindikation?

! Es besteht die Indikation zu einer Resektion.

! Entzündlich-septische Komplikationen wie Fisteln
i Die Resektionsindikation besteht ebenfalls bei einer zu-
oder Konglomerattumoren stellen eine Operationsin-
fälligen Entdeckung eines Meckel-Divertikels. Im Rahmen
dikation dar. Gleiches gilt für den Ileus aufgrund einer
einer Appendektomie sollte immer danach gesucht wer-
narbigen Crohn-Stenose.

den. Die Resektion ist je nach Ausprägung des Divertikels
i
entweder als partielle Wandresektion oder als Ileumseg-

Grundsätzlich sollte jede chirurgische Maßnahme bei
mentresektion durchzuführen.

einem Morbus Crohn so sparsam wie möglich ausfallen.

Bei einer Stenosesymptomatik, die aufgrund einer öde-
matösen Schwellung im akuten Schub auftritt, kann eine

Frage 787
konservative Therapie mit entsprechender Medikation

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

versucht werden. Lange bestehende narbige Stenosen

? Kennen Sie andere Divertikel im Dünndarm?

hingegen sind operativ zu behandeln. Hierbei ist die

Strikturoplastik das Verfahren der ersten Wahl, alternativ

! Ja, es gibt auch Divertikel des Dünndarms, die analog ist eine sparsame Resektion des betroffenen Dünndarm-zu Dickdarm- oder Duodenaldivertikeln auftreten
abschnittes zu erwägen.

können.

i Dünndarmdivertikel sind meist im oberen Jejunumdrittel

Frage 791
gelegen. Sie treten meist multipel auf und sind gehäuft

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bei älteren Männern zu finden. Meist sind sie asympto-

? Bei einer Laparoskopie aufgrund unklarer Unter-
matisch. Es können jedoch erhebliche Komplikationen
bauchschmerzen finden Sie eine Appendix vermi-
wie Blutungen oder Divertikulitiden auftreten.

formis, die mittig kolbenförmig verdickt, jedoch
ohne Entzündungszeichen ist. Was vermuten Sie
und wie gehen Sie vor?

140

. . . . . . . . . .

!

Frage 795

Es wird eine Appendektomie bei V. a. einen Tumor der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Appendix durchgeführt.

? Welche diagnostischen Maßnahmen schlagen Sie
i
vor?

Neben einer Mukozele muss mit einem muzinösen Zyst-
adenom, einem Adenokarzinom und mit Karzinoiden

! Arterielle Angiographie der A. mesenterica inferior, gerechnet werden. Letztere sind mit 85 % die häufigsten
explorative Laparotomie.

Appendixtumoren. Von ihnen wird der weitaus größte

Anteil zufällig im Rahmen einer Appendektomie diag-
i Im Falle einer NOMI lässt sich das typische Bild eines
nostiziert.

„entlaubten Baumes“ darstellen. Dies ist auf einen spas-
tischen Verschluss der kleinen Arteriolen bei gleichzeitig
weiten Hauptästen zurückzuführen. Typisch ist auch eine

Frage 792

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

frühe venöse Abstromphase.

? Wie wird das Karzinoid der Appendix vermiformis
therapiert?

Frage 796

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Bis zu einer Tumorgröße von 1 cm ist die alleinige

? Welche therapeutischen Optionen bestehen?

Appendektomie ausreichend. Ab einer Tumorgröße

> 2 cm bzw. in jedem Fall bei positivem Lymphkno-

! Sofern keine Wandnekrose mit Durchwanderungspe-
tenbefall muss eine Hemikolektomie rechts mit kom-

28
ritonitis vorliegt, kann eine Therapie mit intraarte-
pletter Lymphadenektomie durchgeführt werden.

rieller Prostavasin-Applikation versucht werden. Im
i

Fallen einer kompletten Wandischämie ist die Resek-

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei einer korrekten
tion des betroffenen Abschnittes das Verfahren der

Therapie des Primärtumors bei 98 %. Bei gleichzeitig

Wahl.

vorliegenden Lebermetastasen ist eine chirurgische und/
ndix
oder Chemotherapie sinnvoll.

i Im Zweifel muss eine Laparotomie erzwungen werden.

Besteht Unsicherheit über das Erholungspotenzial ischä-

Appe
mischer Dünndarmabschnitte muss eine Second-Look-

Frage 793

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Operation erwogen werden. Die notwendigen Resektio-
und

? Was ist ein Pseudomyxoma peritonei und welche
nen sind nicht selten sehr ausgedehnt. Im Falle einer

Therapieoptionen bestehen?

kompletten Dünndarmnekrose mit Durchwanderungs-
peritonitis ist die Prognose infaust.

! Ein Schleim bildender Tumor des Peritoneums. Wie-
derholte chirurgische Resektionen bzw. eine Entfer-
nung der Schleimmassen sind besser als eine alleinige

Frage 797

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dünndarm

Chemotherapie oder Radiatio.

? Ein junger Patient wird vorgestellt. Er klagt über
i Ein Pseudomyxoma peritonei kann als Folge einer rup-
rezidivierende abdominelle Schmerzen. Auffällig
turierten Mukozele der Appendix entstehen. Dadurch
sind Melaninpigmentierungen perioral. Der Hb-
werden Schleim bildende Epithelien in der ganzen Peri-

Wert beträgt 10,0 g/dl. Welche Diagnostik veran-
tonealhöhle verteilt, können weiter wachsen und enorme
lassen Sie?

Schleimmassen produzieren. Die Abgrenzung zu einem

!

muzinösen Zystadenom ist sehr schwierig.

Primär sollten eine Gastroskopie und eine Sonogra-
phie veranlasst werden.

i

Frage 794

Der Patient hat eine Anämie, die abgeklärt werden muss.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Auf einer kardiochirurgischen Station wird Ihnen
ein Patient mit abdominellen Schmerzen vorge-

Frage 798

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

stellt. Es besteht eine ausgeprägte Leukozytose.

Außerdem ist der Serumlactatspiegel deutlich er-

? Im Rahmen der Gastroskopie finden sie multiple

Polypen verschiedener Größe im Duodenum. Was
höht. An was denken Sie?

folgern Sie daraus?

! An eine mesenteriale Ischämie.

! Es liegt ein Peutz-Jeghers-Syndrom vor.

i Die mesenteriale Ischämie kann als Non-occlusive-
i Das Peutz-Jeghers-Syndrom ist eine autosomal domi-

Disease oder als thrombembolischer Verschluss der A.

nante Erkrankung, die durch Melaninflecken im Bereich
mesenterica superior auftreten. Die nichtokklusive mes-
mukokutanter Grenzzonen und Polypenbildung definiert
enteriale Ischämie (NOMI) ist meist auf eine Zentralisa-
ist. Die Polypen kommen zu Hunderten vor.

tion im Rahmen eines Low-cardiac-Output-Syndroms
zurückzuführen.

. . . . . . . . . .

141

Frage 799

Frage 802

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Besteht ein Risiko der malignen Entartung?

? Wie gehen Sie diagnostisch vor?

! Nein.

! Falls eine Lokalisation via Endoskopie nicht gelingt und der Patient kreislaufstabil ist, kann eine Angio-
i Ursache ist eine überschüssig angelegte, dentritisch ver-graphie durchgeführt werden. Ansonsten ist eine ex-
zweigte Muscularis mucosae. Da es sich nicht um eine
plorative Laparoskopie ggf. mit intraoperativer Ente-
adenomatöse Neubildung handelt, liegt keine erhöhte
roskopie indiziert.

Tendenz zur malignen Entartung vor. Beide Geschlechter
sind gleich häufig betroffen.

i Mittels Angiographie ist eine Blutung < 0,5 ml/min zu detektieren. Bei einer isolierten Blutungsquelle ist die
chirurgische Resektion des betroffenen Dünndarmab-

Frage 800
schnittes indiziert. Alternativ kann eine endoskopische

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Blutstillung via Sklerosierung bzw. Lasertherapie im

Wann besteht eine Operationsindikation?

Dünndarm durchgeführt werden. Dies ist insbesondere
bei flächenhaft auftretenden Angiodysplasien angezeigt.

! Nur im Falle auftretender Komplikationen, wie zum Beispiel eines Ileus.

i Mögliche Komplikationen sind rezidivierende Invagina-
tionen, chronische Blutungsanämie und Diarrhöen. Die

Diagnose wird mit Hilfe der Endoskopie oder mittels

MRT-Sellink gestellt. Im Falle eines Ileus wird lediglich der
betroffene Dünndarmabschnitt reseziert und eine End-
zu-End-Anastomose angelegt.

hirurgieC

Frage 801
ne

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oge

? Ein 31-jähriger Mann mit massivem transanalem

Blutabgang wird eingeliefert. Der Hb-Wert beträgt

7,0 g/dl. Im Rahmen einer Koloskopie zeigt sich
ein blutgefüllter Kolonrahmen, die Blutungsquelle
liegt jedoch weiter proximal im Dünndarm. Was

Organbez
vermuten Sie?

! Eine Angiodysplasie.

i Die Angiodysplasie ist im Erwachsenenalter neben der

Divertikulose die häufigste Ursache für Darmblutungen.

Kongenitale Angiodysplasien, welche vorwiegend im

Dünndarm vorkommen, werden von erworbenen, wel-
che im rechten Kolon lokalisiert sind, differenziert.

142

. . . . . . . . . .

Kolon und Rektum

Frage 803

Frage 807

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Eine ca. 58-jährige Patientin wird Ihnen vorge-

? Gesetzt den Fall im Rahmen der Computertomo-
stellt. Sie klagt über heftige Schmerzen im linken
graphie finden sich keine Zeichen einer Perforati-

Unterbauch. Die klinische Untersuchung zeigt
on oder einer Abszedierung. Welche Therapie ver-
einen lokalen Druckschmerz mit Abwehrspan-
anlassen Sie?

nung im linken Unterbauch. Laborchemisch sind
eine Leukozytose und eine CRP-Erhöhung zu er-

! Eine konservative Behandlung.

kennen. Was diagnostizieren Sie?

i Diese besteht zunächst aus parenteraler Ernährung mit

! Eine Divertikulitis.

antibiotischer Abdeckung. Trinken sollte frühzeitig er-
laubt werden. Der Kostaufbau wird in Abhängigkeit von
i Die Diagnose einer Divertikulitis wird untermauert durch: der klinischen Entwicklung durchgeführt. Ballaststoffe

–

Klinik: Peritonismus, Fieber,
und insbesondere Lactulose sind kritisch zu bewerten, da

–

Labor: Leukozytose, CRP-Anstieg, erhöhte BKS.

beide Meteorismus hervorrufen und so die divertikelas-
soziierte Symptomatik verstärken können.

Frage 804

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 808

?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wie gehen Sie weiter vor?

? Welche Antibiotika würden Sie zur Therapie einer

!

Divertikulitis einsetzen?

29

Komplettierung der Diagnostik: Sonographie und CT-

Abdomen.

! Ciprofloxacin und Metronidazol.

i Im Rahmen der apparativen Diagnostik finden sich die
i Bei einem schweren Divertikulitisschub sollte eine breite morphologischen Zeichen einer Entzündung. Außerdem
antibiotische Abdeckung, bestehend aus Cephalosporin,
kann ein lokaler Abszess nachgewiesen bzw. interven-

Breitbandpenicillin und Metronidazol gewählt werden,
ktum
tionell punktiert werden. Freie Flüssigkeit und freie Luft
e
z. B. Ceftriaxon, Ampicillin, Metronidazol.

R
weisen auf eine Perforation hin.

und

Frage 805

Frage 809

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie berück-

? Würden Sie eine Koloskopie durchführen?

olonK
sichtigen?

! Nein.

! Funktionelle und entzündliche Darmerkrankungen,
i

Kolonkarzinom, gynäkologische Erkrankungen, uro-

Aufgrund der erhöhten Perforationsgefahr darf im aku-
logische Erkrankungen.

ten Schub keinesfalls eine Koloskopie durchgeführt wer-
den. Nach Abklingen der akuten Symptomatik ist insbe-
i Insbesondere ist zu denken an: Reizkolon, Morbus Crohn,
sondere vor einem Elektiveingriff eine Koloskopie sinn-

Kolonkarzinom, stielgedrehte Ovarialzyste, Harnleiter-
voll, um synchrone Tumoren auszuschließen.

konkrement.

Frage 810

Frage 806

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

?

Wie häufig sind Divertikel?

Unter welchen Umständen besteht eine OP-Indi-
kation?

! Divertikel sind als typische Erkrankung in den west-

!

lichen Industrienationen relativ häufig.

Eine sofortige OP-Indikation besteht bei einer freien

Perforation bzw. einer diffusen Peritonitis (klinisches
i Divertikel treten in den westlichen Industrienationen zuBild eines akuten Abdomens).

meist im Linkskolon auf. In den asiatischen Ländern
i
hingegen ist das Rechtskolon häufiger betroffen.

Die primäre Therapie einer Divertikulitis ist konservativ.

–

Prävalenz bei 40- bis 60-Jährigen: 10%,

Eine sofortige Operationsindikation besteht beim klini-

–

Prävalenz bei 60- bis 80-Jährigen: 50%,
schen Bild eines akuten Abdomens. Außerdem stellt der

–

Prävalenz bei über 80-Jährigen: 80 %.

wiederholte Divertikulitisschub (1. Rezidiv) die Indikation
zur Operation im symptomfreien Intervall dar.

. . . . . . . . . .

143

Frage 811

Frage 815

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sind Divertikel per se behandlungspflichtig?

? Wie unterscheiden sich die Ergebnisse einer Not-
fall- von denen einer Elektivoperation bei der Di-

! Nein.

vertikulitis?

i Eine Indikation zur Therapie besteht lediglich bei Kom-

! Bei einem Notfalleingriff muss häufiger ein Stoma plikationen: Divertikulitis, Abszess, Perforation, Stenose,
angelegt werden, die Letalität ist höher.

Fistelbildung.

i Perioperative Letalität bei der Divertikulitis:

–

Notfall bis zu 20%,

Frage 812

–

Elektiveingriff < 5 %.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein Patient schildert anamnestisch mehrere Diver-
tikulitisschübe mit Schmerzen, Fieber und anti-

Frage 816
biotischer Behandlung. Besteht in diesem Fall

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

eine Operationsindikation?

? Im Rahmen eines Notfalleingriffes finden Sie ein

Karzinom im Colon transversum. Klinisch besteht

! Ja, der zweite Divertikulitisschub stellt eine Operati-ein T3-Stadium. Der Tumor ist ca. 8 cm distal der
onsindikation dar.

rechten Kolonflexur etwa im Bereich der A. colica
media lokalisiert. Welches Resektionsgebiet pla-
i Eine elektive Operationsindikation besteht bei einer rezi-nen Sie?

divierenden Divertikulitis (1. Rezidiv), Immunsuppression

(z. B. Diabetiker, Dialysepatienten) oder bei sehr jungen

! Colon ascendens, rechte Flexur, Colon transversum Patienten (unter 40 Jahre) mit einem heftigen ersten
bis zur linken Flexur bzw. Colon descendens.

Schub.

i Das Ausmaß der Resektion wird in erster Linie von der

Gefäßversorgung des betroffenen Kolonabschnittes be-

Frage 813
stimmt. Der Tumor liegt im Bereich der Aa. colica dextra

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

und colica media. Diese müssen präliminär ligiert wer-

Wie sieht das operative Vorgehen im Rahmen
den. Die distale Resektionsgrenze richtet sich dann auch
eines Elektiveingriffes aus?

nach dem Versorgungstyp der A. colica sinistra ascen-
hirurgieC

!

dens.

Das Verfahren der Wahl ist die Sigmaresektion mit

End-zu-End-Anastomose.

ne
i

Frage 817

Die chirurgische Therapie der Divertikulitis besteht beim

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oge
elektiven Vorgehen aus einer Sigmaresektion unter Mit-

? Können Sie sich eine Methode vorstellen, um den
nahme des oberen Rektumdrittels. Die proximale Resek-

Lymphabstrom eines Tumors intraoperativ etwas
tionsgrenze liegt eine Handbreit oberhalb des die Ent-
besser abzuschätzen?

zündung tragenden Darmabschnittes. Es ist hierbei nicht
das Ziel, alle Divertikel zu entfernen. Der Eingriff kann,

! Markierung des Sentinel Lymph Node mit Patentblau

Organbez
eine entsprechende Expertise vorausgesetzt, laparosko-
bzw. radioaktiv markierten Antikörpern.

pisch durchgeführt werden. Um eine spannungsfreie

Anastomose zu gewährleisten, ist es notwendig, die linke
i Diese Techniken sind jedoch noch in der experimentellen

Kolonflexur zu mobilisieren.

Phase.

Frage 814

Frage 818

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Unterscheidet sich das Vorgehen im Notfall?

? Ein 65-jähriger Patient berichtet über intermittie-
rend auftretende Leibschmerzen und Stuhlverhal-

! Ja, unter Umständen.

ten, welches zwischen Diarrhö und Obstipation
wechselt. Gelegentlich habe der Patient auch Blut-
i Im Notfall muss insbesondere bei ausgeprägter Entzün-
beimengung bemerkt. Wie gehen Sie vor?

dung der Rektumwand mit einem erhöhten Risiko einer

Anastomoseninsuffizienz gerechnet werden. Im Zweifel

! Primär muss eine rektal digitale Untersuchung
sollte dann ein protektives Ileostoma angelegt werden.

durchführt werden. Darüber hinaus ist eine Kolosko-

Die Operation nach Hartmann mit endständiger Des-
pie notwendig.

zendostomie ist erst das Verfahren der zweiten Wahl und
i
kommt hauptsächlich bei kreislaufinstabilen Verhältnis-

Aufgrund des Alters und der Symptomatik des Patienten
sen in Betracht.

muss an einen Tumor gedacht werden. Bis zu 18% aller
symptomatischen Karzinome sind im Rektum lokalisiert.

144

. . . . . . . . . .

Frage 819

Frage 822

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was wissen Sie über die Häufigkeit kolorektaler

? Das präoperative Staging ergibt ein Rektumkarzi-

Karzinome in der Normalbevölkerung?

nom in 8 cm Höhe ab Linea dentata rT3 N+

M0. Was leiten Sie daraus ab?

! Sie beträgt etwa 6%.

!

i

Mit dem Patienten muss die Indikation zu einer neo-

Das kolorektale Karzinom steht in der Häufigkeit bei
adjuvanten Radio(chemo)therapie besprochen wer-

Männern an zweiter, bei Frauen an dritter Stelle der
den.

Malignome.

Häufigkeit des kolorektalen Karzinoms:

i Ab einem Stadium T3 bzw. bei positivem Lymphknoten-

–
ohne Risikofaktoren: 6 %,
befall wird eine neoadjuvante Radio(chemo)therapie für

–

Karzinom bei einem Verwandten 1. Grades im Alter

Karzinome im unteren Rektumdrittel empfohlen.

> 60: 10 %,

–

Karzinom bei einem Verwandten 1. Grades im Alter

< 60: 30 %.

Frage 823

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wissen Sie, inwelcher Form und mit welchem Ziel

Frage 820
diese Behandlung einer Operation vorgeschaltet

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wird?

? Bei der Koloskopie findet sich ein breitbasiges

Adenom im Sigma. Dieses wird komplett abgetra-

! Das Ziel ist eine Verkleinerung des Tumors (Down-
gen. Die histologische Aufarbeitung ergibt die Di-
sizing bzw. Downstaging) und eine Devitalisierung
agnose eines in toto abgetragenen T1-Karzinoms.

der Tumorzellen.

Welche Konsequenzen ziehen Sie daraus?

i Insbesondere die neoadjuvante Radiochemotherapie zielt

29

!

auf ein Downsizing bzw. Downstaging ab. Sie dauert ca.

In Abhängigkeit vom Grading besteht die Indikation

8 Wochen, die Operation wird dann 2 Wochen später
zur Nachresektion im Sinne einer anterioren Rektum-
angeschlossen. Die sog. Kurzzeitradiatio wird ohne Che-
resektion mit kompletter Lymphadenektomie.

motherapie durchgeführt und bewirkt keine Tumorver-
i – Low-Grade-T1-Karzinom: endoskopische Therapie ist
kleinerung, sondern hat hauptsächlich eine kurzfristige
ausreichend, regelmäßige Kontrolle (halbjährlicher

Devitalisierung der Tumorzellen zum Ziel. Die Kurzzeit-
ktume

Abstand).

radiotherapie wird über 5 Tage durchgeführt, die Ope-

R

–

High-Grade-T1-Karzinom: Segementresektion und
ration folgt dann 2 Tage später.

komplette Lymphadenektomie (das Risiko eines
und

Lymphknotenbefalls beträgt bei einem High-Grade-

T1-Karzinom etwa 12%).

Frage 824

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

olon

Mit welchen Komplikationsmöglichkeiten oder

K

Frage 821

Folgen ist nach einer Rektumresektion zu rech-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nen?

? Im Rahmen einer Koloskopie wird bei einem

50-jährigen Patienten ein Rektumkarzinom in

! Anastomoseninsuffizienz, Blasen- und Sexualfunkti-8 cm Höhe ab Linea dentata diagnostiziert. Die Di-
onsstörungen, höhere Stuhlfrequenz, Inkontinenz,
agnose ist histologisch gesichert. Der Tumor

Rezidiv und Metastasen.

nimmt drei Viertel der Zirkumferenz ein. Wie
i Zur Reduktion des Komplikationsrisikos tragen neben der
gehen Sie weiter vor?

schichtgerechten onkologischen Präparationstechnik die

!

neoadjuvante Therapie, die Anlage eines Kolon-Pouches

Es werden eine Endosonographie und ein CT durch-
und die Darstellung des Plexus hypogastricus bei.

geführt.

i Die Endosonographie erlaubt eine Abschätzung über das

Frage 825

T-Stadium und eingeschränkt auch über den Lymphkno-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tenbefall. Die Computertomographie mit rektaler Kon-

? Können Sie die operativen Therapieprinzipien
trastierung ist hierbei weniger untersucherabhängig,
einer onkologisch durchgeführten anterioren Rek-
wesentlich exakter in Bezug auf eine T4-Situation und
tumresektion kurz skizzieren?

ermöglicht zusätzlich eine Beurteilung der Leber. Beson-
ders die Dünnschicht-MRT verspricht neuerdings eine

! Präliminäre Ligatur von A. und V. mesenterica infe-gute Aussage hinsichtlich des Mesorektumbefalls.

rior, Mobilisation der linken Kolonflexur, Darstellung
des linken Ureters, Darstellung des Plexus hypogas-
tricus, totale Exzision des Mesorektums, Resektion
des Rektums in der Zone der Unschuld, Deszendo-
rektostomie.

. . . . . . . . . .

145
i Die Ligatur der A. mesenterica inferior kann entweder in

Frage 830

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sog. High-tie- oder Low-tie-(Erhalt der A. colica sinistra
ascendens)Technik durchgeführt werden. Die Rekons-

? Wie hoch schätzen Sie das Risiko einer Anastomo-
seninsuffizienz als Folge einer tiefen anterioren
truktion der Passage wird in der Regel mit Hilfe eines

Kolon-Pouches durchgeführt.

Rektumresektion mit TME ein?

! Nach Literaturangaben liegt es bei etwa 10%.

Frage 826

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Anastomoseninsuffizienzrate nach tiefer anteriorer Rek-

? Worin besteht das Funktionsprinzip eines Kolon-
tumresektion und TME:

Pouches?

–
klinisch relevant: 10%,

–
radiologisch nachgewiesen, aber inapparent:

! Der Kolon-Pouch funktioniert als Motilitätsbremse.

15 – 20%.

i Als Pouch-Konfigurationen sind derzeit der Kolon-

J-Pouch, der Coloplasty-Pouch und die Seit-zu-End-Des-

Frage 831

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zendorektostomie gebräuchlich. Die Vorteile eines Pou-
ches sind besonders im ersten Jahr postoperativ spürbar

? Welche Konsequenz leiten Sie aus dieser Tatsache
und bestehen vorzugsweise in einer Reduktion der
ab?

Stuhlfrequenz.

! Die Indikation zur Anlage eines protektiven Stomas sollte in diesen Fällen eher großzügig gestellt wer-

Frage 827
den.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i Mit einem vorgeschalteten Stoma sind die Auswirkungen

Wann sollte ein Pouch angelegt werden?

einer Anastomoseninsuffizenz deutlich geringer, sowohl

!

den direkten postoperativen Verlauf als auch die länger-

Nach einer tiefen Rektumresektion mit Anastomo-
fristigen funktionellen Ergebnisse betreffend. Allgemein
senhöhe etwa 4 cm ab Linea dentata oder tiefer.

wird ein doppelläufiges Ileostoma bevorzugt.

i Bei Anastomosen, die höher als 4 cm angelegt werden,
führt ein Kolon-Pouch als amotiles Segment zu erhebli-
chen Stuhlentleerungsstörungen. Aus demselben Grund

Frage 832

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgie
sollte ein J-Pouch nicht länger als 6 cm sein.

