Author: Johannes Lindenmeyer
Date: 2005-09-02T00:00:00+00:00
Keywords: Gesundheit
Description: Die Neuauflage des bewährten Therapieleitfadens setzt den aktuellen Stand der Neurobiologie der Sucht sowie der psychologischen Motivations- und Veränderungsforschung in konkrete, für Therapeuten und Patienten leicht nachvollziehbare Handlungsmöglichkeiten um. Praxisorientiert werden u.a. folgende Therapieschritte vorgestellt: Erstgespräch, Diagnose und Differenzialdiagnose, Motivierungsstrategien, Rückfallprävention, Gruppentherapie mit Alkoholabhängigen, Umgang mit rückfälligen Patienten und Einbeziehung von Angehörigen. Konkrete Formulierungshilfen für den Therapeuten, eine klare Strukturie
Publisher: Hogrefe Verlag

Alkoholabhängigkeit

Titelei_Lindenmeyer.indd 1

15.08.2005 13:17:10

Fortschritte der Psychotherapie

Band 6

Alkoholabhängigkeit
von Dr. Johannes Lindenmeyer

Herausgeber der Reihe:

Prof. Dr. Dietmar Schulte, Prof. Dr. Klaus Grawe,

Prof. Dr. Kurt Hahlweg, Prof. Dr. Dieter Vaitl

Titelei_Lindenmeyer.indd 2

15.08.2005 13:17:10

Alkohol-
abhängigkeit
von Johannes Lindenmeyer

2., überarbeitete Auflage

GÖTTINGEN · BERN · WIEN

TORONTO · SEATTLE · OXFORD · PRAG

Titelei_Lindenmeyer.indd 3

15.08.2005 13:17:11

Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Johannes Lindenmeyer, geb. 1954. 1974-1981 Studium der Psychologie in Heidelberg. 1996 Promotion. Seit 1981 in der Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigen und seit 1986 als Trainer und Supervisor an verschiedenen Ausbildungsinstituten für Verhaltenstherapie tätig. Seit 1996 Direktor der salus klinik Lindow.

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Satz: Grafik-Design Fischer, Weimar

Druck: Schlütersche Druck GmbH & Co. KG, Langenhagen

Printed in Germany

Auf säurefreiem Papier gedruckt

ISBN 3-8017-1916-2

Titelei_Lindenmeyer.indd 4

15.08.2005 13:17:11

01_Inhalt 08.08.2005 13:23 Uhr Seite V

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 2. überarbeiteten Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1

Beschreibung der Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.1

Bezeichnung und Definition nach ICD-10 . . . . . . . . . . . . . .

2

1.2

Typen von Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

1.3

Epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

1.4

Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

1.5

Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.5.1

Bestehen körperliche oder soziale Begleit-
und Folgeerkrankungen, die einer vorrangigen

Behandlung bedürfen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.5.2

Abgrenzung von riskantem oder schädlichem

Alkoholkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

1.5.3

Sekundäre Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

1.6

Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

1.7

Belastung der Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

1.8

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen . . . . . .

18

1.8.1

Screening-Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

1.8.2

Instrumente zur Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

1.8.3

Instrumente zur Dokumentation und Qualitätssicherung . . .

22

2

Störungstheorien und -modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

2.1

Intrapsychische Modelle der Alkoholabhängigkeit . . . . . . .

24

2.1.1

Die Entwicklung pathologischer Trinkmotive . . . . . . . . . . .

24

2.1.2

Sozialkognitives Rückfallmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

2.1.3

Veränderungsphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

2.2

Neurobiologische Modelle der Alkoholabhängigkeit . . . . . .

29

2.2.1

Toleranzentwicklung/Entzugserscheinungen . . . . . . . . . . . .

29

2.2.2

Endorphinmangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

2.2.3

Situationsspezifische emotionale Gedächtniseffekte
und Informationsverarbeitung („Suchtgedächtnis“) . . . . . . .

31

V

01_Inhalt 08.08.2005 13:23 Uhr Seite VI

2.3

Psychosoziale Modelle der Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . .

33

2.3.1

Das „Eisbergphänomen“ in einer gestörten Trinkkultur . . . .

33

2.3.2

Familienprozesse bei Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . .

34

2.3.3

Sozialer Abstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

2.3.4

Das verhaltensökonomische Rückfallmodell . . . . . . . . . . . .

36

2.4

Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

3

Diagnostik und Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

3.1

Erstkontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

3.1.1

Umgang mit Begleitpersonen beim Erstkontakt . . . . . . . . . .

40

3.1.2

Gesprächsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

3.1.3

Umgang mit intoxikierten Patienten im Erstkontakt . . . . . .

43

3.2

Medizinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

3.3

Strukturierte Interviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

3.4

Der Einsatz von klinischen Fragebogen . . . . . . . . . . . . . . . .

45

3.5

Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

3.5.1

Indikationskriterien für eine stationäre Behandlung . . . . . . .

46

3.5.2

Indikationskriterien für eine ambulante/teilstationäre

Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

3.5.3

Zwei-dimensionales Modell der Differenzierung
von Suchtproblemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

3.6

Rückmeldung der Diagnostikergebnisse und Vermittlung
der Indikationsentscheidung durch den Therapeuten . . . . . .

49

3.6.1

Rückmeldung allgemeiner Diagnostik-Ergebnisse . . . . . . . .

49

3.6.2

Rückmeldung vorläufiger Suchtdiagnostik-Ergebnisse . . . .

51

3.6.3

Erläuterung der individuellen Therapieindikation . . . . . . . .

53

4

Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

4.1

Strukturierung der Therapiesitzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

4.2

Detaillierte Abhängigkeitsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

4.2.1

Analyse eines Trinktages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

4.2.2

Analyse der letzten 90 Trinktage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

4.2.3

Lebenslinie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

4.2.4

Therapietagebuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

4.2.5

Situationsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

4.3

Motivational Interviewing zur Erzeugung
von Änderungsbereitschaft und Überwindung
von Veränderungsambivalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

VI

01_Inhalt 08.08.2005 13:23 Uhr Seite VII

4.4

Informationsvermittlung und Auseinandersetzung mit
der eigenen Abhängigkeitsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . .

70

4.4.1

Dosierte Informationsvermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

4.4.2

Motivationsförderung durch Gruppeninteraktion . . . . . . . . .

73

4.4.3

Entwicklung eines situativen Modells der
individuellen Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

4.5

Vier-Felder-Tafel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77

4.6

Ablehnungstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

4.6.1

Verhaltenstest: Standardsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

4.6.2

Positives Videofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

4.6.3

Modell: Standardsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

4.6.4

Rollenspielübung: Standardsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

4.6.5

Rollenspielübung: Individuelle Situation . . . . . . . . . . . . . . .

81

4.7

Bewältigungstonbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

4.7.1

Erarbeiten des Situationstextes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

4.7.2

Aufnahme des Bewältigungstonbandes . . . . . . . . . . . . . . . .

83

4.7.3

Geleitete Vorstellungsübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

4.8

Expositionsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

4.8.1

Einführung des Paradigmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

4.8.2

Die erste Expositionsübung in Gegenwart
des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

4.8.3

Auswertung der Expositionsübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

4.8.4

Weitere Expositionsübungen in vivo ohne Therapeuten . . . .

90

4.9

Notfallplan zur Überwindung von Rückfällen . . . . . . . . . . .

92

4.10

Vorbereitung der ersten Zeit nach Therapieende . . . . . . . . .

93

5

Umgang mit rückfälligen Patienten während
der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

5.1

Medizinische Abklärung/Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96

5.2

Wieder nüchtern werden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96

5.3

Therapie- und Abstinenzsicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96

6

Die Einbeziehung von Angehörigen . . . . . . . . . . . . . .

98

6.1

Motivierung der Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

6.2

Vermittlung eines therapierelevanten Modells über

Abhängigkeit und Partnerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

6.3

Steigerung positiven Erlebens in der Partnerschaft . . . . . . . 101

VII

01_Inhalt 08.08.2005 13:23 Uhr Seite VIII

6.4

Verbesserung der partnerschaftlichen Kommunikations-
und Konfliktlösefähigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

6.5

Rückfallprophylaxe unter Einbeziehung
der Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7

Varianten der Behandlungsmethoden
und Kombinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7.1

Medikamentöse Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7.2

Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8

Effektivität und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

9

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9.1

Literaturempfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9.2

Test-Literatur und Dokumentationshilfen . . . . . . . . . . . . . . . 115

9.3

Weitere zitierte Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

10

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Tagesverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Therapietagebuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Ablehungstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Bewältigungstonband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Expositionsübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Notfall-Plan-Vertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Karten:

Hinweise für Erstkontakt

10 Indikationsfragen

Rückmeldung der Diagnostik-Ergebnisse/Vermittlung
der Indikationsentscheidung

Situatives Modell der individuellen Abhängigkeit

Struktur von Einzel- und Gruppentherapiesitzung

Umgang mit rückfälligen Patienten

VIII

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 1

Vorwort zur 2. überarbeiteten Auflage

Seit der ersten Auflage dieses Buches sind etwas mehr als 5 Jahre vergangen. Die Verkaufszahlen verdeutlichen die Resonanz, auf die das Behandlungsmanual bei Suchtbehandlern bis heute stößt. Mittlerweile haben neue Forschungserkenntnisse, Veränderungen der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen sowie organisatorische wie inhaltliche Neuerungen des Suchthilfesystems die Behandlungsmöglichkeiten für Alkoholabhängige
erheblich erweitert:

– Fortschritte der Neurobiologie haben eine suchtmedizinische Perspektive in der Behandlung von Alkoholabhängigen gestärkt und hierbei den Blick auf die suchtbedingten Einschränkungen der Willensfreiheit der Betroffenen gelenkt.

– Unter dem Blickwinkel einer Alkoholabhängigkeit als chronischer Erkrankungen ergibt sich eine Schwerpunktverschiebung der Behandlung
in Richtung einer Vorrangigkeit von gezielten Maßnahmen zur Förde-
rung von Teilhabe am Arbeitsleben und gesellschaftlichen Leben zu Lasten einer rein psychotherapeutischen Betrachtung der Sucht.

– Das immer differenziertere Suchthilfesystem erfordert eine systematische Vernetzung der einzelnen Behandlungsmaßnahmen. Zentrales Qualitätsmerkmal ist hierbei nicht mehr nur die therapeutisch optimale Gestaltung von Einzelmaßnahmen sondern die Optimierung der entstehenden

Schnittstellen.

Es ist den Herausgebern der Reihe Fortschritte der Psychotherapie und dem Lektorat des Hogrefe Verlags zu danken, dass der sich hieraus ergebenden Notwendigkeit einer überarbeiteten und erweiterten Neuauflage kurzfristig Rechnung getragen werden konnte.

Wenn sich die Darstellung auf psychotherapeutische Aspekte der Behandlung von Alkoholabhängigen konzentriert, so geschieht dies in dem Bewusstsein, dass Psychotherapie bei dieser Klientel nur im Zusammenwirken eines interdisziplinären Behandlungsansatzes erfolgreich sein kann.

Andererseits ermöglicht erst eine psychologische Perspektive die erforderliche Optimierung aller Maßnahmen zur Motivierung, Veränderung und

Rückfallprävention in Hinblick auf die persönlichen Motive, Bedürfnisse und Fähigkeiten des einzelnen Patienten. Nur dadurch kann es gelingen, dass Alkoholabhängige als aktive Individuen in den Focus der Behandlungsbemühungen gelangen.

Lindow, März 2005

Johannes Lindenmeyer

1

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 2

1

Beschreibung der Störung1

Erstmals wurde Alkoholismus im Jahre 1774 von dem amerikanischen Arzt

„Krankheit

Benjamin Rush als „Krankheit des Willens“ beschrieben und damit überdes Willens“
haupt zum Gegenstand medizinisch-psychologischer Betrachtung und Be-
handlung gemacht. Zuvor waren Alkoholprobleme über Jahrhunderte als

Laster bzw. Teufelswerk moralisch verurteilt und die Betroffenen lebenslang in Asylen gemeinsam mit Irren und Verbrechern von der Gesellschaft Jellinek:

ausgesondert worden. Das heutigen Behandlungsansätzen zu Grunde lie-
bis heute
gende Krankheitsmodell der Alkoholabhängigkeit wurde 1941 durch E. M.

gültiges

Krankheits-

Jellinek entwickelt (Jellinek, 1960). Seither werden viele Begriffe synonym modell
für Alkoholabhängigkeit verwendet: Trunksucht, Alkoholismus, chronischer Alkoholismus, Alkoholabusus, Alkoholkrankheit.

Bis heute ist eine ambivalente Einstellung in der Allgemeinbevölkerung und in der Fachwelt gegenüber Alkoholproblemen zu verzeichnen: Einerseits ist Alkoholabhängigkeit seit 1968 gesetzlich als Krankheit anerkannt, wodurch Ambivalente
ein Behandlungsanspruch der Betroffenen begründet ist. Andererseits wer-Einstellung
den Alkoholprobleme weiterhin als schuldhaftes Fehlverhalten angesehen und Alkoholabhängige beispielsweise für ihren Rückfall auch juristisch zur Verantwortung gezogen. Das Bild von Alkoholkranken in der Bevölkerung ist bis heute negativ. Entsprechend werden die Erfolgsaussichten der Behandlung von Alkoholabhängigen gemeinhin erheblich unterschätzt.

Bei einer Alkoholabhängigkeit handelt es sich nicht um ein einheitliches Phä-
nomen, vielmehr können im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung ein ganz unterschiedliches Trinkverhalten sowie eine Vielfalt von körperlichen, sozialen und psychischen Folgeschäden das klinische Bild dominieren und jeweils spezifische Behandlungsangebote erforderlich machen (vgl. Tab. 1).

1.1

Bezeichnung und Definition nach ICD-10

Alkoholprobleme sind somit als mehrdimensionales Kontinuum zu verstehen mit unterschiedlichen Ausprägungsrichtungen und Schweregraden, aus denen lediglich einzelne Syndrome mit expliziten Diagnosen belegt und damit zum offiziellen Gegenstand des Gesundheitssystems gemacht wurden.

1 Um die Lesbarkeit des Textes zu verbessern, wurde das Literaturverzeichnis bewusst kurz gehalten. Ausführliche Literaturhinweise finden sich in den in der Literaturempfehlung (Kapitel 9) aufgeführten Nachschlagewerken. Patientin/Patient und Therapeutin/Therapeut werden synonom gebraucht.

2

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 3

Tabelle 1:

Körperliche, soziale und psychische Folgeschäden

Körperliche

Soziale

Psychische

Trinkverhalten

Folgeschäden

Folgeschäden

Folgeschäden

– Häufige Räusche

– Entzugserschei-

– Partner-

– Aggressive

Vielfalt von

– Dosissteigerung
nungen
schaftskon-

Entgleisungen

Folgeschäden

– Toleranzsteigerung

– Krampfanfälle
flikte

– Verringertes

– Toleranzminderung

– Erhöhtes Krebs-

– Trennung/

Selbstwertgefühl

– Alkoholvergiftung
risiko

Scheidung

– Selektive Wahr-

– Spiegeltrinken

– Verstärkte Infekt-

– Schulden
nehmung

– Morgendliches
anfälligkeit

– Konflikte am

– Distanzlosigkeit

Trinken

– Sexuelle Funk-

Arbeitsplatz

– Gefühls-

– Umsteigen auf harte
tionsstörungen

– Arbeitsplatz-
schwankungen

Alkoholika

– Gelenkschmerzen
verlust

– Konzentrations-

– Heimliches Trinken

– Pankreatitis

– Verlust der
schwierigkeiten

– Trinken in Gesell-

– Kardiomyopathie

Fahrerlaubnis

– Gedächtnis-
schaft unter Niveau

– Bluthochdruck

– Straftaten
störungen

– Periodische

– Polyneuropathie

– Wohnungs-

– Depression

Trinkexzesse

– Traumen
verlust

– Delirium tremens

– Erfolglose Abstinenz-

– Fettleber

– Verwahr-

– Alkohol-
versuche

– Leberentzündung
losung
halluzinose

– Wiederholte Entgif-

– Leberzirrhose

– Rückzug von

– Suizidalität
tungsbehandlung

– Mangelernährung

Freunden

– Soziale Ängste

– Erfolglose Entwöh-

– Anämie

– Haftstrafen

– Panikanfälle
nungsbehandlung

– Gastritis

– Chronische Eifer-

– Knochenbrüche
sucht

In der Bundesrepublik Deutschland wird nach der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD) der Weltgesundheitsorganisation diagnostiziert, die in der 10. Revision erschienen ist (Dilling et al., 2004).

Danach werden 10 verschiedene alkoholbedingte Syndrome unterschieden.

Diese sind zwar nicht gleichwertig, können aber durchaus nebeneinander klassifiziert werden:

Alkoholbedingte Syndrome nach ICD-10

ICD-10

F10.0

Akute Intoxikation (akuter Rausch)

F10.1

Schädlicher Gebrauch

F10.2

Abhängigkeitssyndrom

F10.3

Entzugssyndrom (z. B. Tremor, Schweißausbrüche, Angst)

F10.4

Entzugssyndrom mit Delir

F10.5

Psychotische Störung (z. B. Alkoholhalluzinose, alkoholische

Paranoia)

F10.6

Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom (z. B. Korsakow-

Syndrom)

3

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 4

F10.7

Alkoholbedingter Restzustand (z. B. auch nach Abstinenz
anhaltende Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung)

F10.8
sonstige alkoholbedingte psychische Verhaltensstörungen

F10.9

Nicht näher bezeichnete alkoholbedingte psychische und

Verhaltensstörung

Es können so viele Syndrome benannt werden, wie zur Beschreibung eines Patienten notwendig sind. Für die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit müssen nach ICD-10 folgende Kriterien erfüllt sein:

Diagnose-

Diagnosekriterien des Abhängigkeitssyndroms (F10.2) nach ICD-10
kriterien
nach ICD-10

Zumindest 3 der folgenden Kriterien waren innerhalb des letzten Jahres gleichzeitig vorhanden:

1. Starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren

2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums

3. Körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des

Konsums, nachgewiesen durch die alkoholspezifischen Entzugssymp-
tome oder durch die Einnahme von Alkohol oder einer nahe verwand-
ten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden.

4. Nachweis einer Toleranz: Um die ursprünglich durch geringere Alkoholmengen erreichten Wirkungen hervorzurufen sind größere Alkohol-
mengen erforderlich (eindeutige Beispiele hierfür sind die Tagesdosen von Alkoholikern, die bei Konsumenten ohne Toleranzentwicklung zu
einer schweren Beeinträchtigung oder sogar zum Tode führen würden).

5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu Gunsten des Alkoholkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um Alkohol
zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen.

6. Anhaltender Alkoholkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen, wie z. B. Leberschädigung oder Verschlechterung kognitiver

Funktionen.

Die fünfte Stelle dient der weiteren Unterteilung des Alkoholabhängigkeitssyndroms:

F10.20 gegenwärtig abstinent

F10.21 gegenwärtig abstinent, aber in beschützter Umgebung

F10.23 gegenwärtig abstinent, aber in Behandlung mit aversiven oder
hemmenden Medikamenten (z. B. Antabus oder Disulfiram)

F10.24 gegenwärtiger Alkoholkonsum

F10.25 ständiger Alkoholkonsum

F10.26 episodischer Alkoholkonsum

4

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 5

International wird die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit häufig mithilfe des „Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen“ ge-DSM-IV
stellt (Saß et al., 1998). Die Kriterien für Alkoholabhängigkeit nach DSM-IV entsprechen größtenteils denen des ICD-10. Allerdings ergab sich in Ver-gleichsstudien bei Verwendung des ICD-10 zum Teil eine erheblich höhere Prävalenzrate in ein und derselben Population als bei Verwendung des DSM-IV (Schuckit, 1994).

Für die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen im klinischen Alltag ist die Heterogenität der Diagnosekriterien nach ICD-10 bzw. DSM-IV
nur wenig befriedigend. Hier kann als einfacher zu handhabende Faustregel gelten:

Alkoholabhängig ist entweder,
wer den Konsum von Alkohol nicht beenden kann, ohne dass unange-

Kurzdefinition
nehme Zustände körperlicher oder psychischer Art eintreten
von Alkohol-
abhängigkeit
oder
wer nicht aufhören kann zu trinken, obwohl er sich oder anderen immer wieder schweren Schaden zufügt.

Angesichts der zunehmenden Bewusstheit über die soziale Dimension von Erkrankungen hinsichtlich ihrer Genese, ihrer Auswirkungen im Alltag der Betroffenen und schließlich ihrer Prognose wird in wenigen Jahren der ICD-10 durch das internationale Klassifikationssystem of Functioning (ICF) ICF
der WHO (2001) ergänzt werden. Gegenstand des ICF sind nicht mehr vorrangig die Symptome einer Erkrankung (Komponenten Körperfunktion und Aktivität) sondern die sich daraus ergebende Behinderung im Alltag der Be-ICD-10

Abwesenheit
von Krankheits-
symptomen

Teilhabe am

Arbeitsleben

ICF
soziale

Reintegration

Abbildung 1:

Der erweiterte Gegenstand von Suchtbehandlung: Ziel des SGB IX ist nicht mehr nur die Beseitigung/Linderung von Krankheitssymptomen nach ICD-10 sondern die Überwindung/

Kompensation der durch sie bedingten sozialen Behinderung nach ICF

5

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 6
troffenen (Komponente Teilhabe an verschiedenen Lebensbereichen). Ent-Behandlungs-
sprechend beschränkt sich das Ziel einer Behandlung nicht auf die Besei-ziel: Teilhabe
tigung von Krankheitssymptomen, dies ist bei chronischen Erkrankungen einschließlich einer Alkoholabhängigkeit häufig nicht mehr möglich. Vielmehr richten sich die Behandlungsmaßnahmen darüber hinaus auf die Überwindung der durch eine Erkrankung entstehenden Beeinträchtigung des Betroffenen hinsichtlich seiner Teilhabe am Arbeitsleben und gesellschaftlichen Leben, wie dies zum Beispiel mit Einführung des SGB IX im Jahre 2001
bereits für alle Rehabilitationsmaßnahmen vorgeschrieben wurde.

1.2

Typen von Alkoholabhängigkeit

Immer wieder wurden angesichts der Vielfalt von Alkoholproblemen Versuche unternommen, verschiedene Typen der Alkoholabhängigkeit zu un-
terscheiden. Obwohl alle bislang vorgelegten Typologien empirisch nicht befriedigend gesichert werden konnten, sind die folgenden zwei Einteilun-gen im klinischen Alltag durchaus geeignet, die Beschreibung der spezifischen Problematik eines Alkoholabhängigen im Einzelfall zu erleichtern.

Vier Formen des Trinkverhaltens bei Alkoholabhängigen

In Anlehnung an die bekannte Typologie von Jellinek (1960) lassen sich folgende vier Formen des Trinkverhaltens bei einer Alkoholabhängigkeit unterscheiden. Allerdings sind auch Mischformen möglich:

Konflikttrinken

– Konflikttrinken (Alpha-Trinker): Die Abhängigkeit besteht darin, dass der Betroffene in ganz bestimmten Situationen zu Alkohol greift, da
er über keine anderen Lösungs- oder Bewältigungsmöglichkeiten ver-
fügt.

Rauschtrinken

– Rauschtrinken (Gamma-Trinker): Die Abhängigkeit besteht darin, dass der Betroffene es trotz bester Vorsätze nicht schafft, lediglich kleinere Mengen Alkohol zu trinken. Vielmehr endet sein Trinken meist in
mehr oder weniger starkem Rausch (sog. „Kontrollverlust“).

Spiegeltrinken

– Spiegeltrinken (Delta-Trinker): Die Abhängigkeit besteht darin, dass der Betroffene über den Tag verteilt Alkohol trinkt, um die Alkoholkonzentration im Blut nie unter einen bestimmten „Spiegel“ sin-
ken zu lassen, da sonst unangenehme Entzugserscheinungen auftre-
ten.

Periodisches

– Periodisches Trinken (Epsilon-Trinker): Die Abhängigkeit besteht Trinken
darin, dass der Betroffene trotz zwischenzeitlicher Abstinenz (bzw.

unauffälligem Alkoholkonsum) immer wieder Phasen eines unkon-
trollierten Alkoholkonsums hat. Dem Betroffenen sind oft keinerlei

Anlass oder Auslöser hierfür bewusst, weswegen er sog. „magisches“
oder abergläubisches Denken zur Erklärung der Trinkphasen entwi-
ckelt.

6

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 7

2 Typen von Alkoholabhängigkeit

Die ursprünglich von Cloninger (1981) vorgelegte Unterscheidung von

Typ A und Typ B Alkoholabhängigen konnte in einer Reihe von clus-
teranalytischen Untersuchungen bestätigt werden. Außerdem ließ sich
ein Bezug zwischen dieser Unterscheidung und neurophysiologischen

Alkoholismusmodellen herstellen.

– Typ A Alkoholismus: Neurotischer Subtyp mit wenig Risikofaktoren Neurotischer
in der Kindheit, spätem Beginn, wenig schweren Abhängigkeitssymp-

Subtyp
tomen und wenig psychopathologischen und alkoholbezogenen Pro-
blemen. Hauptziel des Trinkens ist die Angstminderung.

– Typ B Alkoholismus: Psychopathischer Subtyp mit verstärkten Risiko-Psycho-
faktoren in der Kindheit, familiär gehäuftem Alkoholismus, frühem
pathologischer

Subtyp

Beginn, schweren Abhängigkeitssymptomen und einer Vielzahl psy-
chopathologischer und alkoholbezogener Probleme. Häufig gleichzei-
tiger Konsum von mehreren Suchtmitteln.

1.3

Epidemiologische Daten

Die Alkoholabhängigkeit stellt in den westlichen Industrienationen bei Männern die häufigste und bei Frauen nach Angststörungen die zweithäufigste psychische Erkrankung dar (Wittchen et al., 1992). Nach einer repräsenta-tiven Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (Kraus & Augustin, 2001) sind etwa 2,4 % (1,5 Millionen) der erwachsenen Bevöl-1,5 Millionen
kerung über 18 Jahren als alkoholabhängig und weitere 4 % (2,7 Millio-Alkohol-
abhängige
nen) als Alkoholmissbraucher einzustufen, deren Alkoholkonsum bereits zu körperlichen, psychischen oder sozialen Schäden geführt hat. Bei weiteren 11,7 % (7,9 Millionen) war ein riskanter Alkoholkonsum dergestalt zu verzeichnen, dass ein erhöhtes Risiko für Folgeschäden besteht. Wegen der systematischen Unterschätzung des eigenen Alkoholkonsums durch die Befragten wird die tatsächliche Zahl der Alkoholabhängigen höher liegen (Stockwell et al., 2004). Andere Studien ermittelten eine Lebenszeitprävalenz für Alkoholismus in Deutschland von 13 % (Wittchen et al., 1992), die 13 % Lebens-bei Männern etwa viermal so hoch liegt wie bei Frauen.

zeitprävalenz

Insgesamt besteht in der Bundesrepublik mit 10,2 Liter reinem Alkohol pro Hoher Alkohol-Kopf pro Jahr (das sind etwa 117,5 Liter Bier, 23,6 Liter Wein bzw. Sekt konsum in der

Bevölkerung
sowie 5,9 Liter Spirituosen) ein hoher und weit verbreiteter Alkoholkonsum (Meyer & John, 2004). Bezieht man diesen Jahresverbrauch auf die über 15-jährigen Einwohner, so ergibt sich rein rechnerisch ein Alkoholkonsum von etwa 34 g pro Tag. Lediglich 2,1 % (Männer) bzw. 3,3 % (Frauen) der Erwachsenenbevölkerung trinken überhaupt keinen Alkohol. Allerdings
trinken Männer im Schnitt etwa dreimal so viel Alkohol wie Frauen. Einen starken Alkoholkonsum mit durchschnittlich mehr als 30 bzw. 20 Gramm 7

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 8

Alkohol pro Tag weisen 16,2 % der Männer und 8,6 % der Frauen auf

(Augustin & Kraus, 2005). Hinsichtlich der Trinkmenge und des bevor-Regionale
zugten alkoholischen Getränks bestehen regionale Unterschiede: In den Unterschiede
neuen Bundesländern zeigt sich ein etwas höherer Alkoholkonsum als in den alten Bundesländern. Im Süden Deutschlands sind Wein und Bier vorherrschend, der Konsum von Spirituosen ist im Norden und Osten Deutschlands stärker verbreitet. Zu beachten ist hierbei, dass 50 % des Alkohols von nur 7 % der Bevölkerung getrunken werden.

In den letzten 25 Jahren ist ein stetiger Rückgang des Alkoholkonsums zu verzeichnen. Allerdings ist es zu einer weiteren Dichotomisierung des Trinkverhaltens gekommen: Die Mehrheit der Bevölkerung zeigt einen verringerten Alkoholkonsum und weniger Trinkexzesse. Die Zahl der Personen mit exzessivem Alkoholkonsum ist dagegen fast unverändert geblieben. Die Al-koholindustrie ist der verringerten Akzeptanz von Alkohol unter Jugend-Riskanter
lichen mit der Einführung von Alkoholmixgetränken (sog. Alcopops) be-Alkohol-
gegnet. Dies hat zu einem Anstieg des Alkoholkonsums insbesondere bei konsum durch

Alcopops

Mädchen im Alter von 11 bis 18 Jahren geführt. Das Problem ist hierbei weniger die drohende Suchtgefahr sondern vielmehr das unmittelbare Risiko durch Alkoholexzesse (Alkoholvergiftung bzw. alkoholbedingte körperliche Verletzungen, Unfälle, aggressive Entgleisungen, sexuelle Übergriffe).

Keine Häufung von Alkoholproblemen konnte in Abhängigkeit der sozialen Schicht festgestellt werden. Dagegen konnte bei Personen über 60 Jahren ein Rückgang des Alkoholkonsums beobachtet werden verbunden mit einer Alkohol-Zunahme des Anteils an abstinentlebenden Personen (Moos et al., 2004).

abhängige

Eine besondere Häufung von Alkoholabhängigen findet sich bei Patienten unter Patienten
in Kranken-
in Krankenhäusern (John et al., 1996) mit 7 bis 19 % (v. a. in Psychiatri-häusern
schen Einrichtungen, Abteilungen für Innere Medizin und traumatologi-besonders
häufig
schen Abteilungen).

Trinkmenge

Für die Verbreitung von Alkoholproblemen ist nicht nur die durchschnitt-und Trink-
liche Trinkmenge pro Kopf entscheidend sondern auch das vorherrschende muster
entscheidend

Trinkmuster in einer Gesellschaft (z. B. Menge pro Trinkepisode, zeitlicher Abstand zwischen den Trinkepisoden sowie Trinkorte). Beispielsweise besteht weltweit der höchste Alkoholkonsum in Europa und Nordamerika. Die Trinkmuster (periodische Trinkexzesse) mit den schlimmsten Auswirkungen sind dagegen in Osteuropa, Mittel und Süd Amerika sowie in Teilen von Afrika zu beobachten (Rehm et al., 2003).

1.4

Verlauf und Prognose

Verlaufsstudien zeigen eine Vielzahl von schweren körperlichen und so-Jährlich
zialen Folgeschäden im Verlauf einer Alkoholabhängigkeit. Bei etwa 200

40.000 Tote

Erkrankungen und 80 Unfallarten besteht ein erhöhtes Todesrisiko durch durch

Alkohol

Alkohol. Insgesamt sterben jährlich ca. 40.000 bis 43.000 Menschen in 8

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 9

Deutschland an den Folgen ihres Alkoholkonsums. Die Mortalitätsraten bei Alkoholabhängigen schwanken in den verschiedenen Untersuchungen
zwischen 7,6 % und 18 % innerhalb eines Zeitraums von 4 Jahren. Bezogen auf entsprechende Altersgruppen haben Alkoholabhängige damit eine Übersterblichkeit von Faktor 4 bis 8 (Feuerlein et al., 1998). Zusätzlich führt der Alkohol in Deutschland in ca. 92.000 Fällen pro Jahr zu Arbeits-unfähigkeit und Invalidität. In ca. 6.500 Fällen pro Jahr kommt es alkoholbedingt zu Frühberentung (Bühringer et al., 2000).

Als falsch erwiesen hat sich die Vorstellung von Alkoholabhängigkeit als Kein
einer einheitlich verlaufenden, chronisch-progredienten, schließlich zum einheitlicher

Krankheits-

Tode und sozialem Abstieg führenden Erkrankung. In verschiedenen unse-verlauf
legierten Langzeitstudien mit einer Beobachtungszeit von bis zu 40 Jahren konnten dagegen vielfältige Verlaufsformen bei Alkoholabhängigen festgestellt werden. Selbst Rückfälle nach einer erfolglosen Suchtbehandlung stellen in der Regel keinen Dauerzustand dar, sondern treten eher phasenhaft auf.

Jugendlicher Alkoholismus ist durch eine kurze Entwicklungszeit von 2 bis 3 Jahren charakterisiert, während bei alkoholabhängigen Erwachsenen im Durchschnitt eine Entwicklung von ca. 10 bis 12 Jahren zu beobachten ist.

Bei Frauen ist eine schnellere Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit und auch eine andere Reihenfolge der alkoholbedingten Schäden als bei Männern zu beobachten. In Verlaufsstudien konnte übereinstimmend gezeigt werden, dass Personen, die im Untersuchungszeitraum geheiratet haben, ihren durchschnittlichen Alkoholkonsum unabhängig von Alter und Geschlecht reduziert haben. Der Eintritt von Arbeitslosigkeit führte dagegen nur bei jüngeren Männern zu verstärktem Alkoholkonsum.

Neben einer progredienten Verschlechterung sind im Verlauf einer Abhän-3 typische
gigkeitsentwicklung auch ein Pendeln zwischen schweren Trinkphasen und Verlaufsformen
kontrolliertem Alkoholkonsum bzw. Abstinenz und Spontanremission möglich.

Es gibt nur wenig empirische Untersuchungen zur Spontanremission, da es schwierig ist, eine Gruppe unbehandelter Alkoholabhängiger aufzufinden.

In Übersichtsarbeiten wird die Spontanremissionsrate als Jahresprävalenz auf 20 % geschätzt, d. h. entgegen der landläufigen Überzeugung ist eine 20 % Spontan-Spontanremission bei Alkoholabhängigkeit durchaus häufig. Die Zahl der remission
dauerhaft abstinenten Personen wird aber sicherlich deutlich niedriger liegen. Umstritten sind die Kriterien für eine Remission. Beispielsweise wird in Verlaufsstudien aus dem angelsächsischen Sprachraum ein Anteil von 3 % bis 11 % aller Alkoholabhängige beschrieben, die wieder ein unauffälliges Trinkverhalten entwickeln konnten. Für die Chancen einer Spontanremission erwies sich weniger die Schwere der Sucht entscheidend als vielmehr das Ausmaß an sozialen Ressourcen, über das der Betroffene verfügt.

Für den Verlauf einer Alkoholabhängigkeit ist bestimmend, dass die Betroffenen das Gesundheitswesen in ineffektiver Weise nutzen: Etwa 70 % aller 9

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 10

Ineffektive

Alkoholabhängígen haben mindestens einmal im Jahr Kontakt zu einem

Nutzung

Arzt, ohne dass dort die Alkoholabhängigkeit entdeckt bzw. angesprochen des Gesundheitswesens
würde. Jährlich werden etwa 24 % aller Alkoholiker in internistischen oder chirurgischen Kliniken aufgenommen. Dort gibt es aber meist keine spezifischen Angebote zur Suchtbehandlung. Nur etwa 2,5 % aller Alkohol-Nur 1,7 %
abhängigen kommen als Notfall in eine psychiatrische Klinik. Eine Ent-aller Alkohol-
wöhnungsbehandlung tritt lediglich etwa 1,7 % aller Alkoholabhängigen an abhängigen in

Entwöhnungs-

(Wienberg, 2001). Im Schnitt vergehen dadurch 8 bis 9 Jahre, bis ein Al-behandlung
koholabhängiger einer effektiven Behandlung zugeführt wird. Bei Frauen ist dieser Zeitraum auf 6 bis 7 Jahre verkürzt. Damit müssen Alkoholabhängige als eine der am schlechtesten versorgten Patientengruppe angesehen werden.

Die Hauptlast der Behandlung von Alkoholabhängigen liegt nicht in der Psychiatrie sondern mit 91 % in der Inneren Medizin. Jährlich werden etwa 35.000 Entwöhnungsbehandlungen bei Alkoholabhängigen zu Lasten der

Rentenversicherung durchgeführt.

Katamnestische Studien zeigen, dass der Erfolg einer Entwöhnungsbehandlung nur unzureichend aus stabilen Persönlichkeitsmerkmalen oder sozio-demografische Daten der behandelten Person vor Beginn der Behandlung Günstige
prognostiziert werden kann. Vielmehr erwiesen sich die Ereignisse im An-Bedingungen
für Sucht-
ausstieg
erstellt von ciando
schluss an eine Behandlung als entscheidend für den weiteren Verlauf. Vaillant (2003) kommt in mehreren Längsschnittstudien zu dem Ergebnis, dass v. a. 4 Faktoren zu einem Ausstieg aus der Sucht beitragen:

– Ersatzabhängigkeiten (ohne Suchtmittel) z. B. Anschluss an eine religiöse Gemeinschaft oder Selbsthilfegruppe,

– Rituelle Erinnerungen an die Wichtigkeit der Abstinenz, z. B. regelmäßiger Besuch von Selbsthilfegruppen,

– Soziale und medizinische Unterstützung, z. B. Reintegration zum Aufbau alkoholunabhängiger Gewohnheiten,

– Wiederherstellung der Selbstachtung der Betroffenen.

Gleichzeitig machen Studien deutlich, dass das Rückfallrisiko bei ein und derselben Person in Abhängigkeit aktueller situativer Gegebenheiten ganz Typische
unterschiedlich sein kann. Als kurzfristig häufigste Auslösesituationen für Auslöser
einen Rückfall erwiesen sich übereinstimmend:

für einen

Rückfall

– unangenehme Gefühlszustände (z. B. Langeweile, Einsamkeit, Angst, Depression),

– Ärger- und Konfliktsituationen (z. B. am Arbeitsplatz oder in der Familie),

– Soziale Verführung (z. B. wenn frühere Trinkkumpane zum Mittrinken auffordern).

Zusammenfassend muss gesagt werden, dass gesicherte prognostische Aussagen bei Alkoholabhängigen im Einzelfall bisher nicht möglich sind. Aus den bislang vorliegenden Verlaufsstudien lässt sich lediglich schlussfolgern, dass die individuelle Abstinenzchance eines Betroffenen am ehesten durch 10

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 11
eine abstinenzförderliche Lebensumstellung im Anschluss an eine Therapie und durch gezieltes Training im Umgang mit spezifischen Rückfallrisikosituationen erhöht werden kann.

1.5

Differenzialdiagnose

Bei einem Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit sind differenzialdiag-Entscheidend
nostische Abwägungen von großer Bedeutung, da Probleme mit Alkohol
für Therapie-
ziele und
auch die Folge anderer primärer Störungen sein können. Außerdem können Ausmaß der
alkoholbedingte körperliche, psychische oder soziale Folgeschäden derart Behandlung
gravierend sein, dass sie einer vorrangigen Behandlung bedürfen. Aus der Differenzialdiagnostik ergeben sich somit Konsequenzen für die Behand-lungsart, die Therapieziele und das erforderliche Ausmaß an Behandlung.

Die Abklärung folgender 3 Aspekte ist vorrangig:

1.5.1 Bestehen körperliche oder soziale Begleit-
und Folgeerkrankungen, die einer vorrangigen

Behandlung bedürfen?

Jeder Alkoholabhängige sollte vor Einleitung jedweder psychotherapeutischer Maßnahme immer einem Arzt vorgestellt werden, um die Notwen-
digkeit einer primären medizinischen Versorgung abzuklären. Zu achten ist hierbei insbesondere auf die in Tabelle 2 dargestellten Begleiterscheinungen einer Alkoholabhängigkeit.

Tabelle 2:

Begleiterscheinungen einer Alkoholabhängigkeit

Syndrom

Primäre Versorgung

Körperliche und
soziale Begleit-

Entzugserscheinungen

Körperliche Entzugsbehandlung
und Folge-
erkrankungen

Alkoholinduzierte Psychosen
beachten

(z. B. Alkoholhalluzinose, alkoholischer

Psychiatrische Behandlung

Eifersuchtswahn, alkoholische Paranoia)

Schwerwiegende, körperlicher Probleme

(z. B. dekompensierte Leberzirrhose,

Akutmedizinische Versorgung

Blutzuckerentgleisungen, akute Bauch-
speicheldrüsenentzündung

Akute Suizidalität

Akutpsychiatrische Behandlung

Ebenso bedarf es einer unmittelbaren Regelung schwerwiegender sozialer Probleme (z. B. drohende bzw. tatsächliche Obdachlosigkeit, Mittellosig-keit bzw. erhebliche Verschuldung, drohende Inhaftierung oder Verurteilung).

11

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 12

Harm reduction

In all diesen Fällen ist die Sicherung des Überlebens, die Verhinderung bei akuten
schwerer körperlicher Folgeschäden bzw. die Verhinderung sozialer Des-körperlichen
oder sozialen
intergration im Sinne von „harm reduction“ vorrangig vor der psychothe-Problemen
rapeutischen Behandlung der Alkoholabhängigkeit:

ja

Harm reduction

– Sicherung des Überlebens

– Verhinderung von schweren

Bestehen schwer-
körperlichen Folgeschäden
wiegende akute

– Sicherung der sozialen
körperliche,

Umgebung gegen Beein-
psychische,
trächtigungen
soziale Probleme?

– Verhinderung sozialer

Desintegration
nein

Entwöhnungsbehandlung

Abbildung 2:

Indikationsentscheidung nach Folgeschäden

1.5.2 Abgrenzung von riskantem oder
schädlichem Alkoholkonsum

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass es über die Gruppe der Alkoholabhängigen hinaus eine viel größere Gruppe von Personen gibt, die erhebliche Alkoholprobleme aufweisen, ohne dass die Kriterien für eine Abhängigkeit erfüllt wurden. In aufwändigen epidemiologischen Studien wurden unterschiedliche Grenzen zwischen risikoarmen und riskantem Alkoholkonsum ermittelt. Als Faustregel für einen ein risikoarmen Konsum sind folgende Obergrenzen geeignet:

Grenzwerte

Frauen: maximal 5-mal in der Woche 20 g Alkohol (das entspricht etwa für risikoarmen
einem halben Liter Bier bzw. einem Viertelliter Wein) pro Tag.

Konsum

Männer: maximal 5-mal in der Woche 40 g Alkohol (das entspricht etwa einem Liter Bier bzw. einem halben Liter Wein) pro Tag.

