Author: Torsten Haferlach
Date: 2012-10-05T21:47:19+00:00
Keywords: Gesundheit

I

II

III

Taschenatlas der Hämatologie

Morphologische und klinische Diagnostik für die Praxis

Harald Theml

Heinz Diem

Torsten Haferlach

5., vollständig überarbeitete Auflage

262 Abbildungen

32 Tabellen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York

IV

Die Deutsche Bibliothek –

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft

CIP-Einheitsaufnahme
ist die Medizin ständigen Entwicklungen

Theml, Harald:

unterworfen. Forschung und klinische Er-

Taschenatlas der Hämatologie : morpho-
fahrung erweitern unsere Erkenntnisse,
logische und klinische Diagnostik für die
insbesondere was Behandlung und medika-

Praxis / Harald Theml ; Heinz Diem ;
mentöse Therapie anbelangt. Soweit in die-

Torsten Haferlach. – 5., vollst. überarb.

sem Werk eine Dosierung oder eine Appli-

Aufl. – Stuttgart ; New York : Thieme 2002
kation erwähnt wird, darf der Leser zwar
darauf vertrauen, daß Autoren, Herausge-
ber und Verlag große Sorgfalt darauf ver-
wandt haben, daß diese Angabe dem Wis-
sensstand bei Fertigstellung des Werkes
entspricht.

1. Auflage 1983

Für Angaben über Dosierungsanweisungen

2. Auflage 1986
und Applikationsformen kann vom Verlag

3. Auflage 1991
jedoch keine Gewähr übernommen wer-

4. Auflage 1998
den. Jeder Benutzer ist angehalten, durch

1. englische Auflage 1985
sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der

1. französische Auflage 1985
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2. französische Auflage 2000
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1. italienische Auflage 1984
für Dosierungen oder die Beachtung von

1. japanische Auflage 1997

Kontraindikationen gegenüber der Angabe
in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-
fung ist besonders wichtig bei selten ver-
wendeten Präparaten oder solchen, die neu
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1 2 3 4 5 6
in elektronischen Systemen.

V

Vorwort

Aktuelle Situation

Dieser Atlas erscheint nun in der 5. deutschsprachigen Auflage und doch
ganz neu. Dies kommt schon in der erweiterten Autorenschaft zum Aus-
druck. Eine völlige Erneuerung des Bildmaterials in digitalisierter Foto-
technik und nach aktuellen morphologischen Klassifikationskriterien war
nötig.

Dies gelang durch die Formierung einer Art „Münchner Team“, wobei ja

H. Diem und T. Haferlach gleichzeitig als überregionale Dozenten der Dia-
gnosekurse der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie
hervortreten.

Zielsetzung

Die meisten Ärzte sind zu einem guten Teil „optische“ Menschen. Dem
kommt von allen Methoden, die nicht direkt am Patienten angreifen, die
mikroskopische Analyse des Blutbildes am meisten entgegen, und das er-
klärt die Freude und das Engagement, mit dem praktische Morphologie
betrieben werden kann. Trotz zunehmender Spezialisierung möchte der

Hämatologe dem Allgemeinarzt, dem Internisten, Chirurgen, Pädiater wie
der medizinisch-technischen Assistentin und Arzthelferin die Möglich-
keit zur richtungweisenden Diagnostik aus den Elementen des Blutes er-
halten und die heranwachsenden Kollegen dafür gewinnen. Denn nur
durch ihre Aufmerksamkeit in der Analyse von Blutbildveränderungen
werden frühe und rechtzeitige Diagnosestellungen möglich.

Vor der Knochenmarkzytologie, Zytochemie oder Immunzytologie und

Zytogenetik sind die Informationen, die das Blutbild liefert, primär praxis-
relevant und zentral für die gesamte Diagnostik von Erkrankungen der

Blutzellsysteme bzw. von Erkrankungen, die sich an Blutzellen dokumen-
tieren.

Auch aus dem Unterricht im 2. und 3. Studienabschnitt und dem Ge-
spräch mit den Kollegen aller Fachrichtungen ergibt sich die Erfahrung,
daß es entscheidend ist, die Blutbilddiagnostik quantitativ und qualitativ
voll auszuschöpfen. Wenn sich durch sie keine Diagnose stellen läßt, ist
die Kenntnis der nächsten diagnostischen Schritte relevant. Hier kann
eine orientierende Knochenmark-, Lymphknoten- oder Organzytologie
rasch weiterführen, wofür dieser Taschenatlas ebenfalls das Basiswissen
vermittelt.

VI

Aufbau

So ergab sich ein induktiver Aufbau vom einfachen zum spezielleren Be-
fund. Die Beschreibung der Knochenmarkzytologie ist bewußt der Blut-
bilddiagnostik untergeordnet. Doch hat das Echo der bisherigen Auflagen
nahegelegt, Prinzipien der Knochenmarkdiagnostik und eindeutige Kno-
chenmarkbefunde so weit aufzunehmen, daß hiermit häufige und rele-
vante Diagnosen rasch gestellt oder nachvollzogen werden können. Noso-
logie und Differentialdiagnose der hämatologischen Erkrankungen wer-
den tabellarisch zugänglich gemacht. Auf morphologische Kuriositäten
und Anomalien wurde im Rahmen einer praktischen Morphologie, die
kein Handbuch, sondern ein Taschenbuch für den Alltag sein will, verzich-
tet. Auf die Zellzusammensetzung von Organpunktaten und Exsudaten
wird kurz eingegangen, vor allem, um plastisch an die diagnostische Be-
deutung dieser Untersuchungen zu erinnern.

Es wurde durchweg in normaler mikroskopischer Vergrößerung (Ob-
jektiv 100 oder 63 mit Ölimmersion, gelegentlich Übersichtsvergröße-
rung Objektiv 10 oder 20) fotografiert, da stärkere Vergrößerungen einer-
seits zwar überraschende Perspektiven eröffnen können, andererseits
aber ein Wiedererkennen dieser Zellen im eigenen Mikroskop durchaus
nicht erleichtern.

Gebrauchsanweisung

Systematische Einarbeitung in die Hämatologie ist nach der Gliederung

(s. Inhaltsverzeichnis) möglich, das Sachverzeichnis führt zu allen speziel-
len Fragestellungen und Einzelbegriffen der Hämatologie den Hauptfund-
ort und weitere Zitierungen an.

Am besten wird man mit dem Gebrauch des Büchleins vertraut, wenn
man es einmal locker durchblättert; den Bildseiten mit kurzen Bildbe-
schreibungen sind jeweils Textseiten und Tabellen gegenübergestellt, die
die entsprechenden Zellphänomene und weitere Diagnoseschritte und
diagnostizierbare Krankheitsbilder ausführlicher behandeln.

Danksagung

Prof. Herbert Begemann widmete der ersten Auflage vor bald zwanzig Jah-
ren als Geleitwort die Anerkennung, daß dieses Büchlein über die Zell-
morphe hinaus immer auf das klinische Bild des Patienten hinweise. Wir
sind dankbar, diese Tradition fortführen zu können, die wesentliche Im-
pulse unseren Lehrern und Weggefährten verdankt:

J. Rastetter, W. Kaboth, K. Lennert, H. Löffler, H. Heimpel, P. M. Reisert,

H. Brücher, W. Enne, Th. Binder, H. D. Schick, W. Hiddemann, D. Seidel

München, Frühjahr 2002

H. Theml

H. Diem

Vorwort

VII

Anschriften

Prof. Dr. med. Harald Theml

Hämatologisch-onkologische Praxisgemeinschaft und Tagesklinik

Offenbachstr. 8

81245 München

Dr. med. Heinz Diem

Klinikum Großhadern

Institut für Klinische Chemie

Marchioninistr. 15

81377 München

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Torsten Haferlach

Klinikum Großhadern

Labor für Leukämiediagnostik

Medizinische Klinik III

Marchioninistr. 15

81377 München

VIII

Inhaltsverzeichnis

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen –

Methoden und Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Vorbemerkungen zur Physiologie und

Pathophysiologie der Blutzellsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Zellsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Prinzipien der Regulation und Dysregulation in den

Blutzellreihen und ihre Bedeutung für die Diagnostik . . . . . . . . . . .

7

Untersuchungstechniken und Normalwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Blutentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Erythrozytenbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Hämoglobin- und Hämatokritbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Errechnung einzelner Erythrozytenparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Red Cell Distribution Width (RDW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Retikulozytenzählung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Leukozytenzählung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

Thrombozytenzählung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Quantitative Normalwerte und ihre Streuung für die

Zellbestandteile des Blutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Der Blutausstrich und seine Auswertung (Differentialblutbild) . . .

17

Bedeutung der automatisierten Blutbildanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Knochenmarkpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Lymphknotenpunktion, Tumorpunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Diagnostischer Stufenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden

Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

Die einzelnen Zellelemente der Hämatopoese . . . . . . . . . . . . . . . .

30

Unreife rote Vorstufen:

Proerythroblasten und basophile Erythroblasten . . . . . . . . . . . . . . . .

30

Reife rote Vorstufen: polychromatische und orthochromatische

Erythroblasten (Normoblasten) und Retikulozyten . . . . . . . . . . . . . .

32

Inhaltsverzeichnis

IX

Unreife weiße Vorstufen:

Myeloblasten und Promyelozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

Mittelreife weiße Vorstufen:

Myelozyten und Metamyelozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

Reife neutrophile Zellen:

stab- und segmentkernige neutrophile Granulozyten . . . . . . . . . . . .

38

Abbauformen, spezielle Granulationen, Anhänge neutrophiler

Granulozyten und Kernanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

Eosinophile Granulozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

Basophile Granulozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

Monozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

Lymphozyten (und Plasmazellen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

Megakaryozyten und Thrombozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

Zellzusammensetzung des Knochenmarks und

Prinzipien der Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

Zellen des Knochenmarkstromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Störungen der weißen Zellreihen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen . . . . . . . . . . . . . .

63

Reaktive Lymphozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

Beispiel für extremen lymphatischen Reizzustand:

infektiöse Mononukleose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

Lymphatische Systemerkrankungen (Non-Hodgkin-Lymphome) .

70

Differenzierungsreihe lymphatischer Zellen und

Oberflächen-Marker-Expression der

Non-Hodgkin-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

Chronische lymphatische Leukämie (CLL) und „Verwandte“ . . . .

74

Lymphoplasmozytisches Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Fakultativ leukämische Lymphome (z. B. Mantelzelllymphom
und follikuläres Lymphom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Meist splenomegale Lymphome (z. B. Haarzellenleukämie und

Milzlymphom mit villösen Lymphozyten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

Monoklonale Gammopathien, Multiples Myelom,

Plasmazellmyelom, Plasmozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

Variable Morphologie des Plasmozytoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Relative Lymphozytosen bei Granulozytopenien (Neutropenien)

und Agranulozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

Klassifikation von Neutropenien und Agranulozytosen . . . . . . . .

86

Monozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

Akute Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

Morphologisch-zytochemische Differenzierung . . . . . . . . . . . . . . .

91

Akute myeloische Leukämien (AML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

X

Inhaltsverzeichnis

Akute Erythroleukämie (M6-Typ der FAB-Klassifikation) . . . . . . .

100

Akute Megakaryoblastenleukämie (M7-Typ der

FAB-Klassifikation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

AML mit Dysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Hypoplastische AML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Akute lymphatische Leukämie (ALL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

104

Myelodysplasie (MDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

Überwiegen polynukleärer (segmentierter) Zellen . . . . . . . . . . . .

110

Neutrophilie ohne Linksverschiebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110

Reaktive Linksverschiebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Chronische myeloische Leukämie und myeloproliferatives

Syndrom (chronische myeloproliferative Erkrankungen CMPE) . . .

114

Diagnosegang bei chronischer myeloischer Leukämie . . . . . . . . .

116

Blastenschub der chronischen myeloischen Leukämie . . . . . . . . .

120

Osteomyelosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122

Eosinophilen- und Basophilenvermehrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten . . . . . . .

127

Klinisch relevantes Einteilungsprinzip der Anämien nach dem

Hb-Gehalt des einzelnen Erythrozyten (MCH) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128

Hypochrome Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

Eisenmangelanämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

Hypochrome „infektiös-toxische“ Anämie (sekundäre Anämie) . .

134

Knochenmarkzytologie bei der Diagnose hypochromer

Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136

Hypochrome sideroachrestische Anämien (z. T. auch normo- oder
hyperchrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137

Hypochrome Anämien mit Hämolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

Thalassämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

Normochrome Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

Normochrome hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

Hämolytische Anämien mit Erythrozytenanomalien . . . . . . . . . . . . .

144

Normochrome renale Anämie (z. T. auch hypo- und hyperchrom) .

146

Knochenmarkaplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146

Reine Aplasien der roten Reihe (Erythroblastopenie) . . . . . . . . . .

146

Aplasien aller Knochenmarkreihen (Panmyelopathie, im
weiteren Sinne Panmyelophthise, aplastische Anämie) . . . . . . . .

148

Knochenmarkkarzinosen und andere verdrängende Prozesse . . . .

150

Inhaltsverzeichnis

XI

Hyperchrome Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152

Erythrozyteneinschlüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

Diagnose von Malaria aus dem Blutbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158

Polycythaemia vera und sekundäre Erythrozytosen

(Polyglobulie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

162

Störungen der Thrombozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164

Thrombozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164

Thrombozytopenien durch vermehrten Verbrauch

(Umsatzsteigerung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164

Thrombozytopenien durch verminderte Zellproduktion . . . . . . .

168

Thrombozytosen (inkl. Essentielle Thrombozythämie) . . . . . . . . . .

170

Essentielle Thrombozythämie (ET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170

Zytologie von Organpunktaten
und Exsudaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173

Lymphknotenzytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174

Reaktive Lymphknotenhyperplasie und Lymphogranulomatose . .

176

Sarkoidose und Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180

Non-Hodgkin-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

182

Metastasen solider Tumoren in Lymphknoten oder

Unterhautgewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

182

Branchiogene Zysten und bronchoalveoläre Lavage . . . . . . . . . . .

184

Kiemengangzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184

Zytologie des Respirationstraktes, speziell die bronchoalveoläre

Lavage (BAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184

Zytologie von Pleuraergüssen und Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

186

Liquorzytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

188

Weiterführende und verwendete Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190

XII

Physiologie und Pathophysiologie der

Blutzellen – Methoden und

Untersuchungstechniken

2

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

Vorbemerkungen zur Physiologie und

Pathophysiologie der Blutzellsysteme

Die quantitative und quali-
tative Diagnostik anhand
der zellulären Bestandteile
des Blutes ist deshalb von
besonderer

Bedeutung,

Pluripotent
lymphatic
weil die Blutzellen leicht
stem cells
zugängliche

Indikatoren
für Störungen sind, die an

Pluripotent hemato-
ihren weniger leicht zu-
gänglichen Bildungs- und/

NK cells

T-lymphopoiesis

B-lymphopoiesis
oder Abbauorganen ablau-
fen. So erlauben Störungen
der erythrozytären, granu-
lozytären und thrombozy-
tären Reihe wesentliche

Rückschlüsse auf die Kno-
chenmarksfunktion, so wie

Störungen der lymphati-
schen Zellen auf Reaktio-
nen oder Erkrankungen der

T-lymphoblasts

B-lymphoblasts
speziellen
lymphopoeti-
schen Organe (im wesentli-
chen Lymphknoten, Milz,
diffuses
lymphatisches

Darmorgan) hinweisen.

Zellsysteme

Alle Blutzellen stammen

NK cells

T-lymphocytes

B-lymphocytes
von einer gemeinsamen

Stammzelle ab, die unter

Einfluß lokaler Faktoren
und unter humoralen Ein-

Abb. 1

Modell der Abstam- 왘
mungsreihe blutbildender

Plasma cells

Zellen.

Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie

3
flüssen eine Differenzierung in die verschiedenen Richtungen erfährt

(Abb. 1). Während die Erythrozytenbildung und Thrombozytenbildung
weitergehend selbständig unterhalb der Stammzellebene verlaufen, sind

Monozytopoese und Granulozytopoese relativ nahe „verwandt“, die Lym-
phozytopoese ist am unabhängigsten von den übrigen Reihen. Die granu-
lozytären, monozytären und lymphatischen Zellen werden seit jenen Zei-
ten, in denen sie ohne Färbungsmethoden den roten Blutkörperchen (Ery-

Omnipotent
stem cells

Pluripotent myeloid
stem cells
poietic stem cells

Granulopoiesis

Basophils

Eosinophils
monopoiesis

Thrombopoiesis

Erythropoiesis

Monopoiesis

Granulopoiesis

Monoblasts

Myeloblasts

Mega-

Proery-
karyoblasts
throblasts

Basophilic

Eosinophilic

Promyelocytes

Erythroblasts
promyelocytes promyelocytes

Myelocytes

Mega-

Promonocytes
karyocytes

Metamyelocytes

Cells with band nuclei

Basophilic

Eosinophilic

Monocytes

Neutrophilic

Thrombo-

Erythrocytes
segmented
segmented
granulocytes
cytes
granulocytes
granulocytes
with segmented
nuclei

Macrophages

4

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
throzyten) gegenübergestellt wurden, zusammen als „Leukozyten“ = wei-
ße Blutkörperchen bezeichnet.

Allen Zellen gemeinsam ist der Aufbau aus einem Zellkern (u. U. mit
sichtbarem Kernkörperchen = Nukleolus) und umgebendem Zytoplasma,
das verschiedene Granulationen und Vakuolen enthalten kann.

Trotz ihrer gemeinsamen Herkunft bietet das Kernchromatin der ver-
schiedenen Zellreihen und ihrer Reifungsphasen schon mit dem normalen

Mikroskop erkennbare prinzipielle und charakteristische Unterschiede

(Abb. 2).

So haben z. B. unreife Zellen der granulozytären Reihe (Myeloblasten
und Promyelozyten) einen zarten, feinstrukturierten netzartigen („retiku-
lären“) Kernaufbau, dessen Feinstrukturierung sich bei sorgfältigem Mi-
kroskopieren (unter wechselnder Einstellung verschiedener Ebenen an
der Mikrometerschraube des Mikroskops) wie feiner oder gröber verbak-
kener Grieß darstellt (Abb. 2 a). Bei fortschreitender Kernreifung dieser

Reihe (Myelozyten, Metamyelozyten, Stabkernige) verdichtet sich das

Chromatin zu Streifen und Striemen, die dem sich gleichzeitig buchtenden

Kern ein fleckig-streifiges Muster geben (Abb. 2 b).

Dagegen sind lymphatische Zellen (vor allem in ihren zirkulierenden

Blutformen) immer durch einen scholligen Kernaufbau gekennzeichnet;
wie bei Schichtschnitten durch Schieferlagen wechseln homogene dichte

Chromatinplatten mit helleren Abbrüchen und Klüften (Abb. 2 c).

Jede dieser Zellreihen hat teilungsfähige („blastische“) Vorstufen und
teilungsunfähige mittelreife bis reife Formen, bei denen morphologische
a

Vacuoles

Nucleus (with
delicate reticular
chromatin structure)

Cytoplasm

Nucleolus

Abb. 2

Prinzipien

Cytoplasmic granules
des Zellaufbaus und

Beispiele unterschied-
licher Kernchromatin-
b
c
struktur. a Zelle vom

Typ eines Myelo-
blasten bis Promyelo-
zyten. b Zelle vom

Typ eines Myelozyten
bis Stabkernigen.

Lobed nucleus with

Coarse chromatin
c Zelle vom Typ eines
banded chromatin
structure

Lymphozyten mit
structure
scholliger Chromatin-
struktur.

Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie

5

Unterschiede nicht mehr Teilungsschritten entsprechen, sondern Aus-
druck fließender „Reifungsprozesse“ von Zellkern und Zytoplasma sind.

Diese Einsicht erleichtert es, morphologische Unterscheidungen mancher

Zellstufen nicht zu streng und beckmesserisch zu betreiben. Die teilungs-
fähigen Vorstufen sind in der Regel in den Blutbildungsorganen (Knochen-
mark und Lymphknoten) seßhaft. Da jedoch prinzipiell keine dichte Blut-

Knochenmark-Schranke existiert, sondern vor allem die schlechte Ver-
formbarkeit der Blasten ihren Übertritt in die Blutbahn verhindert, kann
prinzipiell jede Zellform unter bestimmten Umständen im Blut angetrof-
fen werden, und es ist verständlich, daß bei Produktionssteigerungen der-
artige Übertritte statistisch gehäuft sind. Wenn man nach Konvention die

Zellreihen von links nach rechts ordnet, ergibt sich bei Ausschwemmun-
gen unreiferer Elemente eine „Linksverschiebung“, wobei allerdings nur
die Vorstufen der Granulozytopoese morphologisch so genau definiert
sind, daß diese Linksverschiebung deutlich wird.

Die Verteilung der weißen Blutzellen außerhalb der Bildungsorte ist
nicht im Sinne einer gleichmäßigen Verdünnung an einem kapillären

Blutstropfen ablesbar. Vielmehr befindet sich die Mehrzahl der weißen

Zellen außerhalb der Zirkulation in „marginalen“, d. h. wandständigen

Speichern des Gefäßsystems oder in extravasalen Räumen, aus denen sie
jedoch schnell eingeschleust werden können. Dieses Phänomen erklärt
die Möglichkeit raschen Wechsels der Zellzahlen, ohne daß oder bevor

Änderungen der Produktionsrate erfolgen.

Zellfunktionen. Zur Funktion der einzelnen Zellreihen müssen hier fol-
gende Stichworte genügen (Tab. 1):

Die Funktion der neutrophilen segmentkernigen Granulozyten be-
steht vor allem in bakterieller Abwehr. Vorwiegend außerhalb des Gefäß-
systems in „entzündeten“ Geweben werden Bakterien phagozytiert und
lysiert. Das Blut transportiert die Granulozyten lediglich an ihren Funk-
tionsort.

Die Funktion der eosinophilen Granulozyten liegt in der Abwehr von

Parasiten, auf die selbst, ihre Eier und Larven sie direkt zytotoxisch einwir-
ken. Darüber hinaus nehmen sie bremsende Regulationsaufgaben bei ana-
phylaktischen und autoaggressiven Prozessen wahr und kontrollieren so
den Einfluß der Basophilen.

Die Funktion der basophilen Granulozyten und ihrer gewebsständigen

Verwandten (Gewebsmastzellen) liegt vor allem in einer Freisetzung von
kreislaufregulierenden Substanzen (Histamin, Serotonin, Heparin). Diese

Gewebshormone steigern die Gefäßpermeabilität am Ort verschiedener lo-
kaler Antigeneinwirkungen und regulieren damit den Zustrom der übri-
gen Entzündungszellen.

Die Funktion der Monozyten liegt vor allem in der Abwehr von Bakte-
rien, Pilzen, Viren und körperfremden Substanzen. Die Funktionen werden durch Phagozytose vorwiegend extravasal wahrgenommen. Auch bauen
die Monozyten gealterte körpereigene Zellen (z. B. Erythrozyten) ab, und

6

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
man spricht ihnen eine ähnliche Aufgabe bei der Tumorabwehr zu. Außer-
halb der Strombahn transformieren sich Monozyten zu Histozyten, Ma-
krophagen in Endothelien der Körperhöhlen, Epitheloidzellen, Fremdkör-
perriesenzellen (inkl. Langhans-Riesenzellen) u. v. a.

Die Funktion der Lymphozyten teilt diese in wenigstens zwei unter-
schiedliche Hauptgruppen.

Die thymusabhängigen T-Lymphozyten (ca. 70%) leisten die lokale Ab-
wehrreaktion gegen Antigene belebter und unbelebter Fremdmaterialien
im Sinne der Allergie vom verzögerten Typ, deren klassisches Beispiel die

Tuberkulinreaktion ist. Man unterscheidet T-Helfer- und T-Suppressor-

Lymphozyten. Den T-Zellen nahestehend ist die kleine Familie der „natu-
ral killer“-(nk-)Lymphozyten mit direkten zytotoxischen Aufgaben.

Die andere Familie wird als knochenmarkabhängige B-Lymphozyten
bezeichnet (ca. 20%), die durch ihre Entwicklung zu Plasmazellen mit Im-
munglobulinsekretion die ganze humorale Seite der Abwehr gegen Viren,

Bakterien und Allergene trägt.

Tabelle 1

Zellen des normalen peripheren Blutbildes und ihre Aufgaben

Zellart

Funktion

Anzahl

(% der Leuko-
zyten)

Stabkerniger neutrophiler

Vorform der segmentkernigen

0 – 4%

Granulozyt
bakteriellen Abwehr

Segmentkerniger neutro-

Phagozytose von Bakterien,

50 – 70%
philer Granulozyt
wandern dazu im Gewebe aus

Lymphozyt

B-Lymphozyten (20% der

⎫

(B- und T-Lymphozyten

Lymphozyten) Ausreifung zu

⎪⎪
morphologisch nicht

Plasmazellen 씮 Antikörper-

⎪
unterscheidbar)

produktion

⎪⎬ 20–50%

T-Lymphozyten (70%)

⎪
zytotoxische Abwehr gegen

⎪⎪

Viren und Fremdantigene

⎪

Tumorabwehr

⎭

Monozyten

Phagozytose

2 – 8%
von Bakterien,

Protozoen, Fungi,

Fremdkörpern

Transformation in

Geweben

Eosinophile Granulozyten

Parasitenabwehr, Immun-

1 – 4%
regulation

Basophile Granulozyten
lokale Regulation akuter

0 – 1%

Entzündungsprozesse

Vorbemerkungen zur Physiologie und Pathophysiologie

7

Die Funktion der Erythrozyten läßt sie als Sauerstoffträger für die
gesamte Stoffwechselversorgung des Organismus ansehen. Sie sind die
einzigen kernlosen Zellen des Blutsystems, da sie in dieser Form die
größte Menge an O2-Molekülen binden können. Die physiologische Form
einer Scheibe mit dickem Randwulst garantiert optimale Verformbar-
keit.

Die Funktion der Thrombozyten liegt in der Bildung eines Aggregates,
das zusammen mit den humoralen Gerinnungsfaktoren Gefäßläsionen
schließt. Bei diesem Aggregationsprozeß werden gleichzeitig über die
mechanische Funktion hinaus aus den Granula der Thrombozyten ver-
schiedene gerinnungsfördernde Faktoren freigesetzt.

Die Bildungszellen der Thrombozyten sind die polyploiden Megaka-
ryozyten des Knochenmarks, aus deren Zytoplasma sie ohne Kernbe-
standteile abgeschnürt werden (Tab. 1).

Prinzipien der Regulation und Dysregulation in den

Blutzellreihen und ihre Bedeutung für die Diagnostik

Quantitatives und qualitatives Gleichgewicht wird unter Normalbedin-
gungen für sämtliche Blutzellen durch humorale Regulationsfaktoren im

Sinne einer Balance zwischen Zellbildung (vor allem im Knochenmark)

und Zellabbau (vor allem in Milz, Leber, Knochenmark und diffusem reti-
kulärem Gewebe) gewährleistet.

Kompensatorische Steigerungen der Zellbildung werden entsprechend
durch Verluste bzw. vermehrten Zellverbrauch induziert. Im Rahmen der-
artiger Kompensationen kommt es auch zu qualitativen Veränderungen
der Zellzusammensetzung im Blut, z. B. dem Auftreten kernhaltiger roter

Vorstufen bei Kompensationen von Blutverlusten, gesteigertem Sauer-
stoffbedarf oder nach Baustoffmangelsituationen (in der Restitutionspha-
se, wenn z. B. Fe oder Vitamine ersetzt werden). Gleichermaßen kann es
zum Auftreten unreiferer Leukozytenformen („Linksverschiebung“) bei
akuten Abwehrprozessen kommen, die einen vermehrten Zellbedarf her-
vorrufen.

Steigerungen in einer Zellreihe können Suppressionen in einer anderen Reihe bewirken. Das klassische Beispiel hierfür ist die (im einzelnen pathomechanisch nicht voll geklärte) Unterdrückung der Erythrozytenbil-
dung bei infektiös-toxischen Reizzuständen in den weißen Zellreihen

(„Infektanämie“).

Baustoffmangel als pathogenetisches Prinzip trifft am häufigsten und er-
sten die Erythrozytenreihe. Diese Zellreihe mit ihrem hohen Umsatz ist am
stärksten – aber nicht allein – anfällig für Mangelzustände. Eine gestörte

Eisenbilanz z. B. führt hier rasch zur Untersättigung der Erythrozyten mit

Hämoglobin, ein Vitamin-B12- und/oder Folsäuremangel resultiert in

8

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
komplexen Zellbildungsstörungen; diese machen sich schließlich auch in
den übrigen Zellreihen bemerkbar.

Toxische Einflüsse auf die Blutbildung betreffen in der Regel alle Zellreihen.

So bewirken chemisch-toxische Einwirkungen (inkl. Alkohol), Strahlen-
einflüsse oder chronische infektiöse oder tumoröse „Toxizität“ meist eine
mehr oder weniger starke Suppression in allen Zellreihen, wobei sich

Lymphozyten und Thrombozyten am resistentesten erweisen. So ist das
ausgeprägteste Bild toxischer Einwirkungen die Panmyelophthise (das

Synonym „aplastische Anämie“ vernachlässigt, daß über eine Anämie hin-
aus meist die Leukozyten- und Thrombozytenreihen mitbetroffen sind).

Autoaggressive und allergische Prozesse können einzelne Zellreihen selek-
tiv betreffen. Aus diesem Mechanismus resultieren z. B. die „allergische“

Agranulozytose, die infektiös oder medikamentös ausgelöste Thrombozy-
topenie und die immunhämolytischen Anämien. Allerdings gibt es auch
autoaggressive Unterdrückungen der pluripotenten Stammzelle, die zu

Panmyelophthisen führen.

Maligne Differenzierungsstörungen können prinzipiell in allen Zellreihen auf jeder teilungsfähigen Stufe auftreten, die chronische oder akute Krankheitsbilder induzieren. Am häufigsten treten derartige Entartungen in den
weißen Zellreihen mit Ausbildung entsprechender „Leukämien“ auf.

Neuere Daten geben allerdings Hinweise, daß hier die übrigen Zellreihen
z. T. mit „entarten“ (vielleicht über eine allgemeine Stammzellstörung).

Erythrämie, Polyzythämie und essentielle Thrombozythämie sind Bei-
spiele dafür, daß sich ein malignes Geschehen auch primär in der Erythro-
zyten- oder Thrombozytenreihe manifestieren kann.

Maligne „Transformationen“ treffen immer teilungsfähige Vorstufen
der Blutzellen, und das Ergebnis ist eine Anhäufung identischer, sich im-
mer wieder selbst reduplizierender „Blasten“. Diese müssen nicht in auf-
fallenden Mengen aus dem Knochenmark ins Blut gelangen, sondern kön-
nen auch vorwiegend seßhaft bleiben. Daher ist bei „Leukämie“ oft nicht
die Menge der Zellen, sondern das zunehmende Fehlen normaler Zellen
richtungsweisendes Merkmal aus dem Bereich der Blutzellbefunde.

Alle Funktionsstörungen des Knochenmarks kommen in quantitati-
ven und/oder qualitativen Veränderungen der Blutzellen oder Bluteiweiße zum Ausdruck. Eine sorgfältige Analyse der Blutveränderungen zusammen mit Parametern der Klinik und übriger Laborwerte ermöglicht daher
in der überwiegenden Mehrzahl der Störungen die gleichen Auskünfte,
die eine Knochenmarkzytologie gibt. Die Kommunikation zwischen Pro-
duktionsort (Mark) und Wirkungsort (Blut) ist nur in wenigen Situationen
so grundlegend gestört, daß Blutbildanalyse und humorale Parameter kei-
ne ausreichende Information bieten. Dies gilt so gut wie immer für hypo-
plastisch-anaplastische Prozesse aller oder einer Zellreihe mit resultierenden Zytopenien ohne Blutbildzeichen maligner Proliferation.

Untersuchungstechniken und Normalwert

9

Untersuchungstechniken und Normalwert

Blutentnahme

Da die Zellzahlen von den Zirkulationsverhältnissen abhängen, sind mög-
lichst konstante Bedingungen für die Blutentnahme einzuhalten, wenn
vergleichbare Werte erzielt werden sollen.

Das bedeutet, daß die Blutentnahme jeweils im gleichen Zeitraum und
möglichst nach mindestens 8stündiger Nahrungskarenz erfolgen sollte,
da sowohl tagesrhythmische Schwankungen als auch nahrungsabhängige

Verschiebungen bedeutsam werden können. Wenn strenge Vergleichs-
werte benötigt werden, sollte auch vor der Abnahme 1/2 stündige Bettruhe
erfolgen, was jedoch nur im Krankenhaus praktizierbar ist. Beim Patienten
im Wartezimmer bewährt sich, mit dem Blutabnahmetablett zum ruhig
sitzenden Patienten zu kommen.

Die Entnahme von Kapillarblut empfiehlt sich, wenn keine weiteren

Untersuchungen nötig sind, die auch eine venöse Blutabnahme bedingen
würden. Eine gut durchblutete Fingerbeere oder ein Ohrläppchen, bei

Säuglingen auch die Ferse, sind ideale Abnahmestellen. Falls schlechte

Durchblutungsverhältnisse bestehen, hilft auch Wärmen unter warmem

Wasser. Die Blutentnahmestelle wird mit 70%igem Alkohol ohne stärkeres

Drücken mehrfach abgerieben, und es erfolgt ein kräftig-elastischer Ein-
stich mit einer sterilen Einmallanzette. Der erste austretende Blutstropfen
wird wegen Verschmutzungsmöglichkeit verworfen und das weiter aus-
tretende Blut in die Pipetten (s. unten) aufgesogen; dabei soll kein Druck
auf das Blutabnahmeorgan ausgeübt werden, da hierdurch ebenfalls Ver-
änderungen der Zellzusammensetzung möglich sind.

Falls eine venöse Blutentnahme für andere klinisch-chemische Werte
vorgesehen ist oder eine intravenöse Injektion vorgenommen werden
soll, kann natürlich auch eine Blutentnahme für die zelluläre Blutdiagno-
stik aus der Vene erfolgen. Hierzu läßt man über die intravenöse Nadel

Blut in ein speziell präpariertes (auch käuflich fertig erhältliches) EDTA-

Röhrchen bis zur 1-ml-Marke einlaufen und schüttelt dann nach Ver-
schluß vorsichtig mehrmals um. Das in diesen Röhrchen vorhandene

EDTA verhindert die Gerinnung des Blutes, ohne quantitativ einen Um-
rechnungsfaktor nötig zu machen.

10

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

Erythrozytenbestimmung

Die noch bis vor 20 Jahren meist genutzte optische Kammerzählung ist
völlig zugunsten der Automatenzählung nach der Impedanz- oder Streu-
lichtmethode an EDTA-Blut (1 ml) oder heparinisiertem Kapillarblut ver-
lassen worden. Durch unterschiedliche Hämokonzentration ist der Wert
nach (mindestens 15 min) Stehen oder körperlicher Aktivität des Patien-
ten um 5 – 10% höher als nach (gleich langem) Liegen.

Hämoglobin- und Hämatokritbestimmung

Methodisch wird das Hämoglobin nach Oxidation durch Cyanid als Hemi-
globincyanid entsprechend seinem Absorptionsspektrum im hämatologi-
schen Automaten photometrisch bestimmt. Der Hämatokrit bezeichnet
das Verhältnis des Volumens der Erythrozyten zum Volumen des Gesamt-
blutes (SI-Einheit ist dimensionslos, z. B. 0,4).

Für die Bestimmung wird EDTA-Blut 10 min in einer Einwegkapillare
zentrifugiert (hochtourige Mikrohämatokritzentrifuge = Referenzmetho-
de). Hämatologische Automaten bestimmen den MCV-Wert (mean cor-
puscular volume) und die Erythrozytenzahl und berechnen den Hkt nach
der Gleichung:

Hkt ⫽ MCV (fl) ⫻ Erythrozytenzahl (106/µl)

Errechnung einzelner Erythrozytenparameter

Die Qualität der Erythrozyten wird charakterisiert durch ihr mittleres

Zellvolumen (MCV), ihren mittleren zellulären Hämoglobingehalt (MCH)

und die mittlere zelluläre Hämoglobinkonzentration (MCHC).

MCV wird von den Hämoglobin-Analyzern direkt gemessen (in fl = Femto-
liter) oder errechnet nach:

Hämatokrit (l/l)

MCV ⫽ Anzahl der Erythrozyten (106/µl)

MCH in pg (Pikogramm/Erythrozyt) errechnet sich nach:

Hämoglobin (g/l)

MCH (pg) ⫽ Erythrozytenzahl (106/µl)

MCHC (g/dl) wird berechnet nach:

Hämoglobinkonzentration (g/dl)

MCHC (g/dl) ⫽

Hämatokrit (l/l)

Untersuchungstechniken und Normalwert

11

Red Cell Distribution Width (RDW)

Die Erythrozytenverteilungsbreite (Red Cell Distribution Width = RDW;
entspricht der Volumenverteilung) wird heute von Analyzern mit darge-
stellt und korreliert bei unauffälliger Erythrozytenmorphologie mit der
früher direkt vermessenen Price-Jones-Kurve (entspricht der Verteilung
der Durchmesser). Die Diskrepanz wird diagnostisch genützt und ist ein

Beleg für Mikrosphärozyten.

Retikulozytenzählung

Die durchflußzytometrische Retikulozytenbestimmung beruht auf der

Lichtabsorption der gefärbten aggregierten Zellorganellen der Retikulozy-
ten. Die Mengenangabe erfolgt in ‰ der Gesamterythrozytenzahl. Natür-
lich ist die Retikulozytenzählung auch klassisch mikroskopisch praktika-
bel. Diese Methode ist zwar nicht aufwendig, aber eher einem Labor vor-
behalten, das häufiger oder mit speziellen Interessen Anämien zu beob-
achten hat. Retikulozyten sind junge Erythrozyten kurz nach der Aussto-
ßung des Kerns; in ihnen bleibt als Rest aggregierter Zellorganellen ein
netzartiges Gebilde (daher der Name „Retikulozyten“) nachweisbar, das
sich jedoch nicht in der üblichen Leukozytenfärbung, sondern nur an vita-
len Zellen mit Brillantkresylblau oder Neu-Methylenblau darstellen läßt.

In einem Eppendorf-Hütchen wird die Farbstofflösung 1+1 mit EDTA-Blut
gemischt und eine 1/2 Stunde inkubiert. Nach erneuter Mischung wird ein

Blutausstrich angefertigt, getrocknet und mit der Ölimmersion des Mikro-
skops der Anteil der Retikulozyten auf 1000 Erythrozyten bestimmt und
in Promille angegeben.

Normalwerte s. Tab. 2, S. 13.

12

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

13000–

Jahre01 8000 5000

30

4400

40

3100

17000–

Jahre2

10000

6000

30

3500

60

6300

20000–

Monat

Kinder

1

11000

5000

533

30

3800

55

6000

654

322
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Blut
des
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1500

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w
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6 0

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6 0

6 0

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.1

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absolut/
bzw
absolut/
bzw
absolut/
bzw
absolut/
bzw

Leuk

S

Neutrophile

Granulozyt

Lymphozyten

Monozyten

Eosinophile

Tabelle

Untersuchungstechniken und Normalwert

13
ihres
he

5,4

5

436

–

–

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0,5

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3,8

14

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39

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80

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Basophile

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bzw

Er

R

Thrombozyten,
bzw

Tec
erenzlaboref

Mw

*

R

14

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

Leukozytenzählung

Die weißen Blutkörperchen sind im Gegensatz zu den Erythrozyten in na-
türlichem Zustand völlig farblos. Ein wichtiger weiterer physikalischer

Unterschied ist ihre Resistenz gegen 3%ige Essigsäure oder gegen Saponi-
ne, während Erythrozyten von diesen Substanzen hämolysiert werden

(nicht jedoch ihre kernhaltigen Vorstufen). Die in den meisten Zählmetho-
den verwendete Türk-Lösung enthält zur Hämolyse Eisessig und zur leich-
ten Anfärbung der Leukozyten Gentianaviolett. 50 µl EDTA-Blut werden
mit 500 µl Türkscher Lösung in einem Eppendorf-Hütchen gemischt und

10 min bei Raumtemperatur inkubiert. Nach erneuter Mischung wird mit
einer Pipette oder Kapillare eine vorbereitete Zählkammer durch Antrop-
fen vom Rand her gefüllt und 10 min in eine feuchte Inkubationskammer
gelegt. Anschließend werden mit gesenktem Kondensor (oder Phasen-
kontrast) die Leukozyten in insgesamt 4 der gegenüberliegenden großen

Quadrate (je 1mm2) gezählt. Das Zählergebnis wird mit dem Faktor 27,5
multipliziert (Verdünnung 1+10, Volumen 0,4 mm3) und ergibt die Leuko-
zytenzahl pro µl. Doppelbestimmungen weisen Schwankungen bis zu 15%
auf. Normalwerte auf Streubreiten s. Tab. 2.

In Hämatologieautomaten werden die Erythrozyten lysiert und Zellen,
die ein Volumen von ca. 30fl (Grenzwert variabel bei verschiedenen Gerä-
ten) überschreiten, als Leukozyten gezählt. Sind im Blut Erythroblasten,
schwer lysierbare Erythrozyten wie Target-Zellen, Riesenthrombozyten
oder Thrombozytenagglutinate vorhanden, so werden diese auch bei den

Leukozyten mitgezählt, und es wird ein falsch hoher Wert ermittelt. Mo-
derne Analysensysteme können mit der Messung der Leukozyten in zu-
sätzlichen Meßkanälen das Vorliegen von Störgrößen erkennen und den

Leukozytenwert entsprechend korrigieren.

Die Kammerzählung der Leukozyten (mit Variationskoeffizienten um

10%) ist eine Kontrollmöglichkeit der automatisierten Zellzählung. Grobe

Schätzungen sind auch aus Blutausstrichen möglich: Mit dem 40er-Objek-
tiv kann man bei normalen Leukozytenzahlen durchschnittlich 2 – 3 Zel-
len / Blickfeld erwarten.

Untersuchungstechniken und Normalwert

15

Thrombozytenzählung

Für die Zählung der Thrombozyten in der Kammer muß das Blut mit einer

2%igen Novocain-HCl-Lösung vorbereitet werden. Bewährt hat sich die

Verwendung von vorgefertigten Röhrchen (z. B. Thrombo Plus mit 2ml In-
halt), in die das EDTA-Blut pipettiert wird (z.B. 20µl) und nach sorgfältiger

Mischung sofort in die Zählkammer abgefüllt werden kann. Nach 10-mi-
nütiger Inkubation und Sedimentation kann ein Quadrat von 1mm2 aus-
gezählt werden. Das Zählergebnis entspricht der Thrombozytenzahl in G/l

(die 1+100-Verdünnung wird vernachlässigt). Für die Bestimmung der

Thrombozyten an Hämatologieautomaten werden die Blutzellen nach der

Größe sortiert gezählt. Kleine Zellen mit einem Volumen von ca. 2-20fl

(Grenzwerte variabel bei verschiedenen Geräten) werden als Thrombozy-
ten gezählt. Liegen Riesenthrombozyten oder Thrombozytenagglutinate
vor, so werden diese nicht miterfaßt und der Meßwert ist falsch niedrig.

Andererseits werden kleine Partikel (z.B. Fragmentozyten oder Mikrozy-
ten) bei den Thrombozyten mitgezählt und ergeben einen falsch hohen

Wert. Moderne Analysensysteme können mit der Messung der Thrombo-
zyten in zusätzlichen Meßkanälen das Vorliegen von Störgrößen erken-
nen und den Thrombozytenwert entsprechend korrigieren. Bei unerwar-
teten Ergebnissen ist direkte Kontrolle am Ausstrich sinnvoll.

Optische Überprüfung von überraschenden Thrombozytenzahlen am

Blutausstrich ist sinnvoll: mit dem 100er-Objektiv stellen sich normaler-
weise durchschnittlich 10 Thrombozyten/Blickfeld dar. „Thrombozytope-
nie“ in der Automatenzählung weist u. U. auf „artefizielle“ Pseudothrom-
bopenie durch Aggregate hin.

Eine sog. Pseudothrombozytopenie (s. S. 167) liegt bei Aggregation der

Thrombozyten durch EDTA vor und tritt bei Citrat oder Heparin als Anti-
koagulanz nicht auf.

Quantitative Normalwerte und ihre Streuung für die

Zellbestandteile des Blutes

Der Versuch, Normalwerte für die Blutzellen anzugeben, gestaltet sich ris-
kanter und schwieriger, als man vermuten möchte. Es ist verständlich, daß
alle Werte von einer großen Anzahl von streuenden Faktoren abhängen,
wie Alter, Geschlecht, körperliche Belastung, Tagesrhythmik, Ernährung
und nicht zuletzt Probeentnahme, Art und Aufbewahrung sowie Zählme-
thode. Daher wird, soweit verfügbar, für jeden Wert ein Normbereich an-
gegeben, der 95% der an einem klinisch unauffälligen Probandenkollektiv
gefundenen Werte umfaßt, woraus folgt, daß etwa jeder 20. Gesunde

Meßwerte außerhalb dieser Grenzen aufweist. So kommt es zu Über-
schneidungen zwischen normalen und pathologischen Werten. Bei sol-

16

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
chen Grenzwerten muß u. U. eine Beurteilung im Vergleich sogenannter

Referenzbereiche erfolgen, bei denen sich die Probanden möglichst wenig
hinsichtlich oben genannter Einflußparameter unterscheiden. Hiervon
konnten in unserem Rahmen nur Eckwerte der Altersverteilung und der

Geschlechtsunterschiede berücksichtigt werden. Abb. 3 macht deutlich,
daß gerade bei der Beurteilung von Werten aus dem Säuglings- und Klein-
kindalter besondere Referenzbereiche berücksichtigt werden müssen.

Weiter ist bei der Beurteilung von Werten besonders in ihrem Verlauf die
methodische Streuung zu bedenken; der Variationskoeffizient (Standard-
abweichung in % des Mittelwertes) liegt bei Zellzählungen meist um 10!