C

? Wo (anatomisch betrachtet) würden Sie ein Stoma
anlegen?

ne

Frage 828

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Position eines Stomas sollte präoperativ geplant
oge

? Sie haben die totale Exzision des Mesorektums
und die Durchtrittspforte angezeichnet werden. Ein

(TME) erwähnt. Worin besteht der Vorteil dieser
grober Anhalt ist die Verbindungslinie Nabel – Spina

Operationstechnik?

iliaca anterior superior.

!

i Ein Stoma muss für den Patienten gut einsehbar, außer-

Die Lokalrezidivrate kann gesenkt werden.

Organbez
halb von Narben und oberhalb bzw. unterhalb der Gür-
i
tellinie angebracht sein. In jedem Fall sollte es durch den

Mit Hilfe der TME konnte die Lokalrezidivrate des Rek-

M. rectus abdominis geführt werden.

tumkarzinoms von ursprünglich über 20% auf etwa 5 %
gesenkt werden. Die Darstellung und Schonung des Ple-
xus hypogastricus inferior bei der TME führt darüber hi-

Frage 833
naus zu besseren funktionellen Resultaten hinsichtlich

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blasen- und Sexualfunktion.

? Im Rahmen einer Operation findet sich überra-
schend ein T4-Rektumkarzinom, bei dem der Ver-
dacht auf eine Infiltration des Trigonum vesicae

Frage 829

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

besteht. Wo eröffnen Sie die Blase, um eine kura-

?

tive Resektion mit maximalem Funktionserhalt zu

Können Sie sich Nachteile der TME vorstellen?

ermöglichen?

! Das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz ist höher.

! Vom Blasendach her.

i Wenn Anteile des Mesorektums erhalten werden können,
i Auf diese Weise kann eine Infiltration der Blase am bes-
ist das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz niedriger
ten intraoperativ beurteilt werden. Außerdem ist es so
einzuschätzen.

möglich, die Ureteren retrograd zu schienen und dann
die Resektion des Tumors durchzuführen.

146

. . . . . . . . . .

Frage 834

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Endosonographie, komplette Koloskopie, Abdomen-

? Ein 54-jähriger Patient wird Ihnen vorgestellt. Ca.

sonographie.

1 cm oberhalb der Linea dentata beginnend, findet
i
sich ein semizirkulär wachsender Tumor, welcher

Die Endosonographie hat in diesem Zusammenhang die
eine Längsausdehnung von ca. 5 cm hat. Der
größte Aussagekraft, da hier die entscheidende Infor-
mation bezüglich der Infiltrationstiefe (T1 oder höher)

Tumor ist dorsal gelegen, palpatorisch weich und
gewonnen wird.

gut auf der Unterlage zu verschieben. Würden Sie
den Tumor lokal exzidieren?

!

Frage 837

Das hängt von der Infiltrationstiefe und vom Grading

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ab.

? Im Rahmen der Tumornachsorge wird Ihnen ein
i

68-jähriger Patient mit Z. n. tiefer anteriorer Rek-

Rektumkarzinome können im Stadium T1 bei einem
tumresektion mit TME (Tumor in 5 cm ab Linea

Grading G1/2 lokal therapiert werden.

dentata, Erstoperation vor 14 Monaten, T3 N1 M0,
stadiengerechte adjuvante Therapie) vorgestellt.

Frage 835

Der Patient klagt nun über Schmerzen im Bereich

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

des Steißbeins. Der anfänglich recht häufig

? Welche operativen Verfahren kommen in Frage für

(4-mal/d) auftretende Stuhlgang sei nun seltener
eine lokale Therapie?

(1-mal/d). Laborchemisch fällt eine deutliche CEA-

!

Erhöhung auf. Was unternehmen Sie als nächstes?

Die transanale Resektion und die transanale endo-
skopische Mikrochirurgie (TEM).

! Digitale transanale Exploration, Proktorektoskopie.

i Gerade bei ausgedehnten Tumorbefunden bietet die TEM
i Die primäre Diagnostik besteht aus einer digitalen Un-

29
in der Hand des erfahrenen Operateurs eine bessere
tersuchung und einer Proktorektoskopie. Dabei kann

Übersicht. Grundsätzlich sollte bei dem beschriebenen
dann eine Biopsie aus dem Anastomosenbereich ent-

Tumorsitz einer Vollwandexzision der Vorzug gegenüber
nommen werden.

einer Mukosektomie gegeben werden. Wichtig ist in
jedem Fall eine exakte Markierung der Resektionsränder.

ktum

Frage 838
e

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R

Frage 836

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Die digitale Untersuchung und die Proktorekto-

?

skopie sind unauffällig, die Biopsie aus dem Anas-
und

Welche Diagnostik würden Sie in diesem Fall noch
tomosengebiet liefert das histopathologische Er-
durchführen?

gebnis: regenerative Schleimhaut, Fibrosierung,
kein Malignitätsverdacht. Wie interpretieren Sie
olonK
dies?

! Die CEA-Erhöhung und der Schmerz sprechen für ein Rezidiv. Neben einem extraluminären Lokalrezidiv
muss an eine distante Metastasierung gedacht wer-
den.

i Die weitere diagnostische Abklärung besteht aus einer
transanalen Endosonographie und einer Computerto-
mographie des kleinen Beckens bzw. des Abdomens.

Außerdem muss bei tiefem Tumorsitz neben der Leber
auch die Lunge als Metastasenziel (Röntgenthorax) be-
achtet werden.

Frage 839

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Endosonographisch und CT-morphologisch findet
sich eine präsakrale Raumforderung, die ca. 4 ×

5 cm groß ist. Die Waldeyer-Faszie scheint respek-
tiert. Wie gehen Sie weiter vor?

! Eine Punktion zur histologischen Abklärung ist indiziert.

. . . . . . . . . .

147
i Die histologische Abklärung via punctionem ist nach wie
i Besonders beim Rezidiveingriff, aber auch bei großen
vor der Standard. Alternativ kann eine Positronen-Emis-

Tumoren bzw. T4-Situation sollte eine Schienung der
sions-Tomographie veranlasst werden. Der Vorteil dieser

Ureteren geplant werden.

Untersuchung besteht darin, dass einerseits Narbe von

Tumorgewebe unterschieden werden kann und anderer-
seits auch andere Körperregionen (Leber, Lunge, Kno-

Frage 844

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

chen) mit beurteilt werden können.

? Auf der Intensivstation einer internistischen Ab-
teilung werden Sie zu einer 74-jährigen Patientin

Frage 840
gerufen, welche dort stationär wegen kardialer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rhythmusstörungen behandelt wird. Die Patientin

? Die Punktion liefert histopathologisch die Diagno-
ist nicht ansprechbar. Das Abdomen ist meteoris-
se: Zellen eines Adenokarzinoms, mäßig differen-
tisch aufgetrieben. Palpatorisch ist eine diffuse
ziert. Was sind die Konsequenzen?

Abwehrspannung zu erkennen. Die Atmung ist

!

flach. Es besteht eine Tachyarrhythmia absoluta.

Nach Ausschluss distanter Metastasen sollte die Re-

Außerdem fallen eine massive Leukozytose sowie
sektion erwogen werden. Dies hängt jedoch auch
eine Laktazidose auf. Die Urinausscheidung sis-
vom Allgemeinzustand des Patienten ab.

tiert trotz Diuretikamedikation. Was diagnostizie-
i Bei lokal begrenztem Tumorrezidiv kann eine erneute
ren Sie?

Resektion in etwa 30% mit kurativem Ergebnis durch-

!

geführt werden. Eine präoperative Radiochemotherapie

Ein akutes Abdomen mit beginnender Peritonitis bzw.

sollte diskutiert werden. Gesicherte Erkenntnisse liegen

Sepsis.

diesbezüglich noch nicht vor.

i Aufgrund der Anamnese muss mit einer intestinalen

Ischämie gerechnet werden. Es besteht eine Operations-

Frage 841
indikation.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches Operationsverfahren würden Sie in die-
sem Fall planen?

Frage 845

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Eine abdominoperineale Rektumexstirpation.

? Im Rahmen der folgenden Laparotomie finden Sie
einen livide verfärbten Kolonrahmen mit einer
hirurgieC
i Die Mitnahme des ehemaligen Anastomosenbereichs in

Perforation am Zökalpol. Die Peritonitis ist dort
dieser Höhe erfordert in der Regel die Exstirpation des
lokal begrenzt. Wie gehen Sie vor?

ne

Sphinkters. Das Risiko eines erneuten Lokalrezidivs be-

!

oge
trägt etwa 50 %.

Die minder durchbluteten Darmabschnitte müssen
reseziert werden.

Frage 842
i Es besteht die Indikation zu einer subtotalen Kolektomie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mit endständiger Ileostomie. Eine Ileorektostomie sollte

Organbez

? Wie unterscheidet sich die Operation eines Lokal-
aufgrund der grenzwertigen Allgemeinsituation und der
rezidivs wie in diesem Fall von dem Vorgehen bei
reduzierten Kreislauffunktion nicht angelegt werden.

dem Primäreingriff?

! In der Regel ist eine extraanatomische Präparation

Frage 846

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

erforderlich.

? Auf einer neurologischen Station wird Ihnen ein
i Das Mesorektum ist entfernt. Die Präparation folgt nun

80-jähriger Patient nach einem Sturz auf den Rü-
nicht mehr der mesorektalen Hüllfaszie. Sie wird in der
cken mit Wirbelsäulentrauma vorgestellt. Er ist

Regel entlang der Iliakalgefäße und der Beckenwand
seit 8 Tagen stationär und seit dieser Zeit wurde
durchgeführt. Ggf. muss eine Knochenlamelle des Os
kein Stuhlgang verzeichnet. Auskultatorisch sind
sacrum bzw. das Os coccygis mit reseziert werden. Ein
keine Darmgeräusche zu hören. Der Leib ist auf-

Funktionserhalt des Plexus hypogastricus ist nicht mehr
getrieben. Es liegt keine Abwehrspannung vor.

möglich.

Wie lautet Ihre Diagnose?

! Es liegt ein Ileus vor.

Frage 843

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

?

Unterschieden werden muss der mechanische (Briden,

Welche Strukturen sind bei einem Rezidiveingriff

Tumor) vom paralytischen Ileus.

im kleinen Becken besonders gefährdet?

! Die Ureteren, der Plexus hypogastricus, der präsakrale Venenplexus, die Samenblasen.

148

. . . . . . . . . .

Frage 847

Frage 851

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie gehen Sie weiter vor?

? Das Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagno-
se. Welche Symptome lassen Sie primär eher an

! Laborkontrolle der Elektrolyte und des Kreatinins, eine organische Ursache der Beschwerden denRöntgenübersicht des Abdomen.

ken?

i Bestimmt werden sollten in erster Linie Kalium und Cal-

! Gewichtsverlust, transanaler Blutabgang, kurze
cium. Die Abdomenübersicht sollte in Rücken- und

Anamnese.

Rechtsseitenlage angefertigt werden. Eine parenterale

Infusionstherapie sollte begonnen werden.

i Zum Ausschluss einer organischen Kolonerkrankung
sollte eine Koloskopie durchgeführt werden.

Frage 848

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 852

? Im Röntgenbild ist eine massive Dilatation des ge- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

samten Kolonrahmens (3facher Durchmesser des

? Ein 20-jähriger Patient klagt über perianalen Juck-

Dünndarmdurchmessers) mit besonderer Beto-
reiz und Brennen. Gelegentlich sei die Unterwä-
nung des Zökalpoles zu erkennen. Was folgern
sche auch stuhlverschmutzt. Wie lautet Ihre Ver-

Sie daraus?

dachtsdiagnose?

!

!

Es liegt ein Ogilvie-Syndrom vor.

Hämorrhoidalleiden, Stuhlinkontinenz.

i
i

Das Ogilvie-Syndrom bezeichnet eine massive Dilatation

Hauptsymptome des Hämorrhoidalleidens sind:

des Kolonrahmens, welche vorzugsweise bei älteren Pa-

–

Blutung,
tienten bzw. nach Wirbelsäulentraumata zu erkennen

–

Juckreiz,

29
ist. Ursache ist eine funktionelle Störung der Darmmo-

–

Brennen,
torik.

–

Schmerz,

–

Inkontinenz.

Frage 849

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 853
ktum

?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e

Wie ist das weitere therapeutische Vorgehen?

R

? Wie gehen Sie diagnostisch vor?

! In erster Linie konservativ.

!

und

Inspektion, digitale Exploration, Proktorektoskopie.

i Eine primäre Operationsindikation besteht nur bei statt-
gehabter Perforation (z. B. des Zökums). Die Therapie
i – Hämorrhoiden 1. Grades (prominente Hämorrho-
olonK
der ersten Wahl besteht aus einer endoskopischen De-
idalpolster) können nur beim Pressen mit dem Prok-
kompression und Platzierung einer Dekompressionsson-
toskop diagnostiziert werden,
de. Außerdem sollten die Elektrolyte hoch normal ge-

–

Hämorrhoiden 2. Grades prolabieren beim Pressen
halten werden.

nach außen, reponieren jedoch spontan,

–

Hämorrhoiden 3. Grades müssen manuell reponiert
werden,

Frage 850

–

Hämorrhoiden 4. Grades (z. T. synonym für zirkulä-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ren Analprolaps verwendet) sind nicht reponibel.

? Ein 30-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen vor. Er
klagt über unregelmäßigen Stuhlgang. Phasen der

Obstipation würden sich mit solchen der Diarrhö

Frage 854
abwechseln. Außerdem bestünde ein ausgeprägter

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Meteorismus. Die Beschwerden habe er nun schon

? Wann besteht eine Therapieindikation?

seit Jahren beobachtet, da es aber intermittierend

!

immer wieder zur Besserung gekommen war,

Grundsätzlich nur bei symptomatischen Hämorrho-
habe er mit dem Arztbesuch gezögert. Was ver-
iden.

muten Sie?

i Die Basisbehandlung besteht aus Stuhlregulation, Re-

!

duktion eines evtl. erhöhten Sphinktertonus (Analdehner,

Ein Reizdarmsyndrom.

Nitrosalbe), Verbesserung des venösen Blutabstroms
i

(Nitrosalbe).

Die Symptomatik des Reizdarmsyndroms wird von Obs-
tipation (harter Stuhlgang, Gefühl der unvollständigen

Stuhlentleerung, seltener Stuhlgang), Diarrhö und Me-
teorismus geprägt.

. . . . . . . . . .

149

Frage 855

Frage 860

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Therapieverfahren würden Sie für Hämor-

? Wie ist die Therapie einer akuten Analfissur?

rhoiden 2. Grades in erster Linie vorschlagen?

!

!

Konservativ.

Gummibandligatur, Sklerosierung.

i
i

Stuhlregulation, (Nitro)Salbe, Analdehner (nach Abklin-

Außerdem kann die dopplersonographisch gesteuerte
gen der akuten Schmerzsymptomatik). Es ist wichtig,

Hämorrhoidalarterienligatur eingesetzt werden.

den Kreislauf zwischen erhöhtem Sphinktertonus und

Schmerz, insbesondere bei und nach dem Stuhlgang, zu
durchbrechen. Die häufigste Lokalisation einer Analfissur

Frage 856

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ist bei 6.00 Uhr SSL.

? Bei dem geschilderten jungen Patienten finden Sie
einen drittgradigen Hämorrhoidalknoten bei 5.00

Frage 861

Uhr SSL. Außerdem ist ein kleinerer Satellitenkno-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten bei 11.00 Uhr SSL vorhanden. Welches Thera-

? Wie würden Sie thrombosierte Perianalvenen the-
pieverfahren würden Sie wählen?

rapieren?

! Hämorrhoidenresektion nach Milligan-Morgan.

! Im akuten Stadium operativ, nach Abklingen der
i

Schmerzsymptomatik konservativ.

Alternativ kommen das Verfahren nach Parks bzw. Fer-
guson in Betracht.

i Im Rahmen einer operativen Therapie ist die komplette
ovaläre Exzision in jedem Fall der alleinigen Inzision
vorzuziehen. Letztere hat ein hohes Rezidivrisiko.

Frage 857

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Über welche Komplikationen muss der Patient

Frage 862
aufgeklärt werden?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Sie diagnostizieren bei einem 48-jährigen Patien-

Blutung, Inkontinenz, Rezidiv.

ten eine druckdolente Schwellung bei 9.00 Uhr
i

SSL direkt perianal. Diese ist gerötet und hat sich

–

Blutungsinzidenz nach Hämorrhoidenoperation: ca.

hirurgie
innerhalb von 5 Tagen entwickelt. Welche Ursache

12 %,

C
vermuten Sie?

–

Inkontinenz: eine vorübergehende Störung der Fein-
ne
kontinenz haben fast alle Patienten, eine dauerhafte

! Perianaler Abszess.

Störung muss in bis zu 10% einkalkuliert werden.

oge
i In den meisten Fällen liegt eine Analfistel zu Grunde.

Analfisteln treten bevorzugt bei Männern auf. Insbeson-

Frage 858

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dere bei Frauen bzw. jungen Patienten muss an die

Organbez

? Wie ist die primäre Therapie bei inkarzerierten

Erstmanifestation eines Morbus Crohn gedacht werden.

Hämorrhoidalknoten 4. Grades?

!

Frage 863

Konservativ.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Kühlung, Stuhlregulation, Lokalanästhesie (Salbe). Eine

? Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?

Operation sollte erst nach Abklingen der Akutsympto-

!

matik nach 4 – 6 Wochen geplant werden.

Breite Abszesseröffnung.

i Die Sondierung einer Fistel im akuten Abszessstadium

Frage 859
sollte nur von Erfahrenen und am besten von innen nach

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

außen durchgeführt werden.

? Ein junger Mann im Alter von 25 Jahren stellt sich
mit heftigen stechenden Schmerzen im Analbe-
reich vor. Diese seien vor ca. 6 Stunden nach

Frage 864

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dem Stuhlgang plötzlich aufgetreten. Außerdem
habe er Blut auf dem Toilettenpapier bemerkt.

? Falls Sie einen Fistelgang finden, wie gehen Sie
vor?

Welche Diagnose stellen Sie?

!

!

Einlage einer Fadendrainage, in manchen Fällen Fis-

Akute Analfissur. Differenzialdiagnose: Perianalve-
telspaltung.

nenthrombose.

i
i

Oberflächliche und distale Fisteln können gespalten

Die Diagnose wird nach einer Inspektion gestellt. Zu-
werden. Transsphinktäre Fisteln sollten primär mit einer
sätzlich sollte eine Proktoskopie durchgeführt werden.

Fadendrainage und dann sekundär definitiv versorgt
werden.

150

. . . . . . . . . .

Frage 865

Frage 869

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie haben einen Patienten wegen einer perforier-

? Was unternehmen Sie?

ten Sigmadivertikulitis operiert und antibiotisch
mit Cefotiam, Ampicillin und Metronidazol behan-

! Es besteht die Indikation zu einer explorativen Lapa-delt. Die Operation liegt nun 10 Tage zurück und
rotomie bzw. – falls der Zustand der Patientin es zu-
der Patient klagt über eine ausgeprägte wässrige
lässt – zu einer explorativen Laparoskopie.

Diarrhö. Was vermuten Sie?

i Da der Morbus Crohn chirurgisch nicht heilbar ist, sollten

! Antibiotikaassoziierte Kolitis.

alle Maßnahmen zum Ziel haben, möglichst Darm spa-
rend vorzugehen.

i Antibiotikaassoziierte Diarrhöen können nach wenigen

Tagen, aber auch erst Wochen nach der Medikation
auftreten.

Frage 870

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie würden Sie im Falle einer kurzstreckigen nar-

Frage 866
bigen Stenose vorgehen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Wie gehen Sie weiter vor?

Eine kurzstreckige Stenose wird am besten durch eine

Strikturoplastik behandelt.

! Bestimmung des CDT-Spiegels im Stuhl (Clostridium-
i Bei einer Strikturoplastik wird ähnlich wie bei einer Py-difficile-Toxin).

loroplastik über die gesamte Strikturlänge zunächst
i Die Clostridium-difficile-Infektion ist die wichtigste Diffe-längs inzidiert und anschließend diese Inzision quer ver-
renzialdiagnose der antibiotikaassoziierten Diarrhö. Der
schlossen.

Stuhl wird auf Toxin A und B untersucht, und es wird

29
eine Kultur angelegt.

Frage 871

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 867

? Ihnen wird eine Patientin vorgestellt, die bei einer

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

langjährigen Crohn-Anamnese eine ausgeprägte

? Was versteht man unter einer pseudomembranö-

Crohn-Proktitis mit fuchsbauartigen perianalen
ktume
sen Kolitis?

Fisteln entwickelt hat. Der Anus ist schwer narbig

R
verändert. Die Patientin erhält eine Medikation

! Schwerwiegende Komplikation einer Clostridium-dif-mit Azathioprin und Infliximab. Ein Dünndarmbe-
und
ficile-Infektion.

fall war über all die Jahre nicht aufgetreten. Wel-
i
che chirurgischen Therapieoptionen bestehen?

Die Therapie besteht im Absetzen des auslösenden Anti-
olon
biotikums, Flüssigkeitssubstitution und Applikation von

!

K

Anlage eines Ileostoma, alternativ langfristig Prokt-

Metronidazol p. o. bzw. alternativ Vancomycin p. o.

ektomie.

i Unter Anlage einer Ileostomie sind die Crohn-Manifesta-

Frage 868

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tionen am Anus oft komplett rückläufig. Langfristig

?

endet ein ausgeprägter analer Befall sehr häufig in einer

Sie untersuchen eine 22-jährige Patientin. Klinisch

Proktektomie, inbesondere dann, wenn die medikamen-
finden Sie die Zeichen eines Ileus. Über die einge-
tösen Optionen ausgereizt sind. Nicht selten liegt auch
legte Magensonde entleert sich Miserere. Labor-
ein Kolonbefall vor, sodass das Kolon partiell bzw. kom-
chemisch bestehen eine CRP-Erhöhung und eine
plett mit reseziert werden muss.

deutliche Leukozytose (18.000/µl). Die Patientin
nimmt wegen eines seit 8 Jahren bekannten Mor-
bus Crohn Azathioprin ein. Was diagnostizieren

Frage 872

Sie?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Ein 42-jähriger Patient leidet seit 15 Jahren unter

! Die Patientin hat einen Ileus, möglicherweise auf dem einer Colitis ulcerosa. Im Rahmen der endoskopi-Boden einer Crohn-bedingten Stenose oder aufgrund
schen Kontrolle finden sich in einem Biopsat ein
eines Konglomerattumors.

hyperplastisches Adenom und zusätzlich ein Ade-
i
nom mit einer hochgradigen Epitheldysplasie.

Differenzialdiagnostisch muss auch an ein toxisches Me-

Was raten Sie dem Patienten?

gakolon bei langjähriger Crohn-Erkrankung gedacht
werden.

! Der Nachweis einer hochgradigen Dysplasie ist bei einem Patienten mit einer lange bestehenden Colitis
ulcerosa eine Indikation zur Operation.

. . . . . . . . . .

151

i Ein geringer Teil dysplastischer Veränderungen wird bei

Frage 875

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Colitis ulcerosa nicht in der flachen Mukosa, sondern
im Bereich von mukosalen Defekten oder polypoiden

? Wie beurteilen Sie das Karzinomrisiko im Pouch?

Formationen (DALM = Dysplasia-associated Lesion or

!

Mass) gefunden.

Dieses beruht einerseits auf zurückgelassener Rek-
tummukosa und andererseits auf einer chronischen

Pouchitis (5 % aller Pouchitispatienten entwickeln

Frage 873
einen chronischen Verlauf).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i

Welche chirurgische Therapie empfehlen Sie?

Die Anlagetechnik des Pouches spielt eine nicht uner-
hebliche Rolle:

! Die Operation der ersten Wahl ist die restaurative

–

Technik der Mukosektomie: Hier können Mukosain-

Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anlage.

seln im Rektum-Cuff zurückbleiben. Aus diesen kann
sich dann zwischen Rektum-Cuff und Ileum-Pouch
i Eine Belassung des Rektums kann nur bei einem absolut

(extraluminal) ein Karzinom entwickeln.

kolitisfreien Rektum erwogen werden und birgt dann

–

Doppel-Stapling-Technik: Hierbei bleibt neben der
immer noch ein erhöhtes Karzinomrisiko in sich. Regel-

Transitionalzone ein schmaler Rektummukosastreifen
mäßige endoskopische Kontrollen sind dann zwingend
übrig, in dem sich ein Karzinom entwickeln kann.

erforderlich.

Frage 876

Frage 874

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was wissen Sie über das Risiko eines Pouch-Ver-

? Welche Komplikationen sind insbesondere bezüg-
sagens?

lich des Pouches zu bedenken?

! Die Pouch-Exstirpationsrate muss mit ca. 10% ange-

! Anastomoseninsuffizienz, Stenose, Pouchitis, Karzi-nommen werden.

nom im Pouchbereich.

i Unterschieden werden sollte zwischen absolutem Versa-
i Unterschieden werden sollten Früh- und Spätkomplika-
gen (Pouch-Exstirpation) – dies wird in der Literatur
tionen:

zwischen 3,5 und 17% (Mittelwert 10%) angegeben –

–

Frühkomplikationen: Anastomoseninsuffizienz und
und der Persistenz eines Ileostomas länger als 2 Jahre,
hirurgie

Blutung,
was als relatives Versagen gewertet wird.

