Schmerzen behandeln mit EMDR: Das Praxishandbuch
Author: Jonas Tesarz; Günter H. Seidler; Wolfgang Eich
Date: 2015-08-22T00:00:00+00:00
Keywords: Klinische Psychologie; Medizin; Psychologie; Angewandte Psychologie; Fachbücher; Psychiatrie
Description: Mit EMDR lassen sich chronische Schmerzen wirkungsvoll behandeln. Wissenschaftliche Studien haben belegt, dass EMDR einen direkten Effekt auf chronische Schmerzen mit guter Langzeitwirkung hat. Dieses stark anwendungsorientierte Manual erläutert die Grundlagen der EMDR-basierten Schmerztherapie und zeigt anhand ausführlicher Fallbeispiele, wie TherapeutInnen effizient und sicher vorgehen können. EMDR wird neben anderen Verfahren in allen Leitlinien bei psychischen Traumata und Traumafolgestörungen empfohlen. Da Schmerz als ein eigenständiges Trauma betrachtet werden kann, findet die EMDR-Thera

Jonas Tesarz, Günter H. Seidler, Wolfgang Eich

Schmerzen behandeln mit EMDR

Das Praxishandbuch

Impressum

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Printausgabe: ISBN 978-3-608-94881-3

E-Book: ISBN 978-3-608-10828-6

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20279-3

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

Inhalt

Vorwort

Einführung

Was ist EMDR?

Woher kommt EMDR?

Die Kernelemente von EMDR

Die acht Phasen der EMDR-Therapie

Phase 1: Erhebung der Vorgeschichte, Diagnostik und Behandlungsplanung

Phase 2: Vorbereitung und Stabilisierung des Patienten

Phase 3: Bewertung einer belastenden Erinnerung

Phase 4: Desensibilisierung und Durcharbeitung

Phase 5: Verankerung

Phase 6: Körpertest

Phase 7: Abschluss

Phase 8: Nachbefragung

EMDR und Schmerz

Warum EMDR bei Schmerz?

Wie wirkt EMDR bei Schmerz?

Die Bedeutung neuronaler Netzwerke

Das Schmerzgedächtnis

Der Prozess der Schmerzprägung und Hypermnesie

Die körpereigene Schmerzmodulation

Explizites und implizites Gedächtnis

Die Netzwerktheorie

Die Aktivierung neuronaler Netzwerke

Weitere Effekte von EMDR bei Schmerzpatienten

Exposition

Entspannungsinduktion

Der Einfluss des Traumas auf den Schmerz

Der Schmerz als eine Traumafolgestörung

Das Hypermnesia-Hyperarousal-Modell

Der Schmerz infolge einer Traumafolgestörung

Das Shared-Vulnerability-Modell

Das Mutual-Maintenance-Modell

Das Perpetual-Avoidance-Modell

Weitere Interaktionen von Trauma und Schmerz

Vor Beginn der Behandlung

Allgemeine Vorüberlegungen

EMDR bei Schmerz ohne Vorliegen traumatischer Erinnerungen

EMDR bei Schmerz mit Vorliegen traumatischer Erinnerungen

Voraussetzungen und Kontraindikationen zur Behandlung mit EMDR

Körperliche Stabilität

Soziale Stabilität

Psychische Stabilität

Die Aufklärung des Patienten

Die Behandlung: Das EMDR-Schmerzmanual

Das Ausgangsthema und der EMDR-Therapiefokus

Traumatische Erinnerungen

Schmerzassoziierte Erinnerungen

Aktueller Schmerz

Die Auswahl des Ausgangsthemas

Phase 1: Anamnese und Behandlungsplanung

Schmerzanamnese

Wie fühlt sich der Schmerz für den Patienten an?

Was bedeutet der Schmerz für den Patienten?

Die Visualisierung und Sprache des Schmerzes

Traumaanamnese

Ressourcenanamnese

Entwicklung eines Behandlungsplans

Phase 2: Stabilisierung und EMDR-Vorbereitung

Verbesserung der Distanzierungsfähigkeit

Patientenedukative Informationen

Innere Sicherheit und Stabilität

Der innere Wohlfühlort

Aufbau einer positiven Körperressource

Die Tresorübung

Die 5-4-3-2-1-Übung

Die Antidot-Imagery-Übung

Die Lichtstrahlübung

Schmerzprovokation

Selbständiger Einsatz von Stabilisierungstechniken

Motivation schaffen

Die Bedeutung körperlicher Aktivität

Phase 3: Bewertungsphase

Ausgangsbild (Target)

Negative Selbstkognition

Positive Selbstkognition und deren Validierung (VoC)

Bewertung von Schmerz und Emotionen (SUD/SUP)

Phase 4: Desensibilisieren und Reprozessieren

Der duale Aufmerksamkeitsfokus

Die Wahrnehmung und Verbalisierung der erlebten Inhalte

Der Umgang mit »Schwierigkeiten«

Nur kurze Antworten

Schmerz verändert die Lokalisierung

Negative Veränderung

Akute Schmerzexazerbation

Keine Veränderung

Fehlen von Assoziationen und Blockaden

Phase 5: Verankerung

Klassische Installation der positiven Kognition

Installation einer positiven Kognition auf der Basis einer positiven Körperressource

Installation einer positiven Kognition durch Antidot-Imagination

Finden eines positiven Abschlusses ohne Installation einer Kognition

Phase 6: Körpertest

Phase 7: Abschluss

Phase 8: Überprüfung und Neubewertung

Übungsmaterialien und Kopiervorlagen

Ressourcenübungen

Der sichere Ort (Patientenversion)

Der innere Wohlfühlort

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Wohlfühlort verbildlichen

Schritt 3: Induktion eines positiven States

Schritt 4: Fokussierung auf die zugehörigen Emotionen und Körpergefühle

Schritt 5: Verankerung

Schritt 6: Ausklang

Die Lichtstrahlübung (Patientenversion)

Der Aufbau einer positiven Körperressource

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Positives Körpergefühl identifizieren

Schritt 3: Positives Körpergefühl intensivieren

Schritt 4: Verankerung des positiven Körpergefühls

Schritt 5: Ausklang

Die Tresorübung

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Medium für belastendes Material erstellen und beschreiben

Schritt 3: Tresor verbildlichen

Schritt 4: Medium im Tresor verschließen

Die 5-4-3-2-1-Übung

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Beginn der Aufmerksamkeitsfokussierung

Schritt 3. Ausklang

Die Antidot-Imagery-Übung

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Antidot verbildlichen

Schritt 3: Induktion des States

Schritt 4: Verankerung des positiven States

Schritt 5: Ausklang

Selbstkontrolltechniken

Schmerzprovokation-Reduktionsübung (Patientenversion)

Die Absorptionsübung

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

Schritt 2: Auswahl der Belastungssituation

Schritt 3: Ressourcenakquirierung

Schritt 4: Ressourcen-Ranking

Schritt 5 und 6: Einzelne Ressourcenverankerung

Schritt 7: Verbinden der Ressourcen

Edukationsmaterial für Patienten

Informationen zur neurophysiologischen Basis der Schmerzwahrnehmung und Schmerzmodulation

Unterscheidung Schmerz und Nozizeption

Schmerzmodulation und das Konzept der endogenen absteigenden schmerzhemmenden Bahnen

Informationen zum Schmerzgedächtnis und zu Erinnerungsprozessen

Das Schmerzgedächtnis

Erinnerungen und neuronale Netzwerke

Schmerzhafte Erinnerungen

Informationen zu EMDR und der adaptiven Informationsverarbeitung EMDR und Schmerz

Literatur

Literaturempfehlungen

Übersichtsarbeiten zu EMDR und Schmerz

Schmerzspezifische EMDR-Protokolle

Kontrollierte Studien zu EMDR und Schmerz

Einzelfallberichte zu EMDR bei Schmerz

Adressen der Autoren

Vorwort

Chronischer Schmerz ist eine mit großem Leiden für den Patienten und sein Umfeld verbundene Erkrankung. Ich erlebe immer wieder, wie massiv der chronisch Schmerzkranke in seiner Teilhabe im beruflichen und privaten Leben eingeschränkt ist. Gleichzeitig stellt der chronische Schmerz eine therapeutische Herausforderung dar und führt mich selbst immer wieder an die Grenzen meines Handelns. Von Beginn an habe ich die Versuche der EMDR-Therapeuten in der Arbeit mit Phantomschmerz mit großem Interesse und auch Respekt verfolgt. Mein Lehrer in der Ausbildung zum EMDR-Facilitator, Bob Tinker, ermutigte mich dazu, EMDR bei Schmerzpatienten anzuwenden. Bei allen eigenen Erfahrungen und ermutigenden Berichten von Kollegen blieben die Versuche bisher eher fragmentarisch und skizzenhaft. Veröffentlichungen waren im Wesentlichen dem englischen Sprachraum vorbehalten und fanden kaum ihren Weg nach Deutschland.

Mit dem jetzt vorliegenden anwendungsorientierten Manual Schmerzen behandeln mit EMDR erscheint ein lange erwartetes Buch. Das Warten hat sich allerdings gelohnt. Denn es gelingt den Autoren, die Brücke von der Forschung in die Praxis zu schlagen. Dabei bereichern sie durch den Verweis auf eigene wichtige Forschungsergebnisse das Verständnis für chronische Schmerzerkrankungen. Der Bezug auf das Krankheitsmodell der EMDR-Methode, dem AIP-Modell, und der Rückgriff auf Begrifflichkeiten der Psychotraumatologie öffnet in nachvollziehbarer Weise den Weg zur Anwendung der EMDR-Methode. Gleichzeitig bietet das Manual dem EMDR-Novizen eine gute komprimierte Darstellung der EMDR-Methode und dem Fortgeschrittenen die Information im Detail. Den Autoren gelingt es dabei in hervorragender Art und Weise, die Struktur und Inhalte des Vorgehens durch Verweise auf die Forschungslage zu untermauern. Der Wissenstransfer in die Praxis wird durch zahlreiche illustrative Fallbeispiele erleichtert. Die klare Gliederung des Manuals vereinfacht die Orientierung ungemein.

Die Autoren sind in der Einführung neuer Begriffe angenehm zurückhaltend. Dort, wo sie es tun, ist es bereichernd und nicht, wie sonst oft, unnötig und verwirrend. Die sehr guten Grafiken präzisieren und fokussieren das breit dargebotene Wissen um EMDR und Schmerz. Es wird deutlich, dass die Autoren in beiden Gebieten gleichermaßen engagierte Forscher und erfahrene Praktiker sind. Diese Kombination zeichnet das Manual aus. Es wird das umfassende Wissen um den Schmerz immer mit Fokus auf die EMDR-Behandlung vermittelt. Mit dem vorliegenden Manual schließen die Autoren nicht nur eine seit langem bestehende Lücke in der deutschsprachigen Literatur, sondern setzen auch einen Maßstab für kommende Manuale. Bei der regen Forschungstätigkeit bezogen auf die EMDR-Behandlung verschiedener psychischer und psychosomatischer Störungsbilder sind weitere Publikationen zu erwarten. Sie werden sich an diesem Manual messen müssen.

Dr. Michael Hase

EMDR Senior Trainer

1. Vorsitzender EMDRIA Deutschland

Einführung

EMDR steht für Eye Movement Desensitization and Reprocessing und ist eine evidenzbasierte psychotherapeutische Methode, die ursprünglich für die Verarbeitung von emotionalem Stress nach psychischer Traumatisierung entwickelt worden ist. Über EMDR können dysfunktional gespeicherte und belastende Erinnerungen neu prozessiert, desensibilisiert sowie im Gehirn neu assoziiert und heilsam integriert werden. Inzwischen ist EMDR international anerkannt als eine der effektivsten Methoden zur Behandlung von Traumafolgestörungen und den damit einhergehenden emotionalen Belastungen.

Die Anwendung von EMDR beschränkt sich bereits seit vielen Jahren nicht mehr nur auf die Traumatherapie, sondern erfasst inzwischen eine Vielzahl unterschiedlichster Störungsbilder, welche mit emotionalen Belastungen einhergehen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass der Einsatz von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome bereits seit den Anfängen von EMDR immer wieder intensiv diskutiert worden ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig und wohl auch im Phänomen ›Schmerz‹ selbst begründet. Denn chronischer Schmerz wird von den Betroffenen – ganz ähnlich einem Trauma – häufig als eine Art Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren einerseits und den individuell zur Verfügung stehenden Bewältigungsmöglichkeiten andererseits erlebt. Das dadurch ausgelöste Gefühl von Kontrollverlust, Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe kann unter Umständen – ganz ähnlich einer Traumafolgestörung – zu einer dauerhaften Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis führen. Ein chronisches Schmerzsyndrom als ein belastendes Ereignis, welches genuin als Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit empfunden wird und stark mit Gefühlen von Angst und Hilflosigkeit assoziiert ist, erfüllt damit in der Regel die klassischen Kriterien eines psychischen Traumas. Es liegt in dieser Hinsicht nahe, EMDR als eine effektive und etablierte Technik zur Bearbeitung von posttraumatischen Belastungsstörungen auch auf das subjektive »Schmerztrauma« anzuwenden, das ein chronischer und damit »außer Kontrolle« geratener Schmerz hervorrufen kann.

Inzwischen weiß man durch die neueren Erkenntnisse aus der Hirnforschung, dass psychische Traumata und körperliche Schmerzen auch auf neurobiologischer Ebene viele Gemeinsamkeiten besitzen. Durch funktionell-hirnbildgebende Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass das menschliche Gehirn den durch Ausgrenzung und Demütigung hervorgerufenen seelischen Schmerz genauso wahrnimmt wie absichtlich zugefügten körperlichen Schmerz (Eisenberger 2012). Körperliche und seelische Schmerzen werden z. T. in den gleichen Regionen des Gehirns verarbeitet. Körperlicher Schmerz besitzt neben der rein sensorischen Erfahrung des Schmerzes in der Regel auch eine ausgeprägte emotionale Dimension, die bestimmt, wie schlimm oder quälend das Gehirn den Schmerz wahrnimmt. Diese emotionale Ebene ist die gleiche wie die beim sozialen Schmerz. Andererseits konnten manche Untersuchungen zeigen, dass sehr schwerwiegende bedrohliche Erlebnisse auch in solchen Teilen des Gehirns prozessiert werden, welche für die sensorische Komponente des Schmerzes zuständig sind.

Mittlerweile ist ebenfalls belegt, dass traumatische Erlebnisse einen direkten und nachhaltigen Einfluss auf das Schmerzempfinden von Betroffenen haben können, unabhängig davon, ob eine klassische Traumafolgestörung vorliegt oder nicht. So konnte in psychophysiologischen Untersuchungen an chronischen Rückenschmerzpatienten nachgewiesen werden, dass Rückenschmerzpatienten mit traumatischen Erlebnissen in der Vorgeschichte sensibler für Druckschmerzreize sind und eine generalisierte Hyperalgesie[1] für tiefe Schmerzqualitäten (z. B. Muskeln, Faszien) aufweisen, während Rückenschmerzpatienten ohne traumatische Erlebnisse nur eine lokalisierte, auf das schmerzhafte Areal des Rückens begrenzte Veränderung zeigen. Die Schwere des Traumas korrelierte dabei mit der Ausprägung der Hyperalgesie. Außerdem konnte bei den Rückenschmerzpatienten mit traumatischen Erlebnissen eine gesteigerte Schmerzausdehnung und eine vermehrte Ängstlichkeit nachgewiesen werden (Tesarz et al. 2015). Interessanterweise gelang es, bei diesen Patienten durch eine therapeutische Bearbeitung der traumatischen Erlebnisse mittels EMDR die nachgewiesenen pathologischen Veränderungen spezifisch zu modulieren. Inzwischen wurde jedoch auch gezeigt, dass EMDR einen direkten Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung von Patienten hat, unabhängig davon, ob von einem traumatischen Ereignis berichtet wird oder nicht.

Vor diesem Hintergrund überrascht es nicht, dass es nur wenige Jahre brauchte von der erstmaligen Beschreibung des entlastenden Effekts durch Augenbewegungen durch Francine Shapiro im Jahre 1987 mit der sich daran anschließenden Entwicklung der heutigen »Eye-Movement-Desensitization-Reprocessing«-Methode (schriftlich festgehalten in Shapiro 1989) bis zur erstmaligen Anwendung von EMDR in der Behandlung von chronischen Schmerzen Anfang der 1990er Jahre. Bereits wenige Jahre, nachdem Francine Shapiro unter Einbeziehung einer strukturierenden kognitiven Komponente die heutige Form von Eye Movement Desensitization and Reprocessing ausgearbeitet und veröffentlicht hatte, berichtete das amerikanische Therapeutenehepaar Ray und Carol Blanford (1991) erstmals öffentlich über den erfolgreichen Einsatz von EMDR in der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Im Jahr darauf veröffentlichte der amerikanische Psychiater David McCann (1992) eine eindrucksvolle Fallstudie über die erfolgreiche Heilung einer schweren Schmerzsymptomatik bei einem Patienten mit ausgeprägten Verbrennungen schon nach einer einmaligen EMDR-Sitzung. Und Bruce Eimer, einem Schmerztherapeuten mit bereits langjähriger Erfahrung in der Behandlung chronischer Schmerzen, der sich ergänzend in EMDR weitergebildet hatte, ist es schließlich zu verdanken, dass Mitte der 1990er Jahre erstmals ein eigenes Schmerzprotokoll veröffentlicht wurde (Eimer 1993 a). Dieses erste Chronic Pain Protocol, welches u. a. auf Arbeiten zu spezifischen Copingtechniken aus den 1960er Jahren aufbaute (Cheek & LeCron 1968) und sich im Wesentlichen am klassischen EMDR-Protokoll nach F. Shapiro orientierte (1989), integrierte nun zum ersten Mal schmerzrelevante Aspekte in den klassischen EMDR-Ablauf – damals ein Novum in der EMDR-Szene. Während die erste Version zunächst noch 13 Schritte enthielt, wurden in der überarbeiteten Version kurze Zeit später bereits schon mehr als 20 Schritte spezifiziert (Eimer 1993 b). Die besondere Leistung von Bruce Eimer liegt auch darin, dass er erstmals den Schmerz selbst fokussierte. Zudem führte er erstmals die sogenannte »Antidot-Imagination«, auf welche im praktischen Teil noch näher eingegangen werden wird, als eine schmerzspezifische Imaginationstechnik in die EMDR-basierte Schmerztherapie ein. Die Antidot-Imagination ist eine spezielle Imaginationstechnik, welche später insbesondere durch die Arbeiten von Mark Grant, einem klinischen Psychologen und erfahrenen EMDR-Therapeuten aus Australien, einen festen Stellenwert in der EMDR-Therapie bekommen hat.

Im Rahmen dieser ersten Erfahrungen mit EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome zeigte sich, dass selbst schwerste Schmerzsyndrome, welche bereits seit vielen Jahren persistierten und sich trotz intensiver Behandlungsversuche resistent gegen alle bisherigen Therapieversuche gezeigt hatten, nach nur wenigen EMDR-Sitzungen deutlich gelindert oder sogar vollständig geheilt werden konnten.

Diese ersten Anwendungen von EMDR in der Schmerztherapie konzentrierten sich meist noch auf »posttraumatische« Schmerzsyndrome, d. h. auf chronische Schmerzsyndrome nach traumatischen Unfällen, welche sowohl zu einer körperlichen als auch seelischen Verletzung geführt hatten. So wurde – und wird natürlich auch heute noch – EMDR sehr erfolgreich bei der Behandlung von Patienten mit Phantomschmerzen (PLP: phantom limb pain) eingesetzt, bei Patienten also, die ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelten, nachdem sie ein Körperglied als Folge eines traumatischen Ereignisses (z. B. einem schweren Motorradunfall) verloren hatten. Es ist gerade diesen damaligen und z. T. sehr eindrucksvollen Erfolgen zu verdanken, dass die EMDR-Therapeuten zunehmend mutiger wurden und das Einsatzgebiet von EMDR immer mehr ausweiteten. Denn diese überwiegend positiven, z. T. enthusiastischen Berichte führten schließlich dazu, dass sich der Fokus weg vom initial »traumatischen Schmerzauslöser« über schmerzassoziierte belastende Erinnerungen und mögliche Trigger hin zum Schmerz selbst als einem traumatischen Erlebnis bewegte. Vor diesem Hintergrund entstanden nach und nach verschiedene spezifische Schmerzprotokolle, welche zunehmend den Schmerz selbst in den Fokus des Desensibilisierungs- und Reprozessierungsprozesses stellten und die Bedeutung des Traumas zunehmend in den Hintergrund rücken ließen.

Es ist vor allem den Arbeiten des bereits genannten Psychologen Mark Grant zu verdanken, dass in der Folge die spezifischen Effekte von EMDR auf den Schmerz selbst detailliert aufgearbeitet und mit klassischen Elementen aus der Schmerzpsychotherapie kombiniert wurden. Als Folge dieser Entwicklung, und insbesondere durch die Arbeiten von Mark Grant, bestand nun die Möglichkeit, Schmerz auch unabhängig vom Vorliegen psychischer Traumatisierungen oder belastender Lebensereignisse mittels spezifizierter EMDR-Techniken zu behandeln.

Neben den bereits genannten Erfolgen in der Behandlung von Phantomschmerz und traumaassoziierten somatoformen Schmerzstörungen gibt es inzwischen sehr gute Ergebnisse für die Anwendung von EMDR in der Behandlung von chronischen Kopfschmerzsyndromen, Fibromyalgie, chronischen Rückenschmerzen sowie weiteren muskuloskelettalen Schmerzsyndromen (Tesarz et al. 2013).

Doch auch wenn das Einsatzfeld inzwischen mannigfaltig und die Berichte vielfältig sind, so ist die Variabilität der heute existierenden Protokolle erstaunlich gering. Denn obwohl in den letzten Jahren unterschiedliche Autoren unabhängig voneinander »eigene« Schmerzprotokolle entwickelt und validiert haben, so hat sich trotz unterschiedlicher Erfahrungen stets ein ähnliches Vorgehen entwickelt! Es lässt sich somit ein Grundtypus eines EMDR-Schmerzprotokolls identifizieren, dessen Kernelemente sich in allen Schmerzprotokollen wiederfinden lassen und dessen Wesen sich ganz am klassischen EMDR-Protokoll nach Shapiro orientiert. Es sind offenbar die Besonderheiten und Eigenheiten chronischer Schmerzpatienten, die der EMDR-basierten Schmerzbehandlung ihren spezifischen Charakter geben, so dass sich selbst bei unabhängig voneinander arbeitenden Therapeuten ein ähnliches Vorgehen entwickelt hat. Dieser Grundtypus, der sich stark am klassischen EMDR-Protokoll nach Shapiro orientiert und spezifische Elemente der Wahrnehmung und Interozeption integriert, zeichnet sich durch die Möglichkeit aus, den Schmerz selbst spezifisch in den Fokus zu nehmen und die kognitiven, emotionalen und behavioralen Aspekte schmerzspezifisch zu reprozessieren.

Das hier von uns im Folgenden vorgestellte Protokoll ist im Rahmen des BMBF-geförderten Forschungsverbundes LOGIN (Förderkennzeichen: 01EC1010A) entwickelt und validiert worden. Es basiert zum einen auf einer systematischen und wissenschaftlichen Auswertung aller bisher im Bereich zu EMDR und Schmerz durchgeführten Studien sowie eigener Untersuchungen zur Wirkung von EMDR auf chronische Schmerzen. Darüber hinaus stützt es sich auch auf die wertvollen Erfahrungen aus unserer täglichen Arbeit mit chronischen Schmerzpatienten sowie dem regen Austausch mit zahlreichen praktisch tätigen Kollegen und deren Erfahrungen in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome mit EMDR. Besonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang der Einfluss durch die exzellenten und intensiven Vorarbeiten von Claudia Erdmann (2009), Michael Hase & Ute Mirian Balmaceda (2014) und Mark Grant (2009), denen ein wesentlicher Beitrag zur Etablierung und Standardisierung von EMDR in der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten zu verdanken ist. Des Weiteren seien an dieser Stelle auch Sabine Leisner, Andreas Gerhardt und Susanne Janke namentlich genannt. Sie haben ganz wesentlich dazu beigetragen, dass dieses Behandlungsmanual im Rahmen einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie (ClinicalTrials.gov: NCT01216696) wissenschaftlich validiert werden konnte.

Ziel dieses Manuals ist es, dem Leser sowohl einen wissenschaftlich fundierten als auch praxis- und lösungsorientierten Leitfaden an die Hand zu geben. Es ermöglicht dem Leser, sich einen fachkundigen und umfassenden Einblick in die Anwendung von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten anzueignen und dabei die Besonderheiten und Schwierigkeiten bei der Anwendung von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten kennenzulernen und zu berücksichtigen. Wir möchten an dieser Stelle bereits hervorheben, dass es nicht ›ein‹ richtiges Schmerzprotokoll für alle Arten von chronischem Schmerz gibt. Entsprechend gibt es auch nicht ›ein‹ richtiges Vorgehen, das sich im Sinne des »One-Size-Fits-All«-Prinzips jedem Patienten überstülpen lässt. Vielmehr ist es unserer Erfahrung nach immer wieder notwendig und sinnvoll, das klassische Vorgehen zu modifizieren, um den individuellen Anforderungen und Bedürfnissen des einzelnen Patienten ausreichend gerecht werden zu können. Vor diesem Hintergrund war es uns ein besonderes Anliegen, ein Manual zu entwickeln, das dem Anwender genug Raum und Gelegenheit lässt für einen möglichst offenen und flexiblen Gebrauch. Um die praktische Anwendbarkeit und Handhabbarkeit dieses Manuals zu erleichtern, ist es in mehrere Abschnitte untergliedert. Der erste Abschnitt enthält neben einigen theoretischen Informationen zur Wirkungsweise von EMDR in erster Linie Informationen zum theoretischen Hintergrund zu EMDR bei Schmerz und soll dem Leser einen möglichst fundierten und umfassenden Einblick in die Anwendung von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten geben. In Hinblick auf mögliche therapeutische Konsequenzen werden unterschiedliche Effekte von EMDR bei chronischen Schmerzpatienten dargestellt und mögliche therapeutische Konsequenzen diskutiert. Der zweite Abschnitt umfasst den praktischen Teil dieses Manuals und gibt Informationen zur Anwendung und konkreten Umsetzung von EMDR bei Schmerzpatienten. Anhand von konkreten Instruktionen und Fallbeispielen soll dem Leser so ein möglichst praxisnahes und alltagsbezogenes Protokoll an die Hand gegeben werden. Abschließend werden zur Erleichterung der täglichen Anwendung ergänzend praktische Arbeitshilfen (Protokollvorlagen, Patientenedukationsmaterial sowie weitere spezifische Arbeitsblätter) zur Verfügung gestellt. Die verschiedenen Abschnitte sind – soweit möglich – so aufgebaut, dass sie auch selektiv und unabhängig voneinander gelesen werden können, so dass jederzeit ein schnelles Nachschlagen und lösungsorientiertes Vorgehen möglich ist. Wir hoffen, den Lesern auf diese Weise einen möglichst ermutigenden Einblick in diese neu entwickelte Behandlungsmöglichkeit einer EMDR-basierten Schmerztherapie zu geben und gleichzeitig einen pragmatischen, wissenschaftlich fundierten und praxisorientierten Leitfaden für die tägliche Anwendung von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten an die Hand zu geben.

Ergänzend sei angemerkt, dass wir aus Gründen der besseren Lesbarkeit für dieses Manual für die Patienten und Therapeuten stets die männliche Form gewählt haben. Natürlich sind hiermit auch alle Patientinnen und Therapeutinnen gemeint!

Was ist EMDR?

Woher kommt EMDR?

Eye Movement Desensitization and Reprocessing ist eine psychotherapeutische Methode, die ursprünglich für die Verarbeitung von emotionalem Stress durch erlebte traumatische Ereignisse entwickelt wurde. Über EMDR können die mit solchen Ereignissen einhergehenden belastenden und im Gedächtnis dysfunktional gespeicherten Erinnerungen neu prozessiert und heilsam integriert werden.

Die Entstehungsgeschichte von EMDR ist, wie bereits erwähnt, geprägt von der 1948 in New York geborenen amerikanischen Literaturwissenschaftlerin und Psychologin Francine Shapiro vom Mental Research Institute in Palo Alto (Kalifornien) und ihrer fast anekdotenhaft beschriebenen Entdeckung der therapeutischen Wirkung von Augenbewegungen Mitte der 1980er Jahre (Hofmann 2014). Ihrer besonderen Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung und ihrer strukturierten Umsetzung in ein »anwendbares« Therapieprotokoll ist es zu verdanken, dass EMDR heute ein weltweit anerkanntes Verfahren zur Behandlung von Patienten mit psychischer Traumatisierung darstellt.

Anders als viele weitere Therapieverfahren, die auf der Übertragung theoretischer Überlegungen und wissenschaftlicher Ergebnisse auf die Praxis beruhen, ist EMDR ein Verfahren, das sich primär aus der Beobachtung eines therapeutischen Effekts aus der Praxis heraus entwickelt hat. Im Mittelpunkt dieser Beobachtungen steht die heilende Wirkung von »bilateralen« Augenbewegungen (der Begriff »bilateral« von lat. bis = »zweimal« und latus = »Seite« bedeutet im medizinischen Kontext »zweiseitig«). Die Grundlage von EMDR stellt somit ein Phänomen dar, von dem man beobachtet hat, dass es den Patienten gut tut. So bemerkte F. Shapiro Mitte der 1980er Jahre bei einem Spaziergang durch den Park, dass die sie belastenden Gedanken (bei ihr war damals eine Krebserkrankung diagnostiziert worden) im Verlauf des Spaziergangs weniger bedrückend waren. Als sie darüber nachdachte, was an diesem Spaziergang anders war als sonst, bemerkte sie, dass sich ihre Augen, bedingt durch den Lichteinfall zwischen den Bäumen, ständig hin und her bewegt hatten. Und selbst als sie sich die zuvor belastenden Gedanken bewusst noch einmal heranholte, empfand sie diese nicht mehr weiter als bedrückend. Aus diesen damals eher zufälligen Augenbewegungen (sowie ihren Erfahrungen über schnelle Augenbewegungen aus der Zusammenarbeit mit Richard Bandler und John Grinder, den Gründervätern des Neurolinguistischen Programmierens, NLP) entwickelte F. Shapiro schließlich das Konzept der sogenannten »bilateralen« (beidhirnigen) Provokation durch gezielte sakkadische, also horizontale Rechts-Linksbewegungen der Augen.

Nachdem sie diesen neuen Ansatz zunächst an Freunden und Bekannten erprobt hatte, setzte sie die Technik zunehmend bei ihren Patienten ein – sie behandelte damals v. a. Kriegsveteranen aus Vietnam, Missbrauchsopfer und andere Personen mit emotional belastenden Lebensereignissen. Es folgten schließlich intensive Studien speziell an psychisch traumatisierten Patienten. Ihre Dissertation Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories (Shapiro 1989) mit diesen Patienten ist der erste wissenschaftliche Beleg für die desensibilisierende Wirkung von Augenbewegungen. In den Folgejahren entwickelte F. Shapiro EMDR zu einem umfassenden therapeutischen Behandlungskonzept weiter, in dem die Patienten ihren ungelösten traumatischen Erinnerungen und Ängsten auf eine kontrollierte Art und Weise ausgesetzt werden konnten, ohne dass dabei das Gefühl einer physischen oder emotionalen Überwältigung entstand.

Die dort eingesetzte Methode nannte sie damals noch Multi-Saccadic Movement Desensitization (MSMD). Erst später führte sie den heute etablierten Begriff der Eye Movement Desensitization ein (Luber 2007). Bereits vier Jahre vor ihrer Disssertation hatte sie erstmals einen Beitrag über die Bedeutung von Augenbewegungen und den Einsatz des Verankerns positiver Ich-Zustände veröffentlicht (Shapiro 1985). Dort integrierte sie Hinweise und Einflüsse von Milton Erickson (Prinzip der Ratifizierung), Joseph Wolpe (Einführung der Belastungsskala), John Grinder (Augenbewegungen), Mark C. Russel (Konzept des Reprozessierens), von Stephen Levine (Prozessbegleitung) sowie auch einzelne Elemente aus dem Vipassana Yoga (z. B. die »Lichtstrahlmethode«). All diese Aspekte sind heute wichtige Bestandteile in der EMDR-basierten Behandlung von Schmerzpatienten.

Inzwischen ist diese Methodik intensiv beforscht und weiterentwickelt worden. So integriert EMDR heute zunehmend neuere Erkenntnisse aus den Bereichen der Neurobiologie und Therapieforschung. Im Juli 2006 wurde EMDR vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (Deutschland) als wissenschaftlich begründete Methode zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Erwachsenen anerkannt. Der entsprechende Antrag war von EMDRIA Deutschland e. V. eingereicht und unter Leitung von Günter H. Seidler von einer Reihe von Kollegen ausgearbeitet worden (Seidler et al. 2005).

Seit 2013 ist EMDR auch von der WHO als eine von zwei Methoden zur Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen anerkannt und zählt weltweit zu den effektivsten Psychotherapiemethoden bei diesem Krankheitsbild (World Health Organization 2013).

Die Kernelemente von EMDR

Kernstück der EMDR-Methode ist das auf den ersten Blick ungewöhnlich anmutende Setting, bei dem der Patient sich auf bestimmte Anteile belastender Erinnerungen konzentriert, während er gleichzeitig den Fingerbewegungen des Therapeuten mit den Augen folgt. Das synchrone Fokussieren des Patienten auf einerseits innere Bilder (z. B. belastender Erinnerungen) und andererseits einen äußeren Stimulus (in Form von Fingerbewegungen durch den Therapeuten) wird als Prinzip des dualen Aufmerksamkeitsfokus bezeichnet. Durch dieses Setting des dualen Aufmerksamkeitsfokus wird im Gehirn ein Prozess der Informationsverarbeitung angestoßen, durch den für viele Patienten eine rasche Entlastung durch Verblassen der Erinnerung oder spontane assoziative Verbindungen spürbar wird. Zusätzlich lassen sich verschiedene Entspannungsreaktionen bei den Patienten nachweisen. Da dieser Verarbeitungsprozess auch mit anderen Formen der »bilateralen Provokation«[2] – z. B. mit taktilen (den Tastsinn betreffend, von lat. tangere = »berühren«) oder auditiven (das Hören betreffend, von lat. audire = »hören«) Stimuli – induzierbar ist, scheint dem Prinzip der dualen Aufmerksamkeitsfokussierung ein höherer Stellenwert beizukommen als den Augenbewegungen selbst.

Der Verlauf der EMDR-Therapie folgt dem von F. Shapiro entworfenen Konzept von acht nacheinander ablaufenden Therapiephasen. Im Rahmen dieses strukturierten Vorgehens werden verschiedene Techniken eingesetzt, um das gesamte Krankheitsbild zu behandeln. Nach einer ersten »Diagnose- und Stabilisierungsphase« werden in den Verarbeitungsphasen belastende Erinnerungen der Vergangenheit, gegenwärtige Belastungsfaktoren (sog. »Trigger«) sowie auch negative Zukunftsvorstellungen der Patienten angesprochen. Während der sich daran anschließenden EMDR-Behandlung werden die Patienten vom Therapeuten dazu angeleitet, in kurzen Abschnitten mit den belastenden Erinnerungen in Kontakt zu gehen. Parallel dazu wird die Aufmerksamkeit auf die äußere bilaterale Provokation gerichtet. Basierend auf diesem Prinzip der dualen Aufmerksamkeitsfokussierung kommt es bei den Patienten zu der genannten entlastenden Veränderung der Erinnerung. Die damit verbundene körperliche Erregung klingt ab und negative Gedanken können emotional-kognitiv integriert und positiv umformuliert werden.

Der behandelnde EMDR-Therapeut unterstützt den Patienten während diesen Bearbeitungsphasen lediglich dabei, das Material in angemessener Weise zu fokussieren, während wiederholt Serien von bilateralen Provokationen durchgeführt werden. Dieses Vorgehen prägt den patientenzentrierten Charakter des Verfahrens.

Hierdurch kann der Patient autonom darüber entscheiden, an welchen Themen oder Entwicklungen er individuell weiterarbeiten möchte. Bei manchen Patienten steht die Verarbeitung einer bestimmten belastenden Situation im Vordergrund, bei anderen Patienten liegt der Fokus dagegen auf der Wahrnehmung zugehöriger entsprechender Körperempfindungen und interozeptiver Prozesse[3]. Die dabei erlebten Verarbeitungsprozesse entsprechen häufig dem natürlichen Heilungs- und Verarbeitungsprozess und müssen – bis auf die bilaterale Provokation und gelegentliche Unterstützung bei der Fokussierung – meist nur wenig aktiv durch den EMDR-Therapeuten beeinflusst werden.