22

20

18

16

14

/l)9

12

10

8

Leukocytes

Leukocyte count (10

6

Granulocytes

4

Lymphocytes

2

Monocytes

0

12 2

4

6 1 2 3 5 3 6 9 1

3

5

7

9 11 13

Hours

Days

Weeks

Months

Years

Abb. 3

Verlauf der Leukozyten und ihrer Einzelfraktionen im Jugendalter (nach

Kato).

Untersuchungstechniken und Normalwert

17

Insgesamt ist eine der wichtigsten praktischen Konsequenzen im Umgang
mit Werten, die vom Normbereich abweichen, dem Einzelwert nie zu
trauen, sondern pro Abnahmesituation und Methode mindestens 2 – 3

Werte zu einer endgültigen Beurteilung heranzuziehen, sofern das klini-
sche Bild nicht dem Einzelwert entspricht. Überdies hat in gewissem Um-
fang jedes Labor seine eigenen Referenzbereiche.

Nach Einsicht in die Problematik und die weiten Schwankungen zwischen
verschiedenen Kollektiven wurden für die Werte der Tab. 2 didaktische

Vereinfachungen (Auf- und Abrundungen auf den mnemotechnisch be-
sten Wert) vorgenommen. Absolute Werte und die neuen SI-Einheiten
wurden angegeben, wo sie klinische Relevanz besitzen.

Der Blutausstrich und seine Auswertung

(Differentialblutbild)

Zum Ausstrich kommt kapilläres oder venöses EDTA-Blut (das möglichst
nicht länger als 3 Stunden alt sein sollte). Es ist nicht unwichtig, daß die
hierzu verwendeten Objektträger gut entfettet sind, da sonst Zellaggrega-
tionen und Farbniederschläge erfolgen. Wenn nicht bereits käuflich ent-
fettete Objektträger eingesetzt werden, sind sie durch ein mehrstündiges

Bad in einer gleichteiligen Äther-Alkohol-Mischung zu entfetten und vor
dem Ausstrich zu trocknen. Auf den Objektträger wird an einem Rand ein
stecknadelkopfgroßes Tröpfchen der Blutprobe aufgebracht. Ein geschlif-
fener Objektträger wird unter einem Winkel von etwa 30 Grad davor auf-
gesetzt und langsam „rückwärts“ an den Blutstropfen herangezogen, bis
dieser zu der Glaskante Kontakt findet und sich dieser entlang ausbreitet

(Abb. 4). Nun führt man ohne Druckausübung das Deckglas locker über
den Objektträger. Bei raschem Darüberziehen und flacherem Deckglas-
winkel wird der Ausstrich dünner als bei langsamem und steilem Aus-
streichen.

Die Ausstrichqualität ist entscheidend für die Beurteilung der Zellen, da
diese am Ausstrichanfang oft nur halb so groß ausgebreitet sind wie am

Ausstrichende.

Ein gut ausgestrichenes Präparat zeigt am Ende, wo der Objektträger
schließlich abhebt, ein bartförmiges Ausfransen des Blutmaterials. Der

Ausstrich muß anschließend sorgfältig an der Luft getrocknet werden,
wobei gute Färbungen erst nach 2 Stunden Trockenzeit zu erzielen sind.

Eine 10 min dauernde Fixierung in Methanol steigert die Haltbarkeit und

Qualität der Präparate. Nach der Trocknung werden mit Bleistift Datum
und Name eingetragen.

18

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

Abb. 4

Herstellung eines Blutbild-
ausstrichs.

Sicherheitshalber sollte man von jedem Patienten zu jedem Termin min-
destens einen Ersatzausstrich anfertigen.

Die Färbung wird mit einer Mischung aus basischen Farbstoffen (Methy-
lenblau, Azur) und sauren Farbstoffen (Eosin) durchgeführt, um dadurch
komplementäre Substanzen, wie die sauren Nukleinsäuren und basische

Granulationen, darstellen zu können. Neben der Darstellung dieser Leu-
kozytenbestandteile gelingt auch eine unterschiedliche Anfärbung der

Erythrozyten, da unreife Erythrozyten noch vermehrt RNA enthalten und
sich so basophiler als reife anfärben. Die panoptische Färbung nach Pap-
penheim enthält eine ausgewogene Mischung obiger Grundsubstanzen:

Der horizontal gelagerte luftgetrocknete Ausstrich wird 3 Minuten mit

May-Grünwald-Lösung (Eosin-Methylenblau) beschichtet; danach wird
zu dieser Farbschicht vorsichtig etwa die gleiche Menge eines auf pH 7,3
eingestellten Phosphatpuffers hinzugegeben und die Mischung nach wei-
teren 3 Minuten vorsichtig abgegossen. Hierauf folgt erneute Überschich-
tung mit verdünnter Giemsa-Lösung (Azur-Eosin). Diese wird aus sog.

Giemsa-Stammlösung in der Form angesetzt, daß 1 ml davon in 1 ml neu-
tralem Aqua dest. oder Weise-Pufferlösung verdünnt wird.

Nach 15 Minuten wird im sanften Strahl mit Puffer abgespült, die Aus-
striche werden mit dem Bartende schräg nach oben gestellt und luftge-
trocknet.

Zur Auswertung des Ausstrichpräparates betrachte man es zunächst
immer mit einem kleineren Objektiv (10- bis 20fach), da sich hiermit die
optimale Ausstrichregion und die Zelldichte beurteilen lassen. Erfah-
rungsgemäß liegen die Zellen in bester Projektion etwa 1 cm hinter dem

Bartende. In der 40fachen Objektivvergrößerung hat man pro Blickfeld bei
normalen Leukozytenwerten durchschnittlich 2 – 3 Leukozyten zu erwar-
ten. Manchmal ist es angebracht, durch diese Schätzung unwahrscheinli-

Untersuchungstechniken und Normalwert

19
che quantitative Zählergebnisse überprüfen zu können. Die Feinanalyse
der weißen Blutzellen erfolgt mit der Ölimmersion und dem 100fachen

Objektiv. Hierbei wird der Ausstrich am besten mäanderförmig in seinem
schmalen Durchmesser im Bereich zwischen 1 und 3 cm hinter dem Ende
durchfahren. Vor der Auszählung der Leukozytendifferentialverteilung

(und parallel zu ihr) sollte eine Begutachtung der erythrozytären Morpho-
logie und der Thrombozytendichte erfolgen. Die Ergebnisse der Leukozy-
tendifferenzierung, deren Morphologie im Atlasteil (S. 30 ff) dargelegt
wird, können auf Strichlisten oder über eine Tastatur festgehalten werden.

Sie sind um so repräsentativer, je mehr Zellen ausgezählt werden; daher
ist bei pathologischen Abweichungen die Auszählung von 200 Zellen zu
empfehlen.

Zur Abkürzung des bei dringenden Fragestellungen langwierig wirken-
den Färbeprozesses werden manche Schnellfärbeverfahren angeboten;
diese lassen jedoch meistens eine vergleichbare Feindifferenzierung nicht
zu. Wenn die oben geschilderten Standardfarblösungen zur Hand sind,
kann eine orientierende Färbung durch 1 minütige May-Grünwald-Be-
schichtung und Verkürzung der Giemsa-Phase auf 1 – 2 Minuten mit kon-
zentrierter „Lösung“ versucht werden.

Normalwerte und Streubreiten im Differentialblutbild s. Tab. 2, S. 12.

Zum Nachweis von Malariaplasmodien ist neben dem nativen frischen

Ausstrich die Herstellung eines „Dicker-Tropfen“-Präparates günstig: Ein

Blutstropfen wird auf dem Objektträger mit Glasstab oder Nadel auf ca.

50-Cent-Größe ausgebreitet. Danach erfolgt über mindestens 30 Minuten
im Wärmeschrank Lufttrocknung. Diese Trocknung im dicken Tropfen mit
anschließender Färbung mit verdünnter Giemsa-Lösung (wie oben ange-
geben) führt zu weitgehender Hämolyse der Erythrozyten und Anreiche-
rung der freiliegenden Plasmodien.

Bedeutung der automatisierten Blutbildanalyse

Die dargelegten Techniken der qualitativen und quantitativen Blutbild-
analyse mögen angesichts der fast allerorts inzwischen eingesetzten auto-
matisierten Zellzählung etwas archaisch erscheinen; sie sollen jedoch nur
die immer bereitstehenden potentiellen Möglichkeiten zur Einzelanalyse
im kleinen engagierten Labor aufzeigen.

Die automatische Zellzählung stellt zweifellos eine wichtige Rationalisie-
rung dar und kann in Abhängigkeit von der Problemhäufigkeit und Selbst-
kontrolle des Labors die Streubreiten sogar gegenüber den Zählungen

„von Hand“ reduzieren.

Hämatologische Analysatoren bestimmen nach Lyse der Erythrozyten die
verbleibenden kernhaltigen Zellen mit ganz unterschiedlichen Geräte-

20

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
technologien. Alle benützen Zelleigenschaften wie Größe, Streulichtei-
genschaften in verschiedenen Winkeln, elektrische Leitfähigkeit, Kern-

Zytoplasma-Relation oder Peroxidasereaktion, um die Einzelimpulse der

Zellen KLustern zuzuordnen. Diese werden dann quantifiziert und Leuko-
zytenpopulationen zugeordnet.

Sind nur normale Blutzellen vorhanden, so funktioniert die Zuordnung
der Kluster zu den jeweiligen Leukozytenpopulationen sehr gut, und die

Präzision der Analysatoren ist um den Faktor 10 höher als die der manuel-
len Zählung von 100 Zellen im Ausstrich. Ist eine große Anzahl an patholo-
gischen Zellen vorhanden (z.B. Blasten, Lymphomzellen), so werden die

Blutbilder sicher als „pathologisch“ gewertet, können ausgestrichen und
am Mikroskop differenziert werden.

Problematisch sind kleine Populationen von pathologischen Zellen

(z.B. 2% Blasten nach Chemotherapie) oder pathologische Populationen,
die normalen Leukozyten sehr ähneln (z.B. kleine Zentrozyten beim Man-
telzell-Lymphom). Diese pathologischen Blutbilder werden von den Ana-
lysatoren nicht sicher gewarnt (⫽ falsch negatives Ergebnis), damit nicht
ausgestrichen und nicht am Mikroskop differenziert, und die Ergebnis-
mitteilung des Geräts beinhaltet nicht das Vorhandensein dieser patholo-
gischen Population. Blutproben mit entsprechender Fragestellung (Lym-
phom? Noch Blasten? Unklare Anämie?) sollten daher immer am Mikro-
skop differenziert und beurteilt werden.

Knochenmarkpunktion

Es ist wichtiger, bei den seltenen Gelegenheiten, bei denen sich die Artdia-
gnose einer Störung in den Blutzellsystemen nicht aus dem Blutbild selber
stellen läßt, sondern eine Knochenmarkpunktion indiziert ist, diese sach-
gemäß durchzuführen und gut auswertbare Ausstriche herzustellen, als
unbedingt selbst die Knochenmarkzytologie befunden zu können. Indika-
tionen s. Tab. 3.

Der klassische Punktionsort ist aus Gründen der Komplikationsvermei-
dung nicht mehr das Brustbein, sondern die Spina iliaca posterior superior

(Abb. 5).

Obwohl für die überwiegenden Fragestellungen der Hämatologie die

Knochenmarkzytologie aus dem Aspirat genügt oder sogar vorzuziehen
ist (s. Tab. 3), hat sich gut begründet der primäre gemeinsame Materialge-
winn für die Knochenmarkhistologie etabliert, da die Nadelsysteme
handlicher und weniger belastend wurden und man so primär ergänzen-
de Aspekte aus Histologie und Zytologie gewinnen kann. So wird man
nach tiefer lokaler Anästhesie der Spina dorsalis und kleiner Hautinzision
zunächst mit der geschliffenen Hohlnadel (Yamshidi) einen mindestens

Untersuchungstechniken und Normalwert

21

1,5 cm langen Histologiezylinder gewinnen und danach durch den selben

Unterhautkanal, aber mit etwas versetzter Insertion auf der Spina die Zy-
tologienadel (n. Klima und Rossegger) (Abb. 5) unter sachtem Druck durch
die Kompakta treiben. Dann wird der Mandrin gezogen und eine 5- bis 10-
ml-Spritze (mit 0,5 ml Citrat oder EDTA, Heparin nur für Zytogenetik) auf-
gesetzt. Der Patient ist darauf hinzuweisen, daß bei Aspiration ein
schmerzhaftes inneres Ziehen zu erwarten und nicht zu vermeiden ist.

Dann zieht man langsam am Spritzenstempel, und im Falle eines positiven

Ergebnisses tritt Knochenmarkblut in die Spritze über. Die Spritze kann
von der Nadel entfernt werden, der Mandrin wird wieder eingeführt. Man
gibt den Spritzeninhalt vorsichtig in ein vorbereitetes Uhrglasschälchen.

Durch leichtes Schwenken dieses Glases sieht man die am Boden liegen-
den, meist nur stecknadelkopfgroßen Bröckel des Markgewebes. Vom Rest
des Spritzeninhaltes kann man direkt auf einen Objektträger einen Aus-
strich nach Art eines Blutausstrichs vornehmen. Falls die erste Aspiration
schon Material erbracht hat, kann die Punktionsnadel gezogen werden,
und es wird ein leichter Kompressionsverband angelegt.

Wenn keine Bröckelaspiration für die Zytologie gelingt („Punctio sic-
ca“), kann durch vorsichtiges Abrollen des (noch nicht fixierten) Histolo-
giezylinders versucht werden, Zytologieausstriche zu gewinnen, was aber
selten optimal gelingt.

Die Aufbereitung des kostbaren Knochenmarkmaterials verlangt be-
sondere Sorgfalt; man streift sich aus dem Uhrglasschälchen mit dem

Abb. 5

Knochenmarkpunktion an der Spina iliaca posterior superior.

22

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

Abb. 6

Quetschpräparat und Mäanderausstrich zur zytologischen Auswertung
von Knochenmarkbröckeln.

Mandrin des Sternalbestecks, einer Nadel oder einem abgeschrägten

Streichholz 1 – 2 Markbröckel an den Rand und überführt sie auf einen gut
entfetteten Objektträger, wo sie locker, ohne Druckanwendung, in Mäan-
derform parallel zur langen Seite des Objektträgers vor der Nadel herge-
trieben werden. Dieses Ausstreichen in einer langen Linie hat den Vorteil,
daß der Auswerter in einer Mikroskopeinstellung differenzieren kann. Zu
beachten ist beim Ausstreichen, daß zu starke Blutbeimengungen zum

Markbröckelgewebe die semiquantitative Bewertung beeinträchtigen.

Parallel zu diesen Ausstrichen sind Quetschpräparate für Spezialfärbun-
gen zu empfehlen. Einige Markbröckel werden dazu auf einem Objektträ-
ger von einem zweiten Objektträger bedeckt, beide Gläser werden unter
leichtem Druck gegeneinander verschoben und dann getrennt (Abb. 6).

Die fertigen Ausstriche werden luftgetrocknet, und ein Teil davon wird
panoptisch nach Pappenheim (s. oben) gefärbt. Bei Versand an ein Diagno-
selabor (stoßsicher und einzeln verpackt) sind ungefärbte Ausstriche vor-
zuziehen; jeder Einsendung sind frische Ausstriche des peripheren Blutes
beizufügen (Auswertungsprinzipien und Normalwerte S. 52 ff, Indikatio-
nen zur Knochenmarkzytologie und -histologie S. 27 ff).

Untersuchungstechniken und Normalwert

23

Lymphknotenpunktion, Tumorpunktionen

Diese wenig eingreifende Maßnahme stellt eine einfache und oft ausrei-
chende diagnostische Methode bei unklaren Lymphknotenschwellungen
oder anderen Intumeszenzen dar. Die unanästhesierte, desinfizierte Haut
über dem Knoten wird gestrafft, und man geht mit einer 1er-Nadel auf gut
ziehender Spritze elastisch durch die Haut in das Lymphknotengewebe

(Abb. 7). Hier wird an mehreren Stellen unter leichter Veränderung der

Nadelrichtung aspiriert und die Spritze unter Sog aus dem Knoten heraus
in die Subkutis gezogen, wo die Aspiration nachläßt und ohne Sog die Na-
del aus der Haut gezogen wird. Die Ausbeute dieser Biopsie befindet sich
in der Nadel und wird auf einem Objektträger ausgeblasen und mit einem

Deckgläschen ohne Druckaufwand ausgestrichen. Die Färbung erfolgt wie
bei einem Blutausstrich.

24

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen

1.

Skin puncture

2.

Aspiration

3.

Collecting
aspirates from
different lymph
node locations

4.

Detaching the
syringe body,
equalizing the
pressure difference

5.

Removal of the
syringe body and
cannula

6.

Pulling back the
syringe barrel

7.

Pushing the
biopsy material
onto a slide

Abb. 7

Vorgehen bei

Lymphknotenpunk-
tion.

Diagnostischer Stufenplan

25

Diagnostischer Stufenplan

Aus den oben dargelegten Gründen lassen sich folgende Richtlinien für
den Diagnosegang bei Blutveränderungen ableiten:

1. Am Anfang steht die quantitative Bestimmung von Leukozyten (L), Erythrozyten (E) und Thrombozyten (T). Gerade wegen der breiten indivi-
duellen Schwankungen der Normbereiche (Tab. 2, S. 12) ist folgende

Faustregel angebracht:

Ein Blutbild gehört zum Ausgangsstatus wie der Blutdruck.

2. Bei allen quantitativen Veränderungen in L + E + T folgt die sorgfältige

Auswertung des Differentialblutbildes. Da klinische Aspekte entschei-
dend für die Indikationsstellung sind, kann man sagen:

Ein Differentialblutbild ist indiziert bei

➤ allen klinisch unklaren Symptomen,

➤ speziell bei Lymphknoten- oder Milzvergrößerung,

➤ signifikanten Veränderungen

– des Hb-Wertes bzw. der Erythrozytenzahl

– der Leukozytenzahl,

– der Thrombozytenzahl.

Hierbei darf zunächst nur vorausgesetzt werden, daß sich Elemente mit
einem ungegliederten Kernkörper, d. h. mononukleäre Zellen, von sol-
chen mit mehreren Kernteilen, d. h. sog. polynukleären Zellen, abheben.

Diese Nomenklatur mag nicht ganz ideal erscheinen, ist aber einerseits
klassisch eingeführt und andererseits als das zugrundeliegende Unter-
scheidungskriterium von so induktiver und richtungsweisender Be-
deutung, daß diese Einteilung beibehalten wird. Ein auffallendes Über-
wiegen mononukleärer Zellen über die polynukleären segmentkerni-
gen Granulozyten ist nämlich ein eindeutiges und frühzeitig feststell-
bares Faktum.

Viel differenzierter und vorsichtiger ist der nächste Schritt zu gehen:

die Zuordnung mononukleärer Zellen nach verschiedenen Herkunftsmög-
lichkeiten, lymphatische Zellen, Monozyten oder verschiedene unreife
blastische Elemente, die sonst nur im Knochenmark vorkommen.

Das im folgenden angebotene Bildmaterial soll besonders die Differen-
tialdiagnose auf diesem Sektor erleichtern. Dabei zeigt sich, daß die di-

26

Physiologie und Pathophysiologie der Blutzellen
versen Herkunftsmöglichkeiten mononukleärer Zellen wohl weitge-
hend unterschieden werden können; andererseits aber werden die

Grenzen der Morphologie und die Artefaktanfälligkeit deutlich, so daß
die Tür zu weiteren Diagnoseschritten (Morphologie in Speziallabors,

Zytochemie, Immunmarkeranalyse) hier weit offen sein muß. Die diffe-
rentialkritische Bedeutung eines Überwiegens mononukleärer Zellele-
mente gilt für Leukozytosen wie Leukozytopenien gleichermaßen.

3. Die Bewertung der Erythrozytenmorphologie nach der Begutachtung der

Leukozyten darf bei keiner Beurteilung des Blutausstriches vernachläs-
sigt werden. Ein besonderer Stellenwert kommt ihr natürlich bei Stö-
rungen der Erythrozytenzahl und/oder des Hämoglobins zu.

4. Die Analyse der Zellzusammensetzung des Knochenmarks ist bei sorgfäl-
tiger Beachtung der bisher erzielten Ergebnisse und der klinischen Phä-
nomene des Patienten der letzte Schritt. Häufig werden die sich erge-
benden Verdachtsdiagnosen durch humorale Untersuchung (z. B. Elek-
trophorese) oder zytochemische Analysen (z. B. ALP, POX, Esterase, Fe)

bestätigt.

Knochenmarkanalyse ist indiziert, wenn Klinik und Blutbild eine Dia-
gnose nicht eindeutig erlauben, z. B.

– Leukozytopenie,

– Thrombozytopenie,

– unklare Anämie,

– Trizytopenie,

– monoklonale Gammopathie.

Zur Ausbreitungsdiagnostik kann bei Lymphomen oder Tumoren eine

Knochenmarkanalyse indiziert sein, wenn das Blut nicht bereits Aus-
schwemmung pathologischer Zellen zeigt.

5. Die Knochenmarkhistologie ist noch seltener streng indiziert als die

Knochenmarkzytologie. Beispiele für den Entscheidungsweg zwischen

Knochenmarkzytologie und -histologie (Biopsie) zeigt Tab. 3.

Knochenmarkprozesse mit starken Umbauvorgängen oder fokalen

Infiltraten sind oft nur histologisch zu erfassen.

Das gilt speziell also für die oft faserreichen chronisch myeloproliferati-
ven Erkrankungen (CMPE) wie Polyzythämie, Myelofibrose-Osteo-
myelosklerose (MF-OMS), essentielle Thrombozythämie (ET) und chro-
nisch myeloische Leukämie (CML) und für maligne Lymphome ohne

Blutbeteiligung (Morbus Hodgkin oder blastische Non-Hodgkin-Lym-
phome) sowie Tumorinfiltrationen.

Diagnostischer Stufenplan

27

Tabelle 3

Indikationen für das Differentialblutbild und die Knochenmarkaspiration und -biopsie Indikationen

Maßnahmen

Alle klinisch unklaren Situationen:

Differentialblutbild

➤

Vergrößerungen von Lymphknoten oder Milz

➤

Veränderungen des kleinen Blutbildes

(Penien oder Zytosen)

➤

Wenn Klinik und Untersuchungen aus dem

Knochenmarkuntersuchung
peripheren Blut (Differentialblutbild, Zyto-
chemie, Phänotypisierung, Molekulargene-
tik, FISH) eine Diagnose nicht erlauben

Knochenmarkaspiration Knochenmarkbiopsie

(Morphologie, Phänotypi- (Morphologie, Immun-
sierung, Zytogenetik,
histologie)

FISH, Molekulargenetik)

➤

Punctio sicca
nicht möglich

+

➤

Aplastisches Mark
nicht möglich

+

➤

V. a. Myelodysplastisches Syndrom

+

(+) (z. B. Hypoplasie)

➤

Panzytopenie

+

+

➤

Anämie alleine

+

–

➤

Granulozytopenie alleine

+

–

➤

Thrombozytopenie alleine (außer ITP)

+

–

➤

V. a. ITP

(+) Therapieversager

–

➤

V. a. OMF/OMS

– (bcr-abl aus periphe-

+
rem Blut genügt)

➤

V. a. PV

– (bcr-abl aus periphe-

–
rem Blut genügt)

➤

V. a. ET

– (bcr-abl aus periphe-

+
rem Blut genügt)

➤

V. a. CML

+ (und bcr-abl aus Blut

(+) Studienbedingungen
oder Knochenmark)

➤

CMPE (ohne Tipp; bcr-abl negativ)

(+) Differentialdiagnosen

+

➤

V. a. AL/AL

+

(+) in „typischen“ Fällen
nicht

➤

V. a. Knochenmarkmetastasen

–

+

➤

Monoklonale Gammopathie

+

+

➤

NHL (außer s. u. )

+

+

➤

Typische CLL

+

(+) Prognosefaktor

➤

Follikuläres Lymphom

(+) Abgrenzung gegen

+
andere NHL

➤

Morbus Hodgkin

–

+

Weitere Indikationen für eine Knochenmarkuntersuchung sind:

➤
unklare Hyperkalzämie

+

+

➤
unklare Erhöhung der Knochen-AP

–

+

➤
bildgebend unklare Knochen-

–

+
veränderungen

➤

Hyperparathyreoidismus

–

+

➤

Morbus Paget

–

+

➤

Osteomalazie

–

+

➤
renale Osteopathie

–

+

➤

Morbus Gaucher

–

+

+ empfehlenswert, – nicht empfehlenswert, (+) relative Indikation mit Begründung

ITP Idiopathische Thrombozytopenie, OMF/OMS Osteomyelofibrose/Osteomyelosklerose

PV Polycythaemia vera, ET Essentielle Thrombozythämie, CMPE Chronische myeloproliferative Erkrankungen AL Akute Leukämie, NHL Non-Hodgkin-Lymphom, CLL Chronisch lymphatische Leukämie

28

Die normalen Zellen des Blutes und
der blutbildenden Organe

30

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Die einzelnen Zellelemente der

Hämatopoese

Unreife rote Vorstufen:

Proerythroblasten und basophile Erythroblasten

Proerythroblasten sind die unreifsten Zellen der erythrozytenbildenden

Reihe (Erythropoese), bei denen anhand der Größe (um 20 µm), sehr dich-
ter Kernstruktur und tiefblauem schmalem, homogen wirkendem Zyto-
plasma mit einer Aufhellungszone die Abgrenzung gegen Myeloblasten

(S. 35) und so die Zuordnung zur roten Zellreihe möglich ist. Ihre Teilungs-
produkte haben bei geringerer Kerngröße ähnliche Charakteristika und
werden als basophile Erythroblasten (früher: Makroblasten) bezeichnet.

Das Kernchromatin ist etwas gröber und der Kerndurchmesser geringer.

Die Ausreifung der roten Reihe erfolgt in enger Verbindung mit Makro-
phagen (transformierte Monozyten), die ausgestoßene Kerne von Normo-
blasten und Eisen gealterter Erythrozyten durch Phagozytose speichern
und an junge Zellen weitergeben.

Diagnostische Bedeutung. Proerythroblasten sind nur unter pathologi-
schen Bedingungen im Blut anzutreffen (extramedulläre Blutbildung, Stö-
rung der Knochenmark-Blut-Schranke durch Tumormetastasen, S. 150,
oder Erythroleukämie, S. 100). In diesen Situationen kommt es auch zum

Auftreten von basophilen Erythroblasten; nur in Ausnahmefällen können
diese auch in einzelnen Exemplaren einmal bei einer starken Anämierege-
neration mit ausgeschwemmt werden (z. B. nach schweren Blutungen
oder in Überwindung einer Vitaminmangelsituation, S. 152).

Rote Blutbildung erfolgt normalerweise nur im Knochenmark
a
b
c

Abb. 8

Frühe Erythropoese. a Die früheste Vorstufe der Erythrozyten ist der gro-
ße dunkle Proerythroblast mit lockerem Kernchromatin (1). Unten zwei ortho-
chromatische Erythroblasten (2) und oben ein Metamyelozyt (3). b Proerythro-
blast (1). c Proerythroblast (1) neben Myeloblast (2) (s. S. 34), unten ein Promyelozyt (3). Links oben ein Metamyelozyt (4) und ein segmentkerniger neutrophiler

Granulozyt (5).

31

32

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Reife rote Vorstufen: polychromatische und
orthochromatische Erythroblasten (Normoblasten)

und Retikulozyten

Als Folgeprodukte von Erythroblastenteilungen wurden unter dem Na-
men Normoblast zwei Zellformen zusammengefaßt, denen ein relativ
kondenser, runder Kern und homogen graurosa wirkendes Zytoplasma
gemein sind. Die noch teilungsfähige unreife Zelle mit graublaustichigem

Zytoplasma wird heute als „polychromatischer“ und die teilungsunfähige,
stärker hämoglobinhaltige Form mit schon beginnender Rosafärbung des

Zytoplasmas als „orthochromatischer Erythroblast“ bezeichnet. In dieser
letzten Form kondensiert der Kern bis zu einem kleinen, schwarzen und
strukturlosen Kügelchen, das schließlich ausgestoßen wird. Der nun kern-
lose junge Erythrozyt ist reich an Ribosomen, die sich durch Spezialfär-
bungen (S. 11) zu netzartigen Gebilden ausfällen lassen = Retikulozyten.

Vor der Verwechslung von Erythroblasten mit Lymphozyten (Abb. 9 d)

schützt die Beachtung des ganz runden, sehr dichten Normoblastenkerns
und das homogene, unstrukturierte Zytoplasma.

Diagnostische Bedeutung. Poly- und orthochromatische Erythroblasten
können bei jeder starken Blutneubildung (also nach Blutungen, Eisen-
mangel oder Vitaminmangel) in der Kompensations- bzw. Behandlungs-
phase ins Blut ausgeschwemmt werden. Konstant sind sie bei chronischen

Umsatzsteigerungen (Hämolysen) im Blut anzutreffen. Wenn eine gestei-
gerte Regeneration ausgeschlossen ist, wäre bei Erythroblasten im Blut an
zwei weitere Störungen zu denken: extramedulläre Blutbildung bei mye-
loproliferativen Erkrankungen (S. 114) oder Knochenmarkkarzinosen mit

Störung der Knochenmark-Blut-Schranke (S. 154). In den gleichen Situa-
tionen sind Retikulozyten (in der Spezialfärbung) über den oberen Durch-
schnittswert von 25‰ für Männer und 40‰ für Frauen vermehrt. Sie errei-
chen Extremwerte von gelegentlich mehreren hundert Promille bei aku-
ten Hämolysen und Vitaminmangelzuständen während der Behandlung.

Abb. 9

Kernhaltige Vorstufen der Erythrozyten. a Zwei basophile Erythroblasten 왘

(1) mit kondensem Chromatingerüst und ein polychromatischer Erythroblast (2)

mit fast homogenem Kern. b Die Erythropoese organisiert sich im Knochenmark
oft um einen Makrophagen (1) mit sehr weitem hellem Zytoplasma. Um ihn sind
verschieden große polychromatische Erythroblasten gelagert. Erythroblastenmi-
tose (2). c Polychromatischer Erythroblast (1) neben orthochromatischem Ery-
throblast (Normoblast) (2).

Kernhaltige Vorstufen der Erythrozyten können bei gesteiger-
tem Umsatz in das periphere Blut gelangen
a
b
c
d
e

Abb. 9
d Das Kernchromatin von Lymphozyten (1) und orthochromatischen

Erythroblasten (2) ist ähnlich dicht, das Zytoplasma des Erythroblasten aber wei-
ter und ähnelt farblich einem polychromatischen Erythrozyten (3). e Unauffälliges rotes Blutbild mit diskreter Größenvarianz der Erythrozyten. Ein Lymphozyt (1)

und einzelne Thrombozyten (2). Die Erythrozyten sind etwas kleiner als der Lym-
phozytenkern.

33

34

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Unreife weiße Vorstufen:

Myeloblasten und Promyelozyten

Myeloblasten sind die unreifsten Zellen der Granulozytenreihe. Sie sind als

„mononukleäre“ runde bis ovale Zellen durch eine feiner strukturierte

„grießige“ oder „feinretikuläre“ Kernstruktur und ein zarter basophiles
und unruhigeres Zytoplasma von Proerythroblasten zu unterscheiden. Auf
den ersten Blick können sie auch wie große oder gar kleine Lymphozyten
wirken (Mikromyeloblasten); immer aber hebt die feine Kernstruktur sie
davon ab. Im Kern können sich einige zarte Chromatinverdichtungen als

Nukleolen abzeichnen. Vereinzelte zarte Azurgranula im Zytoplasma sind
möglich.

Promyelozyten sind das Teilungsprodukt der Myeloblasten, werden jedoch
meist größer als die Mutterzelle. Die Kernreifung bedingt eine etwas der-
bere Struktur des Chromatins. Der Kern liegt exzentrisch, eine dem Golgi-

Apparat entsprechende Aufhellungszone zieht über die Kernbucht. Im
weiten basophilen Zytoplasma liegen reichlich dicke Azurgranula, die Per-
oxidase, Hydrolasen und andere Enzyme enthalten. Diese Granulationen
liegen auch über den Kern hin verstreut, was sich am Mikroskop durch

Einstellung auf verschiedene Präparatebenen mit der Mikrometerschrau-
be erkennen läßt.

Diagnostische Bedeutung. Beiden Zellformen begegnet man in der Regel
nur im Knochenmark, wo sie die Elemente mit der höchsten Teilungsfre-
quenz und damit Hauptträger der Granulozytenproduktion sind. Bei stark
gesteigerter Granulozytenneubildung können Promyelozyten auch ins

Blut gelangen, sehr selten allerdings sind hier dann auch Myeloblasten an-
zutreffen (pathologische Linksverschiebung S. 112). Auch bei starkem Re-
generationsdruck der roten Zellreihe – etwa in der Kompensationsphase
verschiedener Anämieformen – können analog den roten Vorstufen auch
unreife weiße Vorläuferzellen in die Peripherie mitgerissen werden. Bei
einem Knochenmarkbefall durch Metastasen eines Tumors ist ebenfalls
die Durchlässigkeit der „Blut-Knochenmark-Schranke“ für unreife weiße

Vorläuferzellen gesteigert (Zusammenstellung S. 112 ff).

Bei manchen akuten Leukoseformen beherrschen Myeloblasten, selten
auch Promyelozyten monoton das Blutbild (S. 97).

Rundzellen mit grießiger, „retikulärer“ Kernstruktur sind keine

Lymphozyten, sondern Blasten
a
b
c
d

Abb. 10

Vorstufen der Granulozyten. a Die unreifste Vorstufe der Granulopoese
ist der Myeloblast, der nur unter pathologischen Bedingungen ins Blut gelangt.

Großer Myeloblast mit feinretikulärer Kernstruktur und engem zart basophilem

Zytoplasma ohne Granula. b Myeloblast neben segmentkernigen neutrophilen

Granulozyten (Blutbild bei AML). c Myeloblast (1) mit beginnender zarter Azurgranulation (Pfeil) und Promyelozyt (2) mit reichlich dicken Azurgranula, die typi-
scherweise über dem Kern liegen. d Großer Promyelozyt (1) neben Myelozyt (2), Metamyelozyt (3) und polychromatischem Erythroblast (4).

35

36

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Mittelreife weiße Vorstufen:

Myelozyten und Metamyelozyten

Myelozyten sind das direkte Teilungsprodukt der Promyelozyten und im-
mer deutlich kleiner als diese. Der Kern ist streifig-striemig strukturiert,
ovaloid; das Zytoplasma hellt sich auf und bekommt zum Teil eine rosa Tö-
nung. Ein spezieller Typ von Granulationen, die nicht mehr rot wie bei

Promyelozyten wirken („spezifische Granula“, peroxidasenegativ) ist dif-
fus im Zytoplasma verteilt. Der Myelozyt hat morphologisch eine große

Amplitude, da er wohl drei verschiedene teilungsfähige Zellstufen um-
faßt.

Metamyelozyten ( jugendliche Granulozyten) sind das Produkt der letzten Myelozytenteilung und zeigen weitere Kernreifung durch zunehmende
streifige und punktförmige Verdichtungszonen, woraus ein geflecktes

Muster der Kerne resultiert, die sich langsam auf Bohnenform einziehen
und leicht verformbar sind. Die Metamyelozyten sind nicht mehr tei-
lungsfähig. Von dieser Stufe an erfolgt nur noch weitere Kernausreifung
durch Kontraktion, so daß die Unterscheidungen (zwischen Metamyelo-
zyten, Stab- und Segmentkernigen) Konventionen wiedergeben, die aller-
dings unterschiedlicher „Reife“ dieser Zellformen entsprechen.

Diagnostische Bedeutung. Myelozyten und Metamyelozyten gelangen,
wie ihre Vorläufer, in der Regel nur bei gesteigerter Neuproduktion in ent-
sprechenden Reizsituationen (speziell Infekte; Übersicht über mögliche

Auslöser S. 112) ins Blut; hier sind sie dann allerdings häufiger anzutreffen
als Myeloblasten und Promyelozyten.

Myelozyten und Metamyelozyten erscheinen auch bei schweren
reaktiven Zuständen im Blut
a
b
c
d

Abb. 11

Myelozyten und Metamyelozyten. a

Früher Myelozyt. Das Chromatin
ist dichter als beim Promyelozyt. Die Granula liegen nicht über dem Kern (am Mi-
kroskop durch „Spielen“ an der Mikrometerschraube zu erkennen). Blutbild bei
septischem Prozess, daher intensive Granulation. b Leicht „gereizter“ Myelozyt (noch relativ basophiles Zytoplasma). c Typischer Myelozyt (1) neben segment-kernigem neutrophilen Granulozyten (2). d Der Metamyelozyt ist vom Myelozy-
ten durch beginnende Kerneinbuchtung zu unterscheiden.

37

38

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Reife neutrophile Zellen:

stab- und segmentkernige neutrophile Granulozyten

Stabkernige neutrophile Granulozyten stellen die Fortentwicklung der

Metamyelozyten dar. Ihre Abgrenzung ist oft schwierig. Man sollte von ei-
nem Stabkernigen sprechen, wenn alle Abschnitte des Kerns ungefähr die
gleiche Breite nach Art eines Bandes haben („band neutrophils“). Begin-
nende Einschnürungen sind möglich, sollen aber nie tiefer als 2/3 des Kern-
durchmessers sein.

Segmentkernige neutrophile Granulozyten sind die Endstufe dieser Zell-
reihe, die mit dem Myeloblasten begann; sie entstehen in fließendem

Übergang ohne weitere Teilungen durch zunehmende Kernkontraktion.

Die Kernsegmente sind schließlich an einer oder mehreren Stellen nur
noch durch dünne Chromatinbrücken (die nicht dicker als 1/3 des durch-
schnittlichen Kerndurchmessers sein sollen) verbunden. Das Chromatin
der Segmente ist derbstreifig-fleckig und hebt sich durch gesteigerte

Dichte von dem der Stabkernigen ab.

Das Zytoplasma der segmentkernigen neutrophilen Granulozyten vari-
iert von annähernd farblos bis zu zartem Rosa oder Violett. Die reichlich
vorhandenen Granula sind oft kaum sichtbare Stippchen.

Die Anzahl der einzelnen Segmente ist um so höher, je älter die Zellen
sind. Folgende grobe Richtwerte gelten als Normalverteilung (nach Ar-
neth): 2 Segmente bei 10 – 30%, 3 Segmente bei 40 – 50%, 4 Segmente bei

10 – 20%, 5 Segmente bei 0 – 5%. Eine Linksverschiebung zu niedrigerer

Segmentzahl kann als diskretes Symptom einer reaktiven Aktivierung
dieser Zellreihe gelten. Eine Verschiebung zu hochsegmentigen Formen

(Übersegmentierung) kommt vor allem bei Vitamin-B12- und Folsäure-
mangel vor.

Diagnostische Bedeutung. Stabkernige können in geringer Anzahl (bis 2%) im normalen Blutbild ohne diagnostische Bedeutung auftreten. Ein höherer Anteil Stabkerniger kann im Sinne einer „Linksverschiebung“ als erstes

Zeichen eines reaktiven Zustandes (S. 113) bewertet werden. Die diagno-
stische Bedeutung der neutrophilen Segmentkernigen liegt darin, daß Nor-
malwerte (Tab. 2, S. 12) den empfindlichsten Indikator für eine Normal-
funktion der Hämatopoese (und speziell der zellulären Bakterienabwehr)

darstellen. Steigerungen ohne qualitative Linksverschiebung sind kein Be-
leg für eine Alteration der Knochenmarkfunktion, da Umverteilungen aus
nicht zirkulierenden Speichern in die Zirkulation erfolgen können (Ursa-
chen S. 111). Zusammen mit qualitativen Veränderungen (Linksverschie-
bung, toxische Granulation) ist eine Granulozytose jedoch im Sinne einer

Knochenmarkaktivierung verschiedener Ursachen zu deuten (S. 110 f). Ei-
ne quantitative Reduktion unter äußerste Normwerte (Tab. 2, S. 12) muß
dagegen im Sinne einer möglichen Knochenmarkschädigung oder eines
gesteigerten Zellabbaus abgeklärt werden.

Zunehmende Kernkontraktionen und Einschnürungen; flie-
ßende Übergänge zwischen Metamyelozyten, stabkernigen und
segmentkernigen Granulozyten
a
b
c
d
f
e
g

Abb. 12

Neutrophile Granulozyten. a Übergangsform zwischen Metamyelozyt
und stabkernigen Granulozyten. b Intensiv granulierter stabkerniger Granulozyt (toxische Granulation) (1) neben stabkernigem Granulozyten (2) mit Döhle-Körperchen (Pfeile). c Zwei stabkernige Granulozyten. d Stabkernige Granulozyten können auch verklumpt erscheinen. e Neutrophile segmentkernige Granulozyten. f Neutrophiler segmentkerniger Granulozyt in Peroxidasefärbung (POX).

g Neutrophiler segmentkerniger Granulozyt in alkalischer Leukozytenphosphata-
sefärbung (ALP).

39

40

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Abbauformen, spezielle Granulationen, Anhänge
neutrophiler Granulozyten und Kernanomalien

Als toxische Granulation der neutrophilen Segmentkernigen bezeichnet
man ein rotviolettes Hervortreten der sonst stippchenhaften, blassen Gra-
nulation, meist auf leicht basophilem Zytoplasmahintergrund, die sich im

Gegensatz zu den normalen Granula bei saurem pH (5, 4) besonders gut
anfärbt. Es handelt sich dabei um ein Folgephänomen aktiver Verarbei-
tung von Bakterien oder Proteinen, das bei schweren Infekten, toxisch-
medikamentösen Einwirkungen oder Autoimmunprozessen (z. B. chroni-
sche Polyarthritis) vorkommt. Gleichzeitig finden sich oft Vakuolisierun-
gen als Endphänomen eines Phagozytosevorganges (speziell bei Sepsis)

und sogenannte Döhle-Körperchen in Form kleiner runder Inseln baso-
philen Zytoplasmas (speziell bei Scharlach beschrieben, jedoch bei allen
schweren Infekten und toxischen Einflüssen möglich). Mangel oder völli-
ges Fehlen der Granulation bei Neutrophilen ist Zeichen schwerer Rei-
fungsstörungen (z. B. bei Myelodysplasie oder akuter Leukämie). Als soge-
nannte Pelger-Anomalie der Granulozyten bezeichnet man nach ihrem

Erstbeschreiber eine hereditäre Segmentierungsanomalie der Granulozy-
ten, die zu kugelförmigen, stabförmigen oder zu zweisegmentigen Kernen
führt. Ohne Heredität (dann als Pseudo-Pelger-Formen oder pelgroide

Granulozyten bezeichnet) weist diese Störung auf einen schweren infek-
tiös-toxischen Reiz oder auf eine beginnende Myelodysplasie hin oder be-
gleitet eine manifeste Leukose.

Granulationen, Einschlüsse und Anhänge der segmentkernigen
neutrophilen Granulozyten beachten!

a
b
c
d

Abb. 13

Variationen segmentkerniger neutrophiler Granulozyten. a Reaktiver

Zustand mit toxischer Granulation der neutrophilen Granulozyten, bei der linken

Zelle (1) stärker als bei der rechten Zelle (2) (vgl. mit den „ungereizten“ Zellen

S. 39). b Sepsis mit toxischer Granulation, Zytoplasmavakuolisierung und Döhle-Körperchen (Pfeile) bei stabkernigem Granulozyten (1) und Monozyt (2). c Brillenförmige Pseudo-Pelger-Zelle (toxische oder myelodysplastische Ursachen).

d Döhle-artige, basophile Inklusion (Pfeil) ohne toxische Granulation. Zusammen mit Riesenthrombozyten V. a. May-Hegglin-Anomalie.

41

42

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Kernanhänge sollten nicht mit sehr kleinen Segmenten verwechselt wer-
den. Es handelt sich immer um winzige (weniger als thrombozytengroße)

Chromatinteilchen, die über eine dünne Brücke mit dem Hauptkern ver-
bunden bleiben und dementsprechend wie ein Trommelschlegel (drum-
stick), ein aufsitzendes Knötchen (sessile nodule) oder ein kleiner Tennis-
schläger (racket) wirken. Davon entspricht nur die erste Form dem X-

Chromosom, das sich während der Segmentierung heraussequestriert.

1 – 5% zirkulierender Granulozyten mit Drumstick (wenigstens 6 von 500)

sprechen für weibliches Geschlecht; jedoch muß gerade wegen der Ver-
wechselbarkeit mit den übrigen (bedeutungslosen) Kernanhangsformen
vor raschen Schlüssen gewarnt werden.

Selten trifft man im Blut (häufiger in Exsudaten) granulozytäre Abbau-
formen kurz vor der Zytolyse bzw. Apoptose. Hierbei verlieren die Kern-
segmente offenbar die Verbindung untereinander, die Chromatinstruktur
der einzelnen, sich abrundenden Kernteile wird dicht-homogen.

Diagnostische Bedeutung. Toxische Granulation weist auf schwere bakterielle, chemische oder metabolische Einwirkungen hin. Pseudo-Pelger-

Granulozyten treten bei infektiös-toxischen Reizzuständen, Myelodyspla-
sien und Leukämien auf.

Kernanhänge zur Geschlechtsbestimmung haben ihre Bedeutung ge-
genüber genetischen Tests verloren.

Granulationen, Einschlüsse und Anhänge der segmentkernigen
neutrophilen Granulozyten beachten!

e
f
g
h

Abb. 13

Fortsetzung. e Übersegmentierter neutrophiler Granulozyt (ab 6 Seg-
menten). Häufung solcher Zellen bei megaloblastischen Anämien. f Drumstick

(Pfeil 1) als Anhängsel mit dünner Verbindung zum Kern (korreliert zum X-Chro-
mosom). Angelagerter Thrombozyt (Pfeil 2). g Sehr großer Granulozyt bei Z. n.

Chemotherapie. h Abbauform neutrophiler segmentkerniger Granulozyten, wie
sie als Artefakt nach längerer Lagerung (⬎ 8 Stunden) vorkommen.