C

–

Spätkomplikationen: Anastomosenstenose, Pouchitis,

Fistel, Karzinom.

ne
oge

Organbez

152

. . . . . . . . . .

Akutes Abdomen

Frage 877

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

parietale Peritoneum oder die Mesenterialansätze von

? Ein 57-jähriger Patient wird mit starken Ober-
der Krankheit erfasst werden. Er wird als kontinuierlich
bauchschmerzen und mit angezogenen Beinen in
zunehmend (Dauerschmerz) empfunden und führt zu
die chirurgische Notaufnahme gebracht. Die Ein-
einer Ruhe- und Schonhaltung des Kranken (Beine wer-
weisungsdiagnose des behandelnden Hausarztes
den angezogen). Häufig findet auch eine Projektion in
lautet „akutes Abdomen“. Aus der Vorgeschichte
andere Körperregionen statt (z. B. Schulter bei Chole-
lithiasis).

des Patienten sind rezidivierende Ulcera ventriculi
und ein chronischer Schmerzmittelabusus eruier-
bar. Nennen Sie eine Definition des „akuten Abdo-

Frage 880
mens“.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? An welche Erkrankung denken Sie bei dem oben

Das akute Abdomen ist die akute Manifestation von
geschilderten Patienten?

Erkrankungen des Bauchraums oder solchen mit ab-
domineller Projektion. Es erzwingt die sofortige Di-

! An ein perforiertes Ulcus ventriculi.

agnostik und therapeutische Entscheidung.

i Angesichts des „akuten Abdomens“ und der Vorge-
i Der klinische Begriff „akutes Abdomen“ ist keine Diag-
schichte des Patienten mit rezidivierenden Ulcera ventri-
nose, sondern eine vorläufige Bezeichnung für einen
culi bei chronischem Schmerzmittelabusus ist in erster

Symptomenkomplex bestimmter Abdominalerkrankun-

Linie die Verdachtsdiagnose eines perforierten Ulcus
gen, denen vor allem anderen die Schmerzhaftigkeit und
ventriculi oder Ulcus duodeni zu stellen.

potenzielle Lebensbedrohlichkeit gemeinsam sind. Der
aus der Praxis geborene Begriff „akutes Abdomen“ ent-
stand in Amerika nach dem ersten Weltkrieg und hat

Frage 881

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sich im deutschen Sprachgebrauch erst in den 50er-Jah-
ren durchgesetzt. Im Jahre 1952 publizierte Walter Dick

? Welchen Stellenwert hat die Anamnese bei Patien-
ten mit akutem Abdomen?

(1899 – 1990) eine erste Übersichtsarbeit über den Be-

30
griff „akutes Abdomen“ in der Deutschen Medizinischen

! Die Anamnese des Patienten mit akutem Abdomen ist Wochenschrift.

die wichtigste diagnostische Maßnahme zur Eingren-
zung der Krankheitsursache.

Frage 878
men

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die gezielte Patientenanamnese gibt in der Regel wich-

? Welches ist das Kardinalsymptom des „akuten Ab-
tige differenzialdiagnostische Hinweise auf die Grunder-
domens“?

krankung bzw. auf das betroffene Organ. Bei dem ge-

Abdo
schilderten Patienten geben der chronische Schmerzmit-

!

es

Die Abwehrspannung.

telabusus und das chronische Ulkusleiden wichtige di-
agnostische Hinweise. Grundsätzlich sollte gezielt ge-
i Von „akutem Abdomen“ sollte nur dann gesprochen
fragt werden nach:

Akut
werden, wenn bei den betroffenen Patienten als obliga-

–
dem Zeitpunkt des Schmerzbeginns (postprandial?),
tes Symptom auch eine Abwehrspannung der Bauchde-

–
der Art des Schmerzbeginns (schlagartig?),
ckenmuskulatur nachweisbar ist, ansonsten sollte lieber

–
dem Schmerzverlauf (kolikartig, wehenartig, nach-
der Begriff „unklares Abdomen“ verwendet werden.

lassend?),

–
der Schmerzlokalisation (wechselnd?),

–
der Schmerzausstrahlung (rechte Schulter: Gallen-

Frage 879
blase, Zwerchfell; Rücken: Pankreas; äußeres Genita-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

le: Ureter).

Welches ist das pathophysiologische Korrelat der

Abwehrspannung?

!

Frage 882

Der viszerale und der somatische Abdominalschmerz.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen

Der viszerale Schmerz ist dumpf, quälend stechend,

Sie bei dem Patienten?

diffus und daher schwer lokalisierbar. Er ist wellenförmig
und imponiert als Krampf oder Kolik. Der Patient ver-

! Anamnese, Labor, Sonographie, Abdomenübersichts-
sucht, durch Lageänderung den Schmerz zu lindern.

aufnahme.

Der somatische Schmerz ist meist scharf oder brennend
und in der Regel gut lokalisierbar. Er tritt auf, wenn das

. . . . . . . . . .

153
i Bei dem nach Erheben der gezielten Anamnese zu ver-
i Diese Diagnosen werden als häufigste Ursachen des
mutenden Krankheitsbild des perforierten Ulcus ventri-
akuten Abdomens angetroffen. Grundsätzlich können
culi steht der Nachweis freier Luft durch die Abdomen-
alle Erkrankungen, die mit einer lokalen Peritonitis
übersichtsaufnahme im Vordergrund.

(Pankreatitis, Sigmadivertikulitis, intraabdomineller Abs-

Die Labordiagnostik mit den zu erwartenden erhöhten
zess) oder einer generalisierten Peritonitis (Perforation

Entzündungszeichen (CRP und Leukozyten), den für die
eines Hohlorgans) einhergehen, zum akuten Abdomen

Operationsplanung wichtigen Gerinnungsparametern
führen. Darüber hinaus können der Darmverschluss (z. B.

(Quick, PTT) sowie dem Blutbild vervollständigen die
bei tumoröser oder entzündlicher Stenose, infolge von
notwendige Diagnostik.

Briden oder einer inkarzerierten Hernie), die intraabdo-

Die Sonographie dient dem differenzialdiagnostischen
minelle Blutung (z. B. bei extrauteriner Gravidität, Ruptur

Ausschluss anderer Entzündungslokalisationen im
eines Aortenaneurysmas oder infolge Ruptur eines par-

Bauchraum (Kokarde) und ggf. dem Nachweis freier
enchymatösen Organs nach stumpfem Bauchtrauma)

Flüssigkeit.

sowie die intestinale Ischämie abdominelle Ursache eines
akuten Abdomen sein.

Frage 883

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Frage 886

Die Bildgebung ergibt bei dem Patienten freie Luft

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

unter den Zwerchfellkuppeln. Die Leukozyten be-

? Wie häufig ist eine chirurgisch behandlungspflich-
tragen 14.500/µl, CRP ist 65 mg/l. Sonographisch
tige Erkrankung Ursache eines akuten Abdomens?

zeigt sich freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Wie

!

reagieren Sie als aufnehmender Arzt?

In über 90 % der Fälle.

!

i

Sofortige Operationsplanung.

In über 90% der Fälle eines akuten Abdomens ist eine
abdominelle chirurgische Erkrankung die Ursache eines
i Bei der beschriebenen Befundkonstellation ist die sofor-
akuten Abdomens. Für die Prognose der Erkrankung ist
tige Laparotomie unter der Verdachtsdiagnose eines
daher die schnelle Diagnosestellung mit nachfolgender
perforierten Ulcus ventriculi/duodeni indiziert. Jede Ver-

Therapie (Operation) von entscheidender Bedeutung.

zögerung verschlechtert die Prognose.

Frage 887

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 884

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche extraabdominellen Erkrankungen kom-

? Intraoperativ bestätigt sich die Diagnose eines
men in seltenen Fällen als Ursache eines akuten
perforierten Ulcus duodeni. Welche operative The-

Abdomens vor?

rapie führen Sie durch und wie sieht die Nachbe-

!

handlung aus?

Pulmonale, kardiovaskuläre, metabolische oder hä-
matologische Erkrankungen.

hirurgieC

! Als Zugang wählt man die mediane Laparotomie. Die
i Die Schwierigkeiten der Diagnosefindung beim akuten
chirurgische Therapie der Wahl ist eine Ulkusexzision
ne

Abdomen beruhen auf der Vielzahl der Entstehungs-
und Übernähung. Anschließend wird das Abdomen
möglichkeiten. Zu den oben genannten seltenen Ursa-
mit mehreren Litern physiologischer NaCl-Lösung ge-
oge
chen zählen z.B die Pleuritis, der Herzinfarkt, der Dis-
spült. Postoperativ ist eine Betreuung auf der Inten-
sivstation obligat.

kusprolaps, Diabetes mellitus oder die Hämophilie. Bei
allen Patienten mit dem klinischen Bild eines akuten
i In der Notfallsituation ist der mediane Zugang aus dif-

Abdomens sollte zum Ausschluss eines Herzinfarktes ein
ferenzialdiagnostischen Überlegungen zu empfehlen.

EKG durchgeführt werden.

Organbez

Das Ulkus muss exzidiert werden, um einerseits eine
histologische Untersuchung und andererseits einen si-
cheren Duodenalwandverschluss zu ermöglichen. Post-

Frage 888

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

operativ ist vor allen Dingen aufgrund der zu erwarten-
den Frühkomplikationen der Peritonitis die Behandlung

? Wie hoch ist die Letalität von Patienten mit diffu-
ser Peritonitis?

auf der Intensivstation obligat.

! Die Letalität bei Patienten mit diffuser Peritonitis be-trägt 40 – 60 %.

Frage 885

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

i

Welches sind die vier häufigsten Ursachen für ein

Die Peritonitis ist eine schwere und lebensbedrohliche
akutes Abdomen im Krankengut einer chirurgi-

Erkrankung. Ursächlich sind bakterielle Infektionen oder
toxische Reaktionen. Selbst bei rascher Einleitung einer
schen Klinik?

adäquaten Therapie bedeutet sie eine ernste Bedrohung

!

der vitalen Funktionen des gesamten Organismus.

Akute Appendizitis, mechanischer Ileus, akute Chole-
zystistis, Ulkusperforation.

154

. . . . . . . . . .

Frage 889

Frage 892

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches ist der Unterschied zwischen einer pri-

? Wie gehen Sie bei der Patientin diagnostisch vor?

mären und einer sekundären Peritonitis?

!

!

Laborabnahme (CRP, Leukozyten, Gerinnung), Sono-

Die primäre Peritonitis hat die hämatogene Keimin-
graphie des Abdomens und Abdomenübersichtsauf-
vasion zur Ursache, die sekundäre Peritonitis ist Folge
nahme.

einer Hohlorganperforation.

i
i

Die Verdachtsdiagnose einer Sigmadivertikulitis kann

Bei der seltenen hämatogenen Keiminvasion in den Pe-
durch die Sonographie des Abdomens am schnellsten
ritonealraum, z. B. durch Pneumokokken oder Strepto-
verifiziert werden. Im positiven Fall wird der Untersucher
kokken, ist vorwiegend eine Pneumonie oder eine Angina
eine Kokarde, gebildet durch den entzündeten Dick-
tonsillaris ursächlich. Bei der weitaus häufigeren sekun-
darmabschnitt, nachweisen können. Die Abdomenüber-
dären Peritonitis kommt es zur Keimbesiedlung des Pe-
sichtsaufnahme gibt dann Hinweise auf eine möglicher-
ritonealraums über den Magen-Darm-Trakt durch eine
weise bereits bestehende Perforation.

Hohlorganperforation.

Frage 893

Frage 890

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches sind Früh- und Spätkomplikationen einer

? Während sich die Verdachtsdiagnose einer Sigma-
divertikulitis in der Sonographie und in der Labor-

Peritonitis?

diagnostik bei der Patientin bestätigt, findet sich

!

in der Abdomenübersichtsaufnahme keine freie

Zu den Frühkomplikationen zählen der septische

Luft. Wie gehen Sie weiter vor?

Schock und die renale oder pulmonale Insuffizienz.

Als Spätkomplikationen gelten abdominelle Abszesse

! Parenterale Ernährung, Antibiose, aktive Beobach-
oder ein mechanischer Ileus.

tung.

i Eine Sepsis ggf. in Verbindung mit einer renalen oder
i Da bei der Patientin bei Aufnahme noch nicht das Voll-
pulmonalen Insuffizienz entsteht nach Behandlung der
bild eines akuten Abdomens vorliegt und es in der Bild-
chirurgischen Ursache einer Peritonitis meist innerhalb
gebung keine Hinweise für eine Sigmaperforation gibt,
von 24 – 48 h. Hier ist eine adäquate intensivmedizini-
kann unter der Diagnose einer Sigmadivertikulitis ein

30
sche Betreuung von entscheidender Bedeutung für das
konservativer Therapieversuch unternommen werden.

Überleben des Patienten. Später kann es (oft bereits auf

Die aktive Beobachtung, d. h. die engmaschige Überprü-
der Normalstation) zur Ausbildung von intraabdominel-
fung der klinischen Symptomatik, möglichst durch den
len Abszessformationen oder eines mechanischen Ileus
aufnehmenden Arzt, ist jedoch obligat.

infolge von Verwachsungen kommen.

men

Frage 891

Frage 894

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Abdo

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

es

Eine 56-jährige Patientin kommt mit beginnender

? Bei der Patientin kommt es noch am Abend des

Aufnahmetages zu einer deutlichen Verschlechte-

Abwehrspannung mit Punctum maximum im lin-
rung der Symptomatik. Sie untersuchen die Pa-
ken Unterbauch in die Notaufnahme. Ein akutes

Akut
tientin erneut und finden jetzt eine Abwehrspan-

Abdomen liegt noch nicht vor. Welche Differenzi-
nung des gesamten Unterbauchs im Sinne eines
aldiagnosen erwägen Sie bei dieser Lokalisation
akuten Abdomens. Wie gehen Sie vor?

als wahrscheinlichste Ursachen?

!

! Sofortige Operationsplanung.

Sigmadivertikulitis, Uretersteinkolik, stielgedrehte

Ovarialzyste oder Adnexitis.

i Da es unter konservativen Therapiemaßnahmen zu einer
i

Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik und zur

Teilt man das Abdomen in vier Quadranten ein, so kön-

Ausbildung eines akuten Abdomens gekommen ist, muss
nen nach Angabe des Punctum maximum des Schmer-
der konservative Therapieversuch abgebrochen werden.

zes jedem Quadranten die dort häufigsten Ursachen

Jede weitere Operationsverzögerung verschlechtert die
eines akuten Abdomens zugeordnet werden. Im rechten

Patientenprognose.

Unterbauch sind dies vor allen Dingen die akute Appen-
dizitis, die Adnexitis und der Ureterstein. Im rechten

Oberbauch finden sich häufig die akute Cholezystitis, die

Ulkusperforation und der subphrenische Abszess. Ein

Punctum maximum im linken Oberbauch spricht für die
akute Pankreatitis, einen Milzinfarkt oder die Milzruptur.

. . . . . . . . . .

155

Frage 895

Frage 896

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welchen Zugangsweg wählen Sie und wie gehen

? Ist die Anlage eines Pneumoperitoneums zur ex-

Sie vor?

plorativen Laparoskopie bei einem Patienten mit

Verdacht auf Peritonitis und dem klinischen Bild

! Mediane Laparotomie und bei Bestätigung der Ver-
eines akuten Abdomens kontraindiziert?

dachtsdiagnose Durchführung einer Sigmaresektion.

!

i

Nein.

Als Zugang wählt man aufgrund der Verdachtsdiagnose
der fortgeschrittenen Sigmadivertikulitis die mediane
i Nach heutigem Stand ist die Anlage eines Pneumoperi-

Mittel- bis Unterbauchlaparotomie. Intraoperativ muss je
toneums im Rahmen einer Peritonitis nicht kontraindi-
nach Befund zwischen der kontinuitätswiederherstellen-
ziert. In Abhängigkeit vom zu erwartenden Befund und
den Sigmaresektion ohne und mit protektivem Ileostoma
der damit verbundenen chirurgischen Therapieoption
und in Ausnahmefällen – z. B. bei Vorliegen einer aus-
sowie etwaiger Voroperationen wird der diensthabenden
gedehnten Peritonitis im Rahmen einer alten Sigmaper-

Chirurg jedoch aus technischen Gründen beim Vorliegen
foration – der Diskontinuitätsresektion mit Anlage eines
eines akuten Abdomens im Allgemeinen die mediane

Deszendostomas (Hartmann-OP) gewählt werden.

Laparotomie bevorzugen.

hirurgieC
ne
oge

Organbez

156

. . . . . . . . . .

Gallenblase und Gallenwege

Frage 897

Frage 901

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Zu Ihnen ins Krankenhaus kommt eine stark über-

? Sie möchten der Patientin eine definitive Therapie
gewichtige 47-jährige Frau mit akuten rechtsseiti-
anbieten. Wie soll diese aussehen?

gen Oberbauchschmerzen. Bei der Untersuchung
finden Sie einen Druckschmerz unterhalb des Rip-

! Verfahren der Wahl ist die laparoskopische Chole-
penbogens ohne Abwehrspannung. An welche Ur-
zystektomie. Verschiedene andere Verfahren stehen
sache der Beschwerden denken Sie?

zur Verfügung (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie

(ESWL), systemische Litholyse mit oralen Gallensäu-

! Am ehesten liegt hier eine symptomatische Chole-
ren).

zystolithiasis mit Gallenkolik vor.

i Aufgrund der sehr hohen Rezidivrate und der langen
i Die symptomatische Cholezystolithiasis ist gekennzeich-

Therapiedauer können sowohl die ESWL als auch die
net durch:

systemische Lyse nur in seltenen Einzelfällen empfohlen

–

Schmerzen im rechten Oberbauch,
werden.

–

Ausstrahlung der Schmerzen in den Rücken,

–
gelegentlich verbunden mit Übelkeit und Erbrechen.

Frage 902

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 898

? Sie diagnostizieren eine akute Cholezystitis (Kli-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nik, Leber und Ultraschall). Wann sollte Ihrer Mei-

? Welche diagnostische Maßnahme führen Sie zu-
nung nach die Cholezystektomie durchgeführt
erst durch?

werden?

!

!

Sonographie des Abdomens.

Es hat sich gezeigt, dass auch bei akuten Cholezysti-
tiden eine frühe elektive Operation (innerhalb von
i Die Sonographie dient dem Nachweis oder Ausschluss

24 – 36 h) anzustreben ist.

einer Cholezystolithiasis bzw. Cholezystitis.

i In großen Studien war die Gesamtmorbidität nach

Frühoperationen geringer als bei Operationen im Inter-

Frage 899
vall (nach ca. 6 Wochen).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? An welche häufigen Differenzialdiagnosen sollte
bei dieser Patientin gedacht werden?

Frage 903

31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! – Ulkuskrankheit,

? Sie entschließen sich, eine (laparoskopische) Cho-

–

Nierensteine,
lezystektomie durchzuführen. Gibt es hierfür

–

Pankreatitis,

Kontraindikationen?

ege

–

Appendizitis,

–

Myokardinfarkt,

! Ja, es gibt absolute und relative Kontraindikationen.

nw
i Auch ein Myokardinfarkt kann unter den o.g. Sympto-
i Absolute Kontraindikation:

Galle
men auftreten. Ein EKG gehört daher beim Verdacht auf

–

Verdacht auf Gallenblasenkarzinom.

eine abdominelle Erkrankung immer zur Basisdiagnostik.

Relative Kontraindikationen:

–

Voroperationen im rechten Oberbauch,
und

–
kardiopulmonale Begleiterkrankungen,

Frage 900

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–
portale Hypertension,

?

–
nicht ohne weiteres ausgleichbare Gerinnungsstö-

Welches sind die typischen Risikofaktoren des
nblase
rungen.

Gallensteinleidens?

!

Galle

Die typischen Risikofaktoren sind die so genannten

Frage 904

„6 f“.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Die Patientin möchte mehr über die Vorteile und
female, fair, forty, fat, fertile und flatulent dyspepsia.

Risiken der laparoskopsichen Cholezystektomie
gegenüber der offenen Cholezystektomie wissen.

Was sollten Sie erwähnen?

. . . . . . . . . .

157

! Vorteile: geringeres operatives Trauma, weniger post-

! Hier liegt eine akute Cholangitis vor. Es besteht die operative Schmerzen, kürzere Krankenhausverweil-typische Charcot-Trias: Schüttelfrost, Ikterus und
dauer, kürzere Rekonvaleszenz, bessere Kosmetik,
rechtsseitige Oberbauchschmerzen.

weniger Narbenhernien.

i

Nachteile: höhere Gefahr der Gallengangsverletzung.

Ursächlich ist eine Behinderung des Galleflusses mit

Druckanstieg im Gallengang und bakterieller Kontami-
i Iatrogene Gallengangsverletzungen werden in ca. 0,6%
nation. Der Gallestau ist meistens durch Steine bedingt.

der Fälle nach laparoskopischer und in 0,3 % der Fälle

Selten kann dies auch durch Parasiten erfolgen.

nach offener elektiver Cholezystektomie beobachtet. Eine
frühinterventionelle Behandlung in einem Zentrum ist
entscheidend, denn die meisten Verletzungen erfordern

Frage 908

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

eine Rekonstruktion mittels einer biliodigestiven Anasto-
mose.

? Welche Therapie empfehlen Sie?

! Systemische Antibiose, ERC + Papillotomie.

Frage 905

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Ggf. ist eine perkutane transhepatische Cholangiodrai-

? Ein Patient berichtet Ihnen, dass im Rahmen einer
nage (PTCD) erforderlich.

Routinesonographie bei ihm Gallensteine nachge-
wiesen wurden. Er möchte nun wissen, ob eine

Operation notwendig ist, obwohl er bisher keine

Frage 909

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beschwerden hatte?

? Der gleiche Patient berichtet, dass vor ca. 1 Jahr

!

aufgrund einer symptomatischen Cholezystoli-

Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist keine
thiasis eine laparoskopische Cholezystektomie

Operationsindikation.

bei ihm durchgeführt wurde. Woran denken Sie
i Ca. 60–80% aller Gallensteinträger bleiben asympto-
und welche Untersuchung veranlassen Sie?

matisch! Ist jedoch erstmals eine Symptomatik im Sinne
einer Gallenkolik aufgetreten, ist die Wahrscheinlichkeit

! Es liegt möglicherweise eine Gallengangsstriktur vor.

weiterer Episoden hoch.

Eine Darstellung der Gallenwege ist erforderlich.

i Die Gallengangsstriktur kann eine Komplikation der

Frage 906

Cholezystektomie sein. Als erste Untersuchung sollte eine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Darstellung der Gallenwege erfolgen. Je nach Befund ist

? Sie diagnostizieren eine symptomatische Chole-
eine direkte oder eine operative Revision erforderlich.

zystolithiasis; neben den Gallenblasensteinen

Diagnostisch kann alternativ auch ein Cholangio-MRT
zeigt sich ein erweiterter Ductus choledochus.

durchgeführt werden.

Wie lautet die Diagnose und wie sieht hier Ihr
weiteres Vorgehen aus?

Frage 910

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bei der Patientin besteht wahrscheinlich eine Chole-
docholithiasis. Die Therapie der Wahl ist in diesen

? Sollte bei diesem Patient das Vorgehen primär chi-
rurgisch oder konservativ erfolgen?

Fällen zuerst eine ERCP zur Steinbergung bzw. eine
hirurgie
weitere Befundabklärung. Gelegentlich ist auch eine

C

! Zwei Therapieformen kommen in Frage:

Papillotomie erforderlich, wobei nicht zu vergessen

–
konservativ-interventionell: ERC oder PTC, Papil-
ne
ist, dass die Papillotomie eine Morbidität von
lotomie, möglicherweise Bougierung und Stent-

10 – 20 % aufweist.

oge
einlage, ggf. Ballondilatation;
i In einigen Fällen sind eine laparoskopische Cholezystek-

–
chirurgisch: Hepatikojejunostomie nach Roux-Y
tomie und die intraoperative Gallengangsrevision sinn-
mit End-zu-Seit-Anastomose.

voll. Erfolgt ein zweizeitiges Vorgehen, soll nach erfolgter
i Eine lang anhaltende rezidivierende Cholangitis kann zu

Steinsanierung eine Cholezystektomie angeschlossen

Organbez
einer biliären Zirrhose führen.

werden.

Frage 907

Frage 911

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Zu Ihnen kommt ein 50-jähriger Mann mit rechts-

? Zu Ihnen kommt ein 40-jähriger Patient, der seit
seitigen Oberbauchschmerzen und fieberhaften

Jahren über rezidivierende Cholangitiden klagt. In

Temperaturen mit gelegentlichem Schüttelfrost.

der Sonographie sehen Sie zwar keine Steine, aber

Bei Aufnahme bemerken Sie einen Sklerenikterus.

zystenförmige Aussackungen entlang der Gallen-

An was denken Sie und wie wird diese typische
gänge des rechten Leberlappens. An welche selte-

Symptomkonstellation noch genannt?

ne Erkrankung denken Sie?