Die acht Phasen der EMDR-Therapie

Die beiden ersten und letzten Therapiephasen entsprechen dem in der Traumatherapie üblichen Vorgehen, während die Schritte drei bis sechs spezifische EMDR-Elemente sind (siehe auch Tabelle 3, S. 83).

Phase 1: Erhebung der Vorgeschichte, Diagnostik und Behandlungsplanung

Im Rahmen dieser Anamnese- und Kennenlernphase macht sich der Therapeut ein Bild über die Symptomatik, zurückliegende belastende Lebensereignisse sowie die physische und psychische Stabilität des Patienten. Es werden die Behandlungsindikation und Kontraindikationen geprüft und ein Behandlungsplan erstellt.

Phase 2: Vorbereitung und Stabilisierung des Patienten

In dieser Phase der Behandlung wird der Patient über den Behandlungsplan und die Methode aufgeklärt (Patientenedukation). Durch Entspannungstechniken, imaginative Verfahren und gegebenenfalls medikamentöse Unterstützung wird eine ausreichende Stabilität des Patienten erarbeitet. Einen hohen Stellenwert nimmt hierbei die Aktivierung von individuellen Ressourcen des Patienten ein. Als Ressourcen bezeichnet man in diesem Zusammenhang alle positiven Elemente, die eine betroffene Person in belastenden Situationen stabilisieren und stärken können (z. B. Lieblingsmusik, eine positive Erinnerung/Foto, Sport machen, Erholungspausen). Bevor mit der eigentlichen Desensibilisierung und Reprozessierung begonnen werden kann, sollte sich der Patient ausreichend gerüstet (»stabilisiert«) fühlen, um sich mit den belastenden Erinnerungen auseinanderzusetzen.

Phase 3: Bewertung einer belastenden Erinnerung

In dieser sogenannten »Bewertungsphase« wird eine belastende Ausgangserinnerung (»Target«), die mit der Symptomatik assoziiert ist, umfassend mit all ihren visuellen, affektiven und sensorischen Komponenten in EMDR-typischer Weise strukturiert, erfasst und der damit einhergehende individuelle Belastungsgrad durch den Patienten auf einer numerischen Ratingskala quantitativ bewertet (z. B. »ein Belastungsgrad mit 8 von 10«). Ergänzend werden die mit dieser Erinnerung einhergehenden Kognitionen verbalisiert (»Ich werde sterben!«) und einer positiven Kognition gegenübergestellt (»Ich lebe!«). Abschließend lässt man den Patienten abschätzen, wie richtig sich die positive Kognition bereits jetzt (also noch vor der eigentlichen Desensibilisierung und Reprozessierung) anfühlt. Diese positive Kognition soll im weiteren Verlauf durch den Prozess der Reprozessierung an die Stelle der negativen Gedanken treten können. Die subjektive Stimmigkeit sollte im Verlauf des Prozessierens zunehmen.

Phase 4: Desensibilisierung und Durcharbeitung

In dieser Phase wird der Patient aufgefordert, das repräsentative Bild der Erinnerung (»das entgegenkommende Auto«) zusammen mit den zugehörigen sensorischen Eindrücken des Traumas (»ein aufsteigender Druck in der Brust«) sowie den zuvor erarbeiteten negativen Gedanken (»Ich werde sterben!«) als auch gleichzeitig die vom Therapeuten induzierten bilateralen Stimuli (z. B. die Augenbewegungen) zu fokussieren. Damit ist der Patient, in aushaltbarem Maße, getriggert, also in seinem »Trauma-State«. Der nachfolgende Prozess folgt den individuellen Assoziationen des Patienten. Der EMDR-Prozess unterscheidet sich jedoch von jeder anderen Form freien Assoziierens durch die systematische Fokussierung der Aufmerksamkeit auf einen Moment der inneren Wahrnehmung auf allen Ebenen: der erzählbare Teil der Ausgangssituation, die imaginative Repräsentation des schlimmsten Moments, die Generalisierung auf kognitiver Ebene, die Qualität und Quantität der emotionalen Belastung und zuletzt die Reaktionen auf Körperebene. Der erzählbare Teil bildet den Einstieg, die Körperebene führt als die tiefste Ebene der inneren Wahrnehmung gezielt in den EMDR-Prozess, der zusätzlich mit der Nennung von Ausgangsbild und negativer Kognition angestoßen wird. Dem durch dieses Vorgehen hervorgerufenen dualen Aufmerksamkeitsfokus zwischen einerseits innerem Wahrnehmen und andererseits äußerer Wahrnehmung wird eine zentrale Funktion in der therapeutischen Wirkung von EMDR beigemessen.

Phase 5: Verankerung

Die fünfte, die Verankerungsphase, hat zum Ziel, die günstigeren Gedanken und erreichte Belastungsreduktion zu festigen. Nachdem der emotionale Belastungsgrad der Erinnerung ausreichend abgenommen hat, wird noch einmal die in Phase 3 erarbeitete positive Kognition aufgegriffen und geprüft. Falls erforderlich, kann diese durch eine im Verlauf des Verarbeitungsprozesses neu gefundene, nun besser passende Kognition ersetzt werden. Ist eine für den Patienten passende positive Kognition identifiziert, so wird sie durch gezielte Fokussierung des Patienten darauf, zusammen mit einer langsamen bilateralen Provokationsserie, verstärkt.

Phase 6: Körpertest

Im Anschluss an die Prozessierung werden im Rahmen eines sogenannten Körpertests verbliebene sensorische Erinnerungsfragmente (Körpererinnerungen) des Traumas gesucht und, wenn nötig, mittels bilateraler Provokation so lange bearbeitet, bis diese ebenfalls aufgelöst sind. Hierfür wird der Patient gebeten, mit seiner Aufmerksamkeit einmal langsam von oben nach unten seinen Körper gedanklich »durchzutasten« und die dabei auftretenden Körperempfindungen zu schildern. Tauchen weitere negative Köpersensationen auf, werden diese in bifokalen Provokationsserien angesichts der positiven Kognition aufgelöst.

Phase 7: Abschluss

In dieser Phase wird die häufig auch für den Patienten eindrückliche Bearbeitung individuell nachbesprochen. Gegebenenfalls erfolgen noch kurze Abschlussübungen (Imaginationsübungen, Entspannungstechniken), um den Patienten in einem möglichst positiven Zustand aus der jeweiligen Therapiesitzung entlassen zu können.

Phase 8: Nachbefragung

Diese letzte Phase findet meist zu Beginn der nächsten Therapiestunde statt und beinhaltet eine erneute Überprüfung der in der letzten Sitzung bearbeiteten Erinnerung. Empfindet der Patient diese weiterhin als belastend, erfolgt eine erneute Prozessierung dieser Erinnerung. Hat sich die Belastung inzwischen aufgelöst, so kann an anderen belastenden Erinnerungen weitergearbeitet werden.

Frau K.: Traumafolgestörung nach Herzrhythmusstörungen

Frau K. ist eine verheiratete Frau mittleren Alters mit diffusen Ganzkörperschmerzen, Panikattacken und ausgeprägten Schlafstörungen.

In der initialen Anamnese (Phase 1: Erhebung der Vorgeschichte, Diagnostik und Behandlungsplanung) berichtete die Patientin, dass die geschilderte Symptomatik bereits seit über einem Jahr bestehe und erstmalig im Rahmen einer schweren Herzattacke aufgetreten sei. Sie habe damals plötzlich Herzrasen, Bruststechen und massive Todesangst verspürt. Sie sei familiär vorbelastet, da ihr Vater im 60. Lebensjahr an einem Herzinfarkt verstorben sei. Aufgrund der Herzattacke sei sie notfallmäßig in eine Klinik eingeliefert worden, dort habe sie jedoch trotz Schmerz und Angst über eine Stunde auf einen Arzt warten müssen. Dies seien grauenvolle Momente gewesen. Auch wenn später eine bedrohliche Herzrhythmusstörung ausgeschlossen wurde, sei dies die bisher schlimmste Zeit ihres Lebens gewesen. Sie habe damals wahre Todesängste durchlebt und sich von den Ärzten vollkommen im Stich gelassen gefühlt.

Ihr Leben habe sich seit diesem Ereignis vollkommen verändert. Sie habe das Gefühl, sie sei ein gänzlich anderer Mensch geworden! Sie lebe in einer ständigen inneren Anspannung, traue sich kaum noch, sich zu belasten und träume immer wieder von der damaligen Situation in der Notfallambulanz. Auch habe sie seitdem am ganzen Körper Schmerzen. Angefangen habe es mit dumpf stechenden Schmerzen in Kopf, Schultern und Nacken. Inzwischen habe sich der Schmerz im ganzen Körper ausgebreitet – und dies, obwohl alle medizinischen Untersuchungen unauffällig gewesen seien.

Trotz anfänglichen Misstrauens fand sich schnell eine gemeinsame Beziehungsebene zwischen der Patientin und dem Therapeuten. Um die Bedeutung der Herzattacke im biographischen Zusammenhang besser verstehen zu können, wurde im nächsten Schritt eine Liste mit allen bisherigen traumatischen oder sehr belastenden Lebensereignissen im Leben von Frau K. erstellt. Hierzu wurde zu jedem Ereignis ein Stichwort und eine Zahl für das Alter sowie der Grad der mit jedem Ereignis einhergehenden Belastung – zwischen 0 für keine und 10 für maximale Belastung – notiert.

Die Anwendung von EMDR schien in diesem Fall besonders indiziert, da sich zum einen für den Beginn der Symptomatik eine klare »traumatische« Auslösesituation identifizieren ließ (die Herzattacke und die sich anschließende Situation im Krankenhaus mit Ohnmachtsgefühl und Hilflosigkeit), und zum anderen, da die Patientin klassische Symptome einer Traumafolgestörung (Übererregbarkeit und Wiedererleben) zeigte und es keine Hinweise für mögliche Kontraindikationen gab. Vor diesem Hintergrund besprach der Therapeut mit der Patientin die Möglichkeit einer EMDR-basierten Behandlung, womit sich die Patientin einverstanden zeigte.

Im zweiten Teil der ersten Sitzung (Phase 2: Vorbereitung und Stabilisierung des Patienten) wurde die Patientin daher zunächst über EMDR im Allgemeinen, dessen Wirkungsmechanismus sowie über mögliche Nebenwirkungen informiert. Durch die Verknüpfung einer imaginativen Entspannungsübung (Reise zu einem inneren sicheren Ort) mit einer Serie von Rechts-Links-Provokationen in Form bilateraler Augenbewegungen konnte die Patientin bereits in der ersten Sitzung einen ersten Eindruck vom EMDR-Ablauf bekommen. Ferner konnte der Therapeut in diesem Rahmen mit der Patientin die Art und Geschwindigkeit der bilateralen Provokation abstimmen und ein Stoppsignal vereinbaren: Durch Heben der Hand konnte Frau K. den EMDR-Prozess jederzeit unterbrechen. Dieses Vorgehen vermittelte Frau K. einen positiven ersten Eindruck der EMDR-Technik, ohne zu direkt eine traumatische Situation selbst bearbeiten zu müssen.

In der nächsten Sitzung wurde die Szene der Herzattacke zum Ausgangsthema gewählt. Entsprechend der Phase 3 des EMDR-Protokolls (Phase 3: Bewertung der belastenden Erinnerung), der Einschätzung vor dem Prozessieren, wurde die Patientin gefragt, was die schlimmste Erinnerung sei, die bei ihr innerlich auftauche, wenn Sie an die damaligen Ereignisse zurückdenke. Frau K. berichtete: »Das Stechen in der Brust und das Warten auf den Arzt! Es war alles sehr chaotisch, die Ambulanz war sehr voll mit anderen Patienten, aber niemand schaute nach mir!«

Es folgten Fragen nach assoziierten negativen Gedanken, die sie mit den schlimmsten Momenten der damaligen Erlebnisse verknüpfe. Auf die von ihr spontan genannte negative Kognition »Es ist aus!«, wurde die Patientin direkt aufgefordert, eine positive Gegenkognition zu formulieren: »Was möchten Sie stattdessen heute lieber über sich denken?« Frau K. wählte: »Es ist vorüber!« Als nächstes erfolgte die Einschätzung der Stimmigkeit der günstigeren Kognition: »Und wie stimmig ist der Satz ›Es ist vorbei!‹ im Moment für Sie? Wenn Sie die Stimmigkeit auf einer Skala von 1 für ›gar nicht‹ bis 7 für ›absolut stimmig‹ angeben sollten, mit welcher Zahl würden Sie die Stimmigkeit bewerten?« Frau K. schätzte die momentane Stimmigkeit ihrer positiven Kognition »Es ist vorüber!« mit 2 von 7 ein. Als nächstes wurde nach den zugehörigen Gefühlen gefragt und die dadurch hervorgerufene Belastung abgeschätzt. So berichtete Frau K., beim Gedanken an die traumatischen Erinnerungen »Angst, bis hin zu Todesangst« zu verspüren, und dass sie diese Angst vor allem »in der Brust« wahrnehme. Auf die Frage, wie belastend (auf einer Skala von 0, »gar keine Belastung« bis 10, »stärkste vorstellbare Belastung«) sich dieses Gefühl der Angst für sie anfühle, schätzte Frau K. ihren momentanen Belastungsgrad mit 9 von 10 ein.

Mit dem Ausgangsbild des Beginns der Herzattacke zuhause im Wohnzimmer wurde in den EMDR-Prozess eingestiegen (Phase 4: Desensibilisierung und Durcharbeitung). Die Patientin wurde ermutigt, sich auf das Ausgangsbild (Herzattacke) zusammen mit dem zugehörigen Körpergefühl (Brustenge) und ihrer negativen Kognition (»Es ist aus!«) zu fokussieren und dabei simultan mit ihrem Blick den Fingerbewegungen des Therapeuten zu folgen. Dabei bewegte der Therapeut seinen Finger in einem Abstand von ca. 45 – 70 cm vor dem Gesicht der Patientin horizontal hin und her. Nach jeder Provokationssequenz wurde die Patientin gebeten, die inneren Wahrnehmungen auszublenden, tief durchzuatmen und den Inhalt ihrer letzten inneren Wahrnehmung zu benennen. So berichtete die Patientin nach der ersten Provokationsserie: »Ich sehe mich jetzt auf einer Liege in der Notfallambulanz, mein Herz schlägt immer noch sehr schnell, ich habe Angst und bekomme schlecht Luft, es ist niemand da, der mir hilft!« Um die Unterbrechung möglichst kurz zu halten und die Prozessierung so wenig wie möglich zu stören, folgten direkt weitere Provokationsserien. Frau K. wurde aufgefordert, stets zu beobachten, was weiter auftauche. Nach einigen weiteren Provokationssequenzen zeigte sich eine deutliche Abnahme der Anspannung bei Frau K. Die Patientin erzählte, dass sie nun im Stationszimmer sei, ihr Mann sei nachgekommen, er beruhige sie und halte ihre Hand. Sie spüre, wie gut ihr das täte, dass sie nun wieder besser Luft bekäme, und die Enge in der Brust sich aufgelöst habe. Mit den Worten »Sehr gut, dann beobachten Sie bitte weiter!« folgte eine weitere Provokationssequenz. Nach einer Weile meinte die Patientin, dass es nun vorbei sei, und dass sie sich nun freue, am Leben zu sein.

Frau K. war spontan zu der Assoziation »Ich lebe!« gekommen, die positive Kognition traf damit nun vollständig zu, der Grad der Belastung lag am Ende der Sitzung bei 0.

Um diesen positiven Zustand zu festigen (Phase 5: Verankerung), wurde Frau K. aufgefordert, noch einmal an die Herzattacke und den sich daran anschließenden Krankenhausaufenthalt zu denken, sich die positive Kognition »Ich lebe!« innerlich vorzusagen und dabei mit den Augen den bilateralen Fingerbewegungen des Therapeuten zu folgen. Die positive Kognition passte nun absolut zur Ausgangssituation.

Als nächstes wurde Frau K. im Rahmen des Körpertests (Phase 6) zur Erhebung noch bestehender sensorischer Erinnerungsfragmente dazu angeleitet, sich an die Ausgangssituation zu erinnern, dabei den Satz »Ich lebe!« innerlich vorzusagen und ihre Aufmerksamkeit langsam von oben nach unten durch den Körper zu lenken. In der Brust konnte sie eine leichte Anspannung wahrnehmen, woraufhin sie vom Therapeuten dazu aufgefordert wurde, ihre Aufmerksamkeit auf die Anspannung zu richten, während gleichzeitig eine erneute Provokationssequenz durchgeführt wurde. Die Missempfindung konnte rasch aufgelöst werden und Frau K. berichtete, dass sich ihr ganzer Körper nun für sie warm und entspannt anfühle.

Frau K. befand sich zu diesem Zeitpunkt der Sitzung in einem positiven Zustand, so dass direkt zum Abschluss der Sitzung übergegangen werden konnte (Phase 7: Abschluss), ohne dass weitere Interventionen von Seiten des Therapeuten notwendig gewesen wären. Allerdings wurde Frau K. zum Ende der ersten EMDR-Sitzung noch darüber informiert, dass es ganz normal sei, dass vereinzelte Themen aus den Sitzungen auch nach der Sitzung noch weiterarbeiten könnten, z. B. in Form von Träumen. Falls das bei ihr der Fall sein sollte, so solle sie sich die Inhalte stichwortartig notieren und in die nächste Sitzung mitbringen, damit man daran weiterarbeiten könne.

Beim nächsten Treffen zwei Wochen später wirkte die Patientin bereits deutlich heiterer. Frau K. berichtete, dass die Tage nach der letzten Sitzung sehr anstrengend gewesen seien. Ihr Blutdruck habe zunächst verrückt gespielt, die Anspannung sei zunächst deutlich stärker gewesen, habe jedoch kontinuierlich abgenommen. Inzwischen könne sie wieder durchschlafen und habe bereits seit über einer Woche keine Albträume mehr gehabt, sie fühle sich jetzt deutlich besser. Zur Überprüfung auf etwaige Restsymptomatiken (Phase 8: Nachbefragung) wurde die Patientin dazu aufgefordert, sich noch einmal an die Herzattacke zu erinnern und die damit verbundene Belastung auf einer Skala zwischen 0 (keine) und 10 (maximale Belastung) einzuschätzen. Mit ruhiger und fester Stimme antwortete sie, dass sie keine Belastung mehr verspüre. Zwar seien die Erinnerungen immer noch sehr scheußlich, aber die Bilder seien nun blass und fern und nicht mehr belastend für sie. Frau K. wurdenun angeleitet, sich ein letztes Mal an die gesamte Abfolge der Ereignisse im Zusammenhang mit der Herzattacke zu erinnern. Zu jeder Szene wurde die Patientin nach dem Belastungsgrad und begleitenden körperlichen Reaktionen gefragt, aber es war keine Belastung mehr auszumachen.

EMDR und Schmerz

Warum EMDR bei Schmerz?

Über EMDR können dysfunktional gespeicherte und belastende Erinnerungen an traumatische Ereignisse neu prozessiert, desensibilisiert und im Gehirn neu assoziiert und heilsam integriert werden. EMDR ist damit ein klassisches Therapieelement in der Traumatherapie. Doch obwohl EMDR ursprünglich als ein Therapieansatz spezifisch für die Behandlung psychischer Traumata und posttraumatischer Belastungsstörungen gedacht war, wurde in der klinischen Praxis schnell deutlich, dass EMDR für die Behandlung von Schmerzpatienten geradezu optimal geeignet ist. Vor dem Hintergrund, dass EMDR sich spezifisch auf die Behandlung dysfunktionaler Gedächtnisprozesse und emotionaler Belastungsfaktoren fokussiert und dysfunktionale Gedächtnisprozesse, Schmerzgedächtnis und emotionales Leid gleichzeitig entscheidende Faktoren der Schmerzchronifizierung darstellen, wird EMDR bereits seit vielen Jahren erfolgreich in der Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt.

Bereits Francine Shapiro (1998) weist darauf hin, dass die psychische Belastung eines (chronisch) körperlich kranken Menschen ähnlich hoch sein kann wie die eines durch Vergewaltigung, Kriegsereignisse oder andere Katastrophen traumatisierten Menschen. Sie macht auch darauf aufmerksam, dass die meisten körperlich schwerkranken Menschen unter einer Symptomatik, ähnlich der einer posttraumatischen Belastungsstörung, leiden. Krankheit kann bei den Betroffenen dazu führen, dass sie sich vom eigenen Körper verraten fühlen, und sie erleben müssen, wie sie von Bekannten, Freunden, Familienangehörigen oder dem medizinischen System im Stich gelassen werden, und wie sie dem Schmerz scheinbar schutzlos ausgeliefert sind. Das sind Zustände, die bei den Betroffenen oftmals intensive Gefühle von Enttäuschung, Wut, Angst, Hilflosigkeit, Selbstzweifel bis hin zu Selbsthass auslösen können. Psychologisch gibt es somit eine bedeutsame Ähnlichkeit zwischen chronischen Schmerzsyndromen und dem Störungsbild einer Traumafolgestörung. In diesem Sinne kann ein chronischer Schmerz auch als eine Art eigenständiges »Schmerztrauma« betrachtet werden, bei dem der eigene Körper als traumatisiert und traumatisierend zugleich in Erscheinung tritt.

Tabelle 1: Vergleich der posttraumatischen Belastungsstörung und des chronischen Schmerzsyndroms

Posttraumatische Belastungsstörung

Chronisches Schmerzsyndrom

A. Es gab eine Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis.

Am Anfang der Schmerzsymptomatik steht häufig eine Verletzung der körperlichen Unversehrtheit (Verletzung, Unfall oder Krankheit).

1. Ereignis: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv), und

Der Schmerz wird häufig als eine existentielle Bedrohung erlebt.

2. Reaktion: Intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv)

Der Schmerz geht häufig mit Gefühlen von Furcht und Hilflosigkeit einher.

B. Es kommt zum beharrlichen Wiedererleben des Ereignisses.

Der Schmerz ist chronisch, d. h. es kommt zum ständigen Wiedererleben des Schmerzes.

1. Wiederkehrende und eindringlich belastende Erinnerungen (Bilder, Gedanken, Wahrnehmungen), und/oder

Der Schmerz wird ständig wiedererlebt in Form von unangenehmen Sinnes- und Gefühlserlebnissen.

2. Wiederkehrende belastende Träume, und/oder

Schmerzpatienten haben häufig eine wiederkehrende Beeinträchtigung des Schlafs durch den Schmerz.

3. Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt

Schmerzpatienten leben in einer ständigen Angst vor der nächsten Schmerzattacke. Handeln und Verhalten sind oftmals stark durch den Schmerz oder die Angst davor geprägt.

C. Anhaltendes Vermeidungsverhalten bzgl. traumaassoziierter Reize oder Abflachung der allgemeinen Reagibilität. Drei der sieben folgenden Kriterien sind erfüllt:

Anhaltendes Vermeidungsverhalten bzgl. schmerzassoziierter Aktivitäten (Sport, soziale Aktivitäten):

1. Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma

Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die den Schmerz verstärken

2. Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen

Vermeiden von Aktivitäten, die Schmerzen triggern können, häufig einhergehend mit sozialem Rückzug

3. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern

Häufig inadäquate Erinnerungsinhalte (verdrängend, katastrophisierend, Neglect-like)

4. Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten

Deutlich reduzierte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten

5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen

Gefühl der Entfremdung von wichtigen (»schmerzfreien«) Bezugspersonen durch den Schmerz

6. Eingeschränkte Bandbreite des Affektes

Häufig depressive Symptome mit Affektabflachung

7. Gefühl einer eingeschränkten Perspektive

Gefühl der Perspektivlosigkeit

D. Anhaltende Symptome erhöhter Erregung. Zwei der folgenden fünf Kriterien sind erfüllt:

Schmerzpatienten berichten in Phasen starker Schmerzen häufig über:

1. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen

Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen

2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche

Verstärkte Reizbarkeit

3. Konzentrationsschwierigkeiten

Konzentrationsschwierigkeiten

4. Hypervigilanz (extreme Wachsamkeit)

Gesteigerte Wachsamkeit

5. Übertriebene Schreckreaktionen

Vermehrte Schreckhaftigkeit

E. Das Störungsbild dauert länger als einen Monat.

Chronischer Schmerz ist definiert als ein Schmerz länger als 1 – 6 Monate.

F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Chronischer Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und geht mit einer starken Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen einher.

Diagnostische Kriterien A bis F für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) nach dem »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM-IV; Saß 1996) im Vergleich zu den Charakteristika der chronischen Schmerzstörung. Im DSM-IV müssen die Kriterien von A bis F erfüllt sein, um die Diagnose einer PTBS stellen zu können. Unter A finden sich die sogenannten Stressorkriterien, d. h. Bedingungen an das als Trauma infrage kommende Ereignis, die erfüllt sein müssen, damit man per definitionem von einem traumatischen Ereignis sprechen kann. Unter den Kriterien B bis D werden die drei Hauptsymptomkomplexe der PTBS (Intrusionen: B; Vermeidungsverhalten: C; Übererregbarkeit: D) aufgeführt, deren Kombination als für dieses Störungsbild charakteristisch angesehen wird. Das Kriterium E dient der zeitlichen Einordnung der Störung. Hier wird ferner zwischen einer akuten und chronischen PTBS unterschieden. Als zusätzliches Kriterium F wurde im DSM-IV das Vorliegen einer klinisch bedeutsamen Belastung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen eingeführt.

Zusätzlich lassen sich bei Schmerzpatienten gehäuft belastende Lebensereignisse und psychische Traumata im Vorfeld oder begleitend identifizieren. In einer eigenen Studie berichteten zwischen 24 und 36 % aller Patienten mit nicht-spezifischen Rückenschmerzen über traumatische Ereignisse in der Vorgeschichte, wobei nur ein Bruchteil dieser Patienten (< 3 %) die klassischen Kriterien für eine PTBS erfüllt. Das Vorhandensein psychischer Traumata geht mit einem um über 70 % erhöhten Risiko für die Entwicklung chronischer Schmerzen einher, wohingegen die Abwesenheit solcher Ereignisse ein Prädiktor für körperliche Gesundheit ist. Ähnliche Daten liegen auch für andere chronische Schmerzsyndrome vor. Chronische Schmerzen können sich also auch als eigene Traumafolgestörung unabhängig vom Vorliegen einer klassischen PTBS-Symptomatik entwickeln (Tesarz et al. 2014). Denn aus pathophysiologischer Perspektive gibt es eine enge Verbindung zwischen zurückliegenden belastenden Lebensereignissen und gegenwärtigen Schmerzzuständen. In zahlreichen Studien konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass emotional belastende Ereignisse und psychische Traumata sowohl direkt als auch indirekt ganz wesentlich zur Entstehung und zur Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen beitragen können (Afari et al. 2014).

Die Wirkung von EMDR kann über zwei unterschiedliche Ansätze in der Schmerztherapie zur Geltung kommen:

- Schmerz als traumatische Erinnerung: Reprozessierung dysfunktionaler Gedächtnisprozesse, die der aktuellen Schmerzsymptomatik zugrunde liegen.

- Schmerz bei traumatischen Erinnerungen: Bearbeitung belastender Erinnerungen und traumatischer Erlebnisse, die direkt und indirekt Einfluss auf die Schmerzsymptomatik nehmen können.

EMDR enthält noch weitere schmerztherapeutische, jedoch nicht EMDR-spezifische Therapieelemente (z. B. Exposition, Verbesserung der Copingfähigkeiten, kognitive Umstrukturierung, etc.), die aufgrund des patientenzentrierten Charakters von EMDR sehr individuell auf die jeweiligen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden können.

In den folgenden Abschnitten wird zunächst auf den theoretischen Hintergrund zur Wirkweise von EMDR bei chronischen Schmerzen eingegangen. Hierzu stellen wir die Netzwerktheorie und das Modell der adaptiven Informationsverarbeitung als spezifisches Wirkmodell von EMDR bei Schmerzen (»Schmerz als traumatische Erinnerung«) vor und greifen nachfolgend weitere nicht-spezifische Effekte von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzen auf.

Vor dem Hintergrund, dass chronische Schmerzen nicht nur viele Gemeinsamkeiten mit psychischen Traumata aufweisen (und damit Schmerzen selbst als eine Art »Trauma« wirken und behandelt werden können), sondern dass psychische Traumata auch ein hohes Interaktionspotential besitzen und daher sowohl für die Entstehung als auch Chronifizierung von Schmerzen von Bedeutung sein können, wird im Anschluss auf relevante Wechselwirkungen zwischen Trauma und Schmerzen (Schmerz bei traumatischen Erinnerungen) eingegangen.

Wie wirkt EMDR bei Schmerz?

Obwohl EMDR inzwischen international als eine der effektivsten Methoden zu Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörungen und der damit einhergehenden emotionalen Belastungen anerkannt ist, so ist der genaue Wirkungsmechanismus von EMDR immer noch nicht vollständig aufgeklärt. In den letzten Jahren wurden einige interessante konzeptuelle Ansätze vorgeschlagen, die eine mögliche Erklärung für die Wirksamkeit von EMDR sowohl im Rahmen der Behandlung von Traumafolgestörungen als auch in der Therapie chronischer Schmerzsyndrome geben können. Diese Erklärungsmodelle konnten bisher jedoch wissenschaftlich weder eindeutig bestätigt noch endgültig widerlegt werden. Trotzdem ist davon auszugehen, dass EMDR den Schmerz nicht über einen einzigen, »solitären« Mechanismus beeinflusst, sondern parallel über mehrere verschiedene Prozesse gleichzeitig den Schmerz modulieren kann. Hierbei scheinen sowohl neurobiologische, behaviorale als auch psychodynamische Effekte von Relevanz zu sein. Eine zentrale Bedeutung schreibt man dem Einfluss von EMDR auf die zentrale Informationsverarbeitung und die zugrunde liegenden Gedächtnisprozesse zu. Zudem sind zahlreiche weitere »sekundäre« positive Effekte von EMDR bei Schmerzpatienten beschrieben worden. Es ist vom individuellen Pathogeneseprofil des Patienten abhängig, welchem der beteiligten Effekte im Einzelfall die größere Bedeutung beizumessen ist.

Die Bedeutung neuronaler Netzwerke

Die Wahrnehmung und Verarbeitung von komplexen Informationen findet im Gehirn in Form von neuronalen Netzwerken statt. Als neuronales Netz bezeichnet man eine Anzahl miteinander verknüpfter Nervenzellen, die als Teil des Nervensystems einen funktionellen Zusammenhang (»Netz«) bilden. Durch Veränderungen in diesen Netzwerken können Informationen im menschlichen Gehirn integriert und verarbeitet werden, indem neue Verbindungen zwischen einzelnen Nervenzellen ausgebildet oder bestehende Verbindungen moduliert werden. Alle Erfahrungen, die ein Mensch in seinem Leben macht, werden somit in Form neuronaler Netzwerke in unserem Gehirn abgespeichert. Interessanterweise werden im menschlichen Gehirn alle über die Sinnesorgane wahrgenommenen Informationen »über Kreuz« ausgewertet: Reize von der rechten Körperseite werden in der linken Gehirnhälfte (Hemisphäre) verarbeitet und umgekehrt. Ist das rechte Knie entzündet, so werden die Impulse der zugehörigen Sinnesorgane (hier der Nozizeptoren[4] des rechten Knies) in der linken Hemisphäre verarbeitet. Die Gründe für solch einen bilateral-gekreuzten Aufbau des menschlichen Gehirns sind bis heute ungeklärt.

Die Informationsverarbeitung im zentralen Nervensystem ist im heutigen Verständnis somit als ein Prozess der Aktivierung multifokaler, eng miteinander verschalteter neuronaler Netzwerke zu verstehen. Durch die Variation der einzelnen Verknüpfungen können Informationen dauerhaft in solchen Netzwerken integriert werden. Dies gilt für alle Erfahrungen und Eindrücke, die ein Mensch in seinem Leben macht sowie für ihre Bedeutung und die sich daraus ableitenden Verhaltensmuster. In diesem Verständnis sind traumatische und schmerzhafte Erfahrungen zunächst ebenfalls nur ganz normale Lernerfahrungen, die in unserem Gehirn durch Ausbildung von Trauma- und Schmerz-Netzwerken bleibende Spuren im Gehirn hinterlassen können.

Das Schmerzgedächtnis

Der zentralen Informationsverarbeitung und den zugrunde liegenden Gedächtnisprozessen spricht man eine wichtige Bedeutung sowohl in der Pathogenese traumaassoziierter Folgestörungen als auch bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzsyndrome zu. Denn sowohl aus neurobiologischer als auch aus phylogenetischer Perspektive stehen Schmerzwahrnehmung und Gedächtnisprozesse in einem sehr engen Zusammenhang. Schmerz ist ein entwicklungsgeschichtlich sehr grundlegendes und überlebenswichtiges Körpersignal, das dem Organismus eine Störfunktion anzeigt und somit vor Gefahr schützen soll. Für den Schutz vor Gefahr und damit für das Überleben ist es jedoch nicht nur wichtig, eine Gefahr anzuzeigen, sondern es ist mindestens genauso bedeutsam – wenn nicht sogar bedeutsamer – dem Organismus auch die Möglichkeit zu bieten, in Zukunft erst gar nicht mehr in eine solche gefährliche Situation hineinzugeraten. Schmerz und Gedächtnis sind also eng miteinander verflochten. Intensive, wiederholte oder länger andauernde Schmerzen führen in den Nervenzellen des Gehirns daher – wie alle anderen wichtigen Lebenserfahrungen auch – zu langandauernden Veränderungen in ihrer Aktivität. Infolgedessen kommt es zu Veränderungen von Verschaltungen (sog. Synapsen) zwischen den Nervenzellen und zum Umbau von Nervenzellnetzwerken, wodurch im Gehirn komplexe und äußerst stabile »Erinnerungsspuren« ausgebildet werden können. Bei andauernden oder als sehr belastend erlebten Schmerzen kann sich auf diese Weise ein »Schmerzgedächtnis« in Gehirn und Rückenmark ausbilden. Als Folge kann sich die hierdurch verursachte Schmerzwahrnehmung verselbstständigen. Schon allein ein Gedanke an schmerzauslösende oder schmerzassoziierte Faktoren wie der Gedanke an eine mögliche Berührung der schmerzhaften Region oder die Erinnerung an den ursprünglichen Schmerzauslöser (»Unfall«) können unmittelbar zu einem verstärkten Schmerzerleben führen, ohne dass noch ein adäquater organischer Reiz vorliegen würde. Den hierfür verantwortlichen Umbauvorgängen im Gehirn und Rückenmark liegen jedoch nicht nur die gleichen zellulären Mechanismen zugrunde, wie sie auch bei der Verarbeitung anderer Erinnerungen und Erfahrungen nachzuweisen sind, sondern sie scheinen auch in den selben Nervenzellpopulationen des Gehirnes stattzufinden. Neuere Studien weisen darauf hin, dass Schmerzen und schmerzhafte Erfahrungen die gleichen Nervenzellnetzwerke aktivieren und modulieren, in denen auch andere bedrohliche Erinnerungen und Erfahrungen abgespeichert werden. Diese enge anatomisch-strukturelle und physiologisch-funktionelle Verzahnung von Schmerz und Schmerzerfahrungen mit früheren bedrohlichen Erinnerungsinhalten bildet die Grundlage für die essentielle Abhängigkeit der Schmerzwahrnehmung von früheren Erinnerungen und Gedächtnisprozessen.

Einen besonders eindrucksvollen und anschaulichen Einblick in das enge Verhältnis von Schmerz und Gedächtnis geben die gesammelten Fallbeschreibungen des amerikanischen Anästhesisten und Schmerztherapeuten Daniel Choi und seinen Kollegen von der Harvard Medical School in Boston (Choi et al. 2007). Choi beschrieb vor einigen Jahren sehr eindrucksvoll den Einfluss von Gedächtnisprozessen auf die Schmerzwahrnehmung anhand von Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen einen ungewollten Gedächtnisverlust erlitten hatten.

Solche ungewollten Gedächtnisverluste, allgemein auch als »Amnesie« (von griech. a = »ohne« und mnémé = »Gedächtnis«) bezeichnet, entstehen durch eine Störung zeitlicher oder inhaltlicher Erinnerungen. Diese spezielle Form der Gedächtnisstörung kann sowohl nach Unfällen, z. B. nach einem Schädel-Hirn-Trauma, als auch bei Epilepsie, Hirnhautentzündungen oder einem Hirnschlag auftreten. Das Ausmaß der Amnesie kann im Verlauf variieren, häufig kommen die Erinnerungen mit der Zeit langsam wieder zurück. Interessanterweise kommt es auch nach psychisch sehr traumatischen Erlebnissen gelegentlich zu solch einem Gedächtnisverlust. Man spricht in diesen Fällen von einer »dissoziativen« Amnesie. Eine besondere Form eines Gedächtnisverlusts stellt das sogenannte »amnestische Syndrom« dar, bei dem selektiv das Langzeitgedächtnis betroffen ist. Beim amnestischen Syndrom ist das Kurzzeitgedächtnis weitgehend intakt. Betroffene sind durchaus in der Lage, neue Informationen aufzunehmen –, auch das prozedurale Gedächtnis, in welchem z. B. Handlungsroutinen wie Schwimmen, Radfahren oder Schuhe binden hinterlegt sind, ist meist nicht betroffen. Der Zugriff auf frühere Erinnerungen ist in diesem Zustand in der Regel jedoch nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich. Besondere Einschränkungen erleiden die Patienten daher beim episodischen Gedächtnis, also demjenigen Teil des Gedächtnisses, in dem Details über das persönliche und das erlebte öffentliche Leben abgespeichert werden.

