Neurochirurgische Schmerztherapie: Schmerzsyndrome und Therapieverfahren
Date: 2018-03-20T23:00:00+00:00
Keywords: Medical; Surgery; Neurosurgery; Pain Medicine; Anesthesiology; Neurology; Technology & Engineering; Engineering (General); Clinical Medicine; Biomedical
Description: Die operativen und interventionellen Verfahren der Schmerztherapie sowie die Therapie der wichtigsten Schmerzsyndrome sind systematisch und detailliert in diesem Buch dargestellt. Technik und Ausführung der einzelnen Methoden werden ausführlich beschrieben, dabei sind sowohl neuroläsionelle und neuromodulierende Verfahren als auch die neurochirurgischen Therapieoptionen bei Gesichts- und Kopfschmerzen berücksichtigt. Zahlreiche Hinweise auf Tipps und Tricks erleichtern die Durchführung und erhöhen die Sicherheit der Anwendung. Aus den publizierten Behandlungsergebnissen wird der Stellenwert de
Publisher: Springer

Volker Tronnier

Neurochirurgische SchmerztherapieSchmerzsyndrome und Therapieverfahren

Mit 112 Abbildungen

Volker Tronnier

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

ISBN 978-3-662-53560-8e-ISBN 978-3-662-53561-5
https://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5

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Geleitwort

Zwischen der Ausgabe des ersten deutschsprachigen Buches über die Schmerzchirurgie (Braun und Demirel 1982) und dem Erscheinen des aktuellen Buches „Neurochirurgische Schmerztherapie“ von Volker Tronnier sind 35 Jahre vergangen, knapp die Zeitspanne des Berufslebens eines Neurochirurgen. In dieser Zeit erfahren Schmerzforschung, innovative neurochirurgische Therapieverfahren und begleitende technologische Entwicklungen rasante Fortschritte.

Tronnier hat nun ein Buch vorgelegt, welches das gesamte Spektrum neurochirurgischer Therapieverfahren einschließlich Historie und kritischer Bewertung der Ergebnisse umfasst.

Einleitend geht es um die Grundlagen der Schmerzentstehung und die zukunftsweisenden Möglichkeiten bildgebender Verfahren zur Erkennung der zentralen Schmerzverarbeitung und struktureller Veränderungen bei chronischen Schmerzerkrankungen.

In der praktischen Anwendung der neurochirurgischen Schmerztherapie spielen heute neuroläsionelle Verfahren eine untergeordnete Rolle, werden aber detailliert in Technik, Ergebnissen und Komplikationen beschrieben. Ablative Eingriffe, wie Durchtrennungen von Nerven, Schmerzbahnen und zentralen Relaisstationen sind nur noch von historischem Interesse. Thermische und chemische neurodestruktive Eingriffe bleiben nur wenigen Indikationen vorbehalten.

Anfang der 1970er-Jahre werden die läsionellen Techniken von der Entwicklung der risikoarmen und reversiblen Neurostimulation eingeholt. Nach der ersten klinischen Anwendung der epiduralen Rückenmarkstimulation kommt es schnell zu einer Ausweitung der Indikationen und neuer Zielstrukturen für die Neurostimulation (periphere Nerven, Ganglion Gasseri, Nervenwurzeln, spinale und autonome Ganglien, Tiefenhirnstimulation, Motorkortex-Stimulation). Möglich wird diese Entwicklung durch innovative Elektrodenkonfigurationen und voll implantierbare, wieder aufladbare und extern programmierbare Transmittersysteme. Inzwischen kommen im Gegensatz zur konventionellen, tonischen Stimulation neue Frequenzmuster oder eine Stimulation mit erhöhter Ladungsdichte zur Anwendung (Hochfrequenz-, Burst- und High-Density-Stimulation). Mit diesen Systemen werden günstige Ergebnisse bei kombinierten Rücken- und Beinschmerzen mit der Einschränkung aufgeführt, dass die Wirkmechanismen nicht vollständig geklärt sind und nur wenige kontrollierte Studien vorliegen.

Die Einführung der intrathekalen Medikamentenapplikation über implantierbare Pumpen ist ein weiterer Beitrag zur reversiblen Schmerzmodulation und wird zusammen mit der elektrischen Neurostimulation unter der Bezeichnung „Neuromodulation“ subsumiert. Die intrathekale Gabe von Analgetika ist eine wirksame Therapieergänzung bei malignen und nichtmalignen Schmerzen, wenn weniger invasive Maßnahmen nicht hilfreich sind.

Eine Fundgrube für den Schmerztherapeuten ist das Kapitel über die Klassifikation, Diagnostik und Therapie von Kopf- und Gesichtsschmerzen. Gerade in dieser Region führen unzureichende Kenntnisse zu weitreichenden iatrogenen Behandlungsschäden.

Im 2. Hauptteil des Buches werden besonders problematische Schmerzsyndrome dargestellt, die häufig einen multidisziplinären Therapiezugang erfordern. Bei der Betrachtung des „multimodalen bio- psycho-sozialen Therapiemodells“ weist der Autor am Beispiel des Failed back surgery syndromes (FBSS) darauf hin, bei dieser multifaktoriellen Schmerzkrankheit kurative Behandlungsmöglichkeiten nicht zu übersehen und neurochirurgische Interventionen in dem multimodalen Therapiekonzept in einem Algorithmus einzuordnen.

Das Buch zeichnet sich durch umfangreiche tabellarische Zusammenstellungen der relevanten Studienergebnisse auf der Grundlage ausgiebiger Literaturrecherche aus. Wirkmechanismen, Methoden und operative Technik der Verfahren sind übersichtlich dargestellt, ergänzt durch ein didaktisch gut gestaltetes und übersichtliches Bildmaterial.

Auch die medikamentösen und nichtinvasiven Behandlungsmöglichkeiten werden bei allen chronischen Schmerzkrankheiten im Sinne eines Therapiealgorithmus aufgeführt. Ein Fazit und Tipps für die Praxis stehen am Ende der Kapitel und geben dem Schmerztherapeuten verlässliche Empfehlungen an die Hand.

Prof. Dr. med.Wolfhard Winkelmüller
Hannover
im Juni 2017

Vorwort

Ein Klassiker der neurochirurgischen Schmerztherapie, die Monographie von James White und William Sweet, erschien zunächst 1955 und später in gekürzter Form 1969, und war jahrelang die „Bibel“ der operativ tätigen Schmerztherapeuten. Im Vorwort zur ersten Auflage dieses Buches schrieb Sir Geoffrey Jefferson: „This book is concerned with pain not as a warning sign but as an enemy that can be defeated.“ Heute ist der chronische Schmerz als eigenständige Erkrankung akzeptiert und die chirurgischen Verfahren werden im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte eingesetzt.

Im Jahre 1982 erschien erstmals in deutscher Sprache eine Monographie, die sich ausschließlich mit operativen Maßnahmen zur Schmerzbekämpfung auseinandersetzte. „Einführung in die Schmerzchirurgie“ von Prof. Werner Braun und Dr. Turhan Demirel aus dem Bethesda Krankenhaus in Wuppertal. Dieses Buch hat mich über viele Jahre meiner Ausbildung als Ratgeber in Sachen Schmerzchirurgie begleitet und ist, was die destruierenden Eingriffe anbelangt, noch heute aktuell. Interessanterweise haben die Autoren, obwohl beide Neurochirurgen, die Therapie nicht einem bestimmten Fachgebiet zu geteilt; dies in weiser Voraussicht der zu erwartenden interdisziplinären Therapieansätze. Heute, 34 Jahre später, hat sich insbesondere das Feld der Neuromodulation, sowohl hinsichtlich der technischen Neuerungen als auch der Indikationen, enorm weiter entwickelt. Die destruierenden Eingriffe haben eine neue Bewertung erfahren und einige Eingriffe wie zum Beispiel die DREZ-Läsion oder die Stimulation des präzentralen Kortex waren damals noch nicht erfunden oder bekannt.

Insofern ist es durchaus sinnvoll, die Tradition von Braun und Demirel mit einem deutschsprachigen Buch zur chirurgischen Schmerztherapie fortzusetzen.

Ich freue mich, in Herrn Dr. Kraemer vom Springer-Verlag, einen verlässlichen Partner zu haben, der dieses Projekt von Anfang an nachhaltig unterstützt hat.

Volker Tronnier
Lübeck
im September 2017

Abkürzungsverzeichnis

ACC

anterior cingulate cortex

Ach

Acetylcholin

ADL

Activities of Daily Living (Score)

AICA

anterior inferior cerebellar artery (Arteria cerebelli inferior anterior)

AIHS

American Interventional Headache Society

ALIF

anterior lumbar interbody fusion (anteriore Fusion)

ASRA

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

atm

physikalische Atmosphäre

AVM

arteriovenöse Malformation

BDI

Beck depression inventory (Beck Depressionsinventar)

BMT

best medical treatment

BOLD

blood oxygen dependent level

BPI

brief pain inventory

BWK

Brustwirbelkörper

CA

commissura anterior

ca.

zirka

CART

cocaine and amphetamine related transcript

CBLP

chronic back and leg pain

CGRP

calcitonin-gene-related peptide

CIPN

chemotherapy-induced peripheral neuropathy

CL

(Nucleus) centralis lateralis

CM

(Nucleus) Centre median

CMM

conventional medical management

cm

Zentimeter

CNS

Congress of Neurological Surgeons

CP

commissura posterior

CPSP

chronic post-stroke pain

CRPS (I und II)

complex regional pain syndrome (I und II)

CSD

cortical spreading depression

CT

Computertomographie

DBS

deep brain stimulation (Tiefenhirnstimulation)

DFNS

Deutsche Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz

DHE

Dihydroergotamin

d. h.

das heißt

DLPFC

dorsolateraler präfrontaler Kortex

DPN

diabetische Polyneuropathie

DREZ

dorsal root entry zone

DRG

dorsal root ganglion

EKG

Elektrokardiogramm

EMG

Elektromyographie

EPT

external pulse transmitter

ERK

extracellular-signal regulated kinase

etc.

et cetera

FBSS

Failed-back-surgery-syndrome

FIQ

fibromyalgia impact questionnaire

fMRT

funktionelle Magnetresonanztomographie

GABA

Gamma-Amino-Buttersäure

GDNF

glial-derived neurotrophic factor

GPCR

G-Protein-gekoppelte Rezeptoren

GPE

global perceived effect

h

Stunde(n)

HF

Hochfrequenz/high frequency (SCS)

HRQL

gesundheitsbezogene Lebensqualität

HTM

high threshold mechanical (nociceptors)

HWK

Halswirbelkörper

Hz

Hertz

IBS

irritable bowel syndrome

IDDS

intrathecal drug delivery (intrathekale Medikamentengabe)

IDET

intradiskale Laserablation

IHS

International Headache Society

i. m.

intramuskulär

i. v.

intravenös

ISG

Iliosakralgelenk-Syndrom

KG

Körpergewicht

KHK

koronare Herzkrankheit

kHz

Kilohertz

l

Liter

LANSS

Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs

LEP

Laser-evozierte Studien

LFP

lokale Feldpotenziale

LTP

long-term potentiation

LWK

Lendenwirbelkörper

M.

Musculus

mA

Milliampere

MAP-Kinasen

mitogen activated protein Kinasen

MCS

Motorkortex-Stimulation

MEG

Magnetenzephalographie

MEP

motorisch-evoziertes Potenzial

MHz

Megahertz

min

Minute(n)

ml

Milliliter

Mm.

Musculi

mm

Millimeter

mmHg

Torr (Millimeter Quecksilbersäule)

MMPI

Minnesota Multiphasic Personality Inventory

MPI

West-Haven-Yale-multidimensional pain-inventory

ms

Millisekunde

MS

multiple Sklerose

MST

Morphinsulfat

MVD

mikrovaskuläre Dekompression

μC

Mikrocoulomb

μg

Mikrogramm

μs

Mikrosekunde

N.

Nervus

NAA

N-Acetyl-Aspartat

NICE

National Institute for Health and Care Excellence (Großbritannien)

NMDA

N-Methyl-D-Aspartat

N.

Nervus

Nn.

Nervi

NNT

number needed to treat

NPS

neuropathische Schmerzskala

NRS

numeric rating scale

NS

Nozizeptor-spezifisch

NSAID

nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nichtsteroide Analgetika

NTS

Nucleus tractus solitarius

ODI

Oswestry Disability Index

ONS

Okzipitalnervenstimulation

PAG

periaquäduktales Grau

pAVK

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PCIG

patients global impression of change

PCS

pain catastrophizing scale

PDI

pain disability index

PENS

perkutane elektrische Nervenstimulation

PET

Positronenemissionstomographie

PF

(Nucleus) parafascicularis

PFC

präfrontaler Kortex

PFNS

periphere Nerven-Feld-Stimulation

PICA

posterior inferior cerebellar artery

PIFP

persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz

PNS

periphere Nervenstimulation

p.o.

per oral

PO

posteriorer Komplex

PRF

pulsed radiofrequency

PSP

persistent postsurgical pain (postoperative Schmerzen)

PVG

periventrikuläres Grau

PZN

postzosterische Neuralgie

QST

quantitativ sensorische Testung

POMS

profile of mood states

RANKL

receptor activation of nuclear factor ĸ-B ligand

RDQ

Roland-Morris-disability-questionnaire

RF

Radiofrequenz

rTMS

repetitive transkranielle Magnetstimulation

RVM

rostroventrale Medulla

SAR

spezifische Absorptionsrate

s.c.

subkutan

SCL-90R

symptom checklist-90 revised

SCS

spinal cord stimulation

sec

Sekunde(n)

SEP

somato-sensible Potenziale

SES

Schmerzempfindungsskala

SF-

medical outcomes study short form health survey

SFN

Small-fiber-Neuropathie

SIP

sickness impact profile

s. o.

siehe oben

SSEP

somatosensibel-evoziertes Potenzial

sTMS

single-pulse transkranielle Magnetstimulation

STT

spinothalamic tract

SUNA

Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms

SUNCT

shortlasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing

TAK

trigemino-autonome Kopfschmerzen

TBM

Tennant Biomodulator

TCM

traditionelle chinesische Medizin

tDCS

transcranial direct current stimulation (transkranielle Gleichstrombehandlung)

TENS

transkutane Nervenstimulation

TL

Lissauer Trakt

TLIF

transforaminal lumbar interbody fusion

TMS

transkranielle Magnetstimulation

TRP

transient receptor potential

TSS

total symptom score

u. a.

unter anderem/und andere

usw.

und so weiter

u. v. m.

und viele(s) mehr

v. a.

vor allem

V. a.

Verdacht auf

VAS

visuelle Analogskala

VBM

Voxel-basierte Morphometrie

VCpc

(Nucleus) ventralis caudalis pars caudalis

VOa

Nucleus ventro-oralis anterior

VOp

Nucleus ventro-oralis posterior

VIP

vasoaktives intestinales Peptid

VPi

(Nucleus) ventralis posterior inferior

VPl

(Nucleus) ventro-postero-lateralis

VPm

(Nucleus) ventro-postero-medialis

VRS

verbal rating scale

VTA

hinteres hypothalamisches Areal

WDR

wide dynamic range neuron

z. B.

zum Beispiel

Z. n.

Zustand nach

Inhaltsverzeichnis

1 Schmerzentstehung, Bildgebung und Schmerzmessung
1

1.1 Definition und Epidemiologie
2

1.2 Anatomie
3

1.3 Pathophysiologie
12

1.4 Schmerz und Bildgebung
14

1.5 Schmerzmessung
17

1.6 Geschichte der Schmerztherapie
21

Literatur
23

2 Neuroläsionelle Verfahren
31

2.1 Thermo-/Kryorhizotomie der Gelenkfacetten
33

2.2 Kryoläsion
40

2.3 Gekühlte Radiofrequenzläsion
42

2.4 Gepulste Radiofrequenzläsion
42

2.5 Thermokoagulation bei Gesichtsschmerzen
43

2.6 Neurotomie (Neurektomie), Rhizotomie, Thermo-/Kryoläsionen an spinalen und peripheren Nerven
43

2.7 Injektion von Neurolytika
45

2.8 DREZ-Läsion
48

2.9 Chordotomie
57

2.10 Zentrale ablative Verfahren
62

Literatur
64

3 Neurostimulationsverfahren
73

3.1 Periphere Nervenstimulation (PNS)
75

3.2 Transkutane Nervenstimulation (TENS)
81

3.3 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)
81

3.4 Periphere Feldstimulation (PFNS), insbesondere Okzipitalnervenstimulation
83

3.5 „Konventionelle” epidurale Rückenmarkstimulation (spinal cord stimulation – SCS)
87

3.6 Andere Formen der Rückenmarkstimulation
99

3.7 Dorsal-root–ganglion-Stimulation
108

3.8 Gepulste Radiofrequenzbehandlung
110

3.9 Tiefenhirnstimulation (Deep brain stimulation – DBS) bei neuropathischen Schmerzen
111

3.10 Tiefe Hirnstimulation bei chronischem Cluster-Kopfschmerz
129

3.11 Motorkortex-Stimulation (MCS)
133

Literatur
140

4 Intrathekale Medikamentengabe durch implantierbare Pumpen
159

4.1 Einleitung
160

4.2 Technik und Ausführung
160

4.3 Tipps und Tricks
164

4.4 Indikationen und Ergebnisse
166

4.5 Komplikationen
167

Literatur
169

5 Chirurgische Therapie von Gesichtsschmerzen
173

5.1 Klassifikation der Kopf- und Gesichtsschmerzen
174

5.2 Trigeminusneuralgie
176

5.3 Glossopharyngeusneuralgie
210

5.4 Trigeminusneuropathie und Anaesthesia dolorosa
211

5.5 Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP – persistent idiopathic facial pain)
215

Literatur
217

6 Chirurgische Therapie von Kopfschmerzen
229

6.1 Cluster-Kopfschmerz
230

6.2 Andere trigemino-autonome Kopfschmerzen (SUNCT, SUNA, chronische paroxysmale Hemikranie)
244

6.3 Migräne
244

6.4 Okzipitalneuralgie
252

Literatur
257

7 Schmerzsyndrome
267

7.1 Karzinomschmerzen
269

7.2 Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie (PZN)
276

7.3 Schmerzen bei Querschnittssyndromen
285

7.4 Schmerzhafte Polyneuropathien
290

7.5 Diabetische Polyneuropathie (DPN)
291

7.6 Failed-back-surgery-Syndrom (FBSS)/chronischer Rücken-Beinschmerz
294

7.7 Thalamisches Schmerzsyndrom – Central post-stroke pain (CPSP)
305

7.8 Phantomschmerz
311

Literatur
315

Serviceteil339

Stichwortverzeichnis341

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_1

1. Schmerzentstehung, Bildgebung und Schmerzmessung

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

1.1 Definition und Epidemiologie
1.1.1 Nozizeptive Schmerzen
1.1.2 Neuropathische Schmerzen
1.1.3 Mixed Pain
1.1.4 Chronischer Rückenschmerz
1.2 Anatomie
1.2.1 Nozizeptoren und periphere Afferenz
1.2.2 Spinalganglion und sensible Wurzel
1.2.3 Hinterhorn
1.2.4 Zentrale Schmerzbahnen
1.3 Pathophysiologie
1.4 Schmerz und Bildgebung
1.5 Schmerzmessung
1.6 Geschichte der Schmerztherapie
Literatur

1.1 Definition und Epidemiologie

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“ (IASP 1994).

Schmerzen werden, je nach Ihrer Entstehung und ihrer daraus resultierenden Symptomatik in 3 Kategorien geteilt.

1.1.1 Nozizeptive Schmerzen

Sie entstehen primär durch Aktivierung der peripher lokalisierten Nozizeptoren; hierzu zählen Tumorschmerzen (solange keine Nerven komprimiert werden), Kopfschmerzen, Ischämieschmerzen, viszerale Schmerzen, Gelenkschmerzen (insbesondere bei Entzündung).

1.1.2 Neuropathische Schmerzen

Die neuropathischen Schmerzen entstehen durch eine Schädigung des somatosensorischen Systems. Bei einer Schädigung des peripheren Nervensystems spricht man von peripher neuropathischen Schmerzen. Schmerzen, die durch eine Schädigung des Rückenmarks oder des Gehirns entstehen, werden als zentrale (neuropathische) Schmerzen bezeichnet. Die geschätzte Prävalenz neuropathischer Schmerzen in der allgemeinen Bevölkerung liegt zwischen 6,9 und 10 % (van Hecke et al. 2014). Bei Karzinomschmerzen variiert die Häufigkeit stark, je nach Studie, Tumorart und Mitberücksichtigung von Metastasen. Deshalb gelten die Werte in der ► Übersicht nur als Näherungswerte.

Prävalenz neuropathischer Schmerzen

- Trigeminusneuralgie 0,03–0,3 % (De Toledo et al. 2016)

- Postzosterische Neuralgie 0,09 % (van Hecke et al. 2014)

- Akuter Herpes Zoster 18 % (Cheong und Lee 2014)

- Phantomschmerzen nach traumatischer Amputation: 44 %

- 54 % Phantomsensationen;

- 62 % Stumpfschmerzen (Schley et al. 2008)

- Schmerzen bei Engpasssyndromen (z. B. Karpaltunnelsyndrom): 3,72 % (Papanicolaou et al. 2001),

- CRPS I 0,0026 % und

- CRPS II 0,0004 %

- Schmerzen nach Rückenmarksverletzung: Punktprävalenz 53 % insgesamt,

- 19 % gürtelförmig im Übergangsbereich und

- 27 % unterhalb der Läsion (Burke et al. 2017)

- Schmerzen nach Schlaganfall: 29,6 %;

- in der Akutphase (bis 14 Tage nach Schlaganfall) 14,1 %,

- in der subakuten Phase (15–90 Tage) 42,7 % und

- in der chronischen Phase (mehr als 90 Tage) 31,9 % (Paolucci et al. 2016)

- Schmerzhafte (z. B. diabetische) Polyneuropathien 0,8 % (van Hecke et al. 2014)

- Multiple Sklerose

- 12–28 % für neuropathische Schmerzen in den Extremitäten;

- 2–5 % für Trigeminusneuralgie und

- 15 % für ein positives „Lhermitte-Zeichen“ (Truini et al. 2013)

1.1.3 Mixed Pain

Eine Mischung aus beiden obengenannten Schmerzen, z. B. bei Failed-back-surgery-Syndrom mit überwiegend nozizeptivem Rückenschmerz und einer neuropathischen Radikulopathie ist „Mixed pain“; aber auch Tumorschmerzen können beide Komponenten beinhalten, wie auch das CRPS I.

Prävalenz der häufigsten Tumorschmerzen

(Vainio und Auvinen 1996; Van den Beucken-van Everdingen et al. 2007)

- Karzinomschmerzen (Metastasen von Mamma- oder Prostatakarzinom): 48,5 % mäßig bis stark (Dénommé et al. 2016)

- Kopf- und Halstumoren (67–91 %)

- Prostata (56–94 %)

- Uterus (30–90 %)

- Urogenitaltumoren (58–90 %)

- Mamma (40–89 %)

- Pankreas (72–85 %)

In einer Studie mit über 1000 Karzinompatienten gaben 670 Patienten Schmerzen an. Bei knapp 80 % war der Schmerz nozizeptiv, bei 17 % neuropathisch und in 3 % der Fälle konnte keine Differenzierung vorgenommen werden (Rayment et al. 2013).

Schmerzen bei Kindern sind häufiger durch eine Krebstherapie (78–94 %) als durch den Tumor selbst (13–29 %) verursacht (Miser et al. 1987). Insbesondere Vincristin und Cisplatin können schwere schmerzhafte Polyneuropathien auslösen. In der Terminalphase können sogar epidurale oder intrathekale Infusionen nötig sein (Collins et al. 1996).

1.1.4 Chronischer Rückenschmerz

Die Punktprävalenz chronischer Rückenschmerzen liegt bei 18,3 %, die 1-Monatsprävalenz bei 30,8 %. Die Prävalenz in Industrienationen ist höher (30,3 %) als in Entwicklungsländern (18,2 %) (Hoy et al. 2012). In einer US-amerikanischen Studie wird die Punktprävalenz der 20- bis 69-Jährigen mit 13,1 % angegeben (Shmagel et al. 2016). Die Prävalenz war höher bei Frauen und bei Kaukasiern. Weiterhin war diese korreliert mit einer niedrigeren Schul- und weiterführenden Ausbildung, Arbeitslosigkeit oder einem niedrigen Einkommen. Ein BMI über 30 kg/m^2 und Rauchen war ebenfalls positiv mit dem Auftreten von Rückenschmerzen korreliert. Deutlich mehr Personen (>33 %) mit Rückenschmerzen zeigten Hinweise auf eine Depression als Menschen ohne Rückenschmerzen (21 %). Eine schöne Übersicht über die Prävalenzen unterschiedlicher Schmerzen in der Allgemeinbevölkerung und Risikofaktoren findet sich bei Nickel und Raspe (2001).

1.2 Anatomie

1.2.1 Nozizeptoren und periphere Afferenz

Potenziell schädigende Reize erregen Nozizeptoren. Nozizeptoren sind periphere Nervenendigungen sensibler Neurone, deren Perikarya in den Spinalganglien oder den Ganglien sensibler Hirnnerven (z. B. N. trigeminus) liegen. Diese freien Nervenendigungen finden sich in der Epidermis und Dermis der Haut und in fast allen Körpergeweben (Sehnen, Gelenke, Bindegewebe der Muskulatur, Dura mater, Cornea, Zahnschmelz, Trommelfell, Blut- und Lymphgefäßen und in zahlreichen inneren (Hohl)Organen). Sie sind darauf spezialisiert, die Lokalisation, Qualität und Intensität der schädigenden Reize zu kodieren (Basbaum und Jessell 2000). Im Gegensatz zu anderen kutanen Rezeptoren weisen die freien Nervenendigungen lokale Verdickungen auf und umschriebene Regionen, die nicht von Schwannzellen bedeckt sind („bare sides“), die wahrscheinlich die eigentlichen Rezeptorterminale darstellen (Heppelmann et al. 1990). Normalerweise sind Nozizeptoren inaktiv („silent“) und werden nur bei stärkeren Stimulusintensitäten erregt; sie besitzen aber biophysikalische und molekulare Eigenschaften, um auf unterschiedliche Reize zu reagieren (◘ Abb. 1.1). Anhand der afferenten Projektionsbahn werden 2 Klassen von Nozizeptoren unterschieden: der erste gehört zum Typ der sogenannten myelinisierten Aδ-Fasern und ist für die Vermittlung des umschriebenen, gut zu lokalisierenden „ersten (schnellen) Schmerzes“ zuständig (Að-Faser: Durchmesser ca. 3 μm; Leitungsgeschwindigkeit 15–25 m/sec). Der zweite Typ besteht aus marklosen C-Faser n (Durchmesser <1 μm; Leitungsgeschwindigkeit: 0,5–2 m/sec) und ist für den „tiefen, schlecht lokalisierbaren und dumpfen“ Schmerz verantwortlich (Willis und Westlund 1997).

Abb. 1.1

Eine Gewebsverletzung führt zur Ausschüttung von Mediatoren, die „Toll-like-Rezeptoren “ auf Keratinozyten aktivieren. Gleichzeitig kommt es zur Ausschüttung von Mastzellen in der Nähe der Nerventerminale. Vasodilatatoren, die ebenfalls frei werden, aktivieren T-Zellen, Neutrophile, Monozyten und Makrophagen (Mφ). Die Aktivierung dieser Zellen führt zu einer weiteren Ausschüttung von inflammatorischen Mediatoren, die auf Rezeptoren binden, was letztendlich zu einer (peripheren) Sensibilisierung des Nozizeptors führt. Diese Rezeptoren sind u. a. Zytokin-Rezeptoren (CytR), G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (GPCR), Liganden-gesteuerte Kanäle (LGC) und Tyrosine-kinase-Rezeptor Type 1 (TrkA). (1) Für die Mastzelldegeneration wird ein direkter Kontakt zum Nerventerminal benötigt, der durch N-cadherin (N-cad) hergestellt wird. Die Metalloproteinase MMP-24 verhindert dagegen die Mastzelldegeneration durch Zerstörung des N-cad. (2) Ausschüttung von TNF-α und IL-15 durch den Nerven und Schwannzellen aktiviert MMP-9 und beschleunigt die Rekrutierung von Makrophagen. (3) Die nozizeptiven Nerventerminale können Substanz P (SP) und CGRP durch antidrome Aktivierung von Nachbarterminalen sezernieren. Diese wiederum fördern die Vasodilatation und unterhalten den Prozess, während die neutrale Endopeptidase (NEP) die neurogene Entzündung durch Abbau von Substanz P und CGRP in Schranken hält. Mod. nach Ren und Dubner (2010)

Elektrophysiologisch werden die Nozizeptoren nochmals in 3 Subtypen unterteilt: Sogenannte Typ I (HTM – High threshold mechanical nociceptors), die auf mechanische und chemische Stimuli reagieren und eine relativ hohe Schwelle für thermische Reize (>50 °C) haben. Diese Schwelle sinkt jedoch bei einer Gewebsschädigung. Die Typ II Aδ-Rezeptoren dagegen haben eine niedrigere Schwelle für Temperaturen (45 °C) und eine hohe Schwelle für mechanische Reize. Auch die C-Fasern sind polymodal, das heißt, sie reagieren auf unterschiedliche physikalische und chemische Reize (Perl 2007). Interessant sind die „schlafenden“ (silent) Nozizeptoren, die mechanisch unsensibel aber hitzesensibel sind und nur bei Gewebetraumata mechanisch sensibilisiert werden (Schmidt et al. 1995). Diese reagieren eher auf chemische Reize wie z. B. Capsaicin oder Histamin und spielen bei der neurogenen Entzündung eine Rolle. Manche C-Fasern scheinen auch nicht-nozizeptive Reize wie Jucken, Kühle und andere Sensationen zu kodieren.

Neurochemisch lassen sich die Nozizeptoren, insbesondere die C-Fasern, ebenfalls in 2 große Gruppen einteilen (Snider und McMahon 1998; Basbaum und Woolf 1999). Peptiderge Nozizeptoren exprimieren Neuropeptide, Substanz P und Calcitonine-gene related peptide (CGRP); außerdem exprimieren sie den TrkA-Neurotrophin-Rezeptor, der auf NGF (nerve growth factor) reagiert. Die nicht-peptidergen Nozizeptoren exprimieren u. a. den c-Ret-Neurotrophin-Rezeptor, der auf GDNF (glial-derived neurotrophic factor), Neurturin und Artemin reagiert. Diese Nozizeptoren binden auch das IB4-Isolectin und exprimieren G-Protein gekoppelte Rezeptoren und spezifische purinerge Rezeptoren. Außerdem exprimieren sie verschiedene Ionen-Kanäle (u. a. TTXr, TRPV). Interessierte Leser seien auf die Arbeiten von Basbaum (Julius und Basbaum 2001; Basbaum et al. 2009) verwiesen.

Die nozizeptiven Impulse werden über C- und Aδ-Fasern, deren Perykaria im Spinalganglion lokalisiert sind, über die Hinterwurzel in das Rückenmark geleitet, ◘ Abb. 1.2.

Abb. 1.2

Aufbau peripherer Nerven und Eintritt in das Hinterhorn

Die Hautareale, die von einem Spinalnerven innerviert werden, bezeichnet man als Dermatome (◘ Abb. 1.3). Durch intramedulläre Verschaltungen kommt es allerdings zu größeren Überlappungen dieser Dermatome, so dass eine Schädigung einer einzelnen Wurzel oder Spinalnerven proximal des Ganglions (v. a. thorakal) häufig zu keinen Ausfällen führt. Eine Durchtrennung des sensiblen Nerven peripher des Ganglions hat dagegen immer entsprechende Ausfälle im Versorgungsareal zur Folge.

Abb. 1.3

Dermatome des Menschen; segmentale Zuordnung der Hautareale und periphere Hautnerven von vorne und hinten. Aus Tillmann 2016

1.2.2 Spinalganglion und sensible Wurzel

Das sensible Hinterwurzelganglion (DRG – dorsal root ganglion ) spielt bei der Schmerzverarbeitung und -weiterleitung eine wesentliche Rolle, die erst in den letzten Jahren in ihrer Bedeutung erkannt wurde (Krames 2014). Die Perikarya der sensiblen pseudo-unipolaren Neurone sind von glialen Satellitenzellen umgeben. Sie tragen Rezeptoren für viele schmerzrelevante Modulatoren wie z. B. Chemokine, Zytokine, ATP und andere (Hanani et al. 2005). Das Ganglion kann durch die sogenannte T-cell junction die Propagation von Aktionspotenzialen beschleunigen oder verlangsamen (Gemes et al. 2013). In pathologischen Zuständen konnte eine ektope neuronale Aktivität im DRG gemessen werden (Wall und Devor 1983).

In der Hinterwurzel orientieren sich die nozizeptiven Fasern nach lateral, während die myelinisierten Fasern eher medial lokalisiert sind. Bei dem Eintritt in das Rückenmark geben die sensiblen Axone feine Kollateralen ab, die in der oberflächlichen Lissauer´schen Randzone (Lissauer Trakt) 1–3 Segmente nach oben oder unten projizieren, um dann dort in das Hinterhorn einzutreten (Coggeshall et al. 1981). Einige wenige Projektionen der afferenten myelinisierten und nicht-myelinisierten Fasern verlaufen auch im Funiculus dorsalis (Patterson et al. 1989). Im Hinterhorn erfolgt dann die Umschaltung auf das zentrale Projektionsneuron. Diese Umschaltung wird jedoch durch eine Reihe von Interneuronen, absteigende Bahnen und verschiedenen Neurotransmittersystemen moduliert.

1.2.3 Hinterhorn

Das Hinterhorn ist in verschiedene Laminae nach Rexed (Rexed 1952; ◘ Abb. 1.4) eingeteilt. Die Lamina I (Zona marginalis) liegt außen. Es schließen sich Lamina II und III, die sogenannte Substantia gelatinosa an. In der Lamina IV liegen die Kerne des Nucleus proprius und in Lamina V der Nucleus reticularis. Ventral schließen sich in Lamina VI die kommissuralen Kerne und in Lamina VII der Nucleus intermediolateralis an. Lamina VIII–X gehören zum Vorderhorn. C-Fasern enden vor allem in Laminae I und II, Aδ Fasern zusätzlich in die Laminae IV–VI. Viszerale Nozizeptoren enden thorakal in den Laminae I und V, sakral in den Laminae I, II, V, VI, VII und X. Wenige Axone des DRG treten über die Vorderwurzel in das Hinterhorn ein (Sykes und Coggeshall 1973). Dies erklärt die Tatsache, dass einige Patienten nach Durchtrennung der Hinterwurzel (Rhizotomie) nicht schmerzfrei wurden (Onofrio und Campa 1972).

Abb. 1.4

Laminae nach Rexed (vgl. auch Abb. 1.9)

In Laminae I und II finden sich sowohl spezifische nozizeptive Projektionsneurone (Nozizeptor-spezifisch – NS) und in geringerem Umfang Neurone, die durch nicht-nozizeptive Reize erregt werden (wide dynamic range Neurone – WDR). Die letztgenannten finden sich vor allem auch in den Laminae IV bis VI. Die Übererregbarkeit der WDR-Neurone ist für die Phänomene der Allodynie und Hyperalgesie verantwortlich.

1.2.4 Zentrale Schmerzbahnen

Die Axone der Projektionsneurone kreuzen die Mittellinie des Rückenmarks und steigen überwiegend kontralateral im lateralen Funiculus nach zentral auf. Verschiedene Schmerzbahnen werden hier unterschieden:

- Tractus spinothalamicus (neospinothalamicus und paleospinothalamicus)

- Tractus spinomesenzephalicus (überwiegend kontralateral)

- Tractus spinoreticularis (überwiegend kontralateral)

- Tractus spinocervicothalamicus

- Dorsaler Funiculus (ipsilateral)

Der Tractus spinothalamicus (STT – spinothalamic tract) wird in ein neospinothalamisches „laterales“ System und ein „mediales“ paleospinothalamisches System unterschieden. Die Axone der vor allem in der Lamina I und V gelegenen STT Neurone, die im lateralen Funiculus streng kontralateral verlaufen enden im sensorischen Thalamus (Nucleus ventroposterolateralis (VPL) nach Walker, bzw. ventralis caudalis pars caudalis (VCpc) nach Hassler) (Willis et al. 2001). Der besseren Vereinheitlichung halber wird im Folgenden die amerikanische Nomenklatur verwandt. Zusätzlich enden diese Axone der STT Neurone auch im hinteren unteren Thalamus (VPI) und im posterioren Komplex (PO) (Apkarian und Shi 1994). Vom lateralen Thalamus werden sie umgeschaltet und projizieren auf den primären sensiblen Kortex (S 1).

Das paleospinothalamische System entspringt eher aus STT-Neuronen aus tiefergelegenen Rexed-Laminae (VI–VIII) und endet in den intralaminären und medialen Thalamuskernen (Nucleus parafascicularis, Nucleus centre median, Nucleus centralis lateralis). Dort wird es bilateral zur Insel, zum Gyrus cinguli und anderen schmerzverarbeitenden Arealen umgeschaltet (Willis et al. 1979; Giesler et al. 1981; Apkarian und Hodge 1989). Der neospinothalamische Anteil ist für die sensorisch-diskriminative Komponente der Schmerzen und der paleospinothalamische Anteil für die affektiv-emotionale Komponente sowie für das Schmerzgedächtnis verantwortlich.

Der Tractus spinomesenzephalicus entspringt aus STT-Neuronen der Laminae I und IV–VI. Diese besitzen breite rezeptive Felder. Die Axone verlaufen überwiegend kontralateral, aber auch ipsilateral und enden im periaqueduktalen Grau, dem Nucleus cuneiformis, Colliculus superior, Nucleus Darkschewitsch und Edinger-Westphal (Hylden et al. 1986; Redgrave et al. 1996).

Der Tractus spinoreticularis verläuft ebenfalls kontralateral und ipsilateral im lateralen Funiculus und biegt dann im Hirnstamm nach medial, um in retikulären Kerngebieten zu enden. Er entspringt überwiegend aus den Lamina I, VI und VII Neuronen des Hinterhorns. Er projiziert auf verschiedene Raphekerne, den Locus coeruleus und den Nucleus parabrachialis lateralis. Vom Nucleus parabrachialis verlaufen dann wichtige nozizeptive Projektionen zum Hypothalamus und zur Amygdala (Bernhard und Besson 1990; Bernhard et al. 1993).

Der Tractus spinocervicothalamicus beginnt in den Laminae II–V und steigt im dorsalen Funiculus ipsilateral bis zum Nucleus cervicalis lateralis, um von dort zum Lemniscus medialis kreuzend weiter zum Thalamus aufzusteigen (Brown et al. 1980).

Im dorsalen Funiculus (postsynaptischer Hinterstrangsweg) werden v. a. viszerale nozizeptive Impulse weitergeleitet. Ausgang sind hier v. a. die Lamina IV–VI (Hirshberg et al. 1996).

Schmerzhafte Reize im Kopf- und Gesichtsbereich werden über den N. trigeminus, N. facialis, N. glossopharyngeus und N. vagus in das ZNS weitergeleitet. Der N. trigeminus ist hierbei für die Nozizeption aus dem Gesichtsbereich, der Dura der Konvexität und dem größten Anteil der Schädelbasis, dem Augapfel, den Nasennebenhöhlen, der Nasen-, Wangen- und Mundschleimhaut, den Zähnen und der vorderen Zungenpartie zuständig. Die pseudounipolaren Neurone liegen im Ganglion Gasseri, die aus den 3 Hauptästen N. ophthalmicus, N. maxillaris und N. mandibularis zusammenziehen und dann somatotopisch in der retroganglionären Wurzel (Portio major und Portio intermedia) zur Brücke ziehen. Die zentrale Somatotopie entspricht eher einem zwiebelschalenartigen Muster (z. B. bei Ausfällen oder Schmerzen in Folge einer Syringomyelie bzw. Syringobulbie). Während der Nucleus principalis n. trigemini für die Oberflächensensibilität und der Nucleus mesencephalicus für die Kiefermuskulatur und das Kiefergelenk zuständig sind, bilden die nozizeptiven Fasern absteigend den Tractus spinalis n. trigemini, der bis in Höhe C2 reicht (◘ Abb. 1.5). Dort werden Kollaterale in die verschiedenen Subnuclei (Nucleus oralis, interpolaris und caudalis) abgegeben. Der unterste Teil (Nucleus caudalis Nn. trigemini) ähnelt vom Aufbau her dem Hinterhorn des Rückenmarks und steht mit diesem in direkter Verbindung. Auch hier unterscheidet man eine Zona marginalis und eine Substantia gelatinosa.

Abb. 1.5

Afferente und efferente Bahnen des trigeminalen System s sowie Lemniscus medialis

Nach Umschaltung im Nucleus spinalis kreuzen die Fasern zur Gegenseite und vereinigen sich als Tractus trigeminothalamicus mit dem Tractus spinothalalamicus. Ein kleiner Teil projiziert allerdings zum ipsilateralen Thalamus (VPM – ventroposteromedialis), VPI und PO (s. oben) (Broton und Rosenfeld 1982; Luccarini et al. 1998; Nash et al. 2010).

Der Thalamus ist die nächste Relaisstation für die Schmerzweiterleitung und -weiterverarbeitung (◘ Abb. 1.6). Der sensorische Thalamus liegt im hinteren Anteil lateral und grenzt ventral an den Nucleus ventralis intermedius, der weiter nach rostral die motorischen Kerne (VOp und VOa) begrenzt. Weiter medial liegen die intralaminären Kerne (umgeben von der Lamina medullaris interna) und noch weiter medial, bis an den 3. Ventrikel reichend, die mediale Kerngruppe (Jones 1985).

Abb. 1.6

Laterales Schmerzsystem links, mediales Schmerzleitungssystem rechts. Im Thalamus ist lateral der VPL, VPM und VPI dargestellt, von den intralaminären Kernen der CM (Nucleus Centre median) und CL (Nucleus centralis lateralis) und medial der PF (Nucleus parafascicularis)

Moderne funktionelle Bildgebungsverfahren (PET, fMRT) haben Hinweise gegeben, welche kortikalen und subkortikalen Strukturen bei verschiedenen akuten Schmerzreizen und in chronischen Schmerzzuständen eine Rolle spielen. Der primäre somatosensorische Kortex (S1) erhält thalamokortikale Afferenzen und ist für die Schmerzlokalisierung verantwortlich. Von den 4 Brodman-Areale n (1, 2, 3 a und b) scheinen v. a. die tief im Sulcus gelegenen Brodman Areale 3a und b sowie 1 für die Nozizeption wichtig zu sein (Kenshalo und Isensee 1983; Kenshalo et al. 2000). Auch der sekundäre somatosensorische Kortex (S2), lokalisiert im Operculum, oberhalb der Sylvii´schen Fissur, ist für die Schmerzwahrnehmung wichtig und erhält Afferenzen aus dem lateralen und medialen Thalamus (Casey et al. 1996; Craig et al. 1996; Treede et al. 1999). Die S2-Neurone sind weniger geeignet, diskriminatorisch-sensorische Aufgaben auszuführen. Möglicherweise sind sie u. a. für die räumliche Wahrnehmung und Aufmerksamkeit auf nozizeptive Reize und Lernprozesse verantwortlich (Dong et al. 1989). S2-Neurone projizieren u. a. zur vorderen Inselregion und zum limbischen System (Augustine 1996). Das vordere Cingulum ist Bestandteil des limbischen Systems. Es erhält Afferenzen aus medialen Thalamuskernen (PF und CL). Neurone des Gyrus cinguli haben ähnliche Eigenschaften wie mediale Thalamusneurone mit einem großen rezeptiven Feld. Die vorderen Anteile des Gyrus cinguli sind zudem für Emotionen und motorische Funktionen, die hinteren für Lernen und Gedächtnis wichtig (Devinsky et al. 1995). Dem Cingulum wird daher eine Rolle in der affektiv-emotionalen Verarbeitung und dem Schmerzgedächtnis zugeteilt. Auch die Insel erhält Afferenzen, v. a. aus den medialen und intralaminären Kernen und verbindet diese mit dem limbischen System (Treede et al. 1999). Insbesondere die vordere (anteriore) Insel ist für die Verarbeitung und Integration nozizeptiver Reize verantwortlich (Hu et al. 2015).

Deszendierende Hemmung

Im Bereich des Hinterhorns konvergieren nozizeptive Impulse aus den Viszera, der Haut und anderen Organen (◘ Abb. 1.7). Sie unterliegen dort nicht nur einer Modulation auf der gleichen Segmentebene, sondern erfahren eine starke Modulation, hemmend oder erregend, durch absteigende Bahnen aus verschiedenen Zentren des Hirnstamms oder weiter zentral gelegenen Strukturen (MacMahon und Wall 1988). Hierbei können die deszendierenden Bahnen Einfluss nehmen auf

- Projektionsneurone direkt,

- präsynaptische Terminale der Afferenzen,

- erregende Interneurone,

- hemmende Interneurone und

- präsynaptische Terminale anderer deszendierender Axone (Willis und Coggeshall 2004, Fields und Basbaum 1999, Yaksh 1999).

Abb. 1.7

PAF Primäre Afferenz = C- oder Aδ Faser; PN= Projektionsneuron =WDR oder nozizeptives Neuron; DP=deszendierende Projektion inhibitorisch oder facilitatorisch; IN= interneuron exzitatorisch oder inhibitorisch

An den einzelnen Effektorlokalisationen können sich nun die Transmitter an unterschiedliche Subtypen von Rezeptoren binden (z. B. Serotoninrezeptoren), die wiederum aktivierend oder hemmend wirken (Barns und Sharp 1999). Weiterhin sollte auch berücksichtigt werden, dass die hemmende Kontrolle oder Modulation sowohl die oberflächlichen nozizeptiven Neurone als auch gleichzeitig die tieferen, WDR-Neurone, betreffen kann. Letztere sind für die Weiterleitung nozizeptiver als auch nicht-nozizeptiver Informationen verantwortlich, abhängig vom Stimulus (repetitive Stimuli führen zur Sensibilisierung) und der deszendierenden Kontrolle (Millan 2002). Weitere Möglichkeiten der deszendierenden Kontrolle entstehen durch die sogenannte Volumentransmission, d. h. durch die Wirkung von Neurotransmittern außerhalb des synaptischen Spalts und die Interaktionen von deszendierenden Bahnen mit Glia und immunkompetenten Zellen. Auch Gliazellen können durch die gängigen exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmitter beeinflusst werden (Watkins et al. 2001). Die Glia ist in der Lage, die neuronale acetylcholinerge Neurotransmission durch die Expression von Ach-bindendem Protein zu steuern (Smit et al. 2001) oder bestimmte neuronale NMDA-Rezeptoren zu modulieren (Daniels und Brown 2001). Zusätzlich können Gliazellen und immunkompetente (T)Zellen eine Vielzahl von pronozizeptiven Faktoren ausschütten wie z. B. Zytokine, Metalloproteinasen, NO, Prostaglandine u. v. m. (◘ Abb. 1.7; Vanegas und Schaible 2001).

Deszendierende Bahnen beeinflussen aber nicht nur die nozizeptive Transmission im Hinterhorn, sondern üben ebenfalls einen modulatorischen Einfluss auf das autonome sympathische und parasympathische System und die Motorik aus. Dies erklärt z. B. autonome Wirkungen und Nebenwirkungen durch intrathekale Analgetika (Obstipation, Atemdepression) aber auch erwünschte Effekte der Rückenmarkstimulation auf das kardiovaskuläre System.

Monosynaptische Projektionen zum Hinterhorn sind von verschiedenen Hirnstammregionen aus beschrieben. Hierzu zählen verschiedene Kerne des Hypothalamus wie der paraventrikuläre Kern (Vasopressin, Oxytocin, Dynorphin, Enkephalin), der tuberomamilläre Kern (Histamine, GABA, Galanin, Adenosin, Enkephalin), das hintere periventrikuläre Areal (Dopamin, CGRP), und der Nucleus arcuatus (ß-Endorphin, Melanocortin, CART – cocaine and amphetamine related transcript), der Nucleus parabrachialis im Hirnstamm (Noradrenalin), der Nucleus tractus solitarius (ß-Endorphin, Galanin, OrphaninFQ), der Nucleus raphe magnus (Serotonin, GABA, Enkephalin, Glutamat, Galanin, Substanz P), die rostroventrale Medulla (Acetylcholin, GABA, Glycin, Enkephalin, Cholecystokinin) und das periventrikuläre Grau (Cholecystokinin, Substanz P).

Der Hypothalamus ist eng und teilweise reziprok mit dem periaquäduktalen Grau (PAG) und der rostroventralen Medulla (RVM) verbunden (Jiang und Behbehani 2001).

- Stimulation im vorderen Hypothalamus supprimiert die Aktivität von WDR-Neuronen im Hinterhorn (Carstens 1986)

- Stimulation des lateralen Hypothalamus erzeugt eine Schmerzinhibition über glutamaterge Aktivierung von PAG und RVM, die eine noradrenerge deszendierende Hemmung initiieren (Cechetto und Saper 1988; Dafny et al. 1996)

- Injektion von Opioiden in den hinteren Hypothalamus, präoptischen Nucleus oder Nucleus arcuatus erzeugt Antinozizeption (Manning und Franklin 1998)

- Nachweis einer schmerzmodulierenden Projektion vom ventromedialen/dorsomedialen Hypothalamus zum PAG

Der Nucleus parabrachialis im dorsolateralen pontomesencephalen Tegmentum besitzt verschiedene Untereinheiten, die teilweise zu den oberflächlichen Laminae im spinalen und trigeminalen Hinterhorn projizieren. Eine Elektrostimulation dieses Kerns kann die Aktivität dieser Neurone unterdrücken (Beitz et al. 1987; Chiang et al. 1994; Yoshida et al. 1997). Kürzlich ist auch eine Projektion zur rostroventralen Medulla beschrieben (Roeder et al. 2016).

Der Nucleus tractus solitarius (NTS) ist eine wichtige Relaisstation für die Weiterleitung viszeraler Afferenzen. Er ist sowohl mit dem parabrachialen Kernkomplex als auch mit dem Hypothalamus, dem PAG und dem Hinterhorn verbunden (Randich und Meller 1994). Auch die therapeutisch eingesetzte Stimulation des N. vagus erreicht über den Nucleus tractus solitarius übergeordnete schmerzverarbeitende Zentren (Keller et al. 1987; Randich et al. 1990). Eine Stimulation des NTS im Tierexperiment erzeugte ebenfalls eine Antinozizeption (Morgan et al. 1989).

Die RVM ist eine wichtige Schaltstelle sowohl für die deszendierende Inhibition als auch Fazilitation. Verschiedene Neurone konnten in der RVM identifiziert werden. Sogenannte OFF-Zellen werden durch Opioide aktiviert und durch nozizeptive Reize inaktiviert. „On-Zellen“ dagegen werden durch Opioide inhibiert und durch Schmerzreize aktiviert und sind für die Bahnung von Schmerzen verantwortlich (Zhuo und Gebhart 1997; Gao und Mason 2000; Porreca et al. 2001). Während die noradrenerge deszendierende Hemmung (◘ Abb. 1.8) überwiegend von den Kernen des dorsolateralen pontinen Tegmentums ausgeht (Locus coeruleus, Nucleus Kölliker-Fuse), führt die elektrische Stimulation der RVM zur spinalen Ausschüttung von Serotonin. Hier liegen sowohl pronozizeptive 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren (Ali et al. 1996), als auch antinozizeptive 5-HT2a und 5-HT7-Rezeptoren (Dogrul et al. 2009).

Abb. 1.8

Anatomische Korrelate der deszendierenden Hemmung

Eine weitere wichtige Relaisstation ist das periaquäduktale Grau

(PAG).

- GABA-Antagonisten (Bicucullin), Cannabinoide und μ-Agonisten induzieren im PAG eine deszendierende Hemmung (Fields und Basbaum 1978; Behbejani 1992; Bajic et al. 2001)

- Das PAG ist direkt verbunden mit serotoninergen Neuronen der RVM (Cameron et al. 1995)

- Das PAG ist direkt verbunden mit der katecholaminergen A7-Zellgruppe über Substanz P-mediierte Efferenzen (Yeomans und Proudfit 1992) mit konsekutiver deszendierender Hemmung von Hinterhornneuronen (Clark und Proudfit 1991)

- Das PAG mediiert eine Antinozizeption nach elektrischer Stimulation der Insel und des orbitofrontalen Kortex (Burkey et al. 1999; Zhang et al. 1997).

- Elektrische Stimulation des PAG supprimiert nozizeptive Neurone im Hinterhorn (Mayer et al. 1971)

- Opiatinjektion in das PAG supprimiert Schmerzverhalten (Basbaum et al. 1976)

Absteigende noradrenerge, dopaminerge und serotoninerge Bahnen modulieren die Aktivität von Neuronen im Hinterhorn. Die noradrenergen Bahnsysteme nehmen ihren Ursprung in den noradrenergen Kernen A5, A6 (Locus coeruleus) und A7 (Jones 1991; Proudfit und Clark 1991). Stimulation der A6- und A7-Zellen führt zu einer Inhibition von Hinterhornzellen (Jones 1991). Song et al. konnten nachweisen, dass durch eine epidurale Rückenmarkstimulation die neuronale Aktivität im Locus coeruleus gesteigert wird (Song et al. 2013). Die systemische Gabe von α2-Antagonisten vermindert die SCS-Effektivität, die Gabe von intrathekalem Clonidin kann sie in geringem Maße verstärken (Schechtmann et al. 2004, 2010). Allerdings scheint die Wirkung der SCS auf den Locus coeruleus keinen direkten inhibitorischen Effekt auf die Hinterhornneurone zu haben, da eine lokale Blockade mit α2-Antagonisten den schmerzlindernden Effekt nicht beseitigt.

Während die Prinzipien der deszendierenden Hemmung und Bahnung für akute Schmerzen und Antinozizeption relativ gut im Tiermodell erforscht sind, gibt es deutlich weniger Daten bei chronischen Schmerzen. Man nimmt aber an, dass es zu einer entsprechenden Hochregulation beider Mechanismen kommt (Urban et al. 1996; Hurley und Hammond 2000; Hache et al. 2011).

1.3 Pathophysiologie

Dünne, nicht-myelinisierte C-Fasern und dickere, myelinisierte Aδ-Fasern, die für die Weiterleitung nozizeptiver Information nach chemischer, thermischer und mechanischer Information verantwortlich sind, enden in den oberflächlichen Lamina I (Zona marginalis) oder II (Substantia gelatinosa) oder tieferen Laminae V und VI nach Rexed des Hinterhorns (► Abschn. 1.2.3; ◘ Abb. 1.9). Hierbei ist entscheidend, dass beide, oberflächliche und tiefe Neuronen, parallel aktiviert werden, um einen Stimulus nicht nur zu lokalisieren, sondern als schmerzhaft zu empfinden.

Abb. 1.9

Die Laminae von Rexed. Aus Martin 2012

Man spricht von einer peripheren Sensibilisierung, wenn eine gesteigerte Erregbarkeit primärer Afferenzen auf unterschiedliche Stimuli besteht. Neben pathologischen Spontanentladungen von Nozizeptoren können ektope Entladungen und erniedrigte Schwellen für mechanische, chemische oder thermale Reize eine Rolle spielen.

Klinische Symptome der peripheren Sensibilisierung sind:

- Einschießende Spontanschmerzen (Spontanentladungen z. B. aus Amputationsneuromen, ektope Entladungen durch veränderte Expression von Ionenkanälen, z. B. TRP (transient receptor potential), Familie von Kationenkanälen

- Einschießende Parästhesien (ektope Aktivität in Aδ-Fasern), ausgelöst durch mechanischen Stress (Tinel-Zeichen )

- Hitzehyperalgesie und Hitzeallodynie (veränderte Expression von Vanilloidrezeptoren (TRPV1); dies bietet eine mögliche Erklärung der „brennenden Füße“ bei Polyneuropathien (Hong und Wiley 2005)

- Kältehyperalgesie/-allodynie (selten; auch hier kommt es zu veränderter Expression von Ionen Kanälen, z. B. TRPA1 (Kobayashi et al. 2005; Obata et al. 2005)

Nach einem Gewebetrauma, aber insbesondere nach Nervenverletzungen kommt es durch die kontinuierliche Überaktivität peripherer Afferenzen schließlich zu einer phänotypischen Veränderung von WDR-Neuronen mit einer veränderten Expression von Neurotransmittern und Rezeptoren. So exprimieren diese, eigentlich für nichtnozizeptive Reize verantwortlichen Neurone, nun Substanz P, das eigentlich nur in marklosen C-Fasern vorkommt. Zusätzlich projizieren sie nun in die oberflächlichen Laminae von Rexed. Hierdurch entsteht das Phänomen der mechanischen Allodynie (das Phänomen, dass ein „einfacher“ Berührungsreiz nun schmerzhaft wahrgenommen wird). Die veränderte Projektion und die fehlende präsynaptische (inhibitorische) Kontrolle erklärt möglicherweise das verringerte Ansprechen auf Opioide (Arner und Meyerson 1988; Catheline et al. 2001). Man spricht nun von einer zentralen Sensibilisierung. Neben der Übererregbarkeit des postsynaptischen WDR-Neurons, spielen immunologische Veränderungen im Hinterwurzelganglion, im Hinterhorn, eine Veränderung der deszendierenden Inhibition und ein Ungleichgewicht exzitatorischer und inhibitorischer Neurotransmitter eine Rolle (◘ Abb. 1.10).

Abb. 1.10

Linksverschiebung der Reiz-Antwortkurve bei Schmerzchronifizierung

Typische klinische Zeichen der zentralen Sensibilisierung sind:

- Mechanisch-dynamische Allodynie

- Pin-Prick Hyperalgesie (Ochoa und Yarnitzky 1993)

- Dauerhafte Spontanschmerzen

- Erweiterung der rezeptiven Felder (Suzuki et al. 2000)

Klinisch wird sinnvollerweise zwischen sogenannten Minussymptomen (Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie) und Plussymptomen (Hyperalgesie, Allodynie) unterschieden. Während Minus-Symptome bislang nicht therapierbar sind, gibt es für die Plussymptome topische, orale, systemische und neuromodulatorische Therapieansätze.

Im Bereich des Thalamus besteht eine weitere Möglichkeit der Modulation nozizeptiven Inputs, z. B. über den inhibitorischen Einfluss des Nucleus reticularis thalami. Im VPL enden viele Spinothalamicusneuronen, die überwiegend zu den WDR-Neuronen, aber auch zu spezifischen nozizeptiven („High-treshold“) Neuronen (Willis et al. 2001; Giesler et al. 1981) gehören. Teilweise werden Kollaterale zum Nucleus centralis lateralis, aber auch zu Hirnstammstrukturen abgegeben (Giesler et al. 1981). Mikroableitungen bei Primaten und chronischen Schmerzpatienten zeigten, dass Neuronen im lateralen Thalamus auf Berührungs- und Schmerzreize reagierten (Kenshalo et al. 1980; Chung et al. 1986; Lenz et al. 1993, 1994). Stimulation im lateralen Thalamus kann die Aktivität von spinalen Spinothalamicusneuronen hemmen (Gerhart et al. 1983). Letztlich konnten auch nozizeptive Neuronen in S 1 (Area 1, Kenshalo et al. 2000), S 2 (Dong et al. 1989) und anderen subkortikalen Strukturen im Tierexperiment abgeleitet werden (Sikes et al. 1992).

Tierexperimentell konnte in einer sehr eleganten Arbeit gezeigt werden, dass sich die Balance erregender und inhibitorischer Neurotransmitter in der Insel bei chronischer Nervenläsion ändert und dass entsprechende Symptome wie mechanische und thermale Hyperalgesie durch eine Wiederherstellung dieser Balance (durch Mikroinjektionen von Glutamatantagonisten bzw. GABA- oder Glyzinagonisten) unterdrückt werden konnten (Watson 2016). Bildgebende Verfahren wie die MR-Spektroskopie werden inzwischen genutzt, um entsprechende Imbalanzen darzustellen (► Abschn. 1.4).

Zentrale schmerzmodulierende Mechanismen können den nozizeptiven Input fördern oder blockieren. Die wichtigsten Strukturen für die absteigende Schmerzmodulation sind das PAG und die RVM. Beide Strukturen erfahren afferenten Input von höheren schmerzverarbeitenden Hirnstrukturen (Tracey und Mantyh 2007), die über Kognition und Affekt modulierend einwirken. Auf der anderen Seite werden PAG und RVM von nozizeptiven Afferenzen aus dem Rückenmark erreicht. Es wurde bereits oben die Bedeutung der ON-Zellen (schmerzfördernd) und Off-Zellen (schmerzhemmend) hingewiesen. Insbesondere die deszendierende Bahnung scheint für die Entwicklung chronischer Schmerzen von Bedeutung zu sein (Porreca et al. 2001). Unklar ist bislang, über welche Projektion der nozizeptive Input die Aktivität der On- und Off-Zellen reguliert. Eine wichtige Rolle spielen der parabrachiale Kernkomplex und der Nucleus Kölliker-Fuse (Bernard et al. 1994; Bourgeais et al. 2001; Roeder et al. 2016). Bei vielen chronischen Schmerzzuständen (im Tierversuch) scheint die inhibitorische noradrenerge Kontrolle zu fehlen, da die spinale Applikation von α2-Adrenorezeptor-Antagonisten schmerzfördernd wirkt, während die intrathekale Applikation von Clonidin (α2-Agonist), obwohl nicht zugelassen bei Patienten mit chronischen Schmerzen, erfolgreich eingesetzt wird (Deer et al. 2012) und bei verschiedenen Formen der Spinalanästhesie appliziert wird (Yallapragada et al. 2016). Gleichzeitig scheint im serotinergen System die pronozizeptive Aktion über die 5-HT3-Rezeptoren zu überwiegen (Guo et al. 2014).

1.4 Schmerz und Bildgebung

Zahlreiche Studien mit nicht-invasiven funktionellen Bildgebungsverfahren haben unser Verständnis zur Schmerzperzeption und -verarbeitung in den letzten Jahrzehnten beeinflusst. Neuere Techniken, z. B. die Voxel-basierte Morphometrie konnten strukturelle Veränderungen bei chronischen Schmerzpatienten demonstrieren (Pan et al. 2015; Fritz et al. 2016). Durch die bessere Auflösung der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) bedingt existieren nun erste Studien, die sich auch mit Veränderungen im Hirnstamm und Rückenmark beschäftigen (Stroman et al. 2016; Truini et al. 2016).

Positronenemissionstomographie (PET) und fMRT beschreiben nicht die neuronale Aktivität direkt, sondern „down-stream“ die metabolischen und hämodynamischen Veränderungen, die durch die neuronale Aktivität erzeugt werden. Bestimmte PET-Verfahren erlauben auch, die Bindungsfähigkeit bestimmter Substanzen (L-DOPA, Dynorphin u. a.) nachzuweisen. Die Magnetenzephalographie (MEG) ist ein relativ aufwändiges Verfahren, nicht überall verfügbar und erlaubt aufgrund der geringen Messtiefe lediglich Aussagen zu Veränderungen des Kortex (◘ Tab. 1.1; ◘ Abb. 1.11).

Tab. 1.1

Temporale und spatiale Resolution der verschiedenen Messverfahren

Verfahren

Räumliche Auflösung

Zeitliche Auflösung

PET

>4 mm

Sekunden bis Minuten

f-MRT

2–4 mm

Mehrere Sekunden

MEG

2–3 mm

Millisekunden

Abb. 1.11

Zeitliche (temporale) und räumliche (spatiale) Auflösung gängiger Untersuchungsverfahren zur Bestimmung akuter und chronischer Schmerzen (je dunkler das Inset, desto invasiver die Methode). Mod. nach Tracey 2008

Tracey (2008) hat auf die Problematik funktioneller Bildgebungsverfahren bei der Untersuchung von Schmerzpatienten hingewiesen. Da ein zeitlicher Verzug von 6–9 sec zwischen einem experimentellen Reiz und der hämodynamischen Reizantwort, z. B. in dem BOLD (blood oxygen dependent level) im fMRT bestehen, lässt sich nicht bestimmen, welche Hirnstruktur zunächst und welche dann in Folge aktiviert werden. Es lässt sich nur eine „allgemeine“ Aktivierung verschiedener Strukturen, die etwas mit der schmerzhaften Wahrnehmung oder Erfahrung zu tun haben, nachweisen. Diese wiederum hängen von unseren Emotionen, Erfahrungen und unserem Gedächtnis ab.

Da nach schmerzhafter Stimulation ein Netzwerk von Strukturen aktiviert wird, spricht man auch von einer Schmerzmatrix , die aus den Hauptkomponenten des lateralen Systems (S 1, S 2, lateraler Thalamus und hintere Inselregion) mit sensorisch-diskriminativer Funktion und dem medialen System (vordere Inselregion, vorderer cingulärer Kortex (ACC) und präfrontaler Kortex (PFC) mit affektiv-emotionaler Bedeutung besteht (Albe-Fessard et al. 1985) (► Abschn. 1.2). Die ebenfalls beschriebene deszendierende Hemmung (► Abschn. 1.2) der Weiterleitung nozizeptiver Reize kann ebenfalls im „Bild“ dargestellt werden. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass es zu einer unterschiedlichen Aktivierung im PAG kommt, wenn gesunde Kontrollpersonen von akuten Schmerzreizen abgelenkt werden oder sich diesen aufmerksam zuwenden (Tracey et al. 2002). Kortikal wird dieses Phänomen möglicherweise über den cingulo-frontalen Kortex gesteuert (Valet et al. 2004). Der Einfluss von Stimmung und die Antizipation von Schmerzen können ebenfalls zur Schmerzmodulation beitragen. Die Antizipation und die Angst, Schmerzen zu erleiden, führen bekanntermaßen zu einer Schmerzverstärkung. Dies konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden (Ploghaus et al. 1999; Porro et al. 2002; Fairhurst et al. 2007). Unter anderem spielen hier der dorsale ACC und der dorsolaterale präfrontale Kortex (DLPFC) eine Rolle. Bei Patienten mit einer Depression ist neben Aktivierungen in der Amygdala und vorderen Insel (Giesecke et al. 2005) v. a. eine Aktivität des präfrontalen Kortex entscheidend (Schweinhardt et al. 2008).

Der PFC spielt eine wesentliche Rolle bei der Schmerzverarbeitung bei chronischen Schmerzen. So ist die Aktivität des medialen PFC streng mit der Intensität von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen korreliert (Baliki et al. 2006). Der laterale präfrontale Kortex könnte für die „Schmerzkontrolle“ wichtig sein, indem seine verstärkte Aktivierung zu einer Inhibition der funktionellen Konnektivität zwischen frontalem Kortex, medialem Thalamus und Hirnstamm führt (Lorenz et al. 2002; Wiech et al. 2006). Eine Verminderung der grauen Substanz, insbesondere des DLPFC bei chronischen Rückenschmerzpatienten wurde ebenfalls beschrieben (Apkarian et al. 2004). In einer interessanten Studie untersuchten Geha et al. (2007) die Aktivierung verschiedener Hirnareale bei Fluktuationen von Spontanschmerzen bei postherpetischer Neuralgie und führte Kontrolluntersuchungen 6 h und 2 Wochen nach erfolgreicher Therapie mit Lidocain-Pflastern durch. Zunächst zeigte sich eine Aktivierung in den verschiedenen, für die sensorisch-diskriminativen und affektiv-emotionalen Komponenten von Schmerzen relevanten Hirnareale, im Einzelnen: im Thalamus, der bilateralen S 2 und Inselregion, im vorderen Cingulum (BA 24 und 32), im bilateralen ventralen Striatum, der Amygdala und dem orbitofrontalen Kortex (BA 11) sowie Hypothalamus, linkem Temporallappen (BA 22) und Precuneus (BA 17). Nach Applikation von Lidocain-Pflastern war nach 6 h nur noch eine Aktivität in der bilateralen Insel, der rechten S 2 und rechten Amygdala nachweisbar, nach 2 Wochen nur noch in der linken S 2 und der rechten Amygdala. Die Abnahme der Aktivität in Thalamus, S 1, S 2 korrelierte nicht mit dem dokumentierten Schmerzrückgang in den angewandten Skalen. Dieser Effekt zeigte sich auch nur initial. Eine Abnahme der Aktivität dieser Regionen 2 Wochen nach der Behandlung war nicht mehr nachweisbar. Anders verhielt es sich mit den insulären Regionen und dem ventralen Striatum; hier korrelierte die Aktivitätsabnahme mit der Schmerzreduktion. Warum es nach der 2-Wochen-Therapie sogar zu einer Aktivitätssteigerung bestimmter Inselregionen kommt, ist nicht abschließend geklärt und wird in der Arbeit ausführlich diskutiert (Modulation gustatorischer Reize, Änderung der Kognition; ◘ Abb. 1.12).

Abb. 1.12

Beeinflussung schmerzverarbeitender subkortikaler Zentren durch die Applikation eines Lidocainpflasters. Aus Geha et al. 2007

Nach Seifert und Maihöfner (2009) sind 6 Mechanismen für die Entstehung chronischer (neuropathischer) Schmerzen verantwortlich:

1. 1.

Aktivitätszunahme in Arealen der Neuromatrix (Melzack 1999)

2. 2.

Rekrutierung zusätzlicher Regionen außerhalb der Neuromatrix

3. 3.

Kortikale Reorganisation und maladaptive Neuroplastizität

4. 4.

Neurochemische Veränderungen

5. 5.

Strukturelle Veränderungen

6. 6.

Unterbrechung der natürlichen Schmerzmodulationsmechanismen

In PET-Untersuchungen zeigten Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine verminderte Aktivität im kontralateralen Thalamus und eine Aktivitätszunahme in der Insel, ACC, dem parietalen Assoziationskortex und PFC, aber nicht in S 1 oder S 2 (Laterre et al. 1988; Hsieh et al. 1995; Iadarola et al. 1995). Untersucht man Stimulus-induzierte Schmerzen, so zeigt sich bei der mechanischen Allodynie eine Aktivierung der Bestandteile des lateralen Schmerzsystems. Der ACC dagegen bleibt in den meisten Studien ausgeschlossen (anders als bei Stimulus-induzierten Schmerzen von Kontrollpersonen) (Witting et al. 2006; Peyron et al. 1998). Bei der Untersuchung der Pin-Prick Hyperalgesie bei CRPS fand sich dagegen eine Aktivierung in allen Regionen der Schmerzmatrix und dem PFC (Maihöfner et al. 2005). Eine PFC-Aktivierung zeigte sich auch bei Untersuchungen zur thermalen Hyperalgesie bei Syringomyelie (Ducreux et al. 2006) und Kälte und Hitzestimuli bei Trigeminusneuropathie (Becerra et al. 2006). Interessanterweise ließ sich die Absenkung des Blutflusses im kontralateralen Thalamus nach perkutaner Chordotomie und Schmerzreduktion wieder normalisieren (Di Piero et al. 1991).

Die mögliche Rekrutierung von Hirnstrukturen außerhalb der typischen Schmerzmatrix betrifft u. a. die Einbeziehung des DLPFC (Lorenz et al. 2002; Ducreux et al. 2006) und verschiedener Hirnstammkerne (Tracey und Mantyh 2007).

Die Bedeutung der Veränderung der kortikalen Repräsentation und ihre Korrelation zur Schmerzintensität ist seit den Untersuchungen mit Phantomschmerzpatienten von Herta Flor und Kollegen (Elbert et al. 1994; Flor et al. 1995; Flor et al. 2001) bekannt. Ähnliche Untersuchungen wurden von der Erlanger Arbeitsgruppe von Maihöfner beim CRPS vorgelegt (Maihöfner et al. 2003, 2004, 2007) sowie von anderen Autoren beim Karpaltunnelsyndrom (Tecchio et al. 2002; Napadow et al. 2006).

Neurohumorale Veränderungen im Sinne einer verminderten Opioidbindungskapazität wurden bei Patienten mit Trigeminusneuropathie (Sprenger et al. 2007; Jones et al. 1999) und Post-stroke pain (thalamisches Schmerzsyndrom) (Willoch et al. 1999, 2004; Maarrawi et al. 2007) dokumentiert. Mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie wurde eine Verminderung von N-Acetyl-Aspartat (NAA) als Surrogat für zelluläre Integrität bei Patienten mit postzosterischer Neuralgie, Schmerzen nach Rückenmarksverletzung und chronischen Rückenschmerzen im kontralateralen Thalamus festgestellt (Fukui et al. 2006; Pattany et al. 2002). Auch im DLPFC wurden bei Schmerzpatienten verminderte NAA-Konzentrationen gemessen (Grachev et al. 2000, 2002). In einer aktuellen Studie konnte kein Unterschied zwischen dem Verhältnis erregender Neurotransmitter (Glutamat) und hemmender Neurotransmitter (GABA) im ACC und der Insel zwischen einer Gruppe mit unspezifischen Rückenschmerzen und Kontrollpersonen gezeigt werden (Janetzki et al. 2016). Hauptursache war die interindividuelle hohe Varianz in den untersuchten Regionen, die möglicherweise von anderen Faktoren wie Angst und Depression mitbestimmt war. Auf der anderen Seite war die Schmerzsensitivität (gemessen mit QST) bei Probanden eng mit dem Glutamatgehalt in den entsprechenden Regionen (Insel, Thalamus, ACC, DLPFC) korreliert (Zunhammer et al. 2016).

Die Voxel-basierte Morphometrie (VBM

) erlaubt, kleine Volumenveränderungen insbesondere im Seitenvergleich zu detektieren. So zeigten sich Verminderungen der grauen Substanz im Thalamus bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Apkarian et al. 2004) und Phantomschmerzen (Draganski et al. 2006). Außerdem konnten Verminderungen der grauen Substanz im vorderen Cingulum, der Insel und im PFC nachgewiesen werden (Ruscheweyh et al. 2011; May 2008; Fritz et al. 2016). Diese Veränderungen scheinen mit der Dauer der Schmerzerkrankung und mit der Schmerzintensität korreliert zu sein. Es liegen auch Studien zur Fibromyalgie vor, die allerdings widersprüchlich sind.

Zukünftige Studien sollten mit größeren Patientenzahlen und definierten Läsionen bzw. Schmerzsyndromen (Schmerz nach Rückenmarksverletzung, Plexusausriss o. ä.) durchgeführt werden. Die Möglichkeit, nun MR-konditionale Stimulationssysteme zu nutzen, insbesondere, wenn sie keine Parästhesien erzeugen, erlaubt auch den Effekt der Neurostimulation zu evaluieren. Diese Studien werden bei besserer räumlicher Auflösung auch den Hirnstamm und das Rückenmark mit einschließen können.

1.5 Schmerzmessung

Die (semi)quantitative Bestimmung von Schmerzen ist heute in vielen Schmerzpraxen und -kliniken Routine. Hierbei wird versucht, ein subjektives, vielen Einflussfaktoren unterworfenes Sinneserlebnis mit objektiven quantitativen oder qualitativen Parametern zu erfassen. Dansie und Turk (2013) empfahlen bei der Bestimmung und Messung von Schmerzen, unterschiedliche Aspekte der betroffenen Person zu untersuchen:

- What is the extent of the patient’s disease or injury (physical impairment)?

- What is the magnitude of the illness? That is, to what extent is the patient suffering, disabled, and unable to enjoy usual activities?

- Does the individual’s behavior seem appropriate to the disease or injury, or is there any evidence of symptom amplification for any of a variety of psychological or social reasons (e. g. benefits such as positive attention, mood-altering medications, financial compensation)?

Neben einer ausführlichen Schmerzanamnese, in der nach Schmerzintensität, -lokalisation, -dauer, -charakter, Behinderung der täglichen Aktivität und der Entwicklung über die letzten Monate oder Jahre gefragt werden sollte, hat sich nach Dansie und Turk das „ACT-UP–Schema

“ bewährt.

- Activities: how is your pain affecting your life (i. e. sleep, appetite, physical activities, and relationships)?

- Coping: how do you deal/cope with your pain (what makes it better/worse)?

- Think: do you think your pain will ever get better?

- Upset: have you been feeling worried (anxious)/depressed (down, blue)?

- People: how do people respond when you have pain?

Erfassung der Schmerzintensität

Mit eindimensionalen Messmethoden der Selbsteinschätzung kann relativ einfach die Schmerzintensität der Patienten erfasst werden. Am häufigsten wird die Numeric rating scale (NRS) (Price et al. 1994) genutzt, auf der Patienten gebeten werden, ihre Schmerzen zwischen 0=kein Schmerz und 10=maximal vorstellbarer Schmerz anzugeben. Deutlich ungenauer ist die Verbal rating scale (VRS) (Jensen et al. 1986), nach der der Patient seine Schmerzen in „mild“, „mäßig“ oder „stark“ einteilen soll.

Einer numerischen oder visuellen Analogskala

(VAS), ◘ Abb. 1.13, ◘ Abb. 1.14, ist sicherlich der Vorzug zu geben. Lediglich Patienten, die die Nutzung kognitiv nicht nachvollziehen können, sollten mit der VRS befragt werden (bei Sprachbarrieren kann dies allerdings von Nachteil sein).

Abb. 1.13

Visuelle Analog- und numerische Ratingskala

Abb. 1.14

Visuelle Analogskala für Kinder

Etwas mehr Information erhält man, wenn man die Patienten auffordert, z. B. die Schmerzen der letzten Woche im Mittel aufzuzeichnen und zwar den geringsten, den durchschnittlichen und den maximalen Schmerz. Ebenso kann man die Patienten bitten, aufzuzeichnen, wie stark ihr Schmerz denn sein sollte, um „einigermaßen“ zufrieden zu sein.

Ein besseres Instrument ist die Nutzung papiergestützter oder elektronischer Tagebücher (Michalski et al. 2012, ◘ Abb. 1.15; Hundert et al. 2014) für die Erfassung von Schmerzen aber auch für die Bewertung der durchgeführten Therapie (Kirrstetter et al. 2016).

Abb. 1.15

Auf dem iPhone entwickeltes Schmerztagebuch

Neben den relativ einfachen Assessmentinstrumenten haben sich mehrdimensionale Fragebögen etabliert, die die verschiedenen bio-psycho-sozialen Aspekte von Schmerzen zu erfassen suchen. Daneben wurden spezielle Fragebögen für die Erfassung neuropathischer Schmerzen entwickelt, z. B. „Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs“ (LANSS) (Bennett 2001), der vor allem in den angelsächsischen Ländern genutzt wird, der Fragebogen „DN4“, der in Frankreich oft zum Einsatz kommt (Bouhassira et al. 2005) und painDETECT (◘ Abb. 1.16). Seit dem Jahr 2004 führt der Deutsche Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz (DFNS) in Zusammenarbeit mit Pfizer das painDETECT®-Projekt durch. In diesem Zeitraum wurden mehrere hunderttausend Patienten befragt und so eine der weltweit größten Schmerzdatenbanken zum neuropathischen Schmerz zusammengetragen (Freynhagen et al. 2006).

Abb. 1.16

PainDETECT-Fragebogen

Während sich der PainDETECT-Fragebogen für die Abgrenzung neuropathischer Schmerzen von nozizeptiven Schmerzen sehr gut eignet, erlaubt er nicht die Erfassung der einzelnen Plus- und Minussymptome auf individueller Basis (Vollert et al. 2016) und ersetzt nicht die subtile klinische Untersuchung (Mathieson et al. 2015). Eine Übersicht über die verschiedenen Messinstrumente gibt ◘ Tab. 1.2.

Tab. 1.2

Übersicht über die verschiedenen Messinstrumente

Messinstrument

Items

Bedeutung

Eindimensionale Messinstrumente

Numerische Ratingskala

1

Schmerzintensität auf nummerierter Skala (0–10 oder 0–100)

Verbale Ratingskala

1

Schmerzintensität mit beschreibenden Worten (mild, mäßig, stark)

Visuelle Analogskala

1

Schmerzintensität: gemalte Linie begrenzt durch 0 und 10 (100), die keinen und den maximalen Schmerz darstellen

Gesichter-Schmerzskala

1

Schmerzintensität beschrieben durch Gesichtsausdrücke

Schmerzthermometer

1

Schmerzintensität dargestellt auf einem abgebildeten Thermometer

Schmerzqualität und -lokalisation

McGill Schmerzfragebogen

20

Schmerzqualität, Lokalisation, verstärkende und verringernde Faktoren

Kurzform McGill Fragebogen (SF-MPQ-2)

22

wie oben

Neuropathische Schmerzskala (NPS)

10

neuropathische Schmerzeigenschaften

Regionale Schmerzskala

19

Schmerzverteilung

Schmerzinterferenz und Funktionalität

Pain Disability Index (PDI)

7

Behinderung durch Schmerz und Interaktion mit Aktivitäten des täglichen Lebens

Brief Pain Inventory (BPI)

32

Interferenz der Schmerzen mit Aktivitäten des täglichen Lebens

Krankheitsspezifische Messinstrumente

Western Ontario MacMaster Osteoathritis Index

24

Schmerz und Funktion bei Osteoathritis

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

20

Gesundheitszustand bei Patienten mit Fibromyalgie

Roland-Morris-Disability-Questionnaire (RDQ)

24

Schmerz und Behinderung bei Patienten mit Rückenschmerz

Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQL)

Medical Outcomes Study short Form Health Survey (SF-36)

36

Mentale und physische Gesundheit

West-Haven-Yale-Multidimensional Pain-Inventory (MPI)

60

Schmerzstärke, Belastung, Aktivität, Stimmung, Unterstützung, Lebensqualität

EuoQOL (EQ-5D)

5

Gesundheitszustand, Schmerz und Stimmung

Sickness Impact Profile (SIP)

136

Physische und psychosoziale Dysfunktion

Psychosoziale Messinstrumente

Beck Depression Inventory (BDI)

21

Depression

Profile of Mood States (POMS)

65

Stimmung und emotionale Belastbarkeit

Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90R)

90

Verschiedene Domänen der psychischen Funktionen

Pain Catastrophizing Scale (PCS)

13

Katastrophisierende Gedanken bezogen auf den Schmerz

Coping Strategies Questionnaire

10

Coping-Strategien gegen chronische Schmerzen

Eine weitere wichtige Messmethode, insbesondere für die Erfassung sogenannter Plus- (Hyperalgesie, Allodynie) und Minussymptome (Hypästhesie, Hypalgesie) ist die quantitativ sensorische Testung (QST

). Folgende Qualitäten werden klinisch und vor allem mit kalibrierten Instrumenten untersucht:

Minussymptome

- Taktile Hypästhesie (Wattestäbchen oder kalibrierte von Frey Haaren)

- Thermhypästhesie (Kalte/Warme Reagenzgläser oder mit einem Thermotester)

- Mechanische Hypalgesie (Nadel, Zahnstocher oder mit kalibrierten Nadelreizen)

- Kältehypalgesie und Hitzehypalgesie (Thermotester)

Plussymptome

- Mechanische Hyperalgesie (Nadel, Zahnstocher oder kalibrierte Nadelreize)

- Stumpfer Druck (Finger oder mit Druckalgometer)

- Taktile Allodynie (Wattestäbchen, Pinsel)

- Kälte- und Hyperalgesie (Thermotester)

Die QST wurde bei vielen Schmerzerkrankungen mit neuropathischer Komponente untersucht (Maier et al. 2010; Flor et al. 2016). Das Ziel wird in Zukunft sein, unabhängig von der eigentlichen Grunderkrankung, Schmerzen anhand von Plus- und Minussymptomen einzuteilen und den Patienten eine Mechanismus-basierte Schmerztherapie anzubieten (Holbech et al. 2016).

1.6 Geschichte der Schmerztherapie

Eine Zeittafel ab dem 17. Jahrhundert mit den wichtigsten Daten zur Schmerztherapie zeigt ◘ Tab. 1.3.

Tab. 1.3

Zeittafel mit den wichtigsten Daten zur Schmerztherapie

1662

Posthum wird „De Homine“ (1632) von Rene Descartes (1596–1650) publiziert mit der ersten genauen Beschreibung der Sinnesphysiologie

1622–1675

Thomas Willis lokalisiert den Affekt der Schmerzwahrnehmung in das Striatum und das Corpus Callosum

1624–1689

Thomas Sydenham empfiehlt „Laudanum“ (eine Mischung aus Opium, Safran, Sherry, Zimt und Gewürznelke) zur Schmerztherapie

1745

Entdeckung von Kondensatoren, um elektrische Energie zu speichern und gezielt zu entladen (Ewald Georg Kleist (1700–1748), später von Pieter van Musschenbroek (1692–1761) als Leydener Flaschen weiterentwickelt

1806

Synthetisierung des Morphiums („reine Mohnsäure“) durch Friedrich Wilhelm Adam Sertürner (1783–1841)

1826

Formulierung des Gesetzes der spezifische Sinnesenergien („Über die phantastischen Gesichtserscheinungen“) von Johannes Müller (1801–1858), dem Begründer der Spezifizitätstheorie, später von Max von Frey (1852–1932) vertreten

1841

Erfindung der Injektionsspritze durch Charles-Gabriel Pravaz (1791–1853) zunächst aus Silber mit 5 mm Durchmesser und 1 cm^3 Inhalt, später aus Glas zur intravenösen Morphininjektion durch Alexander Wood (1817–1884)

1846

Erste Äthernarkose durch William Thomas Green Morton (1819–1868)

1847

Erste (Schwefel-)Äthernarkose durch Johann Ferdinand Heyfelder (1798–1869) in Erlangen. Im gleichen Jahr wurde die Dieffenbachflasche zur Narkose entwickelt (Johann Friedrich Dieffenbach 1792–1847)

1848

Erste Publikation zur Chloroformnarkose durch Aloys Martin (1818–1891)

1875/1876

Beschreibung des Einsatzes der aus der Weidenrinde gewonnen Salizylsäure bei Gelenkschmerzen durch Buss und Neuralgien durch Hoffmann

1892

Einführung der lokalen Infiltrationsanästhesie durch Carl Ludwig Schleich (1859–1922)

1893

Beschreibung der Head´schen Zonen durch Henry Head (1861–1940) in seiner Doktorarbeit an der Universität Oxford („On the disturbances of sensation, with special reference to the pain of visceral disease.“)

1894

Erste Lokalanästhesie am Auge durch Carl Koller (1857–1944), publiziert in Lancet II; 990–992 und in „Vorläufige Mittheilung über locale Anästhesirung am Auge“. Beilageheft zu den Klinischen Wochenblättern für Augenheilkunde. 22, 1884, S. 60–63

1898

Intensitäts- oder Summationstheorie durch Alfred Goldscheider (1858–1935) zusammengefasst in „Die Bedeutung der Reize für Pathologie und Therapie im Lichte der Neuronlehre“

1899

Patentierung des Aspirins (synthetische Azetylsalizylsäure) durch die Firma Bayer

Erste Spinalanästhesie durch August Bier (1861–1949) mit Kokain (Pantocain) und Nutzung der Quinckenadeln (Heinrich Quincke: 1841–1922)

1904

Einführung der Tropfenanästhesie durch Oskar Witzel (1856–1925), der 1906 eine Publikation mit dem Titel „Die Schmerzverhütung in der Chirurgie“ vorlegte

1911

Einführung des Plexusblocks axillär durch Georg Hirschel (1897–1963) und supraclavikulär durch Kulenkampff (1880–1963)

Erste elektrisch getriebene (externe) Rollerpumpe durch Walter Straub (1874–1944)

1912

Erste Chordotomie durch William Gibson Spiller (1863–1940) indiziert und von Edward Martin (1859–1938) durchgeführt, aber bereits 1910 durch Arthur Schüller (1874–1957) beschrieben. Der Neurochirurg Charles Frazier lehnte die Durchführung damals ab.

1913

Alkoholinjektion in das Foramen ovale zur Behandlung der Trigeminusneuralgie durch Friedrich Ferdinand Härtel (1877–1940)

1926

Synthetisierung von Dilaudid (Dihydromorphon)

1931

Einführung der Elektrokoagulation des Ganglion Gasseri durch Martin Kirschner (1879–1942)

1947

Erste stereotaktische Operation durch den Neurologen Ernst Adolf Spiegel (1895–1985) und den Neurochirurgen Henry T. Wycis (1911–1972)

1952

Erste Tiefenhirnstimulation zur Schmerztherapie durch Robert G. Heath (1915–1999) und Walter A. Mickle

1965

Erste perkutane Chordotomie durch John F. (Sean) Mullan (1925–2015)

Gate Control Theorie publiziert in Science durch Ronald Melzack (geb. 1929) und Patrick D. Wall (1925–2001)

1967

Erste Implantation eines Rückenmarksstimulators durch C. Norman Shealy (geb. 1932)

Erste Publikation Peter Jannettas (1932–2016) zur Ursache eines neurovaskulären Konflikts bei der Trigeminusneuralgie (J Neurosurg)

1974

Beschreibung der Opiatrezeptoren durch Candace B. Pert (1946–2013) und Solomon Snyder (geb. 1938)

1979

Erste epidurale und intrathekale Applikation von Morphin zur Schmerztherapie

1991

Erste Motorkortex Stimulation durch Takashi Tsubokawa (1930–2010)

2006

Zulassung von Ziconotid als intrathekales Analgetikum

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_2

2. Neuroläsionelle Verfahren

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

2.1 Thermo

-/Kryorhizotomie der Gelenkfacetten
2.1.1 Einleitung
2.1.2 Technik und Ausführung
2.1.3 Tipps und Tricks
2.1.4 Indikationen und Ergebnisse
2.2 Kryoläsion
2.3 Gekühlte Radiofrequenzläsion
2.4 Gepulste Radiofrequenzläsion
2.5 Thermokoagulation bei Gesichtsschmerzen

2.6 Neurotomie

(Neurektomie

), Rhizotomie

, Thermo-/Kryoläsionen an spinalen und peripheren Nerven

2.6.1 Einleitung
2.6.2 Technik und Ausführung
2.6.3 Tipps und Tricks
2.6.4 Indikationen und Ergebnisse
2.7 Injektion von Neurolytika
2.7.1 Einleitung
2.7.2 Technik und Ausführung
2.7.3 Tipps und Tricks
2.7.4 Indikationen und Ergebnisse
2.8 DREZ-Läsion
2.8.1 Einleitung
2.8.2 Technik und Ausführung
2.8.3 Tipps und Tricks
2.8.4 Indikationen und Ergebnisse
2.8.5 Komplikationen
2.9 Chordotomie
2.9.1 Einleitung
2.9.2 Technik und Ausführung
2.9.3 Tipps und Tricks
2.9.4 Indikationen und Ergebnisse
2.10 Zentrale ablative Verfahren
2.10.1 Cingulotomie
2.10.2 Indikationen und Ergebnisse
2.10.3 Thalamotomie
Literatur

Neuroläsionelle Verfahren sind heute durch die Modulationsverfahren weit in den Hintergrund gedrängt worden. Zum einen durch ihr Risiko, zusätzliche neurologische Ausfälle zu verursachen, und zum anderen durch die Möglichkeit, neue Schmerzen auszulösen. Dennoch gibt es für einzelne Krankheitsbilder oder Schmerzformen eine Indikation, läsionelle Verfahren anzuwenden. So ist die perkutane Chordotomie in erfahrenen Händen immer noch ein ausgezeichnetes Verfahren, um einseitige Malignom-bedingte Schmerzen, z. B. durch eine tumorbedingte Plexusinfiltration zu behandeln. Die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri gilt weiterhin als weniger invasive Alternative zur mikrovaskulären Dekompression bei der Trigeminusneuralgie und hat insbesondere bei der multiple-Sklerose-induzierten Trigeminusneuralgie ihren Stellenwert. Thermische Verfahren (Hitze oder Kälte) können weit entfernt vom Soma des Neurons bei (überwiegend) sensiblen Nerven zumindest temporäre Schmerzlinderung erzeugen (Gelenkfacetten, periphere Nerven wie z. B. N. infrapatellaris oder N. cutaneus femoris lateralis). Beim Einsatz neuroläsioneller Verfahren ist die Patientenselektion ganz entscheidend. Die Aufklärung muss immer das Risiko eines zusätzlichen neurologischen Defizits beinhalten und weniger invasive Therapien müssen ausgeschöpft sein.

2.1 Thermo

-/Kryorhizotomie der Gelenkfacetten

2.1.1 Einleitung

Bereits 1911 hat Goldthwaite die Bedeutung der Facettengelenke für den Rückenschmerz erkannt. Später wurde der Begriff Facettensyndrom eingeführt (Putti 1927; Ghormley 1933). Die Vorstellung, dass Rücken- und pseudoradikuläre Beinschmerzen durch eine Überbeanspruchung der kleinen Wirbelgelenke ausgelöst werden und die Tatsache, dass die sensible Versorgung der Facettengelenke 1956 durch Pedersen et al. (1956) erstmals ausführlich beschrieben wurde, haben Rees animiert, seit Anfang der 60er-Jahre eine offene Rhizolyse des Ramus posterior auszuführen. Er konnte dabei über eine Erfolgsrate bei 998 von 1000 Patienten berichten (Rees 1971). Die Ausbildung größerer paraspinaler Hämatome mit der offenen Methode hat Shealy (1975) veranlasst, eine perkutane Methode mit der Möglichkeit von Radiofrequenzläsionen zu entwickeln. Seit dieser Zeit wird dieser Eingriff in leicht modifizierter Form von Anästhesiologen, interventionellen Schmerztherapeuten und Neurochirurgen durchgeführt. Bereits frühzeitig (Oudenhoven 1974; McCulloch und Organ 1977) kristallisierte sich heraus, dass Patienten mit mechanisch bedingten Schmerzen von dieser Methode am besten profitieren; Patienten nach spinalen Operationen oder bei Rentenbegehren deutlich schlechter (◘ Tab. 2.1).

Tab. 2.1

Ergebnisse der Facettendenervation . Nach McCulloch und Organ 1977

Patientengruppe

Anzahl

Erfolg

Misserfolg

Mechanischer Rückenschmerz ohne Nachweis eines Bandscheibenvorfalls

46

31

15

Postoperative Schmerzen

14

3

11

Rentenbegehren, Haftungsansprüche

32

11

21

Die Prävalenz an einem lumbalen Facettensyndrom zu erkranken, beträgt 15 % in der jüngeren und 40 % in der älteren Bevölkerung (Dreyfuss et al. 2000).

2.1.2 Technik und Ausführung

Auf die Anatomie der zervikalen, thorakalen und lumbalen Facettengelenke und ihrer nervalen Versorgung sowie auf die Veränderungen bei akuten und chronischen Schmerzen (Substanz P, CGRP, TNFα u. a) soll hier nicht näher eingegangen werden, sondern es wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (Beaman et al. 1993; Bogduk et al. 1982; Ishikawa et al. 2005; Masini et al. 2005; Yamashita et al. 1993). Erwähnt werden soll allerdings, dass der Ramus dorsalis unter anderem auch die Mm. multifidi segmental versorgt und seine Ausschaltung elektromyographisch erfasst werden kann (Hides et al. 1996; Dreyfuss et al. 2000). Bei der Hitze- oder Kältedenervierung der Gelenkfacetten hängt der Erfolg der therapeutischen Maßnahme von der geeigneten Patientenselektion und dem postoperativen Assessment, insbesondere aber von der korrekten Technik ab. Viele Therapieversager in den entsprechenden Publikationen sind mit hoher Wahrscheinlichkeit einer insuffizienten operativen Technik geschuldet (z. B. Koagulation der Gelenkfacette und keine gezielte Ausschaltung beider das Gelenk versorgender Nerven (Bogduk et al. 1987).

Patienten sollten im Rahmen einer Stufendiagnostik für diesen Eingriff ausgewählt werden. Es wird ein typischer Provokationstest bei Reklination (und Besserung bei Inklination), der Ausschluss anderer Ursachen (mit MRT) und Blockaden (z. B. in das Iliosakralgelenk) und mindestens eine positive gezielte Testblockade mit geringen Volumina (0,5–1 ml) pro Gelenk gefordert. Verblindete Kochsalzinjektionen führen wir lediglich bei „yellow-flag-Patienten“ durch, d. h. Patienten, die den Eingriff fordern, bei Rentenbegehren oder Unsicherheit, ob der Schmerz alleine von den Gelenkfacetten kommt. Das Risiko eines falsch-positiven Ergebnisses einer einmaligen Blockade liegt in der Literatur bei 38 % (Schwarzer et al. 1994). Dennoch halten wir eine regelmäßige verblindete Injektion mit Verum und Kochsalz bei unserem Vorgehen nicht für erforderlich.

Nach entsprechender mündlicher und schriftlicher Aufklärung wird der Eingriff entweder in Lokalanästhesie oder bevorzugt in Analgosedierung im Operationssaal durchgeführt. Der Patient wird auf dem Bauch gelagert. Vor dem Eingriff wird geprüft, ob die zu behandelnden Gelenke Artefakt-frei im Röntgen in beiden Ebenen dargestellt werden können und der C-Bogen frei schwenkbar ist. Eine Neutralelektrode wird im Bereich des lateralen Oberschenkels platziert (◘ Abb. 2.1).

Abb. 2.1

Lagerung des Patienten und korrekte Einstellung der kleinen Wirbelgelenke unter dem Röntgenbildwandler

Die geplanten Einstichstellen werden mit Scandicain 1 % infiltriert (insbesondere, wenn für eine Kryoläsion kleine Stichinzisionen notwendig sind) und das OP-Feld steril abgewaschen. Kryoläsionssonde n haben in der Regel eine nicht isolierte stumpfe oder scharfe Spitze von ca. 3 mm Länge und einen Durchmesser von 1,3 oder 2 mm (◘ Abb. 2.2).

Abb. 2.2
a Aufbau einer Kryoläsionssonde; b Eisbildung an der Elektrodenspitze. Mit freundlicher Genehmigung der Firma inomed© Medizintechnik GmbH, Teningen

Für eine Thermoläsion sollten entweder Elektroden von 18–22 G mit nicht isolierten Spitzen von 2 mm, 5 mm, 7 mm oder 10 mm Spitze verwendet werden. Bei den Elektroden mit kürzeren Spitzen empfiehlt es sich, gegebenenfalls nach dem Zurückziehen eine 2. Läsion durchzuführen.

Vorgehen bei lumbaler Denervation

Die genaue anatomische Beschreibung der Rami mediales und ihre Beziehung zur Gelenkfacette bzw. zu den jeweiligen Processus articulares (Bogduk und Long 1979) hat zu einer Modifikation der ursprünglichen Technik von Shealy geführt (Bogduk und Long 1980). Die Läsionselektroden müssen hierbei parallel zum Nerv platziert werden (◘ Abb. 2.3), um ein entsprechendes Koagulationsvolumen zu erreichen und die Nerven ausreichend zu schädigen.

Abb. 2.3

Die Elektroden müssen so platziert werden, dass das Koagulations- oder Vereisungsvolumen den Ramus medialis erreicht. Mit freundlicher Genehmigung der Firma inomed© Medizintechnik GmbH, Teningen

Die Rami mediales L1–L4 entspringen aus den Rami dorsales. Sie verlaufen, bevor dieser die Wurzel des Processus transversus erreicht, in der Grube zwischen Processus transversus und Processus articularis und geben dann unter dem mamillo-akzessorischen Ligament verlaufend die Rami articulares zum darüber- und darunterliegenden Gelenk ab (Bogduk 1981). Das bedeutet, dass das Facettengelenk LWK3/4 durch die Rami mediales von L2 und L3 versorgt wird, das lumbosakrale Gelenk durch die Rami mediales L4 und L5 (◘ Abb. 2.4). Unter C-Bogenkontrolle wird die Thermoläsionselektrode (oder Kryoläsionssonde) in die knöcherne Grube zwischen Processus articularis superior und Processus transversus platziert. Im Bereich des Sacrums wird die Läsion des Ramus dorsalis (nicht medialis) L5 im Bereich der Ala sacri (Dreyfuss et al. 1997) und des Ramus von S1 oberhalb lateral des Foramens S1 ausgeführt.

Abb. 2.4

Innervation der Gelenkfacetten

: a Ap-Röntgen und b Ansicht von schräg hinten

Bevorzugt werden heute 18-G-Kanülen benutzt, um die Rami mediales sicher zu erreichen. Gegebenenfalls sollte eine zweite Läsion parallel zur ersten durchgeführt werden. Um die Rami mediales zu treffen, ohne dass die Kanüle vom mamillo-akzessorischen Gelenk abgelenkt wird, ist eine Punktion von 25–30° kaudal und 15–20° lateral erforderlich. Der C-Bogen kann entsprechend eingestellt werden (◘ Abb. 2.5; ◘ Abb. 2.6).

Abb. 2.5
a-d Die Abbildung zeigt die korrekte Platzierung der Läsionskanülen, um den Ramus medialis zu erreichen von kaudal und ca. 15–20° von lateral. Aus ISIS 2004, mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Kniesel

Abb. 2.6

Für die Platzierung im Bereich des Ramus dorsalis kann auf eine Lateralisierung der Kanülenlage verzichtet werden. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Kniesel

Bei radiologisch korrekter Nadellage in beiden Ebenen, d. h. im seitlichen Strahlengang in der Mitte des Gelenks, vor dem Neuroforamen und im anterior-posterioren Strahlengang die Deckplatte nicht überschreitend, sollte eine 50-Hz-Stimulation ausgeführt werden, um einerseits einen „Memoryschmerz “ auszulösen und andererseits eine Wurzelstimulation (mit Ausstrahlung in das Bein) auszuschließen. Auf eine 5-Hz-Stimulation kann in der Regel verzichtet werden. Bei nicht voroperierten oder vorbehandelten Patienten kann mit der 5-Hz-Stimulation eine entsprechende Aktivierung im M. multifidus beobachtet werden.

Die typischen Stimulationsparameter für die präläsionelle Teststimulation sind

- Motorisch: 2 Hz, 1 ms Pulsbreite, 1–2 Volt

- Sensibel: 50 Hz, 1 ms, 0,2– 0,5 Volt (beim Ersteingriff, bei wiederholten Eingriffen auch bis 1–1,5 Volt)

- Impedanz 300–600 Ohm

Entscheidet man sich für die Durchführung einer Kryoläsion kann diese unter laufender Stimulation vorgenommen werden, während der Patient über ein Verschwinden des Memoryschmerzes berichtet. Die Kryoläsion sollte für 2 min bei -60 bis -80 °C pro Gelenk ausgeführt werden. Die Thermoläsion ist deutlich schmerzhafter und wird ebenfalls über 2 min bei 75–85 °C ausgeführt. Eine vorherige Injektion eines Lokalanästhetikums an das Gelenk sollte bei beiden Verfahren aber nicht durchgeführt werden, um die Wirkung der Vereisung oder Koagulation nicht zu beeinträchtigen (Ableitung der Wärme bzw. Kälte durch das Anästhetikum).

Technik der thorakalen Denervation

Im Thorakalbereich sind die Rami mediales deutlich schwieriger zu erreichen. In einer anatomischen Studie zeigte sich, dass bei CT-gestützter oder fluoroskopischer Kontrolle lediglich 60 % der Nadelspitzen Kontakt zu nervalem Gewebe hatten (Stolker et al. 1994). Deshalb wird von einigen Autoren eine 2–Nadel-Technik empfohlen.

Vorgehen bei zervikaler Denervation

Zu beachten ist zunächst die Ausbreitung der Schmerzen („referred pain“) bei der Affektion der unterschiedlichen Gelenkfacetten (Dwyer et al. 1990; ◘ Abb. 2.7).

Abb. 2.7

Schmerzausstrahlung bei zervikaler Facettenaffektion

Die Rami mediales entspringen im Zervikalbereich ebenfalls aus den Rami dorsales und ziehen anschließend um den Gelenkpfeiler herum, um nach kranial und kaudal jeweils ein Facettengelenk zu versorgen. So wird das Facettengelenk HWK4/5 von den Rami mediales aus C4 und C5 versorgt (Bogduk, 1982). Die Variabilität des Nervenverlaufs nimmt nach kaudal zu, sodass dort eventuell ebenfalls 2 parallele Läsionen durchgeführt werden müssen. Bei den zervikalen Radiofrequenzläsionen unterhalb von C3 sollte die Elektrodenlage in der Grube zwischen Prozessus transversus und der lateralen Säule des Gelenkfortsatzes liegen. Eine parasagittale horizontale Positionierung kann schwierig sein, sodass auch hier eher eine Punktion von schräg unten (ca. 30–40°) vorgenommen werden sollte. Auch hier ist ein leicht lateraler Zugang (15–20°) zu bevorzugen, um die Kanüle besser an den Nerven „anzuschmiegen“ (◘ Abb. 2.8).

Abb. 2.8
a Thermokoagulation der Facette HWK3/4. Aus Tronnier/Rasche 2009; b laterale Positionierung der Läsionselektrode. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. B. Kniesel

Im Zervikalbereich empfiehlt sich vor der Läsion eine Schrägaufnahme zur Beurteilung der Nadellage in Bezug auf das Neuroforamen. Entsprechend des Vorgehens im Lumbalbereich sollte nach einer Teststimulation eine Thermoläsion bei 80–85 °C über 90–120 sec erfolgen.

In Höhe HWK2/3 ist zu berücksichtigen, dass der oberflächliche Anteil des Ramus zum 3. Okzipitalnerven wird, der die Schädelbasis und die hintere Kopfhaut mit versorgt. Bei Läsionen dieses Nervs wurde eine postoperative Ataxie als Komplikation berichtet (Lord et al. 1995).

2.1.3 Tipps und Tricks

- Vor einer Facettendenervation sollte die Patientenselektion streng mit mindestens einer diagnostischen Blockade, bei Unsicherheit mit einem komparativen Block (z. B. Scandicain 1 % vs. Bupivacain 0,5 %) erfolgen.

- Einmalige Blockaden sind mit einem hohen falsch positiven Risiko behaftet.

- Blockaden der Rami mediales sind intraartikulären Blockaden überlegen.

- Kleine Volumina eines Lokalanästhetikums (keine „Überschwemmungen“ erzeugen) sollen gewählt werden.

- Optimale Lagerung und Röntgendurchleuchtung sind essenziell für den Erfolg der Eingriffe.

- Die Durchführung unter sterilen Voraussetzungen ist dringend zu empfehlen.

- Eine sorgfältige Kontrolle der Nadellage in allen Ebenen ist erforderlich.

- Eine intraoperative Teststimulation ist hilfreich (Memoryschmerz, Ausschluss Wurzelläsion).

2.1.4 Indikationen und Ergebnisse

In verschiedenen Übersichten wird für die therapeutischen Interventionen (Facettenblockaden, Thermodenervationen) der lumbalen Facettengelenke eine moderate Evidenz beschrieben (Datta et al. 2009; Geurts et al. 2001). Blockaden des Ramus medialis sind intraartikulären Blockaden, hinsichtlich Effektivität und Risikominimierung, überlegen (Boswell et al. 2005, 2007a). Die Evidenz für den therapeutischen Effekt von komparativen (Verum und Placebo oder kurz und langwirkendes Lokalanästhetikum) Blockaden des Ramus medialis bei lumbalen Facettenschmerz ist stark (Level II), für intraartikuläre Injektionen moderat (Level III) (Boswell et al. 2007b; ◘ Tab. 2.2). Andere Autoren (North et al. 1996) sind eher skeptisch bezüglich des prädiktiven Werts einer Blockade des Ramus medialis.

Tab. 2.2

Evidenz für therapeutischen Erfolg nach Boswell et al. 2007b; * je nach diagnostischem Vorgehen

Therapeutische Maßnahme

Evidenzlevel Kurzzeiteffekt <3 Monate

Evidenzlevel Langzeiteffekt >3 Monate

Intraartikuläre Injektion

- Zervikal

Niedrig (IV)

Niedrig (IV)

- Thorakal

Nicht analysiert

Nicht analysiert

- Lumbal

Mäßig (Level III)

Mäßig (Level III)

Ramus medialis Block

- Zervikal

Mäßig

Mäßig

- Thorakal

Mäßig

Mäßig

- Lumbal

Mäßig

Mäßig

Thermo Facettendenervation

- Zervikal

Stark (Level II)

Mäßig–stark*

- Thorakal

Nicht analysiert

Nicht analysiert

- Lumbal

Stark

Mäßig

Kryoläsion

Nicht analysiert

Nicht analysiert

Gepulste Radiofrequenz

Nicht analysiert

Nicht analysiert

In einer randomisierten verblindeten Studie konnten Van Kleef und Mitarbeiter zeigen, dass ein signifikanter schmerzlindernder Effekt durch die lumbale Facettendenervation erzielt werden kann (Van Kleef et al. 1999). So gaben nach 6 Monaten 19 % vs. 47 % und nach 12 Monaten 13 % vs. 47 % der Patienten eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion an. Oh und Shim (2004) untersuchten in einer kontrollierten randomisiertem Studie 49 Patienten mit chronischem Rückenschmerzen mit einer Pathologie auf der gleichen Höhe und erfolgloser intradiskaler Laserablation (IDET). Die Patienten wurden in eine Radiofrequenzläsionsgruppe (RF-Gruppe) und eine Lidocaingruppe (Sham–Gruppe) randomisiert. Nach 4 Monaten zeigten die RF-Patienten eine Verbesserung von durchschnittlich 11,3 Punkten auf der Schmerzskala des SF-36 (p<0,05) und eine Steigerung von 12,4 (p<0,05) auf der Aktivitätsskala. Die Werte auf der VAS verbesserten sich um 3,32 Punkte (p=0,001).

Eine weitere kontrolliert-randomisierte Studie zeigte nach 6 Monaten einen positiven Effekt auf Schmerz, Lebensqualität und andere Parameter. Eingeschlossen waren lediglich Patienten, die auf 2–3 vorherige Blockaden positiv reagierten (Nath et al. 2008). 2 randomisierte Studien zeigten keinen Effekt (Leclaire et al. 2001; Van Wijk et al. 2005), wurden aber wegen methodischer Mängel (u. a. Anzahl der Blockaden, Beurteilung des therapeutischen Effekts der Blockaden nach zu kurzer Zeit, etc.) kritisiert (Falco et al. 2012; Van Zundert et al. 2012). Eine aktuelle Arbeit (Falco et al. 2012) analysierte unterschiedliche randomisierte Studien anhand der Cochrane-Kriterien und der U.S. Preventative Services Task Force und trennte die Ergebnisse nach Kurzzeiterfolgen (< 6 Monaten) und Langzeiterfolgen (12 Monate). Eine bedeutsame Schmerzreduktion in diesen Arbeiten bedeutete mindestens eine 3-Punktverbesserung auf einer 11-teiligen Skala (0–10) bzw. 50 % Schmerzreduktion und eine Verbesserung des funktionellen Status um 40 %. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine starke Evidenz für den therapeutischen Kurz- und Langzeiteffekt der Radiofrequenzdenervation vorliegt, eine mäßige bis starke Evidenz für Facettenblockade n (Ramus medialis) und eine begrenzte Evidenz für intraartikuläre Injektionen oder die gepulsten Radiofrequenzverfahren an den lumbalen Facettengelenken. Eine ähnliche Bewertung wird von Van Kleef et al. abgegeben (2010).

Die Evidenz für Blockaden des Ramus medialis bei thorakalem Facettenschmerz ist moderat (Level III), für intraartikuläre Injektionen niedrig (Level IV) (Boswell et al. 2007b). Stolker und Kollegen berichteten nach durchschnittlich 31 Monaten nach thorakaler Facettendenervation, dass 44 % von 40 Patienten schmerzfrei waren und 39 % eine mindestens 50%ige Schmerzreduktion erfuhren (Stolker et al. 1993). Manchikanti et al. (2006) berichten in einer prospektiven Outcome-Studie von 55 Patienten, von denen noch nach 3 Jahren 69 % eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion empfanden (76 % nach 12 Monaten, 71 % nach 24 Monaten). In einer Folgestudie untersuchten diese Autoren, ob die Gabe eine Kortikosteroid s die Wirkung erhöht (Manchikanti et al. 2008). Dies war aber nicht der Fall. Es stellt sich die Frage, ob es gerechtfertigt ist, aufgrund dieser beiden Studien eine Level I–IIa Evidenz (nach den Kriterien der Agency for Health Care Research and Quality – AHQR) für die Wirksamkeit aufzustellen (Atluri et al. 2008).

Manchikanti und Kollegen (2004) konnten in einer prospektiven Outcome-Studie von 100 Patienten mit einem zervikalen Facettensyndrom (diagnostiziert mit komparativen Blocks) zeigen, dass nach 3 Monaten 92 % der Patienten eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion aufwiesen, nach 6 Monaten 82 % und nach 1 Jahr immerhin noch 56 %. Auch andere Outcome-Variablen, wie funktioneller Status und Arbeitsfähigkeit, besserten sich signifikant.

Susan Lord et al. (1996) untersuchte den Effekt der zervikalen Facettendenervation nach doppelt verblindeten, placebo-kontrollierten Blockaden. Es zeigte sich zunächst, dass in der Verumgruppe durchschnittlich 263 Tage vergingen, in denen eine 50%ige Schmerzreduktion bestand, während diese in der Placebogruppe lediglich für 8 Tage anhielt. Im direkten Vergleich waren nach 3 Monaten noch 50 % der mit einem Lokalanästhetikum blockierten Patienten deutlich schmerzgelindert gegenüber 67 % nach einer Denervation. Nach 6 und 12 Monaten dagegen lag das Verhältnis bei lediglich 8 % gegenüber 58 %.

In weiteren randomisierten verblindeten Studien (Stovner et al. 2004; Haspleslagh et al. 2006) zur Behandlung zervicogener Kopfschmerzen durch eine Denervation der Facetten C2–C6 zeigte sich kein Unterschied zwischen der denervierten Gruppe und der Kontrollgruppe, bzw. keine Überlegenheit gegenüber einer Infiltration in den N. occipitalis major.

2.2 Kryoläsion

Die Anwendung von Kälte zur Schmerzbehandlung existiert seit vielen hundert Jahren. Inzwischen konnte man nachweisen, dass ein Vereisen von Nerven zu einem Funktionsverlust führt, eine Regeneration ohne Narbenbildung aber in der Regel möglich ist. Im Falle einer zu raschen Vereisung können intrazelluläre Eiskristalle entstehen und Proteinschäden oder Schäden an den Zellorganellen auftreten. Im Falle einer zu langsamen Vereisung entstehen die Kristalle eher extrazellulär, sodass es zu keiner Zerstörung der Nervenzellen kommt. Kryoproben basieren auf dem sogenannten Joule-Thompson-Effekt: unter Druck stehendes Gas, das aus einer kleinen Öffnung entweichen kann, kühlt sich bei Ausdehnung ab. Typischerweise haben Kryoproben einen koaxialen Aufbau, ein Thermocouple an der Spitze zum Temperaturmonitoring und die Möglichkeit der elektrischen Stimulation. Benutzt werden Gase wie N_2O oder CO_2, um die erforderlichen Temperaturen von -50 bis -70 °C an der Spitze zu erzielen (◘ Abb. 2.9).

