Periphere arterielle Interventionen: Praxisbuch für Radiologie und Angiologie
Author: Ulf Teichgräber; René Aschenbach; Dierk Scheinert; Andrej Schmidt
Date: 2018-04-05T00:00:00+00:00
Description: Dieses Praxisbuch fasst den aktuellen „State of the Art“ der peripheren arteriellen Interventionen in kompakter und übersichtlicher Weise für den Leser zusammen. Das interdisziplinäre Autorenteam aus Radiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen hat dabei Wert auf schnellen und geballten Wissenstransfer der doch teilweise sehr komplexen Themengebiete gelegt. Dabei werden alle Facetten der interventionellen Therapie der pAVk der unteren Extremität beleuchtet. Sowohl Einsteiger als auch Fortgeschrittene finden alle relevanten Informationen -angefangen von der klinischen Untersuchung, Diagnostik sowi
Publisher: Springer

Herausgeber

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt

Periphere arterielle InterventionenPraxisbuch für Radiologie, Angiologie und Gefäßchirurgie1. Aufl. 2018

Mit über 490 Abbildungen und 51 Tabellen

Mit Geleitworten von Prof. Dr. med. Steffen Basche und Prof. Dr. med. Giancarlo Biamino

Herausgeber

Ulf Teichgräber

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena, Deutschland

René Aschenbach

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Jena, Deutschland

Dierk Scheinert

Abteilung für Interventionelle Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland

Andrej Schmidt

Abteilung für Interventionelle Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland

ISBN 978-3-662-55934-5e-ISBN 978-3-662-55935-2
https://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2

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Geleitwort

Am 25.05.1965 wurde die AG Herz-Kreislauf-Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für klinische Medizin in der DDR gegründet. Der 1. Vorsitzende war Albert Wollenberg aus Berlin/Buch. Seit 1966 fanden jährliche problemgebundene Tagungen an wechselnden Orten statt. Veranstalter waren alternierend Radiologen, Gefäßchirurgen und Kardiologen/Angiologen. Die letzte Veranstaltung dieser Reihe wurde vom Greifswalder Radiologen Karl-Otto Kagel geleitet und fand 1989 erstmals unter Beteiligung von Kollegen aus den alten Bundesländern in Trassenheide auf Usedom statt.

Nach der Wiedervereinigung ist es uns gelungen, den Geist dieser Tagung in eine regelmäßige, interdisziplinäre Veranstaltung zu überführen. Die erste Veranstaltung fand vom 18. bis 21.11.1990 im Russischen Hof zu Weimar mit 40 Teilnehmern aus der gesamten Bundesrepublik statt.

Zu diesem Zeitpunkt einzigartig, beschäftigte sich die Veranstaltungsreihe Angiologie interdisziplinär mit gefäßmedizinischen Themenschwerpunkten. Stetig stieg die Teilnehmerzahl auf bis aktuell 400 Teilnehmer an. Als Tagungsort wurde dann das Hilton-Hotel in Weimar (heute Leonardo-Hotel) ausgewählt und bis heute beibehalten. Aufgrund der Komplexität der Gefäßmedizin lag die wissenschaftliche Leitung von Anfang an gemeinsam in den Händen von Gefäßchirurgen, Angiologen und Radiologen. Ein besonderes Verdienst gilt der Leipziger Gefäßchirurgin Dr. Karin Brachmann, die über mehr als 20 Jahre den Charakter der Tagung wesentlich prägte.

Aus der kleinen Runde interessierter Ärzte wurde über die Jahre der maßgebliche interdisziplinäre Kongress für Gefäßmedizin, der alle Bereiche von der Niederlassung bis zur Universitätsmedizin, von Versorgung bis Forschung und Innovation beinhaltete. Erstmals wurde neben den rein medizinischen Fächern auch die beteiligten Versorgungsstrukturen, wie z. B. Wundschwestern und orthopädischen Schuhmachern bis hin zu Physiotherapeuten, einbezogen.

Von Anfang an prägt eine offene und ehrliche Diskussion den Charakter der Veranstaltung. Nicht zuletzt durch die über Jahre treuen Referenten.

Alle vier Herausgeber haben in den vergangen Jahren die inzwischen traditionelle Weimarer Tagung Angiologie interdisziplinär als Veranstalter weitergeführt und geprägt. Dem Geiste der Interdisziplinarität folgend entstand bei den Herausgebern die Idee, in einem Praxisbuch die langjährigen Erfahrungen von Gefäßmedizinern zur Verfügung zu stellen.

Ich wünsche diesem Buch den Erfolg, den die Tagung Angiologie Interdisziplinär über Jahrzehnte inne hat.

Prof. Dr. med.Steffen Basche

Geleitwort

Seit etwa dem Ende der 1980er Jahre hat sich die eher fatalistische Einstellung gegenüber der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) auf der Basis der Pionierarbeit von einigen Interventionalisten geändert und dazu geführt, dass heutzutage in mehreren Gefäßregionen für die Behandlung der pAVK ein «endovascular first» gilt.

Es ist daher nicht verwunderlich, dass auf dem Gebiet der pAVK sowohl die klinischen Erkenntnisse als auch die benutzten Technologien für eine gezielte endovaskuläre Therapie einer schnellen, kontinuierlichen Wandlung unterworfen sind. Unabhängig von beachtlichen Fortschritten bleibt jedoch die Anwendung endovaskulärer Methoden und Techniken für die Behandlung von obstruktiven arteriellen Gefäßerkrankungen, vor allem im femoropoplitealen und tibialen Bereich, Gegenstand von kontroversen Diskussionen.

In Konkomitanz mit diesen Tatsachen hat es auch relevante «philosophische Änderungen» über die Art und Weise des Management von Patienten mit sklerotischen, obstruktiven Gefäßerkrankungen gegeben. In der Tat hat das weitgehende Fehlen von evidenzbasierten Langzeitergebnissen die Diskussion angefeuert. Andererseits haben die in letzter Zeit publizierten Daten von neuen Technologien, insbesondere von medikamentenbeschichteten Ballonkathetern und neuen Generationen dedizierter peripherer Stentsysteme, darauf hingewiesen, dass potenziell ein Durchbruch für die erfolgreiche Behandlung von langen, komplexen und kalzifizierten Läsionen, auch im Falle von Multilevel-Obstruktionen, erreicht worden ist.

Dieses Praxisbuch stellt den Versuch dar, die unterschiedlichen klinischen und technischen Aspekte abzudecken, die für eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung von arteriellen Erkrankungen in den unterschiedlichen Territorien erforderlich sind.

Um den Text so nah wie möglich an der täglichen klinischen Praxis zu halten, war es notwendig, im ersten Abschnitt des Buches auf die Basisvoraussetzungen für eine sinnvolle Behandlung einzugehen und zusätzlich wesentliche Aspekte wie Patientenvorbereitung und Patientenaufklärung neben den unterschiedlichen technischen Voraussetzungen klarzustellen, bis hin zur Diskussion der häufig von Interventionalisten bagatellisierten Problematik des erforderlichen Strahlenschutzes.

Hauptziel des Buches bleibt, dass es als praktische Richtschnur fungieren soll, vor allem für diejenigen Interventionalisten, die sich noch am Anfang eines peripheren interventionellen Programms befinden.

In diesem Buch werden dilatative, aneurysmatische Formen der atherosklerotischen Gefäßerkrankungen nicht berücksichtigt, um sich auf die Problematik der obstruktiven Veränderungen im aorto-iliakalen und vor allem im infrainguinalen Trakt zu konzentrieren.

Auf Grund der Aktualität wurde den medikamentenbeschichteten Ballon- und Stenttechnologien ein breiter Raum eingeräumt. Wobei zu betonen ist, dass auch diese erheblichen Behandlungsfortschritte nicht alle Probleme gelöst haben. Daher werden auch alternative oder ergänzende Interventionstechniken vorgestellt, die überwiegend über ein «debulking» des obstruierenden Materials die Effektivität der Ballodilatation oder der Stentimplantation erhöhen sollen.

Es wurde schließlich bewusst auf die Präsentation von mehreren sich in der Entwicklung befindlichen Techniken verzichtet, die auf diesem sich dramatisch schnell entwickelnden Gebiet der endovaskulären Interventionen laufend vorgeschlagen und teilweise nie in die klinischen Routine Einzug finden werden.

Es ist eine große Freude, feststellen zu können, dass es durch das Zusammenwirken von Autoren unterschiedlicher Fachrichtungen möglich war, das aktuelle Wissen auf diesem Gebiet in praktischer, kondensierter Form zu amalgamieren. Den vier Herausgebern ist zu danken, dass sie für den deutschsprachen Raum die aktuell wichtigsten Spezialisten für die interventionelle Behandlung der pAVK in einem Werk zusammengeführt haben und damit einen breiten Erfahrungsschatz weitergeben.

Besonderen persönlichen Dank gilt dabei meinem Freund Dierk Scheinert, der es gemeinsam mit Ulf Teichgräber geschafft hat, den interdisziplinären Ansatz aus meiner Zeit an der Humboldt-Universität zu Berlin mit Motivation und Unvoreingenommenheit weiterzutragen. Dieses Praxisbuch ist ein Ausdruck der Zusammenarbeit von Gefäßspezialisten zum Wohle des Patienten.

Dies ist auch ein Beweis, dass die langanhaltende Ära der Grabenkriege zwischen den Interventionalisten unterschiedlicher Disziplinen endlich weitgehend vorbei ist.

Ich möchte abschließend unterstreichen, dass die interventionellen und klinischen Ergebnisse, und nicht ein Exklusivrecht für eine Fachdisziplin, bestimmen werden, wer – nach intensiver und kompetenter Vorbereitung – die professionelle und ethische Qualifikation erlangen kann, um periphere arterielle Interventionen durchführen und um letztendlich zur Realisation der Vision einer globalen vaskulären Medizin beitragen zu können, die der optimalen Versorgung der steigenden Patientenzahl mit pAVK dienen soll.

Prof. Dr. med.Giancarlo Biamino

Vorwort

Die peripheren arteriellen Interventionen haben sich in den letzten 20 Jahren rapide weiter entwickelt. Die endovaskuläre Rekanalisation von chronischen Verschlüssen der Beckenbeinarterien ist inzwischen eine allgemein akzeptierte Alternative zur Bypass-Operation. Die endovaskuläre Notfallbehandlung von kritischen Ischämien der unteren Extremität ist bereits ein etablierter Standard in den meisten Krankenhäusern. Es gibt eine Vielzahl von etablierten wie auch neuen Verfahrenstechniken, welche nicht zuletzt auf innovativen Medizinprodukten beruhen, was das Behandlungsspektrum der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit erweitert hat.

Die Idee zu diesem Buch ist auf der gemeinsamen Weimarer Arbeitstagung Angiologie Interdisziplinär entstanden. Die peripheren arteriellen Interventionen sind nur in einem interdisziplinären Kontext sinnvoll durchzuführen. Das vorliegende Praxisbuch ist das Ergebnis vieler fleißiger Hände und vieler Stunden Arbeit der Autoren. Erfahrungen, die über Jahre gesammelt wurden, werden nun in Form des vorliegenden Buches an den interessierten Leser weitergegeben. Bewusst haben wir als Herausgeber dabei großen Wert auf die Interdisziplinarität gelegt.

Das Buch ist in Kapitel der Propädeutik sowie spezielle Verfahrenskapitel gegliedert. Um den Charakter eines Praxisbuches zu wahren, wurden die Kapitel stringent und kompakt gestaltet. Im ersten Abschnitt werden Klinik, Grundlagen der Aufklärung, Vorbereitung und Diagnostik behandelt. Neben Aspekten des Strahlenschutzes und der Materialkunde sowie den technischen Belange der Bildgebung während der Intervention und Darstellung der Zugangswege findet der Einsteiger den schnellen Einstieg ins Fachgebiet und Antworten auf die fundamentalen Fragen zur interventionellen Therapie.

Der zweite Teil des Handbuches ist in Spezialkapiteln den einzelnen Verfahren und Methoden gewidmet. Um den Rahmen eines Praxisbuches nicht zu sprengen, wurde auf ausführliche Einführungen verzichtet. Renommierte Spezialisten aus den einzelnen Fachgebieten lassen in den praktischen Tipps ihre langjährigen Erfahrungen einfließen. So soll auch dem fortgeschrittenen Leser, der sein Portfolio vielleicht ergänzen möchte, die Möglichkeit gegeben werden, sich an neue Behandlungsmöglichkeiten und Techniken zu wagen.

Die Herausgeber danken hier den vielen Autoren und Helfern in den Kliniken, ohne die ein solches Projekt nicht umsetzbar wäre.

Ulf Teichgräber
René Aschenbach
Dierk Scheinert
Andrej Schmidt

Abkürzungsverzeichnis

ABI

«ankle brachial index», Knöchel-Arm-Index

ACT

«activated clotting time»

ADP

A. dorsalis pedis

AF

A. fibularis

AFC

A. femoralis communis

AFP

A. femoralis profunda

AFS

amputationsfreies Überleben

AFS

A. femoralis superficialis

aPTT

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ASS

Acetylsalicylsäure

ATA

A. tibialis anterior

ATP

A. tibialis posterior

BMS

«bare metal stents»

BRSR

binäre Restenose-Rate

BTK

«below the knee», Unterschenkeletage

cdTLR

«clinically driven target lesion revascularization»

ceMRA

kontrastmittelverstärkte magnetresonanztomographische Angiographie

CENTRA

«contrast-enhanced timing robust angiography»

CI

Claudicatio intermittens

CLI

«critical limb ischemia», kritische Beinischämie

cMPR

«curved multiplanar reformation», gekrümmte Reformatierung

COF

«chronic outward force»

COPD

chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

CPD

Clopidogrel

CT-A

CT-Angiographie

CTO

«chronic total occlusion, chronischer Gefäßverschluss

DA

direktionale Atherektomie

DAPT

duale Antiplättchentherapie

DCB

«drug-coated balloon», medikamentenbeschichteter PTA-Katheter

DDC

«Drug-delivery»-Katheter

DES

«drug-eluting stent»

DFOV

«display field of view»

DL

Durchleuchtung

DM

Diabetes mellitus

D-PPG

Zehenpulskurvenschreibung

DSA

digitale Subtraktionsangiographie

eGFR

«epidermal growth factor receptor»

EVAR

«endovascular aortic repair», endovaskuläre Aortenreparatur

F

French

FD

Farbdoppler

FD

Führungsdraht

fEVAR

«fenestrated endovascular aortic aneurysm repair»

FFA

«focused force angioplasty»

FfTLR

«freedom from target lesion revascularisation», Freiheit von Reintervention der Zielläsion

FKDS

farbkodierte Duplexsonographie

FoV

«field of view»

G

Gauge

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

GRE-Sequenz

Gradientenechosequenz

GVS

vaskuläres Gefäßverschlusssystem

HIT

heparininduzierte Thrombozytopenie

ISR

«In-Stent-Restenose»

IVUS

intravaskulärer Ultraschall

KM

Kontrastmittel

LAO

links anterior oblique

LIH

«last image hold»

LLL

«late lumen loss»

LMWH

niedermolekulare Heparine

LS

«limb salvage», Beinerhalt

MAE

«mayor adverse event»

MIP

maximale Intensitätsprojektion

MLD

«minimal lumen diameter», minimaler Gefäßdurchmesser an der engsten Stelle

MPR

«multiplanar reformation», multiplanare Rekonstruktion

MR-A

magnetresonanztomographische Angiographie

MSA

«maximum opacification subtraction angiography»

MSDS

«Multiple-stent-delivery»-System

NNT

«number needed to treet», Anzahl der notwendigen Behandlungen, damit 1 Patient profitiert

NP

«nominal pressure», Nominaldruck, Nenndruck

OTW

«over the wire»

pAVK

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PEB

Paclitaxel-eluting-Ballon

PC-MRA

Phasenkontrastangiographie

POBA

«pressure only balloon angioplasty» oder «plain old balloon angioplasty», alleinige Ballonangioplastie

PP

«primary patency», primäre Offenheit

PTA

perkutane transluminale Angioplastie

PTCD

perkutane transhepatische Drainage

PTFE

Polytetrafluorethylen

PTT

partielle Thromboplastinzeit

PVR

«peak velocity ratio», Flussgeschwindigkeitsquotient

PW-Doppler

Pulse-wave-Doppler

RBC

Rutherford-Becker-Klassifikation

RBP

«rated burst pressure»

ROI

«region of interest»

RRF

«radial resistive force»

rTPA

rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator

RVD

«reference vessel diameter», Gefäß-Referenzdurchmesser

RX

«rapid exchange»

SIRT

selektive interne Radiotherapie

T

Tesla

TA

Akquisitionszeit

TAVI

«transcatheter aortic valve implantation», aortalen Klappenimplantation

tcpO_2

transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung

TE

Echozeit

TIPS

transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent

TLR

«target lesion revascularisation rate», Re-Interventionsrate der behandelten Läsion

TOF-MRA

«Time-of-flight»-Magnetresonanzangiographie

TR

Repetitionszeit

TRICKS

«time resolved imaging of contrast kinetics»

TSH

Thyreoidea-stimulierendes Hormon

TTF

Truncus tibiofibularis

TWIST

«time-resolved angiography with interleaved stochastic trajectories»

UFH

unfraktionierte Heparine

VRT

«volume rendering technique», volumengerenderte Rekonstruktion

Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen

1 Klinik der pAVK
3

T. S. Volz und P. Klein-Weigel

1.1 Chronische pAVK
4

1.1.1 Stadium I
4

1.1.2 Stadium II
4

1.1.3 Stadium III
5

1.1.4 Stadium IV
5

1.2 Akute Arterienverschlüsse und Embolien
5

2 Patientenaufklärung
7

J. Burmeister und M. de Bucourt

2.1 Rechtlicher Rahmen
8

2.1.1 Informations- und Aufklärungspflicht
8

2.1.2 Umfang der Aufklärungspflicht
8

2.1.3 Formeller Rahmen der Aufklärung
9

2.1.4 Entbehrlichkeit der Aufklärung
9

2.1.5 Aufklärung bei Einwilligungsunfähigen
10

2.2 Aufklärung über Vorhaben, Vorgehen, mögliche Risiken und Alternativen
11

2.2.1 Vorhaben – was ist geplant?
11

2.2.2 Vorgehen – wie wird es umgesetzt?
13

2.2.3 Mögliche Risiken – was kann passieren?
13

2.2.4 Alternativen – welche anderen Möglichkeiten gibt es?
13

2.2.5 Gesprächsabschluss, Einverständnis und Unterschrift
14

2.3 Eingliederung der Aufklärung in den klinischen Behandlungspfad einer Intervention
14

2.3.1 Rechtliche Konsequenzen fehlerhafter Aufklärung
14

2.3.2 Zivilrechtliche Haftung
15

2.3.3 Dokumentationspflichten
15

2.3.4 Beweislast im Zivilprozess
16

2.3.5 Strafrechtliche Haftung
16

3 Patientenvorbereitung
17

I. Diamantis und F. Bürckenmeyer

3.1 Patientenaufklärung
18

3.2 Blutlabordiagnostik
18

3.3 Besonderheiten bei Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme
19

3.3.1 Hyperthyreose
19

3.3.2 Heparinisierte Patienten
19

3.3.3 Warfarinisierte Patienten
19

3.3.4 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie
19

3.3.5 Patienten unter Metformin
19

3.3.6 Patienten mit Thrombozytopenie
19

3.3.7 Bekannte kontrastmittelinduzierte allergoide Reaktionen
19

3.4 Patientenüberwachung
20

4 Technische Grundlagen, Lagerungs- und Aufnahmetechnik, steriles Arbeiten
21

G. Wenzel, D. Schröter, R. Aschenbach und U. Teichgräber

4.1 Technische Grundlagen
22

4.1.1 Angiographieanlagen
22

4.1.2 C-Bogen
22

4.1.3 Untersuchungstisch und Bedienpult
22

4.1.4 Monitorträgersystem
23

4.1.5 Hochdruckinjektor
23

4.1.6 Workstation
24

4.2 Lagerungs-und Aufnahmetechnik
24

4.2.1 Lagerung bei femoral antegrader Punktion
24

4.2.2 Lagerung bei femoral retrograder Punktion
25

4.2.3 Lagerung bei transbrachialer Punktion
25

4.2.4 Lagerung bei poplitealer Punktion
25

4.2.5 Lagerung retrograde krurale Punktion
25

4.2.6 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
26

4.2.7 Durchleuchtung (DL)
26

4.3 Steriles Arbeiten
26

4.3.1 Händehygiene
26

4.3.2 OP-Kleidung
29

4.3.3 Steriler Bereich
29

4.3.4 Umgang mit Sterilgut
30

5 Gefäßambulanz: Vor- und Nachsorge
33

T. S. Volz und P. Klein-Weigel

5.1 Einleitung
34

5.2 Anamneseerhebung und klinische Untersuchung
34

5.3 Weiterführende Diagnostik
34

5.4 Apparative Diagnostik
34

5.4.1 Knöchelarterienverschlussdruckmessung, Knöchel-Arm-Index (ABI)
34

5.4.2 Belastungsuntersuchung
35

5.4.3 Zehenarteriendruckmessung
35

5.4.4 Elektronische Oszillometrie
36

5.4.5 Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung
36

5.4.6 Digitale Photoplethysmographie (Zehenpulskurvenschreibung)
37

5.5 Laufbandergometrie
37

5.6 Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
38

5.7 Wertigkeit der angiologischen Stufendiagnostik der pAVK
38

5.8 Wertigkeit von Screening-Untersuchungen anderer Gefäßprovenienzen bei Patienten mit pAVK
38

5.9 Laboruntersuchungen vor Gefäßeingriffen
39

5.10 Medikamentenmanagement vor Gefäßeingriffen
39

5.11 Nachsorge nach interventioneller und operativer Revaskularisation
39

5.12 Medikamentöse Nachsorge
39

Literatur
40

6 Gehtraining
41

U. C. Smolenski

6.1 Einführung
42

6.1.1 Pathophysiologie der pAVK
42

6.1.2 Grundzüge der Therapie
42

6.2 Therapievorschläge pAVK
43

6.3 Methoden zur Therapie der pAVK
44

6.4 Praktisches Trainingskonzept pAVK (unter Einbezug, der aus der Literatur entnommenen Empfehlungen)
45

6.4.1 Edukation
45

6.4.2 Training
45

Literatur
46

7 Angiosomkonzept
49

M. Fattoum und M. H. Tenholt

7.1 Hintergrund
50

7.2 Konzeptionelle Schwächen des Angiosomkonzeptes
50

7.3 Angiosomkonzept und digitale Subtraktionsangiographie
53

Literatur
55

8 Duplexsonographie – im Kontext klinischer Studien
57

R. R. Macharzina und U. Beschorner

8.1 Unterschiede zwischen klinischer und studienbedingter Duplexsonographie
58

8.2 Duplexsonographische Endpunkte
58

8.2.1 Flussgeschwindigkeitsquotient («peak velocity ratio», PVR)
58

8.2.2 Validierung duplexsonographischer Stenosekriterien
59

8.2.3 Nachgeordnete und indirekte Stenosekriterien
60

8.3 Einsatz der Ultraschallmodalitäten in der Praxis
61

8.3.1 Brightness-Bild (B-Bild) und Farbdoppler-Visualisierung zur schnellen Auffindung und Bewertung von Zielläsionen
61

8.3.2 Arterielles Geschwindigkeitsspektrum vor, in und nach Zielläsionen
62

8.3.3 Untersuchungsgang für das Restenosescreening in der Studienpraxis am Beispiel der Beckenund Beinarterien
63

8.4 Duplexsonographie und Corelab
63

8.4.1 Was ist ein Corelab?
63

8.4.2 Voraussetzungen im Studienzentrum
64

8.4.3 Durchführung einer Corelab-geeigneten Duplexsonographie
64

Literatur
67

9 Computertomographische Angiographie
69

L. Lehmkuhl

9.1 Einleitung
70

9.2 Aspekte der Bildakquisition
70

9.2.1 Räumliche Auflösung
70

9.2.2 Akquisitionsgeschwindigkeit und -richtung
70

9.2.3 Kontrastmittelinjektion
71

9.2.4 Bildnachverarbeitung
72

9.3 Darstellung von Stents
74

9.4 Empfehlung für die Bildarchivierung
74

9.5 Diagnostische Wertigkeit der CT-Angiographie der Becken-Bein-Arterien
74

Literatur
75

10 Magnetresonanztomographische Angiographie
77

R. Schmitt

10.1 Einleitung
78

10.2 Physikalische und technische Grundlagen
78

10.2.1 MR-angiographische Verfahren
78

10.2.2 Hard- und Software
79

10.2.3 Untersuchungsschritte
79

10.2.4 Sequenzparameter
79

10.2.5 Kontrastmittel
79

10.2.6 Transitzeit, Bolusdetektion und Passagezeit
80

10.2.7 Bildnachverarbeitung
80

10.2.8 Artefakte in der MRA
80

10.3 Klinische Anwendungsgebiete
80

10.3.1 MRA von Gefäßprovinzen jenseits der Becken-Bein-Arterien
80

10.3.2 ceMRA der Becken-Bein-Arterien
81

10.4 Zusammenfassung und Methodenwertung
87

Literatur
87

11 CO_2-Angiographie
89

S. Seifert

11.1 Einleitung
90

11.2 Grundlagen
90

11.2.1 Physikalische Eigenschaften des CO_2
90

11.2.2 CO_2 im Gefäßsystem
90

11.2.3 Applikationstechniken
91

11.2.4 DSA-Technik – Voraussetzungen
95

11.3 Klinische Anwendung
96

11.3.1 Indikationen
96

11.3.2 Kontraindikationen
96

11.3.3 Patientenvorbereitung und -monitoring
96

11.4 Regionale Diagnostik und Therapie
96

11.4.1 Periphere und zentrale Venen
96

11.4.2 AV-Shunts und AV-Malformationen
97

11.4.3 Aorta und Beckenarterien
97

11.4.4 Periphere Arterien
99

11.4.5 Nierengefäße
100

11.4.6 Viszeralgefäße
101

11.5 Nebenwirkungen und Komplikationen
102

11.5.1 Nebenwirkungen
102

11.5.2 Komplikationen
102

11.6 Fazit
103

Literatur
104

12 Strahlenschutz in der Angiographie
105

R. Adamus, R. Loose, M. Wucherer, M. Uder und M. Galster

12.1 Einleitung
106

12.2 Hintergrund
106

12.3 Praktische Anwendung von Strahlenschutzoptionen
106

12.3.1 Geräteoptionen
106

12.3.2 Strahlenschutz am Eingriffstisch
108

12.3.3 Strahlenschutz durch persönliche Maßnahmen
108

12.3.4 Strahlenschutz für den Interventionalisten
108

12.3.5 Dosimetrie
109

12.3.6 Strahlenschutz der Augen
110

12.4 Konsequenzen
111

Literatur
112

13 Zugangswege und Punktionstechniken
115

A. Schmidt und D. Scheinert

13.1 Einleitung
116

13.2 Zugang über die A. femoralis communis
116

13.2.1 Retrograder Zugang über die A. femoralis communis
116

13.2.2 Antegrader Zugang über die A. femoralis communis
116

13.3 Distale retrograde Zugänge
117

13.3.1 Transpoplitealer retrograder Zugang
118

13.3.2 Retrograder Zugang über die distale A. femoralis superficialis
118

13.3.3 Transpedaler und transtibialer Zugang
120

13.3.4 Drahtpassage nach retrogradem Zugang
127

13.3.5 Angioplastie nach erfolgreicher Drahtpassage
127

13.3.6 Hämostase nach infrapoplitealem retrogradem Zugang
127

13.3.7 Effektivität und Sicherheit des retrograden Zugangs
128

13.4 Zugang über die obere Extremität
128

13.4.1 Transbrachialer Zugang
128

13.4.2 Transaxillärer Zugang
129

13.5 Zusammenfassung
129

Literatur
129

14 Materialkunde
131

B. Schmuck und A. Chavan

14.1 Einleitung
132

14.2 Größenangaben
132

14.3 Punktionskanülen/Seldinger-Technik
132

14.4 Schleusen
133

14.5 Drähte
134

14.6 Katheter
135

14.6.1 Makrokatheter
135

14.6.2 Supportkatheter
136

14.6.3 Sonstige Katheter
136

14.7 Inflationsgerät
137

14.8 PTA-Ballons
138

14.8.1 Durchmesser des Führungsdrahtes
138

14.8.2 Art der Drahtführung
139

14.8.3 Compliance
139

14.8.4 Sonstige
140

14.9 Stents
140

14.9.1 Anmerkungen zur Stentimplantation
140

Literatur
141

15 Manuelle Hämostase und Verschlusssysteme
143

T. Jahnke und U. Teichgräber

15.1 Manuelle Hämostase arterieller Zugangswege
144

15.2 Gefäßverschlusssysteme
146

15.2.1 Aktive Verschlusssysteme
147

15.2.2 Passive Verschlusssysteme
152

Literatur
153

16 Prä-, peri- und postinterventionelle Antikoagulation
155

S. Steiner

16.1 Einleitung
156

16.2 Antikoagulation vorher
156

16.3 Antikoagulation periprozedural
157

16.4 Antikoagulation nachher
157

Literatur
158

II Angioplastie

17 Ballonangioplastie
163

F. Fey, P. Landwehr und P. Reimer

17.1 Einleitung
164

17.2 Aufbau und Funktionsweise von Ballonkathetern
164

17.2.1 OTW- und RX-Applikationssysteme
164

17.2.2 Ballon-«Compliance»
165

17.2.3 «Nominal pressure», «rated burst pressure» und Ballonruptur
165

17.2.4 De- und Inflation des Ballonkatheters
166

17.2.5 Spezialballons: «Cutting»- und «Scoring»-Ballons
166

17.3 Behandlung von Stenosen und Okklusionen mit Ballonkathetern
167

17.3.1 Prinzip der perkutanen transluminalen Angioplastie
167

17.3.2 Durchführung der Ballonangioplastie
167

17.3.3 Komplikationen
169

17.3.4 Nachsorge
171

17.4 Fazit
171

Literatur
171

18 Grundlagen der «Drug-eluting»-Technologie
173

B. Schnorr und U. Speck

18.1 Problemstellung
174

18.2 Wege zur Restenoseprophylaxe
174

18.3 Stent: Entwicklungen und Beschichtungstechnologie
175

18.4 Beschichtung von Ballons für die Angioplastie
176

18.5 Warum Paclitaxel als Zytostatikum für den beschichten Ballonkatheter?
177

18.6 Wie gelangt Paclitaxel vom Ballon in die Arterienwand?
177

18.7 Trägersubstanzen/Zusätze
178

18.8 Dosis
178

18.9 Effekte bei Überdosierung und Wirkung auf nachgeschaltete Gewebe
179

18.10 Zusammenfassung und Schlussfolgerung
180

Literatur
180

19 Klinische Ergebnisse der «Drug-eluting»-Ballonangioplastie
181

C. Klumb und U. Teichgräber

19.1 Einleitung
182

19.2 Technik/Durchführung
182

19.3 Klinische Studien
183

19.3.1 Zugelassene Katheter
183

19.3.2 Ergebnisse
183

19.4 Fazit
190

Literatur
190

20 Erweiterte Ballonangioplastie: Shockwave-Lithopastie und Scoring-Angioplastie
193

M. Brodmann

20.1 Einleitung
194

20.2 Shockwave-Lithoplastie
194

20.3 Klinische Daten
194

20.4 Scoring-Ballonkatheter
196

21 Grundlagen der Stentangioplastie
197

M. Moche

21.1 Einleitung und Historie
198

21.2 Definition, Prinzip, Physiologie
198

21.3 Material und Technik
198

21.3.1 Passage der Läsion
198

21.3.2 PTA
200

21.3.3 Compliant und Non-Compliant-Ballons
202

21.3.4 Cutting- und Scoring-Ballons
203

21.3.5 Stents
203

21.4 Stentfrakturen
205

21.5 Peri- und postinterventionelle Medikation
205

21.6 Indikationen
205

21.7 Kontraindikationen, allgemeine Risiken und Komplikationen
206

Literatur
207

22 Medikamentenfreisetzende Stents
209

S. Müller-Hülsbeck

22.1 Einleitung
210

22.2 Technik
210

22.3 Ergebnisse klinischer Studien
212

22.3.1 Einsatz von «drug-eluting stents» in der Unterschenkeletage
213

22.4 Fazit
213

Literatur
214

23 Stentimplantation: selbstexpandierbare geflochtene Stentsysteme
217

R. Aschenbach

23.1 Einleitung
218

23.2 Indikationsspektrum
218

23.3 Besonderheiten des Supera®-Stents
218

23.4 Durchführung der Stentimplantation
218

23.4.1 Gefäßvorbereitung
218

23.4.2 Platzierung
219

23.4.3 Abkopplung vom Trägersystem
220

23.5 Ergebnisse
220

Literatur
220

24 Stentimplantation: selbstexpandierbare bioaktive Stentsysteme
221

M. Piorkowski

24.1 Einleitung
222

24.2 GORE® TIGRIS® Vascular Stent
222

24.2.1 Design und Besonderheiten
222

24.2.2 Klinische Daten
222

24.2.3 Klinische Erfahrungen
223

24.3 BioMimics 3D® Self-Expanding Stent
223

24.3.1 Design und Besonderheiten
223

24.3.2 Klinische Daten
224

24.3.3 Klinische Erfahrungen
224

Literatur
225

25 Stentimplantation: selbstexpandierbare Stentgrafts
227

G. Krupski-Berdien

25.1 Einleitung
228

25.2 Stentgraftimplantation bei pAVK: iliakal
228

25.3 Stentgraftimplantation bei pAVK: femoropopliteal
228

25.4 Besondere Indikationen
228

25.5 Komplikationen und Management
229

25.5.1 Edge-Stenose
229

25.5.2 Verschluss
230

25.5.3 Infekt
230

25.6 Prozedurale Anmerkungen
230

25.6.1 Kalibrierung der des Stentgrafts
230

25.6.2 Wahl des Diameters
230

25.6.3 Periinterventionelles Management
232

25.6.4 Postinterventionelles Management
232

25.7 Zusammenfassung
233

Literatur
233

26 Stentimplantation: «spot stenting»
235

K. Amendt

26.1 Definition: «spot stenting»
236

26.2 Historie der Angioplastie: Notwendigkeit der Entwicklung von neuen Stents
236

26.3 «Spot stenting»
243

26.4 «Multiple-stent-delivery»-System (MSDS): VascuFlex® Multi-LOC
244

26.5 Erste wissenschaftlich Daten mit VascuFlex®-Multi-LOC: «spot stenting»
248

Literatur
249

III Thrombektomie

27 Aspirationsthrombektomie und medikamentöse Lysetherapie
255

R. Aschenbach

27.1 Einleitung
256

27.2 Aspirationsthrombektomie
256

27.2.1 Indikationen
256

27.2.2 Kontraindikationen
256

27.2.3 Praktisches Vorgehen
256

27.2.4 Problemlösung während der Aspirationsthrombektomie
257

27.2.5 Abschluss der Aspirationsthrombektomie
257

27.2.6 Fazit
257

27.3 Medikamentöse Lysetherapie
258

27.3.1 Indikationen
259

27.3.2 Kontraindikationen
259

27.3.3 Praktisches Vorgehen
259

27.3.4 Komplikationsmanagement
261

27.3.5 Fazit
261

Literatur
261

28 Mechanische Thrombektomieverfahren
263

M. Thieme

28.1 Einführung
264

28.2 Rotationsthrombektomie (Rotarex®S/Aspirex®S)
264

28.2.1 Technischer Aufbau
264

28.2.2 Indikationen
264

28.2.3 Klinische Anwendung
265

28.2.4 Kasuistik
265

28.3 Hydromechanische Thrombektomie (Angiojet®)
265

28.3.1 Technischer Aufbau
265

28.3.2 Indikationen
266

28.3.3 Klinische Anwendung
268

28.3.4 Kasuistiken
271

Literatur
271

29 Ultraschallgestützte Thrombolyse – EKOS®
273

C. Wissgott

29.1 Einleitung
274

29.2 EKOS® Peripheral Infusion System
274

29.2.1 «Drug-delivery»-Katheter
274

29.2.2 Ultraschallkern
276

29.2.3 EKOS® Control System
276

29.2.4 Technische Durchführung
276

29.3 Fazit
276

Literatur
276

30 Atherektomie
277

S. Sixt

30.1 Einleitung
278

30.2 Indikationen
278

30.3 Materialien und technische Durchführung
279

30.3.1 Direktionale Atherektomie (Silverhawk™/TurboHawk™)
279

30.3.2 Rotationsaspirationsatherektomie (Jetstream™)
280

30.3.3 Orbitale Atherektomie (Diamondback 360®)
280

30.4 Ergebnisse
281

Literatur
283

31 Laseratherektomie
285

F. Bürckenmeyer, M. Werk und U. Teichgräber

31.1 Physikalische Grundlagen
286

31.2 Geschichte der Anwendung und Funktionsweise von Lasern zur Atherektomie
286

31.3 Indikationen zur Laseratherektomie
287

31.4 Laseratherektomiekatheter
287

31.5 Technisches Vorgehen
288

31.6 Fallbeispiele vor und nach Laseratherektomie und PTA
288

31.7 Klinische Daten
290

31.8 Fazit
290

Literatur
290

IV Verfahrenstechniken

32 Aortobiiliakale Angioplastie
293

H. Krankenberg

32.1 Einleitung
294

32.2 Präprozedurale Diagnostik
294

32.3 Medikamentöse Therapie
294

32.4 Intervention
294

32.4.1 Antegrade Drahtrekanalisation
295

32.4.2 Nieren- und Mesenterialdurchblutung sichern
296

32.4.3 Retrograde Angioplastie
296

32.4.4 Durchblutung kontrollieren, Blutungen ausschließen
297

32.5 Komplikationsmanagement
297

32.5.1 Distale Embolie, akute Thrombose
297

32.5.2 Dissektion, Perforation
299

32.5.3 Unilaterale erfolgreiche Rekanalisierung
299

32.6 Ergebnisse
299

Literatur
299

33 Behandlungsstrategien bei kritischer Ischämie und chronischen femoropoplitealen Verschlüssen
301

A. Schmidt und D. Scheinert

33.1 Einleitung
302

33.2 Zugang zum chronischen Verschluss: cross-over versus antegrad
302

33.3 Drahtpassage von femoropoplitealen CTOs
302

33.3.1 Intraluminal versus subintimal
302

33.3.2 Drahtpassage nach retrogradem Zugang
303

33.3.3 Drahtpassage bei komplexen femoropoplitealen CTO nach chirurgischer Behandlung
305

33.4 Sicherung des Langzeitergebnisses
309

33.5 Ergebnisse der interventionellen Therapie von chronischen Gefäßverschlüssen (CTO) bei kritischer Extremitätenischämie
312

Literatur
312

34 Perkutane Angioplastie infrapoplitealer Arterien
315

P. Huppert

34.1 Historie und Entwicklung
316

34.2 Indikationen und Therapieziele
316

34.3 Methodik
318

34.3.1 Angiographische Diagnostik und Gefäßzugang
318

34.3.2 Materialien
319

34.3.3 Antegrade Rekanalisationstechniken
321

34.3.4 Retrograde Rekanalisation
322

34.3.5 Ballonangioplastie und Stentimplantation
324

34.4 Ergebnisse infrapoplitealer Interventionen
327

34.4.1 Ballonangioplastie
327

34.4.2 Behandlung mit medikamentenbeschichteten Ballons
333

34.4.3 Stentangioplastie
333

34.4.4 Andere Rekanalisationstechniken
335

34.4.5 Vergleich endovaskulärer und offen-chirurgischer Therapien bei kritischer Ischämie
335

Literatur
337

Serviceteil341

Sachverzeichnis342

Mitarbeiterverzeichnis

Adamus, Ralf, PD Dr. med.
Klinikum Nürnberg Nord
Interventionelle Radiologie
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg
adamus@klinikum-nuernberg.de

Amendt, Klaus, Dr. med.

Diakonissenkrankenhaus Mannheim

Innere Medizin I; Gefäßzentrum Oberrhein, Diabetesfolgeerkrankungen

Speyerer Str. 91–93
68163 Mannheim
klaus.amendt@diakonissen.de

Aschenbach, René, PD Dr. med.

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle

Radiologie
Erlanger Allee 101
07747 Jena
rene.aschenbach@med.uni-jena.de

Beschorner, Ulrich, Dr. med.

Universitäts-Herzzentrum Freiburg/Bad Krozingen

Klinik für Kardiologie und Angiologie II
Südring 15
79189 Bad Krozingen
ulrich.beschorner@universitaets-herzzentrum.de

Brodmann, Marianne, Univ.-Prof. Dr. med.
LKH-Universitätsklinikum Graz
Klinische Abteilung für Angiologie
Auenbruggerplatz 15
8036 Graz, Österreich
Marianne.Brodmann@klinikum-graz.at

Bürckenmeyer, Florian

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Erlanger Allee 101
07747 Jena
florian.buerckenmeyer@med.uni-jena.de

Burmeister, Jörg, Dr. jur.

Staatsanwalt bei der Staatsanwaltschaft Leipzig

Wissenschaftlicher Mitarbeiter beim Bundesverfassungsgericht

Schloßbezirk 3
76131 Karlsruhe
dr.burmeister@arcor.de

Chavan, Ajay, Prof. Dr. med.

Klinikum Oldenburg AöR

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Rahel-Straus-Straße 110
26133 Oldenburg
radiologie@klinikum-oldenburg.de

De Bucourt, Maximilian, PD Dr. med.
Campus Charité Mitte
Institut für Radiologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
maximilian.de-bucourt@charite.de

Diamantis, Ioannis, MU Dr. med.

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Erlanger Allee 101
07747 Jena
ioannis.diamantis@med.uni-jena.de

Fattoum, Maher
Theresienkrankenhaus Mannheim
Gefäß- und Endovascular Chirurgie
Bassermannstr. 1
68165 Mannheim

Fey, Fabian, Dr. med.

Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie

Moltkestr. 90
76133 Karlsruhe
ffyhd@aol.com

Galster, Marco, Dr. med.
Klinikum Nürnberg Nord
Interventionelle Radiologie
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg

Huppert, Peter, Prof. Dr. med.

Klinikum Darmstadt

Institut für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin

Grafenstr. 9
64283 Darmstadt
peter.huppert@mail.klinikum-darmstadt.de

Jahnke, Thomas, Prof. Dr. med.

Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH

Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/ Nuklearmedizin

Friesenstr. 11
24534 Neumünster
thomas.jahnke@fek.de

Klein-Weigel, Peter, Dr. med.
Helios-Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Angiologie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
peter.klein-weigel@helios-kliniken.de

Klumb, Christof Tobias
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Abteilung VIII – Radiologie
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm
christof.klumb@uni-jena.de

Krankenberg, Hans, PD Dr. med.
Asklepios Klinikum Harburg
Angiologie
Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg (Harburg)
h.krankenberg@asklepios.com

Krupski-Berdien, Gerrit, Prof. Dr. med.
Krankenhaus Reinbeck St. Adolf Stift
Diagnostische und interventionelle Radiologie
Hamburger Str. 41
21465 Reinbek
gerrit.krupski@krankenhaus-reinbek.de

Landwehr, Peter, Prof. Dr. med.
DIAKOVERE Henriettenstift
Marienstraße 72–90
30171 Hannover

Lehmkuhl, Lukas, PD Dr. med.
Radiologische Klinik
Herz- und Gefäß-Klinik GmbH
Salzburger Leite 1
97616 Bad Neustadt an der Saale
lukas.lehmkuhl@radiologie-bad-neustadt.de

Loose, Reinhard, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Klinikum Nürnberg Nord
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg

Macharzina, Roland, Dr. med.

Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen

Klinik für Kardiologie und Angiologie II
Südring 15
79189 Bad Krozingen
roland.macharzina@universitaets-herzzentrum.de

Moche, Michael, Dr. med.

Universitätsklinikum Leipzig

Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Liebigstr. 20
04103 Leipzig
moche@medizin.uni-leipzig.de

Müller-Hülsbeck, Stefan, Prof. Dr. med.

Diakonissenkrankenhaus Flensburg

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie

Knuthstr. 1
24939 Flensburg
muehue@diako.de

Piorkowski, Michael, Dr. med.
CCB Cardioangiologisches Centrum Bethanien
Kardiologie
Im Prüfling 23
60389 Frankfurt
m.piorkowski@ccb.de

Reimer, Peter, Prof. Dr. med.

Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie

Moltkestr. 90

76133 Karlsruhe

Scheinert, Dierk, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Leipzig
Abteilung für Interventionelle Angiologie
Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P
04103 Leipzig
dierk.scheinert@uniklinik-leipzig.de

Schmidt, Andrej, PD Dr. med.
Universitätsklinikum Leipzig
Abteilung für Interventionelle Angiologie
Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P
04103 Leipzig
Andrej.Schmidt@medizin.uni-leipzig.de

Schmitt, Rainer, Prof. Dr.

Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Herz- und Gefäß-Klinik GmbH Bad Neustadt
97616 Bad Neustadt
und

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Universitätsklinikum Würzburg
97080 Würzburg
rainer.schmitt@radiologie-bad-neustadt.de

Schmuck, Bernhard

Klinikum Oldenburg AöR

Insititut für Diagnostische & Interventionelle Radiologie

Rahel-Straus-Straße 110
26133 Oldenburg
schmuck.bernhard@klinikum-oldenburg.de

Schnorr, Beatrixe, Dr. med. vet.
Campus Charité Mitte
Experminentelle Radiologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
beatrix.schnorr@charite.de

Schröter, Diana

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Erlanger Allee 101
07747 Jena
diana.schroeter@med.uni-jena.de

Seifert, Sven, Dr. med.
Klinikum Chemnitz gGmbH
Standort Bürgerstraße 2/Küchwald

Klinik für Thorax-, Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie

Flemmingstr. 2
09116 Chemnitz
sven.seifert@skc.de

Sixt, Sebastian, PD Dr. med. habil.
Inselspital Bern
Universitätsklinik für Angiologie

Universitätsspital Schweizer Herz- und Gefässzentrum

Freiburgstrasse 15
3010 Bern, Schweiz
sebastian.sixt@insel.ch

Smolenski, Ulrich, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Jena
Institut für Physiotherapie
Erlanger Allee 101
07747 Jena
Ulrich.Smolenski@med.uni-jena.de

Speck, Ulrich, Prof. Dr. med.
INNORA GmbH
Experminentelle Radiologie
Robert-Koch-Platz 4
10115 Berlin
ulrich.speck@innora.de

Steiner, Sabine, PD Dr. med.
Universitätsklinikum Leipzig
Abteilung für Interventionelle Angiologie
Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P
04103 Leizpig
Sabine.Steiner@medizin.uni-leipzig.de

Teichgräber, Ulf, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Erlanger Allee 101
07747 Jena
Christof.klumb@uni-jena.de

Tenholt, Matthias Heinrich, Dr. med.
Theresienkrankenhaus Mannheim
Gefäß- und Endovascular Chirurgie
Bassermannstr. 1
68165 Mannheim
m.tenholt@theresienkrankenhaus.de

Thieme, Marcus, Dr. med.
MEDINOS Kliniken Sonneberg/Neuhaus
Gefäßzentrum Sonneberg
Neustadter Str. 61
96515 Sonneberg
marcus.thieme@medinos-kliniken.de

Uder, Michael, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Erlangen
Radiologisches Institut
Maximiliansplatz 3
91054 Erlangen

Volz, Theresa-Sophie, Dr. med.
Helios-Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Angiologie
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
theresa-sophie.volz@helios-kliniken.de

Wenzel, Grit

Universitätsklinikum Jena

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Erlanger Allee 101
07747 Jena
grit.wenzel@med.uni-jena.de

Werk, Michael, Dr. med.
Martin Luther Krankenhaus
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Caspar-Theyß-Straße 27–31
14193 Berlin
michael.werk@pgdiakonie.de

Wissgott, Christian, PD Dr. med. habil.

Westküstenklinikum Heide

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie / Neuroradiologie

Esmarchstr. 50
25746 Heide
cwissgott@wkk-hei.de

Wucherer, Michael, Dr. med.
Klinikum Nürnberg Nord
Institut für medizinische Physik
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg

Grundlagen

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_1

1. Klinik der pAVK

T.-S. Volz1   und P. Klein-Weigel2

(1)

Klinik für Angiologie, Helios-Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin, Deutschland

(2)

Klinik für Angiologie, Helios-Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin, Deutschland

T.-S. Volz (Korrespondenzautor)

Email: theresa-sophie.volz@helios-kliniken.de

P. Klein-Weigel (Korrespondenzautor)

Email: peter.klein-weigel@helios-kliniken.de

1.1 Chronische pAVK
1.1.1 Stadium I
1.1.2 Stadium II
1.1.3 Stadium III
1.1.4 Stadium IV
1.2 Akute Arterienverschlüsse und Embolien

1.1 Chronische pAVK

Die Symptome der chronischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit werden einerseits vom Krankheitsstadium (Tab. 1.1), andererseits von patientenseitigen Faktoren und Umwelteinflüssen bestimmt.

Tab. 1.1

Stadieneinteilung pAVK nach Fontaine und Rutherford

Klassifikation nach Fontaine

Klassifikation nach Rutherford

Stadium

Klinisches Bild

Grad/Kategorie

Klinisches Bild

I

Klinisch asymptomatische pAVK

0/0

Klinisch asymptomatische pAVK

II

IIa Claudicatio intermittens – Gehstrecke >200 m

I/1

Milde Claudicatio intermittens (Doppler >50 mmHg)

I/2

Mäßige Claudicatio intermittens

IIb Claudicatio intermittens – Gehstrecke <200 m

Milde Claudicatio intermittens (Doppler <50 mmHg)

III

Ruheschmerzen

II/4

Ischämischer Ruheschmerz

IV

Kritische Extremitätenischämie mit Nekrose bzw. Gangrän

– IVa: trockene Nekrose

– IVb: feuchte Gangrän

III/5

Geringer Gewebsdefekt (distale Läsion)

III/6

Großer Gewebsdefekt (nach proximal reichende Läsion)

1.1.1 Stadium I

Im Stadium I nach Fontaine sind keine durchblutungsbedingten Beschwerden vorhanden. Die Durchblutungsstörung kann hierbei nur gering ausgeprägt sein, so dass sie keine ruhe- oder belastungsabhängigen Symptome hervorruft oder der Bewegungsradius des Patienten liegt dauerhaft unterhalb seiner Claudicatioschwelle, z. B. weil Begleiterkrankungen eine stärkere Belastung nicht zulassen. Häufige Begleiterkrankungen, die hierfür verantwortlich sind, können eine Spinalkanalstenose, eine Lumboischialgie, eine Hüft- oder Kniearthrose, eine kardiale oder respiratorische Insuffizienz oder eine hochgradige Adipositas sein.

1.1.2 Stadium II

Im Stadium II nach Fontaine ist das Kardinalsymptom der pAVK die Claudicatio intermittens, d. h. eine Gehstreckenlimitation durch einen krampfartigen, zum Stehenbleiben zwingenden Ischämieschmerz in den abhängigen Muskelpartien. Bei Verschluss- oder Stenoselokalisation in der Aorta abdominalis oder den Aa. iliacae communes wird häufig bereits eine gehabhängige Schmerzlokalisation in der Gesäßmuskulatur angegeben (Versorgungsgebiert der Aa. iliacae internae), bei Lokalisation des Stenose- oder Verschlussprozesses in der A. iliaca externa oder der A. femoralis communis im Oberschenkel und der Wade. Darunter liegende Stenose- oder Verschlussprozesse führen zu einer reinen Wadenclaudicatio oder – bei ausschließlich krural-akraler Lokalisation der Strombahnhindernisse – zu einer Fuß-Wadenclaudicatio oder einer reinen Fußclaudicatio («in-step claudication»).

Das Auftreten und das Ausmaß der belastungsabhängigen Muskelschmerzen wird durch den die Lokalisation und den Ausprägungsgrad der Stenose- bzw. Verschlussprozesse und das Ausmaß deren Kollateralisation bestimmt, entscheidend aber auch durch intramuskuläre Faktoren wie dem Trainingszustand der Muskulatur, die endogene Schmerzperzeption, die Gangökonomie, dem Grad der Steigung der Wegstrecke, der Gehgeschwindigkeit und der Art des Untergrundes, auf welchem gegangen wird. Auch witterungsbedingte Einflüsse (üblicherweise verkürzt in der Kälte) sind bekannt. Die schmerzfreie Gehstrecke unterliegt somit auch im Steady-state gewissen Schwankungen, die zur Therapiebeurteilung oder bei der Durchführung von Therapiestudien durch Mehrfachmessungen berücksichtigt werden müssen.

Als klinische Variante tritt bei einigen Patienten regelhaft oder intermittierend ein «Walking-through-Phänomen» auf. Hierbei kommt es zunächst beim Gehen zu einer typischen Claudicatio der abhängigen Muskulatur, die sich dann jedoch beim Weitergehen vermindert oder sistiert. Bei diesen Patienten stellt sich durch die ischämieinduzierte Vasodilatation ein neues Gleichgewicht der Durchblutungsgröße ein, das den belastungsinduzierten Mehrbedarf der Muskulatur deckt oder das Schmerzsignal wird stark endogen moduliert (bei der Mehrzahl der Fälle kann durch Naloxongabe die erlaufene Schmerzfreiheit schlagartig aufgehoben werden).

Um die oft ungenauen und wechselnden Angaben der Patienten zur verbliebenen Gehstrecke zu objektivieren, empfiehlt es sich, eine standardisierte Laufbandergometrie durchzuführen. Üblicherweise erfolgt diese im deutschsprachigen Raum im Gegensatz zum anglo-amerikanischen durch eine vorgegebene Bandgeschwindigkeit von 3 km/h und bei einer Steigung von 12 % als «Constant-load»-Ergometrie. Dabei werden zwei Gehstreckenangaben erhoben: Die «relative Gehstrecke» beschreibt die schmerzfreie Gehstrecke bis zum Auftreten der ersten Claudicatiobeschwerden, während die «absolute Gehstrecke» als maximal erreichte Gehstrecke bis zum Abbruch der Untersuchung definiert ist. Zur Therapiebeurteilung ist die relative Gehstrecke entscheidend, da nur diese Strecke von dem Patienten schmerzfrei zurückgelegt werden kann. Die absolute Gehstrecke kann auch bei einer durch eine Claudicatio intermittens eingeschränkten relativen Gehstrecke durch nicht-durchblutungsbedingte Faktoren limitiert sein, z. B. durch eine Belastungsdyspnoe oder allgemeine muskuläre Erschöpfung.

1.1.3 Stadium III

Im Stadium III nach Fontaine ist die Durchblutungsstörung der Extremität soweit fortgeschritten, dass bereits in Ruhe Ischämieschmerzen vorhanden sind. Es ist jedoch noch nicht zu einem Gewebedefekt gekommen. Die Ruheschmerzen werden nicht mehr vorrangig durch die Muskulatur, sondern wesentlich durch die hochgradige Durchblutungseinschränkung der Haut und der übrigen Weichteile hervorgerufen. Der ischämiebedingte Schmerz manifestiert sich dabei immer akral, diese distal gelegene Manifestation ist differenzialdiagnostisch bedeutend zur Unterscheidung gegenüber anderen Schmerzursachen. Die Rekapillarisierungszeit ist stark verlängert, die Venenfüllung i. d. R. aufgehoben. Die Ratschow-Probe fällt hochgradig pathologisch aus.

Praxistipp

Bei der Lagerungsprobe nach Ratschow wird die untere Extremität in vertikale Position gebracht, der Patient wird gebeten kreisende Bewegungen in den Sprunggelenken durchzuführen (ca. 2 min). Danach wird der Patient aufgerichtet und die untere Extremität von der Untersuchungsliege herab gelagert. Die Beurteilung erfolgt anhand der Geschwindigkeit der Rekapillarisierung und der Venenfüllung.

Patienten mit ischämischen Ruheschmerzen sind selten. Zumeist befinden sie sich in einem Durchgangsstadium zum Gewebeverlust oder es tritt spontan oder therapieinduziert eine Rekompensation ins Stadium II ein.

Bei der Mehrzahl der Patienten im Stadium III bessert sich der akrale Ruheschmerz nach Beintieflagerung, da hierdurch über den erhöhten hydrostatischen Druck die Durchblutungsgröße «passiv» erhöht wird. So erklärt sich die Neigung der Patienten, nachts die Beine aus dem Bett hängen zu lassen oder sich kurz aufzusetzen bzw. aufzustehen. Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz besitzen diesen Kompensationsmechanismus nicht oder nur in begrenztem Maße, da bei ihnen innerhalb der Tieflagerung der Extremität der Venendruck und der postkapilläre Druck ansteigt und den arteriolären Perfusionsdruck übersteigt.

1.1.4 Stadium IV

Im Stadium IV nach Fontaine ist die Durchblutungsgröße so stark gemindert, dass es nicht mehr nur zu Ruheschmerzen, sondern darüber hinaus zu einem Gewebeuntergang in Form von akralen Ulzerationen oder Gangränen kommt.

Die Stadien III und IV werden häufig auch unter dem Begriff der «chronisch-kritischen Extremitätenischämie» zusammengefasst. Die Neigung zu sekundären Infektionen in diesem Stadium ist hoch, die Mortalität und die Amputationsrate (minor und major) sind ohne rasch durchgeführte Revaskularisation deutlich erhöht.

Abzugrenzen sind die prognostisch wesentlich günstigeren akzidentiellen Verletzungen mit traumatischen Ulzerationen in unkritischen Stadien der pAVK, die früher als «kompliziertes Stadium I oder II» bezeichnet wurden. Diese Begrifflichkeit ist mit Einführung des bundesweiten DRG-Systems aufgrund der deutlich höheren Liquidationsmöglichkeit im Stadium IV praktisch komplett verschwunden.

Besonderheiten der Beschwerdeperzeption

Patienten mit Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz leiden oft begleitend zu ihrer pAVK an einer peripheren Polyneuropathie. Bei ihnen – wie auch bei allen anderen Patienten mit Polyneuropathiesyndromen, spinalen Ischämien oder zentralen Störungen der Schmerzperzeption – ist die Wahrnehmung des belastungsinduzierten Ischämieschmerzes und des ischämischen Ruheschmerzes gestört bis aufgehoben. Bei diesen Patientengruppen ist die Anwendung der Fontaine- oder Rutherford-Klassifikation der chronischen pAVK nicht sinnvoll und Therapieentscheidungen sollten nicht darauf gegründet werden. Dies stellt den Befunder vor die Herausforderung der richtigen klinischen Einschätzung des Patienten, gleichwohl der Festlegung eines adäquaten therapeutischen Vorgehens.

Bei Vorliegen sensorischer oder noziperzeptiver Störungen ist die Anwendung der Fontaine- oder Rutherford-Klassifikation der chronischen pAVK nicht sinnvoll; Therapieentscheidungen sollten nicht darauf gegründet werden.

1.2 Akute Arterienverschlüsse und Embolien

Praxistipp

Bei allen Patienten mit Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit sollten eine Unterscheidung zwischen chronischer und akuter pAVK sowie eine Stadieneinteilung nach Fontaine bzw. gemäß der Rutherford-Kategorien vorgenommen werden.

Während sich die Symptomatik bei der chronischen pAVK langsam entwickelt, führen akute oder subakute arterielle Verschlüsse durch eine autochthone Thrombose oder eine arterielle Embolie zu dramatischeren klinischen Bildern mit subakuten bis perakuten ischämischen Beschwerden in den abhängigen Extremitätenabschnitten.

Im Falle der arteriellen Embolie tritt häufig ein akuter peitschenartiger Extremitätenschmerz auf und es entwickeln sich rasch eine Blässe oder Zyanose und Kühle der Extremität, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und schließlich motorischen Ausfällen. Richtungsweisende Untersuchungsbefunde sind die fehlenden Extremitätenpulse, die fehlende Venenfüllung und die hochgradig reduzierte oder aufgehobene Rekapillarisierung und die Verstärkung des Ischämieschmerzes bereits nach geringem Anheben der Extremität.

Symptome der akuten Extremitätenischämie nach Pratt (6 P nach Pratt)

- Pain (Schmerz)

- Pallor (Blässe)

- Pulselessness (Pulsverlust)

- Paresthesia (Sensibilitätsstörung)

- Paralysis (Bewegungsunfähigkeit)

- Prostration (Schock)

Bei der arteriellen autochthonen Thrombose sind zumeist bereits Kollateralgefäße vorhanden, da sich die Mehrzahl der Verschlüsse aus der Genese bestehender Stenosen bilden. Das klinische Bild ist dadurch geprägt und erreicht zumeist nicht die Dramatik der arteriellen Embolie.

Zur Einteilung der akuten pAVK hat sich die handlungsorientierte Kategorisierung nach Rutherford durchgesetzt, die nicht mit der Rutherford-Klassifikation der chronischen pAVK verwechselt werden darf (Tab. 1.2). Die Rutherford-Kategorien stellen eine handlungsorientierte Einteilung der klinischen Auswirkungen akuter Extremitätenverschlüsse dar, die sich klinisch bewährt hat.

Tab. 1.2

Klinische Stadieneinteilung der akuten pAVK nach Rutherford

Stadium

Prognose

Befund

Doppler-Signal

Gefühlsstörungen

Bewegungsstörungen

Arteriell

Venös

I

Funktionsfähige Extremität

Nicht sofort gefährdet

Keine

Keine

Hörbar

Hörbar

II

IIa: Gefährdete Extremität marginal

Extremitätenerhalt bei zeitgerechter Wiederherstellung der arteriellen Perfusion

Minimal (Zehen) oder keine

Keine

Nicht hörbar

Hörbar

IIb: Gefährdete Extremität unmittelbar

Extremitätenerhalt bei sofortiger Wiederherstellung der arteriellen Perfusion

Zehenüberschreitend mit Ruheschmerzen

Leicht bis mäßig

Nicht hörbar

Hörbar

III

Irreversibel geschädigte Extremität

Nekrose oder irreversible Nervenschädigung

Ausgedehnter Sensibilitätsverlust

Lähmung (Rigor)

Nicht hörbar

Nicht hörbar

Subakut und akut auftretende Extremitätenverschlüsse sind als medizinische Notfälle anzusehen, die umgehend einer klinischen stationären Versorgung am besten in einem interdisziplinären Gefäßzentrum zuzuweisen sind.

Jede akute pAVK ist als vaskulärer Notfall anzusehen und bedarf einer umgehenden stationären Notfalleinweisung.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_2

2. Patientenaufklärung

J. Burmeister1   und M. De Bucourt2

(1)

Wissenschaftlicher Mitarbeiter beim Bundesverfassungsgericht, Staatsanwalt bei der Staatsanwaltschaft Leipzig, Schloßbezirk 3, 76131 Karlsruhe, Deutschland

(2)

Institut für Radiologie, Campus Charité Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland

J. Burmeister (Korrespondenzautor)

Email: dr.burmeister@arcor.de

M. De Bucourt (Korrespondenzautor)

Email: maximilian.de-bucourt@charite.de

2.1 Rechtlicher Rahmen
2.1.1 Informations- und Aufklärungspflicht
2.1.2 Umfang der Aufklärungspflicht
2.1.3 Formeller Rahmen der Aufklärung
2.1.4 Entbehrlichkeit der Aufklärung
2.1.5 Aufklärung bei Einwilligungsunfähigen

2.2 Aufklärung über Vorhaben, Vorgehen, mögliche Risiken und Alternativen

2.2.1 Vorhaben – was ist geplant?

2.2.2 Vorgehen – wie wird es umgesetzt?

2.2.3 Mögliche Risiken – was kann passieren?

2.2.4 Alternativen – welche anderen Möglichkeiten gibt es?

2.2.5 Gesprächsabschluss, Einverständnis und Unterschrift

2.3 Eingliederung der Aufklärung in den klinischen Behandlungspfad einer Intervention

2.3.1 Rechtliche Konsequenzen fehlerhafter Aufklärung

2.3.2 Zivilrechtliche Haftung
2.3.3 Dokumentationspflichten
2.3.4 Beweislast im Zivilprozess
2.3.5 Strafrechtliche Haftung

2.1 Rechtlicher Rahmen

Der Gesetzgeber hat mit dem Patientenrechtegesetz die Regelungen zum Behandlungsvertrag in das Bürgerliche Gesetzbuch aufgenommen (§§ 630 a bis 630 h BGB). Diese traten zum 26. Februar 2013 in Kraft. Mit den neuen Bestimmungen wurden erstmals die Voraussetzungen der Patientenaufklärung ausdrücklich gesetzlich niedergeschrieben. Wesentlich Neues ist in den Vorschriften allerdings nicht zu finden. Es handelt sich weitgehend um kodifizierte Rechtsprechung eines bis zum Inkrafttreten des Gesetzes durch «Richterrecht» geprägten Rechtsgebietes. Die Neuregelungen schaffen daher in erster Linie Transparenz, von der Patient wie Mediziner gleichermaßen profitieren.

Die Gesetznovelle orientiert sich am «Leitbild des mündigen Patienten», der dem Arzt auf Augenhöhe begegnet (BT-Drs. 17/10488 S. 1) und eigenverantwortliche Entscheidungen in Bezug auf seine Behandlung treffen kann. Es ist nicht immer einfach, dieser gesetzlichen Vorstellung im Klinikalltag gerecht zu werden. Denn in der Praxis wird dem Mediziner wesentlich mehr abverlangt, als umfassend über die Behandlung aufzuklären. Zudem haben viele Patienten überhaupt nicht den Anspruch, dem Arzt auf Augenhöhe zu begegnen und selbst am Behandlungsverlauf eigenverantwortlich mitzuwirken. Vor diesem Hintergrund kann es durchaus eine Herausforderung darstellen, den Anforderungen an eine umfassende und verständliche Aufklärung gerecht zu werden.

2.1.1 Informations- und Aufklärungspflicht

Informationspflicht

Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, den Patienten aufzuklären. Dabei kennt das Gesetz zunächst die Sicherungs- oder therapeutische Aufklärung, welche die Behandlung im weiteren Sinne betrifft. Sie ist in § 630 c Abs. 2 bis 4 BGB geregelt und wird in der amtlichen Überschrift des Gesetzes als Informationspflicht bezeichnet. Sie verpflichtet den Behandelnden dem Patienten, in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und – soweit erforderlich – in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern. Das Gesetz erwähnt als konkrete Aufklärungspunkte exemplarisch die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu ergreifenden Maßnahmen (§ 630 c Abs. 2 S. 1 BGB). Denkbar ist die Erörterung der Anamnese, möglicher Untersuchungen sowie der Notwendigkeit von Befunderhebungen. Schließlich kann auch die Medikation den Behandelnden dazu verpflichten, über die Dosis, etwaige Unverträglichkeiten und Nebenfolgen zu informieren. Der Umfang und die Intensität der erforderlichen therapeutischen Information und Beratung richten sich nach den Umständen des Einzelfalls und dienen der Sicherung des Heilungserfolges. Der Patient soll auch nach der Therapie über alle Umstände informiert sein, die für sein eigenes therapiegerechtes Verhalten und zur Vermeidung einer möglichen Selbstgefährdung erforderlich sind. So ist der Patient etwa darüber zu unterrichten, wie oft er einen Verband wechseln oder Medikamente einnehmen muss (BT-Drs. 17/10488 S. 21). Ferner ist der Arzt verpflichtet, den Patienten über etwaige Behandlungsfehler (§ 630 c Abs. 2 S. 2 BGB) und über die Höhe der Behandlungskosten zu informieren, wenn deren Übernahme durch die Krankenversicherung nicht gesichert ist (§ 630 c Abs. 3 BGB).

Aufklärungspflicht

Die Informationspflicht wird durch die Aufklärungspflicht des § 630 e BGB ergänzt. Diese Vorschrift schreibt die Pflicht des Behandelnden zur sogenannten Eingriffs- und Risikoaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) fest (BT-Drs. 17/10488 S. 24). Sie ist auf die konkrete medizinische Behandlung bezogenen und gemäß § 630 d Abs. 2 BGB Voraussetzung für die Wirksamkeit der Einwilligung des Patienten in eine medizinische Maßnahme. Dahinter steht der Gedanke, dass es allein dem mündigen Patienten obliegen soll, über den eigenen Körper und die insoweit durchzuführenden Maßnahmen zu entscheiden. Der Patient darf nicht Objekt der Behandlung sein, sondern muss als eigenverantwortliches Subjekt über deren Durchführung entscheiden können (BT-Drs. 17/10488 S. 23).

2.1.2 Umfang der Aufklärungspflicht

Für die Einwilligung wesentliche Umstände

Der Umfang der Aufklärung bestimmt sich nach den Umständen, die für die Einwilligung wesentlich sind (§ 630 e Abs. 1 S. 1 BGB). Hierzu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken der Maßnahme, die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung der Maßnahme zur Diagnose oder zur Therapie und die Erfolgsaussichten der Maßnahme im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie (§ 630 e Abs. 1 S. 2 BGB). Die Aufzählung ist nicht abschließend. Im Einzelfall kann es erforderlich sein, über weitere Umstände aufzuklären. Die Aufklärung soll jedoch nicht medizinisches Detailwissen vermitteln, sondern dem Patienten die Schwere und Tragweite eines etwaigen Eingriffs verdeutlichen, so dass er eine ausreichende Entscheidungsgrundlage für die Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts erhält. Allgemein gilt, dass sich die Art und Weise sowie Umfang und Intensität der Aufklärung nach der jeweiligen konkreten Behandlungssituation richten (BT-Drs. 17/10488 S. 24).

Alternative Behandlungsmaßnahmen

Stehen alternative Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung, darf diese der Arzt nicht verschweigen. Er muss hierauf hinweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können (§ 630 e Abs. 1 S. 3 BGB). Über therapeutische Verfahren, die sich erst in der Erprobung befinden und damit noch nicht zum medizinischen Standard zählen, muss der Behandelnde den Patienten allerdings nicht ungefragt aufklären, selbst wenn sie an sich als Therapiealternativen in Betracht kämen (BT-Drs. 17/10488 S. 24).

2.1.3 Formeller Rahmen der Aufklärung

Mündlichkeit der Aufklärung

§ 630 e Abs. 2 BGB steckt den formellen Rahmen für die Aufklärung ab. Sie hat mündlich zu erfolgen (S. 1 Nr. 1). Es kann ergänzend auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält. Eine rein schriftliche Aufklärung ist damit unzulässig. Demnach genügt es nicht, dem Patienten einen Aufklärungsbogen zur Selbstlektüre auszuhändigen und diesen von ihm unterschreiben zu lassen. Die Aufklärung hat grundsätzlich durch den Arzt zu erfolgen, der den – jeweiligen – Eingriff durchführt. Erfolgt dieser unter Narkose, müssen der Operateur über die Risiken der Operation und der Anästhesist über die Risiken der Anästhesie aufklären.

Übertragung der Aufklärung auf einen Arzt

Die Aufklärung kann einem Arzt übertragen werden, der über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt (§ 630 e Abs. 2 S. 1 BGB). Dies setzt voraus, dass dieser die zur sachgerechten Aufklärung notwendige Befähigung und damit über die für die Durchführung der Maßnahme adäquate fachliche Qualifikation besitzt (BT-Drs. 17/10488 S. 24). Damit hat der Gesetzgeber der Delegation von Aufklärungsgesprächen an noch in der Facharztausbildung befindliche Ärzte Grenzen gezogen. Zwar können diese zur Patientenaufklärung herangezogen werden. Das ist jedoch nur möglich, wenn sie nach dem konkreten Stand ihrer Weiterbildung bereits in der Lage sind, den jeweiligen Eingriff schon selbst auszuführen. Daher ist es etwa unzulässig, einen Weiterbildungsassistenten, der gerade mit der Facharztausbildung begonnen hat, für ein Aufklärungsgespräch zu einer komplizierten Intervention heranzuziehen, die nur von erfahrenen Fachärzten durchgeführt werden kann. Diese gesetzlichen Anforderungen sind ernst zu nehmen und können Umstrukturierungen im Klinikalltag erforderlich machen.

Zeitpunkt der Aufklärung

Die Aufklärung hat gemäß § 630 e Abs. 2 S. 1 Nr. 2 BGB so rechtzeitig zu erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Bei operativen Eingriffen wird es regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffs erfolgt. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tage zuzulassen. Wenn allerdings zwischen dem Beginn der Aufklärung und der Einleitung der Narkose etwa nur eine halbe Stunde liegt, kann im Regelfall nicht angenommen werden, dass dem Patienten ausreichend Zeit für seine Entscheidung eingeräumt wurde (BT-Drs. 17/10488 S. 25).

Verständlichkeit der Aufklärung

Die Aufklärung muss für den Patienten verständlich sein (§ 630 e Abs. 2 S. 1 Nr. 3 BGB). Das heißt zunächst, dass die Aufklärung für den Patienten sprachlich zu verstehen sein muss. Sie darf in der Regel nicht in einer übermäßigen Fachsprache des Behandelnden erfolgen. Bei einem Patienten, der den Inhalt der Aufklärung nach seinem körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand nur schwer nachvollziehen kann, muss die Aufklärung in leichter Sprache erfolgen und gegebenenfalls wiederholt werden. Bei Patienten, die nach eigenen Angaben oder nach der Überzeugung des Behandelnden der deutschen Sprache nicht hinreichend mächtig sind, hat die Aufklärung in einer Sprache zu erfolgen, die der Patient versteht. Erforderlichenfalls ist eine sprachkundige Person oder ein Dolmetscher auf Kosten des Patienten hinzuzuziehen. Im Falle eines hörbehinderten Patienten bedarf es – insbesondere auch im Lichte der UN-Behindertenrechtskonvention – unter Umständen der Einschaltung eines Gebärdendolmetschers.

Die Pflicht zur verständlichen Aufklärung gebietet im Regelfall auch eine möglichst schonende Aufklärung. Dies gilt insbesondere für medizinisch dringend notwendige Eingriffe, auf die der Patient möglichst behutsam vorbereitet werden soll. Anders stellt sich die Rechtslage hingegen für kosmetische Behandlungen dar, die nicht der Heilung eines körperlichen Leidens, sondern einem ästhetischen Bedürfnis dienen. Der Patient muss in diesen Fällen umfassend darüber unterrichtet werden, welche Verbesserungen er günstigenfalls erwarten kann. Zugleich müssen ihm hier etwaige Risiken deutlich und schonungslos vor Augen geführt werden, damit er genau abwägen kann, ob er einen etwaigen Misserfolg der Maßnahme und etwaige Entstellungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen in Kauf nehmen will, selbst wenn diese auch nur entfernt als eine Folge der Maßnahme in Betracht kommen (BT-Drs. 17/10488 S. 25).

Aushändigung von Unterlagen

Im Anschluss an das Aufklärungsgespräch sind dem Patienten die Abschriften der Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterschrieben hat, auszuhändigen (§ 630 e Abs. 2 S. 2 BGB). Die Originale sind im Hinblick auf die Dokumentationspflicht des § 630 f Abs. 2 S. 1 BGB bei der Krankenakte zu belassen. Dem Aufgeklärten müssen entsprechende Kopien zur Verfügung gestellt werden.

2.1.4 Entbehrlichkeit der Aufklärung

Unaufschiebbare Maßnahmen

Der Aufklärung bedarf es unter bestimmten Umständen nicht. Sie kann aufgrund besonderer Umstände entbehrlich sein, insbesondere bei unaufschiebbaren Maßnahmen oder wenn der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat (§ 630 e Abs. 3 BGB). Die Vorschrift steht im Zusammenhang mit § 630 d Abs. 1 S. 4 BGB, wonach bei unaufschiebbaren Maßnahmen eine medizinische Maßnahme ohne Einwilligung des Patienten durchgeführt werden darf. Das ist insbesondere bei einem dringlichen Notfall denkbar, bei dem durch einen Aufschub Gefahren für das Leben oder für die Gesundheit des Patienten drohen. Dabei muss die Behandlung jedoch dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen (§ 630 d Abs. 1 S. 4 BGB). Dieser ist primär aus den persönlichen Umständen des Betroffenen und seinen individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen zu ermitteln (BT-Drs. 17/10488 S. 24).

Operationsausweitungen sind nur zulässig, wenn sie alternativlos sind und der Abbruch des Eingriffs zu erheblichen gesundheitlichen Gefahren für den Patienten führt.

Praxistipp

Es empfiehlt sich, den Patienten vorab über naheliegende Eingriffserweiterungen umfassend aufzuklären und die hierfür erforderliche Einwilligung einzuholen.

Hypothetische Einwilligung

Von der mutmaßlichen ist die hypothetische Einwilligung zu unterscheiden. Sie macht die Aufklärung nicht entbehrlich, sondern setzt ihre Fehlerhaftigkeit voraus. Genügt die Aufklärung nicht den gesetzlichen Anforderungen, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte (§ 630 h Abs. 2 S. 2 BGB). Das Risiko des Beweises in einem Zivilprozess trägt dabei der Arzt.

Entbehrlichkeit der Aufklärung aus therapeutischen Gründen

Die Aufzählung in § 630 e Abs. 3 BGB ist nicht abschließend. Die Aufklärung kann deshalb ferner entbehrlich sein, soweit ihr erhebliche therapeutische Gründe entgegenstehen. Da das Selbstbestimmungsrecht des Patienten aber nur unter engen Voraussetzungen eingeschränkt werden darf, sind die Anforderungen an diese therapeutischen Gründe sehr streng. Dem Gebot einer schonenden Aufklärung entsprechend ist dem Patienten primär eine möglichst ausgewogene Entscheidungsgrundlage zu eröffnen. Von dieser Aufklärung ist in Ausnahmefällen allerdings dann abzusehen, soweit die Aufklärung das Leben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet. Birgt die Aufklärung eines Patienten das Risiko einer erheblichen (Selbst-)Gefährdung in sich, so kann oder muss der Behandelnde aus therapeutischen Gründen ausnahmsweise von der Aufklärung Abstand nehmen oder den Umfang der Aufklärung einschränken. Allerdings rechtfertigt allein der Umstand, dass der Patient nach der Aufklärung vielleicht eine medizinisch unvernünftige Entscheidung treffen könnte, noch keine Einschränkung oder gar den Wegfall der Aufklärungspflicht. Schließlich kann die Aufklärungspflicht im Einzelfall auch dann entfallen, wenn der Patient über eigene Sachkenntnisse verfügt, die eine gesonderte Aufklärung entbehrlich machen (BT-Drs. 17/10488 S. 25).

Verzicht auf Aufklärung

An das Vorliegen eines Verzichts auf Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen. Schriftform ist zwar nicht erforderlich. Jedoch muss der Patient den Verzicht deutlich, klar und unmissverständlich äußern und die Erforderlichkeit der Behandlung sowie deren Chancen und Risiken zutreffend erkennen (BT-Drs. 17/10488 S. 25 i. V. m. S. 22). Wie der Patient diese Punkte allerdings ohne entsprechende Aufklärung richtig einschätzen können soll, ist nicht unproblematisch. Beim aufklärungsunwilligen Patienten sollte der Arzt daher sicherheitshalber eine «abgeschwächte Aufklärung zum Zwecke des Verzichts auf Aufklärung» vornehmen, auch wenn dieser von alledem nichts hören will.

Aufklärung bei sich wiederholenden Eingriffen

Ob bei sich wiederholenden Interventionen, wie sie etwa bei der Rekanalisierung der kontralateralen unteren Extremität, vor jedem Eingriff eine erneute Aufklärung und Einwilligung des Patienten erforderlich ist, hängt von den Umständen des Einzelfalls ab. Der Umfang der Aufklärung orientiert sich grundsätzlich am Wissenstand des Patienten. Deshalb muss ein bereits vollumfänglich aufgeklärter Patient nicht noch einmal aufgeklärt werden (vgl. Urteil des Bundesgerichtshofs vom 25. März 2003, Az. VI ZR 131/02; der Fall betraf zwei Bandscheibenoperationen innerhalb von sechs Wochen). Jedoch ist auch vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung in der Praxis Vorsicht geboten. Denn die Beweislast dafür, dass der Patient beim Eingriff vollumfänglich aufgeklärt ist, liegt beim Arzt. Daher sollte sicherheitshalber vor jeder Operation eine erneute Aufklärung erfolgen und die entsprechende Einwilligung des Patienten neu eingeholt werden. Der damit verbundene Aufwand dürfte sich gering halten, weil im Rahmen des Aufklärungsgesprächs auf bereits früher vermittelte Informationen Bezug genommen und dieses deshalb deutlich kürzer als sonst gehalten werden kann.

2.1.5 Aufklärung bei Einwilligungsunfähigen

Aufklärung des Berechtigten

Ein einwilligungsunfähiger Patient kann nicht selbst in die Durchführung einer medizinischen Maßnahme einwilligen. Deshalb ist in diesem Fall die Einwilligung des hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung die Maßnahme gestattet oder untersagt (§ 630 d Abs. 1 S. 2 BGB). Anstelle des einwilligungsunfähigen Patienten ist der zur Einwilligung Berechtigte nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen aufzuklären (§ 630 e Abs. 4 BGB). In Betracht kommen Vormund, Betreuer, gesetzliche Vertreter (Eltern) und rechtsgeschäftlich Bevollmächtigte, insbesondere Vorsorgebevollmächtigte. Das bedeutet jedoch nicht, dass die ärztliche Behandlung ganz ohne Mitwirken des einwilligungsunfähigen Patienten vonstattengehen kann. Diesem sind die wesentlichen Aufklärungspunkte entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit er aufgrund seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die Erläuterung aufzunehmen, und diese seinem Wohl nicht zuwiderläuft (§ 630 e Abs. 5 BGB).

Vorläufiger Betreuer

Hat ein einwilligungsunfähiger Patient keinen Berechtigten, muss beim nächsten Amtsgericht im Wege des Eilverfahrens die Bestellung eines vorläufigen Betreuers beantragt werden (§ 1896 BGB, §§ 300, 301 FamFG). Im Idealfall lässt die Betreuerbestellung nicht lange auf sich warten und erfolgt taggleich. Kann mit einer unaufschiebbaren medizinischen Maßnahme nicht abgewartet werden, darf sie ohne Einwilligung ausgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht (§ 630 Abs. 1 S. 4 BGB).

Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit

Der Arzt muss sich vor Beginn des Eingriffs über die Einwilligungsfähigkeit des Patienten vergewissern. Bei Zweifeln empfiehlt es sich, den Berechtigten bei der Aufklärung des Patienten hinzuzuziehen und somit beide aufzuklären. Die Feststellung der Einwilligungsunfähigkeit – die im Streitfall vom Patienten zu beweisen ist – kann praktische Schwierigkeiten bereiten. Nicht jedem ist seine Einwilligungsunfähigkeit sofort anzumerken. Entscheidend hierfür ist die natürliche Willensfähigkeit des Patienten. Das Einsichtsvermögen und die Urteilskraft des Patienten müssen ausreichen, um die vorherige Aufklärung zu verstehen, den Nutzen einer Behandlung gegen deren Risiken abzuwägen und schließlich eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen.

Der Behandelnde muss sich davon überzeugen, dass der Patient die natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit besitzt und Art, Bedeutung, Tragweite und Risiken der medizinischen Maßnahme erfassen und seinen Willen hiernach ausrichten kann.

Eine starre Altersgrenze lässt sich nicht ziehen. Grundsätzlich wird davon auszugehen sein, dass ein Volljähriger einwilligungsfähig ist. Bei Minderjährigen kommt es auf die Umstände des Einzelfalles an. Ihre Einwilligungsfähigkeit ist im Regelfall dann gegeben, wenn sie über die behandlungsspezifische natürliche Einsichtsfähigkeit verfügen (BT-Drs. 17/10488 S. 23). Als Richtschnur kann die Vollendung des 15. Lebensjahres herangezogen werden (§ 36 Abs. 1 SGB I).

2.2 Aufklärung über Vorhaben, Vorgehen, mögliche Risiken und Alternativen

Ausgehend von den gesetzlichen Anforderungen ist die konkrete Ausfüllung der Tatbestandsmerkmale des § 630 e Abs. 1 BGB letztlich eine medizinische Frage. Das Recht bestimmt hier den Rahmen. Aber die Einschätzung von dem, was für die Einwilligung wesentlich ist, obliegt dem medizinischen Sachverstand. Der Arzt muss wissen, wie Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie zu beurteilen sind. Deshalb kommt die Gerichtspraxis im Streitfall regelmäßig nicht ohne ärztlichen Sachverstand aus. Die Prozesse werden durch die Gutachter zwar nicht entschieden, jedoch ist ihr Ausgang oft im Wesentlichen vom Ergebnis der eingeholten Expertise abhängig.

Vor diesem Hintergrund ist es von besonderer Bedeutung, jedem Patienten rechtzeitig vor einer geplanten Intervention bedarfsgerecht und im gemeinsamen Gespräch diejenigen Informationen zu vermitteln, welche er nach ausreichend Bedenkzeit für eine besonnene Entscheidung für sich persönlich benötigt. Es hat sich gezeigt, dass sich Patienten besser mit der sie im wahrsten Sinne des Wortes leibhaftig betreffenden Konfrontation eines Eingriffes orientieren und diesen besser und leichter annehmen können, wenn sie nicht nur «aufgeklärt», sondern auch über die Infrastruktur, die Abläufe, das Wann, Wie und Wo informiert werden. Viele Institutionen sind deshalb dazu übergegangen, ihre Patienten insbesondere über Vorhaben, Vorgehen, mögliche Risiken und Alternativen des geplanten Eingriffes nach Möglichkeit umfänglich aufzuklären. Hierbei gilt es, auch zu berücksichtigen, dass jeder Patient bezüglich seines Wissenstandes nicht nur dort abgeholt werden muss, wo er steht, sondern auch, in welcher Detailtiefe (oder ggf. eben nicht) ein Patient aufgeklärt zu werden wünscht, wobei ein Mindestmaß an auch rechtlich notwendiger Informationsvermittlung nicht unterschritten werden darf. Unbenommen der allgemeinen und gebotenen Aufklärungspflicht bleibt beispielsweise in akuten, das Leben bedrohenden Notsituationen, deren unmittelbare Behandlung keinen Aufschub duldet, eine sachgerechte Aufklärung praktisch unmöglich.

Für die Aufklärung kann es zweckdienlich sein, die Intervention als Prozess (Abb. 2.1), als Abfolge ineinandergreifender definierter, zeitlich begrenzter Arbeitsschritte mit Anfang und Ende zu vermitteln, durch die der Patient im Laufe seines Aufenthaltes durch das Team von Ärzten, MTRA und Pflegekräften geführt und begleitet wird, bis der Eingriff erfolgreich abgeschlossen ist.

Abb. 2.1a–j

Intervention als Prozess

Praxistipp

Die Erfahrung hat gezeigt, dass Patienten sich häufig über ganz einfache Informationen (wenn man hieran ärztlicherseits nur denkt) freuen und sich sichtbar erleichtert fühlen, wenn ihnen beispielsweise gleich zu Beginn des Gesprächs mitgeteilt werden kann, dass sie sich organisatorisch um nichts Wesentliches kümmern müssen; dass sie (etwa im Fall einer stationären Behandlung) durch den hauseigenen Transport von ihrer Station abgeholt und nach dem Eingriff auch wieder auf ihre Station zurück gebracht werden.

2.2.1 Vorhaben – was ist geplant?

Es empfiehlt sich, Patienten zu fragen ob sie wissen, warum das zu führende Gespräch stattfindet und worum es inhaltlich gehen wird, auch um einzuschätzen, wie viel Vorwissen ein Patient ggf. bereits mitbringt und wie orientiert und verbindlich der Patient die Situation einschätzen kann. Hier lässt sich ärztlicherseits dann auch gut in einer für den jeweiligen Patienten verständlichen Form ansetzen um das Gespräch anschließend ärztlich führend fortsetzen.

Für die aufzuklärende Ärztin/den aufklärenden Arzt mag der avisierte Eingriff tägliche Routine sein; für manche Patienten jedoch kann dieser Eingriff der erste operative Eingriff in ihrem Leben bedeuten. Entsprechend aufmerksam ist auf den Patienten und seine Fragen und Ängste einzugehen.

2.2.2 Vorgehen – wie wird es umgesetzt?

Manche Patienten sind an den Abläufen sehr interessiert und möchten genau wissen, welche Schritte für ein Gelingen des Eingriffes notwendig sind. Andere Patienten wünschen hier keine Detailtiefe und sind mit einer hinreichenden, ergebnisorientierten Kompaktfassung zufrieden. Unabhängig hiervon ist es für die mentale Orientierung und das Wohlbefinden von Patienten nicht von Nachteil, sie darauf hinzuweisen, welche wesentlichen Schritte der Vor- und Nachbereitung sowie des Eingriffs selbst notwendig sein werden, um ihnen einen zeitlichen und räumlichen Rahmen, in welchem der geplante Eingriff stattfinden wird, anzubieten. Beispielsweise kann es den Patienten beruhigen, wenn er weiß, dass es mit seiner Ankunft in der operativen Einheit nicht unmittelbar mit dem operativen Eingriff «losgeht», sondern er noch die Gelegenheit haben wird, Fragen zu stellen (inkl. auch seine Entscheidung ggf. zu ändern und keinen Eingriff durchführen zu lassen). Auch ist der Hinweis hilfreich, dass seitens des Personals Vorbereitungen getroffen werden, bevor der eigentliche operative Eingriff initiiert werden kann (etwa, dass die Pflegekräfte den Patienten lagern, waschen, desinfizieren und abdecken werden; dass die medizinisch-technischen Assistenten etwaige Gerätschaften wie die Angiographie-Anlage, Computer, Ultraschallgeräte vorbereiten, ausrichten und ggf. patientenspezifische Einstellungen/Anmeldungen und Dokumentationen vornehmen; dass die Anästhesie Vorbereitungen treffen um den Patienten während des Eingriffs zu begleiten).

Häufig fragen Patienten, wie lange der Eingriff dauern wird. Gerade dann kann es hilfreich sein, zuvor eine Unterscheidung zwischen Vor- und Nachbereitung auf der einen Seite und dem eigentlichen Eingriff auf der anderen Seite im Gespräch bereits vorgenommen zu haben. Somit lässt sich die Frage des Patienten nun bereits exakter Beantworten (etwa: «Wenn alles vorbereitet ist, ab dem Zeitpunkt, wo Sie einen ersten Piks verspüren und wir Ihnen die lokale Betäubungsspritze verabreichen, dauert es erfahrungsgemäß x Stunden/Minuten, bis der eigentliche Eingriff abgeschlossen ist.») Hier kann es auch zweckdienlich sein, ein Zeitfenster anzugeben (etwa von–bis, oder ± x Minuten) und auch darauf hinzuweisen, dass es ggf. Situationen geben kann, wo der vorgesehene Eingriff durchaus länger dauern kann (etwa aufgrund komplexer anatomischer Verhältnisse) und man somit etwas mehr Geduld und Zeit benötigt (ohne, dass dies schädlich oder nachteilig sein muss).

Die Frage einer möglicherweise notwendigen Nahrungskarenz wird in diesem Zusammenhang erfahrungsgemäß auch häufig von Patienten selbst gestellt, natürlich obliegt es der ärztlichen Verantwortung (konkret: ab wann?), diese abhängig vom jeweiligen Eingriff rechtzeitig vorher mit dem Patienten zu klären.

2.2.3 Mögliche Risiken – was kann passieren?

Je nach geplantem Eingriff können die Risiken selbst unterschiedlich und zudem unterschiedlich wahrscheinlich sein. Unabhängig hiervon scheint es zweckdienlich, grundsätzliche Risiken für den Patienten verständlich zu gruppieren und zu besprechen. Neben dem sicheren Risiko der Strahlenexposition bei Untersuchungen unter Durchleuchtung kann der Patient über Risikogruppen wie Hämatom/Blutung (I), Entzündung/Infektion (II) und Organ-, Nerv-, und Gefäßläsionen (III) aufgeklärt werden. Das womögliche Risiko kann und sollte insbesondere mit dem Komplexitätsgrad des Eingriffs und mit der jeweiligen Eingriffsart spezifiziert werden. So kann es sinnvoll sein, bei einem angiographischen Eingriff, in dem eine PTA und Stentimplantation möglich sind (häufiger Terminus: «Angiographie in Interventionsbereitschaft») darauf hinzuweisen, dass

- es zu einer Fehlapplikation kommen kann und der Stent ggf. nicht exakt dort platziert werden könnte, wo dies geplant ist (sei es, aufgrund heutzutage kaum noch anzutreffender technischer Probleme den Freisetzungsmechanismus des Stents betreffend, oder anderer Gründe), und/oder

- es bei dem Versuch das entsprechende Gefäß zu behandeln zu einer Gefäßruptur und konsekutiv zu Blutverlust und Blutersatzmittelgabe kommen kann, und/oder

- es zu einer Situation kommen kann, in der man vorzieht den Eingriff anästhesiologisch unter Narkose und Intubation fortzuführen oder offen-chirurgisch zu konvertieren, und/oder

- es zu Nekrosen, Amputationen und/oder

- es zum Exitus kommen kann.

Erfahrungsgemäß ist das oben skizzierte eskalierende Szenario für die meisten Interventionen auch zunehmend deutlich weniger wahrscheinlich. Häufig kann im Beispiel der Angiographie in Interventionsbereitschaft davon ausgegangen werden, dass Patienten noch nicht einmal (oder allenfalls temporär) einen geringfügigen «blauen Fleck» (Hämatom) an der Punktionsstelle nach dem Eingriff aufweisen werden. Adäquat auf Augenhöhe kommuniziert und ärztlicherseits vermittelnd, dass niemandem vergönnt ist, das Ergebnis des konkreten Eingriffs im speziellen Einzelfall voraussagen zu können, bringen die meisten Patienten erfahrungsgemäß für eine auch derart eskalierende Aufklärung volles Verständnis auf und willigen guten Gewissens in den geplanten Eingriff ein.

2.2.4 Alternativen – welche anderen Möglichkeiten gibt es?

Ebenso wie es das ärztliche Arbeiten vorsieht, den Patienten die für sie bestmögliche Behandlung aller zur Verfügung stehender Alternativen anzubieten, gebietet es die Vollständigkeit, im Aufklärungsgespräch Raum zu geben um mögliche Alternativen zum geplanten Eingriff (bis hin zum «Nichtstun») mit dem Patienten gemeinsam zu besprechen.

2.2.5 Gesprächsabschluss, Einverständnis und Unterschrift

Abschließend bietet sich an, den Patienten nach offenen Fragen bzgl. des Aufklärungsgesprächs und des Eingriffs im Speziellen zu fragen (s. u.) und darauf hinzuweisen, dass Rückfragen bis bzw. ggf. auch während der Intervention jederzeit möglich bleiben. Viele Patienten empfinden es als sehr angenehm, wenn ihnen ärztlicherseits vermittelt werden konnte, dass auch mit geleisteter, das Aufklärungsgespräch abschließender Unterschrift keinerlei «Verpflichtung» zum geplanten Eingriff eingegangen worden ist, sondern der Patient vielmehr «eine Nacht drüber schlafen» kann und auch weiterhin Entscheider und Herr seines eigenen Körpers bleibt, was den a priori jederzeit möglichen formlosen Widerruf der erklärten Einwilligung (§ 630 d Abs. 3 BGB) und die hiermit verbundene Nichtdurchführung zur Intervention weiterhin miteinschließt.

Praxistipp

Nach offenen Fragen fragen! → Wenn der Patient zum Abschluss des Aufklärungsgesprächs keine weiteren Fragen hat, ist es nicht von Nachteil, dies auch auf dem Aufklärungsbogen zu vermerken, etwa: «keine offenen Fragen».

2.3 Eingliederung der Aufklärung in den klinischen Behandlungspfad einer Intervention

Die Aufklärung ist ein integraler Bestandteil des klinischen Behandlungspfads eines interventionellen Eingriffes. Der klinische Behandlungspfad kann in sechs Prozessschritte untergliedert werden, beginnend mit der klinischen Anfrage bis Validierung des Eingriffs (Abb. 2.1). Das Aufklärungsgespräch (Aufklärung – dritter Prozessschritt) zwischen behandelnden Arzt und Patient sollte hierbei in einer ruhigen Umgebung stattfinden. Ein Aufklärungsgespräch unmittelbar im Wartebereich neben anderen wartenden Patienten, die die Inhalte des Gespräches mit anhören ist inadäquat und sollte unbedingt vermieden werden.

Die Aufklärung findet im Regelfall mit einem standardisierten Aufklärungsbogen statt. Zusätzlich sollten im Bereich von freien Textfeldern die spezifischen Risiken und alternative Methoden zu dem geplanten Eingriff festgehalten und in Stichworten handschriftlich notiert werden. Es empfiehlt sich auch bei komplexen Eingriffen, eine Skizze der geplanten Prozedur für den Patienten auf dem Aufklärungsbogen zu erstellen. Diese Skizze kann durchaus auf einem separaten Blattpapier erfolgen. Diese Skizze ist als Teil der Aufklärungsunterlagen zu bewerten.

Dem Patienten sollte während des Aufklärungsgespräches genügend Möglichkeiten für offene Fragen eingeräumt werden.

Das Aufklärungsgespräch ist für den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient von herausragender Bedeutung. Fehler bei der Aufklärung können nicht nur rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, sondern beeinflussen auch das subjektive Empfinden des Patienten, was die Ergebnisqualität des Eingriffs betrifft.

Der erste Satz in Leo Tolstois 1877/78 veröffentlichten Roman Anna Karenina lautet: «Alle glücklichen Familien gleichen einander, jede unglückliche Familie ist auf ihre eigene Weise unglücklich.» woraus sich das «Anna-Karenina-Prinzip», ableitet: Hiernach müssen mehrere Faktoren allesamt zum Gelingen einer Sache erfüllt sein, wohingegen das Fehlen eines einzigen Faktors zum Scheitern führt. Im übertragenen Sinne kann daraus gefolgert werden, dass für einen Gelingen des Eingriffs alles stimmen muss (guter medizinischer Erfolg, keine Komplikationen, zufriedener Patient, effizientes Arbeiten etc.). Für einen nicht optimalen Verlauf reicht es, wenn aus einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren, einer nicht zufriedenstellend war (natürlich Nichterreichen des medizinischen Erfolges und Auftreten von Komplikationen, aber auch unzufriedener Patient, unnötige Wartezeiten, ineffizientes Arbeiten etc.).

Letztlich ist nicht nur das medizinische Ergebnis für den wahrgenommenen Behandlungserfolg aus Sicht des Patienten entscheidend, sondern auch die «B-Note», welche insbesondere durch das Arzt-Patienten-Verhältnis im Aufklärungsgespräch entscheidend geprägt wird.

2.3.1 Rechtliche Konsequenzen fehlerhafter Aufklärung

Erfolgt ein Eingriff ohne die erforderliche Aufklärung, können sich für den behandelnden Arzt unabhängig voneinander zivil- und strafrechtliche Konsequenzen ergeben. Während es im Zivilprozess in erster Linie darum geht, dem geschädigten Patienten zum Ersatz seiner durch eine fehlerhafte Behandlung erlittenen Schäden zu verhelfen, verfolgt das Strafecht einen anderen Zweck. Es ist im wahrsten Sinne des Wortes auf eine Bestrafung des Täters gerichtet. Weiterhin muss der Arzt bei Aufklärungsfehlern mit berufsrechtlichen Folgen seines Handelns rechnen, die in der Praxis oft vom Ausgang zivil- und strafrechtlicher Prozesse abhängig sind. Im schlimmsten Fall droht ihm bei gravierenden oder wiederholten Verstößen der Verlust der Approbation (§§ 5 Abs. 2 S. 1 i. V. m. 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 Bundesärzteordnung).

2.3.2 Zivilrechtliche Haftung

Die zivilrechtliche Verantwortlichkeit des Arztes für Aufklärungsfehler ist eine wesentliche Säule des deutschen Schadensersatzrechts. Sie hat Präventivfunktion und stellt für den Mediziner einen wirksamen Anreiz zur Fehlervermeidung dar (BT-Drs. 17/10488 S. 59). Der Gesetzgeber hat vor diesem Hintergrund mit Einführung des § 66 SGB V die Rechte der Patienten bei der Verfolgung von Schadenersatzansprüchen weiter gestärkt. Demnach sind die Krankenkassen nunmehr gehalten, ihre Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen aus Behandlungsfehlern zu unterstützen (§ 66 SGB V). Dies kann etwa durch Leistungen geschehen, mit denen die Beweisführung der Versicherten erleichtert wird, vor allem durch die Einholung medizinischer Gutachten. Hinzu kommt, dass immer mehr spezialisierte Patientenanwälte die Einhaltung der rechtlichen Vorgaben oft Punkt für Punkt prüfen. Als Folge wird wahrscheinlich ein weiterer Anstieg von Arzthaftungsfällen zu verzeichnen sein.

Wirksamkeit der Einwilligung

Das Gesetz knüpft die Wirksamkeit der Einwilligung des Patienten an die vorherige Aufklärung (§ 630 d Abs. 2 BGB). Daher führt die fehlerhafte oder unterlassene Aufklärung zu einer Pflichtverletzung im Sinne des § 280 Abs. 1 BGB und löst einen Schadensersatzanspruch des Patienten gegen den behandelnden Arzt aus. Daneben bestehen regelmäßig gleichlaufende deliktische Ansprüche aus § 823 Abs. 1 und 2 BGB. Die Haftung erstreckt sich in der Regel gemäß §§ 278, 831 BGB auf die Klinik oder den Praxisinhaber. Sie verjährt üblicherweise erst nach 30 Jahren (§ 199 Abs. 2 BGB).

Umfang zivilrechtlicher Haftung

Die Haftung umfasst den Ersatz des materiellen Schadens (§§ 249 ff. BGB). Demnach sind dem Patienten etwa die Kosten einer Folgebehandlung, der Verdienstausfall, entgangener Gewinn oder ein erhöhter Unterhaltsbedarf zu ersetzen. Daneben steht dem Anspruchsberechtigten ein Schmerzensgeld zu (§ 253 Abs. 2 BGB). Ein zu ersetzender Schaden besteht bei einem bloßen Aufklärungsmangel allerdings nicht, wenn sich der Patient dem Eingriff auch bei gehöriger Aufklärung unterzogen hätte (hypothetische Aufklärung, § 630 h Abs. 2 S. 2 BGB). Denn hätte der Patient den Eingriff ohnehin vornehmen lassen, fehlt es an dem für die Schadenersatzhaftung erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen der unterbliebenen oder unzureichenden Aufklärung und dem eingetretenen Schaden. Die Folge ist, dass der Behandelnde nicht für die Verletzung seiner Pflicht zur Einholung einer Einwilligung und die Verletzung seiner Aufklärungspflicht einzustehen hat und dem Patienten weder zum Ersatz eines Schadens noch zur Zahlung eines Schmerzensgeldes verpflichtet ist (BT-Drs. 17/10488 S. 29). Für die zu zahlenden Gelder kommt in aller Regel eine Haftpflichtversicherung auf. Bei deren Inanspruchnahme können sich – je nach Gestaltung des Versicherungsvertrages – für Arzt oder Klinik unter Umständen nachteilige Rechtsfolgen aus dem Versicherungsverhältnis ergeben.

2.3.3 Dokumentationspflichten

Führung der Patientenakte

Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen (§ 630 f Abs. 1 S. 1 BGB). Die Dokumentation dient in erster Linie dem Zweck, durch die Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Ohne sie bestünde die Gefahr, dass wichtige Informationen, etwa Ergebnisse von Untersuchungen, in Vergessenheit geraten oder verloren gehen könnten. Weiterhin sichert die Dokumentation die Möglichkeit, einen anderen Arzt zu konsultieren und diesem die Anamnese umfassend und vollständig vorzutragen. Durch sorgfältige Dokumentation können unnötige Doppeluntersuchungen vermieden und sowohl die körperlichen Belastungen für den Patienten als auch die Behandlungskosten geringgehalten werden. Schließlich spielt die Führung der Patientenakte bei der Beweissicherung für den Fall eines etwaigen Behandlungsfehlers eine maßgebliche Rolle. Unterlässt der Behandelnde die Dokumentation einer medizinisch wesentlichen Information oder Maßnahme, so greift zu seinen Lasten die besondere Beweislastregelung des § 630h Abs. 3 ein (BT-Drs. 17/10488 S. 25 f.).

Nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation sind kenntlich zu machen (§ 630 f Abs. 1 S. 2 BGB). Das gilt auch für elektronisch geführte Patientenakten (§ 630 f Abs. 1 S. 3 BGB). Damit soll für deren Fälschungssicherheit gesorgt werden.

Arztbriefe sind in die Patientenakte ebenfalls aufzunehmen (§ 630 f Abs. 2 S. 2 BGB). Sie ist zehn Jahre aufzubewahren (§ 630 f Abs. 3 BGB). Dem Patienten sowie seinen Erben und Angehörigen stehen eine umfassende Einsichtnahme in die Patientenakte zu (§ 630 g BGB).

Dokumentation von Einwilligung und Aufklärung

In der Patientenakte sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen (§ 630 f Abs. 2 S. 1 BGB). Die ist unproblematisch bei Einwilligungen, die der Patient oder sein Berechtigter schriftlich erteilt haben. Bei mündlichen Einwilligungen hat der behandelnde Arzt einen Vermerk über deren Erteilung zu fertigen und diesen zur Akte zu nehmen. Bei schlüssigen oder mutmaßlichen Einwilligungen empfiehlt es sich die Umstände schriftlich oder elektronisch festzuhalten, aus denen auf das Vorliegen der Einwilligung geschlossen wurde. Um spätere Beweisprobleme zu vermeiden, kann es vorteilhaft sein, eine weitere Beweisperson als Zeugen anzugeben. Das kann zum Beispiel ein Klinikmitarbeiter sein, der ein telefonisches Aufklärungsgespräch zwischen dem Berechtigten und dem Arzt mitgehört hat, an dessen Ende die Einwilligung fernmündlich erteilt wurde.

Im Hinblick auf erfolgte Aufklärungen müssen sämtliche mit dem Patienten erörterten Aufklärungsbögen zur Akte genommen werden. Existieren solche nicht oder werden ergänzende Punkte mit dem Patienten besprochen, ist der Inhalt des Aufklärungsgesprächs niederzulegen und zum Vorgang zu nehmen. Empfehlenswert ist ferner, dessen Beginn und Ende zu notieren. Hat der Patient auf die Aufklärung verzichtet, muss dies dokumentiert werden. Zur Vermeidung von Beweisproblemen empfiehlt es sich bei Erklärung eines mündlichen Verzichts, einen Klinikmitarbeiter als Zeugen hinzuziehen und dessen Anwesenheit bei Abgabe der Erklärung zu dokumentieren.

2.3.4 Beweislast im Zivilprozess

Die Beweislast bei der zivilrechtlichen Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler ist in § 630 h BGB geregelt. Die Bestimmung ist im Detail kompliziert und regelt weitere Bereiche als die hier in Rede stehende Patientenaufklärung.

Beweislast für Einwilligung und Aufklärung

Der Arzt hat zu beweisen, dass er den Patienten oder den zur Einwilligung Berechtigten ordnungsgemäß über sämtliche maßgeblichen Umstände einer Maßnahme aufgeklärt und eine wirksame Einwilligung eingeholt hat (§ 630 h Abs. 2 S. 1 BGB). Diese Beweislastverteilung ist die Konsequenz der Dokumentationspflicht des § 630 f Abs. 2 S. 1 BGB. Denn durch diese hat es der Behandelnde selbst in der Hand, Aufzeichnungen über den Inhalt einer erfolgten Aufklärung und Einwilligung zu erstellen. Folglich gehen Dokumentationsdefizite gemäß § 630 h Abs. 3 BGB zu Lasten des Arztes. Demnach wird vermutet werden, dass medizinisch gebotene wesentliche Maßnahmen, die entgegen § 630 f BGB keine Aufzeichnung in der Patientenakte erfahren haben, nicht getroffen wurden. Daher gilt es für den behandelnden Arzt im Bereich der Dokumentation von Einwilligung und Aufklärung mit äußerster Sorgfalt vorzugehen:

Was dokumentiert ist, gilt als gemacht und was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht!

2.3.5 Strafrechtliche Haftung

Folgen strafrechtlicher Haftung

Während für die zivilrechtliche Haftung in der Regel eine Haftpflichtversicherung einspringt, ist dies bei der strafrechtlichen Verantwortlichkeit nicht der Fall. Klärt der Mediziner den Patienten nicht hinreichend auf, kann er sich wegen fahrlässiger, vorsätzlicher oder gefährlicher Körperverletzung (§§ 229, 223, 224 StGB) und bei fatalem Verlauf wegen eines Tötungsdelikts (§§ 212, 222 StGB) strafbar machen. Es drohen empfindliche Geld- oder Freiheitsstrafen, die eine Eintragung in das Bundeszentralregister nach sich ziehen. In der strafrechtlichen Praxis werden Ermittlungsverfahren wegen Aufklärungsfehlern häufig gegen Zahlung einer Geldauflage nach § 153 a StPO eingestellt. Für den Arzt besteht bei einer solchen Verfahrensweise der Vorteil darin, dass er nach Verfahrensabschluss weiterhin als unschuldig gilt. Am Strafverfahren hängende berufsrechtliche Verfahren verlaufen dann in aller Regel im Sande.

Zivilrechtsakzessorietät des Arztstrafrechts

Die Beachtung der im Bürgerlichen Gesetzbuch niedergelegten zivilrechtlichen Anforderungen an Aufklärung und Einwilligung lässt eine Strafbarkeit stets entfallen. Denn die Anforderungen an eine strafrechtliche Haftung dürfen nicht hinter denen an eine zivilrechtliche zurückbleiben (Art. 103 Abs. 2 GG). Der Gleichlauf zwischen Zivil- und Strafecht besteht auch im Bereich der hypothetischen Einwilligung. Diese führt bei einem Aufklärungsfehler zu Straflosigkeit, wenn anzunehmen ist, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den Eingriff eingewilligt hätte (vgl. Urteil des Bundesgerichtshofs vom 20. Februar 2013, Az. 1 StR 320/12).

Beweislast im Strafprozess

Anders als im Zivilprozess muss der Arzt in einem Strafprozess die Voraussetzungen von Aufklärung und Einwilligung – zu seiner Entlastung – nicht von sich aus beweisen. Den staatlichen Strafverfolgungsorganen obliegt es, die Beweise zu beschaffen und die Schuld nachzuweisen. Der Beschuldigte braucht in einem Strafverfahren nicht selbst an seiner Überführung mitzuwirken. Er hat das Recht zu schweigen und kann in jedem Stadium des Verfahrens einen Verteidiger hinzuziehen. Auch wenn sich der seinem ärztlichen Berufsethos verpflichtete Arzt zu den im Raum stehenden Vorwürfen äußern möchte und aus seiner Sicht nichts zu befürchten hat, kann es besser sein, erst einmal nichts zu sagen und zunächst einen Rechtsanwalt zu konsultieren. Denn unbedachte Äußerungen können für den juristischen Laien manchmal ungeahnte Folgen in einem Strafverfahren nach sich ziehen.

Bedeutung der Patientenakte

Das wichtigste Beweismittel in einem Strafverfahren wegen eines Aufklärungsfehlers ist die Patientenakte. Sie bildet neben der Untersuchung des Patienten die Grundlage für ein Sachverständigengutachten, das in nahezu jedem arztstrafrechtlichen Verfahren eingeholt wird. Die Staatsanwaltschaft verschafft sich die Akte zu Beginn des Ermittlungsverfahrens durch deren Beschlagnahme, die regelmäßig mit einer Durchsuchung der Klinik- oder Praxisräume einhergeht. Der Arzt hat es somit auch im Strafprozess in der Hand, durch sorgfältige Erfüllung seiner Dokumentationspflichten (§ 630 f Abs. 2 S. 1 BGB) die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten oder des Berechtigten und die erforderliche Einwilligung zu belegen. Bestehen Zweifel an der Wahrhaftigkeit der Aufzeichnungen, kann es auf die Aussagen von Zeugen ankommen. Ist von vornherein abzusehen, dass man es mit einem «streitsüchtigen» Patienten oder dessen Angehörigen zu tun hat, sollte besser ein weiterer Klinikmitarbeiter als Beweisperson beim zu führenden Aufklärungsgespräch hinzugezogen werden.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_3

3. Patientenvorbereitung

I. Diamantis1   und F. Bürckenmeyer2

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

(2)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

I. Diamantis (Korrespondenzautor)

Email: ioannis.diamantis@med.uni-jena.de

F. Bürckenmeyer (Korrespondenzautor)

Email: florian.buerckenmeyer@med.uni-jena.de

3.1 Patientenaufklärung

3.2 Blutlabordiagnostik

3.3 Besonderheiten bei Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme

3.3.1 Hyperthyreose
3.3.2 Heparinisierte Patienten
3.3.3 Warfarinisierte Patienten
3.3.4 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie
3.3.5 Patienten unter Metformin
3.3.6 Patienten mit Thrombozytopenie

3.3.7 Bekannte kontrastmittelinduzierte allergoide Reaktionen

3.4 Patientenüberwachung

3.1 Patientenaufklärung

Der Patient sollte rechtzeitig über die Prozedur, die Mittel, die Risiken und Folgen sowie über eventuelle Alternativverfahren der benötigten Intervention in Kenntnis gesetzt werden. Es gibt keine exakte Aussage über die notwendige Aufklärungsfrist vor jeder Intervention, jedoch wird eine Aufklärung 24 h vor elektiven Eingriffen in der Regel als angemessen angesehen.

Jegliche Schritte der Intervention müssen genau und verständlich erklärt werden. Dabei müssen insbesondere bestehende Risiken sowie eventuelle Komplikationen mitsamt deren Folgen eindeutig und verständlich dargestellt werden.

3.2 Blutlabordiagnostik

Thromboplastinzeit (Quick-Wert)

Mit dem Quick-Wert wird der extrinsische Teil des Gerinnungssystems für Defekte überprüft. Der Quick-Wert erfasst die Funktion der Gerinnungsfaktoren I, II, V, VII und X. Der Quick-Werte, die in verschiedene Laboreinrichtungen bestimmt wurden, sind schlecht miteinander vergleichbar.

Bei einem Quick-Wert niedriger als 50 % sollte eine arterielle Intervention vermieden werden.

Prothrombinzeit (INR-Wert)

Mit dem INR-Wert wird ebenfalls die Funktion des extrinsischen Systems der Blutgerinnung überprüft. Der INR-Wert wird anhand der Standards der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gemessen; die Werte sind laborunabhängig. Quick-Wert und INR-Wert sind gegenläufig: Wenn der INR-Wert steigt, dann sinkt der Quick-Wert. Der Normbereich der INR-Wert ist 1,0–1,5. Ein INR-Wert von 2–3 wird bei geringer, von 3–4 bei intensiver Antikoagulation erreicht.

Aktivierte partielle Prothrombinzeit (aPTT)

Mit der aktivierten partiellen Prothrombinzeit werden Defekte des intrinsischen Gerinnungssystems bestimmt. Es erfasst die Gerinnungsfaktoren V, VIII, IX, X, XI und XII. Der Normbereich bei Erwachsenen ist 28–38 s.

Thrombozytenzahl

Thrombozyten spielen eine wichtige Rolle in der Blutgerinnung. Bei einem Trauma bzw. bei einer Gefäßverletzung nach einer Punktion lagern sich die Thrombozyten im Punktionsbereich ab und die Thrombozytenaggregation wird initiiert. Bei Thrombozytopenie ist die Blutgerinnung prolongiert bzw. kann bei sehr niedriger Thrombozytenzahl nicht mehr gewährleistet werden. Bei einer Thrombozytose ist das Risiko der Bildung von Blutkoageln erhöht. Der Normbereich bei Erwachsenen beträgt 150.000–350.000 Zellen/µl Blut.

Kreatinin

Kreatinin ist ein Abbauprodukt von Kreatinphosphat und entsteht im Muskel. Es wird vollständig in der Niere glomerulär filtriert. Mittels des Kreatininwertes wird die Nierenfunktion getestet, was für die Ausscheidung des Kontrastmittels von Bedeutung ist. Zu beachten ist, dass die Kreatininwerte steigen, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) um mehr als die Hälfte vermindert ist. Der Normbereich bei Erwachsenen ist 44–97 µmol/l bei Männer und 44–79 µmol/l bei Frauen.

TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)

Die Produktion von TSH wird über das im Hypothalamus freigesetzte TRH («thyreotropin releasing hormone») stimuliert. Es kontrolliert die Produktion und Freisetzung von T3 und T4 aus der Schilddrüse. Bei einem niedrigen Spiegel von T3 und T4 wird die weitere Produktion durch das TSH initiiert.

Tab. 3.1 gibt einen Überblick über die Normwerte der wichtigsten Laborwerte vor einer peripheren angiographischen Intervention.

Tab. 3.1

Normwerte der essenziellen Laborwerte vor peripheren angiographischen Interventionen

Untersuchung

Geschlecht

Alter von

Alter bis

Normwert von

Normwert bis

Einheit

Kreatinin

M

16 Jahr(e)

19 Jahr(e)

71 (0,80)

123 (1,39)

µmol/l (mg/dl)

19 Jahr(e)

51 Jahr(e)

74 (0,83)

110 (1,24)

µmol/l (mg/dl)

51 Jahr(e)

121 Jahr(e)

72 (0,81)

127 (1,43)

µmol/l (mg/dl)

W

16 Jahr(e)

19 Jahr(e)

71 (0,80)

106 (1,19)

µmol/l (mg/dl)

19 Jahr(e)

>19 Jahr(e)

58 (0,65)

96 (1,08)

µmol/l (mg/dl)

TSH

M/W

21 Jahre

>21 Jahr(e)

0,25

4,04

mU/I

T3, frei

M/W

11 Jahre

>11 Jahr(e)

2,46

5,81

pmol/l

T4, frei

M/W

21 Jahre

>21 Jahre

9,15

23,05

pmol/l

Quick

M/W

70

130

s

INR

0,5

5

aPTT

M/W

>90 Tage

22

34

s

Thrombozyten

M/W

18 Jahr

>18 Jahre

150 (150.000)

360 (360.000)

Gpt/l (Zellen/µl)

3.3 Besonderheiten bei Vorerkrankungen und Medikamenteneinnahme

3.3.1 Hyperthyreose

Bei einer latenten Hyperthyreose mit supprimiertem TSH, aber mit fT3 und fT4 im Normbereich ist die «Blockung» der Schilddrüse mit Perchlorat empfohlen. Die Dosierung beträgt 30 Tropfen per os 2 h vor und 2 h nach KM-Gabe, anschließend für 10 Tage 3×15 Tropfen pro Tag. Nach 10 Tagen ist die erneute Bestimmung von fT3 und fT4 anzuraten. Falls normwertig, kann das Perchlorat abgesetzt werden.

Bei einer klinischen Hyperthyreose ist die Gabe von 30 Tropfen per os 2 h vor und 2 h nach KM-Gabe indiziert, anschließend für 10 Tage 3×15 Tropfen pro Tag.

Bei einer manifesten Hyperthyreose mit supprimierte TSH und erhöhtem fT3 und fT4 ist die «Hemmung» der Schilddrüse mit Thiamazol mindestens 2 Tage vor KM-Gabe mit 2×20 mg/Tag empfohlen. Die «Blockung» der Schilddrüse mit 600 mg Natrium-Perchlorat entspricht 30 Tropfen per os 2 h vor und 2 h nach KM-Gabe. Anschließend ist die Gabe von Natrium-Perchlorat 3×300 mg – entsprechend 3×15 Tropfen pro Tag – für mindestens 10 Tage notwendig.

3.3.2 Heparinisierte Patienten

Bei heparinisierten Patienten sollte das Heparin 2 h vor der angiographisch-gestützten Intervention pausiert werden. Die Heparingabe kann 2 h nach der Intervention fortgesetzt werden.

3.3.3 Warfarinisierte Patienten

Bei warfarinisierten Patienten sollte das Warfarin mehrere Tage vor der Intervention pausiert werden. Bei Patienten mit hohem INR (niedriger Quick-Wert) ist die Gabe von gefrorenem Frischplasma oder Vitamin K (25–50 mg) ca. 4 h vor Punktion notwendig. Die Wirksamkeit von Vitamin K ist abhängig von der Leberfunktion. Ziel-INR sollte weniger als 1,5 sein.

3.3.4 Kontrastmittelinduzierte Nephropathie

Eine gute Hydratisierung des Patienten im Rahmen seiner Vorbereitung, vor jeder Intervention, während, aber auch nach dem Eingriff ist immer empfehlenswert.

Als Risikofaktoren für eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie fgilt ein eGFR unter 60 ml/min/1,73 m^2 vor intraarterieller Gabe und unter 45 ml/min/1,73 m^2 vor intravenöser Gabe.

In Falle einer elektiven Untersuchung sollte eine alternative Untersuchungsmethode ohne Kontrastmittelapplikation erwogen werden. Die Hydratisierung mittels intravenöser Gabe von Kochsalzlösung 1,0–1,5 ml/kg KG/h, für mindestens 6 h vor und bis 6 h nach der Untersuchung sollte erfolgen. Alternativ gibt man intravenöses Natriumbikarbonat 3 ml/kg/h, 1 h vor Kontrastmittelgabe beginnend bis 6 h danach.

Bei Notfällen hat man die Auswahl zwischen einer CO_2-Angiographie oder einer MRT-Untersuchung. In jedem Fall ist ein frühzeitiger Beginn einer Volumenexpansion vor Kontrastmittelgabe notwendig.

3.3.5 Patienten unter Metformin

Laut der European Society of Urogenital Radiology (ESUR)-Leitlinien (Version 9.0, September 2014) kann bei einer eGFR von mindestens 60 ml/min/1,73 m^2 die Metforminbehandlung normal fortgeführt werden.

Bei einer intravenösen Kontrastmittelgabe und einer eGFR von mindestens 45 ml/min/1,73 m^2 kann Metformin normal weitergenommen werden.

Bei intraarterieller Kontrastmittelgabe und einer GFR zwischen 30 und 44 ml/min/1,73 m^2 sollte Metformin 48 h vor Kontrastmittelgabe abgesetzt und erst 48 h danach wiederaufgenommen werden, wenn die Nierenfunktion sich nicht verschlechtert hat.

Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m^2 ist Metformin kontraindiziert. Jodhaltiges Kontrastmittel sollte in solchen Fällen möglichst nicht eingesetzt werden. In dem Fall sollte eine CO_2-Angiographie in Erwägung gezogen werden.

Bei Notfällen muss Metformin ab dem Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe abgesetzt werden. Nach der Untersuchung sollte auf Zeichen einer Laktatazidose geachtet werden. Bei stabiler eGFR kann 48 h nach Kontrastmittelgabe mit der Metforminmedikation wieder begonnen werden.

3.3.6 Patienten mit Thrombozytopenie

Bei Patienten mit Thrombozytopenie sollte die Thrombozytenzahl mehr als 75.000 µl betragen.

3.3.7 Bekannte kontrastmittelinduzierte allergoide Reaktionen

Bei elektiven Untersuchungen sollte eine orale Prämedikation folgen.

- Am Vorabend der Untersuchung:

- Glukokortikoid: Methylprednisolon (Urbason®): 1 Tbl. 40 mg p.o

- 2 h vor Untersuchungsbeginn:

- H1-Blocker: Fexofenadin (Telfast®): 1 Tbl. 120 mg p.o.

- Glukokortikoid: Methylprednisolon (Urbason®): 1 Tbl. 40 mg p.o.

- Im Notfall mindestens 30 min vor KM-Gabe:

- H1-Antagonist: Dimetindenmaleat (z. B. Fenistil® 4 mg/4 ml). Wirkt sofort!

- Kinder 1.–8. Lebensjahr: 10–16 Tropfen p.o.

- Kinder >8 Lebensjahre/<45 kg KG: 1 Amp.

- 45–90 kg KG: 2 Amp.

- >90 kg KG: 3 Amp.

- Unverdünnt langsam i.v., pro Ampulle 30 s

- H2-Antagonist: Ranitidin (Ranitic® 50 mg/5 ml)

- 1 Ampulle (50 mg) verdünnt auf 20 ml mit NaCl, langsam i.v. spritzen 2 min

- Glukokortikoid: Prednisolon (Prednisolut® 100 mg/l). Wirkt erst nach 20 min!

- 1–2 Amp. pur langsam über mindestens 2 min

3.4 Patientenüberwachung

Bei jeder Intervention gehört die Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten zum Standardprocedere. Es sollten die Blutdruckmessung, Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie und EKG überwacht werden.

Ein peripher-venöser Zugang ist obligat, nicht nur für Verabreichung von Begleitmedikation, sondern beispielsweise auch zur Behandlung von akuten allergischen Reaktionen oder zur Volumenexpansion bei Blutdruckabfall.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_4

4. Technische Grundlagen, Lagerungs- und Aufnahmetechnik, steriles Arbeiten

G. Wenzel1  , D. Schröter1  , R. Aschenbach2   und U. Teichgräber1

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

(2)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

G. Wenzel (Korrespondenzautor)

Email: grit.wenzel@med.uni-jena.de

D. Schröter (Korrespondenzautor)

Email: diana.schroeter@med.uni-jena.de

R. Aschenbach (Korrespondenzautor)

Email: rene.aschenbach@med.uni-jena.de

U. Teichgräber (Korrespondenzautor)

Email: Christof.klumb@uni-jena.de

4.1 Technische Grundlagen
4.1.1 Angiographieanlagen
4.1.2 C-Bogen
4.1.3 Untersuchungstisch und Bedienpult
4.1.4 Monitorträgersystem
4.1.5 Hochdruckinjektor
4.1.6 Workstation
4.2 Lagerungs-und Aufnahmetechnik

4.2.1 Lagerung bei femoral antegrader Punktion

4.2.2 Lagerung bei femoral retrograder Punktion

4.2.3 Lagerung bei transbrachialer Punktion
4.2.4 Lagerung bei poplitealer Punktion
4.2.5 Lagerung retrograde krurale Punktion
4.2.6 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
4.2.7 Durchleuchtung (DL)
4.3 Steriles Arbeiten
4.3.1 Händehygiene
4.3.2 OP-Kleidung
4.3.3 Steriler Bereich
4.3.4 Umgang mit Sterilgut

4.1 Technische Grundlagen

4.1.1 Angiographieanlagen

Unterschieden wird grundsätzlich zwischen mono- und biplanen Anlagen. Für periphere Interventionen werden monoplane Geräte bevorzugt. Der Vorteil monoplaner Anlagen ist die weitestgehend freie Zugänglichkeit durch den Interventionalisten, je nach geplantem Eingriff. Es wird lediglich eine Ebene pro Kontrastmittelserie aufgenommen bzw. als Planungsbild auf dem Monitorsystem angezeigt. Dieses ist für die überwiegende Zahl an peripheren Interventionen ausreichend.

Eine Angiographieanlage besteht aus einem C-Bogen, Untersuchungstisch mit Bedienpult, Monitorträgersystem, Hochdruckinjektor und Workstation.

4.1.2 C-Bogen

Man unterscheidet zwischen Deckenstativ, Bodenstativ und Mehrachsenstativ (Abb. 4.1). Im Wesentlichen besteht jeder C-Bogen aus einem Flachdetektor und einer Röntgenröhre, der um den Patienten anguliert und rotiert werden kann. Einen großen Vorteil bieten Geräte mit einem Mehrachsenstativ (z. B. Industrierobotertechnik der Firma Siemens), bei denen eine nahezu unbegrenzte Bewegungsfreiheit gegeben ist. Der Untersuchungstisch kann allseitig vom Roboterarm angefahren werden und außerdem ist eine komplette Rotation um den Patienten möglich.

Abb. 4.1a–c

C-Bogen. a Deckenstativ. b Bodenstativ. c Mehrachsenstativ

4.1.3 Untersuchungstisch und Bedienpult

Der Untersuchungstisch soll gleichzeitig an die Bedürfnisse von Patient und Personal angepasst sein. Um Patienten ein angenehmes Auf- und Absteigen zu ermöglichen, muss der Tisch höhenverstellbar sein. Damit werden auch für das Personal eine adäquate Arbeitshöhe und ein rückenschonendes Arbeiten sichergestellt. Die Tischauflage muss ausreichend gepolstert sein, um auch bei langen Untersuchungszeiten ein angenehmes Liegen für den Patienten zu gewährleisten. Die Tischplatte ist schwenkbar und in der Längs- und Querposition stufenlos einstellbar und ermöglicht somit die exakte Positionierung.

Je nach Anlagentyp- und Konfiguration verfügt eine Anlage über eine Bedienmodulgruppe oder mehrere einzelne Bedienmodule (Abb. 4.2 und Abb. 4.3). Die Bewegungen des C-Bogens und des Untersuchungstisches lassen sich damit steuern. Ein integriertes Touch-Screen-Modul erlaubt die Einstellung von Untersuchungs- und Durchleuchtungsparametern sowie die Nachverarbeitung der erzeugten Bilder im Untersuchungsraum.

Abb. 4.2

Untersuchungstisch mit Bedienpult (IDIR Jena)

Abb. 4.3

Bedienkonsole monoplan (Artis Q/zeego/Q.zen/VD11 und höher, Siemens AG). 1 Tisch (Tischbedienmodul), 2 Stativ/C-Bogen (Stativbedienmodul), 3 Einblendung und Filter (Blendenbedienmodul), 4 Bildsystem (Touchscreen-Bedienung)

4.1.4 Monitorträgersystem

Je nach Anlage und Hersteller besteht ein Trägersystem aus mehreren LCD-Monitoren oder einem so genannte «large display» (großer meist 60- bis 80-Zoll-Bildschirm der individuelle Untergliederung in Einzelmonitore «ermöglicht. Auf dem «Livemonitor» werden die Bilder in Echtzeit angezeigt und auf dem Referenzmonitor können Bilder aus erzeugten Serien gespeichert werden. Ein Anlagendisplay gibt Informationen über die Aufnahmedaten, Positionsdaten, Systemmeldungen und Gerätebewegung. Das «large display» verfügt über verschiedene Layouts, mit denen z. B. Ultraschallbilder, Patientenmonitoring oder 3D-Bilder angezeigt werden. Strahlungsanzeigelampen am Schutzrahmen leuchten bei eingeschalteter Röntgenstrahlung.

Abb. 4.4

«Large display» (IDIR Jena; Artis Zeego Q)

4.1.5 Hochdruckinjektor

Um eine kontinuierliche Flussqualität während der Injektion von Kontrastmittel zu erreichen, muss ein Hochdruckinjektor verwendet werden. Es gibt verschiedene Modelle (Ein- oder Doppelkolbensysteme), die in der Angiographie zum Einsatz kommen (Abb. 4.5 und Abb. 4.6). Eine Vielzahl verfügt über eine Wärmemanschette für Kontrastmittel und Kochsalzlösung. Die Viskosität des Kontrastmittels wird verringert und somit wird weniger Druck für die Injektion benötigt. Folgende Parameter sind einstellbar:

- Kontrastmittelmenge (ml)

- Flowrate (ml/s)

- Injektionsverzögerung

- Röntgenverzögerung

- Druckgrenze (psi)

- Anflutungszeit in Sekunden

Abb. 4.5

Einkolbeninjektor Angiomat™ Illumena™ (Covidien)

Abb. 4.6

Doppelkolbeninjektor Accutron HP-D (Medtron AG)

Moderne Injektoren sind kabellos und über Bluetooth-Interface mit der Angiographieanlage verbunden. Die Erstellung ein- oder mehrphasiger Injektionsprofile ist möglich. Dabei kann das Mengenverhältnis von injiziertem Kontrastmittel und Kochsalz variiert werden, um z. B. die Boluslänge zu optimieren und die Kontrastmittelmenge zu reduzieren.

4.1.6 Workstation

Die Workstation umfasst Akquisitions- und Auswertekonsole mit Monitor (Abb. 4.7). Vor Untersuchungsbeginn werden die Patientendaten aus dem KIS übernommen und das Untersuchungsprotokoll wird geladen. Die erzeugten Bilddaten können während oder nach Untersuchungsende nachverarbeitet werden. Dazu zählen die Auswertung und Erstellung von 3D-Datensätzen sowie die Bildbearbeitung der angefertigten Kontrastmittelserien. Die bearbeiteten Datensätze werden zur Dokumentation ins Bildarchiv (PACS) geschickt. An der Akquisitionskonsole können die Anzahl der Serien, Durchleuchtungszeit, Organdosis und Körperdosis zur Dokumentation am PC entnommen werden.

Abb. 4.7

Workstation Leonardo (Siemens); IDIR Jena

4.2 Lagerungs-und Aufnahmetechnik

4.2.1 Lagerung bei femoral antegrader Punktion

Die antegrade Punktion (mit dem Blutstrom) wird häufig zur Diagnostik bzw. Intervention nur einer Extremität durchgeführt (Abb. 4.8). Hierbei wird der Patient auf dem Rücken mit den Füßen voran auf dem Untersuchungstisch gelagert. Die entsprechende Patientenposition («feet first supine», FFS) muss bei der Einstellung der Aufnahmeparameter beachtet werden. Nach erfolgter Desinfektion wird der Bereich um die Punktionsstelle herum weitflächig mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt. Bei Becken-Bein-Interventionen sollte grundsätzlich der gesamte Angiographieuntersuchungstisch vollständig mit Aussparung des Kopfbereichs steril abgedeckt werden. Insbesondere sollte darauf geachtet werden, dass der Kopf zur jeweiligen Gegenseite gedreht und mit sterilen Tüchern soweit abgedeckt wird, dass es nicht zu einer Kontamination des sterilen Bereiches durch den Patienten kommt. Es empfiehlt sich aus hygienischer Sicht, dass der Patient während der Intervention auch eine Gesichtsmaske vor Mund und Nase trägt. Punktiert wird in Richtung des Blutstroms, im oberen bis mittleren Drittel des Hüftkopfes. Aus diesem Grund ist darauf zu achten, dass die zu punktierende Leiste großzügig nach proximal desinfiziert wird.

Abb. 4.8a–c

Femoral antegrade Punktion. a Lagerung. b Punktion. c Einstellungsparameter Patientenposition (IDIR Jena; Artis Zeego Q)

Praxistipp

Bei schwierigen Leistenverhältnissen oder adipösen Patienten bietet es sich an, unter Durchleuchtungskontrolle oder mittels Ultraschall zu punktieren.

4.2.2 Lagerung bei femoral retrograder Punktion

Die retrograde Punktion (gegen den Blutstrom) ist die häufigste durchgeführte Punktionstechnik für diagnostische Untersuchungen und Interventionen. Der Patient wird in Rückenlage und mit dem Kopf voran auf den Untersuchungstisch gelagert. In den meisten Fällen steht der Untersucher auf der rechten Patientenseite und punktiert auch mit rechts. Wird mit der linken Hand punktiert, steht er auf der linken Patientenseite. Bei der Behandlung von Läsionen der unteren Extremität wird oft die «Cross-over-Technik» angewandt. Die nicht zu behandelnde Seite wird retrograd punktiert und mittels Katheter und Führungsdraht wird über die Bifurkation die kontralaterale A. iliaca communis sondiert. Damit die Hände des Untersuchers sich nicht im Strahlungsfeld befinden, wird bei der retrograden Punktion der linken Leiste und anschließender «Cross-over-Sondierung» der rechten Seite der Patient mit den Füßen voran gelagert.

4.2.3 Lagerung bei transbrachialer Punktion

Ist ein Zugang über beide Leisten nicht möglich, aufgrund von hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen, wird häufig die linke A. brachialis als Zugangsweg gewählt. Der Patient wird in Rückenlage und mit den Füßen voran auf dem Untersuchungstisch gelagert. Wird die Arterie des rechten Armes punktiert, wird der Patient mit dem Kopf voran positioniert. Der Arm wird mit gestrecktem Ellenbogen vom Körper abduziert und auf einem Armausleger gelagert. Um eine optimale Punktion des Gefäßes zu ermöglichen, wird der Arm so unterpolstert, dass eine leichte Überstreckung stattfindet.