Zu beachten ist allerdings, dass für bestimmte Berufsgruppen mit besonders hoher Verantwortung (z. B. Piloten, Polizisten, Ärzte) noch engere Grenzen im Umgang mit Alkohol einzuhalten sind.

Schädlicher

Nach ICD-10 liegt ein schädlicher Gebrauch von Alkohol vor, wenn Schä-

Alkoholkonsum
den auf psychischem oder körperlichem Gebiet nachweisbar sind, aber keine nach ICD-10

Hinweise für eine Abhängigkeit gefunden werden können. Problematisch für den klinischen Alltag erweist sich, dass soziale Schäden im ICD-10 wegen 12

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 13
ihrer unterschiedlichen interkulturellen Bedeutung nicht aufgenommen werden konnten. Dabei verdoppelt sich bei Männern und Frauen mit einem täglichen Konsum von 40 bis 60 g reinem Alkohol (ca. 1 bis 1,5 Liter Bier) die Wahrscheinlichkeit soziale Probleme zu bekommen. Wenn bei gleicher Gesamtmenge ab und zu 100 g Alkohol (ca. 2,5 Liter Bier) getrunken werden versechsfacht sich das soziales Risiko. Entsprechend erweisen sich die ausführlicheren und präziseren Kriterien des DSM-IV geeigneter, um Personen mit einem schädlichem Alkoholkonsum rechtzeitig diagnostizieren zu können:

Diagnostische Kriterien für einen schädlichen Alkoholgebrauch

Kriterien für
nach DSM-IV
schädlichen

Alkoholkonsum

1. Der Alkoholkonsum führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträch-nach DSM-IV
tigungen oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kri-
terien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums manifestiert:

– wiederholter Alkoholkonsum, der zu einem Versagen bei der Erfül-
lung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder
zu Hause führt (z. B. wiederholtes Fernbleiben von der Arbeit oder
schlechte Arbeitsleistungen im Zusammenhang mit Alkoholkon-
sum; Vernachlässigung von Kindern und Haushalt).

– wiederholter Alkoholkonsum in Situationen, in denen es auf Grund
des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann (z. B.

Alkohol am Steuer oder das Bedienen von Maschinen unter Alko-
holeinfluss).

– wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit

Alkoholkonsum (z. B. Verhaftungen auf Grund ungebührlichen Be-
tragens unter Alkohol).

– fortgesetzter Alkoholkonsum trotz ständiger oder wiederholter so-
zialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch den Alko-
holkonsum verursacht oder verstärkt werden (z. B. Streit mit dem

Ehegatten über die Folgen der Intoxikation, körperliche Ausein-
andersetzungen).

2. Die Symptome haben niemals die Kriterien für eine Abhängigkeit
erfüllt.

Diese Definition von schädlichem Alkoholgebrauch entspricht weitgehend dem im angelsächsischem Sprachraum weit verbreiteten Begriff des „pro-Problem
blem drinkers“, dessen Alkoholkonsum zu verschiedensten Problemen führt, drinkers
der aber nicht etwa wegen Problemen trinkt.

Umstritten ist die Frage, ob zwischen riskantem Alkoholkonsum, schädlichem Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit ein qualitativer Unterschied besteht oder ob damit lediglich unterschiedliche Schweregrade von Alkoholproblemen erfasst werden. Trotzdem ist eine entsprechende Differenzial-13

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 14
diagnose für die Behandlung des Betroffenen im Einzelfall relevant, weil Spezifische
bei riskantem und schädlichem Alkoholgebrauch Abstinenz kein unbedingt Therapieziele
notwendiges, insbesondere aber kein realistisches Therapieziel darstellt.

bei schädlichem

Alkoholkonsum

Stattdessen erscheinen hier folgende Therapieziele vorrangig:

– Aufklärung über langfristige Folgen des Alkoholkonsums und über die psychologischen und physiologischen Mechanismen einer Suchtentwicklung, um die Betroffenen für einen maßvolleren Umgang mit Alkohol zu motivieren.

– Ermittlung eines individuellen Risikoprofils zur Unterscheidung von problematischen bzw. weniger problematischen Trinksituationen und Trinkverhalten des Betroffenen.

– Entwicklung von individuellen Veränderungszielen hinsichtlich des künftigen Alkoholkonsums.

– Training und Erprobung von Bewältigungsfähigkeiten von problematischen Trinksituationen ohne Alkohol.

Im deutschen Sprachraum wurden 3 Behandlungsmanuale zur Behandlung
von Alkoholmissbrauch veröffentlicht:

Behandlungs-

– Lindenmeyer (2001): Einzel- und Gruppentherapie (7 Einheiten: Infor-konzepte bei
mationsvermittlung, Arbeitsblätter, Gruppenübungen).

schädlichem

Alkoholkonsum

– Schuhler und Baumeister (1999): Gruppentherapie (12 Sitzungen: Infor-mationsmaterial, erlebnisaktivierende Übung, Hausaufgaben).

– Wessel und Westermann (2002): Gruppentherapie (9 Sitzungen: Vermittlung von Selbstmanagementstrategien).

Aufklärung
riskanter bzw.

Individuelle Therapieziel-
schädlicher
bestimmung

Konsum

Harm reduction

Individuelle

Alkoholproblematik

Abhängigkeit

Entwöhnungsbehandlung

Dauerhafte Alkoholabstinenz

Abbildung 3:

Indikationsentscheidung nach Schwere der Alkoholproblematik

Im Unterschied zur Behandlung von Alkoholabhängigen handelt es sich
hierbei vorwiegend um Motivationsprogramme, da die Betroffenen bei ris-kanten bzw. schädlichem Konsum in einem viel stärkeren Ausmaß über
die Fähigkeit zur Veränderung ihres Trinkverhaltens als Alkoholabhängige verfügen, wenn sie nur wollen. Außerdem wurden verschiedene Selbsthilfe-broschüren für Betroffene und ihre Angehörigen entwickelt (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001; Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, 2005; Deutsche Angestellten Krankenkasse, 2004).

14

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 15

1.5.3 Sekundäre Alkoholabhängigkeit

In vielen Fällen kann die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit als Sekundärphänomen z. B. einer Angststörung, Depression oder Persönlichkeitsstö-
rung angesehen werden. Die Einnahme von Alkohol stellt in diesem Zu-

Alkohol
sammenhang ursprünglich einen verzweifelten Bewältigungsversuch der
als Selbst-
medikation

Betroffenen im Sinne einer Selbstmedikation dar, die kurzfristig durchaus zur Linderung der Primärsymptome beiträgt. Langfristig negative Auswirkungen des wiederholten Alkoholkonsums auf die Primärsymptome sowie
körperliche Adaptionsprozesse (u. a. Toleranzsteigerung, körperliche Entzugserscheinungen) können aber auf Dauer die Entstehung einer Alkoholabhängigkeit begünstigten.

Die Differenzialdiagnose einer sekundären Alkoholabhängigkeit zwingt zu Probleme bei
einer besonders sorgfältigen Behandlungsplanung:

sekundärer

Alkohol-

– Es ist in diesem Fall nicht ausreichend, die Behandlung ausschließlich abhängigkeit
auf eine Entwöhnungsbehandlung zu beschränken. Die ungelöste Primär-
störung würde unweigerlich schnell wieder zum Rückfall führen. Außerdem würde sich der Betroffene nicht adäquat versorgt fühlen und keine Compliance entwickeln.

– Als ebenso illusorisch erweist es sich, durch eine ausschließliche Behandlung der Primärerkrankung die sekundäre Alkoholabhängigkeit
überwinden zu können. Nicht selten wird die Behandlung der Primär-
störung immer wieder durch Alkoholexzesse in Frage gestellt. Zum einen können die Symptome der Primärstörung nicht so schnell beseitigt werden, dass der Betroffene auf Alkohol verzichten könnte, zum anderen
hat sich die Alkoholabhängigkeit in der Regel weitgehend verselbst-
ständigt.

Erforderlich ist somit eine koordinierte Behandlung beider Störungen. Oft-Kombinations-
mals ist hierbei eine Kombination von stationärer und ambulanter Behand-behandlung
erforderlich
lung empfehlenswert:

– Der geschützte Rahmen einer stationären Behandlung kann zunächst eine kurzfristige Entlastung des Betroffenen von seiner primären Symptomatik bewirken und gleichzeitig den Suchtkreislauf durch räumlichen Abstand durchbrechen. Dies erleichtert die Erarbeitung und Durchführung erster Veränderungsschritte im weiteren Verlauf der Behandlung.

– Gegen Ende der stationären Behandlung muss der Schwerpunkt einer gezielten Rückfallprävention darauf gerichtet sein, den Betroffenen auf ein Leben mit immer wieder auftauchenden Symptomen der Primärstörung
ohne Alkoholrückfall vorzubereiten.

– Eine längerfristige ambulante Weiterbehandlung kann dann vorrangig die Primärstörung zum Gegenstand haben und den Betroffenen bei
einer raschen Überwindung von eventuellen Alkoholrückfällen unter-
stützen.

15

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 16
ambulante/stationäre
primäre

Entwöhnungsbehandlung

Alkoholproblematik

Individuelle

Alkoholproblematik
sekundäre
stationäre Entwöhnungs-

Alkoholproblematik
behandlung in Kombination
mit ambulanter Behandlung

Abbildung 4:

Indikationsentscheidung nach Art der Alkoholproblematik

1.6

Komorbidität

Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass Alkoholabhängige eine Lifetime-Hohe

Prävalenz zusätzlicher psychiatrischer Störungen in Höhe von 78 bis 80 %

Komorbidi-
und eine aktuelle Prävalenz von ca. 65 % aufweisen. Allerdings variieren tätsrate
die Angaben auf Grund methodologischer Probleme und Stichprobeneffekten erheblich (vgl. Tab. 3).

Es ergeben sich hinsichtlich der Komorbidität bei Alkoholabhängigen deut-Geschlechts-
liche Hinweise auf geschlechtsspezifische Unterschiede. Alkoholabhängige spezifische

Frauen zeigen ein höheres Komorbiditätsniveau bei Angst- und affektiven Unterschiede

Störungen, während alkoholabhängige Männer häufiger eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung aufweisen. Schließlich ist die Komorbiditätsrate bei Frauen insgesamt höher als bei Männern.

Neben der Komorbidität im engeren Sinn sind prinzipiell folgende Zusammenhänge zwischen einer Alkoholabhängigkeit und weiteren psychischen Störungen möglich:

Tabelle 3:

Komorbiditätsrate bei Alkoholabhängigen

Komorbide Störung

%

Angststörungen

1–69

Affektive Störungen

20–73

Schizophrenie

2–8

Einmalige psychotische Symptome, ohne dass allerdings die

43

Kriterien für eine Schizophrenie erfüllt waren

Borderlinestörung

13–54

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

14–53

Suizidversuche

25–35

Nikotinabhängigkeit

64–85

Medikamentenmissbrauch/-abhängigkeit

13–29

Drogenmissbrauch/-abhängigkeit

0,5–7,5

16

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 17

– psychische Störungen können unmittelbar durch den Konsum von Alko-

Mögliche
hol verursacht werden,

Zusammen-
hänge mit

– psychopathologische Symptome können im protrahierten Entzugs auf-

Komorbidität
treten,

– psychopathologische Symptome können eine Reaktion auf suchtbedingte psychosoziale Veränderungen sein,

– die Einnahme von Alkohol stellt einen Bewältigungsversuch von psychopathologischen Symptomen (Selbstmedikation) dar,

– Alkoholabhängigkeit und psychische Störung werden durch einen ge-
meinsamen dritten Faktor verursacht.

Um auszuschließen, dass es sich bei einer psychopathologischen Symptomatik nicht nur um Folgen des Entzugs handelt, sollte die Diagnose einer psychiatrischen Störung bei Alkoholabhängigen nur gestellt werden, wenn die Symptomatik auch bei mehrwöchiger Abstinenz fortbesteht.

1.7

Belastung der Angehörigen

Eine Alkoholabhängigkeit stellt eine schwere Belastung für alle Bezugs-Vielfältige
personen des Betroffenen dar, weswegen einige Autoren auch von einer Belastung von

Angehörigen

„Familienkrankheit“ sprechen. Angehörige von Alkoholabhängigen haben v. a. zu leiden unter:

– Unzuverlässigkeit,

– Vernachlässigung,

– emotionalen Ausbrüchen,

– Aggression und Gewalttätigkeit,

– sexuellen Übergriffen und Missbrauch,

– vermehrten Partnerschafts- und Familien-Konflikten,

– finanziellen Schwierigkeiten,

– drohender oder tatsächlicher Arbeitslosigkeit,

– Notsituationen durch Alkoholintoxikation.

Auf Grund der geschlechtsspezifischen Häufigkeit und Ausprägung von Alkoholproblemen haben weibliche Angehörige die Hauptlast dieser negativen Folgen zu tragen. Indirekt wird die Situation zusätzlich durch mangelndes Verständnis, Schuldzuweisungen oder Rückzug von Seiten des sozialen Umfeldes belastet. Entsprechend ist die Rate von psychischen Störungen Erhöhte
bei Ehepartnern und Kindern von Alkoholabhängigen deutlich erhöht. Die Rate von
psychischen

Belastung von Angehörigen endet nicht mit der Behandlung eines Abhän-Störungen bei
gigen. Die Einmischung durch Therapeuten aber auch das bleibende Miss-Angehörigen
trauen und die ständige Angst vor einem Rückfall bedeuten eine erhebliche Belastung. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer systematischen Einbeziehung von den wichtigsten Bezugspersonen in die Behandlung von Alkoholabhängigen.

17

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 18

1.8

Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen

1.8.1 Screening-Instrumente

Da sich Menschen mit Alkoholproblemen auf Grund von mangelnder Pro-
blemsicht, illusionärer Kontrollüberzeugung oder Scham nur sehr selten und dann sehr spät von sich aus um Hilfe bemühen, kommt dem flächen-deckenden Einsatz von Screeninginstrumenten in der medizinisch-psychotherapeutischen Grundversorgung für die rechtzeitige Identifizierung von Alkoholproblemen größte Bedeutung zu.

Einfaches

• Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening Test (LAST).

Screening

Der Test von Rumpf et al. (2001) besteht aus 7 dichotomen Fragen zur durch LAST

Einschätzung des Alkoholkonsums und manifester Folgeprobleme. Als

Hinweis für das Vorliegen eines Alkoholproblems gilt, sobald mindes-
tens eine Frage mit Ja beantwortet wird. Der LAST hat eine hohe Sen-
sitivität und Spezifität bei der Identifizierung von Personen mit Alkoholproblemen gezeigt. Zu beachten ist, dass hierbei erfragt wird, ob jemals im Leben ein Alkoholproblem bestand. Der Vorteil des LAST liegt in
der kurzen Bearbeitungszeit von wenigen Minuten und der sehr einfa-
chen Auswertung, die kein Fachwissen erfordert.

Abhängigkeits-

• Münchner Alkoholismustest (MALT). Der von Feuerlein et al. (1979) vor-diagnose
gestellte Test enthält 24 Fragen an den Probanden und 7 Fragen an den durch MALT
behandelnden Arzt, alle mit Ja/Nein-Antworten. Die Fragen betreffen sowohl unmittelbare Auffälligkeiten des Alkoholkonsums als auch mögli-
che psychische wie körperliche Folgeerscheinungen. Die sieben Fragen an den Arzt (MALT-F) werden vierfach gewichtet, die Selbstaussagen des Probanden (MALT-S) werden einfach gewertet. Der Gesamtwert kann
von 0 bis 52 variieren, wobei 0 bis 5 Punkte als normal, 6 bis 10 Punkte als Hinweis für einen Alkoholmissbrauch und 11 oder mehr Punkte als

Hinweis für eine Alkoholabhängigkeit gewertet werden. Der MALT hat
sich als valides und sensitives Instrument im klinischen Alltag erwiesen.

• Laborparameter als Screening-Instrumente. Mehrere Laborparameter können als Indikatoren für eine Alkoholproblematik (sog. „Alkoholmarker“) verwendet werden (Neumann & Spieß, 2003).

Gamma-GT

– Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT): Es handelt sich um ein in der Leber lokalisiertes Enzym, das bei Schädigung der Leber ins

Blut gelangt. Insofern kann eine erhöhte Gamma-GT (> 28) als indirekter Indikator für einen erhöhten, leberschädigenden Alkoholkon-
sum angesehen werden. Allerdings fallen die Gamma-GT-Werte bei

Abstinenz erst langsam ab. Umgekehrt ist auch erst nach einer länge-
ren Trinkphase von über 26 Tagen mit einem deutlichen Anstieg der

Gamma-GT-Werte zu rechnen. Zur Spezifizierung alkoholbedingter

Leberschäden können auch weitere Leberwerte (GOT und GPT) her-
angezogen werden.

18

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 19

– Mikrokorpuskuläre Volumen der Erythrozyten (MCV): Ein erhöhtes MCV
mikrokorpuskuläres Volumen der Erythrozyten (> 95 mm2) kann als
indirekter Indikator für einen überhöhtem Alkoholkonsum gewertet
werden. Allerdings steigen die MCV-Werte erst nach längerem Alko-
holkonsum von über 6 Wochen, so dass sie sogar noch zeitverzögert
nach Beginn der Abstinenz weiter ansteigen können. Für die Bestim-
mung kurzer Trinkphasen ist das MCV ungeeignet. Eine Normalisie-
rung der MCV-Werte ist bei Alkoholabstinenz erst nach 2 bis 3 Mo-
naten zu erwarten.

– Carbohydrat-Defizientes Transferring (CDT): Der Vorteil dieses Ver-CDT
fahrens, bei dem ein bestimmtes Enzym im Blut gemessen wird, be-
steht darin, dass es bereits bei einer relativ kurzen Trinkdauer von

< 14 Tagen anspricht. Es ist somit am ehesten zur Therapiekontrolle bei Alkoholabhängigen geeignet. Nachteile sind die hohen Kosten der

Bestimmung sowie die Tatsache, dass lediglich etwa ein Viertel aller Alkoholabhängigen überhaupt erhöhte CDT-Werte zeigen.

Insgesamt ist der Nutzen von Laborparametern bei der Identifizierung von Begrenzter

Alkoholabhängigen begrenzt. Insbesondere kurzfristiger Alkoholkonsum Nutzen von

Labor-
kann dadurch nicht festgestellt werden (unzureichende Sensitivität). Außer-parametern
dem können erhöhte Werte durchaus auch andere Ursachen als den Alko-
hol haben (unzureichende Spezifität). Als Screeninginstrumente sind daher Kurzfragebögen eindeutig vorzuziehen. Laborparameter können aber sehr wohl dazu genutzt werden, um das klinische Bild einer Alkoholabhängigkeit abzurunden und Betroffenen die Schädlichkeit ihres Alkoholkonsums zu verdeutlichen.

• Atem- und Blutalkoholmessungen. Tragbare Atemalkoholmessgeräte haben mittlerweile eine Genauigkeit erreicht, dass für den klinischen Alltag in der Regel die Notwendigkeit einer Bestimmung der Konzentration von Alkohol im Blut durch Blutentnahme entfällt. Atemalkoholkontrol-Indikation von
len sind aus einer Reihe von Gründen im Rahmen der Behandlung von

Atemalkohol-
kontrollen

Alkoholabhängigen erforderlich:

– Sicherheit: Die teilweise deutlich erhöhte Alkoholverträglichkeit der Betroffenen bewirkt, dass der tatsächliche Grad einer Alkoholintoxikation erheblich unterschätzt wird. Um daher die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung sowie gegebenenfalls die Fahrtüchtigkeit
des Betroffenen bestimmen zu können, ist eine Atemalkoholkontrolle
im Erstkontakt und v. a. bei einer ambulanten Behandlung in regel-
mäßigen Abständen zur Absicherung des Therapeuten sinnvoll.

– Diagnostik: Die Blutalkoholkonzentration stellt an sich eine wichtige diagnostische Information dar. Insbesondere wenn ein Patient trotz
hoher Promillewerte in seinem Verhalten weitgehend unauffällig ist,
besteht der dringende Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit. Außer-
dem sind alle Patienten mit einem Blutalkoholspiegel von mehr als

2 Promille gezielt auf eine Alkoholabhängigkeit zu untersuchen.

19

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 20

– Verlaufskontrolle: Wiederholte Atemalkoholkontrollen im Verlauf einer Behandlung können wichtige Interventionen darstellen, um
die Abstinenz der Patienten sicherzustellen. Im Rahmen ambulanter

Behandlung kann u. U. eine Atemalkoholkontrolle zu Beginn jeder

Sitzung sinnvoll sein. Innerhalb stationärer Behandlungseinrichtun-
gen gehören stichprobenartige Atemalkoholkontrollen zum Stan-
dard.

1.8.2 Instrumente zur Differenzialdiagnostik

Der Einsatz von Instrumenten zur Differenzialdiagnostik ist erforderlich, um im Einzelfall die unterschiedliche Ausprägung der Alkoholabhängigkeit, die Belastetheit durch komorbide Störungen und das Ausmaß der suchtbedingten Einschränkungen der Teilhabe am Arbeitsleben und gesellschaftlichen Leben als Grundlage für eine individuelle Behandlungsplanung bestimmen zu können.

Überblick

• Addiction Severity Index (ASI). Der 1980 von McLellan und Mitarbei-
über Sucht-
tern entwickelte Addiction Severity Index (ASI) ermöglicht einen ra-
problematik
durch ASI
schen Überblick über die Suchtproblematik eines Patienten und ihrer

Folgen. Die Durchführung des Interviews dauert 40 bis 60 Minuten. Mit insgesamt 161 Items werden alle Suchtstoffe erfasst, mit denen ein Patient in seinem Leben in Berührung kam, sowie der Konsum innerhalb
der letzten 30 Tage. Außerdem wird der Schweregrad und die Behand-
lungsbedürftigkeit von 7 Problembereichen (Körperliche Probleme, Ar-
beitssituation, Strafverfahren, familiäre Situation, soziale Situation, psychiatrische Auffälligkeiten) aus der Sicht des Klienten jeweils auf einer Skala von 0 bis 5 erfragt. Hinsichtlich des aktuellen Suchtmittelkonsums und einer Vielzahl von möglichen sozialen und psychischen Folgen wird schließlich eine Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit durch den Interviewer jeweils auf einer Skala von 0 bis 9 vorgenommen. Der ASI ist eines der weltweit am häufigsten eingesetzten Instrumente zur multi-dimensionalen Diagnostik wie auch zur Veränderungsmessung, obwohl
die psychometrischen Eigenschaften nicht optimal sind (Mäkelä, 2004).

Eine deutsche Version wurde von Gsellhofer et al. (1999) vorgestellt.

Eine fachgerechte Durchführung des ASI setzt eine ca. eintägige Schu-lung des Interviewers voraus.

Beschreibung

• Trierer Alkoholismus Inventar (TAI). Der von Funke et al. (1987) entwi-spezifischer
ckelte Fragebogen ermöglicht, die spezifischen Alkoholprobleme eines Alkoholprobleme

Probanden anhand von folgenden 7 Dimensionen zu beschreiben: Schwe-
durch TAI
regrad (Verlust der Verhaltenskontrolle, negative Gefühle nach dem Trinken), Soziales Trinken (Trinkumstände, soziale Bedeutung des Trinken), Süchtiges Trinken, Positive Trinkmotive, Schädigung (Wahrnehmung der Folgen, Versuch der Selbstbehandlung), Partnerprobleme wegen des

Trinkens und Trinken wegen Partnerproblemen. Die 90 Items des Fra-

20

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 21
gebogens beziehen sich jeweils auf den Alkoholkonsum innerhalb der
letzten 6 Monate. Das TAI zeigte zufriedenstellende psychometrische

Eigenschaften.

• Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit (SESA). Der Erfassung der
von John et al. (2001) entwickelte Fragebogen ermittelt den Schwe-

Schwere von

Alkohol-
regrad einer Alkoholabhängigkeit anhand von 28 Items zu folgenden
abhängigkeit

Kernsymptomen: Einengung des Trinkverhaltens, körperliche Entzugs-
durch SESA
symptome, Alkoholkonsum zur Vermeidung von Entzugssymptomen,

Alkoholverlangen, Toleranzsteigerung und Toleranzumkehr. Die Aus-
wertung erfolgt auf Skalenebene und als Gesamtwert.

• Fragebogen zum funktionalen Trinken (FFT). Der von Berlitz-Weih-Erfassung der
mann und Metzler (1993) entwickelte Fragebogen dient v. a. der Erfas-Alkoholwirkung
durch FFT
sung der beabsichtigten bzw. erlebten positiven Alkoholwirkungen so-
wie der sozialen Funktionen des Alkoholkonsums. Die 93 Items verteilen sich auf 5 Rasch-skalierte Skalen: exzitative Wirkung des Alkohols (sti-mulierende, euphorisierende Funktion, Erhöhung der Selbstsicherheit), psychopharmakologische Wirkung des Alkohols (antidepressive, anxio-lytische und sedierende Funktion), soziale Funktion des Trinkens (sozial-integrierende, beziehungsstabilisierende und statuserhöhende Funktion), normausnutzendes Hintergrundstrinken (z. B. rekreative und rituell-zere-monielle Funktion) und Symptome der psychischen und physischen Ab-
hängigkeit.

• IDTSA. Das Inventory of Drug Taking Situations für Alkohol (IDTSA) Identifizierung
dient der raschen Identifizierung der relevanten Trinksituationen einer von Trinksituationen

Person. Es enthält hierzu 50 Items mit den folgenden acht Subskalen: durch IDTSA

Negative Gefühlszustände, Körperliche Beschwerden, Versuch kontrol-
liert zu trinken, Angenehme Gefühlszustände, Plötzliches Verlangen,

Interpersonelle Konflikte, Geselligkeit und Soziale Verführung. Erfragt wird jeweils die Häufigkeit des Alkoholkonsums innerhalb des letzten Jahres auf einer 5-stufigen Skala. Die Auswertung ermöglicht die optische Erstellung eines sog. „Risikoprofils“ derjenigen Situationen (Rückfallrisikosituationen), in denen eine Person besonders versucht ist, Alkohol zu trinken. Eine deutsche Version des IDTSA wurde von Lindenmeyer und Florin (1998) vorgestellt.

• KAZ-35. Der Kurzfragebogen zur Abstinenzzuversicht (KAZ-35) von Erfassung

Körkel und Schindler (1996) dient der Erfassung der Zuversicht von
von Abstinenz-
zuversicht

Alkoholabhängigen, Rückfallrisikosituationen abstinent bewältigen zu durch KAZ-35
können. Die Selbsteinschätzung hinsichtlich der 35 Fragebogenitems erfolgt jeweils auf einer sechsstufigen Skala von „überhaupt nicht zuversichtlich“ bis „total zuversichtlich“. Auch hier ergibt die Auswertung die Möglichkeit der Erstellung eines Zuversichtsprofils in Bezug auf 4 Subskalen (unangenehme Gefühle, Austesten der eigenen Kontrollmöglich-
keiten, sozialer Druck und angenehme Gefühle).

21

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 22

Hinweise zu

• Sokrates. Der von Miller und Mitarbeitern 1996 entwickelte Fragebo-Veränderungs-
gen ermöglicht eine rasche Orientierung darüber, in welcher Verände-
phase durch

SOCRATES
rungsphase sich ein Patient hinsichtlich der Auseinandersetzung mit seiner Alkoholabhängigkeit befindet. Mithilfe der 19 Items des Fragebogens können sowohl die Summenwerte eines Probanden hinsichtlich der 4 Phasen von Prochaska und DiClemente (Precontemplation, Contemplation,

Action und Maintenence) als auch hinsichtlich faktorenanalytisch er-
mittelten Faktoren (Ambivalenz hinsichtlich der Änderungsbereitschaft, Anerkennen der Alkoholabhängigkeit, Schritte zur Überwindung der Ab-hängigkeit unternehmen) gebildet werden. Bislang liegt noch keine deutsche Validierungsstudie vor. Eine Übersetzung mit Auswertungsanlei-
tung findet sich aber bei Wetterling und Veltrup (1997).

1.8.3 Instrumente zur Dokumentation
und Qualitätssicherung

Doku-

• Dokumentationsstandards III der DGSS. Von der Deutschen Gesellschaft mentations-für Suchtforschung und Suchttherapie (DGSS) wurden 2001 überarbei-
standards
der DGSS
tete Dokumentationsstandards für die Behandlung von Suchtmittelab-
hängigen entwickelt. Sie ermöglichen insbesondere den Vergleich eines Patienten mit den veröffentlichten Daten von größeren Patientenpopu-lationen verschiedener Therapieeinrichtungen und umfassen insgesamt

323 Fragen zu folgenden Bereichen: Patientenstammdaten, familiäre, berufliche und soziale Situation, psychische und gesundheitliche Situation, Vorbehandlungen, Suchtmittelkonsum, ICD-Diagnosen, Eingangs- und

Abschlussdiagnostik, Behandlungsverlauf, Entlassmodus, Katamnese und Behandlungseinrichtung.

Auf der Basis der Dokumentationsstandards der DGSS wurden mit EBIS
und SEDOS edv-unterstützte Dokumentationssysteme entwickelt (Si-
mon & Strobel, 1993), die mittlerweile einen sehr starke Verbreitung in der ambulanten bzw. stationären Behandlung von Alkoholabhängigen gefunden haben. Außerdem haben hieraus mehrere Fachverbände eigene

Basisdokumentationsstandards abgeleitet (Fachverband Sucht, Bundes-
verband Sucht). Schließlich enthalten die Dokumentationsstandards der DGSS genauere Hinweise für die Durchführung und insbesondere Auswertung von Katamnesestudien.

EDV-gestütztes

• Clinic control 2 . Das edv-gestützte Dokumentationssystem Clinic control Dokumenta-ermöglicht die zeitnahe Eingabe aller während einer Suchtbehandlung
tionssystem
anfallender Patientendaten in eine elektronische Patientenakte. Letztere steht bei entsprechender PC-Vernetzung einer Therapieeinrichtung allen 2 Clinic control ist über KC Kuschnerus Consulting GmbH, Rosenstrasse 34, 31832 Springe zu beziehen.

22

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 23

Mitgliedern eines interdisziplinären Behandlungsteams zur Verfügung.

Die gespeicherten Daten schreiben sich automatisch in Verlängerungs-
anträge bzw. Abschlussberichte für die Leistungsträger bzw. Vorbehandler. Statistisch aufbereitete Abfragen unterstützen außerdem die Qualitätssicherungsbemühungen einer Therapieeinrichtung.

2

Störungstheorien und -modelle

Bislang existiert kein einheitliches Störungsmodell für die Entstehung einer Bislang kein

Alkoholabhängigkeit. Es ist angesichts der Komplexität aber auch nicht ver-einheitliches

Störungsmodell
wunderlich, dass eindimensionale Modelle nur widersprüchliche empirische Bestätigung fanden, sondern ein bio-psycho-soziales Modell am ehesten geeignet erscheint, die Entstehung und Aufrechterhaltung von Alkoholabhängigkeit zu beschreiben. Danach sind für das Suchtgeschehen v. a. drei Teufelskreise entscheidend.

Alkohol

3 Teufelskreise
der Sucht

Enthemmung/Stimulierung

Dämpfung/Beruhigung

Erhöhter

Intrapsychischer Teufelskreis

Anreiz und

Beeinträchtigte Selbstwahrnehmung, unrealistische

Automatisierung

Wirkungserwartung, Copingdefizite, suchtbezogene
des Alkohol-

Grundannahmen, Abstinenzverletzungssyndrom
konsums

Neurobiologischer Teufelskreis

Toleranzsteigerung, Endorphinmangel,

Suchtgedächtnis

Psychosozialer Teufelskreis

Gestörte Trinkkultur, veränderte Familien-
interaktion, soziale Folgeschäden,

Mangel an Alternativressourcen

Abbildung 5:

Teufelskreismodell der Sucht (in Anlehnung an Küfner & Bühringer, 1996) 23

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 24

Bei der Behandlung eines Patienten ist jeweils im konkreten Einzelfall zu entscheiden, welcher Stellenwert den verschiedenen Teufelskreisen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Alkoholabhängigkeit zukommt.

Für alle drei Teufelskreise wurden eine Reihe von spezifischen Modellen und Theorien entwickelt, die bei der Entwicklung eines individuellen Er-klärungsmodells herangezogen werden können.

2.1

Intrapsychische Modelle der Alkoholabhängigkeit

2.1.1 Die Entwicklung pathologischer Trinkmotive

In Abhängigkeit der Trinkmenge und -situation kann die Wirkung von

Alkohol auf das Erleben und Verhalten einer Person ganz unterschiedlich sein:

Enthemmung

– Enthemmung/Stimulierung: Alkohol kann als eine Art soziales „Schmier-und Stimulie-
mittel“ zur Erleichterung von Kontakten bzw. als Stimmungsmacher dierung durch

Alkohol
nen, in dem sich die Beteiligten unter Alkohol in ihrem Denken und

Verhalten enthemmter, unternehmungslustiger, ausgelassener, witziger, einfallsreicher oder einfach besser gelaunt fühlen. Mit Alkohol können viele Menschen ihren Gefühlen freien Lauf lassen oder angenehme Er-lebnisse intensiver genießen, andere trauen sich dann plötzlich Verhaltensweisen zu, die sie sonst eher vermeiden. Man spricht in diesem Zusammenhang von alkoholbedingter „Kurzsichtigkeit“ insofern, als unter Alkohol die negativen Konsequenzen des eigenen Verhaltens nicht mehr so stark handlungsleitend sind. Wichtig kann hierbei auch das Gefühl von Macht und Stärke sein.

Dämpfung und

– Dämpfung/Beruhigung: Alkohol kann andererseits auch zur Erleichte-Beruhigung
rung oder kurzfristigen Überwindung von Problemen, Ängsten oder Be-
durch Alkohol
lastungen dienen. Beispiele hierfür sind das Trinken von Alkohol in beruflichen Stresssituationen, bei seelischen oder körperlichen Problemen, bei allgemeiner Nervosität oder Anspannung, bei Schlaflosigkeit, bei Ärger oder Konflikten und bei Gefühlen von Einsamkeit und Langeweile.

Gemeinsam ist diesen Situationen, dass durch Alkohol unangenehme

Gedanken und Gefühle gedämpft werden und die Situation für den Be-
troffenen zumindest kurzfristig erträglicher wird.

Alkohol als

Auf diese Weise kann Alkohol mit der Zeit zu einem immer wichtigeren Werkzeug zur

Werkzeug bei der Ausbildung von Annäherungsschemata und Vermeidungs-

Bedürfnis-
befriedigung
schemata zur Befriedigung basaler Bedürfnisse wie Bindung, Orientierung/

Kontrolle, Lustgewinn bzw. Unlustvermeidung und Selbstwerterhöhung

(Grawe, 2004) werden.

Geringe

Im Vergleich zu anderen Drogen hat Alkohol objektiv eine eher geringe Ver-Verstärker-
stärkerqualität: Langsame Wirkung, Notwendigkeit hoher Dosen, wenig
qualität von

Alkohol
spezifische Wirkung. Die Verstärkerwirkung ist zu Beginn der Trinkepisode 24

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 25
am größten und lässt dann nach (sog. Alliesthesia). Dieses Phänomen ist bei Alkoholabhängigen schwächer ausgeprägt als bei unauffälligen Trin-kern. Die relative Verstärkerwirksamkeit von Alkohol bei einem Individuum wird sehr stark von Lernerfahrungen und neurophysiologischen Adaptions-prozessen bestimmt (Samson, 2000). Mithilfe des sog. „ausbalancierten Pla-cebodesigns“ konnte nachgewiesen werden, dass die tatsächliche Wirkung Nachgewiesener
von Alkohol nicht nur die Folge der unmittelbar chemischen Alkoholwir-Einfluss
von Wirkungs-
kung im Körper, sondern immer auch Ergebnis von Wirkungserwartungen
erwartung
des Trinkenden im Sinne eines Placeboeffektes ist. Bis zu einer mittleren Blutalkoholkonzentration verspürten Personen, die irrtümlicher Weise annahmen, keinen Alkohol zu trinken, eine deutlich geringere Alkoholwirkung.

Dagegen verspürten Personen, die irrtümlicher Weise annahmen, echten Alkohol zu trinken, auch eine tatsächliche Alkoholwirkung, obwohl sie in Wirklichkeit lediglich alkoholfreie Getränke getrunken hatten.

Die bei der erlebten Alkoholwirkung wirksamen kognitiven Vermittlungsprozesse können im Rahmen einer Suchtentwicklung über folgende Me-
chanismen zu pathologischen Trinkmotiven beitragen:

– Beeinträchtigte Selbstwahrnehmung: Viele Alkoholabhängige verfügen Erhöhter
über eine mangelnde Selbstwahrnehmungsfähigkeit. Sie erleben dadurch Alkoholkosum
durch beein-
angenehme wie unangenehme Alkoholwirkungen erst bei größeren Al-
trächtigte
koholmengen. Umgekehrt dient die Einnahme von Alkohol vielen Alko-

Selbstwahr-
nehmung
holikern zur Verringerung von unangenehmer Selbstaufmerksamkeit.

– Unrealistische, positiv verzerrte Wirkungserwartung: Unrealistisch, po-Pathologischer
sitive verzerrte Wirkungserwartungen an Alkohol können bei Jugend-

Trinkstil durch
unrealistische
lichen (z. B. hinsichtlich sexueller Situationen) die Entwicklung eines Wirkungs-problematischen Trinkstils begünstigen. Entsprechend konnten positiv erwartung
verzerrte Wirkungserwartungen bei vielen Alkoholabhängigen beobach-
tet werden.

Suchtspezifische-

Automatischer

Grundannahme:

Verlangen

Risikosituation:

Gedanke:

„nur mit Alkohol
nach

Depression

„geh los und
kann ich glücklich

Alkohol
trinke etwas“
sein“

Erlaubniserteilender Gedanke:

„Ich kann mich an niemanden

Alkoholkonsum
wenden. Mir bleibt nichts
anderes übrig als zu trinken“

Abbildung 6:

Das Modell der suchtspezifischen Grundannahmen von Beck et al. (1995) 25

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 26

Trinkzwang

– Mangelnde Entwicklung von alternativen Verhaltensrepertoire: Die Ein-durch Mangel
nahme von Alkohol wird für den Betroffenen dadurch immer zwingen-
an alternativem

Verhaltens-
der, sie stellt schließlich die einzige Bewältigungsmöglichkeit für be-repertoire
stimmte Situationen dar.

Automatisierter

– Entwicklung suchtbezogener Grundannahmen (z. B. „Alkohol ist die ein-Alkoholkonsum
zige Möglichkeit mich besser zu fühlen“) Diese werden nach Beck et al.

durch suchtbe-
zogene Grund-

(1995) schließlich vollkommen reflexartig in einer Vielzahl von Trink-annahmen
situationen aktiviert, ohne jemals einer erneuten Überprüfung auf ihre situative Angemessenheit und ihren Wahrheitsgehalt hin unterzogen zu werden (vgl. Abb. 6).

2.1.2 Sozialkognitives Rückfallmodell

Marlatt und Gordon (1985) stellten auf dem Hintergrund von Banduras

Selbstwirksamkeitskonzept ein sozialkognitives Rückfallmodell vor, in dem der Zusammenhang zwischen drei Bestimmungsstücken des Rückfallge-schehens spezifiziert wird:

Rückfallrisiko

– Rückfallrisikosituationen: Das Auftreten einer Rückfallrisikosituation durch
wird vor allem durch (a) eine „unausgewogene Lebenssituation“) und
unausgewogene

Lebenssituation

(b) „scheinbar irrelevante Entscheidungen“ der Betroffenen begünstigt.

und scheinbar

Durch die unausgewogene Lebenssituation (ungünstiges Verhältnis zwi-
irrelevante

Entscheidungen
schen solchen Ereignissen und Umständen, die als unangenehm empfun-
den werden und solchen, die als angenehm empfunden werden) steigt
das Bedürfnis nach Entschädigung und Genugtuung, wodurch die Ab-
stinenzbemühungen der Betroffenen unterminiert werden können. Ins-
besondere können nunmehr sog. „scheinbar irrelevante Entscheidungen“
das Eintreten von konkreten Risikosituationen begünstigen (z. B. die Entscheidung, Alkohol zu Hause vorrätig zu haben, um Gäste damit bewir-
ten zu können), selbst wenn sie von den Betroffenen und ihrer Umwelt nicht als für einen Rückfall relevant eingeschätzt werden.

Dauerhafte

– Bewältigungsfertigkeiten: Ein Betroffener reagiert auf Risikosituationen Abstinenz durch
nicht passiv bzw. automatisiert mit einem Rückfall, sondern die Wahr-alternative

Bewältigungs-
scheinlichkeit eines Rückfalls hängt entscheidend von der Verfügbarkeit fertigkeiten
und dem Einsatz alternativer Bewältigungsfertigkeiten (coping skills) ab. Hierbei werden aktiv-bewältigende und passiv-vermeidende Bewäl-tigungsrichtungen sowie zwei Bewältigungsmodi (kognitive Strategien
versus verhaltensorientierte Strategien) unterschieden.

Einfluss von

– Abstinenzzuversicht: Unter Abstinenzzuversicht (alcohol related self-Abstinenz-
efficacy) wird die Überzeugung eines Alkoholabhängigen verstanden, in zuversicht
einer Rückfallrisikosituation über effektive Alternativen anstelle des frü-
heren Trinkverhaltens zu verfügen. Personen mit hoher Abstinenzzuversicht zeigen in Rückfallrisikosituationen eher effektives Bewältigungs-verhalten und werden weniger häufig rückfällig. Die Abstinenzzuversicht steigt ihrerseits mit der Zahl erfolgreich bewältigter Rückfallrisikosituationen.

26

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 27

Schließlich postulieren Marlatt und Gordon ein 2-Phasenmodell des Rück-2-Phasen-
falls. Danach fällt ein Alkoholabhängiger nach einmaligem AlkoholkonModell des

Rückfalls
sum (sog. „Ausrutscher“ oder „lapse“) insbesondere deshalb wieder in sein früheres Trinkverhalten zurück (sog. „relapse“), weil er hierauf typischer Weise mit einem starken Absinken seiner Abstinenzzuversicht im Sinne eines sog. „Rückfallschocks“ (abstinence violation syndrome) reagiert. Angenommen wird hierbei eine kognitive (z. B. „Ich bin ein Versager“) und eine emotionale (z. B. Panik) Komponente des Rückfallschocks.