158

. . . . . . . . . .

!

Frage 915

An ein Caroli-Syndrom.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Welche Einteilung von Gallengangskarzinomen

Als Caroli-Syndrom bezeichnet man intrahepatische
kennen Sie?

Aussackungen der Gallenwege. Sie können segmental
begrenzt oder diffus in der gesamten Leber auftreten. In

! Die Unterteilung in distal, proximal und intrahepa-Abhängigkeit von dem Befund erfolgt eine konservativ-
tisch gelegene Gallengangskarzinome.

interventionelle Behandlung, eine Leberresektion oder in

Einzelfällen eine Lebertransplantation.

i Karzinome im Bereich der Gallengangsgabel werden als

Klatskin-Tumoren bezeichnet. Sie werden nach der Bis-
muth-Klassifikation eingeteilt.

Frage 912

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einer 70-jährigen Patientin diagnostizieren Sie

Frage 916
einen schmerzlosen Ikterus. Sonographisch findet

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sich eine Cholezystolithiasis. Eine sichere Abgren-

? Welche operative Therapie kommt für Klatskin-
zung zwischen Gallenblase und Leberbett ist aber

Tumoren in Frage?

nicht zu treffen. Woran denken Sie?

! Resektion (Hepatikusgabelresektion ggf. mit Leber-

! An ein mögliches Gallenblasenkarzinom.

teilresektion). Eine Lebertransplantation ist wegen
früher Tumorrezidive nicht indiziert.

i Der Häufigkeitsgipfel liegt in der 6.–7. Lebensdekade, die
i

Koinzidenz mit Gallensteinleiden beträgt über 80%.

Weniger als 50 % der Tumoren sind bei Diagnosestellung

Frauen sind häufiger betroffen als Männer, meistens liegt
resektabel, die Prognose ist insgesamt schlecht.

bei Diagnoseerstellung ein fortgeschrittenes Tumorstadi-
um vor.

Frage 913

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einer 50-jährigen Patientin ergibt die histolo-
gische Untersuchung nach erfolgter Cholezystek-
tomie wegen symptomatischer Cholezystolithiasis
überraschenderweise ein T1-Gallenblasenkarzi-
nom. Ist die Patientin mit der Cholezystektomie
onkologisch ausreichend behandelt?

!

31

Nein, es sind eine Gallengangsresektion mit einer

Lymphadenektomie im Bereich des Lig. hepatoduo-
denale und eine Teilresektion der Leber indiziert.

i Die Prognose ist u.a. vom TNM-Stadium abhängig und
ege
bei befallenen Lymphknoten oder bei intrahepatischen

Metastasen schlecht (5-Jahres-Überleben < 10 %).

nw

Galle

Frage 914

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Zu Ihnen kommt eine 40-jährige Frau, die über
und
uncharakteristische Beschwerden im rechten

Oberbauch klagt. Die von Ihnen durchgeführte So-
nographie zeigt multiple, in beiden Leberlappen
nblase
vorhandene Raumforderungen. Was sind Ihre
nächsten Schritte?

Galle

! Es besteht ein hochgradiger Verdacht auf ein malignes Geschehen. Deswegen zuerst Suche nach dem
möglichen Primärtumor (CT oder MRT, ggf. Punktion +

Histologie, ÖGD, Koloskopie, Bestimmung von Tu-
mormarkern).

i Die Leber ist die häufigste Lokalisation von Metastasen.

Häufigster Primärtumor ist das kolorektale Karzinom.

. . . . . . . . . .

159

Leber

Frage 917

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Weitere Ursachen einer Leberzirrhose sind u.a. primär

? Welche anatomische Einteilung der Leber ist für
und sekundär sklerosierende Cholangitis, Autoimmun-
ein chirurgisches Vorgehen bei Leberresektionen
hepatitis, Morbus Wilson, primäre biliäre Zirrhose,
von Bedeutung?

α1-Antitrypsin-Mangel, Budd-Chiari-Syndrom etc. Lässt
sich keine Ursache finden, so spricht man von einer

! Die Einteilung nach Couinaud.

kryptogenen Zirrhose.

i Einteilung der Leber:

–

8 Segmente (I–VIII),

Frage 921

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Segment I: Lobus caudatus,

–
rechter Leberlappen: Segmente V–VIII,

? Wie können Patienten mit einer Leberzirrhose im
terminalen Stadium therapiert werden?

–
linker Leberlappen: Segmente II–IV; links laterale

Lebersegmente (II + III).

! Mittels Lebertransplantation.

i Die einzige Erfolg versprechende Therapie der dekom-

Frage 918

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pensierten Leberzirrhose ist die Lebertransplantation. Mit

? Zu Ihnen kommt ein 55-jähriger Mann, der über
der Lebertransplantation lassen sich gute Langzeitüber-
zunehmende Umfangsvermehrung des Abdomens
lebensraten von ca. 60 – 70% erzielen.

sowie Beinödeme klagt. Der Patient berichtet über
regelmäßigen Alkoholkonsum und zurückliegen-

Frage 922
den Drogenabusus. Bei der körperlichen Untersu-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

chung zeigen sich Teleangiektasien, ein Caput me-

? Eine 24-jährige Frau wird nach einem Autounfall
dusae, Aszites und Muskelatrophien. Der Patient
in die Notfallambulanz eingeliefert. In der bildge-
ist insgesamt in einem reduzierten Allgemeinzu-
benden Diagnostik findet sich ein subkapsuläres/
stand. Was vermuten Sie und wie sieht Ihr weite-
perihepatisches Hämatom des rechten Leberlap-
res Vorgehen aus?

pens. Im Douglas-Raum zeigt sich wenig freie

!

Flüssigkeit. Die Patientin ist kardiopulmonal sta-

Leberzirrhose am ehesten alkoholtoxisch, differenzi-
bil. Sollte diese Patientin exploriert und die Leber-
aldiagnostisch auch posthepatitisch (Drogenkonsum).

verletzung chirurgisch saniert werden?

i Basisuntersuchungen bei Leberzirrhose:

! Primär nein.

–

Laborwerte unter Einschluss der Hepatitisserologie,

–

Sonographie,
i Bei der Patientin liegt am ehesten eine Leberruptur des

–

Gastroskopie.

Schweregrades I–II vor. Bei hämodynamischer Stabilität
kann diese Verletzung in 85% der Fälle erfolgreich kon-
servativ behandelt werden. Eine Überwachung der Pa-

Frage 919

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tientin auf der Intensivstation mit engmaschigen Hb-

? Welche klinische Einteilung der Leberzirrhose

Wert- und Ultraschallverlaufskontrollen ist jedoch erfor-
kann Ihnen bei diesem Patienten Auskunft über
derlich.

die funktionelle Reserve der Leber geben?

!

Frage 923

Child-Pugh-Klassifikation.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hirurgieC
i Bei dieser Klassifikation wird eine Unterteilung anhand

? Ein 35-jähriger Patient wird nach schwerem Auto-
unfall im Schockzustand eingeliefert. Bei der Not-
ne
eines Punktesystems (5 – 15 Punkte) in die Stadien A, B
falllaparotomie finden Sie einen massiv blutenden
und C vorgenommen. Parameter sind: Bilirubinwert,
oge

Lebereinriss von 5 cm Länge. Welches Vorgehen ist

Quick-Wert, Albuminwert, Aszitesmenge und Grad der
am ehesten indiziert?

Enzephalopathie.

! Tamponade (Packing mit Bauchtüchern/Vicrylnetz).

Frage 920

Organbez

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Bei tiefen, ausgedehnten Leberrupturen, bei denen für

? Welches ist die häufigste Ursache der Leberzirrho-
das Überleben die rasche Blutstillung im Vordergrund
se in Deutschland?

steht, sind Versuche der gezielten Blutstillung, z. B. mit-
tels durchgreifender Nähte, in der Regel kontraindiziert.

! Alkoholabusus (40–60%), gefolgt von Hepatitis-B-
oder -C-Infektion.

160

. . . . . . . . . .

Frage 924

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Bei der Patientin liegt ein Abszess vor. Therapie der

? Zu Ihnen kommteine türkische Patientin mit einer
ersten Wahl: CT-gesteuerte Drainage und Antibiose.

10 × 15 cm großen Zyste im rechten Leberlappen.

i

Die Zyste hat im Verlauf an Größe zugenommen.

Bei Therapieversagen ist die chirurgische Sanierung er-

Die Patientin berichtet über in letzter Zeit zuneh-
forderlich.

mende Schmerzen im rechten Oberbauch und Epi-
gastrium. Welche Zystenform könnte hier vorlie-

Frage 927
gen und wie bestätigen Sie die Diagnose?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystek-

Es könnte sich um eine Echinokokkuszyste handeln.

tomie entdecken Sie bei einem Patienten im rech-

Sie wird durch den Nachweis von Echinokokkusanti-
ten Leberlappen ein Hämangiom von 3 × 3 cm
körpern im Blut bestätigt.

Größe. Sollten Sie dem Patienten zu einer Resekti-
i
on des Hämangioms raten oder diese in gleicher

Einteilung von Leberzysten:

Sitzung durchführen?

–
angeborene (Epithelauskleidung),

–
erworbene (Zystadenom, selten: Zystadenokarzi-

! Weder noch.

nom),

–

Pseudozysten (ohne Epithelauskleidung):

i Hämangiome sind benigne Tumoren der Leber, die nur
erworben, entzündlich, posttraumatisch, parasitär.

selten reseziert werden müssen. Gefährlich ist die Ruptur,

Die häufigsten Zysten sind angeborene Leberzysten.

die aber erst ab einer Größe von über 5 cm wahrschein-

Diese sind meistens Zufallsbefunde, die selten einer The-
lich ist. Dieser Patient sollte regelmäßig sonographiert
rapie bedürfen.

werden, damit eine evtl. Größenzunahme erkannt wird.

Eine maligne Entartung eines Hämangioms ist eine Ra-
rität.

Frage 925

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche chirurgische Therapie kommt für diese Pa-

Frage 928
tientin in Frage und wie unterscheidet sie sich von

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der Therapie einer angeborenen Zyste? Was sollte

? Eine 24-jährige Patientin wird mit einem akuten
vorher unbedingt durchgeführt werden?

Abdomen eingeliefert. Bei nachgewiesener freier

!

Flüssigkeit laparotomieren Sie. Intraoperativ fin-

Bei Echinokokkuszysten muss eine komplette Entfer-
den Sie einen rupturierten Lebertumor. Anamnes-
nung der Zyste (Perizystektomie) erfolgen. Ein inzi-
tisch ist die Einnahme oraler Kontrazeptiva be-
denteller Austritt von vitalem Zysteninhalt ist unbe-
kannt. Welches ist die wahrscheinlichste Diagno-
dingt zu vermeiden (allergische Schockreaktion mög-
se?

lich, Rezidivwahrscheinlichkeit nahezu 100 %). Ange-
borene Zysten können hingegen einfach laparosko-

! Die wahrscheinlichste Diagnose lautet Leberadenom.

pisch oder offen entdacht und mit einer Omentum-

Leberadenome werden häufig durch Einblutung oder
majus-Plombe aufgefüllt werden. Meistens werden

Ruptur mit Blutung symptomatisch. Auch eine mali-
sie erst ab einer Größe über 10 cm symptomatisch.

gne Entartung ist möglich. Deshalb ist bei Diagnose-
i Vor der Resektion einer Echinokokkuszyste wird eine
stellung in der Regel die Indikation zur Resektion zu

32

6-wöchige Therapie mit Albendazol empfohlen. Bei
stellen.

Echinococcus cysticus wird darüber hinaus eine dreimo-
i Wichtige Differenzialdiagnosen des Adenoms der Leber
natige Nachbehandlung empfohlen. Bei Echinococcus
r
sind das gut differenzierte Leberzellkarzinom und die
multilocularis ist unter Umständen eine lebenslange
fokal noduläre Hyperplasie.

medikamentöse Behandlung mit Mebendazol erforder-

Lebe
lich.

Frage 929

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 926

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Durch welche Untersuchung kann die Differenzi-

?

aldiagnose Leberadenom/fokal noduläre Hyper-

Sie müssen bei der Patientin den rechten Leber-
lappen resezieren. Am Tag der Entlassung entwi-
plasie gestellt werden?

ckelt die Patientin plötzlich Temperaturen und

! CT/MRT und evtl. Punktion (Histologie), evtl. Galle-Schmerzen. Sonographisch finden Sie eine echoar-
sequenzszintigraphie.

me Struktur am Resektionsrand. Was sollten Sie
unternehmen?

i Besteht trotz suffizient durchgeführter Untersuchungen
diagnostische Unsicherheit, so ist im Einzelfall die Lapa-
rotomie und Resektion zur endgültigen Klärung erfor-
derlich.

. . . . . . . . . .

161

Frage 930

Frage 933

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Bei einem 50-jährigen Patienten stellen Sie die so-

? Im Rahmen einer Routineuntersuchung entdecken
nographische Diagnose einer 5 cm großen Raum-

Sie bei einem 50-jährigen Patienten sonogra-
forderung im linken Leberlappen. Anamnestisch
phisch zwei Raumforderungen von jeweils 3 cm
bekannt ist eine chronische Hepatitis C mit Zirrho-

Durchmesser im rechten Leberlappen. Der Anam-
se im Child-Pugh-Stadium B. Was ist die wahr-
nese ist eine Rechtshemikolektomie bei Zökum-
scheinlichste Diagnose?

karzinom zu entnehmen. Was ist Ihr erster Gedan-
ke?

! Ein hepatozelluläres Karzinom.

!

i

Es liegen am ehesten Lebermetastasen vor.

Hepatozelluläre Karzinome entstehen fast immer auf
dem Boden einer Leberzirrhose. Deshalb wird z. B. bei
i Bis zum Beweis des Gegenteils sind solide Raumforde-

Patienten mit einer Hepatitis-C-Leberzirrhose, die noch
rungen in der Leber als maligne einzuordnen.

nicht die Kriterien für eine Lebertransplantation erfüllen,
ein regelmäßiges Screening (α-Fetoprotein-Kontrolle und

Sonographie) empfohlen, auch wenn der Nutzen eines

Frage 934

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

derartigen Screenings nie nachgewiesen werden konnte.

? Was ist jetzt Ihr erster Schritt und welcheTherapie ist Ihre erste Wahl?

Frage 931

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Man muss einerseits eine Kontrolle des Primärtumors

? Welche chirurgische Therapie bietet bei diesem
durchführen (Rezidivausschluss, Tumormarker, ggf.

Patienten die besten Heilungschancen?

PET, Koloskopie), andererseits muss festgestellt wer-
den, ob auch extrahepatische Metastasen vorliegen.

! Lebertransplantation.

i Als einzige Therapieoption mit potenziell kurativem An-
i Bei Patienten mit Zirrhose im Child-Pugh-Stadium C hat
satz gilt die onkologisch gerechte Resektion (5-Jahres-
die Leberresektion eine hohe postoperative Letalität. Bei

Überlebensraten bei R0-Resektion ca. 50%).

T1- bis T2-Karzinomen im Stadium B hat die Leber-
transplantation hingegen eine 5-Jahres-Überlebensrate
von 50 – 60 %.

Frage 935

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wovon machen Sie die Entscheidung zur Resekti-

Frage 932
on abhängig?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Sie setzten den Patienten auf dieTransplantations-

! Die Resektion ist von 3 Parametern abhängig:

warteliste. Er muss jedoch mit einer Wartezeit von

–

Ausdehnung der Lebermetastasierung,

8 – 12 Monaten rechnen. Gibt es eine Transplanta-

–

Größe des potenziell verbleibenden Leberparen-
tionsart, bei der keine Wartezeit existiert und ein
chyms,

Verfahren, mit dem für diese Patienten die Zeit bis

–

Komorbidität des Patienten.

zur Transplantation überbrückt werden kann?

i – Der Überlebensvorteil besteht nur bei kompletter

!

Entfernung aller Metastasen (R0-Resektion).

Ja. Die Leberlebendtransplantation und die Radiofre-

–

Mehrere Herde sind keine Kontraindikation.

quenz-Thermoablation (RFA).

–

Der Befall beider Leberlappen ist keine Kontraindika-
i Bei der Leberlebendtransplantation spendet ein Ver-
tion.

wandter oder eine in enger emotionaler Beziehung ste-

–

Ein extrahepatischer Befall ist keine Kontraindikati-
hende Person einen Teil seiner/ihrer Leber dem Empfän-
on, wenn er resektabel ist.

hirurgie
ger. Die wesentlichen Vorteile der Leberlebendtransplan-

–

Das Leberparenchymrestvolumen muss mindestens

C
tation sind praktisch fehlende Wartezeit und die Mög-

30 % des Ausgangsvolumens betragen (besser: Das
ne
lichkeit der elektiven Operationsplanung.

Leberrestvolumen sollte 0,8 – 1 % des Körpergewich-

Das Prinzip der RFA beruht in der Umwandlung von
tes betragen, da sonst ein postoperatives Leberver-
oge
elektrischer Energie in Wärme. Durch Einbringen einer
sagen droht).

Elektrode in den Tumor und lokale Hitzeentwicklung

> 110 ° C können Tumorzellen zerstört werden.

Frage 936

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Organbez

? Ein Jahr nach erfolgter Resektion einer kolorekta-
len Lebermetastase entdecken Sie erneut bei dem

Patienten eine Metastase, dieses Mal im linken Le-
berlappen. Besteht die Indikation zur erneuten Le-
berresektion?

162

. . . . . . . . . .

!

Frage 939

Ja.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Welchen Zugangsweg zum Abdomen wählen Sie

Auch bei einer R0-Resektion kommt es bei 60 % der Pa-
für eine rechtsseitige Hepatektomie?

tienten mit Lebermetastasen zu einem Rezidiv. Die OP-

Indikation für Rezidivmetastasen ist die gleiche wie für

! Quere Oberbauchlaparotomie, ggf. mit medialer Er-
den Ersteingriff. Selbst beim 2. oder 3. Rezidiv ist eine
weiterung bis zum Xyphoid.

Resektion mit einer vergleichbaren Morbidität wie beim

Ersteingriff und einer nahezu gleichen 5-Jahres-Überle-
i Wichtig für die Mobilisation des mit dem Zwerchfell ad-
bensrate sinnvoll.

härenten rechten Leberlappens ist ein ausreichend gro-
ßer Zugang.

Frage 937

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 940

? Sie diagnostizieren bei einem 60-jährigen Patien- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ten ein T2-Rektumkarzinom. In der von Ihnen ein-

? Welche Möglichkeiten der intraoperativen Blu-
geleiteten Staging-Untersuchung finden Sie eine
tungskontrolle bei Leberresektionen haben Sie?

gleichzeitige (synchrone) 10 cm große Metastase

!

im rechten Leberlappen. Ist in diesem Fall eine

Temporäre Hilusokklusion.

gleichzeitige Resektion von Primärtumor und Me-
i Beim sog. „Pringle-Manöver“ kann der Leberhilus bei
tastase sinnvoll?

normalem Lebergewebe zur Resektion bis zu 45 min mit

!

einem Tourniquet verschlossen werden und so der Blut-

Nein.

zufluss zur Leber temporär gestoppt werden. Mögliche
i Im Fall einer synchronen Metastasierung, d.h. der Erfor-

Blutungen aus eröffneten Lebervenen bleiben dadurch
dernis einer größeren Darmresektion – insbesondere
unbeeinflusst.

Rektumresektion – und einer größeren Leberresektion,
hat sich ein zweizeitiges Vorgehen durchgesetzt (zuerst

Frage 941
die Darmresektion, ca. 4 – 6 Wochen danach die Leber-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

resektion).

? Welche Möglichkeiten der Parenchymdissektion
und Hämostase kennen Sie?

Frage 938

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gezielte Umstechungen und Parenchymverschorfung

? Welche Resektionsverfahren an der Leber kennen
mit Elektrokoagulation bzw. Argon, Water-Jet-Dis-
sektor oder Ultraschall-Dissektor.

Sie?

!

i Der Finger-Fracture-Dissektion ist heute eher nur noch

Anatomiegerechte Resektion und atypische Leber-
historische Bedeutung beizumessen.

teilresektion.

i Atypische (z.B. Wedge-Resektion, Keilresektion), Seg-
mentresektion, Mehrsegmentresektionen (z. B. Hemihe-
patektomie rechts (Segment V–VIII), Hemihepatektomie

32
links (Segment I–IV)).

r

Lebe

. . . . . . . . . .

163

Portale Hypertension

Frage 942

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Zeichen der Leberinsuffizienz, die bereits bei der körper-

? Ein 56-jähriger Patient mit einem bekannten chro-
lichen Untersuchung auffallen, sind: periphere Ödeme,
nischen Alkoholabusus wird mit Hämatemesis

Aszites, Bauchglatze, Caput medusae, Spider naevi, En-
durch den Notarzt in Ihre Klinik eingeliefert. An
zephalopathie, Flapping Tremor, Ikterus, Kachexie.

welche Blutungsquelle denken Sie?

! Am ehesten liegt hier eine Blutung aus Ösophagus-

Frage 946

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oder Magenfundusvarizen vor.

? Welche portosystemischen Umgehungskreisläufe
i Bei rund einem Viertel aller Patienten mit portaler Hy-
sind Ihnen bekannt?

pertension kommt es zu Ösophagus- oder Fundusvari-

! – V. gastrica dextra und sinistra (Ösophagusvari-
zenblutung. Das Risiko, nach der ersten Varizenblutung
zen),
weitere Blutungsepisoden zu erleiden, ist hoch.

–

Vv. gastricae breves (Fundusvarizen),

–

Rekanalisation der Nabelvene (V. umbilicalis;

Frage 943

Caput medusae),

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–
retroperitoneale Kollateralen (z. B. über Vv. rena-

?

les),

Wie gehen Sie weiter vor?

–
anorektale Kollateralen (V. rectalis superior).

! Nach – wenn möglich – hämodynamischer Stabilisie-
i Durch die Drucksteigerung im Pfortaderstromgebiet
rung durch gezielte Volumentherapie, ggf. Transfusi-
können sich multiple Umgehungskreisläufe gleichzeitig
on von Erythrozytenkonzentraten sowie Substitution
ausbilden.

von Gerinnungsfaktoren wird eine notfallmäßige

Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt.

i

Frage 947

Häufig muss parallel stabilisiert und endoskopiert wer-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

den.

? Wie ist die portale Hypertension definiert und
welche Ursachen können sie bedingen?

Frage 944

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portalvenöser Druck > 10 – 12 mmHg, meist durch Le-

? Hierbei zeigen sich die vermuteten Varizen Grad
berzirrhose, seltener durch extrahepatische Ursachen

III mit einer spritzenden Blutung im Bereich des
bedingt.

gastroösophagealen Überganges. Welche Behand-
i Übersteigt der Pfortaderdruck den physiologischen Druck
lungsmöglichkeiten kommen prinzipiell in Frage?

von 5 – 10 mmHg, spricht man von einer portalen Hy-

!

pertension. Die Leber ist der Hauptort des vaskulären

Kurzfristige Kompression der Varizen durch Einlage

Widerstandes im Pfortaderstromgebiet. Unterschieden
einer Ballonsonde ( Sengstaken-Blakemore-Sonde [Öso-
werden der prähepatische (z. B. Thrombose der Pfortader
phagus], Linton-Nachlass-Sonde [Magenfundus]); inter-selber), der intrahepatische (häufigste Ursache: Leberzir-
ventionelle Verfahren (Gummibandligatur oder Vari-
rhose) und der posthepatische (z. B. Verschluss der Le-
zensklerosierung). Bei rezidivierenden Blutungen ist
bervenen) Block.

die Anlage eines portosystemischen Shunts im blu-
tungsfreien Intervall indiziert, ggf. TIPS.

i

Frage 948

Therapie der ersten Wahl ist die Gummibandligatur oder,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wenn technisch nicht möglich, die Sklerosierung bzw. die

? Welche Untersuchung veranlassen Sie als nächste

Einbringung von Fibrinkleber bei Fundusvarizen. Mög-
zur weiteren Beurteilung des Pfortadersystems?

lichst selten und nur bei einer endoskopisch nicht still-
baren Blutung ist die Sondeneinlage durchzuführen.

! Dopplersonographie.

hirurgie
i Mit hoher Sensitivität und Spezifität können thrombo-

C

Frage 945
sierte und offene Pfortaderäste diagnostiziert werden.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ne

?

Die Farbdopplersonographie ermöglicht eine differen-

Welche Grunderkrankung vermuten Sie und wel-
zierte Beurteilung der Flussverhältnisse, was von großer
oge
che klinischen Hinweise könnten Sie bereits bei

Wichtigkeit bei der Entscheidung für die weitere Therapie
der körperlichen Untersuchung des Patienten be-
ist. Bei zweifelhaften Befunden: Angio-MRT, CT oder An-
kommen?

giographie.

! Äthyltoxische Leberzirrhose. Man sieht meist Zeichen

Organbez
der Leberinsuffizienz.