Abb. 4.9a–c

Lagerung bei transbrachialer Punktion (IDIR Jena; Artis Zeego Q)

4.2.4 Lagerung bei poplitealer Punktion

Die transpopliteale Punktion (Abb. 4.10) ist dann notwendig, wenn eine Rekanalisation der A. femoralis superior von proximal nicht erfolgreich ist. Dabei befindet sich der Patient in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch. Auf eine bequeme und für den Patienten tolerierbare Lagerung muss geachtet werden. In Abhängigkeit von der zu behandelnden Extremität kann der Patient mit dem Kopf oder den Füßen voran gelagert werden (Untersucher befindet sich dabei auf der rechten Patientenseite).

Abb. 4.10a,b

Lagerung bei poplitealer Punktion (IDIR Jena; Artis Zeego Q)

Da der Patient häufig bereits einen femoralen oder transbrachialen Zugang besitzt, ist bei Umlagern sorgfältig auf die vorhandenen Zugänge zu achten, um ein versehentliches Dislozieren zu vermeiden.

4.2.5 Lagerung retrograde krurale Punktion

Als Alternative zur poplitealen Punktion, welche stets mit dem Umlagern des Patienten verbunden ist, kann eine retrograde krurale Punktion erwogen werden (Abb. 4.11). Dabei befindet sich der Patient in Rückenlage. Unter Durchleuchtung wird die zu punktierende Unterschenkelarterie aufgesucht und nach erfolgter Lokalanästhesie punktiert. Dabei kann die vorangegangene Angiographieserie als Overlay oder Roadmap fungieren; alternativ kann auch eine ultraschallgestützte Punktion durchgeführt werden. Zu beachten ist, dass aufgrund des geringen Gefäßdurchmessers über einen kruralen Zugang lediglich kleine Schleusensysteme verwendet werden können.

Abb. 4.11

Lagerung bei retrograder kruraler Punktion (IDIR Jena; Artis Zeego Q)

4.2.6 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

Die DSA stellt die wichtigste Untersuchungsmethode zur Diagnostik bzw. Intervention von peripheren Gefäßerkrankungen dar. Hierbei können Aussagen über die Hämodynamik, also Art und Geschwindigkeit des Blutflusses, getroffen werden. Bei einer Aufnahmeserie wird zuerst ein Maskenbild (ohne Kontrastmittel) erstellt, die anschließenden Kontrastmittelbilder werden subtrahiert (Abb. 4.12). Es werden Gefäßbilder ohne anatomischen Hintergrund erzeugt.

Abb. 4.12a–c

Digitale Subtraktionsangiographie. a Maskenbild (ohne KM). b Füllungsbild (mit KM). c Subtraktionsbild

Die Darstellung subtrahierter Szenen kann durch diverse Nachbearbeitungsfunktionen optimiert und Bewegungsartefakte können digital korrigiert werden. Mit Hilfe folgender DSA-Werkzeuge kann die angefertigte Szene optimal subtrahiert dargestellt werden, dazu zählen z. B.

- Maskenverschiebung (Maskenbild kann manuell ersetzt werden)

- Pixelshift (Bild und Maske exakt zur Deckung bringen)

- Umschalten zwischen Nativ und Subtrahiert

- Anatomischer Hintergrund (Hervorheben des umliegenden Gewebes z. B. Knochen)

- Summationsfunktion, z. B. bei CO_2-Angiographie

4.2.7 Durchleuchtung (DL)

Das Positionieren bzw. Manipulieren von Führungsdraht, Katheter oder Interventionsmaterial (z. B. PTA-Ballon; Stent) kann in Echtzeit mitverfolgt werden. Moderne Angiographieanlagen ermöglichen eine Reduktion der Strahlenbelastung durch gepulste Durchleuchtung.

Bei der Roadmap- oder Pfadfindertechnik (Abb. 4.13) wird während der Durchleuchtung ein Bild invertiert (Maskenbild) und allen nachfolgenden Durchleuchtungsbildern überlagert. Mit der Overlay-Technik (Abb. 4.14) wird das beste Füllungsbild einer DSA-Serie als Referenzbild gespeichert und als invertiertes Bild auf dem Live-Bildschirm dargestellt. Bewegungsartefakte wirken sich nicht so störend aus, wie dies bei Roadmap der Fall ist. Beide Funktionen erleichtern die Positionierung von Katheter bzw. Führungsdraht sowie Interventionsmaterialien durch Hervorhebung der Gefäße.

Abb. 4.13

Roadmap-Technik

Abb. 4.14

Overlay-Technik

Der Patient bzw. Untersuchungstisch und C-Bogen dürfen nicht bewegt werden, um Bewegungsartefakte durch Veränderung der Position zwischen den subtrahierten Bildern zu vermeiden.

4.3 Steriles Arbeiten

4.3.1 Händehygiene

Die Hände des Personals sind das wichtigste Übertragungsmittel von Krankheitserregern. Deshalb gehören das Händewaschen und die Händedesinfektion zu den wirkungsvollsten, einfachsten und sichersten Maßnahmen zur Verhütung nosokomialer Infektionen.

Voraussetzung für eine effektive Händehygiene ist die Einhaltung des Verbots von Schmuck an Händen und Unterarmen.

Das Händewaschen sollte auf ein Minimum reduziert werden, da die Haut sonst austrocknet und ein Risiko zur Entstehung einer Irritationsdermatose besteht.

Bei folgenden Indikationen ist ein Händewaschen notwendig:

- Bei Dienstbeginn

- Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände

- Zur Keimzahlreduzierung von Erregern, die durch Händedesinfektionsmittel nicht ausreichend inaktiviert werden können

- Nach Husten, Niesen

- Nach Toilettenbenutzung

Die hygienische Händedesinfektion ist vor und nach jedem direkten und indirekten Patientenkontakt notwendig. Sie dient dem Schutz von Patienten und Personal.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Modell entwickelt, das 5 Indikationen zur Händedesinfektion definiert (Abb. 4.15).

Abb. 4.15

Die 5 Indikationen der Händedesinfektion nach der WHO

Um alle Hautpartien sicher mit Händedesinfektionsmittel zu benetzen, hat sich die Vorgehensweise entsprechend der Standardeinreibemethode in 6 Schritten bewährt (Abb. 4.16).

Abb. 4.16

Durchführung der Händedesinfektion

Die chirurgische Händedesinfektion ist präoperativ von allen Mitgliedern des Angiographieteams (mit direktem Kontakt zum sterilen Bereich) durchzuführen (Abb. 4.17). Sie dient ausschließlich dem Schutz der Patienten.

Abb. 4.17

Chirurgische Händedesinfektion

Die präoperative Händewaschung kann bei optisch sauberen Händen entfallen, d. h. Seifenwaschung ist (nicht mehr) obligater Bestandteil der chirurgischen Händedesinfektion. Die Durchführung entspricht der hygienischen Händedesinfektion, jedoch wird das Desinfektionsmittel auf Hände, Unterarme bis zum Ellenbogen verrieben. Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Hände immer über Ellenbogenniveau gehalten werden.

4.3.2 OP-Kleidung

Die OP-Bereichskleidung ist Arbeitskleidung, die sterilisierbar oder desinfizierbar sein muss (Abb. 4.18). Sie umfasst Hemd, Hose, Kopfbedeckung, OP-Maske und flüssigkeitsdichte Schuhe. Die Kleidung sollte eng anliegen, um eine möglichst geringe Hautpartikelabgabe zu gewährleisten. Das Material sollte flusenarm sein.

Abb. 4.18

OP-Kleidung

Die Kopfbedeckung (Abb. 4.19) muss so groß gewählt werden, dass alle Kopf- bzw. Barthaare abgedeckt sind. Damit soll gewährleistet werden, dass es nicht zu einer Kontamination des sterilen Bereiches durch herunterfallende Haare kommt. Nach Kontamination ist die Haube zu wechseln.

Abb. 4.19

OP-Haube und OP-Maske

Die OP-Maske (Abb. 4.19) muss ausreichend groß sein, um Mund und Nase vollständig zu bedecken. Primär soll die Verbreitung von Erregern durch das Personal verhindert werden, gleichzeitig soll sich der Träger vor Spritzern mit Körperflüssigkeiten des Patienten schützen. Die Maske muss bei jedem Eingriff erneuert werden oder bei Verschmutzung oder Durchfeuchtung gewechselt werden.

Ein Augen- bzw. Gesichtsschutz ist zu tragen, wenn mit einer potenziellen Gefährdung mit infektiösem Material zu rechnen ist.

Die Schuhe (Abb. 4.20) müssen desinfizierbar, flüssigkeitsdicht, rutschsicher und antistatisch sein. Auch der Tragekomfort ist wichtig, da einige Eingriffe ein langes Stehen erfordern. Deshalb sollte auf die Passgenauigkeit geachtet und ggf. die Füße durch Einlagen mit anatomischem Fußbett entlastet werden.

Abb. 4.20

OP-Schuhe

4.3.3 Steriler Bereich

Vor dem Betreten des sterilen Bereiches (Untersuchungsraum) muss der Untersucher die Strahlenschutzkleidung anlegen. Nach erfolgter chirurgischer Händewaschung werden der sterile OP-Mantel und anschließend sterile Handschuhe angelegt (Abb. 4.21). Da ein Durchfeuchten nicht auszuschließen ist, werden flüssigkeitsundurchlässige OP-Kittel getragen. Die sterile OP-Kleidung muss die Funktion einer Schutzbarriere gegenüber Krankheitserregern erfüllen. Es können Mehrweg- oder Einwegkittel verwendet werden.

Abb. 4.21a–d

Anziehen des sterilen OP-Mantels durch sterile Assistenz. a Der OP-Mantel wird von der sterilen Assistenz an der sterilen Außenseite gefasst und mit der unsterilen Innenseite dem Untersucher hochgehalten. b Der Untersucher schlüpft mit den Armen in die Ärmel des OP-Mantels. c Der Unsterile schließt den Halsverschluss und die Innenbänder. d Die sterile Assistenz fasst den Kartongriffteil am langen Bandende und mit einer Drehung um die eigene Achse kann der Untersucher das Gürtelband greifen und die Bänder schließen

Das Tragen steriler Handschuhe ist neben der hygienischen Händedesinfektion der wirksamste Schutz für Patienten und Personal vor Infektionen. Zum Einsatz kommen meistens puderfreie Handschuhe, weil diese allergenarm sind, z. B. aus Latex, Vinyl oder Nitrilkautschuk. Beim Anziehen der sterilen Handschuhe ist darauf zu achten, dass die Außenseite des Handschuhs nicht berührt wird (Abb. 4.22). Allerdings bieten OP-Handschuhe keinen wirksamen Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen.

Abb. 4.22

Anziehen steriler Handschuhe

Das sterile Tuch zum Abdecken des Patienten muss flüssigkeits- und keimundurchlässig, saugfähig und so groß sein, dass es den Untersuchungstisch allseitig um mindestens 30 cm überragt (Abb. 4.23). Eine Übertragung von Keimen und Krankheitserregern vom unsterilen zum sterilen Eingriffsbereich soll damit verhindert werden.

Abb. 4.23

Steriler Bereich (Untersuchungsraum)

4.3.4 Umgang mit Sterilgut

Die Sterilgutverpackung sollte vor dem Öffnen auf mögliche Beschädigungen und auf die Haltbarkeit kontrolliert werden. Aus wirtschaftlichen Gründen wird das Produkt mit dem ältesten Verfallsdatum zuerst verwendet. Das Untersuchungsmaterial sollte in verschlossenen Schränken aufbewahrt werden, so dass eine trockene und staubfreie Lagerung gewährleistet wird (Abb. 4.24).

Abb. 4.24

Lagerung des Sterilguts

Vor dem Öffnen der Verpackung muss eine hygienische Händedesinfektion erfolgen. Bei der Entnahme von Sterilgut soll ein Mundschutz getragen und Staubaufwirbelungen durch Luftbewegungen vermieden werden.

Beim Decken des sterilen Instrumententisches (Abb. 4.25) ist darauf zu achten, dass sterile Materialien zugereicht und nicht auf dem Tisch abgeworfen werden. Wenn ein steriler Instrumententisch einmal ohne unsterile Hilfe vorbereitet werden soll, so muss das Sterilgut von einer MTRA/Schwester mit einer Kornzange aus der Verpackung entnommen und auf dem Tisch abgelegt werden. Aus Sterilitätsgründen werden die Instrumententische nicht für den ganzen Tag vorbereitet, sondern unmittelbar vor jeder Untersuchung. Kommt es zu einer Kontamination des sterilen Tisches, muss dieser neu gedeckt werden.

Abb. 4.25a–c

Instrumententisch. a Decken des Instrumententisches durch MTRA. b Steriler Instrumententisch. c Spülen der Materialien mit Kochsalzlösung

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_5

5. Gefäßambulanz: Vor- und Nachsorge

T.-S. Volz1   und P. Klein-Weigel2

(1)

Klinik für Angiologie, Helios-Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin, Deutschland

(2)

Klinik für Angiologie, Helios-Klinikum Berlin-Buch, Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin, Deutschland

T.-S. Volz (Korrespondenzautor)

Email: theresa-sophie.volz@helios-kliniken.de

P. Klein-Weigel (Korrespondenzautor)

Email: peter.klein-weigel@helios-kliniken.de

5.1 Einleitung

5.2 Anamneseerhebung und klinische Untersuchung

5.3 Weiterführende Diagnostik

5.4 Apparative Diagnostik

5.4.1 Knöchelarterienverschlussdruckmessung, Knöchel-Arm-Index (ABI)

5.4.2 Belastungsuntersuchung
5.4.3 Zehenarteriendruckmessung
5.4.4 Elektronische Oszillometrie

5.4.5 Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung

5.4.6 Digitale Photoplethysmographie (Zehenpulskurvenschreibung)

5.5 Laufbandergometrie

5.6 Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

5.7 Wertigkeit der angiologischen Stufendiagnostik der pAVK

5.8 Wertigkeit von Screening-Untersuchungen anderer Gefäßprovenienzen bei Patienten mit pAVK

5.9 Laboruntersuchungen vor Gefäßeingriffen

5.10 Medikamentenmanagement vor Gefäßeingriffen

5.11 Nachsorge nach interventioneller und operativer Revaskularisation

5.12 Medikamentöse Nachsorge

Literatur

5.1 Einleitung

Die Gefäßambulanz stellt in vielen interdisziplinären Gefäßzentren die zentrale Einrichtung zur stationären Vor- und Nachsorge dar. Ihre rechtliche Stellung ist variabel und von lokalen Gegebenheiten abhängig. Die gesundheitspolitischen Entscheidungen der vergangenen Jahre führten dazu, dass Krankenhäuser stärker an der ambulanten Leistungserbringung partizipieren können. Geeignete Instrumente hierfür sind die Gründung medizinischer Versorgungszentren, in denen Fachärzte auf vom Krankenhausträger erworbenen KV-Sitzen arbeiten, ärztliche Ermächtigungen oder eine vor- und nachstationäre Leistungserbringung im Rahmen des hierfür zulässigen gesetzlichen Leistungsumfangs.

In den meisten Fällen ist an die Gefäßambulanz ein angiologisches Labor angeschlossen, in dem Ärzte und Gefäßassistentinnen (nach DGA oder DGG) apparative Untersuchungen und duplexsonographische Leistungen erbringen.

In Abhängigkeit vom rechtlichen Status können in der Gefäßambulanz idealerweise auch ambulante Verordnungen vorgenommen werden, um die Patienten mit benötigten Medikamenten, Hilfs- und Heilmitteln sowie Physio- und Ergotherapien zu versorgen oder sie an andere Fachärzte und ärztliche Leistungserbringer wie z. B. an die Radiologie überweisen zu können.

5.2 Anamneseerhebung und klinische Untersuchung

Bei der Anamneseerhebung wird gezielt nach den kardiovaskulären Risikofaktoren, früheren Gefäßerkrankungen, einer Einschränkung der Gehfähigkeit, der verbliebenen schmerzfreien Gehstrecke und der genauen Charakteristik der gehabhängigen Beschwerden, einer evtl. begleitenden erektilen Dysfunktion, nächtlichen Ruheschmerzen oder Ulzerationen/Nekrosen gefragt. Des Weiteren ist eine genaue Medikamentenanamnese erforderlich.

Praxistipp

Es empfiehlt sich, die Anamneseerhebung strukturiert vorzunehmen. Dabei können die Patienten aktiv mit herangezogen werden, indem sie ihre Angaben schriftlich auf vorgefertigten Anamnesebögen fixieren, die später nach Korrektur und Ergänzung durch den Arzt direkt in das elektronische Informationssystem eingescannt werden. Technisch grundsätzlich möglich und zeitschonender ist auch eine Direktübertragung der Daten nach Eingabe in Tablets.

Die klinische Untersuchung umfasst eine Auskultation des Herzens, der Karotiden, der Parumbilikalregion und der Leisten sowie die Erhebung eines kompletten Pulsstatus und einer bilateralen arteriellen Blutdruckmessung nach Riva-Rocci.

5.3 Weiterführende Diagnostik

Obwohl eine sorgfältige Anamneseerhebung und klinische Untersuchung der Patienten in den allermeisten Fällen eine Diagnosestellung erlaubt, bleibt die Notwendigkeit die Diagnose durch einfache apparative Untersuchungen des Gefäßlabors zu untermauern und den Schweregrad der Erkrankung zu erfassen und zu dokumentieren.

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) hat sich hierfür die so genannte Stufendiagnostik bewährt:

- Klinische Anamneseerhebung und Untersuchung

- Apparative Diagnostik und Laufbandergometrie

- Farbkodierte Duplexsonographie

- Alternatives Bildgebungsverfahren (MR-A oder CT-A), wenn eine zuverlässige Diagnose mittels farbkodierter Duplexsonographie (FKDS) nicht möglich ist

Ziel der Stufendiagnostik ist es, diejenigen Patienten mit einer pAVK herauszufiltern, die von einer therapeutischen Intervention profitieren könnten, und die Art der therapeutischen Intervention, die ihnen einen Nutzen bringen wird (interventionell/operativ), anhand des Gefäßstatus zu definieren. Andererseits soll das Vorliegen einer Gefäßerkrankung bei unspezifischen oder durch andere Erkrankungen hervorgerufenen Symptomen möglichst sicher ausgeschlossen werden, um unnötige Zusatzuntersuchungen und sinnlose therapeutische Interventionen zu vermeiden.

Des Weiteren sollte durch eine Wiedereinbestellung von Patienten in sinnvollen Intervallen nach therapeutischen Eingriffen ein rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen oder einer Progression der Grunderkrankung auch in anderen Gefäßprovenienzen möglich sein.

5.4 Apparative Diagnostik

5.4.1 Knöchelarterienverschlussdruckmessung, Knöchel-Arm-Index (ABI)

Gemäß der aktuellen interdisziplinären Leitlinie «pAVK» sollte bei einem Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen einer pAVK in einem ersten Schritt der Knöchel-Arm-Index («ankle brachial index»; ABI) gemessen werden (Abb. 5.1). Es handelt sich hierbei um eine einfache, billige und in den Händen Geübter reproduzierbare Messung des Armblutdruckes an beiden Armen nach Riva-Rocci und einer akustischen CW-dopplerbasierten Messung des Knöchelarterienverschlussdruckes über der A. dorsalis pedis und der A. tibialis posterior.

Abb. 5.1

ABI-Messung

Um eine höhere Sensitivität für das Vorliegen einer pAVK zu erzielen, verwendet man den höchsten der beiden Knöchelarteriendruckwerte und setzt diesen in Beziehung zum höchsten gemessenen Armblutdruck:

Werte >1,0 gelten als normal, Werte <0,9 als pathologisch. Im Graubereich zwischen 0,9 und 1,0 sind weitere Untersuchungen wie z. B. eine ABI-Messung nach einer Belastungsuntersuchung oder ein Bildgebungsverfahren notwendig, um das Vorliegen einer pAVK zu bestätigen oder auszuschließen. Werte >1,3 sprechen für das Vorliegen einer Mediasklerose.

Unter Verwendung dieser Methodik betrug die in der Get-ABI-Studie (Diehm et al. 2004) festgestellte Sensitivität der Knöchel-Arm-Indexbestimmung 68 %, die Spezifität 99 %. Es resultiert hieraus ein positiver prädiktiver Wert von 99 % und ein negativ prädiktiver Wert von 74 % für die Methode.

Der ABI weist nicht nur eine starke Korrelation zum Vorliegen einer pAVK (Stenosegrad >70 %) auf, sondern korreliert auch eng mit der funktionellen Performance in verschiedenen Gehtesten und der Amputationsgefährdung. Er gilt als unabhängiger Prädiktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität des Patienten. Darüber hinaus hat sich der Knöchel-Arm-Index als einfach bestimmbarer Parameter zur Therapiekontrolle und Verlaufskontrolle der Patienten bewährt.

Limitationen ergeben sich bei einer relativen Inkompressibilität der Gefäße, wie im Falle der Mediasklerose bei Menschen mit Diabetes mellitus, terminaler Niereninsuffizienz, lange bestehender arterieller Hypertonie oder hohem Lebensalter. In diesen Fällen kann die Messung gänzlich unmöglich sein, wenn es infolge der Rigidität der Gefäßwände nicht gelingt, einen Verschlussdruck zu definieren oder aber die Messung ergibt falsch zu hohe Werte unvorhersehbaren Ausmaßes. Ab einem Knöchel-Arm-Index >1,3 ist per definitionem das Vorliegen einer Mediasklerose mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Die gemessenen Druckwerte korrelieren dabei nicht mehr mit dem Stenosegrad oder der tatsächlichen Durchblutungsgröße in der Extremität.

Weitere methodische Fehler sind in Tabelle Tab. 5.1 zusammengefasst.

Tab. 5.1

Methodische Fehler bei der Erhebung des ABI

Falsch zu hoher Knöchelarterienverschlussdruck

Falsch zu niedriger Knöchelarterienverschlussdruck

Stenose der A. subclavia

Zu kurze Ruhezeit bis zur Messung

Mediasklerose

Kompression des Gefäßes mit der Stiftsonde

Verdickung der Weichteile

Verrutschen der Sonde

Unterschenkelödeme

Zu rasches Ablassen des Manschettendrucks

Lagerung mit erhöhtem Oberkörper oder tiefliegenden Beinen

Gebrauch von zu schmalen Manschetten

5.4.2 Belastungsuntersuchung

Der Zusammenhang zwischen Stenosegrad und Druckabfall wird durch eine Reihe weiterer Faktoren, wie z. B. den Grad der Kollateralisation von Stenose- und Verschlussprozessen, beeinflusst. Insbesondere proximal gelegene Stenosen oder Verschlüsse, die in der aorto-iliakalen Strombahn lokalisiert sind, können im chronischen Stadium einer Identifizierung durch den Pulsstatus und den in Ruhe gemessenen Knöchel-Arm-Index entgehen. In diesen Fällen kann eine Belastungsuntersuchung (z. B. Laufbandergometrie oder repetitive Zehenstände) das Vorliegen der Durchblutungsstörung demaskieren. Ein Abfall des Knöchelarterienverschlussdruckes unter Belastung >20 % und eine Erholungszeit >5 min gelten als sicher pathologisch.

Anhand der voran gegangenen Ausführungen wird ersichtlich, dass der definitive Ausschluss einer pAVK entweder ein Bildgebungsverfahren wie z. B. die farbkodierte Duplexsonographie voraussetzt oder die Durchführung eines Belastungstests.

5.4.3 Zehenarteriendruckmessung

Wie ausgeführt limitiert das Vorliegen einer Mediasklerose die diagnostische Zuverlässigkeit des ABI. Aufgrund des oft geringeren Ausprägungsgrades von Gefäßwandverkalkungen in den Zehenarterien wurde insbesondere für Patienten mit Diabetes mellitus alternativ die Bestimmung des systolischen Zehenarterien Druckindex vorgeschlagen. Dieser liegt beim Gesunden >0,6. Werte darunter sprechen somit für das Vorliegen einer pAVK.

Absolutwerte <30 mmHg sprechen bei Patienten mit Diabetes mellitus gegen eine Spontanheilung von Fußläsionen und für die Notwendigkeit revaskularisierender Maßnahmen, da eine kritische Extremitätenischämie vorliegt.

Die Messung des Zehenarterienverschlussdruckes setzt eine optische akrale Messung und geeignete Druckmanschettenbreiten voraus.

5.4.4 Elektronische Oszillometrie

Die elektronische Oszillometrie stellt eine weniger gut evaluierte Alternative zur ABI-Messung dar und beruht auf Volumenschwankungen der Extremitäten, die durch den Volumenpuls erzeugt und mit Hilfe voraufgeblasener Manschetten abgeleitet und einer elektronischen Registrierung sichtbar gemacht werden (Abb. 5.2).

Abb. 5.2

Elektronische Oszillometrie: Beispiele pathologischer Befund und Normalbefund

Die Methode erlaubt bei schrittweiser Reduktion des Manschettendrucks in 10- bis 20-mmHg-Schritten die Bestimmung des so genannten oszillometrischen Index (OMI), der dem arteriellen Mitteldruck in dem Extremitätensegment unter der Manschette entspricht. Darüber hinaus können durch simultane Registrierung an den 4 Extremitäten oder in unterschiedlichen Extremitätensegmenten rasch Unterschiede in den Amplituden und Kurvenformen entdeckt werden, die mit dem Schweregrad der pAVK korrelieren.

Moderne Geräte erlauben eine halbautomatische, sehr rasche und gut reproduzierbare Messung der Volumenpulskurven, die dem Zeitbedarf zur Bestimmung des ABI deutlich überlegen ist. Die Methode ist weniger anfällig für Fehlmessungen bei Vorliegen einer Mediasklerose, die dennoch an einer Linksverschiebung des OMI erkannt werden kann.

5.4.5 Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung

Falls eine Erhebung des ABI nicht möglich ist und bei Verdacht auf das Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie kann die Bestimmung des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks (tcpO_2) an den Vorfußrücken vorgenommen werden. Die Methode erlaubt durch Bestimmung der so genannten mikrozirkulatorischen Reserve, durch Vergleich der Messwerte in Ruhe und bei Beintieflagerung, ferner eine Aussage über das zu erwartende Ansprechen auf bestimmte Therapien wie die Gabe von Prostanoiden oder die Neurostimulation und wird zuweilen auch zur Bestimmung der Amputationshöhe genutzt.

Mit Hilfe einer Clark-Elektrode, die über einem mit einer Elektrolytlösung versehenen luftdicht abschließenden Klebering platziert wird, kann die transkutane Sauerstoffabgabe nach Aufwärmen der Haut auf 44°C anhand des sich in der Messkammer einstellenden Sauerstoffpartialdruckes bestimmt werden (Abb. 5.3). Der tcpO_2 steht dabei in einem proportionalen Verhältnis zur Durchblutungsgröße.

Abb. 5.3
tcpO_2-Messung

Normalwerte liegen bei Gesunden in Horizontallagerung bei >55 mmHg. Im Stadium der Claudicatio intermittens werden i. d. R. Werte zwischen 30 und 45 mmHg gemessen. Das Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie geht per definitionem mindestens mit Werten <30 mmHg, i. d. R. aber mit Werten <10–20 mmHg einher.

Ein fehlender oder verminderter Anstieg des tcpO_2 <10–15 mmHg bei Beintieflagerung deutet auf eine verminderte oder fehlende mikrozirkulatorische Reserve und – ohne Revaskularisationsmöglichkeit – auf eine sehr schlechte Prognose hinsichtlich des Extremitätenerhaltes und der Wundheilung hin.

Innerhalb der transkutanen Sauerstoffpartialdruckmessung ist die Identifizierung einer möglichen mikrozirkulatorischen Reserve von therapeutischer Bedeutung.

5.4.6 Digitale Photoplethysmographie (Zehenpulskurvenschreibung)

Die D-PPG misst die Extinktion oder Transmission von Rotlicht im Gewebe, das pulssynchronen Schwankungen unterliegt. Die Sender und Empfänger können durch Clips an den Zehen befestigt werden.

Die erhaltenen Photoplethysmogramme werden nach kurvenanalytischen Gesichtspunkten und im Seitenvergleich ausgewertet. Wichtige Parameter sind die Anstiegssteilheit, die Amplitude, die Gipfelbreite und das Verhältnis von Kurvenaufstieg zu Kurvenabfall (normal 1/3 zu 2/3), sowie das Vorhandensein und die Position der Dikrotie.

Die oben dargestellten Untersuchungsmethoden erlauben über die unterschiedlichen Messorte eine Etagendiagnostik arterieller Verschlussprozesse an der unteren Extremität (Tab. 5.2).

Tab. 5.2

Lokalisationsschwerpunkte der akralen Messmethoden an der unteren Extremität

Messmethode

Lokalisation

Knöchel-Arm-Index (ABI)

Supramalleolär

Oszillometrie

Abhängig von der Ausführung supramalleolär oder segmental über die gesamte Extremität bis supramalleolär

tcpO_2

Vorfuß

D-PPG (Zehenpulskurvenschreibung)

Zehen

5.5 Laufbandergometrie

Zur Objektivierung der schmerzfreien und absoluten Gehstrecke der Patienten hat sich wegen der besseren Reproduzierbarkeit und Umrechenbarkeit der ermittelten Werte auf die Gehperformance bei individuellem Gehtempo in der Ebene die Durchführung einer Laufbandergometrie mit 3,4 km/h (2 Meilen pro Stunde) Bandgeschwindigkeit und 12 % Steigung bewährt. Das Gehen erfolgt dabei frei bis zur maximal erreichten Gehstrecke, längstens jedoch für 5 min (Abb. 5.4).

Abb. 5.4

Laufband

Registriert wird die (sog. relative) Gehstrecke bis zum Beginn und die Lokalisation der Claudicatio intermittens sowie die maximal erreichte Gehstrecke (sog. absolute Gehstrecke). Multipliziert man die so ermittelten Werte mit dem Faktor 2–3, ergeben sich in guter Näherung die Gehstrecken in der Ebene bei individuellem Gehtempo.

Die Untersuchung kann durch vorausgehende und unmittelbar nachfolgende ABI-Bestimmungen ergänzt werden.

5.6 Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

Die FKDS stellt aufgrund ihrer Nicht-Invasivität und praktisch universellen Verfügbarkeit in der Gefäßambulanz heute die bildgebende Methode der ersten Wahl dar, um die Lokalisation, die Ausdehnung und die funktionelle Auswirkung von Verschlüssen und Stenoseprozessen in den Extremitäten zu erfassen und eine weitere Therapieentscheidung und -planung vornehmen zu können.

Abb. 5.5

Farbkodierte Duplexsonographie

Die FKDS vereinigt anatomische und funktionelle Daten mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung und ist insoweit der MR-A und CT-A überlegen.

Limitationen ergeben sich patientenseitig v. a. durch Verluftung im Abdomen und kleinen Becken sowie durch starke Arterienwandverkalkungen, die einen Schallschatten induzieren. Die Methode ist darüber hinaus untersucherabhängig und erfordert eine strukturierte Ausbildung (analog der DEGUM-Kurssysteme für den vaskulären Ultraschall).

5.7 Wertigkeit der angiologischen Stufendiagnostik der pAVK

In den allermeisten Fällen ist nach Durchlaufen der sog. angiologischen Stufendiagnostik (Tab. 5.3) unter Einbeziehung der FKDS als primäre bildgebende und funktionelle Diagnostik eine klare Diagnose oder Ausschlussdiagnose zu stellen und die weitere Therapieplanung vorzunehmen. Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Bildgebung durch (Kontrastmittel-)MRT oder CT, d. h. resourcenlimitierter und kostenträchtiger Zusatzverfahren, kann auf ein Minimum reduziert werden.

Tab. 5.3

Angiologische Stufendiagnostik (nach AWMF-Leitlinie pAVK)

1

Anamneseerhebung

2

Klinische Untersuchung

3

Apparative Diagnostik (ABI, Oszillometrie, tcpO_2)

4

Laufbandergometrie

5

Farbkodierte Duplexsonographie

6

Alternative Bildgebungsverfahren (MR-A oder CT-A)

Die Durchführung einer digitalen Subtraktionsangiographie rein zu diagnostischen Zwecken ist heutzutage angesichts nicht-invasiver Alternativen (FKDS, MR-A, CT-A) obsolet. In den meisten Fällen genügen Anamneseerhebung, klinischer Untersuchungsbefund und eine FKDS, um die therapeutische Entscheidung zu fundieren.

5.8 Wertigkeit von Screening-Untersuchungen anderer Gefäßprovenienzen bei Patienten mit pAVK

Patienten, die an einer pAVK leiden, weisen in ca. 10–15 % Überlappungsbefunde in anderen Gefäßprovenienzen auf, deren Nachweis entscheidende prognostische und therapeutische Konsequenzen haben kann. Hierzu zählen Stenosen und Verschlüsse der Koronarien, der hirnversorgenden Gefäße, der Armarterien, der Nierenarterien, Aneurysmen der Aorta und der peripheren Arterien.

Patienten mit gesicherter pAVK sollten deshalb im Rahmen ihrer Abklärung in der Gefäßambulanz mindestens auf das gleichzeitige Vorliegen einer zerebrovaskulären Erkrankung und eines infrarenalen Aortenaneurysma hin untersucht und zur Ausschlussdiagnostik einer koronaren Herzkrankheit (KHK) an einen Kardiologen überwiesen werden (Tab. 5.4). Die duplexsonographischen Screening-Untersuchungen werden in vielen Gefäßzentren bereits nicht mehr durch Ärzte, sondern durch speziell geschulte Gefäßassistentinnen vorgenommen.

Tab. 5.4

Gefäßscreening-Protokoll

Screening/Methode

Nein

Ja

Bemerkungen/Seite

pAVK (Ang E)

Bauchaortenaneurysma (Sonographie)

Karotisplaques (FKDS)

Karotisstenose (FKDS)

5.9 Laboruntersuchungen vor Gefäßeingriffen

Vor Gefäßinterventionen sind nur wenige Laboruntersuchungen erforderlich. Diese umfassen:

- Blutbild

- Quick/INR

- aPTT

- Kreatinin

- Basales TSH

5.10 Medikamentenmanagement vor Gefäßeingriffen

Vor einer Gefäßintervention oder -operation muss eine orale Antikoagulation rechtzeitig beendet werden, so dass der Quickwert im Normbereich liegt. Es empfiehlt sich vorab das Thrombembolierisiko anhand des CHA2DS2VASC-Scores zu überprüfen. Bei Vitamin-K-Antagonisten empfiehlt sich das Absetzen 1 Woche vor dem geplanten Eingriff und am Vortrag den Quickwert z. B. im Rahmen einer prästationären Konsultation zu kontrollieren. In Abhängigkeit vom Thrombembolierisiko kann dann der Quickwert ggf. noch mit einer Vitamin-K-Gabe in den gewünschten Bereich angehoben werden. Zudem ist je nach Thrombembolierisiko bzw. je nach Quickwert ein Bridging mit niedermolekularem Heparin erforderlich.

Direkte Antikoagulanzien müssen – eine normale Nierenfunktion vorausgesetzt – mindestens 2 Tage vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden. Die Beachtung der Nierenfunktion des Patienten ist essenziell, da die t/2 stark verlängert sein kann und entsprechend das Pausenintervall prolongiert werden muss. Die Antikoagulation kann in Abhängigkeit von der klinischen Situation i. d. R. 24–48 h post interventionem oder operationem wieder angesetzt werden oder es muss auf eine Heparintherapie ausgewichen werden.

Patienten mit künstlichen Herzklappen sollten in Abhängigkeit ihres Herzklappentyps und der Klappenposition kontrolliert und, am besten in der Klinik, auf Heparin umgestellt werden.

Thrombozytenfunktionshemmer sollen vor Gefäßinterventionen belassen werden, im Falle einer benötigten dualen Thrombozytenaggregationshemmung ist auf eine präinterventionelle Aufsättigung mit Clopidogrel zu achten. Gefäßoperationen werden heute unter antithrombozytärer Monotherapie durchgeführt.

Es empfiehlt sich, blutdrucksenkende Medikamente und Statine wie gewohnt am Interventionstag einnehmen zu lassen. Im Falle von Interventionen in Narkose oder vor Gefäßoperationen soll das Vorgehen mit der Anästhesie abgesprochen werden.

5.11 Nachsorge nach interventioneller und operativer Revaskularisation

Inhalt und Zeitfolge von Nachsorgeuntersuchungen nach interventionellen oder operativen Revaskularisationen bei pAVK sind nicht standardisiert, da keine ausreichende Evidenz für ein bestimmtes Nachsorgeschema vorhanden ist.

Da die Restenoserate nach Gefäßinterventionen in den ersten 6–12 Monaten am höchsten ist, sind hier engmaschigere Kontrollen sinnvoll. Nach interventionellen und operativ-offenen Revaskularisationen werden daher i. d. R. Untersuchungsintervalle von 3, 6 und 12 Monaten nach Entlassung und anschließend jährlichen Intervallen empfohlen, wenn keine Hinweise für eine Restenose vorliegen. Im Falle kritischer Revaskularisationen (z. B. bei krural-akraler Lokalisation) können jedoch auch kürzere Intervalle sinnvoll sein, um eine mögliche Restenosierung rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.

Die klinischen Kontrolluntersuchungen sollten beinhalten:

- Anamnese und klinische Untersuchung inkl. Pulsstatus und Auskultation

- Medikamentenanamnese

- Erhebung von Informationen, aus denen die Güte des Risikofaktormanagements hervorgeht

- ABI-Messung oder Oszillometrie in Abhängigkeit vom zuvor gewählten Verfahren

- tcpO_2 bei kritischer Ischämie oder Unmöglichkeit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index

Wichtig ist immer ein direkter Vergleich zur Voruntersuchung.

Bei Patienten im stabilen Stadium II oder nach vorausgegangener Intervention oder Operation wegen einer Claudicatio intermittens wird die FKDS der Beinarterien fakultativ durchgeführt. Obligat ist die Sonographie, wenn die klinische und/oder die apparative Diagnostik Hinweise für eine Befundverschlechterung ergeben und bei Patienten in kritischen Krankheitsstadien (III und IV).

Die Nachsorge von Patienten mit peripheren Bypasses unterscheidet sich für Patienten mit Kunststoff- und Venenbypässen. Während die Verschlussrate für Kunststoffbypässe höher liegt als für Venenbypässe, neigen letztere eher zu Stenosen im Bypassverlauf oder im Bereich der Anastomosen, die duplexsonographisch identifiziert und zum Erhalt des Bypasses häufig einer sekundären Intervention zugeführt werden müssen.

5.12 Medikamentöse Nachsorge

Nach aktueller AWMF-Leitlinie obliegt die medikamentöse Nachsorge primär dem Hausarzt. Da jedoch gezeigt werden konnte, dass sowohl die Offenheitsrate revaskularisierender Maßnahmen als auch die Morbidität, die Mortalität und die Beinerhaltungsrate bei Patienten mit pAVK von der Güte der medikamentöse Sekundärprävention mit abhängen, sollte der nachsorgende Facharzt immer auch eine gründliche Medikamentenanamnese betreiben und die Vollständigkeit sekundär präventiv relevanter Medikamente überprüfen und ggf. mit dem Hausarzt die Qualität des Risikofaktormanagements besprechen.

Prognoseverbessernde Medikamente umfassen ASS und andere Thrombozytenfunktionshemmer, Statine, β-Blocker, ACE-Hemmer oder AT_1-Antagonisten.

Über die Notwendigkeit einer dualen Thrombozytenfunktionshemmung und deren Dauer nach einer Intervention oder Operation gibt es nur spärliche Daten. Zumeist wird in Analogie zu kardiologischen Studien nach Interventionen in den ersten 4–12 Wochen eine duale Plättchenhemmung bevorzugt, wenn unterhalb des Leistenbandes revaskularisiert und Stents eingebracht wurden oder wenn unterhalb des Knies revaskularisiert wurde. Im operativen Bereich erscheint die duale Thrombozytenfunktionshemmung ähnliche Ergebnisse nach distaler Bypasschirurgie zu zeigen, wie die früher bei dieser Indikation bevorzugte orale Antikoagulation.

Die Notwendigkeit einer Triple-Therapie stellt sich in der Angiologie primär nicht. Patienten, die z. B. wegen eines Vorhofflimmerns oral antikoaguliert werden, bekommen i. d. R. temporär ausschließlich additiv einen Thrombozytenfunktionshemmer.

Literatur

Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, Trampisch HJ (2004) High prevalence of peripheral arterialdisease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 172(1):95–105Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_6

6. Gehtraining

U. Smolenski1

(1)

Institut für Physiotherapie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

U. Smolenski

Email: Ulrich.Smolenski@med.uni-jena.de

6.1 Einführung
6.1.1 Pathophysiologie der pAVK
6.1.2 Grundzüge der Therapie
6.2 Therapievorschläge pAVK
6.3 Methoden zur Therapie der pAVK

6.4 Praktisches Trainingskonzept pAVK (unter Einbezug, der aus der Literatur entnommenen Empfehlungen)

6.4.1 Edukation
6.4.2 Training
Literatur

6.1 Einführung

Die pAVK als arteriosklerotische Erkrankung der Gefäße betrifft die Endstrombahn ebenso wie die Muskulatur. In der Regel ist sie als generalisierte Erkrankung vorhanden und muss als Symptom der Systemerkrankung Arteriosklerose angesehen werden. Die pAVK führt vor dem Hintergrund der höheren Lebenserwartung zum Verlust von Belastbarkeit im Sinne abnehmender Mobilität und damit zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Neben interventionellen operativen Revaskulationsverfahren ist die konservative Behandlungsstrategie ein bedeutsamer Faktor, da sie die Beeinflussung der Risikofaktoren, wie Rauchen, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie und Übergewicht umfasst. In einem multimodalen Therapiekonzept ist das Gehtraining, unterstützt durch Physiotherapie, ein wichtiger Schwerpunkt (Creasy et al. 1990).

6.1.1 Pathophysiologie der pAVK

Pathophysiologisch führt die Minderdurchblutung zu funktionellen und strukturellen Einschränkungen der langen peripheren Gefäße im Verhältnis zu versorgter Muskelmasse bei reduzierter Ruhedurchblutung (die Steigerung der Durchblutung eines Skelettmuskels ist 10-fach unter Belastung veränderbar). Damit führt eine Einschränkung der Durchblutung relativ früh zu einer Verminderung des Perfusionsdruckes, zur Abnahme der Gefäßmotilität und daraus relativ bald zu Veränderungen von Gefäßdurchmesser und Kapillarisierung.

Bei der pAVK wird der maximale Blutfluss durch die Stenose bestimmt, der minimale Perfusionsdruck lässt aber noch eine Durchblutung zu, ein Mechanismus der durch Bildung von Kollateralen und damit verbesserter Kapillarisierung oder Gefäßdilatation unter therapeutischen Gesichtspunkt nutzbar ist (Steinacker et al. 2002).

Neben den Gefäßen spielt die Muskulatur in der Pathophysiologie der pAVK eine bedeutsame Rolle. Sie ist in der Gesamtheit das größte Organ des Körpers, die sich dadurch auszeichnet, dass die ischämische Toleranzzeit deutlich höher ist als von anderem Körpergewebe. Die pAVK führt nicht nur zu einer regionalen Minderversorgung und Abnahme der Muskelmasse, sondern insgesamt durch reduzierte Aktivität auch zu einer Inaktivierung der gesamten Muskelmasse, z. B. auch der oberen Extremität. Dabei scheint der Expression des Stressproteins HSP70 (Liu et al. 1996, 2002) eine besondere Bedeutung zuzukommen (Erhöhung als Indikator für einen Ischämie-Reperfusionsschaden).

Darüber hinaus sind Folgen der Ischämie Veränderung der Kalziumkonzentration als auch Einzelfasernekrosen, die letztendlich über die Atrophie der Muskulatur zu Störungen der nervalen Funktion im Sinne einer peripheren Nervenschädigung beitragen. Weiterhin stellt sich bei der pAVK aufgrund niedriger ATP-Spiegel eine Verschiebung zu schnelleren Fasern ein, die zwar kraftvoll sind, aber deren Aktivierung energetisch aufwändiger ist. Demnach können diese schnellen Fasern keine Ausdauerleistung vollbringen (Steinacker et al. 2000).

6.1.2 Grundzüge der Therapie

Die Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit umfasst sowohl den sekundären als auch den tertiärpräventiven Ansatz. Insofern kommt der konservativen Physiotherapie besondere Bedeutung zu. Innerhalb des Therapieprozesses kommen kurative und rehabilitative Maßnahmen zur Anwendung. Dabei nehmen rehabilitative Maßnahmen aufgrund ihrer multifaktoriellen und interdisziplinären Aspekte eine relevante Rolle ein. Wesentliche Eckpfeiler der Behandlung bilden v. a.:

- Verminderung eines kardialen Risikos

- Hemmung der weiteren Progression der Erkrankung

- Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität

- Unter sozioökonomischem Gesichtspunkt eine Reduktion von Kosten

Im zentralen Fokus des physiotherapeutischen Behandlungskonzeptes steht dabei das Gehtraining als Reaktion auf eine Verminderung der Geh- und Belastbarkeit; selbst bei langsamer Gehgeschwindigkeit. Der Vorteil des Gehtrainings übersteigt die lokalen pathophysiologisch nachvollziehbaren Mechanismen, indem das gesamte Gefäß- und Muskelsystem des Patienten sehr komplex beeinflusst wird. Dabei ist Muskelarbeit eine der wichtigsten Faktoren zur Verbesserung der Endothelfunktion. Hier spielen Schwerkräfte für die Vasodilatation wahrscheinlich eine sehr bedeutsame Rolle. Damit können periphere Gefäßwiderstände erniedrigt und die Kollateralisierung induziert werden.

2 Adaptationsmechanismen sind vordergründig:

- strukturelle vaskuläre Adaptation (Remodelling existierender Gefäße, kapilläre Angiogenese)

- adaptive Veränderungen in der Blutflusskontrolle (neurohumoral, lokal, Effekt der strukturellen Adaptation des Gefäßwiderstandes)

Letztendlich führt die Beeinflussung der pathophysiologischen Funktion zu einer Verbesserung der Aktivitäten des Patienten im Sinne von Gehen, Stehen und Laufen, der Partizipation sowie der Alltagsfunktionen (möglicherweise mit Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit).

Die Grundzüge der pAVK-Therapie bleiben unverändert:

Wir wollen die Progression der Erkrankung hemmen, bei symptomatischer Erkrankung die Risikofaktoren behandeln. Wir wollen das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verringern und Amputationen verhindern. (Vorstellung S3-Leitlinie, Dr. Holger Lawall)

Im Hinblick auf die Stadieneinteilung nach Fontaine werden unter therapeutischem Gesichtspunkt im Stadium 2 Effekte infolge des Gehtrainings zu erwarten sein. Demgegenüber ist das Gehtraining für Stadium 3 nur bedingt und Stadium 4 überhaupt nicht umsetzbar. Unter präventivem Gesichtspunkt steht das Stadium 1 im Fokus.

In den letzten 100 Jahren hat sich gezeigt, dass aerobes Training die kardiovaskuläre Funktion verbessert und die vaskuläre Transportkapazität der Skelettmuskulatur erhöht. Aus der Trainingslehre S.A.I.D. («principle specific adaption on imposed demand» nach Mathews und Fox 1976) bedeutet dies: Wenn die maximale Gehstrecke erweitert werden soll, muss der Patient gehen! Darüber hinaus sind folgende Effekte zu verzeichnen:

- Positiver Beeinflussung der Risikofaktoren für weitere Krankheitsprogredienz

- Vermehrte Kapillarisierung der ischämischen Muskulatur, Kollateralisierung des arteriellen Verschlusses

- Ökonomisierung des Bewegungsablaufes, Optimierung der muskulären Koordination → Senkung des Sauerstoffverbrauchs

- Erhöhte Bewegungsfreiheit

- Beschwerdelinderung

- Erhöhte Lebensqualität

Eine prospektive multizentrische Studie zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren und Claudicatiosymptomatik von Patienten mit pAVK zeigt noch viele Lücken in den evidenzbasierten Empfehlungen der medikamentösen und nicht medikamentösen Behandlung (IDOMENEO-Studie; Cimminiello et al. 2015). Laut der aktuellen S3-Leitlinien sind viele Studien zum Effekt des Gehtrainings qualitativ gut, aber nur mit kleinen Patientenzahlen durchgeführt (Lauret et al. 2014).

Weitere Studien zum strukturierten Gehtraining zeigen überwiegend positive Ergebnisse:

- Es sollte bei Claudicatio intermittens (Fontaine I, IIa und IIb), auch nach Interventionen Standard (Steinacker et al. 2002), als Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden (Konsensusempfehlung).

- Es ist besonders günstig bei einseitigem Einetagenverschluss des Femoralisstromgebietes bei gleichzeitig nicht stenosierter A. profunda femoris als wichtigster Kollateralarterie. Es führt zu einer signifikanten Verbesserung der maximalen Gehstrecke nach endovaskulärer Behandlung im aortoiliakalen Stromgebiet (Kruidenier et al. 2011).

- Es ist nach 12 Monaten mit zusätzlicher Verbesserung der Gehleistung genauso effektiv wie eine endovaskuläre Behandlung (Gardner et al. 2001).

- Es ist additiv nach operativer Gefäßrekonstruktion zur Gehstreckenverbesserung möglich – bisher liegt eine Studie nach peripherer Bypassoperation (Jakubseviciene et al. 2014) vor.

- Die längste Verbesserung der Gehstrecke ist bei Programmen von >30 min, 3-mal pro Woche über 6 Monate, bei Einlegen einer Pause bei Schmerzbeginn (Gardner et al.1995) zu verzeichnen

Strukturiertes Gehtraining

- Vorteile

- Kostengünstig, kein zusätzliches Equipment

- Patient ist mit Übungen vertraut

- Positive Einflüsse auf Gesamtgesundheit

- Unterstützung aus sozialem Umfeld möglich

- Schmerz beachten und gegebenenfalls vorbereiten

- Nachteile

- Kontinuität und Regelmäßigkeit notwendig

- Einschränkungen durch Komorbiditäten

- Gegebenenfalls ärztliche Überwachung notwendig

6.2 Therapievorschläge pAVK

Zielstellung der Bewegungstherapie – Gehtraining

- Ausbildung eines suffizienten Kollateralkreislaufes

- Optimierung der Kapillarisierung distal der Stenose

- Ökonomisierung der zentralen und peripheren Hämodynamik

- Erhöhung der aeroben/anaeroben Kapazität

- Verbesserung der koordinativen Leistung des neuromuskulären Systems

- Aktivierung des fibrinolytischen Potenzials

- Risikoreduktion kardiovaskulärer Erkrankung (Stadium I)

- Symptomatische Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke (Stadium II)

- Mobilitätserhalt und Besserung der Lebensqualität (Stadium II)

- Gliedmaßen Erhalt (Stadium III)

Physikalische Medizin: therapeutisch angewandte Reizphysiologie

- Auslösen kurzfristiger Reaktionen

- Anstoßen längerfristiger Regulationsvorgänge

- Induktion adaptiver Prozesse

- Körper muss in der Lage sein, auf Reiz zu reagieren!

- Eingriff in Pathogenese denkbar, jedoch kein direkter Einfluss auf pathogene Noxe

Im Stadium I sollten die Patienten trotz fehlender Beschwerden (Knöchel-Arm-Index [ABI] in den meisten Fällen <0,9) motiviert werden, sich sportlich zu betätigen. Darunter zählen u. a. Nordic Walking, Schwimmen, Radfahren oder eine andere Form des moderaten Ausdauertrainings (METs >4), das mindestens 2-mal pro Woche für je 1 h durchgeführt wird. Dabei werden auch günstige Veränderungen des Glukose- und Fettstoffwechsels erreicht.

Stehen Claudicatio-Beschwerden mit eingeschränkter Gehstrecke im Vordergrund (Stadium II a/b) wird durch aktuelle Studien sowie die Leitlinie der pAVK ein strukturiertes Gehtraining (Ia-Evidenz) empfohlen.

Häufig schränken neurologische, kardiologische, kognitive oder bewegungssystembezogene Funktionsdefizite die Belastbarkeit ein. Vor Beginn eines Gehtrainings sind der Ausschluss limitierender Faktoren bzw. die Erhebung des Funktionsstatus erforderlich; apparative Funktionsuntersuchung oder Outcome-Systeme sind notwendig. Zu empfehlen sind als «Generic-health»-Instumente der SF 36/12 und EQ-5D, als «Specific-health»-Instrumente der PDA, WIQ und VascuQUOL sowie schmerzvalidierende Fragebögen.

Danach sollte entschieden werden, ob ein Gehtraining möglich ist oder ein Übungsprogramm auf den Patienten abgestimmt werden muss. In diesem Zusammenhang muss sich das Training an die sowohl internen als auch externen Kontextfaktoren der ICF orientieren.

Therapiegrenzen/-einschränkungen

- Krankheitsstadium

- Weitere Gefäßveränderungen mit deren Folgen (pAVK als Symptom für generalisierte Gefäßerkrankung: Koronargefäße, Zerebralarterien, Nierengefäße)

- Komorbiditäten

- Erkrankungen des Bewegungssystems

- Neurologische Erkrankungen

- Multimorbidität

- Patientenmotivation (Demenz, Depression)

6.3 Methoden zur Therapie der pAVK

- Klassischer Gehstreckentest auf dem Laufband (Steinacker et al. 2002)

- Testung mit 3 km/h und einer Steigung des Laufbandes von 12 %

- Ermittlung der Laufstrecke bis zum Claudicatio-Schmerz, Abbruch nach 1000 m

- Seitengetrennte Protokollierung, ggf. apparative Zusatzuntersuchung wie Doppler-Sonographie

- Für effektives Training Geschwindigkeit erhöhen, wenn es die Koordination erlaubt

- In der Praxis Steuerung über Belastungsdauer (6 % Steigung und 4 km/h, Erhöhung der Steigung um je 2 % bis 10 % und dann Erhöhung der Laufgeschwindigkeit um je 0,5 km/h

- Strukturiertes Gehtraining (Askew et al. 2013: Matsuo et al. 2015: Dipnarine et al. 2015: Gardner et al. 2015: Baltic et al. 2015: Olin et al. 2016)

- effektivster und spezifischer Reiz zur Gehstreckensteigerung, im Freien optimal und möglichst im Intervall mit Steigungen im Gelände; ab Stadium II unter therapeutischer Anleitung

- Konsequentes Gehtraining möglichst lebenslang, jedoch mindestens 3 Monate (A1-Evidence)

- Rasches Gehen bis Schmerzen einsetzen = freie Gehstrecke – 1 min Pause – 90 % der freien Gehstrecke als Training – nach 30 min wiederholen

- Mindestens 3-mal pro Woche, am besten täglich

- Laufbandtraining (Villemur et al. 2011)

- Etabliert sind Laufbandgeschwindigkeiten von 3,2 km/h bzw. bei niedriger Funktionsfähigkeit 1,6 km/h

- Gleiches Herangehen zur Intensitäts-Zeit-Schiene wie bei Testung

- »Nordic pole walking» (Bulinska et al. 2016)

- Radfahren, Krafttraining, Armergometer (Lauret et al. 2014)

- Pedalergometrisches Training

- Im Liegen und Sitzen möglich (Fahrrad- oder Handkurbelergometer)

- Ergebnisse dem Gehtraining unterlegen

- Gleiches Herangehen zur Intensitäts-Zeit-Schiene

- Arm-Aerobic-Übungen

- Äquivalente Übungsintensitäten unter Anleitung

- Nützlich, wenn ein kontrolliertes strukturiertes Gehtraining nicht möglich ist

- Rollübungen nach Ratschow (Abb. 6.1)

- Auf dem Rücken liegend

- Beine mit möglichst durchgedrückten Knien senkrecht hochstrecken – die Hände halten die Beine fest

- Füße aus den Fußgelenken heraus drehen/rollen, eine Umdrehung in 2 s

- 2 min rollen, dann aufsetzen und die Füße 2 min lang herabhängen lassen

- Übungsablauf wiederholen, 20 min lang üben, anschließend etwas umhergehen

- Additive Verfahren – zusätzlich zur Bewegungstherapie können gefäßregulatorische andere Mechanismen genutzt werden, um vorbereitende supportive und belastungsverarbeitende Ziele zu verfolgen. Dabei haben sich bewährt:

- Bindegewebsmassage/Schröpfen

- Elektrotherapie

- Ultraschall

- Kohlensäurebäder

- Aquajogging

- Motivationsfördernde Spiele

- Thermotherapie in Form von kalten Kneipp’schen Güssen, Wechselgüssen oder Teilbädern

- Vibrationstraining

Abb. 6.1

Rollübungen nach Ratschow

Diese begleitenden physikalisch-therapeutischen Maßnahmen sind auch unter dem Gesichtspunkt der Umsetzbarkeit von Gangtraining im Sinne von Schmerzreduktion, Vorbereitung von Gelenk- und Muskelfunktion unter modernen trainingsphysiologischen Aspekten zu sehen, sowie als belastungsverarbeitende Maßnahmen. Insofern ist derzeit Konsens, dass eine Behandlung mit Gehtraining sich immer einbettet in ein komplexes therapeutisches Regime, in dem interventionelle Maßnahmen und Maßnahmen der medikamentösen Therapie Bestandteil sind.

6.4 Praktisches Trainingskonzept pAVK (unter Einbezug, der aus der Literatur entnommenen Empfehlungen)

Unter Einbezug der aus der Literatur entnommenen Empfehlungen wurde eine 3-monatige, supervisierte Gruppentherapie konzipiert. Deren Bestandteile neben trainingstherapeutischen Interventionen, edukative Elemente sowie ein begleitetes Heimübungsprogramm beinhaltet. Die Gruppentherapie findet zweimal wöchentlich statt über jeweils 60 Minuten. Die Nachbetreuungsphase in Form des Heimübungsprogrammes umfasst bis zu 6 Monate nach Interventionsende.

Zur Erreichung langanhaltender Therapieeffekte und der Beachtung der Kontextfaktoren als Bestandteil der ICF wurde die Gruppentherapie im Wesentlichen in drei Kernpunkte unterteilt. Die Verhaltensmodifikation der Patienten stand bei allen Punkten im Vordergrund.

6.4.1 Edukation

- Interventionsstart: Abklären von: Risikofaktoren, Bedeutung Bewegung – Bewegung als Medizin, Belastungswirkung des Trainings, Bewegungsbarrieren bzw. Ängste

- Interventionsende: Erstellen eines Heimübungsprogrammes (Ausführung bereits innerhalb der supervisierten Gruppentherapie), Möglichkeiten der Integration von Bewegung als Alltagsbestandteil

6.4.2 Training

Im Mittelpunkt der Bewegungstherapie steht die Verbesserung der lokalen aeroben Ausdauer. Aus diesem Grund wird vorrangig die untere Extremität in die Durchführung einbezogen. Eine untergeordnete, dennoch relevante Rolle spielt die Berücksichtigung großer Muskelgruppen der oberen Extremität. Wie in den oberen Abschnitten bereits beschrieben, wurden positive Effekte auf die aerobe Leistungsfähigkeit bestätigt. Vor diesem Hintergrund und einer zielgerichteten Trainingssteuerung wurde ein Stationsbetrieb durchgeführt. Innerhalb des Stationsbetriebes werden Laufband, Handkurbel- sowie Fahrradergometer und darüber hinaus Kraftübungen an Geräten, mit Kleingeräten oder dem eigenen Körpergewicht eingesetzt (Abb. 6.2, Abb. 6.3, Abb. 6.4, Abb. 6.5). Um den Transfer in den Alltag der Patienten zu erleichtern und positiv auf die Motivation einwirken zu können, bietet sich demnach ein Wechsel zwischen ausdauer- und kraftorientierten Trainingssegmenten an. Zusätzlich können die Rollübungen nach Ratschow oder Übungen der Venengymnastik ergänzt werden.

Abb. 6.2

Ausdauergeräte: Laufband, Handkurbel, Radergometer

Abb. 6.3

Seilzug Ruderbewegung (obere Extremität), Squat (Kniebeuge untere Extremität)

Abb. 6.4

Squats an Bank

Abb. 6.5

Gehtraining im Gehgarten mit Treppensteigen und unterschiedlichen Bodenbelägen

Bei allen Ausübungen gilt generell tagesformabhängig und individuell zu verfahren, sodass ein Üben unter Schmerzen grundsätzlich vermieden werden sollte.

Beispiel für ein 60-minütiges Indoortraining

- 10 min Laufband

- 10 min Kräftigung große Muskelgruppen (Seilzug Rudern)

- 10 min Fahrradergometer

- 10 min Kräftigung große Muskelgruppen (Squats)

- 10 min Handkurbelergometer

- 10 min Venengymnastik

Beispiel für ein 60-minütiges Outdoortraining

- 10 min Gehgarten

- 10 min Liegestützen an Bank

- 10 min Treppensteigen

- 10 min Squats an Bank

- 10 min Gehgarten

Zur Überführung in ein Heimübungsprogramm empfehlen sich nachstehende Alternativen an:

- Nordic Walking

- Walking

- Fahrrad

- Treppensteigen

- Squats an Sitzbänken

Neben der allgemeinen Trainingssteuerung durch Trainingspläne bietet sich die Erfassung der Lebensqualität durch generische und spezifische Assessments sowie funktionelle Tests zur Überprüfung der zurückgelegten, schmerzfreien Wegstrecke an, die zu Interventionsbeginn sowie -ende vom Patienten ausgeführt werden. Des Weiteren kann das Heimübungsprogramm begleitet werden durch Postkarten, die den Patienten über die Gruppentherapie hinaus motivieren sollen, eigenständig der Bewegung treu zu bleiben.

Literatur

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_7

7. Angiosomkonzept

M. Fattoum^1  und M. H. Tenholt1

(1)

Gefäß- und Endovascular Chirurgie, Theresienkrankenhaus Mannheim, Bassermannstr. 1, 68165 Mannheim, Deutschland

M. H. Tenholt

Email: m.tenholt@theresienkrankenhaus.de

7.1 Hintergrund

7.2 Konzeptionelle Schwächen des Angiosomkonzeptes

7.3 Angiosomkonzept und digitale Subtraktionsangiographie

Literatur

7.1 Hintergrund

Taylor und Palmer (1987) definierten haut- und gewebeversorgende Territorien am menschlichen Körper mittels Farbinjektion. Die diese Territorien – Angiosome genannt – direkt versorgenden Gefäße werden dabei als Quellarterien bezeichnet. Die Methode diente der Festlegung der Inzisionsführung in der plastischen Chirurgie.

Attinger et al. (2006) übertrug das Angiosomkonzept auf den Fuß. Er konnte an 50 Kadaverbeinen 6 Quellarterien definieren (Abb. 7.2):

- A. plantaris medialis

- A. plantaris lateralis

- Kalkanearer Ast aus der A. tibialis posterior

- Lateraler Ast aus der A. fibularis

- Medialer Ast aus der A. fibularis

- A. dorsalis pedis

Er beschrieb darüber hinaus arterioarterielle Anastomosen, die er als Startergefäße («choke vessels») bezeichnete. Neville und Sidawy (2009) fanden an 48 Patienten bessere Wundheilungsraten durch direkte Revaskularisation, d. h. durch Anlage eines Bypasses auf ein das Angiosom direkt versorgendes Segment.

Abb. 7.1

Plantare Angiosome

Abb. 7.2a,b

Darstellung der 6 Fußangiosome: die A. calcanearis medialis, die A. plantaris medialis und die A. plantaris lateralis entspringen der A. tibialis posterior und versorgen laterale Fersenregion und plantare Oberfläche des Fußes. Das A.-dorsalis-pedis-Angiosom versorgt den Fußrücken die Zehen und die anteriore perimalleolare Region. Die A. calcaneare laterale entspringt der A. fibularis und versorgt den lateroplantaren Teil der Ferse. (Nach Söderström et al. 2013)

Kabra et al. (2010) fanden bessere Wundheilungsraten in der direkten, angiosomorientierten Revaskularisation sowohl in der Bypasschirurgie als auch in der Anwendung interventioneller Verfahren, konnten aber auch akzeptable Wundheilungsraten bei der indirekten Revaskularisation zeigen.

Alexandru und Filimin (2011) beschrieben bei 232 rein interventionell behandelten Läsionen ebenfalls Vorteile für ein angiosomorientiertes Verfahren, die von Söderström et al. (2013) an 250 Extremitäten mit diabetesassoziierten Ulzera bestätigt wurden.

2 Meta-Analysen (Biancari u. Juvonen 2013; Bosanquet et al. 2014) legen einen positiven Effekt der direkten Revaskularisation unter Verwendung des Angiosomkonzeptes nahe. Die Autoren beider Meta-Analysen sehen jedoch seitens der Evidenz deutliche Limitationen für der Validität des Angiosomkonzeptes sowohl in der chirurgischen wie in der interventionellen Therapie.

Rashid et al. (2013) fanden in der Bypasschirurgie zwar keinen Effekt in der Anwendung des Angiosomkonzeptes auf Wundheilungs- und Beinerhaltungsraten, hatten aber bei verschlossenem tiefem Hohlfußbogen (Abb. 7.3) längere Abheilungsraten ohne Auswirkung auf den Beinerhalt.

Abb. 7.3

Fußsohlenbogen. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1974)

7.2 Konzeptionelle Schwächen des Angiosomkonzeptes

Die Anwendung des Angiosomkonzeptes zeigt einige konzeptionelle Schwächen: Erstens ist die Zuordnung einer Läsion zu einem Angiosom anatomisch nicht immer möglich; Läsionen können in einem starren Angiosommodell nicht nur in einem Angiosom gefunden werden, sondern sind häufig territorialüberschreitend zu finden oder befinden sich in einem Grenzbereich. Darüber hinaus muss bei genauer Berücksichtigung auch seltenerer anatomischer Varianten die territoriale Aufteilung der Unterschenkel- und Fußregion jeweils unterschiedlich ausfallen. Lanz und Wachsmuth (1972) zeigten sowohl Variationen oberflächlicher Arterien der Planta pedis als auch Variationen des Arcus plantaris profundus und deren Häufigkeit (Abb. 7.4 und Abb. 7.5). Variante 5, in 7 % der Fälle anzutreffen, zeigt keinen Ramus profundus der A. dorsalis pedis und Variante 6, in 6 % der Fälle anzutreffen, zeigt einen inkompletten Arcus plantaris profundus; in Variante 8, die in 1 % der Fälle anzutreffen ist, ist der Arcus plantaris profundus vollständig aus dem Ramus profundus der A. dorsalis pedis gespeist, eine Verbindung zu den Plantararterien ist nicht angelegt. Diese wichtigsten anatomischen Varianten müssen erhebliche Auswirkungen auf die angiosomalen Territorien haben und sind bei Attinger et al. (2006) nicht als solche beschrieben.

Abb. 7.4

Variationen oberflächlicher Arterien der Planta pedis. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1974)

Abb. 7.5

Variationen des Arcus plantaris profundus und deren Häufigkeit. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1974)

Die anatomischen Varianten im kruropedalen Abschnitt sind zahlreich und müssen zu einer mehrdeutigen oder falschen Zuordnung in einem starren Angiosommodell führen.

Zweitens kritisierten Aerden et al. (2013) im Hinblick auf die Rolle der Kollateralen, also der im Angiosomkonzept so genannten Startergefäße, die sich im Falle des Verschlusses einer Quellarterie erweitern sollen, dass Taylor und Attinger ihre Untersuchungen an gefäßgesunden Extremitäten durchführten. Ruijter et al. (2010) wiesen aber in einem experimentellen Tiermodell nach, dass sich die Fähigkeit von Arterien bei diabetischer Stoffwechsellage zur Arteriogenese, also zur Ausbildung von suffizienten Kollateralen, im Vergleich zum Gesunden eingeschränkt ist.

Drittens besteht in der interventionellen Therapie im Gegensatz zur Bypasschirurgie die Möglichkeit, chronisch verschlossene Empfängersegmente wie den tiefen Hohlfußbogen wiederzueröffnen. Entscheidend für den Erfolg ist hier nicht die Wahl eines passenden Quellgefäßes, da der Arcus plantaris profundus sowohl von der A. plantaris lateralis wie vom Ramus profundus der A. dorsalis pedis erreicht wird.

Die Perfusion der Fußsohle basiert also auf einem erheblich redundanten Kollateralnetzwerk. Die Plastizität dieses Systems zeigt sich am Gesunden unter anderem in der erheblichen Kältetoleranz der Fußsohle.

Die Selk’nam, ein Stamm der von Darwin (1835) auf seiner Reise nach Galapagos als Stamm der Feuerlandindianer beschrieben wurde (Paul et al. 1987), waren spezialisiert auf die ganzjährige Jagd auf Guanakos in Form der Hetzjagd über viele Kilometer bis zur Erschöpfung der Beute und der Erlegung mit Pfeil und Bogen oder mit Wurfgeschossen, so genannten «bolas». Die Selk’nam waren bei dieser Form der Jagd praktisch unbekleidet und erlitten auch bei stundenlangem Aufenthalt in der Kälte ohne passiven Wärmeschutz der Füße keine Erfrierungen (Abb. 7.6).

Abb. 7.6

Angehöriger der Selk’nam bei winterlichem Initiationsritus (sog. Hain). (Aus Barthe u. Barral 2015)

Vor diesem Hintergrund sollte die Physiologie der plantaren Perfusion weiter evaluiert werden. Bisher ist nicht geklärt, ob das Kollateralnetzwerk am Fuß nicht eine physiologisch notwendige Funktion zur Thermoregulation und zur Verbesserung der Perfusion unter Belastung darstellt und wie genau in der Genese des diabetischen Fußsyndroms sich diese Funktion regional verändert. Der Schlüssel zu einer Heilung chronisch ischämischer Fußläsionen liegt unbestritten darin, den pulsatilen Blutstrom möglichst nahe an das erkrankte Areal zu bringen.

Das Angiosomkonzept bietet einen ersten Ansatz, dieses Bemühen standardisiert zu beschreiben. Zukünftige Konzepte müssen den anatomischen Varianten und der Physiologie des Gefäßsystems am Fuß Rechnung tragen.

7.3 Angiosomkonzept und digitale Subtraktionsangiographie

In der individuellen Beurteilung der Perfusion chronischer Fußläsionen ist der Goldstandard die selektive, hochauflösende digitale Subtraktionsangiographie vor und nach Bypassanlage oder Angioplastie.

Ob die von Venermo et al. (2016) validierte intravenöse Fluoreszenzbildgebung des Fußes einen klinischen Stellenwert in der Beurteilung der regionalen Perfusion von Fußläsionen hat und die diagnostische Lücke in der Beurteilung der territorialen Perfusion von Fußläsionen vor und nach Revaskularisation schließen kann, bleibt abzuwarten.

Ein Ansatz zur individualisierten Beschreibung von Angiosomen in vivo ist die selektive Angiographie der Quellarterien mit Mikrokathetern, die danach mit Indocyaningrün selektiv angespritzt werden. Unter Verwendung des Fluoreszenzverfahrens können die Angiosome dann unmittelbar sichtbar gemacht werden (Abb. 7.7).

Abb. 7.7a–f

Selektive digitale Subtraktionsangiographie (DSA). a DSA der A. dorsalis pedis. b Fluoreszenzangiographie des A.-dorsalis-pedis-Angiosoms. c DSA der A. fibularis. d Fluoreszenzangiographie des A.-fibularis-Angiosoms. e DSA der A. tibialis posterior. f Fluoreszenzangiographie des A.-tibialis-posterior-Angiosoms

Literatur

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8. Duplexsonographie – im Kontext klinischer Studien

R. Macharzina1   und U. Beschorner2

(1)

Klinik für Kardiologie und Angiologie II, Universitäts-Herzzentrum Freiburg / Bad Krozingen, Südring 15, 79189 Bad Krozingen, Deutschland

(2)

Klinik für Kardiologie und Angiologie II, Universitäts-Herzzentrum Freiburg/Bad Krozingen, Südring 15, 79189 Bad Krozingen, Deutschland

R. Macharzina (Korrespondenzautor)

Email: roland.macharzina@universitaets-herzzentrum.de

U. Beschorner (Korrespondenzautor)

Email: ulrich.beschorner@universitaets-herzzentrum.de

8.1 Unterschiede zwischen klinischer und studienbedingter Duplexsonographie

8.2 Duplexsonographische Endpunkte

8.2.1 Flussgeschwindigkeitsquotient («peak velocity ratio», PVR)

8.2.2 Validierung duplexsonographischer Stenosekriterien

8.2.3 Nachgeordnete und indirekte Stenosekriterien

8.3 Einsatz der Ultraschallmodalitäten in der Praxis

8.3.1 Brightness-Bild (B-Bild) und Farb-Doppler-Visualisierung zur schnellen Auffindung und Bewertung von Zielläsionen

8.3.2 Arterielles Geschwindigkeitsspektrum vor, in und nach Zielläsionen

8.3.3 Untersuchungsgang für das Restenosescreening in der Studienpraxis am Beispiel der Becken- und Beinarterien

8.4 Duplexsonographie und Corelab
8.4.1 Was ist ein Corelab?
8.4.2 Voraussetzungen im Studienzentrum

8.4.3 Durchführung einer Corelab-geeigneten Duplexsonographie

Literatur

8.1 Unterschiede zwischen klinischer und studienbedingter Duplexsonographie

Die Methodik und Zielsetzung einer Duplexsonographie im Rahmen klinischer Studien ist grundsätzlich von der Anwendung in der klinischen Praxis zu unterscheiden.

Im deutschen Sprachraum wird die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) häufig vom Arzt selbst durchgeführt, auch wenn es in einigen Abteilungen nichtärztliche Mitarbeiter (meist medizinisch-technische Assistenten) gibt, die das Verfahren perfekt beherrschen. In Deutschland ist Kenntnis der Methode in den Weiterbildungsordnungen zum Erlangen der Facharzttitel zum Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen festgeschrieben. Dies zeigt den hohen Stellenwert in der ärztlichen Versorgung gefäßmedizinischer Patienten.

Ist der sonographierende Arzt identisch mit dem behandelnden Gefäßmediziner, ermöglicht dies eine zielgerichtete Vertiefung der Untersuchung, um die weitere konservative, endovaskuläre oder operative Behandlung zu optimieren: So kann z. B. der optimale Zugangsweg für eine endovaskuläre Prozedur am besten eigenhändig vom späteren Interventionalisten festgelegt werden. Gleiches gilt beim Operateur z. B. im Hinblick auf mögliche Landungszonen für Bypässe. Auch die Chancen einer konservativen Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit können durch eigenhändige Darstellung möglicher Ausgangsgefäße für eine Kollateralisierung besser abgeschätzt werden. So dient die Duplexsonographie im klinischen Alltag häufig als verlängerter Arm und verbessertes Auge des Arztes bei der körperlichen Untersuchung.

Nicht zu unterschätzen ist auch die Rolle bei der Erhebung der Anamnese: Weil bei der Patientenvisite oder im Praxisalltag leider inzwischen immer weniger Zeit für ein intensives Gespräch mit dem Patienten bleibt, nutzen viele Ärzte die Ultraschalluntersuchung zur vertiefenden Anamneseerhebung. Auch hierdurch ergeben sich viele Möglichkeiten zur Ausweitung oder auch Straffung einer duplexsonographischen Untersuchung: Stellt sich beispielsweise eine angebliche Wadenclaudicatio bei näherem Nachfragen als beidseitige, strumpfförmige, auch in Ruhe auftretenden Dysästhesie heraus, wird die geplante Duplexsonographie der Beinarterien sinnvollerweise kürzer als geplant ausfallen. Umgekehrt kann z. B. die Klage eines Patienten über zusätzliche gluteale Claudicatio zu einer zusätzlichen Darstellung der inneren Beckenarterien führen.

Auch wenn ein Mindestmaß von standardisierten Untersuchungsabläufen und Bilddokumentation von Kostenträgern und Fachgesellschaften vorgeschrieben werden, wird eine ärztlich durchgeführte Duplexsonographie aus klinischer Indikation oft ein individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmtes Verfahren sein. Dies ist aus Patientensicht absolut kein Nachteil, sondern im Gegenteil ein höchst wünschenswertes Vorgehen, das die Aussagekraft der Methode erheblich verbessern kann. Im Rahmen von klinischen Studien kann sich dieser Vorteil jedoch in einen Nachteil verwandeln:

Die Zielsetzung einer Duplexsonographie im Rahmen einer klinischen Studie unterscheidet sich fundamental von der Untersuchung aus klinischer Indikation: Hier gilt es nicht einen auf den individuellen Patienten ausgerichteten Befund zu erheben, sondern eine Information zu erhalten, die eine generalisierte Aussage zu einer bestimmten Behandlungsmethode oder einem Krankheitsbild erlaubt.

8.2 Duplexsonographische Endpunkte

Die Duplexsonographie ermöglicht es, strömungsdynamische Parameter zu messen, die sich in einem hohen Ausmaß standardisiert erheben lassen und sich somit hervorragend als direkte läsionsbezogene Marker in klinischen Studien eignen.

Die größte Bedeutung haben diese Marker für Studien in den Bereichen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sowie der renalen und supraaortalen Verschlusskrankheit. Bei der Konzeption einer klinischen Studie ist es wichtig, sich den Vorteilen dieser Messparameter, aber auch der Limitationen bewusst zu sein:

Ein großer Vorteil eines duplexsonographisch bestimmten Studienendpunkts ist die Non-Invasivität und bessere Verfügbarkeit der Messmethode im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren wie der CT- oder MR-Angiographie. Dies erleichtert die Compliance hinsichtlich der vorgeschriebenen Folgeuntersuchungen, wodurch weniger Patienten im Langzeitverlauf einer Studie für die Auswertung verloren gehen.

Einen großen Nachteil teilen duplexsonographische Endpunkte mit Surrogatmarkern aller bildgebender Verfahren: Aus Patientensicht ist bei der endgültigen Bewertung einer neuen Behandlungsmethode letztendlich unerheblich, ob sich die Bildgebung verbessert hat. Im Vordergrund steht die klinische Verbesserung im Sinne von weniger Beschwerden oder Freiheit von erneuten invasiven Eingriffen («freedom from target lesion revascularisation», FfTLR). Daher werden duplexsonographische Marker meist für sekundäre und nur selten für primäre Studienendpunkte gewählt. Eine große Bedeutung haben sie bei Machbarkeitsstudien, die die prinzipielle Wirksamkeit einer neuen Behandlungsmethode demonstrieren sollen («proof of principle»). Geht es um die finale Zulassung eines neuen Verfahrens zur Verwendung im klinischen Alltag, lehnen Gesundheitsbehörden und Kostenträger die Berufung auf Surrogatmarker ab und fordern einen Wirksamkeitsnachweis im Hinblick auf klinische Parameter. Daher ist die Patientenselektion beginnend mit der Anamnese und der möglichst stenosespezifischen Symptomatik von hoher Bedeutung.

8.2.1 Flussgeschwindigkeitsquotient («peak velocity ratio», PVR)

Gemäß der Kontinuitätsbeziehung zwischen einer Zunahme der Flussgeschwindigkeit bei Abnahme des Lumendiameters und basierend auf dem Aufbau eines Druckgradienten und eines Widerstandes gemäß der Gesetze von Bernoulli und Ohm, kann in einer Stenose aus einer fokalen Zunahme der Flussgeschwindigkeit auf den Stenosegrad geschlossen werden. Hierzu wird zunächst der interessierende Gefäßabschnitt im B-Mode morphologisch dargestellt und mögliche stenotische Abschnitte identifiziert. Eine zusätzliche Darstellung erfolgt dann im zweidimensionalen farbkodierten Dopplerfenster (Duplex). Hierbei werden stenoseverdächtige Areale über ein turbulentes Flussmuster und über die üblicherweise weiß kodierte Überschreitung einer vorgegebenen Grenzgeschwindigkeit identifiziert (Aliasing-Effekt). Die intrastenotische Flussgeschwindigkeit kann dann direkt in der Stenose mit dem gepulsten Doppler (PW-Doppler) abgeleitet werden.

Zur genaueren Stenosequantifizierung hat sich die Berechnung des «peak velocity ratio» (PVR) etabliert, der die maximale intrastenotische Flussbeschleunigung (PSVintra) zur prästenotischen Flussgeschwindigkeit (PSVprä) ins Verhältnis setzt (PVR = PSVintra/PSVprä, Tab. 8.1).

Tab. 8.1

Der Flussgeschwindigkeitsquotient («peak velocity ratio», PVR) für das femoropopliteale Gefäßsegment im Literaturvergleich

Stenose in % (Durchmesserreduktion)

50 %

70 %

80 %

PVRprox (n=142) (Macharzina et al. 2015)

2,6

3,3

3,9

PVRprox (n=106) (Ranke et al. 1992)

2,4

3,4

4,0

Nach Macharzina et al. (2015) speziell für indikationsbezogene Untersuchungen an femoropoplitealen Stenosen gezeigt

Die Testgenauigkeit wird gegenüber dem Goldstandard, der selektiven Katheterangiographie, ermittelt. Hierbei ist wichtig, dass die Zielläsion in einer geeigneten Ebene abgebildet wird, die den maximalen Stenosegrad auch widerspiegelt. Stenosen und Restenosen sind häufig exzentrisch und ovalär oder irregulär konfiguriert. Die morphologische Beurteilung sollte bereits ultrasonographisch erfolgen (Abschn. 8.3), da eine hämodynamische Über- oder Unterschätzung des Stenosegrades aufgrund ausschließlicher Anwendung der Geschwindigkeitskriterien resultieren kann.

Angiographisch kann die Läsionsmorphologie nur optimal beurteilt werden und eine sichere Stenosequantifizierung erfolgen, wenn Aufnahmen in mehreren Ebenen vorliegen, mindestens jedoch eine biplane Aufnahme in möglichst orthogonal zueinander stehenden Ebenen. Es hat sich etabliert, die Stenosegrade als Diameterstenosen zu messen. Die Standardabweichung der %-Stenosegradmessung wird durch die Anzahl der Ebenen und mit zunehmenden Winkelabständen zwischen den Ebenen reduziert. Als Studienendpunkt relevant ist besonders der 50 %-ige Stenosegrad. Bei gegebener Symptomatik kann ein Stenosegrad ≥50 % auch als ein akzeptiertes Einschlusskriterium in viele pAVK-Studien, als Grenzwert für duplexsonographischen Screeninguntersuchung dienen.

8.2.2 Validierung duplexsonographischer Stenosekriterien

Die visuelle Einschätzung von Stenosen ist stark beobachterabhängig und daher als Referenzstandard für die Validierung der laborspezifischen Geschwindigkeitskriterien nicht zu empfehlen. Da die Stenosegradbeurteilung postinterventionell meist nicht-invasiv erfolgt, ist die Standardisierung der Geschwindigkeitskriterien mithilfe von Validierungsstudien gegenüber der Angiographie für eine akkurate Diagnostik notwendig. Eine quantitative Analyse mithilfe einer semiautomatischen Konturerkennung durch spezielle Software (z. B. MEDIS© oder CAAS©) kann die Observerabhängigkeit der Messung reduzieren. Dennoch unterliegt auch die katheterangiographische Beurteilung einer intramethodischen Messvariabilität, die für die Berechnung der Genauigkeit der Beurteilung mit der nicht-invasiven FKDS bedacht werden muss. Eine 100 %ige Testgenauigkeit, wie in manchen Literaturstellen meist aufgrund zu kleiner Fallzahlen angegeben, kann es schon wegen der Varianz des Goldstandards nicht geben. Für den Vergleich der eigenen Messdaten mit publizierten Werten ist eine erhebliche Selektion der Publikationen erforderlich, wobei die untersuchten Zielsegmente der Kohorten und die Häufigkeitsverteilung der Stenosegrade zu beachten sind (Koelemay et al. 1996, Macharzina et al. 2015, Ramaswami et al. 1999, Ranke et al. 1992).

In Abb. 8.1 ist beispielhaft eine Güteerhebung im Sinne eines eigenen Laborstandards mit Hilfe der «receiver operating characteristic curve» (ROC-Analyse) aufgrund einer binären Einschätzung zum 50 %-igen Stenosegrad an >140 ausschließlich femoropoplitealen arteriellen Stenosen gezeigt (Macharzina et al. 2015).

Abb. 8.1a,b

«Receiver-operating-characteristic» (ROC)-Kurven zur Visualisierung der Testgüte für die dichotome duplexsonographische Differenzierung angiographisch validierter 50%-iger Stenosen. a Ergebnis von 142 ausschließlich femoropoplitealer Nativstenosen. Die Genauigkeit der Stenosegradeinteilung anhand der maximalen Geschwindigkeit (PSV) in der Stenose (orange Kennlinie) ist der Indexierung der PSV zur vorgeschalteten Flussgeschwindigkeit (PVRprox) oder zu der nachgeschalteten Blutgeschwindigkeit (PVRdist) unterlegen (n=142 Stenosen). b konkordante ROC-Kurven zur Erkennung des 50%-igen Stenosegrades in 143 Multisegmentstenosen. Das Vorliegen einer vor- oder nachgeschalteten Stenose bedingt eine Abnahme der Testgüte, erkennbar an der geringeren Fläche unter den ROC-Kurven. (Modifiziert nach Macharzina et al. 2015)

Mit Hilfe dieser Analysen hat sich gezeigt, dass sich die Testgenauigkeit mit zunehmendem Stenosegrad verschlechtert. Weiterhin ergab sich, dass die Testgenauigkeit mit dem Flussgeschwindigkeitskoeffizienten (PVRprox und PVRdist) besser ist als mit einer alleinigen intrastenotischen Ableitung (PSVintra), wie es vergleichsweise bei der Duplexsonographie der extrakraniell hirnversorgenden Arterien praktiziert wird. Mutmaßlich liegt der Unterschied in der Natur der Perfusionsgebiete, da in peripheren Arterien durch variable Kollateralisierung und daher variable Volumenflussverhältnisse v. a. in der Diastole unterschiedliche Voraussetzungen bestehen.

Somit ist für Studienuntersuchungen die Dokumenation des Geschwindigkeitskoeffizienten maßgeblich.

Dabei ist die Selektion der der Stenose vor oder nachgeschalteten Referenzmessung von entscheidender Bedeutung. Es ist darauf zu achten, dass möglichst keine lumenreduzierende Plaques am Referenzpunkt vorliegen, der gleiche Referenzpunkt für die Wiederholungsmessungen gewählt und die gleiche Winkelkorrektur für den Referenzpunkt wie am Stenosemaximum verwendet wird, mit entsprechend adäquat korrektiver Angulation des Schallkopfes. Wegen der denkbaren Messfehler sollte eine orientierende Plausibilitätsprüfung der Geschwindigkeitsmessungen gegenüber den nachrangigen indirekten Kriterien erfolgen, da beispielhaft an vor- oder nachgeschaltet stärker kurvig gewundenen Gefäßabschnitten Messungen abweichen können (s. unten).

Zur Differenzierung dichotomer 50- oder 70%-iger Stenosen kann im Sinne eines Kochrezeptes eine Zunahme der intrastenotischen Spitzengeschwindigkeit um mehr als Doppelte oder mehr als das Vierfache im Vergleich zu dem prä- oder poststenotischen PW-Signal gewertet werden. Genauere Grenzwerte zur Erzielung einer möglichst ausgewogen hohen Sensitivität und Spezifität für die Erkennung fokal-konzentrischer Standardstenosegrade mit Hilfe der Geschwindigkeitsindizes sind in Tab. 8.1 zusammengefasst. Für die an unserem Studienzentrum relevanten Kohorten wurde die Trennschärfe der PVR-Grenzwerte für die %-Stenosegraddichtomisierung anhand von Receiver-operating-characteristic Kurven für Situationen mit singulären versus multisegmentalen Stenosen geprüft (Abb. 8.1). Bei Multisegmenterkrankungen nimmt die Testgenauigkeit gering bis moderat ab, was bei der im Folgenden detailliert erörterten korrekten Anwendung der Flussgeschwindigkeitsmessungen keinen Hinderungsgrund für derer Anwendung darstellt (Abschn. 8.3).

8.2.3 Nachgeordnete und indirekte Stenosekriterien

Poststenotisch (indirekte Kriterien, Abb. 8.2a) führen signifikante Stenosen zu einer Abnahme der Signalhöhe bzw. der Strömungsgeschwindigkeit und zur Verbreiterung/Verplumpung der Kurve (Abb. 8.3b). Bei Lumeneinengungen ab ca. 75 % kommt es zu nachgeschaltet monophasischen Signalen.

Abb. 8.2a–c

Beispiel einer duplexsonographischen Messung einer singulären Stenose der distalen rechten A. femoralis superficialis. a Messung unmittelbar proximal zu der Läsion. b Intrastenotische Ableitung mit moderat erhöhter Flussgeschwindigkeit entsprechend einer mittelgradigen Stenose. c Poststenotische Ableitung mit aufgefiedertem Spektrum. (Modifiziert nach Macharzina et al. 2015)

Abb. 8.3

Typisches triphasisches Flussprofil im PW-Doppler. (Aus Jäger u. Landmann 1994)

Der Studienarzt nutzt aber ausschließlich quantifizierbare hämodynamische Kriterien, um die Stenosegrade zu bestimmen, indem vor, in und nach einer Stenose die Spitzengeschwindigkeit gemessen wird. Dabei hat er bei der Befunderhebung zumindest zur Validierung der Diagnostik die Möglichkeit indirekte Kriterien der Spektralanalyse einzubeziehen.

So kann beispielhaft in Abb. 8.2b (Pfeil) eine beginnende diastolische Flussgeschwindigkeitserhöhung als qualitatives Zeichen der Flusslimitierung durch die Stenose gewertet werden und die binäre Kategorisierung mithilfe dieses Nebenkriteriums benutzt werden, um zu einer erhöhten Spezifität in der Einschätzung >70%-iger Stenosen gelangen. Die >50- bis 69%-ige mittelgradige Stenose hat demgegenüber kein gut erkennbares Zusatzkriterium außer einer Verbreiterung des Spektrums, dem Auslöschen des systolisch schallfreien Fensters und dem Auftreten von Aliasing im Farb-Doppler. Letzteres kann allerdings auch bei 40- bis 49 %-ige Stenosen unter reduzierter Pulsrepetitionsfrequenz beobachtet werden und wird eher zum schnellen Auffinden von Stenosen entlang längerer Gefäßstrecken eingesetzt.

Daher empfiehlt es sich, analog der Karotisdiagnostik für die beginnend mittelgradige Stenose eine sehr genaue Einstellungstechnik von Schallkopf und Ausgleich der Winkelkorrektur, gefolgt von einer Plausibilitätskontrolle anhand der visuellen Einschätzung durchzuführen. Hierfür kann auch im Ultraschall zumindest eine orientierende Diameterabschätzung am minimalen Gefäßlumen im Vergleich zu normalen, d. h. parallel zueinander verlaufenden und plaquefreien vor und nachgeschalteten Gefäßsegmenten erfolgen (Abb. 8.2a,c). Bei schwerer langstreckiger Arteriopathie nimmt die Diagnosegenauigkeit nahezu aller duplexsonographischen Kriterien erheblich ab und sie bedürfen daher der angiographischen Objektivierung der Zielläsion vor jedem Studieneinschluss der Patienten.

8.3 Einsatz der Ultraschallmodalitäten in der Praxis

Der klinische Studienpatient sollte grundsätzlich ähnlich einem ambulanten Patienten mithilfe einer effizienten Diagnosestrategie untersucht werden. Nach der gehstreckenbezogenen Anamneseerhebung empfiehlt es sich, verschiedene diagnostische Tests einer FKDS vorzuschalten, damit der Studienarzt neben der fokalen ultrasonographischen Untersuchung eine Übersicht über die Perfusionssituation aller iliako-femoro-kruralen Gefäßsegmente erhält.

Dadurch wird dem Arzt eine fokale segmentbezogene duplexsonographische Verifizierung der in der angiologischen Präanalytik erhaltenen Informationen ermöglicht. Die vorgeschalteten Tests sollten daher im Sinne einer Screeninguntersuchung und somit als Ausschlussdiagnostik insbesondere für eine Symptomatik nicht-ischämischer Genese dienen: Bedeutend in diesem Zusammenhang sind besonders die Messung des Knöchel-Arm-Indexes und die Laufbandergometrie. Bei unauffälligem Knöchel-Arm-Index und asymptomatischem Patienten im Belastungstest kann die Duplexsonographie meist auf das eigentliche Studiengefäß fokussiert werden. Die für eine klinische Standard-Ultraschalluntersuchung zu erfassenden Messungen sind in der DEGUM Dokumentationsempfehlung detailliert für alle Perfusionsgebiete festgehalten (http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/arbeitskreise/vaskulaerer_ultraschall/Akktivitaeten/Dokumentationsempfehlungen_des_AvU_vom_28_August_2011.pdf). Im Folgenden wird auf relevante Beobachtungsparameter und derer praktischen Handhabung speziell einer indikationsbezogenen klinischen Studienuntersuchung näher eingegangen.

8.3.1 Brightness-Bild (B-Bild) und Farb-Doppler-Visualisierung zur schnellen Auffindung und Bewertung von Zielläsionen

Prinzipiell sollten arterielle Gefäße zunächst orientierend im Querschnitt aufgesucht und nachfolgend die Morphologie im Querschnitt und durch die Drehung des Schallkopfes um 90° im Längsschnitt beurteilt werden. Es sollen die Gefäßwand, das Gefäßlumen, die Gefäßbewegung und die Gefäßumgebung erfasst werden. Die Gefäßwand wird vorzugsweise im Längsschnitt beurteilt und die Intima-Media-Dicke (Voraussetzung: oberflächlich gelegene mittelgroße bis große Arterien, hochfrequenter Linear-Schallkopf >7,5 MHz) sowie die Plaquemorphologie beschrieben werden (echoarm, echodicht, homogen, inhomogen, regelmäßig oder unregelmäßige Oberfläche, Lokalisation und Ausdehnung).

Der Gefäßdiameter wird im Querschnitt und im Längsschnitt erfasst, wobei auf ein senkrechtes Auftreffen des Schallstrahles zu achten ist, da sonst eine Überschätzung des Diameters auftreten kann. Gesunde arterielle Gefäße verhalten sich pulsatil und sind bei Normovolämie und normalem arteriellen Mitteldruck nicht komprimierbar. Gefäßstenosen werden im exakten Querschnitt an der Stelle der größten Stenosierung bestimmt. Bei der Beurteilung der Stenose soll angeführt werden, ob es sich hierbei um eine exzentrische oder konzentrische Stenose handelt, und die Komplexität von Plaques beschrieben werden, womit die Validität der spektralanalytischen Stenosegradquantifizierung eingeschätzt werden kann.

Der Stenosegrad wird prozentual unter Beziehung auf den Gefäßdurchmesser oder Gefäßquerschnitt angegeben. Zu berücksichtigen ist, dass eine stenosierende Plaque, die einen Schallschatten von der schallkopfnahen Wand wirft, verhindert den Stenosegrad dopplersonographisch adäquat zu bestimmen. Aufgrund einer häufigen Über- oder Unterschätzung der variabel exzentrischen und teils ovalär lumenreduzierten Stenosen im B-Bild oder Farb-Doppler Bild sollte die Bestimmung des Stenosegrades primär anhand der Spektralanalyse mit den erwähnten dopplersonographischen Kriterien erfolgen (Abschn. 8.2). Das B-Bild und das Farb-Doppler Bild sollte jedoch zur Plausibilitätskontrolle des Stenosegrades anhand der Geschwindigkeitsmessungen und insbesondere zur Einschätzung gering- versus mittelgradiger Stenosen mit hinzugezogen werden.

Zusammenfassend liegt der Schwerpunkt der B-Bild-Sonographie in der Lokalisierung von Gefäßprozessen und in der Plaquebeschreibung.

Gefäßprozesse mit geringer Echodichte (Thromben) sind schwierig zu erkennen. Vermessungen von Gefäßen sind häufig aufgrund der anatomischen Lage, schlechter Schallbedingungen und der Pulsatilität der Gefäße mit einer hohen Fehlerquoten behaftet.

Tipps und Tricks

- Der B-Bild-Gain sollte so eingestellt werden, dass das Gefäßlumen schwarz ist, und somit die Morphologie des zu untersuchenden Gefäßes gut zu erkennen ist.

- Es empfiehlt sich die Platzierung einer oder mehrere Foci in der ROI («region of interest») für eine optimale axiale und laterale Auflösung.

- Die zusätzliche Verwendung eines «Curved-array»-Schallkopfes (Sendefrequenz 2–8 MHz) kann besonders im Adduktorenkanal und bei adipösen Patienten Vorteile bringen.

8.3.2 Arterielles Geschwindigkeitsspektrum vor, in und nach Zielläsionen

Für eine Studienuntersuchung stellt die Ableitung des Doppler-Frequenz-Zeit-Spektrums einen läsionsspezifischen Beurteilungsparameter dar, der sich aus direkten und indirekten Kriterien der Stenosegradbeurteilung zusammensetzt (Abschn. 8.2). Bei der Ableitung des Dopplersignals muss auf einen optimalen Beschallungswinkel (α = Winkel zwischen der Ausbreitungsrichtung des Schalls und der Gefäßachse) geachtete werden (Abb. 8.2 und Abb. 8.3). Gemäß der Kosinusfunktion in der Dopplergleichung wäre eine optimale Ableitung des Dopplersignals bei einem Winkel von 0° gegeben. Mit zunehmendem Winkel entfernt sich die ableitbare Frequenzverschiebung von den Optimalbedingungen (cos α 0=1, cos α 30°=0,87, cos α 60°=0,5, cos α 80°=0,17). Aus der Zunahme der Standardabweichung kann eine erhebliche Überschätzung der umgerechneten Flussgeschwindigkeit resultieren. In der täglichen Routine sind selten flache Beschallungswinkel zu erzielen, Ziel ist es daher zumindest einen α von 60° anzustreben und für hintereinander gereihte Messungen beizubehalten. Eine sinnvolle form- und quantitativ frequenzanalytische Bewertung kann nur erfolgen wenn α≤60° eingestellt wird.

Das im Längsschnitt mit der Pulsed-wave (PW)-Sonde abgeleitete Strömungsprofil setzt sich aus dem Dopplershift im entsprechenden Messfenster («sample volume»; 2/3 des Gefäßlumens) zusammen. Im gesunden Normalbefund sieht man einen triphasischen Strömungsgeschwindigkeitspuls (Abb. 8.2 und Abb. 8.3), der in der ersten Phase durch einen raschen und steilen Anstieg zur systolischen Spitzengeschwindigkeit (systolischer Peak) und einen spätsystolischen raschen steilen Abfall mit Erreichen der Nulllinie gekennzeichnet ist. Die erste Phase repräsentiert den systolischen antegraden Blutfluss.

In der zweiten frühdiastolischen Phase wird durch die elastischen Rückstellkräfte der Gefäßwand und durch die Reflexion der Pulswelle in der Peripherie eine retrograd gerichtete Strömung der Blutsäule mit geringer Geschwindigkeit bewirkt. Der «Dip» ist bei hohem peripheren Widerstand deutlich zu erkennen, bei niedrigem peripheren Widerstand, z. B. nach muskulärer Beanspruchung, in der Ruhe-Ischämie oder bei funktionellen Endarterien (z. B. A. renalis) deutlich abgeschwächt oder aufgehoben. Die dritte enddiastolische Phase ist nicht immer nachweisbar. Je nach peripherem Widerstand folgt ein antegrader Strömungsgeschwindigkeitspuls mit erheblich geringerer Geschwindigkeit im Vergleich zum initialen Signal.

Das Strömungsprofil verändert sich bei Stenosen. Bei der Klassifikation peripherer arterieller Stenosen mittels Dopplerfrequenzanalyse werden drei Ableitungsorte verwendet: Intrastenotisch wird eine Strömungsbeschleunigung erzeugt (direktes Kriterium, Abschn. 8.2), die in Abhängigkeit vom Stenosierungsgrad zu einer reproduzierbar quantifizierbaren Zunahme der systolischen Spitzengeschwindigkeit, Entstehung eines turbulenten Blutflusses (Verlust des frequenzfreien systolischen Fensters) und Verbreiterung und Verplumpung der Dopplerkurve führt (indirekte Kriterien, Abschn. 8.2).

8.3.3 Untersuchungsgang für das Restenosescreening in der Studienpraxis am Beispiel der Becken- und Beinarterien

Grundsätzlich werden Gefäße primär im Querschnitt (QS) im gesamten Verlauf mit Hilfe des Farb-Dopplers (FD) untersucht. Der Schallkopf wird leicht nach kaudal anguliert und mit einer Geschwindigkeit von 1–2 cm/s entlang des Gefäßes gezogen. Hierbei wird bereits im FD auf Erhöhungen der Flussgeschwindigkeit geachtet. Außerdem wird im Falle von schallschattengebenden Auslöschphänomenen, die differenzialdiagnostisch auch einen Verschluss darstellen können, die Flussgeschwindigkeit vor und nach der nicht exakt einsehbaren Gefäßstrecke ergänzend im Längsschnitt dokumentiert.

Die Darstellung des arteriellen Gefäßsystems der unteren Extremitäten beginnt in der Leiste mit Aufsuchen der A. femoralis communis im B-Mode mit dem FD im Querschnitt. Im Längsschnitt können mit dem PW-Doppler pathologische Strömungsveränderungen, die auf Gefäßveränderungen der proximal oder distal gelegenen Gefäße hinweisen, erfasst werden. Je nach Fragestellung wird das Gefäß nach distal oder proximal weiter untersucht. Nach Darstellung der Bifurkation wird z. B. die A. femoralis superficialis im QS mit dem FD weiter verfolgt. Nach Drehung des Schallkopfes um 90° wird das Gefäß insbesondere an Positionen, die eine genauere Darstellung erfordern im B-Mode mit und ohne Farb-Doppler längs untersucht. In Folge werden im Längsschnitt an mehreren Stellen des Gefäßverlaufes Pulse-wave-Doppler (= PW-Doppler)-Ableitungen des Geschwindigkeit-Zeit-Spektrums (Abb. 8.1 und Abb. 8.2) durchgeführt. Dadurch können pathologische Strömungsveränderungen, die auf Gefäßveränderungen der proximal und distal gelegenen Gefäße hinweisen, erfasst werden.

Um den Übergang in die A. poplitea darzustellen, kann der Patient auf den Bauch gedreht werden. Dies vermeidet Gefäßabknickungen, die bei einer Untersuchung auf dem Rücken mit angewinkeltem Bein auftreten können. Im Bereich der distalen Kniekehle findet sich der bei dorsaler Anschallung vom Schallkopf wegzweigende Abgang der A. tibialis anterior, der zumeist gut darstellbar ist. Im weiteren Verlauf wird die A. tibialis posterior dargestellt – nach einem kurzen Abschnitt kann meist auch der Abgang der A. fibularis gefunden werden.

Sollten die Gefäße von proximal nicht weiter dargestellt werden können, werden die distalen Unterschenkelarterien auf Knöchelhöhe aufgesucht und nach proximal verfolgt. Proximal der A. femoralis communis kann die A. iliaca externa dargestellt werden. Sollte das Gefäß mit dem benutzten Schallkopf nicht mehr optimal dargestellt werden, wird auf einen niederfrequenten Schallkopf gewechselt, der eine größere Eindringtiefe ermöglicht. Analog zur Untersuchung der unteren Extremitäten wird in regelmäßigen Abständen das Strömungssignal (PW-Doppler) abgeleitet. Der Gefäßverlauf (z. B. Kinking) und die Gefäßmorphologie (Plaques, Dissektionen, Aneurysmen etc.) werden beschrieben. Nach Erreichen der Bifurkation wird die Aorta abdominalis bis zum Durchtritt durch das Diaphragma im Quer und im Längsschnitt dargestellt.

Tipps und Tricks

- Winkel: Für die korrekte Beurteilung von PW-Ableitungen muss ein Winkel <60° eingehalten werden. Dazu muss ggf. die Schallkopfposition in Längsrichtung gekippt oder die Winkelkorrektur des Gerätes ausgereizt werden. Zu vermeiden ist dabei eine PW-Ableitung im Umschlagsbereich (Bildmitte).

- Winkelkorrektur bei der Verlaufsuntersuchung: zur Erhöhung der Relabilität ist möglichst der gleiche Winkel für die PW-Doppler Ableitung, wie in der Voruntersuchung anzuwenden.

- DV-Sample-Volume: Das DV-Sample-Volume sollte arteriell ca. 2/3 des Gefäßquerschnittes abbilden, um eine ausreichende Messgenauigkeit zu erreichen.

- Kompression durch Schallkopf: Bei Aufsetzen des Schallkopfes auf der Haut muss ein vernünftiges Maß herrschen – Flussbeschleunigungen und «Stenosen» können auch artifiziell erzeugt werden! Besonders in der A. femoralis communis können bei schlanken Patienten mit arteriosklerotischen Veränderungen durch zu viel Druck von mit dem Schallkopf relevante Einengungen vorgetäuscht werden.

- Schallschatten/Mediasklerose: Bei diffuser Schallauslöschung sollte eine frühzeitige Entscheidung zu weiterer Bildgebung erfolgen (z. B. CT- oder MR-Angiographie), um in der klinische Routine nicht zu viel Zeit zu verlieren und aufgrund der morphologischen Gegebenheiten auch den Limitationen der Dopplersonographie gerecht zu werden. Eine digitale Subtraktionsangiographie sollte nur in Interventionsbereitschaft und nicht zur ausschließlich diagnostischen Abklärung erfolgen. Hierzu ist es erforderlich, auch die Darstellungsmöglichkeiten der alternativen Diagnostika gegeneinander abzuwägen.

8.4 Duplexsonographie und Corelab

8.4.1 Was ist ein Corelab?

Die Interpretation bildgebender Medien in der Medizin ist häufig wenig objektiv, sondern fallspezifisch und maßgeblich durch individuelle Kenntnisse und Erfahrungen der beteiligten Ärzte geprägt. Dies trifft besonders für ultraschallbasierte Verfahren, wie die Duplexsonographie zu. Die Auswertung im Rahmen von Studien erfordert weiterhin eine möglichst gleichbleibende objektive Beurteilung unabhängig von fallspezifischen, situativen und personellen Gegebenheiten. Deshalb ist es wünschenswert die duplexsonographischen Bilder und Filme von Studienpatienten von einer zentralen unabhängigen Institution oder Person auswerten zu lassen, dem «Corelab».

Ein solches Corelab muss zwingend mehrere Bedingungen erfüllen:

- Die Art und Weise der Interpretation der duplexsonographischen Untersuchungen muss einheitlich erfolgen und vor Beginn der Auswertungen in Verfahrensanweisungen («SOPs») schriftlich festgelegt werden

- Das Corelab muss bei vergleichenden Studien möglichst verblindet sein, d. h. keine mittel- oder unmittelbare Information über das Ergebnis der Randomisierung haben.

- Die Auswerter («Analysten») dürfen nicht an der klinischen Betreuung der Patienten beteiligt sein.

- Die Analysten dürfen in keiner direkten finanziellen Abhängigkeit vom Studiensponsor stehen.

- Die Analysten müssen entweder selbst jahrelange klinische Expertise in der Durchführung duplexsonographischer Untersuchungen haben oder sich zumindest bei der Auswertung von entsprechend erfahrenen Experten («Reviewer») beraten lassen können.

8.4.2 Voraussetzungen im Studienzentrum

Häufig scheitert die erfolgreiche Teilnahme an einer gefäßmedizinischen Studie an der Fähigkeit des designierten Studienzentrums, auswertbare duplexsonographische Folgeuntersuchungen zu liefern.

Folgende Voraussetzungen sollten erfüllt sein:

- Vorhandensein eines für die Gefäßdarstellung geeigneten Linear- und Konvexschallkopfes

- Ausreichende Zeitfenster für die Duplexuntersuchungen, die meist aufgrund der größeren Dokumentationsanforderungen deutlich länger dauern als im klinischen Alltag

- Fähigkeit, Ultraschallbilder und Filme entweder aus dem Gerät oder dem PACS digital zu speichern (am besten in einem hochauflösenden Format, z. B. DICOM)

- Erfahrener Untersucher oder Supervisionsoption durch erfahrenen Untersucher (>200 studienbezogene Duplexuntersuchungen)

- Fähigkeit, pseudonymisierte Medien herzustellen, die ein Versenden unter Wahrung der Persönlichkeitsrechte der Patienten erlaubt. Können z. B. nur mit Klarnamen versehene Medien aus dem PACS herausgespeichert werden, ist das Zentrum nicht geeignet, an einer Studie mit Corelab teilzunehmen. Eine nachträgliche Pseudonymisierung durch das Corelab oder eine Internet basierte Upload-Plattform ist hierbei nicht ausreichend.

- Vorhandensein einer Person (Studienassistent, «Study Nurse»), die sich um die Versendung (oder Upload) der Medien kümmert, die Untersuchungstermine organisiert und die Begleitdokumente verwaltet. Erfahrungsgemäß sind Studien, die im Studiendesign ein Corelab vorsehen, aufgrund ihrer Komplexität und dokumentatorischen Anforderungen nicht ohne spezialisierte Studienassistenz bewältigen.

Bevor ein Zentrum an einer Corelab unterstützen Studie teilnehmen darf, ist es in der Regel notwendig, einen Qualifizierungsprozess zu unterlaufen. Hierzu wird vom Corelab ein Mustermedium angefordert, welches vom Zentrum gemäß studienspezifischer Leitlinien angefertigt werden muss.

8.4.3 Durchführung einer Corelab-geeigneten Duplexsonographie

Im Folgenden soll die praktische Durchführung einer Corelab-geeigneten Untersuchung am Beispiel einer randomisierten Studie zum Vergleich zweier Ballonkatheter zur Behandlung der A. femoralis superficialis dargestellt werden:

Ein Lineal, beginnend an einem klar definiertem und leicht auffindbaren anatomischen Marker (z. B. Patellaoberkante, Femoralisbifurkation), muss benutzt werden, um die Studienläsion zu identifizieren. Proximale und distale Enden des behandelten Segments müssen zuvor unmittelbar nach der Studienprozedur vom Interventionalisten oder einem Angio-Corelab festgelegt werden. Es bietet sich an, die Studienläsion anhand des Lineals vor der Untersuchung auf der Haut zu markieren.

Die Beschallungsrichtung ist grundsätzlich so zu wählen, dass der Schallkopf nach proximal zeigt. In der PW-Spektralkurvendarstellung sollte ein systolischer Signalausschlag immer nach oben zeigen. Systolische arterielle Signale werden grundsätzlich in der Farbdarstellung rot dargestellt, venöse Signale blau (Abb. 8.4).

Abb. 8.4

In diesem Beispiel ist der Geschwindigkeitsbereich bzw. die Pulsrepetitionsfrequenz nicht angepasst. Die Spektralkurve sollte in der Regel 2/3 der Skala ausfüllen

Zunächst sollten die Femoralarterien im Längsschnitt und Querschnitt im B-Mode und Color-Mode gescannt werden, um eine morphologische Übersicht zu generieren. Hierzu ist es meist erforderlich, kurze Filmsequenzen zu archivieren («loops»).

Anschließend müssen PW-Doppler-Messungen in folgenden Abschnitten dokumentiert werden: A. femoralis communis, A. profunda femoris, Abgang der A. femoralis superficialis, A. poplitea, 5 cm proximal der Studienläsion, 1 cm proximal der Studienläsion, alle 2 cm innerhalb der Studienläsion, 1 und 5 cm distal der Studienläsion.

Außerdem müssen PV-Dopplermessungen in allen Arealen erfolgen, in denen ein beschleunigtes und turbulentes Signal im Farbduplexscan auf eine mögliche Stenose hinweist (Abb. 8.5).

Abb. 8.5

Häufiger Fehler: Die Pulsrepetitionsfrequenz ist zu niedrig oder zu hoch: Übersteuerungsartefakte, die ansonsten auf mögliche Stenosen hinweisen, können so nicht vom Corelab nachvollzogen werden

Bei den PW-Dopplermessungen ist darauf zu achten, dass die Größe des Messfensters («sample volume») die geeignete Größe hat: In der Regel sollte dieses Fenster etwas kleiner als der Gefäßdurchmesser sein. Intrastenotisch muss die Größe an den verengten Diameter angepasst werden.

Der Beschallungswinkel muss möglichst flach zur Gefäßachse verlaufen: Gemäß der Dopplergleichung sind die gemessenen Dopplerfrequenzen proportional zum Kosinus des Beschallungswinkels. Wie oben dargelegt, wird daher bei Winkeln über 60° der Messfehler durch kleine Änderungen des Winkels inakzeptabel hoch (Abb. 8.6 und Abb. 8.7).

Abb. 8.6

Hier ist der Beschallungswinkel zu steil: Ab einem Winkel >60° kann die Flussgeschwindigkeitsrechnung aus statistischen Gründen nicht mehr sinnvoll erfolgen

Abb. 8.7

Ebenfalls ein häufiger Fehler: Die Winkelkorrektur müsste parallel zur Gefäßwand sein, der Beschallungswinkel ist ebenfalls zu steil. Eine sinnvolle Geschwindigkeitsmessung ist hier nicht möglich und die Geschwindigkeitsmessung darf nicht gewertet werden. Anhand indirekter Kriterien (Abschn. 8.3) kann bei normalen Spektralkurven, fehlendem Aliasing und morphologischer Restenosehinweise zumindest eine hämodynamisch relevante Restenose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden

Das Corelab muss die Duplexuntersuchung gemäß der dokumentierten Bilder und Filme möglichst lückenlos nachvollziehen können. Keinesfalls ist es ausreichend, nur Bilder prä-, intra- und poststenotisch zu dokumentieren, wie dies für klinische Zwecke ausreichen mag.

Auf jedem Bild und auf jedem Film müssen folgende Informationen abgelegt sein:

- Studienspezifische Patientennummer/Randomisierungsnummer

- Zentrumsnummer oder Name

- Studienphase (z. B. 12-Monats-FU)

- Datum der Untersuchung

- Beinseite

- Ort der Messung (z. B. «CFA» [A. femoralis communis], «2 cm prox. to TL» [TL= Zielläsion], «within TL» etc.)

Ein zusätzlicher Dokumentationsbogen («data transmittal form», DTF) dient als zusätzliche Sicherheit einer vollständigen Dokumentation, ohne die eine sinnvolle Auswertung nicht stattfinden kann (Abb. 8.8 und Abb. 8.9).

Abb. 8.8

Beispiel eines Dokumentationsbogens für eine Duplexsonographie im Rahmen einer durch ein Corelab unterstützen randomisierten klinischen Studie

Abb. 8.9

Dies ist an sich eine gut dokumentierte Messung, aber auch hier fehlt etwas: Randomisierungsnummer, Name der Studie, anatomische Lokalisation der Messung, Beinseite

Keinesfalls dürfen Klarnamen der Patienten auf das DTF oder Duplexmedium dokumentiert werden. Ebenso ist darauf zu achten, dass keine Informationen übermittelt werden, die eine Entblindung des Corelabs bei randomisierten Studien mit sich bringen könnten.

Literatur

Diehm N, Baumgartner I, Jaff M, Do DD, Minar E, Schmidli J, Diehm C, Biamino G, Vermassen F, Scheinert D, van Sambeek MR, Schillinger M (2007) A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries. Eur Heart J 28(7):798–805Crossref

Dokumentationsempfehlungen zur Qualitätssicherung in der vaskulären Ultraschalldiagnostik verabschiedet vom Arbeitskreis vaskulärer Ultraschall (AvU) der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) am 8. Mai 2004, in überarbeiteter Version am 28. August 2011. http://www.degum.de/fileadmin/dokumente/arbeitskreise/vaskulaerer_ultraschall/Aktivitaeten/Dokumentationsempfehlungen_des_AvU_vom_28_August_2011.pdf

Jäger KA, Landmann J (1994) Praxis der angiologischen Diagnostik: Stufendiagnostik und rationelles Vorgehen bei arterieller und venöser Durchblutungsstörung. Springer, Berlin Heidelberg New York

Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJ (1996) Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 83(3):404–9. ReviewCrossref

Macharzina RR, Schmid SF, Beschorner U, Noory E, Rastan A, Vach W, Schwarzwälder U, Sixt S, Bürgelin K, Neumann FJ, Zeller T (2015) Duplex ultrasound assessment of native stenoses in the superficial femoral and popliteal arteries: a comparative study examining the influence of multisegment lesions. J Endovasc Ther 22(2):254–60. doi: 10.1177/1526602815576094. Erratum in: J Endovasc Ther 22(3):470CrossrefPubMed

Ramaswami G, Al-Kutoubi A, Nicolaides AN, Dhanjil S, Griffin M, Belcaro G, Coen LD (1999) The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease. Ann Vasc Surg 13(5):494–500Crossref

Ranke C, Creutzig A, Alexander K (1992) Duplex scanning of the peripheral arteries: correlation of the peak velocity ratio with angiographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol 18(5):433–40Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_9

9. Computertomographische Angiographie

L. Lehmkuhl1

(1)

Herz- und Gefäß-Klinik GmbH, Radiologische Klinik, Salzburger Leite 1, 97616 Bad Neustadt an der Saale, Deutschland

L. Lehmkuhl

Email: lukas.lehmkuhl@radiologie-bad-neustadt.de

9.1 Einleitung
9.2 Aspekte der Bildakquisition
9.2.1 Räumliche Auflösung

9.2.2 Akquisitionsgeschwindigkeit und -richtung

9.2.3 Kontrastmittelinjektion
9.2.4 Bildnachverarbeitung
9.3 Darstellung von Stents
9.4 Empfehlung für die Bildarchivierung

9.5 Diagnostische Wertigkeit der CT-Angiographie der Becken-Bein-Arterien

Literatur

9.1 Einleitung

Die rasante technologische Weiterentwicklung der Mehrzeilen-CT in den vergangenen Jahren hat zu einer erheblichen Verbesserung der nicht-invasiven, CT-basierten Angiographie geführt (Lell et al. 2006). Mit Einführung der 16-Zeilen-CT-Scanner und der folgenden Gerätegenerationen wurde die invasive diagnostische Angiographie in weiten Teilen durch die CT-Angiographie verdrängt, so dass bei fast allen rein diagnostischen Fragestellungen heutzutage eine nicht-invasive Bildgebung Methode der ersten Wahl ist.

Die hohe Akzeptanz der Mehrzeilen-CT für Angiographien beruht vorwiegend auf der fehlenden Invasivität, der hohen räumlichen Auflösung und der hohen Akquisitionsgeschwindigkeit. Die fehlende Invasivität vermeidet die mit einer arteriellen Katheterisierung einhergehenden Komplikationen, wie z. B. Hämatome oder Dissektionen, vollständig. Die hohe räumliche Auflösung ermöglicht einen lückenlosen 3D-Datensatz der Untersuchungsregion mit isotropen Voxeln, welcher für die erforderliche Nachverarbeitung der Bilddaten Voraussetzung ist. Die hohe Untersuchungsgeschwindigkeit ermöglicht es, mit einem rein arteriell vorliegenden Kontrastmittelbolus den kompletten Untersuchungsbereich in weniger als einer Minute zu erfassen. Dennoch bleibt gerade die CT-Angiographie der Becken/Beine untersuchungstechnisch eine Herausforderung, da der große Untersuchungsbereich ein optimales Bolustiming voraussetzt, hochgradige Verkalkungen eine Visualisierung des Lumens in den peripheren Gefäßabschnitten erschweren oder verhindern und für die Nachverarbeitung sehr große Datenmengen anfallen.

9.2 Aspekte der Bildakquisition

9.2.1 Räumliche Auflösung

Die räumliche Auflösung hängt in erster Linie von der Detektorgeometrie des Scanners und dem Faltungskern ab. Anzustreben sind Schichtdicken im Sub-Millimeter-Bereich, welche in der Primärrekonstruktion idealerweise überlappend rekonstruiert werden. Die überlappende Rekonstruktion erhöht zwar die Datenmenge, reduziert jedoch den Einfluss von Partialvolumeneffekten. Ist die für die Nachverarbeitung verwendete Hardware limitiert im Hinblick auf eine zu hohe Bildanzahl bei der Verwendung überlappender Schichten, kann auf eine nicht überlappende Rekonstruktion ausgewichen werden.

Akquisitionsparameter sind in Tab. 9.1 für einen 64- und einen 256-Zeilen-CT-Sanner beispielhaft aufgeführt.

Tab. 9.1

Akquisitionsparameter für einen 64- und einen 256-Zeilen-CT-Sanner (exemplarisch)

Parameter

64-Zeilen-CT

256-Zeilen-CT

Kollimation

64×0,625

64×0,625

Schichtdicke

0,625

0,625

Inkrement

0,5

0,5

Pitch

0,984

0,984

kV

100

80–120 (Automatik)

mA

100–450

50–375

Bildqualität (Noise Index)

30,0

18,0

Iterative Rekonstruktion

ASIR 70 %

ASIR-V 70 %

FOV (cm)

40, angepasst

40, angepasst

Faltungskern

Standard (Befundung)

Soft (für 3D)

HD-Standard

Kontrastmittel:
– Konzentration (mg/ml)
– Volumen (ml)
– Flussrate (ml/s)
– Schwellenwert Aorta (HU)

350–400
80
3,5
120

350–400
80
3,5
120

64-Zeilen CT = GE Optima, 256-Zeilen CT = GE Revolution CT

Neben der Wahl der rekonstruierten Schichtdicke beeinflusst der Faltungskern die räumliche Auflösung. Idealerweise sollte der verwendete Faltungskern ein niedriges Bildrauschen mit einer scharfen Kantendefinition vereinen. Üblicherweise erlaubt die Anwendung schärferer Faltungskerne eine Reduktion der Bloomingartefakte aufgrund von Kalzifikationen, was insbesondere bei verkalkten Gefäßen sehr hilfreich ist. Dies führt jedoch im Gegenzug zu einem deutlich höheren Bildrauschen. Weichere Faltungskerne reduzieren das Bildrauschen und eignen sich besser für volumengerenderte Rekonstruktionen, wie sie zur Visualisierung von Gefäßverläufen als 3D-Darstellung erforderlich sind.

Ein weiterer wesentlicher Faktor ist bei der CT-Angiographie der Becken-Bein-Arterien die Wahl des «field of view» bei der Rekonstruktion («display field of view», DFOV). Rekonstruiert man die kompletten Becken-Bein-Arterien, beispielsweise koronal in einem Ausschnitt, gehen Bilddetails bereits im Bereich der A. femoralis superficialis soweit verloren, dass das Bildmaterial als nicht diagnostisch anzusehen ist.

Praxistipp

Es empfiehlt sich, die Becken-Bein-Arterien abschnittsweise zu rekonstruieren, d. h. auf Höhe der Becken- und Iliakaletage, der Oberschenkel sowie der Unterschenkel.

9.2.2 Akquisitionsgeschwindigkeit und -richtung

Die maßgeblichen Einflussparameter für die Wahl einer geeigneten Scangeschwindigkeit sind neben der individuellen Dauer der Becken-Bein-Passage, die Kollimation, die Rotationsgeschwindigkeit und der Tischvorschub. Es ist eine Scangeschwindigkeit anzustreben, die einerseits eine rein arterielle Kontrastierung der Becken-Bein-Gefäße gewährleistet, andererseits jedoch bei kraniokaudaler Scanrichtung den Kontrastmittelbolus während des Scans nicht überholt. Prinzipiell ist eine kraniokaudale Scanrichtung besser geeignet als eine kaudokraniale Akquisition, da hierdurch eine geringere Kontrastmittelmenge als Bolus während der Becken-Bein-Passage verfolgt werden kann.

Die Dauer einer Becken-Bein-Passage des Kontrastmittelbolus ist individuell sehr unterschiedlich, da sie vom Herzzeitvolumen und vom Gefäßstatus abhängt. Höhergradige Gefäßsklerosen oder Stenosen bei pAVK verlängern die Passagezeit. Erfahrungsgemäß haben Akquisitionsgeschwindigkeiten von 30–40 s eine hohe Erfolgsrate, wobei diese Geschwindigkeit in Einzelfällen für eine periphere Gefäßkontrastierung noch zu hoch sein kann. Es kann hilfreich sein, dem Scanprotokoll eine Serie zur Wiederholung der CT-Angiographie im Bereich der Unterschenkel anzufügen. Diese kann bei schlechter peripherer Kontrastierung durchgeführt und bei guter Kontrastierung ausgelassen werden. Bei älteren Geräten sind technisch bedingt mitunter längere Akquisitionsdauern in Kauf zu nehmen, welche eine rein arterielle Kontrastierungsphase verhindern.

9.2.3 Kontrastmittelinjektion

Um eine optimale, rein arterielle Kontrastierung der Becken-Bein-Gefäße zu erreichen, empfiehlt sich die Verwendung hochkonzentrierter Kontrastmittel (350–400 mg Jod/ml). Zur Erreichung eines kompakten Kontrastmittelbolus sind hohe Injektionsraten von ca. 4 ml/s empfehlenswert. Da die Kreislaufzeiten individuell sehr variabel sind, ist ein fluoroskopisches Bolustracking oder ein vorangehender Testbolus erforderlich.

Prinzipiell empfiehlt sich die Verwendung standardisierter Injektionsprotokolle, um die Planung des Kontrastmittelbolus zu vereinfachen und eine hohe Reliabilität zu garantieren. Vorteil eines fluoroskopischen Bolustrackings ist, dass er einfach zu planen ist und die individuelle Scanverzögerung bestimmt wird, gefolgt von einer automatischen Scanauslösung. Dies geschieht unter Anwendung von nur einem Kontrastmittelbolus.

Das Messfeld («region of interest», ROI) kann am einfachsten in die Bauchaorta platziert werden, wobei der Randbereich des ROI nicht mit Verkalkungen der Aortenwand überlappen darf. Im Gegensatz dazu erlaubt das Testbolusverfahren die Bestimmung der Scanverzögerung im Vorfled des diagnostischen Scans, ohne auf ein fluoroskopisches Messfeld angewiesen zu sein. Dies kann beispielsweise bei starken Gefäßverkalkungen von Vorteil sein, die eine zuverlässige Messung des anflutenden Kontrastmittels im Gefäß mittels Bolustracking verhindern.

Ein weiterer Vorteil des Testbolusverfahrens ist, dass der Tisch vor Auslösen des Scans bereits in seine Startposition bewegt werden kann, und nicht, wie beim Bolustracking erforderlich, aus der Bolustrackingposition zur Startposition fahren muss. Hierzu ist es erforderlich, dass vor dem diagnostischen Scan ein Testbolus-Scan mit einer volumenreduzierten Kontrastmittelinjektion durchgeführt wird. Anhand dieses Scans kann eine Zeit-Dichte-Kurve erstellt und die Anflutungszeit bzw. benötigte Scanverzögerung bestimmt werden.

9.2.4 Bildnachverarbeitung

Aufgrund des großen Untersuchungsvolumens bei der CT-Angiographie der Becken-Bein-Arterien ist es nicht effektiv, eine Befundung ausschließlich anhand der axialen Bilder durchzuführen. Es stehen zahlreiche Techniken zur Bildnachverarbeitung zur Verfügung. Hierzu zählen:

- Multiplanare Rekonstruktionen («multiplanar reformation», MPR)

- Maximale Intensitätsprojektionen (MIP)

- Volumengerenderte Rekonstruktionen («volume rendering technique», VRT)

- Gekrümmte Reformatierungen («curved multiplanar reformation», cMPR)

Darüber hinaus können moderne Workstations aus dem CT-Datensatz Knochen und Kalk eliminieren, was für die Nachbearbeitung weitere Möglichkeiten bietet. Für eine Stenosedetektion und die Beuteilung der Wandbeschaffenheit haben die cMPR diagnostsich den höchsten Wert.

Multiplanare Reformatierungen (MPR)

Da der 3D-Datensatz des Untersuchungsvolumens aus isotropen Voxeln besteht, lassen sich Rekonstruktionsebenen beliebig anlegen. Es empfiehlt sich ergänzend zu den axialen Primärrekonstruktionen multiplanare Rekonstruktionen in koronarer und sagittaler Ausrichtung anzufertigen, da sie einen einfachen und zuverlässigen Überblick über den Gefäßstatus bieten.

Maximale Intensitätsprojektionen (MIP)

Bei diesem Rekonstruktiontyp werden die dichtesten Werte aus einem definierten Untersuchungsvolumen («slab») in die dargestellte Bildebene projiziert. Üblicherweise erfolgt dies nach vorangegangener Subtraktion der knöchernen Strukturen aus dem Bilddatensatz in koronarer Ausrichtung des Untersuchungsvolumens, der «slab» entspricht hierbei etwa der anterior-posterioren Ausdehnung des Untersuchungsvolumens. Hierdurch kommen im Bereich der Becken-Bein-Gefäße nahezu ausschließlich die arteriell kontrastierten Gefäße und deren Verkalkungen zur Darstellung (Abb. 9.1). Koronare MIPs können in der Längsachse des Patienten radial anguliert werden, so dass beim Scrollen durch eine radial rekonstruierte Bildserie der Eindruck dreidimensional rekonstruierter Gefäße entsteht.

Abb. 9.1

Maximale Intensitätsprojektionen in koronarer Ausrichtung der Becken- und Iliakaletage (links), des Oberschenkels (Mitte) und der Unterschenkel (rechts) nach Knochensubtraktion. Die MIPs geben eine schnellen Überblick über den Gefäßverlauf und die Verteilung der Kalzifikationen. Die Projektionsformen eignen sich nicht zur Detektion von Stenosen oder zur Bestimmung eines Stenosgrades

Die MIPs haben den Vorteil, dass sich der Verkalkungsgrad und die Gefäßanatomie sehr einfach und übersichtlich erschließen. Nachteil der MIPs ist, dass sie keine Aussage über einen Stenosegrad zulassen.

Volumengerenderte Bildrekonstruktionen (VRT)

Volumengerenderte Bilddaten lassen sich hervorragend zur dreidimensionalen Demonstration der Gefäße verwenden. Hierbei ist eine vorherige Subtraktion des Knochens nicht zwingend erforderlich, da in manchen Fällen der räumliche Bezug zu den knöchernen Strukturen hilfreich zur Orientierung sein kann. Der hohe Kontrast der Gefäße und Verkalkungen sowie des Knochens zum umliegenden Weichgewebe erlaubt in der Regel hochqualitative dreidimensionale Rekonstruktionen. Auch hier kann eine Aussage bezüglich Stenosen nur orientierend getroffen werden, und zwar, wenn eine Stenose nicht verkalkt ist und als Kaliberreduktion des Gefäßes in der VRT imponiert (Abb. 9.2 und Abb. 9.3).

Abb. 9.2

3D-Darstellung (VRT) der gleichen Gefäßetagen wie in Abb. 9.1 Der Bezug zu den knöchernen Strukturen kann einfach hergestellt werden. Rechts an der A. iliaca ext. ist der Abgang einer verschlossenen Nierentransplantatarterien zu erkennen

Abb. 9.3

3D-Darstellung (VRT) eines Verschlusses der infrarenalen Bauchaorta distal der A. mesenterica superior Die Kollateralisation der A. femoralis communis über Arterien der Bauchdecke und aus dem Iliaka-Internastromgebiet ist in dieser Darstellungsform auf Anhieb zu erkennen

Gekrümmte Reformatierungen (cMPR)

Gekrümmte Reformatierungen werden überlicherweise anhand einer Zentrallinie, welche mittig im darzustellenden Gefäß mit Hilfe der Nachverarbeitungssoftware positioniert wird, erstellt. Hierbei wird eine Schnittebene entlang der Zentrallinie aufgefaltet, so dass man in diesem Bereich einen Längsschnitt durch das Gefäß mit einer detailreichen Darstellung der Wandbeschaffenheit erhält. Stenosen lassen sich in gekrümmten Reformatierungen einfach und zuverlässig auffinden. Diese Form der Darstellung erlaubt sehr zuverlässig eine Differenzierung zwischen verkalkten und nicht verkalkten Gefäßwandveränderungen. Die angrenzenden Weichgewebsstrukturen wie Muskeln, Venen und Fettgewebe sind ebenfalls abgrenzbar.

Üblicherweise werden gekrümmte Reformatierungen in einer Bildserie als um die Gefäßlängsachse radial gewinkelter Schnittebenen abgelegt, so dass man alle Gefäßwandabschnitte im Längsschnitt beurteilen kann und auch Stenosen, die exzentrisch vorliegen, sicher erfasst. Im Vergleich zu den anderen dargestellten Nachverarbeitungsmethoden sind die gekrümmten Reformatierungen für die diagnostische Aussage der CT-Angiographie der Becken-Bein-Gefäße die wichtigste Rekonstruktionsform (Abb. 9.4).

Abb. 9.4a–c

Gekrümmte Reformatierungen der gleichen Etagen wie in Abb. 9.1 Hierbei lassen sich die Gefäßwand und die Stenosequalität sicher beurteilen. a Becken. b Oberschenkel. c Unterschenkel bis auf Höhe des distalsten Gefäßverschlusses

Vermessung des Stenosegrades

Moderne Nachverarbeitungssoftware bietet die Möglichkeit, in gekrümmten Reformatierungen eine Stenosevermessung durchzuführen. Hierbei wird üblicherweise ein Referenzpunkt proximal und distal der Stenose definiert sowie die Stenoselokalisation angegeben. Die Software detektiert das perfundierte Lumen automatisch und interpoliert nun das Lumen des Gefäßes zwischen den beiden Referenzpunkten.

Im Bereich der Stenose wird die detektierte Fläche des Lumens zu der interpolierten Fläche ins Verhältnis gesetzt, um den Stenosegrad zu ermitteln. Die Software kann dann die Flächen der drei Abschnitte ins Verhältnis setzen und einen Stenosegrad sehr zuverlässig angeben (Abb. 9.5). Dies gelingt insbesondere, wenn die Stenosen nicht verkalkt sind. Bei verkalkten Stenosen ist u. U. händisch die Flächendefinition innerhalb der Stenose zu korrigieren, wobei aufgrund des durch die Verkalkungen verursachten Bloomings Stenosegrade leicht überschätzt werden oder nicht abschließend beurteilbar sind. Die Berechnung der Stenose kann flächenbasiert oder diameterbasiert erfolgen, wobei die flächenbasierte Berechnung höhere prozentuale Stenosierungsgrade ergibt.

Abb. 9.5

Softwarebasierte Vermessung einer Stenose in der A. femoralis communis. Die proximale und distale blaue Linien entsprechen den Referenzsetellen, die blaue Pfeilspitze der Lokalisation der größten Stenosierung der partiell verkalkten Stenose. Entsprechend einer flächenbasierten bzw. diameterbasierten Berechnung beträgt die Stenosierung 30,5 % bzw. 15 %

Es ist wichtig, im Befund den Stenosegrad immer zusammen mit der Berechnungsmethode (Flächen- oder Diametermethode) anzugeben.

9.3 Darstellung von Stents

Im Bereich der Becken-Bein-Arterien sind Stents aufgrund ihrer Größe in den meisten Fällen gut beurteilbar. Neben der Lage und der Stententfaltung können In-Stentstenosen oder Stentverschlüsse gut beurteilt werden. Stentbrüche sind im Vergleich zu den deutlich größeren aortalen Stentgrafts schwierig zu detektieren. Eine Stentmigration hingegen kann gut detektiert werden (Abb. 9.6).