Unausgewogene Lebenssituation

Scheinbar harmlose Entscheidung

Risikosituation

Unangenehme Gefühle

Konflikte

Soziale Verführung

Bewältigungsfähigkeiten

Abstinenzzuversicht

Abstinenz

Erneutes Trinken („lapse“)

Erhöhte Abstinenz-

Verringerte Abstinenzzuversicht
zuversicht

Rückfallschock

Rückfall in altes Trinkverhalten

(„relapse“)

Abbildung 7:

Sozialkognitives Rückfallmodell nach Marlatt und Gordon (1985)

Auch wenn die einzelnen Elemente des sozialkognitiven Rückfallmodells bislang empirisch keineswegs als befriedigend gesichert gelten können, stellt es doch die Grundlage für die meisten Therapieansätze zur Rückfallprävention dar.

27

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 28

2.1.3 Veränderungsphasen

Einen wesentlichen Impuls hat die Behandlung von Alkoholabhängigen
durch das Modell der Veränderungsphasen von Prochaska und DiClemen-
te (1986) erhalten, bei deren Übergang jeweils spezifische Motivationshürden zu überwinden sind. Danach haben Alkoholabhängige unterschiedliche Ausgangssituationen hinsichtlich ihres Problembewusstseins sowie ihrer Bereitschaft zur Alkoholabstinenz und zur Therapie.

Die 4 Veränderungsphasen von Prochaska und DiClemente

Precon-

Precontemplation: Der Betroffene sieht keinerlei Anlass seinen Alko-templation:

holkonsum zu verändern, lediglich Angehörige oder Kollegen machen

Der Betroffene
sieht keinen
sich Sorgen. Oftmals hat er in seinem hohen Konsum von Alkohol in

Anlass seinen

Übereinstimmung mit seiner Umwelt lange Zeit lediglich eine harmlose Alkoholkonsum
zu verändern

Angewohnheit gesehen und dabei nicht bemerkt, dass sich hieraus mit
der Zeit eine Abhängigkeit entwickelt hat. Später sträuben sich viele Alkoholabhängige mit einer für Außenstehenden unbegreiflichen Hartnä-
ckigkeit dagegen, sich ihr Suchtproblem einzugestehen. Sie fühlen sich in ihrem Selbstgefühl derart bedroht, dass sie solange irgend möglich die Augen vor der Tatsache ihrer Abhängigkeit verschließen. Durch immer
geschicktere Abwehrmechanismen versuchen sie stattdessen, sich selbst und ihre Umwelt weiter von der Harmlosigkeit ihres Alkoholkonsums zu überzeugen.

Contemplation:

Contemplation: Der Betroffene beginnt, sich mit seinem Alkoholkon-Der Betroffene
sum kritisch auseinander zu setzen. Allerdings bedeutet die wachsende setzt sich mit
seinem Alkohol-

Einsicht noch keine konkrete Veränderungsbereitschaft. Im Vordergrund konsum kritisch
stehen vielmehr zunächst Abwägungsprozesse, in deren Verlauf der Be-
auseinander
troffene entscheidet, wie er sich in Zukunft verhalten möchte, welche Veränderungsschritte er gegebenenfalls vornehmen will und schließlich welche Hilfestellungen er hierfür in Anspruch nehmen wird. Hierbei
geht es um vielfältige Kosten-Nutzen-Analysen. Den Betroffenen be-
schäftigen z. B. Fragen wie die Möglichkeit von Kontrolliertem Trin-
ken, die Notwendigkeit einer körperlichen Entgiftung, die Dauer und

Art einer möglichen Entwöhnungsbehandlung sowie schließlich die Ent-
wicklung persönlicher Therapieziele. Infolge aufkommender Schuld- und Versagensgefühle besteht immer wieder die Versuchung, sich der belas-tenden Selbstreflexion durch vorschnelle oder oberflächliche Lösungsversuche zu entziehen.

Action:

Action: Der Betroffene hat einen ernsthaften Abstinenzvorsatz gefasst Der Betroffene
bzw. strebt konkrete Veränderungen seines Alkoholkonsums an und ver-
ändert sein

Trinkverhalten
sucht nun, dies auch in die Tat umzusetzen. Durch Versuchs-Irrtumslernen oder die Unterstützung von professionellen oder nichtprofessionellen Helfern gilt es, persönlich geeignete Veränderungsstrategien zu entwi-28

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 29
ckeln. Misserfolge oder Durststrecken stellen hierbei die Veränderungs-absichten des Betroffenen immer wieder auf eine harte Probe.

Maintenence: Patienten in dieser Veränderungsphase haben bereits kon-Maintenence:

krete Abstinenzversuche gestartet, sehen sich aber immer wieder mit beDer Betroffene
stabilisiert
lastenden Versuchungssituationen konfrontiert. Auch bei kleineren Rück-seine Abstinenz
fällen ist ihre Abstinenzzuversicht bedroht. Zusätzlich wird die Situation durch Misstrauen bzw. Resignation ihrer Bezugspersonen belastet.

Auch wenn die hierarchische Abfolge der Veränderungsphasen in empirischen Studien nicht einheitlich nachgewiesen werden konnte, so konnte doch gezeigt werden, dass die einzelnen Phasen von jeweils unterschiedlichen psychischen Prozessen und Handlungsweisen auf Seiten der Patienten gekennzeichnet sind, die ein entsprechend phasengerichtetes Therapeutenverhalten und spezifische Interventionsformen erfordern.

2.2

Neurobiologische Modelle der Alkoholabhängigkeit

Zwar gibt es noch keine ausgearbeitete neurobiologische Theorie der Alkoholabhängigkeit, es werden aber v. a. 3 Mechanismen mit der Entwicklung und insbesondere der Aufrechterhaltung einer Alkoholabhängigkeit in Verbindung gebracht (Heinz & Batra, 2003). Die einzelnen Modellannahmen sind allerdings sehr komplex und unterliegen auf Grund der regen Forschungstätigkeit einer derart kurzfristigen Veränderung, dass bei der folgenden Darstellung eine grobe Vereinfachung unausweichlich ist.

2.2.1 Toleranzentwicklung/Entzugserscheinungen

Bei regelmäßigem Alkoholkonsum können Personen eine um den Faktor 2
erhöhte Verträglichkeit von Alkohol dergestalt entwickeln, dass sie eine bis zu doppelt so große Menge Alkohol benötigen, um die gleiche Wirkung zu erzielen. 2 Faktoren werden mit dieser Toleranzsteigerung in Zusammenhang gebracht:

– 2-Phasenwirkung von Alkohol. Insbesondere EEG-Untersuchungen zeigten eine 2-Phasen-Wirkung von Alkohol dergestalt, dass im Anschluss
an die erwünschte angenehme Hauptwirkung von Alkohol im glutamat-
ergen und GABAergen System eine entgegengesetzte unangenehme

Nachwirkung einsetzt. Diese ist zwar geringer ausgeprägt aber viel länger anhaltend. Durch die wiederholte Einnahme von Alkohol kann es zu einer allmählichen Auftürmung der unangenehmen Nebenwirkungen

Entstehung von
kommen, die irgendwann die Form der bekannten Entzugserscheinun-
körperlichen

Entzugs-
gen (Zittern, Schwitzen, Erbrechen) annehmen können. Der Betroffene
erscheinungen
benötigt nunmehr erheblich größere Alkoholmengen, um durch die auf-

29

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 30
getürmten Nachwirkungen hindurch überhaupt noch eine angenehme

Hauptwirkung zu empfinden.

unerwünschte Nebenwirkung
später benötigte Menge
angenehme Hauptwirkung
anfangs benötigte Menge

Abbildung 8:

Toleranzsteigerung bei Alkohol (Lindenmeyer, 2005)

– Erhöhte Alkoholverarbeitungskapazität der Leber. Bei häufigen Promil-lewerten von über 0.5 kann sich die Kapazität der Leber zur Verarbeitung von Alkohol durch Bildung zusätzlicher Enzyme erhöhen. Besondere

MEOS

Bedeutung wird hierbei dem sog. „Mikrosomalen Ethanol Oxidations
beschleunigt

System“ (MEOS) zugemessen, mit dessen Hilfe der Abbau von Alkohol
den Abbau
von Alkohol
in der Leber durch Zuführung von Sauerstoff beschleunigt werden kann.

Einerseits führt die dadurch rascher eintretende Nüchternheit der Betroffenen zur rascheren Wiedereinnahme von Alkohol, andererseits er-
zeugt die Verbindung dieser Enzyme mit Adrenalin eine verstärkt aus-
geprägte und länger anhaltende unangenehme Nachwirkung nach der

Einnahme von Alkohol.

2.2.2 Endorphinmangel

Belohnungs-

Im Mittelpunkt dieser Suchtmodelle steht das die menschliche Wohlbefind-system
lichkeit bewertende sog. „Belohnungssystem“ im Gehirn (Kiefer, 2004).

im Gehirn

Stammesgeschichtlich ist dieses vorwiegend dopaminerg-endorphinerg
regulierte, mesolimbisch-mesocorticale Funktionssystem mit explorativer Neugierdeerkundung, Motivationsprozessen, allgemeiner Verhaltensakti-vierung und Beibehaltung von stabilisierenden Gewohnheitshierarchien verbunden. Eine Reihe von Erklärungsansätzen gehen übereinstimmend davon aus, dass ein genetischer oder durch anhaltenden Alkoholkonsum er-worbener Defekt verschiedener Transmittersysteme (u. a. dopaminerges und serotonerges System; endogene Endorphine) in einer mangelnden Selbst-30

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 31
aktivierung des Belohnungssystems seinen Niederschlag findet. Bei Alkoholabstinenz entsteht dadurch ein Absinken des Dopaminumsatzes, der Endorphin-wiederum Suchtmittelverlangen, Reizbarkeit, Depression, Ärger und Dys-mangel bei
chronischem
phorie bewirken kann. Erst durch die erneute Einnahme von Alkohol wird Alkoholkonsum
der Endorphinmangel ausgeglichen, indem Kondensationsprodukte mit endorphinähnlichen Eigenschaften den Endorphinmangel und dessen psychische Begleiterscheinungen kurzfristig beseitigen.

2.2.3 Situationsspezifische emotionale Gedächtnis-
effekte und Informationsverarbeitung

(„Suchtgedächtnis“)

Verschiede Autoren postulieren die Existenz eines sog. „Suchtgedächtnis-Sucht-
ses“ (Böning, 1994). Den Hintergrund lieferten im Tierexperiment gewon-gedächtnis
nene Erkenntnisse, dass sowohl endogene Opioide (speziell Endorphin1–31) als auch Glutamat-NMDA-vermittelte Prozesse des oben erwähnten Belohnungssystems an der Gedächtnisbildung beteiligt sind. Hinweise liegen außerdem dafür vor, dass durch eine anhaltende Aktivierung dieser Systeme auch sog. „regulative Gene“ (z. B. c-fos-Gen in Nervenzellen) aktiviert werden können, die im Zellkern dauerhafte Gedächtnisspuren hinterlassen können. Auf diese Weise können bei Alkoholabhängigen in bestimmten

Dauerhafte

Auslösesituationen, die in der Vergangenheit mit der Einnahme von Alko-Engrammierung
von Alkohol-
hol verknüpft waren (z. B. Örtlichkeiten, Situationen, Tageszeiten, Perso-erfahrung
nen, Erinnerungen oder Stimmungen), neurophysiologische Reaktionsweisen auftreten, die außerhalb jeder willentlichen Kontrolle liegen, auf Grund einer Veränderung des motivational-emotionalen Zustandes der Betroffenen aber ein erhebliches Rückfallrisiko beinhalten. Mittlerweile konnte in zahlreichen Studien eine Vielzahl an reflexartigen Veränderungen auf physiologischer Ebene (u. a. Hautwiderstand, Speichelfluss, Herzfrequenz, EEG, Neurotransmitterausschüttung, Hormonausschüttung), auf emotionaler Ebene (Verlangen, Erregung, Stimmung) und auf kognitiver Ebene (u. a. Ge-dächtnis- und Wahrnehmungsbias, Reaktions- und Informationsverarbei-
tungsgeschwindigkeit) bei Alkoholabhängigen bei der Konfrontation mit alkoholbezogenen Stimuli nachgewiesen werden. In diesem Zusammenhang ist eine rege Forschungstätigkeit zu drei Erklärungsansätzen entstanden:

– Modell der cue reactivity als klassisch-konditionierter Reaktion: Klas-Klassisch
sische Konditionierungsmodelle postulieren, dass Stimulusbedingungen konditionierte
cue reactivity

(sog. „trigger“) einer Trinksituation an die jeweilige Alkoholwirkung konditioniert werden können, so dass erstere mit der Zeit selbst physiologische, emotionale und motivationale Reaktionen (sog. „cue reactivity“) auslösen können, die von den Betroffenen als Verlangen nach Alkohol

(sog. „craving“) erlebt werden. Dadurch bekommen diese Auslösereize

(sog. „alcohol-associated cues“) die Fähigkeit, konditionierte Reaktionen zu bewirken, die auch nach langer Alkoholabstinenz Aufforderungs-31

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 32
charakter zum erneuten Konsum von Alkohol haben. Die meisten Mo-
dellannahmen konnten mittlerweile sowohl im Tierexperiment als auch
und in Humanstudien bestätigt werden, es zeigte sich allerdings nur ein begrenzter Zusammenhang zwischen subjektiven Verlangen nach Alkohol und psychophysiologischen Maßen (bzgl. eines Überblicks vgl. Carter & Tiffany, 1999).

– Modell der subkortikalen Sensitivierung: Neuere biochemische Erklä-
rungsansätze der Sucht akzentuieren eine neuronale Adaptation des Do-paminsystems bei ständigem Alkoholkonsum, die zu Hypersensitivität

Kontext-
des Belohnungssystems gegenüber der Anreizwirkung von Alkohol und
spezifische
alkoholspezifischen Stimuli führt. Nach Wolffgramm und Heyne (2000)

subkortikale

Sensitivierung
handelt es sich hierbei um hochgradig löschungs- und überschreibungsdes Beloh-
nungssystems
resistente Veränderungen im mesolimbischen-mesocorticalen Bereich in Form einer erhöhten elektrisch bedingten Entladung von Dopamin und

Acetylcholin, die zu verstärktem Alkoholverlangen auf alkoholbezogene Stimuli in vivo und in sensu führen und dadurch die Gefahr von Rück-fällen auch nach langer Abstinenz erhöhen. Diese Sensitivierung wird offenbar nicht nur unmittelbar durch wiederholten Alkoholkonsum bewirkt, sondern es ist eine deutliche Modulierung durch situative Bedingungen und Lernen zu beobachten. Erhöhte Alkoholsensitivität ist somit in hohem Maße kontextspezifisch, sie ist am stärksten in den früheren Trinksituationen und wird umso schwächer je unähnlicher der situative Kontext zu bekannten Trinksituationen ist. Von besonderer Bedeutung
für das Verständnis von Rückfällen ist hierbei, dass die suchtspezifische Unterscheidung

Sensitivierung sich lediglich auf die Anreizfunktion des Alkohols („wan-von „liking“
ting“) bezieht, während die hedonistische Wirkung von Alkohol („liking“) und „wanting“
im Verlauf einer Suchtentwicklung häufig sogar eher nachlässt. Allerdings konnten diese Effekte bislang fast nur im Tierexperiment gezeigt werden, während am Menschen auf Grund des enormen apparativen

Aufwandes erst wenige Studien an kleinen Stichproben vorgelegt wurden.

– Modell von Controlled Processing versus Automatic Processing: Kognitive Psychologen unterscheiden bei der Suchtentwicklung zwischen

Alkohol-
automatisierter Informationsverarbeitung und Handlungsregulation (sog.

konsum als

„automatic processing“) einerseits und bewusster Informationsverarbei-automatisierte

Handlungs-
tung und Handlungsregulation (sog. „controlled processing“) anderer-
regulation
seits. Automatisierte Informationsverarbeitung und Handlungsregulation erfolgen schnell, sind wenig variabel und schwer zu unterdrücken, sobald sie einmal begonnen wurden. Sie erfordern geringe willentliche Anstrengung und kognitive Kapazität. Sie sind eindeutig an bestimmte Auslösesituationen gekoppelt, löschungsresistent und den Betroffenen oft nicht bewusst. All diese Eigenschaften treffen auf das Trinkverhalten von Alkoholabhängigen zu: Ihr Alkoholkonsum ist stimulusgebunden, stereo-typ, schwer zu kontrollieren, wenn einmal begonnen, und oftmals außerhalb des Bewusstseins der Betroffenen. Bewusste Informationsverarbeitung und Handlungsregulation („controlled processing“) sind dagegen

32

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 33
vergleichsweise langsam, flexibel, abhängig von der Intention des Individuums, kognitiv aufwändig und beschränkt durch die kognitive Kapa-
zität. Sie werden benötigt beim Erlernen von Fertigkeiten (skills), bei unerwarteten Hindernissen und bei der Unterbrechung automatischer

Prozesse. Nach Tiffany und Conklin (2000) lässt sich hierdurch die widersprüchliche Rolle von Alkoholverlangen erklären. Einerseits blockiere Verlangen als bewusste Informationsverarbeitung die Ausübung von kog-Verlangen
nitiv anspruchsvollen Aufgaben und könne dadurch zu einem Handicap
als controlled
processing
bei abstinenten Bewältigungsversuchen werden. Andererseits dringe Alkoholverlangen in das Bewusstsein der Betroffenen und könne dadurch
prinzipiell eine Unterbrechung automatisierter Handlungsabläufe bewirken, was wiederum die Chancen für ein selbstkontrollierendes Eingreifen erhöhe.

Bei aller Unterschiedlichkeit ist den drei Modellen gemeinsam, dass der eigentliche Suchtmechanismus nicht darin gesehen wird, dass Alkoholabhängige auf Grund einer psycho-sozialen Problematik oder neurophysiologischer Veränderungen nur schwer auf die pharmakologisch angenehme Wirkung von Alkohol verzichten können. Vielmehr nehmen alle Modelle
an, dass sich im Verlauf der Suchtentwicklung die neuronalen Aktivitäten vom Empfangen von Belohnung (Paradigma der Verstärkung) weg auf jene Stimuli hin konzentrieren, die Belohnung ankündigen. Sucht wird somit als Sucht als anti-ein antizipatorischer Lerneffekt verstanden, der nur schwer zu überwinden zipatorischer

Lerneffekt
bzw. zu vergessen ist. Da es sich bei der Anreizfunktion um unterschwellige Wahrnehmungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtniseffekte handelt,
haben Alkoholabhängige mitunter wenig Bewusstheit darüber, warum sie Alkohol trinken. Sie können sich oft selbst nicht verstehen und sind insbesondere befremdet darüber, wenn sie nach längerer Abstinenz wieder zur Flasche greifen, obwohl sie die Schädlichkeit dieses Tuns längst erkannt haben.

2.3

Psychosoziale Modelle der Alkoholabhängigkeit

2.3.1 Das „Eisbergphänomen“ in einer
gestörten Trinkkultur

Hinsichtlich des Umgangs mit Alkohol lassen sich Abstinenzkulturen, in denen es kaum Alkohol gibt, von Trinkkulturen und gestörten Trinkkultu-Gestörte
ren unterscheiden, in denen der Konsum von Alkohol weit verbreitet ist.

Trinkkultur

Eine gestörte Trinkkultur zeichnet sich dadurch aus, dass es keine klaren und verbindlichen Regeln im Umgang mit Alkohol gibt. Vielmehr sind auch schädliche und riskante Formens des Umgangs mit Alkohol – z. B. Wett-Trinken, wiederholte Räusche, schwere Kater oder ausschließliches Trinken von hochprozentigen Alkoholika – weit verbreitet. Beispielsweise ist in Deutschland insbesondere bei Männern zwischen dem 14. und 30. Le-33

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 34
bensjahr eine ständige Zunahme des regelmäßigen Alkoholkonsums zu ver-Unklare
zeichnen. Erst danach ist ein Schereneffekt zu beobachten: Die Anzahl der Trinkregeln
regelmäßig Trinkenden sinkt, diese trinken aber zu einem größeren Anteil sehr viel und müssen zu den alkoholgefährdeten Personen gerechnet werden.

Es ist ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Entwicklung eines schädlichen und risikoreichen Alkoholkonsums und einer permissiven Einstellung gegenüber Alkohol zu verzeichnen (z. B. „trinken darf man so oft man will“, „eine Party ohne Alkohol ist langweilig“, „schlechte Laune und Probleme lassen sich durch Alkohol vertreiben“). Diese Einstellungen sind hier Alkoholkonsum
zu Lande weit verbreitet. Nicht zuletzt ergab eine Analyse des Alkoholkon-im Fernsehen
sums in deutschen Fernsehserien, dass hier Alkohol ein normaler Bestandteil des Lebens ist und v. a. bei Männern Wirkungstrinken zur Stressreduk-tion, Entspannung, Kontakterleichterung und Enthemmung als angemessen und sozial akzeptiert dargestellt wird. Eine Alkoholabhängigkeit wird dagegen meist in extremer Form und als Problem von Randgruppen dargestellt.

Eisberg-

Die Entstehung einer Alkoholabhängigkeit wird unter diesen Umständen Phänomen
durch das sog. „Eisbergphänomen“ (vgl. Abbildung 16, S. 53) begünstigt:

– Einerseits werden entscheidende Schritte in Richtung einer Abhängigkeitsentwicklung vom Betroffenen selbst aber auch seiner Umwelt oft
jahrelang nicht erkannt, da sie sich noch unterhalb der allgemein üblichen Trinknormen befinden. Auch Hausärzte und niedergelassene Psychothe-rapeuten zögern auf Grund dieser Situation oftmals sehr lange, ihre Patienten auf ihren überhöhten Alkoholkonsum anzusprechen.

– Andererseits besteht die Tendenz, alle auffällig gewordenen Alkoholprobleme einheitlich als Alkoholabhängigkeit zu verstehen und entsprechend aufwändig und langwierig zu behandeln. Weniger aufwändige und
niedrigschwellige Behandlungsansätze für leichtere oder erst seit kurzer Zeit bestehende Formen von Alkoholproblemen sind noch unzureichend
entwickelt.

Die somit erst spät, dann aber umso heftiger einsetzende Reaktion der Umwelt auf das Alkoholproblem eines Betroffenen ist nicht mehr dazu geeignet, den Betroffenen zu einem „normalen“ Alkoholkonsum zurückzu-
führen, sondern hat meist nur heimliches Trinken oder andere Vermeidungsstrategien zur Folge, um der befürchteten Stigmatisierung als Alkoholiker zu entgegen. Erst wenn sich schwere negative Folgen einer dauerhaften Alkoholabhängigkeit entwickelt haben, sieht sich der Betroffene zu einer Veränderung gezwungen.

2.3.2 Familienprozesse bei Alkoholabhängigkeit

Einen Paradigmawechsel stellten Suchtmodelle dar, die den Focus weniger auf den Betroffenen selbst als auf suchtspezifische Veränderung seiner Interaktion mit seiner Umwelt richten. Manche Autoren sprechen in diesem Zusammenhang auch von „Alkoholfamilien“ oder „Suchtfamilien“. Gemein-

34

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 35
sam ist all diesen Ansätzen, dass sie aus einer systemischen Perspektive die Adaption des Systems Familie auf den Alkoholkonsum eines Familienmit-Adaptions-
glieds zum Gegenstand haben. Hierbei wird eine Reihe von typischen Me-mechanismen
der Familien
chanismen beschrieben:

von Alkohol-

– Abschottung der Familie nach außen, um negative Auswirkungen des
abhängigen

Trinkens zu vermeiden bzw. zu verbergen.

– Veränderung der Rollenaufteilung und Übernahme der Verantwortlich-
keiten des Abhängigen, um ihn zu entlasten und gleichzeitig die Familie vor den Folgen seiner Unzuverlässigkeit zu schützen.

– Entgegenkommen und Konfliktvermeidung gegenüber dem Abhängigen
in der Hoffnung, dadurch seinen Alkoholkonsum aber auch seine durch

Alkohol gesteigerte Gewalttätigkeit zu senken.

Vielfach ist das Verhalten der Familienangehörigen und Lebenspartner auch als Enabling (deutsch: „Ermöglichen“) oder „Co-Abhängigkeit“ problema-Enabling
tisiert worden, da es den Alkoholkonsum des Betroffenen ungewollt auf-Co-Abhängigkeit
rechterhalte.

Auf Grund der mangelnden Operationalisierung der hierbei entwickelten Konzepte steht ihre empirische Überprüfung bislang noch aus. Insbesondere Fehlende
ist völlig unklar, in welchem Ausmaß die beschriebenen Verhaltensweisen empirische

Grundlage
bei Angehörigen tatsächlich bestehen und ob hierdurch die Abhängigkeit wesentlich stabilisiert wird. Außerdem ist fraglich, ob diese Interaktions-formen wirklich suchtspezifisch sind, oder nicht vielmehr allgemeine Be-wältigungsformen von Angehörigen auf eine psychische Erkrankungen
eines Familienmitgliedes bzw. Partners darstellen.

Trotzdem wurde auf dieser Grundlage eine Vielzahl von therapeutischen Interventionen zur Einbeziehung von Angehörigen in der Behandlung von Ab-Einbeziehung
hängigen entwickelt. In einer Reihe von Studien konnte gezeigt werden, dass von Bezugspersonen
durch eine Einbeziehung von Angehörigen bzw. Partnern von Alkoholabhänerhöht
gigen sowie die Anwendung paartherapeutischer Elemente die Erfolgschan-Abstinenz-
chancen
cen von Entwöhnungsbehandlungen signifikant verbessert werden konnten.

2.3.3 Sozialer Abstieg

Es sind v. a. drei Bedingungen, die im Verlauf einer Alkoholabhängigkeit 3 Bedingungen
zu sozialem Abstieg und Ausgrenzung des Betroffenen führen können:

für den
sozialen Abstieg

– unmittelbare soziale Folgen des Trinkens (z. B. Trennungen und Schei-von Alkohol-
dungen, Versagen bei Freizeitanforderungen oder im Beruf, Kündigung
abhängigen
und Arbeitslosigkeit, finanzielle Engpässe und Schulden, strafrechtliche Komplikationen, Wohnungsverlust und Obdachlosigkeit),

– das Distanzbedürfnis der Umwelt und die Ablehnung gegenüber Alko-
holkranken in der Bevölkerung,

– Vermeidungsstrategien der Betroffenen (z. B. sozialer Rückzug oder bevorzugter Kontakt zu ebenfalls Trinkenden), um einer Stigmatisierung ihrer Alkoholprobleme zu entgehen.

35

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 36

Verwechslung

Die dadurch entstehenden sozialen Probleme werden ihrerseits immer häu-von Ursache
figer Auslöser für erneutes Trinken. Hierbei besteht insbesondere die Ge-und Folgen des

Alkohols
fahr, dass in der Selbstwahrnehmung von Alkoholabhängigen eine Ver-
wechslung von Ursache und Folgen stattfindet. Sie glauben, wegen ihrer sozialen Probleme zu trinken, während in Wirklichkeit ihre soziale Situation zumindest in erheblichem Ausmaß durch ihr Trinken bedingt ist.

2.3.4 Das verhaltensökonomische Rückfallmodell

Um den Einfluss der sozialen Situation auf die Rückfallwahrscheinlichkeit von Suchtkranken zu berücksichtigen, hat Vuchinich (1999) Modellannah-Verhaltens-
men der Verhaltensökonomie auf den Konsum von Suchtmitteln übertragen.

ökonomie

Danach wird der Suchtmittelkonsum einer Person von dem Verhältnis der Verfügbarkeit über das Suchtmittel im Vergleich zur Verfügbarkeit über andere Ressourcen (z. B. Partnerschaft, Familienbeziehung, soziale Kontakte, beruflicher Erfolg) zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse bestimmt.

Entscheidend ist hierbei neben dem Umstand, in welchem Umfang eine

Person über alternative Ressourcen anstelle von Suchtmitteln verfügt, auch die zeitliche Nähe dieser Verfügbarkeit. Während Suchtmittel in der Regel sofort verfügbar sind, stehen alternative Ressourcen oft erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung zur Verfügung. Nach diesem Modell entsteht bei ab-Permanente
stinentlebenden Suchtmittelabhängigen eine permanente Rückfallgefahr, Rückfallgefahr
wenn entweder die Vorteile von Abstinenz gering bzw. unsicher sind oder bei geringen,
unsicheren oder
ausschließlich langfristig sind. Das verhaltensökonomische Suchtmodell ausschließlich
verdeutlicht, dass es sich bei der Erreichung dauerhafter Abstinenz um langfristigen

Vorteilen der
einen Prozess handelt, der weniger durch die Suchtvergangenheit der Be-Abstinenz
troffenen als vielmehr durch die Lebensumstände der Betroffenen im Anschluss an die Suchtbehandlung bestimmt wird.

1)

Anreiz

2)

Alkoholkonsum

Alkoholverzicht

Abbildung 9:

Die permanente Rückfallgefahr bei (1) geringen/unsicheren bzw. (2) ausschließlich langfristigen Vorteilen durch Abstinenz: Die Anreizkurve für Alkoholkonsum ist permanent oberhalb der Anreizkurve für Alkoholverzicht

36

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 37

2.4

Schlussfolgerungen

Für die Behandlung von Alkoholabhängigen lassen sich aus den dargestellten Erklärungsmodellen drei Grundsätze ableiten:

1. Motivationspsychologische Niederschwelligkeit anstelle von Konfronta-Konfrontation
tion. Sowohl die intrapsychischen als auch die psychosozialen Sucht-ethisch
abzulehnen
modelle machen deutlich, dass die traditionell konfrontative Grundhaltung von Suchttherapeuten: „Ein Alkoholabhängiger muss erst physisch und sozial ganz am Boden sein, um für eine Behandlung motiviert zu
sein“, aus ethischer Sicht abzulehnen ist:

– Hierdurch können schwerwiegende körperliche und soziale Folgen eintreten, die dann auch durch Alkoholabstinenz nicht mehr rückgängig
gemacht werden können.

– Durch eine fortschreitende, suchtbedingte Zerstörung des sozialen

Stützsystems sinken die Abstinenzchancen des Betroffenen immer
mehr.

– Ambivalenzkonflikte bei Veränderungsprozessen sowie die selbstwert-bedrohliche Stigmatiserung von Alkoholikern können zu verfestigtem

Widerstand und Reaktanzphänomenen bei den Betroffenen führen.

– Fehlende alternative Verhaltenskomptenzen, automatisierte suchtspezifische Grundannahmen, fehlendes Feedback in einer gestörten Trink-
kultur sowie komorbide Störungen können den eigenständigen Aufbau
von stabiler Veränderungsmotivation bei Alkoholabhängigen verun-
möglichen.

Im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung
zunehmende Folgeschäden

Im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung
abnehmende Ressourcen
gute Therapiechancen
geringe Therapiechanchen

Abbildung 10:

Der negative Zusammenhang zwischen Therapiechancen und Folgeschäden

(Lindenmeyer, 2005)

Entsprechend sind Suchtbehandlungsangebote nach motivationspsycholo-

Motivations-
gischen Gesichtspunkten so niederschwellig wie möglich zu gestalten, um psycholgische

Nieder-
möglichst viele Betroffene frühzeitig in ihrer Suchtentwicklung zu erreichen.

schwelligkeit

Wenn Betroffene nicht zu einer dauerhaften Alkoholabstinenz bereit bzw.

in der Lage sind, so ist zumindest eine Verringerung der körperlichen und sozialen Alkoholfolgeschäden im Sinne von „harm reduction“ anzustreben: 37

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 38

Harm

– Sicherung des Überlebens,
reduction

– Verhinderung von schweren körperlichen Folgeschäden,
als Grundlage
für Ziel-

– Sicherung der sozialen Umgebung gegen Beeinträchtigungen,
hierarchie

– Verhinderung sozialer Desintegration,

– Ermöglichung längerer Abstinenzphasen.

2. Beachtung subkortikaler Prozesse und eingeschränkter Willensfreiheit der Betroffenen. Die neurobiologischen Suchtmodelle verdeutlichen, dass sich bei Alkoholabhängigen bildlich gesprochen die Machtverhältnisse zwischen rational-willentlicher Steuerung (Großhirn) und emotional-automatisierten Anreizprozessen (Zwischenhirn) dauerhaft verschoben haben, was die Gefahr eines Rückfalls ebenso wie die Schwierigkeit einen Rück-Gezieltes
fall wieder zu stoppen erhöht. Es ist daher nicht ausreichend, Alkohol-Training
abhängige mittels psycho- und soziotherapeutischer Interventionen eine zur Überwindung des
bessere Bewältigung ihres Alltags auch ohne Alkohol zu ermöglichen

Suchtreflexes

(Kompensationsparadigma). Da ein Schutz vor allen alkoholbezogenen

Stimuli in einer Trinkkultur illusorisch ist, müssen vielmehr gezielte Interventionen zur Rückfallprävention die Betroffenen dazu befähigen, ihren dann ausgelösten neurobiologischen Suchtreflexen standhalten zu können. Anstelle komplexer, kognitiven Rückfallpräventionsprogramme
ist hieraus die Notwendigkeit der gründlichen, d. h. oftmals wiederholten Einübung möglichst einfacher und hochgeneralisierter Bewältigungsstrategien abzuleiten, um einer Überforderung von rückfallgefährdeten Alkoholabhängigen im Moment einer Risikosituation vorzubeugen.

3. Zukunftsorientierung der Behandlung. Die Rückfallmodelle machen deutlich, dass es sich bei der Erreichung von dauerhafter Abstinenz um einen Prozess handelt, der weit über die Behandlung hinausreicht und stärker Traditionelle

Moderne

Behandlungsorientierung

Suchtbehandlung

Abhängigkeitsentwicklung

Gruppen-

Abstinenzentwicklung
prozesse in

Behandlung

Abbidlung 11:

Veränderte Behandlungsperspektive durch Realitäts- und Zukunftsorientierung anstelle von rückwärtsgerichteter Ausarbeitung und Analyse von Gruppenprozessen 38

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 39
von den Bedingungen im Anschluss an die Behandlung als von den Ent-
stehungsbedingungen einer Alkoholabhängigkeit bestimmt wird. Um der

Erforderliche
häufig ungünstigen sozialen Situation der Betroffenen gerecht zu wer-Zukunfts-
orientierung
den, ist daher eine primäre Realitäts- und Zukunftsorientierung aller Beder Behandlung
handlungsangebote zu Lasten der rückwärtsgerichteten Aufarbeitung der Suchtvergangenheit bzw. der Analyse von Gruppenprozessen innerhalb
einer Behandlung erforderlich.

Abstinenz oder Kontrolliertes Trinken?

Zu diesem Thema wird seit langem eine sehr heftige, teilweise auch pole-Wider-
mische und unsachliche Kontroverse geführt. Wissenschaftlich ist die sprüchliche

Forschungs-

Frage, ob Alkoholabhängige mithilfe einer entsprechenden Behandlung
ergebnisse
wieder zu einem kontrollierten Trinkstil zurückfinden können, bis heute nicht eindeutig zu entscheiden: Einerseits wurden eine Vielzahl von sorgfältig durchgeführten Studien vorgelegt, denen zufolge zumindest ein gewisser Teil von Alkoholikern auch längerfristig ein gemäßigtes Trinkverhalten zeigte (Dawson et al., 2005). Entsprechend stellt in einigen skandinavischen Ländern, in Australien und in Kanada kontrolliertes

Trinken ein akzeptiertes Therapieziel in der Behandlung von Alkohol-
abhängigen dar. Andererseits deuten alle neueren neurobiologischen Studien auf einen sog. „point-of-no-return“ hin, ab dem bei Abhängigen
die Freiheit des Willens durch neurophysiologische Veränderungen dauerhaft beeinträchtigt ist.

Für den deutschen Sprachraum wird vom Autor von kontrolliertem Trin-

Einwände
ken als Therapieziel für die Behandlung von Alkoholabhängigen abge-
gegen kontrol-
liertes Trinken
raten:

– bei den hier zu Lande in Suchteinrichtungen behandelten Patienten
handelt es sich um vergleichsweise schwere Formen der Alkohol-
abhängigkeit, für die in den Studien zum kontrollierten Trinken je-
weils die schlechtesten Ergebnisse erzielt wurden,

– der Therapieauftrag der Leistungsträger sieht dauerhafte Abstinenz als einziges Therapieziel vor,

– die überwältigende Mehrheit aller für dauerhaften Therapieerfolg
wichtigen Selbsthilfegruppen für Alkoholabhängige orientieren sich
am Abstinenzparadigma,

– ein Nebeneinander von kontrolliertem Trinken und Abstinenzorien-
tierung ist in stationären Entwöhnungseinrichtungen nicht praktikabel.

Außerdem sei darauf hingewiesen, dass kontrolliertes Trinken kein un-befangenes Trinken wie früher bedeutet, sondern ein stark reglementiertes und diszipliniertes Verhalten darstellt. Der interessierte Leser sei auf die entsprechende Website www.kontrolliertes-trinken.de von Körkel verwiesen.

39

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 40

3

Diagnostik und Indikation

Bei der Durchführung der diagnostischen Untersuchungen ist zu berücksich-In der Regel
tigen, dass Alkoholabhängige in der Regel nicht aus eigener Motivation Hil-fremdmotivierte
fe suchen. Meist treiben sie körperliche Probleme oder erheblicher Außen-Patienten
druck durch Arbeitgeber oder Bezugspersonen. Entsprechend befürchten viele Patienten, dass der Therapeut mit den Personen bzw. Institutionen, die die Behandlung ausgelöst haben (z. B. Leistungsträger, Arbeitsamt, Arbeitgeber, Führerscheinstelle, Bezugspersonen) in Verbindung steht und deren Sichtweise einseitig Glauben schenkt. Der Therapeut kann insofern nicht damit rechnen, dass ihm der Patient bereitwillig Auskunft gibt und seinen Diagnostik als

Ratschlägen folgt. Stattdessen stellt bereits der Diagnostikprozess einen ent-Motivierungs-
scheidenden Motivierungsversuch dar, von dessen Erfolg es abhängt, ob versuch
überhaupt eine Behandlung erfolgen wird. Es geht neben der Informations-gewinnung somit in erster Linie darum, den Betroffenen im Verlauf der Untersuchungen die Erfahrung machen zu lassen, dass es sich für ihn lohnt, offen mit dem Therapeuten über seine Alkoholprobleme zu sprechen.

3.1

Erstkontakt

3.1.1 Umgang mit Begleitpersonen beim Erstkontakt

Es ist zwar sicherlich wünschenswert, dass Angehörige den Patienten beim Einwilligung

Erstgespräch begleiten. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass sich der des Patienten

Patient dadurch befangen, unter Zwang oder sogar gedemütigt fühlen kann.

einholen

Der Therapeut sollte daher mit dem Patienten abklären, welche Teile des Gespräches er in Anwesenheit der Begleitpersonen führen möchte. Falls Angehörige beim Gespräch anwesend sind, sollte immer klar sein, wen man Nacheinander
gerade anspricht. Nacheinander sollten alle Beteiligten zu Wort kommen: alle Beteligten
zu Wort kom-
men lassen

„Zunächst würde mich interessieren, wie Sie als Betroffener das erlebt haben …

Jetzt würde mich interessieren, wie Sie als Partner das sehen …“

Widersprüche

Uneinigkeit der Beteiligten oder Widersprüche in den Aussagen sollten entpatho-durch den Therapeuten mit dem Hinweis entschärft werden, dass unter-
logisieren
schiedliche Sicht- und Erlebnisweisen normal sind und keinerlei Einigungs-notwendigkeit besteht:

„Es ist ja ganz natürlich, dass Sie die Dinge etwas unterschiedlich erlebt haben.

Machen Sie sich darüber bitte keine Sorgen.“

40

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 41

3.1.2 Gesprächsstrategie

Insgesamt dient das Erstgespräch vor allem dem Aufbau einer positiven Beziehungs-Beziehung und der Abklärung primärer medizinischer oder sozialer Veraufbau ist
vorrangig
sorgungsnotwendigkeiten (z. B. offene Strafverfahren, finanzielle Probleme, drohende Wohnungskündigung oder berufliche Entlassung). Sucht-
spezifische Informationen sollten zwar gesammelt werden, aber niemals auf Kosten der Beziehung. Ausführliche Hinweise zur erforderlichen Haltung des Therapeuten bis hin zu konkreten Formulierungsvorschlägen finden sich bei Rollnik und Miller (2005). Der Schwerpunkt der therapeutischen Interaktion liegt auf vier Aspekten:

– Verständnis zeigen. Suchtpatienten schämen sich häufig wegen ihres Verständnis

„selbstverschuldeten“, gesellschaftlich stigmatisierten Problems und zeigen
werden von Behandlern oft sehr schnell in Richtung von spezifischen

Suchtideologien gedrängt. Hieraus entsteht Widerstand und ein sinnloses Tauziehen zwischen Patient und Therapeut über das tatsächliche Ausmaß seiner Alkoholprobleme.

Es geht im Erstgespräch stattdessen darum, sich in die Erlebniswelt des Patienten hineinzuversetzen und sich auf seine Sprache und Denkweise einzustellen. Auch unglaubhafte Äußerungen des Patienten sollten an
dieser Stelle nicht hinterfragt, sondern vom Therapeuten lediglich regis-triert werden, um hierzu zu einem späteren Zeitpunkt in der Behandlung Stellung nehmen zu können.

„Das würde mir auch so gehen …“

„Das muss ja eine schreckliche Enttäuschung für Sie gewesen sein …“

„Es ist sicher nicht einfach, sich so im Detail zu erinnern …“

– Kompetenz vermitteln. Nur wenn der Therapeut den Eindruck vermittelt, Kompetenz
dass er sich über Alkoholprobleme auskennt, kann ein Patient Hoffnung vermitteln
und Vertrauen in die Behandlung entwickeln. Dies ist bei Suchtpatienten gerade auf Grund der oftmals bereits gescheiterten Therapieerfahrungen wichtig. Es empfiehlt sich daher, sich mit den typischen Symptomen und körperlichen Folgeerkrankungen einer Alkoholabhängigkeit sowie
dem regional unterschiedlichem Jargon von Alkoholabhängigen vertraut zu machen.

„Viele Patienten berichten auch, dass …“

„Kommt es auch vor, dass …?“

– Entpathologisieren. Es geht darum, die „gesunden“ bzw. „normalen“ An-Entpatholo-
teile des Patienten anzusprechen, um der häufigen Demoralisierung von gisieren

Suchtpatienten entgegenzuwirken und stattdessen ihre Selbstwirksam-
keitsüberzeugung und ihre Hoffnung auf einen Therapieerfolg zu erhö-
hen. Allerdings sollte hiermit keine Verharmlosung des Suchtgeschehens 41

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 42
angedeutet werden, weil der Patient dies schnell als mangelnde Kompetenz des Therapeuten missverstehen könnte. Insofern sollte der Therapeut auch nicht einfach die kausalen Erklärungsmuster des Patienten für sein Suchtverhalten übernehmen (z. B.: „Sie haben also wegen Ihrer Arbeitslosigkeit getrunken“), sondern lediglich zu Kenntnis nehmen (z. B.: „Aus Ihrer Sicht haben Sie also wegen Ihrer Arbeitslosigkeit getrunken“).