164

. . . . . . . . . .

Frage 949

Frage 951

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welches ist die häufigste Komplikation der porta-

? Welche Verfahren zur Anlage eines chirurgischen
len Hypertension?

Shunts kennen Sie?

! Aszites.

! Distaler splenorenaler Shunt (Warren-Shunt),
mesokavaler Shunt (H-Shunt),
i Die Stufentherapie des unkomplizierten, nicht infizierten proximaler splenorenaler Shunt,

Aszites richtet sich nach dessen Schweregrad:

portokavaler Shunt (End-zu-Seit oder Seit-zu-Seit).

–
konservative Therapie (kochsalzarme Diät, Diureti-
ka),
i Heute werden operativ angelegte Shunts nur dann in

–

Parazentese,

Erwägung gezogen, wenn therapierefraktäre Blutungen

–

TIPS,
trotz konservativen Vorgehens auftreten und eine Leber-

–
selten(!): Shuntanlage (Le-Veen-Shunt, Denver-
transplantation wegen noch ausreichend guter Leber-

Shunt).

funktion oder aus anderen Gründen (z. B. fortgesetzter

Alkoholismus) nicht indiziert ist. Durch die Shunt-Anlage
kann zwar eine optimale Dekompression eines portalen

Frage 950

Hypertonus erreicht werden, das Risiko der Entwicklung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

einer Enzephalopathie steigt jedoch an.

Welche medikamentösen oder interventionellen

Möglichkeiten haben Sie, um den portalvenösen

Druck zu senken?

! Medikamente: Nitroglycerin, Vasopressin, Somatostatin.

Interventionell: TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt).

i Vasopressoren senken durch Verringerung des arteriellen

Zustroms den Druck im Splanchnikusstromgebiet,

Nitroglycerin hingegen vermindert den systemischen

Druckanstieg, der mit einer Vasopressingabe einhergeht.

TIPS führt zur effektiven Druckminderung im Pfortader-
stromgebiet. Der Stent besteht aus einem Metallgitter,
welches über die V. jugularis interna eingeführt und im

Leberparenchym verankert wird. Innerhalb des ersten

Jahres nach TIPS-Anlage treten bei rund 50 % der Pa-
tienten Stenosierungen oder Shunt-Verschlüsse ein, bei
bis zu 15% der Patienten treten trotz Stents weitere

Blutungsepisoden auf. Insbesondere bei Patienten die
lebertransplantiert werden sollen, ist die TIPS-Anlage
einem chirurgischen Shunt vorzuziehen.

33
nsion
rte

Hype
tale

Por

. . . . . . . . . .

165

Pankreas

Frage 952

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Differenzialdiagnostisch schwierig sind nekrotisierende

?

Pankreatitiden einzuschätzen, die im Rahmen der inten-

Nennen Sie Ursachen für die akute Pankreatitis?

sivmedizinischen Therapie und bei beatmeten Patienten

!

auftreten. Sie sind in der Regel maskiert und allenfalls an

Man unterscheidet toxische und metabolische Fakto-
einer Verschlechterung der Kreislaufparameter oder an
ren, vaskuläre Faktoren, mechanische Faktoren, In-
einer Sepsis erkennbar.

fektionen, und die idiopathische Pankreatitis.

i Unter den vielen auslösenden Faktoren der Pankreatitis
stellen der Alkoholabusus und die Gallensteine die häu-

Frage 954

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

figsten Ursachen dar (80 – 90%). Neben dem Alkohol

? Welche lokalen Komplikationen treten im Rahmen
spielen die Hypertriglyzeridämie, die Urämie, die Hyper-
einer akuten Pankreatitis auf?

kalzämie, das Skorpiongift und Medikamente wie Aza-
thioprin, Sulfonamide oder Furosamine eine Rolle.

! Die Komplikationen nach akuter Pankreatitis sind lo-Zu den vaskulären Faktoren zählen systemische Erkran-
kaler und systemischer Art. Lokale Komplikationen:

kungen wie die Panarteriitis nodosa oder die Kollageno-

Nekrose, Hämorrhagie, Abszess, Darmparalyse, Pseu-
sen. Beim Zirkulationsschock ist der Perfusionsabfall mit
dozyste, Aszites, Pleuraerguss, Ikterus.

gestörter Mikrozirkulation der Auslöser für die akute

Pankreatitis. Weitere vaskuläre Faktoren sind die Hypo-
i Die schwerwiegendsten lokalen Komplikationen sind
thermie, der Embolus, und die maligne Hypertonie.

Nekrosen des Pankreasparenchyms und peripankreati-

Zu den mechanischen Faktoren gehören neben den Gal-
sche Fettgewebsnekrosen, die sich im retroperitonealen
lensteinen Traumen, ERCP, Pankreastumoren und Duo-

Raum in alle Regionen des Abdomens und bis in das
denaldivertikel.

Becken bzw. kranial bis in das Mediastinum erstrecken

Infektiöse Erkrankungen wie Mumps und Infektionen mit
können und innerhalb von 96 h entstehen. Bei 40 – 70%

Coxsackie-Viren, Adenoviren sowie Mykoplasmen oder
der Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis tritt nach

Würmern können Ursache einer akuten Pankreatitis sein.

Ablauf einer Woche eine Infektion des Nekrosegebiets
auf, was eine Sepsis bis hin zum septischen Multiorgan-
versagen zur Folge haben kann. Die Letalitätsrate liegt

Frage 953
hierbei zwischen 10 und 20%, während Patienten mit

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

sterilen Nekrosen in 5 % der Fälle versterben.

Nennen Sie klinische Zeichen der akuten Pankrea-

Etwa 1/
titis und häufige Differenzialdiagnosen?

3 der Patienten mit akuter Pankreatitis entwickelt

Pseudozysten, die sich meist innerhalb von 3 Monaten

!

wieder zurückbilden. Komplikationsträchtig können

Leitsymptom sind Oberbauchschmerzen, die oft in-

Pseudozysten durch Kompression viszeraler Strukturen
nerhalb kurzer Zeit eine dramatische Intensität ent-
oder des Gallenganges sowie durch Einblutungen in die
wickeln. Die häufigsten begleitenden Symptome sind

Zyste werden.

hirurgie
erhöhte Temperatur, Übelkeit, Erbrechen und paraly-

C
tischer Ileus. Differenzialdiagnostisch müssen in ers-
ter Linie der akute Myokardinfarkt, die Ulkusperfora-
ne

Frage 955
tion, der Mesenterialinfarkt und andere entzündliche

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erkrankungen der Bauchhöhle oder des Thoraxrau-
oge

? Welche respiratorischen Komplikationen treten im
mes in Erwägung gezogen werden.

Rahmen einer akuten Pankreatitis auf?

i Weitere klinische Zeichen der akuten Pankreatitis sind

! Ein breites Spektrum respiratorischer Komplikationen Abwehrspannung, Ikterus, Hyperglykämie, Pulmonalin-ist im Rahmen einer akuten Pankreatitis möglich, wie
suffizienz, renale Insuffizienz, Hypokalzämie, Schock,

Organbez

Pleuraerguss, Atelektasen, Pneumonie, Mediastinal-

Sepsis, Enzephalopathie und GI-Blutungen.

abszess und als schwerste Form ein ARDS.

Für die Interpretation der Symptomatik ist wichtig, dass
die Intensität der Schmerzen keine Rückschlüsse auf die
i Die leichten Formen der Hypoxämie können durch
beiden Verlaufsformen der akuten Pankreatitis (nekroti-

Schmerzreduktion und dadurch begünstigte diaphrag-
sierende und ödematöse Pankreatitis) zulässt und dass
male Atmung, Physiotherapie und evtl. Sauerstoffgabe
das Fieber in der Initialphase der akuten Pankreatitis
per Nasensonde behandelt werden. Pleuraergüsse kön-
nicht Ausdruck des bakteriell-entzündlichen, sondern
nen durch Punktion rasch behoben werden. Kritisch ist
vielmehr des systemisch-toxischen Geschehens ist und
die Abnahme des pO2 auf < 70 mmHg bei Patienten
dementsprechend nicht automatisch eine Indikation für
ohne vorbestehende Lungenerkrankungen. Die Abnahme

Antibiotika darstellt.

des pO2 auf < 60 mmHg unter Sauerstoffgabe führt in
der Regel zur maschinellen Beatmung. Meist verbirgt sich
dahinter ein ARDS, das sich entweder frühzeitig im Rah-
men der toxischen Krankheitsphase oder aber verzögert

166

. . . . . . . . . .

ab der 3. Woche im Rahmen einer Sepsis entwickelt.

i Die Behandlung der akuten Pankreatitis ist symptoma-

Auslöser für das ARDS sind die erhöhte lokale Konzent-
tisch, man unterscheidet obligate und fakultative Maß-
ration aktiver Pankreasenzyme, lysosomaler Enzyme und
nahmen:

in besonderem Maße die lokal freigesetzte Phospholipase

Obligat sind die stationäre Aufnahme und die Nah-

A2 (direkte Zerstörung des Surfactants).

rungskarenz für mindestens 3 Tage. Bei mittelschweren
und schweren Fällen sollten die Patienten auf einer

Wachstation mit einem Monitor überwacht werden

Frage 956

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Blutdruck, Puls, Temperatur). Da die Patienten durch

?

peripankreatische und retroperitoneale Ödeme zwischen

Welche diagnostischen Maßnahmen sind bei der

2 und 10 l Flüssigkeit verlieren können, wird die Platzie-
akuten Pankreatitis relevant?

rung eines zentralen Venenkatheters empfohlen. Über

!

ihn lassen sich vorzugsweise kristalloide Lösungen (2 – 6

Laborchemische und bildgebende Verfahren: Bei pas-
l/24 h) infundieren. Weitere obligate Maßnahmen sind
sender Klinik lässt der Anstieg der Gesamtamylase im
die Anlegung eines Blasenkatheters, ausreichende Anal-

Serum (mindestens das Dreifache der Norm) die Di-
gesie und parenterale Ernährung.

agnosestellung einer akuten Pankreatitis relativ si-
cher zu. Konventionelle Abdomen- und Thoraxüber-

Zu den fakultativen Behandlungsmaßnahmen gehören
sichtsaufnahmen, Sonographie und das dynamische
die Platzierung einer Magensonde, die Stressulkuspro-
kontrastmittelverstärkte CT zählen zur Standarddiag-
phylaxe, die Periduralanästhesie, die enterale Ernährung
nostik.

(bei milder Pankreatitis ab dem 4. Tag) und Antibiotika

(bei infizierten Nekrosen).

i Die konventionellen Thorax- und Abdomenüber-
sichtsaufnahmen können Auswirkungen der akuten

Pankreatitis auf Nachbarorgane zeigen und bei differen-

Frage 958

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zialdiagnostischen Erwägungen Hilfeleistungen geben.

Dabei kann die Abdomenaufnahme Pankreasverkalkun-

? Welche operativen Verfahren kommen bei der
akuten Pankreatitis zum Einsatz?

gen, röntgenpositive Gallensteine und freie intraabdo-
minelle Luft zeigen. Die Thoraxaufnahmen informieren

! Als selten indizierte Operation eine schonende Ne-
über Pleuraergüsse, Atelektasen und Pneumonien.

krosektomie kombiniert mit einer kontinuierlichen

Trotz bekannter Untersucherabhängigkeit und einer
geschlossenen Spülung der Pankreasloge und der

Sensitivität von nicht über 70% für die Diagnose einer
retroperitonealen Nekrosenstraßen.

akuten Pankreatitis (35 – 40% für nekrotisierende Pan-
kreatitis) spielt die Sonographie eine wichtige Rolle.

i Um einen hohen Blutverlust zu vermeiden und Nach-

Wichtige Aufschlüsse zur Ätiologie der akuten Pankrea-
barorgane zu schonen, werden bei der Nekrosektomie
titis (Gallensteine) und das Aufspüren von pankreati-
nur leicht abstreifbare Nekrosen unter Erhalt des vitalen
schen und extrapankreatischen Komplikationen (Aszites,

Pankreasgewebes entfernt. Eine zusätzlich installierte
postakute Pseudozysten- und Abszessbildung) stellen die

Spülung gewährleistet das kontinuierliche Abräumen

Bedeutung der Sonographie heraus.

sich bildender Nekrosen, von toxischem Material, infi-

Das dynamische kontrastmittelverstärkte CT stellt
ziertem Detritus sowie Pankreassekret. Ggf. sind mehr-
heute den Goldstandard zum Nachweis von Pankreas-
fache Nekroseabtragungen notwendig, die Spülung wird
nekrosen (Treffsicherheit von 95%), Hämorrhagien und
abhängig vom klinischen Befund reduziert (kann über
extrapankreatischen Flüssigkeitsansammlungen dar. Die
mehrere Wochen gehen). Durch diese Vorgehensweise ist
interventionellen Behandlungsmöglichkeiten mit CT und
es gelungen, die Letalität bei Patienten mit nekrotisie-

Sonographie (z. B. Drainageneinlage bei Abszessen oder
render Pankreatitis auf 10 – 20 % zu senken.

Pseudozysten) stellen zusätzlich die Bedeutung beider
s

Methoden für die akute Pankreatitis heraus.

Frage 959

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 957

? Wie behandeln Sie eine biliäre Pankreatitis?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pankrea

? Wie behandeln Sie eine akute Pankreatitis?

! Bei Patienten mit biliärer akuter Pankreatitis sollte bei Verdacht auf einen inkarzerierten Papillenstein mit

! Die akute Pankreatitis einschließlich der nekrotisie-Cholestase/Ikterus und/oder Cholangitis innerhalb
renden Verlaufsform wird primär konservativ behan-

34
von 24 h eine ERC erfolgen. Hierdurch gelingt die Lo-
delt. Operative Maßnahmen sind nur selten – bei in-
kalisation der Gallengangskonkremente und bei über
fizierten Nekrosen – notwendig und sind frühestens

90 % der Patienten die Entfernung der Gallensteine.

am Ende der 3. Krankheitswoche indiziert.

i Auf eine gleichzeitige Darstellung des Ductus pancreati-
cus sollte initial wegen der Gefahr der Keimkontamina-
tion verzichtet werden, denn regelmäßig finden sich bei
schwerer (nekrotisierender) Pankreatitis Gangläsionen
mit Kontrastmittelübertritt in das Interstitium.

. . . . . . . . . .

167

Bei milder Pankreatitis wird nach 5 – 7 Tagen die lapa-
i Morphologisch ist die chronische Pankreatitis von einer
roskopische Cholezystektomie empfohlen. Bei schwerer
unterschiedlich ausgeprägten und unregelmäßig verteil-
nekrotisierender Pankreatitis sollte der Patient zunächst
ten Fibrosierung infolge der Destruktion des exokrinen
zur Kreislaufstabilisierung auf der Intensivstation be-

Parenchyms geprägt. Abhängig vom Krankheitsstadium
handelt werden und anschließend unter antibiotischer
lassen sich die Läsionen in drei Grade klassifizieren:

Abdeckung einer ERC zur Steinextraktion zugeführt wer-

–
chronische Pankreatitis mit fokaler Nekrose (Fibro-
den. Bei fortschreitender Sepsis und infizierten Nekrosen
se), ⋅
kann die Indikation zur Nekrosektomie bestehen.

chronische Pankreatitis mit segmentaler/diffuser

Fibrose, ⋅
chronische Pankreatitis mit/ohne Verkalkungen.

Frage 960

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eine Sonderform ist die obstruktive chronische Pankrea-

?

titis (z. B. durch Tumor oder Narbe).

Nennen Sie die häufigste Erbkrankheit der weißen

Bevölkerung, die zugleich auch die häufigste Ursa-
che für eine exokrine Pankreasinsuffizienz ist?

Frage 963

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Die Mukoviszidose. Mit einer Inzidenz von

? Welche ätiologischen Faktoren spielen bei der

1 : 2000 – 3000 ist sie die häufigste Erbkrankheit der
chronischen Pankreatitis eine Rolle?

weißen Bevölkerung.

!

i

Die mit Abstand häufigste Ursache (75 – 90 %) ist ein

Die Mukoviszidose ist die häufigste letal verlaufende au-
erhöhter Alkoholkonsum. Eine untergeordnete Rolle
tosomal rezessiv vererbte Erkrankung und häufigste Ur-
spielen mechanische Ursachen wie Papillenstenosen
sache für eine Pankreasinsuffizienz und Malabsorption
oder das Pancreas anulare und metabolische Ursa-
bei Kindern und jungen Erwachsenen. Die Erkrankung
chen wie Hyperkalzämie, eine hereditäre Genese und
wird auch als zystische Fibrose bezeichnet. Der Muko-
idiopathische Ursachen.

viszidose liegt eine Genschädigung/Genmutation am
langen Arm des Chromosoms 7 zugrunde. Durch diesen
i Für die Pathophysiologie der chronischen Pankreatitis,
genetischen Defekt sind alle Mukoprotein sezernierenden
durch welche Noxe auch immer ausgelöst, werden zwei

Drüsen, vorwiegend aber Lungen und Pankreas, in ihrem
verschiedene Wege beschrieben:

Sekretionsvorgang gestört.

–

Durch die Noxe wird die Azinuszellfunktion gestört,
es kommt zur Sekretveränderung mit Eindickung,
was eine Gangobstruktion durch Proteintröpfchen

Frage 961
und Verkalkungen zur Folge haben kann. Am Ende

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

resultieren eine Pankreasgangdilatation und ein Azi-

Was versteht man unter einem „Pancreas anula-
nuszelluntergang, der letztlich zur Pankreasfibrose
re“?

führt.

!

–

Die Noxe führt zu einer intrazellulären Proteasen-

Das Pancreas anulare ist eine kongenitale Anomalie,
aktivierung, die über Zellnekrosen, Narbenbildung,
bedingt durch eine abnorme Migration der ventralen

Gangobstruktion und Verkalkungen schließlich auch

Pankreaslage in der frühen Gestationsphase.

zur Pankreasfibrose führt.

hirurgieC
i Der typische Aspekt ist durch die Umschlingung des
oberen Anteils der Pars descendens duodeni geprägt. In
ne

Frage 964
knapp der Hälfte aller Fälle tritt eine klinische Manifes-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tation erst im Erwachsenenalter auf. Die klinische
oge

? Nennen Sie klinische Leitsymptome der chroni-

Symptomatik beruht im Wesentlichen auf der Duode-
schen Pankreatitis?

nalobstruktion und ist durch Erbrechen und epigastrische

Schmerzen charakterisiert. Ein Ikterus tritt bei einem

! Abdominelle Schmerzen, Maldigestion mit Steatorrhö kleinen Teil der Patienten auf. Die Inzidenz einer akuten
und Diabetes mellitus.

oder chronischen Pankreatitis liegt bei 15 – 40%.

Die Symptome werden erst im Spätstadium der Er-

Organbez
krankung gemeinsam angetroffen, wobei häufig die

Schmerzen mit zunehmender Pankreasinsuffizienz

Frage 962

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

abnehmen.

? Wie ist eine chronische Pankreatitis definiert?

i Die Schmerzen bei chronischer Pankreatitis unterschei-
den sich von epigastrischen Schmerzen anderer Ursache

! Definition der chronischen Pankreatitis: Morpholo-dadurch, dass sie meist nicht nahrungsabhängig auftre-
gisch handelt es sich um eine chronische Entzündung
ten, sondern vielmehr Stunden nach der Nahrungsauf-
des endokrinen Pankreas mit Fibrose des Parenchyms.

nahme beginnen (anfangs schubweise mit langen Inter-

Klinisch bestehen dabei rezidivierende oder persistie-
vallen, ab dem 2. – 3. Jahr chronisch intermittierend).

rende Oberbauchschmerzen. Es kommt zu keiner

Die Pankreasinsuffizienz macht sich in einem späten

Ausheilung und meist zu einer fortschreitenden

Krankheitsstadium in Form von Fettstühlen (Steatorrhö)

Funktionseinschränkung. Im Verlauf treten oft Kom-
bemerkbar (bei Zerstörung von mehr als 80 % des Pan-
plikationen auf.

kreasparenchyms). Sie geht vor allem bei papillennahen

168

. . . . . . . . . .

Gangobstruktionen mit Maldigestion und Gewichts-
für die Freisetzung und Aktivierung der „gecoateten“
reduktion einher. Die exokrine Insuffizienz ist meist mit

Enzympräparate erforderlich und muss ggf. mit Säure-
einer endokrinen Insuffizienz kombiniert (Diabetes mel-
sekretionshemmern unterstützt werden.

litus).

Die endokrine Pankreasinsuffizienz wird zunächst diäte-

Mögliche symptomatische Komplikationen sind: Pankre-
tisch, später auch mit Insulin therapiert.

aspseudozysten, Gallengangsstenosen oder Duodenal-
stenosen (führen zu Abszessen, Ikterus und Übelkeit bzw.

Erbrechen); Milzvenenthrombose (portale Hypertension

Frage 967

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mit konsekutiver Varizenblutung oder Splenomegalie mit
nachfolgender Milzruptur möglich).

? Wann besteht bei einer chronischen Pankreatitis
die Indikation zur Operation und welche Operati-
onsverfahren stehen zur Verfügung?

Frage 965

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

! Die Operationsziele sind die Beseitigung des

? Welche diagnostischen Mittel stehen bei der chro-

Schmerzsyndroms, die Behandlung der krankheitsbe-
nischen Pankreatitis zur Verfügung?

dingten Komplikationen und die Erhaltung der exo-
krinen und endokrinen Pankreasfunktion. Es stehen

! Bildgebende Diagnostik: Sonographie, CT, Endosono-drainierende und resezierende Operationsverfahren
graphie, ERCP, Kernspintomographie.

sowie interventionelle Verfahren zur Verfügung.

Pankreasfunktiontests: quantitative Stuhlfettbestim-
i
mung, Enzymbestimmung im Stuhl, direkte und indi-

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis ist heute
rekte Pankreasfunktionstests, oraler Glucosetoleranz-
immer noch überwiegend in den Händen der Internisten.

test.

Es finden sich jedoch zunehmend Erkenntnisse in der

Literatur, dass eine frühzeitige chirurgische Intervention
i Die Sonographie und das CT sind hinsichtlich der Sensi-
die Progression der Erkrankung verhindert oder sogar die
tivität der ERCP unterlegen. Sie haben aber den Vorteil,

Pankreasfunktion verbessert.

als nichtinvasive Verfahren das Pankreasparenchym und

1/3 der Patienten entwickelt einen entzündlichen Pan-
extrapankreatische Komplikationen gut darstellen zu
kreaskopftumor, der zu Oberbauchschmerzen, Verdau-
können. Die MRT vermag bei Pankreasläsionen Morpho-
ungsstörungen und zu Gallengangs- bzw. Pankreas-
logie, Gangverhältnisse und Gefäße gleichzeitig abzubil-
gangstenosen führt. Bei wöchentlichen Oberbauch-
den („All-in-one“-MRT). Mit einer Sensitivität von über
schmerzen und regelmäßiger Analgetikatherapie ist die

90 % ist die ERCP das sensitivste Verfahren zum Nachweis

Indikation zur duodenumerhaltenden Pankreaskopf-
einer chronischen Pankreatitis. Da sie aber sehr kompli-
resektion (Beger) oder alternativ zum Frey-Verfahren
kationsträchtig ist und ihr die MRT für viele Fragen

(zusätzliche longitudinale Pankreatikojejunostomie) oder
ebenbürtig ist, wird die ERCP nur noch eingesetzt, wenn
zur Berner Modifikation(wie bei Beger ohne Durchtren-
endoskopische Interventionen (z. B. Stent-Implantation)

nung des Pankreas) gegeben.

notwendig sind.

Die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion wird
vor allem bei Malignitätsverdacht, oder wenn die Resek-
tion aus technischen Gründen notwendig ist, empfohlen.

Frage 966

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Pankreaslinksresektion mit Milzerhalt ist bei Patien-

? Nennen Sie konservative Behandlungsprinzipien
ten mit persistierenden Schmerzen, nichtdilatiertem

Pankreashauptgang, pankreatitisinduzierter Milzvenen-
bei der chronischen Pankreatitis?

thrombose oder einer auf den distalen Pankreasteil be-

!

grenzten Entzündung indiziert.

Eine suffiziente Schmerztherapie sowie die Therapie

Zur Pankreasgang-/Gallengangdrainage stehen auch
der exokrinen und endokrinen Insuffizienz.

s
endoskopische Verfahren in Form der Papillotomie
i Für die Schmerztherapie wird ein Stufenplan empfohlen,
oder des Stentings von Strikturen zur Verfügung.

an dessen Anfang Alkoholkarenz und Diät stehen. Hinzu
kommen in Abhängigkeit von der Schmerzintensität

Pankrea

Pankreatinpräperate mit oder ohne Säuresekretions-

Frage 968

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

hemmer, Spasmolytika (z. B. Butylscopolamin), Analge-

? Charakterisieren Sie benigne Tumoren des Pankre-
tika (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika) und zuletzt
as.

auch Opiatanaloga (z. B. Tilidin, Tramadol, Pentazocin).