Abb. 9.6a–c

Stentdarstellung. a Gekrümmte Reformatierung (cMPR) der infrarenalen Bauchaorta bis zur A. poplitea. Es besteht ein Zustand nach langstreckiger, überlappender Stentimplantation in die A. iliaca externa bis A. femoralis communis rechts sowie in die A. femoralis superficialis. Die Stents sind aufgrund ihrer Größe gut einsehbar und stellen sich vollständig durchflossen dar. Als weiterer Befund besteht ein teilthrombosiertes infrarenales Bauchaortenaneurysma. b Thrombose eines Stents der A. iliaca externa links. Der Stent ist im mittleren Abschnitt nicht vollständig entfaltet und ist hier mutmaßlich ursächlich für eine Flusskompromittierung, die eine Stenthrombose begünstigt. Die distale A. femoralis communis wird über Kollateralen der Bauchdecke perfundiert. c Überlappende Stentimplantation in eine A. iliaca ext. rechtsseitig. Die Stents sind durchflossen und nicht stenosiert, der distale Stent weist jedoch eine Migration nach distal auf und überlappt nur noch partiell

9.4 Empfehlung für die Bildarchivierung

Um die Ergebnisse der CT-Angiographie der Becken-Bein-Gefäße in einem anschaulichen und gut handhabbaren Format im Archiv abzulegen, so dass die zuweisenden Fachabteilungen ohne leistungsfähige Nachverarbeitungs-Workstation mit den Bilddaten umgehen können, empfiehlt es sich, standardisiert vorzugehen. Hilfreich ist hier eine 3D- oder MIP-Darstellung, um einen orientierenden Eindruck von der Gefäßanatomie und dem Verkalkungsgrad zu erlangen. Für die diagnostische Auswertung empfiehlt es sich dann, etagenweise für die Becken- und Iliakalregion, die Oberschenkel und die Unterschenkel separat gekrümmte Reformatierungen anzufertigen. Im Bereich der Unterschenkel kann es ausreichend sein, gerade bei Verschlüssen einzelner Arterien, ein repräsentatives offenes Gefäß gekrümmt zu reformatieren und in radialen Schichten abzuspeichern, so dass die weiteren verschlossenen Gefäßabgänge nachvollziehbar sind.

9.5 Diagnostische Wertigkeit der CT-Angiographie der Becken-Bein-Arterien

Die CT-Angiographie der Becken-Bein-Gefäße gilt als akurate Methode, um den Nachweis und den Ausprägungsgrad einer pAVK zu bestimmen. Die Datenlage ist für die Stenosebeurteilung zwar nicht ganz so üppig wie für die CT-Angiographie der Koronarartreien, dennoch ist sie als gut zu bezeichnen. Die Sensitivität für die Detektion von Stenosen mit 50 % Stenosierungsgrad oder von Verschlüssen beträgt 92–95 % bei einer Spezifität von 93–96 % (Heijenbrok-Kal et al. 2007; Met et al. 2009).

Literatur

Heijenbrok-Kal MH, Kock MCJM, Hunink MGM (2007) Lower Extremity Arterial Disease: Multidetector CT Angiography – Meta-Analysis. Radiology 245(2):433–9Crossref

Lell MM, Anders K, Uder M, Klotz E, Ditt H, Vega-Higuera F et al. (2006) New Techniques in CT Angiography. RadioGraphics 26(suppl 1): S45–62Crossref

Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJW (2009) Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 301(4):415–24Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_10

10. Magnetresonanztomographische Angiographie

R. Schmitt1, 2

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Würzburg, 97080 Würzburg, Deutschland

(2)

Herz- und Gefäß-Klinik GmbH Bad Neustadt, Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, 97616 Bad Neustadt, Deutschland

R. Schmitt

Email: rainer.schmitt@radiologie-bad-neustadt.de

10.1 Einleitung
10.2 Physikalische und technische Grundlagen
10.2.1 MR-angiographische Verfahren
10.2.2 Hard- und Software
10.2.3 Untersuchungsschritte
10.2.4 Sequenzparameter
10.2.5 Kontrastmittel

10.2.6 Transitzeit, Bolusdetektion und Passagezeit

10.2.7 Bildnachverarbeitung
10.2.8 Artefakte in der MRA
10.3 Klinische Anwendungsgebiete

10.3.1 MRA von Gefäßprovinzen jenseits der Becken-Bein-Arterien

10.3.2 ceMRA der Becken-Bein-Arterien
10.4 Zusammenfassung und Methodenwertung
Literatur

10.1 Einleitung

Mit dem Anstieg des mittleren Lebensalters und auch der kardiovaskulären Risikofaktoren kommt den Gefäßerkrankungen eine zunehmende Bedeutung zu (Merino 2010). So haben in der Bundesrepublik ca. 3 Millionen Menschen Gefäßleiden. Dabei dominiert die Arteriosklerose mit einem Anteil von 80 % bis 90 %. Den Rest nehmen Aneurysmen, entzündliche Gefäßerkrankungen, akute Embolien, kongenitale Bindegewebserkrankungen, Traumen, Entrapment-Syndrome und weitere ein.

Die hohe Prävalenz von Gefäßerkrankungen begründet den zunehmenden Bedarf an Diagnostik. Neben Anamnese, beschwerdefreier Gehstrecke, Verschlussdrucken und dem Arm-Knöchel-Index basiert eine differenzierte Gefäßtherapie (medikamentös, interventionell, chirurgisch oder kombiniert) auf den validen Aussagen der Bildgebung hinsichtlich hämodynamisch relevanter Stenosen, der Länge von Gefäßverschlüssen und dem Kollateralisationsgrad.

Im Gegensatz zur Katheterangiographie ist die Magnetresonanzangiographie (MRA) bestens für eine risikoarme Gefäßdiagnostik geeignet, zumal sie zusätzlich die Vorteile der Volumenakquisition und der Weichteildarstellung bietet.

Nach der klinischen und dopplersonographischen Untersuchung sollte die nicht-invasive MRA vorrangig in der Abklärung peripherer Durchblutungsstörungen zum Einsatz kommen, wenn die Leistenpulse fehlen (oder eine Katheterpassage zuvor frustran war), eine zuvor durchgeführte Katheterangiographie bei Mehretagenverschlüssen unvollständig war, Patienten mit Kunststoffprothesen zur Abklärung anstehen, eine Schwangerschaft gegen eine Röntgenstrahlenanwendung spricht oder der Verdacht auf popliteales Entrapment-Syndrom oder eine zystische Adventitiadegeneration besteht (Leiner et al. 2005; Burbelko et al. 2013). Demgegenüber ist die Katheterangiographie primär indiziert, wenn durch die sonographische Vordiagnostik eine Stenose oder ein kurzstreckiges Verschlusssegment bekannt ist und primär interventionell behandelt werden kann.

10.2 Physikalische und technische Grundlagen

10.2.1 MR-angiographische Verfahren

In der MRA können fünf Untersuchungsprinzipien zum Einsatz kommen:

Time-of-flight-MRA

Die Time-of-flight (TOF)-MRA beruht auf dem Prinzip des Einstroms von nichtgesättigten Blutspins in einen durch Radiofrequenzpulsen gesättigten Schichtblock (Nitz 2003). Da es sich um eine native Untersuchung handelt, bietet sie den Vorteil der fehlenden Notwendigkeit einer Kontrastmittelgabe. Die TOF-MRA wird überwiegend in der Neuroradiologie zur Diagnostik der intrakraniellen Gefäße eingesetzt. Nachteilig sind die langen Akquisitionszeiten und Probleme in der Graduierung von Gefäßstenosen.

Phasenkontrast-MRA

Die ebenfalls native Phasenkontrast (PC)-MRA misst die Phasendifferenz der Quermagnetisierung zwischen stationären und bewegten Spins. Das ebenfalls native Messverfahren wird hauptsächlich zur Graduierung und Quantifizierung von Flussvolumina, weniger zur bildgebenden Gefäßdiagnostik eingesetzt.

Konventionelle MRA mit Kontrastmittel

Die kontrastmittelverstärkte MRA (ceMRA) hat sich als nichtinvasives Diagnostikverfahren in der Abklärung von arteriellen Gefäßerkrankungen etabliert (Prince et al. 1997). Intravenös wird ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel appliziert, das durch Verkürzung der T1-Zeit des Blutes den Bildkontrast erzeugt. Zur Anwendung kommt eine ultraschnelle GRE-Sequenz vom Typ Turbo-FLASH mit einem Spoiler. Die Bilddaten werden während des arteriellen Kontrastmitteldurchgangs im Untersuchungsvolumen («first-pass»-MRA) akquiriert mit zeitlich exakter Trennung der arteriellen und venösen Phasen. Die ceMRA wird nachfolgend in diesem Kapitel vorrangig behandelt.

Zeitaufgelöste MRA mit Kontrastmittel

Hohe volumetrische Bildraten zwischen 0,2–4 Volumina/s werden durch die ungleichmäßige Abtastung der Rohdatenzeilen erreicht. Hohe Abtastfrequenzen werden dadurch erzielt, dass die zentralen K-Raum-Zeilen, die den Bildkontrast ausmachen, häufiger geschrieben werden als die peripheren K-Raum-Zeilen, die für die Detailauflösung zuständig sind (Song 2009). Nachfolgend wird der gewichtete Rohdatenraum einer rechnerischen Interpolation zur Erstellung von Bildern mit hoher Zeit- und Ortsauflösung und nur gering reduziertem SNR zugeführt. Herstellerabhängig existieren unterschiedliche Interpolationsverfahren:

- TRICKS = Time Resolved Imaging of Contrast KineticS: Im K-Raum werden die zentralen Zeilen häufiger aufgefüllt als die peripheren Zeilen, die einer Interpolation unterzogen werden.

- CENTRA = Contrast-ENhanced Timing Robust Angiography: Die zentralen K-Raum-Zeilen werden repetitiv aufgefüllt, während die peripheren Zeilen erst in der letzten TR-Phase geschrieben werden.

- TWIST = Time-resolved Angiography WIth Interleaved Stochastic Trajectories: Die zentralen K-Raum-Zeilen werden häufiger als die peripheren Zeilen gemessen, danach die Rohdaten entsprechend ihrer radialen Distanz zur K-Raum-Mitte gewichtet.

Native 3D-Half-Fourier-Technik

Für die MRA ohne Kontrastmittel wurden Akquisitionstechniken entwickelt, die EKG-getriggerte 3D-Half-Fourier-FSE-Sequenzen verwenden (Wheaton u. Miyazaki 2012). Hierbei werden durch Schaltung von Auslesegradienten und eines Spoiler-Gradienten in Flussrichtung ein diastolischer Datensatz mit «Bright-blood»-Darstellung der Arterien und Venen und ein systolischer Datensatz mit «Dark-blood»-Darstellung der Arterien akquiriert. Nach Subtraktion beider Datensätze resultiert ein selektives Arteriogramm. Durch die Probleme gadoliniumhaltiger Kontrastmittel hinsichtlich der nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) und der Ablagerungsmöglichkeit im Zerebrum entwickelt sich die native Half-Fourier-Technik zunehmend zu einer relevanten Untersuchungsmethode bei niereninsuffizienten Patienten und bei wiederholter MRA-Untersuchungsnotwendigkeit.

10.2.2 Hard- und Software

Für die Datenakquisition und Bildnachverarbeitung werden die Komponenten der Tab. 10.1 benötigt.

Tab. 10.1

Hard- und Software-technische Elemente der MR-Angiographie

Hardware

MR-Scanner

Flussdichte von 1,5 oder 3,0 Tesla

Gradientensystem von 20–50 mT/m

Automatische Tischverschiebung

Steuer- und Bildrechner

Sende- und Empfangsspulen

Body-Spule

Phased-array-Mehrkanalspulen (organspezifisch)

Kontrastmittelinjektor

Steuerbares Doppelkolbensystem

Arbeitsstationen

Zur Datenakquisition

Zur Bildnachverarbeitung

Software

Sequenzen

TOF-Sequenzen

Phasenkontrast-Sequenzen

3D-Gradientenecho(GRE)-Sequenzen

Bildnachverarbeitung

2D- und 3D-Postprocessing-Tools

10.2.3 Untersuchungsschritte

Die Durchführung einer MRA umfasst folgende Einzelschritte:

- Planungsbilder (Localizer, Scouts) in den drei Raumebenen

- Nativer 3D-Datensatz

- Maschinelle Kontrastmittelinjektion und NaCl-Spülbolus

- Kontrastmittelverstärkter 3D-Datensatz

- Subtraktion der Partitionsbilder

- MIP-Rekonstruktion der Partitionsbilder

- Filterung der MIP-Bilder

- Speicherung der Bilddatensätze

10.2.4 Sequenzparameter

Für ultraschnelle GRE-Sequenzen (meist gespoilter Turbo-FLASH) gelten folgende Empfehlungen (Nitz 2003):

- Akquisitionszeit TA: Zur Vermeidung von venösen Überlagerungen sollte sie möglichst kurz sein (zwischen 5 und 12 s).

- Repetitionszeit TR: Bei ultraschnellen GRE-Sequenzen liegt sie unter 5ms. Kurze TR-Zeiten verschlechtern jedoch das SNR und können zum Aliasing führen.

- Echozeit TE: Sie beträgt zwischen 1 und 2 ms. Längere TE-Zeiten können Dephasierungs- und Chemical-Shift-Artefakte sowie T2*-Effekte verursachen.

- Auslesebandbreite ∆B: Große Bandbreiten erlauben kürzere TR- und TE-Zeiten, führen aber auch zu einem schlechteren SNR.

- Flipwinkel α: Er liegt meist zwischen 20° und 50° mit Unterdrückung des Hintergrundsignals. Bei TR < 5ms kann der Flipwinkel verkleinert werden.

- Field of View (FoV): Die «In-plane»-Größe des Messvolumens wird individuell der Untersuchungsregion mit longitudinalen Kantenlängen zwischen 20 cm (Halsgefäße) und 50 cm (Becken-Bein-Gefäße) und häufig mit niedrigen queren Kantenlängen (Rechteck-FoV) angepasst.

- Bildmatrix: Die «In-plane»-Auflösung beträgt beispielsweise 384 Frequenzkodierschritte sowie 256 Phasenkodierschritte (Rechteck-FoV).

- Partitionsdicke und -anzahl: Zur Füllung des Schichtblocks werden regionsabhängig zwischen 32 bis 120 Partitionsschichten mit Dicken zwischen 0,8 und 1,6 mm akquiriert.

- Voxelgröße: Idealerweise weist das Voxel gleiche Kantenlängen auf (Isotropie).

- Beschleunigungsfaktor: Die Messzeitverkürzung wird in der parallelen Bildgebung durch den PAT-Faktor (SENSE-Faktor) beschrieben.

Die Unterdrückung von Hintergrundsignalen mit besserer Visualisierung kleiner Gefäße wird erreicht durch

- gespoilte GRE-Sequenzen (Zerstörung von residualer Magnetisierung),

- die sehr wirksame Bildsubtraktion und

- bei 1,5 Tesla durch eine Echozeit zwischen 2,0 und 2,5 ms (Verminderung des Chemical-shift-Effekts).

10.2.5 Kontrastmittel

Kontrastmittel verkürzen die T1-Zeit des fließenden Blutes unter die des umgebenden Fettgewebes (Rohrer et al. 2005). Die MRA wird mit extrazellulären Kontrastmitteln während des Kontrastmittel-First-Passes durchgeführt. Physikochemisch werden einerseits Kontrastmittel mit normaler Relaxivität (z. B. das 0,5-molare Gadolinium-DTPA und das 1,0-molare Gadobutrol) von solchen mit hoher Relaxivität (z. B. das 0,5-molare Gadolinium-BOPTA) unterschieden, andererseits lineare (z. B. Gadolinium-BOPTA) von zyklischen Kontrastmitteln (z. B. Gadobutrol). Wegen ihrer geringeren Retention im ZNS werden zyklische Kontrastmittel aktuell vorrangig empfohlen (European Medicines Agency 2017). In der MRA sollte das Kontrastmittel durch die Verwendung eines Druckinjektors, vorzugweise in Doppelkolben-Technik standardisiert appliziert werden. Die Bolusgeometrie wird von der Kontrastmittelmenge (5–15 ml), der Flussrate (0,5–2,0 ml/s) sowie vom nachfolgenden NaCl-Spülbolus bestimmt.

10.2.6 Transitzeit, Bolusdetektion und Passagezeit

Ein optimaler Gefäßkontrast wird durch die exakte Detektion der Kontrastmittelankunft im Untersuchungsvolumen erzielt. Die mittlere venoarterielle Transitzeit von ca. 20–30 s unterliegt einer hohen Varianz und ist im Alter, bei reduzierter Herzfunktion und bei vorgeschalteten Aneurysmen verlängert, bei peripheren Weichteilinfekten dagegen verkürzt (Schmitt 2014). Für die Synchronisation der Datenakquisition mit der Bolusankunft wird die Transitzeit entweder mit einem vorgeschalteten Testbolus oder MR-fluoroskopisch während der Kontrastmittelpassage in Echtzeit mit nachfolgend manuellem oder automatischem Start der Akquisition realisiert. In Abhängigkeit von der Körperregion beträgt die anschließende arteriovenöse Passagezeit durch das Untersuchungsvolumen lediglich 4–8 s, so dass das Zeitfenster zur Akquisition der kontrastbestimmenden mittleren K-Raum-Zeilen möglichst kurzgehalten werden muss.

Praxistipp

Für die ceMRA bieten sich die parallele Bildgebung und ultraschnelle GRE-Sequenzen mit zentrischer k-Raum-Füllung an.

10.2.7 Bildnachverarbeitung

Mit der MIP-Rekonstruktion («maximal intensity projection») wird die Gefäßanatomie im gesamten Untersuchungsvolumen («whole-volume MIP») in gewohnter angiographischer Ansicht in 6 oder 12 MIP-Bildern mit Winkelabständen von 30^0 bzw. 15^0 dargestellt.

In der Stenosendiagnostik müssen immer auch die Partitionsschichten des Originaldatensatzes analysiert werden, um Pseudostenosen auszuschließen.

Angiographische Details können auch in einem Teilvolumen mit dem Verfahren der thinMIP-Rekonstruktion («subvolume MIP») einfach oder doppelt anguliert herausgearbeitet werden. Mit der gekrümmten thinMIP-Rekonstruktion wird das Gefäß um seine Zentrumslinie gestreckt und in begradigtem Verlauf dargestellt. Mit dem MPR-Verfahren («multiplanar reconstruction») werden dünnschichtige Schnittbilder rekonstruiert, meist Gefäßquerschnitte zur Beurteilung von Stenosen oder Aneurysmen. Im Rekonstruktionsverfahren der «volume-rendering technique» (VRT) werden dreidimensional imponierende Gefäßbilder farbig anhand von Transparenz- und Opazitätsparametern berechnet. Das «volume-rendering» spielt in der Aneurysmadiagnostik eine Rolle, stellt hier aber nur das durchströmte Lumen ohne Thrombusanteile dar.

10.2.8 Artefakte in der MRA

Die folgenden Artefaktarten in der MRT müssen dem Befunder bekannt sein (Malcolm et al. 2010).

- Suszeptibilitätsartefakt: Ferromagnetische Implantante verursachen Signalauslöschzonen, die abrupte Gefäßabbrüche vortäuschen können.

- Stentartefakt: Stents rufen in Abhängigkeit von Material und Architektur unterschiedlich intensive Signalauslöschungen hervor, Nitinolstents und Stentgrafts vom Typ Vanguard dabei vergleichsweise in geringem Ausmaß.

- Ringing-Artefakt: Streifenartefakte entstehen durch eine zu niedrige Kontrastmitteldichte infolge falschem Timing der Akquisition oder durch Flussphänomene distal einer Stenose oder in einem Aneurysma.

- Venöses Überlagerungsartefakt: Betrifft meist die Kruropedalregion, wenn es in Folge einer entzündungsbedingten Kreislaufzeitbeschleunigung zur venösen Überlagerung der Arterien kommt.

- Partialvolumenartefakt: Bei dickschichtigen Partitionen erscheinen die Gefäße in orthogonaler Rekonstruktion wegen der Anisotropie unschärfer.

- Aliasing-Artefakt: In Phasenkodierrichtung kann bei zu kleinem FoV die Einfaltung von signalreichen Strukturen zum Signalverlust in einem Gefäß und zur Pseudookklusion führen.

10.3 Klinische Anwendungsgebiete

10.3.1 MRA von Gefäßprovinzen jenseits der Becken-Bein-Arterien

Die verschiedenen MRA-Techniken haben sich mittlerweile zur Diagnostik von letztlich allen Gefäßprovinzen des menschlichen Körpers etabliert. Tab. 10.2 fasst die wichtigsten Indikationen der MRA regionsspezifisch zusammen:

Tab. 10.2

Häufige Indikationen zum Einsatz der MR-Angiographie

Region

Indikationen zur MRA

Supraaortale Arterien

Entzündliches Aortenbogensyndrom, z. B. Takayashu-Erkrankung

Stenosen der A. carotis und A. vertebralis
Aneurysmen der A. carotis und A. vertebralis
Dissektion der A. carotis und A. vertebralis

Hirnarterien

Stenosen der intrakraniellen Arterien
Aneurysmen der intrakraniellen Arterien
Malformationen der intrakraniellen Gefäße
Thrombose der Brücken- und Sinusvenen
Intrakranielle Tumoren

Arm- und Handarterien

Stenose bzw. Verschluss der A. subclavia
Dysfunktion von Dialyseshunts
Embolie der Armarterien
Hypothenar-Hammer-Syndrom
Thrombangiitis obliterans Winiwarter-Buerger*
Akrale Durchblutungsstörungen*

Aorta thoracica und Aorta abdominalis

Aneurysma der Aorta thoracica und/oder abdominalis

Dissektion der Aorta thoracica und/oder abdominalis

Stenosen der Aorta thoracica und/oder abdominalis

Viszeralarterien

Stenosen der Aa. renales

Stenosen der A. mesenterica superior und des Truncus coeliacus

Embolien der A. mesenterica superior

Aneurysmen der Viszeralarterien

Thrombose der V. portae und V. mesenterica superior

* relative Indikation mit Abwägung zur intraarteriellen DSA

Nachfolgend wird die Darstellung des MRA-Einsatzes entsprechend des Themenschwerpunktes dieses Buches auf die Gefäße der unteren Extremitäten beschränkt.

10.3.2 ceMRA der Becken-Bein-Arterien

Technische Umsetzung

Um venöse Überlagerungen an den Unterschenkeln zu vermeiden, müssen die aortoiliakalen und femoropoplitealen Etagen rasch, d. h. mit hoher Zeitauflösung, durchlaufen werden, während in der kruropedalen Etage aufgrund der kleinen Gefäßdiameter eine hohe Ortsauflösung benötigt wird. Es muss deshalb eine Tischverschiebetechnik realisiert werden, um den über 1 m langen Messbereich von den Nierenarterien bis zu den Füssen ohne Patientenumlagerung abzudecken. Vier Ansätze wurden realisiert:

Schrittverschiebe-MRA (Bolus-Chase-MRA)

Mittels Tischverschiebung werden die Etagen sukzessive in kraniokaudaler Reihenfolge akquiriert, nachdem zuvor native Datensätze durchgeführt wurden (Lenhart et al. 2002). Das Kontrastmittel wird meist biphasisch mit niedrigen Flussgeschwindigkeiten (0,6–1,5 ml/s) infundiert. Vorteile sind die rasche Durchführbarkeit und ein geringer Kontrastmittelbedarf. Nachteil ist die Gefahr von venösen Überlagerungen in der Unterschenkeletage, da die Akquisitionszeit für die beiden vorgeschalteten Etagen meist länger ist als die Transitzeit des Kontrastmittels, insbesondere bei Ulzera am Fuß oder Unterschenkel.

Hybrid-MRA

Bei ihr wird eine zeitaufgelöste Mehrphasen-MRA der Kruropedalarterien (konventionell oder 4D-zeitaufgelöst) mit einer nachgeschalteten Schrittverschiebe-MRA der aortoiliakalen und femoropoplitealen Gefäße kombiniert (Abb. 10.1). Das Kontrastmittel wird dabei in zwei Phasen appliziert. Großer Vorteil des Vorgehens ist die überlagerungsfreie Darstellung der Unterschenkel- und Fußarterien (Khilnani et al. 2002; Schmitt et al. 2005).

Abb. 10.1

Schema zur Datenakquisition und Kontrastmittelgabe bei der Hybrid-MRA. Links sind die nativen Datensätze, rechts die Datensätze nach Kontrastmittelankunft dargestellt. Die Pfeile illustrieren die Akquisitionsreihenfolge, die blauen Dreiecke die biphasische Kontrastmittelinjektion. (Nach Schmitt 2014)

Die Hybridtechnik ist auch bei seitendifferenten Flussgeschwindigkeiten effektiv in der Vermeidung von Venenüberlagerungen und deshalb das Verfahren der Wahl bei chronischer Extremitätenischämie (Diabetes mellitus, Ulzera, Gangrän) und bei arteriovenösen Fisteln.

Der gering höhere Akquisitionsaufwand fällt bei routiniertem Bedienpersonal nicht wesentlich ins Gewicht.

Kontinuierliche Tischverschiebung

In einem einzigen Untersuchungsschritt wird das Gesamtvolumen der drei Gefäßetagen mit kontinuierlichem Tischvorschub («continuous table move») im Isozentrum des Magneten ohne Messpausen und ohne Neupositionierung akquiriert (Koziel et al. 2011). Die Messung erfolgt mit koronal verschachtelten Partitionen. Vorteilig sind ein vereinfachter und damit schneller Untersuchungsgang sowie eine bessere Bildqualität durch die Messung im Isozentrum. Nachteilig sind venöse Gefäßüberlagerungen bei seitendifferenten Transitzeiten mit der Notwendigkeit, noch eine zeitaufgelöste Sequenz anzuschließen.

Einzelstations-MRA

Untersucht wird nur eine oder mehrere der drei Gefäßetagen, meist die kruropedale Etage (Abb. 10.2) additiv zur bereits vorliegenden Bildgebung der proximalen Gefäßetagen, seltener die aortoiliakale oder femoropopliteale Etage, wenn ein Synchronisationsproblem im Rahmen einer zuvor durchgeführten Tischverschiebe-MRA vorlag. Dabei bietet die Verwendung von Phased-array-Spulen den Vorteil der parallelen Bildgebung. Am Fuß müssen wegen der kleinen Gefäßdiameter annähernd isotrope Voxel mit einer hochaufgelösten 3D-GRE-Sequenz akquiriert werden. Hierzu können die konventionelle 3D-GRE-MRA über mehrere Phasen (Schmitt et al. 2005) oder die zeitaufgelöste 3D-MRA mit ultraschnellen Sequenzen (Hansmann et al. 2013; Kinner et al. 2013) zur Anwendung kommen. Während im konventionellen Ansatz meist 5 Phasen von je 20 s gemessen werden, können mit der zeitaufgelösten 4D-MRA beispielsweise 25 Phasen von je 4 s Messdauer akquiriert werden.

Abb. 10.2

Konventionelle Einzelstations-ceMRA der Unterschenkelarterien bei Diabetes mellitus. Zwei koronale MIP-Schichten (Phasenzeit 12 s) zeigen Verschlüsse aller Kruralarterien («poplitealer Querschnitt») beidseits mit Brückenkollateralen zur A. fibularis rechts (Pfeil) und zur A. tibialis anterior links (offener Pfeil)

Krankheitsentitäten der Becken-Bein-Arterien
pAVK bei Arteriosklerose

Am okkludierten Gefäß müssen in der MRA drei vaskuläre Provinzen beurteilt werden:

- der proximale Zustrom («inflow») als «Anbieter»,

- das Stenosen-/Verschlusssegment einschließlich des Kollateralengrades und

- der distale Abstrom («outflow») als «Abnehmer».

Bei multilokulärer pAVK gilt die Regel, dass zuerst die am weitesten proximal gelegene Läsion zur Verbesserung des Einstroms behandelt werden sollte. Ein wichtiges Qualitätskriterium für die MRA ist die Darstellung von Kollateralgefäßen mit der Unterscheidung von Brückenkollateralen und Kollateralen aus Nachbargefäßen (Schmitt 2014). Bedeutung in der Kollateralisation kommen insbesondere der Femoralisgabel als femoraler Verteilerzone und dem Poplitealsegment III bzw. den Anfangssegmenten der Kruralarterien als poplitealer Verteilerzone zu. Die Stenosenmorphologie mit Unterscheidung in konzentrische und exzentrische Stenosen gelingt am besten in den Partitionsbildern. Die Länge eines Verschlusses kann mit der MRA durch den Nachweis eines retrograden Flusses in der Spätphase genauer als mit der DSA bestimmt werden.

- Bei der aortoiliakalen pAVK («Beckentyp») manifestiert sich die Arteriosklerose okkludierend mit Prädilektionsstellen an der Aortenbifurkation sowie den Gabelungen der Iliakalarterien (Abb. 10.3). Kollateralen, die eine Ischämie lange kompensieren können, umfassen die Interkostal- und Lumbalarterien, das Iliaca-interna-Stromgebiet, die Mesenterialarterien und das epigastrische Gefäßnetz sowie die femoroprofundale Strombahn.

- Die femoropopliteale pAVK («Oberschenkeltyp») als häufigste Lokalisation der Arteriosklerose betrifft meist die A. femoralis superficialis im Adduktorenkanal (Abb. 10.4). Sie wird klinisch meist erst symptomatisch, wenn zusätzlich noch Okklusionen im Profunda-Kreislauf und/oder im poplitealen Empfängersegment vorliegen. Dieser Verschlusstyp schreitet rasch voran.

- Die kruropedale pAVK («Unterschenkeltyp») ist Manifestationsort der Arteriosklerose bei Diabetikern und Patienten über 70 Jahren. Charakteristisch für den Diabetes mellitus sind die initial nicht-okkludierende Mönckeberg-Mediasklerose und Verschlüsse der Tibialarterien, während die A. fibularis mit Kollateralen über Rr. communicantes et perforantes (VanDongen-Kollateralen) über lange Zeit offenbleibt (Abb. 10.5). In der MRA muss eine hochaufgelöste Technik unter Einschluss der Fußarterien eingesetzt werden. Sind alle Kruralarterien betroffen, kann die MRA im vermeintlich «leeren Angiogramm» häufig noch kurze Arteriensegmente («okkulte» Gefäße) für die Aufnahme eines pedalen Venenbypasses nachweisen. Diesbezüglich ist die MRA der arteriellen DSA aufgrund der systemischen Kontrastmittelverteilung überlegen. Beim diabetischen Fußsyndrom muss der infizierte Fuß ohne Makroangiopathie, die isolierte Makroangiopathie und die kombiniert makroangiopathisch-neuropathische Erkrankung unterschieden werden. Bei Infektionen kommt es zur Verkürzung der Bolustransitzeit und zur Kontrastmittelakkumulation im hyperämischen Entzündungsareal (Zhang et al. 2004).

- Bei pAVK-Mehretagenverschlüssen (Abb. 10.6) liegen Stenosen bzw. Verschlüsse in den aortoiliakalen, femoropoplitealen und kruralen Etagen vor (Leiner et al. 2004). Die Okklusion wichtiger Kollateralsysteme bei der Mehretagen-pAVK kann zur chronischen Extremitätenischämie («chronic critical ischaemia») führen. Die Patienten sind oft multimorbide mit koronarer Herzerkrankung, Apoplex, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. Gerade bei diesem Patientenkollektiv ist die ceMRA bestens geeignet, da sie im Gegensatz zur Katheterangiographie mit erschwerten Zugangsmöglichkeiten nichtinvasiv ist und noch durchgängige Gefäße oder Gefäßsegmente («Run-off»-Arterien) aufgrund der systemischen Kontrastmittelzirkulation exakter und häufig kurzstreckiger als die DSA darstellt (Kreitner u. Schmitt 2007).

Abb. 10.3
ceMRA der Becken-Bein-Arterien bei pAVK vom Beckentyp. Kurzstreckige Segmentstenosen beider Aa. iliacae communes (Pfeile) mit Kollateralen aus den Lumbalarterien. Alle übrigen Arterien ohne weitere Okklusionen

Abb. 10.4
ceMRA der Becken-Bein-Arterien bei pAVK vom Oberschenkeltyp. 21 cm langer Verschluss der proximalen A. femoralis superficialis links (Pfeile) mit kräftigen Kollateralen aus der A. femoralis profunda. Übrige Arterien ohne Stenosen oder Verschlüsse

Abb. 10.5
ceMRA der Becken-Bein-Arterien bei pAVK vom Unterschenkeltyp. Multiple Stenosen- und Verschlusssegmente an den Tibialarterien beidseits bei einem Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus. Die Aa. fibulares sind offengeblieben

Abb. 10.6
ceMRA der Becken-Bein-Arterien bei pAVK vom Mehretagentyp links. Am linken Bein finden sich eine Stenose der A. iliaca externa, ein mäßig kollateralisierter Komplettverschluss der A. femoris superficialis und der A. poplitea und von zwei Kruralarterien. Rechts lediglich Verschluss der A. tibialis posterior

pAVK bei Embolie

Emboliequellen bei der akuten Extremitätenischämie («acute critical ischaemia») sind meist das Herz bei Arrhythmien, Aneurysmen, Endokarditis oder offenem Foramen ovale (kardiale Embolien), seltener die vorgeschalteten Arterien bei Arteriosklerose, Aneurysmen, Trauma oder Kathetermanipulation (arterioarterielle Embolien). Ca. der 20 % der akuten Verschlüsse entstehen durch eine arterielle Thrombose an arteriosklerotisch veränderten Nativgefäßen. Aus Zeitgründen kommt die ceMRA gegenüber der CT-Angiographie und der Katheterangiographie selten zum Einsatz, zumal letztere beim Akutverschluss die Möglichkeit der Gefäßrekanalisation bietet. Angiographische Zeichen der akuten Embolie sind der okkludierende Füllungsdefekt mit nach proximal konkaver Grenze («Kuppelzeichen»), die fehlenden Kollateralgefäße sowie die bevorzugte Lokalisation an Gefäßaufzweigungen.

Seltene pAVK-Ursachen

Ohne Vorliegen einer Arteriosklerose kann die A. poplitea beim Entrapment-Syndrom oder bei der zystischen Adventitiadegeneration okkludiert sein.

- Beim Entrapment-Syndrom der A. poplitea wird das Gefäß durch einen fehlangelegten M. gastrocnemius medialis oder M. popliteus von extern komprimiert und schließlich verschlossen (Wright et al. 2004). In der MRT-Diagnostik kann nicht nur die exzentrisch stenosierte A. poplitea, sondern auch die zugrundeliegende Muskelvariante visualisiert werden.

- Der zystischen Adventitiadegeneration der A. poplitea liegt eine mukoide Degeneration der Adventitia mit Ausbildung von intramurale Zysten und Kompression des Gefäßlumens zugrunde (Wright et al. 2004). In der MRT finden sich eine exzentrische («Scimitar-Zeichen») oder konzentrische («Sanduhr-Zeichen») Einengung der A. poplitea sowie in T2-Gewichtung signalintense Zysten in der Gefäßwand (Abb. 10.7).

Abb. 10.7a–c
ceMRA und MRT einer zystischen Adventitiadegeneration. 29-jähriger Mann ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren und zunehmenden Claudicatio-Symptomen seit Wochen. a In der ceMRA kurzstreckiger Verschluss (Pfeil) im Poplitealsegment I. b,c Im sagittalen T1-FSE-Bild (b) und im axialen T2-FSE-Bild (c) ovale, proteinreiche Zyste (Pfeile) im Verlauf der komplett okkludierten A. poplitea

Periphere Aneurysmen

Femoralaneurysmen sind proximal lokalisiert und in der Regel iatrogen entstanden (Gefäßpunktion, Insuffizienz einer Bypassanastomose, Trauma). Der Aneurysmadurchmesser überschreitet den 1,5-fachen Wert des nichtbetroffenen Gefäßes. Unterschieden werden Formen ohne und mit Beteiligung der A. femoralis profunda. Bei den Poplitealaneurysmen werden wahre, fusiforme Aneurysmen (kongenitale, altersdegenerative oder vaskulitische Schwäche der Tunica media) von falschen, sacciformen Aneurysmen nach einem Trauma unterschieden (Wright et al. 2004).

Beim Poplitealarterienaneurysma ist das Gefäßlumen in den Poplitealsegmenten I und II auf mehr als 7 mm aufgeweitet.

In ca. der Hälfte der wahren Aneurysmen finden sich beidseitige Formen, ein Bauchaortenaneurysma oder ein Kruralarterienverschluss infolge einer peripheren Embolie. In axialen, koronalen und sagittalen Schichten einer T1-gewichteten FSE- oder SSFP-Sequenz können Thromben im Aneurysma nachgewiesen und die exakte Aneurysmagröße bestimmt werden.

Postinterventionelle und postoperative Kontrollen

Stents verursachen Signalauslöschungen, deren Intensität vom Stentmaterial und -design, von der Orientierung zum Hauptmagnetfeld und von der Echozeit TE abhängt (Malcolm et al. 2010). Stents aus Nitinol verursachen geringere Artefakte als stahlhaltige Stents.

Praxistipp

Zur Kontrolle des stenttragenden Segments wird empfohlen, auf die Diagnostik mittels Duplexsonographie, CT-Angiographie oder intraarterieller DSA auszuweichen.

Die ceMRA ist ideal geeignet, nichtinvasiv Bypässe hinsichtlich Durchgängigkeit und des Vorliegens von Stenosen an den Anastomosen oder im Bypasskörper zu überprüfen. Dabei sollten das Material (orthograde In-situ-Vene, «reversed» Venentransplantat, Dacron- oder PTFE-Bypass) und der Verlauf (anatomischer oder extraanatomischer Bypass) bekannt sein (Dorenbeck et al. 2002). Ebenso müssen Clips berücksichtigt werden, die Pseudostenosen an den Anastomosen hervorrufen können. Häufige Verfahren sind Bypassüberbrückungen über iliakofemorale, femorofemorale («cross-over»), femoropopliteale, femorokrurale (Abb. 10.8) und popliteokruralen Okklusionen sowie die Erweiterungsplastik der A. femoralis profunda, seltener werden «Distal-origin»- und axillobifemorale Bypasses angelegt.

Abb. 10.8
ceMRA von durchgängigen Bypässen bei pAVK im Stadium III beidseits. Rechts verläuft der anatomische Venenbypass (Pfeile) zwischen der A. femoralis communis und dem Poplitealsegment III (femoropoplitealer Bypass). Kleines Anastomosenaneurysma. Verschluss der A. tibialis anterior komplett und der A. tibialis posterior distal. Links überbrückt der extraanatomische Venenbypass (offene Pfeile) außenseitig eine Verschlussstrecke zwischen A. femoralis communis und der frei durchgängigen A. tibialis anterior (femorokruraler Bypass). Segmentfüllung der originären A. poplitea und A. fibularis

Zur Ausschaltung von Aortenaneursymen werden Dacron- oder PTFE-Prothesen (aortoaortale oder aortobiiliakale End-zu-End-Interpositionen, aortobifemorale End-zu-Seit-Interposition) sowie die endovaskuläre Implantation eines Stentgrafts aus Nitinol oder Dacron verwendet (Schmitt 2014). Potenzielle Probleme umfassen den Prothesenverschluss, das Aneurysma oder die Stenose an einer Anastomose, die Implantatinfektion sowie Endoleaks an den Prothesenenden (Typ I) oder durch Seitenastrezirkulation (Typ II). Die ceMRA eignet sich zwar zur nichtinvasiven Kontrolle einer Prothese hinsichtlich Durchgängigkeit sowie Anastomosenstenosen und -aneurysmen, jedoch müssen Artefakte durch das Prothesenmaterial und Operationsclips berücksichtigt werden.

Praxistipp

Nach Stentgraftimplantation wird die Erhöhung des Flip-Winkels auf 80^0 oder 90^0 empfohlen, bei intensiven Artefakten das Ausweichen auf die CT-Angiographie.

10.4 Zusammenfassung und Methodenwertung

Die Qualität der ceMRA wurde in den letzten 15 Jahren kontinuierlich mit höherer Orts- und Zeitauflösung verbessert. In der Erkennung therapierelevanter Stenosen erreicht die ceMRA mittlerweile Sensitivitäten und Spezifitäten zwischen 85 % und 100 % im Vergleich zur Katheterangiographie als Referenzstandard. Voraussetzung ist eine hochaufgelöste Untersuchungstechnik, wohingegen MRA-Techniken ohne Hochauflösung zur Überbewertung des Stenosegrades führen. In der Bestimmung von Verschlusslängen und im Nachweis von peripher anschlussfähigen Gefäßen («Run-off-Arterien») ist die MRA der DSA überlegen. Additiv zum MRA-Luminogramm kann in MRT-Schnittbildern die Gefäßwand abgebildet werden («wall and plaque imaging»). Die kombinierte Bildgebung aus Flussbild und Wanddarstellung kann für die Interventionsplanung und den postinterventionellen Verlauf von Bedeutung sein.

Informationen zum Lumen und Blutfluss sowie zur Gefäßwand liefert ebenfalls die Duplexsonographie. Da sie ubiquitär verfügbar und kostengünstig ist, bleibt die Sonographie nach der klinischen Untersuchung nach wie vor das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Wesentlicher Nachteil ist jedoch, dass eine longitudinale Übersichtsdarstellung aller Gefäße einer Körperregion nicht realisiert werden kann, weshalb im Falle einer Interventions- oder Operationsplanung eine MR- oder CT-angiographische Untersuchung zur Therapieplanung angeschlossen werden muss.

Die CT-Angiographie ist ebenfalls nichtinvasiv, geht jedoch mit einer Strahlenexposition und der Applikation von potenziell nephrotoxischem Kontrastmittel einher. Die methodischen Vorteile der CT-Diagnostik liegen in der raschen Durchführbarkeit, was das Verfahren für die Notfalldiagnostik prädestiniert, in der besten Ortauflösung aller gefäßdiagnostischen Verfahren und in der hohen Sensitivität für den Nachweis von Gefäßkalk. Aufgrund dieser Eigenschaften wird die CT-Angiographie gegenüber der MRA vorrangig in der Diagnostik und Therapieplanung von thorakalen und/oder abdominellen Aneurysmen und in den Notfallsituationen einer akuten Ischämie oder akuten Blutung eingesetzt. Für die elektive Gefäßdiagnostik, für Follow-up-Untersuchungen und im Kindesalter ist jedoch die ceMRA nach der Duplex-Sonographie das am besten geeignete Verfahren in der Gefäßdiagnostik.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_11

11. CO_2-Angiographie

S. Seifert1

(1)

Standort Bürgerstraße 2/Küchwald; Klinik für Thorax-, Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Klinikum Chemnitz gGmbH, Flemmingstr. 2, 09116 Chemnitz, Deutschland

S. Seifert

Email: sven.seifert@skc.de

11.1 Einleitung
11.2 Grundlagen
11.2.1 Physikalische Eigenschaften des CO_2
11.2.2 CO_2 im Gefäßsystem
11.2.3 Applikationstechniken
11.2.4 DSA-Technik – Voraussetzungen
11.3 Klinische Anwendung
11.3.1 Indikationen
11.3.2 Kontraindikationen
11.3.3 Patientenvorbereitung und -monitoring
11.4 Regionale Diagnostik und Therapie
11.4.1 Periphere und zentrale Venen
11.4.2 AV-Shunts und AV-Malformationen
11.4.3 Aorta und Beckenarterien
11.4.4 Periphere Arterien
11.4.5 Nierengefäße
11.4.6 Viszeralgefäße
11.5 Nebenwirkungen und Komplikationen
11.5.1 Nebenwirkungen
11.5.2 Komplikationen
11.6 Fazit
Literatur

11.1 Einleitung

Kohlendioxid wird seit über 100 Jahren als Kontrastmittel verwendet. 1912 wurden die Versuche zur Darstellung des Retroperitoneums unternommen und anschließend in den 1950er und 1960er Jahren transvenöse Untersuchungen zur Detektion von Perikardergüssen durchgeführt. Erst in den 1980er Jahren des 20. Jahrhunderts ist durch die Entwicklung der DSA-Technik eine akzeptable Bildqualität mit CO_2 erreicht worden. Die Arbeitsgruppe um Hawkins war die erste, die eine CO_2-DSA 1982 in die klinische Routine einführte (Hawkins et al. 1998). Auf Grund einer doch etwas umständlichen Applikationstechnik war es erst die Entwicklung von maschinellen und digitalen Injektionssystemen, die eine standardisierte Anwendung unter Vermeidung von bis dato bekannten Applikationsproblemen ermöglichte.

11.2 Grundlagen

11.2.1 Physikalische Eigenschaften des CO_2

Kohlendioxid ist ein schwach sauer reagierendes, farb- und geruchloses Gas. Auf Grund seiner Dichte von 1,977 g/l bei 0°C ist es deutlich schwerer als Luft. Es ist ein natürlicher Bestandteil der atmosphärischen Luft und gleichzeitig ein Produkt der Zellatmung. Allergische Reaktionen sind damit ausgeschlossen. Die Dichte und die Ordnungszahl eines Stoffes entscheiden darüber, ob er im Vergleich zum körpereigenen Gewebe mehr oder weniger röntgendicht erscheint und damit als positiv oder negativ kontrastgebend bezeichnet wird. CO_2 absorbiert Röntgenstrahlen aus diesem Grund weitaus weniger als das menschliche Gewebe und gibt einen negativen Kontrast. Daher ist die jeweils verfügbare Röntgentechnik entscheidend für die Qualität der Bildgebung mit CO_2.

Als Gas ist Kohlendioxid kompressibel. Dies ermöglicht zum einen die Aufbewahrung einer größeren Menge des Gases in kleinen Behältnissen, führt aber in der Anwendung unter Umständen zu unerwünschten Effekten. Verschiedene manuelle Applikationssysteme führen zu einer anfänglichen Kompression des Gases (Bag, Spritze) und setzen anschließend das Gas explosionsartig frei. Die zusätzliche Kompression in einem Katheter oder einer Schleuse auf Grund des Diameters und einer Füllung mit Flüssigkeit kann diesen Effekt noch verstärken. Die plötzliche Ausdehnung im Gefäßsystem ist möglicherweise die Ursache für einige der Nebenwirkungen. Maschinelle Applikationssysteme und eine Füllung der Katheter mit einer geringen Menge CO_2 vor Applikation versuchen diesen Effekt zu vermeiden.

Die geringe Viskosität von Kohlendioxid – 400-mal geringer als jodhaltiges Kontrastmittel – ermöglicht eine Applikation durch sehr dünnkalibrige Katheter und Nadeln. Zusätzlich ist durch die sehr geringe Viskosität im Gegensatz zu herkömmlichen Kontrastmittel eine Darstellung kleinster Leckagen, Kollateralen und AV-Shunts besser möglich.

11.2.2 CO_2 im Gefäßsystem

Im Gegensatz zu jodhaltigem Kontrastmittel mischt sich CO_2 nicht mit Blut. Kohlendioxid verdrängt die Blutsäule im Idealfall vollständig. Eine größere Menge an Kohlendioxid kann nach erreichter vollständiger Verdrängung keine bessere Kontrastierung mehr erwirken. Eine unvollständige Verdrängung führt zu einer fehlerhaften Darstellung (Abb. 11.1).

Abb. 11.1

Gasbolusverteilung durch Auftrieb («boyancy»). (Mit freundlicher Genehmigung von Pavel Sebesta)

Der Auftrieb eines Gases im Vergleich zu Flüssigkeiten führt dazu, dass es auf Flüssigkeiten «schwimmt» – so auch CO_2 auf dem Blut. Damit werden gerade bei sehr großen Gefäßdurchmessern (z. B. Aortenaneurysma) die anterioren Lumenanteile der Gefäße und aus dem anterioren Part abgehende Gefäße in der Regel sehr gut kontrastiert (z. B. A. mesenterica superior). Die posterioren Anteile oder auch posterior abgehende Gefäße hingegen bereiten mitunter Schwierigkeiten (z. B. Aa. renales oder Aa. Iliaca internae) (Abb. 11.1, Abb. 11.2, Abb. 11.3). Bei Durchmessern unter 10 mm spielt dieser Effekt kaum eine Rolle, da eine vollständige Verdrängung der Blutsäule auch mit kleineren Mengen CO_2 bei diesen Lumina nahezu immer erreicht werden kann.

Abb. 11.2

Einfluss der Lage infolge Gastauftrieb auf die Darstellbarkeit z. B. der Nierenarterien. (Mit freundlicher Genehmigung von Pavel Sebesta)

Abb. 11.3

Gasbolusseparation poststenotisch und «trapping» in Aneurysmen. (Mit freundlicher Genehmigung von Pavel Sebesta)

Nach Applikation von Kohlendioxid geht dieses auf Grund seiner 20-fach höheren Löslichkeit gegenüber Sauerstoff im Gefäßsystem rasch in Lösung. Hess (1990) ermittelte für die Aufnahmekapazität von 100 ml Blut einen Wert von 66 ml CO_2 gegenüber 3 ml O_2. Die Menge eines bei konstanter Temperatur gelösten Gases in einer Flüssigkeit ist direkt proportional zu seinem Partialdruck. Das in das Gefäßsystem injizierte Kohlendioxid wird auf mehreren Wegen im Körper transportiert. Es geht physikalisch in Lösung, wird als Carbamino-Hämoglobin an Erythrozyten gebunden oder als eiweißgepuffertes Bikarbonat transportiert.

Je höher der Partialdruck, desto höher ist die physikalische Lösungseigenschaften von Kohlendioxid im Plasma und im Erythrozyten. Das intrazellulär produzierte CO_2 wird hauptsächlich physikalisch gelöst. Das extrazelluläre CO_2 hingegen hauptsächlich chemisch. Die Carboanhydrase lässt aus CO_2 und Wasser Kohlensäure entstehen, welche als schwache Säure sofort im Blutplasma in Bikarbonat und H+-Ionen dissoziiert. Die Bindung des Bikarbonats an die Erythrozyten erfolgt 10.000-mal schneller als die die Bikarbonatbindung im Plasma. Die entstehenden H+-Ionen bewirken durch die sehr hohe Pufferkapazität des Hämoglobins keine wesentliche Änderung des pH-Wertes.

Der gesamte Prozess kehrt sich in den Alveolen um und führt schon bei der ersten Passage zur Elimination des gebundenen CO_2 über die Lunge («Single-pass»-Effekt).

Die Gesamtmenge an gebundenem Kohlendioxid hängt nach Thews (1968) vom CO_2-Partialdruck ab, welcher durch die Produktion im Gewebe oder externe Zuführung auf der einen Seite als auch die Abgabekapazität der Lunge auf der anderen Seite bestimmt wird. Desoxygeniertes Blut kann dabei CO_2 besser binden als oxygeniertes Blut. Je mehr CO_2 produziert oder extern zugeführt wird, desto mehr kann auch chemisch gebunden werden. Eine Sättigungscharakteristik gibt es dabei im Gegensatz zu Sauerstoff mit einem maximalen Bindungswert nicht. Die Abhängigkeit der CO_2 Bindung vom Oxygenierungsgrad des Hämoglobins wird auch als Haldane-Effekt bezeichnet.

Nach Applikation eines definierten Gasbolus sind einige physikalische Phänomen zu beachten. Der Gasbolus kann sich an Bifurkationen, Gefäßabgängen, in Stenosen und in Bereichen mit Implantaten separieren und damit zu einem Zerreißen der Gassäule führen (Abb. 11.3 oben). Dies führt zu einer unzureichenden oder gar fehlenden Gefäßdarstellung. Abhilfe schaffen kann hier in der Regel eine Erhöhung der Menge oder des Applikationsdruckes. Sinnvoll ist eine Summationsfunktion der DSA-Bilder (Abb. 11.3).

Eine weitere Besonderheit im Unterschied zu jodhaltigem Kontrastmittel ist, dass ein injizierter Gasbolus auf Grund des Widerstandes der Querschnittsfläche des zu untersuchenden Bereichs wegen einer zu großen Menge oder eines zu hohen Druckes in die Gegenrichtung ausweichen kann. Im deutschen Sprachraum spricht man dabei von einem Überspritzen. Dabei kommt es zu einem Reflux des Gases.

Ein Überspritzen sollte im Bereich der Armarterien und der thorakalen Aorta im Abschnitt IV unbedingt vermieden werden, da sonst ein Reflux in die extrakraniellen oder koronaren Gefäße die Folge ist. Eine Anti-Trendelenburg-Lagerung (Kopftieflagerung um 15°) wird daher grundsätzlich empfohlen.

Im Bereich der Becken-Bein-Darstellung kann man sich diesen Effekt jedoch zunutze machen und mit einer entsprechenden Dosis einen Reflux von femoral über die Aortenbifurkation auslösen und so beide Seiten mit einer Injektion darstellen. Dies erfordert etwas Übung und Erfahrung kann aber insbesondere beim wachen Patienten die Untersuchungsdauer und Bolusanzahl verringern.

11.2.3 Applikationstechniken

Grundprinzip der intravasalen Anwendung ist, aus einer mit medizinischem CO_2 gefüllten Gasflasche über einen Druckwandler Gas über ein entkoppeltes oder «Direct-flow»-System in den Patienten zu injizieren.

Von entkoppelten Systemen wird gesprochen, wenn durch ein oder mehrere verdrehsichere Ventile, z. B. 3-Wege-Hahn/4-Wege-Hahn und den damit verbundenen Gaszwischenspeichern, wie Spritzen oder Bags, eine Trennung zur Gasflasche hergestellt wird. Diese Technik kommt in allen Handinjektionssystemen und dem maschinellen Injektor von Angiodroid® zur Anwendung. Diese Technik sorgt für eine hohe Patientensicherheit, verhindert aber gleichzeitig das Nachregeln von Druck und Volumen.

Um ein Nachregeln zu ermöglichen, verwenden die Firmen Daum Medical und Malek Medical ein «Direct-flow»-System. Hier gibt es während der Injektion eine direkte und kontrollierte Verbindung zwischen Gasflasche und Patient. Dies ermöglicht eine exakte Festlegung von Druck und Volumen bei ebenfalls hoher Patientensicherheit.

Entsprechend ihrer Handhabung werden die Systeme grundsätzlich in manuelle und maschinelle digitale Applikationssysteme eingeteilt.

Manuelle Applikationssysteme

Die Protagonisten der CO_2-Angiographie Hawkins in Florida und Charidi in Michigan inaugurierten ein Plastikbeutel-Applikationssystem (Abb. 11.4). Dieses wurde viele Jahre von 2 Herstellern (AngioDynamics und Merit Medical Systems) angeboten, jedoch 2011 wegen mehrerer Komplikationen infolge einer Kontamination mit Raumluft vom Markt genommen. Beide Arbeitsgruppen haben über 15 Jahre mit diesem System und einer sehr geringen Komplikationsrate gearbeitet. Auch im deutschsprachigen Raum war dieses System oder andere an das System angelehnte eigene Applikationssysteme verbreitet.

Abb. 11.4

«Hand-bag»-System (nicht mehr kommerziell verfügbar). (Mit freundlicher Genehmigung von Pavel Sebesta)

Manuelle Applikationssysteme

Grundprinzip war immer, aus einer mit medizinischem CO_2 gefüllten Gasflasche über einen Druckwandler einen Plastikbeutel mit CO_2 zu füllen, aus diesem über einen 3-Wege-Hahn eine Kontrastmittelspitze mit CO_2 zu füllen und von dieser aus dann über einen Katheter das Gas in die Blutbahn zu applizieren. Problematisch an dieser Technik war immer die mögliche Kontamination mit Raumluft und eine nicht definierbare Druck- und Mengensituation des Gases am Ende des Füllungsprozesses der Spritze.

In Deutschland ist seit einigen Jahren ein manuelles Applikationssystem verfügbar. Es handelt sich dabei um das CO
2
-Angioset der Fa. Optimed (Abb. 11.5). Ähnlich wie das AngiAssist wird ein geschlossenes steriles System geliefert. Beim CO_2-Angioset ist nur noch eine Spritze vorhanden, welche maximal 100 cm^3 Gas fasst und eine Füllung über einen 2-Wege-Hahn in 20-cm^3-Schritten erlaubt. Voraussetzung zur Füllung dieses Systems ist ein vorhandenes CO_2-Druckreduzierventil. Zusätzlich liefert Optimed ein Entnahmestellendruckreduzierventil mit Verlängerungsschlauch. Damit ist es möglich, hochreines medizinisches CO_2 anstatt aus einer Gasflasche auch aus einer zentralen Entnahmestelle zu nutzen. Die Voreinstellung hier liegt bei 1300 mbar. Vorteile des gesamten Systems gegenüber allen anderen manuellen Systemen sind das Vorhandensein von nur noch einer Spritze zur Füllung und Applikation, eine Mengenregulierung in 20-cm^3-Schritten und ein höherer (bis 1300 mbar) möglicher Füllungsdruck. Der Injektionsdruck kann nicht exakt bestimmt werden.

Abb. 11.5

Injektionsspritze nach Schmitz-Rixen (Fa. Optimed). (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Optimed)

Seit 2015 ist auf dem deutschen Markt ein weiter entwickeltes manuelles System (AngiAssist) der Fa. Robling Medical aus den USA (Abb. 11.6). Anstelle eines Plastikbeutels wurde hier über einen speziell entwickelten K-förmiger Mehrwegehahn eine 2. Spritze in das System eingebaut. Damit ist in diesem geschlossenen System das Risiko einer Kontamination mit Raumluft sehr gering, die explosionsartige Freisetzung von CO_2 im Gefäßsystem ist ebenfalls etwas geringer. zumindest abschätzbar. Anstatt einer herkömmlichen Gasflasche bietet die Vertriebsfirma AngioAdvancements das System zusammen mit einem kleinen portablen System der Fa. Portable Medical Devices PMDA, LLC (USA) an, welches eine Gesamtmenge über eine Gaspatrone abgeben kann (CO
2
Commander Elite; Abb. 11.6). Hier kann ein Füllungsdruck von 8–10 psi (ca. 600–800 mbar) eingestellt werden. Dieser Druck kommt jedoch nicht zur Entfaltung, da die Menge in der ersten Spritze des Systems (60 cm^3) dort nahezu drucklos verbleibt. Die Menge in der Applikationsspritze zur Handinjektion beträgt dann 30 cm^3.

Abb. 11.6

AngiAssist mit CO_2 Commander (Fa. AngioAdvancements), Zulassung EU seit 2017. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. AngioAdvancement)

Maschinelle digitale Applikationssysteme

Die Entwicklung maschineller Injektoren für CO_2 analog zu denen von jodhaltigem Kontrastmittel kann auf eine längere Geschichte verweisen. Zwaan setzte sich wissenschaftlich mit dem Thema CO_2 als Kontrastmittel und mit der Entwicklung eines maschinellen Applikationssystems über mehrere Jahre auseinander. Seiner Arbeit ist es zu verdanken, dass die Fa. Daum das erste mikroprozessorgesteuerte Applikationsgerät als INSPECT 2005R auf den Markt bringen konnte (Abb. 11.7) (Zwaan et al. 1996).

Abb. 11.7

Injektorsystem INSPECT 2005R (Fa. Malek Medical). (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Malek Medical)

Prinzip des Injektorsystems ist es, dass unter mikroprozessorgesteuerter Kontrolle exakte Mengen unter einem definierten Druck reproduzierbar gleichförmig und kontinuierlich injiziert werden können. Der Anwender wählt die Parameter aus, das System kontrolliert an verschiedenen Stellen den Eingangsdruck des Gases, den Applikationsdruck, spült automatisch und misst den Gegendruck automatisch. Das Gerät besitzt einen Fußschalter zum Auslösen der Injektion und kann sowohl mit einer Gasflasche als auch mit einem direkten Anschluss an eine zentral verfügbare Kohlendioxidquelle verwendet werden. Automatische Spülsysteme verhindern eine Kontamination mit Raumluft sicher.

Die Nachfolgerfirma Fa. Malek Medical hat dieses System weiterentwickelt und erhielt im Jahr 2017 für die neueste Generation mit dem INSPECT 3005R das CE-Zertifikat (Abb. 11.8). Hier sind neben einem völlig neuen Design weitere Neuerungen wie die Anwärmung des Gases vor Applikation und eine Kopplung mit der Röntgeneinheit verfügbar. Über die Tastatur und ein großes Display erfolgt die exakte Auswahl von Dosis bis zu 120 cm^3 (entspricht 200 cm^3) und Druck je nach Körperregion, z. B. obere Extremität bis 500 mbar und infradiaphragmal bis 1400 mbar. Ein 5 m langer Fußschalter ermöglicht es, während der Injektion den Strahlenbereich zu verlassen. Eine sog. «Intelligent-continuous-flow» (ICF)-Technologie mit dem «Direct-flow»-System sorgt über die gesamte Injektionszeit für eine gleichbleibende Gefäßfüllung. Zusätzlich erlaubt die digitale Touch-Oberfläche eine exakte Auswahl von Dosis und Druck je nach Körperregion Dafür ist ein Körperschema sichtbar, in welchem die jeweilige Auswahl schnell erfolgen kann. Es gibt zusätzlich eine optische Kontrolle für die Funktionsbereitschaft des Systems – ein grünes Licht an der dem Anwender zugewandten Seite des Gerätes.

Abb. 11.8

Injektorsystem INSPECT 3005R (Fa. Malek Medical). (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Malek Medical)

Seit 2015 ist mit dem System Angiodroid eine gleichnamige Firma aus Italien mit einem ebenfalls maschinellen Injektorsystem auf dem europäischen Markt (Abb. 11.9). Auch dieses System ist ein geschlossenes System. Die Unterschiede zum INSPECT 3000R bestehen in der grundsätzlichen technologischen Umsetzung der Gasapplikation, der Ausstattung, dem Bedienkomfort und dem Injektionsverhalten. Injektionsmengen bis 100 cm^3 und bis zu einem maximalen Injektionsdruck von 1500 mbar sind nach Herstellerangaben möglich. Das Gasbolusverhalten (Abb. 11.10) ist im Vergleich zum INSPECT 3000R jedoch nicht gleichmäßig und kontinuierlich.

Abb. 11.9

Injektorsystem Angiodroid (Fa. Angiodroid). (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Angiodroid)

Abb. 11.10

Flussprofile bei Applikation im Vergleich. slm Standardliter/min

11.2.4 DSA-Technik – Voraussetzungen

Um aussagekräftige Bilder zu erhalten, ist die Verwendung der DSA-Technik unverzichtbar. Dabei war es in der Vergangenheit dennoch nötig, die generierten Bilder manuell nachzubearbeiten. Hier gab es in den letzten Jahren von Seiten der Hersteller von mobilen C-Bögen, mobilen Hybridanlage und Großgeräteanlagen einige Weiterentwicklungen.

Die Fa. Ziehm war die erste, die spezielle Algorithmen für die CO_2-Angiographie entwickelte, die neben einer gleichzeitigen Kontrastverstärkung auch eine Sofortinvertierung des bei CO_2 erhaltenen negativen Kontrastes ermöglicht haben. Die Inversion beschränkt sich dabei im Bild allein auf den Bereich des Kontrastes; der restliche Bildinhalt wird unverändert dargestellt. Die Software-Algorithmen arbeiten hier in Echtzeit, wodurch im Live-Bild das Kontrastmittel CO_2 identisch zu jodhaltigem Kontrastmittel als dunkler Kontrast dargestellt wird. Ziehm entwickelte dazu auch analog zum herkömmlichen jodhaltigen Kontrastmittel die Darstellung als MSA («maximum opacification subtraction angiography») als auch RSA («roadmapping subtraction angiography») mit CO_2 (Abb. 11.11). Für die Verwendung von «roadmap» heißt dies, dass das kontrastierte Gefäß hell und der Führungsdraht dunkel dargestellt wird. Im mobilen C-Bogenbereich hat die Fa. Phillips mittlerweile ähnliche Algorithmen etabliert und ist qualitativ gleichwertig.

Abb. 11.11a,b

MSA («maximum opacification subtraction angiography») als Summationsbild am mobilen C-Bogen mit CO_2. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Ziehm)

Im Bereich der Großgeräte war die Entwicklung etwas mühsamer. Alle Hersteller hatten zwar schon seit längerer Zeit die Möglichkeit der Bildinversion, jedoch keine speziellen DSA-Algorithmen in Echtzeit. Phillips war hier Vorreiter und entwickelte diese Algorithmen für die CO_2-Applikation sowohl zur Nutzung in der Darstellung mit negativem Kontrast als auch in Sofortinvertierung (Abb. 11.12). Die Qualität der Bildgebung ist hervorragend. Alle anderen Hersteller wie z. B. Siemens mit einem Even Flow CO_2 Protocol haben mittlerweile ähnliche Algorithmen entwickelt.

Abb. 11.12

CO_2-Angiographie der A. mesenterica superior sofort invertiert mit Allura Expert von Philips

11.3 Klinische Anwendung

11.3.1 Indikationen

Kohlendioxid kann bei Vorhandensein entsprechender Applikationstechnik und Bildgebung und bei entsprechender Erfahrung das Kontrastmittel der Wahl sowohl bei der Diagnostik als auch endovaskulären Therapie sein.

Diagnostik

- Aortographie, Beckenarterien und periphere Arterien

- Kavographie

- Arm- und Bein-Beckenvenen

- Splenoportographie

- Renographie

- Mesenterikographie

- Blutungslokalisation (Darm, Milz, Niere, Leber, Beckenorgane)

- Hämodialyseshuntdysfunktion

- AV-Malformationen

- AV-Shunt

Interventionen

- Alle peripheren endovaskulären Prozeduren (PTA, Stent, Thrombektomie, Lyse)

- EVAR einschließlich Abschnitt IV der Aorta thoracica (fEVAR, chEVAR, mbEVAR)

- Endoleakversorgung (Coiling, Emdbolisation)

- Beckenarterien («iliac-side branch», «coiling», PTA usw.)

- Interventionen Nierenarterien, Mesenterialarterien, Truncus coelicaus

- Tumorembolisationen, TIPS, transjuguläre Leberbiospie

- Interventionen Hämodialysefisteln

- Interventionen AV-Malformationen

11.3.2 Kontraindikationen

Nach aktuellem Stand besteht für einige wenige Regionen eine absolute Kontraindikation für die Anwendung von CO_2.

Die CO_2-Angiographie sollte nicht zur Darstellung der thorakalen Aorta, der extrakraniellen und intrakraniellen Gefäße und der Koronararterien benutzt werden. Hierbei besteht bei einem «trapping» ein Risiko für eine spinale, kardiale oder zerebrale Ischämie.

Sollte der Patient eine Lachgasnarkose bekommen, so ist die gleichzeitige Anwendung von CO_2 als Kontrastmittel zu vermeiden. N_2O kann potenziell in Kohlendioxidblasen diffundieren (Ficksches Gesetz) und diese erheblich vergrößern. Im venösen System kann eine dann häufig sehr rasche Volumenzunahme des Gasbolus zu einem «vapor look» (Gasblasenpropf) in den Pulmonalarterien führen (siehe Komplikationen)

Bei Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie oder einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sollte die Indikation zur Anwendung von CO_2 zurückhaltend gestellt werden. Kohlendioxid erhöht den pulmonal-arteriellen Druck und eine COPD kann zu einer verzögerten Elimination führen, was wiederum eine Akkumulation und einen möglichen «vapor look» in den Pulmonalarterien zur Folge haben kann. Daher sind in diesen Fällen die Applikationsintervalle auf über 3 min auszudehnen.

Bei Patienten mit einem bekannten Vorhofseptumdefekt oder persistierendem Foramen ovale (PFO) sollte die Anwendung in der zentralen venösen Strombahn vorsichtig erfolgen, da ein Übertritt in den linken Ventrikel und damit in die koronare und kranielle Strombahn potenziell möglich ist.

11.3.3 Patientenvorbereitung und -monitoring

Eine spezielle Patientenvorbereitung ist nicht erforderlich. Eine Sedierung ist ebenfalls unnötig und sollte vermieden werden, um möglichst eine uneingeschränkte Atemfunktion und Kreislaufsituation beizubehalten. Ist eine Gefäßdarstellung der Aorta oder der viszeralen und Nierengefäße beim wachen Patienten geplant, so sollten Vorkehrungen für den Fall eventuell eintretender Übelkeit getroffen sein. Um die Darmbewegungen zu minimieren, kann über die Medikation mit einem Parasympatholytikum wie Butylscopolaminbromid (Buscopan).

Der Patient sollte mittels EKG und Pulsoxymetrie überwacht werden. Bei intubierten Patienten ist eine Blutgasanalyse vor und nach erster Gabe von CO_2 zu empfehlen. Sollten sehr große Mengen von CO_2 in kürzeren Abständen (<1 min) verabreicht werden müssen (z. B. im Notfall), so sind häufigere Kontrollen erforderlich um ggf. Die Atemfrequenz zur Abatmung des CO_2 zu erhöhen.

11.4 Regionale Diagnostik und Therapie

11.4.1 Periphere und zentrale Venen

Für die Darstellung der peripheren und Beckenvenen reichen oft 20–40 cm^3 Gas aus. Der Injektionsdruck sollte ebenfalls grundsätzlich niedrig gewählt und bei Bedarf langsam gesteigert werden. Vor primärer Anlage einer Hämodialysefistel empfiehlt es sich, von beiden Armen und vom zentralen Abfluss zusätzlich zur Duplexsonographie eine CO_2-Phlebographie durchzuführen. Dies gibt nicht nur Sicherheit in der Beurteilung des zentralen Abflusses bei möglichen Verschlüssen oder Stenosen, sondern dokumentiert auch die Ausgangslage vor der ersten Operation hinsichtlich verfügbarer Venen.

Wir führen diese Untersuchung immer in 3 Schritten definiert nach Krönung und Kessler durch (Krönung et al. 2007). Nach Punktion einer radialseitigen Handrückenvene mit einer Flexüle erfolgt in Supinationsstellung und mit 30 cm^3 bei einem Druck von 500 mbar die Darstellung des Unterarms. Anschließend in leichter Beugung die Darstellung der Ellenbeuge und des Oberarms mit einer zweiten Injektion. Sollten sich die V. basilica oder V. cephalica nicht spontan darstellen kann eine Kompression mittels Stauschlauch am Oberarm hilfreich sein. Anschließend erfolgt die Darstellung der axillären, subklavialen und zentralen Strombahn in einem dritten Bild p.a. (Abb. 11.13).

Abb. 11.13a–c

Standardphlebographie vor AV-Shunterstanlage (Unterarm, Oberarm, zentraler Abfluss)

Beckenvenen und Vena cava werden in gleicher Weise dargestellt. Wir starten immer mit einer Menge von 40 cm^3 und einem maximalen Druck von 500 mbar. Ist die Darstellung der Venen nicht ausreichend, erhöhen wir schrittweise die Menge des CO_2 bis zur optimalen Darstellung (Abb. 11.14). Im Bereich der V. cava ist insbesondere bei Interventionen immer daran zu denken, dass ein vapor lock des rechten Vorhofs und der Pulmonalarterien möglich ist und vermieden werden muss.

Abb. 11.14a,b

V. cava und V. subclavia Darstellung (a Verschluss der V. subclavia rechts, b Verschluss der V. brachiocephalica links)

11.4.2 AV-Shunts und AV-Malformationen

Die Darstellung von AV-Shunts geschieht oft zufällig im Rahmen einer arteriellen Angiographie. Die Ursachen für das Vorhandensein von AV-Fisteln sind vielfältig. Um einschätzen zu können, ob eine hämodynamische und damit häufig therapeutische Relevanz vorliegt, ist eine Duplexsonographie unerlässlich.

Anders verhält es sich bei der Darstellung bestehender Hämodialysefisteln. Die Darstellung der Shuntvenen als auch der Anastomose bei einem Nativshunt gelingt meist durch direkte Angiographie der Shuntvene in Flussrichtung. Sollte eine Stenose im Abflussbereich vorliegen, muss mit einer sehr kleinen Menge (10 cm^3) bei einem niedrigen Druck von ca. 400 mbar mit der Darstellung begonnen werden. Ein zu hoher Druck oder eine zu hohe Menge an CO_2 führt zu einem Reflux in die zuführende Arterie mit einem potenziellen Risiko der Darstellung der extrakraniellen Gefäße. Dies gilt besonders für die Untersuchung bei dem Vorliegen von Stenosen der Shuntvenen. Ein langsames Herantasten bis zur Darstellung der Anastomose durch den Reflux des Gasbolus durch mehrfache Injektionen mit steigender Menge ist ratsam.

Bei der Darstellung von Hämangiomen oder AV-Malformationen gelten je nach Region und Ausdehnung die gleichen Regeln. Wir beginnen nach Duplexsonographie immer mit einer selektiven arteriellen Darstellung der Malformation. Um bei AV-Malformationen oft vorhandene Nidi ausreichend darstellen zu können, ist auch hier ein langsamen Steigern der Menge und eventuell auch des Druckes sinnvoll. Die venöse Mitdarstellung gelingt meist problemlos.

11.4.3 Aorta und Beckenarterien

Die Darstellung der infrarenalen Aorta einschließlich des Abschnitts IV der thorakalen Aorta bis zum Truncus coeliacus gelingt meist retrograd über eine in der Femoralarterie einliegende Schleuse. Ist zusätzlich eine Darstellung der gegenseitigen Beckenstrombahn gewünscht, so beginnen wir mit einer Menge von 80 cm^3 CO_2 bei einem Injektionsdruck von minimal 800 mbar (Abb. 11.15). Im Gegensatz zur herkömmlichen Kontrastmittelangiographie ist das Einbringen eines Pigtail-Katheters und die Platzierung in Höhe der Nierenarterien sowie eine Injektion über diesen nicht erforderlich und auch nicht sinnvoll. Durch die zahlreichen Öffnung dieser Katheter kann der Gasbolus bereits bei Austritt aus dem Katheter in kleinere Gasblasen separiert werden und die Darstellung erschweren. Zudem ist ein Reflux des Gasbolus in die thorakale Aorta gerade bei Beckenstenosen oder niedrigem systemischen Blutdruck möglich. Ist eine dezidierte Übersichtsdarstellung der Viszeralgefäße gewünscht, so sollte ein anderer Katheter mit nur einer Öffnung verwandt werden und dieser ca. 2 cm unterhalb der Höhe der Nierenarterien platziert werden. Ist nur eine Darstellung der distalen Aorta und der Beckenarterien gewünscht, kann das Katheterende auch direkt in die Aortenbifurkation gelegt werden (Abb. 11.16, Abb. 11.17).

Abb. 11.15a,b

Darstellung beider Beckenarterien retrograd von links im Rahmen einer «Iliac-side-branch»-Implantation mit KM und mit CO_2

Abb. 11.16a,b

Stenose Aortenbifurkation vor und nach Intervention mit CO_2

Abb. 11.17

Retrograde Darstellung Aorta und Beckenarterien transfemoral

Bei Vorliegen eines Aortenaneurysmas unterscheidet sich das grundsätzliche Vorgehen nicht vom Standard. Zu beachten bleibt, dass insbesondere bei sehr großen Aneurysmen die limitierte maximale Gasmenge von 100 cm^3 zu gering sein kann, um Aneurysma und Beckenarterien in einem Schritt darzustellen. Gelegentlich gelingt dann nicht einmal die komplette Darstellung des Aneurysmas. Da wir hier häufig mit der maximalen Menge von 100 cm^3 und einem Druck von 1500 mbar arbeiten ist eine Kopftieflagerung des Patienten (Anti-Trendelenburg-Lagerung 15°) zu empfehlen. Im Rahmen einer EVAR oder fEVAR muss man zur sicheren Darstellung der Landungszonen dann bei großen Aneurysmata in mehreren Schritten vorgehen. Da die Gesamtmenge an CO_2 nicht limitiert ist, können die Darstellungen beliebig oft wiederholt werden. Nach dem Einbringen des Hauptkörpers bei Stentgraftversorgung wird die Darstellung sofort besser (Abb. 11.18).

Abb. 11.18a,b

Retrograde Darstellung transfemoral nach fEVAR mit 4-fach «side-branch» und «iliac-side-branch» rechts

Schwierigkeiten bereiten gelegentlich die Darstellung der Aa. iliacae internae, da diese oft nach dorsal aus der Iliakalbifurkation entspringen. Um eine bessere Darstellung zu erreichen kann entweder bei retrograder Injektion eine zeitgleiche Blockung mittels Ballonkatheter der Aorta oder der A. iliaca communis erfolgen oder aber ein Katheter möglichst nah an oder in den Abgang der A. iliaca interna platziert werden. Eine spezielle Lagerung des Patienten (Seitenlagerung) hilft nur in Ausnahmefällen.

11.4.4 Periphere Arterien

Die Darstellung der peripheren Ausstromsituation gelingt in der Regel in identischer Weise wie die Darstellung der Beckenarterien. Meist können mit einem Bolus von der Aortenbifurkation aus beide Beine gleichzeitig bis in Höhe der A. poplitea sicher dargestellt werden. Eine Elevation der Beine um 15° empfehlen einige Autoren. Bei Nutzung der maschinellen Injektoren ist dies nicht erforderlich. Um die distale Ausstrombahn sicher beurteilen zu können ist ein Bolus von 60–80 cm^3 erforderlich. Bei selektiver Darstellung insbesondere der Unterschenkelgefäße kann dieser Bolus geringer sein (Abb. 11.19).

Abb. 11.19a,b

Angiographie antegrad der A. femoralis superficialis mit KM und CO_2

11.4.5 Nierengefäße

Die selektive Darstellung der Nierengefäße gelingt entweder durch Platzierung eines Katheters mit Seitloch in die Aorta in Höhe der Nierenarterienabgänge mit einem Bolus von mindestens 80 cm^3 bei einem Druck von mindestens 800 mbar. Bei sehr dorsalem Abgang der Nierenarterien kann eine Elevation der betreffenden Seite bis hin zur Seitenlagerung des Patienten hilfreich sein. Bei Sondierung der Nierenarterien und selektiver Darstellung beginnen wir immer mit einer Menge von 10 cm^3 mit einem Druck von 500 mbar und steigern langsam die Menge in 10er-Schritten (Abb. 11.20, Abb. 11.21).

Abb. 11.20a,b

Nierenarterienstenose rechts mit CO_2 und links mit KM

Abb. 11.21a,b

Chimneyversorgung rechte Nierenarterie mit CO_2 und KM

11.4.6 Viszeralgefäße

Bei der Darstellung der Viszeralgefäße gelten die gleichen Regeln wie bei den Nierenarterien. Ist nur eine Darstellung der Abgänge und des ersten Abschnitts erforderlich, erfolgte die Darstellung aus der Aorta heraus. Ist eine selektive Darstellung erforderlich, so beginnen wir auch hier nach Kathetersondierung des Gefäßes mit 10 cm^3 und steigern die Menge in 10er-Schritten bei einem Druck von 500 mbar (Abb. 11.22 und Abb. 11.12).

Abb. 11.22a,b

Versorgung eines symptomatischen perforierten Aortenulkus in Abschnitt IV der thorakoabdominalen Aorta mit E-XL und Volumencoils mit CO_2 und KM

11.5 Nebenwirkungen und Komplikationen

11.5.1 Nebenwirkungen

Schmerz und Übelkeit

Wird CO_2 in die Gefäßstrombahn injiziert, so ist regelmäßig mit einer Schmerzreaktion zu rechnen. Für die Entstehung dieses Schmerzes insbesondere in der arteriellen Strombahn kommen mehrere Ursachen in Frage:

- Durch den Gasbolus entsteht für eine kurze Zeit eine Ischämie mit konsekutivem Ischämieschmerz.

- Die plötzliche Ausdehnung des Gases nach Austritt aus der Schleuse oder dem Katheter führt zu einem Dehnungsschmerzreiz.

- Die plötzliche Ausdehnung des Gases führt durch den hohen Druck zu einem Kältereiz.

- Die plötzlich entstehende und dissoziierende Kohlensäure könnte einen Schmerzreiz auslösen.

Bei der Aortographie und Darstellung der mesenterialen Gefäße kann ein kurzer abdominaler Schmerz mit einer in 10–30 % zu beobachtenden Übelkeit auftreten. Auch ist in 10 % der Fälle ein Defäkationsdrang zu beobachten. Durch eine Reduktion der Bolusdosis und des Applikationsdruckes kann dies vermeiden. Zu beobachten ist regelmäßig eine Abnahme der Beschwerden bei wiederholten Injektionen.

Bei Injektion in die peripheren Gefäße kann es ebenfalls zu einem Schmerzreiz kommen. Auch hier ist eine Reduktion der Menge und des Druckes häufig hilfreich und ein Gewöhnungseffekt zu beobachten.

Bei der venösen Injektion z. B. im Rahmen einer Armphlebographie ist häufig ein kurzer Schmerzreiz an der Injektionsstelle zu beobachten. Eine Spülung der Nadel bzw. Schleuse mit einer geringen Menge CO_2 als auch die Applikation einer geringen Menge Lidocain 1 % (0,2–0,4 mg/kg KG) über den Zugang führt bei Beachtung der Kontraindikation zur intravenösen Applikation von Lidocain zur Schmerzfreiheit.

Sonstige Nebenwirkungen

Im Rahmen der Phlebographien insbesondere der Arme ist in seltenen Fällen ein Schwindelgefühl zu beobachten. Auch gelegentliche kurzzeitige Tachykardien haben wir beobachtet. Bei der Darstellung der peripheren Beinarterien geben einige Patienten ein Wärmegefühl mit gelegentlichen Kribbelparästhesien an.

11.5.2 Komplikationen

Kohlendioxid verursacht als Stoff selbst keinerlei Komplikationen im menschlichen Körper. Als natürliches Produkt der Zellatmung und Bestandteil der Atemluft kann es keine allergischen Reaktionen hervorrufen. Es ist nicht nephrotoxisch, die Niere wird als Eliminationsorgan nicht benötigt. Es gibt keinerlei Interaktionen mit der Schilddrüse. Damit sind keine der von jodhaltigen Kontrastmitteln bekannten Komplikationen zu erwarten.

Dennoch bestimmen Menge und Applikationsdruck sowie die Region der Anwendung über mögliche Komplikationen.

Der gefürchtetste Effekt ist die Bildung einer Gasblase, die ein Gefäß oder eine Gefäßregion von der Perfusion abschneidet und zu einer nachgeschalteten Ischämie führen kann. Dies kann geschehen, wenn, CO_2 im Gefäßlumen gefangen wird («trapping») und ein In-Lösung-Gehen des Gases nicht möglich sein sollte. Dieser Effekt wird als «vapor lock» bezeichnet und entspricht einer Gasembolie ähnlich der bei Kontamination mit Raumluft.

Dabei wurden Einzelfälle einer transienten Ischämie des Kolons beschrieben (Seeger et al. 1993; Spinosa et al. 1998). In der Peripherie ist ein Fall einer Livedo reticularis durch Rundback beschrieben. Wir haben in unserem Krankengut in knapp 20 Jahren ebenfalls einen Patienten mit dem Bild einer Livedo reticularis nach peripherer selektiver CO_2-Angiographie gesehen, welche jedoch folgenlos ausheilte (Abb. 11.23). Die Auswertung hatte erbracht, dass die Injektionsintervalle teils unter einer Minute lagen und dies als mögliche Ursache angesehen werden konnte.

Abb. 11.23a,b

Livedo reticularis nach CO_2-Angiographie. Tag 1 (a) und Tag 6 (b) nach Intervention

Die Autoren eines Falles mit postangiographischer Pankreatitis führten diese auf eine mögliche Kontamination mit Raumluft zurück.

Versehentliche supradiaphragmale arterielle Injektionen sind in Einzelfällen berichtet worden (Kongressbericht des Autors). Die tierexperimentellen Untersuchungen dazu sind in ihren Ergebnissen widersprüchlich. Untersuchungen in einem Rattenmodell zeigten bei der zerebralen Angiographie mit CO_2 eine Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke und multiple Infarktareale (Coffey et al. 1984; Shifrin et al. 1990; Dimakakos et al. 1998). Untersuchungen am Hund konnten dies nicht bestätigen. Da die Wirkung von CO_2 in der arteriellen zerebralen Strombahn weiter ungeklärt bleibt, sollte dieses Gebiet von der Anwendung von CO_2 vorerst ausgenommen bleiben.

11.6 Fazit

Um reproduzierbar zu untersuchen, mögliche Kontaminationen mit Raumluft zu vermeiden und Druck und Menge bei der Injektion exakt kontrollieren zu können, ist die Verwendung eines maschinellen Injektors unbedingt zu empfehlen. Zu vernachlässigende Betriebskosten, die komfortable Bedienung, Kopplung mit der Röntgeneinheit und Vorwärmung des Gases sowie eine deutlich erhöhte Sicherheit für den Patienten und Untersucher rechtfertigen bei entsprechend hohen Untersuchungszahlen mittelfristig die hohen Anschaffungskosten eines solchen Injektors.

Um tatsächliche auf CO_2 zurückzuführende Nebenwirkungen und Komplikationen im Zeitalter der maschinellen Injektoren und des Ausschlusses von Raumluftkontamination bei Injektion zu erfassen, ist noch keine genügend breite Datenbasis vorhanden. Der Autor arbeitet seit 20 Jahren mit dem INSPECT 2005R. Seit 6 Jahren haben wir die CO_2-Angiographie als «First-choice»-Standard bei allen intraoperativen endovaskulären Prozeduren etabliert. Beim wachen Patienten erfolgt der Einsatz von CO_2 entsprechend der vorliegenden Indikationen.

Die Nutzung von CO_2 als Kontrastmittel zur Diagnostik und im Rahmen von Interventionen ist sicher und bietet neben fehlenden allergischen Reaktionen auch eine Unabhängigkeit von der Schilddrüsen- und Nierenfunktion.

Ausdrücklicher Dank an Dr. Pavel Sebesta und Dr. Mirko Esche für die Unterstützung bei der Erstellung des Kapitels.

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Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_12

12. Strahlenschutz in der Angiographie

R. Adamus1  , R. Loose^2 , M. Wucherer^3 , M. Uder^4  und M. Galster^1

(1)

Interventionelle Radiologie, Klinikum Nürnberg Nord, Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1, 90419 Nürnberg, Deutschland

(2)

Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, Klinikum Nürnberg Nord, Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1, 90419 Nürnberg, Deutschland

(3)

Institut für medizinische Physik, Klinikum Nürnberg Nord, Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1, 90419 Nürnberg, Deutschland

(4)

Radiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen, Maximiliansplatz 3, 91054 Erlangen, Deutschland

R. Adamus

Email: adamus@klinikum-nuernberg.de

12.1 Einleitung

12.2 Hintergrund

12.3 Praktische Anwendung von Strahlenschutzoptionen

12.3.1 Geräteoptionen

12.3.2 Strahlenschutz am Eingriffstisch

12.3.3 Strahlenschutz durch persönliche Maßnahmen

12.3.4 Strahlenschutz für den Interventionalisten

12.3.5 Dosimetrie
12.3.6 Strahlenschutz der Augen
12.4 Konsequenzen
Literatur

12.1 Einleitung

Interventionelle Verfahren (radiologisch, angiologisch und kardiologisch) bergen die Gefahr einer beruflichen Überexposition des Personals und von Hautschäden bei Patienten. Der Hauptgrund für die signifikant höheren beruflichen Expositionen ist die längere Durchleuchtungszeit, die bei schwierigen Interventionen im Bereich von einer Stunde und mehr liegen kann (Vañó et al.1998). Für Interventionen sind Systeme mit Untertischröhren wegen der geringeren Streustrahlung an Kopf und Augen des Untersuchers vorgeschrieben.

Ohne die zusätzliche Verwendung geeigneter Strahlenschutzmaßnahmen werden bei Interventionen in kurzer Zeit festgelegte Grenzwerte für die Personendosis überschritten.

12.2 Hintergrund

Bei angiographischen Interventionen ist das medizinische Personal, besonders der primäre Untersucher, ionisierender Strahlung ausgesetzt und dies oft arbeitstäglich über viele Berufsjahre. Die Hauptquelle dieser Strahlung ist die vom Patienten ausgehende Streustrahlung. Interventionelle radiologische Verfahren sind klinisch etabliert und verzeichnen seit Jahren steigende Untersuchungszahlen (Bhargavan 2008; Mettler et al. 2009).

Bereits im Jahre 2006 wurde zu diesem Thema die «Orientierungshilfe für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen» durch die Deutsche Strahlenschutzkommission veröffentlicht (www.SSK.de, SSK 2007). Zu den hier aufgelisteten interventionellen Verfahren gehören:

- Wiedereröffnung von Koronararterien (perkutane transluminale Koronarangioplastie = PTCA, Lyse)

- Wiedereröffnung von zentralen und peripheren Gefäßen (z. B. perkutane transluminale Angioplastie = PTA, Aspiration, Fragmentation, Lyse)

- Implantation von Gefäßprothesen (verschiedene Formen von Stents)

- Verschluss von Gefäßen mit verschiedenen Verfahren (z. B. Embolisation)

- Erzeugung und Behandlung neuer künstlicher Gefäßverbindungen (z. B. TIPS-Shunt der Leber, Hämodialyse-Shunt)

- Behandlung von Gangsystemen des Gastrointestinaltrakts, der Gallenwege und des Urogenitalsystems

- Heranführen therapeutischer Substanzen mit Kathetern unmittelbar an einen Krankheitsherd (z. B. Chemoembolisation)

Hinzu kommt, dass das Spektrum an interventionellen Eingriffen in verschiedenen Organbereichen ständig erweitert wird. So etablieren sich im Bereich der Tumortherapie der Leber zunehmend Eingriffe wie die selektive interne Radiotherapie (SIRT) oder die Chemosaturation. Im Bereich der Prostata werden die Adenomembolisation bis hin zur venösen Embolisation angeboten. Das Spektrum der Neurointerventionen (Coiling, Aspirationsthrombektomie bei Stroke) nimmt zu und mit fenestrierten Aortenprothesen wird ein weiteres Verfahren im Aortenbereich (TEVAR, EVAR) vorgehalten, das sehr durchleuchtungs- und dosisintensiv ist. Letztlich zeigen die traditionellen Angioplastieverfahren in peripheren Gefäßen, insbesondere am Ober- und Unterschenkel mit aufwändigen langstreckigen Rekanalisationen ebenfalls eine deutliche Zuwachstendenz.

12.3 Praktische Anwendung von Strahlenschutzoptionen

Zu Zeiten der oben erwähnten zunehmenden Interventionszahlen und -möglichkeiten sollte Strahlenschutz für jeden interventionell tätigen Arzt ein gewichtiges alltägliches Thema sein. Die Erfahrung unserer Aktivitäten im Strahlenschutz und in der Diskussion mit Kollegen zeigt allerdings, dass es wohl häufig an der konsequenten und praktischen Umsetzung im Eingriffsraum mangelt. Die folgenden Abschnitte sollen insofern intensiv und praktisch an die Umsetzung einfacher Maßnahmen heranführen.

Neben der Gestaltung eines Angiographieraumes oder Katheterlabors, das grundsätzlich ein gewisse Größe zum Strahlenschutz des Personals und zum Teil auch des Patienten vorweisen sollte, (quadratisches Abstandsgesetz) wie auch große Bleiglasfenster zum Untersuchungsraum, um den Blick zum Eingriffstisch zu gewähren, und das Benutzen einer Gegensprechanlage, ohne den Kontrollbereich betreten zu müssen, werden im Folgenden weitere wichtige Optionen aufgezeigt.

12.3.1 Geräteoptionen

Grundsätzlich verfügen alle DSA-Anlagen der neueren Generationen über eine gepulste Durchleuchtung. Heutzutage ist somit bei keinem Eingriff eine kontinuierliche Durchleuchtung noch zu empfehlen. Die Geräte verfügen über die Option i. d. R. am Eingriffstisch die Durchleuchtungspulse zu regulieren (z. B. 7,5 statt 10 Pulse/s) mit dann erheblicher Reduktion der Strahlenexposition (25 %) (Abb. 12.1a). Wenn, um ein Interventionsergebnis zu dokumentieren, die Bildqualität der LIH («last image hold») aus der gepulsten Fluoroskopie als Ersatz zu DSA-Bildserien ausreichend ist, können die Patientendosis und damit auch die Exposition des Personals nochmals erheblich reduziert werden. Bei der Sklerotherapie von Varikozelen bei jungen Männern wurde so eine Dosisreduktion von 80 % erreicht (Loose et al. 2003).

Abb. 12.1a–c

Geräteoptionen und Effekt. a Umschaltoptionen für Bildraten. b Virtuelle Blende (Positionierung ohne Durchleuchtung). c Technische Möglichkeiten der Dosisoptimierung. (Aus Adamus et al. 2016)

Auch die Bildrate pro DSA-Serie kann ständig angepasst werden. So sollte wann immer möglich von einer Bildwiederholungsrate von z. B. 2 Bildern/s beim Arbeiten in Organbereichen (z. B. Leber) auf 1 Bild/s beim Arbeiten im Oberschenkelbereich umgeschaltet werden (Abb. 12.1a).

Weitere Optionen sind einfahrbare Kupferfilter, um die Bildqualität zu verbessern und Wiederholungsaufnahmen, auch beim Eingriff, zu vermeiden.

Moderne Geräte verfügen über die Option, durch Markierungen des Durchleuchtungsfeldes auf dem Monitor (z. B. sog. Careposition, virtuelle Blenden) ohne Fluoroskopie Patientenpositionierungen durchzuführen (Abb. 12.1b).

Viele Anlagen speichern automatisch die z. B. letzten 300 DL-Bilder («loop»), die ohne neu zu durchleuchten wieder abgerufen werden können.

Letztlich sind die «roadmap» auf Basis des Durchleuchtungsbildes und auch die Overlay-Funktion auf Basis der DSA schon lange etabliert und helfen, Wiederholungsaufnahmen zu verhindern.

Praxistipp

Jede Halbierung der Fläche des Durchleuchtungsfeldes durch die nächst größere Zoomstufe verdoppelt die Dosisleistung. Folglich empfiehlt es sich, wenn möglich, auf niedriger Zoomstufe zu arbeiten.

Mit den konsequent umgesetzten Optionen kann bereits eine erhebliche Reduktion der Strahlenexposition erreicht werden (Abb. 12.1c).

Moderne DSA-Anlagen bieten ein großes Spektrum an technischen Optionen, um Strahlendosen zu reduzieren.

12.3.2 Strahlenschutz am Eingriffstisch

Grundsätzlich ist auf die verfügbaren Bleischutzlamellen am Untersuchungstisch zurückzugreifen (Abb. 12.2). Zur Reduktion der patientenseitigen Streustrahlung empfehlen sich Bleiaufsatzlamellen (Abb. 12.2a), wobei darauf zu achten ist, dass bei steriler Abdeckung, die dann nicht sichtbare Bebleiung richtig positioniert ist (Streustrahlenlücke, Abb. 12.2a).

Abb. 12.2a,b

Abschirmoptionen am Eingriffstisch. a Tischseitige Abschirmoptionen. Roter Pfeil: Streustrahlung. Grüner Pfeil: deckenmontiertes Bleiglas. b Kopfseitige Abschirmung für transjuguläre Zugänge. (Aus Adamus et al. 2016)

Für transjuguläre oder auch für transbrachiale periphere arterielle Eingriffe sind mittlerweile kopfseitige Bleibeschürzungen erhältlich und schützen die sonst in dieser Position völlig ungeschützten Beine des Interventionalisten (Abb. 12.2b, Abb. 12.3a).

Abb. 12.3a–c

Isodosenverteilung an Röhre/Bildempfänger und bei Abschirmung. Isodosenverteilung ohne und mit Untertischabschirmung. Patientenseitige Streustrahlung. b Isodosenverteilung im Bereich Röhre und Bildverstärker/Flachdetektor. c Das Dosisverhältnis der Streustrahlung röhrenseitig zu FD seitig beträgt etwa 1:10. Roter Pfeil: Primärstrahl. (Abb. 12.3a und b aus Wucherer u. Loose 2005)

Obligatorisch muss als Übertischschutz ein deckenmontiertes Bleiglas mit einem Bleigleichwert von mindestens 0,5 mm eingesetzt werden (Abb. 12.2a).

Praxistipp

Bleibeschürzungen am Eingriffstisch, bei transjugulären Zugangswegen auch kopfseitiger Rundumschutz und deckenmontierte Bleiglasscheibe sollten obligatorisch sein.

12.3.3 Strahlenschutz durch persönliche Maßnahmen

Grundsätzlich sollte der Patient möglichst röhrenfern und flachdetektor- oder bildverstärkernah positioniert werden, um die Dosisleistung und Streustrahlung zu reduzieren.

Nach Möglichkeit sollten DSA-Serien mit Injektorspritze und mit Abstand zur Strahlenquelle durchgeführt werden. Da dies bei den meisten Interventionen (z. B. TIPS, Embolisationen, PTCD und andere) nicht möglich ist, sollte man sich der Tatsache bewusst sein, dass zum einen ca. noch 10 % der Strahleneintrittsdosis patientenseitig, diese zur Bilderzeugung verlässt und hier die das Personal belastende Streustrahlung auftritt. Folglich empfiehlt es sich, wann immer möglich, Röhrenangulationen so einzustellen, dass der Interventionalist dem Flachdetektor oder Bildverstärker näher steht als der Röhre. Die Strahlenexposition ist röhrenseitig um den Faktor 10 höher (Abb. 12.3b,c).

Eingriffe mit Mikrokathetersystemen sind zwar technisch anspruchsvoller, ermöglichen aber durch das hierdurch längere koaxiale Kathetersystem dem Operateur, eher am Fußende des Tisches zu stehen und damit größeren Abstand zur Röhre zu halten. Die Länge des Kathetersystems sollte also ausgenutzt werden.

Bei Eingriffen wie der PTCD empfiehlt sich, da die Kontrastmittelinjektionen sehr körpernah stattfinden, die Benutzung von Schlauchverlängerungssysteme, um die Hände aus dem Streustrahlenbereich zu halten.

Arbeiten mit eingeblendetem FOV sollte selbstverständlich sein, um die Dosisleistung gering zu halten und um die jeweilige feldnahe Hand (z. B. komplizierte antegrade Femoralispunktion) aus dem Primärstrahlenbündel zu halten.

12.3.4 Strahlenschutz für den Interventionalisten

Das Tragen von Bleischürzen oder von Schürzen mit Bleiersatzstoffen (sog. «Light»-Schürzen) ist obligat. Ebenso das Tragen eines entsprechenden Schilddrüsenschutzes.

Empfehlenswert (ICRP, International Commision for Radiation Protection) ist ein Vorraum zum Eingriffsraum, um auch während des Durchleuchtungsbetriebes ohne Strahlenexposition (z. B. Springer, Anästhesist) Be- und Entkleidung zu ermöglichen. Zu bevorzugen sind geschlossene Rundumschürzen in Kostümform (Rock und Top) oder in Mantelform. Empfohlen wird ein Bleigleichwert von 0,35 (ICRP), wobei bei Überlappung frontal entsprechend höhere Bleigleichwerte erreicht werden.

Bei Nutzung der Schürzen durch weibliches Personal ist darauf zu achten, dass die seitlichen Armausschnitte nicht zu groß sind, um die Mammae vor signifikanter Streustrahlung zu schützen.

Bei körpernahen Manipulationen mit den Händen (PTCD, insbesondere linker Leberlappen, also Punktion in Körpermitte) können Bleischutzhandschuhe getragen werden. Eigene Messungen (Institut für medizinische Physik, Klinikum Nürnberg Nord) zeigen allerdings, dass, im Gegensatz zu der teilweise von den Herstellern angegebenen 60 % Reduktion der Strahlenexposition aus dem Primärstrahlengang, diese Angaben nur für die Streustrahlung zutreffen.

Praxistipp

Speziell bei der antegraden Punktion der A. femoralis communis zu Eingriffen am Ober- und Unterschenkel liegt die die Arterie tastende Hand im Falle einer Durchleuchtung schnell im primären Strahlenbündel. Hier kann das Umgreifen von Pronation auf Supination (Abb. 12.4, Abb. 12.1b) in der Regel eine relevante Strahlenexposition der Finger (Ringdosimeter tragende Hand) vermeiden.

Abb. 12.4a,b

Günstige Griffposition bei antegrader Femoralispunktion. Rote Pfeile: Streustrahlung. (Aus Adamus et al. 2016)

12.3.5 Dosimetrie

Eine größere Zahl von Publikationen über Patienten- und Personaldosimetrie sind in der Vergangenheit erschienen. ICRP (ICRP 1991,2000) und UNSCEAR (UNSCEAR 2000) haben diese Veröffentlichungen zusammengefasst.

Vañó et al. berichteten bereits 2006, dass wohl etliche der publizierten Dosiswerte des Personals zu einer Unterschätzung des realen Berufsrisikos führen, weil viele Personendosimeter nicht vorschriftsmäßig getragen werden.

Aus dieser Problematik heraus sollen im Folgenden nochmal die wichtigsten Empfehlungen gegeben werden.

An Personen, die sich im Kontrollbereich aufhalten, muss in der Regel die Körperdosis ermittelt werden. Die Körperdosis wird durch Messung der Personendosis ermittelt. Als Personendosis gilt dabei die an einer für die Strahlenexposition repräsentativen Stelle mit einem amtlichen Dosimeter gemessene Äquivalentdosis (Wucher u. Loose 2005).

Auch die ICRP empfiehlt die Dosimetrie in Interventionslaboren (ICRP 2000). In der Regel werden Filmdosimeter (Filmplaketten) für die Kontrolle der effektiven Dosis genutzt (Tab. 12.1). Die Personendosimeter müssen bei einer Tätigkeit im Kontrollbereich an einer repräsentativen Stelle der Körperoberfläche unterhalb der Schutzkleidung getragen werden.

Tab. 12.1

Dosisgrenzwerte der effektiven Dosis. (Aus Adamus et al. 2016)

Beruflich strahlenexponierte Personen

Gültige Grenzwerte

Veraltete Grenzwerte

>18 Jahre

20 mSv/Jahr

50 mSv/Jahr

<18 Jahre

1 mSv/Jahr

5 mSv/Jahr

<18 Jahre alt mit Zustimmung der Behörde

6 mSv/Jahr

–

Gebärfähige Frauen

2 mSv/Monat

5 mSv/Monat

Ungeborenes Kind

1 mSv ab Mitteilung der Schwangerschaft

–

Bei dosisintensiven radiologischen Maßnahmen wie interventionellen Verfahren empfehlen die deutsche und internationale Strahlenschutzkommission, dass ein zweites Dosimeter außerhalb der Schürze getragen werden soll, um die Dosis von ungeschützten Körperregionen besser abschätzen zu können (Wucher u. Loose 2005). Empfehlenswert zu diesen Zwecken sind digitale, jederzeit ablesbare Dosimeter.

Zusätzlich kann ein Dosimeter auf Höhe des Schilddrüsenschutzes getragen werden (ICRP 2000), womit eine augenäquivalente Dosis gemessen werden kann.

Ist vorauszusehen, dass im Kalenderjahr z. B. eine Organdosis an den Händen größer 150 mSv erreicht wird, muss ein Ringdosimeter getragen werden. Abhängig von den Strahlenarten müssen die Dosimeter geeignet sein, auch Oberflächendosen (β-Strahlung bei SIRT oder Radiosynoviorthese) messen zu können. Grundsätzlich sollte das Ringdosimeter an der nicht dominanten Hand (beim Rechtshänder links) getragen werden.

Eine konsequente Dosimetrie des Personals, beim Interventionalisten auch mit Ringdosimetrie, ist erforderlich, um realistische Dosisbelastungen zu messen.

12.3.6 Strahlenschutz der Augen

Neue und wegen der zu ziehenden Konsequenzen wichtige Erkenntnisse bezüglich einer strahlungsbedingten Induktion von Trübungen der Augenlinse bis hin zur Kataraktentstehung an Atombombenopfern, Tschernobyl-Liquidatoren und Patienten nach Ganzkörperbestrahlung haben ergeben, dass die Schwellendosis für Linsentrübungen bereits bei Exposition mit nur 0,8 Gy liegt. Mit nur 0,8 Gy rückt die Augenlinse des Untersuchers als Risikoorgan stärker in den Fokus der Diskussion (Worgul et al. 2007; Chodick et al. 2008). Hinzu kommt, dass die Dosisbelastung von nicht geschützten Organen und Geweben, also auch der Augen, den meisten interventionell Tätigen nicht bewusst ist (Chodick et al. 2008).

Ohne Verwendung geeigneter Strahlenschutzmaßnahmen ist von Linsendosen über 2 mSv während einer einzelnen Prozedur berichtet worden und es können Dosisleistungen von 10 mSv/h während der Durchleuchtung oder 50 mSv/h bei Aufnahmeserien überschritten werden (Vañó et al. 1998, 2006).

Dem Tragen von Bleiglasbrillen kommt somit eine besondere Bedeutung zu. Brillenträger (Myope) sollten sich eine auf ihre Dioptrienzahl angepasste Bleiglasbrille besorgen. Besonders ist darauf hinzuweisen, dass ein seitlicher Schutz an der Brille angebracht sein muss (Abb. 12.5). Bei den meisten Eingriffen steht der Interventionalist mit der linken Körperseite der Röhre zugewandt.

Abb. 12.5a,b

Bleiglasbrille unter Beachtung des Streustrahleneinfalles. a Empfohlener Bleiglasbrillentyp mit seitlichem Strahlenschutz. Blauer Pfeil: seitlicher Strahlenschutz. b Auf ein Schädelphantom von seitlich links unten auftreffende Streustrahlung (blauer Pfeil). (Aus Adamus et al. 2016)

Praxistipp

Normalsichtige wie auch fehlsichtige Interventionsradiologen und Assistenzpersonal sollten eine geeignete Bleiglasbrille zur Vermeidung eines Kataraktes tragen.

Bei angiographischen Interventionen am Körperstamm wird das Untersucherauge durch Streustrahlung mit seitlicher, kaudokranialer Einfallsrichtung exponiert. Bei einer derartigen Bestrahlung eines Kopfphantomes (75–90° von links lateral, 20–30° kaudokranial) ist die Strahlungsreduktion für das strahlungsnahe, linke Auge meist besser als für das rechte Auge (Galster et al. 2013) (Abb. 12.5b).

Bezüglich der Effizienz der Bleiglasbrillen und -visiere ergaben sich in der Arbeit von Galster et al. (Galster et al. 2013) bei Bestrahlung mit Kopfphantom in a.p.-Projektion für alle untersuchten Modelle vergleichbare Ergebnisse mit einer Reduktion der Dosis gegenüber der Messung ohne Brille um 85,9–88 % für beide Augen. Im exakt seitlichen Strahlengang konnten Dosisreduktionen zwischen 70,3 % und 89,3 % für beide Augen dokumentiert werden. Lediglich eine Brille, welche eine Lücke zwischen dem Front- und Seitschutz aufwies, erreichte eine Dosisreduktion von etwa 17 % für beide Augen.

Insbesondere muss darauf hingewiesen werden, dass der effektivste Schutz in Kombination von Untertischbleilamellen, Patientenaufsatz sowie deckenmontiertem Bleiglas und individueller Bleischutzbrille zustande kommt (Abb. 12.6, Abb. 12.7).

Abb. 12.6

Mittlere Augenlinsendosis (in mikroSievert, µSv) abhängig von Intervention und den benutzen Strahlenabschirmmöglichkeiten. (Modifiziert nach Adamus et al. 2016)

Abb. 12.7

Mögliche Anzahl der Interventionen, um den Grenzwert von 20 mSv/Jahr zu erreichen, abhängig von den benutzen Strahlenabschirmmöglichkeiten. (Modifiziert nach Adamus et al. 2016)

12.4 Konsequenzen

Vañó et al. (2013) fanden bei 50 % der interventionellen Kardiologen und 41 % der Schwestern und medizinisch-technischen Assistenten Linsentrübungen im Vergleich zu kleiner als 10 % bei einer Kontrollgruppe. Geschätzte kumulative Augendosen hatten eine Range von 0,1–18,9 SV. Die meisten Linsentrübungen traten nach jahrelangem Arbeiten ohne Augenschutz auf.

Im Gegensatz zur früheren Annahme, es gebe eine Schwellendosis bezüglich der Induktion von Linsentrübungen von mindestens 0,5–2 Gy bei akuter Exposition und 5–6 Gy bei Langzeitexposition (ICRP 2007), kommen neuere Untersuchungen zu dem Schluss, dass die Dosisschwelle auch bei fraktionierter Exposition über einen längeren Zeitraum bei maximal 0,8 Gy liegt (Worgul et al. 2007; Chodick et al. 2008). Da die Konfidenzintervalle jeweils den 0-Gy-Wert miteinschließen, existiert eventuell auch keine Schwellendosis.

Die ICRP empfiehlt, den Grenzwert der Augenlinsendosis für beruflich strahlenexponierte Personen von 150 mSv/Jahr auf 20 mSv/Jahr gemittelt über 5 Jahre zu reduzieren, wobei 50 mSv in keinem Jahr überschritten werden sollten (ICRP 2007, 2011) (Tab. 12.2). Die ICRP geht nun von einer Dosisschwelle von 0,5 Gy aus. Bei nicht optimierter Arbeitsweise ist eine Überschreitung dieser deutlich niedrigeren Grenzwerte zu befürchten.

Tab. 12.2

Grenzwerte der Organdosen (u. a. veralteter Wert für die Augenlinsendosis). (Aus Adamus et al. 2016)

Organ

Grenzwert

Augenlinse

150 mSv/Jahr

Haut, Hände, Unterarme, Füße, Knöchel

500 mSv/Jahr

Keimdrüsen, Gebärmutter, rotes Knochenmark

50 mSv/Jahr

Schilddrüse, Knochenoberfläche

300 mSv/Jahr

Dickdarm, Lunge, Magen, Blase, Brust, Leber, Speiseröhre und andere Gewebe

150 mSv/Jahr

Röntgenverordnung (RöV) vom 8.1.1987, zuletzt geändert am 4.10.2011 (BGBl. I S. 2000)

Da es wohl keinen Interventionsradiologen gibt, der seinen Eingriff ohne körpereigene Bleischürze durchführt, empfiehlt es sich nach der aktuellen Datenlage also, schon allein wegen der Augendosis alle zusätzlich erwähnten Möglichkeiten täglich umzusetzen.

Die CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiology Society Europe) hat wegen der Aktualität des Themas das «Get protected – prevent cataract»-Projekt gestartet (http://www.cirse.org/files/files/Congress%20Newspaper/2014/cirse2014_congressNews_su n_web.pdf).

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13. Zugangswege und Punktionstechniken

A. Schmidt1   und D. Scheinert1

(1)

Abteilung für Interventionelle Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P, 04103 Leipzig, Deutschland

A. Schmidt (Korrespondenzautor)

Email: Andrej.Schmidt@medizin.uni-leipzig.de

D. Scheinert (Korrespondenzautor)

Email: dierk.scheinert@uniklinik-leipzig.de

13.1 Einleitung

13.2 Zugang über die A. femoralis communis

13.2.1 Retrograder Zugang über die A. femoralis communis

13.2.2 Antegrader Zugang über die A. femoralis communis

13.3 Distale retrograde Zugänge

13.3.1 Transpoplitealer retrograder Zugang

13.3.2 Retrograder Zugang über die distale A. femoralis superficialis

13.3.3 Transpedaler und transtibialer Zugang

13.3.4 Drahtpassage nach retrogradem Zugang

13.3.5 Angioplastie nach erfolgreicher Drahtpassage

13.3.6 Hämostase nach infrapoplitealem retrogradem Zugang

13.3.7 Effektivität und Sicherheit des retrograden Zugangs

13.4 Zugang über die obere Extremität
13.4.1 Transbrachialer Zugang
13.4.2 Transaxillärer Zugang
13.5 Zusammenfassung
Literatur

13.1 Einleitung

Die Wahl des Zugangsweges und die korrekte Durchführung entscheidet in hohem Maße über den Erfolg und die Sicherheit der endovaskulären Therapie arterieller Obstruktionen. Neben den Standardzugangswegen über die A. femoralis communis (AFC) und A. brachialis kann eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) über eine Reihe anderer Arterien durchgeführt werden. Diese Zugänge werden insbesondere als Alternativen genutzt, wenn eine Behandlung über die «klassischen» Zugänge nicht erfolgreich ist. Sie bilden den Schwerpunkt in diesem Kapitel.

13.2 Zugang über die A. femoralis communis

13.2.1 Retrograder Zugang über die A. femoralis communis

Eine inkorrekte Lokalisation der Punktion der AFC ist ein Risikofaktor für Komplikationen. Eine zu hohe Punktion der AFC kann zu einem retroperitonealen Hämatom führen. Wird zu niedrig, und dabei die A. femoralis profunda (AFP) oder superficialis (AFS) punktiert, was insbesondere bei anatomisch kurzer AFC keine Seltenheit ist (Abb. 13.1), besteht eine deutlich höhere Gefahr für die Entwicklung eines Pseudoaneurysmen, da die Kompression der Arterie zur Hämostase nicht gegen ein knöchernes Wiederlager durchgeführt werden kann.

Abb. 13.1

Kurzstreckige A. femoralis communis. Die gestrichelte Linie markiert den Femurkopf. Ohne Verwendung der Sonographie ist eine Fehlpunktion der A. femoralis superficialis oder profunda kaum zu vermeiden. * A. epigastrica inferior

Die sicherste Art, diese Probleme zu minimieren, ist die ultraschallassistierte Punktion. Hilfreich ist eine sparsame Gabe von Lokalanästhetikum, um das sonographische Erkennen der Arterie nicht zu erschweren. Die Verwendung von 2%-iger statt 1%-iger Lösung wie auch die gezielte Applikation des Anästhetikums mittels Ultraschallführung sind dabei hilfreich. Eine Nadel mit aufgerauter Oberfläche führt zu einer wesentlich besseren Reflexion des Ultraschalls (z. B. der Firma Cook Medical, Bloomington, IN, USA).

Bei Punktion ohne Ultraschallhilfe befindet sich der optimale Eintritt in die Haut üblicherweise direkt in der Leistenfalte, sofern sich hier der maximale Pulsationspunkt befindet. Das Tasten des Leistenbandes, und, zumindest bei schlanken Patienten, des Abfalls der Arterie in das kleine Becken geben zusätzliche Anhaltspunkt für die richtige Lokalisation. Da dies bei adipösen Patienten häufig nicht möglich ist, empfiehlt sich in dieser Situation, die Position der Nadel kurz vor ihrem Eintritt in die Arterie mittels Durchleuchtung darzustellen. Der optimale Zugang befindet sich in Projektion auf den oberen Bereich der unteren Hälfte des Femurkopfes. Nach Insertion einer 4- oder 5-F-Schleuse kann die Position angiographisch in 50–60° ipsilateraler Angulation dargestellt werden.

Falls der Zugang zu dicht an der A. epigastrica inferior, der letzten aus der A. iliaca external hervorgehenden Arterie, erfolgte, kann der Zugang, sofern größere Schleusen geplant sind, wieder entfernt und neu punktiert werden.

Die nicht zu hohe Lokalisation des Zugangs ist von größter Bedeutung.

Auch bei Punktion der AFC im oberen Bereich kann ein retroperitoneales Hämatom entstehen, insbesondere, wenn zu distal komprimiert wird, wozu es insbesondere bei Adipositas kommen kann. Die Angiographie nach Schleuseninsertion ist auch hilfreich für die Entscheidung für oder gegen eines der verfügbaren Verschlusssysteme.

13.2.2 Antegrader Zugang über die A. femoralis communis

Für eine PTA der A. poplitea und Unterschenkelarterien, aber auch der AFS bei stark verkalkten Beckenarterien sowie steiler Aortenbifurkation ist der antegrade AFC-Zugang Standard. Insbesondere bei adipösen Patienten und auch kurzer AFC ist die korrekte Punktion schwierig. Die Haut muss üblicherweise wesentlich höher mit der Nadel penetriert werden, oftmals auf dem Leistenband, um die AFC in ihrem unteren Bereich zu punktieren.

Nicht selten gerät der Führungsdraht in die AFP (Abb. 13.2). Wenn der Eindruck besteht, dass die AFC und nicht die AFP punktiert wurde, kann eine Schleuse eingebracht werden. In streng lateraler Angulation kann eine Angiographie klären, ob eine Chance besteht, den Führungsdraht in die AFC umzulenken. Techniken für dieses Manöver sind die Verwendung eines gebogenen Führungsdrahtes oder Wechsel auf einen 0,018”-Draht, der zur Stabilisierung in der AFP belassen wird, um einen zweiten 0,018”-Draht für die Sondierung der AFS zu verwenden.

Abb. 13.2a–d

Manöver zur Repositionierung des Führungsdrahtes bei antegrader AFC-Punktion. a Der Führungsdraht gerät häufig nach Punktion der AFC in die A. profunda femoris (APF) statt in die A. femoralis superficialis (AFS). b Wenn die Durchleuchtung eine Punktion wenigstens 1 cm oberhalb der Femoralisgabel erahnen lässt, wird eine Schleuse als auch ein IMA-Katheter eingeführt, die Schleuse dann aber aus dem Gefäß gezogen. c Der IMA-Katheter wird soweit zurückgezogen, bis seine Spitze über die Femoralisgabel in die AFS springt. d Ein vorgeladener Draht (z. B. weicher, angulierter Terumo-Draht) wird dann in die AFS geschoben, gefolgt vom IMA-Katheter und Schleuse

Wir bevorzugen die Verwendung eines diagnostischen Katheter mit starker, kurzer Biegung, z. B. einen IMA-Katheter, der in der AFP positioniert wird. Danach kann die Schleuse zurückgezogen werden, auch gänzlich aus dem Gefäß heraus, um dann während des Zurückziehens des Katheters die Spitze über die Femoralisbifurkation in die AFS springen zu lassen. Diese Technik erlaubt es, die Hände aus dem Strahlengang heraus zu halten und sogar einen beträchtlichen Abstand zur Röntgenröhre einzunehmen.

Die sonographisch gesteuerte Punktion ist natürlich in besonderem Maße bei der antegraden Punktion der AFC hilfreich. Der Führungsdraht kann meist direkt in die AFS gelenkt werden.

Als Alternative zur 18-G-Nadel mit Verwendung eines 0,035”-Führungsdrahtes sowie Insertion einer Schleuse mit einem Mindestinnendurchmesser von 4 F kann eine sog. Mikropunktion durchgeführt werden. Eine 21-G-Nadel mit zugehörigem Draht als auch Schleuse mit 4 F Außendurchmesser ist erhältlich (Micropuncture Set, Cook Medical, Bloomington, IN, USA). Problematisch kann die Verwendung von Mikropunktionsmaterialien bei adipösen Patienten sein, da die Gefahr des Abknickens des Drahtes und/oder der Schleuse groß ist. Prinzipiell ist die Verwendung knickresistenter, geflochtener Schleusen, insbesondere bei adipösen Patienten, bei antegradem Zugang aus diesem Grund empfehlenswert (Hersteller z. B. Cook oder Terumo, Tokio, Japan).

Auch die Hämostase kann bei ausgeprägter Adipositas und Notwendigkeit eines antegraden Zugangs problematisch sein. In solchen Fällen assistieren wir den antegraden Zugang zur proximalen AFS als auch den Verschluss der Punktionsstelle nach Beendigung der Intervention, z. B. mit einem Verschlusssystem, angiographisch mittels kontralateralem Cross-over-Zugang. Analog zu dieser Technik wurde die ultraschallassistierte antegrade Punktion der proximalen AFS als sicher im Vergleich zum Zugang zur weiter proximal gelegenen AFC bewertet (Kweon et al. 2012). Zwar ist die Verwendung von Verschlusssystemen bei antegraden Leistenzugang bisher nicht zugelassen, ihr erfolgreicher Einsatz jedoch in der Literatur beschrieben (Funke et al. 2013).

Gelegentlich soll während der Angiographie/Intervention von einem retrograden zu einem antegraden Zugang gewechselt werden. Hierfür eignet sich die Verwendung eines Katheters mit rückwärts gerichteter Spitze (z. B. SOS- oder OmniTM Flush-Konfiguration, z. B. Firma Angiodynamics, Latham, NY, USA), der zurück gezogen wird, bis seine Spitze nach distal in die AFS zeigt (Abb. 13.3). Das Manöver kann sich allerdings komplex gestalten. Ein Verschluss der Punktionsstelle, z. B. mittels Verschlusssystem, und nochmalige, antegrade Punktion ist evtl. einfacher.

Abb. 13.3a–c

Manöver zur Repositionierung einer Schleuse aus der retrograden in die antegrade Richtung. a Ein SOS- oder OmniTM Flush-Katheter wird zunächst, meist im aortalen Bereich, in seine eigentliche Form gebracht und dann bis in die AFC zurückgezogen. b Ein Führungsdraht (z. B. angulierter Terumo) wird nach distal manövriert und die Schleuse dabei aus dem Gefäß gezogen, wobei der Katheter nach distal gezogen wird. c Danach kann die Schleuse über den Katheter wieder in das Gefäß geschoben werden. AFC A. femoralis communis; AFS A. femoralis superficials; AFP A. femoralis profunda

13.3 Distale retrograde Zugänge

Der transpopliteale retrograde Zugang wurde bereits 1988 (Tonnesen et al. 1988) für die Behandlung von antegrad nicht passierbaren AFS-Verschlüssen beschrieben. Wenig später berichtete Iyer (Iyer et al. 1990), mit chirurgischer Freilegung, erstmals von einem retrograden Zugang über eine pedale Arterie. Mit der ansteigenden Tendenz zur endovaskulären Behandlung der kritischen Ischämie mit distalen, poplitealen und infrapoplitealen Läsionen hat in den letzten Jahren auch das Interesse an den retrograden Zugängen deutlich zugenommen. Sie werden als extrem hilfreich und teilweise unerlässlich erachtet, wenn eine Drahtpassage von antegrad durch einen Verschluss nicht gelingt, eine Situation, die bei der hohen Prävalenz von chronischen Verschlüssen bei diesen Patienten nicht selten eintritt.

13.3.1 Transpoplitealer retrograder Zugang

Der transpopliteale Zugang wurde nicht nur in Fällen eines Scheiterns einer Drahtpassage eines AFS-Verschlusses von antegrade verwendet, sondern auch als primärer Zugang für die Behandlung von Oberschenkel- als auch iliakalen und sogar kontralateralen Läsionen beschrieben (Brountzos et al. 2011). Für den letzteren Gebrauch wird sonographisch in Bauchlage die A. poplitea punktiert. Eine Passage durch die begleitende Vene kann so verhindert werden. Für eine retrograde Passage über die A. poplitea nach gescheitertem antegraden AFS-Rekanalisationsversuch muss der Patient während der Intervention aus der Rückenlage in die Bauchlage gebracht werden. Die femorale Schleuse kann mit einer Verlängerung versehen werden, um in Bauchlage mittels Kontrastmittelinjektionen der transpoplitealen Punktion zu assistierten.

Praxistipp

Zu beachten ist, dass die Punktion im P1-Segment durchgeführt werden sollte, da die A. poplitea weiter distal von der begleitenden Vene überdeckt wird und dort somit eine AV-Fistel entstehen kann.

Als deutlichen Nachteil wird die Notwendigkeit der Lageveränderung während der Intervention empfunden, was auch die gleichzeitige Verwendung beider Zugänge deutlich erschwert. Die Verwendung von Verschlusssystemen in diesem Bereich ist als sicher beschrieben worden (Noory et al. 2008).

13.3.2 Retrograder Zugang über die distale A. femoralis superficialis

Als Alternative zur transpoplitealen Punktion kann, zumindest bei Verschlüssen, die nicht über den Adduktorenkanal nach distal hinausreichen (Abb. 13.4a,b), der Zugang über die distale AFS gewählt werden (Schmidt et al. 2012). Wesentliche Vorteile sind die Möglichkeit, den Patienten in Rückenlage belassen zu können, sowie die Möglichkeit, beide Zugänge, sowohl den antegraden auf den Verschluss gerichteten als auch den retrograden Zugang gleichzeitig zu verwenden. Mit einem bidirektionalen Zugang können verschiedene Manöver durchgeführt werden (Kap. 33), die bei komplexen Verschlüssen für eine erfolgreiche Drahtpassage extrem hilfreich sind.

Abb. 13.4a–l

Retrograder Zugang über die distale A. femoralis superficialis (AFS). a Verschluss der AFS rechts von Abgang bis kurz oberhalb Adduktorenkanal. b Nach Passage des Verschlusses mit einem 0,035”-Führungsdraht gelingt der Wiedereintritt in die distale AFS nicht. c Die linke Hand tastet die Patella, auf einer Linie von der Oberkante der Patella nach medial wird die Lokalanästhesie platziert. d C-Bogen-Ausrichtung 30° LAO für die Punktion der distalen AFS rechtes Bein. e In 35° LAO projiziert sich die Nadel nicht exakt auf das Gefäß und sollte entnommen werden, um wenige Millimeter weiter lateral nochmals inseriert zu werden. f Nach Kontrastmittelinjektion von antegrad kann beobachtet werden, wie die Nadelspitze kurz vor Eintritt in das Gefäß die Arterie komprimiert (gestrichelter Kreis). g Eine ca. 90° veränderte Projektion (hier 55° RAO) gibt Aufschluss über die Tiefe der Punktion. In diesem Fall wurde durch die Arterie punktiert. Mittels erneuter Kontrastmittelinjektion kann die Nadel kontrolliert in dieser Projektion in die korrekte Position zurückgezogen werden. h Der 0,018”-Führungsdraht wird soweit in das Gefäß vorgeschoben, bis sich sein stabiler Anteil in der Arterie befindet. i Schleusenloser Zugang mit einem 0,018”-kompatiblen Führungskatheter. j Vordilatation des AFS-Verschlusses von antegrad mit einem 4,0/80 mm-Ballon erleichtert die retrograde Drahtpassage. k «Einfangen» des retrograden Führungsdrahtes in einen 5-F-Judkins-Rechts Katheter, dessen Spitze für diesen Zweck an der Arterienwand ausgerichtet wird. l Ergebnis nach Stentimplantation, Hämostase des distalen Zugangs nach 5 min manueller Kompression

Bei Verschlüssen der AFS wird in unserem Labor prinzipiell zusätzlich zur Leiste der distale Oberschenkel im anteromedialen Bereich steril abgedeckt, so dass im Falle eines Scheiterns einer Drahtpassage ohne Zeitverzögerung distal punktiert werden kann. Die lokale Anästhesie wird auf einer von der Oberkante der Patella gezogenen Linie ca. 3–5 cm nach medial gegeben (Abb. 13.4c). Es kann auch die mediale Femurkondyle getastet und unmittelbar oberhalb betäubt werden. Sonographisch ist dieser Bereich häufig nicht ausreichend gut einsehbar, so dass die Fluoroskopie bevorzugt wird.

Für die Punktion muss eine 9 cm lange 21-G-Nadel (Cook Medical), für adipöse Patienten selten auch eine 15 cm lange Nadel verwendet werden. Da letztere schwierig auf einer Linie zu halten ist, kann sie teleskopartig durch die 7 cm lange 18-G-Standardpunktionsnadel stabilisiert werden. Der C-Bogen muss soweit nach kontralateral geschwenkt werden (für das rechte Bein C-Bogen nach links, Abb. 13.4d), bis sich die Nadel auf das Gefäß projiziert abbilden lässt (üblicherweise ca. 30–40° kontralateral). Hierfür kann das Bein moderat nach außen gedreht werden, ohne dass es im Kniegelenk gebeugt werden muss. Falls keine Verkalkungen im Verlauf der AFS erkennbar sind kann eine erste Kontrastmittelinjektion über die proximale Schleuse die Lage der Nadel zum Gefäßverlauf darstellen. Die Projektion der Nadel auf das Gefäß ist für den Erfolg wesentlich.

Praxistipp

Falls sich die Nadel unter Durchleuchtung auch nur gering seitlich auf das Gefäß projiziert (Abb. 13.4e,f) sollte sie entfernt und die Haut nochmals punktiert werden. Die Korrektur der Richtung der Nadel während der Punktion auf das Gefäß zu ist nicht zielführend.

Wenn während der Punktion auf das Gefäß Ungewissheit besteht, in welcher Tiefe sich die Nadelspitze befindet, hilft eine Projektion, die 90° zur bisherigen Position des C-Bogens ausgerichtet ist (Abb. 13.4g). In dieser kann auch der Winkel zwischen Nadel und Gefäß beurteilt werden, der, wie üblich, ca. 45° betragen soll. Eine zu steile Punktion auf das Gefäß zu verkürzt zwar den Abstand zwischen Hautoberfläche und Gefäß, erschwert aber das Einführen des Katheters bzw. der Schleuse.

Der Führungsdraht der Wahl ist ein 300 cm langer, mit Polymer beschichteter 0,018”-Draht (s. unten). Auch wenn die AFS meist nur wenige Zentimeter distal des Verschlusses punktiert wird, muss versucht werden, den Draht so weit in das Gefäß zu schieben, bis sich der stabile Abschnitt in ihm befindet (Abb. 13.4h). Kollateralen, die sich häufig distal eines Verschlusses befinden, helfen die «Landungszone» für den Draht zu verlängern. In den meisten Fällen genügt es, einen dünnlumigen Supportkatheter ohne Schleuse über den Draht einzuführen, um den Verschluss von retrograd passieren zu können (Abb. 13.4i). Sehr hilfreich ist dabei, wenn der Verschluss von antegrad bis kurz vor den problematischen Bereich bereits vordilatiert wurde (Abb. 13.4j).

Eine Schleuse wird nur verwendet, wenn die Drahtpassage von retrograd ebenfalls schwierig ist. Sie sollte ein niedriges Profil haben, damit keine Stufe zwischen Führungsdraht und Dilatator entsteht (s. unten). In seltenen Fällen können aufgrund von starken Verkalkungen der Supportkatheter oder die Schleuse nicht die Arterienwand penetrieren. In diesen Fällen kann die Nadel nochmals über den Draht in die Arterienwand geführt werden, um mit Drehbewegungen den Eintrittskanal etwas zu vergrößern.

Über den distalen Zugang wird in den meisten Fällen nur die Drahtpassage realisiert, die Angioplastie wird dann, nach Durchzug des Drahtes aus der proximalen Schleuse (Abb. 13.4k) von antegrad fortgeführt. So kann während der PTA bereits der distale Zugang komprimiert werden (bei schleusenlosem Zugang manuell, nach 4-F-Schleuse mittels Blutdruckmanschette) und nach Abschluss der PTA der Erfolg der Hämostase kontrolliert werden (Abb. 13.4l).

Materialien zur Verwendung bei retrogradem distalen AFS-Zugang

- 9 cm lange 21-G-Punktionsnadel (Cook Medical)

- 0,018” Polymer-beschichteter 300-cm-Führungsdraht

- V-18 Control (Boston Scientific, Marlborough, MA; USA)

- Connect (Abbott Vascular, Santa Clara, California, USA)

- 0,018”-kompatibler 90 cm langer Supportkatheter

- QuickCross (Spectranetics, Colorado Springs, Colorado, USA)

- TrailBlazer (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA)

- CXC, CXI (Cook Medical)

- Seeker (C.R.Bard, Murray Hill, New Jersey, USA)

- Rubicon (Boston Scientific)

- 4-F-Schleuse

- 0,025” kompatibel, 10 cm (Terumo)

Eine Alternative zu dieser Technik ist die Verwendung von Reentry-Systemen. In unserem Labor hat der retrograde Zugang über die distale AFS diese jedoch für die Anwendung in solchen Situationen nahezu vollständig verdrängt. Ein Nachteil hinsichtlich Dauer des Eingriffs, Erfolg und Sicherheit lässt sich nicht erkennen. Nahezu regelmäßig finden sich distal des Verschlusses Kollateralen, die die distale AFS wieder auffüllen. Bei Verwendung eines Reentry-Systems von antegrad kann nie mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Wiedereintritt in distale AFS auf Höhe oder distal der Kollateralen geschieht und eine PTA/Stentimplantation zu einem Verschluss dieser Gefäße führt. Der retrograde Zugang erscheint in dieser Hinsicht vorteilhaft, da aufgrund des präzisen Eintritts des Führungsdrahtes von retrograd in den Verschluss die Möglichkeit besteht, die PTA und ggf. Stentimplantation in höchstem Maße auf die Läsion zu beschränken.

13.3.3 Transpedaler und transtibialer Zugang

Zwar haben Erfahrung und Technologie deutlich zur Verbesserung der Erfolgsrate der Unterschenkel-PTA beigetragen, dennoch ist die Misserfolgsrate beim Versuch, einen Verschluss von antegrad zu passieren und zu behandeln, nicht unerheblich. Da Reentry-Systeme für diesen Bereich nicht verfügbar sind und die Gefahr einer Dissektion der distalen Gefäßsegmente durch eine unkontrollierte Drahtpassage zu einer Verschlechterung der klinischen Situation führen kann, erscheint der retrograde Zugang für diese Arterien noch bedeutender als für den Oberschenkel. Mittlerweile sind nicht nur die Punktion pedaler Arterien, sondern auch weiter proximal gelegener Segmente der Unterschenkelarterien (Schmidt u. Scheinert 2012) und sogar digitaler Arterien beschrieben (Manzi u. Palena 2013).

Retrograder Zugang über infrapopliteale Arterien

Prinzipiell ist der retrograde Zugang für den Fall einer erfolglosen antegraden Drahtpassage reserviert, auch wenn er von einigen Autoren als primärer Zugang für infrainguinale Interventionen verwendet wird (Walker et al. 2017; Mustapha et al. 2014). Die Punktion kann entweder mittels Ultraschall oder Durchleuchtung mit wiederholter Kontrastmittelinjektionen über die proximale Schleuse durchgeführt werden. Die Sonographie wird für oberflächlich gelegene Arterien wie die A. dorsalis pedis (ADP) oder A. tibialis posterior (ATP) im Bereich des Malleolus bevorzugt eingesetzt. Bei tiefer gelegenen Arterien wie der A. fibularis (AF) oder der mittleren und proximalen A. tibialis anterior (ATA) gelingt die fluoroskopisch geführte Punktion einfacher. Der Zugang über Vorfußarterien ist anspruchsvoll, wobei eine Kombination aus Ultraschall und Durchleuchtung vorteilhaft erscheint. Die Sonographie ist die bevorzugte Methode bei Niereninsuffizienz, wobei auch eine CO_2-Angiographie oder auch fluoroskopisch erkennbare Verkalkungen der Arterien eine Hilfestellung bieten.

Technische Voraussetzungen für eine sonographisch gestützte Punktion sind ein üblicher Gefäßschallkopf; ein Hockey-Stick-Schallkopf ist nicht unbedingt erforderlich. Sehr hilfreich sind Ultraschall-reflektierende Nadeln und -Drähte. Beides ist neben einer 2,9-F-Schleuse in einem «pedalen Punktions-Set» der Firma Cook Medical enthalten. Ob der Schallkopf in Längs- oder Querrichtung gehalten wird, entscheidet der Untersucher. Wir bevorzugen die Längsrichtung, wobei der Interventionalist auch selbst den Schallkopf hält.

Die fluoroskopisch gesteuerte Punktion erfordert, anders als die sonographische, besondere Lagerungen und Stabilisierung des Fußes, die weiter unten gesondert dargestellt werden. Eine starke Vergrößerung ist hilfreich, auch um die Finger des Untersuchers aus dem Strahlengang halten zu können. Grundsätzlich sollte ein Roadmap nur zur Orientierung, z. B. während der Gabe des Lokalanästhetikums und Positionierung der Nadel in der Haut, verwendet werden. Während der Punktion wird eine Bewegung des Patienten oder der Arterie durch das Vorbringen der Nadel unter Roadmap nicht erkannt. Eine einfache Durchleuchtung mit Kontrastmittelinjektion von antegrad ist für die Darstellung des Punktionsziels am besten geeignet. Eine Durchsicht der Literatur nach Veröffentlichungen zum retrograden Zugang ergab, dass bei 2377 Interventionen in 61 % Ultraschall, in 22 % die Fluoroskopie und in 17 % eine Kombination verwendet wurde (Welling et al. 2017).

Hilfreich ist eine intraarterielle Gabe von Vasodilatanzien, z. B. Nitroglyzerin, Verapamil oder Prostavasin, vor der Punktion. Auch kann z. B. Nitroglyzerin dem Lokalanästhetikum zugemischt werden.

In ersten Veröffentlichungen wurde eine aggressive Antikoagulation mit Heparin und zusätzlicher Gabe von Gp-IIa/IIIb-Inhibitoren verwendet (Spinosa et al. 2005). Heute unterscheidet sich die periinterventionelle Antikoagulation nicht mehr von Standardprozeduren.