„Ich bin beeindruckt, wie klar und offen Sie das alles berichten.“

„Das ist ganz normal, dass Sie sich im Moment nicht so genau erinnern können.“

„Die meisten Patienten haben äußerst gemischte Gefühle gegenüber der Behandlung.“

Medizinische

– Primäre medizinische und soziale Versorgungsnotwendigkeiten erkennen.

und soziale

Die Klärung medizinischer bzw. sozialer Probleme haben Priorität, weil Versorgungsnotwendig-
sich der Patient sonst überhaupt nicht auf die Therapie konzentrieren keiten
kann und das suchttherapeutische Angebot in diesem Fall als nicht wirk-erkennen
lich relevant für seine Situation empfindet. Andererseits sollte sich der Therapeut nicht in unrealistische Aktivitäten stürzen und alles für den Patienten „managen“ wollen. Vielmehr geht es darum, Verständnis für die Situation des Patienten zu äußern und gemeinsam nach möglichen Aus-wegen zu suchen.

„Werden Sie Entzugserscheinungen bekommen?“

„Ist denn Zuhause soweit alles geregelt, während Sie hier sind?“

„Gibt es Sorgen, die es Ihnen schwer machen, sich überhaupt auf eine Therapie einzulassen?“

Die offene Phase des Erstgesprächs endet mit der Zusammenfassung der Sichtweise des Patienten durch den Therapeuten. Erst danach beginnt die Er-Um zeitlich
hebung spezifischer Informationen. Bei besonders unwilligen Patienten kann begrenzte
es eine wirkungsvolle Motivierungsstrategie darstellen, sie zunächst um die Diagnostikphase bitten

Teilnahme an einer zeitlich überschaubaren Diagnostikphase zu bitten:

„Aus Ihrer Sicht ist es also vollkommen unverständlich, warum man Sie wegen Ihres Alkoholkonsums zu mir geschickt hat. Ich selbst kann dazu leider noch gar nichts sagen, weil ich Sie ja noch nicht näher kenne. Wie wäre es daher, wir nehmen uns ein paar Tage Zeit, um im Rahmen einer ausführlicheren diagnostischen Untersuchung Ihre Situation zu analysieren. Danach kann ich zu Ihrer Situation auch besser Stellung nehmen und Ihnen unter Umständen auch einen Behandlungsvorschlag unterbreiten. Sie haben dann immer noch genügend Zeit, um zu entscheiden, was Sie machen wollen. Was halten Sie davon?“

Hierdurch demonstriert der Therapeut, dass er fair mit unterschiedlichen Sichtweisen umzugehen weiß. Er nimmt nicht automatisch die Sichtweise 42

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 43
der Vorbehandler ein, sondern bietet sich als Hilfe bei der Überlegung an, was für den Patienten am besten sein könnte. Insgesamt wird hierdurch die Autonomie

Autonomie des Patienten betont.

des Patienten
betonen

3.1.3 Umgang mit intoxikierten Patienten im Erstkontakt

Falls ein Patient im Erstgespräch erheblich intoxikiert ist, sollte der Therapeut seinen Zustand verständnisvoll entpathologisieren. Das Gespräch sollte aber nur so weit wie sinnvoll geführt und zügig der Kontakt zu einem Arzt eingeleitet werden. Es macht wenig Sinn, sich länger mit einem intoxi-Ausführliches
kierten Patienten zu unterhalten, da er sich nüchtern kaum noch an die Ge-Erstgespräch
mit intoxikierten
sprächsinhalte erinnern wird. Das Erstgespräch sollte in diesem Fall zu Patienten nicht
einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden:

sinnvoll

„Dass Sie hier heute unter Alkohol erschienen sind, ist für mich nichts ungewöhliches. Bei etwa einem Drittel aller Patienten ist dies beim Erstkontakt der Fall. Sie brauchen sich deswegen keine Sorgen zu machen, ganz im Gegenteil, ich weiß es sehr zu würdigen, dass Sie heute hier erscheinen sind, obwohl Sie an-getrunken sind.

Trotzdem muss ich Sie enttäuschen. Es macht unter diesen Umständen keinen Sinn, dass wir uns länger unterhalten, weil Sie sich später an unser Gespräch nüchtern kaum erinnern werden. Ich bin gern bereit, Ihnen zu helfen und daher auch sehr daran interessiert, mehr von Ihnen zu erfahren. Aber wir müssen unser Gespräch auf einen Zeitpunkt vertagen, an dem Sie nüchtern sind. Die Frage ist somit, wie können Sie nüchtern werden?“

Während eine Ausnüchterung im Rahmen einer stationären Behandlung

Ausnüchterung
kein Problem darstellt, kann das konkrete Procedere bei einer ambulanten organisieren

Behandlung bereits Gegenstand einer ausführlicheren gemeinsamen Überlegung sein.

3.2

Medizinische Untersuchung

Neben der Bestimmung der sog. „Alkoholmarker“ (vgl. Kapitel 1.8.1) ist Gründliche
eine gründliche medizinische Untersuchung eines Alkoholabhängigen zu medizinische

Untersuchung

Behandlungsbeginn erforderlich, um z. B. die Notwendigkeit folgender erforderlich
medizinischer Behandlungen abklären zu können:

– Einleitung einer körperlichen Entzugsbehandlung,

– Medikamentöse Anfallsprophylaxe,

– Stabilisierung von Leber- und Pankreaserkrankungen,

– Einstellung von Diabetes,

– Medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck.

43

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 44

Vermeidung von Medikamentenabhängigkeit

Kreuztolerenz

Auf Grund von Kreuztoleranzprozessen haben Alkoholabhängige ein
bei Medikamen-
erhöhtes Risiko, auch von Medikamenten mit Suchtpotenzial (v. a. Be-
ten beachten
ruhigungsmittel, Schlafmittel, Schmerzmittel, Aufputschmittel und Ap-pettit-Zügler sowie Medikamente mit Alkohol) abhängig zu werden.

Alkoholabhängige sollten diese Medikamente daher nur bei zwingen-
der Indikation und unter strengster Kontrolle eines Arztes einnehmen.

Keinesfalls sollten Alkoholabhängigen diese Medikamente im ambulan-
ten Setting verschrieben werden, um sie „bei Bedarf“ zu sich zu nehmen.

Zentrale Rolle

Einer Einbindung des Hausarztes bzw. anderer medizinischer Vorbehandler des Hausarztes
kommt aus einer Reihe von Gründen eine zentrale Rolle bei der Behandlung von Alkoholabhängigen zu:

– Der Hausarzt verfügt in der Regel über viel mehr Wissen über den chronischen Verlauf der Alkoholprobleme, als dies in einer anamnestischen Untersuchung erhoben werden kann. Er kennt häufig die familiären Verhältnisse und hat Kontakt zu weiteren Angehörigen.

– Oftmals hat sich der Hausarzt aber mit diesem Wissen auch bei erheblichen Alkoholproblemen eines Patienten mit kritischen Rückmeldun-
gen zurückgehalten, um den Patienten nicht zu verlieren. Letzterer wähnt sich dadurch in der trügerischen Sicherheit, dass mit seinem Alkoholkonsum noch alles in Ordnung sei.

– Durch den langfristigen Kontakt kommt dem Hauarzt eine zentrale Rolle bei allen weiteren Entscheidungen des Patienten in der Zukunft zu. Nicht selten nehmen Patienten aus einer Entwöhnungsbehandlung heraus Kontakt zu ihrem Hausarzt auf, um sich bei ihm rückzuversichern.

– Der Hausarzt ist eine sehr wahrscheinliche Anlaufstelle, falls es zu einem Rückfall kommen sollte.

3.3

Strukturierte Interviews

Komorbidität

Angesichts der hohen Komorbiditätsrate bei Alkoholabhängigen ist die erfassen

Durchführung eines strukturierten Interviews zur Erfassung psychischer Störungen zu Behandlungsbeginn dringend indiziert. Hierfür stehen beispielsweise das DIPS (Margraf et al., 2005), Mini-DIPS (Margraf, 1994), CIDI (Wittchen et al., 1998), SKID (Wittchen et al., 1997) zur Verfügung.

Die Durchführung dieser Interviews bedarf teilweise eines Trainings der Interviewer.

Um negative Auswirkungen der für die Validität der Daten erforderlichen Strukturiertheit und Standardisierung der Interviews auf die Motivation der Patienten zu vermeiden, bedarf es einer entsprechenden Erklärung des Therapeuten:

44

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 45

„ Ich möchte mit Ihnen ein standardisiertes Interview durchführen. Es dient mir Erläuterung von
dazu, einen Überblick über Ihre Probleme zu gewinnen und sicherzustellen, dass strukturierten

Interviews
wir nichts übersehen. Damit ich Ihre Antworten besser mit denen anderer Patienten vergleichen kann, ist es wichtig, dass das Interview in einer bestimmten vorgegebenen Form durchgeführt wird. Möglicherweise werden daher nicht alle Fragen für Sie persönlich relevant sein. Andere Fragen mögen auch eine Wieder-holung dessen darstellen, was wir bereits besprochen haben. Es kann auch sein, dass ich Sie manchmal unterbrechen muss, um die Struktur des Interviews einzuhalten. Ich weiß, dass das alles manchmal etwas lästig ist, aber nur so liefert das Interview exakte Daten. Sind Sie einverstanden?“

3.4

Der Einsatz von klinischen Fragebogen

Es empfiehlt sich, zur weiteren diagnostischen Abklärung Alkoholabhängi-Einsatz von
gen über die in Kapitel 1.8.2 beschriebenen, alkoholbezogenen Instrumen-Fragebogen
empfehlenswert
te hinaus eine Reihe von weiteren Fragebogen vorzugeben. Die Fragebogen können teilweise auch zur Veränderungsmessung herangezogen werden.

Tabelle 4:

Beispielhafte Standarddiagnostik für Alkoholabhängige

Fragestellung

Instrument

Tabakabhängigkeit

FTNA (Bleich et al., 2002)

Medikamentenabhängigkeit

KFM (Watzl et al., 1991)

Psychische Beschwerden

SCL-90 (Franke, 2002)

Soziale Ängste

U-Frbg (Ullrich & Ullrich, 1976)

Depressivität

BDI (Hautzinger et al., 1995)

Essverhalten

FEV (Pudel & Westhofer, 1990)

Partnerschaftsprobleme

FPD (Hahlweg, 1996)

Soziale Unterstützung

FSozU (Fydrich et al., 2001)

Zufriedenheit mit sozialer Situation

FLZ (Fahrenberg et al., 2000)

Aggressivität

FAF (Hampel & Selg, 1975)

Inkongruenz in der Bedürfnisbefriedigung

INK (Grosse Holtworth et al., 2004)

Erfahrungsgemäß ist der routinemäßige Einsatz auch umfangreicher Fra-Fragebogen als
gebogenbatterien zu Behandlungsbeginn für die Patienten solange kein Motivierungsstrategie

Problem, wie eine kurzfristige Rückmeldung der Ergebnisse erfolgt und die Ergebnisse auch erkennbare Auswirkungen auf die Therapieplanung
haben. Ganz im Gegenteil, oftmals ist das Ausfüllen von Fragebögen eine 45

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 46
wichtige Motivierungsstrategie: Gerade der Aufwand erhöht in den Augen der Patienten die Bedeutsamkeit der Diagnostikergebnisse. Außerdem stellen die Fragebögen die Unvoreingenommenheit des Therapeuten, nicht nur auf die Suchterkrankung abzuheben, eindrücklich unter Beweis. Allerdings erfordert ein solches Vorgehen eine geeignete Instruktion der Patienten durch den Therapeuten:

Einsatz von

„Ich weiß, dass das Ausfüllen von so vielen Fragebogen für Sie lästig ist. Fra-Fragebogen
gebogen stellen aber immer noch die einfachste Möglichkeit dar, mir ein präzi-erläutern
ses Bild Ihrer Situation zu machen und sicherzustellen, dass wir wirklich nichts übersehen. Je schneller Sie die Fragebogen vollständig ausgefüllt haben, umso schneller können wir gemeinsam über das weitere Vorgehen in der Therapie entscheiden. Sind Sie einverstanden?“

3.5

Indikationsstellung

Keine empirisch

Bislang sind keine allgemein akzeptierten und v. a. empirisch abgesicher-abgesicherten
ten Indikationskriterien für eine bestimmte Form der Behandlung von Al-Indikations-
kriterien
koholabhängigen vorhanden. Die Beantwortung der Indikationsfragen auf vorhanden
der Karte im Anhang des Buches kann somit nur pragmatischer Natur sein: 3.5.1 Indikationskriterien für eine stationäre Behandlung

Intensität und

Stationäre Behandlungen bieten ein umfassenderes und intensiveres The-Entlastung
rapieprogramm als ambulante Therapien und ermöglichen gleichzeitig eine bei stationärer

Behandlung
stärkere Entlastung von beruflichen und familiären Alltagsproblemen. Sie entlasten auch kurzfristig das soziale Stützsystem des Betroffenen. Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung erscheint insbesondere angezeigt bei:

– behandlungsbedürftiger psychiatrischer Störung,

– schwerer kognitiver Beeinträchtigung,

– Therapieabbruch bei früherer ambulanter bzw. stationärer Behandlung,

– wiederholten Rückfällen bei ambulanten Behandlungsversuchen,

– fehlendem sozialen Stützsystem/mangelnder sozialer Integration,

– alkoholgeprägtem Umfeld,

– behandlungsbedürftigen körperlichen Folgeerkrankungen.

3.5.2 Indikationskriterien für eine ambulante/
teilstationäre Behandlung

Niederschwellig-
keit und Mög-

Der Vorteil einer ambulanten/teilstationären Behandlung liegt in ihrer räum-lichkeit der Ein-
beziehung von
lichen Nähe zum Alltag der Patienten, der leichteren Einbeziehungsmöglich-Bezugspersonen
keit von Bezugspersonen und in den geringeren Behandlungskosten. Eine bei ambulanter

Behandlung
solche Behandlung erscheint besonders geeignet, wenn

46

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 47

– der Patient über ein stabiles soziales Stützsystem verfügt, dass im Rahmen einer ambulanten Behandlung in die Abstinenzbemühungen mitein-
bezogen werden kann,

– der Patient sich in einem Arbeitsprozess befindet, der durch die Behandlung nicht unterbrochen werden soll,

– eine längere Abwesenheit des Betroffenen in der Familie nicht möglich ist (z. B. wegen der Versorgung von Kindern oder Angehörigen).

Zu beachten ist hierbei das „Paradoxon der Niederschwelligkeit“ (Lin-Paradoxon
denmeyer, 2002): Die im Vergleich zu stationären Behandlungsangebo-
der Nieder-
schwelligkeit
ten räumliche Niederschwelligkeit ambulanter und teilstationärer Behandlungssettings muss durch hochschwellige Eingangsvoraussetzungen und

Therapieregeln kompensiert werden, um eine ausreichende Therapieord-
nung und -ernsthaftigkeit sicherstellen zu können. Dagegen sind gerade größere stationäre Einrichtungen auf Grund ihrer „hochschwellig“ um-fangreichen Ausstattung besonders gut in der Lage, flexibel und ohne jede Vorbedingung, d. h. „niederschwellig“ auf jeden Patienten zu reagieren.

3.5.3 Zwei-dimensionales Modell der Differenzierung
von Suchtproblemen

Bei der Auswahl des Therapiesettings und der Therapieschwerpunkte sollte neben den individuellen Problembereichen eines Patienten immer auch die Veränderungsphase hinsichtlich seiner Bewältigungsbemühungen Berücksichtigung finden, so dass sich insgesamt ein zwei-dimensionales Modell der Therapieindividualisierung ergibt.

a. Horizontale Differenzierung nach individuellen Problembereichen. Die Differenzierung

Horizontale bestimmt die indizierten inhaltlichen Schwerpunkte der Be-nach
individuellen
handlung und die hierfür erforderliche Ausstattung der Therapieeinrich-Problem-
tung. Von der spezifischen Ausformung der „individuelle Abhängigkeit“
bereichen
eines Patienten und ihrer funktionalen Einbettung in den persönlichen Lebenszusammenhang hängt ab, welche Therapieziele in der Behandlung
der Patienten Priorität haben, welche spezifische Therapiemaßnahmen

(medizinische Behandlung, Psychotherapie, Sozialtherapie) in welcher Reihenfolge erforderlich sind und welchen zeitlichen Umfang die Ge-samtbehandlung haben soll. Entsprechend verfügen die meisten Behand-
lungseinrichtungen für Alkoholabhängige über variable Therapiezeiten und ein umfangreiches sog. „indikatives“ Therapieprogramm mit spezifischen Behandlungsangeboten zu einzelnen körperlichen, psychischen
und sozialen Problembereichen.

b. Vertikale Differenzierung nach individueller Veränderungsbereitschaft.

Die Senkrechte bestimmt dagegen die hierbei indizierte therapeutische 47

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 48

Differenzierung

Interaktions- und Behandlungsform in Abhängigkeit von der Verände-
nach Verände-
rungsbereitschaft eines Patienten:

rungsbereit-
schaft

– Bei Patienten mit großer Veränderungsambivalenz in der Precontem-
plationphase (vgl. S. 28) werden durch konfrontatives bzw. direktives Keine

Therapeutenverhalten häufig Widerstand und Reaktanz auf Seiten des

Konfrontation
bei Precontem-

Patienten erzeugt, bis hin zum Therapieabbruch oder Rückfall. Hier
plation
haben sich stattdessen eine dosierte, das Selbstkonzept des Patienten nicht bedrohende Informationsvermittlung (vgl. Kap. 4.4) und die spezifischen Interaktionsstrategien des Motivational Interviewing (vgl.

Kap. 4.3) bewährt.

Ambivalenz-

– Bei Patienten in der Phase von Contemplation (vgl. S. 28) ist ein sorgförderung bei
samer Umgang mit Ambivalenz hinsichtlich einer Veränderung des

Contemplation

Alkoholkonsums entscheidend (vgl. Kap. 4.5). Häufig muss der Thera-
peut die Ambivalenz des Patienten geradezu von sich aus bewusst ma-
chen, anstatt sich mit angepassten Äußerungen des Patienten zufrieden zu geben. Insgesamt sollte der Therapeut die Ambivalenz des Patienten würdigen und fördern, damit bei letzterem der Wunsch nach Ein-
deutigkeit und einer Entscheidung wächst. Am wirkungsvollsten ist es hierbei, wenn es dem Therapeuten gelingt, von sich aus mögliche Einwände und Härten der einzelnen Behandlungsvorschläge vorwegzu-
nehmen noch bevor der Patient sie ausgesprochen hat.

Direktivität bei

– Dagegen erfordert die therapeutische Anleitung von änderungsberei-

Action-Phase
ten Patienten in der Action-Phase (vgl. S. 28 ein eher direktives Therapeutenverhalten, um z. B. beim Kompetenztraning in Rollenspielen
oder bei Einstellungsveränderung durch kognitive Umstrukturierung
einen möglichst deutlichen Erfolg zu erzielen. Nur so wird es gelin-
gen, den Patienten bei trotz aller Anstrengung unvermeidlichen Rück-
schlägen und Schwierigkeiten vor einem emotionsgeleiteten Abbruch

Veränderungsphase

Maintenence

Action

Therapieansatz B

Contemplation

Therapieansatz A

Precon-
templation

Psychische Problematik Med. Problematik Soziale Problematik

Problem-
bereiche

Abbildung 12:

Zwei-dimensionale Differenzierungsmöglichkeit von Therapieangeboten im Suchtbereich 48

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 49
seiner Veränderungsbemühungen zu bewahren. Dies ist keine Frage
von Einsicht des Patienten, sondern hier geht es um eine möglichst
kurzfristige Überwindung von Angst, Ärger, Resignation, Verzwei-
flung oder Enttäuschung durch aktives Eingreifen des Therapeuten.

– Bei Patienten in der Maintenance-Phase (vgl. S. 29) ist v. a. die FörTherapeutische
derung von Abstinenzzuversicht entscheidend. Hier kommt es im Rah-

Zurückhaltung
in Maintenance-
men einer effektiven Vorbereitung auf die Zeit nach der Behandlung
phase

(Rückfallprävention) darauf an, durch immer stärkere therapeutische

Zurückhaltung bei immer schwereren Therapieaufgaben unter Alltags-
bedingungen eine möglichst stabile internale Attribuierung der Verän-derungserfolge durch den Patienten zu erzielen.

Entsprechend benötigen auch Patienten, die sich erstmals einer Suchtbehandlung unterziehen, ein prinzipiell anderes Behandlungskonzept als Patienten, die nach einem Rückfall erneut in Behandlung sind:

Tabelle 5:

Erst- versus Rückfallbehandlung

Erstbehandlung

Rückfallbehandlung

Unterschiede
zwischen

Akzentuierung von Suchtverhalten und

Erstbehandlung

Entdramatisierung von Rückfällen

Abstinenzgebot
und Rückfall-
behandlung

Herausarbeiten von Problembereichen

Entpathologisieren der Betroffenen zur
bzw. Persönlichkeitsstörungen

Überwindung des Rückfallschocks
suchtmittelfreie Zone/Schutzraum

Exposition in vivo

Breitbandtherapie

Minimale Intervention

3.6

Rückmeldung der Diagnostikergebnisse und

Vermittlung der Indikationsentscheidung durch
den Therapeuten

Eine gezielte und qualifizierte Rückmeldung der Diagnostikergebnisse stellt eine wichtige und effektive Intervention bei der Motivierung von Alkoholabhängigen dar. Der Therapeut sollte hierbei lange und komplexe Ausführungen vermeiden, sondern auf einfache Formulierungen und logische Strin-genz seiner Erklärungen achten. Er sollte insbesondere auf Skepsis oder Einwände des Patienten eingehen.

3.6.1 Rückmeldung allgemeiner Diagnostik-Ergebnisse

Der Therapeut beginnt mit der Rückmeldung in Bezug auf mögliche psychische oder körperliche Problembereiche des Patienten (z. B. „Zunächst habe ich geprüft, ob es irgendein Problem gibt, das Ihre Alkoholprobleme erklä-
ren würde und somit vorrangig zu behandeln wäre“). Es geht dabei darum, 49

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 50

Problematik,
die z. T. sehr vielschichtige individuelle Problematik eines Patienten glaub-den Patienten
haft auf den Ansatz einer Abhängigkeitsbehandlung zu konzentrieren.

glaubhaft auf

Abhängigkeits-
behandlung zu
konzentrieren
therapeutischer

Beschwerden

Ansatzpunkt:

des Patienten

Suchtbehandlung

Abbildung 13:

Rückmeldung allgemeiner Diagnostik-Ergebnisse

Dieser Punkt ist wichtig, damit

– der Patient das Gefühl bekommen kann, dass eine abstinenzorientierte Suchtbehandlung seiner Situation und seiner Problematik überhaupt gerecht wird.

– die Demoralisierung des Patienten durch eine Reduktion der Komplexi-tät seiner Problematik verringert wird und stattdessen positive Verände-rungserwartung und Selbstwirksamkeitsüberzeugung entstehen können.

– die Therapieerwartungen des Patienten realistisch bleiben. Gegebenenfalls ist mit dem Patienten herauszuarbeiten, dass Abstinenz keinen Zustand ohne jegliche Probleme bedeutet, sondern dass bestimmte persönliche Schwierigkeiten weiter bestehen, abstinent aber wesentlich besser bewältigt werden können.

Nach Möglichkeit ist eine Aneinanderreihung mehrerer Diagnosen zu vermeiden, sondern eine der folgenden 4 Rückmeldungen zu wählen:

– Beruhigung: „alles normal“.

Zusammenhang

„Ich kann Sie beruhigen, trotz gründlicher Überprüfung haben wir keinerlei zu zwischen

Grunde liegende Störung finden können. Alle Ihre Untersuchungsergebnisse Alkohol-sind vollkommen normal. Vielleicht hatte zwar die Entstehung Ihrer Abhänabhängigkeit
und weiteren
gigkeit mit bestimmten Problemen zu tun, Ihr gegenwärtiges Trinkverhalten Problemen
steht damit aber mit Sicherheit nicht mehr in Zusammenhang. Auch körper-spezifizieren
lich ist alles so weit in Ordnung, und schließlich ist Ihre soziale Situation (Arbeitsplatz, Wohnung und Finanzen) stabil. Wir können uns also in der Behandlung auf Ihr Alkoholproblem konzentrieren.“

– Probleme als Folge der Sucht.

„Man kann anhand der Ergebnisse unserer Untersuchungen sehr deutlich sehen, wie stark Sie gegenwärtig unter … leiden. Solche Schwierigkeiten sind 50

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 51
bei Alkoholproblemen sehr häufig, auf die Dauer sogar fast unvermeidlich.

Insofern sollten wir den Schwerpunkt der Behandlung auf Ihr Alkoholproblem legen, weil sich nur dadurch Chancen bieten, Ihre anderen Probleme zu lösen. Bei … besteht aus meiner Sicht die berechtigte Hoffnung, dass die Dinge bei Abstinenz wieder von selbst ins Lot kommen. Bei … können wir Ihnen im Rahmen der Therapie zusätzliche Hilfe anbieten.“

– Alkohol als Problemlöser für …

„Ein häufiger Anlass für Ihren Alkoholkonsum ist sicherlich Ihr … Problem.

Die Ergebnisse unserer Untersuchungen zeigen sehr deutlich, wie stark Sie unter … leiden. Ein Schwerpunkt der Behandlung müsste also darauf liegen, wie Sie mit genau dieser Situation künftig anders umgehen können, als immer wieder zum Alkohol zu greifen.“

– Unabhängig von Alkohol bestehendes Problem.

„Bei unserer Untersuchung ist deutlich geworden, dass Sie höchstwahrscheinlich unabhängig von Ihren Alkoholkonsum unter … leiden. Wir müssten also in Ihrer weiteren Behandlung zweigleisig fahren.“

3.6.2 Rückmeldung vorläufiger Suchtdiagnostik-

Ergebnisse

Insbesondere folgende Informationen können geeignet sein, um eine kritische Selbstreflexion des Patienten hinsichtlich seines Alkoholkonsums an-zustoßen bzw. zu bestärken:

– In welcher Hinsicht unterscheidet sich der Alkoholkonsum des Patienten von einem risikoarmen, sozial integrierten Alkoholkonsum?

– Welche negativen Auswirkungen gesundheitlicher oder sozialer Art sind durch den Alkoholkonsum bereits eingetreten?

– Welche Indizien sprechen für das Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit?

individuell
prinzipiell 8
behandlungs-
mögliche Risiko-
bedürftige
bereiche

Risikobereiche

Abbildung 14:

Rückmeldung suchtspezifischer Diagnostik-Ergebnisse

51

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 52

Individuelle

Hauptanliegen ist es, dem Patienten ein Abhängigkeitsmodell zu vermit-Abhängigkeit
teln, das anstelle einer einheitlichen, von der Normalität klar abgrenzbaren erläutern

Krankheit („Bin ich Alkoholiker oder nicht?“) das Konzept einer „individuellen Abhängigkeit“ akzentuiert („In welchen Momenten bin ich ver-
sucht, Alkohol zu trinken und in welchen nicht?“):

Rückfall-

„Heute weiß man einfach mehr über Suchtprobleme: Alkoholabhängige trinken risikoprofil
nicht immer gleich, sondern in persönlich typischen Trinksituationen. Das heißt, entwicklen
es gibt bei jedem Abhängigen Situationen, in denen es ihm eher leicht fällt, nicht zu trinken, und Situationen, in denen dies sehr schwer ist. Die Frage war nun, welches sind Ihre typischen Trinksituationen? Ich habe das in dieser Abbildung in 8 Risikobereiche unterteilt. Ihre typischen Trinksituationen sind … Das heißt, die größte Trinkwahrscheinlichkeit besteht bei Ihnen, wenn Sie … (einzelne Auslösesituationen bzw. Trinkmotive benennen). Dagegen wird es Ihnen wahrscheinlich eher leicht fallen, auf Alkohol zu verzichten, in den Bereichen … (konkrete Situationen benennen). Wenn sich dieser Trend bestätigt, könnten wir daher bei der Behandlung den Schwerpunkt gezielt auf die Bereiche … legen. Die anderen Bereiche würden wir lediglich am Rande streifen.“

Hierzu können insbesondere die Ergebnisse des TAI, IDTSA, KAZ-35 und des FFT zusammen mit den Angaben des Patienten zu einem optischen

Risikoprofil im Form eines Balkendiagramms zusammengefügt werden.

70

60

50

40

30

Problemindex %

20

10

0

.

rinken erlangen Konflikte

V
erführung
neg. Gefühle
pos. Gefühle

Geselligkeit
körperl. Beschw
kontroll. T
soz. V

Abbildung 15:

Beispiel für das Rückfallrisikoprofil eines Alkoholabhängigen

52

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 53

3.6.3 Erläuterung der individuellen Therapieindikation

Die Schlussfolgerungen aus der Rückmeldung zur Suchtproblematik für die Therapeutische
weitere Behandlungsplanung sind jeweils anders akzentuiert je nachdem, Schlussfolgerung an
in welcher Veränderungsphase der Patient sich in der Auseinandersetzung Veränderungs-mit seinem Alkoholproblem befindet.

phase des

Patienten
orientieren

• Precontemplation

Bei Patienten in der Precontemplationphase geht es bei der Rückmel-

Precon-
dung der suchtspezifischen Diagnostik darum, die Diskrepanz zwischen templation:

Diskrepanz

Selbst- und Fremdwahrnehmung des Patienten zu markieren. Zur Ver-
zwischen
meidung von Reaktanz bzw. interaktionellem Widerstand sollten aller-

Selbst- und

Fremd-
dings keine weiteren Überzeugungsversuche gemacht werden. Stattdes-
wahrnehmung
sen sollte der Therapeut Verständnis für die Reaktion des Patienten zeigen und den Dissens zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung des Patienten mithilfe der „Eisberg“-Metapher explizit entpathologisieren:

„Ich kann Sie beruhigen: Solche Unterschiede zwischen Selbsteinschätzung Eisberg-auf der einen und Untersuchungsergebnissen bzw. Fremdeinschätzungen auf Metapher
der anderen Seite sind bei Alkoholproblemen überhaupt nichts Ungewöhnliches. Sehr viele der Betroffenen haben das Gefühl, dass ihnen etwas aufge-drängt wird, ja dass sie sogar zur Behandlung durch ihre Umwelt erpresst wurden. Und dazu haben sie auch allen Grund. Wir leben nämlich in einer Gesellschaft mit einem sehr hohen Alkoholkonsum (als Wasserspiegel ein-zeichnen). Aber nicht nur das, dazu kommt noch, dass es in unserem Land keine klaren Regeln gibt, wie viel Alkohol man trinken kann/soll bzw. wann es genug ist. Je nachdem, wen man fragt und in welcher Situation man sich gerade befindet, wird man zu diesem Punkt ganz unterschiedliche Meinun-gen hören (1 bis 2 für den Patienten relevante Extrembeispiele nennen). In unserem Bild bedeutet das, dass das Wasser trübe ist, hoher Wellengang und auch noch Nebel herrscht (entsprechend zeichnen).“
auffälliger

Alkoholkonsum
normaler

Alkoholkonsum
schleichende

Alkoholabhängigkeit

Abbildung 16:

Das Eisberg-Phänomen bei Alkoholabhängigkeit

53

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 54

„Wenn nun jemand im Lauf der Zeit schleichend eine Alkoholabhängigkeit entwickelt, dann verläuft der größte Teil dieser Entwicklung von ihm und seiner Umwelt unbemerkt sozusagen wie bei einem Eisberg unter der Wasser-oberfläche. Im Gegenteil, lange Zeit wird er in seinem Trinkverhalten von anderen sogar bestärkt werden. Erst ganz am Ende wird er dann, für ihn vollkommen überraschend, von seiner Umwelt plötzlich als Alkoholiker bezeichnet, bei dem alles anders und unnormal sein soll und der jetzt eine Behandlung machen soll. Kein Wunder, dass Sie wie auch die meisten der Betroffenen da die Welt nicht mehr verstehen.“

Therapie-

Entsprechend benötigen die Patienten in der Precontemplationphase im schwerpunkt:

weiteren Therapieverlauf v. a. Informationen, die es ihnen unter Wahrung Informationsvermittlung
ihres Selbstwertgefühls erlauben, ihre bisherige Einstellung zu ihrem Alkoholkonsum aufzugeben. Sie benötigen gleichzeitig interaktionellen Freiraum, um sich selbst entscheiden zu können.

• Contemplation

Contemplation:

Für Patienten in der Contemplationphase geht es im weiteren Therapiever-Unterschied
lauf in erster Linie darum, sie in ihrer kritischen Selbstreflexion gegen-zwischen

Einsicht und
über ihrem Suchtmittelkonsum zu bestärken und mit emotional „eindrucksVeränderungs-
vollen“ Informationen zu versorgen, die ihre Kosten-Nutzen-Analysen in motivation
herausarbeiten

Richtung künftige Abstinenz gehen lassen. Gleichzeitig ist aber auch ihre Ambivalenz bezüglich möglicher Therapieziele und Veränderungsschritte zu entpathologisieren und ernstzunehmen, indem mit ihnen der Unterschied von Einsicht und stabiler Abstinenz- bzw. Veränderungsmotivation am Beispiel einer „Expedition“ (Marlatt, 1985) herausgearbeitet wird: Expeditions-

„Ich bin beeindruckt davon, wie klar Sie Ihr Alkoholproblem sehen. Dazu ge-Metapher
hört schon einiges an Zivilcourage. Man könnte sagen, Einsicht ist vorhanden, (Marlatt, 1985)

also brauchen Sie keine Therapie mehr. Denn noch mehr Einsicht ist ja schlicht weg nicht möglich. Das vertrackte bei Alkoholproblemen ist nur, dass man heute weiß, dass die Einsicht zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht garantiert, dass jemand es auch schafft, dauerhaft abstinent zu bleiben. Ob Sie künftig trinken oder nicht, entscheidet sich ja nicht einmal gewissermaßen am grünen Tisch, sondern jeweils immer wieder neu in jeder Versuchungssituation. Das ist so ähnlich wie bei einer Expedition: Die Schwierigkeiten, in denen man versucht sein wird wieder umzukehren, kommen ja erst unterwegs (an Expeditions-Skizze erläutern). Immer wieder muss man unvorhergesehene Gefahren oder Unfälle meistern und Durststrecken überwinden.

Viele Expeditionen scheitern daran, dass sich die Teilnehmer aus lauter Idea-lismus nicht ausreichend vorbereitet haben und völlig unrealistische Vorstellungen von ihrem Unternehmen hatten. Der Erfolg einer Expedition hängt somit entscheidend von der Qualität der Vorbereitung ab. Man braucht zuverlässige Landkarten, die richtige Ausrüstung, Notfallpläne und v. a. ein gezieltes Training, um durchzuhalten.“

54

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 55

„Bei Alkoholabstinenz ist das ganz genau so. Viele Betroffene nehmen sich immer wieder vor, künftig auf Alkohol zu verzichten. Mangelnde Vorbereitung und zu oberflächliche Entscheidungsprozesse lassen sie aber schon bald wieder rückfällig werden. Wenn Ihr jetziger Abstinenzvorsatz also realistische Chancen haben soll, müssten wir versuchen, Sie möglichst gut auf schwierige Versuchungsmomente vorzubereiten, damit Sie Ihre heutige Einsicht auch unter widrigen Umständen konsequent in die Tat umsetzen können.“

• Action

Die Rückmeldung der suchtspezifischen Diagnostik zielt bei Betroffe-

Action:

nen in der Action-Phase darauf ab, die Betroffenen in ihrer Änderungs-Bewältigung
von Rückfall-
bereitschaft zu würdigen und gezielte Möglichkeiten der Veränderung, risikosituationen
voraussehbare Schwierigkeiten sowie therapeutische Unterstützungs-
als Behand-
lungsschwer-
möglichkeiten bei ihrer Überwindung aufzuzeigen. Zunächst sollte die punkt

Selbstdiagnose der Patienten bestätigt und möglichst viele beschämende/
herausarbeiten
beunruhigende Details des Patienten als normale Aspekte einer Abhän-
gigkeit entpathologisiert werden. Anstelle internal stabiler Zielvariablen wie Motivation, Charakter, Willen sollte die Steigerung von Bewältigungsfertigkeiten von persönlich relevanten Risikosituationen als Ansatzpunkt für eine Suchtbehandlung herausgestellt werden. Der Patient soll anhand des „Eisenbahnmodells“ (Lindenmeyer, 2005; Schneider, 1982)

begreifen, dass es bei der Entwicklung einer Abhängigkeit um ganz spezifische Situationen in seinem Leben ging, die nun einer zielgerichteten Veränderung bedürfen.

„Was wir nun in der Therapie für Sie tun können, will ich Ihnen an folgen-Eisenbahn-
dem Modell einer Eisenbahn erläutern. Nehmen wir an, immer wenn der Zug Metapher
in den Tunnel fährt bedeutet das, dass eine Person in einer bestimmten Situation Alkohol trinkt. Immer wenn der Zug das Alternativgleis benutzt, bedeutet es, dass die Person in dieser Situation keinen Alkohol trinkt. Nun nehmen wir einmal an, ein Zug fährt jahrelang immer nur durch den Tunnel, d. h.

eine Person trinkt in einer bestimmten Situation immer Alkohol, wie wird auf die Dauer das Alternativgleis aussehen? (Patienten antworten lassen). Richtig, das Alternativgleis wird allmählich immer mehr verrosten, es wird zu-wachsen und immer mehr verschüttet werden.

Wenn nun der Zug weiter immer nur in den Tunnel fährt, wird irgendwann der Tag eintreten, an dem das Alternativgleis überhaupt nicht mehr sichtbar ist.

Der Zug sieht überhaupt keine Weiche mehr, sondern nur die blank gefahre-nen Gleise, die in den Tunnel führen. Selbst wenn er gar nicht in den Tunnel fahren möchte, wird er es jetzt immer wieder tun, weil es für ihn keine Alternative mehr gibt. Das ist genauso bei einer Abhängigkeit. Selbst wenn Sie sich in der Vergangenheit fest vorgenommen hatten, diesmal in einer bestimmten Situation nichts oder nur wenig zu trinken, haben Sie eben doch wieder getrunken, ohne selbst wirklich sagen zu können warum.“

55

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 56

Abbildung 17:

Das Eisenbahnmodell der Alkoholabhängigkeit (Lindenmeyer, 2005, S. 77; Mit freundlicher Genehmigung des Verlages BeltzPVU, Weinheim; Zeichnung von Michael Schmidt, Gelsenkirchen)

„Was kann man nun in einer Therapie tun? Nun zunächst muss man den Tunnel sperren, damit der Zug nicht weiter automatisch hineinfahren kann. Diesen Schritt haben Sie gemacht, indem Sie hierher gekommen sind. Als nächstes geht es darum, den Zug zurückzuschieben und die verdeckten Weichen zu suchen. Wenn wir darüber Einigkeit erzielt haben, welches die wichtigsten Weichen in Ihrem Fall sind, dann würde es im nächsten Schritt der Therapie darum gehen, das wiederentdeckte Alternativgleis wieder herzustellen und zu befahren. Im letzten Teil der Therapie würde es dann schließlich darum gehen, das Alternativgleis immer besser einzufahren, damit das alles wie Ihre zweite Haut wird und automatisch läuft, selbst wenn Sie mal unter starker Belastung stehen. Wir haben bereits angefangen, Ihre persönlichen Risikosituationen herauszufinden. Jetzt muss es darum gehen zu entscheiden, in welche Richtung exakt das beste Alternativgleis geht. Denn prinzipiell gibt es immer zwei Möglichkeiten im Umgang mit Risikosituationen:

2 Möglichkeiten

– Man verändert sein Leben derart, dass man mit bestimmten Risikosituatio-im Umgang
nen nicht mehr konfrontiert wird. Zum Beispiel könnte jemand der haupt-mit Risiko-
sächlich trinkt, wenn er mit seinen Kumpels in der Kneipe hockt, sich an-situationen
dere Freunde suchen.

– Man lernt, wie man diese Situationen ohne Alkohol bewältigt. Zum Beispiel könnte diese Person lernen, auch beim Kneipenbesuch mit ihren Kumpels abstinent zu bleiben.“

• Maintenence

Maintenance:

Ziel der Rückmeldung der suchtspezifischen Diagnostik bei Patienten in Rückfall als
der Maintenence-Phase ist es, anstelle eines Alles-oder-Nichts-Denkens normalen

Bestandteil

(„ich habe es geschafft“ vs. „ich bin wieder rückfällig“) Rückfälle als eines längeren
normalen Bestandteil eines längeren Ausstiegsprozesses zu vermitteln.

56

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 57

Hierzu sollten die Patienten in ihren trotz eines Rückfalls bereits beste-Ausstiegs-
henden Ressourcen bestärkt und die noch fehlenden Fähigkeiten situativ prozesses
vermitteln
eingegrenzt werden. Hierfür kann die Metapher eines Konzertpianisten verwendet werden:

„ Stellen Sie sich einen Konzertpianisten vor, der ein besonders schwieriges Metapher

Stück einstudieren möchte. Nehmen wir an, er kann das Stück bereits ganz des Konzertpianisten
passabel spielen, aber es gibt eine bestimmte Stelle in diesem Stück, da haut es ihn immer raus. Was wäre nun die effektivste Art zu üben? Sie werden mir sicherlich recht geben, dass es unsinnig ist, dass Stück immer wieder von vorn zu üben. Da kann er bestenfalls den Anfang im Schlaf, aber er wird immer wieder an dieser Stelle scheitern. Es macht auch keinen Sinn, dass er jedes Mal wieder neu überlegt, ob er wirklich zum Klavierspielen taugt, nur weil er an einer bestimmten Stelle wieder gepatzt hat. Die sinnvollste Übungsweise wäre sicherlich, immer wieder die kritische Stelle, erst langsam dann immer schneller, schließlich auswendig und mit geschlossenen Augen zu üben, bis sie endlich sitzt.

Genau so verhält es sich im Falle einer Behandlung nach einem Rückfall.

Dem Betroffenen ist es gelungen eine bestimmte Zeit abstinent zu bleiben.