In seinen Aufzeichnungen beschreiben Daniel Choi und Kollegen den wissenschaftlich hochinteressanten und sehr eindrücklichen Verlauf von zwei chronischen Schmerzpatienten, die im Verlauf ihrer Schmerzerkrankung ein amnestisches Syndrom erlitten hatten.

Beim ersten Fall handelte es sich um eine 47-jährige Hausfrau mit einer seit über zehn Jahren bestehenden Bauchschmerzsymptomatik. Begonnen hatte die Symptomatik, als die Patientin einen Magendurchbruch erlitten hatte, welcher damals notfallmäßig operiert werden musste. In der Folge kam es zu mehreren Komplikationen, so dass wiederholt operative Eingriffe notwendig wurden. Seit dieser Zeit litt die Patientin unter schwersten chronischen Bauchschmerzen, die von den behandelnden Ärzten auf vernarbende Verwachsungen im Bauchraum (sog. Briden) aufgrund der wiederholten Operationen zurückgeführt wurden. Operative Revisionsversuche dieser Vernarbungen hatten jedoch stets nur zu einer kurzfristigen Besserung geführt. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung hatte die Patientin mehr als zehn Bauchoperationen durchgestanden. Dennoch litt sie weiterhin unter täglichen Schmerzkrisen. Trotz der täglichen Einnahme von hochpotenten Opiaten entsprechend täglichen Dosen von weit mehr als 200 mg Morphin (und einer Bedarfsmedikation bis zur dreifachen Menge – eine Dosis, welche bei einem »opiodnaiven« Menschen wahrscheinlich zu einem sofortigen Atemstillstand führen würde) schätzte die Patientin ihren Schmerz weiterhin als »sehr schwer« ein, mit einer durchschnittlichen Schmerzintensität von mehr als 8 von 10 (auf einer numerischen Analogskala von 0 bis 10, mit 10 als der »schlimmste vorstellbare Schmerz«). Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine heftige Lungenentzündung mit Blutvergiftung, in deren Folge es schließlich zu einem schweren Krampfanfall kam. Obwohl sich die Patientin hiervon wieder erholte und auch die durchgeführte neurologische Diagnostik inklusive diagnostischer Bildgebung keine Hinweise auf eine strukturelle Schädigung des Gehirns erbracht hatten, so fehlten der Patientin nach diesem Ereignis jegliche Erinnerungen an die Erlebnisse der letzten zwölf Monate. Die Patientin hatte infolge des Krampfanfalls ein amnestisches Syndrom ausgebildet, das ihr alle zurückliegenden Erinnerungen der letzten Monate genommen hatte. Obwohl sich die Patientin im weiteren Verlauf bald wieder vollständig an Ort und Zeit erinnern konnte, fehlten ihr gemeinsam mit den Erinnerungen an die letzten zwölf Monate auch die Erinnerungen an ihren früheren Schmerz. Die Patientin konnte daher im weiteren Verlauf rasch von allen ihren Schmerzmitteln entzogen werden (interessanterweise kam es dabei auch kaum zu Entzugssymptomen). Bereits nach wenigen Wochen konnte die Patientin schmerzfrei in einem guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. In der Kontrolluntersuchung ein halbes Jahr später bestand der Erinnerungsverlust weiterhin fort und die Patientin zeigte sich weiterhin schmerzfrei (Choi et al. 2007).

Beim zweiten Fall handelte es sich um einen 57-jährigen Architekten mit schweren, in das rechte Bein ausstrahlenden Rückenschmerzen. Die Schmerzsymptomatik bestand zum Zeitpunkt der Evaluation bereits seit über zehn Jahren und hatte initial mit einem schweren Bandscheibenvorfall begonnen, der damals operativ versorgt werden musste. In der Folge kam es jedoch zu einem postoperativen Wundinfekt. Seitdem litt der Mann unter permanenten brennenden Schmerzen einhergehend mit Taubheitsgefühl und Schwäche des rechten Beins. Die zahlreichen bisherigen Therapieversuche hatten keinen oder nur wenig Einfluss auf die Schmerzsymptomatik gezeigt: Ein elektrisches Rückenmarkstimulationsgerät war aufgrund fehlender Wirksamkeit wieder entfernt worden; eine zwischenzeitlich eingebaute Morphinpumpe hatte, obwohl es initial zu einer deutlichen Schmerzreduktion gekommen war, im Verlauf zunehmend an Wirkung verloren. Unter einer Medikation mit hochpotenten Opiaten (Äquivalenzdosis von mehr als 120 mg Morphin pro Tag) sowie acht zusätzlichen zentral wirksamen Medikamenten (trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, etc.) berichtete der Patient von einer nur geringen Schmerzlinderung.

Ungefähr acht Monate nach Erstvorstellung kam es bei diesem Patienten einmalig im Rahmen eines Ohnmachtsanfalls ebenfalls zur Ausbildung eines ausgeprägten amnestischen Syndroms mit massivem Erinnerungsverlust. In der daraufhin veranlassten ausgiebigen neurologischen Abklärung gab es keine Hinweise auf eine zerebrale Schädigung, d. h. das Gehirn hatte keinen Schaden genommen. Dennoch bestand weiterhin eine ausgeprägte Amnesie: Der Patient konnte sich weder an seine Person, seinen Namen, noch an seine Familie erinnern. Darüber hinaus – ähnlich wie im zuvor beschriebenen Fall – konnte sich der Patient auch nicht mehr an seine Schmerzsymptomatik erinnern. Er konnte sich weder seine Schmerzen ins Gedächtnis rufen, noch konnte er sich daran erinnern, weshalb ihm zuvor eine Morphinpumpe ins Rückenmark implantiert worden war. Diese »Schmerzamnesie« war so umfassend, dass in der Folge ebenfalls alle Schmerzmedikamente rasch abgesetzt werden konnten und der Patient weiterhin vollständig schmerzfrei blieb. Der Schmerz war mehr oder weniger »vergessen«! Das Bemerkenswerte an diesem Fall ist – anders als bei der zuvor beschriebenen Patientin –, dass mit der Rückkehr der Erinnerungen auch die Schmerzen wieder zurückkamen (wenn auch wesentlich schwächer als zuvor). Über den Verlauf der folgenden Jahre konnte sich der Patient zunehmend wieder an die zwischenzeitlich verlorenen Gedächtnisinhalte erinnern (ein Phänomen, das bei diesem Krankheitsbild nicht ganz ungewöhnlich ist) und klagte über zunehmende Rücken- und Beinschmerzen.

Die beiden Fallbeispiele illustrieren sehr anschaulich, dass Gedächtnisprozesse – auch unabhängig von traumatischen Erlebnissen – einen maßgebenden Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung haben können. Dabei ist hervorzuheben, dass sich die Patienten diese Schmerzen weder »einbilden« noch »simulieren«. Misst man mittels funktioneller Bildgebung die Gehirnaktivität dieser Patienten, so lässt sich dort die gleiche Aktivität nachweisen, wie sie sich bei Patienten mit einem aktiven Bandscheibenvorfall (oder ähnlichem) gemessen wird. Der Schmerz entsteht jedoch nicht mehr im Rücken bzw. an der Bandscheibe, sondern im Gehirn, getriggert durch die entsprechenden Erinnerungen.

Auch wenn mit Sicherheit Schmerzgedächtnis und schmerzassoziierte Gedächtnisspuren nicht bei jedem Patienten zwingend eine relevante Rolle spielen müssen, so haben die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre doch gezeigt, dass diese Faktoren bei jeder Form von chronischen Schmerzen zumindest beteiligt zu sein scheinen. Am Anfang einer Schmerzerkrankung steht häufig ein nozizeptives Auslöseereignis[5] wie z. B. ein Bandscheibenvorfall, eine Operation oder ein Unfall. Man bezeichnet solche initialen strukturellen Auslöser, die die Schmerzen initial ausgelöst haben, auch als »somatischen Anlass«. Aufgrund ihrer hohen Prävalenz scheinen dabei insbesondere myofasziale[6] Schmerzsyndrome wie z. B. muskuläre Verspannungen, Gelenkblockaden (Hexenschuss, muskulärer Schiefhals), Spannungskopfschmerzen oder auch abdominelle Beschwerden bei gastrointestinalem Infekt von Bedeutung zu sein. Haben solche akuten Schmerzereignisse prinzipiell einen benignen Charakter, so kann sich das Symptom »Schmerz« durch die Ausbildung von schmerzassoziierten Gedächtnisspuren verselbstständigen und zu einem eigenständigen »somatoformen« Schmerzsyndrom entwickeln: Der Schmerz ist dann chronifiziert, ein »Schmerzgedächtnis« hat sich ausgebildet.

Der Prozess der Schmerzprägung und Hypermnesie

Vielleicht mag es auf den ersten Blick etwas paradox erscheinen, dass sich ein Schmerz – dauert er über den normalen Zeitraum der Heilung fort – in das Gedächtnis einprägen und chronifizieren kann.

Funktionell und entwicklungsgeschichtlich betrachtet, stellt akuter Schmerz eine psychophysiologische Alarmfunktion dar, welche dem Bewusstsein eine existentielle Gefährdung der körperlichen Unversehrtheit signalisiert. In der Absicht einer Wiederholungsvermeidung solcher existentiell bedrohlicher Situationen mag es daher durchaus zweckmäßig gewesen sein, dass sich eine überstandene Bedrohungssituation automatisch tief ins Gedächtnis gräbt. Egloff et al. (2012) prägten für solch mnestisch fixierte Schmerzpersistenz körperlicher Schmerzerfahrungen den Begriff der »Hypermnesie« (von griech. mnesis = »Erinnerung« und hyper = »zu viel«), also eine überstarke Erinnerungsfähigkeit. Hypermnesie soll in diesem Sinne für den Organismus einen Schutzmechanismus darstellen, um durch eine gesicherte Wiedererkennung einer ähnlichen Situation einer möglichen Gefahrwiederholung in Zukunft rechtzeitig ausweichen zu können. So kann man sich vorstellen, dass es früher für einen Steinzeitjäger, der den Klauen eines Säbelzahntigers entronnen war, durchaus von Überlebensvorteil gewesen sein könnte, wenn er in steter Erinnerung (Hypermnesie) daran und mit gesteigerter Wahrnehmungsfähigkeit (einschließlich einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung) solche Situationen in Zukunft frühzeitiger erkennen und vermeiden konnte. Sollten sich bei ihm Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung eingestellt haben, etwa Intrusionen, also sich aufdrängende Erinnerungsbruchstücke bei einem geringfügigen Ähnlichkeitsreiz, und er daher überall einen Säbelzahntiger zu sehen vermeinte, könnte auch das einen Überlebensvorteil für ihn dargestellt haben. Denn durch das dadurch ausgelöste Vermeidungsverhalten wurde die Wiederholung einer solch gefährlichen Situation deutlich unwahrscheinlicher.

Für den Überlebensvorteil einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung spricht auch die Tatsache, dass das Schmerzempfinden die einzige Sinneswahrnehmung darstellt, die mit zunehmender Reizdauer nicht adaptiert, sondern sensibilisiert. Ist der Körper einem spezifischen Reiz dauerhaft ausgesetzt, so gewöhnt sich sein Sinnesapparat mit zunehmender Reizdauer an diesen Reiz, er passt sich an. Dies trifft sowohl für visuelle, akustische als auch olfaktorische Reize zu. Ist man besonders intensivem, d. h. hellem Licht ausgesetzt, so passt sich das Auge innerhalb kürzester Zeit den entsprechenden Lichtverhältnissen an und das Ohr an den momentanen Geräuschpegel. Selbst die unangenehmsten Gerüche werden nach einiger Zeit nicht mehr wahrgenommen und auch das Berührungsempfinden – vorausgesetzt es handelt sich um nicht-schmerzhafte Reize – adaptiert über die Zeit: Die Kleidung auf der Haut, das Sitzen auf dem Stuhl oder der Kontakt der Fußsohlen mit dem Boden werden bereits nach kurzer Zeit nicht mehr bewusst wahrgenommen. Ganz anders verhält es sich dagegen mit schmerzhaften Reizen. Der Schmerz eines drückenden Schuhs wird keineswegs über die Zeit hinweg abnehmen. Vielmehr wird eine schmerzhafte Druckstelle, solange der Druck anhält, mit zunehmender Reizdauer intensiver und stärker wahrgenommen werden – die Druckstelle »sensibilisiert« und das Schmerzlevel steigt.

Chronische Schmerzsyndrome könnten in dieser Hinsicht möglicherweise einen ungewollten Nebeneffekt solcher entwicklungsgeschichtlich ursprünglich sinnvollen Selbstschutzmechanismen darstellen. Anders ausgedrückt: Im Kontext einer gefahreninduzierten Gedächtnisprägung werden nicht nur äußere Umstände (Bilder, Geräusche, Eindrücke), sondern auch innere Zustände und damit insbesondere nozizeptive Schmerzerfahrungen mit abgespeichert, was zumindest entwicklungsgeschichtlich die Grundlage für die hartnäckige und oftmals schwer zu therapierende Chronifizierung von Schmerzen darstellen könnte.

Die körpereigene Schmerzmodulation

Gleichzeitig besitzt das Nervensystem des Menschen gegenregulatorische, schmerzhemmende Mechanismen, die einer »überbordenden« Schmerzpersistenz entgegenwirken können. Überwiegen solche schmerzhemmenden Prozesse, so führt dies zu einer reduzierten Schmerzempfindlichkeit. Solch eine »körpereigene«, durch das eigene Nervensystem hervorgerufene Herabsetzung der Schmerzwahrnehmung kann bis zu einer vollkommenen Schmerzunempfindlichkeit führen. Es ist eine alte Beobachtung, dass trotz schwerster Verletzungen Schmerzfreiheit bestehen kann. Die alten Chirurgen bezeichneten diese Unfähigkeit zur Schmerzempfindung in extremen Situationen als »Wundstupor«. Diesen Zustand stärkster körpereigener (endogener) Schmerzhemmung kennt man auch heute noch, z. B. im Rahmen eines schweren Unfalls. Man spricht allerdings nicht mehr von »Wundstupor«, sondern sagt, dass Unfallopfer stehe unter »Schock«. Doch nicht nur starker Stress, auch Schmerzen selbst können als Analgetikum wirken. So kann ein zweiter zusätzlicher Schmerzreiz zu einer Schmerzerleichterung des Ursprungsschmerzes führen. Ein Phänomen, das als diffuse noxious inhibitory control(s) oder counterirritation bezeichnet wird. Auf dieser Tatsache beruhte die im Mittelalter häufig praktizierte Methode, während der Durchführung eines operativen Eingriffs an einer anderen Körperstelle künstlich Schmerzen hervorzurufen. Eine andere Form der Ablenkung bestand darin, durch Theaterszenen, Schreckbilder oder aufregende Erzählungen den Schmerz zu lindern. Solchen Zuständen einer herabgesetzten Schmerzempfindlichkeit stehen die Prozesse einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung gegenüber.

Im gesunden Nervensystem befinden sich diese beiden Systeme stets in einem ausgewogenen Gleichgewicht. Bei chronischen Schmerzpatienten hingegen scheinen die schmerzhemmenden Mechanismen zu versagen. In den letzten Jahren konnte für eine Vielzahl unterschiedlicher Schmerzsyndrome (chronische Kopfschmerzpatienten, Fibromyalgie, Osteoarthrose, andauernde Schmerzen nach Operationen, etc.) eine reduzierte Aktivität in den schmerzhemmenden Systemen nachgewiesen werden, wobei die genauen Gründe hierfür weiterhin unklar sind.

Konzeptuell gesprochen befindet sich das Gehirn nach einer mnestisch fixierten Schmerzpersistenz körperlicher Schmerzerfahrungen in einem maladaptiven und dysfunktionalen Gedächtniszustand: Es scheint so, als ob unser Gehirn ab einem gewissen Ausmaß intensiver Gefühle von Schmerz, aber auch Angst, Wut, Scham oder Trauer seine übliche »Informationsverarbeitungsprozedur« nicht mehr adäquat durchführen kann. Es kommt zu einem Versagen der gegenregulatorischen schmerzhemmenden Mechanismen und die chronifizierenden, mnestisch fixierenden Prozesse überwiegen.

Explizites und implizites Gedächtnis

Es ist an dieser Stelle wichtig, zwischen explizitem und implizitem Langzeitgedächtnis zu unterscheiden. Das explizite Gedächtnis enthält alle bewusst abrufbaren Erinnerungen, z. B. Erinnerungen an Fakten und Lebensereignisse. Explizite Erinnerungsinhalte können erinnert werden, ohne dabei gleichzeitig wiedererlebt werden zu müssen. So kann man sich in der Regel gut an seinen ersten Schultag erinnern (vielleicht auch noch an die Schultüte), ohne dabei gleichzeitig in einen Zustand von Aufregung, Unsicherheit, Freude oder Stolz zu geraten (es sei denn, dieser Tag hat einen traumatischen Eindruck hinterlassen). Man nimmt an, dass zunächst alle zu einem Ereignis gehörenden Sinneseindrücke, Gefühle und Gedanken in den jeweils zuständigen Bereichen der Hirnrinde abgelegt werden müssen, damit ein Ereignis im expliziten Gedächtnis gespeichert werden kann. Danach müssen die einzelnen Fragmente in einem langsamen Prozess, bei dem Schlaf und Träume eine wichtige Rolle spielen, zu einer zusammenhängenden Erinnerung verwoben und in entsprechenden neuronalen Netzwerken gefestigt werden. Es gibt in diesem Zusammenhang zunehmend Hinweise, dass für diesen Prozess gerade die mit schnellen Augenbewegungen einhergehende REM-Tiefschlafphasen[7] von besonderer Relevanz zu sein scheinen (Ackermann & Rasch 2014). Diese sogenannte Konsolidierung kann je nach Art des Ereignisses Wochen oder Monate in Anspruch nehmen. Die explizite Art der Speicherung ist anfällig für Stress. Ohne dass man bisher die genauen Gründe hierfür kennt, weiß man inzwischen, dass Stress die explizite Gedächtnisspeicherung »blockieren« kann, so dass es zu einer vorwiegend impliziten Gedächtnisspeicherung kommt. Das implizite Gedächtnis ist entwicklungsgeschichtlich älter und wesentlich weniger stressanfällig. Es ist nicht nur im Gehirn, sondern im gesamten Nervensystem und anderen Zellen des Körpers lokalisiert und speichert Verhaltensmuster, die Empfindlichkeit für Schlüsselreize und die Konditionierung von Körperreaktionen. Solche Informationen lassen sich in der Regel nicht bewusst erinnern, sondern nur als unbewusste Reaktionen auf bestimmte Situationen beobachten. Implizite Erinnerungsinhalte werden nicht »explizit« erinnert, sondern in Form eines Zustands (engl. state) wiedererlebt. Ein klassisch impliziter Erinnerungsinhalt ist das Halten des Gleichgewichts beim Fahrradfahren: Kaum einer wird sich beim Fahrradfahren explizit an die einzelnen Komponenten des Gleichgewichthaltens erinnern, die Stellung des Oberkörpers beachten oder die feinen Ausgleichsbewegungen der Arme bewusst wahrnehmen. Es wird in diesem Sinne ein »State« des Fahrradfahrens abgerufen, ohne dass dieser bewusst gesteuert werden müsste. Situationen, die mit starken Gefühlen zusammenhängen (und damit in der Regel auch eine gewisse Bedeutung für das Überleben und die weitere Lebensplanung haben) werden im sogenannten »impliziten Langzeitgedächtnis« abgelegt. Aus entwicklungsgeschichtlicher Perspektive erscheint dies sinnvoll, da implizite Gedächtnisinhalte deutlich stabiler und langanhaltender sind (Fahrradfahren verlernt man nicht mehr!). Sie werden durch äußere Reize, die an die Situation erinnern, ausgelöst und bilden die Grundlage dafür, wie wir (unter impliziter Berücksichtigung unsere Vorerfahrungen) in bestimmten Situationen fühlen und uns verhalten.

Doch selbst wenn diese Prozesse dem Individuum evolutionsbiologisch einen Überlebensvorteil gebracht haben mögen, so können solche implizit gelernten Erinnerungsspuren in der Gegenwart einen stark dysfunktionalen Charakter einnehmen. So haben dysfunktional verarbeitete Erinnerungen aus dem impliziten Gedächtnis die Tendenz, uns zu überfluten. Darüber hinaus sind sie häufig nicht gut steuerbar. Die Einzelreize aus der Ursituation werden als ein komplexes Cluster aus Bildern, körperlichen Empfindungen, Gefühlszuständen und Verhaltensmustern abgelegt. Von besonderer Relevanz scheint auch die Ausbildung von sogenannten »Schmerz-Clustern« zu sein, d. h. impliziten Erinnerungsmustern, die mit körperlichen Schmerzwahrnehmungen assoziiert sind. Da das Bewusstsein bei den im impliziten Gedächtnis abgelegten Erfahrungen nicht zwischen Vergangenheit und Gegenwart unterscheiden kann, reagiert die betroffene Person, als sei sie in der ursprünglichen Situation: Sie erlebt den Schmerz wieder, als sei er »neu«. Als potentieller Auslöser kann dabei prinzipiell jede Art von Stimulus wirksam werden. Dies können Gerüche, Geräusche oder bestimmte Personen sein. Es können aber auch Situationen sein, die uns an die Ursprungssituation erinnern.

Der EMDR-Prozess geschieht, indem die im impliziten Gedächtnis dysfunktional gespeicherten Informationen kontrolliert und in sicherer Umgebung ins Bewusstsein gebracht werden, um sie so im Rahmen der EMDR-Therapie »adaptiert« in das explizite, kontrollierbare Gedächtnis zu überführen. Die Psyche hat so die Möglichkeit, die Erlebnisse angemessen in unsere Erfahrungen einzubauen, sie als einen Teil der Biographie anzuerkennen, ohne durch die Inhalte überwältigt zu werden.

Abbildung 1: Explizite und implizite Gedächtnisspeicherung

Die Netzwerktheorie

Die neuronalen Verarbeitungsprozesse sind vor allem aus der Perspektive der Netzwerktheorie des Gedächtnisses betrachtet worden (Bower 1981). Entsprechend dieser Theorie besitzen »neuronale Netzwerke« – Verbünde von Neuronen, in denen Erfahrungen abgespeichert werden – eine Schlüsselfunktion bei der Informationsverarbeitung und Gedächtnisbildung.

Die Netzwerktheorie postuliert, dass Gedächtnisinformationen in Form eines Netzwerkes von Knoten und Verbindungen zwischen diesen Knoten organisiert sind. Diese Knoten repräsentieren unterschiedliche Gedächtnisinhalte und legen fest, welche jeweiligen Gedächtnisinhalte einander »aktivieren« können. Sie werden nicht in einzelnen Gedächtnisneuronen niedergelegt, sondern in den unterschiedlich starken Verknüpfungen zwischen den Nervenzellen innerhalb solcher Netzwerke. Beim Einprägen – etwa einer bestimmten Situation, Lateinvokabeln oder eines Gedichts – werden die Kontaktstellen zwischen den einzelnen Nervenzellen, den sogenannte Synapsen, durch ihre eigene Aktivität verändert. Die Anzahl der Synapsen zwischen den Nervenzellen verändert sich ständig und auch die Stärke der elektrischen Signale an den Synapsen ist permanenten Änderungen unterworfen. Beim Lernen erhöhen sich die Anzahl der Verbindungen und die Signalstärke, es wird im Netzwerk eine »Assoziation« bzw. Verknüpfung hergestellt. Beim Vergessen (oder auch beim Verlernen) vermindert sich die Anzahl der Verknüpfungen und damit auch die Signalstärke. Je stärker die Assoziation ist und je mehr Verknüpfungen vorhanden sind, umso leichter kann man sich erinnern – oder anders ausgedrückt: Umso schwerer kann man auch das Gelernte wieder vergessen!

Eine anschauliche Analogie stellt die »Lampenmetapher« dar (siehe Abbildung 8, S. 246). Entsprechend dieser Metapher kann man sich ein assoziatives Netzwerk als eine Art vernetzen Stromkreis vorstellen, die einzelnen Knoten (Worte oder Begriffe) des Netzwerks als kleine »Lämpchen«, die assoziativen Verbindungen als »Stromkabel« und die Assoziationsstärke als Menge der angeschlossenen Stromkabel zwischen den jeweiligen Lämpchen. Knipst man ein Lämpchen an, so erhält dieses Strom und dieser Strom wird mittels der Stromkabel, die am Lämpchen angeschlossen sind, zu den anderen umgebenden Lämpchen (d. h. anderen Worten oder Begriffen) weitergeleitet, die mit dem angeknipsten Lämpchen in Verbindung stehen und dann ebenfalls aufleuchten. Je mehr Kabel von unserem aktivierten Lämpchen zu einem anderen Lämpchen gehen, und je mehr Strom vom aktivierten Lämpchen zum anderen Lämpchen geleitet wird, desto stärker leuchtet dieses zweite Lämpchen auf. Falls nun z. B. das Lämpchen »Spritze« (aus welchen Gründen auch immer) Strom erhält, leuchtet das Lämpchen »Pieks« heller als das Lämpchen »Käsekuchen« auf. Ein unabhängiger Beobachter würde somit, falls das Lämpchen «Spritze« leuchtet, relativ schnell auch das Lämpchen »Pieks« erkennen.

Die Aktivierung neuronaler Netzwerke

Sehr belastende Lebenssituationen sowie auch extreme Körpererfahrungen (wie es ein chronischer Schmerz darstellt) können zur Ausbildung sehr stabiler und komplexer Netzwerke führen. Zudem bestimmt die Dauer eines Reizes bzw. die Beständigkeit einer Information ganz wesentlich die Anzahl der Verknüpfungen und damit auch die Signalstärke. Die rasch wiederholte Aktivierung eines Neurons durch ein anderes verstärkt langfristig die Effizienz der Signalübertragung an der Synapse zwischen diesen beiden Neuronen – als »erinnere« sich das System an die vorherige Stimulation. Es entstehen auf diese Weise immer mehr Verknüpfungen, so dass eine Nervenzellpopulation, die ursprünglich für eine bestimmte Erinnerung zuständig war, allein durch die Aktivität einer anderen »Fremdpopulation« getriggert werden kann.

Übertragen auf den Schmerz bedeutet dies: Bedingt durch die abgelaufenen Schmerzchronifizierungsprozesse sind die Voraktivierung und Verbindungsstärke eines Schmerzschemas inzwischen so stark ausgeprägt, dass bereits durch einen minimalen Input (z. B. allein über kognitive Aktivierung, etwa durch »das Denken an den Schmerz«) das gesamte Schema bereits aktiviert und der Schmerz ausgelöst werden kann (Hoppe 1993).

Für das Verständnis der Zusammenhänge von Schmerz, Schmerzgedächtnis und belastenden Lebensereignissen ist von besonderem Interesse, dass Informationsknoten nicht nur elementare Wissenseinheiten repräsentieren, sondern auch größere Einheiten, wie z. B. ganze krankheitsbezogene Schemata, die je nach biographischem Hintergrund und Erfahrungsschatz des Betroffenen eine komplexe Struktur aufweisen können. In Studien wurde gezeigt, dass auch sensomotorische, vegetative und emotionale Erfahrungsinhalte in den z. B. beschriebenen Knoten abgespeichert werden können. Eine Aktivierung derartiger Knoten ist z. B. mit vegetativen oder emotionalen Reaktionen sowie spezifischem Ausdrucksverhalten verknüpft. Die Intensität solcher Verknüpfungen kann dabei durch unterschiedliche Faktoren moduliert werden. Zum einen ist der Grad der Verknüpfung eng damit assoziiert, wie oft ein Knoten bisher »aktiviert« wurde. Zum anderen spielt die Art der Aktivierung eine wichtige Rolle. In der Regel bleiben Dinge, die man über verschiedene Sinneskanäle gleichzeitig wahrnimmt (sieht, hört und riecht), länger im Gedächtnis haften als Dinge, die man z. B. nur hört oder nur sieht. Denn durch die Aktivierung mehrerer Sinneskanäle gleichzeitig beteiligen sich mehr Nervenzellen beim Aufbau des Gedächtnisnetzwerkes, nämlich die Seh-, Hör- und Riechnervenbahnen, und es können mehr Verknüpfungen moduliert werden. Das einzelne Netzwerk wird also stabiler und die unterschiedlichen Nervenzellen verstärken sich gegenseitig in ihrer Wirkung bei der Aktivierung des jeweiligen Netzwerkes. Gleichzeitig kann durch die Aktivität in diesem Netzwerk die Funktion weiterer assoziierter Netzwerke moduliert werden.

Der gleiche Mechanismus kann im Übrigen auch dazu führen, dass Erinnerungen rückwirkend moduliert und uminterpretiert werden können. Ein klassisches Beispiel sind »dynamische« Zeugenaussagen vor Gericht: Wenn z. B. der Zeuge eines Autounfalls bei der Polizei gefragt wird, ob die Bremslichter angingen (was sie nicht taten) und er dies – wahrheitsgemäß – verneint, so kann es dennoch sein, dass er Monate später vor Gericht sich falsch erinnern wird und aussagt, dass die Bremslichter angegangen seien. Und zwar aufgrund folgender Prozesse: Wenn der Polizist ihn unmittelbar nach dem Unfall verhört und ihn dabei fragt, ob er die Bremslichter gesehen hat, muss er sich hierfür die Situation mit Bremslicht neu vorstellen, bevor er die Frage verneinen kann. Allein diese imaginative Vorstellung, das pure Nachdenken über die Möglichkeit, dass ein Bremslicht leuchtete, beeinflusst das Gedächtnis. Die neuronalen Netzwerke werden so moduliert, als wenn in dieser Situation die Bremslichter geleuchtet hätten. Wenn der Zeuge nun im weiteren Verlauf diese Imaginationen immer und immer wieder durchführt – z. B. weil er zudem die gleiche Frage noch einem Anwalt, einem Versicherungsagenten und einem Lokalreporter beantworten muss –, so verstärkt sich dieser Effekt. Es kann also sein, dass wenn jemand nur oft genug nach etwas gefragt wird, das es gar nicht gegeben hat, er dann unter Umständen später selbst daran glauben wird.

Weitere Effekte von EMDR bei Schmerzpatienten

Neben dem direkten Einfluss auf die zentrale Informationsverarbeitung lassen sich zusätzlich zu dem EMDR-spezifischen Prinzip des »dualen Aufmerksamkeitsfokus« und dem Konzept der »adaptiven Informationsverarbeitung« einige weitere nicht-spezifische EMDR-Elemente identifizieren, die ebenfalls einen nachgewiesenen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung haben. Neben dem Prinzip der Exposition sind die Effekte einer kognitiven Umstrukturierung sowie Entspannungsreaktionen und eine Modulation der Interozeptionsfähigkeit zu nennen.

Exposition

Stärker noch als die synchrone Aktivierung mehrerer Sinneskanäle beeinflussen emotionale Reize die neuronalen Netzwerke. Denn Ängste, Traurigkeit, Verzweiflung, aber auch Hoffnungen, Wünsche und Vorstellungen können die Nervenzellen im Hippocampus[8], dem zentralen Organ der Gedächtnisspeicherung, genauso oder sogar noch viel mehr aktivieren als ein einfacher akustischer Reiz. Angst und Stress scheinen einen besonders starken Einfluss auf die Schmerzverarbeitung auszuüben. Bereits die klinische Alltagserfahrung zeigt immer wieder, dass Angst und Stress den subjektiven Schmerzpegel anheben können. Insbesondere traumatisch bedingte Schmerzen stehen häufig in einem Kontext von Angsterfahrungen. Angst – ähnlich wie der Schmerz selbst – besitzt eine autoprotektive Grundbedeutung und beabsichtigt eine Verhaltensanpassung des »bedrohten« Individuums. Während der akute Schmerz dem Bewusstsein eine körperliche Integritätsgefährdung anzeigt, ist Angst eine psychophysiologische Alarmfunktion, welche eine situative Integritätsgefährdung signalisiert. Zahlreiche Studien belegen, dass es auf neuroperzeptiver Ebene durch Angst zu einem additiven Effekt auf die Schmerzwahrnehmung kommt, indem die Angst die Schmerzwahrnehmung subjektiv und objektiv steigert (siehe etwa Crombez et al. 2012). Man spricht daher auch von einer zentralen Schmerzaugmentation (von lat. augmen = »Vermehrung, Zuwachs«). Man vermutet, dass dieser Augmentationseffekt durch die direkte Verbindung der Amygdala[9] mit verschiedenen Anteilen der zerebralen Schmerzmodulation vermittelt wird. Darüber hinaus scheinen Aufmerksamkeitslenkung und Interozeptionsverhalten relevant zu sein. Der schmerzverstärkende Effekt von Angst ist gerade bei Patienten mit psychischen Traumata in der Vorgeschichte von Bedeutung. Denn bei vielen psychisch traumatisierten Patienten werden sowohl das System der Angstwahrnehmung als auch das der Schmerzwahrnehmung nachhaltig verändert: So kommt es infolge psychischer Traumatisierungen gehäuft sowohl zu Angststörungen als auch zu chronischen Schmerzstörungen. Doch auch unabhängig vom Vorliegen einer psychischen Traumatisierung nimmt die therapeutische Fokussierung der Angst in der modernen Schmerztherapie in den letzten Jahren zunehmend einen höheren Stellenwert ein. Angst kann sowohl den Schmerz direkt verstärken als auch durch die von der Angst ausgelösten Gedanken- und Verhaltensmuster wesentlich zur Aufrechterhaltung chronischer Schmerzzustände beitragen. Die Wirksamkeit der Behandlung der klassischen Angsttrias, bestehend aus Angst, Vermeidung und Katastrophisierung, konnte durch zahlreiche Studien belegt werden (Crombez et al. 2012) und hat ganz unabhängig von der EMDR-Entwicklung das Prinzip der abgestuften Exposition (graded exposure, Vlaeyen et al. 2012) als ein klassisches Element der Traumatherapie in die Schmerztherapie eingeführt. EMDR als ein spezifisches Therapieverfahren zur Behandlung von belastenden Emotionen beabsichtigt immer auch die gezielte Bearbeitung der mit der Schmerzsymptomatik assoziierten (und diese verstärkenden) Ängste. Neben den oben genannten Prozessen der Informationsverarbeitung scheint auch das Prinzip der Dekonditionierung von Angstreaktionen durch prolongierte Exposition (Foa & McNally 1996) von Bedeutung zu sein. Durch wiederholte imaginäre Exposition in sensu (d. h. durch eine mentale Konfrontation allein in der Vorstellung der Patienten) mit der belastenden Erinnerung in einem haltgebenden und schützenden Kontext schwächt sich die pathologische Angstreaktion ab (Adaptation). Diese kann in der Folge kognitiv überprüft und umbewertet werden, so dass zuvor wirksame Auslösereize ihre Wirkung verlieren (Dekonditionierung). Durch solch eine kontrollierte mentale Exposition der Patienten mit dem belastenden Material werden sie wiederholt und andauernd mit ihren Ängsten konfrontiert, so dass es bei ihnen zu einer Habituation durch Exposition in sensu wie bei einer herkömmlichen Reizkonfrontationstherapie kommt, einhergehend mit einer andauernden Entspannungsreaktion und dem Absinken der Ängste. Interessanterweise scheint die EMDR-basierte Konfrontation jedoch deutlich effektiver zu sein als klassische Expositionsverfahren ohne EMDR. Es wird daher angenommen, dass die im Rahmen der Exposition beabsichtigten Lern- und Dekonditionierungsvorgänge durch das EMDR-Prinzip des dualen Aufmerksamkeitsfokus und der bilateralen Provokation beschleunigt ablaufen können. Denn mittels EMDR kann für gewöhnlich eine vergleichbare Verbesserung bereits in einem Bruchteil der für die klassischen therapeutischen Expositionsinterventionen in sensu oder in vivo notwendigen Sitzungszahlen erreicht werden.