Abb. 2.9

Graphische Darstellung der Vereisung (Kryoläsion). Mit freundlicher Genehmigung der Firma inomed© Medizintechnik GmbH, Teningen

Der interventionelle Zugang an der Wirbelsäule geschieht unter Röntgendurchleuchtung, ähnlich wie bei den Thermoläsionen. Bei Läsionen an peripheren Nerven (Interkostalnerven, Abdominalnerven oder peripheren Trigeminusästen) nutzt man die integrierte Möglichkeit der Elektrostimulation, um den Nerv zu identifizieren und bei gleichzeitiger Stimulation zu vereisen. Die Läsionen werden in der Regel über 60–120 sec ausgeführt. Experimentelle Untersuchungen mit Agargel und ein Größenvergleich der Läsionen unter unterschiedlichen Läsionsbedingungen wurden von Birkenmaier et al. (2010) ausgeführt (◘ Abb. 2.10, ◘ Abb. 2.11, ◘ Abb. 2.12, ◘ Abb. 2.13, ◘ Abb. 2.14).

Abb. 2.10

Markierung der Facettengelenke neben der Mittellinie und der jeweiligen Einstichstelle lateral

Abb. 2.11

Schmale Hautinzision; rechts unten im Bild die Kryosonde

Abb. 2.12

Anzielen des Ramus medialis im Winkel zwischen Wirbelkörper lateral und Oberkante des Processus transversus

Abb. 2.13

Platzierung der Kryosonde bei ausgeprägter Facettenhypertrophie ; durch die intraoperative Teststimulation muss ein „Memory-Schmerz“ ausgelöst werden

Abb. 2.14

Läsionsgenerator: Durchführung der Läsion für 2 min bei -60 bis -80 °C

Zur Kryoläsion der lumbalen Facettengelenke liegen nur unkontrollierte Studien vor. Die therapeutische Wirkdauer ist kürzer als bei der Thermoläsion. In einer prospektiven Studie sind nach einem Jahr die Ergebnisse bei Patienten ohne Voroperation deutlich besser als nach spinalen Operationen (85 % versus 46 % mit mehr als 50 % Schmerzreduktion) (Bärlocher et al. 2003). In einer anderen Studie erlitten lediglich 5 von 52 Patienten innerhalb von 13 Monaten ein Schmerzrezidiv (Schuster et al. 1982). Randomisierte Studien liegen dagegen zur Behandlung von Postthorakotomieschmerzen vor. Hier scheint die Schmerzreduktion mit der einer epiduralen Anästhesie vergleichbar zu sein (Ju et al. 2008). Eine randomisiert-kontrollierte Studie bei Postherniotomieschmerzen zeigte allerdings keinen Effekt (Callesen et al. 1998). Technische Modifikationen sind beschrieben, wie CT-gestützte (Staender et al. 2005) oder Laser-geführte Kryorhizotomien (Andres et al. 2010), die zu einer deutlichen Abnahme der Bestrahlungsdosis und möglicherweise besseren Genauigkeit führen. Im Outcome der Patienten wurde aber kein Unterschied festgestellt.

Birkenmaier et al. (2007) konnten in einer prospektiven Studie mit 46 Patienten zeigen, dass sich der Schmerz nach Kryoläsion der Facettengelenke von präoperativ 7,7 auf der VAS nach 3 Wochen und nach 12 Wochen auf 3,2, nach 6 Monaten auf 3,0 und nach einem Jahr auf 4,2 reduzierte.

2.3 Gekühlte Radiofrequenzläsion

Um das Läsionsvolumen zu erhöhen wurden gekühlte Läsionselektroden entwickelt (Goldberg et al.1996; Lorentzen 1996; Malik et al. 2011; Tronnier et al. 2016). Kommerziell erhältlich sind die Geräte von Baylis Medical Inc. Montreal Kanada bzw. Kimberly Clark Health Care, Roswell, GA, USA (SInergy) oder Halyard Deutschland GmbH, Weinheim (Coolief) sowie der G4 Generator der Firma Cosman (Koglek MTC GmbH, Österreich), bei dem 4 Elektroden unabhängig angesteuert werden können.

Klinisch wird die gekühlte RF-Läsion bei Facettensyndrom (Malik et al. 2011) und bei Schmerzen des Iliosakralgelenks eingesetzt (Kapural et al. 2008; Ho et al. 2013). Die Läsionen bei sakro-iliakalen Schmerzen werden lateral der S1 Wurzel sowie lateral der Neuroforamina von S2 und S3 bei 60 °C über 120–150 sec gesetzt. In der Studie von Kapural zeigten 16 von 27 Patienten eine klinische Besserung für 3–4 Monate, in der Studie von Ho 15 von 20 Patienten nach 2 Jahren. In der letzten Studie ist unklar, ob wiederholte Läsionen stattgefunden hatten.

Patel führte eine randomisierte Studie mit 51 Patienten durch (Patel 2016). Nach einer Randomisierungsphase von 3 Monaten konnten die initial mit Placebo behandelten Patienten in die Verumgruppe wechseln. Nach 6 und 12 Monaten zeigte sich eine anhaltende Besserung mit einer durchschnittlichen Senkung der NRS um 2,7 Punkte, einer Senkung des ODI um 13,9 Punkte und eine Steigerung des SF-36 um 15,8. Hier wurde zusätzlich eine Läsion des dorsalen Asts von L5 durchgeführt.

Cheng verglich die gekühlte Läsion (n=62) mit einer bipolaren Läsion (n=31) (Cheng et al. 2016) und fand eine deutlichere Schmerzreduktion nach 3, 6 und 12 Monaten in der Gruppe, die bipolar behandelt wurde. Außerdem gelang es ihm, die Exposition von Röntgenstrahlen deutlich zu reduzieren. Die Läsionen (2×85 °C mit je 150 sec) wurden mit dem G4-Generator von Cosman durchgeführt. Dabei wurden die Pole der Elektroden jeweils so gewählt, dass ein Läsionsstreifen generiert wurde (◘ Abb. 2.15).

Abb. 2.15

Denervierung des Iliosakralgelenks mit Hilfe bipolarer RF-Technik (mit freundlicher Genehmigung von Walter Koglek)

2.4 Gepulste Radiofrequenzläsion

Da bei diesem Verfahren keine wirkliche Läsion gesetzt wird, wird es als gepulste RF-Behandlung im Abschnitt Stimulation abgehandelt.

Fazit für die Praxis

- Thermo- und Kryokoagulationen der Facettengelenke sind einfach durchzuführende Interventionen an der Wirbelsäule. Man sollte immer die doppelte Nervenversorgung der Gelenke berücksichtigen.

- Kryoläsionen haben den Vorteil, dass man unter Stimulation, die einen Memory-Schmerz auslösen sollte, die Läsion durchführen kann und der Patient direkt eine Schmerzlinderung verspürt.

- Die Thermoläsion ist im Allgemeinen etwas schmerzhafter als die Kryoläsion. Manche Patienten erfahren kurz nach der Operation eine 1- bis 2-tägige Schmerzverstärkung.

- Der Effekt der Thermoläsion scheint etwas länger anzuhalten als der einer Kryoläsion.

- Die gekühlte oder bipolare Radiofrequenzläsion scheint bei Schmerzen des Iliosakralgelenks (und vorheriger erfolgreicher Testblockade) hilfreich zu sein.

2.5 Thermokoagulation bei Gesichtsschmerzen

Dieses Verfahren wird in ► Kap. 5 dieses Buches abgehandelt.

2.6 Neurotomie

(Neurektomie

), Rhizotomie

, Thermo-/Kryoläsionen an spinalen und peripheren Nerven

2.6.1 Einleitung

Das Durchtrennen (Neurotomie) oder Entfernen (Neurektomie) peripherer Nerven zur Schmerztherapie hat eine lange Tradition. Ambroise Parè (1510–1590) hat die ersten dokumentierten Nervendurchtrennungen nach Schussverletzungen durchgeführt und Weir Mitchell (1829–1914) hat, basierend auf den Erfahrungen des amerikanischen Bürgerkriegs, den Begriff Kausalgie geprägt (Mitchell 1872). Die chirurgische Freilegung und Durchtrennung eines Nervs ist zwar in der Regel einfach und sogar in Lokalanästhesie durchführbar, die Konsequenz ist jedoch eine komplette Anästhesie (bei proximalen Nerven) und Hypalgesie bei distalen Nerven. Handelt es sich um gemischte periphere Nerven, sind auch Störungen der Motorik und Propriozeption zu erwarten. Vor einer geplanten Nervenresektion oder -durchtrennung sollte immer eine anästhesiologische Blockade des Nervs erfolgen, um den Effekt auf die Schmerzlinderung abzuschätzen und um dem Patienten zu demonstrieren, mit welchen Ausfällen er zu rechnen hat. Die Risiken einer Neurotomie oder Neurektomie sind die Entwicklung neuer Schmerzen durch Narbenneurom e oder Deafferentierungsschmerzen und der fehlende Langzeiteffekt (Onofrio und Campa 1972). Distale sensorische Neurome können in ca. 50 % der Fälle durch Neuromresektion, proximale Nervenresektion und Nervenverlagerungen behandelt werden (Burchiel et al. 1993). Bei Patienten, die diese Eingriffe bereits (mehrmals) hinter sich haben oder an proximalen Neuromen leiden sollten eher Stimulationstechniken angewandt werden (PNS, SCS).

Die Entdeckung von Charles Bell (1774–1842) Anfang des 19. Jahrhunderts, dass die hintere (dorsale) Nervenwurzel sensible Information weiterleitet und die vordere für die motorische Innervation verantwortlich ist, hat bereits 1896 zur Beschreibung intraduraler Wurzeldurchtrennungen durch Robert Abbe (1851–1928) geführt. 1966 wurde die extradurale Wurzeldurchtrennung durch William Beecher Scoville (1906–1984; Scoville 1966) und 1974 die perkutane Rhizotomie durch Sumio Uematsu (1934–1994) beschrieben (◘ Abb. 2.16). 1959 berichteten Bohm und Franksson (1959) über die Durchtrennung sakraler Fasern zur Behandlung der Coccygodynie und 1964 Crue und Todd über den Eingriff bei Beckentumoren bei bereits ausgefallener Blasen-Mastdarm-Funktion (Crue und Todd 1964). Echols konnte 1969 aus seiner Serie von Rhizotomien bei 159 Patienten 62 Fälle mit einem Failed-Back-Surgery-Syndrom zeigen. Dabei wurde einmal die Hinterwurzel von C5 und C6, 3-mal die C6 Wurzel, 16-mal die L5 Wurzel, 18-mal die S1 Wurzel und 19-mal die L5 und S1 Wurzel rhizotomiert. Eine Besserung erzielte er lediglich bei 25 von 62 (40 % keine Schmerzlinderung). Ein Follow-up der Gesamtgruppe wurde nicht angegeben. Sensorische Defizite wurden bei Einzeldurchtrennungen nicht beobachtet (vom Autor durch die segmentale Überlappung begründet) und bei der Durchtrennung von 2 benachbarten Wurzeln als „surprisingly small“ bezeichnet (Echols 1969). Die Feststellung, dass in der vorderen Nervenwurzel ebenfalls unmyelinisierte C-Fasern verlaufen, hat zu einem modifizierten Eingriff, nämlich der Ganglionektomie (Smith 1970; Osgood et al. 1976) geführt. Wegen nicht zufriedenstellender Langzeitergebnisse und des Risikos neuer Deafferentierungsschmerzen wurden beide Verfahren weitestgehend aufgegeben (Loeser 1972).

Abb. 2.16

Extraduraler Zugang zur Spinalwurzel

2.6.2 Technik und Ausführung

Das operative Vorgehen einer Kryo-/Thermoläsion am Nervus infrapatellaris soll hier exemplarisch gezeigt werden (◘ Abb. 2.17). Infrapatellaris-Neuropathie n nach Knieoperationen sind relativ häufig. Es werden chronische neuropathische Schmerzen nach Knieendoprothesen in 13–23 % der Fälle noch nach einem Jahr berichtet (Drosos et al. 2015). Diese Patienten leiden nach einer Operation an neuropathischen Schmerzen unterhalb des Knies und um das Knie herum im Versorgungsgebiet des N. infrapatellaris. Ein eindeutiges Neurom lässt sich häufig nicht tasten, dennoch sollte man immer nach einem positiven Hoffmann-Tinel´schen Zeichen suchen. Das Setzen eines Leitungsblocks mit kleinem Volumen (1 ml) sollte den Schmerz im entsprechenden Areal beseitigen.

Abb. 2.17

Aufsuchen des N. saphenus zur Kryoläsion mithilfe der Ultraschallsonde

Nach einer kleinen Stichinzision wird versucht mit einer Nervenstimulation (50 Hz, 1 ms Impulsbreite, bis 0,5 Volt) den Schmerz zu erzeugen. Anschließend wird dieses Areal mit einer Radiofrequenzelektrode oder einer Kryosonde (75–80 °C über 60 sec oder -60 bis -80 °C für 120 sec) ausgeschaltet. Eine fächerförmige Läsion im umliegenden Gewebe verhindert das schnelle Wiederauftreten von Schmerzen.

2.6.3 Tipps und Tricks

- Das Aufsuchen von Narbenneuromen, z. B. nach Leistenoperationen oder Traumata kann durch Ultraschall-Lokalisation (oberflächliche Nerven 5–12 MHz Linear Array Transducer) erleichtert werden.

- Die Kryoläsion ist für den Patienten deutlich angenehmer als eine Hitzeläsion.

- Patienten mit chronischer postzosterische Neuralgie profitieren nur teilweise von einer Ganglionektomie. Die Allodynie ist in der Regel beseitigt; jedoch nicht der chronische (Brenn)schmerz.

- Bei perkutanen Thermorhizotomien (z. B. Postthorakotomiesyndrom) sollte die Höhe vorher durch Blockaden bestätigt werden. Wegen der segmentalen Überlappung sollten die Läsionen mindestens 2 Höhen darüber und darunter mitausgeführt werden.

2.6.4 Indikationen und Ergebnisse

In den größeren Serien der offenen Rhizotomie

(aus den 70er- bis 90er Jahren) wurden bei Malignompatienten zufriedenstellende Ergebnisse in 28–79 % der Fälle erzielt (Saris et al. 1986; Arbit et al. 1989). Das Follow-up war jedoch durchschnittlich unter einem Jahr. Die Mortalität betrug in einer Arbeit (Sindou et al. 1976) bis zu 20 %. Andere Risiken betrafen zusätzliche neurologische Defizite, u. a. bei Beeinträchtigung der spinalen Durchblutung durch Unterbindung der Segmentarterien. Bei nichtmalignen Schmerzen ist die Erfolgsquote in den größeren Serien mit 19–76 % angegeben. Die größte Serie mit 211 Patienten legen Onofrio und Campa vor und berichteten von 37 % der Patienten mit zufriedenstellenden Ergebnissen und einem Follow-up von mehreren Monaten bis Jahren. In dieser Studie zeigte 1 von 5 Patienten eine Besserung bei thorakaler Zosterneuralgie und lediglich 5 von 18 Patienten eine Besserung ihrer malignen Schmerzen. Das Risiko der Entstehung von Deafferentierungsschmerzen kann dagegen bis zu 53 % betragen (Pagni et al. 1993).

Auch die Ergebnisse der perkutanen Thermokoagulation im Bereich der Spinalnerven oder Hinterwurzelganglien sind enttäuschend. Obwohl die Technik relativ einfach ist und nach vorheriger gezielter Blockade und intraoperativer Teststimulation das operative Risiko relativ gering ist, zeigen sich in der Arbeit von Van Kleef et al. (1993) nach initialem Erfolg bei 75 % der Patienten bereits nach 6 Monaten Schmerzrezidive bei knapp der Hälfte der Patienten.

Fazit für die Praxis

- Kryo- und Thermoläsionen an distalen peripheren Nerven können ausgeführt werden, da sie nur zu einer partiellen Schädigung des meist sensiblen Nerven führen. Der Eingriff muss in der Regel nach einigen Monaten wiederholt werden.

- Offene (extra- oder intradurale) Rhizotomien und Ganglionektomien sollten heute nicht mehr ausgeführt werden. Für Karzinompatienten sind sie zu invasiv und für Patienten mit chronischen nicht-malignen Schmerzen sind die Langzeitergebnisse enttäuschend.

- Perkutane Thermokoagulationen der Hinterwurzel oder des Ganglions sind weniger invasiv aber zeigen ebenfalls keine Langzeitwirkung.

2.7 Injektion von Neurolytika

2.7.1 Einleitung

Neurolytische Blockaden mit Alkohol oder Phenol werden heute nur noch bei Patienten mit Karzinomschmerzen und in Ausnahme bei der chronischen Pankreatitis ausgeführt. Dies liegt zum einen an der relativ kurzen Wirkdauer (ca. 3–6 Monate) und dem Risiko zusätzlicher unerwünschter Nebenwirkungen. Anästhesiologen, Neurochirurgen und interventionelle Schmerztherapeuten sollten mit den unterschiedlichen Techniken vertraut sein, um diese auch gegen andere Verfahren abzuwägen.

Die neurolytische Wirkung von Phenol wurde erstmals von Doppler (1926) beschrieben. Er nutzte Phenol, um damit Gefäße zu „bestreichen“ und über die sympatholytische Wirkung eine Vasodilatation zu erreichen.

Die intrathekale Chemoneurolyse geht auf Dogliotti (1931) zurück, der zunächst hochprozentigen Alkohol benutzt hatte. Später wurde Phenol, meist in Verbindung mit Glyzerin (z. B. als 5%iges Phenolglyzerin) eingesetzt. Die Hoffnung, dass es unter Phenol nur zu einer selektiven Ausschaltung von C-Fasern kommt, hat sich histologisch nicht bestätigt (Stewart und Lourie 1963; Smith 1964). Neurolytische Substanzen wirken eher auf das neurale Axon als auf das Soma; deshalb ist ihre Wirkung auch nur von beschränkter Dauer.

Andere neurolytische Blockaden werden je nach Organlokalisation an den in ◘ Tab. 2.3 aufgeführten Stellen vorgenommen.

Tab. 2.3

Stellen für neurolytische Blockaden. Modifiziert nach Christo und Mazloomdoost 2008

Ganglion cervicale superius

Auge, Ohr, Gesicht

Ganglion stellatum

Kopf-Hals Bereich, obere Extremität, Zunge, Larynx, Pharynx

Thorakaler Sympathikus

Oberer: obere Extremität

Mittlerer: Thorax, Herz, Pleura, Oesophagus, Bronchi, Perikard

Unterer: Abdomen, Blase, Uterus

Plexus coeliacus (Nn. splanchnici)

Pankreas, abdominelle Gefäße, Oesophagus bis Colon transversum, Leber, Nebenniere, Ureter

Lumbaler Sympathikus

Haut und Gefäße der unteren Extremität, Ureter, Niere, Testes

Plexus hypogastricus

Uterus, Blase, Ovarien, Vagina, Prostata, Testes, Colon descendens bis sigmoideus

Ganglion impar

Perineum, Rektum, Anus, Vagina, distale Urethra, Vulva

Mandl (1950) postulierte bereits 1950, dass Phenol für die dauerhafte Ausschaltung des Sympathikus besser geeignet sei als Alkohol. Haxton (1949) setzte Phenol zur paravertebralen Blockade bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit ein und Maher (1955) nutzte es erstmals 1955 zur Behandlung von Karzinomschmerzen. Maher setzte dabei eine hyperbare Lösung im Gegensatz zum hypobaren Alkohol ein und folgerte: „…it is easier to lay a carpet than to paper a ceiling“ („Es ist leichter einen Teppich zu verlegen, als eine Decke zu tapezieren"). Ab 1959 wurde Phenol auch zur Behandlung der Spastik eingesetzt (Kelley und Gautier-Smith 1959; Nathan 1959).

2.7.2 Technik und Ausführung

Da Alkohol leichter (hypobar) ist als Liquor, muss der Patient so gelagert werden, dass die höchstgelegenen dorsalen Nervenwurzeln intrathekal geschädigt werden (◘ Abb. 2.18).

Abb. 2.18
a Intrathekale Injektion von Alkohol; b Lagerung des Patienten; der hypobare Alkohol steigt im Intrathekalraum nach oben und erreicht die obenliegende Hinterwurzel

Phenol dagegen ist schwerer als Liquor (hyperbar), sodass hier die zu schädigenden dorsalen Wurzeln bei der Lagerung den tiefsten Punkt einnehmen sollten (◘ Abb. 2.19).

Abb. 2.19
a Das hyperbare Phenol fließt im Intrathekalsack nach unten. b Deshalb muss die sensible Wurzel durch die geeignete Lagerung nach unten zu liegen kommen

Bei Patienten mit inoperablen Tumoren im Rektum oder Urogenitalbereich (und ausgefallener Blasen-Mastdarmfunktion!) kann im Sitzen der Zwischenwirbelbereich LWK5/SWK1 aufgesucht werden und das Phenol tropfenweise in den Kaudalsack gefüllt werden bis eine ausreichende Analgesie (und Hyp-bzw. Anästhesie) erreicht ist. Hierzu genügen in der Regel 1–2 ml (Tronnier et al. 1988). Typischerweise werden Konzentrationen von 5 % genutzt. Höhere Konzentrationen (10 %) verursachen motorische Ausfälle, niedrigere Dosen (3,3 %) sind ineffektiv (Maher 1957).

Wegen der hohen Bedeutung für Karzinompatienten mit Pankreastumoren soll der Plexus-coeliacus-Block an dieser Stelle näher beschrieben werden. Ursprünglich von Kappis (1919) erstmals erwähnt, hat sich die Blockade und die Neurolyse des Plexus coeliacus und der Nn. splanchnici seit den 60er-Jahren des vorigen Jahrhunderts durchgesetzt.

Der Plexus coeliacus liegt unterhalb des Crus diaphragmae vor und seitlich der Aorta abdominalis (◘ Abb. 2.20). Er ist hinsichtlich Größe (2–5 Ganglien) und Lokalisation (BWK12–LWK2) variabel und enthält prä- und postganglionäre sympathische efferente Nerven, postganglionäre parasympathische Faserbahnen und viszerale Afferenzen. Beschrieben sind drei posteriore Zugänge (transcrural, retrocrural und transaortal) und ein Zugang von vorne. Üblicherweise erfolgt die Blockade unter CT-Kontrolle, obwohl der fluoroskopische Zugang in erfahrenen Händen heute rasch und kostengünstig durchführbar ist.

Abb. 2.20

Lage des Plexus coeliacus zu Wirbelsäule und Diaphragma. Aus Waldman 2001, mit freundlicher Genehmigung des Elsevier Fachverlags

2.7.3 Tipps und Tricks

- Phenol ist besser steuerbar als Alkohol. Steriles Phenolglyzerin (5 %) kann in der hauseigenen Apotheke in Ampullen hergestellt werden.

- Auf die Lagerung der Patienten ist zu achten, da nur die Hinterwurzeln ausgeschaltet werden sollen.

- Der Wirkungseintritt ist nach 5–10 Minuten zu beobachten.

- Sollte ein transaortaler Plexusblock durchgeführt werden, sind aortale Aneurysmen, ausgeprägte Wandverkalkungen und murale Thromben auszuschließen.

Üblicherweise wird zunächst ein Block mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt. Vor Injektion der neurolytischen Substanz (10–15 ml) sollte die korrekte Nadellage und die Verteilung der Flüssigkeit mit einem Kontrastmittel überprüft werden. Nach dem Eingriff sollte der Patient ca. 30 min auf dem Bauch liegen, um eine Verteilung des Neurolytikums in Rückenmarksnähe zu vermeiden.

2.7.4 Indikationen und Ergebnisse

Die intrathekale Phenolgabe erzielt in 50–60 % der Fälle gute klinische Ergebnisse mit einer deutlichen Schmerzlinderung und der Möglichkeit, einen Teil der Analgetika zu reduzieren (Stovner und Endresen 1972; Kühner und Assmus 1975; Papo und Visca 1976). In einer großen Studie (n=1908) profitierten 78–84 % der Patienten von einer intrathekalen Neurolyse, allerdings lediglich 19–24 % der Patienten mit viszeralen Schmerzen (Gerbershagen 1981). Die Wirkdauer beträgt ca. 3–4 Monate, bleibende Komplikationen sind bei Alkohol höher (aufgrund der besseren Verteilung im Liquor) als bei Phenol und werden in der Literatur bis 13 % angegeben. In der Studie von Gerbershagen werden mit Phenol temporäre Paresen bei 4,3 % und temporäre Blasen-Mastdarmstörungen in 6,4 % berichtet. Permanente Paresen wurden bei 0,2 % der Patienten und permanente Blasen-Mastdarm-Störungen bei 0,3 % beobachtet.

Die Blockade des Plexus coeliacus ist eine äußerst erfolgreiche Maßnahme bei Patienten mit abdominellen Tumoren (Pankreas, Gallengang, Leber). So sind 70–90 % der Patienten nach einem Plexusblock komplett oder partiell schmerzfrei bis zum Zeitpunkt ihres Todes (Eisenberg et al. 1995). Schwerwiegende Komplikationen nach Plexus-coeliacus-Blockade sind sehr selten (Risiko einer Paraplegie durch Vasospasmus der Arteria von Adamkiewicz) (Woodham und Hanna 1989; Davies 1993). Das Paraplegierisiko wird mit einer Häufigkeit von 1:700 angegeben. Andere Risiken sind Hypotonie, Diarrhö und Hämaturie (Nierenverletzung).

Fazit für die Praxis

Die intrathekale Phenolapplikation ist bei umschriebenen bzw. lokalisierten Schmerzen oder bei Schmerzen im Urogenitalbereich bei entsprechendem Ausfall der Blasen-Mastdarmfunktion eine einfache und wenig belastende Therapie bei Patienten im Endstadium ihrer Krebserkrankung.

2.8 DREZ-Läsion

2.8.1 Einleitung

Die in den Sechziger-Jahren entwickelte „Gate-Control-Theorie “ war nicht nur für die Neurostimulation eine wegweisende Hypothese, sondern erweckte auch das erneute Interesse an läsionellen Eingriffen im Bereich des Hinterhorns. Heute ist die Radiofrequenzläsion oder die Variante der mikrochirurgischen Durchtrennung der medialen Schmerzfasern im Bereich des Hinterhorns, der sogenannte DREZ („dorsal root entry zone

“) der einzige offene Schmerzeingriff am Rückenmark, der bei nicht-malignen Schmerzen (selten auch bei malignen Schmerzen) und der Spastik noch gelegentlich durchgeführt wird. Diese neuroläsionelle Operation wird bei sogenannten zentralen Schmerzsyndromen eingesetzt, bei denen es entweder direkt zu einer Schädigung des Rückenmarks gekommen ist (z. B. traumatischer Wurzelausriss ) oder bei sekundären Veränderungen des Hinterhorns durch rückenmarksnahe Schädigungen (Strahlenplexopathie ). Folge dieser Läsionen sind nachweisbare pathologische Spontanentladungen in Hinterhornneuronen (Guenot et al. 2002; Lombard et al. 1979; Ovelmen-Levitt et al. 1984) oder Thalamusneuronen (Lenz et al. 1989; Rinaldi et al. 1991).

Beschrieben wurde das Verfahren Mitte der 1970er-Jahre durch Nashold und Sindou (Nashold und Ostdahl 1979; Sindou 1972). Bei dieser Operation werden entweder unter Sicht die schmerzleitenden Fasern lateral in der Wurzeleintrittszone mit einem Spezialskalpell durchtrennt (posteriore Rhizidiotomie nach Sindou) oder es wird eine Thermoläsion der Lamina I nach Rexed (Zona marginalis) und Substantia gelatinosa (Lamina II und III) sowie Laminae IV und V im Hinterhorn durchgeführt (◘ Abb. 2.21; nach Nashold). Dadurch soll ein Gleichgewicht zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Interneuronen auf die tieferen Spinothalamicus-Neurone wiederhergestellt werden.

Abb. 2.21

Hinterhorn mit Lissauer Trakt (TL) und Substantia gelatinosa

Initial wurden die Eingriffe im Bereich des zervikalen Plexus durchgeführt, später auch am lumbosakralen Plexus (Moossy et al. 1987; Sampson et al. 1995) und an der Wurzeleintrittszone des Nervus trigeminus („Nucleus caudalis trigemini DREZ“) (Nashold et al. 1986; Bernard et al. 1987; Sampson und Nashold, 1992). Am erfolgreichsten war der Eingriff bei Patienten mit lumbalen oder zervikalen Plexusausrissen, bei denen sich in 30–90 % der Fälle chronische Schmerzen entwickeln. Eine weitere Indikation ist der segmentale Schmerz im Übergangsbereich einer kompletten oder inkompletten Querschnittsläsion

. Der infraläsionelle Schmerz wird dagegen durch dieses Verfahren nicht beeinflusst (Sindou et al. 2001; Falci et al. 2002). Später wurde der Eingriff auch für andere Indikationen wie Phantomschmerzen und postzosterische Neuralgie n eingesetzt, allerdings mit wesentlich schlechterem Ergebnis. Technische Varianten wurden später entwickelt, bei denen die Läsionen mit Laser (Levy et al. 1983; Powers et al. 1984) oder Ultraschall (Kandel et al. 1987; Dreval et al. 1993) ausgeführt wurden. Diese Verfahren haben sich jedoch nicht durchgesetzt.

2.8.2 Technik und Ausführung

Operation bei intakter Wurzeleintrittszone zervikal (z. B. Phantomschmerz

, Strahlenplexopathie

)

Dieser Eingriff ist relativ einfach und elegant, da die anatomischen Zielstrukturen gut darzustellen sind. Der Patient wird in Concorde-Position gelagert, der Kopf in eine Kopfhalterung eingespannt (◘ Abb. 2.22). Die Neutralelektrode sollte ipsilateral zur Läsion am Oberarm angebracht werden (je nach Technik). Zunächst wird eine Hemilaminektomie ausgeführt, die bis ein Segment oberhalb und unterhalb der geplanten Ausschaltung reichen sollte. Nach Eröffnung der Dura können durch intraoperative Stimulation der sensiblen und Vorderwurzeln (dann muss allerdings das Ligamentum Denticulatum eröffnet werden) die mögliche Intaktheit der sensiblen und motorischen Wurzeln geprüft werden. Die Mittellinie und der Sulcus dorsolateralis kann in der Regel leicht identifiziert werden. In der Sindou-Technik werden die anatomisch intakten sensiblen Wurzeln hoch (nach dorsal) und medial gehalten und dann mit einem Mikroskalpell (z. B. gebogenes Diamantmesser) Inzisionen medial im Wurzelverlauf (Tiefe ca. 2 mm, Winkel ca. 30–35°) unter dem OP-Mikroskop ausgeführt. Danach wird der Sulcus eröffnet und mit einer feinen bipolaren Pinzette im Abstand von ungefähr 1 mm kurze Läsionen ausgeführt (ca. 5 sec bei 20 Watt). Größere über den Sulcus ziehende Gefäße sollten geschont werden.

Abb. 2.22

Patient liegt in Bauchlage mit eingespanntem Kopf. Der Eingriff wird mikrochirurgisch ausgeführt; links ist der Läsionsgenerator (N50, Fa. Leibinger, jetzt inomed) zu sehen. Aus Tronnier und Rasche 2009

Wird die Nashold-Technik benutzt und das zugehörige Kit (NTCD Nashold Thermocouple DREZ Electrode Kit, Cosman Medical Inc., Burlington USA; Koglek MTC, München; oder DREZ Kit Elekta, Stockholm, Schweden), werden ebenfalls unter Schonung der Rückenmarkgefäße im Abstand von 1–2 mm Radiofrequenzläsionen (jeweils 15–20 sec bei 65–70 °C) durchgeführt. Die Läsionselektrode ist so isoliert, dass die Läsion nicht tiefer als 2 mm reicht (Durchmesser der Spitze 0,25 mm und der Isolation 0,6 mm). Aber auch hier sollte der Sulcus vorsichtig geöffnet werden, um den Beginn des Hinterhorns (graue Substanz) zu sehen. Auch die Nashold-Läsionselektrode sollte in einem Winkel von ca. 30° eingestochen werden (◘ Abb. 2.23, ◘ Abb. 2.24). Da es sich hier um eine monopolare Läsion handelt, muss bei dem Nashold-Verfahren eine Neutralelektrode platziert werden. Entscheidend ist bei beiden Verfahren, die Läsionen möglichst weit nach kranial (segmentale Überlappung!) auszuführen, ohne eine zusätzliche Schädigung zu erzeugen. Das heißt es wird bei einer Wurzelläsion C6–C8 die Läsion bis unmittelbar unter die C5-Wurzel hin ausgeführt. Ein neurophysiologisches Monitoring mit MEPs und SSEPs wird empfohlen.

Abb. 2.23

Einstichrichtung der Läsionselektrode mit typischer Wärmeverteilung der Radiofrequenzläsion. Aus Cosman et al. 1984; mit freundlicher Genehmigung von Prof. Eric Cosman Sr.

Abb. 2.24

Nashold-Läsionselektrode. a Aus Cosman et al. 1984 mit freundlicher Genehmigung Prof. Eric Cosman Sr. b Mit freundlicher Genehmigung von Boston Scientific© 2017 Boston Scientific Corporates or its affiliates. Alle Rechte vorbehalten

Operation bei Wurzelausriss zervikal

Bei dieser Indikation ist die DREZ-Läsion wesentlich anspruchsvoller als bei der vorhergehenden, da typischerweise im Operationsbereich ausgeprägte Vernarbungen, eine Atrophie und Torquierung des Rückenmarks vorliegen. Das läsionelle Vorgehen ist prinzipiell das Gleiche, allerdings sollte man wegen der schwierigeren Identifikation der Hinterstränge und der Pyramidenbahn eher zurückhaltender mit den Läsionen sein (60°, manuell nicht tiefer als 2 mm). Obwohl der Sulcus dorsolateralis auch über eine Hemilaminektomie erreicht werden kann, wird allen „Anfängern“ geraten, eher eine Laminoplastie oder Laminektomie durchzuführen. Die Orientierung an der intakten Gegenseite hilft enorm. Der Zugang zum Sulcus ist durch gliotische oder mikrozystische Veränderungen deutlich erschwert. Besondere Vorsicht muss man walten lassen, um piale Blutgefäße nicht zu verletzen. Hier ist ein elektrophysiologisches Monitoring unbedingt zu empfehlen.

Operation bei Querschnittsverletzung thorakal

Der Eingriff sollte nur durchgeführt werden, wenn der segmentale Schmerz den infraläsionellen Schmerz deutlich übersteigt. Dem Patienten ist nicht geholfen, wenn der segmentale Schmerz gebessert, das sensible Niveau des Querschnitts nach oben „gewandert“ ist, der infraläsionelle Schmerz aber fortdauert.

Dieser Eingriff ist wegen der ausgeprägten bilateralen Narbenbildung noch schwieriger auszuführen. Wichtig ist es, das Rückenmark bis 3 Segmente in das Gesunde hinein darzustellen und die bilaterale Läsion bis 2–3 Segmente oberhalb der eigentlichen Läsion hin auszuführen. Diese Tatsache limitiert den Eingriff im zervicothorakalen Übergang manchmal, da dort bei Patienten mit begleitenden Plexusteilausrissen die partielle (auch sensible) Restfunktion unbedingt erhalten bleiben muss. Besteht unterhalb der Läsion ein kompletter sensomotorischer Querschnitt können die Läsionen auch „großzügiger“ durchgeführt werden (mehr Hitze, Tiefe 3–4 mm).

Operation bei lumbosakralen Plexusausriss

Hier ist der Zugang typischerweise über eine Laminektomie BWK11–LWK2 (kontralaterale Kontrolle). Zunächst wird das Filum terminale identifiziert und die Wurzel L1 und L2, die im Operationssitus den Spinalkanal verlassen. Anschließend kann man in der Regel die übrigen Wurzeln des Konus identifizieren. Auch hier kann die intraoperative Stimulation der Wurzeln, falls vorhanden (oder die der Gegenseite), hilfreich sein. Muss die urogenitale Funktion erhalten bleiben, sollte parallel eine Zystomanometrie und eine Drucksonde im analen Sphinkter platziert werden. Im Konusbereich muss vor allem auf die Gefäßversorgung geachtet werden. Die dorsolaterale Arterie überquert immer wieder den Sulcus. Sie wird aus den radikulären Arterien gespeist und kann bis zu 0,5 mm dick sein. Sie bildet eine Anastomose mit dem absteigenden Ast der Arterie von Adamkiewicz und muss deshalb geschont werden.

Läsion der DREZ des Nucleus caudalis nervi trigemini

Die Lagerung des Patienten erfolgt ebenfalls in Bauch- oder Concorde-Lage. Nach Mittellinienschnitt bis zum Dornfortsatz HWK4 werden die muskulären Schichten (Musculus trapezius, Musculus semispinalis und splenius capitis und die tiefen Musculus rectus capitis und Musculi obliqui) präpariert. Es wird eine Laminektomie von HWK1 und HWK2 aus geführt. Eventuell reicht auch eine Hemilaminektomie des HWK2 aus. Wegen einer ausreichenden Duraeröffnung sollte aber der gesamte Bogen von HWK1 entfernt werden. Zusätzlich kann eine subokzipitale Kraniektomie bis unter den Sinus transversus ausgeführt werden. Danach typische Y-förmige Eröffnung der Dura und Darstellung des Obex (Cave: Sinus occipitalis). Die betroffene Seite muss vom Obex bis zum Unterrand der Wurzel C2 dargestellt sein. Wichtige anatomische Landmarke ist die Wurzeleintrittszone des N. accessorius (◘ Abb. 2.25). Die DREZ-Läsionen werden nun vom Unterrand von C2 in 1-mm-Abständen mit unterschiedlichen Spezialelektroden (mit einem Durchmesser von 0,25 mm; ◘ Abb. 2.22) bis oberhalb der N.-accessorius-Fasern im Sulcus intermediolateralis ausgeführt (Sandwell und El-Naggar 2011). Die motorischen Fasern des N. accessorius und N. hypoglossus treten mehr ventralwärts ein. Wichtig ist, dass die Elektrode senkrecht zur Medulla gehalten wird. Die Isolation der Elektrode ist so beschaffen, dass eine Schonung des direkt oberhalb des Nucleus caudalis gelegenen Tractus spinocerebellaris möglichst erreicht werden soll. Ziel ist eine Läsion der deszendierenden Trigeminusfasern und Second-order-Neurone. Wichtig ist die Somatotopie der 3 trigeminalen Repräsentationen. V1 liegt am weitesten ventral und V3 dorsal.

Abb. 2.25

Anatomische Landmarken für die DREZ des N. trigemius pars caudalis

2.8.3 Tipps und Tricks

- Am besten ist der Wurzelausriss mit T2-gewichteten MR-Aufnahmen und einer (CT-)Myelographie nachzuweisen (◘ Abb. 2.26).

- Die DREZ-Läsion hilft in der Regel gut gegen den paroxysmalen Schmerz und die Allodynie, nicht gegen den konstanten (Brenn)Schmerz.

- Bei der Behandlung des segmentalen Schmerzes nach Querschnittsläsionen muss die DREZ-Läsion bis 2–3 Segmente oberhalb der ursprünglichen Läsion ausgeführt werden, wegen der segmentalen Überlappungen, d. h. der sensible Querschnitt steigt um 1–2 Segmente nach oben. Dies kann lediglich bei thorakalen Läsionen durchgeführt werden.

Abb. 2.26

Mikroskopischer Blick bei Wurzelausriss; eine Laminektomie verbessert die anatomische Übersicht

2.8.4 Indikationen und Ergebnisse

1984 hat Nashold die Ergebnisse seiner ersten 100 Patienten publiziert (Nashold et al. 1984). ◘ Tab. 2.4 gibt auch die von anderen Autoren gewonnenen Ergebnisse bei den unterschiedlichen Indikationen wieder.

Tab. 2.4

Ergebnisse der DREZ Operation , modifiziert nach Nashold et al. 1984

Diagnose

Anzahl

Schmerzlinderung

Keine Schmerzlinderung

Follow-up

Diagnose

Anzahl

Schmerzlinderung

Keine Schmerzlinderung

Follow-up

Periphere

Neuropathie

4

3

1

1 Jahr

Ulnaris

1

1

6 Monate

Medianus

2

2

6 Monate

Trigeminus

Traumatische Amputation (Arm)

2

1

1

1 Jahr

Chirurgische Amputation

(Bein)

8

5

3

2 Jahre

Paraplegie

28

15

13

5 Jahre

Quadriparese

1

1

1 Jahr

Plexus brachialis

Dehnungsverletzung

1

1

14

1 Jahr

Neuritis

1

1

1 Jahr

Strahlenplexopathie

1

1

1 Jahr

Ausriss

37

23

8 Jahre

Infektion

1

1

6 Monate

Lumbosakraler Plexusausriss

1

1

1 Jahr

Postrhizotomie

1

1

1 Jahr

Postzosterische Neuralgie

7

4

3

1 Jahr

Postthorakotomie

2

1

1

1Jahr

Conus Tumor

2

2

1 Jahr

Die besten Langzeiterfolge dieses Eingriffs werden bei Patienten mit Plexusausrissen oder peripheren Plexusläsion en erzielt. Sindou et al. (2005) berichteten über eine Serie von 55 Patienten, von denen 44 Patienten länger als 1 Jahr (im Mittel 6 Jahre, 1–13 Jahre Zeitspanne) nach der Operation beurteilt werden konnten. 34 % dieser Patienten waren komplett schmerzfrei ohne Medikamente, 32 % waren zu 50–75 % schmerzgelindert und benötigten zusätzliche Analgetika; 34 % der Patienten zeigten kein zufriedenstellendes Ergebnis und hatten lediglich eine durchschnittliche Schmerzreduktion um 28 %. Auch Kanpolat berichtet über eine durchschnittlich 6-jährige Nachbeobachtungszeit (Kanpolat et al. 2008), wobei er die Ergebnisse nicht nach Schmerzätiologie unterschieden hat (14 Patienten mit Plexusausriss, 17 mit Schmerzen bei Querschnittslähmung, 7 mit Tumorinfiltration, 4 mit Phantomschmerzen und 2 mit postzosterischer Neuralgie). Die Rate der Patienten mit exzellenter und guter Schmerzunterdrückung sank innerhalb eines Jahres von 77 % auf 69 %. Eine Angabe des Langzeiterfolgs fehlt in der Publikation. Samii et al. (2001) beschreiben 47 Fälle mit Plexusausriss, die in den Jahren 1980–1998 behandelt wurden. 39 Patienten konnten im Schnitt 14 Jahre später nachbeobachtet werden. Initial zeigte sich eine deutliche Schmerzreduktion bei 75 % der Patienten; 14 Jahre später zeigten noch 63 % einen vergleichbaren Effekt. Die übrigen publizierten Daten sind überwiegend 20–30 Jahre alt (◘ Tab. 2.5).

Tab. 2.5

DREZ-Läsionen bei Ausriss des Plexus brachialis

Autor

Anzahl Patienten

Gebessert

Kommentar

Thomas und Sheehy (1983)

19

10

Follow-up: 7–32 Monate; 10 Patienten >75 % Schmerzreduktion; 6 Patienten 25–75 % Schmerzreduktion

Dieckmann und Veras (1984)

9

7

Follow-up 2–15 Monate

Samii und Moringlane (1984)

22

20

Follow-up wenige Monate bis 3 Jahre

Wiegand und Winkelmüller (1985)

7

5

Follow-up 1–34 Monate

Ishijima et al. (1987)

19

14

2 Patienten innerhalb des 1 Monats an gastrointestinalen Blutungen verstorben; 12 der 14 Patienten völlig schmerzfrei

Powers et al. (1988)

6

6

Argon oder CO_2 Laser

Young (1990)

22

15

Unterschiedliche Läsionselektroden und CO_2 Laser; kein Follow-up genannt

Dreval (1993)

123

118

64 Patienten erhielten neben der Ultraschall-Läsion zusätzlich eine mikrochirurgische DREZ-Läsion

Thomas und Kitchen (1994)

44

30

Follow-up durchschnittlich 63 Monate 30 Patienten >75 % Schmerzreduktion, 5 Patienten 25–75 % Schmerzreduktion

Rath et al. (1996)

14

10

1 schmerzfreier Patient erlitt 5 Tage postoperativ einen Myokardinfarkt Follow-up 3–151 Monate (durchschnittlich 76 Monate)

Chen et al. (2003)

34

25

15 Patienten erhielten zusätzlich nervale Rekonstruktionsmaßnahmen

Awad et al. (2013)

19

10

84 % würden den Eingriff nochmals durchführen lassen; Follow-up im Schnitt 4,9 Jahre

Übereinstimmend sind die Ergebnisse bei Ausriss des Plexus brachialis am besten. Postoperativ zeigen sich allerdings permanente diskrete neurologische Ausfälle in 23 % der Fälle (Thomas und Kitchen, 1994). Hierbei handelt es sich überwiegend um Paresen der ipsilateralen unteren Extremität, Gangataxien (Läsion des Tractus spinocerebellaris) und Blasen-Mastdarmstörungen.

Wesentlich seltener sind Ausrisse des lumbalen Plexus. Meist geschieht dies im Rahmen komplexer Becken- und Sakralfrakturen oder nach Schussverletzungen (Moossy et al. 1987; Sampson et al. 1995; Spaic et al. 1999). Auch im Bereich des lumbalen Plexus zeigen DREZ Läsionen vielversprechende Langzeitergebnisse (◘ Tab. 2.6).

Tab. 2.6

DREZ-Läsion des Conus medullaris

Autor

Anzahl Patienten

Gebessert

Kommentar

Moossy et al. (1987)

6

5

Komplett schmerzfrei oder lediglich NSAID notwendig, 2 Patienten 2-mal operiert

Sampson et al. (1995)

35

21

Follow-up 1–619 Wochen
(durchschnittlich 3 Jahre) 54 % schmerzfrei,
20 % benötigten noch NSAID

Spaic et al. (1999)

6

6

4 Patienten schmerzfrei, 2 um 80 % gebessert, alle erhielten vorher eine Omentumtransplantation zur Verbesserung der neurolologischen Funktion nach Schussverletzung

Spaic et al. (2002)

22

19

Follow-up 13 bis 50 Monate

Weniger erfolgreich (ca. 50–60 %) sind die Ergebnisse bei Patienten mit schmerzhaften Querschnittsyndromen (Nashold und Bullitt, 1981; Friedman und Nashold, 1986; Mehta et al. 2013), wobei als Indikation lediglich die Schmerzen im Übergangsbereich der Querschnittsläsion zählen (◘ Tab. 2.7).

Tab. 2.7

DREZ-Ergebnisse bei zentralen Schmerzen nach Querschnittsläsion

Autor

Anzahl Patienten

Gebessert

Kommentar

Nashold und Bullitt (1981)

13

6

Exzellente Schmerzreduktion bei 5 von 13 Patienten; 6 Patienten ca. 50 % Schmerzreduktion; nicht differenziert zwischen segmentalem und infraläsionellem Schmerz

Wiegand und Winkelmüller (1985)

15

8

Nicht differenziert zwischen Segmentschmerz und infraläsionellem Schmerz; Follow-up: 5–34 Monate

Friedman und Nashold (1986)

56

50

74 % mit Segmentschmerz; 20 % mit infraläsionellem Schmerz

Rath et al. (1996)

22

11

3 Patienten wurden reoperiert mit Ausdehnung der Läsion um weitere 2 Segmente nach kranial; 11 von 16 Patienten mit Segmentschmerz zeigten ein gutes Behandlungsergebnis, nur 1 Patient von 6 mit diffusen infraläsionellen Schmerzen

Spaic et al. (2002)

4

0

Patienten mit infraläsionellem Schmerz

Falci et al. (2002)

41

35

- Gruppe (n=9) mit Ableitung spontaner Aktivität: 5 Patienten von 9 mit 100 % Schmerzfreiheit; 2 mit 50–100 % Schmerzreduktion (Follow-up 6–7 Jahre)

- Gruppe mit Ableitung spontaner und evozierte Überaktivität: 84 % mit 100 % Schmerzreduktion, 88 % mit 50–100 % Reduktion; alle 6 Patienten mit Segmentschmerz 100 % schmerzfrei (Follow-up 1–6 Jahre)

Eine Beeinflussung der infraläsionellen Schmerzen ist in der Regel nicht möglich (Rath et al. 1996, Spaic et al. 2002). Eine Studie wurde prospektiv kontrolliert durchgeführt (Falci et al. 2002). Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe wurde mithilfe der Bestimmung spontaner neuronaler Entladungen operiert. Hierzu wurde unter Sicht des Mikroskops eine monopolare Mikroelektrode in die DREZ vorgeschoben und die Spontanentladungen abgeleitet. In der zweiten Gruppe wurde zusätzlich zu der Messung der Spontanentladungen auch die evozierten Antworten (transkutane C-Faser-Stimulation) bestimmt und in den entsprechenden Abschnitten die DREZ-Läsion ausgeführt. Interessanterweise zeigten sich pathologische Überaktivitäten bei Schmerzen in den Füßen in der DREZ von L1, Schmerzen in den Beinen in Höhe der DREZ in Th 11 und 12, bei Schmerzen in der Leiste und Anogenitalregion in Höhe Th 8–10. Teilweise zeigte sich die neuronale Hyperaktivität 3–5 Segmente oberhalb der eigentlichen Läsion. Bei entsprechender ausgiebiger DREZ-Läsion gelang es den Autoren, v. a. bei Patienten in der 2. Gruppe, eine komplette Schmerzfreiheit bei 84 % dieser Patienten zu erreichen. Diese hohe Rate an Erfolgen ist bislang nicht repliziert worden. Möglicherweise reicht aber die bislang übliche Technik der Ausdehnung der Läsion 2 Segmente oberhalb des betroffenen Rückenmarksegments nicht aus.

Für die übrigen Indikationen, wie Postamputations- und Phantomschmerzen (Nashold et al. 1976; Saris et al. 1985) oder die postzosterische Neuralgie (Friedman et al. 1984; Rath et al. 1996; Liu et al. 2015), liegen nur kleine Serien und Fallberichte vor, sodass zur Effektivität keine Aussage gemacht werden kann. In der Studie von Friedman und Kollegen profitierten 8 von 12 Patienten (Follow-up 6–21 Monate), wobei hier bis auf einen Patienten nur thorakale Zosterneuralgien behandelt wurden. Eine Behandlung der von Schmerzen in den Extremitäten ist wegen unvermeidbaren Unterbrechung der Afferenz nicht möglich. Die Behandlung von Stumpf- und/oder Phantomschmerzen war ebenfalls enttäuschend (Wiegand und Winkelmüller 1985, Saris et al. 1985).

Bereits frühzeitig wurde aufgrund des ähnlichen anatomischen Aufbaus DREZ-Läsionen an der Wurzeleintrittszone des N. trigeminus (Pars caudalis) bei Patienten mit Trigeminusneuropathie oder Anästhesia/Dysaesthesia dolorosa ausgeführt (Bernard et al. 1987). Wegen der hohen Rate an postoperativen Gangataxie n durch Läsionen des Tractus spinocerebellaris wurden neue Elektroden speziell für diese Operation entwickelt (Young et al. 1989; Nashold et al. 1994). Basierend auf den früheren Techniken der Traktotomie (Sjöquist 1938, Hitchcock 1970; Schvarcz 1977) und den anatomischen Untersuchungen von Kerr (1970) wurde erstmals eine DREZ-Läsion im Bereich des Nucleus caudalis nervi trigemini 1982 durch Nashold et al. (1992) ausgeführt (◘ Tab. 2.8).

Tab. 2.8

Ergebnisse des Nucleus Caudalis nervi trigemini

Autor

Anzahl Patienten

Gebessert

Kommentar

Bernard et al. (1987)

18

11

Follow-up zwischen 10 und 48 Monaten

Sampson und Nashold (1992)

2

2

Ursache waren eine AVM und ein pontiner Infarkt. Ein Patient war 3 Jahre schmerzfrei, der zweite 4 Monate um 50 % gebessert; danach als Folge der AVM-Resektion gestorben

Gorecki und Nashold (1995)

46(35)

26

Nur bei 35 von 46 komplette Krankenunterlagen

Bullard und Nashold (1997)

25

17

Nach 3 Monaten bei 17 von 25 gute bis exzellente Schmerzreduktion;
nach 1 Jahr 68 % (12 von 18 Patienten)

Delgado-Lopez et al. (2003)

6

2

Zustand nach kraniofazialen Operationen mit Trigeminusneuropathie

Kanpolat et al. (2008)

11

7

Nach 1 Jahr noch bei 69 % zufriedenstellende Ergebnisse

Unterschiedliche Autoren berichten von einer guten Wirksamkeit bei postzosterischer Neuralgie im Trigeminusareal oder bei Trigeminusneuropathie (Bernard et al. 1987; Kanpolat et al. 2008; Chivukula et al. 2015).

Patienten mit einer spastischen Komponente der oberen oder unteren Extremität und begleitenden Schmerzen können als ultima ratio mit einer DREZ-Läsion behandelt werden, zuvor sollten allerdings weniger invasive Methoden (z. B. intrathekale Baclofengabe) zum Einsatz kommen (Sindou et al. 1986; Sindou und Jeanmonod 1989). Bei den Patienten in der Studie von Sindou und Jeanmonod, die an einer spastischen Symptomatik der unteren Extremität litten, wurde in mehr als 90 % der begleitende Schmerz ausgeschaltet. Die Spastik besserte sich in 75 % der Fälle. Das Follow-up betrug im Durchschnitt 3 Jahre und 4 Monate. Bei Patienten mit behindernder Spastik der oberen Extremität waren die Schmerzen nach dem Eingriff bei 9 Patienten verschwunden und bei 3 Patienten gebessert (Sindou et al. 1986).

2.8.5 Komplikationen

Die anatomische Nähe zu den Pyramidenbahnen und zum Nucleus cuneatus sowie dem Tractus spinocerebellaris ist für die beobachteten Komplikationen verantwortlich. Elektrophysiologisches Monitoring kann das Risiko, insbesondere der Paresen, mindern. Auch das Auftreten neuer neuropathischer Schmerzen im Randbereich bei Querschnittslähmungen ist beschrieben (Kumagi et al. 1992).

Bei der DREZ im Bereich des Nucleus caudalis nervi trigemini sind die Komplikationen erfahrungsgemäß höher. So geben 60 % der Patienten initial ataktische Störungen an. Permanente Störungen sind in 17 % beschrieben (Bullard und Nashold 1997). Das Risiko der Ataxie ist dadurch bedingt, dass insbesondere weiter kranial der Tractus spinocerebellaris direkt oberhalb des Tractus caudalis liegt. Demzufolge wurden die Nucleus caudalis Elektroden in den letzten Jahren weiter modifiziert. Weiter sind temporäre Doppelbilder, Hemiparesen und in Einzelfällen ein Brown-Sequard-Syndrom beschrieben.

Fazit für die Praxis

Für alle aufgeführten Indikationen liegen nur historische Fall-Kontroll-Studien vor. Der gute Initialerfolg lässt in den Folgejahren deutlich nach. Im Rahmen einer prospektiven Studie mit der Indikation Plexusausriss (Sindou et al. 2005) waren unmittelbar nach dem Eingriff 94,6 % der Patienten schmerzfrei, nach 3 Monaten lediglich 60 %, obwohl weitere 20 % eine zufriedenstellende Schmerzreduktion angaben. 1 Jahr später waren nur noch 34 % der Patienten völlig schmerzfrei. Bei den Patienten mit einer Spastik und begleitenden Schmerzsymptomatik sollte vor einer DREZ-Läsion der Versuch einer intrathekalen Baclofentherapie erfolgen.

2.9 Chordotomie

2.9.1 Einleitung

Bis in die 70er-Jahre des vorherigen Jahrhunderts war die perkutane Chordotomie der häufigste schmerzchirurgische Eingriff zur Beseitigung meist unilateraler malignom-bedingter Schmerzen. Fortschritte in der Pharmakotherapie mit der Entwicklung von retardierten Opiaten), transdermalen Applikationen, Koanalgetika und zuletzt auch die Anwendung neuroaugmentativer Verfahren wie die intrathekale Medikamentenapplikation haben diesen Eingriff verdrängt, so dass heute nur noch wenige Neurochirurgen in der Lage sind, Chordotomien überhaupt durchzuführen. Eine Umfrage an deutschen Kliniken ergab die in ◘ Tab. 2.9 wiedergegebenen Ergebnisse.

Tab. 2.9

Anzahl durchgeführter Chordotomien in Deutschland (Quelle: R. Becker, Sektionstagung Schmerz der DGNC, Würzburg 2000)

Jahr

Anzahl Patienten

Anzahl Kliniken

1980–1985

178

7

1985–1990

100

10

1990–1995

29

6

1995–1999

12

5

Die Idee einer gezielten Ausschaltung der Schmerzbahn ohne Schädigung der epikritischen oder propriopathischen Sensiblität ist nur aufgrund der getrennt verlaufenden Bahnen der Oberflächen- und Tiefensensibilität (Fasciculus gracilis (Goll) und cuneatus (Burdach)) und der segmental kreuzenden Schmerzbahn mit Projektion zum kontralateralen Thalamus im Tractus spinothalamicus anterior möglich (Hodge und Apkarian 1990). Brown-Sequard hat bereits in seinen experimentellen Arbeiten (1850) zeigen können, dass eine Durchtrennung des vorderen Rückenmarksquadranten zu einer verminderten kontralateralen Schmerzwahrnehmung unterhalb der Läsion führt und interessanterweise zu einer verstärkten ipsilateralen Schmerzwahrnehmung. Der Begriff Chordotomie stammt von Schüller (1910). Unabhängig voneinander führten Spiller und Martin (Spiller 1905; Spiller und Martin, 1912) und Foerster (1913) die ersten Chordotomien zur Schmerzbeseitigung durch. Die Kenntnis der engen Lagebeziehungen zur Pyramidenbahn, der Bahnen zu Blase und Mastdarm und der Somatotopie der schmerzleitenden Fasern ist für die Durchführung essenziell. Heute wird zwischen einem Tractus spinothalamicus lateralis (neospinothalamicus) und einem Tractus spinothalamicus anterior (paleospinothalamicus oder spinoreticularis) unterschieden. Während der Tractus spinothalamicus lateralis monosynaptisch zum Thalamus verläuft, zieht der Tractus spinothalamicus anterior polysynaptisch über Hirnstammkerne bilateral zu den intralaminären Thalamuskernen. Letzterem wird die Weiterleitung des affektiv-emotionalen Schmerzempfindens zugesprochen (Hodge und Apkarian 1990; Bowsher 1976).

Zunächst wurden die Chordotomien offen durchgeführt: Für Schmerzen in der unteren Extremität in Höhe BWK1–3; sollten Schmerzen in der oberen Extremität beseitigt werden, in Höhe HWK1–2. Den thorakalen Eingriff führte man teilweise in Lokalanästhesie in Bauch- oder Seitenlage durch. Bei einseitigen Chordotomien wurden später nur noch Hemilaminektomien ausgeführt (Hamby 1954). Bewährt hat sich die intraoperative elektrophysiologische Kontrolle (Poletti 1988). Die zervikale offene Chordotomie wurde wegen des Risikos des Blutdruckabfalls und der Atemstörungen in Intubationsnarkose in sitzender Position (Schwartz 1962, 1967) oder über einen ventralen Zugang (Cloward 1964) ausgeführt. Der ventrale Zugang wurde für Schmerzen der unteren Extremität zwischen HWK4 und HWK5 angewandt, für Schmerzen der oberen Extremität zwischen HWK2 und HWK3.

1963 wurde die perkutane Chordotomie von Mullan als Alternative zu der bis dahin durchgeführten offenen Vorderseitenstrangdurchtrennung, eingeführt. Als Radiofrequenzmethode wird sie seit 1965 (Rosomoff et al. 1965, Rosomoff 1974) angewandt. Auch hier gab es in der Folgezeit Modifikationen, um beispielsweise das Risiko von pulmonalen Komplikationen zu reduzieren (Lin et al. 1966, Crue et al. 1968, Tenicela et al. 1968)

2.9.2 Technik und Ausführung

Die Technik der offenen Chordotomie wird im Folgenden nicht beschrieben, da der Eingriff aufgrund seiner Invasivität und Komplikationsträchtigkeit heute obsolet ist.

Für die perkutane Chordotomie sollte ein Radiofrequenzgerät mit der Möglichkeit der Impedanzmessung und Stimulation, ein Chordotomie-Elektrodensatz (z. B. Diros, Cosman, Koglek MTC oder Wolverson-X-Ray Ltd.) und ein Durchleuchtungsgerät zur Verfügung stehen. Der Kopf wird in einer Kopfschale gerade gelagert und mit Pflasterstreifen oder Fixomull fixiert. Eine scharfe Fixierung (Batzdorf und Weingarten, 1970) ist nicht notwendig, ebenso wenig wie das ursprünglich von Radionics bzw. OWL angebotene Zielgerät (◘ Abb. 2.27).

Abb. 2.27

Zielgerät mit Höheneinstellung der seitlichen Nadelhalterung

Der Eingriff sollte unter Analgosedierung stattfinden und, wenn keine Parese in der betroffenen unteren Extremität besteht, unter EMG-Kontrolle.

Der Patient muss so gelagert werden, dass unter seitlicher Durchleuchtung der Zwischenwirbelraum HWK1/2 dargestellt und unter anterior-posteriorer Durchleuchtung das Atlanto-Axialgelenk beidseits darstellbar ist (◘ Abb. 2.28).

Abb. 2.28

Nadellage bei der Chordotomie im seitlichen Strahlengang. Aus Tronnier und Rasche 2009

Die Punktionsstelle der Haut liegt 1 cm unter und hinter dem Mastoidfortsatz kontralateral zur Schmerzseite, die Punktionsrichtung ist horizontal. Die Haut wird mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum infiltriert. Dann wird die Elektrode mit Mandrin vorsichtig in Richtung des vorderen Abschnitts (Tractus spinothalamicus) des Spinalkanals vorgeschoben. Der Patient gibt in der Regel den duralen Schmerz beim Eindringen in den Subarachnoidalraum an. Anschließend werden 1–2 ml Kontrastmittel eingefüllt, die sich ventral des Ligamentums denticulatum verteilen. Die Nadel sollte knapp ventral des Ligaments liegen. Die Füllung des Spinalkanals mit Luft ist unsicherer (5–15 ml) und wird vom Patienten schlechter vertragen. Im Falle der Luftfüllung sollte die Nadel knapp (2 mm) dorsal der Luftfüllung liegen (◘ Abb. 2.29).

Abb. 2.29

Korrekte Nadellage in anterior-posteriorer Richtung

In der anterior-posterioren Richtung sollte die Nadel nicht die mediale Grenze des Dens axis überschreiten. Nach Entfernung des Mandrins und Einführung der Elektrode wird zunächst die Impedanz gemessen. Liegt diese zwischen 180 und 350 Ohm, liegt die Nadel im Liquor und muss korrigiert werden. Werden Widerstände um 400–800 Ohm gemessen, ist die intramedulläre Lage sicher (Fox und Green, 1969; Gildenberg et al. 1969, Taren et al. 1969). Es schließt sich die intraoperative Teststimulation an (◘ Tab. 2.10).

Tab. 2.10

Näherungswerte für die motorische und sensible Stimulation. Mod. nach Tasker und Organ 1973

Stimulationsfrequenz

Stimulationsintensität

Stimulationsantwort

Elektrodenlokalisation

2 Hz

0–10 Volt

Keine

Technisches Problem; Lage sicher nicht im vorderen Quadranten

2 Hz

<1 Volt

Kontralaterales Zucken der Nackenmuskulatur

Im kontralateralen Vorderhorn; Elektrode deutlichzu tief

2 Hz

<1 Volt

Ipsilaterales Zucken der Nackenmuskulatur

Elektrode zu tief; im ipsilateralen Vorderhorn

2 Hz

1–3 Volt

Ipsilaterales Zucken der Nackenmuskulatur und kontralaterale sensorische Empfindungen

Elektrode korrekt; im vorderen Quadranten

2 Hz

1–3 Volt

Ipsilaterales Zucken von Arm und Bein

Elektrode zu dorsal; in der Pyramidenbahn

100 Hz

0–1 Volt

Keine

Technisches Problem; Elektrode nicht im Rückenmark

100 Hz

0–1 Volt

Dystones Verziehen der Nackenmuskulatur

Elektrode zu tief; im Vorderhorn

100 Hz

0–1 Volt

Ipsilaterale dystone Bewegung von Arm und Bein

Elektrode zu distal; in der Pyramidenbahn

100 Hz

0–1 Volt

Kontralaterale Wärme-oder Kälteempfindung, Parästhesien v. a. in der kontralateralen oberen Extremität

Optimale Lage; im vorderen Quadrant

Gewünscht ist eine kontralaterale Wärme- oder Kälteempfindung, die das schmerzhafte Gebiet maskiert. Ist vor allem die kontralaterale Hand betroffen (wegen der Somatotopie im vorderen Quadranten des Rückenmarks), liegt die Elektrode korrekt. Stimuliert man hier mit höheren Intensitäten, können auch kontralaterale Schmerzen erzeugt werden. Führt man eine begleitende EMG-Messung durch, wird die zu nahe Lokalisation der Elektrode an der Pyramidenbahn durch stimulationsinduzierte Muskelaktivität auffällig.

Nach elektrophysiologischer Kontrolle wird dann eine Läsion bei 75 °C über 60 sec ausgeführt. Je nach Größe der uninsulierten Elektrodenspitze (typischerweise 2 mm) sollten mehrere Läsionen (in der Regel 2) gemacht werden um eine Tiefe von 4–5 mm abzudecken. Der transversale Durchmesser im C1- bisC2-Segment beträgt durchschnittlich 10,96 mm (9–14 mm) (Kanpolat et al. 1995). Manche Autoren bevorzugen eine schrittweise Erhöhung der Temperatur mit jeweiligem klinischem Untersuchungsbefund zwischen den einzelnen Läsionen (Lahuerta et al. 1994).

Die unter anderem von Kanpolat favorisierte Methode der CT-gesteuerten Chordotomie

(Fenstermaker et al. 1995; Kanpolat et al. 1989, 1993) eignet sich zwar gut zur Demonstration der Elektrodenposition, ist aber unhandlich bei Korrekturen der Elektrodenlage innerhalb der Bohrung des CT. Offene Chordotomien bei nicht-malignom bedingten Schmerzen (Tomyz et al. 2014) sind heute abzulehnen.

2.9.3 Tipps und Tricks

Chordotomien sollten in Analgosedierung durchgeführt werden. Zum einen sind die Patienten häufig aufgrund ihrer Schmerzen nicht in der Lage, still zu liegen. Außerdem ist ein kontinuierliches kardiorespiratorisches Monitoring hilfreich.

2.9.4 Indikationen und Ergebnisse

Indikationen für die perkutane Chordotomie sind therapieresistente unilaterale Extremitätenschmerzen bei malignen Grunderkrankungen. Mittellinienschmerzen und Schmerzen des Rumpfes werden weniger gut beeinflusst, obwohl eine Publikation über gute Ergebnisse bei Malignomschmerzen durch Pleuramesotheliome berichtet (Jackson et al. 1999). In einer retrospektiven Untersuchung wurden 53 Patienten (52 Männer) erfasst. Die durchschnittliche Opiatdosis lag vor dem Eingriff bei 100 mg (0–1000 mg); nach der Chordotomie bei 20 mg (0–520 mg). 38 % der Patienten konnten die Opiate ganz absetzen und 83 % ihre Opiatdosis halbieren. Das Überleben der Patienten betrug im Mittel 13 Wochen (0,3 –52 Wochen). 4 Patienten erlitten eine leichte ipsilaterale Schwäche und 2 Patienten unangenehme Dysästhesien.

Randomisierte Studien zur Chordotomie existieren nicht. Teilweise wurden die Daten prospektiv erhoben (Ischia et al. 1984a, 1984b, 1984c) und retrospektiv publiziert. Lediglich eine prospektive Serie (Raslan 2008) ist publiziert worden, die VAS, den Karnofsky Score, ADL und die Schlafdauer im Verlauf bewertet. 6 Monate nach der Chordotomie (C6/C7 anterior) sind bei diesen Outcome-Variablen signifikante Verbesserungen bei allen 41 Patienten beschrieben worden

Rosomoff publizierte 1974 die größte Einzelserie mit 789 Patienten. Die Mehrzahl der Patienten hatten Schmerzen malignen Ursprungs; auch bilaterale Chordotomien waren eingeschlossen. Initial waren 90 % der Patienten, nach 3 Monaten 84 %, nach 12 Monaten 60 % und nach 24 Monaten nur noch 40 % der Patienten schmerzfrei (Rosomoff 1974).

Lahuerta und Kollegen berichten über 122 Chordotomien bei 100 Patienten (Lahuerta et al. 1985). 95 Patienten litten an Karzinomschmerzen. Eine komplette Schmerzfreiheit wurde bei 64 % dieser Patienten erzielt. Eine Schmerzreduktion konnte bei 23 % erreicht werden und bei 13 % wurde keine Besserung erzielt. Die Mortalität betrug 6 %. Alle Patienten verstarben innerhalb der ersten Woche nach dem Eingriff an respiratorischen Störungen. 5 Patienten, die an einem Bronchialkarzinom litten erhielten eine unilaterale Chordotomie; eine Patientin mit einem Mammakarzinom eine bilaterale Chordotomie. Bei insgesamt 10 Patienten wurde eine bilaterale Chordotomie ausgeführt. In 12 Fällen wurde die Chordotomie wegen eines Schmerzrezidivs wiederholt. Von den 5 Patienten mit nicht-malignen Schmerzen profitierte nur einer völlig und 2 partiell. In ◘ Tab. 2.11 sind die angegebenen Komplikationen aufgeführt.

Tab. 2.11

Komplikationen bei 122 Chordotomien, teilweise bilateral ; teilweise Rechordotomien (nach Lahuerta et al. 1985)

Initiale ipsilaterale Schwäche

69 %

Ipsilaterale Schwäche nach 1 Monat

4 %

Zunahme der Schmerzen auf der Gegenseite

25 %

Initiale Blasenentleerungsstörung

19 %

Langzeitprobleme mit der Blase

3 %

Kopfschmerzen (postmyelographisch)

14 %

Schmerzen im ipsilateralen C2-Dermatom

12 %

Dysästhesien

6 %

Kontralaterale Schwäche

6 %

Reversible Atemstörungen (Dyspnoe)

4 %

Lahuerta hat später seine Serie nochmals um 46 Patienten auf 181 Chordotomien ergänzt. Dort berichtet er über bei 89 % seiner Patienten über eine komplette (66 %) oder zufriedenstellende (23 %) Schmerzfreiheit bis zu 9 Monate (Lahuerta et al. 1994). Interessanterweise zeigten 69 % der Patienten mit Malignomschmerzen eine signifikante Besserung, während nur 17 % der Patienten mit nicht-malignen Schmerzen profitierten. Die Mortalität betrug 6 %. Ein Horner-Syndrom trat bei allen Patienten auf. In knapp 70 % der Patienten wurde eine leichte Schwäche des Beins beobachtet.

Lin vergleicht in seiner Serie von 60 Chordotomien bei 46 Patienten den hohen C1/C2 Zugang mit dem von ihm propagierten anterioren Zugang in Höhe C6/7 (Lin et al. 1966). Das Outcome bezeichnete er als „exzellent“, wenn die Patienten komplett schmerzfrei waren, „gut“, wenn gelegentlich Analgetika eingenommen werden mussten, „mäßig“ bei weiterer regelmäßiger Einnahme von geringeren Dosen von Analgetika und „schlecht“, wenn der Eingriff keinerlei Besserung erzielte (◘ Tab. 2.12).

Tab. 2.12

Vergleich der C1/C2-Chordotomie mit dem anterioren Vorgang in Höhe C6/C7 (nach Lin et al. 1966)

Chordotomie Ergebnis

(Follow-up 2 Wochen–7 Monate)

C1–C2 lateral

C6–C7 anterior

Exzellent

67 %

41 %

Gut

19 %

33 %

Mäßig

9 %

18 %

Schlecht

5 %

7 %

Ischia und Kollegen haben ihre Patientenserie mit bestimmten Malignomerkrankungen (Knochenmetastasen, Pancoasttumoren) vollständig bis zum Tode der Patienten verfolgt (Ischia et al. 1984a-c) und später nochmals eine retrospektive Zusammenfassung der prospektiv erhobenen Daten publiziert (Ischia et al. 1985). Insgesamt beschreiben sie 119 Patienten mit einer initialen zufriedenstellenden Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit in 92 % der Fälle, die allerdings bis zum Zeitpunkt des Todes (nach durchschnittlich einem Jahr) auf 30 % sinkt.

Amano et al. (1991) haben die unilaterale hohe Chordotomie mit bilateralen Eingriffen verglichen und konnten zeigen, dass nach bilateralen Eingriffen 76 % der Patienten schmerzfrei waren und 19 % eine deutliche Schmerzreduktion erlebten. Nach dem unilateralen Eingriff waren es jeweils 64 % und 18 %. Allerdings nahmen Komplikationen wie Blasenfunktionsstörungen und Paresen der unteren Extremitäten sowie pulmonale Komplikationen bei bilateralen Eingriffen deutlich zu (Jack und Lloyd 1983; Rosomoff 1969, Krieger und Rosomoff 1974).

Lorenz und Kollegen haben die Ergebnisse aus den 60er- und 70er-Jahren aus Deutschland bei 2616 Patienten vorgestellt (◘ Tab. 2.13; Lorenz et al. 1975).

Tab. 2.13

Ergebnisse der 60er- und 70er-Jahre. Nach Lorenz et al. 1975

Erfolg und Komplikationen

Spannbreite

Durchschnitt

Initiale Schmerzfreiheit

80–96 %

85 %

Langzeiteffekt

42–75 %

60 %

Mortalität

0–4,6 %

3,0 %

Respiratorische Probleme

0–4,6 %

3,5 %

Blasenstörungen

1,5–15 %

7,6 %

Vorübergehende Schwäche

4–17 %

7,6 %

Permanente Parese

0–3 %

1,0 %

Ataxie

0–28,3 %

4,0 %

Dysästhesie

0–5 %

–

Horner-Syndrom

0–50 %

–

Hypotension

0–3,3 %

2,2 %

Lorenz fasste ein Jahr später nochmals die Ergebnisse bei dann 3742 Eingriffen zusammen und beschreibt eine initiale Schmerzreduktion von 75–96 % (Lorenz 1976). Sindou berichtet über mehr als 5000 Patienten. Von diesen litten mehr als 2000 an malignom-bedingten Schmerzen. 6 Monate nach dem Eingriff erfuhren noch 75 % der Patienten und nach einem Jahr 40 % eine zufriedenstellende Schmerzlinderung (Sindou et al. 1990). Dies entspricht im Wesentlichen der oben beschriebenen Einzelserie von Rosomoff und anderen Autoren

Die hohe Komplikationsrate, auch der perkutanen Chordotomie, machen diese Eingriffe heute zum „ultima ratio“-Eingriff bei unilateralen, eher die untere Extremität betreffenden malignom-bedingten Schmerzen. Bilaterale Chordotomien sollten nicht mehr durchgeführt werden. Braun und Demirel beschreiben in ihrer Monographie ausführlich die möglichen temporären und permanenten Ausfälle (Braun und Demirel 1982). Neben den durch die anatomische Nähe der Pyramidenbahn bedingten und durch Hitzeödem erzeugten ipsilateralen Paresen (4–17 % temporär; 0,5–3 % permanent), geben sie an, dass bei jedem 6. Patienten Blasenstörungen auftreten können, die oft wochenlang anhalten sowie Potenzstörungen. Besonders störend sind die in 1–5 % auftretenden Dysästhesien im analgetischen Bereich. Auch gelegentliche Ataxien der ipsilateralen Extremität sind beschrieben (Tractus spinocerebellaris) (Lorenz et al. 1975; Wepsic 1976). Insgesamt wird in der Literatur eine Mortalität von 2–8 % angegeben, wobei hier auch bilaterale Chordotomien mit deutlich erhöhtem pulmonalem Risiko (Kuperman et al. 1971) und Patienten in sehr schlechtem präoperativen Zustand mit einbezogen wurden.

Fazit für die Praxis

Heute wird die perkutane Chordotomie nur noch in wenigen Zentren angeboten, weil die Methode von den meisten Neurochirurgen nicht mehr beherrscht wird. Das Indikationsspektrum mit unilateralen Schmerzen maligner Ursache ist stark eingeschränkt. Bei Versagen medikamentöser oder anästhesiologischer Techniken kann der wenig invasive und belastende Eingriff jedoch zu einer deutlichen Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität führen; auch durch die dann ermöglichte Reduktion der Opiateinnahme. Die Komplikationsrate ist allerdings hoch.

Weitere neuroläsionelle Verfahren, auf die hier nicht eingegangen wurde wie die extralemniskale Traktotomie , Mittellinienmyeolotomie , Mesenzephalotomie oder die Hypophysektomie gelten heute als obsolet.

2.10 Zentrale ablative Verfahren

Diese Verfahren wie die trigeminale Traktotomie (Kunc 1965; Schvarcz 1975), Mesenzephalotomie (Wycis und Spiegel 1962; Shieff und Nashold 1988) oder präfrontale Leukotomie sind heute wegen ihrer Invasivität, ihrer unsicheren Wirksamkeit und ihren neurologischen und psychologischen Nebenwirkungen zu Recht verlassen und gelten auch für die Therapie malignom-assoziierter Schmerzen als obsolet.

Auf 2 Verfahren soll allerdings etwas näher eingegangen werden, da die zugrunde liegenden pathophysiologischen Vorgänge für heutige Modulationsverfahren von Bedeutung sind.

2.10.1 Cingulotomie

Begrifflich werden die Cingulektomie (offene Resektion der vorderen 4 cm des cingulären Kortex (BA 24)) von der Cingulumotomie, der stereotaktischen Ausschaltung der subcingulären weißen Substanz (Foltz und White 1962; Turnbull 1972) und der Cingulotomie (stereotaktische kortikale und subkortikale Ausschaltung) voneinander getrennt. Die erste offene Cingulektomie wurde von Le Beau beschrieben (Le Beau 1954). Später wurden die Eingriffe stereotaktisch durchgeführt (Foltz und White 1962, Ballantine et al. 1967). Bereits früh war klar, dass dieser Eingriff eher die emotionale Komponente des Schmerzes beeinflusst. So beschreiben Foltz und White in ihrem Artikel: “ Cingulotomy is thought to produce pain relief by significantly altering the patient´s emotional reaction to his or her painful situation..” Aus diesem Grund wurde die Cingulotomie auch mit anderen Eingriffen, die auf die Durchtrennung des afferenten Schmerzleitungssystems abzielten, kombiniert (Parhad 1953; Turnbull 1972).

Das Cingulum ist reziprok sowohl mit limbischen Strukturen, wie dem orbitofrontalen Kortex als auch mit extralimbischen Strukturen verbunden, die für die affektive Schmerzkomponente und das Schmerzgedächtnis eine wichtige Rolle spielen (White et al. 1960). In pathoanatomischen Untersuchungen hatte man festgestellt, dass bei den typischen präfrontalen Lobotomien der Fasciculus cinguli mit durchtrennt wurde. Entsprechend beschrieben Freeman und Watts bei einigen ihrer Patienten postinterventionell eine deutliche Schmerzreduktion (Meyer 1949; Freeman und Watts 1946). Experimentell konnte gezeigt werden, dass Cingulotomien einen Morphinentzug positiv beeinflussen (Foltz und White 1957). In neueren funktionellen Bildgebungsstudien zeigt sich bei Patienten mit chronischen Schmerzen im anterioren Cingulum und in anderen Strukturen der Schmerzmatrix auffällige Verminderungen der grauen Substanz (May 2008; Ruscheweyh et al. 2011) und erste therapeutische Versuche mit einer Implantation von Tiefenelektroden zur Behandlung der affektiven Schmerzkomponente sind publiziert (Boccard et al. 2014).

2.10.2 Indikationen und Ergebnisse

◘ Tab. 2.14 fasst die wesentlichen Studien, in denen auch das Follow-up beschrieben wurde, zusammen.

Tab. 2.14

Ergebnisse der bilateralen Cingulotomie

Autor

Anzahl Patienten

Schmerz

Erfolg

Follow-up

Foltz &White (1962)

16

6 Patienten mit malignomassoziierten Schmerzen

10 mit Schmerzen benigner Ursache

6/10 mit benignem Schmerz;

4/5 mit malignem Schmerz

3 Monate bis 7 Jahre

Foltz & White (1968)

35

24 Patienten mit benignen Schmerz

11 mit malignen Schmerzen

18/24 mit benignem Schmerz

9/11 mit malignem Schmerz

1–8 Jahre

Broager & Olesen (1972)

17

17 Patienten mit benignen Schmerzen

9/17

3–13 Jahre

Wilson & Chang (1974)

23

4 Patienten mit benignem Schmerz

19 mit malignem Schmerz

Kein Langzeiterfolg

1–51 Monate

Hurt & Ballantine (1974)

68

36 Patienten mit benignem Schmerz, 32 mit malignem Schmerz

8/36 mit benignem Schmerz; 12/32 mit malignem Schmerz

6 Monate bis 9 Jahre bzw. 4 Tage bis 6 Jahre

Voris &Whistler (1975)

29

22 Patienten mit benignen Schmerzen; 7 mit malignen Schmerzen

15/22 mit benignem Schmerz; alle mit malignem Schmerz

1 Monat bis 1 Jahr bzw. bis 3 Jahre, allerdings teilweise kombiniert mit anderen Eingriffen

Pillay & Hassenbusch (1992)

10

8 Patienten mit malignen Schmerzen

2 Patienten mit neuropathischen Schmerzen

4/8 mit malignem Schmerz 1 Patient mit neuropathischem Schmerz

Durchschnittlich 13 Monate

Es zeigt sich in den meisten Serien, dass etwa die Hälfte der Patienten von dem Eingriff profitiert. Häufig wurden die Eingriffe jedoch mit anderen läsionellen Eingriffen kombiniert. Offensichtlich ist, dass der Effekt im Laufe der Zeit nachlässt. Es bleibt zu prüfen, ob die Stimulation im Bereich des Cingulum zu längeren Erfolgen führt.

2.10.3 Thalamotomie

Die mediale Thalamotomie wurde entwickelt unter der Vorstellung, dass dort ebenfalls Anteile des Tractus spinothalamicus enden und dass dort Läsionen möglich sind, ohne die Somatosensorik zu beeinflussen (Bowsher 1957; ◘ Abb. 2.30). Die dichtesten Endigungen des Tractus spinothalamicus finden sich medial in den intralaminären und medialen Thalamuskernen (Nucleus centralis lateralis; Nucleus Centré median (CM) und und Nucleus parafascicularis (PF)) (Mehler et al. 1960; Boivie 1979; Mantyh 1983). Diese projizieren zum Nucleus caudatus und Putamen und diffus zum Kortex (Sadikot et al. 1990, 1992; Goldman-Rakic und Porrino 1985).

Abb. 2.30

CM-Thalamotomie bei Schädelbasismetastasen

In der klinischen Praxis wurde am häufigsten der mediale Thalamus (CM-PF-Komplex) mithilfe von Radiofrequenzläsionen ausgeschaltet (Richardson 1974; Sano 1977; Niizuma et al. 1982). Der stereotaktische Zielpunkt lag in den meisten Studien 5 mm vor der hinteren Kommissur, 4 mm oberhalb der AC-PC-Linie und 8–10 mm lateral der Mittellinie. Dougherty berichtet in einer Übersicht, dass von 913 Patienten in der Literatur zumindest initial 661 (73 %) eine Schmerzreduktion erfuhren. Nach zirka einem Jahr zeigte sich vor allem bei Patienten mit nicht-malignen Schmerzen bei 25 % der Patienten ein Schmerzrezidiv (Dougherty et al. 2002). Die publizierten Serien sind allerdings sehr heterogen. Die Eingriffe werden teilweise kombiniert und das Follow-up häufig nicht spezifiziert. Jeanmonod et al. (1993) wählten einen anderen Zielpunkt (Nucleus centralis lateralis), basierend auf intraoperativen Mikroableitungen. Von 45 Patienten zeigte sich in 2/3 der Fälle eine Schmerzreduktion von 50–100 %, 29 % waren komplett schmerzfrei. Das durchschnittliche Follow-up betrug 14 Monate (bis maximal 3 Jahre). Die Autoren berichten, dass evozierte Schmerzen besser respondieren als ein konstanter Deafferentierungsschmerz.

Literatur

Literatur zu 2.1–2.4

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Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_3

3. Neurostimulationsverfahren

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

3.1 Periphere Nervenstimulation (PNS)
3.1.1 Einleitung
3.1.2 Technik und Ausführung
3.1.3 Indikationen und Ergebnisse
3.1.4 Komplikationen
3.1.5 Tipps und Tricks
3.2 Transkutane Nervenstimulation (TENS)

3.3 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

3.4 Periphere Feldstimulation (PFNS)

, insbesondere Okzipitalnervenstimulation
3.4.1 Einleitung
3.4.2 Technik und Ausführung
3.4.3 Tipps und Tricks
3.4.4 Indikationen und Ergebnisse
3.4.5 Komplikationen

3.5 „Konventionelle” epidurale Rückenmarkstimulation

(spinal cord stimulation – SCS)
3.5.1 Einleitung
3.5.2 Indikationen und Ergebnisse
3.6 Andere Formen der Rückenmarkstimulation
3.6.1 Einleitung
3.6.2 Indikationen und Ergebnisse
3.6.3 Technik und Ausführung
3.6.4 Komplikationen
3.7 Dorsal-root–ganglion-Stimulation
3.7.1 Einleitung
3.7.2 Technik und Ausführung
3.7.3 Tipps und Tricks
3.7.4 Indikation und Ergebnisse

3.8 Gepulste

Radiofrequenz behandlung
3.8.1 Einleitung
3.8.2 Indikationen und Ergebnisse
3.8.3 Technik und Ausführung

3.9 Tiefenhirnstimulation

(Deep brain stimulation – DBS)

bei neuropathischen Schmerzen
3.9.1 Einleitung
3.9.2 Technik und Ausführung
3.9.3 Tipps und Tricks
3.9.4 Indikationen und Ergebnisse
3.9.5 Komplikationen

3.10 Tiefe Hirnstimulation bei chronischem Cluster-Kopfschmerz

3.10.1 Einleitung
3.10.2 Technik und Ausführung
3.10.3 Indikationen und Ergebnisse
3.10.4 Tipps und Tricks
3.11 Motorkortex-Stimulation (MCS)
3.11.1 Einleitung
3.11.2 Technik und Ausführung
3.11.3 Tipps und Tricks
3.11.4 Indikationen und Ergebnisse
Literatur

Neuromodulatorische oder neuroaugmentive Eingriffe (Veränderung der Funktion durch elektrische Stimulation oder gezielte Medikamentenapplikation) haben in der letzten Hälfte des vorigen Jahrhunderts die bis dahin durchgeführten läsionellen Verfahren weitgehend abgelöst. Insbesondere die Reversibilität der Eingriffe, der Schwerpunkt auf der Modulation und nicht Zerstörung der Nervenfunktion und ein besseres Verständnis chronischer Schmerzen auf peripherer und zentraler Ebene haben diese Eingriffe besonders attraktiv gemacht. Neue Stimulationsverfahren (nicht-invasive oder invasive) und die Veränderung der Stimulationsparameter in den letzten 5–10 Jahren sind hinzugekommen.

3.1 Periphere Nervenstimulation (PNS)

3.1.1 Einleitung

Neuropathische Schmerzen entstehen nach Läsionen des somatosensorischen peripheren oder zentralen Nervensystems. 1965 wurde durch Melzack und Wall die sogenannte Gate-Control-Theorie entwickelt, die postulierte, dass durch die Stimulation myelinisierter A-ß-Fasern die Weiterleitung nozizeptiver Impulse auf der Segmentebene des Rückenmarks zum Gehirn blockiert werden kann (Melzack und Wall 1965). Klinisch wurden bereits wenig später Elektroden an peripheren Nerven, zunächst im Selbstversuch, offen oder perkutan platziert (Wall und Sweet 1967; Sweet und Wepsic 1968). Damalige Indikationen waren vor allem das Failed-back-surgery-Syndrom und periphere Nervenläsionen (CRPS II

), insbesondere der unteren Extremität. Man glaubte, dass eine periphere Stimulation im Bereich des N. ischiadicus Schmerzen lindern könne, nachdem tierexperimentell nachgewiesen werden konnte, dass eine pathologische Hyperaktivität in der sensiblen Hinterwurzel bzw. von Spinothalamicusneuronen im Rückenmark durch eine Stimulation am peripheren Nerven unterdrückt werden konnte (Chung et al. 1984; Ignelzi und Nyquist 1979; Wall und Gutnick 1974). In der Anfangszeit wurden Cuff-Elektroden um die betroffenen Nerven geschlungen oder die Nerven an Plattenelektroden fixiert, was allerdings zu erheblichen Narbenbildungen und deutlich erschwerten Revisionsoperationen führte (Gybels und Kuypers 1987; Nashold et al. 1982; Urban und Nashold 1982; ◘ Abb. 3.1).

Abb. 3.1

Multi-Kontakt-Cuff-Elektrode

Heute wird die PNS vor allem zur Stimulation des N. occipitalis maior bei verschiedenen Kopfschmerzformen (chronische Migräne

, Okzipitalisneuralgie

, chronischer Cluster-Kopfschmerz u. a), bei Postherniotomieschmerzen und nach Verletzungen größerer Nerven (Nn. medianus, ulnaris, peronaeus) angewandt (Buschmann und Oppel 1999; Monti 2004). Man unterscheidet 2 Techniken: Die direkte sub-epineurale Implantation am Nerven (◘ Abb. 3.2) und die perkutane Implantation in der Nähe der Nerven (► Abschn. 3.4). Es existieren keine kontrollierten Studien (außer bei den verschiedenen Kopfschmerzformen) zu dieser Therapieform, lediglich retrospektive Fallserien, in denen unterschiedliche Erfolge berichtet werden. Nebenwirkungen der PNS sind motorische (Mit)Stimulation bei gemischten Nerven, das Risiko von Elektrodendislokationen und -brüchen oder der Extensionskabel, insbesondere, wenn die Elektroden über Gelenke geleitet werden müssen. Ein weiteres Risiko sind Hauterosionen über Elektroden oder Extensionskabel.

Abb. 3.2a,b
a Subepineurale Platzierung einer Stäbchenelektrode im Bereich des N. medianus; b Fixierung der Elektrode und subkutane Schlaufenbildung

3.1.2 Technik und Ausführung

Die Technik der direkten Nervenstimulation entspricht den Techniken der peripheren Nervenchirurgie. Die Elektrode muss proximal der Läsion platziert werden. Eine präoperative Testblockade des Nervs an der Stelle der geplanten Implantation ist ein guter Prädiktor. Das Epineurium sollte sparsam gespalten werden und eine vierpolige Stabelektrode von distal nach proximal über einige Zentimeter eingeführt werden. Danach erfolgt der Verschluss und eine vorsichtige Fixierung der Elektrode am Epineurium. Wichtig ist, dass die Elektrode(n) im subkutanen Gewebe in eine oder zwei Schlaufen gelegt werden, damit eine mögliche Traktion durch Gelenkbewegungen kompensiert wird (◘ Abb. 3.3). Nach Möglichkeit sollte zwischen Elektrode und dem Impulsgeber maximal ein Gelenk liegen. Bei Infrapatellarisneuropathie kann der Impulsgeber direkt subkutan im Bereich des Oberschenkels implantiert werden.

Abb. 3.3

CT-Angiographie-Rekonstruktion mit indirekter Darstellung einer Medianus-PNS. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. D. Klase

3.1.3 Indikationen und Ergebnisse

Das erste kommerziell erhältliche System wurde bereits vor der Beschreibung der Gate-Control-Theorie von Shelden bei 3 Patienten mit Trigeminusschmerzen 1962 implantiert. Hierbei wurden bipolare Elektroden im Bereich des N. mandibularis platziert und mit einer Frequenz von über 10 kHz stimuliert. 1 der 3 Patienten gab noch eine signifikante Besserung nach 2,5 Jahren an (Shelden 1966). Die erste größere Serie wurde von Long publiziert (Long 1976). Ohne Angabe eines Follow-ups beschreibt er seine Ergebnisse wie in ◘ Tab. 3.1 dargestellt.

Tab. 3.1

Klinische Erfahrungen von Long 1976

Stimulierter Nerv

Anzahl Patienten

Komplette Schmerzreduktion

Partielle Schmerzreduktion

Kein Erfolg

Plexus brachialis

10

8

1

1

N. ulnaris

7

7

0

0

N. medianus

2

1

0

1

N. peronäus

1

1

0

0

N. ischiadicus

17

0

6

11

Der mangelnde Erfolg bei der Ischiadicusstimulation lag daran, dass es sich bei den meisten Patienten um Patienten mit einem Failed-Back–Surgery-Syndrom gehandelt hat und die Stimulation distal der Läsion erfolgte. In einer Parallelpublikation (Campbell und Long 1976) werden Nachbeobachtungszeiträume zwischen 3 und 16 Monaten angegeben. Long et al. (1981) haben ihre 10-Jahres-Daten dann später nochmals zusammengefasst (◘ Tab. 3.2).

Tab. 3.2

Literaturübersicht der direkten peripheren Nervenstimulation

Autor

Anzahl Patienten

Indikation

Ergebnisse

Follow-up

Kommentar

Campbell und Long 1976

33

Plexus Brachialis 7

3 schlecht, 1 gut, 1 mäßig

12–44 Monate

Impulsbreite 200 μs, unterschiedliche Frequenzen und Intensitäten

Medianus 2

1 sehr gut, 1 technischer Fehler (Allergie)

8–10 Monate

Ulnaris 5

5 sehr gut

12–68 Monate

Ischiadicus 19

15 schlecht, 4 mäßig

9–54 Monate

Sweet 1976

69

Traumatisches CRPS II 31
Stumpf/Phantom 6
iatrogenes CRPS II 10
Postzoster-Neuralgie 5
iatrogenes Nervenwurzel-Trauma 5
Trigeminusneuropathie 4
unterschiedliche 8

Beste Resultate bei Stimulation des N. superficialis radialis (rein sensorisch!), schlechteste Ergebnisse mit N. ischiadicus

Lidocainblock nicht sinnvoll als Prädiktor,
temporärer Erfolg wegen möglicher Narbenbildung

Picaza et al. 1975

23

Plexus 1

Gut

6–20 Monate

RF-System der Fa. Medtronic (Myelostat);

8 Patienten nutzten Frequenz <10 Hz, 10 Patienten10–50 Hz,

2 Patienten 50–120 Hz;

3 stimulierten subtreshold, 3 treshold und 15 supratreshold; 10 kontinuierlich und 10 periodisch

Ulnaris 7

6 gut bis sehr gut, 1 mäßig

Occipitalis 2

2 gut

Peronäus 1

Gut

Ischiadicus 11

4 gut, Rest mäßig bis schlecht

Pudendus+obturator 1

Schlecht

Picaza et al. 1977/78

37/59

Plexus 2

Beide schlecht (<25 % Besserung)

Alle mehr als 12 Monate

37 von 59 mit einer Nachbeobachtung von mehr als einem Jahr; präoperative Austestung mit TENS

Ulnaris 7

4 (>75 %), 1 50–75 %, 1 25–50 %, 1 <25 %

Occipitalis 6

2 >75 %, 1 50–75 %, 225–50 %, 1 <25 %

Femoralis 4

1 50–75 %, 3 <25 %

Ulnaris +Ischiadicus 2

1 25–50 %, 1 <25 %

Peronäus und ischiadicus 2

1 50–75 %, 1 <25 %

Law et al. 1980

22

CRPS II (posttraumatisch)

13 „erfolgreich“

9–88 Monate

Long et al. 1981

33

CRPS II

7 von 8 sehr gut

1–3 Jahre

Langzeituntersuchung der 1976 publizierten Patienten

Plexusstimulation

2 von 7 sehr gut

Ischiadicus

2 von 19 sehr gut

Nashold et al 1982

35

Ischiadicus 17

31 % erfolgreich

4–9 Jahre

Medianus 11
Ulnaris 6
Ulnaris und Medianus 1

52,6 % erfolgreich

Waisbrod et al. 1985

19

Ischiadicus 4

3 sehr gut, 1 schlecht

Durchschnittlich 11,5 Monate (4–29)

Elektrophysiologie (SSEP, EMG), repetitive Blocks, perkutane Teststimulation mit 1 HZ

Femoralis 3

1 sehr gut, 1 gut

Medianus 3

2 sehr gut, 1 schlecht

Tibialis posterior 2

2 gut

Peronäus 2

1 gut, 1 schlecht

Ulnaris 2

2 sehr gut

Femoris lateralis 1

1 sehr gut

Occipitalis 1

1 sehr gut

Intercostalis 1

1 sehr gut

Strege et al. 1994

24

Ulnaris 15

Medianus 4

18 gut bis sehr gut

Mindestens 12 Monate

Resume-Elektrode und X-TREL (Medtronic)

Radialis superficialis 2
Radialis 2
Plexus brachialis 1

6 Versager (3 davon bereits in der Testphase)

Hassenbusch et al. 1996

30/32

CRPS I (30)

19 mehr als 50 % Besserung

1–4 Jahre

Resume-Elektrode (Medtronic); präoperative Teststimulation für 2–4 Tage, teilweise wurde 2. Elektrode implantiert

Buschmann und Oppel 1999

52

CRPS II, Phantomschmerz

82 % gut

3,2 Jahre

Subepineural

Eisenberg et al. 2004

46

Ischiadicus 10

8 gut, 2 schlecht

3–16 Jahre

Cuff-Elektrode (Avery)

Resume und Symmix (Medtronic)

Femoralis 10

6 gut, 4 schlecht

Tibialis posterior 4

4 gut

Peronäus 4

2 gut, 2 schlecht

Femoris lateralis 2

2 gut

Medianus 6

4 gut, 2 schlecht

Ulnaris 4

4 gut

Radialis 2

2 gut

Intercostalis 3

3 gut

Occipitalis 1

1 gut

Kupers et al. 2011

5/11

Ulnaris 3

Medianus 2

Alle sehr gut

18–29 Jahre

Multimodales Assessment der PNS-Wirkung mit QST, LEP und PET

In der Serie von Sweet (1976) wurde untersucht, ob ein Lidocainblock ein sinnvoller Prädiktor ist oder nicht. Es zeigten sich bei den 52 Patienten die Ergebnisse in ◘ Tab. 3.3.

Tab. 3.3

Erfahrung von Sweet (1976) über den prädiktiven Wert von präoperativen Nervenblocks

Kein Besserung Block, keine Besserung Stimulation

5

Keine Besserung Block, Besserung Stimulation

1

Besserung Block, temporäre Besserung Stimulation

8

Besserung Block, anhaltende Besserung Stimulation

13

Besserung Block, kein Effekt der Stimulation

25

In verschiedenen Studien (Waisbrod et al. 1985; Weiner 2003) zeigte sich außerdem, dass Schmerzen nach Nerventransplantationen in der Regel schlecht beeinflusst wurden. Interessant ist eine relativ aktuelle belgische Publikation. Die Autoren untersuchten 5 von 11 Patienten nach, die in den 70er- und 80er-Jahren erfolgreich stimuliert wurden (Kupers et al. 2011). Das Follow-up betrug zwischen 18 und 29 Jahren. Ein Patient war zwischenzeitlich verstorben, ein Patient verweigerte die Teilnahme an der Studie, bei den übrigen war nach Versagen der Hardware zwischenzeitlich ein SCS-System implantiert wurden. Bei den untersuchten Patienten war dreimal der N. ulnaris stimuliert und 2-mal der N. medianus mit anhaltenden Erfolg stimuliert worden.

2 spezielle Indikationen der peripheren Nervenstimulation sollen erwähnt werden. Die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum wurde zunächst in kleineren Serien beim Cluster-Kopfschmerz und der Migräne eingesetzt (Ansarinia et al. 2010; Tepper et al. 2009). Insbesondere zur Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes basierte die Idee auf einer Beeinflussung parasympathischer Fasern, um neben den autonomen Begleitsymptomen möglicherweise auch den Schmerz zu beeinflussen. Inzwischen hat eine kontrollierte Studie den schmerzlindernden Effekt nachgewiesen (Schoenen et al. 2013). Langzeitergebnisse über 24 Monate liegen inzwischen vor (Barloese et al. 2016; Jürgens et al. 2016). Ähnliche pathophysiologische Grundlagen gelten für die Stimulation des N. vagus. Hier existieren allerdings bislang nur experimentelle Studien (Kirchner et al. 2000) und kleine Fallserien mit implantierten Elektroden. Ob die transkutane Stimulation des N. vagus wirklich erfolgversprechend ist, muss noch gezeigt werden (Hord et al. 2003; Mauskop 2005).

3.1.4 Komplikationen

Eine häufige, die Therapie einschränkende Nebenwirkung ist die Kostimulation motorischer Fasern die zu Muskelkontraktionen führt (Long 1976), außerdem lokale Schmerzen und in der Anfangszeit mit den Cuff-Elektroden Narbenneurome oder lokale Verwachsungen (Nielson et al. 1976; Picaza et al. 1978).

3.1.5 Tipps und Tricks

- Eine möglichst atraumatische operative Darstellung des betroffenen Nervs proximal der ursprünglichen Läsion ist notwendig.

- Lokale Blockaden sind genauso wie TENS unsichere Prädiktoren für einen Erfolg oder Misserfolg einer PNS.

- Die knappe Eröffnung des Subepineuriums und das Vorschieben einer Stabelektrode von distal nach proximal erfolgt vor der Fixierung der Elektrode am Epineurium.

- Maximal ein Gelenk sollte sich zwischen Elektrode und Impulsgeber befinden.

- Durch Testung sollten sich die geeigneten Parameter finden, um eine rein sensible Stimulation zu erzeugen.

- In der Regel ist keine Dauerstimulation erforderlich.

Fazit für die Praxis

- Die PNS ist gut geeignet für Patienten mit CRPS II.

- Die Elektroden müssen proximal der Läsion platziert werden können.

- Für das CRPS I gibt es heute bessere Alternativen (SCS oder DRG Stimulation).

- Inzwischen ist das Verfahren der direkten Stimulation durch die subkutane periphere Feldstimulation (PFNS), insbesondere, wenn kleinere Nerven (N. infrapatellaris, N. inguinalis etc.) betroffen sind, weitgehend abgelöst worden.

3.2 Transkutane Nervenstimulation (TENS)

Auf die anatomischen und physiologischen Grundlagen der transkutanen Nervenstimulation mit ihren zahlreichen Varianten soll hier nicht näher eingegangen werden. Die Ergebnisse sind für verschiedene Schmerzsyndrome und die jeweils angewandte Technik sehr unterschiedlich (► Kap. 7). Während in einem Cochrane-Review eine Überlegenheit der TENS gegenüber Sham-Stimulation bei akuten Schmerzen beschrieben wurde, gibt es für chronische Schmerzen bislang keine eindeutigen Ergebnisse (Johnson et al. 2015). Für die Behandlung des chronischen Rückenschmerzes konnte in einer Metaanalyse aus dem Jahre 2002 (Brosseau et al. 2002) keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von TENS ausgesprochen werden. Rubinsky beschreibt in seinem Evidenz-basierten Review (Rubinsky und Miyasaki 2010) , dass 2 Studien (Klasse 1 – Studien mit hoher Evidenz) keinen Effekt beim chronischen Rückenschmerz zeigten (Deyo et al. 1990; Warke et al. 2006), 2 Studien (Klasse 2) fanden allenfalls einen moderaten Effekt (Marchand et al. 1993, Tulgar et al. 1991) während eine weitere „Klasse-2“–Studie“ ebenfalls keinen Effekt für TENS und Sham-TENS nachweisen konnte (Al-Smadi et al. 2003). Für die diabetische Polyneuropathie liegen 2 Studien vor, die einen moderaten Effekt der TENS gegenüber Sham-TENS belegten (Kumar und Marshall 1997; Forst et al. 2003). Cruccu fasst das Ergebnis in den europäischen Leitlinien wie folgt zusammen: „Zusammenfassend kann man feststellen, dass die konventionelle Hochfrequenz-TENS wahrscheinlich besser wirkt als Placebo (Level C), aber schlechter wirkt als die akupunkturähnliche TENS oder andere Stimulationsverfahren (Level B)“ (Cruccu et al. 2007).

3.3 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

Die perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS) soll an dieser Stelle erwähnt werden, da aktuell eine Reihe von kommerziell erhältlichen Geräten auf den Markt kommen, die sich dieses Wirkprinzips bedienen. Bei der PENS werden Akupunkturnadeln gezielt in Dermatome oder Myotome gestochen, um dort periphere Afferenzen zu erregen (Ghoname et al. 1999a). Dabei handelt es sich nicht um die typischen Akupunkturlinien der traditionellen chinesischen Medizin (TCM). An diese Nadeln kann man Strom mit unterschiedlichen Frequenzen anlegen (Ghoname et al. 1999b). Zur Therapie des Rückenschmerzes wirken alternierende Frequenzen von 15 und 30 Hz besser als eine 4-Hertz- oder 100–Hz-Stimulation. Gerade für den chronischen Rückenschmerz konnte in randomisierten Studien ein klinischer Effekt nachgewiesen werden (Ghoname et al. 1999a; Weiner et al. 2003). In der Studie von Weiner wurde eine aktive PENS-Therapie mit Physiotherapie mit einer Sham-PENS- und Physiotherapie verglichen. Nach 3 Monaten war die kombinierte PENS/Physiotherapie der alleinigen Physiotherapie signifikant überlegen. In der ersten Studie von Ghoname wurde PENS mit TENS und einem Flexion-Extensionsprogramm in einer randomisierten Studie verglichen. In dieser Studie wurde mit 4 Hertz und einer Impulsbreite von 0,5 ms stimuliert. Die VAS der Patienten (n=60) nach PENS betrug im Durchschnitt 3,4, während Sham-PENS und TENS mit 5,5 bzw. 5,6 deutlich schlechter abschnitten. Nach dem Übungsprogramm gaben die Patienten einen VAS-Score von 6,4 an. Jede Behandlung wurde 3-mal täglich für jeweils 3 Wochen angewandt.

Ähnliche Ergebnisse wurden für die diabetische Neuropathie (Hamza et al. 2000) und andere neuropathische Schmerzen (Raphael et al. 2011; Rossi et al. 2016) publiziert.

Eine weitere Kombination zwischen einer PNS und einem PFNS-System stellt der sogenannte StimRouterTM (Bioness Inc., Valencia, USA) dar. Es handelt sich hier um eine implantierbare Elektrode mit einem Stimulationsende (◘ Abb. 3.4; ◘ Abb. 3.5). Diese wird an einen peripheren Nerv oder zumindest in die Nähe perkutan über einen kleinen Hautschnitt platziert.

Abb. 3.4

Subkutane Elektrode des Bioness-Systems (mit freundlicher Genehmigung Produktkatalog StimRouterTM, Bioness Inc.)

Abb. 3.5

StimRouter Radiofrequenzstimulator (mit freundlicher Genehmigung Produktkatalog StimRouterTM, Bioness Inc.)

Das Receiverende wird subkutan platziert. Ein externes Radiofrequenzsystem (EPT – external pulse transmitter; ◘ Abb. 3.6) übermittelt über eine aufklebbares Elektrodenpflaster die entsprechenden Parästhesie-erzeugenden Impulse (◘ Abb. 3.7).

Abb. 3.6

Externer Impulspulstransmitter (mit freundlicher Genehmigung Produktkatalog Stim RouterTM, Bioness Inc.)

Abb. 3.7

Applizierter RF-Stimulator im Bereich der Extremität (mit freundlicher Genehmigung Produktkatalog Stim RouterTM, Bioness Inc.)

Mit dem Handprogrammiergerät, kann der EPT mit unterschiedlichen Programmen eingestellt werden. Das System ist unter bestimmten Voraussetzungen MR-konditional, abhängig von der spezifischen Absorptionsrate (SAR) und dem Abstand von der Bohrung des Magneten.

In einer prospektiven randomisierten doppelt-verblindeten Studie wurde das Implantat an 94 Patienten getestet (Deer et al. 2016). Nach 3 Monaten lag die Response Rate (NRS-Absenkung mindestens 30 %, keine Änderung der Analgetikaeinnahme, BPI und Quality of Life SF 12v2) in der Stimulationsgruppe bei 38 % und bei der Kontrollgruppe (sham) bei 10 % (p=0,0048). Die Nebenwirkungen bestanden überwiegend in lokalen Hautirritationen. Eine Bewertung des Implantats kann sicherlich erst erfolgen, wenn klinische Daten nach mindestens 24 Monaten publiziert sind.

Ein vergleichbares nicht invasives Verfahren ist der sogenannte Pajunk MultiStim Sensor (Johnson und Goebel 2016; ◘ Abb. 3.8). Ein ursprünglich für die Nervendetektion entwickeltes Stimulationsgerät (z. B. für einen Plexusblock) wurde hierfür verwendet. Mithilfe von Niederfrequenzströmen (1–2 Hertz) und variabel einstellbaren Rechteckimpulsen und Stimulationsintervallen werden gezielt sensible Nerven stimuliert. 13 von 21 Patienten mit CRPS II (Pudendusneuralgie, Ulnarisneuropathie und Postthorakotomieschmerz) zeigten initial Erfolg. Lediglich 5 Patienten konnten nach 3,5 Jahren nachuntersucht und befragt werden. Diese zeigten mindestens eine 2-Punkt Verbesserung (max. 3 und 4 Punkte bei 2 Patienten) auf der visuellen Analogskala. Dies kann daher sicherlich nur als Pilotstudie gewertet werden. Eine randomisierte Studie ist nun geplant (Johnson et al. 2016).

Abb. 3.8

Pajunk MultiStim Sensor (Produktbroschüre)

3.4 Periphere Feldstimulation (PFNS)

, insbesondere Okzipitalnervenstimulation

3.4.1 Einleitung

Die subkutane Nervenstimulation oder Feldstimulation ist eine in den letzten Jahren entwickelte Technik. Bereits 1982 wurden erste Versuche mit der perkutanen Nervenstimulation durch Urban und Nashold unternommen (Urban und Nashold 1982). Allerdings konnte sich das Verfahren gegenüber der direkten PNS und insbesondere der SCS zum damaligen Zeitpunkt nicht durchsetzen. Einen Durchbruch erzielten dann Weiner und Reed 1999 mit der perkutanen Implantation zur Therapie der

Okzipitalneuralgie

(Weiner und Reed 1999). Dies führte rasch dazu, dass andere Indikationen im Gesichtsbereich wie die Trigeminusneuropathie

(Johnson und Burchiel 2004) und postzosterische Schmerzen

(Dunteman 2002, Upadhay et al. 2010) mithilfe der peripheren subkutanen Stimulation behandelt wurden. Auch Beobachtungen zu anderen Körperregionen wie die Leiste bei Postherniotomieschmerzen

(Stinson et al. 2001), Thorax- und Rückenschmerzen

(Mitchell et al. 2016) sind in retrospektiven Fallserien oder Einzelfallberichten publiziert worden. Für die verschiedenen Kopfschmerzformen gibt es wissenschaftlich begründete Arbeiten, retrospektive und prospektive Untersuchungen (Burns et al. 2008; Saper et al. 2011; Serra und Marchioretto 2012, Silberstein et al. 2012), sowie Leitlinienempfehlungen (Jürgens et al. 2011). Allerdings existieren noch keine standardisierten Implantations- und Stimulationsprotokolle. Im Gegensatz zur PNS und SCS werden bei der PFNS (peripheral nerve field stimulation) Elektroden dort implantiert, wo sich der Schmerz Dermatom-bezogen äußert. Durch die subkutane Elektrodenlage werden primäre Afferenzen stimuliert, die dann zum jeweiligen Rückenmarkssegment projizieren (◘ Abb. 3.9).

Abb. 3.9

Positionierung der Elektrode im subkutanen Fettgewebe epifaszial, um die peripheren Afferenzen zu stimulieren

Zunächst wurde die PFNS „fälschlicherweise„ als invasive TENS bezeichnet. Inzwischen konnten experimentelle Studien zeigen, dass sich der Mechanismus der PFNS von der TENS unterscheidet (Matsuo et al. 2014; Vera-Portocarrero et al. 2013). Experimentelle, auf mathematischen Modellen beruhende Arbeiten, die sich mit der Elektrodenanordnung, Polung und einem möglichen Cross-talk zwisxchen zwei Elektroden beschäftigen, sind ebenfalls publiziert (Falco et al. 2009; Morch et al. 2014; Frahm et al. 2016).

Die PFNS bei Kopfschmerzsyndromen und Gesichtsschmerzen wird in ► Kap. 6 abgehandelt.

3.4.2 Technik und Ausführung

Der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Momentan werden noch die gängigen Elektrodenmodelle für die epidurale Rückenmarkstimulation benutzt, die ein hohes Migrationsrisiko haben. Allerdings wird von verschiedenen Firmen an neuen Elektrodenmodellen gearbeitet, die kleine Verankerungsmechanismen aufweisen.

Wichtig ist die exakte Platzierung der Elektroden im subkutanen Gewebe. Zum einen, um die peripheren Afferenzen sicher zu erreichen und zum anderen, um eine Erosion der Elektroden durch die Haut zu verhindern. Abhängig von der Schmerzlokalisation und der Größe des Schmerzareals, werden 1 oder 2 Elektroden implantiert. Hilfreich ist, vor dem Eingriff auf der Haut des Patienten das schmerzhafte Areal zu markieren und die Elektrode in die Mitte dieses Areals zu implantieren. Je kleiner das schmerzhafte Areal ist, umso erfolgreicher ist die Therapie. Winkelmüller empfiehlt bei einem Areal von ungefähr der Größe eines Handtellers eine Elektrode zu nutzen. Ist das Areal größer sollten 2 oder mehrere Elektroden implantiert werden (Winkelmüller et al. 2016). Gewöhnlich werden heutzutage für den Nacken und Rückenbereich 8-polige oder 4-polige Elektroden mit großem Abstand zwischen den Polkontakten gewählt. Bei der Stimulation einzelner Nerven (z. B. N. supraorbitalis) können auch 4-polige Elektroden mit konventionellem Abstand benutzt werden. Es empfiehlt sich, vorher die Tuohynadel entsprechend den anatomischen Gegebenheiten zurecht zu biegen. Dort, wo die Haut punktiert wurde, wird anschließend ein ca. 5 mm großer Hautschnitt ausgeführt, um die Elektrode an der darunterliegenden Faszie zu verankern. Von diesem Schnitt aus kann man die Elektrode dann ebenfalls mit einer Extension ausleiten und austesten. Andere Autoren nutzen zuerst eine Extra-Testelektrode, die später durch eine permanente Elektrode ersetzt wird (Paicius et al. 2007).