Nach seinem Rückfall läuft er allerdings Gefahr, seine Abstinenzmotivation grundsätzlich in Frage zu stellen, oder in seinen Abstinenzbemühungen in einer neuen Therapie wieder von vorn zu beginnen. Stattdessen geht es darum, den verständlichen Rückfallschock zu überwinden und sich auf die künftig abstinente Bewältigung der Rückfallsituation zu konzentrieren.“

4

Behandlung

Die Behandlung einer Alkoholabhängigkeit muss sich sowohl den kör-
perlichen Suchtmechanismen widmen, die psychische Standhaftigkeit des Betroffenen gegenüber dem Alkohol systematisch erhöhen und eine soziale Perspektive/Stabilisierung erzielen. Entsprechend sind die einzelnen Therapieangebote für Alkoholabhängige so vielfältig und unterschiedlich, dass sie hier nicht ausführlich dargestellt werden können (vgl. Tab. 6). In 3 Komponenten
jedem Fall sollte aber eine Suchtbehandlung drei Komponenten umfas-
einer Sucht-
behandlung
sen:

– Entzugsbehandlung. Patienten, die unter körperlichen Entzugserschei-Entzugs-
nungen leiden, sollten niemals auf eigene Faust mit dem Trinken auf-
behandlung
unter ärztlicher
hören, da sich die Entzugserscheinungen zu Krampfanfällen oder einem Aufsicht

Delirium tremens auswachsen können. Von daher sollte der körperliche 57

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 58

Entzug immer unter Aufsicht eines Arztes geschehen. Der Arzt wird
anhand der Vorgeschichte und des aktuellen Gesundheitszustands ent-
scheiden, welche Form der Entzugsbehandlung erforderlich ist. Wegen
der sichereren Handhabung wird eine Entzugsbehandlung meist statio-
när durchgeführt. Es dauert dann zwischen 3 bis 7 Tagen, bis die körper-Entzugs-
lichen Entzugserscheinungen vollkommen abgeklungen sind. Zur Linde-
medikation
rung können Medikamente (u. a. Distraneurin) gegeben werden. Da diese aber oft selbst ein erhebliches Suchtpotenzial aufweisen, sollte dies immer nur unter strenger ärztlicher Kontrolle erfolgen. Außerdem können Medikamente (z. B. Tegretal) zur Verhütung von Krampfanfällen erforderlich sein. Eine körperliche Entzugsbehandlung stellt immer einen günstigen Zeitpunkt dar, sich kritisch mit der eigenen Situation und dem Ausmaß der Suchtproblematik auseinander zu setzen. Von daher wird in vielen Entzugseinrichtungen über die reine körperliche Entgiftung hinaus ein psychosoziales Unterstützungsprogramm angeboten. Dieser so genannte

„qualifizierte Entzug“ dauert ca. 14 Tage und enthält ein dichtes Angebot von Gruppentherapie, Informationsveranstaltungen und Maßnahmen
zur Entspannung und Ablenkung. Auf diese Weise können wesentlich
mehr Betroffene dazu bewegt werden, nach erfolgreicher Entzugsbe-
handlung die erforderlichen Hilfen in Anspruch zu nehmen, um dauer-
haft abstinent zu bleiben.

Entwöhnungs-

– Entwöhnungsbehandlung. So gut sich ein Betroffener nach abgeschlosse-behandlung
ner Entzugsbehandlung auch körperlich fühlen mag, die Chancen dau-
zum Aufbau
stabiler
erhaft abstinent zu bleiben sind erfahrungsgemäß ohne weitere Behand-Abstinenz
lung gering. Denn ohne Alkohol realisieren viele Betroffene erstmals, welchen Scherbenhaufen sie vor sich haben. Ihre soziale und berufliche Situation ist oftmals desolat, die Familienbeziehungen angespannt oder zerbrochen. Die Versuchung, hiervor durch erneuten Alkoholkonsum
die Augen zu schließen, ist groß. Dazu kommt, dass die Betroffenen in persönlich relevanten Risikosituationen immer wieder durch ihr Suchtgedächtnis Verlangen nach Alkohol entwickeln werden, was sie häufig
frustriert bzw. entmutigt. Aus diesen Gründen empfiehlt es sich dringend, fachmännische Unterstützung bei dem Aufbau stabiler Alkoholabstinenz in Form einer mehrwöchigen Entwöhnungsbehandlung in Anspruch zu
nehmen.

Nachsorge für

– Nachsorge. Erfahrungsgemäß dauert es etwa ein Jahr, bis Betroffene ihre das erste Jahr

Alkoholabstinenz ausreichend stabilisiert haben. Entsprechend ereignen der Abstinenz
sich in diesem kritischen Zeitfenster auch die meisten Rückfälle. Es empfiehlt sich daher dringend, nicht nur bis zum Ende der Entwöhnungsbehandlung zu planen, sondern einen gezielten Ein-Jahresplan aufzustellen und für diesen Zeitraum weitere Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

Es wird hierbei vom Einzelfall abhängen, ob es sich hierbei um den Besuch einer Selbsthilfegruppe, eine ambulante Weiterbehandlung oder stationäre Formen der Nachsorge handeln soll.

58

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 59

Tabelle 6:

Therapieangebote für Alkhoholabhängige

Behandlungs-

Behandlungs-

Behandlungs-

Setting

Dauer

Suchthilfe-
art
schwerpunkte
einrichtung
system

Überwindung von Ent-
stationär

Allgemeinkranken-

7–14 Tage
zugserscheinungen
häuser

Motivierung zu weite-

Spezialstationen in

2–4 Wochen

Entzugs-
ren Behandlungsmaß-

Psychiatrischen Kli-
behandlung
nahmen
niken
ambulant

Niedergelassener

7–14 Tage

Arzt

Aufbau von
stationär

Fachkliniken

2–6 Monate

Abstinenzmotivation
teil-

Spezialstationen in

Entwöh-

Soziale Stabilisierung
stationär

Psychiatrischen
nungsbe-

Wiederherstellung

Kliniken
handlung
der Erwerbsfähigkeit
ambulant

Suchtberatungs-

6–9 Monate

Rückfallprävention
stellen

Abstinenz-
ambulant

Suchtberatungs-

2–6 Monate

Ambulante
stabilisierung
stellen

Nachsorge

Behandlung von

Niedergelassener

Komorbidität

Therapeut

Adaptions-

Berufliche Wieder-
stationär

Adaptions-

2–4 Monate
behandlung
eingliederung
einrichtungen

Langzeit-

Soziale Stabilisierung
stationär

Soziotherapeutische

≥ 12 Monate
behandlung

Heime

Aufbau von absti-
ambulant

Anonyme Alkoho-

Mindestens
nenten Lebensstil
liker
ein Jahr

Selbsthilfe-
und Identität

Guttempler Orden
gruppen

Blaues Kreuz

Kreuzbund

Freundeskreise

Entscheidend ist die systematische Vernetzung dieser Angebote (Kompatibi-Vernetzung
lität der Therapiekonzepte, Nahtlosigkeit in ihrer zeitlichen Abfolge, schnel-der Behand-
lungsangebote
ler Zugang) zu einem individuellen Hilfeplan für jeden Abhängigen (Moos

& Moos 2003), wie es mittlerweile auch im SGB IX gesetzlich gefordert wird. Entsprechend haben sich Verbünde zwischen mehreren Behandlungs-einrichtungen gebildet, um Alkoholabhängigen eine integrierte Versorgung mit ambulanten und stationären Phasen ohne Schnittstellenprobleme anbieten zu können. Es wird hierbei vom Einzelfall abhängen, ob man aus ökonomischen Gründen nach dem Prinzip der „stepped care“ zunächst mit wenig aufwändigen Behandlungsangeboten beginnt und nur bei deren Scheitern zu Stepped care
aufwändigeren Behandlungsangeboten übergeht, oder ob man aus Sicher-
vs. safety first

59

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 60
heitsüberlegungen zunächst mit einem aufwändigen Behandlungsangebot

(Prinzip „safety first“) beginnt, um dies bei Erfolg möglichst schnell in weniger aufwändige Behandlungsangebote überzuleiten.

Behandlungsintensität

Behandlungsintensität

Zeit

Zeit
stepped care
safety first

Abbildung 18:

Versorgungsparadigma von stepped care versus safety first bei der Vernetzung von Therapieangeboten

Angesichts dieser Vielfalt von Therapiemöglichkeiten ist es nicht möglich, einen einheitlichen Behandlungsansatz für Alkoholabhängige vorzustellen.

Außerdem stellt es eine Überforderung dar auf die jeweiligen Besonderhei-ten einer stationären, teilstationären, ambulanten Behandlung einzugehen.

Der interessierte Leser sei auf die in Tabelle 7 aufgelisteten Behandlungsprogramme verwiesen.

Tabelle 7:

Stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungsprogramme

Behandlungs-

Behandlungsprogramm

Setting
inhaltlicher Schwerpunkt
programme
für Alkohol-

Beck et al. (1995)

Ambulante Einzeltherapie

Kognitive Therapie
abhängige

Ambulante und stationäre

Kognitive Therapie und

Burtscheidt (2001)

Gruppentherapie

Kompetenztraining

Petry (1995)

Stationäre Gruppentherapie

Motivierung

Schneider (1982)

Stationäre Gruppentherapie

Breitbandtherapie
kein inhaltlicher Schwer-

Scholz (1996)

Für alle Settings geeignet
punkt

Ambulante Einzelbetreuung

Wetterling & Veltrup (1997)

Motivierung
durch niedergelassenen Arzt

60

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 61

Tabelle 7:

Stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungsprogramme (Fortsetzung) Behandlungsprogramm

Setting
inhaltlicher Schwerpunkt

Ambulante und stationäre

Miller & Rollnik (2005)

Motivierung

Einzeltherapie
kein inhaltlicher Schwer-

Arend (1994)

Ambulante Einzeltherapie
punkt

Ambulante und stationäre

Körkel & Schindler (2003)

Rückfallprävention

Gruppentherapie

Ambulante und stationäre

Altmannsberger (2004)

Rückfallprävention

Gruppentherapie

Entzugsbehandlung/

Baltin & Häring (2003)

Stationäre Gruppentherapie

Motivierung

Wilcken & Rochow (2000)

Stationäre Gruppentherapie

Rückfallprävention

Im Folgenden sollen einzelne psychotherapeutische Behandlungselemente ausführlicher dargestellt werden, die in allen Settings durchgeführt werden können. Es wird von der spezifischen Abhängigkeitsproblematik eines Patienten sowie den Rahmenbedingungen der Behandlungseinrichtung abhängen, welcher Stellenwert den einzelnen Verfahren innerhalb seines individualisierten Behandlungsplans zukommen kann.

4.1

Strukturierung der Therapiesitzungen

Lange Zeit bestand innerhalb der Behandlung von Alkoholabhängigen das Dogma

Dogma der Gruppentherapie. Es wurde angenommen, dass Alkoholabhän-
der Gruppen-
therapie
gige nur durch die Auseinandersetzung mit anderen Betroffenen das wahre empirisch nicht

Ausmaß ihrer Alkoholabhängigkeit erkennen und sich eingestehen können.

begründbar

Mangels jedes empirischen Belegs für diese Annahme ist das Ausmaß von Einzeltherapie in der Behandlung von Alkoholabhängigen heutzutage eher eine Frage der ökonomischen Organisation von Therapieeinrichtungen.

Der oftmals mangelnde Leidensdruck sowie die nicht selten ambivalente Mangelnder

Veränderungsmotivation von Alkoholabhängigen bewirken, dass dem The-

Leidensdruck
und Rückfälle
rapeuten eine besonders große Verantwortung bei der systematischen Or-erfordern
ganisation der Behandlung obliegt:

Strukturierung
durch den

– Solange die Patienten abstinent leben, sehen viele keinerlei Notwendig-Therapeuten
keit zur Auseinandersetzung mit ihrer Abhängigkeitsentwicklung bzw.

zur Veränderung ihrer Person. Eine stationäre Behandlung verleitet außerdem zu einer unrealistischen Wahrnehmung der Wirklichkeit und einem

Ausblenden von Alltagssorgen.

61

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 62

– Andererseits drohen Alkoholrückfälle während der Behandlung oder
mangelnde Compliance die bis dahin vereinbarte Therapieplanung im-
mer wieder grundsätzlich in Frage zu stellen und erfordern ein höchst flexibles Reagieren des Therapeuten.

Will man auf diesen Umstand nicht mit der Rigidität und Strenge traditioneller Suchtbehandlung reagieren, so erfordert dies zumindest eine für Patienten und Therapeuten transparente, konstante Strukturierung der Therapiesitzungen (siehe Karte „Struktur von Einzel- und Gruppentherapiesitzungen“ im Anhang des Buches).

Hierarchische

Die Themenabfolge ist hierarchisch gedacht. Insofern kann es vorkommen, Abfolge
dass man längerer Zeit nicht über Punkt 2 oder 3 hinauskommt. Dadurch von Themen
kann es durchaus zu erheblichen Verzögerungen der geplanten Therapieinhalte kommen. Ein solches Vorgehen verhindert aber, dass die Behandlungsplanung an den tatsächlichen Bedürfnissen und Gegebenheiten des Patienten vorbeiläuft. Besonders wichtig ist dies im Rahmen von Gruppentherapie, weil sonst die vom Therapeuten übersehene Problematik eines ein-zigen Patienten (z. B. ein heimlicher Rückfall) das Vertrauen aller anderen Patienten in die Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit der Behandlung grundsätzlich erschüttern oder ein unausgesprochener Konflikt zwischen Gruppenmitgliedern die Offenheit und themenbezogenes Arbeit in den Therapiesitzungen vollständig blockieren kann. Priorität hat somit zunächst immer das Herstellen von instrumentellen Gruppenbedingungen, indem zu Beginn jeder Gruppensitzung zunächst vorrangig die Möglichkeit eines tatsächlichen oder drohenden Rückfalls, therapieschädigendes Verhalten einzelner Gruppenmitglieder oder schwerwiegende Konflikte zwischen den Gruppenmitgliedern abgeklärt wird, bevor mit dem „eigentlich“ geplanten Thema der Sitzung begonnen werden kann.

Gemeinsame

Zur Erleichterung einer ökonomischen Dokumentation von Einzeltherapie-Dokumentation
sitzungen wird empfohlen, diese jeweils am Ende jeder Sitzung gemeinsam mit Patienten
mit dem Patienten vorzunehmen. Auf diese Weise wird vermieden, dass der Therapeut hierfür extra Zeit einplanen muss. Außerdem wird durch die gemeinsame Zusammenfassung des Stundeninhalts die Intensität und Transparenz der Therapie für den Patienten erhöht.

„Bevor wir nun unsere heutige Sitzung beenden, möchte ich, dass wir gemeinsam nochmals zusammenfassen, was wir heute gemacht haben. Was sollte ich Ihrer Meinung nach als Erstes für das Kurzprotokoll der Stunde notieren. Was war unser erstes Thema … Was haben wir als Nächstes besprochen, was können wir als Ergebnis dazu festhalten … Was kam dann …“

Falls der Patient hierbei aus Sicht des Therapeuten wichtige Themen der Sitzung nicht erwähnt, so sollte dies durch den Therapeuten angesprochen werden:

62

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 63

„Aus meiner Sicht war noch ein ganz wichtiges Thema heute … Ich finde, das sollten wir nicht unter den Tisch fallen lassen. Was meinen Sie.“

Schließlich sollte auch die Therapieaufgabe für die nächste Sitzung notiert Jede Sitzung
werden:

mit einer

Therapieauf-
gabe beenden

„Jetzt möchte ich noch Ihre Aufgabe bis zur nächsten Sitzung notieren. Sagen Sie bitte noch mal, wie Sie die Aufgabe verstanden haben.“

Auch hier sollte der Therapeut ansprechen, falls der Patient wichtige Aspekte der Hausaufgabe unerwähnt lies.

4.2

Detaillierte Abhängigkeitsanalyse

Eine detaillierte Problemanalyse wird bei Alkoholabhängigen durch folgende Umstände erschwert (Lindenmeyer, 2005):

– Die meisten anamnestischen Fragen sind den Betroffenen äußerst unan-Scham
genehm, da sie sich auf peinliches bzw. schuldhaftes Verhalten beziehen.

– Der Konsum von Alkohol ist bei Alkoholabhängigen weitgehend auto-

Soziale
matisiert, so dass den Betroffenen kaum noch Einzelheiten bewusst sind.

Maskierung

Außerdem können die persönlichen Trinkmotive durch soziale Trink-
anlässe bzw. Trinkrituale verdeckt sein (sog. „soziale Maskierung“).

– Bereits die Einnahme kleinerer Mengen von Alkohol beeinträchtigt die Beeinträchtigte

Fähigkeit zur Selbstbeobachtung. Der Betroffene merkt dadurch die VerSelbst-
wahrnehmung
änderung seines Denkens, Fühlens und Verhaltens unter Alkohol nicht
mehr. Außerdem fällt es schwer, sich nüchtern an Einzelheiten unter Al-koholeinwirkung zu erinnern.

– Insbesondere Männer haben oft eine sehr grobe Vorstellung über die Wir-Grobe
kung von Alkohol. Sie verstehen darunter lediglich einen Rausch oder Vorstellung von

Alkoholwirkung
völlige Betäubung. Die bereits bei kleineren Alkoholmengen einsetzende, meist angenehme Wirkung zählt für sie überhaupt nicht.

– Oftmals sind Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit bei Alkoholabhän-Kognitive Beein-
gigen dauerhaft beeinträchtigt.

trächtigungen

Entsprechend ist die Problemanalyse anders als bei der Behandlung anderer Problemanalyse

Störungen bei Alkoholabhängigen nicht nur Teil des diagnostischen Prozes-ist zentraler

Bestandteil
ses, sondern sie stellt häufig bereits einen zentralen Gegenstand der Behand-der Behandlung
lung dar. Sie impliziert eine veränderte Sichtweise der eigenen Abhängigkeit und ein erhebliches Maß an kritischer Selbstreflexion, die bereits in sich wichtige Therapieziele in der Suchtbehandlung darstellen können.

Für die gezielte Behandlung von Alkoholabhängigen ist eine Klärung v. a.

folgender Fragen mithilfe einer detaillierten Problemanalyse erforderlich: 63

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 64

5 Schwer-

– Welches waren die häufigsten Trinksituationen in der Vergangenheit? (In punkte
diesen Situationen wird aller Voraussicht nach auch das größte Rück-
der Problem-
analyse
fallrisiko in der Zukunft bestehen).

– Welche Situationsmerkmale (sog. Trigger) sind besonders eng mit dem Wunsch bzw. Verlangen nach Alkohol verknüpft?

– Welche Gefühle, Gedanken und Wirkungserwartungen gehen dem Trinken von Alkohol typischer Weise voraus?

– Worin besteht die kurzfristig angenehme Wirkung des Alkohols? Hierbei kann es sich sowohl um eine unmittelbare Veränderung des Betrof-
fenen durch die Einnahme von Alkohol als auch um die interaktionelle Wirkung des Alkoholtrinkens auf die Umwelt handeln.

– Was waren die längerfristig negativen Folgen des Trinkens, die ihrerseits wieder die Wahrscheinlichkeit von erneutem Alkoholkonsum erhöht haben?

Problem-

Bei der Problemanalyse handelt es sich oftmals um eine gemeinsame, für analyse als
den Patienten mitunter schmerzhafte „Entdeckungsreise“ in seine Trinkver-schmerzhafte

„Entdeckungs-
gangenheit. Von Seiten des Therapeuten sind hierbei Geduld und Einfüh-reise“
lungsvermögen erforderlich. Im Folgenden sind mehrere Verfahrensweisen konkreter ausgeführt.

4.2.1 Analyse eines Trinktages

Um genauere Informationen über das Ausmaß und den situativen Kontext des Alkoholkonsums zu erhalten, empfiehlt es sich, einen konkreten Tag in der Realen Ablauf
jüngsten Vergangenheit zu explorieren. Gegebenenfalls sollte sowohl ein in jüngster

Wochentag als auch ein Wochenende exploriert werden. Der Patient kann Vergangenheit
erfragen
hierbei einen konkreten Tag bestimmen, an den er sich noch gut erinnern kann. Er sollte nicht versuchen, einen „typischen“ Trinktag aus mehreren Tagen zu konstruieren. Anschließend werden einzelnen Trinkepisoden von mor-gens bis abends chronologisch durchgefragt. Zu jeder Trinkepisode werden der situative Kontext, das konkrete Trinkverhalten und die unmittelbare Wirkung des Alkohols festgehalten (vgl. „Tagesverlauf“ im Anhang, S. 119). Bei der unmittelbaren Alkoholwirkung wird der Patient gebeten, insbesondere zwischen den zwei Hauptwirkrichtungen des Alkohols zu unterscheiden: 2 Haupt-

– Erreichen eines positiven Zustandes (z. B. in Form von Enthemmung, richtungen

Rausch, Schwips, positive Stimmung, Ausgelassenheit)

der Alkohol-
wirkung

– Verringerung eines unangenehmen Zustandes (z. B. in Form von Dämp-unterscheiden
fung, Beruhigung, Ablenkung, Vergessen)

4.2.2 Analyse der letzten 90 Trinktage

Zur Erleichterung einer konkreten Beschreibung des bisherigen Alkoholkonsums wird ein Vorgehen in Anlehnung an das Form-90 von Miller und Del Boca (1994) empfohlen, das auch für den deutschen Sprachraum eine sehr hohe Reliabilität und Validität der Patientenangaben aufwies (Scheu-64

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 65
rich et al., 2005). Hauptanliegen ist es, eine möglichst exakte Vorstellung Schwankungen,
von der täglichen Trinkmenge eines Patienten für die letzten 90 Tage sei-Phasen und

Zyklen des
nes Alkoholkonsums zu bekommen. Insbesondere sollen hierbei mögliche Trinkverhaltens

Schwankungen, Phasen oder Zyklen im Trinkverhalten unterschieden wer-erheben
den, die dann die Grundlage für eine genauere Analyse der Zusammen-
hänge sein können. Dies erfolgt über 3 Schritte:

1. Festlegen des Erhebungszeitraums (90 Tage zurück von der letzten Alko-3 Erhebungs-
holeinnahme) unter Benutzung von geeigneten Kalenderblättern.

schritte

2. „Persönliche Aneignung“ dieses Zeitraums durch den Patienten: Der Patient wird gebeten alle wichtigen persönlichen Ereignisse in diesem Zeitraum zu notieren (z. B. Arbeitstage, Urlaub, Familienbesuche, Arztbesuche, Übernachtungen außer Haus, Feiern). Gegebenenfalls können hier

Tagebuchaufzeichnungen oder Terminkalender des Patienten hilfreich
sein. Je mehr persönliche Ereignisse eingetragen werden können, umso leichter wird dem Patienten im letzten Schritt die Bestimmung seines Alkoholkonsums an diesen Tagen fallen.

3. Möglichst genaue Erhebung des Alkoholkonsums für jeden Tag. Zunächst werden alle Tage markiert, an denen der Patient überhaupt keinen Alkohol getrunken hat. Danach werden die Tage genommen, an denen „wie
üblich“ getrunken wurde. Dann werden die Tage exploriert, an denen besonders viel bzw. besonders wenig getrunken wurde.

Eine detaillierte Beschreibung des Vorgehens sowie der Auswertung der Ergebnisse findet sich in Lindenmeyer (2001).

4.2.3 Lebenslinie

Der Patient wird gebeten, über sein ganzes Leben eine Verlaufskurve hinsichtlich der Höhe seines Alkoholkonsums zu zeichnen:

Abstinenzphasen

1

2 3

Entwöhnungs-
behandlung

Bundeswehrzeit

Heirat

Schulfeier

Konfirmation

Auszug aus dem

Geburt des

Elternhaus

1. Kindes

10

20

30

Lebensalter

Abbidlung 19:

Die Lebenslinie eines Patienten

65

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 66

„Wende-

Die Lebenslinie dient der Entwicklung eines individuellen Erklärungspunkte“
modells für den Suchtmittelkonsum. Von besonderem Interesse sind hierausführlich
explorieren
bei v. a. die sog. „Wendepunkte“ d. h., Abstinenzphasen und Rückfälle bzw.

Lebensabschnitte, die mit einem Anstieg oder einer Abnahme des Alkoholkonsums verbunden sind. Hierzu sollte der Therapeut vertiefend nachfragen. Allerdings sollte der Therapeut mit Interpretationen während der Erhebung sehr zurückhaltend sein. Entscheidend ist, dass dem Patienten immer transparent ist, wozu einzelne Aspekte seiner Lebenslinie genauer unter die Lupe genommen werden. Nur so kann er aktiv an der Analyse mitwirken.

In den meisten Fällen ist es nicht erforderlich, die Lebenslinie gemeinsam mit dem Patienten aufzuzeichnen. Vielmehr kann dies dem Patienten als Aufgabe für die nächste Therapiesitzung aufgetragen werden. Der Therapeut sollte dann die Kurve des Patienten zunächst allein studieren und entscheiden, unter welchem Gesichtspunkt er welche Lebensabschnitte aus-führlicher erläutert haben möchte.

Wenn die Darstellung der eigenen Lebenslinie vor anderen Mitpatienten im Gruppentherapiesetting durchgeführt wird, dann kann dies ein zentraler Schritt bei der Überwindung von Schamgefühlen und Verleugnungstendenzen sein.

4.2.4 Therapietagebuch

Eine Besonderheit der Behandlung von Alkoholabhängigen besteht in der Abwesenheit des Hauptsymptoms als Voraussetzung für eine Behandlung.

Die Gefahr besteht, dass die Patienten, solange sie abstinent sind, nur wenig Bereitschaft zur Selbstreflexion zeigen („mir geht es doch jetzt pri-ma“), um dann von einem Rückfall vollkommen überrascht zu werden. Ein Therapietagebuch kann daher in der Behandlung von Alkoholabhängigen
besonders wichtig sein, um die Betroffenen auf Risikosituationen, Stim-mungsschwankungen auch ohne Alkohol und auf das Erleben von Alkohol-

Auf zeitnahe
verlangen aufmerksam zu machen. Entscheidend für die Qualität der Daten und einfache
ist die möglichst zeitnahe Eingabe. Von daher sollten Patienten das Tage-Protokollierung
achten
buch möglichst ständig bei sich tragen. Wichtig ist eine einfache Protokollierung durch entsprechende Kodierungen (vgl. „Therapietagebuch“ im Anhang, S. 120), die vom Patienten auch realistischer Weise in der Situation vorgenommen werden kann.

Instruktion

„Ich habe hier ein Therapietagebuch für Sie, es ist das wichtigste Dokument Ihrer für Therapie-Mitarbeit während der Behandlung. Bitte tragen Sie Ihr Therapietagebuch stän-tagebuch
dig bei sich, um während des Tages möglichst aktuelle Eintragungen vornehmen zu können. Bringen Sie Ihr Therapietagebuch zu jeder Therapiestunde mit, damit wir Ihre Eintragungen besprechen können.

Besonders wichtig ist mir, dass Sie in Ihrem Therapiebuch alle relevanten Beobachtungen zum Thema Alkohol festhalten. Bitte vermerken Sie alle Situationen, in denen Sie üblicherweise Alkohol getrunken hätten mit dem Kürzel TS

66

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 67

(Trinksituation). Falls Sie in dieser Situation oder auch sonst aus heiterem Him-mel Verlangen nach Alkohol verspürt haben, notieren Sie dies bitte mit einem V

(Verlangen). Falls Sie in dieser Situation oder auch sonst Alkohol getrunken haben, tragen Sie bitte ein R (Rückfall) ein.

Ebenfalls von großer Bedeutung ist Ihre Stimmungslage. Bitte vermerken Sie mit einem +, wenn Sie guter Stimmung waren, und mit einem –, wenn Sie schlechter Stimmung waren. Konflikte markieren Sie bitte mit einem K.

Am besten, Sie reservieren für jeden Abend etwa 15 Minuten Zeit, um Ihr Therapietagebuch auf den neuesten Stand zu bringen. Wir werden dann in jeder Therapiesitzung Ihr Therapiebuch gemeinsam durchgehen.“

Das Therapietagebuch sollte durch den Therapeuten regelmäßig kontrolliert werden. Eine mangelnde Protokollierung der Therapie durch den Patienten sollte in jedem Fall vorrangig angesprochen werden

4.2.5 Situationsanalyse

Hierbei werden besonders zentrale Trinksituationen gemeinsam mit dem Situative

Patienten durchgegangen. Ziel ist es, dass der Patient „entdeckt“, dass ver-Trigger für

Alkoholkonsum
schiedene Situationsmerkmale (Ort, Zeit, anwesende Personen, Anblick und ermitteln

Geruch von Alkohol, inhaltliches Thema, Verhalten der Interaktionspartner) sowie internale Bedingungen (Stimmung, Gedanken, Wirkungserwartung,

Durst, physiologische Reaktionen) als so genannte „Trigger“ additiv die Wahrscheinlichkeit für sein Trinken erhöhen, selbst wenn ihm dies in der Vergangenheit subjektiv nicht bewusst war. Hierbei sollte auch die Bedeutung einer häufig unrealistisch positiven Wirkungserwartung und des Ausblendens der negativen Alkoholwirkungen herausgearbeitet werden.

Risiko-

Trinkwahrscheinlichkeit
verlaufskurve

Verlangen

Alkoholreagibilität

Anblick von Whiskyflasche

Ausblenden von Aggressivität

Unrealistische Wirkungserwartung:

Alkohol macht mich jetzt ruhig

Rückzug in Arbeitszimmer

Ärger in der Familie

Zeit

Abbildung 20:

Situationsanalyse

67

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 68

Dies wird dadurch erleichtert, dass der Patient gebeten wird, den Verlauf seiner Trinkwahrscheinlichkeit innerhalb einer Trinksituation zu zeichnen (vgl. Expositionsübung im Anhang, S. 123). Das graue Feld ist hierbei dann erreicht, wenn der Patient Verlangen nach Alkohol empfindet.

„Ich möchte jetzt mit Ihnen genauer untersuchen, wie sich die Wahrscheinlichkeit zu trinken in einer typischen Trinksituation systematisch aufbaut. Anfangs ist Ihr Risiko ja noch ziemlich gering, was passiert dann? … und dann? … und dann?

… Wie kommen Sie näher ans Trinken? … Was empfinden Sie dann? … Was
denken Sie dann? …“

Patienten wenden an dieser Stelle häufig ein, dass ihnen eine so detaillierte Analyse unmöglich oder zumindest vollkommen wirklichkeitsfremd erscheint, weil sie in der Vergangenheit „einfach“ getrunken hätten. Der Therapeut sollte diese Selbstwahrnehmung nicht in frage stellen, sondern die Übung gerade mit der zunehmenden Automatisierung des Alkoholkonsum
im Verlauf einer Suchtentwicklung begründen:

„Das ist ja gerade der entscheidende Punkt. Im Verlauf einer Suchtentwicklung trinkt ein Betroffener immer automatischer in bestimmten Situationen Alkohol, ohne sich dabei noch etwas zu denken. Wenn Sie also künftig bewusst auf Alkohol verzichten wollen, müssen wir herausfinden was jeweils die einzelnen Bestandteile dieses Automatismus in Ihren wichtigsten Trinkstuationen waren.

Macht das Sinn?“

Gemeinsam-

Ideal ist natürlich, wenn beim Durchgehen verschiedener Trinksituationen keiten zwischen
bestimmte Gemeinsamkeiten „entdeckt“ werden können, z. B. bestimmte
verschiedenen

Trinksituationen

Stimmungen, Gedanken oder Verhaltensweisen des Patienten. Dies sollte herausarbeiten
der Therapeut entsprechend zusammenfassen, um dadurch die Komplexi-
tät der Informationen zu reduzieren:

„Der Gedanke … taucht offensichtlich in mehreren Situationen wieder auf. Das ist ganz typisch, dass man teilweise zentrale Trigger hat, die in vielen Situationen auftreten, und auf der anderen Seite spezifische Trigger hat, die von Situation zu Situation vollkommen verschieden sind.“

4.3

Motivational Interviewing zur Erzeugung
von Änderungsbereitschaft und Überwindung
von Veränderungsambivalenz

Der traditionell konfrontative Interaktionsstil in der Behandlung von Alkoholabhängigen hat sich in zahlreichen Studien als wenig effektive Motivie-Verändertes
rungsstrategie erwiesen. Mit der Einführung des sog. „Motivational inter-Motivations-
viewing“ (Miller & Rollnik, 2005) hat sich das Motivationskonzept in der konzept

Suchtbehandlung grundlegend verändert.

68

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 69

Tabelle 8:

Verändertes Motivationskonzept in der Suchtbehandlung

Traditionelle Suchtbehandlung

Moderne Suchtbehandlung

Motivation = quantifizierbarer Status

Motivation = interaktioneller Prozess

Motivation = Voraussetzung für Therapie

Motivation = Teil der Therapie

Der Erfolg einer Suchtbehandlung ist nicht so spektakulär bzw. beflügelnd wie bei anderen Psychotherapien, da er im Unterlassen eines normalen, angenehmen Verhaltens besteht. Insbesondere Alkoholabhängige in der Precontemplation- und Contemplationphase befinden sich in einem komplizierten Ambivalenzkonflikt, bevor sie sich zur Aufgabe ihres Alkoholkonsums durchringen können. Das Motivational Interviewing (MI) stellt für diese Motivational
beiden Veränderungsphasen eine direktive, aber klientenzentrierte Behand-Interviewing
zur Über-
lungsform dar, um Veränderungsambivalenzen zu überwinden (Phase 1) und windung von
konkrete Veränderungsziele und -wege zu erarbeiten (Phase 2). MI umfasst Veränderungsambivalenz

4 Behandlungsprinzipien, die über 7 Methoden in konkretes Therapeutenverhalten umgesetzt werden.

Interventionsprinzipien des MI

Geschmeidiger

Stärkung der

Entwicklung von

Empathie

Umgang mit

Änderungs-

Diskrepanzen

Widerstand
zuversicht

Förde-

Förde-

Umgang

Zu-
rung von

Offene

Aktives

Würdi-
rung von
mit
sammen-
confi-

Fragen

Zuhören
gung
change

Wider-
fassun-
dence
talk
stand
gen
talk

Abbildung 21:

Komponenten des Motivational Interviewing (in Anlehnung an Körkel & Veltrup, 2003) Ein zentrales Element des Motivational Interviewing besteht darin, dass Change talk und
mit den beiden Begriffen „change talk“ und „confidence talk“ zwei Ziel-confidence talk
als Zielgrößen
größen von Veränderungsmotivation operationalisiert wurden, die bereits von Motivational
in der Therapieinteraktion beim Patienten beobachtet werden können: Der Interviewing

Patient spricht über Nachteile seines derzeitigen Suchtverhaltens, er spricht über Vorteile einer Verhaltensänderung, er drückt Optimismus hinsichtlich einer Verhaltensänderung aus und schließlich formuliert er eine Änderungs-69

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 70
absicht. Ziel des Motivational Interviewing ist es, die Rate solcher Äußerungen zu erhöhen, weil dies wiederum die Wahrscheinlichkeit tatsächlicher Veränderungsbemühungen nachweislich erhöht. Zum Erlernen der entsprechenden therapeutischen Grundhaltung und Gesprächstechniken empfiehlt sich die Teilnahme an einem 2- bis 3-tägigen Kurs.

4.4

Informationsvermittlung und Auseinandersetzung
mit der eigenen Abhängigkeitsentwicklung

Viele Patienten erleben auf Grund der kulturellen Integriertheit von Alkohol die therapeutisch begründete Aufforderung konsequenter Alkoholabstinenz als Kränkung ihres Selbstwertgefühls bzw. soziale Ausgrenzung. Aber auch Alkoholabhängige in der Aktion-Phase, die ernsthaft ihren Alkoholkonsum aufgeben wollen, haben häufig keine Vorstellung davon, was sie hierzu über ihre ernstgemeinte Absichtserklärung hinaus konkret tun können. Ähnlich geht es rückfälligen Patienten, die außer der Tatsache ihres Rückfalls keine Vorstellung davon haben, was sie nach einer Phase der Abstinenz falsch ge-Plausibles
macht haben. Einer sorgfältigen Erarbeitung eines individuellen Erklärungs-Erklärungs-
modells für die eigene Abhängigkeitsentwicklung und der daraus abzuleiten-modell als

Voraussetzung
den Behandlungsmethoden in Form einer gezielten Informationsvermittlung für stabile
kommt somit größte Bedeutung in der Therapeut-Patient-Beziehung und für Behandlungsmotivation
den Aufbau stabiler Behandlungsmotivation zu.

Die Vermittlung von Informationen über körperliche, soziale und psychische Aspekte von Alkoholabhängigkeit hat 5 Hauptziele:

Sensibilisierung

– Realisieren des ganzen Ausmaßes der eigenen Alkoholabhängigkeit. Hier-hinsichtlich
zu ist es erforderlich, die gesellschaftlich allgemein übliche Einstellung des Umgangs
mit Alkohol
gegenüber Alkohol zu überwinden und eine besondere Sensibilität und

Genauigkeit hinsichtlich des Umgangs mit Alkohol zu entwickeln. Erst dadurch wird es Patienten möglich, scheinbar harmlose Veränderungen
in ihren Trinkgewohnheiten als Teil einer Suchtentwicklung zu erkennen.

Medizinisches

– Herstellen von Kompatibilität zwischen dem persönlichem Erklärungs-Krankheits-
system des Patienten und dem Therapierational. Alkoholabhängige besit-modell und

Defizitmodell
zen oftmals sehr festgefahrene Erklärungssysteme durch Selbsthilfegrup-der Sucht
penideologien oder frühere Behandler. Selbsthilfegruppen favorisieren überwinden
häufig ein medizinisches Krankheitsmodell (Sucht = lebenslange Aller-gie, der erster Schluck führt zwangsläufig zu einem Rückfall in altes Trinkverhalten). Suchttherapeuten favorisieren häufig ein Defizitmodell (Sucht und Rückfall sind die Folge von schwerwiegenden Problemen).

Abstinenz-

– Erzeugung von Hoffnung auf Therapieerfolg und von Compliance. Al-zuversicht
koholabhängige weisen auf Grund ihrer langwierigen Abhängigkeits-
erhöhen
karriere und der oft erfolglosen Selbstheilungsversuche und/oder Ent-zugsbehandlungen besonders wenig Abstinenzzuversicht und positive

Therapieerwartung auf. Hier gilt es, den Betroffenen plausibel zu machen, warum sie trotzdem gute Veränderungschancen haben.

70

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 71

– Verdeutlichen der Notwendigkeit einer individuellen Nachsorge nach Be-1-Jahres-
endigung der Behandlung. Alkoholabhängige benötigen bei ihren Absti-Perspektive
eröffnen
nenzbemühungen eine 1-Jahres-Perspektive, da in diesem Zeitraum das
größte Rückfallrisiko besteht. Entsprechend sind die Betroffenen über die Möglichkeiten, aber auch Notwendigkeit einer individualisierten Nachsorge im Anschluss an ihre Behandlung zu informieren.

– Rückfallprävention. Die Patienten sollen durch die Vermittlung entspreRückfall-
chender Erkenntnisse der Rückfallforschung systematisch auf die Mög-
prävention
begründen
lichkeit eines Rückfalls vorbereitet werden und die Sinnhaftigkeit des Erlernens von gezielten Strategien zur Rückfallprävention begreifen.

4.4.1 Dosierte Informationsvermittlung

Aus der Einstellungsforschung ist bekannt, dass Informationen, die im Widerspruch zu der bisherigen Einstellung einer Person stehen, nur unter der Bedingung zu einem Einstellungswandel führen können, dass sie ein er-trägliches Maß an Diskrepanz zu den bisherigen Grundüberzeugungen und dem Selbstkonzept eines Menschen haben. Ansonsten werden die diskrepanten Informationen angezweifelt, abgewertet oder schlicht nicht zur Kenntnis genommen. Die Integration von diskrepanten Informationen in das Selbstkonzept des Patienten kann dadurch erheblich erleichtert werden, dass bei der Informationsaneignung genügend Spielraum besteht, um Schrittweise
sich zunächst schrittweise mit jenen Aspekten der Neuinformation ausein-Informations-
verarbeitung
ander zu setzen, die in keinem Widerspruch zu seinen bisherigen Über-ermöglichen
zeugungen stehen (Prinzip der dosierten Informationsverarbeitung, Lindenmeyer, 1983). Im Fall einer Alkoholabhängigkeit kann der Betroffene dadurch eine Vielzahl von alkoholspezifischen Informationen aufnehmen und verarbeiten, ohne dass Widerstand oder Reaktanz auf Grund einer Be-drohung seines Selbstkonzepts entstehen muss. Das Prinzip der dosierten Informationsverarbeitung soll an folgenden Beispiel erläutert werden: Ich bin ein wertvoller Mensch
ich habe ganz normal
ich vertrage eben mehr
ich brauche keine Hilfe
getrunken
als andere

man muss bei schäd-
gerade eine hohe
durch die Behandlung
lichem Alkoholkonsum

Alkoholverträglichkeit
wird man schlauer als
nicht auffallen
birgt enorme Risiken
der Rest der Welt

Abbildung 22:

Das Prinzip der dosierten Informationsvermittlung (Lindenmeyer, 2001) 71

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 72

Angenommen das Selbstwertgefühl eines Alkoholabhängigen fußt auf den Überzeugungen „Ich habe ganz normal getrunken“, „Ich vertrage eben mehr Prinzip der
als andere“ und „Ich brauche keine Hilfe“. Hier könnte eine gezielte Infor-dosierten
mationsvermittlung die ansonsten unausweichlichen Konflikte in der Be-Informations-
vermittlung
handlung dadurch verringern, indem sie folgende Botschaften vermittelt:

– „Man muss bei schädlichem Alkoholkonsum nicht auffallen“. Dem Patienten wird zunächst ausdrücklich bestätigt, dass er möglicherweise tatsächlich insofern vollkommen normal getrunken hat, als er gegen keine sozialen Trinknormen verstoßen hat bzw. auffällig wurde. Alle weiteren Informationen verdeutlichen, welche Risiken und Schäden durch

Alkohol fester Bestandteil unserer Trinkkultur sind.

– „Gerade eine hohe Alkoholverträglichkeit birgt enorme Risiken“. Hier wird die Selbstwahrnehmung des Patienten hinsichtlich seiner besonde-ren Trinkfestigkeit nicht in Frage gestellt, sondern es wird vielmehr gerade unter dieser Annahme über das Risiko einer Suchtentwicklung in-
formiert.

– „Mithilfe der Behandlung wird man schlauer als der Rest der Welt“. Der Unterschied besteht darin, dass man dem Patienten ausdrücklich keine Hilfsbedürftigkeit unterstellt, sondern die Informationsvermittlung als eine Art Fortbildung begreift, die einen Wissensvorsprung in Sachen Alkohol gegenüber der Normalbevölkerung verschafft.

Im deutschen Sprachraum sind die in Tabelle 9 dargestellten Patienten-materialien für Alkoholabhängige besonders verbreitet.