Entspannungsinduktion

Befunde aus experimentellen Studien zu isolierten Behandlungselementen der EMDR zeigen, dass die Anwendung von bilateralen Stimuli, unabhängig vom Kontext der EMDR-Behandlung, mit einer Entspannungsreaktion einhergeht (Sack et al. 2008). Entspannungsverfahren besitzen in der Schmerztherapie eine tragende Rolle. Es gibt kaum ein psychotherapeutisches Therapieelement, dessen Wirksamkeit wissenschaftlich so gut untersucht und belegt ist wie der Einsatz von Entspannungsverfahren in der Therapie chronischer Schmerzen. Entspannungstherapien werden bei zahlreichen körperlichen und psychischen Erkrankungen sowohl als zentrale Behandlungsmethode als auch als zusätzlicher Therapiebaustein angewendet, um den Behandlungserfolg zu beschleunigen oder zu verfestigen. Entspannungsverfahren können dem Patienten dabei helfen, seine Selbstkontrolle (über körperliche Zustände) zu schulen, und so negativen Gefühlen des Ausgeliefertseins entgegenwirken. Sie fördern die Fähigkeit, sich auf bestimmte Dinge oder auf das eigene Erleben zu konzentrieren. Dies kann Menschen dabei unterstützen, störende Außenreize zu ignorieren und eigene Bedürfnisse besser wahrzunehmen. Insbesondere bei der Behandlung chronischer Schmerzen können Entspannungstherapien dabei helfen, den Teufelskreis aus Schmerzen und ansteigender Muskelspannung zu durchbrechen, welche sich häufig gegenseitig aufschaukeln und zu einer dauerhaft erhöhten Muskelanspannung führen können. Gerade emotionale Belastungen können eine schmerzaktivierende und unterstützende Anspannung der Muskulatur hervorrufen. Denn der menschliche Körper reagiert seit jeher auf Gefahrenwahrnehmung oder Stresseinwirkung mit einer Steigerung der Muskelanspannung, so als müsse man in jedem Augenblick mit dem Angriff eines Säbelzahntigers rechnen. Eine ständige Anspannung der Muskulatur kann wiederum mit der Zeit sekundär zu muskulären (Verspannungs-)Schmerzen führen, wie z. B. muskulären Rückenschmerzen, Nacken- oder Kopfschmerzen. Durch einen erhöhten Muskeltonus kommt es zu einer Reizung der die Muskeln innervierenden Nervenfasern. Dies kann sekundär zu Schmerzen in den betroffenen Muskeln führen. Auf diese Schmerzempfindungen reagieren die umliegenden Muskeln reflexhaft mit einer Verspannung, da sie den schmerzhaften Muskel entlasten möchten. Dadurch wird der Verspannungsschmerz noch stärker, was erneut die Muskelanspannung intensiviert und zu noch mehr Verspannungen führt. Ein Teufelskreis aus Schmerz, Muskelanspannung und Fehlhaltung entsteht.

Vor diesem Hintergrund verwundert es nicht, dass imaginative Entspannungsübungen und andere Entspannungstechniken ihren festen Stellenwert auch in der EMDR-basierten Schmerztherapie haben. Neben der Integration klassischer Entspannungstechniken scheint die EMDR-Technik selbst einen Entspannungseffekt im Körper hervorzurufen. So konnte inzwischen durch eine Vielzahl an wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden, dass die Fokussierung auf bilaterale Stimuli eine entspannungsinduzierende Wirkung besitzt (Sack et al. 2008). Die genauen Gründe hierfür sind allerdings noch nicht vollständig verstanden. Wahrscheinlich löst die Aufgabe, mit den Augen einer bewegten Hand zu folgen (oder abwechselnd taktile oder akustische Reize wahrzunehmen), aufgrund des dualen Aufmerksamkeitsfokus zwischen innerem Wahrnehmen und äußerer Wahrnehmung bei den Betroffenen wiederholte Orientierungsreaktionen aus. Eine Fülle von empirischen Untersuchungen belegt, dass eine Orientierungsreaktion auf einen neuen Stimulus mit einer Zunahme des Parasympathikotonus, also demjenigen Anteil des vegetativen Nervensystems einhergeht, der für Entspannung, Erholung und Regeneration steht (so z. B. Obrist 1981). Der biologische Sinn der Orientierungsreaktion ist, die Aufmerksamkeitszuwendung zu einem neuen Reiz zu provozieren. Experimentell lässt sich nachweisen, dass eine Orientierungsreaktion mit einer Verminderung von Schwellen der Sinneswahrnehmung verbunden ist (Stekelenburg & van Boxtel 2002). Vor diesem Hintergrund wird angenommen, dass die bilaterale Provokation im Rahmen der EMDR-Behandlung zu einer wiederholten bzw. länger ausgeprägten Orientierungsreaktion und damit zu einer Aktivierung des Parasympathikus führt. Der aversive Reiz der belastenden Erinnerung und schmerzhaften Körperwahrnehmungen wird dadurch sehr effektiv mit einem nicht-aversiven Entspannungsreiz gekoppelt. Ein Umstand, der EMDR besonders geeignet erscheinen lässt, den Teufelskreis aus Schmerz und Muskelanspannungen wirksam zu durchbrechen.

Der Einfluss des Traumas auf den Schmerz

Chronische Schmerzen besitzen nicht nur viele Gemeinsamkeiten mit psychischen Traumata, sondern psychische Traumata im Sinne von belastenden Lebensereignissen haben zudem ein sehr hohes Interaktionspotential sowohl in Hinsicht auf die Entstehung als auch auf die Chronifizierung von Schmerzen. Am besten untersucht ist diese gegenseitige Wechselbeziehung von Schmerz und Trauma für das Krankheitsbild der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), wohingegen der Zusammenhang von belastenden Lebensereignissen und Schmerz ohne Ausbildung einer PTBS ein bisher vernachlässigtes Forschungsfeld darstellt. Es sei jedoch auch darauf hingewiesen, dass ein Trauma nur in sehr seltenen Fällen zum Vollbild einer PTBS führt (ca. 10 %, Hauffa et al. 2011). Viel häufiger entwickeln betroffene Personen statt dem Vollbild einer PTBS nur Teilsymptome (z. B. ein isoliertes Hyperarousal[10]), eine Depression oder eben eine chronische Schmerzstörung. Bei und nach der Traumaexposition können vielfältige Störungen mit Krankheitswert auftreten. Gleichzeitig entwickelt sich aber nicht in jedem Fall nach einer psychischen Traumatisierung eine Erkrankung. Die Schmerzforschung konnte in den letzten Jahren eindeutig zeigen, dass belastende Lebensereignisse auch ohne die Entwicklung einer vollständigen PTBS-Symptomatik einen entscheidenden Einfluss auf die Schmerzverarbeitung und Schmerzmodulation bei den Betroffenen haben können (Tesarz et al. 2014).

In den folgenden Abschnitten wird auf wichtige allgemeine Beziehungen zwischen Trauma und Schmerz eingegangen und abschließend kurz einige zentrale Modelle zum Zusammenhang von Schmerz mit der spezifischen Traumafolgestörung einer posttraumatischen Belastungsstörung vorgestellt.

Der Schmerz als eine Traumafolgestörung

Patienten mit chronischen, nicht-spezifischen muskuloskelettalen Schmerzen berichten in ihrer Biographie signifikant häufiger von belastenden und traumatisierenden Lebensereignissen als schmerzfreie Personen (Boisset-Pioro et al. 1995). Umgekehrt findet sich bei Personen mit einem psychischen Trauma in der Vorgeschichte eine erhöhte Prävalenz chronischer Schmerzsymptome im Vergleich zu nicht-traumatisierten Personen (Otis et al. 2003). Insbesondere Personen, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben, das mit körperlichen Verletzungen einherging, leiden infolge des Traumas häufig auch an Schmerzen.

Doch auch wenn diese Zusammenhänge von psychischen Traumata und chronischen Schmerzen durch zahlreiche Studien belegt sind, sind die genauen Zusammenhänge und zugrunde liegenden Mechanismen noch immer weitestgehend unverstanden. Es ist aber anzunehmen, dass die bereits genannten Prozesse der dysfunktionalen Informationsverarbeitung und die Ausbildung pathologischer Traumanetzwerke von Bedeutung sind. Denn traumatische Erlebnisse führen zu besonders großen und ausgeprägten neuronalen Netzwerken. So können völlig fremde Stimuli Traumanetzwerke ganz oder zum Teil aktivieren. Dies hat unterschiedliche Konsequenzen. Zum einen wird das Traumnetzwerk permanent aufrechterhalten – es kommt z. B. durch neue Trigger zu Flashbacks. Zum anderen kann es passieren, dass anstelle der expliziten Erinnerungen nur Teilaspekte (implizit) »erinnert« werden. Statt zu Bildern und Erinnerungen kann es zu isolierten »sensorischen Erinnerungen« wie z. B. Schmerzen kommen. Solche im Rahmen eines traumatischen Ereignisses angestoßenen hypermnestischen Prägungsprozesse können bewirken, dass traumaassoziierte Schmerzen im Gedächtnis konserviert werden. »Flashbackschmerzen« oder auch eine Art »Dauer-Memoryschmerz« können die Folge sein (Salomons et al. 2004). Diese beiden Schmerzarten unterscheiden sich durch ihre unterschiedliche Zeitdynamik: Als Flashbackschmerzen bezeichnet man situativ getriggerte, intermittierende Schmerzattacken, wohingegen sich der Dauer-Memoryschmerz durch eine anhaltende Schmerzpersistenz auszeichnet. Flashbackschmerzen und Dauer-Memoryschmerz sind typische Schmerzsyndrome bei Folteropfern, die häufig Jahre nach dem Akutereignis über diese Form der Schmerzsensationen berichten. Bei ihnen lassen sich zwar vielfach keine strukturell-peripheren Schädigungen mehr nachweisen, jedoch besteht ein direkter anatomischer Bezug zum initialen Schmerzereignis (Williams et al. 2010). So berichteten Folteropfer noch Jahre, nachdem sie Schläge auf ihre Füße erfahren hatten, über eine persistierende Fußschmerzsymptomatik, obwohl die physischen Wunden bereits längst wieder abgeheilt waren. Man vermutet, dass die zentralnervösen Schmerzverarbeitungsstrukturen den primären Schmerzeindruck hypermnestisch fixiert haben.

Wie bereits im vorherigen Abschnitt besprochen, kann ein traumatisches Ereignis einen »maladaptiven« Gedächtniszustand induzieren. Durch den massiven Reizeinstrom im Rahmen der traumatischen Situation werden einzelne Teilaspekte des Erlebnisses – Bilder, Gefühle, Alarmgedanken, aber auch Körperempfindungen wie der Schmerz – nicht mehr adaptiv in den Gesamtverbund integriert, sondern bleiben bildlich gesprochen als »pathologische Verknüpfungen« wie eingefroren bestehen.

Anstelle eines »Ablegens« der traumatischen Erfahrungen im expliziten Langzeitgedächtnis kommt es zu einer vorwiegend impliziten Gedächtnisspeicherung. Dies führt dazu, dass das traumatische Erlebnis bzw. einzelne Teilaspekte des Erlebnisses nicht adäquat erinnert werden, sondern von den Betroffenen immer und immer wieder erlebt werden. So bilden sich pathologische neuronale Netzwerke, sogenannte Traumanetzwerke, aus, die über verschiedene Mechanismen sowohl zu weiteren körperlichen Symptomen führen können als auch durch körperliche Symptome und den damit verbundenen Gefühlen verstärkt und aufrechterhalten werden können.

Das Hypermnesia-Hyperarousal-Modell

Einen evolutionsbiologischen Erklärungsansatz für das häufige gemeinsame Auftreten von Schmerz und Trauma geben Egloff et al. (2012) in dem von ihnen postulierten Hypermnesia-Hyperarousal-Modell. Dieses versucht den Zusammenhang von Schmerz- und Traumafolgestörungen nicht alleine auf der Symptom- oder Verhaltensebene, sondern auch mit Blick auf den neurobiologischen Entstehungshintergrund zu erklären. Da dieses Modell auch entwicklungsgeschichtliche und neurophysiologische Überlegungen berücksichtigt, ist dies ein sehr interessanter Erklärungsansatz. Insbesondere, da sich im Rahmen dieses Modells die gemeinsamen neurophysiologischen Hintergründe von Angst und Schmerz im Kontext von traumaassoziierten Stressreaktionen des zentralen Nervensystems integrieren lassen. Entsprechend dieses Modells zeichnen sich traumatisierende Situationen primär dadurch aus, dass ein Individuum in eine Situation gerät, welche subjektiv mit den Gefühlen der Extrembedrohung und schutzlosen Auslieferung einhergeht. Zur Vermeidung der Wiederholung solcher existentiell bedrohlichen Situationen gräbt sich die Bedrohungssituation tief ins Gedächtnis (Hypermnesie) und hinterlässt eine sensorische Übererregbarkeit hinsichtlich potentieller Warnreize (Hyperarousal). Die traumaassoziierte Hypermnesie soll für den Organismus in Zukunft ein Schutz sein, durch gesicherte Wiedererkennung der Gefahrwiederholung rechtzeitig ausweichen zu können. Die traumaassoziierte Übererregbarkeit soll mittels Sensitivierung die verbesserte Möglichkeit schaffen, die potentielle Gefahr in Zukunft frühzeitig wahrnehmen zu können. Das Hypermnesia-Hyperarousal-Modell postuliert, dass posttraumatische Schmerzpersistenz einen ungewollten Nebeneffekt dieser traumabezogenen Selbstschutzmechanismen ist (zur Erklärung für Patienten findet sich im Anhang eine Zeichnung, die das Hypermnesia-Hyperarousal-Modell gut erklärt. Siehe Abbildung 9, S. 249).

Im Kontext der gefahreninduzierten Gedächtnisprägung werden nicht nur die äußeren Umstände, sondern auch die inneren Befindlichkeiten und damit auch die traumabezogene nozizeptive Schmerzerfahrung mit abgespeichert. Dies kann eine Basis für eine »Schnell-Chronifzierung«, respektive für gedächtnisbasierte Schmerzen sein. Die allgemeine traumaassoziierte sensorische Übererregbarkeit bildet auch die physiologische Grundlage für eine Sensibilisierung des schmerzverarbeitenden Systems, was Hyperalgesie[11] und Allodynie[12] bewirkt. Entsprechend des Hypermnesia-Hyperarousal-Modells erfahren Patienten im Rahmen einer Traumatisierung zusätzlich zum lokalen physischen Trauma oft massive Beeinträchtigungen der neuropsychischen Wahrnehmungs- und Reizverarbeitungsstrukturen. Sowohl die peripheren (schmerzübermittelnden) neuronalen Strukturen als auch die zentralnervösen (schmerzverarbeitenden) Strukturen unterliegen einer durch die traumatisierende Erfahrung geprägten Beeinträchtigung. Dies kann zu einer Schmerzchronifizierung quasi im Schnellverfahren führen. Dabei scheinen unterschiedliche schmerzphysiologische Mechanismen eine Rolle zu spielen. Prinzipiell führt jeder wiederholte, anhaltende und heftige somatische Schmerzreiz zur Induktion neuroplastischer Prozesse, die in der Folge zu einem zellulär verankerten Ausbau der beteiligten Strukturen sowohl auf Rückenmarkebene als auch auf Ebene des Gehirns führen können. Dieser strukturelle und funktionelle Ausbau der schmerzübermittelnden synaptischen Strukturen trägt ganz wesentlich zur Schmerzpersistenz, Schmerzausbreitung und Schmerzsensibilisierung bei. Die resultierende Schmerzwahrnehmung geht oft über das Areal der primären physischen Beeinträchtigung hinaus und persistiert auch dann, wenn die initialen Verletzungen bereits lange abgeheilt sind. Zusätzlich zum Ausbau der schmerzübermittelnden Strukturen kommt es auch zu einer veränderten zerebralen Reizempfindlichkeit. So geht eine psychische Traumatisierung stets mit einer heftigen neuroendokrinen, psychophysischen Stressreaktion einher, die sich ebenfalls auf die Schmerzverarbeitung auswirken kann. In experimentellen Studien wurde gezeigt, dass sehr schwere, anhaltende oder wiederholte (auch kindliche) Stresserfahrungen über multiple neurofunktionelle Vorgänge zu einer zentralnervösen Schmerzempfindlichkeitssteigerung führen können (Felitti et al. 1998, Imbierowicz & Egle 2003). Durch solche (impliziten) Lernprozesse, die selbst auf dem Niveau einzelner Nervenzellen und einfacher Organstrukturen nachgewiesen werden können, kommt es in der weiteren Folge zu einer verstärkten Reaktion auf die unterschiedlichsten Reize, selbst auf neutrale Reize. Klinisch treten diese Phänomene in Form von Allodynie und Hyperalgesie in Erscheinung, klassischen Symptomen des chronischen Schmerzsyndroms. Es wird vermutet, dass eine übersteigerte neuroendokrine Stressantwort nicht nur zu einer sensorischen Übererregbarkeit, sondern auch zu einem »überkonsolidierten Traumagedächtnis« führen kann (Pitman et al. 1989). Durch die im Rahmen extremer Stresserlebnisse induzierten neuroendokrinen Prozesse prägen sich die erlebten Traumaerfahrungen sowie die damit einhergehenden sensorischen und emotionalen Eindrücke mit Überschärfe in den Gedächtnisstrukturen ein, was auch Grundlage für die sogenannten Flashbacks (d. h. die unwillkürlichen Erinnerungen an Traumainhalte) ist. Wie weiter oben bereits erörtert, wird angenommen, dass sich auch körperliche Schmerzerfahrungen einprägen und später zu einer mnestisch fixierten Schmerzpersistenz (Memoryschmerz) mit Spontanschmerzen beitragen können. Gleichzeitig kann es im Rahmen einer Traumatisierung zu einer Art »Gedächtnisüberforderung« kommen, einhergehend mit einer Gedächtnisdysfunktion, Amnesie und mnestischen Dissoziationen. Die im Rahmen des Traumas induzierten Prozesse können später die weitere Grundlage für eine erneute Schmerzreaktivierung bilden. Ausgelöst durch unspezifische sensorische Reize, welche assoziativ mit der früheren Traumaerfahrung vernetzt sind (z. B. optische Eindrücke, Geräusche, Körperhaltungen) oder auch durch physische Schmerzen hervorgerufen werden, die an den Primärschmerz »erinnern«, kann es zu einer Reaktivierung der früheren Schmerzerfahrungen kommen. Solche als Assoziationsketten bezeichneten Prozesse können dabei in beide Richtungen wirken: Schmerzerfahrungen können einerseits Traumaassoziationen aktivieren und andererseits können Traumaassoziationen frühere Schmerzerfahrungen reaktivieren. In diesem Sinne werden die schmerzhaften Körperempfindungen aus einem Traumatisierungskontext, der sich zu einem späteren Zeitpunkt – sehr realitätsnah – wieder ins Bewusstsein drängen kann, auch als »Flashbackschmerz« bezeichnet.

Abbildung 2: Schmerz-Trauma-Interaktionen

Es wird angenommen, dass EMDR eine Reprozessierung solcher pathologischer Erinnerungen anregt und zu einer angemessenen (»adaptiven«) Verarbeitung solcher nicht vollständig verarbeiteter Gedächtnisinhalte führen kann. Durch die adaptive Verarbeitung der Erinnerungen verändern sich die damit einhergehenden belastenden Emotionen auf ein für die Gegenwart angemessenes Maß, während gleichzeitig auch eine kognitive Umstrukturierung stattfinden kann. Wird die belastende Situation initial ganz oder in Teilen wiedererlebt, so wird das Erlebnis später distanzierter und wie von außen betrachtet wahrgenommen. Belastende Erinnerungen können auch blasser werden oder wegdriften. Negative Kognitionen zu der belastenden Erinnerung treten zunehmend in den Hintergrund und positive und hilfreiche Kognitionen stechen hervor. Die negative Selbstwahrnehmung wird realistischer, vegetative Begleitreaktionen (Muskelanspannung, Unwohlsein, Herzrasen) werden auf ein normales Niveau abgeschwächt und der Körper bleibt auch bei einer inneren Konfrontation mit dem Körper entspannt. Diese durch die EMDR-Therapie hervorgerufenen Prozesse der Reprozessierung und kognitiven Umstrukturierung können einen bedeutenden Einfluss auf eine bestehende Schmerzsymptomatik nehmen. Und auch wenn der Schmerz faktisch in keinem direkten Zusammenhang zu traumatischen Erlebnissen steht, so weiß man inzwischen, dass sich auf neuronaler Ebene Überschneidungen (Verknüpfungen) der Traumanetzwerke mit den neuronalen Verbünden der Schmerzverarbeitung entwickeln können, welche in der Folge den Schmerz sowohl aufrechterhalten als auch verstärken können. Durch die im Rahmen der EMDR-Arbeit stattfindende affektive und kognitive »Reprozessierung«, die eine Modulation dieser pathologischen Verknüpfungen bewirkt, lassen sich pathologische Verbindungen auflösen, wodurch ein positiver Einfluss auf die Schmerzsymptomatik erzielt werden kann.

Der Schmerz infolge einer Traumafolgestörung

Wie bereits erwähnt, hat sich die Trauma-Schmerz-Forschung über lange Zeit auf solche Schmerzstörungen fokussiert, die speziell im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung auftreten. Zwar wurde vor diesem Hintergrund die Rolle von Schmerz als Trauma selbst über einen langen Zeitraum vernachlässigt, jedoch konnten so detaillierte und interessante Einblicke in das komplexe Zusammenspiel zwischen belastenden Lebensereignissen und chronischen Schmerzstörungen gewonnen werden. Es wurden verschiedene Modelle und Theorien entwickelt, die die zugrunde liegenden Zusammenhänge zwischen chronischen Schmerzen und posttraumatischer Belastungsstörung erklären. Die in diesem Zusammenhang am häufigsten diskutierten Theorien werden im Folgenden kurz vorgestellt.

Das Shared-Vulnerability-Modell

Das Shared-Vulnerability-Modell (shared vulnerability = »geteilte Vulnerabilität«) nach Asmundson et al. (2002) geht davon aus, dass prädisponierende, eventuell auch genetisch determinierte Vulnerabilitätsfaktoren für die komorbide Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung und chronischer Schmerzen verantwortlich sind. Das heißt, dass unabhängig vom Ereignis selbst diejenigen spezifischen Risikofaktoren, die eine Person nach einem belastenden Ereignis zur Ausbildung einer Traumafolgestörung prädisponieren, diese Person im Rahmen eines akuten Schmerzereignisses ebenfalls auch für eine Chronifizierung des Schmerzes prädisponieren. Es besteht also eine gemeinsame Vulnerabilität zwischen diesen beiden Störungsbildern. Die in dieser Hinsicht empirisch am besten belegte »Brücke« zwischen Traumafolgestörungen und chronischen Schmerzen scheint eine erhöhte Angstsensitivität darzustellen. Angstsensitivität ist dabei definiert als eine individuelle »Übersensitivität« in Hinblick auf körperliche Symptome der Erregung. Angstsensitivität bezeichnet demnach die (unspezifische) Angst oder (konkrete) Furcht vor Symptomen, die den Zustand einer vegetativen Erregung begleiten können – z. B. ein schneller Herzschlag, eine schnelle und flache Atmung, kalte und verschwitzte Hände, Zittern, Schwindel, Übelkeit (Kemper 2010). Da Angst häufig mit einem Zustand körperlicher Übererregung einhergeht, wird die Angstsensitivität auch als »Angst vor der Angst« (»Phobophobie«, von griech. phóbos = »Furcht«) bezeichnet. Die Angst führt bei den betroffenen Personen oftmals zu katastrophisierenden Reaktionen auf körperliche Anzeichen von Übererregung, wodurch sich die Symptome der körperlichen Erregung nochmals verstärken können. Nach Asmundson et al. (2002) haben Menschen mit einer erhöhten Angstsensitivität ein erhöhtes Risiko, nach einem traumatischen Ereignis eine Traumafolgestörung zu entwickeln: Neben der Alarmreaktion aufgrund des Traumas kommt es bei Betroffenen wegen ihrer erhöhten Angstsensitivität gleichzeitig zu einer verstärkten emotionalen Reaktion auf das Ereignis, was wiederum die emotionale Belastung durch das Ereignis steigert. In Studien konnte der Einfluss der Angstsensitivität auf die Entwicklung und Aufrechterhaltung der PTBS-Symptomatik bestätigt werden (Asmundson & Katz 2009). Gleichzeitig begünstigt Angstsensitivität ein Angstvermeidungs- und Katastrophisierungsverhalten, also Verhaltensmuster, die ebenfalls zentrale Risikofaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen darstellen. Doch auch wenn die shared vulnerability der Angstsensitivität sicherlich einen entscheidenden Einfluss sowohl auf die Entwicklung als auch die Aufrechterhaltung der beiden Störungsbilder PTBS und chronische Schmerzen nehmen kann, so ist ein Modell, das ausschließlich auf diesem Faktor beruht, sicherlich zu »einseitig«, um die Komplexität der Problematik vollständig erfassen zu können.

Das Mutual-Maintenance-Modell

Das Mutual-Maintenance-Modell (mutual maintenance = »gegenseitige Aufrechterhaltung«) nach Sharp und Harvey (2001) geht deutlich über das Shared-Vulnerability-Modell hinaus, indem zusätzliche Gemeinsamkeiten von Traumafolgestörungen und chronischen Schmerzsyndromen (z. B. Depressionssymptome) herausgearbeitet werden und im Rahmen dieses Pathogenesekonzepts eigens berücksichtigt wird, dass sich die beiden Störungen auch aktiv gegenseitig beeinflussen können. Dieser »Teufelskreis« der Aufrechterhaltung von PTBS und chronischen Schmerzen wird nach diesem Modell insbesondere durch sieben zentrale Schlüsselmechanismen bewirkt: Aufmerksamkeitslenkung, Angstsensitivität, belastende Erinnerungen, Vermeidung, Depression und reduziertes Aktivitätslevel, Angst und Schmerzwahrnehmung sowie kognitive Anforderungen (siehe auch Abbildung 3, S. 60). Der Zusammenhang von PTBS und chronischen Schmerzen mit den von Sharp und Harvey genannten Mechanismen konnte in verschiedenen Studien bestätigt werden (Asmundson & Katz 2009). Doch wenngleich das Mutual-Maintenance-Modell, wie der Name bereits andeutet, einen möglichen Erklärungsansatz für die gegenseitige Aufrechterhaltung von PTBS und chronischen Schmerzen gibt und dieses Modell auch wichtige Hinweise für relevante psychosoziale Interaktionen liefert, so erklärt es nicht den Beginn dieser beiden komorbiden Störungen.

Abbildung 3: Das Mutual-Maintenance-Modell

Das Perpetual-Avoidance-Modell

Aufgrund der Parallelen zwischen den auslösenden und aufrechterhaltenden Prädiktoren für PTBS und chronischen Schmerz wurden die Grundlagen des Angst-Vermeidungs-Modells (fear avoidance model) aus der Schmerzpsychologie aufgegriffen und um PTBS-spezifische Faktoren zu einem Zusammenhangsmodell der beiden Störungen – dem sogenannten Perpetual-Avoidance-Modell – erweitert (Liedl et al. 2010). Grundannahme des Perpetual-Avoidance-Modells ist das Vorliegen eines traumatischen Ereignisses, das den Teufelskreis fortwährender Vermeidung (perpetual avoidance) mit anstößt. Dieser besteht aus zwei miteinander interagierenden und sich selbst verstärkenden Kreisläufen: dem Trauma- und dem Schmerzkreislauf. Kognitive, affektive und behaviorale Prozesse bilden die zentralen Elemente dieses Konzepts. So kommt es aufgrund dysfunktionaler kognitiver Verarbeitungsprozesse während und nach dem traumatischen Erlebnis zu einer Erhöhung der psychischen und physischen Erregung. Dies hat wiederum häufig ein verstärktes Vermeidungsverhalten zur Folge. Neben den genannten Kognitionsstilen kommt es zusätzlich zu belastenden Erinnerungen an das traumatische Ereignis. Dieser psychische Stressor, der Patienten das Trauma erneut erleben lässt, führt zu einem Anstieg der körperlichen Erregung, was u. a. mit Herzrasen, erhöhtem Blutdruck, verstärkter Atmung, gastrointestinaler Aktivität und erhöhter Muskelanspannung einhergeht. Für den Körper signalisieren diese Symptome Stress, was weitere somatische Stressreaktionen auslöst. Diese Reaktionen begünstigen die Entwicklung chronischer Schmerzen. Das Schmerzempfinden wird neben der bereits genannten psychischen und physischen Anspannung auch durch eine gesteigerte Inaktivität und übermäßiges Vermeidungsverhalten negativ beeinflusst. Aufgrund der Angst vor möglichen Folgen, den sogenannten Katastrophisierungs- und Angstvermeidungsgedanken, schließt sich der Zirkel in einer Zunahme von Inaktivität, Vermeidungsverhalten und Depression. Entscheidende Verbindungsglieder in der Trauma- und Schmerzkette sind Vermeidung und Inaktivität sowie damit in Zusammenhang stehend die Depression. Diese Faktoren haben einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung und Aufrechterhaltung sowohl einer PTBS als auch chronischer Schmerzen (Leeuw et al. 2007).

Abbildung 4: Das Perpetual-Avoidance-Modell

Weitere Interaktionen von Trauma und Schmerz

Neben diesen theoretischen Modellen existieren einige weitere wichtige Faktoren, die im Zusammenspiel von Trauma und Schmerz als klinisch relevant erachtet werden können.

So konnten die im Rahmen einer Traumatisierung hervorgerufenen Angsterfahrungen als weiterer wichtiger Modulator der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung identifiziert werden. Denn sowohl Schmerz als auch Angst haben eine autoprotektive Grundbedeutung und intendieren eine Verhaltensanpassung des bedrohten Individuums: Der akute Schmerz repräsentiert eine psychophysiologische Alarmfunktion, die dem Bewusstsein eine körperliche Gefährdung der Unversehrtheit signalisiert. Angst repräsentiert dagegen eine psychophysiologische Alarmfunktion, die dem Bewusstsein eine situative Gefährdung der Unversehrtheit signalisiert. Studien bestätigten, dass es auf neuroperzeptiver Ebene zu einem additiven Effekt kommt, indem die Angst die Schmerzwahrnehmung sowohl subjektiv als auch objektiv steigert (siehe etwa Colloca & Benedetti 2007). Eine psychische Traumatisierung kann zu nachhaltigen Veränderungen sowohl in der Angst- als auch in der Schmerzwahrnehmung führen, was sich letztendlich darin widerspiegelt, dass psychische Traumatisierungen gehäuft sowohl mit chronischen Angststörungen als auch chronischen Schmerzstörungen einhergehen.

Neben diesen traumaassoziierten »Schmerzverstärkungsmechanismen« existieren im Kontext schwerer Bedrohungen auch Mechanismen der endogen-reaktiven Schmerzbetäubung: Übersteigen die traumabedingten Umstände die individuell aushaltbare Toleranzschwelle, so kann dies zur Ausbildung von Dissoziationsprozessen führen. Man vermutet, dass solche neurofunktionellen Vorgänge analog zum Totstellreflex im Tierreich eine Art verzweifelten Versuch darstellen, eine ausweglose Situation doch noch überlebbar zu machen. Solche dissoziationsartig veränderten zerebralen Schmerzverarbeitungsmuster sind ein möglicher Erklärungsansatz für die klinische Beobachtung, dass manche Patienten nach psychischer Traumatisierung eine emotionale Neglect- oder Alexithymie-Symptomatik entwickeln. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass die Betroffenen Schwierigkeiten haben, eigene Gefühle angemessen wahrzunehmen und adäquat auszudrücken. Bei solchen Patienten führt die existentielle Bedrohung zu einer Dissoziation zwischen ihrer Person und ihren Gefühlen. Das Konzept der »Alexithymie« (griech. Bezeichnung für »ohne Worte für Gefühle«) beschreibt jedoch keine Erkrankung im eigentlichen Sinne, sondern bezeichnet eher eine Art Eigenschaft (Sifneos 1972). Menschen, bei denen dieses Merkmal stark ausgeprägt ist, haben oft Schwierigkeiten, eigene Gefühle und Gemütszustände zu äußern und in Worte zu fassen oder überhaupt für sich selbst bewusst wahrzunehmen. Alexithyme Verhaltensmerkmale gelten als ein Risikofaktor für die Entstehung chronischer Schmerzsyndrome.

Zwar reduzieren solche angeborenen, endogen-reaktiven Selbstschutzstrategien kurz- und mittelfristig den Grad der Belastung, langfristig können sie jedoch dazu führen, dass die Sensibilität für die eigene Person abnimmt und körperliche Zustände weniger deutlich wahrgenommen werden.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Trauma und Schmerz auf unterschiedlichste Art und Weise miteinander interagieren können. Traumatische Lebensereignisse und belastende Erinnerungen können einerseits einen direkten Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung ausüben, wobei pathophysiologisch hypermnestische Prägungsprozesse, Trauma-Schmerz-Netzwerke und maladaptive Informationsverarbeitung dazu führen können, dass traumaassoziierte Schmerzen im Gedächtnis konserviert werden. Andererseits können traumatische Lebensereignisse indirekt über die Entwicklung von maladaptiven, affektiven, kognitiven und behavioralen Traumafolgesymptomen die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Schmerzen begünstigen. Die zugrunde liegenden Mechanismen erscheinen komplex und sind oftmals eng miteinander verwoben.

Zusätzlich zu den in den vorherigen Abschnitten ausführlich dargestellten psychophysiologischen Zusammenhängen sollte stets berücksichtigt werden, dass traumatisierende Erlebnisse im Rahmen des auslösenden Traumaereignisses häufig auch mit einer direkten körperlichen Verletzung einhergehen, so dass initial auch die klassischen nozizeptiven Systeme aktiviert werden. Dies kann sowohl zu dauerhaften strukturellen nozizeptiven Reizquellen (z. B. durch Fehlhaltung nach komplexen Frakturen, ausgedehnten Weichteilschaden, großflächigen Narben) als auch zu neuropathischen Schmerzsyndromen[13] (z. B. durch Nervenschädigung) führen. Bleibende anatomische Veränderungen infolge Gewalteinwirkung können eine somatische Schmerzkomponente daher auch längerfristig aufrechterhalten. Psychische Folgestörungen nach Akuttraumatisierungen sollten den Behandler daher nicht davon abhalten, auch nach nozizeptiven und neuropathischen Schmerzanteilen zu suchen und, falls vorhanden, diese in seinem therapeutischen Konzept entsprechend zu berücksichtigen. Die bei Traumatisierten fast obligat vorhandene biographisch-emotionale Dimension des Schmerzes sollte die therapeutische Seite nicht dazu verleiten, strukturelle und somatische Aspekte zu ignorieren: Traumaassoziierte Schmerzen sind oft komplexer, als dass sie sich alleine mit einzelnen psychobiologischen Modellen erklären ließen.

Vor Beginn der Behandlung

Allgemeine Vorüberlegungen

Auch wenn es Berichte und Protokolle gibt, die erfolgreich den Einsatz von EMDR in der Behandlung akuter Schmerzzustände – wie etwa im Rahmen einer Migräneattacke – beschreiben, so ist das Hauptanwendungsgebiet von EMDR in der Schmerztherapie die Behandlung chronischer Schmerzsyndrome.

Denn besteht der Schmerz über den normalen Zeitraum der Genesung hinaus fort, so kann dieser selbst zu einer existentiellen Bedrohung für den Betroffenen werden, einhergehend mit Gefühlen von Angst, Kontrollverlust und Machtlosigkeit. Auf dieser Ebene besitzen chronische Schmerzsyndrome wesentliche Gemeinsamkeiten mit dem Störungsbild der posttraumatischen Belastungsstörung. Da chronische Schmerzen eine »Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit« (A1-Kriterium nach DSM-IV) darstellen und häufig bei den betroffenen Personen zu »Gefühlen von Angst, Hilflosigkeit oder Grauen« (A2-Kriterium nach DSM-IV) führen, erfüllt eine chronische Schmerzsymptomatik in der Regel sogar die formalen »Klassifikationskriterien« eines psychischen Traumas entsprechend dem diagnostischen und statistischen Leitfaden psychischer Störungen (DSM-IV), einem der maßgebenden Klassifikationssysteme weltweit (Saß 1996). In diesem Sinne kann chronischer Schmerz selbst zu einem traumatisierenden Ereignis werden, bei dem der eigene Körper als Opfer und Täter zugleich in Erscheinung tritt.

Zusätzlich zum Schmerz als einem eigenständigen Traumatisierungsfaktor lassen sich häufig begleitend weitere psychische Belastungsfaktoren (Komorbiditäten) identifizieren. Diese können direkt mit dem Schmerz in Verbindung stehen – wie es z. B. häufig bei somatoformen Schmerzsyndromen der Fall ist, welche plötzlich eingetreten sind und bei denen sich keine ausreichende organische Ursache nachweisen lässt – oder vollkommen unabhängig davon sein.