34

Im Vordergrund der exokrinen Pankreasinsuffizienz steht

! Benigne Tumoren der Bauchspeicheldrüse sind selten.

die Fettmaldigestion, weshalb die adäquate Lipasesub-

Am häufigsten gehen sie vom endokrinen System aus,
stitution mit Mengen zwischen 20.000 und 40.000 IU
wo man das Insulinom, Gastrinom, VIPom, Glukago-
vorrangig ist. Zur Proteinverdauung sind deutlich gerin-
nom und die Nesidioblastose voneinander unter-
gere Mengen an Trypsin ausreichend. Da für die Wirkung
scheidet. Benigne zystische Neoplasien, wie das serö-
der Enzyme der Zeitpunkt der Einnahme entscheidend
se Zystadenom, das muzinöse Zystadenom oder die
ist, sollten die Präparate während der Mahlzeit einge-
papillär-zystischen Neoplasien zählen zu den benig-
nommen werden. Ein Versagen der Enzymsubstitution
nen Läsionen des exokrinen Systems und treten am
kann einen ungenügenden pH-Anstieg im Duodenum
häufigsten im Pankreaskorpus oder -schwanz bei
infolge einer ebenfalls gestörten Bicarbonatsekretion zur

Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf.

Ursache haben. Ein angemessner pH-Anstieg ist nämlich

. . . . . . . . . .

169
i Benigne Tumoren des Pankreas sind durch uncharakte-

Frage 971

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ristische Oberbauchschmerzen, die zum Teil in den Rü-
cken ausstrahlen, gekennzeichnet. Durch ihr langsames

? Nennen Sie typische Befunde bei der bildgeben-
den Diagnostik, die für ein Pankreaskarzinom
und raumforderndes Wachstum entwickeln sich ihre

Symptome oft über Jahre hinweg. Durch die Raumfor-
sprechen.

derung können Stenosen im Bereich des Gallenganges,

! Metastasen in der Sonographie, Double Duct Sign in des Duodenums oder des Kolons entstehen. Die Therapie
der ERCP, Infiltration der pankreasnahen großen Ar-
der Wahl ist in der Regel die Resektion.

terien in der CT.

i In der Regel liefert die Kombination von Sonographie,

Frage 969

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ERCP und CA 19 – 9 im Serum die Diagnose eines Pan-

? Es stellt sich ein 70-jähriger Mann mit in den Rü-
kreaskarzinoms. Bei potenziellen Operationskandidaten
cken ziehenden Oberbauchschmerzen, einem Ge-

(keine Leber- oder Lungenmetastasen) schließt sich ein
wichtsverlust von 2 kg/Monat seit 6 Monaten und
kontrastmittelverstärktes CT an. Alternativ kann auch
mit einem seit 2 Wochen langsam zunehmenden
eine ultraschnelle MRT durchgeführt werden.

Ikterus vor. An welche Erkrankung denken Sie?

Die Sonographie gibt initial oft schon wichtige Hinweise
auf das Stadium des Pankreaskarzinoms. So können

!

Metastasen in der Leber und in Lymphknoten bereits bei

Prinzipiell kommen alle bösartigen Tumoren des

Oberbauches und andere Erkrankungen der Bauch-

80 % der Patienten mit Pankreaskarzinom nachgewiesen
speicheldrüse in Frage. Aufgrund des Alters und der
werden.

relativ kurzen Anamnese mit hohem Gewichtsverlust

Die Darstellung der Gallenweg- und Pankreasgangsyste-
und Ikterus ist ein Karzinom des Pankreaskopfes sehr
me mit Hilfe der ERCP ermöglicht in über 90% der Fälle
wahrscheinlich.

die Diagnose „Pankreaskarzinom“ zu stellen. Dabei ist
das „Double Duct Sign“ (gleichzeitige Stenose von
i Die klinisch schwierigste Entscheidung ist die Abgren-

Ductus pancreaticus und Ductus choledochus) für das
zung des Pankreaskopfkarzinoms von der chronischen

Vorliegen eines Pankreaskarzinoms pathognomonisch.

Pankreatitis. Meist kann eine ERCP oder MRT/MRCP dif-

Mit Hilfe der kontrastmittelverstärkten CT kann neben
ferenzialdiagnostisch weiterhelfen, da bei chronischer
der Beurteilung der extrapankreatischen Organsysteme

Pankreatitis in der Regel das gesamte Pankreasparen-
die lokale Resektabilität (Ausbreitung) des Tumors er-
chym und das Gangsystem charakteristische Zeichen der
mittelt werden. Die CT kann Aufschlüsse über eine In-

Entzündung zeigen. Eine CT-gesteuerte Punktion des Tu-
filtration der pankreasnahen großen Arterien (Truncus
mors vermag im positiven Fall weiterzuhelfen.

coeliacus, A. hepatica communis, A. mesenterica supe-
rior) geben, was in der Regel eine Kontraindikation für
die operative Therapie bedeutet.

Frage 970

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welche Komplikationen kann das Karzinom der

Frage 972

Bauchspeicheldrüse zur Folge haben?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Welchen Stellenwert hat die Laboruntersuchung

Folgen eines überwiegend im Pankreaskopf wach-
hirurgie
bei der Diagnostik des Pankreaskarzinoms?

C
senden Karzinoms können sein: Verschlussikterus,

Magenausgangsstenose, akute Pankreatitis, obere

! Die Erhöhung der alkalischen Phosphatase und des
ne

Gastrointestinalblutung, Aszites, Splenomegalie, Dia-

Bilirubins bei gleichzeitig nachgewiesener Anämie
betes mellitus, Steatorrhö, Thrombophlebitis migrans
sind indirekte Hinweise. Der Tumormarker CA 19 – 9
oge
und Thromboembolien.

ist in hohem Maße hinweisend auf ein Pankreaskar-
i
zinom.

Da die Pankreaskarzinome meistens im Kopfbereich
wachsen, sind Stenosen des Gallenganges oder Pankre-
i Im Serumlabor finden sich bei 3/4 der Patienten Erhö-
asganges sowie Duodenalstenosen die häufigsten Kom-
hungen der alkalischen Phosphatase, des Bilirubins und

Organbez
plikationen. Bei jedem dritten Patienten mit Pankreas-
ein erniedrigter Hb-Wert als Ausdruck für die durch ein
karzinom sind die großen viszeralen Gefäße infiltriert.

Pankreaskarzinom auslösbaren Komplikationen (z. B.

Klinische Zeichen dieser Komplikation im fortgeschritte-

Gallengangsverschluss). Als Folge des Verschlussikterus
nen Stadium sind Zeichen des Pfortaderhochdruckes wie
kann es zu einem Leberschaden mit Gerinnungsstörun-

Aszites, Ösophagusvarizen oder Splenomegalie. Eine
gen kommen (erhöhte Transaminasen, erniedrigter
akute Pankreatitis aufgrund eines gestauten Pankreas-

Quick).

ganges tritt in ca. 10% der Fälle auf. Große Tumoren

Im Gegensatz zu anderen Malignomerkrankungen be-
können den retropankreatischen Nervenplexus infiltrie-
steht beim Pankreaskarzinom die Möglichkeit, anhand
ren und so therapieresistente Schmerzen verursachen.

des Tumormarkers CA 19 – 9 bereits präoperativ mit
einer Sensitivität von 70 – 80% und einer Spezifität von

80 – 90% die Diagnose zu stellen. CA 19 – 9-Werte über

100 kU/l (Normalwert < 22 kU/l) sprechen vor allem bei
normalen Bilirubinwerten für ein Pankreaskarzinom.

170

. . . . . . . . . .

Frage 973
i Dazu ist zu ergänzen, dass die Resektionsrate in Pan-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

kreaszentren heute auf über 50 % angestiegen ist. Neben

Wie behandeln Sie einen Patienten mit Pankreas-
verbesserten Operationstechniken haben auch die heuti-
karzinom und Verschlussikterus?

ge Intensivmedizin und interventionelle Behandlungs-

!

methoden von Komplikationen zur Reduktion der Mor-

Bei hochgradigem Verschlussikterus (Bilirubin über
biditäts- bzw. Letalitätsraten geführt.

200 µmol/l) kann im Rahmen einer ERCP nach vo-
rausgegangener Papillotomie eine Endoprothese in
den Ductus choledochus eingebracht werden. Vor

Frage 976
einer geplanten Operation wird das Stenting nicht

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

obligatorisch empfohlen.

? Wie unterscheiden sich Pankreaskorpus- und Pan-
i
kreasschwanzkarzinome von Tumoren im Kopfbe-

Patienten mit Fernmetastasierung profitieren nicht von
reich in Bezug auf ihre chirurgische Behandlung?

operativen Maßnahmen, sodass nach Möglichkeit bei
bestehendem Ikterus ein Stent endoskopisch implaniert

! Pankreaskorpus- und Pankreasschwanzkarzinome
werden sollte. Gelingt dies nicht, kann der Gallenweg
werden durch Pankreaslinksresektion mit Splenekto-
transhepatisch mit Hilfe einer PTCD geschient werden.

mie und radikaler Lymphknotendissektion onkolo-

Diese äußere Ableitung wird meistens in einer zweiten
gisch reseziert.

Sitzung zu einer inneren Galleableitung umgewandelt.

Erscheint das Pankreaskarzinom operabel, wird auf das
i Im Vergleich zu Pankreaskopfkarzinomen sind Karzino-
präoperative Stenting meist verzichtet. Neuere Unter-
me im Schwanz- bzw. Korpusbereich wegen ihrer späten
suchungen haben gezeigt, dass das präoperative Sten-

Manifestation in der Regel operativ weniger gut anzu-
ting die Rate infektiöser Komplikationen erhöht.

gehen. Die Komplikationsrate der Linksresektion liegt bei

Stellt sich intraoperativ heraus, dass der Tumor nicht

15 – 20%, die Kliniksterblichkeit bei 1 – 5 %.

resektabel ist, wird bei bestehendem Ikterus eine pallia-
tive biliodigestive Anastomose angelegt.

Frage 977

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 974

? Wie schätzen Sie den Einsatz der Radio- und Che-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

motherapie zur Behandlung des Pankreaskarzi-

? Welche operativen Resektionsverfahren beim Pan-
noms ein?

kreaskopfkarzinom kennen Sie?

! Das Pankreaskarzinom zeigt nur eine geringe Emp-

! Die chirurgische Therapie des Pankreaskopfkarzinoms findlichkeit gegenüber einer Chemo- und Radiothe-entspricht einer partiellen Duodenopankreatektomie
rapie. Als adjuvante Behandlung nach radikaler chi-

(Whipple-Operation).

rurgischer Therapie scheint die Chemo- und Radio-
i
therapie neusten Arbeiten aus Japan zufolge sinnvoll

In aller Regel gelingt es heute, bei diesen Patienten den
zu sein.

Magen zu erhalten (pyloruserhaltende partielle Duode-
nopankreatektomie). Die Bauchspeicheldrüse wird ober-
i In japanischen Studien stieg die 5-Jahres-Überlebensrate halb der Pfortaderebene durchtrennt und das gesamte
nach radikaler operativer Therapie in Kombination mit

Pankreaspräparat rechts von der Pfortader wird samt
adjuvanter Chemo- und Radiotherapie auf bis zu 30%
dem Duodenum, dem Ductus choledochus und der Gal-
an. Die Ergebnisse der ersten europäischen Studie über
lenblase entfernt. Die Rekonstruktion erfolgt mit dem
adjuvante Therapien (ESPAC-1) nach radikaler Pankreas-

Jejunum durch Anastomosen mit dem verbleibenden
resektion zeigten ebenfalls einen signifikanten Überle-
linken Pankreas, dem Ductus hepaticus und dem Magen
bensvorteil der adjuvanten Chemotherapie (medianes
s
bzw. dem postpylorischen Duodenum. Bei großen Pan-

Überleben 19,7 Monate verglichen mit 14 Monaten ohne
kreaskarzinomen oder pylorusnahen Lymphknotenme-

Therapie). Die Langzeitresultate zeigen für die postope-
tastasen wird eine subtotale 2/3-Magenresektion durch-
rative Chemotherapie ähnlich gute 5-Jahres-Überlebens-
geführt (klassische Whipple-OP). Jede radikale Pankre-
raten wie in Japan (adjuvante Chemotherapie 30%,

Pankrea
asresektion schließt eine onkologisch ausgerichtete

Kontrollgruppe 10%).

Lymphknotendissektion mit ein.

Frage 978

34

Frage 975

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

? Wie schätzen Sie die Prognose des duktalen Pan-

Wie schätzen Sie heute das Risiko einer radikalen
kreaskarzinoms ein?

Pankreasresektion ein?

! Die 5-Jahres-Überlebensrate des duktalen Pankreas-

! In Zentren mit entsprechend großer Erfahrung kann karzinoms liegt zurzeit international bei 1 bis maxi-die Pankreaschirurgie mit hohem Sicherheitsstandard
mal 10 %. Damit zählt das Pankreaskarzinom zu den
durchgeführt werden. Daten zur Qualitätssicherung

Tumoren mit überaus schlechter Prognose.

zeigen, dass die Morbidität unter 30 % und die Letali-
tät unter 5 % liegen sollten.

. . . . . . . . . .

171
i 80% aller Patienten mit einem Pankreaskarzinom haben
i Die mit Abstand am häufigsten auftretenden endokrinen
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Metastasen

Tumore sind Insulinome (Inzidenz 75%) mit einer Entar-
und 60% aller resektablen Pankreaskarzinome zeigen im
tungswahrscheinlichkeit von < 10 % und Gastrinome (In-
entgültigen histologischen Präparat Lymphknotenme-
zidenz ca. 20%) mit einer Entartungsrate von > 50%. Alle
tastasen. Statistisch gesehen führt das unbehandelte
anderen endokrinen Tumoren wie VIPome, Glukagono-

Pankreaskarzinom in 1 – 2 Monaten, das palliativ be-
me, Karzinoide, Somatostatinome usw. treten mit einer
handelte in 3 – 6 Monaten und das radikal operierte in

Inzidenz von unter 2 % auf.

9 – 18 Monaten zum Tode.

Frage 982

Frage 979

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

?

Wie ist das Insulinom klinisch gekennzeichnet?

Wie unterscheidet sich das periampulläre Karzi-
nom vom duktalen Adenokarzinom des Pankreas?

! Die klinischen Symptome der Insulinome sind in 92%

!

der Fälle neurologischer Art, in 19 % der Fälle kardio-

Periampulläre Karzinome haben eine weitaus bessere
vaskulärer Art und in 9 % der Fälle gastrointestinaler

Prognose als die duktalen Pankreaskarzinome. Die

Natur.

5-Jahres-Überlebensrate nach Resektion des periam-
pullären Tumors liegt zwischen 30 und 40 %.

i Die neurologischen, kardiovaskuären und gastrointesti-
i
nalen Symptome der Insulinome werden durch die hy-

Periampulläre Tumoren unterscheiden sich vom duktalen
perinsulinämischen Hypoglykämien verursacht. Am häu-

Adenokarzinom des Pankreas besonders hinsichtlich der
figsten treten Schwindel, Absencen, Apathie bis hin zum

Wachstumskinetik und ihres Metastasierungsverhaltens.

Koma auf. Zu den kardiovaskulären Symptomen zählen

Dies erklärt auch die deutlich höhere Resektabilitätsrate
episodische Palpitationen und präkordiale Schmerzen.

von 80% bei periampullären Tumoren. Zudem findet

Zudem können die Hypoglykämien im Rahmen eines
man nur bei etwa 30% der resezierten Tumoren Lymph-

Hormon produzierenden Insulinoms Hungerattacken,
knotenmetastasen. Vor allem die distalen Gallengangs-

Übelkeit und Erbrechen auslösen.

karzinome und die ampullären Karzinome werden durch
den relativ rasch auftretenden Verschlussikterus im

Frühstadium symptomatisch.

Frage 983

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie wird die Diagnose eines Insulinoms gestellt?

Frage 980

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!

? Welche Therapiemöglichkeiten für periampulläre

Die Diagnose eines Insulinoms wird durch einen Fas-
tentest gestellt.

Tumoren kennen Sie?

i

!

Beim Fastentest muss der Patient bis zu 48 h fasten, bei

4/5 aller periampullären Karzinome werden heute re-
gleichzeitiger kontinuierlicher Registrierung von Blutzu-
seziert. In der Regel wird eine pyloruserhaltende
cker, Insulin und C-Peptid. Beim Insulin produzierenden
partielle Duodenopankreatektomie durchgeführt.

endokrinen Pankreastumor kommt es während dieses
hirurgieC
i

Tests zum Abfall der Blutzuckerkonzentration bei gleich-

Ähnlich wie beim primären Pankreaskarzinom gehört
zeitigem Anstieg des Insulins und/oder des C-Peptids.

auch bei den periampullären Karzinomen die peripan-

Hiermit wird die autonome tumorbedingte Insulinpro-
ne
kreatische Lymphknotendissektion dazu. Ausnahmen
duktion demonstriert, was beweisend für ein Insulinom
sind kleine Papillenkarzinome (bis 1 cm Größe) oder Pa-
oge
ist.

pillenadenome, wo besonders bei Patienten in schlech-
tem Allgemeinzustand eine Ampullektomie erfolgen
kann. Bei diesen Eingriffen wird über eine Duodenekto-

Frage 984
mie die Papille exstirpiert und der Ductus choledochus

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bzw. Ductus pancreaticus wieder eingenäht.

Organbez

? Wie lässt sich ein Insulinom lokalisieren?

! Die Diagnostik beginnt mit Sonographie und Endoso-

Frage 981

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nographie. Neben der selektiven Angiographie haben

? Wie werden die endokrinen Pankreastumoren
die kontrastmittelverstärkte CT und das MRT des Ab-
klassifiziert?

domens die höchste Sensitivität im Nachweis Insulin
produzierender Tumoren (über 80 %).

! In gutartige und bösartige Neoplasien des neuroendokrinen Systems in der Bauchspeicheldrüse. Zur

Klassifikation wurde die funktionelle Einteilung ge-
wählt, entsprechend den im Tumor lokalisierten und
klinisch wirksam werdenden Hormonen.

172

. . . . . . . . . .

i Insulinome des Pankreas zeigen sich in der Bildgebung
charakteristischerweise an der überproportionalen Kon-
trastmittelaufnahme (Hypervaskularisation). Fakultativ
kann bei fehlendem Nachweis eine Somatostatinrezep-
tor-Szintigraphie durchgeführt werden. Wird das Insuli-
nom durch die Bildgebung nicht lokalisiert, sollte bei
eindeutigem Fastentest eine chirurgische Exploration er-
folgen, da intraoperativ 95% der endokrinen Pankreas-
tumoren gefunden werden.

Frage 985

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie sieht die Behandlung eines Insulinoms aus?

! Die Therapie eines Insulinoms erfolgt immer operativ: Enukleation oder Resektion des betroffenen Pankre-asabschnittes.

i Da das Entartungsrisiko der Insulinome unter 10% liegt,
ist die Enukleation des endokrinen Tumors oft ausrei-
chend. Da Insulinome in bis zu 20% multipel auftreten,
sollte dies mit Hilfe der intraoperativen Sonographie
ausgeschlossen werden. Bei malignen Insulinomen kön-
nen multiviszerale Resektionen oder Tumor-Debulking
aufgrund der häufig günstigen Prognose zum Einsatz
kommen.

Frage 986

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie lassen sich Gastrinome diagnostizieren und
lokalisieren?

! Das häufig typische klinische Bild und die Gastrinbestimmung im Serum sind wegweisend. Die Lokalisa-
tion von Gastrinomen ist oft schwierig: zum Einsatz
kommen Sonographie, CT, MRT und die Gastroduo-
denoskopie. Als sensitives Verfahren komm die So-
matostatinrezeptor- oder Octreotidszintigraphie zum

Einsatz.

i Gastrinome fallen häufig durch ihr klinisches Bild auf:

–
schweres Ulkusleiden (Ulzera an untypischer Stelle),

–
hohe Entartungsrate (> 50 %),

–

Assoziation mit MEN-1 (20 – 40 %).

s

Ähnlich wie beim Insulinom stellen sich auch die Gastri-
nome durch Hypervaskularisation dar (CT, MRT, selektive

Angiographie). Aufgrund der hohen Somatostatin-
rezeptordichte bei Gastrinomen ist die Szintigraphie das

Pankrea
sensitivste Verfahren.

34

. . . . . . . . . .

173

Nebenniere

Frage 987

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Bei den Tumoren der Nebennierenrinde unterscheidet

? Was versteht man unter einem Inzidentalom der
man nach der hormonabhängigen klinischen Sympto-

Nebenniere?

matik zwischen Nebennierentumoren, die ein Cushing-

Syndrom (Cortisol) oder ein Conn-Syndrom (Aldosteron)

! Inzidentalome stellen per definitionem klinisch
verursachen bzw. eine feminisierende oder virilisierende
asymptomatische Nebennierentumoren dar, die zu-

Wirkung ausüben. Die Katecholamine produzierenden
fällig bei der Untersuchung eines Patienten aufgrund

Tumoren des Nebennierenmarks werden als Phäochro-
anderer Ursachen auffallen.

mozytome, bei geringerer Differenzierung als Neuro-
i
blastome, bezeichnet. Extraadrenal entlang des Grenz-

Eine Grauzone der Definition betrifft die Patienten, die
strangs gelegene Phäochromozytome, die ebenfalls Ka-
bei Nachfragen tumorassoziierte Beschwerden, wie
techolamine produzieren können, werden ganz bewusst

Druckschmerz im Bauch und ständiges Völlegefühl, an-
von den Phäochromozytomen der Nebenniere getrennt
geben, deshalb jedoch nie einen Arzt aufgesucht haben.

betrachtet.

Gleiches gilt für Patienten, die wegen eines jahrelang

Bezüglich der Häufigkeit der Erkrankungen ist mit einer
bestehenden Hochdrucks nie eine entsprechende Unter-

Zunahme des Conn-Syndroms (Aldosteronproduktion)

suchung vornehmen ließen. In beiden Fällen handelt es
aufgrund kleiner Nebennierentumoren oder einer Ne-
sich eigentlich nicht um ein Inzidentalom, sondern um
bennierenrindenhyperplasie zu rechnen, die nach Unter-
einen klinisch relevanten Tumor, der nur negiert wurde.

suchungen von Reinke et al bei bis zu 5 % aller Patienten

Ingesamt kann davon ausgegangen werden, dass ab-
mit Hypertonus gefunden werden können. Bei Patienten
hängig vom Alter des Patienten in bis zu 10% klinisch
mit einer Cortisolüberproduktion muss hingegen häufi-
inapperenter Nebennierentumoren, also wirklicher Inzi-
ger mit einer hypophysär bedingten Stimulation der
dentalome, Hormon produzierende Tumoren gefunden

Hormonbildung (Morbus Cushing) gerechnet werden als
werden können. In den meisten Fällen handelt es sich
mit einem Cushing-Syndrom (Cortisolproduktion durch
um Phäochromozytome oder Aldosteron produzierende

Nebennierentumoren oder extraadrenale extrahypophy-
kleine Tumoren. Die anderen, meist benignen und hor-
säre maligne Tumoren [tertiärer Cushing]). Somit ist die
moninaktiven Tumoren stellen Lipome, Ganglioneurome,

OP-Indikation zur Nebennierenchirurgie bei vermehrter

Hämangiome, Zysten und Myololipome der Nebenniere

Hormonaktivität nur dann gegeben, wenn eindeutig die
dar, die nicht prinzipiell entfernt werden müssen. Die

Korrelation zwischen Nebennierentumor und Hormon-

Gefahr eines Nebennierenkarzinoms ist vergleichsweise
bildung nachvollzogen werden kann. Es ist darauf zu
gering, da bei Patienten über dem 50. Labensjahr in bis
achten, dass zuvor unbedingt andere Ursachen (bis hin
zu 5 % Inzidentalome mit einer Größe bis zu 2 cm nach-
zur oralen Einnahme entsprechender Hormone) aus-
weisbar sind, Nebennierenrindenkarzinome jedoch nur in
geschlossen werden.

0,2 – 0,4 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auftre-
ten. Der Nachweis eines Inzidentaloms stellt somit nicht
unbedingt eine sofortige Operationsindikation dar, viel-

Frage 989
mehr sollte der Befund hormonell abgeklärt werden und

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

in seiner Größenentwicklung kontrolliert werden. Hor-

? Ist die Punktionszytologie eines zufällig entdeck-
moninaktive Tumoren bis zu einer Größe von 3 cm ohne
ten Nebennierentumors erlaubt?

Hinweis auf Wachstumstendenz müssen nicht behandelt

!

werden.

Bei den Nebennierentumoren sind punktionszytolo-
gische Untersuchungen nur nach Ausschluss eines
hirurgie

Phäochromozytoms, eines Nebennierenrindenkarzi-

C

Frage 988
noms und einer Fernmetastasierung eines malignen
ne

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumors anderer Genese indiziert.

oge

? Welches sind die häufigsten hormonaktiven Ne-
bennierentumoren?

i Punktionszytologische Untersuchungen von Tumoren
unbekannter Dignität sind im Bereich des Gastrointesti-

! Hormonaktive Nebennierentumoren der Rinde pro-
naltraktes, der Lunge und der Schilddrüse wichtige
duzieren Aldosteron, Cortisol oder Östrogene bzw.