Insbesondere Anästhesisten nutzen gerne den intraoperativen Ultraschall zur Nervenlokalisation (Ilfeld et al. 2016, 2017).

Es empfiehlt sich, die Elektrodenlage im Röntgenbild zu dokumentieren, wobei man hier Standardeinstellungen berücksichtigen sollte (◘ Abb. 3.10).

Abb. 3.10

Direkte Stimulation des N. saphenus und subkutane Infrapatellarisstimulation (Pfeil). Aus Tronnier 2013

Die Programmierung ist im Nacken/Rückenbereich in der Regel monopolar mit einem oder mehreren Negativkontakten (Kathoden), die zum Impulsgenerator (Anode) verschaltet werden (◘ Abb. 3.11). Die Stimulationsparameter werden individuell angepasst. Gewöhnlich werden weite Impulsbreiten (150–450 μs) und höhere Intensitäten benötigt, sodass überwiegend wiederaufladbare Impulsgeneratoren implantiert werden müssen. Die Frequenz liegt im Bereich von 5–80 Hz (Winkelmüller et al. 2016).

Abb. 3.11

Zwei PFNS-Elektroden zur Behandlung des Rückenschmerzes bei Failed-back-surgery-syndrome

3.4.3 Tipps und Tricks

- Es muss eine strenge Patientenselektion erfolgen, unter Beachtung der umschriebenen Schmerzausdehnung.

- Eingriff unter sterilen Kautelen (OP-Bereich mit Laminar-Airflow).

- Einzeichnen des Schmerzareals, insbesondere im Nacken- und Rückenbereich, aber auch beim N. infrapatellaris oder N. ilioinguinalis).

- Vorbiegen der Tuohynadel entsprechend den anatomischen Gegebenheiten.

- Gute Fixierung der Elektrode.

- Röntgen unter Standardbedingungen, um auch kleinere Dislokationen zu erkennen.

3.4.4 Indikationen und Ergebnisse

Einzelberichte und kleine Serien (n<10) sind für neuropathische Schmerzen im Gesichts- (Feletti et al. 2013, Johnson und Burchiel 2004) (► Kap. 6) und im Leistenbereich bei chronischem Leisten- und Postherniotomieschmerz oder Postthorakotomieschmerzen publiziert (Stinson et al. 2001; Rosendal et al. 2013; Rauchwerger et al. 2008; Al Tamimi et al. 2008; Barolat 2011; Mironer und Monroe 2013; Lepski et al. 2013; Theodosiasis et al. 2010; Mitchell et al. 2016). In der Studie von Mitchell wurden 20 Patienten subkutan implantiert und getestet. 17 Patienten konnten 12 Monate nachbeobachtet werden. Die Patienten hatten vor der Implantation durchschnittlich 7,75 Punkte auf der numerischen „Pain-Rating-Skala“ und 2,25 Punkte 12 Monate postoperativ. 1 Patient profitierte nicht von der Stimulation, 1 Patient wurde vor Ablauf von 12 Monaten explantiert wegen Schmerzen im Impulsgeberbereich und 1 Patient wegen wiederholter Infektionen trotz guter Schmerzkupierung. Die meisten Patienten litten an posttraumatischen Schmerzen (Arbeitsunfälle u. a.), nur 3 an neuropathischen thorakalen Schmerzen.

Die ersten Versuche, den axialen Rückenschmerz mithilfe subkutaner Elektroden zu behandeln, stammen von Paicius und Kollegen (2007). In dieser Arbeit werden die Resultate von 6 Patienten berichtet. Obwohl im Titel von Langzeitresultaten gesprochen wird, ist das Follow-up dieser Patienten nicht explizit genannt (◘ Tab. 3.4).

Tab. 3.4

Literaturübersicht über die subkutane Feldstimulation und die Hybridstimulation (PFNS und SCS)

Autor

Anzahl Patienten

Indikation

Ergebnis

Follow-up

Kommentar

Paicius et al. 2007

6

Chronischer Rückenschmerz, 5 von 6 Patienten mit vorausgegangenen Operationen

Besserung um mindestens 2 Punkte auf der VAS, teilweise bis zu acht Punkten

?

Teststimulation, 50 % Schmerzreduktion erforderlich, mehrere Lokalisationen, 4-polige und 8-polige Elektroden, typischerweise Stimulation um 30 Hz

Verrills et al. 2009

13/14

12 Patienten mit FBSS

Besserung um mehr als 4 Punkte auf der VAS bei 11 von 13 Patienten

12 Monate

8-polige Elektroden

Sator-Katzenschlager et al. 2010

111

37 Patienten mit FBSS
29 Patienten mit Rückenschmerzen
15 Patienten mit Nackenschmerzen
12 Patienten mit Postzosterischer Neuralgie

Alle besser als 50 % auf der VAS

3 Monate

Sehr heterogenes Krankengut, kurzes Follow-up; 13 % Dislokation

5 % Elektrodenbruch

6 % Infektion

Verrills et al. 2011

100

Verschiedene Diagnosen

Rückgang von ca. 4 Punkten auf der 11-teiligen NRS

8,1 (1-23) Monate

Heterogenes Krankengut; prospektive Studie

Yakovlev et al. 2011

18

FBSS („postlaminectomy“)

Mehr als 50 % Schmerzreduktion

12 Monate

McRoberts et al. 2013

23/32

Chronischer Rückenschmerz

Nach 1 Jahr > 50 % Schmerzreduktion mit Verumstimulation

12 Monate

Vergleich subtreshold-, Niederfrequenz-, Sham- und Verumstimulation

Kloimstein et al. 2014

105/118

Chronischer Rückenschmerz

Reduktion um ca. 3,5 auf der VAS

6 Monate

Prospektiv, multicenter, allerdings nach 6 Monaten nur noch 74 evaluiert; insgesamt n=65 Hybrid und n=45 PFNS allein; Bewertung mit Oswestry, BDI und SF-12

Mironer et al. 2011

20 und 20

FBSS

79 % der Patienten bevorzugten Kombination aus PFNS und SCS

2-teilige prospektive Studie mit einem Hybridsystem

Hamm-Faber et al. 2015

10/11

FBSS

Signifikante Besserung des Beinschmerzes durch SCS und signifikante Besserung des Rückenschmerzes durch PFNS nach 12 Monaten bei 9 von 10 Patienten

46 Monate

Hybridsystem (Octad für SCS; QuadPlus für PFNS). 4 Patienten entwickelten neue Schmerzen (ISG oder durch fortschreitende Degeneration)

Van Gorp et al. 2016

52

FBSS

43 % mit PFNS zeigten Schmerzreduktion über 50 % im Rücken versus 4 % ohne PFNS

Randomisierte Studie mit PFNS als Add-On

In der Arbeit von McRoberts wurden 4 verschiedene Stimulationstechniken (Sham-Stimulation, Niederfrequenzstimulation, unterschwellige und Standardstimulation) eingesetzt (McRoberts et al. 2013). Von 44 in dieser Multicenterstudie eingeschlossenen Patienten erhielten 32 Patienten eine Teststimulation, 23 wurden mit einem Permanentsystem implantiert. Letztlich profitierten nach 1 Jahr etwa die Hälfte der Patienten hinsichtlich einer Schmerzreduktion und Verbesserung von Lebensqualitätsparametern (SF-36).

Eine „Hybrid“-Stimulation“ mit einem SCS-System zur Therapie der Beinschmerzen beim FBSS und einer PFNS zur Behandlung der Rückenschmerzen wurde von Mironer et al. (2011), Hamm-Faber et al. (2015) und Van Gorp et al. (2016) publiziert. In der Studie von Mironer wurden 20 Patienten mit einem SCS-System und einer PFNS versorgt (Mironer et al. 2011). Sie konnten entscheiden, welche Kombination (SCS oder PFNS alleine oder SCS mit PFNS) sie bevorzugten. Weitere Patienten testeten, ob eine Kombinationsbehandlung mit der SCS als Anode und der PFNS als Kathode geschaltet (und vice versa) eine bessere Schmerzreduktion ergab als eines der beiden Systeme alleine. Knapp 80 % der Patienten entschieden sich für eine Kombination. Eine entsprechende Kathoden-/Anoden-Kombination erzeugte eine größere Abdeckung des Rückens. In der Studie von Van Gorp wurde bei Patienten, die bereits ein SCS-System erhalten hatten zusätzlich eine PFNS implantiert, wenn die Schmerzreduktion im Rücken unter 50 % lag (Van Gorp et al. 2016). Danach wurden sie randomisiert (PFNS On versus PFNS Off) und nach 3 Monaten evaluiert. Es zeigten sich über 40 % der Patienten mit einer PFNS zufrieden, während lediglich 4 % ohne PFNS eine Schmerzreduktion im Rücken über 50 % angaben.

Für die Behandlung chronischer Iliosakralschmerzen liegen ebenfalls erste erfolgreiche Fallberichte vor (Guentchev et al. 2015; Chakrabortty et al. 2016), kontrollierte Studien existieren jedoch noch nicht.

Ähnliches gilt für Fallberichte bei Patienten mit postzosterischen Schmerzen

(Kouroukli et al. 2009; Zibly et al. 2014). Hier ist allerdings anzumerken, dass die Stimulation lediglich im allodynischen Areal und nicht im anästhetischen Areal erfolgversprechend sein kann, da zumindest ein Teil der primären Afferenzen noch erhalten sein muss.

Fallberichte oder kleine Serien mit erfolgreicher Therapie viszeraler Schmerzen durch eine schmerz-projektionsbezogene PFNS (unter anderem chronische Pankreatitis

) wurden publiziert (Khan et al. 2005; Paicius et al. 2006; Barolat 2011; Goroszeniuk und Khan 2011).

3.4.5 Komplikationen

Das Risiko der Elektrodendislokationen oder von Elektrodenbrüchen ist noch relativ hoch (ca. 15 %). Verbesserungen des Elektrodendesigns sind dringend erforderlich.

Fazit für die Praxis

Es handelt sich hierbei um ein minimal-invasives Verfahren, das bei CRPS II und zur Behandlung chronischer Nacken-und Rückenschmerzen erfolgreich ist. Trotz der relativ einfachen Implantation sollten strenge Kriterien bei der Patientenselektion und eine sorgfältige Operationstechnik angewandt werden. Problematisch ist das Risiko von Elektrodenmigration, Elektrodenbruch und Hauterosionen. Dies kann sicherlich durch ein verbessertes Elektrodendesign reduziert werden. Langzeitstudien über 12 Monate sind dringend erforderlich.

3.5 „Konventionelle” epidurale Rückenmarkstimulation

(spinal cord stimulation – SCS)

3.5.1 Einleitung

Obwohl das Verfahren der „konventionellen“ (im Gegensatz zur epiduralen Stimulation mit neuen Parametern) oder „tonischen“ (Stimulation typischerweise mit 50–80 Hz) epiduralen Rückenmarkstimulation bereits seit fast 50 Jahren zur Anwendung kommt, sind erst in den letzten Jahren aussagekräftige Studien publiziert worden, die zu bestimmten Indikationen Evidenz-basierte Daten liefern und damit Empfehlungsgrade ermöglichen. Bereits 2003 wurde eine deutsche Expertenempfehlung zur Neuromodulation publiziert (Harke et al. 2003), die aufgrund der damals schlechten Studienlage nur das Niveau einer S1-Leitlinie erreicht hat. 2010 wurde eine S3-Leitlinie entwickelt (Tronnier et al. 2011), die aktuell überarbeitet wurde.

Es existieren nur wenige experimentelle Studien zur Wirkungsweise der SCS und ihrer Beeinflussung somatosensorischer Funktionen, insbesondere von Schmerzen. In den 70er- und 80er-Jahren wurde eine Reihe von Studien an narkotisierten Tieren durchgeführt, bei denen akute Schmerzreize gesetzt wurden. Später wurden tierexperimentelle Studien mit kompletten oder partiellen Nervenläsionen beschrieben. Diese Studien gaben Hinweise auf spinale und supraspinale Wirkmechanismen; unsicher ist aber, ob diese Tiermodelle den chronischen Schmerz beim Menschen mit all seinen Facetten widerspiegeln. Man geht davon aus, dass der Wirkmechanismus der SCS nur entfaltet werden kann, wenn die Hinterstränge des Rückenmarks intakt oder weitgehend intakt sind. Die Initiierung von Kribbelparästhesien im betroffenen schmerzhaften Areal ist Grundvoraussetzung für einen schmerzlindernden Effekt. Deshalb sind verblindete randomisierte Studien mit der „konventionellen“ SCS bislang nicht möglich, sodass auf andere Studiendesigns zurückgegriffen werden muss (optionale Crossover-Studien, Studien mit und ohne SCS zuzüglich der Basistherapie, in der Regel „best medical treatment“ oder „conventional medical treatment“-). Das Verständnis der Wirkungsweise ist allerdings entscheidend für die konsequente klinische und technische Weiterentwicklung der Therapie.

Tierexperimentelle Daten

Die ersten tierexperimentellen Studien wurden bei intaktem nozizeptiven System ausgeführt und spiegelten die „humane“ Wirklichkeit chronischer Schmerzen nicht wieder (Handwerker et al. 1975; Shetter und Atkinson 1977; Dubuisson 1989). Erst Mitte der 90er-Jahre wurden Tiermodelle neuropathischer Schmerzen genutzt (Bennett und Xie 1988; Seltzer et al. 1990). Nach Läsionen peripherer Nerven, zum Beispiel des N. ischiadicus, entwickelt ein Teil der Tiere eine taktile Allodynie bzw. sensible Hypersensitivität, messbar mit von-Frey-Filamenten. Diese Hypersensitivität kann durch SCS beeinflusst werden, wobei der Effekt die eigentliche Stimulationsdauer typischerweise überdauert. Da das Phänomen der taktilen Allodynie eine Funktion von Aß-Fasern ist und zusätzlich die Schwelle der frühen Phase des Flexorreflexes durch die SCS erhöht wird, kann von einer Beeinflussung von Aß-Fasern durch die SCS ausgegangen werden (Meyerson et al. 1995). Weiter konnte gezeigt werden, dass die durch eine partielle Nervenläsion entstandene gesteigerte Spontanfeuerungsrate und Feuerungsrate auf evozierte Stimuli von Hinterhornneuronen durch SCS supprimiert werden kann (Guan et al. 2010; Yaknitsa et al. 1999). Dies bedeutet, dass die SCS sowohl die Hyperexzitabilität von WDR-Neuronen und gleichzeitig die taktile Hypersensitivität (Allodynie) reduziert. Auch die Langzeitpotenzierung (LTP – long-term potentiation) durch wiederholte C-Faser Stimulation konnte durch SCS reduziert werden (Wallin et al. 2003). Mikrodialyseuntersuchungen im Hinterhorn des Rückenmarks von Ratten zeigten, dass Tiere mit einer taktilen Allodynie dort verminderte GABA-Konzentrationen aufwiesen. Bei SCS-Respondern stiegen die GABA-Spiegel wieder an, mit gleichzeitiger Normalisierung der Schmerzschwellen (Duggan und Foong 1985; Stiller et al. 1996; Cui et al. 1996; Janssen et al. 2012). Ähnliche Veränderungen sind für Adenosin, Acetylcholin und Serotonin beschrieben (Cui et al. 1997b; Linderoth et al. 1992; Schechtmann et al. 2008; Song et al. 2008; 2009; 2011), während die Glutamatkonzentration durch eine präsynaptische GABA-Hemmung eher sinkt (Cui et al. 1997a).

Humanexperimentelle Daten

Bereits frühzeitig konnte beobachtet werden, dass akute nozizeptive Schmerzen nicht durch durch SCS unterdrückt werden (Nashold und Friedman 1972). In klinisch experimentellen Untersuchungen mit Patienten konnte eine Veränderung des nozizeptiven Flexorreflexes unter SCS beobachtet werden (Garcia-Larrea et al. 1989; Lindblom und Meyerson 1975). Ein Anstieg der Schwellenwerte mechanischer Schmerzreize im betroffenen Areal konnte durch quantitativ sensorische Testungen belegt werden (Kemler et al. 2001; Rasche et al. 2006). Es konnte bei Patienten mit CRPS I gezeigt werden, dass durch SCS die Allodynie beseitigt oder reduziert werden kann (Harke et al. 2005). Weiterhin zeigten Studien von Lind et al. (2004, 2008), dass Patienten von einer kombinierten SCS und intrathekaler GABA-Gabe (Baclofen) profitierten.

Supraspinale Einflüsse wurden bereits in den 70er-Jahren postuliert (Bantli et al. 1975). So konnten Saadè und Mitarbeiter zeigten, dass auch nach Transsektion unterhalb des Stimulationsorts eine Schmerzreduktion tierexperimentell auftrat. Dies sprach für eine zusätzlich orthodrome Aktivierung der aufsteigenden Hinterstränge (Saadè et al. 1985, 1986; El-Khoury et al. 2002; Barchini et al. 2012). Die Gruppe um Linderoth konnte schließlich zeigen, dass es durch die SCS zu einer Aktivierung sogenannter Off-Zellen in der rostroventralen Medulla kommt, die zu einer Inhibition der Weiterleitung nozizeptiver Signale führt (Song et al. 2013).

Bei Patienten zeigte sich in funktionellen bildgebenden Untersuchungen eine reduzierte kortikale Erregbarkeit und eine Deaktivierung Schmerz-verarbeitender subkortikaler Areale (Rasche et al. 2005; Schlaier et al. 2007; Moens et al. 2012; Nagamachi et al. 2006; Kishima et al. 2010), wobei die Ergebnisse nicht völlig einheitlich sind. Problematisch ist die gleichzeitige Erzeugung wahrnehmbarer Parästhesien. Daher sollten diese Untersuchungen dringend mit den neuen „parästhesiefreien“ Stimulationsparametern wiederholt werden, um den zentralen Wirkmechanismus besser zu verstehen.

Nach der Formulierung der Gate-Control-Theorie im Jahre 1965 wurde das erste Rückenmarkstimulationssystem bereits 1967 implantiert. Damals erfolgte die Implantation intradural mit einer Plattenelektrode über eine Laminektomie (Shealy et al. 1967a, b; ◘ Abb. 3.12)

Abb. 3.12

Subdurale Anlage einer SCS-Sonde über eine Laminektomie. Aus Tronnier et al. 2013

Heute werden ca. 40.000 Geräte (inklusive Impulsgeberaustausch) pro Jahr implantiert. Die mit den Implantaten verbundenen hohen Kosten sind nur bei richtiger Indikationsstellung und ausreichender kritischer Testphase gerechtfertigt.

3.5.2 Indikationen und Ergebnisse

Indikationen für die epidurale Rückenmarkstimulation sind neuropathische und vaskulopathische Schmerzen peripherer Ursache. Dies bedeutet, dass neuropathische Schmerzen, die durch eine Schädigung des Rückenmarks selbst (Querschnittsläsion, Z.n. Operationen von Rückenmarkstumoren, Syringomyelie, Nervenwurzel-/Plexusausausriss) nicht auf eine Rückenmarksstimulation ansprechen. Hier müssen zentrale (tiefe Hirn- oder kortikale Stimulation) Stimulationsverfahren eingesetzt werden. Die Elektroden werden typischerweise über das Hinterhorn der betroffenen Seite platziert. Bei bilateralen Schmerzen werden 2 Stabelektroden platziert. Es kann aber auch gelingen, bilaterale Schmerzen mit einer in der Mittellinie gelegenen Stabelektrode oder Plattenelektrode zu lindern. Die typischen Stimulationsparameter sind 40–80 Hz, Impulsbreiten von 210–450 μs und Stimulationsintensitäten von 3,6 bis 8,5 mA, einer Ladung von 1,2 bis 5 μC/Impuls und einer Ladungsdichte von 49–387 μC/s (Miller et al. 2016).

Anwendung bei neuropathischen Schmerzen

Klassische Indikationen für die konventionelle epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) sind:

- radikuläre Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Extremität,

- CRPS

I (Complex regionales Schmerzsyndrom I, früher Reflexdystrophie

, Morbus Sudeck

),

- Polyneuropathie n,

- CRPS II (Complex regionales Schmerzsyndrom II, früher Kausalgie),

- Phantom-und Stumpfschmerzen.

Technik und Ausführung

Die Elektroden werden für die Behandlung von Schmerzen der unteren Extremität typischerweise in Höhe BWK11/12 gelegt, bei Schmerzen der oberen Extremität in Höhe des Wurzelabgangs der betroffenen schmerzhaften Radikulopathie.

Der Eingriff wird in Bauchlage oder in Seitenlage (kontralateral zum Schmerz) ausgeführt (◘ Abb. 3.13). Nur wenige Autoren beschreiben die perkutane Platzierung der Elektrode im Sitzen. Im Folgenden wird die Platzierung in Seitlage beschrieben.

Abb. 3.13

Seitenlagerung des Patienten, anterior-posteriore Durchleuchtung

Der Eingriff kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden, eine Analgosedierung in Anästhesie-standby ist aber vorzuziehen, da gerade für Patienten mit chronischen Schmerzen die Punktion sehr unangenehm sein kann. Der C-Bogen wird über den Patienten geschwenkt, dabei ist darauf zu achten, dass die Röntgenröhre vor dem Patienten platziert wird, damit die Hände des Operateurs nicht direkt im Strahlengang liegen. Der Patient ist soweit wie möglich mit einer Bleischürze abzudecken. Außerdem sollte die Durchleuchtung so eingestellt sein, dass der Dornfortsatz mittig zu den Pedikeln zu liegen kommt (◘ Abb. 3.14).

Abb. 3.14

Um das interlaminäre Fenster gut punktieren zu können, sollte bei der Röntgeneinstellung auf die Position der Pedikel zu den Dornfortsätzen geachtet werden und eventuelle Torsionen durch die Lagerung ausgeglichen werden.

Die Haut wird an der Nadeleinstichstelle mit einem kurz- und langwirksam wirkenden Lokalanästhetikum betäubt (◘ Abb. 3.15). Die Einstichstelle der Haut sollte ungefähr 2 cm neben der Mittellinie und 1–1,5 Wirbelkörper unterhalb des geplanten Durchtritts durch das Ligamentum flavum liegen (◘ Abb. 3.16). In Seitlagerung (kontralateral zum Schmerz) kann von „oben“ punktiert werden und die Mittellinie im Bereich des Flavums oder epidural gekreuzt werden (◘ Abb. 3.17).

Abb. 3.15

Lokale Injektion eines Scandicain-/Carbostesin-Gemischs

Abb. 3.16

Geplante Punktionsrichtung. Einstich in die Haut 2 cm lateral des Dornfortsatzes LWK4 um das Fenster LWK2/3 zu punktieren.

Abb. 3.17

Mit der „Loss-of-resistance“-Technik

„ wird der Epiduralraum punktiert. Die Elektrode wird durch beigefügten gebogenen Mandin an der Spitze leicht gebogen, was die Manövrierfähigkeit deutlich erhöht

Die Öffnung der Tuohykanüle soll nach dorsal zeigen, damit die Elektrode dorsal epidural der Cauda zu liegen kommt. Mithilfe des gebogenen Stiletts kann die Elektrode dann vorsichtig nach kranial vorgeschoben werden und gleichzeitig manövriert werden (◘ Abb. 3.18).

Abb. 3.18

Die Elektrode kommt knapp neben der Mittellinie zu liegen und kann dann nach kranial bis in Höhe BWK10 vorgeschoben werden.

Für die intraoperative Teststimulation sollte der Patient möglichst wach sein. Die Einstellung der Parameter sollte stufenweise und vorsichtig erfolgen. Je nach Dicke der über dem Hinterhorn liegenden Liquorschicht und abhängig vom jeweiligen Wurzeleintritt kann der Patient unterschiedlich starke Kribbelparästhesien verspüren.

Man versucht typischerweise mit den mittleren Polen einer 4- oder 8-poligen Elektrode das gewünschte Stimulationsergebnis zu erzielen. Bei späteren geringen kraniokaudalen Dislokationen kann dann durch eine Umprogrammierung der Polkontakte möglicherweise wieder eine ausreichende Schmerzmaskierung und -reduktion erzielt werden (◘ Abb. 3.19). Bei Lateralverlagerung muss in der Regel die Elektrodenlage operativ revidiert werden. Bei bilateralen Schmerzen können 2 Elektroden implantiert werden. Hier empfiehlt es sich, die Punktionskanüle der ersten Elektrode noch in situ zu belassen, um eine Schädigung der Elektrode durch die Punktion für die zweite Elektrode zu verhindern. Wenn die Elektrode optimal platziert ist, das heißt wenn die nutzbare Intensität eine relativ große Spannbreite von zirka 1 Volt oder 1 mA hat (das bedeutet: zwischen gerade spürbarer Parästhesie und schmerzhafter nicht mehr tolerabler Parästhesie sollte ein großes Intensitätsintervall liegen), wird die Lage radiologisch dokumentiert und der Mandrin der Elektrode unter Durchleuchtungskontrolle entfernt. Die typischen sonstigen Stimulationsparameter sind 210 μs und 40–70 Hz.

Abb. 3.19

Die Elektrode ist mit dem Extensionskabel über einen Konnektor verbunden

Über der liegenden Nadel wird anschließend ein Hautschnitt ausgeführt und eine subkutane Tasche gebildet, um die überschüssige Elektrodenlänge und den Konnektor zum Extensionskabel aufzunehmen. Nun wird auch die Punktionskanüle unter Röntgenkontrolle entfernt und die Elektrode mit speziellen Verankerungsmechanismen fest an der Muskelfaszie fixiert. Diese Fixierung sollte immer paraspinal erfolgen. Im Falle einer Testphase wird das Extensionskabel dann nach außen geleitet (◘ Abb. 3.20).

Abb. 3.20

Impulsgeberimplantation nach Durchziehen der Elektrode oder des Extensionskabels vom paraspinalen Schnitt am Rücken in den Abdominalbereich mithilfe eines speziellen Tunnelierbestecks.

Nach erfolgreicher Testreizung wird der alte Hautschnitt wieder eröffnet, der Konnektor des Extensionskabels dargestellt. Das temporäre Extensionskabel wird entfernt und die Elektrode entweder direkt oder, bei anderen Modellen, über ein permanentes Extensionskabel, an den Impulsgeber angeschlossen. Für den Impulsgeber wird ebenfalls eine ausreichend große subkutane Tasche gebildet (◘ Abb. 3.21). Diese Tasche kann im Bereich des Mittelbauchs oder im Gesäßbereich für Elektrodenimplantationen im thorakolumbalem Bereich angelegt werden, bei zervikalen Implantationen auch subklavikulär.

Abb. 3.21

Die subktane Tasche sollte nicht tiefer als 1–1,5 cm unter Haut liegen, um eine suffiziente Programmierung zu garantieren

Indikation und Ergebnisse

Für die ersten 3 Indikationen liegen randomisierte kontrollierte Studien (Kemler et al. 2000; North et al. 2005; Kumar et al. 2007; Slangen et al. 2014; de Vos et al, 2014) und Leitlinienempfehlungen (Tronnier et al. 2011; Attal et al. 2016) vor.

Polyneuropathien, insbesondere diabetische Polyneuropathie

Diabetes ist aufgrund des zunehmenden Alters der Bevölkerung und der veränderten Lifestyle-Gewohnheiten (Bewegungsarmut und Ernährungsverhalten) weltweit ein zunehmendes Problem. Die Spätkomplikationen sind in der Regel schwer zu therapieren. Neben renalen und retinalen Problemen ist insbesondere die Zunahme arterieller obstruktiver Erkrankungen in den Extremitäten und die diabetische Polyneuropathie zu nennen (Orchard und Strandness 1993; Leibson et al. 2004). Während bereits seit den 80er-Jahren bekannt ist, dass die SCS die periphere Durchblutung in den unteren und oberen Extremitäten bei der arteriellen Verschlusskrankheit, Morbus Raynaud und anderen Erkrankungen steigert, liegt nur eine experimentelle Studie zur Besserung der Durchblutung bei diabetischen Ratten vor (Wu et al. 2007). Zur Verbesserung der klinischen Evidenz der Wirkungsweise bei diabetischer Polyneuropathie konnten allerdings einige neuere Studien beitragen (Pluijms et al. 2011a, b). Insbesondere 2 kontrollierte niederländische Studien (Slangen et al. 2014; de Vos et al. 2014) haben dazu geführt, dass die diabetische Polyneuropathie als Indikation für die SCS in die europäische Leitlinie (Attal et al. 2016) aufgenommen wurde.

Anwendung bei vaskulopathischen Schmerzen

Hier werden vorwiegend folgende Krankheitsbilder behandelt:

- Therapierefraktäre periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

- Morbus Raynaud

(Devulder et al. 2011), Winiwarter-Buerger-Krankheit

- Therapierefraktäre Angina pectoris

Seit der Erstbeschreibung zur Therapie vaskulopathischer Schmerzen durch Cook et al. (1976) gibt es ebenfalls eine Reihe von tierexperimentellen Studien, die den Effekt der SCS belegen, auch wenn es kein Tiermodell für die pAVK oder Angina gibt (Linderoth et al. 1991, 1994; Wu et al. 2008). Für die Verbesserung der Schmerzen und Durchblutung werden folgende Mechanismen angenommen

- Verminderung des Sympathikotonus (α_1- mediiert),

- antidrome Aktivierung über die Hinterwurzel und distale Freisetzung vasoaktiver Peptide (calcitonin-gene related peptide – CGRP) und Stickstoffoxid (NO) (Croom et al. 1997; Tanaka et al. 2003),

- Aktivierung von ERK (extracellular-signal regulated kinase) und AKT (Serin/Threonin-spezifische Proteinkinase) in GABA-ergen Neuronen (Wu et al. 2008),

- Depolarisation des TRPV1-Rezeptors; dies führt ebenfalls zur distalen CGRP und NO Freisetzung (Wu et al. 2006), der Effekt ist möglicherweise abhängig von der gewählten SCS Frequenz (500 Hz besser als 50 Hz) (Gao et al. 2010).

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit bezeichnet einen Verschluss oder eine hochgradige Einengung der distalen Aorta, der Becken- und/oder Beinarterien. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei den über 70-Jährigen bei 20 % (Diehm et al. 2004), wobei nur ein Teil der Patienten an klinischen Symptomen leidet.

Bei der pAVK sind die klassischen Indikationen das Stadium III und IV nach Fontaine, wobei im Stadium IV die Ulzerationen kleiner als 3 cm sein sollten.

Stadien nach Fontaine

- Stadium I: es liegen keine Beschwerden vor (asymptomatische pAVK)

- Stadium II:Beschwerden beim Gehen (Claudatio intermittens)

- bei Gehstrecke > 200 Meter (Stadium IIa)

- bei Gehstrecke < 200 Meter (Stadium IIb)

- Stadium III: Ruheschmerzen

- Stadium IV: Absterben des Gewebes (Ulkus, Gangrän), kleine Wunden heilen nicht mehr ab

Klinisch unterscheidet man die Claudicatio intermittens mit belastungsabhängigen Schmerzen (Stadium I, II) und die „Critical limb ischemia“ (Stadium III und IV). Ab Stadium III und IV besteht unmittelbare Amputationsgefahr (Norgren et al. 2007; Bradbury et al. 2010).

Diskutiert wird heute in Fachkreisen, ob die SCS bereits im Stadium IIb eingesetzt werden sollte. Grundsätzlich sollte eine operative oder interventionelle revakularisierende Maßnahme durchgeführt werden, da ansonsten das Risiko einer Amputation bei 25–30 % liegt (Dormandy und Rutherfords 2000). Zur Basistherapie gehört ein strukturiertes Gefäßtraining, eine Nikotinkarenz bei Rauchern und gegebenfalls eine gute Einstellung des Blutzuckers bei Diabetes mellitus. Zur Sekundärprävention werden Thrombozytenaggregationshemmer verordnet. Häufig können die multimorbiden Patienten einer Operation nicht zugeführt werden, sodass eine symptomatische Therapie mit Analgetika, Vasodilatanzien und Antikoagulanzien erfolgt bis eine Amputation unumgänglich ist. Wünschenswert wäre es, wenn zumindest in dieser Phase von kardiologischer und gefäßchirurgischer Seite eine SCS berücksichtigt werden würde. Auf der anderen Seite könnte man postulieren, dass bereits eine reine Schmerztherapie in früherem Stadium ein Gefäß- bzw. Lauftraining ermöglicht und somit eine mögliche Amputation auf einen späteren Zeitpunkt verschieben könnte.

Indikation und Ergebnisse

In klinisch gut durchgeführten Studien und Monographien (Tallis et al. 1983; Fiume et al. 1989; Jacobs et al. 1990; Bunt et al. 1991; Mingoli et al. 1993; Horsch und Claeys 1994a, 1994b, 1995; Jivegard et al. 1995; Tesfaye et al. 1996; Kumar et al. 1997; Claeys et al. 1998) mit der Erhebung objektiver Parameter wie partieller Sauerstoffdruckmessung, Messung der durchbluteten Kapillaren oder der Hauttemperatur (Augustinsson et al. 1985; Broseta et al. 1986; Jacobs et al. 1990) ist die klinische Besserung der Schmerzsymptomatik (60–82 %) und Durchblutung beschrieben.

In der Studie von Jivegard und Kollegen (1995) zeigte sich, dass 62 % der Patienten mit SCS nach 18 Monaten ihre Extremitäten noch erhalten konnten, in der Kontrollgruppe waren es nur 45 % (p>0,05). Die Schmerzen waren signifikant vermindert im Vergleich zur Kontrollgruppe, die nur analgetisch behandelt wurde.

In einer niederländischen Studie wurden 120 Patienten 5 Jahre lang nachuntersucht. Am Ende der Studie lebten noch jeweils 67 bzw. 68 % der Studienteilnehmer. Der Extremitätenerhalt betrug nach 2 Jahren 60 % in der SCS-Gruppe und 46 % in der Kontrollgruppe (Ubbink et al. 1999). Experimentell konnte gezeigt werden, dass die Verbesserung des Sauerstoffpartialdrucks nach ca. 9–10 Tagen nachweisbar ist und dass eine 20%ige Steigerung mit einer deutlichen Schmerzreduktion und dem Erhalt der Extremitäten einhergeht (Petrakis und Sciacca 1999). Eine weitere randomisierte Studie wies jedoch nach, dass nach 2 Jahren keine Verbesserung des Extremitätenerhalts durch SCS zu verzeichnen war, auch wenn die SCS-Gruppe deutlich weniger Analgetika benötigte (Klomp et al. 1999).

In einer italienischen Registerstudie (Tedesco und D´Addato 2004) wurden von 250 eingeschlossenen Patienten 194 implantiert, 109 konnten nach einem Jahr nachuntersucht werden. In der Gruppe mit Fontaine Stadium III betrug die Erhaltungsrate der unteren Extremität 82 %. Die klinisch erhobenen Parameter besserten sich deutlich, mehr als 70 % erfuhren eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion. Ubbink fasste die Daten zur pAVk

2004 noch einmal zusammen und stellte den Nutzen in einer Graphik dar (Ubbink et al. 2004; ◘ Abb. 3.22). Entscheidend scheint zu sein, wie viele Patienten in der Studie mit eingeschlossen sind, da sich bei diesen die schmerzfreie Gehstrecke im Gegenteil zu den Stadium-III-Patienten häufig nicht bessert (Ghajar et al. 1998).

Abb. 3.22

Hier zeigt sich, dass in der SCS-Gruppe weniger Patienten im Beobachtungszeitraum amputiert werden müssen (die Studie von Klomp et al. findet sich in Zeile 4 wieder). Mod. nach Ubbink et al. 2004

Technik und Ausführung

Die Elektroden werden genauso wie bei neuropathischen Schmerzen der unteren Extremität in Höhe BWK 11–12 gelegt. Bei den häufig auch durch eine zerebrale Durchblutungsstörung beeinträchtigten Patienten genügt intraoperativ eine Maskierung des schmerzhaften Areals. Auf eine Testphase kann bei eindeutigem intraoperativen Effekt verzichtet werden, zumal häufig gerade bei diesen Patienten die Infektionsgefahr erhöht ist, vergleichbar mit den Patienten mit Angina pectoris (Di Pede et al. 2003). In einer britischen Studie (Ghajar et al. 1998) wird berichtet, dass die Platzierung der aktiven Elektroden in Höhe D8–10 eher zu einer Vasokonstriktion führt. Systematische Untersuchungen hierzu liegen aber nicht vor.

Anwendung bei therapierefraktärer Angina

Die therapierefraktäre Angina stellt ebenfalls eine ausgezeichnete Indikation für eine hochthorakale oder zervikothorakale SCS dar (Augustinsson et al. 1995; Jessurun et al. 1996, Eliasson et al. 1996; Dejongste et al. 1994; Gündüz et al. 2016). Leider erreichen viele der Patienten gar nicht erst den Neurochirurgen oder interventionellen Schmerztherapeuten sondern bleiben in den Händen von Kardiologen. Dies zeigt sich auch in einer aktuellen Studie, wo sich trotz des langsamen Patientenrecruitments eine Tendenz zur Überlegenheit der SCS-therapierten Gruppe im Vergleich zur „usually-care“–Gruppe“ zeigte (Eldabe et al. 2016).

Die ersten Berichte mit der transkutanen und später epiduralen Stimulation stammen von Mannheimer und Kollegen (1985) aus Schweden und Murphy und Giles aus Australien (1987).

Der genaue Wirkmechanismus ist bislang nicht geklärt. Folgende Hypothesen werden aufgestellt:

- Direkte Inhibition der Nozizeption am Herzen (Chandler et al. 1993)

- Indirekte Inhibition über eine Verbesserung der Durchblutung (Mannheimer et al. 1993)

- Protektive Katecholaminausschüttung im Sinne eines „ischemic preconditioning“ (Sanada und Kitakaze 2004; Southerland et al. 2007)

- Inhibition des intrinsischen kardialen Nervensystems (ICN) (Foreman et al. 2000; Armour et al. 2002), mit Verminderung der durch das ICN ausgelösten, ischämiebedingten Arrhythmien (Issa et al. 2005; Lopshire et al. 2009, Odenstedt et al. 2011)

In einer tierexperimentellen Studie mit einem akuten Verschluss der LAD zeigte sich kein Effekt der SCS im Sinne der Durchblutungssteigerung oder Restribution des Blutvolumens (Kingma et al. 2001; Southerland et al. 2007), allerdings entspricht dieses Modell nicht dem der chronischen Angina. In einer späteren Studie wurde ein Modell mit einem sich zunehmend verengendem Metallring in der linken Arteria circumflexa gewählt. Unter Stressbedingungen (Tachykardie durch externes Pacing oder Angiotensin-II-Gabe, entwickelten sich im EKG ST-Hebungen, die durch gleichzeitige SCS vermindert werden konnten (Cardinal et al. 2004).

Technik und Ausführung

Typischerweise werden die Elektroden über BWK1–3 platziert (Punktion des Spinalkanals in Höhe BWK6). Allerdings scheint auch eine hochzervikale Stimulation die Angina-pectoris-Beschwerden zu beheben (Gonzalez-Darder et al. 1991). Wichtig ist auch hier die Maskierung des von der Angina betroffenen Gebiets. Über eine Aktivierung der Hinterstränge konnte eine chemisch evozierte Hyperaktivität thorakaler Neurone inhibiert werden (Meller und Gebhart 1992; Qin et al. 2008). Möglicherweise spielt hier ein Dynorphin-mediierter Mechanismus eine Rolle (Ding et al. 2008).

Tipps und Tricks

- Bei Patienten mit implantierten Schrittmachern und Defibrillatoren ist eine Kombination mit konventioneller SCS prinzipiell möglich, sollte aber individuell von einem Kardiologen ausgetestet werden. Wenn das SCS-System bipolar programmiert ist, sollten keine Interaktionen mit den kardialen Implantaten auftreten, allerdings kann die EKG-Ableitung überlagert werden.

- Bislang liegen keine Erfahrungen mit den neuen Stimulationsparametern vor (Burst, High-frequency) sodass momentan die gleichzeitige Anwendung kontraindiziert ist.

- Die typischen Parameter sind 1–5 Volt, 70–120 Hz und 200–300 μs. Patienten mit pAVK sollten chronisch stimuliert werden. Bei Patienten mit Angina kann ein zyklischer Modus oder sogar eine on-demand Stimulation durchgeführt werden (Claeys 1999; Norrsell et al. 2000).

- Bei Patienten und pAVK berechtigt ein TpiO_2 unter 20 mmHg und das Bestehen kleinerer Ulzerationen eine SCS-Implantation ohne Testung.

Indikationen und Ergebnisse

Dabei sollte berücksichtigt werden, dass die SCS nicht nur die Häufigkeit und Intensität der Anginaattacken reduziert, sondern auch zu verminderter Nitrateinnahme und Krankenhausaufenthalten führt (Buchser et al. 2006; Yu et al. 2004). Diese Daten wurden in einer Metaanalyse mit 270 Patienten aus 7 randomisierten Studien bestätigt (Taylor et al. 2009). Es zeigte sich im direkten Vergleich mit den Ergebnissen der Bypass-Chirurgie oder der perkutanen Laser-Revaskularisation kein Unterschied (Mannheimer et al. 1998). Im Vergleich zu einer Gruppe ohne Stimulation war jedoch eine Zunahme der Leistungsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität beobachtet worden. Die Kosten 2 Jahre nach SCS sind geringer als nach einer Bypass-Operation.

Einer der Kritikpunkte der „Gegner“ der SCS bei therapierefraktärer Angina ist, dass die SCS die Warnsignale eines drohenden Infarkts kupiert. In einer prospektiven Studie konnten Anderson und Mitarbeiter jedoch zeigen (Andersen et al. 1994), dass während einer Beobachtungsphase von 37 Monaten, 10 von 50 Patienten einen Herzinfarkt erlitten. Neun dieser 10 Patienten konnten den präkordialen Schmerz des Infarkts klar von der „üblichen“ Angina trennen. Die Krankenhauseinweisungen und die Häufigkeit und Intensität der Anginaattacken unterschied sich bei diesen 10 Patienten nicht von den anderen 40 Patienten ohne Infarkt. Patienten mit therapierefraktärer Angina leiden in der Regel an einer fortgeschrittenen koronaren Herzkrankheit. Viele Patienten benötigen deshalb einen Schrittmacher oder Defibrillator und es stellte sich die Frage, ob eine Kombinationstherapie kontraindiziert ist. In einzelnen Berichten hat sich gezeigt, dass eine monopolare SCS mit dem Schrittmachersystem interagieren kann, bei einem bipolaren Stimulationsmodus jedoch keine Gefahr besteht (Andersen et al. 1990; Iyer et al. 1998; Capelle et al. 2005). Problematischer kann die Implantation eines Defibrillators mit „Sensing“ Funktion sein, da fälschlicherweise SCS-Signale als Herzrhythmus detektiert werden könnten (Schimpf et al. 2003). Allerdings konnten andere Arbeitsgruppen in prospektiven Studien zeigen, dass beide Systeme störungsfrei nebeneinander aktiv sein können.

Im Falle einer geplanten SCS-Implantation bei ICD oder umgekehrt ist in jedem Falle ein erfahrener Kardiologe hinzuziehen und eine Testung unter allen Vorsichtsmaßregeln vorzunehmen (Eckert und Horstkotte 2009; Eckert et al. 2006). In einer aktuellen Metaanalyse werden 12 randomisierte kontrollierte Studien bewertet (Pan et al. 2016). Diese zeigen einen Trend zur Reduktion der Häufigkeit der Anginaattacken, und des Nitratverbrauchs in der SCS-Gruppe. Die Belastungszeit und Behandlungszufriedenheit nimmt zu, VAS-Scores und Krankheitswahrnehmung nehmen ab. Allerdings wird eine signifikante Besserung in der Anginastabilität nicht beobachtet.

Für die pAVK und Angina liegen in der Deutschen S3-Leitlinie ebenfalls Empfehlungen vor (◘ Tab. 3.5), die auf entsprechenden qualitativ hochwertigen Studien oder Cochrane-Reviews beruhen (Ubbink und Vermeulen 2013; Taylor et al. 2009). Für den Morbus Raynaud und die obliterierende Thrombangiitis (Winiwarter-Buerger-Krankheit

) stellt die SCS eine sehr gute Therapieoption dar. Hier sind allerdings nur Einzelberichte und eine Serie (Francaviglia et al. 1994) publiziert worden.

Tab. 3.5

Deutsche S3-Leitlinienempfehlungen bei vaskulopathischen Schmerzen

Stimulationsverfahren

Indikation

Leitlinienempfehlung

Bemerkungen

Epidurale Rückenmarkstimulation (SCS)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

C (kann)

Stadien III–IV nach Fontaine

Therapierefraktäre Angina pectoris

C (kann)

NICE empfiehlt bei diesen Indikationen nur in klinischen Studien zu implantieren

Der Behandlungsalgorithmus von ◘ Abb. 3.23 ist für Patienten zu empfehlen (nach Theres et al. 2003).

Abb. 3.23

Algorithmus zur Identifikation von geeigneten Patienten für eine SCS bei therapierefraktärer Angina pectoris

Anwendung bei viszeralen Schmerzen und funktionellen abdominellen Beschwerden

Gastrointestinale Schmerzen sind eine relativ neue Indikation für eine epidurale Rückenmarkstimulation, obwohl eine viszeronozizeptive Schmerzprojektion im Hinterhorn schon länger beschrieben ist (Willis et al. 1999). Der klinische Einsatz basiert auf tierexperimentellen Untersuchungen, in denen gezeigt werden konnte, dass die SCS viszeromotorische Reflexe unterdrückt und die zentrale Weiterleitung viszeraler Afferenzen moduliert (Greenwood-Van Meerveld et al. 2003, 2005; Qin et al. 2007, 2008).

Das irritable Darmsysndrom (irritable bowel syndrome – IBS

) ist eine weitverbreitete funktionelle Darmstörung, die mit einer viszeralen Hypersensitivität (Posserud et al. 2006) und einer reduzierten Schmerzschwelle einhergeht (Mertz et al. 1995). Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass mit der SCS und niedriger Stimulationsintensität über den oberen lumbalen Segmenten (LWK1–LWK3) eine deutliche Reduktion der viszeromotorischen Reflexe auf eine kolorektale Distension erzeugt wird. Das Modell der kolorektalen Distension ist ein etabliert Tiermodell für viszerale Schmerzen (Larsson et al. 2003; Arvidsson et al. 2006). Interessanterweise zeigt sich eine vergleichbare Suppression (in der Ratte) auch durch eine HWK1-/HWK2-Stimulation (Qin et al. 2007). Es ist inzwischen klar, dass die viszeronozizeptiven Afferenzen über die Dorsalganglien zum Hinterhorn verschaltet werden und somit auch eine Beeinflussung über eine SCS möglich sein sollte, auch wenn keine Parästhesien oder sonstigen Sensationen erzeugt werden (Grundy 2002, 2004; Brierley et al. 2004; Spencer et al. 2008a; Song et al.2009).

Technik und Ausführung

Die Elektroden sollten für abdominelle Beschwerden hier in Höhe BWK6–8 platziert werden, bei ösophagealen Schmerzen in Höhe BWK4–6.

Indikationen und Ergebnisse

Nach ersten erfolgreichen Fallberichten über die epidurale Stimulation bei ösophagealen Schmerzen, Pankreatitis und IBS (Jackson and Simpson 2004; Krames and Mousad 2004; Khan et al. 2005; Kapur et al. 2006; Kim et al. 2009; Yakovlev und Resch 2009; Rana und Knezevic 2013) sind nun auch größere Serien (Kapural et al., 2011), aber bislang keine kontrollierten Studien publiziert worden.

So konnte Kapural in seiner Studie (Kapural et al. 2011) zeigen, dass 20 Patienten mit chronischer Pankreatitis nach einem Jahr SCS (in Höhe BWK5–6 platziert) eine deutliche Schmerzreduktion (durchschnittlich 3,67 Punkte auf der VAS; präop. 8 Punkte) erfuhren und weniger Opiate einnehmen mussten (durchschnittliche Dosis präoperativ: 165±120 mg täglich; postoperativ: 49±58 mg).

Die Indikationen für die epidurale Rückenmarkstimulation sind in der deutschen

S3-Leitlinie zusammengefasst. In der aktuellen Leitlinie (► www.awmf.org) sind die Indikationen für vaskulopathische Schmerzen, teilweise in Übereinstimmung mit den Leitlinien der europäischen kardiologischen Gesellschaften und den NICE-Richtlinien aus Großbritannien herabgestuft worden.

Kontraindikationen für sämtliche Stimulationsverfahren sind Schmerzen durch Malignome aufgrund der wahrscheinlichen Ausbreitung der Schmerzen und eine Lebenserwartung von unter 1 Jahr. Schmerzen zentraler Genese (nach Verletzungen oder Schädigungen von Rückenmark, Hirnstamm oder Gehirn) können nicht mit peripheren Verfahren (PNS, SCS) behandelt werden. Infektionen und schwere Koagulopathien gelten als Kontraindikationen ebenso wie eine mangelnde Compliance der Patienten, ein fehlendes organisches Korrelat für die Schmerzen, Rentenbegehren, laufende Schmerzensgeldansprüche und schwere psychologisch/psychiatrische Komorbiditäten.

Die Patienten sollten in einem multimodalen Therapiekonzept behandelt werden. Neurostimulationsverfahren als Monotherapie sind wenig geeignet, chronische Schmerzpatienten dauerhaft erfolgreich zu behandeln. Die Implantation sollte unter sterilen Bedingungen im Operationssaal erfolgen und von Therapeuten, die auch die möglichen Komplikationen erkennen und beherrschen (◘ Abb. 3.24).

Abb. 3.24 a,b

Lendenwirbelsäule a seitlich mit 8-poliger SCS-Elektrode und b anterior-posterior mit Plattenelektrode. Aus Tronnier 2013

Abb. 3.25

Vergleich der unterschiedlichen neuen Stimulationsmuster zur konventionellen SCS. Aus Tronnier 2016

Leitlinienempfehlungen liegen bislang nur für die konventionelle SCS (Deutsche S3-Leitlinie und europäische Leitlinien der EAN (► www.awmf.org; Attal et al. 2016), für die periphere subkutane Stimulation im Bereich der Okzipitalnerven und eingeschränkt für die DBS- und Motorkortex-Stimulation vor. Diese sind in ◘ Tab. 3.6 zusammengefasst.

Tab. 3.6

Leitlinienempfehlungen zu verschiedenen Stimulationsverfahren

Stimulationsverfahren

Indikation

Leitlinienempfehlung

Bemerkungen

Periphere Nervenstimulation (PNS)

CRPS II

–

Nur an „großen” Nerven, besser an der oberen Extremität

Periphere Feldstimuation (PFNS)

Postherniotomiesyndrom Migräne

–/C

Chronischer Rückenschmerz: prospektive Multicenterstudie durchgeführt mit Effekt über 1 Jahr, bislang noch keine Leitlinienempfehlung

Chronischer Clusterkopfschmerz

B

SUNCT, SUNA

C

Okzipitalisneuralgie

C

Chronischer Rückenschmerz

–

Epidurale Rückenmarkstimulation (SCS)

FBSS

B

FBSS: gilt für den radikulären Schmerz

CRPS I

B

CRPS II

C

Viszerale Schmerzen

–

Chronischer Rückenschmerz

C

Motorkortex-Stimulation (MCS)

Trigeminusneuropathie

C

Leitlinienempfehlung durch die europäische Vereinigung neurologischer Fachgesellschaften (EAN)

Post-stroke pain

C

sonstige neuropathische Schmerzen

–

Tiefenhirnstimulation (DBS)

Chronischer Cluster-Kopfschmerz

B

Sonstige neuropathische Schmerzen: EAN empfiehlt die Implantation nur in Zentren mit Erfahrung in der DBS-Behandlung

Sonstige neuropathische Schmerzen

–

3.6 Andere Formen der Rückenmarkstimulation

3.6.1 Einleitung

Hochfrequenzstimulation

Während bei der „konventionellen“ epiduralen Rückenmarkstimulation typischerweise mit Frequenzen von 40–70 Hz stimuliert wird und die Maskierung des schmerzhaften Areals als „conditio sine qua non“ für eine mögliche Schmerzreduktion gefordert wird, haben verschiedene, auch aktuelle tierexperimentelle Studien (Cuellar et al. 2013; Shechter et al. 2013) gezeigt, dass hochfrequente Stimulationsformen bis in den Kilohertzbereich verschiedene Aspekte des akuten und chronischen Schmerzes im Tiermodell erfolgreich lindern können. Die Stimulationsparameter sind bei der „typischen“ 10-kHz-Hochfrequenzstimulation: Frequenz 10.000 Hz, Impulsbreite zirka 30 μs, Stimulationsintensität 1,6–3,8 mA, die Ladung pro Impuls 0,05–0,11 - μC und die Ladungsdichte 480–1140 μC/sec (Miller et al. 2016).

Der genaue Wirkmechanismus ist bislang nicht eindeutig geklärt. Verschiedene Wirkhypothesen wurden aufgestellt:

- Direkte Aktivierung von Rückenmarksstrukturen

- Initiierung eines Leitungsblocks (Kilgore et al. 2004)

- Asynchrone (stochastische) Aktivierung (pseudospontane Aktivierung) (Rubinstein et al. 1999)

- Block an den Verzweigungsstellen (Shechter et al. 2013; Struijk et al. 1992; Zhou und Chou 2001; Grill et al. 2008)

Genauso wie die konventionelle Stimulation wurden auch die neuen Formen mit Computermodellen getestet (Holsheimer 2002; Struijk et al. 2002; Capogrosso et al. 2013; Lempka et al. 2015; Arle et al. 2016). In der Publikation von Lempka zeigte sich, dass unter einer 10-kHz-Stimulation mit Rechteck-Impulsen im Vergleich zu einer sinusoidalen Stimulationsform eine niedigere Stromstärke notwendig ist, um Hinterstrangfasern oder Hinterwurzeln zu aktivieren und einen Konduktionsblock zu erzeugen:

- Sinusoidale Impulsform: 4,7 mA für Hinterstrangaktivierung und 8,4 mA für Konduktionsblock,

- Hinterwurzel: 4,6 mA und 9,2 mA,

- im Vergleich Rechteckimpulsform: 4,6 mA und 8,0 mA bzw. 4,3 mA und 8,3 mA.

Allerdings lagen die Werte deutlich höher als bei der konventionellen Stimulation (Rechteck) mit 16 mA für Hinterstrang und 1,8 mA für Hinterwurzel. Da auch die Ladungsdichte bei der Rechteckform geringer ausfiel als bei sinusoidalen Stimulationsform, wird die Rechteckform auch im 10-kHz-Bereich bevorzugt. Genauso wie bei der konventionellen Stimulation hängt die notwendige Stromstärke von der Dicke der Liquorschicht und der Elektrodenlage ab. Interessanterweise senkte die Modellierung von Kollateralen der Hinterstrangbahnen die notwendige Stromstärke lediglich um knapp 9 % während man bei der konventionellen Stimulation von ca. 50 % ausgeht (Struijk et al. 1992). Es wird postuliert, dass aufgrund der Stimulation von A-ß-Fasern mit weiten Abständen von Ranvier´schen Schnürringen (an diesen Stellen gehen typischerweise die Kollateralen ab) die notwendige Stimulationsintensität geringer sein kann. Auf der anderen Seite werden mit der 10-kHz-Stimulation eher dünnere Fasern (mit höherer notwendiger Stimulationsintensität) angeregt.

Diese Fasern liegen eher in der Tiefe des Hinterhorns und weiter medial als die dickeren A-ß-Fasern (Feirabend et al. 2002). Als potenzieller Wirkmechanismus wird in dieser Studie eine direkte Aktivierung von Rückenmarksfasern nahezu ausgeschlossen, da die notwendigen Stromstärken für eine Aktivierung deutlich über den klinisch üblichen (0,5–5 mA) liegen. Die Idee eines Leitungsblocks leitet sich aus Tierversuchen mit Kilohertz-Stimulation am peripheren Nerven und der klinischen Beobachtung der parästhesiefreien Stimulation ab. Hierfür wäre allerdings eine noch höhere Stimulationsintensität notwendig (s. o.). Außerdem tritt üblicherweise vor einem Leitungsblock eine kurze Phase der Aktivierung von Fasern ein (onset response), der von den Patienten als unangenehme Missempfindung wahrgenommen werden müsste (was aber nicht der Fall ist) (Kilgore et al. 2014; Bhadra et al. 2007, Lempla et al. 2015). Somit ist auch die Theorie eines Leitungsblocks durch die 10 kHz Stimulation eher unwahrscheinlich.

Momentan wird eine Blockierung von A-ß Fasern bei gleichzeitiger Aktivierung von dünneren Fasern im Hinterhorn, die keine Parästhesie erzeugen (Arle et al. 2016) und die WDR-Neurone in der Lamina V hemmen, favorisiert. Ob es sich hierbei um eine Aktivierung der Kollateralen oder GABA-erger Interneurone handelt, ist bislang nicht geklärt.

Burst-Stimulation

Hier werden in einem Stimulationsprogramm salvenartige Impulse mit einer Frequenz von 40 Hz appliziert. Die Salven bestehen aus 5 Einzelimpulsen mit einer Pulsdauer von 1 ms und einem Interstimulationsintervall von 1 ms, (500 Hz,)sodass die gesamte Salve 10 ms andauert, die Salven feuern mit einer Stimulationsfrequenz von 40 Hz, die Ladung pro Impuls beträgt 0,6 μC und die Ladungsdichte 120 μC/sec (Miller et al. 2016). Auch diese Stimulation scheint ohne auslösbare und vom Patienten bemerkte Parästhesien klinisch den Schmerz zu unterdrücken und zerebral vor allem die Regionen zu beeinflussen, die für die affektiv emotionale Schmerzkomponente verantwortlich sind (DeRidder und VanNeste 2016). Die Methode lässt nun ebenfalls eine Verblindung in klinischen Studien zu.

Im Tierversuch (neuropathisches Schmerzmodell der Ratte) zeigte sich eine Überlegenheit der Burst-Stimulation gegenüber der tonischen Stimulation im „Paw withdrawal“-Test“ (Gong et al. 2016). Hierbei scheint allerdings kein GABA-erger Mechanismus, wie bei der konventionellen Stimulation, eine Rolle zu spielen (Crosby et al. 2015b). Ob die beschriebene vermehrte Interleukin-10-Expression spezifisch für diese Stimulationsform ist, muss noch belegt werden (Kinfe et al. 2017).

High-Density-Stimulation

Die Stimulationsparameter für die High-Density-Stimulation (AdaptiveStim®) sind wie folgt; Frequenz 500–1200 Hz und Impulsbreiten von ca. 200 μs. Die Stimulationsintensität kann knapp unter der Wahrnehmungsschwelle (90 %) eingestellt werden. Unterschiedliche Parameter beeinflussen die neuronale Aktivität auf spinaler und supraspinaler Ebene (Crosby et al. 2015a; Miller et al. 2016). Tierexperimentell gibt es Hinweise, dass intensitätsabhängig das Phänomen des „wind-up“ und die C-Faser-Komponente der WDR-Neuronen gehemmt wird (Yang et al. 2014). Ganz entscheidend bei den neuen Stimulationsmethoden ist die deutliche erhöhte Energiezufuhr oder Ladungsdichte, mit der stimuliert wird. Während die applizierte Energie sich aus dem Produkt von Amplitude und Impulsbreite (= Fläche unter dem Rechteckimpuls) zusammensetzt, werden die applizierten Impulse in einer bestimmten Zeit als „Duty Cycle“ oder Arbeitszyklus in einer bestimmten Zeit in Prozent bezeichnet. Es gilt:

Mit anderen Worten, wenn man den Arbeitszyklus oder die Aktivierung in einer bestimmten Zeit erhöht, kann die Amplitude gesenkt werden. Dies gelingt sogar bis auf eine Schwelle, die unter der Wahrnehmungsschwelle von A-ß-Fasern liegt. Der Arbeitszyklus ist für die Burst-Stimulation und 10-kHz-Stimulation 10- bis 20-mal höher.

Der Arbeitszyklus ist im Einzelnen

- für die 10-kHz-Stimulation 30 %,

- für die Burst- und High-Density-Stimulation unter den beschriebenen Parametern 20 % und

- für die konventionelle Stimulation 1,4–4,6 %.

Aus diesem Grunde benötigt man für diese „neuen“ Applikationsformen auch wiederaufladbare Systeme.

3.6.2 Indikationen und Ergebnisse

Der Vorteil aller 3 Verfahren ist die bessere Beeinflussung von Rückenschmerzen von Patienten mit chronischen Rücken- und Beinschmerzen im Vergleich zur konventionellen SCS, die vor allem den neuropathischen Beinschmerz gut therapiert. Es scheinen aber auch Patienten mit anderen Schmerzformen (z. B. CRPS) von den neuen energiereichen Stimulationsformen zu profitieren.

Hochfrequenzstimulation

In einer offenen prospektiven europäischen Multicenterstudie (Van Buyten et al. 2013) wurde die Sicherheit und Effektivität einer Hochfrequenzstimulation (10 kHz), die keine Parästhesien erzeugt, bei Patienten mit chronischen Rücken- oder Rücken-/Beinschmerzen evaluiert mit dem Senza® SCS-System (Nevro Corp. Menlo Park, CA, USA). Die typischen Stimulationsparameter sind Impulsbreite 30 μs; Frequenz 10.000 Hz; Stimulationsintensität: typischerweise 1–5 mA.

Die Zielgruppe in dieser Studie waren Patienten mit überwiegenden postoperativen Rückenschmerzen. 2 8-polige Elektroden wurden versetzt in Höhe BWK8–12 implantiert. Patienten mit einer mindestens 50%igen Schmerzreduktion nach der Testphase wurden mit einem Impulsgeber versorgt. Nach 6 Monaten war der Rückenschmerz um 78 %, der Beinschmerz um 83 % (p<0,001) reduziert. Auch der Oswestry Disability Index (ODI) war signifikant gebessert und die Schlafstörungen vermindert. In einer zweiten Studie (Perruchoud et al. 2013) wurde eine Kohorte von Patienten mit gutem Outcome unter konventioneller SCS mit einer Hochfrequenzstimulation (5 kHz) und einer Placebostimulation verglichen. 33 von 40 Patienten konnten in der weiteren Analyse ausgewertet werden. Die Ergebnisse zeigten eine Responder-Rate von 42,4 % in der Hochfrequenzgruppe (ohne Parästhesien) und 30,3 % in der Placebogruppe. Letztlich zeigte sich in keiner der Outcome-Variablen (Verbesserung der klinischen Symptomatik, VAS oder EQ 5D) ein Unterschied der Hochfrequenzstimulation zur Placebostimulation, belegte aber zugleich einen hohen Erwartungseffekt (Placebo).

Bereits zuvor war in einer offenen Studie der Effekt einer konventionellen Stimulation mit der Hochfrequenzstimulation verglichen worden (Tiede et al. 2013), wobei 87 % der Patienten die Hochfrequenzstimulation bevorzugten. Auch in einer australischen Multicenterstudie konnte gezeigt werden, dass 69 % der Patienten, die zuvor erfolglos mit konventioneller SCS oder peripherer Feldstimulation behandelt worden waren, von der 10-kHz-Stimulation profitierten (Russo und Van Buyten 2015).

Eine weitere offene Multicenterstudie (Al-Kaisy et al. 2014) zeigte bei 79 % der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eine deutliche Schmerzlinderung über einen Zeitraum von 24 Monaten. Gleichzeitig waren die Schlafqualität und andere Lebensqualitätsparameter verbessert.

Die erste kontrollierte Studie wurde 2015 von Kapural und Kollegen (Kapural et al. 2015) publiziert. In 10 Zentren wurden die Daten von 241 Patienten über 7 Monate erhoben. 171 Patienten erhielten nach erfolgreicher Testung ein SCS-Gerät. Hierbei wurde nun randomisiert. 87 Patienten erhielten ein konventionelles SCS Gerät und 92 ein 10-kHz-Gerät. Alle Patienten litten an chronischen postoperativen Rücken- und Beinschmerzen. Nach 3 Monaten zeigten 84,5 % mit dem Hochfrequenzgerät eine deutliche Besserung ihrer Rückenschmerzen und 83,1 % ihrer Beinschmerzen, während mit dem konventionellen System lediglich 43,8 bzw. 55,5 % der Patienten über eine Besserung berichteten. Diese Schmerzreduktion zeigte sich auch nach 12 Monaten mit einer Besserung der VAS um 2,5 oder besser, bei der 10-kHz-Gruppe (68,5 % Rücken, 67,4 % Bein) gegenüber der konventionellen Gruppe (36,3 % bzw. 42,5 %). Es zeigten sich keine Unterschiede in der Nebenwirkungsrate und dem Opiatverbrauch. Letzteres ist erstaunlich, wenn man den unterschiedlichen Stimulationserfolg bedenkt. In der Nachfolgestudie (Kapural et al. 2016) werden die 24 Monatsdaten vorgestellt. Diese zeigen auch nach 2 Jahren eine signifikante Überlegenheit der 10-kHz-Stimulation in der Behandlung der Rücken- und Beinschmerzen im Vergleich zu konventionellen SCS.

Burst-Stimulation

Da hier bislang nur wenige kontrollierte Studien (De Ridder et al. 2013, 2015) zur Therapie von Rücken- und Extremitätenschmerzen publiziert wurden, lässt sich eine Indikationsliste noch nicht aufstellen. In der ersten placebo-kontrollierten Studie wurden 15 Patienten mit tonischer (konventioneller) Stimulation, mit einem Burst-Modus (5 spikes von 1 ms Länge mit einem Inter-spike-intervall von 1 ms) und einer Burstfrequenz von 40 Hz stimuliert. Die Burst-Stimulation erzeugte keine typischen Parästhesien und konnte im Vergleich zur tonischen Stimulation den Rückenschmerz besser unterdrücken, während der Effekt auf den Beinschmerz mit beiden Stimulationsformen vergleichbar war.

In der Arbeit von Schu und Kollegen (2014) wird ebenfalls im Vergleich mit tonischer SCS (allerdings 500 Hz) und Sham-Stimulation die Überlegenheit der Burst-Stimulation herausgestellt. Obwohl die Arbeit ein prospektives randomisiertes und verblindetes Design anwendet, ist das Manko dieser Arbeit der kurze Nachbeobachtungszeitraum von 3 Wochen und die unklaren Einschlusskriterien, da von 150 möglichen Patienten nur 20 in die Studie eingeschlossen wurden. Weitere kleine offene Studien zeigten ebenfalls eine Überlegenheit der Burst-Stimulation und Hochfrequenzstimulation gegenüber der konventionellen Stimulation (Kinfe et al. 2016) bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (FBSS) und diabetischer Polyneuropathie (de Vos et al. 2014).

In einer aktuellen randomisierten Studie (Kriek et al. 2017) werden in einer randomisierten Form verschiedene Stimulationsfrequenzen verblindet an CRPS-Patienten für jeweils 2 Wochen getestet (40 Hz, 500 Hz, 1200 Hz, Burst- und Placebostimulation). Hierzu wurden zunächst alle Patienten nach erfolgreicher Testperiode mit 40 Hz über 3 Monate stimuliert. Neben einer Reduktion der VAS- und McGill-NRS-Scores bei allen aktiven Stimulationsformen im Vergleich zur Placebostimulation zeigte sich ein positver GPE (global perceived effect) nur bei der 40–Hz- und 500-Hz-Stimulation. Ursächlich hierfür wurde von den Autoren die verlängerte Aufladephase durch den höheren Energieverbrauch gewertet. Insgesamt entschieden sich ca. die Hälfte für die konventionelle 40-Hz-Stimulation und die andere Hälfte für eine neue Frequenzform. Eine Vergleichsuntersuchung (Van Havenbergh et al. 2015) zeigte keine Überlegenheit einer 500-Hz–Burst-Stimulation (5 elektrische Impulse mit 500-Hz-Frequenz und einer Impulsbreite von 1000 μs 40-mal/sec) gegenüber einer 1000-Hz–Burst-Stimulation (5 Impulse mit 1000 Hz Frequenz und einer Impulsbreite von 500 μs).

Eine große randomisierte Studie, die die konventionelle (tonische) Stimulation mit der Burst-Stimulation vergleicht, ist geplant (Slavin et al. 2016).

High-Density-Stimulation

Hier liegen nun die ersten Ergebnisse mit kurzem Follow-up bei Patienten mit chronischen Rücken- oder Beinschmerzen bzw. dem Failed-back-surgery-Syndrom vor (Sweet et al. 2016; North et al. 2016). In der Publikation von Sweet wurden 15 Patienten, die auf eine konventionelle SCS positiv reagierten, testweise mit High-Density-Stimulation (1200 Hz) stimuliert. 4 der 15 Patienten reagierten positiv mit einer besseren Schmerzreduktion als mit der konventionellen Stimulation (VAS 2,29 versus 5,32). Ob sich ein positiver Effekt über eine längere Zeit nachweisen lässt, wurde nicht untersucht. In der zweiten Studie (North et al. 2016) wurden 22 Patienten eingeschlossen, die nur unzureichend mit der konventionellen Stimulation behandelt werden konnten (VAS ≥ 5). 21 der 22 Patienten zeigten unter der parästhesiefreien Stimulation eine signifikante Schmerzreduktion über einen Zeitraum von 7 Wochen. Wille beschreibt in einer aktuellen offenen retrospektiven Studie 30 Patienten mit initial zufriedenstellendem Erfolg der konventionellen SCS (Wille et al. 2017). Indikationen waren neuropathische Beinschmerzen beim FBSS, CRPS und Polyneuropathie. Nachdem der Schmerz-reduzierende Effekt nachgelassen hatte und die NRS wiederum auf Werte über 6 angestiegen war, wurde eine High-Density-Stimulation initiiert und die Ergebnisse nach 1, 6 und 12 Monaten evaluiert. Die Parameter waren 130–1000 Hz, 409 μs und durchschnittlich 2,4 Volt. Nach 12 Monaten stimulierten nur noch 17 Patienten mit der High-Density-Stimulation. 6 bevorzugten, eine Parästhesie zu verspüren und 4 (überwiegend FBSS) respondierten auch auf diese Therapie nicht.

3.6.3 Technik und Ausführung

Bislang wird für die 10-kHz-SCS empfohlen, die Elektroden anhand anatomischer Landmarken und nicht, wie bei der konventionellen SCS, nach Parästhesieabdeckung zu implantieren. Dies hat den Vorteil, dass der Patient tiefer sediert oder in Vollnarkose operiert werden kann. Eine der beiden 8-poligen Elektroden soll paramedian so implantiert werden, dass sich der oberste Kontakt auf die Oberkante von BWK8 projiziert, die 2. Elektrode so, dass der unterste Kontakt sich auf die Grundplatte von BWK11 projiziert. Auf diese Weise gewinnt man eine Überlappung der Stimulation in Höhe BWK9 und 10. Bei der Burst- und High-Density-Stimulation werden die Elektroden zunächst so implantiert, dass eine Parästhesieabdeckung weitgehend erreicht wird. Im Falle von chronischen lumbalen Rückenschmerzen wird auch hier eine Platzierung von BWK8–12 empfohlen (◘ Tab. 3.7).

Tab. 3.7

Ergebnisse der Stimulation mit „neuen“ SCS-Formen

Stimulation

Autor

Anzahl Patienten

Indikation

Ergebnis

Follow-up

Kommentar

High-frequency (10 kHz)

Tiede et al. 2013

24

Rücken- oder Rücken- und Beinschmerz

21 von 24 bevorzugten HF-SCS, VAS global von 8,7 auf 2; VAS Rücken von 8,1 auf 1,9

–

Alle wurden mit konventioneller SCS ausgetestet und erhielten am Ende der Testphase eine 4-tägige HF-SCS-Stimulation über externes Gerät

High-frequency (10 kHz)

Van Buyten et al. 2013

82

Überwiegend Rückenschmerz

72 von 88 profitierten signifikant; VAS Bein von 5,4 auf 1,4 und VAS Rücken von 8,4 auf 2,7; Besserung von Schlaf und Funktionalität

6 Monate

Europäische Multicenter Studie, zwei 8-polige Elektroden

High-frequency (5 kHz)

Perruchoud et al. 2013

33

Chronischer Rückenschmerz mit Ausstrahlung in ein oder beide Beine

Kein Unterschied der HF-SCS zu Sham-Stimulation in der Patienteneinschätzung und VAS

8 Wochen

Patienten mit klinisch stabilem Erfolg unter konventioneller SCS, danach Randomisierung in 2 Therapiearme mit unterschiedlicher Reihenfolge und abwechselnder Behandlung von konventioneller SCS und Sham-Stimulation oder HF-Stimulation mit jeweiliger 2-wöchiger Stimulation

High-frequency (10 kHz)

Al-Kaisy et al. 2014

72/88

Chronischer Rückenschmerz

VAS Rücken reduziert von 8,4 auf 3,3;

VAS Bein reduziert von 5,4 auf 2,3

24 Monate (n=65)

Prospektive Multicenter-Studie; Verbesserung in Funktionalität, Schlaf und Opiatreduktion

4,8 % Elektrodendislokation; 2,4 % Verlust des Therapie-Effekts

High-frequency (1 kHz)

Smith et al. 2015

2

Rückenschmerz und posttraumatischer CRPS; chronischer Rücken- und Beinschmerz

VAS Rücken deutlich besser; Parästhesiefreie Stimulation im Bein bervorzugt;

2. Patient keine Besserung mit 40 Hz Stimulation aber 80 % besser mit 1200 Hz

6 bzw. 12 Monate

Stimulation mit Plattenelektrode (Patient 1) und zwei 8-poligen Stabelektroden (Patient 2); Stimulation mit 1150 bzw. 1200 Hz)

High-frequency (10 kHz)

Russo et al. 2016

189/256

Chronischer Rückenschmerz; chronischer Rücken- und Beinschmerz
chron. Kopf- und Nackenschmerz; chronischer Nacken- und Armschmerz

50 % Schmerz-reduktion

6 Monate

Retrospektive Erhebung in 3 Zentren; 30 % waren erfolglos mit konventioneller SCS behandelt worden

High-frequency (10 kHz)

Kapural et al. 2016

171/ 198

Chronischer Rückenschmerz und Rücken- und Beinschmerz

(77 % FBSS)

Nach 24 Monaten waren 76,5 % HF-SCS Patienten Therapieresponder vs. 49 % der konventionellen SCS für den Rückenschmerz und 73 % vs. 49 % für den Beinschmerz

24 Monate

Randomisierte Untersuchung mit 101 HF-SCS-Patienten und 97 konventionelle SCS Patienten

High-frequency (4-10 kHz)

Reddy et al. 2016

12

Neuropathische Schmerzen (7) FBSS (5)

Während Testung wurden 4 kHz und 10 kHz eingesetzt. 5 Patienten bevorzugten HF-SCS und 8 berichteten, dass HF-SCS nicht schlechter als konventionelle SCS sei

-

4 Patienten profitierten von keiner Stimulation (2 mit FBSS und 2 mit neuropathischen Schmerzen nach Rückenmarksverletzung

High-frequency (10 kHz)

Al-Kaisy et al. 2017

20/21

Chronischer Rückenschmerz ohne vorherige spinale OP

Reduktion der VAS um 73 %, Verbesserung ODI um 48 %, Reduktion der Opiateinnahme um 64 %

12 Monate

Interessante Studie, da Patienten ohne vorherige OP eingeschlossen wurden, bei denen von Wirbelsäulenchirurgen auch keine Indikation zu einer OP gesehen wurde

Burst-Stimulation

De Ridder et al. 2013

15

Chronischer Rücken- und Rücken- und Beinschmerz

Verbesserung des Rückenschmerzes um 51 % vs. 30 %, des Beinschmerzes um 53 % vs. 52 % und des allgemeinen Schmerzes um 55 % vs. 36 %

Während Testphase

Lamitrode 44, Lamitrode 88 oder Lamitrode Penta

Burst-Stimulation

Schu et al. 2014

20/150

FBSS mit überwiegendem Beinschmerz

16 Patienten präferierten Burst-Stimulation, NRS war am deutlichsten unter Burst-Stimulation reduziert.

3 Wochen

3-armige randomisierte Studie mit jeweils ein wöchiger Behandlung (sham, 500 Hz konventionell und Burststimulation)

Burst- Stimulation

De Ridder et al. 2015

102

FBSS oder diabetische Polyneuropathie

6 Monate konventionell, danach 2 Wochen mit Burst-Stimulation getestet

2 Zentren Studie mit gering unterschiedlichen Ergebnissen, Burst-Stimulation unterdrückt v. a. besser den Rückenschmerz

High-density kHz-Stimulation (1 kHz)

North et al. 2016

22

Chronischer Rücken- und Rücken- und Beinschmerz

21 Patienten berichteten über signifikante Schmerzreduktion und PCIG (patients global impression of change)

8 Wochen

2×2 Cross-over Studie mit konventioneller SCS und 1 kHz parästhesiefreier Stimulation bei Patienten, die nicht ausreichend von konventioneller SCS profitierten

High-density-Stimulation

Sweet et al. 2016

4/15

FBSS

4 von 15 Patienten sprachen auf eine Umprogrammierung auf parästhesiefreie High-Density-Stimulation nicht an

High-density-Stimulation

Wille et al. 2017

30

FBSS, CRPS und Polyneuropathie

17 der 30 Patienten profitierten von der High-density-Stimulation

12 Monate

6 Patienten bevorzugten die konventionelle Stimulation mit Parästhesie, 4 respondierten auch nicht von der Umstellung

3.6.4 Komplikationen

Eine aktuelle Übersichtsarbeit (Eldabe et al. 2016) beschreibt ausführlich das jeweilige Risiko und die Komplikationen bei epiduraler Rückenmarkstimulation und der peripheren Nervenstimulation.

Das Risiko einer Elektrodenmigration liegt bei einer Beobachtung von mehr als 2700 Patienten bei 13,2 % (Cameron 2004). Andere Autoren berichten höhere Dislokationsraten mit 20 % bei FBSS-Patienten und 27 % bei CRPS-Patienten (Taylor et al. 2005, 2006). Das Risiko scheint bei zervikaler Anlage höher zu sein, aufgrund der höheren Mobilität des Kopfes und Halses (Kumar et al. 2006). Das Risiko der Migration von Plattenelektroden liegt deutlich unter 5 %.

Elektrodenbruch oder ein Bruch der Extensionskabel werden in ca. 9 % beschrieben (Cameron 2004; Mekhail et al. 2011).

Die Infektionsrate liegt zwischen 3 und 10 %. Oberflächliche Infektionen können antibiotisch behandelt werden. Tiefe Infektionen erfordern eine Teil- oder Komplettentfernung des Systems. Bei Infektionen um den Impulsgeber kann man versuchen, nur diesen und, falls vorhanden, die Extension zu entfernen und die Elektrode in situ zu belassen. In den Fällen, wo elektrodennah eine Infektion besteht, ist eine prophylaktische Entfernung der Elektrode zu empfehlen. Mekhail (Mekhail et al. 2011) fand keine Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne begleitenden Diabetes mellitus. Follett dagegen listete folgende Risikofaktoren für eine infektiöse Komplikation auf (Follett et al. 2004):

- Diabetes

- Mangelernährung mit extrem schlanken Habitus

- Adipositas

- Immunsuppression

- Begleitender Dekubitus

- Mangelnde Körperhygiene

- Urin- oder Fäkalinkontinenz

In vielen Arbeiten werden „battery failures and replacements” als Komplikationen beschrieben. Per definitionem ist ein Batterieversagen jedoch ein Funktionsverlust vor der durch die Stimulationsparameter vorgegebenen Laufzeit. Dies wurde lediglich bei 1,7 % der Patienten beobachtet (Cameron 2004).

In wenigen Fällen wurde durch das Aufladen der wiederaufladbaren Impulsgeber ein schmerzhaftes Hitzegefühl beschrieben (Chen et al. 2013).

Das Risiko einer Duraperforation bei perkutaner Elektrodenanlage mit Abfluss von Liquor liegt unter 1 %. Das Risiko ist höher, wenn thorakal oder zervikal punktiert werden muss oder narbige Veränderungen durch Voroperationen bestehen. In der Regel sollte dann in der benachbarten Höhe darüber oder darunter erneut punktiert werden. Im Falle eines intraoperativen Liquorflusses sollte um die Elektrode in der Tiefe (Faszie und Muskulatur) eine zusätzliche Tabaksbeutelnaht angelegt werden. Sollten postpunktionale Kopfschmerzen auftreten, kann ein epiduraler Blutpatch appliziert werden (Safa-Tisseront et al. 2001; Simopoulos et al. 2016). Die Entwicklung von neurologischen Störungen bis hin zu Querschnittssyndromen durch epidurale Blutungen, direkte Verletzungen oder chronische Narbenbildungen sind als Einzelfälle beschrieben aber extrem selten. Bei Patienten mit engem Spinalkanal oder vorbestehenden Narbenbildungen ist besonders auf die Auswahl der Elektroden (Plattenelektrode vs. Stabelektrode) zu achten. Patienten mit kortikaler Stimulation können durch Überstimulation einen Krampfanfall erleiden, deshalb ist hier intraoperativ die motorische Schwelle (und die eines fokalen Anfalls) auszutesten und die chronische Stimulation deutlich unterhalb dieser Schwelle auszuführen.

Die am meisten gefürchtete Komplikation ist das Auftreten neuer neurologischer Störungen bis hin zu einer Querschnittslähmung. Glücklicherweise ist dieses Risiko äußerst gering. Die Schädigung kann direkt bei der Anlage entstehen oder sekundär durch die Entwicklung eines epiduralen, Hämatoms, epiduralen Abszesses oder Narbenbildung. Barolat beschrieb bei der Anlage von mehr als 500 Plattenelektroden einen Fall eines epiduralen Hämatoms mit konsekutiver Paraplegie (Barolat 1993). Cameron gibt die Häufigkeit eines Hämatoms mit 0,3 % und das einer Paraplegie mit 0,03 % an (Cameron 2004). Levy beschreibt in einer Übersichtsarbeit das Auftreten neurologischer Störungen in knapp 45.000 Fällen mit 0,25 % (Levy et al. 2011).

Spätschäden können durch exzessive Narbenbildung bei engem Spinalkanal thorakolumbal oder zervikal auftreten (Wloch et al. 2013; Cicuendez et al. 2012; Benfield et al. 2016). Deshalb sollte man bei Auftreten neuer neurologischer Störungen sofort diagnostische Maßnahmen (MRT oder CT-Myelographie) einleiten.

Besonderheiten im Umgang mit Neuromodulationssystemen

Bei der Implantation ist darauf zu achten, ob andere elektronische Implantate (Herzschrittmacher, Defibrillatoren, Blasenstimulatoren, Cochleaimplantat) vorliegen und mit einer Neurostimulation (mono- oder bipolarer Stimulationsmodus u. a.) kompatibel sind.

Bislang ist die Durchführung eines MRT bei den meisten Neuroimplantaten kontraindiziert gewesen, lediglich bei der tiefen Hirnstimulation gab es Ausnahmen unter Einhaltung bestimmter Kriterien (Untersuchung des Kopfes, aktive Kopfspule, niedrige SAR). Seit 2013 gibt es MR-konditionale Systeme für die epidurale Rückenmarkstimulation mit Stabelektroden und aktuell auch mit Plattenelektroden. Vor der Durchführung eines MRT ist in jedem Falle in einem Zentrum, in dem Erfahrung mit der MRT-Untersuchung solcher Implantate besteht, nachzufragen, ob ein MRT ohne Gefährdung des Implantats oder des Patienten möglich ist. Vor einer MRT-Untersuchung ist immer die Impedanz des Systems zu messen und nach der Untersuchung die Impulsgeberfunktion zu überprüfen. Außerdem sollte man bei den Herstellern nachfragen, für welche Feldstärken und welche Spulen eine MR-Konditionalität besteht (► http://www.mrisafety.com).

Fazit für die Praxis

Die neuen Stimulationsverfahren mit Hochfrequenzstimulation (HF-SCS), Burststimulation (Burst-SCS) und High-Density-Stimulation (HD-SCS) sind eine sinnvolle Ergänzung zur konventionellen SCS. Dies bedeutet, dass weiterhin ein großer Anteil von Patienten mit konventioneller SCS behandelt werden sollte und auch die induzierte Parästhesie wahrnehmen möchte. Wenn der therapeutische Effekt aber nachlässt oder bestimmte Areale wie z. B. der Rücken nicht ausreichend gelindert wird, hat ein Umstellungsversuch Sinn. Letztlich ist nicht geklärt, ob eines der 3 Verfahren den anderen überlegen ist. Alle benötigen deutlich mehr Energie und wahrscheinlich ist es dieser Effekt, der die nervalen Strukturen des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln positiv beeinflusst. Deshalb benötigt man für alle 3 „neuen“ Verfahren wiederaufladbare Schrittmacher. Sicher ist es sinnvoller, bei kombiniertem Rücken- und Beinschmerz ein „Hochenergie-Stimulationsverfahren“ einzusetzen, als, wie früher üblich, zur Therapie des Rückenschmerzes eine intrathekale Pumpe zu implantieren.

3.7 Dorsal-root–ganglion-Stimulation

3.7.1 Einleitung

Basierend auf der Vorstellung, dass die Rekrutierung von A-ß-Fasern bei der SCS ausschlaggebend ist, haben verschiedene Autoren versucht, eine epidurale Stimulation der sensiblen Ganglien entweder von außen (extraspinal) oder neuerdings von intraspinal durchzuführen. Das Hinterwurzelganglion (dorsal root ganglion – DRG) beherbergt die größte Anzahl sensibler (bipolarer) Nerven, die für die Weiterleitung viszeraler und somatosensorischer Schmerzinformation entscheidend sind (Devor 1999). Wie bereits im ersten Teil beschrieben, spielen die die Neuronen umgebenden und nicht durch eine Blut-Hirnschranke getrennten Satellitenzellen ebenfalls eine wichtige Rolle in der Weiterleitung akuter Schmerzen und der Entstehung chronischer Schmerzen (Hu und McLachlan 2002; Lin et al. 2011; Krames 2014). Der sogenannte branch-point des Ganglions kann als vorgeschaltetes „Gate” vor dem Hinterhorn angesehen werden. Dort kann die Impulsweiterleitung im Sinne eines Filters reguliert werden.

Zwischenzeitlich konnten tierexperimentelle Studien (Koopmeiners et al. 2013) auch einen Teil der zugrunde liegenden Wirkmechanismen aufklären. Die Stimulation führt zu einem Kalzium-Einstrom in die afferenten Fasern und führt zu einer Membranhyperpolarisation. Diese unterdrückt die Weiterleitung der für chronische Schmerzen typischen Spontanaktivität dieser Neurone. Weiterhin wird eine Modulation der intersegmentalen Verschaltung der Hinterwurzelganglien vermutet (Pinto et al. 2010).

3.7.2 Technik und Ausführung

Der Eingriff wird in Bauchlage und Analgosedierung durchgeführt Die Fluoroskopie wird sowohl anterior-posterior als auch lateral benötigt. Die Punktion des Spinalkanals erfolgt 1 oder höchsten 2 Segmente unterhalb der angezielten Ganglien von kontralateral. Bei bilateraler Implantation empfiehlt sich eine gekreuzte Punktion, wobei die Punktionskanülen zum Schutz der Elektroden bis zur endgültigen Platzierung liegen bleiben sollten. Durch Umschwenken des Röntgenbildwandlers sollte man überprüfen, dass die Elektrode auch dorsal und kranial im Neuroforamen zu Liegen kommt. In der Regel werden 2–3 DRG-Elektroden aufgrund der überlappenden Dermatom- bzw. Segmentzuordnung der Ganglien eingebracht um das komplette Schmerzareal abzudecken. An den Impulsgeber können maximal 4 DRG-Elektroden angeschlossen werden (Axium oder ProclaimDRG; ◘ Abb. 3.26).

Abb. 3.26

DRG-Elektrode in vorgebogener Einführhülse

Die Elektroden sind weicher als die typischen SCS-Elektroden. Deshalb sind die korrekte Platzierung und das Vorschieben etwas schwieriger. Man sollte versuchen die Elektroden weit im Foramen zu verankern (◘ Abb. 3.27). Dabei kann die Spitze auch extraforaminal zu Liegen kommen. Der zweite und dritte Elektrodenkontakt sollte unterhalb des Pedikels im Neuroforamen platziert werden (◘ Abb. 3.28). Danach sollte die Elektrode intraspinal einen Bogen oder eine Schleife bilden, damit die Elektrode bei Körperbewegungen nicht aus dem Foramen heraus luxiert.

Abb. 3.27

Punktion des Spinalkanals von kontralateral und Vorschieben der Elektrode in das Neuroforamen

Abb. 3.28 a,b
a Unilaterale Stimulation bei CRPS I, b laterale Position der Elektrode dorsal und kranial im Neuroforamen bei Postherniotomiesyndrom

3.7.3 Tipps und Tricks

- Bei Lagerung des Patienten ist die Möglichkeit der Fluoroskopie in 2 Ebenen zu überprüfen.

- Der vordere Elektrodenpol sollte extraspinal zu liegen kommen.

- Wichtig ist bei bilateraler Elektrodenplatzierung die Punktionskanülen in situ zu belassen, bis die Elektroden endgültig platziert sind, um diese zu schützen.

- Eine Schlaufenbildung ist essenziell, um das Herausluxieren aus den Neuroforamen zu vermeiden.

3.7.4 Indikation und Ergebnisse

Die Dorsal-root-ganglion-Stimulation kann angewandt werden, wenn eine gezielte Stimulation bestimmter Segmente erwünscht ist und durch die Beweglichkeit des Rückenmarks unter einer konventionellen epiduralen Stimulationselektrode unerwünschte Begleitstimulationen auftreten (z. B. bei Wendung des Halses) (Kramer et al. 2015). Die Platzierung kann durch gezielte CT-gesteuerte Nervenwurzel- oder Ganglien-Blockaden vorher geplant werden.

11 Patienten mit CRPS mit uni- oder bilateralen Schmerzen der unteren Extremität wurden von Van Buyten et al. (2015) beschrieben. 8 Patienten erfuhren eine signifikante Schmerzreduktion in der Testphase. Nach einem Monat betrug bei ihnen die Schmerzreduktion 62 % und hielt bis 12 Monate nach der Implantation an.

Liem et al. (2015) konnten in einer 12-Monats-Follow-up-Studie einen anhaltenden klinischen Effekt mit einer Schmerzreduktion über 50 % bei 60 % der Patienten mit neuropathischen Schmerzen erreichen. Auch bei Patienten mit Phantomschmerzen erwies sich die DRG-Stimulation als schmerzlindernd (Eldabe et al. 2015).

Die Behandlung chronischer Leistenschmerzen

, zumeist nach Operationen, wurde von Schu und Kollegen (2015) in einer retrospektiven Studie untersucht. 25 von 29 Patienten wurden nach erfolgreicher Testung implantiert und im Schnitt nach durchschnittlich knapp 28 Monaten untersucht. Die durchschnittliche Schmerzreduktion betrug 71,4 %. Mehr als 82 % der Patienten erfuhren eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion.

In einer aktuellen randomisierten Studie (ACCURATE) zeigte sich nun eine Überlegenheit der DRG-Stimulation gegenüber der konventionellen SCS beim CRPS I und II der unteren Extremität (Deer et al. 2017). Während 81 % der Patienten mit DRG-Stimulation eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion erfuhren, waren dies nur knapp 56 % der SCS-implantierten Patienten. Ein weiterer wesentlicher Vorteil war, dass keine Lage-abhängigen Stimulationsveränderungen von den Patienten berichtet wurden.

Fazit für die Praxis

Die DRG-Stimulation ist eine exzellente Alternative zur SCS bei Postherniotomieschmerzen und beim CRPS

I der oberen (und unteren) Extremität. Hilfreich ist eine vorherige Wurzelblockade, um die effektivste Elektrodenplatzierung zu planen.

3.8 Gepulste

Radiofrequenz behandlung

3.8.1 Einleitung

Im Gegensatz zur Dorsal-root-ganglion-Stimulation konnte sich die gepulste Radiofrequenztherapie an den Ganglien zur Beeinflussung neuropathischer Schmerzen bislang nicht durchsetzen. Dies liegt zum einen an den widersprüchlichen klinischen Resultaten zum anderen daran, dass der Wirkmechanismus noch weitgehend ungeklärt ist.

Obwohl man im Tiermodell nach Nervenläsionen eine vermehrte Expression von schmerzregulatorischen Genen (TNF-α, Il-6) im peripheren Nerv an der Läsionsstelle durch die Stimulation auf Normalwerte zurückführen konnte, zeigte sich im Spinalbereich neben einer Reduktion der durch die Läsion erhöhten eher schmerz-unspezifischen Marker (c-fos, Na/K ATPase), auch eine Unterdrückung der zuvor aktivierten sogenannten mitogen activated protein kinases (MAP-Kinasen), insbesondere p-ERK und p38 (Lin et al. 2014; Han et al. 2011). Gleichzeitig wurden für zirka eine Woche die mechanische Allodynie und thermale Hyperästhesie unterdrückt. Andere Autoren fanden im Tierversuch ebenfalls mithilfe verschiedener Schmerzmodelle eine positive Beeinflussung der mechanischen Allodynie durch wiederholte PRF-Behandlungen (Aksu et al. 2010; Ozsoylar et al. 2008; Tanaka et al. 2010). Inwieweit diese Veränderungen klinisch zu einer mehrwöchigen oder sogar mehrmonatigen Schmerzfreiheit führen können, wie postuliert, ist allerdings unklar.

Histologisch findet sich nach gepulsten RF-Läsionen bei einer Temperatur von 42 °C lediglich ein endoneurales Ödem, eine Fibroblastenaktivierung und Kollagenansammlung. Diese Veränderungen im Ganglion halten im Tierexperiment (Ratte) ca. 7 Tage an (Podhajsky et al. 2005).

3.8.2 Indikationen und Ergebnisse

Seit der ersten gepulsten „RF-Läsion” im Bereich eines lumbalen Hinterwurzelganglions 1996, wurde der Eingriff bei einer Vielzahl von Schmerzsituation „unkritisch” eingesetzt mit der Vorstellung, dass eben keine permanente Läsion entsteht. Somit konnte das Verfahren allerdings auch in Bereichen eingesetzt werden, in denen sich eine thermische kontinuierliche RF-Läsion verbietet (im Bereich der lumbalen oder zervikalen Wurzeln oder an gemischten peripheren Nerven).

In einer randomisierten verblindeten Studie konnten Van Zundert und Kollegen (2007) zeigen, dass die gepulste Radiofrequenzbehandlung einer Sham-Behandlung nach 3 und 6 Monaten hinsichtlich Schmerzreduktion überlegen ist. Hinsichtlich der Lebensqualität (SF-36) war das Ergebnis lediglich nach 3 Monaten signifikant. Choi et al. (2012) konnten in einer offenen Studie nachweisen, dass nach erfolglosen transforaminalen Steroidinjektionen eine PRF-Behandlung bei der Patienten zu einer deutlichen Schmerzreduktion nach 3 Monaten und 1 Jahr führte.

Im Lumbalbereich wurde die PRF mit einer konventionellen Radiofrequenzläsion beim Facettensyndrom verglichen (Tekin et al. 2007; Kroll et al. 2008). Während Tekin und Kollegen nach 6 Monaten vergleichbare Ergebnisse berichteten und erst nach 1 Jahr eine Überlegenheit der konventionellen RF-Läsion beobachten konnten, fanden Kroll und Kollegen bereits nach 3 Monaten bessere Ergebnisse mit der konventionellen RF-Läsion. In der Beobachtungsstudie von Mikeladze mit mehr als 100 Patienten erfuhren die Hälfte der Patienten nach 3 Monaten noch eine Schmerzreduktion von mindestens 50 % (Mikeladze et al. 2003).

Die Studie von Simopoulos et al. (2008) ist schwierig zu bewerten. Patienten mit 3 erfolgreichen Blockaden wurden eingeschlossen und randomisiert. Im ersten Arm erhielten die Patienten eine PRF-Behandlung mit 42 °C für 120 sec (2 Burst-Stimulationen á 20 μs, 500 kHz, gefolgt von einem inaktiven 480-μs-Intervall, Intensität 45 Volt). Die Patienten des zweiten Studienarms erhielten die gleiche Behandlung und anschließend eine konventionelle 60 sec andauernde RF-Behandlung, bis Schmerzen auftraten. Diese traten im Durchschnitt bei 54 °C auf. Nach 3 Monaten zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen und nach 8 Monaten war der klinische Effekt erloschen.

In der Studie von Van Boxem et al. (2011) war der primäre Endpunkt eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion nach 2 Monaten. Diesen Endpunkt erreichten nicht einmal der Patienten. Auch die Studie von Koh et al. (2015) erlaubt keine eindeutigen Schlüsse. Dort wurden Patienten in 2 Gruppen randomisiert. Eine Gruppe erhielt eine PRF-Behandlung, die zweite eine Sham-Stimulation. Danach wurden beide Gruppen mit transforaminalen Steroidbehandlungen therapiert. Nach 2 und 3 Monaten zeigte sich eine Überlegenheit in der PRF-behandelten Gruppe.

Eindeutig ist die Situation bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Hier ist die gepulste Behandlung keine Alternative zur RF-Läsion im Ganglion Gasseri (Erdine et al. 2007). Weitere kleinere Serien sind zur Behandlung von Postherniotomieschmerzen, Schulterschmerzen und Iliosakralschmerzen publiziert. Das Follow-up reicht aber nicht über 9 Monate hinaus.

3.8.3 Technik und Ausführung

Die Punktion der Gelenkfacetten entspricht der Technik bei der konventionellen RF-Läsion. Bei der Behandlung peripherer Nerven empfiehlt es sich mit dem Läsionsgenerator zunächst im Stimulationsmodus (50 Hz, 1 ms, bis zu 0,5 Volt) den Nerv zu identifizieren. Danach sollte eine Injektion eines Lokalanästhetikums erfolgen (1 ml Lidocain 2 %). Anschließend 3–4 Zyklen einer gepulsten RF-Behandlung (45 Volt, über jeweils 120 sec), wobei die Temperatur 42 °C nicht überschreiten darf.

Im Bereich der zervikalen, thorakalen und lumbalen Ganglien werden 2 Zyklen à 120 sec empfohlen.

Fazit für die Praxis

Neurostimulationsverfahren sind risikoarme Verfahren, die innerhalb eines multimodalen Therapiekonzepts zur Behandlung neuropathischer Schmerzen frühzeitig, das heißt vor einer Chronifizierung und nach Ausschöpfen konservativer Verfahren eingesetzt werden sollten. Es sollte insbesondere auch überprüft werden, ob eine Stimulation vor der Langzeiteinnahme von Opiaten indiziert ist oder nicht. Zu einigen Stimulationsverfahren und Indikationen liegen bereits Leitlinien-konforme Empfehlungen vor. Für andere Indikationen sollten kontrollierte Studien mit einem entsprechenden Langzeit Follow-up in der nahen Zukunft erfolgen, auch um gegenüber den Kostenträgern diese Therapie- und Implantatkosten rechtfertigen zu können.

3.9 Tiefenhirnstimulation

(Deep brain stimulation – DBS)

bei neuropathischen Schmerzen

3.9.1 Einleitung

Kurz nach der Einführung stereotaktischer neuroläsioneller Operationen zur Behandlung chronischer Schmerzen und Bewegungsstörungen (Spiegel und Wycis 1953), setzten Pool et al. (1956) sowie Heath und Mickle (Heath und Mickle 1960) bereits die Elektrostimulation der septalen und supraoptischen Kerngebiete als therapeutische Methode zur Behandlung chronischer Schmerzen ein. Vorausgegangen waren tierexperimentelle Studien, die diese Regionen zur Verstärkung des Belohnungsverhaltens (pleasure center) stimuliert hatten und die Theorie war, dass diese Zentren auch Schmerzen beseitigen könnten (Olds und Milner 1954). Im Gegensatz zu den Stimulationsfrequenzen, die heute genutzt werden, um eine Läsion zu imitieren, wurden damals Frequenzen zwischen 20 und 75 Hz genutzt. Später konnte Gol die Daten in einer kleinen Fallserie replizieren (Gol 1967). Mazars (Mazars et al. 1960, 1973; Mazars 1975) war einer der ersten, die postulierten, dass die Stimulation schmerzleitender Fasern keine Schmerzen auslöst, sondern im Gegenteil unterdrückt. Die Theorie fußte auf den Erfahrungen mit läsionellen Verfahren, die zuvor im somatosensorischen Thalamus ausgeführt worden waren (Mark et al. 1960; Mark und Ervin 1965; Ervin et al. 1966). Seit Anfang der 60er-Jahre beschrieb er die intermittierende Stimulation des somatosensorischen Thalamus zur Schmerzreduktion bei Deafferentierungsschmerz. Anfang der 70er-Jahre beschrieben Adams und Hosobuchi die gleiche Technik, wobei die innere Kapsel als Zielgebiet mit eingeschlossen wurde (Adams et al. 1974; Fields und Adams 1974; Hosobuchi et al. 1975).

Kurz vorher hatte Reynolds im Tierexperiment das Phänomen der „stimulation produced analgesia“ nachgewiesen (Reynolds 1969; Mayer et al. 1975). Die Autoren waren in der Lage, Ratten ohne Anästhesie, lediglich mittels Stimulation im sog. periaquäduktalen Grau, zu operieren. Weitere tierexperimentelle Studien (Basbaum und Fields 1978) zeigten, dass diese Form der Stimulation zu einer Ausschüttung von Endorphinen führt, die ihrerseits zu einer Aktivierung absteigender hemmender (adrenerger und serotoninerger) Bahnen führt. Die Gabe von Opiaten interagiert mit diesem System und Naloxon ist in der Lage die „stimulation produced analgesia“ zu antagonisieren (Adams 1976; Pert und Walter 1976; Akil et al. 1976). Obwohl tierexperimentelle Nachweise für die Wirkung der Stimulation in beiden Schmerzleitungssystemen (Albe-Fessard und Besson 1973; Albe-Fessard et al. 1985) erbrachten, war eine direkte Übertragung dieser Studien auf chronische Schmerzpatienten schwierig. Zumindest scheinen heute neben opioidergen Mechanismen auch nicht-opioiderge direkte Beeinflussungen der schmerzverarbeitenden Systeme untereinander möglich zu sein (Benabid et al. 1983; Rinaldi et al. 1991).

In der Folge wurden, trotz des nicht eindeutig geklärten Wirkmechanismus, eine Reihe größerer Studien durchgeführt, die den klinischen Effekt der Stimulation im lateralen somatosensorischen Thalamus und im periaquäduktalen Grau belegten (Bechtereva et al. 1972; Dieckmann und Witzmann 1982, Hosobuchi 1983, 1986; Kumar et al. 1990, Plotkin 1982). Später wurde das periaquäduktale Grau zugunsten des periventrikulären Graus verlassen, aufgrund der geringeren Nebenwirkungsrate, insbesondere hinsichtlich okulomotorischer Nebenwirkungen.

Problematisch bei den erschienenen Publikationen waren neben den heterogenen Patientengruppen die unterschiedlichen Nachuntersuchungszeiträume und Kriterien zur Bestimmung des Stimulationserfolgs (Schmerzreduktion, Reduktion im Analgetikaverbrauch, Aktivität des täglichen Lebens etc.), unterschiedliche Krankheitsbilder und Vorbehandlungen, fehlende Kontrollen und statistische Aufarbeitung. Diese Kritikpunkte wurden unter anderem in einer Metananalyse der bisher verfügbaren Daten zur Deep-brain-stimulation ebenfalls moniert (Duncan et al. 1991; Coffey 2001). Zusammenfassend wurde in diesen Studien eine kritischere Evaluation der Stimulationsorte, der Stimulationsparameter, die Möglichkeit einer verblindeten Stimulation (interne Kontrolle durch Änderung der Parameter bzw. Placebostimulation) während der Testphase und ein einheitliches Bewertungssystem gefordert.

Heute wird die tiefe Hirnstimulation (DBS) als ultima ratio in der Schmerztherapie angesehen, d. h. bei Versagen konservativer und geringer invasiver Behandlungsmethoden. In den europäischen Leitlinien kann aufgrund der heterogenen Studienlage keine Empfehlung für die DBS bei neuropathischen Schmerzen ausgesprochen werden (Attal et al. 2016). Zielgruppe sind Patienten mit sogenannten zentralen Schmerzsyndromen, ausgehend von Verletzungen des peripheren oder zentralen Nervensystems, z. B. Schmerzen nach Rückenmarksverletzungen, Phantomschmerzen, Wurzelausriss usw. Patienten mit CPSP (chronic poststroke pain – thalamisches Schmerzsyndrom) und postzosterischer Neuralgie sprechen erfahrungsgemäß nur sehr schlecht auf die DBS an. Patienten mit Tumorschmerzen kommen grundsätzlich nicht infrage, möglicherweise jedoch Patienten mit tumortherapiebedingten Schmerzen (z. B. Strahlenplexopathie

). Die Patienten sollten zunächst in einer interdisziplinären Schmerzambulanz oder Klinik untersucht werden und erst nach entsprechender Vorbehandlung im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes dem Neurochirurgen vorgestellt werden. Der Neurochirurg sollte die Entscheidung über den geeigneten Zielpunkt treffen und die Patienten und die Angehörigen ausführlich über den invasiven Eingriff und seine Alternativen aufklären.

Die klassischen Zielpunkte

Der laterale oder somatosensorische Thalamus

(VPL [VCPc]und VPM)

Schmerzen aus der einen Körperhälfte erreichen den kontralateralen somatosensorischen Thalamus (Nucleus ventralis posterolateralis nach Walker oder Nucleus ventralis caudalis pars parvocellularis nach Hassler) nach Modulation im spinalen Hinterhorn ohne weitere synaptische Verschaltung. Die Terminalen des Tractus spinothalamicus sind dort innig mit den Terminalen des medialen Lemniscus verwoben (Hodge und Apkarian1990; Apkarian and Hodge 1989; Mantyh 1983; Ralston III and Ralston 1992; Ralston 2005). Dieses Schmerzleitungssystem wird als laterales oder neospinothalamisches Schmerzleitungssystem bezeichnet. Gleichzeitig werden die medialen und intralaminären (Nucleus centralis lateralis) Thalamuskerne eventuell nach Modulation im Hirnstamm erreicht. Dieses System wird als mediales oder paleospinothalamisches Schmerzleitungssystem bezeichnet. Ein weiteres, speziell für Schmerz und Temperatur verantwortliches System, ausgehend von den Lamina I Neuronen des Rückenmarks und Hirnstamms wird über den Nucleus submedius und die Insel verschaltet (Ericson et al. 1996; Craig und Burton 1981). Während das erste System für den sensorisch-diskriminativen Aspekt von Schmerzen verantwortlich ist, spricht man dem zweiten System die emotional affektive Komponente zu.

Zugrunde liegend für die therapeutische Tiefenhirnstimulation ist das Konzept, dass Neurone im lateralen und medialen Thalamus bei Deafferentierung vermehrt feuern. Dies konnte tierexperimentell und bei Mikroableitungen von Patienten nachgewiesen werden (Chung et al. 1986; Gorecki et al. 1989; Hirayama et al. 1989; Kenshalo et al. 1980; Lenz, 1992; Lenz et al. 1994a; Lenz et al. 1995; Lenz et al. 1994b; Lenz et al. 1993a; Lenz et al. 1993b; Lenz et al. 1987; Lenz 1998; Yamashiro et al. 1997, 2003; Rinaldi et al. 1991, 1992, Lis-Planells et al. 1992, Jeanmonod et al. 1996). Durch die Deafferentierung kommt es zu einer Reorganisation der Somatotopie im Thalamus. Gleichzeitig besteht ein Missverhältnis zwischen der Spontanaktivität und dem rezeptiven Feld dieser Neurone (Lenz et al. 1994c).

Die Stimulation des somatosensorischen Thalamus wurde von Mazars in Frankreich und der Gruppe in San Franzisco eingeführt (s. oben). Es zeigte sich, dass sowohl die Stimulation der inneren Kapsel als auch des lateralen Thalamus Parästhesien im betroffenen Körpergebiet auslösen kann. Heute geht man davon aus, dass die lokalen Feldpotenziale (LFP) in diesen Kerngebieten im Schmerzzustand eine Frequenz von 8–14 Hz besitzen bzw. in dieser Frequenz oszillieren, die mit einer Frequenz von 50–70 Hz „außer Takt“ gebracht werden können. Interessanterweise sind Stimulationsfrequenzen über 100 Hz eher mit einer Schmerzverstärkung verbunden (Green et al. 2009; Nandi und Aziz 2004; Nandi et al. 2002, 2003).

In tierexperimentellen Studien konnte zusätzlich gezeigt werden, dass die Stimulation des lateralen Thalamus spinothalamische Neurone auf Rückenmarksebene inhibieren kann (Gerhart et al. 1981, 1983). Außerdem lässt sich durch eine VPL-Stimulation die neuronale Aktivität in medialen Thalamuskernen inhibieren (Benabid et al. 1983; Cesaro et al. 1986).

PAG- und PVG-Stimulation

Das periaquäduktale Grau (PAG) wird seit den tierexperimentellen Untersuchungen von Reynolds als Zielpunkt für chronische Schmeren betrachtet (Reynolds, 1969). Neben dem PAG zählen das periventrikuläre Grau (PVG), der Nucleus raphe magnus und der magnocelluläre Anteil des Nucleus reticularis gigantocellularis zu den Relaisstationen (Basbaum und Fields 1978; Hosobuchi 1988). Die Stimulation dieses Bahnsystems kann spinothalamische Hinterhornzellen auf Rückenmarksebene inhibieren (Gerhart et al. 1984; Sandkühler et al. 1984, 1987; Yezierski et al. 1982; Zhang et al. 1991). Dies geschieht überwiegend über absteigende hemmende serotinerge Bahnsysteme. Eine experimentelle Läsion dieser Bahnen führt zu einer verstärkten Wahrnehmung nozizeptiver Stimuli (Li et al. 1998). Eine Stimulation dieses Bahnsystems führt zur Suppression neuronaler Aktivierung in lateralen und medialen Thalamusneuronen bei Mensch und Katze (Gura et al. 1991; Rinaldi et al. 1991b).

Bei Patienten wurden die Elektroden in den Bereich des Aquädukts platziert. Insbesondere für das ventrale periaquäduktale Grau wurde ein opioid-mediierter Mechanismus bei der Schmerzreduktion in den ersten Jahren postuliert, da die Stimulation durch die Gabe von Naloxon scheinbar antagonisiert werden konnte (s. o.). Verschiedene Autoren berichteten einen Anstieg von Endorphinen unter PAG-Stimulation (Akil et al. 1978a, b; Hosobuchi et al. 1977, 1979; Young et al. 1993). Später zeigte sich jedoch, dass die Messungen nicht spezifisch waren (Dionne et al. 1984; Fessler et al. 1984) und zumindest auch nicht-opioiderge Mechanismen eine Rolle spielen (Young und Chambi 1987). Im Gegensatz dazu wirkt die Stimulation des dorsalen PAG sicherlich nicht über einen opioidergen Mechanismus. Die schmerzlindernde Wirkung besteht lediglich während der Stimulation (im Gegensatz zum ventralen PAG, wo der schmerzlindernde Effekt wenige Stunden anhält, auch nachdem die Stimulation gestoppt wurde).

Bei Patienten werden Angstgefühle und Panik generiert. Da in Höhe des PAG in enger Nachbarschaft okulomotorische Bahnen verlaufen, wurden unter Stimulation konjugierte Blickparesen und Oszillopsien beobachtet. Dies führte dazu, dass der Zielpunkt weiter nach kranial in das sogenannte PVG verlagert wurde. Hier liegen aber in unmittelbarer Nachbarschaft die intralaminären Kerngebiete des Nucleus parafascicularis und Centre median, sodass bei dem Einbringen von Permanentelektroden beide „Systeme“ stimuliert werden (Weigel und Krauss 2004).

Andere Zielpunkte

CM-/PF-Komplex

Die intralaminären Kerne des Centre median (CM) und Nucleus parafascicularis (PF) wurden von Luys 1865 und dem Ehepaar Vogt erstmals beschrieben. Auch hier gingen den ersten Stimulationsversuchen bei Patienten (Thoden et al. 1979) therapeutische Läsionen voraus (Hécaen et al. 1949). Boivie und Meyerson konnten in autoptischen Präparaten nachweisen, dass die von ihnen implantierten Elektroden an der Grenze des PF zum PVG lagen (Boivie und Meyerson 1982). Im eigenen Krankengut lagen die aktiven Kontakte der Elektrode an der Grenze von PVG und Nucleus endymalis, während sich die proximalen Kontakte eher im Nucleus dorsomedialis (Nucleus medialis fasciculosus von Hassler) befanden. Die medialen und intralaminären Thalamuskerne sind ebenfalls Terminale des kontra- aber auch ipsilateralen Tractus spinothalamicus und eine pathologische Spontanaktivität bei Patienten mit chronischen Schmerzen konnte mit Hilfe von Mikroableitungen nachgewiesen werden (Rinaldi et al. 1991a). Der Nucleus centre median erhält viele Afferenzen aus dem Hirnstamm, insbesondere dem Nucleus gigantocellullaris (Albe-Fessard und Gillett 1961; Albe-Fessard et al. 1962; Bowsher 1957, 1960). Weiter sind Verbindungen zum lateralen Thalamus beschrieben (Scheibel und Scheibel 1966). Die epidurale Rückenmarkstimulation beeinflusst die Aktivität von CM-PF-Neuronen (Modesti und Waszak 1975) ebenso wie eine Stimulation im Nucleus dorsalis raphe (Reyes-Vazquez et al. 1989). Dennoch ist die Rolle dieses Kernkomplexes für die Schmerzverarbeitung nicht vollständig geklärt, da er nicht nur Bestandteil des aufsteigenden reticulo-thalamo-kortical-aktivierenden Systems (Moruzzi and Magoun 1949; Paré et al. 1988) ist, sondern auch Afferenzen aus den Basalganglien und dem motorischen und prämotorischen Kortex erhält. Auch die Efferenzen projizieren nicht zum sensorischen Kortex, sondern eher zum Striatum (Fenelon et al. 1991; Sadikot et al. 1992; Matsumoto et al. 2001). Möglicherweise spielt auch eine Miterregung des Nucleus centralis lateralis, der als sensorischer Kern in der Schmerzleitung fungiert, eine Rolle (Jones and Burton 1974; Mehler et al. 1960).