Doch auch in Fällen, in denen sich auf Anhieb kein direkter kausaler Zusammenhang zwischen dem Schmerz und den belastenden Erinnerungen erkennen lässt, können sich emotionale Belastungsfaktoren dennoch über zahlreiche Mechanismen negativ auf die Schmerzsymptomatik auswirken.

In diesem Sinne lassen sich aus EMDR-therapeutischer Perspektive prinzipiell zwei Arten von Schmerzsyndromen unterscheiden:

1. Schmerzen ohne Vorliegen von (bewussten) emotionalen Belastungsfaktoren

2. Schmerzen mit Vorliegen von emotionalen Belastungsfaktoren

Im zweiten Fall kann man ferner differenzieren zwischen emotionalen Belastungsfaktoren, die in einem direkten assoziativen Zusammenhang zum Schmerz stehen, sowie emotionalen Belastungsfaktoren, die objektiv betrachtet zunächst einmal vollkommen unabhängig vom eigentlichen Schmerzgeschehen zu stehen scheinen (z. B. der Tod eines nahen Angehörigen vor vielen Jahren).

Auch wenn diese Einteilung in gewisser Hinsicht beliebig und durchaus auch zu kritisieren ist, so ist diese Unterscheidung doch von praktischer Relevanz, da sich hierfür unterschiedliche therapeutische Vorgehensweisen anbieten. Denn in Abhängigkeit davon, ob der Schmerz in Zusammenhang mit einem (erinnerten) traumatischen Erlebnis steht oder nicht, kann man entweder diese erinnerte Situation in den Fokus der Prozessierung nehmen oder, falls sich kein Bezug zu einer belastenden Situation herstellen lässt, den Schmerz selbst als ein reales Körpergefühl in den Fokus der EMDR-Arbeit stellen.

Belastende Erinnerungen können anhand des klassischen EMDR-Protokolls nach Shapiro bearbeitet werden, wohingegen die direkte Fokussierung auf den Schmerz spezifische Modifikationen erforderlich macht. Darüber hinaus besteht unabhängig davon, ob der Schmerz in Zusammenhang mit einem belastenden Erlebnis steht oder nicht, die Möglichkeit, den Aufmerksamkeitsfokus während der EMDR-Sitzung entweder mehr auf die Körperwahrnehmung (positive und negative Körpergefühle, Veränderungen, etc.) oder aber auf die zugehörigen emotionalen Anteile (Angst, Wut, Scham, etc.) zu legen. In der Regel kommen im Verlauf der Therapie meist beide Anteile zur Geltung und es hängt von den individuellen Bedürfnissen des Patienten sowie dem jeweiligen Ausgangsthema der einzelnen Sitzung ab, welchem Fokus der größere Stellenwert beigemessen werden sollte.

Dementsprechend wird von den meisten Therapeuten für die Behandlung von Schmerzpatienten eine Kombination aus dem klassischen EMDR-Protokoll nach Shapiro zur Bearbeitung traumatischer Ereignisse und einem spezifischen Schmerzprotokoll empfohlen, welches eine direkte Fokussierung auf die Schmerzsymptomatik ermöglicht.

EMDR bei Schmerz ohne Vorliegen traumatischer Erinnerungen

Unabhängig davon, ob das Schmerzgeschehen mit traumatischen Erfahrungen und emotionalen Belastungsfaktoren in Verbindung steht oder nicht, lässt sich in der EMDR-basierten Schmerztherapie der Schmerz mittels EMDR immer auch direkt fokussieren. Dieses Vorgehen beruht auf der weiter oben dargelegten theoretischen Überlegung, dass sich der Schmerz als ein aktueller Sinneseindruck, der mit belastenden affektiven und kognitiven Inhalten assoziiert ist, als ein eigenständiges »Trauma« betrachten lässt. Vor diesem Hintergrund lassen sich bei einem Schmerzgeschehen in der Regel alle Voraussetzungen identifizieren, damit es mittels EMDR wirksam bearbeitet werden kann. In der Regel erfolgt dies mithilfe eines spezifischen Schmerzprotokolls, das den Schwerpunkt verstärkt auf Körperempfindungen und interozeptive Eindrücke setzt. Schmerzpatienten berichten im Rahmen der Prozessierung häufig über die wahrgenommenen interozeptiven Veränderungen in ihrem Körper. Es hat sich gezeigt, dass manche Patienten gerade von diesem interozeptiven Zugang besonders profitieren können.

Zusätzlich zum interozeptiven Fokus bietet das Schmerzprotokoll auch die Möglichkeit, die begleitende affektive Ebene des Schmerzes zu bearbeiten. Durch die Bearbeitung der affektiven Schmerzkomponente (Angst, Verzweiflung, Depression) kann EMDR im Übrigen auch bei akuten Schmerzen helfen, indem es das Erleben des Schmerzes verändert. Dabei ist es oftmals nicht einmal zwingend notwendig, dass der Schmerz zum Zeitpunkt der EMDR-Sitzung selbst gegenwärtig vorhanden ist, solange sich die zugehörigen Erinnerungen ausreichend »aktivieren« lassen. Auch wenn vom theoretischen Hintergrund aus betrachtet sowohl die interozeptive als auch die emotionale Ebene von Bedeutung zu sein scheinen, so haben unsere Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt, dass die Patienten meist selbst entscheiden, für welche Themen sie bereit sind und für welche (noch) nicht.

Herr P.: Der vor Wut starre Polizist

Herr P. ist ein 54-jähriger Polizeibeamter, verheiratet und Vater zweier inzwischen erwachsener Kinder. Bereits seit über fünf Jahren litt er an hartnäckigen Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule, die wiederholt zu Arbeitsausfällen geführt hatten. Den Schmerz beschrieb er als eine »nicht zu kontrollierende Verkrampfung der Muskulatur« und sprach von einer »schmerzhaften Verkeilung der Wirbel« mit einer mittleren Schmerzintensität mit 6 von 10 auf der numerischen Ratingskala. Die erfolgte organmedizinische Abklärung hatte keine Hinweise auf eine spezifische Genese der Beschwerden erbracht, alle bildgebenden Befunde waren im Ganzen altersentsprechend gewesen.

In der Anamnese hinsichtlich traumatischer Lebensereignisse berichtete Herr P. neben einem Autounfall in seiner Jugend von diversen Vorkommnissen bei seiner Arbeit als Polizist, wie z. B. dem Anblick einer entstellten Leiche im Rahmen eines Personenunfalls bei der Bahn oder einem schweren Wohnungsbrand, bei dem eine Familie ums Leben gekommen sei. Trotz des in diesen Situationen erlebten Entsetzens und Ohnmachtsgefühls empfand Herr P. keines dieser Ereignisse aktuell als belastend. Zwar würde er die Bilder und Geräusche einzelner Erlebnisse sicherlich sein Leben lang nicht mehr vergessen – dies seien insbesondere solche Erlebnisse, in denen er sich damals machtlos gefühlt habe –, jedoch seien diese Ereignisse vergangen und damit für ihn auch nicht mehr aufwühlend, da er sie nicht beeinflussen könne. Allgemein fühle er sich psychisch gesund, halte von Psychotherapie auch nicht so viel, erlebe sich jedoch am Arbeitsplatz zunehmend unter Druck, da er Angst habe, aufgrund der Schmerzen seine Arbeit nicht mehr adäquat bewältigen zu können. Dies habe bei ihm zuletzt zu bisher ungekannten Zukunftsängsten geführt.

Bereits in der ersten Sitzung stach die starre und verkrampfte Haltung des Patienten ins Auge. So tat sich Herr P. auffallend schwer damit, eine entspannte und für ihn angenehme Haltung zu finden (»macht alles keinen Unterschied«).

Da der subjektive Belastungsgrad der berichteten Ereignisse mit 0 angegeben wurde, wurde das Schmerzprotokoll und der Schmerz, so wie er heute erlebt wurde, als Fokus für den Einstieg in die EMDR-Arbeit gewählt. Es folgten mehrere Sitzungen, in denen mithilfe des Schmerzprotokolls der Schmerz selbst, aber auch begleitende Affekte wie Angst und Wut prozessiert werden konnten. Interessanterweise richtete sich die Wahrnehmung des Patienten zu Beginn der Therapie überwiegend auf seinen Körper und sein Körpererleben und nicht auf begleitende Gefühle oder Gedanken. Das Erleben des Patienten bewegte sich so ohne gezieltes Zutun des Therapeuten spontan überwiegend auf der interozeptiven Wahrnehmungsebene, ohne dass dabei bei Herrn P. intensive emotionale Prozesse erkennbar gewesen wären. Jedoch berichtete Herr P. bereits nach den ersten Provokationssets, dass er eine Veränderung in seiner Muskulatur spüre. Der weitere Verlauf der Sitzung war geprägt von wahrgenommenen Veränderungen im Körpererleben des Patienten (»Meine Schultern werden weicher«, »Mein Brustkorb wird weiter«, …), welche auch mit einer subjektiv erlebten Abnahme der Schmerzintensität einhergingen. Parallel dazu veränderte sich im Verlauf der Therapiesitzung auch die Haltung des Patienten eindrucksvoll: von der anfänglich starr-aufrechten Haltung mit hochgezogenen Schultern und leicht aufgestellten Beinen hin zu einer bequemen Sitzposition mit entspanntem Zurücklehnen und locker hängenden Schultern.

Zu Beginn der dritten EMDR-Sitzung berichtete Herr P. von einer deutlichen Besserung des Schmerzlevels, ohne dass bisher belastendes Material explizit fokussiert worden wäre. Da sich Herr P. an den genauen Beginn seiner Schmerzen nicht mehr erinnern konnte, wurde die letzte schwere Schmerzkrise als Ausgangsfokus für die dritte EMDR-Sitzung gewählt. Hierbei handelte es sich um eine körperlich belastende Situation am Arbeitsplatz, als er zu seinem Unmut in kurzer Zeit einige schwere Absperrungsgitter habe tragen müssen. Nachdem zu Beginn der EMDR-Sitzung der Affekt »Angst« (den Anforderungen nicht mehr gerecht zu werden) im Vordergrund stand, äußerte Herr P. im weiteren Verlauf zunehmend eine Wut – eine Wut v. a. auf seine Kollegen, die ihn bei dieser Arbeit nicht ausreichend unterstützt hätten. Diese Wut – und die damit verbundene Unzufriedenheit am Arbeitsplatz – wurden in den folgenden Sitzungen weiter bearbeitet, wobei sich Herr P. noch an einige andere Situationen am Arbeitsplatz erinnerte, die in diesem Zusammenhang direkt prozessiert wurden. Gegen Ende der siebten Sitzung berichtete der Patient von einer deutlichen Besserung der Schmerzsymptomatik. Zwar seien die Schmerzen immer noch da (mit 2 von 10 auf der numerischen Ratingskala), jedoch sei die Intensität inzwischen deutlich geringer, so dass er in seinem Alltag kaum noch eingeschränkt sei.

Die bei Herrn P. zu beobachtende Entwicklung zu Anfang der Therapie zeigt exemplarisch, wie in bestimmten Fällen die Zentrierung auf interozeptive Vorgänge im Rahmen der EMDR-Arbeit wirksame Heilungsprozesse anstoßen kann, ohne dass dabei traumatische Erlebnisse, Gefühle oder emotionale Belastungsfaktoren notwendigerweise explizit in den Behandlungsfokus genommen werden müssen. Da das Protokoll hierzu keine ausdrücklichen Vorgaben macht, ist es dem Patienten selbst überlassen – bewusst oder unbewusst –, welchen Zugang er für sich wählt. Herr P. entschied sich dafür, den inneren Fokus anfangs primär auf seine Körpergefühle zu legen. Durch die sich daran anschließende Bearbeitung der mit dem Schmerz einhergehenden Ängste und Sorgen (aber auch weiterer Gefühle wie Neid, Schuld und Wut) konnte eine deutliche Entlastung des Patienten erreicht werden, was bei ihm nicht nur zu einer Verbesserung der Lebensqualität führte, sondern auch zu einer deutlichen Verbesserung der Funktionalität und Belastbarkeit.

EMDR bei Schmerz mit Vorliegen traumatischer Erinnerungen

Wenn der Schmerz mit einem Trauma assoziiert ist, so kann es sinnvoll sein, dieses assoziierte Ereignis zuerst zu bearbeiten. In diesem Sinn wird der Schmerz als eine Art Traumafolgereaktion betrachtet, die kongruent zur posttraumatischen Belastungsstörung mit dem EMDR-Standardprotokoll zu behandeln ist. Der Schmerz wird als eine Art dysfunktionaler Gedächtnis- und Hyperarousal-Zustand (im Sinne einer »impliziten Gedächtnisspur«) verstanden, der durch traumabezogene Reize getriggert werden kann. Demnach sind Situationen, in denen der Schmerz auftritt, inhaltlich assoziiert mit ursprünglichen belastenden und traumatischen Ausgangserfahrungen. Solche assoziierten Erfahrungen stellen für die Schmerzsymptomatik potentielle Trigger dar, die mittels EMDR bearbeitet werden müssen, um den Schmerz davon zu lösen.

Häufig reicht es jedoch nicht aus, nur die zeitlich mit dem Schmerzauslöser in Zusammenhang stehenden Ereignisse und kausalen Traumata zu behandeln. So gibt es vermehrt Hinweise, dass sich der Schmerz häufig erst nach Bearbeitung aller assoziativen Ereignisse, die in irgendeiner Beziehung (»Assoziation«) zur Symptomatik stehen, vollständig beseitigen lässt. Entsprechend ist es wichtig, alle belastenden Ereignisse, die mit der schmerzhaften Region sowie mit dem zum Schmerz führenden Ereignis in Verbindung gebracht werden können, anamnestisch zu erfragen und im Verlauf der Therapie zu bearbeiten. Jede mit dem zu bearbeitenden Schmerzkomplex auf irgendeine Weise in Verbindung stehende belastende Erinnerung – unabhängig davon, ob kausal, assoziativ oder indirekt konditioniert –, kann eine mögliche Verbindung im neuronalen Netzwerk darstellen, die es zu modifizieren gilt. Diese Perspektive impliziert, dass relevante emotionale Belastungsfaktoren und der Beginn der Schmerzsymptomatik in keinem speziellen zeitlichen Zusammenhang stehen müssen. Besonders zu beachten ist auch die Tatsache, dass eine bereits bestehende somatische Schmerzproblematik sekundär nach späterem Eintritt einer emotionalen Belastungssituation durch diese getriggert werden kann. Dies bedeutet, dass ein traumatisches Ereignis auch dann für eine Schmerzsymptomatik von höchster Relevanz sein kann, wenn die Schmerzsymptomatik bereits vorher bestanden hat!

Frau S.: Rückenschmerz nach einem Autounfall

Frau S. ist eine 60-jährige erfolgreiche Kauffrau mit einem seit vielen Jahren bestehenden unteren Rückenschmerz. Die Schmerzsymptomatik habe sich vor ca. zehn Jahren relativ plötzlich von heute auf morgen nach einem Autounfall entwickelt (ihr Auto sei damals von der Straßenbahn gerammt worden). Zwar sei bei dem Unfall niemand direkt körperlich zu Schaden gekommen, sie habe jedoch seit diesem Tag einen permanenten Rückenschmerz im Bereich der unteren Wirbelsäule. Den Schmerz selbst beschrieb sie als »dumpf-drückend im Rücken bei Bewegung« und bewertete ihn auf der numerischen Ratingskala mit einer mittleren Schmerzintensität mit 6 von 10, einhergehend mit einem subjektiven Belastungsgrad mit 8 von 10. Selbst regelmäßige ärztliche Konsultationen (Spritzen, Schmerztabletten) hätten immer nur – wenn überhaupt – zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt. Die Ausübung von Sport (Golfen) sei aufgrund der Schmerzen schon länger nicht mehr möglich. Ihre Beschwerden selbst führe sie am ehesten auf mehrere Bandscheibenvorwölbungen zurück, die vor Jahren festgestellt worden seien und die sie in Verbindung mit dem damaligen Autounfall sehe.

Auf die Frage nach weiteren traumatischen Erlebnissen berichtete Frau S., dass sie in ihrer Jugend einmal als Ersthelferin versucht habe, eine schwerverletzte Person wiederzubeleben, die von einer Straßenbahn überrollt worden sei. Dies sei eine sehr tragische Situation gewesen, die Person habe stark geblutet und sei schließlich an ihren Verletzungen verstorben.

Es wurde mit der Patientin besprochen, dass man zunächst den initialen Autounfall sowie die damit assoziierten Erinnerungen bearbeiten wolle. Anschließend würde man weitere mit dem Schmerz assoziierte belastende Erinnerungen sowie den Schmerz selbst in den Fokus der EMDR-Arbeit nehmen. Bereits im Verlauf der ersten Sitzung konnte durch die Prozessierung der Erinnerungen an die damaligen Ereignisse der subjektive Belastungsgrad von initial 8 von 10 (auf einer Skala von 0, »keine Belastung« bis 10, »maximale Belastung«) auf 2 von 10 deutlich gesenkt werden. Da jedoch noch eine Restbelastung geblieben war, wurde in der zweiten Sitzung die damalige Situation erneut aufgegriffen. Interessanterweise erinnerte sich die Patientin im Verlauf dieser Sitzung plötzlich spontan an bereits lange vergessene Szenen des Straßenbahnunfalls in ihrer Jugend. Nachdem im Rahmen der folgenden EMDR-Sitzungen die damaligen Ereignisse intensiv bearbeitet worden waren, kam es bei Frau S. zu einer bleibenden Auflösung ihrer Schmerzsymptomatik.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es sich aus EMDR-therapeutischer Perspektive für die initiale Behandlungsplanung bewährt hat, zu unterscheiden zwischen Schmerzsyndromen ohne Vorliegen von emotionalen Belastungsfaktoren und solchen mit Vorliegen von emotionalen Belastungsfaktoren, da sich hierfür zwei unterschiedliche EMDR-Abläufe anbieten. Beim Vorliegen von Schmerzsyndromen mit emotionalen Belastungsfaktoren kann man ferner differenzieren zwischen emotionalen Belastungsfaktoren, die in einem direkten assoziativen Zusammenhang zum Schmerz stehen sowie emotionalen Belastungsfaktoren, die unabhängig vom eigentlichen Schmerzgeschehen sind. Diese Einteilung ist für die praktische EMDR-Arbeit von großer Bedeutung, da sie auf unterschiedliche Assoziationsmuster des Schmerzes und damit unterschiedliche therapeutische Foki hinweisen kann. Sie erlaubt jedoch keine Aussage über die »Schwere« oder die »Genese« des Schmerzes. Ein Schmerzsyndrom assoziiert mit emotionalen Belastungsfaktoren besitzt weder mehr noch weniger »somatische Anteile« als jenes ohne erinnerliche emotionale Belastungsfaktoren (vielmehr sollte auf solch eine »Wertung« im Rahmen chronischer Schmerzen weitestgehend verzichtet werden).

Voraussetzungen und Kontraindikationen zur Behandlung mit EMDR

Auch wenn EMDR ein relativ sicheres Therapieverfahren ist, so müssen wie bei jeder anderen psychotherapeutischen Intervention mögliche Risiken und Gefahren beachtet und gegen den zu erwartenden Nutzen abgewogen werden. Da EMDR prinzipiell ein »exponierendes« Verfahren darstellt, besteht immer das potentielle Risiko einer Symptomexazerbation (Symptomverstärkung) und Retraumatisierung. Eine gute Vorbereitung des Patienten einschließlich einer suffizienten Symptomkontrolle und einer ausreichenden Stabilität sind deshalb eine wichtige Voraussetzung für die Anwendung von EMDR bei chronischen Schmerzpatienten.

Eine wirksame Symptomkontrolle bedeutet bei Schmerzpatienten, dass eine ausreichende Schmerzkontrolle gegeben und das Schmerzlevel tolerabel ist. Patienten mit starken Schmerzen haben häufig Angst und stehen unter einer starken emotionalen Anspannung. Patienten mit stärksten Schmerzen haben daher meist nicht nur Schwierigkeiten, sich auf ein psychologisches, nicht-somatisch orientiertes Schmerztherapiekonzept einzulassen, sondern in der Regel ist in solch extremen Situationen die Fähigkeit zur Konzentration auf bestimmte imaginierte »Targets« und zur kontrollierten Fokussierung nicht mehr ausreichend gegeben (Grant 2009).

Doch nicht nur in Bezug auf den Schmerz sollte eine ausreichende Stabilität vorhanden sein, sondern diese sollte sowohl auf der körperlichen als auch auf der psychischen und der sozialen Ebene gewährleistet sein.

Tabelle 2: Wichtige Faktoren der Stabilität

Physische Stabilität

Soziale Stabilität

Psychische Stabilität

- Keine kontraindizierten Erkrankungen (z. B. nicht adäquat eingestellter Bluthochdruck, Zustand nach Herzstillstand, Epilepsie)

- Ausreichende körperliche Belastbarkeit (ausreichend Energie für emotionale Prozesse)

- Augenerkrankungen überprüfen und bei Wahl des Provokationsmodus beachten

- Tolerables Schmerzlevel

- Kein Täterkontakt

- Keine aktuellen destabilisierenden Zustände oder Umbrüche im sozialen Umfeld

- Alltägliche Beziehungen rufen keine dysfunktional-selbstschädigenden Bewältigungsmuster (Fremdaggressionen) hervor

- Aktuelle Unterstützung im familiären und weiteren Umfeld

- Keine Suizidalität

- Kein ausgeprägtes dissoziatives Verhalten

- Keine akute Psychose

- Person kann ohne selbstschädigendes Verhalten (z. B. autoaggressives Verhalten, Suchtmittelkonsum) belastende Situationen durchstehen

- Zugang zu Ressourcen

- Fähigkeit zur Moderation, Selbstregulation, Selbstberuhigung, Distanzierung

- Herstellung von Sicherheitsbedürfnis

Körperliche Stabilität

Eine EMDR-Intervention kann mitunter zu einer massiven Erregung des vegetativen Nervensystems führen, was mit einer starken Belastung des Herz-Kreislaufsystems, Blutdrucksteigerung und Herzfrequenzanstieg einhergehen kann. In Hinblick auf eine geplante EMDR-Intervention wird daher eine ausreichende körperliche Belastbarkeit als eine notwendige Voraussetzung gefordert. Dies betrifft insbesondere Erkrankungen, die ein erhöhtes Risiko mit sich bringen, im Rahmen eines vegetativen Arousals zu dekompensieren. In dieser Hinsicht ist eine gewisse Vorsicht geboten, z. B. bei Vorliegen einer hochgradigen Herzinsuffizienz, einer hyperthyreoten Stoffwechsellage, einer Nebenniereninsuffizienz oder häufiger schwerer Blutdruckentgleisungen (das Vorliegen einer adäquat eingestellten arteriellen Hypertonie ist dagegen unproblematisch).

Da man weiß, dass eine EMDR-Intervention zu einer sehr authentischen Reinszinierung desjenigen körperlichen Zustandes (State) führen kann, welcher bearbeitet werden soll, wurde lange Zeit von der Bearbeitung solcher körperlicher Grenzsituationen abgeraten. Dahinter steckt die Angst, dass die EMDR-Exposition zu einer erneuten Induktion der körperlichen Symptomatik führen könnte, wie z. B. einem Asthmaanfall, Reinfarkt oder electrical storm[14] bei Schrittmacherpatienten. Inzwischen weiß man gerade aus der Arbeit mit Herzpatienten, dass dieses Risiko über lange Zeit hinweg deutlich überschätzt worden ist. So gibt es bereits langjährige Erfahrung in der Anwendung von EMDR bei Patienten nach einem überlebten Herzstillstand und (z. T. als sehr traumatisch erlebter) elektrischer Wiederbelebung. Da diese Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung besitzen, hat sich EMDR zu einem validierten und in Studien erprobten Therapieansatz bei diesen Patienten entwickelt, ohne dass bisher von schwerwiegenden Komplikationen berichtet worden ist (Jordan et al. 2013).

Dennoch ist eine gewisse Vorsicht geboten bei Patienten, die während des Traumas einen Asthmaanfall, einen anaphylaktischen Schock, einen Herzstillstand oder einen ICD[15]-induzierten electrical storm erlebten. Insbesondere bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern und malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen sollte die Indikation sehr zurückhaltend gestellt werden, da es im Rahmen der EMDR-geleiteten Exposition zu einer massiven temporären Katecholaminausschüttung kommen kann und somit zumindest theoretisch ein erhöhtes Risiko für die Induktion erneuter Herzrhythmusstörungen bestehen kann.

Schnelle, repetitive Stimuli, wie sie im Rahmen der bilateralen EMDR-Provokation erfolgen, führen zu einer intensivierten Synchronisierung der Hirnaktivität. Bei Menschen, die zu epileptischen Anfällen neigen, kann dies mit einem erhöhten Risiko für das Auslösen von Krampfanfällen einhergehen, weshalb das Vorliegen eines Krampfleidens eine relative Kontraindikation für ein Arbeiten mit EMDR darstellt. Allerdings scheint dieses Risiko gering, wenn taktile bzw. sensorische Reize verwendet werden. Auf jeden Fall sollte die Indikation für die Anwendung von EMDR bei solchen Patienten besonders kritisch gestellt werden. Falls man sich in solchen Fällen doch zu einer EMDR-Intervention entschließt, so sollte von einer visuellen Provokation nach Möglichkeit abgesehen und auf alternative Provokationstechniken (tapping[16]) ausgewichen werden.

Das Ausweichen auf alternative Provokationstechniken sollte auch immer dann in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten von relevanten Augenerkrankungen berichten, die ihnen eine beschwerdefreie Durchführung bilateraler Augenbewegungen erschweren könnten. Kontaktlinsen sind in der Regel jedoch unproblematisch.

Soziale Stabilität

Neben der körperlichen Stabilität sollte immer der sozialen Stabilität und dem äußeren Umfeld ein besonderes Augenmerk beigemessen werden. So zählt normalerweise eine bestehende Suchtproblematik zu den Ausschlusskriterien für eine schmerzfokussierte Psychotherapie, ebenso wie ein Rentenbegehren wegen des ungünstigen Zielkonflikts beim betreffenden Patienten. Da EMDR ein Verfahren darstellt, das sich aus der Traumatherapie heraus entwickelt hat, wird dem Aspekt der sozialen Sicherheit im Rahmen der klassischen EMDR-Therapie ebenfalls ein hoher Stellenwert eingeräumt, vor allem, da auch in der Arbeit mit Schmerzpatienten mit als traumatisch erlebten Erinnerungsinhalten gearbeitet wird.

So ist eine ausreichende äußere Sicherheit wichtige Vorbedingung dafür, dass die assoziierten dysfunktionalen Erinnerungen entsprechend adaptiert verarbeitet werden können. Ohne Zweifel ist es wenig sinnvoll, zurückliegende belastende Erinnerungsinhalte bearbeiten zu wollen, wenn der Patient weiterhin in seinem Umfeld körperlicher Gewalt ausgesetzt ist. Besteht z. B. bei einem Patienten mit Gewalterfahrungen weiterhin ein Täterkontakt oder andere »objektive« Angstauslöser, so sollte der primäre Fokus der Therapie zunächst auf der Herstellung eines Mindestmaßes an äußerer Sicherheit gelegt werden, statt auf der therapeutischen Verarbeitung belastender Erinnerungen. EMDR ist eine Methode zur Bearbeitung unangemessener dysfunktionaler Empfindungen und Erinnerungsinhalte. Stellen diese jedoch eine adäquate Reaktion auf reale heutige Belastungsfaktoren dar, so sollte die primäre Aufgabe der Therapie zunächst in der Ausschaltung dieser und Verbesserung der gegenwärtigen Situation bestehen, bevor zurückliegende Belastungen bearbeitet werden.

Im Verlauf der Therapie werden Patienten häufig mit Situationen konfrontiert, die im bisherigen Wertesystem des Patienten von ihm als ein »Diskrepanzerlebnis« zwischen den bedrohlichen Situationsfaktoren und seinen individuellen Bewältigungsmöglichkeiten in dieser Situation wahrgenommen worden sind. Ein Arbeiten mit bzw. das Bearbeiten solch eines Diskrepanzerlebnisses mit dem Ziel einer Verbesserung der individuellen Bewältigungsmöglichkeiten kann deutlich erschwert sein, wenn sich die Situationsfaktoren selbst als instabil herausstellen. Bedeutsame Umbrüche im sozialen Umfeld sollten daher über den Verlauf der Therapie nach Möglichkeit gemieden werden. Lassen sich diese nicht vermeiden, so sollte gegebenenfalls der Therapiefokus entsprechend reevaluiert werden. Unter Umständen kann es notwendig werden, die derzeitige Situation, gegenwärtige Copingstrategien und zugreifbare Ressourcen in den aktuellen Fokus der Therapie zu setzen.

Psychische Stabilität

Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Planung und Durchführung von EMDR ist die besondere Berücksichtigung von psychischen Begleiterkrankungen. Insbesondere das Vorliegen dissoziativer Störungsbilder und komplexer Traumatisierungen stellt besondere Ansprüche an mit EMDR arbeitende Therapeuten. So besteht bei Vorliegen einer dissoziativen Störung durch das Auslösen einer Dissoziation die Gefahr des Kontrollverlustes und damit einer erneuten Traumatisierung. Dissoziative Störungen sollten daher immer gesondert abgefragt werden (z. B. mithilfe des FDS-Fragebogens als ein validiertes Screeninginstrument für dissoziative Störungen; Freyberger et al. 1999, siehe Tabelle 7). Bei Vorliegen einer dissoziativen Störung sollte die Indikation zur EMDR-Intervention äußerst zurückhaltend gestellt und nur durch erfahrene Therapeuten durchgeführt werden.

Das Vorliegen komplexer Traumatisierungen stellt zwar keine Kontraindikation für den Einsatz von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzen dar, es sollte jedoch beachtet werden, dass die Therapie komplexer Traumata meist langwierig ist und eine stärkere Ressourcenarbeit erfordert, was bei der Therapieplanung von Anfang an berücksichtigt werden sollte. Unsere Erfahrungen haben gezeigt, dass dissoziative Symptome bei primären Schmerzpatienten jedoch eine wesentlich geringere Schwierigkeit darstellen als bei Patienten, bei denen eine PTBS-Symptomatik im Vordergrund steht.

Interessanterweise sind dissoziative Symptome gar nicht so selten bei Schmerzpatienten. So konnten wir beobachten, dass es im Rahmen einer EMDR-Sitzung durchaus vorkommen kann, dass Patienten über ein Gefühl berichten »als würde sich ihr Körper auflösen«. Solche Erfahrungen können für den Patienten (und durchaus auch für den Therapeuten) sehr beängstigend wirken. Im Gegensatz zur posttraumatischen Belastungsstörung, bei der immer das potentielle Risiko einer Retraumatisierung mitschwingt (durch das Erleben eines erneuten Kontrollverlusts), besteht dieses Risiko bei primären Schmerzpatienten in der Form jedoch nicht. Die Aufgabe des Therapeuten liegt in solchen Situationen darin, dem Patienten einerseits Sicherheit und Ruhe zu vermitteln (»Das ist nichts Ungewöhnliches. Nehmen Sie es einfach wahr! Was ist jetzt?«), andererseits den Patienten möglichst optimal durch diesen Prozess mittels EMDR hindurchzuführen.

Die Aufklärung des Patienten

Neben der Symptomkontrolle und Herstellung einer ausreichenden Stabilität gehört die Aufklärung des Patienten über Wirkung, Wirkungsweise sowie mögliche Nebenwirkungen ebenfalls zu einer guten Vorbereitung des Patienten. Der Patient sollte auch darüber aufgeklärt werden, dass es im Verlauf der Therapie z. T. zum Auftreten von sehr heftigen Affekten (Ängste, Traurigkeit, Scham, Schuld, Aggression, etc.) kommen kann, dass dies zum Therapieprozess gehört und für den Patienten nicht beängstigend zu sein braucht. Dies gilt besonders für solche Schmerzpatienten, die zuvor nur wenig bis keinen Zugang zu ihren Affekten hatten und deren Auftreten unter Umständen von ihnen als überwältigend und sehr beängstigend erlebt werden kann.

Äußert der Patient Vorbehalte oder ist sehr misstrauisch, so hat es sich bewährt, vorbereitend zunächst mit einer unspezifischen »Beispielerinnerung« als EMDR-Ausgangsthema zu beginnen sowie immer wieder die Möglichkeit des Stoppsignals zu betonen.

Zusammenfassend stellt EMDR ein hoch wirksames Verfahren dar, das nicht ohne Kontraindikationen und Nebenwirkungen ist. Bei bestehendem Täterkontakt, destruktiven sozialen Kontakten und/oder finanzieller Not muss zu allererst ein Mindestmaß an äußerer Sicherheit geschaffen und ein erträgliches Ausmaß der Symptome erarbeitet werden.

Eine Behandlung mit EMDR sollte nur von entsprechend fortgebildeten Psychotherapeuten (Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten und approbierte Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten) durchgeführt werden.

Die Behandlung: Das EMDR-Schmerzmanual

Nachdem in den vorherigen Abschnitten der inhaltliche Schwerpunkt vorwiegend auf dem theoretischen Hintergrund zur Wirkweise von EMDR bei chronischen Schmerzen gelegen hat, wird nun spezifisch auf die Anwendung und konkrete Umsetzung von EMDR bei chronischen Schmerzpatienten eingegangen. Zunächst werden einige grundlegende Überlegungen zum praktischen Vorgehen vorgestellt und eine mögliche Strategie zur Fokusauswahl gegeben. Daran anschließend werden die einzelnen Phasen des Schmerzprotokolls anhand von konkreten Instruktionen und Fallbeispielen aufgezeigt. Nach der Darstellung der einzelnen Therapiephasen folgt eine anwendungsorientierte Anleitung für ein mögliches Vorgehen in der Behandlung chronischer Schmerzen mittels EMDR mit konkreten Formulierungsvorschlägen und praxisnahem Therapieprotokoll.

Das Ausgangsthema und der EMDR-Therapiefokus

Wie bereits erwähnt, kann aus EMDR-therapeutischer Perspektive unterschieden werden zwischen einerseits traumatischen (oder als belastend empfundenen) mit Schmerz assoziierten Erinnerungen und andererseits Schmerz ohne Assoziation zu solch (erinnerlich) belastenden Lebensereignissen. Davon abgeleitet ergeben sich für die Behandlung chronischer Schmerzen drei unterschiedliche Therapiefoki, welche mittels unterschiedlicher Therapieprotokolle aufgegriffen werden können:

1. Traumaassoziierte Erinnerungen

(Wir schlagen vor, hier von trauma-associated pain memories, TAPs, zu sprechen)

2. Schmerzassoziierte Erinnerungen

(Wir schlagen vor, hier von pain-associated pain memories, PAPs, zu sprechen)

3. Aktueller Schmerz

(Wir schlagen vor, hier von current pain sensation memories, CUPs, zu sprechen)

Traumatische Erinnerungen

Unter traumaassoziierten Erinnerungen zum Schmerz, welche wir kurz als TAPs (trauma-associated pain memories) bezeichnen, können solche Erinnerungen an belastende Erlebnisse verstanden werden, die in einer subjektiven Beziehung zu der Schmerzsymptomatik stehen. Typische Beispiele sind der Verkehrsunfall bei einem Schleudertrauma, eine als traumatisch erlebte Operation bei persistierenden postoperativen Schmerzen oder das zur Amputation führende Ereignis bei Phantomschmerzen. Man weiß inzwischen, dass gerade invasive medizinische Eingriffe und Notfallsituationen mit einem erhöhten Traumatisierungspotential einhergehen. Auch wenn die genauen Gründe hierfür nicht vollständig geklärt sind, so scheint der Zustand der subjektiven Hilflosigkeit und Ohnmacht, der mit solchen Situationen häufig einhergeht, Betroffene besonders verletzlich für traumatische Reaktionen zu machen. Vor diesem Hintergrund können bereits kleine Trigger (z. B. durch das Erleben von Entmündigung bzw. fehlendem Einfühlungsvermögen und Respekt des medizinischen Personals) massive Folgen haben. Der Begriff »traumaassoziierte Erinnerungen« mag unter Umständen auf den ersten Blick ein wenig irreführend erscheinen, da der Begriff »Trauma« sich hier nicht auf die klassische Traumadefinition beschränkt (im Sinne eines Ereignisses von »außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, welches bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde«, Flatten et al. 2011), sondern alle Arten von negativen Ereignissen umfasst, die subjektiv als belastend erinnert werden (so z. B. auch ein zurückliegender Konflikt mit dem Vorgesetzten). Im Gegensatz zu den schmerzassoziierten Erinnerungen ist bei den traumaassoziierten Erinnerungen der individuelle Belastungsgrad jedoch nicht durch den Schmerz geprägt, sondern durch den emotionalen Gehalt der Situation (durch die Angst, Verzweiflung, etc.). Die Desensibilisierung und Reprozessierung solcher belastender Erinnerungen mittels EMDR orientiert sich im Wesentlichen am klassischen EMDR-Standardprotokoll (TAP-Protokoll).