Hilfsmittel zur Bestimmung des weiteren Vorgehens und

Gestagene; die Tumoren des Nebennierenmarks hin-
zur Operationsplanung. Die o. g. Einschränkungen an der

Organbez
gegen produzieren Katecholamine. Am häufigsten

Nebenniere ergeben sich aus der Tatsache, dass bei
sind kleine Aldosteron produzierende Tumoren.

Phäochromozytomen durch den mechanischen Reiz, be-
sonders bei Einblutung nach einer Punktion, die Gefahr
einer hypertensiven Krise gegeben ist und bei Patienten
mit Nebennierenrindenkarzinomen aufgrund der ag-
gressiven Wachstumstendenz der Zellen selbst Feinna-
delbiopsien nachweislich zu Impfmetastasen geführt

174

. . . . . . . . . .

haben. Zusätzlich kann durch eine Punktion eines Ne-Für Patienten mit Metastasen anderer maligner Grund-
bennierenrindenkarzinoms die Kapsel intraperitoneal
krankheiten in der Nebenniere wird die Prognose vor
rupturieren und damit eine diffuse Aussaat des Tumors
allem durch den Primärtumor bestimmt, wobei beson-
intraabdominell entstehen. So wird die präoperative
ders für Patienten mit Lungentumoren und Nierenzell-

Dignitätsbeurteilung von Nebennierenrindentumoren
karzinomen die Nebennierenrindenmetastase auch als
besonders anhand der Größe des Tumors (zunehmende
einzige nachweisliche Fernmetastase vorkommt und

Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom mit zunehmender
dann eine Operationsindikation darstellt.

Größe, wobei ab 5 cm die Wahrscheinlichkeit über 5 %
liegt) und seines spezifischen MRT-Verhaltens vorge-
nommen. Letzteres beruht auf der Tatsache, dass gut-

Frage 991

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

artige Nebennierenrindentumoren meist fettreicher sind
als bösartige und die Durchblutungsverhältnisse bösar-

? Ist die Nachbehandlung von Patienten mit einem
erhöhten Blutdruck im Rahmen eines Nebennie-
tiger Tumoren sich teilweise von denen gutartiger un-
terscheiden.

renrindentumors nach vollständiger Tumorentfer-
nung weiterhin notwendig?

!

Frage 990

Bei Patienten mit gutartigen und vollständig ent-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

fernten Nebennierenrindentumoren, bei denen eine

? Wodurch werden Patienten mit einem Nebennie-
hormoninduzierte Hypertonie über mehr als 1 Jahr
renrindenkarzinom auffällig und wodurch sind sie
bestand, muss in mindestens 1/3 der Fälle mit einer
gefährdet?

Pesistenz des Hypertonus gerechnet werden, auch
wenn der Bedarf an antihypertensiver Medikation

! Patienten mit Nebennierenrindenkarzinomen fallen
nach der Operation oft geringer ist.

entweder durch tumorassoziierte Beschwerden wie
i

Druck- und Völlegefühl oder durch die von dem

Trotz erfolgreicher Operation eines Phäochromozytoms,

Tumor ausgehende Hormonproduktion auf.

Conn-Adenoms oder Cushing-Adenoms der Nebenniere

Die Gefährdung der Patienten mit einem Nebennie-
kann der mit der Grundkrankheit assoziierte Hypertonus
renrindenkarzinom ist primär durch Bildung von
persistieren. So ist der Erfolg der Operation bezüglich der

Fernmetastasen und lokoregionäre Rezidive bei Kap-
weiteren Blutdruckentwicklung abhängig von der Dauer
seleröffnung gegeben, aber auch durch die Hormon-
der Blutdruckerhöhung und der Radikalität der Tumor-
überproduktion.

entfernung. Eine Nachsorge der Patienten ist somit
immer mittel- und langfristig notwendig.

i Die Wahrscheinlichkeit für ein malignes Geschehen ist
bei den verschiedenen Hormonproduktionen sehr unter-
schiedlich. So kann bei Patienten mit primärem Hyper-

Frage 992

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

aldosteronismus (Conn-Syndrom) in weniger als 5 % mit
einem malignen Geschehen gerechnet werden, wie dies

? Welches sind die primären Gefahrenwährend und
auch für Patienten mit Morbus Cushing zutrifft. Bei Pa-
nach Operationen eines Nebennierentumors?

tienten mit Cushing-Syndrom, einer Cortisolproduktion

! Die intraoperativen Gefahren bei Entfernung eines bei nachgewiesenem Nebennierentumor, ist die Wahr-Nebennierentumors liegen in der mechanischen Aus-
scheinlichkeit einer malignen Grundkrankheit zwischen 5
schüttung vorhandener Hormonspeicher, in einer in-
und 10% anzusetzen. Dies trifft auch für Patienten mit
traoperativen Blutung sowie einer möglichen Verlet-

Phäochromozytomen zu, wobei jedoch zwischen rein
zung des Pankreas und der Milz. Postoperativ muss
adrenalen singulären Formen, familiär gehäuft auftre-
die Gefahr einer Addison-Krise berücksichtigt und
tenden Formen im Rahmen der multiplen endokrinen
durch die entsprechenden Maßnahmen verhindert

Neoplasie (MEN) Typ II und der von Hippel-Lindau-Er-
werden.

krankung sowie den extraadrenalen Phäochromozyto-
men unterschieden werden muss. Während bei intra-
i Die perioperative Ausschüttung vorhandener Hormon-
adrenalen Phäochromozytomen in etwa 10 – 15% mit
speicher kann besonders bei Patienten mit Phäochro-
einem Malignom gerechnet werden muss, ist dies bei
mozytomen lebensbedrohliche intraoperative hyperten-
re

Patienten mit MEN II und von Hippel-Lindau-Erkrankung
sive Krisen induzieren, wenn nicht eine ausreichende Al-
mit unter 10% anzusetzen. Bei Patienten mit androgener
phablockade oder Calciumantagonistentherapie der
nnie
oder östrogener Überproduktion durch einen Nebennie-

Operation vorangestellt wurde und während der Opera-
renrindentumor muss sogar in etwa 1/
be

4 der Fälle mit
tion mit Natriumnitroprussid gearbeitet wird sowie auf
einer malignen Grundkrankheit gerechnet werden, bei
eine Vermeidung der mechanischen Beanspruchung des

Ne

Patienten mit hormoninaktiven Tumoren, die meist, wie

Tumors geachtet wird. Patienten mit Cushing- oder
oben dargestellt, durch lokale Symptome auffallen,

Conn-Adenomen sind dagegen weit weniger durch akute
sogar in einem noch höheren Prozentsatz (eigene Erfah-

Hormonausschüttungen gefährdet, und eine entspre-
rung etwa 1/

35

3 der Patienten).

chende präoperative Vorbereitung ist bei diesen Patien-

Die Lebenserwartung von Patienten mit Nebennierenrin-
ten deshalb nur in ausgewählten Fällen notwendig. Die
denkarzinomen ist insgesamt gering und muss mit unter
weitere Gefährdung der Patienten besteht in einer intra-

20 % 5-Jahres-Überlebensrate beziffert werden.

operativen Blutung, die durch die Verletzung der V. cava

. . . . . . . . . .

175

auf der rechten Seite oder der Aorta auf der linken Seite

Frage 994

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

verursacht werden kann. Entsprechende Vorsicht bei der

Präparation kann diese Gefahr sicher vermeiden. Bei Pa-

? Welche zusätzlichen Erkrankungen treten gehäuft
gemeinsam mit einem Phäochromozytom auf?

tienten mit linksseitigen Nebennierenrindentumoren ist
zudem auf eine mögliche Verletzung des Pankreas und

! Im Rahmen der multiplen endokrinen Neoplasie Typ II der Milz zu achten.

und der von Hippel-Lindau-Erkrankung können Phäo-

Für alle Patienten mit hormonaktiven Nebennierenrin-
chromozytome bei Patienten mit MEN IIa mit einem
dentumoren und besonders für Patienten mit Cushing-

C-Zell-Karzinom der Schilddrüse und einem Hyperpa-

Syndrom gilt, dass nach Entfernung einer Nebenniere die
rathyreoidismus und bei Patienten mit von Hippel-

Funktion der kontralateralen Seite bis zum Beweis des

Lindau-Erkrankung mit Nierenkarzinomen, Menin-

Gegenteils nicht eindeutig als vorhanden unterstellt
geomen und retinalen Tumoren vergesellschaftet
werden kann. Deshalb muss zur Vermeidung einer Ad-
sein.

dison-Krise entweder eine perioperative Substitution mit

Cortisol unbedingt eingehalten werden oder präoperativ
i Aufgrund dieser Tatsache sollten alle Patienten mit
durch Analyse der hypothalamisch/hypophysären Sti-
einem zufällig entdeckten Phäochromozytom auf das
mulationsachse des CRF und ACTH sowie durch bild-

Vorliegen eines MEN IIa oder einer von Hippel-Lindau-
gebende Darstellung die Funktion der zu belassenden

Erkrankung untersucht werden und umgekehrt alle Pa-

Nebenniere nachgewiesen werden.

tienten mit einer dieser beiden Erkrankungen auf das

Vorliegen eines Phäochromozytoms hin kontrolliert wer-
den. Dies ist insofern von klinischer Bedeutung, als durch

Frage 993

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

die frühzeitige Diagnose z. B. eines C-Zell-Karzinoms der

? Müssen Patienten mit endoskopisch zu operieren-

Schilddrüse nach Diagnose eines Phäochromozytoms die
den Phäochromozytomen vorbehandelt werden?

Lebenserwartung der betroffenen Patienten nachweislich
verbessert werden kann. Die nachfolgende genetische

!

Analyse von Familienangehörigen kann bei positivem

Ja, eine Vorbehandlung ist auch bei endoskopischer

Befund durch prophylaktische Therapie, z. B. klinisch

Operation erforderlich.

inapperenter C-Zell-Karzinome der Schilddrüse bei MEN
i Auch bei der endoskopischen Chirurgie muss im Falle von

IIa, die Lebenserwartung und Lebensqualität der Betrof-

Patienten mit Phäochromozytomen die strikte Vorbe-
fenen ebenfalls eindeutig verbessern.

handlung mit Alphablockern oder Calciumantagonisten
eingehalten werden, da allein schon die Druckerhöhung
intraabdominell oder retroperitoneal mittels CO2 eine

Ausschüttung der Katecholamine nach sich zieht. Nur bei
entsprechender Vorbehandlung kann eine deletäre int-
raoperative hypertensive Krise vermieden werden.

hirurgieC
ne
oge

Organbez

176

. . . . . . . . . .

Milz

Frage 995

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Die Typen IV und V erfordern die sofortige Milzexstirpa-

?

tion. Spontane Milzrupturen sind möglich bei Malaria,

Was sind die wichtigsten Funktionen der Milz?

Mononokleose und schwerer Sepsis.

! Elimination alter Erythrozyten, Reservoir für Blutele-mente, Immunorgan.

Frage 998
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

–

Nicht nur überalterte, sondern auch pathologische

? Welche schwerwiegenden Infektionen können

Erythrozyten werden in der Milz abgebaut (hämoly-
nach einer Splenektomie auftreten?

tische Anämie!). Bei der idiopathischen thrombozy-
topenischen Purpura (Morbus Werlhoff) werden in

! Nach Splenektomie muss wegen des erhöhten Infek-
der Milz Thrombozyten zerstört.

tionsrisikos durch bekapselte Bakterien eine Impfung

–

Die Reservoirfunktion ist besonders beim Hypersple-
gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
nismus ausgeprägt, so dass es zu einer peripheren
fluenzae und Meningokokken erfolgen. Es wird heute

Zellverarmung kommt (Anämie, Leukopenie, Throm-
eine Dreifachimpfung empfohlen.

openie).

–

Die Milz ist das größte lymphatische Organ und
i – Die Impfung gegen Streptococcus pneumoniae be-
spielt bei der Immunantwort eine wesentliche Rolle.

steht in einer einmaligen Injektion eines Polysaccha-

Daher ist ihr Erhalt bei Verletzungen oder im Rahmen
ridimpfstoffes und sollte bei weiter bestehendem Ri-
onkologischer Magenresektionen möglichst anzu-
siko alle 6 Jahre (bei Kindern unter 10 alle 3 Jahre)

streben.

aufgefrischt werden. Bei elektiven Eingriffen mit

Splenektomie erfolgt die Impfung vor der Operation.

Bei notfallmäßiger Operation wird die Impfung erst

Frage 996
etwa 2 Wochen nach der OP durchgeführt, wenn der

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Patient sich erholt hat. Bei Vorliegen einer Immun-

Wann spricht man von einer Splenomegalie und
suppression wird die Impfung erst vorgenommen,
was sind ihre Ursachen?

wenn diese beendet ist.

!

–

Die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B

Gewicht über 350 g; normale Maße: 4 × 7 × 11 cm.

sollte nach Möglichkeit vor der Splenektomie statt-

Ursachen: Infektionen, Zirkulationsstörungen, Er-
finden.

krankungen der Erythrozyten, Verdrängung des Milz-

–

Die Impfung gegen Meningokokken erfolgt mit
gewebes, z. B. bei Speicherkrankheiten und Lympho-
einem konjugierten Impfstoff, gefolgt von einer
men.

zweiten Impfung mit 4-valentem Polysaccharidimpf-
i Im Gegensatz zur Splenomegalie (Milzvergrößerung)

stoff im Abstand von 6 Wochen.

handelt es sich beim Hypersplenismus um eine Steige-
rung der Milzfunktion. Der Hypersplenismus muss nicht
mit einer Splenomegalie verbunden sein!

Frage 999

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was sind Kontraindikationen für einen organer-
haltenden Eingriff an der Milz?

Frage 997

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Welche chirurgisch relevante Klassifikation der

–

Vitale Bedrohung des Patienten,

Milzrupturen gibt es und welche Bedeutung hat

–
unsichere Blutstillung,
diese für die chirurgische Behandlung?

–

Zertrümmerung der Milz,

–

Peritonitis,

!

–

Spontanruptur einer erkrankten Milz.

I: subkapsuläres Hämatom (Cave: zweizeitige Milz-
ruptur),
i Die Blutstillung soll intraoperativ in einem umschriebe-

II: oberflächlicher Parenchymeinriss,
nen Zeitraum (15 – 20 min) möglich sein, anderenfalls

III: tiefer Parenchymeinriss,
wird die Splenektomie empfohlen. Zur Beurteilung der

IV: Organfragmentierung,

Verletzungen sollte die Milz aus ihrer ligamentären Fes-

V: Organberstung, Hilusabriss.

selung befreit werden, wobei dies selber zu iatrogenen
i Subkapsuläre Hämatome der Milz können häufig kon-

Kapseleinrissen führen kann.

servativ behandelt werden. Zu beachten ist dabei die
mögliche zweizeitige Milzruptur. Daher sind regelmäßige

Ultraschallkontrollen wichtig. Bei den Verletzungstypen

I–III ist der Milzerhalt anzustreben, wie z. B. durch Ein-

Milz
wickeln der Milz in ein Kunststoffnetz oder durch Fibrin-
klebung. Teilresektionen der Milz sind selten möglich.

36

. . . . . . . . . .

177

Bauchwandhernien, Weichteilchirurgie, Retroperitoneum, malignes Melanom

Frage 1000

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insbesondere ist hier an eine Erhöhung des intraabdo-

? Was versteht man in der Allgemeinchirurgie unter
minellen Drucks zu denken, z. B. im Rahmen der chro-
dem Begriff „Hernie“?

nischen Obstipation, eines (Sub-)Ileus, der erschwerten

Miktion bei der Prostatahyperplasie oder krankhaften

! Als Hernie wird die Ausstülpung des parietalen

Zuständen, die mit einer Aszitesbildung vergesellschaftet
hirurgieC

Bauchfells über eine präformierte oder sekundär ent-
sind. Bei solchen Patienten sind Tumoren des Kolons,
standene Lücke bezeichnet.

Rektums oder der Prostata sowie Lebererkrankungen, die
ne
zur portalen Hypertension führen, auszuschließen.

i Hierbei wird die Lücke als Bruchpforte, die ausgestülpte Symptomatische Hernien sind selten. Gerade deshalb
oge

Bauchfelltasche als Bruchsack und die ausgestülpten
stellen sie für den behandelnden Arzt eine Herausforde-

Bestandteile des Bauchinnenraums als Bruchinhalt be-
rung dar, um den betroffenen Patienten nicht sympto-
zeichnet. Wölbt sich der Bruchsack durch die Bauchde-
matisch, sondern kausal zu therapieren.

cken nach außen vor, so spricht man von einer äußeren

Hernie, liegt er innerhalb der Bauchhöhle oder im Tho-

Organbez
rax, so spricht man von einer inneren Hernie.

Frage 1003

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was ist die häufigste Hernienform in der Allge-

Frage 1001
meinchirurgie?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

!

Was wird als Ursache einer Hernie angesehen?

Die Leistenhernie.

!

i Die Leistenhernie ist mit ca. 75% aller Hernien die häu-

Ursache äußerer und innerer Hernien in der Allge-
meinchirurgie ist entweder eine anatomisch präfor-
figste Bruchform in der Allgemeinchirurgie und betrifft
mierte Lücke oder ein Verlust der Gewebefestigkeit.

zu 90 % das männliche Geschlecht. Sie entsteht im Be-
reich der bereits in Frage 1001 beschriebenen musku-
i Beispielsweise finden der erworbene Leistenbruch und
loaponeurotischen Lücke der Bauchwand, durch die
auch der Schenkelbruch ihr anatomisches Korrelat in der
beim Mann die Samenstranggebilde und bei der Frau das
von Fruchaud beschriebenen muskuloaponeurotischen

Lig. rotundum ziehen.

Lücke, die lateral vom M. iliopsoas, kranial von der

Transversusarkade, medial von der Rektusscheide und
kaudal vom Schambein begrenzt wird. Durch diese Lücke

Frage 1004

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ziehen dorsal des Leistenbandes die Femoralgefäße (La-
cuna vasorum) und ventral des Leistenbandes beim

? Was versteht man unter einer direkten bzw. einer
indirekten Leistenhernie?

Mann der Ductus deferens sowie die Vasa testicularis
und bei der Frau das Lig. rotundum (Leistenkanal).

! Hierunter versteht man zwei verschiedene Formen

Warum es an dieser Stelle bei einigen Menschen zur
der Leistenhernie.

Entstehung einer Leisten- bzw. Schenkelhernie kommt,
bei anderen jedoch nicht, ist nicht abschließend geklärt.

i Man unterscheidet die mediale Leistenhernie, welche

Grundsätzlich handelt es sich unabhängig von der Lo-
medial der epigastrischen Gefäße verläuft und auf gera-
kalisation bei der Entstehung von Hernien jedoch um ein
dem Weg durch den äußeren Leistenring die Bauchwand
multifaktorielles Geschehen bei dem Faktoren wie Bin-
penetriert (direkte Leistenhernie) von der lateralen Leis-
degewebsschwächen, Stoffwechselstörungen (Ehlers-
tenhernie, welche lateral der epigastrischen Gefäße dem

Danlos-Syndrom), Traumen oder auch Voroperationen

Leistenkanal folgend schräg durch die Bauchdecke zieht

(Narbenhernien) eine Rolle spielen.

(indirekte Hernie).

Frage 1002

Frage 1005

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was versteht man unter einer symptomatischen

? Nennen Sie Ein- und Austrittspforten der media-

Hernie?

len und lateralen Leistenhernie durch die Bauch-

!

wand.

Eine Hernie als Symptom.

!

i

Die äußere Durchtrittsstelle für beide Hernienformen

Eine klinisch bedeutsame Sonderform der Hernie ist die
ist der äußere Leistenring. Die innere Durchtrittsstelle
symptomatische Hernie. Hierbei handelt es sich nicht
ist der innere Leistenring (indirekte Hernie) bzw. das
etwa um eine Hernie die Symptome macht, sondern um

Hesselbach-Dreieck (direkte Hernie)

eine Hernie als Symptom einer anderen Erkrankung.

178

. . . . . . . . . .

i Die äußere Durchtrittsstelle durch die Bauchwand so-

Frage 1009

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wohl für die mediale (direkte) als auch für die laterale

(indirekte) Leistenhernie ist der äußere Leistenring. Er

? Definieren Sie den Begriff „erworbene Nabelher-

37
nie“.

wird gebildet aus dem Crus mediale und dem Crus late-
rale der Externusaponeurose. Die innere Durchtrittsstelle

! Die „erworbene Nabelhernie“ ist eine Vorwölbung
der lateralen (indirekten) Leistenhernie durch die Bauch-
von Baucheingeweiden durch eine Lücke in der
wand ist der innere Leistenring. Er wird von den Fasern

Bauchwand mit Einbeziehung des Nabelbereichs.

des M. transversus abdominis gebildet (Transversalis-
schlinge). Die innere Durchtrittsstelle der medialen (in-
i Nabelhernien machen etwa 7% aller Hernien aus. Es
lanom
direkten) Leistenhernie ist das Hesselbach-Dreieck, wel-
handelt sich meist um kleine Hernien mit Netzanteilen

Me
ches medial von den epigastrischen Gefäßen und lateral
als Bruchinhalt. Die Operationsindikation ist relativ.

von der Transversusarkade begrenzt wird.

Kleine Nabelhernien bleiben häufig symptomlos. Bei

Zeichen der Inkarzeration besteht die Indikation zur so-
fortigen Operation. Zum Bruchlückenverschluss wählt

Frage 1006

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

man einen halbmondförmigen Schnitt unterhalb des
malignes

? Was versteht man unter einer epigastrischen Her-

Nabels. Nach Darstellen der Faszienränder und Repositi-
nie?

on des Bruchinhalts kann der kleine Bruch durch direkte
um,

Naht verschlossen werden. Größere Hernien (> 3 – 5 cm)

! Eine äußere Bauchwandhernie oberhalb des Nabels.

erfordern die Implantation eines Kunsstoffnetzes über
eine mediane Schnittführung.

i
ritone

Epigastrische Hernien sind zwischen Nabel und Xiphoid
in der Linea alba lokalisiert. Differenzialdiagnostisch sind
subkutane Lipome sonographisch abzugrenzen. Die chi-

Frage 1010

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

etrope
rurgische Versorgung über eine mediane Schnittführung

R
entspricht der der Nabelhernien.

? Nennen Sie das anatomische Korrelat der Schen-

,
kelhernie.

!

Frage 1007

Die Schenkelhernie tritt medial der Femoralgefäße im

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bereich der Lacuna vasorum aus.

hirurgie

? Was versteht man unter einer Narbenhernie?

i Die Schenkelhernie ist mit ca. 5% aller Hernien wesent-
ilce

!

lich seltener als die Leistenhernie. Sie betrifft zu 75% das
ht

Narbenhernien sind Brüche nach operativem Faszien-
weibliche Geschlecht, bevorzugt im fortgeschrittenen
ic
verschluss der Bauchdecke im Narbenbereich.

Lebensalter. Ihre Lokalisation ist die Lacuna vasorum, wo
e
i

W

Narbenhernien machen ca. 10% aller Hernien in der All-
sie medial der Femoralgefäße unterhalb des Leistenban-
gemeinchirurgie aus und können prinzipiell in jeder Lo-
des austritt. Die Patienten geben häufig uncharakteristi-
n,
kalisation entstehen. Eine Vermeidung von Narbenher-
sche Schmerzen in der Leistenregion an, mit Ausstrah-
rnie
nien durch eine spezielle Schnittführung ist nicht mög-
lung in den Oberschenkel, insbesondere nach körperli-
lich. Der Chirurg orientiert sich im Hinblick auf die
cher Belastung. Bei adipösen Patienten lässt sich meist

Schnittführung also in erster Linie an den Anforderungen
keine Bruchgeschwulst ertasten. Die Diagnose Femoral-
einer ausreichenden Übersicht. Die Inzidenz von Nar-
hernie ergibt sich daher meist aus der sonographischen
benhernien beträgt je nach Studie zwischen 4 und 20%.

Untersuchung des Patienten.

hwandhe

Angesicht der Häufigkeit von Laparotomien von ca.

700.000 pro Jahr allein in Deutschland ist der sozioöko-

Frage 1011

Bauc
nomische Aspekt des Narbenbruchs erheblich.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Welchen Zugangsweg wählen Sie zur Versorgung
einer isolierten Schenkelhernie?

Frage 1008

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

! Die krurale Schnittführung oder endoskopisch über Was ist die Ursache von Narbenhernien?

den Nabel.

! Es werden endogene von exogenen Ursachen bei der
i Liegt eine isolierte Schenkelhernie vor, kann diese ohne Entstehung von Narbenhernien unterschieden.