Stimulation des Septums

Dieser Zielpunkt hat heute für die Schmerztherapie nur noch historischen Charakter, da die ersten humanen Studien im Septum stattfanden (Gol 1967; Heath und Mickle 1960; Pool 1954). Die lateralen septalen Nuclei erhalten Afferenzen aus dem Hippocampus und die medialen aus dem Fornix (McLennan und Miller 1974). Insbesondere das laterale Septum besitzt aber auch reziproke Bahnen zum periaquäduktalen Grau. Die unmittelbare Nähe zum vorderen Hypothalamus erklärte auch den Effekt der Stimulation auf die Homeostase. In Gols Serie von 6 Patienten erfuhr nur 1 Patient mit einem in die Hüfte und das Sacrum infiltrierten Karzinom eine Besserung während und wenige Stunden nach der Stimulation. Ein zweiter Patient beschrieb eine Besserung seines postoperativen Schmerzes, aber nicht seines chronischen Rückenschmerzes. Die übrigen 4 Patienten erfuhren keine Schmerzlinderung. Schvarcz (1985) implantierte bei 10 Patienten zusätzlich zu Elektroden im PAG oder VPL noch eine Elektrode in das Septum (Zielpunkt: 5 mm vor und 2,5 mm unter der vorderen Kommissur, 5,5 mm lateral der Mittellinie). Er beschreibt bei überschwelliger Stimulation ein Wärmegefühl, Wohlbefinden und Entspannung. 3 Patienten hatte eine mindestens 75%ige Schmerzreduktion, 3 eine Schmerzreduktion von 50–75 % und 4 zeigten keine Besserung. Das Follow-up betrug 1–42 Monate.

Interessanterweise entspricht der Zielpunkt der Region des Nucleus accumbens bzw. des ventralen Striatums. Ähnliche Resultate berichtete Richardson über die Stimulation von 5 Patienten im oberen Septum und 5 Patienten im unteren Septum (Richardson 1982), wobei leider die stereotaktischen Koordinaten nicht angegeben werden; es dürfte sich aber ebenfalls um Stimulation im ventralen Striatum und der vorderen Kapsel handeln.

Hypothalamus

Die posteromediale Hypothalamotomie wurde ursprünglich von Sano zur Behandlung agressiver Verhaltensstörungen entwickelt (Sano et al. 1970). Später wurde dieser Zielpunkt auch für die Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt (Fairman, 1976; Mayanagi et al. 1982). Die Stimulation erzeugte ebenfalls einen Anstieg des β-Endorphins; zusätzlich konnten sympathomimetische Effekte (Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz) erzielt werden. Allerdings wurden die meisten Patienten im Bereich dieses Zielpunkts später läsioniert. Erst durch die Behandlung chronischer Cluster-Kopfschmerzen erfuhr diese Lokalistion als Zielpunkt eine erneute Bedeutung.

Kölliker-Fuse-Region

Die Stimulation des dorsolateralen Tegmentum hat sich in der Schmerztherapie nicht durchgesetzt, obwohl im Tierversuch nachgewiesen werden konnte, dass durch die Stimulation adrenerger Kerne eine deszendierende Hemmung ausgelöst werden konnte. Katayama beschrieb die elektrische Stimulation im Bereich der parabrachialen Kerngebiete bei Katzen und bei 2 Patienten mit Morphin-resistenten Schmerzen (Katayama et al. 1984a, b; Katayama et al. 1985). Obwohl die Nomenklatur des sogenannten Nucleus Kölliker-Fuse bei unterschiedlichen Spezies nicht einheitlich definiert ist, scheint doch beim Menschen eine enge Beziehung zu bestimmten parabrachialen Kernen zu bestehen. Die Stimulation dieses Kerngebiets wurde initial von Hodge bei Katzen beschrieben (Hodge et al. 1986). Diese Autoren konnte eine hemmende Wirkung auf Hinterhornneurone im Rückenmark nachweisen. Da der Mechanismus durch Reserpin antagonisiert werden konnte, ging man von einem katecholaminergen Mechanismus aus. Young stimulierte 6 Patienten in dieser Region nach erfolgloser Stimulation in den konventionellen Kerngebieten und konnte bei 3 von 6 Patienten eine Schmerzlinderung erreichen (Young et al. 1992). Bei Stimulation des Nucleus pedunculopontinus zeigten die Patienten dagegen Panikattacken möglicherweise durch eine (Mit)Stimulation aufsteigender cholinerger Bahnsysteme.

Cingulum

Ältere (Foltz und White 1962) und neuere Ergebnisse (Wilkinson et al. 1999; Cosgrove und Rauch 2003) der Cingulotomie sowie die mit funktionellen Bildgebung gewonnenen Erkenntnisse über die Bedeutung des Cingulums haben dazu geführt, dass auch das Cingulum Zielpunkt für bilaterale Implantationen wurde. Spooner beschrieb 2007 erstmals einen Fall eines Patienten mit hohem Querschnitt und chronischen Schmerzen, der von der Cingulumstimulation besser profitierte als von einer PVG-Stimulation (Spooner et al. 2007). Die größte Serie mit 15 Patienten legte die Arbeitsgruppe aus Oxford vor (Boccard et al. 2014). 11 der 15 Patienten zeigten eine Besserung nach durchschnittlich 13,2 Monaten. Alle Patienten zeigten zuvor nicht zufriedenstellende Ergebnisse mit den klassischen Zielpunkten (VPL und/oder PVG). Neben der visuellen Analogskala nutzten die Autoren auch Lebensqualitätsfragebögen, die bei den Patienten eine signifikante Besserung aufwiesen. Somit kann das dorsale vordere Cingulum (dACC) als Zielpunkt zur Unterdrückung der affektiven Komponente chronischer Schmerzen erwogen werden. Aufgrund des Risikos der Generation von Krampfanfällen ist eine antikonvulsiv-analgetische Medikation, z. B. mit Gabapentin, anzuraten.

Nucleus Accumbens

Der Nucleus accumbens und seine enge Beziehung zum ventralen Striatum hat die Grundlage geschaffen, dieses Kerngebiet als Bestandteil des Belohnungssystems bei Patienten mit Zwangsstörungen und Depressionen zu stimulieren. Zunehmend wird aber auch eine Rolle dieses Kerns in der Modulation akuter und chronischer Schmerzen beschrieben (Gear und Levine 2011). Die antinozizeptive Wirkung wird wahrscheinlich über efferente Projektionen zum medialen Thalamus (Williams et al. 1977; Haber et al. 1990) und zum periaquäduktalen Grau (Lorenz et al. 2003; Ma et al. 1992) erreicht. Ein interessanter Fall einer Patienten mit thalamischem Schmerzsyndrom ist beschrieben (Mallory et al. 2012). Diese Patientin erhielt zunächst 3 Elektroden (somatosens. Thalamus, PVG und Nucleus accumbens) implantiert. Die besten klinischen Resultate wurden mit einer kombinierten Accumbens-PVG-Stimulation erzielt.

Patientenselektion

Chronische Schmerzen werden klassischerweise in neuropathische und nozizeptive Schmerzen unterschieden, obwohl wir wissen, dass viele Mischformen (sogenannte Mixed Pain) existieren. Nozizeptive Schmerzen entstehen typischerweise durch eine chronische Übererregung peripherer Nozizeptoren, die zentralen Strukturen der Schmerztransmission sind intakt. Typische Beispiele sind rheumatische oder Gelenkschmerzen, Knochenschmerzen durch Frakturen oder Tumorinfiltration. Diese Schmerzen reagieren typischerweise gut auf Opiate. Deshalb wurden nozizeptive Schmerzen typischerweise mit einer PVG-Stimulation behandelt. Allerdings führen länger bestehende nozizeptive Schmerzen zu funktionellen Veränderungen auf Rückenmarksebene und thalamischer Ebene.

Nicht-nozizeptive oder neuropathische Schmerzen entstehen primär durch eine Schädigung des peripheren oder zentralen somatosensorischen Systems. Obwohl der Begriff Deafferentierungsschmerz in der neurochirurgischen Literatur nicht weit verbreitet ist, beschreibt er doch sehr gut, was auf neuronaler Ebene passiert. Die abnorme neuronale Spontanaktivität entsteht wahrscheinlich durch einen abnormen einwärts gerichteten Kalziumeinstrom, der oszillatorisch zu einer thalamo-kortikalen Dysrhythmie führt (Lombard et al. 1979; Jeanmonod et al. 1993, 1996; Llinas et al. 2001; Proske et al. 2011), die durch die Stimulation wieder normalisiert werden kann (Llinas und Jahnsen 1982).

Gebräuchlicher ist es, von neuropathischen Schmerzen peripheren Ursprungs (CRPS II, Phantomschmerz, Postzosterneuralgie) und zentralen Ursprungs (Rückenmarksläsion nach Trauma oder Operation, Syringomyelie oder central post-stroke pain, früher thalamisches Schmerzsyndrom) zu sprechen. Diese Schmerzen scheinen besser auf eine Stimulation des somatosensorischen Thalamus anzusprechen. Die Ausnahme bildet der CPSP, bei dem es bei oberschwelliger Stimulation sogar zu einer Schmerzverstärkung kommen kann. Die Schmerzen der großen Gruppe der Patienten mit einem Failed-back-surgery-Syndrom oder CBLP (chronic back and leg pain) sind gemischte nozizeptiv-neuropathische Schmerzen.

Die tiefe Hirnstimulation ist eine invasive Behandlungsmethode, die erst zum Einsatz kommen sollte, wenn medikamentöse Therapieverfahren oder Eingriffe im Rückenmarksbereich (z. B. SCS) oder eine kortikale Stimulation erfolglos waren. Ein neurales Substrat sollte elektrophysiologisch oder mithilfe von CT oder MRT nachzuweisen sein. Patienten mit diffusen Schmerzen ohne eindeutiges neurologisches Korrelat sollten ausgeschlossen werden. Patienten mit Mittellinienschmerzen (Rektumphantom, Pudendusneuropathie u. a.) respondieren eher schlecht auf eine Tiefenhirnstimulation, unter anderem wegen der dürftigen Repräsentation dieser Organe im Bereich des thalamischen Homunculus.

3.9.2 Technik und Ausführung

Präoperative Vorbereitungen

Nach der Ausschöpfung weniger invasiver Verfahren und Indikationsstellung wird der Patient einem mit Schmerzpatienten erfahrenen Neuropsychologen zur präoperativen Evaluation zugewiesen. Dort werden neben der Erhebung der psychosozialen Anamnese die deutsche Fassung des MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), der BDI (Beck Depressions Inventar) und die Schmerzempfindungsskala (SES) nach Geissner angewandt oder vergleichbare Skalen eingesetzt. Patienten mit ausgeprägter Persönlichkeitsstörung im Sinne einer Hysterie oder Hypochondrie werden von einer Operationsindikation ausgeklammert. Eine nachgewiesene Depression, die eventuell auf den chronischen Schmerz zurückzuführen ist (sog. algogenes Psychosyndrom) gilt nicht als Ausschlusskriterium.

Präoperativ wird versucht, die zentralen Analgetika weitgehend zu reduzieren. Stationär kann ein Opioidentzug unter Zuhilfenahme von α2-Agonisten und Neuroleptika durchgeführt werden. Andere Autoren belassen die Medikation und versuchen eine Analgetikareduktion unter der tiefen Hirnstimulation zu erzielen.

Operationstechnik

In Anästhesie-stand-by und Lokalanästhesie wird der stereotaktische Grundring an der Schädelkalotte fixiert. Danach wird zur Zielpunktlokalisation ein Kernspintomogramm (MRT) oder Computertomogramm (CT) durchgeführt. Da die einzelnen Kerngebiete radiologisch mit den üblichen 1,5- und 3-Tesla-MR-Scannern nicht dargestellt werden können, behilft man sich mit anatomischen Landmarken, führt also eine indirekte Zielpunktdarstellung durch. Eine für die funktionelle Stereotaxie unerlässliche, weil relativ konstante Landmarke ist die sogenannte interkommissurale Linie zwischen der vorderen (CA – commissura anterior) und hinteren (CP – commissura posterior) Kommissur des 3. Ventrikels.

Mit einer midsagittalen MR-Aufnahme lassen sich diese Strukturen hervorragend darstellen. Alternativ kann auch ein CT (schlechtere bildliche Auflösung, aber weniger technischer Aufwand und kürzere Untersuchungsdauer) zur Zielpunktplanung oder anatomischen Fusion mit einem präoperativen MRT gewählt werden (◘ Abb. 3.29; ◘ Abb. 3.30). Der Vorteil des MRT besteht darin, dass anschließend die Schichtführung so gewählt werden kann, dass die axialen Schichten parallel zur CA-CP-Linie dargestellt werden. Während des MRT wird auf den stereotaktischen Grundring ein Lokalisatorsystem aufgesetzt, das ermöglicht, den Mittelpunkt des Grundrings manuell oder mit einer entsprechenden Software zu errechnen, um in Relation von dort die Zielpunktkoordinaten (X – Lateralität, Y – anterior-posterior, Z – vertikale Achse) zu bestimmen und auf das individuelle Gehirn anzupassen.

Abb. 3.29

Planungskonsole für einen stereotaktischen Eingriff

Abb. 3.30

Bei der Planung können CT- und MRT-Daten fusioniert werden, um die Elektroden optimal zu platzieren

Die anatomischen Zielpunkte für den lateralen somatosensorischen Thalamus sind

- Y= 2 mm anterior bis 1 mm posterior von CP

- X = 8–12 mm (Gesicht) 12–14 mm (Arm) 16–18 mm (Bein) lateral der Mittellinie

- Z = 2 mm oberhalb bis 3 mm unterhalb der CA-CP Linie

Die Zielpunkte für das periventrikuläre Grau

- Y = 2-3 mm vor der CP

- X = 3–4 mm lateral der Mittellinie

- Z = in Höhe der CA-CP Linie

Für die CM-PF Region gelten

- Y=3–4 mm vor der CP

- X= 7–8 mm lateral der Mittellinie

- Z=in Höhe der CA-CP- Linie

Bei unilateralen Schmerzen wird kontralateral ein Bohrloch vor die Kranznaht gesetzt, über das beide Elektroden stereotaktisch implantiert werden. Bei Mittellinienschmerzen oder bilateralen Schmerzen wird das Bohrloch kontralateral zu den stärkeren Schmerzen oder über der nicht-dominanten Hemisphäre platziert. Während die Elektrode im lateralen Thalamus nur kontralaterale Schmerzen beeinflussen kann, ist über die Elektrode im periventrikulären Grau eine bilaterale Schmerzreduktion möglich. Vor der Implantation der definitiven 4-poligen Elektrode können Mikroableitungen durchgeführt werden. Hierbei zeigen sich typischerweise salvenartige Entladungen der Neurone. Die korrekte Position der 4-poligen Permanentelektrode wird durch intraoperative Teststimulation festgelegt. Mithilfe einer seitlichen Röntgendurchleuchtung, senkrecht zum stereotaktischen Rahmen, erfolgt die definitive Fixierung des Elektrodenkabels im Bereich der Bohrlochkappe/des Bohrlochs (◘ Abb. 3.31; ◘ Abb. 3.32).

Abb. 3.31

Koronarer Schnitt durch das Gehirn. Nach Platzierung der Permanentelektrode im medialen Thalamus (PVG/PF) kann bei gleichzeitiger Stimulation eine Mikroableitung im lateralen Thalamus ausgeführt werden (Nucleus Vcpc)

Abb. 3.32 a,b

Intraoperative Mikroableitungen am wachen Patienten werden im Operationssaal an die Wand projiziert

Typische Stimulationsparameter für beide Zielpunkte sind: 25–85 Hz, 210 μs Impulsbreite und 2–4 Volt Stimulationsintensität.

Die Stimulation im somatosensorischen Thalamus erzeugt Kribbelparästhesien je nach Lateralität im Bein, Arm, Rumpf oder Gesicht. Die Stimulation im periventrikulären Grau führt zu einem reversiblen reproduzierbaren Blutdruck und Herzfrequenzanstieg. Die Patienten beschreiben ein Wärmegefühl, aber auch Leichtigkeit, Schwindel oder bei entsprechender Stimulationsintensität Panik.

Nach der intraoperativen Austestung erfolgt ein Anschluss an temporäre Kabel, die perkutan vor dem Ohr aus der Galea geleitet werden. Typischerweise erhalten die Patienten 2 Elektroden, eine im somatosensorischen Thalamus (VPL/VPM) und eine im PVG bzw. der CM-PF Region. Gelegentlich werden auch zusätzliche Elektroden im Cingulum oder im Nucleus accumbens platziert. Entscheidend ist eine 7- bis10-tägige Testphase, die doppelt-verblindet (Patient und Therapeut, Elektrode wird durch Dritten programmiert) durchgeführt werden sollte, um den in der Literatur beschriebenen Placeboeffekt möglichst auszuschließen.

Nachdem intraoperativ die Wahrnehmungsschwelle für die einzelnen Elektroden bestimmt wurde (typischerweise somatotopische Kribbelparästhesien im lateralen Thalamus, Blutdruck und Herzfrequenzanstieg im PVG), kann in der Testphase unterschwellig stimuliert (subtreshold) und mit einer Placebostimulation verglichen werden. Während der Effekt durch die Stimulation im lateralen Thalamus rasch eintritt und nach Beendigung der Stimulation rasch nachlässt (15–30 min), kann der Effekt der PVG-Stimulation häufig viele Stunden anhalten, dies muss bei der entsprechenden Reprogrammierung berücksichtigt werden. Bei entsprechendem Erfolg (mindestens 50 % Schmerzreduktion und/oder Analgetikareduktion werden entweder 2 oder 1 aktive Elektrode an den Impulsgeber angeschlossen. Die ineffektive(n) Elektrode(n) werden/wird entfernt. Üblicherweise wird vor der endgültigen Implantation ein MRT durchgeführt, um die endgültige korrekte Elektrodenposition zu dokumentieren und Komplikationen auszuschließen.

3.9.3 Tipps und Tricks

- Bei der Implantation von 2 Elektroden über ein Bohrloch sollte die Dura weit genug eröffnet werden, um Platz für die Implantation und die Mikroableitungen zu haben.

- Mikroableitungen können bei wissenschaftlichen Fragestellungen durchgeführt werden, sie helfen nicht bei der Zielpunktbestimmung.

- Wichtig ist allerdings die intraoperative Stimulation: Während bei der Stimulation im lateralen Thalamus die Lage relativ einfach anhand der Somatotopie bestimmt werden kann, sollte bei der PVG-Stimulation auf vegetative Symptome wie Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg geachtet werden; die Anlage eines arteriellen Zugangs ist hier empfehlenswert. Diese Veränderungen werden bei Dauerstimulation nicht mehr beobachtet (◘ Abb. 3.33).

- In der Testphase darf die PVG-Elektrode nicht zu rasch umprogrammiert werden (Nachhalleffekt).

- Bei der Implantation von 2 Elektroden ist eine Elektrode in Impulsgebernähe und im Bereich des Bohrlochs mit einer Ligatur zu markieren, das erleichtert die Zuordnung bei möglichen Revisionen.

- Die Patienten sollten eine perioperative intravenöse antibiotische Abdeckung erhalten, ebenso wird eine orale prophylaktische Antibiotikagabe für die Dauer der Testphase empfohlen.

- Die Konnektoren sind eher parietal und nicht hinter dem Ohr zu platzieren (erhöhtes Risiko von Hauterosionen).

Abb. 3.33

VPL- und PVG-Stimulation (schwarze Pfeile) bei CPSP nach Aneurysmaclipping (dicker weißer Pfeil)

3.9.4 Indikationen und Ergebnisse

Leider existieren in der Literatur zur tiefen Hirnstimulation bei chronischen Schmerzen lediglich Fall- oder Kohortenstudien. Die Studien sind qualitativ alle zu beanstanden (Level-5-Studien). Nur wenige Studien versuchen, unbeteiligte Dritte bei der Schmerzbeurteilung hinzuzuziehen oder führen eine standardisierte verblindete Teststimulation durch (Level 4). Die Erfolgskriterien sind unterschiedlich, so dass die Studien nur schwer miteinander zu vergleichen sind. Die Tabellen ◘ Tab. 3.8 und ◘ Tab. 3.9 geben die wichtigsten Arbeiten zur THS bei chronischen Schmerzen wieder. Einzelfallberichte sind nicht aufgeführt. Die meisten Studien liegen mit kombinierter Implantation (PVG und lat. Thalamus vor). In ◘ Tab. 3.8 sind die Studien, bei denen die Patienten überwiegend im Thalamus stimuliert wurden, in ◘ Tab. 3.9 die Studien mit PVG-Stimulation aufgeführt.

Tab. 3.8

Zusammenfassung der wichtigen Kohortenstudien mit thalamischer (VPL/VPM) oder kombinierter VPL- und PAG-/PVG-Stimulation

Autor

Jahr

Zielpunkt (N)

Schmerzursache

Follow-up

Ergebnis

Schmerzbestimmung

Level

Hosobuchi et al.

1973

VPM

Anästhesia dolorosa

Bis 2 Jahre

4 von 5 mit guter Schmerzreduktion

Verbal

5

Adams et al.

1974

Capsula interna (10)

Thalamisches Schmerzsyndrom

6–40 Monate (22)

8 von 10 mit guter Schmerzreduktion

Exzellent=schmerzfrei
gut=Schmerzreduktion
0= kein Effekt

5

Lateraler Thalamus (7)

PVG (3)

Anästhesia dolorosa

4–60 Monate (27)

3 exzellent
3 gut
1 kein Effekt

Capsula interna (5)

Phantomschmerz

12–24 Monate (17)

1 von 5 exzellent
1 von 5 gut
3 von 5 kein Effekt

Lateraler Thalamus (1)

PVG (3)

Paraplegie

14–48 Monate

Capsula interna (2)

Lateraler Thalamus (1)

Postzosterschmerz

13 Monate

1 gut
1 ohne Effekt
exzellent

Hosobuchi et al.

1975

Capsula interna

Thalamisches Schmerzsyndrom (4)

?

3 gut

5

Paraplegie (1)

Gut

Rückenmarksläsion (3)

Schlecht

Mundinger

1977

Lemniscus med. (4)

Postzosterschmerz (3)

Exzellent 2, 1 mäßig

Verbal: Exzellent= Schmerzeduktion >70 %
Gut=<50 %
Mäßig=<50 %

5

Trigeminusneuropathie (1)

Gut

Turnbull et al.

1980

Lateraler Thalamus (14)

FBSS (8)

1–47 Monate

1 komplett schmerzfrei, 2 partiell schmerzfrei

verbal

5

CRPS II (2)

2 komplett schmerzfrei

Plexusausriss (1)

Partiell

Zentraler Schmerz (1)

Komplett

Dieckmann et al.

1982

Lateraler Thalamus oder PVG

Plexusausriss (11)

6–53 Monate

3 gut, 2 mäßig 5 gering 1 kein Effekt

3-teilige Skala (marked, moderate, slight)

5

Phantomschmerz (10)

2 gut, 5 gering 3 kein Effekt

Anästhesia dolorosa (7)

4 gering 3 kein Effekt

Thalamisches Schmerzsyndrom (5)

5 gering

Paraplegie (4)

3 gering 1 kein Effekt

Postzosterschmerz (2)

1 gut, 1 mäßig

Plotkin

1982

Lateraler Thalamus

Anästhesia dolorosa (5)

36 Monate

3 schmerzfrei

Verbal; präoperativ Morphintest

5

Thalamisches Schmerzsyndrom (1)

1 kein Effekt

Paraplegie (2)

Beide keinen Effekt

Phantomschmerz (2)

1 schmerzfrei 1 kein Effekt

Roldan

1982

VPM

Anästhesia dolorosa (2)

5 und 11 Monate

Komplett schmerzfrei

Verbal

5

Siegfried

1982

VPM

Postzosterschmerz (Trigeminus)

8–17 Monate

5 exzellent,3 gut, 2 schlecht

Verbal, Analgetikaverbrauch, Beurteilung durch Angehörige

5

Hosobuchi et al.

1983

Lateraler Thalamus und PAG

FBSS (11)

12–36 Monate

Alle schmerzfrei mit lateralem Thalamus

9 von 11 mit PAG

?

5

Broggi et al.

1984

Lateraler Thalamus

Postzosterschmerz (5)
thalamisches Schmerzsyndrom (2)
Trigeminusneuropathie (1)
Plexusausriss (1)

18 Monate

7 von 9 exzellent

VAS; exzellent: 70–90 % Schmerzreduktion

5

Namba et al.

1985

Capsula interna (11)

Thalamisches Schmerzsyndrom

?

2 exzellent, 2 gut, 2 mäßig, 3 schlecht

?

5

Tsubokawa et al.

1985

Lateraler Thalamus (24)

Periphere Neuropathie (6)

?

4 exzellent 2 gut

Verbal; exzellent = >80 % Schmerzreduktion; gut: 60–80 %
mäßig: < 60 %

5

Zentraler Schmerz (8)

2 exzellent, 3 gut, 3 mäßig

Karzinomschmerz (10)

3 exzellent, 1 gut 6 mäßig

Hosobuchi et al.

1986

Lateraler Thalamus (76)

Thalamisches Schmerzsyndrom (13)

24–188 Monate

6 von13 erfolgreich

Erfolgreich= Schmerzreduktion ohne starke Analgetika

5

Anästhesia dolorosa (12)

4 von 12 erfolgreich

Postzosterneuralgie (5)

2 von 5 erfolgreich

Plexusausriss (6)

2 von 6 erfolgreich

Postchordotomie Dysästhesie (9)

8 von 9 erfolgreich

FBSS (21)

19 von 21 erfolgreich

Paraplegie (8)

2 von 8 erfolgreich

Levy et al.

1987

Lateraler Thalamus (48)

Thalamisches Schmerzsyndrom (25)

80 Monate

24 % Langzeiterfolg

Verbal; Fragebogen; Beurteilung durch unbeteiligte Dritte

4

Periphere Neuropathie (16)

50 % Langzeiterfolg

Anästhesia dolorosa (12)

18 % Langzeiterfolg

Paraplegie (11)

0 % Erfolg

Postchordotomie Dysästhesie (5)

40 % Langzeiterfolg

Phantomschmerz (5)

20 % Langzeiterfolg

Siegfried

1987

Lateraler Thalamus (89)

Zoster ophthalmicus (21)

<24 Monate

67 % exzellent, 14 % gut

VAS, Analgetikaverbrauch, Schmerzperfil, ADL

4

Anästhesia dolorosa (18)

39 % exzellent, 44 % gut

Thalamisches Schmerzsyndrom (14)

42 % exzellent, 29 % gut

Wurzelausriss (11)

36 % exzellent, 36 % gut

Phantom/Stumpf (10)

50 % exzellent, 20 % gut

Paraplegie (4)

2 exzellent, 2 gut

Kumar et al.

1990

Lateraler Thalamus (10)

Thalamischer Schmerz (3)

Phantomschmerz (2)

6–70 Monate

Kein Langzeiterfolg

?

5

Gybels et al.

1993

Lateraler Thalamus (32)

Thalamischer Schmerz (5)

48 Monate

1 von 5 gut

?

5

Anästhesia dolorosa (6)

2 von 6 gut

Wurzelausriss (7)

3 von 7 gut

Phantomschmerz (4)

1 gut

Rückenmarksläsion (5)

2 von 5 gut

Postzosterneuralgie (5)

Alle keine Besserung

Tasker und Vilela Filho

1995

Lateraler Thalamus (25)

Thalamisches Schmerzsyndrom (6)

8–71 Monate

3 exzellent, 3 gut

Schmerzanalyse (evozierter Schmerz: Allodynie, Hitze und Kälte

5

Rückenmarksläsion (4)

4 exzellent

Periphere Neuropathie (9)

3 exzellent, 2 gut, 4 mäßig

FBSS (1)

Exzellent

Kumar et al.

1997

Lateraler Thalamus PVG Beide (68)

FBSS (43)

78 Monate

32 von 39 gut oder exzellent

VAS, McGill, unparteiischer Dritter,
gut: 50–75 %
exzellent: >75 %

4

CRPS II (6)

3 von 6 gut oder exzellent

Trigeminusneuropathie (4)

Alle 4 gut oder exzellent

Thalamisches Schmerzsyndrom (5)

1 von 5 gut

Rückenmarks-verletzung (3)

Kein Erfolg

Postoster (1)

Kein Erfolg

Marchand et al.

2003

Lateraler Thalamus (6)

Thalamisches Schmerzsyndrom (1)
Trigeminus-Neuropthie (3)
Plexusausriss (1)
postoperativer Schmerz (1)

3,5 Jahre

Alle erfolgreich

Experimentelle Untersuchung mit doppelt verblindeter Stimulation, VAS, Hitze-Perzeption, visuelle und Air-Puff-Reize

3

Hamani et al.

2006

Lateraler Thalamus (21)

Bei Allodynie + PAG/PVG

Thalamisches Schmerzsyndrom (8)

12–108 Monate

Keiner von 8

DBS noch in Gebrauch; Testung: Implantat, wenn Schmerz >50 % reduziert

4

Atypischer Gesichtsschmerz (4)

1 von 4

Phantomschmerz (1)

1

Chiari/Syrinx (1)

1

Rückenmarksverletzung (4)

1 von 4

MS (2)

1

Rasche et al.

2006

Lateraler Thalamus + PVG (56)

Thalamisches Schmerzsyndrom (11)

42 Monate

1 von11

VAS, doppelt verblindete Testung

Erfolg: Schmerzreduktion < 50 %

4

Phantomschmerz (4)

1 von 4

Rückenmarksverletzung (12)

1 von12

Dysästhesia dolorosa (6)

3 von 6

CRPS II (6)

4 von 6

FBSS (13)

9 von13

Nozizeptiv (2)

1

Owen et al.

2006

Lateraler Thalamus + PVG

Thalamisches Schmerzsyndrom (15)

27 Monate

9 nutzten PVG,
1 nutzte VPL
2 nutzten VPL+PVG

VAS, McGill, 70 % der Patienten erfuhren 48 % Schmerzreduktion

4

Owen et al.

2007

Lateraler Thalamus, PVG oder beide (34)

Thalamisches Schmerzsyndrom (12)

44,5 Monate

2 exzellent, 1 gut, 2 mäßig, 4 schlecht

VAS, insgesamt 50 % der Patienten >50 % Schmerzreduktion; exzellent (80–100 %): 19 von 32
gut (60–79 %): 6 von 32,
mäßig (40–60 %):10/32:
schlecht: 12/32

Phantom/Plexus (12)

4 von 6 exzellent oder gut (Phantom), Plexus 2 von 5

Anästhesia dolorosa (8)

6 von 8 exzellent oder gut

Rückenmarksverletzung (33)

Kein Erfolg

Boccard et al.

2013

Lateraler Thalamus (15)
PVG (33)
beide (37)

Thalamisches Schmerzsyndrom (23)

19,6 Monate

16 von 23

VAS, McGill, SF-36, EurQol-5

4

Phantomschmerz (9)

8 von 9

Plexusausriss (6)

3 von 6

Rückenmarksverletzung (7)

4 von 7

Kopf-/ Gesichtsschmerz (11)

6 von11

Tab. 3.9

Stimulation im periaquäduktalen/periventrikulären Grau oder medialen Thalamus (CM-PF)

Autor

Jahr

Zielpunkt

Schmerzursache (N)

Follow-up

Ergebnis

Schmerzbestimmung

Level

Mundinger

1977

CM

PVG

Paraplegie (1)

Wurzelausriss (3)

21 Monate

Mäßig gut (2), mäßig (1)

Verbal; 3-teilige Skala, mäßig = Schmerzreduktion bis 50 %, gut bis 70 %

5

Phantomschmerz (1)

Gut

Richardson und Akil

1977a

PVG

FBSS (5)

<2 Jahre

2 exzellent 1 gut

4-teilige Skala basierend auf Schmerzreduktion und Nebenwirkungen, QST-Messung

4

Karzinom (2)

Beide gut

Plexusausriss (1)

exzellent

Richardson und Akil

1977b

PVG

FBSS (10)

1–46 Monate

6 exzellent, 4 kein Effekt

Exzellent ≥50 % Schmerzreduktion

Mäßig <50 %

5

Karzinom (4)

3 exzellent 1 mäßig

Paraplegie (3)

1 exzellent 1 mäßig

Thalamisches Schmerzsyndrom (2)

1 exzellent 1 kein Effekt

Skoliose (2)

2 exzellent

Andy

1980

CM-PF

Schmerz bei Bewegungsstörungen

3–72 Monate

Schmerz-reduktion in allen Fällen

Verbal

5

Plotkin

1982

PVG (48)

FBSS (35)

36 Monate

80 % Erfolg

Verbal; präop. Morphintest

5

Andy

1983

CM-PF

CRPS II (2)

?

1 gut, 1 exzellent

Verbal, 4-teilige Skala

5

Thalamisches Schmerzsyndrom (2)

1 gut, 1 exzellent

Migräne (1)

Gut

Young et al.

1985

PVG (26) + beide

FBSS (16)

2–60 Monate

9 exzellent, 2 partiell

Verbal; Morphintest

5

Karzinom (7)

3 exzellent, 3 partiell

Paraplegie (6)

1 exzellent, 3 partiell

Anästhesia dolorosa (4)

2 partiell, 2 schlecht

Plexusausriss (4)

2 partiell, 2 schlecht

Postzoster (2)

2 partiell

Hosobuchi et al.

1985

PAG (65)

Karzinom (7)

24–168 Monate

5 gut

Gut = Schmerzreduktion ohne Narkotika, Morphintest

5

FBSS (49)

39 gut

Andere nozizeptive Schmerzen (9)

6 gut

Levy et al.

1987

PVG (57)

FBSS (51)

80 Monate

32 % Langzeit-erfolg

Verbal, Fragebogen, unbeteiligte Dritte

4

Karzinom (6)

33 % Langzeit-erfolg

Kumar et al.

1990

PVG (38)

FBSS (34)

6–118 Monate

73 % Langzeit-erfolg

Erfolg = gute bis exzellente Schmerzreduktion ohne Narkotika

5

CM-PF-Stimulation

Ray und Burton (Ray und Burton, 1980) implantierten Permanentelektroden in den CM/PF-Komplex bei 28 Patienten mit einer Schmerzreduktion von 50 % und besseren Schmerzreduktion bei 76 % ihrer Patienten. Das Follow-up betrug allerding nur 1–33 Monate. 1 Patient verstarb perioperativ, 3 weitere erlagen ihrem Karzinom 1–7 Monate nach der Implantation. Andy (1980) nutzte zunächst die CM-PF-Stimulation bei 4 Patienten mit schmerzhaften Dyskinesien (Tortikollis u. a.) und beobachtete allerdings eine raschere Schmerzreduktion als Besserung der motorischen Symptome. Allerdings stimulierte er unüblich hoch mit 125 Hz. In einer späteren Publikation beschrieb er 5 Patienten mit chronischen Schmerzen (Andy, 1983) mit gutem klinischen Erfolg und den heute gebräuchlichen Stimulationsparametern (200 μs Pulsweite, 50 Hz, Intensität bis 5 Volt). Allerdings war das Follow-up von 4 der 5 Patienten kürzer als 1 Jahr. Ein opiat-vermittelter Mechanismus kann bei der CM-PF-Stimulation nicht ausgeschlossen werden, da Mikroinjektionen in den PF-Komplex im Tiermodell das Schmerzverhalten positiv beeinflussten (Harte et al. 2000; Reyes-Vazquez et al. 1989). Hariz und Bergenheim verglichen die tiefe Hirnstimulation mit einer CM-Thalamotomie und konnten eine Überlegenheit des Stimulationsverfahrens bei Deafferentierungsschmerzen, eine Unterlegenheit jedoch bei zentralem Schmerz beobachten (Hariz und Bergenheim 1995). Allerdings stimulierten sie unterschiedliche Zielpunkte wie den somatosensorischen und medialen Thalamus, das Pulvinar und andere. Eine schöne Übersicht über die Anatomie und (Patho)Physiologie des CM-PF-Komplexes findet sich bei Weigel und Krauss (2004). Die Ergebnisse aus der Literatur sind in ◘ Tab. 3.10 wiedergegeben.

Tab. 3.10

Tiefe Hirnstimulation im CM-PF Komplex

Autor

Jahr

Zielpunkt

Schmerzursache (N)

Follow-up

Ergebnis

Schmerzbestimmung

Level

Thoden et al.

1979

CM, PF dorsomedial

Nicht näher bezeichnet

?

6 von 7 gut

SSEP-Studie

5

Andy

1980

CM PF

Arthritis (1)
Thalamisches Schmerzsyndrom (1)
Muskelschmerz bei Torticollis (1)
Zerebralparese (1)

?

Alle 4 profitierten von der Stimulation

Verbal

5

Andy

1983

CM PF

Lamina, VOM

Kausalgie (1)

<36 Monate

Exzellent

Verbal

5

Thalamisches Schmerzsyndrom (2)

Beide gut bis exzellent

Schulter-Arm-Syndrom (1)

Gut

Migräne (1)

Gut bis exzellent

Ray und Burton

1980

CM, PF

Neuropathische und Karzinomschmerzen (28)

1–33 Monate

76 % zeigten eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion

Verbal

5

Mundinger und Neumüller

1982

CM, PF

Phantomschmerz (8)

Bis 48 Monate

5 exzellent, 2 gut, 1 schlecht

Verbal

5

CRPS II (1)

Gut

Thalamisches Schmerzsyndrom (3)

Alle 3 schlecht

Zoster ophthalmicus (2)

Beide schlecht

Atypische Trigeminusneuralgie (1)

Schlecht

Ray und Burton

1980

CM PF (28)

Verschiedene Schmerzsyndrome

Tage bis wenige Monate

21 von 28 zeigen eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion

Verbal

5

Hariz und Bergenheim

1995

CM, PF

Neuropathische Schmerzen (4)

2 von 4

Verbal

5

Krauss et al.

2001

CM PF

Thalamisches Schmerzsyndrom (2)
Postzoster (3)
Trigeminusneuropathie (1)
Phantomschmerz (1)
CRPS I (1)
MS (1)
Plexusausriss (1)

Effekte besser als mit VPm/VPl Stimulation

Verbal

5

3.9.5 Komplikationen

Die schwerwiegendsten Komplikationen sind intrakranielle Blutungen

, die zu schweren neurologischen Defiziten oder zum Tod führen können. Die Inzidenz beträgt zwischen 1,9 und 5,2 % in den größeren Serien (Tasker und Vilela Filho 1996; Young et al. 1985). Hierbei ist zu erwähnen, dass bis in die frühen 90er-Jahre ein anderes Elektrodendesign mit einem kleinen Ring am distalen Ende, in den das Führungsstilett eingebracht wurde, zum Einsatz kam. Insbesondere bei Revisionsoperationen ließ sich diese Elektrode nur selten verlagern. Mit dem neuen Design mit einem inneren Mandrin konnte das Risiko deutlich verringert werden und entspricht nun eher 1–2 % und damit auch den vergleichbaren Serien mit einer tiefen Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen (Beric et al. 2001). Ein Setzeffekt mit Verursachen von Doppelbildern ist bei der PAG-Stimulation beschrieben, auch ohne nachweisbare Blutung. Weitere beschriebene Komplikationen sind postoperative Verwirrtheitszustände (eher im PAG und PVG), Toleranzeffekte (eher bei PVG) und oberflächliche und tiefe Infektionen (1–3 %) sowie die Auslösung von Krampfanfällen (3–4 %). Hauterosionen (1,6–9 %) im Bereich der Bohrlochfixierung oder des Impulsgebers (LaNotte et al. 2009) sind ebenfalls aus der Literatur bekannte Probleme. 2 der eigenen Patienten entwickelten zwanghafte Selbststimulationen mit erotischen Fantasien bei Stimulation im lateralen Thalamus mit den untersten Kontakten, wahrscheinlich über eine Mitstimulation hypothalamischer Fasern. Ein ähnlicher Fall wurde 1986 von Portenoy et al. (1986) publiziert.

Fazit für die Praxis

Die tiefe Hirnstimulatuion zur Behandlung chronischer Schmerzen (außer Cluster-Kopfschmerz) ist heute als ultima-ratio-Therapie anzusehen, wenn weniger invasive Verfahren versagt haben. Es konnte gezeigt werden, dass eine sorgfältige Patientenselektion und eine verblindete Teststimulation essenziell für initiale gute Ergebnisse und positive Langzeitverläufe sind. Wie bei anderen Schmerzerkrankungen und -patienten auch, kann die tiefe Hirnstimulation nur in einem interdisziplinären Therapieansatz ein Baustein unter anderen (medikamentöse und Verhaltenstherapie) sein.

3.10 Tiefe Hirnstimulation bei chronischem Cluster-Kopfschmerz

3.10.1 Einleitung

Die tiefe Hirnstimulation des posteromedialen Hypothalamus gilt als die invasivste Form der Therapie des chronischen Cluster-Kopfschmerzes. Weniger invasive chirurgische Verfahren sind die Ganglion-Sphenoplalatinum-Stimulation (Ansarinia et al. 2010; Schoenen et al. 2013; Pietzsch et al. 2015) oder die Okzipitalnervenstimulation (Müller et al. 2011; Wilbrink et al. 2013; Magis et al. 2016). Basierend auf funktionell bildgebenden Daten und der voxelbasierten Morphometrie wurde der posteriore Hypothalamus als möglicher Generator für Cluster-Kopfschmerzen und andere sogenannte trigemino-autonome Kopfschmerzen identifiziert (May et al. 1998; Matharu et al. 2006). Der sogenannte trigemino-autonome Reflex, der für diese Kopfschmerzformen (mit) verantwortlich zu sein scheint (Goadsby und Lipton 1997), wird durch den Hypothalamus disinhibiert (Goadsby et al. 2001). Der Hypothalamus hat Verbindungen zum nozizeptiven trigeminalen System (Malick und Burstein 1998) und kann modulatorisch auf dieses System einwirken (Bartsch et al. 2004).

Die ersten Versuche, Schmerzen mit Hilfe einer Läsion im Hypothalamus zu behandeln, stammen von Fairman (1972). Danach wurde die posteromediale Hypothalamotomie von Sano favorisiert (Sano et al. 1970, 1975). Intraoperativ wandte er eine hochfrequente Teststimulation an. Dabei konnten neben einer Analgesie auch autonome Veränderungen (Blutdruckansstieg und Tachykardie) beobachtet werden. Der erste publizierte Fall einer Hypothalamusstimulation stammt von Leone et al. (2001), die erste Stimulation in Deutschland wurde 2005 ausgeführt (Rasche et al. 2006)(◘ Abb. 3.34).

Abb. 3.34 a,b

Stimulationselektrode im linken posteromedialen Thalamus

3.10.2 Technik und Ausführung

Es sind, wie bei den anderen klassischen Zielpunkten, die gleichen technischen Voraussetzungen der Stereotaxie erforderlich. Die Stimulation erfolgt ipsilateral zum Schmerz. Die Stimulationsparameter sind typischerweise >120 Hz, 60–90 μs Impulsbreite und 1,5–3,5 Volt. Mikroableitungen sind für das Mapping des Zielpunkts nicht hilfreich.

Der stereotaktische Zielpunkt im posteromedialen Hypothalamus wird wie in der ► Übersicht aufgeführt von den verschiedenen Autoren angegeben.

Stereotaktischer Zielpunkt im posteromedialen Hypothalamus

Sano´s triangle

- 1 mm vor bis 2 mm hinter dem Mittelpunkt der AC-PC Linie

- 2 mm lateral der Mittellinie

- 2–4 mm unter der AC-PC-Linie

Franzini, Leone

- 6 mm hinter dem Mittelpunkt der AC-PC -Linie

- 2 mm lateral der Mittellinie

- 8 mm unter derAC-PC-Linie

Tronnier, Fontaine

- 3 mm hinter dem Mittelpunkt der AC-PC-Mittellinie

- 2 mm neben Wand des 3. Ventrikels

- 5 mm unter der AC-PC-Linie

Intraoperativ ist der Anstieg von Blutdruck, Herz-und Atemfrequenz ein guter Hinweis auf die korrekte Elektrodenlage. Im Langzeitverlauf ergeben sich unter chronischer Stimulation weder für die kardialen noch für die respiratorischen Parameter Änderungen (◘ Abb. 3.35). Bei hoher Intensität (>5 Volt) können Furcht, Panik und eine Mydriasis ausgelöst werden.

Abb. 3.35 a,b

Unter Langzeitstimulation finden sich keine Veränderungen des Atem-Minuten- Volumens, des inspiratorische und expiratorischen Reservevolumens oder der Einsekundenkapzität. a Mit Stimulation nach ca. 12 Monaten; b ohne Stimulation

3.10.3 Indikationen und Ergebnisse

◘ Tab. 3.11 enthält eine Übersicht über die bisher publizierten Patienten und Fallserien mit Angabe der postoperativen Verlaufsbeobachtungszeiträume.

Tab. 3.11

Ergebnisse der tiefen Hirnstimulation zur Behandlung des Cluster Kopfschmerzes

Autor

Jahr

Anzahl Patienten

Ergebnis

Follow-up

Schoenen et al.

2005

6

3 exzellent, 1 Versager

14,2 Monate

Bartsch et al.

2008

6

3 exzellent, 3 Versager

17 Monate

Fontaine et al.

2010

11

Während 4 Wochen verblindeter Phase kein Unterschied zwischen Verum- und Sham-Stimulation; in der offenen Phase Schmerzreduktion (<50 %) bei 6 von 11

1 Jahr

Piacentino et al.

2014

4

Alle 50–90 % Reduktion der Attackenfrequenz

5 Jahre

Leone und Proietti Cecchini

2015

70

70 % besser als 50 %

2,2 Jahre

Akram et al.

2016

21

60 % Verbesserung bezüglich Attackenfrequenz und 30 % bezüglich Intensität

18 Monate

Akram und Kollegen beschreiben in ihrer aktuellen Studie den Zielpunkt eher als ventrales Tegmentum (VTA) und nicht den hinteren Hypothalamus, da die Elektrode hinter der hinteren Begrenzung des Hypothalamus, nämlich hinter dem Tractus mammillothalamicus zu liegen kommt (unmittelbar vor und medial des Nucleus ruber) (Akram et al. 2016). Somit sind auch Vorstellungen über die Aktivierung deszendierender serotoninerger und noradrenerger Bahnen möglich. In der aktuellen prospektiven Studie mit einem mittleren Follow-up von 18 Monaten konnte die Kopfschmerzfrequenz um 60 % und die Kopfschmerzintensität um 30 % reduziert werden. Die postoperative Einnahme von Triptanen wurde ebenfalls um knapp 60 % reduziert.

Nebenwirkungen waren stimulationsinduzierte Doppelbilder und ein Patient mit einer Trochlearisparese.

3.10.4 Tipps und Tricks

- Mikroableitungen sind nicht hilfreich.

- Intraoperativ sollte kontinuierlich der Blutdruck (arterielle Messung) und die Herzfrequenz gemessen werden. Im Zielpunkt unter Stimulation muss auf den Anstieg der Parameter geachtet werden.

Fazit für die Praxis

Die guten Ergebnisse der italienischen Kollegen konnten von anderen Autoren (Bartsch et al. 2008; Schoenen et al. 2005) nicht repliziert werden, sodass sich die Frage stellt, ob bei vergleichbaren Ergebnissen nicht weniger invasive Verfahren wie die Okzipitalnervenstimulation oder die Stimulation des Ganglion Sphenopalatinum zunächst zum Einsatz kommen sollten.

3.11 Motorkortex-Stimulation (MCS)

3.11.1 Einleitung

Stimulations- und Läsionsexperimente in den 50er und 60er Jahren haben bereits lange vor der Möglichkeit bildgebender Verfahren eine Rolle des motorischen Kortex in der Schmerzverarbeitung nachgewiesen ( Penfield und Welch 1951; Biemond 1956; Poggio und Mountcastle 1960)

Eine Hauptindikation für die Entfernung von Hirnrindenarealen zu dieser Zeit waren vor allem zentrale Schmerzen, z. B. nach einem Schlaganfall.

Tsubokawa berichtete als erster von der Möglichkeit der chronischen kortikalen präzentralen Stimulation bei Patienten mit Post-Stroke Pain. Interessanterweise löste eine Stimulation der sensiblen Hirnrinde bei diesen Patienten eher eine Schmerzverstärkung aus, während eine Stimulation des motorischen Kortex zu einer Schmerzreduktion geführt hat. In den folgenden Jahren wurde die Stimulation des motorischen Kortex zur Behandlung von Schlaganfallspatienten mit chronischen Schmerzen etabliert. Heute ist bekannt, dass die Ursache der Schmerzen nicht nur im Thalamus liegen muss, wie der Name „Thalamisches Schmerzsyndrom“ suggeriert, sondern das Läsionen überall im zentralen Nervensystem (Hirnstamm, Thalamus oder Projektionsbahnen zur Hirnrinde), wenn sie die natürlichen Schmerzbahnen (mit)betreffen, zu dauerhaften Brennschmerzen, schmerzhaften Missempfindungen (Dysästhesien) oder einer schmerzhaften Überempfindlichkeit auf Berührungsreize (Allodynie) führen können. Weitere Indikationen sind neuropathische Schmerzen im Gesichtsbereich, Schmerzen nach Nervenwurzel/Plexusausriss, Phantom- und Stumpfschmerzen oder Schmerzen nach Querschnittslähmung.

Die Wirkungsweise der Motorkortex-Stimulation ist nicht genau bekannt. Man nimmt aufgrund von PET und fMRT Untersuchungen an, dass es über den motorischen Thalamus zu einer orthodromen Aktivierung schmerzmodulierender Zentren im Cingulum, der Inselregion und dem oberen Hirnstamm kommt (Peyron et al. 1995, 2007; Garcia-Larrea et al. 1999; Garcia-Larrea und Peyron, 2007). Bei einigen Patienten konnte ein möglicher Erfolg mithilfe der transkraniellen repetitiven Magnetstimulation vorausgesagt werden. Diese ist, wenn überhaupt, nur als hochfrequente Stimulation (das heißt 10 Hz) prädiktiv.

Normalerweise sind Axone leichter erregbar als Neurone. Dies bedeutet, dass kurze intrakortikale Interneurone aber auch afferente und efferente Bahnsysteme zu distanten Strukturen beeinflusst werden (Lefaucheur 2008). Typischerweise werden mit einer kathodalen Stimulation Fasern, die parallel zur Kortexoberfläche verlaufen, aktiviert, während eine anodale Stimulation vertikal verlaufende Fasern aktiviert (Ranck 1975). Das bedeutet, dass die Pyramidenbahn am besten anodal über dem Gyrus präzentralis und kathodal über dem Vorderrand des Gyrus Sulcus-nah aktiviert werden kann. Allerdings ist es unwahrscheinlich, dass der schmerzlindernde Effekt nur über die Pyramidenbahn erzielt werden kann, da zum einen die Stimulationsintensität deutlich unter der motorischen Schwelle liegt und zum anderen bei epiduraler Lage der Strom über den Liquor weiter verteilt wird. Somit kann postuliert werden, dass eher die parallel verlaufenden Fasern im präzentralen Gyrus aktiviert werden. In welcher Weise diese aber mit den tiefer bzw. distant liegenden schmerzverarbeitenden Zentren verbunden sind, ist noch unklar. Man weiß allerdings, dass der thalamokorticale Trakt intakt sein muss (Goto et al. 2008) und konnte nachweisen, dass die Stimulation des präzentralen motorischen Kortex eine Inhibition von Neuronen im Hinterhorn auf spinaler Ebene auslösen kann (Senapati et al. 2005; Rojas-Piloni et al. 2010). Allerdings zeigte sich auch ein opioid-mediierter Mechanismus: Die Stimulation des präzentralen Kortex führte zu einer Ausschüttung von Endorphinen im Cingulum bei gleichzeitiger Schmerzhemmung (Maarawi et al. 2007). Auf der anderen Seite ließ sich der Effekt der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation mit Naloxon antagonisieren (de Andrade et al. 2011) (◘ Abb. 3.36).

Abb. 3.36

Wirkmechanismus der Stimulation des motorischen Kortex (aus Nguyen et al. 2011)

3.11.2 Technik und Ausführung

Der Eingriff wird heute an den meisten Zentren minimal invasiv in örtlicher Betäubung und Anästhesie- stand-by durchgeführt.

Der Kopf des Patienten wird in einer Mayfield-Klemme eingespannt und die Neuronavigation eingeeicht. Mit Hilfe der Neuronavigation kann nun die Zugangsplanung erfolgen. Für die Neuronavigation wird präoperativ ein 3D-MRT-Datensatz und optional ein funktioneller Datensatz (Fingertapping, um Handknopf sichtbar zu machen, erhoben (evtl. kann eine sensorische Stimulation der oberen Extremität oder trigeminale Stimulation hilfreich sein; bei Patienten mit Paresen kann eine ipsilaterale Stimulation durchgeführt werden). Es ist bekannt, dass durch lange bestehende Schmerzen neuroplastische Veränderungen im Bereich des motorischen Kortex entstehen können. Bei Schmerzen in der oberen Extremität und im Gesichtsbereich sollte deshalb immer das Hand- und Gesichtsareal durch die Elektrodenlage abzudecken versucht werden.

Intraoperativ ist die elektrophysiologische Bestimmung des motorischen Kortex durch Phasenumkehr der Medianus- oder Tibialis-SSEP für die Elektrodenplatzierung hilfreich (◘ Abb. 3.37).

Abb. 3.37

Intraoperative Phasenumkehr der Medianus-evozierten Potentiale bei Platzierung der Permanentelektrode über dem sensorischen und motorischen Kortex

Eine erweiterte Bohrlochtrepanation verringert das epidurale Blutungsrisiko. Bei intra-bzw. subduraler Lage sollte eine kleine Trepanation erfolgen, zur besseren Beurteilung des Duraverschlusses (◘ Abb. 3.38).

Abb. 3.38

Intradurale Lage von 2 4-poligen Plattenelektroden, die zur besseren Platzierung miteinander vernäht wurden

Es hat sich bewährt 2 4-polige Plattenelektroden parallel zum motorischen Kortex zu legen (einige Zentren legen die Elektroden quer zum Sulcus centralis). Eine Elektrode sollte sicher über dem motorischen Kortex, die zweite über dem Sulcus centralis zu liegen kommen (Neuronavigation; ◘ Abb. 3.39; ◘ Abb. 3.40).

Abb. 3.39

Postoperative Lage der Elektroden parallel zum motorischen Kortex

Abb. 3.40

Funktionelle Neuronavigation zur Lokalisation des motorischen Kortex

Zunächst sollte eine niedrig-frequente (z. B. 2 bis -10 Hz) Stimulation über die epidural oder intradural platzierten Elektroden durchgeführt werden, als Versuch Muskelzuckungen im betroffenen Areal auszulösen. Wenn diese nicht auslösbar sind (bei Patienten in Vollnarkose überprüfen, ob eventuell noch Relaxierung besteht), schließt sich eine hochfrequente Stimulation (50–100 Hz), um eine Dystonie der Gesichtsmuskulatur oder betroffenen Extremität auszulösen. Vorsicht, damit kann leicht ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst werden! Eine frühzeitige Kommunikation mit den anästhesiologischen Kollegen und die Bereithaltung krampflösender intravenöser Medikamente (z. B. Phenytoin oder Benzodiazepine) sind zu empfehlen.

Wenn die Elektroden anhand der intraoperativen Stimulationsergebnisse (und -nebenwirkungen) korrekt platziert sind (Patient kann in der Regel nicht angeben, ob Schmerzlinderung eingetreten ist), sollten diese an der Dura fixiert und über Extensionskabel separat ausgeleitet werden.

Die Testphase sollte 7–10 Tage dauern und unterschwellig, d. h. mit Intensitäten von maximal 75 % der motorischen Schwelle erfolgen. Eine antibiotische Abdeckung ist dringend empfohlen. Da der Patient die Stimulation nicht wahrnimmt, können auch ineffektive Stimulationsmuster eingestreut werden, um einen Placeboeffekt auszuschließen.

Typische Stimulationsparameter sind: 20–40 Hz, 210–450 μs Impulsbreite und 2–6 Volt (75 % der motorischen Schwelle s. o.). In der Regel bewährt es sich, zunächst mit den außen liegenden Elektroden bipolar zu beginnen. Erst wird mit einer Elektrode getestet, danach mit 2 Elektroden parallel. Erst im Anschluss daran werden kürzere Abstände ausgetestet und eventuell eine Stimulation quer über den motorischen Kortex.

Wichtig ist: die Stimulationsintervalle auf 4-6 h auszudehnen und nicht zu häufig die Parameter zu wechseln. Der Patient sollte ein VAS-Tagebuch führen, ebenso wie der betreuende Arzt (z. B. Eintrag in Patientenakte mit den aktuellen Polkombinationen). Nach der eigenen Erfahrung hat es sich nicht bewährt, Änderungen an der Frequenz oder Impulsbreite vorzunehmen, eher schon einen Wechsel von Kathode und Anode.

3.11.3 Tipps und Tricks

- Operieren des Patienten in Stand-by-Anästhesie erlaubt die sichere Bestimmung der motorischen Schwelle.

- Ein Versuch mit niedrigfrequenter Stimulation (2–10 Hz) soll Muskelzuckungen (EMG) oder einen fokalen Anfall auslösen; dabei muss eine zweite Person unbedingt die Extremitäten und das Gesicht beobachten.

- Cave bei hochfrequenter Stimulation (60–100 Hz): Das Auslösen eines Krampfanfalls ist für den Patienten in der Kopfhalterung extrem unangenehm. Zur Kupierung eines generalisierten Krampfanfallsmuss der Anästhesist 250 mg Phenytoin iv bereithalten; besser als Propofol oder Dormicum (Sedierung!) ist lokales Spülen mit Eiswasser.

- Die postoperative Testphase ist extrem wichtig und es sollte immer eine verblindete Teststimulation ausgeführt werden mit einer Dauer von 7–10 Tagen (unter antibiotischer Abschirmung).

- Die Testparameter sollten nicht zu schnell gewechselt werden, der Effekt ist oft erst nach 4–6 hmessbar, deshalb maximal 2-mal pro Tag die Parameter wechseln.

- Opiate sind möglichst präoperativ abzusetzen, dabei sind Koanalgetika (Gabapentin, Prägabalin) „an Bord zu lassen“, denn sie wirken auch antikonvulsiv.

3.11.4 Indikationen und Ergebnisse

Zwischenzeitlich wurde eine Reihe randomisierter Studien nach Implantation der Elektroden und Impulsgeber (verblindete on-off-Stimulation) bei verschiedenen Indikationen publiziert. Umschriebene periphere Schmerzen scheinen besser anzusprechen als Schmerzen nach ischämischen Läsionen oder spinalen Traumen. Lediglich bei ausreichender Schmerzreduktion sollte in einem zweiten Eingriff die Elektrode an einen subkutanen Impulsgeber angeschlossen werden.

3 aktuellere Arbeiten weisen keine Langzeiteffekte nach (Sachs et al. 2014; Radic et al. 2015; Slotty et al. 2015). In der Arbeit von Radic ist zu kritisieren, dass ein Drop-out von 50 % der Patienten vorlag. Die Arbeit von Sachs weist ebenfalls methodische Mängel auf. Die Operation wurde in Allgemeinnarkose durchgeführt; damit konnte keine Bestimmung der Stimulationsschwelle erhoben werden; eine Testphase wurde nicht durchgeführt und die Stimulationsparameter zu rasch gewechselt.

Berücksichtigt man die Literatur in den vergangenen 2 Jahrzehnten, ergeben sich für unterschiedliche Indikationen unterschiedliche Erfolgsraten (in der Regel 50 % oder höhere Schmerzreduktion):

- Trigeminusneuropathie

(70–100 %)

- Post-Stroke Pain

(33–66 %)

- Plexusausriss

(40–80 %)

- Stumpf- und Phantomschmerz

(40–80 %)

- Schmerz bei Rückenmarksverletzung

(60–80 %)

- CRPS

I und CRPS II (60–100 %)

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die meisten Publikationen (und Patienten) zu den ersten beiden Gruppen gehören. In der Arbeit von Im et al. (2015) werden die Resultate bei CPSP, Schmerzen bei peripherer Neuropathie und Schmerzen nach Rückenmarksverletzung verglichen. Diese Autoren sahen lediglich einen Erfolg im Langzeitverlauf bei CPSP und peripher neuropathischen Schmerzen, nicht aber nach Rückenmarkstrauma (◘ Tab. 3.12).

Tab. 3.12

Indikationen und Ergebnisse der Motorkortexstimulation

Autor

Jahr

Anzahl Patienten

Schmerzdiagnose (N)

Ergebnis

Follow-up

Kommentar

Tsubokawa et al.

1993

8/10

Thalamisches Schmerzsyndrom

45 % guter bis exzellenter Erfolg

2 Jahre

Verglichen mit postzentraler Stimulation

Meyerson et al.

1993

10

Thalamisches Schmerzsyndrom (3)
CRPS II (2)
Trig.Neuropathie (5)

0 Effekt
1 gut, 1 schlecht
Alle 60–90 % Schmerzreduktion

?

Nuti et al.

2005

31

Thalamisches Schmerzsyndrom (70 %)
Plexusrausriss (13 %)
Myeolopathie (10 %)

10 % mehr als 70 % Schmerzreduktion; 42 % 40–69 % Schmerzreduktion; 35 % 10–39 % Schmerzreduktion

49 Monate (2–104)

Verblindete Testung; QST

Rasche et al.

2006

17

Thalamisches Schmerzsyndrom (7)

Trigeminusneuropathie (10)

3 von 7 >50 % Schmerzreduktion

5 von 10 >50 % Schmerzreduktion

10 Jahre

Verblindete Testphase

Nguyen et al.

2008

10

Verschiedene neuropathische Schmerzen

6 von 10 Patienten gut oder befriedigend (>40 % Schmerzreduktion

1 Jahr

Jeweils 2-wöchige verblindete „on-“ und „off-Phase“ mit signifikanter Verschlechterung aller Scores

Velasco et al.

2008

11

Thalamisches Schmerzsyndrom (1)
Postzoster (5)
Plexusausriss (2)
Andere (2)

Nach 1 Jahr alle mindestens 40 % Schmerzreduktion

1 Jahr

Verblindete Stimulation nach 60 oder 90 Tagen mit signifikantem Schmerzanstieg

Lefaucheur et al.

2009

16

Trigeminusneuropathie (4)
Atypischer Gesichtsschmerz (1)
Plexusausriss (4)
Phantomschmerz (2)
Postzoster (1)
CRPS II (4)

Gut oder befriedigend 60 %

1 Jahr

Randomisierte crossover-Phase für 3 Monate, danach 1 Jahr offen, VAS, McGill, Sickness Impact Profile, Medication Quantification Scale

Gut: 70–100 % Schmerzreduktion; befriedigend: 40–69 %

Fontaine et al.

2009

210

Verschiedene neuropathische Schmerzsyndrome

Schmerzreduktion >70 %: 29,9 %
>50 %: 43,4 %
>40 %: 56,6 %
>30 % 62,4 %

9 bis50 Monate

Zusammenfassende Übersicht über 14 Studien

Im et al.

2015

21/16

Thalamisches Schmerzsyndrom (10)
Peripher neuropa-thischer Schmerz (5)
Rückenmarkstrauma (6)

Initial 8 gut, Langzeit 7
Initial 5 gut, Langzeit 4
Initial 3 gut, Langzeit 0

36 Monate
34 Monate
16 Monate

16 von 21 wurden permanent implantiert. Erfolg: >30 % Schmerzreduktion

Slotty et al.

2015

23

Thalamisches Schmerzsyndrom (11)
Plexusausriss (4)
Trigeminusneuropathie (2)
CRPS (2)
Rückenmarkstrauma (4)

Ca. 50 % der Patienten hatten Schmerzreduktion in den ersten 3 Monaten, kein Unterschied nach 24 Monaten

24 Monate

9 Patienten explantiert, 2 erhielten CM-PF –DBS; 1 Patient intrathekale Pumpe

Radic et al.

2015

12

Plexusausriss (6)
Phantomschmerz (2)
CRPS I (2)
CRPS II (1)
Trigeminusneuropathie (1)

Kein Effekt

12 Wochen crossover

Randomisierte Crossover Studie mit therapeutischer und Sham-Stimulation

6Patienten beendeten die Studie, 6 beendeten die Studie vorzeitig, 3 vor dem Crossover, einer wegen Infektion und 2 wegen fokalen Anfällen

Sokal et al.

2015

14

Thalamisches Schmerzsyndrom (7)

5 von 7 exzellent bis gut

1–6 Jahre

Verbal VAS, teilweise subdural

Trigeminusneuropathie (2)

1 gut, 1 schlecht

Plexusausriss (3)

1 exzellent, 1 gut, 1 schlecht

Kolodziei et al.

2016

20

Zentraler Schmerz (nach Hirn- oder Rückenmarksläsionen) (8)

3 komplett, 2 befriedigend

3 komplett, 4 befriedigend

6 Monate bis 6 Jahre

Komplett: 80 bis 100 % Schmerzreduktion

Befriedigend: 60–80 %

Deafferentierungs-schmerz (3)

1 komplett, 2 befriedigend

Trigeminusneuropathie (9)

7 komplett, 2 befriedigend

Mehrere Metaanalysen wurden zwischenzeitlich publiziert (Canavero und Bonicalzi 2002; Lazorthes et al. 2007; Saitoh und Yoshimine 2007; Lima und Fregni 2008; Fontaine et al. 2009; Monsalve 2012). Hierbei zeigt die MCS bessere Ergebnisse bei thalamischen Schmerzen als die tiefe Hirnstimulation, und Patienten mit peripher neuropathischen Schmerzen, insbesondere Trigeminusneuropathie, profitieren am meisten.

Die Komplikationsrate ist gering. Infektionen (2 %), Krampfanfälle (unter 1 %) und epidurale (Nach)Blutungen (2 %) sind beschrieben.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

Diese gehört eigentlich nicht in das Armamentarium eines Chirurgen oder Schmerzinterventionalisten. Sie wird auch nicht routinemäßig an vielen Standorten durchgeführt, sondern gilt an vielen deutschen Kliniken noch als experimentelles Verfahren in der Schmerztherapie. Allerdings haben viele Studien gezeigt, dass unterschiedliche Schmerzen, sowohl experimentell induzierte (Mylius et al. 2012), neuropathische periphere und zentrale (Canavero et al. 2002; Lefaucheur et al. 2006, 2012; Hosomi et al. 2013) Schmerzen als auch die Fibromyalgie (Mhalla et al. 2011) erfolgreich behandelt werden können. Während die niedrigfrequente Stimulation (0,5–1 Hz) in der Regel nicht hilfreich ist, können Frequenzen von 10–20 Hz Schmerzen anhaltend über Tage bis wenige Wochen lindern (Khedr et al. 2005; André-Obbadia et al. 2006; Hodaj et al. 2015). Typischerweise wird dieStimulation über der kontralateralen M1-Region durchgeführt. Repetitive transkranielle Magnetstimulation über dem dorsolateralen frontalen Kortex (DLPFC) dagegen wird zur Therapie der Depression und Fibromyalgie (Short et al. 2011) eingesetzt. Bei neuropathischen Schmerzen wurde eher kein Effekt gesehen (de Oliveira et al. 2014).

Klinisch liegen erste Hinweise vor, dass auch die transkranielle Gleichstrombehandlung (tDCS) über M1 einen positiven Einfluss auf Schmerzen bei Fibromyalgie (Fregni et al. 2006a) und zentrale neuropathische Schmerzen hat (Fregni et al. 2006b), wobei die Frage ist, wie lange dieser Effekt, auch nach wiederholten Sitzungen, anhält (Mehta et al. 2015).

Fazit für die Praxis

Die Motorkortex-Stimulation ist ein geeignetes Verfahren für die Therapie zentraler Schmerzen. Peripher neuropathische Schmerzen sollten zunächst mit weniger invasiven Verfahren therapiert werden (PNS, SCS). Patienten mit Post-Stroke-Schmerzen sprechen besser auf die Motorkortex-Stimulation an als auf die tiefe Hirnstimulation. Bei Patienten mit Schmerzen in den unteren Extremitäten ist die epidurale Elektrodenplatzierung schwierig. Hier sollte, wie bei Patienten mit einer ausgeprägter Hirnatrophie, eine intradurale oder subdurale Platzierung erwogen werden.

Literatur

Literatur zu 3.1–3.4

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Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_4

4. Intrathekale Medikamentengabe durch implantierbare Pumpen

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

4.1 Einleitung
4.2 Technik und Ausführung
4.2.1 Patientenselektion
4.2.2 Aufklärung
4.2.3 Testphase
4.2.4 Implantation
4.2.5 Operative Technik
4.3 Tipps und Tricks
4.3.1 Einige wichtige Formeln

4.3.2 Stabilität verschiedener Substanzen in der Pumpe

4.4 Indikationen und Ergebnisse
4.5 Komplikationen
4.5.1 Hardware-bedingte Komplikationen
4.5.2 Medikamenten-bedingte Nebenwirkungen
4.5.3 Bedienerbedingte Nebenwirkungen
Literatur

4.1 Einleitung

Nachdem Mitte der 70er-Jahre zunächst die Opioidrezeptoren und wenig später die endogenen Liganden, die Enkephaline, Endorphine und das Dynorphin entdeckt wurden, erfolgte bereits 1979 die erste klinische peri(epi)durale und intrathekale Anwendung von Opiaten (Behar et al. 1979; Wang et al. 1979). Ende der 80er-Jahre wurde die intrathekale Therapie von Baclofen zur Behandlung der Spastik eingeführt (Müller et al. 1988). Seit den 80er-Jahren sind mehr als 300.000 Pumpen bei unterschiedlichen Indikationen implantiert worden. Im Folgenden soll die chronische intrathekale Therapie mit implantierbaren Pumpen vorgestellt werden. Kurzzeitige Spinalanästhesien oder die perioperative Analgesie mittels externer Pumpen soll nicht Thema dieses Kapitels sein. Die Sicherheit und Effektivität der intrathekalen Therapie konnte in einer Vielzahl von Studien nachgewiesen werden (u. a. Cousins und Mather 1984; Krames 1993; Deer et al. 2002).

Die Indikation wurde von Malignom-bedingten Schmerzen auf nicht Malignom-bedingte Schmerzen und die Spastik ausgeweitet. Zugelassen sind für die Schmerztherapie lediglich Morphin und Ziconotid und für die Spastik Baclofen. Bei allen anderen Medikamenten (Buprenorphin, Hydromorphon, Sufentanil, Clonidin, Ketamin, Midazolam, Gabapentin u. a.) und bei allen Kombinationstherapien (z. B. Morphin und Bupivacain) handelt es sich um individuelle Heilversuche, über die der Patient entsprechend aufgeklärt werden muss. Da es weder zur intrathekalen Morphintherapie (beim nicht-malignom bedingten Schmerz) noch zu Ziconotid randomisierte Langzeitstudien gibt (bei Ziconotid im Rahmen der Zulassung lediglich randomisierte Studien mit kurzem Follow-up von einigen Wochen) konnten bislang keine Leitlinien etabliert werden. Dankenswerterweise haben vor allem amerikanische Schmerztherapeuten in sogenannten Polyanalgesic Konsensuskonferenz en (2007, 2010 und 2012) Expertenempfehlungen (im Sinne einer S1-Leitlinie) abgegeben und zu verschiedenen Aspekten, wie Patientenselektion, Dosistitration und Komplikationsvermeidung Stellung genommen. Zusätzlich erschien kürzlich im Sinne einer Zusammenfassung ein „Best Practice Paper“ der gleichen Autoren (Prager et al. 2014). Der Leser sei auf die Referenzen am Ende des Kapitels verwiesen.

Die intrathekale Morphin gabe ist in Langzeitstudien retrospektiv und prospektiv untersucht und die Wirkung über lange Zeiträume belegt (Anderson und Burchiel 1999; Winkelmüller und Winkelmüller 1996). Für den Malignomschmerz liegt eine randomisierte Studie vor (Smith et al. 2002), die für die intrathekale Gabe eine gleichstarke Schmerzreduktion wie bei der systemischen Therapie beschreibt bei gleichzeitig verminderter Nebenwirkungsrate, verbesserter Lebensqualität und längerem Überleben.

Ziconotid (Prialt®) ist das erste zugelassene Nichtopioidanalgetikum für die intrathekale Schmerztherapie zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzen. Hierbei können sowohl Patienten, die bisher mit intrathekalen Opioiden behandelt wurden, deren Schmerzreduktion aber nicht suffizient war oder die intolerable Nebenwirkungen erlitten haben, auf Ziconotid umgestellt werden als auch Patienten, die bislang nicht intrathekal therapiert wurden, sozusagen „de novo“ mit Ziconotid behandelt werden. Ziconotid ist das synthetische hergestellte Conotoxin SNX-11, bestehend aus 25 Aminosäuren, das dem Gift der Meeresschnecke Conus magus entspricht. Es entfaltet seine analgetische Wirkung durch eine Blockade spannungsabhängiger Kalziumkanäle und verhindert dadurch einen Kalziumeinstrom in die Zelle und die daraus resultierende Freisetzung proanalgetischer Neurotransmitter. Eine Reihe tierexperimenteller Studien hat die analgetische Wirksamkeit dieser Substanz nachgewiesen, bevor diese in verschiedenen klinischen, auch placebokontrollierten Studien bei Tumorschmerzen (Bellinghieri et al. 2009) und Nichttumorschmerzen bestätigt wurde. Zurzeit ist Ziconotid nur für die intrathekale Applikation verfügbar.

4.2 Technik und Ausführung

Die Behandlung eines Patienten mit einem implantierten Pumpensystem obliegt einem Arzt. Dieser sollte ein entsprechendes Training im Pumpen- und Patientenmanagement erhalten haben (Patientenselektion, Pharmakologie intrathekaler Substanzen, Pumpenfüllung, Bolusinjektion, Programmierung, Medikamenten- und Konzentrationswechsel, Ausfüllen von BTM-Rezepten, „trouble-shooting“).

4.2.1 Patientenselektion

Der erste wichtige Schritt für eine erfolgreiche Therapie ist die Patientenselektion. Folgende Fragen sollte man sich stellen, bevor man eine intrathekale Therapie erwägt:

- Um welchen Typ von Schmerzen handelt es sich (neuropathisch, nozizeptiv, opioid-sensitiv)?

- Ist der Patient ausreichend mit oralen, systemischen, transdermalen Opiaten behandelt?

- Kann die Hinzunahme von Koanalgetika evtl. zu einer Besserung der Schmerzsymptomatik beitragen?

- Ist im Rahmen der Schmerztherapie eine psychologisch/psychiatrische Evaluation erfolgt?

- Sprechen Opiate nicht (mehr) an, trotz Höherdosierung, oder sind die opioid-induzierten systemischen Nebenwirkungen therapielimitierend, sodass nach einer alternativen Applikationsform gesucht werden muss.

- Sprechen systemische Opiate nicht an, ist der Patient ein Kandidat für eine intrathekale Ziconotidtherapie?

- Bestehen Kontraindikationen für eine intrathekale Therapie?

- Chirurgische Kontraindikationen: Durchgängigkeit des Liquorraums, Koagulopathien

- Internistische Kontraindikationen: schwere Atemwegserkrankung; Obstipation bei Bridenileus

- Neuropsychiatrische Kontraindikationen: fehlende Compliance, Suchtverhalten, deutliche psychiatrische Komorbidität; Psychosen als Kontraindikation für Ziconotid

- Ist der Patient ein zuverlässiger Partner in der Therapie (keine unvereinbarte Zusatzeinnahme von Medikamenten; zuverlässiges Erscheinen zur Wiederbefüllung)?

4.2.2 Aufklärung

Der Patient muss über die chirurgischen Risiken der Implantation, aber auch die pharmakologischen Risiken und die Risiken bei der Wiederbefüllung (Dosierungsfehler, Programmierfehler etc.) aufgeklärt werden. Werden nicht zugelassene Medikamente injiziert oder „Medikamentencocktails“, muss der Patient über den individuellen Heilversuch aufgeklärt werden. Es ist sicherlich sinnvoll, bei einem Medikamentenwechsel den Patienten über die neuen Wirkungen und Nebenwirkungen aufzuklären und dies auch zu dokumentieren. Wichtig ist ebenfalls, mit dem Patienten über seine Erwartungen und die Therapieziele zu sprechen.

4.2.3 Testphase

Diese sollte bei allen Patienten mit nicht-malignombedingten Schmerzen durchgeführt werden. Morphin sollte über einen implantierten Katheter als kontinuierliche Infusion (z. B. über einen Perfusor oder eine externe Medikamentenpumpe) getestet werden. Nach folgendem Muster kann die systemische Therapie dabei reduziert werden. Nebenwirkungen sind nach jeder Dosisanpassung sorgfältig zu erfassen oder auszuschließen.

Beispiel: Umsetzung von 3×90 mg MST und 90 mg Sevredol (über den Tag verteilt) auf eine intrathekale Dosis.

1. 1.

Berechne die gesamte orale Dosis: 3×90 mg + 90 mg = 360 mg

2. 2.

Berechne die systemische Äquivalenzdosis: 360 / 3 =120 mg

3. 3.

Berechne die epidurale Dosis: 120 mg / 10 = 12 mg

4. 4.

Berechne die intrathekale Dosis: 12 mg / 10 = 1,2 mg

5. 5.

Berechne die Übergangsdosierung (50 %): 1,2 mg / 2 = 0,6 mg intrathekal + 360 mg / 2 =180 mg oral

6. 6.

Berechne die tägliche Dosisanpassung: intrathekal +20 %/Tag (=0,72 mg) + oral −20 %/Tag (=144 mg) für den ersten Tag.

Bei Patienten mit Tumorschmerzen ist eine Testphase ethisch nicht vertretbar. Wenn es sich um einen opioid-sensiblen Schmerz handelt, sollte sofort eine Pumpe implantiert werden, es sei denn man entschließt sich aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung und der zu erwarteten kurzen Lebensdauer, den intrathekalen Katheter an eine externe Pumpe anzuschließen. Die Erfahrungen mit Ziconotid bei Tumorschmerzen sind in den deutschsprachigen Ländern noch gering. Es werden aber sehr positive Erfahrungen aus Frankreich und Italien berichtet (Dupoiron et al. 2012; Raffaeli et al. 2011; Bruel und Burton 2016).

Inzwischen geht man mehr und mehr dazu über, Ziconotid über mehrere Bolusinjektionen zu testen, da die kontinuierliche Testphase sehr aufwendig ist und häufig erst nach 2 oder 3 Wochen eine zufriedenstellende Wirkung bei akzeptablen Nebenwirkungen erreicht wird (► Abschn. 4.5). Bewährt hat sich hier das Schema in ◘ Abb. 4.1 (Mohammed et al. 2013).

Abb. 4.1

Algorithmus zur Eintitrierung von Ziconotid. Mod. nach Mohammed et al. 2013

Auch Baclofen zur Therapie der Spastik wird heute in den meisten Kliniken als intrathekaler Bolus getestet (z. B. in 50-μg-Schritten, beginnend mit 50, 100 oder 150 μg. Spricht die Spastik an, kann das „Feintuning“ anschließend über die implantierte programmierbare Pumpe erfolgen.

4.2.4 Implantation

Zur Erstimplantation empfehlen wir immer eine programmierbare Pumpe, da gegebenenfalls noch Dosisadjustierungen notwendig sind. Ziconotid ist nur in einer programmierbaren Pumpe steuerbar. Sollte sich beim ersten Pumpenwechsel nach einigen Jahren gezeigt haben, dass die benötigte Medikamentendosis konstant ist, kann eine kostengünstigere Gasdruckpumpe implantiert werden. Hierbei muss allerdings eine möglicherweise geänderte Flussrate berücksichtigt werden.

4.2.5 Operative Technik

Der Patient wird in Seitenlage operiert. Die Seite, auf der die Pumpe implantiert wird, ist oben. Es erfolgt die sterile Abdeckung des gesamten OP-Gebiets. Wir bevorzugen für die definitive Implantation eine Intubationsnarkose. Es fehlt dann allerdings die Rückmeldung des Patienten beim Vorschieben des Katheters bzw. bei der Punktion des Liquorraums. Der Spinalkatheter sollte unter anterior-posteriorer Durchleuchtung gelegt werden. Man bevorzugt einen flachen paraspinalen Zugang (◘ Abb. 4.2).

Abb. 4.2

Flacher paraspinaler Zugang mit einer Tuohykanüle. Mit freundlicher Genehmigung der Firma Medtronic Inc.

Die Punktion der Haut ist 1–2 Wirbelkörper tiefer und ca. 2–3 cm neben der Mittellinie. Morphin, Ziconotid und Baclofen sind hydrophile Substanzen, sodass die exakte Positionierung der Katheterspitze nicht entscheidend ist. Für Schmerzen der unteren Extremität sollte eine Punktion in den Höhen LWK2-3 oder LWK3-4 erfolgen und die Katheterspitze in Höhe der Mitte der Brustwirbelsäule zu liegen kommen (eine längere intraspinale Lage verringert die Dislokation). Der Spinalkatheter sollte mit einem Mandrin eingelegt werden und sich mühelos vorschieben lassen. Hindernisse könnten arachnoidale Verwachsungen aber auch Wurzelachseln oder der Conus sein (Cave: Blasenstörung).

Wenn der Katheter in Position gebracht ist, kann optional eine Kontrastmittelfüllung erfolgen, um die korrekte intradurale, möglichst dorsale Katheterlage, zu dokumentieren (z. B. 2 ml Kontrastmittel, welches auch für Myelographien eingesetzt wird, mit 2 ml Liquor oder NaCl vermischen). Anschließend muss man den Mandrin entfernen; um die liegende Nadel sollte man eine Inzision vorbereiten, solange der Katheter von der Tuohynadel geschützt ist. Die subkutane Tasche sollte so groß sein, dass der Katheter sicher an der lumbalen Aponeurose fixiert werden kann (◘ Abb. 4.3).

Abb. 4.3

Inzision um die liegende Tuohynadel und Bildung einer subkutanen Tasche mit Katheterfixierung

Hierzu werden von den verschiedenen Herstellern inzwischen unterschiedliche Fixierhilfen angeboten (◘ Abb. 4.4). Es bietet sich an, einen Katheter zu verwenden, der nicht abknickbar ist. Niemals darf man den Katheter zurückziehen, wenn der Mandrin entfernt ist und die Punktionsnadel noch liegt (Gefahr des Abscherens des Katheters, ◘ Abb. 4.5).

Abb. 4.4

Sure-Stream Fixierung der Firma Medtronic: Zugentlastungsschlauch und Klemmhülse. Mit freundlicher Genehmigung der Firma Medtronic Inc.

Abb. 4.5

Abgescherter intrathekaler Katheter

Nach der Fixierung des Katheters erfolgt eine subkutane Untertunnelung der Haut bis zur abdominellen Pumpentasche. Zwischenzeitlich muss die Pumpe entsprechend den Anweisungen des Herstellers befüllt werden. Hier sollte man das 4-Augen-Prinzip walten lassen. Das Überprüfen des Medikaments, der Konzentration und der Mischung übernimmt der Assistent oder die OP-Schwester.

Schließlich wird abdominell eine subkutane Tasche gebildet, die so groß sein muss, dass die Pumpe mühelos hineinpasst und die Haut anschließend spannungsfrei vernäht werden kann. Der Hautschnitt sollte nicht über dem Auffüllseptum liegen und nach Möglichkeit keinen Kontakt zur implantierten Pumpe haben. Die Pumpe muss so platziert werden, dass sie im Sitzen weder zu Reizungen am Rippenbogen noch an der Beckenschaufel führt. Sie sollte ebenfalls weit genug von anderen Öffnungen oder Zugängen (Stomata, PEG) liegen (◘ Abb. 4.6).

Abb. 4.6

Pumpenplatzierung im Mittel- oder Unterbauch. Mit freundlicher Genehmigung der Firma Medtronic Inc.

Wichtig ist, die Pumpe an den dafür vorgesehenen Laschen an der Muskelfaszie zu fixieren. Durch die Rotation der Pumpe kann allmählich der gesamte Katheter aufgerollt werden (Twiddler-Syndrom; Moens et al. 2011)(◘ Abb. 4.7).

Abb. 4.7

Übersicht über die Operationsschritte und die Vermeidung von postoperativen Komplikationen. Mit freundlicher Genehmigung durch Medtronic Inc.

4.3 Tipps und Tricks

4.3.1 Einige wichtige Formeln

Äquivalenzdosis

(Schätzwert) je nach Applikationsart

- Morphin 300 mg oral = 100 mg intravenös = 10 mg epidural = 1 mg intrathekal = 0,1 mg intraventrikulär

- Tagesdosis Medikament (mg/Tag) / Flussrate (ml/Tag) = Konzentration Medikament (mg/ml), berechnet aus der benötigten Tagesdosis die Morphinkonzentration in der Pumpe (bei konstanter Flussrate)

Oder

- Benötigte Gesamtmenge Medikament (mg) = benötigte Tagesdosis (mg/Tag) × Laufzeit der Pumpe (Füllvolumen × Flussrate) Tage (bei konstanter Flussrate) und

- Pumpenvolumen (ml) / Flussrate (ml/Tag) = Wiederbefüllungsintervall in Tagen (bei konstanter Flussrate)

Beispiel für die Befüllung einer mit Gasdruck betriebenen Pumpe:

Verwendet wird eine Pumpe mit 20 ml Füllvolumen, die vom Patienten benötigte Tagesdosis Morphin liegt bei 10 mg/24 h. Befüllt werden soll die Pumpe mit Morphin in einer Konzentration von 20 mg/ml. Die Flussrate der Pumpe beträgt 0,8 ml/24 h

1. 7.

Wiederbefüllungsintervall:

- Füllvolumen der Pumpe (ml) / Flussrate (ml/Tag) = 20 ml / 0,8 ml/Tag = 25 Tage

2. 8.

Gesamtdosis Medikament:

- Laufzeit (Tage) × Tagesdosis (mg) = 25 Tage × 10 mg/Tag = 250 mg

3. 9.

Anzahl der benötigten Morphinampullen:

- Gesamtdosis (mg) / Konzentration (mg/ml) = 250 mg / 20 mg/ml = 12,5 Ampullen

4. 10.

Berechnung der zusätzlich zu installierenden NaCl-Lösung:

- Reservoirvolumen – Morphinlösung = 20 ml-12,5 ml = 7,5 ml NaCl

4.3.2 Stabilität verschiedener Substanzen in der Pumpe

Folgende orale Äquivalenzdosen gelten
z. B. 60 mg Morphin oral =

- 30–40 mg Oxycodon oral

- 8–42 mg Hydromorphon oral

- 10–15 mg L-Methadon oral

- 1–2 μg Buprenoprhin oral

Die intrathekale Äquivalenzdosis Morphin: Hydromorphon beträgt 5:1 oder 6:1 (Lou et al. 2001). Das folgende Dosierungsschema wird für Ziconotid empfohlen (◘ Tab. 4.1).

Tab. 4.1

Maximal empfohlene Dosiserhöhung (pro Woche) – Ziconotid

Woche

Einzeldosis

Tagesdosis

1. Woche

Initialdosis

1,2–2,4 μg/Tag

2. Woche

Um 0,6 μg

1,8–3,0 μg/Tag

3. Woche

Um 0,6 μg

2,4–3,6 μg/Tag

4. Woche

Um 0,6 μg

3,0–4,2 μg/Tag

5. Woche

Um 0,6 μg

3,6–4,8 μg/Tag

6. Woche

Um 0,6 μg

4,2–5,4 μg/Tag

7. Woche

Um 0,6 μg

4,8–6,0 μg/Tag

…

…

Empfohlene Maximaldosis 21,6 μg/Tag

Es hat sich gezeigt, dass 75 % der Patienten mit einer Tagesdosis unter 9,6 μg/Tag ausreichend analgetisch behandelt waren. Patienten mit Tagesdosen über 18 μg ohne einen analgetischen Effekt sind in der Regel als Therapieversager zu betrachten. Es gibt Patienten, die bereits bei 1,2 μg/Tag unter Nebenwirkungen leiden, sodass bereits die Anfangsdosis reduziert werden muss (selten bis 0,2 μg/Tag).

4.4 Indikationen und Ergebnisse

Morphin

Die Studienlage zur intrathekalen Medikamentengabe ist deutlich schlechter als bei den Stimulationsverfahren. So liegt zur intrathekalen Morphingabe lediglich eine randomisierte Studie bei Patienten mit Tumorschmerzen (Smith et al. 2002) vor. Eine Reihe von Kohortenstudien zur Langzeitwirkung intrathekalen Opiaten ist aber publiziert und in dem Polyanalgesic Konsensuspapier von 2012 (Deer et al. 2012b) zusammengefasst. In einer 3-Jahres-Follow-up-Studie haben Atli und Kollegen den Effekt der intrathekalen Opiatgabe (Morphin, Hydromorphon und Sufentanil) bei Patienten mit Karzinom- und nicht-malignen Schmerzen retrospektiv ausgewertet (Atli et al. 2010). Die VAS-Werte sanken signifikant nach der Pumpenimplantation und blieben bis 3 Jahre nach der Operation stabil. Auch die systemische Opiatgabe nahm signifikant innerhalb des ersten Jahres ab und stieg danach erst langsam wieder an. In einer prospektiven Studie mit der neuen Promethrapumpe zeigte sich eine deutliche Schmerzabnahme nach 1 und 6 Monaten mit einem positiven Trend über 12 Monate (Berg et al. 2009). 13 Patienten mit chronischer Pankreatitis profitierten in einer Open-Label Studie in knapp 77 % der Fälle nach erfolgreicher Testinfusion (Kongkam et al. 2009). Auch bei osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen zeigte sich, dass 1 Jahr nach der Pumpenimplantation die Patienten noch anhaltend von der intrathekalen Opiatgabe profitierten. Die durchschnittliche Morphindosis betrug 11,28 mg/Tag während der Testphase, 7,92 mg/Tag nach Pumpenimplantation und 16,32 mg/Tag nach 1 Jahr (Shaladi et al. 2007). Der VAS-Wert sank von 8,7 Punkten vor der Pumpenimplantion auf 1,7 nach 1 Jahr und die verschiedenen Lebensqualitätsskalen waren signifikant verbessert.

Ziconotid

In tierexperimentellen Studien wurde die analgetische Wirksamkeit dieser Substanz nachgewiesen, bevor diese in verschiedenen klinischen, auch Placebo-kontrollierten, Zulassungsstudien bei Tumorschmerzen und Nichttumorschmerzen überprüft wurde (Rauck et al. 2006; Staats et al. 2003). Hierbei wurde Ziconotid entweder als Monotherapie oder in Kombination mit intrathekalen Opioiden eingesetzt (Wallace et al. 2008; Webster et al. 2008). Inzwischen ist Ziconotid in der Polyanalgesic Konsensusempfehlung als „First-line-Behandlung“ neben Morphin gestellt (Deer et al. 2012). Kritisch ist anzumerken, dass Ziconotid zwar die beste Studienlage der intrathekalen Medikamente darstellt, dass aber die Randomisierungsstudien nur von kurzer Dauer waren und zudem Zulassungsstudien waren, die von der Firma unterstützt wurden.

Dennoch handelt es sich hier um eine sehr interessante Substanz, weil sie ein Beispiel für eine Mechanismus-basierte Therapie darstellt, einen völlig anderen Wirkmechanismus als die Opiate hat und deshalb auch in der Kombination mit Opiaten (systemisch oder intrathekal) anwendbar ist und bestimmte opiatinduzierte Nebenwirkungen wie Atemdepression, endokrinologische Störungen und Toleranzentwicklung nicht aufweist. Die spannungsabhängigen Kalziumkanäle als Zielstrukturen kommen allerdings überall im ZNS vor, deshalb besitzt auch Ziconotid ein erhebliches Nebenwirkungsprofil, das bei entsprechender vorsichtiger Dosierung zwar vermieden oder reduziert werden kann, aber bei einigen Patienten auch zum Abbruch der Therapie führt. Häufig zu beobachtete Nebenwirkungen unter zu rascher Dosiserhöhung sind Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Doppelbilder, verschwommenes Sehen, Schwindel, Gangstörungen, Nystagmus, Übelkeit, Erbrechen und Gedächtnisstörungen. Selten wurden Schlafstörungen, Sprachstörungen, Harnretention, Bewusstseinsstörungen, Muskel- und Gliederschmerzen und Veränderungen von Laborparametern (Phosphokreatinkinase) beobachtet. (Thompson et al. 2006). Da auch psychiatrische Auffälligkeiten auftreten können, sollte die Substanz nach Meinung des Autors bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen (Psychosen, endogener Depression etc.) nicht eingesetzt werden. Die erwähnten Nebenwirkungen sind nach Absetzen oder Reduktion der Dosis reversibel.

4.5 Komplikationen

Die Komplikationen der intrathekalen Therapie können in 4 Kategorien zusammengefasst werden

1. 11.

Hardware-bedingte Komplikationen (Pumpenversagen

, Katheterobstruktion

, Fehllage etc.)

2. 12.

Medikamenten-bedingte Komplikationen (z. B. Atemdepression bei Morphin, Psychosen bei Ziconotid, Granulombildung an der Katheterspitze)

3. 13.

Bediener-bedingte Komplikationen (Fehlpunktion, Dosierung des Medikaments, Programmierfehler etc.)

4. 14.

Operationsbedingte Komplikationen (Wundheilungsstörungen, Infektionen, Pumpenrotation)

4.5.1 Hardware-bedingte Komplikationen

Fehlfunktionen der Pumpen sind inzwischen sehr selten geworden. So gibt die Firma Medtronic ein Fehlversagen ihrer Synchromed-Pumpen in einem Zeitrahmen von 78 Monaten von 2.4 % an, wenn zugelassene, Konservierungsstoff-freie Substanzen benutzt werden, bei anderen „off-label“ Mischungen oder Zusammensetzungen erhöht sich die Rate auf 7 %. Durch nicht zugelassene Substanzen, Konzentrationen oder Mischungen kann es zur Korrosion innerhalb der Pumpe kommen und zu einem Stillstand des Rollermotors. Bei dem älteren Modell (Synchromed-EL-Pumpe) sind zum Ende der Batterielebensdauer ebenfalls unbeabsichtigte Stillständes des Rotors beobachtet worden. Im Gegensatz zur Sychromed-II-Pumpe besitzt die EL-Pumpe kein Warnsignal, welches auf ein Ende der Batterielebensdauer hinweist. Patienten mit einer Synchromed-II-Pumpe können ungefährdet eine MRT-Untersuchung bei 1,5 T und 3 T über sich ergehen lassen. Hinterher sollten sicherheitshalber die Parameter überprüft werden (Produktinformation). Ein Ausstellen oder Leeren der Pumpe ist nicht nötig.

Die Prometra-Pumpe kann bei 1,5 T untersucht werden. Während die Flowonix Prometra I Pumpe vor der MRT-Untersuchung völlig entleert werden muss, ist dies bei der Prometra II Pumpe nicht mehr nötig aufgrund eines eingebauten Sicherheitsventils, es sei denn, dass die Pumpe sowieso beinahe entleert ist (1 ml oder weniger), da dann die Sicherheitsklappe nicht aktiviert wird (Produktinformation).

Wesentlich häufiger sind Katheter-assoziierte Probleme (Abknicken, Mikrobrüche mit Leckagen, Dislokationen etc.) in 5-18 % der publizierten Serien (De Andres et al. 2013; Rauck et al. 2010; Raffaeli et al. 2008, Ellis et al. 2011).

4.5.2 Medikamenten-bedingte Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen der intrathekalen Opiate sind nicht zu unterschätzen. Neben den akuten Nebenwirkungen, unter denen die Atemdepression sicherlich die gefährlichste ist (Coffey et al. 2009), sind insbesondere endokrinologische Veränderungen im Langzeitverlauf zu erfassen und zu behandeln (Abs et al. 2000, Katz 2009). Im Einzelnen werden folgende Häufigkeiten in einer Meta-Analyse (Williams 2000) aufgelistet:

- Übelkeit und Erbrechen 25 %

- Sedierung 17 %

- Harnretention 19 %

- Pruritus 17 %

- Myoklonien 18 %

- Atemdepression 3 %

Weitere erwähnte Nebenwirkungen sind:

- Amenorrhoe, Libidoverlust (Abs et al. 2000)

- Obstipation

- Ödeme (Aldrete et al. 2000; Ruan et al. 2008)

- Überdosierung

- Polyarthralgie

- Asthmaverstärkung

- Vermehrtes Schwitzen

- Inkontinenz

Ein Problem, das erst in den letzten Jahren vermehrt beschrieben wird, ist die Bildung eines Granuloms an der Katheterspitze, bestehend aus granulomatösen Zellen ohne Hinweise auf eine akute Infektion. Diese ist bei allen Substanzen (Morphin, Hydromorphon, Clonidin und Baclofen) beschrieben (Coffey und Burchiel 2002; Toombs et al. 2005; Duarte et al. 2012; Veizi et al. 2016; De Andrés et al. 2010), für Ziconotide (bislang) noch nicht.

Man nimmt als Ursache am ehesten eine langsame Flussrate und damit erhöhte Medikamentenkonzentration an der Katheterspitze an. Der Patient berichtet über eine nachlassende Wirkung der Analgesie und bei größeren Granulomen kann sich eine neurologische Symptomatik entwickeln. In Fällen einer sich entwickelnden neuen Parese würden wir nach Diagnosesicherung (MRT T1-gewichtet mit Gadolinium oder Myelographie) eine sofortige Operation empfehlen, obwohl in der Literatur konservative Therapieversuche mit Leeren der Pumpe und Befüllen mit einer Kochsalzlösung beschrieben wurden (Hoederath et al. 2010; Jourdain et al. 2009).

Nebenwirkungen Ziconotid

Für Ziconotid existiert kein Antidot. Allerdings sind tödliche Nebenwirkungen (wie z. B. die Atemdepression bei Opiaten nicht beschrieben). Ziconotid kann sofort, ohne Erzeugung von Entzugssymptomen, abgesetzt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind neurologisch-psychiatrischer Art und führen nicht selten zur Beendigung der Therapie oder Reduzierung der Dosis. Alle Nebenwirkungen waren reversibel nach entsprechender Dosisreduktion.

- Im Einzelnen:

- Übelkeit 31 %

- Erhöhung der Kreatinkinase (Ursache unklar!) 9 %

- Neurologisch:

- Verwirrung 43 %

- Ataxie 9 %

- Geschmacks- und Riechstörung 8 %

- Blasenstörungen 10 %

- Sprechstörung 14 % (Aphasie 12 %)

- Psychiatrisch:

- Halluzinationen 12 %

- Gedächtnisstörungen 8 %

- Angstzustände 9 %

- Delir 2 %

- Psychosen 1 %

- Manie 0,4 %

Insbesondere Psychosen können jedoch länger anhaltend sein und zur stationären Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik führen. Deshalb sollte vor der Austestung mit Ziconotid eine psychologisch/psychiatrische Evaluation erfolgen (Thompson et al. 2006).

4.5.3 Bedienerbedingte Nebenwirkungen

Die Punktion des Auffüllseptums sollte nur mit den dafür vorgesehen Auffüllsets erfolgen, um eine versehentlicher Füllung über das Bolusseptum zu vermeiden. Im Falle einer versehentlichen Füllung über das Bolusseptum muss der Patient unverzüglich intensivmedizinisch behandelt werden. Man kann versuchen durch Liquoraspiration einen Teil des fehlinstillierten Medikaments wieder zu entfernen (alternativ Lumbalpunktion und Liquordrainage). Bei der intrathekalen Überdosierung steht mit Naloxon ein Antidot zur Verfügung, dass jedoch mehrmals gegeben werden muss, da die Halbwertzeit deutlich kürzer ist.

Wenn versehentlich die Pumpentasche gefüllt wird und die Flüssigkeit nicht wieder aspiriert werden kann, ist ebenfalls wegen drohender Über- oder Unterdosierung eine intensivmedizinische Behandlung dringend erforderlich.

Das Gleiche gilt für eine Über- oder Unterdosierung mit Baclofen; gerade eine Unterdosierung kann zu einem akuten Entzugssyndrom mit vegetativer Entgleisung führen. Ist die Unterdosierung nachgewiesen, kann hier eine Bolusgabe von Baclofen über den Sideport oder eine Lumbalpunktion extrem hilfreich ein.

Fazit für die Praxis

Die intrathekale Gabe von Analgetika ist eine sinnvolle Ergänzung zur systemischen Therapie bei Patienten mit Malignom-bedingten und nicht Malignom-bedingten Schmerzen. Außer bei Karzinomschmerzen sollte eine Testphase durchgeführt werden. Auch wenn der Eingriff keine eigentlichen chirurgischen Herausforderungen darstellt, sollte er streng aseptisch mit „Liebe zum Detail“ durchgeführt werden, um spätere Komplikationen zu verhindern. Die Befüllungen der Pumpen sollten von Ärzten oder unter ärztlicher Aufsicht erfolgen. Die Implantation und Behandlung von Patienten mit intrathekalen Pumpensystemen sollte nur von besonders geschulten Ärzten durchgeführt werden, die in der Lage sind Komplikationen zu erkennen und zu behandeln. Ziconotid ist eine sinnvolle Alternative zu Opioiden, v. a. bei jungen Patienten mit neuropathischen Schmerzen. Hier sollten die Patienten besonders darauf hingewiesen werden, dass die Titrationsphase und optimale Dosisfindungsphase manchmal viel Geduld erfordert.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018

Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_5

5. Chirurgische Therapie von Gesichtsschmerzen

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

5.1 Klassifikation der Kopf- und Gesichtsschmerzen

5.2 Trigeminusneuralgie

5.2.1 Grundlagen – Definition, Epidemiologie, Anatomie und Pathophysiologie

5.2.2

Diagnostik

5.2.3 Medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie

5.2.4 Geschichte der interventionellen und chirurgischen Behandlung der Trigeminusneuralgie

5.2.5 Historische Therapien der Trigeminusneuralgie

5.2.6 Selektive Thermokoagulation nach Sweet

5.2.7 Die Ballonkompression des Ganglion Gasseri

5.2.8 Radiochirurgie

5.2.9 Mikrovaskuläre Dekompression (MVD)

5.1 Bewertung der chirurgischen Therapien der Trigeminusneuralgie

5.3 Glossopharyngeusneuralgie
5.3.1 Perkutane Thermorhizotomie
5.3.2 Mikrovaskuläre Dekompression

5.4 Trigeminusneuropathie und Anaesthesia dolorosa

5.4.1 Medikamentöse Therapie

5.4.2 Periphere Nerven-Feld-Stimulation (PFNS)

5.4.3 Trigeminusstimulation
5.4.4 Tiefenhirnstimulation (DBS)
5.4.5 Motorkortex-Stimulation

5.5 Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP – persistent idiopathic facial pain)

Literatur

Die Voraussetzung für eine erfolgreiche medikamentöse oder chirurgische Therapie von Kopf- und Gesichtsschmerzen ist die korrekte Diagnosestellung bei Kenntnis von Differenzialdiagnosen oder Mischformen. Ganz entscheidend ist, dem leidenden Patienten nicht durch falsch indizierte oder falsch gewählte chirurgische Eingriffe noch mehr Schmerzen zuzufügen. Jedem Neurochirurgen sind diejenigen Patienten zu Genüge bekannt, bei denen ganze Serien von Zähnen gezogen wurden, bevor eine Trigeminusneuralgie diagnostiziert wurde oder bei denen nach peripheren chirurgischen Verfahren mit konsekutiven neuropathischen Schmerzen durch zusätzliche neuroläsionelle Verfahren Phantomschmerzen im Gesicht, die sogenannte Anaesthesia dolorosa, erzeugt wurden.

5.1 Klassifikation der Kopf- und Gesichtsschmerzen

In der folgenden ► Übersicht soll die Klassifikation der International Headache Society

(3. Auflage) vorgestellt werden. Die für eine chirurgische Therapie infrage kommenden Kopfschmerz formen sind fett hervorgehoben.

IHS-Klassifikation (ICHD-HH) (nach Olesen 2013, teilweise gekürzt bei nicht schmerzchirurgisch relevanten Untereinteilungen)

Teil 1

Primäre Kopfschmerzerkrankungen

1. Migräne

- 1.1 Migräne ohne Aura

- 1.2 Migräne mit Aura

- 1.2.1 Typische Aura mit Migränekopfschmerz

- 1.2.2 Migräne mit Hirnstammaura

- 1.2.3 Hemiplegische Migräne

- 1.2.4 Retinale Migräne

- 1.3 Chronische Migräne

- 1.4 Migränekomplikationen

- 1.4.1 Status migränosus

- 1.4.2 Persistierende Aura ohne Infarkt

- 1.4.3 Migräne bedingter Infarkt

- 1.4.4 Migräne aura-getriggerter Anfall

- 1.5 Wahrscheinliche Migräne

- 1.5.1 Wahrscheinliche Migräne ohne Aura

- 1.5.2 Wahrscheinliche Migräne mit Aura

- 1.6 Periodische Syndrome, die im Allgemeinen Vorläufer einer Migräne sind

- 1.6.1 Wiederholte gastrointestinale Symptome (abdominelle Migräne, zykl. Erbrechen)

- 1.6.2 Gutartiger paroxysmaler Schwindel

- 1.6.3 Benigner paroxysmaler Torticollis

2. Kopfschmerz vom Spannungstyp

- 2.1 Seltener episodischer Spannungskopfschmerz

- 2.2 Häufiger episodischer Spannungskopfschmerz

- 2.3 Chronischer Spannungskopfschmerz

- 2.3.1 Chronischer Spannungskopfschmerz mit perikranialer Druckschmerzhaftigkeit

- 2.3.2 Chronischer Spannungskopfschmerz ohne perikraniale Druckschmerzhaftigkeit

- 2.4 Wahrscheinlicher Spannungskopfschmerz

- 2.4.1 Wahrscheinlicher seltener episodischer Spannungskopfschmerz

- 2.4.2 Wahrscheinlicher häufiger episodischer Spannungskopfschmerz

- 2.4.3 Wahrscheinlicher chronischer Spannungskopfschmerz

3. Trigeminoautonome Kopfschmerzen (TACs)

- 3.1 Cluster Kopfschmerz

- 3.1.1 Episodischer Cluster Kopfschmerz

- 3.1.2 Chronischer Cluster Kopfschmerz

- 3.2 Paroxysmale Hemicranie

- 3.2.1 Episodische paroxysmale Hemicranie

- 3.2.2 Chronische paroxysmale Hemicranie

- 3.3 Kurz andauernde unilaterale Kopfschmerzattacken

- 3.3.1 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT)

- 3.3.1.1 Episodische SUNCT

- 3.3.1.2 Chronische SUNCT

- 3.3.2 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA)

- 3.3.2.1 Episodische SUNA

- 3.3.2.2 Chronische SUNA

- 3.4 Hemicrania continua

- 3.5 Wahrscheinliche trigeminoautonome Kopfschmerzen

- 3.5.1 Wahrscheinlicher Cluster Kopfschmerz

- 3.5.2 Wahrscheinliche Paroxysmale Hemicranie

- 3.5.3 Wahrscheinliche SUNCT oder SUNA

- 3.5.4 Wahrscheinliche Hemicrania continua

4. Andere Primäre Kopfschmerzsyndrome (nicht weiter aufgeführt, da keine schmerzchirurgische Therapie)

5. Kopfschmerzen verursacht durch Kopf- oder Nackentrauma

- 5.1 Akuter Kopfschmerz verursacht durch eine Kopfverletzung

- 5.2 Dauerhafter Kopfschmerz verursacht durch eine Kopfverletzung

- 5.3 Akute Kopfschmerzen durch Schleudertrauma

- 5.4 Dauerhafter Kopfschmerz durch Schleudertrauma

- 5.5 Akuter Kopfschmerz nach Kraniotomie

- 5.6 Chronischer Kopfschmerz nach Kraniotomie

6. Kopfschmerzen durch vaskuläre Erkrankungen des Kopfes oder Halses

- 6.1 Kopfschmerzen durch Schlaganfall oder TIA

- 6.2 Kopfschmerzen durch nicht traumatische intrazerebrale Blutung

- 6.3 Kopfschmerzen durch nicht rupturierte AVM

- 6.4 Kopfschmerzen durch Arteritis

- 6.5 Kopfschmerzen durch Erkrankungen der Art. Carotis oder vertebralis

- 6.6 Kopfschmerzen durch Zerebralvenenthrombose

- 6.7 Kopfschmerzen durch andere Erkrankung intrakranieller Arterien

- 6.8 Kopfschmerzen durch genetische Vaskulopathie

- 6.9 Kopfschmerzen durch Hypophysenapoplex

7. Kopfschmerzen verursacht durch nicht-vaskuläre intrakranielle Erkrankungen

- 7.1 Kopfschmerzen durch erhöhten Liquordruck

- 7.2 Kopfschmerzen durch Liquorunterdruck

- 7.3 Kopfschmerzen durch nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen

- 7.4 Kopfschmerzen durch intrakranielle Tumoren

- 7.5 Kopfschmerzen durch intrathekale Injektion

- 7.6 Kopfschmerzen durch epileptische Anfälle

- 7.7 Kopfschmerzen durch Chiari-I-Malformation

- 7.8 Kopfschmerzen durch andere nicht-vaskuläre Erkrankungen

8. Kopfschmerzen durch Substanzen oder ihren Entzug

- 8.1 Kopfschmerz durch Einnahme oder Exposition bestimmter Substanzen

- 8.2 Kopfschmerz durch Medikamenten Übereinnahme

- 8.3 Kopfschmerz durch Substanzentwöhnung

9. Kopfschmerzen durch infektiöse Erkrankungen

- 9.1 Kopfschmerz durch intrakranielle Infektion

- 9.2 Kopfschmerz durch systemische Entzündung

10. Kopfschmerzen durch gestörte Homeostase

- 10.1 Kopfschmerz durch Hypoxie oder Hyperkapnie

- 10.2 Dialyse Kopfschmerz

- 10.3 Kopfschmerz durch Hypertonus

- 10.4 Kopfschmerz durch Hypothyroidismus

- 10.5 Kopfschmerz durch Fasten

- 10.6 Kardialer Kopfschmerz

- 10.7 Kopfschmerzen durch andere homeostatische Erkrankungen

11. Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerz durch Erkrankungen der Schädels, Halses, Augen, Ohren, Sinus, Zähne, Mund oder anderen Gesichts-oder Halsstrukturen

- 11.1 Kopfschmerzen durch Erkrankungen des Schädelknochens

- 11.2 Kopfschmerzen durch Erkrankungen des Nackens

- 11.2.1 Zervikogener Kopfschmerz

- 11.3 Kopfschmerzen durch Erkrankunges des Auges

- 11.4 Kopfschmerzen durch Erkrankungen der Ohren

- 11.5 Kopfschmerzen durch Erkrankungen der Nase oder Nasennebenhöhlen

- 11.6 Kopfschmerzen durch Erkrankungen der Zähne oder des Kiefers

- 11.7 Kopfschmerzen durch temporomandibuläre Dysfunktion (TMD)

- 11.8 Kopf- oder Gesichtsschmerzen bei Entzündungen des Ligamentum stylohyoideus

- 11.9 Kopf-oder Gesichtsschmerzen durch andere Erkrankungen der Schädels, Hals, Augen, Nase, Sinus, Zähne, Mund oder anderen Strukturen von Kopf und Hals

12. Kopfschmerzen durch psychiatrische Erkrankungen

- 12.1 Kopfschmerz durch somatoforme Störung

- 12.2 Kopfschmerz durch psychotische Störung

13. Schmerzhafte kranielle Neuralgien und andere Gesichtsschmerzen

- 13.1 Trigeminusneuralgie

- 13.1.1 Klassische Trigeminusneuralgie

- 13.1.1.1 Klassische Trigeminusneuralgie, rein paroxysmal

- 13.1.1.2 Klassische Trigeminusneuralgie mit persistierenden Dauerschmerzen

- 13.1.2 Schmerzhafte Trigeminusneuropathie

- 13.1.2.1 Schmerzhafte Trigeminusneuropathie durch akuten Hepes zoster

- 13.1.2.2 Postzosterische Trigeminusneuropathie

- 13.1.2.3 Schmerzhafte posttraumatische Trigeminusneuropathie

- 13.1.2.4 Schmerzhafte Trigeminusneuropathie durch Multiple Sklerose

- 13.1.2.5 Schmerzhafte Trigeminusneuropathie durch intrakranielle Raumforderung

- 13.1.2.6 Schmerzhafte Trigeminusneuropathie durch andere Erkrankungen

- 13.2 Glossopharyngeus Neuralgie

- 13.3 Nervus intermedius Neuralgie

- 13.3.1 Klassische Nervus intermedius Neuralgie

- 13.3.2 Nervus intermedius Neuropathie durch Herpes zoster

- 13.4 Okzipitalneuralgie

- 13.5 Opticusneuritis

- 13.6 Kopfschmerz durch ischämische Oculomotoriuslähmung

- 13.7 Tolosa-Hunt Syndrom

- 13.8 Paratrigeminales Oculosympathisches (Raeders) Syndrom

- 13.9 Schmerzhafte Ophthalmoplegie

- 13.10 Burning mouth syndrome (BMS)

- 13.11 Persistent idiopathic facial pain (PIFP)

- 13.12 Zentraler neuropathischer Schmerz

- 13.12.1 Zentraler neuropathischer Schmerz durch multiple Sklerose

- 13.12.2 Central post-stroke pain (CPSP)

14. Andere Kopfschmerzerkrankungen

5.2 Trigeminusneuralgie

5.2.1 Grundlagen – Definition, Epidemiologie, Anatomie und Pathophysiologie

Definition

Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch heftigste, blitzartig auftretende Schmerzen in einem oder mehreren Ästen des N. trigeminus. Sie ist typischerweise einseitig und überschreitet das Innervationsgebiet des N. trigeminus nicht. Die Attacken können initial Sekunden bis wenige Minuten andauern. Auslösend sind sogenannte nicht schmerzhafte Triggermechanismen, wie Mundöffnung, Kauen, Gähnen, Sprechen oder nicht schmerzhafte Berührungsreize durch Luftzug, Rasieren oder ähnliches. Zwischen den Attacken liegen schmerzfreie Intervalle. Es gibt gelegentlich auch monatelange Spontanremissionen der Erkrankung.