Traumaassoziierte, belastende Erinnerungen zum Schmerz lassen sich verständlicherweise nur bei Schmerzsyndromen fokussieren, deren Schmerzsymptomatik in einem Zusammenhang mit einem traumatischen Erlebnis steht. Dieser Zusammenhang mit dem traumatischen Erlebnis ist jedoch sehr weit zu fassen. So wurde festgestellt, dass eine komplette Lösung des Schmerzes erst erreicht werden konnte, nachdem auch traumatische oder schmerzhafte Erlebnisse reprozessiert wurden, welche nicht direkt kausal mit der Schmerzsymptomatik in Verbindung standen, sondern nur indirekt mit der Symptomatik assoziiert waren. So konnte bei einem Patienten mit Phantomschmerz im Bein die vollständige Heilung von seinem Schmerz erst erreicht werden, nachdem auch frühere schmerzhafte Ereignisse reprozessiert worden waren, die den Fuß betrafen (Sturz mit Knöchelverstauchung etc.) und sich z. T. lange vor der eigentlichen Amputation ereignet hatten (Wilensky 2006). Dies bedeutet, dass auch Erinnerungen an Erlebnisse, die sich bereits weit vor der eigentlichen Schmerzsymptomatik ereignet hatten, unter Umständen einen folgenreichen Einfluss auf die aktuelle Schmerzsymptomatik nehmen und zur Chronifizierung des Schmerzes beitragen können. Diese Möglichkeit einer indirekten Triggerung wird darauf zurückgeführt, dass – wie bereits im ersten Teil erörtert – Gedächtnisinhalte, auch die chronischer Schmerzen, immer in Form von Netzwerken abgespeichert werden. Eine effektive Reprozessierung ist daher oftmals erst möglich, wenn eine ausreichende Anzahl an pathologischen Verknüpfungen desensibilisiert und reprozessiert worden ist.

Diese Perspektive impliziert auch, dass relevante emotionale Belastungsfaktoren und der Beginn der Schmerzsymptomatik in keinem speziellen zeitlichen Zusammenhang stehen müssen, wie unsere Erfahrungen es bestätigen. So hat es sich aus unserer Sicht sehr bewährt, a priori zunächst therapeutisch offen für alle subjektiv belastenden Lebensereignisse des Patienten zu sein und diese, sofern sie noch einen relevanten Belastungsfaktor darstellen, im Behandlungsplan entsprechend zu berücksichtigen. Interessanterweise zeigen unsere Beobachtungen, dass die Patienten im Rahmen des Reprozessierungsprozesses in der Regel von selbst auf die für sie relevanten Themen kommen, ohne dass es hierfür spezifischer therapeutischer Intervention bedarf. Vielmehr führt der Versuch von Seiten des Therapeuten, an bestimmten Themen »zwanghaft« festzuhalten, in der Regel zu keinem bleibenden therapeutischen Prozess (sondern wird vielmehr entsprechende Abwehrreaktionen beim Patienten hervorrufen). Wir empfehlen daher eine »offene« und in gewisser Hinsicht auch »gelassene« therapeutische Haltung. Unserer Meinung nach wissen die Patienten selbst am besten – bewusst oder unbewusst – welche Themen für sie relevant sind und ob sie aktuell bereit sind, sich auf diese Themen einlassen zu können!

In diesem Sinne ist der Begriff der traumaassoziierten Erinnerungen zum Schmerz als sehr weit zu interpretieren und der Therapeut sollte über den gesamten Therapieverlauf immer achtsam sein für mögliche »indirekt assoziierte« Verbindungen und dabei gleichzeitig stets offen bleiben für die individuellen Anliegen des Patienten.

Schmerzassoziierte Erinnerungen

Als schmerzassoziierte Erinnerungen, welche wir kurz als PAPs (pain-associated pain memories) bezeichnen, werden alle belastenden Erinnerungen bezeichnet, die durch den »traumatisch« erlebten Schmerz oder durch die als »traumatisch« erlebten Folgen des Schmerzes entstehen. Beispiele hierfür sind neben der Erinnerung an akute oder schwere Schmerzkrisen auch Erinnerungen an Versagenssituationen aufgrund der Schmerzen, schmerzbedingte Kränkungserlebnisse (z. B. durch den Vorwurf der Simulation durch Angehörige), Ausgrenzungserlebnisse (z. B. durch schmerzbedingtes, vorzeitiges Verlassen einer Geburtstagsfeier), etc. Anders als bei den oben genannten traumaassoziierten Erinnerungen ist bei den schmerzassoziierten Erinnerungen der subjektive Belastungsgrad geprägt von den in diesen Situationen erlebten Schmerzen und weniger durch andere emotionale Inhalte. Im Gegensatz zu den traumaassoziierten Erinnerungen zum Schmerz sind schmerzassoziierte Erinnerungen auch bei solchen Schmerzsyndromen ein möglicher Therapiefokus, deren Schmerzsymptomatik in keinem direkten Zusammenhang mit einem traumatischen Erlebnis steht. Solche mit dem Schmerz in Zusammenhang stehende belastende Erinnerungen werden mittels eines leicht modifizierten Standardprotokolls (PAP-Protokoll) reprozessiert, das den Schmerz stärker in den Prozessierungsablauf integriert.

Aktueller Schmerz

Neben der Fokussierung auf belastende Erinnerungsinhalte besteht auch die Möglichkeit, den Schmerz selbst, so wie er zum gegenwärtigen Zeitpunkt wahrgenommen wird (sog. current pain, für engl. current = »gegenwärtig« und pain = »Schmerz«) und welchen wir daher auch kurz als CUP (current pain sensation memories) bezeichnen, zu fokussieren. Dies geschieht unter Verwendung eines speziellen Schmerzprotokolls (CUP-Protokoll), das die hierbei auftretenden spezifischen Schwierigkeiten und Besonderheiten entsprechend berücksichtigt.

Anders als beim klassischen Standardprotokoll, bei dem die Induktion eines subjektiven Belastungs-States vor Beginn eine wichtige Voraussetzung für die eigentliche Prozessierung darstellt, muss beim Schmerzprotokoll nicht zwingend ein realer Schmerz-State hervorgerufen werden. Zur Anwendung des spezifischen Schmerzprotokolls ist es keineswegs notwendig, dass ein Patient im Rahmen der Sitzung gegenwärtig Schmerzen hat. Durch eine fokussierte »Schmerzvisualisierung« ist die Anwendung des Schmerzprotokolls auch in denjenigen Fällen möglich, wenn zum Zeitpunkt der Therapiesitzung keine Schmerzen vorliegen (wie es z. B. bei attackenförmigen oder schubhaften Schmerzverläufen häufig der Fall ist). Über Visualisierung des Schmerzes einer zurückliegenden Schmerzkrise – der ersten, der stärksten oder der letzten erinnerlichten Schmerzattacke (first, worst and last) – kann auch trotz augenblicklicher Schmerzfreiheit eine entsprechende Desensibilisierung und Reprozessierung der »Schmerznetzwerke« induziert werden.

Während sich vor diesem Hintergrund eine temporäre Schmerzfreiheit in der Regel wenig problematisch darstellt, können sehr starke gegenwärtige Schmerzen unter Umständen die therapeutische Arbeit deutlich beeinträchtigen. So werden Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Therapiesitzung in einer Schmerzkrise befinden, möglicherweise Schwierigkeiten damit haben, sich aufgrund ihrer momentan starken Schmerzen entsprechend des EMDR-Protokolls gezielt zu konzentrieren und zu fokussieren. Insofern ist eine ausreichende »Schmerzstabilität« (d. h. der Schmerz muss sich vor Prozessierungsbeginn auf einem individuell ertragbaren Level befinden) sogar eine Voraussetzung, um mit der eigentlichen Prozessierungsarbeit beginnen zu können.

Derzeit existieren verschiedene solcher spezifischer »Schmerzprotokolle« (de Roos & Veenstra 2009; Eimer 1993; Erdmann 2009; Grant 2010; Rost 2003; Wilson & Tinker 2009). Doch obwohl unterschiedliche Prozeduren hierzu beschrieben worden sind, sind die zugrunde liegenden Protokolle und Abläufe sehr ähnlich und unterscheiden sich zumeist nur in der Priorisierung der EMDR-Targets oder Behandlungsfoki sowie in einigen Formulierungen voneinander. Basierend auf unserer eigenen Arbeit mit EMDR hat sich ein klassisches Grundmuster in der Behandlung chronischer Schmerzen etabliert, das die Grundlage dieses Manuals darstellt. Da sich auch das EMDR-basierte Schmerzprotokoll vom Standardprotokoll ableitet, ist das Schmerzprotokoll ebenfalls geprägt von den acht klassischen Behandlungsphasen der EMDR-Therapie – jeweils angepasst an die besonderen Anforderungen des Schmerzkomplexes. Es ist keineswegs notwendig, alle acht Phasen innerhalb einer einzelnen Therapiesitzung durchzuarbeiten. Vielmehr bedarf das »Durcharbeiten« von Schmerz und schmerzhaften Erinnerungen oftmals mehrerer Sitzungen, was nicht nur bei der Behandlungsplanung, sondern auch bei der Gestaltung der einzelnen Therapiesitzungen entsprechend berücksichtigt werden muss. Vor diesem Hintergrund ist es nicht nur wichtig, für die Gesamtbehandlungsdauer ausreichend Zeit einzuplanen, sondern es ist auch von Bedeutung, innerhalb jeder Sitzung selbst bei Fortbestand einer Restbelastung genügend Zeit für einen positiven Abschluss einzukalkulieren. Denn auch bei unvollendeter Prozessierung sollte stets die Möglichkeit bestehen, den Patienten gegen Ende einer jeden Therapiesitzung noch in einen positiven Zustand überführen zu können.

Tabelle 3: Klassischer Ablauf der EMDR-Behandlung

Acht Phasen der EMDR-Behandlung

Anamnese und Ressourcenarbeit

(history)

Vorbereitungsphase

(preparation)

Wertungsphase

(assessment)

Desensibilisierung und Reprozessierung

(desensitization)

Verankerung

(installation)

Körpertest

(bodyscan)

Abschluss

(closure)

Überprüfung und Neubewertung

(reevaluation)

Zusammengefasst hängt es davon ab, ob der Schmerz in einem Zusammenhang mit belastenden Erlebnissen steht oder nicht, und ob entweder eine erinnerte Situation oder der Schmerz selbst als ein reales Körpergefühl prozessiert werden kann. Während ersteres mittels des klassischen Standardprotokolls (TAP-Protokoll) oder entsprechend einer modifizierten Ausführung des Standardprotokolls (PAP-Protokoll) bearbeitet wird, kommt bei letzterem ein spezifisches Schmerzprotokoll (CUP-Protokoll) zur Anwendung. Nicht selten bekommen Patienten Zugang zu relevanten, aber längst verdrängten Erlebnissen erst im Rahmen der Schmerzprozessierung (CUP) selbst. Solche »reaktivierten« Erinnerungen können dann im weiteren Therapieverlauf mittels Standardprotokoll oder modifiziertem Standardprotokoll erneut aufgegriffen und abschließend reprozessiert werden. Darüber hinaus können weitere belastende Erlebnisse, welche zwar im engeren Sinne in keinem direkten Zusammenhang mit dem Schmerz stehen, jedoch als emotional belastend durch den Patienten empfunden werden, mittels des Standardprotokolls bearbeitet werden.

Schmerzspezifische Aspekte, die sich in der Behandlung von chronischem Schmerz unabhängig vom gewählten Protokoll ergeben, sind entsprechend zu berücksichtigen.

Die Auswahl des Ausgangsthemas

Es stellt sich nun die praktische Frage, welche Auswahl und Reihenfolge an Therapietargets und -foki die therapeutisch günstigste darstellt. Sollte die Therapie mit dem initial auslösenden Trauma, wenn vorhanden, beginnen oder zunächst direkt auf den Schmerz fokussieren?

Hierzu lässt sich keine abschließende Aussage machen. Weder gibt es vergleichende Studien noch existieren klare Empfehlungen zum Vorgehen bei der Wahl des Ausgangsthemas. Aufgrund von hypothetischen Überlegungen zur zugrunde liegenden Pathophysiologie wird von uns jedoch folgendes Vorgehen vorgeschlagen (siehe auch Abbildung 5, S. 86):

1. In denjenigen Fällen, in denen der Schmerz mit traumatischen und (heute noch!) belastenden Erlebnissen assoziiert ist, sollte zunächst mit der Desensibilisierung und Reprozessierung dieser Erlebnisse begonnen werden,

- weil EMDR nachgewiesenermaßen und schnell posttraumatischen Stress reduzieren kann, wodurch eine schnelle Verbesserung des Allgemeinbefindens zu erwarten ist und eine gute Ausgangssituation für die weitere Therapie gelegt wird;

- weil der Schmerz in dieser Konstellation möglicherweise ein somatosensorisches Symptom einer posttraumatischen Belastungsstörung darstellt (im Sinne von Flashbackschmerzen oder als Memoryschmerz) und die Behandlung des auslösenden Traumas einen kausalen Therapieansatz darstellen kann.

2. In Fällen, in denen entweder kein traumatisches Erlebnis als Auslöser identifizierbar ist oder bei denen das traumatische Ereignis inzwischen erfolgreicher reprozessiert worden ist, sollten die mit dem Schmerz assoziierten belastenden Erinnerungen und Gedanken prozessiert werden,

- weil angenommen wird, dass solche Erinnerungen den Schmerz intensivieren können;

- weil anzunehmen ist, dass solche Gedanken eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von maladaptiven Verhaltensmustern einnehmen.

3. Nach Bearbeitung von belastenden Erinnerungen und Gedanken sowie in denjenigen Fällen, in denen sich initial keine belastenden Erinnerungen oder Gedanken identifizieren lassen, kann unter Verwendung des spezifischen Schmerzprotokolls der Schmerz auch direkt fokussiert werden. Ein positiver Effekt auf die Schmerzsymptomatik ist zu erwarten,

- weil angenommen werden kann, dass EMDR zu einer direkten Modulation der Schmerzwahrnehmung führt;

- weil durch EMDR eine globale Entspannungsreaktion beim Patienten ausgelöst wird;

- weil durch das schmerzspezifische EMDR-Protokoll eine Steigerung der Interozeptions- und somatosensorischen Ausdrucksfähigkeit erreicht werden kann. Durch die dadurch verbesserte Differenzierungsfähigkeit somatosensorischer und emotionaler Reaktionen können psychodynamische Faktoren positiv moduliert werden;

- weil durch das Protokoll eine kognitive Umstrukturierung induziert und effektive Copingstrategien installiert werden können.

4. In Fällen, in denen Patienten im Rahmen der Schmerzprozessierung Zugang zu neuen, bisher verdrängten Erlebnissen erhalten, können reaktivierte Erinnerungen im weiteren Therapieverlauf mittels Standardprotokoll oder modifiziertem Standardprotokoll erneut aufgegriffen und weiter prozessiert werden,

- weil angenommen werden kann, dass solche Erinnerungen den Schmerz relevant beeinflussen können.

5. Abschließend oder ergänzend besteht die Möglichkeit, mittels Standardprotokoll, modifiziertem Standardprotokoll oder Absorptionsübung zukünftige Schmerzkrisen und potentielle Schmerztrigger abzuschwächen. Ein positiver Effekt auf die Schmerzsymptomatik ist zu erwarten,

- weil durch die Modulation von dysfunktionalen Angst- und Vermeidungsreaktionen maladaptiven Verhaltensmustern wirksam vorgebeugt werden kann;

- weil hierdurch individuelle Copingfähigkeiten gezielt gestärkt werden können.

Abbildung 5: Entscheidungsbaum zur Fokusauswahl (SUD: subjective units of distress als Maß zur Einschätzung des subjektiven Belastungsgrads)

Wir verweisen noch einmal ausdrücklich darauf, dass bezüglich der Auswahl und Reihenfolge möglicher EMDR-Therapietargets und -foki bislang keine eindeutigen Empfehlungen existieren. Unsere Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass das genannte Vorgehen sich aufgrund der erwähnten Gründe zumindest in Hinsicht auf die initiale Behandlungsplanung als sehr günstig erwiesen hat. Es ist aber mindestens genauso wichtig, die individuellen Bedürfnisse und Ansprüche des Patienten adäquat zu berücksichtigen. So kann es durchaus sinnvoll sein, bei Patienten, die in ihrem Erleben sehr auf den Schmerz eingeschränkt sind, zunächst mit dem Schmerzprotokoll (CUP-Protokoll) zu beginnen, selbst wenn der Schmerz kausal eindeutig mit traumatischen Erlebnissen in Zusammenhang stehen sollte. Nicht selten bekommen Patienten erst im weiteren Verlauf der Therapie bewussten Zugang zu belastenden, zuvor verdrängten Erinnerungen, die im weiteren Therapieverlauf erneut aufgegriffen und gezielt bearbeitet werden können.

Phase 1: Anamnese und Behandlungsplanung

Die Phase der Anamneseerhebung und Behandlungsplanung verfolgt unterschiedliche Ziele: Zum einen sollte der Therapeut im Rahmen der Anamnese kritisch die Voraussetzungen für eine sinnvolle Anwendung von EMDR überprüfen, mögliche Kontraindikationen ausschließen und sich einen Überblick über die für die weitere Therapieplanung notwendigen Informationen verschaffen. Darüber hinaus wird durch die Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und die Planung konkreter Maßnahmen für die Stabilisierung der aktuellen Situation des Schmerzkranken (z. B. Ausarbeiten eines »Notfallkoffers«, siehe auch Tabelle 9, S. 136) das Fundament für die weitere therapeutische Arbeit gelegt. Eine tragfähige Patienten-Therapeuten-Beziehung ist hierbei eine elementare Voraussetzung dafür, dass der Patient im weiteren Verlauf der Therapie genug Vertrauen und Sicherheit erlebt, um sich im Rahmen der Prozessierung ausreichend öffnen zu können und – falls notwendig – schambesetzte oder tabuisierte Erinnerungen mitzuteilen.

Tabelle 4: Behandlungsziele in Phase 1

Phase 1 (Anamnese und Ressourcenarbeit)

Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung

Einholen von Informationen:

- Schmerzanamnese

- Traumaanamnese

- Ressourcenanamnese

Entwicklung eines Behandlungsplans

Schmerzanamnese

In der Behandlung von Schmerzpatienten ist der Schmerz das zentrale Element der Behandlung. Gerade in der Anfangsphase der Therapie sollte sich der Therapeut daher nicht nur ein Bild über zurückliegende potentiell traumatische Ereignisse und belastende Erinnerungen machen, sondern auch eine gezielte Schmerzanamnese durchführen.

Ein wesentliches Ziel einer solchen Schmerzanamnese sollte es sein, dass sich der Therapeut eine möglichst exakte Vorstellung davon verschafft, wie der Schmerz subjektiv vom Patienten erlebt wird (der individuelle Schmerzcharakter), und welche subjektive Bedeutung der Schmerz für den Patienten hat (die individuelle Schmerzbedeutung).

Zwei Grundfragen, die der Therapeut sich vor diesem Hintergrund in Hinblick auf die Schmerzanamnese daher stets stellen sollte, lauten

1. Wie fühlt sich der Schmerz für den Patienten an?

2. Was bedeutet der Schmerz für den Patienten?

Wie fühlt sich der Schmerz für den Patienten an?

Der Therapeut sollte versuchen, sich durch gezieltes Fragen ein möglichst genaues Bild über den individuellen Charakter des Schmerzes zu machen, an dem der Patient leidet. Neben Informationen zu Qualität (»Ist der Schmerz stechend/dumpf/brennend, …?«), Intensität (»Wie stark ist der Schmerz?«), Lokalität (»Wo ist der Schmerz?«) und Ausbreitung (Schmerzfigur) sind hierbei auch der zeitliche Verlauf (z. B. durch Erstellen einer »Painline« und eines »Pathobiogramms«, siehe auch Abbildung 6, S. 99) und mögliche Modulatoren (»Was kann den Schmerz beeinflussen?«) zu erfragen. Der Therapeut sollte sich ein möglichst exaktes Bild sowohl vom »Hauptschmerz« als auch von allen weiteren unangenehmen Körperempfindungen machen, die den Patienten momentan belasten.

Die Frage nach weiteren Schmerzorten ist nicht unerheblich, da oftmals vernachlässigt wird, dass viele Menschen mit chronischen Schmerzen häufig unter mehr als einer Schmerzsymptomatik leiden. So konnte in epidemiologischen Studien gezeigt werden, dass (wenn gezielt danach gefragt wird!) beinahe 40 % aller Schmerzpatienten mit Rückenschmerzen eine generalisierte Schmerzsymptomatik aufweisen. Dieser Anteil ist noch einmal deutlich höher bei denjenigen Schmerzpatienten, die über traumatische Erlebnisse in ihrer Vorgeschichte berichten (Tesarz et al. 2015).

Eine detaillierte Schmerzanamnese ist nicht nur eine wichtige Voraussetzung, um den Patienten für die durch die EMDR-Interventionen hervorgerufenen Veränderungen zu sensibilisieren, sondern dient auch dem Aufbau einer tragfähigen Patienten-Therapeuten-Beziehung. Viele Patienten mit chronischen Schmerzen haben bereits eine lange medizinische Odyssee hinter sich, geprägt durch das Erleben von Enttäuschungen, Ablehnungen und dem Gefühl, im Stich gelassen zu werden. Patienten fühlen dadurch häufig ihren Schmerz generell infrage gestellt. Dies gilt insbesondere dann, wenn im Rahmen der Folgekontakte nur noch oberflächlich auf die Schmerzsymptomatik selbst eingegangen wird. Erst die exakte Schmerzanamnese ermöglicht es dem Therapeuten, nachzuvollziehen, was der Patient durch seinen Schmerz erlebt und erleidet. Dies wiederum ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass der Therapeut die bisherigen Leistungen seines Patienten im Umgang mit seinem Schmerz angemessen anerkennen kann.

Eine weitere wertvolle Ergänzung, um den Schmerz des Patienten besser nachvollziehen zu können, stellt die Visualisierung des Schmerzes dar, auf welche weiter unten noch näher eingegangen wird.

Was bedeutet der Schmerz für den Patienten?

Der Therapeut sollte nicht nur verstehen, wie sich der Schmerz für den Patienten anfühlt, sondern auch welche Bedeutung die Symptomatik für den Patienten sowohl subjektiv als auch real/existentiell besitzt. Die individuelle Bedeutung des Schmerzes für einen Patienten kann sehr variieren. Es gibt Patienten, die (trotz erfolgter diagnostischer Untersuchungen und der Versicherung der Ärzte, dass dem Schmerz keine bedrohliche Erkrankung zugrunde liegt) ihren Schmerz als einen möglichen Vorboten einer lebensbedrohlichen Erkrankung sehen.[17] Andere fürchten, im Rollstuhl landen zu müssen oder aufgrund von (schmerzbedingt) verlorener Attraktivität von ihrem Partner verlassen zu werden. Nicht selten kann die Schmerzsymptomatik aufgrund vermehrter Fehlzeiten des Betroffenen auch eine ganz reale Bedrohung der Arbeitsplatzsituation darstellen. In Abhängigkeit von der Bedeutung, die der Schmerz für den Patienten besitzt, kann sich der individuelle Belastungsgrad trotz ähnlicher Schmerzsymptomatik von Patient zu Patient ganz erheblich unterscheiden. Während bei dem einen Patienten ein Rückenschmerz mittlerer Intensität lediglich die Absage des geplanten Skiurlaubs nach sich zieht, kann die gleiche Symptomatik bei einem anderen Patienten durch drohenden Verlust des Arbeitsplatzes die Gefährdung der Existenzgrundlage bedeuten. Eine Person, die bei einem nahen Angehörigen miterlebt hat, wie sich eine initial als banal und harmlos eingestufte Kopfschmerzsymptomatik im weiteren Verlauf als Hirntumor herausgestellt hat, wird seine Kopfschmerzen unter Umständen mit größerer Sorge begegnen als eine Person, die solch eine Erfahrung nicht machen musste. Doch gerade solche Ängste und Sorgen, die eine bestehende Schmerzsymptomatik entscheidend beeinflussen können, können mittels EMDR erfolgreich fokussiert werden.

So behandelten wir vor einiger Zeit eine chronische Rückenschmerzpatientin, die begleitend an einem hartnäckigen Piriformissyndrom (einer krampfhaften Verhärtung der Gesäßmuskulatur) litt. Die Patientin hatte in ihrer Jugend einen schweren Autounfall erlebt, der von der Patientin als Auslöser der Rückenschmerzsymptomatik beschrieben wurde und daher zunächst auch den Ausgangspunkt für die EMDR-Arbeit bildete. Als im Verlauf der Therapie zunehmend der Schmerz selbst in den Fokus der Prozessierung genommen wurde, wurde deutlich, dass die Patientin unter einer starken Angst litt, an Krebs erkrankt zu sein. Sie hatte dieses Thema bereits bei ihrem Hausarzt angesprochen; dessen Argumente und veranlasste Diagnostik hatten die Patientin jedoch nicht endgültig beruhigen können. Der Patientin war die Irrationalität ihrer Ängste durchaus bewusst, weshalb sie dieses Thema aktiv in der Therapie auch nicht mehr angesprochen hatte. Emotional half ihr dieses Wissen jedoch nicht weiter: Unterschwellig begleitete diese Angst den Schmerz weiterhin. Im Verlauf der EMDR-Sitzung wurde deutlich, dass vor einigen Jahren eine der Patientin sehr nahestehende Person an Krebs erkrankt war, die zuvor als erstes Symptom Knochenschmerzen angegeben hatte. Dieses Erlebnis sowie die begleitenden Ängste konnten im Rahmen der EMDR-Sitzung gezielt bearbeitet werden, woraufhin die Piriformissymptomatik rasch verschwand und auch die Rückenschmerzen sich deutlich besserten. Zwar konnten die Rückenschmerzen dadurch nicht vollständig beseitigt werden, die Patientin fühlte sich aber seitdem bei weitem nicht mehr so beeinträchtigt wie zuvor.

Häufig werden solche Ängste oder unbewussten Assoziationen von den Patienten anfangs nicht selbstständig zur Sprache gebracht. Dies mag zum einen daran liegen, dass solch emotional besetzten Themen für die Patienten häufig selbst unangenehm oder schambesetzt sind und deren Ansprechen daher ein gewisses Vertrauensverhältnis voraussetzen. Zum anderen sind solche Ängste vielen Patienten initial nicht bewusst zugänglich. Das trifft gerade auf Patienten mit alexithymem Wahrnehmungsmodus zu (d. h. Personen mit Schwierigkeiten damit, eigene Gefühle und Gemütszustände an sich bewusst wahrzunehmen). Doch selbst wenn solche Ängste anfangs nicht direkt zur Sprache kommen sollten, haben unsere Erfahrungen gezeigt, dass diese häufig im Rahmen der Prozessierung spontan von selbst in Erscheinung treten. Hierfür bedarf es in der Regel keiner weiteren Intervention von Seiten des Therapeuten.

Die Visualisierung und Sprache des Schmerzes

Ein weiterer besonderer Aspekt der Schmerzanamnese in der EMDR-Therapie ist die Visualisierung des Schmerzes, also die Übersetzung des Schmerzes in ein Phantasiebild. Hierfür lässt der Therapeut den Patienten ein »imaginäres Bild« von seinem Schmerz entwickeln (»Welche Farbe, Form, Geruch, Konsistenz, … hat der Schmerz?«). Die Visualisierung des Schmerzes besitzt unterschiedliche Aufgaben. Basierend auf der hypothetischen Annahme, dass es im Rahmen der Schmerzchronifizierungsprozesse zur Ausbildung dysfunktionaler und maladaptiver Schmerznetzwerke kommt, soll durch das Erarbeiten eines imaginären Schmerzbildes auf neuronaler Ebene ein möglichst umfassendes Assoziationsmuster aktiviert werden. Die Aktivierung möglichst zahlreicher »Assoziationskanäle« (channels) wird als eine elementare Voraussetzung für eine effizientere Reprozessierung des »Schmerznetzwerkes« angesehen. Neben solchen pathophysiologischen Überlegungen hat eine Visualisierung des Schmerzes auch eine ganz pragmatische Funktion. Zum einen unterstützt dies die Patienten in einer differenzierteren Wahrnehmung ihrer Schmerzsymptomatik, zum anderen eröffnet es einen für die meisten Patienten gut zugänglichen und einfach umzusetzenden Weg, den Schmerz in EMDR-typischer Weise angemessen zu fokussieren. Der Schmerz wird handhabbarer, und wenn man sich eine Vorstellung von »etwas« machen kann, ist dieses »Etwas« nicht mehr ganz so bedrohlich.

Häufig muss der Patient jedoch zunächst lernen, seine Schmerzen entsprechend zu visualisieren und zu verbalisieren. Durch das Entwickeln eines imaginären Schmerzbildes lernt der Patient, seine Sprache angemessen einzusetzen, um den Schmerz umfassend zu beschreiben. Patienten sind es oft nicht gewohnt, auf diese Art und Weise über ihren Schmerz zu sprechen. Doch gerade diese Fähigkeit zur Verbalisierung und Visualisierung ist eine wichtige Voraussetzung, damit der Therapeut den Prozess der Desensibilisierung angemessen steuern kann. Ist der Patient nicht in der Lage, mitzuteilen, was er wahrnimmt und erlebt, so wird es für den Therapeuten schwer, den Patienten adäquat zu begleiten und entsprechend zu unterstützen. Eine wichtige Aufgabe des Therapeuten in der Anfangsphase der EMDR-Behandlung ist es daher, mit dem Patienten gemeinsam eine eigene Sprache zur Beschreibung des Schmerzes zu entwickeln. Dies dient auch als weitere Grundlage für die spätere Durchführung des Schmerzprotokolls.

Die Schilderungen des Patienten hinsichtlich seines Schmerzes können dem aufmerksamen Therapeuten zudem nützliche Hinweise zur individuellen Bedeutung der Schmerzen für den Patienten geben. An dieser Stelle sei ein kurzer Exkurs in die linguistischen Grundlagen der »Schmerzsprache« eingebracht. In der gegenwärtigen deutschen Sprache sind die Begriffe »schmerzen« und »wehtun« die am häufigsten verwendeten Schmerzausdrücke (Overlach 2008). Daneben existiert jedoch noch eine Vielzahl an weiteren metaphorischen Schmerzausdrücken wie etwa »brennen«, »stechen«, »ziehen«, etc. Auch wenn die Menge und Variabilität dieser Ausdrücke auf den ersten Blick beeindruckend und vielleicht ordnungslos erscheint, so lässt sich doch ein Muster in ihren unterschiedlichen Bedeutungsfeldern erkennen. Dieses kann im Rahmen der EMDR-Arbeit gelegentlich wertvolle Hinweise darüber geben, was für semantische Assoziationsmuster zum Schmerz beim einzelnen Patienten vorliegen.

Auf semantischer Ebene lassen sich metaphorische Schmerzausdrücke in Hinblick auf ihr Bezugsobjekt in zwei große Gruppen unterteilen:

- Deduktive Schmerzausdrücke, die sich auf potentielle Schmerzauswirkungen (Gefühle, emotionale Bewertungen) beziehen und

- Induktive Schmerzausdrücke, die auf potentielle Schmerzauslöser (Verletzungen, Wunden, Handlungen) verweisen.

Charakteristisch für deduktive Schmerzausdrücke ist ihr Bezug auf mögliche Auswirkungen oder Folgen des Schmerzes auf Gefühle und emotionale Bewertungen. Typische Beispiele für deduktive Schmerzausdrücke wären Ausdrücke wie »erschöpfend«, »quälend«, »elend«, »unerträglich« oder »schauderhaft«.

Induktive Schmerzausdrücke beziehen sich charakteristischerweise auf einen möglichen (oder fiktiven) Schmerzauslöser. Betrachtet man das Sprechen über den Schmerz und die Verwendung von Schmerzausdrücken genauer, so stellt man fest, dass – sofern man nicht deduktiv die Folgen des Schmerzes beschreibt, dies unweigerlich auch gleichzeitig mit einer (zumindest metaphorisch-symbolischen) Zuschreibung der Schmerzen zu einer Ursache einhergeht. Diese Bindung des Schmerzerlebens an das Erleben eines Schmerzauslösers wird von der amerikanischen Linguistin Elaine Scarry in ihrem Buch Der Körper im Schmerz folgendermaßen formuliert (1985): »Zur Schmerzempfindung gehört das Gefühl, einer Einwirkung ausgesetzt zu sein, wobei die Wirkung entweder von der Außenwelt ausgeht (›Es fühlt sich an, als träfe mich ein Hammer …‹) oder vom eigenen Körper (›Es fühlt sich an, als drängen die Knochen durch die Haut …‹).« Elaine Scarry sieht in solch einer sprachlichen Bindung des Schmerzes an einen Schmerzauslöser ein zentrales Merkmal nicht nur des schwierigen Sprechens über das ungreifbare Phänomen Schmerz, sondern auch des Erlebens von Schmerz selbst. So lässt sich Schmerz nicht vorstellen, ohne dabei gleichzeitig an eine symbolische Ursache zu denken. Das Schmerzerleben, selbst wenn es versprachlicht wird, verweist auf ein verursachendes Objekt. Allerdings geht es hier um einen symbolisch-intentionalen Gehalt: Schmerzbetroffene können nicht anders, als eine Ursache mit dem Schmerz geradezu mitzudenken. Der Charakter solcher assoziierter Ursachen findet einerseits Ausdruck in der gewählten Sprache über den Schmerz, kann auf der anderen Seite aber auch wertvolle Hinweise über die individuelle Schmerzbedeutung und über mögliche semantische Assoziationsmuster bei dem Betroffenen geben. Elaine Scarry hat in ihren sprachlichen Analysen festgestellt, dass sich prinzipiell zwei Arten von (deduktiven) Schmerzausdrücken unterscheiden lassen: solche mit Referenz auf einen Agenten (»Bild der Waffe«), und solche mit Referenz auf den eigenen Körper (»Bild der Wunde«). Diese Unterscheidung beruht auf der Beobachtung, dass man bei der Beschreibung von Schmerz immer wieder auf zwei typische Metaphern stößt: »Die erste Metapher benennt einen Agenten oder Urheber für den Schmerz, eine Waffe, die den Schmerz erzeugen soll; die zweite beruft sich auf eine körperliche Verletzung, die für den körperlichen Schmerz verantwortlich gemacht wird.« (Scarry 1985, 28) Entsprechend lassen sich bei Schmerzempfindung Schmerzen, die mit dem Gefühl einhergehen, einer Einwirkung ausgesetzt zu sein, und deren Wirkung von der Außenwelt ausgeht, von solchen Schmerzen unterscheiden, die mit dem Gefühl einer Einwirkung einhergehen, deren Wirkung vom eigenen Körper ausgeht (Scarry 1985). In diesem Sinne wären typische Beispiele für das Bild der Waffe Ausdrücke wie »hämmernd«, »schneidend«, »stechend« oder »durchstoßend«. Typische Beispiele für das Bild der Wunde wären Ausdrücke wie »entnervend«, »zerfetzend«, »zerreißend« oder »brechend«.

Egle et al. (2007) weisen darauf hin, dass die Wahl der vom Patienten verwendeten Schmerzausdrücke auch erste Hinweise auf darunterliegende Affekte geben. So kann die Beschreibung des Schmerzes als »stechend, marternd und martialisch« einen Hinweis auf Wut als einen möglichen Leitaffekt geben, wohingegen ein »schauderhafter Schmerz« auf Angst hindeuten kann. Sicherlich sollten die hier genannten Differenzierungen in der Interpretation von Schmerzaussagen nicht überbewertet werden. Sie können in der psychotherapeutischen Arbeit mit Schmerzpatienten jedoch als ergänzende Mosaiksteine betrachtet werden und unter Beachtung des Gesamtkontextes zuweilen einen wertvollen Einblick in das individuelle Erleben des Schmerzes im Patienten geben. Auch kann sich eine Orientierung an dieser Einteilung gelegentlich als hilfreich erweisen, um gezielt entsprechende Interventionen wie therapeutisches Einweben und spezifische Affektbrücken zu ermöglichen[18].

In dieser Hinsicht kann ein achtsames Wahrnehmen der vom Patienten verwendeten Schmerzausdrücke und Formulierungen wichtige Hinweise sowohl auf das subjektive Erleben des Schmerzes durch den Patienten als auch die subjektive Bedeutung des Schmerzes für den Patienten sowie die individuellen Schmerzassoziationsmuster in den semantischen Erinnerungsnetzwerken des Patienten geben.