Materialien für den infrapoplitealen retrograden Zugang sind eine 21-G-Punktionsnadel mit einer Länge von 4 cm für pedale Punktionen und 7 cm für die proximale ATA oder die AF. Wie bei der distalen retrograden AFS-Punktion, ist ein 0,018” 300-cm-Führungsdraht Standard, bei sehr dünnlumigen Zugangsarterien ist aber auch ein 0,014”-Führungsdraht hilfreich. Für einen schleusenlosen Zugang werden 0,018”-Draht kompatible Supportkatheter verwendet. Es kann aber auch primär oder in einem 2. Schritt eine 2,9-F-Schleuse (Cook Medical) eingebracht werden. Ballon- und Supportkatheter zur Verwendung mit dieser Schleuse müssen vorhanden sein. Eine 4-F-Schleuse mit schlankem Eindringprofil (z. B. 0,025”-kompatible Terumo-Schleuse) kann bei großlumigen pedalen Arterien und für die proximale ATA verwendet werden. Mit dieser Schleuse ist die Auswahl von Drähten, Kathetern und Ballons bis hin zu Stents im Vergleich zur 2,9-F-Schleuse natürlich deutlich erweitert.

Materialien für den retrograden infrapoplitealen Zugang

- 4 cm oder 7 cm lange 21-G-Punktionsnadel (Cook Medical)

- 0,018” und 0,014” 300 cm Polymer-beschichteter Führungsdraht

- 0,018” 90 cm Supportkatheter (Checkliste retrograde AFS-Punktion)

- 2,9-F-Schleuse (Micropuncture® Pedal Introducer Access Set, Cook Medical)

- Advance Micro Balloon (Cook Medical)

- OTW koronare Ballons (z. B. MiniTrek OTW PTCA-Ballon; Abbott Vascular)

Punktion der A. dorsalis pedis

Die ADP ist durch ihren oberflächlichen Verlauf sonographisch gut sichtbar und einfach punktierbar. Für die fluoroskopisch assistierte Punktion ist die richtige Lagerung des Beines von großer Hilfe. Durch Stabilisierung mittels eines zusammengerollten Lakens oder ähnlichem ist sie einfach zu erzielen (Abb. 13.5a). Der C-Bogen wird so ausgerichtet, dass der Röntgenstrahl die Arterie in einem 90°-Winkel trifft und steht somit ca. 5–15° ipsilateral oblique (z. B. LAO für das linke Bein) und auch ca. 5–15° kranial anguliert. Der Kalkaneus kann in dieser Angulation gelegentlich die Sichtbarkeit der Arterie einschränken (Abb. 13.5b); geringe Abweichungen von der obigen Einstellung können helfen, die Durchleuchtungsqualität zu verbessern (Abb. 13.5c). Die 4 cm lange 21-G-Nadel muss sich unter Durchleuchtung, wie bei der retrograden Punktion anderer Arterien, mit dem Gefäß exakt decken (Abb. 13.5d).

Abb. 13.5a–d

Punktion der A. dorsalis pedis. a Stabilisierung des Fußes für eine fluoroskopisch assistierte Punktion. Die gleiche Lagerung wird auch für die Punktion der proximalen A. tibialis anterior und A. fibularis verwendet. Sie kann z. B. durch ein aufgerolltes Laken leicht erzielt werden. b Linkes Bein, C-Bogeneinstellung 10° LAO und 10° kranial. Die Sichtbarkeit der Arterie und Nadel kann durch die Überlagerung mit dem Kalkaneus eingeschränkt sein. c C-Bogeneinstellung 20° LAO: der Fersenknochen überlagert nicht mehr, die Durchleuchtung ist optimiert. d Die Arterie (rot gestrichelte Linien) wird von der Nadel in Durchleuchtung exakt überlagert

Auch wenn sich ein Verschluss der ATA häufig bis kurz oberhalb des Malleolus erstreckt, wo die ADP durch den Ramus communicans anterior aus der AF wieder aufgefüllt wird, punktieren wir nicht zu distal, sondern ca. 3–4 cm unterhalb des Verschlusses. Die 90°-Ausrichtung des Strahlenganges ist für diesen proximalen Bereich der ADP einfacher zu gestalten. Insbesondere aber verjüngt sich die Arterie weiter distal und auch eine Punktion oberhalb der Tarsalarterie erscheint sicherer, da im Falle einer Komplikation im Punktionsbereich die Wiederauffüllung der ADP über diese Kollaterale gesichert sein kann.

Praxistipp

Wenn der zu erwartende Blutaustritt aus der Nadel nach Punktion ausbleibt, sollte vor einem erneuten Punktionsversuch zunächst die Angulation des C-Bogens auf 90° zur vorherigen Ausrichtung verändert werden. Eine erneute Kontrastmittelinjektion über die proximale Schleuse verrät, ob die Nadel durch das Gefäß aus der Hinterwand ausgetreten ist. In diesem Fall wird der Führungsdraht bereits in die Nadel geladen und dann durch Rückzug während einer erneuten Kontrastmittelinjektion repositioniert.

Checkliste für die fluoroskopische Punktion der A. dorsalis pedis

- Möglichst senkrechte Lagerung des Fußes

- C-Bogen ~5–15° kranial und ~5–15° ipsilateral oblique

- Punktion möglichst oberhalb der A. tarsalis lateralis

- 4 cm lange 21-G-Nadel

- Schleusen-loser Zugang oder 2,9-F-Schleuse

Punktion der proximalen A. tibialis anterior

Ein Zugang über die proximale oder mittlere ATA ist eine bevorzugte Technik für eine retrograde Passage von poplitealen oder auch AFS-Verschlüssen, die für einen retrograden Zugang über die distale AFS zu weit über den Adduktorenkanal hinausreichen (Abb. 13.6a). Gegenüber einem ADP-Zugang bietet die proximale ATA-Punktion neben einem deutlich direkteren Zugang zum Verschluss den Vorteil der möglichen Verwendung einer 4-F-Schleuse. Die Möglichkeit, auch 0,035”-Führungsdrähte, entsprechende Katheter und auch Ballons von retrograd benutzen zu können, erweist sich bei poplitealen und AFS-Verschlüssen häufig als vorteilhaft. Zwar kann auch hier mittels Ultraschall punktiert werden, allerdings ist die Sicht durch die tiefere Lage der Arterie häufig eingeschränkt.

. Abb. 13.6a–h

Zugang über die proximale A. tibialis anterior. a Verschluss der mittleren AFS bis A. poplitea (P2-Segment) rechts, schwarze Pfeile markieren Beginn und Endes des Verschlusses. b Punktion der proximalen A. tibialis anterior in einem 90°-Winkel zu ihrer Lage auf der Membrana interossea. Eine Punktion ca. 10 cm distal des Austritts der Arterie aus der Membran ist vorteilhaft. . Abb. 13.6  (Fortsetzung) c Die rechte Hand tastet die Patella. Die lokale Anästhesie wird ca. 15 cm distal der Unterkante der Patella durchgeführt. d Eine Roadmap wird lediglich zur Positionierung der Lokalanästhesie verwendet. e Wie bei allen retrograden Punktionen bildet die Punktionsnadel (schwarzer Pfeil) eine Linie mit dem Gefäß (rote unterbrochene Linien) unter Durchleuchtung. f Der Führungsdraht gelangt häufig in die A. tibialis anterior recurrens (schwarzer Pfeil). g Nach Einführen eines Supportkatheters kann der Draht leicht in die A. poplitea umgelenkt werden. h Ergebnis nach retrograder Passage, PTA und Hämostase nach manueller Kompression

Für eine fluoroskopisch gestützte Punktion ist die Lagerung wichtig und gleicht derjenigen für den ADP-Zugang. Der C-Bogen wird aber mehr ipsilateral oblique eingestellt (ca. 20–30°), so dass der Strahlengang in einem 90°-Winkel zur Membrana interossea steht, der die Arterie in diesem Bereich aufliegt (Abb. 13.6b–e). Diese Einstellung verringert die Gefahr durch die begleitenden Venen hindurch zu punktieren und so eine av-Fistel zu induzieren. Allerdings kann dies nie ganz ausgeschlossen werde, da immer auch eine Brückenvene getroffen werden kann. Aufgrund des kleinen Durchmessers des Zugangsmaterials ist allerdings das Shunt-Volumen immer klein und Bemühungen, die AV-Fistel zu verschließen, nicht erforderlich.

Nach Punktion und Einführen eines Drahtes in die Arterie gelangt die Spitze häufig in die aus der proximalen Kurvatur abgehende A. recurrens tibialis anterior (Abb. 13.6f). Die Repositionierung des Drahtes kann problematisch sein, wenn zu proximal punktiert wurde und sich der steife Bereich des Drahtes noch nicht im Gefäß befindet. Aus diesem Grund empfiehlt es sich prinzipiell, ca. 10 cm unterhalb der Kurvatur der ATA zu punktieren, so dass der Draht, auch wenn er in die Kollaterale gelangt, tiefer in das Gefäß positioniert werden kann. Das Einführen eines Supportkatheters oder einer Schleuse und die Repositionierung des Drahtes gelingen so wesentlich einfacher (Abb. 13.6g).

Die Hämostase nach Entfernen des retrograden Zugangs ist in diesem Bereich besonders wichtig. Auch eine kleinste persistierende Blutung kann aufgrund der anatomischen Enge der anterioren Loge zu einem Kompartmentsyndrom führen. Eine angiographische Kontrolle der Hämostase ist unbedingt erforderlich (Abb. 13.6h).

Eine ideale Zugangsarterie stellt eine gänzlich oder funktionell verschlossene Arterie dar, da bei Verletzung oder Verschluss keine klinische Verschlechterung drohen kann. Solch eine nicht zu seltene Situation wäre bei Verschluss der A. poplitea und retrogradem Zugang über eine nahezu verschlossene ATA gegeben. Nach fluoroskopisch geführter Punktion ist ein 0,014”-Führungsdraht vorteilhaft (Abb. 13.7).

Abb. 13.7a–c

Retrograde Rekanalisation eines komplexen Poplitea-Verschlusses. a Verschluss und Ligatur der A. poplitea rechts nach Kniegelenksluxation, Abriss der Arterie und Bypassoperation (distale AFS auf distale A. poplitea), Bypassverschluss mit kritischer Ischämie. Die schwarzen Pfeile markieren die nahezu verschlossene A. tibialis anterior (ATA). b Nach Misslingen einer antegraden Rekanalisation retrograder Zugang über die proximale ATA. Bei schmalem Lumen wird ein 0,014”-Draht bevorzugt. c Ergebnis nach bidirektionaler Rekanalisation

Checkliste Punktion proximale A. tibialis anterior

- Bei Verschlüssen der A. poplitea und distalen AFS

- Weitgehend senkrechte Lagerung des Fußes

- C-Bogen ~20–30° ipsilateral oblique

- Punktion ~10 cm unterhalb des Austritts der ATA aus der Membrana interossea

- 7 cm lange 21-G-Nadel (Cook Medical)

- Schleusenloser Zugang, 2,9-F- oder 4-F-Schleuse

Punktion der A. tibialis posterior

Der Zugang zur ATP wird in den meisten Fällen im Bereich dorsal des Malleolus medialis gewählt werden, da Verschlüsse meist bis kurz oberhalb des Malleolus und Eintritt der A. communicans posterior aus der A. fibularis reichen. Aufgrund der oberflächlichen Lage der Arterie bietet sich auch hier die Sonographie zur Assistenz an. Wird unter Durchleuchtung punktiert, bedarf es keiner besonderen Lagerung des Fußes, der passiv nach lateral fallen soll, so dass der C-Bogen kontralateral gekippt werden muss, damit der Strahlengang im 90°-Winkel auf die Arterie trifft. Aufgrund der relativ losen Aufhängung der Arterie im umgebenden Gewebe wird sie der Nadelspitze häufig ausweichen (Abb. 13.8). Starke Verkalkungen, die in diesem Bereich nicht selten sind, erschweren noch die Punktion, die einfacher gelingt, wenn mittels aktiver oder passiver Extension des Fußes die Arterie gestreckt und damit besser im umgebenden Gewebe fixiert wird.

Abb. 13.8a–d

Retrograde Punktion der A. tibialis posterior (ATP). a In LAO 60° Angulation projiziert sich die Nadel auf die inframalleoläre ATP. b Wenn kein Rückbluten aus der Nadel erfolgt, sollte die Angulation um ca. 90° verändert werden (hier auf 30° RAO). Eine erneute Kontrastmittelinjektion von antegrad verrät, dass die Nadel durch die Hinterwand der Arterie gelangt ist. c Kontrastmittelaustritt aus der Hinterwand (Pfeil) zeigt an, dass die Nadel nun in das Gefäß zurückgezogen wurde. d Bei sehr schmalen Arterien ist ein 0,014”-Führungsdraht erfolgreicher als 0,018”-Drähte

Auch eine mehr proximale oder distale Punktion der ATP ist möglich. Bei Zugang distal der Aufzweigung in die Plantaräste gelingt die Punktion über den medialen Ast leichter als über den lateralen, der tiefer gelegen ist.

Checkliste Punktion A. tibialis posterior

- Lagerung des Fußes nicht erforderlich

- C-Bogen-Einstellung kontralateral oblique (~40–60°)

- Extension des Fußes zur Streckung und Fixierung der ATP im Bereich des Malleolus

- 4 cm lange 21-G-Nadel

- Schleusenloser Zugang oder 2,9-F-Schleuse

Zugang über die A. fibularis

Der retrograde Zugang über die AF ist äußerst nützlich bei Verschlüssen der A. poplitea, des Truncus tibiofibularis oder der AF (Schmidt u. Scheinert 2013). Dabei ist die Punktion technisch einfach und auch sicher. Allerdings sollte der schleusenlose Zugang aufgrund des schmalen Kalibers der Arterie bevorzugt werden. Bevorzugter Zugangsbereich ist das distale, gerade verlaufende Drittel der Arterie, ca. 5–8 cm oberhalb des Malleolus, da hier das Gefäßes noch in einer vergleichsweise geringeren Tiefe verläuft und eine 7 cm lange 21-G-Nadel ausreicht. Äußerst schwierig ist die Punktion der distalen Kollateralen der A. fibularis, der A. communicans anterior und posterior.

Sonographisch ist die AF häufig nur unzureichend gut einsehbar, so dass wir die fluoroskopische Punktionstechnik bevorzugen.

Die Lagerung des Fußes ist wichtig und ist dieselbe wie für die Punktion der ADP und ATA, also möglichst senkrecht. Die Position des C-Bogens ist ipsilateral oblique (ca. 15–30°). Individuell muss mittels Kontrastmittelinjektion geprüft werden, in welcher Angulation die Arterie optimal zwischen der Tibia und Fibula erscheint, da die Punktion von ventral durch die Membrana interossea erfolgen muss. (Abb. 13.9). Insbesondere für die Punktion dieser Arterie ist es von besonderer Bedeutung, dass die Nadel unter Durchleuchtung und Kontrastmittelgabe auf die Arterie projiziert erscheint, da ein relativ langer Weg zurückgelegt werden muss und Korrekturen der Nadelrichtung während der Punktion daher schwierig sind.

Abb. 13.9a,b

Punktion der A. fibularis. a Die 7 cm lange 21-G-Nadel muss die Membrana interossea penetrieren, um die Arterie zu erreichen. b In 20° ipsilateral oblique (hier RAO für rechtes Bein) erscheint die Arterie zwischen Unterschenkelknochen. Nicht selten sind Verkalkungen sichtbar, die es erlauben, die Punktion ohne Kontrastmittelinjektion durchzuführen

Wenn Unklarheit besteht, in welcher Tiefe sich die Nadelspitze befindet, helfen Durchleuchtungen in einer um 90° kontralateral veränderten C-Bogen-Ausrichtung und Kontrastmittelgabe. Auch kann in dieser Angulation die Ausrichtung der Öffnung der Nadelspitze beurteilt werden, die nach proximal gerichtet sein sollte. Die weitere Punktion muss dann aber in der ursprünglichen Angulation fortgeführt werden. Ein 0,018”-Führungsdraht bietet bei tief gelegenem Gefäß mehr Stabilität, um einen Supportkatheter einzuführen als ein 0,014”-Führungsdraht. Die Hämostase gelingt einfach mittels Blutdruckmanschette oder auch manuell innerhalb kurzer Zeit.

Checkliste Punktion A. fibularis

- Senkrechtlagerung des Fußes

- C-Bogen ~15–30° ipsilateral oblique

- Zugang über den oberen Bereich des distalen Drittels

- 7 cm lange 21-G-Nadel

- Schleusenloser Zugang

Zugang über digitale und plantare Arterien

Auch die Punktion metatarsaler oder digitaler Arterien (Manzi u. Palena 2013) sowie distaler Abschnitte der Plantaräste der ATP ist möglich, bedarf aber teilweise besonderer Geduld. Bemerkenswert ist die Neigung zu Spasmus der Arterien in diesem Bereich, der häufig schon nach Gabe des Lokalanästhetikums, die mit einer möglichst dünnlumigen Nadel (z. B. 27 G) durchgeführt werden sollte, auftreten kann.

Praxistipp

Vor allem für diesen Zugang empfiehlt sich daher spasmolytisch wirkende Medikamente (Nitroglyzerin, Verapamil) dem Lokalanästhetikum hinzuzumischen.

Die Strahlenexposition ist für den Interventionalisten aufgrund der rechtwinkligen Position des Strahlenganges zum Fuß besonders hoch, so dass sich insbesondere aus diesem Grund die Punktion mittels Ultraschall empfiehlt, aber auch weil die Lage des Gefäßes im Vorfuß wesentlich einfacher erkannt werden kann. Die 1. metatarsale Arterie ist das bevorzugte Zugangsgefäß, da sie über den dorsalen Bereich des Fußes zu erreichen ist. Alle anderen Arterien müssen von plantar aus punktiert werden und der Ultraschall ist zur Abschätzung der Lage der Arterie besonders hilfreich (Abb. 13.10).

Abb. 13.10a–e

Plantare Punktion. a Verschluss der A. tibialis posterior bis inframalleolär rechts. Ulzeration des ersten Zehe, der von der A. plantaris lateralis (Pfeile) versorgt wird. b Ein antegrader Rekanalisationsversuch endet in einer Perforation (Pfeil). c Ebenso ein Rekanalisationsversuch über die A. tibialis anterior und Fußbogen. d Punktion der A. plantaris lateralis, 0,014”-Führungsdraht und 0,018”-Führungskatheter (Pfeile). e Ergebnis nach retrograder Passage und antegrader Angioplastie

13.3.4 Drahtpassage nach retrogradem Zugang

Auch die retrograde Drahtpassage kann sich problematisch gestalten. Manöver, die in dieser Situation helfen werden in Kap. 33 besprochen.

13.3.5 Angioplastie nach erfolgreicher Drahtpassage

Üblicherweise wird der retrograde Zugang nur für die Drahtpassage verwendet und die eigentliche Angioplastie von antegrad durchgeführt, wozu der retrograde Draht zunächst aus der proximalen Schleuse herausgeführt werden muss. Hierfür können entweder eine Fangschlinge (z. B. Snarekit, Medtronic) oder ein Fangtrichter (Quick-Cross Capture Guidewire Retriever, Spectranetics) verwendet werden. Ein diagnostischer 4- oder 5-F-Katheter mit einer ca. 90°-Biegung der Katheterspitze (z. B. Judkins-Rechtskatheter, Berenstein, Headhunter) ist jedoch vollkommen ausreichend. Die Spitze wird von antegrad an der Wand der Arterie ausgerichtet und in dieser Position der retrograde Draht in die Katheterspitze manövriert (Abb. 13.11).

Abb. 13.11

Der retrograde Draht wird mit Hilfe eines diagnostischen Katheters (hier Judkins-Rechtskatheter) aus der proximalen Schleuse geführt. Für dieses Manöver wird die Arterienwand (gestrichelte Linie) als Führungsschiene verwendet

13.3.6 Hämostase nach infrapoplitealem retrogradem Zugang

Während die Angioplastie von antegrad durchgeführt wird, kann bereits die Hämostase des distalen Zugangs begonnen werden, so dass die Punktionsstelle abschließend angiographisch kontrolliert werden kann. I. d. R. genügt eine Kompression von außen (manueller Druck bis 2,9 F oder Blutdruckmanschette nach 4 F im Bereich proximale ATA und AF). Eine Okklusion mittels Ballon von intraluminal ist extrem selten erforderlich und birgt zumindest theoretisch die Gefahr einer Traumatisierung der Gefäßwand und evtl. einer Induktion einer Intimahyperplasie im Verlauf.

13.3.7 Effektivität und Sicherheit des retrograden Zugangs

Eine Literaturrecherche von Publikationen zum retrograden Zugang über die distale AFS, A. poplitea, bis hin zu Unterschenkel und pedalen Arterien spiegelt die Sicherheit und hohe Erfolgsrate dieser Technik wieder (Welling et al. 2017). In 41 Artikeln wurden 2445 retrograde Interventionen an 2391 Patienten beschrieben. Der retrograde Zugang war dabei in 98,7 % an der distalen AFS, in 99,1 % an der A. poplitea und in 92,6 % an infrapoplitealen Arterien erfolgreich. Der technische Erfolg (erfolgreiche Behandlung der Läsion) der Intervention betrug für die AFS 100 %, für die A. poplitea 91,2 % und für infrapopliteale Arterien 91,5 %. Distale Zugangskomplikationen waren selten und betrugen respektive 5 %, 7 % und 2,5 %. Dabei waren dies hauptsächlich Hämatome und selten schwerwiegendere Komplikationen.

Nach infrapoplitealen Zugang kam es z. B. in <0,3 % zu einem Verschluss oder Embolie des Zugangsgefäßes. Wenig ist allerdings zur Langzeitsicherheit dieser Technik bekannt. Wir haben bei den ersten 101 infrapoplitealen retrograden Zugängen an unserer Institution eine technische Erfolgsrate von 95 % erzielt und im Langzeitverlauf bis 3 Jahre eine Major-Amputationsrate von 7,9 % (8/101) gesehen, wobei insgesamt in 3 Fällen eine Bypassoperation erforderlich war und 2 von 8 Major-Amputationen nach einem Frühverschluss des Bypasses durchgeführt werden mussten. In 68 % der Fälle wurde im Mittel 8,4 Monate nach der retrograden Intervention eine erneute Angiographie durchgeführt und lediglich in einem Fall eine Progredienz der Arteriosklerose im Bereich des distalen Zugangs beobachtet (unveröffentlichte Daten). In Leitlinien und Empfehlungen zur Therapie der paVK wird die retrograde Zugangstechnik bisher nicht erwähnt, seine Sicherheit und Effektivität stehen jedoch außer Frage.

13.4 Zugang über die obere Extremität

Der Zugang über die A. brachialis kann, insbesondere für iliakale Läsionen, sehr hilfreich sein. Sogar Oberschenkelinterventionen über die A. radialis sind beschrieben (Lorenzoni et al. 2014). Allerdings ist fraglich, ob auch die Behandlung von komplexen femoropolitealen Läsionen über die A. radialis sinnvoll ist. Die Angioplastie von vergleichsweise einfachen Läsionen, den Nierenarterienstenosen, über diesen Zugang wurde bereits 2001 beschrieben (Scheinert et al. 2001), hat sich aber nicht durchgesetzt. Der perkutane transaxilläre Zugang ist für Interventionen, die einen Zugang mit größeren Schleusen erforderlich machen, reserviert.

13.4.1 Transbrachialer Zugang

Insbesondere bei Verschlüssen der infrarenalen Aorta und A. iliaca communis bietet der transbrachiale Zugang durch seine geradlinige Ausrichtung auf den Verschluss Vorteile hinsichtlich Schubkraft für Drähte und Katheter. Im Gegensatz zum retrograden Zugang zu solchen Verschlüssen besteht bei antegradem Zugang über die obere Extremität keine Gefahr der Dissektion in die Aorta (Krankenberg et al. 2009).

Die Punktion der A. brachialis kann zwar auf ganzer Länge erfolgen, am sichersten ist sie aber im Kubitalbereich. Im Falle eines Verschlusses nach Zugang sorgt das Rete articulare cubiti für eine gute Kollateralversorgung des Unterarmes und auch die Verschlusslänge bleibt aufgrund der Kollateralen auf den kubitalen Bereich beschränkt. Da das Gefäß sonographisch leicht sichtbar ist, wird dieses Verfahren gegenüber dem bloßen Tasten bevorzugt. Auch kann das Vorliegen einer hohen Teilung der A. brachialis, die in ca. 10–20 % der Fälle mit konsekutiv schmalem Arteriendiameter im Kubitalbereich vorkommt, besser als mit dem Tastsinn erkannt werden (Kian et al. 2012). Die Verwendung von 6-F-Schleusen und das sofortige Entfernen der Schleuse ohne Abwarten des Abklingens der Heparinwirkung erscheinen uns sicher.

13.4.2 Transaxillärer Zugang

Der perkutane Zugang zur aortalen Klappenimplantation («transcatheter aortic valve implantation», TAVI) mit Punktion der A. axillaris im Übergangsbereich zur A. subclavia ist beschrieben (Schäfer et al. 2012). Unter Zuhilfenahme eines femoralen oder brachialen Zugangs wurde die A. axillaris infraklavikulär fluoroskopisch punktiert und die Intervention nach Verwendung einer 18–19 F mit vorgelegten Verschlusssystemen (Prostar oder Proglide, Abbott) beendet, wobei über den zusätzlichen Zugang die Hämostase kontrolliert wurde. Diesen Zugang verwenden wir vorrangig für die Implantation von Stentgrafts bei der Behandlung von aortalen oder iliakalen Aneurysmen.

Mittels Ultraschall wird die distale A. axillaris im Übergangsbereich zur A. brachialis punktiert. Meist gelingt der Zugang gering distal der Aa. circumflexae humeri, wo sich die Arterie bereits etwas verjüngt. Bei Zugang weiter proximal ist u. U. eine manuelle Kompression bei Versagen der Verschlusssysteme schwierig. Auch aus unserer Sicht ist ein weiterer Zugang, transfemoral oder transbrachial, sehr hilfreich für ein frühes Erkennen und Behandeln einer Komplikation wie Nachblutung, Stenosierung oder Verschluss der Arterie, die zwar selten, aber aufgrund der erhöhten Verletzlichkeit der Arterienwand in diesem Bereich vorkommen kann (Abb. 13.12).

Abb. 13.12a,b

Transaxillärer Zugang. a Meist gelingt die Punktion im Bereich der Aa. circumflexae humeri. b Nach Entfernen einer perkutan eingeführten 12-F-Schleuse mittels 2 Proglide-Verschlusssystemen

13.5 Zusammenfassung

Es besteht eine Vielzahl von alternativen Zugangswegen zur Behandlung der paVK. Insbesondere der retrograde Zugang zu infrainguinalen Arterien erweitert, bei hoher Sicherheit, die Behandlungsmöglichkeit und Erfolgsaussicht einer PTA erheblich. Aus unserer Sicht ist das Beherrschen dieser Techniken unerlässlich, wenn Patienten mit komplexen Verschlussprozessen eine endovaskuläre Therapie angeboten wird.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_14

14. Materialkunde

B. Schmuck1   und A. Chavan2

(1)

Insititut für Diagnostische & Interventionelle Radiologie, Klinikum Oldenburg AöR, Rahel-Straus-Straße 110, 26133 Oldenburg, Deutschland

(2)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Oldenburg AöR, Rahel-Straus-Straße 110, 26133 Oldenburg, Deutschland

B. Schmuck (Korrespondenzautor)

Email: schmuck.bernhard@klinikum-oldenburg.de

A. Chavan (Korrespondenzautor)

Email: radiologie@klinikum-oldenburg.de

14.1 Einleitung
14.2 Größenangaben
14.3 Punktionskanülen/Seldinger-Technik
14.4 Schleusen
14.5 Drähte
14.6 Katheter
14.6.1 Makrokatheter
14.6.2 Supportkatheter
14.6.3 Sonstige Katheter
14.7 Inflationsgerät
14.8 PTA-Ballons
14.8.1 Durchmesser des Führungsdrahtes
14.8.2 Art der Drahtführung
14.8.3 Compliance
14.8.4 Sonstige
14.9 Stents
14.9.1 Anmerkungen zur Stentimplantation
Literatur

14.1 Einleitung

Die endovaskuläre Behandlung der pAVK, die bis Mitte der 1990er Jahre noch Domäne der offenen Chirurgie war, hat in den letzten 20 Jahren einen rasanten Wandel und Aufschwung erlebt. Dies war jedoch erst durch unzählige technische Verbesserungen, Neuerungen und Verfeinerungen der hierfür verfügbaren Materialien möglich. Vor diesem Hintergrund ist es daher evident, dass die Kenntnis der zur Verfügung stehenden Materialien für einen optimalen Behandlungserfolg unserer Patienten essenziell ist. Ziel dieses Buchabschnittes ist es, die grundlegenden Materialien, deren Eigenschaften und ihren Einsatzzweck während der Intervention zu vermitteln. Spezialprodukte und deren Anwendung werden in den jeweiligen Kapiteln erklärt.

Fremdmaterialien, die im Verlauf einer Intervention in den Körper eingebracht werden, müssen zuvor zwingend mit heparinisierter Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) gespült worden sein.

14.2 Größenangaben

Punktionskanülen

Der Durchmesser von Punktionskanülen wird in G (= Gauge) angegeben. Dabei entsprechen 10 Gauge 3,4 mm und 20 Gauge 0,9 mm, jeweils bezogen auf den Außendurchmesser. Das bedeutet, je höher die G-Zahl, desto dünner die Nadel in ihrem Außendurchmesser. Manche Hersteller geben zusätzlich auch noch den Innendurchmesser der Nadeln an, damit ersichtlich ist, welche Drahtgrößen durch die Kanüle geführt werden können. Die Längenangabe von Kanülen erfolgt in cm. Die Standard-Seldinger-Punktionskanüle für den Gefäßzugang bei interventionellen Eingriffen in der Leistenregion hat i. d. R. einen Durchmesser von 18 G und eine Länge von 8 cm.

Schleusen

Die Größe einer Schleuse ist in F (= French) angegeben. 1 French entspricht 1/3 mm. Wichtig ist, dass sich diese Angabe auf den Innendurchmesser bezieht. Manche Hersteller geben im Kleingedruckten zusätzlich noch den (größeren) Außendurchmesser in French oder Millimeter an. Die Längenangaben der Schleusen erfolgen in cm. Die Einheit Charrière (Ch) ist identisch mit der Einheit French, ist jedoch veraltet und findet im Wesentlichen nur noch in der Urologie Anwendung.

Drähte

Die Größe bzw. Dicke eines Drahtes wird in Inch (abgekürzt in oder ”) angegeben. 1 Inch sind 2,54 cm, entspricht also dem deutschen Zoll-Maß. Da Drähte in der Angiographie jedoch nicht mehrere Zentimeter dick sind, erfolgt die Angabe in tausendstel Inch, also z. B. 0,035 In. Im Arbeitsalltag spricht man jedoch der Einfachheit halber von 35er- oder 18er- oder 14er-Drähten. Die Drahtlänge wird in cm angegeben.

Katheter

Kathetergrößen in der Angiographie werden ebenfalls in French (F oder Fr) angegeben, allerdings ist hier im Gegensatz zu den Schleusen der Außendurchmesser gemeint. Mit zunehmender French-Größe hätte ein Katheter also bei gleichem Lumen eine dickere Wand, was ihn rigider machte. Umgekehrt würde bei gleichbleibender Wandstärke das Innenlumen größer. In der Regel sind die Innendurchmesser von Kathetern zusätzlich noch in Inch angegeben, damit der Anwender weiß, welche Drähte oder (insbesondere im kardiologischen Bereich) Ballons/Stents ein Katheter aufnehmen kann. Längenangaben werden wie üblich in cm gemacht.

14.3 Punktionskanülen/Seldinger-Technik

Allgemeiner Standard ist heute die Punktion in sog. Seldinger-Technik (Seldinger 1953). Dies erfolgte in den Anfangszeiten noch mittels einer stumpfen Hohlnadel, in die ein minimal längerer, arretierbarer, spitzer Stahlmandrin eingeführt wurde. Der Arzt durchstach die Vorder- und Hinterwand des Gefäßes, nahm dann den Mandrin heraus und zog die Hohlnadel zurück, bis Blut aus der Kanüle austrat. Heutzutage können die Hohlnadeln jedoch mit einem so scharfen Schliff (ca. 45°) versehen werden, dass nur die Vorderwand des Gefäßes perforiert werden muss, um sicher und wenig traumatisch das Gefäßlumen zu erreichen. Ein Mandrin ist nicht mehr nötig, der Rückfluss von Blut erfolgt unmittelbar. Durch diese Verbesserung konnte die Rate lokaler Blutungskomplikationen gesenkt werden (Driscoll et al. 1974).

Bei der Gefäßpunktion ist unbedingt zu beachten, dass der Schliff der Nadel ventral liegt, der Untersucher ihn also sieht! Die intraluminale Kanülenlage zeigt sich am pulsierenden Rückstrom helleren Blutes bei arteriellen Punktionen bzw. dem weitgehend konstanten Rückfluss dunkleren Blutes bei einer venösen Punktion. Eine Ausnahme bilden nur arterielle Punktionen bei Patienten mit mechanischer Kreislaufunterstützung, hier muss der Interventionalist einen weitgehend konstanten Rückstrom helleren Blutes erwarten. Liegt die Punktionsnadel intraluminal, so wird sie etwas flacher gewinkelt und ein Metalldraht (Seldinger-Draht) durch die Nadel in das Gefäß eingeführt. Nach Entfernung der Nadel über den liegenden Draht wird abschließend über diesen eine Schleuse in das Gefäß eingebracht.

Zur Punktion größerer Gefäße (femoral/popliteal/brachial) sind Stahlkanülen mit einer Stärke von 18 G und einer Länge von 7–11 cm Standard, sie können Drähte bis 0,038” aufnehmen. Bei der Punktion kleinerer Gefäße (radial/krural/pedal) sollten Mikropunktionssets Anwendung finden. Deren Punktionskanülen sind 21 G stark, 4–7 cm lang und für Drähte bis 0,018” kompatibel.

Als Seldinger-Draht bei der Gefäßpunktion sollten immer unbeschichtete, an der Spitze als J geformte Metalldrähte Verwendung finden, da nur diese gefahrlos auch durch die Kanüle zurückgezogen werden können – z. B. wenn die Nadel doch partiell noch subintimal lag oder Kalkplaques das Einführen des Drahtes erschweren. Bei einem beschichteten Metall- oder Kunststoffdraht liefe der Untersucher Gefahr, beim Zurückziehen Teile des Drahtes an der scharfen Kanülenspitze abzuschneiden, die dann peripher embolisieren würden. Bei Verwendung eines geraden Seldinger-Drahtes muss die Sondierung des Gefäßlumens noch vorsichtiger erfolgen, da hiermit eine erhöhte Dissektionsgefahr besteht.

Für das Seldinger-Manöver nur unbeschichtete Metalldrähte verwenden, der Nadelschliff muss in Punktionsrichtung nach ventral zeigen.

14.4 Schleusen

Die früher noch häufige Praxis, direkt perkutan ohne Schleusen zu kathetern, gilt heute als obsolet. Die einzige Ausnahme können sehr periphere pedale Zugänge sein.

Schleusen sind nicht nur der dauerhafte Zugang zum Gefäß während der Intervention, sie schützen auch die Gefäßwand vor den Drähten/Kathetern/Ballons usw.; über sie können Kontrastmittel oder Medikamente injiziert werden, sie geben Stabilität und vermeiden nicht zuletzt Blutverluste wegen ihres proximal sitzenden Ventils.

Die handelsüblichen Schleusensysteme bestehen immer aus der eigentlichen Schleuse, die während der Intervention im Gefäß verbleibt, und einem Dilatator. Der Dilatator ist länger als die Schleuse und wird zum atraumatischen Einführen der Schleuse durch das Subkutangewebe und die Gefäßwand benötigt, da er aufgrund seiner sich konisch verjüngenden Spitze und dem fast stufenlosen Übergang zur Schleuse den Weg langsam aufbougiert. Es ist wichtig, darauf zu achten, dass der Dilatator beim Zusammensetzen der Schleuse in dem Schleusenkatheter einrastet, ansonsten könnte er sich beim Einführen des Systems zurückschieben, infolgedessen sich die Schleuse nicht einbringen ließe und ein erhebliches Gewebetrauma die Folge wäre.

Nachdem die Schleuse eingeführt ist, wird der Dilatator entfernt und die Schleuse gespült. Der Spülport (Sideport) befindet sich seitlich am proximalen Ende der Schleuse zusammen mit dem hämostatischen Ventil. Je nach Hersteller und Schleusenart ist dieses proximale Ende abschraubbar oder fix. Ein abnehmbares Ventil kann sehr von Vorteil sein, wenn über die Schleuse z. B. größere Thromben aspiriert werden müssen, die häufig an diesem Ventil «hängenbleiben». Um Thrombenbildungen in der Schleuse zu vermeiden, sollte diese regelmäßig mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült oder alternativ eine Dauerspülung mittels Druckinfusion am Spülport angeschlossen werden.

Schleusen niemals ohne Dilatator einführen. Schleusen müssen regelmäßig gespült werden, bei langen Schleusen ggf. Dauerspülung via Druckinfusion.

Welche Art von Schleuse für die jeweilige Intervention verwendet wird, hängt von ihrem Einsatzzweck ab. Der Handel bietet Schleusen von 4–120 cm Länge und Größen von 3–24 F an. Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, das Schleusenende so nah wie möglich an der Zielläsion zu platzieren, da die Schleuse Stabilität gibt und das Interventionsergebnis via Kontrastmittelinjektion über den Sideport jederzeit kontrolliert werden kann.

Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist der Wandaufbau der Schleuse: Standardschleusen sind relativ dünnwandig aus Kunststoff und knicken bei Gefäßbiegungen leicht ab. Aus diesem Grund wurden Schleusen entwickelt, in deren Wand zusätzlich spiralig gewickelte feine Drähte eingearbeitet sind. Hierdurch erhält die Schleuse eine hohe Wandstabilität und kann auch um enge und scharfe Gefäßbiegungen geführt werden ohne abzuknicken. Solche Schleusen finden insbesondere bei Cross-over-Interventionen oder Interventionen an den supraaortalen Gefäßen Anwendung. Auch bei manchen Interventionen an den Viszeralgefäßen haben sie sich bewährt. Um die Gleitfähigkeit zu erhöhen, sind diese sog. ringverstärkten Schleusen in aller Regel hydrophil beschichtet. Diese Schleusen sind entweder gerade oder mit einer vorgeformten Spitze erhältlich. In jedem Fall kann der Interventionalist die Biegung der Schleuse auch seinen persönlichen Bedürfnissen anpassen, indem er das Ende zwischen Daumen und Zeigefinger selbst formt (Abb. 14.1).

Abb. 14.1

Schleusen. 1 Dilatator, der länger als die eigentliche Schleuse ist; 2 eigentliche Schleuse, die während des Eingriffs im Gefäß verbleibt; 3 hydrostatisches Ventil, es dichtet die Schleuse ab; 4 Sideport – zum Spülen, zur Kontrastmittelinjektion, zur Medikamentenapplikation. a Standardschleuse; dünnwandig; nicht formbar; b ringverstärkte Schleuse; stabile Wand; Lieferzustand gerade, aber formbar; c gleiche Schleuse wie b, aber manuell geformt

Eine Sonderstellung nehmen steuerbare Schleusen ein. Diese sind im Prinzip wie die ringverstärkten Schleusen aufgebaut, verfügen aber zusätzlich über eingearbeitete längsverlaufende Drähte. Durch Zug an diesen Drähten, der meist über ein Rändelrad aufgebaut wird, kann die Spitze der Schleuse mehr oder weniger stark gebogen werden. Schwierige Gefäßabgänge lassen sich so einfacher und schneller sondieren. In der peripheren Intervention finden solche Art Schleusen jedoch nur in Ausnahmefällen Anwendung.

Für kleinkalibrige periphere Zugänge wie an der Radialarterie oder den Unterschenkelgefäßen sind spezielle atraumatische Schleusen erhältlich. Liegt der Gefäßzugang noch peripherer wie an den distalen Unterschenkel- oder Fußgefäßen, so verwenden wir in domo Systeme mit 4 F Außendurchmesser und einem Innenlumen von 2,9 F. Diese sind mit oder ohne Schleusenventil erhältlich, bzw. die Ventile können separat bestellt werden.

14.5 Drähte

Drähte, die mittlerweile in einer fast unüberschaubaren Vielfalt erhältlich sind, werden grob in Führungsdrähte, Sondierungsdrähte und Rekanalisierungsdrähte eingeteilt. Standardgrößen sind 0,035”, 0,018” und 0,014” (Inch). Die Längen variieren zwischen 50 und 400 cm, üblich sind jedoch die Längen 180 cm, 260 cm und 300 cm. Nach der Steifigkeit wird unterschieden in «floppy» (sehr weich), «standard», «stiff type» und «extra stiff» (sehr steif).

Ein Draht ist immer mehrteilig aufgebaut (Ausnahmen sind reine Kunststoffdrähte): Im Inneren befindet sich ein Kern (synonym Drahtseele) aus Edelstahl oder Nitinol. Dieser gibt dem Draht seine Steifigkeit und verläuft vom Ende bis nahe der Spitze. Um diesen inneren Kern ist eng bis zur Drahtspitze ein sehr feiner Draht gewickelt, der optional noch beschichtet ist. Um den Übergang vom harten Drahtanteil zur weicheren Spitze nicht abrupt, sondern möglichst sanft und fließend zu gestalten, verjüngt sich der Kern zur Spitze hin. Kern und umwickelter Draht sind an vielen Stellen fest miteinander verbunden. Je dichter diese Verbindungspunkte beinander liegen, umso besser reagiert die Drahtspitze auf Torsionsbewegungen am Drahtende.

Um die Gleitfähigkeit eines Drahtes zu erhöhen, sind häufig Beschichtungen aus Polytetrafluorethylen (PTFE, Teflon®) oder hydrophilen Materialien auf dem gewickelten Draht aufgebracht (Abb. 14.2). In die Drahtenden sind meist stark radioopaque Materialien wie Gold, Palladium, Platin oder Wolfram eingearbeitet, um diese unter Durchleuchtung besser sichtbar zu machen.

Abb. 14.2

Grundsätzlicher Aufbau eines Drahtes. a Drahtkern; Edelstahl oder Nitinol; verjüngt sich zur Spitze hin; b um den Kern gewickelter Draht; vom Ende bis zur Spitze verlaufend; mit dem Kern an vielen Stellen verbunden; c Drahtspitze; distale Drahtanteile meist formbar und radioopaque; optional ist eine dünne hydrophile Beschichtung auf dem gesamten Draht zur Verbesserung der Gleitfähigkeit. (Mit freundlicher Genehmigung von Abbott Vascular, © 2017; alle Rechte vorbehalten)

Wichtig ist, dass die Drähte stets feucht gehalten werden, da insbesondere die hydrophilen Drähte sonst nicht adäquat eingesetzt werden können und möglicherweise Teile der Beschichtung abschilfern und Mikroembolien hervorrufen.

Die Spitze der Drähte ist entweder werksseitig bereits vorgeformt oder gerade. Die Spitze ist, zumindest bei den 0,018”- und 0,014”-Drähten, in aller Regel vom Untersucher frei konfigurierbar. Zur Biegung zieht man den feuchten Draht zwischen den Fingerspitzen oder zwischen Daumen und der Punktionsnadel hindurch. Je nachdem, wie viel Druck ausgeübt wird, verformt sich die Spitze mehr oder weniger zu einem J. Der allseits beliebte hydrophile 0,035”-J-Standardführungsdraht ist nicht verformbar, wie viele andere 0,035”-Drähte auch. Es gibt sie aber auch mit gerader Spitze, die frei konfigurierbar ist.

Die Steifigkeit, Torsionsstabilität und «pushability» eines Drahtes hängen also vom Zusammenspiel der Materialien des inneren Kerns, des umwickelten Drahtes und der optionalen Beschichtung ab.

Stiff-type- oder Extra-stiff-Führungsdrähte finden ihre Verwendung, um z. B. lange, stabile Schleusen «cross over» über die Aortenbifurkation oder durch sehr geschlängelte Gefäße zu führen. Auch aortale Stentgraft-Prothesen werden über sehr steife Führungsdrähte eingebracht. Sondierungsdrähte zeichnen sich durch ihre hohe Torsionsstabilität bei mittlerer bis geringer Steifigkeit aus und dienen der atraumatischen Navigation durch das Gefäßsystem bis zur Zielläsion. Hiermit können auch problemlos Stenosen und manche Verschlüsse passiert werden. Die Rekanalisierungsdrähte hingegen sind in aller Regel 0,018” oder 0,014” und besitzen neben der Torsionsstabilität auch eine hohe Schubkraft («pushability»). Ihre Spitze ist relativ schwer und hart. Diese Eigenschaft wird häufig als sog. «tip load» in Gramm (g) angegeben. Eine «tip load» von 20 g bedeutet, dass die Spitze erst bei einer Belastung mit 20 g kippt. Diese Drähte sind mit Vorsicht einzusetzen, da aufgrund der Härte ein deutlich erhöhtes Perforationsrisiko besteht. Andererseits ist genau dies ihr Einsatzzweck, nämlich die Rekanalisierung chronischer, harter Verschlüsse.

Eine Sonderform ist das TruePath™ Chronic Total Occlusion Device (Boston Scientific, Malborough, MA, USA) (Abb. 14.3). Dieser Draht besitzt nicht nur Rekanalisierungsdrahteigenschaften, sondern sein innerer Draht ist zusätzlich an der Spitze mit kleinsten Diamanten besetzt und rotiert mit hoher Geschwindigkeit (13.000 rpm), um durch einen Gefäßverschluss im Wortsinn hindurch zu bohren. Das Device ist ein Einmalprodukt, welches komplett mit Antriebseinheit geliefert wird. Auch harte Verkalkungen oder Vernarbungen können so intraluminal überwunden werden. Die technische Erfolgsrate ist mit bis zu 80 % beachtenswert (Bosiers et al. 2014; Banerjee et al. 2014). Da das Perforationsrisiko mit solch einem Device jedoch hoch ist, sollte es in den Händen erfahrener Untersucher bleiben.

Abb. 14.3

TruePath™ CTO-Device. a Batterieeinheit mit Statusanzeige; b Handgriff mit Antriebseinheit für den inneren rotierenden Draht; c Spitze des inneren rotierenden Drahtes, konisch wie ein Bohrer und diamantenbeschichtet

14.6 Katheter

Grundsätzlich werden Katheter immer über einen Draht als Führungsschiene in das Gefäßsystem eingebracht, anderenfalls kann es leicht zu Dissektionen kommen. Ausnahmen sind nur Rekanalisierungsmanöver chronischer Gefäßverschlüsse, bei denen der Draht zur Stabilisierung bis in die Katheterspitze zurückgezogen werden kann, um dann beide (also den Katheter mitsamt Draht) in/durch den Verschluss zu schieben.

Eine grobe Einteilung kann wie folgt vorgenommen werden:

- Makrokatheter (Abb. 14.4)

- Mikrokatheter werden koaxial in einen Makrokatheter eingeführt; Einsatz bei Interventionen zur Embolisation von Gefäßen oder Tumortherapien, sehr selten bei peripheren Interventionen

- Supportkatheter (Abb. 14.5)

- Sonstige Spezialkatheter

Abb. 14.4

Übersicht über gängige Makrokatheter (Flush- und Selektivkatheter)

Abb. 14.5

Supportkatheter; beachte die Drahtverstärkung und konische Spitze. (Mit freundlicher Genehmigung von Cook Medical, Bloomington, Indiana)

Katheter sind aus unterschiedlichen Kunststoffen (mit dementsprechend differierenden Eigenschaften) gefertigt und ihre Spitzen enthalten oft röntgendichtere Materialien zur besseren Visualisierung. Die Standardgrößen sind 4–6 F. Um besonders atraumatisch Gefäßabgänge zu sondieren, können die ganz distalen 2–3 mm aus sehr weichem Material gefertigt sein. Optional sind auch feinste Drähte in die Wand eingearbeitet, um die Drehstabilität und «pushability» zu erhöhen. Hydrophile Beschichtungen und konisch zulaufende Katheterspitzen verbessern die Gleitfähigkeit. Manche Katheter können auch manuell frei geformt werden (z. B. erhitzen über Wasserdampf, formen und dann im Spülwasser abschrecken). Der Mix all dieser Eigenschaften und Optionen bestimmt, wie formstabil, torsionsstabil und gleitfähig ein Katheter ist und wie viel Schubkraft mit ihm ausgeübt werden kann.

14.6.1 Makrokatheter

Makrokatheter können noch einmal in Flush- und Selektivkatheter unterschieden werden (Abb. 14.4).

Flush-Katheter

Die bekanntesten Vertreter sind der sog. Pigtail-Katheter, dessen Ende an das Stummelschwänzchen eines Schweines erinnert, und der Straight-flush-Katheter. Flush-Katheter sind jedoch auch in anderen Konfigurationen und in Größen von 4–6 F erhältlich. Sie besitzen nicht nur ein Endloch, sondern zusätzlich mehrere Seitenlöcher in den distalen 5–7 cm des Katheters. Aufgrund dieser Seitenlöcher kann nicht nur eine große Menge Kontrastmittel pro Zeiteinheit appliziert werden, sondern sie stabilisieren den Katheter während der Injektion im Gefäß und sorgen so für eine gleichmäßigere Kontrastierung (Kollath u. Spitz 1968).

Je nach Länge, Wanddicke und Innenlumen des Katheters sowie der Anzahl der Seitenlöcher sind maschinelle Hochdruckinjektionen bis 25 oder 30 ml/s ohne weiteres möglich. Hieraus ergibt sich auch ihr Zweck, nämlich die Darstellung von Gefäßen mit großem Durchmesser und/oder hohem Blutdurchfluss wie beispielsweise die Aorta, die Pulmonalarterien oder die Hohlvenen. Umgekehrt sollten für maschinelle Hochdruckinjektionen keine Makrokatheter mit nur einem Endloch genutzt werden, da es durch den Jet durchaus zu Gefäßwandverletzungen kommen kann. Um beispielsweise die erforderliche Länge einer zu implantierenden Gefäßprothese zu ermitteln, sind Flush-Katheter auch mit röntgenopaquen Markierungen im Abstand von 1 cm erhältlich. Diese bezeichnet man dann als Messkatheter.

Vor maschinellen Hochdruckinjektionen über einen Pigtail-Katheter muss sichergestellt sein, dass sich dieser frei im Gefäßlumen befindet und nicht mit der Spitze in einem kleinen Seitenast (z. B. Lumbalarterien) eingehakt ist. Anderenfalls droht eine Ruptur des Seitenastes. Die korrekte Konfiguration und die freie Lage lassen sich leicht unter Fluoroskopie durch Drehen des Katheters oder Handinjektion von Kontrastmittel dokumentieren.

In domo nutzen wir den Pigtail auch für die allermeisten Cross-over-Manöver. Hierfür richtet der Untersucher den Katheter in der distalen Aorta mit seinem Kringel zur Gegenseite aus und zieht ihn langsam zurück, bis er in der kontralateralen A. iliaca communis einhakt. Anschließend wird der Führungsdraht vorsichtig und unter feinen Drehbewegungen bis in die A. femoralis communis/superficialis vorgebracht. Über diese Führungsschiene kann der Pigtail dann meist problemlos unter leichten Drehbewegungen vorgeschoben werden. Im nächsten Schritt wird auf einen steiferen Draht gewechselt und hierüber dann eine stabile lange Schleuse eingeführt.

Selektivkatheter

Selektivkatheter sind am Markt in allen nur denkbaren Konfigurationen erhältlich. Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die bei Interventionen in der Becken-Bein-Strombahn gebräuchlichsten Katheter gegeben.

- Hook/Shepherd-Hook: Cross-over-Manöver; primär oder wenn mit dem Pigtail nicht möglich

- Cobra(1–3): Cross-over-Manöver und Cross-over-Rekanalisierung proximaler Beckenarterienverschlüsse

- Simmons Sidewinder 1/2: Cross-over-Manöver und Cross-over-Rekanalisierung proximaler Beckenarterienverschlüsse

- Vertebral/Berenstein/Multipurpose: Rekanalisierung von Verschlüssen, an deren Stumpf Kollateralen entspringen (der Katheter wird zur der Kollateralen gegenüber liegenden Seite gedreht) oder um bei subintimalen Rekanalisierungen vom falschen wieder in das wahre Lumen zurück zu gelangen (in Kombination mit einem harten Draht)

- Straight: ante- und retrograde Rekanalisierung von Stenosen oder Verschlüssen

Hook- und Sidewinder-Katheter müssen vom Untersucher im Gefäßsystem zuerst noch in die vorgesehene Form gebracht werden: Die Hook können nach Zurückziehen des Führungsdrahtes infrarenal durch Vorschieben unter gleichzeitiger Drehung des Katheters konfiguriert werden. Beim Sidewinder erfolgt dies in der thorakalen Aorta. Alle vorkonfigurierten Katheter verlieren bei längeren Formänderungen im warmen Blut etwas an Formstabilität ihrer Spitze.

14.6.2 Supportkatheter

Supportkatheter sind speziell zur Rekanalisierung von Gefäßverschlüssen entwickelt worden (Abb. 14.5). Wegen ihrer in die Wand eingearbeiteten Drahtverstärkungen zeichnen sie sich durch eine hohe Knickfestigkeit («kink-resistance») und Schubkraft («pushability») aus. Ihre konisch zulaufende Spitze und eine zusätzliche hydrophile Beschichtung mindern erheblich den Reibungswiderstand im Verschluss, daher gleiten sie leichter auch durch stark kalzifizierte Läsionen. In unserem Institut finden diese Katheter insbesondere bei infrapoplitealen antegraden und retrograden Revaskularisierungen ihre Verwendung. Supportkather sind von 2,3–5 F erhältlich, d. h. auch sie sind mit Drähten zwischen 0,014” und 0,035ʹ kompatibel, je nach Innenlumen. Die Form der Katheterspitze variiert von gerade bis mehr oder weniger stark abgewinkelt, je nach Anforderung.

14.6.3 Sonstige Katheter

Aspirationskathetern, Lysekathetern, mechanischen Thrombektomiesystemen und Atherektomiesystemen ist der gesamte 3. Buchabschnitt gewidmet.

Fangschlingen

Fangschlingen sind Katheter mit einer oder mehreren Drahtschlingen, die entweder aus dem Katheterende herausgeschoben oder durch Rückzug einer äußeren Schleuse freigelegt werden. Eigentlich zur Entfernung von Fremdkörpern aus dem Gefäßsystem entwickelt, sind sie bei peripheren Interventionen manchmal hilfreich, um Drähte einzufangen und zu externalisieren. Anwendung finden sie z. B. bei Cross-over-Rekanalisierungen von Beckenarterienverschlüssen oder retrograden Rekanalisierungen von Verschlüssen der Ober- oder Unterschenkelgefäße (Abb. 14.6). Der zu fangende Draht wird durch Rückzug der Schlinge in den Katheter oder Vorschieben der Schleuse fixiert und externalisiert.

Abb. 14.6

Fangschlingen. a Schleuse; b Fangschlinge; c zu fangender Draht. 1 Die Fangschlinge wird über die Schleuse oder einen Diagnostikkatheter im Gefäß platziert; 2 Vorschieben von Schlinge oder Draht zum Einfangen; 3 Fixierung des Drahtes in der Schlinge; 4 Externalisierung des Drahtes

Reentry-Systeme

Sog. Reentry-Systeme kommen zum Einsatz, wenn die Rekanalisierung eines Gefäßverschlusses nicht intraluminal, sondern subintimal, also zwischen den Gefäßwandschichten erfolgt. Subintimale Rekanalisierungen sind insbesondere bei langstreckigen Verschlüssen ein häufig praktiziertes Vorgehen. Meist ist es kein Problem, diese iatrogene Dissektion bis in Höhe des distalen, reperfundierten wahren Lumens vorzunehmen. Problematisch kann es sich jedoch gestalten, ein Reentry vom subintimalen Raum in das wahre Lumen zu schaffen. In den allermeisten Fällen gelingt dies konventionell, d. h. mit üblichen Selektiv- oder Supportkathetern und gebogenen oder geraden Drähten unterschiedlicher Härte. Sollten diese Versuche fehlschlagen, kann der Untersucher entweder auf einen alternativen, distaleren Zugang wechseln und die Safari-Technik probieren («subintimal arterial flossing with antegrade and retrograde intervention») oder aber ein Reentry-Device nutzen.

Die Systeme sind von verschiedenen Herstellern erhältlich, letztlich funktionieren aber alle nach einem gemeinsamen Grundprinzip: Am Katheterende ist eine in ihrer Orientierung steuerbare Hohlnadel integriert, die leicht gebogen ist. Mit dieser Nadel wird die Dissektionsmembran mit einer schnellen Bewegung bis ins wahre Lumen hinein durchstoßen. Da es sich um eine Hohlnadel handelt, kann anschließend ein Draht durch die Nadel ins wahre Lumen geschoben werden. Nach Zurückziehen der Nadel und Entfernung des Devices muss ein Katheter über den Draht eingeführt und die intraluminale Lage bewiesen werden. Beispielhaft ist in Abb. 14.7 der Outback® LTD® Re-Entry Catheter (Cordis Corporation, Fremont, CA, USA) dargestellt. In der ganz überwiegenden Zahl der Fälle kann mit Hilfe eines solchen Devices die subintimale Rekanalisierung doch noch erfolgreich durchgeführt werden, wenn zuvor konventionelle Methoden versagten (Aslam et al. 2013; Setacci et al. 2009).

Abb. 14.7

Reentry-System (beispielhaft der Outback® LTD® Re-Entry Catheter von Cordis). a Der distale Marker projiziert sich unter Fluoroskopie wie ein «T» (schwarzer Pfeilkopf). b Nach Rotation um 90° projiziert sich der distale Marker unter Fluoroskopie wie ein «L» (schwarzer Pfeilkopf). c Schräg in Richtung des kurzen Schenkels des «L» ausfahrende Hohlnadel (Pfeil), mit der die Dissektionsmembran durchstoßen wird und über deren Lumen dann ein Draht ins wahre Lumen geführt werden kann. Der Katheter ist korrekt platziert, wenn sich das «T» auf das wahre Lumen projiziert und das «L» nach Rotation des C-Bogens um 90° in Richtung des wahren Lumens zeigt

14.7 Inflationsgerät

Bei der Atherosklerose finden sich die stenosierenden Gefäßveränderungen/atherosklerotischen Plaques in den inneren Wandschichten, d. h. in der Intima und der inneren Media. Bei der Angioplastie wird dieses Material mit hohem Druck in die äußeren Wandschichten gepresst. Die hierzu notwendigen Ballonkatheter besitzen individuell je nach Höhe des ausgeübten Druckes einen definierten Außendurchmesser. Da sich die Höhe des aufgebauten Druckes nicht ausreichend graduiert genug «erfühlen» lässt, muss also ein Druckmessgerät – ein Manometer – zwischengeschaltet sein. Auch wird kaum jemand per Hand 14 bar aufbauen und dies 10 Minuten so halten können. Aus diesem Grund sind für die Angioplastie – zumindest bei den peripheren Arterien – immer sog. Inflationsdevices erforderlich (Abb. 14.8). Es gibt sie in vielen Variationen und zu ganz unterschiedlichen Preisen.

Abb. 14.8

Inflationsgeräte. 1 Manometer; 2 Kolben mit Schraubgewinde; 3 «quick release» zum schnellen Inflatieren/Deflatieren; 4 Handgriff zur Betätigung des Schraubgewindes zum langsamen Inflatieren/Deflatieren. (Mit freundlicher Genehmigung von Merit Medical)

Schlussendlich wird bei allen uns bekannten Geräten der Druck über ein Schraubgewinde kontinuierlich auf- oder abgebaut (Inflation/Deflation), wobei jedoch eine lösbare Arretierung auch schnelle Inflationen und Deflationen erlaubt. Das integrierte Manometer zeigt den erzeugten Druck auf einer Barskala an (ggf. auch psi und atm). So lassen sich auch hohe Drücke sehr konstant für längere Zeit aufrecht erhalten.

Die Befüllung des Systems erfolgt mit einem Gemisch aus Spüllösung (NaCl 0,9 %) und Kontrastmittel. Wegen der hohen Viskosität des Kontrastmittels empfiehlt es sich, etwa 2/3 NaCl + 1/3 Kontrastmittel einzufüllen, da sonst die Deflationszeiten des Ballons quälend lang sein können.

14.8 PTA-Ballons

Ballonkatheter zur perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) sind in Durchmessern von 1–28 mm (Modellierballons für Aortenprothesen bis 45 mm) erhältlich, wobei bei den peripheren Interventionen Durchmesser von 12 mm nur in absoluten Ausnahmefällen überschritten werden. Die Ballonkatheterlängen variieren mittlerweile zwischen 15 und 300 mm.

Die Arbeitslänge der Ballonkatheter, also die Länge zwischen dem Anschlussstück für das Inflationsgerät und dem distalen Ende des Katheters liegt zwischen 50 und 180 cm. Üblich sind Arbeitslängen von 75–90 cm für Läsionen, die nahe der Punktionsstelle liegen und 120–150 cm bei Cross-over- und Unterschenkelinterventionen. Für selten erforderliche transbrachiale Interventionen an den Becken-Bein-Gefäßen gibt es Katheterschaftlängen von 180 cm.

Der Schaft von Ballonkathetern ist häufig hydrophil beschichtet, um die Gleitfähigkeit durch Stenosen/Verschlüsse zu erhöhen. Aus gleichem Grund sind auch die Spitzen der Katheter konisch auslaufend gearbeitet («tapered»). Oft wird der Interventionalist von Firmenvertretern mit dem Begriff «crossing profile» konfrontiert. Diese Bezeichnung beschreibt, wie stark und über welche Strecke der Katheter getapered ist und welchen Außendurchmesser der Katheterschaft inklusive Ballon hat. Je kleiner das «crossing profile», umso leichter gleitet der Ballon durch Stenosen und Verschlüsse, was insbesondere bei stark kalzifizierten Läsionen oder Rekanalisierungen von Unterschenkel- oder Fußgefäßen sehr von Vorteil ist. Jeder PTA-Ballonkatheter wird über einen Führungsdraht bis in die Zielläsion vorgebracht. PTA-Ballonkatheter besitzen daher immer zwei Lumina: Ein Lumen nimmt den Führungsdraht auf, über das zweite wird der Ballon befüllt (Inflation). Tab. 14.1 zeigt eine Übersicht bzw. Klassifizierungsmöglichkeit von Ballonkathetern zur perkutanen transluminalen Angioplastie.

Tab. 14.1

Übersicht und Klassifizierung von Ballons zur perkutanen transluminalen Angioplastie

Maximaldurchmesser des Führungsdrahtes

Art der Drahtführung

Dehnbarkeit über den Nominaldurchmesser hinaus

Over-the-wire (OTW)

Monorail = «rapid-exchange» (RX) = «side-saddle»

Non-compliant

Semi-compliant

Compliant

0,014’’

X

X

X

X

0,018’’

X

X

X

0,035’’

X

X

X

X

14.8.1 Durchmesser des Führungsdrahtes

Ballonkatheter mit einem Drahtlumen von 0,014” haben im Vergleich das niedrigste «crossing profile» und werden daher meist zur PTA von Unterschenkelgefäßen verwendet. Sie können aber auch hilfreich sein, um stark verkalkte Verschlüsse größerer Arterien vorzudilatieren, bevor diese anschließend mit größeren Ballons erweitert werden. Um den anatomischen Gegebenheiten der Gefäße am Unterschenkel und Fuß Rechnung zu tragen, sind auch sich nach distal hin verjüngende lange Ballonkatheter am Markt verfügbar (z. B. 2 mm distaler und 2,5 mm proximaler Durchmesser).

Ballonkatheter mit einem 0,035”-Lumen sind die «Arbeitspferde» im Becken und am Oberschenkel. Sie sind wegen ihres dickeren Schaftes sehr stabil und von allen Ballonkathetern die günstigsten. Nachteilig ist jedoch, dass sie dementsprechend größere Schleusen benötigen und bei starken Verkalkungen oft nicht oder nur mit großem Widerstand durch einen Gefäßverschluss geschoben werden können.

Ballonkatheter mit einem 0,018”-Innenlumen werden immer beliebter, sie bieten eine sehr hohe Bandbreite an Ballondurchmessern bei mittlerweile guter «pushability» und Stabilität. Ihr niedriger Querschnitt erleichtert die Passage von Verschlüssen und benötigt nur einen kleinen Gefäßzugang. Einzig nachteilig ist ihr Preis gegenüber den 0,035” Ballonkathetern.

Nur der Form halber sollte erwähnt sein, dass 0,035”-Ballonkatheter über 0,014”-Drähte eingeführt werden können, dies umgekehrt jedoch natürlich nicht der Fall ist.

Im Regelfall liegt jedem Ballonkatheter eine Tabelle bei, aus der ersichtlich ist, bei wie viel Druck der Ballonkatheter welchen Außendurchmesser hat. Nominaldruck («nominal pressure», NP) bedeutet, dass der Ballon bei diesem Druck seinen auf der Verpackung angegebenen Nenndurchmesser erreicht hat – z. B. ein 5-mm-Ballon ist dann außen 5 mm. Der «rated burst pressure» (RBP) gibt an, ab wie viel Druck der Ballon rupturieren kann. Dieser Druck sollte nicht überschritten werden.

14.8.2 Art der Drahtführung

Es gibt zwei grundlegend unterschiedliche Arten, den Draht durch den Ballonkatheter zu führen, die in Tab. 14.2 dargestellt sind (Abb. 14.9 und Abb. 14.10).

Abb. 14.9

Monorail-System. 1 Luer-Lock-Anschluss für das Inflationsgerät (2); 3 der Draht tritt seitlich in den distalen Schaftanteil (4) ein und verlässt diesen wieder an der distalen Spitze (5); 6 Ballon oder ballonmontierter Stent

Abb. 14.10

Over-the-wire-System. 1 Luer-Lock-Anschluss für das Lumen des Drahtes (2), der proximal in Schaft eintritt und diesen erst an der Spitze wieder verlässt; 3 Luer-Lock-Anschluss für das Inflationsgerät (4); 5 Ballon oder ballonmontierter Stent

Tab. 14.2

Art der Drahtführung in Ballons (und Stents) zur PTA

Over the wire

Monorail

Synonym

OTW

RX (»Rapid-exchange-Technik»)

»Side-saddle»

Drahtführung

Durchgehendes zentrales Innenlumen für den Draht von proximal bis distal

Der Draht tritt 20–30 cm proximal der Spitze seitlich in den Katheter ein und verlässt diesen dann wieder über ein zentrales Lumen an der Spitze

Vorbereitung

2 Luer-Lock-Anschlüsse am proximalen Katheterende:

– «wire» für das Drahtlumen → spülen!

– «balloon» zum Anschluss des Inflationsdevice → niemals spülen!

1 Luer-Lock-Anschluss am proximalen Katheterende zum Anschluss des Inflationsdevice → niemals spülen!

Spülung des Drahtlumens über die Öffnung an der Katheterspitze mittels kleiner Kanüle

Vorteile

Hohe «pushability»

Arbeiten mit kürzeren Drähten möglich
Geringeres «crossing profile»
Schnellere Wechselzeiten

Nachteile

Benötigt lange Drähte

Geringere «pushability»

Maximale Drahtdicke 0,014”

14.8.3 Compliance

Die Compliance eines Ballons sagt etwas darüber aus, um wie viel Prozent sich ein Ballon weiter ausdehnt, wenn der Nominaldruck bis zum RBP überschritten wird.

- «Non-compliant»-Ballonkatheter sind nur geringfügig überdehnbar (<7 %), halten aber meist sehr hohe Drücke bis zu 30 bar aus. Sie kommen wegen ihrer Unnachgiebigkeit häufig als Hochdruckballons zum Aufsprengen sehr harter Stenosen zum Einsatz.

- «Semi-compliant» bedeutet eine Überdehnbarkeit bis etwa 10 %. Die allermeisten Ballonkatheter sind semi-compliant, dies bedeutet, ein 5-mm-Ballon kann bis 5,35 mm oder 5,5 mm aufgedehnt werden. Allerdings passen sich «Semi-compliant»-Ballons bei zunehmendem Druck auch der Gefäßwand an, weswegen sie sich bei exzentrischen Kalkplaques manchmal nicht vollständig homogen erweitern, sondern Taillierungen behalten und die Stenose daher nicht komplett dilatieren können.

- «Compliant»-Ballonkatheter finden bei peripheren Interventionen keine Anwendung, sie können sich enorm erweitern und verformen. Ihr Einsatz beschränkt sich auf aortale oder zentralvenöse Eingriffe.

14.8.4 Sonstige

Spezielle Ballons wie «cutting/scoring balloons» zum Einritzen von Plaques, Ultraschall-Ballonkatheter sowie «drug-eluting balloons» zur Verhinderung von Rezidivstenosen werden in gesonderten Kapiteln besprochen.

14.9 Stents

Ist das angiographische Ergebnis nach erfolgter PTA nicht zufriedenstellend (Reststenose >30 %, hämodynamisch relevante Dissektionen, Thromben), so kann eine erneute prolongierte Ballonangioplastie vorgenommen werden oder aber, es muss eine kleine Gefäßstütze, ein sog. Stent implantiert werden. Dieses Procedere bezeichnet man als sekundäre Stentimplantation. Es gibt jedoch auch viele Indikationen zur primären Stentimplantation, d. h. es wird von vorneherein eine Implantation geplant. Die einzelnen Indikationen und Arbeitsschritte sind in den nachfolgenden Kapiteln erklärt.

Stents sind zylindrische, metallene Gitterstrukturen. Ohne Beschichtungen des Metallgitters werden sie als «bare metal stents» (BMS) bezeichnet. Auf das Grundgerüst können aber auch Beschichtungen aufgetragen sein, z. B. Medikamente zur Reduktion einer Intimahyperplasie (dann als «drug-eluting stent» [DES] bezeichnet).

Zur Abdichtung von Blutungen oder Aneurysmen stehen mit blutundurchlässigem Material ummantelte (= gecoverte) Stents zur Verfügung. Die Ummantelung besteht in der Regel aus (e)PTFE. Wie die PTA-Ballonkatheter sind Stents ebenso in vielen verschiedenen Längen und Durchmessern erhältlich. Auch die Arbeitslängen der Schäfte, die Drahtlumina und die Art der Drahtführung sind die gleichen wie bei den PTA-Ballonkathetern (Abschn. 14.8). Tab. 14.3 stellt die einzelnen Systeme und ihre Eigenschaften gegenüber.

Tab. 14.3

Übersicht, Klassifizierung und Einsatzgebiete von Stentsystemen (Abb. 14.11 und Abb. 14.12)

Ballonexpandierbare Stents

Selbstexpandierende Stents

Open-cell

Closed-cell

Open-cell

Closed-cell

Prinzip

Stent gefaltet/komprimiert auf einem Ballon montiert

Entfaltung/Freisetzung durch Inflation des Ballons

Sehr exakte Platzierbarkeit, Entfaltung erfolgt von den Stentenden zur Mitte hin

Ballon nach Deflation entfernen

Stent ist in die Wand gepresst und bleibt ortsständig

Stent gefaltet/komprimiert in einer Schleuse montiert

Entfaltung/Freisetzung durch Zurückziehen der Schleuse (Ausnahme: Supera-Stent)

Stent nimmt seine thermisch geprägte Form wieder an

Entfernung des Freisetzungsdevices

Anmodellieren des Stents mittels Ballon obligat (Ausnahme Supera-Stent)

Gitterstruktur

Maschennetz weniger dicht, z. T. Lücken

Dichtes Maschennetz, gute Abdeckung von Plaques

Maschennetz weniger dicht, z. T. Lücken

Dichtes Maschennetz, gute Abdeckung von Plaques

Material

Edelstahl

Kobalt-Chrom Legierungen

Bei Becken-/Beinarterien Nitinol, eine Legierung aus Nickel und Titan

Thermisch geprägte Erinnerungseigenschaft, d. h. der Stent nimmt nach Deformierung immer wieder seine ursprüngliche Form an

Radialkraft

Hoch

Sehr hoch

Je nach Stent gering bis mäßig

Je nach Stent mäßig bis hoch

Flexibilität

Gering

Sehr gering

Sehr hoch

Hoch

Einsatzgebiet peripher

Aa. iliaca communis et externa

A. iliaca communis

Als kurzer «drug-eluting stent» am Unterschenkel

Alle Arterien distal der A. iliaca communis

Bei hoher Kalklast und in Bewegungssegmenten in domo bevorzugter Einsatz des Supera-Stents

Überdimensionierung

Nein

Ja, ca. 10–20 %

Ausnahme: Supera-Stent

14.9.1 Anmerkungen zur Stentimplantation

Ballonexpandierbare Stents können, da sie auf einem Ballon sitzen, geringfügig über ihren Nominaldurchmesser hinaus erweitert werden, allerdings ist dann mit einer gewissen Verkürzung des Stents zu rechnen. Selbstexpandierende Stents verkürzen sich am untersuchernahen Ende minimal.

Ballonexpandierbare Stents dürfen nicht in Bewegungssegmenten implantiert werden, da sie bei Einwirkung externer Kräfte wie Beugung/Stauchung/Streckung ihre Form verlieren und nicht von selbst wieder annehmen. Im Extremfall käme es dann zu einer akuten Ischämie der abhängigen Partien (Abb. 14.13).

Da ballonexpandierbare Stents dem darunter liegenden Ballon nur aufgepresst und nicht fest mit ihm verbunden sind, besteht generell die Gefahr, den Stent in einer Stenose/einem Verschluss durch Abscherung vom Ballon zu verlieren. Aus diesem Grund platzieren wir in domo ballonexpandierbare Stents bei hochgradigen verkalkten Stenosen und Verschlüssen immer schleusengeschützt. Das bedeutet, eine lange Schleuse wird durch die Läsion geschoben. Anschließend platzieren Sie den Stent in der Zielposition, ziehen die Schleuse über den Stent zurück und setzen ihn frei (Abb. 14.11).

Abb. 14.11

Ballonexpandierbarer Stent. 1 Unter dem Stent sitzt ein Ballon. 2, 3 Der Ballon erweitert sich von beiden Enden zur Mitte hin, dadurch kann der Stent sehr präzise platziert werden. 4 Der Stent ist in die Gefäßwand gepresst, der Ballon wird deflatiert und entfernt

Abb. 14.12

Selbstexpandierender Nitinolstent. 1 Der Stent ist noch in seiner Schleuse komprimiert. 2 Schrittweise Freisetzung des Stents durch Zurückziehen der Schleuse. 3 Der Stent ist freigesetzt und nimmt seine thermisch geprägte Form an; abschließendes Anmodellieren mittels eines Ballons ist obligat

Abb. 14.13

Flexibilität von Stents: selbstexpandierend versus ballonexpandierbar. 1 selbstexpandierender, Open-cell-Nitinolstent; nach Verformung wird immer wieder die thermisch eingeprägte Form angenommen; 2 ballonexpandierbarer Edelstahlstent; die Verformung bleibt bestehen

Praxistipp

Cross-over-Stentimplantationen sollten generell schleusengeschützt erfolgen, sowohl bei ballonexpandierbaren als auch selbstexpandierenden Stents.

Gefäßperforationen sind eine seltene Komplikation. Treten sie jedoch in einem Bereich auf, der nicht von außen komprimierbar ist, so kann die Situation schnell lebensbedrohlich werden. Zur Sicherheit muss daher ein entsprechendes Sortiment gecoverter Stentprothesen vorgehalten werden:

- Ballonexpandierbar: z. B. Atrium Advanta™ V12 (Maquet Vertrieb und Service Deutschland GmbH, Rastatt, Germany), BeGraft (Bentley Innomed GmbH, Hechingen, Germany), Lifestream™ (C.R. Bard, Inc., Murray Hill, New Jersey, USA).

- Selbstexpandierend: z. B. Gore® Viabahn® (W.L. Gore Medical, Flagstaff, Arizona, USA), Fluency® (C.R. Bard, Inc., Murray Hill, New Jersey, USA).

Literatur

Aslam MS, Allaqaband S, Haddadian B et al. (2013) Subintimal angioplasty with a true reentry device for treatment of chronic total occlusion of the arteries of the lower extremity. Catheter Cardiovasc Interv 82(5): 701–6Crossref

Banerjee S, Sarode K, Das T et al. (2014) Endovascular treatment of infrainguinal chronic total occlusions using the TruePath device: features, handling, and 6-month outcomes. J Endovasc Ther 21(2): 281–8Crossref

Bosiers M, Diaz-Cartelle J, Scheinert D et al. (2014) Revascularization of lower extremity chronic total occlusions with a novel intraluminal recanalization device: Results of the ReOpen study. J Endovasc Ther 21(1): 61–70Crossref

Chavan A (2016) Vaskuläre Interventionen. Thieme, Stuttgart New York

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_15

15. Manuelle Hämostase und Verschlusssysteme

T. Jahnke1   und U. Teichgräber2

(1)

Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Nuklearmedizin, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH, Friesenstr. 11, 24534 Neumünster, Deutschland

(2)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

T. Jahnke (Korrespondenzautor)

Email: thomas.jahnke@fek.de

U. Teichgräber (Korrespondenzautor)

Email: Christof.klumb@uni-jena.de

15.1 Manuelle Hämostase arterieller Zugangswege

15.2 Gefäßverschlusssysteme
15.2.1 Aktive Verschlusssysteme
15.2.2 Passive Verschlusssysteme
Literatur

15.1 Manuelle Hämostase arterieller Zugangswege

Nach abgeschlossenen endovaskulären Eingriffen ist für eine suffiziente Hämostase zu sorgen. Zum Erreichen einer Hämostase ist die manuelle Kompression der Punktionsstelle mit den Fingern die am häufigsten angewandte Methode. Diese klassische Methode muss von jedem Interventionalisten beherrscht werden, da auch bei einem Versagen von Verschlusssystemen eine Hämostase sichergestellt werden muss, ohne dass dies gleich zu einer gefäßchirurgischen Intervention führt.

Die klassische manuelle Hämostase ist immer auch ohne Verwendung von Verschlusssystemen ohne weiteres bis zu einer Schleusengröße von 10 F unter der Voraussetzung möglich, dass der Zugangsweg z. B. in der Leistenregion lege artis in der A. femoralis communis (AFC) erfolgt ist, sodass der Femurkopf als Widerlager für die manuelle Kompression dienen kann. Dabei ist es unerheblich, ob ein ante- oder retrograder Zugangsweg gewählt worden ist.

Die manuelle Kompressionszeit ist in erster Linie von der Antikoagulation des Patienten abhängig und weniger von der Schleusengröße. Bei einem Zugangsweg unterhalb des Femurkopfes ist eine manuelle Kompression deutlich erschwert, da das natürliche Widerlager durch den Femurkopf fehlt. Es kann zu einer Hämatombildung kommen und es besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Pseudoaneurysmen. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass unterhalb des Hüftkopfes ein Überkreuzen der Femoralvene mit der AFS erfolgt und sich dort auch die sog. Venenkrosse mit Einmündung der V. saphena magna befindet. Als Folge sind AV-Fisteln häufig zu beobachten.

Bei einer Punktion oberhalb des Hüftkopfes, d. h. oberhalb des Leistenbandes im Bereich der A. iliaca externa kann eine suffiziente manuelle Kompression unmöglich sein. In einem solchen Fall ist eine gefäßchirurgische Übernähung angeraten. Es muss auch erwähnt werden, dass eine Verwendung aller unten beschriebenen vaskulären Gefäßverschlusssysteme (GVS) nur in der Leistenregion nach Punktion der AFC mit retrogradem Zugangsweg zugelassen ist.

Die manuelle Kompression erfolgt mit vier Fingern (Digitus 2–5), um einen möglichst kräftigen punktuellen Druck auf die Gefäßpunktionsstelle auszuüben. Eine Verwendung der Faust, der Handfläche oder des Handballes ist obsolet und vollkommen insuffizient zum Erreichen einer Hämostase und sollte unter keinen Umständen praktiziert werden.

In Abb. 15.1 ist die korrekte Durchführung der manuellen Kompression dargestellt. Zu beachten ist dabei, dass bei einem retrograden Gefäßzugang von rechts sich der Ringfinger (Dig. 4) auf der Hautpunktionsstelle befinden sollte und der Zeige-/Mittelfinger (Dig. 2/3) ungefähr auf Höhe der Gefäßpunktionsstelle (Abb. 15.2). Somit wird eine Hämostase eigentlich mit einer punktuellen Kompression mit zwei Fingern erreicht.

Abb. 15.1

Schematische Darstellung der manuellen Kompression der Punktionsstelle mit vier Fingern, um einen möglichst kräftigen punktuellen Druck auf die Gefäßpunktionsstelle auszuüben

Abb. 15.2

Manuelle Kompression der Punktionsstelle in der Leiste

Bei Verwendung einer herkömmlichen 6-F-Schleuse sind Kompressionszeiten von ca. 10 min einzuhalten, um eine Hämostase zu erreichen. Während des Kompressionsvorgangs kann der Ringfinger von Zeit zu Zeit isoliert gehoben werden, um zu überprüfen, ob der Druck durch den Zeige- und Mittelfinder ausreichend und die Position der Finger korrekt gewählt ist. Wenn beim Anheben des Zeigefingers kein Blut aus der Hautpunktionsstelle austritt, ist davon auszugehen, dass die manuelle Kompression richtig durchgeführt wird. Um den manuellen Druck zu optimieren, sollte nur so viel Druck ausgeübt werden, dass der Puls gerade noch spürbar ist.

Die manuelle Kompression ist erst abgeschlossen, wenn nach Entfernen aller Finger kein Blut mehr aus der Hautpunktionsstelle austritt. Im Anschluss sollte ein Leistendruckverband angelegt werden. Hierfür existieren verschiedene Techniken. Hier soll nur eine Variante von vielen aufgezeigt werden:

Die Punktionsstelle auf Hautniveau wird mit einer Kompresse und Pflaster verschlossen. Mit einem Druckverstärker, z. B. Kompressen oder besser einem dezidierten Druckverstärker aus Styropor (Abb. 15.3b–e), umgangssprachlich als «Ufos» bezeichnet, kann ein kontrollierter Druck auf die Punktionsstelle breitflächig ausgeübt werden. Dieser Druckverstärker wird anschließend mit elastischen, selbstklebenden Binden unter Spannung fixiert (Abb. 15.3f–i).

Abb. 15.3a–i

Anlegen des Druckverbandes. a Die Punktionsstelle auf Hautniveau wird mit einer Kompresse und Pflaster verschlossen. b,c Druckverstärker aus Styropor (sog. «Ufo») mit zwei unterschiedlich großen Auflageflächen. d,e Auflage des Druckverstärkers. f–i Fixierung des Druckverstärkers mit elastischen Binden

Für diese Technik benötigt man zwei Personen, um eine korrekte Positionierung des Druckverstärkers und Fixierung der Binden sicherzustellen. Der Patient muss dabei nur leicht zur Seite gedreht werden. Ein Anheben des Beckens und Umwicklung einer der Extremitäten ist bei dieser Technik nicht notwendig. Der Druckverband kann nach 6–8 h entfernt werden. Eine strenge Bettruhe ist bei der manuellen Hämostase und Druckverband unumgänglich und sollte in der Regel bis zum nächsten Vormittag eingehalten werden, um Nachblutungen zu vermeiden.

Bei Patienten mit intensivierter Antikoagulation, bei denen mit sehr langen manuellen Kompressionszeiten zu rechnen ist, kann die Verwendung einer unterstützenden komprimierenden Apparatur (z. B. Femostop®) in Betracht gezogen werden. Beim Femostop®-System wird auf Höhe der Punktionsstelle in der Leiste ein breites Fixierband unter dem Gesäß des Patienten durchgeführt und die Bandenden beidseits an einem wiederverwertbaren Kompressionsbügel befestigt. Das Gesäßband wird dabei bei noch liegender Schleuse straffgezogen, so dass ein mit dem Kompressionsbügel verbundenes transparentes Luftkissen bei liegender Schleuse ca. 2 cm oberhalb der Einstichstelle zentriert zu liegen kommt.

Erst jetzt wird die Schleuse gezogen und gleichzeitig das Luftkissen auf der Punktionsstelle über einen Druckschlauch mit einem Manometer aufgeblasen. Das Luftkissen sollte initial 30 mmHg über den aktuellen systolischen Blutdruck des Patienten aufgepumpt, um eine suffiziente Hämostase zu erreichen, und für ca. 15–25 min belassen werden (Abb. 15.4). Anschließend sollte der Druck in 5-min-Intervallen langsam abgelassen werden und geprüft werden ob eine Hämostase eingetreten ist. Eine Langzeitanwendung über Stunden sollte vermieden werden, um eine prolongierte Ischämie des betroffenen Beins zu vermeiden.

Abb. 15.4

Unterstützendes Kompressionssystem FemoStop® für das Hämostasemanagement der A. femoralis communis

15.2 Gefäßverschlusssysteme

Mit zunehmender Häufigkeit und Komplexität perkutaner Gefäßeingriffe nimmt die Bedeutung des sicheren Verschlussmanagements arterieller Zugangswege zu. Die manuelle Kompression gilt zwar vielerorts noch als Goldstandard, das Abdrücken der Punktionsstelle wird aber mit zunehmender Schleusengröße schwieriger und die Gefahr von Nachblutungen nimmt zu. Die Anwendung vaskulärer Gefäßverschlusssysteme (GVS) erhöht in dieser Situation die Sicherheit des arteriellen Zugangs, vereinfacht die Nachsorge und verkürzt die Immobilisationsphase. Im Folgenden werden die verfügbaren Gefäßverschlusssysteme, deren Vor- und Nachteile und die Erfolgsraten sowie Komplikationsmöglichkeiten beschrieben.

Arterielle Gefäßverschlusssysteme (GVS) wurden erstmals in den späten 1990-Jahren für die klinische Anwendung verfügbar. Sie ermöglichten die sofortige Hämostase an der Punktionsstelle unmittelbar nach einer Gefäßprozedur und waren auch unter laufender Antikoagulation sicher einzusetzen. In einer der ersten klinischen Studien zeigte sich, dass durch GVS die Zeit vom Entfernen der arteriellen Schleuse bis zum Erreichen der Hämostase von im Mittel 18 auf 4 min und die Immobilisationsphase von durchschnittlich 18 auf 4 h verkürzt werden konnte (SEAL Trial Study Team 2002). Bei immer kleiner werdenden Ballon- und Stentkathetern konnten sich diese Systeme in der klinischen Routine aber zunächst nicht durchsetzen. Erst durch Einführung neuerer Techniken wie z. B. Atherektomie, Laserangioplastie oder Stentgraftimplantation (u. a. bei abdomineller und/oder thorakaler Aortenprothesenimplantation sowie bei sog. TAVI-Prozeduren) und dem damit wieder größer werdenden Schleusendurchmesser stieg das Interesse an Gefäßverschlusssystemen an.

Im Gegensatz zur manuellen Kompression wird nach Anwendung arterieller Verschlusssysteme auch bei großlumigen Zugangsschleusen ein sicherer Verschluss erreicht (Barbash et al. 2015; Ammann et al. 2003). Die Erfolgsraten bei der Anwendung arterieller Verschlusssysteme liegen zwischen 92,6 % und 9  %, die Rate an Major-Komplikationen wird in größeren Serien mit 2 –4,9 % angegeben (Applegate et al. 2002). In den bislang publizierten Studien gibt es zwischen den unterschiedlichen Verschlusssystemen hinsichtlich der Erfolgsraten keine signifikanten Unterschiede (SEAL Trial Study Team 2002; Ammann et al. 2003; Applegate et al. 2002; Prayck et al. 1998; Hoffer u. Bloch 2003; Lardi et al. 1999; Nikolsky et al. 2004). Es gibt aber Hinweise darauf, dass die Systeme von Vorteil sind, bei denen zum Erreichen des Verschlusses keine Materialien intraarteriell verbleiben, sondern der Verschlussmechanismus extravasal eine Hämostase erreicht (Baker et al. 2016).

Ist die Anwendung von GVS im Vergleich zur manuellen Kompression auch mit einem höheren Patientenkomfort und einer kürzeren Immobilisationsphase assoziiert, so erhöhen sich die Kosten des Eingriffs (Cox et al. 2015). Interessanterweise konnten bisherige Studien nicht belegen, dass mit Anwendung von arteriellen Gefäßverschlusssystemen die Rate an Blutungskomplikationen reduziert wird. Hinzu kommen neue Komplikationsmöglichkeiten, die erst durch den Einsatz der Verschlusssysteme selbst bedingt sind.

Man unterscheidet aktive und passive Verschlusssysteme:

Aktive GVS erreichen die Hämostase durch einen mechanischen Verschluss direkt an der Punktionsstelle. Hierzu zählen:

- Perkutane Nahtsysteme (z. B. Perclose ProGlide®, Perclose AT®, Prostar XL 10®, sämtlich Abbott Vascular, Redwood City, USA)

- Systeme mit extravaskulärem Kollagenverschlusspfropfen (z. B. Exoseal®, Cordis, Roden, NL)

- Systeme mit Gefäßanker und Kollagenplombe (Angio-Seal™, Terumo Europe NV, Leuven, Belgium)

- Systeme mit Nitinolclip (StarClose®, Abbott Vascular, Redwood City, USA)

Passive GVS unterstützen die manuelle Kompression oder ersetzen sie. Hierzu zählen:

- Prothrombogen beschichtete Tupfer zur Aktivierung der Gerinnung (z. B. Clo-SurPAD®, Medtronic AVE, Inc., Santa Rosa, USA; Chito-Seal®, Syvek Patch®, Marine Polymer Technologies, Danvers, USA)

- Systeme zur drahtvermittelten Thrombosierung des Punktionsweges (z. B. Boomerang ClosureWire®, Cardiva Medical, Inc., Sunnyvale, USA)

- Komprimierende Apparaturen (z. B. Femostop®, RADI Medical Systems, Uppsala, SE; ClampEase®, Pressure Products, Rancho Palos Verdes, USA; Safeguard®, Datascope GmbH, Bensheim, DE) sowie Sandsäcke und Druckverbände

15.2.1 Aktive Verschlusssysteme

Nahtsysteme: Perclose-ProGlide®- und Prostar-System

Perclose-ProGlide®-System

Das Perclose-ProGlide®-Nahtverschlusssystem ist vorgesehen für den Verschluss von Punktionsöffnungen zwischen 5 – 8 F. Es handelt sich um ein 6-F-Applikationsbesteck, in dem sich innerhalb eines hydrophil beschichteten Führungsschaftes, ein Systemfuß, 2 Nadeln und ein monophiler Polypropylen-Faden mit vorgeknüpftem Knoten befinden.

Anwendung

Das ProGlide®-System wird über einen Führungsdraht  ≤ 0,038” in das Gefäß eingebracht, nachdem die Arbeitsschleuse entfernt wurde. Sobald sich die Austrittsöffnung des Drahtes kurz über der Hautoberfläche befindet, wird der Führungsdraht entfernt und das System vorgeschoben, bis aus der Indikatoröffnung Blut austritt, was die intravasale Position anzeigt.

Das Umklappen eines Hebels führt innerhalb des Gefäßes zum Ausfahren eines Ankerfußes mit 2 Blättern. Der Katheter wird zurückgezogen, bis die Ankerblätter des Systemfußes von innen der Gefäßwand anliegen (Abb. 15.5a). Dies wird durch einen Widerstand spürbar, zudem stoppt die Rückblutung aus der Indikatoröffnung, was ebenfalls die korrekte Position anzeigt. Durch Drücken eines Kolbens am Griffende werden im System 2 Nadeln von außen durch die Gefäßwand in den Anker getrieben und rasten dort ein (Abb. 15.5b). Der Nahtfaden wird hierdurch mit dem Ende eines kurzen Verbindungsfadens verbunden, wodurch eine Fadenschlinge mit vorgeknüpftem Knoten entsteht (Abb. 15.5c).

Abb. 15.5a–d

Anwendung eines Perclose-Nahtsystems. a Ausklappen der Ankerfüße. b Einrasten der Punktionsnadeln. c Fadenschlinge mit vorgeknüpftem Knoten. d Hämostase durch Naht der Arteriotomie. (Mit freundlicher Genehmigung von Abbott Vascular, © 2017, alle Rechte vorbehalten)

Nach Entfernen der Nadeln und Einfahren des Ankers wird das ProGlide®-System zurückgezogen, bis die Fadenenden neben der Systemschleuse sichtbar werden. Die Enden der Fadenschlinge sind farblich gekennzeichnet, ein blauer Faden dient als Zug- und ein weißer als Lauffaden. Ist der Applikationskatheter vollständig zurückgezogen, wird der vorgeknüpfte Knoten durch Zug am blauen Faden und mithilfe eines Knotenschiebers auf die Punktionsstelle gebracht und dort fixiert. Die Fadenenden werden direkt oberhalb des Knotens im Gewebekanal abgeschnitten (Abb. 15.5d).

Bei Zugängen über 8 F können auch 2 oder mehr Perclose-Systeme eingesetzt werden. Hierzu kann der Führungsdraht vor vollständiger Entfernung des Applikationsbestecks über die gekennzeichnete Drahtöffnung erneut in das Gefäß eingebracht werden (Draht zur Sicherung des Zugangs). Dieses Manöver kommt vor allem bei der vorbereitenden Nahtplatzierung (sog. Preclosing-Technik) zum Einsatz, welche weiter unten gesondert beschrieben wird.

Das ProGlide®-System kann Zugänge zwischen 5 und 8 F verschließen, womit es eine für die meisten Gefäßprozeduren ausreichende Spannbreite abdeckt. Ein Vorteil des Systems ist es, dass die Hämostase durch direkte Naht der Arteriotomie sofort erreicht wird und sich hinsichtlich einer erneuten Punktion an gleicher Stelle keine Einschränkungen ergeben.

Ergebnisse

Für den Nahtverschluss mit Perclose-ProGlide®-Systemen wird in der Literatur ein technischer Erfolg von 91 – 96 % angegeben (Hoffer u. Bloch 2003; Kamusella et al. 2012). Fehlfunktionen sollen mit einer Rate zwischen 1,5 % (Applegate et al. 2002) und 14,3 % (Lardi et al. 1999) vorkommen. Allerdings handelt es sich hier um ältere Daten mit einer früheren Generation der Nahtsysteme; nach technischen Verbesserungen sind die Komplikationsraten deutlich gesunken.

Im Vergleich zur manuellen Kompression wird durch Einsatz perkutaner Nahtsysteme die Rate an Major-Komplikationen nicht signifikant reduziert (Nikolski et al. 2004). In einer 2008 publizierten randomisierten Studie mit direktem Vergleich zwischen Perclose-ProGlide®-System und einem kollagenbasierten Verschlusssystem, dem Angio-Seal®, kam es bei perkutanen Koronarinterventionen nach Anwendung des Nahtsystems häufiger zu Therapieversagern als nach Gebrauch des kollagenbasierten Systems (15,9 % versus 0,0 %; p < 0,0001) (Martin et al. 2008).

Prostar-XL-PVS®-10-F-System

Mit dem Prostar®-System ist ein Verschluss von Arteriotomien zwischen 8,5 und 24 F möglich, wobei für Zugangsgrößen ab 10 F die präprozedural vorbereitende Nahtplatzierung (sog. Preclosing-Technik) empfohlen wird. Es handelt sich um einen Katheter bestehend aus einer Schleuse mit J-förmiger Spitze und einem Applikatorteil, der 2 Nadelsätze mit Polyesterfäden enthält. Eine innere Nadelführung steuert die Platzierung der Nadeln an der Punktionsstelle. Ein Markerlumen am Griff des Systems zeigt durch Rückblutung die korrekte Position des Applikators im Gefäß an.

Anwendung

Das Prostar-XL®-System wird über einen Standardführungsdraht eingeführt und dieser dann entfernt. Drehen am Systemgriff dilatiert den Gewebekanal bis zur Arteriotomie, ein Blutrückstrom aus der Indikatoröffnung zeigt die richtige Position an. Durch Zug am hinteren Handgriff werden 4 Nadeln durch die Gefäßwand getrieben und durch den Systemschaft herausgezogen (Abb. 15.6). Es bleiben 2 Fäden mit 4 Enden zurück.

Abb. 15.6

Prostar-XL-10-F-Nahtverschlusssystem. (Mit freundlicher Genehmigung von Abbott Vascular, © 2017, alle Rechte vorbehalten)

Im Gegensatz zu anderen Verschlusssystemen muss beim Prostar®-XL-System der Gefäßknoten manuell vom Anwender selbst gelegt werden. Die beiden Fäden müssen manuell zu jeweils 2 gleitenden, sich selbst verblockenden Knoten geknüpft und mittels Knotenschieber auf die Arteriotomie gebracht. Nach Entfernen des Prostar-Systems werden die Knoten festgezogen. Bei Zugangsgrößen von mehr als 18 F wird die Verwendung eines zusätzlichen Prostar-XL-Geräts empfohlen, wobei das zweite System dann im Verhältnis von 45° zum ersten gedreht eingeführt werden sollte, um wechselnde Nadelpositionen zu erreichen.

Zur Sicherheit kann auch der Führungsdraht bis zum Festziehen der Knoten belassen und erst nach erfolgter Hämostase gezogen werden. Im Falle des Versagens des GVS kann über den liegenden Draht ein neues GVS eingeführt werden.

Ergebnisse

Die Meta-Analyse von Studien zur Sicherheit und Effektivität des Prostar-Systems für den Verschluss von Zugängen über 10 F hat gezeigt, dass eine hohe technische Erfolgsrate erreicht wird, und dass die Ergebnisse mit dem operativen Verschlussverfahren vergleichbar sind (Haulon et al. 2011). Beim Vergleich von Prostar-XL®- versus ProGlide®-System im Rahmen von TAVI («transcatheter aortic valve implantation»)-Prozeduren hat sich gezeigt, dass das ProGlide®-System eine geringere Komplikationsrate aufweist, und zwar mit 1,9 % versus 7,4 %, p<0,001 (Barbash et al. 2015).

Preclosing-Technik bei Nahtsystemen

Bei der Preclosing-Technik handelt es sich um ein innovatives Konzept, bei dem durch die vorbereitende Nahtplatzierung (d. h. vor Beginn einer Gefäßprozedur) eine vollständig perkutane Implantation von Gefäßendoprothesen ohne chirurgischen arteriellen Leistengefäßzugang ermöglicht wird.

Über die Preclosing-Technik wurde erstmals durch Haas et al. (1999) berichtet. In dieser Arbeit wurde das Prostar-XL®-System vor dem Einführen großlumiger, bis 22 F messender Schleusen angewendet. Das Konzept wurde von anderen Arbeitsgruppen weiterentwickelt und später erfolgreich auch mit 2 oder mehreren 6-F-Perclose-Systemen umgesetzt (Torsello et al. 2003).

Ergebnisse

In der eigenen Arbeitsgruppe wurde das Preclosing-Verfahren zum Verschluss von Schleusengrößen zwischen 12 und 24 F (4,4 –8,6 mm Außendurchmesser) nach endovaskulärer Ausschaltung von Aortenaneurysmen (EVAR) eingesetzt. Die Technik war sicher und effektiv. Die retrospektive Analyse der Preclosing-Technik ergab im Vergleich zum operativen Zugangsmanagement nach EVAR eine hohe technische Erfolgsrate von 96,2 % (Jahnke et al. 2009) bzw. sogar 96,5 % (van Dorp et al. 2015).

Die Gesamtdauer der EVAR-Prozedur war im Vergleich zum operativen Leistenarterienzugang signifikant verkürzt. Komplikationen traten weder periinterventionell noch im Langzeitverlauf auf. Während der operative Femoralarterienverschluss zur deutlichen Narbenbildung in der Leistenregion führte, war die Leistenanatomie nach perkutanem Verschluss nicht langfristig verändert. Dies ist neben der schnelleren Mobilisierung der Patienten ein deutlicher Vorteil der Preclosing-Technik, da Folgeeingriffe in der Leistenregion, seien sie interventionell oder chirurgisch, nicht durch die Bildung von Narbengewebe behindert werden (Jahnke et al. 2009; Hamid et al. 2015).

Systeme mit extravaskulärem Verschlusspfropfen: Mynx®- und Exoseal®-System

Systeme mit extravaskulärem Verschlusspfropfen sind das MynxGrip®-Verschlusssystem und das Exoseal® (beide Cordis, Roden, Niederlande), wobei bisher in Deutschland nur das Exoseal®-System kommerziell erhältlich ist.

Das Exoseal®-System setzt von außen eine Plombe aus bioresorbierbarem Material (Polyglykolsäure) auf die Punktionsstelle. Es gibt keinen intravasalen Anteil, so dass ein echter «extravaskulärer» Verschluss vorliegt. Der Kontrolle von Positionierung und Absetzen des Verschlusspfropfens dienen zwei Sichtindikatoren am Applikator, eine Rückblutungsanzeige und ein Indikatorfenster mit Grafikmuster. Laut Hersteller wird der bioresorbierbare Polyglykolsäure-Pfropfen innerhalb von 60 – 90 Tagen resorbiert, was ohne oder nur mit minimalen Entzündungsreaktionen einhergehen soll.

Vorteilhaft ist, dass das Exoseal® über eine bereits liegende konventionelle Zugangsschleuse eingeführt wird. Hierdurch vermeidet man einen Wechsel der Schleuse. Die geringeren Manipulationen am Gefäß verringern zumindest theoretisch die prozeduralen Schmerzen.

Anwendung

Das Exoseal® (Abb. 15.7) wird bis zur schwarzen Markierung in die Schleuse eingeführt und dadurch ein pulsatiler Blutfluss aus einer Rückblutungsöffnung freigegeben. Der Applikator wird fixiert und die Schleuse soweit zurückgezogen, bis sie einrastet. Hierdurch wird eine Drahtschlinge an der Katheterspitze freigesetzt. Zusammen mit der Schleuse wird der Applikator zurückgezogen, bis der Blutfluss aus der Rückblutungsöffnung langsamer wird. Ein Indikatorfenster wechselt von weiß auf schwarz, wenn die Drahtschlinge intravasal an der Punktionsstelle liegt, was einer extravasalen Position der Plombe entspricht. Wird die Drahtschlinge zu weit in die Punktionsstelle hineingezogen und die Lokalisation des Pfropfens wäre nicht mehr okklusiv, werden rote und weiße Streifen im Anzeigefenster sichtbar. Wechselt die Farbe im Anzeigefenster auf rot, muss das System ohne Anwendung entfernt werden, da ein erneutes Vorschieben in das Gefäß ist nicht mehr möglich ist. Liegt eine richtige Position vor (schwarz im Indikatorfenster), wird die Plombe durch Eindrücken des Applikationsknopfes in den Handgriff freigesetzt. Nach Entfernen des Applikators und der Schleuse muss die Punktionsstelle noch für ca. 2 min komprimiert werden, bis der Verschlusspfropfen durch Aufquellen eine Hämostase bewirken kann.

Abb. 15.7a,b

Exoseal®-Verschlusssystem. (a mit freundlicher Genehmigung von Cordis, Cardinal Health)

Ergebnisse

In der ECLIPSE-Studie, einer Multicenter-Studie, in der das Exoseal®-System bei 6-F-Zugängen nach transfemoralen Eingriffen in der koronar- oder peripher-arteriellen Strombahn im Vergleich zur manuellen Kompression untersucht wurde, rief die Anwendung keine Major-Komplikationen (distale Embolisationen oder Infektionen) hervor. Die Ergebnisse waren diesbezüglich vergleichbar mit denen der manuellen Kompression, wobei aber die Zeitdauer bis zum Erreichen der Hämostase signifikant kürzer war. Die mittlere Zeitdauer bis zur Hämostase betrug 4,4 (±11,6) min nach Exoseal®-Anwendung versus 20,1 (±22,5) min nach manueller Kompression. Auch die Zeitdauer bis zur Mobilisierung lag bei Anwendung des GVS mit 2,5 (±5) Stunden signifikant unter der Gruppe mit manueller Kompression (5,5± 1,9 h; Chiu Wong et al. 2009).

In einer prospektiven Multicenter-Studie zur Sicherheit und Effektivität des Exoseal®-Systems mit einer großen Zahl von 1000 Patienten wurde in 93,9 % der Fälle eine sofortige Hämostase erreicht. Bei Versagen des Systems (aufgrund von Narbengewebe, Kalzifikationen, steiler Punktionswinkel) konnte in allen Fällen eine manuelle Kompression den Verschluss der Punktionsstelle erreichen. Abgesehen von einer transfusionspflichtigen retroperitonealen Blutung (0,1 %) gab es keine Major-Komplikationen. Minor-Komplikationen traten in 7,4 % der Fälle auf: 10 Pseudoaneurysmen (1 %), 63 Leistenhämatome bis 3 cm Durchmesser (6,3 %), eine Stenose (0,1 %) (Kamusella et al. 2015). Andere Veröffentlichungen zeigten bei Kontrollangiographien nach Exoseal®-Applikation Wandirregularitäten mit weniger als 50 %-igen Stenosegrad bei bis 6,86 % von 441 Patienten (Grandhi et al. 2015).

System mit Gefäßanker und Kollagenplombe: Angio-Seal™-System

Das Angio-Seal™-System (St. Jude Medical, St. Paul, USA) arbeitet mit einem Verschlusspfropfen aus Kollagen, der durch einen zusätzlichen Gefäßanker im Gefäß gesichert wird. Es besteht aus einer speziellen Einführschleuse mit Einführdraht, einem Dilatator mit Indikatoröffnung für die Rückblutung und einer separat einzuführenden Vorrichtung, die ein absorbierbares Kollagenschwämmchen mit absorbierbarem Polymeranker enthält, die beide über einen resorbierbaren Faden mit vorgeknüpftem Knoten verbunden sind. Das System dichtet die Punktionsstelle ab, indem die Arteriotomie zwischen intravasalem Anker und extravasalem Kollagenschwämmchen eingeklemmt und abgedichtet wird. Das Angio-Seal™-System ist in 6 und 8 F erhältlich. Mit einem 6-F-Angio-Seal™-System lassen sich i. d. R. Zugänge von 5 – 7 F verschließen, mit dem 8-F-System Zugänge von 7 – 10 F.

Anwendung

Nach Entfernen der konventionellen Standardschleuse wird das Angio-Seal™-System, bestehend aus Schleuse und Arteriotomie-Lokator, über einen Führungsdraht in das Gefäß eingebracht, bis Blut aus der Rückblutungsöffnung austritt. Die Spitze der Einführschleuse liegt dann ca. 1,5  cm innerhalb der Arterie. Die Arteriotomie-Lokator-Schleusen-Einheit wird langsam zurückgezogen, bis kein Blut mehr aus der Tropföffnung fließt, was anzeigt, dass die distale Öffnung der Einführschleuse gerade die Arterie verlassen hat. Das System wird dann gerade soweit wieder vorgeschoben, bis erneut Blut austritt. Ist diese Position erreicht, wird die Einführschleuse fixiert und der Lokator mit Führungsdraht entfernt.

Zum Aktivieren des Ankers wird nun die Vorrichtung mit den resorbierbaren Verschlussbestandteilen in das Hämostaseventil der Einführschleuse eingeführt, bis Einführschleuse und Kappe des Einführsystems ineinander einrasten. Durch Herausziehen der Systemkappe unter Fixierung der Schleuse wird der Gefäßanker an der distalen Spitze der Einführschleuse freigegeben. Das System wird dann zusammen mit der Einführschleuse langsam zurückgezogen, wobei sich der Anker innen an die Gefäßwand anlegt. Sobald die Einführschleuse die Hautoberfläche erreicht, erscheint eine Kunststoffhülse, die bei gespanntem Faden in Richtung Gefäß vorgeschoben wird. Wenn ein Widerstand spürbar wird und Hämostase vorliegt, ist die vollständige Abdichtung erreicht. Nun kann der Faden zunächst oberhalb der Kunststoffhülse und dann nach Entfernen der Hülse unterhalb des Hautniveaus abgeschnitten werden.

Faden, Kollagenschwämmchen und Anker lösen sich laut Hersteller innerhalb 60 – 90 Tagen vollständig auf. Eine erneute Punktion im Bereich der versorgten Arteriotomie vor Ablauf von 90 Tagen wird nicht empfohlen, da dies zu einer Dislokation des Kollagenankers führen kann. Ist sie jedoch erforderlich, sollte sie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, da der Anker sonographisch intravasal dargestellt werden kann.

Ergebnisse

Die Auswertung von 16 prospektiven randomisierten Studien in einer Meta-Analyse der Anwendung vaskulärer Verschlusssysteme nach Koronarinterventionen (Vasoseal®, Angio-Seal™ und Perclose) konnte die Daten von insgesamt 5048 Patienten analysieren und die Komplikationsraten für Verschlusssysteme versus manuelle Kompression ermitteln.

Mit dem Angio-Seal™-System wurden gegenüber der manuellen Kompression die Major-Komplikationsraten reduziert (Vaitkus 2004). Erst kürzlich wurden die Ergebnisse eines multizentrischen Registers mit Erfolgs- und Komplikationsraten nach Anwendung von Angio-Seal™-Systemen bei 1107 Patienten publiziert. Die Verschlussprozedur gelang in 97,2  %. Therapieversager traten in 8,8  % der Fälle nach antegrader Punktion und in 1,8 % nach retrogradem Zugang auf. Ein Versagen der Verschlussprozedur war nicht mit Gefäßverengungen in der Leistenarterie assoziiert, Kalzifikationen waren nur in 0,5 % der Fälle Ursache für das Versagen des Systems. Bei 6,4 % der Patienten kam es zu einer Nachblutung aus der Einstichstelle, wobei bei mehr als der Hälfte der Patienten eine manuelle Kompression ausreichte, um eine Hämostase zu erreichen. Im Follow-up traten Komplikationen in 1,3 % der Fälle auf (7 falsche Aneurysmen, 3 Hämatome  > 5,9 cm und 2 Gefäßverschlüsse) (Reekers et al. 2011).

Das Angio-Seal™-System stellt ein vielerorts akzeptiertes und etabliertes Verschlusssystem dar, da es sehr einfach und zuverlässig in der Anwendung ist. Eine vergleichende Untersuchung von in Deutschland weit verbreiteten Systemen wie Proglide, Exoseal® und Angio-Seal™ ließ letztgenanntes System hinsichtlich der geringsten Komplikations- und Versagerrate positiv erscheinen (Kara et al. 2014).

System mit extravaskulärem Verschluss durch Nitinolclip: StarClose

Das StarClose-Gefäßverschlusssystem (Abbott Vascular, Redwood City, USA) setzt einen kleinen, ringförmigen Nitinolclip mit nach innen gerichteten Häkchen direkt auf die Punktionsstelle in der Arterie. Das System besteht aus einem sog. Clip-Applikator und einer speziellen teilbaren 6-F-Einführschleuse.

Anwendung

Ein Applikator wird in die zuvor eingewechselte Spezialschleuse eingeführt und eingerastet. Nach Rückzug um etwa 3 – 4 cm werden durch Druck auf einen Kolben am Ende des Bestecks kleine Platzierungsflügel an der Katheterspitze ausgefahren. Das System wird zurückgezogen, bis die Flügel innen an der Gefäßwand anliegen, was durch einen leichten Widerstand angezeigt wird. Um den Nitinolclip (4 mm Durchmesser, 0,2 mm Dicke) auf der Punktionsstelle zu verankern, wird ein Führungsschaft nach unten geschoben, wobei die Schleuse vom Schleusenansatz bis zur distalen Spitze geteilt wird. Vor Auslösen des Clips wird der Applikator in einem Winkel von 60 – 75° angehoben und leicht gegen die Arterienvorderwand gedrückt, sodass der Führungsschaft direkt auf der Punktionsstelle liegt und der Clip in die Gefäßwand greifen kann. Unter Beibehaltung eines leichten Drucks wird der Clip dann über einen Druckknopf freigegeben. Dabei werden die Ränder der Arteriotomie von den zentralen Häkchen erfasst und nach innen gerafft, wodurch die Punktionsstelle verschlossen wird (Abb. 15.8). Gleichzeitig werden die Platzierungsflügel zurückgestellt, sodass das System entfernt werden kann. Vom Hersteller wird empfohlen, noch für einige Sekunden manuellen Druck auf den Bereich um die Punktionsstelle auszuüben, sowie den Erfolg des Verschlusses durch ein Valsalva-Manöver und die Beugung im Hüftgelenk zu kontrollieren.

Abb. 15.8a–c

Verschluss einer Punktionsstelle mit einem zirkumferenziellen Clip. a Die Platzierungsflügel sind aufgeklappt und liegen der Gefäßwand innen an der Punktionsstelle an. Der Clipapplikator bringt den Clip über die Schleuse auf die Arteriotomie. b Der Clip wird über einen Druckknopf freigegeben und die Platzierungsflügel klappen ein. c Die Häkchen des Clips greifen die Arteriotomieränder und verschließen die Arteriotomie wie bei einer Tabaksbeutelnaht. (Mit freundlicher Genehmigung von Abbott Vascular, © 2017, alle Rechte vorbehalten)

Beim StarClose-System verbleibt kein Fremdkörper im Gefäßlumen und erneute Punktionen sind jederzeit möglich. Nachteilig sind das relativ stumpfe Profil des Systems, weshalb der subkutane Zugangsweg gut präpariert werden muss, sowie die Tatsache, dass primär oder sekundär eine spezielle teilbare Gefäßschleuse erforderlich ist.

Ergebnisse

In einer nicht publizierten US-amerikanischen Multicenter-Studie mit 171 Patienten wurden Sicherheit und Effektivität der Frühmobilisation nach koronaren und peripheren vaskulären Prozeduren nach Anwendung des StarClose-SE-Systems untersucht (RISE). Der prozedurale Erfolg des Verschlusssystems betrug 91,2 %, es traten keine Major-Komplikationen auf. Bei Versagen des Systems konnte erfolgreich manuell komprimiert werden. Im Mittel wurden die Patienten bereits nach 22 min mobilisiert und waren ca. 90 min nach Anwendung des Verschlusssystems entlassungsfähig.

In einer Studie von Gray et al. wurden 500 StarClose-Anwendungen bei 378 konsekutiven Patienten mit symptomatischer pAVK nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen analysiert. In 97,2 % der Fälle wurde die Hämostase erreicht, ohne die Antikoagulation vorher aufheben zu müssen. Die Zeit bis zur Mobilisierung war im Vergleich zur manuellen Kompression signifikant verkürzt. In 2,8 % kam es zu einem technischen Versagen und es musste manuell komprimiert werden. Major-Komplikationen traten in 2 % der Fälle auf (Pseudoaneurysma, Verletzung des N. saphenus, Leisteninfektion, Embolisation und behandlungsbedürftige Stenose) (Gray et al. 2009).

In einer retrospektiven Ein-Center-Studie zum Verschlussmanagement von antegraden und retrograden Punktionen wurde das StarClose-System bei 850 Patienten mit peripheren Gefäßinterventionen untersucht. Insgesamt kamen 1213 Verschlusssysteme zur Versorgung von 625 retrograden und 588 antegraden Punktionen zum Einsatz. In 10 % der Fälle wurde das System im Rahmen einer erneuten Punktion nach vorheriger StarClose-Anwendung eingesetzt. Insgesamt lag der Erfolg der Verschlussprozedur bei 93,9 %. Allerdings war in einem Fünftel der Fälle (20,8 %) zusätzlich eine < 5-minütige manuelle Kompression bei nicht pulsatiler Stichkanalblutung nötig. Eine verlängerte manuelle Kompression wegen nicht erfolgreicher Clip-vermittelter Hämostase war in 6,1 % vonnöten. Major- und Minor-Komplikationen waren mit 0,3 % respektive 5,3 % der Verschlussprozeduren assoziiert (Spiliopoulos et al. 2011).

Das StarClose-System wurde erfolgreich sowohl in antegrader als auch in retrograder Punktionsrichtung eingesetzt, wobei die Rate an Komplikationen bei der antegraden Anwendung höher zu sein scheint (Chiu et al. 2010). Insgesamt ist das System bei retrograder Anwendung in der A. femoralis communis als sicher und zuverlässig anzusehen (Burke et al. 2012). Obwohl primär für den Verschluss von Zugängen von 6 F vorgesehen, lassen sich auch 7-  und 8-F-Punktionen mittels StarClose-System beherrschen (Branzan et al. 2009).

Die randomisierte ISAR-CLOSURE-Studie hat intra- und extravasale Verschlusssysteme sowie die manuelle Kompression bei 4524 Patienten verglichen und konnte zeigen, dass die Zeit bis zur Hämostase mit intravaskulären Systemen (0,5 min [IQR, 0,2–1,0]) vs. extravaskulären Verschlusssystemen (2,0 min [IQR, 1,0–2,0]; p<0,001) am kürzesten war und dass das technische Versagen im Vergleich intra- und extravaskulär einen signifikanten Unterschied aufwies (80 Patienten [5,3 %] vs. 184 Patienten [12,2 %]; p < 0,001) (Schulz-Schüpke et al. 2014).

Zur Frage, ob Verschlusssysteme auch im Rahmen antegrader Gefäßzugänge sicher verwendet werden können, ist festzustellen, dass bei entsprechender Erfahrung der Operateure sowohl die A. femoralis communis als auch die A. femoralis superficialis bei ausreichendem Gefäßdurchmesser bis zu einer Schleusengröße von bis zu 10 F sicher antegrad zu verschließen sind (Gutzeit et al. 2012).

Unabhängig von der Art des eingesetzten aktiven Verschlusssystems sind die Erfahrung mit dem jeweiligen System, eine gute Schulung bei den ersten Anwendungen und die Evaluierung des Zugangsweges bzw. der Punktionsstelle (idealerweise durch eine angiographische Darstellung) maßgeblich für einen hohen technischen Erfolg der vorgestellten Systeme.

15.2.2 Passive Verschlusssysteme

Eine mechanische Verschlussprozedur mit den oben dargestellten aktiven Systemen kann zum Ablösen von Plaquematerial oder zu einer Gefäßverletzung führen. Zudem kann das eingeführte Fremdmaterial Ausgangspunkt lokaler Infektionen sein. Im Gegensatz dazu sollen sog. passive Verschlusssysteme eine Hämostase erreichen, ohne das Potenzial derartiger Komplikationen aufzuweisen.

Das Prinzip sog. passiver Verschlusssysteme ist es, lediglich die manuelle Kompression zu unterstützen oder zu ersetzen. Eingesetztes Fremdmaterial wird immer nur temporär in oder auf die Punktionsstelle gebracht, wodurch die Bildung des natürlichen Verschlusspfropfens unterstützt wird.

Cardiva Catalyst Wire

Der Cardiva-Catalyst-Boomerang-Draht (Cardiva Medical, Inc., Sunnyvale, USA) eignet sich für Punktionsgrößen von bis zu 7 F und wird über die bereits liegende Zugangsschleuse eingebracht. Es handelt sich um einen speziellen Draht, der bei Eintritt in das arterielle Lumen an der Spitze ein kleines 6,5  mm durchmessendes Schirmchen freigibt. Dieses Schirmchen wird von innen gegen die Arteriotomie gezogen und gesichert, was zur temporären Tamponade führt und die physiologische Retraktion der Arteriotomieränder erlaubt. Schirmchen und Drahtende sind mit gerinnungsaktivierenden Substanzen beschichtet, was die lokale Hämostase aktiviert und unterstützt. Nach ca. 15 min Anwendungszeit wird das System entfernt, und es folgt noch eine manuelle Kompression für ca. 5 min.

Der Vorteil ist, dass kein Fremdkörper im Körper verbleibt, was ischämische und infektiöse Komplikationen minimiert. Erneute Punktionen sind zu jeder Zeit möglich. Allerdings muss immer zusätzlich eine manuelle Kompression durchgeführt werden.

Ergebnisse

In einer ersten Studie mit 96 Patienten wurde in 99  % der Fälle nach diagnostischem Herzkatheter mit 5-F-Zugang eine Hämostase erreicht, ohne dass Major-Komplikationen auftraten. Während der Immobilisationsphase kam es bei 5  % der Patienten zu (geringfügigen) Blutungen [Doyle et al. 2007). In der Catalyst-II-Studie (ca. 400 Prozeduren) lag der technische Erfolg bei 99,3  % und die Komplikationsraten waren mit 0,25  % Major- und 1,75  % Minor-Komplikationen gering (Kiesz et al. 2011). Die Erfahrungen mit dem System bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit und nach peripheren interventionellen Eingriffen sind aber bislang gering.

Hämostase-Pads

Hämostase-Pads sind spezielle Auflagepflaster bestehend aus einem beschichteten Kollagenvlies, die mit koagulationsfördernden Substanzen beschichtet sind. Sie sollen während der manuellen Kompression die Gerinnung anregen und die Hämostase beschleunigen. Der Gebrauch von Hämostase-Pads ist zwar mit einem höheren Patientenkomfort assoziiert, da nicht zwingend Kompressionsverbände erforderlich sind, die Komplikationsraten scheinen insgesamt aber mit denen nach manueller Kompression mit Druckverband vergleichbar zu sein.

Ergebnisse

In ersten Studien wurden mit derartigen Pflastern hohe technische Erfolgsraten von bis zu 95 % erreicht, allerdings kam es nicht selten (6,7 % der Fälle) zu größeren Hämatomen (Balzer et al.2007). Es gibt zur Anwendung – insbesondere nach diagnostischen und interventionellen Koronarangiographien, aber auch nach peripheren vaskulären Interventionen – eine Reihe von kleinen randomisierten Studien.

Wenn auch noch nicht durch Studien belegt, bestehen hinsichtlich der Sicherheit und der Hämostaseraten zwischen den kommerziell erhältlichen Pads durchaus Unterschiede: So wurden technische Versager beispielsweise in 5 – 19 % für den Clo-Sur-PAD und in 8 % für das D-Stat-Dry-System berichtet. In jüngeren Studien versagten die Pads in bis zu 23 % der Prozeduren (Schwarz et al. 2009). Während sich die Komplikationsraten nach Anwendung der meisten Auflagepflaster im Vergleich zur manuellen Kompression nicht unterscheiden (Chito-Seal, Clo-Sur-PAD und SyvekPatch), wurde für das D-Stat-Dry eine Reduktion der Gesamtkomplikationen und für das Neptune-Pad eine höhere Rate an geringfügigen Blutungen (15  % vs. 3  %) beobachtet (Mlekusch et al. 2008).

Die Versagerquote der Pads scheint insgesamt sehr hoch zu sein und weil bislang nicht dokumentiert werden konnte, dass sich die Zeit bis zur Mobilisierung und Entlassung mit den Pads verkürzen lässt, scheint der klinische Nutzen dieser Systeme eher gering.

Komprimierende Systeme

Hierbei handelt es sich um Hilfsapparaturen und -verbände, die entweder die manuelle Kompression ersetzen (z. B. Femostop®, RADI Medical Systems, Uppsala, SE und ClampEase, Pressure Products, Rancho Palos Verdes, USA) oder nach erfolgter Kompression einen fortwährenden Druck auf der Punktionsstelle aufrechterhalten (z. B. Safeguard, Datascope GmbH, Bensheim, DE, sowie Sandsäcke und Druckverbände).

Kompressionssysteme wie das Femostop® zeigen hohe technische Erfolgsraten von bis zu 100 %, verringern aber im Vergleich zur manuellen Kompression nicht die Zeit bis zur Hämostase, Mobilisierung oder Entlassung (Juergens et al. 2004). Ihr Vorteil liegt weniger in einem erhöhten Patientenkomfort als in den frei werdenden personellen Ressourcen und der Auslagerung des Verschlussmanagements aus der Angiosuite heraus, was sich günstig auf den Workflow auswirken kann. Komplikationsraten nach Anwendung von komprimierenden Apparaturen sind gering.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

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16. Prä-, peri- und postinterventionelle Antikoagulation

S. Steiner1

(1)

Abteilung für Interventionelle Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P, 04103 Leizpig, Deutschland

S. Steiner

Email: Sabine.Steiner@medizin.uni-leipzig.de

16.1 Einleitung
16.2 Antikoagulation vorher
16.3 Antikoagulation periprozedural
16.4 Antikoagulation nachher
Literatur

16.1 Einleitung

Die antithrombotische Therapie ist ein Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit symptomatischer pAVK auf Basis atherosklerotischer Gefäßveränderungen. Ziele einer antithrombotischen Therapie bei pAVK umfassen die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall aber auch die Verhinderung einer Progression der pAVK selbst. Basis dieser Dauertherapie sind in erster Linie die Thrombozytenaggregationshemmer Aspirin und Clopidogrel. Wesentlich ist aber auch das antithrombotische Management im Rahmen einer peripheren Intervention, wobei hier in erster Linie Heparine zum Einsatz kommen. Nach endovaskulären Eingriffen stellt sich die Frage der Intensität und Dauer einer Antikoagulation in Abhängigkeit von Lokalisation und Art der peripheren Intervention. Ziel ist es, durch die Senkung von Rezidivereignissen Offenheitsraten und -dauer zu verbessern.

16.2 Antikoagulation vorher

Bei asymptomatischer pAVK finden sich in aktuellen Guidelines verschiedener Gesellschaften aufgrund der eingeschränkten Datenlage nur Empfehlungen mit schwacher Evidenz zur antithrombotischen Therapie. Diese sind zum Teil auch widersprüchlich in Abhängigkeit der Interpretation der vorliegenden Studien und Meta-Analysen. So werden einerseits eine Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmer nach ACCP-Guidelines 2012 generell (Alonso-Coello et al. 2012), nach ACC/AHA-Guidelines 2016 bei Patienten mit Knöchel-Arm Index ≤0,9 (Gerhard-Herman et al. 2016) oder eher keine Therapie (ESC Guidelines 2017, Aboyans et al. 2017) empfohlen. Jedenfalls sollte diese Entscheidung individuell für den einzelnen Patienten in Abhängigkeit von der kardiovaskulären Gesamtrisikokonstellation sowie relevanten Komorbiditäten (insbesondere das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit) erfolgen. Der mögliche Nutzen sollte dem erhöhten Blutungsrisiko im Rahmen einer antithrombotischen Therapie gegenüber gestellt werden.

Bei symptomatischer pAVK (Claudicatio intermittens, kritische Extremitätenischämie) hingegen gibt es übereinstimmend klare Empfehlungen für eine Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos und klinischer Ereignisse wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und vaskulär bedingten Tod: Eine Meta-Analyse der Antithrombotic Trialists’ Collaboration beschreibt für den kombinierten Endpunkt dieser Ereignisse eine 23 % Risikoreduktion durch den Einsatz einer antithrombotischen Therapie bei pAVK (Antithrombotic Trialists 2002).

Im deutschsprachigen Raum wird eine Dosis von Aspirin 100 mg täglich gegenüber höheren Dosierungen (bis 325 mg) bevorzugt. Niedrigere Dosierungen (75–150 mg täglich) gelten als zumindest gleich effektiv wie höhere. Alternativ kann der ADP (Adenosin-Diphosphat)-Rezeptorantagonist Clopidogrel 75 mg täglich verordnet werden. Ein direkter Vergleich zwischen diesen Substanzen wurde in der vor über 20 Jahren publizierten CAPRIE-Studie bei annähernd 20.000 Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen durchgeführt (Caprie Steering Committee 1996). Nur in der Subgruppe der Patienten mit symptomatischer pAVK gab es eine signifikante Überlegenheit für Clopidogrel im Sinne einer Reduktion des primären Endpunktes (Myokardinfarkt, Schlaganfall, vaskulärer Tod) bei vergleichbaren Blutungsraten. Kein Unterschied zeigte sich in Bezug auf den Verlauf der pAVK selbst (Amputationsraten). Jedoch wird dieses Ergebnis aufgrund der statistischen Heterogenität in der Studie kritisch bewertet. Es gibt daher keine klaren Richtlinien, ob bevorzugt Aspirin oder eher Clopidogrel zur kardiovaskulären Sekundärprophylaxe eingesetzt werden soll – solange keine Unverträglichkeit einer der beiden Substanz besteht. Für eine duale Therapie mit zwei Thrombozytenfunktionshemmern unabhängig von Revaskularisationsmaßnahmen kann aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos bei nicht gesichertem Nutzen keine Empfehlung ausgesprochen werden.

Labormedizinische Tests zur Bestimmung der Thrombozytenfunktion und dem Vorliegen einer Resistenz gegenüber Aspirin oder Clopidogrel haben derzeit bei unzureichender Standardisierung und Validierung keinen Einsatz in der klinischen Routine.

Neue Substanzen zur Thrombozytenfunktionshemmung wurden nur teilweise in klinischen Studien bei Patienten mit pAVK untersucht. Der reversible ADP-Rezeptorantagonist Ticagrelor zeigte keine Überlegenheit gegenüber Clopidogrel in der Monotherapie bei Patienten mit symptomatischer pAVK in Bezug auf den primären Endpunkt (Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod) bei vergleichbarer Rate an schweren Blutungen in der EUCLID-Studie (Hiatt et al. 2017).

Der PAR (Protease-aktivierter-Rezeptor)-1-Antagonist Vorapaxar inhibiert die Thrombininduzierte Thrombozytenaggregation und wurde bei Patienten mit vaskulären Erkrankungen in der TRA-2-P-TIMI-50-Studie zusätzlich zu einer bereits vorhandenen Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern untersucht (Morrow et al. 2012). Bei Patienten nach Myokardinfarkt und mit pAVK reduzierte Vorapaxar die Rate kardiovaskulärer Todesfälle und ischämischer Ereignisse bei allerdings vermehrten Blutungskomplikationen. Interessant war in einer Subgruppenanalyse der pAVK-Kohorte eine Verminderung der Rate an akuten Beinischämien und Revaskularisationen. Aufgrund dieser vorläufigen Ergebnisse gibt es derzeit keine Empfehlung für einen Einsatz dieses Präparats bei symptomatischer pAVK in der klinischen Routine. Dies gilt auch für die Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien zur kardiovaskulären Sekundärprophylaxe bei pAVK-Patienten außerhalb der zugelassenen Indikationen (Vorhofflimmern und nach venöser Thrombembolie). In der Ende 2017 publizierten COMPASS Studie wurden mehr als 27.000 Patienten mit koronarer Herzerkrankung (91%) und/oder PAVK (27%) zu Rivaroxaban 2,5 mg 2× täglich plus Aspirin, Rivaroxaban 5 mg 2× täglich oder Aspirin alleine randomisiert (Eikelboom JW et al. 2017). Die Überlegenheit der Kombinationstherapie in Hinblick auf den kombinierten Endpunkt (Kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) führte zum vorzeitigen Abbruch der Studie. Allerdings führte die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban zu einem relevanten Anstieg der Blutungsrate. In der Subgruppenanalyse bei Patienten mit PAVK (n=7470) konnte durch die Kombinationstherapie zusätzlich eine Reduktion von adversen Ereignissen im Bereich der Extremitäten (major adverse limb events, MALE) und Amputationen erreicht werden (Anand et al. 2017).

Der Einsatz einer Monotherapie mit Aspirin oder Clopidogrel zur Senkung des kardiovaskulären Risikos ist obligatorisch bei Patienten mit symptomatischer pAVK und fakultativ bei Patienten mit asymptomatischer pAVK in Abhängigkeit von Komorbiditäten und kardiovaskulärem Gesamtrisiko.

16.3 Antikoagulation periprozedural

Ziel der periprozeduralen Antikoagulation ist die Verhinderung thrombotischer Komplikationen im Rahmen des endovaskulären Eingriffs. Gleichzeitig soll das Blutungsrisiko möglichst gering gehalten werden. Zwar sind verschiedene Substanzen verfügbar, aber im Gegensatz zu koronaren Interventionen fehlen entsprechende größere Vergleichsstudien zu Effektivität und Nutzen in anderen vaskulären Territorien. Empfehlungen basieren daher auf Expertenmeinungen, wobei das individuelle Risiko des Patienten für ischämische und Blutungskomplikationen sowie auch die Nierenfunktion in Betracht gezogen werden soll.

Unfraktioniertes Heparin (UFH) stellt weiterhin die am häufigsten bei peripheren Interventionen eingesetzte und am besten untersuchte gerinnungshemmende Substanz dar (Donovan et al. 2016). Studien existieren zum Einsatz bei Eingriffen an den Extremitäten-, viszeralen und supraaortalen Gefäßen. Die Wirkung erfolgt über die Bindung an Antithrombin III und indirekter Thrombininhibierung. Aufgrund der unterschiedlichen Bindung von UFH an Gewebs- und Plasmaproteine ist der jeweilige Wirkungsgrad schlecht vorhersehbar, da hier verschiedene Faktoren Einfluss nehmen können. Jedoch kann UFH mittels aktivierter Gerinnungszeit («activated clotting time», ACT) intraprozedural einfach monitiert und mittels Protamin rasch und vollständig antagonisiert werden.

Derzeit existieren keine einheitlichen Dosierungsschemata. Bei peripheren Interventionen werden üblicherweise zwischen 50–70 U/kg Körpergewicht (KG) als intra-arterielle oder intravenöse Bolusgabe appliziert, um eine ACT >220–250 s zu erzielen. Die Plasma-Halbwertszeit liegt bei ca. 1,5 h. Unklar ist jedoch wie häufig die ACT kontrolliert und gegebenenfalls UFH nachdosiert werden sollte. Bei endovaskulären Eingriffen an der Aorta zur Aneurysmaversorgung finden sich auch Empfehlungen für eine höhere Dosierung von 100 U/kg KG als Bolusgabe (Hyhlik-Durr et al. 2012).

Nachteile von UFH umfassen die enge therapeutische Breite und das Risiko der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT).

Alternativ können auch niedermolekulare Heparine (LMWH) eingesetzt werden. Untersuchungen gibt es hier vor allem für Enoxaparin (0,5 mg/kg KG) bei endovaskulären Eingriffen im Bereich der Becken- und Beingefäße und in geringem Umfang im Bereich der Karotiden. Ein Vorteil liegt in der besseren Vorhersagbarkeit der gerinnungshemmenden Wirkung, weshalb kein Monitoring notwendig ist. Allerdings bestehen eine relative Kontraindikation bzw. die Notwendigkeit der Dosisreduktion bei eingeschränkter Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min) und der Nachteil der fehlende Reversibilität. Das Risiko der Entstehung einer HIT wird zwar als geringer eingeschätzt, ist aber ebenfalls vorhanden.

Alternativ zu Heparinen können direkte Thrombininhibitoren eingesetzt werden, die sich – unabhängig von Antithrombin III – an Thrombin binden und es inhibieren. Alle verfügbaren Substanzen zeichnen eine gut vorhersagbare Dosis-Wirkungskurve, kurze Halbwertszeiten und die Einsetzbarkeit auch bei HIT aus. Studienergebnisse liegen vor allem für die Verwendung von Bivalirudin (initialer Bolus 0,75 mg/kg KG, anschließend Infusion von 1,75 mg/kg/h) bei Eingriffen im Bereich der Extremitäten, Karotiden und der Aorta vor (Donovan et al. 2016; Efeovbokhan et al. 2014). Aufgrund der eingeschränkten Datenlange lässt sich keine allgemeine Favorisierung von Bivalirudin gegenüber UFH ableiten, auch wenn Studienergebnisse teilweise einen Nutzen in Hinblick auf Blutungsereignisse gezeigt haben. Auf jeden Fall stellt es eine effektive gerinnungshemmende Alternative bei Patienten mit Verdacht auf oder gesicherter HIT dar.

Periprozedurale antithrombotische Therapie

- Unfraktioniertes Heparin: Dosis 50–70 U/kg KG, ACT-Monitoring, Reversibilität mittels Protamin

- Alternativ: LMWH (cave Niereninsuffizienz!), Bivalirudin bei HIT

16.4 Antikoagulation nachher

Die aktuelle Praxis und Empfehlungen in Bezug auf Dauer und Intensität einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern nach peripheren endovaskulären Interventionen basieren zumeist auf Extrapolation von Studienergebnissen bei koronaren Eingriffen (Peeters Weem et al. 2016). Entsprechende Untersuchungen mit ausreichender Patientenzahl und Nachbeobachtungsdauer bei pAVK fehlen weitgehend.