Die Trigeminusneuralgie tritt typischerweise nicht nachts auf, sie weckt die Patientin nicht aus dem Schlaf. Durch Medikamenteneinnahme können sich der Schmerzcharakter und die Attackendauer nach Jahren ändern.

Andere Ursachen für die Schmerzen müssen ausgeschlossen werden. Die neurologische Untersuchung ist im Wesentlichen unauffällig (nach jahrelang bestehender Erkrankung können im Triggerareal diskrete sensible Ausfälle bestehen) (Zakreswka 1995).

Epidemiologie

Die altersjustierte Inzidenz für die US-Bevölkerung zeigte 1980 eine Inzidenz von 5,9 Frauen/100.000 und 3,4 Männern/100.000. Die Inzidenz steigt mit dem Alter und ist für Frauen in jedem Alter höher. Bei Männern über 80 Jahre beträgt sie 45,2/100.000 (Katusic et al. 1990).

Anatomie und Pathophysiologie

Die Anatomie des Ganglions und der Wurzel wird in den Abschnitten zur selektiven Thermokoagulation und mikrovaskulären Dekompression näher beschrieben.

Die Ursache der „idiopathischen“ Trigeminusneuralgie ist bislang nicht völlig geklärt. Allgemein anerkannt ist das Konzept eines neurovaskulären Konflikts durch ein Hirnstamm-nahes, die Nervenwurzel komprimierendes Gefäß im Bereich der Übergangszone von zentralem zu peripherem Myelin der Trigeminusfasern (Oberheimer-Redlich-Zone) (Peker et al. 2006). Es gibt aber auch klinisch eindeutige Trigeminusneuralgien, bei denen ein solcher Konflikt nicht nachgewiesen werden kann. In diesen Fällen werden anatomische Varianten, wie unterschiedlich große hintere Schädelgruben (Kanpolat et al. 2007; Müller und Levy 1963), unterschiedlich große Zisternen (Rasche et al. 2006) und intraneurale Veränderungen des Nerven oder der Wurzeleintrittszone, für die Schmerzinitiierung verantwortlich gemacht (◘ Abb. 5.1).

Abb. 5.1

Intraneurale Verbindungen zwischen den einzelnen Trigeminusästen. Aus Lanz-Wachsmuth 2003

Patienten mit multipler Sklerose haben ein höheres Risiko an einer Trigeminusneuralgie zu erkranken. So entwickeln 4 % der Patienten mit multipler Sklerose im Laufe ihrer Erkrankung eine Trigeminusneuralgie (Moulin 1998). Andererseits findet sich bei 2,4 % der Patienten mit Trigeminusneuralgie eine multiple Sklerose (Crooks und Miles 1996; Jensen et al. 1982). Oftmals lässt sich in der Kernspintomographie ein Entmarkungsherd in der Wurzeleintrittszone im Bereich der Brücke nachweisen. Dieser ähnelt der Demyelinisierung, nämlich nebeneinander liegender Axone ohne Gliainterposition. Dies wird für die ektope spontane Aktivierung der Neurone verantwortlich gemacht (Love et al. 2001; Hilton et al. 1994), wie sie bei Patienten mit einem neurovaskulären Konflikt beschrieben wurde. Eine Hypertonie ist ebenfalls ein Risikofaktor (Katusic et al. 1990), der für Frauen nachgewiesen ist und bei Männern tendenziell besteht.

Die heute gültigen Hypothesen für die Entstehung schmerzhafter Impulse durch nicht schmerzhafte Triggermechanismen beruhen auf frühen anatomischen mikroskopischen Untersuchungen von Kerr und Beaver in den 60er-Jahren (Beaver 1967; Kerr und Miller 1966), die bereits Abnormalitäten in der Myelinscheide, insbesondere im Bereich der Wurzeleintrittszone, beschrieben. Heute geht man von einer ektopen spontanen neuronalen Hyperaktivität im Bereich des Ganglions, der Wurzeleintrittszone und einer zentral bedingten Hyperaktivität im Hirnstamm aus (Möller 1991; Rappaport und Devor 1994; King 1967; Fromm et al. 1981, 1984). Experimentell konnte gezeigt werden, dass ektopische Impulse durch demyelinisierende Axone ausgelöst werden können (Smith und McDonald 1980, 1982). Bereits geringe Deformierungen dieser Axone, z. B. durch arterielle Pulsationen können diese Aktivität auslösen. Insbesondere ein sogenannter ephaptischer Crosstalk zwischen myelinisierten Fasern für Berührungsempfindungen und schmerzleitenden nicht myelinisierten Fasern erklärt die Auslösung „epilepsieartiger“ Schmerzattacken durch nicht-schmerzhafte Triggermechanismen (Gardner 1966; Amir und Devor 1992; Devor et al. 2002) und erklärt auch die gute Wirksamkeit von Membranstabilisatoren wie Carbamazepin.

Der sofortige Erfolg der mikrovaskulären Dekompression (bevor eine Remyelinisierung eintritt) ist durch die Beseitigung des deformierenden „Agens“ ebenfalls erklärt. Die Hypothese, dass die Schmerzbeseitigung durch das operative Trauma auftritt, ist durch die Tatsache widerlegt, dass Patienten ohne postoperative Hypästhesie sogar eine längere Schmerzfreiheit erzielen (Burchiel und Slavin, 2000; Tronnier et al. 2001). Eine langbestehende, nicht ausreichend behandelte Trigeminusneuralgie kann sich allerdings zu einer atypischen Neuralgie entwickeln, bei der zwischen den Schmerzattacken ein Dauerschmerz besteht (Watson 2007) und die sich dann deutlich schlechter behandeln lässt (Tyler-Kabara et al. 2002). Eine mögliche Ursache ist eine zentrale Sensibilisierung (Obermann et al. 2007); dies spricht eindeutig für eine frühzeitige suffiziente medikamentöse und/oder chirurgische Therapie.

Von einer symptomatischen Neuralgie spricht man, wenn die Kompression durch Tumoren, wie Meningeome, Vestibularisschwannome, Epidermoide (Shulev et al. 2011) oder andere Ursachen wie eine arteriovenöse Malformation (Ito et al. 1996), ein Cavernom (Cenzato et al. 2010), persistierende primitive Trigeminusarterien (Conforti et al. 2012) oder sogar kontralaterale raumfordernde Prozesse entsteht (Haddad und Taha 1990). Auch bei Patienten mit einer symptomatischen Neuralgie finden sich die gleichen strukturellen Veränderungen mit Axonverlust und Demyelinisierung wie bei der idiopathischen Neuralgie (Lagares et al. 2010).

5.2.2

Diagnostik

Bildgebung bei Trigeminusneuralgie

Vor der symptomatischen Schmerztherapie müssen behandelbare Ursachen für eine Trigeminusneuralgie aus den Fachgebieten der Neurologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Kieferchirurgie ausgeschlossen werden (Tronnier et al. 1990; Rasmussen et al. 1986). Ein MRT zum Ausschluss einer symptomatischen Neuralgie ist vor Beginn der Schmerztherapie immer erforderlich. Durch die verbesserte Auflösung des MRTs gelingt heute in fast jedem Fall der Nachweis oder Ausschluss eines neurovaskulären Konflikts (Nagaseki et al. 1992; Chang et al. 1999; Jawahar et al. 2001; Fukuda et al. 2003; Miller et al. 2009; Leal et al. 2010, 2011).

Folgende Sequenzen werden zum Ausschluss oder Nachweis eines neurovaskulären Konflikts empfohlen (Philips MRT):

1. 1.

3D-DRIVE Sequenz mit folgenden Parametern: 11,28/5,64 (Repetitionszeit in ms/echo time in ms), 50° flip angle, 512×512 Matrix, Field of View 153×170 mm, 24 mm slab thickness, 60 sections, und eine Bandbreite von 130 Hz pro Pixel; dies ergibt eine Schichtdicke von 0,5 mm und eine Voxelgröße von 0,125 mm^3 (0,5×0,5×0,5 mm^3) und einer Akquisitionszeit von 297 sec (vergleichbare Sequenzen bei GE: FRFSE und bei Siemens: RESTORE)

2. 2.

3D-TOF (time of flight)-MRA Sequenz mit folgenden Parametern: 33/2,4 repetition time in ms/echo time in ms), 25° flip angle, 512×512 Matrix, Field of View 250 mm, 1-mm-Schichtdicke, eine Voxelgröße von 0,5×0,5×1 (0,25 mm^3) und einer Aquisitionszeit von 451 sec

3. 3.

3D-T1-gewichtete Sequenz mit KM mit folgenden Parametern: 6,6/2,4 (repetition time in ms/echo time in ms), 50° flip angle, 512×512 Matrix, Field of View 170×187 mm, 120 Schichten, 0,5 mm Schichtdicke, die Voxels von 0,5×0,5×0,5 (0,125 mm^3) und einer Akquisitionszeit von 258 sec

Die Sensitivität für den Nachweis eines Konflikts liegt bei 96 %, die Spezifität bei 100 % (Leal et al. 2010, 2011).

Eine CISS-Sequenz (T2-True-FISP; Siemens; FIESTA-C: GE) und Schichtung parallel zu Nerven kann die Kompression gut darstellen (Yoshino et al. 2003, Rasche et al. 2004; ◘ Abb. 5.2).

Abb. 5.2

Kompression des N. trigeminus Hirnstamm-nah. Nach Rasche et al. 2004

Basierend auf der Hypothese der fokalen Demyelinisierung versucht man inzwischen auch die Integrität der Nervenfasern mit DTI (Herweh et al. 2007; Leal et al. 2011) bzw. eine Unterbrechung auf der betroffenen Seite nachzuweisen. Hierbei zeigt sich, dass bei Trigeminusneuralgie der Nervendurchmesser und das Volumen auf der betroffenen Seite geringer ist als auf der gesunden Seite und sich dieser Effekt nach der chirurgischen Dekompression wieder erholen kann.

Quantitativ sensorische Testung (QST)

Bei Patienten mit einer Trigeminusneuralgie finden sich bei der Messung mit der quantitativ sensorischen Testung (QST) diskrete sensorische Änderungen sowohl im betroffenen Schmerzareal (Bowsher et al. 1997) als auch in den benachbarten Arealen (Nurmikko 1991; Flor et al. 2016; Younis et al. 2016). Dies ist der Nachweis, dass es zu funktionellen Veränderungen, insbesondere der C-Fasern und Aδ Fasern bei Trigeminusneuralgie kommt. Die Zusammnehänge konnten auch mit Laser-evozierten Potenzialen gezeigt werden (Cruccu et al. 2001).

Elektrophysiologische Untersuchungen

Elektrophysiologische Untersuchungen des trigeminalen Systems, wie die Bewertung des Blinkreflexes, Laser-evozierter Potenziale oder somatosensibler Trigeminus-evozierter Potenziale werden für die klinische Diagnose nicht benötigt. Die Hirnstammreflexe sind bei der Trigeminusneuralgie unauffällig (Cruccu et al. 1990). Gelegentlich können diese Untersuchungen helfen, Neuropathien durch Nervenläsion differenzialdiagnostisch auszuschließen; im Allgemeinen sind sie aber eher von wissenschaftlichem als von klinischem Interesse (Jääskelainen 2004; Jääskelainen et al. 2005).

5.2.3 Medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie

Bevor chirurgische Maßnahmen zur Behandlung einer Trigeminusneuralgie indiziert sind, muss eine medikamentöse Therapie erfolgt sein. Bereits frühzeitig hat sich gezeigt, dass die effektivste Medikamentengruppe die Antikonvulsiva sind. 9 randomisierte Studien zur medikamentösen Therapie sind durchgeführt worden, 7 davon mit Carbamazepin als aktiver Kontrollsubstanz (Jorns und Zakrewska 2007). Nach Phenytoin ist Carbamazepin das zweitälteste Antikonvulsivum, aber das am besten untersuchte. Carbamazepin wurde erstmals 1961 synthetisiert und in die Therapie der Trigeminusneuralgie eingeführt (Blom 1962). In 4 Placebo-kontrollierten Studien wurde die Effektivität von Carbamazepin nachgewiesen. Die Anzahl der zu behandelnden Patienten, um eine mindestens 50 % Schmerzreduktion herbeizuführen (NNT=number needed to treat) war unter 2 (Sindrup und Jensen 2002, Wiffen et al. 2005). Nicht nur die Intensität, sondern auch die Anzahl der Attacken kann durch Carbamazepin vermindert werden (Campbell et al. 1966). Carbamazepin ist allerdings für eine Reihe von Nebenwirkungen bekannt, die NNH (number treated to harm) beträgt 3. Hauptnebenwirkungen sind Änderungen des Blutbilds (Leukopenie), Erhöhung der Leberwerte, Müdigkeit, Benommenheit und Obstipation. Es besteht aufgrund der Enzyminduktion in der Leber eine Wechselwirkung mit vielen anderen Pharmaka insbesondere mit Warfarin (Marcumar)(McQuay et al. 1995).

Die Tochtersubstanz von Carbamazepin ist Oxcarbazin. Die pharmakokinetischen Wechselwirkungen sind geringer. In einer randomisierten Cross-over-Studie war der analgetische Effekt zwischen Oxcarbazin (900–2100 mg/Tag) und Carbamazepin (4400–1200 mg/Tag) vergleichbar (Liebel et al. 2001; Beydoun et al. 2002). Die Anzahl der Attacken pro Woche konnte um 88 % und die triggerbaren Schmerzen um 58 % reduziert werden.

Für Lamotrigin existiert nur 1 randomisierte Studie, die bei refraktärer Trigeminusneuralgie eine Wirkung des Präparats (400 mg) im Vergleich zu Placebo zusätzlich zur bestehenden Carbamazepin- oder Phenytoingabe erbrachte. Die NNT ist 2,1 (Sindrup und Jensen 2002). Berichte kleinerer Serien, wo Lamotrigin erfolgreich als Monosubstanz eingesetzt wurde, sind beschrieben (Canavero et al. 1995; Leandri et al. 2000). Neben Benommenheit sind für Lamotrigin vor allem allergische Hautreaktionen als Nebenwirkungen erwähnt.

Für die neueren Antikonvulsiva und Ca++-Kanalblocker Gabapentin und Pregabalin gelten die allgemeinen Empfehlungen bei der Therapie von neuropathischen Schmerzen. Zu Pregabalin gibt es eine offene prospektive Studie in der Behandlung der Trigeminusneuralgie (Obermann et al. 2007). Nach 8 Wochen Monotherapie Pregabalin mit einer Durchschnittstagesdosis von 270 mg (150–600 mg) waren 25 % der Patienten schmerzfrei und 49 % zeigten eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion. 19 % der Patienten klagten über Verwirrtheit (dizziness), 15 % über Schläfrigkeit, 4 % über Kopfschmerzen und jeweils 2 % über Mundtrockenheit und periphere Ödeme. In einer retrospektiven Studie konnte Gabapentin in einer durchschnittlichen Dosis von 930 mg (100–2400 mg verteilt auf 3 Dosen) bei knapp 50 % der Patienten zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen (Cheshire 2002). In Vergleichsstudien zeigt sich Pregabalin genauso effektiv wie Lamotrigin aber besser verträglich (Rustagi et al. 2014); dasselbe trifft für den Vergleich zwischen Carbamazepin und Gabapentin zu (Yuan et al. 2016).

Die Studienlage zu Baclofen ist nicht eindeutig. Als Monosubstanz scheint es nicht hilfreich zu sein; möglicherweise gibt es einen geringen Benefit, wenn es in Kombination mit Antikonvulsiva eingenommen wird (Fromm et al. 1984).

Tocainid, Tizanidin, Pimozid, Clomipramin zeigten sich in kleinen Studien als entweder nicht wirksam oder durch ihre Nebenwirkungsrate (Pimozid) eingeschränkt (Lindstrom und Lindblom 1987; Vilming et al. 1986; Lechin et al. 1989; Carasso et al. 1979).

Die gängigen Dosierungen der beschriebenen Pharmaka sind in ◘ Tab. 5.1 dargestellt.

Tab. 5.1

Dosierungen der Pharmaka zur Therapie der Trigeminusneuralgie

Medikament

Anfangsdosis

Erhaltungsdosis

Maximaldosis

Kommentar

Carbamazepin

200 mg/d

600–800 mg/d

Bis 2000 mg

Cave: Blutbildveränderungen, Enzyminduktion in der Leber

Oxcarbazin

300 mg

300–1200 mg/d

2400 mg/d

Cave: Hyponatriämie

Phenytoin

600 mg

300–600 mg

–

Akute Aufsättigung mit 250 mg langsam iv.

Gabapentin

300 mg

600 mg–2400 mg

3600 mg/d

Pregabalin

150 mg

150–300 mg

600 mg/d

An Nierenfunktion anpassen, häufig Schwindel und Müdigkeit

Lamotrigin

25 mg

200–400 mg

800 mg/d

Langsame Eindosierung notwendig (Allergie)

Baclofen

30 mg

50–80 mg

100 mg/d

Schwäche

Topiramat

50 mg

50–200 mg

200 mg

Müdigkeit

Pimozide

4–12 mg

Neuroleptikum

Erwartungsgemäß hat sich gezeigt, dass die operative Therapie im Langzeitverlauf kostengünstiger als die medikamentöse Mono- oder Kombinationstherapie ist (Zakrewska und Patsalos 2002; Lemos et al. 2011).

5.2.4 Geschichte der interventionellen und chirurgischen Behandlung der Trigeminusneuralgie

Aufgrund der Schmerzintensität, des blitzartigen Auftretens und des charakteristischen Befalls eines oder mehrerer Trigeminusareale des Gesichts ist diese Erkrankung bereits frühzeitig in medizinischen Lehrbüchern und Texten erwähnt. Ob es sich dabei um eine echte Trigeminusneuralgie oder trigeminoautonome Kopfschmerzen handelte, lässt sich heute nicht mehr sagen. Angeblich war Aretäus von Kappadokien im 2. Jahrhundert der Erstbeschreiber einer Trigeminusneuralgie (nach Adams 1896; ◘ Abb. 5.3). Aretäus oder besser Aretaios, studierte in Alexandria und praktizierte wahrscheinlich in Rom und war Zeitgenosse von Galen.

Abb. 5.3

Titelblatt des Buches (1896) von Adams über Aretaios von Kappadokien (Francis A. Countway Library of Medicine)

Neben den Beschreibungen der Epilepsie, des Tetanus und Diabetes sowie der Erstbeschreibung der Kreuzung der Pyramidenbahn, hat er ausführlich die Migräne (◘ Abb. 5.4), den Tetanus, die Facialisparese und möglicherweise den Hemispasmus facialis, von ihm „Zynischer Spasmus“ genannt, (Ilberg, 1923) dargestellt. Dieser wurde später auch von Celsus (25 v. Chr.–50 n. Chr.) als „risus sardonicus“ bezeichnet. In diesem Zusammenhang beschrieb Celsus auch Gesichtsschmerzen, die mit Verziehen des Gesichts einhergingen und dem Verlust der Fassung einhergingen, als möglicher Hinweis auf eine Trigeminusneuralgie (Pearce 2013).

Abb. 5.4

Aus der Übersetzung (Araeteus, Corpus medicorum graecorum II) von Karl Hude 1923

Zirka 800 Jahre später hat Abū Alī al-Husain ibn Abdullāh ibn Sīnā (um 980–1037), bekannt unter dem Namen Ibn Sina, latinisiert Avicenna und der ebenfalls persische Arzt Esmail Jorjani (1042–1137) die Erkrankung näher beschrieben, wobei letzterer erstmals einen „neurovaskulären Konflikt“ (wenngleich anders als wir es heute verstehen) als mögliche Ursache angenommen hat: „If a patient with toothache complains of sudden onset jaw pain with the sense of muscle convulsions and anxiety, you must know that the pathology is at the nerves to the teeth and that the cause of muscle convulsion and anxiety is the artery moving close to the nerves or in contact with them” (Shoja et al. 2010).

Die ersten exakten Beschreibungen der Trigeminusneuralgie werden den Schweinfurter Stadtärzten und Mitgliedern in der neu gegründeten Academia Leopoldina der Naturforscher Johannes Michael Fehr und Elias Schmidt 1671 zugeschrieben, die bei ihrem Vorgänger Johann Laurentius Bausch (1605–1665) in ihrer Eulogie die Symptome der Trigeminusneuralgie und das Leiden des Patienten registrierten (◘ Abb. 5.5). F. H. Lewy, der Berliner Neurologe und Erstbeschreiber der Lewy-Körperchen beim Morbus Parkinson, hat nach seiner Emigration in die USA die Beschreibung von Schmidt und Fehr aus dem Jahre 1671 wie folgt wiedergegeben:

Joh. Laurentius Bausch had suffered for four years … from a harassing sharp, shooting pain in his right maxilla. The pain varied in intensity. It was less at times; at other times it retreated deep into the tissues or even completely disappeared. However on the fifth of November, 1664 the pain grew so intense, that our master became bedridden. Suddenly, like a lightning flash, the pain penetrated in his jaw and his brain. He was almost unable to speak and was incapable of taking any solid food. Scurvy complicated the neuralgia… During June, 1665, he could again leave his home and enjoy the fresh air. New hope of recovery seemed to appear with the beginning of fall. However the pain returned and became worse and worse. Emaciation gradually occurred. On the 15th of December, 1665 he …expired, faithful to his Lord. (Lewy 1938)

Abb. 5.5 a-d
a Johann Lorenz Bausch (1605–1665) (Österreichische Nationalbibliothek) und b Kupferstich aus Paul Freher, Theatrum Virorum Eruditione Clarorum, Nürnberg 1688; c Johannes Michael Fehr (1610–1688); d Elias Schmidt (1630–1690)

1677 beschrieb dann der englische Philosoph und Arzt John Locke in seinen Briefen an Dr. Mapletoft seine klinischen Erfahrungen mit der Gräfin von Northumberland, der Frau des britischen Botschafters in Frankreich.

I never had a more unwelcome occasion of writing to you now, believing I can scarce send you more unacceptable news than that of the illnesse of a person whom not only you and I, but all the world have soe just reason to esteeme and admire. On Thursday night last I was sent for to My Lady Ambassadice, whom I found in a fit of such violent and exquisite torment, that (though she be, as you know, a person of extraordinary temper, and I have seen her even in the course of this distemper endure very great pain with a patience that seemed to feele noe thing) it forced her to such cries and shrieks as you would expect from one upon the rack, to which I believe hers was an equal torment, which extended itself all over the right side of her face and mouth. When the fit came, there was, to use My Lady's own expression of it, as it were a flash of fire all of a suddaine shot into all those parts, and at every one of those twitches which made her shreeke out, her mouth was constantly drawn on the right side towards the right eare by repeated convulsive motions, which were constantly accompanied by her cries. This was all that appeared outwards in these fits according to the exactest observation I could make, having had but too many opportunitys to doe i t These violent fits terminated on a suddaine, and then My Lady seemed to be perfectly well, excepting only a dull pain which ordinarily remained in her teeth on that side, and an uneasienesse in that side of her tongue which she phansied to be swollen on that side, which yet when I looked on it, as I often did, had not the least alteration in it in colour, bignesse, or any other way, though it were one of her great complaints that there was a scalding liquor in her fits shot into all that half of her tongue.She had usually a presention of the fit by a little throbing upon her gum of the lower jaw, where she had this summer a tooth drawn; and a like throbbing in the upper jaw, just over against it. In all this time of her being ill she has not found the least pain in all the other side of her face or teeth, which hath soe wholly possessed the right side that it went even to the very tip of her tongue, and the last tooth before on that side. With all this torment that she endur'd, when the fit was over there was not the least appearance of any alteration any where in her face, nor inflammation or swelling in her mouth or cheeke; very little destruction of rheum, more than what the contraction of those in these fits might cause. Speaking was apt to put her into these fits; sometimes opening her mouth to take anything, or touching her gums, especially in the places where she used to finde these throbings: pressing that side of her face by lying on it were also apt to put her into fits. These fits lasted sometimes longer, sometimes shorter; were more or less violent, without any regularity and the intervals between them at the longest not halfe an hower, commonly much shorter. At night when I was cald, I saw noe roome for any thing else to be done but to endeavour to give her present ease by topical anodyn applications to those parts of her gums where the first beginnings of her fits appeare, which had soe good an effect that that night she had two or three howers rest together without any fits, besides some other little intervalls of sleepe. But the next day the fits returning, tho' not altogether soe frequent and violent as they had been, yet bad enough to make us feare they might, I thought it necessary to purge Her Honour, for besides that I saw noe indication for bleeding. My Lady had beene soe often and soe much bleeded on the like occasion this sommer, without any reliefe, that there was little to be hoped from it, and I thought it ought to be very waryly made use after soe much taken already. The purge wrought seven or eight times, the fits continuing still by intervals after her purge; soe at night, as you know is usuall, she tooke a quieting cordial. The first part of the night she had her fits very severly, but the latter part hath been more favourable, and 'till about nine or ten of the clock that I write this, there remains only an ordinary tooth acke, the violence of those fits being ceased; but whether we are not to apprehend their returne in this extraordinary case I cannot be over confident, two or three days of ordinary tooth acke having preceeded them.

I wish with all my heart you were here, both to assist My Lady by your better skill, and to ease me of a part of that sollicitude I am under, having the care of a person of her consideration wholy upon me; she haveing had soe little successe with the French physitians here this summer, in the like case, wherein for eight days togeather their applications did her noe good, that she is resolved to trie them noe more. If I durst interpose my opinion in a case soe extraordinary as this, I should aske whether you did not thinke this to proceed from some affections in the nerves in the place where the tooth was drawn, which draws all the rest into consent and convulsive motions on this side, and that perhaps some sharpness in her blood may contribut to it. I beg your opinion, and of whoever else of the ablest of our physitians you shall think fit to consult with, but I wish much more for your company, than your opinion without it.

I am. Sir,

Your most humble Servant,

JOHN LOCKE (Dewhurst 1957)

Eine weitere relative genaue Beschreibung stammt aus dem Buch des Schaffhausener Mediziners Johann Jacob Wepfer (1727) in seinem Buch „Observationes medico-practicae“, wo er unterschiedliche Kopfschmerzformen, z. B. den Cluster-Kopfschmerz, die Migräne, aber auch die Trigeminusneuralgie beschreibt (◘ Abb. 5.6). Auf Seite 134 seines Buches beschreibt er eine 60-jährige Patientin, deren Schmerzen mit 52 Jahren begonnen haben: „Dolor subit illam invadit, occupat partem genae sub palpebra inferiore, ubi os maxillae superiores situm est… Dolor est lancinatus, urens, pungens, tendens, prope intolerabilis, sed brevis & momentanus…”

Abb. 5.6

Johann Wepfer, Schaffhausen 1727

Immerhin konnte Wepfer seine Patientin über einen Zeitraum von 8 Jahren weiter beobachten ohne weitere Pathologien festzustellen.

Der Begriff „Tic doloureux“ wurde von dem französischen Chirurgen Nicolas Andre (1704–177?) geprägt. In seinen „Observationes“ beschreibt er 5 Patienten, von denen aber ein Patient an einer Okzipitalisneuralgie und ein Patient an einer postherpetischen Neuralgie litten, 3 weitere wahrscheinlich aber an einer „echten“ Trigeminusneuralgie (Brown et al. 1999). Er empfiehlt den bislang gängigen Namen „spasme cynique“ durch „tic doloureux“ zu ersetzen.

John Fothergill stellte im Jahre 1773 16 Patienten der Royal Society in London vor. Eine Zusammenfassung der Diagnose und Behandlung findet sich bei seinem Neffen Samuel Fothergill aus dem Jahre 1804. Er beruft sich unter anderem auf Johann Jacob Hartenkeil (1761–1808) der bereits die typischen Triggermechanismen, feuchte Luft, Rasieren, das Essen und Trinken, insbesondere heißer Suppen, beschreibt. Die gängige Therapie seines Onkels, Schierlingsextrakt, habe nur in 2 oder 3 Fällen geholfen; auch der Erfolg anderer gängiger Medikamente zur damaligen Zeit: Silbernitrat, Zink, Opium und Arsen seien nur von kurzer Dauer gewesen.

Ähnliche Fälle werden von Jackson (1814) Hutchinson (1820) und Pujol (1787) beschrieben. Jackson beschreibt bereits den Befall von einem oder mehreren Ästen und auch der Schleimhäute, das eher fortgeschrittene Alter der Patienten, die Einseitigkeit der Schmerzen, mögliche Triggermechanismen (das Berühren von Bettlaken, oder das Hinwegwischen einer Fliege (S. 182), während das feste Anpressen im betroffenen Areal eher keine Schmerzen auslöst), die Einnahme von flüssiger Nahrung auf der gesunden Seite und das Auslassen von emotionalen Ausdrücken des Gesichts. Er führt weiterhin aus, dass die Schmerzen ebenso plötzlich verschwinden und dass man keine „strukturelle Änderung“ im Gesicht findet. Interessanterweise zitiert er einen deutschen Kollegen (Forstmann), der die typische Neuralgie bereits bei einem Kind beschreibt und er differenziert die Neuralgie von Zahnschmerzen (Odontalgie) und schreibt auf Seite 184: „But in neuralgia the pain is rather increased than diminished by the removal of the teeth; and the disease occurs in subjects who have lost all their teeth.“

Zwischen 1821 und 1829 beschrieb der schottische Anatom und Physiologe Charles Bell (1784–1842) die unterschiedlichen Funktionen der Gesichtsnerven und ordnete die Erkrankung dem Trigeminus und nicht wie früher dem Nervus facialis zu (Bell 1821,1829). Dies führte schließlich zu der Bezeichnung Trigeminusneuralgie.

5.2.5 Historische Therapien der Trigeminusneuralgie

Medikamentöse Therapie

Neben den bereits oben erwähnten Behandlungen mit kaustischen Substanzen oder Giften wie Strychnin, Schierlingsextrakt, Arsen und Quecksilber setzte im frühen 19. Jahrhundert Hutchinson Eisencarbonat in einer Serie von 6 sehr ausführlich beschriebenen Patienten ein und berichtet über langanhaltende Erfolge, dokumentiert durch Dankesschreiben der Patienten (Hutchinson 1820). Diese Therapie wurde in den 40er-Jahren des 20. Jahhunderts von dem Bostoner Neurochirurgen Davidoff erneut angewandt, aber nach einigen Jahren wieder verlassen (Davidoff 1944,1950).

Plessner berichtete 1915 über 4 Arbeiter, die eine Trichloräthylenvergiftung erlitten hatten und unter anderem eine Gefühlsstörung im Trigeminusareal erfuhren bei erhaltener motorischer Funktion. Plessner nutzte danach die Trichloräthyleninhalation zur Therapie und konnte 1916 über 12 von 14 erfolgreich behandelte Fälle vortragen (Plessner 1916). 1931 fasste dann Glaser 15 eigene und 148 Fälle aus der Literatur zusammen. Lediglich 15 % waren schmerzfrei aber immerhin 52 % zeigten eine partielle Besserung (Glaser 1931).

Andere Autoren versuchten hochdosierte Therapien mit B-Vitaminen, abgeleitet aus den Therapieversuchen bei peripheren Neuropathien. Kurzfristige Besserungen (für zirka 1 Jahr) wurden sowohl mit Vitamin B_1 (Borsook et al. 1940; Rose und Jacobson 1940) als auch Vitamin B_12 erzielt (Fields und Hoff 1952; Surtees und Hughes 1954).

Im Rahmen gehäufter Erkrankungen mit viszeraler Leishmaniose (Kala Azar) bei amerikanischen Truppen wurde das Fungostatikum Stilbamidin eingesetzt (Milner und Haedicke 1948). Allerdings zeigte sich bei 16 % der Patienten als Folge der Therapie eine Trigeminusneuropathie (Napier und Sen-Gupta 1942) mit dissoziierter Empfindungsstörung im Trigeminusareal (Störung der epikritischen Sensibilität bei erhaltener Schmerz- und Temperaturempfindung). Basierend auf den Kenntnissen der Trichloräthyleninhalation wurde angenommen, dass der Äthylenanteil des Stilbamidin für eine Schädigung des Nucleus principalis n. trigemini verantwortlich sei. Smith (Smith und Miller 1953) berichtete über ausgezeichnete 3-Jahres-Erfolge in 15 von 16 Patienten. Nachteile waren die 10-tägige intravenöse Gabe, der verzögerte Wirkungseintritt und eine oft beidseitige Trigeminusstörung (Woodhall und Odom 1955).

Der Einsatz von Antikonvulsiva ist im Wesentlichen seit den Untersuchungen von Bergouignan bekannt, obwohl bereits 100 Jahre früher auch Kaliumbromid eingesetzt wurde. Bergouignan beschrieb den Erfolg bei 3 Patienten durch die Gabe von Diphenylhydantoin (Bergouignan 1942). Diese Daten wurden von Lemoyne (Lemoyne 1951) und in Deutschland von Albrecht, Krump und Jensen (Albrecht und Krump 1954; Jensen 1954) bestätigt. In der Studie von Albrecht und Krump waren 30 % der Patienten mit einer Kombination von Diphenylhydantoin und Vitamin B_12 schmerzfrei und 50 % gebessert. Die Behandlung mit Diphenylhydantoin setzte sich weltweit durch bis Blom (1962) die Überlegenheit von Carbamazepin nachweisen konnte. Andere heutige Antikonvulsiva, wenn gleich weniger effektiv, sind Clonazepam, Oxcarbazin, Lamotrigin und Gabapentin (Court und Kase 1976; Farago 1987; Zakrewska und Pantsalos 1989; Sist et al. 1997; Carrazana und Schachter 1998; Canavero et al. 1995).

Muskelrelaxantien wurden erstmals von King eingesetzt (King 1966). Er beschreibt eine Serie von 52 Patienten, von denen 60 % durch die orale oder intravenöse Gabe von Mephensincarbamat eine Besserung erfuhren, teilweise aber unter Hinzunahme von Diphenylhydantoin(King 1966). Heute wird gelegentlich unterstützend Baclofen eingesetzt (Steardo et al. 1984).

Um eine gute Übersicht über allerlei skurrile Therapieverfahren bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts zu bekommen (u. a. intravenöse Übertragung „unverträglichen gruppenungleichen“ Bluts, Insulintherapie, Bestrahlungen, Ultraschallbehandlung, Blutegeltherapie, Implantation von Kalbshypophysen in die Bauchdecke u. v. m), sei an die Monographie von Römer (1955) erinnert.

Injektionsverfahren

Bei den Injektionsverfahren unterscheidet man

- periphere Injektion en,

- schädelbasisnahe Injektionen

,

- Injektionen in das Ganglion Gasseri und

- Sympathikusblockade n.

Chloroform wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts als lokales „Betäubungsmittel“ durch Robert oder Roberts Bartholow (1831–1904) 1876 eingesetzt. Bartholow, der auch für die wahrscheinlich erste epidurale Stromapplikation der Neuzeit verantwortlich war, beschreibt in seiner Schrift „A Practical Treatise on Materia Medica and Therapeutics“ zur Behandlung der Trigeminusneuralgie:

Chloroform is extremely valuable in the treatment of this disease, and it is the most effective when used by the method of „deep injection“, first proposed by the author. This plan of treatment consists in the injection deeply, in the neighborhood of the affected nerve, of five to fifteen minims of pure chloroform. Considerable pain is produced by this injection, swelling of the invaded tissues follows, and a circumscribed induration and numbness are left, but these effects slowly disappear.

An abscess may result from the local inflammation, but this is not frequently the case. The author has procured by this means apparently permanent relief to long-standing cases of neuralgic pain (tic-douloureux) affecting the superficial divisions of the fifth. Other practitioners have been equally successful, and the cases thus treated now include neuralgic affections of the most important nerves.

1%ige Osmiumsäure wurde von Neuber bereits 1883 zur Behandlung der Trigeminusneuralgie empfohlen (Neuber 1884). Jacoby (1885) berichtet, dass nach 10–24 hypodermen Injektionen die Neuralgie „geheilt“ gewesen sei. Neuber beruft sich dabei auf die histochemisch nachgewiesenen Markscheidenzerstörungen der Nerven. Eulenburg konnte die Erfolge der Osmiumbehandlung bestätigen (Eulenburg 1884). Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelte sich dann rasch die Injektion von hochprozentigem Alkohol, zunächst im Bereich des Foramen ovale und der peripheren Nervenäste, später in das Ganglion Gasseri. Von Abbadie, Pitres und Verger (1902) empfohlen, injizierte C. Schlösser seit 1903 zunächst hochprozentigen Alkohol an die Schädelbasis (Schlösser 1903, 1907). Auch Pussep, Dollinger und Flesch konnten Erfolge mit der Alkoholumflutung an der Schädelbasis erzielen (Flesch 1909; Pusepp 1911; Dollinger 1912). Hierbei wurden unterschiedliche Zugänge z. B. durch die Fossa pterygopalatina, intrabuccale und retroorbitale Zugänge genutzt (◘ Abb. 5.7).

Abb. 5.7

Methode von Offerhaus zur Injektion des 2. Trigeminusastes. Aus Hirschel 1913

Fritz Härtel publizierte seit 1912 seine Technik der Punktion des Ganglion Gasseri und die Ausschaltung der Trigeminusäste durch Alkohol (Härtel 1912a, b, 1914). Im Jahre 1913 habilitierte er sich mit diesem Thema für das Fach Chirurgie an der Universität Halle (Härtel 1913). Zunächst hatte Härtel Wert auf eine Komplettausschaltung des Ganglions gelegt und ein bis 2 ml Alkohol in das Ganglion Gasseri injiziert. Später versuchte er, den 1. Ast zu schonen und injizierte lediglich 0,35 ml 80 % Alkohol. Die Öffnung der Nadel sollte dabei nach oben außen zeigen, um eine Injektion des Sinus cavernosus und damit Augenlähmungen zu vermeiden. Seine in den Jahren 1935 und 1938 zusammengestellten Fälle zeigten

- Totalanästhesie 70 %, davon 96 % Langzeiterfolge,

- Partialanästhesie 32 %, davon 30 % Langzeiterfolge,

- Keratitis paralytica 10–15 %, zuletzt 4 %.

Zeitgleich mit Härtel haben Taptas in Frankreich (Taptas 1911) und Harris (Harris 1912) in Großbritannien ihre Ergebnisse der direkten Injektion durch das Foramen ovale vorgestellt. Harris nutzte eher den lateralen Zugang durch die Fossa pterygopalatina, während Härtel den noch heute durchgeführten vorderen intrabuccalen Zugang beschrieb. Harris hat 1940 knapp 1500 Fälle beschrieben und Thurel mehr als 3000 Patienten (Thurel 1961a, b, c). Beide Autoren legten Wert auf eine vollständige Anästhesie des Gesichts, um Rezidive zu vermeiden und führten durchaus mehrere Injektionen durch, ohne Rücksicht auf eine mögliche Keratitis neuroparalytica.

Pichler beschreibt 51 Fälle der Alkoholinjektion (Pichler 1920). Im Gegensatz zu Härtel versucht Pichler eine Totalanästhesie zu erreichen, um Rezidive möglichst auszuschließen und nutzt 95%igen Alkohol zur Injektion. Seine Ergebnisse bezüglich der Schmerzfreiheit sind zwar sehr gut mit einer Dauerheilung von 87,7 % und nach Rezidivbehandlung 96,7 % (Goepel), diese guten Erfolge bezahlt er aber mit erheblichen Nebenwirkungen, die interessanterweise von Ophthalmologen und Zahnärzten häufiger als von Neurochirurgen berichtet wurden (Löwenstein 1922; Lindemann 1929).

- 8 Fälle einer Abducenslähmung

- 2 Akustikuslähmungen

- 1 Blutung aus der Arteria meningea media, einmal aus Art. maxillaris interna

- 1 Erblindung durch direkte Carotisinjektion

- 5 Keratitis paralytica (4 Verluste des Auges)

- Außerdem 1 Opticusscheidenhämatom und eine Verletzung des Sinus cavernosus

Dietrich Kulenkampff hat in seiner Publikation von 1921 sehr genau die Technik, die möglichen Komplikationen und die Ergebnisse bei 25 Injektionen an 19 Patienten beschrieben (Kuhlenkampff 1921). Später hat er 400 Fälle zusammengestellt (Kuhlenkampff 1952). Andere Autoren haben bereits frühzeitig Fälle einer Amaurose beim Rezidiveingriff beschrieben (Könnecke 1917).

Henderson hat ebenfalls wie Härtel eine vorsichtige Titrierung des Alkohols vorgenommen und festgestellt, dass der 3. Ast weniger anfällig für toxische Substanzen ist als der 1. und 2. Ast. In den 196 von ihm dokumentierten Fällen sah er häufiger Rezidive im 3. Ast, während die Anästhesie in den Ästen 1 und 2 konstant blieb (Henderson 1965).

Insbesondere wegen der schlechten Steuerbarkeit des Alkohols und des Risikos ophthalmologischer Störungen wurde die Alkoholinjektion in das Ganglion Gasseri durch die risikoärmere Elektrokoagulation zunächst abgelöst. Nur wenige Autoren nutzten später noch die Alkoholinjektion (Ecker 1974; Penman 1953)

Jefferson nutzte die bessere Steuerbarkeit des hyperbaren Phenols in 5 % Glycerinlösung für die Injektion in das Ganglion Gasseri. Auch er nahm eine vorsichtige Titration des Injektats in 0,1 ml Schritten vor. Nach dem Eingriff mussten die Patienten im Behandlungstuhl mit nach vorne gebeugten Kopf eine Weile sitzen bleiben (Jefferson 1963). 12 seiner 50 Patienten erlitten eine Anästhesie der Kornea mit durchschnittlich 0,45 ml Injektat (Jefferson 1966). Bei Injektionen größerer Mengen ohne Titrierung sind erhebliche ophthalmologische Nebenwirkungen mit temporärer Erblindung und externer wie interner Ophthalmoplegie beschrieben (Chakravorty 1965).

Retroganglionäre Glycerolinjektion

Zufällig entdeckte Hakanson gemeinsam mit Leksell, dass Tantalpuder, gelöst in Glyzerin in die Ganglionzisterne instilliert, ebenfalls eine Schmerzfreiheit bei Trigeminusneuralgie erzeugen kann (Hakanson 1981). William Sweet besuchte Hakanson 1978 und war von den Ergebnissen beeindruckt, so dass er diese Technik in leichter Modifikation ebenfalls ausführte (Sweet et al. 1981). Hakanson punktiert das Foramen ovale nach dem Härtel´schen Zugang und positioniert die Nadelspitze so, dass Liquor abtropft, das heißt die Nadelspitze muss in der Ganglionzisterne zu liegen kommen. Danach instilliert er 0,2–0,4 ml Kontrastmittel, das langsam über den Porus in die hintere Schädelgrube abfließen sollte. Bei falscher Nadellage ergibt sich eine entsprechende Kontrastmittelverteilung im Subarachnoidalraum. Um alle 3 Äste zu anästhesieren instilliert er 0,3–0,4 ml Glycerol. Für die Anästhesie des 2. und 3. Astes reichen in der Regel 0,2–0,35 ml. Wichtig ist, dass der Kopf des sitzenden Patienten nach vorne gebeugt bleibt. Sweet nutzt die intraoperative Stimulation, um die Nadel zu platzieren, injiziert zunächst 0,05–0,2 ml Glycerol und verzichtet auf die Kontrastmitteldarstellung. Abhängig von der Anästhesie des 1. Astes füllt er die Zisterne mit weiteren 0,1–0,2 ml. Arias vergleicht eine Gruppe mit Zisternographie und eine Gruppe ohne Kontrastmitteldarstellung und sah im Ergebnis keinen Unterschied (Arias 1986). Der gewünschte oder postulierte Effekt des Glyzerins auf nicht-myelinisierte Fasern hat sich nicht bestätigt. Es kommt zu einer nicht-selektiven Schädigung myelinisierter und nicht-myelinisierter Fasern im Ganglion (Isik et al. 2002). Das Ausmaß der Hypästhesie korreliert allerdings nicht mit dem Langzeiterfolg der Therapie (Sahni et al. 1990). Die Glyzerolinjektion wird auch heute noch von einigen Zentren ausgeführt. Die Ergebnisse seien im Folgenden vorgestellt (◘ Tab. 5.2).

Tab. 5.2

Ergebnisse der retroganglionären Glycerolinjektion bei Trigeminusneuralgie

Autor

Patientenanzahl

Follow–up

Initialerfolg

Langzeiterfolg

Rezidiv

Komplikationen

Hakanson 1981

75

2–48 Monate

82 %

86 %

18 %

Milde Hypästhesie 60 %, schwere 18,5 %, ca. 50 % Herpes labialis

Sweet et al. 1981

27

Kurzzeit

88 %

–

18,5 % schwere Hypästhesie, Herabsetzung des Kornealreflexes in 18,5 %, kompletter Verlust 7,5 %

Lunsford und Bennett 1984

112

4–28 Monate

–

90 %

(67 % schmerzfrei)

16,9 %

Leichte Hypästhesie 25,9 %

Dysästhesie 8 %

Arias 1986

100

6–36 Monate

90 %

80 %

20 %

Leichte Hypästhesie 70 %, Herpes 10 %, Kopfschmerzen 9 %, Herabsetzung des Kornealreflexes 2 %, aseptische Meningitis 2 %

Beck et al. 1986

58

2–40 Monate

72 %

76 %

24 %

Leichte Hypalgesie 17 %, schwere 2 %, Herpes labialis 9 %, Facialislähmung 2 %

Dieckmann et al. 1987

51

1–2 Jahre

92 %

12 %

Leichte Hypästhesie 40 %

Saini 1987

552

6 Jahre

59 %

17 %

92 %

11 % schwere Dysästhesie, Anaesthesia dolorosa 4,7 %; Masseterschwäche 2,9 %; Keratitis 23 %, Herpes 2,7 %

Burchiel 1988

60

12 Monate

80 %

50 %

50 %

72 % leichte Hypästhesie, 22 % schwere Hypästhesie

Young 1988

162

6–67 Monate

90 %

77,8 %

18,5 %

72 % leichte Hypästhesie, 3 % schwere Hypästhesie
permanente Hypästhesie 28 %, Analgesie 8 %, Kornealreflex vermindert 7,2 %, erloschen 1,8 %

North et al. 1990

85

6–54 Monate

80 %

80 %

20 %

1,2 % temporäre Doppelbilder; 3,5 % Hypästhesie, 5,8 % Kornealreflex vermindert oder erloschen

Fujimaki et al. 1990

122

38–54

Monate

88,5 %

40 %

72 %

63 % Hypästhesie

29 % schmerzhafte Dysästhesie

Slettebo et al. 1993

60

4,5–9 Jahre

93 %

42 %

33 % Hypästhesie, 3 % Anaesthesia dolorosa

Vadokas et al. 1994

1041

5 Jahre

97 %

12,8 %

43 % Herpes, Hypästhesie 20 %, Dysästhesie 17,5 % Verminderung des Kornealreflexes 21,4 %

Cappabianca et al. 1995

191

1–7 Jahre

64,9 %

92,7 %

23 %

Herpes labialis 17,3 %
Korneaanästhesie 9,9 % Masseterschwäche 5,7 %
aseptische Meningitis 1,0 %
schmerzhafte Dysästhesie 17,3 %
Dysästhesie 33,0 %
milde Hypästhesie 46,1 %

Pickett et al. 2005*

53

81 Monate

78 %

58 %

Kornealreflex vermindert 7,2 %, Kornealreflex erloschen 2,1 % Parästhesien 3,1 %

Masseterschwäche 4,1 %
Herpes labialis 1 %
Meningitis 2,1 %

Pollock 2005

98

3–52 Monate

65 %

17 %

53 % Hypästhesie, 8 % Dysästhesie

Chen et al. 2010

4012

1–25 Jahre

97,1 %

81,2 %

18 %

24 % Kopfschmerz
1,2 % Übelkeit
47,6 % Herpes labialis
Verminderung des Kornealreflexes 6,3 %
Retrobulbärhämatom 0,05 %
0,05 % temporäre Oculo-motoriusparese
0,12 % aseptische Meningitis

*bei MS–Patienten

Cappabianca und Kollegen (1995) behandelten 191 Patienten. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug 1–7 Jahre. Schmerzfreiheit wurde in 92,7 % der Patienten erzielt, davon bei 64,9 % sofort und in 27,8 % der Fälle innerhalb von 6 Tagen. Lediglich 7,2 % sprachen nicht auf die Therapie an. Schmerzrezidive traten bei 23 % der Patienten im Durchschnitt nach 30,5 Monaten auf. Folgende Komplikationen gaben die Autoren an:

- Herpes labialis 17,3 %

- Korneaanästhesie 9,9 %

- Masseterschwäche 5,7 %

- Aseptische Meningitis 1,0 %

- Schmerzhafte Dysästhesie 17,3 %

- Dysästhesie 33,0 %

- Milde Hypästhesie 46,1 %

Bei malignen Prozessen an der Schädelbasis nutzten einige Autoren auch später noch neurolytische Substanzen (Bremerich et al. 1988, Tronnier et al. 1988).

Sympathikusblockaden

Diese Technik soll der Vollständigkeit halber hier erwähnt werden, klinisch hat sie keine Bedeutung mehr. Temporäre Erfolge sind bei Blockaden des Ganglion stellatum, insbesondere aber der oberen Halsganglien beschrieben (Bertling 1953; Hillenbrand 1946). Auf diesen basiert auch die sogenannte GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie) Therapie, bei der transoral 0,03 mg Buprenorphin in 5–10 ml NaCl 0,9 % um das Ganglion cervicale superius gespritzt wird (Freye 1999). Auch dieses Verfahren kann zur Überbrückung bei therapieresistenter Neuralgie vor Durchführung eines chirurgischen Verfahrens eingesetzt werden.

Chirurgische Verfahren

Penman berichtet in einem Übersichtsartikel über allerlei kuriose Therapieansätze zur Behandlung der Trigeminusneuralgie wie Ligatur der Arteria carotis, Appendektomien, Kolonresektionen, zervikale Sympathektomien, Mastoidektomien, Resektionen des Processus stylomastoideus und unterschiedlichen Nervenresektionen wie z. B. des N. occipitalis (Penman 1968).

André (1756) beschreibt bereits in seiner Arbeit, in der er den Begriff „tic doloureux“ geprägt hat von bis dato gängigen Therapien unter anderem speziellen Diäten, antikonvulsiven (!) und antispastischen Medikationen, auch von peripheren Neurektomien. Weiter beschreibt er, dass er Patienten, die von George Marechal 1730 und 1732, dem Leibarzt Ludwigs des XIV. operativ behandelt wurden, nach wenigen Monaten nachbehandelt werden mussten, sodass diese Fälle wohl die ersten dokumentierten einer peripheren Neurektomie sind. Unklar ist, ob der Nerv operativ freigelegt wurde oder ob durch eine Stichinzision im Bereich des N. infraorbitalis eine Teilläsion des Nerven erzeugt wurde.

Johannes Daniel Schlichting (1703–1765) wird zwar von Bretschneider (1847) als erster zitiert, der eine solche Sektion durchgeführt hat und der eine Schmerzfreiheit nur so lange erzielte wie die Wunde eiterte (Schlichting 1748). In der Fassung von 1768 findet sich dieser Hinweis aber nicht mehr (Schlichting, 1768). Bretschneider wird im Übrigen auch von Krause in seinem Lehrbuch zitiert (Krause 1896).

Viellart beschreibt dagegen 3 Fälle einer Durchtrennung des N. infraorbitalis (1768). Weitere Zitate und Publikationen aus dem 18. Jahrhundert finden sich bei Bernstein 1829, so z. B. die Arbeit von J.W. Forstmann „de doloris faciei Fothergilii“, Duisburg 1790 oder Arnemans „der leidende Nerve wurde mit dem glücklichsten Erfolge durchschnitten“ (Bernstein 1829).

Eine schöne Beschreibung liefert auch Kitson (1806), als er bei einem Patienten den N. supraorbitalis durchtrennt, um ihn von seinen Schmerzen zu befreien. Weitere erfolgreiche Therapien wurden von Haighton 1798, Hutchinson 1820 und Lizars für den 3. Ast (1821) beschrieben.

Carl von Patruban (1816–1880) durchtrennte den N. maxillaris retroorbital, indem er ein Tenotom auf dem Boden der Orbita möglichst weit nach hinten schob (Patruban 1853), während John Murray Carnochan (1817–1887) den Nerv 1856 in Chloroformnarkose über den N. infraorbitalis und den Sinus maxillaris aufsucht und entfernt. Er schreibt, das Ganglion von Gasseri sei ein „ generator of nervous power of which like a galvanic battery, it affords a continuous supply; while the branches of the ganglion und the influence of the diseased trunk serve as conductors of the accumulated nervous sensibility. I believe that in such aggravated cases of neuralgia, the key of the operation is the removal of the Ganglion of Meckel, or its insulation from the encephalon” (Carnochan 1877).

Obwohl bereits Dieffenbach, ähnlich wie Bell und Romberg, die Neurektomie kritisch betrachtete – er schrieb in seinem Lehrbuch 1845: „ Die Durchschneidung eines Nerven ist ein Desperationsakt der Chirurgie, um den Kranken von den qualvollsten Schmerzen zu befreien und ihn im glücklichsten Fall von seiner Neuralgie vollständig zu heilen, aber meistens auch eine unheilbare Lähmung herbei zu führen“ (Dieffenbach 1845) –, wurde der destruktive Eingriff von anderen, zum Beispiel Viktor von Bruns (1859) und A. Wagner (1869) häufig ausgeführt.

Die Ergebnisse von Wagner waren wie folgt:

- Heilung für mehrere Jahre 22,5 %

- Heilung für mehrere Monate 16,2 %

- Rezidive 47,8 %

- Erfolglosigkeit 8,1 %

- Tod postoperativ 5,4 % (mod. nach Römer 1955)

Um den komplizierten und komplikationsträchtigen Zugang Carnochans durch den Sinus maxillaris zu umgehen, beschrieb der Strassburger Georg Albert Lücke (1874) einen lateralen Zugang mit temporärer Resektion des Jochbeins, um zum Foramen rotundum zu gelangen.

Der Zugang zum N. mandibularis wurde erstmals 1821 durch Lizard beschrieben und später von Paravicini (1858) weiter ausgearbeitet. Dieser als „Paravicini´sche Operation “ bekannt gewordene Eingriff wurde von intraoral ausgeführt. Später folgten zahlreiche Modifikationen. Die erste Resektion des N. mandibularis am Foramen ovale wird 1872 Pancoast zugeschrieben. Auch hier wurden zahlreiche Varianten, unter anderem von Krönlein (1892) und Rose (1892) berichtet.

Die intrakranielle Resektion von Trigeminusästen wurde getrennt von Victor Horsley (1857–1916) und William McEwen (1848–1924) im Jahre 1886 ausgeführt. Beim ersten Versuch, das Ganglion über einen temporalen Zugang mit einem Häkchen herauszureißen, verstarb der Patient kurze Zeit danach. Auch später war der Eingriff von einer hohen Mortalität begleitet. Die erste Durchtrennung der hinteren Trigeminuswurzel gelang Horsley dann 1891 (◘ Abb. 5.8 a,b).

Abb. 5.8 a,b

Aus Horsleys Publikation (1891) Zugang zum 2. Trigeminusast durch den Sinus maxillaris

Im Folgejahr beschrieb Hartley die erste intrakranielle Durchtrennung des II. und III. Trigeminusastes. Zeitgleich führte Fedor Krause die erste Ganglionektomie durch. Er schreibt hierzu in seiner Monographie (S. 218):

Dieses Verfahren wurde ungefähr in der selben Zeit von einem New-Yorker Chirurgen Frank Hartley in fast völlig übereinstimmender Weise an einem Kranken ausgeführt. Beide haben wir den selben Weg und zwar unabhängig von einander beschritten. Das ergibt sich aus den folgenden Daten. Die Arbeit von Frank Hartley ist am 19. März 1892 veröffentlicht und meine erste Kranke, welche auf dem Chirurgenkongress von 1892 zu Berlin vorgestellt wurde, fast vier Wochen zuvor am 23. Februar operirt worden. Daher muss dieses Verfahren, solle es überhaupt nach dem Urheber benannt werden, sowohl den Namen von Frank Hartley als auch den meinigen tragen….

In der Tat hat sich dieser Eingriff als Hartley-Krause-Operation eingebürgert (Krause 1896). 1897 versuchte J. Hutchinson das Ganglion subtotal zu resezieren, um den ersten Ast zu schonen, 1900 modifizierte Harvey Cushing den Eingriff und operierte etwas weiter hinten, um den N. facialis zu schonen (Cushing 1900), einen ähnlichen Zugang hatte Poirier bereits 3 Jahre (Operationszeit am Kadaver 15 min, am Patienten 50 min) zuvor beschrieben.

Spiller und Frazier ersetzten die von Hartley und Krause beschriebene Resektion des Ganglions durch eine retroganglionäre Resektion, in erster Linie um den motorischen Ast zu schonen. Spiller konnte bereits 1901 nachweisen, dass ein resezierter sensibler Nervenstamm nicht regenerierte (Spiller und Frazier 1901). 1904 durchtrennte Frazier dann erstmals retroganglionär den sensiblen Trigeminusast (Frazier 1925) und konnte bereits drei Jahre später über 500 behandelte Fälle berichten (Frazier 1928). Francis Clark Grant (1891–1967) hat die Operationen nach Frazier (1870-1936; ◘ Abb. 5.9), seines Vorgängers in Philadelphia (Penn State University) zusammengestellt. Bei den ersten 353 Fällen wurde die sensible Wurzel komplett durchtrennt, bei den folgenden 590 Fällen das mediale Drittel erhalten, in der Hoffnung den ersten Ast schonen zu können. Damit gelang es ihm, das Risiko der Keratitis paralytica von 16,7 % auf 4,4 % zu senken. Allerdings wurde dies mit einem erhöhten Rezidivrisiko erkauft (in der ersten Gruppe 2 %, in der 2. Gruppe 7,4 %). Die Mortalität der gesamten Serie lag bei 1,6 % (4 % bei den ersten 100 Fällen, danach 0,36 %). Eine Dysästhesia dolorosa wurde in 4,3 % beobachtet.

Abb. 5.9

Charles Harrison Frazier (1870–1936)

Walter Dandy modifizierte den Eingriff und durchtrennte die sensible Wurzel parapontin über einen subokzipitalen Eingriff (Dandy 1925, 1929). Interessanterweise berichtet Dandy später über seine Beobachtungen bei ca. 500 Wurzeldurchtrennungen: „In many instances the nerve is grooved or bent in an angle by the artery. This I believe is the cause of tic doloureux” (Dandy 1963).

Die Spiller-Frazier´sche Methode wurde jedoch bis in die späten 60er-Jahre in Deutschland neben der Elektrokoagulation durchgeführt.

Erwähnt werden soll die von Sjöquist beschriebene Traktotomie (Sjöquist 1936/1937, 1938), bei der über einen subcerebellären Weg der Tractus spinalis des N. trigeminus knapp oberhalb des Vaguskerns von lateral kommend über 8–10 mm und in einer Tiefe von 3 mm durchtrennt wird. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich die Durchtrennung der Bahnen für alle Äste schwierig gestaltet und dass es durch die Nähe benachbarter Bahnen insbesondere des Tractus spinocerebellaris und Corpus restiforme zu Ataxien, Koordinationsstörungen und Vagusschädigungen kommt. Kirschner beschreibt in keinem seiner 4 Fälle Schmerzfreiheit erzielt haben zu können (Kirschner 1942). Tönnis gibt die Rezidivrate, insbesondere für den 3. Ast bei 135 Fällen mit 6,1 % an (Tönnis und Kreissel 1950). Auf die von Dogliotti 1938 erstmals beschriebene, von Walker (1942) und Guiot (1947) weiter entwickelte mesenzephale Traktotomie, die von Freeman und Watts (1946) favorisierte präfrontale Lobotomie und die Silberklammerung von Ertl (1952) soll hier nicht weiter eingegangen werden.

Elektrokoagulation und Thermokoagulation nach Sweet

Das Problem der Unkontrollierbarkeit des in das Ganglion beziehungsweise in die Ganglionzisterne injizierten Alkohols bewog Martin Kirschner (geboren am 28.10.1879 Breslau, gestorben am 30.08.1942 in Heidelberg) eine risikoärmere Methode der perkutanen Trigeminusausschaltung zu suchen. Zunächst nahm er im anatomischen Institut in Tübingen an 60 Leichenschädeln Vermessungen vor und entwickelte dann den nach ihm benannten „stereotaktischen Apparat“ oder Zielbügel, der das Foramen ovale anhand von Jochbogenbreite und Nasenwurzel/Ohreintrittspunkt berechnete (◘ Abb. 5.10). Die erste Punktion wurde 1931 ausgeführt (◘ Abb. 5.11; Kirschner 1931). 1942 konnte er bereits über die Behandlung von 1113 Patienten berichten (Kirschner 1942). Die Mortalität lag unter 1 %. Problematisch waren allerdings immer noch die Fälle einer Keratitis paralytica.

Abb. 5.10

Die extrakranielle Eingriffe bei Trigeminusneuralgie einschließlich Verödung des Ganglion Gasseri. Aus Zenker 1956. Der Zielbügel wurde von der Firma Erbe in Tübingen hergestellt

Abb. 5.11

Lage der Nadelspitze in Bereich des Ganglion Gasseri. Aus Zenker 1956

Bereits Goepel vermutet die Ursache der Trigeminusneuralgie im retroganglionären Anteil des Nerven. Er schreibt: „Die Ursache der TN ist noch immer unbekannt. Nach allen bisherigen Erfahrungen besteht aber der Anhalt, dass wir den Sitz der Störung in der Wurzel, auf dem Weg vom Ganglion Gasseri bis zum Eintritt in die Brücke zu suchen haben“ (Goepel 1949).

Ergebnisse: 56 Patienten, 50 idiopathisch, 6 symptomatisch; 70 Punktionen bei 68 Elektrokoagulationen; in 33 Fällen partieller sensibler Ausfall und Schonung des 1. Astes; 23 Fälle Läsion aller Äste

Goepel fasst zusammen, dass die Resultate hinsichtlich Erfolgen, Schonung des 1. Astes und Rezidiven mit der „schonenden“ Alkoholinjektion vergleichbar sind (◘ Tab. 5.3).

Tab. 5.3

Ergebnisse von Goepel bei verschiedenen Eingriffen am Nervus trigeminus

Totalanästhesie

Partialanästhesie

Frazier OP Total

Frazier OP subtotal

Alkohol Härtel

Alkohol Pichler

Elektrokoagulation Goepel

Alkohol Härtel

Elektrokoagulation Goepel

Mortalität

1,38 %

1,38 %

-

-

-

-

-

Rezidiv

2 %

7,4 %

4 %

12,3 %

8 %

70 %

30 %

Keratitis

16 %

4 %

Früh 10–15 %

10-13 %

4 %

0 %

0 %

Spät 4 %

Bereits 1932 vereinfachte K. H. Bauer die Technik und nutzte ein „Freihandverfahren“ (Bauer 1932), indem er die Härtel´sche Technik der Punktion ca. einen Zentimeter lateral des Mundwinkels und die Punktionsrichtung in Richtung der Pupille übernahm. Er führte eine Läsion mit 350 mA durch, bis die Impedanz, bzw. die Stromstärke durch Absinken der Leitfähigkeit zunahm.

Zenker hat 1938 über 325 Elektrokoagulationen bei 309 Fällen aus der Heidelberger Klinik berichtet. Die meisten Fälle lagen 2–6 Jahre zurück:

- Mortalität: 1,3 %

- Rezidive 18,4 % und primäre Versager 18,4 %

- Keratitis 5,2 %

Die relativ hohe Anzahl an primären Versagern ist nicht hinreichend erklärt.

Im Zeitraum von 1943–1967 führten er und seine Schüler (Klar, Piotrowski und Menzel) 2570 Läsionen durch. In 56 Fällen wurde eine doppelseitige Läsion ausgeführt (Klar 1960; Menzel et al. 1975) 76 % der Patienten waren nach der ersten Elektrokoagulation schmerzfrei. Lediglich 3 % der Patienten profitierten weder von einem noch von mehreren Eingriffen. Passagere Abduzensparesen, Verletzungen der Tuba Eustachii mit Hämatotympanon, Masseterschwächen sind ohne Prozentzahl genannt, ebenso wie 3 Todesfälle (Meningitis, Thrombose der Arteria carotis und „apoplektischer Insult“). Eine Keratitis paralytica wurde in den letzten 14 Jahren der Serie nicht mehr gesehen.

Thiry erzielte mit deutlich geringeren Stromstärken deutlich bessere klinische Resultate bei akzeptabler Nebenwirkungsrate (Thiry 1962), aber Tönnis und Kreissel argumentierten aufgrund der beobachteten Nebenwirkungen einschließlich seltener Todesfälle gegen dieses Verfahren (Tönnis und Kreissel 1951).

Lieber berichtet in seiner Dissertation (1979) über 1232 Elektrokoagulationen an 808 Patienten zwischen 19 und 89 Jahren in den Jahren 1949–1979. Innerhalb der 30 Jahre traten bei 808 Patienten Schmerzrezidive nach der 1. Koagulation auf, nach der 2. noch bei 264, nach 3 Koagulationen bei 107 und nach 4 bei 36 Patienten. 51 Patienten (6,3 %) waren keine Responder, sodass ein offener chirurgischer Eingriff durchgeführt wurde (vor allem Traktotomie nach Sjöquist oder retroganglionäre Durchtrennung nach Dandy u. a.). Die von Lieber aufgeführten Komplikationen bei 1232 Eingriffen waren im Einzelnen

- Trauma auf dem Weg zum Foramen ovale (n=42),

- Karotispunktion intrakraniell, extradural im Syphonbereich (n=32),

- Punktion der Tuba auditiva oft mit Einblutung aus der Art. maxillaris in die Eustach´sche Tube (n=24),

- Hemiparesen (n=10, acht temporär) wahrscheinlich durch Abscheidungsthromben durch Teilkoagulation der Carotiswand,

- Keratitis neuroparalytica (n=13),

- Mortalität (n=2),

- Oculomotoriuslähmung (temporär) (n=1),

- Abducenslähmung (n=1),

- Meningitis (=1),

- Masseterschwäche (n=12),

- Dys- oder Anaesthesia dolorosa (n=6).

Ähnliche Daten zu Ergebnissen und Komplikationen wurden von Hübner in Frankfurt bei 524 Läsionen bei 372 Patienten berichtet (Hübner 1968).

1953 entwickelte Ruland aus der Münsteraner Universitätsklinik die Technik der Elektrokoagulation der peripheren Trigeminusäste im Bereich der Austrittspunkte (Ruland 1953). Er nutzt eine von der Firma Erbe hergestellte perkutane Läsionssonde und koaguliert die Nerven über 15–30 sec bei ca. 300 mA. 1968 berichteten Krasemann und Honkomp (1968) über mehr als 1000 periphere Elektrokoagulationen bei 360 Patienten mit einer mehrjährigen Beschwerdefreiheit in 56 % der Fälle.

5.2.6 Selektive Thermokoagulation nach Sweet

Die selektivste Methode, einzelne Äste des N. trigeminus auszuschalten ist die „selektive Thermokoagulation“ nach Sweet.

Anatomie

Topologisch anatomisch ist es sinnvoll, den peripheren N. trigeminus in einen extra- und einen intrakraniellen Anteil zu trennen. Der intrakraniale Anteil reicht dabei vom Austritt der motorischen und sensorischen Wurzel über das Ganglion bis zum Austritt der einzelnen Äste durch Foramina an der Schädelbasis. Die Trigeminuswurzel teilt sich in eine proximale Pars compacta und eine distale trianguläre Pars plexiformis (Ferner 1970). Das Ganglion hat eine sichelförmige Form, an deren konvexen Seite die 3 Äste abgehen, während die Wurzel an der Konkavseite eintritt. Im plexiformen Teil finden sich sowohl parallel angeordnete Faserbündel als auch miteinander verbundene Fasern, die den 3. Ast mit Fasern des 2. oder 1. verbinden (Ferner 1948). Insbesondere finden sich auch proximal im Bereich der Nervenwurzel Anatomosen zwischen der motorischen und sensiblen Wurzel (Gudmundsson et al. 1971). Die Ganglienzellen liegen an der Ventralseite des Ganglion Gasseri. Von der hinteren Schädelgrube stülpt sich die Arachnoidea in das Cavum Meckeli vor, was erklärt, dass bei der Punktion Liquor abtropfen kann und dass bei der Injektion von Glycerol in der Regel alle Äste betroffen sind, und dass sich das Glyzerol in der Ganglionzisterne ausbreiten kann.

Moderne MR-bildgebende Verfahren wie eine Kontrast verstärkte 3D-CISS Sequenz oder eine Time-of-Flight (TOF) MRA können heute die trigeminale Anatomie ausgezeichnet wiedergeben (Yousry et al. 2005; ◘ Abb. 5.12, ◘ Abb. 5.13).

Abb. 5.12

Sagittaler anatomischer Schnitt. Aus Yousry et al. 2005

Abb. 5.13 a,b

Sagittale (a) und coronare (b) Darstellung der Ganglionzisterne. (Aus Yousry 2005) Temporallappen (TL); Arteria carotis (CA); Foramen ovale (FO), Foramen rotundum (FR); sensible Wurzel (SeR), Tentorium (TE); trigeminales Ganglion (dicke weiße Pfeile), Lippen des Ganglions (dünne weiße Pfeile), sensible Fasern aus der Wurzel in das Ganglion ziehend(lange schwarze Pfeile), Sinus Ganglii (kurzer schwarzer Pfeil), die weniger anreichernde Dura (kurze weiße Pfeile)

Wegen der unkontrollierten Ausschaltung der einzelnen Trigeminusäste und der unterschiedlichen Nervenfasern entwickelt William Sweet 1965 die Technik der differenziellen Thermokoagulation. Er platzierte unter radiologischer Kontrolle eine 20-G-Lumbalnadel, die bis knapp vor dem Ende isoliert war durch das Foramen ovale. Den Nadelsitz überprüfte er mit einer Teststimulation. Den Führungsstab ersetzte er durch einen Thermistor und war somit in der Lage die Temperatur an der Nadelspitze zu messen. Die Punktion und die Erhitzung der Nadel wurden in Kurznarkose mit intravenösem Methohexital ausgeführt. Durch die sequenzielle Erhitzung wollte er die C-Fasern selektiv schädigen und somit eine Hypalgesie ohne Hypästhesie erzeugen. Tierexperimentell ließ sich zeigen, dass die selektive Schädigung möglich ist (Letcher und Goldring 1968). Er konnte damit zum einen eine Schonung des ersten Astes erreichen und zum anderen die oft unangenehmen Dysästhesien vermeiden. Er erreichte in den ersten 5–10 Jahren eine initiale Schmerzfreiheit bei nahezu jedem Patient mit einer Rezidivrate von lediglich ca. 30 % (Sweet 1985). Bei den ersten seiner 274 Patienten beobachtete er noch eine korneale Anästhesie in 11 %. Später ließ sich die Anzahl der Patienten mit dieser Komplikation halbieren (Sweet und Wepsic 1974, 1976). In einer Übersichtsarbeit stellt er die von 1968–1975 erzielten Ergebnisse zusammen (Sweet 1976; ◘ Tab. 5.4).

Tab. 5.4

Klinische Ergebnisse der selektiven Thermokoagulation. Mod. nach Sweet 1976

Anzahl Patienten

Rezidive

Defizit außerhalb des Trigeminusareals

Tod

Korneaanästhesie

Schwere Dysästhesie

Broggi 1975

46

0

0

Nugent 1974

292

15 %

0

1*

5 %

1,3 %

Onofrio 1975

135

12 %

0

0

7,4 %

1,5 %

Schürmann 1974

285

9 %

0

0

0,4 %

Siegfried 1975

300

0

0

Sweet

484

28 %

0

0

5 %

1,2 %

Tew und Mayfield 1973

250

22 %

0

0

11 %

0,5 %

Thiry und Hotermann 1973

385

19 %

1 Hemiplegia, N.-XII-Parese

0

4,2 %

>3,5 %

Turnbull 1974

41

12 %

0

0

20 %

2,4 %

*Tod durch Pneumonie

Technik und

Ausführung

Sweet beschreibt in dieser Publikation sehr schön die Technik und die möglichen Fehler, genauso wie Siegfried und Vosmansky (1975). Im Wesentlichen entspricht diese Technik der heute noch in vielen Kliniken ausgeführten.

Präoperative Vorbereitung

- Absetzen von Antiokoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern 7–10 Tage vor dem Eingriff.

- 6 h Nüchternheit vor dem Eingriff, antineuralgische Therapie kann am Morgen mit einem Schluck Wasser eingenommen werden.

- Prämedikation des Patienten durch die Anästhesie ambulant oder am Vortag der Operation

Aufklärung des Patienten unter Erwähnung folgender Komplikationen:

- Keratitis pseudoparalytica

- Doppelbilder

- Hypästhesie im betroffenen Areal (auch intraoral oder im Bereich der Zunge)

- Selten Dysästhesia oder Anaesthesia dolorosa

- Masseterschwäche

- Meningitis

- Blutung mit Kiefersperre

- Auftreten eines Herpes labialis

Narkose

Der Eingriff wird in Analgosedierung und Propofol-Kurznarkose durchgeführt. Das früher eingesetzte Methohexital (Panning und Wiegand 1985) wird heute nicht mehr genutzt. Der Narkosearzt sollte Atropin bereithalten (trigeminovagaler Reflex) und die Möglichkeit zur Intubation haben. Ein intravenöser Zugang ist verpflichtend, auch die Anlage eines EKG und einer Blutdruckmessung. Präoperativ kann eine Analgesie bereits mit 1–2 g Novalgin erfolgen.

Lagerung

Der Patient liegt in Rückenlage. Der Kopf sollte bequem in einer röntgendurchlässigen Kopfschale platziert sein. Der Bildwandler wird für die laterale Durchleuchtung so eingestellt, dass die Pori acustici überlagern und die Schädelbasis sichtbar ist. Der Winkel zwischen Clivuskante und dem Felsenbein bzw. der Horizontalen durch den Sellaboden sollte ebenfalls gut einsehbar sein (◘ Abb. 5.14).

Abb 5.14

Punktion in lateraler Durchleuchtung; Zielrichtung ist der Winkel zwischen Clivuskante und Horizontalen

Der Arzt steht auf der Schmerzseite, die Röntgenquelle auf der gegenüberliegenden Seite. Der Kopf sollte nicht fixiert werden, da der Operateur ihn je nach Orientierung und Position des Röntgenbilds drehen muss. Die Neutralelektrode wird an den ipsilateralen Oberarm geklebt.

Durchleuchtung

Eine Durchleuchtung anterior-posterior wird nur in den seltensten Fällen benötigt. In 99 % der Fälle ist die laterale Durchleuchtung ausreichend, wenn man sich an die anatomischen Landmarken hält.

Punktion des Foramen ovale

Oberflächenanästhesie erfolgt 2–3 cm lateral des Mundwinkels. Optional kann man einen Punkt 3 cm vor dem Gehörgang auf der Haut markieren, wichtiger allerdings ist die radiologische Kontrolle. Der Patient sollte die Augen weit öffnen, um den ipsilateralen medialen Pupillenrand als zweite anatomische Landmarke zu identifizieren.

Die Punktion der Haut sollte zunächst in Richtung des Pupillenrands durchgeführt werden und, sobald die Nadel im Röntgenbild sichtbar ist, unter kontinuierlicher Röntgendurchleuchtung. Gelegentlich lässt sich das Foramen durch eine kleine Eindellung an der Schädelbasis erahnen. Optional kann der behandschuhte Finger intrabuccal die Nadel submukös führen, um eine intraorale Lage zu vermeiden. Nach Ansicht des Autors wird die Hand jedoch eher benötigt, um den Kopf zu fixieren, da der Patient bei Erreichen des Foramen ovale in der Regel schmerzbedingt den Kopf bewegt. Wenn der Finger in den Mund eingeführt wird, sollte kontralateral ein Beißschutz appliziert werden (◘ Abb. 5.15).

Abb. 5.15

Intraoperatives Setting mit Durchleuchtung lateral und der Elektrode „vor Ort“

Der Patient sollte in dieser Phase sediert aber kooperativ sein. Er sollte aber auch auf den plötzlichen heftigen Schmerz im Bereich des N. mandibularis vorbereitet sein.

Eine CT-gesteuerte oder navigationsgestützte Punktion ist in der Regel nicht erforderlich (Laitinen 1984; Krol und Arbit 1988; Lin et al. 2011; Guo et al. 2016).

Vorschieben der Nadel anhand radiologischer Landmarken

Für die Ausschaltung eines oder zweier Äste wird eine 22-G-Nadel mit einer 5 mm großen unisolierten Spitze benutzt. Die Penetration des Foramen sollte rasch durchgeführt werden. Die Tiefe bis zum Erreichen des Ganglions beträgt ca. 1–1,5 cm. Bei zu flacher, zu steiler oder lateralisierter Punktionsrichtung, stößt man auf den knöchernen Rand des Foramen in der Tiefe. Dann sollte die Nadel 2–3 cm zurückgezogen und die Punktionsrichtung korrigiert werden. Die Nadel sollte ohne Widerstand in und durch das Foramen eingeführt werden können. Das Abtropfen von (eventuell blutig tingiertem) Liquor weist auf einen korrekten Nadelsitz in der Zisterne hin. Anschließend wird der korrekte Nadelsitz mit dem Bildwandler dokumentiert (◘ Abb. 5.16). V3 wird erreicht, wenn die Nadelspitze knapp unterhalb des Clivus zu sehen ist; V2 wird 2–5 mm weiter distal erreicht. Das Foramen lacerum mit der Arteria Carotis liegt ca. 1 cm weiter medial, der Karotiskanal und das Foramen jugulare deutlich weiter hinten (1–2 cm). Eine Punktion des Arnold´schen Kanal mit dem N. petrosus minor, der hinter dem Foramen ovale liegt, ist beschrieben. Der Kanal ist jedoch so eng, dass eine Punktion extrem unwahrscheinlich ist.

Abb. 5.16
a Graphische und b radiologische Darstellung der korrekten Nadellage

Teststimulation

Nun erfolgt zunächst eine Teststimulation mit 2 Hz. Das rhytmische Zucken des Unterkiefers zeigt eine korrekte Nadellage im Ganglion an. Danach wird die Frequenz auf 50 Hz (1 ms Impulsbreite) gestellt. Nun muss vorsichtig und schrittweise die Intensität gesteigert werden. In dieser Phase sollte der Patient möglichst wach und kooperativ sein, um die erzeugten Kribbelparästhesien anzugeben. Die OP-Schwester oder der Springer sollten dabei darauf aufpassen, dass der Patient nicht versucht, die Stelle der Parästhesien mit seinen Händen anzuzeigen. Bei einem nicht voroperierten Patienten erreicht man mit 0,1–0,5 Volt bereits eine ausreichende Intensität. Wenn bei Intensitäten über 1 Volt keine Kribbelparästhesien erzeugt werden können, liegt die Nadel entweder nicht korrekt (zu hoch oder in einem falschen Kanal) oder die Narkose ist noch zu tief. Patienten mit früheren Thermokoagulationen oder verklebten Zisternen nach Glycerol benötigen höhere Intensitäten, aber in der Regel nicht mehr als 1 Volt.

Läsion

Bei korrektem Nadelsitz erhält der Patient eine Propofol/Ultiva Kurznarkose (z. B. Sufentanil 10–15 μg als Bolus und 1 mg/kg Körpergewicht Propofol). Danach wird eine Läsion zwischen 70 und 75 °C über 60 sec ausgeführt, bei Patienten mit bereits bestehendem Dauerschmerz und Hypästhesie eher im unteren Temperaturbereich, ebenfalls bei Patienten mit multipler Sklerose. Aufgrund des vorgeschädigten Nerven sollte eher eine niedrigere Temperatur (70 °C) gewählt werden. Temperaturen über 75 °C bergen das Risiko eine ausgeprägte Hypästhesie oder sogar eine Dys- oder Anaesthesia dolorosa zu erzeugen. Im Rahmen der Läsion kann ein trigeminovagaler Reflex auftreten. Häufig werden die Patienten nach der Narkosegabe nicht sofort wach, sodass der klinische Effekt nicht überprüft werden kann, insofern ist die Anwesenheit eines erfahrenen Anästhesisten sehr wünschenswert. Gelegentlich zeigt sich eine ipsilaterale Gesichtsrötung.

Überprüfung der neurologischen Funktion

Wenn der Patient aus der Narkose erwacht ist, sollte eine sorgfältige neurologische Untersuchung erfolgen (Prüfung des Kornealreflexes, Gefühl mit einem Wattebausch oder dem behandschuhten Finger und eine Spitz-Stumpfdiskrimination im Seitenvergleich).

Wünschenswert sind eine leichte Hypästhesie und eine aufgehobene Spitz-Stumpfdiskrimination. Sind diese nicht nachweisbar, kann eine 2. Läsion durchgeführt werden. Da die Fasern bereits teilgeschädigt sind, kann hier in der Regel auf eine zweite Kurznarkose verzichtet werden, insbesondere wenn die Nadellage nicht korrigiert oder diskret nach distal herausgezogen wird.

Mehr als 2 Läsionen sollten nicht durchgeführt werden. Auch eine stufenförmige Läsion mit steigenden Temperaturen verzögert den Eingriff ohne effektiver zu sein.

Indikation und Ergebnisse

Bereits 1977 publizierte Siegfried insgesamt 500 Eingriffe (Siegfried 1977). Obwohl er die Läsionen lediglich bei 65 °C über 60 sec ausführte, beobachtete er in 7,2 % eine bleibende Anästhesie im betroffenen Areal. 0,8 % der Patienten entwickelten eine Anaesthesia bzw. Hypaesthesia dolorosa und 1,4 % eine Keratitis paralytica. Nugent publizierte 1982 seine Serie mit zwischenzeitlich 800 Eingriffen und einem mittleren Follow-up von fast 5 Jahren. Er beobachtet in diesem Zeitraum 23 % Rezidive, einen Verlust des Kornealreflexes in 3 % und in 1 % eine Anaesthesia dolorosa (◘ Tab. 5.5).

Tab. 5.5

Eine

Übersicht über die Ergebnisse der großen Serien der 80er- und 90er-Jahre

Autor

Anzahl Patienten

Follow-up

Initiale Schmerzfreiheit

Rezidiv

Komplikationen

Siegfried 1977

500

8–57 Monate

98,1 %

4,3 %

Trochlearisparese 0,2 %
Anaesthesia dolorosa 0,8 %
Keratitis 1,4 %
Parästhesien 1,8 %
Masseterschwäche 17 %

Fraioli et al. 1989

533

2 Monate–11 Jahre (6,5 Jahre)

97 %

10 %

Doppelbilder 0,2 %
Anaesthesia dolorosa 1,5 %
Keratitis 3 %
Parästhesien 15 %
Masseterschwäche 3 %

Frank und Fabrizi 1989

700

Mehr als 3 Jahre

?

25 %

Doppelbilder 0,1 %
Anaesthesia dolorosa 0,6 %
Keratitis 1 %
Masseterschwäche 8 %

Broggi et al. 1990

1000

5–14 Jahre (9 Jahre)

95 %

18 %

Doppelbilder 0, 5 %
Anaesthesia dolorosa 1,5 %
Keratitis 0,6 %
Masseterschwäche 10 %

Sweet 1990

702

1–33 Jahre (3,5 Jahre)

99 %

37 %

Doppelbilder 0,4 %
Anaesthesia dolorosa 2 %
Keratitis 3 %
Masseterschwäche 65 %

Nugent 1982

800

4,7 Jahre

?

23 %

Anaesthesia dolorosa 1 %
Keratitis 8 %
Masseterschwäche 25 %
Parästhesien 14 %

Tew und Loveren 1988

1200

1–21 Jahre

98 %

20 %

Doppelbilder 1 %
Anaesthesia dolorosa 1 %
Keratitis 2 %
Masseterschwäche 16 %

Taha et al. 1995

154

15 Jahre

99 %

25 % nach 14 Jahren

Keratitis 2 %
Masseterschwäche 15 %
störende Dysästhesie 8 %

Kanpolat et al. 2001

1600

12–300 Monate

97,6 %

40 % nach 10 Jahren; 60 % nach 20 Jahren

Doppelbilder 0,8 %
Anaesthesia dolorosa 0,8 %
Keratitis 0,6 %
Masseterschwäche 4,1 %

In der ophthalmologischen Literatur finden sich 4 Fälle mit unmittelbarer postoperativer Blindheit (Egan 2001). In diesen Fällen wurde wahrscheinlich versehentlich die Incisura orbitalis inferior punktiert. Im Jahre 1986 publizierte Sweet in einer Übersicht 14.000 Fälle.

5.2.7 Die Ballonkompression des Ganglion Gasseri

Taarnhoois Publikation aus dem Jahre 1952 entwarf ein völlig neues Behandlungskonzept für die Trigeminusneuralgie. Eine einfache Dekompression im Bereich des Ganglions sollte zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen. Allerdings zeigte sich in einer Nachuntersuchung von 100 derart behandelten Patienten ein Schmerzrezidiv von nahezu 85 % (Svien und Love 1959). Patienten mit einer erworbenen Hypästhesie durch den Eingriff schienen aber insgesamt eher zu profitieren als Patienten mit einer normalen Sensibilität. Folgerichtig schien das bei der Operation erlittene Trauma am Ganglion von Bedeutung zu sein. Dies führte zunächst zur Methode der offenen Kompression (Shelden et al. 1955, 1960; Graf 1963) und später zur perkutanen Kompression durch Ausübung von Druck auf das Ganglion (Jelasic 1959) oder zum Injizieren von unter Druck stehender Kochsalzlösung in die Ganglionzisterne (Christensen 1957), bevor Mullan im Jahre 1983 die perkutane Kompression mittels eines Ballons (Fogarthy-Katheter) einführte (Mullan und Lichtor 1983). Die Kompression führt zu einer partiellen Demyelinisierung der neuronalen Fasern im Ganglion und in der retroganglionären Wurzel (Baker und Kerr 1963; Preul et al. 1990; Brown et al. 1996).

Operative

Technik

Die Operation sollte im Operationssaal unter sterilen Kautelen durchgeführt werden. Der Vorteil gegenüber der selektiven Thermokoagulation ist, dass der Eingriff in Vollnarkose durchgeführt werden kann. Der Nachteil liegt in der unselektiven Kompression des Ganglions bzw. aller 3 Äste und in dem deutlich häufigeren Auftreten des trigeminovagalen Reflexes.

Der Zugang sollte, wie bei den anderen Verfahren, unter seitlicher Durchleuchtung erfolgen. In jedem Fall sollte der Anästhesist Atropin bereithalten. Manche Autoren empfehlen sogar die Anlage eines externen Schrittmachers, da dieser eine mögliche Bradykardie besser beeinflussen kann als Atropin (Brown 2009). Der Fogarthy Katheter Nr. 4 sollte mit Kontrastmittel gefüllt werden (max. 1 ml). Eine Insufflationskanüle kann den Druck messen. Der Druck sollte zwischen 1,3 und 1,5 atm liegen. Eine Druckmessung während des Eingriffs ist nicht nötig.

Die Haut sollte mit einer Stichinzision eröffnet werden. Die 14-G-Kanüle wird nur bis an das Foramen ovale herangeführt. Will man insbesondere den 1. oder 2. Ast erreichen, sollte das Foramen weiter medial punktiert werden. Eine selektive Ausschaltung ist jedoch niemals möglich. Mit der Führungskanüle wird dann das Foramen penetriert. Hierdurch wird meist bereits ein trigeminovagaler Reflex ausgelöst. Die Führungskanüle wird bis an den Rand des Cavum Meckeli herangeführt (◘ Abb. 5.17). Hier kann man ein „loss of resistance“, wie bei einer Durapunktion spüren. Die Führungskanüle sollte bis 15 mm oberhalb des Ganglions eingebracht werden. Die Richtung ist superomedial (eventuell kann ein gebogenes Stylet benutzt werden). Hier kann eine anterior-posteriore Durchleuchtung behilflich sein, um die sichtbare Grube des Cavum Meckeli zu erreichen. Die Dura sollte nicht punktiert werden; die Kompression muss intradural erfolgen. Entscheidend ist die Darstellung einer „Birnen-artigen“ Füllung des Katheters, um das Ganglion und den Beginn des retroganglionären Anteils zu erreichen (◘ Abb. 5.18).

Abb. 5.17

Platzieren der Führungskanüle in das Cavum Meckeli (nach Brown 2009). Je weiter man medial zu liegen kommt, desto eher werden der 2. oder 1. Ast erreicht. Blick von unten

Abb. 5.18

Typisch birnenförmige Kontrastmittelfüllung

Wenn die Führungskanüle korrekt liegt, wird das Stilett entfernt und der Katheter eingeführt. Dieser kommt ungefähr 1 cm distal zur Spitze der Führungskanüle zu liegen. Die Luft wird entleert und das Kontrastmittel mit Hilfe eines Dreiwegehahns instilliert. Gleichzeitig kann eine Druckmessung erfolgen. Auch die Inflation des Katheters löst einen trigeminovagalen Reflex aus. In der Regel reicht eine einminütige Kompression aus. Nach Deflation sollten Katheter und Führungskanüle gemeinsam gezogen werden, um eine Zerstörung des Ballons zu vermeiden. Bei zwei Drittel der Patienten besteht postoperativ eine Hypästhesie im Trigeminusareal, die sich nach mehreren Monaten zurückbilden kann. Darüber sollte der Patient informiert sein.

Tipps und Tricks

- Für den Eingriff sollte der Anästhesist 0,4 mg Atropin bereithalten

- Eventuell einen externen Schrittmacher legen und die Grenze auf 45 Schläge/min einstellen

- Röntgen bereits vor dem Eingriff in anterior-posterior und lateraler Durchleuchtung testen.

Indikationen und Ergebnisse

Die Ergebnisse der perkutanen Ballonkompression sind in ◘ Tab. 5.6 aufgeführt.

Tab. 5.6

Ergebnisse der Ballonkompression

Autor

Jahr

Anzahl der Patienten

Art und Dauer der Kompression

Follow-up

Schmerzunterdrückung

Komplikation

Belber und Rak

1987

33

84 Monate

Initial 100 %, 24 % Rezidive

Masseterschwäche 36 %; Hypästhesie 100 %, schwere Dysästhesie 9 %

Meglio et al.

1987

47

36 Monate

Initial 100 %; 55 % Rezidive

Masseterschwäche 4 %; schwere Dysästhesie 9 %, keine Hypästhesie

Brown und Preul

1989

22

Fogarthy Nr. 4, gefüllt mit 0,75–1 ml KM, Kompression 1266 mmHG

20 Monate

3 Rezidive nach 8, 10, 20 Monaten (2. Kompression)

Intraoperativer Blutdruckabfall und Bradykardie; Masseterschwäche 14 %, Hypästhesie 23 %, Dysästhesie 14 %

Lobato et al.

1990

144

Fogarthy Nr. 4, 1 Minute Kompression (1200 mmHG)

6 Monate bis 4,5 Jahre

6,2 % kein Erfolg (2. Kompression)

10 % nach 6–54 Monaten

Venöse Blutung aus Kanüle 11 %, arterielle Blutung 2,7 %; Herpes 11 %; transiente Doppelbilder 2,7 %; 1 Patient Karotis-Sinus cavernosus-Fistel; nach 1 Jahr bestanden bei 40 % der Patienten noch fleckförmige Hypästhesien

Lichtor und Mullan

1990

100

Nr. 4 Fogarthy 1 min Kompression 0,7–1 ml

1–10 Jahre

Initial 100 %; nach 5 Jahren 20 % Rezidiv; nach 1–10 Jahren 28 % (3 Patienten 2 Kompressionen; 1 Patient 3 Kompressionen)

Persistierende Hypästhesie 17 %, Dysästhesie in 12 %; 1 Patient Trochlearisparese (4 Monate)

Skirving und Dan

2001

496

0,75 ml für 2–7 min

10,7 Jahre

Nach 5 Jahren 19,5 % Rezidive; nach 10 Jahren 32 %

Initiale Ertaubung 89 %; nach 3 Monaten 4,6 %, Dysästhesie 3,8 %

Lee und Chen

2003

80

Gruppe 1: 60 sec Kompression

Gruppe 2: 180 sec Kompression Nr. 4 Fogarthy

1 Jahr

Gruppe 1: 5 % Rezidiv

Gruppe 2: 2,5 % Rezidiv

Alle Masseterschwäche temporär; Gruppe 2 signifikant mehr Ertaubung (V1: 0 vs. 37,5 %; V2: 27,5 vs. 57,5 %; V3 55 vs. 100 %) nach 1 Jahr

Brown und Pilitsis

2005

56

Nr. 4 Fogarthy, 0,7–0,75 ml; 1065–1215 mmHG für 1–1,5 min

4 Jahre

Initial bei 92 %; Schmerzrezidiv 16 %

Trigeminusreflex 92 %

1 Patient gestorben durch SAB

Chen et al.

2011

185

70–90 sec Kompression

8,9 Jahre

94 % initial Schmerzfrei; 14 % Schmerzrezidiv innerhalb von 2 Jahren; 38 % nach 10 Jahren

33 % Herpes simplex; 30 % Ertaubung unterschiedlichen Schweregrads; 1,5 % Abducensparese

Du et al.

2015

68 über 80 Jahre

Fogarthy Nr.4

0,45–0,8 ml; 3–8 min

40,1 Monate

Initial 97 % schmerzfrei; im Follow-up 80,9 %

Taubheit des Gesichts 97 %

Masseterschwäche 28 %; Parästhesie 10 %, Doppelbilder 1,5 %

Das Verfahren hat im Vergleich zu den anderen Verfahren, insbesondere zur selektiven Thermokoagulation, an Bedeutung verloren. Der Vorteil, diesen Eingriff in Vollnarkose ausüben zu können, wird durch das vermehrte und verstärkte Auftreten eines trigeminovagalen Reflexes bis hin zur Asystolie und das häufigere Auftreten von Gefäßkomplikationen (Carotis-Sinus–cavernosus-Fisteln) wieder aufgehoben (Spaziante et al. 1988; Revuelta et al. 1993; Bergenheim und Linderoth 2008; Brown 1997). Auch die Masseterfunktion ist in der Regel postinterventionell eingeschränkt (Chroni et al. 2011).

Park et al. (2008) haben das Ergebnis mit der typischen Erscheinungsform des Ballons korreliert und konnten zeigen, dass die „Birnenform“ die besten Ergebnisse erzielte (◘ Abb. 5.19; ◘ Tab. 5.7).

Tab. 5.7

Erfolgsabhängigkeit der Ballonkompression von der Darstellung des kontrastmittelgefüllten Ballons im Röntgenbild

Birne (33)

Sanduhr (4)

Oval (9)

Zylindrisch (4)

Exzellent (27)

24

3

0

0

Gut (8)

4

0

4

0

Schlecht (3)

2

1

0

0

Versager (4)

0

0

1

3

Rezidiv (8)

3

0

4

1

Abb. 5.19 a-d

Verschiedene Möglichkeiten der Darstellung des Kontrastmittelgefüllten Ballons: a optimale Birnenform; d die zylindrische Form, bei der aus anatomischen Gründen keine Kompression des Ganglions in der Zisterne stattfindet und der Ballon repositioniert werden muss

Inzwischen liegen große Serien zur Ballonkompression (Abdennebi und Guenane 2014) mit mehr als 900 Patienten vor. Dort waren nach einem Monat 92,7 % der Patienten schmerzfrei, nach einem Jahr 67,1 % und nach 16 Jahren waren noch 62 % Patienten schmerzfrei. 27,8 % benötigten einen Zweiteingriff, davon nochmals ein Drittel einen dritten bzw. 15 % einen vierten Eingriff.

In einer Vergleichsuntersuchung mit 124 Patienten, bei denen eine Glyzerolinjektion vorgenommen wurde und 82 Patienten mit einer Ballonkompression behandelt wurden, zeigte sich für die Glyzerolgruppe ein guter postoperativer Effekt von 21 Monaten und bei der Ballonkompression von 20 Monaten. Das Nebenwirkungsrisiko (persistierende Hypästhesie) war für die Ballonkompression wesentlich günstiger. Auch trat nach der Ballonkompression in keinem Fall eine Hornhautsensibilitätsstörung auf (Asplund et al. 2016).

Fazit für die Praxis

Das Verfahren hat für den Patienten den Vorteil, dass es üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt wird. Dennoch ist es insgesamt aufwendiger, risikoreicher (trigeminovagaler Reflex) und vor allem unselektiver als die Thermokoagulation.

5.2.8 Radiochirurgie

Die radiochirurgische Behandlung der Trigeminusneuralgie wurde 1971 von dem Schweden Lars Leksell eingeführt (Leksell 1971, 1983). Zielstruktur war entweder das Ganglion Gasseri oder der retroganglionäre Anteil des Nerven (◘ Abb. 5.20). Robert Rand übernahm Anfang der 90er-Jahre diese Technik in den USA (Rand et al. 1993; Rand 1997), um therapierefraktäre Patienten zu behandeln und Kondziolka konnte bereits 1996 über eine Multizenterstudie mit 50 Patienten, die direkt am Eintritt der Wurzel in den Hirnstamm bestrahlt wurden publizieren (Kondziolka et al. 1996). Rand erzielte bei 8 seiner 12 Patienten eine komplette Schmerzfreiheit nach 3–4 Jahren. In der Serie von Kondziolka waren 32 der 50 Patienten voroperiert, die Strahlendosis variierte zwischen 60 und 90 Gray. Immerhin waren 58 % der Patienten nach durchschnittlich 18 Monaten schmerzfrei, weitere 36 % berichteten über eine 50–90%ige Schmerzlinderung. Lediglich 3 Patienten erlitten nach 5, 7 und 10 Monaten ein Schmerzrezidiv.

Abb. 5.20

Radiochirurgischer Zielpunkt bei Trigeminusneuralgie

Bis 2013 waren mehr als 20.000 Patienten mit Trigeminusneuralgie behandelt worden. Trotz der hohen Patientenzahl sind sich die Anwender noch nicht über die optimale Strahlendosis und den exakten Zielpunkt einig. Die meisten Autoren wählen eine Dosis zwischen 75 und 90 Gy mit einem 4 mm Isocenter, sodass die 40–50 % Isodose-Kurve tangential zum Hirnstamm verläuft (Brisman et al. 2004; Regis et al. 2016). Höhere Dosen (>90 Gy) haben ein höheres Risiko, ein neues sensorisches Defizit zu erzeugen oder ein bestehendes zu verstärken. Auch das Risiko des Auftretens unangenehmer Dysästhesien ist höher (Nicol et al. 2000; Pollock et al. 2001; Young et al. 2013). Allerdings besteht eine deutliche Korrelation zwischen dem Auftreten eines sensorischen Defizits und der Länge der erzielten Schmerzfreiheit (Pollock et al. 2002; Massager et al. 2004).

Andere Prädiktoren für das Outcome sind Voroperationen und das Vorliegen einer multiplen Sklerose oder anderer Raumforderungen (Brisman 2000; Chang et al. 2000). Patienten mit einer postherpetischen Neuralgie sprechen jedoch deutlich schlechter an (Urgosick et al. 2000).

Neben dem Gamma-Knife sind auch andere radiochirurgische Behandlungsquellen wie der Linearbeschleuniger (Smith et al. 2003; Varela-Lema et al. 2015; Parikh et al. 2016) oder das CyberKnife (Villavicencio et al. 2008) mit vergleichbaren Ergebnissen eingesetzt worden.

Es gibt eine Reihe von retrospektiven und eine prospektive Vergleichsuntersuchung, bei denen die radiochirurgische Methode mit der retroganglionären Glycerolinjektion (Mathieu et al. 2012; Henson et al. 2005) und der mikrovaskulären Dekompression (Nanda et al. 2015, Pollock et al. 2010) verglichen wurde.

Bei Patienten mit einer Trigeminusneuralgie aufgrund einer Multiple-Sklerose-Erkrankung waren die Ergebnisse der Radiochirurgie und der perkutanen Glycerolinjektion vergleichbar. Die Morbidität (vermehrte sensorische Störungen mit Hypästhesie und Dysästhesie) war bei der perkutanen Methode höher. Der Nachteil der Radiochirurgie war der verzögerte Wirkungseintritt, sodass die Autoren folgerten, dass bei Patienten mit extremen Schmerzen, bei denen ein rascher Wirkungseintritt erforderlich ist, die perkutane Methode angewandt werden sollte, alle anderen Patienten sollten eher radiochirurgisch behandelt werden (Mathieu et al. 2012).

Ähnliche Ergebnisse wurden bei der idiopathischen Neuralgie berichtet (Henson et al. 2005). Im Langzeitverlauf zeigt die mikrovaskuläre Therapie (als kurative Maßnahme) wesentlich bessere Ergebnisse als die Radiochirurgie. In der Studie von Nanda et al. waren nach durchschnittlich 5 Jahren 85 % der Patienten schmerzfrei, dagegen nur 45 % in der bestrahlten Gruppe (Nanda et al. 2015). In prospektiven Vergleichsanalysen waren 77 % bzw. 80 % der operierten und 56 % bzw. 45 % der bestrahlten Patienten schmerzfrei (Pollock et al. 2010; Linskey et al. 2008). Bei Schmerzrezidiven kann eine zweite radiochirurgische Maßnahme erfolgen, das Risiko für Nebenwirkungen steigt aber an, allerdings darf die zweite Strahlendosis auch nicht zu niedrig (<60 Gy) sein (Aubichon et al. 2011; Helis et al. 2015; Park et al. 2016).

In einer italienischen Studie wurden die Kosten des Cyber-Knifes mit den Kosten einer mikrovaskulären Dekompression verglichen (Tarricone et al. 2008). Allerdings wurden die Kosten des Cyber-Knifes prospektiv erhoben, während die Daten der MVD aus den Akten rekonstruiert wurden. Das Follow-up beider Gruppen war mit 6 Monaten sehr kurz. Die demographischen Daten der beiden Patientengruppen waren vergleichbar, der Schmerz, gemessen mit dem BNI-Score, bei den Cyber-Knife-Patienten schlechter. Allerdings erreichten postinterventionell 70 % der Patienten mit MVD und nur 50 % der Patienten mit dem Cyber-Knife einen BNI-Score von I oder II. Die Nebenwirkungsrate war in beiden Gruppen vernachlässigbar. Die reinen Behandlungskosten waren in der chirurgischen Gruppe nur knapp 400 Euro höher (3903,90 Euro vs. 4317 Euro). Hinzu kamen die Behandlungskosten im Krankenhaus für die operierte Gruppe. Insgesamt machten die durchschnittlichen Behandlungskosten 6641 Euro in der operierten Gruppe und 4388,50 Euro in der bestrahlten Gruppe aus.

Interessanterweise werden radiochirurgische Maßnahmen jetzt auch bei Glossopharyngeusneuralgie eingesetzt (Martinez-Alvarez et al. 2014; Pollock und Boes 2011), obwohl der Zielpunkt schwieriger darzustellen ist. Die Ergebnisse der publizierten ca. 30 Patienten sind jedoch gut.

5.2.9 Mikrovaskuläre Dekompression (MVD)

Dandy war der erste, der eine Kompression einer Hirnstammarterie (der oberen Kleinhirnarterie) als Ursache für eine bestehende Trigeminusneuralgie annahm (Dandy 1934). Gardner war der erste, der eine Dekompressionsoperation durchführte, indem er ein Interponat zwischen Nerv und komprimierender Arterie einschob (Gardner und Miklos 1959). Später wurde das Konzept von Jannetta und Rand aufgenommen und verfeinert (Janetta 1967; Jannetta und Rand 1966). Peter J. Jannetta (5. April 1932 bis 11. April 2016) gilt heute jedoch als Verbreiter der Hypothese des neurovaskulären Konflikts und seiner Therapie, nämlich der mikrochirurgischen, neurovaskulären Dekompression (Jannetta 1976, 1980). Ab den 1970er-Jahren wurde die mikrovaskuläre Dekompression auch von deutschen Autoren favorisiert (Penzholz 1983) und löste damit die bis dahin überwiegend durchgeführte Thermokoagulation nach Sweet oder die „Frazier-Operation“ (Durchtrennung des betroffenen Asts über einen extraduralen Zugang der mittleren Schädelgrube) ab.

Bezüglich der Pathogenese der „typischen“ oder „idiopathischen“ Trigeminusneuralgie (tic doloureux) ist die Hypothese des neurovaskulären Konflikts oder der neurovaskulären Kompression heute weitgehend akzeptiert. Das Argument des chirurgischen Traumas als Ursache des operativen Erfolgs (Adams 1989) konnte durch eine Reihe von Studien mithilfe neurophysiologischer Testverfahren oder quantitativ sensorischer Messungen widerlegt werden (Nurmikko und Eldridge 2001; Tronnier et al. 2001).

Technik und Ausführung

Diagnostik

In 90–95 % der Fälle findet der Operateur während einer mikrovaskulären Dekompression ein komprimierendes Gefäß, in der Regel eine Arterie, in seltenen Fällen eine Vene. Entsprechend den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Trigeminusneuralgie (Cruccu et al. 2008; Gronseth et al. 2008) besteht eine hohe Korrelation zwischen der präoperativen Darstellung eines komprimierenden Gefäßes und dem intraoperativen Befund, obwohl häufig auf der Gegenseite ein vergleichbarer Befund ohne Klinik nachzuweisen ist oder bei Patienten ohne Neuralgie vergleichbare Gefäß-Nerv-Konflikte beobachtet werden. In der Vergangenheit wurde eine Sensitivität von 53–100 % und eine Spezifizität von 29–93 % in der präoperativen Bildgebung in verschiedenen Studien beschrieben. Diese hohe Differenz ist durch die unterschiedlich eingesetzten MR-Techniken erklärt (Nagaseki et al. 1992). Einige Autoren berichten in neueren Arbeiten mit einer Kombination verschiedener MR-Techniken eine Sensitivität von 96 % und Spezifizität von 100 % erreichen zu können (► Abschn. 5.2.2).

Lagerung während der Operation

Die halbsitzende Lagerung ist heute in nahezu allen Zentren von einer Seiten- oder „Parkbanklagerung“ oder einer Rückenlagerung mit zur Seite gewandtem Kopf abgelöst worden. Die Rückenlagerung ist wegen der eingeschränkten HWS-Beweglichkeit bei älteren Patienten eher nicht anzuwenden (◘ Abb. 5.21 a,b).

Abb. 5.21 a,b
a intraoperatives Monitoring und b Seitenlagerung

Intraoperatives Monitoring

Optional kann bei der mikrovaskulären Dekompression des N. trigeminus die Funktion des N. facialis und N. cochlearis abgeleitet werden. Bei einem streng lateralen suprazerebellären infratentoriellen Zugang ist ein Spateldruck auf die Nervengruppe von VII und VIII nahezu ausgeschlossen. Die Ableitung intraoperativer trigeminaler SEP hat sich nicht durchgesetzt.

Zugang und operative Technik

Typischerweise wird der infratentorielle laterale suprazerebelläre Zugang (Matsushima et al. 1989) gewählt. Der Hautschnitt sollte die darunterliegende Projektion des Sinus transversus um etwa 1 cm nach oben überschreiten. Der etwa 5 cm lange gerade oder leicht gebogene Schnitt sollt mindestens ca. 2 Fingerbreit vom Ohrmuschelansatz entfernt sein. Die Trepanation kann osteoklastisch oder osteoplastisch erfolgen.

Im Falle der osteoklastischen Trepanation sollte eine Kranioplastik eingesetzt oder das aufbewahrte Knochenmehl in die Knochenlücke gefüllt werden, um postoperative durale Schmerzen zu minimieren. Der Winkel von Sinus transversus und Sinus sigmoideus muss dargestellt werden. Der laterale Knochenrand sollte möglichst weit abgefräst werden. Eröffnete Mastoidzellen müssen sorgfältig mit Knochenwachs oder gegebenenfalls Muskelmasse abgedichtet werden. Die Dura wird bogenförmig, eventuell mit Entlastungsschnitt, eröffnet. Präoperativ verabreichtes Mannitol und Dexamethason reduzieren die Schwellung des Kleinhirns aus dem Duradefekt. Bei den überwiegend älteren Patienten mit begleitenter zerebellärer Atrophie kann auf die antiödematöse Therapie auch verzichtet werden (Marion und Jannetta 1988).

Zunächst sollte mit einem kleinen Hirnspatel in die Tiefe vorgegangen werden und die suprazerebelläre und parapontine Zisterne eröffnet werden, damit der Zugang erleichtert wird. Das Einsetzen der Hirnspatel sollte unter mikroskopischer Sicht geschehen, um den Einriss suprazerebellärer Brückenvenen zu vermeiden. Nach Tiefersetzen des Spatels wird zunächst der Dandy-Venenkomplex sichtbar. Obwohl Jannetta kein Risiko sieht, diese Venen zu opfern, empfiehlt es sich zur Vermeidung einer venösen Kongestion, die arachnoidalen Verwachsungen um die Venen zu lösen. Dann ist eine weitere Mobilisation möglich und der N. trigeminus ohne Koagulation und die Durchtrennung von Venen zu erreichen. Eine eindeutige Somatotopie der einzelnen Äste in der Trigeminuswurzel gibt es nicht. Die Fasern vom N. ophtalmicus verlaufen eher medial (anterior) und oben (Gudmundsson et al. 1971; Pelletier et al. 1974; Sindou et al. 2002). Wenn die Sicht durch eine knöcherne Prominenz oder enge anatomische Verhältnisse begrenzt ist und sich nicht der gesamte Nervenverlauf darstellen lässt, können klappbare Spiegelchen oder ein Endoskop hilfreich sein (Piazza und Lee 2016).

In über 80 % ist die obere Kleinhirnarterie oder einer ihrer Äste für eine Kompression verantwortlich. Die vordere untere Kleinhirnarterie (AICA) allein oder in Kombination war in 25 % für einen Gefäßkonflikt und in den Nerv eingebettete oder perforierende Venen in 28 % verantwortlich. In der Hälfte der Fälle lag die Kompression im Bereich der Wurzeleintrittszone, in der anderen Hälfte im mittleren Drittel des Nerven und in unter 10 % im Bereich des Austritts aus dem Cavum Meckeli am Tentoriumrand (Sindou et al. 2002). In 10–15 % liegt eine Vene als komprimierendes Gefäß vor (Apfelbaum 1984; Richards et al. 1983). Nach mikrochirurgischer Lösung des Gefäßes vom Nerv hat der Neurochirurg 2 Möglichkeiten:

- Nach der Methode Jannettas wird ein Interponat zwischen Gefäß und Nerv platziert, wobei sich hier nicht-resorbierbare nichtschwellende Materialien wie Teflon® oder Goretex® durchgesetzt haben (Dacron® sollte wegen der drohenden Granulombildung nicht mehr benutzt werden; Eigenmuskel kann atrophieren oder resorbiert werden und wird heute ebenfalls nicht mehr eingesetzt). Allerdings sind auch nach Teflonnutzung Granulome entstanden, sodass wir das Gore-Tex® bevorzugen (Fujimaki et al. 1996; Smucker et al. 2007; Vitali et al. 2007)

- Einige Autoren bevorzugen, wenn anatomisch möglich, die „sling retraction technique“ (Sindou et al. 2008; Masuoka et al. 2011). Nach sorgfältiger Präparation des Gefäßes, möglichst ohne große Manipulation am Nerv, wird das betroffene Gefäß an der Dura mit einer Schlinge befestigt und vom Nerv abgehalten. Hierbei sind Knickbildungen im Gefäß dringend zu vermeiden (◘ Abb. 5.22).

Abb. 5.22 a,b
a Kompression des Trigeminusnerven durch einen Ast der oberen Kleinhirnarterie; b Dekompression durch Einlage eines Goretex®-Interponats

Nach Dekompression des Nervs und genauer Inspektion, ob eventuell weitere Kompressionen vorliegen, erfolgen eine sorgfältige Blutstillung (Valsalva-Manöver) und der wasserdichte Duraverschluss sowie der Verschluss der Knochenlücke. Auf die Einlage einer Wunddrainage kann in der Regel verzichtet werden. Eine 24-stündige Überwachung auf der Intensivstation ist zu empfehlen.

Indikationen und

Ergebnisse

Große Serien mit mehreren hundert Patienten und einen Follow-up von 1–2 Jahrzehnten sind publiziert worden (Barker et al. 1996; Tronnier et al. 2001; Sandel und Eide 2013; ◘ Tab. 5.8).

Tab. 5.8

Ergebnisse der mikrovaskulären Dekompression

Autor

Anzahl

Follow-up

Ergebnis

Komplikationen

Apfelbaum 1983

289

4,6 Jahre

92 % gut, 8 % Versager oder Rezidiv

Hypästhesie 30 %, Hörverlust 1,7 %; Mortalität 1 %

Bederson und Wilson 1989

252

5,1 Jahre

82 % gut; 14 % Versager oder Rezidiv

Hypästhesie 3 %, Hörverlust 3 %

Klun 1992

220

5,2 Jahre

88 % gut; 12 % Versager oder Rezidiv

Hörverlust 0,4 %, Mortalität 1,4 %

Barker et al. 1996

1155

6,2 Jahre

74 % exzellent oder gut nach 10 Jahren

Hörverlust 1 %, Mortalität 0,2 %

Kondo 1997

281

9,2 Jahre

86,6 %, 8,2 % Rezidive

Hörstörung 5,8 %

Broggi et al. 2000

141

38 Monate

15,3 % Rezidive

Hörverlust 3,2 %, 1 zerebelläres Hämatom

Tronnier et al. 2001

225

10,9 Jahre

65 % nach 10 Jahren schmerzfrei, 63 % nach 20 Jahren

Mortalität 0,8 %, Hörverlust 2,6 %

Tyler-Kabara et al. 2002

1739

11,3 Jahre

80,4 % exzellent oder gut, 16,3 % Rezidive

Facialisparese 1,7 %, Hörverlust 1,4 % Mortalität

Pamir und Peker 2006

90

5 Jahre

85 % gut oder exzellent, 11,7 % Rezidive

1,1 %, Hypästhesie, 1,1 % zerebellärer Infarkt; 1,1 % Trochlearisparese

Sindou et al. 2006

362

8 Jahre

84,9 % gut oder exzellent, 15,1 % Rezidiv

-

Sandel und Eide 2013

243

71 Monate

82,7 % exzellent oder gut für Attacken; 7 6 % für Dauerschmerz

Mortalität 0, 4 %, Hypästhesie 1,8 %, Hörverlust 2,7 %

Zhang et al. 2013

154

5,6 Jahre

87 % komplett schmerzfrei ohne Medikamente

0,6 % Hörverlust, 5 % Hypästhesie

In 3,5–8 % der Fälle findet man keinen vaskulären Konflikt. Einige Autoren empfehlen dann eine partielle Rhizotomie oder führen ein „squeezing“ der sensiblen Wurzel durch. Trotzdem ist die Rezidivrate hier deutlich höher. Klun (1992) berichtet von einer Rezidivrate von 49 % innerhalb von 5 Jahren. Venöse Kompressionen kommen in einem großen Patientengut (Dumot und Sindou 2015) in knapp 9 % als alleinige Ursache für eine Kompression infrage, in 29 % in Kombination mit einer arteriellen Kompression. Die Ergebnisse der Dekompression sind grundsätzlich nicht schlechter als bei arterieller Kompression.