Tabelle 9:

Informationsvermittlung für Alkoholabhängige

Informations-

100 Frage-Antwort-Texte gegliedert nach den
materialien

Veränderungsphasen von Prochaska und
für Alkohol-

„Die Suchtfibel“

Schneider (2001)

DiClemente zum Selbststudium oder gemein-
abhängige
samen Durcharbeiten in Patientengruppen

14 Kapitel zum Selbststudium mit jeweils

„Lieber schlau

Lindenmeyer
anschließendem Fragebogen als Vorbereitung
als blau“

(2005)

für die ersten Therapiesitzungen

„Ratgeber

Kurzinformation insbesondere zur Vermittlung

Lindenmeyer

Alkohol-
in Suchthilfesystem aus ambulanter ärztlicher

(2003)

abhängigkeit“
oder therapeutischer Betreuung heraus

„Ich höre auf,

11 Kapitel und 8 Fallbeispiele zur kognitiven

Merkle (2002)

ehrlich“

Umstrukturierung bei Alkoholabhängigkeit

„Rückfall muss

4 Kapitel zur Rückfallbewältigung für Betroffene,
keine Katastro-

Körkel (2001)

Angehörige und Selbsthilfegruppen
phe sein“

„Die Zeit

7 Kapitel zur Vorbereitung auf das erste Jahr

Küfner (2003)

danach“
nach einer Entwöhnungsbehandlung

72

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 73

4.4.2 Motivationsförderung durch Gruppeninteraktion

Das menschliche Individuum ist Informationen aus seiner Umwelt über

Handlungs-
sich selbst nicht passiv ausgeliefert, sondern kann durch eigenes Handeln spielraum für

Informations-
potenzielle Informationen beeinflussen bzw. selbst Informationen generie-regulation
ren. Insbesondere ist der Mensch in der Lage, durch eigenes Handeln die erweitern

Diskrepanz zwischen neuer selbstbezogener Information und seinem bisherigen Selbstkonzept zu steuern. Je größer der Handlungsspielraum eines Menschen bei der Informationsregulation ist, umso mehr Informationen können im Sinne von Reifung und Wachstum in sein Selbstkonzept integriert werden und müssen nicht rigide und uneinsichtig abgeblockt werden.

Für die Situation eines Alkoholabhängigen bedeutet dies: Je größer sein Handlungssspielraum im Umgang mit suchtspezifischen Informationen ist, umso eher kann er diese im Sinne der Entwicklung von Abhängigkeitsak-zeptanz und Abstinenzmotivation in sein Selbstkonzept integrieren. Hier bietet die alkoholbezogene Gruppentherapie besonders vielfältige Mög-Gruppen-
lichkeiten: Der Patient kann im Rahmen von gezielten Rollenspielen oder therapie als

Experimentier-
therapeutischen Übungen unter Mitbetroffenen probeweise Erfahrung da-feld bei der
mit sammeln, was die Übernahme der alkoholbezogenen Informationen für Abhängigkeits-akzeptanz
sein Selbstwertgefühl bzw. seine sozialen Bezüge bedeuten würde, ohne sich damit gegenüber seiner Alltagsumgebung bereits festgelegt zu haben.

Aus motivationstheoretischer Sicht ist hierbei unbedingt sicherzustellen, dass der einzelne Patient durch seine Mitpatienten lediglich eine Vielzahl glaubwürdiger Informationen präsentiert bekommt und nicht durch kon-formistischen Gruppendruck in seinem Handlungsspielraum eingeengt wird.

Im deutschsprachigen Raum sind bislang 3 Gruppentherapiemanuale mit
gruppendynamischen Übungen zur gezielten Auseinandersetzung mit As-
pekten der Alkoholabhängigkeit unter therapeutischer Leitung veröffentlicht worden (Tabelle 10).

Tabelle 10:

Gruppentherapiemanuale zur Motivationsförderung durch Informationsverarbeitung: 24 Gruppensitzungen à 90 Minuten. Jeweils gruppen-3 Gruppen-

Motivations-
dynamisches Einleitungsspiel, das zur bewussten
therapie-

Petry (1995)

manuale zur
programm

Auseinandersetzung mit spezifischen Informationen

Motivations-
über Alkoholabhängigkeit anregt.

förderung

5 Gruppensitzungen à 90 Minuten. Jeweils Infor-

„Der
mationsinput, Arbeitsblätter und gruppendynamische

Lindenmeyer
springende

Übung zur kritischen Analyse des bisherigen Alkohol-

(2001)

Punkt“
konsums.

15 Gruppensitzungen à 90 Minuten unter therapeu-
tischer Leitung. Jeweils Informationsinput, gruppen-

Körkel &

„STAR“
dynamische Übung und Arbeitsblätter, die zur

Schindler (2003)

bewussten Auseinandersetzung mit spezifischen

Aspekten der Rückfallprävention anregen.

73

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 74

4.4.3 Entwicklung eines situativen Modells
der individuellen Abhängigkeit

Für den weiteren Behandlungsverlauf ist es entscheidend, dass die vermittelten Einzelinformationen schließlich in ein einfaches, auf den Einzelfall Einzel-abgestimmtes Erklärungsmodell zusammengefasst werden, das die indivi-information
duellen Rückfallrisikosituationen erklärt und aus dem unmittelbare Interven-zu einfachem

Erklärungs-
tionen abgeleitet werden können. Anstelle von traitorientierten Begriffen wie modell

„Kontrollverlust“, „Willen“, „Abstinenzmotivation“ oder „Sucht-Charakter“
zusammen-
fassen
lässt sich mithilfe der 2 folgenden Suchtmechanismen ein Suchtmodell mit dem Patienten erarbeiten, das die situative Einbettung seines Suchtverhaltens unter Zuhilfenahme der jeweils im Einzelfall vorrangig wirksamen psychischen, physiologischen bzw. sozialen Teufelskreise betont:

Automatisie-

– Die zunehmende Automatisierung des Alkoholkonsums durch situative rung des Alko-Trigger: Im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung wird der Alkohol-holkonsums
konsum immer mehr zu einer situativ automatisch ausgelösten und ritualisierten Handlung, die einer rationalen Kontrolle immer schwerer zu-gänglich ist. Über neurobiologische Prozesse entsteht im Verlauf der Suchtentwicklung das so genannte „Suchtgedächtnis“ in Form einer immer engeren Koppelung von neuronaler Aktivität an alkoholbezogene

Stimuli, die selbst dann nur schwer zu löschen ist, wenn gar keine subjektiv angenehme Alkoholwirkung mehr erlebt wird. Entsprechend haben Alkoholabhängige mitunter wenig Bewusstheit darüber, warum sie Alkohol trinken. Hierdurch können auch plötzlich auftretendes Verlangen und scheinbar unerklärliche Rückfälle bei Alkoholabhängigen selbst nach
längeren Abstinenzphasen erklärt werden.

2-Phasen-

– Die veränderte Zwei-Phasen-Wirkung von Alkohol: Während die ange-wirkung
nehme Hauptwirkung durch Alkohol auf Grund der Toleranzentwicklung
von Alkohol
im Verlauf einer Suchtentwicklung häufig immer geringer wird, wird dagegen die unangenehme Nachwirkung des Alkohols immer stärker und
länger andauernd. Der dadurch immer stärker werdende Drang nach fort-gesetztem Alkoholkonsum verdeutlicht die Sinnhaftigkeit von Alkohol-
abstinenz anstelle von kontrolliertem Trinken als Therapieziel. Es wird vom Einzelfall abhängen, ob bei den unangenehmen Nachwirkung eher
intrapsychische Alkoholfolgen (z. B. negatives Selbstbild, Coping-Defizite, Resignation nach einem Rückfall), neurobiologische Veränderungen (z. B. Entzugserscheinungen) oder negative psychosoziale Auswirkungen (z. B. Konflikte, Arbeitslosigkeit, Einsamkeit) des Trinkens im Vordergrund stehen.

„Die meisten Patienten interessiert besonders die Frage ,warum wurde ich ab-hängig?‘. Häufig bekommt man als Antwort zu hören, das sei eine Frage von mangelnder Abstinenzmotivation, mangelndem Willen, Charakterschwäche oder eben des berühmten Kontrollverlusts. Andere wiederum glauben, dass eine Ab-hängigkeit die Folge von ungelösten Problemen darstelle. Nun, heute weiß man 74

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 75
man mehr darüber, was bei der Entwicklung einer Abhängigkeit passiert. Es sind vor allem 2 Prozesse, die hierbei eine Rolle spielen: Die zunehmende Automatisierung des Trinkverhaltens durch situative Trigger und die veränderte 2-Phasenwirkung des Alkohols bei Süchtigen. Ich würde Ihnen gern anhand einiger Ihrer wichtigsten Trinksituationen erläutern, was wir beide bislang bei Ihnen zu diesen 2 Suchtmechanismen herausfinden konnten.“

Beide Suchtmechanismen können gemeinsam mit dem Patienten in ein ein-Kurvenmodell
faches Kurvenmodell übertragen werden, in dem auf einen zwei-dimensio-verwenden
nalen Diagramm (vgl. Karte „Situatives Modell der individuellen Abhängigkeit“ im Anhang des Buches) auf der Vertikalen die Wahrscheinlichkeit des Alkoholkonsums und auf der Horizontalen drei Zeitabschnitte einer Trinksituation (zunehmende Automatisierung des Alkoholkonsums durch
situative Trigger, abnehmende/verkürzte positive Alkoholwirkung und zunehmende negative Alkoholnachwirkung) abgetragen werden.

„Zunehmende Automatisierung des Alkoholkonsums durch situative Trigger: Unser bewusstes Verhalten, also alles was wir willentlich tun, ist üblicher Weise an den Folgen unseres Handelns orientiert. Wenn etwas angenehme Folgen hat, werden wir es möglichst oft wiederholen. Genau so ist es auch mit dem Alkoholtrinken. Wir alle trinken den Alkohol nicht nur weil er uns schmeckt, sondern weil er unser Belohnungszentrum im Gehirn stimuliert. Je nach Situation und Menge kann Alkohol uns dadurch enthemmen/euphorisieren oder eher dämpfen/
beruhigen. Wir haben erarbeitet, dass Sie diese angenehme Wirkung des Alkohols v. a. in folgenden Situationen geschätzt haben …

Nun kommt der entscheidende Punkt: Wenn wir sagen, jemand lernt seinen per-Automatisierung
sönlichen Umgang mit Alkohol, dann ist das wie wenn man das Autofahren lernt.

am Beispiel
von Autofahren

Anfangs ist einem alles bewusst, man muss sich konzentrieren und überlegt stänerläutern
dig ‚wie geht das?‘. Aber auf die Dauer fahren wir immer automatischer, das heisst wir müssen uns nicht ständig auf unser Fahren konzentrieren, sondern können Musik hören oder uns nebenbei angeregt unterhalten. Bildlich gesprochen werden dabei immer mehr ursprünglich durch unser Großhirn willentlich gesteu-erte Prozesse nunmehr automatisch von darunter liegenden Gehirnregionen (unser sog. Primitives Gehirn) übernommen. Das ist auch gut so, denn dadurch können wir viel schneller und sicherer reagieren. Das ist nun bei Alkohol ganz genauso: Unwillkürlich bekommen wir in allen Situationen, in denen wir gute Erfahrungen mit Alkohol gemacht haben, Lust zu trinken, wir trinken dort automatisch, ohne uns viel dabei zu denken. Unser Belohnungszentrum stellt sich schon von allein auf den erwarteten Alkoholkonsum ein, dadurch vertragen wir in diesen Situationen dann auch mehr Alkohol und es fehlt uns etwas, wenn wir in diesen Situationen dann keinen Alkohol wie sonst bekommen. So weit klar?

Nun hat man herausgefunden, dass genau diese Koppelung von Alkoholkonsum und so genannten situativen Triggern in unserem Belohnungssystem im Verlauf einer Suchtentwicklung so dauerhaft gespeichert wird, dass sie selbst nach lan-Sucht-
ger Abstinenz nicht mehr gelöscht wird. Man spricht daher auch von der Entgedächtnis

75

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 76
wicklung eines sog. Suchtgedächtnisses. Bedenken Sie, dass das alles nicht in unserem rationalen Teil unseres Gehirn passiert, d. h. nicht alle Patienten berichten von Alkoholverlangen. Entscheidend ist aber, dass die Wahrscheinlichkeit zu trinken automatisch ansteigt, je mehr situative Trigger in einer Situation zu-sammenkommen. Bei Ihnen war das zum Beispiel der Fall bei …“

Der Therapeut wählt eine typische Trinksituation des Patienten aus und zeichnet die ansteigende Wahrscheinlichkeitskurve über mehrere Trigger ein (vgl. Abbildung 24, S. 85).

„Die veränderte 2-Phasenwirkung: Was passiert, wenn Sie in dieser Situation Alkohol trinken? Nun, Sie erleben relativ zuverlässig die angenehme Wirkung von Alkohol. Kurzfristig ist ihr Bedürfnis nach Alkohol somit gestillt.“

Der Therapeut zeichnet ein entsprechendes Absinken der Wahrscheinlichkeitskurve ein:

2-Phasen-

„ Das gemeine ist nur, dass Alkohol immer eine Zweiphasenwirkung hat, d. h.

wirkung
sobald der Alkoholspiegel im Blut wieder zu sinken beginnt, kommt es zu einer erklären
unangenehmen Einwirkung auf das Belohnungszentrum, man fühlt sich jetzt schlechter als man sich vor dem Trinken gefühlt hat. Dadurch ist man versucht, diesen Zustand durch die erneute Einnahme von Alkohol zu beenden.“

Der Therapeut zeichnet ein erneutes Ansteigen der Wahrscheinlichkeitskurve ein:

„Im Verlauf einer Suchtentwicklung stiegt die Wahrscheinlichkeit weiter zu trinken immer stärker an: Bei Alkoholabhängigen, deren Leber ihre Abbaukapazität gesteigert hat, tritt die unangenehme Nachwirkung früher und stärker ein. Dies ist einer der Gründe, warum kontrolliertes Trinken bei Alkoholabhängigen oftmals nicht mehr möglich ist. Sie sind rein physiologisch unter stärkerem Druck, den durch Alkohol entstandenen unangenehmen Zustand durch weiteren Alkohol zu bekämpfen.

Rückfallschock

Noch ungünstiger sieht es aus, wenn Alkoholabhängige nach einer Phase der Abstinenz wieder Alkohol trinken. Sie sind frustriert und enttäuscht über sich selbst, dass sie wieder getrunken haben. Häufig werden diese Gefühle durch die negativen sozialen Folgen des Alkoholkonsums verstärkt. Viele denken, dass jetzt so-wieso alles egal ist, da ihnen ja auch immer gesagt wurde, dass der erste Schluck unweigerlich wieder in ihr altes Trinkverhalten führen wird. Beides, die Zweiphasenwirkung von Alkohol und der so genannte Rückfallschock erhöhen damit die Wahrscheinlichkeit, dass man weitertrinkt.“

Dieses Modell sollte für zentrale Trinksituationen des Patienten hin überprüft werden. Hält das Modell wirklich für jede problematische Trinksituation, findet der Patient das wirklich einleuchtend? Dabei sollte der The-76

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 77
rapeut selbst eher eine skeptische Haltung einnehmen und den Patienten Modell an
möglichst viel selbst interpretieren und schlussfolgern lassen, damit es zentralen Trinksituationen

„sein“ Modell werden kann. Der Therapeut sollte möglichst wenig „predi-des Patienten
gen“, sondern eher Fragen stellen:

überprüfen

„Wie kann man denn das jetzt erklären, was ist denn hier passiert“.

Er sollte dem Patienten ausreichend Raum für Fragen oder Einwände geben und erst in der Behandlung fortfahren, wenn der Patient dieses Modell wirklich verstanden hat. Wenn möglich sollte der Patient in Gruppenthera-Modellannahme
piesitzungen das bisher Verstandene anderen Patienten verständlich machen.

überprüfen

Schließlich kann der Patient aufgefordert werden, ein persönliches Erklä-
rungsmodell schriftlich niederzulegen oder auf Tonband zu sprechen bzw.

seinen Angehörigen vorzutragen.

Entscheidend ist, dass der Patient aus einem Verständnis der Abläufe in zentralen Trinksituationen der Vergangenheit eine Perspektive für die weitere Behandlungs-Behandlung ableiten kann: Eine erfolgreiche Abstinenzentwicklung erfor-perspektive
ableiten
dert über Einsicht hinaus den sicheren Umgang mit einem dauerhaften

Suchtreflex.

4.5

Vier-Felder-Tafel

Bei dieser von Marlatt (1985) vorgestellten Intervention geht es um eine Kosten-Nutzen-Analyse, mit der ein Alkoholabhängiger seine persönlichen Vor- und Nachteile durch künftige Alkoholabstinenz einschätzen soll: Steht Vor- und
der Aufwand der Therapie (Kosten, Anstrengung, Zeitaufwand, negative Ver-Nachteile
von Alkohol-
änderungen etc.) in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen der Thera-abstinenz
pie (kurzfristig und langfristig)? Wichtig ist, dass der Patient begreift, dass abwägen
eine Therapie nicht alle seine Probleme auf einen Schlag lösen wird, sondern dass im Gegenteil neue Probleme auf ihn zukommen können, mit denen er jetzt nicht rechnet. Insbesondere sollte der Patienten dazu angeregt werden, sich mit der Tatsache auseinander zu setzen, dass er als Abstinenz-ler zu einer Minderheit gehören würde.

Wie würde sich das Leben ohne Alkohol verändern?

„So sehr Patienten unter ihrer Alkoholabhängigkeit leiden, so häufig ist es auch, dass es eine Reihe von unerwarteten Veränderungen mit sich bringt, wenn sie keinen Alkohol mehr trinken. Was glauben Sie, was sich in Ihrem Leben verändert?“

Was würden Sie opfern, wenn Sie auf Alkohol verzichten?

„Sie haben jetzt sehr vieles erzählt, was Sie auf der Habenseite verbuchen können. Besteht denn die Möglichkeit, dass auch schwierige Veränderungen statt-77

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 78
finden können? Ich möchte Ihnen ein Beispiel geben, damit Sie sich besser vorstellen können, was ich meine. Das Trinken von Alkohol erleichtert in unserer Gesellschaft häufig die Anbahnung von Kontakten und hebt die Stimmung beim geselligen Zusammensein. Falls Sie künftig konsequent abstinent leben, würden Sie auf diese angenehmen Wirkungen von Alkohol verzichten. Möglicherweise beeinträchtigt das Ihren Kontakt zu Freunden oder Bekannten.“

Unter Umständen ist es sinnvoll, den Patienten die Ergebnisse dieser Überlegungen in eine sog. Vier-Felder-Tafel eintragen zu lassen, damit er eine bessere und v. a. explizitere Entscheidung fällen kann:

Kurzfristig

Langfristig

Vorteile von

Abstinenz

Nachteile von

Abstinenz

Abbildung 23:

Vier-Felder-Tafel zur bewussten Abstinenzentscheidung

Es kann eine therapeutisch sinnvolle Aufgabe darstellen, die Überlegungen zu den Vor- und Nachteilen von Alkoholabstinenz in der Therapiegruppe zur Diskussion zu stellen oder die Meinung von Angehörigen einzuholen.

4.6

Ablehnungstraining

Vorbereitung

Immer wieder fühlen sich abstinent lebende Alkoholabhängige von Außenauf soziale
stehenden dazu gedrängt, Alkohol (mit)zutrinken. In derartigen sog. „so-Verführungs-
situationen
zialen Verführungssituationen“ kommt es darauf an, die Aufforderung der Umwelt selbstsicher ablehnen zu können, ohne sich in eine längere Diskussion verwickeln zu lassen. Viele Betroffenen empfinden dies als besonders schwierig, wenn sie hierbei die Sympathie ihres Gegenübers nicht verlieren möchten.

78

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 79

In all diesen Fällen ist es sinnvoll, zur Rückfallprävention geeignete soziale Fertigkeiten im Rahmen eines sog. „Ablehnungstrainings“ zu üben.

Hierbei werden entsprechende Risikosituationen im Rollenspiel möglichst Offenes
realistisch durchgespielt und dabei die eigenen Verhaltensmöglichkeiten Bekenntnis zur

Abhängigkeit
schrittweise verbessert. Unter anderem gilt es in diesem Zusammenhang nicht immer
zu überlegen, in welchen Situationen die Betroffenen beim Ablehnen offen angebracht
zu ihrer Alkoholabhängigkeit stehen wollen und in welchen dies eher nicht angezeigt ist. Zur Motivierung der Patienten für Rollenspiele hat sich folgendes Vorgehen bewährt:

4.6.1 Verhaltenstest: Standardsituation

Der Therapeut unterstellt nicht von vornherein die Notwendigkeit eines Ablehnungstrainings, sondern bittet den Patienten um einen Verhaltenstest.

„Ich würde mich gern vergewissern, dass Sie in einer sozialen Verführungssitu-Begründung
ation sicher ablehnen können. Von daher möchte ich Sie bitten, mir in einem für Ablehnungstraining
kurzen Rollenspiel vorzuführen, wie Sie sich verhalten würden. Ich weiß, dass Sie das möglicherweise für ziemlich künstlich halten, für mich ist es aber immerhin ein bisschen konkreter, als wenn wir nur darüber reden. Ich würde das auch gern auf Video aufnehmen, damit wir Ihr Verhalten hinterher gemeinsam systematisch auswerten können. Sind Sie einverstanden, es dauert garantiert nur wenige Minuten?“

Wenn der Patient zugestimmt hat, beginnt der Therapeut ohne längere Instruktion das Rollenspiel:

Rollenspiel „Stammkneipe“:

„Hallo alter Kumpel, wo warst du denn so lange? Komm setz dich, dar-
auf müssen wir gleich einen trinken. Bedienung, bitte zwei Bier. Komm lass uns anstoßen nach so langer Zeit. Siehst gut aus, wo warst du denn?“

(Der Therapeut fällt dem Patienten immer wieder ins Wort, bietet ihm Bier an und zeigt wenig Verständnis für dessen Ablehnung) „Komm jetzt stell dich nicht so an, eins wirst du wohl noch mittrinken können. Willst du mich beleidigen? Früher warst du ganz anders. Komm, das sieht doch keiner. Ach, du bist doch im Leben kein Alkoholiker, dann wäre ich ja auch einer!“

4.6.2 Positives Videofeedback

Nach maximal 5 Minuten bricht der Therapeut das Rollenspiel ab. Im Sinne Verhaltenstest
des Prinzips des „Self-modeling“ dient die Videoaufnahme ausschließlich auf max.

5 Minuten
zu positivem Feedback (selbst wenn der Patient im Rollenspiel „rückfäl-begrenzen

79

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 80
lig“ wurde). Im Gruppensetting können hierbei die Mitpatienten miteinbe-zogen werden:

„Lassen Sie uns jetzt herausfinden, was die Stärken von Herrn X waren. Was hat er gut gemacht? Was könnte ihm nützen, wenn er später tatsächlich ablehnen will?“

Positives

Die Stärken des Patienten werden auf einem Kärtchen notiert (z. B. kräftige selfmodeling

Stimme, klare Gestik, Blickkontakt). Negatives Feedback oder Verbesserungsvorschlägen von Mitpatienten werden durch den Therapeuten nicht zugelassen:

„Ich weiß, dass Sie gute und begründete Verbesserungsvorschläge haben. Aber jetzt geht es darum, die Stärken von Herrn X herauszufinden, und davon gab es eine ganze Menge. Mal sehen, ob Sie diese auch entdecken.“

Stärken

Der Patient wird schließlich aufgefordert, seine Stärken nach dem „Pre-notieren und
mack-Prinzip“ (Erhöhung der Auftretenswahrscheinlichkeit von erwünsch-auswändig
lernen lassen
tem Verhalten durch Koppelung an häufig auftretendes Verhalten) auswendig zu lernen:

„Ich möchte, dass Sie diese Stärken auswendig lernen. Kleben Sie dazu das Kärtchen an eine Stelle, an der Sie es häufig sehen (z. B. Zigarettenschachtel, Spiegel, Geldbeutel) und lesen Sie es sich jedes Mal durch. Ich werde Sie in nächster Zeit immer mal wieder nach Ihren Stärken fragen.“

Es erhöht den Lerneffekt, wenn der Therapeut den Patienten wiederholt völlig überraschend nach seinen Stärken fragt: Jedesmal, wenn der Patient seine Stärken unter Zeit- und Leistungsdruck benennen muss, werden diese mit der Bewältigung von Stress gekoppelt.

4.6.3 Modell: Standardsituation

Der Therapeut bittet nunmehr den Patienten, ihn in der gleichen Situation zu einem Rückfall zu verführen. Damit für den Patienten ein Anreiz entsteht, behauptet er, dass er ihn nicht länger als 2 Minuten beim Thema halten können werde.

„Mein Eindruck war, dass ich bei unseren Rollenspielen es vollkommen in der Hand hatte, wie lange es um das Thema Alkohol ging. Ich möchte Ihnen jetzt eine Möglichkeit demonstrieren, wie man das Thema in kürzester Zeit vom Tisch hat. Wären Sie bereit gegen mich anzutreten und mich zum Trinken zu verführen.

Wetten, dass Sie es nicht schaffen länger als 2 Minuten über dieses Thema mit mir zu reden?“

80

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 81

Der Therapeut lehnt nunmehr nach folgender Reihenfolge ab:

Demonstration

1. „Nein danke, ich trinke keinen Alkohol, ich trinke lieber …“, der 5 Ablehnungsstrategien

2. mehrfaches Wiederholen: „Nein danke …“,

3. Themawechsel: „Was macht denn der …“,

4. Metaebene: „Ich habe keine Lust mehr darüber zu reden, hört auf damit“,

5. Ultimatum: „Wenn Ihr jetzt nicht aufhört, dann gehe ich“ (dabei bereits aufstehen und sich erst wieder hinsetzen, wenn die anderen endgültig aufhören).

Es ist nicht wichtig, ob der Therapeut in diesem Rollenspiel „gewinnt“ oder nicht. Entscheidend ist vielmehr, dass es dem Patienten Spaß macht und dadurch die Hemmschwelle gegenüber weiteren Rollenspielen gesenkt wird.

Das Rollenspiel wird ebenfalls auf Video aufgenommen. Die Aufnahme
kann jetzt ausgewertet werden:

„Ich habe bei meinem Rollenspiel gezielt eine bestimmte Reihenfolge von mehreren Ablehnungsstrategien benutzt. Mal sehen, ob Sie die herausfinden.“

Der Therapeut lässt den Patienten (mit Unterstützung) die Abfolge der von ihm verwandten Ablehnungsstrategien herausfinden und an einer Wandtafel notieren.

4.6.4 Rollenspielübung: Standardsituation

Nunmehr übt der Patient die Abfolge der Ablehnungsstrategien im Rol-

Rollenspiele
lenspiel. Der Patient soll vorher entscheiden, ob er im Rollenspiel sagen durch
unmittelbares
möchte, dass er ein Alkoholproblem hat, oder nicht. Beide Varianten sollten Feedback auf
erprobt werden. Die Rollenspiele sind jeweils sehr kurz zu halten (maxi-max. 2 Minuten
begrenzen
mal 2 Minuten), bei Schwierigkeiten sollte schnell eingegriffen und maximal ein Verbesserungsvorschlag gemacht werden, der vom Patienten so-
fort erneut geübt wird. Im Gruppensetting sollten die Mitpatienten nicht zu viel Rückmeldung geben, um eine Überforderung des Patienten zu vermeiden. Stattdessen sollte eher der Therapeut reagieren, damit die Situation nicht zu langatmig und unangenehm wird.

4.6.5 Rollenspielübung: Individuelle Situation

Der Patient bekommt als Hausaufgabe einen Bogen (vgl. „Ablehnungstraining“ im Anhang, S. 121) ausgeteilt, in dem er eine persönlich relevante soziale Versuchungssituation für die nächste Therapiestunde notieren und bereits einen Bewältigungsplan ausformulieren soll. Dieser wird in der nächsten Sitzung dann im Rollenspiel geübt bzw. auf seine Angemessenheit hin überprüft. Relevante Übungsssituationen sind hierbei:

81

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 82

– Ablehnen von Alkoholangeboten bei Familienfeiern oder Parties,

– Ablehnen von Alkoholangeboten bei einem Rendezvous/Flirt,

– Ablehnen von Alkohol am Arbeitsplatz (Beförderung, Vertragsabschluss, Einstand, Messebesuch, Geschäftsessen),

– Ablehnen von alkoholhaltigen Medikamenten oder Medikamenten mit

Suchtpotenzial in Apotheke, Krankenhaus oder beim Arzt.

4.7

Bewältigungstonbänder

Hierbei entwirft der Patient zunächst ein möglichst anschauliches Szenario einer möglichen Rückfallsituation und beschreibt dann, wie er diese Situation gerade noch rechtzeitig erfolgreich bewältigt. Er spricht das so entstandene Skript schließlich auf Tonband, das er sich im Sinne einer selbst-Prinzip der
geleiteten Vorstellungsübung nach dem Prinzip der Verdeckten Kontrolle Verdeckten
regelmäßig anhört. Neben dem unmittelbaren Trainingseffekt hat die Me-Kontrolle
thode weitere Vorzüge:

– Patienten haben lauter Erinnerungen von Trinksituationen. Wenn sie sich nun vornehmen, „keinen Alkohol“ mehr zu trinken, können sie dabei
nicht anders, als an Alkohol zu denken. Regelmäßige Vorstellungsübungen von der Bewältigung von Risikosituationen lassen dagegen auf die Dauer alternative Bilder und Vorstellungen entstehen.

– Die besprochenen Bewältigungstonbänder können von den Patienten als konkretes Therapieergebnis mit nach hause genommen werden und jeweils nach Bedarf (z. B. bei einem Rückfall) auch lange Zeit nach Beendigung der Therapie angehört werden.

Beruhigung von

– Das Anhören der Bewältigungstonbänder stellt häufig für Angehörige Angehörigen
eine gewisse Beruhigung dar. Sie sehen, wie konkret sich der Betroffene mit typischen Risikosituationen auseinander setzt.

Dem Patienten kann dieses Vorgehen als „mentales Training“, das sich im Hochleistungssport besonders bewährt hat, vorgestellt werden:

Metapher:

„Sie haben sicher schon einmal davon gehört, dass erfolgreiche Hochleis-Mentales
tungssportler sog. ,mentales Training‘ benutzen. Zum Beispiel kann ein Ten-Training im

Hochleistungs-
nisstar seinen Aufschlag rein körperlich gar nicht so oft üben, bis er in allen sport

Einzelheiten perfekt ist. Er übt daher den Aufschlag regelmäßig in der Vorstellung, wobei er sich alles ganz genau vorstellt. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass diese Übungen fast so effektiv sind wie echte Übungen.

Genau das möchte ich Ihnen für die Bewältigung von Risikosituationen vorschlagen.“

Die Erstellung der Bewältigungstonbänder erfolgt über folgende Schritte: 82

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 83

4.7.1 Erarbeiten des Situationstextes

Der Patient wird zunächst gebeten, als Hausaufgabe eine wichtige Risikosituation in Ich-Form aufzuschreiben (z. B. „Ich gehe die Straße ent-lang, habe nichts besonderes vor. Plötzlich stehe ich vor meiner Stammkneipe. Ich sehe durch die Scheiben, das warme, gemütliche Licht und höre Lachen. Ich denke mir …“; siehe „Bewältigungstonband“ im Anhang, S. 122). Der Text wird dann gemeinsam mit dem Therapeuten opti-Optimierung
miert (logischer Ablauf, Berücksichtigung aller Repräsentationssysteme: des Textes
durch

Sehen, Hören, Riechen, Fühlen, Schmecken, Denken). Außerdem wird eine Therapeuten
konkrete Bewältigungsform bis zu Ende erarbeitet (z. B. „Gerade als ich erforderlich
das Bier ansetze, denke ich … Ich setze das Bier ab, schiebe es weg und sage … Ich spüre wie ich … Ich bestelle einen Kaffee und sage mir innerlich …“). Ein ausformuliertes Textbeispiel findet sich bei Lindenmeyer (2000) .

4.7.2 Aufnahme des Bewältigungstonbandes

Der Patient wird gebeten, den Text auf Tonband zu sprechen. Zwischen Pausen
jedem Satz soll eine ausreichende Pause sein, um sich beim Abhören die zwischen
den Sätzen

Situation plastisch vorstellen zu können. Außerdem muss die Stimmlage beachten
und -lautstärke zum Inhalt passen. Häufig sind mehrere Versuche erforderlich, bis das Band zur Rückfallprävention geeignet ist.

4.7.3 Geleitete Vorstellungsübung

Der Patient wird schließlich gebeten, sich sein Bewältigungstonband regelmäßig über Kopfhörer anzuhören und dabei zu versuchen, sich die Situation wie einen Film „aus eigenen Augen“ plastisch vorzustellen. Er soll jeweils notieren (siehe „Bewältigungstonband“ im Anhang, S. 122), wie gut er sich die Situation vorstellen konnte (1 = sehr gut bis 6 = überhaupt nicht).

Nach einiger Zeit soll er auch versuchen, sich den gesamten Situations-ablauf regelmäßig (z. B. vor den Einschlafen) ohne Tonband vorzustellen.

4.8

Expositionsübungen

Mit der Expositionsbehandlung in vivo (cue exposure) wurde ein verhaltenstherapeutisches Standardverfahren bei anderen Störungsbereichen in die Behandlung von Suchtkranken übernommen, um die automatisierten,
rückfallkritischen Reaktionsweisen der Betroffenen durch gezielte Neu-erfahrung in Rückfallrisikosituationen zu verringern. Anstatt Patienten in der Behandlung vor Versuchungssituationen zu schützen, geht es hierbei 83

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 84
darum, sich nach entsprechender Vorbereitung persönlich relevanten Risikosituationen auszusetzen.

Verschiedene

Angesichts der noch nicht abgeschlossenen Theoriebildung zum Rückfall-Wirkprinzipien
geschehen sind mehrere Wirkmechanismen von Expositionsübungen bei
von

Expositions-

Alkoholabhängigen denkbar (Lindenmeyer, 2005a):

übungen

– Habituation, Hemmung bzw. Löschung der neurophysiologischen Alko-
möglich
holreagibilitätsreaktionen (cue reactivity).

– Training von kognitiven Bewältigungsstrategien in inneren Risikosituationen als auch des Einsatzes von Verhaltensstrategien in sozialen Risikosituationen, um den automatisierten Reaktionstendenzen bzw. Alko-
holverlangen widerstehen zu können.

– Erhöhung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung (Abstinenzzuversicht)

durch Mastery-Erfahrungen, um v. a. im Moment eines Rückfalls nicht
schockiert „aufzugeben“, sondern das Trinken kurzfristig zu stoppen und wieder zur Abstinenz zurückzufinden.

Der bisherige Forschungsstand erlaubt nicht, den Stellenwert der jeweiligen Wirkmechanismen bei der Expositionsbehandlung von Alkoholabhän-
gigen zu bestimmen. Allerdings führen alle drei potenziellen Wirkmechanismen in der Praxis zu einem relativ ähnlichen Vorgehen, da selbst die sog.

Löschung einer klassisch konditionierten Reaktion kein Verlernen (d. h. Ent-koppelung) der Reaktion bedeutet. Vielmehr handelt es sich um ein Neu-bzw. Umlernen, bei dem neue Reiz-Reaktions-Verknüpfungen geschaffen
werden, während die alten nach wie vor prinzipiell verfügbar sind.

Bei den Expositionsübungen kommt es darauf an, dass Patienten und Therapeuten gemeinsam die Übungssituationen durch persönlich relevante Auslösebedingungen (z. B. unmittelbare Konfrontation mit alkoholischen Ge-tränken, Stimmungsinduktion durch Musik, Erinnerungen oder Aufsuchen bestimmter Örtlichkeiten) so realistisch wie möglich gestalten, um möglichst starke neurophysiologische Reaktionen auszulösen (Habituationsparadigma). Im weiteren Verlauf der Expositionsübung sollten die Betroffenen dann durchaus gezielt ausprobieren, durch welche kognitiven Strategien bzw. Verhaltensweisen sie die Wahrscheinlichkeit zu trinken beeinflussen Genaue
können (Bewältigungsparadigma). Schließlich bedarf es einer genauen Aus-Auswertung
wertung und Interpretation der Expositionserfahrung, um eine möglichst der Expositions-
übungen
große Generalisierung und Erhöhung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung erforderlich

(Mastery-Paradigma) zu erzielen. Dabei ist zu betonen, dass es nicht darum geht, dass für jede Risikosituation eine optimale Bewältigungsreaktion gefunden wird. Dies würde die kognitive und emotionale Stressbelastung des Betroffenen in Risikosituationen nur weiter erhöhen. Entscheidend für die Aufrechterhaltung der Abstinenz ist vielmehr, dass der Patient selbst bei zunächst erfolglosen Bewältigungsbemühungen ausreichend Abstinenzzuversicht behält, um selbst starkem Verlangen nach Alkohol in einer Risikosituation standhalten zu können.

84

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 85

4.8.1 Einführung des Paradigmas

Der Therapeut bittet den Patienten eine Risikoverlaufskurve für eine fiktive Gedanken-Trinksituation aufzumalen, in der wesentliche Trigger des Patienten zusam-experiment zur

Vermittlung des
menkommen und er daher bislang eine hohe Wahrscheinlichkeit hatte zu Paradigmas
trinken (vgl. Abb. 29, durchgezogene Linie):

1. Rückfallprävention

„Wie hoch wäre Ihr Verlangen/Risiko zu trinken, wenn wir jetzt die Zeit anhalten könnten, Sie das Glas unmittelbar vor dem Mund haben, Sie aber trotzdem nicht trinken nach 5 … 10 … 20 … 40 … Minuten?“

Früher oder später kann die Risikokurve des Patienten nicht weiter ansteigen, weil sie bereits den Maximalwert erreicht hat (gestrichelte Linie). Dies ist ein zentraler Punkt: Der Patient ist nun gezwungen weiterzudenken, was geschehen würde, wenn er dem Verlangen nach Alkohol trotzdem nicht nach-gibt. Es ist nur logisch, dass das Trinkrisiko allmählich wieder sinkt, je länger er es trotz Verlangen ohne Alkohol ausgehalten hat (gestrichelte Linie 1).

„Wie hoch wäre Ihr Verlangen/Risiko zu trinken, wenn Sie nach dieser Erfahrung ein zweites Mal in genau dieselbe Situation kommen würden?“ „Wie hoch beim dritten Mal“ etc.

Versuchung/Risiko zu trinken

1)

2)

3)

Zeit

Abbildung 24:

Die Risikoverlaufskurve bei wiederholten Expositionsübungen

Je öfter der Patient die Erfahrung gemacht hat, in einer Risikosituation trotz erheblichem Verlangen keinen Alkohol getrunken zu haben, umso geringer 85

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 86
wird sein Risiko sein, künftig in dieser Situation Alkohol zu trinken (gestrichelte Linie 2 und 3).

Metapher

Gemeinsam mit dem Patienten kann hieraus geschlussfolgert werden, dass

„Schleuderkurs
eine gezielte Rückfallprävention in einer Konfrontation mit Risikosituatio-für Autofahrer“
nen bestehen kann. Hierbei kann die Metapher eines Schleuderkurses für Autofahrer hilfreich sein:

„Ähnlich wie bei einem Autofahrer, der bei einem Schleuderkurs zunächst sein Auto absichtlich ins Schleudern bringt, würden auch Sie sich absichtlich in eine echte Versuchungssituation begeben, in der Sie möglichst großes Verlangen nach Alkohol bekommen, um dann zu üben, wie Sie diese Situation ohne Alkohol meistern.“

Entscheidend ist hierbei, dass dem Patienten klar wird, dass Expositions-
übungen ein tatsächliches Rückfallrisiko beinhalten (d. h. Konfrontation mit echtem Alkohol, keine Überwachung, teilweise Abwesenheit des Therapeuten) und dass er selbst mitwirken muss, um sich in Versuchung zu bringen.

2. Umgang mit Rückfällen

„Jetzt stellen Sie sich bitte vor, Sie würden in dieser Situation trinken. Wie hoch wäre Ihr Verlangen/Risiko zu trinken, wenn Sie nach einiger Zeit erneut in die selbe Situation kommen und wieder das Glas unmittelbar vor dem Mund haben?“

Hier geht es darum, dass dem Patienten klar wird, dass diesmal sein Trinkrisiko auf Grund des Rückfallschocks und physiologischer Veränderungen zunächst deutlich erhöht ist.

„Wie hoch wäre Ihr Verlangen/Risiko zu trinken, wenn wir jetzt erneut die Zeit anhalten könnten, Sie das Glas unmittelbar vor dem Mund haben, Sie aber trotzdem nicht trinken nach 5 … 10 … 20 … 40 … Minuten?“

Aber auch nach einem Rückfall kann die Risikokurve des Patienten in der Situation früher oder später nicht weiter ansteigen, weil sie bereits den Maximalwert erreicht hat. Auch hier ist es nur logisch, dass das Trinkrisiko allmählich wieder sinkt, je länger er es trotz Verlangen ohne Alkohol ausgehalten hat.

Erneute

Hieraus kann gemeinsam mit dem Patienten abgeleitet werden, dass auch Expositions-ein Rückfall die bisherige Behandlung nicht notwendiger Weise in Frage übung
bei Rückfall
stellt, sondern häufig eine erneute Konfrontation mit der Rückfallsituation 86

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 87
erfordert, sobald er wieder nüchtern ist. Hierbei kann die Metapher eines Reitunfalls hilfreich sein:

„Es verhält sich bei einem Rückfall ganz ähnlich, wie wenn ein Reiter vom Pferd Metapher vom
fällt. Natürlich ist er verunsichert. Entscheidend ist daher, möglichst schnell wie-

„Reitunfall“
der aufzusitzen und weiterzureiten. Entsprechend geht es bei einem Rückfall darum, sich der Rückfallsituation erneut auszusetzen und diesmal nicht zu trinken.“

Bei der Vermittlung der beiden Metaphern, ist es entscheidend, dass man auf die vom Patienten selbst aufgestellten Risikoverlaufskurven zurückgreifen kann. Nur so kann ein Gegengewicht geschaffen werden, um die als unangenehm und lästig erlebten Expositionsübungen nicht von vornherein abzulehnen. Dem Patienten sollte unbedingt genügend Zeit eingeräumt werden, über das Für und Wider von Expositionsübungen nachzudenken. Außerdem sollte durch unmittelbare Befragung sichergestellt werden, dass der Patient den Sinn und die konkrete Durchführung der Expositionsübungen verstanden hat:

„Können Sie unsere bisherigen Überlegungen bitte nochmals zusammenfassen.