Internationale Richtlinien sind sich einig, dass Patienten nach peripheren endovaskulären Eingriffen eine Dauertherapie mit Aspirin oder Clopidogrel erhalten sollen (Alonso-Coello et al. 2012; Gerhard-Herman et al. 2016; Norgren et al. 2007; Aboyans et al. 2017).

Weniger Übereinstimmung gibt es in Bezug auf die Notwendigkeit einer dualen Antiplättchentherapie (DAPT) nach peripheren Interventionen. In der klinischen Routine spielen hierfür die Lokalisation und Komplexität des Eingriffs sowie die Verwendung unterschiedlicher Stents und medikamentenfreisetzender Ballons eine Rolle. Aufgrund der eingeschränkten Studienlage müssen Blutungs- und Thromboserisiko individuell für den Patienten beurteilt werden.

Für Eingriffe im Bereich der großkalibrigen Beckengefäße wird zumeist eine thrombozytenaggregationshemmende Monotherapie – auch nach Stentimplantation – angewendet.

Für infrainguinale Eingriffe wird in vielen Zentren und in den pAVK-Richtlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft eine DAPT für 1 Monat empfohlen, insbesondere nach Stentimplantation (Aboyans et al. 2017). In der Literatur findet sich eine randomisiert kontrollierte Studie mit 80 Patienten mit Claudicatio intermittens, bei denen eine femoropopliteale Intervention mit oder ohne Stentimplantation durchgeführt wurde mit anschließender Randomisierung zu Monotherapie mit Aspirin oder DAPT mit Aspirin und Clopidogrel (Tepe et al. 2012). Als sekundäre Endpunkte wurden Restenose, kardiovaskuläre Ereignisse und Blutungskomplikationen nach 6 Monaten untersucht. Hier gab es – bei eingeschränkter Aussagekraft durch die kleine Studienpopulation – keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Medikamentenfreisetzenden Ballonkatheter oder Stentsysteme werden zunehmend eingesetzt; auch hier fehlen Daten zur Notwendigkeit und Dauer einer postinterventionellen DAPT. In den zwei bislang größten, randomisierten Studien mit «Drug-eluting»-Ballonkatheter (DEB) wurde eine DAPT für ein Minimum von einem Monat postinterventionell empfohlen (Rosenfield et al. 2015; Tepe et al. 2015). In der klinischen Praxis wird eine DAPT für 1–3 Monate postinterventionell verordnet.

Ähnliche Empfehlungen gelten nach femoropoplitealer Implantation des Paclitaxel-freisetzenden Stents ZilverPTX. In der randomisierten ZilverPTX-Studie war eine DAPT für mindestens 2 Monate gefordert (Dake et al. 2011). Bei femoropoplitealer Verwendung von Stentprothesen (z. B. Viabahn Endoprothese) sollte aufgrund der fehlenden Re-endothelialisierung eine längere, mindestens 6-monatige DAPT erfolgen.

Die Notwendigkeit einer DAPT kann auch nach infrapoplitealen Interventionen aufgrund fehlender Studiendaten nur individuell getroffen werden. Nach alleiniger Angioplastie und bei gutem Gefäßabstrom kann eine Monotherapie fortgeführt werden. Bei Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents wird in Analogie zu koronaren Interventionen häufig eine DAPT für bis zu 6 Monate postuliert.

Bei Angioplastie und Stentimplantation im Bereich des extrakraniellen Abschnitts der A. carotis interna wird eine DAPT mit Aspirin und Clopidogrel für 1 Monat empfohlen (Aboyans et al. 2017). Frühere Studien, die eine DAPT versus Monotherapie plus Heparin für 24 h verglichen haben, wurden vorzeitig aufgrund einer höheren Rate an zerebrovaskulären Ereignissen im Monotherapie-Arm abgebrochen (Dalainas et al. 2006; McKevitt et al. 2005). Essenziell ist hier auch eine entsprechende Vortherapie oder präinterventionelles Loading mit Aspirin und Clopidogrel, um das Risiko für periinterventionelle ischämische Ereignisse zu minimieren.

Nach endovaskulärer Versorgung an der Aorta zur Aneurysmaversorgung wird üblicherweise eine thrombozytenaggregationshemmende Monotherapie angeschlossen. Bei sehr komplexen Interventionen mit der Notwendigkeit von fenestrierten und gebranchten Stentgrafts kann nach Einschätzung des Operateurs eine DAPT notwendig sein.

Für andere Substanzen neben Aspirin und Clopidogrel gibt es derzeit keine Empfehlung zur Anwendung nach peripheren Interventionen. Studien mit direkten oralen Antikoagulanzien in dieser Indikation sind derzeit im Laufen.

Ein besonders hohes Blutungsrisiko haben Patienten mit Triple-Therapie bestehend aus Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien in Verbindung mit DAPT. Diese Kombination sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Empfehlungen für ein individualisiertes Vorgehen in Abhängigkeit von Ischämie- und Blutungsrisiko gibt es seit längerem für Patienten nach koronaren Interventionen (Lip et al. 2014). Vergleichbare Empfehlungen für Patienten nach peripheren Interventionen finden sich auch in den aktuellen PAVK Richtlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (Aboyans et al. 2017).

Postprozedurale thrombozytenaggregationshemmende Therapie

- Aspirin oder Clopidogrel auf Dauer

- DAPT mit Aspirin und Clopidogrel für einen limitierten Zeitraum (1–3 Monate) abhängig von der Komplexität des Eingriffs mit Verwendung von Stents und medikamentenfreisetzenden Ballons

- DAPT für 1 Monat bei Karotis-Stentimplantation

Literatur

Aboyans et al. (2017) ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095. [Epub ahead of print]Crossref

Alonso-Coello P, et al. (2012) Antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e669S–90S

Anand SS et al. (2017) Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017 Nov 10. pii: S0140-6736(17)32409-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17) 32409-1. [Epub ahead of print]

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Dake MD, et al. (2011) Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease: twelve-month Zilver PTX randomized study results. Circ Cardiovasc Interv 4(5):495–504

Dalainas I, et al. (2006) Dual antiplatelet regime versus acetyl-acetic acid for carotid artery stenting. Cardiovascular and interventional radiology 29(4):519–21Crossref

Donovan RJ, et al. (2016) Adjunctive anticoagulation during peripheral vascular intervention. Am Heart J 172:106–14Crossref

Efeovbokhan N, et al. (2014) An objective comparison between bivalirudin and heparin during peripheral vascular interventions. Future cardiology 10(6):717–24Crossref

Eikelboom JW et al. (2017) Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 377:1319–1330

Gerhard-Herman MD, et al. (2016) 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol

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McKevitt FM, et al. (2005) The benefits of combined anti-platelet treatment in carotid artery stenting. European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 29(5):522–7Crossref

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Rosenfield K, et al. (2015) Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for Femoropopliteal Artery Disease. N Engl J Med 373(2):145–53

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Tepe G, et al. (2012) Management of peripheral arterial interventions with mono or dual antiplatelet therapy – the MIRROR study: a randomised and double-blinded clinical trial. European radiology 22(9):1998–2006Crossref

Angioplastie

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_17

17. Ballonangioplastie

F. Fey1  , P. Landwehr^2  und P. Reimer^1

(1)

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH, Moltkestr. 90, 76133 Karlsruhe, Deutschland

(2)

DIAKOVERE Henriettenstift, Marienstraße 72–90, 30171 Hannover, Deutschland

F. Fey

Email: ffyhd@aol.com

17.1 Einleitung

17.2 Aufbau und Funktionsweise von Ballonkathetern

17.2.1 OTW- und RX-Applikationssysteme

17.2.2 Ballon-«Compliance»

17.2.3 «Nominal pressure», «rated burst pressure» und Ballonruptur

17.2.4 De- und Inflation des Ballonkatheters

17.2.5 Spezialballons: «Cutting»- und «Scoring»-Ballons

17.3 Behandlung von Stenosen und Okklusionen mit Ballonkathetern

17.3.1 Prinzip der perkutanen transluminalen Angioplastie

17.3.2 Durchführung der Ballonangioplastie
17.3.3 Komplikationen
17.3.4 Nachsorge
17.4 Fazit
Literatur

17.1 Einleitung

Moderne Ballonkatheter sind aus dem Instrumentarium des Interventionalisten nicht mehr wegzudenken. Sie sind vielfältig einsetzbar und gerade in der Behandlung stenosierender oder okklusiver Läsionen der peripheren Arterien im Rahmen der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) als interventionelle Therapieoption etabliert.

Die Ballonangioplastie kann als Weiterentwicklung des «Dotterns» (nach Charles T. Dotter), dem sukzessiven Bougieren einer Stenose mit Kathetern zunehmenden Außendurchmessers gesehen werden. Andreas Grüntzig verwendete erstmals 1974 in Zürich einen von ihm entwickelten Ballonkatheter zur Behandlung einer stenosierten Oberschenkelarterie.

Vorteile dieser neueren Methode sind in erster Linie die geringere Traumatisierung des behandelten Gefäßes und die Möglichkeit durch die Ballondilatation größere Diameter in der Läsion bei gleichzeitig geringem Durchmesser des eingeführten Kathetersystems zu erreichen. Letzteres wird in dem Merkmal «low entry and crossing profile» eines Ballonkatheters reflektiert. So zeichnen sich zum Beispiel krurale «Monorail»-Systeme durch 3- bis 4-F-Profile aus, was sie den koronaren Ballonkathetern vergleichbar macht. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Prinzip und Funktionsweise von Ballonkathetern bzw. -angioplastie im peripher-arteriellen System.

17.2 Aufbau und Funktionsweise von Ballonkathetern

17.2.1 OTW- und RX-Applikationssysteme

Ballonkatheter werden wie diagnostische Katheter zwecks Minimierung des Gefäßtraumas über Drähte geführt. Beim «Over-the-wire»(OTW)-Design (Abb. 17.1) ist der Katheter in ganzer Länge durch den Draht geschient. Über ein zweites Lumen wird der Ballon an der Katheterspitze hydraulisch inflatiert bzw. deflatiert. Ein Vorteil der OTW-Katheter gegenüber dem «Monorail»- bzw. «Rapid-exchange»(RX)-Design ist der bessere Vorschub («pushability»), von Bedeutung zum Beispiel bei der Sondierung chronischer Verschlüsse. Nachteilig sind dagegen die aufwändigeren Wechselmanöver: Die verwendeten Drähte müssen länger als bei RX-Systemen sein.

Abb. 17.1

OTW-Ballonkatheter. Am proximalen Katheterende («Hub») befinden sich der Drahtport (4) und der Ballonport (5) zur Konnektion z. B. eines Inflators. Die röntgendichten Marker an den Ballon-Schultern definieren die Ballonlänge (2). 3 bezeichnet die Arbeitslänge des Ballonkatheters. Der den Katheter in ganzer Länge schienende Draht (1) muss beim OTW-Design immer mehr als doppelt so lang wie der Katheter sein

Bei OTW-Ballonkathetern «ist man auf der sicheren Seite», wenn der Führungsdraht mehr als doppelt so lang wie der Katheter ist (Länge des Katheters = nutzbare Länge plus Ansatzstück).

Die RX-Katheter (Abb. 17.2) stammen aus der invasiven Kardiologie und werden peripher typischerweise bei kruralen Interventionen verwendet. Beim RX- oder «Monorail»-Design wird der Ballonkatheter nur in seinem distalen Verlauf durch den Draht geschient. Proximal läuft dieser neben dem Katheter im Gefäß. Ein zweites Lumen dient wie beim OTW-Katheter dem In-/Deflatieren des Ballons. Da der RX-Katheter nur teilweise auf dem Draht läuft, ist die Friktion gegenüber OTW-Systemen verringert und es besteht eine feinere Übersetzung zwischen proximaler Kathetermanipulation durch den Interventionalisten und Katheterspitze. Gleichzeitig ist die «pushability» geringer. Ein RX-Katheter hat somit eher die Neigung, der Stenose bzw. Okklusion auszuweichen bzw. kann sogar abknicken und unbrauchbar werden, so dass sie in Kombination mit langen Schleusen oder Führungskathetern verwendet werden. «Low-profile»-RX-Katheter laufen gewöhnlich über dünne 0,014”-Drähte.

Abb. 17.2

RX-Ballonkatheter. Der RX-Katheter ist nur in seinem distalen Verlauf drahtgeschient; der Draht wird seitlich ausgeleitet und läuft dann parallel außerhalb des Katheters im Gefäß (2). Am proximalen Katheterende befindet sich ein Port für die De-/Inflation des Ballons (4). Röntgendichte Markierungen definieren die Ballonlänge (1). 3 bezeichnet die Arbeitslänge des Ballonkatheters

17.2.2 Ballon-«Compliance»

Die «Compliance» (Nachgiebigkeit) eines Ballons ist definiert als die Änderung des Ballondiameters (Δd) mit der Änderung des In- bzw. Deflationsdrucks (Δp) (Abb. 17.3).

Abb. 17.3

Ballon-Compliance. a Inflation eines «Semi-compliant» (SC)-Ballons in einer Gefäßstenose. Gemäß dem Prinzip des geringsten Widerstands, kommt es bei Druckerhöhung im Randbereich der Stenose potenziell zu einer Überdehnung des Gefäßes mit der Gefahr von Dissektionen (sog. «dog boning» oder auch «Kantenschaden»). b Die Diameterzunahme bei Druckerhöhung ist beim «Non-compliant» (NC)-Ballon geringer, weshalb die Radialkräfte gleichmäßiger über die Längsachse des Ballons verteilt sind und die Gefahr eines «Kantenschadens» geringer ist. c Graphische Darstellung der Druck-Diameter-Beziehung für «Compliant» (C)-, «Semi-compliant» (SC)- und «Non-compliant» (NC)-Ballons

Sog. «Non-compliant» (NC)-Ballons bleiben über einen weiten Druckbereich in ihrem Durchmesser konstant. Diese Eigenschaft ist einerseits Voraussetzung für eine planbare und sichere PTA, andererseits werden hohe Anforderungen an die Druckfestigkeit des verwendeten Ballonmaterials gestellt.

«Semi-compliant» (SC)-Ballons werden mit zunehmendem Druck in einem begrenzten Ausmaß weiter und ermöglichen so, ohne Wechsel des Katheters, eine kontrollierte Nach- oder Überdilatation mit größerem Diameter, wenn zum Beispiel das anfängliche PTA-Ergebnis noch nicht zufriedenstellend ist. Von Nachteil ist jedoch, dass sich SC-Ballons, wenn sie innerhalb von fokalen Stenosen platziert und inflatiert werden, in ihrer Längsachse ungleichmäßig ausdehnen bzw. die Radialkräfte inhomogen verteilt sind. Typischerweise expandieren die Ballonsegmente außerhalb der Engstelle mehr, was zusätzlichen mechanischen Stress für die benachbarte, eigentlich nicht von der Verengung involvierte Gefäßwand bedeutet (sog. «dog boning»). Die Beziehung zwischen appliziertem Druck und Diameter eines individuellen SC-Ballons ist den Herstellerangaben zu entnehmen.

Das zu SC-Ballons gesagte gilt prinzipiell auch für «Compliant» (C)-Ballons. Hier ist die Diameterzunahme mit steigendem Druck jedoch noch größer und die Kraftverteilung noch ungleichmäßiger als bei SC-Ballons. «Compliant»-Ballons werden im Allgemeinen nicht für die Ballon-PTA benutzt (Einsatz z. B. beim Modellieren von Stentgrafts).

17.2.3 «Nominal pressure», «rated burst pressure» und Ballonruptur

Der Nenndruck oder «nominal pressure» (NP) ist derjenige Druck in atm (physikalische Atmosphäre), bei dem ein («Non-compliant»-)Ballon seinen vom Hersteller definierten Durchmesser erreicht hat. Der «rated burst pressure» (RBP) weist denjenigen Druck aus, dem, aufgrund von Tests, 99,9 % der Ballons mit einer Sicherheit von 95 % standhalten. Jenseits des RBP besteht hinsichtlich einer drohenden Ballonruptur eine nur schmale Sicherheitszone.

Bei welchem Druck ein individueller Ballon platzt, hängt von verschiedenen Konstruktions- bzw. Materialeigenschaften des Ballons selbst ab. Daneben spielt die Beschaffenheit der zu behandelnden Läsion eine Rolle. Bei kalzifizierten «harten» Stenosen mit unregelmäßigem Relief können lokale Druckspitzen schon weit unterhalb des am Manometer abgelesenen RBP zu einer Ballonruptur führen. Hochdruckballons (RBP höher 20 atm) finden zum Beispiel bei venösen Stenosen Verwendung. Typische Einsatzgebiete sind AV-Fisteln bei Dialysepatienten sowie May-Thurner-Läsionen. Die häufig narbigen Strikturen müssen hierbei regelrecht gesprengt werden. Eine Ballonruptur erkennt man am plötzlichen Druckabfall am Manometer sowie an aspiriertem Blut beim Versuch der Ballondeflation. Eine Ballonruptur, die ja meist bei hohem Druck eintritt, kann zu einem regelrechten «Pressstrahleffekt» auf die Gefäßwand führen, so dass bei jeder Ballonruptur angiographisch eine Gefäßruptur ausgeschlossen werden muss. Die perkutane Bergung eines rupturierten Ballons kann insbesondere bei einem Riss quer zur Längsachse schwierig bis unmöglich sein (der geborstene Ballon lässt sich nicht in die Schleuse ziehen). In einem solchen Fall muss ggf. der partiell in die Schleuse zurückgezogene rupturierte Ballonkatheter gemeinsam mit der Schleuse gezogen werden, um ihn aus dem Gefäßsystem zu entfernen.

17.2.4 De- und Inflation des Ballonkatheters

Ballons werden grundsätzlich hydraulisch gesteuert (nicht «aufgeblasen»). Eine Luftinsufflation des Ballons sollte gänzlich vermieden werden. Einerseits gewährleistet dies eine gleichmäßige Kraftverteilung, andererseits könnte es im Falle einer Ballonruptur zu einer Luftembolie kommen.

Eine zuverlässige hydraulische Steuerbarkeit des Ballonkatheters ist eine der Voraussetzungen für eine kontrollierte PTA. Wird ein Ballonkatheter innerhalb einer Stenose expandiert, führt dies zu einer abrupten Minderdurchblutung stromabwärts bzw. der nachgeschalteten Gewebe (von besonderer Bedeutung zum Beispiel bei Interventionen an «Organarterien») und es entsteht ein hämodynamischer «Totraum» mit der Möglichkeit der Thrombenbildung.

Damit die Dauer der iatrogenen Okklusion so kurz wie möglich (und nötig) gehalten werden kann, muss der individuelle Ballon zügig de- und inflatierbar sein. Dem hierfür notwendigen Fluss steht der Widerstand im Katheterlumen entgegen, welcher von der Viskosität der Flüssigkeit einerseits und der Länge sowie insbesondere dem Radius des Katheterlumens andererseits bestimmt wird (Gesetz von Hagen-Poiseuille). Dieser Zusammenhang erklärt, weshalb den Ballonkatheterprofilen nach unten Grenzen gesetzt sind. Auch die Geometrie des Ballon-«Refoldings» beim Evakuieren spielt eine Rolle. Prinzipiell kann gesagt werden, dass ein einmal expandierter Ballon nicht wieder auf sein ursprüngliches Profil deflatiert werden kann. Das muss man bedenken, wenn im Rückzug des Ballonkatheters beispielsweise ein Stent passiert werden muss. Wenn mehrere Stenosen entlang einer Gefäßachse mit demselben Ballonkatheter dilatiert werden sollen, sollte aus dem gleichen Grund mit der distalen Läsion begonnen werden.

Praxistipp

Das Zurückziehen von verwendeten Ballonkathetern in die Schleuse gestaltet sich gelegentlich schwierig. Dann ist es hilfreich, den Ballonkatheter unter Sog an der Schleuse zu bergen.

17.2.5 Spezialballons: «Cutting»- und «Scoring»-Ballons

Der sog. «Cutting»-Ballon (Abb. 17.4) trägt auf seiner Oberfläche zirkumferenziell angeordnete Messerklingen, welche beim Inflatieren des Ballons exponiert werden und innerhalb einer Stenose die Gefäßwand an mehreren Stellen inzidieren. Die Plaque wird über diese definierten «Sollbruchstellen» im Vergleich zu konventionellen Ballons bzw. POBA («pressure only balloon angioplasty», oder auch: «plain old balloon angioplasty») kontrolliert über lokale Kraftmaxima frakturiert. Neben einem verbesserten Lumengewinn wird hierdurch auch das Gefäß(baro-)trauma reduziert.

Abb. 17.4

Inflatierter «Cutting»-Ballon» mit exponierten «Atherotomen» auf der Ballonoberfläche (Peripheral Cutting BalloonTM, Boston Scientific Ltd., Galway, Irland)

Mit Hilfe dieser schneidenden Ballonkatheter können insbesondere stark verkalkte oder fibrotische Engstellen leichter als mit einem konventionellen Ballon dilatiert bzw. aufgebrochen werden. Auch bei narbig-fibrotischen, typischerweise sehr hartnäckigen venösen Stenosen im Abstrom von Dialyse-Shunts kommen «Cutting»-Ballons zum Einsatz. Die Ballondiameter werden im Vergleich zu konventionellen Ballons konservativer gewählt und es wird mit geringeren Drücken dilatiert, da der aufzuwendende «stenosis resolution pressure» (SRP) aus genannten Gründen kleiner ist (entsprechend sind die RBPs kleiner als bei konventionellen Ballons!).

«Scoring»-Ballons unterscheiden sich von «Cutting»-Ballons lediglich darin, dass die auf den Ballon aufmontierten Drähte stumpf sind, was die Gefahr von Dissektionen und Gefäßrupturen reduzieren soll. Ansonsten liegt diesen Ballons dasselbe Prinzip der fokussierten Kraftübertragung (FFA, «focused forced angioplasty») wie oben beschrieben zugrunde: definierte Kraftmaxima reduzieren das Gefäßtrauma und brechen die Plaque bei geringeren Inflationsdrücken kontrolliert auf. Möchte man diesem Prinzip folgen und ein Kraftübertragungsmaximum definieren, kann man sich auch mit einem gewöhnlichen Führungsdraht behelfen, welchen man neben den Ballonkatheter in die Stenose schiebt. Die Plaque unter dem Draht wird beim Expandieren des Ballons effektiver aufgebrochen (sog. «buddy wire technique»).

17.3 Behandlung von Stenosen und Okklusionen mit Ballonkathetern

17.3.1 Prinzip der perkutanen transluminalen Angioplastie

Stenosen und Verschlüsse von Arterien sind meist durch Ablagerungen in der Gefäßwand im Rahmen der Systemerkrankung Arteriosklerose bedingt. Zirkulierende proatherogene Faktoren treten bei der sog. Plaquebildung in Wechselwirkung mit gefäßwandständigen Faktoren. Der plaquebedingt resultierende Lumenverlust mit den damit verbundenen hämodynamischen Implikationen ist das funktionelle Korrelat der Gefäßstenose bzw. schlussendlich der Gefäßokklusion.

Ziel der Ballonangioplastie ist es, die stenosierende Plaque aufzubrechen und das durchflossene Lumen zu vergrößern bzw. wiederherzustellen. Bei der POBA («pressure only balloon angioplasty» oder «plain old balloon angioplasty») mit konventionellen Ballonkathetern ohne Medikamentenbeschichtung ist die auf die Gefäßwand einwirkende Kraft aufgrund ungleichmäßiger Plaquemorphologie und -zusammensetzung inhomogen über die behandelte Gefäßstrecke verteilt und im Einzelnen nicht vorherzusehen. Einerseits können so entstehende lokale Stressmaxima zu einer Traumatisierung der Gefäßwand führen. Andererseits bedeutet gemäß des Gesetzes von Laplace eine ungleichförmige Entfaltung des Ballons eine insuffiziente Kraftübertragung mit submaximaler Lumenexpansion in Teilen der Stenose bzw. Verschlussstrecke.

Bei der sog. FFA («focused force angioplasty») können zum Beispiel «Cutting»- oder «Scoring»-Ballons (Abschn. 17.2.5) zur Anwendung kommen. Die aufmontierten Klingen bzw. Drähte bedingen bei Expansion des Ballons eine erhöhte «fokussierte» Kraftübertragung auf die Gefäßwand. Bei reduzierter Gefäßtraumatisierung im Vergleich zur POBA kann so häufig eine umfangreichere und gleichmäßigere Lumenrekonstitution erreicht werden. Außerdem sorgen die Klingen bzw. Drahtelemente für eine robustere Verankerung des Ballons. Der Tendenz des Ballons, der Stenose auszuweichen («watermelon seeding»), kann so entgegengesteuert werden. Der bei der FFA im Vergleich zur POBA geringer ausgeprägte Intimaschaden im Sinne einer De-Endothelisierung ist auch in Hinblick auf das langfristige Ergebnis von Bedeutung. Ein geringeres Barotrauma macht eine überschießende Re-Endothelisierung unter Bildung einer stenosierenden Neointima weniger wahrscheinlich. Die an dieser Stelle der Vollständigkeit halber nur zu erwähnenden «drug-eluting balloons» folgen dem Konzept, dieser Hyperproliferation durch eine einmalige Medikamentenexposition der Gefäßwand pharmakologisch entgegen zu wirken.

17.3.2 Durchführung der Ballonangioplastie

Ballons sind in unterschiedlichen Dimensionen hinsichtlich Durchmesser und Länge verfügbar und entsprechend der zu dilatierenden Läsion zu wählen. Gefäßdiameter und Stenose-/Verschlussstrecke können mittels entsprechender Software moderner Angiographie-Anlagen metrisch bestimmt werden, wobei immer auf Vergrößerungseffekte aufgrund der Strahlendivergenz zu achten ist. Wenn es auf eine exakte Quantifizierung ankommt, ist eine Eichung durch korrekt angebrachte externe oder interne Marker (z. B. Messkatheter) vorteilhaft. Die Längenangabe der Ballons (effektiver Teil des Ballons) wird durch die beiden röntgendichten Markierungen repräsentiert. Mit zunehmenden Ballondimensionen werden größere (in French = Charrière = 1/3 mm] angegebene) Schleuseninnendurchmesser notwendig. Ballonkatheter sind außerdem in unterschiedlichen Schaftlängen verfügbar, was ebenfalls bei der Planung berücksichtigt werden muss. Tab. 17.1 gibt einen Überblick über typischerweise verwendete Ballonkatheter je nach anatomischer Lokalisation der Läsion.

Tab. 17.1

Typische Eigenschaften und Dimensionen von Ballonkathetern nach anatomischem Einsatzgebiet

Kathetereigenschaften

Ballondimensionen

Schleusendurchmesser (F)

Katheterführung

Drahtdurchmesser (inch)

Länge (cm)

Diameter (mm)

Länge (cm)

Becken

OTW

0,035

80–135

7–10

20–80

5–6

Oberschenkel

OTW

0,035

80–135

4–7

20–80

5

Unterschenkel

OTW, RX

0,018; 0,014

90–180

2–4

20–150

4

OTW »over the wire«; RX »rapid exchange« (Monorail)

Ist eine stabile Drahtposition über die Stenose oder den Verschluss etabliert, kann der passend ausgewählte Ballonkatheter eingewechselt werden. Ein Vorschub ohne Draht verbietet sich aufgrund der Möglichkeit von Gefäßverletzungen. Zusätzlich kann gegebenenfalls die Gefahr von Plaquemobilisationen durch wiederholte Wechselmanöver reduziert werden, indem die Gefäßstrecke zur Zielläsion mit einer entsprechend langen Schleuse überbrückt wird.

Praxistipp

Bei kruralen Interventionen bietet sich die Verwendung langer Schleusen auch aus Gründen der erhöhten Stabilität während Sondierung und PTA an.

Bei ostialen Stenosen zum Beispiel der Aortenbifurkation kann es je nach individueller Stenosemorphologie sinnvoll sein, zur Vermeidung einer Plaquedislokation in das jeweils kontralaterale Lumen, im Beispiel also der gegenseitigen A. iliaca communis, dieses während der PTA zu schützen und die Ballonangioplastie in der sog. «Kissing»-Ballon-Technik durchzuführen. Dies wiederum macht einen bilateralen Gefäßzugang erforderlich.

Ist der Ballon mit Hilfe seiner röntgendichten Markierungen symmetrisch in der Stenose platziert, kann dieser vor der Dilatation dieser inkl. des entsprechenden Katheterlumens via Aspiration luftleer gemacht werden. Zur besseren Steuerung des Ballons kann dazu ein Einweghahn als Sperrventil verwendet werden. Der Ballonkatheter kann manuell oder mit Hilfe Manometer gesteuerter Druckspritzen entfaltet werden. Der Druck in letzteren wird über ein Schraubengewinde aufgebaut und ist jederzeit ablesbar. Der Vorteil der Manometer gestützten PTA ist insbesondere in der präzisen Steuerbarkeit zu sehen.

Um die Ballonexpansion im Gefäß sichtbar zu machen, muss die Druckspritze mit Kontrastmittel oder besser mit einer mit Kontrastmittel versetzten Kochsalzlösung befüllt werden (reduzierte Viskosität). So ist die Aufdehnung der Stenose unter Durchleuchtung häufig recht eindrucksvoll zu beobachten und einer etwaigen Ausweichtendenz des Ballons kann entgegengesteuert werden. Wird ein Ballonkatheter exzentrisch über Stenosen platziert und entfaltet, kann er aus der Engstelle dislozieren. Im interventionellen Jargon wird dieses Phänomen auch sehr bildlich als «watermelon seeding» bezeichnet. Durch zeitgleichen, an die etwaige Bewegung des Ballons angepassten Zug am bzw. Schub auf den Katheter kann dies verhindert werden.

Um die Barotraumatisierung der gesunden Gefäßwand zu minimieren, sollte die Ballon- an die Läsionslänge optimal angepasst werden und eine Überlappung in dem gesunden Gefäßabschnitt vermieden werden.

Um den weiter oben beschriebenen Nomimaldruck eines Ballons aufrecht zu erhalten und die Dilatation damit effektiv zu machen, muss häufig der am Manometer zu beobachtende Druckabfall (die Stenose wird unter Dilatation langsam weiter) während der PTA ausgeglichen werden. Die Ballonangioplastie einer Stenose ist ein dynamischer Prozess, und dem Gefäß sollte Zeit gegeben werden, auf die Dehnung zu reagieren. Einerseits bedeutet dies, dass eine langsame Ballonexpansion das Auftreten von Dissekaten unwahrscheinlicher macht (das Gefäß reißt nicht, sondern wird gedehnt). Andererseits soll im Rahmen der Angioplastie ein stabiler Lumengewinn über die allmähliche Verformung und Verdrängung von Plaquematerial erfolgen. Eine Dilatationsdauer von 2–3 Minuten hat sich daher etabliert.

Der Ballonkatheter sollte erst dann wieder bewegt werden, wenn der Ballon vollständig deflatiert wurde und sein kleinstmögliches Profil post-PTA erreicht wurden ist, was im Bild zu kontrollieren ist. Andernfalls besteht die Gefahr, im Rückzug Plaquematerial oder einen evtl. platzierten Stent zu dislozieren. Ballonkatheter sollten nur in Kombination mit Schleusen verwendet werden, um eine unnötige Traumatisierung des Zugangs zu vermeiden. Der sequenzielle Ablauf der Ballon-PTA in der Behandlung von Stenosen bzw. in der Rekanalisation von Verschlüssen ist anhand dreier Fallbeispiele in Abb. 17.5, Abb. 17.6 und Abb. 17.7 durch angiographische Aufnahmen illustriert.

Abb. 17.5

Fallbeispiel 1. 74-jährige Patientin mit beidseitiger pAVK IIb nach Fontaine. a Die MR-Angiographie zeigt unter anderem eine hochgradige fokale Stenose im P1-Segment rechts (Pfeil). b Konventionell-angiographische Reproduktion der hochgradigen P1-Stenose. c Verifikation der intraluminalen Katheterlage nach Sondierung der Läsion. d Durchleuchtungskontrollierte Inflation eines 4×40 mm konventionellen Ballons. Die Stenose entspricht der erkennbaren «Taille» des Ballons. e Obliteration der Stenose unter fortgesetzter PTA. f Keine relevante Reststenose post-PTA

Abb. 17.6

Fallbeispiel 2. 76-jähriger Patient mit linksseitiger pAVK IIb nach Fontaine. a Die MR-Angiographie weist unter anderem einen Verschluss über eine Strecke von ca. 2,5 cm links im Übergang distale AFS/P1-Segment nach. b Konventionell-angiographische Darstellung des Verschlusses vor Sondierung. c Sondierung der Verschlussstrecke und einer vorgeschalteten hochgradigen Stenose mit einer Kombination aus Vertebralis-Katheter und hydrophilem 0,035”-Draht. d Verifikation der intraluminalen Katheterlage nach Sondierung. e Dilatation mit einem 5×80 mm Ballon. f Keine relevante Reststenose post-PTA

Abb. 17.7

Fallbeispiel 3. 84-jähriger Patient mit links führender pAVK IV nach Fontaine. a In der MR-Angiographie sind bilaterale krurale Stenosen und (Teil-)Okklusionen nachvollziehbar. b,c Konventionell-angiographische Darstellung multipler Stenosen der ATA im proximalen und mittleren Verlauf (b) sowie eines ca. 4 cm messenden Verschlusses im Übertritt nach pedal (c). d Die Sondierung der Läsionen gelingt mit einer Kombination aus 0,018”-Draht und einem «Supportkatheter». e Von distal überlappende PTA von Verschluss und Stenosen mit 2,5×80 mm RX-Katheter (Dilatation der Verschlussstrecke gezeigt). f In der Kontrolle deutlicher Lumengewinn im proximalen und mittleren Verlauf der ATA. g Erfolgreiche Rekanalisation des distalen ATA-Segments mit zügigem KM-Abstrom nach pedal

17.3.3 Komplikationen

In den Händen eines erfahrenen Interventionalisten stellt die perkutane transluminale Angioplastie ein sicheres und wenig traumatisierendes Verfahren zur Behandlung arterieller Stenosen und Verschlussprozesse dar. Komplikationen lassen sich bereits vor der Intervention durch eine sorgfältige Indikationsstellung und Planung vermeiden. Planvolles Vorgehen im Eingriff selbst sowie die konsequente Nachsorge sind gleichsam Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung des Patienten. Dennoch sind methodeninhärente Komplikationen auch unter optimalen Rahmenbedingungen nie vollständig zu eliminieren und werden für Interventionen an der unteren Extremität im Folgenden kurz skizziert (Tab. 17.2).

Tab. 17.2

Mögliche Komplikationen der PTA und Behandlungsoptionen

Komplikation

Endovaskuläre Therapiemöglichkeiten

Distale Embolisation

Mechanische Thrombektomie (Aspiration), medikamentöse Lyse

Dissektion

Prolongierte Balloninflation, Stentangioplastie

Gefäßruptur unter PTA

Implantation eines Stentgrafts

Drahtperforation

Prolongierte Balloninflation, ggf. Embolisation (z. B. Coiling)

Vasospasmus

i.a. Applikation von Vasodilatatoren (z. B. Nitroglyzerin)

Die intraluminale Draht-/Katheterpassage arteriosklerotisch veränderter Gefäße, die Sondierung von Engstellen bzw. Verschlüssen sowie die PTA selbst bergen das Risiko von Plaqueembolisationen nach peripher. Klinisch bedeutsam werden solche insbesondere bei schon vorbestehend kompromittiertem «run-off», z. B. im Rahmen einer pAVK IV. Das distale Gefäßbett muss in jedem Fall nach stromaufwärts erfolgten Interventionen kontrolliert und ggf. embolisierter Debris mittels Aspiration evakuiert oder alternativ je nach individuellem Szenario eine Lysetherapie zur Wiedereröffnung des Abstroms eingeleitet werden.

Die PTA führt zwangsläufig zu Einrissen in der Zirkumferenz der Gefäßwand. In den meisten Fällen bleiben solche Post-PTA-Dissekate ohne hämodynamische Bedeutung, jedoch kann ein entsprechend ausgedehnter Befund zu einer Flusslimitation führen und Substrat für eine lokale Thrombose sein. Besteht eine solche hämodynamisch relevante Dissektion, kann versucht werden, die abgehobene Intima durch eine prolongierte PTA über 3 min unter adäquater Heparinisierung anzulegen. Bleibt dies erfolglos, muss über die Implantation eines Stents nachgedacht werden.

In der Beckenachse können Gefäßrupturen katastrophale Folgen haben, da ein bedeutender Blutverlust in den extra-/retroperitonealen Raum zu erwarten ist. Typischerweise berichtet der Patient über einen plötzlichen und heftigen Schmerz, welcher andauert. In dieser Situation muss der aufgeblockte Ballonkatheter unbedingt vor Ort belassen werden, um das Gefäß temporär abzudichten. Die definitive Versorgung geschieht dann mit vorgehaltenen (!), passend dimensionierten Stentgrafts, also ummantelten Stents, welche das Gefäß schienen und die Rupturstelle versiegeln.

Auch bei PTA-bedingten Rupturen von Oberschenkelarterien ist in vielen Fällen das oben beschriebene Procedere erforderlich. Ist am Oberschenkel nach Ballon-PTA ein Kontrastmittelextravasat erkennbar, muss es sich aber nicht immer um eine behandlungsbedürftige arterielle Ruptur handeln. Die präzise Bildanalyse zeigt oft, dass Kontrastmittel in die begleitende Vene und nicht frei ins perivaskuläre Gewebe abfließt. Derartige kleine AV-Fisteln sind fast nie hämodynamisch relevant und bilden sich meist spontan zurück.

Es muss sichergestellt sein, dass bei Eintreten von Komplikationen das zu ihrer Behandlung erforderliche Material auch vorrätig und zur Hand sowie das interventionelle Team mit diesem Material vertraut ist.

Während einer PTA an der unteren Extremität ist jederzeit auf eine sichere Drahtkontrolle zu achten, da insbesondere hydrophil beschichtete Gleitdrähte bei unkontrolliertem Vorschub ein Gefäß perforieren können. Sistiert das Extravasat unter innerer (ballongestützter) oder äußerer Kompression nicht, muss ggf. embolisiert werden. Zu Gefäßspasmen neigen insbesondere BTK («below the knee»)-Gefäße unter Manipulationen von Draht oder Katheter. Spasmen können in den allermeisten Fällen leicht durch die i.a. Gabe von Vasodilatatoren, z. B. Nitroglyzerin, gelöst werden.

17.3.4 Nachsorge

Eine konsequente Nachsorge ist für den klinischen Erfolg einer PTA von entscheidender Bedeutung. Einerseits soll das interventionelle Behandlungsergebnis an der Indexläsion durch geeignete Maßnahmen stabilisiert, andererseits soll langfristig die Progression der Arteriosklerose als Systemerkrankung aufgehalten werden. Neben der effektiven symptomatischen Behandlung einer pAVK muss also gleichzeitig das dahinterstehende kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten im therapeutischen Fokus stehen.

Die Ballonangioplastie stellt ein iatrogenes Gefäß(baro-)trauma dar. Um das Risiko von Thrombosen zu reduzieren, wird daher die peri- und postinterventionelle Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen. Typischerweise kommen Acetylsalicylsäure und/oder Clopidogrel zum Einsatz, wobei hinsichtlich des individuellen Vorgehens Lokalisation und Komplexität der behandelten Läsion(en) ausschlaggebend sind. Die bisherige Datenlage mit wenigen systematischen Studien wird umfangreich in der S3-Leitlinie pAVK (www.awmf.org) dargestellt. Mit dem höchsten Empfehlungsgrad A und einer Evidenzklasse 1 ist es heute leitliniengerechter Standard, dass Patienten mit einer pAVK prä-, intra- und postinterventionell 100 mg ASS/Tag erhalten sollen, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Diese Therapie ist langfristig (d. h. lebenslang, sofern vertretbar) fortzusetzen, wobei die Indikation auch eine allgemeine Sekundärprophylaxe zur Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität darstellt. Wenig klare Evidenz besteht für eine zumindest zeitlich befristete, doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS plus Clopidogrel nach Stents in Oberschenkelarterien; hier gibt die S3-Leitlinie lediglich eine positive Konsensusempfehlung.

Postinterventionell sollte als Ausgangsbefund für weitere Kontrollen der Pulsstatus erhoben und dokumentiert werden. Auf Hautveränderungen und Wunden sowie deren präzise (Foto-)Dokumentation ist zu achten, dies insbesondere bei Patienten mit einer pAVK im Stadium IV. Bei Patienten, die aufgrund einer Claudicatio-Symptomatik behandelt wurden, stellt die schmerzfreie Gehstrecke den wichtigsten klinischen Erfolgsindikator dar.

Die ABI («ankle brachial index»)-Bestimmung vor und nach Intervention kann als apparatives Komplement zur Beurteilung einer hämodynamischen Verbesserung erhoben werden. Typische Zeitpunkte für klinische und bildgebende Nachsorgeuntersuchungen sind 1, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff; hiernach sind jährliche Intervalle sinnvoll. Änderungen des ABI im Verlauf sollten für die Möglichkeit evtl. therapiebedürftiger Re- bzw. De-novo-Stenosen sensibilisieren und eine entsprechend ausführliche Farbduplex-Ultraschalluntersuchung nach sich ziehen. Rechtzeitig im Rahmen der Nachsorge detektierte (Rezidiv-)Stenosen sind im Allgemeinen einfacher zu behandeln als Verschlüsse.

17.4 Fazit

Die Ballonangioplastie stellt innerhalb der endovaskulären Therapieoptionen der pAVK eine sichere und effektive Behandlungsoption dar. Technische Weiterentwicklung der verwendeten Systeme und zunehmende Expertise haben die Methode als robuste und minimal-invasive Alternative zur chirurgischen Therapie etabliert. Komplexe «Multi-level»-Läsionen können bei begrenztem Zugangstrauma ohne inhärente Notwendigkeit für eine Narkose erfolgreich endovaskulär behandelt werden.

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18. Grundlagen der «Drug-eluting»-Technologie

B. Schnorr1   und U. Speck2

(1)

Experminentelle Radiologie, Campus Charité Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland

(2)

Experminentelle Radiologie, INNORA GmbH, Robert-Koch-Platz 4, 10115 Berlin, Deutschland

B. Schnorr (Korrespondenzautor)

Email: beatrix.schnorr@charite.de

U. Speck (Korrespondenzautor)

Email: ulrich.speck@innora.de

18.1 Problemstellung

18.2 Wege zur Restenoseprophylaxe

18.3 Stent: Entwicklungen und Beschichtungstechnologie

18.4 Beschichtung von Ballons für die Angioplastie

18.5 Warum Paclitaxel als Zytostatikum für den beschichten Ballonkatheter?

18.6 Wie gelangt Paclitaxel vom Ballon in die Arterienwand?

18.7 Trägersubstanzen/Zusätze

18.8 Dosis

18.9 Effekte bei Überdosierung und Wirkung auf nachgeschaltete Gewebe

18.10 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Literatur

18.1 Problemstellung

In der ersten Zeit nach Einführung der Angioplastie war die Aufmerksamkeit vor allem auf die Verbesserung der Technik und der mechanisch wirkenden Hilfsmittel sowie auf die Indikationsstellung gerichtet. Der akute Erfolg der wenig invasiven Behandlung überzeugte. Trotz z. T. massiver Gefäßwanddehnung kam und kommt es nur selten zu Perforationen oder thrombotischen Verschlüssen. Dissektionen und akutes elastisches Recoil lassen sich durch erneute, soweit möglich verlängerte Balloninsufflation oder zuverlässiger durch Stentimplantation beseitigen. Bei einigen, leider bei den am häufigsten durchgeführten Angioplastien kam es jedoch häufig innerhalb weniger Monate zu einer erneuten Gefäßverengung. Ursache war eine narbenartige Neubildung bedingt vor allem durch Einlagerung und überschießende Vermehrung von glatten Muskelzellen (Neointima). Die Implantation von Stents half nur in einigen Gefäßterritorien und nur für begrenzte Zeit. Im Gegenteil, der implantierte Stent führte zu verstärkter Gefäßwandverletzung und zu einer über längere Zeit anhaltenden Reizung und dadurch bei besserem anfänglichen Lumengewinn zu verstärkter Neointimaproliferation und Restenoseneigung.

18.2 Wege zur Restenoseprophylaxe

Erste Erfolge im Bemühen um die Verminderung der Restenose nach Angioplastie ohne oder mit Stentimplantation gab es durch die Strahlentherapie, sowohl durch Bestrahlung aus externen Quellen als auch durch intraluminale Bestrahlung mit Strahlen von geringer Reichweite im Gewebe. Strahlenquellen waren Drähte, mit Radioisotopen gefüllten Ballonkathetern oder Stents, die als Träger von Radioisotopen dienten. Die Hemmung der Zellproliferation entspricht der Prävention von Narbenbildung nach chirurgischen Eingriffen und der Bestrahlung von Tumoren. Die Methode hat sich trotz zweifelsfreier Reduktion der Neointimaproliferation im Zentrum des behandelten Gefäßabschnittes nicht durchgesetzt, da sie sehr aufwändig war und unerwünschte Gefäßwandveränderungen wie z. B. Verengungen in Randzonen der Strahlung, Fibrosen und thrombotischen Verschlüssen auftraten (sog. «candy rubber effect») und schließlich auch wegen der Verfügbarkeit neuer alternativer Methoden (Alli et al. 2012). Andere physikalische Behandlungen, z. B. die Kryotherapie, sind wegen mangelnder Wirkung gegen die Restenose aufgegeben worden.

Gleichzeitig wurde die Wirksamkeit unterschiedlicher Pharmaka in experimentellen Untersuchungen und später auch klinischen Studien im Hinblick auf Restenoseprophylaxe untersucht. Bei oraler Verabreichung war die Dauertherapie während der Zeit der Gefäßwandverletzung und -heilung möglich und auch wirksam und kostengünstig (Rodriguez et al. 2014), z. T. jedoch auch durch Nebenwirkungen der Arzneistoffe begrenzt.

Mit der Entwicklung des Cypher®-Stent für die perkutane transluminale Koronorangioplastie (PTCA) wurde ein sensationeller Durchbruch bei der Prophylaxe der Restenose erzielt. Der Cypher®-Stent setzte eine sehr geringe Menge des immunsuppressiv und antiproliferativ wirksamen Arzneistoffes Sirolimus langsam während der ersten Wochen nach der Stentimplantation frei. Dies ist der Zeitraum, in dem Gefäßwandverletzung durch Angioplastie, die Entzündung und die Reparatur- und Heilungsvorgänge ablaufen und die Neointimaproliferation als Teil des Heilungsprozesses in Gang gesetzt wird. Die für Restenosierung überaus anfälligen Koronarien blieben nach Implantation des Sirolimus-Stents nach den ersten Berichten bei allen Patienten offen (Babapulle u. Eisenberg 2002). Für Koronarinterventionen setzte der «Drug-eluting»-Stent (DES) einen neuen Maßstab.

Wenig später wurden ähnliche Ergebnisse für einen mit Paclitaxel beschichteten Stent (Taxus®) berichtet. Auch der Taxus® setzte den in ein Polymer eingeschlossenen Wirkstoff über Wochen frei. Die Wirkstoffdosis (entweder Sirolimus oder Paclitaxel) war mit ca. 150 µg/koronarem Stent annähernd identisch, allerdings wurden vom Taxus-Stent nur ca. 10 % der Dosis abgegeben, 90 % verblieben dauerhaft im Polymer auf dem Stent.

Als permanentes Implantat bot der Stent die ideale Grundlage für die Verabreichung hochwirksamer Arzneistoffe: Freisetzung exakt am Ort des Bedarfs, relativ hohe lokale Konzentration in der betroffenen Arterienwand trotz niedriger Dosis, äußert geringe systemische Konzentrationen und schließlich eine Freigabe des Arzneistoffes über den gewünschten Zeitraum. Alternativ wurde die lokale Infusion von Lösungen ohne oder mit kurzzeitiger Blockade des Blutflusses untersucht (Herdeg et al. 2000). Wiederum andere Konzepte beruhten auf der Applikation von verkapseltem Wirkstoff, wobei die Wirkstoffkapseln in Hohlräumen der Ballonmembran verborgen blieben, bis sie durch Inflation des Ballons in die Gefäßwand gedrückt wurden, um dort den Wirkstoff langsam frei zu setzen.

Einen sehr wesentlichen Einfluss hatte die Entwicklung eines geeigneten Tiermodells für die Erzeugung, Quantifizierung, Prophylaxe und Therapie der als Reaktion auf die Gefäßwandverletzung einsetzende Neointimaproliferation und Lumenverengung, die mit der Entwicklung koronarer Stents einherging. Junge Hausschweine erwiesen sich wegen der Gefäßdimensionen als geeignet. Es konnten die gleichen Schleusen, Führungsdrähte, Führungskatheter und Ballonkatheter wie beim Menschen eingesetzt werden. Die Tiere entwickeln innerhalb von 4 Wochen nach mäßiger Überdehnung und Stentimplantation in den Koronarien recht zuverlässig durch Neointimaproliferation bedingte Stenosen. Die Neointimaproliferation kann durch Arzneistoffe und andere Methoden vermindert oder verhindert werden (Abb. 18.1, Abb. 18.2, Abb. 18.3). Das Tiermodell erlaubte die Prüfung unterschiedlicher Methoden, Wirkprinzipien und -stoffe.

Abb. 18.1a,b

Koronarangiogramme beim jungen Hausschwein 4 Wochen nach Überdehnung und Implantation von unbeschichteten ballonexpandieren Stents. a Stenosen nach Implantation mit unbeschichteten Ballonkatheter. b Überdehnung erhalten nach Implantation mit Paclitaxel-beschichtetem Ballonkatheter

Abb. 18.2a,b

Aa. iliaca externa und interna beim jungen Hausschwein 4 Wochen nach Überdehnung und Implantation von unbeschichteten ballonexpandierbaren Stentsystemen. a Stenosen nach Implantation mit unbeschichteten Ballonkathetern. b Unveränderte Gefäßlumina/Überdehnung nach Implantation mit Paclitaxel-beschichtetem Ballonkatheter

Abb. 18.3a,b

Querschnitte durch Koronargefäße eines Schweins 4 Wochen nach Überdehnung und Stentimplantation. a Unbeschichteter Stent implantiert mit unbeschichtetem Ballonkatheter. b Unbeschichteter Stent implantiert mit Paclitaxel-beschichtetem Ballonkatheter

18.3 Stent: Entwicklungen und Beschichtungstechnologie

Die ersten mit Arzneistoff beschichteten restenosehemmenden Stents («Drug-eluting»-Stent, DES) bestanden aus plastisch verformbarem Metall (Stahl) und enthielten den Wirkstoff in einem Überzug nicht bioabbaubaren Polymers (Duda et al. 2003). Diese Polymere wurden in Folge für anhaltende lokale Entzündungsreaktionen nach Stentimplantation verantwortlich gemacht. Sie wurden später durch bioabbaubare Substanzen ersetzt (Byrne 2015) oder es wurde ganz auf sie verzichtet. Die Kontrolle der Freigaberate erfolgt bei polymerfreien Stents über die Kristallmodifikationen des Wirkstoffs oder niedermolekulare Zusätze. An den Prinzipien «verzögerte Freigabe» und «niedrige Dosis» wurde festgehalten (Abizaid u. Costa 2010; Dvir et al. 2012).

Für die Arzneistoffapplikation haben Stents zwei Nachteile:

- Eine geringe Oberfläche und damit Begrenzung der Dosis

- Die Beschichtung der Stentstreben lässt Lücken zwischen den Streben, über die der Wirkstoff nur durch Diffusion ins Gewebe gelangen kann.

Die Abstände zwischen den Streben sind bei koronaren Stents gering, bei Stents für größere Gefäße eher problematisch.

18.4 Beschichtung von Ballons für die Angioplastie

Ballonkatheter für die Angioplastie bestehen aus einer dünnen, druckfesten, wenig dehnfähigen, glatten Membran. Die Membran wird für die Einführung in die Arterie im entleerten Zustand gefaltet und um den Schaft gerollt. Der Ballon kann in gefaltetem Zustand beschichtet werden, wobei der Arzneistoff mehr oder weniger in die Zwischenräume zwischen den Falten eindringt. Vorteil ist, dass der Ballon nach dem Beschichten kaum mehr mechanisch beansprucht wird. Alternativ kann der expandierte Ballon beschichtet und dann gefaltet werden, was bei vorsichtigem Vorgehen zu einer gleichmäßigeren Beschichtung führt. Abb. 18.4 zeigt Variablen und Einflussfaktoren auf die Art der Ballonbeschichtung.

Abb. 18.4

Einflussfaktoren auf die Ballonbeschichtung

18.5 Warum Paclitaxel als Zytostatikum für den beschichten Ballonkatheter?

Ursprünglich war eine Reihe von Wirkstoffen auf Stents erprobt worden. Etwa um das Jahr 2000 zeichnete sich ab, dass Sirolimus und Paclitaxel auf Stents eine ausreichende, klinisch nachgewiesene Wirkung haben. Paclitaxel war zu dieser Zeit patentfrei und in pharmazeutischer Qualität erhältlich – wenn auch zu einem hohen Preis. Wir wählten Paclitaxel für unsere Versuche, zunächst als Zusatz zu dem ohnehin für die Angiographie erforderlichen Kontrastmittel, später zur Beschichtung von Ballonkathetern. Paclitaxel ist in wässrigen Medien sehr wenig löslich. Dies war ein Hindernis für die Zubereitung im Kontrastmittel, erwies sich aber als Vorteil für die Beschichtung von Ballonkatheter: Nach Auftragen mit einem organischen Lösungsmittel, z. B. Ethanol oder Aceton, haftet Paclitaxel recht gut an der glatten Ballonoberfläche des Ballons und wird durch Wasser oder Blut kaum abgelöst. Die Freisetzung des überwiegenden Teils der Dosis erfolgt erst bei Balloninsufflation durch Reibung an der Gefäßwand (Scheller et al. 2004; Speck et al. 2014).

Für die Tumortherapie ist eine verhältnismäßig hohe Dosis von Paclitaxel erforderlich (175 mg/mm^2 Körperoberfläche entsprechend ca. 300 mg/Patient). Es ist in dieser Dosis bei intravasaler Applikation mit den für Zytostatika bekannten Einschränkungen anwendbar (Rowinsky u. Donehower 1995). Bei einmaliger intravasalen Applikation wurden 30 mg/m^2 Körperoberfläche entsprechend ca. 50 mg/Patient ohne erkennbare Nebenwirkungen vertragen (Margolis et al. 2007). Wie man auch aus der geringen Wirkstoffabgabe des Taxus®-Stents ableiten kann, hemmt Paclitaxel die Neointimaproliferation offenbar bei extrem niedriger Dosierung und Konzentration.

Für Sirolimus sprechen die guten Erfahrungen auf DES in den Koronararterien. Die Verträglichkeitsgrenzen bei intravasaler Anwendung von Sirolimus in höherer Dosis, wie sie für die PTA erforderlich werden kann, sind bisher allerdings ungenügend einschätzbar.

Nachdem sich gezeigt hatte, dass Paclitaxel als Beschichtung auf Ballonkathetern die Restenose hemmen kann, haben wir eine Vielzahl von bekannten, z. T. gegen Tumore in geringerer Dosis viel stärker wirksamen Pharmaka aus ganz unterschiedlichen Substanzklassen mit völlig verschiedenen oder auch gleichem Wirkmechanismus wie Paclitaxel als Alternative an Schweinekoronararterien geprüft. Die Ergebnisse waren enttäuschend: Die meisten, darunter sehr viel potentere Zytostatika, hemmten die Neointimaproliferation gar nicht oder die ersten positiven Ergebnisse waren nicht reproduzierbar. Zwei Vertreter der Limus-Substanzen zeigten an den Schweinekoronararterien eine Wirkung, aber nicht in dem Ausmaß wie Paclitaxel (Tab. 18.1).

Tab. 18.1

Arzneistoffe auf beschichteten Ballonkathetern und ihre Fähigkeit, die Neointimaproliferation nach Stentimplantation in überdehnten Koronarien junger Hausschweine zu hemmen. Untersuchungszeitpunkt 4 Wochen nach Behandlung

Arzneistoff auf Ballon

Hemmt Neointimaproliferation

Bemerkung

Paclitaxel, kristallin

Ja

Zytostatisch, i.v. Dosis 300 mg/Patient

Paclitaxel, amorph

Nein

Rapamycin

(Ja?)

Wirksam auf Koronarstents, keine i.v. Zubereitung im Handel, systemische Verträglichkeit bei intravasaler Applikation unbekannt

Zotarolimus

(Ja?)

Epothilon (Fantolon)

Nein

Zytostatisch, 100-mal wirksamer als Paclitaxel

Methotrexate

(Ja?)

Gebräuchliches Zytostatikum, i.v. Dosis 250–5000 mg

Proteasominhibitor

Nein

Zytostatisch, 100-mal wirksamer als Paclitaxel

Flavone

Nein

Natürliche Substanzen, entzündungshemmend

Thalidomide

Nein

Hemmung der Neovaskularisierung

As_2O_3

Nein

Behandlung von Leukämie, i.v. Dosis 10 mg/Patient

18.6 Wie gelangt Paclitaxel vom Ballon in die Arterienwand?

Paclitaxel wird mit Hilfe organischer Lösungsmittel in dünner Schicht auf die Ballonoberfläche aufgebracht. Es haftet dort abhängig von Membran, Lösungsmittel und Beschichtungstechnik recht fest oder zu fest, oder insbesondere bei höherer Dosis nicht fest genug. Verschiedene Zusätze haben sich bewährt (Tab. 18.2), um die Haftung während der Manipulationen, die Freigabe bei Balloninsufflation und den Übertritt in die Gefäßwand zu verstärken. Wie bereits erwähnt, ist Paclitaxel in Wasser und Blut fast unlöslich. Es wird in Form von Partikeln in die Gefäßwand gedrückt. Ein Teil wird nach Deflation des Ballons mit dem wieder einsetzenden Blutstrom abgeschwemmt, ein Teil verbleibt auf dem Ballon. Letztere Anteile des Wirkstoffs sind für die gezielte Therapie der behandelten Gefäßwand verloren.

Tab. 18.2

Zusätze zu Paclitaxel, die bei zugelassenen Ballonkathetern verwendet werden

Katheter

Zusatz

Charakteristik des Zusatzes

Wirksamkeit gegen Restenose

DIOR I, Elutax, Advance 18 Ptx

Kein

–

Nicht oder wenig wirksam

(Paccocath) SeQuent Please, Cotavance

Röntgenkontrastmittel

Zugelassen für intraarterielle Anwendung, gute Verträglichkeit, Fremdstoff, Überempfindlichkeitsreaktionen möglich

Wirksam

In.Pact Admiral etc.

Harnstoff

Kleines endogenes Molekül, ungiftig, nicht-immunogen

Wirksam

Dior II, Freeway

Schellack

Harz

Mäßig wirksam?

Legflow

Schelloinsäure

Lutonix/Moxy

Polysorbat (= Tween) + Sorbit

Tensid, löst Paclitaxel, potenziell schädlich für Zellmembranen

Mäßig wirksam

Pantera Lux, Passeo

Butyryl-tri-hexyl-citrat

Weichmacher (für Kunststoffe)

Mäßig wirksam

Ranger, Danubio

Acetyl-tri-butyl-citrat

Weichmacher (für Kunststoffe)

Unsicher, keine randomisierten klinischen Studien publiziert

Stellarex

PEG

Polymer, unschädlich

s. o.

SeQuent Please OTW

Antioxidans

Entzündungshemmend, protektiv

Wirksam

Die folgende Beschreibung trifft für einen im Hinblick auf die Restenoseprophylaxe effektiven Ballon zu und ist aus In-vitro-Versuchen und den Untersuchungen am Schwein abgeleitet. Die Angaben betreffen den Prozentsatz der ursprünglich auf dem Ballon vorhandenen Dosis:

- Verluste bei der Handhabung vor Einführen des Ballons in das hämostatische Ventil einschließlich der Reste in der Schutzhülle, gelegentlich sichtbar, jedoch ≤1 %

- Verlust im hämostatischen Ventil und auf dem Weg zur Läsion: 10–20 %

- Transfer des Paclitaxel in die Gefäßwand: 5–20 %

- Rest auf dem Ballon nach Gebrauch und Entnahme: 3–20 %

Nur der erste und der letzte Punkt sind bei Untersuchungen an Patienten überprüfbar.

Der Anteil von 5–20 % der Dosis in der Gefäßwand bewirkt beim jungen, gesunden Schwein eine anfängliche Konzentration von bis zu einigen 100 µg Paclitaxel/g Gewebe. Dies ist weit mehr als der Löslichkeit von Paclitaxel entspricht. Man muss also davon ausgehen, dass Paclitaxel während der Balloninsufflation in fester, partikulärer Form in die Gefäßwand gedrückt wird und sich dort sehr langsam auflöst. Der gelöste Anteil erreicht dabei sehr viel niedrigere als die gemessenen Gesamtkonzentrationen. Nur das gelöste Paclitaxel kann wirksam werden. Die Verweildauer des Paclitaxel in der Gefäßwand kann Wochen und Monate erreichen und mag so die anhaltende Wirkung gegen die Neointimahyperplasie erklären.

18.7 Trägersubstanzen/Zusätze

Bereits in den ersten Untersuchungen erwies sich eine Version mit Zusatz einer gut wasserlöslichen Röntgenkontrastmittelsubstanz in der trockenen Paclitaxel-Schicht auf dem Ballon als besser wirksam als eine Beschichtung mit Paclitaxel ohne Zusatz (Scheller et al. 2004). Inzwischen wurden weitere medikamentenbeschichteten Ballonkatheter («Drug-coated»-Ballonkatheter, DCB) mit einer Beschichtung ohne jeden Zusatz tierexperimentell oder auch klinisch im Hinblick auf Restenosehemmung geprüft. Sie erwiesen sich als nicht oder wenig wirksam. Bei der Wahl des Additivs scheint es eine Auswahl zu geben (Tab. 18.2), ebenso in Bezug auf die zugesetzte Menge.

Das Röntgenkontrastmittel wurde wegen der bekannten Verträglichkeit in der Angiographie, der guten Wasserlöslichkeit und dem positiven Einfluss auf die Löslichkeit von Paclitaxel gewählt. Andere Beschichtungen enthalten körpereigene, in der verwendeten Dosis und Konzentration völlig unschädliche Stoffe, Detergenzien als Lösungsvermittler (Polysorbat, Tween), andere Fremdstoffe (Weichmacher für Plastik, Harz) oder potenziell nützliche Zusätze (Antioxidanzien).

Zusätze erhöhen bei gleicher Paclitaxel-Dosis die Beladung des Ballons und tragen dadurch zu dem Profil bei. Sie sind insofern nicht erwünscht. Der Gewichtsanteil der Zusätze an der Gesamtbeschichtung reicht bei den heute verfügbaren DCB von wenigen Prozent bis zur Hälfte der Gesamtbeschichtung.

18.8 Dosis

Erste Überlegungen orientierten sich an den Stents. Dies hätte bedeutet, dass wir etwa 15 µg (10 % der auf einem Koronarstent gebräuchlichen Dosis von ca. 150 µg) Paclitaxel hätten anstreben sollen. Andererseits hatten wir gefunden, dass nur ein Teil der Dosis auf dem Ballon in die Koronarwand gelangt. Dann gab es auch das Argument, dass ohne verzögerte Freisetzung über mehrere Wochen oder wiederholte Gabe keine Wirkung gegen die über Wochen und Monate fortschreitende Restenose zu erzielen sei.

Angesichts der Unsicherheiten wählten wir einen anderen Ansatz: Die Beladbarkeit der gebräuchlichen glattwandigen Ballons der Angioplastiekatheter ist begrenzt. Wir wählten die damals höchst mögliche Beladung von knapp 3 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche für einen Koronarballon der Größe von 3,0 oder 3,5×20 mm, d. h. für die ersten Versuche etwa 500 µg Paclitaxel/Ballon, sicherheitshalber zusätzlich in einer Tiergruppe eine geringere Dosis von 1,3 µg/mm^2 für den Fall, dass die höhere Dosis wegen Unverträglichkeit keine Wirkung erkennen lassen sollte. Die höhere Dosis verhinderte die Neointimaproliferation in den Schweinekoronarien praktisch vollständig, ohne dass Paclitaxel-bedingte lokale oder systemische Nebenwirkungen erkennbar gewesen wären. Die niedrigere Dosis war auch wirksam, jedoch geringer ausgeprägt (Scheller et al. 2004).

Für die ersten klinischen Studien wurden Ballons mit einer Dosis von 3 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche gewählt. Seither ist diese Dosis als Standard etabliert, bei einigen DCB wurde die Dosis auf 2 µg/mm^2 reduziert. Tierexperimentell wurden systematische Dosis-Findungs-Studien an Koronararterien von Schweinen durchgeführt, die eine deutliche Hemmung der Neointimaproliferation nach Gefäßwandverletzung auch bei niedrigerer Dosis und maximale Effekte um 3 µg/mm^2 und mehr zeigten. Die auf einigen Neuentwicklungen reduzierte Dosis von 2 µg/mm^2 vereinfacht die Beschichtung, geht aber offenbar bei Patienten mit pAVK zu Lasten der Wirksamkeit (Giacoppo 2016).

18.9 Effekte bei Überdosierung und Wirkung auf nachgeschaltete Gewebe

Paclitaxel wird als Zytostatikum eingeordnet. Es stabilisiert Mikotubuli und verhindert so deren für die Zellteilung notwendigen Umbau, hat aber kaum Einfluss auf ruhende Zellen und wirkt im Gegensatz zu anderen zytostatischen Substanzen nicht direkt auf die Nukleinsäuren. Die Toxizität von Paclitaxel ist wegen der extrem geringen Wasserlöslichkeit begrenzt, in Zellkultur kaum zu untersuchen bzw. nicht von Wirkungen der notwendigen Lösungsvermittler abzugrenzen. Paclitaxel wird zur Tumortherapie in einer speziellen Zubereitung mit ca. 300 mg/Patient und Gabe relativ hoch dosiert.

Bekannte Nebenwirkungen sind Myelosuppression und periphere Neuropathie; allergoide Reaktionen werden auf Lösungsvermittler zurückgeführt, die auf den Ballons nicht verwendet werden. Die Verträglichkeitsgrenze bei einmaliger intravasaler Applikation wurde in klinischen Prüfungen gut eingegrenzt und liegt oberhalb 50 mg/Patient und unterhalb 120 mg (Margolis et al. 2007).

Die Paclitaxel-Gesamtdosis auf einem hochdosierten großen Ballon (6,0×150 mm) beträgt ca. 11 mg, d. h. es sind mindestens 4 Katheter mit der Ballongröße 6,0×150 mm oder mehrere kleinere Ballons einsetzbar, ohne dass systemische Wirkungen zu befürchten sind. Die maximale Paclitaxel-Plasmakonzentration wird kurz nach der Intervention erreicht. Auch bei dem Einsatz von mehreren DCB kommt es dann innerhalb von 24 h zu einem Abfall der Plasmakonzentration unterhalb der Nachweisgrenze (Freyhardt et al. 2011).

Neben der intravasalen Verabreichung ist bisher kein anderer Zugangsweg für die Verabreichung etabliert. Die Bioverfügbarkeit ist nach oraler Applikation minimal.

An den Koronararterien von Schweinen wurden nach Behandlung mit Ballons mit bis zu 9 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche (Kelsch et al. 2011) oder zwei vollständig überlappenden Ballons mit 6 µg/mm^2 (Cremers et al. 2016) keine akuten oder verzögerten angiographisch erkennbaren Veränderungen beobachtet, auch keine Funktionseinschränkung des Myokards. Bei weiter erhöhter Dosis (3 Ballons mit jeweils 9 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche, vollständig überlappend im gleichen Gefäßsegment expandiert) waren 4 Wochen nach der Behandlung 3 von 15 Gefäßen thrombotisch verschlossen, jedoch keine Anzeichen für Aneurysmen zu erkennen.

Entgegen auch unserer anfänglichen Annahmen beruht die lokale Verabreichung von Paclitaxel von der Ballonoberfläche nicht auf einer Übertragung der in Flüssigkeit gelösten sehr lipophilen Substanz in die lipidhaltigen Gefäßwände, sondern auf der Übertragung fester Partikel. Es war naheliegend, bei der intravasalen Verwendung ein Embolierisiko zu sehen. Allerdings sind selbst bei der Verwendung mehrerer hochdosierter (5–9 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche) in einer oder mehreren Koronararterien des Schweins bei der Kontrollangiographie nach Abschluss der Behandlung nie Verschlüsse einzelner Arterien oder deren Verzweigungen, Perfusionsdefekte oder eine verzögerte Perfusion des nachgeschalteten Gewebes gesehen worden.

Nach 4 oder mehr Wochen gab es absolut keine Hinweise auf eine verminderte Auswurffraktion des Herzens (Cremers et al. 2014, Cremers et al. 2016). In den Myokardgeweben der behandelten Tiere wurden zum gleichen Zeitpunkt mikroskopisch Zeichen milder bis mäßiger Entzündung einschließlich Vaskulitiden kleiner Gefäße, kleine Nekroseherde und ganz vereinzelt wandständige, nicht flussbegrenzende Thromben gefunden; qualitativ gleiche Befunde traten bei Tieren auf, die mit unbeschichteten Kathetern behandelt wurden, allerdings in geringerer Häufigkeit als bei den Hochdosis-Tieren (Cremers et al. 2014, 2016).

Yazdani (2013) berichtet über ähnliche Befunde im Skelettmuskel von Schweinen nach Behandlung peripherer Arterien mit einem niedrig dosierten Ballon oder zwei Ballonkathetern mit 4 µg Paclitaxel/mm^2 Ballonoberfläche, auch hier ohne Anzeichen einer Ischämie.

Eine mögliche Erklärung für die Verträglichkeit der Partikellast durch die Ballonbeschichtungen mag in der geringen Dosis liegen, der geringen, aber doch vorhandenen Löslichkeit des Paclitaxel, und vor allem in der Tatsache, dass eine Belastung mit kleinen Partikeln nicht unphysiologisch ist, sondern ebenso durch Mikrothromben, bei Bewegungen und Verletzungen aller Art und vielen medizinischen Eingriffen auftritt. Dies wird auch deutlich, wenn man die Masse an Paclitaxel auf einem Ballon mit der Masse an mindestens ebenso unlöslichem Plaquematerial vergleicht, das bei einer Angioplastie mit unbeschichtetem Ballonkatheter oder bei einer Stentimplantation freigesetzt und abgeschwemmt wird (Tab. 18.3).

Tab. 18.3

Vergleich der Belastung des nachgeschalteten Gewebes durch freigesetztes Plaquematerial mit der abgelösten Ballonbeschichtung

Eigenschaft

Abgelöstes Plaque Material

Ballonbeschichtung

Masse

2–83 mg

<<1 mg

Größe der Partikel in Aufsicht

0,015–20 mm^2

<1 mm^2

Material

Extrazelluläre Matrix, Lipide/Cholesterin

Paclitaxel

18.10 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Die durch Neointimaproliferation verursachte Restenose nach Angioplastie lässt sich durch Beschichtung von Stents und Ballonkathetern mit Arzneimitteln wirkungsvoll hemmen. Im Zuge der Entwicklung der beschichteten Stents wurden geeignete Arzneistoffe und Tiermodelle identifiziert. Im Gegensatz zu den beschichteten Stents werden Ballonkatheter ganz bevorzugt mit Paclitaxel beschichtet, die Dosis je Ballon/Gefäßabschnitt ist höher, die Freisetzung des Wirkstoffs und dessen Aufnahme in das Arteriengewebe erfolgt ausschließlich während der Balloninsufflation in Sekunden bis Minuten.

Der Beschichtung werden Hilfsstoffe unterschiedlicher Art beigesetzt, um Haftung, Freigabe vom Ballon und Wirkung zu verstärken. Das in wässrigen Medien fast unlösliche Paclitaxel wird als Feststoff in der Arterienwand deponiert und bildet dort über Wochen bis Monate ein Reservoir.

Mögliche Unverträglichkeitsreaktionen sind auch bei hoher Dosierung durch die geringe Löslichkeit begrenzt. Das Embolierisiko durch Paclitaxel scheint wesentlich geringer als Effekte durch Plaqueabrieb. Funktionelle Defizite in nachgeschaltetem Gewebe oder systemische Effekte wurden tierexperimentell auch bei hoher Dosierung nicht gefunden. Es bleiben die Vorteile der lokalen zielgerichteten Pharmakotherapie gegenüber der systemischen oralen oder intravenösen Behandlung, ohne dass ein Dauerimplantat erforderlich ist.

Literatur

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_19

19. Klinische Ergebnisse der «Drug-eluting»-Ballonangioplastie

C. T. Klumb1   und U. Teichgräber2

(1)

Abteilung VIII - Radiologie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm, Deutschland

(2)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

C. T. Klumb (Korrespondenzautor)

Email: christof.klumb@uni-jena.de

U. Teichgräber (Korrespondenzautor)

Email: Christof.klumb@uni-jena.de

19.1 Einleitung
19.2 Technik/Durchführung
19.3 Klinische Studien
19.3.1 Zugelassene Katheter
19.3.2 Ergebnisse
19.4 Fazit
Literatur

19.1 Einleitung

Medikamentenbeschichte PTA-Katheter («drug-coated balloon», DCB) sind eine ergänzende Maßnahme zur konventionellen perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA). Ziel ist die Reduktion von Restenosen durch lokale Applikation der zytostatischen Substanz Paclitaxel.

Die konventionelle Ballonangioplastie ist durch hohe Restenoseraten stark limitiert; ca. 50 % aller Läsionen weisen eine Restenose >50 % des Gefäßdurchmessers nach 1 Jahr auf (Chowdhury et al. 2014). Vor allem bei komplexen Läsionen (z. B. mit starker Kalzifizierung, lange Läsionen) tritt dieses Problem vermehrt auf (Connors et al. 2011).

Drei Faktoren spielen dabei eine große Rolle:

- Elastische Rückstellkräfte der Gefäßwand («Recoil», unmittelbar oder kurze Zeit nach PTA)

- Auftreten flusslimitierender Dissektionen (unmittelbar nach PTA)

- Neointimale Hyperplasie als Folge einer lokalen Entzündungsreaktion nach PTA (mittel- bis langfristig nach PTA).

Drei Ansätze wurden entwickelt, um diesen Problem entgegenzuwirken:

- Stentimplantation zum Abfangen des Recoil und zur Behandlung von Dissektionen. Stentdesigns der 1. und 2. Generation erbrachten dabei noch nicht die erhofften Langzeitergebnisse, auch weil sie nicht den hohen mechanischen Kräften in der Oberschenkeletage standhalten konnten (Chowdhury et al. 2014; Scheinert et al. 2005). Dies führte zur Entwicklung hochflexibler, stabilerer Stents (Kap. 23 und 24)

- Lokale Applikation proliferationshemmender Substanzen mittels beschichteter PTA-Katheter («DCB») zur Verminderung neointimaler Proliferation. Paclitaxel hat sich dabei als Wirkstoff durchgesetzt (Kap. 18).

- Kombination der beiden o. g. Ansätze in Form medikamentenbeschichteter Stents («drug-eluting stents» – DES) (Kap. 22).

Verwendete Abkürzungen und Begriffe

- CLI: «critical limb ischemia»: Kritische Extremitätenischämie – entspricht Rutherford 4–6

- Binäre Restenose: Restenose >50 % des Gefäßdurchmessers

- BTK: «below the knee» = Unterschenkeletage

- DCB: «drug-coated balloon» = medikamentenbeschichteter PTA-Katheter

- FfTLR: «freedom from target lesion revascularisation»: Freiheit von Reintervention der Zielläsion

- ISR: «In-Stent-Restenose»

- Late catch-up: Verlust des initialen Vorteils beim Outcome im weiteren Studienverlauf

- LLL: «late lumen loss»: Differenz des MLD nach Intervention und bei Kontrollangiographie

- MLD: «minimal lumen diameter» = minimaler Gefäßdurchmesser an der engsten Stelle

- NNT: «number needed to treet» = Anzahl der notwendigen Behandlungen, damit 1 Patient profitiert

- POBA: «plain-old ballon angioplasty» = unbeschichteter PTA-Katheter

- PP: «primary patency» = primäre Offenheit: der Patient zeigt keine binäre Restenose und braucht keine Reintervention oder Bypass

- RBC: «Rutherford-Becker-Klassifikation»: Klassifikation der pAVK, Stadien 0 bis 6

- RVD: «reference vessel diameter» = Gefäß-Referenzdurchmesser

- Tosaka-Klassifikation: Klassifikation zur Beurteilung des Restenose-Musters bei In-Stent-Restenose (Tosaka et al. 2012). I = fokale ISR, II = diffuse ISR, III = vollständige ISR

19.2 Technik/Durchführung

Nach angiographischer Darstellung der Läsion muss diese erst vorbereitet werden. Mit einem POBA wird zunächst die Rekanalisation des Gefäßes begonnen – die Inflationszeit sollte dabei mindestens 15–60 s betragen. Diese Maßnahme ist ggf. mehrfach zu wiederholen. Bei stark kalzifizierten Läsionen kann ggf. zusätzlich eine Atherektomie notwendig sein (Kap. 28).

Die meisten DCB-Hersteller empfehlen zur Gefäßpräparation einen PTA-Katheter, der etwas geringer als der Referenzdurchmesser (RVD) des gleichen Gefäßabschnitts ist.

Im nächsten Schritt kann der DCB eingesetzt werden. Der Durchmesser des Ballonkatheters wird so gewählt, dass dieser dem RVD entspricht. Der DCB sollte für mindestens 60±30 s inflatiert werden. Kann die Läsion nicht mit einem DCB vollständig erfasst werden, soll die Läsion mit einer Überlappung von 10 mm schrittweise von proximal beginnend dilatiert werden – für jede Teildilatation ist dabei jeweils ein neuer DCB notwendig!

Hinweise zur richtigen Handhabung von DCB (Entscheidend für den Erfolg des DCBs)

- Der DCB ist mit besonderer Sorgfalt zu handhaben. Er sollte möglichst spät aus der schützenden Verpackung entnommen werden. Die Beschichtung des Katheters nicht berühren und den DCB nur mit trockenen Handschuhen anfassen. Bei falscher Handhabung droht ein Verlust der Beschichtung!

- Nach Einführen des DCB in die Schleuse sollte die Passagezeit zur Läsion so kurz wie möglich gehalten werden.

- Der DCB muss sich korrekt entfalten. Ein ausreichender Inflationsdruck und eine ausreichende Inflationszeit spielen dabei eine große Rolle!

- DCB sind nicht primär zur Gefäßrekanalisation im Sinne Lumengewinnung gedacht.

- DCB sind nur zur einmaligen Anwendung gedacht.

- Die jeweiligen Herstellerangaben sind zu beachten!

Wurde die Läsion vollständig mit dem DCB behandelt, kann aufgrund von flusslimitierender Dissektion oder von Recoil eine Nachbehandlung durch (mehrfach) wiederholte prolongierte Balloninflation (dazu kann der zuletzt verwendete DCB benutzt werden) oder eine Stentimplantation notwendig sein.

Abb. 19.1 gibt eine Übersicht über die Anwendung des DCB.

Abb. 19.1

Anwendung des DCB. a Läsion vor Behandlung. b POBA vorschieben. c Läsion mit POBA-Rekanalisierungen. d POBA entfernen. e DCB vorschieben. f Läsion mit DCB nachbehandeln. g DCB entfernen. h Läsion nach Behandlung

19.3 Klinische Studien

19.3.1 Zugelassene Katheter

Alle in der EU zugelassenen DCB verwenden Paclitaxel als Wirkstoff. Die verschiedenen Katheter unterscheiden sich in Wirkstoffkonzentration und Formulierung der Trägersubstanz. Eine Auswahl an DCB-Kathetern zeigt Tab. 19.1.

Tab. 19.1

Auswahl verschiedener erhältlicher DCB-Katheter

Hersteller

Name

Paclitaxel-Dosis

Trägersubstanz

Medtronic

IN.PACT Admiral®

3,5 µg/mm^2

Urea

CR BARD

Lutonix®

2,0 µg/mm^2

Polysorbate, Sorbit

Biotronik

Passeo-18 LUX®

3,0 µg/mm^2

Butyryltrihexylcitrat (BTHC)

Acotec Scientific

Orchid DCB

3,0 µg/mm^2

Magnesiumstearat

iVascular

Luminor®

3,0 µg/mm^2

«Organischer Ester»

Cook

Advance 18 PTX®

3,0 µg/mm^2

Keiner

Eurocor

Freeway®

3,0 µg/mm^2

«Shellac»®

Spectranetics Corporation

Stellarex®

2,0 µg/mm^2

Polyethylenglycol

Boston Scientific

Ranger®

2,0 µg/mm^2

TransPAX® (Citratester)

Bayer

Cotavance®

3,0 µg/mm^2

PACCOCATH® (Iopromide)

Cardionovum

Legflow®

3,0 µg/mm^2

SAFEPAX®

BBraun

SeQuent Please OTW®

3,0 µg/mm^2

Resveratrol

19.3.2 Ergebnisse

Anmerkung

Im Folgenden wird die Sicherheit und Effektivität nach jetziger Evidenzlage (StandJuni 2017) vorgestellt. Es gibt viele laufende Studien, die die Evidenzlage sichern und erweitern werden. Die DEBELLUM-Studie wurde bei dieser Betrachtung nicht mitberücksichtigt, weil im Ergebnisteil nicht zwischen Oberschenkel- und Unterschenkeletage diskriminiert wird (Fanelli et al. 2012; Fanelli et al. 2014).

Zur DCB-Anwendung in den Beckenarterien gibt es keine Evidenz. Die Anwendung von DCB findet stattdessen in den folgenden Szenarien statt:

- Behandlung von (De-novo)-Läsionen der Oberschenkeletage

- Behandlung von In-Stent-Restenosen in der Oberetage

- Behandlung von Läsionen der Unterschenkeletage

Behandlung von Läsionen der Oberschenkeletage

Zur DCB-Anwendung in der Oberschenkeletage gibt es bisher 10 publizierte randomisiert-kontrollierte Studien (Tab. 19.2). 6 verschiedene DCB wurden untersucht.

Tab. 19.2

Übersicht RCTs zum Vergleich DCB vs. POBA im femoropoplitealen Gefäßsegment

Studie

DCB

Anzahl Patienten

Länge Läsionen

Anteil Restenosen

Anteil CTO

Stentrate

AcoArt I (Jia et al. 2016)

NCT01850056

Acotec

Orchid DCB

200

15 cm

n.a.

55 %

20 %

Biolux P-I (Scheinert et al. 2015)

NCT01221610

Biotronik Passeo-18 LUX®

60

6 cm

n.a.

47 %

17 %

DEBATE-SFA (Liistro et al. 2013)

NCT01556542

Medtronic IN.PACT Admiral®

100

10 cm

0 %

62 %

100 %

FemPac (Werk et al. 2008)

NCT00472472

PACCOCATH®

117

4 cm

34 %

16 %

11 %

ILLUMENATE EU (Schroeder et al. 2017)

NCT01858363

Spectranetics Stellarex®

294

7 cm

8 %

19 %

14 %

IN.PACT SFA (Laird et al. 2015; Tepe et al. 2015)

NCT01175850/NCT01566461

Medtronic IN.PACT Admiral®

333

9 cm

5 %

24 %

9 %

LEVANT I (Scheinert et al. 2014)

NCT00930813

Bard

Lutonix®

101

8 cm

11 %

42 %

32 %

LEVANT II (Rosenfield et al. 2015)

NCT01412541

Bard

Lutonix®

476

6 cm

15 %

21 %

4 %

PACIFIER (Werk et al. 2012)

NCT01083030

Medtronic IN.PACT Admiral®

85

7 cm

24 %

31 %

27 %

THUNDER (Tepe et al. 2015; Tepe et al. 2008)

NCT00156624

PACCOCATH®

102*

7 cm

33 %

26 %

14 %

* THUNDER-Studie: 3 Kohorten, «Paclitaxel in KM-Kohorte» (n=52) spielt in dieser Betrachtung keine Rolle

1552 Patienten mit 1580 Läsionen wurden rekrutiert. Die mittlere Läsionslänge betrug 8,3 cm. 86 % der Läsionen waren «de novo», 32 % waren vollständig verschlossen. Ein Stent wurde in 19 % der Läsionen implantiert (Hinweis: In den meisten Studien ist die Stentrate in der POBA-Gruppe höher gewesen).

Nachweis des antirestenotischen Effekts

Zum Nachweis des antirestenotischen Effekts der DCB-Behandlung wurde in 5 Studien der LLL nach 6 Monaten bestimmt. In allen Fällen fiel dieser nach DCB-Behandlung geringer aus (Abb. 19.2). Der Stellarex DCB zeigte in einer ersten Studie (Schroeder et al. 2015) einen geringeren LLL als eine historische POBA-Kontrolle.

Abb. 19.2

LLL DCB vs. POBA bei Anwendung in der Oberschenkeletage (de novo) nach 6 Monaten. * p-Wert in der Publikation =0,03, ** Median, p-Wert in der Publikation, *** historische POBA-Kontrollgruppe, kein p-Wert in der Publikation angegeben

In 2 Studien wurde der LLL auch nach 12 Monaten bestimmt. In je einer Studie zeigte sich dabei ein geringerer Lumenverlust nach Anwendung des IN.PACT Admiral bzw. des PACCOCATH im Vergleich zu POBA.

Klinische Ergebnisse

Nach 1 Jahr wurde eine FfTLR zwischen 71 % und 98 % nach DCB-Behandlung und 52 % und 85 % nach POBA-Behandlung beobachtet (Abb. 19.3). Die NNT für FfTLR reicht von 3–33. Die pP betrug nach DCB-Behandlung 65–80 % und nach POBA-Behandlung 34–67 %. Die NNT für pP reicht von 3–9.

Abb. 19.3

FfTLR DCB vs. POBA bei Anwendung im Oberschenkel (de novo) nach 12 Monaten. FemPac: keine Angaben zur FfTLR nach 12 Monaten

Nach 2 Jahren wurde eine FfTLR von 64–91 % nach DCB-Behandlung und von 46–51 % nach POBA-Behandlung beobachtet (Abb. 19.4) – die NNT reicht von 3–8. Zwei Studien haben auch die pP nach 2 Jahren untersucht – sie reicht von 57–81 % für DCB und von 40–51 % für POBA-Behandlung. Die NNT für pP nach 2 Jahren reicht von 4–6.

Abb. 19.4

FfTLR DCB vs. POBA bei Anwendung im Oberschenkel (de novo) nach 24 Monaten. Keine Angaben zur FfTLR bei AcoArt I, Biolux P-I, LEVANT II, DEBATE-SFA und PACIFIER

Keine Unterschiede wurden in anderen klinischen Endpunkten beobachtet: ABI, Rutherford-Becker-Klassifikation, funktionelle Tests, Lebensqualität. Auch konnte kein erhöhtes Sicherheitsrisiko durch DCB-Behandlung in der Oberschenkeletage beobachtet werden.

Langzeitergebnisse

Langzeitdaten zur Effektivität von DCB gegenüber POBA gibt es bisher nur in Form einer 5-Jahres-post-hoc-Analyse der THUNDER-Studie mit 66 Patienten. Nach Behandlung mit dem experimentellen PACCOCATH zeigten sich auch in der langfristigen Beobachtung ein reduzierter LLL sowie eine höhere FfTLR nach DCB-Behandlung.

Für einen «late catch-up» gibt es erste Hinweise. Ob und wann dieser Auftritt, ist bisher jedoch ungeklärt (Schmidt et al. 2016).

Behandlung von In-Stent-Restenosen im femoropoplitealen Gefäßsegment

Zur DCB-Anwendung bei In-Stent-Restenosen in der Oberschenkeletage gibt es bisher 3 publizierte Studien, 2 davon sind RCT (Tab. 19.3). 2 verschiedene DCB wurden untersucht.

Tab. 19.3

Studien zum Vergleich DCB vs. POBA bei ISR in der Oberschenkeletage

Studie

DCB

Patienten

Läsionslänge

CTO

DEBATE-ISR* (Grotti et al. 2016; Liistro et al. 2014)

NCT01558531

Medtronic IN.PACT Admiral®

86

15 cm

58 %

FAIR (Krankenberg et al. 2015)

NCT01305070

Medtronic IN.PACT Admiral®

119

8 cm

29 %

PACUBA (Kinstner et al. 2016)

NCT01247402

Eurocor Freeway®

74

18 cm

30 %

* Keine RCT (Ein-Arm-Registry mit historischer POBA-Kontrolle)

279 Patienten mit 279 Läsionen wurden rekrutiert. Die mittlere Läsionslänge betrug 13 cm (8–18 cm). Der Anteil totaler Verschlüsse (= Tosaka III) lag bei 38 %.

Nachweis des antirestenostischen Effekts

Eine Bestimmung des LLL wurde in keiner der 3 Studien durchgeführt.

Klinische Ergebnisse

Nach 1 Jahr wurde eine FfTLR zwischen 49 % und 86 % nach DCB-Behandlung und zwischen 22 % und 69 % nach POBA-Behandlung beobachtet. In allen 3 Studien war die Reinterventionsrate nach DCB-Behandlung dabei geringer (Abb. 19.5), in 2 Studien (DEBATE-ISR, FAIR) war dies statistisch signifikant. Die NNT für FfTLR nach 12 Monaten reicht von 3 bis 6.

Abb. 19.5

FfTLR DCB vs. POBA nach Anwendung bei ISR in der Oberschenkeletage nach 12 Monaten. * Werte nach Kaplan-Meier-Schätzer, Logrank-Test

In der 3-Jahres-Analyse der DEBATE-ISR-Studie war dieser initiale Vorteil jedoch nicht mehr nachweisbar – es zeigte sich ein «late catch-up». Die FfTLR war 60 % vs. 57 % nach DCB- bzw. POBA-Behandlung (p-Wert [Logrank] =0,59).

Keine Differenzen im klinischen Outcome (Rutherford, ABI, Sicherheit) wurden beobachtet.

Weitere Forschung wird notwendig sein, um die Effektivität von DCB bei der Behandlung von ISR besser zu beleuchten.

Behandlung von Läsionen in der Unterschenkeletage

Zur DCB-Anwendung in der Unterschenkeletage gibt es bisher 3 publizierte RCTs (Tab. 19.4). 2 verschiedene DCB wurden untersucht.

Tab. 19.4

RCTs zum Vergleich DCB vs. POBA in der Unterschenkeletage

Studie

DCB

Zahl Patienten

DM

Länge

CLI

Stentrate

Biolux P-II (Zeller et al. 2015)

Biotronik Passeo-18 Lux

72

67 %

11,4 cm

78 %

0 %

DEBATE-BTK (Liistro et al. 2013)

Medtronic IN.PACT Amphirion

132

100 %

13,0 cm

100 %

1 %

IN.PACT DEEP (Zeller et al. 2014)

358

73 %

11,1 cm

100 %

4 %

562 Patienten mit 794 Läsionen wurden rekrutiert. 79 % der Patienten hatten einen Diabetes mellitus, bei 97 % der Patienten zeigte sich eine kritische Extremitätenischämie. Stents wurden in 3 % der Fälle implantiert.

Antirestenotischer Effekt

In zwei Studien wurde der LLL bestimmt. Nach 6 Monaten zeigte sich kein Unterschied zwischen beiden Gruppen in der Biolux-P-II Studie (DCB 0,56±0,65 mm vs. POBA 0,54±0,66 mm). Auch in der IN.PACT-DEEP-Studie, hier nach 12 Monaten, zeigte sich kein Unterschied (DCB 0,61±0,78 vs. POBA 0,62±0,78 mm).

Klinische Ergebnisse

In einer Studie (DEBATE-BTK) zeigte sich eine geringer Restenose-Rate nach 12 Monaten nach DCB-Behandlung (27 % vs. 75 %, p<0,01).

In zwei Studien wurde die FfTLR nach 12 Monaten berichtet, sie betrug 12 bzw. 31 % nach DCB-Behandlung und 14 bzw. 27 % nach POBA-Behandlung. Es wurde keine verminderte Reinterventionsrate nach DCB-Behandlung beobachtet (Abb. 19.6).

Abb. 19.6

FfTLR DCB vs. POBA nach Anwendung in der Unterschenkeletage nach 12 Monaten

Aufgrund einer erhöhten Amputationsrate (9 % vs. 4 %, p=0,08) bei fehlendem Behandlungsvorteil in der IN.PACT-DEEP-Studie wurde der Medtronic IN.PACT Amphirion 2013 vom Markt genommen. Unklar bleibt, ob die erhöhte Amputationsrate auf das Studiendesign (geplante Amputationen nicht erfasst) oder auf den verwendeten DCB zurückzuführen ist. Keine erhöhte Amputationsrate zeigten sich in der DEBATE-BTK (0 % vs. 2 %, p=0,90) bzw. Biolux-P-II-Studie (3 % vs. 6 %, p=0,99).

19.4 Fazit

Eine sorgfältige Vorbereitung der Gefäßstenose sowie die richtige Handhabung von DCB sind entscheidend für den Erfolg dieser Maßnahme.

DCB konnten bei der Anwendung in der Oberschenkeletage generell einen geringeren Lumenverlust und eine geringere Reinterventionsrate im Vergleich zu POBA nach 1 und 2 Jahren aufzeigen. Es gibt Hinweise auf unterschiedliche Effektivität, ein Klasseneffekt sollte aktuell nicht angenommen werden.

Erste Hinweise gibt es, dass der Einsatz von DCB auch die Reinterventionsrate bei Anwendung bei ISR der Oberschenkeletage verringern kann. Weitere Studien sind hier jedoch noch notwendig.

Bisher keine Hinweise auf einen Behandlungsvorteil von DCB gibt es bei der Anwendung in der Unterschenkeletage.

Langzeitergebnisse sind bisher kaum vorhanden. Insbesondere der Aspekt eines möglichen «late catch-up» ist bisher noch nicht geklärt.

Literatur

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_20

20. Erweiterte Ballonangioplastie: Shockwave-Lithopastie und Scoring-Angioplastie

M. Brodmann1

(1)

Klinische Abteilung für Angiologie, LKH-Universitätsklinikum Graz, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Deutschland

M. Brodmann

Email: Marianne.Brodmann@klinikum-graz.at

20.1 Einleitung
20.2 Shockwave-Lithoplastie
20.3 Klinische Daten
20.4 Scoring-Ballonkatheter

20.1 Einleitung

In der endovaskulären Gefäßtherapie der peripheren Gefäße haben sich in den letzten Jahren zwei signifikante Entwicklungen abgezeichnet.

- Der seit ca. 5 Jahren sich durchsetzende und immer breitere werdende Einsatz von medikamentenbeschichteten Ballonkathetern («drug coated balloon catheter», DCB)

- Die Tatsache, dass wir es mit einem hohen Ausmaß an komplexen Läsionen (stark verkalkte, langstreckige) Gefäßobstruktionen zu tun haben.

Durch diese beiden Umstände hat die sog. «vessel preparation», die Vorbereitung des Gefäßes für weiterführende Therapien, immer mehr an Bedeutung gewonnen.

Um eine adäquate Aufnahme der pharmakologisch aktiven Substanz in die Gefäßwand zu erzielen, muss eine möglich reibungsfreie Adhärenz des Ballons an die Gefäßwand möglich sein, nur so kann der Wirkstoff zum größtmöglichen Prozentsatz in die Gefäßwand migrieren; Hindernisse hierfür sind hochgradige rigide Stenosen und Verkalkungen.

Fanelli et al. zeigten erstmals, dass Kalk in der Gefäßwand die Resorption von Paclitaxel verhindert. Je höher der Verkalkungsgrad, desto geringer ist die Diffusion von Paclitaxel in die Gefäßwand (Abb. 20.1).

Abb. 20.1

Fanelli und seine Arbeitsgruppe konnten zeigen: je höher der Verkalkungsgrad im Gefäß (rot), desto schlechter die Aufnahme von Paclitaxel (bl10

20.2 Shockwave-Lithoplastie

Eine innovative Therapie zur Behandlung von Kalk in den peripheren Gefäßen ist die Shockwave-Lithoplastie. Die Technologie basiert auf den Prinzip der Stoßwellenlithotripsie analog zur Nierensteinzertrümmerung. Das Prinzip beruht auf der Aufsprengung von Kalzium in der Gefäßwand mittels pulsatiler mechanischer Energie, die so abgestimmt ist, dass der Schaden im Bereich des normalen angrenzenden Gewebes möglichst gering ist.

Das System besteht aus einem «Semicompliant»-Ballonkatheter mit mehreren Lithotripsie-Emissionselektroden entlang des Ballons, die diffuse mechanische Energie erzeugen, um den Kalk in der Gefäßwand aufzusprengen. Die Elektroden werden aktiviert, während der Ballon auf einen geringen Druck inflatiert wird (unter dem nominalen Gefäßdurchmesser). Die periodischen Pulswellen sind von Natur aus sehr gewebeselektiv. Sie interferieren nur mit dem Kalk in der Gefäßwand und sparen normales Gewebe oder Weichteilgewebe aus (Abb. 20.2).

Abb. 20.2

Schematische Darstellung des Lithoplastieballons: In einem regulären Ballonkatheter sind mehrere Elektroden untergebracht, die die Stoßwellen aussenden; im Anschluss an die Emission der Stoßwellen wird derselbe Ballon auf den Gefäßdurchmesser zur Dilatation inflatiert

Sobald die Stoßwellen mit dem Kalk in der Gefäßwand in Berührung kommen, produzieren sie eine Serie von Mikrofrakturen im verkalkten Plaque, sprengen ihn somit auf und damit kann der Plaque in Folge effektiv auf den nominalen Durchmesser dilatiert werden. Das Shockwave-Lithoplastie-System ist einfach zu bedienen, funktioniert auf einer normalen Angioplastie-Plattform und eine erfolgreiche Anwendung ist nur wenig von der Erfahrung abhängig.

20.3 Klinische Daten

Die Effizienz und Sicherheit des Shockwave-Lithoplastie-Systems wurde in einer zweiphasigen Studie untersucht (DISRUPT PAD und DISRUPT PAD II). Insgesamt wurden 95 Patienten mit verkalkten Läsionen im femoropoplitealen Stromgebiet in eine Multicenterstudie (8 Zentren weltweit) eingeschlossen. Mittels Shockwave-Lithoplastie konnte ein 100 %iger sofortiger Therapieerfolg erzielt werden, mit einer durchschnittlichen Residualstenose von 23,8 % nach dem Eingriff und einem akuten Gefäßdurchmessergewinn von 3 mm. Nur ein Stent musste implantiert werden, um dieses Ergebnis zu erreichen (Abb. 20.3).

Abb. 20.3

Postprozedurale Residualstenoserate nach Shockwave-Lithoplastie

In der Anwendung des Systems bei diesen extrem verkalkten Läsionen gab es keine Probleme, im Gegenteil, der Shockwave-Lithoplastieballon zeichnete sich durch eine extrem gute Führbarkeit und Steuerbarkeit aus. Ebenso gab es keine Problem bei der Passage extrem verkalkter Stenosen.

Die vielversprechenden initialen Ergebnisse in diesem schwierigen Patientenkollektiv konnten auch im Follow-up bestätigt werden. Im 6-Monats-Follow-up zeigte sich eine 76,7%-ige Offenheitsrate mit einer Reinterventionsrate von 3,2 % (Abb. 20.4).

Abb. 20.4

6-monatige Offenheitsrate nach Shockwave-Lithoplastie

Auch hinsichtlich Sicherheit konnten überzeugende Ergebnisse erzielt werden. Vor allem traten keine distalen Embolisationen auf, obwohl keine peripheren Filtersysteme verwendet wurden.

Die Shockwave-Lithoplastie ist eine sichere und effiziente Methode, um kalzifizierte Gefäßläsionen zu behandeln, entweder als alleinstehende Therapie oder um in weiterer Folge eventuellen «drug uptake» zu gewährleisten.

Abb. 20.5 zeigt ein Fallbeispiel zur Shockwave-Angioplastie.

Abb. 20.5a–d

Shockwave-Lithoplastie. a Ausgangsbefund: subtotale Okklusion mit 21 cm Länge. b Schwere Kalzifizierung. c 4,5-mm und 5,5-mm-Lithoplastie-Ballons. d Endergebnis: 30 % Stenose. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Teichgräber)

20.4 Scoring-Ballonkatheter

Eine andere Methode, um die Limitationen der konventionellen Ballonangioplastie in der Behandlung komplexer Läsionen zu überwinden, sind die sog. Scoring- oder Cutting-Ballonkatheter. Scoring-/Cutting-Ballons sind konzipiert wie konventionelle Angioplastieballonkatheter, aber umgeben von einem Drahtgeflecht bzw. mit schneidenden Elementen ausgestattet, um eine Inzision der Gefäßwand zu erreichen. Der essenzielle Unterschied ist, dass Scoring- und Cutting-Ballonkatheter so konzipiert sind, dass die volle Dilatationskraft nur entlang des «schneidenden Elements» ausgeübt wird und daher mit einer besser vorhersagbaren Gefäßexpansion, einer geringeren Rate an unkontrollierten Dissektionen und mit weniger Barotrauma einhergeht (Abb. 20.6).

Abb. 20.6

Scoring-Ballon. An der Ballonoberfläche befindet sich das Drahtgeflecht, das die gezielte Gefäßpräparation möglich macht

Die meisten dieser Scoring-/Cutting-Ballons wurden initial für die Koronararterien entwickelt. Die immer komplexer werdenden Läsionen im peripheren Gefäßbereich haben den Einsatz dieser Ballonkatheter im peripheren Gefäßbereich etabliert. Häufig werden sie eingesetzt, um die nachfolgende Anwendung von medikamentenbeschichteten Ballonkathetern zu ermöglichen (besserer Medikamentenaufnahmen nach Verwendung von Scoring-Ballonkathetern) bzw. um rigide Obstruktionen (auch kalzifizierte Läsionen) im Sinne einer Vorbehandlung zu präparieren.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_21

21. Grundlagen der Stentangioplastie

M. Moche1

(1)

Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Liebigstr. 20, 04103 Leipzig, Deutschland

M. Moche

Email: moche@medizin.uni-leipzig.de

21.1 Einleitung und Historie
21.2 Definition, Prinzip, Physiologie
21.3 Material und Technik
21.3.1 Passage der Läsion
21.3.2 PTA
21.3.3 Compliant und Non-Compliant-Ballons
21.3.4 Cutting- und Scoring-Ballons
21.3.5 Stents
21.4 Stentfrakturen

21.5 Peri- und postinterventionelle Medikation

21.6 Indikationen

21.7 Kontraindikationen, allgemeine Risiken und Komplikationen

Literatur

21.1 Einleitung und Historie

Im Jahre 1964 stellten Dotter und Judkins (1964) erstmals eine Methode vor, bei welcher über einen perkutan in die A. femoralis eingeführten Draht eine Gefäßenge passiert wurde und anschließend mittels mehrerer Katheter mit aufsteigenden Durchmessern die Wiedereröffnung von Verschlüssen der unteren Extremitäten erreicht wurde. Durch die Montage eines Ballons auf einen solchen Katheter und die Möglichkeit, den Ballon im Gefäßverschluss von außen aufzudehnen (Grüntzig u. Hopff 1974), fand diese Methode rasch Einzug in die Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Die so genannte Angioplastie wurde seitdem konsequent weiterentwickelt und bald mit der ebenfalls perkutanen Implantation von Gefäßprothesen kombiniert (Stentangioplastie). Die ersten Berichte über tierexperimentelle Implantationen von Gefäßprothesen wurden 1983 publiziert (Bragg et al. 1983; Dotter et al. 1983). Palmaz et al. behandelten im Jahre 1987 erstmalig eine symptomatische Stenose einer Beckenarterie mit einem ballonexpandierbaren Stent (Palmaz et al. 1987). Durch die Nutzung mechanischer Rotation (Rotationsangioplastie) und der Abtragung von hyperthropher Intima (Atherektomie) wurden die Kathetertechniken erweitert.

21.2 Definition, Prinzip, Physiologie

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) ist eine Behandlungsmethode von Durchblutungsstörungen, bei der ein kathetergeführter Ballon über einen Punktionszugang durch die Haut, in das Gefäßlumen und in eine Gefäßstenose geführt wird. Die Kontrolle dieser Maßnahme erfolgt mittels Röntgendurchleuchtung. Durch kräftige Inflation des Ballons im Bereich der Engstelle wird diese mechanisch überdehnt und das Verschlussmaterial in die Wand gedrückt (Abb. 21.1). Dabei muss berücksichtigt werden, dass lediglich bei älteren Verschlüssen das Material an der Gefäßwand verbleibt. Bei jüngeren, thrombotischen oder embolischen Verschlüssen besteht ein hohes Risiko einer Abschwemmung in die Peripherie.

Abb. 21.1a–c

Mechanik der Ballondilatation. a Der Ballonkatheter wurde über den Draht in den Bereich des Gefäßverschlusses gelegt. b Der Ballon wird inflatiert und das Verschlussmaterial in die Wand gedrückt. c Das überdehnte Gefäß behält nach Deflation des Ballons ein offenes Lumen

Die Überdehnungstheorie beschreibt im Wesentlichen zwei Mechanismen. Einerseits werden glatte Muskelfasern der Gefäßwand überstreckt und irreversibel geschädigt. Andererseits treten Einrisse der Tunica interna (Intima) und media (Media) auf, welche die Tunica externa (Adventitia) erreichen können (Abb. 21.2). Dabei ist die lokalisierte und kontrollierte Gefäßverletzung insbesondere der Intima gewollt. Die Verletzung der Adventitia ist schmerzhaft und sollte vermieden werden. Einrisse der Intima verheilen meist vollständig innerhalb von wenigen Tagen bis Wochen (Clowes 1987). Angiographisch können diese durch membranartige Kontrastmittelaussparungen sichtbar werden (Abb. 21.3 und Abb. 21.4), welche auch Dissektionsmembranen genannt werden. Eine Schädigung der Media resultiert dagegen meist in einer irreversiblen Aufweitung des Gefäßlumen und kann im Angiogramm im Verlauf als lokale Gefäßwandektasie imponieren.

Abb. 21.2

Aufbau der Gefäßwand einer Arterie

Abb. 21.3a–d

Hochgradige Stenose der proximalen und distalen AFS. a Präinterventioneller Zustand. b Zustand nach PTA mit relevanter Dissektion proximal und gutem Ergebnis distal. c Vergrößerte Darstellung der Dissektion. d «Bail-out stenting» mit selbstexpandierbarem Nitinolstent proximal mit gutem Ergebnis

Abb. 21.4a–c

Kurzstreckige Läsion in der mittleren A. femoralis superficialis. a Präinterventioneller Zustand. b PTA mit deflatierem Ballon. c Gutes Ergebnis nach einfacher PTA ohne relevante Dissektion und ohne Notwendigkeit einer Stenteinlage

Unter Stentangioplastie versteht man die zusätzliche, ebenfalls katheterbasierte Einbringung einer Gefäßprothese (Stent), um einen Wiederverschluss durch die elastischen Rückstellkräfte der Gefäßwand («vascular elastic recoil» oder auch Recoil) zu vermeiden oder eine Wandverletzung mit Dissektion zu behandeln. Dabei kann die Stentimplantation sowohl primär vor (als stentgeschützte PTA) als auch geplant nach der PTA erfolgen. Wird der Stent notfallmäßig eingesetzt, um einen dissektionsbedingten Verschluss oder eine komplette Gefäßruptur zu behandeln, spricht man von «bail-out stenting» (Abb. 21.3).

21.3 Material und Technik

21.3.1 Passage der Läsion

Der Zugangsweg kann antegrad oder retrograd gewählt werden. Ist die Intervention im Beinbereich geplant, kann der Zugang von der Gegenseite über ein sog. «Cross-over»-Manöver erfolgen. Mithilfe einer über die Aortenbifurkation gelegten Schleuse können auch die Unterschenkelarterien der Gegenseite erreicht werden (Abb. 21.5). Durch einen geeigneten Katheter (z. B. 4-F-Vertebralis- oder Multipurpose-Katheter), idealerweise mit hydrophiler Beschichtung (Glidecath, Terumo, Japan), wird ein gebogener, hydrophiler Führungsdraht durch die Läsion in das offene distale Lumen manövriert. Der Katheter wird über den Draht bis in das offene Gefäßlumen nachgeschoben. Nach erfolgreicher endoluminaler Passage der Läsion muss die Lage angiographisch kontrolliert werden.

Abb. 21.5a–d

Komplexe Läsion der linken A. iliaca communis et externa mit vorbestehender Dissektion. a Präinterventioneller Zustand. b,c Daher «cross-over» primäres Stenting (b) und Nachdilatation (c). d Gutes Ergebnis in der Kontrollangiographie

Bei sehr verkalkten Stenosen bzw. bei vollständigem Gefäßverschluss («chronic total occlusion», CTO) ist eine Passage durch das wahre Lumen allerdings häufig nicht möglich.

Im Becken- und Oberschenkelbereich kann in derartigen Fällen die subintimale, aber keinesfalls die subadventitiale Drahtpassage eine gute Alternative sein. Die subintimale Drahtlage kann unbeabsichtigt oder bewusst mittels abgewinkeltem Katheter gewählt werden. Man erkennt die subintimale Lage an der Schlaufenbildung des Sondierungsdrahtes und ggf. auch an der exzentrischen Lage an den Kalzifikationen vorbei (Abb. 21.6). Die Schlaufe kann nun relativ atraumatisch am Verschluss vorbeigeschoben werden (Abb. 21.6). Der Führungskatheter wird dann wie beim endoluminalen Vorgehen nachgeschoben. Wichtig ist allerdings, möglichst nahe nach dem Verschluss wieder in das wahre Lumen zu gelangen («Reentry»). Meist gelingt dies spontan. Ist das nicht der Fall, kann ein Katheter mit harter abgewinkelter Spitze (z. B. Berenstein-Katheter) verwendet werden, welcher in Richtung des wahren Lumens gedreht wird. Nun kann der Draht durch die Intima in das wahre Gefäßlumen zurückgeführt werden. Gelingt dieses Vorgehen nicht, stehen verschiedene Reentry-Techniken und Devices zur Verfügung (Kap. 32).

Abb. 21.6a–e

Subintimale Passage des hochgradig kalzifizierten Verschlusses der A. poplitea. a Präinterventioneller Zustand. b PTA nach primärer Einlage eines langen, hochflexiblen Nitinolstent. c Gutes Ergebnis ohne wesentliche Reststenose. d Schema der subintimalen Passage einer Drahtschleife. e Regelrechtes Reentry des Drahtes in das wahre Lumen direkt nach dem Verschluss

21.3.2 PTA

Zur Revaskularisation von Stenosen- oder Verschlüssen im Bereich der Becken- und Beingefäße ist immer eine PTA mit oder ohne Stent notwendig. Dazu wird der Ballonkatheter entweder über die gesamte Länge des Drahtes geführt («Over-the-wire-Technik», OTW) oder nur über den vorderen ballontragenden Anteil («Monorail-Technik» oder «rapid exchange», RX) (Abb. 21.7). Die OTW-PTA bietet eine bessere Stabilität und eignet sich daher zur Passage von gewundenen Gefäßen oder festeren Stenosen. Allerdings sind für den Katheterwechsel lange Drähte (bis >300 cm) notwendig. Die Verwendung der RX-Technik erlaubt dagegen eine einfachere Manipulation des Drahtes inclusive dessen Wechsel, da der Draht getrennt vom Katheter aus der Einführschleuse austritt und daher dessen Fixierung näher am Patienten erfolgen kann. Dadurch waren initial auch niedrigere Katheterprofile möglich. Die schlechtere Stabilität und die Verfügbarkeit von OTW-Ballonkatheter mit sehr niedrigem Profil führen zu einem immer selteneren Einsatz der RX-Technik, praktisch nur noch bei Revaskularisationen im Unterschenkel («below the knee», BTK).

Abb. 21.7a,b

PTA. a Monorail-RX-Ballon. b Over-the-wire-Ballon

Vorteilhaft ist die Verwendung von Ballonkathetern, welche die gesamte Läsionslänge überdecken.

Praxistipp

Sind die verfügbaren Ballonlängen zu kurz, sollte von distal nach proximal im Rückzug dilatiert werden, da nach der ersten Inflation auch nach vollständiger Deflation des Ballons das Profil immer größer bleibt als initial und der Katheter die Stenose bzw. den Verschluss möglicherweise nicht mehr passieren kann.

Die Inflation sollte luftfrei mit einem Gemisch aus wasserlöslichem Kontrastmittel und 0,9 % NaCl erfolgen. Um eine gute Deflation zu erhalten, sollten nicht mehr als 50 % Kontrastmittel beigemischt werden.

Die optimale bzw. die maximale Dauer und Häufigkeit der Dilatation ist wissenschaftlich nicht gänzlich geklärt und derzeit nicht vorgeschrieben. Sie sollte jedenfalls nur maximal bis zur Schmerzgrenze erfolgen (ansonsten Gefahr der Gefäßruptur), bei hartnäckigen Stenosen länger gehalten (bis zu 3 min) und bis zu dreimal wiederholt werden.

Wenn durch die PTA alleine ein ausreichendes Ergebnis erreicht werden kann, wird von einer POBA («plain old balloon angioplasty») gesprochen (Abb. 21.4).

Die PTA der Aortenbifurkation oder der bifurkationsnahen Beckenachsen muss in «Kissing-Technik» durchgeführt werden, um bei der Dilatation einer Seite die Kompression der anderen Seite zu verhindern. Hierzu werden in beide Aa. femorales communes arterielle Schleusen eingebracht, beidseitig Ballonkatheter symmetrisch aneinander liegend in die untere Aorta geführt und gleichzeitig aufgedehnt (Abb. 21.8). Besteht die Notwendigkeit einer anschließenden Stentimplantation, wird diese in gleicher Weise beidseits synchron durchgeführt. Für diese Technik sollten zwei Interventionalisten steril am Tisch stehen.

Abb. 21.8a–c

Aortenbifurkationsnahe Stenose der A. iliaca communis links. a Präinterventioneller Zustand. b,c Synchrone Kissing-Stentangioplastie (b) mit gutem Ergebnis in der anschießenden angiographischen Kontrolle (c)

21.3.3 Compliant und Non-Compliant-Ballons

Der Durchmesser eines «Compliant»-Ballons (dehnbar) nimmt in Abhängigkeit vom aufgebauten Druck zu. «Non-Compliant»-Ballons haben ab einem bestimmten Druck einen konstanten, definierten Durchmesser. Wird der Druck weiter gesteigert, nimmt nur noch die Härte des Ballons zu. Bei den meisten Ballons handelt es sich allerdings um sog. «Semi-compliant»-Ballons. Diese erreichen bei einem definierten Druck («nominal pressure») den angegebenen Durchmesser. Bei Drucksteigerung steigt der Durchmesser weiter in kleinen Schritten. Diese sind in der Regel auf einer Tabelle in Atmosphären (atm) angegeben und können kontrolliert erreicht werden (Tab. 21.1). Bei einem bestimmten Druck zerbersten die Ballons («rated burst pressure», RBP).

Tab. 21.1

Drucktabelle typischer «semi-compliant» Ballons mit Durchmessern von 3–10 mm

Druck in atm

∅ 3 mm

∅ 4 mm

∅ 5 mm

∅ 6 mm

∅ 7 mm

∅ 8 mm

∅ 9 mm

∅ 10 mm

2

2,7

3,7

4,5

5,4

6,4

7,5

8,4

9,2

3

2,8

3,8

4,7

5,6

6,6

7.6

8,6

9,5

4

2,9

3,9

4,8

5,8

6,8

7,8

8,8

9,7

5

2,9

3,9

4,9

5,9

6,9

7,9

8,9

9,8

6

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

8

3,1

4,1

5,1

6,2

7,2

8,2

9,2

10,2

9

3,1

4,1

5,1

6,2

7,2

8,3

9,3

10,3

10

3,2

4,2

5,3

6,3

7,3

8,3

11

3,2

4,2

5,3

6,4

7,3

8,4

12

3,2

4,3

5,4

6,4

7,4

14

3,3

4,4

5,5

16

3,3

4,5

Ein Zerbersten sollte vermieden werden, da dadurch ein Entfernen des Ballons durch die Schleuse nur erschwert oder gar nicht mehr möglich ist.

Bei Hochdruckballons kann der RBP mehr als 25 atm betragen (z. B. Passeo-35 HP, Biotronik, Deutschland). Diese Ballons werden bei besonders hartnäckigen Stenosen eingesetzt.

21.3.4 Cutting- und Scoring-Ballons

Hierbei handelt es sich um spezielle Technologien für besonders hartnäckige, verkalkte oder vernarbte Gefäßstenosen. Hauptindikation ist die Behandlung von Stenosen in Dialysefisteln.

Beim Cutting-Ballon (Boston-Scientific, USA) sind auf der Ballonwand vier 250 µm hohe Messerklingen («mikroblades») montiert, die bei der Inflation zu Längsschnitten in der Intima führen. Dabei ist zu beachten, dass der Druck nur sehr langsam gesteigert wird und deutlich unter dem Maximum anderer Ballonkatheter bleibt (maximal 6 atm). Dadurch sollen kontrollierte Atherektomien der inneren Gefäßwand mit definierter Länge in Längsrichtung entstehen, mit dem Ziel flussrelevante Gefäßdissektionen zu vermeiden und das Risiko für ein elastisches Recoil zu vermindern.

Bei den Scoring-Ballons wird dieser Effekt durch Drahtstreben, die parallel (VascuTrak, Bard, Deutschand) oder spiralförmig (AngioSculp Scoring Ballon, Angioscore, Medtronic, USA) auf der Ballonwand montiert sind, erreicht. Diese werden bei der Inflation des Ballons in die Gefäßwand gedrückt und erzeugen somit eine kontrollierte Gefäßläsion.

21.3.5 Stents

Stents sind Gefäßprothesen mit Metallgeflecht, die zusammengefaltet, katheterbasiert über den endovaskulären Gefäßzugang eingebracht werden und immer dann zum Einsatz kommen, wenn die alleinige PTA durch Recoil nicht erfolgreich ist bzw. eine Gefäßdissektion oder -ruptur eintritt.

Bestimmte morphologische Eigenschaften beeinträchtigen die Effizienz der PTA. Exzentrische kalzifizierte Plaques zeigen ein hohes Risiko einer Dissektionsbildung nach PTA (Fitzgerald et al. 1992). Besonders häufig treten Dissektionen und Rupturen bei der Revaskulatisation von Verschlüsse der Iliakalarterien auf. Daher kann hier auch eine primäre Stentimplantation indiziert sein(Abb. 21.5 und 21.8). Narbige Stenosen insbesondere im Bereich von chirurgischen Gefäßanastomosen neigen zu starkem Recoil und müssen daher meistens mit Stents behandelt werden. Außerdem spielt die Läsionslänge eine entscheidende Rolle für den primären Einsatz von Stents. Im Bereich der A. femoralis superficialis zeigt sich, dass bei zunehmender Ausdehnung die primäre Implantation Vorteile gegenüber der alleinigen PTA hat. Spätestens ab ca. 10 cm Läsionslänge wird eine primäre Stentangioplastie empfohlen (Schillinger et al. 2006) (Abb. 21.9).

Abb. 21.9a,b

Vergleich PTA allein versus primäre Stent/PTA bei Läsionen unterschiedlicher Länge. a Läsionslänge und verwendete Stents bei drei wichtigen prospektiven randomisierten Multicenterstudien. b Offenheitsraten nach 12 Monaten bei den drei Multicenterstudien

Die Endoprothesen werden im Wesentlichen in ballonexpandierbare und selbstexpandierbare Stents und Stentgrafts unterschieden.

Bei den selbstexpandierbaren Stents (SES) ist das Drahtgeflecht durch eine Hülse zusammengehalten, auf dem Katheter montiert (Abb. 21.10). Durch Zurückziehen der Hülse am Zielort entfaltet sich der Stent selbstständig. Als Material hat sich Nitinol (Nickel Titanium Naval Ordnance Laboratories) aufgrund seines mechanischen Formgedächtniseffektes bei Körpertemperatur, seiner Flexibilität, seiner guten Biokompatibilität und dadurch überlegenen Offenheitsrate im Bereich der unteren Extremität breitflächig durchgesetzt (Sabeti et al. 2004). Lediglich im Beckenbereich werden noch sog. Wallstents aufgrund ihrer höheren radialen Expansionskraft und der großen verfügbaren Durchmesser verwendet. Wesentlicher Nachteil des Wallstents ist die variable Länge in Abhängigkeit vom Entfaltungslumen und die geringe Flexibilität. Im Falle, dass sich Wallstents nicht vollständig entfalten können, überdecken sie die Gefäßwand deutlich weiter als nominal angegeben.

Abb. 21.10a–d

Gut kollateralisierter TASC-C-Verschluss der distalen AFS und A. poplitea rechts. a Präinterventioneller Zustand. b–d Primäre Implantation von zwei insgesamt 20 cm langen SES vor (b) und nach PTA (c) mit gutem Ergebnis (d)

Moderne Nitinolstents zeichnen sich durch ausreichende radiale Expansionskraft, Flexibilität mit geringer Frakturrate, niedrigem Einführprofil (maximal 6–7 F), komfortables und präzises Applikationssystem und gute Biokompatibilität aus. Dennoch ist nach Abwurf eines SES meist eine nochmalige PTA mit geeignetem Ballondurchmesser zur Anmodellierung des Stents notwendig. Durch die Verwendung eines geflochtenen Drahtdesigns konnte ein SES entwickelt werden, welcher eine besonders hohe Radialkraft und praktisch kein Frakturrisiko aufweist (Supera, Abbott Vascular, Deutschland). Vor der Platzierung muss dabei dringend eine gering überdimensionierte Vordilatation durchgeführt und die spezielle, etwas atypische Applikationstechnik beachtet werden. Dieser SES eignet sich besonders für stark kalzifizierte und bewegte Gefäßregionen und wird im Falle einer notwendigen Stentung der A. poplitea empfohlen.

Bei den ballonexpandierbaren Stents (BES) handelt es sich um Metallendoprothesen (auch «Bare-metal-Stent» oder «Palmaz-Stent»), die auf einem Ballonkatheter montiert und durch die Aufdehnung des Ballons entfaltet und an die Gefäßwand gedrückt werden. Durch diese Technik können die BES sehr präzise und mit hoher Radialkraft platziert werden. Der entfaltete Stent hat kein Formgedächtniseffekt und kann mit einem etwas größeren Ballon nochmals erweitert werden. BES sind nicht flexibel und werden nur für unbewegliche Gefäßregionen wie zum Beispiel in den Beckenarterien empfohlen.

Stentgrafts (auch «gecoverte» Stents) können sowohl SES als BES sein, die mit einer PTFE-Membran umgeben sind und damit nach deren Implantation die Gefäßwand komplett abdichten. Eine neointimale Hyperproliferation kann dadurch reduziert werden.

Stentsgrafts sind bei der notfallmäßigen Versorgung von Gefäßperforationen essenziell und sollten bei endovaskulären Gefäßrekanalisationen in verschiedenen Größen und Längen immer vorgehalten werden.

21.4 Stentfrakturen

Brüche des Stentmaterials sind bei praktisch allen Stentarten (außer beim Supera-Stent) in 1,5–31 % der Fälle beschrieben (Tab. 21.2). Laut Scheinert et al. (2005) gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen Stentfraktur und Restenose (Abb. 21.11). Außerdem wird eine Häufung von Stentfrakturen bei Verwendung von multiplen kürzeren im Vergleich zur Verwendung weniger längerer Stents beschrieben (Tab. 21.2).

Abb. 21.11a–d

Nativ sichtbare, ausgeprägte Stentfrakturen. a Präinterventioneller Zustand. b In der DSA höchstgradige Stenosen. c Schwierige Passage und nach mehrfachen PTAs mit Ballonrupturen (c) wieder mäßiger Flow (d)

Tab. 21.2

Daten aus 5 prospektiven Multicenterstudien zu Stentfrakturen nach 6 und 12 Monaten

Studie

Nach 6 Monaten

Nach 12 Monaten

SIROCCO I (max 3 Stents)

Duda et al. 2005

19 %

31 %

SIROCCO II (max 2 Stents)

Duda et al. 2005

9 %

11 %

RESILIENT

Katzen et al. 2008

2,2 %

2,9 %

ABSOLUTE

Schillinger et al. 2006

1,5 %

1,5 %

FAST

Krankenberg et al. 2007

–

12 %

Zilver PTX

Bosiers et al. 2013

1,5 %

1,6 %

21.5 Peri- und postinterventionelle Medikation

Revaskularisationen im Becken- und Beinbereich werden regelhaft in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur bei Angst-, Unruhe- oder Schmerzzuständen des Patienten sollte eine Analgosedierung erfolgen. Präinterventionell sollte mit dem Überweiser eine Aufsättigung («loadingdose») mit 75 mg Clopidogrel und 300 mg ASS besprochen werden. Nach dem Einlegen der Einführschleuse werden 5000 IE Heparin intraarteriell appliziert. Bei längeren Prozeduren (nach 2 h) sollten weitere 3000 IE Heparin gegeben werden. Außerdem wird in diesen Fällen eine kontinuierliche Spülung der Schleuse mit heparinisierter Kochsalzlösung über den Seitarm durchgeführt. Postinterventionell wird eine intravenöse Heparinisierung mit einer Ziel-PTT von 60–90 s für 48 h weitergeführt. Es erfolgt eine lebenslange Einstellung auf 100 mg ASS/Tag. Wurden medikamentenbeschichtete Stents oder Ballons angewendet, sollte zusätzlich eine 3-monatige Einnahme von 75 mg Clopidogrel/Tag erfolgen.

Praxistipp

Routinemäßig erfolgt periinterventionell eine Infusion mit Kochsalzlösung. Im Falle einer grenzwertigen Nierenfunktion sollte diese schon am Vortag begonnen und für mindestens 24 h nach der Intervention weitergeführt werden.

21.6 Indikationen

Die Indikation zur Behandlung der peripheren Verschlusskrankheit wird maßgeblich von der klinischen Symptomatik bestimmt. Es stehen zahlreiche konservative, medikamentöse, operative und interventionelle Verfahren zur Verfügung. Häufig müssen mehrere Verfahren kombiniert werden. In der Regel ist es aber das Ziel, symptomatische Gefäßstenosen oder -verschlüsse bestmöglich zu rekanalisieren.

Klinische Kriterien sind das Stadium der peripheren Verschlusskrankheit nach Fontaine oder Rutherford (Tab. 21.3), der klinische Allgemeinzustand des Patienten, die Begleiterkrankungen und das Alter. Dabei wird die Belastungsinsuffizienz im Stadium 1–3 nach Rutherford als relative Indikation zur interventionellen Behandlung angesehen. Hier muss das individuelle Risiko mit dem Gewinn an Lebensqualität durch Reduktion der Claudicatio abgewogen werden.

Tab. 21.3

Einteilung und Klassifikation der pAVK

Fontaine-Stadium

Klinisches Bild

Rutherford-Grad

Rutherford-Kategorie

Klinisches Bild

I

Asymptomatisch

0

0

Asymptomatisch

IIa

Gehstrecke >200 m

I

1

Leichte Claudicatio intermittens

IIa

Gehstrecke <200 m

I

2

Mäßige Claudicatio intermittens

I

3

Schwere Claudicatio intermittens

III

Ischämischer Ruheschmerz

III

4

Ischämischer Ruheschmerz

IV

Ulzeration, Gangrän

IV

5

Kleinflächige Nekrose

6

Großflächige Nekrose

Im klinischen Stadium der chronischen kritischen Ischämie 4–6 nach Rutherford besteht eine absolute Indikation für revaskularisierende Maßnahmen. Aufgrund der geringeren Invasivität und der vergleichbaren Offenheitsraten im Langzeitverlauf werden die interventionellen Verfahren zunehmend vor der offenen Operation indiziert. Dabei kann auch eine Kombination aus beiden Verfahren sinnvoll sein. Auch die Verbesserung der Wundheilung nach Amputation ist eine wichtige Indikation für die Revaskularisation.

Wird der klinische Befund durch bildmorphologische (angiographisch und/oder farbduplexsonographisch) Kriterien wie der Lokalisation der Gefäßläsion und die Ausdehnung und Morphologie der Stenose bestätigt, ergibt sich die Indikation zur Therapie. Die Klassifikationen der Transatlantic InterSociety Consensus (TASC-II)-Konferenz beschreiben die angiomorphologische Komplexität. Anhand der vorliegenden Datenlage zu technischem Erfolg und Offenheitsraten geben diese Klassifikationen eine Empfehlung zur Wahl einer chirurgischen oder endovaskulären Therapie für die unterschiedlichen Gefäßregionen. Vereinfacht lässt sich festhalten, dass je kürzer, umschriebener und weniger kalzifiziert die Gefäßläsion ist, desto besser sind die Langzeitergebnisse der endovaskulären Therapie. Die rasche Weiterentwicklung dieser Techniken führt allerdings zu zunehmend besseren Ergebnissen auch bei längeren, komplexeren Stenosen und Verschlüssen und damit zur zunehmenden Empfehlung. Für differenzierte Entscheidungen zur invasiven Therapie ist die TASC II heute nicht mehr geeignet (aktuelle S3-Leitlinie; Lawell et al. 2015).

In speziellen Fällen einer rein morphologischen Indikation, wie zum Beispiel bei einer schmerzfreien Ischämie infolge diabetischer Polyneuropathie, kann auch eine primäre endovaskuläre Revaskularisation erfolgen. Weitere, wenngleich seltene Indikationen sind die erektile Dysfunktion durch Stenose der A. iliaca interna oder umschriebene, embolisierende Gefäßläsionen wie arterielle Aneurysmen oder ulzerierende arteriosklerotische Cholesterinplaques. Solche Läsionen können dann mit gecoverten Stents ausgeschaltet werden.

21.7 Kontraindikationen, allgemeine Risiken und Komplikationen

Vor jeder endovaskulären Intervention muss zunächst das Vorliegen allgemeiner Kontraindikationen geprüft werden. Dazu gehört in erster Linie die Unverträglichkeit von jodhaltigem Kontrastmittel infolge einer Niereninsuffizienz und einer latenten bzw. manifesten Hyperthyreose. Hierzu werden routinemäßig die Retentionsparameter und die Schilddrüsenhormone bestimmt. Im Falle einer manifesten Hyperthreose, einer Niereninsuffizienz oder einer Kontrastmittelallergie sollte die Durchführung des Eingriffs mittels CO_2-Kontrasttechnik erwogen werden. Bei alleiniger Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel kann in begrenztem Maße auch gadoliniumhaltiges MRT-Kontrastmittel für die intraarterielle Injektion verwendet werden. Zur Einschätzung des Blutungsrisikos werden außerdem die Gerinnungsparameter bestimmt. Komorbitäten wie Diabetes mellitus, hämorrhagischer Diathese aber auch das Vorliegen einer Kontraindikation gegen eine Antikoagulation erhöhen das Risiko für endovaskuläre Eingriffe.

Falls der Verdacht besteht, dass die Ursache für die Ischämieschmerzen durch eine Thrombosierung oder Embolisierung bedingt ist (Beschwerden seit wenigen Wochen oder akute Verschlechterung), ist eine alleinige, primäre PTA kontraindiziert. Durch die Kompression im Stenosebereich kommt es zu einer Thrombusfragmentierung und -abschwemmung, welche wiederum zu einer kritischen peripheren Ischämie führen kann. Hier sollte vor der PTA eine lokale Thrombolyse bzw. eine Thrombenentfernung durch Katheteraspiration oder mechanische Thrombektomie erfolgen (Abb. 21.12).

Abb. 21.12a–i

Akuter Verschluss mit peripheren Thrombembolien. a,b Akuter Verschluss der A. iliaca communis links (a) mit peripheren Thrombembolien (b). c Von cross-over initiale lokale Thrombolyse über 24 h mit 1 mg rtPA/h. d In der Angiographie am nächsten Tag Demarkierung einer umschriebenen hochgradig kalzifizierten Stenose. e–i Stentgeschützte PTA mit gutem Ergebnis (e,f) und vollständigen Runoff bis zum Fuß (g–i)

Literatur

Bosiers M, Peeters P, Tessarek J, Deloose K, Strickler S; Zilver PTX Single-Arm Study Investigators (2013)The Zilver® PTX® Single Arm Study: 12-month results from the TASC C/D lesion subgroup. J Cardiovasc Surg (Torino) 54(1):115–22

Clowes AW (1987) Pathobiology of arterial healing. In Strandness EE, Didisheim DE, Clowes AW, Watson JT (eds) Vascular Diseases: Current Research and Clinical Application. Grune & Stratton, New York, pp 351–63

Cragg A, Lund G, Rysavy J, Castaneda F, Castaneda-Zuniga W, Amplatz K (1983) Nonsurgical placement of arterial endoprostheses: a new technique using nitinol wire. Radiology 147(1):261–3Crossref

Dotter CT, Buschmann RW, McKinney MK, Rösch J (1983) Transluminal expandable nitinol coil stent grafting: preliminary report. Radiology 147(1):259–60Crossref

Dotter CT, Judkins MP (1964) Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 30:654–70Crossref

Duda SH, Bosiers M, Lammer J, et al. (2005) International Society of Endovascular Therapy (ISET). Hollywood, FL

Fitzgerald PJ, Ports TA, Yock PG (1992) Contribution of localized calcium deposits to dissection after angioplasty. An observational study using intravascular ultrasound. Circulation 86(1):64–70Crossref

Grüntzig A, Hopff H (1974) Perkutane Rekanalisation chronischer arterieller Verschlüsse mit einem neuen Dilatationskatheter. Dtsch Med Wochenschr 9949: 2502–2505Crossref

Katzen et al. (2008) International Society of Endovascular Therapy (ISET). Hollywood, FL

Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ, Bürgelin K, Scheinert D, Schulte KL, Minar E, Peeters P, Bosiers M, Tepe G, Reimers B, Mahler F, Tübler T, Zeller T (2007) Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation 116(3):285–92Crossref

Lawall H, Huppert P, Rümenap G (2015) S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. awmf online

Palmaz JC, Richter GM, Nöldge G, Kauffmann GW, Wenz W (1987) [Intraluminal Palmaz stent implantation. The first clinical case report on a balloon-expanded vascular prosthesis]. Radiol 27(12):560–3

Sabeti S, Schillinger M, Amighi J, Sherif C, Mlekusch W, Ahmadi R, et al. (2004) Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis. Radiology 232(2):516–21Crossref

Scheinert D, Scheinert S, Sax J, Piorkowski C, Bräunlich S, Ulrich M, et al. (2005) Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 45(2):312–5Crossref

Schillinger M, Sabeti S, Loewe C, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, et al. (2006) Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 354(18):1879–88Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_22

22. Medikamentenfreisetzende Stents

S. Müller-Hülsbeck1

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Diakonissenkrankenhaus Flensburg, Knuthstr. 1, 24939 Flensburg, Deutschland

S. Müller-Hülsbeck

Email: muehue@diako.de

22.1 Einleitung
22.2 Technik
22.3 Ergebnisse klinischer Studien

22.3.1 Einsatz von «drug-eluting stents» in der Unterschenkeletage

22.4 Fazit

Literatur

22.1 Einleitung

Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) erfolgt im Stadium 2–4 nach Fontaine überwiegend die endovaskuläre Behandlung des femoropoplitealen Gefäßsegments und der Unterschenkelgefäße. Sowohl die Ballonangioplastie als auch die Implantation von selbstexpandierenden Stents in femoropoplitealen und Unterschenkelarterien haben eine hohe technische Erfolgsrate. Die Langzeitoffenheitsraten sind allerdings wegen der hohen Restenoserate limitiert und stellen ein bisher ungelöstes Problem dar.