Fazit für die Praxis

Die mikrovaskuläre Dekompression ist die einzig kausale und kurative Therapie bei Neuralgien, die durch einen neurovaskulären Konflikt bedingt sind. Die Langzeitergebnisse sind deshalb deutlich besser als bei perkutanen neuroläsionellen Verfahren. Die moderne Bildgebung ist zwischenzeitlich so gut, dass mit hoher Sicherheit bereits präoperativ der Gefäß-Nerv-Konflikt nachgewiesen wird. Es stellt sich die Frage, welches operative Vorgehen man wählt, wenn kein Konflikt darstellbar ist. Nach persönlicher Ansicht des Autors sollte dann ein läsionelles Verfahren (kontrollierte temperaturgesteuerte Thermokoagulation oder Radiochirurgie) eingesetzt werden.

5.1 Bewertung der chirurgischen Therapien der Trigeminusneuralgie

Es ist schwierig, allgemeine Empfehlungen für die „beste chirurgische Therapie“ zu geben. Die einzelnen Verfahren müssen mit dem betroffenen Patienten und seinen Angehörigen besprochen werden. Hierbei müsssen Komorbiditäten, Erwartungen der Patienten und die Notwendigkeit eines raschen Therapieerfolgs berücksichtigt werden (Zakrewska und Thomas 1993). Verschiedene Autoren haben versucht, in ihren Einrichtungen Therapiealgorithmen zu etablieren (Lunsford und Apfelbaum 1985). Alle Autoren sind sich jedoch einig, dass die mikrovaskuläre Dekompression als kurative Therapie die besten Langzeitergebnisse bei vertretbarer operativer Morbidität erzielt. In einer Metaanalyse mit mehr als 10.000 Patienten stellten Tatli et al. 2008 die Ergebnisse wie folgt dar:

- Mikrovaskuläre Dekompression (16 Studien mit 4884 Patienten): akute Schmerzfreiheit durchschnittlich bei 91,05 % (76,4–98,2 %); Langzeitschmerzfreiheit 76,6 % (62– 89 %); Rezidivrate 18,3 % (4–38 %). Als schwerwiegendste Komplikation das Auftreten eines ipsilateralen Hörverlusts (1–19 %) und eine Mortalität von 0,37 %

- Radiofrequenzläsion (Sweet) (9 Studien mit 4683 Patienten): initiale Schmerzfreiheit 90,3 % (81–98 %), Langzeiterfolg 50,4 % (20–83 %) und Rezidivrate 45,9 % (18,1–80 %). Komplikationsrate: Hypästhesie im Trigeminusareal (5–98 %); Störung des Kornealreflexes (5–18 %) und Masseterschwäche 4–24 %

- Ballonkompression (2 Studien mit 577 Patienten): initiale Schmerzfreiheit 98,5 % (97–100 %); Langzeiterfolge 80,4 %; Rezidivrate 19,6 %; Komplikationen Hypästhesie im Trigeminusareal (4–72 %), Störung des Kornealreflexes 4 %; Masseterschwäche 66 %

- Glycerolinstillation (2 Studien mit 167 Patienten): initialer Beghandlungserfolg 63 %, Langzeiterfolg in 38,5 % mit einer Rezidivrate von 62,5 %; Hauptkomplikation Trigeminushypästhesie

- Radiochirurgie (1 Studie mit 107 Patienten): initiale Schmerzfreiheit (nach wenigen Wochen) in 80,4 %, Langzeiterfolge in 58 %; Hauptkomplikation Trigeminusdysästhesie 20 % nach der ersten Radiochirurgie, 32 % nach der zweiten

- Partielle Rhizotomie (2 Studien mit 95 Patienten): initiale Schmerzfreiheit 79 %, Langzeiterfolg in 52,5 % und Rezidivrate 39 %; als Risiko die Entwicklung einer Dysästhesie (100 %) und Hörverlust 25 %

5.3 Glossopharyngeusneuralgie

Die Glossopharyngeusneuralgie ist gekennzeichnet durch lanzinierende Schmerzen im Versorgungsgebiet des 10. und 11. Hirnnerven (Larynx, Pharynx, Ohr, Tonsillen und hinterer Anteil der Zunge). Typischer Trigger für die Schmerzauslösung ist das Schlucken. Durch den vagalen Reiz sind auch Synkopen beschrieben (Ori et al. 1985). Die Glossopharyngeusneuralgie ist ungefähr hundertmal seltener als die Trigeminusneuralgie. Die Erstbeschreibung erfolgte 1910 durch Theodore Herman Weisenburg, 1915 durch Collet und 1920 durch Sicard und Robineau (Sicard und Robineau 1920), deshalb wird sie auch „Weisenburg-Sicard-Robineau-Syndrom“ oder „Collet-Sicard-Syndrom“ genannt. Später folgten Beschreibungen von Doyle (Doyle 1923) und Adson (Adson 1924). Ursprünglich wurden der 9. oder 10. Hirnnerv extra- oder intrakraniell (Uihlein und Love 1955) aufgesucht und durchtrennt.

Ursächlich ist auch hier in den meisten Fällen eine Kompression der hinteren unteren Kleinhirnarterie (PICA). Gelegentlich tritt sie auch gemeinsam mit einer Trigeminusneuralgie auf (Rushton et al. 1981).

Der Behandlungsalgorithmus entspricht dem der Trigeminusneuralgie. Zunächst werden Antikonvulsiva (Carbamazepin und/oder Gabapentin/Pregabalin verabreicht. Bei Nichtansprechen der Therapie oder intolerablen Nebenwirkungen kommen chirurgische Verfahren in Betracht.

5.3.1 Perkutane Thermorhizotomie

Dieses Verfahren entspricht der selektiven Thermokoagulation bei der Trigeminusneuralgie. In Freihandtechnik wird unter lateraler Durchleuchtung das Foramen jugulare punktiert (◘ Abb. 5.23). Die Punktion wird ebenfalls vom lateralen Mundwinkel aus ausgeführt. Die Punktionsrichtung ist allerdings 15 bis 20 Grad flacher. Die Nadelspitze sollte im anteromedialen Anteil des Foramens (pars nervosa) zu Liegen kommen. Im hinteren Anteil (pars vasculosa) befinden sich neben der Vena jugularis der 10. und 11. Hirnnerv.

Abb. 5.23

Positionierung der Kanülen zur perkutanen Läsion des Ganglion trigeminale und des N. glossopharyngeus im Foramen jugulare nach Taha und Tew

Die therapeutischen Ergebnisse sind mit denen der Thermokoagulation bei der Trigeminusneuralgie vergleichbar. Es liegen aber praktisch nur Fallberichte und Fallserien mit weniger als 10 Fällen vor (Giorgi und Broggi 1984; Salar et al. 1984; Arias 1986). Die initiale Schmerzfreiheit liegt bei über 90 %. Hauptkomplikation ist eine Schädigung des Vagus mit Stimmlippenparese, Heiserkeit und Schluckstörungen.

5.3.2 Mikrovaskuläre Dekompression

Aufgrund der exzellenten Langzeitergebnisse gilt die mikrovaskuläre Dekompression als Mittel der Wahl bei der Behandlung der Glossopharyngeusneuralgie (◘ Tab. 5.9; Hamer 1986).

Tab. 5.9

Ergebnisse der mikrovaskulären Dekompression bei Glosopharyngeusneuralgie

Autor

Anzahl

Initialresultate

Langzeitergebnis

Komplikationen

Kondo 1998

20

100 % schmerzfrei

100 % schmerzfrei nach >11 Jahren

Temporäre Heiserkeit

Sampson et al. 2004

47

98 % schmerzfrei

(46 von 47)

28 von 29 nach >12 Jahren schmerzfrei

Heiserkeit 12 %

Dysphagie, Fazialisparese

Ferroli et al. 2009

31

90 % schmerzfrei

90 % schmerzfrei nach 7,5 Jahren

Heiserkeit

Kandan et al. 2010

21

90 % schmerzfrei

90 % schmerzfrei nach 4 Jahren; (50 % der Fälle wurde Nerv durchtrennt)

Heiserkeit

Ma et al. 2016

103

94 %

1/3 partielle Rhizotomie von IX, 2/6 partielle Rhizotomie von IX und X

92–94 %

9× höhere Komplikationsrate bei Rhizotomie von IX und X duch Dysphagie, Heiserkeit

5.4 Trigeminusneuropathie und Anaesthesia dolorosa

Die Trigeminusneuropathie ist gekennzeichnet durch Dauerschmerzen mit eventuell zusätzlichem undulierenden Verlauf oder evozierten Schmerzspitzen, meist gepaart mit einem neurologischen Defizit. Neben der Hypästhesie in einem oder mehreren Ästen des N. trigeminus bestehen oft spontane Dysästhesien und eine Allodynie. Ursächlich sind Nervenschädigungen durch Trauma, zahnärztliche oder neurochirurgische Eingriffe (Rhizotomien im Bereich der Trigeminuswurzel, zu hohe Temperatur bei der Thermokoagulation oder zu hohe Strahlendosis bei der Radiochirurgie) Infektionen der Nasennebenhöhlen oder eine Zosterinfektion. Selten kann sich eine Neuropathie bei langer Nervenkompression durch einen neurovaskulären Konflikt oder im Rahmen einer schweren demyelinisierenden Läsion bei multipler Sklerose entwickeln. Die paroxysmalen Attacken weichen dann dem chronischen Dauerschmerz (Burchiel 1993). Passend zu einer chronischen Nervenläsion mit partieller Deafferentierung finden sich auch bildmorphologische Veränderungen, z. B. eine Volumenabnahme im Thalamus (Gustin et al. 2011).

Da es sich bei der Trigeminusneuropathie um Schmerzen handelt, die durch eine Nervenschädigung, gleich welcher Art, entstanden sind, sind weitere läsionelle Verfahren kontraindiziert.

In der Vergangenheit wurden klassische (idiopathische) und symptomatische Trigeminusneuralgien unterschieden; heute wird insbesondere die Trigeminusneuropathie bezüglich der jeweiligen zugrunde liegenden Schädigung unterschieden (► Abschn. 5.1).

Pathophysiologisch gelten für den N.trigeminus die gleichen Voraussetzungen wie für die peripheren Nerven und das Hinterhorn (► Kap. 1). Posttraumatische Veränderungen wurden unter anderem bei zahnärztlichen und kieferchirurgischen Eingriffen dokumentiert (Thieme 2016). Nach Unterkieferosteotomien wird in einem hohen Prozentsatz eine einseitige oder beidseitige Läsion des N. alveolaris inferior beschrieben (Jääskeläinen et al. 2004). In einer prospektiven Studie mit mehr als 1000 Osteotomien bei Weisheitszähnen wurde eine Inzidenz von Schädigungen des N. alveolaris von 3,75 % und des N. lingualis von 2,1 % beschrieben (Gülicher und Gerlach 2000). Nach 6 Monaten betrug die nachweisbare Schädigung noch 0,91 % und des N. lingualis von 0,37 %. Nach Leitungsanästhesien wird eine temporäre Schädigung des N. lingualis von 0,15 % beschrieben (Krafft und Hickel 1994). Auch nach endodontischer Behandlung kann eine sogenannte atypische Odontalgie in 3–6 % auftreten (Melis et al. 2003), die sich zu einer Trigeminusneuropathie ausweiten kann. Auch Infektionen im Bereich der Nebenhöhlen können zu Trigeminusneuropathie führen (Benoliel et al. 2006). Weiterhin sind Schädigungen nach Zosterinfektionen beschrieben (Truini et al. 2015).

5.4.1 Medikamentöse Therapie

Während bei der typischen Neuralgie primär Antikonvulsiva (Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) zum Einsatz kommen, wird die Trigeminusneuropathie wie andere neuropathische Schmerzen behandelt. Primär kommen hier trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin etc.) und in zweiter Linie Gabapentin und Pregabalin zur Anwendung. Der Einsatz topischer Substanzen wie Lidocain-Pflaster und Capsaicin-Pflaster ist im Gesichtsbereich schwierig.

5.4.2 Periphere Nerven-Feld-Stimulation (PFNS)

Hier werden Elektroden über die peripheren Endäste des jeweilig betroffenen Trigeminusareals subkutan platziert, insbesondere im Bereich des N. supraorbitalis und N. infraorbitalis, seltener im Bereich des Foramen mentale (wegen der Dislokationsgefahr). Zu dieser Therapie liegen Einzelfallberichte und kleine unkontrollierte Serien vor (◘ Tab. 5.10).

Tab. 5.10

Ergebnisse der subkutanen Feldstimulation bei Trigeminusneuropathie

Autor

Anzahl Patienten

Indikation

Ergebnis

Follow-up

Kommentar

Duntemann 2002

2

Postzosterische Neuralgie

2-mal gut bis exzellent mit Reduktion der Schmerzmedikation

Bis 3 Jahre

Besserung der Allodynie bei 1; bei 1Erzeugen von Jucken, insbesondere mit höheren Frequenzen (>100 Hz)

Johnson und Burchiel 2004

10

4 postzosterische Neuralgie

6 postraumatische Neuropathie

Alle mit postraumatischer Neuropathie >50 % gebessert, 2 von 4 mit postzosterischer Neuralgie gebessert

26,6 Monate

30 % Komplikationen (n=3) 2 Hauterosion und Infektion im Bereich des retroaurikulären Konnektors, 1 Spannung des Extensionskabels

Upudyay et al. 2010

1

Supraorbitalis postzosterische Neuralgie

100%ige Schmerzreduktion

8 Wochen

Lenchig et al. 2012

1

Posttraumatische Neuropathie V1 und V2

50%ige Schmerzreduktion

3 Monate

Feletti et al. 2013

6

Posttraumatische Neuropathie

Reduktion von VAS 10 auf 2,7

17 Monate (0–32)

Jacobs et al. 2016

7/8

3 typische Trigeminusneuralgie
3 postzosterische Neuralgie
2 Trigeminusneuropathie

6 mehr als 50%ige Schmerzreduktion

15.2 Monate (6–29)

7 erfolgreich getestet; 1 mit Infektion

Klein et al. 2016

8/10

4 Rezidiv einer typischen Trigeminusneuralgie

1 idiopathische Trigeminusneuralgie (nicht narkosefähig)

2 Neuropathie bei MS
1 postzosterische Neuropathie
1 unklare Neuropathie

6 exzellent, 2 gut

11,3 (5–28) Monate

5.4.3 Trigeminusstimulation

Die ersten Versuche, chronische Gesichtschmerzen neuromodulatorisch zu behandeln, stammen von Shelden et al. (1967). Meyerson und Hakanson (1986) nutzten einen transkraniellen Weg, um eine Elektrode an der Dura im Bereich des Ganglion Gasseri zu fixieren. Da mit diesem Zugang keine Testung möglich war, wurde später, auch nach Herstellung einer speziellen Elektrode (Quinta, Model 3981, Medtronic Neurological), erneut der perkutane Zugang entwickelt (◘ Abb. 5.24; Steude 1978; Meglio 1984; Broggi et al. 1987).

Abb. 5.24 a,b

Implantierte Quinta Elektrode (mit freundlichem Dank an Herrn Dr. Mehrkens)

Broggi et al. (1987) berichten über 8 Patienten, von denen 7 in der Testphase eine Schmerzreduktion erfuhren. 5 Patienten zeigten auch nach 7–20 Monaten einen anhaltenden Effekt der Schmerzreduktion. Nur 1 Patient mit postherpetischer Neuralgie zeigte eine gute Schmerzlinderung, 1 Patient eine mäßige und 3 keinerlei Effekt.

Steude hat diesen Eingriff bei mehr als 300 Patienten durchgeführt. Mehr als die Hälfte der Patienten zeigten eine guten bis exzellenten Effekt mindestens 1 Jahr nach der Anlage. Das maximale Follow-up betrug 26 Jahre. Problematisch waren Revisionsoperationen, da diese spezielle Elektrode (Quinta) mit kleinen „Widerhaken“ versehen war und sich schlecht ziehen ließ, wenn beispielsweise das externe Verlängerungskabel gebrochen war. Elektrodendislokationen wurden in 10 % beschrieben mit der SP-Elektrode und in 30 % mit der Quinta Elektrode (Mehrkens und Steude 2007). Die Herstellung dieser Elektrode wurde später eingestellt. Die konventionellen SCS-Elektroden waren zu dick und die Dislokationsrate war inakzeptabel. Teilweise klagten die Patienten auch über einen Trismus durch Mitstimulation der motorischen Fasern des N. mandibularis.

In der Serie aus Toronto (Taub et al. 1997) wurden 34 Patienten behandelt. 19 Patienten erfuhren eine positive Teststimulation. Interessanterweise profitierten 5 von 7 Patienten mit zentralen Schmerzen (Post-Stroke Pain, Wallenberg-Syndrom, Z.n. ICA-Ligatur), nur 23 % der Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen (Trigeminusneuropathie posttraumatisch oder iatrogen) und keiner der Patienten mit postzosterischer Neuralgie. Die technischen Komplikationen waren mit 30 % relativ hoch. 21 % der Patienten erlitten eine infektiöse Komplikation, einschließlich eines Hirnabszesses.

Das Auftreten von Dysästhesien durch Anlage der Elektrode war abhängig vom Durchmesser der Elektrode (Van Buyten 2015). Die von Steude benutzten SP-Elektroden hatten einen Durchmesser von 0,7 mm, die später von ihm benutzte Quinta-Elektrode einen Durchmesser von 1,2 mm. Van Buyten entwickelte eine eigens hergestellte Elektrode mit 0,7 mm Durchmesser und einer elektromagnetischen Spitze, mit der navigiert das Foramen ovale erreicht werden kann (TSG-Elektrode Modell 09053) (Van Buyten et al. 2009). Weiterhin bleiben allerdings die Schwierigkeit der Fixierung der Elektrode im Bereich der Wange und die Leitung über das „hochmobile“ Kiefergelenk bis zum infraklavikulären Impulsgeber.

Die typischen Stimulationsparameter sind mit der TSG-Elektrode 50 Hz, 450 μs und eine Intensität von 0,2–2,5 Volt (Van Buyten 2015).

Mit dieser neuen Elektrode ist eine aktuelle retrospektive Studie publiziert worden (Kustermans et al. 2017). Von 22 Patienten erfuhren 77 % eine positive Testphase. 44 % waren nach 2 Jahren noch deutlich schmerzgelindert. Allerdings zeigten jüngere Patienten mehr Komplikationen und mehr Therapieversager.

Eine weitere aktuelle Arbeit beschreibt die Ergebnisse mit einer perkutanen Testphase und der Permanentelektrode über einen subtemporalen navigierten Zugang (William et al. 2016). Auch diese Autoren beschrieben bei 7 ihrer 8 Patienten eine motorische Mitstimulation nach Platzierung der Elektrode im Ganglion Gasseri. 5 Patienten wurden permanent implantiert nach erfolgreicher (?) Testphase mit VAS Werten von 2–9. Diese 5 Patienten hätten eine konstante Schmerzlinderung über durchschnittlich 9,6 Monate erfahren. Insgesamt ist die Serie schwierig zu bewerten, da die Patienten zum großen Teil auch noch eine Stimulation in der Region des Ganglion sphenopalatinum erhielten (Plattenelektroden) und teilweise noch periphere Äste stimuliert wurden.

5.4.4 Tiefenhirnstimulation (DBS)

Die erste Publikation zur Behandlung einer Anaesthesia dolorosa stammt von Hosobuchi et al. (1973), der 3 von 4 Patienten erfolgreich behandeln konnte. Roldan beschrieb 1982 ebenfalls 2 Patientinnen mit neuropathischen Schmerzen nach einer Frazier-Operation und einer Thermorhizotomie. Beide wurden im VPM stimuliert (9 mm hinter Mid AC-PC, auf der AC-PC Linie und 9–10 mm lateral der Mittellinie). Beide waren 5 und 11 Monate nach der Implantation schmerzfrei. Die Oxford-Gruppe (Green et al. 2006) beschreibt 7 Patienten mit neuropathischen Gesichtsschmerzen und einer Stimulation im VPM und PVG/PAG. 2 Patienten erfuhren nur eine ca. 20%ige Besserung; die anderen eine 40- bis 100%ige Besserung nach 1 Jahr. Insgesamt gesehen sind nur wenige Serien beschrieben, die sich mit Gesichtsschmerzen befassen. Es scheint so zu sein, dass periphere traumatische neuropathische Schmerzen besser ansprechen als Patienten mit postzosterischer Neuralgie oder Anaesthesia dolorosa.

5.4.5 Motorkortex-Stimulation

Für die Behandlung der Trigeminusneuropathie durch eine Motorkortex-Stimulation existiert eine Fülle von klinischen Serien (Brown und Pilitsis 2005; Rasche und Tronnier 2016; ◘ Tab. 5.11) und eine Übersichtsarbeit (Monsalve et al. 2012). Gründe für das gute Ansprechen der neuropathischen Gesichtsschmerzen ist möglicherweise die große Repäsentation des Gesichtsareals auf dem kortikalen Homunculus.

Tab. 5.11

Ergebnisse der Motorkortex-Stimulation

Autor

Anzahl Patienten

Ergebnis (Patienten)

Stimulations-parameter

Follow-up

Kommentar

Meyerson et al. 1993

5

3 >50%ige Schmerzreduktion

2 >75%ige Schmerzreduktion

50 Hz, 300 μs 20–30 % (3–5 V) unterhalb der Schwelle für motorische Antwort

8–28 Monate

Z. n. Ganglion Stimulation, DBS und SCS, die meisten hatten kurze generalisierte Anfälle während der Testphase

Ebel et al. 1996

7

6 von 7 implantiert; alle >50%ige Schmerzreduktion

60–130 Hz, 180–350 μs, 3,5–8,5 Volt

5 Monate bis 2 Jahre

1 erlitt längeren speech arrest durch versehentliche Überstimulation

Nguyen et al. 1997

7

7 von 20 litten an Deafferentierungsschmerzen im Gesicht; 4 hatten 80–100%ige Schmerzreduktion und der Rest >60 %

25–55 Hz, 60–180 μs, 1,3–4 Volt

28 Monate (17–39)

Rainov und Heidecke 2003

2

Beide >50%ige Schmerzreduktion

100 Hz, 200 μs, 2–8 mA

72 Monate

Nachfolgeuntersuchung der beiden 1997 publizierten Patienten

Brown und Pilitsis 2005

10

8 von 10 Implantiert; initial 88%ige Schmerzreduktion; nach 10 Monaten 75 %

40 Hz, 90–240 μs, 2–8 Volt

3–24 Monate

Rasche et al. 2006

17

10 von 17 mit trigeminaler Neuropathie; 50 % zeigten eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion

5–100 Hz, 3,5–10 Volt, 210 μs

3,6 Jahre

Verblindete Testphase

Lefaucheur et al. 2009

16

7 von 16 litten an neuropathischen Schmerzen im Gesicht (3 an typischer TN)

2 profitieren mit >60 %; 2 gar nicht (Sinus cavernosus Tumor und postzost. Neuralgie)

9–12 Monate

Randomisierte (on-off) Studie

Velasco et al. 2008

11

5 der 11 mit postzosterischer Neuralgie mit 40–86%iger Verbesserung der Schmerzen

40 Hz, 90 μs, 2,0–3,5 Volt, bei 2 später 130 Hz und 6,5 Volt

1 Jahr

Verblindete Studie nach 60 und 90 Tagen randomisiert on-off für 30 Tage; zyklische Stimulation

Esfahani et al. 2011

3

Alle deutliche Schmerzreduktion von VAS 9–10 auf 1–2

1,6±1,4 Volt, 93,3±5,8 μs PW, und 43,3±5,8 Hz

2–72 Monate

Raslan et al. 2011

11

8 von 11 implantiert, 5 hatten Langzeitschmerzreduktion >50 %

2–5 Volt, Impulsbreite 120–450 ms,

30–50 Hz

33 Monate

Slotty et al. 2015

23

2 von 23 mit TNP; kein Effekt über 3 Monate hinaus

Nicht angegeben

7 und 9 Monate

Kein Langzeiteffekt in der gesamten Serie

Kolodziej et al. 2015

20

9 von 20 mit TNP; 7 hatten 80- bis 100%ige Schmerzreduktion; 2 60–79 %

2–7 Volt nicht kontinuierlich

6 Monate bis 6 Jahre

Rasche und Tronnier 2016

36

26 von 36 zeigten Schmerzreduktion über 50 %

200–450 μs, 20–50 Hz, 0,5–5 Volt

5,6 Jahre

Verblindete Testphase

In der Übersichtsarbeit von Monsalve (2012) werden die Ergebnisse von 118 Patienten mit neuropathischen Gesichtsschmerzen zusammengefasst. 100 Patienten wurden nach einer Testphase implantiert und 84 % zeigten am Ende der jeweiligen Behandlung eine befriedigende (>50%ige) Schmerzreduktion. Die wenigen randomisierten Studien (Lefaucheur et al. 2009; Nguyen et al. 2008; Smith et al. 2001; Velasco et al. 2008) summierten unterschiedliche neuropathische Schmerzsyndrome auf und fokussierten sich nicht auf neuropathische Gesichtsschmerzen.

Fazit für die Praxis

Bestehen neuropathische Schmerzen im 1. oder 2. Trigeminusast kann nach erfolgloser konservativer Therapie und bei erhaltener Restsensibilität eine periphere Nervenstimulation bzw. periphere Feldstimulation versucht werden. In Fällen einer Anaesthesia dolorosa oder Schmerzen in 2 bzw. allen Trigeminusästen ist aufgrund der geringeren Invasivität und der Datenlage in der Literatur die Motorkortex-Stimulation zu empfehlen.

5.5 Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP – persistent idiopathic facial pain)

Diese seltene Form des Gesichtsschmerzes wurde früher als „atypischer Gesichtsschmerz

“ bezeichnet. Er handelt sich hier um einen Dauerschmerz, der aber weder Gemeinsamkeiten mit den Neuralgien (paroxysmale Schmerzen) noch mit anderen Gesichtsschmerzformen oder der Trigeminusneuropathie (Plus- und/oder Minussymptome im Bereich eines oder mehrerer Trigeminusäste) aufweist.

In der Regel ist der Schmerz einseitig, häufig tief, ohne Bezug zu den Trigeminusästen oder es ist die gesamte Gesichtshälfte betroffen. Bildgebende Verfahren lassen keine Ursache erkennen. Die Patienten berichten häufig von einem Trauma des Gesichts, des Kiefers oder der Zähne in der Vorgeschichte. Die Pathophysiologie ist nicht bekannt (deshalb wurde der atypische Gesichtsschmerz früher als „psychiatrische“ Erkrankung geführt). Die Therapie des PIFP erfolgt medikamentös mit trizyklischen Antidepressiva, wie 50–100 mg Amitriptylin, oder mit selektiven Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern (Duloxetin, Mirtazapin, Venlafaxin).

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Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_6

6. Chirurgische Therapie von Kopfschmerzen

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

6.1 Cluster-Kopfschmerz

6.1.1 Pathomechanismus des Cluster-Kopfschmerzes

6.1.2 Therapiemaßnahmen

6.2 Andere trigemino-autonome Kopfschmerzen

(SUNCT

, SUNA

, chronische paroxysmale Hemikranie

)
6.3 Migräne
6.3.1 Medikamentöse Therapie
6.3.2 Chirurgische Verfahren

6.3.3 Perkutane Stimulationsverfahren – perkutane Stimulation des N. trigeminus (e-TNS)

6.3.4 Konditionierte Stimulation
6.3.5 Vagusnervenstimulation
6.3.6 Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
6.3.7 Hochzervikale Rückenmarkstimulation
6.3.8 Okzipitalnervenstimulation (ONS)
6.4 Okzipitalneuralgie
6.4.1 Klinische Symptomatik
6.4.2 Therapie
Literatur

Kopfschmerzen sind in der Regel „primäre“ Kopfschmerzen, das heißt es liegt ihnen keine strukturelle Erkrankung des Gehirns oder der Meningen zugrunde. Die meisten dieser Schmerzen sind medikamentös im Anfall, der Attacke oder prophylaktisch zu behandeln (Diener et al. 2012). Nur eine Minderheit leidet an therapierefraktären Kopfschmerzen, in der Regel einer chronischen Migräne oder chronischem Cluster-Kopfschmerz. Für diese Patienten kommen interventionelle oder chirurgische Maßnahmen nach Ausschöpfen der konservativen Methoden infrage.

6.1 Cluster-Kopfschmerz

In der 2003 überarbeiteten Klassifikation der IHS (International Headache Society 2004) werden die sogenannten trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TAK) zusammengefasst. Neben kurz andauernden Schmerzattacken unterschiedlicher Frequenz weisen diese Schmerzen begleitende autonome Symptome wie konjuntivale Injektion, Kongestion, Augentränen, Lidschwellung und Naselaufen ipsilateral zur Kopfschmerzattacke auf. Insbesondere beim Cluster-Kopfschmerz wird eine begleitende Gesichtsrötung (am häufigsten im Bereich des N. ophthalmicus) beobachtet. Dies führte auch zu den Synonymen „Erythroposopalgie

“ oder „Histaminkopfschmerz

“. Anders als bei der Trigeminusneuralgie werden die betroffenen Patienten durch die Schmerzen nachts aufgeweckt. Die Attacken dauern beim Cluster-Kopfschmerz typischerweise 15–180 min an und können 1- bis 8-mal pro Tag auftreten.

Der Cluster-Kopfschmerz wurde erstmals eindeutig von Van Swieten 1745 beschrieben (Isler 1993). Eine frühere ungefähre Beschreibung gibt der Anatom Nicolaas Tulp (1593–1674) in seinen Observationes medicae 1641 (◘ Abb. 6.1). Dort schreibt er auf Seite 3, Kapitel 32: „Cornelius Tector, vir pleni habitus, excarnificatus aliquandiu, ab intolerabili capitis dolore: contorquebatur tandem, a contractione nervorum….quae etiam tam sedulas tulit suppetias, ut pulso per nares, plurimo pure brevi liberaverit hominem.“ Neben den heftigen Schmerzen, lief dem Patienten viel Wasser aus der Nase und er war kurze Zeit danach geheilt. Er beschreibt einen weiteren Patienten, der immer zur selben Zeit an heftigsten Kopfschmerzen („Durabat autem periodicus hic dolor“, S.30) leidet, auch dies könnte ein Hinweis auf einen Cluster-Kopfschmerz sein.

Abb. 6.1

Titelseite von Tulps Observationes medicae 5. Auflage von 1716

Die Prävalenz liegt zwischen 0,1 und 0,9 % (Sjastaad und Bakketeig 2003; Torelli et al. 2005), Männer sind 3-mal häufiger betroffen (Bahra et al. 2002). Es scheint eine familiäre Häufung zu geben, obwohl der molukular-genetische Zusammenhang noch nicht geklärt ist. Man geht davon aus, dass ein Verwandter ersten Grades ein 5- bis 18-mal höheres Risiko hat, ebenfalls einen Cluster-Kopfschmerz zu erleiden, ein Verwandter 2. Grades ein 1- bis 3-faches Risiko (Russell 2004); andere Studien beschreiben ein 14- bis 39-faches Risiko (Russell et al. 1995; Leone et al. 2001). Zwillingsstudien sind bislang nicht eindeutig (Sjaastad et al. 1993; Coutourier et al. 1991, Roberge et al. 1992; Svennson et al. 2003).

Vom episodischen
Cluster-Kopfschmerz spricht man wenn die Perioden der Attacken 7 Tage bis 1 Jahr dauern und dazwischen eine schmerzfreie Periode von mehr als 2 Wochen liegt. Diese Form tritt mit 80 % am häufigsten auf. Die Schmerzattacken können durch Alkohol, Nikotin, Histamin oder Stress getriggert werden. Der chronische
Cluster-Kopfschmerz dauert mehr als ein Jahr an ohne längere Unterbrechungen. Er kann sich aus einem episodischen Cluster-Kopfschmerz entwickeln (12 %) oder als „de novo“ chronischer Cluster-Kopfschmerz (20 %) auftreten. Sehr selten wandelt sich ein chronischer Cluster-Kopfschmerz in einen episodischen. Ein therapierefraktärer chronischer Cluster-Kopfschmerz ist wie folgt definiert: Mindestens 3 Attacken/Woche trotz 3 ausreichender Behandlungsversuche (Mitsikostas et al. 2014).

Die Schmerzen sind streng einseitig und können selten wechseln (ca. 12 %). Sie sind frontoorbital lokalisiert mit Ausstrahlung in Stirn, Kiefer, Rachen, Nacken und Ohr. Manche Patienten beschreiben den Schmerz „hinter dem Auge“ oder als „würde das Auge herausspringen“ oder als „glühendes Messer im Auge“. Die Schmerzintensität ist sehr hoch (VAS 10). Häufig tritt der Schmerz nachts oder in den frühen Morgenstunden auf. Im Gegensatz zu Migränepatienten verspüren Cluster einen Bewegungsdrang.

Die Diagnose erfolgt klinisch. Differenzialdiagnostisch müssen ein Glaukom und pathologische Prozesse an der Schädelbasis im Bereich der Fissura orbitalis (V1) ausgeschlossen werden.

6.1.1 Pathomechanismus des Cluster-Kopfschmerzes

Obwohl die klinischen Eigenschaften (Schmerz im 1. Trigeminusast; autonome Mitreaktion und zyklisches Auftreten) eindeutig sind, sind die zugrunde liegenden Ursachen noch nicht geklärt. Eine Hypothese ist eine Überaktivität des trigeminalen Systems. Stimulationen des trigeminalen Ganglion führen zu einer Ausschüttung von Calcitonin-gene-related peptide und Substanz P in die zerebralen Gefäße (Edvinsson und Goadsby 1998). Eine Erhöhung von CGRP fand sich in der Vena jugularis während der Cluster-Attacken und die CGRP-Konzentration veränderte sich bei Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz in der Attackenphase und der Remissionsphase (Goadsby und Edvinsson 1994). Dies spricht für eine Überaktivität des trigeminalen Systems, erklärt aber nicht, warum nur der erste Ast betroffen ist. Gleichzeitig kommt es zu einer Unterdrückung des sympathischen Systems und Aktivierung des parasympathischen Systems (Miosis, Ptosis, Rhinorrhoe, Lakrimation etc.).

Ursprünglich wurde eine primär vaskuläre Ursache angenommen, da man Veränderungen in der Arteria carotis bei einem Patienten während einer Attacke beobachten konnte (Ekbom und Greitz 1970). Auch im Tierexperiment zeigte sich eine Verminderung des Widerstands in der Arteria carotis und eine Zunahme des Blutflusses und der Gesichtstemperatur (Goadsby et al. 1986; Lambert et al. 1984). Eine weitere Theorie besagt, dass Veränderungen im Sinus cavernosus, wo sympathische und parasympathische Fasern konvergieren, zu den autonomen Zeichen führen (Moskowitz 1988, Hardebo 1994). Der afferente Schenkel des sogenannten Trigemino-autonomen Komplexes ist der N. trigeminus, der efferente Schenkel ist der parasympathische Anteil, über den Nervus petrosus maior und das Ganglion sphenopalatinum geleitet. Hierbei spielt vasoaktives intestinales Peptid (VIP) als Transmitter eine wesentliche Rolle (Goadsby und MacDonald 1985).

Die Neurone der parasympathischen Efferenzen liegen im Nucleus salivatorius superior der Brücke. Da bei Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen die Testosteronspiegel gesenkt sind, wurde der Hypothalamus als möglicher zentraler Schrittmacher diskutiert (Kudrow 1976, 1977). Auch der zirkadiane Rhythmus anderer Hormone (Kortision, LH, STH und Prolaktin) ist gestört (Leone et al. 1990). Eine besondere Rolle scheint dem Melatonin zu zukommen, das als Marker für endogene zirkadiane Rhythmen gilt und selbst im Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus reguliert wird (Gilette und McArthur 1996). Die Melatoninkonzentration ist bei Cluster-Patienten vermindert, v. a. wird der nocturnale Peak supprimiert (Waldenlind et al. 1987,1994; Chazot et al. 1984). Schließlich konnten May und andere mit Hilfe von PET-Untersuchungen Aktivierungen im Hypothalamus bei spontanen und Nitroglyzerin-induzierten Attacken nachweisen (May et al., 1998; Sprenger et al. 2004). Ob der Hypothalamus der zentrale Schrittmacher ist oder ob diese Aktivierung ein Epiphänomen ist, ist bislang noch nicht geklärt. Denn auch in anderen Regionen, wie der Insel, im cingulären Kortex und kontralateralen Thalamus wurden Aktivierungen nachgewiesen. In einem interessanten Fallbericht verschwindet der Cluster-Kopfschmerz nachdem sich im Gyrus cinguli ein Glioblastom entwickelt hat (Robin et al. 2015).

Sicherlich spielt die Aktivierung der kaudalen Trigeminuskerne ebenfalls eine Rolle. Sie haben Verbindungen zum Hypothalamus (Malick et al. 2000). In der tierexperimentellen Studie konnten 16 % der zum Hypothalamus projizierenden Trigeminusneurone durch Korneanozizeptoren oder periorbitale Nozizeptoren stimuliert werden, 19 % respondierten auf elektrische oder mechanische Stimulation der Dura. Diese Neurone projizieren zum lateralen Hypothalamus, zum Nucleus supraopticus und suprachiasmaticus. Letzterer regelt unter anderem den zirkadianen Rhythmus, den Plasmakortisolspiegel und die Körpertemperatur (van den Pol 1991). Der Nucleus supraopticus reguliert unter anderem die Stressantwort (Armstrong 1995). Mithilfe VBM konnte aktuell eine Vergrößerung des vorderen Hypothalamus bei Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen nachgewiesen werden (May et al. 1999; Arkin et al. 2016). Diese Veränderungen finden sich bei Migräne nicht (Matharu et al. 2003).

6.1.2 Therapiemaßnahmen

Bei der Behandlung muss man zwischen der Behandlung der akuten Attacken und einer prophylaktischen Behandlung unterscheiden. Auch hier gilt, dass chirurgische Maßnahmen erst nach Ausschöpfen medikamentöser Alternativen infrage kommen.

Akutbehandlung der Attacken

Aufgrund der extrem starken Schmerzhaftigkeit muss die Akuttherapie rasch und effizient wirken.

Sauerstofftherapie

Die Inhalation von 7–10 l Sauerstoff/min stellt die effektivste Akuttherapie dar. Darüber hinaus ist sie nebenwirkungsfrei. Sie wurde bereits von Horton erfolgreich eingesetzt (Horton 1956). Der genaue Effekt ist nicht bekannt; wahrscheinlich kommt es zu einer direkten Inhibition parasympathischer Fasern, während trigeminale Afferenzen der Dura nicht direkt beeinflusst werden (Akermann et al. 2009). Entscheidend ist eine hohe Flussrate. Manche Patienten benötigen selbst 12–15 l/min. Reiner Sauerstoff ist nachgewiesenermaßen besser als Luft (Fogan 1985; Rozen 2004; Cohen et al. 2009). Die Therapie in einer hyperbaren Kammer zeigte jedoch keinen Effekt (Nilsson et al. 2002; Schnabel et al. 2008).

Triptane

In einer kontrollierten randomisierten Studie konnte der Effekt von 6 mg Sumatriptan subkutan nachgewiesen werden. Mit dem Verum reduzierte sich die Schmerzintensität um 74 %, in der Placebogruppe um 26 % (The Sumatriptan Cluster Headache Study Group 1991). Nach 10–15 min waren mit Sumatriptan signifikant mehr Patienten schmerzfrei. 12 mg waren nicht effektiver als 6 mg aber mit mehr Nebenwirkungen behaftet, sodass 6 mg Sumatriptan sc. als empfohlene Dosis in der akuten Cluster-Attacke gilt (Ekbom et al. 1993,1995). Interessanterweise hilft Sumatriptan besser beim episodischen als beim chronischen Cluster-Kopfschmerz und ist zur Prophylaxe nicht geeignet (Monstad et al. 1995; Göbel et al. 1998). Intranasales Sumatriptan (20 mg) ist ebenfalls effektiv, aber in geringerem Ausmaß als subkutanes Sumatriptan (Van Vliet et al. 2003; Schuh-Hofer et al. 2002; Hardebo und Dahlof 1998). Zolmitriptan (10 mg) kann ebenfalls in der akuten Attacke oral eingesetzt werden, ist aber nicht genauso stark wirksam wie subkutan verabreichtes Sumatriptan (Bahra et al. 2000). Dies gilt auch für intranasal verwendetes Zolmitriptan (Cittadini et al. 2006; Hedlund et al. 2009).

Ergotaminpräparate

Ergotamin wurde erstmals 1945 oral eingesetzt (Ekbom 1947; Kunkle et al. 1952). Dihydroergotamin (DHE) steht als intravenöse und intranasale Applikation zur Verfügung. Die intravenöse Gabe ist aufgrund der Bioverfügbarkeit rasch wirksam, aber in der klinischen Praxis untauglich. DHE ist intranasal nur wenig wirksam und scheint in einer Doppelblindstudie lediglich die Attackenintensität, nicht aber die Dauer oder Frequenz positiv zu beeinflussen (Andersen und Jespersen 1986). Das Hauptproblem der Ergotaminpräparate ist die Vasokonstriktion, deshalb sind sie bei Patienten mit KHK, Hypertonus oder pAVK kontraindiziert (Ekbom 1995).

Lidocain

In einer kleinen Fallserie zeigte sich, dass Lidocain beim Nitrat-induzierten Cluster-Kopfschmerz intranasal verwendet hilfreich war (Kitrelle et al. 1985). Dies wurde später in einer offenen Studie bei einem Drittel der Patienten bestätigt (Robbins 1995). In einer Vergleichsstudie wurden Lidocain, Kokain und Placebo getestet. Lidocain und Kokain waren dem Placebo überlegen (Costa et al. 2000). Lidocain kann deshalb als Zusatz eingesetzt werden, da das Risikoprofil niedrig ist. Als First-line-treatment eignet es sich nicht.

Präventive Behandlung

Kortikosteroide

Kortikosteroide können in begrenztem Ausmaß präventiv eingesetzt werden (Horton 1952; Couch und Ziegler 1978; Prusinski et al. 1987; Cianchetti et al. 1998). Möglicherweise wirken Kortikosteroide über eine Senkung des CGRP-Spiegels. In einer offenen Studie mit 13 Patienten konnte die Applikation von Methylprednisolon (30 mg/kg/KG) eine deutliche Schmerzreduktion erzielen (Antonaci et al. 2005). Verblindete Studien stehen noch aus.

Methysergid

Methysergid mit seinem aktiven Metabolit Methylergometrin wurde erstmals von Sicuteri eingesetzt (Sicuteri 1959). Es liegen keine Placebo-kontrollierten Studien vor, aber in offenen Studien wurde der Effekt beim episodischen Cluster Kopfschmerz belegt (Dodick und Capobianco 2001; Campbell 1993; Brandt et al. 1991). Aufgrund schwerer Nebenwirkungen, insbesondere Retroperitonealfibrosen, Pleura- und Herzklappenfibrosen, wurde Methysergid vom Markt genommen.

Verapamil

Die wichtigste Substanz zur Prävention beim episodischen und chronischen Cluster-Kopfschmerz ist Verapamil (Matharu et al. 2003; May 2003). Dosierungen von 240–960 mg werden empfohlen (Goadsby et al. 2007), manchmal sind aber auch Dosierungen bis 1200 mg beschrieben (Francis et al. 2010). Initial sollte mit 3-mal 80 mg begonnen und danach alle 14 Tage um 80 mg erhöht werden. Die Dosisanpassung sollte durch EKG-Untersuchungen kontrolliert werden. Der exakte Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Man nimmt an, dass das Präparat direkt auf die spannungsabhängigen Kalziumkanäle im Hypothalamus wirkt (Tfelt-Hansen und Tfelt-Hansen 2008). Leone führte eine randomisierte Studie mit 120 mg Verapamil verglichen mit Placebo durch und konnte eine signifikante Reduktion der Attackenfrequenz beobachten (Leone et al. 2000). Bussone zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit von Verapamil und Lithium, allerdings mit einem früheren Wirkungseintritt des Verapamils (Bussone et al. 1990). Bekannte Nebenwirkungen sind Ödeme, Magen-Darm-Probleme und dumpfe Kopfschmerzen.

Lithium

Lithium (Quilonum®) wirkt interessanterweise besser beim chronischen Cluster-Kopfschmerz als beim episodischen. In einer Übersichtsarbeit reagierten 78 % der Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz auf Lithium und 63 % mit episodischen Kopfschmerz im Langzeitverlauf (Ekbom 1981). In einer Placebo-kontrollierten Studie mit kürzerem Follow-up ließ sich dieses Ergebnis allerdings nicht bestätigen (Steiner et al. 1997). Die Therapie sollte mit 2×300 mg oder der Retardform (450 mg) begonnen werden. Der Lithiumspiegel sollte zwischen 0,6 mmol/l und 1,2 mmol/l liegen (Manzoni et al. 1983). Aufgrund der höheren Nebenwirkungsrate des Lithiums wird die Einnahme von Verapamil zur Prophylaxe bevorzugt.

Topiramat

Topiramat wirkt über verschiedene Mechanismen. Zum einen blockiert es die (verstärkend wirkende) Glycin-Bindungsstelle am erregenden, glutamatergen AMPA-Rezeptor und verstärkt durch Bindung an GABA-Rezeptoren deren hemmenden Effekt. Außerdem inaktiviert Topiramat den spannungsabhängigen Natriumkanal, wirkt modulierend auf spannungsabhängige Kalziumkanäle und bewirkt eine schwache Hemmung gewisser Isoenzyme der Karboanhydrase (Shank et al. 2000). Es inhibiert nozizeptive trigeminale Neuronen nach Reizung des Sinus sagittalis in Katzen (Storer und Goadsby 2004). Der klinische Effekt konnte in retrospektiven und einer prospektiven Studie nachgewiesen werden (Wheeler und Carrazana 1999; Förderreuther et al. 2002; Leone et al. 2003; Lainez et al. 2003). Die häufigste Nebenwirkung ist das Auftreten kognitiver Defizite. Deshalb ist eine vorsichtige Auftitrierung (25 mg/Woche) wichtig.

Valproinsäure

Valproinsäure vermindert über einen GABA-ergen Mechanismus eine neurogene Entzündung der Meningen (Cutrer und Moskowitz 1996). Hering und Kuritzky behandelten 15 Patienten mit Valproinsäure in einer Dosis von 600–1200 mg. 11 Patienten zeigten einen positiven Effekt, 9 waren schmerzfrei (Hering und Kuritzky 1989). Allerdings konnte in einer doppelt-blinden Studie mit 96 Patienten kein Effekt nachgewiesen werden (El-Amrani et al. 2002). Der Wirkungseintritt dauert, wenn überhaupt, mehrere Wochen. Typische Nebenwirkungen der Valproinsäure sind Tremor, Alopezie, Gewichtszunahme, Leberdysfunktionen, Pankreatitis und Thrombozytopenie.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin senkt die Plasmaspiegel von CGRP in Migränepatienten. Deshalb wurde es versuchsweise auch bei Cluster-Patienten eingesetzt (Sostak et al. 2007; Robbins 2001; Freund und Schwartz 2000). Überzeugende, vor allem kontrollierte Studien liegen allerdings für den Cluster- Kopfschmerz noch nicht vor.

Andere Präparate

Offene Studien liegen zu Pizotifen, Levetiracetam, Gabapentin, Melatonin und Baclofen vor. Diese sollten jedoch nur zum Einsatz kommen, wenn die obengenannten Präparate nicht zum Erfolg führen.

Blockaden

Blockaden des N. occipitalis major unterbrechen den trigemino-autonomen Reflex und sind beim Cluster-Kopfschmerz hilfreich. In einer offenen Studie zeigte eine Blockade bei 57 % der Patienten einen 3-wöchigen Therapieeffekt (Lambru et al. 2014). In weiteren verblindeten Studien (Leroux et al. 2011; Ambrosini et al. 2005; Afridi et al. 2006) zeigte sich ein signifikanter Effekt bezüglich der Attackenunterdrückung durch Kortikosteroidinjektionen im Vergleich zu Placeboinjektionen. In der Studie von Ambrosini profitierten 80 % der Patienten in der Verumgruppe. Der Effekt hielt 4 Wochen an.

Blockaden des Ganglion sphenopalatinum können von intraoral oder transkutan vorgenommen werden. Durchgesetzt hat sich die weniger invasive Technik von topischem Lidocain, das mit einem Wattestäbchen in den Bereich der posterolateralen, betroffenen Nasenhöhle appliziert wird. Neben initial guten Ergebnissen (Costa et al. 2000; Hardebo und Elbner 1987; Kitrelle et al. 1985) wurde in einer anderen Studie mit 30 Patienten kein Effekt erzeugt (Robbins 1995). Der Vorteil der Methode ist, dass der Patient sie selbst anwenden kann.

Neuroläsionelle

Methoden

Vor der Ära der Neuromodulation wurden verschiedene neuroläsionelle Verfahren zur Behandlung des chronischen Cluster-Kopfschmerzes eingesetzt. Diese wurden entweder im Bereich des Nervus trigeminus oder zur Unterbrechung der parasympathischen Fasern im Bereich des Ganglion sphenopalatinum oder des Nervus petrosus major superficialis ausgeführt.

Basierend auf den Untersuchungen von Chorobski und Penfield (1932) zur parasympathischen Innervation führten bereits Gardner et al. (1947) die Durchtrennung des N. petrosus major bei unterschiedlichen Kopfschmerzformen durch. Trowbridge et al. (1953) nutzten ebenfalls den extraduralen subtemporalen Zugang bei 4 Patienten, von denen 2 am ehesten an einem Cluster-Kopfschmerz litten entsprachen. Der Nachuntersuchungszeitraum mit maximal 8 Monaten war allerdings sehr kurz. 1970 berichtet Stowell (1970) über 36 operierte Patienten im Verlauf von 20 Jahren. 32 waren initial schmerzfrei aber 15 entwickelten im Lauf der Zeit ein Rezidiv. Denecke beschreibt 1977 erfolgreiche Operationen, allerdings mit kurzem Follow-up und Watson berichtet 1983 von 4 Patienten, von denen 2 noch nach 4 bzw. 5 Jahren schmerzfrei waren (Watson et al. 1983).

Insgesamt gesehen hat man diese Methode aufgrund der hohen Rezidivrate heute verlassen.

Auch die Durchtrennung des N. intermedius hat sich nicht durchgesetzt. In den 50er-Jahren von Sachs (1968, 1969) propagiert und später in Variationen ausgeführt (Solomon et al. 1985; Solomon und Apfelbaum 1986), zeigten sich ebenfalls keine langanhaltenden Erfolge.

Die Bedeutung des Ganglion sphenopalatinum wurde unter anderem durch die Blockade mit 20 % Kokain durch Sluder (1908) entdeckt. Alkoholblockaden (Brown 1962) und Ganglionektomien (Meyer et al. 1970) des Ganglion sphenopalatinum sind in den 60er- und 70er-Jahren beschrieben. Mit beiden Eingriffen konnten keine Langzeiterfolge (> 1 Jahr) verzeichnet werden. Dies gilt auch für Radiofrequenzläsionen des Ganglions (Narouze et al. 2009) oder die gepulste Radiofrequenzläsion (Chua et al. 2011).

Alternativ werden seit über 100 Jahren Eingriffe am N. trigeminus durchgeführt. Bereits in der Serie von Harris (1936) wurden Patienten angegeben, die bereits 1909 an einer ciliaren Neuralgie litten und mit Alkoholinjektionen behandelt wurden. Später wurden Glycerolinjektionen (Maxwell 1982, Hassenbusch et al. 1991; Pieper et al. 2000; Ekbom et al. 1987) und Thermokoagulationen (Onofrio und Campbell 1986; Watson et al. 1983; Mathew und Hurt 1988; Taha und Tew 1995) ausgeführt. In der Studie von Taha und Tew wurden 7 Patienten 5 Jahre (2–20) nachverfolgt. 2 Patienten waren schmerzfrei, 3 hatten geringe Schmerzen, die medikamentös behandelt werden konnten. Das Problem war, dass primär der erste Ast der Zielpunkt war und dass in der Regel ophthalmologische Probleme nach der Therapie bei den verschiedenen Methoden auftraten.

Durchtrennung des retroganglionären N. trigeminus

In einer Studie der Mayo-Klinik wurden 17 Patienten (alle rauchende Männer) mit einer kompletten (n=13) oder partiellen Durchtrennung des N. trigeminus über einen subokzipitalen Zugang behandelt (Kirkpatrick et al. 1993; Jarrar et al. 2003). 8 Patienten in der Arbeit von Jarrar hatten bereits eine oder mehrere Radiofrequenzläsionen hinter sich. Der Schmerz bestand seit durchschnittlich 8,8 Jahren (3–16 Jahre). Nach einer kompletten Läsion waren 92 % schmerzfrei oder nahezu schmerzfrei, nach der partiellen Durchtrennung 75 %. Das Follow-up betrug 6,7 Jahre (3 Monate bis 19 Jahre). Allerdings hatten über 80 % korneale Probleme und ein Patient entwickelte eine Anästhesia dolorosa. 2 Patienten entwickelten postoperative Cluster-Kopfschmerzen auf der Gegenseite. In einer Follow-up Untersuchung 2 Jahre später (Lin und Dodick 2005) konnten noch Daten von 13 Patienten erhoben warden. 3 waren komplett schmerzfrei und 5 waren zwar schmerzfrei, erlebten aber in dem gleichen zirkadianen Rhythmus wie präoperativ autonome Begleitsymptome, was bedeutet, dass zumindest die autonomen Symptome unabhängig von trigeminalen Afferenzen auftreten können. In der Studie von Kirkpatrick zeigte sich eindrücklich, dass nur bei einer kompletten Durchtrennung der Wurzel eine Chance auf Beschwerdefreiheit besteht.

Wesentlich enttäuschender sind die Ergebnisse der Neurochirurgen aus Durham. Sie führten bei 13 Patienten entweder Durchtrennungen des N. trigeminus und/oder des N. intermedius durch. Das Follow-up betrug im Mittel 37 Monate (2–135). Bis auf einen Patienten mit einem Zweiteingriff, gaben alle Patienten innerhalb eines Jahres, manchmal schon innerhalb eines Monats, erneute Schmerzen an (Morgenlander und Wilkins 1990).

Radiochirurgie des N. Trigeminus

Eine vergleichbare läsionelle Methode ist die Radiochirurgie des retroganglionären N. trigeminus. Auch diese Methode wurde beim Cluster-Kopfschmerz eingesetzt (Donnet et al. 2005, 2006; McClelland et al. 2006, 2007; Kano et al. 2011). Die Neurotoxitität war in der gewählten Dosis sehr hoch und die Ergebnisse enttäuschend. So waren 9 der 10 Patienten bei McClelland nach 2 Jahren Therapieversager; 50 % hatten poststrahlentherapeutische Trigeminusstörungen, wobei die Strahlendosis im Vergleich zur Trigeminusneuralgie eher niedriger war (75 Gy). In der Studie von Donnet et al. (2005) waren 4 der 10 Patienten Therapieversager, 2 weitere hatten erhebliche Komplikationen (Dysästhesia dolorosa). Die Dosis betrug hier 80–85 Gy und das Follow-up 13,2 Monate. Die Autoren folgerten: “We consider the morbidity to be significant for the low rate of pain cessation...”. In der nordamerikanischen Studie wurden 17 Patienten entweder im Bereich des N. trigeminus (n=8), des Ganglion sphenopalatinum (n=1) oder beiden Zielpunkten (n=8) bestrahlt. Nach 34 Monaten waren 10 von 17 Patienten schmerzfrei oder schmerzreduziert unter Beibehaltung der Medikation (BNI I-IIIB). Allerdings entwickelten 7 der 17 Patienten eine Hyp- oder Dysästhesie und 1 Patient einen Deafferentierungsschmerz (Kano et al. 2011).

Mikrovaskuläre Dekompression

Die für die Trigeminusneuralgie so erfolgreiche Operationsmethode wurde von der Arbeitsgruppe von Jannetta auch für den Cluster-Kopfschmerz in einer Serie von 28 Patienten angewandt (Lovely et al. 1998). Initial war etwas mehr als die Hälfte der Patienten schmerzfrei und 75 % erlebten eine mehr als 50%ige Schmerzlinderung. Nach durchschnittlich 5 Jahren sank die Erfolgsquote aber auf lediglich 43 %, sodass diese Methode für den Cluster-Kopfschmerz nicht weiter verfolgt wurde.

Läsionelle Verfahren im Bereich des Ganglion sphenopalatinum mittels Radiofrequenz (Sanders und Zuurmond 1997) oder radiochirurgischer Behandlung (Lad et al. 2007; Pollock und Kondiolka 1997) wurden ebenfalls beschrieben.

In der Studie von Sanders und Zuurmond wurden 56 Patienten mit episodischen Cluster-Kopfschmerzen und 10 mit chronischen Cluster-Kopfschmerzen über einen infrazygomatischen Zugang mittels Radiofrequenzläsionen therapiert, die nicht auf eine pharmakologische Therapie ansprachen. Knapp 61 % der Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz profitierten aber lediglich 30 % mit chronischen Kopfschmerzen. Das mittlere Follow-up für die beiden Gruppen betrug 29,1 und 24 Monate (das längste Follow-up 70 Monate). 8 Patienten klagten posinterventionell über Nasenbluten, ein Wangenhämatom bestand bei 11 Patienten, bei 4 Patienten wurde unbeabsichtigt der N. maxillaris mitgeschädigt. 9 Patienten berichteten über eine zirka 3 Monate anhaltende Hypästhesie des Gaumens.

Radiochirurgische Serien sind klein. Es gibt einen Fallbericht mit dem Cyberknife und einem 12-monatigen Follow-up (Lad et al. 2007) sowie einen Fallbericht mit dem Gammaknife (Pollock und Kondziolka 1997). In der Regel wurde der N. trigeminus oder der N. trigeminus gemeinsam mit dem Ganglion sphenopalatinum bestrahlt.

Neuromodulation

Non-invasive Vagusnervstimulation

Afferente Fasern des N. vagus enden im Nucleus caudalis nervi trigemini (Ruggiero et al. 2000). Der wichtigste Hirnnervenkern für den N. vagus ist der Nucleus tractus solitarius, wo schmerzhafte afferente Projektionen aus der Dura enden (Goadsby und Hoskin 1997). Tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass eine Vagusnervenstimulation Schmerz und Allodynie unterdrückt (Lyubashina et al. 2012; Oshinsky et al. 2014). In einer aktuellen Arbeit wird eine nichtinvasive Vagusnervstimulation mit dem „gammaCore-System“ untersucht (◘ Abb. 6.2). Von 19 Patienten (11 mit chronischem Cluster-Kopfschmerz, 8 mit episodischem Kopfschmerz) haben 15 Patienten bis zu 1 Jahr nach Applikation profitiert. 47 % der Attacken konnten nach etwas mehr als 11 min unterbunden werden. 10 Patienten konnten ihren Sauerstoffbedarf um mehr als die Hälfte reduzieren, die Attackenfrequenz konnte von 4,5/24 h auf 2,6/24 h gesenkt werden (p<0,0005) (Nesbitt et al. 2015).

Abb. 6.2

Medipresse: gammaCore-System

In einer aktuellen Multicenterstudie mit 93 Patienten konnte der Effekt der transkutanen Vagusnervenstimulation im Vergleich zur medikamentösen Stimulation belegt werden (Gaul et al. 2016). Die Patienten stimulierten 3-mal täglich; 2-mal zur Prävention und/oder zusätzlich in der akuten Attacke. Die Attackenfrequenz wurde um durchschnittlich knapp 4 Attacken je Woche, in der Langzeitanwendung von 7,6 Attacken je Woche reduziert.

Das Gerät produziert eine 5 kHz sinusoidale Stimulation mit Intensitäten bis maximal 24 Volt (60 mA) und 25 Hz.

Invasive Vagusnervstimulation

Mauskop beschrieb 2005 2 Patienten, die von einer invasiven Vagusnervenstimulation profitierten. Unter Berücksichtigung der guten Ergebnisse der transkutanen Stimulation sollte dieses Verfahren für diese Indikation nicht mehr eingesetzt werden.

Hochzervikale Rückenmarkstimulation

Der erste Fallbericht erschien 2008 (Wolter et al. 2008). Die Stabelektrode wurde bis in Höhe HWK2 vorgeschoben. Bereits intraoperativ konnten Parästhesien im C2-Dermatom, aber auch im Bereich von V1 und V2 ausgelöst werden. 2011 publizierten die Autoren dann eine Serie von 7 Patienten mit einem mittleren Follow-up von knapp 2 Jahren mit anhaltender klinischer Besserung und folgerten, dass die Ergebnisse vergleichbar mit denen der Okzipitalnervenstimulation seien (Wolter et al. 2011).

In einer aktuellen Studie (Lambru et al. 2016) wurde eine zervikale 10 kHz Stimulation bei 7 Patienten (4 mit chronischer Migräne, 2 mit SUNCT bzw. SUNA und ein Patient mit Cluster-Kopfschmerz) eingesetzt. Der Patient, der ursprünglich mit Okzipitalnervenstimulation (ONS) behandelt worden war, war 9 Monate schmerzfrei, dann kamen die Cluster-Attacken, allerdings mit verminderter Intensität, zurück.

Stimulation des Ganglion Sphenopalatinum

Das Ganglion sphenopalatinum oder pterygopalatinum gehört zum efferenten Projektionssystem des Nucleus tractus salivatorius und damit zum efferenten Schenkel des trigemino-autonomen Reflexes (Goadsby 2002) und ist für die Vermittlung von Lakrimation, Kongestion und periorbitaler Rötung zuständig, welche durch trigeminale Reize aktiviert und im Nucleus caudalis n. trigemini umgeschaltet werden (May und Goadsby 1999; Goadsby 2009; ◘ Abb. 6.3). Initial versuchte man akute Cluster-Attacken mit temporären perkutanen Elektroden zu unterdrücken (Ansarinia et al. 2010). Dies gelang bei 6 Patienten in 11 von 18 Attacken. Aufgrund dieser positiven Resultate wurde eine europäische Multicenterstudie initiiert, die die Effektivität der Ganglions-phenopalatinum-Stimulation mit einem an der Maxilla fixierten Implantat (ATI Neurostimulation System, ◘ Abb. 6.4) bei 28 Patienten nachweisen konnte. 68 % der Patienten erfuhren eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion (Schoenen et al. 2013). Die häufigsten Nebenwirkungen der Therapie sind eine Elektrodendislokation und eine temporäre (teilweise permanente) Hypästhesie im Bereich des Zahnfleischs der oberen Zahnreihe auf der implantierten Seite. Entscheidend ist, dass es sich hier um eine On-demand-Therapie handelt, d. h. der Patient aktiviert sein System durch ein externes Stimulationsgerät, wenn seine Cluster-Attacke beginnt.

Abb. 6.3

Trigeminoautonomer Komplex

Abb. 6.4
a,b : Implantierter Stimulator des Ganglion sphenopalatinum a im seitlichen Röntgen, b im CCT (mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Ahmadi)

Okzipitalnervenstimulation (ONS)

Die Technik der ONS war für die Therapie der Okzipitalneuralgie (► Abschn. 6.4) entwickelt worden (Weiner und Reed 1999).

Technik

Die ursprüngliche Technik von Weiner und Reed wurde inzwischen von mehreren Autoren modifiziert (Franzini et al. 2009; Tronnier und Rasche 2010). Die Elektroden (meist Stabelektroden) werden von lateral (Trentman und Zimmerman 2008; Trentman et al. 2011; Plazier et al. 2016) oder gekreuzt von der Mittellinie aus platziert (Burns et al. 2007; Schwedt et al. 2007; Tronnier und Rasche 2010; Müller et al. 2011; ◘ Abb. 6.5, ◘ Abb. 6.6).

Abb. 6.5
a,b Mediale und laterale Elektrodenimplantation

Abb. 6.6
a-c Mittellinienhautschnitt mit gekreuzter Elektrodenlage und postoperative Elektrodenlage

Die meisten Autoren bevorzugen auch bei einseitigem Cluster-Kopfschmerz eine bilaterale Implantation. Wie bei anderen Stimulationsverfahren sollte eine Teststimulation erfolgen (Müller et al. 2011). In der Literatur werden bislang ganz unterschiedliche Stimulationsparameter angegeben (0,1–12 Volt, 3–130 Hz und 90–450 μs). In der Regel werden größere Impulsbreiten (210–450 μs und Intensitäten zwischen 1 und 3 Volt bevorzugt (der Patient sollte ein leichtes Kribbeln im C2-Dermatom verspüren) und Frequenzen zwischen 30 und 80 Hz eingesetzt.

Bislang ist das größte Problem die Elektrodendislokation. In größeren Serien werden Dislokationsraten bis 67 % angegeben. Deshalb wird empfohlen, Elektroden vor dem Konnektor in Schlaufen zu legen, im Sinne einer Zuggurtung, und diese fest an der epifaszialen Schicht zu verankern (Slotty et al. 2015; Pittelkow 2016).

Indikation und Ergebnisse

Initial wurden im Jahr 2007 zwei Studien mit jeweils 8 Cluster-Patienten mit aussichtsreichen Ergebnissen publiziert (Magis et al. 2007; Burns et al. 2007). In der Studie von Magis waren 2 Patienten komplett schmerzfrei, wobei 1 Patient noch schmerzfreie autonome Attacken hatte. Burns berichtete dann 2 Jahre später retrospektiv über eine Serie von 14 Patienten mit bilateraler ONS. Nach durchschnittlich 17,5 Monaten zeigten 10 Patienten eine klinische Besserung. 3 Patienten zeigten eine 90%ige Besserung, 3 eine Besserung von 40–60 % (Burns et al. 2009). Müller berichtet von 10 Patienten mit einem durchschnittlichen Follow-up von 12 Monaten. 9 der 10 Patienten profitierten deutlich von der Stimulation. Bei einem Patienten war lediglich die Spannungskopfschmerzkomponente gebessert. Der Cluster-Kopfschmerz allerdings nicht (Müller et al. 2011).

In der Follow-up Studie von Magis waren initial 80 % der Patienten nahezu beschwerdefrei, nach bis zu 5 Jahren hielt der Effekt bei 60 % der Patienten an. Auch diese Autoren beobachteten einen Seitenwechsel der Cluster-Attacken nach unilateraler Stimulation (36 %) und in 36 % autonome schmerzfreie Attacken. Infektionen traten in 20 % der Fälle auf. Im Jahr 2016 hat Magis diese 15 Patienten nochmals analysiert (maximales Follow-up 8,6 Jahre). Nach durchschnittlich 71 Monaten traten 4 Infektionen auf (1 unmittelbar postoperativ und 3 verzögert), 2 Patienten beendeten die Therapie wegen intolerabler Parästhesien. Von den restlichen 10 Patienten entwickelten 4 Patienten einen episodischen Cluster-Kopfschmerz, 6 behielten den chronischen Cluster-Kopfschmerz. Von diesen Patienten konnte 1 Patient seine Medikamente komplett absetzen, die restlichen 5 Patienten zeigten eine Reduktion der Schmerzattacken um 70 %. (Magis et al. 2016). Der Wechsel von einem chronischen in einen episodischen Kopfschmerz passiert allerdings bei einem Drittel der Patienten auch spontan (Manzoni et al. 1991). Leone hat im Jahr 2016 ebenfalls Langzeitergebnisse von 35 Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz publiziert (Leone et al. 2016). Das mittlere Follow-up betrug 6,1 Jahre (1,6 bis 10,7 Jahre). Etwa zwei Drittel der Patienten waren nach dieser Zeit als Responder (mehr als 50%ige Attackenreduktion/Tag) zu bezeichnen. Ein Drittel der Patienten waren Non-Responder, wobei die Hälfte durchschnittlich 14,6 Monate angesprochen hatte (Late Non-Responder). In 20 % kam es zu einer Elektrodendislokation.

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind Elektrodendislokationen und Hauterosionen über den liegenden Elektroden mit konsekutiven Infektionen (Trentman et al. 2011). Deshalb ist ein neues Elektrodendesign dringend erforderlich. In einer in-vitro-Studie wurden die Längenveränderungen bei Patientenbewegungen gemessen. Die geringsten Veränderungen gab es bei der lateralen Implantationsmethode und der Platzierung des Impulsgebers infraklavikulär (Trentman et al. 2010).

Tiefenhirnstimulation im hinteren hypothalamischen Areal

Diese Form der Neuromodulation erscheint sehr attraktiv, da man zentral der hypothetischen pathophysiologischen Bahnen bzw. im hypothetischen „Generator“ stimuliert.

Der erste Patient, bei dem eine Stimulation im Hypothalamus bei chronischen Cluster-Kopfschmerzen durchgeführt wurde, hatte bereits verschiedene läsionelle Verfahren im Bereich des rechten N. trigeminus hinter sich, bevor eine bilaterale Stimulation zu einer deutlichen Schmerzlinderung ohne Medikamenteneinnahme führte (Leone et al. 2001). Bereits früher war der Hypothalamus Zielpunkt für therapeutische Interventionen (Sano et al. 1970). Sano beschrieb bereits die autonomen Veränderungen wie Tachykardie, Tachypnoe, Blutdruckanstieg und Mydriasis unter Stimulation.

Nach einer ursprünglichen Begeisterung für dieses neue Therapieverfahren, ist heute eher eine nüchterne Betrachtung der Ergebnisse im Langzeitverlauf im Vergleich zu weniger aufwendigen und invasiven Verfahren wie der Okzipitalnervenstimulation und Ganglion sphenopalatinum-Stimulation eingetreten. Die amerikanische Headache Society Guideline (Robbins et al. 2016) spricht sogar von einer negativen Evidenz und gibt eine Level-B-Empfehlung (wahrscheinlich ineffektiv), basierend auf der bislang einzigen randomisierten kontrollierten Studie (Fontaine et al. 2010). Die europäische Kopfschmerz-Gesellschaft sieht keinen Effekt in der Behandlung akuter Attacken, jedoch einen gewissen Effekt in der Prophylaxe (Leone et al. 2006; Marteletti et al. 2013). Wichtig ist in jedem Falle eine strenge und standardisierte Indikationsstellung (Leone et al. 2004).

Technik

Der Eingriff erfolgt stereotaktisch in Analgosedierung. Ursprünglich wurden die Elektroden unilateral auf der Seite der Cluster-Attacken platziert (Rasche et al. 2006; ◘ Abb. 6.7). Die meisten Autoren bevorzugen heute eine bilaterale Implantation.

Abb. 6.7

Unilaterale Hypothalamusstimulation. Aus Rasche et al. 2006

Die ursprünglich von Leone 2001 angegebenen Koordinaten wurden später von Franzini et al. (2003) korrigiert (3 mm hinter, 2 mm lateral Mittellinie und 5 mm unter AC-PC) und heute von den meisten Operateuren genutzt, obwohl immer noch Varianten (Seijo) beschrieben werden.

Eine interessante Studie wurde von Fontaine und Kollegen (2010) publiziert. Sie beschreiben zum einen, dass die effektiven Elektrodenpositionen bei den Respondern 2,98 mm lateral der Mittellinie, 3,53 mm hinter dem Mittelpunkt der AC-PC Linie und 3,31 mm unter dieser Linie liegen. Alle Elektrodenkontakte lagen damit nicht mehr im Hypothalamus, sondern eher im mesenzephalen Grau. Die benachbarten Fasciculus longitudinalis medialis und dorsalis (Schultz) verbinden die hypothalamischen Kerne mit autonomen Zentren im Hirnstamm. Somit sollte man eher von einer Stimulation in der hinteren hyptothalamischen oder retrothalamischen Region sprechen (Seijo et al. 2011; Magis et al. 2012). Interessanterweise fand sich kein Unterschied in der Elektrodenkontaktposition zwischen Respondern und Nicht-Respondern. Diese Tatsache und der verzögert auftretende Effekt sprechen gegen eine direkte Beeinflussung eines hypothalamischen Generators und eher für sekundär auftretende neuroplastische Veränderungen. Direkt hinter dem Hypothalamus beginnt das ventrale tegmentale Areal, sodass einige Autoren auch von VTA-Stimulation sprechen (Akram et al. 2016). Diese platzieren die Elektroden direkt nach T2-MRT-Kriterien (knapp oberhalb der Corpora mammilaria, anteromedial des Nucleus ruber und hinter dem Tractus mamillothalamicus.

Die Planung wird typischerweise im MRT vorgenommen (alternativ CT). Im MRT wird ein dünnschichtiger (1,0 mm) 3-dimensionaler T1-gewichteter Datensatz mit Kontrastmittel erstellt, um die vordere und hintere Kommissur darzustellen. Häufig wird die doppelte Kontrastmittel-Menge gegeben, um auch kleine Gefäße im Bereich der Trajektorien darstellen zu können. Zusätzlich werden T2-gewichtete Aufnahmen im Zielbereich axial ausgeführt (2 mm), um den Nucleus ruber und den Tractus mamillothalamicus darzustellen. Der Zielpunkt sollte 3–5 mm hinter dem Tractus, medial des Vorderrands des Nucleus ruber gelegen sein.

Mikroableitungen sind bei der Zielpunktfindung nicht hilfreich. Gewöhnlich wird eine relativ regelmäßige langsame neuronale Aktivität von 10–25 Hz gemessen (Cordella et al. 2007; Sani et al. 2009), die sich von der etwas rascheren Aktivität des medialen Thalamus unterscheidet. Salvenartige Entladung oder eine oszillatorische Aktivität konnte im Hypothalamus nicht festgestellt werden. Da in der Literatur ein Fall einer fatalen Blutung durch ein nicht vorher bekanntes Aneurysma beschrieben wurde (Schoenen et al. 2005), sollten die Mikroableitungen nicht mehr als 1–2 mm unterhalb des Zielpunkts ausgeführt werden. In den präoperativen Planungs-MRTs ist auf Gefäße in diesem Bereich besonders zu achten.

Bei der intraoperativen Teststimulation treten ebenso wie im periventrikulären Grau autonome Reaktionen wie Tachypnoe, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Mydriasis und bei höheren Intensitäten Doppelbilder und Panikattacken (Franzini et al. 2003; Sano et al. 1970; Rasche et al. 2006). Die typischen Stimulationsparameter sind 0,7–3 Volt, 180–185 Hz und 60–90 μs.

Indikation und Ergebnisse

Nach der ersten erfolgreichen Implantation (Leone et al. 2001) erfolgte zunächst die Publikation einer kleinen Serie mit 5 Patienten (Franzini et al. 2003). 3 dieser Patienten zeigten erst nach 2–4 Monaten eine signifikante Besserung. 2006 publizierte Leone dann über 16 Patienten, von denen 13 schmerzfrei oder nahezu schmerzfrei waren mit einem Follow-up von knapp 3 Jahren (Leone et al. 2004; Leone 2006). 2008 beschrieb die Gruppe schließlich 50 Patienten (16 eigene), von denen 23 eine knapp 60%ige Besserung nach 1–4 Jahren zeigten (Leone et al. 2008).

Bis 2013 wurde über 64 Patienten publiziert mit einer klinischen Besserung von knapp zwei Dritteln der betroffenen Symptome (Anzahl, Dauer und Intensität der Attacken). 42 % der Patienten waren schmerzfrei, der Rest zeigte eine mehr als 50%ige Symptomreduktion (Magis und Schoenen 2012; Strahle und Sagher 2013). Neben den initial sehr optimistischen Arbeiten der Mailänder Arbeitsgruppe häuften sich auch kritische Publikationen, die ein Nachlassen des Effekts bzw. primäre Therapieversager beschrieben (Bartsch et al. 2008). Insbesondere zeigte eine randomisierte verblindete Studie von 4 Wochen keinen Unterschied zwischen der Verum- und der Sham-Stimulation (Fontaine et al. 2010). Erst in der darauffolgenden offenen Studiephase zeigte sich die Verum-Stimulation überlegen. Sicherlich war, berücksichtigt man den Wirkmechanismus, die verblindete Untersuchung von 4 Wochen deutlich zu kurz. Dennoch hat die International Headache Society basierend auf dieser Studie die Tiefenhirnstimulation zur Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes nicht empfohlen (Robbins et al. 2016).

Eine Übersicht über die durchgeführten Studien gibt ◘ Tab. 6.1.

Tab. 6.1

Ergebnisse der Stimulation im hinteren Hypothalamusareal zur Behandlung des chronischen Cluster-Kopfschmerzes

Autor

Anzahl Patienten

Erfolgreich stimulierte Patienten (<50 % Schmerzreduktion)

Follow-up

Nebenwirkungen

Schoenen 2005

6

3 von 6

4 Jahre

1 letale Blutung, Panikattacken, Oculomotorikstörungen

D´Andrea 2006

3

2 von 3

2,5 Jahre

Leone 2006

16

12 von 16

2 Jahre

Klinisch irrelevante Blutung

Benabid 2006*

1

1

1 Jahr

Rasche 2006,2008*

1

1

8 Monate

Schmerzfrei 8 Monate lang, danach Effekt unter 50 % und nach 1 Jahr explantiert

Starr 2007

4

2 von 4

1 Jahr

TIA

Owen 2007

1

1

9 Monate

Mateos 2007*

2

2

1 Jahr

Black 2007*

2

2

2,6 Jahre

Bartsch 2008

6

2 von 6

1,4 Jahre

Piacentino 2008*, 2014

4

4

>5 Jahre

Nikka 2009*

2

2

2 Jahre

Fontaine 2010

11

6 von 11

1 Jahr

Hemiparese, Infektion

Hidding 2011

1

1

?

Kopfschmerz, Tremor

Seijo 2011

5

5 von 5

1–5 Jahre

Permanente Miose, Euphorie

Akram 2016

21

17 von 21

1,5 Jahre

1 x permanente Trochlearisparese

* Fälle von Bartsch zusammen publiziert

Andere Zielpunkte

Die französische Arbeitsgruppe um Charbardes und Benabid beschrieben aktuell eine endoventrikuläre Stimulation mit deutlich geringen Intensitäten (0,9–2,3 Volt). Sie verwenden hierfür neben dem Planungs-MRT auch eine Ventrikulographie, um die Elektrode (Medtronic, Modell 3389) auf den Boden des hinteren 3. Ventrikels zu platzieren. 6 von 7 Patienten zeigten eine signifikante Besserung (3 totale Remission und 3 mehr als 50%ige Besserung) nach 12 Monaten. 5 Patienten stimulierten bipolar und 2 monopolar. Die Parameter waren 130 Hz, 60 μs Impulsbreite und 0,9–2 Volt. Häufigste Nebenwirkungen waren intensitätsabhängige konjugierte rotierende Augenbewegungen (Chabardés et al. 2016). Interessanterweise besserten sich auch Angstzustände und Depressionen.

Die von einigen Autoren (Akram et al. 2016) beschriebene VTA (ventrales Tegmentum) entspricht dem retrothalamischen Areal.

Komplikationen

Das Risiko von Hirnblutungen in diesen Arealen ist höher (ca. 3 %) als bei anderen subkortikalen Zielpunkten. Die Nähe zum Ependym des 3. Ventrikels und die direkt unter dem 3. Ventrikel liegenden Gefäße sind der anatomische Grund hierfür. Außerdem können akut autonome Dysregulationen auftreten, die allerdings unter Langzeitstimulation nicht mehr nachweisbar sind. Es finden sich auch keine Veränderungen der Körpertemperatur, der Elektrolytbalance oder hormonelle Änderungen (Leone et al. 2013). Die beobachteten Okulomotoriusstörungen sind dagegen intensitätsabhängig.

Fazit für die Praxis

Die Ergebnisse der ONS und der tiefen Hirnstimulation sind im Langzeitverlauf vergleichbar. Aufgrund der geringeren Invasivität und der potenziell weniger gefährlichen Nebenwirkungen sollte der ONS der Vorzug gegeben werden. Diese Verfahren dienen vor allem der Prävention und nicht der Behandlung der akuten Cluster-Attacke. Zur Behandlung der akuten Attacke ist heute die transkutane Vagusnervenstimulation oder als invasives Verfahren die Ganglion-sphenopalatinum-Stimulation zu empfehlen. Die Daten der hochzervikalen SCS sollten zunächst von anderen Arbeitsgruppen repliziert werden. Eventuell kann mit einer Hochfrequenzstimulation, ähnlich wie bei der Migräne, eine verblindete Studie durchgeführt werden.

6.2 Andere trigemino-autonome Kopfschmerzen

(SUNCT

, SUNA

, chronische paroxysmale Hemikranie

)

Gemeinsam mit dem Cluster-Kopfschmerz gehören diese Kopfschmerzsyndrome zu den erst in der 2003 überarbeiteten Version der International Headache Society (IHS) neu klassifizierten trigeminoautonomen Kopfschmerzen. Allen diesen Kopfschmerzformen sind kurzdauernde Schmerzattacken und autonome ipsilateral zum Schmerz auftretende Begleitsymptome gemeinsam.

Die Schmerzen beim SUNCT (Shortlasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing) sind zirka 15 sec bis etwa 2 min lang. Die Attackenfrequenz ist deutlich höher (80–200 Attacken/Tag) als beim Cluster-Kopfschmerz. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen (ca. 15:1). Auch beim SUNCT-Syndrom wird eine hypothalamische Mitbeteiligung und Dysfunktion trigeminaler Afferenzen vermutet (Goadsby und Lipton 1997; Truini et al. 2006). Trigeminale Reflexe und Laser-evozierte Potenziale sind jedoch unauffällig, was für eine eher zentrale als periphere trigeminale Ursache spricht. Unglücklicherweise sind Pharmaka bei der Therapie nicht erfolgreich. Weder die typischen Antikonvulsiva (wie bei der Trigeminusneuralgie), noch Triptane (wie bei der Migräne) oder Indomethazin (wie bei der chronisch paroxysmalen Hemikranie) zeigen Wirkung. Am erfolgreichsten ist ein Versuch mit Lamotrigin oder Topiramat.

Da die Erkrankung so selten ist, gibt es nur wenige Fallberichte zu chirurgischen Therapieverfahren. In Fällen, in denen ein neurovaskulärer Konflikt im MRT nachweisbar ist, kann eine mikrovaskuläre Dekompression hilfreich sein (Kitahara et al. 2015). Kitahara beschreibt 2 Fälle (einen mit einem Follow-up von 2 Jahren), bei denen nicht nur die Schmerzattacken sondern auch die autonomen Symptome nach der Dekompression verschwanden. Favoni et al. (2013) fanden in ihrer Übersicht von mehr als 200 Fällen in ca. einem Drittel der Fälle einen neurovaskulären Konflikt. Die meisten (75 %) der Patienten profitierten von einer mikrovaskulären Dekompression.

Die tiefe Hirnstimulation im hinteren hypothalamischen Areal (VTA) wurde wie beim Cluster-Kopfschmerz von verschiedenen Autoren eingesetzt (Leone et al. 2005; Lyons et al. 2009; Bartsch et al. 2011, Miller et al. 2016). Miller beschreibt eine Serie von 11 Patienten mit einem mittleren Follow-up von 29 Monaten (7–63) und einer Verbesserung der täglichen Attackenfrequenz um 78 %. Der Zielpunkt entspricht dem für Cluster-Kopfschmerz (Akram et al. 2016).

Lambru therapierte 9 Patienten (6 Patienten mit SUNCT, 3 mit SUNA) mit ONS. 8 Patienten zeigten im Verlauf von 38 Monaten eine deutliche klinische Besserung (Lambru et al. 2014).

Fasst man diese Resultate zusammen, sollten Patienten mit SUNCT oder SUNA nach einem Therapieversuch mit Lamotrigin (und eventuell Gabapentin oder Topiramat) zunächst eine ONS erhalten, es sei denn, es findet sich im MRT ein neurovaskulärer Konflikt. Sollte kein neurovaskulärer Konflikt nachweisbar sein und die ONS nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist eine ipsilaterale DBS zu empfehlen.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend wird in der europäischen Leitlinienempfehlung (Marteletti et al. 2013) festgehalten, dass invasive Neuromodulationsverfahren lediglich bei therapierefraktären chronischen Kopfschmerzformen infrage kommen sollten. Für den chronischen Cluster-Kopfschmerz wird die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum und die ONS empfohlen, bevor eine Tiefenhirnstimulation indiziert wird, da letztere, bei gleicher Wirksamkeit, ein höheres, v. a. schwereres Nebenwirkungspotenzial aufweist. Die Deutsche Kopfschmerzgesellschaft hat aufgrund der Studienlage für die Okzipitalnervenstimulation beim chronischen Cluster-Kopfschmerz eine Level-B-Empfehlung ausgesprochen (man sollte implantieren, wenn weniger invasive Verfahren nicht ansprechen) (Jürgens et al. 2011).

6.3 Migräne

12 % der Weltbevölkerung leidet an Migräneattacken, die die tägliche Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Migräne ist die Erkrankung mit der dritthöchsten Prävalenz und liegt auf dem sechsten Platz der am häufigsten beeinträchtigenden Erkrankungen. In den USA leiden ca. 36 Mio. Menschen an Migräne (Burch et al. 2015). Die durchschnittliche Prävalenz in Europa liegt bei 14,7 % (17,6 % Frauen und 8 % Männer). Kinder sind zu 4–5 % befallen. Grundsätzlich wird bei den verschiedenen Migränetypen, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll, zwischen einer Akuttherapie und einer präventiven Therapie unterschieden. Für chirurgische oder interventionelle Verfahren kommt lediglich die chronische Migräne und mögliche Kombinationsformen infrage. Als chronische Migräne bezeichnet man eine Migräne mit mehr als 15 Kopfschmerztagen im Monat. Klinisch imponieren attackenweise heftige, häufig einseitige pulsierende Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind häufig von Übelkeit, Erbrechen, Phono- und Photophobie begleitet. Die Dauer der Attacken beträgt zwischen 4 und 72 h (IHS-Klassifikation 2013). Seitenwechsel, auch innerhalb einer Attacke sind beschrieben. Etwa 10–15 % der Patienten erleben vor der Kopfschmerzattacke reversible neurologische Reiz- oder Ausfallerscheinungen (sogenannte Auren). Am häufgsten (99 %) sind visuelle Reizerscheinungen in Form von Lichtblitzen (Fortifikationen). Typische anamnestische Angaben sind hormonelle Änderungen (Menstruation, Ovulation, Schwangerschaft oder Stillzeit), körperliche Belastung, Stress und eine Osmophobie.

Differenzialdiagnostisch müssen Spannungskopfschmerzen oder Medikamenten-induzierte Kopfschmerzen sowie trigemino-autonome Kopfschmerzen unterschieden werden.

Eine klinische Indikation zur Durchführung einer apparativen Diagnostik besteht lediglich zum Ausschluss sekundärer Kopfschmerzen (z. B. durch Tumoren). Typischerweise wird in diesen Fällen heute ein MRT durchgeführt.

In den letzten beiden Jahrzehnten wurden verschiedene funktionelle Bildgebungsverfahren zur Klärung der Ursache der Migräne eingesetzt. So zeigte sich in verschiedenen Studien eine ipsilaterale Hirnstammaktivierung im PET (v. a. im periaquäduktalen Grau), die bei akuten Attacken nachweisbar war und sich durch die Einnahme von Triptanen nicht beeinflussen ließ. Diese beeinflussten lediglich die gleichzeitig auftretenden neokortikalen Aktivierungen (Weiller et al. 1995). Mithilfe des funktionellen MRT konnte die sogenannte Cortical spreading depression als Ursache für die visuelle Aura im Bereich des visuellen Kortex nachgewiesen werden (Leao 1944; Hadijkani et al. 2001). Diese wiederum scheint schmerzhafte trigeminale Afferenzen zu aktivieren (Bolay et al. 2002; Stankewitz et al. 2011). Allerdings zeigte sich in f-MRT-Studien auch eine Aktivierung im Hypothalamus, was möglicherweise die zirkadiane Rhythmik der Migräne erklärt (Denuelle et al. 2007). Studien, die voxel-basierte Morphometrie nutzten, konnten nachweisen, dass bei Migränepatienten diskrete Verminderungen der grauen Substanz in frontalen und temporalen Hirnarealen vorliegen (Kim et al. 2008; Valfre et al. 2008; Schmidt-Wilcke et al. 2008); dagegen zeigt sich im periaquäduktalen Grau eher eine Substanzvermehrung (Rocca et al. 2006). Veränderungen der weißen Substanz scheinen dagegen lediglich bei Patienten mit Aura nachweisbar zu sein (Rocca et al. 2008; Dinia et al. 2013).

6.3.1 Medikamentöse Therapie

Hier werden Medikamente zur Kupierung einer Migräneattacke von Medikamenten, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden, unterschieden.

Die klassischen Präparate zur Behandlung einer mittelschweren bis schweren Migräneattacke sind die Triptane. Das früher häufig verschriebene Ergotamin gibt es aktuell nur noch in oraler Form und ist weniger wirksam als die Triptane. Das erste zugelassene Triptan war das Sumatriptan, das den Vorteil hat, dass es auch rektal, als Nasenspray und subkutan anwendbar ist. Die Nachfolgepräparate haben prinzipiell die gleichen Kontraindikationen wie Sumatriptan (Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, arterielle Verschlusskrankheit, Morbus Raynaud, hochgradige Leber- und Niereninsuffizienz, TIA, Schlaganfall in der Vorgeschichte). Triptane sollten im Kindesalter nicht angewendet werden. Eine Übersicht zur Applikation und Dosierung gibt ◘ Tab. 6.2.

Tab. 6.2

Applikation und Dosierungen der Triptane bei Migräne

Sumatriptan

50–100 mg p.o.
25 mg rektal
10–20 mg nasal
6 mg subkutan

Zolmitriptan

2,5–5 mg

5 mg nasal

Naratriptan

2,5 mg p.o.

Rizatriptan

10 mg p.o.

Almotriptan

12,5 mg p.o.

Elmetriptan

20 oder 40 mg p.o.

Frovatriptan

2,5 mg p.o.

Zirka 40–70 % der Patienten geben allerdings keine Besserung innerhalb der ersten 2 h auf Triptane an (Ferrari et al. 2001). Wenn die erste Einnahme nicht geholfen hat, macht eine zweite Gabe des gleichen Triptans keinen Sinn. Triptane sollten bei Migräne mit Aura erst nach Abklingen der Aura gegeben werden (May 2006). Die Einnahme von Triptanen kann zu Medikamenten-induzierten Kopfschmerzen führen (Katsarava et al. 2005)

Andere nichtsteroidale Analgetika und Novalgin sind ebenfalls in der Attacke wirksam, sollten aber in der Regel mit der Einnahme eines Antiemetikums (Metoclopramid 10–20 mg p.o.; 20 mg rektal oder 10 mg i.m., i.v. oder s.c.; alternativ: Domperidon 20–30 mg p.o.) eingenommen werden.

Eine medikamentöse Prophylaxe soll die Attackenfrequenz, Attackenintensität und Dauer der Attacken senken. Ziel ist eine Reduktion der Ereignisse um mindestens 50 %. Die in ◘ Tab. 6.3 aufgeführten Präparate werden zur Prophylaxe eingesetzt.

Tab. 6.3

Substanzen zur Migräneprophylaxe

Wirkstoff

Dosis

Nebenwirkungen

Kontraindikationen

Metoprolol
Propanolol
Bisoprolol

50–200 mg
40–240 mg
5–10 mg

Müdigkeit, Hypotonie, Schlafstörungen
Schwindel, Hypoglykämie, Bronchospasmus
Bradykardie, Magen-Darmprobleme, Impotenz

AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz

Diabetes mellitus, Hypotonie

Flunarizin

5–10 mg

Müdigkeit, Gewichtszunahme Magen-Darmprobleme, fokale Dyskinesien

Fokale Dystonie, Schwangerschaft

Valproinsäure

500–600 mg

Müdigkeit, Schwindel, Tremor, Gewichtszunahme, Haarausfall, Leberfunktionsstörungen

Schwangerschaft, Leberfunktionsstörungen

Topiramat

50–100 mg

Müdigkeit, Gewichtsabnahme, Konzentrationsstörungen, Psychosen, Engwinkelglaukom

Engwinkelglaukom, Niereninsuffizienz

Bei Kindern sollten Migräneattacken mit 15 mg/kg Körpergewicht Paracetamol oder 10 mg/kg KG Ibuprofen behandelt werden.

Die Injektion von Botulinumtoxin in die frontalen Muskeln und den Temporalmuskel ist eine seit 2011 zugelassene Therapie für die chronische Migräne. Hier spielt wahrscheinlich weniger die anti-acetylcholinerge Wirkung an der Muskelendplatte eine Rolle als die Verhinderung der Ausschüttung pronozizeptiver Transmitter an sensorischen Neuronen und die Verhinderung der Expression von TRPV-1-Rezeptoren. Botulinumtoxin (OnabotulinumtoxinA, Allergan) hat sich in mehreren Studien erfolgreich in der Therapie der chronischen Migräne erwiesen (Dodick et al. 2010; Aurora et al. 2014). OnabotulinumtoxinA (Botox®) wird dabei an 31 von 39 spezifischen Kopf- und Nackenmuskelbereichen mit einer Mindestdosierung von 155 Allerganeinheiten injiziert (Alternativpräparate: AbobotulinumtoxinA: ®Dysport (Ipsen), IncobotulinumtoxinA: Xeomin®(Merz) mit jeweils spezifischen firmenbezogenen Einheiten) in einem Abstand von 12 Wochen (Blumenfeld et al. 2010; ◘ Abb. 6.8).

Abb. 6.8

Injektionsort und -menge von Botulinumtoxin bei chronischer Migräne in Abhängigkeit von der Schmerzlokalisation. Aus Blumenfeld et al. 2010

Bereits nach einem ersten Injektionszyklus konnte eine 50%ige Verminderung der Kopfschmerztage beobachtet werden. 21,6 % der Patienten benötigten einen 2. oder 3. Zyklus. Nach 6 Monaten betrug die durchschnittliche Reduktion der Kopfschmerztage 12 Tage (Aurora et al. 2010).

Eine Übersicht über neue medikamentöse Therapieansätze (GCRP-Agonisten, TRPV-Rezeptor-Modulatoren, Glutamatergica ua.) gibt Diener in einer aktuellen Arbeit (Diener et al. 2015)

6.3.2 Chirurgische Verfahren

Im Rahmen eines Face-liftings bemerkte der plastische Chirurg Bahman Guyuran, dass nach Durchtrennung des M. corrugator supercilii die Migräneattacken einer Patientin beseitigt waren (Guyuron et al. 2002). In einer retrospektiven Studie konnte er zeigen, dass bei 15 von 39 Patienten nach der Operation die Schmerzen komplett sistierten, bei weiteren 16 deutlich gebessert waren. Im Rahmen einer prospektiven Studie untersuchte er den prädiktiven Wert einer Botulinumtoxin Injektion. Bei 29 Patienten (24 Frauen) zeigten 24 (82,8 %) eine komplette Remission der Schmerzen. Diese erhielten eine Resektion des M. corrugator supercilii (◘ Abb. 6.9). Bei den Patienten mit partieller Remission wurde zusätzlich der Ramus zygomaticus temporalis des N. trigeminus (N. auriculotemporalis) durchtrennt.

Abb. 6.9

M. corrugator supercilii

Knapp die Häfte der Patienten waren postoperativ schmerzfrei (10 von 21), die anderen zeigten eine deutliche Schmerzreduktion. Das mittlere Follow-up betrug 1 Jahr (Guyuron et al. 2011). 2015 wurden dann nochmal die Patienten untersucht, die mindestens ein Follow-up von einem Jahr hatten (durchschnittlich 38,2 Monate). Von diesen 14 Patienten konnten die Kopfschmerztage pro Monat von 25 auf 5 gesenkt werden. Die Kopfschmerzdauer pro Tag und die Intensität waren ebenfalls signifikant gesenkt (Guyuron et al. 2015). Letztlich handelt es sich bei den Maßnahmen um eine Dekompression u. a. des N. supraorbitalis und N. supratrochlearis, sie werden von dem Autor aber als „deactivation of migraine trigger site“ bezeichnet. In Fällen von okzipitalem Ursprung der Schmerzen resezierte der Chirurg dann Teile des M. semispinalis, um den N. occipitalis zu dekomprimieren. Die Methode und die Studien wurden von verschiedenen Autoren heftig kritisiert (Mathew 2014). Ein Kritikpunkt ist, warum nach erfolgreicher Botoxinjektion diese nicht fortgeführt wird, da sich die Effektivität in einer kontrollierten Studie (Diener et al. 2010) gezeigt hat. Andere Kritikpunkte betreffen die Einschlusskriterien, die Form der behandelnden Migräne (episodische versus chronische), und die Art der „Sham-Chirurgie“ sowie der fehlende Nachweis der postoperativen Medikamenteneinnahme. Die Daten sind bislang auch noch nicht von anderen Autoren repliziert worden.

6.3.3 Perkutane Stimulationsverfahren – perkutane Stimulation des N. trigeminus (e-TNS)

Das „cephaly-Gerät“ (cephaly Technology, Herstal, Belgien) ist ein transkutaner batteriegetriebener Nervenstimulator, der an der Stirn appliziert wird und mit selbsthaftenden Klebe-Elektroden den N. supraorbitalis und N. supratrochlearis stimuliert (◘ Abb. 6.10). Er trägt zur Migräneprophylaxe bei und ist primär nicht für den akuten Anfall gedacht. Er sendet bipolare Rechteckimpulse aus, mit einer Impulsweite von 250–300 μs und 60–120 Hz. Die maximale Intensität beträgt 16 mA, die langsam ansteigend, beginnend mit 1 mA aufgebaut wird. Die applizierte Intensität kann jedoch vom Patienten gesteuert werden. Das Gerät soll bevorzugt in den Abendstunden für 20 min zur Prophylaxe eingesetzt werden (60 Hz, 300 μs, bis 16 mA). Eine andere Programmeinstellung ist zu Kupierung der Attacken vorgesehen (100 Hz, 250 μs, bis 16 mA), wobei die Intensität deutlich höher gewählt werden muss. Ein drittes Programm ist als Antistressprogramm gedacht (bis 14 mA, 120 Hz).

Abb. 6.10

Extern tragbares Stimulationssystem (► www.cefaly.com)

In einer Pilotstudie (Gérardy et al. 2009) konnte die durchschnittliche Frequenz der Migräneattacken von 3,9 auf 2,8 gesenkt werden. Im Akutstadium konnten 13 % der Attacken ohne Rescue-Medikation beseitigt werden, in 20 % der Attacken konnte die Medikation hinausgeschoben werden und in 45 % benötigte man zur Unterdrückung der Attacken eine zusätzliche Akutmedikation. Im sogenannten prospektiven randomisierten Multicenter „Premice Trial“ wurden 67 Patienten mit mindestens 2 Migräneattacken pro Tag untersucht (Schoenen et al. 2013). Nach einem Monat „baseline“ Therapie wurden die Patienten in eine Verum- und eine „sham“- Gruppe randomisiert. In der Intention-to-treat Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied. Die stimulierten Patienten zeigten eine Reduktion der Migränetage um knapp 30 % und der Kopfschmerztage um 32,3 % nach 3 Monaten während dies in der Placebogruppe lediglich 4,9 bzw. 3,4 % waren. Die akute Migränemedikation konnte in der Verumgruppe um 36,7 % gesenkt werden, während sie in der Sham-Gruppe mit 0,4 % leicht zunahm. Nebenwirkungen wurden in dieser Studie nicht beschrieben.

In einer Beobachtungsstudie mit mehr als 2300 Patienten konnte die Effektivität und die Sicherheit der Therapie bestätigt werden (Magis et al. 2013). Nach einer Testperiode von knapp 60 Tagen nutzten noch mehr als 50 % der Patienten das Gerät. 4,3 % aller Patienten berichteten über Nebenwirkungen, in der Regel intensitätsabhängige Parästhesien und Müdigkeit. Insbesondere der sedierende Effekt unter Therapie konnte in einer weiteren verblindeten Studie nachgewiesen werden (Piquet et al. 2011). Dabei zeigte sich eine Abhängigkeit und positive Korrelation zur genutzten Frequenz. In einer aktuellen Studie mit „de-novo-Patienten“, das heißt Patienten, deren Migräne (ohne Aura) noch nicht behandelt worden war, zeigte sich ebenfalls eine signifikante Reduktion der Migräneattacken und Migränetage (Russo et al. 2015).

Bezüglich der Wirkungsweise liegen elektrophysiologische (Di Lenola et al. 2015) und bildgebende Untersuchungen (D´Ostillo et al. 2015) bislang nur in Abstraktform vor. Es zeigte sich eine Zunahme der thalamischen Aktivität (N20-P25 Peak Amplitude in den SSEP) und eine Normalisierung des orbitofrontalen Hypometabolismus im FDG-PET.

6.3.4 Konditionierte Stimulation

Diese Form der Stimulation wird seit Jahrzehnten eingesetzt und wurde unter anderem durch das Prinzip der diffusen schmerzhaften inhibitorischen Kontrolle (DNIC) bekannt. Viele Akupunkturverfahren und TENS-Verfahren berufen sich auf diese Technik. Ein neues Gerät aus Israel ist seit Kurzem auf dem Markt, das über eine App des Smartphones bei akuten Migräneattacken angesteuert werden kann. Dieses Gerät (Nerivio Migra, Theranica Bioelectronics, Netanya Israel) ist ein Chip, der auf die Haut des Oberarms geklebt wird und eine gemischte Aß-, Aδ- und C-Faser-Stimulation mit 100 Hz erzeugt. In einer ersten doppelt verblindeten Sham-kontrollierten Studie (Yarnitsky et al. 2017) zeigte sich eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität der Attacken (73 % vs. 24 %) bis hin zur Schmerzfreiheit (44 % vs. 6 %). Nebenwirkungen im Sinne von Pflasterallergien o. ä. sind bislang nicht beschrieben.

6.3.5 Vagusnervenstimulation

Diese Stimulationsform entwickelte sich, nachdem ein Patient mit Epilepsie und Migräne mit einem Vagusnervstimulator versorgt wurde. Die Epilepsie wurde nicht beeinflusst, aber seine Migräneattacken verschwanden (Sadler et al. 2002). Weitere Studien zeigten einen begrenzten Effekt (Hord et al. 2003; Lennaerts et al. 2008; Cecchini et al. 2009). Später wurde das perkutane, oben bereits beschriebene GammaCore®-System zur Behandlung der Migräne eingesetzt. In einer offenen Studie konnten 22 % der akuten Migräneattacken beseitigt und 54 % deutlich vermindert werden (Goadsby et al. 2014). Hierzu wird das Gerät zweimal 90 sec in einem Intervall von 15 sec an den rechten N. vagus platziert. Auch bei chronischer Migräne zeigte sich ein positiver Effekt mit deutlicher Reduktion der Schmerzattacken (mehr als 50 %) bei knapp der Hälfte der Patienten (Barbanti et al. 2015). Unklar ist allerdings bislang, wie lange und wie häufig das Gerät zur Prävention der Migräne eingesetzt werden muss (Silberstein et al. 2014).

Ein weiteres transkutanes Gerät ist das NEMOS® t-VNS Gerät (Cerbomed, Erlangen, Germany), das im Bereich der Concha des äußeren Ohrs (Ohrmuschel) den N. auricularis magnus stimuliert (◘ Abb. 6.11). Auch dieses Handgerät ist Batterie-betrieben. In einer randomisierten Studie konnte mit einer Stimulation von 1 Hz (250 μs, 30 sec on, 30 sec off) über 4 h/Tag und 3 Monate eine Reduktion der Kopfschmerztage um mehr als 50 % erzielt werden. Im Vergleich gelang dieses mit 25 Hz nur um 13 % (Straube et al. 2015).

Abb. 6.11
t-VNS Gerät (Nemos, Erlangen)

6.3.6 Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

Single- oder Paired-Pulse und repetitive transkranielle Magnetstimulation (sTMS und rTMS) werden zur Therapie der Migräne eingesetzt (Clarke et al. 2006; Lipton und Pearlman 2010). Die Idee hinter einer single-pulse-Therapie ist, dass durch eine okzipitale Stimulation in der Aura die Cortical spreading depression (CSD) unterbrochen werden kann (Holland et al. 2009).

Eine Pilotstudie mit 42 Patienten verglich eine hoch- und niedrigintensive Doppelpuls-Stimulation. 75 % der Attacken konnten deutlich reduziert werden hinsichtlich Dauer, Intensität und Frequenz, 32 % der Patienten hatten keine weitere Attacke in den nächsten 24 h. In anderen Studien sprachen vor allem Patienten mit Aura sehr gut auf eine Einzelpuls-Stimulation an (Clarke et al. 2006). In einer weiteren Placebo-kontrollierten Studie zeigte sich 2 h nach Stimulation bei 69 % der Patienten kein Schmerz oder nur geringer Schmerz, bei der Sham-Gruppe bei 48 % (p=0,1). Hochsignifikante Unterschiede gab es hinsichtlich der Phonophobie, Photophobie und begleitenden Übelkeit (Mohammad et al. 2006a). Ein kleines Handgerät wurde entwickelt, das positive Resultate in einer Pilotstudie (Mohammad et al. 2006b) und in einer Multicenterstudie (Lipton et al. 2010) nachwies. Auch die rTMS zeigte in verschiedenen Studien einen Effekt, wobei hier die Applikation über dem dorsolateralen präfrontalen Kortex erfolgte (Brighina et al. 2004, Teepker et al. 2010).

6.3.7 Hochzervikale Rückenmarkstimulation

Die hochzervikale epidurale Rückenmarkstimulation stellt eine mögliche Alternative zur Okzipitalnervenstimulation dar. Insbesondere die parästhesiefreie Stimulation mit 10 kHz wurde bei Kopfschmerzsyndromen eingesetzt. In einer offenen prospektiven Studie wurden 17 Patienten implantiert. 14 stimulierten noch nach 6 Monaten (3 Patienten beendeten die Studie vorzeitig, 2 wegen einer Infektion und 1 Therapieversager). Die Hälfte der stimulierten Patienten zeigte eine mehr als 30%ige Reduktion in der Anzahl der Kopfschmerztage nach 6 Monaten (Arcioni et al. 2016). In einer weiteren retrospektiven Studie mit unterschiedlichen Kopfschmerzsyndromen zeigten 4 Patienten mit chronischer Migräne nach 12–40 Monaten eine signifikante Reduktion der Kopfschmerztage und Analgetikaeinnahme (Lambru et al. 2016). Insgesamt ist die Datenlage sicherlich noch nicht ausreichend, um eine Bewertung der Methode abzugeben.

6.3.8 Okzipitalnervenstimulation (ONS)

Basierend auf den vorliegenden Untersuchungen gelten folgende Indikationen heute für die Okzipitalnervenstimulation:

1. 1.

Therapierefraktäre chronische Migräne

2. 2.

Therapierefraktärer Cluster-Kopfschmerz (inklusive SUNCT und SUNA)

3. 3.

Therapierefraktäre Hemicrania continua

4. 4.

Therapierefraktäre Okzipitalneuralgie

Es gibt klinische Hinweise, dass Mischformen der oben beschriebenen Syndrome ebenfalls auf eine Okzipitalnervenstimulation positiv ansprechen. Die klinischen Daten für posttraumatische Kopfschmerzen sind zu heterogen um eine Aussage treffen zu können. Die Komplikationsrate für dieses Verfahren ist relativ hoch. Bis zu 50 % der Patienten müssen wegen einer Elektrodendislokation oder eines Kabelbruchs reoperiert werden.

Eine der ersten Studien, die einen Effekt der ONS auf Migräne nachweisen konnte, war eine retrospektive Studie mit einem Follow-up von 18 Monaten mit einer Unterdrückung der Attacken in knapp 90 % (Popeney und Alo 2003). In einer eleganten PET-Studie (Matharu et al. 2004) konnte gezeigt werden, dass es zu Steigerungen der Durchblutung in der dorsalen Brücke, im Pulvinar und im vorderen cingulären Kortex durch die ONS kommt, also zu einer Modulation zentraler schmerzverarbeitender Strukturen. Nachdem mehrere Fallserien, teilweise vermischt mit anderen Kopfschmerzsyndromen, publiziert wurden, erschienen die ersten randomisierten Stiudien mit unterschiedlichen Ergebnissen. Eine Übersicht findet sich in ◘ Tab. 6.4.

Tab. 6.4

Ergebnisse der ONS bei Migräne (modifiziert nach Chen et al. 2015)

Autor

N

Studiendesign

Diagnostische Kriterien

Anamnese

Teststimulation Diagnostischer Block

Follow-up

Kommentar

Lipton et al. 2009

PRISM

140

Multicenter ONS versus Sham

Migräne mit und ohne Aura, chronische Migräne

Therapieresistent auf <2 akute und präventive Medikationen

Teststimulation aber ohne Relevanz für Implantation

Doppelt-blind für 12 Wochen, offen für 1 Jahr

Industrie-gesponsert, publiziert als Abstract

Saper et al. 2011

Onstim

67

ONS vs. Sham vs. Medikation

Chronische Migräne

Refraktär auf mindestens 2 prophylaktische Medikamente

Erfolgreicher Testblock (>50 %) erforderlich

Verblindet 12 Wochen, offen 3 Jahre

Industrie-gesponsert

Silberstein et al. 2012

157

Multicenter parallel Studie ONS vs. Sham

Chronische Migräne

Refraktär auf 2 Akutmedikamente und 2 Klassen Prophylaktika

Erfolgreiche Teststimulation (>50 %) erforderlich

Doppelt-blind 12 Wochen, offen 1 Jahr

Industrie-gesponsert

Serra und Marchioretto 2012

29

Singlecenter cross-over

Chronische Migräne oder overuse Kopfschmerz

Refraktär auf 2 Prophylaktika

Erfolgreiche Teststimulation (>50 %)

Kontrolliert 2×1 Monat, offen 1 Jahr

Nicht gesponsert

Slotty et al. 2014

8

Singlecenter cross-over, supratreshold vs. subtreshold

Chronische Migräne

Bereits vorbehandelt, mehr als 30 % Schmerzreduktion für mind. 3 Monate

Erfolgreiche Vortherapie

Verblindet subtreshold

Kein Funding

In den 3 Placebo-kontrollierten Studien (Saper et al. 2011; Silberstein et al. 2012; Serra und Marchioretto 2012) zeigte sich eine signifikante Senkung der Anzahl der Kopfschmerztage pro Woche nach 1 bzw. 3 Monaten; eine signifikante Senkung der Schmerzintensität und des Migräne Disability Assessments. Eine eindeutige Senkung der Medikation konnte teilweise aufgrund des Studiendesigns nicht festgestellt werden.

Zwei weitere aktuelle Arbeiten befassen sich mit den Langzeitergebnissen der ONS. Dodick und Kollegen (2015) untersuchten in einer Placebo-kontrollierten verblindeten Multicenter-Studie mit 150 Patienten die Effektivität in einer 3-monatigen verblindeten Phase und die 1-Jahres-Ergebnisse in dem offenen Follow-up. Auch hier konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der Kopfschmerztage und die Intensität signifikant reduziert werden konnten. Allerdings benötigten 40 % der Patienten eine operative Revision; 29 erlitten eine Elektrodenmigration, 7 einen Elektrodenbruch, 8 eine Erosion und 5 eine allergische Reaktion auf das Implantat.

In der Arbeit von Miller et al. (2016) werden 53 Patienten überwiegend mit chronischer Migräne untersucht. Nach durchschnittlich 42 Monaten (6–97) sank die Anzahl der Kopfschmerztage um 8,51 Tage (p<0,001) in der Gesamtgruppe und um 5,8 Tage in der Gruppe mit chronischer Migräne (p<0,01). Auch die Schmerzintensität und die Dauer der Attacken waren signifikant reduziert. In dieser Arbeit fanden sich keine Dislokationen oder Elektrodenbrüche, allerdings 5,7 % Erosionen. In 9,4 % war die Stimulation ineffektiv und das Implantat wurde entfernt.

Kombinationsbehandlungen von peripherer N. supraorbitalis und Okzipitalnervenstimulation sind beschrieben (Reed et al. 2010; Hann und Sharan 2013). 14 Patienten mit einer bilateralen ONS und ipsilateralen Supraorbitalisstimulation bei chronischer Migräne wurden 3–60 Monate nachuntersucht. 10 Patienten zeigten eine mehr als 50%ige Besserung hinsichtlich der Schmerzintensität. 40 % der Patienten erlitten eine Elektrodendislokation und 21 % eine Allodynie durch die Supraorbitalisstimulation. Letztlich mussten 37,5 % nochmals operiert werden.

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind Elektrodendislokationen (0–100 % in allen Serien, 10–25 % in den kontrollierten Studien). Bei längerer Beobachtungszeit nimmt die Dislokationsrate zu. Ebenfalls zeitabhängig ist die Infektionsrate (4–30 %), wobei Infektionen häufig auch durch Elektroden- oder Kabelperforationen entstehen. Das Elektrodendesign und die Fixiertechnik bedürfen dringend einer Überarbeitung.

Fazit für die Praxis

Bevor neurostimulative Verfahren zur Therapie der chronischen Migräne zum Einsatz kommen, sollte mindestens ein Therapieversuch mit zwei Substanzen für die Akutbehandlung und für die Prophylaxe in ausreichendem Zeitraum durchgeführt worden sein. Im Anschluss sollte zunächst ein nicht-invasives Verfahren zum Einsatz kommen. Erst wenn dadurch kein Behandlungserfolg zu erzielen ist, kann eine Okzipitalnervenstimulation erwogen werden. Die Ergebnisse sind im Allgemeinen nicht so gut wie beim Cluster-Kopfschmerz und der Okzipitalneuralgie und die Hardware ist noch nicht ausgereift.