Warum könnten Expositionsübungen in Ihrem Fall eine hilfreiche Therapieme-thode darstellen. Was könnte durch diese Übungen bei Ihnen erreicht werden?

Auf welche Weise könnte Ihnen das weiterhelfen?“

Wenn der Patient Angehörige hat, so ist eine genaue Aufklärung aller Be-Aufklärung von
zugspersonen über die Expositionsübungen unabdingbar, um Konflikte oder Angehörigen
erforderlich
verstärktes Misstrauen gegenüber dem Patienten zu vermeiden. Diese erfolgt am besten im Beisein des Therapeuten und kann zur Überprüfung des Expositionsverständnisses des Patienten genutzt werden.

4.8.2 Die erste Expositionsübung in Gegenwart
des Therapeuten

Bei der ersten Expositionsübung bedarf es einer genauen Instruktion durch Genaue
den Therapeuten. Der Patient soll sich mit seinem bevorzugten alkoholischen Instruierung bei

1. Expositions-

Getränk konfrontieren. Als Örtlichkeit sollte ein Raum gewählt werden, in übung
dem Patient und Therapeut einerseits ungestört sind, der aber andererseits geeignet ist überhaupt Alkoholverlangen aufkommen zu lassen.

Der Vorgang des Öffnens der Flasche, des Einschenkens und des Anset-

Aufmerksamkeit
zens des Glases wird möglichst lange herausgezögert. Der Patient wird des Patienten
auf Alkohol-
angeleitet, alles möglichst intensiv und bewusst zu machen. Je ausführ-Trigger lenken
licher man die erste Übung gestaltet, umso besser wissen die Patienten spä-
ter, was sie in weiteren Expositionsübungen in Abwesenheit des Therapeut tun sollen.

87

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 88

Beispiel für die Anleitung der ersten Exposition
a) Beschreiben der Flasche: die Form die Farbe, das Etikett, etc.

b) Öffnen der Flasche:

– „Wann haben Sie das Geräusch zuletzt gehört?“.

– „Wie hört es sich an?“

– „Was für Gefühle sind damit verknüpft?“

– „Wie riecht es?“

– „Prüfen Sie, wie weit es noch riecht“ (Distanz zur Nase variieren).

– „Gibt es körperliche Empfindungen?“

– „Woran denken Sie dabei?“

– „Was fällt Ihnen ein, wo Sie gerne getrunken haben?“

– „Ist etwas an dem Gedanken reizvoll, vielleicht auch nur am Geruch?“

– „Woran merken Sie, dass es reizvoll ist?“

– „Können Sie dieses Gefühl noch irgendwie verstärken?“
c) Einschenken lassen:

– „Beschreiben Sie, was Sie sehen“

– Lauschen Sie am Schaum, was ist das für ein Geräusch. Ist das neu oder vertraut?“

– „Versuchen Sie weiter das Gefühl zu intensivieren“

– „Schauen Sie weiter das Glas an“
d) Ganz nahe an das Glas gehen, die Lippen ansetzen lassen, Distanz
beim Riechen variieren lassen:

– „ Wo ist es am intensivsten?“

– „Woran merken Sie das?“

– „Können Sie das noch irgendwie steigern?“

Es geht darum, die Aufmerksamkeit des Patienten nach innen zu richten.

Sobald im Verlauf der Übung das Verlangen nach Alkohol sinkt bzw. die Abstinenzzuversicht des Patienten steigt, soll mit dem Patienten experi-mentiert werden, auf welche Weise er die Versuchung zu trinken noch-
mals steigern kann.

Gemeinsam

Während der Übung sollte der Patient eine Risikokurve zeichnen (vgl.

Übungen über-

„Expositions-Übung“ im Anhang, S. 123).

legen, wie die

Versuchung

– „Mal sehen, ob sie Ihre Risikokurve in die graue Zone kriegen.“
gesteigert

– „Je stärker Sie Verlangen haben und nicht trinken, umso mehr haben werden kann

Sie erreicht.“
e) Den Patienten eigene Versuche beginnen lassen, um das Verlangen nach Alkohol zu steigern:

– „Mal schauen, wie es ist wenn …“

– „Ich bin mal gespannt, auf was Sie alles so kommen.“

88

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 89

Beispiele für den Einsatz zusätzlicher Trigger sind:

Kaugummi

Rauchen

Salz, Salzstangen

Langeweile

Erinnerungen

Alkohol-Werbung

Sobald der Patient mit der Durchführung der Expositionsübungen vertraut Patient allein
ist und insbesondere verstanden hat, auf welche Weise er den Schwierig-mit Alkohol
lassen
keitsgrad immer wieder versuchsweise erhöhen kann, sollte der Therapeut den Raum verlassen, um eine realistischere Versuchungssituation zu ermöglichen. Der Patient wird gebeten, weiterhin eine genaue Kurve über das erlebte Trinkrisiko/Verlangen zu zeichnen.

Die Tendenz der Patienten ist häufig, sich bei den Expositionsübungen nicht intensiv und nah genug mit den Alkoholtriggern zu konfrontieren. Der Therapeut sollte daher immer wieder fragen : „Wie wird das Risiko/Verlangen schlimmer, stärker, intensiver?“. Sobald die Versuchung Alkohol zu trinken trotz aller gegenteiligen Bemühungen durch Patient und Therapeut dauerhaft sinkt, ist die Übung beendet.

4.8.3 Auswertung der Expositionsübung

Die gründliche Auswertung jeder Expositionsübung gemeinsam mit dem The-Ausführliche
rapeuten erfolgt anhand der während der Übung protokollierten Verlangens/

Auswertung
der Expositions-

Risikokurve des Patienten. Der Therapeut bittet den Patienten hierbei um erfahrung
seine Interpretation und Attribuierung jeder Veränderung der Verlaufkurve:

– „Wie erklären Sie sich das Ansteigen bzw. Absinken der Kurve?“

– „Was haben Sie hier versucht, um das Risiko zu verändern?“

– „Was bedeutet dieser Risikoverlauf für künftige Risikosituationen?“

– „Wie sicher sind Sie nunmehr bezüglich künftiger Abstinenz?“

– „Welche Zufälle, glücklichen Umstände sind Ihnen zu Hilfe gekommen?“

– „Was wäre wohl passiert, wenn …?“

All diese Fragen sollen dazu dienen, den Effekt und v. a. die Generalisierung der Expositionserfahrung dadurch zu erhöhen, dass der Patient bewusste, kognitive Schlussfolgerungen zieht. Hierbei sollte der Patient explizit auf-Auswirkung
gefordert werden, sich vorzustellen, was das für andere Risikosituationen der Expositionserfahrung auf
bedeutet, die nicht alle in Expositionsübungen erprobt werden können. Von Abstinenz-besonderer Wichtigkeit sind insbesondere die Auswirkungen der Exposi-motivation und

Abstinenz-
tionsübungen auf seine Abstinenzmotivation und seine Abstinenzzuversicht.

zuversicht

Auch hierzu sollte der Therapeut explizit Fragen stellen:

erfragen

– „Hat Sie das nun bestärkt oder eher verunsichert in Ihrer Entscheidung künftig keinen Alkohol zu trinken“

– „Fühlen Sie sich jetzt sicherer oder eher unsicherer hinsichtlich Ihrer Abstinenz“

– „War es eine angenehme oder unangenehme Erfahrung“

89

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 90

– „Hat es Sie eher stolz gemacht oder hatte die Expositionserfahrung einen üblen Beigeschmack“

– „Passt das zu Ihrem Selbstbild oder kamen Sie sich ganz komisch vor“

Beispielsweise ist der Tendenz mancher Betroffener entgegenzuwirken, eine einmal erfolgreich bewältigte Übungssituation gewissermaßen als einen ein für alle mal bestandenen Härtetest misszuverstehen und damit die Möglichkeit künftiger Rückfälle in fahrlässiger Selbstüberschätzung völlig auszuschließen. Der Patient muss vom Therapeuten explizit aufgefordert werden auch negative oder ambivalente Aspekte der Expositionserfahrungen aus-zusprechen.

4.8.5 Weitere Expositionsübungen in vivo
ohne Therapeuten

Expositions-

Eine Vielzahl von Studien zur cue reactivity und Sensitivierung des Beloh-
übungen im
nungssystems deuten auf eine hohe Situationsspezifik dieser Suchtmechanis-natürlichen

Umfeld
men hin. Dies spricht dagegen, Expositionsübungen mit Alkoholabhängigen des Patienten
lediglich in Form einer standardisierten Konfrontation mit Alkohol innerhalb der künstlichen Umgebung einer Therapieeinrichtung durchzuführen, sondern legt vielmehr die Durchführung von Expositionsübungen in vivo, d. h.

im natürlichen Lebensumfeld der Patienten nahe. Hierbei ist insbesondere darauf zu achten, dass eine reale Möglichkeit für den Patienten besteht, tatsächlich Alkohol zu trinken. Eine ausführliche Beschreibung einer Expositionsübung findet sich bei Lindenmeyer (2005a). Prinzipiell lassen sich 3 Formen von Expositionsübungen in vivo zur Rückfallprävention unterscheiden: Alkohol-Alkoholexposition mit Stimmungsinduktion. Der Patient versetzt sich ge-exposition mit
zielt situativen Stimuli aus, die eine rückfallkritische Stimmung erzeugen.

Stimmungs-
induktion

Gleichzeitig ist Alkohol verfügbar.

Versuchung
deutliches

Verlangen

Gedanke „Keiner sieht mich“

Benetzen der Lippen mit Whisky
vom Patienten

Grübeln über verpasste Lebenschancen
angegebene

Anhören von Brahms „Requiem“

Verlaufskurve des
bewusste Langeweile, keinerlei Ablenkung
subjektiv erlebten
offene Flasche Whisky mit eingeschenktem Glas

Verlangens nach
allein auf Zimmer

Alkohol

1 Std.

2 Std.

Zeit

Abbildung 26:

Exposition mit Stimmungsinduktion

90

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 91

Beispiele für eine Stimmungsinduktion sind:

– Langeweile: Mehrstündiger Aufenthalt in leerem Zimmer,

– Trauer: Musik, Fotos, Briefe, Filmsequenzen, Friedhof,

– Schuldgefühle: Fotos, Briefe, Filmsequenzen, Friedhof,

– Sorge, Ängste: Zeitungsartikel, Briefe, Dunkelheit, Alleinsein,

– Selbstzweifel: Fotos, Zeugnisse, schriftliche Beurteilungen, Abschieds-briefe.

Alkoholexposition mit Tonbandaufnahme von Konfliktgespräch. Der Patient Alkohol-wird gebeten, mit seinem Konfliktpartner ein Interview über ein strittiges exposition
bei sozialem

Thema zu führen. Er muss hierbei die Einschätzung und Meinung seines Konflikt

Konfliktpartners (z. B. Lebenspartner, Familienangehöriger, Vorgesetzter) durch Ablesen von durch den Therapeuten vorformulierten Fragen erfragen, ohne selbst seine Meinung äußern zu dürfen. Das Gespräch wird auf Tonband aufgenommen. Der Patient wird anschließend gebeten, das Gespräch immer wieder vom Tonband abzuhören während er sich gleichzeitig mit

Alkohol konfrontiert.

Versuchung
deutliches

Verlangen

Tonband anhören vor Alkohol

Bier bestellen
vom Patienten angegebene

Tonband-

Verlaufskurve des subjektiv
interview
erlebten Verlangens nach Alkohol
mit Mutter

Kneipenbesuch

1 Std.

2 Std.

Zeit

Abbildung 27:

Exposition nach sozialer Konfliktsituation

Alkoholexposition in sozialer Verführungssituation. Der Betroffene sucht Alkohol-Situationen auf, in denen andere Menschen Alkohol trinken bzw. in denen exposition
in sozialer
eine große Wahrscheinlichkeit besteht, dass er zum „Mittrinken“ aufgefor-Verführungs-
dert wird. Beispiele für soziale Konfrontation zur Rückfallprävention sind situation

Kneipenbesuch, Brauereibesichtigung, Weinprobe, Party, Besuch von frü-
heren Trinkkumpanen, Messebesuch, Geburtstagsfeier, Silvesterfeier, gemeinsamer Restaurantbesuch, Stehempfang, Jubiläumsfeier, Familienfeier, Vereinstreffen, Volksfeste, Weihnachtsmarkt.

91

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 92

4.9

Notfallplan zur Überwindung von Rückfällen

Schadens-

Da ein Rückfall selbst bei bester Prognose eines Patienten niemals mit Si-begrenzung bei
cherheit auszuschließen ist, sollte jeder Patient auf die Möglichkeit eines Rückfällen

Rückfalls vorbereitet werden. Ziel ist es hierbei, Rückfälle, wenn sie schon nicht verhindert werden konnten, im Sinne einer Schadenbegrenzung möglichst rasch beenden zu lernen.

Abstinenz

Abstinenz

Abstinenz

Abstinenz
kontrolliert
kontrolliert
kontrolliert
kontrolliert
bewusst
bewusst
bewusst
bewusst

Rückfall

Rückfall
unkontrolliert
unkontrolliert
unbewusst
unbewusst

Abbildung 28:

Ziel von Maßnahmen zur Schadensbegrenzung bei Rückfällen

Angehörige bei

Auf Grund des drohenden Rückfallschocks kommt es hierbei darauf an,

Notfall-Planung
dass der Patient und – falls möglich – seine Angehörigen über einen ein-einbeziehen
fachen und vor allem fest eingeprägten sog. „Notfallplan“ verfügen. Im Rahmen der Rückfallprävention sollten daher gemeinsam mit dem Patienten und den nächsten Bezugspersonen geeignete Schritte für diesen Fall vereinbart werden (siehe „Notfall-Plan-Vertrag“ im Anhang, S. 124).

Diese können schließlich auf einer sog. „Notfall-Karte“ in der Größe einer Kreditkarte notiert werden, die die Beteiligten immer bei sich tragen.

Metapher:

Zur Erklärung des Vorgehens ist die Metapher vom obligatorischen Ver-

„obligatorischer
bandskasten und Erste-Hilfe-Kurs für Autofahrer hilfreich. Dadurch kann Erste-Hilfe-Kurs bei
einerseits verdeutlicht werden, dass die Aufstellung eines Notfallplans Autofahrern“
nicht deshalb vorgeschlagen wird, weil man dem Patienten keinen The-
rapieerfolg zutraut, sondern weil man ihn prinzipiell auf die Möglichkeit eines Rückfalls vorbereitet wissen will. Andererseits können durch diese Metapher Angehörige von Alkoholabhängigen beruhigt werden, dass
es nicht darum geht, sich etwa ruhig ab und zu einen Rückfall zu „leisten“.

– Wer ist der geeignete Ansprechpartner bei einem Rückfall? Zunächst ist bei der Entwicklung eines Notfallplans zu entscheiden, wer als erstes über einen Rückfall informiert werden soll. Nicht immer sind hierfür Vorwürfe
der eigene Lebenspartner oder engste Bezugspersonen geeignet, weil
können
sie unter Umständen den Rückfallschock des Betroffenen durch eige-

Rückfallschock
verschlimmern
ne Verzweiflung oder Vorwürfe ungewollt vergrößern. Mitglieder einer Selbsthilfegruppe oder Mitarbeiter in einer Beratungsstelle können häu-92

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 93
fig etwas gelassener reagieren und damit manchmal wirksamer helfen,
einen Rückfall zu überwinden.

– Festlegung der geeigneten Reihenfolge von Maßnahmen. Bei der Fest-Anstelle von
legung der Reihenfolge der einzelnen Bestandteile eines Notfallplans Ursachenforschung die
ist insbesondere darauf zu achten, dass sich die Beteiligten bei einem Aufmerksamkeit

Rückfall ähnlich wie bei einem Verkehrsunfall zunächst jeglicher Ur-
auf Über-
windung des
sachenforschung enthalten und stattdessen alle Aufmerksamkeit darauf Rückfalls
richten, weiteren Schaden durch die Absicherung der Unfallstelle zu
richten
verhindern und überlebenswichtige Maßnahmen einzuleiten. Erst wenn
keine weitere Gefahr mehr droht, d. h. der Rückfall gestoppt wurde,
können die Beteiligten darangehen, das Zustandekommen eines Rück-
falls zu klären.

– Wiedergewinnung von Abstinenzzuversicht. Schließlich geht es darum, wie das verlorengegangene (Selbst-)Vertrauen in die Änderungsfähigkeit des Betroffenen bzw. in die Wirksamkeit der Behandlung wie-
dergewonnen werden kann. Hierzu ist es notwendig, dass der Betrof-
fene sich nach entsprechender Vorbereitung erneut Risikosituationen
stellt.

4.10 Vorbereitung der ersten Zeit nach Therapieende

Das erste Jahr nach Beendigung einer Entwöhnungsbehandlung enthält er-Die meisten
fahrungsgemäß das größte Risiko, wieder in das alte Trinkverhalten zu-Rückfälle
innerhalb
rückzufallen, wobei hierbei wiederum die ersten drei Monate besonders eines Jahres
kritisch sind. Entsprechend soll das erste Jahr nach Therapieende unter Zuhilfenahme eines Kalenders vorstrukturiert werden.

„Nun neigt sich unsere gemeinsame Therapiezeit allmählich dem Ende zu und 1-Jahresplan
ich kann nicht mehr viel für Sie tun. Ich schlage Ihnen daher vor, dass Sie nun-begründen
mehr konkrete Pläne für das erste Jahr nach der Behandlung machen, in dem erfahrungsgemäß das größte Rückfallrisiko besteht. Ich habe hier einen 1-Jahresplan, in den Sie alles notieren können.“

Gemeinsam wird ein mindestens dreimonatiger Zeitraum vereinbart, in-

Systematische
nerhalb dessen der Patient täglich seine Veränderungsbemühungen proto-Selbst-
behandlung
kollieren wird. Er soll hierbei jeweils abends vor dem Schlafengehen ca.

einleiten

5 Minuten folgende Eintragungen machen:

– Abstinente Tage mit X markieren,

– Tage mit Rückfall mit R markieren und Rückfalldetails notieren,

– Im Kalender vermerkte Therapieziele bei Erreichung erreicht mit ✔ markieren, nicht erreichte Therapieziele mit ● markieren.

Hierdurch soll der Therapieprozess über die Behandlung hinaus verlängert werden. Im Sinne des Selbstmanagement-Ansatzes soll der Patient sein 93

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 94
eigener Therapeut bei der systematischen Durchführung und Bewertung
seiner Änderungsbemühungen werden. Der 1-Jahresplan sollte folgende

Eintragungen umfassen:

– Eintrag kritischer Risikosituationen. Der Patient trägt für den Selbst-beobachtungszeitraum alle kritischen Risikosituationen ein, deren Auftreten er jetzt schon absehen kann (z. B. Feiern, Jubiläen). Hierdurch soll der Patient innerlich auf die Bewältigung dieser Situationen vorbereitet sein.

– Therapieziele. Der Patient trägt ein, bis wann er spätestens bestimmte Therapieziele bzw. -aufgaben erledigt haben will.

– Therapeutenkontakt. Der Patient vermerkt, zu welchen Zeitpunkten er in welcher Form Kontakt zu seinem Therapeuten aufnehmen wird.

„Aus meiner Sicht sollten wir nicht so einfach auseinander gehen, ohne je wieder voneinander zu hören. Mich würde interessieren, wie es Ihnen weiter ergangen ist und inwieweit Sie den Verzicht auf Alkohol in die Tat umsetzen konnten. Damit das für uns beide nicht zu aufwändig wird, möchte ich vorschlagen, dass Sie mir wenigstens eine kurze Nachricht in Form einer Postkarte nach 3 und nach 6 Monaten zukommen lassen. Sie können schon jetzt einige wichtige Vorhaben vermerken, am besten … Dann brauchen Sie später nur an-zukreuzen, wie es damit aussieht und die Postkarte einzuwerfen. Was halten Sie davon?“

Der 1-Jahresplan des Patienten wird am besten in seiner Wohnung an einer Stelle aufgehängt, die Erinnerungswert hat (z. B. Schreibtisch, Küche).

Nachsorge

Spätestens jetzt sollte auch entschieden werden, welche Form der Nach-vereinbaren
sorge der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach der Behandlung in Anspruch nehmen möchte:

„So erfolgreich unsere gemeinsame Therapie auch war, aus meiner Sicht konnten wir nicht alles erledigen. Ich möchte Ihnen daher vorschlagen, folgende Form der so genannten Nachsorge in Anspruch zu nehmen … Es sollte dabei aus meiner Sicht um … gehen. Ich glaube, dass Sie auf Grund der positiven Erfahrungen hier sehr gute Chancen hätten, von einer solchen Nachsorge zu profitieren. Was halten Sie davon?“

Nahtlosigkeit

Die Chancen für eine möglichst nahtlose Nachsorge sind umso größer, je anstreben
früher und konkreter sie bereits während der Entwöhnungsbehandlung eingeleitet wird. Anzustreben ist beispielsweise eine telefonische Kontaktauf-nahme mit dem Nachbehandler, die Vereinbarung und Wahrnehmung eines

Vorstellungstermins des Patienten noch aus der Entwöhnungsbehandlung heraus sowie die Erreichung einer festen Kostenzusagen und eines Weiter-behandlungstermins.

94

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 95

5

Umgang mit rückfälligen Patienten
während der Behandlung

Rückfälle sind nicht nur für die Betroffenen und ihre Angehörigen Kri-Klares
sensituationen, sondern auch für die mitbetroffenen Therapeuten und Mit-Rückfall-

Procedere
arbeiter einer Therapieeinrichtung. Es stellt für alle Beteiligten eine Über-erforderlich
forderung dar, wenn der therapeutische Umgang mit dem Rückfall erst
im Moment der Krise entwickelt werden muss. Auch ein Therapeut sollte daher über ein klares und eingeübtes Procedere im Umgang mit Rück-fällen verfügen.

Grundsätzlich wird jeder Therapeut bzw. jede Behandlungseinrichtung be-Kriterien
stimmte Grenzen festlegen müssen, wann rückfällige Patienten weiterbe-für Weiter-
behandlung
handelt werden können und wann eine Fortführung der Behandlung nicht bei Rückfall
mehr möglich ist. Hier sind in erster Linie medizinische, in zweiter Linie festlegen
aber auch therapeutische Gesichtspunkte in Abhängigkeit des konkreten Behandlungssettings zu berücksichtigen. Beispielsweise ist eine Verlegung in eine psychiatrische Abteilung bei akuter Suizidalität oder schwerer Intoxikation des Patienten unausweichlich. Dagegen hat sich das früher in der Behandlung von Alkoholabhängigen bestehende Dogma der Notwendigkeit einer sofortigen disziplinarischen Entlassung von rückfälligen Patienten aus therapeutischen Gründen als empirisch nicht haltbar erwiesen.

Insbesondere erscheint es problematisch, die vermutete Behandlungsmotivation des Patienten als Entscheidungskriterium dafür zu nehmen, ob eine Weiterbehandlung trotz des Rückfalls sinnvoll ist oder nicht:

– die Behandlungsmotivation des Patienten ist u. U. durch seinen Rückfallschock verringert,

– die von einem rückfälligen Patienten verbal geäußerte Behandlungsbereitschaft ist stark von seiner interaktiven Fähigkeit und sozialen Intel-ligenz abhängig,

– die im Moment eines Rückfalls geäußerte Behandlungsbereitschaft eines Patienten sagt wenig über seine Motivation und Fähigkeit in künftigen Risikosituationen aus.

Ebensowenig erscheint es sinnvoll, eine bestimmte Zahl von Rückfällen als Entscheidungskriterium festzulegen. Zum einen kann dadurch bei Patienten der Eindruck erweckt werden, eine bestimmte Anzahl von Rück-
fällen sei gewissermaßen „frei“. Zum anderen wird hierbei übersehen, dass ein Rückfall in der Behandlung eines Patienten jeweils eine vollkommen unterschiedliche Bedeutung haben kann.

95

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 96

Im Einzelnen wird folgender Ablauf im Umgang mit rückfälligen Patienten vorgeschlagen (siehe auch Karte „Umgang mit rückfälligen Patienten“
im Anhang des Buches).

5.1

Medizinische Abklärung/Versorgung

Der Rückfall eines Alkoholabhängigen ist prinzipiell ein potenziell gefährlicher Krisenzustand. Es ist daher dringend zu empfehlen, rückfällige Patienten als erstes einem Arzt vorzustellen. Der Arzt entscheidet über die Weiterbehandlungsmöglichkeit, das medizinisch indizierte Procedere und die gegebenenfalls notwendige Medikation.

5.2

Wieder nüchtern werden

Als nächstes ist zu klären, wie der Patient wieder nüchtern werden kann ohne Überbeanspruchung des therapeutischen Personals bzw. der Angehö-

Längere
rigen und ohne unzumutbare Belästigung für Mitpatienten. Längere Ge-

Gespräche und
spräche und unsystematische Zuwendung insbesondere bei stark intoxi-
unsystematische

Zuwendung
kierten oder demoralisierten Patienten sind zu vermeiden. Sie sind nicht vermeiden
nur nutzlos, sondern geradezu schädlich, da sie eine ungewollte Verstärkung des Problemverhaltens durch vermehrte Zuwendung und Aufmerk-
samkeit darstellen. Erforderlich ist vielmehr eine klare Struktur, um den Patienten zu verantwortlichem Verhalten und damit einem Wiederaufbau seiner Abstinenzzuversicht zurückzuführen. Dem Patienten sollte klar ge-Weiterbehand-
macht werden, dass eine Weiterbehandlung seine Kooperation (auch in an-lung von
getrunkenem Zustand) voraussetzt. Geregelt werden muss im Einzelnen: Kooperation
abhängig

– wo sich der Patient aufhält, bis er wieder nüchtern ist,
machen

– wer sich wie oft in dieser Zeit um den Patienten kümmert.

Eine Weiterbehandlung von rückfälligen Patienten erscheint nur sinnvoll, wenn in dieser Hinsicht Einigkeit mit dem Betroffenen erzielt werden kann und der Patient die Vereinbarungen auch erkennbar einzuhalten bemüht ist.

5.3

Therapie- und Abstinenzsicherung

Erst wenn die akute Krisensituation des Patienten überwunden ist (d. h. der Patient wieder nüchtern ist bzw. keine akute Suizidalität oder Dekompen-Statt Ursachen-
sationsgefahr mehr besteht), sollte dem Patienten Gelegenheit gegeben wer-forschung
den, über seinen Rückfall zu erzählen. Allerdings sollte der Patient hierbei Aufmerksamkeit
auf die künftige
von demoralisierender Ursachenforschung über die vermeintlichen Hinter-Bewältigung
gründe seines Rückfalls abgehalten werden. Stattdessen ist seine Aufmerk-von Risiko-
situationen
samkeit (wieder) auf das Konzept der Risikosituation und auf die künftige lenken

Bewältigung von Risikosituationen zu lenken. Zentrale Fragen sind:

96

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 97

– Wie ist mit Angehörigen oder Mitpatienten umzugehen, die den Rückfall miterleben mussten?

– Was sollte in der Therapie erfolgen, damit der Patient das nächste Mal die gleiche Risikosituation erfolgreich bewältigen kann?

– Wie kann die Abstinenzzuversicht und der Glaube an die Wirksamkeit der Therapie wiederhergestellt werden?

– In welcher Form sollen die Angehörigen informiert werden?

Häufig wird hierbei übersehen, dass bei einem Rückfall zumindest aus der Sicht des Patienten (gegebenenfalls auch seiner Mitpatienten oder Angehörigen) auch die Behandlungsbemühungen des Therapeuten gescheitert
sind. Dies sollte durch den Therapeuten unbedingt direkt angesprochen werden:

„Der Rückfall hat gezeigt, dass meine bisherige Therapie nicht effektiv war. An-Zweifel an
gesichts dieser Situation möchte ich Sie fragen, wollen Sie wirklich mit mir Therapie
ansprechen
weiterarbeiten?“

Die konkreten Therapiemaßnahmen zur künftigen Rückfallprävention hängen stark davon ab, in welcher Therapiephase ein Rückfall eingetreten ist.

– Bei Rückfällen zu Behandlungsbeginn sollte eher eine Vermeidung von Risikosituationen angestrebt werden. Es geht vorrangig darum, den Patienten vorübergehend in relativer Sicherheit zu halten, bis individuelle Strategien zur Rückfallprävention erarbeitet und eingeübt werden konnten.

– Falls der Patient in einer späteren Therapiephase rückfällig wurde, sollte er sich nach entsprechender Vorbereitung möglichst bald erneut mit Risikosituationen konfrontieren. Nur so kann er die notwendigen Erfah-
rungen im Umgang mit Risikosituationen machen und seine Abstinenz-
zuversicht wieder erhöhen.

Die Möglichkeit eines Rückfalls während der Behandlung sollte bereits zu Möglichkeit

Therapiebeginn mit dem Patienten besprochen und konkrete Vereinbaruneines Rückfalls
während der
gen für diesen Fall getroffenen werden. Auch im weiteren Therapieverlauf Behandlung
sollte das Thema Rückfall immer wieder durch den Therapeuten themati-regelmäßig
ansprechen
siert werden. Der Patient sollte regelmäßig aufgefordert werden einzuschätzen, welche Situationen er mittlerweile aus seiner Sicht problemlos bewältigen kann, welche Situation weiterhin ein Risiko darstellen und was er im Falle eines Rückfall zu tun gedenkt. Dem Patienten kann hierdurch modellhaft demonstriert werden, dass man „furchtlos“ über die Möglichkeit eines Rückfalls sprechen kann, der Therapeut in gewisser Weise mit dieser Möglichkeit rechnet, dies also weder die therapeutische Beziehung noch die Behandlung insgesamt in Frage stellen würde. Gleichzeitig ist allerdings zu verdeutlichen, dass eine Weiterbehandlung bei einem Rückfall an bestimmte Bedingungen geknüpft ist.

97

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 98

6

Die Einbeziehung von Angehörigen

Eine der eindrucksvollsten Veränderungen in der Praxis der Suchtbehandlung im Verlauf der letzten 30 Jahre besteht darin, dass sich die therapeutischen Bemühungen zunehmend auch auf die Lebenspartner und An-
gehörigen eines Abhängigen erstrecken. Ein guter Überblick der hierbei entwickelten Behandlungsmethoden findet sich bei O’Farrell (1993). Diese lassen sich in drei Gruppen unterteilen:

3 Möglichkeiten

– Paar- und familientherapeutische Ansätze, um Alkoholabhängige zu einer der Einbezie-Behandlung zu motivieren,
hung von

Angehörigen

– Paar- und familientherapeutische Ansätze zur unmittelbaren Behandlung von Alkoholabhängigen,

– Paar- und familientherapeutische Ansätze zur Rückfallprävention.

Innerhalb der von den Leistungsträgern üblicher Weise finanzierten Alkoholentwöhnungsbehandlung im deutschen Sprachraum sind einer Einbeziehung von Angehörigen allerdings relativ enge zeitliche Grenzen gesetzt, so dass schwerwiegende Partner- oder Familienprobleme der Patienten nicht

„gelöst“ werden und keine tiefgreifenden Veränderungen in der Bezie-

Beschränkung
hungsstruktur eingeleitet werden können. Vor diesem Hintergrund sollte auf realistische
sich die Arbeit mit Angehörigen in der Behandlung von Alkoholabhängi-Ziele
gen hier primär auf folgende Therapieziele begrenzen:

– (Wieder-)Aufbau positiven Erlebens und gegenseitigen Verstehens in der Partnerschaft, um dadurch die Abstinenzzuversicht aller Beteiligten zu erhöhen.

– Verbesserung der Kommunikations- und Konfliktlösefertigkeiten eines Paares, um dadurch die Voraussetzung für eine gemeinsame Bewältigung von Rückfallrisiken zu verbessern.

– Erarbeiten eines konkreten Notfallplans im Umgang mit drohenden oder bereits eingetretenen Rückfällen.

Im Folgenden sollen fünf Therapie-Bausteine beschrieben werden, aus denen sich die Arbeit mit Angehörigen im konkreten Einzelfall zusammensetzen kann. Hierbei sind sowohl Paargespräche mit einzelnen Paaren möglich als auch die Zusammenfassung von mehreren Paaren in so genannten Partnerseminaren. Weitere Anregungen finden sich insbesondere bei Schneider (1982), Schindler et al. (1998) und Lindenmeyer (2003a).

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02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 99

6.1

Motivierung der Angehörigen

Die Motivierung der Angehörigen zur Mitarbeit in der Behandlung beginnt Die Motivierung
bereits im Erstkontakt. Insbesondere ist eine gelungene, verständnisvolle von Angehörigen beginnt

Verabschiedung der Angehörigen entscheidend für ihre weitere Koopera-im Erstkontakt
tionsbereitschaft in der Therapie.

„Als erstes möchte ich mich für Ihr Herkommen bedanken. Sie haben mir dadurch sehr geholfen. Zum einen konnte ich wenigstens einen gewissen Eindruck davon bekommen, was Sie in der letzten Zeit mitmachen mussten. Zum anderen habe ich durch Sie wichtige Anhaltspunkte bekommen, was wir in der Therapie ihres Partners berücksichtigen müssen.“

Es sollten Telefonkontakte bzw. ein gemeinsamer Termin vereinbart werden, außerdem ist die telefonische Erreichbarkeit der Therapeuten durch Angehörige abzuklären. Schließlich kann den Angehörigen Informations-Informations-
material über Alkoholabhängigkeit und Selbsthilfegruppen für Angehörige material
bereitstellen
mitgegeben werden.

Falls Angehörige kein Interesse an einer Mitarbeit haben, sollte der Therapeut hierfür Verständnis zeigen und gleichzeitig die Vorteile einer Einbeziehung benennen. Nach Möglichkeit sollte die endgültige Entscheidung der Angehörigen verschoben werden:

„Wissen Sie, ich glaube, ich kann Sie ganz gut verstehen. Jahrelang haben Sie sich erfolglos bemüht und viel mitmachen müssen. Jetzt bekommt Ihr Partner eine Behandlung in schöner Umgebung und nun sollen Sie auch noch zum Therapieerfolg beitragen. Da würde ich auch denken, ich will jetzt meine Ruhe, das soll er alles ganz allein hinkriegen. Und wenn Sie darauf bestehen, können wir das na-türlich auch so handhaben, dass wir Sie ganz aus der Behandlung heraushalten.

Andererseits machen wir oft die Erfahrung, dass in diesem Fall die Interessen und Bedürfnisse von Angehörigen in der Therapie nicht genügend berücksichtigt werden. Wenn der Betroffene dann nach der Behandlung nach hause zurückkehrt, passt alles nicht mehr so recht. Vielleicht überlegen Sie sich das noch mal, Sie können mich jedenfalls immer unter der Nummer … telefonisch erreichen.“

In ähnlicher Weise kann sich der Therapeut aktiv um den Kontakt zu Angehörigen bemühen, falls diese beim Erstkontakt nicht anwesend waren.

6.2

Vermittlung eines therapierelevanten

Modells über Abhängigkeit und Partnerschaft

Angesichts der zeitlichen Begrenzung kommt es bei der Arbeit mit Ange-hörigen vor allem darauf an, den unter Umständen erheblichen Widerstand sowie typische Ängste oder Bedenken der Betroffenen zügig abzubauen
und zu einer konstruktiven Mitarbeit zu gelangen:

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02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 100

Widerstände

– Der Abhängige befürchtet häufig, bei einer Einbeziehung der Angehöri-gegen die
gen durch die Angaben oder Vorwürfe seiner Bezugspersonen zu Einzel-

Einbeziehung
von
heiten seiner Trinkvergangenheit bloßgestellt zu werden.

Angehörigen

– Die Partner eines Alkoholabhängigen missverstehen die Einladung zur Therapie häufig so, dass sie für die Entstehung der Abhängigkeit mitver-antwortlich gemacht werden sollen.

– Beide gemeinsam haben oft Angst, dass durch die Therapie ihre Partnerschaft durcheinandergebracht werden könnte.

Modell-

Zu Beginn der Gespräche sollte daher gemeinsam mit den Betroffenen ein vermittlung:

Modell bezüglich Abhängigkeit und Partnerschaft vermittelt werden, das Entlastung von

Schuld-
einerseits alle Beteiligten von gegenseitigen Schuldzuweisungen entlastet, zuweisungen
andererseits aber ihre gemeinsame Einflussmöglichkeiten auf die Aufrechtaber Betonung
der Einfluss-
erhaltung der Abstinenz betont:

möglichkeiten

„ Um Ihnen zu erläutern, wozu ich Sie heute als Paar bzw. Familie eingeladen habe, möchte ich, dass Sie sich einmal vorstellen, welche Veränderungen sich zwangsläufig innerhalb einer Familie ergeben, wenn ein Familienmitglied an einer Tuberkulose erkrankt.“

Zwangsläufige

Gefühl des Partners

Veränderungen durch

Gefühl des Kranken
oder Angehörigen

Krankheit

Zwangs-

Der Therapeut notiert an einer Wandtafel alle Veränderungen, die die Teil-läufigkeit der
nehmer nennen, jeweils untereinander in einer Spalte. Zu jeder Veränderung familiären

Veränderungen
sollen die Teilnehmer außerdem angeben, welches Gefühl dadurch beim
betonen

„Kranken“ und welches Gefühl dadurch bei den „Gesunden“ in der Fami-
lie entstehen kann.

Der Therapeut betont hierbei immer wieder die Zwangsläufigkeit der krank-heitsbedingten Veränderungen und die Verständlichkeit der dadurch ausgelösten, meist sehr unterschiedlichen Gefühle bei „Kranken“ und „Gesunden“. Er erläutert, wie diese Situation ohne Schuld oder Böswilligkeit der Betroffenen zu vermehrten Konflikten bzw. Entfremdung innerhalb der Familie führen kann.

In einem zweiten Schritt werden die Teilnehmer gebeten, sich nun die Ver-
änderungen innerhalb der Familie vorzustellen, wenn der „Kranke“ nach langer Zeit wieder gesund wird, und jeweils die dann entstehenden Gefühle 100

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 101
bei ihm und den „Gesunden“ in der Familie anzugeben. Der Therapeut notiert wieder alle Teilnehmeräußerungen in drei Spalten. In der Diskussion betont der Therapeut vor allem, dass auch die lang ersehnte Beendigung Zwangsläufige
einer Krankheit zwangsläufig mit erneuten Veränderungen innerhalb der Veränderungen
bei Gesundung

Familie verbunden sein können, die ebenfalls zu erheblichen Konflikten herausarbeiten
führen können. Als Ziel der Einbeziehung der Bezugspersonen in die Entwöhnungsbehandlung leitet er daraus ab, den Beteiligten bei den zu Beginn der Abstinenz unvermeidbaren Veränderungen innerhalb ihrer Partnerschaft bzw. Familie helfen zu wollen:

„Sie haben sicherlich schon bemerkt, dass vieles, was wir jetzt am Beispiel einer organischen Krankheit zusammengetragen haben, ganz besonders auch auf die Situation einer Alkoholabhängigkeit zutrifft. Weil wissenschaftliche Untersuchungen ergeben haben, dass es für die Partner im Falle einer Alkoholabhängigkeit oftmals nicht leicht ist, gemeinsam mit diesen typischen Veränderungen fertig zu werden, andererseits aber eine erfolgreiche Bewältigung entscheidenden Einfluss auf die Abstinenz hat, möchten ich Ihnen helfen, über diese Dinge konstruktiv und offen zu reden.“

6.3

Steigerung positiven Erlebens in der Partnerschaft

Früher oder später wird die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit dazu führen, dass der Betroffene verstärkter Kritik von Seiten seines Lebenspartners ausgesetzt ist. Die mangelnde Einsicht des Betroffenen führt hierbei auf Dauer zu immer heftigeren Vorwürfen des Partners, worauf ersterer in der Regel seinerseits mit verstärkter Aggression und Kritik reagiert usw.

Entsprechend sind für die Partnerschaften von Abhängigen folgende typi-Typische
schen Interaktionsmuster festgestellt worden:

Interaktions-
muster in

– viele feindliche und aversive Reaktionen,

Partnerschaften

– wenig positive Interaktionen (inkl. Sex),
von Alkohol-
abhängigen

– viele Versuche, sich gegenseitig zu kontrollieren,

– viel Kritik/Zweifel wegen des Trinkens,

– wenig gemeinsame, positive Freizeitaktivitäten,

– ständiges „Aufwärmen“ der Vergangenheit.

Die Folge eines solchen Zwangsprozesses zunehmender gegenseitiger Kri-Zwangsprozess
tik ist aber vor allem, dass beide Partner ihre Beziehung immer negativer zunehmender
gegenseitiger
erleben und weniger Zutrauen in ihre Partnerschaft haben. Selbst mit Be-Kritik
ginn der Abstinenz kann es schwer sein, aus diesem negativem Zwangs-
prozess herauszufinden, wie der folgende Dialog verdeutlichen soll:

Partner: „Ich freue mich, dass du so pünktlich bist und nicht wie früher total besoffen nach Hause kommst.“

Abhängiger: „Musst du immer mit der Vergangenheit kommen. Außerdem war ich nicht immer besoffen, das weißt du genau.“

Partner: „Na selbstverständlich, mindestens dreimal die Woche.“

101

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 102

Rückfall-

Im Sinne der Rückfallprophylaxe ist es vor diesem Hintergrund von zentra-prophylaxe
ler Bedeutung, das gegenseitige Zutrauen der Partner durch vermehrte, posi-durch

Steigerung
tive Interaktionen zu erhöhen. Im Einzelnen werden hierbei folgende Verdes positiven
änderungen angestrebt:

Erlebens in
der Partner-

– mehr „bedingungslose“ gegenseitige positive Verstärkung,
schaft

– mehr positiv gefärbte Interaktionen,

– (Wieder-)Entdecken des positiven Potenzials der Partnerschaft.

Übungen zur Steigerung des positiven Erlebens und
gegenseitigen Verstehens in der Partnerschaft

Komplimente machen: Die Partner werden während der Therapiesitzungen wiederholt gebeten, sich gegenseitig für Verhaltensweisen oder kleine Ges-ten etc. zu loben, die ihnen positiv aufgefallen sind oder sie gefreut haben.

Positive Gefühle äußern: Die Partner lernen in Rollenspielen, sich in entsprechenden Situationen gegenseitig positive Gefühle mitzuteilen und auf positive Gefühlsäußerungen des Anderen einzugehen.

Betthupferldose: Jeder Partner schreibt eine Reihe von kleinen Wünschen oder Vorlieben auf, die ihm der Andere erfüllen könnte. Jeder Partner wählt aus dieser in einer Dose befindlichen „Vorratsliste“ für jeden Tag eine kleine Freude aus, die er dem Anderen machen wird.