43

44

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Eosinophile Granulozyten

Eosinophile Granulozyten machen, von der gleichen Stammzelle ausge-
hend, ihre Reifung parallel zu den Neutrophilen durch. Morphologische

Abgrenzbarkeit besteht im Knochenmark frühestens vom Promyelozyten
an, der dicke blaurote Granula trägt, die erst vom Metamyelozytenstadi-
um an als zunehmend rotgoldene Kugeln das Zytoplasma dicht füllen. Die
sich in Exsudaten und Sekreten zwischen Eosinophilenansammlungen
findenden Charcot-Leyden-Kristalle haben die gleiche chemische Zusam-
mensetzung wie Eosinophilengranula.

Der Kern der reifen Eosinophilen weist meist nur zwei Segmente auf.

Diagnostische Bedeutung. Entsprechend ihrer Funktion (s. S. 5) (Reaktion
gegen Parasiten und Immunregulation besonders in der Abwehr von

Fremdprotein) ist ein Anstieg der Eosinophilen über 400/µl als Indikator
für Parasitosen, Allergien u. v. a. (S. 124) zu interpretieren.

Basophile Granulozyten

Basophile Granulozyten reifen analog den Eosinophilen parallel zur Neu-
trophilenreihe und sind frühestens von der Promyelozytenstufe an durch
ihre dicken, schwarzvioletten Granula abgrenzbar. Diese überlagern bei
der reifen, relativ kleinen Zelle oft brombeerartig die zwei kompakten

Kernsegmente; sie sind allerdings durch Wasser leicht löslich und hinter-
lassen dann blaßrosa gefärbte Vakuolen.

Nahe verwandt sind die sog. Gewebsbasophilen oder Gewebsmastzel-
len, die nie im Blut erscheinen. Sie tragen unter dicken basophilen Granula
einen runden Kern!

Diagnostische Bedeutung. Entsprechend ihrer Rolle bei anaphylaktoiden

Reaktionen (S. 5) ist ein Anstieg von basophilen Granulozyten vor allem
bei Überempfindlichkeitsreaktionen verschiedener Art zu beobachten.

Daneben sind sie bei chronischen myeloproliferativen Knochenmarker-
krankungen gesteigert (S. 117, 120).

Kugelförmige Granula füllen das Zytoplasma: eosinophile und
basophile Granulozyten
a
b
c
d
e
f

Abb. 14

Eosinophile und basophile Granulozyten. a – c Eosinophile Granulozy-
ten mit ihren deutlichen korpuskulären, orangefarbenen Granula. d Demgegen-
über stellen sich die Granula eines neutrophilen Granulozyten nicht kugelig, son-
dern stippchenförmig dar. e Basophiler Granulozyt. Die Granula sind korpuskulär wie beim eosinophilen Granulozyten, aber tiefblau bis violett. f Sehr intensive, plumpe Granula eines basophilen Granulozyten (bei chronisch myeloproliferativer Erkrankung).

45

46

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Monozyten

Monozyten entstammen dem Knochenmark und zweigen sich in ihrer

Entwicklungslinie auf frühester Stufe von der granulozytären Reihe ab,
ohne daß eindeutige spezifische Vorstufen in der alltäglichen Morpholo-
gie sicher und mit diagnostischer Relevanz faßbar wären (s. Schema S. 3).

Die reifen Monozyten sind durch ihre starke Beweglichkeit und Adhäsivi-
tät die wohl morphologisch vielfältigste Zellart. Bei einer Größe zwischen

20 und 40 µm ist konstantes Charakteristikum ein ovaloider Kern, der
meist unregelmäßige Konturen mit Ausstülpungen und Einbuchtungen
bis zu pseudopodienartigen Kernlappungen aufweist. Die „unruhige“,
feinstrukturierte Zeichnung des Kernchromatins läßt eine Abgrenzung
von Myelozyten mit ihrer striemigen und gefleckten Kernchromatinstruk-
tur und zu den Lymphozyten mit homogen-kondensen Kernen zu. Das Zy-
toplasma ist wechselnd weit, grau-basophil und enthält locker einge-
streut feinste rötliche Granulationen an der Grenze der Auflösungsfähig-
keit des Auges. Diese Charakteristika variieren mit der Größe der Zelle
stark, und diese Zellgröße ist wiederum von der Ausstrichdicke abhängig.

An dünnen Stellen, speziell im Bart des Ausstriches, finden sich Monozy-
ten angereichert als relativ große, lockere Zellen mit hellgraublauem

(„taubengrauem“) Zytoplasma. An dicht- und kleinprojizierten Stellen
wirken Monozyten zum Teil lymphozytenähnlich; hier unterscheidet sie
oft nur noch eine gewisse Buchtung des Kerns und ein „gewittriges“ Grau-
blau des Zytoplasmas.

Diagnostische Bedeutung. Entsprechend ihrer Funktion (S. 5) als phago-
zytierende Abwehrzellen weist eine Erhöhung über 7% und über 850/µl
auf einen Abwehrprozeß hin; erst starke Vermehrungen bei absoluten

Verminderungen in den übrigen Zellreihen lassen an eine Monozyten-
leukämie denken (S. 101). Phagozytose von Erythrozyten und weißen

Blutkörperchen (Hämophagozytose) kommt inkonstant bei manchen Vi-
rusinfektionen, aber auch bei Autoimmunkrankheiten vor.

➤ Monozytosen bei Infekten: immer in der Abklingphase akuter Infekte;
chronisch speziell bei

– Endocarditis lenta, Listeriose, Brucellose, Tuberkulose.

➤ Monozytosen bei nichtinfektiösen Reaktionen, z. B.

– Kollagenosen, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.

➤ Monozytosen bei/als Neoplasien, z. B.

– paraneoplastisch bei disseminierten Tumoren, Bronchialkarzinom,

Mammakarzinom, Morbus Hodgkin, Myelodysplasien (spezielle

CMML S. 107 f), akute Monozytenleukämie (S. 101).

Monozyten sind die Blutzellen mit dem variabelsten Erschei-
nungsbild
a
b
c
d
e
f
g
h

Abb. 15

Monozyten. a – c Variationsbreite typischer Monozyten mit gelapptem

Kern, graublauem Zytoplasma und zarter Granulation. d Phagozytierender Mono-
zyt mit Zytoplasmavakuolen. e Monozyt (1) neben azurgranuliertem Lymphozyt

(2). f Monozyt (1), der in der Kernform einem stabkernigen neutrophilen Granulozyten ähnelt, aber ein typisch graublaues Zytoplasma zeigt. Lymphozyt (2). g Monozyt, der in seinem weiten Zytoplasma zwei Erythrozyten phagozytiert hat (Pfei-
le) (hier bei Z. n. Knochenmarktransplantation). h Esterasefärbung als typisches Markerenzym der Monozytenreihe.

47

48

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Lymphozyten (und Plasmazellen)

Lymphozyten werden ubiquitär, vor allem aber in Lymphknoten, Milz,

Knochenmark und den lymphatischen Inseln der Darmschleimhaut unter
dem Einfluß von Thymus (T-Lymphozyten ca. 80%) oder Knochenmark (B-

Lymphozyten ca. 20%) gebildet. Daneben ist die kleine Fraktion der natu-
ral Killer (nk) Zellen den Lymphozyten zuzurechnen. Unreife Vorstufen

(Lymphknotenzytologie S. 177) gelangen so gut wie nie ins Blut und sind
daher für die praktische Diagnostik ohne Relevanz. Die im Blut anzutref-
fenden Zellen sind überwiegend „kleine“ Lymphozyten von 6 – 9 µm

Durchmesser des runden oder ovalen Kerns. Sein Chromatin ist als dicht-
schollig zu bezeichnen. Bei mikroskopischer Feinanalyse durch Höhenver-
stellung mit der Mikrometerschraube fehlt der „grießige“ Eindruck von

Myeloblasten oder der unruhige von Monozyten. Zwischen den dichten

Chromatinschollen lassen sich wechselnd ausgeprägte Zonen von Aufhel-
lung wie Abbruchlinien zwischen Schieferschollen erkennen. Nukleolen
treten selten hervor. Das Zytoplasma zieht sich relativ eng und zart baso-
phil um den Kern. Wenige Lymphozyten sind punktförmig violett granu-
liert: Kleine Lymphozyten durchschnittlich zu 5%, große um 3%. Bei dieser Familie großer granulierter Lymphozyten handelt es sich meist um NK

(natural killer)-Zellen. Wichtig ist, daß die kleinen Lymphozyten, denen
man ihre Zugehörigkeit zur T- oder B-Reihe nicht ansieht, keine funktio-
nellen Endzellen sind, sondern auf spezifische immunologische Reize hin
eine Transformation durchmachen. Die Endstufe der B-Zell-Reifung (in

Knochenmark – und Lymphknoten) sind Plasmazellen mit oft balkig-radi-
är strukturiertem Kern und immer weitem basophilem Zytoplasma. Da-
zwischen liegen variable Formen „plasmozytoider“ Lymphozyten.

Diagnostische Bedeutung. Normalwerte für Lymphozyten zwischen 1500
und 4000/µl und um 35% spiegeln quantitativ eine normale Produktions-
leistung des lymphatischen Systems wider. Absolute quantitative Steige-
rungen der Lymphozyten werden oft zusammen mit Transformierung in
erster Linie bei viralen Infekten (S. 67, 69) oder lymphatischen Systemer-
krankungen (S. 75 ff) beobachtet. Relative Steigerungen auf Kosten ande-
rer Zellreihen können Ausdruck toxischer oder aplastischer Prozesse sein

(Agranulozytose S. 87, aplastische Anämie S. 148), da die lymphatische

Reihe derartigen Störungen weniger stark unterliegt. Verminderungen der
lymphatischen Zellen kommen in der Regel spontan nur bei sehr seltenen
konnatalen Erkrankungen vor (Morbus Bruton, Morbus Di George); dar-
über hinaus gehen manche Systemerkrankungen, z. B. Morbus Hodgkin
und ein aktives AIDS mit Erniedrigungen der Lymphozytenzahl einher.

Reife Plasmazellen erscheinen kaum im Blut (eine Plasmazelleukämie
ist extrem selten). Plasmazellartige, „plasmozytoide“ Lymphozyten kom-
men bei viralen Infekten oder Systemerkrankungen vor (s. S. 68 f und

S. 74 f).

Lymphozyten sind kleine dichtkernige und mäßig variable Rund-
zellen
a
b
c
d
e
f
g

Abb. 16

Lymphozyten. a – c Variationsbreite normaler Lymphozyten (z. T. neben
neutrophilen segmentkernigen Granulozyten). d Lymphozyten bei Neugebore-
nen zeigen z. T. eine irreguläre Kernform und angedeutete Kerneinschnitte/-fur-
chen. e Bei Normalpersonen können einige größere und granulierte Lymphozyten
vorkommen. f Vereinzelt kommt es auch ohne faßbaren Reizzustand zur Entwick-
lung eines weiten Zytoplasmasaums. g Nach Infektionen sind vereinzelt Plasma-
zellen als morphologische Endformen der B-Lymphozyten im Ausstrich vorzufin-
den (weitere Reizformen s. S. 67).

49

50

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Megakaryozyten und Thrombozyten

Megakaryozyten können nur bei hochpathologischen myeloproliferativen

Erkrankungen und akuten Leukämien ins Blut gelangen. Ihre Darstellung
erfolgt hier, um die Entwicklung der Thrombozyten verständlich zu ma-
chen. Die im Knochenmark seßhaften Megakaryozyten stellen Riesenker-
ne von extremer Hyperploidie (durchschnittlich 16facher Chromosomen-
satz) dar, die sich durch Endomitosen aufbauen. Eine Steigerung der Me-
gakaryozytenbildung und der Thrombozytenfreisetzung wird über hu-
morale Faktoren bei Thrombozytenbedarf (Blutung, vermehrter Abbau)

geregelt. Die Freisetzung der Thrombozyten erfolgt durch Zerfall in Form
granulahaltiger Zytoplasmaabschnürungen. Die nackten Megakaryozy-
tenkerne werden phagozytiert.

Erst die reifen Thrombozyten gelangen ins Blut. Sie stellen sich als 1 – 4
µm große kernlose Elemente aus zartblauem sternförmig auslaufendem

Zytoplasma mit feiner rötlich-blauer Granulation im Zentrum dar. Relativ
junge Thrombozyten sind größer und „ausgebreiteter“, ältere wirken als
pyknotische Pünktchen.

Diagnostische Bedeutung. Im Ausstrich stößt man normalerweise immer
auf zerstreut oder in Gruppen liegende Thrombozyten (mit dem 100er Ob-
jektiv pro Blickfeld 8 – 15 Zellen). Bei schätzender Durchsicht eines Aus-
strichs geben sie Anhalt für Vermehrung oder starke Verminderung, was
speziell bei der raschen Erkennung akuter Thrombozytopenien relevant
sein kann (s. S. 164 f).

Kleine Megakaryozytenkerne kommen nur bei schweren myeloprolife-
rativen Erkrankungen ins Blut (S. 171).

Megakaryozyten erscheinen nie im normalen Blutausstrich,

Thrombozyten sind in jedem Blickfeld zu finden
a
b
c
d

Abb. 17

Megakaryozyten und Thrombozyten. a Megakaryozyten im Knochen-
markausstrich. Das weite Zytoplasma ist fein und wolkig granuliert als Zeichen der
beginnenden Thrombozytenknospung. b Normale Dichte der zwischen die Ery-
throzyten gelagerten Thrombozyten mit geringer Größenvarianz. c und d Blutausstriche mit Thrombozytenaggregaten. Wenn bei scheinbarer Thrombozyto-
penie solche Aggregate beobachtet werden, handelt es sich um eine „Pseudo-
thrombozytopenie“, meist unter Einfluß des Antikoagulanzes EDTA (s. auch Seite

167).

51

52

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Zellzusammensetzung des Knochenmarks
und Prinzipien der Auswertung

Wie oben angedeutet und unten zu belegen ist, sind fast alle Störungen
der Hämatopoese aus Klinik, Blutbild und humoralen Befunden zu dia-
gnostizieren. Andererseits aber birgt die Knochenmarkdiagnostik keiner-
lei Geheimnisse. Ihre Grundkategorien sollen hier kurz zusammengefaßt
werden, um das Verständnis zu ermöglichen, wie spezifische diagnosti-
sche Auskünfte zustande kommen. Nach Kenntnis der Einzelzellen, wie
sie die vorangehenden Seiten vermitteln, ist es möglich, die Knochen-
markbilder zu interpretieren, die bei den jeweiligen Erkrankungen abge-
bildet sind, und analoge diagnostische Schritte zu gehen. Die Auswertung
des locker ausgestrichenen Knochenmarkbröckels oder Quetschpräpara-
tes erfolgt zunächst in großflächiger Durchsicht verschiedener Areale aus
mehreren Präparaten. Daran schließt sich eine Einzelanalyse von minde-
stens 200 Zellen aus 2 repräsentativen Regionen an. Hierbei lassen sich
durchschnittlich die in Tab. 4 dargelegten Normalwerte mit großer Streu-
ung finden.

Die Kombination abschätzender und quantifizierender Beurteilungen
erfolgt nach folgenden Kriterien:

Zelldichte. Dies Kriterium ist für Artefakte sehr anfällig. Abb. 18 gibt etwa die normale Zelldichte wieder. Eine Verminderung kann abnahme- und
ausstrichbedingt sein, und nur wenn sicher Knochenmarkbröckel ausge-
strichen wurden und zum Teil vakuolige Bindegewebsfettzellen überwie-
gen, ist eine reale Verminderung des Knochenmarkzellmaterials anzu-
nehmen.

Vermehrte Zelldichte; z. B. bei allen stark regenerativen Prozessen, bei

Leukämien und myeloproliferativen Syndromen (außer Osteomyeloskle-
rose).

Verminderte Zelldichte; z. B. bei aplastischen Prozessen, Myelofibrose.

Zellzusammensetzung des Knochenmarks und Prinzipien der Auswertung

53

Tabelle 4

Normalwerte der Zellzusammensetzung im Knochenmark (%)

Mittelwerte

Mittelwerte und Streuung

(nach J. Boll)

(nach K. Rohr)

Rote Reihe

– Proerythrozyten

1

– Makroblasten (basophile

3

3,5

0,5 – 7,5

Erythroblasten)

– Normoblasten (poly- und

16

19

(7 – 40)

orthochrom. Erythrobla-
sten)

Neutrophile Reihe

– Myeloblasten

2,7

1

(0,5 – 5)

– Promyelozyten

9,5

3

(0 – 7,5)

– Myelozyten

14

15

(5 – 25)

– Metamyelozyten

10,5

15

(5 – 20)

– Stabkernige

9,8

15

(5 – 25)

– Segmentkernige

17,5

7

(0,5 – 15)

Kleine Zellreihen

– eosinophile Granulozyten

5

3

(1 – 7)

– basophile Granulozyten

1

0,5

(0 – 1)

– Monozyten

2

2

(0,5 – 3)

– Lymphozyten

6

7,5

(2,5 – 15)

– Plasmazellen

1,5

1

(0,5 – 3)

Megakaryozyten
starke Variabilität nach Zelldichte; 0,5 – 2/Blickfeld in Übersichtsvergröße-
rung

Verhältnis roter zu weißer Zellreihe. Die Knochenmarkzytologie erlaubt
letztlich eine quantitative Beurteilung nur in relativer Form.

Das wichtige Verhältnis der roten Vorstufen zu den weißen Zellelemen-
ten insgesamt liegt für erwachsene Männer um 1 : 2, bei Frauen um 1 : 3.

Verschiebungen zugunsten der Erythropoese finden sich bei allen regenera-
torischen Anämien (Blutungsanämie, Eisenmangelanämie, Vitaminman-
gel, Hämolysen), Polyglobulien, Polyzythämie, auch bei seltenen pseudo-
regeneratorischen Störungen wie sideroachrestischen Anämien und Mye-
lodysplasien. Verschiebungen zugunsten der Granulopoese findet man bei
allen reaktiven Prozessen (Infekt, Tumorabwehr) bzw. allen malignen Pro-
zessen der weißen Zellreihen (chronische myeloische Leukämie, akute

Leukosen).

54

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Verteilung und Zellqualität innerhalb der Erythropoese. In der Erythro-
poese überwiegen polychromatische Erythroblasten normalerweise.

Proerythroblasten sowie basophile Erythroblasten stellen nur einen quan-
titativ geringen Anteil (Tab. 4). Linksverschiebung bedeutet auch hier eine

Zunahme der unreifen Formen, Rechtsverschiebung Zunahme der ortho-
chromatischen Erythroblasten. Qualitativ kommt es bei B12- und Folsäure-
mangel zu typischen Kernauflockerungen der Proerythroblasten und

Kernabsprengungen mit Segmentierung der Erythroblasten (megalobla-
stische Erythropoese).

Linksverschiebung bei regeneratorischen Anämien außer Hämolyse. Über-
wiegen atypischer Proerythroblasten bei megaloblastischer Anämie und

Erythrämie.

Rechtsverschiebung bei Hämolysen (Normoblastennester, sog. Erythrons).

Verteilung und Zellqualität innerhalb der Granulopoese. Auch für die Gra-
nulopoese gilt das Prinzip, daß die Zellen einen um so größeren Anteil
stellen, je reifer sie sind. „Linksverschiebung“ meint auch hier eine relative

Vermehrung unreifer, Rechtsverschiebung eine Vermehrung reifer Zellen
gegenüber der Norm (Tab. 4). Bei starken reaktiven Prozessen treten Rei-
fungsdissoziationen auf, z. B.: Der Kern weist die Struktur eines Myelozy-
ten, das Plasma aber noch starke Basophilie auf. Bei malignen Prozessen
wird das Bild von Blasten beherrscht, die oft nicht eindeutig zugeordnet
werden können.

Linksverschiebung bei allen reaktiven Prozessen und bei beginnenden
neoplastischen Entartungen (schwelende Leukämien). Überwiegen von
u. U. undifferenzierten Blasten und mittelreifen Formen bei den akuten

Leukosen. Überwiegen von Promyelozyten bei Agranulozytose.

Rechtsverschiebung diagnostisch nicht relevant.

Zytochemie. Zur Unterscheidung reaktiver Prozesse gegenüber der chro-
nischen myeloischen Leukämie wird die alkalische Leukozytenphospha-
tase an frischen Ausstrichen des Blutes (!) herangezogen. Zur Differenzie-
rung von akuten Leukosen werden die Peroxidase-, Esterase-Reaktion

(s. S. 97 und 99) und bei Myelodysplasieverdacht die Eisenfärbung an un-
gefärbten Knochenmarkausstrichen durchgeführt (S. 109).

Zytogenetische Analyse. Diese ist bei Leukämien und manchen Lympho-
men weiterführend. Das frische Material muß heparinisiert versandt wer-
den (möglichst vorherige Rücksprache mit Speziallabor).

Im Knochenmark sind alle hämatopoetischen Zellen „bunt“
gemischt
a
b
c

Abb. 18

Knochenmarkzytologie. a Knochenmarkzytologie von normaler Zell-
dichte bei jungem Erwachsenem (Ausstrich vom Knochenmarkbröckel rechts un-
ten) (Vergrößerung 100fach). b Vermehrter Fettgehalt des Knochenmarkes (gro-
ße Vakuolen) bei normaler Zelldichte der Hämatopoese. So meist bei älteren Pa-
tienten. c Normale Knochenmarkzytologie in 400facher Vergrößerung. Schon in
dieser Übersicht wird deutlich, daß die Erythropoese (dichte, schwarze Rundker-
ne) nur ca. ein Drittel der Gesamtzellzahl ausmacht.

55

56

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Qualitative und quantitative Beurteilung der übrigen Zellen. Lymphozy-
ten können bei reaktiven Prozessen leicht vermehrt sein, stärkere Ver-
mehrung ist verdächtig auf lymphatische Systemerkrankung. Ihre genaue

Typisierung richtet sich nach den Kriterien der Lymphozytenmorphologie

(Abb. 16). Nur in einem Präparat oder an umschriebener Stelle anzutref-
fende Lymphozytenvermehrungen lassen physiologische Lymphfollikel
im Mark vermuten. In Grenzfragen ist hier sicher die Histologie und Ana-
lyse der Lymphozyten-Oberflächen-Marker aussagekräftiger.

Plasmazellen sind ebenfalls bei reaktiven Prozessen leicht, bei Plasmozy-
tom stark vermehrt. Reaktive Vermehrung von Lymphozyten und Plasma-
zellen bei gleichzeitiger Zellarmut in den übrigen Reihen ist oft Zeichen
einer Panmyelopathie (aplastische Anämie).

Eine Vermehrung von Eosinophilen und Monozyten im Knochenmark ist
ebenso zu bewerten wie im Blut (S. 44).

Megakaryozyten sind vermindert bei allen toxischen Einflüssen auf das

Knochenmark; vermehrt finden sie sich bei Zustand nach Blutung, bei

Thrombozytenumsatzsteigerung (Werlhof-Syndrom) oder myeloprolife-
rativen Erkrankungen (chronische Myelose, Polyzythämie, Essentielle

Thrombozythämie).

Eisenfärbung der Erythropoese. Über die Berliner-Blau-Reaktion läßt sich
bei 20 – 40% der Normoblasten ihr Ferritingehalt in Form von 1 – 4 kleinen

Granula darstellen. Diese Zellen werden Sideroblasten genannt. Größere

Zahlen von Granula in einem Normoblasten sprechen für Eisenutilisa-
tionsstörung (Sideroachresie, besonders bei Myelodysplasie), besonders
wenn diese Granula ringförmig den Kern umgeben. In dieser Färbung
stellt sich auch der Fe-Gehalt von Makrophagen dar; diese speichern es in

Form diffuser Niederschläge (Abb. 19 b).

Bei allen äußeren Fe-Mangel-Zuständen ist der Anteil an Sideroblasten
und eisenspeichernden Makrophagen vermindert; bei infektiös-toxisch
bedingter Eisenverschiebung findet sich eine Erniedrigung des Eisenge-
halts der Normoblasten bei gleichzeitig starker Eisensättigung von Ma-
krophagen. Der Eisengehalt der Normoblasten ist bei Hämolysen normal,
erhöht nur bei idiopathischen oder symptomatischen sideroachresti-
schen Störungen (d. h. inkl. megaloblastischer Anämien).

Nicht nur die Einzelzelle, sondern ihr relativer Anteil ist für die

Knochenmarkdiagnostik relevant
a
b
c
d

Abb. 19

Normale Knochenmarkbefunde. a Normales Knochenmark: Megaka-
ryozyt (1), Erythroblasten (2) und Myelozyt (3). b Eisenfärbung in der Knochenmarkzytologie: eisenspeichernder Makrophage. c Normales Knochenmark mit
leichtem Überwiegen der Granulozytopoese z. B. Promyelozyt (1), Myelozyt (2),

Metamyelozyt (3) und stabkerniger Granulozyt (4). d Normales Knochenmark mit
leichtem Überwiegen der Erythropoese. Beispiele: basophiler Erythroblast (1),
polychromatische Erythroblasten (2) und orthochromatischer Erythroblast (3).

Differentialdiagnose zur Plasmazelle (4) mit ihrem exzentrisch gelagerten Kern.

57

58

Die normalen Zellen des Blutes und der blutbildenden Organe

Zellen des Knochenmarkstromas

➤ Fibroblastische Retikulumzellen bilden gleichsam ein fest-elastisches

Gerüst, in dem die blutbildenden Zellen lagern. Sie gelangen daher bei
der Aspiration selten in den zytologischen Ausstrich; am ehesten trifft
man sie in dichten Zellinseln als Elemente mit faserartig ausgezogenem

Zytoplasma und kleinem Kern. In der Eisenfärbung stellen sie sich als
eine Gruppe der potentiell eisenspeichernden „Retikulumzellen“ (ne-
ben den Makrophagen) dar. Fallen sie quantitativ im ansonsten leeren

Mark auf, ist an eine aplastische oder toxische Markstörung zu denken.

➤ Histiozytäre Retikulumzellen sind identisch mit phagozytierenden Ma-
krophagen. Sie stellen die hauptsächlichen Speicherzellen des „Ge-
webseisens“ dar; da sie kleine Kerne und ein leicht zerfließliches Plas-
ma haben, fallen sie in der panoptischen Färbung nur bei auffälligen

Speicherungen, z. B. von Lipiden oder Pigment, auf.

➤ Osteoblasten sind große Zellen mit weitem exzentrischem Plasma, das
sich im Gegensatz zu Plasmazellen ohne perinukleäre Aufhellung un-
ruhig-„wolkig“ und graublau anfärbt.

Osteoblasten sieht man normalerweise kaum im Mark; größere Häu-
figkeit kann u. U. auf Befall des Markes durch Tumorzellen (andernorts)

hinweisen.

➤ Osteoklasten sind vielkernige Synzytien mit weitem graublauem Zyto-
plasma, das oft deutlich feine Azurgranulation aufweist. Sie sind nor-
malerweise im Aspirat extrem selten und finden sich meist unter glei-
chen Bedingungen wie die Osteoblasten. Die Differentialdiagnose zu

Megakaryozyten wird durch die runde Regelmäßigkeit der Kerne und
das Fehlen von Thrombozytenknospung erleichtert.

Obiger Zusammenstellung ist zu entnehmen, daß die Kenntnis der einzel-
nen Zellelemente, wie sie S. 32 ff vermitteln, unter Berücksichtigung der
fünf angeführten Kategorien (S. 52 f) eine Bewertung von Knochenmark-
befunden ermöglicht; zum anderen zeigt sich, daß eine sichere Diagnose
aus dem Knochenmark in der Regel nur in Synopse mit den Daten des kli-
nischen Bildes, der Blutchemie, der quantitativen und qualitativen Blut-
bildwerte erfolgen kann. Daher wird im folgenden den einzelnen Kapiteln
ein Schema zum Diagnosegang unter Einschluß dieser Kategorien voran-
gestellt.

Zellen des Knochenmarkstromas gelangen nie ins Blut
a
b
c
d

Abb. 20

Knochenmarkstroma. a Das Grundgerüst des Knochenmarks wird von
spindelförmigen Fibroblasten gebildet (hier Aplasie der Blutbildung nach Thera-
pie eines Multiplen Myeloms). b Makrophage mit Phagozytose von Kernresten

(hier Z. n. Chemotherapie einer akuten Leukämie). c Osteoblasten des Knochen-
marks werden in der Zytologie sehr selten angetroffen. Sie unterscheiden sich von

Plasmazellen durch lockerere Kernstruktur und „rauchiges“, unruhig basophiles

Zytoplasma. d Osteoklasten sind mehrkernige Riesenzellen mit zerfließendem

Zytoplasma.

59

60

Störungen der weißen Zellreihen

62

Störungen der weißen Zellreihen

Es ist eine sehr altmodische, sinnenhafte Zugangsweise, Blutbilder danach
zu ordnen, ob rund-ovale („einkernige“ = „mononukleäre“) Zellen über-
wiegen oder segmentierte („polynukleäre“) Zellen das Blutbild bestim-
men. Aber hieraus läßt sich mit dem ersten Blick die relevante Differen-
tialdiagnose ableiten.

Differentialdiagnostische Hinweise

Differentialdiagnose bei Überwiegen rund-ovaler Zellen

➤ reaktive Lymphozytosen und Monozytosen S. 67 f, 89,

➤ lymphatische Systemerkrankungen (Lymphome, lymphatische

Leukämien) S. 70 ff,

➤ akute Leukämien inkl. Schub einer chronischen myeloischen Leuk-
ämie S. 96 ff,

➤ Defizienzen der Segmentkernigen (Agranulozytose – aplastische

Anämie – Myelodysplasie) S. 86, 106, 148.

Differentialdiagnose bei Überwiegen segmentierter Zellen

➤ reaktive Prozesse S. 112 ff,

➤ chronische myeloische Leukämie S. 114 ff,

➤ Osteomyelosklerose S. 122,

➤ Polycythaemia vera S. 162 ff.

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

63

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler

Zellen (Tab. 5)

Die quantitativen Zellwerte pro µl unterliegen schon im normalen Blut
vielen Zufälligkeiten und großen Streubreiten. Fast alle Erkrankungen
können dementsprechend mit erhöhten (Leukozytose) oder erniedrigten

(Leukozytopenie) Zellzahlen einhergehen. Zur Bewertung ist die Kenntnis
der Normwerte und Streubreiten wichtig (Tab. 2, S. 12). Daher wird als diagnostische Leitkategorie nicht in erster Linie die Anzahl der Zellen, son-
dern der Zelltyp herangezogen, und hierbei werden zunächst „mononu-
kleäre“ (rundovale) Zellen den „polynukleären“ (segmentierten) Zellen
gegenübergestellt, was die Differentialdiagnose zwischen monotonem
und buntem Blutbild eröffnet.

Absolutes oder relatives Überwiegen mononukleärer Zellen eröffnet
orientierend prinzipiell die oben gezeigten differentialdiagnostischen

Möglichkeiten.

Die wichtigste Differentialdiagnose hat dementsprechend zwischen
lymphatischen Elementen und myeloischen Blasten zu erfolgen. Hierzu
dient vor allem die Kernstruktur, die sich bei lymphatischen Zellen fast
immer aus dichten Chromatinschollen oder -wülsten im Wechsel mit Auf-
hellungszonen aufbaut, während sie bei den unreifen Elementen mye-
loischer Leukosen feinstrukturiert (samtig, grießig, feinretikulär) und un-
ruhig wirkt.

64

Störungen der weißen Zellreihen

Tabelle 5

Diagnosegang bei Störungen der weißen Zellreihen mit Überwiegen
mononukleärer Zellen

Klinik

Hb

MCH

Leukozyten

Segment-

Lympho-

Andere Zellen
kernige (%)

zyten

(%)

Fieber
n
n

↓/n

↓

↑

–

Lymphknoten

Reizformen
u. U. Exanthem

Fieber
n
n

↑

↓

↑
große blastische

Starke Lymphome

Reizformen
u. U. Milz ↑

(DD „Lympho-
blasten“)

Langsam progre-

↓/n

↓/n

↑

↓

↑↑

–
diente Lymphkno-
tenschwellungen in
mehreren Regionen

Nachtschweiß

↓

↓
n/↑

↓

↑
plasmozytoide

Langsam progre-

Zellen
diente Lymphome
u. U. „Geldrol-

(⫾Milz)

len“-Lagerung
u. U. Fieber
der Erythrozyten

Langsam progre-

↓
n/↓
n/↑/↓
n/↓
u. U. ↑
u. U. gekerbte
diente Lymphkno-

Zellen
tenschwellungen in
einer oder wenigen

Regionen

Isolierte starke Milz-

↓

↓

↓/↑

↓

„haarige“
vergrößerung

Lympho-
zyten

Fieber
n
n

↓

↓

↑

Monozyten ↑

Angina

Unklare Allgemein-

↓

↓

↑

↓
n

Monozyten ↑
symptome

Blässe

↓

↓

↑/n/↓

↓

↓
atypische Rund-

Fieber
zellen überwie-

(Blutungszeichen)

gen

Abgeschlagenheit

↓

↓
n/↓
n
n
u. U. „Geldrol-

Nachtschweiß
len“-Lagerung
u. U. Knochen-
der Erythrozyten
schmerzen

Diagnostische Schritte in der Reihenfolge von links nach rechts. Bei | ist der nächste Schritt in der Regel überflüssig; bei⯗fakultativ ohne weiterführende Information, bei ⎯→ obligatorisch,

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

65

Thrombo-

Elektro-

Verdachts-

Belege/weiterfüh-

Knochen-

Ausführli-
zyten
phorese
diagnose
rende Diagnostik
mark
cher Text
n
n/Y↑

Virusinfekt,

Klinischer Verlauf

S. 66
z. B. Rubeolen u. U. spezielle serologi-
sche Befunde
n

Y↑

Mono-

Mononukleose-

S. 68
nukleose

Schnelltest

EBV-Serologie

(Zytomegalietiter?)

↓

.

/n
n/

.

Y↓
leukämi-
bei typischer Konstella- .... immer befal- S. 74
sches Non-
tion genügt oft Marker- ..... len bei CLL,

Hodgkin-
analyse an Blutlympho- ..... bei anderen

Lymphom,
zyten; in Zweifelsfällen

..... Lymphomen
speziell CLL
bei ther. Konsequenz

..... nicht immer

Lymphknotenhistologie .......

n/↓
u. U.

Immunozy-

Immunelektrophorese; ..... meist befal-

S. 78

Y↑
tom (inkl.

Markeranalyse der Blut- ..... len

Morbus Wal-
oder Knochenmark-

.....

denström)

lymphozyten; in Zwei-

.....

felsfällen Lymphknoten- .....

histologie

...

.

n/↓
n

Non-Hodgkin- Lymphknotenhisto-

..... im Rahmen

S. 78

Lymphom
logie

..... der Ausdeh-
z. B. folliku-

..... nungsdefini-
läres

..... tion

Lymphom

..... (Stadium)

..... u.U. postiiv

......

↓

.

n

Haarzellen-

Oberflächenmarker

..... immer befal- S.80
leukose

..... len, anfangs

..... aber diskret

......

n
n

Agranulo-

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯→

Reifungs-

S. 86
zytose
stopp
n
u. U.

reaktive

Fokussuche

S. 88
a2↑

Monozytose
bei chroni-
schem Infekt
oder Tumor

↓
n
akute

Zytochemie, Immun-

Blastenmark

S. 90 ff

Leukämie
marker u. U. Zytogene-
tik

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯→
n/↓
schmal-

Multiples

Immunelektropho-

Knochenbe-

S. 82
basig ↑

Myelom
rese und Skelett-
fall mit Plas-
röntgen
mazellen

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯→

66

Störungen der weißen Zellreihen

Reaktive Lymphozytosen

Die große Variabilität und Transformationsfähigkeit lymphatischer Zellen wirkt sich meist in Form von Vergrößerungen des Kerns, mäßiger Auflok-kerung der Chromatinschollen und vor allem Ausweitung des basophilen

Zytoplasmasaums aus.

Die Klinik mit akuten fieberhaften Symptomen, Lymphknotenschwel-
lungen und u. U. Exanthemen hilft einerseits bei der Erkennung eines
lymphatischen Reizzustandes, andererseits ist hier im Gegensatz zu aku-
ten Leukosen die Erythrozyten- und Thrombozytenzahl so gut wie nicht
reduziert, die Granulozyten sind zwar relativ reduziert, liegen in absolu-
ten Werten (pro µl) aber kaum je unter der Normgrenze.

Morphologisch unauffällige Lymphozyten bestimmen bei folgenden Er-
krankungen das Blutbild:

➤ bei Keuchhusten mit deutlicher Leukozytose und Gesamtlymphozyten-
zahlen bis zu 20 000 und sogar 50 000/µl, gelegentlich leichte plasmo-
zytoide Differenzierungstenden;

➤ bei infektiöser Lymphozytose als flüchtige fieberhafte und harmlose In-
fektionserkrankung der Kinder mit Zellzahlen bis über 50 000/µl.

➤ Windpocken, Masern und Brucellose bieten geringer ausgeprägte relative Lymphozytosen bei meist noch normalen absoluten Werten.

➤ Hyperthyreose und Morbus Addison indizieren relative Lymphozyto-
sen.

➤ Konstitutionell (meist asthenische Jugendliche) treten relative Lym-
phozytosen bis ca. 60% ohne erfindliche Gründe auf.

➤ Absolute Granulozytopenien mit relativen Lymphozytosen (S. 86).

➤ Chronische lymphatische Leukämie immer mit absoluter und relativer

Lymphozytose, meist hohe Zellzahlen.

Transformierte, „gereizte“ Lymphozyten („Virozyten“) bestimmen bei reak-
tiven Krankheitszeichen das Blutbild bei:

➤ Toxoplasmose in ihrer lymphonodösen Verlaufsform; meist ohne stär-
kere Gesamtleukozytose, morphologische Ausprägung angedeutet
plasmozytoid;

➤ Rubeolen, bei denen die Gesamtleukozytenzahl normal oder erniedrigt
und so die Lymphozytose meist nur relativ ausgeprägt ist; morphologi-
sche Ausprägung als basophile plasmozytoide Zellen bis zu typischen

Plasmazellen;

➤ Hepatitis mit normalen Gesamtleukozyten und Lymphozytenzahlen,
jedoch oft deutlich plasmozytoider Transformation der Lymphozyten.

➤ Die Mononukleose nach Epstein-Barr oder Zytomegalievirusinfektion
zeigt die extremste Transformation von Lymphozyten (S. 68).

Bei lymphatischen Reizzuständen bestimmen variable, rundker-
nige Zellen mit dichtem Kern (Virozyten, lymphatische Reizfor-
men) das Blutbild
a
b
c
d
e

Abb. 21

Lymphatische Reizzustände. a – e Breite Varianz der lymphatischen Zel-
len bei lymphotropem Infekt (hier Zytomegalievirusinfektion). Die Zellen können
z. T. an Myelozyten erinnern, das Chromatin ist aber immer dichter.

67

68

Störungen der weißen Zellreihen

Beispiel für extremen lymphatischen Reizzustand:

infektiöse Mononukleose

An die infektiöse Mononukleose bei Epstein-Barr-(EB-)Virus-Infektion ist
zu denken, wenn sich nach unklaren Prodromen unter Fieber diffuse

Lymphknotenschwellungen und eine Angina ausbilden, wobei im Blutbild
bei mittelgradig bis leicht erhöhten Leukozytenwerten mononukleäre

Zellen relativ überwiegen. Diese sind in wechselndem Prozentsatz (min-
destens 20%) relativ stark transformierte Rundzellen („Pfeiffer-Zellen, Vi-
rozyten, Lymphomonozyten“). Erst immunologische Marker konnten si-
chern, daß es sich um gereizte (meist T-)Lymphozyten handelt, die auf den

Befall des (B-)Lymphozyten-Stammes durch das Virus abwehrend reagie-
ren. Das Chromatin der Kerne von 2- bis 3facher Lymphozytengröße hat
meist seinen dicht-scholligen Charakter aufgegeben und wirkt unruhig.

Das Zytoplasma erscheint immer relativ weit und wechselnd basophil mit

Aufhellungszonen und auch kleinen Vakuolen, jedoch ohne Granula. Ein
kleinerer Teil der Zellen wirkt plasmozytoid. Im Krankheitsverlauf wech-
seln fast täglich der Transformationsgrad und der Anteil der morphologi-
schen Typen am Gesamtbild. In der granulozytären Reihe oft leichte Links-
verschiebung, typische Monozyten meist vermehrt.

Differentialdiagnostisch wird neben anderen viralen Reizzuständen
auch an akute Leukosen gedacht, da die transformierten Lymphozyten
leukämischen Blasten ähneln können. Die fehlende quantitative Ein-
schränkung der Hämatopoese in allen Reihen kann hier als Zeichen ge-
wertet werden, das gegen eine Leukose spricht, ebenso wie die morpholo-
gische Vielfalt und der rasche Wechsel des Bildes. Schließlich wird die Se-
rologie (EB-Virus-Antigen- und Antikörpernachweis, u. U. vorab Schnell-
tests) in den meisten Fällen rasche Klärung bringen.

In seronegativen Fällen ist meist nicht das EB-Virus, sondern das Zyto-
megalie virus der Auslöser des Krankheitsbildes.

Charakteristika der infektiösen Mononukleose

Erkrankungsalter: ab Schulalter.

Klinik: rasches Anschwellen von Lymphknoten, überwiegend Hals,
auch Milz 앖.

Blutbild: Leukozyten 앖, gereizte Lymphozyten, z. T. Lymphoblasten

(Hb und Thrombozyten normal).

Weitere Diagnostik: EBV-Serologie (IgM+), Transaminasen meist 앖.

Differentialdiagnose: Lymphome (meist fieberlos), Leukämie (meist

Hb 앗, Thrombozyten 앗).

Bei Persistenz über 3 Wochen: u. U. Markeranalyse der Blutzellen, Zy-
tologie (씮 Histologie) Lymphknoten.

Verlauf, Therapie: spontane Rückläufigkeit über 2 – 4 Wochen
allgemeine Palliation.

Extreme Transformation von Lymphozyten führt zu blastenarti-
gen Zellen: „Mononukleose“
a
b
c
d

Abb. 22

Lymphozyten bei Virusinfektion. a „Blastische“ lymphatische Reizform

(„Pfeiffer-Zelle“) neben weniger gereiztem Virozyten bei EBV-Infekt. Diese Phase
mit blastischen Zellen dauert nur wenige Tage. b Virozyt (1) mit homogenem,
tiefblauem Zytoplasma bei EBV-Infekt neben normalem Lymphozyt (2) und Mo-
nozyt (3). c Bei Virusinfektionen kann es auch zur Vermehrung großer granulierter Lymphozyten (large granulated lymphocytes = LGL) kommen (1). Monozyt (2).

d Schwerer lymphatischer Reizzustand mit granulierten Lymphozyten. Bei Persi-
stenz ist auch an ein Lymphom zu denken.

69

70

Störungen der weißen Zellreihen

Lymphatische Systemerkrankungen

(Non-Hodgkin-Lymphome)

Maligne lymphatische Systemerkrankungen werden (noch) in Hodgkin-
und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) eingeteilt. Von den NHL ist ein Groß-
teil aus dem Blut diagnostizierbar (daher erfolgt ihre Besprechung hier).

➤ Die Non-Hodgkin-Lymphome leiten sich überwiegend von kleinen
oder blastischen B-Zellen ab.

Die kleinzelligen NHL sind meist leukämisch und relativ indolent, Typ
chronische lymphatische Leukämie und Varianten.

➤ Die blastischen NHL (Precursor-Lymphome) sind meist nicht leuk-
ämisch; Ausnahme: lymphoblastisches Lymphom, das als akute lym-
phatische Leukämie verläuft.

➤ Das Plasmozytom ist ein osteotropes B-Zell-Lymphom, das nicht seine

Zellen, sondern deren Produkte (Immunglobuline) ins Blut entläßt.

➤ Die Lymphogranulomatose (Hodgkin) ist nie im Blut direkt erfaßbar

(daher Besprechung unter Lymphknotenzytologie S. 176).

Die moderne pathoanatomische Einteilung der Lymphome basiert auf

Morphologie und Zellimmunologie. Im deutschsprachigen Raum hat sich
das System nach K. Lennert (Kiel) in jeweils aktualisierten Fassungen
durchgesetzt, zuletzt modifiziert als WHO-Klassifikation. Die Definition
der Ausdehnungsstadien (I – IV) richtet sich auch für NHL nach der Ann-

Arbor-Einteilung für Morbus Hodgkin.

Tabelle 6 a

Klassifizierung der Non-Hodgkin-Lymphome – relavante Entitäten im Vergleich der Kiel- und WHO-Klassifikation

WHO

Kiel

Klinische

Marker*

Charakteristika

Precursor Lymphome/Leukämien

➤

Precursor-B-lymphoblastisches

B-lymphoblastisches
aggressiv

Tdt,

Lymphom

Lymphom

CD19, 22,

➤

Precursor-B-Zell-aktive lympho-

B-ALL

79 a
blastische Leukämie

Reifzellige B-Lymphome

➤

Chronisch lympha-

B-CLL
meist indolent

CD5, 19,
tische Leukämie
lymphoplasmozytoides
meist indolent

20, 23

(B-CLL)

Immunozytom
tris 12

– enthält das lym-
oder
phoplasmozytoide Immuno-

13 q-,
zytom

11 q-, 6 q-

➤

B-Zell-prolymphozytische Leuk-
aggressiv
ämie

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

71

Tabelle 6 a

Fortsetzung

WHO

Kiel

Klinische

Marker*

Charakteristika

➤

Lymphoplasmozytisches Lymp-
lymphoplasmozytisches
z. T. IgM-Parapro-

–/+ CD5
hom

Immunozytom
tein („Morbus

Waldenström“)

➤

Mantelzellenlym-
zentrozytisches Lym-
meist aggressiv

– CD23,
phom
phom

CD5
t(11;14)

bcl-1 rear.