Die Europäische Kopfschmerz-Gesellschaft (Marteletti et al. 2013) gibt folgende Empfehlungen ab: „In Chronic Migraine the use of ONS seems acceptable although based on limited evidence. Application of the noninvasive tVNS, tDCS, rTMS, TENS and tSNS in chronic headaches are not yet evidence based, given the poor amount of controlled data. However, it needs to be mentioned that these devices are relatively harmless when compared to more invasive and costly neurostimulation devices and may be tried before using more invasive neurostimulation devices.“

Die deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft gibt für die Okzipitalnervenstimulation zur Behandlung der chronischen Migräne eine C-Empfehlung (kann) (Jürgens et al. 2011).

6.4 Okzipitalneuralgie

Zu den „anderen Kopfschmerzsyndromen“ werden hier die Okzipitalneuralgie und der chronische Spannungskopfschmerz gezählt.

6.4.1 Klinische Symptomatik

Schmerzen im Hinterkopf und im Nacken werden bei attackenartiger Natur gerne als Okzipitalneuralgie bezeichnet (◘ Abb. 6.12). Dies bezieht sich eher auf die Lokalisation als auf die Pathomechanismen oder Ursachen. Der Schmerz sollte in die Region des großen und kleinen Okzipitalnerven projizieren und von stechendem anfallsartigem Charakter sein. So definiert auch die International Headache Society: „paroxysmal shooting or stabbing pain in the dermatomes of the greater or lesser occipital nerves, accompanied by diminished sensation or dysaesthesiae in the affected area. It is commonly associated with tenderness over the nerve concerned. (2004)“. In weit über 80 % ist der große Okzipitalnerv betroffen, in seltenen Fällen der kleine. Die Inzidenz wird in einer niederländischen Studie mit 3,2/100.000 angegeben, ist aber aufgrund der häufigen Fehldiagnosen mit Vorsicht zu bewerten (Koopman et al. 2009).

Abb. 6.12

Die komplexen anatomischen Strukturen und die Innervierung im Kopf-Nackenbereich

Differenzialdiagnostisch sollten

- Veränderungen des Atlantookzipitalgelenks (Star et al. 1992, Ehni und Benner 1984, Tancredi und Caputi 2004),

- eine Chiari-Malformation (Caranci et al,2008),

- rheumatoide Arthritis (Clavel und Clavel 1996),

- Tumoren im Nackenbereich (Liang und Luo 2012; Sierra-Hidalgo et al. 2011),

- eine postzosterische Neuralgie (Filadora et al. 1999; Kitahara und Shimohama 2006),

- ein myofasziales Schmerzsyndrom (Graff-Radford et al. 1986),

- posttraumatische Veränderungen („Schleudertrauma“) (Magnusson et al. 1996; Evans 1992),

- zervikale Bandscheibenvorfälle (Babur 1989; Fujiwara et al. 2016),

- infektiöse Prozesse mit Lymphknotenschwellungen (Mourouzis et al. 2005),

- „zervicogener“ Kopfschmerz (Sjaastad et al. 1986) und

- Riesenzell-Arteritis (Pfadenhauer und Weber 2003; Gonzales-Gay et al. 2001; Jundt und Mock 1991)

ausgeschlossen werden.

Insbesondere Funktionsstörungen des temporomandibulären Systems können mit anderen Kopfschmerzsyndromen und auch der Trigeminusneuralgie verwechselt werden. Auch hier kommt es zu einem triggerbaren Schmerz (Kauen), der sich auf den 1. oder 2. Ast beziehen kann. Vadokas zeigte in einer Studie, dass von 577 Patienten mit der Diagnose „idiopathische Trigeminusneuralgie“ 14 % an einer Myoarthropathie und 9 % an einem „zervikalen“ Problem litten (Vadokas und Lotzmann 1995).

Als Exoten sind die Entstehung einer Okzipitalneuralgie nach einem Piercing der Ohren oder einer Haartransplantation zu werten (Siefferman und Khelemsky 2015).

6.4.2 Therapie

Die Therapie ist primär medikamentös und physikalisch. Haltungskorrektur, Physiotherapie, eventuell Entspannungsübungen, lokale Wärme oder Kälte sollten zunächst zum Einsatz kommen.

Medikamentös können trizyklische Antidepressiva, Gabapentin, Muskelrelaxantien, NSAID oder Opiate zum Einsatz kommen. Erstaunlicherweise existieren keine Studien zur medikamentösen Therapie.

Lokale Injektionen

Lokale Injektionen können diagnostisch oder therapeutisch sein. Hierbei können die Injektionen in Höhe der Wurzel C2 oder am peripheren Nerv ausgeführt werden (Bogduk 1981; Barnsley et al. 1993). In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde eine Steroidinjektion mit einer gepulsten Radiofrequenzläsion verglichen, wobei die letztere nach 6 Monaten der Injektion bezüglich der Schmerzreduktion überlegen war (Cohen et al. 2015).

Hilfreich scheint die Injektion von Botulinumtoxin zu sein, das zunächst für den Torticollis, später auch zur Schmerzbehandlung eingesetzt wurde (Tsui et al. 1986; Binder et al. 2000; Taylor et al. 2008; Kapural et al. 2007). Allerdings handelt es sich hier nur um retrospektive Studien mit kleinen Patientenzahlen.

Gepulste Radiofrequenzläsionen

Gepulste Radiofrequenzläsionen wurden in zwei retrospektiven und einer prospektiven Studie zur Behandlung eingesetzt (Choi et al. 2012; Huang et al. 2012; Vanelderen et al. 2010). In allen Studien zeigte sich eine ca. 50%ige Schmerzreduktion zwischen 3 und 10 Monaten. Die Parameter waren wie folgt: 40–60 Volt; 2 Hz; 20 ms Impulse/sec, 120 sec-Zyklus; 150–500 Watt Impedanz und 42 °C.

Radiofrequenzläsionen wurden von Blume (1976) favorisiert. Blume beschrieb seine Serie von 114 Patienten, die nach konservativen Therapiemaßnahmen zunächst eine diagnostische Blockade erhielten. 78,1 % zeigten ein gutes oder exzellentes Resultat (50–100 % Schmerzfreiheit) 17,5 % profitierten überhaupt nicht. Es zeigten sich keine Unterschiede bei traumatisch induzierten und „spontanen“ Neuralgien. Die Läsionselektrode wird 2 cm neben der Mittellinie und 3 cm unterhalb der Protuberantia occipitalis eingeführt. Wichtig ist eine Läsion in unterschiedlichen Richtungen (10 Uhr, 12 Uhr und 14 Uhr), um anatomische Variante der Äste des N. occipitalis zu erreichen. Die Läsion wird über 120 sec bei 85 °C ausgeführt. Finiels und Batifol berichten in einer aktuellen Studie (Finiels und Batifol 2016) von 78 Patienten, die nach einer diagnostischen Blockade eine Thermoläsion erhielten (◘ Abb. 6.13). Diese zeigte in knapp 90 % nach 6 Monaten einen guten bis exzellenten Erfolg und war damit der Botulinuminjektion und der ONS überlegen. Allerdings wurden in dieser Serie ein Todesfall und eine permanente Hemiplegie beschrieben.

Abb. 6.13

Punktionsrichtungen für die Thermoläsion des N. occipitalis maior

Periphere Neurektomien wurden in der Vergangenheit durchgeführt (Hunter und Mayfield 1949; Sharma et al. 2005), führten jedoch häufig zu Schmerzrezidiven. Periphere Dekompressionen wurden von Magnusson 1996 und eine Dekompression der C2-Wurzel von Sweet und Poletti (Poletti 1983; Poletti und Sweet 1990; Jansen et al. 1989; Pikus und Phililips 1996; Choi et al. 2015; ◘ Tab. 6.5) empfohlen. Es handelt sich allerdings nur um Fallberichte oder kleinere Serien. Das Gleiche gilt für Berichte über C2-Ganglionektomien oder intradurale Rhizotomien (Stechison und Mullin 1994; Chambers 1954; Horowitz und Jonas 1993; Dubuisson 1995; Lozano et al. 1998; Pisapia et al. 2012). Dubuisson berichtet, dass 10 von 14 Patienten nach durchschnittlich 33 Monaten noch eine Schmerzreduktion von über 50 % aufwiesen (C1- bis C3-Rhizotomie). Allerdings entwickelten sich bei einigen Patienten eine An- bzw. Dysästhesia dolorosa. Lozano konnte in seiner Arbeit zeigen, dass 67 % seiner 39 Patienten eine gute (50- bis 90%ige) oder exzellente (>90%ige) Schmerzreduktion erlebten. Bei Pisapia waren 66 % nach durchschnittlich 45 Monaten schmerzgelindert. In der retrospektiven Studie von Choi mit 68 Patienten zeigten 83,9 % der Patienten eine signifikante Reduktion der VAS ein Jahr nach einer Dekompression von C2. Nach 5 Jahren waren es noch 69 %. Am häufigsten wurden Veränderungen des venösen Plexus festgestellt.

Tab. 6.5

Resultate der C2-Ganglionektomie oder

Dekompression

Autor

Anzahl Patienten

Studiendesign

Ergebnis

Follow-Up

Kommentar

Jansen et al. 1989

16

Retrospektiv

81 % Schmerzfrei, 19 % besser

Durchschnittlich 27 Monate (4–125

14 Dekompression, 2 Ganglionektomie

Pikus et al. 1996

35

Retrospektiv

90 % besser oder schmerzfrei, 10 % keine Verbesserung

21 Monate (1–61)

C2-Ganglion-Dekompression

Lozano et al. 1998

39

Retrospektiv

49 % exzellent, 18 % gut, 33 % Versager

19–49 Monate

Ganglionektomie

Acar et al. 2008

20

Retrospektiv

20 % exzellent, 40 % gut

42,5 Monate (18–75)

C2- oder C3-Ganglionektomie

Pisapia et al. 2012

29

Retrospektiv

28 % exzellent, 38 % gut

45 Monate (1–138)

C2-Dekompression bei 11 Patienten, bei 10 Ganglionektomie, bei 8 beides

Choi et al. 2015

68

Retrospektiv

17,6 % exzellent, 63,5 % gut

31,3 Monate (18–68)

C2-Dekompression

Okzipitalnervstimulation (ONS)

Die Okzipitalnervenstimulation , die auch für die chronische Migräne, den Cluster-Kopfschmerz und die Hemicrania continua eingesetzt wird, wurde zunächst als direkte Nervenstimulation, d.h. mit Präparation des Nerven und direktem Kontakt zur Elektrode entwickelt (Picaza et al. 1977; Weiner und Reed 1999). Später erfolgte dann die die Stimulation als periphere Feldstimulation oder subkutane Stimulation in Projektion auf das Hinterhaupt über C2.

Ergebnisse der ONS bei Okizipitalneuralgie

Eine Übersicht über die Ergebnisse gibt ◘ Tab. 6.6.

Tab. 6.6

Ergebnisse der ONS

Autor

Anzahl Patienten

Studiendesign

Ergebnis

Follow-up

Kommentar

Picaza et al. 1977

6

Retrospektiv

3 von 6 gut bis exzellent

12-46 Monate

Direkte Stimulation

Weiner und Reed 1999

13

Retrospektiv

1,5–6 Jahre

92 % der Patienten mehr als 50 % Schmerzreduktion

Stabelelektrode

Nörenberg und Winkelmüller 2001

3

Retrospektiv

Alle > 50 % Schmerzreduktion

>12 Monate

Stabelektrode

Oh et al. 2004

10

Retrospektiv

1–6 Monate

94 % mehr als 50 %

Plattenelektrode subkutan

Kapural et al. 2005

6

Retrospektiv

3 Monate

VAS von 8 auf 2

PDI 48 auf 14

Plattenelektrode subkutan

Rodrigo-Royo et al. 2005

4

Retrospektiv

4–16 Monate

Alle mehr als 50%ige Schmerzreduktion

Stabelektrode

(zervikogener Kopfschmerz)

Slavin et al. 2006

14

Retrospektiv

Durchschnittlich 22 Monate (5–32)

70 % mehr als 50%ige Schmerzreduktion

Stabelektrode

Johnstone und Sundaraj 2006

7

Retrospektiv

Durchschnittlich 25 Monate (6–47)

50 % Besserung auf VAS

Reduktion der Opioide

Plattenelektrode

Tronnier und Rasche 2010

3

Retrospektiv

6–41 Monate

Alle Besserung um 80–100 %

Stabelektrode

Palmisani et al. 2013

3

Retrospektiv

28–31 Monate

Alle mehr als 50 % Schmerzreduktion

Stabelektrode

Finiels und Batifol 2016

5

Retrospektiv

Mindestens 6 Monate

4 von 5 mehr als 50 % Schmerzreduktion

Die Daten der Okzipitalnervenstimulation sind auch im Langzeitverlauf über einige Jahre hin gut. Deshalb wird das Verfahren auch von einer Expertengruppe des Congress of Neurological Surgeons (CNS), der American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine(ASRA) und American Interventional Headache Society (AIHS) mit einer Level III Empfehlung ausgestattet (Sweet et al. 2015). Offiziell zugelassen sind die Implantate für diese Indikation bislang nicht. Die Hauptprobleme sind, wie bei den anderen Indikationen auch, die Elektrodendislokation und -erosion nach subkutaner Platzierung.

Fazit für die Praxis

Das Entscheidende in der Behandlung der Okzipitalneuralgie ist die Stellung der richtigen Diagnose und der Ausschluss einer kurativen Ursache. Zunächst sollte eine physiotherapeutische Behandlung erfolgen und anschließend eine medikamentöse Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva oder Antikonvulsiva (Gabapentin oder Prägabalin). Vor invasiven chirurgischen Maßnahmen sollte aufgrund der Datenlage ein Versuch mit Botulinumtoxin durchgeführt werden. Nach Versagen dieser Maßnahmen ist die Implantation eines Neurostimulators mit subkutanen Elektroden das Mittel der Wahl. Destruktive Eingriffe sollten heute nicht mehr durchgeführt werden und die Evidenz für die gepulsten Radiofrequenzverfahren ist noch zu schwach.

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Volker TronnierNeurochirurgische Schmerztherapiehttps://doi.org/10.1007/978-3-662-53561-5_7

7. Schmerzsyndrome

Volker Tronnier^1

(1)

Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

7.1 Karzinomschmerzen
7.1.1 Medikamentöse Therapie
7.1.2 Neuroläsionelle Verfahren
7.1.3 Offene Rhizotomie
7.1.4 Chordotomie

7.1.5 Intrathekale und intraventikuläre Medikamentengabe

7.1.6 Radiochirurgische Schmerztherapie

7.1.7 Neurostimulation – epidurale Rückenmarkstimulation

7.2 Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie (PZN)

7.2.1 Einleitung
7.2.2 Epidemiologie
7.2.3 Pathophysiologie
7.2.4 Therapie
7.3 Schmerzen bei Querschnittssyndromen
7.3.1 Einleitung
7.3.2 Therapie
7.4 Schmerzhafte Polyneuropathien
7.5 Diabetische Polyneuropathie (DPN)
7.5.1 Diagnostik
7.5.2 Therapie

7.6 Failed-back-surgery-Syndrom (FBSS)

/chronischer Rücken-Beinschmerz
7.6.1 Einführung und Definitionen
7.6.2 Epidemiologie und Kosten
7.6.3 Anamnese
7.6.4 Klinische Untersuchung
7.6.5 Bildgebung
7.6.6 Diagnostische Blockaden

7.6.7 Ursachen für einen postoperativen chronischen Rücken-Beinschmerz

7.6.8 Therapie

7.7 Thalamisches Schmerzsyndrom

– Central post-stroke pain (CPSP)
7.7.1 Pathophysiologische Konzepte
7.7.2 Diagnostik
7.7.3 Therapie
7.8 Phantomschmerz
7.8.1 Definition und Symptomatik
7.8.2 Epidemiologie
7.8.3 Therapie
Literatur

7.1 Karzinomschmerzen

Nahezu die Hälfte der Patienten mit einem Karzinom leidet an Schmerzen. Im Endstadium vieler Tumorerkrankungen sogar 75 % der Patienten (Bennett et al. 2012, Fields 1995, Van den Beuken-van Everdingen et al. 2007). Hierbei kann es sich um tumorbedingte

, überwiegend nozizeptive Schmerzen (z. B. bei Knochenmetastasen), viszerale Schmerzen oder neuropathische Schmerzen

(Nervenkompression, Plexusinfiltration) handeln. In einer Übersichtsarbeit werden die Häufigkeiten bei mehr als 11.000 Patienten wie folgt angegeben (Bennett et al. 2012):

- Nozizeptiv 59,4 %

- Neuropathisch 19 %

- Gemischt (nozizeptiv-neuropathisch) 20,1 %

Betrachtet man die Ätiologie von neuropathischen Schmerzen bei Karzinompatienten (n=1674) waren 64 % durch das Malignom direkt bedingt, 20,3 % durch die Therapie bedingt und 10,2 % unabhängig vom Krebsleiden.

Gerade durch die erfolgreiche Behandlung vieler Tumorerkrankungen und das bessere Überleben treten heutzutage jedoch häufiger Tumortherapie-bedingte Schmerzen auf, wie zum Beispiel Chemotherapie-induzierte Polyneuropathien oder Strahlentherapie-induzierte Plexusneuropathien. Im angelsächsischen Sprachgebrauch spricht man von „Persistent postsurgical pain (PSP)“ (Werner und Kongsgaard 2014), „Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)“ oder „Radiation-toxicity-associated pain“. Seltene Formen sind Graft-versus-host-disease-induzierte Polyneuropathien oder Aromatase-inhibitor-induzierte Arthralgien (Niravath 2013). Man geht heute von 14,5 Mio. Krebsüberlebenden in den USA aus, die Anzahl wird bis 2024 auf 19 Mio. steigen; in Großbritannien sollen es 2030 ca. 3 Mio. sein. Für Deutschland werden die aktuellen Zahlen auf ca. 3,5 Mio. geschätzt (Maddams et al. 2012).

Die Inzidenz postchirurgischer Schmerzen hängt vom jeweiligen Eingriff ab (Cregg et al. 2013; ◘ Tab. 7.1).

Tab. 7.1

Inzidenz postoperativer Schmerzen bei unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen. Mod. nach Cregg et al. 2013

Chirurgischer Eingriff

Inzidenz von postoperativen Schmerzen (PSP)

Inzidenz von schweren postoperativen Schmerzen

Mammachirurgie

>50 %

10–15 %

Thorakotomie

30–50 %

3–16 %

Amputation

30–85 %

5–10 %

Leistenoperation

20–60 %

10–25 %

Herzchirurgie

30–55 %

5–10 %

Abb. 7.1

Vergleich des schmerzlindernden Effekts unter konventioneller medikamentöser Therapie (CMM) und intrathekaler Medikamentengabe (intrathecal drug delivery – IDDS) bei Patiententen mit Malignom-bedingten Schmerzen. Aus Smith et al. 2002

Häufig haben diese Schmerzen einen neuropathischen Charakter mit den entsprechenden Plus- und Minussymptomen (Haroutiunian et al. 2013). Risikofaktoren für die Entwicklung postchirurgischer Schmerzen konnten sowohl eingriffsspezifisch und als auch patientenspezifisch evaluiert werden:

- Starkes Gewebetrauma, Anlage von Wunddrainagen (Peng et al. 2014)

- Durchtrennung oder starke Retraktion von Nerven (Kehlet et al. 2006)

- Operationsdauer über 3 h

- Akute starke postoperative Schmerzen über 3–4 Tage (Peng et al. 2014)

- Intensität und Dauer präoperativer Schmerzen (Bruce et al. 2012)

- Weibliches Geschlecht und jüngeres Alter (Liu et al. 2012)

Eine weitere wesentliche Ursache für Tumortherapie-bedingte Schmerzen ist die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie . Die Prävalenz beträgt 68 % 1 Monat nach der Therapie und 60 % 3 Monate nach der Chemotherapie (Seretny et al. 2014). Neben vorbestehenden Nervenschäden spielt die Wahl des Chemotherapeutikums und die kumulative toxische Wirkung eine wesentliche Rolle (Park et al. 2013). Klinisch äußern sich diese Neuropathien wie andere auch mit neuropathischen Schmerzen und Strumpf- bzw. Handschuh-artiger Hypästhesie (Verstappen et al. 2003; Wolf et al. 2008). Wichtig ist die Kenntnis, dass Cis-Platin und Bortezomib ebenfalls zu autonomen Störungen führen können (van den Bent 2005).

Strahlungsbedingte Schmerze n sind vor allen Dingen bekannt nach Eingriffen mit postoperativer Bestrahlung bei Kolon-und Rektumkarzinomen und Urogenitaltumoren. Bedingt durch eine Schädigung des Dünndarms entstehen in 10–15 % chronisch abdominelle Schmerzen mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität. Strahlenbedingte Spätschäden sind nach Radiotherapie in der Gegend des Plexus brachialis (Mammakarzinom, Hals-Nasen-Ohren-Tumore) bekannt (Chen et al. 2012). Sie können auch Jahrzehnte später auftreten (Johansson 2006).

7.1.1 Medikamentöse Therapie

Obwohl die medikamentöse Therapie entsprechend den WHO-Kriterien heute Standard in der Behandlung von Tumorschmerzen ist, wird durchaus diskutiert, ob die Stufe 2 mit schwach wirksamen Opioiden notwendig ist oder ob nicht sofort zu niedrig dosierten (WHO-III-)Opiaten (z. B. Morphin oder Oxycodon gegriffen werden sollte (Maltoni et al. 2005; Portenoy 2011). Auf der anderen Seite leiden 14 % der Patienten trotz adäquater Therapie gemäß den WHO-Kriterien noch an Schmerzen, 25 % der Patienten leiden an Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie (Christo 2008; Zech et al. 1995), sodass zu der ursprünglich 3-stufigen Skala als vierte Stufe die interventionellen (neuraxialen und neurolytischen) Therapien hinzugekommen sind (WHO 1990).

Andererseits ist auch der Nutzen von Nicht-Opioid-Analgetika belegt. In einer Übersichtsarbeit wurden evidenzbasierte Empfehlungen zur Gabe von Metamizol bei Tumorschmerzen herausgegeben (Gärtner et al. 2017). In randomisierten Studien konnte die Gabe von Metamizol die Schmerzen signifikant besser reduzieren als Placebo und dies bereits in einer Dosis von 1,5–2 g täglich. Höhere Dosen (3×2 g) waren noch effektiver und vergleichbar mit der Einnahme von 60 mg Morphin!

Die Therapie Tumortherapie-induzierter neuropathischer Schmerzen sollte sich an den Leitlinien zur Therapie neuropathischer Schmerzen orientieren (Finnerup et al. 2015). Präemptive Maßnahmen, um den postchirurgischen Schmerz zu vermeiden waren nicht wirklich erfolgreich. Die präoperative Gabe von Gabapentin oder trizyklischen Antidepressiva scheint zwar effektiv zu sein, verursachte aber postoperativ Probleme mit einer vermehrten Sedierung der Patienten (Clarke et al. 2012; Mishriky et al. 2015). Auch präoperative Blockaden zeigten bei lediglich einem von 4–5 Patienten einen Behandlungsvorteil (Andreae und Andreae 2013; Humble et al. 2015).

Zur Therapie Chemotherapie-induzierter Polyneuropathien liegt nur eine kontrollierte randomisierte Studie vor, die eine Reduktion von 1,06 (im Vergleich 0,34 bei Placebo) auf der VAS nach Einnahme von Duloxetin beschrieb (Smith et al. 2013). Topische Substanzen (Capsaicin und Lidocain) können versucht werden. Neuerdings wurde eine Menthol-Creme erfolgreich getestet (Fallon et al. 2015).

7.1.2 Neuroläsionelle Verfahren

Es stellt sich die Frage, ob neuroläsionelle Verfahren bei der Therapie Malignom-assoziierter Schmerzen noch indiziert und zeitgemäß sind. Nach Ansicht des Autors muss man die Lebenserwartung (soweit das möglich ist), die Lebensqualität unter den möglichen Therapieoptionen (z. B. hochdosierte systemische Opiatgabe versus deutliche Reduktion dieser Medikation nach schmerzchirurgischem Eingriff) und das Risiko bzw. die physische und psychische Belastung eines interventionellen Eingriffs sorgfältig abwägen und mit dem Patienten und den Angehörigen besprechen.

7.1.3 Offene Rhizotomie

Für diesen Eingriff, der nur segmental Schmerzen ausschalten kann, besteht keine Indikation mehr. Im Bereich der Extremitäten kann er nur bei bereits eingetretenem Funktionsverlust ausgeführt werden. Im Thorakalbereich muss er in der Regel über mehrere Segmente ausgeführt werden, was ein deutliches operatives Trauma bedeutet. In der Serie von Barrash und Leavens (1973) mit 71 Patienten und multiplen intraduralen Rhizotomien (z. B. D2–D8 bei Lungenkarzinom oder C3–D3 bei Plexustumor) waren 40 Patienten schmerzfrei und 10 zeigten eine deutliche Schmerzreduktion bis zum Tode nach durchschnittlich 10,5 Monaten. 5 Patienten überlebten 3 Jahre. 17 Patienten erhielten zusätzliche Operationen (Chordotomien, Cingulotomien, Leukotomien). 5 Patienten verstarben postoperativ (Pneumonie, Meningitis nach Liquorfistel, 2 Herzinfarkte, rupturiertes Divertikulum). 5 Patienten erlitten eine Liquorfistel, von diesen mussten 3 operativ revidiert werden.

7.1.4 Chordotomie

Die perkutane Chordotomie stellt in erfahrenen Händen bei geeigneter Indikation (unilateraler Schmerz unterhalb C4) einen risikoarmen und für den Patienten wenig belastenden Eingriff dar (Durchführung in Analgosedierung). Leider wird er kaum noch durchgeführt, sodass die neurochirurgische Expertise zunehmend schwindet. Stuart und Cramond (1993) berichten von 273 Patienten, die sie chordotomiert haben (unter 4000 zugewiesenen Patienten mit Malignom-bedingten Schmerzen). Sie berichten von 89 % der Patienten mit zufriedenstellender Schmerzreduktion und sehen v. a. bei Patienten mit Lungenkarzinom und Pleuramesotheliomen eine gute Indikation.

7.1.5 Intrathekale und intraventikuläre Medikamentengabe

Die rückenmarksnahe Verabreichung von Arzneimitteln stellt eine Alternative zur systemischen Therapie bei Tumorschmerzen dar. Durch das Einbringen des Pharmakons in die Nähe der Rezeptoren kann die Dosis deutlich reduziert werden und die Nebenwirkungen, die bei systemischer Gabe entstehen, können häufig umgangen werden. Seit der Entdeckung der Opioidrezeptoren (Pert und Snyder 1973) und ihrer Liganden (Hughes et al. 1975) sowie dem Wirksamkeitsnachweis im Tierexperiment (Yaksh und Rudy 1976) wurden schon bald die ersten epiduralen und intrathekalen Gaben bei Karzinompatienten erprobt (Wang et al. 1979; Behar et al. 1979). Die epidurale Gabe wird heute seltener angewandt, da diese lediglich im Bereich weniger Segmente wirkt. Die Analgesie wird eher über die Nervenwurzeln vermittelt, da nur wenig der analgetischen Substanz die Dura überwindet. Die erforderlichen Dosen sind um den Faktor 10 höher. Das Nebenwirkungsprofil jedoch geringer, sodass eine epidurale Gabe im Endstadium einer Tumorerkrankung indiziert sein kann (Christo und Mazlomdoost 2008).

Hogan et al. (1991) therapierte 16 Patienten mit epiduralem Morphin, nachdem die systemische Therapie nicht mehr ausreichte. 6 Patienten profitierten von der alleinigen epiduralen Morphingabe, 10 Patienten benötigten ein Morphin/Bupivacain-Gemisch. Smitt et al. (1998) behandelten 91 Patienten mit therapierefraktären Schmerzen über einen 3-Jahres-Zeitraum. 76 % der Patienten mit nozizeptiven Schmerzen und 33 % mit neuropathischen Schmerzen profitierten von der Therapie, allerdings auf Kosten von erheblichen, meist Katheter-bedingten und infektiösen Nebenwirkungen (inklusive 11 epiduralen Abszessen).

Allerdings lassen sich 90 % der tumorbedingten Schmerzen mit Analgetika erfolgreich behandeln (Grond et al. 1996, Fields 1995). Von den verbleibenden 10 % profitieren wiederum mehr als 50–90 % von der intrathekalen spinalen Medikamentengabe mit Opiaten, Ziconotiden oder Medikamentenkombinationen (Bruel und Burton 2016; Zheng et al. 2017).

Intrathekale Opioide bei Malignomschmerzen

Die Implantation von gasgetriebenen Pumpen mit der Möglichkeit der perkutanen Programmierbarkeit oder mit konstantem Flow, bei denen eine Erhöhung der Dosis durch eine veränderte Konzentration des Medikaments im Lumen der Pumpe bestimmt wird, ist dann indiziert, wenn die systemische Therapie mit Opioiden unzureichend oder durch systemische Nebenwirkungen begrenzt ist (Obstipation, Harnverhalt, Sedierung u. a.). Wegen der raschen und unkomplizierten Dosisanpassung sind programmierbare Pumpen bei Karzinomschmerzen aufgrund der Dynamik der Schmerzsymptomatik zu bevorzugen, auch wenn sie teurer sind. Dadurch, dass die Systeme komplett implantierbar sind, gewinnt der Patient wieder an Mobilität und Lebensqualität. Manche Autoren fordern auch bei Karzinomschmerzen eine Testphase (Van Dongen et al. 1999). Der Autor dieses Buches hält diese jedoch nur bei nicht Malignom-bedingten Schmerzen für indiziert. Bei Malignomschmerzen, bei denen in der Regel systemische Opioide bereits gegeben wurden und klar ist, dass es sich um einen „opioid-sensitiven Schmerz“ handelt, sollte der Patient nicht noch eine längere Testphase durchlaufen, sondern rasch behandelt und implantiert werden. Ähnlich sehen es die Autoren der 2012 publizierten Polyanalgesic Consensus Conference (Deer et al. 2012).

Verschiedene Autoren haben die Effektivität der intrathekalen Therapie bei Malignom-bedingten Schmerzen bestätigt (DeVulder et al. 1994; Ricci et al. 1995; Schultheiss et al. 1992, Wallace und Yaksh 2000). In einer exzellenten randomisierten Studie, in der die intrathekale Therapie mit einer konventionellen systemischen Therapie (conventional medical management – CMM) verglichen wurde, zeigte sich bei vergleichbarem klinischem Effekt eine verbesserte Lebensqualität und sogar ein längeres Überleben (54 % der Patienten in der Gruppe der intrathekalen Therapie versus 37 % in der CMM-Gruppe) durch die verminderte Neurotoxizität des Morphins bei der intrathekalen Therapie (v. a. Müdigkeit und Sedierung, dadurch verbesserte körperliche Aktivität und Lebenswille, Smith et al. 2002).

Neben Morphin ist lediglich Ziconotid als intrathekales Analgetikum zugelassen. In der klinischen Praxis werden allerdings eine Reihe anderer Opioide (Hydromorphin, Fentanyl, Sulfentanil) und andere Substanzen (Clonidin, Bupivacain) alleine oder in Kombinationen eingesetzt. Wichtig ist, dass es sich bei den nicht zugelassenen Medikationen oder Kombinationen um einen individuellen Heilversuch handelt, über den der Patient und gegebenfalls seine Angehörigen aufzuklären sind. Langzeitstudien bestätigen den Effekt der intrathekalen Therapie mit Opioiden oder Kombinationen bei Malignom-bedingten Schmerzen und nicht Malignom-bedingten Schmerzen (Paice et al. 1996, Bennett et al. 2000; Hassenbusch et al. 1990)

Intrathekales Ziconotid bei Malignomschmerzen

Das zweite Analgetikum, das für eine intrathekale Therapie zugelassen ist, ist das synthetische ω-Conotoxin Ziconotid. Es ist dem Gift der Kegelschnecke Conus magus nachempfunden und seine Wirkung entwickelt sich über eine Blockade eines präsynaptischen spannungsgesteuerten Kalziumkanals. Die Zulassungsstudien wurden teilweise an Patienten mit Malignom-bedingten Schmerzen und AIDS durchgeführt (Staats et al. 2004). Interessanterweise wird Ziconotid überwiegend in Frankreich, Italien und Spanien für Karzinomschmerzen eingesetzt, in Deutschland dagegen eher nicht (Raffaeli et al. 2011; Dupoiron et al. 2012; dela Calle et al. 2015).

In einer sizilianischen Studie von Bellinghieri (unpubliziert) wurden 30 Patienten mit Malignom-assoziierten Schmerzen therapiert. 16 Patienten erhielten eine Monotherapie mit Ziconotid und 14 eine Kombinationstherapie (Morphin und Ziconotid). Die Tumorentitäten waren folgende:

- Kolorektales Karzinom: 5

- Mammakarzinom: 4

- Bronchialkarzinom: 3

- Pancoasttumor: 3

- Pankreaskarzinom: 6

- Harnblasenkarzinom: 2

- Ovarialkarinom: 2

- Je 1 Patient mit multiplem Myelom und Leiomyosarkom

Komplette Schmerzfreiheit konnte bei 10 Patienten erzielt werden, bei weiteren 15 Patienten konnte eine Schmerzreduktion von mehr als 70 % erzielt werden und bei weiteren 4 eine Reduktion über 40 % vom Ausgangswert auf der visuellen Analogskala (VAS). Überwiegend lagen die Ziconotidkonzentrationen bei den Patienten zwischen 6 μg/Tag und 10,8 μg/Tag.

In einer weiteren italienischen Studie (Patienten mit Schmerzen bedingt durch Knochenmetastasen) wurde eine Kombinationstherapie von intrathekalem Ziconotid mit Morphin durchgeführt (Alicino et al. 2012). Eingeschlossen wurden Patienten mit einem Wert >70 auf der VAS. Ziconotid wurde mit einer Tagesdosis von 2,4 μg gestartet und wöchentlich um 1,2 μg gesteigert. Nach 7 Tagen und 4 Wochen war der VAS Wert um 51 % und 62 % verbessert.

Intraventrikuläre Opioidgabe

Sehr selten, insbesondere bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren kann eine intraventrikuläre Medikamentengabe indiziert sein (Leavens et al. 1982, Roquefeuil et al. 1983; Nurchi 1984; Andersen et al. 1991; Karavelis et al. 1996; ◘ Tab. 7.2; ◘ Abb. 7.3).

Tab. 7.2

Schmerzreduktion nach intraventrikulärer Opiatgabe. Mod. nach Ballantyne und Carwood 2005

Autor

Patienten

Exzellent

Gut

Unbefriedigend

Blond 1985

17

12

3

2

Blond 1987

79

60

16

3

Houdek 1990

5

5

0

0

Lenzi 1985

38

24

12

2

Lobato 1983

17

12

5

0

Lobato1985

44

36

7

1

Nurchi 1984

5

5

0

0

Karavelis 1996

90

61

13

12

Insgesamt

295

215

56

20

Abb. 7.2

Kaplan-Meier Kurve für das Überleben unter konventioneller (CMM) und intrathekaler Schmerztherapie (IDDS). Aus Smith et al. 2002

Abb. 7.3

Patientin mit Metastasen eines Mammakarzinoms im Bereich der Schädelbasis: Lagerung zur infraklavikulären Pumpenimplantation mit intraventrikulärem Katheter

Nurchi beschreibt die Gabe von isotonem Morphin über ein Ommayareservoir. Es wurden Dosen von 0,75–3 mg eingesetzt. Die Analgesie dauerte 36–48 h nach der Injektion an. Ein Patient entwickelte nach der Injektion von 4 mg eine Miosis und Atemdepression, die mit 2 Dosen Naloxon intravenös behandelt werden musste (Nurchi 1984).

In einer aktuellen Arbeit wurde ein Ziconotid/Morphin/Ropivacain Gemisch bei 4 Patienten (3 mit Malignom-bedingten Schmerzen) intraventrikulär appliziert (Staquet et al. 2016). Die Initialdosis von Ziconotid betrug 0,48 μg/Tag. Die Erhaltungsdosis 1,2 μg. Das Follow-up war durchschnittlich 10 Monate. Bei einem Patienten wurde die Ziconotidmedikation wegen psychiatrischer Nebenwirkungen vorzeitig beendet und die Therapie mit Ropivacain/Morphin fortgesetzt. 3Tage später ist der Patient an seiner Grunderkrankung verstorben.

Tipps und Tricks

- Bei der intraventrikulären Morphinapplikation (nicht zugelassen!) sollte der Ventrikelkatheter bei engen Ventrikeln navigiert oder stereotaktisch implantiert werden. Der Katheter sollte mit seinen Perforationen sicher im Ventrikelsystem liegen (am besten im 3. Ventrikel).

- Die intraventrikuläre Medikamentengabe (Umrechnung der Äquivalentdosis wichtig: 1/10 der intrathekalen spinalen Gabe) sollte erst einen Tag nach der Implantation (Reflux am Katheter) und nach dokumentierter (CCT) Katheterlage erfolgen.

- Bei längerer Lebenserwartung kann eine Medikamentenpumpe an ein Bohrlochreservoir angeschlossen werden.

7.1.6 Radiochirurgische Schmerztherapie

Neben chirurgischen Verfahren sollten auch strahlentherapeutische Verfahren zur Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei Knochenmetastasen durch ein Prostata- oder Mammakarzinom, die in 50 % zu erheblichen Schmerzen führen (Mantyh 2013; Fontanella et al. 2015; McKay et al. 2017).

Für die nuklearmedizinische palliative Schmerztherapie sind Strontium [89Sr]chlorid und Samarium [153Sm]EDTMP für osteoblastische Knochenmetastasen zugelassen. Die Dosisberechnung erfolgt individuell je nach Befall, die Injektion kann ambulant durchgeführt und der Wirkungseintritt nach einer Woche erwartet werden. Die Wirkung hält 2–3 Monate an. Während der Therapie muss das Blutbild überwacht werden. Kontraindikation sind eine bestehende Myelodepression (Thrombozyten <60.000/μl und Leukozyten <2400/μl) und eine stark eingeschränkte Nierenfunktion. Die orale oder systemische Schmerzmedikation sollte weitergeführt werden, kann in der Regel aber reduziert werden (Elgazzar und Maxon 1993; Fuster et al. 2000). Alternativ können auch Halbkörperbestrahlungen durchgeführt werden, die in der Regel aber belastender sind (Salazar et al. 1986).

7.1.7 Neurostimulation – epidurale Rückenmarkstimulation

In einem Cochrane-Review von 2015 (Peng et al. 2015) wird keine Empfehlung für eine SCS ausgesprochen. Zum einen, da seit dem ersten Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 keine neue Studien vorgelegt wurden und zum anderen, weil weiterhin keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen. Der Review bezieht sich auf 4 Vorher-nacher-Studien mit insgesamt 92 Patienten, von denen alle deutlich von der Therapie profitierten, allerdings waren die Patientendaten, die Selektionskriterien und das Implantationsprotokoll zu heterogen, um eine Empfehlung für die Therapie abzugeben.

Meglio et al. (1989) beschreibt 11 Patienten in einer Serie von 106 mit krebsbedingten Schmerzen. 3 der 11 Patienten profitierten von der Testphase und wurden implantiert. Die Schmerzreduktion betrug initial 75 %. Ein Patient zeigte einen Monat später keinen Effekt mehr. Die anderen beiden berichteten von einer 50%igen Schmerzreduktion bis zu ihrem Tod 2,5 bzw. 5 Monate später. Shimoji (Shimoji et al. 1993) berichtet über eine Serie von 45 Patienten mit Malignom-bedingten Schmerzen. Allerdings wurden die Elektroden im Endstadium der Erkrankung entfernt, sodass keine endgültige Aussage getroffen werden kann. Yakovlev beschreibt in seiner ersten Studie 14 Patienten (Yakovlev et al. 2010) mit Krebs-bedingten Brustschmerzen. Nach der Implantation einer SCS im oberen Thorakalbereich (D3/D4) konnte die VAS von 7,4 auf 3,7 gesenkt werden. Die Opioiddosis konnte in den meisten Fällen dramatisch gesenkt werden. In der zweiten Studie (Yakovlev et al. 2011) wurden 15 Patienten mit tumorbedingten Rückenschmerzen beschrieben. Auch hier zeigten sich ähnliche Effekte bis 12 Monate nach der Implantation. Allerdings sind diese Erfolge von anderen Autoren nicht repliziert worden. Malignom-bedingte Schmerzen gelten allgemein nicht als Indikation für eine SCS, da sich die Schmerzlokalisation durch die Grunderkrankung verändern kann, die Lebenserwartung häufig nicht sicher bestimmt werden kann und ein Teil der Schmerzen nozizeptiv ist. Für neuropathische Tumortherapie-induzierte Schmerzen kann die SCS allerdings durchaus hilfreich sein (Cata et al. 2004; Hamid und Haider 2007),

Entscheidend für die Wahl des schmerzlindernden Eingriffs ist die geschätzte Lebenserwartung der Patienten. Patienten mit einer Lebenserwartung über 3 Monaten sind prinzipiell Kandidaten für eine chirurgische Intervention, da das chirurgische und anästhesiologische Risiko in guter Relation zum erwarteten Nutzen einer deutlichen Schmerzreduktion unter verminderter Analgetikaeinnahme steht. Insbesondere die nozizeptive Komponente der Malignomschmerzen kann durch neuroläsionelle Verfahren oder eine intrathekale Therapie verbessert werden. Bei einer Lebenserwartung deutlich über einem Jahr besteht dagegen das Risiko, dass der Effekt neuroläsioneller Verfahren nachlässt oder Deafferentierungsschmerzen auftreten.

Fazit für die Praxis

Karzinomschmerzen müssen schnell und effektiv behandelt werden. Neben der medikamentösen Therapie entsprechend dem Stufenplan der WHO (◘ Abb. 7.4) müssen tumorspezifische Schmerzursachen mitberücksichtigt werden, z. B. das gute Ansprechen von Knochenschmerzen auf Aspirin (McNicol et al. 2005), Bisphosphonate oder Denosumab (anti-RANKL – receptor activation of nuclear factor ĸ-B ligand) oder der Strahlentherapie (bzw. Radioisotope) und der Einsatz von Kortikosteroiden bei Nervenkompression. Daneben sollten physikalische Maßnahmen, Physiotherapie und Entspannungsmaßnahmen zum Einsatz kommen. Für Durchbruchsschmerzen sollten rasch wirksame Opiate (z. B. transmucosale Fentanylapplikation) zur Verfügung stehen. Wenn eine intrathekale Therapie erwogen wird, soll auf eine langwierige Testphase verzichtet werden. Abhängig von der Lebenserwartung ist zu überprüfen, ob eine subkutane Pumpe implantiert werden darf oder ob die intrathekale Gabe über einen implantierten Port und eine externe Pumpe erfolgen soll. Der Einsatz neuroläsioneller Verfahren bei umschriebenen Schmerzen hängt von der Risiko-Nutzen-Bewertung ab, z. B. ob bereits neurologische Ausfälle (Blase/Mastdarm oder Lähmung durch Plexusinfiltration oder pathologische Wirbelsäulenfraktur) bestehen oder nicht.

Abb. 7.4

WHO Stufenleiter. Die Stufe 2 wird heute in der Regel übersprungen

Neurochirurgen und andere interventionelle Schmerztherapeuten sollten sich wieder in zunehmenden Maße Patienten mit Malignom-bedingten Schmerzen widmen. Obwohl sich die palliativmedizinische Betreuung dieser Patienten in den letzten Jahren deutlich verbessert hat, gilt häufig noch die Einstellung, Patienten mit Tumor-bedingten Schmerzen invasive Verfahren, gleich welcher Art, möglichst ersparen zu wollen. Dies führt gelegentlich dazu, dass die Patienten mit Opiaten (oral, systemisch oder transdermal) in so hohen Dosen therapiert werden müssen, dass auch dadurch die Lebensqualität erheblich reduziert wird (Sedierung, Übelkeit, Obstipation etc.). Hier können selektive schmerztherapeutische Verfahren wie die intrathekale Medikamentengabe oder gezielte neurolytische Blockaden oder als ultima ratio auch eine Chordotomie oder Rhizotomie zu einer deutlichen Analgetikareduktion führen und damit die Lebensqualität dieser Patienten verbessern (◘ Abb. 7.5).

Abb. 7.5

Therapiealgorithmus bei Karzinomschmerzen

7.2 Schmerzen bei postzosterischer Neuralgie (PZN)

7.2.1 Einleitung

Die postzosterische Neuralgie ist die häufigste Komplikation einer Gürtelrose

(Herpes Zoster) und der am häufigsten durch eine Infektion entstandene neuropathische Schmerz. Die Gürtelrose entsteht durch eine Reaktivierung von Varizella-Zoster-Viren (VZV)

, die in den sensiblen spinalen oder trigeminalen Ganglien ruhen, und ist normalerweise gekennzeichnet durch einen blasenförmigen schmerzhaften Ausschlag, der auf ein oder mehrere Dermatome bezogen ist und nach wenigen Wochen ausheilt. Das neurotrope Virus wird durch eine kindliche Windpockeninfektion akquiriert. In Nordamerika und Europa sind 95 % der jungen Erwachsenen seropositiv für VZV (Johnson et al. 2007; Johnson und Rice 2014).

7.2.2 Epidemiologie

Die Lebenszeit-Inzidenz für die Entwicklung einer Gürtelrose ist 25 % (Bowsher 1999; Miller et al. 1993). Sie nimmt mit ansteigendem Lebensalter zu und liegt bei über 85-Jährigen bei 50 %. Grund dafür ist die natürliche Abnahme der zellulären Immunabwehr (Burke et al. 1982, Schmader 2001). Die jährliche Inzidenz beträgt ca. 3,4 von 1000 bei 50-Jährigen und steigt auf 11 von 1000 bei 90-Jährigen (Insinga et al. 2005). Die Rezidivrate liegt bei Immunkompetenten bei 6 % (Johnson und Rice 2014). Für die Europäische Union geht man von 18 Mio. Fällen von Gürtelrose aus (Johnson et al. 2007). Aufgrund der demographischen Entwicklung wird diese Anzahl in den kommenden Jahren steigen und somit auch die Fälle einer postzosterischen Neuralgie.

Die epidemiologischen Daten zur Entstehung einer postzosterischen Neuralgie schwanken zwischen 2,6 % bis zu 25 % (Cunningham und Dworkin 2000; Meister et al. 1998; Scott et al. 2003), abhängig vom Alter der Patienten und vom Zeitpunkt der Erhebung (unter der Berücksichtigung möglicher Spontanheilungen). Der Schmerz der postzosterischen Neuralgie unterscheidet sich in seiner Qualität vom akuten Zosterschmerz und stellt damit keine bloße „Verlängerung des Zosterschmerzes“ dar. Man spricht von einer postzosterischen Neuralgie wenn 3–6 Monate nach der Eruption des Exanthems noch Schmerzen bestehen.

7.2.3 Pathophysiologie

Der Begriff Herpes Zoster setzt sich aus den griechischen Begriffen „Herpes“ für kriechen (ἕρπειν) und „Zoster“ (Gürtel, um die Waffen zu befestigen) zusammen. Der angelsächsische Begriff „Shingles“ leitet sich vom Lateinischen „Cingulum“ für Gürtel ab. Beides beschreibt den gürtelförmigen Charakter der Erkrankung wie der Deutsche Begriff „Gürtelrose“, wobei aufgrund des erythematösen Charakters, der sich wie eine Rose um den Leib schmiegt, auch der Begriff „Wundrose

“ gebraucht wurde. Die Erkrankung ist seit dem Altertum bekannt, und es finden sich unterschiedliche Rezepturen zur Therapie bereits in mittelalterlichen Textbüchern oder Schriften (Rubin 1974; Abraham und Murray 2001). Der Bezug zum Nervensystem wurde jedoch erst 1831 hergestellt, als Bright die Dermatombezogenheit der Gürtelrose erkannte (Bright 1831). Romberg (1853) und von Bärensprung stellten dann die Beziehung der Erkrankung zu einer Neuralgie und dem jeweiligen betroffenen sensiblen Ganglion dar (Von Bärensprung 1861, 1862). Gowers berichtet über einen Fall William Jenners, der sich in der Verzweiflung die betroffene Haut herausschneiden ließ und als dies nichts half, sich erschoss (Gowers 1888). Ein ähnlicher Fall, der im Suizid endete, wird von Osler (1892) beschrieben. Dies sind bereits früh dokumentierte Beispiele der extremen Schmerzintensität und der dadurch bedingten Verzweiflung der Patienten. Im gleichen Jahr entdeckte von Bokay, dass es sich bei den Windpocken und der Gürtelrose um den „gleichen“ Prozess handelte (von Bokay 1909).

Im Jahre 1900 publizierten Head und Campbell die bislang größte pathologische Studie und beschrieben sehr schön, dass sich die pathologischen Veränderungen in einem sensiblen Hinterwurzelganglion oder trigeminalen Ganglion und in unmittelbarer Nachbarschaft im dazugehörigen Nerven nachweisen ließen (Head und Campbell 1900, S. 363, 368 und 372). Sie zeigten auf, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens in bestimmten Dermatomen häufiger war als in anderen (V1, C2-C4, T2-12, L1) und sie berichteten von Patienten mit Schmerzen aber ohne typisches Exanthem (S. 393 ff.). Diese Variante wurde von Widal (1907) „zona fruste“ und von Weber (1916) „zoster sine herpete“ genannt. Der mikroskopische Nachweis des Virus gelang Paschen 1919 (1933) und der serologische Zusammenhang zwischen den Windpocken und der Gürtelrose bereits 1926 Netter und Urbain und in den 50er-Jahren Blank und Rake sowie Weller (Netter und Urbain 1926; Blank und Rake 1955; Weller und Stoddard 1952; Weller et al. 1958).

Heute geht man davon aus, dass es bei einer Reaktivierung einer latenten Varizella-Zoster-Infektion zu einer Inflammation mit konsekutiver Demeylinisierung, Nervenzell- und Axonverlust kommt und schließlich als Endresultat eine Atrophie des Hinterhorns durch Nekrose und Fibrose vorliegt. Dies erklärt auch den klinischen Verlauf der Erkrankung mit der Möglichkeit der Spontanheilung und Rückgang der Schmerzen. Auf der anderen Seite können sich Areale mit Hyperalgesie und Allodynie ausbilden und schließlich neben der Entwicklung einer Hypalgesie, Hyp- bis Anästhesie auch chronisch neuropathische Brennschmerzen entstehen.

Die PZN ist durch 3 unterschiedliche Schmerztypen gekennzeichnet

1. 1.

Brennender Dauer- und Spontanschmerz,

2. 2.

einschießende (lanzinierende), teilweise bewegungsabhängige Schmerzen und

3. 3.

Berührungsschmerz (mechanische Allodynie).

Verschiedene pathophysiologische Prozesse können für die Entstehung der PZN eine entscheidende Rolle spielen:

- Der Untergang spinaler Ganglienzellen durch die virale Replikation führt zu einer peripheren Degeneration mit nachfolgenden Empfindungsstörungen (Hyp- bzw. Anästhesie einerseits und Allodynie andererseits).

- Durch den gleichzeitigen Untergang der zentralen „Nerventerminale“ im Bereich des Hinterhorns des Rückenmarks oder des Nucleus spinalis trigemini entsteht eine partielle oder komplette Deafferentierung.

- Eine partielle Schädigung der Ganglienzellen führt zu irreversiblen Membranschäden und einer konsekutiven Sensibilisierung gegenüber schmerzhaften und nicht-schmerzhaften Reizen, zumeist bedingt durch spannungsabhängige Natrium-Kanäle (Waxman et al. 2014).

- Die geschädigten Zellen wirken selbst als Quellen ektoper Impulse, die zentral weitergeleitet werden, aber auch antidrom in die Peripherie geleitet werden und an den Nozizeptoren zur Ausschüttung von Neuropeptiden, wie Substanz P, VIP und CGRP, führen. Dies bewirkt eine lokale Entzündungsreaktion mit Vasodilatation und weitere Sensibilisierung von Nozizeptoren (Nurmikko und Bowsher 1991; Baron und Saguer 1993).

- Durch die Zerstörung zentraler „Nerventerminale“ entwickelt sich eine Imbalanz exzitatorischer und inhibitorischer Impulse mit Entwicklung einer zentralen Sensibilisierung. Diese äußert sich in salvenartigen Entladungen von Hinterhornneuronen. Der relative Überschuss exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat und Aspartat bindet sich an die sogenannten NMDA-Rezeptoren. Diese führen zu einer verlängerten Depolarisation und Sensibilisierung der Hinterhornneurone („wind-up“).

- Der Brennschmerz entsteht durch eine Schädigung des nozizeptiven Systems. Dies konnte in eleganten Studien mit Laser-evozierten Studien (LEP) nachgewiesen werden. Dabei verhielt sich die Amplitude der LEP invers zur Schmerzintensität (Truini et al. 2008; Truini und Cruccu 2016). Bei langanhaltender PZN findet man schließlich deutliche Atrophien des betroffenen Hinterhorns (◘ Abb. 7.6).

- Die einschießenden lanzinierenden Schmerzen sind bedingt durch eine Demyelinisierung der A-ß-Fasern (ähnlich wie bei der Trigeminusneuralgie). Die sich spontan in Salven („bursts“) entladenden A-ß Fasern erreichen tiefer liegende (Lamina V) Wide-dynamic range neurons (WDR), die dann die Information als nozizeptiven Input weiterleiten (Craig 2003).

- Eine taktile oder mechanische Allodynie (schmerzhaften Empfindung bei Auslösen eines nicht schmerzhaften Reizes) besteht in 90 % der Fälle. Diese ist oftmals so belästigend, dass der Patient keine Textilien auf seinem Körper mehr erträgt oder unfähig ist, seine Haare zu kämmen. Die Allodynie besteht oft nur in bestimmten Arealen des betroffenen Dermatoms, kann aber auch auf Nachbardermatome übergreifen (Nurmikko und Bowsher 1990). Die Allodynie wird durch leichte taktile Stimuli ausgelöst. Ein fester Druck auf die betroffene Körperstelle wird demgegenüber oftmals als angenehm empfunden. Nurmikko et al. (1991) konnten durch getrennte sympathische und somatische Blockaden nachweisen, dass die Allodynie nicht durch C-Fasern oder Aδ-Fasern verursacht wird, sondern durch Aß-Fasern. Am ehesten entsteht durch eine C-Faser-Sensibilisierung eine Aktivierung niederschwelliger Aß-Fasern (Jensen und Finnerup 2014). Viele Patienten mit einer Allodynie leiden auch an einer Hyperpathie (über den eigentlichen Reiz hinaus verlängerte und verstärkte Schmerzempfindung). Das Überschreiten der eigentlichen Schädigungszone auf Nachbardermatome unterstreicht die Hypothese einer zentralen Dysregulation auf Rückenmarks- und Thalamusebene mit konsekutiven Veränderungen in kortikalen Bereichen (Hewitt et al. 1995).

- Hyp- und Anästhesie: Nurmikko und Bowsher (1990) verglichen die Schwellenwerte für die unterschiedlichen Empfindungsqualitäten in Zosterpatienten mit und ohne konsekutiver PZN. PZN-Patienten zeigten signifikante Unterschiede bei der Wärme-, und Kälteempfindung, der taktilen Berührung, der Schmerzempfindung, der 2-Punkt-Diskrimination und dem Vibrationsempfinden in den betroffenen und nichtbetroffenen Dermatomen der Gegenseite als Ausdruck einer Small-fiber-Neuropathie (SFN) im Vergleich zu Zosterpatienten, die keine PZN entwickelten. Das Hautareal, das weitgehend anästhetisch ist, zeigt keine Allodynie. Wenngleich die PZN keine echte SFN ist, so ließen sich doch experimentell Befunde erheben, die einer SFN ähneln (Uceyler et al. 2014).

- Vegetative Veränderungen: Kaltes Wetter und Stress sind typische aggravierende Faktoren postzosterischer Schmerzen. Manche Patienten zeigen eine Hyperhidrose im betroffenen Areal. Thermographische Untersuchungen ergaben keine schlüssigen Hinweise auf eine Imbalanz der autonomen Funktion. Dafür spricht auch, dass sympathische Blockaden im Stadium der PZN praktisch keinen Einfluss auf die Schmerzsymptomatik haben.

Abb. 7.6

Post-mortem-Untersuchung eines Patienten mit schwerer postzosterischer Neuralgie; das histologische Bild zeigt im Bereich des betroffenen Areals eine deutliche Atrophie des Hinterhorns. Aus Watson et al. 1988

7.2.4 Therapie

Präventivmaßnahmen

Die wichtigste Präventivmaßnahme gegen die Entwicklung einer postzosterischen Neuralgie sind eine effiziente Schmerztherapie des Herpes Zoster und die frühzeitige Gabe von Virustatika (Huff et al. 1993; Zenz et al. 1994; Tyring et al. 1995; Dworkin und Portenoy 1996).

Die Vakzinierung zur Vermeidung des Herpes Zoster, die seit 2008 für Personen über 60 Jahre empfohlen wird und in der Europäischen Union für Personen über 50 Jahre zur Prävention des Herpes Zoster und der PZN zugelassen ist, konnte zeigen, dass die Inzidenz eines Herpes Zoster in der Gruppe der 50- bis 59-Jährigen reduziert werden konnte; in der Gruppe der über 60-Jährigen wurde sowohl die Inzidenz des Herpes Zoster als auch der PZN reduziert (Oxman et al. 2005; Keating 2013; Langman et al. 2013)

Kortikosteroide sind in der akuten Phase des Herpes Zoster hilfreich, haben aber keinen Einfluss auf die Vermeidung einer postzosterischen Neuralgie (Post und Philbrick 1993; Wood et al. 1994; Whitley et al. 1996). Für die Durchführung von Sympathikusblockaden ließ sich ebenfalls kein gesicherter positiver Effekt nachweisen (Yanagida et al. 1987). Das gilt auch für eine zusätzliche epidurale Gabe von Prednisolon mit Bupivacain zusätzlich zur Standardtherapie (van Wijk et al. 2006). Möglicherweise hilft die frühzeitige Gabe von Amitriptylin, welches bereits bei Auftreten des akuten Zosters und danach weitere 90 Tage eingenommen wird (Bowsher 1997). Auch die frühzeitige Applikation von TENS scheint das Risiko, eine PZN zu entwickeln, zu vermindern (Stepanovic et al. 2015). Das Hauptproblem dieser Studien liegt in der unbekannten Spontanremissionsrate der behandelten Patienten.

Medikamentöse Therapie

Woodforde hat zufälligerweise den schmerzlindernden Effekt der trizyklischen Antidepressiva bei der PZN entdeckt. Ursprünglich wollte er die Depression seiner Patienten mit PZN behandeln und beobachtete bei 11 von 14 Patienten einen deutlichen Schmerzrückgang (Woodforde et al. 1965). Diese Ergebnisse wurden von Watson et al. (1982) in einer kontrollierten, randomisierten Cross-over Doppelblindstudie bestätigt. Inzwischen liegen 7 randomisierte kontrollierte Studien, teilweise im Crossover Design mit knapp 300 Patienten vor. 4 Studien untersuchten Amitriptylin, Nortriptylin oder Desipramin gegenüber Placebo (Raja et al. 2002; Watson et al. 1982; Max et al. 1988; Kishore-Kumar et al. 1990). Die NNT (number needed to treat) in diesen Studien mit 248 Patienten betrug 2,64 (2,1–3,54). In einer weiteren Studie wurde Amitriptylin mit Maprotilin verglichen. Amitriptylin war bei 47 % der Patienten wirksam (mehr als 50 % Schmerzreduktion), Maprotilin in 38 % der Fälle. Der Unterschied war nicht signifikant (Watson et al. 1992). In einer weiteren Studie wurde der Effekt von Amitriptylin bestätigt, die Hinzugabe von Fluphenazin zeigte jedoch keinen Effekt (Graff-Radford et al. 2000). Reine Serotoninagonisten zeigten keine Wirkung (Kishore-Kumar et al. 1989). In einer Cross-over Studie konnte die erhöhte Wirksamkeit einer kombinierten Therapie mit Antidepressiva und Neuroleptika gegenüber einer Monotherapie mit Neuroleptika gezeigt werden (Langohr et al. 1982). Desipramin (Pertofran®, Petylyl®), ein selektiver Noradrenalin „re-uptake-Inhibitor“ zeigte ebenfalls eine signifikante Wirkung im Placebovergleich (Kishore-Kumar et al. 1990). Das Gleiche gilt für Nortriptylin (Nortrilen®), einen Metaboliten des Amitriptylins.

Antikonvulsiva

Carbamazepin als Monotherapie hilft nicht gegen die PZN (Kilian und Fromm 1968). Gabapentin ist in Dosen von 1200 mg/Tag bis 3600 mg/Tag erfolgreich. Dies konnte in zwei Studien mit mehr als 550 Patienten nachgewiesen werden (Rice et al. 2001; Rowbotham et al. 1998). Die Titrierungsphase betrug 1–2 Wochen. Die NNT (50 % Schmerzreduktion) war in diesen beiden Studien 4,39 (3,34–6,07). Ähnlich gute Erfolge erzielt Pregabalin in Dosierungen von 300–600 mg mit einer NNT von 4,93 (3,66–7,98; Dworkin et al. 2003; Sabatowski et al. 2004). Auch hier war die Anzahl der eingeschlossenen Patienten in beiden Studien zusammen mit 411 relativ hoch.

Opioide

Hier liegen zwei Placebo-kontrollierte Studien vor, die Oxycodon (bis 60 mg/Tag; Watson und Babul 1998) und Morphin (mittlere Dosis 91 mg/Tag; Methadon als Rescue-Medikation; Raja et al. 2002) mit Placebo verglichen und eine deutlich bessere Schmerzreduktion zeigten. In der Studie von Raja wurde Morphin gegen Amitriptylin untersucht. Die NNT für Morphin betrug 2,79 (2,01–4,6) und für Amitriptylin 3,73 (2,43–7,99). In einer Studie mit Levorphanol wurden zwei Parallelgruppen untersucht. Eine Gruppe erhielt 0,15 mg/Tag die zweite Gruppe 0,75 mg/Tag (4 Wochen Eintitrierung, 4 Wochen Therapie, bis zu 4 Wochen Ausschleichphase). Die erste Grupppe zeigte eine Schmerzreduktion von 14 %, die zweite von 33 % (Rowbotham et al. 2003). Eine einstündige iv. Morphininjektion (0,3 mg/kg/KG, mittlere Dosis 19,2 mg) zeigte ebenfalls eine deutlich bessere Schmerzbeeinflussung als eine Placeboinjektion über eine Dauer von 120 min (VAS-Reduktion ca. 45 versus 22; Rowbotham 1991).

Weiter liegt eine Placebo-kontrollierte Studie zu retardiertem Tramadol vor. Diese konnte eine Effektivität in einer mittleren Dosis von 275 mg/Tag mit einer NNT von 4,76 (2,61–26,97) nachweisen (Boureau et al. 2003).

Andere Präparate wie Vitamin-B-Kombinationen; Virustatika, Immunglobuline oder orales Ketamin zeigten keine Effekte (Hempenstall et al. 2005; Nelson et al. 1997; Eisenberg et al. 1998, Sang et al. 2002; Seghal und Gardner 1962).

In einer Doppelblind-Cross-over-Studie wurde der Effekt intravenösen Ketamins bei der PZN nachgewiesen (Eide et al. 1994). Bei 8 Patienten wurde der Effekt gegenüber Morphin und Placebo untersucht. Die Allodynie wurde durch Ketamin und Morphin gleichermaßen positiv beeinflusst. Der Brennschmerz wurde durch Ketamin vermindert, durch Morphin eher aggraviert. Nebenwirkungen des Ketamins waren Müdigkeit, Benommenheit und Sehschwäche.

In zwei randomisierten Studien zeigte sich kein Effekt durch die intravenöse Gabe von Lidocain (in Dosen von 1 oder 5 mg/kg/KG; Rowbotham et al. 1991; Baranowski et al. 1999).

Blockaden

Für den Nachweis einer Effektivität von Sympathikus- oder anderen Blockaden zur Behandlung der PZN oder ihrer Prävention liegen keine gesicherten Daten im Sinne kontrollierter randomisierter Studien vor (Wu et al. 2000; Dworkin et al. 2013). Winnie und Hartwell (1993) beschreiben ein Ansprechen des akuten Herpes Zoster und eine Verhinderung der PZN, wenn diese innerhalb der ersten 2 Monate durchgeführt werden. Danach sei wegen der Degeneration der Nervenfasern kein Effekt mehr zu erwarten. Coldings Studien (1969, 1973) zeigten zwar initial ein Ansprechen in ca. 80 % der Fälle, danach aber einen raschen Wirkungsverlust und keine bzw. lediglich 29 % Schmerzreduktion 6–12 Monate nach der Therapie. In der Studie von Nurmikko et al. (1991) profitierte keiner der 12 Patienten hinsichtlich seiner Allodynie; nur bei 4 von 12 Patienten besserte sich der Dauerschmerz.

Die epidurale Gabe von Kortikosteroiden führte in einer nicht kontrollierten Studie bei 89 % der Patienten zu einer Schmerzfreiheit nach einem Jahr (Forrest 1980). In einer neueren randomisierten Studie mit 277 Patienten mit einer mehr als 1-jährigen PZN zeigte sich ein signifikanter Rückgang der Schmerzen in der Gruppe von Patienten, die einmal wöchentlich über 4 Wochen eine intrathekale Mischung aus Lidocain (3 ml 3 % Lidocain) und 60 mg Methylprednisolon erhielten, im Vergleich zu einer Lidocain- und einer Kontrollgruppe (Kotani et al. 2000). Bislang sind diese exzellenten Ergebnisse allerdings nicht repliziert worden.

Topische Therapie

Aufgrund der meist umschriebenen Schmerzlokalisation und der Möglichkeit der Selbstbehandlung scheinen topische Agenzien bei der PZN, auch aufgrund der niedrigen Nebenwirkungsrate, Mittel der Wahl bei geringer Schmerzausprägung zu sein. Eine vergleichende Studie zwischen einer systemischen und einer topischen Therapie existiert nicht; auch kein Vergleich zwischen einer Kombinationstherapie und einer Therapieform alleine. Grundsätzlich lassen sich 3 Substanzgruppen unterscheiden:

Capsaicin-Präparate
Lokalanästhetika
Nichtsteroidale Analgetika

Capsaicin

Capsaicin ist ein pflanzliches Produkt, hergestellt aus rotem Paprika oder Chilischoten und wird schon seit Jahrhunderten zur Behandlung juckender Hauterkrankungen eingesetzt. Die pharmakologischen Eigenschaften und ihre Wirkungen auf sensible Afferenzen wurden erstmals ausführlich von Jancso beschrieben (Jancso et al. 1985). Heute weiß man, dass es sich bei Capsaicin um einen hochwirksamen TRPV 1-Kanal -Rezeptoragonisten (transient receptor potential vanilloid receptor, subtype 1) handelt, der in C-Fasern und Aδ-Fasern exprimiert wird (Cortright und Szallasi 2009). Die topische Applikation führt zu einem funktionellen C-Faser-Verlust über zirka 3 Monate (Kennedy et al. 2010). Anhand von Hautbiopsien konnte nachgewiesen werden, dass die Dichte oberflächlicher Nervenfasern nach 60-minütiger Applikation von 8 % Capsaicin nach einer Woche um 80 % und nach 3 Monaten noch um 20 % reduziert war (Malmberg et al. 2004, Kennedy et al. 2010). Die anfängliche Hyperalgesie wird von einigen Patienten als unerträgliches Brennen berichtet und schränkt einerseits die Anwendung stark ein und erschwert andererseits die Durchführung von Doppelblindstudien.

Ursprünglich erfolgte die Therapie mit niedrig konzentriertem Capsaicin (0,075 % 2- bis 4-mal täglich appliziert). Hier liegen zwei Studien vor, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo ergaben mit einer NNT von 3,26 (2,26–5,85; Bernstein et al. 1989; Watson et al. 1993).

Aktuellere Studien mit 8 % Capsaicin-Pflaster (Qutenza®) bestätigten diese Ergebnisse (Irving et al. 2012). In der QUEPP-Studie, die das Capsaicin-Pflaster bei über 1000 Patienten untersuchte, waren 333 Patienten mit PZN eingeschlossen (Maihofner und Hescamp 2013). Eine Subgruppenanalyse dieser Patienten wurde nicht durchgeführt. Bei 10,6 % der Patienten wurden Nebenwirkungen beschrieben, in der Regel Schmerz und/oder Rötung an der Applikationsstelle.

Lokalanästhetika

Bereits 1941 wurde durch Secunda der schmerzlindernde Effekt einer einzigen subkutanen Injektion eines Lokalanästhetikums berichtet (Secunda et al. 1941). Um repetitive Injektionen zu vermeiden wurden Schmerzpflaster und Salben entwickelt. Das Problem der lokalen Anwendung von Anästhetika in Salben oder Sprayform ist, dass diese in der Regel sauer und hydrophil sind, also nicht die Zellmembranen penetrieren. Deshalb wurden spezielle Rezepturen wie zum Beispiel EMLA® (eutectic mixture of local anesthetic) aus 2,5 % Lidocain und 2,5 % Prilocain, oder Tetracain in Liposomen entwickelt, um die Haut zu penetrieren und die freien Nervenendigungen zu erreichen. In einer kontrollierten Vehikelbasierten Doppelblindstudie (Rowbotham et al. 1995) zeigte sich ein signifikanter Rückgang der durch taktile Reize ausgelösten Schmerzen (Allodynie) bis 24 h nach Applikation eines Lidocain-Gels. Ähnlich gute Ergebnisse wurden mit Lidocain-Pflaster (5 %: 700 mg/Patch, bis zu 3 Patches) erzielt (Rowbotham et al. 1996, Galer et al. 1999) Die Anwendung auf anästhetischer Haut ist dagegen unseres Erachtens nicht sinnvoll. Der konstante Brennschmerz wird ebenfalls durch Lokalanästhetika nicht beeinflusst. Eine neuere Studie zeigte nur in der Subgruppenanalyse einen Effekt. Der primäre Endpunkt der Studie (Ausscheiden wegen Ineffektivität) zeigte keinen Unterschied zwischen 5 %-Lidocain-Pflaster und Placebo (Binder et al. 2009).

Nichtsteroidale Analgetika

Eine Reihe verschiedener Prostaglandinhemmer wurde zur Lokaltherapie postzosterischer Schmerzen eingesetzt. Aspirin wurde in Chloroform gelöst (King 1988) und zeigte in dieser unkontrollierten Studie bei allen 42 Patienten eine deutliche Schmerzreduktion. Aufgrund der Leber- und Nierentoxizität von Chloroform sollte diese Rezeptur nicht mehr eingesetzt werden. Eine andere Rezeptur band Aspirin (1000 mg) in Äthyläther (DeBenedittis et al. 1992). Die Anwendung weiterer Substanzen wie Indomethazin (75 mg), Piroxicam und Benzydamin wurde in offenen, nicht kontrollierten Studien beschrieben (Alexander 1985; Nicholls 1993). Zurzeit existieren nur 3 kontrollierte Studien. Die ersten beiden (DeBenedittis et al. 1992; De Benedittis und Lorenzetti 1996) zeigten einen positiven Effekt von Aspirin und Indomethazin verglichen mit Diclofenac und Placebo. Die dritte Studie (McQuay et al. 1990) konnte in einer Doppelblind Cross-over Studie keinen Effekt des Pyrazol-Inhibitors Benzydamin (3 % Tantum®) nachweisen.

Chirurgische Therapie

Bei allen chirurgischen Verfahren existieren keine kontrollierten oder prospektiven Untersuchungsserien. Andere statistische Probleme betreffen die Patientenselektion, den Nachuntersuchungszeitraum und die Kriterien des operativen Erfolgs oder Misserfolgs. Voraussetzung aller Studien war, dass die Patienten auf konservative Therapiemethoden nicht mehr ansprachen. Diese konservative Behandlung ist jedoch nur in den seltensten Fällen dokumentiert (Dosierung und Dauer der medikamentösen Behandlung, Anzahl und Lokalisation der Blockaden etc.). Entscheidend ist auch der Zeitpunkt der chirurgischen Intervention; denn bei Eingriffen in den ersten 12 Monaten nach Ausbruch der Erkrankung muss der natürliche Verlauf der Erkrankung bei den „Erfolgen“ mitberücksichtigt werden. Da sich seit der letzten Zusammenstellung aus dem Jahre 2004 keine wesentlichen neuen Aspekte oder erfüllte Hoffnungen bei chirurgischen Verfahren gezeigt haben, sind die folgenden Absätze an ein früheres Kapitel angelehnt (Tronnier 2004).

Destruktive Maßnahmen

Neurodestruktive Verfahren entsprechen nicht einer „mechanismus-basierten“ Therapie und gelten heute als obsolet.

Hautexzision oder Unterminierung

Die Entfernung schmerzhafter Hautareale wurde über Jahrzehnte diskutiert, um die Komponente der Allodynie zu beseitigen. Obwohl immer wieder über anekdotische Erfolge berichtet wurde, ist die Auswertung der überwiegend sehr kleinen Serien eher enttäuschend. Die chirurgische Unterminierung der Haut wurde erstmals von Abbot und Martin 1951 beschrieben, die bei 3 Patienten ausgezeichnete Ergebnisse erzielten (Abbot und Martin 1951). In der Serie von Tindall et al. (1962) profitierten lediglich 2 von 11 Patienten über einen längeren Zeitraum (Nachuntersuchungszeitraum bis 8 Jahre). Auch in einer neueren Studie konnten keine Langzeiteffekte erzielt werden (Petersen et al. 2007), sodass dieses Verfahren nicht empfohlen werden kann. Die Ergebnisse von Suzuki et al. (1980), die mit Kryoläsionen subkutane Narben erzeugten, sind bisher nicht wiederholt worden. Kritisch muss man in dieser Studie bewerten, dass 5 Patienten nicht mehr als 6 Monate und weitere 5 Patienten nicht länger als ein Jahr an Schmerzen litten, sodass in einigen Fällen auch von einer Spontanremission ausgegangen werden muss.

Periphere Neurotomie und

Neurektomie (Exhairese)

Diese Eingriffe haben sich weder im Trigeminusbereich noch im Spinalbereich durchgesetzt. Bei den heutigen pathophysiologischen Vorstellungen mit nachgewiesenen Läsionen in den Spinalganglien und dem Hinterhorn sind periphere Eingriffe kontraindiziert.

Sympathektomie

Sympathektomien oder Sympathikusblockaden gelten heute ebenfalls als obsolet. Sugar und Bucy berichteten von 6 Patienten mit PZN im Gesichtsbereich. 3 Patienten zeigten keinerlei Effekt, 2 mäßigen Erfolg und nur 1 Patient ein sehr gutes Resultat (Sugar und Bucy 1951). Andere Autoren sahen bei keinem ihrer Patienten einen Erfolg (Verbiest und Calliauw 1963).

Rhizotomien und Ganglionektomien

Loeser (1972) sowie Onofrio und Campa (1972) sahen nach Rhizotomien in keinem von 2 Fällen bzw. in einem von 5 Fällen einen langandauernden Erfolg. Die Ganglionektomie wurde unter der Vorstellung entwickelt, dass ein Teil der nozizeptiven Afferenzen in der Vorderwurzel weiter nach zentral geleitet werden würde. Ganglionektomien wurden ebenfalls bei der postherpetischen Neuralgie eingesetzt, ohne dass detailliert über die Ergebnisse berichtet wurde (Young 1991). Eigene Ergebnisse bei 4 Patienten zeigten bei 2 Patienten einen guten Erfolg nach mehr als einem Jahr und 2 Therapieversager. Entscheidend für einen möglichen Erfolg ist eine gezielte „prognostische“ Wurzelblockade, die je ein Segment nach oben und unten einschließen muss. Der Eingriff beseitigt allerdings nur die Allodynie. Der konstante Brennschmerz bleibt unbeeinflusst. Der Eingriff kann nur im Thorakal- und oberen Lumbalbereich durchgeführt werden. Unliebsame Nebenwirkungen sind eine Schwächung der ipsilateralen Interkostalmuskulatur und eine Bauchwandatonie. Da die Patienten in der Regel unter kombinierten Schmerzen (► Abschn. 7.2.3) leiden, rechtfertigt die alleinige Beseitigung der Allodynie einen solchen Eingriff nicht.

DREZ-Läsion

Hier existiert lediglich die Arbeit einer Autorengruppe, die dieses Operationsverfahren entwickelt bzw. weiterentwickelt hat (Friedman und Nashold 1984). 10 von 17 Patienten zeigten einen guten Therapieerfolg mit einem Follow-up von 6–25 Monaten. Bei 2 weiteren Patienten war eine zweite Operation notwendig. Die Allodynie ist in der Regel behebbar, der konstante brennende Schmerz wird weniger gut beeinflusst. In der Arbeit von Rath et al. (1996) profitierten nur 2 von 10 Patienten dauerhaft (mittleres Follow-up 52 Monate). In einer neueren Arbeit wird eine epidurale Stimulation als Prädiktor genutzt für eine DREZ-Läsion. 5 von 6 Patienten, bei denen es gelang, das schmerzhafte Gebiet mit der SCS zu maskieren, profitierten auch 2 Jahre nach der DREZ anhaltend. Hier zeigt sich, dass beide Verfahren durchführbar sind, bei erhaltener Restsensibilität. Bei einer Atrophie des Hinterhorns hat weder die SCS noch eine DREZ einen Sinn (Liu et al. 2015).

Traktotomie des Nucleus spinalis n. trigemini

Über dieses Verfahren liegen lediglich kleine Serien in der Literatur mit widersprüchlichen Ergebnissen vor. In der Serie von Hitchcock und Schwarcz profitierten 75 % der Patienten hinsichtlich Hyperpathie und Brennschmerz (Läsion im oberen Anteil des Nucl. caudalis; Hitchcock und Schwarcz 1972). Die Ergebnisse anderer Autoren (Sjöquist 1948; Falconer 1949; Sugar und Bucy 1951; Fox 1973) waren bei dieser Indikation enttäuschend. Aufgrund der hohen Komplikationsrate ist das Verfahren heute jedoch weitgehend verlassen.

Mesenzephalotomie und Thalamotomie

Wycis und Spiegel berichteten 1962 über 7 Patienten mit einer Mesenzephalotomie, von denen 3 eine langdauernde Schmerzfreiheit erlangten (Wycis und Spiegel 1962).

Zapletal (1968) beschrieb in seiner Literaturübersicht, dass 3 von 13 Patienten mit einer Mesenzephalotomie und 4 von 5 mit einer medialen Thalamotomie von dem Eingriff profitierten. Young berichtet in seiner Serie von 10 mit dem „Gammaknife“ behandelten Patienten von 2 Patienten mit PZN, die beide nicht auf die Behandlung ansprachen (Young et al. 1994).

Zentrale neuroläsionelle Verfahren sind aufgrund der unsicheren Ergebnisse bzw. Teilerfolge (Allodynie) bei erheblichen Nebenwirkungen heute nicht mehr indiziert und entsprechen nicht dem Konzept einer „Mechanismus-basierten“ Therapie.

Neuromodulation

Transkutane Nervenstimulation (TENS)

Die erste Arbeit, die sich mit dieser Methode befasst, stammt aus dem Jahre 1974 (Nathan und Wall 1974). 11 von 30 Patienten profitierten von der Behandlung. Allerdings wurde die Behandlung relativ früh begonnen, sodass der natürliche Verlauf der Erkrankung mit berücksichtigt werden muss. Loeser berichtet über einen von 5 Patienten, die einen Langzeiterfolg aufwiesen (Loeser 1975). Long (1976) sah dagegen bei keinem seiner 4 Patienten einen anhaltenden Effekt. Thoden et al. (1979) sahen bei 3 von 8 Patienten einen länger dauernden Erfolg. In einer weiteren Arbeit zeigten Hankemeier und Krizanits (1988) nach einer Behandlungsdauer von maximal 3 Jahren bei 17 von 39 Patienten 50–100 % Schmerzreduktion. Die Hälfte dieser Patienten erhielt jedoch eine thymoleptische Begleitmedikation. Probleme mit der transkutanen Nervenstimulation wurden in der „Compliance“ einiger Patienten gesehen. Manche Patienten hatten Schwierigkeiten, die Elektroden korrekt zu platzieren. Die von einigen Autoren durch die Stimulation beschriebene Exazerbation der Schmerzen wurde in dieser Arbeit nicht erwähnt.

Auch in der Publikation von Barbarisi wurde TENS mit einer medikamentösen Begleitmedikation gestestet (300 bzw. 600 mg Pregabalin). Dabei zeigte sich sowohl in der 300 mg wie in der 600 mg Gruppe ein deutlicher Schmerzrückgang, wenn gleichzeitig TENS benutzt wurde im Vergleich zur Placebo-TENS-Gruppe (Barbarisi et al. 2010). In einer neueren Studie wurde „Micro-TENS“ mit einer Sham-Stimulation bei 20 Patienten verglichen und mit der Möglichkeit „das Gerät“ nach 3 Behandlungen über jeweils 15 min über 3–7 Tage zu wechseln. Es zeigte sich ein signifikanter Rückgang der Schmerzstimulation mit dem „echten“ Gerät (Ing et al. 2015). Kritisch anzumerken ist, dass hier mit sehr niedrigen Intensitäten im Mikroampere-Bereich stimuliert wurde und überraschend extrem gute Erfolge berichtet wurden, während die üblichen TENS-Geräte im Milliampere-Bereich arbeiten. Genutzt wurde ein sogenannter Tennant Biomodulator (TBM; Avazzia Inc, Dallas, Texas), der selbstständig die zu stimulierenden Areale „findet“. Als Responder wurden die Patienten identifiziert, die eine mehr als 15%ige Verbesserung auf der NPS angaben. Insgesamt besserten sich die Werte um knapp 40 % bei allen Patienten, die die aktive Stimulation erhielten, bei den Respondern sogar um 60 %. Die Patienten zeigten keine Nebenwirkungen und berichteten lediglich über leichtes Prickeln im Stimulationsareal. Repliziert werden konnten diese Ergebnisse bislang nicht. Das Wirkprinzip soll über die natürliche Freisetzung von NO, Endorphinen und „Neuropeptiden“ funktionieren (► http://senergy.us/professional-use.html).

Subkutane Stimulation

Hier liegt lediglich eine Beobachtungsstudie von 4 Patienten mit thorakaler PZN und einem Follow-up von 28 Monaten vor (Zibly et al. 2014) und 2 Publikationen mit Zoster ophthalmicus bei 8 Patienten (Kourukli et al. 2009; Upadhyay et al. 2010; Johnson und Burchiel 2004). Entscheidend bei dieser Form der Stimulation ist, dass im betroffenen Areal noch eine Restsensibilität vorliegt. Eine Stimulation im anästhetischen Areal ist sinnlos.

Epidurale Rückenmarkstimulation

Dieses Verfahren wird seit 1967 durchgeführt und Stimulationssysteme wurden bei vielen hundert Patienten implantiert. Erstaunlicherweise finden sich darunter nur wenige Patienten mit einer PZN. Die Ergebnisse sind in der Regel schlecht dokumentiert. 2 eigene Patienten mit langandauernder PZN (mehr als 5 Jahre) profitierten nicht von der Stimulationsbehandlung. Eine ältere Studie (Harke et al. 2002) berichtet von exzellenten Ergebnissen bei 23 von 26 Patienten mit einer PZN von durchschnittlich 2 Jahren Dauer. Entscheidend war, dass die Patienten keine oder nur geringe Sensibilitätsstörungen in den betroffenen Dermatomen aufwiesen. Bei 2 Patienten mit Zoster ophthalmicus war eine periphere Nervenstimulation hilfreich (Duntemann 2002). In einer japanischen Arbeit wird frühzeitig (1–6 Monate nach Auftreten der Schmerzen) eine temporäre SCS über eine Woche durchgeführt (nach erfolgreichem epiduralen Block). Die Schmerzintensität sank bei 63 % der Patienten um über 50 %. Allerdings fehlt in dieser Arbeit eine Kontrollgruppe und die Rate der Spontanremissionen ist unklar (Yanamoto und Murakawa 2012).

Tiefenhirnstimulation

Auch für die Deep-brain-stimulation existieren lediglich Fallbeschreibungen und relativ schlecht dokumentierte Serien. Mazars (1975) berichtet von 5 Patienten mit Stimulation im lateralen Thalamus und 3 Langzeiterfolgen. Hosobuchi (1980) hat ebenfalls 3 Patienten im lateralen Thalamus stimuliert. Ein Patient mit einem Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten hat von dem Eingriff profitiert. Siegfried beschreibt in der am besten dokumentierten Serie 10 Patienten mit einer Schmerzdauer von mindestens 18 Monaten (Siegfried 1982). 5 Patienten mit einem Nachuntersuchungszeitraum von mindestens 7 Monaten zeigten exzellente Resultate, 3 mäßige Resultate und 2 Patienten hatten keine Schmerzreduktion. Bei einem von 3 eigenen Patienten wurde der Eingriff bereits intraoperativ wegen fehlenden Stimulationserfolgs abgebrochen. Die Stimulationselektrode des zweiten Patienten wurde nach der Teststimulation wegen unzureichender Schmerzbeeinflussung wieder entfernt. Ein Patient hat nach mehr als 3 Jahren eine signifikante Reduktion seines konstanten Brennschmerzes und der lanzinierenden Schmerzen.

Selbstverständlich kann man an chirurgische Therapiestudien nicht die gleichen Anforderungen wie an pharmakologische Studien mit einem prospektiven, randomisierten Doppel-blind-Design stellen. Auffallend ist bei der Literaturübersicht jedoch, dass größere Serien mit einem einzigen Therapieverfahren fehlen. Die Selektionskriterien sind oftmals nicht aufgeführt, der Nachbeobachtungszeitraum schwankt erheblich, Begleittherapien sind nicht erwähnt und die Erfolgskriterien sind sehr unterschiedlich und oft grob (z. B. mehr oder weniger als 50 % Schmerzreduktion) bewertet. Aus den vorliegenden Daten lässt sich somit keine „chirurgische Therapie der Wahl“ empfehlen.

Intrathekale Therapie mit implantierbaren Pumpen

In einem Brief an den Herausgeber beschreiben Fabiano et al. (2012) 5 Patienten, die erfolgreich (50%ige Schmerzreduktion) mit einer intrathekalen Opiattherapie über einen 11-jährigen Behandlungszeitraum (1997–2008) behandelt wurden. Dies spricht eigentlich für sich, nämlich, dass die intrathekale Therapie mit Opioiden eigentlich nur in extremen Ausnahmefällen versucht werden kann. Ein weiterer Fallbericht mit intrathekaler Buprenorphingabe ist publiziert (Dahm et al. 1998) mit einem Follow-up unter einem Jahr.

Fazit für die Praxis

- Das wichtigste ist, durch eine rasche und suffiziente Therapie (mit Virustatika und Analgetika) eine postzostzerische Neuralgie zu vermeiden.

- Primär erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Amitriptylin und/oder Pregabalin/Gabapentin. Amitriptylin zeigt bei älteren Menschen häufig anticholinerge Nebenwirkungen: Sedierung, Mundtrockenheit, orthostatische Beschwerden und Obstipation. Die Dosierung von Amitriptylin sollte mit 3×10 mg begonnen werden und im Bedarfsfall auf eine Dosis von 3×50 mg für den ambulanten Bereich gesteigert werden. Anticholinerge Hauptnebenwirkungen, vor allem bei älteren Patienten, sind Mundtrockenheit, Schwindel, Benommenheit und Schlafstörungen. Gegenanzeigen sind schwere Herzerkrankungen mit Überleitungsstörungen und das Engwinkelglaukom. Gabapentin und Pregabalin sind vergleichbar hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei der PZN. Aufgrund der hohen Nebenwirkungsrate, gerade bei dem betroffenen älteren Patientengut, sollten Opioide erst nach Therapieversuchen mit trizyklischen Antidepressiva und modernen Antikonvulsiva eingesetzt werden.

- Eine topische Therapie mit Qutenza kann zusätzlich versucht werden. Die hochprozentige Capsaicindosis (8 %) wirkt besser als eine niedrige (0,075 %).

- TENS kann bei erhaltener Teilsensibilität versucht werden. Allerdings klagen manche Patienten über eine Schmerzverstärkung.

- Blockaden oder intrathekale Verfahren helfen nicht.

- Chirurgische Verfahren sind allesamt enttäuschend bezüglich der Behandlung der brennenden Dauerschmerzen. Bei erhaltener (Teil)Sensibilität kann eine subkutane oder epidurale Stimulation erwogen werden (◘ Abb. 7.7).

Abb. 7.7

Vorschlag eines Therapiealgorithmus bei postzosterischer Neuralgie

: die neurochirurgischen Optionen sind sehr eingeschränkt, Neurostimulationsversuche haben nur Sinn, wenn im betroffenen Areal noch eine Restsensibilität besteht

7.3 Schmerzen bei Querschnittssyndromen

7.3.1 Einleitung

Heute haben die meisten Patienten mit einem Querschnittssyndrom unterhalb C4 eine normale Lebenserwartung. Damit ist die Behandlung von chronischen Schmerzen und der Spastik zu einem vordringlichen Problem in den Rehabilitätskliniken aber auch in der hausärztlichen Praxis oder schmerztherapeutischen Einrichtung geworden.

Die Prävalenz chronischer Schmerzen bei Patienten mit Verletzungen des Rückenmarks und der Cauda equina wird mit ca. 65 % angegeben, wobei zirka ein Drittel der Patienten ihre Schmerzen als stark oder sehr stark angeben (Störmer et al. 1997; Kahn und Peet 1948; Botterell et al. 1953; Siddall und Loeser 2001). 1947 wurden 45 von 600 Patienten mit einer Chordotomie zur Beseitigung ihrer Schmerzen behandelt (Freeman und Heimburger 1949). Heute gilt diese Methode beim nicht-malignen Schmerz als obsolet, erst recht, wenn sie bilateral angewandt werden muss. Auf der anderen Seite zeigt die Wahl der Methode zum einem die eingeschränkten schmerzchirurgischen Möglichkeiten und zum anderen die Verzweiflung der Patienten auf.

Die Inzidenz oder Prävalenz spezifischer Schmerzen wird nur von wenigen Autoren angegeben. Davis und Martin kategorisierten die Schmerzen bei Rückenmarksverletzten noch in 4 Kategorien: radikulär, psychisch, brennend und viszeral (Davis und Martin 1947). Heute geht man davon aus, dass muskuloskelettale Schmerzen in 40 %, neuropathische Schmerzen im Übergangsbereich (segmental) in 36 % und unterhalb des Querschnitts in 19 % auftreten (Siddall et al. 2001).Viszerale Schmerzen treten bei 8 % der Patienten auf (Anke et al. 1995).

Muskuloskelettale Schmerzen können zum einen durch Instabilitäten im Bereich der Wirbelsäule (Ligamente, Muskeln, Knochen) entstehen. Sie sprechen in der Regel auf NSAIDs oder Opiate an. Zum anderen können sie durch Muskelspasmen verursacht sein, hier helfen Spasmolytika. Am häufigsten entstehen muskulären Schmerzen durch Über- oder Fehlbelastung, z. B. in den Schultergelenken bzw. der Muskulatur des Schultergürtels bei Paraplegikern (Dalyan et al. 1999; Nichols et al. 1979; Lal 1998). Hier helfen neben physiotherapeutischen Maßnahmen vor allem periphere Analgetika.

Viszerale Schmerzen entwickeln sich häufig erst im Verlauf der weiteren Erkrankung. Die (Schmerz)afferenzen sind in der Regel intakt und verlaufen über den Sympathikus und Vagus bei Paraplegikern und über den N. vagus bei Tetraplegikern (Komisaruk et al. 1997).

Neuropathische Schmerzen

- Oberhalb der Läsion: Diese Schmerzen sind in der Regel unabhängig von der Verletzung. Nervenkompressionssyndrome (Karpaltunnelsyndrom) können aber durch den Gebrauch des Rollstuhls auftreten. Patienten mit zervikalen Querschnittssyndromen neigen eher zur Entwicklung eines CRPS I (Cremer et al. 1989; Philip et al. 1990).

- Wurzelkompression: In der Regel in Höhe der Läsion. Hier können neben Wurzelausrissen, Teilläsionen, Kompressionen durch Hämatome oder Knochen auftreten. Meist handelt es sich um einen stechenden und/oder brennenden Schmerz, der durch Belastung oder Bewegung aggraviert wird. Bei erhaltener (Teil)Sensibilität, d. h. intakten Hintersträngen, kann eine SCS erfolgreich sein.

- Segmentale Deafferentierung: Diese Schmerzen entstehen durch einen Wurzelausriss in Höhe der Läsion und werden als Gürtelschmerz oder Schmerz in der Transitionszone zwischen intakter und gestörter Sensomotorik wahrgenommen. Für diesen Schmerz ist in der Literatur eine segmentale DREZ empfohlen (Nashold et al. 1990; Sindou et al. 2001). Nach Erfahrung des Autors sind die Erfolgsaussichten sehr gering. Die Identifikation der Strukturen (Sulcus dorsolateralis) ist häufig durch Narbenbildungen erschwert. Da die DREZ 2–3 Segmente nach kranial in den intakten Bereich hin ausgeführt werden muss, verschiebt sich das anästhetische Niveau entsprechend um 1–2 Segmente nach oben. Eine SCS ist hier nicht hilfreich, da meist zugleich eine Schädigung des Hinterhorns besteht.

- Syringomyelie: Bei der Entstehung neuer neuropathischer Schmerzen Jahre nach dem Trauma, insbesondere bei aufsteigenden Sensibilitätsstörungen (v. a. Temperatur- und Schmerzempfinden), muss eine posttraumatische Syringomyelie mittels MRT ausgeschlossen werden (Milhorat et al. 1996, Freund et al. 1999).

- Unterhalb der Läsion oder „zentrales Dysästhesiesyndrom“: Diese Schmerzen, die häufig diffus oder auch fleckförmig unterhalb der Läsion auftreten, sind am schwierigsten zu therapieren (Beric et al. 1988; Beric 1998; Davidoff et al. 1987). Die Schmerzen werden sehr unterschiedlich als drückend, ziehend, scharf und brennend oder stromschlagartig angegeben und sind nicht belastungsabhängig, können aber durch Lagewechsel oder (Blasen)Infektionen aggraviert werden. Neben den typischen Koanalgetika (trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva) kann von chirurgischer Seite eine intrathekale Opiat- oder Ziconotidgabe (oberhalb der Läsion!) (Hama und Sagen 2013) und zentrale Stimulationsverfahren (DBS und MCS) angeboten werden (Previnaire et al. 2009; Nardone et al. 2014).

7.3.2 Therapie

Medikamentöse Therapie

Trizyklische Antidepressiva

Diese Medikamentengruppe wird bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. In einer kontrollierten Studie konnte ein schmerzreduzierender Effekt nachgewiesen werden (Rintala et al. 2007), während in einer zweiten Studie kein Effekt nachgewiesen wurde (Cardenas et al. 2002). Aufgrund des unterschiedlichen Designs sind die Studien nicht vergleichbar. Es wurden Dosen von 10–150 mg Amitriptylin eingesetzt. Die Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit) nahmen mit steigernder Dosis zu. Lithium (0,6–1,2 mmol/l) über 6 Wochen hoch titriert mit einem 6-Monats-Follow-up zeigte eine bessere Wirkung auf den neuropathischen Schmerz als Placebo (Yang et al. 2012). Trazodon (6 Wochen 150 mg/Tag) und Duloxetin (60–120 mg/Tag) zeigten in zwei Placebo-kontrollierten Studien keinen Effekt (Davidoff et al. 1987; Vranken et al. 2011).

Antikonvulsiva

Am ausführlichsten wurden die neuen Ca++-Kanalblocker Gabapentin und Pregabalin bei Schmerzen durch Rückenmarksverletzungen untersucht. Zwei Studien zeigten einen positiven Effekt von Gabapentin im Vergleich zu Placebo (Levendoglu et al. 2004; Putzke et al. 2002); allerdings war in der zweiten Studie die nebenwirkungsbedingte Abbrecherrate mit 22 % sehr hoch. Die verabreichten Dosen lagen bei 300–3600 mg. Pregabalin wurde in 3 randomisierten Studien in Dosen zwischen 150 und 600 mg untersucht. In 2 der Studien zeigte sich einen Überlegenheit des Verum (Siddall et al. 2006; Vranken et al. 2008). Der Effekt von Pregabalin konnte bereits nach wenigen Tagen nachgewiesen werden (Cardenas et al. 2015).

Lamotrigin wurde in einer Cross-over Studie über 2×9 Wochen mit einer Dosis von 200–400 mg/Tag untersucht (Finnerup et al. 2002) und zeigte lediglich in der Gruppe mit inkompletten Querschnittssyndromen eine Überlegenheit gegenüber Placebo. Valproat und Levetiracetam zeigten dagegen keine Wirkung (Drewes et al. 1994; Finnerup et al. 2009). Die anderen (alten) Antikonvulsiva sind für diese spezielle Indikation nicht untersucht. Daher sollte primär ein Behandlungsversuch mit Gabapentin oder Pregabalin erfolgen.

Opioide

Diese sind ebenfalls als bewährte Medikamente gegen Schmerzen bei Querschnittsverletzungen empfohlen (Jensen et al. 2009; Teasell et al. 2010). Auch Tramadol war in einer kontrollierten Studie im Vergleich zu Placebo effektiv (Norrbrink und Lundeberg 2009). Intrathekales Morphin (Bolus 0,2–1,5 mg) zeigte in Kombination mit intrathekalem Clonidin (Bolus 50–100 μg) in einer kleinen Studie mit 15 Patienten einen klinischen Effekt (Siddall et al. 2000). In einer weiteren Studie war mit einer durchschnittlichen Tageszugabe von 44 μg Clonidin intrathekal ein deutlicher schmerzlindernder Effekt im Vergleich zur Monosubstanz Morphin zu sehen (Uhle et al. 2000).

Orales Oxycodon zeigte einen Effekt bei Patienten, die bereits eine antikonvulsive Medikation erhalten haben (Barrera-Chacon et al. 2011). Zu Tapentadol liegen noch keine Studien bei diesem Patientengut vor.

Andere Koanalgetika zeigten nur geringen oder kurzzeitigen Effekt und sind deshalb nicht zu empfehlen. Hierzu zählen Lidocaininfusionen, orales Mexiletin oder Ketamin. Orales Dronabinol (5–20 mg) zeigte ebenfalls keinen Effekt im Vergleich zu Placebo (Rintala et al. 2010). Zwei andere Studien, bei denen Patienten mit Rückenmarksverletzungen eingeschlossen waren, konnten allerdings einen Effekt nachweisen (Karst et al. 2003; Wade et al. 2003). Ein therapeutischer Versuch, insbesondere, wenn gleichzeitig eine schmerzhafte Spastik vorliegt, ist sicherlich gerechtfertigt, da die anderen therapeutischen Optionen ebenfalls beschränkt sind.

Aufgrund der der eher diffusen intraläsionellen Schmerzen sind lokale Therapien wie Lidocain- oder Capsaicinpflaster oder lokale Botulinuminjektionen nicht hilfreich.

Nicht medikamentöse Therapieverfahren

Auf physikalische und psychotherapeutische Verfahren soll hier nicht näher eingegangen werden, obwohl sie extrem wichtige Bausteine in einem multimodalen Therapieansatz sind.

TENS zeigte in zwei Studien einen klinischen Effekt. In der Studie von Norrbrink (2009) wurde in einem Crossover-Design Hochfrequenz (89 Hz) mit Niederfrequenz (2 Hz) TENS verglichen. Alle Patienten litten an segmentalen und/oder infraläsionellen Schmerzen. Nicht beschrieben wurde allerdings, wo die Elektroden platziert wurden. Ein Gruppeneffekt war nicht nachweisbar, aber in jeder Gruppe profitierte jeweils ein Drittel der Patienten von der Therapie. Dies steht im Gegensatz zur Aussage eines aktuellen Cochrane-Reviews, der für nicht-invasive Stimulationsverfahren bei Schmerzen nach Rückenmarksverletzungen keine Empfehlung ausspricht (rTMS, TENS, tDCS; Boldt et al. 2014). Es liegt allerdings ein Bericht zu einer Gleichstrombehandlung (tDCS) vor, die zu einer Schmerzreduktion führte (Fregni et al. 2006).

5 Arbeiten beschreiben die Ergebnisse einer
DREZ-Läsion

(Friedman und Nashold 1986; Kanpolat et al. 2008; Spaic et al. 2002; Sampson et al. 1995). In der Studie von Sampson wurden 39 Patienten mit Konus- oder Kaudaläsionen beschrieben, die eine DREZ im Konusbereich erhielten. Nach durchschnittlich 3 Jahren waren 54 % der Patienten schmerzfrei. Wesentlich schwieriger ist es, bei thorakalen Läsionen den segmentalen oder infraläsionellen Schmerz zu beeinflussen. Bei Läsionen im Halsmarkbereich verbietet es sich die DREZ-Läsion 1–2 Segmente nach oben auszudehnen, um die dortige mögliche sensible Restfunktion nicht zu zerstören. In der Studie von Sindou et al. (2001) wurden 44 Patienten im Durchschnitt 6 Jahre nachbeobachtet. 25 Patienten hatten eine Läsion im Konus-Medullaris-Bereich, 12 eine thorakale Läsion, 4 eine Kauda-equina-Läsion und 3 eine zervikale Läsion. In 37 Patienten wurde in Höhe der Läsion operiert, um die segmentalen Schmerzen zu beheben, in 7 Fällen unterhalb, um den infraläsionellen Schmerz zu beeinflussen. 68 % der Patienten hatten im Langzeitverlauf eine mehr als 75%ige Schmerzreduktion im Übergangsbereich. Kein Patient profitierte hinsichtlich der infraläsionellen Schmerzen. Paroxysmale Schmerzen wurden deutlich besser (88 %) beeinflusst als Dauerschmerzen (26 %). Diese Daten konnten von Spaic et al. (2002) bestätigt werden. Von ihren 26 Patienten mit Läsionen in Höhe BWK9–LWK4 und einer Nachbeobachtungszeit von mehr als 4 Jahren profitierten 90 % hinsichtlich paroxysmaler segmentaler Schmerzen, während keiner der Patienten eine Besserung seiner infraläsionellen Schmerzen erfuhr. Kanpolat behandelte 55 Patienten (44 mit DREZ im Bereich des Rückenmarks und 11 im Bereich des N. trigeminus), davon 17 mit Rückenmarksverletzungen. Das mittlere Follow-up war 72 Monate (6 Monate bis 20 Jahre). Die Initialergebnisse lagen bei ca. 75 %, die Langzeitergebnisse bei 47 %. Allerdings betrug in der spinalen Gruppe die Mortalität 2,2 %, in der Trigeminusgruppe 9 %.

Die
Tiefenhirnstimulation im periventrikulären Grau und lateralen Thalamus in einer kleinen Serie war enttäuschend (Rasche et al. 2006), bei Läsionen im Konus-Kauda-Bereich wurden bessere Ergebnisse erzielt als bei Patienten mit thorakalen oder zervikalen Läsionen. Previnaire (Prévinaire et al. 2009) konnte in einer Übersichtsarbeit zeigen, dass nur wenige Patienten mit Schmerzen bei Rückenmarksverletzungen in den publizierten Serien beschrieben sind. In 5 Publikationen wurden 36 Patienten einer DBS-Testphase unterzogen und 19 permanent implantiert, von diesen waren nur 3 Patienten mit zentralen neuropathischen Schmerzen anhaltend schmerzfrei oder >50 % schmerzgelindert (16 %; Young et al. 1985; Levy et al. 1987; Kumar et al. 1987; Rasche et al. 2006; Hamani et al. 2006).

Die beschriebenen Patientengruppen, die mit einer
Motorkortex-Stimulation behandelt wurden, sind noch kleiner. Hier ist das Problem, dass bilaterale Elektroden gelegt werden müssen. Im Falle von Schmerzen in der unteren Extremität sogar subdural, um das Beinareal des Homunculus zu erreichen (◘ Abb. 7.8). Zwei Studien und ein Fallbericht mit 7 Patienten konnten identifiziert werden, die mit einer oder 2 Elektroden behandelt wurden (Nguyen et al. 1999; Tani et al. 2004; Nuti et al. 2005); 4 von 7 Patienten profitierten im Langzeitverlauf.

Abb. 7.8

Patient mit Motorkortex-Stimulation; eine Elektrode ist über dem Handareal platziert und die zweite subdural für das betroffene Beinareal; postoperative Fusion der Elektroden auf das präoperative MRT

Fazit für die Praxis

- Patienten mit Querschnittssyndromen leiden an unterschiedlichen Schmerzen. Es hat sich bewährt, die Schmerzen bezüglich ihrer Lokalisation (oberhalb, im Bereich, unterhalb der Läsion) zu klassifizieren und den Schmerzcharakter zu identifizieren (◘ Abb. 7.9).

- Schmerzen oberhalb der Läsion sind häufig nozizeptiv oder durch Kompressionssyndrome verursacht. Primärer Behandlungsschritt ist eine konsequente Physiotherapie und eventuell Unterstützung mit Muskelrelaxantien oder peripheren Analgetika. Periphere Kompressionssyndrome werden wie bei anderen Patienten auch behandelt.

- Schmerzen im Segmentbereich können durch eine Nervenkompression oder Teilläsion entstehen. Initial sollte eine Therapie mit Gabapentin oder Pregabalin eingeleitet werden. Bei nachgewiesener Kompression („Foramenstenosen“ o. ä.) kann eine operative Maßnahme im Bereich der Wirbelsäule evtl. hilfreich sein. Bei neuropathischen Schmerzen und überwiegend erhaltener Sensibilität sollte ein SCS-Versuch durchgeführt werden.

- Wenn die SCS nicht erfolgreich ist oder bei kompletten Querschnittssyndromen ist für den Schmerz im Segmentbereich eine DREZ zu empfehlen. Diese ist technisch anspuchsvoll, da die anatomischen Verhältnisse im Bereich des Traumas häufig unübersichtlich sind. Die DREZ-Läsion sollte bis 1–2 Segmente oberhalb der Übergangszone in den intakten Rückenmarksbereich durchgeführt werden. Der Patient ist darüber aufzuklären, dass sein sensibles Niveau um 1–2 Segmente nach oben „rutscht“.

- Die Behandlung der infraläsionellen Schmerzen bleibt mit allen Maßnahmen unbefriedigend. Am ehesten ist hier eine bilaterale Motorkortex-Stimulation zu empfehlen.

- Bei Patienten mit begleitender Spastik ist eine intrathekale Baclofentherapie zu empfehlen, evtl. in Kombination mit Morphin. Möglicherweise bietet sich auch Ziconotid in Kombination mit Baclofen an (Saulino et al. 2009).

Abb. 7.9

Algorithmus zu Diagnostik und Therapie von Schmerzen nach Rückenmarksverletzung

7.4 Schmerzhafte Polyneuropathien

Periphere Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems und können in Mononeuropathien, multifokale Neuropathien und Polyneuropathien eingeteilt werden. Sie gehen in der Regel mit unterschiedlichen neurologischen Störungen einher und können schmerzhaft sein. Polyneuropathien können axonale oder demyelinisierende Ursachen zugrunde liegen. Meist entwickeln sie sich über Jahre, manche entwickeln sich aber auch rasch progredient. Die Prävalenz ist ca. 2 % und steigt mit dem Alter an, sodass sie bei Personen über 40 Jahren bei 15 % liegt (Callaghan et al. 2012; Bharucha et al. 1991, Savettieri et al. 1993). Die Ernährungsgewohnheiten spielen hierbei eine wesentliche Rolle. So ist bei Patienten mit einem BMI >35 kg/m^2 die Prävalenz von 4,6 % in den 60er-Jahren auf 15,1 % im Jahre 2000 gestiegen (Gregg et al. 2004). Neben seltenen vererbbaren Formen oder Autoimmunerkrankungen sind die meisten Polyneuropathien erworben: die häufigste Ursachen sind Diabetes mellitus, Alkohol oder Chemotherapie-induzierte Polyneuropathien. In 20–25 % der chronischen Polyneuropathien ist die Ursache unbekannt.

7.5 Diabetische Polyneuropathie (DPN)

415 Mio. Menschen sind weltweit von Diabetes betroffen. Man geht von weiteren 193 Mio. Menschen mit noch nicht diagnostiziertem Diabetes aus. Die jährlichen Kosten betragen in den USA 673 Mrd. Dollar. Diabetes mit seinen Komplikationen ist verantwortlich für 5 Mio. Todesfälle in den USA. Die Anzahl der betroffenen Menschen im Jahr 2040 wird auf 642 Mio. geschätzt.

Die Prävalenz einer Neuropathie bei Diabetes ist 30 % aber bis zu 50 % werden eine solche im Laufe ihrer Erkrankung erleben. 30–50 % der diabetischen Neuropathien sind schmerzhaft. In einer aktuellen amerikanischen Arbeit werden die direkten Jahreskosten für Diabetes auf 6.632 US-Dollar beziffert, für die diabetische Neuropathie 12.492 US-Dollar und für die schmerzhafte zwischen 27.931 und 30.755 US-Dollar (Sadosky et al. 2015).

DPN können unterschiedliche Verteilungsmuster haben: Die häufigste Form ist die distale sensomotorische Polyneuropathie; daneben können aber auch Mononeuropathien, radikuläre Plexopathien und autonome Neuropathien vorkommen. Vergleicht man schmerzhafte mit nicht-schmerzhaften Neuropathien, so zeigt sich, dass Patienten mit schmerzhaften Neuropathien einen höheren BMI (in der Regel 30 und mehr), einen höheren HBA1c-Spiegel haben und älter sind. Auf histologischer Ebene nimmt der Schmerz bei Fortschreiten der sogenannten Small-fiber-Neuropathie zu.

7.5.1 Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung sollten das Auftreten von Plussymptomen (z. B. Hyperpathie, Kältehyperalgesie) oder Minussymptomen (Hypästhesie, Thermhypästhesie) und die Verteilung (z. B. Strumpf-förmig) erfasst werden. Dazu gehört weiter eine Untersuchung des Tiefenempfindens (Lage und Bewegungsempfinden), der Motorik (Paresen, Atrophien, Reflexverlust) und der autonomen Funktion. Für die Untersuchung der autonomen Funktion gibt es verschiedene Untersuchungsverfahren. Neben dem „alten“ Schweißtest, können heute Tests zur Bestimmung der kardiovagalen Funktion, der Barorezeptorsensitivität und der quantitative sudomotorische Axonreflex-Test (QSUART; Low et al. 1983) eingesetzt werden.

Elektrophysiologische Untersuchungen (abnorme Nervenleitungsgeschwindigkeit) sollten die Diagnostik ergänzen.

Bei vielen Polyneuropathien bestehen primär eine Dysfunktion der somatosensorischen Fasern und eine geringere oder beginnende Störung der autonomen Funktion, z. B. bei der distal symmetrischen Polyneuropathie, die häufig durch eine sensible Ataxie mit Gangstörung gekennzeichnet ist.

Bei anderen „autonomen“ Polyneuropathien, z. B. bei Amyloidose oder Autoimmunerkrankungen, können die autonomen Fasern auch isoliert geschädigt sein (Low et al. 2003) oder einer Schädigung somatosensorischer Fasern vorausgehen (Singer et al. 2004).

Ein dritter relativ häufiger Phänotyp ist der der distalen „small-fiber-Polyneuropathie“ mit brennenden Schmerzen an den Füßen, teilweise bestehender Erythromelalgie und gleichzeitiger Schädigung von C-Fasern und autonomen Fasern (Singer et al. 2004). Die Schmerzen dieser Form der Polyneuropathie sind insbesondere nachts belastend und stören erheblich den Schlaf der Betroffenen (Zelman et al. 2006). Durch das sensorische Defizit treten häufig Fußulzerationen (z. B. durch schlecht angepasste Schuhe) oder Verbrennungen an den Händen auf.

Bildgebende Diagnostik

Die Tatsache, dass zirka 20 % der Patienten mit einer diabetischen Neuropathie nicht auf eine SCS ansprachen (Tesfaye et al. 1996), führte zu einer MRT-Untersuchung von Patienten mit Diabetes und DPN, ohne DPN und Kontrollpersonen. Es zeigte sich bei den Patienten mit DPN ein geringerer Durchmesser im zervikothorakalen und thorakolumbalen Übergang als Hinweis auf eine Rückenmarksbeteiligung bei DPN (Eaton et al. 2001). Die Ergebnisse wurden später in einer größeren Patientenkohorte repliziert (Selvarajah et al. 2006).

Auch zentral findet man Veränderungen, so z. B. in der MR-Spektroskopie im Thalamus und der S1-Region (Selvarajah et al. 2008) und im funktionellen MRT. Insbesondere die f-MRT-Studien geben Hinweise auf ein gestörtes neuronales Netzwerk bei schmerzhafter Polyneuropathie (Wilkinson et al. 2007a, 2007b). Weiterhin zeigt sich eine Volumenabnahme der grauen Substanz bei DPN-Patienten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Selvarajah et al. 2014), insbesondere im somatosensorischen Kortex, dem cingulären Kortex und dem supramarginalen Gyrus.

Biopsie

Während eine Nervenbiopsie nicht richtungsweisend für eine distale symmetrische Polyneuropathie oder gar small-fiber-Polyneuropathie ist (England et al. 2009), ist die diagnostische Bedeutung einer Hautbiopsie heute gesichert (Lauria et al. 2005; McArthur et al. 1998; Goranson et al. 2004; Smith et al. 2005). Man kann davon ausgehen, dass eine verminderte Dichte der intraepidermalen Nervenfasern bei normaler Elektrophysiologie ein starker Hinweis auf eine small-fiber-Polyneuropathie ist.

7.5.2 Therapie

Die wichtigsten Eckpunkte der Prävention einer diabetischen Neuropathie sind die Einstellung des Blutzuckers bei Typ-1-Diabetes (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1995). Der Effekt ist beim Typ-2-Diabetes leider nicht so ausgeprägt (UK Prospective Diabetes Study Group 1998; Boussageon et al. 2011). In Fällen einer Neuropathie beim Prädiabetes haben Lifestyle-Änderungen und Übungsprogramme durchaus Sinn (Singleton et al. 2015; Smith et al. 2006). In der Studie von Smith konnte sogar eine epidermale Reinnervation bei gleichzeitigem Rückgang der Schmerzen beobachtet werden.