Den Partner beim Verwöhnen „erwischen“: Die Partner sollen sich beobachten und aufschreiben, welche Verhaltensweisen des Anderen ihnen guttun. Anschließend berichten beide über ihre Beobachtungen in Anwesenheit des Therapeuten.

Gemeinsame Aktivitäten planen: Die Partner vereinbaren für die Zeit zwischen den Therapiesitzungen gemeinsame positive Aktivitäten, die im Laufe der Abhängigkeitsentwicklung immer seltener geworden waren.

Verwöhntage: Jeder Partner wählt einen Tag oder Abend aus, an dem er den anderen verwöhnen und ihm besondere Zuneigung oder Aufmerksamkeit entgegenbringen will.

Belohnungstagebuch: Die Partner sollen in der Zeit zwischen den Therapiesitzungen für jeden Tag notieren, durch welche Verhaltensweisen des Anderen sie sich belohnt oder bestärkt gefühlt haben und mit welchem Verhaltensweisen sie selbst versucht haben, ihrem Partner Gutes zu tun.

Sie berichten hierüber in der nächsten Sitzung.

Es ist erstaunlich, welchen starken Einfluss diese einfachen und vor allem wenig ängstigenden Übungen auf das Interaktionsverhalten selbst bei äu-
ßerst angespannten und konfliktreichen Paarkonstellationen haben können.

Oftmals entsteht zwischen den Partnern ein Gefühl von Zuneigung und Verständnis, das sie im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung lange Zeit ver-misst haben. Wichtige Nebeneffekte dieser Übungen sind:

102

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 103

– Abbau von Angst der Beteiligten vor der Behandlung,

– Abbau von Angst der Partner, offen miteinander zu reden,

– Indirekte und relativ stressfreie Einübung von günstigen Kommunikationsregeln.

Insofern empfiehlt es sich, diese Übungen v. a. an den Anfang der Arbeit mit Angehörigen zu stellen.

6.4

Verbesserung der partnerschaftlichen

Kommunikations- und Konfliktlösefähigkeiten

Während einerseits eine Zunahme von ernsthaften Konflikten innerhalb der Typische

Partnerschaft eines Abhängigen unausweichlich ist, konnten andererseits in Kommunikationsdefizite
diesen Partnerschaften eine Reihe typischer Kommunikationsdefizite fest-von Alkohol-
gestellt werden:

abhängigen und
ihren Partnern

– uneindeutiger Kommunikationsstil,

– indirekter Kommunikationsstil,

– wenig problemorientierte Gespräche,

– keine direkte Kommunikation auf Beziehungsebene,

– Übergeneralisieren,

– Perserverationen (z. B. ewiges „Aufwärmen“ der Vergangenheit),

– häufige und abrupte Themenwechsel,

– „Gedanken lesen“ (Streit über Vermutungen und Unterstellungen),

– Verzerrungen.

Die Folge dieser Kommunikationsdefizite ist, dass selbst relativ harmlose Häufige

Auseinandersetzungen bzw. Auffassungsunterschiede zu schwerwiegenden Konflikt-eskalation

Konflikten werden können, wie sich anhand des folgenden Interaktionsaus-schnittes eines Paares zu Beginn der Abstinenz eines Alkoholabhängigen verdeutlichen lässt:

Partner: „Wann kommst du heute nach Hause?“

Abhängiger: „Spionierst du mir noch immer nach?“

Partner: „Noch einmal will ich das alles nicht miterleben.“

Die Partner sind hierbei nicht in der Lage, dem Anderen ihre Empfindungen und Überlegungen verständlich und direkt mitzuteilen. Im Kommuni-kationstraining werden den Partnern daher bestimmte Sprecher- und Zuhö-
rerregeln vermittelt, die auf folgenden Annahmen beruhen:

– Die Form, in der der Sprecher etwas ausdrückt, bestimmt, ob der Zuhö-
rer den Inhalt erfassen kann, den der Sprecher ihm vermitteln möchte.

Beispielsweise erzeugen Vorwürfe mit großer Wahrscheinlichkeit Ge-
genvorwürfe oder Rechtfertigungen. Ein offenes Mitteilen eigener Empfindungen und Überlegungen erhöht dagegen die Wahrscheinlichkeit, dass der Zuhörer positiv darauf eingehen kann.

103

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 104

– Genauso wichtig ist die Reaktion des Zuhörers auf den Sprecher. Bei einem partnerschaftlichen Gespräch müssen sich direkte Äußerungen und positives Eingehen hierauf ergänzen, sonst stellen die Partner nur wech-selseitig Aussagen in den Raum, ohne sich aufeinander zu beziehen.

4 Kommunika-

Entsprechend werden mit den Teilnehmern folgende 4 Kommunikations-tionsregeln
regeln erarbeitet und in Rollenspielen eingeübt:

– sich gegenseitig anschauen,

– eigene Gefühle und Wünsche direkt äußeren (anstelle von Vorwürfen, Anklagen oder einer Diskussion über „richtig“ und „falsch“),

– aufnehmendes Zuhören (dem Partner nonverbal zeigen, dass man zuhört, sich ihm zuwenden, ihn aussprechen lassen),

– Paraphrasieren (die Äußerungen des Partners zunächst in eigenen Worten wiederholen, um deutlich zu machen, dass man ihn verstanden hat).

Standard-

Diese Kommunikationsregeln werden mit den Teilnehmern in gestufter
situationen

Form anhand von zunehmend schwereren Situationen geübt. Zunächst wer-erleichtern die

Veränderung
den Standardübungssituationen durch den Therapeuten vorgegeben:

der partner-

– Bildbeschreibung: Das Paar sitzt Rücken an Rücken, ein Partner (Spre-schaftlichen

Kommunikation
cher) erhält ein Bild, das er dem Anderen (Zuhörer) beschreiben soll. Der Zuhörer formuliert in regelmäßigen Abständen, wie er sich das Bild vorstellt. Der Sprecher hat die Aufgabe, die Vorstellung des Zuhörers jeweils durch weitere Informationen zu ergänzen. Am Ende kann der Zu-
hörer seine Vorstellung mit dem tatsächlichen Bild vergleichen.

– Zu spät kommen: Der abstinent lebende Alkoholabhängige kommt an einem Abend sehr viel später nach Hause als vereinbart. Der nichtabhängige Partner hat sich große Sorgen gemacht und einen Rückfall be-
fürchtet. Es ist allerdings zu keinem Rückfall gekommen. Der nichtab-hängige Partner versucht, seine Gefühle direkt auszudrücken.

– Rückfallverdacht: Der nichtabhängige Partner verdächtigt zu Unrecht den abhängigen Partner eines Rückfalls. Der abhängige Partner versucht, seine Gefühle direkt auszudrücken.

– Unwohlsein: Das Paar ist bei Freunden zu einem Fest eingeladen. Alle Anwesenden trinken viel Alkohol und amüsieren sich gut. Der abhängige Partner fühlt sich nicht wohl in dieser Gesellschaft und will daher nach Hause gehen. Der nichtabhängige Partner würde gern noch etwas bleiben. Der abhängige Partner versucht, seine Gefühle direkt auszudrücken.

– Erziehungsfragen: Der abhängige Partner merkt bei seiner Rückkehr aus der Therapie, dass der nichtabhängige Partner den Kindern etwas erlaubt hat, was er früher immer verboten hatte. Der abhängige Partner versucht, seine Gefühle direkt auszudrücken.

– Freundeskreis: Der abhängige Partner will seine alten Freunde treffen. Der nichtabhängige Partner ist dagegen, weil er einen Rückfall befürchtet. Der nichtabhängige Partner versucht, seine Gefühle direkt auszudrücken.

– Wünsche aushandeln: Die Partner planen ein gemeinsames Wochenende.

Sie üben hierbei den wiederholten Wechsel von Sprecher- und Zuhörer-
rolle.

104

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 105

Erst wenn die Partner die Kommunikationsregeln besser beherrschen, werden sie vom Therapeuten ermutigt, konkrete Probleme in ihrer Partnerschaft anzusprechen und an einer Lösung zu arbeiten.

Der Therapeut ist bei allen Übungen sehr aktiv und greift ein, wenn die Part-Aktive und
ner die Kommunikationsregeln verletzten. Wichtig ist die klare Instruktion direktive

Haltung des
der Beteiligten über Ziele und Aufgaben jedes Einzelnen im Rollenspiel.

Therapeuten

Während der Rollenspiele versucht der Therapeut leitend oder verstärkend erforderlich
einzugreifen, indem er z. B.:

– Alternativen souffliert, wenn der Sprecher sich nicht klar ausdrückt,

– Fortschritte spontan lobt,

– Die Körperhaltung oder den Blickkontakt der Beteiligten möglichst ohne Unterbrechung des Gesprächs korrigiert,

– Kurze Instruktionen gibt.

Gelegentlich müssen Rollenspiele auch unterbrochen werden, um thera-
peutische Rückmeldung zu geben oder um modellhaft dem Paar Alterna-
tiven aufzuzeigen.

Zwischen den Therapiesitzungen sollten den Beteiligten Aufgaben erteilt werden, um ihre Kommunikationsfertigkeiten im Alltag zu erproben.

6.5

Rückfallprophylaxe unter Einbeziehung
der Angehörigen

Studien konnten zeigen, dass die durch die Einbeziehung von Angehörigen erzielten signifikant höheren Abstinenzquoten sich nach 2 Jahren zu verlieren drohen. Eine gezielte Rückfallprophylaxe unter Einbeziehung der Ziele der

Lebenspartner sollte daher folgende Ziele anstreben:

partner-
schaftlichen

– Enttabuisierung des Rückfalls: Häufig versuchen Alkoholabhängige und Rückfall-ihre Lebenspartner die Möglichkeit eines Rückfalls vollkommen zu ver-prävention
drängen: Der Abhängige vermeidet ein Gespräch darüber oftmals aus

Angst, das Misstrauen seiner Bezugspersonen zu wecken. Letztere be-
fürchten oftmals ihrerseits, den Betroffenen durch ein solches Gespräch auf die Idee eines Rückfalls zu bringen. Die Voraussetzung jeder partnerschaftlichen Rückfallprophylaxe ist daher, offen über dieses Thema zu sprechen.

– Frühzeitiges Erkennen von Risikosituationen: Nur wenn die Lebenspartner eines Alkoholabhängigen seine individuell relevanten Rückfallrisikosituationen rechtzeitig erkennen, können sie ihn bei einer abstinenten Bewältigung gezielt unterstützen.

– Gemeinsame Bewältigung von Risikosituationen: Um einen synergeti-schen Effekt zu erzielen, ist es erforderlich, dass ein Alkoholabhängiger und seine Lebenspartner ihre Bewältigungsversuche in einer Risikosituation koordinieren.

– Gemeinsame Bewältigung von Rückfällen: Rückfälle werden oft durch die verständliche Enttäuschung und entsprechende Vorwürfe der Lebenspart-105

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 106
ner ungewollt verschlimmert. Es bedarf daher eines realistischen, gemeinsam vereinbarten Procedere, um die potenziellen Ressourcen eines stabilen sozialen Stützsystems im Falle eines Rückfalls auch tatsächlich nutzen zu können.

Übungen zur

Unter Einbeziehung der Lebenspartner können hierzu folgende Übungen
partnerschaft-
durchgeführt werden:

lichen Rückfall-
prävention

– Gemeinsames Bauen eines Rückfalls: Diese Übung (Petry, 1995) bietet eine spielerische, angstfreie Möglichkeit, das Thema Rückall einzuführen und den Teilnehmern ein therapierelevantes Rückfallmodell zu vermitteln. Die Teilnehmer werden gebeten, auf möglichst vielen Kärtchen alles aufzuschreiben, was man für die Entstehung eines Rückfalls benö-
tigt. Alle diese Kärtchen sollen dann von den Teilnehmern gemeinsam
in eine sinnvolle Reihenfolge gebracht werden, wie sie sich das Zustandekommen eines Rückfalls vorstellen bzw. erklären. Bei der Diskussion versucht der Therapeut, mit den Teilnehmern geeignete Möglichkeiten
für die Vermeidung von Rückfällen abzuleiten.

– Gemeinsame Analyse eines Rückfalls: Der Alkoholabhängige und seine Angehörigen versuchen in dieser Übung, ihr gemeinsam erarbeitetes

Rückfallmodell auf einen tatsächlich erlebten Rückfall in der Vergangenheit anzuwenden. Sie diskutieren hierbei insbesondere, welche Ein-griffs- und Bewältigungsmöglichkeiten geeignet gewesen wären.

– Gemeinsame Stimuluskontrolle: Die Teilnehmer diskutieren, welche Auslösebedingungen für einen Rückfall künftig gemieden werden sollen. Zum Beispiel sollte entschieden werden, ob und falls ja in welcher Form künftig Alkohol im Haus sein soll, ob der Kontakt zu bestimmten Trinkkumpanen aufrechterhalten werden soll, wie bei Familienfeiern
oder Kochrezepten mit Alkohol verfahren werden soll, wie die Lebens-
partner in Gegenwart des Betroffenen mit Alkohol umgehen werden.

– Partnerschaftlicher Umgang mit Rückfallverdacht (vgl. Kapitel 6.4)

– Erarbeitung eines gemeinsamen Notfallplans (vgl. Kapitel 4.9) 7

Varianten der Behandlungsmethoden
und Kombinationen

7.1

Medikamentöse Behandlung

„Anti-Craving“-

Vor dem Hintergrund neurobiologischer Suchtmodelle wurden eine Reihe von Medikamente
so genannten „Anti-Craving“-Medikamenten entwickelt mit dem Ziel, die Abstinenzraten v. a. im ambulanten Setting durch eine medikamentöse Ver-106

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 107
ringerung des Verlangens nach Alkohol zu erhöhen. Acamprosat (Campral®) ist das bisher einzige in der Bundesrepublik zugelassene „Anti-Craving“-Medikament. Es entwickelt eine erregungshemmende Wirkung im ZNS durch
eine Hemmung der exizitatorischen Wirkung von Glutamat und durch eine Verstärkung der hemmenden Wirkung von GABA und Taurin. Die besten

Therapieerfolge zeigte eine Dosierung von 3-mal 2 Tabletten (1.998 mg) am Tag. Bislang besteht noch keine Einigkeit darüber, wie lange eine Therapie mit Acamprosat erfolgen sollte. Auf Grund der besonders hohen Rückfallwahrscheinlichkeit innerhalb des ersten Jahres der Abstinenz sollte eine Be-Behandlung
handlung von 6 bis 12 Monaten angestrebt werden. Dagegen ist eine kurz-
über 1 Jahr
anstreben
fristige Gabe von Acamprosat in Krisensituationen nicht sinnvoll, da ein wirksamer Spiegel erst nach 7 Tagen erreicht wird. Nach Wetterling et al. (1996) Indikations-ist eine Behandlung mit Acamprosat nur dann erfolgversprechend, wenn: kriterien für

„Anti-Craving“-

– die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit gesichert ist,

Medikation

– kein Missbrauch oder Abhängigkeit von anderen Suchtstoffen besteht,

– keine psychiatrische Begleiterkrankung vorliegt,

– der Patient eindeutige Abstinenzmotivation besitzt,

– eine erfolgreiche körperliche Entgiftungsbehandlung erfolgt ist oder der Patient abstinent ist,

– Alkoholverlangen wiederholt in Zusammenhang mit einem Rückfall auf-getreten ist,

– eine regelmäßige Einnahme des Medikaments gewährleistet ist,

– eine regelmäßige Wiedervorstellung zur Therapiekontrolle gewährleistet ist,

– eine regelmäßige Teilnahme an Selbsthilfegruppen oder an weiteren therapeutischen Maßnahmen gewährleistet ist.

Eine weitere, v. a. in den USA in größerem Umfang erfolgreich untersuchte und eingesetzte Anticravingsubstanz ist der Opiatantagonist Naltrexon (Ne-mexin®). In Deutschland bislang noch nicht zugelassen, kann es hier zu Lande lediglich im begründeten Einzelfall (sog. „off label“) eingesetzt werden. Indem durch Naltrexon die positive Wirkung von Alkohol auf das Belohnungssystem blockiert wird, hofft man der Sensitivierung der Transmittersysteme auf alkoholspezifische Trigger entgegenwirken zu können.

Ein großes Problem stellt bei den meisten Behandlungsversuchen mit Anticravingsubstanzen die hohe Abbruchrate im ambulanten Setting dar. Dagegen macht der Einsatz von Anticravingsubstanzen im stationären Setting nur in Ausnahmefällen Sinn. Hier kann der Rückfallgefahr eher durch Vermeidung von Rückfallrisikosituationen vorgebeugt werden.

7.2

Gruppentherapie

Insbesondere die stationäre Behandlung von Alkoholabhängigen erfolgt fast immer innerhalb von Gruppen mit 10 bis 12 Patienten. Heutzutage handelt

„Halb-offene“
es sich hierbei in der Regel um so genannte „halboffene“ Gruppen, bei de-Gruppen

107

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 108
nen ausscheidende Patienten durch neue Patienten ersetzt werden. Der Vorteil von halboffenen Gruppen gegenüber sog. „geschlossenen“ Gruppen besteht in der Möglichkeit individuell unterschiedlich langer Therapiedauern in Abhängigkeit von der Problematik eines Patienten sowie in einer erheb-Therapie-
lich besseren Auslastung der Behandlungsplätze. Auf Grund der ständigen manuale nur

Fluktuation der Patienten innerhalb halboffener Gruppen ist es allerdings eingeschränkt
nutzbar
nur bedingt möglich, die in den veröffentlichen Gruppentherapiemanualen dargestellte Abfolge von auf einander aufbauenden Themen über einen längeren Zeitraum einzuhalten. Es empfiehlt sich stattdessen, jeweils für jeden einzelnen Patienten einen inhaltlichen Verlauf innerhalb der Gruppentherapie zu konzipieren, der dann intervallmäßig über mehrere Grup-penstunden fortgeführt werden kann. In den einzelnen Gruppentherapiesitzungen stehen dadurch jeweils mehrere Patienten nacheinander für eine begrenzte Zeit im Mittelpunkt.

Gruppensitzung 6

☺

Gruppensitzung 5

☺

☺

Gruppensitzung 4

☺

☺

Gruppensitzung 3

☺

Gruppensitzung 2

☺

Gruppensitzung 1

☺

☺

Patient A

Patient B

Patient C

Patient D

Abbildung 29:

Die Ablaufstruktur bei halboffenen Therapiegruppen

Anders als bei einer Einzeltherapie ist die Teilnahme an einer Gruppentherapie für den Patienten niemals selbstverständlich. Entscheidend ist daher, dass der Patient sich zu jedem Zeitpunkt zumindest im Groben darüber im Zieltransparenz

Klaren ist, wozu er an der Therapiegruppe teilnimmt. Entsprechend sollte der für Gruppen-Patient vom Therapeuten immer wieder mit bestimmten Aufgaben innerhalb teilnehmer
erforderlich
der Gruppentherapiesitzungen betraut werden, auf die er sich vorbereiten kann und die ein für ihn transparentes Ziel verfolgen. Beispiele hierfür sind:

„Der Vorteil der Gruppentherapie ist, dass ich Sie viel häufiger sehen und die Behandlung wesentlich intensiver gestalten kann, als wenn ich mit jedem von 108

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 109

Ihnen weiter lediglich Einzeltermine machen würde. Es kann für Sie außerdem eine wichtige Entlastung darstellen, im Rahmen der Gruppentherapie zu erfahren, dass Sie nicht der Einzige mit einem Alkoholproblem sind. Möglicherweise können Sie sich gegenseitig eine wichtige Hilfe sein.“

„In den ersten Gruppensitzungen möchte ich Sie bitten aufmerksam zuzuhören, was die anderen Mitglieder zu ihrer jeweiligen Situation sagen. Bitte prüfen Sie, was auf Sie auch zutrifft und was bei Ihnen ganz anders ist. Ich werde Sie dann zu einem späteren Zeitpunkt bitten, dazu Stellung zu nehmen.“

„Sie haben hart gearbeitet und nunmehr eine konkrete Vorstellung, in welchen Situationen es ihnen leicht fallen wird auf Alkohol zu verzichten und in welchen Situationen Sie sich dagegen schwer tun werden. Ich möchte, dass Sie das Ergebnis Ihrer Überlegungen in der nächsten Gruppensitzung zur Diskussion stellen. Denn viele Augen sehen mehr als zwei Augen. Ich bin gespannt, auf welche Resonanz Sie stoßen werden.“

„Ich fürchte wir beide kommen an diesem Punkt nicht weiter. Sie haben Ihre Meinung, ich meine. Stellen Sie doch unseren Konflikt in der nächsten Gruppensitzung dar. Vielleicht findet sich da eine Lösung. Zumindest wäre es doch inter-essant zu erfahren, was die anderen denken.“

„Ich hätte eine ganz große Bitte. Das, was Sie da erarbeitet haben, hat mich sehr beeindruckt. Mir würde viel daran liegen, wenn andere Patienten in diesem Punkt von Ihnen profitieren könnten. Ich möchte Sie daher bitten, dies in der nächsten Therapiesitzung vorzustellen. Für Sie selbst hätte es den guten Nebeneffekt, dass man Dinge erfahrungsgemäß dann am besten lernt und verinnerlicht, wenn man versucht, sie anderen Menschen verständlich zu machen.“

Mögliche Abfolge einzelner Therapieinhalte eines Patienten
im Verlauf einer mehrmonatigen Gruppentherapie

Vorstellung. Der neue Patient stellt sich den Mitgliedern seiner Bezugs-gruppe vor. Er erläutert, wozu er sich in Therapie begeben hat. Die Mitpatienten stellen sich ebenfalls kurz vor und kommentieren die Vorstellung des neuen Patienten.

Darstellung der Suchtkarriere. Der Patient erläutert anhand einer für alle sichtbar aufgemalten so genannten „Lebenslinie“ (vgl. Kapitel 4.2.3) seine Suchtkarriere. Er beschreibt v. a. so genannte „Wendepunkte“, an denen sein Alkoholkonsums zugenommen bzw. abgenommen hat. Er stellt sich
hierbei den kritischen Nachfragen seiner Mitpatienten.

Abwehrmechanismen. Der Patient listet zunächst alle negativen Auswirkungen seines Alkoholkonsums auf und erläutert dann, auf welche Weise er früher gegenüber sich und anderen versucht hat, diese zu verheimlichen bzw. zu verharmlosen. Die Mitpatienten vergleichen dies mit ihren eigenen Abwehrmechanismen.

109

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Rückfallrisikosituationen. Der Patient erläutert, welche Situationen für ihn ein besondere Rückfallrisiko enthalten. Gemeinsam mit den Mitpatienten werden die wichtigen Bestandteile (sog. „Trigger“) der Rückfallrisikosituationen des Patienten herausgearbeitet.

Abhängigkeitsverständnis. Der Patient stellt in der Gruppentherapie zur Diskussion, woran er erkennt, dass er alkoholabhängig ist. Patienten, die sich nicht für alkoholabhängig halten, können dies zur Diskussion stellen.

Vorstellung der persönlichen Therapieziele und des Therapieplans. Der Patient stellt seine persönlichen Therapieziele und seinen Therapieplan zur Diskussion.

Notfallplan im Falle eines Rückfalls. Der Patient berichtet über seinen Notfallplan (vgl. Kapitel 4.9) im Falle eines Rückfall und bittet seine Mitpatienten um Rückmeldung.

Ablehnungstraining. Der Patient übt im Rollenspiel das selbstsichere Ablehnen von Alkoholangeboten in sozialen Verführungssituationen (vgl.

Kapitel 4.6). Er stellt hierbei zur Diskussion, in welchen Situationen er sich zu seiner Abhängigkeit bekennen will und in welchen nicht.

Planung und Auswertung von Expositionsübungen. Der Patient berichtet über geplante Expositionsübungen (vgl. Kapitel 4.8) zur Rückfallprophylaxe bzw. berichtet über hierbei gemachte Erfahrungen.

Argumente für Abstinenz vertreten. Der Patient stellt zwei wichtige Grün-de für seine künftige Alkoholabstinenz in der Therapiegruppe zur Diskussion. Die Mitpatienten versuchen die vorgetragenen Argumente gezielt zu attackieren und zu widerlegen.

Therapiezwischenbilanz. Der Patient stellt seine bisherigen Therapieverlauf innerhalb seiner Therapiegruppe zur Diskussion und bittet um Rückmeldung.

Problemlösetraining. Der Patient bittet die Gruppe um Mithilfe bei der Bewältigung konkreter Schwierigkeiten nach dem Problemlöseprozess:

Genauere Analyse des Problems, Zieldefinition, Brainstorming bezüglich möglichst vieler Lösungsmöglichkeiten, Bewerten jedes einzelnen Lö-
sungsvorschlages, Auswahl einer Lösungsmöglichkeit.

Das erste Jahr nach Entlassung. Der Patient stellt einen möglichst konkreten Plan für das erste Jahr nach Beendigung der Therapie zur Diskussion.

Dieser Plan sollte u. a. kritische Rückfallsituationen, Termine für bestimmte Aufgaben und Vorsätze und konkrete Nachsorgebemühungen (z. B.

Selbsthilfegruppenbesuch, ambulante Weiterbehandlung) beinhalten.

Heißer Stuhl. Der Patient erbittet von seinen Mitpatienten eine eindeutige und begründete Stellungnahme, ob sie glauben, dass er auf Dauer abstinent leben oder eher wieder rückfällig werden wird.

110

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 111

Abschlussbilanz und Verabschiedung. Der Patient stellt in der Gruppentherapie seine Bilanz der Behandlung zur Diskussion und verabschiedet sich von seinen Mitpatienten.

Der Schwerpunkt kann bei diesen Therapieaufgaben in der Gruppe für den Ziele der
betroffenen Patienten darauf liegen:

Gruppen-
therapie für

– von den Mitpatienten Rückmeldung zu erhalten,
einzelne

– seine Überlegungen erstmals anderen Menschen anzuvertrauen,

Patienten

– seine Selbstsicherheit und Selbstbehauptung zu erproben bzw. zu steigern,

– durch die Veröffentlichung eine erhöhte Selbstverpflichtung einzugehen,

– unmittelbare Unterstützung und Hilfe durch Mitpatienten zu erfahren.

Die Aufgabe des Therapeuten besteht v. a. darin:

Aufgaben

– neuen Patienten die Integration in die Therapiegruppe zu ermöglichen, des Gruppen-therapeuten

– für gute instrumentelle Gruppenbedingungen zu sorgen,

– der Gruppentherapie für jeden einzelnen Patienten inhaltlich einen roten Faden zu geben.

8

Effektivität und Prognose

Zahlreiche Studien belegen die Effektivität der Behandlung von Alkohol-Behandlung
abhängigen. Eine besonders aufwendige Metaanalyse von Berglund et al.

von Alkohol-
abhängigen

(2003) von 16 randomisierten Studien stellt eine Effektgröße von .37 fest.

erfolgreich

Allerdings sind die Untersuchungen zu Therapieergebnissen aus anderen Ländern auf Grund der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen nur bedingt auf die Situation in Deutschland übertragbar. In Deutschland liegen die meisten Ergebnisse zur stationären Behandlung vor: Beispielsweise ermittelten Zobel et al. (2005) je nach Berechnungsart für eine Katamne-sezeitraum von einem Jahr eine Erfolgsquote von 46,4 % bis 74,9 % (N =

7.875). Einschränkend ist zu bemerken, dass es sich hierbei um hochkomplexe Langzeittherapien mit einer Vielzahl von eklektisch-pragmatisch zu-Keine Aussagen
sammengesetzten Komponenten aus unterschiedlichen Therapierichtungen über Wirksamkeit einzelner
handelt, so dass keine Aussagen über die Wirksamkeit einzelner konkreter Behandlungs-Therapiemaßnahmen möglich sind. Allerdings konnte ein positiver Zu-
komponenten
möglich
sammenhang zwischen Therapieerfolg und Dauer der stationären Behand-

111

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 112
lung nachgewiesen werden, der in anderen Ländern offenbar nicht besteht (Sonntag & Künzel, 2000).

Erhöhtes

Die bislang noch sehr viel kleinere Stichproben umfassenden Studien über Abbruchrisiko
die ambulante Behandlung von Alkoholabhängigen in Deutschland zeigen bei ambulanter

Behandlung
eine ähnlich hohe Effektivität, wenn man die regulär entlassenen Patienten vergleicht. Allerdings weisen ambulante Behandlungen eine sehr viel höhere Abbruchquote als stationäre Behandlungen auf. Außerdem ist das vergleichsweise günstigere Patientengut in ambulanter Behandlung zu berücksichtigen.

Evidenz-

Entsprechend der Forderung nach evidenzbasierter Behandlung wurden in basierte
den letzten Jahren verschiedene Metaanalysen zur Effektivität einzelner Be-Behandlungs-
ansätze
handlungsformen veröffentlicht. Am häufigsten untersucht sind hierbei weltweit die Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie und des Motivational Interviewing. Entsprechend zeigten in einer Metaanalyse von insgesamt 361
kontrollierten Studien auch Kurzintervention, Motivational Interviewing, soziales Kompetenztraining, Gemeindenahes Verstärkermodell (Community
reinforcement), Verhaltensverträge, verhaltenstherapeutisch orientierte Paar-therapie, Case Management, Selbstbeobachtung und kognitive Verhaltenstherapie die höchste Evidenzbasierung (Miller & Wilbourne, 2002). Die geringste Evidenzbasierung bestand dagegen für allgemeine Aufklärung, konfrontative und einsichtorientierte Verfahren. Zu einer ähnlichen evidenz-basierten Überlegenheit verhaltenstherapeutischer Verfahren diesmal einschließlich der Expositionsbehandlung gelangen Berglund et al. (2003).

Rist (2002) weist nach einem Überblick über weitere Metaanalysen aus dem angloamerikanischem Raum darauf hin, dass demgegenüber in der Praxis der Suchtbehandlung immer noch Verfahren dominieren, deren Wirksamkeit selten überprüft bzw. nicht nachgewiesen wurde.

Keine

Allerdings ergab die sehr aufwändige und methodologisch vorbildliche Stu-Matchingeffekte
die in den USA (Project Match) entgegen der Erwartung ihrer Autoren, dass nachweisbar
sich die Ergebnisse von 3 vollkommen verschiedenartigen Therapieverfahren (Motivational interviewing, kognitive Verhaltenstherapie, AA-orientierte Behandlung) nicht wesentlich unterschieden. Es konnte auch kein interaktiver Effekt dergestalt festgestellt werden, dass eine der drei verglichenen Therapieformen für bestimmte Patienten geeigneter gewesen wäre (Project Match Research Group, 1997, 1997a).

Effektivität von

Eine aufwändige Metaanalyse von 33 Studien zur Effektivität von Anti-

„Anti-Craving“-
cravingsubstanzen erbrachte signifikant erhöhte Abstinenzraten bzw. län-Substanzen
nachgewiesen
gere Abstinenzphasen durch Acamprosat (Campral®) und signifikant we-
niger Alkoholexzesse aber keine erhöhten Abstinenzraten durch Naltrexon bei ambulanter Behandlung von Alkoholabhängigen (Bouza et al., 2004).

Möglicherweise werden die besten Ergebnisse durch den gleichzeitigen Einsatz von Acamprosat und Naltrexon erzielt (Kiefer et al., 2004).

112

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 113

Kritisch ist bei den Studien zu spezifischen Interventionsformen aus dem Unklare
angolamerikanischen Raum allerdings anzumerken, dass oft Personen mit Übertragbarkeit
der Studien-
vergleichsweise leichten Alkoholproblemen dominierten (sog. Problemdrin-ergebnisse
kers), teilweise hohe Dropoutraten insbesondere bei den ambulanten Be-handlungsformen zu verzeichnen waren, nur selten Frauen untersucht wurden und die Katamnesezeiträume oft nur wenige Wochen umfassten. So
konnten Berglund et al. (2003) verzeichnen, dass bei Personen, mit psychiatrischer Komorbidität und sozialer Belastung (Arbeitslosigkeit/Woh-nungslosigkeit) Erfolge erst bei umfassenden Behandlungsangeboten erzielt werden konnten.

Insgesamt muss somit offen bleiben, in welchem Ausmaß signifikante

Unterschiede der Behandlungseffekte zwischen verschiedenen Formen der Alkoholentwöhnung in Deutschland bestehen. Allerdings konnte gezeigt werden, dass die regelmäßige Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe im Selbsthilfe-Anschluss eine stationäre Behandlung die Chance mehr als verdoppelt, bei gruppen bei

Rückfall-
einem Rückfall kurzfristig wieder zur Abstinenz zurückkehren zu können bewältigung

(Küfner & Feuerlein, 1989).

erfolgreich

9

Literatur

9.1

Literaturempfehlung

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118

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 119

10

Anhang

Tagesverlauf

Wirkung

Zeit

Suchtmittel

Menge

Ort, Situation

0 ➝ + oder – ➝ 0

05 Uhr

06 Uhr

07 Uhr

08 Uhr

09 Uhr

10 Uhr

11 Uhr

12 Uhr

13 Uhr

14 Uhr

15 Uhr

16 Uhr

17 Uhr

18 Uhr

19 Uhr

20 Uhr

21 Uhr

22 Uhr

23 Uhr

24 Uhr

01 Uhr

02 Uhr

03 Uhr

119

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 120

/Ausein-

Sonntag
onfliktK=K

Samstag
e Stimmung,v
ati
egn=–

Freitag
gute Stimmung,=+

Donnerstag
rinksituation,T

Therapietagebuch

Mittwoch
frühere =

TS
all,

Rückf

Dienstag

=R
ohol,

Alk

....................

bis

Montag
erlangen nach V

.00

=

1

07.00

08.00

09.00

10.00

1

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

03.00

V
andersetzung

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

....................

Zeit

1.00
ende:

von

05.00

07.00

08.00

09.00

10.00

1

12.00

13.00

14.00

15.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00
g

Le

120

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 121

Ablehnungstraining

Schwierigkeitsgrad

1

2

3

4

5

6
max.

min.

Vor Durchführung der Situation Einschätzung durch Kreis
kennzeichnen.

Nach Durchführung der Situation Einschätzung durch Kreuz x kennzeichnen.

I. WO und WANN führe ich die Situation durch?

II. Mit WEM?

III. Handlung
a) um WAS geht es?

b) WIE führe ich es aus?

IV. WIE verhält sich mein Partner?

V. Auf WELCHES Verhalten muss ich bei mir besonders achten?

121

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 122

Bewältigungstonband

1. Versuchungssituation:

2. Bewältigung:

Einschätzung der Übungs-

6
situation auf einer Skala

5
von 1–6

4

Einschätzung

3

1 bedeutet: Ich kann mir

2
die Übungssituation über-

1
haupt nicht klar und deut-
lich vorstellen.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 bedeutet: Ich kann mir

Zahl der Übungsdurchgänge
die Übungssituation klar
und deutlich vorstellen.

122

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 123

Expositions-Übung
erlangen

/V
ersuchung

Schlussfolgerungen für die Zukunft:

V

123

02_Alkohol 08.08.2005 13:25 Uhr Seite 124

Notfall-Plan-Vertrag

Ich bin mir bewusst, dass die Aufrechterhaltung meiner Abstinenz manchmal einige Anstrengung erfordert und hierbei die Hilfe von anderen Menschen äußerst nützlich sein kann. Diese Vereinbarung soll dazu beitragen, dass ich im Falle eines künftigen Rückfalls nicht in mein altes Trinkverhalten zurückfalle, sondern möglichst schnell wieder zur Abstinenz zurückfinde. Diese Vereinbarung enthält daher konkrete Schritte, die jeder der Beteiligten unternehmen wird, falls ich erneut Alkohol trinke.

Ich habe mit ________________________________ folgende Schritte für den Fall eines künftigen Rückfalls, und sei er noch so klein, vereinbart: Ich erkläre, dass ich im Falle eines künftigen Rückfalls:

1) die Rückfallsituation schnellstmöglich verlassen werde

2) mich sofort mit ________________________________ beraten
werde

3) mich notfalls einer körperlichen Entgiftung unterziehen werde

4) mich erneut der Rückfallsituation aussetzen werde, um sie diesmal abstinent durchzustehen

______________________________________ erklärt, dass sie/er im Falle eines künftigen Rückfalls durch mich

1) mir hilft, die Rückfallsituation möglichst schnell zu verlassen

2) sich jeder Ursachenforschung über die Entstehung des Rückfalls
enthält

3) mich gegebenenfalls bei der Einleitung einer Entgiftung unterstützt 4) mich ermutigt, mich erneut der Rückfallsituation auszusetzen, um sie diesmal abstinent durchzustehen

Unterschriften:

__________________________

__________________________

124

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 1

Hinweise für Erstkontakt

Gesprächsstrategien

Verständnis zeigen

Kompetenz vermitteln

Entpathologisieren

Primäre soziale Versorgungsnotwendigkeiten erkennen

Erstkontakt-Struktur

1. Eingangsfrage: „Was können wir für Sie tun?“

2. Freier Bericht des Patienten (und seiner Angehörigen):

Gesprächsstrategie des Therapeuten: Empathie und

Verstärkung aller Gesprächsteilnehmer, Konkretisierung

3. Systematische Abklärung: „Darf ich Ihnen jetzt noch ein
paar konkrete Fragen stellen, um sicherzustellen, dass wir
nichts Wichtiges vergessen haben?“

Alkoholkonsum: bevorzugte Getränke, Menge, Trinkmuster,

Entzugserscheinungen, bisherige Behandlungsversuche,

Abstinenzzeiten

Soziale Situation: Familienstand, Kinder, Wohnsituation,

Schulden

Berufliche Situation: Ausbildung, aktuelle Arbeitssituation,

Krankschreibungen im letzten Jahr

Weitere Problembereiche

4. Besprechung des weiteren Vorgehens und Vereinbarung
geeigneter Rahmenbedingungen

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 2

10 Indikationsfragen

• Braucht der Patient überhaupt professionelle Hilfe, um
seine Alkoholprobleme zu bewältigen?

• Haben andere Störungen Vorrang vor einer

Suchtbehandlung?

• Handelt es sich bei den Alkoholproblemen um eine

Abhängigkeit?

• In welcher Veränderungsphase befindet sich der Patient
hinsichtlich der Bewältigung seiner Alkoholabhängigkeit?

• Welches sind die wichtigsten Rückfallrisikosituationen?

• Bedarf die soziale Situation des Patienten therapeutischer

Aufmerksamkeit?

• Stationäre versus Ambulante Behandlung?

• Kurzzeit- versus Langzeitbehandlung?

• Welche konkreten Behandlungsmaßnahmen sind optimal
für den Patienten?

• Welche Form der Nachsorge bzw. Nachbehandlung ist für
den Patienten zur Stabilisierung der Therapieerfolge erfor-
derlich?

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 3

Rückmeldung der Diagnostikergebnisse/

Vermittlung der Indikationsentscheidung

1. Bedanken für Mitarbeit

2. Rückmeldung allgemeiner Diagnostikergebnisse
therapeutischer

Beschwerden

Ansatzpunkt:

des Patienten

Suchtbehandlung

– Beruhigung: „alles normal“

– Probleme als Folge des Alkoholkonsums

– Alkohol als Problemlöser für …

– Unabhängig von Alkoholkonsum bestehende Probleme

3. Rückmeldung suchtspezifischer Diagnostikergebnisse
prinzipiell
individuell
mögliche
behandlungs-

8 Risiko-
bedürftige
bereiche

Risikobereiche

4. Vorstellung der individualisierten Therapieplanung

– Precontemplation (Eisberg-Metapher)

– Contemplation (Expeditions-Metapher)

– Action (Eisenbahnmodell)

– Maintenance (Klavier-Spieler-Metapher)

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 4

Situatives Modell der
individuellen Abhängigkeit

Die 2 Suchtmechanismen:

1. Automatisierung des Alkoholkonsums durch situative

Trigger

2. Veränderte 2-Phasenwirkung des Alkohols

Wahrscheinlichkeit von

Alkoholkonsum

Neurobiologische Aktivität

(Verlangen, Sensitivierung,

Alkoholeinnahme

Cue reactitiy)

Suchtspezifische

Grundannahmen

Unrealistische

Wirkungserwartung

Toleranzsteigerung

(„Ein Schluck

Resignation,
täte gut“)

Mangel an
psychosoziale Auswirkung

Alternativ-

(z. B. verstärkter Streit)

verhalten

Anblick von

Wiskyflasche
neurobiologische Adaption

(z. B. Entzugserscheinungen)

Streit

Automatisierung des
verringerte
verstärkte negative

Alkoholkonsums
bzw. verkürzte

Nachwirkung
durch situative
positive

Trigger

Alkoholwirkung

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 5

Struktur von Einzel- und

Gruppentherapiesitzungen

1. Begrüßung

2. Gab es Rückfälle/Beinahe-Rückfälle oder suizidale

Krisen? (Wenn ja, diese vorrangig bearbeiten, alles

Andere bleibt dann vorerst liegen.)

3. Gab es „therapieschädigendes Verhalten“, z. B. Nicht-
teilnahme, Nichterledigen von Aufgaben, Regelverstöße,

Konflikte zwischen Gruppenmitgliedern, negative

Äußerungen über Therapie? (Wenn ja, diese vorrangig
bearbeiten, alles Andere bleibt dann vorerst liegen.)

4. Besprechung der Therapieaufgabe des Patienten aus
der letzten Sitzung

5. Planmäßiges Thema der Stunde

6. Therapieaufgabe des Patienten für die nächste Sitzung

03_Karten 08.08.2005 13:27 Uhr Seite 6

Umgang mit rückfälligen Patienten

1. Medizinische Abklärung/Versorgung:

•

Arzt vorzustellen

•

Suizidalität?

•

Medikamentöse Anfallsprophylaxe?

•

Entzugsmedikation?

2. Wieder nüchtern werden:

•

Verdeutlichen von Kooperation als Voraussetzung
für Weiterbehandlung

•

Vermeiden von Überbeanspruchung des therapeu-
tischen Personals und der Angehörigen

•

Vermeiden von unzumutbarer Belästigung von

Mitpatienten

•

Vermeiden von längeren Gesprächen und unsystema-
tischer Zuwendung

•

Engmaschige Kontrolle

3. Therapie- und Abstinenzsicherung:

•

Vermeiden von demoralisierender Ursachenforschung

•

Informieren von Angehörigen?

•

Künftige Vermeidung von Rückfällen?

•

Weiterhin Vertrauen in Therapie?

•

Veränderung der Therapieplanung?

•

Erneute Konfrontation mit Rückfallsituation?

Table of Contents

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- 2
- 6
- 7
- 8
- 11
- 12
- 15
- 16
- 17
- 18
- 20
- 22
- 23
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- 26
- 28
- 29
- 30
- 31
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 40
- 41
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 49
- 51
- 53
- 57
- 61
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 70
- 71
- 73
- 74
- 77
- 78
- 79