➤

Marginalzonenlymphom
monozytoides Lymphom
meist aggressiv

–CD5,

– nodal
mukosaassoziiertes
oft indolent

CD23

– extranodal in Mukosa (MALT)

Lymphom (MALT)

– lienal
splenomegales Lym-
phom

➤

Follikuläres Lym-
zentroblastisch/zentro-
meist indolent

–CD5,
phom
zytisches Lymphom
hochmaligne

⫾ CD10

– Grad 1, 2
zentroblastisches Lym-
t(14;18)

– Grad 3 (a, b)

phom (a) sekundär, (b)

bcl2
follikulär

➤

Haarzellenleukämie

Haarzellenleukämie
meist indolent

CD103,

CD11 c,

CD25
t(2;8)

t(8;14)

➤

Plasmazellmyelom (Plasmozytom)

(Plasmozytom nicht in

CD 138

– monoklonale Gammopathie

Kiel-Klassifikation

(GUS)

enthalten)

– solitäres Plasmozytom des

Knochens

– extraossäres Plasmozytom des

Knochens

– primäre Amylo-
idose

– Schwerkettenkrankheit

Primär großzellige Lymphome

➤

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymp-
zentroblastisch
hochmaligne

CD20,
hom
immunoblastisch
hochmaligne

79 a, 19,

– zentroblastisch
großzellig anaplastisch
hochmaligne

22

– immunoblastisch

– großzellig anaplastisch

➤

Burkitt-Lymphom

Burkitt-Lymphom
hochmaligne
t(2;8)

t(8;14)

myc

* Angegebene Marker sind positiv, fehlende Marker mit Minuszeichen (⫺).

72

Störungen der weißen Zellreihen

Tabelle 6 b

T-Zell-Lymphome (da die T-Zell-Lymphome nur ca. 10% aller NHL ausmachen, erfolgt hier eine geraffte Charakterisierung; Marker s. Tab. 7)

WHO

Klinische

(⬇ Kiel)

Charakteristika

Klassifikation

Manifestation

➤

T-Prolymphozyten-Leukämie
leukämisch
aggressiv

➤

T-large-granulated Leukämien (LGL)

leukämisch
z. T. indolent

➤

T-lymphoblastische Leukämien
leukämisch
aggressiv

➤

Morbus Sézary, Mycosis fungoides
kutan
chron. progressiv

➤

Angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom
nodal und HNO
meist aggressiv

(AILD)

➤

T-lymphoblastisches Lymphom
nodal
aggressiv

➤

T-Zonen-Lymphom
nodal
z. T. langsam progr.

➤

Lymphoepitheloides Lymphom (Lennert)

nodal
z. T. langsam progr.

➤

Großzelliges anaplastisches Lymphom (ki1)

nodal
aggressiv

Differenzierungsreihe lymphatischer Zellen und

Oberflächen-Marker-Expression der Non-Hodgkin-Lymphome

Die Non-Hodgkin-Lymphome leiten sich monoklonal von jeweils einer
spezifischen Stufe der B- und T-Zell-Differenzierungsreihe ab, was sich in
ihrer Oberflächen-Marker-Expression ausdrückt, die technisch an hepari-
nisiertem Blut- oder Knochenmarkmaterial in der immunzytologischen

Analyse nachweisbar sind (Tab. 7).

In der morphologischen Diagnostik aus dem Blutbild wird auf die bla-
stischen Lymphome hier nicht näher eingegangen. Sofern sie primär leuk-
ämisch verlaufen, wie die lymphoblastischen Lymphome, handelt es sich
um Bilder, die der ALL (S. 104) entsprechen; die übrigen blastischen Lym-
phome sind in der Regel nur aus dem Lymphknoten zu diagnostizieren

(Abb. 183). Natürlich ist trotz aller Fortschritte in der Blutzelldifferenzierung oft die Histologie zusammen mit der Analyse der Blutzellen zur end-
gültigen Einordnung nötig.

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

73

TLL

/+

/–

A

+

–

+

+

Milzlymphom

VLSL
ymphomen

-PLL

/–

/–

T

+

+
ymphom;
ll-L
elze

/–

/–

Non-Hodgkin-L

SS

+++

++

+++

+

+

–––

Mant

MCL

/–

LGL

–

+

Lymphom;
ymphom
niedrigmalignen

-CLL
follikuläres

T
ämie/L

–––––

+++++

+

++

–––––

–––––

––––

FL
enden

Leuk
ämie;

-ZellT

VL
e
verlauf

+

+

/-
h

SL

+

–––

++

+
adult
zellenleuk

TLL

Haar

A
ämisc

+

HCL
leuk

MCL

+

+

+

–––––––

-Syndrom;
bei
ämie;
y
enleuk

Sézar

Zellen

+

/–

SS

FL

+

+

+++

+

––

––––––––
hen
ämie;

Prolymphozyt
e-Leuk

+

+

+

+

HCL

+

++

+

+

+

PLL
lymphatisc
ämie;
lymphocyt
der

Leuk
ed
er

+

+
he

B-PLL

+

–––

++

+
granulat
lymphatisc
large
henmark

)

+

/–
he

LGL

B-CLL

(+

––––––

––––––

––––––––

+

––––––––

––––––

++

+

–––

––

–––––––

––
fläc
en;

4
chronisc

Ober

CLL

7
er

3

Lymphozyt

2

0

5

6

0

2

3

4

5

7

8

19/20/2

2

1

2

5

1

Ig

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D
zungen:

Mark

S

C

C

C

C

C

C

CD

C

C

C

C

C
villösen

Tabelle

Abkür
mit

74

Störungen der weißen Zellreihen

Chronische lymphatische Leukämie (CLL) und „Verwandte“

Eine chronische Lymphadenose = chronische lymphatische Leukämie ist
klinisch mit einiger Sicherheit zu diagnostizieren, wenn ein meist älterer

Patient mit wechselnd groß ausgeprägten Lymphknotenschwellungen
ohne reaktive Krankheitszeichen eine deutliche Lymphozytose (in 60%
der Fälle über 20 000/µl und in 20% über 100 000/µl) aufweist. Die das

Blutbild bestimmenden B-Lymphozyten sind relativ klein und von dicht-
scholliger Kernstruktur. Das Zytoplasma ist eng und zart basophil ohne

Granulationen. Chromatinfarbene „Kernschatten“ (Gumprecht) sind Aus-
strichartefakte aufgelöster Zellkerne. Zur Bestätigung der Diagnosestel-
lung sollte die zellimmunologische Bestimmung der Monoklonalität der
zirkulierenden Lymphozyten durchgeführt werden, die typische B-Mar-
ker tragen. Knochenmark und Lymphknoten sind mehr oder weniger stark
von diesen Elementen monoton infiltriert. Ein weiteres wesentliches Kor-
relat der gestörten B-Zell-Ausreifung ist eine langsam progrediente Hypo-
gammaglobulinämie.

Selten ist der Übergang in ein diffuses großzelliges B-Lymphom (Rich-
ter-Syndrom). Ein eigenes Krankheitsbild stellt die B-Prolymphozyten-

Leukämie (PPL) dar, bei der mindestens 55% der Lymphozyten des Blutbil-
des große zentrale Nukleolen tragen. Liegen 15-55% solcher Prolympho-
zyten vor, spricht man von atypischer CLL bzw. Übergangsformen CLL/PLL.

Manche CLL-artige Erkrankungen weisen eine leichte Ausweitung des Zy-
toplasmas auf, was in der Kiel-Klassifikation zur Entität des lymphoplas-
mozytoiden Immunozytoms führte; die WHO-Klassifikation rechnet dies
der B-CLL als Variante zu (zum lymphoplasmo zytischen s. aber S. 78). Die
sehr seltene CLL der T-Lymphozytenreihe präsentiert sich entweder mit

Kernfurchungen oder ausgeprägten Nukleolen (als T-Prolymphozyten-

Leukämie). Verwandt sind die Zellelemente des immer leukämischen ku-
tanen Sézary-Syndroms.

Abb. 23

CLL. a Ausgeprägte Vermehrung dichtkerniger Lymphozyten mit gerin- 왘
ger Variabilität bei CLL. Häufig Kernschatten als Ausdruck der mechanischen Lä-
dierbarkeit der Zellen (Vergrößerung 400fach). b Lymphozyten einer CLL mit typischer scholliger Kernstruktur und engem Zytoplasmasaum (gleiche Stelle wie lin-
kes Bild, jedoch Vergrößerung 1000fach), nur diskrete Nukleolen können vorkom-
men.

Monotone Vermehrung kleiner Lymphozyten: Verdacht auf
chronische lymphatische Leukämie (CLL)!

a
b
c
d
e

Abb. 23
c Leichte exzentrische Zytoplasmaausweitungen bei der lymphoplas-
mozytoiden Variante der CLL. d Vermehrung „atypischer“, großer Lymphozyten

(1) mit unruhigerem Kern, deutlichem Nukleolus und weitem Zytoplasma („atypi-
sche CLL“ oder Übergangsform CLL/PLL). e Knochenmarkzytologie bei CLL: immer
starke Vermehrung der typischen kleinen Lymphozyten, meist in diffuser Vertei-
lung.

75

76

Störungen der weißen Zellreihen

Tabelle 8

Stadieneinteilung der CLL nach Rai (1975)

Stadium

Definition

(Niedriges

0

Lymphozytose ⬎ 15 000/µl

Risiko)

Knochenmarkinfiltration ⬎ 40%

(Intermediäres I

Lymphozytose und Lymphadenopathie

Risiko)

II

Lymphozytose und Hepatomegalie und/oder

Splenomegalie (mit oder ohne Lymphadenopathie)

(Hochrisiko)

III

Lymphozytose und Anämie (Hb ⬍ 11,0 g/dl) (mit oder
ohne Lymphadenopathie und/oder Organomegalie)

IV

Lymphozytose und Thrombopenie (⬍ 100 000/µl) (mit
oder ohne Anämie, Lymphadenopathie, Organomegalie)

Tabelle 9

Stadieneinteilung der CLL nach Binet (1981)

Stadium

Definition

A

Hb ⬎ 10,0 g/dl, Thrombozytenzahl normal

⬍ 3 vergrößerte Lymphknotenregionen

B

Hb ⬎ 10,0 g/dl, Thrombozytenzahl normal

⬎ 3 vergrößerte Lymphknotenregionen

C

Hb ⬍ 10,0 g/dl und/oder Thrombozytenzahl ⬍ 100 000/µl
unabhängig von der Zahl der befallenen Regionen

Charakteristika der CLL

Erkrankungsalter: reifes Erwachsenenalter.

Klinik: langsam wachsende Lymphknoten überall, meist mäßige

Splenomegalie,
allmählich Zeichen von Anämie und Infektlabilität, später Thrombo-
zytopenie.

Blutbild: immer absolute Lymphozytose, im Verlauf Hb 앗, Thrombo-
zyten 앗, Ig 앗.

Weitere Diagnostik: Lymphozyten-Oberflächenmarker (s. S. 68 ff),

Knochenmark (immer infiltriert),
in Zweifelsfällen Lymphknotenhistologie.

Differentialdiagnose: a) verwandte Lymphome: Markeranalyse,

Lymphknotenhistologie. b) Akute Leukämie: Oberflächenmarkerana-
lyse, Zytochemie, Zytogenetik (S. 88 ff).

Verlauf, Therapie: individueller, meist relativ indolenter Verlauf;
bei fortgeschrittenem Stadium (s. unten) oder rascher Progression:

moderate Chemotherapie (Oberflächenmarker s. Tab. 7).

Atypische Lymphozyten gehören nicht zur B-CLL
a
b
c
d
e

Abb. 24

Lymphome B- und T-Zell-Reihe. a Überwiegen großer Lymphozyten mit
deutlichen Nukleolen und weitem Zytoplasma: Prolymphozytenleukämie der B-

Zellreihe (B-PLL). b Das Auftreten großer blastärer Zellen (Pfeil) bei CLL weist auf die seltene Möglichkeit der Transformation hin (Richter-Syndrom). c Irreguläre und gefurchte Lymphozyten werden beim seltenen Sézary-Syndrom (T-ZellLymphom der Haut) gefunden. d Prolymphozytenleukämie der T-Zell-Reihe (T-

PLL) mit Kernfurchungen und Nukleolen (selten). e Knochenmark bei lymphoplas-
mozytischen Immunozytom: fokal oder diffus von Lymphozyten (z. B. 1), plasmo-
zytoiden Lymphozyten (z. B. 2) und Plasmazellen (z. B. 3) infiltriert. Überwiegen
roter Vorstufen (z. B. basophile Erythroblasten, Pfeil).

77

78

Störungen der weißen Zellreihen

Pathoanatomisches Stadium bei CLL ist immer Ann Arbor IV wegen Kno-
chenmarkbefalls. Die Aktivitätsstadieneinteilung nach Rai oder Binet für

CLL (analog für leukämisches Immunozytom) markiert Phasen in einem
fließenden Verlauf (Tab. 8, 9).

Lymphoplasmozytisches Lymphom

Hier finden sich im Blutbild Lymphozyten mit relativ weitem Zytoplasma
und im Knochenmark eine Mischung aus Lymphozyten, plasmozytischen

Lymphozyten und Plasmazellen. In bis zu 30% der Fälle wird Paraprotein
sezerniert, überwiegend monoklonales IgM. Diese Fälle entsprechen dann
dem klassischen Morbus Waldenström. Differentialdiagnostisch kann die

Abgrenzung zu sehr seltenen Plasmazellleukämien (s. S. 82) und dem
lymphoplasmozytoiden Immunozytom nötig sein, das der CLL noch näher
steht (s. S. 74)

Charakteristika

➤ Lymphoplasmozytoides Immunozytom: Sonderform der B-CLL,
meist geringere Zellausschwemmung, d. h. niedriger leukämisch,
u. U. nur aus Knochenmark oder Lymphknoten sicher diagnostizier-
bar.

➤ Lymphoplasmozytisches Lymphom: geringe Zellausschwemmung

(daher z. T. Knochenmark- und Lymphknotenanalyse nötig). Oft

IgM-Paraprotein, das zu Hyperviskosität führen kann.

Weitere Diagnostik: Markeranalyse der zirkulierenden Zellen, Lymphkno-
tenhistologie, Knochenmarkzytologie und -histologie, Immunelektropho-
rese. Das Plasmozytom dagegen schwemmt seine Zellen nur in 1 – 2% aller

Fälle merklich aus (Plasmazellenleukämie) und muß bei Paraproteinbe-
fund aus dem Knochenmark diagnostiziert werden (S. 82).

Fakultativ leukämische Lymphome

(z. B. Mantelzelllymphom und follikuläres Lymphom)

Prinzipiell können alle Non-Hodgkin-Lymphome ihre Elemente ins Blut
ausschwemmen. Beim Mantelzelllymphom ist dies meist der Fall: Die typi-
schen mittelgroßen Zellen weisen bei genauer Betrachtung oft feine Kern-
buchtungen und -furchungen auf (cleaved cells) und haben ein relativ lok-
keres Kernchromatin. Primär oder öfter im Verlauf ist ein Teil der Zellen
relativ groß (8-12µm Kerndurchmesser) und variabel-„blastoid“. Das folli-
kuläre Lymphom kann im Stadium IV ebenfalls gefurchte dichte Lym-
phoidzellen ausschwemmen. Das nodale Marginalzonenlymphom kann
mit weiten hellplasmatischen „monozytoiden“ Lymphozyten im Blut an-
getroffen werden (DD: lymphoplasmozytisches Immunozytom).

Tiefe Kernfurchen: Verdacht auf follikuläres Lymphom oder Man-
telzelllymphom!

a
b
c

Abb. 25

Mantelzelllymphom. a Fein-dichtes Chromatin und zarte Kernfurchung
spricht für eine leukämische Ausschwemmung eines Mantelzelllymphoms. b

Dichteres Chromatin und scharfe Furchung spricht für eine leukämische Aus-
schwemmung eines follikulären Lymphoms. c Diffuse Infiltration des Knochen-
markes durch polygonale lymphatische, z. T. gefurchte Zellen bei Mantelzelllym-
phom. Bei follikulärem Lymphom ist der Knochenmarkbefall häufig nur in der Hi-
stologie nachweisbar.

79

80

Störungen der weißen Zellreihen

Meist splenomegale Lymphome

(z. B. Haarzellenleukämie und Milzlymphom mit villösen

Lymphozyten)

Haarzellenleukämie (HCL). Fallen bei langsam progredienter allgemeiner

Krankheitsneigung eine isolierte Splenomegalie und im Blutbild eine Pan-
zytopenie auf (Leukozytopenie, Anämie und Thrombozytopenie), so ver-
dienen die relativ überwiegenden mononukleären Zellen besondere Beach-
tung: ovaloider, oft bohnenförmiger Kern, etwas unruhige zarte Kern-
struktur und feine Ausziehungen oder Schwänzungen des graustichigen
basophilen Zytoplasmas sprechen für ein Lymphom, das wegen der „haa-
rigen“ Zytoplasmafortsätze als „Hairy-cell“-Leukose in die internationale

Literatur einging. Sie geht mit Milz-, Leber- und Knochenmarkbefall und
in der Regel ohne stärkere Lymphome einher. Neben der typischen Form
mit feinen Zytoplasmaausläufern kann auch weites, glattbegrenztes Zyto-
plasma (ähnlich wie bei Immunozytom) beobachtet werden. Eine speziel-
le Variante weist deutliche Nukleolen auf (HCL-V = Haarzellenleukämie-

Variante). In der Knochenmarkanalyse bleibt die Aspiration wegen der
starken Verfaserung meist ohne Materialgewinn („Punctio sicca“). Um so
wichtiger ist neben der Knochenmarkhistologie die weitere Zelldiagnostik:

Bestimmung der Oberflächenmarker an den Blutzellen; sie weisen die
spezifischen CD 103 und 11c auf; diese haben die zytochemische Analyse
der tartratresistenten sauren Phosphatase weitgehend ersetzt.

Milzlymphom mit villösen Lymphozyten (splenic lymphome of villous
lymphocytes (SLVL)). Diese milzdominante lymphatische Systemerkran-
kung meist ohne Lymphknoten und mit geringem Knochenmarkbefall
zeigt im Blut lymphatische Zellen, die denen der Haarzellenleukämie äh-
neln; allerdings sind die Plasmaausläufer etwas plumper und meist an ei-
nem Zellpol konzentriert. Sie tragen nicht den Marker CD 103.

Alle Non-Hodgkin-Lymphome können Splenomegalien entwickeln. Über-
wiegende Milzdominanz (auch ohne Lymphknotenvergrößerungen) wei-
sen die Haarzellenleukämie, das seltene Milzlymphom mit villösen Lym-
phozyten (SLVL) und Marginalzonenlymphome auf.

Zytoplasmafortsätze als Hauptmerkmal: Haarzellenleukämie
a
b
d
c
e

Abb. 26

Haarzellenleukämie und Milzlymphom (SLVL). a und b Ovaloider Kern
und zart ausfransendes Zytoplasma charakterisieren die Zellen bei Haarzellen-
leukämie (hairy cell leukemia, HCL). c Gelegentlich stellen sich die haarartigen Fortsätze des Zytoplasmas bei HCL nur unscharf dar. d und e Bei plumperen Zytoplasmafortsätzen ist an das seltene Milzlymphom mit villösen Lymphozyten zu
denken. Auch hier ist der nächste diagnostische Schritt die Bestimmung der Ober-
flächenmarker.

81

82

Störungen der weißen Zellreihen

Monoklonale Gammopathien, Multiples Myelom*,

Plasmazellmyelom, Plasmozytom

Das Plasmozytom stellt die maligne Transformation der reifsten B-Lym-
phozyten dar (Abb. 1, S. 2). Daher ist an dieser Stelle auf seine Diagnostik
einzugehen, auch wenn es seine spezifischen Zellen extrem selten (1 – 2%)

ins Blut entläßt (Plasmazellenleukämie).

Schmalbasige Elektrophoresezacken, meist im Gammaglobulinbe-
reich, aber auch in anderen Fraktionen oder eine Hypogammaglobulinä-
mie (bei Leichtkettenplasmozytom) geben Anlaß zu Immunelektrophore-
se von Serum und Urin. Bei Monoklonalität eröffnet sich eine breite Diffe-
rentialdiagnose (Tab. 10).

Liegen im Knochenmark mehr als 10% Plasmazellen oder solche mit
starken Atypien vor, ist dies ein wichtiger diagnostischer Baustein für die

Diagnose eines Plasmozytoms. Weitere Kriterien s. S. 84.

Tabelle 10

Differentialdiagnose der monoklonalen Gammopathie

Typ

Charakteristika

Benigne Störungen

➤ „essentielle“ Gammopathie =
meist in höherem Lebensalter

MGUS (monoclonal gammopathy

Knochenmarkplasmazellen
of unknown significance)

unter 10%, keine Progression,
polyklonale Ig normal

➤ symptomatische Gammopathie
jedes Alter (sonst wie oben)

– bei Infekten

– bei Tumoren

– bei Autoaggressionserkran-
kungen

Maligne Erkrankungen

➤ Plasmozytom

– Osteolysen oder Röntgenbild mit

(meist IgG, A, oder Leitketten
schwerer Osteoporose

(Bence-Jones), selten IgM, D) 90%

– Plasmozytose des Marks ⬎ 10%
disseminiert (Multiples Myelom),

– monoklonales Gammaglobulin im

5% solitär, 5% extramedullär (wie

Serum/Urin mit Progression
ein Lymphom oder HNO-Tumor)

➤ Lymphom

– Lymphknotenschwellungen,
z. B. Immunozytom, CLL
meist Blutlymphozytose

(potentiell alle Lymphome der

– monoklonales Immunglobulin,

B-Reihe)

meist IgM

*Nomenklatorisch schlägt die aktuelle WHO-Klassifikation vor, für das generalisierte Plasmozytom „Multiples Myelom“ (MM) und nur für die (seltenen) solitären oder extraossären Formen „Plasmozytom“ zu verwenden.

Plasmozytomdiagnostik ist nicht ohne Knochenmarkanalyse
möglich
a
b

Abb. 27

Reaktive Plasmozytose und Plasmozytom. a Knochenmarkzytologie
mit deutlichen Reizerscheinungen in der Granulozytopoese: intensive Granulatio-
nen der Promyelozyten (1) und Myelozyten (2), Eosinophilie (3) und Plasmazell-
vermehrung (4): Reaktive Plasmozytose (Vergrößerung 630fach). b Starke (etwa

50%ige) Infiltration des Knochenmarkes durch meist gut differenzierte Plasma-
zellen: Multiples Myelom (Vergrößerung 400fach).

83

84

Störungen der weißen Zellreihen

Variable Morphologie des Plasmozytoms

Normale Plasmazellen haben einen lymphozytenartig dichten Kern;
wenn die Chromatinschollen sehr zentrifugal verlaufen, wird dies (meist
in der Histologie) als Radspeicherstruktur deutlich. Normale und maligne

Plasmazellen unterscheiden sich nicht sicher.

Kriterien, die für malignen Charakter von Plasmazellen sprechen: un-
gewöhnliche Zellgröße (Abb. 28 c), selten kristalline Einschlüsse oder

Eiweißeinschlüsse als „Russell-Körperchen“ (28 b), Mehrkernigkeit (28 c).

Differentialdiagnostisch sind abzugrenzen: Vorstufen der Erythropoe-
se (Abb. 28 d), Osteoblasten (Abb. 20 c), Blasten akuter Leukämien

(Abb. 31 ff).

Der Befall des Knochenmarkes kann aber fokal, selten sogar solitär sein,
daher ist neben Zytologie Knochenmarkhistologie indiziert, die u. U. sogar
gezielt in sicher osteolytischen Regionen zu entnehmen ist.

Obwohl Plasmozytome langsam fortschreiten, wird eine Stadieneintei-
lung (nach Salmon u. Durie) angeboten (Tab. 11).

In der Regel kann im Stadium I mit einer Therapie abgewartet werden;
so können schwelende, indolente Myelome z. T. über längere Zeit ohne
therapeutische Belastungen beobachtet werden. Sobald ein Myelom pri-
mär oder sekundär jenseits der Kriterien von Stadium I liegt, ist Chemo-
therapie indiziert.

Tabelle 11

Stadieneinteilung der Plasmozytome nach Durie und Salmon

Stadium I

Stadium II
alle folgenden Befunde vorhanden:

erfüllt weder Stadium I noch III

– Hb ⬎ 10 g/dl

– Serumcalcium normal

Stadium III

– radiologisch normale Knochen-
einer oder mehrere der folgenden
struktur oder solitäres Skelett-

Befunde vorhanden:

plasmozytom

– Hb ⬍ 8,5 g/dl

– IgG ⬍ 5 g/dl*

– Serumcalcium erhöht

IgA ⬍ 3 g/dl*

– radiologisch fortgeschrittene

Leichtketten im Urin*

Knochenläsionen

⬍ 4 g/24 Std.

– IgG ⬎ 7 g/dl*

IgA ⬎ 5 g/dl*

Leichtketten im Urin*

⬎ 12 g/24 Std.

* Jeweils monoklonal.

Atypien und Differentialdiagnosen des Multiplen Myeloms
a
b
c
d

Abb. 28

Atypische Zellen beim Multiplen Myelom. a Ausgeprägte Infiltration
des Knochenmarkes bei Multiplem Myelom durch lockere und weitplasmatische,
leicht entdifferenzierte Plasmazellen. b Beim Multiplen Myelom kann es ohne diagnostische Signifikanz zu vakuoligen Eiweißniederschlägen im Zytoplasma der

Plasmazellen kommen („Russel-Körperchen“). c Doppelkernige Plasmazellen
können bei Multiplem Myelom gehäuft angetroffen werden (1). Mitose einer ro-
ten Vorstufe (2). d Differentialdiagnose: rote Vorstufen können zum Teil an Plasmazellen erinnern. Proerythroblast (1) und basophiler Erythroblast (2).

85

86

Störungen der weißen Zellreihen

Relative Lymphozytosen bei Granulozytopenien

(Neutropenien) und Agranulozytosen

Neutropenie nennt man die Verminderung der neutrophilen segmentker-
nigen Granulozyten unter 1500/µl (1,5G/l); „Agranulozytose“ bezeichnet
eine Neutrophilenzahl unter 500/µl (0,5 G/l). Absolute Granulozytopenien
benigner Ursache führen zu relativer Lymphozytose.

Beim häufigsten Krankheitsbild, der medikamenteninduzierten akuten

Agranulozytose, ist das Knochenmark entweder zellarm oder ohne granu-
lopoetische Vorstufen (aplastisches Stadium) oder weist einen „Reifungs-
stop“ auf der Myeloblasten-Promyelozyten-Stufe auf. Zur Differentialdia-
gnose der reinen Agranulozytose zu Aplasien mehrerer Zellreihen

(s. S. 146).

Klassifikation von Neutropenien und Agranulozytosen

1. Medikamenteninduziert:

a) Dosisunabhängig – akute Agranulozytose. Als Überempfindlich-
keitsreaktion z. B. gegen Pyrazolone, Antirheumatika, Antibiotika,

Thyreostatika.

b) Relativ dosisabhängig – subakute Agranulozytose (z. B. bei Carbama-
zepin, Antidepressiva, Thyreostatika).

c) Dosisabhängig – Zytostatika, Immunosuppressiva.

2. Infektinduziert:

a) Z. B. bei EBV, Hepatitis, Typhus, Brucellose.

3. Autoimmunneutropenie:

a) Mit Antikörpernachweis T- oder nk-Autoaggression.

b) Bei SLE, PCP, Felty et al.

c) Mit selektiver Hypoplasie der Granulozytopoese („pure white cell
aplasia“).

4. Kongenitale und familiäre Neutropenien:

Verschiedene pädiatrische Formen, zum Teil erst im Erwachsenen-
alter manifest, z. B. zyklische Neutropenie.

5. Begleitneutropenie bei Knochenmarkserkrankung:

Z. B. MDS, akute Leukämie, Plasmozytom, Perniziosa.

Bei (unklarer) Agranulozytose ist Knochenmarkdiagnostik indi-
ziert
a
b

Abb. 29

Knochenmark bei Agranulozytose. a In der frühen Phase der Agranulo-
zytose finden sich im Knochenmark nur rote Vorstufen (z. B. 1), Plasmazellen (2)

und Lymphozyten (3), hier als Regenerationszeichen auch schon ein Myeloblast

(4). b Knochenmark bei Agranulozytose in der Promyelozytenphase: fast aus-
schließlich Promyelozyten (z. B. 1), hier sind auch eosinophile Granulozyten (2)

vermehrt.

87

88

Störungen der weißen Zellreihen

Monozytosen

Wenn mononukleäre Zellen durch gewulsteten und gelappten, unruhig
strukturierten Kern und relativ weiten, graubasophilen Zytoplasmasaum
mit zartesten Granulationen (Charakteristika S. 46, Funktion S. 6) im Sinne
einer relativen (über 10%) oder absoluten (über 900/µl) Monozytose auf-
fallen, ist eine Reihe von Auslösermöglichkeiten abzuklären (Tab. 12). So-
fern die Morphologie nicht eindeutig für Monozyten spricht, sollte die Be-
stimmung der Esterasen an ungefärbt eingesandten Ausstrichen in einem
hämatologischen Labor vorgenommen werden.

Tabelle 12

Mögliche Ursachen einer Monozytose

Infektionen

Chronische Reizzustände des
unspezifische Monozytose bei vielen

Immunsystems
bakteriellen Infekten in abheilender

– z. B. Autoaggressionskrankheiten
oder chronischer Phase

– chronische Dermatosen

– Mononukleose (neben gereizten

– Ileitis regionalis

Lymphozyten auch Monozytose)

– Sarkoidose

– Listeriose

– akute Virushepatitis

Paraneoplastisch

– Parotitis epidemica

(als immunologischer Abwehrver-

– Varizellen
such)

– Rückfallfieber

– z. B. bei ausgedehnten soliden

– Lues

Tumoren

– Tuberkulose

– bei Lymphogranulomatose

– Endocarditis lenta

Neoplastisch

– Brucellose (Morbus Bang)

– Variola vera (Pocken)

– chronische myelomonozytäre

– „Rocky Mountains spotted fever“

Leukämie (CMML, S. 107)

– Malaria

– akute Monozytenleukämie

– Paratyphus

(S. 100)

– Kala-Azar

– akute myelo-monozytäre Leuk-

– Fleckfieber
ämie (S. 98)

– Trypanosomiasis (afrikanische

Schlafkrankheit)

Auffallend viele Monozyten: meist reaktiv; nur bei monotonem

Überwiegen: Verdacht auf Leukämie
a
b
c

Abb. 30

Reaktive Monozytose und Monozytenleukämie. a Reaktive und neopla-
stische Monozyten sind morphologisch nicht zu unterscheiden; hier zwei relativ
kondense Monozyten bei reaktiver Monozytose. b Wo ausschließlich Monozyten
vorliegen, ist eine maligne Genese wahrscheinlich. Hier AML M5 B nach FAB

(s. S. 100). Auer-Stäbchen (Pfeil). c Variable reife Monozyten neben segmentkernigem neutrophilen Granulozyten (1) und einem kleinen Myeloblasten (2) (bei
chronisch myelomonozytärer Leukämie, s. S. 107).

89

90

Störungen der weißen Zellreihen

Akute Leukämien

Akute Leukämien sind aus Gründen der morphologischen Didaktik hier zu
besprechen, da es sich bei ihnen um ein Überwiegen „mononukleärer“

Zellen (S. 63) handelt. Obwohl oder weil der Terminus „Leukämien“ relativ
ungenau ist, scheint hier Übersicht nötig (Tab. 13).

Die gemeinsamen zellulären Phänomene der verschiedenen Formen
akuter Leukosen bestehen in einer rasch progredienten Verminderung
von reifen Granulozyten, Thrombozyten und Erythrozyten. Meist steigt
gleichzeitig die Zahl der Leukozyten durch das Auftreten atypischer Rund-
zellen an.

Tabelle 13

Übersicht über alle Leukämieformen

Leukämietyp

Systematik/Klinik

Akute Leukämien (AL씮AML, ALL)

– myeloisch M0–7 (einschl. monozytäre,
immer akute Erkrankung, oft mit
erythrämische, megakaryoblastische

Fieber und Blutungsneigung

Abkunft)

– lymphatisch
u. U. Lymphome und

Thymusinfiltrate

Chronische myeloische Leukämie

(CML)

– konstant leukämische Erkrankung des
chronischer Verlauf, meist mit
myeloproliferativen Systems (S. 114)

Splenomegalie

Chronische lymphatische Leukämie

(CLL) und andere leukämische Lym-
phome

– B-CLL (90%), T-CLL (S. 74 f)

– chronische lymphatische Leuk-

– Prolymphozytenleukämie (S. 77)

ämie, (seltene) Prolymphozyten-

– Haarzellenleukämie (S. 80)

leukämie und Haarzellenleuk-
ämie stellen primär leukämische

Lymphome mit chronischem

Verlauf dar; alle übrigen Non-

Hodgkin-Lymphome können
sekundär leukämisch werden

Chronisch myelomonozytäre Leuk-
ämie (CMML)

– leukämische Form der Myelodysplasie
subakutes Krankheitsbild, Über-

(S. 106) steht zwischen Myelodysplasie gänge in akute myeloische Leuk-
und myeloproliferativen Erkrankungen ämieformen (sekundäre AML nach

MDS)

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

91

Wichtig aber ist, daß ca. ein Viertel aller akuten Leukämien mit normalen
oder gar verminderten Gesamtleukozytenzahlen einhergeht und die

Rundzellen nur das relative (Differential-)Blutbild bestimmen („aleukämi-
sche Leukämie“).

An lockeren Ausstrichstellen wird sich bei allen Formen akuter Leukämie
erkennen lassen, daß der Kerncharakter nicht dicht und „schollig“ wie bei

Lymphozyten (S. 49), sondern eher feinstrukturiert-unruhig, oft „grießig“
ist. Die sorgfältige Analyse des Blutbildes (u. U. mit der Hilfe eines Spezial-
labors) ist hier vor einer Knochenmarkanalyse indiziert.

Bei der Mehrzahl der Fälle wird die hohe Leukozytenzahl die Diagnose
einer Leukämie erleichtern. Neben den krankheitsspezifischen blastären

Zellen trifft man je nach Ausdehnung des Prozesses bei Diagnosestellung
auf einen wechselnd großen Rest von segmentkernigen neutrophilen Gra-
nulozyten. Diese Lücke in der Reifungsreihe zwischen Blasten und reifen

Zellen wird als „Hiatus leucaemicus“ der lückenlosen Linksverschiebung
bei reaktiven Prozessen und bei der chronischen myeloischen Leukämie
gegenübergestellt. Die morphologische Diagnose oder Differentialdia-
gnose einer akuten Leukämie führt zu weiterer Diagnostik mit zytochemi-
schen Verfahren. Immer ist eine immunologische Zelldifferenzierung indiziert (Tab. 14).

Diagnosegang bei Verdacht auf akute Leukämie:

Blutbild, Zytochemie, Knochenmark. Materialabnahme für Oberflächen-
marker, Zyto- und Molekulargenetik.

Morphologisch-zytochemische Differenzierung

Nach der orientierenden morphologischen Diagnose einer akuten Leuk-
ämie (s. oben) muß der Versuch einer Feindifferenzierung mit zytochemi-
schen Methoden (an frisch eingesandten Ausstrichen) des Blutbildes oder

Knochenmarkes) erfolgen. Tab. 14 gibt eine kombinierte morphologisch-
zytochemische Leukoseeinteilung wieder. Hieraus wird deutlich, daß die

Peroxidasereaktion eine Einteilung in peroxidasepositive (myeloische oder
monozytäre) und peroxidasenegative (lymphoblastäre) Leukosen ermög-
licht. Danach kann die immunologische Markerdifferenzierung einsetzen.

92

Störungen der weißen Zellreihen

Tabelle 14

Morphologisch-zytochemisch-immunologische Klassifizierung der akuten nichtlymphatischen Leukämien

FAB-Typ*

Peroxidase

PAS
α-Naphtyl- Naphtol- Immun-
acetat-

ASD-
phänotyp **
esterase

Esterase

M0

AML mit minimaler

⬍ 3%

⭋

⭋

⭋

CD 13 䊝 oder

Markerdifferenzie-

CD 33 䊝 oder
rung, undifferen-

MPO 䊝
zierte Blasten ohne

CD 79 a 䊞

Granula nur durch
und cyCD 3 䊞

Zytochemie und
und cyCD 22 䊞

Marker von M1 und
und CD 61/

ALL unterscheidbar

CD 41 䊞 und

CD 14 䊞

M1

AML mit deutlicher
ⱖ 3%
neg. bis

⭋

⭋

MPO 䊝 und

Markerdifferenzierung
feingran.

CD 13/CD 33/

(aber noch ohne mor-

CD 65s 䊝/䊞
phologische Differen-
und CD 14 䊞
zierung) vereinzelte,
diskrete Granulation
im Plasma möglich

M2

AML mit morpholo-

⬎ 3%
neg. bis

⭋

⭋

MPO 䊝 und
gischer Ausreifung
feingran.

CD 13/CD 33/

⬎ 10% der Blasten

CD 65s/
tragen feinste Gra-

CD 15 䊝/䊞
nula
und CD 14 䊞

M3
akute Promyelozy-

+++

⭋

⭋

⭋

MPO 䊝 und
tenleukämie

CD 13 䊝 und

Mehrheit der Zellen

CD 33䊝 und
sind stark
in der Regel
granulierte Promye-

CD 34 䊞 und
lozyten, z. T.

HLA-DR 䊞
zu „Auer-Stäbchen“
kristallisierte

Granula

Variante M3 mit
geringer Granula-
tion. Blasten des

Blutes bilobulär

M4
akute myelomono-
ⱖ 3%

⭋

+

+

Mischung aus
zytäre Leukämie

⬎20%

M 1/M 2 und

30 – 80% der „Bla-

M 5
sten“ des Markers
sind Myeloblasten,

Promyelozyten,

Myelozyten: über

20% sind mono-
zytäre Zellen

Variante M4-Eosino-
philie zusätzlich
unreife Eosinophile
mit dunklen Granula

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

93

Tabelle 14

Fortsetzung

FAB-Typ*

Peroxidase

PAS
α-Naphtyl- Naphtol- Immun-
acetat-

ASD-
phänotyp **
esterase

Esterase

M5
a) akute Monobla-

⫾

⭋

+++

+++

CD 13/CD
stenleukämie

⬎ 80%

33/CD 65/CD
im Blut überwie-

14/CD64
gend Mono-

䊝/䊞 und
blasten

HLA-DR 䊞䊝
b) akute Monozy-

⫾

⭋

+++

+++
tenleukämie

Überwiegen
ausreifender

Monozyten

M6
akute Erythroleuk-

⭋

⭋

⭋

Erythrobla-
ämie
sten Gly A 䊝

50% der Markbla-
und CD 36 䊝
sten gehören zur

Myeloblasten

Erythropoese, 30%

MPO/CD

Myeloblasten

13/CD 33/CD

65s 䊝/䊞 und

CD 14 䊞

M7
akute Megakaryo-

⭋

⫾

⫾

⫾

CD 13/CD 33
blastenleukämie

䊞/䊝 und CD
sehr polymorphe,

41 䊝 oder CD
z. T. vakuolisierte

61 䊝

Blasten, z. T. mit

Plasmaausläufern,
z. T. Aggregation
mit Thrombozyten

* Französisch-amerikanisch-britische Klassifikation (FAB) 1976/85

** treten zusätzlich mehrere lymphoblastische Marker auf, muß an eine biphänotypische Leukämie gedacht werden

94

Störungen der weißen Zellreihen

Die FAB-Klassifikation (Tab. 14) wird noch einige Jahre den klinisch häma-
tologischen Alltag prägen.

Chromosomenanalysen geben wichtige Informationen. Die praktische

Diagnose einer akuten Leukämie basiert aber weiter auf morphologischen

Kriterien.

Wo allerdings moderne therapeutische und prognostische Möglichkeiten
voll ausgeschöpft werden sollen, gehören neue Labormethoden auf gene-
tischer und molekulargenetischer Basis zur Diagnostik einer AML. Dem
wird die aktuelle WHO-Klassifikation gerecht, die im Sinne einer Hierar-
chie genetische, morphologische und anamnestische Befunde berück-
sichtigt (Tab. 15).

Nach der neuen WHO-Klassifikation liegt bei einem Blastenanteil über

20% eine akute myeloische Leukämie vor (in Abgrenzung zu Myelodyspla-
sien).

Tabelle 15

WHO-Klassifikation der AML

AML mit spezifischen

– Mit t (8;21) (q22; q22), AML 1/ETO
zytogenetischen

– Akute Promyelozytenleukämie (AML M3 mit t(15;17) (q22;

Translokationen
q11-12) und Varianten, PML/RAR-alpha

– Mit abnormen KM-Eosinophilen und (inv16) (p13;q22) oder
t(16;16) (p13; q22); CBFß/MYH 11

– Mit 11q23 (MLL)-Anomalien

AML mit multilineärer

– Mit vorausgegangener Myelodysplasie/Myeloproliferativem

Dysplasie (2-3 Linien

Syndrom
betroffen)*

– Ohne vorausgegangenes Myelodysplastisches Syndrom

Therapieinduzierte

– Nach Alkylanzien

AML und MDS

– Nach Epipodophyllotoxin

– Andere Auslöser

AML ohne andere Ein-

– AML minimal differenziert
ordnungsmöglichkeit

– AML ohne Ausreifung

– AML mit Ausreifung

– Akute myelomonozytäre Leukämie

– Akute monozytäre Leukämie

– Akute Erythroleukämie

– Akute Megakaryoblastenleukämie

– Akute Basophilenleukämie

– Akute Panmyelose mit Myelofibrose

– Myelosarkom/Chlorom

– Akute biphänotypische Leukämie**

* Die Dysplasien müssen in mindestens 50% der Knochenmarkzellen in 2 – 3 Zellinien nachweisbar sein. Vermutlich ist diese Gruppe besser zytogenetisch charakterisierbar.

** Die sog. biphänotypischen Leukämien sollten auf der Basis ihres Immunphänotyps definiert werden und stehen zwischen den akuten lymphatischen und den akuten myeloischen Leukämien.

Überwiegen mononukleärer rund-ovaler Zellen

95

Akute myeloische Leukämien (AML)

Die morphologische Feinanalyse ermöglicht eine Zuordnung der das Blut-
bild beherrschenden Zellen zu Myeloblasten und Promyelozyten, Mono-
zyten oder atypischen (Lympho-)Blasten. Eine morphologische Unterglie-
derung dieser entscheidenden Hauptgruppen wurde von einer franzö-
sisch-amerikanisch-britischen

(FAB-)Klassifikation
vorgeschlagen

(Tab. 14, S. 94).

Von praktischer, therapeutisch orientierter Relevanz ist vor allem die Zu-
ordnung der diagnostizierten akuten Leukämie zur myeloischen oder
lymphatischen Reihe.

Die Leukosen der myeloischen Reihe umfassen einschließlich sehr selte-
ner Formen mindestens elf Ausprägungen.

96

Störungen der weißen Zellreihen

Akute Myeloblastenleukose (M0- bis M2-Typ der FAB-Klassifikation). Der
morphologische Charakter der das Blutbild und Knochenmark beherr-
schenden Zellen (Abb. 31) ähnelt in variabler Weise den Myeloblasten der
normalen Granulozytopoese, Vergröberungen des Kernchromatins, stär-
kere Nukleolenausbildung und engeres basophileres Zytoplasma heben
sie z. T. davon ab. Die Größe kann von der Größe der Lymphozyten (Mikro-
myeloblasten) bis aufs 3fache davon variieren. Von lymphatischen Zellen
sind sie bei guten Ausstrichbedingungen meist durch unruhigeren, „fein-
retikulären“ Chromatincharakter abzugrenzen. Im Zytoplasma sind gele-
gentlich kristalloide azurophile, nadelartige Primärgranula zu sehen („Au-
er-Stäbchen“), wobei es sich um Agglomerate azurophiler Granulationen
handelt. Einige Zellen können beginnende promyelozytäre Granulationen
aufweisen. Zytochemisch zeigen ab M1 ⬎ 3% der Blasten Peroxidasereak-
tion.

Charakteristika der akuten Leukämien

Erkrankungsalter: in jedem Alter möglich.

Klinik: Mattigkeit, Fieber, später Blutungszeichen.

Nur bei ALL Lymphknoten- und Mediastinaltumor typisch.

Immer generalisierter Befall aller Organe (z. T. inkl. Meningen).

Blutbild und Labor: Hb 앗, Thrombozyten 앗, Leukozyten meist

(~ 80%) stark erhöht, aber auch erniedrigt oder normal.

Im Differentialblutbild überwiegen Blasten (verschiedene Morpholo-
gie).

Cave: hoher Uratanfall!

Weitere Diagnostik: Knochenmark, Zytochemie, Immunzytologie,

Zytogenetik, Molekulargenetik.

Differentialdiagnose: transformiertes myeloproliferatives Syndrom

(z. B. CML) oder myelodysplastisches Syndrom.

Leukämische Non-Hodgkin-Lymphome (inkl. CLL).

Aplastische Anämien.

Knochenmarkbefall solider Tumoren (Karzinome, aber z. B. auch

Rhabdomyosarkom).

Verlauf, Therapie: meist rasche Progredienz mit Infektkomplikationen
und Blutungen.

Zügige Chemotherapie in hämatologischen Kliniken,
ggf. Knochenmarktransplantation z. T. kurativ.

Grundlegendes Charakteristikum akuter Leukämien: Variable

Blasten verdrängen andere Zellreihen
a
b
c
d

Abb. 31

Akute Leukämien M0 – M2. a Undifferenzierter Blast mit fein-dichtem

Chromatin, Nukleolus (Pfeil) und engem basophilem Zytoplasma ohne Granula.

Dieser Zelltyp steht beispielhaft für frühe myeloische Leukämien (M0 – M1), deren
letztliche Zuordnung über Oberflächenmarkeranalyse erfolgt (s. Tab. 14). b Die Peroxidasefärbung als Charakteristikum der myeloischen Reihe ist erst bei der M1-Leukämie positiv. Schwach positiver Blast (1), stark positiver Eosinophiler (2) und
positiver Myelozyt (3). c und d Variationen der M2-Leukämie. Die Zellen tragen zum Teil beginnende Granulationen (1) und kristallfeine Auer-Stäbchen (2).

97

98

Störungen der weißen Zellreihen

Akute Promyelozytenleukämie (M3- und M3v-Typ der FAB-Klassifikation).