Allerdings sollte die Normalisierung des Glukosespiegels nicht zu rasch erfolgen. Es sind seltene Fälle einer Insulin-induzierten Polyneuropathie beschrieben (Caravati 1933; Ellenberg 1958; Gibbons und Freeman 2010, 2015). Diese Polyneuropathie kann sowohl beim Typ-1- wie Typ-2-Diabetes auftreten und sowohl durch die Behandlung mit Insulin als auch bei oralen Antidiabetika und selbst bei diätetischen Korrekturen auftreten. Häufig verschlechtert sich auch eine diabetische Retinopathie. Glücklicherweise können sich die Symptome wieder zurückbilden. Ein Unterlassen der Blutzuckersenkung wird heute kritisch betrachtet (Chantelau und Meyer-Schwickerath 2003).

Medikamentöse Therapie

Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva

Amitriptylin in einer Dosierung bis 150 mg ist bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie wirksamer als Placebo mit einer NNT von durchschnittlich 1,6 (1,2–2,3; Max 1987), ist aber von zahlreichen Nebenwirkungen speziell bei dieser Patientengruppe gekennzeichnet. Desipramin mit einem geringeren anticholinergen und sedierenden Effekt ist ebenfalls in einer randomisierten kontrollierten Studie in Dosierungen von 200 mg/Tag einer Placebotherapie überlegen. Die NNT beträgt 2,2 (1,4–5,1; Max et al. 1991). Vrethem und Kollegen (1997) verglichen 75 mg Amitriptylin mit 75 mg Maprotilin bei diabetischer und nicht-diabetischer Polyneuropathie. Dabei war Amitriptylin mit einer NNT 3,0 (2,0–6,3) dem Maprotilin (NNT 11,0) deutlich überlegen. Sindrup fand ähnliche Werte für 150 mg Imipramin (NNT 2,7) im Vergleich zu 225 mg (NNT 5,2) Venlafaxin und Placebo (Sindrup et al. 2003).

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Sie sind bei schmerzhaften Polyneuropathien weniger wirksam als die vorherige Medikamentengruppe mit NNTs von 4,2 und mehr in den verschiedenen Studien (Goldstein et al. 2005; Gao et al. 2015). Therapiert wurde mit 60 oder 120 mg Duloxetin.

Pregabalin

Die verschiedenen randomisierten Studien waren dosisabhängig (600 mg besser als 300 mg/Tag) positiv im Vergleich zu Placebo (Lesser et al. 2004). Lediglich zwei Studien mit HIV-induzierter Polyneuropathie waren wegen der hohen Placeboantwort negativ (Simpson et al. 2010, 2014).

Gabapentin

Gabapentin oder Gabapentin-Enacarbil ist weniger wirksam als Pregabalin (NNT 4,5–12,5), Lamotrigin und Valproat sind nicht wirksam (Callaghan et al. 2012).

Lidocain

Die topische Anwendung von Lidocain ist als „second-line–Therapie“ bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen empfohlen und wird überwiegend bei postzosterischer Neuralgie eingesetzt. Die Datenlage bei sensorischen Polyneuropathien ist nicht so eindeutig (Barbano et al. 2004; Herrmann et al. 2005), bei HIV-assozierter Polyneuropathie ist es wirkungslos (Estanislao et al. 2004).

Interessant ist, dass ein intravenöser Lidocainblock oder die systemische Lidocaingabe (424 mg über ca. 30 min) ebenfalls hilfreich sein können (Haroutounian et al. 2014). Diskutiert wird hierbei, ob ein Block der primären Afferenzen alleine für die Wirkung verantwortlich sein kann.

Capsaicin

Basierend auf einer guten älteren Studie (Tandan et al. 1992) empfiehlt die Amerikanische Akademie für Neurologie die Anwendung von 0,075 % Capsaicin, während die Europäische Akademie aufgrund verschiedener Studien keinen Effekt sieht und eine Level-A/B-Empfehlung für Ineffektivität abgibt. In der STEP-Studie (hochdosiertes – 8 % Capsaicin verglichen mit Placebo bei schmerzhafter distaler Polyneuropathie) konnten die Schmerzen in der Capsaicingruppe zwischen Woche 2 und 8 um 27,44 % gesenkt werden, in der Placebogruppe um 20,85 % (p=0,025) (Stoker et al. 2015). Allerdings zeigen zwei ganz aktuelle Publikationen, dass die topische Therapie mit 8 % Capsaicin der oralen Standardtherapie mit Pregabalin nicht unterlegen ist, aber deutlich weniger systemische Nebenwirkungen und einen schnelleren Wirkungseintritt aufweist (Sommer und Cruccu 2017; Simpson et al. 2017).

α-Liponsäure

600 mg α-Liponsäure oral oder intravenös zeigt in den meisten Studien einen Vorteil gegenüber Placebo im sogenannten TSS (total symptom score); hier werden in einem Fragebogen die Häufigkeit und Intensität neuropathischer Symptome abgefragt (Ziegler et al. 1995, 1999, 2006; Ruhnau et al. 1999).

Opioide

Tramadol ist in einer Dosierung von 200–400 mg bei Polyneuropathien wirksam (Sindrup et al. 1999) und lindert sowohl den spontanen wie den evozierten Schmerz. Die Ergebnisse für Tapentadol sind bislang nicht eindeutig. Es liegt eine negative Studie und positive Studien mit möglichem Bias vor (Autoren u. a. Mitarbeiter der Herstellerfirma; Finnerup und Attal 2015; Elling et al. 2015).

Insgesamt werden Tramadol als Secondline-Therapie und starke Opiate als „Third-line-Therapie“ empfohlen (Finnerup et al. 2015).

Botulinumtoxin A

Zwei Studien untersuchten den Effekt der lokalen Botulinum-Injektion (Ghasemi et al. 2014; Chen et al. 2013) und sahen einen signifikanten klinischen Effekt gegenüber Placebo (4 U pro Fuß).

Monochromatische Infrarotbehandlung

Hier liegen widersprüchliche Ergebnisse in der Literatur vor (Clifft et al. 2005; Lavery et al. 2008; Nawfar und Jacob 2011). Teilweise wurden auch oberflächliche Verbrennungen beschrieben, sodass momentan keine Empfehlung zu dieser Therapie gegeben werden kann.

Neurostimulation

TENS

3 Studien, die allerdings alle von der gleichen Arbeitsgruppe stammen, belegen den Effekt der TENS bei der schmerzhaften Polyneuropathie. Kumar und Marshall (1997) randomisierten 31 Patienten zu einer TENS- oder Sham-Behandlung für 4 Wochen über täglich 30 min. In der Placebo-Gruppe profitierten 38 % und in der Verum-Gruppe 83 %, wobei die Schmerzreduktion in der Verum-Gruppe deutlich höher war. Die 4 Elektroden wurden oberhalb und unterhalb des Knies angebracht. Stimuliert wurde mit 2 Hertz. In der zweiten Studie (Kumar et al. 1998) wurden 26 Patienten in einer verblindeten Studie behandelt. Diese erhielten zunächst Amitriptylin. Diejenigen, die nicht profitierten, wurden in eine Sham- und in eine Verum-TENS-Gruppe randomisiert. Erneut profitierten die Patienten von der TENS-Behandlung im Vergleich zu Placebo. Später berichten die Autoren nochmals von den Langzeiteffekten der Therapie (Julka et al. 1998). Andere Arbeitsgruppen konnten diesen klinischen Effekt jedoch nicht replizieren (Gossrau et al. 2011), sodass eine abschließende Bewertung schwerfällt.

Auch für andere lokale Stimulationsverfahren wie die gepulste Dosisstimulation oder die Stimulation mit gepulsten elektromagnetischen Feldern ist die wissenschaftliche Evidenz sehr schwach, sodass keine Empfehlung abgegeben werden kann.

Hinweise für die Wirksamkeit einer Hochfrequenzmuskelstimulation sind in der Literatur beschrieben (Reichstein et al. 2005).

Epidurale Rückenmarkstimulation

Die epidurale Rückenmarkstimulation wurde immer wieder bei peripheren Neuropathien eingesetzt, aber erst 1996 wurde von Tesfaye eine Serie mit 8 Patienten mit diabetischer Polyneuropathie gesondert berichtet (Tesfaye et al. 1996). 6 Patienten profitierten über einen Beobachtungszeitraum von 6 Monaten (ein Patient verstarb aus anderen Gründen und ein Patient berichtete über einen nachlassenden klinischen Effekt). In einer weiteren Beobachtungsstudie wurden 8 Patienten nach durchschnittlich 3,3 Jahren evaluiert. Bei allen zeigte sich ein anhaltender Effekt (bis maximal 8,5 Jahre post implantationem (Daousi et al. 2005).

Petrakis und Sciacca (2000) implantierten 60 Patienten mit diabetisch bedingter Durchblutungsstörung im Stadium III oder IV nach Fontaine. 35 Patienten profitierten von der Stimulation über 6 Monate, es sei denn sie litten an einer autonomen Neuropathie.

In einem Fallbericht wird von einem Patienten berichtet, der zusätzlich zu einer diabetischen Polyneuropathie an einer Prinzmetal Angina litt, und mit einer einzigen Plattenelektrode in Höhe D2/D3 erfolgreich behandelt wurde (Kinfe und Pintea 2016).

Aktuell liegen zwei randomisierte Studien aus den Niederlanden vor (Slangen et al. 2014; de Vos et al. 2014a), die dazu geführt haben, dass auch die Europäische Akademie für Neurologie die Indikation „diabetische Polyneuropathie“ in ihre Leitlinien aufgenommen hat (Cruccu et al. 2016). In der Multicenterstudie von Slangen wurden 36 Patienten, die nicht auf die konservative Therapie ansprachen, randomisiert in eine Gruppe des „best medical treatment“ (BMT) und eine andere Gruppe mit BMT und SCS. Ein Behandlungserfolg (<50%ige Schmerzreduktion wurde bei 77 % der Patienten in der SCS-Gruppe und lediglich 7 % der BMT-Gruppe beobachtet. Neben der Verbesserung der Schmerzsymptomatik wurde auch eine Verbesserung des Nachtschlafs nach 6 Monaten beobachtet.

In der zweiten niederländischen Studie (de Vos et al. 2014a) wurden 60 Patienten 2:1 (SCS + beste konventionelle Therapie vs. beste konventionelle Therapie allein) randomisiert. Nach 6 Monaten war die VAS in der SCS-Gruppe signifikant gesunken (von 73 auf 31), während der Wert in der rein konventionellen Gruppe unverändert blieb. Auch die Lebensqualitätsvariablen (SF-36, EuroQoL 5D) besserten sich lediglich in der SCS-Gruppe signifikant.

In einer Folgeuntersuchung (van Beek et al. 2015) zeigte sich, dass die klinische Besserung über 24 Monate anhielt.

Aktuell wird überprüft, ob alternative Stimulationsverfahren, wie die Hochfrequenzstimulation oder die Burststimulation noch bessere Ergebnisse erbringen (Van Beek et al. 2016; Pluijms et al. 2013; de Vos et al. 2014a).

Fazit für die Praxis

Nach diätetischer Einstellung und Veränderung der Lebenstilparameter sollte zunächst eine medikamentöse Therapie erfolgen. Dabei sind trizyklische Antidepressiva und Pregabalin Mittel der ersten Wahl. Zusätzlich können topische Substanzen wie Lidocain und Capsaicin, v. a. auch aufgrund ihres geringen Nebenwirkungspotenzials eingesetzt werden. Wenn invasive Verfahren zum Tragen kommen, liegt momentan für die epidurale Rückenmarkstimulation die höchste wissenschaftliche und klinische Evidenz vor (◘ Abb. 7.10).

Abb. 7.10

Empfohlener Algorithmus bei peripherer (diabetischer) Neuropathie

7.6 Failed-back-surgery-Syndrom (FBSS)

/chronischer Rücken-Beinschmerz

7.6.1 Einführung und Definitionen

Der Begriff „Failed-back-surgery-Syndrom“ beschreibt eine heterogene Gruppe von Schmerzzuständen nach einer spinalen Operation. Eine sehr viel größere Gruppe Patienten, auch ohne Operation, leidet an chronischen Rücken-Beinschmerzen oder seltener an chronischen Nacken-Armschmerzen. Carney (2015) beschreibt das Dilemma sehr schön: „The failed back syndrome is the failure to understand the function fully, to rely excessively on imaging and not adapting to the situation.“ Dies drückt sich auch in den verschiedenen Definitionen dieses Krankheitsbilds in den vergangenen Jahrzehnten aus (Thomson 2013). „Surgical end-stage after one or several operative interventions on the lumbar neuroaxis, indicated to relieve lower back pain, radicular pain or the combination of both without positive effect“ (Follet und Dirks 1993).

Follett und Dirks waren wahrscheinlich die ersten, die diesen Begriff geprägt haben. Hier kann man natürlich den Begriff „end-stage“ kritisieren, der dem betroffenen Patienten wenig Hoffnung auf Linderung seiner Beschwerden suggeriert. Eine wertfreie Definition, die nicht unbedingt auf das Versagen der Operation oder des Operateurs hinweist, ist die folgende: „Persistent or recurrent pain in the back/neck or limbs despite surgery or treatment thought likely to relieve pain“ (Thomson 2013).

In der Process-Studie (Kumar et al. 2007) wird beispielsweise folgende Definition benutzt: „Chronic radicular pain that has recurred or persists in the same distribution despite anatomically satisfactory previous spinal surgery“ (Leveque et al. 2001). Wichtig hierbei ist, dass es sich um persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen nach dem Eingriff handeln kann.

Die International Association for the Study of Pain (IASP) schließt auch ein persistierendes Zervikalsyndrom nach Operationen mit ein: „Lumbar (cervical) pain of unknown origin either persisting despite surgical intervention or appearing after surgical intervention for spinal (origin) pain originally in the same topographical distribution“ (Merskey und Bogduk 1994).

Da auch Patienten ohne vorausgegangene Operation ein vergleichbares Schmerzsyndrom aufweisen können, empfiehlt Thomson (2013) folgende Definition: „Chronic back and leg pain that persists or recurs despite application of the back surgery clinical pathway.“ Dies implizieren auch die deutschen Begriffe „Postnukleotomie-, Postdiskektomie- oder Postlaminektomiesyndrom. Deshalb wird von vielen Autoren heute eher der Begriff „Chronic back and leg pain (CBLP)

“ bevorzugt (Kapural et al. 2016).

Um die Definition eines postchirurgischen Rücken- und/oder Beinschmerzes zu rechtfertigen, sollten folgende Kriterien erfüllt sein:

- Ein persistierender Rücken- und/oder Beinschmerz über mindestens 6 Monate nach einer stattgehabten spinalen Operation

- Es darf keine chirurgisch kurative Ursache in der Bildgebung sichtbar sein, die diese Symptome erklären könnte

- Es muss interdisziplinäre Einigung bestehen, dass chirurgische kurative Maßnahmen nicht indiziert sind

- Der Patient muss klinisch und radiologisch diagnostiziert sein

Leider liegen keine randomisierten kontrollierten Studien vor, die die Überlegenheit eines multimodalen interdisziplinären Therapieansatzes beim chronischen postchirurgischen Rücken- und Beinschmerz nachweisen. Allerdings bestätigt die Fülle randomisierter und nicht-randomisierter Studien beim chronischen Kreuzschmerz (ohne oder mit Operation) die Überlegenheit eines multimodalen Vorgehens (Greitemann et al. 2006; Mekhail et al. 2011; Monticone et al. 2014; Morone et al. 2011; Roche-Leboucher et al. 2011).

Ein weiteres Problem ist die unterschiedliche Interpretation dieser Erkrankung. Während Wirbelsäulenchirurgen häufig alleine einen mechanistischen Blickpunkt haben und über die krankhafte oder „fehlgeschlagene“ Biomechanik der Wirbelsäule die Pathophysiologie der chronischen neuropathischen Schmerzerkrankung und die psychologische Komorbidität übersehen, wird von Schmerztherapeuten lediglich das Symptom „Schmerz“ beachtet und versucht, über einen multimodalen bio-psycho-sozialen Ansatz mit möglichst nicht-invasiven Methoden das Problem zu lösen, ohne eventuell kurative Therapieansätze wie die Behandlung eines Wirbelgleitens oder einer Neuroforamenstenose zu berücksichtigen, weil ihnen das notwendige radiologische oder neurochirurgisch-orthopädische Wissen fehlt. Erst seit Kurzem wird versucht, die verschiedenen Fachdisziplinen an einen Tisch zu bringen und gemeinsam erarbeitete Therapiealgorithmen zu etablieren.

7.6.2 Epidemiologie und Kosten

Heute geht man, davon aus, dass 10–40 % der Patienten nach Operationen an anhaltenden Schmerzen leiden. Diese Zahlen gelten für die USA (Wilkinson 1991; North et al. 1991, 1993; Al-Kaisy et al. 2015), aber auch für die meisten anderen westlichen Länder, inklusive Deutschland (Fritsch 1996). In einer Arbeit aus Pakistan werden vergleichbare Zahlen genannt (8,38 %; Shamim et al. 2010).

Genaue Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz liegen nicht vor. Bei den operativen Serien muss man berücksichtigen, wann und wo diese durchgeführt wurden (z. B. vor der Ära der Mikrochirurgie) und welche Eingriffe durchgeführt wurden. So liegen die Raten unzufriedener Patienten zum Beispiel nach Fusionen höher als nach mikrochirurgischen Diskektomien (Fritzell et al. 2003; Brox et al. 2006; Peul et al. 2007). In den USA werden 40 % mehr spinale Eingriffe durchgeführt als in bestimmten Ländern Europas.

Eine andere Möglichkeit ist die Berechnung des Auftretens chronischer Rückenschmerzen aus der Population der akuten Rückenschmerzen (Hoy et al. 2010; Juniper et al. 2009). Diese beträgt ungefähr 5–10 % (Airaksinen et al. 2006). Taylor und Taylor (2012) schätzen die Inzidenz chronischer Rücken-Beinschmerzen in der Normalbevölkerung zwischen 0,02 und 2 %.

Das Risiko chronischer Schmerzen steigt mit der Anzahl der spinalen Eingriffe (Nachemson 1993; Cherkin et al. 1994; Fritsch 1996; Ivanic et al. 2001; Waddell et al. 1979; Hazard 2006).

Vergleicht man Patienten mit FBSS bzw. CBLP so haben diese häufiger Depressionen (13,0 % vs. 6,1 %), Angst- (8,0 vs. 3,4 %) oder Schlafstörungen (10 % vs. 3,4 %) im Vergleich zu gleichaltrigen Kontrollpersonen (Gore et al. 2012). Verglichen mit anderen chronischen Erkrankungen weisen die Patienten höhere Schmerzlevel, größere Behinderung (ODI), eine verminderte Lebensqualität (EQ-5, SF-36) und höhere Arbeitslosigkeit auf (Thomson und Jacques 2009; Doth et al. 2010).

In einer Übersichtsarbeit wurden die Kostenstudien für chronische Rückenschmerzen von 1997–2007 zusammengefasst (Dagenais et al. 2009). Für Deutschland betrugen die direkten (46 %) und indirekten (54 %) Kosten 2005 1.322 Euro pro Patient pro Jahr (Wenig et al. 2009). Die Kosten waren abhängig vom Schmerzgrad (Von Korff et al. 1992), Geschlecht, Alter, Arbeits- und Ausbildungsstatus. In einer neueren Arbeit (Brömme et al. 2015) werden die Kosten für Patienten mit einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie mit durchschnittlich 10.584 Euro pro Jahr beziffert und liegen damit mehr als 3.000 Euro unter den Kosten von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die diese Therapie nicht erhalten. Brömme beziffert die direkten Kosten mit 6–12 % eher als gering und beschreibt die indirekten Kosten, die 80–93 % dieses Betrags ausmachen. Ekman (2005) fand in Schweden sogar jährliche Kosten von 20.700 Euro. In Großbritannien lagen diese im Jahr 1998 dagegen bei lediglich 209 £ (Maniadakis und Gray 2000). Unterschiedliche Methodologien für die jeweilige Berechnung mögen für die Unterschiede verantwortlich sein. In der britischen Studie wurden die größten direkten Kosten für Physiotherapie und chiropraktische Behandlungen (jeweils 15 %) ausgegeben sowie für ambulante Besuche (17 %). Die Kosten für FBSS- oder CBLP-Patienten dürften noch höher sein. In einer US-amerikanischen Studie wurden die Kosten von Patienten mit CBLP mit und ohne neuropathische Schmerzen verglichen. Die Kosten für Patienten mit CBLP und neuropathischen Schmerzen betrugen 2.577 US-Dollar versus 1.007 US-Dollar für die Patienten ohne neuropathische Schmerzkomponente durch die häufigere Nutzung aller Ressourcen (außer Physiotherapie; Mehra et al. 2012). Die jährlichen Kosten von FBSS-Patienten wurden in verschiedenen Therapiestudien vor Therapiebeginn evaluiert. Sie betrugen ca. 20.000 US-Dollar pro Patient (Hollingworth et al. 2011; de Lissovoy et al. 1997). In allen Studien besteht Einigkeit darüber, dass die sozioökonomischen Kosten eine hohe Belastung für das jeweilige Bruttosozialprodukt des Landes darstellen.

7.6.3 Anamnese

Für einen differenzierten Umgang mit diesen Patienten ist eine exakte neurochirurgisch-orthopädische und psychologische Evaluation unerlässlich. Die Therapie ist nicht in jedem Fall operativ. Insbesondere Patienten mit persistierenden bzw. wiederkehrenden Beschwerden nicht-mechanischer Ursache bedürfen einer gezielten, multidisziplinären Schmerztherapie.

Die Anamnese der Patienten mit chronischen Rücken-Beinschmerzen ist häufig sehr komplex. Man sollte sich bemühen, neben der aktuellen Medikation die früheren Therapien zu eruieren und prüfen, ob diese adäquat hinsichtlich Form und Dauer waren (Physiotherapie, Blockaden, andere Interventionen etc.). Dabei ist auch darauf zu achten, ob sich Symptome nach einer Intervention oder Operation gebessert oder eventuell auch verschlechtert haben. Die Art und Weise der Darstellung der Beschwerden, ein auf keinerlei Maßnahmen ansprechender intensiver Schmerz, sind Hinweise auf begleitende psychologische Komponenten (Waddell et al. 1984).

7.6.4 Klinische Untersuchung

Zur körperlichen Untersuchung gehört die Untersuchung der Wirbelsäule hinsichtlich ihrer Beweglichkeit in alle Richtungen. Auch wenn die Einschränkung der Beweglichkeit nicht mit dem chronischen Rücken-Beinschmerz korreliert, lässt sich diese häufig durch lokale Maßnahmen wie Wärme, Massage und Physiotherapie bessern.

Die Schmerzen im Rücken werden häufig als dumpf oder reißend, die Beinschmerzen als stechend, brennend oder elektrisierend beschrieben. Begleitsymptome können Krämpfe oder Gefühlsstörungen, selten auch Paresen und Blasen-Mastdarm-Störungen sein. Die Patienten haben eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität, psychische Folgestörungen (z. B. algogenes Psychosyndrom) und einen hohen Verbrauch an Ressourcen des Gesundheitssystems (Manca et al. 2010; McDermott et al. 2006; Talbot 2003). Sensorische, motorische und reflexmotorische Ausfälle im schmerzhaften Dermatom und der entsprechenden Kennmuskulatur sind Hinweise auf eine Wurzelschädigung. Eventuelle zusätzliche Problematiken, wie das Vorliegen einer Polyneuropathie oder einer zervikalen Myelopathie, können die neurologische Beurteilung erschweren.

7.6.5 Bildgebung

Die Bildgebung beim chronischen Rücken- und Beinschmerz hängt von der Fragestellung ab. Im Übersichtsröntgen können Frakturen oder postoperative Implantatfehllagen sichtbar sein (Kizilkilic et al. 2007). Nach Spondylodesen sollte jedoch eher ein spinales CT (Weichteil- und Knochenfenster) durchgeführt werden, um auch eine axiale Schnittbildgebung haben, z. B. um medialisierte Schraubenlagen nachzuweisen oder auszuschließen. Bei der Frage nach postoperativen Narbenbildungen oder Rezidivbandscheibenvorfällen hilft dagegen eher ein spinales MRT ohne und mit Kontrastmittel. Narben nehmen in der Regel stark und homogen Kontrastmittel auf, während ein Rezidiv nur im Randbereich eine Kontrastmittelaufnahme zeigt (Babar und Saifuddin, 2002; Van Goethem et al. 2002). Eine Kontrastmittelaufnahme der Nervenwurzel in den ersten 3 Wochen der OP ist normal und ist durch eine manipulationsbedingte Störung der Blut-Hirnschranke erklärt. 6 Monate nach der Operation sollte diese aber nicht mehr nachweisbar sein (van de Kelft et al. 1996; Grand et al. 1993; Lee et al. 2009). In Ausnahmefällen, insbesondere bei Fragen von Reststenosen oder Kompressionen und gleichzeitig vorliegendem implantierten Material, kann eine Myelographie mit postmyelographischem CT indiziert sein.

7.6.6 Diagnostische Blockaden

Diagnostische Blockaden können hilfreich sein bei multisegmentalen Problemen. Wichtig ist es, die Nadelplatzierung, z. B. bei periradikulären Umflutungen, unter dem Bildwandler oder besser CT mit kleinen Mengen eines Lokalanästhetikums durchzuführen. Hilfreich kann eine initiale Provokation und spätere Besserung der Schmerzen sein. Insbesondere bei voroperierten Patienten kann die Injektion selbst schmerzhaft sein (Narbengewebe!). Die Blockaden können zwar hilfreich bei der Höhenlokalisierung bzw. dem Ausschluss einer bestimmten Höhe sein, geben aber leider keinen Hinweis auf den Erfolg einer späteren operativen Maßnahme (North et al. 1996). Implantate können die Bildgebung und das Erreichen z. B. der Facettengelenke erschweren. Bekanntermaßen tragen die Facettengelenke in 15–45 % zu chronischen Rückenschmerzen beim FBSS bei (Schwarzer et al. 1994; Manchikanti et al. 2004, 2007). Auch das Ileosakralgelenk kann zu einem chronischen Rücken-Beinschmerz beitragen (Schwarzer et al. 1995). Die klinische Untersuchung mit schmerzhaftem Triggerpunkt und positiven Provokationstests (Faber; Distraktion, Kompression, Thigh-Thrust) erhärten die Diagnose. Auch hier kann eine diagnostische Blockade hilfreich sein.

Die Wertigkeit der Diskographie bei der Diagnose einer FBSS oder CBLP wird kontrovers diskutiert (Carragee et al. 2000; Manchikanti et al. 2009) und gilt sicherlich nicht als Goldstandard (Chang und Peng 2011)

7.6.7 Ursachen für einen postoperativen chronischen Rücken-Beinschmerz

Long beschrieb bei 265 Patienten Ursachen für postoperative Rücken-Beinschmerzen (◘ Tab. 7.3). Nach Schoffermann liegt die Häufigkeit einer Neuroforamenstenose sogar bei 25–29 % und eines Rezidivs bei 7–12 % (Schofferman et al. 2003).

Tab. 7.3

Ursachen für einen postoperativen chronischen Rücken-Beinschmerz

Wahrscheinliche Schmerzursache

Prozent

Arachnoiditis (Arachnopathie)

13,5 %

Spinalkanalstenose

7,5 %

Instabilität

4,9 %

Epidurale Narbe

4,1 %

Rezidiv- oder Restbandscheibe

4,5 %

Nervenverletzung

1,1 %

Neuroforamenstenose

14,0 %

Unklar

51,4 %

Bei Rezidiv-/Restbandscheibenvorfällen, Spinalkanal- bzw. Neuroforamenstenosen ist eine nochmalige Dekompression der Nervenwurzel sinnvoll (Phillips und Cunningham 2002), bei reinem Narbengewebe oder bei Nervenverletzungen mit entsprechenden Ausfällen und häufig bestehenden Ruheschmerzen, dagegen nicht.

Epidurale Fibrose

Eine Vernarbung nach Operationen ist unvermeidlich. Warum es bei manchen Patienten zu einer Vernarbung kommt, die zu chronischen Schmerzen bei bis zu 36 % von FBSS Patienten führt, ist unklar (Ross et al. 1996; Trescot et al. 2007). Versuche, mit bestimmten Substanzen die Narbenbildung zu verhindern, haben bislang nicht gefruchtet (Maliszewski et al. 2004; Ross et al. 1996).

Die raumfordernde Wirkung des Narbengewebes nimmt in den ersten 3–6 Monaten ab. Narbenbildung führt zu einer Erniedrigung in der T2-Wichtung und STIR-Technik im MRT. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich in der T1-Wichtung ein Enhancement (Ahlhelm et al. 2006). Allerdings ist der Prozentsatz der Patienten, bei denen eine Narbe als alleinige Ursache für das Beschwerdebild angesehen werden kann, sehr gering (van de Kelft 1996). Dagegen wurde in einer anderen Studie bei über 50 % beschwerdefreien Patienten eine deutliche Narbe nachgewiesen (Deutsch et al. 1993). Insoweit ist die Bedeutung der epiduralen Narbe für die Entwicklung postoperativer Schmerzen nicht geklärt. Ross und Kollegen untersuchten 197 Patienten mit ausgeprägter Narbenbildung, die mehr als 3-mal so häufig anhaltende postoperative Schmerzen entwickelten (Ross et al. 1996). Auch Dullerud, Epter und Maroon sahen eine positive Korrelation zwischen Narbenbildung und postoperativen Schmerzen (Dullerud et al. 1998; Maroon et al. 1999; Epter et al. 2009). Andere Autoren fanden diese Korrelation nicht (Deutsch et al. 1993; Tullberg et al. 1994; Vogelsang et al. 1999). Problematisch ist möglicherweise nicht nur die Fixierung einer Nervenwurzel, die ansonsten einer Raumforderung wie einem kleinen Bandscheibenvorfall oder einer Bandscheibenprotrusion ausweichen kann, sondern auch die mögliche Malnutrition der Wurzel durch das umgebene Narbengewebe (Rydevik 1992; Jayson 1992).

Instabilität

Der Begriff der (postoperativen) Instabilität ist sehr vage, der einer Mikroinstabilität unsinnig. Nach einer spinalen Operation kommt es zu veränderten Belastungen der Facettengelenke, insbesondere, wenn diese teilweise oder ganz entfernt werden (Onesti 2004). Dies kann, insbesondere bei Fusionen, auch die Anschlusssegmente betreffen (Kumar et al. 2001b). Postoperative Frakturen der Pars interarticularis oder unvollständige Fusionen können zu einer schmerzhaften Instabilität führen (Rothman und Booth, 1975). Ob der Nachweis von Flüssigkeit in den Wirbelgelenken im MRT zu Schmerzen führt, ist bislang nicht geklärt (Caterini et al. 2011). Ab wann eine Beweglichkeit in Funktionsaufnahmen oder einer Funktionsmyelographie als pathologisch zu werten ist, ist bislang ebenfalls noch diskutabel (Donnarumma et al. 2016; Försth et al. 2016). Viele Patienten sind gar nicht in der Lage, eine „ausreichende“ Funktionsaufnahme durchzuführen (Cabraja et al. 2012). Auch der Nachweis, dass ein Wirbelgleiten immer zu Schmerzen führt, konnte bislang nicht sicher geführt werden (Hasegawa et al. 2014).

Grundsätzlich kann man von einer Durchbauung eines fusionierten Segments nach 6–9 Monaten ausgehen (Slone et al. 1993). Zu einer gewissen Instabilität trägt sicherlich die Denervierung der tiefen autochthonen Muskulatur durch spinale Eingriffe bei (Kahanovitz et al. 1989; Kawaguchi et al. 1996). Deshalb ist eine Stärkung der tiefen Rückenmuskulatur nach spinalen Eingriffen essenziell.

Arachnopathie

Diese führt zu Verklebungen einzelner Nervenwurzeln und war früher häufig Folge von Myelographien mit öligen Kontrastmitteln (Long 1992; Ross et al. 1987). Heute tritt diese Komplikation eher selten auf (3 %), und wenn, dann nach operativen Komplikationen (Liquorfisteln, Meningitiden; Fitt und Stevens 1995). Eine kurative operative Therapie gibt es nicht. Therapie der Wahl ist heute die Neuromodulation.

Pseudomeningozelen

Sie können nach Duraverletzungen auftreten und können sich in der ganzen Länge des chirurgischen Zugangs ausdehnen. In der Regel sind diese Pseudomeningozelen raumfordernd und schmerzhaft. Dabei können lokale und radikuläre Schmerzen verursacht werden (Kaar et al. 1994; Rinaldi und Hodges 1970).

Fortschreiten der Erkrankung/Rezidive/Anschlusssegmentversagen

Das Risiko eine Rezidivs oder eines Vorfalls in anderer Höhe liegt bei bis zu 15 % (Carroll und Wiesel 1992). Eine klinische Verschlechterung kann durch eine Aggravation einer Spondylolisthesis bei alleiniger Dekompression entstehen oder ein Anschlusssegmentversagen nach Fusion verursacht werden (Schaeren et al. 2008).

Psychologische Komorbiditäten

In einer großen Serie von Patienten mit chronischen Schmerzen der Schmerzklinik des Johns Hopkins Hospitals wurden retrospektiv die Krankenakten von knapp 500 Patienten ausgewertet mit chronischem postoperativen Rücken-Beinschmerz. Ungefähr ein Viertel der Patienten war zum Zeitpunkt der Erstoperation psychologisch unauffällig und anhand strenger diagnostischer Kriterien unauffällig bezüglich irgendeiner psychopathologischen Besonderheit. Diese Patienten erlitten in der Regel irgendeine Komplikation bei der Erstoperation oder eine Problematik, die chirurgisch nicht behoben wurde; 15 % der Patienten hatten vor der Erstoperation klare psychopathologische Auffälligkeiten, entweder eine somatoforme Störung oder eine endogene Depression. 55 % dieser Patienten hatten eine eindeutige Persönlichkeitsstörung vor dem ersten „schmerzauslösenden“ Ereignis (Long 1991). Wenn diese Patienten ein zweites, drittes Mal oder häufiger operiert wurden, wurde zwar versucht, das Ergebnis der vorangegangenen Operation zu korrigieren, nicht aber die eigentliche Krankheitsursache.

Spezifische psychologische Faktoren wie Depression, Angststörung, Somatisierung und Hypochondrie sowie der Verlust von Coping-Mechanismen sind wesentliche Prädiktoren für ein schlechteres operatives Outcome (Voorhies et al. 2007; Celestin et al. 2009; Mannion et al. 2006).

Nicht ohne Grund werden bereits seit vielen Jahren multimodale Therapiekonzepte angewandt, um Patienten mit chronischen Rücken-Beinschmerzen zu behandeln (Keefe et al. 1981; Chan und Peng 2011; Ganty und Sharma 2012).

Outcome-Parameter

Da soziale und psychologische Faktoren das operative Ergebnis mindestens genauso stark beeinflussen, wie der intraoperative Befund oder die präoperativen Untersuchung (Hurme und Alaranta 1987; Carragee et al. 2005), müssen in die Bewertung des postoperativen Outcomes neben Skalen zur Erfassung der Schmerzintensität unbedingt Funktionstests und Lebensqualitätsmessparameter eingeschlossen werden.

7.6.8 Therapie

Medikamentöse Therapie

Nichtsteroidale Analgetika

In einem aktuellen Cochrane-Review (Rasmussen-Barr et al. 2016) zeigt sich anhand 10 analysierter Studien mit mehr als 1600 Patienten kein Effekt der NSAIDs bei Patienten mit radikulären Schmerzen. Diese Ergebnisse bestätigen einen früheren Cochrane-Review (Roelofs et al. 2008), der ebenfalls keinen Effekt bei chronischen Rückenschmerzen beschreibt und NSAIDs nur bei kurzen akuten Perioden von Rückenschmerzen empfiehlt, insbesondere wegen der Nebenwirkungen bei längerer Anwendung.

Zwei randomisierte Studien belegen einen mäßigen Effekt von Etoricoxib (Arcoxia) und Rofecoxib (Vioxx, nicht mehr erhältlich wegen Kardiotoxizität) beim chronischen Rückenschmerz (Birbara et al. 2003; Katz et al. 2003).

Muskelrelaxanzien

Nach dem Rückruf von Muskeltrancopal (Chlormezanon +/- Paracetamol) und Musaril (Tetrazepam) und der Indikationseinschränkung von Tolperison (Mydocalm) verbleibt als einziges breit zugelassenes Muskelrelaxanz Methocarbamol (DoloVisano oder Ortoton, Robaxin) zur Behandlung von akuten und chronischen Rückenschmerzen (Indikation: Muskelverspannungen). Seltener zum Einsatz kommt Orphenadrin (Norflex). Für die Therapie akuter Rückenschmerzen liegt eine doppelblinde randomisierte Studie vor (Emrich et al. 2015). Jeweils ca. 100 Patienten erhielten Methocarbamol (maximal 8 Tage 3-mal 2 Tabletten) oder Placebo. In der Verumgruppe beendeten 44 % der Patienten die Therapie vorzeitig, weil sie schmerzfrei waren (in der Placebogruppe 18 %) oder aufgrund fehlender Wirksamkeit (19 % in der Verumgruppe und 52 % in der Placebogruppe).

Opioidanalgetika

Tramadol (Lee et al. 2013) und starke Opioide sind, verschiedenen randomisierten Studien und zwei Metaanalysen zufolge, bei chronischen Rückenschmerzen kurzfristig wirksamer als Placebo (Chaparro et al. 2014; Petzke et al. 2015; Überall und Müller-Schwefe 2016). Die Studien beliefen sich in der Regel auf weniger als 8 Wochen (Schnitzer et al. 2000). Es gibt bislang keine Studie, die systematisch den Einsatz von Opioden bei FBSS untersucht hat. Durch den Bericht der wahrscheinlich „opioid-induzierten“ Todesfälle nach Fusionsoperationen (Juratli et al. 2009), ist die Langzeitanwendung starker Opiate eher in Verruf geraten. Werden sie dennoch verschrieben, ist ein engmaschiges Monitoring der Einnahmegepflogenheiten dringend erforderlich.

Tri- und tetrazyklische Antidepressiva

Einer systematischen Übersichtsarbeit zufolge sind tri- und tetrazyklische Antidepressiva bei chronischem Rückenschmerz mäßig erfolgreich, unabhängig von der Behandlung einer begleitenden Depression (Staiger et al.2003). Dies wird auch in einer amerikanischen Praxisleitlinie bestätigt (Chou und Huffman 2007).

Antikonvulsiva

In einer randomisiert kontrollierten Studie wurde Gabapentin (bis 1800 mg) mit Naproxen (bis 1500 mg) bei FBSS verglichen und zeigte eine klare Überlegenheit (Khosravi et al. 2014). Die perioperative Gabe von Pregabalin senkt die Schmerzschwelle und verbessert Funktionalität und Schlafverhalten bei Patienten mit FBSS (Canos et al. 2016; Braverman et al. 2001). Dagegen ist Pregabalin in einer Dosis zwischen 150 und 600 mg bei akuten oder chronischen Radikulopathien nicht hilfreich, wie in einer placebo-kontrollierten Studie gezeigt werden konnte (Mathieson et al. 2017).

Physiotherapie und muskelaufbauende Übungen

Für die Therapie chronischer Rückenschmerzen besteht anhand eines Cochrane-Reviews der Nachweis der milden bis moderaten Überlegenheit muskelaufbauender Übungen gegenüber fehlender Therapie (Hayden et al. 2005a). Eine individualisierte Einzeltherapie mit Muskeldehnung und -aufbau scheint hierbei von besonderem Vorteil zu sein (Hayden et al. 2005b). Den Vorteil des Muskeltrainings bestätigen weitere Studien (Akuthota et al. 2008).

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Programme sind generell bei chronischen Schmerzen sinnvoll und die Effektivität konnte bei chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen werden (Hoffman et al. 2007; Henschke et al. 2010).

Therapeutische Injektionsverfahren oder Denervation en

Facettendenervationen nach erfolgreichen diagnostischen Blockaden können zu anhaltendem (bis zu 12 Monate) Erfolg führen (Dreyfuss et al. 2000; Manchikanti et al. 2010a). Einzelheiten und ein detailliertes Vorgehen sind ► Kap. 2.1 bei den einzelnen Verfahren beschrieben.

Auch für den kurzfristigen (bis mehrmonatigen) Erfolg einer Applikation epiduraler Kortikosteroide beim FBSS gibt es Hinweise (Abdi et al. 2007; Fredman et al. 1999; Manchikanti et al. 2010b; Revel et al. 1996). Die Punktion kann beim FBSS durch die Narbenbildung erschwert sein, das Risiko einer Durapunktion ist höher und die Verteilung des Pharmakons erschwert. Das Gleiche gilt für den transforaminalen Weg (Devulder et al. 1999).

Stabilisierende neurochirurgisch/orthopädische Operationen

Obwohl seit Langem bekannt ist, dass die Ergebnisse erneuter Operationen bei Patienten mit FBSS oder CBLP schlecht sind (Fritsch 1996; North et al. 1993; North et al. 2007) und die schlechten Ergebnisse mit zunehmender Anzahl an Eingriffen zunehmen, werden immer wieder auch in der aktuellen Literatur stabilisierende Operationen beim FBSS beschrieben und „angeboten“.

Masferrer (Masferrer et al. 1998) berichtet über 95 Patienten mit „Failed Back Surgery Syndome“. 51 Patienten hatten 1–3 vorherige Operationen (durchschnittlich 1,33). Wenn man sich das Krankengut näher ansieht, findet man dort:

- 26 Fälle (27,4 %) mit postchirurgischer Instabilität

- 25 Fälle (26,3 %) mit Spondylolisthesis und Instabilität

- 19 Fälle (20 %) mit Instabilität bedingt durch degenerative und postoperative Veränderungen

- 11 Fälle (11,6 %) mit degenerativer Instabilität bei SKS oder Skoliose

- 6 Fälle (6,3 %) mit Pseudarthrose

- 8 Fälle (8,5 %) mit Berstungsfrakturen oder Frakturdislokationen

Das bedeutet, dass wahrscheinlich weniger als die Hälfte der Patienten den Kriterien eines FBSS entsprechen (z. B. dass keine kurative chirurgische Maßnahme möglich ist). Am Ende des Follow-ups nach 12 Monaten waren 5 Patienten nicht mehr erreichbar, 1 Patient aus anderweitigen Gründen verstorben. 44,7 % waren schmerzfrei, 40,4 % hatten residuelle Schmerzen waren aber arbeitsfähig und jeweils 7,4 % hatten unveränderte oder stärkere Schmerzen.

Nach Dekompression wurde eine dorsale Fixierung mit Pedikelschrauben und entsprechenden Stäben vorgenommen. In der Arbeit findet sich kein Hinweis ob eine Fixierung der vorderen Säule mit Cages durchgeführt wurde.

Die Komplikationsrate war relativ hoch:

- 5,3 % mit tiefen Wundinfektionen

- 5,3 % mit oberflächlichen Wundinfektionen

- 2,1 % mit Duraverletzungen

- 4,2 % Hardware-Entfernung wegen Infektion oder Implantatversagen

- 3,2 % mit Pseudarthrose

In einer weiteren Arbeit (Jägersberg et al. 2014) wird eine Fusion von vorne (ALIF) mit einer transforaminalen dorsalen Fusion (TLIF) zur Therapie des FBSS verglichen. Definiert wird dieses dort als Zustand nach einer oder mehreren lumbalen Operationen mit chronischem Rücken-Beinschmerz, verstärkter segmentaler Instabilität, Höhenminderung des Neuroforamens, Osteochondrose und perineuraler Fibrose. Die Patienten waren mindestens 3 Monate konservativ behandelt worden, wobei die einzelnen Maßnahmen nicht genannt werden. Im Zeitraum von 2005–2008 wurden diese Patienten überwiegend mittels TLIF fusioniert und zwischen 2008 und 2011 mittels ALIF. 46 Patienten erhielten eine ALIF (34 ein Segment, 12 zwei Segmente) und 37 Patienten eine TLIF (24 ein Segment, 13 zwei Segmente). Patienten mit Fusionen von mehr als 2 Höhen wurden aus der Studie ausgeschlossen. Beide Eingriffe zeigten eine vergleichbare Reduktion der Schmerzintensität. In der ALIF-Gruppe verbesserte sich der Zustand der Arbeitsfähigkeit bei 15,2 % der Patienten, die in einer Höhe operiert wurden und bei 8,5 % mit einer 2-Höhen-Operation. In der TLIF Gruppe betrugen die Zahlen 2,7 % (signifikant weniger als in der ALIF-Gruppe) und 16,2 %.

Vergleichbare Ergebnisse bezüglich Schmerzreduktion und Funktionalität zwischen ALIF und TLIF wurden von Niemeyer et al. (2006) beschrieben. Das Follow-up betrug 24–94 Monate bei 27 Patienten und Besserungen waren noch 2 Jahre nach der Operation zu beobachten.

Eine signifikante Besserung von Rückenschmerzen, Beinschmerzen und Funktionalität beschreibt auch Duggal bei 33 Patienten 2 Jahre nach ALIF (Duggal et al. 2004). Auch hier hatte knapp die Hälfte der Patienten eine postoperative Spondylolisthesis.

In einer randomisierten Studie aus dem Jahre 2006 (Brox et al. 2006) zeigte sich allerdings nach einem Jahr kein Unterschied zwischen Patienten, die eine operative Fusion erhielten und denjenigen, die mit einer Verhaltenstherapie und Physiotherapie behandelt wurden. 46 % der Patienten zeigten nach der Fusion gleiche oder stärkere Schmerzen als vor der Operation.

Epidurale Rückenmarkstimulation

Für die Effektivität der konventionellen epiduralen Rückenmarkstimulation (mit Frequenzen von 30–80 Hz) existieren 2 randomisierte kontrollierte Studien (North et al. 2005; Kumar et al. 2007), die dazu geführt haben, dass die epidurale Rückenmarkstimulation zur Behandlung neuropathischer Beinschmerzen bei FBSS in der Deutschen S3-Leitlinie eine B-Empfehlung („man sollte…. nach erfolgloser konservativer Therapie“) erhalten hat (Tronnier et al. 2011) . In der ersten Studie wurde die SCS mit einer spinalen Reoperation verglichen, in der zweiten mit einer alleinigen medikamentösen Therapie. In beiden Studien war die Responderrate (<50%ige Schmerzreduktion) bei der SCS-Gruppe 47–48 % während sie in der Vergleichsgruppe lediglich 9–12 % betrug. Die zweite randomisierte kontrollierte Studie verglich in einer Multicenterstudie die SCS mit einem medikamentösen Behandlungsarm. Im medikamentösen Arm wurden die Patienten weiterhin mit der laufenden medikamentösen Therapie (CMM – conventional medical management) behandelt. Ausgeschlossen wurden Patienten, die mit intrathekalen Analgetika behandelt wurden oder aufgrund der Schmerzen eine Zweitoperation erhielten. 100 Patienten mit überwiegend neuropathischem Beinschmerz wurden in einen der beiden Therapiearme randomisiert und 6 Monate behandelt. Danach hatten sie die Möglichkeit, in den anderen Therapiearm zu wechseln. 10 % der primär mit SCS therapierten Patienten wechselten in die medikamentöse Gruppe, während 73 % der primär medikamentös behandelten Patienten sich für die SCS-Gruppe entschied. Primäres Endziel war eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion im betroffenen Bein. Dies erreichten 48 % der mit einer SCS behandelten Gruppe und 9 % der medikamentösen Gruppe. Nach einem Jahr und einer „intention to treat–Analyse“ waren dies 34 % der SCS-Gruppe und 7 % der medikamentösen Gruppe (p=0,005). 32 % der SCS-Patienten erlitten Hardware-bezogene Komplikationen, 24 % mussten reoperiert werden. Hauptkomplikationen waren Elektrodendislokation (10 %) und Infektionen (8 %). Der schmerzlindernde Effekt im Bein und die Funktionalität waren nach 24 Monaten unter SCS signifikant gebessert. Neben den Werten auf der Visuellen Analogskala (VAS) zeigten sich auch signifikante Verbesserungen im ODI (p=0,0002) und EQ-5D (p<0,0001) nach 6, 12 und 24 Monaten.

Der Effekt bezüglich der positiven Beeinflussung war auch noch nach 24 Monaten anhaltend. Eine positive Beeinflussung des Rückenschmerzes zeigte sich allerdings nicht (North et al. 2007; Kumar et al. 2008). In der Nachfolgestudie wurde deutlich, dass die SCS-Therapie kostengünstiger ist als eine Reoperation (ca. 48.000 US-Dollar versus 105.000 US-Dollar). Dies konnte auch in einer an die PROCESS angeschlossenen Studie zur Ressourcennutzung und Kosteneffektivität gezeigt werden (Manca et al. 2008). Während der Langzeiteffekt der SCS bei Patienten mit FBSS und überwiegend radikulären Schmerzen eindeutig ist (Frey et al. 2009), blieb bislang die Behandlung des Rückenschmerzes ein Problem.

Verschiedene Ansätze wurden favorisiert, um auch den Rückenschmerz positiv zu beeinflussen, z. B. die Implantation von

- 4- oder 8-poligen einreihigen (de Vos et al. 2012; Kinfe et al. 2013; Logé et al. 2013; Stidd et al. 2014; Gatzinsky et al. 2016) oder

- mehrreihigen Stab- oder Platten-Elektroden (North et al. 2006; Rigoard et al. 2015; Roulaud et al. 2015; Choi et al. 2017),

- die Nutzung alternativer Stimulationsparameter (DeRidder et al. 2013; Al Kaisy et al. 2014; Kapural et al. 2016; Kinfe et al. 2016) und

- die Nutzung von Hybridsystemen (Hamm-Faber et al. 2015; van Gorp et al. 2016).

Tiefenhirnstimulation

Obwohl die Tiefenhirnstimulation ein hoch invasives Verfahren darstellt, sind in der Vergangenheit überwiegend Patienten mit FBSS implantiert worden. Die Qualität der Studien lässt allerdings zu wünschen übrig. Es handelt sich überwiegend um prä- und postoperative Kohortenstudien (Young et al. 1985; Kumar et al. 1997b; Rasche et al. 2006). Aufgrund der axialen Schmerzen und der gemischt nozizeptiv-neuropathischen Schmerzen sollte für die Rückenkomponente des FBSS immer eine Elektrode zusätzlich im periventrikulären Grau implantiert werden.

Intrathekale Therapie

Die Therapie mit intrathekalem Morphin und Ziconotid hat sich auch bei chronischen nicht-malignen Schmerzen, z. B. beim FBSS, in der Vergangenheit bewährt (Winkelmüller und Winkelmüller 1996; Anderson und Burchiel 1999; Kumar et al. 2001; Deer et al. 2002; Ver Donck et al. 2006). Randomisierte Studien zur intrathekalen Therapie mit Morphin bei nicht-malignen Schmerzen existieren und für Ziconotide nur im Rahmen der Zulassungsstudie über sehr kurze Zeit (Wallace et al. 2006). Aufgrund der geringen Evidenzlage sollte heute für die Anlage einer intrathekalen „Schmerzpumpe“ noch stärker als früher eine sehr kritische Indikationsstellung erfolgen. Zu berücksichtigen ist dabei, ob es sich um einen Opioid-sensitiven Schmerz handelt und ob mit den heutigen neuen Stimulationsverfahren nicht ein vergleichbarer Effekt erzielt werden kann. Zuletzt sollten die Langzeitrisiken der intrathekalen Therapie, z. B. endokrinologische Nebenwirkungen beim Morphin, psychiatrische Nebenwirkungen bei Ziconotid, und Hardware-assoziierte Komplikationen, v. a. die Granulombildung unter Morphin oder Hydromorphon, in Betracht gezogen werden. Im Gegensatz zu Patienten mit Malignomschmerzen ist hier beim FBSS eine kritische Testphase obligat.

Neuere Verfahren

Wenngleich diese Verfahren primär für die Therapie chronischer Rückenschmerzen und nicht für das FBSS eingesetzt wurden, sollen sie hier kurz erwähnt werden, da Schmerztherapeuten von Patienten hierzu befragt werden könnten.

Regenerative Therapie der Bandscheiben

Verschiedene Techniken wurden hierzu bislang eingesetzt: die Injektion von (mesenchymalen) Stammzellen, von Progenitorzellen oder de-novo gezüchteten bzw. wieder aufbereiteten Chondrozyten (Sakai et al. 2015). In Tierversuchen konnte eine Verlangsamung der Degeneration, ein Rückgang inflammatorischer Prozesse und sogar eine Regeneration der Bandscheibe beobachtet werden (Okuma et al. 2000; Wang et al. 2014). Erste klinische Beobachtungsstudien, die meist auf bildgebenden Befunden („black disc“) beruhten, waren ebenfalls positiv und beschrieben verbesserte postoperative MR-Aufnahmen (u. a. Zunahme der Bandscheibenhöhe) (Meisel et al. 2007; Orozco et al. 2011). Deshalb wurden 6 randomisierte Studien initiiert (Moseley 2017), von denen eine bereits beendet wurde, 2 vorzeitig die Patientenrekrutierung abgebrochen haben und eine vierte seit 2014 kein Update mehr erfahren hat. Zusammenfassend haben sich die initial hochgesteckten Hoffnungen auf diese Therapie bislang nicht erfüllt.

Injektion von Methylenblau in die Bandscheibe

Auch hier war man nach der ersten randomisierten Studie (Peng et al. 2010) sehr euphorisch. Methylenblau soll über einen Effekt auf Stickstoffmonoxid (NO) eine ablative bzw. antiinflammatorische Wirkung auf das Bandscheibengewebe haben (Jesse et al. 2007). Eine randomisierte Studie ist noch im Gange (Geurts et al. 2015), eine weitere konnte keinen Effekt erzielen (Kim et al. 2012).

Fazit für die Praxis

- Diese Patienten machen in einer neurochirurgisch/orthopädisch orientierten Schmerzpraxis das Gros der Patienten aus. Aufgrund der Vielschichtigkeit der Problematik sollte immer ein multimodaler Therapieansatz gewählt werden. Die Red Flags bei der Patientenselektion müssen beachtet werden. Medikamentöse Ansätze sind häufig nicht von dauerhaftem Nutzen und sollten nach frustranem Einsatz wegen des Nebenwirkungsrisikos nach einigen Wochen abgesetzt werden.

- Physiotherapeutische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen sollten unbedingt parallel zu eventuellen, invasiven Verfahren eingesetzt werden. Bei belastungsabhängigen Beschwerden und weitgehender Beschwerdefreiheit in Ruhe sollte durch geeignete Bildgebung und eventuell diagnostische Blockaden geklärt werden, ob ein kurativer Ansatz im Sinne einer nochmaligen gezielten Operation in Frage kommt. Bei überwiegend neuropathischen Ruheschmerzen sollte die konventionelle SCS primär eingesetzt werden. Bei kombiniertem Rücken-Beinschmerz sollte entweder eine Stimulation mit den neuen Stimulationsparametern (High-frequency, high density oder burst) oder eine kombinierte SCS mit subkutaner Stimulation versucht werden. Immer ist eine Testphase obligat.

- Für die Tiefenhirnstimulation besteht heute keine Indikation mehr und auch die intrathekale Therapie ist durch die neuen Stimulationsverfahren in den Hintergrund gerückt.

- Der Vorteil klinikinterner Algorithmen ist offensichtlich (Avellanal et al. 2014; ◘ Abb. 7.11). So konnten in dieser spanischen Studie 79 von 122 Patienten mit FBSS mit Hilfe konservativer Therapiemaßnahmen erfolgreich behandelt werden. 19 wurden chirurgisch an der Wirbelsäule operiert, 18 erhielten eine Epiduroskopie mit nachfolgender SCS in 12 Fällen und Anlage einer Schmerzpumpe in 3 Fällen.

Abb. 7.11

Algorithmusempfehlung für Patienten mit chronischem Rücken-Beinschmerz

7.7 Thalamisches Schmerzsyndrom

– Central post-stroke pain (CPSP)

Der Begriff „thalamisches Schmerzsyndrom“ ist nicht korrekt, da zentrale neuropathische Schmerzen durch Läsionen oder Krankheiten des gesamten somatosensorischen zentralen Nervensystems entstehen und nicht nur im Thalamus. Auch der angelsächsische Begriff des „post-stroke pain“ ist zu unscharf, da Schmerzen auch durch Blutungen oder entzündliche Veränderungen entstehen können und nicht nur durch Schlaganfälle, wenngleich dies die häufigste Ursache ist.

Heute geht man von einer Inzidenz vom 1,1 Mio. Schlaganfällen pro Jahr in Europa aus mit steigender Tendenz bei der demographischen Entwicklung. Für die USA werden 700.000 neue oder wiederauftretende Schlaganfälle beziffert (Henry et al. 2008). Für das Jahr 2025 werden 1,5 Mio. Schlaganfälle pro Jahr prognostiziert (Truelsen et al. 2006). Die Prävalenz chronischer neuropathischer Schmerzen liegt zwischen 1 und 12 % (durchschnittlich 8 %) und ist abhängig vom gleichzeitigen Auftreten sensibler Ausfälle (Schott 1996). Bezüglich der Lage der Schädigung scheinen Schmerzen besonders häufig bei lateralen medullären Läsionen (sogenanntes Wallenberg-Syndrom ) oder Läsionen im ventro-posterolateralen Thalamus aufzutreten (MacGowan et al. 1997; Leijon et al. 1989; Greenspan et al. 2004). Weder Geschlecht noch die betroffene Seite sind Prädiktoren für das Auftreten neuropathischer Schmerzen. In einer Populations-basierten Studie (Klit et al. 2011) zeigte sich, dass sich Schmerzen häufiger bei Patienten mit Schlaganfall entwickeln als in einer gleichaltrigen Vergleichsgruppe. Dies gilt auch für alle Subtypen der Schmerzen (Kopfschmerzen, muskuloskelettale Schmerzen oder Neuropathien). Patienten in jüngerem Alter oder mit einer begleitenden Depression waren häufiger von Schmerzen betroffen.

Patienten mit zentralbedingten Schmerzen nach Blutungen oder Schlaganfall leiden häufig an einer Kombination unterschiedlicher Schmerzen. Neben den neuropathischen Schmerzen werden häufig muskuloskelettale Schmerzen, z. B. in der Schulter (Gamble et al. 2002, Lindgren et al. 2007), im Rücken oder anderen großen Gelenken angegeben. Spannungskopfschmerzen oder Schmerzen bedingt durch eine Spastik sollten ebenfalls berücksichtigt werden (Widar et al. 2002).

Häufig wird Edinger (1891) als Erstautor für das „zentrale Schmerzsyndrom“ genannt, obwohl bereit Alexander Marcet 1811 die Symptome beschreibt, die 80 Jahre später als Wallenberg-Syndrom bekannt wurden (Wallenberg 1895). Edinger schreibt in seinem 1891 erschienenen Artikel: „Nach der typischen Hirnhämorrhagie, auch nach der Erweichung beobachtet man bekanntlich nicht allzu selten lebhafte Schmerzen in der gelähmten und contracturirten Seite.“ Weiter zitiert er F. Greiff:

Immerhin sind doch schon einige Fälle bekannt geworden, in denen direct durch eine Affection des Vorder-, resp. Mittelhirns Schmerzen erzeugt worden sind, die von den Inhabern in die Peripherie verlegt wurden. Unter den wenigen, gut untersuchten wäre als Beispiel ein Fall von Greiff zu nennen: 74jährige Frau; mehrere apoplektische Anfälle, als deren Residuen Demenz und linksseitige Parese zurückblieben. Ohne dass ein neuer Anfall bemerkt worden wäre, traten exquisit choreiforme Bewegungen in der linken Seite, besonders im linken Arm auf. Daneben Hyperästhesie und reissende Schmerzen im linken Arm, geringgradiger im linken Beine. Die Chorea verschwand binnen 14 Tagen~ die Schmerzen blieben bis zu dem 2 Monate später erfolgten Tode. Es wurden Herde gefunden in der linken Kleinhirnhemisphäre, an der Basis des rechten Occipitallappens und 2 Herde im rechten Thalamus.

1903 beschrieben Dejerine und Egger 2 Fälle spontaner Schmerzen nach Thalamusläsionen und 1907 erschien dann der Artikel von Dejerine und Roussy, in dem der Begriff des thalamischen Syndroms erstmals benutzt wurde: “Madame Jossaume, a 76-year-old French woman, suffered a stroke in 1902 resulting in total paralysis of her left extremities. Pinprick examination elicited creeping, crawling sensations over the left side (dysesthesia), with no localized awareness of the pain. Fifteen days later, the paralysis had receded to be replaced by severe and unrelenting pain over the entire left side. This pain was described as ‘burning and crawling’, particularly over the left temple, ear, nostril, and tongue.”

Die Patientin starb 1905; die hirnpathologische Schnitte wurden in späteren Publikationen von Dejerine und Roussy genutzt. Diese zeigten einen Erweichungsherd im posterolateralen Thalamus (Langworthy und Fox, 1937).

1911 beschrieben Head und Holmes in ihrem Übersichtsartikel „Sensory disturbances from central lesions“ ebenfalls über Patienten mit spontanen Schmerzen nach zerebralen Läsionen. Der Begriff „zentraler Schmerz“ wurde dann 1914 von Behan geprägt (Behan 1914). Weitere Übersichtsarbeiten stammen von Ajaguerra und Garcin aus den Jahren 1937 und 1938. De Ajaguerra (1937) postulierte, dass die Schmerzen nach zentralen Läsionen am häufigsten im Versorgungsgebiet der Art. thalamogeniculatae (hintere und untere laterale Thalamuskerne) auftreten. Riddoch (1938) definierte den zentralen Schmerz wie folgt: „By central pain is meant, spontaneous pain and overreaction to objective stimulation resulting from lesions confined to the substance of the central nervous system including dysaesthesiae of disagreeable kind.“

Spätere Artikel zum Thema „zentrale Schmerzen“ erschienen bei Bonica, Noordenbos, White und Sweet und Tasker. Hervorzuheben ist die 1969 erschienene Monographie von Cassinari und Pagni (1969).

Auch wenn sich die ältere Literatur auf den Thalamus als Ort der eigentlichen Ursache der Schmerzen beschränkt, wissen wir heute, dass Schmerzen nicht nur durch ischämische Schlaganfälle, sondern auch durch Blutungen, Tumoren oder nach chirurgischen Eingriffen infra- und supratentoriell auftreten können (◘ Abb. 7.12). Auf der anderen Seite verursachten die früher häufig durchgeführten Thalamotomien in der Regel keine postoperativen Schmerzen, sodass wahrscheinlich eine gemeinsame Läsion somatosensorischer und spinothalamischer Bahnsysteme eine Rolle spielt. Tasker hat 73 Fälle mit „central poststroke pain“ näher analysiert. Zeitverzögerung des Auftretens von Schmerzen nach dem ursprünglichen Ereignis:

- Keine 28,7 %

- <1 Woche 8,2 %

- 1 Woche bis 1 Monat 9,5 %

- 1–6 Monate 26,1 %

- 6–12 Monate 7,0 %

- 1–2 Jahre 9,5 %

- >2 Jahre 4,2 %

- Unklar 6,8 %

Abb. 7.12

Patientin mit Infarkt der Arteria cerebri posterior und kleinem Defekt (weißer Pfeil) im hinteren Thalamus mit „thalamischem Schmerzsyndrom“

Dies bedeutet, dass knapp 80 % der Patienten innerhalb des ersten Jahres ihre Schmerzen entwickeln.

In 90,6 % lag eine vaskuläre Ursache vor, in 78,1 % war die Ursache supratentoriell und in 12,5 % infratentoriell. Von den 78 % supratentoriellen Fällen lag in 67,1 % ein Schlaganfall vor, in 11 % eine Blutung; andere Ursachen waren iatrogen (Ligatur der Arteria choroidea, Thalamotomie, eine SAB oder ein Trauma, jeweils 1,4–2,7 %). Bei den 12,5 % von infratentoriellen Fällen war die eine Hälfte durch einen Schlaganfall (in der Regel ein lateraler medullärer Infarkt) und die andere Hälfte durch eine Blutung verursacht. Die restlichen 10 % nicht-vaskuläre Fälle setzten sich zusammen aus Infektionen (4,7 %), Folgen einer trigeminalen Traktotomie, einem thalamischen Astrozytom und einer Syringobulbie (Tasker 1990).

In 98,6 % der Patienten litten an brennenden neuropathischen Schmerzen, 16,4 % an lanzinierenden intermittierenden Schmerzen und 64,9 % der Patientenan evozierten Schmerzen, häufig gepaart mit Hyperästhesie, Dysästhesie, Allodynie oder einem schmerzhaften Kälteempfinden. Wie an den Zahlen zu erkennen ist, litten die meisten Patienten an mindestens 2 unterschiedlichen Schmerztypen.

Die spontanen kontinuierlichen Schmerzen variieren an Intensität und können durch äußere Reize wie Kälte oder Stress verstärkt werden; andererseits können sie durch Ruhe oder Ablenkung vermindert werden (Leijon et al. 1989; Bowsher 1996; Widar 2004).

Die Verteilung der Schmerzen kann umschrieben sein oder eine ganze Körperhälfte betreffen. In Patienten mit einem Wallenberg-Syndrom (◘ Abb. 7.13) bestehen typischerweise ipsilaterale Gesichtsschmerzen (häufig auch periorbital) und kontralaterale Körperschmerzen (MacGowan et al. 1997; Fitzek et al. 2001).

Abb. 7.13 a,b

Patient mit linksseitigem dorsolateralen Infarkt und Wallenberg-Syndrom: a diffusion weighted imaging (DWI), b T2-gewichtetes MRT

7.7.1 Pathophysiologische Konzepte

Verschiedene pathophysiologische Konzepte wurden formuliert, um die Entwicklung von Schmerzen bei einem Teil der Patienten mit Schlaganfall zu erklären. Eine Übersicht findet sich bei Klit et al. (2009).

Zusammengefasst lassen sich folgende Theorien darstellen:

- Verlust der Projektion spinothalamischer Fasern zum lateralen Thalamus, was zur Disinhibition des medialen Thalamus führt (Head und Holmes 1911)

- Verlust der Projektion neospinothalamischer Fasern und konsekutive Disinhibition paleospinothalamischer Fasern, die zum medialen Thalamus projizieren (Tasker et al. 1991; Pagni 1989)

- Eine Läsion in der Temperatur(Kälte)vermittelnden Projektion über den Nucleus ventralis medius, pars posterior zur Insel, wo eine Disinhibition des medialen Thalamus, des periaquäduktalen Graus und des cingulären Kortex stattfindet (Craig und Buhnell 1994; Craig et al. 1994; Craig et al. 2000)

- Eine Deafferentierung des lateralen und medialen Thalamus führt zur thalamischen Hyperexzitabilität mit der Ausbildung von Low-treshold calcium spikes (Rinaldi et al. 1991; Wang und Thompson 2008; Jeanmonod et al. 1996)

- Deafferentierung spinothalamischer Bahnen führt zu pathologischen thalamokortikalen Oszillationen und Veränderungen der „Pain Matrix“ (Canavero 1994; Leblanc et al. 2014; Alshelh et al. 2016)

7.7.2 Diagnostik

Eine eindeutige Diagnose eines „Post-stroke pain“ ist nicht ganz einfach aufgrund der unterschiedlichen Ausprägung, Lokalisation und des Schmerztyps. Letztlich hilft nur die genaue klinische Anamnese, eine neurologische Untersuchung und Bestimmung sensibler und motorischer Defizite (Klit et al. 2009). Wenn in der Bildgebung (MRT oder CT) eine Läsion nachweisbar ist, die die klinische Symptomatik erklärt, ist der Mechanismus besser verständlich. In Fällen, in denen keine Läsion sichtbar ist, können quantitative sensorische Testung und elektrophysiologische Zusatzuntersuchungen (SSEP, LEP) hilfreich sein (Vestergaard et al. 1995; Boivie 2003; Holmgren et al. 1990; Casey et al. 1996).

7.7.3 Therapie

Die neuropathischen Schmerzen beim Central post-stroke pain (CPSP) gehören zu denjenigen (neben der postzosterischen Neuralgie), die am schwierigsten erfolgreich zu therapieren sind (Kleinmann und Tronnier 2011). Die das Krankheitsbild häufig begleitenden muskuloskelettalen Schmerzen sollten in erster Linie physiotherapeutisch und mit NSAIDs behandelt werden.

Medikamentöse Therapie der zentralen neuropathischen Schmerzen

Von historischer Bedeutung sind heute die medikamentösen Versuche, die Schmerzen beim „thalamischen Schmerzsyndrom“ mit Benadryl, Chlorpromazin oder Cyclohexylaminen zu therapieren (Kurtzke 1961; Margolis und Gianascol 1956; Barris 1952).

Im Folgenden sollen im Wesentlichen kontrollierte Studien und keine Einzelfalldarstellungen vorgestellt werden.

Es gibt eine prospektive verblindete Studie zur Frage des prophylaktischen Nutzens von Amitriptylin (75 mg täglich), gegeben nach dem Auftreten eines Schlaganfalls bei 39 Patienten und einem Follow-up nach einem Jahr. Hierbei zeigte sich kein prophylaktischer Nutzen des Präparats (Lampl et al. 2002). Amitriptlylin in einer Dosis von 75 mg war effektiv bei bereits eingetretenen Schmerzen und korrelierte mit den Serumplasmaspiegeln, während Carbamazepin (800 mg) in der gleichen Studie keinen Effekt zeigte (Leijon und Bovie 1989b).

Fluvoxamine zeigte bei einer Dosierung von 125 mg eine schwache Effektivität (Reduktion der durchschnittlichen Schmerzstärke von 7,7 auf 6,0 auf der VAS) bei Schlaganfallpatienten und Gabe innerhalb eines Jahres nach Auftreten der Läsion. Diese Wirkung korrelierte interessanterweise nicht mit seiner antidepressiven Wirkung. Clomipramin zeigte in einer kleinen Studie mit 5 Patienten unterschiedlich ausgeprägte Wirkungen. Citalopram und Reboxetin hatten bei einer geringen Anzahl von getesteten Patienten keinen schmerzlindernden Effekt (Canavero et al. 2002; Vestergaard und Jensen 2002). Auch die Gabe von Duloxetin zeigte in einer neueren Studie keinen Effekt (Vranken et al. 2011b).

Lamotrigin in einer Dosis von 200 mg zeigte in einer kontrollierten Studie mit 30 Patienten einen gering schmerzreduzierenden Effekt (Vestergaard et al. 2001). Pregabalin dagegen war erfolgreich in Dosen von 300–600 mg in einer gemischten Serie von Patienten mit Schmerzen nach Rückenmarksverletzung und Schlaganfällen (Vranken et al. 2008). Auch Levetiracetam konnte keinen schmerzlindernden Effekt erzielen (Jungehülsing et al. 2013).

Transdermales Ketamin ist nicht hilfreich (Vranken et al. 2005). Orale Opioide sprechen schlechter an und werden gerade von Patienten mit zentralen neuropathischen Schmerzen in den notwendigen Dosen nicht vertragen (Rowbotham et al. 2003). Naloxon zeigte in einer verblindeten Placebo-kontrollierten Studie ebenfalls keinen Effekt (Bainton et al. 1992).

Intravenöse Gaben von Morphin (Attal et al. 2002), Lidocain (Attal et al. 2000) und Propofol (Canavero und Bonicalzi 2004) waren kurzzeitig und nur mäßig erfolgreich, die Umstellung auf orale Analoga aber nicht (Attal et al. 2000; Attal et al. 2002). In einer nicht kontrollierten Studie zeigte Mexiletin als orales Lidocainanalogon einen schmerzlindernden Effekt bei CPSP (Awerbuch 1990).

Intrathekale oder intraventrikuläre Gaben von Opioiden bei Patienten mit „Post-stroke-Schmerzen“ sind in der Literatur nicht beschrieben. Es gibt eine Arbeit, in der über eine erfolgreiche intrathekale Gabe von Baclofen bei zentralen Schmerzen berichtet wird (Taira et al. 1994).

Neurodestruktive Methoden

Vor der Einführung modulatorischer Verfahren wurde versucht, bei zentralen neuropathischen Schmerzen im Allgemeinen, somatosensorische, insbesondere aber die medialen und lateralen nozizeptiven Bahnen zu durchtrennen (Chordotomie, Traktotomie, Mesenzephalotomie, mediale Thalamotomie). Für die Therapie des CPSP liegen nur Fallberichte oder kleinere Serien, teilweise in Publikationen über verschiedene zentrale neuropathische Schmerzen vor (Turnbull 1939; Bettag und Yoshida 1960; Schieff und Nashold 1987; Sano 1977; Niizuma 1982; Tasker et al. 1991). Außerdem war die Rate der Nebenwirkungen, auch der Mortalität, besonders bei der Mesenzephalotomie extrem hoch. Talairach (1949) war einer der ersten, der stereotaktische Läsionen bei 12 Patienten mit thalamischen Schmerzsyndromen einsetzte. Einer Besserung der Schmerzen in der Hälfte der Patienten stand eine Mortalität von 16 % gegenüber. Hecaen (1949) aus der gleichen Arbeitsgruppe wies daraufhin, dass zusätzlich zur Läsion der lateralen Thalamuskerne unbedingt eine Läsion des Nucleus centre median erfolgen müsse, um das „diffuse Schmerzsystem“ zu beeinflussen und den Schmerz beim „thalamischen Syndrom“ zu verbessern. Dies wird durch Cooper (1965) bestätigt. Nur diejenigen (2) seiner 8 Patienten, bei denen große Kryoläsionen unter Einschluss des Nucleus centre median gemacht wurden, blieben 6 Monate schmerzfrei.

Von historischem Interesse sind die Versuche, thalamische Schmerzen durch Resektionen des parietalen Kortex zu behandeln (Erickson 1952, Hamby 1961). Insbesondere der Dauerschmerz ließ sich nicht dauerhaft bessern und heute gelten diese Verfahren als obsolet. Das Gleiche gilt für destruktive Eingriffe an der Hypophyse (Levin et al. 1983).

Neurostimulation

Während eine Reihe von Autoren keinen klinischen Effekt der TENS bei Post-stroke pain beobachteten (Bates und Nathan 1980; Sindou und Keravel 1980), beschrieben andere Autoren (Ericsson et al. 1979) mit der Akupunktur-ähnlichen TENS und (Leijon und Boivie 1989a) mit der konventionellen TENS klinische Effekte bei 12 von 18 Patienten nach 6 Monaten bzw. 3 von 15 nach 2 Jahren. Die Patienten in der Studie von Leijon und Boivie, die von der TENS-Therapie profitierten, hatten ein normales Empfinden für Berührung und Vibration, also einen intakten Lemniscus medialis.

Die epidurale Rückenmarkstimulation wird allgemein als nicht erfolgreich erachtet, da die schmerzverursachende Läsion weiter zentral gelegen ist (Pagni 1998; Gybels und Tasker 1999; Tasker 2001; Tronnier 2014), allerdings wird in einem aktuellen Fallbericht eine hochzervikale Stimulation als erfolgreich beschrieben, die Nachbeobachtungszeit beträgt bislang nur 6 Monate (Feierabend et al. 2016). Der Lemniscus medialis war intakt, so dass man vermuten kann, dass über afferente Projektionen zum Thalamus der schmerzlindernde Effekt ausgelöst wird. In einer weiteren Arbeit aus Japan wird von 22 Patienten berichtet, von denen 12 von der hochzervikalen Stimulation profitiert haben (Yamamoto et al. 2016). Auch hier zeigten Patienten mit Hirnstamminfarkt keine Besserung, sodass vermutet werden muss, dass die SCS nur bei intaktem Lemniscus medialis und entsprechender Verschaltung im Thalamus wirken kann. Ähnliche Ergebnisse wurden von Aly et al. (2010) beschrieben.

Die Ergebnisse der transkraniellen Magnetstimulation beim CPSP sind widersprüchlich. Während in einer Studie (Hosomi et al. 2013) kein Effekt im Vergleich zur Sham-Stimulation erzielt werden konnte, berichten andere Autoren von länger anhaltenden Erfolgen, insbesondere bei der repetitiven TMS (Lefaucheur et al. 2001; Canavero et al. 2003; Khedr et al. 2005; Hirayama et al. 2006; Leung et al. 2009, Saitoh et al. 2006; Andre-Obadia et al. 2006). Auch im eigenen Patientengut profitierten einige Patienten bis zu 2 Wochen von einer rTMS. Hierbei zeigt die Stimulation des motorischen Kortex bessere Ergebnisse als die Stimulation von S1 oder des Supplement-motorischen Kortex (Saitoh et al. 2006). Patienten mit thalamischen Läsionen profitieren eher als Patienten mit Hirnstammläsionen (Lefaucheur et al. 2004).

Tiefenhirnstimulation

Bei der DBS zur Behandlung thalamischer Schmerzen werden in der Regel ein oder zwei Zielpunkte genutzt, das PVG und der laterale somatosensorische Thalamus. Die Ergebnisse in der Literatur sind sehr unterschiedlich. Während einige Autoren eine deutliche Schmerzlinderung in zwei Dritteln der Fälle berichten (Hosobuchi et al. 1975; Owen et al. 2006; Boccard et al. 2013), sind andere Autoren deutlich weniger enthusiastisch (Rasche et al. 2006a; Katayama et al. 2001; Honey et al. 2016). In der Studie von Rasche profitierte nur ein Patient nach einem Jahr mit einer 50%igen Besserung, bei weiteren 10 Patienten zeigte sich keinerlei Besserung. Auch Katayama sah in lediglich einem Viertel seiner Patienten eine bedeutsame Besserung der Schmerzen (Katayama et al. 2001). Beide Autoren wechselten darauf ihre Methode und boten den Patienten mit CPSP eine Motorkortex-Stimulation an. In unserer Serie sahen wir unter VPL-Stimulation bei mehr als der Hälfte der Patienten sogar eine Schmerzverstärkung.

Motorkortex-Stimulation

Dieses Verfahren wird heute von den meisten funktionell neurochirurgischen Zentren Patienten mit CPSP angeboten, da zum einen die Ergebnisse im Vergleich zur DBS besser sind und das Verfahren zum anderen weniger invasiv ist (Lefaucheur et al. 2011). Gerade wegen der schlechten Ansprechbarkeit der DBS bei CPSP wurde das Verfahren 1991 von Tsubokawa et al. (1991a, 1991b) entwickelt. Die heutige Theorie über die Wirkungsweise ist, dass es zu einer orthodromen Aktivierung des Thalamus und sekundär schmerzverarbeitenden Zentren kommt (PAG, Insel, Cingulum). Dies konnte in funktionell-bildgebenden Untersuchungen nachgewiesen werden (Garcia-Larrea et al. 1999; Saitoh et al. 2004). Die Erfolgsrate der Motorkortex-Stimulation liegt bei 45–50 % der Patienten mit CPSP und damit unter der Erfolgsrate von Patienten mit anderen neuropathischen Schmerzsyndromen (Rasche et al. 2006b; Cruccu et al. 2007; Fontaine et al. 2009) aber über der Rate der DBS.

Andere Verfahren

Nicht unerwähnt bleiben soll eine kleine vergleichende Studie, die eine Apipunktur

(Injektion mit Bienengift an Akupunkturpunkten) gegen eine Kochsalzakupunktur bei jeweils 10 Patienten verglich und einen deutlichen Effekt der Apipunktur nachweisen konnte (VAS-Reduktion um 36,50 gegenüber 11,50 auf der VAS 0–100; Cho et al. 2013).

Fazit für die Praxis

Zunächst sollten klinisch die Art bzw. der Charakter und die Lokalisation der Schmerzen bestimmt werden (◘ Abb. 7.14). Am besten mithilfe einer MRT sollte die Läsion im ZNS nachgewiesen werden. Primär erfolgt ein medikamentöser Therapieversuch mit Amitriptylin und oder Lamotrigin.

Abb. 7.14

Empfohlener Algorithmus bei zentralem Schmerzsyndrom

Obwohl bislang für diese Indikation nicht genau untersucht, könnte ein therapeutisches Potenzial in der Gabe vom Tapentadol wegen des doppelten Wirkansatzes liegen (NA-Wiederaufnahmehemmer und μ-Agonist). Wenn medikamentöse und verhaltenstherapeutische Therapieverfahren nicht ausreichen, sollte zunächst ein Versuch mit der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation und wenn diese nicht ausreichend wirksam ist, schließlich mit der Motorkortex-Stimulation (technische Durchführung ► Kap. 3) ausgeführt werden. Im Falle eines kompletten Mediainfarkts fehlt das für die Stimulation notwendige Substrat. Hier würde als ultima ratio eine DBS durchgeführt werden können. Begleitende nozizeptive Schmerzen sollten physiotherapeutisch oder mit NSAIDs behandelt werden.

7.8 Phantomschmerz

7.8.1 Definition und Symptomatik

Phantomschmerzen gehören zu den neuropathischen Schmerzen, haben darüber hinaus aber weitere Hinweise auf zentrale Fehlsteuerungen (Phantomsensation, Teleskop-Phänomen etc.).

Definitionsgemäß unterscheidet man

- Phantomschmerz – Schmerz im fehlenden Körperteil (Arm, Bein, aber auch Rektum)

- Stumpfschmerz en – Schmerzen im verbliebenen Körperteil

- Phantomsensation en – Sensationen im verbliebenen Körperteil (außer Schmerz)

Phantomschmerzen können in der Regel einige Wochen nach einer Amputation auftreten; es sind aber auch Fälle mit Schmerzen beschrieben, die sich erst nach Jahren oder Jahrzehnten entwickelt haben. Der Schmerz ist überwiegend einschießend, von stechendem oder brennendem Charakter, selten besteht ein dauerhafter Brennschmerz. Er ist meist distal ausgeprägter als proximal und kann durch unterschiedliche Faktoren wie Aufmerksamkeit, Ablenkung, Prothesennutzung und Stress beeinflusst werden.

Chronischer Stumpfschmerz kann durch Narbenneurome, aber auch durch den Muskel- und Knochenstumpf verursacht werden. Häufig finden sich im Stumpfbereich sensorische Auffälligkeiten wie eine Hypästhesie, Hyperalgesie und Allodynie. Schlechtsitzende Prothesen sind eine häufige Ursache von Stumpfschmerzen. Manche Patienten leiden unter abnormen unkontrollierbaren Bewegungen ihres Stumpfes.

Phantomsensationen sind typischerweise entweder Verkürzungswahrnehmungen oder Teleskopwahrnehmungen, teilweise werden die Akren auch in Form einer Dystonie bzw. unnatürlichen Bewegungsstellung wahrgenommen. Dieses „telescoping“ (zwei Drittel) und andere Sensationen werden von vier Fünfteln der Patienten beschrieben. Zwei Drittel der Patienten haben psychiatrische Komorbiditäten, insbesondere Depressionen und Angststörungen (Shukla et al. 1982a, 1982b). Im Phantom können spontane oder reflexartige Bewegungen auftreten (Steinbach et al. 1982; Hrbek 1976). Typischerweise wird die Temperatur eher wärmer als normal wahrgenommen (Cronholm 1951).

Phantomschmerzen treten bei ca. 70 % der Amputierten auf. Sie kommen bei traumatisch Amputierten häufiger vor als bei chirurgisch-amputierten Patienten. Schwere Schmerzen bestehen bei 5–15 % der Patienten. Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, die Amputation einer oberen Extremität und bereits vor der Amputation bestehende Schmerzen (Bosmans et al. 2010).

Chronische Stumpfschmerzen treten in 5–10 % der Fälle auf.

Sensationen im Rektum nach abdomino-perinealer Resektion sind seit Langem bekannt (Gould und Branagan 2016). Die Inzidenz von Schmerzen beträgt in einer älteren Arbeit 11,5 % 5 Jahre nach der Resektion (Boas et al. 1993).

7.8.2 Epidemiologie

In einer älteren Arbeit, in der mehr als 5000 Kriegsveteranen in den USA befragt wurden, gaben mehr als 80 % an, an Phantomschmerzen zu leiden (Sherman und Sherman 1983; Sherman et al. 1984). Schley et al. (2008) berichten bei traumatisch Oberarmamputierten von einer Prävalenz von 44,6 % Phantomschmerzen, 53,8 % Phantomsensationen, 61,5 % Stumpfschmerzen und 78,5 % Stumpfsensationen.

Typischerweise nehmen Phantomschmerzen mit der Zeit ab, was die Bewertung eines pharmakologischen oder chirurgischen Therapieerfolgs erschwert. Jensen et al. (1985) konnten zeigen, dass die Rate von 72 % der Patienten mit initialem Phantomschmerz 8 Tage nach der Operation auf 65 % nach 6 Monaten und 59 % nach 2 Jahren sank. Schley berichtet in seiner Serie, dass die Schmerzen in mehr als 48 % nachließen, in 37 % konstant blieben und in 6 % zunahmen.

Auch Kinder können in hohem Prozentsatz an Phantomsensationen und Phantomschmerzen leiden (Krane und Heller 1995). Dabei traten Schmerzen postoperativ häufiger auf, wenn bereits präoperativ Schmerzen vorhanden waren. Selbst bei Kindern mit kongenitalen Atrophien der Extremitäten sind Phantomsensationen beschrieben (Vetter und Weinstein 1967; Weinstein und Sersen 1961; Saadah und Melzack 1994). In der Arbeit von Saadah erfuhren aber alle 4 Fälle ein kleineres Trauma oder einen operativen Eingriff am verbliebenen Stumpf. Erst danach entwickelten sich die Phantomsensationen, die bis in das Erwachsenenalter andauerten. Melzack et al. (1997) berichten in 20 % ihrer Fälle mit kongenitaler Extremitätenatrophie über Phantomschmerzen. Montoya und Kollegen (1998) dagegen beschreiben bei Personen mit kongenitaler Extremitätenatrophie eine normale kortikale Somatopie im Gegensatz zu traumatisch Amputierten. Allerdings waren die betroffenen Personen mit kongenitaler Extremitätenatrophie symptom- bzw. schmerzfrei. Dies passt allerdings zu den Ergebnissen von Birbaumer et al. (1997), die eine Reorganisation der pathologischen Somatopie bei Phantomschmerzpatienten unter Regionalanästhesie und Schmerzfreiheit fanden.

Erwähnt werden soll hier, dass es auch bei Querschnittsverletzten zu Phantomsensationen kommen kann. Bors (1951) befragte 52 Patienten mit Querschnittssyndromen (7 davon waren auch amputiert, bei 43 lag eine komplette Querschnittsverletzung vor). 19 Patienten berichteten von einem Phantompenis, 14 von Phantomerektionen. Pollock (Pollock et al. 1951) berichtet von 246 Patienten mit kompletter Querschnittslähmung. Die meisten litten an Phantomschmerzen. In einer aktuellen Arbeit wird ebenfalls von Phantomsensationen berichtet (Choi et al. 2013).

Nach Mammaamputationen sind Mammaphantome beschrieben. Diese sind nicht zu verwechseln mit dem Postmastektomiesyndrom, das durch Durchtrennungen von Intercostalnerven oder Narbenschmerzen entsteht (Stevens et al. 1995).

Das Rektumphantom ist bereits weiter oben beschrieben. In einer skandinavischen Studie berichteten 68 % von postoperativen Rektumsensationen und 27 % von Phantomschmerzen (Ovesen et al. 1991). In einer früheren Arbeit (Farley und Smith 1968) lag die Rate von postoperativen Schmerzen sogar über 60 %.

Heute ist das diabetische Fußsyndrom, deutlich vor der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), die häufigste Ursache von Amputationen. Von 43.000 durchgeführten Amputationen im Jahre 2001 wurden 70 % bei Patienten mit Diabetes durchgeführt (Heller et al. 2004). Die Zahl der Amputationen stieg von 2005 bis 2014 auf 57637 pro Jahr an (Kröger et al. 2017). Dabei nahmen die Major-Amputationen in Deutschland altersjustiert um knapp 31 % ab, die Minor-Amputationen aber um 25 % zu. Dies bestätigt sich im internationalen Vergleich. Interessanterweise erleiden die Patienten mit Diabetes-bedingter Amputation nicht weniger Phantomschmerzen als Patienten mit Amputationen aus anderer Ursache (Clark et al. 2013). 82 % der Patienten klagen postoperativ über Phantomschmerzen in der Diabetes-Gruppe (gegenüber 89 % in der Nicht-Diabetes-Gruppe).

7.8.3 Therapie

Medikamentös wird der Phantomschmerz wie andere neuropathische Schmerzen behandelt (trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva; Wilder-Smith et al. 2005), Die Resultate für Gabapentin sind allerdings nicht eindeutig (Bone et al. 2002; Smith et al. 2005). Der Stumpfschmerz kann eventuell mit topischen Substanzen behandelt werden. Opiate und Mexiletin zeigen eine Überlegenheit gegenüber Placebo (Huse et al. 2001; Wu et al. 2008), waren aber mit deutlich mehr Nebenwirkungen behaftet. Interessanterweise konnten Huse und Kollegen auch eine Beeinflussung der kortikalen Reorganisation in der Bildgebung nach Opiatgabe feststellen, in einem Fall sogar noch nach 6 und 12 Monaten. Auch Tramadol zeigte einen eindeutigen klinischen Effekt gegenüber Placebo (Wilder-Smith et al. 2005).

NMDA-Rezeptor-Antagonisten, vor allem Ketamin und Dextromethorphan, haben in randomisierten Studien einen Effekt gegenüber Placebo ergeben (Nikolajsen et al. 1996; Abraham et al. 2003). Allerdings war die Nebenwirkungsrate mit Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen, Hörstörungen und Veränderungen der Gemütslage erheblich, sodass eine Langzeitgabe deutlich erschwert ist. Memantin zeigt dagegen keinen Effekt auf den Phantom- oder Stumpfschmerz (Maier et al. 2003). Calcitonin zeigte keinen klinischen Effekt, auch ohne Kombination mit Ketamin (Eichenberger et al. 2008).

Die Behandlung des Stumpfes mit Injektionen von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden zeigen unterschiedliche Erfolge. Sie beeinflussen, wenn überhaupt, nur den Stumpfschmerz und nicht den Phantomschmerz.

In einer randomisierten Studie (Wu et al. 2012) zeigte die Injektion von Botulinumtoxin einen anhaltenden Effekt von 6 Monaten auf den Stumpfschmerz und war der Injektion von Lidocain und einem Kortikosteroid signifikant überlegen. Dies konnte auch für Botulinumtoxin B in einer kleinen offenen Studie gezeigt werden (Kern et al. 2004). Beide Substanzen erzielen für den Phantomschmerz keinerlei Benefit (Alviar et al. 2016).

Komplementäre und alternative Verfahren

Die Ergebnisse der meisten dieser Verfahren sind durch ihren anekdotischen Charakter schwer einzuordnen, wegen der fehlenden Nebenwirkungen aber durchaus vor dem Einsatz invasiver Verfahren zu nutzen. Dies gilt für Hypnose, supervidierte Imagination (Beaumont et al. 2011) und Biofeedback (Harden et al. 2005). Verhaltenstherapie ist bei unterschiedlichen neuropathischen Schmerzsyndromen sinnvoll. Es gibt keine Studie zur Verhaltenstherapie beim Phantomschmerz. Ein durchaus sinnvoller Ansatz ist die sogenannte Spiegeltherapie (Ramachandran und Altschuler 2009). Flor und Kollegen konnten zeigen, dass mithilfe dieser Therapie die kortikale Reorganisation beeinflusst wird und gleichzeitig eine Schmerzlinderung auftritt (Flor et al. 1995, 2006a). Auch andere Autoren konnten den Effekt bestätigen und sogar einen Präventionseffekt für das Auftreten von Phantomschmerzen nachweisen, wenn die Therapie vor der Amputation durchgeführt wird (Chan et al. 2007; Hanling et al. 2010).

Auch das Tragen einer gut angepassten Prothese führt zur kortikalen Reorganisation und Schmerzreduktion (Lotze et al. 1999). Beim chronischen Stumpfschmerz kann eine Resektion des Narbenneuroms oder eine Kryotherapie hilfreich sein.

DREZ-Läsion

Hier muss unterschieden werden, ob der Phantomschmerz durch einen Plexusausriss entstanden ist, oder durch eine Amputation. Bei Patienten mit Plexusausriss sind die Ergebnisse der DREZ gut. Neben einer Reduktion der Schmerzen verringern sich auch die Phantomsensationen (Son und Ha 2015; Tomycz und Moossy 2011; Malin und Winkelmüller 1985). In der Studie von Zheng et al. (2009) wurden 14 Patienten mit Plexusausriss und Amputation der oberen Extremität untersucht. 9 (64 %) der Patienten hatten nach 15 Monaten einen befriedigenden Schmerzrückgang und in 6 Fällen reduzierten sich auch die Phantomsensationen. Die Patienten, die keine Schmerzlinderung erfuhren, zeigten auch keine Änderung der Phantomsensationen.

Bei Phantomschmerzen durch Amputationen sind die Ergebnisse deutlich schlechter. In der Arbeit von Saris et al. (1988) zeigten nur 36 % mit Phantom- und Stumpfschmerzen eine Schmerzreduktion. Auch hier waren die besten Ergebnisse bei Patienten zu beobachten, die neben der Amputation an einem Plexusausriss litten. In der Studie von Rath et al. (1997), die insgesamt 79 Patienten mit einer DREZ behandelten, waren auch 2 Patienten mit Phantomschmerzen, die beide nicht von der Operation profitierten. Die ersten optimistischen Resultate von Nashold et al. (1983), denen zufolge 5 von 6 Patienten anhaltend profitierten, konnten bislang nicht repliziert werden.

TENS

Die transkutane Nervenstimulation bietet keinen Langzeiterfolg bei Phantom- oder Stumpfschmerzen. Dies wurde bereits in einer randomisierten Studie 1988 (Finsen et al. 1988) berichtet und wird in einem aktuellen Cochrane-Review (Johnson et al. 2015) bestätigt.

Periphere Nervenstimulation

Bei Patienten mit Stumpfschmerzen und erfolgreicher Testblockade kann eine periphere Nervenstimulation ausgetestet werden (Rauck et al. 2012). Frühere Serien schlossen Patienten mit Phantom- und Stumpfschmerzen ein, ohne diese gesondert zu betrachten (Nashold et al. 1982; Campbell und Long 1976; Miles und Lipton 1978). Ein interessanter Therapieansatz ist eine Hochfrequenzstimulation mit 10 KHz. Durch die Erzeugung eines Nervenleitungsblocks scheint eine Schmerzlinderung zu gelingen (Soin et al. 2015). Eingesetzt wurde ein Altius Nervenstimulator (Neuros Medical, Willoughby Hills, Ohio, USA) mit Cuffelektroden. Die Schmerzen konnten bei 7 von 10 Patienten signifikant gesenkt werden. Ein Follow-up wird in der Arbeit allerdings nicht genannt.

Epidurale Rückenmarkstimulation

Die Behandlung von Phantomschmerzen ist seit den 1970er-Jahren beschrieben (Nielson et al. 1975; Krainick et al. 1980). Nielson beschreibt eine erfolgreiche (<50%ige) Schmerzreduktion bei 5 von 6 Patienten. Der Patient ohne Langzeiterfolg konnte den Impulsgenerator auf der Thoraxwand nicht vertragen. Das Follow-up betrug 7 bis -25 Monate. In der Arbeit von Krainick werden 64 Patienten mit Schmerzen nach Amputation beschrieben. Die initial gute Rate an Resultaten sanken nach 2 Jahren auf 52,4 % und 39 % nach 5 Jahren. McAuley et al. (2013) berichten über 12 Patienten, die 20 Jahre nachbeobachtet wurden. 5 Patienten hatten nach 20 Jahren noch eine Schmerzreduktion von durchschnittlich 66 % im Selbstbericht. Häufige Umprogrammierungen waren allerdings erforderlich. Andere Autoren bestätigen die Effektivität bei Phantomschmerzen (Viswanathan et al. 2010; DeCaridi et al. 2016) in kleinen, nicht kontrollierten Kohortenstudien.

Interssanterweise scheint auch die Stimulation der Hinterwurzelganglien erfolgreich zu sein (Eldabe et al. 2015). Von 8 Patienten hatten 5 Patienten nach 14 Monaten noch eine 50%ige Schmerzreduktion, bei 3 Patienten nahm der therapeutische Effekt in dieser Zeit schrittweise ab.

Tiefenhirnstimulation

Erstaunlich gute Resultate werden von der Arbeitsgruppe aus Oxford berichtet (Bittar et al. 2005; Pereira et al. 2013), wo alle Patienten nach einem Jahr eine 90%ige Schmerzreduktion mit einer Stimulation im lateralen Thalamus erfahren haben. Diese Daten konnten von anderen Autoren nicht repliziert werden (Rasche et al. 2006).

Motorkortex-Stimulation

In einer Metaanalyse mit 155 Patienten zeigte sich, dass 53 % der Patienten erfolgreich (d. h. mit einer Schmerzreduktion über 50 %) behandelt werden konnten. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug dabei 6 Monate bis 10 Jahre (Nguyen et al. 2009). Vom pathophysiologischen Standpunkt hat die Motorkortex-Stimulation deshalb Sinn, weil es gelingt, die kortikale Reorganisation zu steuern und damit zentral die Schmerzen zu modulieren (Roux et al. 2001). Auch die Beeinflussung von Phantomsensationen ist berichtet (Canavero et al. 1999; Franzini et al. 2000). Allerdings litten diese Patienten an einem Central-poststroke pain. Andere kleinere Serien berichten ebenfalls von der guten Beeinflussbarkeit der Schmerzen durch die MCS (Sol et al. 2001; Saitoh et al. 1999). Auch für die Indikation „Phantomschmerz“ liegen kontrollierte Studien zum guten Effekt der rTMS vor (Ahmed et al. 2011; Malavera et al. 2016). Der Effekt ist allerdings nicht langanhaltend.

Fazit für die Praxis

Bei der Behandlung von Phantomschmerzen sollte man zunächst eine Spiegeltherapie evtl. in Kombination mit anderen psychologisch-verhaltenstherapeutischen Verfahren einsetzen. Unabhängig davon sollte auf einen optimalen Prothesensitz geachtet werden. Überzeugende Behandlungsoptionen mit Medikamenten sind nicht gegeben, in der Regel wegen des Nebenwirkungsprofils erfolgreich getesteter Präparate (Opiate, Ketamin). An invasiven Verfahren sind momentan anhand der Datenlage die epidurale Rückenmarkstimulation und die Motorkortex-Stimulation bevorzugte Optionen. Interessante Alternativen könnten die Hochfrequenzstimulation am peripheren Nerven oder auf Rückenmarksebene die DRG-Stimulation werden (◘ Abb. 7.15; ◘ Tab. 7.4).

Abb. 7.15

Empfohlener Algorithmus zur Therapie des Phantomschmerz es

Tab. 7.4

Periphere und zentrale Therapien bei Phantomschmerzen. Mod. nach Hsu und Cohen 2013

Supraspinal

Spinal

Peripher

Tiefenhirnstimulation

Spinal cord stimulation

Botulinumtoxin, Lokalanästhetika, Injektionen

Motorkortex-Stimulation

NMDA-Antagonisten Opiate

Gepulste Radiofrequenz

Spiegeltherapie

NA-Kanalblocker

Periphere Nervenstimulation

Hypnose, Biofeedback, „Imagery“

Chirurgische Maßnahmen (Stumpf)

Opioide, Antikonvulsiva

Literatur

Literatur zu 7.1

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Stichwortverzeichnis

A

ACT-UP-Schema

„Algorithmus für SCS“

„Allodynie“

Anaesthesia dolorosa

Analogskala, visuelle

Aδ-Faser

B

Ballonkompression
des Ganglion Gasseri
Ergebnisse
Technik

Bandscheibentherapie, regenerative

Bildgebung bei Trigeminusneuralgie

Blockade, neurolytische

Brodman-Areale

„Burst-Stimulation
Indikation“
Technik“

Burst-Stimulation

Komplikation

„Burst-Stimulation“

C

Central post stroke pain
Algorithmus
Apipunktur
Diagnostik
Konzept, pathophysiologisches
Magnetstimulation, transkranielle
Methode, neurodestruktive
Motorkortex-Stimulation
Rückenmarkstimulation, epidurale
TENS
Therapie, neuropathische
Tiefenhirnstimulation

C-Faser

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie

Chordotomie
CT-gesteuerte
Komplikation
perkutane
zervikale offene

Chordotomie, perkutane

Technik

Chronic back and leg pain (CBLP).

SieheFailed back surgery Syndrom

Cingulotomie

„Cluster-Kopfschmerz

PNS“

Cluster-Kopfschmerz
Akutbehandlung
Blockade
chronischer
DBS
episodischer
Hypothalamus
mikrovaskuläre Dekompression
neuroläsionelle Behandlung
Neuromodulation
Okzipitalnervenstimulation (ONS)
Pathomechanismus
präventive Behandlung
Radiochirurgie
Tiefenhirnstimulation
Verapamil

„Cluster-Kopfschmerz“

„CRPS

SCS“

CRPS
DRG-Stimulation
Motorkortex-Stimulation

„CRPS II
PFNS“
PNS“

D

DBS
Cingulum
CM-Komplex
Hypothalamus
Indikation
Kohortenstudie
Kölliker-Fuse-Region
Komplikation
Nucleus accumbens
Operationstechnik
PAG und PVG
Patientenselektion
PF-Komplex
präoperative Vorbereitungen
Septum
stereotaktischer Zielpunkt
Thalamus
Zielpunkte

Deafferentierungsschmerz

Risiko

Deep brain stimulation (DBS)

Anaesthesia dolorosa

Denervation
thorakale
zervikale

Diabetische Polyneuropathie
Algorithmus
Antidepressiva
bildgebende Diagnostik
Biopsie
Botulinumtoxin A
Capsaicin
Gabapentin, Pregabalin, Lidocain
α-Liponsäure
monochromatische Infrarotbehandlung
Opioid
Rückenmarkstimulation, epidurale
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
TENS

dorsal root entry zone.

SieheDREZ

Dorsal root ganglion

Dorsal-root–ganglion-Stimulation.

SieheDRG-Stimulation

DREZ-Läsion
Nucleus caudalis nervi trigemini
Technik

DRG-Stimulation
Indikation
Technik

E

Elektrokoagulation bei Trigeminusneuralgie

Entstehung neuropathischer Schmerzen

Mechanismen

Erythroposopalgie.

SieheCluster-Kopfschmerz

Evidenz
Facettenblockade
Radiofrequenzdenervation
therapeutische Maßnahme

F

Facettendenervation

Facettenhypertrophie

Facettensyndrom

„Failed-back-surgery-Syndrom
Algorithmus
Anamnese
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Arachnopathie
Bildgebung
Blockade diagnostische
DBS
Denervation
Epidemiologie
Fibrose, epidurale
Instabilität
Komorbidität, psychologische
Methylenblau-Injektion
Muskelrelaxanz
NSAID
Operation, stabilsierende
Opioidanalgetikum
Physiotherapie
Pseudomenigozele
Rückenmarkstimulation, epidurale
Therapie, intrathekale
Untersuchung, klinische
Ursachen
Verhaltenstherapie

„Feldstimulation
periphere“

„Feldstimulation“

Siehe auch„PFNS“

G

Gangataxie, postoperative

Gasdruckpumpe

Therapie, intrathekale

Gate-Control-Theorie

Gelenkfacetteninnervation

Gepulste Radiofrequenztherapie
Indikation
Technik

Gesichtsschmerz

Klassifikation

Gesichtsschmerz, atypischer.

SieheGesichtsschmerz, persistierender idiopathischer

Glaukom

Glossopharyngeusneuralgie

Glycerolinjektion, retroganglionäre

Trigeminusneuralgie

Gürtelrose

SieheNeuralgie, postzosterische

H

Hartley-Krause-Operation

Hautexzision

Neuralgie, postzosterische

Hemikranie, chronische paroxysmale

High-density-Stimulation

Komplikation

„High-Density-Stimulation
Indikation“
Technik“

„High-Density-Stimulation“

Histaminkopfschmerz.

SieheCluster-Kopfschmerz

„Hochfrequenzstimulation
Indikation“
Technik“

Hochfrequenzstimulation

Komplikation

„Hochfrequenzstimulation“

Hoffmann-Tinel´sches Zeichen

Horner-Syndrom

Hypophysektomie

I

„Ileosacralschmerz

PFNS“

Implantation

Pumpe

Infrapatellaris-Neuropathie

Injektion
in das Ganglion Gasseri
periphere
schädelbasisnahe

Innervation der Gelenkfacette

International Headache Society (IHS)

Intrakranielle Blutungen

DBS

Intraventrikuläre Opioidgabe bei Karzinomschmerzen

„Irritable bowel syndrome (IBS)“

K

Karzinomschmerz
Algorithmus
Chordotomie
Inzidenz
Medikamentengabe, intrathekale
Medikamentengabe, intraventikuläre
Rückenmarkstimulation, epidurale
Schmerztherapie, radiochirurgische
Therapie, medikamentöse
Therapie, neuroläsionelle

Katheterobstruktion

Therapie, intrathekale

Kopfschmerzen

Klassifikation

Kopfschmerzen Trigemino-autonome

Kortikosteroidgabe

Kryoläsion

Facettengelenke, lumbale

Kryoläsionssonde

Kryorhizotomie der Gelenkfacette

L

Laminae nach Rexed

Laminektomie

Laminoplastie

Leistenschmerz, chronischer

DRG-Stimulation

„Loss-of-resistance-Technik“

Lumbale Denervation

M

Magnetstimulation, repetitive

Malignomschmerz.

SieheKarzinomschmerz

Malignomschmerzen

Memoryschmerz

Mesenzephalotomie

Migräne
Botulinumtoxin
Magnetstimulation, transkranielle
Nervenstimulation, perkutane
Okzipitalnervenstimulation

Rückenmarkstimulation, epidurale hochzervikale

Stimulation, konditionierte
Therapie, medikamentöse
Vagusnervenstimulation
Verfahren, chirurgische

„Migräne, chronische

PNS“

Migräneprophylaxe

Mikrovaskuläre Dekompression
Ergebnisse
Lagerung
Technik

Mikrovaskuläre Dekompression bei Glossopharyngeusneuralgie

Mikrovaskuläre Dekompression bei Trigeminusneuralgie

Mittellinienmyeolotomie

Mixed Pain

„Morbus Raynaud

SCS“

„Morbus Raynaud“

„Morbus Sudeck

SCS“

Morphin, intrathekales

Motorkortex-Stimulation
Indikation
Technik
Trigeminusneuropathie

Multiple Sklerose

Trigeminusneuralgie

N

Narbenneurom

Nashold-Technik

Neuralgie, postzosterische
Hautexzision
Neurotomie, periphere

Neuralgie, symptomatische

Neurektomie

„Neurolyse, intrathekale
Alkohol, Phenol
Technik

Neurolytikainjektion

Neuromodulationssystem

Besonderheit

Neuropathie, periphere

Neurotomie

O

OFF-, ON-Zelle

„Off-Zelle

SCS“

„Okzipitalisneuralgie

PNS“

Okzipitalnervenstimulation

„Okzipitalneuralgie

Feldstimulation“

Okzipitalneuralgie
Dekompression
Differenzialdiagnose
Ganglionektomie
Injektion, lokale
Radiofrequenzläsion

Omentumtransplantation

Opioidbindungskapazität
verminderte

Opioid, intrathekales

Karzinomschmerz

P

„Pankreatitis

PFNS“

Paravicini´sche Operation

Patientenselektion

Periaquäduktales Grau (PAG)

„Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)“

„Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)Nutzen der SCS“

Periphere Nerven-Feld-Stimulation (PFNS)

Trigeminusneuropathie

Periphere Nervenstimulation (PNS).

SiehePNS

„Periphere Nervenstimulation (PNS)“

„Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)“

Perkutane Thermorhizotomie bei Glossopharyngeusneuralgie

Persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz

Persistent Idiopathic Facial Pain (PIFP)

„PFNS
Indikation“
Technik“

PFNS

Okzipitalneuralgie

Phantomschmerz
Algorithmus
DREZ-Läsion
Epidemiologie
Motorkortex-Stimulation
Nervenstimulation, periphere
Rückenmarkstimulation, epidurale
Symptomatik
TENS
Therapie, medikamentöse
Tiefenhirnstimulation

Phantomsensation

Plexusausriss
lumbosakraler
Motorkortex-Stimulation

Plexus-coeliacus-Block

Plexusläsion

DREZ-Läsion

„PNS
Komplikation“
Technik“

PNS

Erfahrung, klinische

Polyanalgesic-Konsensuskonferenz

„Polyneuropathie

SCS“

Polyneuropathie, schmerzhafte

„Postherniotomieschmerz
Feldstimulation“
PNS“

Postherniotomieschmerz

DRG-Stimulation

Post-Stroke Pain

Motorkortex-Stimulation

Postzosterische Neuralgie
Algorithmus
Antikonvulsiva
Blockade
Deep-brain-stimulation (DBS)
DREZ-Läsion
Epidemiologie
Ganglionektomie
Mesenzephalotomie und Thalamotomie
Opioid
Pathophysiologie
Präventivmaßnahmen
Rhizotomie
Rückenmarkstimulation, epidurale
Stimulation, subkutane
Sympathektomie
Therapie, chirurgische
Therapie, intrathekale
Therapie, medikamentöse
Therapie, topische
Tiefenhirnstimulation
Traktotomie des Nucleus spinalis n. trigemini
Transkutane Nervenstimulation (TENS)

Promethrapumpe

Pumpe

Implantation

Pumpenversagen

Therapie, intrathekale

Punktion des Foramen oval

Q

Quantitativ sensorische Testung (QST)

Trigeminusneuralgie

Querschnittssyndrom
Algorithmus
Antidepressiva, trizyklische
Antikonvulsiva
DBS
DREZ-Läsion
Motorkortex-Stimulation
Opioid
Schmerz, muskuloskelettaler
Schmerz, neuropathischer
Schmerz, viszeraler
TENS
Tiefenhirnstimulation

Querschnittsverletzung
DREZ-Läsion
thorakale

R

Radiochirurgie bei Trigeminusneuralgie

Radiofrequenzläsion (RF-Läsion)
gekühlte
gepulste

Radiofrequenzläsion, zervikale

Radiofrequenztherapie

Siehe auchGepulste Radiofrequenztherapie

Radiofrequenzverfahren, gepulste

Evidenz

Ratingskala, nummerische

„Reflexdystrophie

SCS“

Regenerative Therapie der Bandscheiben

Rhizotomie

Malignompatienten

„Rückenmarkstimulation, epidurale
konventionelle“

„Rückenmarkstimulation, epidurale“.

Siehe„SCS“

Rückenmarksverletzung

Motorkortex-Stimulation

„Rückenschmerz
axialer“
Feldstimulation“

Rückenschmerz
chronischer

Rücken- und Beinschmerz, chronischer

S

Sauerstofftherapie bei Cluster-Kopfschmerz

„Schmerz
gatsrointestinaler
SCS“

Schmerzbahn

Schmerzen, nozizeptiver

Schmerzintensitätserfassung

Schmerzmatrix

Schmerzmodulation

„Schmerz, neuropathischer
Entstehung
Karzinom
Prävalenz
SCS“

„Schmerz, postzosterischer
Feldstimulation“
PFNS“

Schmerz, strahlungsbedingter

Schmerztagebuch

Schmerztherapie

Zeittafel

Schmerz, tumorbedingter.

SieheKarzinomschmerz

„Schmerz, vaskulopathischer

S3-Leitlinienempfehlung“

„Schmerz, vaskupathischer

SCS“

„Schmerz, viszeraler
PFNS“
SCS“

Schussverletzung

„SCS
Allodynie“
Indikation“
S3-Leitlinie“

Selektive Thermokoagulation nach Sweet

Trigeminusneuralgie

Sensibilisierung, zentrale

Zeichen, klinische

Sham-Stimulation

Small-fiber-Neuropathie

Spiller-Frazier´sche Methode

„Stimulationsverfahren

Leitlinienempfehlung“

Strahlenplexopathie
DBS
DREZ-Läsion

Stumpfschmerz

SUNA

SUNCT

Sympathikusblockade

Trigeminusneuralgie

System, trigeminales

T

„TENS

Sham-Stimulation“

TENS

Polyneuropathie, diabetische

Thalamisches Schmerzsyndrom

SieheCentral post stroke pain

Thalamotomie

„Therapie, intrathekale
Äquivalenzdosis
Komplikation
Komplikation, Hardware-bedingte
Kontraindikation
Medikamenten-bedingte Nebenwirkung
Nebenwirkung, bedienerbedingte
OP-Technik
Patientenselektion
Studienlage
Technik
Testphase
Ziconotid

„Therapierefraktäre Angina pectoris

SCS“

„Therapierefraktäre Angina pectoris“

Thermokoagulation

Thermokoagulation nach Sweet
Ergebnisse
Indikation
Technik

Thermoläsion

Thermorhizotomie

Gelenkfacette

„Thoraxschmerz

Feldstimulation“

Tiefenhirnstimulation

Siehe auchDBS

Tinel-Zeichen

Toll-like-Rezeptoren

Traktotomie

Transkutane Nervenstimulation (TENS)

Siehe auchTENS

„Transkutane Nervenstimulation (TENS)“

Trigeminusneuralgie
Definition
Diagnostik
Dosierungen der Pharmaka
Epidemiologie
Geschichte
Geschichte der medikamentösen Therapie
Injektionsverfahren
Neurektomie
Pathophysiologie
Therapie, historische
Therapie, medikamentöse

„Trigeminusneuropathie

Feldstimulation“

Trigeminusneuropathie
Motorkortex-Stimulation
Therapie, medikamentöse

Trigeminusstimulation

Trigeminusneuropathie

Tumorbedingte Schmerzen

Tumorschmerz

Prävalenz

V

Varizella-Zoster-Virus (VZV)

Vasodilatation

Vereisung

Verfahren, neuroläsionelles

Voxel-basierte Morphometrie (VBM)

W

Wallenberg-Syndrom

„Winiwarter-Buerger-Krankheit

SCS“

„Winiwarter-Buerger-Krankheit“

Wundrose

SieheNeuralgie, postzosterische

Wurzelausriss
zervikaler bei DREZ-Läsion

Wurzelstimulation

Z

Ziconotid
Medikamentengabe, intrathekale
Nebenwirkung