In Europa befinden sich für die femoropopliteale Strombahn gegenwärtig zwei medikamentenbeschichtete Stentplattformen in der klinischen Anwendung:

- Der Zilver
®
-PTX
®
-Stent von Cook (Cook, Bloomington, MN, USA), welcher ohne Polymer bis zu 60 Tage nach Implantation Medikamentenfreisetzung garantiert und mit einer Dosis von 3 µg/mm^2 Paclitaxel an der äußeren Oberfläche beschichtet ist.

- Der Eluvia™-Stent von Boston Scientific (BSIC, Maple Grove, MN, USA), welcher Paclitaxel über ein Polymer über einen längeren Zeitraum von mindestens 12 Monaten freisetzt, ausgehend von einer Dosis von 0,167 µg/mm^2, zirkumferenziell um die Stentstreben aufgebracht.

Für die Unterschenkelstrombahn stehen aktuell noch keine spezifischen medikamentenfreisetzenden Stents zur Verfügung. Hier werden kardiologische Stents eingesetzt, auf welche abschließend in diesem Kapitel näher eingegangen wird.

Paclitaxel ist ein hydrophobes und lipophiles Medikament, welches sich an die Mikrotubuli in der Arterienwand anbindet und die Zellproliferation hemmt. Bei dem Prozess der Zellproliferation handelt es sich um eine Antwort auf zellulärer Ebene auf das ausgelöste Trauma durch Angioplastie und Stentimplantation. Die lokale Freisetzung von Paclitaxel an der Arterienwand kann die neointimale Hyperplasie durch Eingriffe in den Zellzyklus inhibieren und somit einer In-Stent-Restenose vorbeugen (Axel et al. 1997). Ein beschichteter, medikamentenfreisetzender Stent, frei von Polymer, soll eine inflammatorische und thrombotische Reaktion auf das Polymer verhindern (Elens et al. 2014).

Die Verwendung eines in der Kardiologie etablierten Promos-Polymer wie beim Eluvia™-Stent soll die bisherigen bekannten Entzündungsreaktionen und thrombotischen Reaktionen bisher verwendeter Polymere nicht auslösen (Müller-Hülsbeck 2016d). Ferner soll der sog. Restenosekaskade und dem Maximum eines Auftretens einer Restenose, durch eine prolongierte Medikamentenfreisetzung vermindert werden. In den Koronararterien ist eine neointimale Restenosierung mit einem Maximum nach 6 Monaten, während in der AFS ein Maximum erst nach 12 Monaten zu erwarten ist (Kimura et al. 1996; Iida et al. 2009).

22.2 Technik

Die Implantation selbstexpandierender Stents in die femoropopliteale Beinstrombahn erfolgt in retrograder Punktionstechnik der kontralateralen A. femoralis communis (Cross-over-Technik) oder direkter antegrader Punktion der ipsilateralen A. femoralis communis. Nach erfolgreicher Führungsdrahtpassage gilt es zunächst, die zu behandelnde Läsion vorzubereiten. Dies sollte in der Regel zunächst mit einer Ballonangioplastie erfolgen. Idealerweise ist die Ballongröße so zu wählen, dass sie dem Nominaldurchmesser des Gefäßes entspricht und mit der gewählten Ballonlänge die gesamte zu behandelnde Läsion auf einmal dilatiert werden kann. Nach einer ausreichend langen Dilatation (i. d. R. 3 min) erfolgt eine erste angiographische Kontrolle zur Beurteilung, welche Abschnitte mittels Stentimplantation behandelt werden sollen.

Die Stentimplantation ist bei elastischem Recoil der Gefäßwand und flussrelevanter Dissektion etabliert. Die Freisetzung bzw. der Einsatz der Stents erfolgt von distal nach proximal; so kann erreicht werden, dass bei erforderlicher überlappender Stentimplantation (Überlappungszone ca. 10 mm) der proximale Stent in den distalen Stent implantiert wird. Es ist darauf zu achten, dass eine adäquate Nachdilatation erfolgt, in der Regel mit demselben Ballonkatheter, welcher auch für die vorbereitende PTA verwendet wurde. Es ist ebenso darauf zu achten, dass der PTA-Ballon mit seinen Ballonschultern nicht die proximalen und distalen Anteile des Stents überschreitet. Die angiographische Abschlusskontrolle erfolgt in mindestens 2 Projektionen. Sowohl der Einstrom als auch der periphere Ausstrom zum Ausschluss embolischer Komplikationen ist angiographisch zu dokumentieren.

Bei stark kalzifizierenden, exzentrischen Plaques sollte eine Stentimplantation im femoropoplitealen Gefäßsegments mit selbstexpandierbaren Stentsystemen wohl überlegt bzw. kritisch hinterfragt werden. Die auf dem Markt befindlichen medikamentenbeschichteten Stents haben ein offenes Zelldesign, welches eine signifikante Reststenose nach PTA durch eine stark kalzifizierende, exzentrische Plaque oft nur unzureichend beheben kann, da Stentstreben weiterhin in das Gefäßlumen, bedingt durch das offene Zelldesign und die unzureichende Aufstellkraft, hineinragen können. Ggf. sind andere Behandlungsoptionen bzw. Vorbehandlungen wie zum Beispiel Atherektomie anzuwenden; ein anderes Zelldesign ist evtl. alternativ zu verwenden (geflochtene Nitinolstents, z. B. Supera®-Stentsystem, bisher nicht medikamentenfreisetzend).

Der Einsatz medikamentenfreisetzender Stents sollte nur dann erfolgen, wenn ein elastisches Recoil oder eine flussrelevante Dissektion vorliegen (Abb. 22.1). Anderenfalls sollte nach derzeitigem Kenntnisstand der Eingriff unter Verwendung medikamentenbeschichteter Ballons komplettiert werden.

Abb. 22.1

Einsatz eines medikamentenfreisetzenden Stents (Eluvia™) bei flussrelevanter Dissektion zur Komplettierung einer technisch erfolgreichen AFS-Rekanalisation. a Die selektive DSA nach antegrader Punktion der rechtsseitigen A. femoralis communis (6-F-Schleuse) weist einen kurzstreckigen, kollateralisierten Verschluss der AFS rechtsseitig im mittleren Drittel mit vorgeschalteten stenosierenden Veränderungen auf, welche auf ein längerstreckig erkranktes AFS-Segment hinweisen. b Die intraluminale Verschlusspassage unter Verwendung eines 0,018”-Führungsdrahtes gelingt nicht, ein Kontrastmittelaustritt in den perivaskulären Raum ist auf der Durchleuchtungsaufnahme erkennbar. c Die Verwendung eines sogenannten Reentry-Katheters erlaubt die zielgerichtete Steuerung eines 0,014”-Drahtes in die AFS distal des Verschlusses. d,e Das Ergebnis einer Langzeitdilatation unter Verwendung eines 6×60-mm-Ballonkatheters zeigt eine flussrelevante Dissektion, insbesondere im Bereich Reentrys. Eine Indikation zur Stentimplantation besteht somit. f,g Es erfolgt die Implantation eines 6×119 mm medikamentenfreisetzenden Stents (Eluvia™). Der gesamte Stent wird mit einem 6×60-mm-Ballon mit einem Insufflationsdruck von 8 Atmosphären nachgedehnt. h Eine Angiographie nach 6 Monaten ergibt keinerlei Anhalt für das Vorliegen einer Restenose. i Die Kontrollsonographie nach 24 Monaten ergibt keinen Hinweis auf das Vorliegen einer Restenose. j,k Die korrespondierenden Durchleuchtungsaufnahmen zeigen einen harmonischen und intakten Stentverlauf bei moderaten Kalzifikationen der AFS ohne Hinweis auf eine Stentfraktur

22.3 Ergebnisse klinischer Studien

Durch den Einsatz des S-Phase-Inhibitors Paclitaxel finden der Zilver®-PTX®-Stent und der Eluvia™-Stent Anwendung zur Behandlung femoropoplitealer Läsionen. Dem vorangegangen sind Entwicklungen mit G1-Phase-Inhibitor Sirolimus, welcher im Rahmen der Scirocco- und der Strides-Studie (Everolimus) eingesetzt wurde. In beiden Studien wurde ein Polymer zur kontrollierten Medikamentenfreisetzung verwendet. Der mangelnde Erfolg im Rahmen der Scirocco-Studie im Vergleich zum unbeschichteten Stent wurde u. a. auf die inflammatorische Reaktion des verwendeten Polymers zurückgeführt, überwiegend ausgelöst durch dessen Abbau. Die TLR («target lesion revascularisation»)-Rate betrug 48 Monate nach Stentimplantation im Rahmen der Scirocco-2-Studie 20,7 % für den Sirolimus-freisetzenden Stent und 21,4 % für den unbeschichteten Stent (Duda et al. 2005).

In der prospektiven, nicht-randomisierten single-arm STRIDES-Studie wurden 104 Patienten mit einem langsam Everolimus-freisetzendem selbstexpandierenden AFS-Stent behandelt. Die primäre Offenheitsrate betrug 68 % nach 12 Monaten. Somit hat dieser Stent nicht die Erwartungen bzw. die gestellten Anforderung an einen medikamentenfreisetzenden Stent erfüllt (Lammer et al. 2011). Die enttäuschenden Ergebnisse werden u. a. auf das verwendete Polymer zurückgeführt. Eine andere Ursache für das enttäuschende Abschneiden bei den o. g. Studien könnte darin liegen, dass die falsche Substanz zur Proliferationshemmung gewählt wurde und zwar Everolimus.

Die Ergebnisse der randomisierten Studie mit dem Zilver® PTX®-Stent an 447 Patienten, bei denen 283 eine blande Ballonangioplastie («plain old balloon angioplasty», POBA) erhielten und 236 eine primäre Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents, sind vielversprechend zugunsten des Paclitaxel-freisetzenden Stents ausgefallen. Die 24-Monats-Offenheitsrate betrug 74,8 % für den Stent und 26,5 % für die PTA; in der Gruppe der ergänzenden Stentimplantation (sowohl medikamentenfreisetzender Stent als auch nicht-beschichteter Stent) lag die primäre Offenheitsrate bei 83,4 % bzw. 64,1 % (Dake et al. 2013).

Eine Subgruppenanalyse bei japanischen Patienten zeigte eine erhöhte primäre Offenheitsrate nach 24 Monaten in der Gruppe der japanischen Patienten mit 80 % gegenüber 74,3 % bei nicht-japanischen Patienten und eine Freiheit von TLR nach 24 Monaten von 96 % gegenüber 85,5 % (Ohki et al. 2014). Die aktuellen 5-Jahres-Daten nach Zilver®-PTX®-Stentimplantation und POBA weisen eine primäre Offenheit von 64,9 % gegenüber 19,0 % auf, mit einer TLR von 16,1 % gegenüber von 28,0 %. Eine Subgruppenanalyse aller medikamentenbeschichteter Stents gegenüber POBA und nicht-beschichteten Stent weist eine primäre Offenheitsrate von 66,4 % gegenüber 43,4 % auf und eine Freiheit von TLR von 83,1 % gegenüber 67,6 % zu Gunsten der Anwendung medikamentenfreisetzender Stents auf (Dake et al. 2016).

Der Eluvia™-Stent hat im Rahmen der First-in-man-Studie nach 12 Monaten eine primäre Offenheitsrate von 96,1 % (49 von 51 Patienten) erreicht (Müller-Hülsbeck 2016c). Die 24-Monats-Daten hinsichtlich der Freiheit von TLR nach Kaplan-Meyer betrug 91,3 % und war mit 8 % nach dem Eluvia™-Stent gegenüber der TLR-Rate von 13 % für den Zilver®-PTX®-Stent deutlich niedriger (Müller-Hülsbeck 2016a, 2016b). Bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist allerdings zu beachten, dass die Zilver®-PTX®-Studie bisher die einzige, randomisierte, kontrollierte Studie darstellt, welche eine signifikant bessere höhere Offenheitsrate für den Zilver®-PTX®-Stent für die Implantation in der AFS gegenüber Angioplastie und nicht beschichtetem Stent darstellt. Eine entsprechende vergleichende Studie zwischen dem polymerfreiem Zilver®-PTX®-Stent und dem Eluvia™-Stent, welcher durch Verwendung eines Polymeres über einen längeren Zeitraum Paclitaxel freisetzen soll, hat Anfang 2017 die Patientenrekrutierung beendet. Erste Ergebnisse sind 2018 zu erwarten.

In beiden zitierten Studien lag die behandelte Läsionslänge unter 10 cm (die Studienergebnisse medikamentenbeschichteter Stents (Zilver®-PTX® und Eluvia™) in der femoropoplitealen Beinstrombahn sind in Tab. 22.1 zusammengefasst). Bei zunehmender Läsionslänge ist diese als Prädiktor für eine erhöhte Restenoserate anzusehen, auch beim medikamentenfreisetzenden Zilver®-PTX®-Stent (1-Jahres-Ergebnisse der ZEPHYR Registry (Iida et al. 2015).

Tab. 22.1

Ergebnisse medikamentenbeschichteter Stents in der femoropoplitealen Beinstrombahn

DES
randomisiert

PTA
randomisiert

DES
provisorisch

BMS
provisorisch

DES
single-arm

Gesamt

DES

Versus Standardbehandlung

DES*
single-arm

Primäre Offenheit 24 Monate

74,8

26,5

83,4

64,1

78,2

Primäre Offenheit 5 Jahre

64,9

19,0

66,4

43,4

Freiheit von TLRx 24 Monate

86,6

80,5

91,3

5 Jahre

16,1 TLR

28,0 TLR

83,1 Freiheit von TLR

67,6 Freiheit von TLR

TLR «target lesion revascularisation», DES «drug-eluting stents»

Zilver® PTX®: prospektive, multinationale randomisierte kontrollierte Studie («randomized controlled trial», RCT) (n=474) sowie Single-arm-Studie (n=787)

* Eluvia: Single-arm-Studie (n=57)

Praxistipp

Viele Läsionen können nach aktueller Datenlage erfolgreich hinsichtlich primärer Offenheit und Freiheit von TLR mit medikamentenbeschichteten Ballons behandelt werden. Ein Therapieversagen nach wiederholter Ballonangioplastie mit beschichteten Ballons könnte eine ideale Indikation für medikamentenfreisetzende Stents darstellen. Ob diese allerdings immer bei primärem Therapieversagen nach POBA bzw. DCB zur Anwendung kommen sollten, muss zukünftig noch geklärt werden.

22.3.1 Einsatz von «drug-eluting stents» in der Unterschenkeletage

In der ACHILLES-Studie wurden 200 Patienten randomisiert; 99 erhielten einen Sirolimus-freisetzenden ballonexpandierbaren Stent, 101 Patienten eine Behandlung mit POBA. Nach einem Jahr betrug die angiographische Restenoserate 22,4 % für den medikamentenfreisetzenden Stent und 41,9 % für POBA. Die Durchgängigkeit des Gefäßes betrug 75 % nach Stent und 57,1 % nach POBA. Betrachtet man die Ergebnisse zur Wundheilung, so konnten in der Studie 109 offene Wunden dokumentiert werden (Scheinert et al. 2012). Die Reduktion des Wundvolumens betrug nach 6 Monaten 95 % nach Sirolimus-freisetzenden Stent und 60 % nach POBA.

Diese Ergebnisse bestätigten sich nach einem Jahr im Sinne der Rate der kompletten Wundheilung mit 72,9 % für den medikamentenfreisetzenden Stent und 55,6 % für die PTA. Daraus resultierend hat sich auch die Lebensqualität für die Patienten nach Einsatz eines medikamentenfreisetzenden Stens signifikant verbessert (Katsanos et al. 2016).

Zu ähnlichen Ergebnissen ist eine Studie an der Unterschenkelstrombahn gekommen, welche 81 Patienten mit einem Everolimus-freisetzenden ballonexpandierbaren Stent behandelt hat und diese Ergebnisse mit einer historischen Kontrollgruppe verglichen hat. Hinsichtlich des 3-Jahres-Überlebens und des Amputationsfreien Überlebens gab es keine signifikanten Unterschiede. Allerdings bestand bis zu 3 Jahre nach Behandlung mit einem Everolimus-freisetzendem Stent eine signifikant höhere primäre Offenheitsrate, eine reduzierte binäre Restenoserate und ein verbessertes Ereignis-freies Überleben für die Patienten. Die Autoren schlussfolgern somit einen positiven Effekt eines medikamentenfreisetzenden Stents hinsichtlich des verminderten Auftretens einer Restenose und einer verbesserten angiographischen Offenheit nach Stent (Karnabatidis et al. 2011).

In die YUKON-Studie wurden 161 Patienten eingeschlossen, welche mit einem Sirolimus-freisetzenden gegen einen Placebo-beschichteten Stent verglichen wurden. Die primäre Offenheitsrate betrug für den medikamentenbeschichteten Stent nach einem Jahr 80,6 % und 55,6 % für den Placebo-beschichteten Stent, die sekundäre Offenheitsrate betrug 91,9 % gegenüber 71,4 % (Rastan et al. 2011).

Der Vergleich eines Everolimus-freisetzenden Stents gegen einen unbeschichteten Stent wurde an 140 Patienten in der sog. DESTINY-Studie gezeigt. Die primäre Offenheitsrate betrug nach 12 Monaten 85 % für den medikamentenfreisetzenden Stent und 54 % für den unbeschichteten Stent. Die Verwendung eines medikamentenbeschichteten Stents war mit signifikant weniger Re-Interventionen assoziiert, die Freiheit von TLR betrug 91 % in der medikamentenfreisetzenden Stentgruppe gegenüber 66 % in der regulären Stentgruppe (Bosiers et al. 2012).

22.4 Fazit

Paclitaxel als mikrotubulärer Stabilisierer demonstriert einen antirestenotischen Effekt auf periphere Arterien, wie der Einsatz des Zilver®-PTX®-Stent und der bisherige Einsatz des Eluvia™-Stents gezeigt haben (Axel et al. 1997; Wiskirchen et al. 2004).

Limus-analoge Medikamente wie Everolimus und Sirolimus sind zwar effektiv in Koronararterien, aber bisherige Versuche, sie in den peripheren Gefäßen einzusetzen, waren ineffektiv (Duda et al. 2005; Lammer et al. 2011). Die Gründe hierfür sind als vielschichtig anzusehen, das Stentdesign als auch die Zusammensetzung des Polymeres, aber auch das Medikamentenfreisetzungprofil waren vielleicht suboptimal gewählt und haben nicht mit dem zeitlichen Verlauf der Restenosekaskade in der Oberschenkelstrombahn korreliert.

Präklinische Tests haben für den Eluvia™-Stent ein optimales Freisetzungsprofil mit einer Paclitaxeldosis von 0,176 µg Paclitaxel/mm^2 als sinnvoll ergeben (BSIC, Maple Grove, MN, USA). Die etwas besseren Offenheitsraten nach 12 Monaten und die niedrigere TLR-Rate nach 24 Monaten für den Eluvia™-Stent gegenüber über dem Zilver®-PTX®-Stent könnten in der kontrollierten, bis zu 365 Tage andauernden Paclitaxel-Freisetzung durch Verwendung eines biokompatibleren Polymers beim Eluvia™-Stent begründet sein.

Es ist festzustellen, dass medikamentenfreisetzende Stents in der femopoplitealen Strombahn das endovaskuläre Portfolio sinnvoll ergänzen. Inwieweit eine polymerefreie Paclitaxel-Freisetzung mit dem Zilver® PTX® oder eine verlängerte bis zu 1 Jahr und darüber hinaus andauernde Paclitaxel-Freisetzung durch Verwendung eines biokompatiblen Polymeres wie bei Eluvia™-Stent Vorteile aufweist, werden weitere klinische Studien zeigen müssen. Erste Ergebnisse zum Vergleich dieser beiden medikamentenfreisetzenden Stentkonzepte werden in den nächsten Jahren nach Auswertung der Imperial-Studie, welche randomisiert beide Konzepte auf den Prüfststand stellt, zu erwarten sein.

Aus bisherigen Meta-Analysen kann geschlussfolgert werden, dass die Effektivität und Sicherheit des medikamentenfreisetzenden Zilver®-PTX®-Stents und die von Paclitaxel-beschichteten Ballons vergleichbar ist. Darüber hinaus weist dieser Stent eine höhere primäre Offenheit als die Angioplastie oder unbeschichtete Stents auf; insgesamt sind weniger klinische Ereignisse als nach Angioplastie zu dokumentieren (Health Quality Ontario 2015).

Unter Einbeziehung der ersten Ergebnisse des Eluvia™-Stents ist zu ergänzen, sofern eine Stentimplantation indiziert ist, dass medikamentenfreisetzende Stents wie der Zilver®-PTX®-Stent und der Eluvia™-Stent mit einer höheren Offenheitsrate als die alleinige Angioplastie und die Verwendung eines nicht-beschichteten Stents assoziiert sind.

Der Einsatz medikamentenfreisetzender Stents in der Unterschenkelstrombahn wurde bisher ausschließlich mit Stents aus dem kardiologischen Portfolio evaluiert. Spezielle, an die Anforderungen der Unterschenkelstrombahn adaptierte Stents sind bisher noch nicht verfügbar.

Literatur

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23. Stentimplantation: selbstexpandierbare geflochtene Stentsysteme

R. Aschenbach1

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

R. Aschenbach

Email: rene.aschenbach@med.uni-jena.de

23.1 Einleitung
23.2 Indikationsspektrum
23.3 Besonderheiten des Supera®-Stents
23.4 Durchführung der Stentimplantation
23.4.1 Gefäßvorbereitung
23.4.2 Platzierung
23.4.3 Abkopplung vom Trägersystem
23.5 Ergebnisse
Literatur

23.1 Einleitung

Selbstexpandierbare Stents sind in den Trägersystemen vormontiert und entfalten sich selbstständig auf den vorgegebenen Durchmesser. Durch den Herstellungsprozess wird dem Stentmaterial eine bestimmte Flexibilität und Radialkraft eigen, welche sich, je nach Einsatzort im Gefäßsystem, als notwendig und nützlich erweist. Die femoropopliteale Strombahn ist durch eine Reihe Besonderheiten gekennzeichnet, welche es notwendig machen, für jede Region einen geeigneten Stent auszuwählen. Die hohe mechanische Beanspruchung sowie der hohe Freiheitsgrad der Bewegung der A. femoralis superficialis (AFS) und der A. poplitea bringen erhöhte Anforderungen an das Stentdesign und die Materialeigenschaften mit sich. Neben hoher Flexibilität in den Bewegungssegmenten sowie radialer Resistenz etwa im Adduktorenkanal treten femoropopliteal auch langstreckige Kalzifizierungen auf, welche zusätzlich zu den physiologischen Eigenschaften der Gefäße auf die Stents rückwirken.

Während herkömmliche Stents in der Regel per Lasertechnologie aus einem Nitinolrohr (Nickel-Titan-Legierung) geschnitten werden, besteht der Supera®-Stent aus 6 miteinander verwobenen Nitinolfäden, wobei dieses Design ein Höchstmaß an Flexibilität bietet (Abb. 23.1). Zusätzlich ergibt sich eine hohe radiale Resistenz. Anders als herkömmliche Stentsysteme wurde der Supera®-Stent dazu entwickelt, sich dem Gefäß anzupassen, es nachzuahmen («vascular mimetic effect») und nicht, um dem Gefäß entgegen zu stehen.

Abb. 23.1

Design des Supera®-Stents mit verwobenen Nitinolfäden. Dadurch wird eine extrem hohe Flexibilität gewährleistet. (Mit freundlicher Genehmigung von Abbott Vascular. ©2017. Alle Rechte vorbehalten)

23.2 Indikationsspektrum

Prinzipiell ist der Supera®-Stent für die Behandlung von De-novo-Stenosen oder Verschlüssen der AFS und der A. poplitea und Gefäßdurchmessern von 4–7 mm zugelassen. Aufgrund der hervorragenden Eigenschaften und hohen Flexibilität eignet er sich besonders in Bewegungssegmenten sowie aufgrund der hohen radialen Resistenz auch bei komplex-verkalkten Läsionen. Auch für die Behandlung langstreckiger Läsionen (TASC C und D) ergeben sich Vorteile.

23.3 Besonderheiten des Supera®-Stents

Aus dem verwendeten Design und den Materialeigenschaften sowie dem besonderen Freisetzungsmechanismus ergeben sich einige Besonderheiten in der Handhabung des Supera®-Stents.

Anders als bei den herkömmlichen Stents wird der Supera®-Stent nicht durch das Zurückziehen der Stentschleuse freigesetzt, sondern durch das aktive Herausschieben («pushen»). Dabei wird der Stent durch den Freisetzungsmechanismus jeweils 1 cm aus der Schleuse heraus geschoben. Durch diesen einzigartigen Mechanismus ist es möglich, den Stent in seinem Maschenmuster zu beeinflussen. Bremst man das Trägersystem, so kann das Maschenmuster dichter werden und der Stent wird gestaucht. Dadurch kommt mehr Stentmaterial pro cm Gefäßlänge und dies kann zur Individualisierung des Stentmusters genutzt werden, wie etwa in besonders kalzifizierten Arealen des Gefäßes oder als «flow diverter» bei größeren arteriosklerotischen Fisteln. Alternativ kann durch Zug am Kathetersystem der Stent auch «gestreckt» werden, was jedoch mit dem Verlust der Eigenschaften einhergehen kann und daher nicht empfohlen wird.

Eine weitere Besonderheit ist, dass sich während der Implantation der proximale Marker mit dem System bewegt und damit der Anwender nur gering Kontrolle über die proximale Landezone hat.

Praxistipp

Es empfiehlt sich, den Stent eher in der Länge gering unterzudimensionieren.

23.4 Durchführung der Stentimplantation

23.4.1 Gefäßvorbereitung

Da der Supera®-Stent auf maximale Flexibilität und radiale Resistenz ausgelegt ist, bedarf es vor der Implantation einer ausführlichen Vorbereitung des Zielgefäßes. Grundsätzlich werden Supera®-Stents mit einem Verhältnis von 1:1 zum Zielgefäß implantiert und nicht um eine Größe überdimensioniert wie herkömmliche selbstexpandierbare Stents.

Durch die verwobene Struktur entsteht eine Materialstärke von ca. 0,5 mm, welche dem angegebenen Innenlumen des Stents zugerechnet werden muss. Das Segment, welches für die Stentimplantation vorgesehen ist, wird gering überdimensioniert dilatiert. Dies bedeutet praktisch, dass ein Gefäßdiameter von 5 mm mit einem Ballon von 5,5 mm oder 6 mm vorzudilatieren ist, um eine nominale Entfaltung des Supera®-Stents zu gewährleisten. Falls nicht bereits erfolgt und vorgelegt, muss vor der Verwendung eines Supera®-Stents auf einen 0,018”-Draht gewechselt werden.

23.4.2 Platzierung

Nach Einbringen des Stentsystems in die Implantationszone zeigen der proximale und distale Marker die Position des Stents an. Bei Freisetzen wird nun der Stent aktiv aus seinem Schaft «gepusht». Hierzu sollte eine langsame und kontrollierte Vorwärtsbewegung des Schiebers erfolgen und die Freisetzung unter Fluoroskopie mit adäquater Vergrößerung kontrolliert werden, um die nominelle Freisetzung zu garantieren. Das ideale Maschenmuster zeigt Abb. 23.1.

Wie bereits erwähnt, wandert der proximale Marker während der Freisetzung nach proximal und kann daher nicht mehr zur Kontrolle der proximalen Landungszone genutzt werden. Mit jedem Vorschub werden 1 cm des Stents freigesetzt, es empfiehlt sich daher, die Freisetzungszyklen zu zählen um das Ende des Stents unter Kontrolle zu haben. Moderne Anlagen zeigen das proximale Stentende unter Fluoroskopie sehr gut, auch dies kann als Kontrolle genutzt werden. Es ist möglich, 2 oder mehr Supera®-Stents mit Überlappungszonen zu implantieren, wobei die ideale Länge der Überlappung bei ca. 5 mm liegt. Diese Überlappungszone sollte mittels PTA nachdilatiert werden, um eine optimale Adaptierung beider Stents zu gewährleisten.

23.4.3 Abkopplung vom Trägersystem

Bis zur Abkopplung vom Trägersystem kann der Supera®-Stent theoretisch wieder durch Rückzug des kompletten Systems ohne Gefäßwandschädigung entfernt werden. Dies ist eine einzigartige Möglichkeit unter den Stents, da dieser sich unter sanftem Zug verjüngt und damit auch die Schleuse passieren kann. Bei sorgfältiger Planung des Eingriffs dürfte dies jedoch nicht notwendig sein.

Über den 2. Schieberegler wird der Stent vom Trägersystem gelöst und ist nun im Gefäß freigesetzt. Nach Rückführung beider Schieberegler in den Ausgangszustand kann nun das Trägersystem aus der Schleuse entfernt werden.

Abb. 23.2 zeigt die Behandlung einer rechten AFS inklusive Funktionsaufnahme nach Stentapplikation.

Abb. 23.2a–h

Segmentverschluss der A. femoralis superficialis distal rechts. a Ausgangsbefund. b Das Nativbild nach Drahtpassage zeigt die ausgeprägten Verkalkungen. c Vorbereitung für die Stentimplantation mit geeignetem Ballon. d,e Kontrolle nach Freisetzung des Superastents nativ (d) und als Angiogramm (e). f Kontrollangiogramm des Abstroms nach Intervention. g,h Kniebeuge-Aufnahme nativ (g) und als Angiogramm (h). Es zeigt sich keinerlei Flusslimitation in den Funktionsaufnahmen

Die abschließende Kontrollangiographie dokumentiert das Ergebnis der Intervention. In der medikamentösen Nachsorge ergeben sich keine Unterschiede zu den herkömmlichen Stents. In domo empfehlen wir die duale Plättchenhemmung mit ASS 100 mg/d und Clopidogrel 75 mg für 3 Monate, danach Fortführung mit ASS 100 mg/d lebenslang.

23.5 Ergebnisse

Der Supera®-Stent ist ein außergewöhnlicher selbstexpandierbarer Stent, welcher in der Handhabung besonderer Übung bedarf. Die Möglichkeiten, den Stent individuell zu konfigurieren und somit auf die Gegebenheiten des Zielgefäßes zu reagieren, sowie die hervorragenden Eigenschaften hinsichtlich Flexibilität und radialer Resistenz bedingen das breite Einsatzspektrum im Rahmen der femoropoplitealen Strombahn.

In einer ersten retrospektiven Analyse konnten Scheinert et al. bereits 2011 hervorragende Offenheitsraten von 85 % nach einem Jahr, bzw. 76 % nach 2 Jahren zeigen. Im SUPERB-Trial, einer prospektiven Multicenterstudie, wurden 264 Patienten eingeschlossen, wobei 28 % moderate und 45 % stark kalzifizierte Läsionen aufwiesen (Garcia et al. 2015). Auch hier bestätigen sich die guten Offenheitsraten nach 12 Monaten. Diese Ergebnisse bestätigen sich auch in Subgruppenanalysen mit langstreckigen Gefäßverschlüssen.

In einer Analyse von 2014 konnten Werner et al. zeigen, das bei Läsionslängen von >150 mm nach 12 Monaten eine Offenheitsrate von 81 % erreicht werden konnte. Dabei hatten 53 % der Patienten primäre Verschlüsse. In einer aktuelle Studie von Palena et al. (2017) wurde der Einsatz des Supera®-Stent nach subintimaler Rekanalisation untersucht. Bei einer mittleren Verschlusslänge von 280 mm (!) wurden 100 % technische Erfolgsrate sowie 94 % primäre Offenheit erreicht. 97 % der Patienten benötigten keinen Folgeeingriff.

Insgesamt hat der Supera®-Stent gegenüber herkömmlichen selbstexpandierbaren Nitinolstents aufgrund seiner besonderen Eigenschaften Vorteile im Langzeitverlauf sowie in der Behandlung stark kalzifizierter Läsionen sowie nach subintimaler Rekanalisation.

Literatur

Garcia L, Jaff MR, Metzger C, et al. SUPERB Trail Investigators (2015) Wire-interwoven nitinol stent outcome in the superficial femoral and proximal popliteal arteries: twelve-month results of the SUPERB trial. Circ Cardiovasc Interv 8(5) e000937

Palena LM, Diaz-Sandoval LJ, Sultato E, et al. (2017) Feasibility and 1-Year Outcomes of subintimal revascularization with Supera®-Stenting of long femoropopliteal occlusions in critical limb ischemia – The Supersub Study. Catheter Cardiovasc Interv 89(5): 910–920

Scheinert D, Grummt L, Piorkowski M, et al. (2011) A novel self-expanding interwoven nitinol stent for complex femoropopliteal lesions: 24 month results of the SUPERA SFA registry. J Endovasc Ther 18(6): 745–752Crossref

Werner M, Paetzold A, Banning-Eichensser U, et al. (2014) Treatment of complex atherosclerotic femoropopliteal artery disease with self-expanding interwoven nitinol stent: midterm results from the Leipzig SUPERA 500 registry. Euro Intervention 10(7): 861–868Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_24

24. Stentimplantation: selbstexpandierbare bioaktive Stentsysteme

M. Piorkowski1

(1)

Kardiologie, CCB Cardioangiologisches Centrum Bethanien, Im Prüfling 23, 60389 Frankfurt, Deutschland

M. Piorkowski

Email: m.piorkowski@ccb.de

24.1 Einleitung
24.2 GORE® TIGRIS® Vascular Stent
24.2.1 Design und Besonderheiten
24.2.2 Klinische Daten
24.2.3 Klinische Erfahrungen
24.3 BioMimics 3D® Self-Expanding Stent
24.3.1 Design und Besonderheiten
24.3.2 Klinische Daten
24.3.3 Klinische Erfahrungen
Literatur

24.1 Einleitung

Das Auftreten von Restenosen und Reverschlüssen nach peripherer Stentimplantation ist der Hauptgrund für häufige und wiederholte Eingriffe bei Patienten mit pAVK. Neben Stentfrakturen und fehlender Entfaltung der Stents durch massive Kalkformationen oder Plaque-Recoil ist die intimale Hyperplasie eines der hauptsächlich beobachteten Phänomene. Ursächlich für die intimale Hyperplasie scheinen neben einer konstanten nach auswärts gerichteten Radialkraft («chronic outward force») eine niedrige Wandschubspannung, turbulenter Fluss und Gefäßwandhypoxie zu sein. Darüber hinaus sind stentinduzierte Gefäßwandverletzungen bzw. veränderte biomechanische Eigenschaften der behandelten als auch der angrenzenden Gefäßsegmente mögliche Ursachen für die Entstehung der intimalen Hyperplasie.

Dies und die fehlende Flexibilität der verfügbaren Stents war auch der Grund für einen jahrelangen Konsens über eine stentfreie Zone im Bewegungssegment der A. poplitea. Die Entwicklung von Stents, welche zum einen durch Veränderung von Fließeigenschaften des Blutes die intimale Hyperplasie vermeiden und durch ein spezielle Stentkonstruktionen sich den biomechanischen Eigenschaften des sich bewegenden Gefäßsegmentes anpassen, tragen zu einer Verbesserung der Langzeitergebnissen bei und ermöglichen auch die Stentbehandlung von Bewegungssegmenten.

24.2 GORE® TIGRIS® Vascular Stent

24.2.1 Design und Besonderheiten

Der GORE® TIGRIS® Vascular Stent (W.L. Gore & Ass.) ist der einzige derzeit am Markt verfügbare selbstexpandierbare Stent, der nicht ausschließlich aus Nitinol besteht. Neben einem helikalen verwunden Nitinoldraht, welcher das segmentale Grundgerüst des Stents darstellt, bilden Polytetrafluorethylen (ePTFE)-Brücken eine flexible aber feste Struktur (Abb. 24.1). Dieses hybride Stentdesign resultiert in günstigeren biomechanische Eigenschaften, als ein normaler Nitinolstent, der aus einer geraden Nitinolröhre geschnitten wurde. Eine hohe Flexibilität und gute axialen Kompressionseigenschaften, was durch spannungsfreies Verschieben der einzelnen Segmente bedingt ist, als auch eine niedrige Aufstellkraft sind Voraussetzungen um sich den externen, auf das Gefäß einwirkenden Kräften anzupassen und ein «Versteifen» des Gefäßsegmentes zu vermeiden.

Abb. 24.1

GORE® TIGRIS® Vascular Stent. (Mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore & Associates, Urheberrecht © 2017)

Darüber hinaus ermöglicht die äußerst geringe Stentelongation eine präzise Platzierung des Stents und verhindert eine nachträgliche Migration der Stentenden.

Ferner ist das ePTFE der Träger der CBAS®-Oberflächentechnologie. Diese ist mit kovalent gebundenem Heparin beschichtet und verleiht dem Stent zusätzliche antithrombotische Eigenschaften.

24.2.2 Klinische Daten

Der Stent wurde bisher lediglich in kleinen prospektiven Beobachtungsstudien hinsichtlich seiner Sicherheit und Effektivität beobachtet. In einem ersten Studie mit relativ einfachen TASC(II)-A-Läsionen der A. femoralis superficialis und der A. poplitea zeigte sich eine 12-Monats-Offenheitsrate von 85,5 % (Piorkowski et al. 2015). Eine zweite Studie mit längeren Läsionen und vor allem verkalkten Verschlüssen der A. poplitea berichtete eine 12-Monats-Offenheitsrate von 69,5 % (Parthipun et al. 2015). Eine dritte retrospektive Studie beobachtete eine primäre Offenheitsrate von 80 % nach 30 Monaten (Battaglia et al. 2016). Eine weitere kürzlich erschienene retrospektive multizentrische Studie aus Frankreich konnte eine primäre Offenheitsrate von 81,5 % nach 12 Monaten nachweisen (Sibé et al. 2017).

Die Daten der randomisierten US-amerikanischen Zulassungsstudie des GORE® TIGRIS® Vascular Stent im Vergleich mit einem am Markt bereits zugelassenen normalem Nitinolstent (LifeStent®, C.R. Bard) sind noch nicht veröffentlicht. In einer Vorabinformation wurde besonders auf das Ausbleiben von Stentfrakturen bei Patienten mit dem GORE® TIGRIS® Vascular Stent hingewiesen (Laird et. al 2016). In der Kontrollgruppe hingegen betrug die Rate der Stentfrakturen 27 %. Die primäre Offenheitsrate nach 2 Jahren betrug für den GORE® TIGRIS® Vascular Stent 63,1 % und für den LifeStent® 66,4 %. Anhand dieser Studie und der nachgewiesenen Sicherheit und Nicht-Unterlegenheit wurde der Stent zur Behandlung von Läsionen der femoropoplitealen Achse in den USA zugelassen.

Das GORE® TIGRIS® Vascular Stentsystem verfügt über ein hybrides Stentdesign mit hoch flexiblen biomechanische Eigenschaften, so dass das Auftreten von Stentbrüchen im femoropoplitealen Gefäßsegment sehr unwahrscheinlich ist.

24.2.3 Klinische Erfahrungen

Die Anwendung des Stents setzt keine besonderen manuellen Techniken oder Gefäßpräparationen voraus. Bei der Auswahl des Stentdiameters sollte im Vergleich zu normalen Nitinolstents die Überdimensionierung etwas konservativ ausfallen. Bei einer nicht vollständigen Stententfaltung bilden die ePTFE-Brücken an der Gefäßwand Falten aus, die zu ungewollt turbulentem Fluss an der Gefäßwand führen und intimale Hyperplasie versuchen können.

Die Längenstabilität des Stentsystems ermöglicht eine sehr präzise Implantation des Stentes. Diese wird erschwert durch die schlechte Visibilität der Stentsstruktur, welche lediglich aus einem Nitinoldraht besteht. Dies ist insbesondere auch bei angiographischen und ultraschallgestützten Nachkontrollen zu beachten. Die Firma arbeitet bereits an einer Verbesserung der Visibiliät durch röntgendichte Marker am Stent.

Das Stentapplikationssystem wurde für die Implantation über einen 0,035ʺ-Führungsdraht entworfen. Eine Implantation über einen dünneren Draht (z. B. 0,018ʺ oder 0,014ʺ) sollte nicht erfolgen. Der Stent wird freigesetzt, indem durch Drehen eines Rades am Handteil des Applikationssystems eine ePTFE-Hülle vom gefalteten Stent gezogen wird und der selbstexpandierende Stent sich entfaltet. Dabei entstehen longitudinale Zugkräfte im System, welche den Drahtkanal verwerfen können und eine zu dünnen und zu weichen Draht verklemmen.

Auf Grund der sehr guten Flexibilität und der Anpassung an die natürliche Gefäßstruktur sind als Einsatzgebiet die distale A. femoralis superficialis und die A. poplitea ideal. Vor allem in einer stark konisch verlaufenen distalen A. poplitea werden diese Vorteile offensichtlich. Darüber hinaus werden durch die Stentimplantation kleine genikuläre Seitenäste der A. poplitea nicht verschlossen, sondern bleiben auch nach der Stentimplantation offen (Abb. 24.2). Ein weiteres sehr mobiles Gefäßsegment, wo es auf Flexibilität und Komprimierbarkeit dieses Stents ankommt, ist die A. iliaca externa. Der Einsatz hier ist jedoch nur durch die Größe der bisher verfügbaren Stents (maximal 8 mm Diameter) limitiert.

Abb. 24.2a–d

GORE® TIGRIS® Vascular Stent. a Multiple Stenosen der A. poplitea im P2- und P3-Segment mit Verschluss des distalen P3-Segments und der Unterschenkeltrifurkation. Unterschenkel-Ausstrom über die A.tibialis anterior. b Primäres angiographisches Ergebnis (DSA) nach Rekanalisation, Dilatation und Implantation eines GORE® TIGRIS® Vascular Stent. c Native Darstellung des gestenten Gefäßsegmentes in Beugehaltung des Knies. d Kontrastmittel-Darstellung des gestenteten Gefäßsegmentes in Beugehaltung des Knies (gleicher Bildausschnitt wie in c)

24.3 BioMimics 3D® Self-Expanding Stent

24.3.1 Design und Besonderheiten

Der BioMimics 3D® Stent (Veryan Medical) ist wie fast alle normalen Nitinolstents aus einem Nitinolröhre mit Hilfe eines Lasers geschnitten. Darüber hinaus wurde in das Formengedächtnis eine 3D-helikale Struktur entlang der Mittellinie der ehemalige Röhre implementiert (Abb. 24.3). Diese helikale Struktur überführt technisch laminaren Fluss in einer geraden Röhre in einen sogenannten kontrollierte Verwirbelung («swirling flow»). Dieser ist physiologischer und lässt sich in natürlichen Arterien beobachten. Er führt zu erhöhter Wandschubspannung, was Gefäßprotektiv wirkt und in vivo (Schweinemodell) die Entstehung von intimaler Hyperplasie verhindert.

Abb. 24.3

BioMimics 3D® Stent. (Mit freundlicher Genehmigung von Veryan Medical)

Des Weiteren erleichtert die helikale Struktur die natürliche axiale Verkürzung der femoropoplitealen Gefäßachse während der Beinbewegung. Dadurch wird vor allem ein Abknicken des Gefäßes am Übergang von Stent zum Gefäß verhindert. Die elastische Aufnahme der axialen Stentverkürzung durch die helikale Struktur reduziert außerdem das Risiko von Stentfrakturen.

An den Enden weist der Stent eine Zone der abnehmenden Radialkraft auf, die beim Übergang in das nicht gestentete Gefäß nicht zu sprunghaften Änderungen der Wandschubspannung und pathologischen turbulentem Fluss führt.

24.3.2 Klinische Daten

Die Sicherheit und Effektivität des BioMimics 3D® Stents wurde als erster Stent überhaupt im randomisierten Direktvergleich (MIMICS-1-Studie) mit einem geraden selbstexpandierbaren Nitinolstent (LifeStent® C.R. Bard) verglichen (Zeller et al. 2016). 2 Jahre nach Randomisation zeigte sich eine signifikant bessere primäre Offenheitsrate für den helikalen Stent (72 % vs. 55 %) verglichen mit dem geraden Nitinolstent.

Die MIMICS-2-Studie, die vom Juni 2015 bis Oktober 2016 Patienten eingeschlossen hat, soll Informationen zu Sicherheit und Effektivität des BioMimics 3D Stents im Vorfeld der Marktzulassung in den USA und Japan sammeln. Daten hierzu liegen noch nicht vor.

24.3.3 Klinische Erfahrungen

Die Techniken zur Gefäßvorbereitung und Implantation des BioMimics 3D Stents entsprechen denen normaler Nitinolstents; eine Vordilatation ist hilfreich, eine leichte Überdimensionierung empfehlenswert. Der Stent wird durch Zurückziehen einer über dem gefalteten Stent befindlichen Hülle freigesetzt. Das Risiko der Stentmigration während der Implantation ist ähnlich derer normaler Nitinolstents. Das Applikationssystem wurde für die Implantation über einen 0,035ʺ-Führungsdraht entworfen. Eine Implantation über einen 0,018ʺ-Draht ist ebenso möglich. Ein dünnerer Führungsdraht bietet nicht ausreichend Support um das Applikationssystem einzuführen.

Praxistipp

Bei der Implantation mehrerer Stents sollte auf eine ausreichende Überlappung der Übergangszonen geachtet werden, um die Kontinuität der helikalen Struktur zu gewährleisten, was wiederum der Aufrechterhaltung des «swirling flow» dient.

Da die helikale Grundstruktur des Stents zum einen axiale Kompressionskräfte leicht aufnimmt und zum anderen ein Abknicken des Gefäße durch Verdrehung desselbigen verhindert, scheinen die Gebiete der maximalen Gefäßexkursionen in der distalen A. femoralis und der A. poplitea das ideale Einsatzgebiet dieses Stents zu sein (Abb. 24.4). Ein gerader Nitinolstent scheint in diesem Bereich unvorteilhafter zu sein. Inwieweit der «swirling flow» in der helikalen Stentstruktur auch in Gefäßregionen mit weniger starken Gefäßexkursionen langfristig ein Vorteil gegenüber anderen Nitinolstents bietet, ist anhand der vorliegenden Daten nicht zu beantworten. Ebenso ist noch nicht abschließend geklärt, inwiefern die intimale Hyperplasie in Langzeitbeobachtungen durch den «swirling flow» besser verhindert wird als zum Beispiel durch die Anwendung von medikamentenfreisetzenden Stents oder Ballons.

Abb. 24.4a–d

BioMimics 3D® Stent. a Langstreckige Stenose der A. poplitea im P1-Segment mit Verschluss des P2- und P3-Segments. Unterschenkel-Ausstrom über die A. fibularis. b Primäres angiographisches Ergebnis (DSA) nach Rekanalisation, Dilatation und Implantation eines BioMimics 3D® Stent. c Native Darstellung des gestenten Gefäßsegmentes in Beugehaltung des Knies. d Kontrastmittel-Darstellung des gestenteten Gefäßsegmentes in Beugehaltung des Knies (gleicher Bildausschnitt wie in c)

Das BioMimics 3D® Self-Expanding Stent-System erreicht durch seine helikale Struktur einem kontrolliert turbulentem Fluss (sog. «swirling flow»), welcher einer intimalen Hyperplasie entgegenwirken soll. Darüber hinaus verhindert die helikale Struktur auch ein Abknicken des Stents in Bewegungssegmenten.

Literatur

Laird J (2016) Mündliche Präsentation auf dem VIVA16, Las Vegas, USA, 21.09.2016

Battaglia G, Turiano SA, Tringale R, Sabatino E, Monaca V (2016) Short- and medium-term results in femoral-popliteal obstructive disease treated with Gore® Tigris® stent. Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery 23(1)5–9

Parthipun A, Diamantopoulos A, Kitrou P, Padayachee S, Karunanithy N, Ahmed I, Zayed H, Katsanos K (2015) Use of a New Hybrid Heparin-Bonded Nitinol Ring Stent in the Popliteal Artery: Procedural and Mid-term Clinical and Anatomical Outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol 38(4):846–54Crossref

Piorkowski M, Freitas B, Steiner S, Botsios S, Bausback Y, Scheinert D, Schmidt A (2015) Twelve-month experience with the GORE® TIGRIS® Vascular Stent in the superficial femoral and popliteal arteries. J Cardiovasc Surg (Torino) 56(1):89–95

Sibé M, Kaladji A, Boirat C, Cardon A, Chaufour X, Bossavy JP, Saint-Lebes B (2017) French multicenter experience with the GORE TIGRIS Vascular Stent in superficial femoral and popliteal arteries. J Vasc Surg 65(5):1329–1335Crossref

Zeller T, Gaines PA, Ansel GM, Caro CG (2016) Helical Centerline Stent Improves Patency: Two-Year Results from the Randomized Mimics Trial. Circ Cardiovasc Interv 9(6). doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS. 115.002930

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_25

25. Stentimplantation: selbstexpandierbare Stentgrafts

G. Krupski-Berdien1

(1)

Diagnostische und interventionelle Radiologie, Krankenhaus Reinbeck St. Adolf Stift, Hamburger Str. 41, 21465 Reinbek, Deutschland

G. Krupski-Berdien

Email: gerrit.krupski@krankenhaus-reinbek.de

25.1 Einleitung

25.2 Stentgraftimplantation bei pAVK: iliakal

25.3 Stentgraftimplantation bei pAVK: femoropopliteal

25.4 Besondere Indikationen
25.5 Komplikationen und Management
25.5.1 Edge-Stenose
25.5.2 Verschluss
25.5.3 Infekt
25.6 Prozedurale Anmerkungen
25.6.1 Kalibrierung der des Stentgrafts
25.6.2 Wahl des Diameters
25.6.3 Periinterventionelles Management
25.6.4 Postinterventionelles Management
25.7 Zusammenfassung
Literatur

25.1 Einleitung

Unter selbstexpandierbaren Stentgrafts versteht man «Bare-metal»-Stents (BMS), deren offene metallische Netz-/Wabenstruktur durch eine blutundurchlässigen Membrane bedeckt (gecovered) sind. Nachdem initial Dacron hauptsächlich zur Herstellung der Membranen genutzt wurde (Hendriks et al. 2006), kam bei der ersten Bifurkationsprothese Polytetrafluoroethylen (PTFE) zur Verwendung (White et al. 1994). Bei den aktuell auf dem Markt befindlichen Produkten wird vornehmlich das modifizierte e-(expanded) PTFE verwendet.

Medizinhistorisch wurden Stentgrafts anfänglich zur endovaskulären Behandlung von Aneurysmen eingesetzt. Die erstmalige Nutzung eines Stentgrafts hierzu erfolgte Ende der 1980er Jahre parallel durch Parodi, Lazarus, Volodos und Balko (Volodos et al. 1986; Lazarus 1988; Balko et al. 1986; Gore Viabahn 2009). Hieraus leitete sich dann mit der Hemobahn® der Fa. W.L. Gore der erste selbstexpandierbaren Stentgraft für periphere Gefäße ab, der 1996 in Europa zugelassen wurde.

Aktuell sind in Europa neben dem Hemobahn-Nachfolger Viabahn® (Abb. 25.1), deren Oberfläche mit einem residenten Heparin-Analogon (Probaten/Cameda®) dotiert ist, als selbstexpandierbare Systeme der Fluency® Plus der Fa. Bard sowie der BeGraft® der Fa. Bentley (nur iliakal) zugelassen. Ergänzend stehen ballonexpandierbare Produkte für iliakale Gefäße in Form des Advanta® V12 (Maquet) und Jostent® (Jomed) zur Verfügung.

Abb. 25.1

25 cm lange Viabahn®

Die Idee, die hinter der Verwendung von Stentgrafts bei der Behandlung der pAVK steht, ist die Exklusion der atheromatösen Alterationen der Gefäßwand mit dem Ziel der Reduktion der Restenosen, akuter Stentthrombosen und der periinterventionellen Embolie durch Apositionsthromben und Soft-Plaques. Vor der Einführung der medikamentenfreisetzenden Ballons (in den USA erst 2015; Zeller et al. 2015) stellte die In-Stent-Restenose darüber hinaus eine primäre Indikation dar (Al Shammeri et al. 2012). Da bis zur Publikation der Daten zum Supera®-Stent und der medikamentenfreisetzenden Ballons (Bishu u. Armstrong 2015; Schmidt et al. 2016) die Ergebnisse bei der Behandlung langer Verschlüsse (TASC-D) mittels BMS und POBA schlecht waren, wurde für diese Indikation insbesondere die seit 2010 verfügbare 25 cm lange Viabahn® eingesetzt.

Selbstexpandierbare Stentgrafts können prinzipiell auch zur endovaskulären Behandlung akuter embolischer Verschlüsse mit oder ohne begleitende Lysetherapie eingesetzt werden; eine besondere Indikation besteht hier für den akuten poplitealen Verschluss bei vorbestehendem Poplitealaneurysma.

25.2 Stentgraftimplantation bei pAVK: iliakal

Wenngleich mehrere Studien eine höhere Offenheitsrate von gecoverten Stents respektive selbstexpandierbaren Stentgrafts in der iliakalen Strombahn zeigten (Bekken et al. 2014; Marin et al. 1996; Ichihashi et al. 2011), fehlen sowohl Langzeitanalysen als auch eine pathophysiologische Erklärung der initialen Beobachtung. Unter Berücksichtigung der TASC-Klassifikation zeigte die Studie von Mwipatayi et al. (2011), dass BMS und gecoverten ballonexpandierbaren Stents bei TASC-B-Läsionen ein vergleichbares Outcome haben, während bei TASC-C- und -D-Läsionen der gecoverte Stent eine höhere Offenheitsrate aufwies. Dagegen weisen 3 weitere Studien identische Ergebnisse für BMS vs. Stentgraft in iliakaler Position auf (Chang et al. 2008; Bosierts et al. 2007; Giles et al. 2008). Insgesamt ist die Datenlage nicht eindeutig und über die Verwendung selbstexpandierbarer Stentgrafts iliakal muss individuell entschieden werden.

25.3 Stentgraftimplantation bei pAVK: femoropopliteal

Zu den Ergebnissen der Implantation selbstexpandierbaer Stentgrafts, hier namentlich die Gore-Produkte Hemobahn® und Viabahn®, zur Behandlung einer femoropoplitealen AVK liegen Ergebnisse zu 1062 behandelten Extremitäten in 17 Studien vor (Tab. 25.1). Eine differenzierte Meta-Analyse dieser Daten wurde bis dato nicht publiziert, in einfacher Näherung zeigt sich nach 1 Jahr eine mittlere Offenheitsrate von 75 %, nach 4 Jahren von 57 % (342 behandelte Extremitäten). Es wurden hier im Wesentlichen TASC-D-Läsionen mit einer mittleren Länge von 16 cm (±5 cm) revaskularisiert. Dabei erscheint die Offenheitsrate unabhängig von der behandelten Läsionslänge (Abb. 25.2). In Analogie zum offenen Kunststoffbypass sind die Offenheitsraten unabhängig von der Länge des Implantats, wie die Studie von McQuade und Mitarbeiter zeigt (McQuade et al. 2010).

Abb. 25.2a,b

Revaskularisation einer langen CTO der AFS mit 25 cm langer Viabahn®. a Ausgangsbefund. b Endergebnis

Tab. 25.1

Offenheitsraten nach Revaskularisation mit der Viabahn®

Autor + Jahr

Behandelte Extremitäten

Läsionslänge (cm)

Primäre Offenheitsrate nach Jahren (%)

1

2

3

4

Lammer et al. 2000

0

13,8

79

Jahnke et al. 2003

52

8,5

78

74

62

Bleyn et al. 2004

67

14,3

82

73

68

54

Fischer et al. 2006

59

10,7

67

58

57

52

Saxon et al. 2007

7

14,2

76

65

60

55

Alimi et al. 2008

102

11,7

74

71

71

Saxon et al. 2008

97

7

65

Kougias et al. 2009

31

23

75

Farraj et al. 2009

32

15,4

80

Rabellino et al. 2009

32

82

75

75

75

McQuade et al. 2010

50

25,6

72

63

63

59

Al Shammeri et al. 2012

27

24,5

85,1

81,4

Lensvelt et al. 2012

56

18,5

76

Jebran et al. 2013

27

60

47

Saxon et al. 2013

119

19

73

Geraghty et al. 2013

72

18

24

Lammer et al. 2013

72

19

71

Mittelwert

1062

16,21

74,69

68,43

62,38

57,00

Standardabweichung

5,58

6,68

6,48

16,34

9,65

25.4 Besondere Indikationen

Poplitea-Aneurysma + akuter Verschluss

Beim akuten arteriellen Verschluss und bei gleichzeitigem Vorliegen eines Aneurysmas, insbesondere popliteal, muss das Aneurysma parallel zur Entfernung des embolischen Materials ausgeschaltet werden. Neben dem offenen operative Vorgehen kann endovaskulär eine Thrombolyse nach Exklusion des Aneurysmas mittels selbstexpandierbaren Stentgrafts erfolgen (Abb. 25.3).

Abb. 25.3a–c

Akuter Verschluss eines Poplitealaneurymas. a Ausgangsbefund. b Sonographischer Nachweis des Aneurysma. c Ergebnis nach Ausschaltung des Aneurysmas mittel 15 cm langer Viabahn® mit Embolie krural (vor anschließender Lysetherapie)

Akuter femoropoplitealer Verschluss

Kurzstreckige akute arterielle femoropopliteale Verschlüsse können im Einzelfall durch das Einbringen eines entsprechend langen endovaskulären Stentgrafts behandelt werden, indem die meist zugrundeliegende Stenose und das frische thrombotische Material gefangen und im Rahmen der Nachdilatation an die Gefäßwand gepresst werden, um ggf. eine kontraindizierte Lysetherapie zu vermeiden.

Gefäßruptur/AV-Fistel

Im Rahmen einer PTA kann es zu einer Gefäßruptur mit Ausbildung einer kräftigen AV-Fistel kommen. Dieses stellt eine klare Indikation für einen selbstexpandierbaren Stentgraft dar.

Umwandlung eines nicht entwickelten venösen Bypasses in einen «endovaskulären Kunststoff-Hybrid-Bypass»

Femoropopliteale Venenbypässe entwickeln sich in einigen Fällen nicht adäquat. Segmentale und langstreckige Engstellungen können hier beobachtet werden. In diesen Fällen sollte vor einer sehr aufwendigen operativen Neuanlage, die in der Regel nach initialer Verwendung der ipsilateralen Vena saphena (reversed oder in situ) einen Venentransfer von der Gegenseite oder dem Unterarm erforderlich macht, die Implantation eines endovaskulären selbstexpandierbaren Stentgrafts erwogen werden (Abb. 25.4; Lensvelt et al. 2012). Bei ausgeprägt vielen persistierenden Seitenästen und funktioneller AV-Fistel kann ebenfalls eine Stentgraftimplantation erfolgen, wenn die chirurgische Revision mit Seitenastligatur nicht durchführbar ist.

Abb. 25.4a–c

Hypoplastischer und subtotal okkludierter Venenbypass in FemPOP-1-Position. a Ausgangsbefun. b Darstellung der platzierten Viabahn®. c Ergebnis mit freier Perfusion

Hybrid-Revaskularisation im Kombination mit einer TEA und Patchplastik der Femoralisgabel

Bei langstreckigen femoropoplitealen Verschlüssen unter Einbeziehung der Femoralisgabel, die somit keine Indikation zur reinen endovaskulären Revaskularisation darstellen, kann, sollte ein venöser Bypass nicht möglich sein, als Alternative zum Kunststoffbypass im Rahmen eines Hybrideingriffes nach TEA und Patchplastik der Femoralisgabel ein selbstexpandierbarer Stentgraft genutzt werden. Hier wird eine proximale Edge-Stenose durch die TEA und Patchplastik sehr unwahrscheinlich und die Langzeit-Offenheitsrate theoretisch prognostisch verbessert, Belege in der Literatur gibt es hierzu allerdings nicht.

25.5 Komplikationen und Management

25.5.1 Edge-Stenose

In Analogie zum Kunststoff-Gefäßbypass stellen proximales und distales Ende der Stentgrafts die eigentlichen Problemregionen dar. Die Probaten-Dotierung der Viabahn® verhindert, wie von der Probaten-Gefäßprothese bekannt, eine In-Graft-Thrombose (Dorigo et al. 2011). Edge-Stenosen stellen die Hauptkomplikation bei der Implantation von selbstexpandierbaren Stentgrafts dar und sind gleichzeitig die entscheidende Limitation der Offenheitsrate (Abb. 25.5; Geraghty et al. 2013; Lammer et al. 2013).

Abb. 25.5

Distale Edge-Stenose 6 Monate nach Viabahn®-Implantation in der AFS

Die Behandlung einer Edge-Stenose schließt alle gängigen Verfahren ein. Daten aus der Literatur belegen die Wirksamkeit der Stentgraftverlängerung und PTA (Saxon et al. 2013), wobei basierend auf den allgemeinen positiven Ergebnissen bei der In-Stent-Restenose auf einen medikamentenfreisetzenden Ballon zurückgegriffen werden sollte (Golchehr et al. 2015). Valide Daten zur Verwendung von «Cutting»-Ballons oder medikamentenfreisetzenden Stents liegen nicht vor.

25.5.2 Verschluss

Die klinische Präsentation eines akuten Stentgraftverschlusses kann in Abhängig vom Vorhandensein von vorbestehenden Kollateralen von einer Claudicatio bis zur kritischen Ischämie reichen, insbesondere, wenn dieser bis P2 reicht oder die AIC betrifft. Therapeutisch ist die Beseitigung der Ursache, in der Regel einer Edge-Stenose (s. o.) mit gleichzeitiger Entfernung des thrombotischen Materials (Lysetherapie, Aspiration, mechanische Verfahren u. a.) erforderlich. Bei der heparindotierten Viabahn® finden sich dabei im Prothesenlumen regelhaft keine Thromben, sondern vielmehr nicht geronnenes älteres Blut.

25.5.3 Infekt

Beim Nachweis einer Infektion eines Kunststoff-Fremdproduktes respektive einer Perigraftinfektion sollte prinzipiell die Entfernung des Fremdmaterials angestrebt werden (Abb. 25.6; Schneider et al. 2011). Nach einzelnen Berichten kann allerdings ein konservativer antibiotischer Therapieversuch im Einzelfall erwogen werden (Treitl et al. 2011).

Abb. 25.6a,b

Perigraftinfektion. a Diagnostische Punktion einer Flüssigkeitsansammlung um den selbstexpandierbaren Stentgraft in der AFS mit Nachweis von Pus. b Explantation

25.6 Prozedurale Anmerkungen

Neben der Indikationsstellung sind bei der Implantation selbstexpandierbarer Stentgrafts in der femoropoplitealen Strombahn, insbesondere bei der Verwendung der Viabahn®, einige zusätzliche Aspekte zu beachten.

25.6.1 Kalibrierung der des Stentgrafts

Stentgrafts okkludieren im Gegensatz zu offenen Stents sämtliche potenzielle Kollateralen, was in der Regel bei einer thrombembolischen Okklusion in einer erheblicher klinischen Verschlechterung im Vergleich zum Initialstadium resultiert.

Insbesondere die wichtige distale profundofemorale und profundopopliteale Kollaterale sollte daher in der Regel nicht mit überstentet werden.

Sollte in diesem Segment eine behandlungspflichtige Alteration vorliegen, wäre die Kombination mit einem offenen Stent (Supera®, Tigris®) oder die PTA mit einem medikamentenfreisetzenden Ballon zu favorisieren. Bei der Behandlung langer femoraler Verschlüsse sollte der selbstexpandierbare Stentgraft ohne Lücke in der Femoralisgabel beginnen, um so das Risiko des Auftretens einer proximalen Edge-Stenose zu minimieren.

25.6.2 Wahl des Diameters

Oversizing von Stents führt zu einer forcierten neointimalen Hyperplasie (Lammer et al. 2013; Zhao et al. 2009). Wie zur Edge-Stenose bereits illrustiert, gilt es, ein Oversizing von >10 % zu verhindern. Vor dem Hintergrund der Daten zum Supera®-Stent mit einem 1:1-Sizing sollte insbesondere eine langer selbstexpandierbarer Stentgraft 1:1 an das distale Run-off-Gefäß angepasst werden. Auch bei einer Diskrepanz zum proximalen Lumen reicht hämodynamisch bei fehlenden Gefäßabgängen das distale Kaliber vollends aus. Andererseits zeigen die Daten von Saxon et al. (2013), dass ein zu klein gewählter Diameter auch prognostisch negativ ist.

25.6.3 Periinterventionelles Management

Graft- und Perigraftinfektionen sind selten. Um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens zu minimieren, sollten allgemeine Hygieneregeln der chirurgischen Implantation von Fremdmaterialen Anwendung finden. Hier sei vor allem die (allerdings nicht in der IFU empfohlene) periinterventionelle i.v. «Single-shot»-Antibiose erwähnt.

Heparindotierung und HIT-Syndrom

Probaten wird als Heparinanalogon verwendet. Sowohl die Studie von Heyligers et al. (2008) als auch die klinischen Erfahrungen (Krupski-Berdien et al. 2015) illustrieren, dass beim Auftreten einer HIT nach Implantation einer Viabahn® diese, sofern sie offen ist, kontrolliert zunächst verbleiben kann und nicht zwingend explantiert werden muss. Da die HIT in der IFU für die Viabahn® als Kontraindikation erwähnt ist, sollte in Anbetracht der unzureichenden Datenlage bei bekannter HIT prinzipiell auf die primäre Viabahn®-Implantation verzichtet werden und nur im begründeten Einzelfall im Sinne eines so aufzuklärenden individuellen Heilversuchs die Off-label-Applikation erfolgen.

25.6.4 Postinterventionelles Management

Nicht zuletzt wegen der immensen Kosten insbesondere der langen Viabahn® und der gefürchteten Edge-Stenosen stellen die selbstexpandierbaren Stentgrafts bei der Behandlung der femoropoplitealen pAVK heute eher die Methode der 2. Wahl dar. Seit Einführung der medikamentenfreisetzenden Ballons wird der selbstexpandierbare Stentgraft als Methode der 2. Wahl bei der In-Stent-Restenose eingesetzt.

Im Gegensatz zu Instent-Restenosen werden Edge-Stenosen häufig abrupt symptomatisch, akute Verschlüsse sind als Erstmanifestation nicht selten. Da Edge-Stenose vornehmlich innerhalb des ersten Jahres nach Implantation auftreten (Golchehr et al. 2015), ist die regelmäßige dopplersonographische Nachkontrolle obligat. Die Antikoagulation sollte im Vergleich zur Implantation von BMS prolongiert erfolgen, z.B. in Form einer dualen Plättchenhemmung für mindestens 12 Monate und nachfolgender zeitlich unbegrenzter ASS-Gabe. Darüber hinaus sind die Patienten nach Kniegelenks-übergreifender Implantation darüber aufzuklären, dass eine vollständige Beugung im Kniegelenk strikt zu vermeiden ist.

25.7 Zusammenfassung

Endovaskuläre selbstexpandierbare Stentgrafts können neben der klassischen Indikation der Aneurysma-Ausschaltung und Überdeckung von Gefäßlazerationen mit Blutung auch zur Behandlung einer arteriellen Verschlusskrankheit im iliakalen und femoropoplitealen Stromgebiet eingesetzt werden. Wenngleich in der Literatur sehr gute Ergebnisse bei der Behandlung iliakaler Stenosen im Vergleich zur alleinigen Verwendung eines BMS zu finden sind, reichen diese nicht für eine evidenzbasierte Therapieempfehlung in Leitlinien aus.

In der femoropolitealen Strombahn gibt es für die Behandlung von langen TASC-C und -D-Läsionen keine evidenzbasierte Materialempfehlung. Bei der Therapieentscheidung hier stellt der selbstexpandierbare Stentgraft vor allem auch aus wirtschaftlichen Gründen die Methode der 2. Wahl dar in Anbetracht der erheblichen Materialkosten der Viabahn®. Zusätzlichen machen die problematischen Edge-Stenosen ein engmaschiges Follow up erforderlich. Bei der Behandlung der In-Stent-Restenose wird ebenfalls der medikamentenfreisetzende Ballon frequent eingesetzt, vergleichende Studien oder eine statistische Evidenz zugunsten des DCB liegen allerdings bis dato nicht vor.

Bei der Implantation eines selbstexpandierbaren Stentgrafts endovaskulär sollten, wenngleich in der IFU des Herstellers nicht erwähnt, Hygienekriterien analog zu einer offenen Implantation eingehalten werden und insbesondere eine periprozedurale Antibiose erfolgen. Grundsätzlich sollte ein Oversizing vermieden und gleichzeitig eine Prothese mit möglichst 6 mm und mehr eingesetzt werden. Vor diesem Hintergrund und ebenfalls im Kontrast zur IFU, stellen 4 mm messende Gefäße eine relative Kontraindikation zur Implantation einer Viabahn® dar.

Für selbstexpandierbare Stentgraftsgibts es somit bei der Behandlung der arteriellen Verschlusskrankheit einzelne spezielle Indikationen, sie stellen Alternativen beim Versagen etablierter Verfahren dar und die Viabahn® im Speziellen ist eine gute Alternative bei langen komplexen Läsonen nach TASC C+D. Für die CTO der femoropoplitealen Strombahn fehlt ein prospektiver randomisierter Vergleich von offenen Verfahren (venöser und Kunststoff-Bypass) vs. endovaskulärer Verfahren (DCB, DES, Supera®-Stent und Viabahn®) zur abschließenden Beurteilung.

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26. Stentimplantation: «spot stenting»

K. Amendt1

(1)

Innere Medizin I; Gefäßzentrum Oberrhein, Diabetesfolgeerkrankungen, Diakonissenkrankenhaus Mannheim, Speyerer Str. 91–93, 68163 Mannheim, Deutschland

K. Amendt

Email: klaus.amendt@diakonissen.de

26.1 Definition: «spot stenting»

26.2 Historie der Angioplastie: Notwendigkeit der Entwicklung von neuen Stents

26.3 «Spot stenting»

26.4 «Multiple-stent-delivery»-System (MSDS): VascuFlex® Multi-LOC

26.5 Erste wissenschaftlich Daten mit VascuFlex®-Multi-LOC: «spot stenting»

Literatur

26.1 Definition: «spot stenting»

«Spot stenting» ist ein Behandlungsprinzip, bei dem im Gegensatz zum Standardverfahren der kompletten Abdeckung einer Gefäßstrecke nach vorher erfolgter Ballonaufdehnung nur selektiv diejenigen Gefäßabschnitte mit einem kurzen Stent abgedeckt werden, die das Ergebnis der Ballonangioplastie akut und im Langzeitverlauf gefährden können.

Dieses gezielte Vorgehen macht es bisher notwendig, durch den Einsatz mehrerer Stentapplikationssysteme eine mehrere kurzer Stents in den dilatierten Gefäßabschnitt einzubringen. Dieser Vorgang ist zeitaufwändig und teuer.

26.2 Historie der Angioplastie: Notwendigkeit der Entwicklung von neuen Stents

Die Notwendigkeit, ein System zur Implantation von mehreren sog. «Spot-Stents» zu entwickeln, ist nur aus dem Verständnis der prinzipiellen Durchführung einer perkutanen Katheterintervention und der Historie der Entwicklung der bisher verfügbaren Stenttypen zu verstehen. Man muss die Vor- und Nachteile sowie die Früh- und Spätergebnisse dieser verfügbaren Techniken kennen, um zu verstehen, warum eine nur teilweise Abdeckung einer Gefäßläsion einer kompletten überlegen sein soll.

Nach einer korrekten individuellen Indikationsstellung zur Behandlung der arteriellen Verschlusskrankheit unter Einhalten der aktuellen Leitlinien, so auch bezüglich der medikamentösen Basistherapie der Arteriosklerose, wird eine Angioplastie erst möglich. Die Aufklärung des Patienten muss Informationen über Art und Umfang des Gefäßeingriffes, das zu erwartende Ergebnis, möglichen Komplikationen der Intervention, die Erfahrung der durchführenden Klinik und des behandelnden Arztes selbst beinhalten.

Das Prinzip der perkutanen Katheterintervention ist, nach der angiographischen Darstellung der zu behandelnden Gefäßläsion, diese mit einem Führungsdraht zu passieren und dann durch Entfaltung eines Ballonkatheters aufzuweiten. Durch den hohen Ballondruck wird die Gefäßwand verletzt. Es kommt zu Einrissen aller Wandschichten: Intima und Media, bis hin zur Adventitia. Morphologisch lassen sich radiologisch sowohl Ablederung der Wandschichten mit lokaler Einblutung (Dissektion) als auch frei flottierende Intima-Media-Lappen («flaps») mit Beeinträchtigung des Blutstromes darstellen.

Verkalkungen der Gefäßwand, die lokal oder auch langstreckig, mit teilweisem bis hin zu komplettem Befall der Zirkumferenz der Arterie und z. T. erheblicher Dicke auftreten, sind ein besonderes Problem. Sie sind allenfalls teilweise, meisten überhaupt nicht, trotz hoher Drücke im Ballon, zu komprimieren. Eine Aufweitung der Arterie hier ist nur durch eine erhebliche Überdehnung der noch dehnbaren Wandstrukturen möglich. Dies wiederum begünstigt die Ausbildung von Dissektionen und führt durch elastische Rückstellung der Wand (Recoil) zu einem inkompletten Dilatationsergebnis, also zur Reststenose.

Als kritisch sind Verletzungen der Gefäßwand durch Ballonaufdehnung zu sehen, bei deren Nichtbehandlung ein hohes Risiko des Scheiterns der Katheter Behandlung sofort oder im weiteren Verlauf nach der Intervention zu erwarten ist. Als Konsequenz sind Restenose, Reverschluss und damit das Wiederauftreten von klinischen Beschwerden wie Claudicatio intermittens, Ruheschmerz, reduzierte Wundheilung oder erneutes Auftreten von Defekten zu erwarten. Notwendig werdende Reinterventionen belasten den Patienten und führen zu hohen Folgekosten.

Das Risiko des Auftretens dieser kritischen Gefäßwandverletzungen nimmt mit der Länge des behandelten Gefäßabschnittes zu. Ein großer Teil der Dissektionen wird bei angiographischer Darstellung des Dilatationsergebnisses in nur einer Röntgenprojektion übersehen. Besonders relevant wird dies bei Interventionen langer Gefäßläsionen. Dies ist ein Grund dafür, warum bei Läsionen über 4–5 cm Länge das Ergebnis der ausschließlichen Ballondilatation unzureichend ist (FAST-Trial). Um diesen «Fehler» zu vermeiden, sollte die Kontrolle des akuten PTA-Ergebnisses in mindestens 2 Projektionen erfolgen.

Die Implantation von Gefäßstützen (Stents) ist das bevorzugte Behandlungsprinzip prognostisch kritische Befunde nach Ballondilatation zu korrigieren («bail-out stenting»).

Die Methode, einen auf einen Ballon montierten Stahlstent im Gefäß durch Ballonentfaltung zu implantieren, wurde 1987 eingeführt und für den argentinischen Radiologen Julio Palmaz patentiert. Weniger Beachtung fand der vom Karlsruher Radiologen Ernst Peter Strecker 1987 eingeführte, aus einem Tantalum-Faden «gewebte», Strecker-Stent.

Gerade nach Implantation in oberflächlich liegende Gefäßregionen, die einer mechanischen Traumatisierbarkeit von außen unterliegen, so z. B. der A. femoralis superficialis, zeigten diese Stahlstents ein schlechtes Langzeitergebnis. Auch im Vergleich zur Ballon-PTA ohne Stent ergab sich kein Vorteil.

Fast gleichzeitig (1986) implantierte der deutsche Kardiologe Ulrich Sigwart einen selbstexpandierenden Stent in eine Koronararterien, das Prinzip und der Name dieses Stents geht auf seinen Entwickler Hans Wallstén (Wallstent) zurück.

Diese weichere und verformbare Stentkonstruktion besteht aus einem Geflecht («braided stent») mehrerer Drähte, die aus einer Kobaltlegierung bestehen. Dieser Stent kann sich der Biomechanik einer Arterie besser anpassen als ein starrer Stent. Im Bereich der A. femoralis superficialis war eine geringere Anfälligkeit gegenüber mechanischen Einwirkungen von außen zu erwarten. Das Langzeitergebnis nach Wallstentimplantation war allerdings ebenfalls nicht zufriedenstellend.

Nitinol, eine Nickel-Titan-Legierung, ist metallische Grundlage aller weiteren und auch der aktuellen Stententwicklungen. Nitinolstents werden entweder mittels Laserstrahl aus einem Nitinolröhrchen («tubular stents», «slotted tube») geschnitten oder aus Nitinolfäden geknüpft oder zusammengeschweißt und in ihre Form gebracht. Je nach Konstruktion («Open-cell»-Design vs. «Closed-cell»-Design) und je nach Dicke der Stentbrücken («struts») ist die Abdeckung der Gefäßwandfläche unterschiedlich.

Nitinolstents entwickeln erst in warmer Umgebung, nach Freisetzung aus dem Stentträger, ihre endgültige Form und Dimension. Bei hoher Strukturstabilität («crush resistance», «kink resistance», «radial resistive force», RRF) sind diese Stents elastisch und formstabil. Nach ihrer Implantation üben sie bis zum endgültigen Erreichen ihrer vorgegebenen Dimension eine kontinuierliche radiale Kraft («chronic outward force», COF) auf die Gefäßwand aus. Im Gegensatz zu ballonexpandierten Stents kann sich ein NitinolStent auch nach einer Deformierung seiner Form bei Körpertemperatur wieder komplett aufrichten. Dieser Effekt wird als Superelastizität bezeichnet. Nitinolstents gelten deshalb als stressresistent. Elektropolishing der Oberfläche verbessert die Stabilität gegenüber Korrosion und verhindert weitestgehend die Freisetzung von Nickel-Ionen, sodass hypererge oder andere klinische Nebenwirkungen durch Nickel nicht zu erwarten sind.

Ihre Biokompatibilität bezüglich einer Aktivierung der Blutgerinnung ist gut, trotzdem muss nach Implantation eine Hemmung der Thrombozyten gewährleistet sein. Empirisch empfohlen wird die Kombination von 100 mg/Tag Aspirin und über einen Zeitraum von 4 Wochen zusätzlich 75 mg/Tag Clopidogrel, um eine akute Stentthrombose zu verhindern und ein problemloses Einheilen des Stents zu ermöglichen. Nach Endothelialisierung der Stentstreben muss weiterhin die Basistherapie der Arteriosklerose in Kombination mit Aspirin® beibehalten werden, um einerseits die gefürchtete, durch Gefäßverletzung in Gang gesetzte, Intimahyperplasie zu unterdrücken und andererseits dem weiteren Fortschreiten der Grunderkrankung entgegen zu wirken.

Wegen dieser technischen Vorteile und der im Vergleich zu den bisher verwendeten Stahlstents besseren klinischen Resultate ist Nitinol die Basis der weiteren Stententwicklungen. Im Aufwind dieser neuen Technik wurden zunehmend längere Stents auf den Markt gebracht. Auch langstreckige Läsionen der A. femoralis superficialis und auch der A. poplitea wurden somit behandelbar und nach Ballondilatation mit Stents komplett abgedeckt. Dieses Konzept des «full metal jacket stentings» wurde 2005 durch die zunehmende Beobachtung von Stentfrakturen erschüttert. Restenosen, Ausbildung von Aneurysmen und Gefäßverschlüsse waren die diskutierten Folgen. Erst jetzt wurde man sich darüber bewusst, dass Stents im Bereich gelenknaher Arterien einem ganz erheblichen biomechanischen Stress unterliegen. Besonders im distalen Segment der A. femoralis superficialis und in der proximalen A. poplitea finden bei jeder Gelenkbewegung, also bei jedem Schritt, erhebliche Veränderungen der Gefäßmorphologie statt.

Mechanische Kräfte führen zu dreidimensionaler Verformung des implantierten Stents. Bei Beugung im Kniegelenk verkürzt sich die Achse zwischen Scheitelpunkt des Knie- und des Hüftgelenks. Diese Verkürzung um mehrere Zentimeter muss durch Verformung der Arterie und damit auch des Stents kompensiert werden.

Es tritt aber nicht nur eine Beugung und Verkürzung/Stauchung in der langen Achse des Gefäßes auf, darüber hinaus kommt es gleichzeitig zu einer erheblichen Torsion. Die erneute Streckung führt zu entsprechenden gegensinnigen Bewegungen und damit einer Streckung/Dehnung und erneuten Torquierung (Abb. 26.1).

Abb. 26.1

Biomechanik der femoropoplitealen Arterien: «rubber-band artery». Zusammenstellung der in der Literatur verfügbaren Daten, die meistens an Leichen oder gesunden Probanden erarbeitet wurden. (Modifiziert nach Meichelboeck 2009)

Diese kompensatorische anatomische Anpassung der Arterie verteilt sich bei gesunden Arterien auf die gesamte Gefäßstrecke. Je länger dieser Gefäßabschnitt und je elastischer das Gefäß ist, umso geringer ist die mechanische lokale Anforderung an die einzelnen Gefäßsegmente, die Gesamtbelastung der Formänderung zu kompensieren. Diese dreidimensionalen Bewegungen werden physiologisch in einem gesunden Gefäß toleriert.

Die Länge des Gefäßabschnittes, der die Anforderungen der bewegungsbedingten Formanpassungen auffängt, ist durch die anatomischen Nachbarstrukturen der Gefäße vorgegeben (Abb. 26.2).

Abb. 26.2

Schematische Darstellung der Oberschenkel-Kniegelenks-Achse. Oben: Gelenkstreckung, unten: Kniegelenksbeugung um 90°. Verkürzung der Längsachse und Darstellung der Kompensation dieser Längenveränderung durch Verwerfungen der Arterie. Knickpunkte sind Scheitelpunkte der maximalen Gefäßabweichung aus der Längsachse (Wendepunkte). AFC A. femoralis communis, APF A. profunda femoris, ATA A. tibialis anterior, LI Ligamentum inguinale

Die Arterien des Beines haben eine relative anatomische Fixierung an ihren Aufzweigungen im umgebenden Gewebe. Für die femoropopliteale Achse wird dies proximal durch die Femoralisgabel und distal, unterhalb des Kniegelenks, am Abgang der A. tibialis anterior begrenzt. Weitere Fixierungen und damit lokale Behinderungen der Verformung entstehen durch Abgabe großer Kollateralgefäße. Bei ihrem Eintritt in den Adduktorenkanal gleitet die gesunde A. femoralis superficialis durch einen bindegewebigen Ring hindurch. Durch entzündliche periarterielle Veränderungen an dieser Prädilektionsstelle der Arteriosklerose kann es zur Fixierung der Arterie an dieser Stelle kommen. Diese anatomische Fixierung der Arterie führt dazu, dass ein Großteil der bewegungsbedingten anatomischen Verformung der Arterie somit in einem verkürzten Gefäßabschnitt geleistet werden muss.

Die biomechanischen Eigenschaften einer gesunden elastischen Arterie («rubber band artery») verändern sich alleine durch ihre Alterung, besonders aber durch Arteriosklerose ganz erheblich. Ein Verlust der Elastizität und besonders der Dehnbarkeit in der Längsachse wird als Physiosklerose bezeichnet, die meistens mit einer Elongation der Arterie einhergeht.

Durch Ausbildung arteriosklerotischer Plaques, mit und ohne Verkalkungen der Wand, verursacht, wird sie zu einem mehr oder weniger starren Rohr. Die fortbestehende morphologische Anpassung der Arterie an die anatomischen Veränderungen des Skeletts bei Bewegung muss sich dann auf die noch verbleibenden verformbaren Gefäßabschnitte fokussieren. Diese nimmt verschlossene Gefäßabschnitte nicht aus.

All das zusammen erklärt, warum bei der angiographischen Darstellung dieser Bewegung in Standard anterior-posteriorer und in streng seitlicher Projektion extreme Verformungen erkennbar werden, die so nicht vorhersehbar sind (Abb. 26.3).

Abb. 26.3a–h

Funktionsangiographie. Angiographische Darstellung der distalen SFA und der AP bei Patienten mit pAVK: a–e 79-jähriger Patient. a–c: a.p. Projektion, gestrecktes Kniegelenk. a Angiographie in a.p. Projektion. b DSA. c Nativdarstellung mit Kalkplaque. d, e Funktionsaufnahmen. d DSA: a.p. Projektion bei gebeugtem Kniegelenk mit Torsion und deutlicher Achsabweichung der Arterie. e Angiographie: streng seitliche Projektion mit gebeugtem Kniegelenk. f, g 69-jähriger Patient. Angiographie streng seitlich. f Gestrecktes Kniegelenk. g Gebeugtes Kniegelenk. h 72-jähriger Patient. Angiographie streng seitliche Projektion mit gebeugtem Kniegelenk. Implantiert wurden 2 Multi-LOC-Stents (rote Pfeil) im Abstand von 5 mm

Achsknickungen («hinge points») bis zu 180° in relativ kurzen Gefäßstrecken entstehen (Abb. 26.3f). Auch treten diese einzelnen Verformungen, Streckung, Kompression und Torsion nicht isoliert oder sequenziell auf, sie laufen kombiniert als komplexe Bewegung ab. Da sich die degenerativen Veränderungen der Arterienwand sehr langsam entwickeln kann sich die Arterie an diese mechanischen Anforderungen noch anpassen, auch bei einem Gefäßverschluss.

Anders verhält es sich, wenn eine akute Veränderung der Biomechanik des bewegten Gefäßes auftritt, so bei Stentimplantation. Stents führen zu einer abrupt auftretenden, zusätzlichen negativen Beeinflussung der verbliebenen passiven biomechanischen Eigenschaften der erkrankten Gefäße. Die mechanischen Anforderungen an die entsprechenden Arteriensegmente bleiben aber bestehen.

Bei Bewegung wirken mechanische Kräfte auf den Stent ein, die ihn repetitiv verformen und schließlich chronisch zu Ermüdungsfrakturen des Materials führen können.

Das bei der ersten Generation der Nitinolstents verwendete Design mit «Slotted-tube»-Nitinolbändern in paralleler Anordnung mit unterschiedlich angeordneten Verbindungsstreben lässt diese kombinierte Verformung nicht zu («Closed-cell»-Design). Typische Repräsentanten dieser Generation sind der «X®- und der S.M.A.R.T.®-Stent. Eine Kombination aus Streckung bzw. Verkürzung in Kombination mit Flexion und Torsion führt zu strukturellen Desintegrität des Stents. Er verformt sich in nicht erwarteter Weise und kann seine erwartete Aufgabe nicht erfüllen, ganz im Gegenteil, er verletzt die Gefäßwand mit jeder Bewegung, schließlich frakturiert er. Die Folgen sind Restenose und Reverschluss (Abb. 26.4). Die erste diesbezüglich alarmierende Darstellung wurde 2005 von Scheinert et al. veröffentlicht.

Abb. 26.4a–e

Stentfrakturen. 49-jähriger Patient mit chronischem Defekt des linken Unterschenkels bei ischämisch-neuropathischem diabetischem Fußsyndrom. a Ausgangsbefund: DSA a.p. Projektion: Verschluss SFA distal und komplette AP. b Zustand nach Rekanalisierung, Ballon-PTA und Stenting (3×) des gesamten Verschlusses, Stentüberlappungen. c Angiographie in a.p. Projektion nach 3 Monaten mit komplettem Reverschluss. d Nativbild a.p. mit Darstellung von mehreren Stentfrakturen (F). e Nativbild in streng seitlicher Projektion und Kniegelenksbeugung: Stauchung (→S←) und Knickung der Stents/Stentbruchsegmente durch fehlende Komprimierbarkeit in der Längsachse des Stents: «Closed-cell»-Design

Eigentlich verwunderlich ist die Tatsache, dass man sich bei der Konstruktion eines Stents nicht der tatsächlichen, d. h. physiologischen Anforderungen bei Implantation in eine «lebende» und damit bewegte Arterie bewusst war. Die «instructions for use» (IFU) für Stents wurden auf die vermeintlich nicht mobilen Gefäßabschnitte begrenzt; die A. poplitea wurde als «no-touch region» neu definiert.

Eine helikale Ausrichtung eines Nitinolbandes in der Längsachse des Stents, die durch wenige Verbindungsstreben in ebenfalls helikaler Anordnung stabilisiert werden, ermöglichte einen erheblichen Gewinn an Verformbarkeit (LifeStent®). Auch die helikale Anordnung der Verbindungsbrücken zwischen parallel angeordneten Nitinolbändern verbessert die Flexibilität des Stents. Dieses «Open-cell»-Design verbessert sowohl die Flexibilität des Stentträgers auf seinem Weg durch gewundene Arterienabschnitte vor der Freisetzung wie auch die mechanischen Eigenschaften des freigesetzten Stents. Im Bereich der kniegelenksnahen Arterien ließen sich jetzt bessere Ergebnisse mit reduzierter Frakturrate erzielen. Zunehmend lange helikale Stents kamen auf den Markt, eine komplette Stentangioplastie der Oberschenkel- und der Kniearterien wurde realisierbar (Tab. 26.1, Tab. 26.2 und Abb. 26.5).

Abb. 26.5a,b

Nativaufnahmen 2014: Stentfrakturen. a 2007 implantierte LUMINEXX®-Stents (1, 2) mit teilweiser Überlappung, 2014 implantierter AstronP (3). b LUMINEXX®-Stent in der rechten SFA mit Frakturen (F) nach Trauma von außen

Tab. 26.1

Fraktur- und Restenoserate unterschiedlicher Stents nach Stentimplantation

Stent

Frakturrate

Restenoseraten nach 1 Jahr

Zilver®

0,9 %

16 %

Zilver®-PTX®

1,5 %

10 %

SUPERA (SUPERB)

0,0 %

13 %

LifeStent® (Resilient)

3,1 %

19 %

EverFlex® (Durability)

0,4 %

28 %

Dynalink-E (STRIDES)

2,0 %

32 %

Wallstent

19,0 %

60

S.M.A.R.T.® (SIROCCO)

18,2 %

18 % (nach 6 Monaten)

LUMINEXX® (FAST)

12,0 %

32 %

Tab. 26.2

FESTO-Trial: Frakturrate von 3 Stenttypen mit geschlossenem Stentdesign, Reokklusionsrate bei Stentfraktur

Stent

Frakturrate nach 1 Jahr

Reokklusionsrate nach 1 Jahr

FESTO

37,2 % nach 10,7 Monaten

34,4 %

S.M.A.R.T.®

26,9 % →

22 %

LUMINEXX®

53,3 % →

73 %

Self-X

29,2 % →

40 %

Die «Full-metal-jacket»-Angioplastie lebte wieder auf, leider wurde auch hierbei das Langzeitergebnis mit zunehmender Länge des behandelten Gefäßabschnittes schlechter. Auch wenn die Ergebnisse mit helikalen Stents insgesamt besser waren als mit den bisherigen Methoden, hielten sie dem Vergleich mit dem Goldstandard der Bypasschirurgie immer noch nicht stand (Resilient-Trial 2010; Durability-I-Trial 2009).

Ursache des Scheiterns der Stenttherapie im Langzeitverlauf ist, dass die mechanischen Eigenschaften des Metallgerüstes weiterhin nicht identisch mit den biomechanischen Eigenschaften einer Gefäßwand sind. Jede Bewegung des Gefäßes führt zu Interaktionen zwischen biologischen Gewebestrukturen und Metall. Dies gilt nicht nur für Beugung, Kompression und Distension sowie Torsion, sondern auch für jede pulsatile Veränderung des Gefäßradius. Hinzu kommt die chronische Andruckkraft des Stents («chronic outward force», COF) als weitere Ursache der Induktion von biologischen Entzündungsprozessen, die sämtlich in die Entstehung der Intima-Media-Hyperplasie münden und damit zu einem Verlust des Gefäßlumens, zur Restenose und schließlich im Revrschluss enden. Alle derzeit auf dem Markt zugelassenen Stents haben dieses Problem des stentinduzierten chronischen Gefäßtraumas.

Ein vielversprechendes Konzept war es, Stents mit antiproliferativen Substanzen zu beschichten («drug-eluting stents», DES), die nach der Implantation in die Gefäßwand freigesetzt werden. Dies sollte die entzündlichen Vorgänge in der Gefäßwand nach Angioplastie und damit die myointimale Hyperplasie verhindern. Dem ersten Vertreter der DES gelang dies auch kurzfristig. Dieser beschichtete SMART-Stent: (Nitinolstent, «open cell design», nicht flexible Verbindungsstäbe zwischen den einzelnen Stentringen) zeigte einen passager positiven Effekt, bei zu schneller Freisetzung der Droge Rapamycin = Sirolimus, war bereits nach 6 Monaten dieser Effekt nicht mehr nachweisbar. Es ergab sich kein Unterschied mehr zum normalen «Bare-metal»-Stent (SIROCCO-Trial 2002).

Nitinolstents mit einer Paclitaxel-Beschichtung (Zilver
®
-PTX
®
: offenes Stentdesign, aus sequenziellen Ringen mit starren Verbindungsstäben) weisen trotz ebenfalls schneller Freisetzung der Droge in aktuelleren Studien ein besseres Langzeitergebnis im Vergleich zur Ballondilatation mit und ohne «bail-out stenting» auf (Dake 2010). Diese guten Ergebnisse sind allerdings auf Läsionslängen von 70 mm begrenzt, für längere Läsionen gibt es hier nur weniger belastbare Daten aus Subgruppenanalysen. Eine Zulassung besteht für Arterien proximal des Kniegelenkes. Man muss damit rechnen, dass sich dieser medikamenteninduzierte positive Effekt im Langzeitverlauf verliert, das chronische Trauma des Stents als Metallimplantat aber bestehen bleibt. Auch dieser Stent zeigt in der Langzeitbeobachtung Frakturen.

Ziel der weiteren Entwicklungen ist es, dieses chronische lokale Trauma zu vermeiden und damit die Restenoserate zu reduzieren. Das differenzierte Konzept, Stents zu entwickeln, die nur kurzfristig im Gefäß verbleiben und sich nach mechanischer Stabilisierung des akuten Angioplastieergebnisses auflösen, ist sicher sehr interessant. Insgesamt sind die Ergebnisse mit diesen bioresorbierbaren Stents außerhalb der Koronararterien aber nicht überzeugend.

Die einfachste Lösung insgesamt schien eine «No-Stent-Strategie» zu sein: «… leave nothing behind …». Ein wesentlicher Schritt in diese Richtung war die Entwicklung von medikamentenfreisetzenden Ballonkathetern («drug-eluting balloon», DEB), erstmals publiziert von Tepe et al. (2008). Auf der Ballonoberfläche wird durch unterschiedliche Bindemittel («excipients») Paclitaxel aufgebracht. Nach Vordilatation mit einem, in den meisten Fällen kleinlumigeren, normalen Ballonkatheter (POBA: «pure old balloon angioplasty»), wird bei seiner Entfaltung diese Droge von der Ballonoberfläche an die Gefäßwand abgegeben und dringt in tiefere Schichten der verletzten Wand ein. Dort unterbricht sie Entzündungsprozesse, die durch das Ballontrauma ausgelöst werden.

Der erhoffte Effekt ist ein im Vergleich zur Angioplastie mit Standard-POBA-Katheter ein signifikant besseres Langzeitergebnis. Es liegen inzwischen ermutigende Daten auch im 2-Jahres-Follow-up vor, die signifikante Vorteile für morphologische Parameter wie «late lumen loss» (LLL), Offenheitsrate (binäre Restenoserate <50 %, Reverschluss) und auch klinische Daten wie Re-Interventionsrate der behandelten Läsion (TLR), Verbesserung des Dopplerindex und der Gehfähigkeit der Patienten zeigen. Leider liegen robuste Daten aus kontrollierten Studien nur für relativ kurze Läsionen unter 10 cm vor. In Registerstudien und in nicht-kontrollierten prospektiven Untersuchungen werden auch für lange Läsionen positive Langzeitergebnisse beschrieben.

Es handelt sich jedoch hierbei nicht um einen Klasseneffekt aller auf dem Markt befindlicher DEB, der für alle unterschiedlichen Ballon-excipient-Kombinationen angenommen werden darf. Alle unterschiedlichen Ballontypen und Bindemittelkombinationen müssen deshalb in prospektiven kontrollierten Studien ihre Wirksamkeit unter Beweis stellen.

Gefäßwandverkalkungen scheinen allerdings ein Hindernis für den Effekt der Droge, möglicherweise durch reduziertes Eindringen in die Gefäßwand, zu sein.

In allen Studien mit DEB werden darüber hinaus in einem hohen Ausmaß Stentraten mit bis zu 40 % angegeben. Die Stentrate nimmt dabei proportional der Läsionslänge und des Verkalkungsgrades der Arterie zu. Ursache sind flussbehindernde Dissektionen und akute Restenosierung durch Recoil der Gefäßwand (Tab. 26.3 und Tab. 26.4).

Tab. 26.3

Dissektionsraten nach Ballonangioplastie. Vergleich POBA- versus DEB-Angioplastie

Publikation

Dissektionsrate POBA

Dissektionsrate DEB

PACIFIER-Studie

47,4 %

73,5 %

THUNDER-Studie

56 %

LEVANT-2-Studie

72,3 %

63,7 %

CONSEQUENT-Studie

18,7 % (LL: 137 mm)

14,1 % (LL: 126 mm)

POBA «pure old balloon angioplasty», DEB «drug-eluting balloon», LL Läsionslänge

Tab. 26.4

Dissektionsraten und «Bail-out»-Stentrate nach DEB

Publikation

Dissektionsrate DEB

Stentrate

Lutonix®-Global-Register

34,3 % (LL: 140–500 mm)

35,7 %

IN,PACT®-Global-Register

26,2 % (LL: >150 mm)

40,4 %

DRASTIC-Studie (DEB vs. DES)

68,8 % (LL: 149 mm)

16,8 %

REAL-PTX-Studie (DEB vs. DES)

72,0 % (LL: 145 mm)

25,3 %

DEB «drug-eluting balloon», DES «drug-eluting stents», LL Läsionslänge

Für die Notwendigkeit des «bail-out stentings» spricht auch ein direkter Vergleich der Ergebnisse zwischen DEB-Dilatation mit «bail-out stenting» einerseits und primärer Implantation von modernen DES andererseits (REAL-PTX-Trial). In beiden Gruppen war im kontrollierten Vergleich das Ergebnis nach 2 Jahren nicht unterschiedlich. Dies traf für alle Läsionslängen zu. Besonders interessant war aber, dass im Vergleich der DES-Gruppe mit den ausschließlich mit DEB behandelten Patienten bei langen Läsionen die Ballongruppe nach mehr als 2 Monaten eine signifikant schlechtere Offenheitsrate zeigten. Ein weiterer Hinweis dafür, dass DEB alleine, besonders bei langen Läsionen und schwerer Kalklast das Problem nicht effektiv und anhaltend lösen kann.

Wenn es also ohne Stentimplantation, auch mit modernsten Methoden der Gefäßeröffnung, nicht möglich ist, stabile Langzeitergebnisse bei der interventionellen Behandlung der arteriellen Verschlusskrankheit zu erzielen, dann muss die Methode des Stentings neu überdacht werden. «Bail-out-stenting» bedeutet nach den derzeitigen Verfahrensweisen eine komplette Abdeckung der mit Ballon-PTA vorbehandelten Läsion. Die Forderung «leave nothing behind» ist so also nicht umsetzbar.

Als Lösungsvorschlag und Kompromiss zielt die Philosophie des «spot stentings» in eine andere Richtung. Stents sollen ausschließlich in kritische, das Ergebnis der Ballon-PTA limitierende, Veränderungen implantiert werden. Die Länge des einzelnen Stents soll hierbei möglichst kurz sein und es sollen möglichst wenige Stents insgesamt implantiert werden. Flusslimitierende Veränderungen der Gefäßwand nach Ballon-PTA, wie Dissektionen und akute Restenosen durch Recoil von z. B. kalzifizierten Plaque-Segmenten, werden gezielt stabilisiert.

Dieses «spot-» oder «target stenting» relativiert die bisherige Forderung, kein Fremdmaterial im Gefäß zurückzulassen in «…leave nothing or only little behind… «. Unter diesem Aspekt können in kurzen und wenig verkalkten, vordilatierten Läsionen kurze Metall-Clips (TACK Endovascular System®) mit sehr geringer Radialkraft eingebracht werden. Sie sollen weiche Dissektionsmembranen wieder an die Gefäßwand anheften. Der Vorteil der geringen chronischen Krafteinwirkung auf die Gefäßwand und die damit geringere Induktion von myointimaler Hyperplasie konnte im Tierexperiment und in ersten klinischen Studien bestätigt werden (TOBA-Trial 2016). Konstruktionsbedingt – Tacks sind keine Stents – kann dieses System aber das Problem langstreckiger und harter Läsionen nicht lösen.

Die Anforderungen an ein effektives «spot stenting» sind also: anatomisch exakte Behandlung von Dissektionen, Stabilisierung von Recoil mit ausreichender «crush resistance», möglichst wenig chronische radiale Krafteinwirkung (COF) auf die Gefäßwand, wenig oder keine negative Beeinträchtigung der biomechanischen Eigenschaften der Arterie, bei einem nur geringen Einbau von Fremdmaterial. Dieses System muss einfach durchführbar und darüber hinaus auch ökonomisch sein.

26.3 «Spot stenting»

Erfahrungen mit der Anwendung kurzer Stents in den Arterien oberhalb des Kniegelenks liegen zwar für Einzelfälle vor, kontrollierte Studien bei langen Läsionen mit konsequenter Umsetzung des Prinzips der Implantation mehrerer kurzer Stents mit stentfreien zwischengeschalteten Gefäßabschnitten gibt aber es nicht. Bereits nach der Einführung des ballonexpandierbaren Palmaz-Stents wurden bei kritischen Ergebnissen der Ballon-PTA auch in den Oberschenkelarterien Palmaz- und später Palmaz-Schatz-Stents implantiert (Abb. 26.5), als ein Ultima-ratio-Heilversuch vertretbar. Diese Stents unterliegen der Gefahr, bei impulsartiger Krafteinwirkung von außen komprimiert, d. h. zerstört zu werden. Das Wiederaufrichten dieser geschädigten Stents ist sehr aufwändig (Abb. 26.6). Trotzdem zeigte sich bei der Nachbeobachtung so behandelter Patienten ein morphologisch und auch funktionell gutes Ergebnis dieser historischen Spot-Stents. Wissenschaftlich verwertbare Daten hierzu gibt es aber nicht.

Abb. 26.6a–d

Historie «spot-stenting»: ballonexpandierte Stahlstents. a DSA der rechten SFA im mittleren Drittel, ca. 4 cm langer Verschluss. b Zustand nach Ballonangioplastie. c Zustand nach Stenting mit 10 mm langem Palmaz-Schatz-Stent (Brücke der Stentteile wurde durchtrennt, die eine Hälfte wurde nach Montieren auf einen Ballonkatheter implantiert). d Nativdarstellung des entfalteten Stentteils. e FDS-Kontrolle im Power-Mode 4 Jahre nach der Implantation. Darstellung einer kleinen Kollateralen (Pfeil), die durch die Stentmaschen verläuft

Nach der Etablierung von Nitinolstents mit «Closed-cell»-Design, in Kenntnis der Frakturgefahr bei Implantation in bewegte Gefäßabschnitte, versuchte man durch die Implantation mehrerer Einzelstents dieses Problem zu beherrschen (Abb. 26.7). Angiographische Darstellungen der Bewegungssegmente der femoropoplitealen Arterien im Beugeversuch mit streng seitlicher Projektion sollten es ermöglichen, kurze Stents in nicht gebeugte Arteriensegmente zu implantieren, um das Risiko einer späteren Fraktur zu minimieren.

Abb. 26.7a–e

Ballonexpandierte Stents: Stenttrauma. 40-jähriger Patient mit Zustand nach Oberschenkelquerfraktur vor vielen Jahren. a Posttraumatischer Gefäßverschluss (SFA). b Angiographie: Zustand nach Rekanalisierung, Ballon-PTA und Implantation von 5 jeweils 2 cm langen Stents. c Nativbild der entfalteten Stents. d Angiographische Darstellung nach 2 Monaten mit Kompressionstrauma der Stents nach Anprall eines Hundekopfes gegen den medialen Oberschenkel. e Zustand nach Rekanalisierung und Aufrichten der Stents durch erneute Ballondilatation und Verlängerung des Stentsegmentes durch Stent-in-Stentimplantation eines 7×56 mm Dynalink-Nitinolstent

Leider ist aber eine vorausschauende Beurteilung oder Einschätzung, an welcher Stelle des Gefäßsegmentes Beugung, Torsion oder Kompression auftreten wird, nicht möglich. Das Verhalten der Arterie stellt sich bei noch bestehendem Verschluss, nach der Drahtpassage und schließlich nach Dilatation und Stenting angiographisch vollkommen unterschiedlich dar. Verständlich wird das durch Veränderungen der biomechanischen Eigenschaften eines ursprünglich verschlossenen Gefäßsegmentes. Die Versteifung durch Einlegen eines Führungsdrahtes, die Verdickung bzw. Versteifung der Gefäßwand durch komprimiertes Material nach Ballondilatation und schließlich das implantierte Metallgerüst verändern die dreidimensionale Anpassungsfähigkeit der so behandelten Arterie an die Bewegung des Gelenkes (Abb. 26.8). Die gezielte Stentimplantation zur Reduktion der Frakturrate ist auch bei hohem Aufwand der Bildgebung kaum möglich.

Abb. 26.8a–g

Historie «spot stenting»: Nitinolstents: 75-jährige Patientin mit pAVK Stadium III nach Fontaine. a DSA a.p., Stenose der distalen SFA und proximale AP. b Zustand nach Ballon-PTA und Stenting der SFA (1), Ballon-PTA der AP (kleine Dissektion: roter Kreis). c Angiographie nach 6 Monaten: Stent (1) mit Intimahyperplasie und Verschluss der AP im Bereich dieser Dissektion (roter Kreis) und Stenose der AP im Bereich des Kniegelenkspaltes. d Zustand nach Stenting AP (2) und Ballon-PTA im Bereich des Kniegelenkspaltes (roter Pfeil). e Angio nach weiteren 4 Monaten mit offenen Stents (1, 2) und Restenose der mittleren AP (roter Pfeil). f Stenting (3) auch der Kniegelenks überschreitenden AP. g Funktionsangio, streng seitlich, nach weiteren 10 Monaten mit offenen Stents (1, 2, 3) bei geringer Intimahyperplasie. Typische Stauchungsfiguren (roter Kreis) der elastischen Gefäßsegmente Zwischen Stent 1 und Stent 2 sowie distal Stent 3; bei «Closed-cell»-Design sind dieses Stents in der Längsachse starr

Durch die Einführung des «Open-cell»-Designs verlor die Diskussion um Stentfrakturen deutlich an Bedeutung. Trotzdem wissen wir aus aktuellen Studien mit Implantation von modernen helikalen Stents, dass Frakturen bei langen Stents auftreten und dass diese sich sicher nicht günstig auf das Langzeitergebnis der Intervention auswirken.

Es ist allgemein akzeptiert, dass eine interventionelle Behandlung langer Läsionen auch mit DEB ohne Stents nicht möglich ist. Andererseits soll aber so wenig wie möglich Stentmaterial implantiert werden. Somit ergibt sich auch heute nach wie vor die Forderung nach einer gezielten Implantation möglichst kurzer Stents: «spot stenting» oder «target stenting». Auf dem Markt verfügen wir über Systeme mit allerdings jeweils nur einem einzelnen kurzen Nitinolstent. Es ist also vorstellbar, dass bei langen Läsionen mehrere kurze Stents implantiert werden. Bei einem somit extrem hohen Material- und Kostenaufwand ist ein solches Verfahren unwirtschaftlich und zusätzlich sehr zeitintensiv, von der Strahlenbelastung des Patienten und des Arztes ganz abgesehen.

26.4 «Multiple-stent-delivery»-System (MSDS): VascuFlex® Multi-LOC

Es wurde deshalb ein Applikationssystem entwickelt, auf welchem mehrere kurze individuelle Stents perkutan in das Gefäß eingebracht und dort anatomisch kontrolliert exakt freigesetzt werden können. Auf diesem «Multiple-stent-delivery»-System (MSDS) sind sechs 13 mm lange Nitinolstents, getrennt durch einen 5 mm langen Platzhalter («spacer») montiert. Jeder Stent verfügt über einen, in eine Nitinolöse eingelöteten Tantalum-Marker, der in einer Vertiefung des «spacers» eingebracht ist. Durch den Rückzug der äußeren Hülle des Devices wird der Stent langsam freigesetzt, kann aber, da er durch den noch durch die äußere Hülse/Schleuse fixierten Marker festgehalten wird, nicht unkontrolliert vom Stentträger abspringen. Systeme mit Stentdurchmessern von 5, 6, 7 und 8 mm sind verfügbar, sie werden über einen Führungsdraht (0,035ʺ) durch eine 6-F-Schleuse eingeführt. Für ein antegrades Vorgehen werden Systemgesamtlänge von 80 cm und für «Cross-over»-Interventionen von 130 cm gefertigt (Abb. 26.9).

Abb. 26.9a–g

Morphologie der kniegelenksnahe Arterien bei einzelnen Interventionsschritten. a DSA a.p.: Verschluss SFA-AP. b Drahtpassage (Terumo 0,035ʺ). c Angiographie a.p.: nach Implantation von 2 sich überlappenden Stents («Closed-cell»-Design). d Wie c, streng seitliche Aufnahme, Kniegelenk gestreckt. e wie b: Kniegelenk gebeugt, streng seitliche Projektion. f Wie e: nach Stentimplantation, ohne Führungsdraht, deutliche Elongation der Arterie mit 2 «hinge points»/Knickpunkte (rote Sterne),Torsion (T) und Stauchung (rote Pfeile) der rigiden infragenualen AP. g wie f: Nativbild

Die technischen und mechanischen Eigenschaften dieses Multi-LOC-Stent-Systems wurden zuerst im Tierexperiment am Hausschwein in Zusammenarbeit mit der Deutschen Akademie für Mikrotherapie der Universität Magdeburg, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinik Magdeburg, nach Genehmigung der Ethikkommission überprüft. Die Versuche wurden im Institute of Medical Technology and Research (IMTR GmbH Dr. D. Mahnkopf, Rottmersleben) durchgeführt. Es konnte gezeigt werden, dass bei sehr guter Sichtbarkeit unter Röntgendurchleuchtung das Freisetzen der Stents auch in extrem gewundenen Arterien problemlos möglich ist. Ein unkontrolliertes Abspringen der Stents trat nicht auf. Wiederholte Passagen des Kathetersystems durch die bereits implantierten Stents war ohne gegenseitige mechanische Behinderung möglich. Freigesetzte Stents wurden so durch dieses Manöver nicht disloziert. Insgesamt wies das System sehr gute mechanische Eigenschaften («trackability», «pushability», «crossability»: Passage durch extrem gewundene Arterien) auf (Abb. 26.10).

Abb. 26.10a–f

«Multiple-stent-delivery»-System (MSDS). a,b Schemazeichnung. a MSDS-System mit Ein-Hand-Griff, 6 geladenen Multi-LOC-Stents. b Drei Multi-LOC-Stents sind freigesetzt. Maßangaben der Stentlängen. c Ein-Hand-Griff mit Daumenrad. d «Braided sheath». e Detailzeichnung: Multi-LOC-Stent mit Tantalum-Marker nach Freisetzung aus der Vertiefung des «spacers» (blau). f Multi-LOC-Stent. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. B. Braun Melsungen AG)

In einer zweiten Versuchsserie sollte im chronischen Verlauf das Verhalten der Spot-Stents im Vergleich zu normalen langen Stents untersucht werden (Abb. 26.11). Bei sechs gesunden Hausschweinen wurden in Intubationsnarkose über eine 6-F-Schleuse in der linken A. carotis communis Stents in die beiden Hinterläufe implantiert. Die Stentdurchmesser wurden bewusst um ca. 2 mm überdimensioniert, um durch chronischen Druck (COF) auf die Gefäßwand entzündliche, d. h. stenosierende Prozesse auszulösen.

Abb. 26.11a–d

Tierexperiment 1 (Hausschwein). a MSDS in der linken A. femoralis superficialis (SFA) und A. poplitea: 2 ML-Stents sind freigesetzt, der 3. Stent (roter Pfeil) ist noch durch den Marker fixiert und nur teilweise entfaltet. b Angiographie nach Freisetzung vieler ML-Stents in der SFA, AP, AII. c 8 ML-Stents, freigesetzt in den Arterien des rechten Vorderbeines, problemlose Passage mit einem geraden Angiographiekatheter (6 F) durch die implantierten Stents hindurch. d Zustand nach Implantation mehrere ML-Stents in die linksseitigen Beckenarterien und SFA. Problemlose «Cross-over»-Passage eines 2. MSDS-Systems von rechts über die A. iliaca (AIC) rechts bei enger Aortenbifurkation und 180° Winkel durch die bereits implantierten Stents in die A. iliaca interna (AII) links. HB Harnblase, U Ureter

Unter angiographischer Kontrolle wurde auf der rechten Seite ein einzelner, konventioneller, langer, helikaler Nitinolstent mit einem Durchmesser von 5 mm implantiert. Die Länge der Stents wurde bei den 6 Tieren mit 60, 80 oder 100 mm gewählt. Auf der Gegenseite wurden in identischer Segmentlänge von 60, 80 oder 100 mm vier bzw. fünf 13 mm lange Multi-LOC-Stents mit definierten Abständen von 5mm eingebracht. Das Verhalten der Stents unter passiver Bewegung des Hinterlaufs (Hüft- und Kniegelenksbeugung und -streckung) wurde angiographisch dokumentiert. Nach Entfernung der Schleuse und Beenden der Narkose erhielten die Tiere in ihrem Futter ASS und Clopidogrel in der für den Menschen festgelegten Dosierung. Sie wurden über 23 Tage im Freigehege mobilisiert. Danach erfolgte unter identischen Versuchsbedingungen die angiographische Kontrolle der Hinterlaufarterien (Abb. 26.12 und Abb. 26.13). Danach wurden die Tiere eingeschläfert und die mit Stents versehenen Arteriensegmente entnommen und histologisch aufgearbeitet (HE-Färbung).

Abb. 26.12a–d

Tierexperiment 2 (Hausschwein). a DSA rechter Hinterlauf nach Implantation eines 80 mm langen Standard-Nitinolstents mit «Open-cell»-Design, Spasmus (roter Pfeil) am distalen Stentende. b Zustand nach Implantation von 5 ML-Stents: 13 mm Länge, 5 mm Durchmesser in ein gleichlanges Arteriensegment links, Spasmen zwischen den freigesetzten Stents (roter Pfeil). c Nativbild des Stents rechts. d Nativbild der Multi-LOC-Stents links

Abb. 26.13a–c

Tierexperiment 2 (Hausschwein G122 5). Kontrolle 23 Tage nach Implantation eines langen Nitinolstents in den rechten Hinterlauf. Unten: a Angiographie. b Nativaufnahme. c Angiographie und Markierungen (1, 2, 3), entsprechend der histologischen Befunde. Oben: Histologische Schnitte (1, 2, 3): HE-Färbung

Als Ergebnis konnte bei allen Tieren im Multi-LOC behandelten Hinterlauf angiographisch ein signifikant besseres Ergebnis bezüglich der Stenoserate (Summe von Länge und Ausmaßes der In-Stent-Stenosen in den einzelnen Stents) versus konventionelle lange Stents der Gegenseite nachwiesen werden. Zwei der langen Standardstents waren frakturiert, einer davon komplett verschlossen. Im Gegensatz hierzu traten bei den Multi-LOC-Stents weder Stentfrakturen noch hämodynamisch relevante Stenosen oder Verschlüsse auf.

Auch bei der histologischen Aufarbeitung war das Ausmaß der Intimaverdickung in repräsentativen Querschnitten deutlich geringer.

Als Ergebnis der Tierversuche konnte unter dem technischen Aspekt der Funktionalität für das MSDS die Sicherheit, Qualität der Durchführung und Langzeitstabilität der Methode bewiesen werden («proof of concept»). Biologisch zeigte sich eine deutliche Überlegenheit bezüglich der Offenheitsrate durch das geringere akute Trauma der Intervention und des geringere chronische biomechanische Trauma der Spot-Stents.

Nach Erteilung des CE-Zertifikates durch die DEKRA wurden ab Juni 2015 erste Stentimplantationen mit dem MSDS bei Patienten mit symptomatischer pAVK durchgeführt. Auch bei massiv verkalkten und verschlossenen Arterien, selbst in der A. poplitea, lag die technische Erfolgsrate bei 100 %. Klinische Komplikationen innerhalb der ersten 30 Tage nach der Implantation traten nicht auf. Verlaufskontrollen bezüglich des funktionellen und klinischen Ergebnisses durch Dopplerdruckmessung (ABI) und Laufbandergometrie sowie des morphologischen Ergebnisses durch Farb-Duplex-Sonographie bestätigten die guten präklinischen Ergebnisse der Tierexperimente.

26.5 Erste wissenschaftlich Daten mit VascuFlex®-Multi-LOC: «spot stenting»

Um erste wissenschaftliche Daten bezüglich der Sicherheit und der Effektivität des Multi-LOC-Stent-Systems zu erhalten, wurde ein multizentrisches Register erstellt (LOCOMOTIVE Registry: ClinicalTrials.gov identifier: NCT02531230). Nach dem positiven Erstvotum der Ethikkommission der Fakultät Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg erfolgte die Rekrutierung und Behandlung von Patienten mit MSDS (VascuFlex® Multi-LOC; B. Braun, Melsungen) (Abb. 26.14).

Abb. 26.14a–c

Tierexperiment 2 (Hausschwein G122 5). Kontrolle 23 Tage nach Implantation von 5 ML-Stents (I, II, III, IV, V) in den linken Hinterlauf. Unten: a DSA. b Nativaufnahme bei starker passiver Beugung mit Kontaktstent 3 und 4. c Angiographie bei weniger starker Beugung: 3 Markierungen im Stent 4 entsprechend der histologischen Schnitte oben. Oben: ML-Stent IV: Histologische Schnitte (1, 2, 3): HE-Färbung

Abb. 26.15a–g

Patient LOCOMOTIVE-Registry: MLDM-0067: pAVK Stadium IIb links, Oberschenkeltyp. a Ausschnittsausgangsangiographie: Massiv verkalkter Verschluss der mittleren SFA. b POBA entfaltet: 6×100 mm. c DSA nach Ballondilatation. d Nativaufnahme: Implantation von 3 ML-Stents 6×13 mm (1, 2, 3). e Nachdilatation mit POBA 6×100 mm. f Nativaufnahme. ML-Stents (1a, 2a, 3a), Endergebnis nach der Nachdilatation. g Abschlussangiographie. Sterne Orientierungspunkt. Kreis Distales Ende des MSDS-Systems. Pfeil Im System verbliebener, nicht freigesetzter 4. ML-Stent. FD 0,035”-Führungsdraht

Patienten mit Claudicatio intermittens (CI) und kritischer Extremitätenischämie (CLI) wurden für dieses All-comers-Register rekrutiert. Im Gegensatz zu anderen Registern konnten Läsionen ab der proximalen A. femoralis superficialis bis zur distalen, infragenualen A. poplitea, auch bei Verschluss aller drei Unterschenkelarterien und Abstrom nur über Kollateralen bis zum Fuß eingeschlossen werden. Totalverschlüsse und schwere Kalzifikationen stellten ebenfalls kein Ausschlusskriterium dar.

Primärer Endpunkt des Registers ist die Rate der erneut im Bereich der ursprünglich behandelten Läsion durchgeführten Katheterintervention («target lesion revascularisation rate», TLR) nach 6 Monaten. Sekundäre Endpunkte sind klinische Befunde (Änderung der normierte Gehstrecken, des ABI, des Rutherford-Stadiums sowie Tod und Amputationsrate nach 6 und 12 Monaten, TLR nach 12 Monaten) sowie prozedurale Daten (technische Erfolgsrate, Offenheitsrate nach 6 und 12 Monaten, bestimmt durch FDS).

Die erste geplante Evaluation der Ergebnisse erfolgte nachdem die ersten 75 Patienten das 6-Monats-Follow-up erreicht hatten (Tab. 26.5).

Tab. 26.5

Zusammenfassung erster Ergebnisse aus dem «LOCOMOTIVE all-comers registry»: 6-Monats-Follow-up für 75 Patienten. p-value: Gruppe der Patienten mit kritischer Extremitätenischämie versus nicht-kritische Ischämie

Alle Patienten

Kritische Ischämie

Nicht kritische Ischämie

p-Wert

Patienten

75

20

55

–

Vor der Intervention

Gehstrecke (m)

98,3±82,1

17,5±17,7

101,9±82,0

0,010

ABI an der Ziel-Extremität

0,62±0,24

0,40±0,18

0,69±0,21

<0,001

Nach der Intervention (vor Entlassung)

ABI an der Ziel-Extremität

0,90±0,25

0,80±0,28

0,93±0,20

0,042

6-Monats-Ergebnisse

Anzahl der Nachuntersuchungen: klinisch und per Telefon

75 (100 %)

20 (100 %)

55 (100 %)

0,727

Follow-up-Intervall (Monate)

6,1±1,9

5,7±3,0

6,3±1,2

0,361

Offenheit des Gefäßes: Stenosedurchmesser: <50 %

68 (90,7 %)

19 (95,0 %)

49 (89,1 %)

0,436

Rate der Revaskularisierungen der Zielläsion (TLR)

4 (5,3 %)

1 (5,0 %)

3 (5,5 %)

0,938

Schmerzfreie Gehstrecke (m)

198±273

92±40
n=6

225±301
n=23

0,050

ABI an der Zielextremität

0,83±0,25

0,69±0,18

0,87±0,26

0,027

Amputationen der Zielextremität

2 (2,7 %)

2 (10,0 %)

0 (0,0 %)

0,017

– minor

1 (2,9 %)

1 (10,0 %)

0 (0,0 %)

0,116

Tod

4 (5,7 %)

2 (10,5 %)

2 (3,9 %)

0,403

26,7 % der Patienten befanden sich vor der Intervention im Stadium der kritischen Extremitätenischämie, 73,3 % litten unter einer Claudicatio intermittens. Das Durchschnittsalter betrug 72,9 Jahre, 64 % der Patienten waren Männer. Das Verteilungsmuster der Risikofaktoren und der Ko-Morbidität war bis auf einen höheren Anteil an Diabetikern in der Gruppe der CLI-Patienten gleich. Die anatomische Verteilung der 176 behandelten Läsionen war in beiden Gruppen mit einem bevorzugten Befall der distalen A. femoralis superficialis und der proximalen A. poplitea (44 % der Läsionen) gleich. TASC-II-Typen C und D wurden in 51 % aller Läsionen behandelt, bei CLI mit 73,1 % signifikant mehr als bei CI (41,9 %).

Die Gesamtlänge der behandelten Läsionen pro Patient betrug 145±90 mm insgesamt, 190±95 mm bei CLI, 129±83 mm bei CI. Mit 60 % der Fälle wurden bei CLI signifikant mehr totale Okklusionen behandelt als bei CI. 97,2 % aller Läsionen waren verkalkt. Die Ballondilatation erfolgt bevorzugt mit POBA (75,6 % der Fälle). Insgesamt wurden 5,1±2,2 einzelne Multi-LOC-Stents pro Patient implantiert. Somit wurden weniger als 50 % der gesamten Läsionslänge mit einem Stent abgedeckt. Der prozedurale technische Erfolg betrug 100 %.

Der primäre Endpunkt, die TLR- Rate nach 6 Monaten, betrug 5,3 % in der Gesamtgruppe und 3,9 % bei CLI 5,3 % vs. 3,9 % in der Gruppe der CI-Patienten. Die primäre Offenheitsrate für alle Patienten wurde mit 91,3 %, 89,5 % bei CLI und 92 % bei CI berechnet. Auch die klinischen Parameter ABI, schmerzfreie und maximale Gehstrecken sowie Schweregrad der pAVK (Rutherford-Klasse) waren direkt nach und im 6-Monate-Follow-up nach der Intervention signifikant und anhaltend gebessert.

Zwei (2,7 %) Patienten, ausschließlich Patienten mit CLI, wurden am betroffenen Bein amputiert. Zwei Patienten jeder Gruppe waren verstorben, ein Zusammenhang mit der Intervention bestand nicht.

Diese ersten multizentrischen Registerdaten an einem «All-comers»-Patientenklientel, das der Realität der alltäglichen Anforderungen an eine effektive endovaskulären Therapie entspricht, zeigen, dass die Strategie des «spot stentings» mit dem «Multiple-stent-delivery»-System: VascuFlex® Multi-LOC effektiv und sicher durchführbar ist.

Selbst bei Patienten mit langen und verkalkten Läsionen, bei totalen Gefäßverschlüssen und kritisch schlechten peripheren Abstromverhältnissen, selbst nach Prädilatation mit nur einem nicht Medikamente freisetzenden Ballon ist diese Methode erfolgreich.

Die Forderung der interventionell arbeitenden Kollegen: «…leave nothing behind….» kann durch dieses neue Stentapplikationssystem modifiziert und der Realität der Morphologie und der Biomechanik der Beinarterien angepasst- umgesetzt werden: «… leave only little behind …».

Weitere kontrollierte Studien mit der konsequenten Kombination «drug-eluting balloon» plus «bail-out stenting» mit MSDS-VascuFlex® Multi-LOC, so z. B. auch vs. «drug-eluting stent», sind notwendig und zum Teil bereits in Planung.

Literatur

Beim Verfasser.

Thrombektomie

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_27

27. Aspirationsthrombektomie und medikamentöse Lysetherapie

R. Aschenbach1

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

R. Aschenbach

Email: rene.aschenbach@med.uni-jena.de

27.1 Einleitung
27.2 Aspirationsthrombektomie
27.2.1 Indikationen
27.2.2 Kontraindikationen
27.2.3 Praktisches Vorgehen

27.2.4 Problemlösung während der Aspirationsthrombektomie

27.2.5 Abschluss der Aspirationsthrombektomie
27.2.6 Fazit
27.3 Medikamentöse Lysetherapie
27.3.1 Indikationen
27.3.2 Kontraindikationen
27.3.3 Praktisches Vorgehen
27.3.4 Komplikationsmanagement
27.3.5 Fazit
Literatur

27.1 Einleitung

Ein akuter arterieller thrombotischer oder thromboembolischer Gefäßverschluss der unteren Extremität führt in der Regel zu einer akuten Ischämie, welche je nach Ausdehnung und Lokalisation des Gefäßverschlusses zur vitalen Gefährdung führen kann. Da die Ischämiezeit der unteren Extremität bei ca. 6 h liegt, ist eine sofortige Therapieeinleitung essenziell. Derzeit steht eine Vielzahl endovaskulärer Therapieverfahren zur Verfügung, welche, je nach Lokalisation und Ausdehnung des Verschlusses, zum Einsatz kommen können. Neben den mechanischen Devices, welche in den folgenden Kapiteln behandelt werden sollen, stehen mit der Aspirationsthrombektomie und der medikamentösen Lysetherapie zwei einfache und dennoch effektive Verfahren zur Verfügung, welche unmittelbar im Anschluss an die diagnostische Angiographie angewandt werden können.

27.2 Aspirationsthrombektomie

27.2.1 Indikationen

Indikation zur Aspirationsthrombektomie sind thrombotische und thromboembolische Gefäßverschlüsse von nativen Ober- und Unterschenkelarterien sowie von Bypassgefäßen. Dabei können sowohl akute Verschlüsse, z. B. im Rahmen von Rekanalisationen mit akzidentieller Embolie, als auch subakute Verschlüsse behandelt werden. Das anamnestische Verschlussalter sollte dabei 2–3 Wochen nicht überschreiten, da die fortschreitende Organisation des Thrombusmaterials zur Wandadhärenz führt und damit die Mobilisierung und Entfernung des Materials eingeschränkt bis unmöglich werden kann.

Als praktische Hilfe hat sich der sog. «guide-wire transversal test» (GWTT) erweisen. Dabei wird versucht, den Verschluss mit dem Führungsdraht zu passieren. Gelingt dies leicht, so lässt dies einen Rückschluss auf die Konsistenz und das Alter des thrombotischen Materials zu und die Erfolgsquote der Lysetherapie steigt damit deutlich an.

27.2.2 Kontraindikationen

Zur Aspirationsthrombektomie gibt es praktisch keine Kontraindikationen. Chronische Gefäßverschlüsse lassen sich in der Regel nicht durch alleinige Aspirationen behandeln und erfordern meist aufwändigere Rekanalisationsmaßnahmen. Als relative Kontraindikation gelten größere Gefäßdiameter, wie etwa die Beckenstrombahn, da meist erhebliche Thrombusmassen vorliegen, welche nicht suffizient geborgen werden können und durch zusätzliche Mobilisierung die Gefahr der Thrombusverschleppung bergen.

27.2.3 Praktisches Vorgehen

In domo wird der kontralaterale Zugangsweg bevorzugt, um die komplette Beckenachse als Einstromgebiet zur betroffenen Extremität beurteilen zu können. Nicht selten finden sich hier bereits vorgeschaltete Stenosen, welche das Ergebnis der Thrombektomie durch mangelnden Einstrom gefährden können.

Danach wird die betroffene Extremitätenversorgung bis zum Fuß dargestellt, um das genaue Ausmaß des Verschlusses und die betroffenen Segmente zu definieren. Nach erfolgter diagnostischer Angiographie wird dann eine «Cross-over»-Schleuse so platziert, dass sie möglichst dicht an das Verschlusssegment heranreicht. Zur Verwendung kommen dabei Schleusendiameter von mindestens 8 F und einem abnehmbarem Schleusenventil, um möglichst auch über die Schleuse aspirieren zu können.

Im Anschluss wird der Verschluss mit dem Führungsdraht passiert und der Aspirationskatheter platziert. Dabei sollte der Katheter dem Lumen der Schleuse angepasst sein und im Oberschenkel ein Lumen von mindestens 7 F sowie am Unterschenkel, je nach Lokalisation proximal oder distal, einen Durchmesser von mindestens 5 F haben, um ausreichend Thrombusmaterial fassen zu können.

Die eigentliche Aspiration wird dann mit einer 50-ml-Luer-Lock-Spritze durchgeführt, welche an den Aspirationskatheter konnektiert ist. Zunächst wird der Katheter an das proximale Verschlussende herangeführt, um dann unter permanenten Sog in den Verschluss vorgeführt zu werden. Dadurch werden erste Tromben aspiriert. Durch abwechselndes Vorschieben und Zurückziehen im Verschlussbereich wird so nun Schritt für Schritt das gesamte Verschlusssegment passiert. Im Rückzug aspiriertes Blut dient dabei dem Abtransport der Thromben nach Extrakorporal und dem Nachweis der einsetzenden Reperfusion.

Sollten aspirierte Thromben das Katheterlumen verschließen, muss der Katheter vorsichtig entfernt werden und auf einer sterilen Kompresse entleert werden, um zu prüfen und zu bestätigen, dass Thromben entfernt wurden.

Anschließend wird das hämostatische Ventil der Schleuse kurz geöffnet, um eventuell in der Schleuse verbliebene Thromben auszuspülen und nicht erneut in das Gefäßsystem einzubringen. Durch eine Kontrollangiographie wird der Erfolg der Aspiration geprüft und anschließend eventuell ein weiterer Zyklus durchgeführt. Erfahrungsgemäß sind für die Oberschenkeletage zwischen 6–8 Passagen notwendig, um die vorhandene Thrombuslast zu beseitigen. Distalere Verschlüsse lassen sich meist zügiger entfernen, da die Thrombuslast aufgrund des geringen Gefäßvolumens meist kleiner ist (Abb. 27.1 und Abb. 27.2).

Abb. 27.1a–d

Darstellung des Unterschenkelabstroms vor einer Rekanalisierung der A. poplitea nach erfolgter Drahtpassage des Verschlusssegmentes. a Keine Auffälligkeiten. b Nach erfolgter Rekanalisation Kontrollangiographie mit frischen thrombotischen Verschlüssen in verschiedenen Etagen. c Nach mehreren Zyklen Aspirationsthrombektomie mit 6-F-Kathetersystem zeigt sich eine nahezu komplette Wiederherstellung des Ausstromes. Lediglich kleiner Restthrombus am Ursprung der A. tibialis anterior. d Nach erneuter Aspiration vollständige Evakuierung aller Thromben

Abb. 27.2a–h

Segmentverschluss der A. poplitea links. a Gute Abstromsegmente der A. tibialis anterior und A. fibularis. b Nach Drahtpassage erfolgt zunächst die Rotationsthrombektomie mit Rotarex®-6-F-System (Straub-Medical AG). c Unzureichendem Ergebnis. d Erneute Passage mit Rotarex®, jedoch Draht nun in der A. tibialis anterior. e In der Kontrollangiographie weiterhin unzureichendes Ergebnis. f Jetzt Wechsel auf Aspirationsthrombektomie mit 8-F-Katheter und mehrfachen Aspirationen. Kontrollangiographie. Noch Restthromben in der A. tibialis anterior proximal, freier Abstrom in die A. fibularis. g Nach weiterer Aspiration ließ sich der Thrombus proximal bergen, jedoch Verschleppung von Anteilen nach distal in die A.tibialis anterior. h Nach erneuter Aspiration in der mittleren A. tibialis anterior mit 5-F-Katheter nun vollständige Herstellung de Abstroms

In Abhängigkeit der Verfügbarkeit kann die Luer-Lock-Spritze auch durch vorgefertigte Systeme zur Thrombusaspiration (z. B. Indigo® von Penumbra) ersetzt werden.

27.2.4 Problemlösung während der Aspirationsthrombektomie

Das Abknicken von Katheter und Schleuse kann gelegentlich das Aspirieren unmöglich machen. Hier muss ggf. der Aufbau und die Schleusen- bzw. Katheterwahl korrigiert werden.

Der Verschluss des Katheters durch Thrombusmaterial lässt sich durch einfaches Spülen des Katheters außerhalb des Körpers korrigieren, dabei ist auch eine Kontrolle der Thrombusausbeute möglich. Okkludiert Thrombusmaterial die Schleuse, dann sollte zunächst durch Entfernung des Schleusenventils diese durch den Blutstrom freigespült werden.

Hierbei ist ein erheblicher Blutverlust möglich – Schleusenventil auf Draht belassen, um entsprechend schnell die Schleuse wieder verschließen zu können.

Ist dies nicht möglich, wird an der Schleuse direkt aspiriert. Dies führt in der Regel zur Evakuierung okkludierender Thrombusmassen. Gelingt dies nicht, so muss die Schleuse über den liegenden Draht ausgetauscht werden. Dieses Vorgehen erfordert in der Regel einen erfahrenen zweiten Interventionalisten für den Eingriff.

In der Kontrollangiographie eventuell nachweisbare Gefäßschädigungen oder ursächliche Befunde für den Verschluss, wie z. B. Stenosen oder Dissektionen, sollten adäquat behandelt werden.

27.2.5 Abschluss der Aspirationsthrombektomie

Nach Abschluss der Aspirationsthrombektomie wird durch eine Kontrollangiographie das Therapieergebnis dokumentiert und anschließend die Kathetersysteme entfernt. Durch die Verwendung großer Zugangsschleusen haben sich Verschlusssysteme zur Hämostase bewährt. Eine anschließende Antikoagulationsempfehlung schließt die Behandlung ab. In domo wird die Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/d lebenslang empfohlen. Zusätzlich sollte bis zur vollständigen Mobilisierung die Applikation von Heparin s.c. oder systematisch interdisziplinär besprochen werden.

27.2.6 Fazit

Insgesamt ist die Aspirationsthrombektomie ein schnelles und sehr effektives Verfahren zur Rekanalisation von Verschlüssen in den Extremitätenarterien. Entscheidender Faktor ist die Wahl ausreichend großlumiger Katheter und Schleusen. Die klinische Erfolgsrate liegt bei richtiger Anwendung bei weit über 90 %.