Das charakteristische Merkmal der meist relativ großen Zellen mit varia-
bler Kernform ist eine ausgeprägte promyelozytäre Granulation; Auer-

Stäbchen sind hier häufig. Zytochemisch bieten fast alle Zellen positiven

Peroxidasenachweis. Die übrigen Reaktionen sind unspezifisch. Als Va-
riante des M3-Types (M3v) wird eine akute Leukämie mit überwiegend
eingeschnürter, zweilappiger Kernform beschrieben. Das Zytoplasma ist
entweder oft scheinbar ungranuliert oder aber sehr intensiv granuliert.

Akute myelomonozytäre Leukose (M4 der FAB-Klassifikation). In Anbe-
tracht der engen Verknüpfung der granulozytopoetischen und der mono-
poetischen Zellreihe (s. S. 3) ist eine gemeinsame Alteration beider Syste-
me im Rahmen einer leukämischen Transformation vorstellbar. So zeigt
diese Leukoseform eine Steigerung der Granulozytopoese (auf über 20%

Myeloblasten) mit morphologischen Alterationen und eine der Monozy-
topoese auf über 20% Monoblasten bzw. Promonozyten. Im peripheren

Blut finden sich unreife myeloische Zellen (atypische Myelozyten bis Mye-
loblasten) neben monozytoiden Zellen. Zytochemisch müssen über 3%
der Knochenmarkblasten peroxidasepositiv und über 20% esterasepositiv
sein. Es besteht Ähnlichkeit mit M2, der Unterschied liegt in der starken

Beteiligung der monozytären Reihe. Eine Variante zeigt neben obigen

Charakteristika abnorme Eosinophile mit dunklen, purpurvioletten Gra-
nula (M4Eo).

Die Diagnose akute Leukämie ist auch ohne Zuordnung zu einer

Untergruppe relevant
a
b
c
e
d
f

Abb. 32

Akute Leukämien M3 und M4. a Blutbild bei akuter Promyelozytenleuk-
ämie (M3): intensive Zytoplasmagranulation. b Bei M3 oft Auer-Stäbchen in Bündeln („Fagott“-Form). c Blutbild bei M3-Variante (M3 V) mit hantelförmigem Kern.

Auer-Stäbchen bei Pfeil. d Knochenmarkzytologie bei akuter myelomonozytärer

Leukämie M4: neben Myeloblasten (1) und Promyelozyten (2) monozytoide Zellen

(3). e Bei M4-Variante (M4 Eo) abnorme Vorstufen der Eosinophilen mit dunklen Granula. f Esterase als Leitenzym der Monozytenreihe bei M4-Leukämie.

99

100

Störungen der weißen Zellreihen

Akute Monozytenleukämie (M5a+b der FAB-Klassifikation). Man unter-
scheidet morphologisch eine monoblastäre und eine monozytäre Form
der akuten Monozytenleukose. Bei der monoblastischen Variante (M5a) be-
herrschen Blasten das Blut- und Knochenmarkbild, die bei zarter Kern-
struktur mit mehreren Nukleolen oft nur durch ihr hellgrau-blaues Zyto-
plasma ihre Herkunft andeuten.

Die monozytäre Form (M5b) zeigt im Mark sog. Promonozyten, die obi-
gen Blasten ähnlich sind, aber polymorphe, gefurchte und gebuchtete Ker-
ne und z. T. zarte azurophile Granulationen aufweisen. Im peripheren Blut
erscheinen monozytoide Zellen verschiedener Ausreifungsgrade, die
nicht sicher von normalen Monozyten abgrenzbar sind. Zytochemisch
sind beide Formen durch stark positive Esterasereaktionen in über 80%
der Blasten charakterisiert, während die Peroxidasereaktion negativ oder
nur bei wenigen Zellen positiv ausfällt.

Akute Erythroleukämie

(M6-Typ der FAB-Klassifikation)

Finden sich in einem Differentialblutbild so gut wie keine reifen Granulo-
zyten, jedoch blastäre Zellen (Myeloblasten) neben kernhaltigen Erythro-
zytenvorstufen, meist Erythroblasten (Morphologie S. 33), und ist das

Knochenmark völlig von Myeloblasten und Erythroblasten (über 50% aller

Zellen gehören zur Erythropoese) eingenommen, so ergibt sich der Ver-
dacht auf eine maligne Erkrankung beider Zellreihen im Sinne einer Ery-
throleukämie, der sich durch Knochenmarkzytologie und Zytochemie er-
härten läßt. Vereinzelt stößt man auch auf Bilder mit Granulozytopenie,

Erythroblasten und stark entdifferenzierten Blasten, die ausschließlich
unreifen roten Vorstufen (Proerythroblasten und Makroblasten) entspre-
chen.

Differentialdiagnostisch muß bei Zytopenien mit roten Vorstufen im Blut-
bild auch mit an Knochenmarkkarzinosen gedacht werden, bei denen
durch Zerstörung der „Knochenmark-Blut-Schranke“ unreife, rote (u. U.

weiße) Zellen ins Blut gelangen. Klärung durch Knochenmarkzytologie

(und/oder -histologie). Auch Hämolysen mit Hypersplenismus können
diese Konstellation aufweisen.

Abb. 33

Akute Leukämien M5 und M6. a Blasten mit zarter Kernstruktur und wei- 왘
tem Zytoplasma bestimmen das Blutbild bei der Monoblastenleukämie M5 A.

b Reif erscheinende Monozyten bei Monozytenleukämie M5 B. c Homogene Infiltration des Markes durch Monoblasten (M5 A). Nur noch Reste der Granulozyto-
poese (Pfeil).

Akute Leukämien können auch von Monoblasten oder Erythro-
blasten ausgehen
a
b
c
d
e
f

Abb. 33
d Gleiches Bild wie c in Esterasefärbung. Die M 5 A-Blasten reagieren
deutlich positiv (roter Farbton). Ein negativer Promyelozyt. e Gleiches Bild wie c. In der Peroxidasefärbung reagiert nur der Myelozyt in der Mitte positiv (brauner

Farbton), die Monoblasten sind negativ. f Bei akuter Erythroleukämie (M6) sind im Blut meist Erythroblasten und Myeloblasten zu finden. Hier Knochenmarkzytologie bei M6: gesteigerte, dysplastische Erythropoese (z. B. 1) neben Myeloblasten

(2).

101

102

Störungen der weißen Zellreihen

Akute Megakaryoblastenleukämie

(M7-Typ der FAB-Klassifikation)

Dies ist eine extrem seltene Leukoseform, die auch als „akute Myelofibro-
se“ imponieren kann: rasch eintretende Trizytopenie, meist geringe Aus-
schwemmung entdifferenzierter mittelgroßer Blasten ohne Granula; er-
schwerter Knochenmarkgewinn durch starke Faserbildung. Erst die Kno-
chenmarkhistologie und Markeranalyse (FACS) können die Verdachtsdia-
gnose belegen.

Differentialdiagnostisch ist vor allem bei starker Milzvergrößerung auch
an die megakaryoblastische Transformation einer CML oder OMS zu den-
ken (s. S. 112 ff), von der sich die Blasten oft nicht sicher unterscheiden las-
sen.

AML mit Dysplasie

Die WHO-Klassifikation (S. 94) berücksichtigt eine Sonderstellung von

AML mit Dysplasien in 2 – 3 Zellreihen, die primär oder nach vorangegan-
genem myelodysplastischem Syndrom (s. S. 106 f) oder nach myeloprolife-
rativer Erkrankung (s. S. 114 ff) vorliegen.

Kriterien für Dysgranulopoese: ⱖ 50% der neutrophilen Segmentker-
nigen sind agranulär oder hypogranulär oder tragen Pelger-Anomalie oder

Peroxidasedefekt.

Kriterien für Dyserythropoese: ⱖ 50% der roten Vorstufen zeigen eine
der folgenden Anomalien: Karyorrhexis, megaloblastoide Züge, Mehrker-
nigkeit, Kernfragmentierung.

Kriterien für Dysmegakaryopoese: ⱖ 50% (von wenigstens 6) Mega-
karyozyten zeigen eine der folgenden Anomalien: Mikromegakaryozyten,
multiple separierte Kerne, große mononukleäre Form.

Hypoplastische AML

Gelegentlich und meist bei niedrig- oder „aleukämischen“ Leukämien
verschiedener FAB- oder WHO-Stufen liegt ein weitgehend leeres Kno-
chenmark vor, das nur sehr wenige Blasten, meist nestförmig angehäuft,
erscheinen läßt. Hier ist eine histologische Feinanalyse besonders zur Dif-
ferentialdiagnose gegenüber aplastischer Anämie (s. S. 148 f) nötig.

Neue Klassifikation (WHO): AML mit Dysplasie und hypoplasti-
sche AML
a
b
c
d

Abb. 34

AML mit Dysplasie und hypoplastische AML. a AML mit Dysplasie: Me-
galoblastoide (dysplastische) Erythropoese (1) und dysplastische Granulopoese
mit Pelger-Formen (2) und fehlender Granulation eines Myelozyten (3). Myelo-
blast (4). b Multiple separierte Kerne eines Megakaryozyten (1) einer AML mit Dysplasie. Dyserythropoese mit Karyorhexis (2).

Hypoplastische AML: c Über die Altersnorm hinausgehende Zellarmut des Kno-
chenmarks. d Vergrößerung des markierten Ausschnitts aus c. Überwiegen undifferenzierter Blasten (z. B. 1) mit Dysplasie.

103

104

Störungen der weißen Zellreihen

Akute lymphatische Leukämie (ALL)

ALL sind die Leukämien, die morphologisch nicht an Myeloblasten, Pro-
myelozyten oder Monozyten erinnern bzw. nicht das entsprechende zyto-
chemische Muster aufweisen. Gemeinsames Kennzeichen sind ein meist
etwas kleinerer Zellkern und eine dichtere Chromatinstruktur, die nur bei
optimal lockerer Ausstrichtechnik einen feingrießigen Aufbau erkennen
läßt. Ihrer oft entfernten Ähnlichkeit mit Lymphozyten oder Lymphobla-
sten der Lymphknoten und ihrem immunologischen Markerverhalten ist
die Einordnung als akute lymphatische Leukämie (ALL) zuzuschreiben.

Verwechslungsmöglichkeiten könnten bei ungenügender Feinmorpholo-
gie auch mit der chronischen lymphatischen Leukämie entstehen, die je-
doch spätestens durch Analyse der Oberflächenmarker (s. u.) beseitigt
wird. Zur weiterführenden Diagnostik wird man zunächst die Peroxidase-
und Esterasereaktion an frischen Ausstrichen in einem hämatologischen

Labor durchführen lassen und zumindest immunologische Markermetho-
den in entsprechenden Spezialinstituten (an frischem Heparinblut) her-
anziehen, die eine Feindifferenzierung entsprechend den Oberflächenei-
genschaften zulassen. Diese Differenzierung hat auch prognostische und
zum Teil therapeutische Relevanz (Tab. 16).

Tabelle 16

Immunologische Klassifizierung der akuten lymphatischen Leukämien (ALL)

(adaptiert nach Bene MC et al. (1995) European Group for the Immunological Characterization of Leukemias. Leukemia 9: 1783-1786)

1) B-Linie CD 19/Cy 79a 䊝 oder CD 19/CD 22 䊝 oder CyCD 79a/CD 22 䊝
a) B I (pro-B) ALL

⭋
b) B II (common) ALL

CD 10 䊝
c) B III (pre-B) ALL

CyM 䊝
d) B IV (mature B) ALL
sIgM 䊝

2) T-Linie CY CD 3䊝
a) T I (pro-T) ALL

CD 7 䊝
b) T II (pre-T) ALL

CD 2 䊝 und/oder CD 5 䊝 und/oder CD 8 䊝
c) T III (cortical T) ALL

CD 1a 䊝
d) T IV (mature T) ALL
membrane CD 3 䊝, CD 1a 䊞

T-α/ and T-γ/δ
anti-TCR α/ 䊝, anti-TCR γ/σ 䊝

Die Zellen der akuten lymphatischen Leukämien sind variabel,
die Subtypen nur immunologisch verläßlich unterscheidbar
a
b
c
d

Abb. 35

Akute lymphatische Leukämien. a Übersichtsvergrößerung: Blasten (1)

und Lymphozyten (2) bei ALL. Der Charakter der Blasten ist immunologisch weiter
zu klären (common-ALL). b Gleicher Fall wie a. Dichte irreguläre Kernstruktur und das enge Zytoplasma der Blasten (1) (im Vergleich zu Mononukleose, s. S. 69).

Lymphozyt (2). c Bei gefurchten ALL-Blasten Abgrenzung zu kleinzelligen Non-

Hodgkin-Lymphomen (z. B. Mantelzelllymphom S. 77) durch Oberflächenmarker-
analyse. d Knochenmark: große, vakuolisierte Blasten, typisch für B-ALL; hier Reste dysplastischer Erythropoese (Pfeil).

105

106

Störungen der weißen Zellreihen

Myelodysplasie (MDS)

Die klinische Beobachtung kennt schon länger die Situationen, in denen
eine Knochenmarkinsuffizienz mit mehr oder weniger starker Zellvermin-
derung in allen drei Reihen (Trizytopenie) nach Jahren über eine Phase
schleichender Blastenvermehrung in eine offene Leukose übergeht; auf
jeder dieser Stufen allerdings kann der Verlauf aber auch arretieren. Bei
sehr fließenden Übergängen der Myelodysplasieformen sind ihre gemein-
samen Züge:

➤ Anämie, Bi- oder Trizytopenie ohne erklärliche Ursachen;

➤ Dyserythropoese mit z. T. starker Größenvarianz der Erythrozyten und
im Mark oft megaloblastoiden Veränderungen und/oder Ringsidero-
blasten;

➤ Dysgranulopoese mit Pseudopelgerbildung (Hyposegmentation) und

Hypogranulation (oft mit Peroxidasedefekt) der Segment- und Stab-
kernigen in Blut und Knochenmark;

➤ Dysmegakaryopoese mit Mikromegakaryozyten.

Das gebräuchlichste Klassifikationssystem bietet die FAB-Einteilung

(Tab. 17).

Tabelle 17

Verschiedene Formen der Myelodysplasie

Myelodysplasieform

Blutbild

Knochenmark

RA = refraktäre Anämie

Anämie (normo- oder

Dyserythropoese
hyperchrom);

(geringe Dysgranulo-
u. U. Pseudopelgergra-
dysmegakaryopoese)

nulozyten; Blasten

Blasten ⬍ 5%
ⱕ 1%

RAS = refraktäre
hypo- und hyper-
über 15% der roten

Anämie mit Ringsidero-
chrome Erythrozyten

Vorstufen sind Ring-
blasten (⫽ erworbene
nebeneinander, z. T.

sideroblasten; Blasten
idiopathische siderobla-
diskrete Thrombo- und

⬍ 5%
stische Anämie, S. 137)

Leukopenie; Pseudo-
pelger, insges. fast
identisch mit RA

RAEB = refraktäre
häufiger neben Anämie

Hyperplasie der Ery-

Anämie mit Überschuß
auch Thrombo-
thropoese (mit oder
von Blasten (exzess of
zytopenie
ohne Ringsiderobla-
blasts)

Blasten ⬍ 5%, Mono-
sten);
zyten ⬍ 1000/µl,

5 – 20% Blasten

Pseudopelger

Forts. S. 108

Bei unklarer Anämie und/oder Leukozytopenie und/oder Throm-
bozytopenie: die Blutzellveränderungen können auf eine Myelo-
dysplasie hinweisen
a
b
c
d
e

Abb. 36

Myelodysplasie und CMML. a – d Verschiedene Ausprägungen der Kern-
reifungsstörung vom Pseudo-Pelger-Typ, die bis zu erythroblastenähnlicher Kern-
dichte (d) reichen kann (die Hypogranulation des Zytoplasmas betrifft auch normal segmentierte Granulozyten). Diese Veränderungen kommen u. a. bei Myelo-
dysplasie oder nach Chemotherapien vor. e Blutbild bei CMML: Monozyten (1),

Promyelozyt (2) und Pseudo-Pelger-Zelle (3), Thrombozytopenie.

107

108

Störungen der weißen Zellreihen

Tabelle 17

Fortsetzung

Myelodysplasieform

Blutbild

Knochenmark

CMML = chronische

Blasten ⬍ 5%, Mono-
hyperzellulär, Blasten
myelomonozytäre
zyten ⬎ 1000/µl,

⬍ 20%, vermehrt

Leukämie

Pseudopelger

Promonozyten

RAEB in Transformation
ähnlich RAEB, aber

Blasten 20 – 30%

(RAEBt)*

⬎ 5% Blasten

(z. T. mit Auer-Stäb-
chen)

* Die Kategorie RAEBt wäre nach WHO-Klassifikation der AML bereits den akuten myeloischen Leukämien zuzurechnen.

Eine neue WHO-Klassifikation der Myelodyplasien definiert noch ge-
nauer als die FAB-Einteilung zytomorphologische Unterschiede (Tab. 18).

Dysplasiekriterien s. S. 106.

Das in der WHO-Klassifikation hervorgehobene „5q-Minus“-Syndrom
wäre in FAB als Sonderform von RA und RAS einzustufen. Es fällt als ma-
krozytäre Anämie durch normale oder erhöhte Thrombozytenzahlen und
im Knochenmark durch Megakaryozyten mit verminderter Kernsegmen-
tierung und runden Kernen auf (Abb. 37 b).

Naturgemäß kommt der Knochenmarkanalyse gerade bei Myelodyspla-
sien eine besondere Bedeutung zu.

Tabelle 18

WHO-Einteilung der myelodysplastischen Syndrome

Entität*

Dysplasie**

Blasten im

Blasten im

Ringsidero-

Zytogenetik

Blut

Knochenmark
blasten im

Knochenmark

5q-Syndrom
meist nur E

⬍5%

⬍5%

⬍15%
nur 5q–

RA
meist nur DysE

⬍1%

⬍5%

⬍15%
verschieden

RARS
meist nur DysE
keine

⬍5%
ⱖ15%
verschieden

RCMD

2-3 Linien
selten

⬍5%

⬍15%
verschieden

RCMD-RS

2-3 Linien
selten

⬍5%
ⱖ15%
verschieden

RAEB-1

1-3 Linien

⬍5%

5-9%

⬍15%
verschieden

RAEB-2

1-3 Linien

5-19%

10-19%

⬍15%
verschieden

CMML-1

1-3 Linien

⬍5%

⬍10%

⬍15%
verschieden

CMML-2

1-3 Linien

5-19%

10-19%

⬍15%
verschieden

MDS-U

1 Linie
keine

⬍5%

⬍15%
verschieden

* RA = refraktäre Anämie; RARS = refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten; RCMD = refraktäre Zytopenie mit Multilinien-Dysplasie; RCMD-RS = refraktäre Zytopenie mit Multilinien-Dysplasie und Ringsideroblasten; RAEB = refraktäre Anämie mit Erhöhung von Blasten;

CMML = chronische myelomonozytäre Leukämie, persistierende Monozytose im Blut von
mehr als 1 ⫻ 109/l; MDS-U = MDS unklassifizierbar; ** Dysplasie in Granulopoese = Dys G, in Erythropoese = DysE, in Megakaropoese = DysM, Multilineage-Dysplasie = zwei Linien sind betroffen, Trilineage-Dysplasie = TLD = alle drei Zellreihen weisen Dysplasien auf.

Die Einteilung der Myelodysplasieformen setzt Knochenmark-
diagnostik voraus
a
b
c
d

Abb. 37

Knochenmarkdiagnostik bei Myelodysplasie. a Dysmegakaryopoese
bei MDS. Oft relativ kleine, plättchenbildende Megakaryozyten (1) und multiple
separierte Kerne (2). b Einkernige Megakaryozyten (häufig bei 5 q-Syndrom). c Dyserythropoese. Auffallend vor allem die grobschollige Kernstruktur mit hellen

Chromatinspalten (Pfeil 1), z. T. megaloblastenähnlich, aber gröber (Pfeil 2). d Eisenfärbung des Knochenmarks (Berliner-Blau-Färbung) bei Myelodysplasie Typ

RARS: Darstellung dichter, zum Teil ringförmig um den Kern gelagerter Eisengra-
nula (Ringsideroblasten).

109

110

Störungen der weißen Zellreihen

Überwiegen polynukleärer

(segmentierter) Zellen (Tab. 19)

Neutrophilie ohne Linksverschiebung

Aus didaktischen Gründen wurde ein Überwiegen mononukleärer Zellen

(Lymphozyten, Monozyten) im vorangehenden Teil von Blutbildsituatio-
nen abgehoben, in denen Segmentkernige und zum Teil ihre Vorstufen do-
minieren. Leukozytosen über die Normgrenze hinaus, mit Vorherrschen
von Segmentkernigen neutrophilen Granulozyten ohne unreifere Formen,
bezeichnet man als Granulozytose oder Neutrophilie.

Tabelle 19

Diagnosegang bei Störungen der weißen Reihe mit Überwiegen poly-
nukleärer (segmentierter Zellen)

Klinik

Hb

MCH

Leukozy-

Segmentker- Lympho-

Andere
ten
nige
zyten

Zellen

(%)

(%)

Akute
n
n

앖

앖

앗

Linksver-

Temperaturen
schiebung
u. U. Fokus-
zeichen

Patient ist
n/앖
n

앖

앖

앗

⭋
starker Raucher

(keine Milz-
vergrößerung)

Langsame Abge-

앗/n 앗/n

앖

앖

앗

Linksver-
schlagenheit
schiebung

Milz 앖
bis Myelo-
blasten

Langsame Abge-

앗

앗
n/앖/앗
n/앖/앗

앗

Normobla-
schlagenheit
sten, Links-

Milz 앖
verschiebung

⫽

앖앖 n

앖

앖

앗
z. T. Nor-
moblasten

Pruritus oder
n
n
n/앖
n
n

앖

Exantheme

Eosinophile

Diagnostische Reihenfolge von links nach rechts. Bei ⎪ ist der nächste Schnitt in der Regel überflüssig, bei 씮 obligatorisch. n = Normalwert. 앗 = vermindert, 앖 = vermehrt.

Überwiegen polynukleärer (segmentierter) Zellen

111

Ursachen für eine Neutrophilie

➤ Streß jeder Art,

➤ Schwangerschaft,

➤ Kollagenkrankheiten,

➤ Gewebsnekrosen, z. B. Herzinfarkt, Lungeninfarkt;

➤ Azidosen verschiedener Genese, z. B. nephrogener Diabetes;

➤ Medikamente, chemische Noxen, z. B.

– Nicotin,

– Barbiturate,

– Corticosteroide,

– Lithium,

– Epinephrin,

– Streptomycin,

– Digitalis,

– Sulfonamide.

– Allopurinol,

Throm-

Elektro-

Verdachts-

Belege/weiterfüh-

Knochen-

Ausführ-
bozyten
phorese
diagnose
rende Diagnostik
mark
licher

Text
n
n
akuter bakte-

Fokussuche, unter

S. 112
rieller Infekt
antibiotischer Thera-

(u. U. mit
pie Ablingen (ALP앖)

„leukämoider

Reaktion“)

n/앖
n

Raucher-

Anamnese
bei Progres-
s. o.

leukozytose
sion KM-

Analyse (DD

Myeloproli-
feration
n/앖/앗
n
chronische

ALP, Zytogenetik
volles Mark-

S. 116
myeloische
bcr-abl
bild aller

Leukämie

Fraktionen

(CML)

n/앖/앗
n

Osteomyelo-

Tränen-Tropfen-Ery-
oft Punctio

S. 122
sklerose
throzyten
sicca

씮 Knochen-
markhisto-
logie
n/앖
n

Polyzythämie

S. 162
mit beglei-
tender Leuko-
zytose
n
n
reaktive

Fokus-/Allergen-

S. 124

Eosinophilie
suche

112

Störungen der weißen Zellreihen

Reaktive Linksverschiebung

Eine relative Linksverschiebung innerhalb der granulozytären Reihe be-
deutet unreifere Formen über 5% Stabkernige hinaus und unter fließender

Einbeziehung der vorangehenden Differenzierungsstufen und ist ein Phä-
nomen, das fast immer auf gesteigerte Neuproduktion in dieser Zellreihe
hinweist. Eine derartige Linksverschiebung ist in der Regel mit einer Erhö-
hung der Gesamtleukozytenzahl verknüpft. Da diese Gesamtzahl jedoch
verschiedenen Störfaktoren und Verteilungseinflüssen unterliegt, können
auch Linksverschiebungen ohne Leukozytosen vorkommen, ohne daß diese

Konstellation eine andere diagnostische Aussage ermöglicht. Sie kann bei
fehlenden Erklärungsmöglichkeiten allenfalls Anlaß sein, zu prüfen, ob
nicht eine Splenomegalie vorliegt, die einen Anstieg der Leukozyten durch
gesteigerte Sequestration im Sinne des „Hypersplenismus“ verhinderte.

Über das qualitative Ausmaß der Linksverschiebung gilt grundsätzlich,
daß diese Zellformen um so seltener auftreten, je unreifer sie sind, und
daß sich eine lückenlose Reihe von Segmentkernigen u. U. bis zu Myelo-
blasten aufstellen läßt. Dementsprechend kann eine mittelgradige Links-
verschiebung bis zu Myelozyten und eine schwere bis zu einzelnen Pro-
myelozyten und (sehr selten) Myeloblasten je nach Fulminanz des auslö-
senden Prozesses und der individuellen Reaktionsbereitschaft reichen.

Der Terminus „pathologische Linksverschiebung“ (für eine, die bis zu Pro-
myelozyten und Myeloblasten reicht) ist inadäquat, da derartige Bilder
durchaus einen sehr aktiven physiologischen Reaktionsprozeß, etwa im

Sinne einer „leukämoiden Reaktion“ mit ausgeprägter Linksverschiebung
und Leukozytose, darstellen können.

Ursachen der reaktiven Linksverschiebung

Regelmäßige Linksverschiebung in folgenden Situationen:

➤ bakterielle Infekte (inkl. Miliartuberkulose),

➤ abakterielle Entzündungen (z. B. Kolitis, Pankreatitis, Phlebitis,

Kollagenkrankheiten),

➤ Zellzerfallsituationen (z. B. Verbrennungen, Leberzerfall, Hämo-
lyse).

Gelegentliche Linksverschiebung in folgenden Situationen:

➤ Pilz-, Mykoplasmen-, Viren-, Parasitenbefall;

➤ Herzinfarkt, Lungeninfarkt;

➤ metabolische Veränderungen (z. B. Schwangerschaft, Azidosen,

Hyperthyreose);

➤ Kompensations- und Erholungsphasen (bei Blutungen, Hämo-
lysen oder nach medikamentöser oder radiologischer Suppres-
sion).

Überwiegen der granulozytären Reihe mit intensiver Granula-
tion und einzelnen unreifen Zellen: meist reaktive Linksverschie-
bung
a
b
d
c
e

Abb. 38

Linksverschiebung. a und b Typisches Blutbild bei bakterieller Infektion: toxische Granulation eines Segmentkernigen (1), Monozyt (2) mit graublauem

Zytoplasma, Metamyelozyt (3) und Myelozyt (4). c Blutbild bei Sepsis: Promyelozyt (1), orthochromatischer Erythroblast (2), Thrombozytopenie. d und e Reaktive Linksverschiebung bis zum Promyelozyten (1). Besonders intensive rötliche

Granulation in einem stabkernigen neutrophilen Granulozyten (2).

113

114

Störungen der weißen Zellreihen

Chronische myeloische Leukämie und
myeloproliferatives Syndrom (chronische
myeloproliferative Erkrankungen CMPE)

Zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen (die man früher
auch als sog. myeloproliferatives Syndrom zusammenfaßte) zählt man die
chronische myeloische Leukämie (CML), die Osteomyelosklerose (OMS), die Polycythaemia vera (PV) und die essentielle Thrombozythämie (ET). Ätiolo-gisch unklare Noxen greifen offenbar an verschiedenen Differenzierungs-
stufen der Stammzellen an und induzieren chronische maligne Prolifera-
tionen der weißen Reihe (CML), der roten Reihe (PV), der Thrombozyten-
reihe (ET) und lösen zum Teil gleichzeitig eine starke Faserbildung aus

(OMS). Besonders zwischen PV, ET und OMS bestehen z. T. Übergänge und

Mischformen.

Die chronischen myeloproliferativen Erkrankungen (CMPE) umfassen
chronische autonome Erkrankungen des Knochenmarks und der embryo-
nalen Blutbildungsstätten (Milz und Leber), die eine oder mehrere Zellrei-
hen betreffen.

Gemeinsam ist diesen Erkrankungen meist Auftreten ab mittlerem Le-
bensalter, Entwicklung einer Splenomegalie, langsame Progredienz

(Tab. 20).

Die CML hat als Besonderheit in den meisten Fällen eine Chromoso-
menaberration (Philadelphia-Chromosom mit spezifischer Translokation

BCR-ABL) und die Möglichkeit des Übergangs in eine akute Phase (Blasten-
schub).

PV und ET zeigen oft verwandte Züge (hohe Thrombozytenzahl bzw.

hohes Hb) und neigen zu sekundärer Knochenmarkfibrose. Die OMS ist
primär durch Fibrose in Mark und Milz gekennzeichnet (s. S. 122).

Überwiegen polynukleärer (segmentierter) Zellen

115

Tabelle 20

Klinische Charakeristika und differentialdiagnostische Kriterien bei
chronischen myeloproliferativen Erkrankungen

CML

PV

OMS

ET

(s. S. 116)

(s. S. 162)

(s. S. 122)

(s. S. 170)

Spleno-

+
nein

+
nein
megalie

Blutbildver-

Leukozytose

Leukozytose,

Tear-Drop-For-
nein
änderungen
mit Linksver-

Hämatokrit
men der Ery-
der Granulo-
schiebung,

앖 !!

throzyten,
poese und/

Eosinophilie,

Linksverschie-
oder der Ery-

Basophilie !!

bung der Gra-
thropoese
nulopoese,

Normoblasten

Thrombo-

(앖)

(앖)

앗 bis (앖)

⬎ 450000/
zyten

Riesenformen
µl !

Riesenfor-
men

KM-Zytologie sehr hyperzel- deutlich
zumeist

Megaka-
lulär, Basophi- hyperzellulär,

Punctio sicca
ryozyten
lie!, Megaka-

Erythro-
deutlich
ryozyten und
poese앖
vermehrt

Eosinophile 앖

KM-Histolo-

Granulo-

Zellgehalt 앖
ausgeprägte

Megaka-
gie
poese 앖,

Fibrose !

ryozyten

Megakaryozy-
deutlich
ten 앖
vermehrt,
in Nestern
liegend

Philadelphia-
ja!

nein
nein
nein

Chromosom

Andere Chro-
in der Akzele-
del (20q), +8,

–7, +8, +9,
sehr sel-
mosomen-
ration und

+9, +1q, u.a.

+1q, u.a.

ten
veränderun-

Blastenkrise
gen

Alkalische

앗앗 !

앖 앖
normal bis 앖
normal

Leukozyten-
bis 앖
phosphatase

(ALP)

Vitamin B12

앖

앖
normal
normal

⬎ 900 pg/ml

116

Störungen der weißen Zellreihen

Charakteristika der CML

Erkrankungsalter: in jedem Alter möglich.

Maximum um 50. Lj.

Klinik: langsam auftretende Mattigkeit, Anämie;
u. U. spürbare Milzvergrößerung; kein Fieber.

Blutbild: Leukozytose und Linksverschiebung der Granulozytenreihe;
u. U. Hb 앗, Thrombozyten 앗 oder 앖.

Weitere Diagnostik: ALP 앗앗, Knochenmark, Zytogenetik und Mole-
kulargenetik (Philadelphia-Chromosom und BCR-ABL-Rearrange-
ment).

Differentialdiagnose: reaktive Leukozytosen (ALP, Auslöser?).

andere myeloproliferative Syndrome (Knochenmark, Zytogenetik,

ALP).

Verlauf, Therapie: chronischer Verlauf.

Transformation in akuten Schub nach Jahren, z. Zt. Neuentwicklung
kurativer Medikamente.

Auch Möglichkeit einer Knochenmarktransplantation
bis ∼ 60. Lj. prüfen.

Diagnosegang bei chronischer myeloischer Leukämie

Die Situation mit linksverschobener Leukozytose ist bei gleichzeitig meist
geringer Anämie und Thrombozytopenie oder Thrombozytose (mit der oft
die Ausschwemmung kleiner Megakaryozytenkerne ins Blut korreliert)

mit klinischer Milzvergrößerung typisch für eine chronische myeloische

Leukämie. Als Ausdruck gesteigerten Zellumsatzes sind LDH und Harn-
säure meist erhöht.

Die „typische“ durchschnittliche Zellzusammensetzung zeigt (in einem

Kollektiv von Spiers) etwa 2% Myeloblasten, 3% Promyelozyten, 24% Mye-
lozyten, 8% Metamyelozyten, 57% stab- und segmentkernige neutrophile

Granulozyten, 3% Basophile, 2% Eosinophile, 3% Lymphozyten und 1%

Monozyten. Da hier in über 90% der Fälle bei den Granulozyten das Enzym
alkalische Leukozytenphosphatase fehlt, wäre dessen Bestimmung an fri-
schen ungefärbten Ausstrichen in einem Speziallabor der nächste diagno-
stische Schritt (Abb. 12 g).

In fast 100% der Fälle tragen die blutbildenden Zellen der chronischen
myeloischen Leukämie ein Markerchromosom in Form eines anomal kon-
figurierten Chromosoms 22 (Philadelphia-Chromosom). Der Transloka-
tion, die zum Philadelphia-Chromosom führt, entspricht ein spezielles Fu-
sionsgen (BCR-ABL), das auch mittels PCR und FISH nachweisbar ist.

Linksverschiebung bis zum Myeloblasten, Vermehrung von Eosi-
nophilen und Basophilen: Verdacht auf chronische myeloische

Leukämie
a
b
c

Abb. 39

CML. a Blutbild bei chronischer myeloischer Leukämie (chronische Pha-
se): segmentkernige neutrophile Granulozyten (1), stabkerniger Granulozyt (2)

(durch „Umklappen“ des Kernes wie Metamyelozyt wirkend), Myelozyt mit Gra-
nulationsdefekt (3) und Promyelozyt (4). b und c Ebenfalls chronische Phase: Myeloblast (1), Promyelozyt (2), Myelozyt mit Granulationsdefekt (3), unreifer eosinophiler (4) und basophiler Granulozyt (5) (Granula dicker und dunkler, Kern
dichter als bei Promyelozyten).

117

118

Störungen der weißen Zellreihen

Knochenmarkanalyse bei CML. In einer Reihe von klinischen Situationen
sprechen Blultbild, bcr-abl und die Milzvergrößerung so eindeutig für eine
chronische myeloische Leukämie, daß man gerade bei älteren Patienten
auf eine Knochenmarkanalyse verzichten könnte. Wo zumutbar sowie bei
allen unklaren Konstellationen sollte man nicht darauf verzichten, denn
das Knochenmarkbild gibt eine Reihe von Aufschlüssen über den Krank-
heitsprozeß.

Die Zelldichte ist fast immer erheblich gesteigert; das Zellbild ist von
der Granulozytopoese bestimmt, die im chronischen Stadium der Erkran-
kung mit nur leichter Linksverschiebung ausreift. Im Gegensatz zu reakti-
ven Leukozytosen liegen keine Reizerscheinungen vor (z. B. im Sinne von
toxischer Granulation oder Kernplasma-Reifungsdissoziationen).

Reife Neutrophile können gelegentlich Pseudo-Pelgerform annehmen

(S. 43), eosinophile und basophile Granulozyten sind häufig vermehrt. Die rote Zellreihe ist relativ in den Hintergrund gedrängt. Histiozyten können

Glucozerebroside speichern wie bei Morbus Gaucher (Pseudo-Gaucher-

Zellen) oder Lipide in Form seeblauer Niederschläge (seeblaue Histiozy-
ten).

Die Megakaryozyten sind meist vermehrt und liegen oft als Mikrome-
gakaryozyten vor, deren 1 – 2 Kerne nur wenig größer als der eines Pro-
myelozyten sind, ihr Zytoplasma ist in typischer Weise wolkig granuliert
wie bei Thrombozytenausreifung.

Knochenmarkanalyse ist bei chronischer myeloischer Leukämie
nicht obligat, aber zur Differenzierung innerhalb der chronisch
myeloproliferativen Erkrankungen geeignet
a
b
c

Abb. 40

Knochenmarkzytologie bei CML. a Knochenmarkzytologie in chroni-
scher Phase: gesteigerte Zelldichte durch Vermehrung einer linksverschobenen

Granulopoese, z. B. Promyelozytennest (1) und Megakaryopoese (2). Eosinophile
vermehrt (Pfeile), Erythropoese vermindert. b Häufig werden in der Knochen-
markzytologie Mikromegakaryozyten angetroffen. c Pseudo-Gaucher-Zellen im

Knochenmark bei CML.

119

120

Störungen der weißen Zellreihen

Blastenschub der chronischen myeloischen Leukämie

Im Verlauf einer CML, mit oder ohne Therapie spielt die regelmäßige Kon-
trolle des Differentialausstrichs eine besondere Rolle, da sich nach wech-
selnden Zeiträumen der relative Blasten- und Promyelozytenanteil deut-
lich ausdehnt. Wenn beide Fraktionen zusammen 30% erreicht haben und
gleichzeitig das Hb unter 10 g/dl und die Thrombozyten unter 100 000/µl
absinken, muß man einen beginnenden akuten Schub annehmen. Häufig
geht diesem Blastenschub ein starker Anstieg der Basophilen parallel oder
voran. Die weitere Blastenexpansion führt – bei meist geringer therapeu-
tischer Beeinflußbarkeit – zu einem Bild, das von einer akuten Leukose
nicht immer sicher zu unterscheiden ist. Im Blastenschub kann die alkali-
sche Leukozytenphosphatase ansteigen. Falls die chronische Phase der Er-
krankung ohne ärztliche Beobachtung „latent“ durchgemacht wurde,
können eine Milzvergrößerung, leichte Eosinophilie und Basophilie und
gelegentlich Normoblasten neben der beherrschenden Myeloblastenfrak-
tion auch in der akuten Phase auf die Herkunft aus einer chronischen mye-
loischen Leukämie hinweisen.

Die Blasten lassen sich in 2/3 der Fälle zytochemisch und immunologisch
als myeloisch (wie bei AML) charakterisieren. Bei 1/3 tragen sie Marker wie
bei akuten lymphatischen Leukämien, was als Zeichen der Entdifferenzie-
rung zu werten ist. Extrem selten sind megakaryoblastische oder erythrä-
mische Finalschübe.

Die Knochenmarkzytologie ist besonders indiziert, wenn die Klinik (Ab-
geschlagenheit, Fieber, Knochenschmerzen) für eine Akzeleration der

CML spricht, diese sich aber im Blutbild noch nicht sicher abzeichnet. Hier
findet sich dann häufig bereits eine weit stärkere Verschiebung zu Blasten
und Promyelozyten als im Blut; bei fließenden Übergängen ist ein Anteil
dieser unreifen Fraktionen über 30% zur Diagnose eines Schubes ausrei-
chend.

Die übrigen Zellfamilien (Erythropoese, Thrombopoese) sind weitge-
hend zurückgedrängt; Basophile können gesteigert sein.

Eine materialarme oder trockene (sicca) Punktion weist u. U. auf Fibro-
se des Marks, wie sie gerade bei lang dauernder Erkrankung häufig kom-
plizierend hinzukommt und wie sie die Knochenmarkhistologie in der Fa-
serfärbung darstellt.

Im Verlauf der chronischen myeloischen Leukämie entwickelt
sich eine akute Phase, bei der Blasten überwiegen
a
b
c

Abb. 41

Akuter Schub der CML. a Myeloblasten (1) mit etwas atypischer Kern-
lappung. Basophiler Granulozyt (2) und stabkerniger Granulozyt (3). Thrombozy-
topenie. Die Vermehrung basophiler Granulozyten geht einem Blastenschub häu-
fig schon voraus. b Myeloblasten bei akutem Schub einer CML. Typische grießige Kernstruktur mit Nukleolen. Ein Lymphozyt. c Knochenmarkzytologie bei akutem

Schub einer CML: variabel große Blasten um hyperlobulierten Megakaryozyten

(hier lymphatischer Blastenschub).

121

122

Störungen der weißen Zellreihen

Osteomyelosklerose

Wenn bei Anämie, meist mäßiger Leukozytenvermehrung (aber auch

-verminderung), Thrombozytopenie oder Thrombozytose und klinisch
deutlichem Milztumor neben einer Linksverschiebung bis zu einzelnen

Myeloblasten, Eosinophilie und Basophilenvermehrung ein reichlicher

Anteil von roten Vorstufen (Normoblasten) im Differentialblutbild auffällt,
ist der Verdacht auf das Vorliegen einer Osteomyelosklerose (OMS) gege-
ben. Zur Abgrenzung gegenüber der chronischen myeloischen Leukämie
dient die Bestimmung der alkalischen Leukozytenphosphatase, die erhöht
oder normal ausfällt, weit spezifischer aber die bcr-abl-Analyse (die defi-
nitionsgemäß bei CML positiv ausfällt).

Eine Osteomyelosklerose erwächst pathomechanisch wohl meist auf
dem Boden einer neoplastischen Megakaryozytenvermehrung im Kno-
chenmark und den embryonalen Blutbildungsorganen, vor allem Milz
und Leber, mit begleitender und schließlich überwiegender Fibro-
se = Sklerose des umgebenden Gewebes. Die zentrale Rolle der Megaka-
ryozytenreihe kommt im Blutbild häufig durch Riesenthrombozyten oder
gar die Ausschwemmung von kleinen Megakaryozytenkernen (dicht-
schollig ohne Zytoplasma) zum Ausdruck. Das Bild einer Osteomyeloskle-
rose kann sich primär oder sekundär, d. h. im Verlauf anderer Erkrankungen, aus dem myeloproliferativen Formenkreis (häufig bei Polycythaemia
vera oder idiopathischer Thrombozythämie) ausbilden.

Die Knochenmarkgewinnung stößt auf hartes, verfasertes Material, aus
dem sich kaum Einzelzellen gewinnen lassen. Hier liegt eine Domäne der

Knochenmarkhistologie; so wird auch DD zu reaktiven Fibrosen (parain-
fektiös, paraneoplastisch) möglich.

Charakteristika der OMS

Erkrankungsalter: meist ab 50. Lj.

Klinik: Anämiezeichen, u. U. Hautjucken, derbe Milzvergrößerung.

Blutbild: meist Trizytopenie, Normoblasten und Linksverschiebung.

Weitere Diagnostik: ALP n/앖, Markverfaserung (Markhistologie), u. U.

bcr-abl (immer negativ).

Differentialdiagnose: Splenomegalien bei Lymphomen oder anderen
myeloproliferativen Erkrankungen: Knochenmarkanalyse.

Myelofibrosen bei metastasierenden Tumoren und Entzündungen:

keine Splenomegalie.

Verlauf, Therapie: chronischer Verlauf, sehr selten Transformationen;
bei Milzdruck u. U. Chemotherapie, Substitutionstherapie.

Die weiteren myeloproliferativen Krankheitsbilder sind bei ihren jeweili-
gen Zellsystemen beschrieben: Polycythaemia vera (s. S. 162) und essen-
tielle Thrombozythämie (s. S. 170).

Bei Milzvergrößerung und unreifen weißen Vorstufen im peri-
pheren Blut: Verdacht auf Osteomyelosklerose (OMS)

a
b
c
d

Abb. 42

OMS. a und b Blutbildübersicht bei OMS: rote Vorstufen (orthochroma-
tischer Erythroblast = 1 und basophiler Erythroblast = 2), basophiler Granulozyt

(3) und Tränentropfenzellen („tear drops“) (4). c Gelegentlich gelangen bei chronisch myeloproliferativen Erkrankungen auch kleine, dichte Megakaryozytenker-
ne ins Blut. d Blastenschub bei OMS: Myeloblasten neben basophilem segment-
kernigen Granulozyten (1).

123

124

Störungen der weißen Zellreihen

Eosinophilen- und Basophilenvermehrungen

Eosinophilenvermehrung (über 400/µl, d. h. bei 6000 Leukozyten ab 8% im

Differentialblutbild) tritt entsprechend der Zellfunktion (S. 5) vor allem
bei Parasitenbefall auf, wobei in unseren Breiten Wurminfektionen durch

Stuhlproben und Serologie abzuklären sind.

Speziell Strongyloides stercoralis führt zu starken und gelegentlichen ex-
tremen Eosinophilien (u. U. bis 50%). Aber auch Amöben, Lamblien, Schi-
stosomen, Filarien und sogar Malaria gehen mit wechselnden Eosinophi-
lien einher.

Bakterielle Infekte verursachen ebenso wie virale Infekte kaum je Eosino-
philien bis auf einen Teil der Patienten mit Scharlach, Mononukleose und
infektiöser Lymphozytose. Die zweithäufigste Ursache einer Eosinophilie
sind verschiedene allergische Zustände wie Asthma, Heuschnupfen und
verschiedene Dermatosen (Urtikaria, Psoriasis) sowie medikamenten-
induzierte Überempfindlichkeitsreaktionen, wobei fast alle denkbaren

Auslöser beobachtet wurden, eine gewisse Häufung aber bei verschiede-
nen Antibiotika, Goldpräparaten, Hydantoinderivaten, Phenothiazinen
und Dextranen auffällt. Von den Autoaggressionskrankheiten zeigen vor al-
lem die Sklerodermie und Panarteriitis häufig Eosinophilien. Alle Neopla-
sien können eine „paraneoplastische“ Eosinophilie entwickeln, bei Mor-
bus Hodgkin scheint sie eine besondere Rolle im Pathomechanismus zu
spielen, ist aber auch hier nur inkonstant nachweisbar.