Neben diesen neurophysiologischen und pragmatischen Aspekten fördert die Visualisierung des Schmerzes auch den Prozess des von Mark Grant (2009) empfohlenen detachments, der inneren Lösung und Distanzierung des Patienten von seinem Schmerz. Ist der Schmerz bereits ein Teil der Identität des Patienten und mit diesem ichsynton verflochten, so kann diese Verflechtung die Heilung und Auflösung der Schmerzsymptomatik deutlich erschweren. Manche Schmerzpatienten müssen ähnlich wie in der Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung erst Schritt für Schritt darin »ausgebildet« werden, ihren Schmerz aus einer abgelösten und stärker distanzierten Perspektive zu betrachten. Hierdurch kann eine Separation zwischen dem Patienten selbst einerseits und dem eigentlichen Schmerzproblem andererseits induziert werden, was einen besseren Umgang mit negativen Gedanken und Verhaltensmustern erlaubt und den Heilungsprozess fördert.

Intervention: Einladen zur Visualisierung

»Ein wichtiger Aspekt in der Prozessierung von Schmerzerinnerung ist die sogenannte Visualisierung und Verbalisierung des Schmerzes. Oft ist es nicht einfach, den Schmerz mit eigenen Worten zu beschreiben! Um jedoch die zugehörigen neuronalen Schmerznetzwerke des Gehirns möglichst umfassend zu aktivieren, ist es wichtig, die geeigneten Worte für den Schmerz zu finden. Darüber hinaus wird es Ihnen helfen, den Schmerz im Heilungsprozess besser fokussieren zu können. Zudem ist es natürlich auch für mich als Therapeut hilfreich, da ich dem Verlauf des Prozessierens später besser folgen kann. Hierfür ist es wichtig, dass Sie mir den Schmerz in Worten und Bildern möglichst so beschreiben, wie dieser sich für Sie anfühlt!«

Es sollte nicht nur auf die subjektive Krankheitstheorie des Patienten eingegangen werden, sondern auch nach den mit dem Schmerz assoziierten Gedanken, Gefühlen und Überzeugungen gefragt werden. Tinker & Wilson (2006) haben in ihrer Arbeit an Patienten mit Phantomschmerzen nach einer Amputation darauf hingewiesen, dass es einen grundsätzlichen Unterschied für den Fokus der Prozessierung machen kann, ob der Patient sein amputiertes Körperglied durch einen als traumatisch erlebten Unfall verloren hat, oder ob der Verlust im Rahmen einer Krebserkrankung durch die selbst getroffene Entscheidung zur Operation verursacht ist, und daher als »lebensrettend« und nicht als »lebensbedrohlich« erlebt wurde. Als eine hilfreiche Intervention, um sich eine anschaulichere Vorstellung von den assoziierten Gedanken, Gefühlen und Überzeugungen zu verschaffen, hat sich in diesem Rahmen die sogenannte »Schmerzfrage« erwiesen. So kann der Patient vor der eigentlichen Prozessierung gefragt werden: »Was würde der Schmerz Ihnen sagen, wenn er sprechen könnte?« (Wenn der Patient mit dieser Ausdrucksart Schwierigkeiten hat, so bietet sich auch die folgende Formulierung an: »Wie glauben Sie, nennen andere Menschen solch eine Person, die genau solch eine Schmerzsymptomatik hat wie Sie?«). Hierdurch können auch irrationale oder verborgene Gedanken, Gefühle und Ängste angesprochen und thematisiert werden. Auch eine mögliche Selbstentwertungsthematik oder eine Schamproblematik können so deutlich werden.

Schließlich sollte immer auch kurz auf die individuelle »somatosensorisch-rezeptive Geschichte« der vom Schmerz betroffenen Körperregion eingegangen werden. Unter der somatosensorisch-rezeptiven Geschichte einer Körperregion versteht man die Gesamtheit aller somatosensorischen Eindrücke, die ein Patient in dieser Körperregion seit seiner Geburt bereits empfunden hat. D. h. es sollte immer gezielt nach traumatischen, schmerzhaften oder unangenehmen Vorerfahrungen mit Bezug zur schmerzhaften Region gefragt werden. Es ist im Rahmen mehrerer Studien (siehe Tesarz et al. 2014) berichtet worden, dass sich der Schmerz bei manchen Patienten erst dann vollständig auflösen ließ, als zusätzliche, z. T. weit vor dem eigentlichen Schmerzauslöser (z. B. die falsche Bewegung, der Bandscheibenvorfall, Unfall, Operation, etc. …) liegende Erinnerungen bearbeitet worden waren. Von Bedeutung waren hier insbesondere auch solche Erlebnisse, welche in einem engen Zusammenhang mit der betroffenen Körperregion gestanden hatten. Dieses Phänomen der indirekten Triggerung (welches wir auch als knotted triggering, von engl. knotted = verknüpft, bezeichnen) wird darauf zurückgeführt, dass Gedächtnisinhalte stets in Form von »Netzwerken« abgespeichert werden. Der Erfolg der Reprozessierung hängt ganz wesentlich davon ab, ob eine ausreichende Anzahl an pathologischen »Verknüpfungen« erfolgreich modifiziert werden kann. Es sei auch noch einmal darauf hingewiesen, dass relevante emotionale Belastungsfaktoren und der Beginn der Schmerzsymptomatik zur Ausbildung pathologischer neuronaler Verknüpfungen in keinem speziellen zeitlichen Zusammenhang stehen müssen.

Herr R.: Schmerzanamnese

Herr R. ist 30 Jahre alt und ehemals leidenschaftlicher Handballspieler mit einer seit über zwei Jahren bestehenden schweren Kopfschmerzsymptomatik. Der Schmerz trat attackenartig bis zu mehrmals die Woche auf und wurde als »reißend-bohrend« mit einer mittleren Intensität mit 7 von 10 auf der numerischen Ratingskala beschrieben.

Auf Nachfrage berichtete Herr R., dass die Symptomatik erstmals nach einem auswärtigem Handballspiel aufgetreten sei, nachdem er von gegnerischen Fans mit einem Schlag auf den Kopf niedergeschlagen worden sei. Seit dieser Zeit leide er unter einem chronischen Kopfschmerz, der streng einseitig im Bereich der rechten Schläfe lokalisiert sei und sich anfühle, als wenn jemand einen »Haken in seine Schläfe gebohrt habe und daran versuche, ihn zu Boden zu ziehen«. An diese Beschreibung anknüpfend ließ der Therapeut Herrn R. seinen Schmerz zeichnen, den er in diesem Zusammenhang beschrieb wie einen »eisernen Nagel, hart und blitzend, heiß mit stählernem Klang«. Nachdem Herr R. auf die Frage, was der Schmerz wohl sagen würde, wenn er sprechen könne, zunächst noch etwas irritiert reagiert hatte, nannte er nach anfänglichem Zögern spontan den Satz »Game over!« Als sich der Therapeut nach sonstigen Kopfschmerzerlebnissen im Leben des Patienten erkundigte, um einen Eindruck von der somatosensorisch-rezeptiven Geschichte der schmerzhaften Region zu bekommen, erfuhr er, dass der Patient seit seinem 16. Lebensjahr an Migräne leide, diese inzwischen jedoch nur noch selten auftrete, und dass er seinen Migräneschmerz klar von der anderen Schmerzsymptomatik abgrenzen könne. Um Missverständnissen vorzubeugen, wurde vereinbart, dass man den Migräneschmerz in Abgrenzung zu den beschriebenen Schmerzattacken in Zukunft spezifisch nur noch als »Migräneschmerz« bezeichnen würde.

Auf weiteres gezieltes Nachfragen berichtete Herr R., dass er selbst vermute, dass durch den damaligen Schlag auf seinen Kopf irgendetwas »kaputt« gegangen sei. Auch habe er starke Angst davor, dass, falls er noch mal einen solchen Schlag abbekommen solle, er einen richtigen Hirnschaden davontragen könne. Er sei seit dem Unfall auch deutlich ängstlicher, könne nicht mehr so aggressiv in die (Handball-)Zweikämpfe gehen wie früher und habe seit dem Unfall nie mehr in seine »alte Form« zurückfinden können. Seinen letzten Arbeitsvertrag habe man aufgrund der vielen Fehltage nicht verlängert und inzwischen habe er zunehmend Ängste, dass er vielleicht gar nicht mehr in ein regelmäßiges Arbeitsverhältnis zurückfinden könne.

Traumaanamnese

Neben der schmerzspezifischen Anamnese ist die Anamnese belastender und potentiell traumatisierender Lebensereignisse die zweite wichtige Voraussetzung vor Beginn einer EMDR-zentrierten Schmerzbehandlung. Es ist wichtig, dass sich der Therapeut bereits zu Beginn der Therapie einen ersten Überblick über das Vorliegen von schwerwiegenden belastenden Lebensereignissen verschafft. Gleichzeitig sollte jedoch auch eine zu frühe Auseinandersetzung mit traumatischen Erinnerungen vermieden werden, da eine verfrühte Konfrontation mit traumatischem Material zu einer Überflutung mit Erinnerungsbildern und entsprechenden emotionalen Zuständen führen kann. Vor diesem Hintergrund wird empfohlen, die spezifische Traumaanamnese möglichst strukturiert, zügig und sachbezogen durchzuführen (Schubbe 2009). Dabei ist zu berücksichtigen, dass viele Patienten dazu neigen, aufgrund von Scham, Unsicherheit oder der Befürchtung, vorschnell »psychopathologisiert« zu werden, psychische Traumata und posttraumatische Symptome nicht spontan von sich aus anzugeben. Daher ist es Aufgabe des Therapeuten, diese gezielt, aber dennoch behutsam zu explorieren. Für solch eine initiale Traumaanamnese hat es sich bewährt, eine Art »Trauma-Liste« oder auch »Traumalandkarte« anzulegen und in jeder Zeile dieser Liste nur ein Stichwort für das Ereignis und eine Zahl für das entsprechende Alter zu notieren (siehe Tabelle 5). Hierfür sollte mit dem Patienten gemeinsam im Vorfeld klar und deutlich besprochen werden, dass zunächst nur eine einfache und kurze Liste aller bisherigen traumatischen und außergewöhnlich belastenden Ereignisse im Leben des Patienten erstellt werden soll, ohne dabei tiefer auf die seelische Seite der einzelnen Ereignisse einzugehen. Ist die Liste fertig erstellt, so wird zu jedem Stichwort nach einer Zahl für den aktuellen Grad der Belastung zwischen 0 (keine Belastung) bis 10 (maximal vorstellbare Belastung) gefragt. Eine solche Liste kann dabei helfen, die Bedeutung einzelner Ereignisse im biographischen Zusammenhang besser verstehen zu können und gegebenenfalls auch erste Hinweise auf amnestische, d. h. der Erinnerung nicht zugängliche Lebensabschnitte zu bekommen.

Herr R.: Traumaanamnese

Herr R., ein junger Mann mit kräftiger Statur, machte im ersten Kontakt einen nervösen und etwas misstrauischen Eindruck. Nach der initialen Schmerzanamnese wurde mit dem Patienten daher gemeinsam eine Liste mit erlebten traumatischen oder sehr belastenden Lebensereignisse erstellt, ohne dabei tiefer auf spezifische Einzelheiten oder Umstände dieser Ereignisse einzugehen. Zu jedem Ereignis wurde ein Stichwort zum Ereignis und eine Zahl für das Alter notiert sowie rechts davon der Grad der mit dem jeweiligen Ereignis einhergehenden momentan erlebten Belastung (zwischen 0 für keine und 10 für maximale Belastung).

Tabelle 5: Beispiel einer Trauma-Liste

Belastende Erlebnisse

(chronologische Reihenfolge)

Alter

(Jahre)

Belastungsgrad

(0 – 10)

Trennung der Eltern

15

3

Tod des Bruders

16

4

Sportverletzung

23

2

Überfall

28

10

Die Erinnerungen des Patienten an seine Kindheit und Familie waren geprägt von der Trennung der Eltern im 15. Lebensjahr des Patienten (1. potentieller Fokus) sowie dem frühen Tod seines zwei Jahre älteren Bruders bei einem Lawinenunglück (2. potentieller Fokus) wenige Jahre später. Damals hätte auch die Migränesymptomatik angefangen. Es sei eine schwierige Zeit gewesen, er habe viele Fehlzeiten in der Schule gehabt, die Stimmung zuhause sei sehr angespannt gewesen. Sie habe sich erst gebessert, nachdem er mit dem Handball angefangen habe. Die Jugend war geprägt durch seinen Leistungssport als Handballspieler und Herr R. hatte viele positive Erinnerungen an diese Zeit. Allerdings gab es in seinem 23. Lebensjahr eine Krisenphase, nachdem er nach abgeschlossener Ausbildung zum Schreiner zunächst durch eine überlastungsbedingte Verletzung seiner rechten Hand aus der ersten Mannschaft seines Vereins herausgenommen worden sei und gleichzeitig krankheitsbedingt seine erste Arbeitsstelle noch in der Probezeit verloren hatte (3. potentieller Fokus). Es habe fast zwei Jahre gebraucht, bis er die Verletzung wieder losgeworden sei und in seine alte Form habe zurückfinden können. Vor zwei Jahren sei es dann zu dem besagten Vorfall gekommen, bei dem er nach einem Handballspiel von gegnerischen Fans angepöbelt und niedergeschlagen worden sei (4. potentieller Fokus). Er habe dabei einen heftigen Schlag gegen seinen Kopf bekommen und sei sogar kurz bewusstlos gewesen. Zwar sei er von den Sanitätern gut versorgt worden, seit dieser Zeit leide er jedoch unter der besagten Schmerzsymptomatik. Ferner schilderte Herr R. Schlafprobleme, Gereiztheit und Nervosität im Sinne einer latenten Hyperarousalsymptomatik. Hinweise für Flashbacks, ein traumaspezifisches Vermeidungsverhalten oder dissoziative Symptome im Sinne einer manifesten PTBS gab es jedoch auch auf gezielte Nachfrage nicht.

Alle genannten Ereignisse sowie der zugehörige Belastungsgrad (0 keine, 10 maximale Belastung) wurden in einem Pathobiogramm erfasst und in chronologischer Reihenfolge notiert.

Abbildung 6: Painline und Pathobiogramm

Neben der Erfassung belastender Lebensereignisse sollte eine traumaspezifische Anamnese selbstverständlich auch eine Kenntnis über das Vorliegen möglicher Traumafolgesymptome verschaffen. Diesbezüglich sollte ein besonderes Augenmerk auf die drei Symptomcluster der posttraumatischen Belastungsstörung (Hyperarousal, Wiedererleben und Vermeidungsverhalten) sowie auf Hinweise für eine dissoziative Symptomatik gelegt werden. Als eine mögliche Einstiegs- und Screeningfrage hat sich besonders die Frage nach der aktuellen Schlafqualität (»Können Sie gut einschlafen?«) bewährt (Vollath & Seidler 2004; Seidler 2013). Wird diese Frage verneint, so kann daran anknüpfend gezielt nach weiteren Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung gefragt werden (»Was geht in Ihnen vor, wenn Sie nicht einschlafen können?«). Angemessen ist auch die Frage: »Kennen Sie das, dass Sie mitunter Bilder vor Augen haben von etwas Schrecklichem, was Sie belastet hat? Mitunter können es auch Geräusche, Stimmen, Gerüche oder Körperempfindungen sein. So etwas kann es manchmal geben, wenn jemand in einer sehr schlimmen Situation war, vielleicht sogar in einer Situation der Lebensgefahr!« Die Frage nach der Qualität des Schlafes ist bei chronischen Schmerzpatienten insofern von besonderer Relevanz, da die Schlafqualität einen ganz wesentlichen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung ausüben kann und damit die Verbesserung der Schlafqualität mit im therapeutischen Fokus stehen sollte. Ferner sollte im Rahmen der Traumaanamnese unbedingt auch auf Hinweise für eine dissoziative Störung geachtet werden. Als mögliche Screeningfragen haben sich hierfür z. B. die Einstiegsfragen entsprechend des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV-Erkrankungen (SKID, Wittchen et al. 1997) zum Vorliegen von dissoziativen Störungen bewährt: »Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass es größere Lücken in Ihrem Gedächtnis gibt?« (dissoziative Amnesie), »Sind Sie jemals unerwartet verreist oder von zuhause weggegangen und waren nicht in der Lage, sich an ihre Vergangenheit zu erinnern?« (dissoziative Fugue), »Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, sich selbst fremd zu sein?« (Depersonalisation), »Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass die Ihnen vertraute Umgebung und Menschen ungewohnt und unwirklich erscheinen?« (Derealisation), »Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass in Ihrem Inneren ein Streit darum stattfindet, wer Sie eigentlich sind?« (dissoziative Identitätsstörung). Alternativ können auch Fragebögen zum Vorliegen dissoziativer Symptome eingesetzt werden (z. B. FDS-20, siehe Tabelle 7, S. 104). Bei einer positiven Antwort sollte sich der Therapeut weitere exemplarische Beispiele schildern lassen. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung, so sollte dies in der weiteren Anamnesegestaltung entsprechend berücksichtigt werden (siehe Tabelle 6).

Tabelle 6: Anamneseführung bei Vorliegen einer Traumafolgestörung

Besondere Aspekte der Anamneseführung bei Verdacht auf Vorliegen einer Traumafolgestörung

- Voraussetzung für eine genaue Diagnosestellung ist der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung. Diese sollte schon während der Diagnostikphase durch eine sichere, störungsfreie Gesprächsatmosphäre und behutsame Fragestellung gefördert werden.

- Dem erhöhten Bedürfnis nach Kontrolle und Selbstbestimmtheit vieler traumatisierter Patienten sollte Rechnung getragen werden. Häufig ist ein adäquates Eingehen auf für sie notwendige Rituale (ausreichender körperlicher Abstand zum Patienten, Türen offen lassen, Mitnehmen einer Vertrauensperson, Entfernen von Triggern im Gesprächsraum) Voraussetzung dafür, dass sie sich überhaupt mitteilen können.

- Posttraumatische Symptome (Wiedererleben, Hyperarousal, Vermeidungsverhalten, Stimmungsveränderungen) müssen aktiv erfragt werden, da viele Patienten nicht spontan davon berichten. Die Symptome können vielfältige Ausdrucksformen und Ausprägungsgrade annehmen; dem sollte durch flexible Fragetechniken Rechnung getragen werden.

- Die spezifische Dynamik von traumainduzierten Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen sollte adäquat berücksichtigt werden, um traumatisch erlebte Reinszenierungen und unkontrollierte Gegenübertragungsreaktionen zu vermeiden (z. B. durch forcierte Traumaexploration, aber auch durch starre Untersuchungsabläufe, Überforderung der Patienten, abweisende Haltung gegenüber der Mitteilung traumatischen Materials).

- Traumatische Ereignisse sollten im ersten diagnostischen Gespräch ohne Scheu mit der Haltung einer »parteilichen Abstinenz« erfragt werden (Fischer & Riedesser 1998). »Parteilich« meint, dass der Therapeut eindeutig auf der Seite des Opfers steht, »Abstinenz« meint eine Haltung, die eigene Bedürfnisse des Therapeuten aus der Beziehung heraushält (z. B. das »narzisstische« Bedürfnis des Therapeuten, vom Klienten als Retter anerkannt zu werden). Mit Verweis auf die Gefahr einer möglichen Retraumatisierung durch eine »zu neutrale« Position des Therapeuten wird gerade bei traumatisierten Patienten eine »engagierte, moralischen Position« von Seiten des Therapeuten empfohlen (Seidler 2013).

- Die Vermittlung eines Erklärungsmodells für die Symptome als eine physiologische Reaktion auf Extrembelastung und die Benennung der Störung im Sinne einer posttraumatischen Diagnose führen in der Regel zur Entlastung der Betroffenen (Psychoedukation). Dem anamnestischen Gespräch kommt somit auch für die weitere Behandlung der traumabedingten Störungen eine weichenstellende Bedeutung zu.

Wie bereits erwähnt, steht die Traumaanamnese anfangs in einem Spannungsfeld. Einerseits ist es in Hinblick auf die Behandlungsplanung günstig, in der Anamnese möglichst frühzeitig explizit nach belastenden Ereignissen wie Trennungen, Todesfällen, Vernachlässigung, körperlicher und sexueller Gewalt zu fragen, und andererseits ist für solch eine Konfrontation mit belastendem Material eine ausreichende Stabilität des Patienten sowie ein ausreichendes Vertrauen des Patienten gegenüber dem Therapeuten notwendig. Vertrauen und Stabilität sind jedoch zwei ganz zentrale Eigenschaften einer guten Patienten-Therapeuten-Beziehung, die sich häufig erst im Verlauf der Therapie entwickeln. Gerade chronische Schmerzpatienten, die oftmals eine lange Leidensgeschichte mit sich herumtragen – geprägt durch frustrane Therapieversuche, unerwünschte Medikamentennebenwirkungen bis hin zu missglückten Operationen –, tun sich mitunter schwer damit, sich bereits im Rahmen der Erstkontakte auf solche sehr privaten, unter Umständen auch schambesetzen Themen einzulassen. Dies trifft besonders auf frühkindliche Gewalt und Missbrauchserfahrungen zu. Diesbezüglich ist daher zu Beginn eine zurückhaltende und behutsame Anamneseführung angemessen. Es hat sich bewährt, zunächst sehr allgemeine Fragen zu stellen: »Würden Sie sagen, dass ihre Kindheit/Jugend belastend war?« Im Falle eines »Ja« kann sich der Therapeut weiter danach erkundigen, ob er noch mehr nachfragen darf. Wird dies bejaht, so kann man weiter explorieren: »Gab es Gewalt, gab es sexuelle Gewalt, gab es Vernachlässigung? – Sie brauchen mir keine Details zu erzählen, wenn Sie dies nicht möchten, jedoch können Sie mir alles erzählen, was Sie möchten!« Oftmals lassen sich traumatische Ereignisse bereits sehr gut durch einige wenige gezielte Fragen eingrenzen, ohne dass explizit auf spezifische Inhalte des Erlebten eingegangen werden muss: »Handelte es sich bei dem Erlebten um physische, sexuelle oder emotionale Gewalt? Stammte der Täter aus dem engeren familiären Umfeld, aus dem Bekanntenkreis oder handelte es sich um eine fremde Person? Handelte es sich um ein einmaliges Ereignis oder um ein wiederholtes Geschehen? Falls ja, über welchen Zeitraum hat dies stattgefunden?«

Manche Patienten möchten aber mit hoher Dringlichkeit über ihre traumatischen Erfahrungen sprechen. Reddemann (2012 a) weist darauf hin, dass sich grob zwei ungleiche Patientengruppen unterscheiden lassen: einerseits solche Patienten, die noch nie über ihre traumatischen Erlebnisse gesprochen haben, die sich wünschen, dass endlich jemand da ist, der zuzuhören bereit und dazu in der Lage ist. Diese Menschen fühlen sich in der Regel sehr erleichtert, wenn sich endlich jemand ihrer Geschichte annimmt. Auf der anderen Seite stehen solche Patienten, die ihre Geschichten schon sehr häufig erzählt haben. Das Erzählen hat hier einen eher zwanghaften Charakter und führt bei den Betroffenen zu keiner wesentlichen Erleichterung. Während es bei ersteren therapeutisch wichtig und sinnvoll ist, ihnen zuzuhören und Anteil zu nehmen, kann es bei der letzteren Gruppe notwendig sein, diese im Sinne einer entsprechenden »Selbstfürsorge« zu begrenzen.

Darüber hinaus kann es vorkommen, dass chronische Schmerzpatienten aus Angst (oder aufgrund ihrer Erfahrung, von Ärzten und Therapeuten vorschnell »psychopathologisiert« zu werden) gelernt haben, psychosoziale Belastungsfaktoren nur sehr zurückhaltend zu thematisieren. Vor dem Hintergrund dieses Spannungsfeldes kann es manchmal auch hilfreich sein, diese Problematik mit dem Patienten direkt anzusprechen und entsprechend einzubetten in edukative Therapieelemente über die pathophysiologischen Zusammenhänge von Trauma und Schmerz (siehe auch entsprechendes Edukationsmaterial im Anhang). Inzwischen hat man das frühere Konzept, dass man ohne die genauen Kenntnisse der Tatsachen traumatische Situationen nicht angemessen bewältigen könne, aufgegeben zugunsten einer deutlich gelasseneren Haltung. Auf die Praxis bezogen bedeutet dies, dass man als Therapeut nicht mehr unter allen Umständen »alles« über die traumatischen Erlebnisse erfahren muss. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient diese Erlebnisse nicht thematisieren möchte (oder kann!).

Ergänzend können im Rahmen der Traumaanamnese auch standardisierte Traumafragebögen eingesetzt werden, um das Vorliegen möglicher Traumafolgesymptome wie Hyperarousal, Flashbacks, Dissoziationen oder Vermeidungsverhalten besser abschätzen zu können. So empfinden es manche Patienten als hilfreich, wenn man mit ihnen per Fragebogen ihre Kindheitstraumata eruiert, für andere wiederum sind solche Fragebögen zusätzlich belastend und irritierend. Es liegen eine Reihe von Fragebögen zu Symptomen und traumaassoziierten Kognitionen vor, die in der Regel von den Autoren kostenfrei und unkompliziert bezogen werden können (Für eine verständliche Übersicht sei auf die Übersichtsarbeit von Maercker & Bromberger 2005 sowie die S3-Leitlinie von Flatten et al. 2011 verwiesen). Unserer Erfahrung nach haben sich die folgenden (Selbsterhebungs-)Instrumente für das diagnostische Vorgehen in der psychotherapeutischen Praxis als sinnvolle Ergänzung erwiesen:

- Screeninginstrument: PTSS-10 (oder PDS)

- Spezifische Diagnostik:

- Posttraumatische Belastungsstörung: PDS

- Dissoziation: FDS-20

- Frühkindliche Missbrauchserfahrungen: CTQ

- Verlaufskontrolle und Therapieevaluation: IES-R oder PDS

Wir möchten betonen, dass solche Fragebögen als Screeninginstrument wertvolle Hinweise auf Vorliegen und Ausprägung einer posttraumatischen Belastungsstörung geben können, zudem können sie den klinischen Eindruck ergänzen und untermauern. Sie eignen sich jedoch nicht für die alleinige Diagnosestellung! Diese Problematik der fragebogenbasierten Diagnosestellung wird in Fachkreisen immer wieder kontrovers diskutiert (siehe dazu Seidler 2013). Doch unabhängig von der diagnostischen Wertigkeit fragebogenbasierter Instrumente sollten Fragebögen immer nur dann zum Einsatz kommen, wenn für den Patienten auch die Möglichkeit einer entsprechenden Nachbesprechung besteht.

Tabelle 7: Standardisierte Traumafragebögen

Ausgewählte diagnostische Instrumente

PDS

Die deutsche Version der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS-D) spezifiziert traumatische Erfahrungen, posttraumatische Symptome mit deren Ausprägungsgrad sowie die resultierende Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen. Sie gestattet ein strukturiertes Screening hinsichtlich einer PTBS-Diagnose nach DSM-IV. Darüber hinaus enthält sie eine Liste potentiell traumatischer Ereignisse (Griesel et al. 2006).

Durchführungsdauer ca. 10 – 15 Minuten.

IES

Die revidierte deutsche Version der Impact of Event Scale (IES-R) ist ein Selbstbeurteilungsverfahren mit insgesamt 22 Fragen zu Erinnerungen an ein traumatisches Ereignis und den damit zusammenhängenden Gefühlen. Sie erfasst die Häufigkeit posttraumatischer Symptome unabhängig von den spezifischen traumatischen Erfahrungen. Mit den Subskalen Vermeidung, Intrusion und Hyperarousal eignet sich die IES-R vor allem zur Erfassung von relativ gut zuordenbaren traumatischen Erlebnissen (Maercker & Schützwohl 1998).

Durchführungsdauer weniger als 5 Minuten.

PTSS-10

Die Posttraumatische Stressskala 10 (PTSS-10) ist ein kurzes Screeninginstrument zur Erfassung von PTBS-Symptomen unabhängig von den zugrunde liegenden traumatischen Erfahrungen. Eine Validierungsstudie zeigte angesichts der nur zehn Fragen recht gute Ergebnisse (Maercker 1998).

Durchführungsdauer ca. 3 Minuten.

TAQ

Die deutsche Übersetzung des Traumatic Antecedents Questionnaire (TAQ) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das gezielt die ganze Bandbreite möglicher lebensgeschichtlicher Traumatisierungen in Abhängigkeit vom Lebensalter erfragt (Hofmann et al. 1999).

Durchführungsdauer ca. 5 – 10 Minuten.

CTQ

Die deutsche Version des Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) ist ein 31 Fragen umfassendes Selbstbeurteilungsinstrument, das verschiedene mögliche lebensgeschichtliche Traumatisierungen erfragt. Die Fragen sind globaler gehalten als beim TAQ und ermöglichen eine spezifische Auswertung hinsichtlich der fünf Subskalen körperlichen, sexuellen und emotionalen Missbrauchs sowie körperlicher und emotionaler Vernachlässigung (Gast et al. 2001).

Durchführungsdauer ca. 5 – 10 Minuten.

TSC-40

Die deutsche Bearbeitung der Trauma Symptom Checklist 40 (TSC-40) ist ein Fragebogen mit insgesamt 40 Fragen zur Einschätzung der PTBS-Symptomatik (Dissoziation, Angst, Depression, sexueller Missbrauch, Schlafstörungen, sexuelle Probleme). Der TSC-40 zeichnet sich durch eine gute prädiktive Validität hinsichtlich sexuellen Missbrauchs aus und erlaubt eine Aussage zur Schwere der Folgen des sexuellen Missbrauchs (Kunzke 2003).

Durchführungsdauer ca. 5 Minuten.

DES/FDS

Die Dissociative Experiences Scale (DES) und deren deutsche Bearbeitung (Fragebogen Dissoziative Symptome, FDS) sind die international am häufigsten eingesetzten und am besten validierten Screeninginstrumente für dissoziative Symptome. Erfasst werden die Symptombereiche Amnesie, Depersonalisation/ Derealisation und Konversion (nur FDS). Neben den genannten Formen patho-logischer Dissoziation umfasst der DES/FDS auch eine Subskala mit dissoziativen Alltagserfahrungen. Die DES besteht aus insgesamt 28 Fragen, die typische Beispiele dissoziativer Symptome vorgeben. Der FDS als deutsche Bearbeitung der DES umfasst eine zusätzliche Subskala mit 16 Fragen, die somatoforme dissoziative Erfahrungen und Konversionssymptome erfassen (Freyberger et al. 1999). Vor kurzem wurde von den Autoren des FDS zusätzlich eine 20 Fragen umfassende Kurzversion des Fragebogens veröffentlicht (s. u.).

Durchführungsdauer ca. 5 – 15 Minuten.

FDS-20

Die 20 Fragen umfassende Kurzversion des Fragebogen Dissoziative Symptome (FDS-20) ermöglicht ein sicheres Screening auf dissoziative Störungen (Spitzer et al. 2004).

Durchführungsdauer ca. 5 Minuten.

Diese Fragebögen sowie die zugehörigen Auswertungsanleitungen können von den jeweiligen Autoren für den persönlichen Gebrauch meist kostenlos und ohne größere Umstände bezogen werden.

Um die aktuelle Stabilität des Patienten valide einschätzen zu können, sollte sich der Therapeut über die spezifischen Aspekte der Schmerz- und Traumaanamnese hinaus einen knappen Überblick über die Gesamtsituation des Patienten verschaffen. Dies beinhaltet insbesondere die heutige Lebenssituation des Patienten (Familien-, Wohn- und Arbeitssituation, gesundheitlicher Status, laufende Gerichtsverfahren, Rechts- und Aufenthaltssituation bei Flüchtlingen) sowie auch aktuell wirksame Belastungsfaktoren, welche die Sicherheit des Patienten weiterhin gefährden könnten (aktuelle Täterkontakte, gewaltgeprägte Beziehungen). Wie erwähnt, stellt ein noch bestehender Täterkontakt in der Regel eine Kontraindikation für eine EMDR-Therapie dar (weswegen der therapeutische Fokus in der Regel anderer Schwerpunkte bedarf ).

Darüber hinaus existieren noch weitere, traumaspezifische Aspekte, die die Anamnese und insbesondere das Erkennen posttraumatischer Symptome und Störungsbilder bei psychisch traumatisierten Patienten erschweren können. Im Rahmen der aktuellen Leitlinien werden insbesondere die folgenden hervorgehoben (siehe S3-Leitlinie PTBS; Flatten et al. 2011):

- Patienten schildern verschiedene (nicht ausschließlich traumaassoziierte) Symptome (z. B. Depressionen, Angst, Nervosität), bringen diese jedoch – aus Scham oder (unbewusster) Vermeidung – nicht in Zusammenhang mit zurückliegenden Traumatisierungen.

- Patienten können Schwierigkeiten haben, sich als hilfsbedürftig zu definieren und haben den Anspruch, aus eigener Kraft das Trauma zu bewältigen.

- Patienten mit personalen Traumatisierungen leiden häufig unter einem erschütterten Vertrauen und können daher im Erstkontakt erhebliche Schwierigkeiten haben, sich mit ihren Problemen mitzuteilen. Viele Symptome werden erst mitgeteilt, wenn sich im Laufe einer Therapie ein Vertrauensverhältnis entwickelt hat.

- Patienten schildern nur einen Teil der Beschwerden, weil ihnen die Symptomatik als solche gar nicht bewusst ist (z. B. bei dissoziativen Symptomen).

Nach einer psychischen Traumatisierung besteht bei Patienten zudem ein erhöhtes Risiko für einen Medikamentenübergebrauch. Im Rahmen von epidemiologischen Untersuchungen an Schmerzpatienten hat man festgestellt, dass insbesondere solche Schmerzpatienten für einen Opiatübergebrauch gefährdet waren, welche auf eine psychische Traumatisierung mit einem verstärkten Vermeidungsverhalten reagiert hatten (Phifer et al. 2011). Interessanterweise konnte in diesen Studien keine Assoziation zu den Symptomclustern von Hyperarousal oder Wiedererleben gefunden werden. Der Therapeut sollte sich dieser Problematiken bewusst sein und in der Anamneseführung entsprechend berücksichtigen.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die traumaspezifische Anamnese möglichst strukturiert, zügig und sachbezogen durchgeführt werden sollte. Der Therapeut sollte sich in diesem Rahmen einen ersten Überblick über das Vorliegen traumatischer Lebensereignisse und Traumafolgesymptome verschaffen können und gemeinsam mit dem Patienten eine individuelle Trauma-Liste erstellen.

Ressourcenanamnese

Die Ressourcenanamnese ist ein zentrales Element in einer patientenzentrierten Psychotherapie. Insbesondere die Schmerztherapie profitiert ganz wesentlich davon, wenn sie sich auf das stützt, was der Patient an positiven Kompetenzen bereits mit sich bringt. Dieses von Peter Fürstenau sehr treffend bezeichnete Prinzip des »beidäugigen Sehens« (Fürstenau 2002) hebt ausdrücklich hervor, dass auch im Rahmen einer auf Krankheit ausgerichteten Therapie »der ganze Mensch gesehen werden muss – und zwar mit seinen gesunden Seiten zuerst« (Reddemann 2012 a). So sollte mit »beidäugigem« Blick nicht nur auf Krankheit und Probleme, sondern auch auf Gesundheit, Gesundheitsförderung und individuelle Stärken des Patienten geschaut werden. Vor diesem Hintergrund sollte der individuellen Kompetenz des Patienten, seinen Schmerz sowie zurückliegende belastende Situationen bisher bewältigt zu haben, eine ausreichende Bedeutung im therapeutischen Prozess beigemessen werden.

Die Erfahrungen haben gezeigt, dass es sinnvoll sein kann, bereits direkt im Anschluss an die Traumaanamnese eine Ressourcenanamnese folgen zu lassen.[19] Primäres Anliegen ist es hierbei nicht nur, Informationen über die bei dem Patienten vorhandenen Ressourcen und Copingfähigkeiten zu erhalten, vielmehr soll solch ein Vorgehen den Patienten wirksam dabei unterstützen, nach der Traumaanamnese die Aufmerksamkeit wieder auf positive Inhalte lenken zu können.

Als »Ressourcen« bezeichnet man in diesem Zusammenhang alle positiven Elemente, die den Patienten bewusst oder unbewusst stabilisieren können. In diesem Sinne können sowohl intrinsische Eigenschaften des Patienten (gutes und schnelles Einschlafen), äußere Faktoren (eine gute Freundin, Haustier) als auch Aktivitäten (Sport machen, sich ausruhen) oder bestimmte Entspannungstechniken (Imaginationstechniken, Muskelentspannungstechniken, Meditationsübungen, etc.) für den Patienten mögliche Ressourcen darstellen. Der Therapeut sollte sich zu Beginn ein Bild davon machen, zu welchen Ressourcen der Patient heute Zugang hat, welche Ressourcen bisher besonders hilfreich für den Patienten waren und wie effektiv diese bisher eingesetzt werden konnten.