Prozedural bedingte Komplikationen, wie etwa Gefäßverletzung oder Nachblutungen, sind insgesamt gering und werden adäquat behandelt. Die akzidentielle periphere Embolisation ist der Methode inhärent, tritt aber bei richtiger Durchführung relativ selten auf.

Ergänzend kann die Aspirationsthrombektomie mit lokaler medikamentöser Lyse bei nicht vollständiger Evakuierbarkeit aller Thromben kombiniert werden. Weiterhin sind auch Kombinationen mit weiteren mechanischen Rekanalisationsmethoden zeitweise notwendig, je nach Thrombuslast und -qualität.

27.3 Medikamentöse Lysetherapie

Eine weitere Therapieoption stellt die medikamentöse Fibrinolysetherapie dar. Das Grundprinzip der lokalen Applikation fibrinolytisch wirksamer Substanzen ist bereits Mitte der 1950er Jahre etabliert worden und zählt daher zu den ältesten Thrombolyseverfahren. Häufig reicht dieses Verfahren aus, um einen Verschluss zu therapieren, insbesondere bei Bypassverschlüssen. Auch hier gilt, dass der Therapieerfolg mit dem Alter des Verschlusses korreliert und daher die interdisziplinäre Indikationsstellung der Schlüssel zum Erfolg ist. Obwohl auch Langzeitverschlüsse gelegentlich gut behandelbar sind, liegt die Obergrenze für die Lysetherapie in domo bei 3 Wochen. Je kürzer jedoch die Anamnese ist, desto aussichtsreicher ist der Therapieerfolg.

27.3.1 Indikationen

Akute und subakute Gefäßverschlüsse von nativen Arterien und Bypassgefäßen zählen zur Hauptindikation der lokalen Fibrinolyse. Auch prozedurale Verschlüsse, etwa durch Thrombusverschleppungen mechanischer Lysen oder Plaquerupturen mit assoziierter Thrombose bei PTA und Stentapplikationen, sind als weitere Indikationen zu nennen.

Durch das Einbringen fibrinolytisch aktiver Substanzen direkt in den Thrombus kann die notwendige Menge des Wirkstoffes im Gegensatz zur systematischen Lysetherapie deutlich gesenkt werden, damit verbunden auch die Nebenwirkungsrate. Ein wesentlicher Vorteil der lokalen Fibrinolyse ist, dass sie praktisch in allen Etagen der Extremitätenversorgung wirksam eingesetzt werden kann und auch kleinste Gefäßprovinzen erreicht. Dabei wird die Intima praktisch nicht irritiert und eine eventuell zugrunde liegende Ursache des Verschlusses kann adressiert werden.

27.3.2 Kontraindikationen

Durch die Verwendung fibrinolytisch wirksamer Substanzen steigt das Blutungsrisiko an. Neben den absoluten Kontraindikationen, wie etwa eine bestehende aktive Blutung oder ein neurochirurgischer/spinaler Eingriff innerhalb der letzten Wochen vor der geplanten Lysetherapie, gelten einige relative Kontraindikation, welche immer interdisziplinär besprochen und kalkuliert werden müssen. Eine Lysetherapie unter diesen Voraussetzungen sollte immer interdisziplinär besprochen werden, um das Risiko für den Patienten abzuschätzen und ggf. eine alternative Möglichkeit der Thrombektomie zu wählen. Eine Zusammenfassung gibt Tab. 27.1.

Tab. 27.1

Kontraindikationen der medikamentösen Lysetherapie

Absolute Kontraindikation

Relative Kontraindikation

Individuell zu entscheiden

Apoplex <2 Monate (außer TIA)

Kardiopulmonale Reanimation <10 Tage

Schwangerschaft

Aktive Blutung

Operation, Unfälle, Augenoperation <10 Tage

Bakterielle Endokarditis

Gastrointestinale Blutung <10 Tage

Bekannter kranieller Tumor

Bekannte Koagulopathien

Neurochirurgische/spinale Operation <3 Monate

Punktion nicht-komprimierbarer Gefäße

Leberfunktionsstörungen

Intrakranielles Trauma <2 Monate

Unkontrollierte arterielle Hypertonie

Mehrfache arterielle Punktionsversuche vor Lysetherapie

Irreversibles ischämisches Trauma der Extremität

Mobiler links-kardialer Thrombus

In domo gilt die interdisziplinäre Indikationsstellung zur intraarteriellen Fibrinolyse als conditio sine qua non.

27.3.3 Praktisches Vorgehen

Nach kontralateraler Punktion wird die betroffene Extremität bis zum Fuß dargestellt, um die Verschlussregion und den distalen Abstrom zu dokumentieren. Anschließend erfolgt das Einwechseln einer 6-F-«Cross-over»-Schleuse zur betroffenen Seite. Ein Wechselmanöver zur Therapie von eventuell detektierten Stenosen nach erfolgter Lysetherapie entfällt damit und verkürzt die notwendige Prozedurzeit. Zusätzlich kann über den Side-Port der Schleuse intraarteriell Heparin appliziert werden.

Nach Passage des Verschlusssegmentes wird ein Lysekatheter mit multiplen Seitenöffnungen eingewechselt. Dabei ist die Länge der Lysezone des gewählten Lysekatheters an den Verschluss anzupassen um möglichst viel Fibrinolytikum in das thrombotisch verschlossene Segment zu applizieren. Als vorteilhaft hat sich erweisen, die Lysezone auch bis ca. 1–2 cm proximal des Verschlusses zu platzieren, da hierdurch quasi «von oben» auch Lytikum auf das proximale Thrombusende einwirken kann. Nach korrekter Platzierung kann mit der intraarteriellen Lysetherapie begonnen werden.

Als fibrinolytisch aktive Substanzen werden derzeit nahezu ausschließlich rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator (rtPA) (z. B. Actilyse® Boehringer Ingelheim) und Urokinase (z. B. Urokinase HS medac®) verwendet (Tab. 27.2).

Tab. 27.2

Vergleichende Übersicht rtPA–Urokinase

rtPA/Alteplase/Actilyse®

Urokinase

Plasma-HWZ

5 min

15 min

Wirkmechanismus

Direkter Plasminogenaktivator

Direkter Plasminogenaktivator

Selektive Wirkung

Sehr gut

Gut

Allergenes Potenzial

Kein

Gering

Dosierung

Initial 5 mg als Bolus

Erhaltung 1 mg/h bis maximal 100 mg Gesamtdosis in 24 h

Initial 240.000 IE/4 h

Erhaltung 120.000 IE/h für maximal 48 h

Ist der Katheter platziert, erfolgt zunächst die vorsichtige Applikation einer Initialdosis des Fibrinolytikums zur «Sättigung» des Thrombus und Initiierung der Plasminogenaktivierung. Anschließend wird die Therapie mit kontinuierlicher Infusion des Lytikums fortgesetzt. Je nach Ausdehnung der Verschlusslänge und damit Thrombuslast sollte die Lysetherapie u. U. für mehrere Stunden bis zum nächsten Tag durchgeführt werden. Das Intervall der Lysetherapielänge sowie der notwendigen Kontrollangiographie hängt von der Verschlusslänge ab.

Praxistipp

Da der arterielle Zugang für die Zeit der Lyse verbleiben muss, sollte die Schleuse und der Katheter adäquat fixiert werden. In domo wird die Schleuse per chirurgischer Naht kutan fixiert, um eine versehentliche Dislokation durch den Patienten oder Personal zu verhindern.

Ein Pflasterverband ist aus unserer Sicht nicht ausreichend, da durch das Schwitzen der Patienten und die Körperpflege sich schnell die Klebewirkung des Verbandes verringert und damit eine Dislokation bis hin zum Verlust der Schleuse und damit einer akuten Blutung aus der Punktionsstelle droht. Zusätzlich hat sich die Anlage eines milden Kompressionsverbandes zum Schutz der Punktionsstelle unter Lyse als durchaus positiv erweisen. Während der Lysetherapie sollte der Patient überwacht werden (Angiographieeingriffsraum oder angebundener Überwachungsraum bei Kurzzeitlysen (bis 6 h), Intermediate Care oder Intensivstation bei Langzeitlysen/«Über-Nacht»-Lysetherapie).

Ein etabliertes Lyseschema für rtPA ist:

- Initialdosis 5 mg in den Verschluss

- Anschließend 1 mg Actilyse/h über den Katheter sowie zusätzliche Heparinisierung auf Zielwert PTT 70–80 s

Die Applikation des Heparins über den Side-Port der Schleuse ist aus mehrfacher Sicht vorteilhaft. Zum einen kann die Gabe direkt intraarteriell erfolgen und zum anderen wird der Side-Port dadurch kontinuierlich gespült und dadurch thrombenfrei. Kontrollangiographie nach Vereinbarung (Abbildung 3).

Abb. 27.3a–d

Patient mit Protheseninterponat nach Operation eines Poplitea-Aneurysma. Jetzt Vorstellung mit akutem Verschluss des Interponates. a Initiales Angiogramm mit vollständigem Verschluss der distalen A. femoralis superficialis sowie der A. poplitea links. b Nach Drahtpassage Darstellung des Abstroms am linken Unterschenkel mit Thromben im Ursprung der A. tibialis anterior sowie fehlender Darstellung der A. fibularis. c Anlage eines Lysekatheters (Cragg-McNamara®Valved Infusion System/Covidien), proximaler Marker im Adduktorenkanal, distaler Marker im Tractus tibiofibularis. Zwischen beiden Markern finden sich Austrittsöffnungen im Katheter zur möglichst homogenen Verteilung des Lysemedikamentes im gesamten Verschluss. d Kontrollangiographie nach 20 h Lysetherapie mit insgesamt 30 mg Alteplase® mit vollständiger Wiedereröffnung des Interponates sowie der proximalen A. tibialis anterior und der A. fibularis

Nach vereinbartem Lyseintervall erfolgt die Kontrollangiographie. In domo wird dazu zunächst über den Side-Port der «Cross-over»-Schleuse etwas Blut aspiriert und anschließend Kontrastmittel injiziert. Dadurch kann der Einstrom in die Lysezone kontrolliert werden. Zeigt sich hierbei eine vollständige Lyse des Verschlusses, so sollte über diesen Weg die Angiographie bis zum Fuß abgeschlossen werden. Alternativ kann auch über den liegenden Lysekatheter Kontrastmittel appliziert werden. Demaskieren sich ursächliche Gefäßbefunde, können diese in gleicher Sitzung adäquat behandelt werden, die notwendige «Cross-over»-Schleuse liegt bereits auf der Interventionsseite! Einen typischen Fall zeigt Abb. 27.3.

Nach Abschluss der Lysetherapie können alle System entfernt werden. Es empfiehlt sich die Verwendung von Verschlusssystemen an, da die Hämostasezeit, insbesondere nach länger andauernden Lysetherapien, deutlich verlängert ist.

27.3.4 Komplikationsmanagement

Die gefürchtetste Komplikation der lokalen Lysetherapie ist die Blutung, wobei die Häufigkeit intrakranieller Blutungen mit 0,2–2,5 % angegeben wird. Beim Auftreten einer Blutung sollte zunächst die Infusion des Lytikums unmittelbar gestoppt werden. In Abhängigkeit vom Blutungsort sollten verschiedene Optionen genutzt werden.

Blutungsort Schleuse

Die Anlage eines Kompressionsverbandes wurde bereits empfohlen und sollte spätestens nun erfolgen, falls es notwendig ist, die Lyse fortzusetzen. Ist dies nicht ausreichend, kann die Schleusengröße um 1–2 F erhöht und somit die Punktionsstelle «abgedichtet» werden. Die nach Beendigung der Lyse notwendige Versorgung der Punktionsstelle ist jedoch zu beachten («..habe ich ein passendes Verschlusssystem oder muss ich manuell komprimieren?»)

Blutungsort Wunde und notwendige Fortsetzung der Lysetherapie

Häufig ist die Blutung aus bestehenden Wunden ein Zeichen, das die Mikrozirkulation wieder in Takt ist und somit die Lysetherapie «wirksam ist». Je nach Ausmaß der Blutung sollte die Anlage von Verbänden/Druckverbänden oder das Hinzuziehen chirurgischer Kollegen erfolgen.

Blutungsnachweis jenseits der Extremität/neues neurologisches Defizit

Sofortige Beendigung der Lysetherapie/unmittelbare adäquate Diagnostik und Therapie einleiten!

Da die bestehenden Verschlüsse und damit assoziierten Schmerzen insbesondere bei Langzeitlyse erheblich sein können, ist ein adäquates Schmerzmanagement begleitend notwendig.

27.3.5 Fazit

Die lokale Fibrinolyse ist allein oder in Kombination mit mechanischen Thrombektomieverfahren eine effektive Therapie akuter und subakuter Verschlüsse der peripheren Gefäße mit geringer Nebenwirkungsrate und hoher Erfolgsquote.

Grundsätzlich sollten alle Therapieverfahren im interdisziplinären Gefäßteam abgestimmt und koordiniert werden um den optimalen Patientennutzen zu gewährleisten. Dabei ist die enge Kommunikation zwischen Interventionalisten, Gefäßchirurgen und Intensivmedizinern der Schlüssel zum Erfolg. Abläufe, Komplikationsmanagement und Ergebnisse der Qualitätskontrollen müssen allen Beteiligten bekannt sein, dokumentiert und trainiert werden.

Literatur

Berridge DC, Kessel DO, Robertson I (2013) Surgery versus thromolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev (6): CD 002784

ESC Pocket Guidelines – Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankungen

Falkowski A, Poncyljusz W, Samad RA et al. (2013) Safety and efficacy of ultra-high-dose, short term thrombolysis with rt-PA for acute lower limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 46: 118–123Crossref

Grip O, Kuoppala M, Acosta S, et al. (2014) Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion. BJS101: 1105–1112

Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D, et al. (2011) Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis amd mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol 34: 1123–1136Crossref

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie) (DGG) – Der akute peripher Arterienverschluss

Palfreyman SJ, Booth A, Michaels JA, et al. (2000) A systematic review of intra-arterial thrombolytic therapy for lower-limb ischemia. Eur J Vasc Surg 19: 143–157Crossref

Plate G, Oredsson S, Lanke J (2009) When is thrombolysis for acute lower limb ischemia worthwhile? Eur J Vasc Surg 37: 206–212Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_28

28. Mechanische Thrombektomieverfahren

M. Thieme1

(1)

Gefäßzentrum Sonneberg, MEDINOS Kliniken Sonneberg/Neuhaus, Neustadter Str. 61, 96515 Sonneberg, Deutschland

M. Thieme

Email: marcus.thieme@medinos-kliniken.de

28.1 Einführung

28.2 Rotationsthrombektomie (Rotarex®S/Aspirex®S)

28.2.1 Technischer Aufbau
28.2.2 Indikationen
28.2.3 Klinische Anwendung
28.2.4 Kasuistik

28.3 Hydromechanische Thrombektomie (Angiojet®)

28.3.1 Technischer Aufbau
28.3.2 Indikationen
28.3.3 Klinische Anwendung
28.3.4 Kasuistiken
Literatur

28.1 Einführung

Mechanische Rotationsthrombektomiesysteme (Rotarex®S, Aspirex®S) und hydrodynamische Thrombektomiesysteme (Angiojet®) sind wichtige Methoden zur Behandlung der akuten und subakuten Extremitätenischämie. Der wesentliche Vorteil im Vergleich zur klassischen lokalen Thrombolyse liegt in der raschen Wiedereröffnung des Gefäßes innerhalb weniger Minuten, so dass auch Patienten mit kompletter Ischämie endovaskulär mit diesen Verfahren rekanalisiert werden können, sofern die anatomischen Gegebenheiten dies zulassen. Unterschiede in der Anwendbarkeit ergeben sich hauptsächlich aus der Zeitdauer des vorliegenden Verschlusses. Während 24 bis maximal 48 h alte Verschlüsse hervorragend mit dem Angiojet®-System therapierbar sind, sind subakute und ältere Verschlüsse, die auch schon mehrere Wochen bestehen können, in der Regel für die Rotationsthrombektomie optimal geeignet.

28.2 Rotationsthrombektomie (Rotarex®S/Aspirex®S)

28.2.1 Technischer Aufbau

Der aktuell gängige Katheter für die Rotationsthrombektomie peripherer Gefäße wird durch die Firma Straub Medical (Wangs, Schweiz) vertrieben. Das System besteht aus einer Antriebseinheit (Abb. 28.1a), deren Getriebe per Magnetkupplung 40–60.000 Umdrehungen/min auf den eigentlichen Thrombektomiekatheter überträgt. Die im Katheter um das Lumen für den Führungsdraht rotierende Helix funktioniert nach dem Prinzip einer Archimedischen Schraube und sorgt für den Abtransport der Thromben aus dem Gefäßsystem. An der Katheterspitze befindet sich ein durch die Helix angetriebener Kopf, der über zwei rotierende zylindrische Öffnungen verfügt (Abb. 28.1b). Der rotierende Kopf zerkleinert die Thrombuspartikel, die durch den mittels der Helix erzeugten permanenten negativen Druck von etwa 40 mmHg angesaugt und schließlich abtransportiert werden. Dabei liegt das System auf dem Führungsdraht, ein Kontakt mit der Gefäßwand ist nicht erforderlich, diese wird bei sachgerechter Anwendung nicht alteriert (Lichtenberg 2014). Auch Plaques und stärkere Verkalkungen sind für den Rotarex®S-Thrombektomiekatheter, der in den Größen 6 F oder 8 F und diversen Arbeitslängen verfügbar ist, zugänglich.

Abb. 28.1a–c

Rotarex®-System und -Katheter. a Rotarex®-Drive-System mit Antriebseinheit, Welle, Magnetkopplung und Fußpedal. b Rotarex®-Thrombektomie-Katheter. c Aspirex®-Katheter für die venöse Thrombektomie (rechts) im Vergleich zum 6-F (links) und 8-F (Mitte) Rotarex®-Katheter

Der Aspirex®S-Katheter hat einen etwas anderen, für die Anwendung im venösen System adaptierten Kopf (Abb. 28.1c). Da abgesaugtes thrombotisches Material und Blut als Transportmedium und Kühlung für beide Katheter dienen, kommt das System ohne weitere Spülflüssigkeiten aus, was die Handhabung sehr vereinfacht.

28.2.2 Indikationen

Indikationen der Rotationsthrombektomie

- Rotarex
®
S

- Akute und subakute Verschlüsse von

- Venösen und Kunststoffbypässen

- Nativen Becken-/Oberschenkelgefäßen, Unterschenkelgefäßen bis zur Trifurkation

- Schultergürtel- und Armgefäßen

- Dialyseshunts

- Chronische Verschlüsse der A. femoralis superficialis mit geringerer Kalklast

- Aspirex®S

- Akute fulminante Lungenembolie (off-label)

- Beckenvenenverschlüsse, Oberschenkelvenenverschlüsse

28.2.3 Klinische Anwendung

Vorbereitung

Der vorliegende thrombembolische Verschluss wird zunächst mit einem 0,018ʺ-Führungsdraht, ggf. unter Zuhilfenahme eines Supportkatheters, passiert. Bei Verwendung eines hydrophil beschichteten Drahtes sollte die beschichtete Spitze mit etwas Abstand distal des vorgesehenen Thrombektomie-Areals platziert werden. Der Rotarex®S-Katheter wird dann über den Führungsdraht eingeführt und etwas proximal des Verschlusses platziert. Nun wird der Motor der Antriebseinheit steril angereicht und per Magnetkopplung an das Kathetersystem angeschlossen, ebenso der Abflussbeutel.

Thrombektomie

Vor Beginn der Thrombektomie ist unbedingt darauf zu achten, dass Blut bis an das an der Magnetkopplung befindliche Katheterende zurückgeflossen ist, um eine ausreichende Kühlung sicherzustellen, alternativ ist auch eine aktive Spülung mit etwa 20 ml Kochsalz möglich.

Per Fuß- oder Handschalter wird nun das System unter stetiger Röntgenkontrolle aktiviert und sehr langsam unter Vor- und Rückwärtsbewegungen vorgeschoben. Dabei sollte der Katheter keinesfalls schneller als 1 cm/s bewegt werden, um eine optimale Aspiration zu erreichen und Embolisationen zu vermeiden. Nach Passieren des Verschlusses erfolgt eine angiographische Kontrolle, gegebenenfalls können weitere Thrombektomiedurchgänge vorgenommen werden.

Komplikationen

Periphere Embolisationen bzw. Dislokationen von Thromben nach distal sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen des Systems. Nach eigener Beobachtung treten diese am ehesten bei sehr frischen, noch kaum organisierten Verschlüssen nativer Gefäße auf, so dass wir dafür hydromechanische Verfahren bevorzugen. Bei älteren Verschlüssen ist die Embolisationsgefahr relativ gering, insbesondere bei Beachtung eines langsamen Kathetervorschubes.

Gefäßperforationen sind selten und treten nach Literaturangaben in 1–9 % aller Fälle auf (Wissgott 2008; Zeller 2003), eigene Beobachtungen liegen bei etwa 1 %. Häufiger als die Perforation des behandelten Gefäßes sind Verletzungen der Peripherie durch den Führungsdraht, dessen korrekte Lage unbedingt regelmäßig kontrolliert werden sollte. Sehr schmale Gefäße mit Durchmessern <3 mm sollten nicht mit dem Rotarex®S-Katheter behandelt werden. Als distale Grenze des sinnvollen Einsatzes ist in der Regel der Truncus tibiofibularis anzusehen, der Abgang der A. tibialis anterior sollte nur bei nicht zu steilem Abgangswinkel und ausreichend stabiler distaler Drahtlage behandelt werden. Eventuell doch verursachte Perforationen lassen sich in der Regel aber problemlos mit einer Ballondilatation oder gecoverten Stents unmittelbar endovaskulär beheben (Abb. 28.2).

Abb. 28.2a–f

Rotationsthrombektomie. a Thrombembolischer Verschluss der proximalen A. tibialis anterior (ATA) und des Truncus tibiofibularis (TTF). b Thrombektomie des Embolus aus der proximalen ATA mittels 6-F-Rotarex®-Katheter. c Thrombektomie des TTF, dabei Perforation. d Behandlung der Perforation durch Implantation eines gecoverten Stents in den TTF. e,f Unterschenkelausstrom nach erfolgter Therapie, kleine Rest-Thromben im ATA-Abgang werden belassen

28.2.4 Kasuistik

Die Abb. 28.3 zeigen einen typischen Fall einer subakuten Ischämie. Der Patient beklagt seit 2 Wochen bestehende Sensibilitätsstörungen des rechten Beines, bereits seit einigen Jahren besteht eine Claudicatio intermittens nach einer Gehstrecke von etwa 250 m. Angiographisch zeigen sich die Beckenachsen sowie die A. femoralis communis und A. profunda femoris beidseits ohne relevante Stenosen (Abb. 28.3a,b), es findet sich ein thrombotischer Segmentverschluss der A. femoralis superficialis und der A. poplitea im P1-Segment rechts (Abb. 28.3c) mit dann wieder intakter Peripherie (Abb. 28.3d).

Abb. 28.3a–j

Kasuistik Rotarex®. a,b 25-Intakte Beckenstrombahn sowie Aa. femoralis communis und superficialis rechts. c Thrombembolischer Verschluss der A. poplitea im P1-Segment. d Ausstrom in den Unterschenkel über 2 intakte Gefäße. e Rotarex®-6F-Katheter hat über den liegenden 0,018”-Führungsdraht den Verschluss bereits passiert. f Ergebnis nach Rotationsthrombektomie mit demaskierter hochgradiger A.-poplitea-Stenose. g Dilatation mit 6/120-Drug-eluting-Ballon. h Ergebnis nach Therapie ohne relevante Reststenose. i,j Intakter Ausstrom ohne Nachweis einer Embolisation

Nach Einwechseln einer 6-F/55-cm-Schleuse wird die Läsion mit einem 0,018”-Draht passiert und das Rotarex®S-System vor dem Verschluss platziert. Nach einer Passage (Abb. 28.3e) sind die Thromben entfernt und es demaskiert sich eine hochgradige Stenose im P1-Segment der A. poplitea (Abb. 28.3f). Das gesamte Segment wird mit einem 6/120-mm-Drug-eluting-Ballon dilatiert (Abb. 28.3g), es zeigt sich ein sehr gutes Ergebnis (Abb. 28.3h), die Peripherie ist thrombenfrei (Abb. 28.3i/j).

Tipps und Tricks

- Verkalkte Stenosen in thrombembolischen Verschlüssen führen gelegentlich zu einer Blockade des Systems, es hilft, mit dem deaktivierten System zunächst die Stenose nur passiv zu passieren und dann distal davon weiter zu thrombektomieren.

- Thrombotische Beckenarterienverschlüsse lassen sich bei vorbestehenden Kissing-Stents nicht «cross-over» behandeln und auch von transbrachial schwierig angehen, da meist 8-F-Systeme benötigt werden. Die retrograde Thrombektomie über die ipsilaterale Leiste ist eine Alternative, dabei immer wieder für ausreichenden Blutstrom durch Zurückziehen des Katheters in ein freies Gefäß sorgen. Die Punktion kann ultraschallgestützt oder unter Röntgenkontrolle erfolgen.

- Okkludierte Stents werden gelegentlich durch den Unterdruck angesaugt, daher besonders langsam und unter ständiger Röntgenkontrolle, ggf. im Stop-and-go-Verfahren vorgehen.

- Hydrophil beschichtete Drähte sollten soweit distal platziert werden, dass die Beschichtung nicht abgefräst werden kann.

28.3 Hydromechanische Thrombektomie (Angiojet®)

28.3.1 Technischer Aufbau

Die hydromechanische Thrombektomie macht sich das Bernoulli-Prinzip zu nutze. Dabei wird Kochsalz pulsatil mit Hochdruck (10.000 psi) und so hoher Geschwindigkeit aus dem Katheterende in den Thrombus injiziert, dass es zu einem Unterdruck im Katheter und zu einem retrograden Fluss kommt, sobald die Lösung das Katheterende verlassen hat. Dadurch wird das thrombotische Material zerkleinert und in den Katheter gesaugt. Die Effizienz der Thrombuseinsaugung variiert dabei in Abhängigkeit vom Abstand zwischen Outflow- und Inflow-Öffnung an der Katheterspitze. Das System besteht aus einer zentralen Steuereinheit (Konsole, Abb. 28.4a), ein passender Katheter wird jeweils steril dazu gereicht. Arbeitslängen von 60, 100 und 120 cm ermöglichen das Arbeiten je nach Diameter über 0,014”- oder 0,035”-Führungsdrähte in bequemer Weise sowohl in Dialyseshunts, als auch in antegrader oder «Cross-over»-Position (Abb. 28.4b).

Abb. 28.4a,b

Angiojet-System und -Katheter. a Angiojet®-Konsole mit Fußpedal. b Auswahl verfügbarer Katheter für das Angiojet®-System

28.3.2 Indikationen

Indikationen der hydromechanischen Thrombektomie

- Akute Verschlüsse von

- Venösen und Kunststoffbypässen

- Nativen Becken- und Oberschenkelgefäßen (6 F) sowie Unterschenkelgefäßen bis 2 mm (4 F)

- Schultergürtel- und Armgefäßen

- Dialyseshunts

- Becken- und Oberschenkelvenen

- Akute Lungenembolie

28.3.3 Klinische Anwendung

Vorbereitung

Zunächst wird der Verschluss mit einem 0,014ʺ- oder 0,035ʺ-Führungsdraht intraluminal passiert, dann das Thrombektomiesystem vorbereitet. Die Konsole wird mit 500 ml NaCl 0,9 % Spülflüssigkeit verbunden, dann der Katheter angereicht und auf dem sterilen Tisch maschinell mit Kochsalz gespült, die Konsole zeigt entsprechende Bedienhinweise an.

Thrombektomie

Der Katheter wird nun über den Führungsdraht vor dem Thrombus platziert und per Fußpedal aktiviert. Es erfolgt ein langsamer, ggf. mehrmaliger Kathetervorschub mit einer Geschwindigkeit von 1–2 mm/s. Da es durch den Hochdruck zu einer Hämolyse der in den Thromben oder im erreichten Blutstrom vorhandenen Erythrozyten kommt, darf das System je nach Kathetergröße nur 4–10 min angewandt werden, auch abhängig davon, ob es sich um einen kompletten Verschluss oder eine Stenose handelt. Gegebenenfalls sollten Blutbildkontrollen und eine forcierte Diurese bei entsprechend vorbelasteten Patienten erfolgen.

Nach unserer Erfahrung eignen sich sehr frische Verschlüsse am besten für dieses System und man erreicht damit eine sehr rasche Wiederherstellung des Blutstromes bei akuter Ischämie.

Power-pulse-Mode

Eine gute Kombinationsmöglichkeit eröffnet die Anwendung der Power-pulse-Lyse, bei der zunächst der Thrombus mittels eines Angiojet®-Katheters mit Actilyse® beimpft wird. Wir benutzen dafür 10 mg Actilyse®/100 ml NaCl, in der Literatur werden bis 25 mg angegeben und auch Urokinase und Tenecteplase verwendet (Allie et al. 2004).

Nach einer gewissen Einwirkzeit, in der Regel 30 min, kann dann hydromechanisch thrombektomiert und der Thrombus abgesaugt werden, eine gute Option für lange und nicht mehr ganz frische Verschlüsse. Nach Literaturangaben wird das Verfahren im arteriellen System in etwa 50 % mit einer lokalen Lysetherapie, kombiniert. Obwohl also eine lokale Thrombolysetherapie in vielen Fällen dennoch nötig sein wird, kann durch die vorgeschaltete hydromechanische Thrombektomie die akute Ischämie rasch behoben werden. Bestehen die Verschlüsse länger als 48–72 h, sinkt die Erfolgsquote, und wir raten eher die Anwendung eines Rotationsthrombektomieverfahrens zu erwägen, nach Literaturangaben wurden aber auch zwischen 7 und 14 Tagen bestehende Verschlüsse in 86 % erfolgreich mittels Angiojet und ggf. ergänzender Lysetherapie behandelt (Leung et al. 2015).

Komplikationen

Häufigste unerwünschte Wirkung ist eine periphere Embolisation, deren Rate in der Literatur mit 2–9 % angegeben wird. Auch Dissektionen werden mit 4–8 % beschrieben, wurden in der eigenen Patientenklientel nach Angiojet bislang jedoch nicht beobachtet (Kasirajan 2001). Des Weiteren sind die Folgen der Hämolyse durch Zerstörung der Erythrozyten zu beachten, insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten müssen die Thrombektomiezeiten so knapp wie möglich gehalten werden. Bei langen Verschlüssen und langen Thrombektomiezeiten sind eine prophylaktische Infusionstherapie (z. B. NaCl 0,9 %) sowie Kontrollen von Serumkalium, Hämoglobin und Kreatinin nötig. Als harmlose Nebenwirkung tritt relativ häufig eine Rotfärbung des Urins auf, eine Möglichkeit, auf die die Patienten vorsorglich hingewiesen werden sollten.

Während der Prozedur können Herzrhythmusstörungen auftreten (Bradykardie, Arrhythmien), am ehesten infolge der Adenosinfreisetzung durch die Hämolyse.

28.3.4 Kasuistiken

Fall A

Der hochbetagte multimorbide Patient stellt sich mit einer seit wenigen Stunden bestehenden kompletten Ischämie des linken Beines vor. Anamnestisch ist bereits ein femoropoplitealer Bypass links vorhanden. Angiographisch zeigen sich eine intakte Beckenachse sowie ein Verschluss des Bypasses und des Abganges der A. profunda femoris (Abb. 28.5a,b), was die komplette Beinischämie erklärt. Mit dem Führungsdraht wird zunächst der Bypass bis in die distale A. poplitea sondiert (Abb. 28.5c,d), nach zwei Passagen zeigt sich der Bypass weitgehend thrombenfrei, jedoch mit Restthromben im Abgang (Abb. 28.5e), daher nochmalige Thrombektomie des Bypassabganges. Nun wird der Führungsdraht in die A. profunda femoris manövriert und deren Abgang mit gutem Ergebnis ebenfalls thrombektomiert (Abb. 28.5f). Es zeigen sich jetzt eine thrombenfreie distale Anastomose sowie ein 2-Gefäß-Run-off in den Fuß (Abb. 28.5g–i), der Verschluss der A. tibialis posterior wird belassen.

Abb. 28.5a–i

Angiojet-Kasuistik A. a Intakte Beckenstrombahn. b Verschluss des femoropoplitealen Bypasses und des Hauptstammes der A. profunda femoris (APF). c,d Passage des Bypassverschlusses mit dem Führungsdraht und Thrombektiomie mit 6-F-Solent®-Katheter bis in die A. poplitea. e Wiedereröffneter Bypass mit Restthromben am Abgang und Verschluss des APF-Hauptstammes. f Ergebnis nach erneuter Thrombektomie des Bypassabganges und der APF. g Distale Anastomose und A. poplitea thrombenfrei. h,i Intakter 2-Gefäßausstrom

Fall B

Der Patient stellt sich mit einer seit dem Vortag bestehenden kritischen Ischämie vor. Duplexsonographisch zeigt sich ein Verschluss des femoropoplitealen P1-Bypasses, klinisch liegt eine komplette Ischämie mit aufgehobener Sensibilität und nur noch minimal vorhandener Motorik vor. Angiographisch bestätigt sich der Bypassverschluss, die A. poplitea ist im P1-Segment wieder aufgefüllt, intakter Ausstrom in den Unterschenkel (Abb. 28.6a–d).

Abb. 28.6a–i

Angiojet-Kasuistik B mit Power-pulse-Lyse. a Intakte Beckenachse. b Thrombotischer Verschluss des femoropoplitealen Bypasses links. c Wiederauffüllung der A. poplitea im P1-Segment. d Gefäß-Run-off am Unterschenkel. e Ergebnis nach Beimpfen des Bypasses mit 10 mg Actilyse® im Power-pulse-Mode mit 20 min Einwirkzeit und einmaliger Passage mit 6-F-Solent®-Katheter. f Rest-Thromben und hochgradige Stenosierung der distalen Bypassanastomose als mögliche Verschlussursache. g Implantation einer 6/100 bioaktiv-beschichteten Viabahn®-Stentprothese in die distale Anastomose und die proximale A. poplitea sowie Nachdilatation. h Ergebnis nach Stentprothesenimplantation. i Run-off

Aufgrund der inzwischen kompletten Ischämie und der über 24 h bestehenden Symptomatik erfolgen zunächst die Beimpfung des Bypasses mit 10 mg Actilyse im Power-pulse-Mode, nach 20 min Einwirkzeit dann 2 Passagen mit dem Angiojet-6-F-Solent®-Katheter. Das Ergebnis zeigt Abb. 28.6e,f. Bei Restthromben und Stenosen der distalen Anastomose erfolgt hier die Implantation einer 6/100 mm Viabahn®-Stentprothese (Abb. 28.6g); das abschließende Ergebnis zeigt Abb. 28.6h,i.

Tipps und Tricks

- Die angiographische Darstellung der Gefäßsituation im oder distal des Verschlusses kann mit wenig Kontrastmittel durch Injektion in das Seitenventil des Katheters erfolgen, dabei sollte bei maschineller Injektion ein Druck von 200 psi nicht überschritten werden.

- Periphere Embolien können durch langsamen Vorschub des Katheters vermindert werden. Auch sollte die Prozedur besonders am Verschlussende nicht unterbrochen werden, um ein Abreißen des Sogs zu vermeiden.

Literatur

Allie DE et al. (2004) Novel Simultaneous Combination Chemical Thrombolysis/Rheolytic Thrombectomy Therapy for Acute Critical Limb Ischemia: The Power-Pulse Spray Technique. Catheterization and Cardiovascular Interventions 63: 512–522Crossref

Kasirajan K et al. (2001) Rheolytic Thrombectomy in the Management of Acute and Subacute Limb-threatening Ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology 12(4): 413–421Crossref

Leung DA et al. (2015) Rheolytic Pharmacomechanical Thrombectomy for the Management of Acute Limb Ischemia: Results from the PEARL Registry. Journal of Endovascular Therapy 22(4): 546–557. doi:10.1177/1526602815592849CrossrefPubMed

Lichtenberg M (2014) Thrombectomy Procedures. UNI-MED, Bremen

Wissgott C (2008) Mechanische Rotationsthrombektomie zur Bahnandlung von akuten und subakuten Okklusionen. Fortschr Röntgenstr 180: 325–331Crossref

Zeller T (2003) Early Experience with a Rotational Thrombectomy Device. J Endovasc Therapy 10: 322–331PubMed

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_29

29. Ultraschallgestützte Thrombolyse – EKOS®

C. Wissgott1

(1)

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie / Neuroradiologie, Westküstenklinikum Heide, Esmarchstr. 50, 25746 Heide, Deutschland

C. Wissgott

Email: cwissgott@wkk-hei.de

29.1 Einleitung
29.2 EKOS® Peripheral Infusion System
29.2.1 «Drug-delivery»-Katheter
29.2.2 Ultraschallkern
29.2.3 EKOS® Control System
29.2.4 Technische Durchführung
29.3 Fazit
Literatur

29.1 Einleitung

Bei der ultraschallgestützten lokale Lyse wird die Ultraschallenergie genutzt, um das Thrombusmaterial aufzubrechen, damit eine schnellere Diffusion und beschleunigte Wirkung der Lyse erreicht werden kann (Wissgott et al. 2007). Die Ultraschallenergie kann alleine nicht den Thrombus auflösen oder zerkleinern und auch die Aktivität des Lyseagens wird durch die Ultraschallenergie nicht eindeutig erhöht. Es kommt aber durch den Ultraschall zu einer Auflockerung der Fibrinverbindungen und einer erhöhten Permeabilität des Thrombus für Lyse. Dadurch ergibt sich eine deutlich größere Angriffsfläche für die Lyse im Thrombus (Soltani et al. 2007; Soltani et al. 2008; Braaten et al. 1997).

29.2 EKOS® Peripheral Infusion System

Die EKOS® Peripheral Infusion System (EKOS, Bothel, USA) nutzt einen Hochfrequenzultraschall (2–3 MHz) bei niedriger Energie (<2,7 W durchschnittliche Leistung über 30 Ultraschallelemente, 0,45 Watt mittlere Leistung pro Element), um die Verteilung des Lyseagens im peripheren Gefäßsystem zu verbessern (Abb. 29.1).

Abb. 29.1

Schematische Darstellung des Verteilungsmuster der rt-PA im Thrombus. a Standard-Infusionskatheter. b Im Vergleich dazu die deutlich verbesserte Verteilung beim EKOS®-System durch die Ultraschallenergie

Das System (Abb. 29.2) besteht aus zwei Hauptkomponenten, einem Infusionskatheter und einem wiederverwendbaren EKOS® Control System. Das Kathetersystem liefert das Lysemedikament und die Ultraschallenergie in den zu behandelnden Gefäßabschnitt. Das EKOS® Control System generiert den Ultraschall und umfasst die Bedienungsoberfläche.

Abb. 29.2

Das EKOS®-Lyse-System. Rechts: Kontrolleinheit mit dem DDC und USC. Links: vergrößerte Darstellung des DDC sowie des Ultraschallkerns. (Mit freundlicher Genehmigung von abmedica)

Das Infusionskathetersystem besteht aus einem Drug-delivery-Katheter (DDC) und ein Ultraschallkern (USC). Der USC passt in das zentrale Lumen des DDC. Zusammen werden sie verwendet, um die Lyse und die Ultraschallenergie in den zu behandelnden Gefäßabschnitt zu transportieren.

29.2.1 «Drug-delivery»-Katheter

Der DDC ist ein 5 F Multi-Lumen-Katheter mit zwei röntgendichten Markern und einer Arbeitslänge von 105 cm. Der DDC verfügt über unterschiedliche Längen der Behandlungszonen: 6, 12, 18, 24, 30, 40 und 50 cm.

Der DDC-Schaft besteht aus einem zentralen Lumen für den Führungsdraht und drei kleinen Lumen radial um das zentrale Lumen für die Lyseapplikation. Zusätzlich wird das zentrale Lumen für die kontinuierliche Infusion von Kochsalzlösung (70 ml/h) benutzt, um den USC abzukühlen. Das zentrale Lumen könnte auch für Kontrastmittelinjektionen verwendet werden. Innerhalb der anderen drei Lumen sind Thermoelemente integriert, die kontinuierlich die Temperatur messen.

Das distale Ende des Katheters umfasst die mit zwei röntgendichten Markern versehene Behandlungszone. Innerhalb der Behandlungszone sind die Außenwände der Lyse-Lumina mit Löchern versehen. Die Lyse-Lumina sind am distalen Ende der Behandlungszone geschlossen.

29.2.2 Ultraschallkern

Der USC, besteht aus einem Schaft, der die bis zu 50 röntgendichten Ultraschalltransmitter entlang des distalen Endes des Schaftes enthält. Die Transmitter senden die Ultraschallenergie radial entlang der Achse der Behandlungszonen, um die Dispersion der Lyse in dem Behandlungsbereich zu erhöhen. Zusätzlich wird kontinuierlich die Leistung und Temperatur in der Behandlungszone überwacht.

29.2.3 EKOS® Control System

Das Kontrollsystem überwacht die Leistung, die Integrität und die Temperatur während des Betriebs. Es erfolgt eine automatische Abschaltung des Systems wenn die Temperatur oberhalb des angegebenen Grenzwertes (43°C) liegt. Die Bedienelemente auf dem Steuergerät erlauben dem Benutzer das Starten und Beenden der Ultraschall-Behandlung. Die Frequenz und Sendeleistung wird automatisch gesteuert und kann nicht vom Benutzer geändert werden.

29.2.4 Technische Durchführung

Der Patient wird in üblicher Weise für ein perkutanes intravaskuläres Verfahren entweder in antegrader oder Cross-over-Technik vorbereitet. Mit der Roadmap-Technik wird die Okklusion mit einem 0,018ʺ-Führungsdraht sondiert. Der DDC wird über den Führungsdraht in das Behandlungssegment vorgeschoben.

Sobald der DDC an den gewünschten Behandlungsbereich erfolgreich platziert wurde, wird der Führungsdraht entfernt. Der Ultraschallkern wird dann in den DDC eingeführt und mit dem DDC konnektiert. Die Infusion der Lyse (z. B. rt-PA (Actilyse, Boehringer, Deutschland) wird durch das äußere Infusionslumen und der Kühlstrom durch das innere zentrale Lumen initiiert.

Der Ultraschall wird gestartet, während die Lyse durch kontinuierliche Infusion in geringer Dosierung (z. B. 0,25–1,5 mg rt-PA/h) bei einem NaCl-Durchfluss von 20 ml/h verabreicht wird.

Praxistipp

Um das optimale Wirkungsspektrum von rt-PA auszunutzen, wird hierzu simultan eine intravenöse Vollheparinisierung mit 500–1000 IE/h Heparin empfohlen. Der Zielwert für die aPTT sollte ca. das 1,5- bis 2-fache des Normwertes sein (Pilger et al. 2002).

Während dieser Zeit wird die Kathetertemperatur durch das Steuergerät überwacht. Wenn die Kathetertemperatur die voreingestellte Maximaltemperatur von 43°C erreicht, wird die Leistung durch das Steuergerät automatisch reduziert. Wenn der Katheter bis 40°C abgekühlt ist, wird das System automatisch die Ausgangsleistung wiederherstellen. Ein Kontrollangiogramm erfolgt nach 6 und 24 h bzw. in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik. Während der laufenden Lysetherapie wird eine Überwachung des Patienten auf der Intensivstation empfohlen.

Für die o. a. Dosierungsempfehlungen für die Lyse und Heparinisierung liegt die Blutungskomplikation bei 0,5 %. Bei auftretenden Blutungen ist es meistens ausreichend, die Heparindosierung zu reduzieren (Pilger et al. 2002).

Bei der Nachbehandlung sollte die Antikoagulation für mindestens 48 h erfolgen. In Abhängigkeit der zugrunde liegenden Läsion und der additiven interventionellen Therapie wird ASS 100 mg/Tag und/oder Clopidogrel 75 mg/Tag als fortführende Medikation empfohlen.

Abb. 29.3 zeigt ein Beispiel für die technische Durchführung.

Abb. 29.3a–e

72-jährigen Patienten mit einer 32 cm langen Okklusion. Beginn der Symptome vor 7 Tagen. a Präinterventionelle Angiographie. b Fluoroskopie von dem eingeführten EKOS®-Lysis-Katheter mit den Ultraschallelementen. c Kontrollangiographie nach 6 h mit wieder durchgängig perfundierter AFS mit nur noch geringen Restthromben. d Kontrollangiographie nach 12 h zeigt eine vollständige Entfernung der Restthromben mit Darstellung der zugrunde liegenden Läsion. e Abschließende Angiographie nach zusätzlicher Angioplastie der distalen AFS

29.3 Fazit

Vorteil der einfach anzuwendenden ultraschallgestützten lokalen Lyse ist, dass auch langstreckige Okklusionen mit gering dosierter rt-PA in wenigen Stunden rekanalisiert werden können (Wissgott et al. 2007). Hierdurch werden die Behandlungszeiten gegenüber der konventionellen lokalen Lyse deutlich reduziert. Dadurch treten auch Komplikationen seltener auf und auch die Überwachungszeiten auf der Intensivstation werden gesenkt. Dem gegenüber steht der höhere Anschaffungspreis des Systems und des Katheters.

Literatur

Braaten JV, Goss RA, Francis CW (1997) Ultrasound reversibly disaggregates fibrin fibers. Thrombosis and Haemostasis 78: 1063–8

Pilger E, Schulte KL, Diehm C, Gröchenig C (2002) Arterielle Gefäßerkrankungen: Standards in Klinik, Diagnostik und Therapie. Thieme, Stuttgart, S. 227–234

Soltani A, Soliday C (2007) Effect of ultrasound on enzymatic activity of selected plasminogen activators. Thrombosis Research 119: 223–228Crossref

Soltani A, Volz KR, Hansmann DR (2008) Effect of modulated ultrasound parameters on ultrasound- induced thrombolysis. Physics in Medicine and Biology 53: 6837–6847Crossref

Wissgott C, Richter A, Kamusella C, Steinkamp HJ (2007) Treatment of Critical Limb Ischemia using an Ultrasound Enhanced Thrombolysis (PARES-Trial): Final Results. J Endovasc Ther 14: 438–443Crossref

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_30

30. Atherektomie

S. Sixt1

(1)

Universitätsklinik für Angiologie; Universitätsspital Schweizer Herz- und Gefässzentrum, Inselspital Bern, Freiburgstrasse 15, 3010 Bern, Deutschland

S. Sixt

Email: sebastian.sixt@insel.ch

30.1 Einleitung
30.2 Indikationen
30.3 Materialien und technische Durchführung

30.3.1 Direktionale Atherektomie (Silverhawk™/TurboHawk™)

30.3.2 Rotationsaspirationsatherektomie (Jetstream™)

30.3.3 Orbitale Atherektomie (Diamondback 360®)

30.4 Ergebnisse

Literatur

30.1 Einleitung

Die Atherektomie hat sich als alternative Behandlungsmethode zur reinen Ballonangioplastie in den letzten Jahren etablieren können. Für die Behandlung der pAVK stehen unterschiedliche Atherektomiesysteme zur Verfügung, die geeignet sind, sowohl femoropopliteale als auch infragenoidale Läsionen zu behandeln.

Eines dieser Systeme ist die direktionale Atherektomie (DA) (Silverhawk™, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA), die basierend auf den anfänglichen Erfahrungen zu Beginn der 1980er Jahre durch Veränderungen des Schneidesystems sowie des Sammelbehälters weiterentwickelt und optimiert wurde. Mechanisch können intraluminale Plaques und Atherome durch direktionale Führung des Schneidesystems selbst in langen und konzentrischen, aber auch in exzentrischen Läsionen entfernt werden. Akzeptable technische Erfolgs- sowie Offenheitsraten ermöglichen die breite Anwendung der DA für Patienten mit Mehretagenproblemen.

Auch endovaskulär schwierig zu behandelnde, kalzifizierte Läsionen können heutzutage effizient mit neueren Systemen, dem TurboHawk™ (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) behandelt werden. Zu diesem Zweck wurde das System mit vier ausgerichteten Schneideklingen (Silverhawk™ besitzt nur 1 Schneideklinge) sowie einer Verstärkung des Schneidekopfes und einer effizienten Kraftübertragung des Antriebs über den Katheterschaft auf den Schneideapparat ausgestattet. Für die direktionale Atherektomie ist allgemein die Verwendung von Filtersystemen zur Reduktion thrombembolischer Komplikationen bei fibrotischen und wenig kalzifizierten Läsionen optional, da die Ereignisrate als niedrig einzustufen werden kann (4 %). Anders verhält es sich allerdings bei stark kalzifizierten Läsionen, in denen das TurboHawk™-System eingesetzt wird. In diesen Fällen ist die periphere Embolisationsrate deutlich höher, weswegen konsequent ein Filtersystem distal der zu behandelten Läsion platziert werden sollte. Gerade diese multiplen distalen Embolien sind mitunter schwierig interventionell zu behandeln und das Risiko von relevanten Residuen ist nicht unerheblich.

Innerhalb der letzten 10 Jahre wurde neben der DA die rotorierend- aspirierende Atherektomie (Jetstream™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) entwickelt. Die Effizienz, Sicherheit und klinische Wirksamkeit konnte auch in multizentrischen Studie nachgewiesen werden. Vergleichbar zur DA stehen unterschiedliche Größen zur Behandlung femoropoplitealer und infragenoidaler Gefäße zur Verfügung. An der Spitze des Systems befinden sich der Bohrkopf sowie unmittelbar dahinter liegend mehrere kleine Öffnungen. Über diese wird im aktivierten Zustand über den Schaft des Systems kontinuierlich Flüssigkeit (NaCl-Infusion) mit einer Geschwindigkeit von ca. 40 ml/min zugeführt und zugleich das atherektomierte Debris mit einem Fluss von ca. 50 ml/min aspiriert (Angabe gelten für die größeren System) und in einen extern an der Kontrollkonsole befindlichen Auffangbehälter gefördert. Dieser Vorgang setzt voraus, dass das System langsam und kontinuierlich über den intraluminal liegenden Führungsdraht langsam und kontinuierlich im aktiven Zustand nach distal über die Zielläsion vorgebracht wird. Das System erlaubt die Behandlung von atherosklerotischen und auch von thrombotischen Läsionen zugleich.

Die periphere orbitale Atherektomie, Diamondback 360® (Cardiovascular System, Inc., St Paul, MN, USA), ist als wirksames System von anderen Anwendern für die Behandlung infrainguinaler, insbesondere kalzifizierter Gefäße beschrieben worden. Der exzentrische, mit einem Diamanten bestückte Bohrkopf wird in Abhängigkeit von der Drehzahl des aktivierten Systems radial bzw. zentrifugal an der Gefäßwand ausgerichtet; mit zunehmender Geschwindigkeit wächst damit die zu behandelnde Fläche und dadurch das Lumen des erkrankten Gefäßes. Interessanterweise entstehen dadurch keine wesentlichen peripheren Embolien. Die Behandlung wird von Anwendern als schnell und effizient beschrieben, da z. B. eine Entleerung des entfernten Atheroms aus einem Reservoir entfällt und mit jedem eingesetzten Atherektomiekatheter eine Zunahme des behandelten Gefäßdiameters alleine durch die Steigerung der Antriebsdrehzahl des Bohrkopfes erzeugt werden kann. Geeignete ist das System insbesondere für kalzifizierte aber auch für fibrotische Läsionen.

Wie zu vermuten, ist die Anwendung der unterschiedlichen System ergänzend zu verstehen, in Abhängigkeit von der Erfahrung des Anwenders, der Beschaffenheit sowie Lokalisation der Zielläsion und Beachtung auch des Gefäßausstroms im Unterschenkels.

Allen Systemen ist gemein die potenzielle Möglichkeit, adjunktiv weitere endovaskuläre Verfahren anzuwenden. Gut beschrieben ist die schonende additionale «Low-pressure»-Angioplastie mit vermindertem Barotrauma an der Gefäßwand nach entsprechender Vorbehandlung sowie die «Bail-out»-Stentangioplastie bei flusslimitierender Dissektion sowie verbleibender Reststenose aufgrund von Recoil in behandelten Läsionen.

30.2 Indikationen

Die Atherektomie ist eines der endovaskulären Verfahren, das geeignet ist, auch unterschiedlichste infrainguinale Gefäßläsionen effizient zu behandeln. Unter Berücksichtigung sowohl der ersten retrospektiven Untersuchungen als auch neuerer prospektiven Studien können Läsionen unterschiedlicher Beschaffenheit sowie Lokalisationen mit den diversen Systemen behandelt werden. Ferner ermöglicht die DA neben der Behandlung der Gefäßläsion auch die Entnahme einer Biopsieprobe zur Sicherung der zugrundeliegenden Pathologie (z. B. Vaskulitis). Im Allgemeinen ergeben sich damit folgende Anwendungsmöglichkeiten der Atherektomiesysteme für das infrainguinale Bewegungssegment, z. B. A. poplitea sowie A. femoralis communis:

- Kurz- bis mittelstreckige Gefäßläsionen

- Langstreckige Gefäßläsionen

- Exzentrische Gefäßläsionen

- Bifurkationsläsionen

- Kalzifizierte Gefäßläsionen

- Gefäßläsionen mit lokalthrombotischen Eigenschaften in de novo und Restenosen/Verschlüsse

30.3 Materialien und technische Durchführung

30.3.1 Direktionale Atherektomie (Silverhawk™/TurboHawk™)

Für die traditionelle direktionale Atherektomie steht der Silverhawk™/TurboHawk™-Katheter in Abhängigkeit vom Gefäß- bzw. Lumendiameter mit unterschiedlichen Systemen zur Verfügung (Abb. 30.1). Für femoropopliteale Gefäße mit einem Referenzdiameter zwischen 4,0 mm und 6,0 mm können z. B. die Silverhawk™-Modelle XL, LS und MS eingesetzt werden, die sich jeweils in der Größe des Sammelbehälters für das exzidierte Atherom unterscheiden. Für kalzifizierte infrainguinale Gefäße mit einem Gefäßdiameter von 4,0–7,0 mm empfiehlt sich die Anwendung des TurboHawk™. Für Atherektomie kleinerer infrapopliteale Gefäßdiameter zwischen 1,5 und 3,5 mm gibt es weitere feinlumige Modelle (z. B. SS sowie ES). Entsprechend der Systemgröße sind 6-F- bzw. 7/8-F-Schleusen notwendig.

Abb. 30.1a,b

Direktionale Atherektomie. a Silverhawk-HawkOne®). b Einführung «monorail» über den 0,014”-Führungsdraht. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Teichgräber)

Alle genannten Atherektomiekatheter werden über einen 0,014ʺ-Führungsdraht «monorail» eingeführt. Wie in Abb. 30.1 dargestellt, ist die Schneideeinrichtung exzentrisch ausgerichtet, um einen optimalen Kontakt zur atheromatös veränderten Gefäßwand zu ermöglichen. Durch die mehrfache Passage des Atherektomiekatheters durch die zu behandelnde Zielläsion können in zirkumferenzieller Ausrichtung konzentrische Läsionen und in direktionaler Ausrichtung exzentrische Plaques exzidiert werden. Diese Eigenschaften eignen sich insbesondere zur Behandlung von Läsionen im Bifurkationsbereich (Abb. 30.2). Aufgrund der begrenzten Kapazität der Sammelbehälter müssen diese manuell regelmäßig entleert werden, da bei Überfrachtung die entfernten Atherome nach distal in die peripheren Gefäße embolisieren. Nur im aktivierten Zustand wird unter Bewegung des Katheters nach distal die atherektomierten Anteile direkt in das dem rotierenden Schneideapparat nachgeschaltete Reservoir gespeist.

Abb. 30.2a,b

Fallbeispiel. a Darstellung der linken A. femoralis communis mit hochgradiger Abgangsstenose der A. femoralis superficialis sowie funktionellem Verschluss der A. profunda femoris. b Insgesamt 14 zirkumferenzielle Läsionspassagen mit dem DA-System mit Rekonstruktion der Bifurkation der A. femoralis communis mit Wiederanschluss der Arterie

Mitunter müssen stärker kalzifizierte Läsionen für die nitiale Passage des Atherektomiekathers mit Mikrokathetern und -ballons vorbehandelt werden, damit die Katheterspitze in die Zielläsion eintreten und die dahinter liegenden rotierende Messer der Schneideeinrichtung in Kontakt mit dem Atherom kommen. Das Risiko die Gefässwand mit dem Atherektomiekatheter zu perforieren liegt bei ca. 5%.

Begleitende bildgebende Verfahren (z. B. IVUS) können die Anwendung und Ausrichtung des Systems sowie das Behandlungsergebnis sicher noch verbessern. Die DA kann sowohl bei intraluminaler als auch subintimaler Drahtlage zum Einsatz gebracht werden.

Die Stärke der direktionalen Atherektomie liegt insbesondere in der Behandlung kalzifizierter und bifurkationsnaher Läsionen.

30.3.2 Rotationsaspirationsatherektomie (Jetstream™)

Aufbau und Mechanik der rotierend-aspirierenden Atherektomie (Jetstream™) unterscheiden sich in jeder Hinsicht von der direktionalen Atherektomie (Abb. 30.3). Um eine Behandlung der infrainguinalen Gefäße mit unterschiedlichen Kaliber sicher zugewähren, gibt es für die femoropoplitealen Gefäße die expandiblen Systeme mit einem 2,1/3,0 mm und 2,4/3,4 mm großen Bohrkopf. Die erste Größenangabe des Bohrkopfes bezieht sich auf den Einsatz des Bohrkopfes initial für die ersten Passagen in Uhrzeigerrichtung, d. h. 2,1 oder 2,4 mm. Wird der Bohrkopf gegen die Uhrzeigerrichtung aktiviert, stellen sich zusätzlich seitlich liegende Schneideblätter aus und der erzeugte Lumendiameter vergrößert sich entsprechend auf 3,0 oder 3,4 mm. Die Umstellung der Richtung erfolgt durch den Untersucher an der auf dem Tisch liegenden Konsole.

Abb. 30.3a, b

Rotationsaspirationsatherektomie (Jetstream™). Funktionsweise des Bohrkopfes im (a) und gegen die Uhrzeigerrichtung (b)

Der Rotationskopf für infragenoidale Gefäße ist fest, d. h. es bestehen zwei Bohrköpfe mit der Größe von 1,6 mm und 1,85 mm. Die Schleusengröße ist entsprechend dem ausgewählten System 6 F oder 7 F. Unabhängig von der Systemgröße und Typ laufen alle rotierenden-aspirierenden Atherektomiekatheter über einen langen 0,014”-Führungsdraht (300 cm) als «Over-the-wire»-Technik.

Ferner befindet sich unsteril, an einem Infusionsständer angebracht, eine weitere Kontrollkonsole, die mit dem sterilen Steuermodul in Verbindung steht. Darüber wird kontinuierlich die Spülung zugeführt und gleichzeitig das Debris abgesaugt. Der an der Katheterspitze befindliche Rotationsaspirationskopf wird mit einer Geschwindigkeit von 60.000–70.000 rpm angetrieben. Nach einer Inbetriebnahmezeit von 40 Sekunden sollte ein Intervall von 10 Sekunden Pause eingehalten werden. Die Vorschubgeschwindigkeit sollte etwa 1 mm/s betragen, damit langsam und kontinuierlich die Plaquelast rotierend-aspirierend atherektomiert werden kann, ohne das es dabei zu einem akustisch wahrnehmbaren Drehzahlabfall kommen sollte. Ggf. muss der Katheter kurz zurück gezogen und erneut angesetzt werden im Vorlauf durch die Zielläsion. Erst nach kompletter Passage wird der Katheter erneut proximal der Zielläsion positioniert und in gleicher Weise mit dem größerem Rotationskopf atherektomiert (Rotation gegen den Uhrzeigersinn). Die meiste Erfahrung besteht bei der Behandlung femoropoplitealer Läsionen (Abb. 30.3).

Die Rotationsaspirationsatherektomie eignet sich aufgrund der kontinuierlich rotierend-aspirierenden Funktionsweise nicht nur zur Behandlung chronischer Gefäßläsionen, sondern auch für akute sowie subakute thrombotischenVerschlüsse zur Reduktion der Thrombuslast, z. B. In-Stent-Reverschlüsse, und demaskiert damit die ursächliche Läsion.

30.3.3 Orbitale Atherektomie (Diamondback 360®)

Der Aufbau des Diamondback® ähnelt dem des Jetstream™-Systems (Abb. 30.5). Der Atherektomiekatheter ummantelt den Antriebsschaft. An der Katheterspitze befindet sich der exzentrische diamantenbestückte Bohrkopf, der in zwei unterschiedlichen Typen – «classic» und «solid» – angeboten wird. Ferner stehen unterschiedliche Größen von 1,5, 1,75 und 2,0 mm zur Auswahl. Verfügbar ist jetzt auch eine «low profil» 4-F-gängige Version 1,25 mm mit einem «Micro»- und «Solid»-Bohrkopf.

Aktiviert wird das System in 3 Stufen – «low, medium and high» – durch einen extern gelegenen pneumatisch gesteuerten Antrieb mit einer Geschwindigkeit zwischen 60.000 und 200.000 rpm. Entscheidend für die Handhabe ist, dass der Anwender mit der Konsole und den Angaben über den Betriebszustand vertraut ist und entsprechend bei gleichbleibender Drehzahl, auf niedriger Stufe beginnend, den Bohrkopf sanft und gleichmäßig (1 cm pro Sekunde) über die Läsion hinweg führt. Die Wahl der Bohrkopfgröße hängt entscheiden von dem Referenzdiameter der Zielläsion ab; die 2,25 mm «solid crown» kann z. B. ein Lumen von 4,5 mm und entsprechend die «classic crown» eine Lumengröße von 3,8 mm erzeugen. Bedingt ist der gesteigerte Lumengewinn des «Solid»-Bohrkopfes durch seine größere Masse und größeren Diamantenanteil.

Für die Behandlung von infragenuidalen Gefäßen sollte mit einer kleinen 1,25-mm-Krone begonnen werden. Intraluminal wird nach Passage über die Zielläsion hinweg das System über einen eigens angefertigten und in zwei Stärken erhältlichen («flex» und «firm») 0,014ʺ-Führungsdraht, den «ViperWire», geführt. Ein Anwendungsbeispiel im femoropoplitealen Bereich findet sich in Abb. 30.4.

Abb. 30.4a–c

Fallbeispiel. Anwendung des Jetstream™ vor (a) und nach Behandlung der A. femoralis superficialis (b,c)

Abb. 30.5a,b

Diamondback®-System. a Antriebsmodul. b Externe Steuerkonsole

Abb. 30.6a–d

Fallbeispiel. a Intraluminale Drahtpassage eines Verschlusses der A. femoralis superficialis. b Atherektomie (Diamondback®). c «Low-pressure»-Angioplastie mit einem 5-mm-Ballonkatheter. d Abschlussangiographie. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Teichgräber)

30.4 Ergebnisse

Die Anwendung der direktionalen Atherektomie (DA) zeigte in klinischen Studien eine hohe primäre Erfolgsrate (ca. 90 %), auch bei Verschlüssen. Relevante Dissektionen sind insgesamt selten, zusätzliche «Low-pressure»-Ballondilatationen sind nur in 10–30 % der Fälle notwendig und die Rate an «bail-out stenting» ist niedrig (3–6 %). Die Studienlage hinsichtlich der Offenheitsrate ist nicht ganz einheitlich. Die DA hat jedoch in den großen Registerstudien zufriedenstellende 1-Jahres-Offenheitsraten gezeigt, dies gilt nicht nur für kurze Läsionen, sondern auch für längere Primärläsionen bis zu 20 cm (ca. 80 %). Interessanterweise waren in der Definitive LE-Studie die Offenheitsraten für femoropopliteale Läsionen vergleichbar mit denen von infragenoidalen Läsionen (TALON, Definitive LE) (Ramaiah et al. 2006; McKinsey et al. 2014). Die Definitive LE-Studie war die größte multizentrischen Registerstudie, die mit DA durchgeführt wurde; insgesamt waren 799 Patienten eingeschlossen.

Das System eignet sich prinzipiell für die Behandlung eines breiten Spektrums an Läsionen, so waren z. B. die technischen Ergebnisse von Patienten mit Claudicatio vergleichbar mit denen von Patienten mit kritischer Beinischämie (CLI), nachweislich verbunden mit einer hohen Rate an Erhalt der behandelten Extremität (95 %). Die Offenheitsrate ist auch für Hochrisikopatienten vielversprechend. So zeigten Untergruppenanalysen einiger Registerstudien einen besonders günstigen Verlauf auch bei Diabetikern.

Geeignete Indikationen für die Anwendung der DA sind insbesondere Bewegungssegmente (z. B. A. femoralis communis, Bifurkationsbereiche, A. poplitea). Die Behandlung von In-Stent-Restenosen ist «off-label use» und sollte allenfalls nur von erfahrenen Anwendern in Betracht gezogen werden, die mit dem System vertraut sind. In diesen Fällen scheint die adjunktive Nachbehandlung durch einen medikamentenbeschichteten Ballon (DCB) den Verlauf günstig zu beeinflussen (Sixt et al. 2013).

Frische thrombotische Verschlüsse sind Zielläsionen, die im Allgemeinen eher nicht mit DA behandelt werden sollten, u. a. wegen der potenziellen Emboliegefahr, es sei denn es handelt sich um lokalthrombotische, kurzstreckige Läsionen und man verwendet ein Protektionssystem. Selbst schwer kalzifizierte, endovaskulär schwierig zu behandelnde femoropopliteale Zielläsionen sind mit dem TurboHawk™-System sicher und effizient therapierbar (Robert et al. 2014).

Ob die Kombination von DA mit anschließender «Low-pressure-drug-coated»-Ballonangioplastie (DCB) die Offenheitsrate verbessert, ist noch nicht abschließend untersucht. Möglicherweise profitieren insbesondere Läsionen mit einer Länge >10 cm von dieser Strategie (Zeller et al. 2017).

Die erste große multizentrische Studie des Rotationsaspirationsatherektomie-Katheters (ehemals Pathway) zeigte, wie bei anderen Systemen auch, eine hohe primäre technische Erfolgsrate von 99 % und eine niedrige Rate an potenziellen Komplikationen (Disseketion, Embolisation, Perforation <1 %) bei entsprechender Anwendung durch einen erfahrenen Interventionalisten. Die Re-Interventionsrate nach 12 Monaten betrug 27 % bei einer Restenoserate von 38 % (Zeller et al. 2009). In einer Subgruppenanalyse unter Anwendung von IVUS konnte im behandelteten Segment ein substanzieller Zugewinn des Gefäßlumens bestätigt werden, ohne die Gefäßwand zu schädigen. Ähnlich wie bei der direktionalen Atherektomie profitieren auch Diabetiker, gleich gut wie Nichtdiabetiker, von der Jetstream-Atherektomie mit langfristig signifikanter Verbesserung der klinischen Parameter, die zu einer verbesserten Lebensqualität führten (Sixt et al. 2011a,b).

Die Anwendung des Diamondback®-Systems ist technisch ebenso als sicher und effizient einzustufen. In der größten Unterschenkelstudie (Shammas et al. 2012) an insgesamt 350 Fällen traten wenige Komplikationen auf, wie Dissektion (2 %), Perforation (2,3 %) und Embolistion (2 %). Im Vergleich zur reinen Balloangioplastie (POBA) war die orbitale Atherektomie mit einer niedrigeren Komplikationsrate («mayor adverse event», MAE [Tod, Re-Intervention und Amputation]), niedrigeren «Bail-out»-Stentrate und im Falle einer adjunktiven Ballonangioplastie mit einem signifikant niedrigeren Inflationsdruck und damit niedrigerem Barotrauma assoziiert (p<0,001). Als einziges System ist der kleinste Bohrkopf mit einer «Low-profil»-Schleuse (4 F) kompatibel und verringert dadurch das Komplikationsrisiko an der Punktionsstelle.

Literatur

McKinsey JF, Zeller T, Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Garcia LA; DEFINITIVE LE Investigators (2014) Lower extremitiy revascularization using directional atherectomy: 12-months prospective results of the DEFINITIVE LE study. JACC Cardiovasc Interv 7(8):934–6

Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S et al. (2006) Midterm outcomes of the talon registry: treating peripherals with Silverhawk: outcomes selection. JEVT 13(5):592–602

Roberts D, Niazi K, Miller W et al. (2014) Effective endovascular treatment of calcified femoro-popliteal disease with directional atherectomy and distal embolic protection: Final results of the Definitive Ca++ trail. Catheter and Cardiovasc Int 84:236–44Crossref

Shammas N et al. (2012) Comparision of Orbital Atherectomy Plus Balloonangioplasty vs Balloon Angioplasty Alone in Patients with Critical Limb Ischemia: Results of the CALCIUM 360 Randomized Pilot Trial. J Endovascular Ther 480–488Crossref

Sixt S et al. (2011a) One-Year Outcome After Percutaneous Rotational and Aspiration Atherectomy in infrainguinal Arteries in Patients with and without Type 2 Diabetes Mellitus Ann Vasc Surg 25:520–9

Sixt S et al. (2011b) The 1-year clinical impact of rotational aspiration atherectomy of infrainguinnal lesions. Angiology 62: 645–56Crossref

Sixt S et al. (2013) Drug-coated balloon angioplasty after directional atherectomy improves outcome in restenotic femoro-popliteal arteries. JVS 58:682–6Crossref

Zeller T, Krankenberg H, Steinkamp H, et al. (2009) One-year outcome of percutaneous rotational atherectomy with aspiration in infrainguinal peripheral arterial occlusive disease: the multicenter pathway PVD trial. JEVT 16(6):653–62Crossref

Zeller T, et al. (2017) Atherectomy followed by a drug coated balloon to treat peripheral artery disease (Definitive AR). Circulation (in press)

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_31

31. Laseratherektomie

F. Bürckenmeyer1  , M. Werk2   und U. Teichgräber1

(1)

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07747 Jena, Deutschland

(2)

Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Martin Luther Krankenhaus, Caspar-Theyß-Straße 27–31, 14193 Berlin, Deutschland

F. Bürckenmeyer (Korrespondenzautor)

Email: florian.buerckenmeyer@med.uni-jena.de

M. Werk (Korrespondenzautor)

Email: michael.werk@pgdiakonie.de

U. Teichgräber (Korrespondenzautor)

Email: Christof.klumb@uni-jena.de

31.1 Physikalische Grundlagen

31.2 Geschichte der Anwendung und Funktionsweise von Lasern zur Atherektomie

31.3 Indikationen zur Laseratherektomie
31.4 Laseratherektomiekatheter
31.5 Technisches Vorgehen

31.6 Fallbeispiele vor und nach Laseratherektomie und PTA

31.7 Klinische Daten
31.8 Fazit
Literatur

31.1 Physikalische Grundlagen

Laser ist ein Akronym für «light amplification by stimulated emission of radiation» (Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung).

Durch Zuführung von Energie werden Atome eines geeigneten Mediums «angeregt», indem Elektronen ihre ursprüngliche Schale (Grundzustand) verlassen und sich auf eine Schale höheren Energieniveaus (angeregter Zustand) begeben. Der höhere Energiezustand ist für das Atom jedoch instabil im Vergleich zum Grundzustand, so dass das Atom die Tendenz hat, in seinen Grundzustand zurückzukehren. Geschieht dies, wird ein Photon bzw. elektromagnetische Strahlung einer bestimmten Wellenlänge ungerichtet emittiert. Wird jedoch das angeregte Atom von einem Photon getroffen, welches die gleiche Energiemenge besitzt, die zuvor für die Anregung aufgenommen wurde, so setzt es dabei ein weiteres identisches Photon mit gleichem Energiebetrag frei. Das ursprüngliche Photon bleibt erhalten. Da sowohl die Ausstrahlungsrichtungen als auch die Phasen und die Wellenlänge der beiden Photonen absolut gleich sind, wird das emittierte Licht intensiver. Dieser Vorgang wird als induzierte Emission elektromagnetischer Strahlung bezeichnet und wurde bereits Anfang des 20. Jahrhunderts von Albert Einstein formuliert und beschreibt die Grundlage des Laserlichts.

Das emittierte Laserlicht wird im einfachen Fall mithilfe von zwei Spiegeln immer wieder durch das Lasermedium geleitet, um so immer mehr Atome anzuregen, welche wiederum Photonen aussenden. Das System kann durch die Verstärkung in einen Zustand der Selbstanregung übergehen. Einer der Spiegel ist partiell lichtdurchlässig, so dass der Laserstrahl das System verlassen kann. Die ausgehende Laserstrahlung ist räumlich und zeitlich kohärent, das heißt, die Wellenzüge sind exakt in Phase zueinander. Sie ist kollimiert, die Strahlenbündel liegen fast parallel zueinander und sind monochromatisch, die Wellenzüge haben gleiche Energie und Frequenz (Borning u. Müller 1990).

Die Laserstrahlung kann z. B. über fiberoptische Katheter zur Katheterspitze geleitet werden und hier sehr präzise appliziert werden.

Es gibt sehr viele verschiedene geeignete Lasermedien mit sehr unterschiedlichen Eigenschaften, welche vorwiegend durch die Wellenlänge und die Energiedichte des emittierten Laserlichtes bestimmt werden. Die Wellenlänge bestimmt auch den Grad der gewebespezifischen Photoabsorption und die Eindringtiefe der Photonen in das Gewebe (Dörschel u. Müller 1989; Hagemann et al. 1990–1992).

31.2 Geschichte der Anwendung und Funktionsweise von Lasern zur Atherektomie

Seit den frühen 1980er Jahren wurden Laser zur Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit eingesetzt, zu Beginn zunächst Nd:YAG-Laser (Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat-Laser) mit Wellenlängen im Infrarotbereich. Hier wirken vorwiegend thermische Effekte an der Katheterspitze, wodurch es zur Vaporisation des Gewebes kommt. Die ersten Laserkatheter waren sehr starr, zudem war die Energieeinwirkung schwer steuerbar und es kam relativ häufig zur Verletzungen der Gefäßwand, in ca. 15–20 % zu Gefäßperforationen (Geschwind et al. 1984; Ginsburg et al. 1985; Cumberland et al. 1986).

Später wurden Excimer-Laser entwickelt, welche aktuell nahezu ausschließlich eingesetzt werden. Excimer-Laser sind gepulste Hochdruckgasentladungslaser, die im UV-Wellenlängenbereich emittieren. Aktives Lasermedium ist ein Edelgas (Argon-, Krypton-, Xenonhalogenid), dem Neon oder Helium als Puffergas zugemischt wird. Wellenlängen und Leistung sind vom Gemisch abhängig. Der Wellenlängenwechsel ist in der Praxis nur durch den Austausch des Edelgases möglich; das Halogen kann nicht gewechselt werden (Dörschel u. Müller 1989; Hagemann et al. 1990–1992).

In der Praxis wird vorwiegend der von Spectranetics entwickelte CVX-300
® eingesetzt (Abb. 31.1). Es handelt sich hierbei um ein Xenon-Chlorid (Xe-Cl)-Laser) mit einer Wellenlänge von 308 µm. Aufgrund der kürzeren Wellenlänge ist auch die Eindringtiefe der Photonen in das Gewebe geringer, es handelt sich um einen sog. «Kontaktlaser». Die Photonen werden zu großen Teilen von zellulären Makromolekülen absorbiert, hierbei kommt es zunächst zur Zerstörung von molekularen Bindungen z. B. zwischen den Kohlenstoffatomen im biologischem Gewebe, sodass die Gewebeverbände an Stabilität verlieren. Später platzen einzelne Zellen- und Zellverbände durch die schlagartige, punktuelle und kurzzeitige Erwärmung des Gewebes. Dieser Prozess ist aber sehr lokal begrenzt, zudem kommt es aufgrund der gepulsten Einstellung des Lasers zum raschen Abtransport der Wärme. Der thermische Effekt auf umgebene Gewebe, insbesondere die Gefäßwand, ist hierbei viel geringer im Vergleich zu vormals eingesetzten Lasersystemen (Grundfest et al. 1985a; Isner et al. 1985; Litvack et al. 1993).

Abb. 31.1

Lasergenerator CVX 300®. (Mit freundlicher Genehmigung von Spectranetics)

Zudem sollte der Laserkatheter während der Prozedur immer mit isotoner Kochsalzlösung gespült werden, da es so ebenfalls zum rascheren Abtransport von Wärme sowie verminderter Karbonisation an der Katheterspitze kommt, was die Laserwirkung signifikant verbessert (Grundfest et al. 1985b; Tcheng 1996).

31.3 Indikationen zur Laseratherektomie

Die Laseratherektomie kann sowohl in femoropoplitealen als auch in den Unterschenkelarterien angewendet werden. Für den Einsatz in den Beckenarterien gibt es aufgrund der Perforationsgefahr keine Zulassung. Technisch ist dies jedoch auch möglich. Es können sowohl chronische und akute Verschlüsse als auch höhergradige Stenosen sowie Restenosen und In-Stent-Verschlüsse versorgt werden. Dabei spielt es eine untergeordnete Rolle, ob es sich um arteriosklerotische Plaques, thrombotisches Material oder intimale Hyperproliferation handelt, welche die Stenosen oder Gefäßverschlüsse bedingen.

Die Laseratherektomie wird vorwiegend mit der PTA kombiniert, da es meist nur so zu guten Ergebnissen und ausreichender Stenosereduktion kommt. Ziel ist es, durch den Laser und die Vaporisation des Gewebes innerhalb des Gefäßlumens zunächst einen Führungskanal zu schaffen, welcher dann mittels PTA erweitert wird. Je größer der Führungskanal, umso geringer ist die Menge des Gewebes, welches durch die PTA in die Gefäßwand gedrückt werden muss. Insbesondere stark kalzifierende Läsionen sind eine Domäne des Lasers, da auch Kalk vaporisiert werden kann.

Distale Embolisationen sind bei der richtigen Anwendung der Laseratherektomie mit ca. 4 % eher selten und somit vergleichbar mit der Embolisationsrate bei PTA und Stentimplatation. In anderen Publikationen werden sie jedoch mit ca. 10 % angegeben. Signifikante Nebenwirkungen, welche durch das vaporisierte Material auftreten, sind nicht bekannt (Laird et al. 2006; Scheinert et al. 2001; Schmidt et al. 2014).

31.4 Laseratherektomiekatheter

Es gibt verschiedene Laseratherektomiekatheter in verschiedenen Größen. Die am häufigsten eingesetzten sind Turbo-Elite™ (Abb. 31.2) und Turbo-Tandem™ von Spectranetics. Turbo-Elite™ (OTW) gibt es in Größen von 0,9–2,5 mm (Tab. 31.1), je nachdem wie groß der Referenzdiameter des Zielgefäßes ist (Spectranetics 2014).

Abb. 31.2

Turbo-Elite™-Laserkatheter. (Mit freundlicher Genehmigung von Spectranetics)

Tab. 31.1

Kathetergrößen Turbo-Elite™

Katheterdurchmesser (mm)

0,9

1,4

1,7

2,0

2,3

2,3

2,3

2,5

Gefäßdurchmesser (mm)

≥1,4

≥2,1

≥2,6

≥3,0

≥3,5

≥3,8

≥3,5

≥3,8

Maximaler Drahtdurchmesser (inch)

0,014

0,014

0,018

0,018

0,018

0,018

0,035

0,035

Schleusengröße

4 F

5 F

5 F

6 F

7 F

8 F

7 F

8 F

Turbo-Tandem™ bedient sich eines etwas anderen Katheterdesigns, wobei der Laserkatheter auf einem Führungsschlitten geführt wird und so nicht zentral im Gefäßlumen einliegt (Abb. 31.3). Der Katheter ist flexibel und innerhalb des Gefäßes manuell steuer- und drehbar, sodass, wenn mehrere Passagen über die 4 erdachten Quadranten innerhalb der Zielläsion durchgeführt werden, größere Lumina erreicht werden, bei optimaler Anwendung bis ca. 4 mm bei einem Durchmesser des Laserkatheters von 2 mm. Eine Weiterentwicklung des Turbo-Tandem™-Katheters ist der Turbo-Power™ mit 2,3 mm Katheterdurchmesser und ähnlichem Design sowie etwas vergrößerter Faseroberfläche von 14 % (Abb. 31.4). Der Turbo-Power™-Katheter wird in Europa voraussichtlich ab 2018 verfügbar sein.

Abb. 31.3

Turbo-Tandem™-Laserkatheter. (Mit freundlicher Genehmigung von Spectranetics)

Abb. 31.4

Turbo-Power™-Laserkatheter. (Mit freundlicher Genehmigung von Spectranetics)

31.5 Technisches Vorgehen

Vor Beginn der Intervention wird der Laser angeschaltet und außerhalb des Patienten kalibriert, alle im Raum anwesenden Personen – auch die Patienten – müssen eine Laserschutzbrille tragen. Nach erfolgter Kalibrierung wird der Laserkatheter durch die Schleuse über den Draht eingeführt. Der Zugang kann sowohl femoral cross-over als auch femoral antegrad und retrograd erfolgen. Es gibt sowohl ein «Over-the-wire»- als auch ein «Rapid-exchange»-System. Der Vorschub des Laserkatheters sollte immer über den Draht erfolgen. Die Zielläsion muss komplett mittels intraluminaler Drahtpassage passiert werden.

Nach subintimaler Drahtpassage sollte kein Einsatz des Lasers erfolgen, da es sonst zu Gefäßperforationen sowie starken Schmerzen des Patienten kommen kann. Vor dem Lasermanöver muss eine kontinuierliche Spülung mit NaCl an den Spülanschluss des Katheters angeschlossen und auf ca. 2–3 ml/s eingestellt werden. Der Laser darf auf keinen Fall in einem mit Kontrastmittel gefüllten Medium angewendet werden, da jodhaltiges Kontrastmittel die Energie des Lasers absorbiert und es so sehr rasch zu Dissektionen kommen kann.

Nur bei vollständig intraluminaler Drahtrekanalisierung sollte der Einsatz des Lasers erfolgen, da es sonst zu Gefäßperforationen sowie zu starken Schmerzen des Patienten kommt.

Der Beginn des Lasermanövers sollte direkt proximal der Zielläsion erfolgen. Zunächst werden eine «fluency» (Energiefluss) von ca. 45 mJ/mm^2 sowie eine Repetitionsrate von 25–40 Hz empfohlen. Die Aktivierung des Lasers erfolgt mit einem Fußtritt, welcher vom Interventionalist betätigt und gestoppt werden kann.

Essenziell für ein gutes Ergebnis ist der sehr langsame, gleichmäßige Vorschub des Laserkatheters über maximal 1 mm/s, besser ca. 0,5 mm/s. Nur so ist die Einwirkungszeit des Lasers optimal, um das größtmögliche Lumen zu erreichen. Je nach Kathetersystem kann eine mehrmalige Passage der Zielläsion mit dem Laserkatheter das geschaffene Lumen vergrößern. Bei stark kalzifizierender Läsion kann die «fluency» auf 60 mJ/mm^2 und/oder die Repetitionsrate auf ca. 60 bis maximal 80 Hz erhöht werden, um eine ausreichende Vaporisation des Kalks zu erreichen.

Praxistipp

Essenziell für ein gutes Ergebnis ist der langsame Vorschub des Laserkatheters von maximal 1 mm/s, besser noch 0,5 mm/s. Bei stark verkalkenden Läsionen kann es hilfreich sein, den Energiefluss auf 45–60 J/mm^2 sowie die Repetitionsrate auf 40–60 Hz zu erhöhen.

Gelingt bei chronischen Okklusionen die intraluminale Drahtpassage der Zielläsion nicht, kann als Alternative die Step-by-step-Methode angewandt werden, bei welcher der Sondierungsdraht und der Laserkatheter direkt proximal (ca. 1–2 mm) an die nicht passierbare Läsion geführt wird. Dann wird der Laser aktiviert und sehr langsam und vorsichtig nach distal um maximal 3–4 mm vorgeschoben sowie der Sondierungsdraht nachgeführt. Nachfolgend kann die erneute intraluminale Sondierung der Zielläsion versucht werden. Häufig gelingt dies, wenn durch den Laser eine harte fibröse Kappe, welche einem weicheren Thrombus oder Plaques aufsitzt, entfernt werden kann.

Gelingt die intraluminale Sondierung wiederum nicht, kann der aktivierte Laserkatheter erneut vorgeschoben und der Sondierungsdraht nachgeführt werden, um sich so schrittweise durch die Läsion «zu arbeiten». Die Step-by-step-Methode ist in der Regel erfolgreicher bei geradem Gefäßverlauf. Die Perforationsgefahr ist im Vergleich zum drahtgeführtem Lasermanöver etwas höher, wird in der Literatur jedoch nur mit ca. 2,2 % angegeben (Tcheng 1996; Garnic u. Hurwitz 2005).

31.6 Fallbeispiele vor und nach Laseratherektomie und PTA

Abb. 31.5 und Abb. 31.6 zeigen zwei Fallbeispiele einer Behandlung mittels Laseratherektomie mit nachfolgender PTA.

Abb. 31.5a–e

80-jähriger Patient mit Claudicatio intermittens links Rutherford-Stadium 3. a,b Chronischer Verschluss der linken AFS und A. poplitea. Befund nach chronischer Dissektion der linken AFS bei Zustand nach PTA. c–e Kontralateral-femoraler Zugangsweg sowie antegrade drahtgestützte Rekanalisation (Terumo 0,035”) mit nachfolgender Laseratherektomie mittels Turbo-Elite™ 2,0 mm der distalen SFA bis P3-Segment und nachfolgender PTA sowie Stenting bei Dissektion ohne wesentliche Reststenose

Abb. 31.6a–d

77-jährige Patientin mit Claudicatio intermittens rechts Rutherford-Stadium 5. a Eingefäßversorgung des rechten Unterschenkels via ATA, welche einen kurzstreckigen proximalen Verschluss aufweist. b–d Drahtgestützte (0,018”) antegrade Rekanalisation des Verschlusses sowie Laseratherektomie mit Turbo-Elite™ 0,9 mm und nachfolgende PTA mit DEB 2,5×60 mm ohne Reststenose

31.7 Klinische Daten

Mehrere Studien zeigen, dass die Laseratherektomie eine sichere Methode zur Rekanalisation von chronischen arteriellen Verschlüssen und hochgradigen Stenosen der Ober- und Unterschenkelarterien darstellt mit niedriger Rate an schwerwiegenden Komplikationen wie behandlungsbedürftige Embolien oder Perforationen.

Die klinischen Daten zur Laseratherektomie zeigen eine Überlegenheit insbesondere bei der Behandlung von In-Stent-Restenosen mit Laseratherektomie und PTA im Vergleich zur alleinigen PTA mit nicht-medikamentenfreisetzenden Ballons in der Excite-Studie, welche somit die wichtigste Indikation darstellt. Hier zeigte sich eine signifikant erhöhte Offenheit des behandelten Gefäßes («primary patency») 6 Monate nach Eingriff von 71,1 zu 56,4 % sowie eine Verbesserung des Rutherford-Stadiums und verringerte Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation (TLR) im Zeitraum von einem Jahr nach Intervention von 26,5 % in der Lasergruppe zu 48,2 % in der PTA-Gruppe (Dippel et al. 2015).

Zudem wurde in der Cello-Studie bewiesen, dass durch die Laseratherektomie eine signifikante Reduktion des gefäßverlegenden Gewebes erreicht werden kann und das Gefäßlumen nach erfolgter Atherektomie deutlich zunimmt (Dave et al. 2009).

Des Weiteren wurde bewiesen, dass die Laseratherektomie eine gute Alternative bei Patienten mit kritischer Ischämie, welche nicht für eine Bypassoperation in Frage kommen, zur Erhaltung der betroffenen Extremität darstellt (Bosiers et al. 2005).

Es wird vermutet, dass die Laseratherektomie Vorteile vor der Anwendung von medikamentenfreisetzenden Ballons bringt, aufgrund der besseren Gefäßgeometrie und der verminderten Kalzifikation der Gefäßwand und der so möglicherweise besseren Einwirkung des Paclitaxel. Dies muss jedoch noch in fallkontrollierten randomisierten Studien bewiesen werden.

31.8 Fazit

Laseratherektomie ist ein im klinischen Alltag bereits lange etabliertes, sehr sicheres Verfahren zur Behandlung von chronischen und akuten sowie subakuten Verschlüssen der peripheren Gefäße mit geringer Komplikations- und geringer therapiebedürftiger Embolierate ohne wesentliche Kontraindikation und guten postinterventionellen Ergebnissen. Die Laseratherektomie dient vor allem der Gefäßpräparation vor Ballonangioplastie, wobei das gefäßverlegende biologische Material, egal, um welches es sich handelt, vorwiegend durch Vaporisation deutlich reduziert werden kann und so weniger Material in die Gefäßwand gedrückt werden muss.

Hervorzuhebende Indikationen sind insbesondere die Behandlung von In-Stent-Restenosen sowie die Therapie von chronischen und stark kalzifizierten Verschlüssen sowie konzentrische Verkalkungen.

Sehr wichtig bei der Anwendung von Laserkathetern ist der langsame Vorschub des Katheters von maximal 1 mm/s besser noch ca. 0,5 mm/s. Nur so können optimale Ergebnisse erreicht werden.

Literatur

Borning W, Müller G (1990) Allgemeine physikalische Grundlagen. In: Berlien HP, Müller G (Hrsg.) Angewandte Lasermedizin, Lehr- und Handbuch für Praxis und Klinik. Ecomed, Landsberg, 3. Erg.-Lfg. 11

Bosiers M, et al. (2005) Excimer laser assisted angioplasty for critical limb ischemia: Results of the LACI Belgium Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 29(6):613–9Crossref

Cumberland DC et al. (1986) Laser-assisted percutaneous angioplasty: Initial clinical experience in peripheral arteries. Clin Radiol Januar–November 37: 423–428Crossref

Dave RM et al. (2009) Excimer laser recanalization of femoropopliteal lesions and 1-year patency: results of the CELLO registry. J Endovasc Ther 16(6):665–75Crossref

Dippel EJ et al. (2015) Randomized controlled study of excimer laser atherectomy for treatment of femoropopliteal in–stent restenosis: initial results from the EXCITE ISR Trial. JACC Cardiovasc Interv 8 (1 Pt A):92–101

Dörschel K, Müller G (1989) Physikalische Grundlagen des Lasers. In: Berlien HP, Müller G (Hrsg.) Angewandte Lasermedizin, Lehr- und Handbuch für Praxis und Klinik. Ecomed, Landsberg

Garnic JD, Hurwitz AS (2005) Endovascular excimer laser atherectomy techniques to treat complex peripheral vascular disease: an orderly process. Tech Vasc Interv Radiol 8(4):150–9Crossref

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Ginsburg R et al. (1985) Percutaneous transluminal laser angioplasty for treatment of peripheral vascular disease Radiology 158:619–624Crossref

Grundfest et al. (1985a) Pulsed ultraviolet laser and the potential for safe laser angioplasty. Am J Surg 150(2):220–226Crossref

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Spectranetics (2014) Turbo-Elite ™ Laser atherectomy catheter: The innovative, safe and versatile solution for treating stenoses above and below the knee

Tcheng JE (1996) Saline infusion in excimer laser coronary angioplasty. Semin Interv Cardiol 1(2):135–41

Verfahrenstechniken

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_32

32. Aortobiiliakale Angioplastie

H. Krankenberg1

(1)

Angiologie, Asklepios Klinikum Harburg, Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg, Deutschland

H. Krankenberg

Email: h.krankenberg@asklepios.com

32.1 Einleitung
32.2 Präprozedurale Diagnostik
32.3 Medikamentöse Therapie
32.4 Intervention
32.4.1 Antegrade Drahtrekanalisation

32.4.2 Nieren- und Mesenterialdurchblutung sichern

32.4.3 Retrograde Angioplastie

32.4.4 Durchblutung kontrollieren, Blutungen ausschließen

32.5 Komplikationsmanagement
32.5.1 Distale Embolie, akute Thrombose
32.5.2 Dissektion, Perforation

32.5.3 Unilaterale erfolgreiche Rekanalisierung

32.6 Ergebnisse

Literatur

32.1 Einleitung

Ein vollständiger chronischer atherosklerotischer Verschluss der infrarenalen Aorta mit Beteiligung beider Iliakalarterien in unterschiedlichem Ausmaß wird als Leriche-Syndrom bezeichnet (Abb. 32.1). Es handelt sich um eine eher seltene, schwere Form der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, die meist mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden ist. Leitsymptome sind Schmerzen und Claudicatio, die zum Muskelschwund im Versorgungsgebiet der Iliakalarterien führen kann. Die Beschwerden gehen mit einem beidseitig schwachen oder fehlenden peripheren Puls einher. Bei Männern kommt häufig eine erektile Dysfunktion hinzu. Betroffen sind gleichermaßen Männer und Frauen ab einem Lebensalter von etwa 40 Jahren.

Abb. 32.1a,b

MR-Angiographie, 60-jährige Patientin mit Leriche-Syndrom vor (a) und 12 Monate nach der Intervention (b)

Abdominale Aorta und Beckengefäße sind für die Versorgung der unteren Extremitäten von großer Bedeutung. Becken, Hüfte, Gesäßmuskulatur und Genitale werden durch die aus den Beckengefäßen abgehende A. iliaca interna versorgt. Gefäßverschlüsse im Beckenbereich sind überwiegend atherosklerotischen, selten thrombotischen Ursprungs.

Entsprechend ihrer anatomischen Komplexität und der aufwendigen Behandlung gehören aortobiiliakale Verschlüsse gemäß der Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II)-Klassifikation (Norgren et al. 2007) zum TASC-Typ D. Für diese hochkomplexen Läsionen wird in der ursprünglichen Fassung der TASC-II-Empfehlungen ein chirurgisches Vorgehen als Methode der Wahl genannt. Im TASC-II-Update (Jaff et al. 2015) wurde allerdings, vor dem Hintergrund des rapiden Fortschritts endovaskulärer Techniken, diese Empfehlung zurückgenommen. Vielmehr wird hier geraten, die Entscheidung über die Art der Behandlungsmethode von der Kompetenz und Erfahrung der behandelnden Ärzte sowie von den Komorbiditäten und der Gesamtprognose des Patienten abhängig zu machen.

Das endovaskuläre Vorgehen erfordert eine interdisziplinäre Absprache. Es sollte in erfahrenen Zentren vorgenommen werden, in denen auch die Möglichkeit besteht, Komplikationen zu behandeln und zu beherrschen.

32.2 Präprozedurale Diagnostik

Vor der Intervention wird der körperliche Allgemeinzustand des Patienten nach ASA-Klassifizierung (American Society of Anesthesiologists Physical Status) ermittelt. Echokardiographie, EKG, gegebenenfalls eine invasive Koronardiagnostik sowie eine Befunderhebung zu Nieren- und Schilddrüsenfunktion sind dabei unabdingbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) als Parameter für den Grad der Durchblutungsstörung sowie, falls noch kein Ruheschmerz vorliegt, der Laufbandtest zur Objektivierung der eingeschränkten Gehleistung sollten durchgeführt werden.

Die Duplexsonographie als Basisdiagnostik wird ergänzt durch Computertomographie (CT)-Angiographie) oder Magnetresonanz (MR)-Angiographie (Abb. 32.1). Diese Verfahren erlauben die Bestimmung von Ausmaß, Verteilung und Besonderheiten des aortobiiliakalen Verschlusses und sind damit die Grundlage für die Planung der Intervention.

Die präprozedurale Diagnostik schließt stets die nachgeschaltete Gefäßstrombahn der femoropoplitealen und infrapoplitealen Arterien beider Beine ein.

32.3 Medikamentöse Therapie

Bei allen Patienten sollte präinterventionell oder gegebenenfalls unmittelbar postinterventionell mit einer dualen Plättchenhemmung begonnen werden. Postinterventionell erhalten die Patienten für mindestens einen Monat eine duale Plättchenhemmung, anschließend eine Monotherapie, vorzugsweise mit ASS, auf Dauer.

32.4 Intervention

Die Intervention besteht aus zwei Abschnitten,

- der antegraden (von proximal nach distal) Drahtpassage der verschlossenen Gefäßsegmente sowie

- der retrograden (von distal nach proximal) Angioplastie, zumeist mit Stentimplantation.

Der primäre Zugang erfolgt bevorzugt über die linke A. brachialis. Nach Platzierung einer 6-F-Schleuse werden intraarteriell 5000 IE Heparin appliziert. Im nächsten Schritt wird eine 90 cm lange Schleuse über die A. subclavia und den Aortenbogen bis unmittelbar zum proximalen Verschlussbeginn gelegt.

Anschließend wird eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt, um die Ausdehnung des Verschlusses nach proximal und distal zu ermitteln. Über Kollateralgefäße werden so auch die distalen Anschlussgefäße sichtbar.

32.4.1 Antegrade Drahtrekanalisation

Über die transbrachial vorgelegte Schleuse erfolgt die antegrade Drahtrekanalisation (Abb. 32.2). Hierbei sollte das ganze Sortiment an Rekanalisationsdrähten zur Verfügung stehen. Erste Wahl ist ein langer (300 cm), hydrophiler, gebogener 0,035ʺ-Draht (z. B. Terumo™). Zur Unterstützung können lange (120 cm) 4-F- oder 5-F-Multipurpose-Katheter oder spezielle hydrophile Supportkatheter (z. B. Quick-Cross™) verwendet werden (Supportkatheter).

Abb. 32.2a,b

Antegrade Drahtpassage von Aorta (a) und der Iliakalarterien rechts (b)

Bei einigen Patienten kann das distale Anschlusssegment auch unter Verwendung anderer Drähte und Katheter sowie mit subintimalem Vorgehen erreicht werden. Bei beidseitigem Verschluss ist eine beidseitige Drahtrekanalisation anzustreben. Kontrollangiographisch wird die erfolgreiche Drahtpassage bestätigt.

Praxistipp

Da in den Leisten noch kein palpabler Puls vorhanden ist, der üblicherweise die inguinale Punktionsstelle markiert, erfolgt die anschließende Punktion der A. femoralis communis beidseits unter Sicht auf den liegendem Draht oder in Richtung des angiographisch dargestellten Anschlusssegments.

Die von proximal kommenden Drähte können entweder direkt über die Schleuse oder mit speziellen Fangkathetern externalisiert werden (Abb. 32.3). Es besteht nun eine durchgehende Drahtverbindung von transbrachial durch die verschlossenen Gefäßsegmente bis zum femoralen Anschlusssegment.

Abb. 32.3a,b

Fangen (a) und Externalisieren (b) des Drahtes

Die Rekonstruktion des Verschlusses wird retrograd transfemoral, das heißt von distal nach proximal vorgenommen.

32.4.2 Nieren- und Mesenterialdurchblutung sichern

Bei hohem proximalen Beginn des Verschlusses nahe dem Abgang der Nieren- und Viszeralarterien besteht die Gefahr, diese durch Thrombus- oder Plaquemobilisation zu kompromittieren. Um diese mögliche Komplikation zu verhindern, sollten über den vorhandenen transbrachialen Zugang 0,014ʺ-Sicherungsdrähte eingelegt werden (Abb. 32.4). Auf diese Weise besteht die Möglichkeit, erforderlichenfalls eine interventionelle Rekanalisation durchzuführen.

Abb. 32.4

Drahtsicherung abgehender Arterien: Drähte in Nierenarterien und A. mesenterica superior

32.4.3 Retrograde Angioplastie

Nach der antegraden Drahtrekanalisation erfolgt die Angioplastie über die femoralen Zugänge in retrograder Technik.

Üblicherweise wird eine Vordilatation der verschlossenen Gefäßsegmente durchgeführt. Um eine Ruptur, insbesondere chronisch verschlossener Arterien, zu vermeiden, sollte der Durchmesser des Ballons zur Vordilatation klein gewählt werden (z. B. 4 mm) (Abb. 32.5).

Abb. 32.5a–c

Vordilatation der verschlossenen Segmente. a A. iliaca externa. b A. iliaca communis. c Aorta abdominalis

Im Anschluss erfolgt die Rekanalisation. Dabei ist eine komplette stentgestütze Versorgung der Läsion erforderlich (Abb. 32.6 und Abb. 32.7). Auch im Falle eines kurzen Verschlusses der infrarenalen Aorta sollte diese mit Stents abgedeckt werden. Ob dies durch einen Aortenstent oder durch Iliakalstents geschieht, die in die Aorta hineinreichen, wird durch die anatomischen Verhältnisse bestimmt. Die primäre Stentversorgung der Iliakalgefäße beugt einem akuten «Recoil» und Reverschluss vor. Gegenüber einer alleinigen Ballondilatation werden die mittel- und langfristigen Ergebnisse sowie die technischen Erfolgsraten verbessert und die intraprozeduralen Komplikationsraten vermindert. Sowohl die Europäischen (ESC) (Tendera et al. 2011) als auch die Amerikanischen Leitlinien (ACC/AHA) (Rooke et al. 2013) empfehlen daher die primäre Stentimplantation in den Iliakalarterien.

Abb. 32.6

Implantation Aortenstent distal der Nierenarterien

Abb. 32.7

Platzierung von Nitinolstents bis in Aortenstent

Je nach Länge, Morphologie, Grad der Verkalkung und Thrombuslast der Läsion können selbstexpandierende Stents oder gecoverte Stents (Endoprothesen) verwendet werden.

Die Wahl des Stenttyps hängt insbesondere von der Lokalisation und dem Grad der Verkalkung des Verschlusses ab. Ballonexpandierbare Stents lassen sich präziser platzieren und sind daher gut für die Aortenbifurkaion geeignet. Bei stark verkalkten Läsionen kann ihre stärkere nach außen gerichtete Radialkraft hilfreich sein. Selbstexpandierende Stents zeichnen sich, insbesondere nach Postdilatation, durch eine besonders gute Apposition an die Gefäßwand aus. Dies gilt gerade für sich nach distal verjüngende Gefäßabschnitte. Selbstexpandierende, gecoverte Endoprothesen sind vor allem nach Perforation Mittel der Wahl. Bei moderater und schwerer Verkalkung besteht hier jedoch das Risiko einer unvollständigen Expansion. Zudem können wichtige Seitenarme, wie die A. iliaca interna durch das gecoverte, undurchlässige Stentdesign blockiert werden. Weiterhin ist die Frage der optimalen Dauer der dualen Plättchenhemmung nach Implantation gecoverter Stents nicht geklärt.

Die Postdilatation erfolgt nach und nach von proximal nach distal und vorzugsweise in «Kissing-balloon»-Technik unter Einbeziehung der Aortenbifurkation (Abb. 32.8).

Abb. 32.8a–d

Postdilatation. a Aorta. b Aortenbifurkation. c,d Iliakalarterien

32.4.4 Durchblutung kontrollieren, Blutungen ausschließen

Die Intervention war erfolgreich, wenn die angiographisch ermittelte Residualstenose kleiner als 30 % des Gefäßdurchmessers, und der transläsionale Druckgradient kleiner als 20 mmHg ist (Abb. 32.9). Andernfalls muss nachdilatiert werden.

Abb. 32.9a–c

Postinterventionelles Ergebnis

Zudem sollte durch Kontrolle des distalen Abflusses («run-off») eine distale Embolisierung ausgeschlossen werden. Um eine retroperitoneale Blutung, die durch Gefäßperforation verursacht werden kann, auszuschließen, wird unmittelbar nach dem Eingriff eine native CT-Darstellung des Bauch- und Beckenraumes durchgeführt. Alternativ ist bei schlanken Patienten auch eine sonographische Kontrolle möglich.

Nach Abschluss der Intervention sollten die femoralen Zugänge mit perkutanen Systemen verschlossen werden. So kann eine Gefäßkompression im Bereich der Leiste mit Beeinträchtigung des proximalen Zu- und des distalen Abflusses vermieden werden. Vor der Entlassung des Patienten wird im Rahmen der klinischen Abschlussuntersuchung die Durchblutung in Abdomen, Becken und Beinen mittels Duplexsonographie überprüft. Klinische und duplexsonographische Kontrolluntersuchungen sind nach 3, 6 und 12 Monaten sowie auf Dauer jährlich erforderlich, um mögliche Restenosen, Reverschlüsse, Stentdislokationen und Aneurysmen frühzeitig zu erkennen.

32.5 Komplikationsmanagement

32.5.1 Distale Embolie, akute Thrombose

Besonders die Drahtpassage durch verschlossene Gefäßabschnitte aber auch die Prädilatation birgt das Risiko der Gefäßperforation sowie der distalen Embolisierung thrombotischen Materials. Gegebenenfalls, wenn thrombotisches Material in der Läsion vermutet oder identifiziert wird, sollte vorbeugend auf die Prädilatation verzichtet und direkt ein selbstexpandierender Stent implantiert werden. Befinden sich Thromben in der Aorta im Bereich des Abgangs der Nierenarterien und der viszeralen Gefäße, sollten diese zum Schutz vor thrombotischen Verschlüssen durch temporäre Platzierung okkludierender Ballons geschützt werden.. Die «Kissing-balloon»-Technik in der Aortenbifurkation hilft, ein «Plaque shifting» von der einen zur anderen Seite zu verhindern.

Im Falle einer akuten Thrombose sollte sowohl der Versuch der Aspiration über die Schleusen, als auch eine medikamentöse intraarterielle Thrombolyse erfolgen. Auch eine Stentimplantation im Bereich der Thrombose, beispielsweise in einer Nierenarterie, kann erwogen werden.

32.5.2 Dissektion, Perforation

Um eine Perforation der Gefäßwand während der antegraden Drahtrekanalisation durch den Führungsdraht zu vermeiden, muss die Position des Führungsdrahtes radiologisch stets kontrolliert werden.

«Oversizing» von Ballons zur Stentimplantation und zur Postdilatation sollte vermieden werden. Dies gilt insbesondere für chronisch verkalkte Verschlüsse der A. iliaca externa.

Bei erhöht eingeschätztem Risiko einer Ruptur ist es sinnvoll, von Anfang an mit 8-F-Schleusen zu arbeiten, die aufgrund ihrer Größe auch kompatibel für ummantelte Stents sind. Bei allen Patienten ist ein permanentes hämodynamisches Monitoring mit invasiver Blutdruckmessung, EKG und Pulsoxymetrie obligatorisch.

Bei Verdacht auf Perforation, insbesondere wenn Schmerzen während der Ballondilatation auftreten, gilt es, mit Hilfe der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) unverzüglich den Ursprung einer möglichen Blutung zu lokalisieren.

Vasovagale Reaktion und Blutverlust können rasch zu einer hämodynamischen Instabilität des Patienten führen. Die primäre Blutstillung erfolgt akut mit Hilfe eines Ballons, der die Perforationsstelle abdichtet, oder falls dies nicht möglich ist, den Blutfluss für das betroffene Gefäß proximal der Ruptur blockt. Falls nach diesem Manöver kein Blutaustritt mehr nachweisbar ist, kann ein abwartendes Vorgehen mit engmaschiger Überwachung (z. B. auf einer Intermediate Care Station) des Patienten gewählt werden. Bei unsicheren Verhältnissen sollten eine Abdeckung der Perforation mit einem gecoverten Stent oder unter Umständen auch eine gefäßchirurgische Versorgung angestrebt werden.

32.5.3 Unilaterale erfolgreiche Rekanalisierung

Auch bei Patienten, bei denen lediglich eine unilaterale Revaskularisierung erreicht wurde, kommt es häufig zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome. Zusätzlich können sich verbleibende Beschwerden vielfach durch kontinuierliches Gehtraining vermindern.

Wenn nötig und für den Patienten möglich, bleibt weiterhin die Option einer offenen gefäßchirurgischen Versorgung. Abzuwägen ist dabei das operative Mortalitätsrisiko von 3–4 % und die mit der Operation verbundene signifikante Morbidität (Klein et al. 2014).

32.6 Ergebnisse

In der Regel lässt sich eine signifikante Besserung der Symptome erreichen. Die endovaskuläre Behandlung des Leriche-Syndroms weist mit primären und sekundären Offenheitsraten von 60–86 % bzw. 80–98 % vergleichbare Erfolgsraten wie die chirurgische Behandlung auf. Wegen der geringen Komplikationsrate von 1–4,5 %, der kurzen stationären Liegezeit und der vergleichbar geringen Invasivität ist die endovaskuläre Intervention eine sinnvolle Alternative zur offenen Operation – nicht nur für ältere Patienten mit vielen oder schwerwiegenden Komorbiditäten, sondern für die Mehrzahl der Patienten mit Leriche-Syndrom.

Literatur

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Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. (2007) Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of vascular surgery 45 Suppl S:S5–67Crossref

Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. (2013) Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 61:1555–1570

Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. (2011) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 32:2851–2906

© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

Ulf Teichgräber, René Aschenbach, Dierk Scheinert und Andrej Schmidt (Hrsg.)Periphere arterielle Interventionenhttps://doi.org/10.1007/978-3-662-55935-2_33

33. Behandlungsstrategien bei kritischer Ischämie und chronischen femoropoplitealen Verschlüssen

A. Schmidt1   und D. Scheinert1

(1)

Abteilung für Interventionelle Angiologie, Universitätsklinikum Leipzig, Philipp-Rosenthal-Straße 27 C, Haus P, 04103 Leipzig, Deutschland

A. Schmidt (Korrespondenzautor)

Email: Andrej.Schmidt@medizin.uni-leipzig.de

D. Scheinert (Korrespondenzautor)

Email: dierk.scheinert@uniklinik-leipzig.de

33.1 Einleitung

33.2 Zugang zum chronischen Verschluss: cross-over versus antegrad

33.3 Drahtpassage von femoropoplitealen CTOs
33.3.1 Intraluminal versus subintimal
33.3.2 Drahtpassage nach retrogradem Zugang

33.3.3 Drahtpassage bei komplexen femoropoplitealen CTO nach chirurgischer Behandlung

33.4 Sicherung des Langzeitergebnisses

33.5 Ergebnisse der interventionellen Therapie von chronischen Gefäßverschlüssen (CTO) bei kritischer Extremitätenischämie

Literatur

33.1 Einleitung

Läsionen des femoropoplitealen Segments bei Patienten mit kritischer Ischämie («critical limb ischemia», CLI) zeichnen sich durch eine höhere Komplexität im Vergleich zu Patienten mit Claudicatio intermittens aus. Häufiger finden sich chronische Verschlüsse, längere Läsionen und auch stärkere Verkalkungen. Richtlinien wie das TASC-II-Dokument, die eine operative Behandlung für komplexere Läsionen befürworten, werden dafür kritisiert, dass das klinische Stadium bei der Empfehlung für eine der beiden Behandlungsoptionen keine Rolle spielt (Norgren et al. 2007). Da Patienten mit kritischer Ischämie häufiger höheren Alters sind und mehr Komorbiditäten aufweisen, kann jedoch auch bei komplexeren femoropoplitealen Läsionen die weniger invasive Therapieoption durchaus eine Alternative sein. In diesem Kapitel werden endovaskuläre Strategien für unterschiedliche und komplexere Läsionen beschrieben, mit denen aus unserer Erfahrung hohe Erfolgsraten und gute klinische Ergebnisse erzielt werden können. Andere Ansätze sind aber durchaus denkbar.

33.2 Zugang zum chronischen Verschluss: cross-over versus antegrad

Grundsätzlich gilt, dass insbesondere bei komplexen Verschlüssen der direkteste Zugang zur Läsion gewählt werden sollte.

Situationen, die gegen einen antegraden Zugang sprechen, sind Adipositas, eine kurze A. femoralis communis und ein Verschluss der proximalen A. femoralis superficialis (AFS). Insbesondere bei Adipositas empfiehlt sich die Verwendung von verstärkten, knickresistenten Schleusen.

Bei antegradem Zugang und Verwendung längerer Schleusen muss bedacht werden, dass bei Vorliegen eines femoropoplitealen Verschlusses und Injektion von Kontrastmittel in die AFS das distale offene Segment u. U. nicht dargestellt werden kann, und die Schleuse erst wieder in den Bereich der Femoralisgabel zurückgezogen werden muss, um eine Kontrastierung des distalen Segments über Profunda-Kollateralen zu erzielen. Ein weiteres Argument für den Cross-over-Zugang ist die Absicht, ein Verschlusssystem zu verwenden. Zwar ist dies bei antegradem Zugang auch möglich, die Systeme sind jedoch nur für den retrograden femoralen Zugang zugelassen.

Vor allem Elongationen der Beckenarterien sowie eine steile Aortenbifurkation, insbesondere wenn zusätzlich starke Verkalkungen vorliegen, können die Drehbarkeit von Drähten und Kathetern als auch die Schubkraft bei Cross-over-Zugang stark limitieren. Allerdings bieten verstärkte Cross-over-Schleusen i. d. R. eine sehr gute Stabilität (z. B. Balkin Up & Over-Schleuse, Cook- oder Destination-Schleuse, Terumo). Auch weiter distal gelegene Verschlüsse können mit solchen knickstabilen Schleusen gut behandelt werden (z. B. Check-Flo®-Schleusen mit einer Länge von 55–90 cm [Cook]).

Folgende 2 Manöver können bei schwierigem Cross-over-Zugang sehr hilfreich sein.

- Die Schleusenspitze kann zwar bis über die Aortenbifurkation eingeführt werden, ein weiteres Vorschieben ist jedoch, sei es aufgrund von Verkalkungen oder eines bereits in diesem Bereich implantierten Stents, nicht möglich. Ein Ballon wird nun direkt vor der Schleusen-Spitze inflatiert um die Schleusenspitze von der lateralen Arterienwand abzuheben. Während der Deflation kann die Schleuse über den Ballon weiter nach distal geschoben werden (Abb. 33.1).

- Ein Ballon wird bis in die AFS vorgebracht und durch Inflation dort verankert. Über diese stabilisierte Schiene kann die Schleuse wesentlich leichter vorgebracht werden. Die Verankerung gelingt allerdings nur in verkalkten oder mindestens gering stenosierten Bereichen der AFS.

Abb. 33.1a–c

Cross-over-Manöver bei schwieriger Aortenbifurkation. a Insbesondere bei steiler Aortenbifurkation, starker Verkalkung oder bei bereits liegendem Stent kann es unmöglich sein die Schleuse wesentlich über die Bifurkation zu schieben. b Ein Ballon (5,0 oder 6,0 mm/40 mm) wird vor der Schleusenspitze inflatiert und hebt die Schleusenspitze von der lateralen Arterienwand ab. c Während ein Untersucher den Ballon deflatiert schiebt ein Zweiter die Schleuse über den Ballon nach distal

33.3 Drahtpassage von femoropoplitealen CTOs

33.3.1 Intraluminal versus subintimal

Eine Überlegenheit oder Gleichwertigkeit einer intraluminalen oder subintimalen Drahtpassage von femoropoplitealen Verschlüssen hinsichtlich technischem Erfolg oder Langzeitergebnis wurde bisher nie demonstriert. Die aufschlussreichsten Untersuchungen zu dieser Frage kommen aus Japan. Eine große retrospektive Analyse multizentrischer Daten zeigte, dass bei langen femoropoplitealen Verschlüssen eine intraluminale im Vergleich zu einer subintimalen Drahtpassage keinen Vorteil hinsichtlich Erfolgsrate und auch Offenheitsrate nach 3 Jahren, allerdings nach systematischer Stentimplantation, aufwies (Soga et al. 2013). Der intraluminale Passageversuch war dabei kostspieliger und zeitintensiver als der subintimale Passageansatz. Teilweise durchgeführte Duplex- und IVUS-Untersuchungen ergaben zudem, dass sich schlecht voraussagen ließ ob die Drahtlage tatsächlich der Intention folgte.

Eine weitere Arbeit konnte mittels IVUS nachweisen, dass bei langen AFS-Verschlüssen die Drahtpassage, auch wenn sie proximal intraluminal begann, nach distal häufig variabel und schließlich vor Wiedereintritt in das offene distale Lumen häufiger subintimal oder innerhalb der Media als intraluminal verlief (Kawasaki et al. 2015).

Dennoch kann der Versuch, intraluminal einen Verschluss zu passieren, vorteilhaft sein. In diesem Fall sind keine Schwierigkeiten zu erwarten in das distale offene Lumen zurück zu gelangen. Ist die Verwendung eines Atherektomiesystems geplant, wird aus Sicherheitsgründen eine intraluminale Passage empfohlen. Aufgrund der oben beschriebenen Erkenntnisse ist ein Erfolg jedoch vor allem bei eher kürzeren Läsionen zu erwarten. Bei wenig sklerosierten Verschlüssen können hydrophile, polymerbeschichtete 0,018”-Führungsdrähte sinnvoll sein (z. B. V-18 Control, Boston Scientific oder Connect, Abbott Vascular).

Je stärker der Verkalkungsgrad, umso eher werden Drähte mit harter Spitze gewählt. Mittlerweile sind nicht nur aus der Kardiologie entlehnte 0,014”-Drähte, die eher für Unterschenkelbehandlungen reserviert sind, sondern auch 0,018” starke sog. CTO-Drähte verfügbar (Abb. 33.2). Alternativ können sog. Crossing-Systeme primär oder wenn die intraluminale Drahtpassage nicht möglich erscheint verwendet werden. Das TruePath-System (Boston Scientific) verwendet einen 0,018”, mit Diamanten besetzten Draht, der von einem Motor gedreht wird. Der Crosser-Katheter (C.R. Bard) soll mittels hochfrequenten Vibrationen den Plaque passieren, und das Ocelot-CTO-System (Avinger Inc., Redwood City, CA, USA) kombiniert eine schraubenkopfartige Technik mit einer Bildgebung, der Optical Coherence Tomography (OCT), um einen Verschluss intraluminal zu passieren. Eine multizentrische, retrospektive Untersuchung sah eine höhere Erfolgsrate und niedrigerer Reinterventions- und Amputationsraten bei Verwendung von CTO-Crossing-Systemen (Banerjee et al. 2016) im Vergleich zur Verwendung von Führungsdrähten. Solche Ergebnisse sind sicher aber auch von lokal herrschenden Expertisen abhängig.

Abb. 33.2a–h

Intraluminale Passage eines kalzifizierten AFS-Verschlusses. a Schwer verkalkter, kurzstreckiger Verschluss der AFS links. Aufgrund der Verkalkungen, die über den Verschluss hinaus gehen wäre bei subintimaler Drahtpassage ein Wiedereintritt des Führungsdrahtes in das distale offene Lumen wahrscheinlich schwierig. b 0,018”-CTO-Führungsdraht (Connect 250 T, Abbott). c Biegung der Drahtspitze von ca. 1 mm Länge zur Passage eines chronischen Gefäßverschlusses («chronic total occlusion», CTO), eine größere Biegung würde die Schubkraft und das Penetrationsvermögen des Drahtes zerstören. d Passage des Verschlusses innerhalb des Plaques, aufgrund der starken Verkalkungen gelang es jedoch nicht mit dem Führungskatheter zu folgen. e Um die Schubkraft zu verstärken Wechsel auf einen 6-F-Führungskatheter und einen Low-profile-Ballon, jedoch auch mit dieser Technik ließ sich der Verschluss nicht passieren. f Nach Positionierung eines «Low-profile»-Führungskatheter wird der 0,018”-Draht entfernt, und durch den entstanden Kanal ein 0,014”-Führungsdraht geschoben. g Ein koronarer OTW-Ballon ließ sich danach im Verschluss positionieren (MiniTrek 3,0/20-mm-Ballon, Abbott). h PTA mit einem VascuTrak 6,0/40-mm-Ballon (C.R. Bard)

Im Gegensatz zu den Crossing-Systemen ist der Nutzen von Reentry-Systemen eindeutig, ihre Verlässlichkeit ist als sehr hoch beschrieben (Scheinert et al. 2005; Bausback et al. 2011). Sie werden eingesetzt, wenn nach subintimaler oder intramedialer Drahtpassage der Wiederanschluss an das offene, distale Lumen nicht gelingt, eine Situation, zu der es in ca. 20 % der langstreckigen AFS-Verschlüsse kommen kann.

Vor der Einführung der Reentry-Systeme kam es nicht selten nach langwierigen Bemühungen, den Führungsdraht in das offene Gefäß zu manövrieren, zu einer Dissektion des Gefäßabschnitts distal des Verschlusses. PTA und ggf. Stentimplantation mussten dann über den eigentlichen Verschluss hinaus durchgeführt werden. Im Falle einer Restenosierung lag dann evtl. im Vergleich zur Ausgangssituation eine längere Läsion vor. Eine evtl. erforderliche Bypassanlage auf diesen distalen Gefäßabschnitt wäre ebenfalls nicht mehr möglich. Da mit Reentry-Systemen der Wiedereintritt in das distale Gefäß relativ genau gelingt, kann dieses Szenario mit hoher Wahrscheinlichkeit vermieden werden.

Eine Alternative ist der retrograde Zugang (Kap. 13). Er ist jedoch nicht nur bei Schwierigkeiten des distalen Drahtwiedereintritts nach subintimaler Passage hilfreich, sondern auch bei Drahtperforation von antegrad oder auch, um die Chance zu erhöhen eine intraluminale Drahtpassage zu erzielen, wenn diese von antegrad nicht gelingt. Schließlich kann der retrograde Zugang die einzige Alternative sein, einen sog. Flush-Verschluss (Verschluss der AFS ohne erkennbarem Ostium), bei dem ein antegrader Drahteintritt unmöglich ist, zu rekanalisieren (Abb. 33.3).

Abb. 33.3a–e

Retrograde Rekanalisation eines «Flush»-Verschlusses der AFS. a AFS-Verschluss rechts nach Thrombendartherektomie der Leiste und konsekutiv «Flush»-Verschluss ohne erkennbarem Abgangssegment der AFS. b Eine Drahtpassage von antegrad gelang nicht, so dass ein retrograder Zugang über die distale AFS gewählt wurde. c Von retrograd gelangt der Führungsdraht jedoch nur subintimal um die voroperierte A. femoralis communis herum. d Einführen eines Outback Reentry-Systems (Cordis) über eine 6-F-Schleuse von retrograd, mit dem ein gezielter Wiedereintritt des Drahtes in die AFC im Abgangsbereich der A. femoralis profunda gelingt. e Ergebnis nach PTA/Stentimplantation

33.3.2 Drahtpassage nach retrogradem Zugang

Auch die retrograde Drahtpassage kann sich problematisch gestalten. Folgende Manöver helfen in dieser Situation:

Die CART-Technik («controlled antegrade retrograde tracking»), welche erstmals für die retrograde PTCA beschrieben worden ist, hat sich in allen Bereichen der Becken-Beinarterien bis hin zu Fußarterien bewährt (Surmely et al. 2006). Von antegrad wird ein Ballon in den Verschluss eingeführt, um das Plaquematerial soweit zu zerreißen, dass der Führungsdraht von retrograd letztendlich den Verschluss von retrograd passieren kann. Dies wird, im Gegensatz zur üblichen koronaren Methode mit Einführen eines Ballons von retrograd, auch als Reversed-CART-Technik bezeichnet. Der Ballon sollte dabei nicht unterdimensioniert sein, sondern dem Referenzdurchmesser des Gefäßes entsprechen. Der retrograde Draht wird an die distale Schulter das antegraden Ballons herangeführt. Nach Deflation des Ballons und Rückzug kann häufig mit dem retrograden Draht gefolgt werden. Gelegentlich muss das Manöver einige Male und auch auf unterschiedlichen Höhen wiederholt werden (Abb. 33.4).

Abb. 33.4

Reversed-CART-Technik. Der retrograde Draht wird an die distale Ballonschulter herangeführt. Vor Inflation sollte in mindestens einer 2. Ebene die Nähe des Drahtes zum Ballon überprüft werden

Falls dies nicht zum Erfolg führt, kann als nächster Eskalationsschritt die Doppelballon-Technik verwendet werden (Montero-Baker et al. 2008). Für diese Technik wird auch von retrograd ein Ballon in den Verschluss eingeführt, auch dieser sollte nicht unterdimensioniert sein. Entweder geschieht dies ohne Schleuse oder nach Einführen einer 2,9- oder 4 F-Schleuse. Die Ballonschultern der Ballons halten einen geringen Abstand von wenigen Millimetern, um dann bei Inflation das Plaquematerial, was beide Drähte voneinander trennt, zu zerreißen. Auch dieses Manöver kann ggf. an verschiedenen Stellen wiederholt werden (Abb. 33.5).

Abb. 33.5

Falls die CART-Technik nicht zum Erfolg führt, ist der nächste Schritt die Doppelballontechnik

Schließlich kann ein Reentry-System von antegrad eingeführt werden, um den von retrograd eingebrachten Ballon zu punktieren (Abb. 33.6). Während der Ballon aufgrund der Punktion deflatiert, wird der Draht durch das Reentry-System in den Ballon vorgeschoben, und dieser dann gleichzeitig langsam zurückgezogen. Für diese Technik sollte der retrograde Ballon eine Länge von 80 mm nicht unterschreiten, um eine ausreichende Landungszone für den antegraden Draht herzustellen.

Abb. 33.6

Verwendung eines Reentry-Systems in Kombination mit einem retrograden Zugang. Sehr selten ist die letzte Option erforderlich: die Punktion eines retrograd eingeführten Ballons mittels von antegrad eingeführten Reentry-Systems (z. B. Outback, Cordis)

Ein schleusenloses Einführen des Ballons von retrograd empfiehlt sich nicht, da der zerstörte Ballon beim Entfernen evtl. zu einer Verletzung der Arterienwand im Punktionsbereich führt.

33.3.3 Drahtpassage bei komplexen femoropoplitealen CTO nach chirurgischer Behandlung

Insbesondere nach vorausgegangener chirurgischer Behandlung der Femoralisgabel kann es unmöglich sein, den Führungsdraht in den AFS-Verschluss zu lenken. In dieser Situation ist der retrograde Zugang die einzige verbleibende Alternative. Jedoch auch von retrograd ist der Wiedereintritt in die AFC häufig schwierig.

Eine Dissektion über den Abgang der AFP hinaus muss bei retrogradem Zugang unbedingt vermieden werden, da es konsekutiv zum Verschluss der AFP kommen kann.

Hier sind Reentry-Systeme, die von retrograd an die Femoralisgabel herangeführt werden sehr präzise. Allerdings bedürfen sie eines 6-F-Zugangs, der distal die Gefahr einer Blutung oder einer anderen Zugangskomplikation erhöht. Wenn antizipiert werden kann, dass ein Reentry-System von retrograd benötigt wird, kann alternativ zur Minimierung der Gefahr eines Zugangsproblems, auch der AFS-Verschluss direkt punktiert werden (Abb. 33.7). Ähnlich wird auch ein retrograder Zugang über einen verschlossenen AFS-Stent durchgeführt, wenn eine antegrade Drahtpassage in den Stent nicht möglich ist (Gandini et al. 2012).

Abb. 33.7a–h

Zugang über die verschlossene AFS. a Patient mit kritischer Ischämie und Niereninsuffizienz (GFR 20 ml/min). Verschluss der AFS rechts nach TEA der rechten Leiste, Absetzen der AFS und femoropoplitealer Bypass mit Bypassverschluss. Behandlung ausschließlich mit CO2 durchgeführt. Eine antegrade Passage in den Verschluss war nicht möglich. b Punktion der verschlossenen, mittleren AFS rechts retrograd mit einer 18-G/7-cm-Standard-Punktionsnadel. Unter Fluoroskopie wird die Nadel auf eine Verkalkung gerichtet, die Angulation entspricht der einer retrograden, distalen AFS-Punktion, also kontralateral ca. 30°. Die Nadel projiziert sich auf die Verkalkung. c Wenn die Nadel das Gefäß erreicht hat (taktile Kontrolle, Bewegung der Verkalkung unter Durchleuchtung) wird der C-Bogen auf ipsilateral ca. 40-50° verändert. d In dieser Angulation wird ein harter, angulierter, polymerbeschichteter 0,035”-Führungsdraht in den Verschluss geschoben. Bildet sich eine schmale Schlaufe, befindet sich der Draht im Gefäß, im Falle einer großen Schlaufe jedoch außerhalb. Die Nadel muss repositioniert werden. e Nach Insertion einer 6-F-Schleuse war es aufgrund der vorausgegangenen Operationen nicht möglich den retrograden Führungsdraht in der Nähe der AFC zu positionieren. f Einführen einer transseptalen Brockenbrough-Nadel (Cook) von retrograd, das Ziel (die AFC) wird durch einen Draht von proximal markiert. g Nach einigen Korrekturen der Nadelrichtung unter Durchleuchtung in verschiedenen Ebenen kann die AFC von retrograd punktiert werden und ein 0,014”-Führungsdraht in die Beckenachse vorgeschoben werden. Die weiteren Schritte gleichen denen einer retrograden AFS-Rekanalisation (Kap. 13). h Ergebnis nach PTA und Stentimplantation der AFS

Die Punktion gelingt unter Fluoroskopie einfach, wenn Verkalkungen sichtbar sind. In einer kontralateralen Angulation, ähnlich der Einstellung für die Punktion der distalen AFS (Kap. 13), wird die Standard 18-G/7-cm-Nadel in einem eher flachen Winkel zum Gefäß verwendet, bis das Gefäß taktil erahnt wird oder die korrekte Lage an der Bewegung der Verkalkung erahnt werden kann. Der Draht der ersten Wahl ist ein harter, gebogener Nitinoldraht (z. B. Glidewire, Terumo), ein 0,018”-Führungsdraht wäre zu wenig stabil.

Zur Einführung des Drahtes in den Verschluss wird der Winkel des C-Bogens auf ipsilateral ca. 40–50° verändert. Der Führungsdraht wird, so wie auch bei subintimaler Passage eines Verschlusses von antegrad, eine schmale Schlaufe bilden. Bildet sich eine zu große Schlaufe, bewegt sich der Draht offensichtlich außerhalb des Gefäßes und es muss neu punktiert werden. Von retrograd können über diesen Zugang stufenweise verschiedene Schritte unternommen werden, in die Femoralisgabel zu gelangen:

- Einführen einer 4-F-Schleuse und Vordilatation mit Ballons um einen gebogenen Führungskatheter (z. B. Judkins Rechts 4 F) zu positionieren, Führungsdraht der Wahl für die letzten Millimeter ist dann ein 0,018”- CTO-Draht (z. B. Connect 250 T; Abbott Vascular).

- Wechsel auf eine 6-F-Schleuse und Verwendung eines Reentry-Systems

- Verwendung einer Brockenbrough- oder TIPS-Nadel. Diese sind allerdings für die Verwendung in peripheren Arterien nicht zugelassen.

Nach retrograder Passage wird der Draht aus der antegraden oder kontralateralen Cross-over-Schleuse geführt und die Angioplastie von antegrad fortgesetzt. Die Hämostase nach Entfernen der retrograden 6-F-Schleuse aus der AFS gelingt mittels Ballondilatation und nur selten ist die Implantation eines gecoverten Stents (z. B. Viabahn®) erforderlich.

«Vessel preparation»

Im Zuge neuerer Behandlungsmethoden wie Drug-eluting-Stents, medikamentenbeschichteter Ballons oder neuer Stentdesigns nimmt die Ballondilatation immer mehr den Stellenwert einer Vorbehandlung ein. Ihre Bedeutung wird jedoch in dieser Funktion zunehmend erkannt.

Eines der Ziele ist die Vermeidung von Residualstenosen, die sehr wahrscheinlich ein Risiko für das Kurz- und auch Langzeitergebnis darstellen (Bausback et al. 2011). Bei komplexen Läsionen, die sich mit einem herkömmlichen Ballon nicht behandeln lassen oder Recoil zeigen, können z. B. ein Cutting-Ballon (Boston Scientific) oder sog. Scoring-Ballons (AngioSculpt, Spectranetics oder VascuTrak, C. R. Bard) hilfreich sein.

Da der klassische Cutting-Ballon nur in einer Länge von 20 mm zur Verfügung steht und die RBP («rated burst pressure») mit 10 atm (Atmospheren) relativ niedrig ist, eignet er sich weniger für die Behandlung von stark kalzifizierten Läsionen, sondern eher für die selteneren fibrotischen Stenosen, die mittels herkömmlicher Ballondilatation nicht zu eröffnen sind.

Der AngioSculpt-Scoring-Ballon, der mit Nitinoldrähten helikal umwickelt ist, und der VascuTrak®-Ballon, der 2 longitudinal außen am Ballon liegende Drähte in den Plaque presst, sind in Längen bis 200 mm respektive 300 mm verfügbar und erlauben auch eine Dilatation mit höheren Drücken. Neben der effektiveren Eröffnung von komplexen Läsionen ist ein weiteres Ziel dieser speziellen Ballons die Reduktion von Dissektionen. Hinweise, die einen systematischen Einsatz dieser Ballons als auch des Cutting-Ballons rechtfertigen, existieren allerdings nicht (Amish et al. 2008). Ebenso ist nicht sicher, ob eine längere Dilatationszeit die Rate und Schwere von Dissektionen verringern kann (Söder et al. 2002).

Eine andere Möglichkeit, die Effektivität der Angioplastie zu steigern, könnte der Einsatz von sog. «Non-compliant»-Hochdruckballons sein, z. B. Dorado- oder Conquest-Hochdruckballon (C.R. Bard), deren RBP bei 24 bzw. 30 atm liegt (Rigatelli et al. 2014). Ob mit dem systematischen Einsatz von «Non-compliant»-Ballons bessere Ergebnisse erzielt werden können als mit den herkömmlichen «Semicompliant»-Ballons ist nicht untersucht. Bei problematischen Läsionen, die nicht anderweitig zu dilatieren sind, können sie aber sehr erfolgreich und teilweise unersetzlich sein, wenn sie als kurze Ballons mit hohem Druck für fokale Behandlungen eingesetzt werden.

Schließlich können Atherektomiesysteme geeignet sein, eine effektivere Lumenzunahme, geringeres Recoil und eine Reduktion von Dissektionen zu erzielen. Insbesondere in Bereichen, in denen eine Stentimplantation unerwünscht ist (z. B. Femoralisgabel, distale AFS und A. poplitea), erscheint ihr Einsatz sinnvoll (Abb. 33.8). Die Wahl des Systems richtet sich dabei nach morphologischen Kriterien der Läsion. Einige Systeme sind für die Behandlung von verkalkten Obstruktionen einsetzbar (HawkOne, JetStream, CSI-Orbital Atherectomy), andere sind in dieser Situation nur eingeschränkt effektiv (Excimer-Laser, Spectranetics). Bei exzentrischen Läsionen ist ein direktionales System sinnvoll (HawkOne, Medtronic oder Phoenix-Atherektomie-System, Philips/Volcano). Bei konzentrisch verkalkten Läsionen können das JetStream- und auch CSI-System eingesetzt werden.

Abb. 33.8a–d

Behandlung einer Femoralisgabel mittels Atherektomiesystem. a Durch eine Stentimplantation in den Abgangsbereich der AFP reichend ist es innerhalb von 6 Monaten zu einer Stenosierung des AFP-Ostiums gekommen. b Flush-Verschluss AFS links eines anderen Patienten ohne erkennbarem Abgangssegment der AFS. Eine PTA würde mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Dissektion der Femoralisgabel im Bereich des Abgangs der A. femoralis profunda mit Notwendigkeit einer Stentimplantation mit sich führen. c TurboHawk-Atherektomie der proximalen AFS. d Nach TurboHawk-Atherektomie und PTA mit einem Drug-coated-Ballon. Eine Stentimplantation war nicht erforderlich

Grundsätzlich ist die Embolisationsgefahr bei Verwendung von Atherektomiesystemen erhöht, Der Einsatz von Protektionssystemen (Filter) empfiehlt sich insbesondere bei verkalkten Läsionen und bei kritischer Ischämie, die ja häufig mit reduzierten Ausstromverhältnissen einhergeht.

Möglicher Algorithmus für die Angioplastie von komplexen, verkalkten femoropoplitealen Verschlüssen

1. 1.

Herkömmliche Ballondilatation mit Semi-complaint-Ballons

2. 2.

Bei Residualstenose Einsatz eines Cutting-Ballon bei wenig verkalkten Stenosen und eines Scoring-Ballons bei verkalkten Läsionen. Kurze Ballonlängen für fokal applizierte hohe Drücke

3. 3.