Ein spezielles Hypereosinophiliesyndrom mit extremen Werten (meist
über 40%) geht klinisch mit verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten
von Splenomegalie, Herzvitien und pulmonalen Infiltraten (Löffler) ein-
her und steht zwischen Autoaggressionskrankheiten und myeloprolifera-
tiven Syndromen. Von den Leukämien weist die chronische myeloische

Leukämie meist neben den übrigen typischen Kriterien (S. 114) eine mit-
telgradige Eosinophilie auf. Wenn sie das Blutbild beherrscht, kann man
von einer chronischen Eosinophilenleukämie sprechen. Ein akutes, absolu-
tes Dominieren von Eosinophilen bei gleichzeitigem Absinken von Neu-
trophilen, Erythrozyten und Thrombozyten erinnert an die sehr seltene

Möglichkeit einer akuten Eosinophilenleukämie.

Basophilenvermehrung. Eine Vermehrung der basophilen segmentkerni-
gen Granulozyten über 2 – 3% bzw. 150/µl ist selten und wird inkonstant
entsprechend der immunregulatorischen Eigenschaften der Basophilen
bei allergischen Reaktionen (gegen Nahrungsmittel, Medikamente oder

Parasiten – speziell Filarien und Schistosomen) beobachtet, also meist
dann, wenn auch eine Eosinophilie auffällt. Von Infektionen können Tu-
berkulose und Varizellen eine Basophilie aufweisen, von Stoffwechsel-
krankheiten das Myxödem und Hyperlipidämien. Autonome Proliferatio-

Eosinophilie und Basophilie sind meist Begleitphänomene bei
reaktiven Zuständen und bei chronisch myeloproliferativen

Erkrankungen
a
b
c
d

Abb. 43

Eosinophilie und Basophilie. a Übersicht bei reaktiver Eosinophilie: eosi-
nophile Granulozyten (1), neutrophiler segmentkerniger Granulozyt (2) und Mo-
nozyt (3) (Reaktion bei Bronchialkarzinom). b und c Darstellung eines eosinophilen Granulozyten (1) und eines basophilen Granulozyten (2) (klinisch Osteomye-
losklerose). d Knochenmark bei systemischer Mastozytose: Gewebsmastzelle (3), weist im Gegensatz zum basophilen Granulozyt einen ungegliederten Kern und
ein weites, geschwänztes Zytoplasma auf, das intensiv basophil granuliert ist.

125

126

Störungen der weißen Zellreihen
nen kommen im myeloproliferativen Formenkreis bis zu einer „chroni-
schen Basophilenleukämie“ vor. Die höchst seltene akute Basophilen-
leukämie reift im Mark nur bis zum Promyelozytenstadium der Basophi-
len aus und ähnelt der M3-AML (S. 98).

Als Ausdruck von idiopathischen Störungen der Knochenmarkfunktion
ist eine Basophilenvermehrung relativ konstantes Phänomen bei myelo-
proliferativen Syndromen wie der Osteomyelosklerose, chronischen mye-
loischen Leukämie und Polyzythämie neben den spezifischen Zeichen. Ex-
trem selten ist eine akute Basophilenleukämie: Hier tragen die z. T. entdif-
ferenzierten Blasten wechselnd intensiv basophile Granula und z. T. Auer-

Stäbchen.

Die gewebsständigen Verwandten der segmentkernigen Basophilen,
die Gewebsmastzellen, können benigne und maligne Proliferationen bis
zur (extrem seltenen) akuten Mastzellenleukämie entwickeln (Tab. 21).

Tabelle 21

Verschiedene Formen benigner und maligner Proliferationen von

Gewebemastzellen

Klinisches Bild

Klinische Diagnose

Beleg

Einzelne oder multiple,
lokalisierte

Histologie
z. T. bräunliche Hautknöt-

Mastozytose
chen in der Kindheit

앗 z.T. Übergang

Diffuse bräunliche Papeln

Urticaria pigmentosa
typisches
mit Urtikaria bei
klinisches Bild

Irritation

앗

Hyperpigmentierte Macu-
systemische

Histologie
lae, Papeln und/oder Der-

Mastozytose
mographismus

5z. T. Histaminklinik: Flush,

Kopfschmerz, Pruritus,

Abdominalkrämpfe,

Schock

앗

Maligne Transformation,
maligne Mastozytose*

Histologie
evtl. mit Osteolysen,

Lymphknoten-, Milz-,

Lebervergrößerung

앗

Leukämische
akute Mastzellen-

Blutbild

Ausschwemmung
leukämie

(Knochenmark)

* kann auch ohne Vorstadien und ohne Hauterscheinung „de novo“ auftreten.

Störungen der Erythrozyten und

Thrombozyten

128

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Klinisch relevantes Einteilungsprinzip
der Anämien nach dem Hb-Gehalt des einzelnen

Erythrozyten (MCH)

Vom rationellen Procedere ist in der heutigen Diagnostik eine synchrone

Bestimmung der Erythrozytenzahl und des Hämoglobingehaltes im Ge-
samtblut (auf 100 ml berechnet) vorauszusetzen. Dies erlaubt nach der
einfachen Formel (S. 10)

Hb (g/dl) · 10

Ery (106/µl)

die Ermittlung des Hb-Gehaltes des einzelnen Erythrozyten (MCH = mitt-
leres Zellhämoglobin). Daneben können das mittlere Zellvolumen, der

Hämatokrit, die mittlere Zellhämoglobinkonzentration und die Erythro-
zytengröße herangezogen werden (Tab. 22; Methoden S. 10, Normalwerte

Tab. 2, S. 12). Trotz dieser Vielfalt an Meßgrößen stützt sich die praktische Diagnostik bei Hb- und/oder Erythrozytenmangel differentialdiagnostisch vor allem auf den durchschnittlichen Farbstoffgehalt der Erythro-
zyten (MCH), und die meisten Anämieformen lassen sich in klassischer

Weise bei Einhalten, Unter- oder Überschreiten der Normgrenze von

26 – 32 pg (1,61 – 1,99 fmol) als normo-, hypo- oder hyperchrom einstufen.

Darüber hinaus gibt die Bestimmung der Retikulozyten (S. 11) wichtige
pathophysiologische Auskünfte. Anämien mit gesteigerter Erythrozyten-
bildung lassen hohe Retikulozytenwerte erwarten (hyperregeneratori-
sche Anämien), solche mit gedrosselter Erythrozytenproduktion weisen
niedrige Retikulozytenwerte auf (Tab. 22).

Dabei ist allerdings zu beachten, daß hyporegeneratorische Anämien
aufgrund von Baustoffmangel (Fe oder Vitamine) nach kurzfristiger thera-
peutischer Zufuhr von Eisen oder Vitaminen sehr rasch hyperregenerato-
risch imponieren können (bis zur wünschenswerten „Retikulozytenkri-
se“).

Die praktische Anämieeinteilung orientiert sich am MCH:

– 25 – 32 pg – normochrom,

– unter 26 pg – hypochrom,

– über 32 pg – hyperchrom.

Hypochrome Anämien

129

Hypochrome Anämien

Eisenmangelanämie

Am häufigsten sind hypochrome Anämien. Ihre verbreitetste Ursache sind

Eisenmangelsituationen verschiedener Genese (Abb. 44). Um echten Ei-
senmangel rasch von Eisenverteilungsstörungen (sekundäre Anämie

S. 134) zu unterscheiden, ist Bestimmung von Eisen und Ferritin nötig.

Insufficient iron absorption:

Chronic bleeding and pathological
loss of iron in the following diseases:

● Lower than normal acidity, no
acidity, stomach resection,

● Disorders of the stomach and
accelerated passage from
intestines (positive benzidine
stomach to intestines
test)

● Substances that inhibit ab-

● Diseases of the urethra
sorption of iron, such as citric

(hematuria!)

acids and lactic acids, mucus and

● Diseases of the female repro-
similar materials
ductive cycle (menorrhagia,

● Substances that facilitate iron
metrorrhagia)

absorption are missing

(e.g. vitamin C)

Insufficient iron

Increased iron requirement:

supplementation:

● Growth/maturation

● Iron-deficient diet

● Increased production of the

● In newborns: insufficient
new blood cells
iron transfer from the
mother during gravidity

Endogenous redistribution:

Physiological iron loss
in females:

● Tumors, infections, lung
hemosiderosis

● Menses

● Lactation

● Pregnancy

Iron deficiency:

● Fatigue, koilonychia, infectious angle

(angulus infectiosus oris), Plummer-

Vinson syndrome, possibly “iron
deficiency fever”

● Anemia

● Hypochromy, ring-shaped erythrocytes

● Light serum, deficient in color
components

● Serum iron very reduced

Abb. 44

Die wichtigsten Ursachen des Eisenmangels (nach Begemann).

130

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Tabelle 22

Diagnostische Konstellation und Diagnosegang bei den wichtigsten

Störungen der roten Reihe

Klinik

Hb MCH Erythro-

Reti-

Leu-

Seg-

Lym-

Andere

Throm-
zytenmor- kulo- ko-
ment-
pho-

Zellen
bo-
phologie
zyten zyten kernige zyten
zyten

(%)

(%)

Müdigkeit 앗

앗

Anulozyten

앗
n
n
n

–
n/앖

Blässe

Anisozytose

(Dysphagie)

u. U. Fieber 앗

앗

Anisozytose

앗
n/앖
n
n
u. U. Eosino- n

Gewichts-

Polikilo-
phile 앖
verlust
zytose

Monozyten 앖

Linksver-
schiebung

Unklare

앗 앗/n/앖 alle Größen

앗
n/앗
n
n

–
n/앗

Symptome

(bimorph)

Akute

앗
n
n
n
n

(앖)

(앗)

–
n/앗/앖

Blutung

Subikterus 앗
n
n oder path. 앖앖
n/앗
n
n
u. U. Nor-
n/앗
u. U. Kugel-
moblasten
zellen

Milz 앖

앗 앗

Targetzellen

앖
n
n
n
u. U. Nor-
n
moblasten

Blässe

앗
n
n

앗앗

앗

앗

앖
u. U. Mono- 앗앗
u. U. Infek-
zyten 앖
tions- und

Blutungs-
zeichen

Strohblässe 앗

앖

Makrozyten

앗

앗

앗

앖
u. U. über- 앗/n
u. U.

Megalo-
segmen-

Alkohol-
zyten
tierte Gra-
anamnese
nulozyten
u. U. Nor-
moblasten

Plethora

앖
n
n
n
n/앖
n
n

–
n/앖
evtl. Milz

Akute

앗
n
n

(앖)

n
n
n

–

앗앗

Blutungs-
neigung

Diagnostische Schritte in der Reihenfolge von links nach rechts. Bei ❘ ist der nächste Schritt in der Regel überflüssig, bei :. fakultativ, bei 씮 obligatorisch. n = Normalwert, 앗= erniedrigt, 앖=
vermehrt, ( ) Untersuchung nicht relevant

Hypochrome Anämien

131

BSG Elek-

Fe

Ferritin Trans- Verdachts-

Belege/weiter- Knochenmark

Aus-
tro-
u. a.

ferrin diagnose
führende
führ-
pho-

Diagnostik
licher
rese

Text

.

n
n

앗

Ferri-

앖

Eisenmangel- Suche nach

.... Erythropoese 앖 S.132
tin 앗
anämie
chronischer

.... Sideroblasten 앗

Blutung, Fe-

.... Makrophagen-

Resorption

.... eisen 앗
überprüfen

......

앖
u. U.

앗

Ferritin

앗

„sekundäre

Auslöser-

... Erythropoese 앗 S. 134
α

...

2앖
n/앖

Anämie“ (in-
suche

. Sideroblasten 앗
γ

.

앖
fektiös, to-

.... Makrophagen-
xisch, para-

.... eisen 앖
neoplastisch)

.....

n
n

앖
n/앖

앗

„sidero-

씮 Erythropoese 앖 S. 106
achrestische

Ringsidero-

Anämie“, Mye-
blasten
lodysplasie
n
n
n/앗 –
n/앖

Blutungs-

Suche der Blu-

(Erythropoese

S. 140
anämie
tungsquelle

앖)

und Ursache

.

n
n
n

Hapto- (n/앗)

hämo-
osmotische

.... (Erythropoese S.140
globin
lytische

Resistenz,

... 앖

.

, Rechtsver-

앗앗

Anämie,

Coombs-Test, .... schiebung)

.... starke Fe-
n
n
n

Hapto-
speziell:

Hb-Elektro-

.... Speicherung

S. 138
globin

Thalass-
phorese usw. ....

앗앗
ämie

...

앖
n

앖/(n) n/앖

(앗/n)

aplastische

Auslöser-

Hypoplasie aller S. 146,

Anämie oder suche

Reihen- oder

148

Knochen-

Karzinomzellen

S. 150
mark-

Tumorsuche
karzinose

.

n
n
n/앖 Vitamin (앗)

megalo-

Gastro-

.... Erythropoese

S. 152

B

..

12 und/
blastische
skopie. Anti- .. „megalo-
oder

Anämie
körpernach-

.... blastisch“

Folsäure
weis, u. U.

....

앗

Schilling-Test .......

n/앗 n

앗

앖

앖

Poly-

ALP, Verlauf

Erythropoese 앖 S. 162
zythämie, DD:

Polyglobulie
n
n

앗

Blu-

–
thrombo-

Auslöser-

Megakaryozyten S. 166
tungs-
zytopenische suche, u. U.

vermehrt
zeit 앖앖

Purpura (ITP) Antikörper

PTT n

씮

132

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Tabelle 23

Normbereiche für Eisen und seine Transportproteine

Alte Einheiten

SI-Einheiten

Serumeisen

Neugeborene

150 – 200 µg/dl

27 – 36 µmol/l

Erwachsene

乆

60 – 140 µg/dl

11 – 25 µmol/l

么

80 – 150 µg/dl

14 – 27 µmol/l

TEBK

300 – 350 µg/dl

54 – 63 µmol/l

Transferrin

250 – 450 µg/dl

2,5 – 4,5 g/l

Serumferritin

30 – 300 µg/l

(15 – 160 µg/l Prämenopause)

Transferrin- und TEBK-Bestimmung sind dadurch meist überflüssig. Bei

Einsendungen ist niedrigtourig abzentrifugiertes Serum vorzuziehen, da
bei Vollblut im Transport mechanische Erythrozytenzerstörung Eisen frei-
setzt. Tab. 23 gibt die Alters- und Geschlechtsabhängigkeit der Serum-
eisenwerte wieder.

Hinsichtlich der oben dargelegten Ursachen eines Eisenmangels bleibt
zu betonen, daß akute Blutverluste eine normochrome Anämie hervorru-
fen; nur chronische Blutungen bzw. Zustände nach stärkeren akuten Blu-
tungen machen sich über einen resultierenden Eisenmangel als hypo-
chrome Anämien bemerkbar.

Zellbild bei Eisenmangelzuständen. Bei Erniedrigungen des Serumeisens
im Rahmen einer hypochromen Anämie unter die alters- und geschlechts-
abhängigen Normwerte führt die Erythrozytenmorphologie am rasche-
sten und rationellsten weiter. Hypochrome Anämien auf dem Boden eines

Eisen- und folgenden Farbstoffmangels (bei exogenem Mangel oder endo-
gen-physiologisch gesteigertem Bedarf, s. Abb. 45) weisen in der Regel kei-ne starke Größenvarianz oder Formstörung der Erythrozyten auf. Erst bei
deutlicher Anämieausprägung (etwa ab 11 g/dl Ⳏ 6,27 mmol/l Hb) treten
relativ kleine Erythrozyten (Mikrozyten) mit entsprechend vermindertem

MCV und MCH und solche mit graubasophiler Anfärbung („polychromati-
sche“ Erythrozyten) als Zeichen ungenügender Hämoglobinisierung auf.

Bei relativ großen polychromatischen Erythrozyten handelt es sich um Re-
tikulozyten, deren spezifische Merkmale die Supravitalfärbung darstellen
kann (S. 141). In geringer Menge kommen bei schweren Eisenmangelzu-
ständen auch Targetzellen (s. S. 139) vor.

Erst bei schwerem Farbstoffmangel (unter 8 g/dl Ⳏ 4,96 mmol/l) zieht
sich der Farbstoff im Erythrozyten auf den Randwulst zurück, und es re-
sultiert eine ringförmige hämoglobinisierte Zelle (Anulozyt).

Kleine und farbstoffarme Erythrozyten weisen auf Eisenmangel
hin
a
b
c
d

Abb. 45

Eisenmangelanämie. a und b Erythrozytenmorphologie bei Eisenman-
gelanämie: Anulozyten (1), Mikrozyten (2), (angedeutete) Targetzellen (3) und
ein Lymphozyt (4) zum Größenvergleich. Normal große Erythrozyten (5) nach

Transfusion. c Die Knochenmarkzytologie bei Eisenmangelanämie zeigt lediglich eine Steigerung der Erythropoese mit Verschiebung zu basophilen Erythroblasten

(1). d In der Eisenfärbung (Berliner-Blau-Reaktion) keine Eisenniederschläge. Megakaryozyt (1).

133

134

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Hypochrome „infektiös-toxische“ Anämie (sekundäre

Anämie)

Unter den verschiedenen Ursachen des Mangels an Eisen für die Erythro-
poese, wie sie Abb. 44 (S. 129) wiedergibt, stellt eine innere Eisenverschie-
bung aufgrund eines „Eisensoges“ des RES bei Infekten, toxischen Prozes-
sen, Autoaggressionskrankheiten und Tumoren eine besondere Situation dar. Da hier die Anämie ein Folgephänomen ist, wird auch der Terminus

„sekundäre Anämie“ benutzt. Der MCH ist hypochrom (selten normo-
chrom) so daß der Erythrozytenmorphologie eine besondere Rolle zu-
kommt. Hier fallen im Gegensatz zu den exogenen Eisenmangelanämien
je nach Stärke der Grunderkrankung häufig folgende Phänomene auf:

➤ Anisozytose im Sinne starker Größenschwankungen der Erythrozyten
über die gewohnte Streubreite hinaus. Diese Anisozytose führt dazu,
daß in fast jedem Blickfeld einzelne Erythrozyten auffallen, die doppelt
bzw. halb so groß sind wie ihre Nachbarn.

➤ Poikilozytose liegt vor, wenn neben der normalen runden Form gehäuft
ovale, birnen- oder tropfenförmige Erythrozyten auffallen.

➤ Polychromasie ist das dritte Phänomen in dieser Reihe unspezifischer

Zeichen gestörter Erythrozytenreifung und bezeichnet eine zarte

Graublaufärbung der Erythrozyten im Sinne eines stark verminderten

Hämoglobingehaltes dieser unreifen Zellen.

➤ Basophile Tüpfelung als feinste Punktierung des Erythrozyten ist Zei-
chen einer gestörten Regeneration und kommt bei sekundären An-
ämien unspezifisch gehäuft vor.

Die Retikulozytenzahl ist bei „infektiös-toxischer“ Anämie so gut wie
immer erniedrigt, es sei denn, eine Hämolyse oder ein akuter Blutverlust
bestehen parallel.

Die Knochenmarkanalyse zeigt bei sekundärer Anämie in der Regel eine

Reduktion der Erythropoese und eine gesteigerte und bunt-unreife Gra-
nulozytopoese („infektiös-toxisches Mark“). Diese Aussagen sind so un-
spezifisch, daß meist auf eine Knochenmarkpunktion verzichtet werden
kann. Bei Ausschöpfung aller Labormethoden ist eine Knochenmarkzyto-
logie bei hypochromer Anämie sehr selten nötig.

Hypochrome Erythrozyten mit starker Formvariabilität weisen
auf eine sekundäre Anämie hin, meist bei infektiösen oder
tumorreaktiven Situationen
a
b
c

Abb. 46

Sekundäre Anämie. a und b Erythrozytenmorphologie bei sekundärer
hypochromer Anämie: starke Größenvariabilität der Erythrozyten (Anisozytose),

Formenvielfalt (1) (Poikilozytose), basophile Tüpfelung (2). Eine sog. Stechapfel-
zelle (3) (Echinozyt) ohne spezifische diagnostische Bedeutung. Gelegentlich zar-
te „Blaugraufärbung“ der Erythrozyten (4) (Polychromasie). c Knochenmarküber-
sicht bei sekundärer Anämie. Steigerung weißer Zellreihen (Promyelozyten = 1),

Eosinophile (2) und Plasmazellen (3) sowie Reduktion der Erythropoese (4).

135

136

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Knochenmarkzytologie bei der Diagnose hypochromer

Anämien

Bei Ausschöpfung aller Labormethoden ist eine Knochenmarkzytologie
bei hypochromer Anämie sehr selten nötig.

Selten ist bei voller Ausschöpfung aller übrigen diagnostischen Methoden
die Knochenmarkzytologie hier streng indiziert (Tab. 22, S. 130). Meist
kann sie allerdings in unklaren Situationen wenigstens eine maligne Er-
krankung ausschließen helfen.

Bei Eisenmangelanämie verschiedenster Ursachen wird die Erythro-
poese kompensatorisch stimuliert. In der Zellverteilung des Markers
nimmt entsprechend der relative Anteil der erythropoetischen Vorstufen
zu, das Verhältnis Erythropoese zu Granulopoese steigt zugunsten der

Erythropoese von 1 : 3 in Richtung 1 : 2, jedoch kaum darüber hinaus. In-
nerhalb der roten Reihe nehmen die unreiferen Formen, Erythroblasten
und Proerythroblasten im Sinne einer „Linksverschiebung“ relativ zu

(Normwerte s. Tab. 4). Diese roten Vorstufen zeigen meist keine sicheren

Formanomalien, das Zytoplasma ist allerdings auch noch bei Normobla-
sten basophil, entsprechend der schlechten Hämoglobinisierung. In der

Eisenfärbung des Markes fehlen „Sideroblasten“, also Fe-Granula-haltige

Normoblasten, völlig oder sind stark erniedrigt (unter 10%, Normwert

30 – 40%). Konstant fehlt bei exogenem Fe-Mangel mit Anämie Eisen in
den Makrophagen des Knochenmarkretikulums.

Megakaryozyten sind bei chronischen Blutungen als Ursache des Eisen-
mangels fast immer vermehrt, können aber auch bei Fe-Mangel anderer

Ursache gesteigert proliferieren (was zu Thrombozytenvermehrung bei

Eisenmangel führen kann).

Bei „infektiös-toxischer“ = sekundärer Anämie ist im Gegensatz zur exo-
genen Eisenmangelanämie die Erythropoese meist eher unterdrückt;

Linksverschiebung und spezifische qualitative Anomalien fehlen. Die Gra-
nulopoese überwiegt und zeigt oft unspezifische „Reizerscheinungen“
und Kernplasma-Reifungsdissoziationen (z. B. noch basophiles Plasma
mit promyelozytärem Granula bei reifen, „striemigen“ Myelozytenker-
nen).

Je nach Art des auslösenden Prozesses sind oft auch Monozyten, Lym-
phozyten oder Plasmazellen mäßig vermehrt, Megakaryozyten sind gele-
gentlich etwas gesteigert. Richtungweisend ist die Eisenfärbung des Kno-
chenmarkes. Der „Eisensog“ des „Retikulum“zellsystems führt zu intensi-
ver Eisenspeicherung in Makrophagen, während die roten Vorstufen so
gut wie eisenfrei sind. Allerdings gibt es Kombinationen, wo ein vorbeste-
hender Eisenmangel auch bei „infektiös-toxischem“ Prozeß zu leeren Ei-
senspeichern führt. Überdies ist nicht jede sekundäre Anämie hypo-
chrom; falls z. B. gleichzeitig Alkoholismus oder Vitaminmangel vorlie-
gen, kann sie sich hyperchrom oder normochrom ausprägen.

Hypochrome Anämien

137

Hypochrome sideroachrestische Anämien

(z. T. auch normo- oder hyperchrom)

Eine hypochrome Anämie, bei der die Überprüfung des Serumeisenspie-
gels hochnormale oder erhöhte Werte erbringt und die Erythrozyten eine
starke Anisozytose, Poikilozytose (mit durchschnittlich erniedrigtem MCV)

und Polychromasie,
u. U. auch zarte basophile Tüpfelung aufweisen

(Abb. 46), ist verdächtig auf eine Störung der Utilisation des reichlich vor-
handenen Eisens im Sinne einer sideroachrestischen („Eisen-nicht-nut-
zenden“) Anämie. Dieser Verdacht läßt sich durch das Knochenmarkbild
weiter abklären. Im Gegensatz zur infektiös-toxischen Anämie ist die rote

Zellreihe breit vertreten. Das entscheidende Diagnostikum ist hier die Ei-
senfärbung des Markes, in der die eisentragenden roten Vorstufen (Side-
roblasten) vermehrt zur Darstellung kommen (daher auch die Bezeich-
nung „sideroblastische Anämie“). Sie tragen das Eisen häufig ringförmig
um den Kern gelagert („Ringsideroblasten“).

Die weit überwiegende Zahl der früher sog. idiopathischen sidero-
achrestischen Anämien ist den Myelodysplasien (s. S. 106) zuzurechnen.

Wenige sind wohl hereditär oder exogen (Äthylismus, Bleiintoxikation)

erklärbar.

138

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Hypochrome Anämien mit Hämolyse

Thalassämien

Eine spezielle Situation stellt eine meist bei Patienten aus dem Mittel-
meerraum auftretende hypochrome Anämie mit normaler Erythrozyten-
zahl, erniedrigtem MCH und klinischer Splenomegalie dar, bei der sich bei

Durchsicht des Ausstrichs Erythrozyten mit einer zentralen Hämoglobin-
insel finden („Schießscheiben-“ oder „Targetzellen“). Diese Zellen beherr-
schen keineswegs das Blutbild, sondern tragen an guten Ausstrichstellen
maximal zur Hälfte dieses Charakteristikums neben deutlicher Anisozy-
tose und häufiger basophiler Tüpfelung. Gelegentlich anzutreffende Nor-
moblasten weisen ganz allgemein auf Steigerungen der Erythropoese hin.

Obwohl auch die Targetzellen nicht spezifisch sind, sondern u. a. bei schwerem Eisenmangel oder Verschlußikterus vorkommen können, gibt die
dargelegte Konstellation Anlaß, eine Hämoglobinelektrophorese anzuset-
zen bzw. einzusenden (ACD-Blut in einer Verdünnung von 1 : 10). Wenn
diese zeigt, daß die Hämoglobinfraktion HbA2signifikant vermehrt ist, ist
die Diagnose einer Thalassaemia minor als der heterozygoten Form gesi-
chert. Die homozygote Thalassaemia major ist ein weit schwereres und
seltenes Krankheitsbild. Unter den Blutbildveränderungen fällt bei dieser

Form neben den Targetzellen die Zahl roter Vorstufen auf; in der Hb-Elek-
trophorese überwiegt HbF (die übrigen hämolytischen Anämien sind
meist normochrom s. S. 140).

Hypochrome Anämien ohne Eisenmangel, z. T. mit Schießschei-
benzellen: Verdacht auf Thalassämie
a
b
c

Abb. 47

Thalassämie. a Blutbild bei Thalassaemia minor häufig ohne Targetzel-
len, aber absoluter Vermehrung kleiner Erythrozyten (hier im Vergleich zu einem

Lymphozyt), dadurch manchmal keine Anämie. b Ausgeprägtere Thalassaemia
minor mit starker Anisozytose und Poikilozytose (1), basophiler Tüpfelung (2) und
vereinzelten Targetzellen (3). c Blutbild bei Thalassaemia major mit Erythroblasten (1), Targetzelle (2), polychromatischen Erythrozyten (3) und Jolly-Körper-
chen (4) (bei funktioneller Asplenie). Lymphozyt (5) und Granulozyt (6).

139

140

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Normochrome Anämien

Anämien mit einer Hämoglobinisierung der Erythrozyten im Normbe-
reich 26 – 32 pg Ⳏ 1,61 – 1,99 fmol) und einem durchschnittlich normalen

Zellvolumen (MCV 77 – 100 fl) lassen sich vereinfacht durch 3 Mechanis-
men erklären: a) durch akute Blutverluste bei noch ausreichenden Bau-stoffreserven; b) durch gesteigerten Zellumsatz, der durch Reutilisation
des jeweils freiwerdenden Eisens zu keiner Hypochromie führt – dies ist
typisch für fast alle hämolytischen Anämien (außer Thalassämien s. S. 138);
c) durch Supprimierung der Zellbildung bei normalem Eisenangebot – dies
ist die Gruppe der hypo- bis aplastischen Anämien verschiedener Ursa-
chen.

- bei akutem Blutverlust (Klinik, Blut im Stuhl?)

- bei Hämolysen (Retikulozyten앖, Haptoglobin앗, z. T. Bilirubin앖)

- bei Knochenmarksuppression (z. B. aplastische Anämie, Retikulozyten앗)

Normochrome hämolytische Anämien

Hämolytische Anämien entstehen durch Verkürzungen der Erythrozyten-
lebenszeit und unvollständige Kompensation durch gesteigerte Zellneu-
bildung (Tab. 24).

In der Regel ist die Blutbildung im Knochenmark kompensatorisch gestei-
gert und kann je nach Krankheitsverlauf dauerhaft oder zeitweise den
vermehrten Zellabbau unter Weiterverwendung freiwerdenden Eisens
kompensieren.

Entsprechend sind im Blutbild die jungen, neugebildeten Erythrozyten =

Retikulozyten immer gesteigert und meist einzelne Normoblasten anzutreffen. Oft wird nur in „Krisen“ mit akut verstärktem Zellzerfall und Retikulo-
zytenanstiegen bis über 500‰ eine deutliche Anämie hervorgerufen.

Ein häufiges zelluläres Phänomen ist bei längerer Dauer die Möglich-
keit von makrozytären, hyperchromen Störungen (S. 150) dadurch, daß
die chronische Produktionssteigerung die körpereigenen Reserven an Fol-
säure erschöpfen kann („Verbrauchsperniziosa“).

Das Knochenmark weist eine relative und absolute Steigerung der Ery-
thropoese auf, wobei innerhalb der roten Vorstufen bei akuter schwerer

Hämolyse oft die unreiferen, bei chronischen Hämolysen die reifen For-
men (orthochrome Normoblasten) stärker als im normalen Mark über-
wiegen. Darüber hinaus sind die Normoblasten im Hämolysemark meist
auffallend nestförmig gelagert (Abb. 48), während sie normalerweise ver-
teilter die Knochenmarkzytologie durchsetzen (Abb. 18).

„Jugendliche“ Erythrozyten (Retikulozyten) anhaltend vermehrt:

Verdacht auf Hämolyse
a
b
c

Abb. 48

Hämolytische Anämie. a und b Gerade neugebildete Erythrozyten stel-
len sich in der Pappenheim-Färbung (a) als größere, polychromatische Erythrozyten (1) dar, in der Supravitalblaufärbung weisen sie punktförmige Niederschläge
auf (Retikulozyten = 2). Thrombozyt (3). c Knochenmarkübersicht bei hämolyti-
scher Anämie: Steigerung der Erythropoese in meist nestförmiger Lagerung. Es
überwiegen orthochromatische Erythroblasten. Beim Pfeil ein basophiler Erythro-
blast mit Auflockerung der Kernstruktur (sekundäres Folsäuremangelzeichen).

141

142

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Tabelle 24

Ursachen der häufigsten hämolytischen Anämien

Morphologische

Weiterführende

Besonderheiten

Diagnostik
der Erythrozyten

Ursachen in den Erythrozyten (korpuskuläre Hämolysen)

➤ Hereditär

쐌 Membranstörungen

– Spärozytose s. S. 144

– kleine Kugelzellen
osmotische Resistenz

– Elliptozytose

– Elliptozyten

쐌 Hämoglobinstörungen

– Thalassämien s. S. 138

–Targetzellen

Hämoglobin-

– Sichelzellenkrankheit

– Sichelzellen
elektroporese
s. S. 144

– andere seltene Hb-Pathien
keine

쐌 Enzymdefekte

– Glucose-6-Phosphat-

– u. U. Heinz-Innen-

Enzymbestimmung
dehydrogenase
körper

– Pyruvatkinase u. v. a.

– Makrozyten

➤ Erworben

쐌 paroxysmale nächtliche

Succrose-Hämolyse-

Hämoglobinurie
test, Fehlen von CD 55

(DAF) und CD59

쐌 Zieve-Syndrom

– Schaumzellen im Mark

(MIRL)

Ursachen außerhalb der Erythrozyten (extrakorpuskuläre Hämolysen)

➤ Antikörperbildung

쐌 Isoantikörper (fetale Erythro-

Rh-Serologie
blastose, Transfusions-
zwischenfälle)

쐌 Wäremeautoantikörper

Coombs-Test

쐌 Kälteautoantikörper

– Autoagglutination

Coombs-Test,

Kälteagglutinations-
titer

쐌 chemisch-allergische Anti-
körper (z. B. Cephalosporine,

Methyldopa)

➤ Physikalische oder chemische

– z. T. Heinz-Innenkörper

Noxen (z. B. nach Verbrennun-
gen, Herzklappenersatz;

Schwermetalle, tierische und
pflanzliche Gifte

➤ Mikroangiopathische Hämolyse

– Schizozyten

Thrombozyten 앗
bei hämolyt.-uräm. Syndrom,

Fragmentozyten

Leber, Niere
thrombotisch-thrombozyto-
s. S. 143
pen. Purpura, Knochenmark-
karzinosen

➤ Infektiöse Noxen (z. B. Influ-

– bei Malaria-Erreger

Erregernachweis
enza, Salmonellen, Malaria)

s. S. 158

➤ Hypersplenismus, z. B. lympha-

Ursachen der Spleno-
tische Systemkrankheiten,
megalie

Infektionen mit Splenomegalie,
portale Hypertension

Lagerung und Form der Erythrozyten kann bei Hämolysediagno-
stik relevant sein
a
b
c

Abb. 49

Agglutinationen und Fragmentozyten. a Verklumpte Lagerung der Ery-
throzyten. Wenn dies in allen Ausstrichregionen besteht, ist ein Artefakt unwahr-
scheinlich: Verdacht auf serogene Agglutination (hier durch Kälteagglutinine bei

Mykoplasmenpneumonie). Zwischen den Aggluinaten Thrombozyten. b und c

Auffallend halbmond- und eierschalenförmige Erythrozyten: Fragmentozytose
bei mikroangiopathischer hämolytischer Anämie. Fragmentozyten (1), Targetzel-
le (2) und Echinozyten (3) (letztere ohne diagnostische Relevanz).

143

144

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Hämolytische Anämien mit Erythrozytenanomalien

Mikrosphärozytose. Diese korpuskuläre Hämolyseform ist durch domi-
nanten Erbgang, Splenomegalie und lange Zeit blanden Verlauf mit gele-
gentlichen hämolytischen Krisen gekennzeichnet. Im Blutbild fallen be-
sonders kleine Erythrozyten auf, wenn man sie mit Leukozyten vergleicht.

Sie haben keine oder nur eine angedeutete zentrale Aufhellung, da sie
nicht hantelförmig, sondern kugelförmig aufgebaut sind. Die abnorme

Größenverteilung läßt sich zweidimensional ausmessen und nach Price-

Jones auftragen. Die Beachtung der Ausstrichmorphologie (Abb. 50) ist
hier besonders relevant, da die Automatenanalyse ein normales Zellvolu-
men ermittelt. Belegend ist die extrem erniedrigte osmotische Resistenz
der Erythrozyten (in der NaCl-Verdünnungsreihe), Coombs-Test negativ.

Stomatozytose mit fischmundartigen Erythrozyten ist eine extrem selte-
ne hereditäre Situation mit Hämolyse oder man findet einzelne Stomato-
zyten bei Leberschäden.

Hämoglobinopathien (s. auch Thalassämie S. 138). Diese zeigen häufig

Targetzellen (Abb. 47).

Die Sichelzellenanämie kann im normalen Blutausstrich neben Target-
zellen einzelne sichelförmige Erythrozyten zeigen, meist allerdings ent-
wickeln sich diese Formen unter Sauerstoffentzug (Abb. 50). (Abdecken
eines frischen Bluttropfens mit dem Deckglas; u. U. Provokation durch Zu-
satz eines Tropfens 2%iger NA2S2O4-Lösung.) Die zugrundeliegende auto-
somal dominante Hämoglobinopathie wird durch Nachweis des HbS in
der Hämoglobinelektrophorese bewiesen. Die homozygoten Sichelzell-
kranken leiden immer an einer normozytären chronischen Hämolyse; un-
ter Provokationsbedingungen (O2-Mangel, Infekte) treten schwere Krisen
mit Mikrothrombosierungen durch die deformierten Erythrozyten ein.

Bei Heterozygotie (HbS-Merkmalsträger) besteht keine klinische oder hä-
matologische Symptomatik, sie kann jedoch durch O2-Mangel ausgelöst
werden. Nicht selten Kombination mit anderen Hb-Pathien, z. B. Thalass-
ämie.

Fragmentozytose (Schistozytose). Wenn bei erworbener hämolytischer

Anämie ein Teil der Erythrozyten wie fragmentiert in Eierschalen-, Helm-,

Dreiecks-, oder Halbmondform erscheint (Abb. 49), kann dies auf eine

Veränderung der Kapillarstrombahn im Sinne einer Mikroangiopathie
oder auf disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) hinweisen. Mikro-
angiopathische hämolytische Anämien entwickeln sich im Rahmen der
thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP, Moschcowitz) und
den verwandten Syndromen: bei Kindern (hämolytisch-urämisches Syn-
drom HUS), bei Graviden (HELLP-Syndrom), sowie bei Knochenmetasta-
sierung solider Tumoren.

Auffallende Erythrozytenmorphologie bei Anämie: Mikrosphä-
rozytose und Sichelzellanämie
a
b
c
d

Abb. 50

Mikrosphärozyten und Sichelzellen. a Im Vergleich zu einem Lymphozy-
ten (1) durchwegs auffallend kleine Erythrozyten ohne zentrale Aufhellung: Mi-
krosphärozyten (Durchmesser ⬍ 6 µm). Polychromatischer Erythrozyt (2). b Ery-
throzyten nicht mit runder, sondern mit länglicher Aufhellungszone: Stomatozy-
ten. Nur selten Ursache einer hämolytischen Anämie. c Bei Sichelzellanämie kommen nativ nur in homozygoten Fällen die typischen Zellen (2) zur Darstellung,
sonst meist nur Targetzellen (2). d Sichelzelltest unter Sauerstoffarmut: Im vorlie-genden homozygoten Fall nehmen fast alle Erythrozyten die Sichelform an.

145

146

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Normochrome renale Anämie (z. T. auch hypo- und
hyperchrom)

Eine normochrome Anämie muß auch daran denken lassen, daß jede Nie-
reninsuffizienz nach wenigen Wochen zu einer Anämie führt. Bei chroni-
scher Niereninsuffizienz ist sie obligat und kann Hb-Werte um 6 g/dl er-
reichen. Die Ursache liegt in der gestörten Bildung des erythropoesesteu-
ernden Hormons Erythropoetin (dessen Bestimmung aus dem Serum ein
wichtiges Diagnostikum ist); überdies ist die Erythrozytenüberlebenszeit
leicht verkürzt.

Das qualitative Blutbild ist morphologisch bis auf eine Poikilozytose
unauffällig; die Retikulozytenzahlen sind oft noch normal. Das Knochen-
mark zeigt keine signifikanten charakteristischen Veränderungen und ist
so zur Diagnostik hier ungeeignet.

Bei der Interpretation von Anämie bei Niereninsuffizienz wird man im

Kontrast zum normochromen Regelfall allerdings häufig auch andere

Konstellationen antreffen: Eine hypochrome Anämie weist auf den zur

Niereninsuffizienz führenden reaktiven Prozeß (z. B. Pyelonephritis, Glo-
merulonephritis) hin, der zu einer sekundären hypochromen Anämie
führt; bei Dialysepatienten entwickelt sich zudem häufig ein Eisenman-
gel. Chronische Niereninsuffizienzen können zu Folsäuremangel führen,

Dialysetherapie verstärkt ihn. So erklären sich auch hyperchrome An-
ämien bei Nierenerkrankungen.

Knochenmarkaplasien

Reine Aplasien der roten Reihe (Erythroblastopenie)

Erythroblastopenien im Sinne reiner aplastischer Störungen der roten

Zellreihe sind extrem selten. Eine angeborene Form wurde als Blackfan-

Diamond-Anämie beschrieben. Erworbene akut-transitorische Erkran-
kungen im Erwachsenen- und Kindesalter sind meist auf virale Infekte

(Parvovirus B19) zurückzuführen. Eine chronische erworbene Erythrobla-
stophthise geht häufig mit einem Thymom einher und ist hier autoimmu-
nologischer Genese.

Die Anämieform bei reiner Erythroblastophthise ist normochrom, wei-
ßes Blutbild und Thrombozyten weisen keine richtungsweisenden Stö-
rungen auf. Naturgemäß ist die Retikulozytenzahl extrem erniedrigt, ge-
gen Null.

Das Knochenmark zeigt bei all diesen Formen eine gut ausgebildete

Granulo- und Megakaryopoese, aber ein (mehr oder weniger) komplettes

Fehlen der Erythropoese.

Bei unklarer Zellverminderung in einer oder mehreren Reihen:

Knochenmark kann verschiedene Formen der Aplasie zeigen
a
b
c
d

Abb. 51

Formen der Knochenmarkaplasie. a Knochenmarkzytologie bei Ery-
throblastopenie: Es finden sich ausschließlich gereizte Elemente der Granulopoe-
se. Die Megakaryopoese (hier nicht dargestellt) ist unauffällig. b Knochenmarkaplasie: Die Hämatopoese fehlt völlig, nur Fett- und Stromazellen. c Riesenerythroblast (Pfeil) im Knochenmark bei akuter Parvovirus-B19-Infektion. d Auffallend doppelkernige Erythroblasten im Knochenmark eines Patienten mit kongeni-
taler dyserythropoetischer Anämie (CDA Typ II).

147

148

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Differentialdiagnostisch sind in diesem Zusammenhang sehr seltene kon-
genitale dyserythropoetische Anämien (CDA) zu nennen, die meist in

Kindheit oder Jugend schon manifest werden, sich normo- oder makrozy-
tär ausprägen und im Knochenmark eine gesteigerte Erythropoese mit
mehrkernigen Erythroblasten, Kernzersprengungen und Zytoplasma-
brücken zeigen. Es werden 3 Typen unterschieden (Typ II trägt das sog.

„HEMPAS“-Antigen, wodurch die Zellen im Serumsäuretest hämolysie-
ren).

Aplasien aller Knochenmarkreihen (Panmyelopathie, im
weiteren Sinne Panmyelophthise, aplastische Anämie)

Eine Verminderung der Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten
mit Progredienz u. U. bis zu völligem Zellverlust in diesen Reihen ist weit
häufiger als die reinen Erythroblastopenien und immer erworben (bis auf
das seltene pädiatrische Fanconi-Syndrom mit sichtlichen Mißbildun-
gen).

Pathomechanisch liegt dieser bedrohlichen Erkrankung oft eine chemi-
sche, seltener eine virale Schädigung der blutbildenden Stammzellen zu-
grunde; zusätzlich scheinen autoaggressive Immunreaktionen der T-Lym-
phozyten mitzuspielen.

Der Begriff „Panmyelopathie“ ist ein Synonym für „aplastische Anämie“
im weiteren Sinn und „Panmyelophthise“.

Im Blutbild entwickelt sich relativ rasch eine normochrome Anämie
mit starker Retikulozytenverminderung, ein allmählich völliges Fehlen
der Granulozyten, später auch der Monozyten. Die Thrombozyten sind
meist stark mitbetroffen.

Die noch vorhandenen Zellelemente aller Reihen sind qualitativ nor-
mal, naturgemäß durch die zugrundeliegende Noxe oder interkurrente In-
fekte allerdings oft reaktiv gereizt (z. B. toxische Granulationen). Das Kno-
chenmark fällt bei der Aspiration für die Zytologie oft schon durch geringe Bröckelbildung auf. Selten allerdings erfolgt völlige Punctio sicca.

Das ausstreichbare Material zeigt ungewohnte Bilder (Abb. 51): Oft
überwiegen Züge und Inseln von Zellen des Knochenmarkstromas, sog.

„Retikulumzellen“, die normalerweise im Aspirat kaum auffallen. Sie zei-
gen in der Regel keine Phagozytosezeichen. Daneben liegen locker Lym-
phozyten, Plasmazellen, Gewebsbasophile und Makrophagen. Je nach der

Phase des aplastischen Prozesses können Reste der hämatopoetischen

Reihen anzutreffen sein. Gelegentlich läuft der gesamte Prozeß nur fokal
ab. Daher ist bei jedem zytologisch unzureichenden oder verdächtigen Zy-
tologiebefund bei Trizytopenie unerklärlicher Genese auch eine Knochen-
markhistologie durchzuführen.

Normochrome Anämien

149

Differentialdiagnose von Zellverminderung in mehreren Reihen (Bi- oder

Trizytopenie):

➤ Zytopenien mit Hyperplasien des Markes sind meist bei genauer Analy-
se als Myelodysplasien zu definieren (S. 106), sofern sie nicht durch ver-
mehrten Zellabbau (z. B. Hypersplenismus) bedingt sind.

➤ Zytopenien mit Markfibrose weisen auf Erkrankungen des myeloprolife-
rativen Formenkreises hin (S. 114) oder sind Folgen direkter toxischer
oder entzündlicher Einwirkungen.

➤ Zytopenien können sich natürlich auch durch Infiltration des Markes
durch fremde Zellen (Karzinome, Sarkome) erklären, die nicht in jeder

Knochenmarkaspiration erfaßt werden (daher in unklaren Situationen:

immer Histologie).

➤ Zytopenien können auch bei schwerem B12- oder Folsäuremangel entstehen (dabei aber hyperchrome Anämie, S. 152).

➤ Zytopenien kommen auch bei Expansion maligner hämatopoetischer

Zellen im Mark zustande und werden leicht verkannt, wenn diese Zel-
len nicht im Blut erscheinen wie bei Plasmozytom und nicht aus-
schwemmenden = „aleukämischen“ Leukämien und Lymphomen.

➤ Zytopenien entwickeln sich natürlich auch nach schweren Strahlen-
oder Zytostatikaeinwirkungen. Hier sind weniger Blutbild und Kno-
chenmark, sondern die Expositionsanamnese zur sicheren Abgrenzung
gegenüber einer Panmyelopathie im dargestellten Sinne geeignet.

➤ Zytopenien durch Panmyelopathiemechanismen (s. oben); Auslöser

Tab. 25.