Eröffnung des Leistenkanals von einem kruralen Zugang
i
aus unterhalb des Leistenbandes versorgt werden. Hierbei

Bei den Ursachen der Narbenhernienentstehung werden
wird nach Reposition der Hernie die Schenkelbruchpforte
endogene, also im Patienten mit seiner Grund- sowie
durch Naht des Leistenbandes auf das Cooper-Ligament
seinen Begleiterkrankungen begründete biologische Fak-
versorgt (Verfahren nach Fabrizius). Liegt eine Kombina-
toren, von exogenen Faktoren, also solchen die im chi-
tion aus Femoralhernie und Leistenhernie vor, muss zur
rurgisch technischen Bereich zu suchen sind, unterschie-
anterioren Versorgung beider Hernien der inguinale Zu-
den. Als nachgewiesene endogene Faktoren, die die Ent-
gang mit Eröffnung der Leistenkanalhinterwand, also der
stehung einer Narbenhernie begünstigen, gelten in der

Fascia transversalis, gewählt werden. Die Schenkelbruch-

Literatur Adipositas, konsumierende Grunderkrankungen,
pforte wird dann durch Naht der Fascia transversalis und

Anämie (< 10 g/dl), Nikotinkonsum und Rezidiveingriffe.

der Transversusarkade an das Cooper-Ligament ver-
schlossen (Verfahren nach Lotheissen-McVay).

. . . . . . . . . .

179

Alternativ bietet sich bei reponiblen Schenkelhernien die
i Modernere Einteilungen der Leistenhernien versuchen die

Wahl des posterioren endoskopischen Zugangs zur The-

Art und Qualität der Leistenhernien näher zu differen-
rapie in idealer Weise an.

zieren, um anhand von Studien die Qualität des Leis-
tenhernienverschlusses bei der Vielzahl der heute ver-
wendeten Methoden differenzierter beurteilen zu kön-

Frage 1012

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nen. Hier hat sich insbesondere die Einteilung der Leis-

?

tenhernien nach Nyhus bewärt. Er unterteilt die Hernien

Was verstehen Sie unter einer „Spieghel-Hernie“?

in solche ohne (Typ I und II) und solche mit Hinter-
hirurgie

!

wanddefekt (Typ III und IV).

Eine seltene Bauchwandhernie an anatomisch präfor-

C
mierter Stelle.

Nyhus-Klassifikation der Leistenhernien:

ne
i

Ohne Hinterwanddefekt

Die „Spieghel-Hernie“ ist eine seltene Form des vorderen

Typ I
indirekt
innerer Leistenring normal

Bauchwandbruchs. Sie wurde 1764 nach dem Anatomen
oge

Typ II
indirekt
innerer Leistenring erweitert

Adrian van der Spieghel benannt (Adrian von der Spieg-

Mit Hinterwanddefekt
hel, genannt Spieghelius, Anatom, Botaniker, Venedig,

Typ III A
direkt

Fasziendefekt oder Instabilität im

Padua, 1578 – 1625). Unter der Spieghel-Faszie versteht

Hesselbach-Dreieck
man den Teil der Aponeurose des M. transversus abdo-

Typ III B
indirekt
innerer Leistenring nach medial

Organbez
minis, der sich zwischen Linea arcuata und lateralem

(in das Hesselbach-Dreieck

Rand der Rektusscheide befindet. Hier tritt die „Spieg-
hinein) erweitert
hel-Hernie“ an präformierten Lücken durch die vordere

Typ III C
femoral

Femoralring erweitert

Bauchwand. Die Bedeckung der Bruchlücke durch Fasern

Typ IV

Rezidiv
der Internusfaszie lässt diesen Bruch oftmals lange Zeit
klinisch inapparent erscheinen. Bei anhaltenden

Schmerzen lateral der Rektusscheide ca. 3 Querfinger

Frage 1015
unterhalb des Nabels muss jedoch auch an diese seltene

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bruchlokalisation gedacht werden.

? Es kommt ein 75-jähriger Patient mit einer nicht-
reponiblen und druckschmerzhaften Vorwölbung
im Bereich der rechten Leiste in die chirurgische

Frage 1013

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ambulanz. Sie diagnostizieren eine Leistenhernie.

? Wodurch unterscheiden sich kindliche angebore-

Wie gehen Sie weiter vor?

ne Leistenhernien von denen Erwachsener?

! Repositionsversuch; bei nicht reponibler Hernie um-

! Kindliche angeborene Leistenhernien entstehen durch gehende Operation.

einen unvollständigen Verschluss des Processus vagi-
i Bei der inkarzerierten Hernie kommt es im Bruchsack zu
nalis peritonei.

einem Einklemmen von Organanteilen oder großem Netz
i Die angeborenen indirekten Hernien im Kindesalter
mit der Folge einer Durchblutungsstörung. Sie stellt
haben ihren Ursprung im Processus vaginalis peritonei.

einen absoluten Notfall dar, da es im weiteren Verlauf

Der Processus vaginalis peritonei ist eine Ausstülpung
zur ischämischen Durchwanderung von Darmanteilen
des Peritoneums, die beim Deszensus des Hodens bis auf
kommen kann mit der Folge einer generalisierten Peri-
die Bezirke, die die Tunica vaginalis testis bilden, oblite-
tonitis. Ist die Reposition des Inkarzerats weder spontan
riert. Bei unvollständiger Obliteration resultieren indirek-
noch nach entsprechender Analgesierung zeitnah, d. h.

te angeborene Leistenhernien bzw. die verschiedenen
innerhalb weniger Stunden, möglich, besteht die Indika-

Formen der Hydrozele.

tion zur sofortigen chirurgischen Exploration.

Frage 1014

Frage 1016

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Was versteht man unter der Einteilung der Leis-

? Welches chirurgische Vorgehen wählen Sie bei
tenhernien nach Nyhus?

diesem Patienten?

!

!

Eine differenzierte Einteilung der Leistenhernien nach

Inguinalschnitt in Vollnarkose; Reposition bzw. Re-
ihrer Morphologie.

sektion der eingeklemmten Bruchanteile; Bruchlü-
ckenverschluss.

i Bei dem 75-jährigen Patienten liegt möglicherweise ein
bereits irreversibel durchblutungsgestörter Bruchinhalt
vor. Nekrotische Darmanteile müssen dann nach Her-
niotomie reseziert werden. Aus diesem Grund empfiehlt
sich die Vollnarkose. Als Bruchlückenverschluss empfiehlt
sich die Netzeinlage.

180

. . . . . . . . . .

Frage 1017
i Nach Präparation und Reposition des Bruchsacks sowie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

Darstellung der Samenstranggebilde erfolgt beim Ver-

Bei dem geschilderten Patienten gelingt nach ent-
fahren nach Lichtenstein die Einnaht eines für den Sa-

37
sprechender Analgesie mühsam die Reposition
menstrang nach lateral geschlitzten, nichtresorbierbaren
des Bruchsacks. Sie werden 2 Stunden später er-

Polypropylennetzes (7 × 11 cm). Dieses wird kranial
neut zu diesem Patienten gerufen, weil er über
medial auf dem M. obliquus internus abdominis mittels
heftige Unterbauchschmerzen klagt. Woran den-

Einzelknopfnähten fixiert und inferior lateral fortlaufend
ken Sie?

an den Unterrand des Leistenbandes genäht. Zusätzlich

!

erfolgt zur Vermeidung eines medialen Rezidivs inferior
lanom

„Reposition en bloc“.

medial eine Fixierung des Netzes auf dem Tuberculum

Me
i
pubicum mittels Einzelknopfnaht.

Nach erfolgreicher Reposition einer vormals inkarzerier-
ten Hernie ist eine engmaschige klinische Untersuchung
des Patienten nötig um eine „Reposition en bloc“ aus-

Frage 1020
zuschließen. Hierbei handelt es sich um eine Reposition

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

des Bruchinhalts samt Bruchpforte, was zwar zu einem

? Es kommt eine 22-jährige Patientin mit einer gut
malignes

Verschwinden der Vorwölbung führt, jedoch nicht das
reponiblen Leistenhernie in die chirurgische Am-

Inkarzerat beseitigt. Bei anhaltender Schmerzsympto-
bulanz. Sie stellen die Indikation zur elektiven
um,
matik nach Reposition mit dem klinischen Bild eines

Operation. Welches Verfahren empfehlen Sie?

Ileus/Subileus ist daher ebenfalls die chirurgische Explo-
ration indiziert.

! Die Technik nach Shouldice.

ritone
i Bei sehr jungen Patienten sind viele Chirurgen aufgrund

Frage 1018
der ausstehenden Langzeitergebnisse zurückhaltend bei

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

etrope

?

der Einlage von nichtresorbierbaren Netzen. Das Verfah-

R

Beschreiben Sie kurz die Durchführung der Lokal-
ren nach Shouldice stellt für diese Patienten eine gute

,
anästhesie zur Versorgung einer Leistenhernie?

Alternative dar.

! Anzeichnen der Schnittführung; Leitungsanästhesie ca. 1 cm medial der Spina iliaca anterior superior; In-

Frage 1021
hirurgie
filtrationsanästhesie im Bereich der späteren Schnitt-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ilc
führung.

?

e

Beschreiben Sie kurz die Technik nach Shouldice.

ht
i Die Lokalanästhesie bei der Leistenhernie besteht aus

!

ic

Bei der Technik nach Shouldice wird über einen in-
e
einer Leitungsanästhesie und einer zusätzlichen Infiltra-
guinalen Schnitt zunächst der Bruchsack aufgesucht

W
tionsanästhesie. Die Leitungsanästhesie wird etwa 1 cm
und reponiert. Anschließend erfolgt die Leistenka-
medial der Spina iliaca anterior superior gesetzt. Der
n,
nalrekonstruktion mittels Doppelung der Fascia

Chirurg injiziert hier das Lokalanästhetikum (z. B. Lido-
transversalis und Anheften des M. obliquus internus
cain 1 % und Bubivacain 0,5 % zu gleichen Teilen) fä-
rnie
abdominis an das Leistenband.

cherförmig unter die Externusaponeurose im Verlauf des

N. ilioinguinalis und des N. iliohypogastricus. Anschlie-
i Prinzip der Shouldice-Technik ist die Verstärkung der
ßend wird entlang der späteren Schnittführung zunächst

Leistenkanalhinterwand durch Doppelung der Fascia
subkutan, dann intradermal eine Infiltrationsanästhesie
transversalis. Nach Spalten der Fascia transversalis wird
hwandhe
durchgeführt. Diese wird nach Durchtrennen von Haut,
mittels fortlaufender Naht und von medial am Tubercu-

Subkutis und Externusfaszie durch weitere Injektionen im
lum pubicum beginnend, die kaudale Lefze der Fascia

Bereich des Tuberculum pubicum, an der Basis des Sa-

Bauc
transversalis unter die kraniale Lefze genäht. Hierbei
menstrangs und am inneren Leistenring ergänzt.

wird kranial unter der Fascia transversalis die Transver-
susarkade, also der Unterrand der Transversusaponeuro-
se („white line“), als Nahtlager mitgestochen. Anschlie-

Frage 1019

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ßend wird mit der gleichen Naht in umgekehrter Stich-

? Was verstehen Sie unter dem Verfahren nach Lich-
richtung die kraniale Lefze auf die kaudale genäht. In
tenstein in Zusammenhang mit der Leistenher-
einer dritten und vierten Nahtreihe adaptiert man eben-
falls fortlaufend den M. obliquus internus abdominis an
nienchirurgie?

den Unterrand des Leistenbandes.

! Das Verfahren nach Lichtenstein ist eine Methode
zum spannungsfreien inguinalen Bruchlückenver-
schluss mit Netzeinlage.

. . . . . . . . . .

181

Frage 1022

Frage 1025

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Kennen Sie neben dem Verfahren nach Lichten-

? Welche beiden Verfahren gibt es bei der endosko-
stein ein weiteres anteriores Verfahren mit Netz
pischen Hernienreperation?

zur Versorgung einer Leistenhernie?

! Die endoskopische extraperitoneale Hernioplastik

! Die „Plug-und-Patch-Technik“.

(EEHP) und die transabdominelle Patch-Plastik (TAPP).

i Verschiedentlich findet man Modifikationen der Lichten-
i Bei der endoskopischen extraperitonealen Hernioplastik
stein-Technik. Als Beispiel sei hier die „Plug-und-Patch-

(EEHP) wird die Leistenregion vom Nabel her ohne Er-
hirurgieC

Technik“ erwähnt. Bei der „Plug-und-Patch-Technik“ wird
öffnung des Bauchraums extraperitoneal dargestellt und
ähnlich wie bei der Lichtenstein-Technik ein Onlay-Patch
der Bruch mittels Einlage eines Netzes verschlossen. Das
ne

(10 × 5 cm) auf die Fascia transversalis aufgebracht. Vor transperitoneale endoskopische Vorgehen (TAPP) unter-Einlage des Onlay-Patches wird bei der „Plug-und-
scheidet sich vom endoskopisch extraperitonealen ledig-
oge

Patch-Technik“ zusätzlich ein Schirmchen (Plug) aus
lich im Zugang zur Leistenhinterwand. Dieser erfolgt
einem 5 × 5 cm großen Netzstück gebildet und komplett
ebenfalls vom Nabel aus, aber transperitoneal also über
hinter den inneren Leistenring versenkt. Ist der innere
eine Bauchspiegelung. Das parietale Peritoneum wird

Leistenring pathologisch erweitert, wird dieser zusätzlich
von innen inzidiert, um den Bruchsack zu reponieren und
mit einer Naht eingeengt.

anschließend das Netz einzubringen. Abschließend wird

Organbez
das Peritoneum wieder verschlossen.

Frage 1023

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frage 1026

? Es kommt ein 45-jähriger Patient mit dem dritten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rezidiv einer Leistenhernie in die chirurgische

? Welches ist das heutige Prinzip zur Versorgung

Ambulanz. Er ist darüber hinaus abdominell
großer Narbenhernien?

nicht voroperiert. Welches Verfahren empfehlen

!

Sie?

Die Netzeinlage.

!

i In der modernen Chirurgie der Narbenhernien hat sich

Die endoskopische Technik.

die Einlage von nicht- oder partiell resorbierbaren
i Die endoskopischen Techniken haben den Vorteil, dass

Kunststoffnetzen zunehmend durchgesetzt. Hierdurch
bei Leistenbruchrezidiven in einem völlig unberührten
konnten die Rezidivraten z. B. im Vergleich zur Faszien-

Gebiet von posterior her operiert wird. Dadurch können
doppelung nach Majo deutlich reduziert werden.

Verletzungen des Samenstranges und der testikulären

Gefäße beim Rezidiveingriff sowie ein erneutes Rezidiv

Frage 1027
aufgrund einer unklaren Anatomie vermieden werden.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beim bilateralen Bruch hat der Operateur darüber hinaus

? Was verstehen Sie unter der „Sublay-Technik“ im
die Möglichkeit, beide Seiten über den gleichen Zugang

Zusammenhang mit der Narbenhernienchirurgie?

zu versorgen.

! Die Netzeinlage hinter den M. rectus abdominis.

Frage 1024
i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bei größeren Fasziendefekten hat sich heute im Allge-

?

meinen die Implantation von nichtresorbierbaren Kunst-

Beschreiben Sie kurz die Technik der endoskopi-
stoffnetzen in „Sublay-Technik“ als Standardtherapie
schen Hernioplastiken beim Leistenbruch.

durchgesetzt. Bei der „Sublay-Technik“ werden zunächst

!

die Faszienränder der Hernie dargestellt. Anschließend

Das Netz wird nach Reposition des Bruchsacks über
sucht der Chirurg bei medianer Schnittführung die me-
einen Zugang am Nabel hinter die Bauchwandmus-
dialen Ränder der Rektusmuskulatur auf. Von hier aus
kulatur gebracht.

werden oberhalb der Linea arcuata das hintere Blatt der
i Im Gegensatz zum anterioren Verfahren nach Lichten-

Rektusscheide und unterhalb der Linea arcuata das Pe-
stein, bei dem das Netz ventral auf die Bauchwandmus-
ritoneum parietale nach dorsal vom Rektusmuskel ab-
kulatur genäht wird, wird das Netz beim posterioren
präpariert und fortlaufend verschlossen. Das der Größe
endoskopischen Verfahren präperitoneal hinter die
der Hernie angepasste Netz kann nun kranial auf dem

Bauchwandmuskulatur bzw. nach kaudal hinter die Fas-
hinteren Blatt der Rektusscheide und kaudal auf dem
cia transversalis gelegt.

parietalen Peritoneum platziert werden. Das Netz wird
lateral auf seiner gesamten Zirkumferenz mit vorgeleg-
ten nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten im Abstand
von 2 – 3 cm fixiert.

182

. . . . . . . . . .

Frage 1028
i Das entscheidende Ziel bei der Operation retroperito-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

?

nealer Sarkome ist, sämtliche in den Tumor einbezogene

Was verstehen Sie unter einem Weichteilsarkom?

Strukturen im Sinne einer „En-bloc-Resektion“ unter Mit-

37

!

nahme eines allseits möglichst etwa 4 – 5 cm starken Si-

Ein Weichteilsarkom ist ein mesenchymaler maligner
cherheitssaums zu entfernen. Kompromisse im Radikali-

Tumor, der nicht vom Knochen, parenchymatösen
tätsausmaß sind durch postoperative adjuvante Maß-

Organen oder dem lymphatischen Gewebe ausgeht.

nahmen nicht aufzufangen.

i Die Gruppe der Weichteilsarkome ist sehr heterogen und
lanom
wurde von Enzinger und Mitarbeitern 1983 in seinem

Frage 1032

Buch „Soft Tissue Sarkomas“ klassifiziert. Sarkome ma-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Me
chen im Erwachsenenalter nur etwa 1 % aller malignen

? Was versteht man unter einer „Kompartmentre-

Erkrankungen und 2 % der malignombedingten Todes-
sektion“ in der Chirurgie peripherer Weichge-
fälle aus. Demnach muss in Deutschland mit jährlich
webssarkome?

etwa 800 – 1000 Neuerkrankungen und bei Berücksich-
tigung der häufigen Rezidivfälle von über 1500 zu be-

! Die Entfernung eines gesamten tumortragenden
malignes
handelnden Patienten pro Jahr ausgegangen werden.

Kompartiments.

i
um,

In der Chirurgie peripherer Weichteilsarkome ist es im

Frage 1029

Gegensatz zur Chirurgie zentraler Tumoren meist mög-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

lich, einen größeren Sicherheitsabstand einzuhalten.

? Welches ist die häufigste Lokalisation von Weich-
ritone

Hieraus ergibt sich eine bessere Prognose für Patienten
teilsarkomen?

mit peripheren Weichteilsarkomen im Vergleich zur

!

zentralen Lokalisation. Angestrebt wird eine „radikale“

Die Extremitäten.

etrope

Resektion mit En-bloc-Entfernung von allen befallenen

R
i

Kompartimenten einschließlich der Faszie und ggf. auch

,

Sarkome können am ganzen Körper auftreten, wobei die
der Haut, von Knochen, adventitiellen Gefäßanteilen,

Muskulatur von Extremitäten und Rumpf bevorzugter

Sehnengleitlagern und Epineurium (Mikrochirurgie).

Sitz ist. Diagnostik und Therapie folgen unabhängig von
der Lokalisation denselben Grundprinzipien. Die Tumoren
hirurgie
boten in einer Sammelstatistik bei insgesamt über 3300

Frage 1033
ilc

Patienten folgende Verteilung:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e

–

Kopf/Hals: 11%,

? Welches sind die Indikationen zur postoperativen
ht

–

Rumpf: 32,5%,
adjuvanten Strahlentherapie beim Weichteilsar-
ice

–

Extremitäten: 56,5%.

kom?

W

!

n,

R1/2-resezierte und schlecht differenzierte Tumoren

Frage 1030

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(G3).

rnie

? Welches ist der primäre Metastasierungsweg von
i Die Strahlentherapie des Weichteilsarkoms ist keinesfalls Weichteilsarkomen?

als ein Verfahren zu sehen, das dem Ausgleich eines pri-

!

mär insuffizienten Resektionsausmaßes dient. Der Ein-

Die hämatogene Metastasierung.

satz der Strahlentherapie orientiert sich an den Indika-
hwandhe
i
tionen zur adjuvanten Therapie überhaupt, d. h. radikal

Nur 10% aller Weichteilsarkome metastasieren lympho-
resezierte (R0-) G1- und G2-Sarkome stellen keine Indi-
gen. Die meisten Weichteilsarkome metastasieren hä-
kation zur adjuvanten Radiatio dar.

Bauc
matogen in die Lunge. Die Röntgenuntersuchung der

Lunge sollte daher am Beginn der Maßnahmen stehen,
weil sich für den Fall von Lungenmetastasen einige di-

Frage 1034
agnostische Bemühungen mangels Konsequenz erübri-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gen können.

? Sie werden als diensthabender Chirurg konsilla-
risch auf die internistische Station gerufen. Dort
liegt ein 60-jähriger Patient, der aufgrund einer

Frage 1031

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

absoluten Arrhythmie markumarisiert wurde.

? Welches ist das chirurgische Prinzip beim retrope-

Aufgrund eines unklaren Hb-Abfalls vor 2 Tagen
ritonealen Sarkom?

von 14 auf 9 g/dl wurde ein CT des Abdomens
angefertigt. Hier zeigt sich ein großes retroperito-

! Die „En-bloc-Resektion“.

neales Hämatom. Die Nieren sind nicht gestaut. Es
finden sich keine neurologischen Ausfälle. Wie
reagieren Sie?

. . . . . . . . . .

183

!

Frage 1038

Abwartendes Verhalten, engmaschige Hb-Kontrollen.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i

? Nennen Sie Kriterien für das Vorliegen eines

Das Vorliegen eines frischen retroperitonealen Häma-
malignen Melanoms.

toms stellt nicht notwendigerweise eine Indikation zur

Hämatomentlastung dar. Bei frischen retroperitonealen

! Die ABC-Regel:

Hämatomen stellt sich nach Eröffnung des retroperioto-

A = asymmetrische Form,
nealen Raums die Blutstillung oftmals sehr schwierig

B = Begrenzung unregelmäßig, unscharf,
dar. Besser ist daher die elektive Operation nach Konso-

C = Kolorit unregelmäßig und dunkel,
lidierung des Hämatoms nach 10 – 14 Tagen.

D = Durchmesser groß, d. h. über 5 mm,
hirurgieC

E = Elevation, d. h. über das Hautniveau erhaben, un-
ebene Oberfläche.

ne

Frage 1035

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i Die genannten Kriterien ermöglichen die Risikoeinschät-
oge

? Bei dem Patienten kommt es allerdings noch am
zung eines Hauttumors für das Vorliegen eines malignen
selben Abend zu einem neurologischen Defizit in

Melanoms. Grundsätzlich gilt: Die großzügige Indikati-

Form einer ausgeprägten Fußheberschwäche
onsstellung zur Exzision mit histologischer Untersuchung
rechts. Sie werden erneut um eine Stellungnahme
ist die wirksamste Strategie gegen die melanombedingte
gebeten. Wie reagieren Sie?

Sterblichkeit. Der Zweifelsfall macht bereits eine Exzision

Organbez
erforderlich!

! Indikation zur sofortigen Hämatomentlastung.

i Bei Auftreten von neurologischen Ausfällen der unteren

Frage 1039

Extremitäten oder bei Ausbildung einer Harnstauung ist

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

beim Vorliegen einer frischen retroperitonealen Einblu-

? Wie groß ist der Sicherheitsabstand bei der Resek-
tung ein abwartendes Verhalten nicht gerechtfertigt. Es
tion eines malignen Melanoms am Stamm und an
drohen persistierende neurologische Defizite oder eine
den Extremitäten?

Schädigung der Niere.

! 2 cm.

Frage 1036
i Ist die Diagnose eines malignen Melanoms am Stamm

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

oder an den Extremitäten zweifelsfrei, so erfolgt die

? Welchen operativen Zugang wählen Sie bei dem

Umschneidung des Tumors mit allseits 2 cm Sicherheits-
beschriebenen Patienten?

abstand vom Tumorrand. Sichtbare Satellitenmetastasen

!

sind hierbei als Tumorrand zu werten. Die Zahl der Mik-

Den Flankenschnitt.

rosatelliten, d. h. von Melanomzellnestern, nimmt bis zur
i

Distanz von 1 mm exponentiell gegen Null ab.

Ein retroperitoneales Hämatom kann über einen Flan-
kenschnitt als primär retroperitonealen Zugang meist
problemlos eröffnet und entlastet werden. Dieser Zu-
gang ermöglicht bei persistierender Blutung gleichzeitig
die Tamponade des Retroperitonealraums. Dies ist beim
transabdominellen Zugang deutlich schwieriger und er-
fordert später eine Relaparotomie.

Frage 1037

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

? Wie hoch ist die Inzidenz des malignen Melanoms
in Deutschland?

! 9:100.000 Einwohner.

i Die Inzidenz des malignen Melanoms ist weltweit stei-
gend. In Europa besteht ein Süd-Nord-Gefälle. Die
höchste Inzidenz wird in Australien beobachtet. In west-
lichen Industrieländern hat sich die Inzidenz etwa alle 15

Jahre, die Mortalität alle 30 Jahre verdoppelt.

184

. . . . . . . . . .