Bei schwer verkalkten Läsionen Einsatz eines kurzen Hochdruckballons (z. B. Conquest)

4. 4.

Bei Unvermögen, die Läsion zu eröffnen, Einsatz eines Atherektomiesystems. Vorrangig eines direktionalen Systems (TurboHawk, HawkOne). Alternativ Einsatz eines Atherektomiesystems vor oder nach Schritt 1

Auf jeden Fall sollte insbesondere bei komplexen Läsionen eine vollständige Entfaltung des Ballons in 2 Ebenen gesehen werden, bevor eine Stentimplantation erfolgt, da danach weitere Maßnahmen, eine verbleibende Stenose zu eröffnen, stark limitiert sind.

Insbesondere vor Implantation eines Supera-Stents ist eine konsequente Vordilatation mit einem Ballon, der mindestens dem Außendurchmesser des Stents entspricht, unbedingt erforderlich (z. B. «Semicompliant»-Ballon 5,0 mm, der mit hohem Druck einen Durchmesser von 5,5 mm erreicht vor Implantation eines Supera 5,0-mm-Stents [Außendurchmesser 5,5 mm]). Ein wegen Residualstenose nicht optimal implantierter, elongierter Supera-Stent ist nicht korrigierbar. Bei extremer Verkalkung mit erhöhten Rückstellkräften empfiehlt es sich für die Präparation vor einer Supera-Stentimplantation sogar, einen 0,5 oder 1 mm größeren Ballon zu wählen (Palena et al. 2017). Diese Strategie birgt selbstverständlich die Gefahr einer Perforation des Gefäßes. Ein gecoverter Stent (z. B. Viabahn®, W.L. Gore) sollte zur Hand sein. Unter Inkaufnahme einer Perforation können mit einer Viabahn® nach oder vor einer antizipierten Perforation schwerste Verkalkungen in Kombination mit einem Supera-Stent ohne Residualstenose behandelt werden (Dias-Neto et al. submitted). Diese Methode ist der «Crack-and-pave»-Technik entlehnt, die für die Stentgraftimplantation bei stark verkalkten iliakalen Zugangsgefäßen beschrieben wurde (Hinchliffe et al. 2007) (Abb. 33.9).

Abb. 33.9a–g

Behandlung schwerster AFS-Verkalkungen mittels «Crack-and-pave»-Methode. a Patient mit kritischer Ischämie und Reverschluss 1 Monat nach Implantation eines Standard-Stents mit inadäquater Radialkraft für diese massivst verkalkte A. poplitea rechts. b Schwierige Drahtpassage von antegrad und retrograd (über proximale A. tibialis anterior). c PTA mit einem 5,0/80-mm-Ballon bis 22 atm, dennoch behält der Ballon eine Taille. d Dabei mehrfache Perforationen des Gefäßes. e Implantation einer Viabahn® 7,0/150 mm und PTA mit einem 7,0/20-mm-Conquest-Hochdruckballon bis 35 atm. Erst mit dieser Technik ist eine suffiziente Eröffnung des Gefäßes vor Implantation eines Supera-Stents möglich. f Da die Radialkraft der Viabahn® ebenfalls dem Verkalkungsgrad nicht angemessen ist, wird der Stentgraft mit Supera-Stents stabilisiert. g Ergebnis

In Zukunft könnte eine weitere Methode zur Dilatation von stark verkalkten femoropoplitealen Läsionen in Betracht gezogen werden, die Lithoplastie. Diese Methode nutzt die Technik der Lithotrypsie, wie sie z. B. zur Zertrümmerung von Nierensteinen angewandt wird. Mehrere Elektroden, auf dem Schaft eines «Semicompliant»-Ballons angebracht, emittieren mechanische Schockwellen (Shockwave Medical Inc., Fremont, CA, USA) (Kap. 20). Der Inflationsdruck des Ballons wird dabei mit 4–6 atm relativ niedrig gehalten. Studien müssen zeigen welchen Stellenwert diese Methode einnehmen wird.

Schließlich kann statt perkutan endovaskulär ein komplexer AFS-Verschluss auch perkutan extravasal rekanalisiert werden. Mit einem Nadelsystem, ähnlich einem Reentry-System, kann proximal eines Verschlusses der Weg aus der Arterie in die begleitende Vena femoris und distal des Verschlusses wieder zurück in die Arterie gewählt werden. Nach Dilatation und Implantation von Stentgrafts kann diese Strategie als perkutane Bypassanlage bezeichnet werden (Abb. 33.10). Eine multizentrische Studie (DETOUR-I, bisher nicht veröffentlicht) demonstrierte einen hohen technischen Erfolg und Offenheitsrate 6 Monate nach Intervention.

Abb. 33.10a–d

Perkutane, extraarterielle Revaskularisation eines AFS-Verschlusses. a Langstreckiger verkalkter AFS-Verschluss rechts. b Ein Crossing-System (PQ-Crossing Device, PY Bypass Inc., CA, USA), einem Reentry-System ähnlich, wird in der proximalen AFS positioniert. Ein T-Marker (Pfeil) zeigt die Richtung an, die eine gebogene Nadel aus der Arterie in die begleitende Vene nehmen wird. Mit einer über tibiale Venen in der Vena femoris positionierten Fangsystem (PQ Snare) wird der über die Punktionsnadel in die Vene vorgeschobene Führungsdraht gefasst. c Nach Vordilatation des Übergangs aus der Arterie in die Vene wird das Crossing-System und das Fangsystem distal des Verschlusses positioniert um dort wieder zurück in die A. poplitea zu punktieren. d Ergebnis nach Implantation von ePTFE-Stentgrafts (Torus Stent Graft, PQ Bypass Inc.)

33.4 Sicherung des Langzeitergebnisses

Die Wahl der endovaskulären Therapieoption wird sich nicht nur nach der Art der Läsion richten, sondern auch die Klinik sollte in die Entscheidung einbezogen werden. Während Patienten mit kritischer Ischämie nach Abheilung der ischämischen Läsionen trotz Restenosierung klinisch stabil bleiben können, korreliert Symptomfreiheit und Langzeitergebnis bei Claudicatio-Patienten wahrscheinlich strenger miteinander. So kann die niedrige Offenheitsrate nach subintimaler Angioplastie mit herkömmlichen Ballons von 50 % nach 1 Jahr zwar für Patienten mit kritischer Ischämie ausreichend sein (Met et al. 2008), für Patienten mit Claudicatio intermittens wird diese auch als «temporary bypass» bezeichnete Technik jedoch nicht akzeptabel sein.

Andererseits kann argumentiert werden, dass Patienten mit kritischer Ischämie häufig komplexere Läsionen aufweisen, die eher einer Stabilisierung durch Stents bedürfen. Weiterhin erscheint es erstrebenswert, bei den häufig älteren Patienten die bestmögliche Offenheitsrate durch z. B. Stents, DES usw. zu erzielen, um erneute Eingriffe möglichst zu vermeiden. Bei Patienten mit Claudicatio intermittens ist es, auch aufgrund des häufig geringeren Alters, nicht unwahrscheinlich, dass eine Restenosierung mit erneuter Therapie erlebt wird, so dass ein stufenweises Vorgehen sinnvoll erscheint. So lassen sich mit Paclitaxel beschichteten Drug-coated-Ballons (DCB) auch bei langstreckigen femoropoplitealen Läsionen akzeptable Ergebnisse erzielen, die Stentimplantation ist in vielen Fällen vermeidbar und kann für Reinterventionen reserviert werden («Leaving-nothing-behind»-Prinzip) (Micari et al. 2017; Schmidt et al. 2016).

Aus rein morphologischen Gesichtspunkten könnte der folgende Algorithmus bei längerstreckigen femoropoplitealen Läsionen denkbar sein:

- Vordilatation mit herkömmlichen Ballons oder Scoring-Ballons. Der Ballondurchmesser sollte der Gefäßgröße entsprechen, um Entscheidungen zur weiteren Therapie besser treffen zu können. Eine Vorbehandlung mit unterdimensioniertem Ballon verrät u. U. weniger über das mögliche Endergebnis und ist auch weniger hilfreich bei der Einschätzung des tatsächlichen Gefäßdurchmessers.

- Atherektomie in speziellen Situationen, in denen eine Stentimplantation möglichst vermieden werden soll (z. B. Femoralisgabel bei Flush-Verschluss der AFS oder poplitealer Läsionen).

- Bei gutem Ergebnis, d. h. geringe Residualstenosen und/oder Dissektionen, Weiterbehandlung mit DCB. Einschränkend muss erwähnt werden, dass DCB bei komplexen femoropoplitealen Läsionen bisher nur bei Claudicatio-Patienten untersucht wurden und dass über die Sicherheit und Effektivität bei kritischer Ischämie wenig bekannt ist.

- Bei schweren Dissektionen nach DCB-Behandlung Implantation von BMS. Dies aber eher fokal und nicht die gesamte Läsion.

- Bei Residualstenosen und/oder schweren Dissektionen nach Standard-, Scoring-Ballon oder Atherektomie-Vorbehandlung Implantation von DES.

- Mit gecoverten Stents (z. B. Viabahn®) lassen sich bei langstreckigen Läsionen ebenfalls gute Langzeitergebnisse erzielen. Auch wenn von einer systematischen Implantation häufig Abstand genommen wird sind sie z. B. eine hervorragende Option bei langstreckigen Läsionen, die nach einer Vorbehandlung Restläsionen mit hoher Emboliegefahr zeigen.

- Bei schwerer Verkalkung weder DCB, DES noch Implantation anderer Stents mit geringer Radialkraft (z. B. Viabahn®, Laser-geschnittene Nitinolstents), sondern, nach konsequenter Vorbehandlung, Implantation von Supera-Stents.

33.5 Ergebnisse der interventionellen Therapie von chronischen Gefäßverschlüssen (CTO) bei kritischer Extremitätenischämie

Bisher sind wenige Untersuchungen zur endovaskulären Behandlung von komplexen femoropoplitealen Läsionen bei Patienten mit kritischer Ischämie veröffentlicht worden. Ältere Studien haben vorrangig die einfache Ballondilatation in der Technik der subintimalen Rekanalisation untersucht (Hynes et al. 2004; Met et al. 2008). Auch die einzig große randomisierte Untersuchung, die eine endovaskuläre Behandlung mit einem chirurgischen Vorgehen verglich, die BASIL-Studie, ist für Therapieentscheidungen heute nicht hilfreich, unter anderem auch, weil die endovaskuläre Therapie in dieser Studie sich auf die herkömmliche Ballondilatation beschränkte (Adam et al. 2005).

Viele neue Optionen haben in randomisierten Studien gezeigt, dass sie die einfache Ballondilatation abgelöst haben. Allerdings muss nochmals einschränkend bemerkt werden, dass diese neuen Methoden wiederum wenig in komplexeren Läsionen bei Patienten mit kritischer Ischämie untersucht wurden, sondern vorrangig bei Claudicatio-Patienten. Letzten Endes sind hinsichtlich bestmöglicher endovaskulärer Therapie, der optimalen zeitlichen Abfolge der unterschiedlichen Behandlungsoptionen und auch evtl. möglicher Kombinationen noch viele Fragen offen, die durch Studien geklärt werden müssen. Die randomisierte BASIL-3-Studie z. B. untersucht derzeit, ob sich mit einer Behandlung mit neueren Verfahren wie DCB mit/ohne BMS oder medikamentenbeschichteten Stents («drug-eluting stents», DES) gegenüber herkömmlichen Methoden wie unbeschichteten herkömmlichen Ballons mit/ohne BMS ein Vorteil hinsichtlich klinischer Ergebnisse und Kosten bei Patienten mit schwerer Ischämie ergibt (Hunt et al. 2017).

Literatur

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018

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34. Perkutane Angioplastie infrapoplitealer Arterien

P. Huppert1

(1)

Institut für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin, Klinikum Darmstadt, Grafenstr. 9, 64283 Darmstadt, Deutschland

P. Huppert

Email: peter.huppert@mail.klinikum-darmstadt.de

34.1 Historie und Entwicklung
34.2 Indikationen und Therapieziele
34.3 Methodik

34.3.1 Angiographische Diagnostik und Gefäßzugang

34.3.2 Materialien
34.3.3 Antegrade Rekanalisationstechniken
34.3.4 Retrograde Rekanalisation

34.3.5 Ballonangioplastie und Stentimplantation

34.4 Ergebnisse infrapoplitealer Interventionen

34.4.1 Ballonangioplastie

34.4.2 Behandlung mit medikamentenbeschichteten Ballons

34.4.3 Stentangioplastie

34.4.4 Andere Rekanalisationstechniken

34.4.5 Vergleich endovaskulärer und offen-chirurgischer Therapien bei kritischer Ischämie

Literatur

34.1 Historie und Entwicklung

Nachdem Dotter und Judkins 1964 die Angioplastie kruraler Arterien mittels konisch geformter Katheterspitze in drei Fällen beschrieben hatten (Dotter u. Judkins 1964), wurde diese «Dotter-Technik» bis etwa 1980 mit wechselnden Erfolgen in kleinen Fallserien eingesetzt (Sprayregen et al. 1980). Erst die Entwicklung niedrigkalibriger Ballonkatheter und steuerbarer Führungsdrähte eröffnete die Möglichkeit, die Ballonangioplastie auch zur Rekanalisation infrapoplitealer Arterien zu nutzen.

Von 1988–2000 wurden in 18 Fallserien bei insgesamt etwa 1200 Patienten gute technische und klinische Resultate der interventionellen Methode mit bis zu 3 Jahren Nachbeobachtung dokumentiert (Übersicht in Huppert 2017).

Ab 2005 wurden zunehmend 4-F-Kathetersysteme verwendet (Bosiers et al. 2006; Haider et al. 2006; Ferraresi et al. 2009). Stentimplantationen kamen anfänglich in Einzelfällen bei unzureichendem Ergebnis der Ballonangioplastie («bail-out stenting») zur Anwendung. Ab 2004 wurden Ergebnisse primärer Stentangioplastien aus retrospektiven Fallserien und kontrollierten Vergleichsstudien publiziert (Feiring et al. 2004; Rand et al. 2006; Bosiers et al. 2007a,b; Randon et al. 2010); Studien zu medikamentenfreisetzenden Stents in Unterschenkelarterien wurden ab 2005 mitgeteilt, in größeren kontrollierten Vergleichsstudien aber erst seit 2011 (Rastan et al. 2011; Bosiers et al. 2012).

Über Ergebnisse Paclitaxel-freisetzender Ballons bei kruraler Angioplastie in kontrollierten Vergleichsstudien zur herkömmlichen Ballonangioplastie, auch «plain old balloon angioplasty» (POBA) genannt, wurde seit 2013 berichtet (Liistro et al. 2013; Fanelli et al. 2014; Zeller et al. 2014; Zeller et al. 2015). Ergebnisse weiterer Techniken wie Laserangioplastie, Cutting-Ballonangioplastie und direktionale Atherektomie sind bisher an kruralen Arterien in Fallserien berichtet worden (Ansel et al. 2004; Laird et al. 2004; Rastan et al. 2015).

34.2 Indikationen und Therapieziele

Angioplastien infrapoplitealer Arterien sind überwiegend bei Patienten mit kritischer Ischämie indiziert (Lawall et al. 2017). Bei Patienten mit Claudicatio intermittens kann im Einzelfall nach Angioplastie femoropoplitealer Läsionen zur Verbesserung der Langzeitoffenheit die Angioplastie hochgradiger kurzstreckiger proximaler Stenosen kruraler Arterien erwogen werden, wenn hierdurch der Ausstrom entscheidend verbessert werden kann (Capek et al. 1991). Die alleinige Angioplastie infrapoplitealer Arterien ist aufgrund potenzieller Komplikationen und unzureichender Langzeitergebnisse nur bei Patienten mit hochgradiger Claudicatio intermittens im Rutherford-Stadium III (Rutherford et al. 1997) nach Abwägen von Nutzen und Risiken sowie nach eingehender Aufklärung der Patienten in Betracht zu ziehen.

Therapieziele der Angioplastie bei Patienten mit kritischer Ischämie sind Schmerzfreiheit, Abheilung von Gewebedefekten, Vermeidung von Major-Amputationen, Erhaltung einer funktionstüchtigen Extremität und bei schwer erkrankten Patienten auch des Lebens.

Hierzu sind die Wiederherstellung eines unbehinderten Einstroms in den Unterschenkel durch Beseitigung femoropoplitealer Läsionen sowie ein stenosefreier Ausstrom bis pedal über mindestens eine krurale Arterie anzustreben. Patienten in den Stadien Rutherford IV–VI weisen neben Obstruktionen kruraler Arterien in über 50 % der Fälle auch arteriosklerotische Läsionen der Einstromgefäße iliakal oder femoropopliteal auf. Deren Rekanalisation muss der Angioplastie kruraler Arterien vorangehen.

Es gilt das Prinzip der Rekanalisation von proximal nach distal, also «inflow vor outflow».

Der klinische Erfolg, d. h. die Beseitigung von Ruheschmerz und die Abheilung von Gewebedefekten, korreliert mit einer angiographisch ersichtlichen Verbesserung der pedalen Perfusion, insbesondere des Arcus plantaris (Abb. 34.2). Abheilung und Geweberegeneration haben einen erhöhten Sauerstoffbedarf. Die Revaskularisation hat daher bei kritischer Ischämie in erster Linie das Ziel; durch Verbesserung der Perfusion diesen Bedarf; ggf. auch nur temporär; zu decken. Wenn nach Abheilung der Gewebeläsionen Reverschlüsse der Arterien auftreten, was mit derzeitigen interventionellen Techniken oft nicht verhindert werden kann, führt dies bei dann wieder reduziertem, «normalem» Sauerstoffbedarf nicht regelhaft zu erneuten Gewebsnekrosen. Die Abheilung von Gewebedefekten ist ein Prozess der nach Revaskularisation im Mittel 2–6 Monate Anspruch nimmt. In sehr fortgeschrittenen Stadien (Rutherford-Stadium 6) und in einigen Fällen mit diabetischem Fuß-Syndrom ist die Mikrozirkulation irreversibel geschädigt so dass eine Eröffnung des zuführenden Blutflusses ohne Effekt bleiben kann (Korhonen et al. 2012; Nakano et al. 2015; Reekers et al. 2016).

Für den klinischen Langzeiterfolg ist es vorteilhaft, wenn mehrere krurale Arterien rekanalisiert werden. Für die Entscheidung, welche kruralen Arterien rekanalisiert werden sollen, wurde das Angiosomkonzept favorisiert. Angiosome wurde 1987 von Taylor und Palmer ursprünglich für die plastische Chirurgie anatomisch definiert und beschreiben Versorgungsterritorien spezifischer Arterien im menschlichen Körper (Taylor u. Palmer 1987). Am Unterschenkel wurden 5 und am Fuß 6 Angiosome beschrieben.

Zwischen den Angiosomen bestehen unter physiologischen Bedingungen relativ scharfe Versorgungsgrenzen. Die A. tibialis anterior versorgt den Fußrücken einschließlich der dorsalen Seiten der Digiti, die A. tibialis posterior die Plantarregion einschließlich der plantaren Seiten der Digiti sowie die mediale Malleolarregion mit angrenzender Ferse und die A. fibularis die laterale Ferse und laterale Malleolalarregion (Taylor u. Pan 1998; Iida et al. 2010; Alexandrescu et al. 2011). Bei fortgeschrittener arterieller Verschlusskrankheit besteht eine Kollateralisation zwischen den Versorgungsterritorien. Gewebedefekte liegen oft an Grenzen von Angiosomen wie Digiti (A. tibialis anterior und posterior) und Ferse (A. fibularis und A. tibialis posterior). Aus diesen Gründen sind nur tendenziell bessere klinische Ergebnisse nach direkten Revaskularisationen (Rekanalisation der dem betroffenen Angiosom zugordneten Arterien) gegenüber indirekten Revaskularisationen (Rekanalisation anderer Arterien) nach endovaskulären Behandlungen erzielt worden (Tab. 34.1). Die indirekte Revaskularisation über Kollateralgefäße ist offenbar nahezu ebenso effektiv (Varela et al. 2010; Fossaceca et al. 2013) und die Evidenz; mit der ein geringer Vorteil für Wundheilungen und Amputationsvermeidung nach direkter Revaskularisation gezeigt wurde; ist insgesamt gering (Bosanquet et al. 2014)

Tab. 34.1

Analyse infrapoplitealer Angioplastien* mit direkter und indirekter Revaskularisation nach dem sog. «Angiosomkonzept»

Autor

Revaskularisation direkt/indirekt (n)

Definition direkte/indirekte Revaskularisation

Anteil Läsionen Digiti und Ferse**

DM (%)

CKD (%)

Amputationsrate (%)

Komplette Abheilung (%)

LS

Alexandrescu et al. 2011

DR 134

IR 89

«Tributary artery feeding skin ulcer»

n.r.

100

100

7

10 %/ 12 Monate
16 %/ 12 Monate
p=0,035

79 %/ ? Monate
55 %/ ? Monate
p<0,02

89 %/ 36 Monate
79 %/ 36 Monate
p=0,035

Iida et al. 2012

DR 200

IR 169

«Angiosome based favourable arterial lesion»

Digiti 85 %

Ferse 8 %

73

73

59

67

15 %/ 12 Monate
26 %/ 12 Monate
p=0,01

n.r.

n.r.

85 %/12 Monate

74 %/12

Söderström et al. 2013***

DR 84

IR 84

Normanatomische Zuordnung; bei Läsion an Angiosomgrenzen wurden beide Arterien als DR gewertet

Digiti: n.r.

Ferse:

DR 12 %

IR 19 %

100

100

17

14

n.r.

n.r.

69 %/ 12 Monate
47 %/ 12 Monate
p=0,02

86 %/12
77 %/12
p=0,08

Soares et al. 2016

DR 59

IR 50

Mit/ohne «Referenz» zum Angiosomkonzept

Digiti: 72 %

Ferse: 16 %

76

76

23

23

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

87 %/ 12 Monate

92 %/ 12 Monate

* Es wurden nur Studien berücksichtigt mit ausschließlich endovaskulären Revaskularisationen.

** Läsionen in Grenzzonen der Angiosome: plantare/dorsale Seiten der Digiti sind Angiosome der A. tibialis posterior/anterior und an der medialen/lateralen Ferse der A. tibialis posterior/A. fibularis

*** Subanalyse für 84 «matched pairs» (von insgesamt 250 Extremitäten);

DM Diabetes mellitus, CKD «chronic kidney disease», LS »limb salvage»

Dennoch sollte vor endovaskulären Rekanalisationen infrapoplitealer Arterien die anatomische Lokalisation von Gewebedefekten dem Behandelnden bekannt sein. Anhand der Angiogramme des Fußes in 2 Ebenen sollte analysiert werden, welche Arterien und Kollateralgefäße die Region des Gewebedefektes versorgen. Hieraus sollte dann eine zweckmäßige Strategie der Revaskularisation abgeleitet werden. Dabei müssen alle belastenden Faktoren wie Kontrastmittelmenge und Behandlungsdauer ebenso beachtet werden.

Seit etwa 2 Jahren sind neue technische Möglichkeiten einer parametrischen Darstellung und Quantifizierung der Perfusion pedaler Weichteile mittels der sog. «Perfusionsangiographie» beschrieben worden (Reekers et al. 2016; Murray et al. 2016). Anhand von Dichte-Zeit-Verläufen, die mittels geeigneter Nachverarbeitung von DSA-Bilddatensätzen gewonnen werden, lassen sich Veränderungen der Kinetik der Gewebeperfusion vor und nach Angioplastie und pharmakologischer Interventionen erkennen. Hiermit besteht potenziell die Möglichkeit, die Funktion der Mikrozirkulation zu erfassen und Indikation sowie Endpunkt von Katheterinterventionen besser zu steuern.

34.3 Methodik

34.3.1 Angiographische Diagnostik und Gefäßzugang

Vor einer Intervention an Unterschenkelarterien ist eine selektive arterielle DSA der femoropoplitealen, kruralen und pedalen Gefäße erforderlich. Dabei sollten zur exakten Demarkierung von Verschlüssen und Stenosen an Bifurkationen und bei Gefäßüberlagerungen ergänzende Schrägdarstellungen erfolgen.

Pedale Gefäße müssen bei Patienten mit kritischer Ischämie regelhaft in 2 Ebenen dargestellt werden. Mittels MR- oder CT-Angiographie lässt ein guter Überblick über Einstromgefäße, Lage und Ausdehnung der Läsionen an den kruralen Arterien gewinnen; detaillierte Informationen über die pedalen Gefäße und funktionelle Aussagen zur Perfusion sind aber nicht möglich.

Die Katheterintervention kann über einen ipsilateralen antegraden oder einen retrograden «Cross-over»-Zugang erfolgen. Der ipsilaterale antegrade transfemorale Zugang ist für infrapopliteale Angioplastien besser geeignet, da die Steuerbarkeit und der Vorschub von Kathetern bei kurzer Distanz günstiger sind. Wenn aufgrund besonderer Bedingungen der «Cross-over»-Zugang gewählt werden muss, sollten lange Katheterschleusen bis in die Femoralarterie vorgelegt werden. Führungsdrähte mit 300 cm Länge und Katheter mit 150–180 cm Länge sind erforderlich, um krurale Arterien bis zur Malleolarregion auf diesem Weg zu erreichen (Abb. 34.1). Auch über einen antegraden Zugang kann der Vorschub von Kathetern bei Rekanalisation längerstreckiger kruraler Verschlüsse erschwert sein, wenn in dilatierten Femoralarterien Katheter und Führungsdrähte vermehrt elongieren. Daher ist auch hier die Verwendung langer Führungsschleusen (45–55 cm) zu empfehlen. Hierdurch wird auch der Kontrastmittelbedarf verringert und die Bildqualität verbessert.

Abb. 34.1a–f

Zugang im cross-over für infrapopliteale Intervention. a 2 Tage nach Femoralis-TEA. b Auftreten von Ruheschmerz infolge Verschlusses von Poplitea und Trifurkation. c Cross-over-Zugang bei elongierter Bifurcatio aortae. d Vorlegen der 90 cm Schleuse bis in A. poplitea. e CTO-Führungsdraht 300 cm bis pedal. f Rekanalisationsergebnis

Die interventionelle Behandlungsstrategie von Patienten mit kritischer Ischämie umfasst die Beseitigung von Einstromhindernissen iliakaler und femoropoplitealer Arterien sowie die Rekanalisation mindestens einer kruralen Arterie mit freiem Abstrom in den plantaren Fußbogen. Wenn möglich sollten mehrere krurale Arterien rekanalisiert werden (Abb. 34.2). Unmittelbar vor Rekanalisation erfolgt nochmals eine genaue Darstellung der Läsionen zur anatomischen Orientierung bei Passage des Führungsdrahtes und um geeignete Dimensionen der Ballonkatheter zu bestimmen.

Abb. 34.2a–d

Rekanalisation beider tibialer Arterien und der A. peronea mittels langstreckiger Ballonangioplastie mit Verbesserung der Perfusion im Arcus plataris

34.3.2 Materialien

Bei infrapoplitealen Angioplastien gibt es derzeit keinen Standard für Materialien. Überwiegend werden niedrigprofilige 4-F-Ballonkatheter verwendet, die «over the wire» (OTW) von 0,018”-Drähten geführt werden. Alternativ können 4-F-Ballonkatheter verwendet werden, die auf 0,014”-Führungsdrähte abgestimmt sind. Ob dies für die Behandlung bestimmter Läsionen Vorteile bietet, ist bisher nicht systematisch untersucht worden. Bei sehr weit distal gelegenen kleinkalibrigen kruralen Gefäßen und bei pedalen Arterien sind Ballonkatheter mit 0,014”-Profil wahrscheinlich von Vorteil. Schließlich können auch Monorail-Ballonkatheter mit 0,014”-Drähten verwendet werden.

Der Führungsdraht ist das wichtigste Instrument der infrapoplitealen Angioplastie. Der ideale Führungsdraht sollte eine sehr gute Drehstabilität für die Steuerung der Drahtspitze aufweisen. Die Drahtspitze sollte formbar sein, um dem Verlauf gekrümmter Lumina in Stenosen folgen zu können. Während diese Eigenschaften zur Passage von Stenosen ausreichen, stellen Rekanalisationen chronischer Verschlüsse («chronic total occlusion», CTO) weitergehende Anforderungen. Da das primäre Ziel zunächst die intraluminale Rekanalisation ist, bieten Drähte Vorteile, deren Spitzenkonfiguration geeignet ist, penetrierbare weiche Anteile des Verschlussmaterials zu finden und zu passieren. Bei sehr hartem Verschlussmaterial, welches sich oft am Beginn in Form eine Kappe befindet, kann die Penetration mit einer steifen Drahtspitze besser gelingen. Daher sind Verbesserungen der Drahteigenschaften entwickelt worden wie Gleitbeschichtung, flexible Drahtspitzen, verschiedene Härten der Drahtspitze («tip load») von weich, leicht und rund bis steif, schwer und spitz.

Da die Beschaffenheit des Verschlussmaterials im Einzelfall bis auf den Grad der Verkalkung nicht vorhersehbar ist, kann es für den Beginn einer Intervention keinen idealen und universellen Führungsdraht geben. Vielmehr ist das gebräuchliche Vorgehen so, dass mit einem 0,018”-Standarddraht begonnen wird und in Abhängigkeit vom weiteren Verlauf der Rekanalisation die Verwendung weiterer Führungsdrähte angepasst wird: Verhindert sehr festes Material die weitere Passage, empfiehlt sich ein Draht mit rigiderer Spitze, um besser zu penetrieren. Zeigt sich dagegen ein schmaler irregulär konfigurierter Kanal, ist ein Draht mit weicher, gut steuerbarer Spitze aussichtsreicher zur Navigation.

Praxistipp

Gestaltet sich die Passage chronischer totaler Okklusionen mit vorgeladenem Ballonkatheter schwierig, kann es vorteilhaft sein, stattdessen niedrigprofilige Supportkatheter zu verwenden, deren Gleitfähigkeit bei Verschlusspassage besonders gut ist.

Abb. 34.3 zeigt verschiedene intraluminale Rekanalisationstechniken.

Abb. 34.3a–d

Intraluminale Rekanalisationstechniken am Unterschenkel: a 0,018”-Standard-Führungsdraht (FD und «Low-profile»-Ballonkatheter. b CTO-FD (20 g «tip load» zur Passage harter Plaques. c Weiche Spitze des FD (3 g «tip load» zur Passage irrregulärer filiformer Stenosen. d Reentry mit CTO-FD (20 g «tip load» gebogen) mit stabilisierendem 3-F-Supportkatheter

34.3.3 Antegrade Rekanalisationstechniken

Bei der Rekanalisation hochgradiger Stenosen und chronischer Okklusionen sind die Vorzüge steuerbarer Führungsdrähte optimal nutzbar, wenn durch digitale Bildüberlagerung (Roadmap- oder Overlay-Technik) die Navigation der Gefäßmorphologie angepasst wird. Insbesondere das Erreichen des distalen Anschlusslumens wird hierdurch besser erkennbar. Grundsätzlich wird bei Okklusionen infrapoplitealer Arterien zunächst eine intraluminale Rekanalisation angestrebt. Hierfür sind zwei Techniken hilfreich:

Bei der «Step-by-step-Technik» wird durch wechselweises Vorführen von Führungsdraht und Katheter der Vorschub des Drahtes durch Stabilisierung mit der Katheterspitze erhöht. Als Katheter werden zunächst niedrigprofilige Ballonkatheter verwendet. Bei kurzstreckigen Verschlüssen geradlinig verlaufender Gefäßsegmente kann auch versucht werden, die Passage mit gerader Drahtspitze zu erreichen. In der Mehrzahl der Fälle gelingt dies aber nicht, so dass an der Drahtspitze manuell eine Krümmung angebracht werden muss, die eine Navigation erlaubt.

Bei der «Drilling-Technik» wird durch rotierende Bewegungen des Führungsdrahtes unter intermittierendem Vorschub der Weg des geringsten Widerstandes gesucht, der dem thrombosierten Restlumen entspricht. Ist dieses nicht auffindbar, ist eine meist abschnittsweise Dissektion des Führungsdrahtes unvermeidbar und meist auch nicht genau kontrollierbar. Ziel ist das Erreichen des distalen freien Lumens. Wenn dies nicht gelingt, ist es häufig erfolgreicher, die Rekanalisation nochmals weiter proximal im Verschluss zu starten, um einen anderen Kanal zu finden. Sollte es trotz geringer Distanz zum distalen freien Lumen nicht gelingen, den Führungsdraht dorthin zu lenken, kann versucht werden, nach Einwechseln eines Katheters mit stark gekrümmter Spitze die Steuerung in Richtung des distalen wahren Lumens zu verbessern.

Die Angioplastie sollte erst erfolgen, wenn nachgewiesen ist, dass der Führungsdraht und danach der Katheter distal im wahren Lumen liegen.

Gelingt es bei der intraluminalen Rekanalisation nicht, das distale Anschlussgefäß zu erreichen, stehen zwei weitere Techniken zur Verfügung: die subintimale Rekanalisation durch intendierte Dissektion und die retrograde Rekanalisation.

Bei der Technik der intendierten Dissektion, auch subintimale Rekanalisation oder nach dem Erstbeschreiber «Bolia-Technik» genannt (Bolia et al. 1994), wird am Beginn des Verschlusses mit einem an der Spitze gekrümmten Führungsdraht und einem Supportkatheter gezielt in eine subintimale Schicht penetriert, eine kurzstreckige Schleife des Führungsdrahtes geformt und diese in der subintimalen Schicht bis in Höhe des distalen Verschlussendes vorgeschoben. Hier wird durch gezielte Manöver mit Führungsdraht und dem nachgeführten gekrümmtem Supportkatheter versucht, den Wiedereintritt (Reentry) in das wahre Gefäßlumen zu erreichen (Abb. 34.4).

Abb. 34.4a–f

Subintimale Rekanalisationstechnik mit intendierter Dissektion. a Chronischer Verschluss der A. tibialis anterior. b Subintimale Passage mit 0,018ʺ FD-Schlaufe. c,d Reentry mit FD. e Nach 2,5 mm Ballonangioplastie. f 4-F-Katheter für Reentry mit 90° gewinkelter 5-mm-Spitze (Typ Bohndorf)

Die subintimale Rekanalisation ist bei chronischen Femoralisverschlüssen eine bewährte Technik, sie ist am Unterschenkel aber durch eine geringere technische Erfolgsrate und erhöhte Komplikationsrate limitiert (Tab. 34.2). Auch in einer Meta-Analyse zeigte sich an kruropedalen Gefäßen eine geringere Erfolgsrate als femoropopliteal (Met et al. 2008). Bei weit distalem Reentry sollten kleinkalibrige Führungsdrähte verwendet werden. Bei starken Wandkalzifikationen ist eine subintimale Passage erschwert und es sollte eine retrograde Rekanalisation bevorzugt werden (Manzi et al. 2009).

Tab. 34.2

Analyse infrapoplitealer Angioplastien mit intendiert subintimaler Rekanalisation

Nydahl 1997

Vraux 2000 (Patienten 1997–99)

Ingle 2002

Vraux 2006 (Patienten 2000–2005)

Extremitäten

28

40

70

50

Diabetes mellitus

33 %

72 %

46 %

61 %

Führungsdraht

0,020–0,035”

0,035”

n.r.

0,035”

Entry A. poplitea

0

8

0

28

Entry infrapopliteal

28

32

70

22

Reentry supramalleolär

n.s.

21/31

n.s.

32/50

Reentry inframalleolär

n.s.

10/31

n.s.

18/50

Mittlere Verschlusslänge

70 mm

100 mm

150 mm

100 mm

Technischer Erfolg

84 %

78 % (88 % supramalleolär/ 62 % inframalleolär)

86 %

82 % (81 % supramalleolär/ 83 % inframalleolär)

Komplikationen

11 %

13 %

13 %

14 %

Klinischer Erfolg

56 %

68 %

80 %

63 %*

Extremitätenerhalt/12 Monate

85 %

81 %

94 %

87 %

* Klinische Offenheitsrate nach 12 Monaten bei poplitealen/infrapoplitealen Entry 36 %/78 % und supra-/inframalleolärem Reentry 53 %/72 %)

n.s. nicht spezifiziert

34.3.4 Retrograde Rekanalisation

Bei der retrograden Rekanalisation wird je nach Lokalisation des zu behandelnden Gefäßverschlusses eine krurale oder pedale Arterie punktiert und ein Führungsdraht retrograd eingebracht. Mit diesem wird der Verschluss retrograd passiert. Hierzu kann es notwendig sein, zur Erhöhung des Vorschubs unterstützend einen niedrigprofiligen Ballonkatheter zu verwenden. Danach wird versucht, entweder mit dem antegraden Führungsdraht die Verschlusspassage parallel zum retrograden Führungsdrahtes zu finden oder der retrograd eingebrachte Führungsdraht wird zur Konvertierung der Interventionsrichtung über die inguinale Katheterschleuse ausgeleitet (Abb. 34.5). Hierzu kann der Draht in die Spitze eines femoropopliteal wandnah positionierten Diagnostikkatheters eingeführt oder durch ein Snare-Manöver eingefangen werden.

Abb. 34.5a–g

Retrograde Rekanalisation der A. tibialis anterior (ATA). a Verschluss beider tibialer Arterien. b Perforation nach antegradem Rekanalisieren. c Punktion A. dorsalis pedis loco typico. d Retrograde Rekanalisation der ATA mit 0,018” FD. e Nach Ausleiten des FD durch die Katheterschleuse antegrade Ballonangioplastie. f Erfolgreiche Rekanalisation. g Nach 5 min manueller Kompression unversehrte A. dorsalis pedis

Wenn die retrograde Passage des Führungsdrahtes nicht gelingt, kann von antegrad und retrograd in gleicher Höhe eine Dilatation mit geringem Ballondurchmesser (z. B. 2 mm) durchgeführt werden. Danach passiert der antegrade Führungsdraht meist von einem Dissekat in das andere (sog. «Flossing-wire-Technik») (Spinosa et al. 2005). Ziel ist es, die Intervention von antegrad zu beenden.

Die günstigsten Lokalisationen für retrograde Punktionen sind die distale A. tibialis anterior/A. dorsalis pedis und die distale A. tibialis posterior dorsal des Malleolus medialis. Diese Gefäße sind relativ oberflächlich gelegen, anhand von Skelettstrukturen bei intermittierender Kontrastmittelgabe gut zu lokalisieren und nach Entfernung der Instrumente leicht manuell zu komprimieren. Einschränkungen können sich ergeben, wenn Ulzerationen oder Infektionen eine Punktion nicht zulassen. Zur Steuerung der Punktion unter Durchleuchtung ist sichtbarer Gefäßkalk hilfreich. In jedem Fall sollte das zu punktierende Lumen durch Kontrastmittelgabe über die inguinale Schleuse dargestellt werden.

Die Punktion erfolgt parallel zum Gefäßverlauf (Abb. 34.6). Dabei ist eine zusätzliche seitliche Durchleuchtung zur Erfassung der Punktionstiefe mit kontrolliertem Vorschub oder Rückzug der Nadel nützlich. Im Falle der A. tibialis posterior erleichtert die Dorsalflexion des Fußes die Punktion. Manche Autoren empfehlen die intraarterielle Gabe von Vasodilatatoren, z. B. 100 µg Nitroglyzerin zur Erweiterung der Gefäßlumina und Spasmusprophylaxe (Bazan et al. 2014).

Abb. 34.6a–c

Retrograde Punktionstechniken cruropedal. a Punktion A. dorsalis pedis. b Punktion distale A. tibialis posterior. c Punktion proximale A. tibialis anterior bei Trifurkationsverschluss

Auch die Punktion kruraler Arterien weiter proximal ist in vergleichbarer Methodik möglich, sie ist aber technisch schwieriger, da die Gefäße tiefer liegen und begleitende Venen und Nerven aufweisen. Bei der Wahl der anatomischen Höhe der Punktion sind die zu behandelnden Läsionen, das Gefäßkaliber und evtl. bestehende Optionen für eine chirurgische Bypassoperation zu berücksichtigen.

Für die Punktionen werden 21-G-Nadeln von 7–10 cm Länge verwendet, durch die 0,018”-Führungsdrähte eingebracht werden. Bei pedalen Gefäßen hat sich aufgrund der kurzen Zugangswege die Verwendung von Mikropunktions-Sets (21-G-Nadel, etwa 20 cm langer 0,018”-Führungsdraht und 3-F-Introducer) bewährt. Bei proximalen Punktionen ist dies von der Länge des Punktionsweges abhängig. Nach Vorlegen des 3-F-Introducers und Überprüfung der intraluminalen Lage ist der Wechsel auf einen langen 0,018”-Führungsdraht erforderlich. Aufgrund seiner guten Schaftsteifigkeit ist der V18-Draht (Boston Scientific) hierfür gut geeignet. In den meisten Fällen genügt ein schleusenloser retrograder Zugang mittels 3-F-Introducer. Bei erschwerter retrograder Passage kann zum Support ein niedrigprofiliger Ballonkatheter verwendet werden. Nur selten sind 4-F-Schleusen erforderlich. Sie erhöhen das Risiko akuter Thrombosen, insbesondere wenn die retrograde Rekanalisation nicht gelingt und ein reduzierter Flow verbleibt (Montero-Baker et al. 2008).

Neben perkutanen retrograden Zugängen sind auch retrograde Rekanalisationen kruraler Arterien über Anastomosen wie den Arcus plantaris oder Kollateralen zu tibialen Arterien möglich («plantar loop technique»).

Im Schrifttum wurden die Ergebnisse retrograder Rekanalisationen überwiegend in kleinen Fallserien berichtet. Der Anteil retrograder Rekanalisationen liegt je nach Patientenpopulation zwischen 4 und 15 %. Der technische Erfolg ist abhängig von der Komplexität und Art der Läsionen und liegt im Mittel zwischen 80 und 90 %. Limitierender Faktor ist nicht das Erreichen eines retrograden Zuganges, sondern die retrograde Passage komplexer verkalkter und langstreckiger Läsionen. Besondere Vorteile bietet die Methode bei proximalen Abgangsverschlüssen der tibialen Arterien, deren Ostien auf antegradem Weg schwierig zu finden und zu passieren sind. Die Dauer der Prozeduren wird mit etwa 1–3 h angegeben. Die Häufigkeit von Komplikationen lässt sich nur in Berichten mit größeren Fallzahlen werten. Hier beträgt sie insgesamt 10–16 % mit 2–8 % Major-Komplikationen. Nur in 4 Serien wurde über Fallzahlen von mehr als 50 behandelten Extremitäten berichtet, deren Ergebnisse sind in Tab. 34.3 zusammengestellt.

Tab. 34.3

Analyse technischer und klinischer Ergebnisse infrapoplitealer Rekanalisationen chronischer Okklusionen unter Zuhilfenahme retrograder Rekanalisationen über perkutane und arterioarterielle Zugänge bei Patienten mit kritischer Ischämie, Fallserien mit mehr als 50 Extremitäten

Autor

Zeitraum

Anteil* (%)

Extremitäten (n)

Länge (cm)

TE/REKA (%)

Zugänge

Dauer (min)

Komplikationen (%)

LS/Monate

Montero-Baker et al. 2008***

2006–07

15

51

18

86

ATA, ATP transkollateral

89

10 %
4 minor
1 major

n.r.

Manzi et al. 2009

2007–08

10

135

n.r.

85

Via Arcus plantaris

n.r.

n.r.

86 %

Gandini et al. 2013

2007–10

12

124

n.r.

96

Pedal, via Arcus plantaris, transkollateral

n.r.

0

83/6

Ruzsa et al. 2013

2010–11

n.r.

51

24

78

ATA, ADP, ATP

68

16 %
4 minor
4 major

81/12

* Anteil endovaskulärer Behandlungen mit infrapoplitealen retrograden Rekanalisationen an der Gesamtzahl der Behandlungen

TE/REKA technischer Erfolg der retrograden Rekanalisation

34.3.5 Ballonangioplastie und Stentimplantation

Für infrapopliteale Angioplastien sollten nur niedrig-profilige 4-F-Ballonkatheter verwendet werden. Proximal werden Ballons mit 2,5 mm oder 3 mm Durchmesser verwendet, distal mit 2 mm oder 2,5 mm und pedal mit 1,5 mm oder 2 mm. Die Ballonlänge ist der Länge und Lokalisation der Läsionen anzupassen. Dabei gelten zwei Prinzipien: die Zahl der Dilatationen sollte gering bleiben um embolische Komplikationen zu vermeiden, in nicht stenosierten Abschnitten sollten unnötige Intimaschäden vermieden werden. Daher wird bei kurzstreckigen Läsionen, die mehrere Zentimeter voneinander entfernt sind, mehrfach mit kurzem Ballon dilatiert und bei eng nacheinander gereihten Läsionen einmalig mit entsprechend langem Ballon. Wenn nötig sind Ballonlängen bis zu 20 cm von Vorteil.

Welche Dilatationsdauer am effektivsten ist wurde bisher nicht systematisch untersucht. Gebräuchlich sind 1–3 min. Ebenso ist bisher nicht geklärt, ob es bei mehreren Läsionen effektiver und komplikationsärmer ist, von distal nach proximal zu dilatieren oder umgekehrt. Bei schwierig zu passierenden Läsionen ist schrittweises Vorgehen von proximal nach distal praktikabler.

Nach Beendigung der Dilatation wird der Ballonkatheter entfernt, der Führungsdraht belassen und über die Katheterschleuse das Ergebnis angiographisch dargestellt. Zu beurteilen sind Residualstenosen, Dissektionen und Flussqualität. Bei Residualstenosen unter 30 % und bei Wandirregularitäten sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich, da sich das Gefäßlumen durch Remodellierung mittelfristig glättet. Verbleibt eine über 30 %-ige Residualstenose, wird eine nochmalige Ballondilatation durchgeführt mit gleichem oder gering größerem Ballondiameter. Diese sollte dann über einen längeren Zeitraum von 2–5 min erfolgen.

Schmerzen bei der Dilatation zeigen eine tiefgreifende Dissektion an. In diesen Fällen sollte bei notwendig werdenden weiteren Dilatationen kein größerer Ballondurchmesser verwendet werden.

Bei 30- bis 50 %-igen Residualstenosen sollte die angiographische Flussqualität zur Entscheidung über weitere Maßnahmen herangezogen werden. Auch eine Dopplerdruckmessung der entsprechenden tibialen Arterie kann hilfreich sein. Wenn weiterhin über 50 %-ige Residualstenosen verbleiben oder eine tiefgreifende Dissektion der Gefäßwand eine deutliche Flussverlangsamung verursacht, ist die Implantation eines Stents zum Erzielen eines ausreichenden Gefäßlumens und unbehinderten Flusses gerechtfertigt (Lawall et al. 2017; Huppert et al. 2010; Dormandy et al. 2000). Die Länge des Implantates sollte zwar so gering wie möglich sein, es sollten aber möglichst keine unzureichend angioplastierten Abschnitte belassen werden (Abb. 34.7). Stentdurchmesser von 2–4 mm sind je nach Lokalisation geeignet.

Abb. 34.7a–d

«Bail-out stenting» infrapoplitealer Arterien. a Distaler Popliteaverschluss. b Nach mehrfacher PTA verbleibt eine hochgradige Residualstenose. c Doppeldrahttechnik zur Rekonstruktion der Bifurkation von A. tibialis ant. und tractus tibiofibularis mittels Stenting. Der 4 mm/24 mm ballonexpandierte Stent wurde exakt vor die Bifurkation platziert. d Resultat ohne Residualstenose

Bisher ist nicht ausreichend geklärt, ob ballonexpandierte Stents oder selbstexpandierende Stents bessere Resultate ergeben. Ballonexpandierte Stents haben je nach Hersteller eine maximale Länge von etwa 2,5–3,8 cm, so dass bei Notwendigkeit zur Behandlung längerer Segmente selbstexpandierende Stents von Vorteil sind, da diese in Längen bis 60 mm verfügbar sind. Diese müssen durch Ballonkathetern mit adäquatem Durchmesser nachdilatiert werden. Behandelte Gefäßsegmente waren in Fallserien mit primärem Stenting im Mittel <5 cm lang (Tab. 34.4):

Tab. 34.4

Monozentrische Kohortenstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit BMS («Bare-metal-Stents»), Auswahl von Serien mit mehr als 40 Patienten

Autor

Patienten (n)

Läsionen (n)

Stent

Stenting

CLI (%)

DM (%)

CKD (%)

CTO (%)

Länge (mm)

PP*/ Monate (%)

LS/Monate (%)

Feiring et al. 2004

82

n.r.

be, se

Primär

68

54

39

n.r.

n.r.

95/12

87/12

Bosiers et al. 2007

47

58

se

Primär

100

n.r.

n.r.

53

32

76/12

96/12

Bosiers et al. 2007

50

62

be

Primär

100

46

n.r.

37

21

63/12

89/12

Rocha-Singh et al. 2012

120

140

se

Primär

100

67

n.r.

30

47

36/6

90/12

Bosiers et al. 2009

94

n.r.

be

Primär

100

47

19

33

33

80/6

88/6

be ballonexpandiert; se selbstexpandierend; CLI «critical limb ischemia»; DM Diabetes mellitus; CKD «chronic kidney disease»; CTO «chronic total occlusion»;PP binäre primäre Patency (= keine Restenose ≥50 %); LS Extremitätenerhalt

Verbleiben mehrere umschriebene hochgradige Residualstenosen oder gravierende Dissektionen, sollten auch nur fokal kurze Stents implantiert werden («spot stenting»); ist dagegen trotz mehrfacher Ballondilatation längerstreckig kein ausreichendes Lumen zu erzielen, ist die Implantation eines ausreichend langen Stents zu bevorzugen. Überlappungen mehrerer Stents sind hämodynamisch vermutlich ungünstiger, auch wenn es dafür keine eindeutigen wissenschaftlichen Beweise gibt. Die Implantation von Stents in Unterschenkelarterien ist eine Ultima-ratio-Maßnahme («bail-out stenting»), sie sollte nur dann erfolgen, wenn mit anderen Möglichkeiten kein ausreichendes Lumen mit guter Flussqualität erzielt werden kann, dann jedoch konsequent und mit möglichst gutem morphologischem und funktionellem Ergebnis. Dies konnte in mehreren Fallserien gezeigt werden. Bei Stentimplantationen ist vorher zu klären ob und ggf. wo Segmente kruraler Arterien als Bypasslandungszone stentfrei erhalten werden müssen.

Für die Verwendung medikamentenbeschichteter Ballons («drug-eluting balloons», DEB) in Unterschenkelarterien liegen widersprüchliche klinische Daten vor bei Nachbeobachtungen bis 12 Monaten, so dass heute noch keine Empfehlungen zur Indikation gegeben werden können. Bisher wurde überwiegend Paclitaxel als aktive Substanz verwendet in Konzentrationen von 2–3 μg/mm^2.

Praxistipp

Bei der Einführung von DEB in die Katheterschleuse ist darauf zu achten, dass die Beschichtung nicht abgestreift wird. Der Ballon sollte daher nicht manuell berührt und eine geeignete Einführhilfe verwendet werden. Aus gleichem Grunde wird empfohlen, die Läsion mit einem normalen Ballon von 1 mm geringerem Diameter und mindestens gleicher Länge vorzudehnen.

Die Entfaltung des DEB sollte zur Abgabe des Paclitaxel mindestens 3 min andauern. Diese Vorgabe kann aber je nach Hersteller differieren.

Für Anwendungen medikamentenbeschichteter Stents («drug-eluting stents», DES) an infrapoplitealen Arterien liegen angiomorphologische und klinische Daten kontrollierter Studien mit bis zu 3 Jahren Nachbeobachtung vor. Bei Verwendung von DES ist wie bei DEB darauf zu achten, dass die Beschichtung nicht durch Abrieb verloren geht. Limitation der Anwendung von DES ist ihre Kürze im Vergleich zu unbeschichteten Stents.

Bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann es vermehrt zu Spasmen kommen. Diese sollten mittels fraktionierter intraarterieller Gabe von Nitroglyzerin (50–200 µg) oder Papaverinhydrochlorid 50–100 mg) therapiert werden. Bei Auftreten peripherer Embolien ist die übliche Behandlung mittels Aspirationsembolektomie und/oder lokaler Thrombolyse erforderlich.

Bei Interventionsbeginn werden 100 IE Heparin/kg KG appliziert. Dauert die Intervention länger als eine Stunde, muss entsprechend der Abbaurate nachdosiert werden (bei 5000 IE Initialdosis werden stündlich 2500 IE nachdosiert). Die Patienten sollten vor und nach Intervention Acetylsalicylsäure (100 mg ASS/Tag) einnehmen. Im Falle von Stentimplantationen wird die zusätzliche Gabe von Clopidogrel (75 mg/Tag) über 6–8 Wochen empfohlen. Nach Implantation von DES wurde in Studien die Gabe von Clopidogrel 2–12 Monate vorgegeben. Die additive Gabe von Clopidogrel kann auch bei langstreckigen Rekanalisationen mittels Ballonangioplastie im Einzelfall erwogen werden; systematische Untersuchungen zum Nutzen dieser Medikation gibt es allerdings nicht.

34.4 Ergebnisse infrapoplitealer Interventionen

34.4.1 Ballonangioplastie

Die einfache Ballonangioplastie («plain old balloon angioplasty», POBA) infrapoplitealer Arterien ist seit der ersten Mitteilung über 98 Patienten von Schwarten et al. 1988 in zahlreichen Fallserien untersucht worden. In 44 Literaturmitteilungen wurden von 1988–2011 Behandlungen bei insgesamt 5044 Patienten beschrieben Wir führten eine Meta-Analyse dieser Daten durch (Übersicht in Huppert 2017), deren Ergebnisse auszugsweise für 16 Serien mit mehr als 100 Extremitäten in Tab. 34.5 wiedergegeben sind. Alleinige Angioplastien infrapoplitealer Arterien wurden nur in 4 Studien analysiert, kombinierte Behandlungen femoropoplitealer und infrapoplitealer Angioplastien überwogen. Der mittlere Anteil von Angioplastien der Inflow-Arterien betrug in 36 Studien bei 4528 Patienten 56,8 % (7–100 %). Klinische Ergebnisse dieser Fallserien reflektieren daher in der Mehrzahl der Fälle die Behandlungseffekte von Mehretagenprozessen.

Tab. 34.5

Ergebnisse der infrapoplitealen Ballonangioplastie 1988–2011, Fallserien mit >100 Extremitäten

Autor

Jahr

Patienten

Extr

CLI (%)

St. IV (%)

DM (%)

CKD (%)

CTO (%)

Inflow PTA (%)

TE (%)

mK

30d–M

KE (%)

PP (%)

SP (%)

LS (%)

Überlebensraten (%)

Schwarten et al. 1988

1988

98

114

100

ka

60

ka

22

ka

97

3

ka

88

ka

ka

89/1 Jahre; 86/2 Jahre

ka

Bull et al. 1992

1992

168

168

65

36

52

ka

16

34

ka

11 %

2,9%

77

62/2 Jahre

ka

80/2 Jahre

ka

Wagner et al. 1993

1993

148

153

68

55

46

ka

58

71

94

9 %

2,5 %

90

ka

ka

80/ 16 Monate

ka

Matsi et al. 1993

1993

103

117

100

82

77

25

29

84

89

9 %

9,00%

91

ka

ka

56/1 Jahre; 49/2 Jahre

70/1J

Danielson et al. 2001

2001

140

155

90

63

57

25

ka

76

93

2 %

0,7 %

61/ 1 Monat

ka

ka

91/1 Jahre

83/1J

Dorros et al. 2001

2001

235

284

100

42

51

27

29

59

92

2 %

0,7 %

95

ka

ka

83/5 Jahre

56/5J

Kudo et al. 2005

2005

111

138

100

55

58

20

ka

ka

96

7 %

0,9 %

93

24/ 3 Jahre

46/ 3 Jahre

89/5 Jahre

ka

Faglia et al. 2005

2005

1191

ka

100

88

100

59

68

68

83

3 %

0,1%

91/2 J

88/ 5 Jahre

ka

98/2 Jahre

74/5 Jahre

Haider et al. 2006

2006

180

198

100

61

29

3

ka

ka

92

8 %

2,7 %

ka

60/ 2 Jahre

ka

82/1 Jahr; 76/2 Jahre

82/2 Jahre

Alfke et al. 2007

2007

112

121

96

81

77

ka

62

24

92

3 %

8,8 %

78

ka

ka

84/1 Jahr; 81/3 Jahre

79/1 Jahr; 69/2 Jahre; 54/3 Jahre

Conrad et al. 2009

2009

144

155

86

75

66

44

95

74

95

3 %

2,0 %

ka

62/ 40 Monate

ka

86/2 Jahre; 86/3 Jahre

68/2 Jahre; 54/40 Monate

Ferraresi et al. 2009

2009

101

107

100

100

100

3

37

0

93

0

0 %

ka

58/1 Jahr

ka

93/2,9 Jahre

91/2,9 Jahre

Liistro et al. 2009

2009

267

290

100

100

100

23

ka

61

94

ka

0,4 %

94/1 J

ka

ka

94/1 Jahr

84/1 Jahre

Söderström et al. 2010

2010

262

ka

100

94

74

48

ka

24

ka

ka

ka

ka

ka

ka

75/5 Jahre

48/5 Jahre

Fernandez et al. 2010

2010

111

120

100

83

67

55

38

59

ka

4 %

1,7 %

80

33/1 Jahr

56/ 1 Jahr

75/1 Jahr

ka

Alexandrescu et al. 2011

2011

208

232

100

100

100

42

ka

64

80

4 %

2,0 %

85/1J

52/3 Jahre

64/ 3 Jahre

90/1 Jahr; 89/3Jahre

93/1 Jahr; 82/2 Jahr; 71/3 Jahr

Extr. Anzahl der Extremitäten: CLI «critical limb ischemia»; St.IV Anteil Stadium I Vn. Fontaine; DM Diabetes mellitus; CKD «chronic kidney disease»; CTO «chronic total occlusion»; TE technischer Erfolg; mK Major-Komplikationen; 30dM 30-Tages Mortalität; KE klinischer Erfolg; PP primäre Patency (<50% Restenose); SP sekundäre Patency; LS Extremitätenerhalt; ka = keine Angabe

Die Angioplastie infrapoplitealer Arterien erfolgte in 91 % der Fälle bei Patienten mit kritischer Ischämie, nur bei 9 % (455 von 5045 Patienten) zur Behandlung einer Claudicatio intermittens. Der mittlere Anteil von Patienten mit Diabetes mellitus betrug 68,9 % (13–100 %), in 7 Studien wurden nur diabetische Patienten behandelt. Der mittlere Anteil von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz betrug in den Studien 32,8 % (3–100 %).

Die technische Erfolgsrate betrug im Mittel der 44 Studien 91 %. Dabei gilt einschränkend, dass technisch erfolgreiche Angioplastien nicht einheitlich definiert wurden. Die technische Erfolgsrate wurde von der Läsionsmorphologie aber nicht von der Kathetergröße bestimmt. Nur in 6 Studien wurden die Ergebnisse bezüglich der Behandlung von Stenosen und Okklusionen differenziert angegeben. Die Erfolgsraten betrugen bei Stenosen im Mittel 94 % (84–100 %) und bei Okklusionen 68 % (19–88 %). In 25 Studien zwischen 1988 und 2005 wurden überwiegend 5-F-Katheter verwendet mit einer mittleren technischen Erfolgsrate von 90,6 % (75–100 %). In 15 Studien zwischen 2005 und 2011 mit Verwendung von 4-F-Systemen und 0,014ʺ- und 0,018ʺ-Führungsdrähten lag die mittlere Erfolgsrate bei 91,5 % (80–100 %). Die technische Erfolgsrate war reduziert bei starken Gefäßverkalkungen (Faglia et al. 2005; Ferraresi et al. 2009) und bei Okklusionen von mehr als 10 cm Länge (Wang et al. 2009).

Angaben zur Häufigkeit von Komplikationen der infrapoplitealen Angioplastie differieren. Dies ist hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass unterschiedliche Ereignisse während und nach der Behandlung als Komplikationen gewertet wurden. Im Mittel aller Studien betrug die Rate von Major-Komplikationen 6,0 %. In 25 Studien zwischen 1988 und 2005 mit Verwendung von 5-F-Kathetern betrug die mittlere Rate 6,4 %, in den Fallserien aus 2005–2011 mit 4-F-Systemen 5,1 %. Die 30-Tages-Mortalität wurde mit 0–10 % (Mittelwert 2,08 %) angegeben. Patienten mit kritischer Ischämie und terminaler Niereninsuffizienz haben eine besonders schlechte Prognose. In der Studie von Kuusela et al. 2009 wurden 20 diabetische Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (15 Patienten davon dialysepflichtig) an 26 Extremitäten behandelt, von denen 23 (88 %) Stadien 5 und 6 nach Rutherford aufwiesen; zwei Patienten verstarben innerhalb von 30 Tagen nach der Intervention. Dennoch ist auch bei Hochrisikopatienten mit kritischer Ischämie die perkutane Angioplastie eine sichere Methode. In der Studie von Tartaglia et al. 2016 wurden 101 Hochrisikopatienten behandelt. Es traten keine Major-Komplikationen auf und die 1-Jahres-Überlebensrate betrug 86 % bei einer Beinerhaltungsrate von 84 %.

Die angiographische Offenheitsrate infrapoplitealer Angioplastien wurde nur in prospektiven kontrollierten Vergleichsstudien systematisch untersucht. Sie lag in den hierzu vorliegenden Studien 12 Monate nach dem Eingriff zwischen 26 % und 66 %; die Rate klinisch veranlasster Reinterventionen betrug dabei 13–43 % (Tab. 34.8, Tab. 34.10, Tab. 34.12). In retrospektiven Fallserien wurde die primäre klinische Offenheitsrate im Mittel nach 1 Jahr mit 56 % und nach 3 Jahren mit 53 % angegeben. Da die klinische Beurteilung nicht zwischen der Offenheit nach infrapoplitealer und begleitender femoropoplitealer Angioplastie differenzieren kann und im Mittel bei 50–60 % der Patienten auch femoropopliteale Angioplastien durchgeführt worden waren, lassen sich hieraus keine spezifischen Schlüsse für die infrapopliteale Angioplastie ziehen.

Stenosen haben tendenziell höhere Offenheitsraten als Okklusionen. In der Serie von Söder et al. 2000 wird die Offenheitsrate von Stenosen mit 56 % und die von Okklusionen mit 32 % angegeben für einen Zeitraum von 18 Monaten nach der Therapie. Negative Prädiktoren der primären Offenheit nach infrapoplitealer Angioplastie sind große Läsionslängen (Söder et al. 2000; Haider et al. 2006), Okklusionen (Brillu et al. 2001; Ferraresi et al. 2009) und chronische Niereninsuffizienz (Conrad et al. 2009).

Für infrapopliteale Angioplastien wurden Reinterventionsraten von 15–50 % angegeben. Die sekundären Offenheitsraten betrugen im Mittel der Studien nach 1 Jahr 70 % (Söder et al. 2000; Krankenberg et al. 2005; Sadek et al. 2009; Fernandez et al. 2010) und nach 3 Jahren 65 % (Boyer et al. 2000; Kudo et al. 2005; Alexandrexcu et al. 2011). In einer Meta-Analyse früherer Literatur von 1999–2006 (30 Artikel, 2557 Patienten, 2653 Extremitäten) (Romiti et al. 2008) ergab sich 3 Jahre nach Angioplastie im Mittel eine primäre Offenheitsrate von 48,6 % und eine sekundäre Offenheitsrate von 62,9 %. Eine Meta-Analyse nachfolgender Literatur von 2005–2015 (52 Studien mit 6769) ergab 1 Jahr nach Intervention eine primäre Offenheitsrate von 63 % und eine Beinerhaltungsrate von 85 %. Die erfassten Daten zeigten eine erhebliche Heterogenität (Mustapha et al. 2016).

Als klinischer Erfolg werden die partielle oder vollständige Abheilung von Gewebedefekten und die Beseitigung von Ruheschmerz gewertet, die dann zu einer Verbesserung des Rutherford-Stadiums führen. Der klinische Erfolg trat nach infrapoplitealen Angioplastien im Mittel der Fallserien bei 75,7 % (35–98 %) ein, meist nach 2–3 Monaten, mitunter aber auch erst nach mehr als 12 Monaten.

Der klinische Erfolg ist vermindert, wenn kein unbehinderter Abstrom in pedale Arterien erzielt werden kann (Bakal et al. 1990; Söder et al. 2000; Kuusela et al. 2009), wenn bereits fortgeschrittene Gewebedefekte vorliegen (Wagner et al. 1993; Dorros et al. 2001; Brillu et al. 2001; Mediz et al. 2011), bei Patienten mit Diabetes mellitus (Wagner et al. 1993; Danielsson et al. 2001) und bei chronischer Niereninsuffizienz (Söder et al. 2000; Aulivola et al. 2005).

Neben der klinischen Besserung von Symptomen der kritischen Ischämie ist der Erhalt der Extremität das wichtigste Erfolgskriterium der infrapoplitealen Angioplastie. Die Meta-Analyse des Schrifttums ergibt konstante mittlere Raten aller Studien von 83–85 % nach 1–3 Jahren und von 79 % nach 5 Jahren. In Studien, in denen nur Patienten im Stadium Rutherford 5 und 6 therapiert wurden waren nach 1–3 Jahren sogar 80–94 % der Extremitäten erhalten (Aulivola et al. 2005; Ferraresi et al. 2009; Liistro et al. 2009; Alexandrescu et al. 2011). In der Meta-Analyse von Romiti et al. (2008) betrug die Beinerhaltungsrate nach 3 Jahren 82,4 %. Somit haben methodische Varianten der Angioplastie offenbar wenig Einfluss auf den klinischen Endpunkt Extremitätenerhalt.

Als negative Prädiktoren des Extremitätenerhaltes nach infrapoplitealer Angioplastie wurden identifiziert: das Fehlen mindestens einer frei durchgängigen Arterie bis pedal (Matsi et al. 1993; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Ferraresi et al. 2009), Angioplastien von Okklusionen (Matsi et al. 1993; Brillu et al. 2001), Patienten mit Diabetes mellitus (Danielsson et al. 2001), chronischer Niereninsuffizienz (Aulivola et al. 2005; Alfke et al. 2007; Conrad et al. 2009; Fernandez et al. 2010; Gray et al. 2010) und mit Rutherford-Stadium 5 und 6 (Brillu et al. 2001; Kuusela et al. 2009).

Auch bei komplexen und langstreckigen Läsionen lassen sich mit Nutzung adäquater Kathetertechniken gute klinische Langzeitergebnisse erzielen (Schmidt et al. 2010; Tewksbury et al. 2014). Das Risiko einer Amputation steigt, wenn es nicht gelingt die drei maßgebenden Faktoren Gewebedefekt, Ischämie und Infektion auszuschalten. Über Graduierungen dieser Faktoren lassen sich prognostische Aussagen gewinnen (Darling et al. 2016). Tab. 34.6 zeigt die Ergebnisse ausgewählter Studien, in denen Prädiktoren des klinischen Erfolges und der Extremitätenerhaltung untersucht wurden.

Tab. 34.6

Prädiktoren von klinischem Erfolge und Misserfolg endovaskulärer Rekanalisationen infrapoplitealer Arterien bei Patienten mit kritischer Ischämie

Autor

Patienten (n)

Extr. (n)

DM (%)

CKD (%)

LS/Monate (%)

Negative Prädiktoren*

Fernandez et al. 2011

123

136

66

20

90/12

Isolierte infrapopliteale Intervention ohne femoropopliteale PTA

Korhonen et al. 2012

217

240

75

28

83/12

Rutherford-Stadium 6 (versus 4 und 5)

Biancari et al. 2012

1425

2054

58

7

87/12

Chronische Niereninsuffizienz

Köhler et al. 2012

147

154

52

36

94/12

Chronische Niereninsuffizienz, Okklusionen >65 mm Länge, Mehretagen-pAVK, Alter >75 Jahre

Iida et al. 2012

884

1057

71

62

47/24**

Verschlusslänge >300 mm, Gefäßdiameter <3 mm, Okklusion pedaler Arterien, fluoroskopisch erkennbare Verkalkung

Kawarada et al. 2014

92

117

76

100

85/60

Chronische Niereninsuffizienz, Wundinfekt, kardiale Insuffizienz

Nakano et al. 2015

449

n.r.

76

100

81/36

Rutherford-Stadium 6 (versus 5)

Darling et al. 2016

475

551

77

23

80/36

Terminale Niereninsuffizienz, Index aus Graduierungen von Ischämie, Infekt und Gewebedefekt

Spreen et al. 2016

281

n.r.

49

12

73/60

Diabetes mellitus

Pave et al. 2016

139

157

60

31

69/48

Technischer Misserfolg, chronische Niereninsuffizienz

* nicht in allen Studien wurden mehrere Prädiktoren untersucht. ** Angabe bezieht sich auf «major advers limb events» (= Major-Amputation oder jede Reintervention). Zur LS wurden stets die Angaben mit längster Nachbeobachtung angegeben

Abkürzungen Tab. 34.5

In den Kontrollarmen von Vergleichsstudien (. Tab. 34.8, Tab. 34.10, Tab. 34.12) betrug die Beinerhaltungsrate 12 Monate nach POBA zwischen 90 % und 100 %. Es bestätigt sich also auch unter kontrollierten Bedingungen die Diskrepanz zwischen Offenheitsrate und Beinerhaltungsrate. Weiterhin wird aus diesen Vergleichsstudien deutlich, dass überwiegend eine geringe Reinterventionsrate von unter 30 % nach Angioplastien infrapoplitealer Arterien auftritt, wenn kurze Läsionen behandelt werden. Bei längeren Läsionen muss mit höheren Reinterventionsraten gerechnet werden, was aber angesichts der geringen Invasivität unproblematisch ist.

34.4.2 Behandlung mit medikamentenbeschichteten Ballons

Die Ergebnisse prospektiv randomisierter kontrollierter Studien die angiomorphologische und klinische Effekte Paclitaxel-beschichteter Ballons (PBB) im Vergleich zur alleinigen Ballonangioplastie (POBA) untersucht haben sind widersprüchlich Tab. 34.7, Tab. 34.8). In einer monozentrischen Studie von Liistro et al. 2013, mit 132 Patienten wurden 12 Monate nach Behandlung angiomorphologisch (binäre Restenoserate 27 % nach PBB versus 74 % nach POBA) und klinisch (klinisch notwendige Reintervention 18 % nach PBB versus 43 % nach POBA) Vorteile für die Behandlung mit PBB gefunden. In der Studie von Fanelli et al. 2014, wurden femoropopliteale und infrapopliteale Gefäße behandelt und die Ergebnisse nicht durchgängig differenziert.

Tab. 34.7

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit Paclitaxel-beschichteten Ballonkathetern. Charakteristik von Patienten und Läsionen. Alle Zahlenangaben wurden auf ganze Werte gerundet

Studie

Therapie

Patienten (n)

Extr. (n)

Mittleres Alter

CLI (%)

DM (%)

CKD (%)

CTO (%)

Länge (mm)

Kalk (%)

Stentrate (%)

Liistro et al. 2013

DEBATE BTK

PEB

POBA

65

67

71

72

74

75

100

100

100

100

11

10

78

82

129

131

25

28

1,3

1,3

Fanelli et al. 2014

DEBELLUM*

PEB

POBA

13

17

13

17

66

66

36

40

52

36

n.r.

10

10

76

78

n.r.

0

0

Zeller et al. 2014

INPACT DEEP

PEB

POBA

239

119

239

119

73

72

100

99

76

70

9

12

39

46

102

129

14

10

2

3

Zeller et al. 2015

BIOLUX

PEB

POBA

36

36

36

36

73

70

78

78

61

72

28

28

n.r.

113

115

26

8

0

0

* Werte beziehen sich in dieser Studie auf alle Patienten, auch jene die nur an femoropoplitealen Läsionen behandelt wurden

PEB Paclitaxel-eluting-Ballon, POBA «plain old balloon angioplasty»; Länge Länge der behandelten Läsionen; Kalk Anteil kalzifizierter Läsionen; Stentrate Anteil mit «bail-out stenting»; weitere Abkürzungen Tab. 34.5

Tab. 34.8

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit Paclitaxel-beschichteten Ballonkathetern. Begleitmedikationen, morphologische und klinische Ergebnisse. Zahlenangaben wurden auf ganze Werte (außer bei LLL) gerundet

Studie

Therapie

Begleitmedikation (beide Arme)

Morphologisches Resultat

Klinisches Resultat

Liistro et al. 2013

DEBATE BTK

BRSR/12 Monate

Ulkusheilung^2

cdTLR/12 Monate

PEB

Kein Loading

Heparin 70 IE/kg

27 %

86 % in 4,4 Monate

18 %

POBA

ASS 100 mg/d ad inf.

CPD 75 mg/d (4 Wochen)

74 % (p<0,001)

67 % in 5,2 Monate

43 % (p=0,002)

Fanelli et al. 2014

DEBELLUM1)

LLL/12 Monate

cdTLR/12 Monate

PEB

Loading 300 mg CPD

Heparin 5000 IE

0,66 mm

12 %

POBA

ASS 100 mg/d ad inf.

CPD 75 mg/d (4 Wochen)

1,69 mm

35 %

Zeller et al. 2014

INPACT DEEP

n.r.

LLL/ 12 Monate

BRSR/ 12 Monate

cdTLR/ 12 Monate

maAMPT/Monate

AFS/12 Monate

PEB

0,60 mm

41 %

9 %

9 %

81 %

POBA

0,62 mm

36 %

13 %

4 % (p=0,08)

89 % (p=0,06)

Zeller et al. 2015

BIOLUX

BRSR/12 Monate

cdTLR/ 12 Monate

maAMPT /12 Monate

Alle Patienten

maAMPT/12

CLI-Patienten

PEB

Loading n.r.

ASS 100–325 mg/d

51 %

31 %

3 %

4 %

POBA

CPD 75 mg/d (1 Monat, nach Stenting 3 Monate)

46 %

27 %

6 %

7 % (p=0,6)

PEB Paclitaxel-eluting-Ballon; POBA «plain old balloon angioplasty»; BRSR binäre Restenose-Rate (Restenose ≥50 %); cdTLR «clinically driven target lesion revascularization»; LLL «late lumen loss»; maAMPT Major-Amputationen; AFS amputationsfreies Überleben; ASS Acetylsalicylsäure; CPD Clopidogrel

In zwei nachfolgenden multizentrischen Studien von Zeller et al. 2014 und 2015 konnten weder angiomorphologische noch klinische Vorteile der Behandlung mit PBB gegenüber der alleinigen Angioplastie (POBA) nachgewiesen werden (Zeller et al. 2014, 2015). In einer Registerstudie mit 109 kritisch ischämischen Extremitäten fanden sich 3 Monate nach Behandlung mit Paclitaxel-beschichteten Ballons 8 % Reverschlüsse und 19 % binäre Restenosen; nach 12 Monaten war 96 % der Extremitäten erhalten (Schmidt et al. 2011).

Eine Meta-Analyse der genannten 4 Studien einschließlich einer weiteren Vergleichsstudie von Behandlungen mit PBB und Sirolimus-beschichteten Stents kommt zu dem Ergebnis, dass sich gegenüber der Vergleichstherapie durch die Behandlungen mit PBB das Risiko einer Reiintervention um den Faktor 0,71 vermindert, wohingegen das Amputationsrisiko unverändert bleibt (Cassese et all. 2015). Zum gleichen Ergebnis der Reduktion von Restenoserate und Reinterventionsrate kommen zwei weitere Meta-Analysen (Baerloecher et al. 2015; Werner 2016).

Im Vergleich zu Behandlungen im femoropoplitealen Segment bestehen bei infrapoplitealen Arterien Unterschiede die Limitationen der Behandlungen mit PBB erklären können. Der Durchmesser der Unterschenkelarterien ist deutlich geringer so dass die Minderung von Restenosen erhöhte Anforderungen stellt. Bei kritischer Ischämie mit Gewebedefekten könnten sich die proliferationshemmende Wirkung von Paclitaxel und Mikroembolisate der Trägersubstanz negativ auswirken. Da die BIOLOX-II-Studie im Unterschied zur IMPACT-DEEP-Studie keine tendenziell höhere Amputationsrate im PBB-Arm erbracht hat, bleibt die Frage nach der Wertigkeit der PBB im Hinblick auf dieses entscheidende Kriterium derzeit unklar. Die unterschiedlichen Ergebnisse in den beiden Studien von Zeller et al. einerseits und der Studie von Liistro et al. andererseits könnte auch in differenten Patientencharakteristika und in der Struktur der postinterventionellen Wundversorgung begründet sein.

In der BEBATE-BTX-Studie wurden ausschließlich diabetische Patienten mit kritischer Ischämie behandelt, in der BIOLOX-Studie waren 22 % der Patienten Claudicanten. Auch die Läsionen waren in der DEBATE-BTX-Studie fortgeschrittener mit etwa 80 % Okklusionen und deutlich größeren Läsionslängen. Schließlich war die Wundversorgung in den ersten Monaten nach Angioplastie in der BEBATE-BTX-Studie sehr engmaschig und in den anderen Studien nicht näher definiert. Die «Bail-out»-Stentrate war in allen Studien mit bis zu 3 % gering. Somit müssen weitere Studien klären ob Angioplastien infrapoplitealer Arterien von Nachbehandlungen mit PBB oder anderen medikamentenbeschichteten Ballons profitieren und wenn ja für welche Läsionen dies besonders zutrifft.

34.4.3 Stentangioplastie

Stents ohne Medikamentenbeschichtung

Angioplastien mit Implantationen von Stents ohne Medikamentenbeschichtung (sog. «bare metal stents», BMS) sind an Unterschenkelarterien im Unterschied zu Femoralarterien kein primäres Behandlungsverfahren. Nach bisherigen Erkenntnissen werden die Ergebnisse endovaskulärer Rekanalisationen infrapoplitealer Arterien durch BMS nur dann verbessert, wenn diese zur Sicherung des technischen Erfolges insuffizienter Ballongangioplastien eingesetzt werden (sog. sekundäres oder «bail-out stenting»).

In 10 Kohortenstudien mit überwiegend kleinen Fallzahlen wurden ab 2004 Ergebnisse primärer Stentangioplastien und «Bail-out»-Stentangioplastien mit ballonexpandierten und selbstexpandierenden BMS untersucht. Da die Länge insbesondere ballonexpandierter Stents limitiert ist, waren die behandelten Läsionen überwiegend kurz, der Anteil behandelter totaler Okklusionen mit meist unter 50 % gering und folglich der Anteil von Patienten mit Claudicatio hoch. Diese Patientengruppen sind daher nicht repräsentativ für Unterschenkelinterventionen bei Patienten mit kritischer Ischämie. Die Ergebnisse von 5 dieser Studien mit jeweils mehr als 40 Patienten sind in Tab. 34.4 dargestellt. Die primäre Offenheit 12 Monate nach primärer Stentangioplastie lag zwischen 63 % und 95 %. Die Ergebnisse des primären Stentings mit BMS in den entsprechenden Behandlungsarmen von kontrollierten Vergleichsstudien zu medikamentenbeschichteten Stents (Tab. 34.11, Tab. 34.12) zeigen geringere Offenheitsraten von 54 % und 56 % nach 12 Monaten.

Folglich konnte in 5 kontrollierten randomisierten Vergleichsstudien für das primäre Stenting mit BMS an Unterschenkelarterien im Vergleich zur Ballonangioplastie (POBA) kein Vorteil gezeigt werden (Tab. 34.9, Tab. 34.10). Bis auf eine Studie wurden nur Patienten mit kritischer Ischämie behandelt. Auch hier war die Länge der mit Stents behandelten Läsionen sehr begrenzt (21–34 mm). Die primäre Offenheit war nach primärem Stenting nicht höher als nach Ballonangioplastie. Die im Vergleich zu anderen Studien auffallend hohe Offenheitsrate in beiden Armen der Studie von Schulte et al. 2015 ist am ehesten auf den geringen Anteil von Nachkontrollen zurückzuführen. In keiner Studie fand sich ein positiver Effekt auf die Wundheilung oder die Beinerhaltungsrate.

Tab. 34.9

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit BMS («Bare-metall»-Stents) und Ballonangioplastie. Charakteristik von Patienten und Läsionen

Studie

Therapie

Patienten (n)

Läsionen (n)

Mittleres Alter (Jahre)

CLI

(%)

DM (%)

CKD (%)

CTO (%)

Länge (mm)

Rand et al. 2006

BMS be

POBA

24

27

42

53

72*

100

100

67

70

21

11

8

15

24*

24*

Randon et al. 2010

BMS div

POBA

16

22

16

22

72

72

100

100

62

54

12

36

64*

64*

n.r.

Rand et al. 2011

BMS be

POBA

44

44

44

45

71

72

100

100

80

76

n.r.

19

28

21

21

Brodmann et al. 2011

BMS be

POBA

21

33

n.r.

69

75

100

100

76

73

n.r.

30

30

28

78**

Schulte et al. 2015

BMS se

POBA

45

47

45

47

72

73

64

64

71

66

42

40

n.r.

34

40

* Wert für beide Gruppen da Angaben nicht differenziert; ** p<0,001

BMS be
1 carbonbeschichtete ballonexpandierte Stents; BMS div diverse ballonexpandierte und selbstexpandierende Stents verschiedener Hersteller; be ballonexpandiert; se selbstexpandiert; weitere Abkürzungen Tab. 34.5

Tab. 34.10

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit BMS («Bare-metall»-Stents) und Ballonangioplastie. Begleitmedikationen, morphologische und klinische Ergebnisse

Studie

Therapie

Begleitmedikation Stentarm

Morphologisches Resultat

Klinisches Resultat

Rand et al. 2006

PP/6 Monate

LS/6 Monate

BMS be^1

ASS 100 mg ad inf.

CPD 75 mg 1 Monat

80 %

92 %

POBA

46 %

95 %

Randon et al. 2010

PP/6 Monate

PP/12 Monate

LS/6 Monate

LS/12 Monate

Abheilung

BMS div.

ASS 100 mg ad inf.

CPD 75 mg 2 Monate

80 %

56 %

92 %

92 %

78 %

POBA

76 %

66 %

90 %

90 %

83 %

Rand et al. 2011

BRSR/9 Monate

Klinische Besserung/9 Monate

LS/9 Monate

BMS be^1

ASS 100 mg ad inf.

CPD 75 mg 1 Monat

24 %

47 %

74 %

POBA

35 % (n.s.)

58 %

92 %

Brodmann et al. 2011

PP/6 Monate

PP/12 Monate

Wundheilung/ 12 Monate

maAMPT/12 Monate

BMS be

ASS 100 mg ad inf.

CPD 75 mg 3 Monate

53 %

35 %

38 %

0 %

POBA

61 %

48 %

80 % (p=0,006)

0 %

Schulte et al. 2015

PP/12 Monate

Klinische Besserung/12 Monate

TLR/12 Monate

BMS se

ASS 100 mg ad inf.

CPD 75 mg 1 Monat

94 %

74 %

23 %

POBA

93 %

69 %

22 %

BMS be
1 carbonbeschichtete ballonexpandierte Stents; BMS div diverse ballonexpandierte und selbstexpandierende Stents verschiedener Hersteller; weitere Abkürzungen Tab. 34.5 und Tab. 34.9

Zur Bewertung infrapoplitealer Stentangioplastien liegen 3 Meta-Analysen vor. Biondi-Zoccai et al. (2009) analysierten 18 Studien mit 640 Patienten und kommen zum Ergebnis das die primäre Offenheitsrate 12 Monate nach Stentangioplastie 79 % beträgt und die Beinerhaltungsrate 96 %. Die Aussage der Analyse ist infolge erheblicher Inhomogenitäten limitiert, da in 3 Studien die Stentangioplastie nicht primär durchgeführt wurde, sondern als «Bail-out»-Prozedur und in 8 Studien medikamentenbeschichtete Stents verwendet wurden. Eine Meta-Analyse von Yang et al. (2014) mit 3789 Patienten (davon 2244 mit POBA behandelt) kommt zu dem Ergebnis, dass die Beinerhaltungsrate 12 Monate nach POBA 89 % beträgt, nach Stentangioplastie mit BMS 94 % (p<0,001) und nach Stentangioplastie mit medikamentenfreisetzende Stents 95 %. Die Aussage der Studie wird durch erhebliche Inhomogenität der Studiengruppen und das Überwiegen retrospektiver Studien limitiert.

Eine weitere Meta-Analyse von Wu et al. (2014) bezog sich auf die in Tab. 34.11 und Tab. 34.12 dargestellten 5 Studien und schloss zusätzlich eine Studie ein die Ergebnisse von Behandlungen mit Sirolomus-beschichteten Stents (Schulte et al. 2015) und POBA verglich. Sie kam zu dem Ergebnis, dass 12 Monate nach Intervention mit POBA versus primärem Stenting kein Unterschied besteht. Die primären Offenheitsraten betrugen 57 % versus 66 %, die sekundären Offenheitsraten 74 % versus 58 % und die Beinerhaltungsraten 82 % versus 88 % (Wu et al. 2014).

Tab. 34.11

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit DES («Drug-eluting»-Stents) im Vergleich zu BMS oder Ballonangioplastie. Charakteristik von Patienten und Läsionen

Studie

Therapie

Patienten (n)

Läsionen (n)

Mittleres Alter (Jahre)

CLI (%)

DM (%)

CKD (%)

CTO (%)

Länge (mm)

Kalzifikationen (%)

Falkowski et al. 2009

BMS

SES

25

25

25

25

70

68

28

36

40

40

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

18

17

n.r.

n.r.

Tepe et al. 2010BELOW

POBA
SES
BMS

14
14
16

14
14
16

73
69
76

100
100
100

100
50
50

n.r.

n.r.

n.r.

28
28
38

31
27
35

n.r.

n.r.

n.r.

Bosiers et al. 2012

DESTINY

BMS

EES

66

74

76

78

76

75

100

100

50

60

33

30

17

15

19

16

74

77

Rastan et al. 2011, 2012

YOKON-BTX

BMS

SES

79

82

79

82

72

73

42

51

51

57

35

36

22

23

31

30

n.r.

n.r.

Scheinert et al. 2012

ACHILLES

POBA

SES

101

99

115

113

73

72

n.r.

n.r.

65

65

n.r.

n.r.

75

81

27

27

15

15

Abkürzungen: SES = Sirolimus-eluting Stents, EES = Everolimus-eluding Stents, weitere Abkürzung Tab. 34.5;

Tab. 34.12

Kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien zur Therapie infrapoplitealer Arterien mit DES («Drug-eluting»-Stents) im Vergleich zu BMS oder Ballonangioplastie. Begleitmedikationen, angiomorphologische und klinische Resultate

Studie

Therapie

Begleitmedikation (beide Arme)

Morphologisches Resultat

Klinisches Resultat

Falkowski et al. 2009

binäre Restenose/6 Monate

TLR/6 Monate

BMS

ASS 100 mg ad inf.

76 %

56 %

SES

CPD 75 mg 6 Monate

16 % (p<0,001)

12 % (p<0,05)

Tepe et al. 2010

Restenosegrad/6 Monate

Amputationen/6 Monate

POBA

ASS 100 mg ad inf.

75 %

n=1

SES

CPD 75 mg 2 Monate

9 %

n=0

BMS

GP-IIb/IIIa-Inhibitor/12 h

67 % (p-Wert n.r.)

n=1

Bosiers et al. 2012

PP*/12 Monate

TLR/12 Monate

BMS

ASS >75 mg ad inf.

54 %

34 %

EES

CPD 75 mg 12 Monate oder Ticlopidin 250 mg 12 Monate

85 % (p<0,0001)

9 % (p=0,001)

Rastan et al. 2011, 2012

PP/12 Monate

cdTVR/fu*

LS/ 12 Monate

Amputation CLI-Patienten 12 Monate*

BMS

ASS 100 mg ad inf.

56 %

20 %

97 %

23 %

SES

CPD 75 mg 6 Monate

81 % (p=0,004)

9 % (p=0,06)

98 %

5 % (p=0,1)

Scheinert et al. 2012

binäre Restenose/ 12 Monate

LLL/ 12 Monate

cdTLR/12

Amputationen/12 Monate

POBA

ASS 100 mg ad inf.

42 %

0,6 mm

16 %

20 %

SES

Nur im SES-Arm: CPD 75 mg 6 Monate oder Ticlopidin 2×250 mg

22 % (p=0,02)

0,7 mm (p=0,8)

10 % (p=0,26)

14 % (p=0,3)

Die Akronyme der Studien sind im Text angegeben.

* Patienten mit CLI (BMS: n=33; SES: n=42)

Abkürzungen: cdTVR = clinically driven target vessel revascularization, weitere Abkürzungen Tab. 34.8–11

Stents mit Medikamentenbeschichtung

2006 wurden erstmals Ergebnisse mittelfristiger Nachuntersuchungen von Patienten nach Implantation Sirolimus-beschichteter Stents (SBS) in Unterschenkelarterien beschrieben (Commeau et al. 2006). Derzeit liegen 5 kontrollierte randomisierte Studien vor, die Ergebnisse nach Implantation von SBS mit denen von BMS und POBA oder beiden vergleichen (Tab. 34.11, Tab. 34.12). In einer der Studien wurde mit Everolimus beschichtete Stents verwendet. Die ersten 2 Studien (Tepe et al. 2010; Falkowski et al. 2009) zeigten eine Minderung von Restenosen nach SBS; sie sind aufgrund geringer Fallzahlen aber von limitierter Aussagekraft. Die nachfolgenden 3 Studien zeigten eine eindeutige Verbesserung der primären Offenheitsrate, was gleichbedeutend mit einer Minderung der binären Restenoserate (Restenosen von 50 % oder mehr) ist. 12 Monate nach Implantation von Sirolimus- oder Everolimus-beschichteten Stents betrug die primäre Offenheit 78–85 % und in den Kontrollarmen der Studien 54–58 %. Folglich war die Rate klinisch veranlasster Reinterventionen der Target-Läsionen (TLR) mit 9–10 % versus 16–34 % in den Vergleichsgruppen different.

Die in 2 der 5 Studien angegebenen Amputations- und Beinerhaltungsraten unterschieden sich allerdings zwischen den Therapiearten nicht. Die bisherigen Studien konnten damit den Nachweis der lokalen Wirksamkeit des Konzepts der «Drug-eluting»-Stents (DES) erbringen, für den sich daraus möglicherweise ergebenden klinischen Nutzen bei Patienten mit kritischer Ischämie sind aber weitere Studien erforderlich. In 2 der 3 Studien mit adäquaten Fallzahlen (Bosiers et al. 2012; Rastan et al. 2012; Scheinert et al. 2012) wurden nahezu 30 % Claudicanten behandelt, in allen 3 Studien waren die Läsionen bedingt durch die verwendeten Stents nur 16–30 mm lang und der Anteil von totalen Okklusionen betrug 15 %, 23 % und 81 %. Diese Merkmale sind nicht typisch für Behandlungen infrapoplitealer Arterien bei kritischer Ischämie. Daher kann aus diesen Studien auch kein Nachweis einer verbesserten Beinerhaltungsrate durch Implantation von DES erwartet werden; dieser Nachweis steht aus und erfordert geeignete Studienbedingungen.

Die Behandlung längerstreckiger infrapoplitealer Läsionen wurde bisher nur in einer prospektiven einarmigen Studie mit 60 Patienten untersucht. 12 Monate nach primärer Behandlung mit DES betrug die primäre Offenheitsrate 75 %, die TLR-Rate 15 % und die Beinerhaltungsrate 94 % (Bosiers et al. 2017). Die mittlere Läsionslänge betrug 47 mm (2–100 mm). Die Autoren schlussfolgern, dass der Vorteil der «Drug-eluting»-Stents gegenüber einfachen Metallstents auch bei längeren Läsionen bestehen könnte, da die Ergebnisse mit denen kürzerer Läsionen vergleichbar sind.

Es liegen 4 Meta-Analysen der in Tab. 34.11 und Tab. 34.12 aufgeführten 5 randomisierten Vergleichsstudien vor, drei aus 2013 (Fusaro et al. 2013; Katsanos et al. 2013; Antoniou et al. 2013) und eine aus 2015 (Baerloecher et al. 2015). Sie kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die Behandlung infrapoplitealer Arterien mit DES gegenüber den Vergleichstherapien POBA und BMS die Restenoserate und die Reinterventionsrate an der Indexläsion etwa um den Faktor 3 vermindert. Bezüglich der Amputationsrate kommen 2 Meta-Analysen (Antoniou et al. 2013; Baerloecher et al. 2015) zu dem Ergebnis, dass für Behandlungen mit DES gegenüber den Vergleichsgruppen kein Vorteil resultiert und 2 Meta-Analyse (Fusaro et al. 2013; Katsanos et al. 2013) kommen zum gegenteiligen Ergebnis. Bei Katsanos et al. ergibt sich in der Meta-Analyse von 3 Studien (DESTINY, ACHILLES und YUKON-BTX) eine Risikominderung um den Faktor 0,6 und bei Fusaro et al. unter Berücksichtigung von 4 Studien um den Faktor 0,5. Diese Frage ist somit nicht abschließend geklärt.

In einer Meta-Analyse unter Berücksichtigung der 4 Verfahren POBA, PBB, BMS und DES, die 16 randomisierte und kontrollierte Studien einschloss, zeigten sich Verringerung der Restenoserate und Reinterventionsrate für DES gegenüber den anderen Verfahren mit Tendenz zur Verringerung der Amputationsrate nach 1 Jahr (Katsanos et al. 2016).

In einer weiteren Meta-Analyse wurden 30-Tages-Ergebnisse verschiedener Rekanalisationsverfahren verglichen (Razavi et al. 2014). Die primäre Offenheit war nach Implantation von DES mit 99 % geringfügig größer als nach POBA (91 %), Implantation unbeschichteter Stents (96 %) und Atherektomie (96 %).

Ein direkter Vergleich von DES und PBB bei Rekanalisation infrapoplitealer Arterien ist bisher nur in einer kleinen randomisierten Studie mit 50 Patienten und kurzer Nachbeobachtung von 6 Monaten untersucht worden und zeigte eine geringere Restenoserate für DES (Siablis et al. 2014).

Auch wenn anhand der genannten Daten anzunehmen ist, dass durch die primäre Verwendung von DES das Amputationsrisiko tendenziell gemindert werden kann, trifft dies nur auf eine selektionierte Patientengruppe zu, da die o. g. Einschränkung besteht, dass in diesen Studien nur kurze Läsionen behandelt wurden, was für die Mehrzahl der Patienten mit kritischer Ischämie nicht repräsentativ ist.

Anhand der Daten kann aber geschlussfolgert werden, dass das «Baill-out»-Stenting mit DES ein geringeres Risiko einer Restenose und Reintervention an der Zielläsion hat als die Verwendung eines BMS.

34.4.4 Andere Rekanalisationstechniken

Angioplastien infrapoplitealer Arterien wurden auch mit der «Cutting-balloon-Technik» durchgeführt (Ansel et al. 2004). Bei 73 Patienten eines prospektiven Registers wurde in allen Fällen ein technischer Erfolg erzielt; es wurden allerdings bei 20 % der Patienten sekundäre Stentimplantationen erforderlich. 66 % der Läsionen waren Okklusionen. Komplikationen traten nur bei 1 % der Fälle auf. Die Beinerhaltungsrate betrug 90 % nach 1 Jahr. Als Indikation für diese Form der Angioplastie sehen die Autoren ostiale Stenosen und Stenosen an Bifurkationen.

Systematische Untersuchungen zum Stellenwert der Angioplastie infrapoplitealer Arterien mittels Excimer-Laser liegen bisher nicht vor. In einer Serie von Laird et al. (2004) wurden bei 155 Extremitäten Laserangioplastien femoraler und kruraler Arterien vorgenommen; eine separate Analyse der Ergebnisse nach Lokalisationen wurde nicht mitgeteilt.

Über Ergebnisse der direktionalen Atherektomie infrapoplitealer Arterien wurde zunächst 2007 in einer monozentrischen retrospektiven Studie mit 36 Patienten berichtet. Die mittlere Läsionslänge betrug 48 mm, 22 % waren Okklusionen. Bei einem technischen Erfolg von 98 % waren in in 39 % zusätzliche Ballonangioplastien und in 4 % «Bail-out»-Stentimplantationen erforderlich. Die primäre Offenheitsrate betrug nach 1 Jahr 67 % und nach 2 Jahren 60 % (Zeller et al. 2007). Die direktionale Atherektomie erfordert die Auswahl geeigneter Fälle.

In einer nachfolgenden prospektiven multizentrischen einarmigen Studie (DEFINITIVE LE) wurden von 800 eingeschlossenen Patienten 145 (18 %) an 189 infrapoplitealen Läsionen mittels direktionaler Atherektomie behandelt (Rastan et al. 2015). 48 % der Patienten hatten eine kritische Ischämie und 52 % eine Claudicatio intermittens. Die mittlere Läsionslänge betrug 58 mm, 20 % waren Okklusionen. Als zusätzliche Techniken wurden bei 35 % der Läsionen Nachdilatationen (POBA) und bei 2 % Stentimplantationen (BMS) erforderlich. Innerhalb von 30 Tagen traten 11 % Komplikationen auf, davon waren 6 % Perforationen, 2 % akute Reokklusionen und 3 % distale Embolien. Nach 1 Jahr betrug die primäre Offenheitsrate 84 % (90 % bei Claudicatio intermittens und 78 % bei kritischer Ischämie) und die Rate von Major-Amputationen 3 % (0 % bei Claudicatio intermittens und 6 % bei kritischer Ischämie). Das Konzept des Plaque-Debulkings ohne nachfolgende Ballonangioplastie war bei 65 % der Patienten möglich.

Im historischen Vergleich mit der Ballonangioplastie (POBA) zeigt sich bei etwas erhöhter Komplikationsrate eine höhere primäre Offenheitsrate bei Claudicanten. Die Kombination von direktionaler Atherektomie und Angioplastien unter Verwendung von «Drug-eluting»-Ballons könnte ein erfolgversprechendes Konzept sein.

34.4.5 Vergleich endovaskulärer und offen-chirurgischer Therapien bei kritischer Ischämie

BASIL-Studie: Methodik und Ergebnisse

Hierzu gibt es Daten aus wenigen kontrollierten Studien. Diese sind in Tab. 34.13 zusammengestellt. Nur eine Studie wurde prospektiv randomisiert und kontrolliert durchgeführt (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg; BASIL-Studie). Hier wurden zwischen August 1999 und Juni 2004 in 27 Institutionen in UK 452 Patienten mit kritischer Ischämie randomisiert mit der Intention einer initialen Bypassoperation (228) oder perkutanen Angioplastie (224). Tatsächlich wurden aufgrund verschiedener Umstände am Beginn der Behandlungen bei 179 Patienten eine Bypassoperation und bei 222 Patienten eine Angioplastie durchgeführt (Bradbury et al. 2010a,b). Die Behandlungen erfolgten bei Patienten mit fortgeschrittenen kardiovaskulären, pulmonalen und renalen Begleiterkrankungen; am Ende der Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren für alle Patienten und 5 Jahren für 50 % der Patienten waren 56 % verstorben, 7 % überlebten nach Amputation und 38 % waren ohne Major-Amputation am Leben. Die Raten des amputationsfreien Überlebens nach 1 und 3 Jahren betrugen nach den Kaplan-Meier-Analysen für die «Angioplasty-first»-Strategie 71 % und 52 % und für die «Bypass-first»-Strategie 68 % und 57 % ohne signifikanten Unterschied (Bradbury et al. 2005).

Tab. 34.13

Prospektive und retrospektive Studien mit Vergleich perkutaner Angioplastien und chirurgischer Bypassversorgungen bei Patienten mit kritischer Ischämie

Autor/Studie

Einschluss

Therapie

Extremitäten

Methodik

DM (%)

TE

PP

AFS/LS

OS

Bradbury et al. 2010
BASIL Trial
Prospektiv
Randomisiert
Kontrolliert
Multizentrisch

1999–2004

Bypass-first

228 (179)*

75 % Vene

42

97 %**

n.r.

AFS*** 3,84 Jahre + 5,9 Monate****

SV*** 4,48 Jahre + 7,3 Monate****

PTA-first

224 (222)*

25 % infrapopliteale PTA, 0,3 % «Bail-out»-Stenting

42

80 %**

3,62 Jahre

4,25 Jahre

Casella et al. 2010
Retrospektiv
Monozentrisch

2000–2007

Bypass

50

100 % Vene

74 %

96 %

64 %/ 12 Monate

50 %/ 24 Monate

LS: 85 %/ 12 Monate

73 %/ 24 Monate

n.r.

PTA

48

22 % infrapopliteale PTA, 38 % «Bail-out»-Stenting

85 %

100 %

56 %/ 12 Monate

45 %/ 24 Monate

74 %/ 12 Monate

68 %/ 24 Monate

Söderström et al. 2010
Retrospektiv
Propensity-score-Analyse

2000–2007

Bypass

761

94 % Vene

55

n.r.

n.r.

LS: 76 %/ 60 Monate

43 %/ 60 Monate

PTA

262

100 % infrapopliteale PTA

74

LS: 75 %/ 60 Monate

48 %/ 60 Monate

Bypass

m.pairs: 208

95 % Vene

76

LS: 69 %/ 60 Monate

40 %/ 60 Monate

PTA

m.pairs: 208

100 % infrapopliteale PTA

74

LS: 74 %/ 60 Monate

46 %/ 60 Monate

Patel et al. 2016
Retrospektiv
Propensity-score-Analyse

2010–2014

Bypass

m.pairs: 125

100 % Vene

49

100

54 %/12 Monate

LS: 90 %/ 12 Monate

88 %/ 12 Monate

PTA

m.pairs: 125

100 % infrapopliteale PTA, BMS, DES, DEB

55

93

51 %/12 Monate

LS: 94 %/ 12 Monate

79 %/ 12 Monate (p=0,004)

* Zahlen ohne Klammer: «treatment intended», in Klammern: «treatment recieved»; ** Patienten der «Treatment-recieved»-Analyse; *** Patienten der «Intention-to-treat»-Analyse; **** Ergebnis der Subanalyse der Patienten, die mehr als 2 Jahre nach Behandlung überlebten: Das AFS (OS) war nach Bypass-first-Behandlung 5,9 Monate (7,3 Monate) länger als nach Angioplasty-first-Behandlung.

m.pairs matched pairs; weitere Abkürzungen Tab. 34.5 und Tab. 34.9

Bis zu 2 Jahre nach Behandlung ergab sich kein Unterschied im mittleren amputationsfreien Überleben zwischen der Bypass-first-Strategie (3,84 Jahre) und der Angioplasty-first-Strategie (3,62 Jahre), ebenso nicht im Gesamtüberleben. Danach, also bei Patienten mit einer Überlebenszeit von mehr als 2 Jahren verlängerte sich das amputationsfreie Überleben nach Bypassoperation um 5 Monate und das Gesamtüberleben um 7 Monate gegenüber dem Verlauf nach Angioplasty-first-Strategie. In der Angioplasty-first-Gruppe war das technische und/oder klinische Versagen bis zu 8 Wochen nach Behandlung mit 27 % signifikant größer als nach Bypassoperation mit 7 %. Nach fehlgeschlagenen Angioplastieversuchen waren die Langzeitergebnisse der Bypasschirurgie schlechter als nach primärer Bypasschirurgie.

BASIL-Studie: Limitationen und Wertung

Die Studie hatte einige Besonderheiten die zur Wertung dieser Ergebnisse erwähnt werden müssen. Es ist zu vermuten, dass mit heutigen interventionellen Techniken bessere technische Ergebnisse der Angioplastie erzielt werden. Die Rate technischer Versager war in der Angioplastiegruppe der BASIL-Studie mit 20 % ungewöhnlich hoch. Als Ursachen für 43 Versager wurden angegeben: kein erreichbarer Zugang in 10 Fällen, kein distales Reentry in 18 Fällen, akute Rethrombosen in 10 Fällen und 5 andere. Inwieweit Reentry-Systeme oder retrograde Rekanalisationstechniken genutzt wurden ist den Mitteilungen nicht zu entnehmen. Obwohl bei 128 Patienten langstreckige Läsionen mehrerer Gefäßsegmente behandelt wurden betrug die Rate der Stentimplantationen nur 0,3 %. Bei langstreckigen femoropoplitealen Verschlüssen sind nach primären Stentangioplastien in entsprechenden Studien bessere Langzeitergebnisse nachgewiesen worden. Die Autoren der BASIL-Studie argumentieren, dass eine höhere Rate von Stentimplantationen ihrer Ansicht nach die Ergebnisse mutmaßlich nicht verbessert hätte, räumen aber ein, dass dies von anderen anders gesehen wird. Dagegen wurden in der Bypassgruppe als Konduits ausschließlich Venenbypasse implantiert, also eine hochwertige Behandlungsart.

Angiographische Befunde und detaillierte Angaben zur Art der Läsionen (Stenosen, Okklusionen, Längen, Verkalkungen) wurden nicht mitgeteilt. Es wurde die Anzahl behandelter Gefäßabschnitte «disease lengths» angegeben (1 bei 159 Patienten, 2 bei 40 Patienten, 3 bei 21 Patienten und 4 bei 2 Patienten).

Die BASIL-Studie ist nicht repräsentativ für die Bewertung des Stellenwertes infrapoplitealer Angioplastien. Diese erfolgte nur bei 25 % der Patienten (56 von 222). Die übrigen Angioplastien erfolgten allein in der A. femoralis superficialis (68), A. femoralis superficialis und A. poplitea (74) und allein in der A. poplitea (24). Die 56 infrapoplitealen Angioplastien erfolgten in Kombination mit der A. poplitea (19), A. femoralis superficialis und A. poplitea (35) sowie isoliert (2).

In die BASIL-Studie wurden nur 20 % aller im entsprechenden Zeitraum in den Studienzentren revaskularisierten Patienten eingeschlossen. Somit reflektieren die Ergebnisse nur einen Teil der Versorgungssituation.

Andere Vergleichsstudien

Bezüglich des Vergleiches endovaskulärer und offen chirurgischer Behandlungen stellen die Ergebnisse zweier unizentrischer Kohortenstudien mit nachfolgender risikoadjustierter Analyse der Ergebnisse («propensity score analysis», «matched pairs») eine wichtige Ergänzung dar. Da hier bei allen Fällen der «matched pairs» infrapopliteale Angioplastien durchgeführt wurden sind diese Studien hinsichtlich des Stellenwertes der infrapoplitealen Angioplastie aussagefähiger als das BASIL Trial, in dem dies nur bei jedem vierten Patienten der Fall war.

In der Analyse von Söderström et al. 2010 wurden aus 1023 Patienten 208 «matched pairs» extrahiert, wodurch sich eine sehr hohe Übereinstimmung in den Risikofaktoren ergab. Sowohl in der Gesamtgruppe der Patienten als auch bei den risikoadjustierten Gruppen fand sich kein signifikanter Unterschied in der Extremitätenerhaltungsrate nach 5 Jahren zwischen Angioplastie versus Bypass (Gesamtpopulation: 75 % versus 76 %; «matched pairs»: 74 % versus 69 %). In 94 % wurden Venenbypasses verwendet. Bei allen Patienten der PTA-Gruppe wurden infrapopliteale Arterien angioplastiert. 74 % der Angioplastiepatienten waren Diabetiker.

In einer weiteren Analyse des finnischen Datenpools der Behandlungen von Patienten mit kritischer Ischämie wurden die Ergebnisse bei 80-jährigen oder älteren Patienten verglichen. Beinerhaltungsrate und Gesamtüberleben waren 2 Jahre nach Revaskularisation für die mittels Angioplastie behandelten Patienten günstiger als für Patienten nach Bypassoperation (85 % versus 79 % und 58 % versus 52 % (Arvela et al. 2011). Wurden bei Patienten mit kritischer Ischämie dagegen nur femorale Verschlüsse behandelt ergaben sich nach den Registerdaten Vorteile für die Bypasschirurgie gegenüber der Angioplastie: 5-Jahres-Beinerhaltungsrate 92 % versus 78 %; 5-Jahres-Gesamtüberleben 57 % versus 49 %. Dies bestätigte sich auch in einer Subanalyse von 241 «matched pairs» (Korhonen et al. 2011) und unterstreicht den besonderen Wert der Angioplastie bei infrapoplitealen Arterien.

Auch eine neue Studie gleicher Art (Patel et al. 2016) kommt zu dem Ergebnis, dass nach Risikoadjustierung kein Unterschied in den Ergebnissen nach Angioplastie versus Bypassoperation (100 % Venenbypasse) besteht. 1 Jahr nach Behandlung betrugen die primären Offenheit 51 % versus 54 % und die Rate der Extremitätenerhaltung 94 % versus 90 %. Diese Studie zeigt andererseits auch, dass trotz Ausschöpfen interventioneller Therapiemöglichkeiten (es wurden POBA, DEB, BMS und DES verwendet, ohne nähere Häufigkeitsangaben) keine befriedigende primäre Offenheitsrate zu erzielen ist. In der Studie wurden aus nur 279 Patienten 125 «matched pairs» extrahiert, hierdurch ergab sich bezüglich einiger Risikofaktoren keine Ausgewogenheit (Rutherford-Stadium 6: PTA 17 %, Bypass 10 %; Diabetes mellitus: PTA 55 %, Bypass 49 %). Kardiopulmonale und renale Komplikationen waren in der Gruppe der Bypasspatienten mit 36 % hoch.

Eine retrospektive Vergleichsanalyse von Casella et al. (2010) ergab bei Verschlüssen der Unterschenkelarterien TASC I D (Verschlüsse >2 cm, diffuser Befall; Dormandy et al. 2010) nach Bypassversorgungen tendenziell bessere Ergebnisse als nach endovaskulären Behandlungen. Die endovaskulären Behandlungen erfolgten teilweise mit veralteten Techniken; Verschlüsse von >2 cm Länge sind mit heutigen Kathetertechniken problemlos behandelbar.

Aus diesen Ergebnissen folgt, dass keines der Verfahren die universell bessere Lösung darstellt und dass sich die Verfahrenswahl in der täglichen Versorgung der Patienten mit kritischer Ischämie nach dem Risikoprofil der Patienten und dem angiomorphologischen Befund zu richten hat.

Bei sehr langstreckigen, die Trifurkation übergreifenden Verschlüssen sollte eine Bypassoperation bevorzugt werden, sofern kein erheblich erhöhtes Operationsrisiko, eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 2 Jahren besteht und eine Spendervene verfügbar ist.

In allen anderen Fällen ist auch bei derart schwierigen Läsionen der Versuch einer Angioplastie gerechtfertigt, um, wenn auch nur mit temporärer Offenheit, durch Abheilung von Gewebeläsionen eine Amputation zu verhindern. Trifurkationsübergreifende Verschlüsse verringern den langfristigen Erfolg der Angioplastie, wohingegen die Länge von Stenosen oder Verschlüssen in geraden Segmenten kruraler Arterien für heutige Kathetertechniken keine erhöhte Erschwernis darstellt. Hier ist es wesentlicher, ob pedale Gefäßsegmente für ein intraluminales oder subintimales Reentry vorhanden sind, in die ein guter Abstrom erzielt werden kann. Diese sollten durch übertriebene endovaskuläre Manöver im Übrigen nicht zerstört werden, um sie als Empfängersegmente für Bypassversorgungen zu erhalten.

Optimale Wundversorgung und medikamentöses Management der Blutgerinnung verbessern die Ergebnisse endovaskulärer Behandlungen und sollten Bestandteil einer interdisziplinären Versorgung dieser Patienten sein.

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Sachverzeichnis

A

ABI ► Knöchel-Arm-Index

Acetylsalicylsäure 156

Advanta V12 228

Adventitiadegeneration, zystische 85

Akquisitionszeit 79

Aliasing-Effekt 59, 80

allergische Reaktion, kontrastmittelinduzierte 19

Alteplase 260

Analgosedierung 205

Anamnese 34

Aneurysma 80, 86, 99, 228, 231, 232, 233, 260
aortales 38, 81, 86, 98
femorales 85
peripheres 85
popliteales 85, 228

Angiodroid 94

Angiogenese, kapilläre 42

Angiographie
C-Bogen 22
computertomographische ► CT-Angiographie
Gerät 22
Hochdruckinjektor 23
Lagerung 24
magnetresonanztomographische ► Magnetresonanzangiographie

Strahlenschutz 105
Untersuchungstisch 22
Workstation 24

Angioplastie 127
antegrade Drahtrekanalisation 295
aortobiiliakale 293
Diagnostik 294
Komplikationen 297
Ballonbeschichtung 176
femoropoplitealer Verschluss 309
historische Entwicklung 236
infrapopliteale 315, 324
Ergebnisse 327
Indikationen 316
Zugang 318
perkutane transluminale 182
Ballonkatheter 138
Definition 198
Durchführung 200
infrapopliteale Arterien 315
Katheter Siehe PTA-Katheter
Komplikationen 169
Nachsorge 171
Prinzip 167
retrograde 296
Zellproliferation 210

Angioplasty-first-Strategie 335

Angio-Seal 147, 150

Angiosomkonzept 49, 316

Anna-Karenina-Prinzip 14

Antihypertonika 39

Antikoagulanzien
direkte orale 158
orale 39

Antikoagulation 121, 155
periinterventionelle 157
postinterventionelle 157
präinterventionelle 156

Anti-Trendelenburg-Lagerung 91, 99

Aorta
abdominalis
Darstellung 63
MRA 81
Verschluss 4
Dissektion 128
infrarenale
Darstellung 97
Verschluss 128, 294, 296
Stentgraft 74
thorakale
Darstellung 97
TAVI 146
thorica
MRA 81
Thrombus 297

Aortenaneurysma 38, 81, 86, 98

Arm-Aerobic-Übungen 44

Arteria
carotis
Aneurysma 81
Angioplastie 158
Dissektion 81
Stenose 81
femoralis communis
Atherektomie 278
kurze 302
Punktion 210, 295
femoralis superficialis
Arteriosklerose 83
Stent 223, 237
Verschluss 302
fibularis
Punktion 121, 124
Versorgungsgebiet 316
iliaca interna
Darstellung 99
Versorgungsgebiet 4
poplitea
Atherektomie 278
Entrapment-Syndrom 85
Punktion 25
Stent 223, 237
zystische Adventitiadegeneration 85
tibialis
Punktion 122, 322
Versorgungsgebiet 316
vertebralis
Aneurysma 81
Dissektion 81
Stenose 81

Arterienverschluss 86
akuter 5
thrombotischer 265

Arteriosklerose 82

Aspirationsembolektomie 326

Aspirationsthrombektomie 256
Durchführung 256
Indikationen 256
Komplikationen 257
Kontraindikationen 256

Aspirex-Katheter 264

Atherektomie 277, 308
direktionale 278, 279, 335
Indikationen 278
orbitale 280
periphere orbitale 278
rotierend-aspirierende 278

Aufklärung Siehe Patientenaufklärung

Aufklärungsbogen 14

Aufklärungspflicht 8

Umfang 8

Augenschutz 29

Auslesebandbreite 79

AV-Fistel 165, 229

AV-Malformation 97

AV-Shunt 97

B

bail-out stenting 198, 236, 242, 281, 333

Ballonangioplastie 163, 210, 242, 327 ► perkutane transluminale Angioplastie

Durchführung 167
erweiterte 193
Komplikationen 169
Nachsorge 171
Restenose 182

Ballonkatheter
Arbeitslänge 138
Aufbau 164
Beschichtung 176
Zusätze 178
Compliance 139, 165, 202
Deflation 166
Durchmesser 138, 167
Eigenschaften 167
Größe 132
Inflation 166
Länge 167
medikamentenbeschichteter 158, 242, 326, 333
Ruptur 165

Bare-metal-Stent 203, 228

Bauchaortenaneurysma 86

Beckenarterien
Bildgebung 58
medikamentenbeschichteter PTA-Katheter 183
Rekanalisierung 136
stark verkalkte 116
Verschluss 136, 265

Becken-Bein-Arterien
CT-Angiographie 70
Krankheitsentitäten 82
MR-Angiographie 81, 82

Becken-Bein-Passage, Dauer 71

BeGraft 228

Behandlungsmaßnahmen, alternative 8, 13

Belastungsuntersuchung 35

Beschallungswinkel 62

Beschleunigungsfaktor 79

Betreuer, vorläufiger 10

Bewegungstherapie 43

Beweislast 16

Bildmatrix 79

Bildrekonstruktion
gekrümmte 73
multiplanare 72
volumengerenderte 73

BioMimics 3D Self-Expanding Stent 223

Bivalirudin 157

Bleibeschürzung 108

Bleiglas 108

Bleiglasbrille 110

Bleischutzhandschuhe 109

Bleischutzlamellen 108

Blutdrucksenker 39

B-Mode 59

Bolia-Technik 321

Bolus-Chase-MRA 81

Bolustracking, fluoroskopisches 71

Boomerang ClosureWire 147

Bright-blood-Darstellung 78

Brightness-Bild 61

Bypassanlage, perkutane 309

Bypass-first-Strategie 335

C

candy rubber effect 174

Carbamino-Hämoglobin 91

Cardiva Catalyst Wire 152

Careposition 107

CART-Technik 303

C-Bogen 22

CENTRA 78

chronic outward force 241

chronic total occlusion 198, 319

ClampEase 147, 153

Claudicatio intermittens 4

Lokalisation 37

Clopidogrel 156, 205, 237

Closed-cell-Design 236, 240, 243

CO2-Angiographie 89
Aorta 97
Beckenarterien 97
Indikationen 96
klinische Anwendung 96
Komplikationen 102
Kontraindikationen 96
Nebenwirkungen 102
Nierengefäße 100
Patientenüberwachung 96
Patientenvorbereitung 96
periphere Arterien 99
periphere und zentrale Venen 96
Viszeralgefäße 101

CO2-Angioset 92

Commander Elite 93

Compliance 139, 165, 202

Compliant-Ballonkatheter 140, 165, 202

Constant-load-Ergometrie 4

Corelab 63

Crack-and-pave-Technik 309

Crossing-System 303

Cross-over-Technik 25, 198, 210, 318

Cross-over-Zugang 302

CT-Angiographie 69, 87
Bildakquisition 70
Bildverarbeitung 72
diagnostische Wertigkeit 74
Kontrastmittelinjektion 71
Scangeschwindigkeit 71

Cutting-Ballon 166, 196, 203, 308, 335

CVX-300 286

Cypher-Stent 174

D

Dark-blood-Darstellung 79

Diagnostik
apparative 34
weiterführende 34

digitale Subtraktionsangiographie 26, 53, 295

Dilatationsdauer 168, 324

Dilatator 133

Dissektion 170, 236, 268, 299
intendierte 321

Dissektionsrate 242

Dokumentationspflicht 15

Doppelballon-Technik 304

Dosimetrie 109

Drähte 132, 134
Beschichtung 134
hydrophil beschichtete 265

Drahtführung 139

Drahtpassage
intraluminale 302
retrograde 127
subintimale 302

Drahtperforation 170

Drilling-Technik 321

Druckverstärker 144

drug-coated balloon 182

Drug-delivery-Katheter 274

drug-eluting balloon 242, 326

drug-eluting stent 174, 182, 326, 334 Siehe Stent, medikamentenfreisetzender
historische Entwicklung 175

Drug-eluting-Technologie 173

Duplexsonographie 57, 87
Endpunkte 58
farbkodierte 38
Stenosekriterien 59

Durchleuchtung
gepulste 106
Markierung 107

E

Echozeit 79

Edge-Stenose 229

Edukation 45

Einwilligungsfähigkeit 11

Einwilligungsunfähigkeit 10

EKOS Peripheral Infusion System 274

Eluvia-Stent 210

Embolie 85
arterielle 5, 85
distale 170, 297
periphere 265, 268

Entrapment-Syndrom 78, 85

e-PTFE 228

Everolimus 212

Excimer-Laser 286, 335

Exoseal 147, 149

Extra-stiff-Draht 134

Extremitätenischämie
akute 6, 85
kritische 4, 5
pAVK 85

Extremitätenschmerz, peitschenartiger 6

F

Fangschlinge 127, 136

Fangtrichter 127

Farbdoppler ► Duplexsonographie, farbkodierte

Farbdoppler-Visualisierung 61

Femoralaneurysma 85

Femostop 146, 147, 153

Fibrose, nephrogene systemische 79

field of view 79

flaps 236

Flipwinkel 79

Flossing-wire-Technik 322

fluency 288

Fluency Plus 228

Flush-Katheter 135

Flush-Verschluss 303

Flussgeschwindigkeitsquotient 58

focused force angioplasty 167

Fontaine-Klassifikation 4, 205

Foramen ovale, persistierendes 96

Führungsdraht 138

full metal jacket stenting 237, 240

Fußclaudicatio 4

Fußsyndrom, diabetisches 84

G

Gadobutrol 79

Gadolinium-DTPA 79

Gangrän, feuchte 4

Gasblase 103

Gauge 132

Gefäßambulanz 33

Gefäßperforation 265, 299

Gefäßruptur 170, 229

Gefäßscreening 38

Gefäßverschlusssystem, arterielles 146

Gefäßwand, Aufbau 198

Gehstrecke
absolute 37
relative 37

Gehstreckentest 44

Gehtraining 41
strukturiertes 43

Gesichtsschutz 29

GORE TIGRIS Vascular Stent 222

GRE-Sequenz 79

guide-wire transversal test 256

H

Haftung
strafrechtliche 16
zivilrechtliche 15

Haldane-Effekt 91

Half-Fourier-Technik, native 78

Hämangiom 97

Hämodialysefistel 97

Hämolyse 268

Hämostase
manuelle 143
nach infrapoplitealem retrogradem Zugang 127
Pads 153

Händedesinfektion
chirurgische 27
hygienische 27

Händehygiene 26

Händewaschen 27
präoperatives 27

Handschuhe, sterile 29

Heparindotierung 232

Heparine 19
niedermolekulare 157
unfraktionierte 157

Heparintherapie 39

Herzklappen, künstliche 39

Herzkrankheit, koronare 39

HIT-Syndrom 232

Hochdruckballon 165, 308

Hochdruckinjektor 23

Hybrid-MRA 81

Hybrid-Revaskularisation 229

Hygiene 26

Hyperplasie, neointimale 182, 210, 230

Hyperthyreose 19, 206

Hypertonie, pulmonale 96

I

Inch 132

Inflationsgerät 137

Informationspflicht 8

INR-Wert 18

In-Stent-Restenose 185, 228, 290

Prävention 210

In-Stentstenose 74

Intensitätsprojektion, maximale 72

Intima-Media-Lappen, flottierende 236

Ischämie, kritische 206
Angioplastie 316
Behandlung 301
endovaskuläre vs. offen-chirurgische Therapie 335

Laseratherektomie 290

Ischämie-Reperfusionsschaden 42

Ischämieschmerz 4, 5
belastungsinduzierter 5
Ursachen 206

Ischiokokzygeallinie XVII

J

Jetstream 280

Jostent 228

K

Katheter 135

kink-resistance 136

Kissing-balloon-Technik 168, 201, 297

Klappenimplantation, aortale 129, 146

Knöchel-Arm-Index 34

Knöchelarterienverschlussdruckmessung 34

Kohlendioxid
Applikation 91
manuelle 91
maschinelle 93
gebundenes 91
im Gefäßsystem 90
physikalische Eigenschaften 90
Überspritzen 91

Kontraindikationen, endovaskuläre Intervention 206

Kontrastmittel
allergoide Reaktionen 19
Bolusdetektion 80
MR-Angiographie 79
Passagezeit 80
Transitzeit 80

Kontrastmittelallergie 19, 206

Kontrastmittelinjektion 71

koronare Herzkrankheit 39

Koronorangioplastie, perkutane transluminale 174

Kreatinin 18

Kunststoff-Hybrid-Bypass, endovaskulärer 229

Kupferfilter 106

Kuppelzeichen 85

L

Labordiagnostik 18
Normwerte 18
vor Gefäßeingriffen 39

Lachgasnarkose 96

Lagerungsprobe nach Ratschow 5

Laseratherektomie 285, 287
Durchführung 288
Indikationen 287
Katheter 287
klinische Daten 290

Laufbandergometrie 4, 35, 37

Laufbandtraining 44

Leistendruckverband 144

Leriche-Syndrom 294

LifeStent 240

Lithoplastie 309

Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive 96

Lysetherapie, medikamentöse 258
Durchführung 259
Indikationen 259
Komplikationen 261
Kontraindikationen 259

M

Magnetresonanzangiographie 77
Artefakte 80
Becken-Bein-Arterien 81
Bildnachverarbeitung 80
Bypasskontrolle 86
Durchführung 79
Hard- und Software 79
Kontrastmittel 79
kontrastmittelverstärkte 78
Sequenzen 79
supraaortale Arterien 80
Tischverschiebung 81
Verfahren 78

Makrokatheter 135

maximum opacification subtraction angiography 95

May-Thurner-Läsion 165

Medikation
periinterventionelle 205
postinterventionelle 205
praeinterventionelle 39

Mehretagenverschluss 85

Mesenterialdurchblutung 296

Messkatheter 136

Metformin 19

Mikrokatheter 108, 135

Mikropunktion 117

mikrozirkulatorische Reserve 36

MIP-Rekonstruktion 80

Mönckeberg-Mediasklerose 84

Monorail 138, 200

MR-Angiographie ► Magnetresonanzangiographie

Multiple-stent-delivery-System 244

N

Nachsorge 39
medikamentöse 39, 220
PTA 171

Nahtverschlusssystem 147

Nekrose
kleinflächige 206
trockene 4

Neointimaproliferation 174, 177

Nephropathie, kontrastmittelinduzierte 19

Nierendurchblutung 296

Niereninsuffizienz 206

Nitinol 203, 236

Nitinolclip 151

Nitinolstent 236

Nominaldruck 139, 165

Non-compliant-Ballonkatheter 139, 165, 202, 308

nordic pole walking 44

O

Ocelot-CTO-System 303

Open-cell-Design 236, 240, 243

Operationsausweitung 10

Operationskleidung 29

Operationsmaske 29

Oszillometrie, elektronische 36

oszillometrischer Index 36

Overlay-Technik 26, 107

Over-the-wire-Technik 138, 164, 200, 288

P

6 P nach Pratt;P nach Pratt 6

Paclitaxel 158, 174, 177, 182, 183, 210, 212, 333

Abgabe in die Gefäßwand 177
Dosierung 178
Überdosierung 179

Palmaz-Stent 203, 236

Pankreatitis, postangiographische 103

Partialvolumenartefakt 80

Partitionsanzahl 79

Partitionsdicke 79

Patchplastik 229

PAT-Faktor 79

Patienten
heparinisierte 19
unter Metformin 19
warfarinisierte 19

Patientenaufklärung 7, 18
alternative Behandlungsmaßnahmen 13
bei Einwilligungsunfähigkeit 10
Dokumentation 15
Entbehrlichkeit 9
fehlerhafte 14
formeller Rahmen 9
mündliche 9
Risiken 13
schonende 9
therapeutische 8
Verständlichkeit 9
Verzicht 10
Vorgehen 13
Vorhaben 11
Zeitpunkte 9

Patienteneinwilligung 8
Dokumentation 15
hypothetische 10
Wirksamkeit 15

Patientenüberwachung 20, 96

Patientenvorbereitung 17, 96

Patientenwille, mutmaßlicher 9

pAVK ► periphere arterielle Verschlusskrankheit

Perclose-ProGlide-System 147

Perigraftinfektion 230

periphere arterielle Verschlusskrankheit
akute 5
aortoiliakale 83
chronische 4
Einteilung 205
femoropopliteale 83
Klinik 3
kruropedale 84
Mehretagenverschlüsse 85
Pathophysiologie 42
Prävention 42
Stadieneinteilung 4
Therapie 42
additive Verfahren 44
Einschränkungen 44
Konzept 45
Methoden 44
Therapieindikationen 205
Therapiekontraindikationen 206

perkutane transluminale Angioplastie
Ballonkatheter 138
Definition 198
Komplikationen 169
Nachsorge 171
Prinzip 167

Pfadfindertechnik 26

Phasenkontrast-MRA 78

Photoplethysmographie, digitale 37

physikalische Medizin 43

Pigtail-Katheter 135

plain old balloon angioplasty 167, 200, 327

plantar loop technique 324

Plaqueembolisation 169

Plaques 238
exzentrische 210
Recoil 222

Plasminogenaktivator, rekombinanter gewebespezifischer 259

Plättchenhemmung, duale 157, 220, 294

POBA 167, 200, 327

Polyneuropathie
diabetische 5
periphere 5

Polytetrafluoroethylen 228

Poplitealaneurysma 85

Poplitealneurysma 228

Power-pulse-Mode 268

Preclosing-Technik 147, 148, 149

Probaten 229

Prostar-System 148

Prothrombinzeit 18
aktivierte partielle 18

Pseudoaneurysma 144

PTA ► perkutane transluminale Angioplastie

PTA-Katheter
medikamentenbeschichteter 182
antirestenotischer Effekt 185
Handhabung 182
Langzeitergebnisse 185
zugelassener 183
unbeschichteter 182

Punktion Siehe Zugang
A. dorsalis pedis 121
A. tibialis anterior 122
A. tibialis posterior 123
femoral antegrade 24
femoral retrograde 25
fluoroskopisch gesteuerte 121
popliteale 25
retrograde 322
retrograde krurale 25
transbrachiale 25
ultraschallassistierte 116, 121

Punktionskanüle 132

pushability 134, 136, 139

Q

Quellarterien 50

Quick-Wert 18

R

Rapid-exchange-Technik 164, 200, 288

rated burst pressure 165, 202

Ratschow-Probe 5

Recoil 182, 236
akutes 296
elastisches 174, 210

Reentry 200

Reentry-System 120, 137, 303

Reizphysiologie, therapeutische 43

Rekanalisation 182
intraluminale 321
retrograde 322

Remodelling 42

Repetitionszeit 79

Residualstenose 325

Restenose 39, 182
Prävention 174
Untersuchung 62

Restenosekaskade 210

Revaskularisation
Anästhesie 205
Nachsorge 39

Reversed-CART-Technik 304

Ringdosimeter 110

Ringing-Artefakt 80

Risikoaufklärung 13

roadmapping subtraction angiography 95

Roadmap-Technik 26, 107, 276, 321

Rollübungen nach Ratschow 44

RotarexS-Thrombektomiekatheter 264

Rotationsaspirationsatherektomie 280

Rotationsthrombektomie 264
Durchführung 265
Indikationen 264
Komplikationen 265

Ruheschmerz
ischämischer 4, 5, 206
nächtlicher 34

Run-off-Arterien 85

Rutherford-Klassifikation 4, 6, 205

S

Safari-Technik 137

Safeguard 147

Sanduhr-Zeichen 85

Sauerstoffpartialdruckmessung, transkutane 36

Schleuse 132, 133
atraumatische 133
ringverstärkte 133
steuerbare 133
Wandaufbau 133

Scimitar-Zeichen 85

Scoring-Ballon 166, 196, 203, 308

Screening-Untersuchung 38

Seldinger-Technik 132

Selektivkatheter 136

Semi-compliant-Ballonkatheter 139, 165, 202

SENSE-Faktor 79

Shockwave-Lithoplastie 194

Ergebnisse 194

Sideport 133

side-saddle 138

Silverhawk-Katheter 279

Single-pass-Effekt 91

Sirolimus 174, 177, 212, 334

S.M.A.R.T.-Stent 240

spot stenting 235, 243

Spülport 133

Stahlstent 236

StarClose 147, 151

Startergefäße 50

Statine 39

Stenosegrad 59, 74

Stenosekriterien
duplexsonographische 59
indirekte 60

Stent 140, 182, 203
Auswahl 296
ballonexpandierbarer 140, 203
CT-Angiographie 74
Definition 203
gecoverter ► Stentgraft
medikamentenbeschichteter 182, 326, 334
okkludierter 265
selbstexpandierender 203
bioaktiver 221
geflochtener 217
Implantation 210

Stentangioplastie 197, 333

Definition 198

Stentartefakt 80, 86

Stentfraktur 74, 205, 240

Stentgraft 203
Kalibrierung 230
Oversizing 230
selbstexpandierender 227
Implantation 228

Stentgraftimplantation
femoropopliteale 228
iliakale 228
Komplikationen 229
periinterventionelles Management 232
postinterventionelles Management 232

Stentgraftinfektion 230

Stentgraftverlängerung 230

Stentgraftverschluss 230

Stentimplantation 217, 221
Durchführung 210, 218
femoropoplitealer Gefäßabschnitt 210
primäre 140
sekundäre 140

Stentmigration 74

Stentverschluss 74

Step-by-step-Technik 288, 321

Sterilgut 30

Stiff-type-Draht 134

Strahlenschutz 105
am Eingriffstisch 108
Augen 110

Straight-flush-Katheter 135

Strecker-Stent 236

Strömungsprofil 62

Strukturstabilität 237

Stufendiagnostik 34, 38

Subtraktionsangiographie
digitale
mit CO2 95

Subtraktionsangiographie, digitale ► digitale

Subtraktionsangiographie

Supera-Stent 309
Aufbau 218
Ergebnisse 220
Implantation 218
Indikationen 218

Superelastizität 237

Supportkatheter 135, 136

Suszeptibilitätsartefakt 80

swirling flow 224

T

TACK Endovascular System 242

target stenting 244

TASC-II-Klassifikation 206

TAVI 149

thinMIP-Rekonstruktion 80

Thrombektomie
hydromechanische 265
Durchführung 268
Indikationen 266
Komplikationen 268
mechanische 263
retrograde 265

Thrombembolie 206

Thrombininhibitoren 157

Thrombolyse
lokale 326
medikamentöse 297
ultraschallgestützte 273

Thromboplastinzeit 18

Thrombose
akute 297
autochtone 5

Thrombozytenaggregationshemmung 39, 156, 157, 171, 237, 257
duale 40

Thrombozytenzahl 18

Thrombozytopenie 19

Thyreoidea-stimulierendes Hormon 18

Ticagrelor 156

Time-of-flight-MRA 78

tip load 134

Tischverschiebung 81

Training 45
pedalergometrisches 44

trapping 103

TRICKS 78

Triple-Therapie 40

TruePath-System 303

TSH 18

Turbo-FLASH 79

TurboHawk-Katheter 279

TWIST 78

U

Überdehnungstheorie 198

Überlagerungsartefakt, venöses 80

Untersuchung, klinische 34

Urokinase 259

V

VanDongen-Kollateralen 84

vapor lock 103

VascuFlex-Multi-LOC 248

Vasodilatanzien 121

Vasospasmus 170

Verschluss
arterieller, akuter 228
femoropoplitealer
akuter 228
Angioplastie 309
chronischer 301, 302

Verschlusskrankheit, periphere arterielle ► periphere

arterielle Verschlusskrankheit

Verschlusssystem, arterielles
aktives 147
Komplikationen 146
passives 152

vessel preparation 194, 308

Viabahn® 228

Vitamin-K-Antagonisten 39

volume-rendering technique 80

Vorapaxar 156

Vorhofseptumdefekt 96

Voxelgröße 79

W

Wadenclaudicatio 4

Walking-through-Phänomen 4

Wallstent 203, 236

Warfarin 19

Workstation 24

Z

Zehenarteriendruckmessung 35

Zehenpulskurvenschreibung 37

Zehenstand 35

Zilver-PTX-Stent 210, 212, 241

Zugang ► Punktion
antegrader 302
distaler
retrograder 117
infrapoplitealer 128
retrograder 302, 303
Sicherheit 128
transbrachialer 128
transpedaler 120
transpoplitealer retrograder 118
transtibialer 120
über die A. femoralis communis 116
antegrader 116
retrograder 116
über die A. femoralis superficialis
retrograder 118
über die A. fibularis 124
über die digitalen Arterien 126
über die infrapoplitealen Arterien
retrograder 121
über die plantaren Arterien 126