Tabelle 25

Substanzen, die als Ursache einer Panmyelopathie gesichert oder
wahrscheinlich sind

Analgetika, Antirheumatika

Phenylbutazon, Oxyphenbutazon,
andere nichtsteroidale Antirheumatika

Goldpräparate, Penicillamin

Antibiotika

Chloramphenicol, Sulfonamide

Antikonvulsiva

Hydantoine

Thyreostatika

Carbimazol, Methimazol

Sedativa

Phenothiazine

Andere Medikamente

Cimetidin, Tolbutamid

Insektizide

Hexachlorcyclohexan und andere
chlorierte Kohlenwasserstoffe

Lösungsmittel

Benzol

Viren
z. B. Hepatitis, CMV

150

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Bei jeder unklaren Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytopenie mögliche

Auslöser (Tab. 25) absetzen.

„Panmyelophthise = aplastische Anämie“ ist ein akutes Krankheitsbild,
nur durch intensive Therapie überwindbar (Glucocorticoide, Cyclosporin,

Antilymphozytenglobulin).

Knochenmarkkarzinosen und andere verdrängende

Prozesse

Anämien auf dem Boden einer Knochenmarkinfiltration durch verdrän-
gend wachsende, metastasierende Tumorzellen können prinzipiell nor-
mochrom sein. Allerdings prägen sie sich (durch die indirekten Einwir-
kungen der Grunderkrankung) häufiger hypochrom im Sinne einer sekun-
dären Anämie aus.

An die Möglichkeit einer Knochenmarkkarzinose muß man besonders
denken, wenn Normoblasten im Differentialblutbild (Abb. 9 a, S. 33) als Zeichen einer zerstörten Knochenmark-Blut-Schranke auffallen. Meist führt
eine Knochenmarkkarzinose früher oder später auch zu Verminderung in
anderen Zellreihen, speziell der Thrombozyten.

Knochenmetastasierung maligner Tumoren betrifft selten und oft erst
spät den Knochen mark raum und damit die Blutbildung. Am häufigsten in-
filtrieren Metastasen vom kleinzelligen Bronchialkarzinom und Mamma-
karzinom das Knochen mark.

Von den Auswirkungen der direkten Knochenmarkinfiltration müssen
differentialdiagnostisch die Phänomene einer mikroangiopathischen hä-
molytischen Anämie (MHA) bei Tumoren (S. 144) abgegrenzt werden.

Karzinose und MHA können natürlich auch kombiniert vorliegen.

Die Knochenmarkzytologie zeigt in diesen Situationen meist eine allge-
mein verminderte Dichte der hämatopoetischen Zellen mit den Zeichen
eines reaktiven Markes wie bei „sekundärer Anämie“ (S. 134); nur in ein-
zelnen Blickfeldern, oft am Ausstrichrand, stößt man auf atypische Zell-
elemente, die nicht sicher einer hämatopoetischen Blastenfamilie zuge-
rechnet werden können. Entscheidend ist ihre enge, nestförmige Gruppie-
rung. Sie sind mindestens so groß wie Myeloblasten oder Proerythrobla-
sten (z. B. bei kleinzelligem Bronchialkarzinom), meist jedoch deutlich
größer. Eine Artdiagnostik des Tumors ist kaum sicher möglich (außer z. B.

bei Melanom). Bei unklaren Situationen oder negativem Zytologiebefund
oder Punctio sicca ist eine Knochenmarkhistologie u. U. mit Immunhisto-
logie unumgänglich, da eine Metastasierung ja nestförmig, fokal erfolgt
und so nicht in jedem Aspirat erfaßt sein muß.

Thrombozytopenie mit Leukozytose und Erythroblasten im Blut:

an Knochenmarkkarzinose denken!

a
b
c

Abb. 52

Knochenmarkkarzinose. a und b Übersichtsbilder von Knochenmark
mit inselförmiger „Infiltration“ durch einen homogenen Zelltyp (a) bzw. durch einen scheinbar variablen Zelltyp, wobei aber der Typ von Chromatin und Zytoplas-
ma bei allen Zellen identisch ist: Knochenmarkkarzinose bei Mammakarzinom (a) bzw. nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom (b). c Insel entdifferenzierter Zellen im Knochenmark, die keiner Hämatopoeselinie zuzuordnen sind: Knochenmarkkarzinose hier bei embryonalem Hodentumor.

151

152

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Hyperchrome Anämien

Bei Patienten mit deutlichen Anämiezeichen, u. U. in Form „strohiger Bläs-
se“ und mit atrophischer Zungenschleimhaut, gelegentlich mit gleichzei-
tigen neurologischen Zeichen einer gestörten Tiefensensibilität, gibt oft
schon die Betrachtung des Blutausstrichs richtungsweisende Auskünfte.

Bei deutlicher Poikilozytose und Anisozytose fällt die Größe der Erythro-
zyten besonders bei einem Vergleich mit Lymphozyten auf, deren Durch-
messer sie überschreiten (sog. Megalozyten). Demnach handelt es sich
um eine makrozytäre und (sofern man die Knochenmarkzellen meint)

meist gleichzeitig megaloblastäre Anämie mit einem mittleren Zelldurch-
meser über 8 µm und einem Zellvolumen (MCV) meist über 100 µm3. Die

Ermittlung des MCH zeigt, daß der Hb-Gehalt der Zellen im Schnitt über

36 pg (1,99 fmol) liegt, die Anämie also hyperchrom ist.

Nur bei gleichzeitigem schwerem vorbestehendem Eisenmangel kann
die Kombination makrozytärer Zellen mit hypochromem MCH im Sinne
einer „bimorphen Anämie“ vorkommen.

Tabelle 26

Häufigste Ursachen hyperchromer Anämien

Vitamin-B12-Mangel

Folsäuremangel

Mangelernährung

Mangelernährung

– z. B. Ziegenmilch

– z. B. chronischer Abusus von

– z. B. Vegetarier

Wein u. Spirituosen

– Alkoholismus

Resorptionsstörungen

Resorptionsstörungen

– genuine perniziöse Anämie

– z. B. Sprue

– Zustand nach Gastrektomie

Bedarfssteigerung

– Ileumresektionen

– Morbus Crohn

– Gravidität

– Sprue, Glutensensibilität

– hämolytische Anämie

– Darmdivertikulose

Interferenz/Antagonismus

– exokrine Pankreasinsuffizienz

– Phenylhydantoin

– Fischbandwurm

– zytostatische Antimetaboliten

– Trimethoprim

– orale Kontrazeptiva

– Antidepressiva

– Alkohol

Trotz seltener anderer Ursachen (Tab. 26) leiden fast alle Patienten mit
hyperchromer Anämie an Vitamin-B12- und/oder Folsäuremangel. Da der Mangel dieser essentiellen Bausteine nicht nur die DNA-Synthese der Erythrozytenbildung, sondern auch die der übrigen Zellreihen betrifft, resul-
tiert im Laufe der Zeit eine wechselnd stark ausgeprägte Panzytopenie.

Große Erythrozyten fallen auf: Verdacht auf hyperchrome
makrozytäre Anämie; im Knochenmark meist „megaloblastisch„
a
b
c
d

Abb. 53

Hyperchrome Anämie. a Starke Anisozytose; neben normal großen Ery-
throzyten (1) Makrozyten (2) große ovaloide Megalozyten (3). Übersegmentier-
ter Granulozyt (4). b Bei hyperchromer Anämie können rote Vorstufen ins Blut gelangen. Hier ein polychromatischer Erythroblast. c und d Knochenmark bei megaloblastärer Anämie: geringer (1) oder starke Kernauflockerungen (2) z. T. mit Dop-
pelkernigkeit (3). Häufiges Auftreten von Riesenformen bei stabkernigen Granu-
lozyten und Metamyelozyten (4).

153

154

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Die Segmentkernigen zeigen als Zeichen der Reifungsstörung einen er-
höhten Anteil mit 4 und 5 Segmenten (Übersegmentierung). Zudem sind
die Retikulozyten vermindert (können aber auch normal sein), und das

Eisen ist erhöht oder normal.

In ihren hämatologischen Ausprägungen unterscheiden sich megalobla-
stische Anämien bei Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel nicht.

Tab. 26 gibt mögliche Ursachen wieder; hierzu bleibt hervorzuheben, daß
die „genuine“ perniziöse Anämie seltener ist als symptomatische Ursachen
eines Vitamin-B12-Mangels. Bei perniziöser Anämie sind neben dem ma-
genbioptischen Befund einer atrophischen Gastritis meist Antikörper ge-
gen Belegzellen und Intrinsic factor aus dem Serum nachweisbar.

Unter den Ursachen des Folsäuremangels spielt der chronische Alkoho-
lismus (mit diätetischem Folsäuremangel, gestörter Absorption und ge-
steigertem Erythrozytenumsatz) eine Rolle; andererseits entwickeln viele

Alkoholiker mit normalen Vitamin-B12- und Folsäurespiegeln schwere hy-
perchrome Anämien mit spezieller Knochenmarkmorphologie, die offen-
bar einem eigenen Pathomechanismus gehorchen (u. a. Pyridoxinman-
gel).

Das Knochenmark bei megaloblastischer Anämie (Abb. 53) ist immer
auffallend zelldicht. Große bis mittelgroße rundkernige Blasten bestim-
men das Bild der Erythropoese. Sie liegen in variabler Größe vor; ihr Chro-
matin ist entweder sehr locker „grobretikulär“ wie aus Sand; deutliche

Nukleolen prägen sich aus; das Zytoplasma ist meist tief basophil mit peri-
nukleärer Aufhellung. Diese Formen lassen sich als reifungsgestörte Pro-
erythroblasten und Makroblasten interpretieren. Da die Übergänge zwi-
schen den unreiferen und reiferen megaloblastisch gestörten Zellen flie-
ßend sind, faßt man alle Formen als „Megaloblasten“ zusammen.

Die Granulopoese ist von den Myelozyten an auffällig und entwickelt
charakteristische lockerkernige Riesenformen, die man der Myelozyten-
bis Stabkernigenstufe zuzuordnen versucht, bei denen es sich wohl aber
meist um reifungsgestörte Myelozyten handelt. Segmentkernige sind, wie
im Blut, oft übersegmentiert. Auch Megakaryozyten weisen eine Überseg-
mentierung ihrer Kerne oder viele Einzelkerne auf. In der Eisenfärbung
sind eisenhaltige Retikulumzellen und Sideroblasten vermehrt; vereinzelt
können sich Ringsideroblasten ausbilden. Sämtliche genannten Verände-
rungen verschwinden nach Vitamin-B12-Zufuhr in der Erythropoese
schon nach 3 Tagen, in der Granulopoese nach 1 Woche. In der Differenti-
aldiagnose sind mit Bezug auf die Ursachen in Tab. 26 folgende Erkrankun-
gen hervorzuheben: toxische Alkoholschädigung (hierbei vakuolisierte

Proerythroblasten), hämolytische Anämien (Retikulozytenzahl erhöht),

Myelodysplasien (Knochenmarkbild Abb. 37, S. 109).

Bei der Differentialdiagnose hyperchromer Anämien bei älteren

Patienten vor allem an das myelodysplastische Syndrom (MDS)

denken!

a
b
c
d

Abb. 54

MDS als Differentialdiagnose der hyperchromen Anämie. a Starke ba-
sophile Tüpfelung in einem Makrozyten (bei Myelodysplasie). b Myeloblast mit
hyperchromen Erythrozyten als Beispiel für myelodysplastisches Blutbild als Diffe-
rentialdiagnose der hyperchromen Anämien. c Ein hoher Anteil von Retikulozyten spricht gegen eine megaloblastische Anämie und für Hämolyse (hier bei Pyruvat-kinasedefekt). d Knochenmark bei Myelodysplasie (Typ RAEB); klinisch hyperchro-me Anämie.

155

156

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Erythrozyteneinschlüsse

Die Erythrozyten sind in der panoptischen Färbung in der Regel relativ re-
gelmäßig hämoglobinisiert und zeigen nur in der Supravitalfärbung

(S. 155) die Reste ihrer Ribosomen als Substantia granulofilamentosa in
den Retikulozyten. Unter besonderen Bedingungen fallen beim Präpara-
tionsvorgang der Erythrozyten Ribosomen aus, die als basophile Tüpfelung
auch mit Giemsa-Lösung sichtbar werden (Abb. 55 a). Bei Feten und Säug-
lingen ist dies ein normales Phänomen; im Erwachsenenalter ist ihm bei
geringer Ausprägung nur eine unspezifische Aussagekraft, vergleichbar
der einer Anisozytose im Sinne unspezifischer reaktiver Prozesse, zuzu-
weisen. Erst ein großer Anteil an basophil getüpfelten Erythrozyten bei
gleichzeitiger Anämie läßt an ihr spezielles Vorkommen bei Thalassämie,

Bleiintoxikation und sideroblastischen Anämien denken. Durch Abspal-
tung eines Chromosoms aus der Teilungsspindel können kleine, dichte

Kugeln von 1 µm Durchmesser im Normoblasten entstehen, die nicht mit
dem Kern zusammen ausgestoßen werden, sondern exzentrisch im Ery-
throzyten als Howell-Jolly-Körper liegenbleiben (Abb. 55 b u. c). In der Regel werden solche Zellen rasch von der Milz sequestriert. Konstant bei Zu-
stand nach Milzexstirpation, selten auch bei Hämolysen und megalobla-
stischen Anämien, können sie jedoch in einer Größenordnung über 1‰ in

Erythrozyten beobachtet werden.

Diese Howell-Jolly-Körperchen sind in der normalen, panoptischen

Färbung sichtbar. Supravitalfärbungen (wie bei der Retikulozytenzählung,

S. 11) können einzelne globuläre, der Zellmembran anliegende Nieder-
schläge sichtbar machen, die als Heinz-Innenkörper bezeichnet werden.

Sie stellen ein seltenes Phänomen dar, das auf instabile Hämoglobine sel-
tener familiärer Hämolysen oder schwere toxische Hämolysen hinweisen
kann (S. 144).

Eine ellipsenförmige, eosinophil-violette, zarte Ringstruktur in Ery-
throzyten wird als Cabot-Ring bezeichnet (Abb. 55 d). Er entsteht nicht, wie seine Form nahelegt, aus Resten der Kernmembran, sondern wohl aus

Fasern der mitotischen Teilungsspindel. Das Vorkommen solcher Ringe
ermöglicht keine spezifischen Aussagen, da es bei allen schweren An-
ämien gelegentlich zu derartigen Ringbildungen kommen kann. Läßt sich
jedoch keine Erklärungsmöglichkeit für eine schwere Anämie finden,
paßt dieses Zeichen zum Verdacht einer beginnenden idiopathischen Ery-
thropoesestörung (wie z. B. Panmyelopathie, schwelende Leukose oder

Leukämie).

Feine Einschlüsse sind meist Zeichen unspezifischer Störungen
oder Artefakte
b
a
c
d
e
f
g

Abb. 55

Erythrozyteneinschlüsse. a Polychromatischer Erythrozyt mit feiner
und dichter basophiler Tüpfelung. b Erythrozyt mit Jolly-Körperchen (Pfeil) neben Lymphozyt (nach Splenektomie) c Erythrozyt mit zwei Jolly-Körperchen (Pfeil) neben orthochromatischem Erythroblast mit basophiler Tüpfelung (Thalassämie, in
diesem Fall mit funktioneller Asplenie). d Erythrozyt mit zartem Cabot-Ring (Pfeil) (hier bei Osteomyelosklerose). e Auf Erythrozyten gelagerte Thrombozyten

(Pfeil). f und g Fixations- und Färbeartefakte.

157

158

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Diagnose von Malaria aus dem Blutbild

Im Blut können verschiedene Parasiten erscheinen, so z. B. Trypanosomen
und Filarien. Hiervon besitzt wohl nur die Diagnosestellung bei Malaria in
unseren Breiten praktische Relevanz, und der Befall der Erythrozyten bie-
tet andererseits Verwechslungsmöglichkeiten, die eine Kenntnis der prin-
zipiellen Formen der Malariaplasmodienmorphologie angeraten scheinen
lassen.

Bei rezidivierendem Fieberanstieg und grippeartigen Symptomen nach

Rückkehr aus tropischen Gebieten ist an Malaria zu denken. Der Nachweis
ist im normalen Blutausstrich oder angereichert im „dicken Tropfen“
möglich, wobei in der letzten Technik die Erythrozyten hämolysiert sind
und die Erreger frei vorliegen. Je nach dem Stadium der Plasmodienrei-
fung kann man morphologisch völlig verschiedene Formen, gelegentlich
auch nebeneinander, in den Erythrozyten antreffen. Sie weisen für jeden

Erregertyp zarte spezifische Unterschiede auf, deren Analyse dem Tropen-
mediziner überlassen bleibt, wenn der betreuende Hausarzt das grund-
sätzliche Vorliegen einer Malaria erkannt hat. Der Spezialist kann dann ei-
ne Zuordnung zu Plasmodium vivax (Erreger der Tertiana), Plasmodium
falciparum (Erreger der Tropica), Plasmodium malariae (Erreger der Quar-
tana) vornehmen (Tab. 27, Abb. 56). Die meisten Erkrankungen werden
durch Plasmodium vivax (42%) und falciparum (43%) ausgelöst.

Die morphologischen Leitcharakteristika für alle Malariaformen lassen
sich auf folgende grundlegende Formen reduzieren: Die erste Entwick-
lungsstufe der Erreger in meist relativ großen Erythrozyten sind kleine
ringförmige Gebilde mit einer zentralen Vakuole, die man Trophozoiten

(oder Siegelring stadium) nennt (Abb. 57). Oft fällt vor allem das punktförmige Zentrum auf, das an einen Jolly-Körper erinnern kann, und erst ge-
nauestes Suchen nach dem zarten Ring erbringt die Diagnose. Vereinzelt
kommen sogar mehrere Ringformen in einem Erythrozyten vor. Alle be-
fallenen Zellen können eine rötliche Punktierung – „Schüffner“-Tüpfelung

– zeigen. Dieses Stadium füllt die Vakuolen dann allmählich durch Teilun-
gen aus und entwickelt die Schizonten (Abb. 56), die bald die gesamte Ery-throzytenfläche mit durchschnittlich 10 – 15 Kernen einnehmen und zum

Teil braunschwarzes Pigment einlagern. Schizonten zerfallen schließlich
unter Rupturierung der Erythrozyten und Fieberanstieg, und die einzel-
nen Teile (Merozoiten) dringen erneut in Erythrozyten ein.

Parallel zur agamen Vermehrung entwickeln sich aus Merozoiten Ga-
monten, die immer einkernig bleiben und den ganzen Erythrozyten mit
ihrem getüpfelten Zelleib ausfüllen können; die großen dunkelblauen

Formen (Makrogameten) entsprechen weiblichen Zellen (Abb. 57 d), die
kleineren, hellblauen Formen (Mikrogameten) den männlichen Zellen.

Makrogameten überwiegen meist. Ihre Weiterentwicklung erfolgt im Ma-
gen der sich infizierenden Anophelesmücke.

Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium

Plasmodium
falciparum
vivax
ovale
malariae

Young
trophozoite

Intermediate
trophozoite

Mature
schizont

Mature
macrogametocyte

Mature
microgametocyte

Abb. 56

Differentialdiagnose der Malariaplasmodien im Blutausstrich (aus

Kayser, F., u. a.: Medizinische Mikrobiologie. Thieme, Stuttgart 1993).

159

160

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Die Darstellung erfolgte hier am Beispiel der erythrozytären Phasen
von P. vivax, da die Malaria tertiana die häufigste Form ist und die mor-
phologischen Grundzüge einer Plasmodieninfektion am deutlichsten
zeigt.

Tabelle 27

Parasitologische und klinische Merkmale der Malaria (aus Diesfeld, H.,

G. Krause: Praktische Tropenmedizin und Reisemedizin. Thieme, Stuttgart 1997)

Krank-

Erreger

Exoerythro-

Erythrozytäre Klinische
heit
zytäre Phase

Phase

Merkmale

⬵ Inkuba-
tionszeit

Malaria

P. falci-

7 – 15 Tage

48 Std.,
potentiell töd-
tropica
parum
bildet keine
periodisches
licher Verlauf

Leberhypno-

Fieber jedoch

Therapieresistenz
zoiten
selten
verbreitet
i. d. R. keine Rezi-
dive nach erfolg-
ter Abheilung

Malaria

P. vivax

⎫
benigne Verlaufs-
tertiana

⎪⎪
form

⎪⎪

Rezidive bis 2 J.

⎪ 12–18 Tage

⎬
nach Infektion
bildet Leber-

48 Std.

⎪ hypnozoiten

P. ovale ⎪

⎪
benigne Verlaufs-

⎪⎪
form

⎭

Rezidive bis 5 J.

Malaria

P. malariae 18 – 40 Tage

72 Std.

benigne Verlaufs-
quartana
bildet keine
form

Leberhypno-

Rezidive bis 30 J.

zoiten
nach Infektion
möglich

Bei auffallenden Erythrozyteneinschlüssen an Malaria denken!

a
b
c
d
e

Abb. 57

Blutbild bei Malaria. a Trophozoiten bei Plasmodium falciparum (Mala-
ria tropica). Einfache Siegelringform (1), Doppelbefall in basophil getüpfeltem

Erythrozyten (2). Basophil getüpfelter Erythrozyt ohne Plasmodium (3) und to-
xisch granulierter segmentkerniger neutrophiler Granulozyt (4). b und c Plasmodium falciparum: Einfachbefall durch zarte Trophozoiten (1), Mehrfachbefall (2).

d und e Im Gametozytenstadium der Malaria tropica scheinen die Erreger extra-erythrozytär zu liegen (d), bei Pfeil jedoch Reste der Erythrozytenmembran (e).

Systematik der Malariaeinschlüsse s. S. 159.

161

162

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Polycythaemia vera und sekundäre

Erythrozytosen (Polyglobulie)

Vermehrungen von Erythrozyten, Hämoglobin und Hämatokritwerten
über den Normbereich mit Ursachen außerhalb der Hämatopoese (und das
ist die Mehrzahl) bezeichnet man als sekundäre Erythrozytosen oder Polyglobulien. Dabei ist zu berücksichtigen, daß die Streuung der „Normalwer-
te“ breit ist und speziell für Männer die Normalwertverteilung bis zu 55%

Hkt reichen kann (!).

Tabelle 28

Ursachen sekundäre Erythrozytosen

Verminderte O2-Transportkapazität

– Carboxyhämoglobinbildung bei chronischen

Verminderte Blut-O2-Sättigung

Rauchern

– Höhenhypoxie, COPD

– Herzfehler (Rechts-links-Shunt)

– Hypoventilationen (z. B. bei Adipositas)

Verminderte O2-Freisetzung

– kongenitaler DPG-Mangel

Renale Hypoxien

– Hydronephrosen, Nierenzysten

– Nierenarterienstenosen

Autonome Erythropoetinproduktion

– Nierenkarzinom

– Adenom

Die Gesamtsituation ist bei der autonomen Steigerung der roten Blutbil-
dung im Sinne einer Polycythaemia vera (PV), anders. Die Polycythaemia
vera als „primäre Erythrozytose“ ist eine maligne Stammzellenstörung
unklarer Genese und den myeloproliferativen Syndromen zuzurechnen

(S. 112). So sind eine gleichzeitige Steigerung der Leukozyten (mit Baso-
philenvermehrung) und der Thrombozyten sowie im weiteren Verlauf

Übergänge in eine Osteomyelosklerose häufig.

Revidierte Diagnosekriterien bei PV (nach Pearson u. Messinezy 1996)

– A1 erhöhte Erythrozytenmasse

– A2 fehlende Ursache für sekundäre Polyglobulie

– A3 tastbare Splenomegalie

– A4 Klonalitätsmarker (z. B. PRV1-Gen)

– B1 Thrombozytose (⬎ 400 G/l)

– B2 Leukozytose (⬎ 10 G/l)

– B3 Splenomegalie (Ultraschall)

– B4 Endogene erythrozytäre Kolonien

Diagnostisch: A1 + A2 + A3/A4 oder A1 + A2 + 2 ⫻ B

Die Knochenmarkzytologie bietet bei Polyglobulie und Polyzythämie ei-
ne Steigerung der Erythropoese. Wenn zusätzlich Megakaryozyten, Gra-
nulopoese, Basophile und Eosinophile gesteigert sind, ist eine PV wahr-
scheinlicher.

Knochenmarkanalyse trägt zur Differentialdiagnose zwischen
sekundärer Erythrozytose (Polyglobulie) und Polycythaemia
vera bei
a
b
c
d
e

Abb. 58

Polycythaemia vera und Polyglobulie. a Bei reaktiven Polyglobulien (se-
kundären Erythrozytosen) meist nur Steigerung der Erythropoese. b Bei Poly-
cythaemia vera ist auch die Megakaryopoese (und oft auch die Granulopoese) mit
gesteigert. c Knochenmarkübersicht bei Polycythaemia vera mit hyperlobulier-
tem Megakaryozyt (Pfeil). d Knochenmarkübersicht bei Polycythaemia vera mit
gesteigerter Zelldichte und Vermehrung der Megakaryozyten. e Eisenfärbung:

bei Polycythaemia vera kein Speichereisen.

163

164

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Störungen der Thrombozyten

EDTA in Blutabnahmeröhrchen kann zu Aggregationen führen (Pseudo-
thrombozytopenie). Kontrolle in Citrat ist erforderlich.

Der klinische Typ spontaner, kleinfleckiger (petechialer) Blutungsneigung
in Haut und Schleimhäute, der bei Verletzungen zu mittelgroßen subkuta-
nen „Ekchymosen“ zerfließt, ist Anlaß, eine Störung der Thrombozyten

(oder des Gefäßsystems) zu vermuten.

Thrombozytopenie

Thrombozytopenien durch vermehrten Verbrauch

(Umsatzsteigerung)

Bei diesem Pathomechanismus kann auffallen, daß unter den wenigen

Thrombozyten des Blutausstriches gehäuft größere, d. h. jüngere Formen
vorliegen.

Das Knochenmark weist bei diesen Thrombozytopenien eine gesteiger-
te (oder wenigstens normale) Megakaryozytenzahl auf. Dabei kann auch
hier eine Vermehrung jüngerer Formen mit ein oder zwei Kernen auffallen

(Abb. 60).

Medikamentös induzierte Immunthrombozytopenie. Analog dem Mecha-
nismus der medikamenteninduzierten Agranulozytose schlagen sich hier

Komplexe aus Antikörpern gegen ein Medikament und diesem Auslöser
an Thrombozyten nieder und führen zu deren raschem Abbau in Makro-
phagen (Tab. 29). Häufigste Auslöser sind Analgetika/Antiphlogistika

(NSAR) und Antibiotika.

Vermehrungen, Verminderungen und Anomalien der Thrombo-
zyten sind im Ausstrich erkennbar
a
b

Abb. 59

Formen der Thrombozytopenie. a Blutbild mit normaler Dichte und

Größe der Thrombozyten. b Blutausstrich mit deutlich verminderter Thrombozy-
tendichte und Steigerung der Größe, typisch wie hier bei Immunthrombozytope-
nie.

165

166

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Tabelle 29

Häufigste Auslöser medikamentös induzierter Immunthrombozyto-
penie

Analgetika

Chinin

Isoniazid

Antibiotika

Digitalispräparate

Methyldopa

Antikonvulsiva

Furosemid

Spironolacton

Arsenpräparate

Goldsalze

Tolbutamid

Chinidin

Heparin!

„Idiopathische“ Immunthrombozytopenie (ITP). Die Namensgebung ist
eher historisch, denn oft findet sich ein Auslöser.

➤ Postinfektiöse = akute Form meist bei Kindern nach Röteln, Mumps
oder Masern.

➤ Chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura („Morbus

Werlhof“ im ungenauen klinischen Sinn).

Ohne faßbaren Auslöser entwickeln sich Thrombozytenantikörper. Es
handelt sich also um eine primäre Autoaggressionskrankheit gezielt
gegen Thrombozyten.

Sekundäre Immunthrombozytopenien, z. B. bei Lupus erythematodes und
anderen Vaskulitiden, Lymphomen, Tuberkulose.

Posttransfusionspurpura. Auftreten meist bei Frauen ca. 1 Woche nach ei-
ner Transfusion. Oft vorangegangene Transfusionen oder Graviditäten.

Thrombozytopenie bei Mikroangiopathie. Hierzu zählen TTP (s. S. 144)

und Verbrauchskoagulopathie.

Thrombozytopenie bei Hypersplenismus, unabhängig von dessen Genese.

Abb. 59

Fortsetzung. c Blutausstrich bei Pseudothrombozytopenie. Die Throm- 왘
bozyten sind nicht frei und diffus verteilt, sondern lagern in Agglutinaten. Da-
durch in Automatenzählung Thrombozytopenie. d Riesenthrombozyt (so groß
wie ein Erythrozyt) bei Thrombozytopenie. Döhle-artige bläuliche Einlagerung

(Pfeil) in dem normal granulierten segmentkernigen neutrophilen Granulozyten:

May-Hegglin-Anomalie.

Vermehrungen, Verminderungen und Anomalien der Thrombo-
zyten sind im Ausstrich erkennbar
c
d
e

Abb. 59
e Großer Thrombozyt (1) bei Thrombozytopenie. Thrombozytenartige

Absprengungen von zerstörten Granulozyten (Zytoplasmafragmente) (2), welche
die gleiche Struktur und Anfärbarkeit des Zytoplasmas wie stabkernige Granulo-
zyten (3) haben. Klinisch Zustand bei Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie. Zyto-
plasmafragmente werden bei der Automatenzählung bei den Thrombozyten mit
erfaßt.

167

168

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Thrombozytopenien durch verminderte Zellproduktion

Das Blut zeigt hierbei wenige, meist kleine und pyknotische („alte“)

Thrombozyten, das Knochenmark enthält sehr wenige, qualitativ aller-
dings meist unauffällige Megakaryozyten.

Ursachen von Thrombozytopenien durch verminderte Zellproduktion

Chronischer Alkoholismus. Z. T. Überlappung mit Umsatzsteigerung und

Folsäuremangel möglich.

Chemische und radiologische Noxen. Zytostatika führen naturgemäß je
nach Dosis obligat zu direkter Verminderung der Megakaryozyten. Größe-
re therapeutische Strahlenfelder im Bereich blutbildenden Markes haben
die gleichen, häufig über viele Monate anhaltenden Folgen.

Virusinfekte. Masern, Mononukleose (EBV, CMV), Röteln und Influenza
können (meist bei Kindern) wechselnde Thrombozytopenien auslösen.

Hierbei betrifft das Virus direkt Megakaryozyten. Allerdings kann es auch
zu antithrombozytären Antikörpern bei solchen Infekten kommen

(S. 166), so daß der Pathomechanismus der von Werlhof bei Kindern be-
schriebenen parainfektiösen Thrombozytopenie in einer Bildungsstörung
und/oder Abbausteigerung der Thrombozyten liegen kann.

Neoplastische und aplastische Erkrankungen im Knochenmark. Alle Neo-
plasien der Knochenmarkzellreihen (z. B. Leukämien, Lymphome, Plas-
mozytom) ebenso wie ihre Vorformen (z. B. Myelodysplasie) führen eben-
so zu progredienter Thrombozytopenie wie Panmyelophthisen und Kno-
chenmarkinfiltration durch die metastatischen Elemente solider Tumo-
ren.

Vitaminmangel. Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel verschiedener Ursa-
chen (S. 152) betreffen auch die rasch proliferierenden Megakaryozyten.

Hier resultiert oft noch vor Anämie und Leukozytopenie eine Thrombozy-
topenie des Blutes, während man im Knochenmark reichlich reifungsblok-
kierte Megakaryozyten antrifft.

Konstitutionelle Erkrankungen. Eine amegakaryozytäre Thrombozytope-
nie ohne eine der obigen Ursachen ist extrem selten. (Bei Kindern angebo-
ren mit Radiusaplasie. Bei Erwachsenen wohl oft als Frühzeichen einer

Leukose, MDS oder Panmyelophthise.

Das Wiskott-Aldrich-Syndrom (Thrombozytopenie, Immundefekt, Ek-
zeme) geschlechtsgebunden-rezessiv (Knaben) weist eine Thrombozyto-
penie bei ineffektiver Megakaryopoese auf.

Die May-Hegglin-Anomalie zeigt Thrombozytopenie mit Riesenthrom-
bozyten und Döhle-Körper-ähnlichen Granulozyteneinschlüssen (domi-
nanter Erbgang).

Formvarianten der Thrombozyten und Megakaryozytenmor-
phologie des Knochenmarkes sind diagnostische Hilfen bei

Thrombozytopenien
a
b
c
d
e
f

Abb. 60

Morphologie von Thrombozyten und Megakaryozyten. a Knochenmark
bei Thrombozytopenie durch Umsatzsteigerung (z. B. ITP). Einkerniger „jugendli-
cher“ Megakaryozyt mit deutlicher Thrombozytenproduktion (unruhig wolkige

Zytoplasmastruktur). b Bei Thrombozytopenie auf dem Boden einer Myelodyspla-
sie finden sich im Knochenmark verschiedene Megakaryozytenanomalien: hier zu
kleiner Kern bei zu weitem Zytoplasma. c – f Bei Myelodysplasien (c und d) und akuten myeloischen Leukämien (e und f) können qualitativ bizarre Formanomalien einzelner Thrombozyten (Pfeile) vorkommen.

169

170

Störungen der Erythrozyten und Thrombozyten

Thrombozytosen (inkl. Essentielle Thrombozythämie)

Reaktiv. Thrombozytosen im Sinne einer konstanten Erhöhung über einen Grenzbereich von 300 000 – 450 000/µl hinaus können reaktiv bzw. begleitend bei verschiedenen Tumoren (speziell Bronchialkarzinom), chro-
nischen Entzündungen (speziell Colitis ulcerosa, PCP), bei Blutungen und

Eisenmangel auftreten, ohne daß der Pathomechanismus im einzelnen
klar wäre.

Essentielle Thrombozythämie (ET)

Unter Essentieller Thrombozythämie versteht man dagegen eine myelo-
proliferative Erkrankung (s. S. 114) mit vorherrschender Thrombozyten-
vermehrung neben wechselnd ausgeprägten Zeichen dieser Erkrankungs-
gruppe wie Leukozytose, Milzvergrößerung. Auch Osteomyelosklerose,

Polycythaemia vera und chronische myeloische Leukämie können starke

Thrombozythämien ausbilden, daher wurden spezifische Diagnosekrite-
rien vorgeschlagen:

Diagnosekriterien der ET (nach Murphy et al.)

➤ Thrombozyten ⬎ 600 ⫻ 109/l (kontrolliert)

➤ normale Erythrozytenmasse oder Hb ⬍ 18,5 g/dl 么, 16,5 g/dl 乆

➤ keine signifikante Markfibrose

– keine ausgeprägte Splenomegalie

– kein leukoerythroblastisches Blutbild

➤ keine morphologischen oder zytogenetischen Myelodysplasiekriterien

➤ Ausschluss einer sekundären Thrombozytose (Eisenmangel, Entzün-
dung, Neoplasie, Trauma, etc.)

Im Blutbild fallen häufig große Thrombozyten auf, wie sie aber auch bei

Polycythaemia vera und Osteomyelosklerose beobachtet werden.

Im Knochenmark ist zytologisch eine deutliche Megakaryozytenver-
mehrung, oft in Nestern, sowie z. T. Übersegmentierung ihrer Kerne zu se-
hen.

Abb. 61

Essentielle Thrombozythämie. a Blutbild mit Vermehrung der Throm- 왘
bozytendichte und starker Größenvarianz bei essentieller Thrombozythämie. b

Blutbild mit großen Thrombozyten (1) und einem Mikro(mega)karyozytenkern

(2) bei essentieller Thrombozythämie. Mikro(mega)karyozyten sind gekennzeich-
net durch einen kleinen, sehr dichten und häufig gebuchteten Kern mit engem
auszipfelndem Zytoplasma, dessen Fortsätze (Pfeil) Thrombozyten entsprechen.

Thrombozytenvermehrung mit großen Megakaryozyten: essen-
tielle Thrombozythämie als chronische myeloproliferative

Erkrankung
a
b
c
d

Abb. 61
c und d Knochenmarkzytologie bei essentieller Thrombozythämie: Auf-
fallend ist die starke Vermehrung sehr großer, hyperlobulierter Megakaryozyten

(c), solche Megakaryozyten können auch bei Polycythaemia vera vorkommen.

d Größenvergleich mit basophilen Erythroblasten (Pfeil). Die wolkige Struktur des Zytoplasmas der Megakaryozyten ist typisch bei effektiver Thrombozytenbildung.

171

172

Zytologie von Organpunktaten
und Exsudaten*

* Wir danken herzlich Herrn OA Dr. Th. Binder/Wuppertal
für die Überlassung einiger Präparate

174

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Im Rahmen dieses morphologischen Leitfadens kann nur auf die Grund-
sätze eingegangen werden, welche Materialien einer zytologischen Dia-
gnostik zugeführt werden können und welche prinzipiellen Aussagemög-
lichkeiten die Zytologie hier hat.

Zur speziellen zytologischen Organdiagnostik wird auf entsprechende

Atlanten verwiesen. Häufig wird das adäquat angefertigte Präparat einem
hämatologisch-zytologischen oder pathoanatomischen Labor zugesandt
werden, so daß die folgenden Abbildungen Verständnis für die Befundung
aufgrund derartiger Punktate eröffnen wollen, gerade wenn sie nicht vom

Kliniker selbst begutachtet werden.

Alle parenchymatösen Organe sind prinzipiell einer zytologischen Materi-
algewinnung zugänglich. Besondere Bedeutung hat die Punktion der

Schilddrüse, speziell im Bereich szintigraphisch kalter Knoten, der Leber
und Milz unter laparoskopischer Kontrolle im Bereich von oberflächenna-
hen Intumeszenzen und die der Mamma und Prostata in suspekten Zonen.

Die Befundung dieser Organzytologien wird in der Regel dem spezialisier-
ten Pathozytologen vorbehalten sein.

Lymphknotenzytologie, Ergußzytologie (Pleura, Aszites) und Liquorzy-
tologie sowie Bronchiallavagen fallen am häufigsten in den Arbeitsbereich
morphologisch interessierter Internisten und stehen der internistischen

Hämatoonkologie nahe.

Lymphknotenzytologie

Daß der Diagnostik von Lymphknotenschwellungen an dieser Stelle speziel-
ler Raum gewidmet ist, erklärt sich aus der Bedeutung dieser Organe in
der Hämatopoese, gleichgewichtig zum Knochenmark. Während sich Stö-
rungen der Knochenmarkzellreihen meist aus der Konstellation des Blut-
bildes ablesen lassen, ist dies nur bei den wenigsten Lymphomen der Fall;
so kommt der Lymphknotenzytologie als einfacher und nicht belastender

Technik (S. 24) bei unklaren Lymphknotenschwellungen eine entschei-
dende orientierende Rolle zu. Abb. 62 versucht das diagnostische Procede-
re zur Abklärung einer Lymphknotenschwellung zu schematisieren.

Lymphknotenzytologie

175

Anamnesis

– sudden fast swelling
slow onset, unclear

– possible onset in youth
symptoms: subfebrile,

– possible contact
night sweat, weight
with animals
loss

– possible fever

Findings

– pressure pain
indolent often in one

– focal, or distri-
location, possibly
buted over several
localization of
locations

D
primary tumor

Blood

– relative lympho-
specific cell presentation
analysis
cytosis with

(e.g. CLL, immuno-
stimulated forms
cytoma, ALL and others)

Serology/

– mononucleosis test
or unspecific signs
immunology – toxoplasmosis

– rubella

D

– syphilis

– tuberculin skin test
or Search

– e.g. teeth
for disease

– sinuses
focus

– infections of

D
the genitalia

– if findings are
negative or un-
successful therapy
after 1 week

Lymph node
biopsy
considered reactive if
the lymph node swelling
suspicion of tumor or
does not recede after
malignant lymphoma

2 weeks or the cause
is found
attempt to clarify
diagnosis based
the diagnosis after histology
possibly

D on histology

Abb. 62

Der Weg zur Diagnosestellung 쎻

D bei klinischer Lymphknotenschwel-
lung.

176

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Reaktive Lymphknotenhyperplasie und

Lymphogranulomatose

Die reaktive Lymphknotenhyperplasie verschiedenster Genese ist durch
das bunte Nebeneinander von kleinen, mittelgroßen und großen lympha-
tischen Zellen gekennzeichnet. Wenn letztere im Kerndurchmesser min-
destens das Dreifache der überwiegenden kleinen Lymphozyten ausma-
chen und ein basophiles mittelweites Zytoplasma tragen, sind sie als Im-
munoblasten anzusprechen; eine tiefe Basophilie des exzentrischen Zyto-
plasmas und ein dichterer Kern kennzeichnen Plasmoblasten, enges Plas-
ma Zentroblasten. Auch die Lymphozyten können in wechselnder Ausprä-
gung plasmazelluläre Differenzierungstendenz (z. B. als plasmozytoide

Lymphozyten mit relativ weitem Zytoplasmasaum) aufweisen. Daneben
können Monozyten und phagozytierende Makrophagen vorkommen

(Abb. 63).

Tab. 30 (S. 178) faßt die Möglichkeiten für reaktive Lymphadenitiden
zusammen. Die grundlegende Aussage der Zytologie ist in jedem Fall:

bunte Zellzusammensetzung im Sinne einer reaktiven Lymphadenitis. Ge-
legentlich können sich spezifischere Hinweise auf die Möglichkeit einer

Mononukleose (unreife Monozyten vermehrt) oder Toxoplasmose (Plas-
moblasten, phagozytierende Makrophagen u. U. Epitheloidzellen) erge-
ben. Aber trotz engagierter Zytologie gilt:

Jede Lymphknotenvergrößerung, die sich nicht nach 2 Wochen zurückbil-
det, ist einer histologischen Klärung zuzuführen (sofern nicht Anamnese,

Klinik, Serologie oder Blutbild eine Erklärung bieten).

Die zytologische Zusammensetzung bei Lymphogranulomatose (Abb. 63)

ähnelt in ihrer Buntheit auf den ersten Blick der reaktiven Hyperplasie

(was u. U. für das pathophysiologische Verständnis dieser Erkrankung ge-
genüber anderen Malignomen wichtig ist). Einige Zellelemente zeigen je-
doch Zeichen starker immunologischer „Überreizung“, wobei sich große
immunoblastenähnliche Zellen mit ausgeprägten Nukleolen entwickeln

(Hodgkin-Zellen); inkonstant stößt man auch auf mehrkernige Elemente
dieser Art (Sternberg-Zellen) neben Infiltrationen von Eosinophilen und

Plasmazellen. In jedem Fall ist ein derartiges Bild einer histologischen Ab-
klärung zuzuführen, die vier verschiedene histologische Subtypen mit
prognostischer Relevanz differenzieren kann. Darüber hinaus gibt gerade
der fließende Übergang aus reaktiven Zellbildern Anlaß, jeden zytologisch
als reaktiv imponierenden Lymphknoten, der sich nicht innerhalb von 14

Tagen völlig zurückbildet, histologisch zu untersuchen.

Bei histologisch verifizierter Lymphogranulomatose ist die Zytologie
besonders im Falle von neuerlichen Lymphomen nach Therapie zur Beur-
teilung geeignet.

Reaktive Lymphknotenhyperplasie und Lymphogranulomatose

(Morbus Hodgkin) bieten ein polymorphes Zellbild
a
b
c

Abb. 63

Reaktive Lymphknotenhyperplasie und Lymphogranulomatose. a

Lymphknotenzytologie bei schwerer reaktiver Hyperplasie. Große blastische Ele-
mente neben kleinen Lymphozyten (bei fehlender Rückbildung: Histologie). b

Morbus Hodgkin: umgeben von kleinen und mittelgroßen Lymphozyten eine
weitplasmatische einkernige Riesenzelle mit großem Nukleolus (Pfeil) (Hodgkin-

Zelle). c Morbus Hodgkin: doppelkernige Riesenzelle (Sternberg-Zelle).

177

178

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten
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Lymphknotenzytologie

179
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180

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Sarkoidose und Tuberkulose

Wenn sich unter geringer klinischer Symptomatik indolente und reizlose

Lymphknotenschwellungen im Hals- oder Achselbereich, u. U. aber auch
subkutane Infiltrationen in verschiedenen Regionen entwickeln, kann die

Zellpunktion ein relativ homogenes Material erbringen. Die Zellen erin-
nern mit länglich-ovalem, sehr schlankem Zellkern (von 4- bis 5facher

Lymphozytengröße) von netzig-zarter Chromatinstruktur und einem
weit ausschweifenden Zytoplasmasaum, der gelegentlich mit dem ande-
rer Zellen zusammenzufließen scheint, an Epithelzellen, wie sie die inne-
ren Körperhöhlen auskleiden, und werden daher Epitheloidzellen ge-
nannt. Man weiß, daß es sich um Gewebsformen transformierter Mono-
zyten handelt. Sie sind prinzipiell bei allen chronisch entzündlichen Prozes-
sen und speziell bei Toxoplasmose, autoaggressiven Erkrankungen und

Fremdkörperreaktionen, aber auch in der Umgebung und dem Abflußge-
biet von Tumoren vermehrt. Monoton bestimmen sie die Zellzusammen-
setzung bei einer speziellen Form chronischer „Entzündung“, der Sarkoi-
dose (Morbus Boeck). Ein so gut wie immer gleichzeitig anzutreffender ty-
pischer Befund am Lungenhilus und ein negativer Tuberkulintest bestäti-
gen diese Verdachtsdiagnose weitgehend. Einzelne mehrkernige Zellele-
mente („Langhans-Zellen“, s. unten) lassen eine Verwechslung mit Mor-
bus Koch zu, die über Klinik und Tbc-Hauttest meist abgeklärt werden
kann.

Die klinische Situation relativ rasch aufgetretener, meist derber und
druckdolenter Halslymphknoten, die untereinander verbacken erschei-
nen und u. U. fluktuierende Zonen und äußerliche Entzündungsröte er-
kennen lassen, sollte an Tuberkulose in Form der selten gewordenen Skro-
fulose erinnern. Hierfür spricht dann auch ein hochpositiver Tuberkulin-

Hauttest. Falls die Situation klinisch nicht gedeutet werden kann, spricht
auch in dieser Situation kaum etwas gegen eine Lymphknotenpunktion
mit feinster Nadel, allerdings nur bei nichtentzündlich livid veränderter

Haut.

Das erbrachte Zellmaterial kann die Potenz von gewebsständigen For-
men der Monozyten-Makrophagen-Reihe zeigen. Neben einkernigen Epi-
theloidzellen finden sich Riesenzellverbände, die mehrkernigen Epithe-
loidzellen in Form eines riesigen Synzytiums aus 10, 20 oder mehr Kernen
entsprechen und die man Langhans-Riesenzellen nennt. Daneben finden
sich bei einschmelzender Erkrankung lymphozytäre und granulozytäre

Zellabbauformen, die bei der rein produktiven Lymphknotentuberkulose
fehlen.

Epitheloidzellen bestimmen das Lymphknotenbild: Morbus

Boeck oder Tuberkulose
a
b

Abb. 64

Morbus Boeck und Tuberkulose. a Lymphknotenzytologie bei Morbus

Boeck: spezielle Form der reaktiven Zellzusammensetzung mit (oft beherrschen-
den) Inseln und Zügen von Epitheloidzellen (Pfeil) mit zartem Chromatin der ova-
loiden Kerne und weitem rauchgrauem Zytoplasma. b Lymphknotenzytologie bei
tuberkulöser Lymphadenitis: neben Lymphozyten und einzelnen Epithelzellen (1)

kann man auf gewaltige Synzytien von Epitheloidzellkernen in einem Zytoplasma
stoßen (Pfeil): Langhans-Riesenzelle.

181

182

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Non-Hodgkin-Lymphome

Da am Anfang jeder Lymphknotendiagnostik das Blutbild steht, erübrigt
sich bei vielen Non-Hodgkin-Lymphomen (S. 70 f) die Lymphknotenpunk-
tion, weil sich z. B. das häufigste Krankheitsbild dieser Erkrankungsgrup-
pe, die chronische Lymphadenose, immer über das leukämische Blutbild
diagnostizieren läßt.

Wenn allerdings langsam, ohne reaktive Krankheitszeichen aufgetrete-
ne Lymphknotenschwellungen in einer oder mehreren Regionen nicht mit
leukämischen Blutbildzeichen einhergehen, ist eine Lymphknotenpunk-
tion indiziert.

Die relativ monotone Lymphknotenzytologie bei Non-Hodgkin-Lympho-
men und Tumormetastasen macht eine histologische Differenzierung er-
forderlich.

Im Gegensatz zum Morbus Hodgkin mit seinen auffallenden Riesenzell-
elementen (S. 177) präsentieren sich die Non-Hodgkin-Lymphome relativ
monoton ohne Reizerscheinungen (S. 70). Hierbei genügt klinisch zu-
nächst eine Einteilung in kleinzellige (von relativ guter Prognose) und
großzellige Formen (von schlechterer Prognose); zur differenzierteren

Einteilung S. 70 f.

Eine histologische Abklärung und Differenzierung ist nur verzichtbar,
wenn deren endgültiges Ergebnis keine anderen therapeutischen Konse-
quenzen hätte als der zytologische Zwischenbefund.

Metastasen solider Tumoren in Lymphknoten oder

Unterhautgewebe

Wenn derbe Knoten mit umschriebener Lokalisation auftreten und das

Punktat Zellverbände aus polymorphen Elementen meist undifferenzier-
ter grobretikulärer Kernstruktur (u. U. mit ausgeprägten Nukleolen oder

Kernvakuolen) zeigt, die lymphatischen Elemente nicht zuzuordnen sind,
ist der dringende Verdacht auf Metastase eines malignen „soliden“ Tumors,
d. h. von einem Karzinom verschiedener Lokalisation oder einem Weich-
teilsarkom, gegeben.

In der Regel ist zunächst die Suche nach einem möglichen Primärtumor
anzuschließen, mit dessen Auffinden sich eine Lymphknotenexstirpation
erübrigt.

Falls sich kein Primärtumor findet, steht auch in dieser Situation die

Lymphknotenhistologie an, die gewisse Hinweise auf die Herkunft geben
kann und auch die zytologisch gelegentlich schwierige Differentialdia-
gnose gegenüber blastischen Non-Hodgkin-Lymphomen klärt.

Die Lymphknotenzytologie ermöglicht die Verdachtsdiagnose
bei Non-Hodgkin-Lymphomen und Tumormetastasen
a
b
c
d
e

Abb. 65

Non-Hodgkin-Lymphome und Tumormetastasen. a Lymphknotenzyto-
logie mit kleinen Zellen mit weitem Zytoplasma (Pfeil 1) neben Lymphozyten. Ver-
einzelt weitplasmatische Blasten (Pfeil 2): Lymphoplasmozytisches Immunozy-
tom. b Lymphknotenzytologie mit ausschließlich großen, „blastischen“ Elemen-
ten mit großen zentralen Nukleolen (Pfeil): V. a. großzelliges Non-Hodgkin-Lym-
phom (hier immunoblastisch). c – e Metastasierung: c von Uteruskarzinom, d kleinzelliges Bronchialkarzinom, e Leiomyosarkom.

183

184

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Branchiogene Zysten und
bronchoalveoläre Lavage

Kiemengangzysten

Eine meist einseitige Halsknotenschwellung unter dem Kieferwinkel oh-
ne äußerliche Entzündungszeichen und von praller Konsistenz muß auch
an die Möglichkeit von Kiemengangszysten (branchiogene Zysten) den-
ken lassen. Die Punktion erbringt meist überraschenderweise eine braun-
gelbe Flüssigkeit. Deren direkter Ausstrich oder der abzentrifugierte Bo-
densatz zeigt neben Granulozyten und Lymphozyten in teilweiser Zellauf-
lösung („Zelldetritus“) Elemente mit kleinem zentralen Kern und weitem
hellen Zytoplasmahof, die identisch mit den Epithelien des Mundbodens
sind. Das entsprechende Bild kann sich auch bei Punktion einer weichen

Schwellung im Kehlkopfbereich finden. Hier handelt es sich um die Reten-
tionszyste eines anderen entwicklungsgeschichtlichen Relikts: des Duc-
tus thyroglossus.

Zytologie des Respirationstraktes, speziell die
bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Über die Entwicklung patientenfreundlicher endoskopischer Techniken
fand die diagnostische Spülung (mit 10-30 ml physiologischer Flüssigkeit)

und ihre zytologische Aufarbeitung breite Anwendung. Sie wird an dieser

Stelle unter Verweis auf Spezialliteratur (z. B. Costabel 1994) erwähnt, da
hier ein weites Feld für alle morphologisch interessierten Ärzte und Assi-
stenten liegt. Tab. 31 zeigt die wichtigsten Indikationen für die BAL.

Tabelle 31

Klinische Indikationen der bronchoalveolären Lavage (nach Costabel

1994)

Interstitielle Infiltrate

Alveoläre Infiltrate

Lungeninfiltrate bei immun-
defizienten Patienten

Sarkoidose

Pneumonie

HIV-Infektion

Exogen-allergische Alveolitis

Alveoläre Hämorrhagie

Zytostatische Therapie/

Medikamentöse Alveolitis

Alveolarproteinose

Radiatio

Idiopathische Lungen-

Eosinophile Pneumonie

Immunsuppressive Therapie
fibrose

Bronchiolitis obliterans

Organtransplantation

Kollagenosen

Histiozytosis X

Pneumokoniosen

Lymphangiosis carcino-
matosa

Zugängliche Zysten sollten punktiert werden (z. B. branchiogene

Abkunft); die Bronchiallavage ist eine neue zytologische Diszi-
plin!

a
b
c
d

Abb. 66

Zystenpunktate und BAL. a Zytologie aus dem Punktat einer lateralen

Halszyste: kein lymphatisches Gewebe, sondern Mundbodenepithelien. b Unauf-
fällige Flimmerepithelien mit typischen Zytoplasmaausläufern. c Tumorzellver-
band bei kleinzelligem Bronchialkarzinom: die verbackene Lagerung ist typisch
für Tumorzellen. d Bronchiallavage bei eitriger Bronchitis: ein Makrophage mit Pigmentspeicherung (Pfeil), umlagert von neutrophilen segmentkernigen Granulozyten.

185

186

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Zytologie von Pleuraergüssen und Aszites

Pleuraergüsse müssen immer einer zytologischen Diagnostik zugeführt
werden, solange sie nicht durch eine bekannte Grunderkrankung (z. B.

Herzinsuffizienz, Pneumonie) erklärlich sind bzw. durch deren Behand-
lungsansatz sich völlig zurückbilden.

An jedem Pleurapunktat läßt sich zwischen Exsudat und (meist stauungs-
bedingtem) Transsudat unterscheiden. Das spezifische Gewicht (mit ei-
nem einfachen Auftriebsaräometer gemessen) liegt bei den eiweißarmen

Transsudaten zwischen 1008 und 1015, bei den Exsudaten über 1018.

Zur zytologischen Aufbereitung eines Punktates sind vorsichtiges Zen-
trifugieren des möglichst frischen Materials (10 Minuten bei 300 bis 500
rpm), Abgießen des Überstandes und Aufschütteln im rücklaufenden

Tropfen geeignet, weitgehend aber durch Zytozentrifugieren abgelöst.

Ergüsse, die auffallend reich an eosinophilen Granulozyten sind, müs-
sen an die Möglichkeit eines Morbus Hodgkin, einer allgemeinen Tumor-
reaktion, eines allergischen oder autoaggressiven Krankheitsbildes den-
ken lassen. Rein lymphatische Ergüsse sind besonders auf Tuberkulose
verdächtig. Daneben schilfern bei allen Trans- oder Exsudaten, besonders
reichlich bei bakteriellen Pleuritiden, in wechselnder Anzahl Endothelzel-
len der Pleura ab.

Alle Zellelemente, die nicht die obengenannten Kriterien erfüllen, sind
speziell bei Auftreten in Verbänden verdächtig auf neoplastische Transfor-
mation. Hierfür sprechen ganz allgemein starke Größenpolymorphie, gro-
be Kernstruktur, ausgeprägte Nukleolen, gelegentlich Mehrkernigkeit,

Kern- und Plasmavakuolen und tiefe Plasmabasophilie. Unter praktischen

Gesichtspunkten muß man in solchen Situationen in jedem Fall eine Spe-
zialdiagnostik einleiten.

Für die Zellzusammensetzung des Aszites gilt speziell das gleiche wie
für die von Pleuraergüssen. Auch hier können das spezifische Gewicht und
die Rivalta-Probe zur Entscheidung zwischen Ex- und Transsudaten mit
herangezogen werden. Entzündliche Exsudate sind in der Regel zellrei-
cher; starkes Überwiegen von Lymphozyten kann auf Tuberkulose hin-
weisen. Wie die Pleura ist das Peritoneum von phagozytosefähigen Endo-
thelzellen ausgekleidet, die abschilfernd ins Punktat gelangen und hier je
nach Quellungszustand ein polymorphes Bild analog den Pleuraendothe-
lien induzieren können. Nicht immer leicht sind von stark gequollenen

Endothelien die Zellen von Malignommetastasen abzugrenzen. Meist je-
doch treten sie nicht einzeln, sondern in kohärenten Zellverbänden als

„schwimmende Metastasen“ auf, deren einzelne, variable Elemente bei
typischer Ausprägung ein derbes Chromatingerüst, starke Größenpoly-
phormie, ausgeprägte Nukleolen und tiefbasophiles Zytoplasma aufwei-
sen.

An Pleura- und Aszitesausstrichen lassen sich Tumorzellen
erkennen
a
b
c
d

Abb. 67

Pleuraerguß und Aszites. a Pleurazytologie bei unspezifischem Exsudat:

ruhende „Mesothelzelle“ (oder Serosadeckzelle) (1), vakuoliger phagozytieren-
der Makrophage (2) und Monozyten (3) neben neutrophilen segmentkernigen

Granulozyten (4). b Zellzusammensetzung eines Pleurapunktates (Zytozentrifu-
genpräparation): variable Zellen, deren Ähnlichkeit mit Zellen einer akuten Leuk-
ämie über Zytochemie und Markeranalyse zu belegen ist: lymphoblastisches

Lymphom. c Aszites mit Tumorzellverband umlagert von Granulozyten und Mo-
nozyten, hier Ovarialkarzinom. d Asziteszytologie mit Tumorzellinsel. Die Ver-klumpung solcher Zellverbände ist typisch für Tumorzellen.

187

188

Zytologie von Organpunktaten und Exsudaten

Liquorzytologie

In der neurologischen und hämatologisch-onkologischen Diagnostik
zählt bei der Analyse eines jeden Liquor cerebrospinalis die quantitative
und qualitative Bestimmung der Zellzusammensetzung zu den ersten

Maßnahmen (Tab. 32).

Tabelle 32

Liquordiagnostik-Notfallprogramm (nach Felgenhauer in Thomas 1998)

➤

Pandy-Reaktion

➤

Zählung der Zellzahl (Fuchs-Rosenthal-Kammer)

➤

Ausstrich (bzw. Zytozentrifugenpräparat) zur

– Zelldifferenzierung und

– Suche nach Bakterien und deren Grobdifferenzierung

➤

Gramfärbung

➤
evtl. zusätzlich Bestimmung der Bakterienantigene

Mittels der erweiterten Zelldiagnostik können in der Immunzytologie

Lymphozytensubpopulationen bestimmt und an Tumorzellen Marker-
analysen und Zytogenetik durchgeführt werden.

Überwiegen neutrophiler Granulozyten bei starker Pleozytose spricht für
bakterielle Meningitis; oft ist ein direkter Bakteriennachweis möglich.

Überwiegen lymphatischer Zellen bei mäßiger Pleozytose spricht für eine
virale Meningitis (bei klinisch und serologisch unklarer Situation Diffe-
rentialdiagnose zu Lymphom durch Immunzytologie).

Starke Eosinophilie weist auf Parasitosen hin (z. B. Zystizerkose).

„Buntes Zellbild“ aus Granulozyten, Lymphozyten und Monozyten zu etwa
gleichen Teilen findet sich bei tuberkulöser Meningitis.

Variable Blasten bei meist erheblicher Pleozytose bestimmen das Bild bei
leukämischer Meningeose oder Meningeose durch ein malignes Lym-
phom.

Undefinierbare großkernige Elemente sprechen für Tumorzellen ganz allgemein, z. B. bei Meningenbefall durch ein Mammakarzinom, Bronchialkar-
zinom u. a. Die Artdiagnostik erfolgt auf der Basis der Kenntnis der Grund-
erkrankung und/oder durch Markeranalysen. Von primären Hirntumoren
gelangen am ehesten Zellelemente von Ependymomen, Pinealomen und

Medulloblastomen in den Liquor.

Erythro- und Siderophagen sind Monozyten/Makrophagen, die bei sub-
arachnoidalen Blutungen Erythrozyten und eisenhaltiges Pigment spei-
chern.

Die zytologische Analyse des Liquor cerebrospinalis bietet wichtige Hin-
weise auf den Charakter einer Entzündung der Meningen, einen malignen

Befall oder Blutungen.

Durch die zytologische Liquoranalyse kann man virale, bakte-
rielle und maligne Meningitiden unterscheiden
a
b
c
d
e
f
g
h

Abb. 68

Liquorzytologie. a Liquorzytologie bei bakterieller Meningitis. Granulo-
zyten mit phagozytierten Diplokokken (hier Pneumokokken, Pfeil). b Liquorzytologie bei viraler Meningitis: variable lymphoide Zellen. c Liquorzytologie bei Non-Hodgkin-Lymphom: hier Mantelzelllymphom. d Liquorzytologie nach Subarach-
noidalblutung. Makrophagen mit phagozytierten Erythrozyten. e – h Liquorzyto-
logie bei malignem Meningenbefall: Die Abkunft der Zellen ist allein aus der

Liquorzytologie kaum sicher zu benennen: (e) Mammakarzinom, (f) Bronchialkarzinom, (g) Medulloblastom und (h) akute Leukämie.

189

190

Weiterführende und verwendete Literatur

Weiterführende und verwendete Literatur

Begemann, H., M. Begemann: Praktische Hämatologie, 10. Aufl. Thieme, Stuttgart

1998

Begemann, H., J. Rastetter: Klinische Hämatologie, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1993

Bessis, M.: Blood Smears Reinterpreted. Springer, Berlin 1977

Brücher, H.: Knochenmarkzytologie. Thieme, Stuttgart 1986

Classen, M., A. Dierkesmann, H. Heimpel et al.: Rationelle Diagnostik und Therapie
in der inneren Medizin. Urben & Schwarzenberg, München 1996

Costabel, M.: Atlas der bronchoalveolären Lavage. Thieme, Stuttgart 1994

Heckner, F., M. Freund: Praktikum der mikroskopischen Hämatologie. Urban &

Schwarzenberg, München 1994

Heimpel, H., D. Hoelzer, E. Kleihauer, H. P. Lohrmann: Hämatologie in der Praxis.

Fischer, Stuttgart 1996

Huber, H., H. Löffler, V. Faber: Methoden der diagnostischen Hämatologie. Sprin-
ger, Berlin 1994

Jaffe, E. S., N. L. Harris, H. Stein, J. W. Vardiman: World Health Organization Classifi-cation of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and

Lymphoid Tissues. IARC Press, Lyon 2001

Lennert, K., A. C. Feller: Non-Hodgkin-Lymphome. Springer, Berlin 1990

Löffler, H., J. Rastetter: Atlas der klinischen Hämatologie. Springer, Berlin 1999

Ovell, S. R., G. Sterrett, M. N. Walters, D. Whitaker: Fine Needle Aspiration Cytol-
ogy. Churchill Livingstone, Edinburgh London 1992

Pralle, H. B.: Checkliste Hämatologie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991

Schmoll, H. J., K. Höffken, K. Possinger: Kompendium internistische Onkologie,

3. Bde., 3. Aufl. Springer, Berlin 1999

Theml, H., W. Kaboth, H. Begemann: Blutkrankheiten. In Kühn, H. A., J. Schirmei-
ster: Innere Medizin, 5. Aufl. Springer, Berlin 1989

Theml, H., H. D. Schick: Praktische Differentialdiagnostik hämatologischer und
onkologischer Krankheiten. Thieme, Stuttgart 1998

Zucker-Franklin, D., M. F. Greaves, C. E. Grossi, A. M. Marmont: Atlas der Blutzellen, 2. Aufl. Fischer, Stuttgart 1990

191

Sachverzeichnis

A

– hyperregeneratori-

Auer-Stäbchen 89, 96,
sche 128

126

Abbauformen 40 ff

– hypochrome 128 ff

– Fagott-Form 99

Abwehr

– – mit Hämolyse 138 f

Autoaggressions-

– bakterielle 7

– – infektiös-toxische
krankheit 124, 134

– humorale 6

134 f

Autoimmunneutro-

– lokale 6

– – Knochenmark-
penie 86

Abwehrreaktion,
zytologie 136
verzögerter Typ 6

– hyporegeneratorische

Agranulozytose 54, 86 f

128

B

– Diagnosegang 65

– immunhämolytische

– Knochenmarkbefund

140, 142

BAL (bronchoalveoläre

87

– infektiös-toxische,

Lavage) 184 f

– medikamenten-

Knochenmark-

– – – Indikation 184
induzierte 86
zytologie 136

Band neutrophils 38

Aktinomykose 178

– makrozytäre 152

Basophile s. Granulo-

Alkoholismus, Throm-

– megaloblastäre 152 ff
zyten, basophile
bozytopenie 168

– – diagnostische

Basophilenleukämie

Alkoholschädigung,

Konstellation 131

– akute 126
toxische 154

– – Knochenmark-

– chronische 126

ALL s. Leukämie, akute,
zytologie 154

Basophilie 124 ff
lymphatische

– normochrome 128,

– chronische mye-

Allergie 124

140 ff
loische Leukämie 115,

Anämie 128 ff

– – hämolytische 140 ff

118

– aplastische 8, 56,

– – renale 146

– myeloproliferatives

148 ff

– refraktäre 106

Syndrom 126

– – diagnostische

– – mit Blasten-

– Osteomyelosklerose

Konstellation 131
überschuß 106, 108

122

– bimorphe 152

– – mit Ringsidero-

– Ursache 124, 126

– Hämoglobingehalt,
blasten 106, 108

Begleitneutropenie 86
zellulärer, mittlerer

– sekundäre 134 f

Berliner-Blau-Reaktion

128

– – diagnostische

56

– hämolytische

Konstellation 131

Bizytopenie 106

– – diagnostische

– – Knochenmark-

– Differentialdiagnose

Konstellation 131
analyse 134 f

149

– – Erythrozyten-

– sideroachrestische

– myeloische, Differen-
anomalie 144 f

53, 137
tialdiagnose 63 ff

– – mikroangiopathi-

– – diagnostische

– undifferenzierte 54
sche 144

Konstellation 131

Blastenschub bei CML

– – Ursache 142

Anisozytose 134 f

114, 120 f

– hyperchrome 128,

Anulozyten 132 f

– Knochenmark-

152 ff

Asziteszytologie 186 f
zytologie 120 f

192

Sachverzeichnis

Blastenschub bei Osteo-

Blutzellenvorstufen

D
myelosklerose 123

– reife 32

Blutausstrich 17 ff

– unreife 30

Dicker-Tropfen-Präparat

– Färbung 18

– teilungsfähige 4 f

19

– Fixierung 17

Blutzellenzahlen 12 f

Differentialblutbild

– Leukozytenzahl-

– Normalwerte 12 ff

17 ff, 25
schätzung 14

Blutzellenzählung 25

– Indikation 25, 27

– Schnellfärbe-

– automatische 19 f

Döhle-Körperchen 40 f
verfahren 19

B-Lymphoblast 2

Ductus thyroglossus,

– Thrombozytenzahl-

B-Lymphozyten 2, 48

Retentionszyste 184
schätzung 15

– Funktion 6

Dyserythropoese 102 f,

Blutbild, peripheres 6

B-Lymphozytopoese 2

106

Blutbildanalyse, auto-

Boeck-Krankheit

Dysgranulopoese 102 f,
matisierte 19 f
s. Sarkoidose

106

Blutbildung

B-Prolymphozyten-

Dysmegakaryopoese

– extramedulläre 30, 32

Leukämie 74, 77

102, 106

– toxischer Einfluß 8

Brucellose 178

Dysplasiekriterien 108

– verstärkte 32

Burkitt-Lymphom 71

Blutentnahme 9

B-Zell-Lymphom 70 f,

– kapilläre 9

77

E

– venöse 9

– großzelliges, diffuses

Blutgerinnung 7

71

EDTA-Blut 15

Blutung, petechiale 164

– reifzelliges 70 f

– Blutausstrich 17

Blutungsanämie 132

EDTA-Röhrchen 9

– diagnostische

Eisenbilanzstörung 7

Konstellation 131

C

Eisenfärbung

Blutverlust, akuter 140

– Erythropoese 56

Blutzellen

Cabot-Ring 156 f

– Knochenmark-

– Funktion 5 f

CDA s. Kongenitale
ausstrich 54

– polynukleäre 110 ff
dyserythropoetische

Eisenkonzentration im

– rund-ovale, 62 ff

Anämie

Serum 132

– – Differential-

Chromosomenaberra-

Eisenmangel 56
diagnose 62
tion, akute Leuk-

– Ursache 129

– segmentierte, Diffe-
ämien 94

Eisenmangelanämie
rentialdiagnose 62

– chronische mye-

129 ff

Blutzellenbildung
loische Leukämie

– diagnostische

– allergischer Prozeß 8

114 ff

Konstellation 131

– autoaggressiver

Chromosomenanalyse

– Knochenmark-

Prozeß 8

94
zytologie 136

– Differenzierungs-

CLL s. Leukämie, chroni-

Eisenutilisationsstörung
störung, maligne 8
sche, lymphatische

56

– Dysregulation 7 f

CML s. Leukämie,

Eosinophile s. Granulo-

– Regulation 7 f
chronische, mye-
zyten, eosinophile

– Regulationsfaktoren,
loische

Eosinophilenleukämie
humorale 7

CMML s. Leukämie,

– akute 124

– Steigerung,
chronische,

– chronische 124
kompensatorische 7
myelomonozytäre

Eosinophilie 124 ff

– toxischer Einfluß 8

Common-ALL 105

– chronische mye-

Blutzellentransforma-
loische Leukämie 115,
tion, maligne 8

118, 124

Sachverzeichnis

193

– Liquor cerebro-

– Funktion 7

G
spinalis 188

– polychromatische

– Osteomyelosklerose

132, 139

Gammopathie

122

– Tear-Drop-Form 115,

– essentielle 82

– paraneoplastische

123

– monoklonale 82 ff

124

– Tüpfelung, basophile

– polyklonale 82

– reaktive 111

134, 156 f

Gamonten 158

Epitheloidzellen 180 f

– – – Anämie, sidero-

Gewebsbasophile 44

Epstein-Barr-Virus-
achrestische 137

Gewebsmastzellen 44

Infektion 68

– – – Thalassämie

Gewebsmastzellen-

Erythrämie 8

138 f
proliferation 126

Erythroblasten 3

Erythrozytenanomalie

Giemsa-Lösung 18

– basophile 30 f, 53

144 f

Granula, spezifische 36

– doppelkernige 147 f

Erythrozyten-

Granulation, toxische

– Knochenmarkkarzi-
bestimmung 10

40 f, 113
nose 151

Erythrozytenein-

Granulozyten

– orthochromatische
schlüsse 156 ff

– Abbauformen 40 ff

32, 53

Erythrozyten-

– basophile 3, 44 f

– polychromatische 53
morphologie 26

– – Funktion 5 f

Erythroblastopenie

Erythrozytenparameter

– – Knochenmark 53

146 ff

10, 13

– – Vermehrung s.

Erythroblastophthise

Erythrozytenzahl 12

Basophilie

146

Erythrozytenzell-

– eosinophile 3, 44 f

Erythroleukämie 30
volumen, mittleres

– – abnorme 98 f

– akute 93, 100 f

10, 13

– – Funktion 5 f

Erythrophagen, Liquor

Erythrozytose,

– – Knochenmark 53
cerebrospinalis 188 f
sekundäre 162

– – Vermehrung s.

Erythropoese 3

Esterase-Reaktion 54,

Eosinophilie

– Baustoffmangel 7

88

– jugendliche 36

– dysplastische 102 f

– ALL-Klassifizierung

– neutrophile segment-

– Eisenfärbung 56

104
kernige 3, 6, 38 f

– gesteigerte 162 f

– – Funktion 5 f

– Linksverschiebung

– – Granulation

54, 136

F

– – – fehlende 40

– megaloblastoide 102 f

– – – toxische 40

– Rechtsverschiebung

FAB-Klassifikation

– – hochsegmentierte

54

– Leukämie, akute 92 ff

38

– relativ gesteigerte

– Myelodysplasie 106

– – Liquor cerebro-

140

Ferritinkonzentration
spinalis 188

– Supprimierung 140
im Serum 132

– – – verminderte s.

– verstärkte 53

Fibroblasten, Knochen-

Agranulozytose;

– Vorstufen 122 f
markstroma 58 f
s. Neutropenie

– Zellqualität 54

Folsäuremangel 54, 146,

– – stabkernige 6, 38 f

– Zellumsatz,

152

– – übersegmentierte
gesteigerter 140

– Thrombozytopenie

154

– Zellverteilung 54

168

– – Vakuolisierung 40 f

Erythropoese-Leukozy-

Folsäuremangelzeichen

– – Vermehrung s.

topoese-Verhältnis 52

141

Neutrophilie

Erythropoesestörung

Fragmentozyten 143

– pelgroide 40 f

129 ff

Fragmentozytose 144

Erythrozyten 3

194

Sachverzeichnis

Granulozyten-

– zelluläre, mittlere 10,

– sekundäre 166
absprengungen,

13

Infekt
thrombozytenartige

Hämoglobinopathie 144

– Abklingphase 46

167

Hämolyse 32, 140 ff

– bakterieller, akuter

Granulozytenzahl 12

– Anämie, hypochrome

111, 113

Granulozytopenie,

138 f

– viraler

Lymphozytose,

– Ursache 142

– – Diagnosegang 65
relative 86 f

HbA2 138

– – Lymphombildung

Granulozytopoese 3

HbS 144

178

– dysplastische 102 f

HCL s. Haarzellen-

– – Thrombozytopenie

– gesteigerte 34, 98
leukämie

168

– Linksverschiebung 54

Heinz-Innenkörper 156

Infektanämie 7

– Rechtsverschiebung

HEMPAS-Antigen 148

ITP s. Immunthrombo-

54

Hepatitis, Lympho-
zytopenie

– Reifungsdissoziation
zytentransformation

54

66

– Reizerscheinungen 83

Hirntumor, Liquor-

J

– verstärkte 53
zytologie 188

– Zellqualität 54

Histiozyten, seeblaue

Jolly-Körperchen 139,

– Zellverteilung 54

118

156

Granulozytose 110

Hodgkin-Lymphom

Gumprecht-Kern-
s. Lymphogranulo-
schatten 74 f
matose

K

Hodgkin-Zelle 176 f

Howell-Jolly-

Kapillarblutentnahme 9

H

Körperchen 156

Karyorrhexis 102

Hypereosinophilie-

Katzenkratzkrankheit

Haarzellenleukämie 71,
syndrom 124

178

80 f

Hypersplenismus 112

Kernanhänge 42

– Diagnosegang 65

– Thrombozytopenie

Kernchromatinstruktur

Hairy Cell Leukemia s.

166

4

Haarzellenleukämie

Kernfragmentierung

Halszyste, laterale 184 f

102

Hämatokrit 13

I

Kernschatten 74 f

Hämatokritbestimmung

Kiel-Klassifikation 70 f

10

IgM-Paraproteinämie

Kiemengangzyste 184

Hämatologieautomat 14

77 f

Knochenmark

Hämoglobin A2

Immunglobulinspiegel

– Analyse, zytogeneti-

(HbA2)138

48
sche 54

Hämoglobin S (HbS)

Immunoblasten 176

– Erythropoese-Leuko-

144

Immunozytom
zytopoese-Verhältnis

Hämoglobin-

– Diagnosegang 65

52
bestimmung 10

– lymphoplasmo-

– infektiös-toxisches

Hämoglobingehalt,
zytoides 70, 74, 77 f

135
zellulärer, mittlerer

Immunphänotyp

– Lymphozyten-

10, 13

– akute Leukämien 92 f
vermehrung 56

– – – Anämieeintei-

Immunthrombo-

– Plasmazellen-
lung 128
zytopenie
vermehrung 56

Hämoglobin-

– idiopathische 166

– reaktives 135
konzentration

– medikamentös

– Zelldichte 52

– im Blut 13
induzierte 164

– – gesteigerte 52, 118

Sachverzeichnis

195

– – verminderte 52

L

– Diagnosegang 91

– Zellzusammen-

– Differenzierung,
setzung 52 ff

Langhans-Riesenzelle
morphologisch-

– Zytochemie 54

180 f
zytochemische 91 ff

Knochenmarkaplasie

Lavage

– schwelende 54

146 ff

– bronchoalveoläre

– WHO-Klassifikation

Knochenmarkaspiration

184 f

– – AML 94

27

– – Indikation 184

– – NHL 70 f

– Indikation 27

Leukämie 8, 70

Leukämoide Reaktion

Knochenmarkausstrich

– akute 50, 90 ff

112

22, 52

– – Charakteristika 96

Leukozyten 4

– Eisenfärbung 54

– – Diagnosegang 65

– Linksverschiebung 7,

Knochenmarkbiopsie 27

– – FAB-Klassifikation

38

– Indikation 27

92 ff

– – chronische

Knochenmark-Blut-

– – lymphatische 104 f
myeloische

Schranke, Störung 30,

– – – Klassifizierung,

Leukämie 115 f

32, 34
immunologische

– – ohne Leukozytose

Knochenmark-

104

112
erkrankung

– – myeloische 92, 94 f

– – pathologische 112

– aplastische 168

– – – mit Dysplasie

– – reaktive 34, 112 f

– neoplastische 168

102 f

– – – Ursache 112

Knochenmarkfibrose

– – – hypoplastische

– Verteilung 5

114, 120

102 f

– Vorstufen

– reaktive 122

– – – WHO-Klassifika-

– – unreife 34 f

Knochenmark-
tion 94

Leukozytenphospha-
funktionsstörung 8

– – myelomonozytäre
tase, alkalische 54

Knochenmarkhistologie

92, 98

– – Blastenschub 120

20, 26

– aleukämische 91

– – myeloproliferatives

Knochenmark-

– B-Zell-lympho-

Syndrom 115 f
insuffizienz 106
zytische 70

Leukozytenzahl 12

Knochenmarkkarzinose

– chronische

Leukozytenzählung 14

32, 100, 150 f

– – lymphatische 70,

Leukozytose, Knochen-

– diagnostische

74 f, 90
markkarzinose 151

Konstellation 131

– – – atypische 74

Linksverschiebung

Knochenmarkpunktion

– – – Charakteristika

– Erythrozytopoese 54

20 ff

76

– Granulozytopoese 54

Knochenmarkstroma,

– – – Diagnosegang 65

– Leukämie, chronische

Zellen 58 f

– – – Stadienein-
myeloische 115 f

Knochenmark-
teilung 76

– Leukozyten 34, 38,
suppression 140 f

– – myeloische 53, 90,

112 f

Knochenmarkzytologie

111, 114 ff

Liquordiagnostik,

20, 26, 52 ff

– – – Blastenschub

Notfallprogramm 188

Kollagenose 178

114, 120 f

Liquor-Pleozytose 188

Kongenitale dyserythro-

– – – Charakteristika

Liquorzytologie 188 ff
poetische Anämie

116

Listeriose 178

147 f

– – – Diagnosegang

Lymphadenitis

116 ff

– reaktive 178

– – – Knochenmark-

– tuberkulöse 180 f
analyse 118 f

– – myelomonozytäre

90

196

Sachverzeichnis

Lymphadenose,

M

Meningeose, leukämi-
chronische s.

sche 188

Leukämie, chroni-

Mäanderausstrich 22

Meningitis, tuberkulöse
sche, lymphatische

Makroblasten 53

188

Lymphatische System-

Makrogametozyt 158 f

Metamyelozyten 3, 36 f,
erkrankung 70 ff

Makrophagen 3, 30

53

Lymphknotenhyper-

Malaria, Blutbild 158 ff

Mikroangiopathie 166
plasie, reaktive 176 ff

Malariaplasmodien,

Mikrogametozyt 158 f

Lymphknotenmetastase

Nachweis 19

Mikromegakaryozyten

182 f

Mantelzellenlymphom

102, 171

Lymphknotenpunktion

71, 79

Mikromyeloblasten 34

23 f

Marginalzonen-

Mikrosphärozytose

Lymphknotenschwel-
lymphom 78

144 f
lung, Diagnostik 174 f

Mastozytose 126

Mikrozyten 132 f

Lymphknotenzytologie

Mastzellenleukämie,

Milzfibrose 114

174 ff
akute 126

Milzlymphom mit villö-

Lymphoblasten 104 f

May-Grünwald-Lösung
sen Lymphozyten 80

Lymphogranulomatose

18

Monoblasten 3

176 f

May-Hegglin-Anomalie

Monoblastenleukämie,

Lymphom (s. a. Non-

168
akute 93, 100 f

Hodgkin-Lymphom)

MCH ( mittlerer zellulä-

Monoklonale Gammo-

– follikuläres 71, 78
rer Hämoglobinge-
pathie 82

– Klassifikation 70 ff
halt) 10, 13

Mononukleose, infek-

– – Diagnosegang 65

– – – – – Anämieein-
tiöse 68 f, 178

– lymphoblastisches 72
teilung 128

– – Charakteristika 68

– lymphoplasmozyti-

MCHC ( mittlere zellu-

– – Diagnosegang 65
sches 71, 78
läre Hämoglobinkon-

– – Lymphozytentrans-

– primär großzelliges
zentration) 10, 13
formation 66

71

MCV (mittleres Erythro-

Monozyten 3, 46 f

– splenomegales 80
zytenzellvolumen)

– Funktion 5 f

Lymphozyten 48 f

10, 13

– Knochenmark 53

– Funktion 6

MDS (myelodysplasti-

– neoplastische 89

– gereizte 66, 68 f
sches Syndrom) 155

Monozytenleukämie,

– Knochenmark 53

Medikamente, Immun-
akute 46, 93, 100 f

– Oberflächenmarker
thrombozytopenie-

Monozytenzahl 12

72 f
auslösung 164

Monozytopoese 3

– plasmozytoide 48, 66

Megakaryoblasten 3

– gesteigerte 98

– vermehrte, im

Megakaryoblasten-

Monozytose 46, 88 f

Knochenmark 56
leukämie, akute 93,

– paraneoplastische 46

– verminderte 48

102

– reaktive 88 f

– villöse 80

Megakaryozyten 3, 7,

– – Diagnosegang 65

Lymphozytenzahl 12,

50 f, 53

– Ursache 88

48

– im Blut 50

Morbus Hodgkin s.

Lymphozytopoese 2 f

– große 170 f

Lymphogranuloma-

Lymphozytose 74

– Morphologie 169
tose

– reaktive 66 ff

– vermehrte 56, 136

Morbus Walden-

– relative 86 f

– verminderte 56
ström78

Megakaryozyten-

Morbus Werlhof s.

bildung, Steigerung

Immunthrombozyto-

50
penie

Megaloblasten 154

Multiples Myelom 82 ff

Sachverzeichnis

197

Myeloblasten 3, 34 f, 53

– T-Zell-Differenzie-

Plasmazellenleukämie

Myeloblastenleukämie,
rung 72

78
akute 96

Normoblasten 3, 32, 53

Plasmazellmyelom

Myeloblasten-Pro-

– Eisengehalt 56
s. Plasmozytom
myelozyten-Stufe,

– Erythroleukämie,

Plasmodien 158 ff

Reifungsstop 86
akute 100

Plasmozytom 56, 82 ff

Myelodysplasie 53, 94,

– granulierte 56

– Diagnosegang 65, 78

106 ff

– Knochenmark-

– Klassifizierung 71

– diagnostische
karzinose 150

– Morphologie 84 f

Konstellation 131

– Osteomyelosklerose

– Stadieneinteilung 84

– FAB-Klassifikation

122

Plasmozytose, reaktive

106

– vermehrte 54

82 f

– Knochenmark-

Pleuraergußzytologie
diagnostik 109

186 f

– Kriterien 108

O

Pleurapunktatauf-

– WHO-Einteilung 108
bereitung 186

Myelodysplastisches

Organpunktat 174 ff

Poikilozytose 134 f

Syndrom 155

Osteoblasten 58 f

– Anämie

Myelofibrose, akute 102

Osteoklasten 58 f

– – hyperchrome 152

Myeloproliferative

Osteomyelosklerose 111,

– – sideroachrestische

Erkrankung 32, 50

114 f, 122 f

137

– – chronische 114 f

– Charakteristika 122

Polychromasie 134 f

Myeloproliferatives

– Anämie, sideroachre-

Syndrom 114 f
stische 137

Myelozyten 3, 36 f, 53

P

– Thalassämie 139

Polycythaemia vera 8,

Panmyelopathie 56,

53, 111, 114 f, 162 f

N

148 ff

– – Diagnosekriterien

Panmyelophthise 8,

162

Natural-killer-

148 ff

– – diagnostische

Lymphozyten 2, 6

Paraproteinämie 78

Konstellation 131

Neutropenie 86 f

Parasitenabwehr 7, 44

Polyglobulie 53, 162

Neutrophilie 110 f

Parasitenbefall 124

%Polyzythämie s. Poly-

– Ursache 111

Pelger-Anomalie 40 f,
cythaemia vera

Niereninsuffizienz 146

102 f

Posttransfusions-

NK-Zellen (Natural-

Peroxidase-Reaktion 54,
purpura 166
killer-Lymphozyten)

91, 96 f

Precursor-Lymphom 70

2, 6

– ALL-Klassifizierung

Proerythroblasten 3,

Non-Hodgkin-Lym-

104

30 f
phom 70 ff, 182 f

Petechien 164

– vakuolisierte 154

– B-Zell-Differenzie-

Pfeiffer-Zellen 68 f

Proerythrozyten 53
rung 72

Phagozytose 7

Prolymphozyten-

– Diagnosegang 65

Philadelphia-Chromo-
leukämie 74

– Klassifizierung 70 f
som 114 ff

Promonozyten 3

– leukämisches,

Plasmazellen 2, 6, 48 f,

Promyeloblasten 53

Diagnosegang 65

84 f

Promyelozyten 3, 34 f

– Lymphknoten-

– doppelkernige 85

Promyelozyten-
zytologie 182 f

– Knochenmark 53
leukämie, akute 92,

– Oberflächenmarker-

– vermehrte, im

98 f

Expression 72 f

Knochenmark 56

Promyelozyten-Stufe,

Reifungsstop 86 f

198

Sachverzeichnis

Pseudo-Gaucher-Zelle

– eisenspeichernde 58

Strongyloides stercora-

118 f

– fibroblastische 58
lis 124

Pseudo-Pelger-Zelle

– histiozytäre 58

Stufenplan, diagnosti-

40 f, 107

Richter-Syndrom 77
scher 25 ff

Pseudothrombo-

Riesenerythroblast 147
zytopenie 15, 51, 167

Riesenthrombozyt 167 f

Punctio sicca 21, 80,

Ringsideroblasten 106,

T

120, 122

108, 137

Purpura, thrombo-

Rubeolen 178

Targetzellen 138 f
zytopenische, diagno-

– Diagnosegang 65

– Eisenmangelanämie
stische Konstellation

– Gesamtleukozyten-

132 f

131
zahl 66

– Sichelzellanämie

– Lymphozytose 66

144 f

Russell-Körperchen 84 f

Tear-Drop-Erythrozyten

Q

115, 123

Thalassaemia

5 q-Minus-Syndrom 108

S

– major 138 f

– minor 138 f

Sarkoidose 178, 180 f

Thrombozyten 3, 50 f

R

– Lymphknoten-

– Funktion 7
zytologie 181

– Morphologie 169

RA (refraktäre Anämie)

Sauerstofftransport 7

Thrombozytenaggregat

106, 108

Saure-Phosphatase-

51

RAEB (refraktäre

Reaktion, ALL-Klassi-

Thrombozytenfrei-

Anämie mit Blasten-
fizierung 104
setzung 50
überschuß) 106, 108

Schistozytose 144

Thrombozytenumsatz-

RAS (refraktäre Anämie

Schizont 158 f
steigerung 164 ff
mit Ringsidero-

Schüffner-Tüpfelung

Thrombozytenzahl 13
blasten) 106, 108

158

Thrombozytenzählung

Raucherleukozytose 111

Sezary-Syndrom 77

15, 50

RDW (Red Cell Distribu-

Sichelzellanämie 144 f

Thrombozythämie
tion Width) 10

Sideroblasten 56

– essentielle 114, 170 f

Rechtsverschiebung

Siderophagen, Liquor

– idiopathische 8

– Erythrozytopoese 54
cerebrospinalis 188 f

Thrombozytopenie

– Granulozytopoese 54

SLVL (Milzlymphom

164 ff

Red Cell Distribution
mit villösen Lympho-

– amegakaryozytäre

Width 10
zyten) 80

168

Reifungsdissoziation,

Splenomegalie

– bei Hypersplenismus

Granulozytopoese 54

– Hypereosinophilie-

166

Reizzustand, lymphati-
syndrom 124

– Knochenmark-
scher 66 ff

– myeloproliferatives
karzinose 151

Respirationstrakt,

Syndrom 114 f

– bei Mikroangiopathie

Zytologie 184

– Non-Hodgkin-

166

Retikulozyten 32

Lymphom 80

Thrombozytopoese 3

Retikulozytenkrise,

– Osteomyelosklerose

– Steigerung 50
therapiebedingte 128

123

– verminderte 168 f

Retikulozytenzahl 13

Stammzelle

Thrombozytose 170 f

– erniedrigte 134

– determinierte 2 f

T-Lymphoblast 2

Retikulozytenzählung

– multipotente 2 f

T-Lymphozyten 2, 48

10

Sternberg-Zelle 176 f

– Funktion 6

Retikulumzellen 148

Stomatozytose 144 f

T-Lymphozytopoese 2

Sachverzeichnis

199

Toxoplasmose 66, 178

Urticaria pigmentosa

Z

T-Prolymphozyten-

126

Leukämie 74, 77

Zellaufbau 4

Transferrinspiegel 132

Zellbild, buntes, Liquor

Trizytopenie 106

V
cerebrospinalis 188

– Differentialdiagnose

Zellen, polynukleäre

149

Vakuolisierung 40 f

110 ff

Trophozyten 158 f

Verbrauchsperniziosa

Zellhämoglobin,

Tuberkulose 178, 180 f

140
mittleres s. Hämoglo-

Tularämie 178

Virozyten 66, 68 f
bingehalt, zellulärer,

Tumormetastase 182 f

Virusinfekt s. Infekt,
mittlerer

Tumorpunktion 23
viraler

Zellkern 4

Tumorzellen 185

Vitamin-B12-Mangel 54,

Zellsysteme 2 ff

– im Aszites 186 f

152

Zyste, branchiogene

– im Liquor cerebro-

– Thrombozytopenie

178, 184 f
spinalis 188

168

Zytochemie 54

Tüpfelung, basophile

Vitamin-B12-Spiegel,

Zytogenetik

134, 156 f
myeloproliferatives

– Akute Leukämien 94

– – Anämie, sideroach-

Syndrom 115

– Non-Hodgkin-Lym-
restische 137

Vitaminmangel, Throm-
phome 70 f

– – Thalassämie 138 f
bozytopenie 168

Zytomegalievirus-

Türk-Lösung 14
infektion 68

T-Zell-Lymphom 72, 77

Zytostatikaeinwirkung,

– der Haut 77

W

Panmyelopathie 149

Wachstumsfaktor 113

U

Waldenström-

Krankheit 78

Überempfindlichkeits-

– Diagnosegang 65
reaktion, medika-

Wiskott-Aldrich-
menteninduzierte

Syndrom 168

124

Wurminfektion 124