Zusätzlich zu diesem klassischen Ressourcenrepertoire ist bei Schmerzpatienten die Einführung einer spezifischen Körperressource sinnvoll. So empfiehlt Mark Grant (2009), die Stelle im Körper zu erfragen, die sich am sichersten und wohligsten anfühlt, was er als die »individuelle Körperressource« bezeichnet und auf welche im weiteren Therapieverlauf bei Bedarf zurückgegriffen werden kann. Das Hervorholen solcher individueller Körperressourcen kann sich unserer Erfahrung nach besonders beim Auftreten von Kreiseln[20] während des Prozessierens, Schmerzexazerbation oder allzu ausgeprägtem Intellektualisieren als sehr hilfreich erweisen. Nach ausreichender Mobilisierung dieser positiven Körperressource kann man sich erneut der unangenehmen Körperempfindung zuwenden. Denn gerade durch solch einen Wechsel zwischen dem Schmerz und der positiven Körperempfindung können Schmerzpatienten unmittelbar erfahren, wie ihr Körper auch eine Quelle des Wohlbefindens sein kann, selbst wenn parallel Schmerzen bestehen.

Ziel der Ressourcenanamnese ist es allerdings, nicht nur positive Ressourcen zu identifizieren, sondern diese auch effektiv zu mobilisieren. Dementsprechend sollte in den weiteren Therapiesitzungen gemeinsam mit dem Patienten ein möglichst individuell abgestimmter Satz an Ressourcen erarbeitet werden, welche der Patient in Belastungssituationen selbstständig und unabhängig anwenden kann (Handwerkskoffer, siehe auch Tabelle 9, S. 136).

In der Therapie chronischer Schmerzsyndrome haben sich insbesondere die folgenden ressourcenorientierten Elemente als therapeutisch wertvoll erwiesen (modifiziert nach S3-Leitlinie Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Schäfert et al. 2012):

- Förderung der Selbstakzeptanz einschließlich der Akzeptanz mancher Schwierigkeiten und Schwächen, ggf. Umdeutung als Lösungs- oder Überlebensstrategien

- Anerkennung von Lebensleistungen und Lenkung der Aufmerksamkeit auf gelungene Situationen, Begegnungen etc.

- Erweiterung von Copingstrategien und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten

- Förderung der Selbstregulation

- Förderung von Kreativität und Veränderungsbereitschaft

- Ermutigung zu einer gesunden und ausgeglichenen (d. h. die eigene körperliche und psychische Gesundheit wertschätzenden) Lebensführung (z. B. ausreichend Schlaf und Bewegung, Wechsel von Phasen der Aktivität und der Erholung, ausgewogene Ernährung)

- Förderung von Aktivitäten, die Resilienz[21] fördern

- Aktivitäten, die gut mit Freunden ausgeführt werden können

- Aktivitäten, für deren Ausführung man positive Rückmeldung bekommt

- Aktivitäten, bei denen keine Furcht vor Fehlern besteht

Konkret können hierfür das Einüben von individuellen Selbsthilfestrategien sowie Übungen zur Achtsamkeit bzw. zum individuellen Umgang mit negativen Emotionen eingesetzt werden (Reddemann 2012 a).

Herr R.: Ressourcenanamnese

Um Herrn R. in einem positiv konnotierten Zustand aus dem Gespräch entlassen zu können, erkundigte sich der Therapeut gegen Gesprächsende gezielt nach den Hobbys und individuellen Stärken des Patienten. In der sich daraus entwickelnden Ressourcenanamnese wurde schnell deutlich, dass Herr R. durch seinen Sport bereits Erfahrung mit spezifischen Entspannungstechniken (insbesondere autogenem Training) besaß und selbst durch körperliche Aktivität und Musikhören wirksame Stabilisierungsstrategien gegen emotionale Spannungszustände für sich entwickelt hatte.

Wirksame Maßnahmen zur eigenständigen Schmerzreduktion konnte Herr R. zu dem damaligen Zeitpunkt noch nicht explizit für sich benennen. Obwohl sich Herr R. durch seine Karriere als Handballer bereits intensiv mit Schmerzmitteln auskannte, so hatten diese bisher – im Gegensatz zu den sportbedingten Schmerzen wie z. B. Prellungen oder Verletzungen – auf seinen Kopfschmerz nur einen unwesentlichen Einfluss gehabt. Als primäre Schmerzcopingstrategie wurde ein Rückzugsverhalten deutlich (»sich ins Bett legen und abwarten«). In Hinblick auf seine Stärken nannte Herr R. primär ein gutes Körpergefühl sowie eine hohe Leidensfähigkeit. Mit Bezug auf seine Biographie als Leistungssportler spiegelte der Therapeut Herrn R. darüber hinaus seine besonderen Fähigkeiten in Hinblick auf Ausdauer und Beharrlichkeit wider; Fähigkeiten, über welche Herr R. sich bisher zwar noch keine ausdrücklichen Gedanken gemacht hatte, die er jedoch gerne für sich annahm.

Hinweise für mögliche Kontraindikationen, die gegen die Anwendung von EMDR gesprochen hätten (wie z. B. eine dissoziative Störung, Substanzabusus oder selbstschädigendes Verhalten), gab es nicht.

Entwicklung eines Behandlungsplans

Von Roger Solomon (1999) stammt der Satz: »EMDR is not a ›stand alone‹ method!« Er hebt mit dieser Aussage die Notwendigkeit hervor, dass EMDR stets in ein umfassendes Therapiekonzept eingebunden werden sollte. Und dieses Prinzip gilt besonders auch für den Einsatz von EMDR in der Schmerztherapie. In Bezug auf die Behandlungsplanung bedeutet dies, dass eine EMDR-zentrierte Schmerzbehandlung immer in ein individuell für den Patienten abgestimmtes, umfassendes (»multimodales«) Therapiekonzept eingebunden sein sollte.

EMDR ist in der Struktur klar gegliedert und folgt dem von F. Shapiro entworfenen Konzept der acht Therapiephasen. Doch auch wenn sich die genaue Struktur der EMDR-Behandlung stets an den acht bereits genannten Phasen orientiert, so hat sich für die Entwicklung eines Behandlungsplans die grobe Unterscheidung in (I) eine Anfangsphase, (II) eine Phase der eigentlichen Reprozessierung und (III) in eine Abschlussphase als hilfreich erwiesen.

In der Anfangsphase stehen neben dem Einholen von Informationen und dem Ausschließen möglicher EMDR-Kontraindikationen insbesondere die Herstellung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und die Planung konkreter Maßnahmen für die Stabilisierung des Patienten im Vordergrund. Darüber hinaus hat sich bewährt, zu Beginn der Behandlung die Diagnose und subjektive Krankheitstheorie des Patienten noch einmal kritisch zu prüfen. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass es sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten schwierig ist, sich vollständig auf EMDR einzulassen, wenn auf einer der beiden Seiten noch Unsicherheiten bezüglich der Schmerzdiagnose besteht. Der Patient wird Schwierigkeiten haben, sich auf das neurophysiologisch-psychotraumatologische Konzept von EMDR einzulassen, wenn er sich noch auf der Suche nach organischen Schmerztriggern befindet. Und auch von Seiten des Therapeuten ist die sichere Einschätzung der Diagnose eine Voraussetzung dafür, mögliche Schmerzexazerbationen im Rahmen der Prozessierung richtig einschätzen zu können.

Da EMDR in gewisser Hinsicht ein exponierendes, d. h. »aussetzendes« Verfahren ist, wird in der Anfangsphase der Therapie – ähnlich dem Vorgehen in der klassischen Traumatherapie – ein besonderes Augenmerk auf die Herstellung einer ausreichenden körperlichen und seelischen Stabilität des Patienten gelegt. In Hinblick auf Schmerzpatienten bedeutet dies insbesondere: Besteht eine hinreichende Stabilität in Bezug auf die zugrunde liegende Schmerzsymptomatik? So sollte sich das aktuelle Schmerzniveau auf einem tolerablen Level und unter ausreichender Kontrolle befinden, bevor mit der eigentlichen Prozessierung begonnen werden kann. Denn ein tolerables Schmerzniveau ist eine Grundvoraussetzung dafür, dass sich der Patient überhaupt auf einen Prozessierungsfokus einlassen kann, ohne ständig durch den Schmerz abgelenkt zu werden. Solange die aktuelle Schmerzsituation durch ergänzende schmerzlindernde Therapiemaßnahmen nicht ausreichend »stabilisiert« ist, sollte von einer EMDR-Intervention vorerst Abstand genommen werden.

Mark Grant weist darauf hin, dass im Unterschied zur klassischen Traumatherapie, bei welcher in der Anfangsphase der Fokus auf dem Aufbau einer ausreichenden Sicherheit des Patienten liegt, bei Schmerzpatienten zusätzlich zum Aspekt der Sicherheit der Aspekt der Distanzierungsfähigkeit vom Schmerz (detachment) und die Entwicklung von Perspektiven (sow seeds of hope) eine wichtige Rolle spielen (Grant 2009).

Um diesen spezifischen Anforderungen besser gerecht werden zu können, lassen sich in der EMDR-Therapie bei Schmerzpatienten vier zentrale Behandlungselemente herausarbeiten, welche wir kurz unter dem Akronym DISH[22] zusammenfassen und auf welche in den folgenden Abschnitten (siehe auch Tabelle 5, S. 98) noch weiter eingegangen werden soll.

1. Erzeugen von DistanzDistanz: Verbesserung der Distanzierungsfähigkeit vom Schmerz

2. Vermitteln von InformationenInformationen: Patientenedukation zu EMDREMDR und Schmerz

3. Erzeugen von SicherheitSicherheit: Stärkung der inneren Sicherheit und Stabilität sowie Aufbau positiver Körperressourcen

4. Vermitteln von HoffnungHoffnung: Aufbau von Hoffnung und (Behandlungs-)Motivation

Sicherlich ist der Aspekt der Sicherheit bei einigen Schmerzpatienten nicht unwesentlich, insbesondere dann, wenn es sich um Patienten mit traumatischen Erlebnissen handelt. Unsere Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass Schmerzpatienten von Ressourcen der »Entspannung«, des »körperlichen Wohlbefindens« sowie spezifisch körperorientierten Zusatzelementen deutlich mehr profitieren können als von Ressourcen der Sicherheit. Im Gegensatz zu einem traumatisierten Patienten erfährt ein Patient mit Schmerzen Sicherheit meist nicht durch Schutz vor Bedrohung »äußerlicher Gewalt«. Ein Schmerzpatient erlebt seine subjektive Bedrohung vielmehr durch seinen Körper selbst: durch körperliche Missempfindungen, durch Verlust der körperlichen Integrität und Funktion sowie durch eine inadäquate Schmerzkontrolle. Deshalb sollte in der Anfangsphase und initialen Ressourcenarbeit ein besonderer Schwerpunkt auf körperorientierten Ressourcen sowie insbesondere Ressourcen des »körperlichen Wohlbefindens« und der »körperlichen Entspannung« gelegt werden.

Eine allgemeine Liste relevanter körperorientierter Zusatzelemente, die wichtig für eine erfolgreiche psychotherapeutische Behandlung von chronischen Schmerzen sind, ist im Rahmen der Leitlinie zur Behandlung funktioneller Störungsbilder zusammengestellt worden, die wir hier etwas modifiziert wiedergeben wollen (S3-Leitlinie Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Schäfert et al. 2012):

- Motivation zu gestufter Aktivitätssteigerung anstatt zu Schonung (bei feststellbarer Überaktivität mit dem Risiko einer Beschwerdezunahme sollte auf eine angemessene, dosierte Aktivierung geachtet werden)

- Verbesserung von Regulationsfähigkeit und Selbstwirksamkeit durch bewusstes Umschalten zwischen Belastung/Anspannung und Erholung/Entspannung

- Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung:

- zur besseren Unterscheidung körperlicher Missempfindungen von Krankheitszeichen

- zur Reduktion einer gesteigerten, ängstlichen Aufmerksamkeit für Körpervorgänge durch mehr Vertrautheit mit physiologischen Prozessen (z. B. mit autonomen Regulationsprozessen wie Herzschlag oder Atmung)

- zur (Wieder-)Herstellung eines positiven Körpergefühls durch die Erfahrung von positiven Körperempfindungen, Funktion und Belastbarkeit, nicht nur von Missempfindungen und Dysfunktion des eigenen Körpers

- zur Wahrnehmung körperlicher und psychischer (Belastungs-) Grenzen und zwecks eines verantwortlichen Umgangs mit ihnen

- Einüben von Entspannungstechniken, die später selbstständig durchgeführt werden können

Von Beginn an sollte darauf geachtet werden, dass die individuellen Strategien des Patienten im Umgang mit dem Schmerz bewusst verbalisiert und positive Aspekte gezielt herausgearbeitet werden. Die Schmerztherapieforschung der letzten Jahre hat eindrucksvoll zeigen können, von welch grundlegender Bedeutung ein aktiver Umgang mit der Schmerzsymptomatik für den Therapieeffekt ist. Das Konzept der graduierten Exposition[23] findet zunehmend Einzug in die Schmerztherapie (Für eine gute und sehr praxisnahe Übersicht hierzu sei auf die Arbeit von Vlaeyen et al. 2012 verwiesen).

Vor diesem Hintergrund sollte im Rahmen einer EMDR-zentrierten Schmerzbehandlung neben der eigentlichen EMDR-Arbeit ein weiteres Anliegen sein, dass sich der Patient im Laufe der Therapie ein individuelles Repertoire an (aktiven) Copingtechniken aneignet, die ihn im Umgang mit den Schmerzen unterstützen.

Neben diesen vorbereitenden und begleitenden Aspekten stellt sich in der Anfangsphase die zentrale Frage, welche Ausgangsthemen (kurz auch engl. als EMDR-Targets bezeichnet), also welche belastenden Erinnerungen, Gedanken, Gefühle und Wahrnehmungen mittels EMDR prozessiert werden sollen. Prinzipiell eignet sich jede Erinnerung, welche heute auf irgendeine Art und Weise noch als belastend empfunden wird. Vorbereitend für die Phase der eigentlichen Reprozessierung sollte sich der Therapeut daher zunächst eine Übersicht über alle möglichen Prozessierungstargets verschaffen und Gedanken über eine mögliche »Hierarchisierung« machen.

Wie bereits an anderer Stelle aufgeführt, wird prinzipiell zwischen traumaassoziierten Erinnerungen (TAPs), schmerzassoziierten Erinnerungen (PAPs) und aktuellem Schmerz (CUP) unterschieden. Häufig lassen sich bei Schmerzpatienten alle drei Arten von »EMDR-Targets« eruieren, weshalb die individuellen Bedürfnisse und Erfordernisse des Patienten im Vordergrund stehen müssen.

Basierend auf den Erfahrungen der klassischen Traumatherapie wurden zudem allgemeine Grundsätze formuliert, die bei der weiteren Behandlungsplanung als Orientierungshilfe dienen können (Kitchur 2005):

- Affektregel: Die Behandlungsthemen sollten für EMDR so gewählt werden, dass sie affektiv zugänglich sind, aber die Fähigkeit zur Affektregulation nicht überfordern. Diese Regel trifft für Schmerzpatienten genauso zu, wie sie für traumatisierte Patienten gültig ist.

- Kohärenzregel: Vollständig vorhandene Erinnerungen sollten vor fragmentierten oder teilamnestischen Erinnerungen bearbeitet werden, um den Patienten nicht schon am Anfang mit neu ins Bewusstsein tretenden Erinnerungsfragmenten zu überraschen und zu überfordern. Unserer Erfahrung nach ist dies bei primären Schmerzpatienten jedoch eher selten ein relevantes Problem, sollte jedoch bei schwer traumatisierten Patienten sowie dem Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung beachtet werden.

- Chronologieregel: Frühe traumatische Erinnerungen sollten vor späteren traumatischen Erinnerungen bearbeitet werden, denn früh im Leben erlebte traumatische Erinnerungen können zur Verarbeitung aktualisiert werden, ohne gleichzeitig spätere Erinnerungen zu triggern, aber nicht umgekehrt. Mit den frühesten Erinnerungen zu beginnen hat außerdem den Vorteil, dass sich dabei die Belastung durch spätere Ereignisse häufig reduziert, während eine solche Generalisierung umgekehrt nicht zu beobachten ist (Maercker 2013).

Die Behandlungsthemen für die Prozessierung sollten also stets so gewählt werden, dass sie den Patienten emotional nicht überfordern (»Affektregel«). In diesem Sinne müssen gewisse Themen unter Umständen zurückgestellt werden, bis eine ausreichende Stabilität gewährleistet ist. Entscheidend sind die Meinung und das Verhalten des Patienten. Signalisiert dieser, dass ihn die Situation momentan überfordert (z. B. durch Zeigen des Stoppsignals), dann sollten erst weitere stabilisierende Maßnahmen eingeübt werden, bevor hieran weitergearbeitet werden kann. Zudem besteht bei der Bearbeitung von fragmentierten oder teilamnestischen Erinnerungen ein gewisses Risiko, dass der Patient durch neu ins Bewusstsein tretende Erinnerungsfragmente überrascht und überfordert wird (»Kohärenzregel«). Dieses Risiko besteht insbesondere zu Anfang der Therapie, wenn der Therapeut den Patienten noch nicht so gut einzuschätzen vermag. Der Affekt- und Kohärenzregel – und selbstverständlich der momentanen Verfassung des Patienten – nachgeordnet wird aufgrund der Möglichkeit der gegenseitigen Triggerung traumatischer Erinnerungen die Chronologieregel empfohlen. Mögliche Ausgangsthemen sollten also erst nach korrespondierendem Affekt, dann nach der Kohärenz und zuletzt nach der Chronologie der Ereignisse geordnet werden – immer unter Berücksichtigung der aktuellen Verfassung und dem individuellen Bedürfnis des Patienten. Die oben genannten Überlegungen zur Bearbeitung von zunächst traumaassoziierten Erinnerungen, dann den schmerzassoziierten Erinnerungen und schließlich dem aktuellem Schmerz entsprechen in mancherlei Hinsicht der klassischen Chronologieregel und stimmen auch mit den hier zugrunde liegenden hypothetischen Überlegungen überein.

Herr R.: Die Behandlungsplanung

Als mögliche Ausgangsthemen standen bei Herrn R. neben dem Schmerz selbst insbesondere der »Überfall« als initialer Schmerzauslöser, weitere zurückliegende Schmerzkrisen (schwerste/erste/letzte Schmerzkrise) und die damit einhergehenden Erinnerungen sowie die weiteren berichteten belastenden Lebensereignisse (Trennung der Eltern, Tod des Bruders, Sportverletzung) zur Auswahl. Im Sinne einer gemeinsamen Behandlungsplanung wurde mit dem Patienten besprochen, dass man zunächst den Überfall als erste Schmerzkrise und Schmerzauslöser in den Fokus der EMDR-Arbeit nehmen würde, dann assoziierte Erinnerungen und verbleibende Belastungsfaktoren bearbeiten wolle, um im weiteren Verlauf den Schmerz selbst in den Fokus der EMDR-Arbeit zu nehmen.

Das initial vom Patienten angegebene Behandlungsziel, er wolle »wieder so leistungsfähig werden wie früher« und den Schmerz »endlich besiegen«, konnte im weiteren Verlauf umformuliert und konkretisiert werden, dass er es bereits als einen großen Behandlungserfolg für sich sehen würde, wenn er den Schmerz »in den Griff bekommen« könne, und wenn es ihm in diesem Zusammenhang gelänge, bis Anfang nächsten Jahres wieder regelmäßig an seinem Handballtraining teilnehmen zu können.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass in der Phase der Anamnese und Behandlungsplanung die Grundlagen für den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung gelegt werden. Inhaltlich geht es um die Erhebung einer spezifischen Schmerzanamnese, einer Traumaanamnese und einer Ressourcenanamnese. Hierdurch sollte sich der Therapeut ein Bild davon machen können, wie sich der Schmerz für den Patienten anfühlt, welche individuelle Bedeutung der Schmerz für den Patienten hat und welche Belastungsfaktoren heute sowie biographisch bei dem Patienten vorliegen. Er sollte sich erkundigen über das Vorliegen von weiteren Traumafolgesymptomen (Hyperarousal, Dissoziation/Vermeidung, Wiedererleben), möglichen Kontraindikationen sowie über die aktuelle Stabilität des Patienten und die Ressourcen, auf welche er zurückgreifen kann. Die Entwicklung des Behandlungsplans erfolgt in Form eines individuell auf den Patienten abgestimmten umfassenden Therapiekonzepts und umfasst neben einer Anfangsphase eine Phase der eigentlichen Prozessierung und eine Abschlussphase. Die Wahl und Reihenfolge der EMDR-Targets orientiert sich primär an der individuellen Situation des Patienten. In denjenigen Fällen, in denen der Patient von traumatischen Ereignissen berichtet, welche auch aktuell noch einen relevanten Belastungsfaktor darstellen, hat es sich bewährt, zunächst mit der Bearbeitung dieser Erlebnisse zu beginnen. Zentrale Therapietargets bei Schmerzpatienten sind zurückliegende Schmerzkrisen (schwerste/erste/letzte), schmerzassoziierte Erinnerungen sowie der aktuelle Schmerz. Ferner können auch mögliche bevorstehende Schmerztrigger bearbeitet werden.

Phase 2: Stabilisierung und EMDR-Vorbereitung

Die zweite Phase (im engl. auch als preparation phase of EMDR bezeichnet) hat zum Ziel, einen optimalen Rahmen für den weiteren Behandlungsprozess vorzubereiten. Da EMDR ein exponierendes Verfahren ist und die Patienten im Rahmen der EMDR-Behandlung mit belastenden Erinnerungen, Gefühlen und Körperempfindungen konfrontiert werden, ist es für den weiteren Therapieverlauf wichtig, die Patienten auf diese Belastungen ausreichend vorzubereiten. Eine nicht sorgfältig durchgeführte Vorbereitung birgt neben einem zu erwartenden Wirkverlust insbesondere ein erhöhtes Risiko, dass

1. es zu unkontrollierten Schmerzexazerbationen kommt, die den Patienten verunsichern und sein Vertrauen in die Behandlung erschüttern;

2. der Patient die Behandlung unter Umständen vorzeitig abbricht;

3. eine unkontrollierte Reaktivierung traumatischer Erinnerungen im schlimmsten Fall zu einer Retraumatisierung des Patienten führt;

4. der Patient im Verlauf der Therapie dysfunktionale Verhaltensmuster entwickelt oder vertieft.

Wie ausgedehnt und intensiv die Stabilisierungsphase ausfallen sollte, variiert von Patient zu Patient und hängt sehr von der individuellen Vorgeschichte und der momentanen Stabilität des Patienten ab. Prinzipiell gilt: Je instabiler ein Patient ist, desto intensiver sollte die Stabilisierungsphase ausgestaltet werden.

Insbesondere bei Hinweisen auf schwerwiegende psychische Komorbiditäten (z. B. eine schwere depressive Episode, Schizophrenie, Psychosen, etc.), komplexe Traumatisierungen oder selbstschädigendes Verhalten sollte der Behandlungsfokus zunächst primär stabilisierenden Charakter haben. Die bisher vorhandenen Erfahrungen mit EMDR in diesen Patientengruppen sind gering. In solchen Fällen sollte die Indikation zur weiteren EMDR-Intervention daher prinzipiell eher zurückhaltend gestellt werden.

Besondere Vorsicht ist auch geboten bei Vorliegen von schweren und komplexen Traumatisierungen in der Biographie des Patienten. Selbst wenn der Schmerz beim Patienten aktuell unverkennbar im Vordergrund zu stehen scheint und die traumatischen Erlebnisse schon lange zurück liegen sollten, so haben unsere Erfahrungen dennoch gezeigt, dass eine »Aussparung« solcher Erlebnisse im Rahmen der EMDR-Arbeit oft schwierig (wenn auch nicht unmöglich) ist. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der EMDR-Prozess – entsprechend dem Konzept der Trauma-Schmerz-Netzwerke – auch bei Fokussierung auf den Schmerz mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit zu den zurückliegenden traumatischen Erlebnissen führen wird, zumindest sofern eine relevante Assoziation mit den Schmerzen besteht. Gibt es daher Hinweise auf eine komplexe oder schwere Traumatisierung in der Vorgeschichte des Patienten, so sollte mit besonderer Sorgfalt auf eine intensive und ausreichende Stabilisierung des Patienten geachtet werden. Die Behandlung solcher Patienten kann sich mitunter schwierig und auch deutlich langwieriger gestalten. Es gilt daher: Je komplexer die Traumatisierung, desto erfahrener sollte der Therapeut sein und desto mehr Zeit sollte für die Therapie eingeplant werden. Dies soll jedoch nicht heißen, dass man als Anfänger nicht auch traumatisierte Schmerzpatienten behandeln kann, jedoch sollte in solchen Fällen unbedingt eine ausreichende Supervision erfolgen.

Während in einer klassisch traumaorientierten »Stabilisierungsphase« der Fokus auf das Sicherheitsempfinden des Patienten und die Kontrolle von dissoziativen Symptomen gelegt wird, liegt der Schwerpunkt bei Schmerzpatienten in der Kontrolle von Schmerzkrisen, der Steuerung des körperlichen Wohlempfindens, dem Einüben von suffizienten Copingtechniken sowie Übungen zur Schmerzmodulation und zur Modifikation dysfunktionaler Verhaltensmuster. Hinsichtlich der Stabilisierungstechniken im Rahmen der klassischen Traumatherapie sei auf die hierzu ausgiebig vorhandene Literatur verwiesen (siehe etwa Reddemann 2012 b). Im Folgenden soll daher der Schwerpunkt auf spezifische Aspekte in der Stabilisierung und EMDR-Vorbereitung bei Patienten mit chronischen Schmerzen gelegt werden.

Prinzipiell hat sich wie auch in der klassischen Traumabehandlung ein ressourcenorientierter Ansatz bewährt. Vorhandene Ressourcen beim Patienten sollten gezielt gefördert und erweitert werden. Der Zugang des Patienten zu seinen Ressourcen sollte hierbei systematisch und kontinuierlich gestärkt werden. Systematisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der Therapeut sich gezielt darüber Gedanken macht, wo die individuellen Stärken und Schwächen des Patienten liegen, um diese sinnvoll in den Behandlungsplan zu integrieren. Während es bei einem sehr regressiven und ängstlich-vermeidenden Patienten zweckmäßig sein kann, körperliche Aktivität und die Bewältigung von Vermeidungsstrategien bei der Ressourcenarbeit in den Vordergrund zu stellen, mag es bei einem überaktiven, stetig angespannten Patienten zielführender sein, Entschleunigungs- und Entspannungsübungen einzuüben.

Zusätzlich sollten neue Strategien zur Stabilisierung der Affekte und zum Aufrufen eines positiven inneren Zustandes (State) trainiert werden. Hierbei haben sich insbesondere imaginative Techniken (Sicherer Ort, Lichtstrahlübung, Tresorübung, etc., siehe auch Reddemann 2012 b) bewährt, es können aber auch klassische Elemente der Schmerzpsychotherapie (progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, autogenes Training, etc.) zur Anwendung kommen. Die individuelle Auswahl sollte dabei vom jeweiligen Patienten abhängig gemacht werden. Orientierend gilt: »Was dem Patienten gut tut, ist gut!« Wichtig für die spätere EMDR-Arbeit ist jedoch, dass es dem Patienten möglich wird, zuverlässig selbstständig in einen positiven State zu gelangen. Ferner sollten diese Strategien dem Patienten als neue Ressourcen leicht zugänglich sein. In unserer Erfahrung hat es sich bewährt, in der Anfangsphase der Therapie gemeinsam mit dem Patienten zunächst verschiedene Ressourcen- und Stabilisierungstechniken auszuprobieren, bevor man sich später auf ein oder zwei Schlüsselübungen fokussiert. Selbstverständlich spielen in diesem Zusammenhang auch die individuellen Kompetenzen des Therapeuten mit hinein. Beherrscht ein Therapeut eine Übung/Technik besonders gut, so profitiert der Patient natürlich davon.

Ressourcenübungen sollten nicht nur systematisch, sondern immer auch kontinuierlich über den gesamten Behandlungsverlauf durchgeführt werden. Ressourcenübungen (oder die Nachbesprechung solcher) zu Beginn und Ende der einzelnen Therapiestunden sind ein fester Bestandteil des EMDR-Protokolls. Die Kontinuität der Stabilisierungselemente ist daher neben der bilateralen Provokation ein kennzeichnendes Merkmal einer EMDR-basierten Schmerztherapie und darf in seiner Wirkung nicht unterschätzt werden. Kontinuität bedeutet in diesem Zusammenhang auch, dass die Übungen durch den Patienten regelmäßig im Alltag angewandt werden. Dabei reicht es nicht, dem Patienten dies als Hausaufgabe mitzugeben. Die Umsetzung in den Alltag muss konkret besprochen, Probleme thematisiert und die Übungen (und der Alltag!) so lange modifiziert werden, bis eine Kontinuität gegeben ist. Häufig entsteht bei den Patienten anfangs ein Motivationsproblem dadurch, dass die einzelnen Übungen initial nur geringe und kaum spürbare Effekte hinsichtlich des Schmerzes zeigen. Nur wenige Patienten erleben zu Beginn solcher Übungen wirkliche »Aha-Effekte«. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Übungen wirkungslos sind. Darüber sollten die Patienten auch aufgeklärt werden. Viele der in der Schmerztherapie als wirksam nachgewiesenen Ressourcenübungen bedürfen anfangs eines intensiven und regelmäßigen Trainings, damit spürbare Effekte erreicht werden können.

Intervention: Die Bedeutung regelmäßigen Übens

»Bei diesen Übungen ist es ganz ähnlich wie beim Einüben eines Klavierstücks. Setzt man sich zum ersten Mal an das Klavier, so wird man anfangs nur schräge Töne und schiefe Klänge hervorbringen. Übt man jedoch regelmäßig, jeden Tag für ein paar Minuten, so wird sich nach einigen Wochen allmählich eine Harmonie zwischen den Tönen einstellen. Aus den schrägen Klängen wird Musik. Und obwohl man innerhalb der einzelnen Übungsstunden vielleicht keinen oder kaum einen Fortschritt wahrnehmen kann, so steht am Ende die Fähigkeit, aus wirren Klängen und schiefen Tönen schließlich Harmonie und Einklang hervorzubringen!«

Zwar obliegt es letztendlich der Verantwortung des Patienten selbst, ob er nun seine »Hausaufgaben« macht oder nicht. In der Verantwortung des Therapeuten obliegt jedoch die Motivation des Patienten. So erschöpft sich die Kompetenz des Therapeuten nicht im theoretischen Knowhow, sondern zeigt sich in seinen Fähigkeiten, den Patienten ausreichend zu motivieren, diesen vor Überforderung zu schützen sowie bei der regelmäßigen Durchführung zu unterstützen!

Die Gestaltung des Behandlungsrahmens hat einen ganz entscheidenden Einfluss auf den weiteren Therapieverlauf. Dies gilt ganz besonders für die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen. So müssen in der Behandlung chronischer Schmerzen häufig deutlich andere Schwerpunkte gesetzt werden als z. B. im Rahmen einer klassischen Traumatherapie. Um diesen spezifischen Anforderungen adäquat gerecht werden zu können, lassen sich wie bereits weiter oben erwähnt in der EMDR-Arbeit mit Schmerzpatienten vier zentrale Behandlungselemente identifizieren, welche den therapeutischen Rahmen ganz wesentlich mitbestimmen. Diese haben wir kurz unter dem Akronym DISH zusammengefasst. Auf die vier zentralen Kerngedanken wird im Folgenden näher eingegangen.

Tabelle 8: Zentrale Schritte einer EMDR-begleitenden Stabilisierung bei Schmerzpatienten

Phase 2: DISH-Prinzip

Distanz

Verbesserung der Distanzierungsfähigkeit zum Schmerz

Information

Patientenedukative Informationen zu EMDR und Schmerz sowie deren Zusammenhänge

Sicherheit

Verbesserung der Fähigkeit, eine innere Sicherheit und Stabilität aufzubauen, Aufbau positiver Körperressourcen

Hoffnung

Erzeugen von Hoffnung und Stärkung der (Behandlungs-)Motivation

Verbesserung der Distanzierungsfähigkeit

Ähnlich der Behandlung einer Traumafolgestörung sollten auch Schmerzpatienten von Beginn an in das Konzept eingeführt werden, ihren Schmerz aus einer »abgelösten« und distanzierten Perspektive zu betrachten. Der Therapeut sollte gezielt Interventionen fördern, die dem Patienten dabei helfen. Aus der Hypnotherapie weiß man, dass das Leiden am Schmerz nachweislich geringer wird, wenn es dem Betroffenen gelingt, innerlich eine Distanz zum Schmerz aufzubauen. Statt den Schmerz als einen »inerten« (d. h. unveränderbaren) Anteil seiner Persönlichkeit wahrzunehmen, sollte der Therapeut den Patienten anleiten, diesen Schritt für Schritt aus einer Beobachterposition von außen zu betrachten (und ihn auch so mit seinen Worten zu beschreiben!). Durch diesen im Englischen auch als detachment bezeichneten Vorgang kann eine Separation zwischen dem Patient und dem eigentlichen Schmerzproblem induziert werden, was dem Patienten einen besseren Umgang mit seinen schmerzassoziierten negativen Gedanken und Verhaltensmustern erlaubt. Der Sprache des Patienten, aber auch der des Therapeuten, kommt hierbei eine zentrale Funktion zu. So spiegelt sich in der sprachlichen Beschreibung des Schmerzes die innere Haltung zum Schmerz wider. In diesem Sinne sollte der Schmerz stets als eine vom Patienten gelöste und eigenständig existierende Entität behandelt und beschrieben werden. Eine Entität, der sich Patient und Therapeut im Rahmen des therapeutischen Prozesses neugierig und achtsam zuwenden oder von der sie sich auch gezielt abwenden können.

Intervention: Frage nach dem Wohlbefinden

Anstelle der Frage, wie sich der Patient heute fühlt, oder wie es ihm heute geht, haben sich für uns folgende Formulierungen bewährt: »Wie fühlt sich der Schmerz heute bei Ihnen an?« oder »Welches Befinden verursacht der Schmerz heute bei Ihnen?«

Patientenedukative Informationen

Viele Patienten mit chronischen Schmerzen stehen einer psychologischen Schmerztherapie anfangs eher skeptisch gegenüber. Ihr Krankheitskonzept ist unter Umständen noch vorwiegend somatisch orientiert. Dies gilt in besonderem Maße für Patienten mit chronischen, nicht-spezifischen Rückenschmerzen, die zumeist langjährige Vorerfahrungen mit der »monokausalen« medizinischen Versorgung gemacht haben. Die Gründe für diese Widerstände liegen oftmals in einem Wissensdefizit über die Zusammenhänge der am Schmerz beteiligten psychischen und somatischen Faktoren. Methoden, Vorgehensweisen und Wirkmechanismen psychologischer Interventionen bei Schmerz sind in der Regel ebenso wenig bekannt. Zudem wird das Einwilligen oder gar Profitieren von einer psychologischen Schmerztherapie häufig gleichgesetzt mit der Befürchtung, der Schmerz sei »nur eingebildet« und »man habe es doch im Rücken und nicht im Kopf«.

Im Rahmen einer psychologischen Schmerztherapie muss der Therapeut dem Patienten daher umfassende Informationen über das enge Zusammenwirken zwischen psychischen und somatischen Faktoren vermitteln und damit seine Behandlungs- und Veränderungsmotivation steigern. Denn ohne ein Abgleichen des Krankheitsmodells des Patienten mit dem des Therapeuten kann es zu erheblichen Motivations- und Compliance-Problemen kommen, die einen erfolgreichen Verlauf der Behandlung deutlich erschweren können. Da EMDR eine sehr individuelle und für einige Patienten sicherlich auch befremdlich anmutende Technik darstellt, hat sich auch in dieser Hinsicht ein EMDR-spezifisches Vorgehen bewährt.

Ein erstes Anliegen liegt zunächst darin, dem Patienten einen rationalen Zugang zu den Zusammenhängen zwischen Schmerz und belastenden Lebensereignissen zu ermöglichen. Das Wissen des Patienten sollte so gefördert werden, dass ihm der Einfluss von psychischen Ereignissen auf seinen körperlichen Schmerz annehmbar wird. Es hat sich in unserer Erfahrung bewährt, die Patientenedukation am Erklärungsmodell des Patienten zu orientieren (im Sinne einer »patientenzentrierten« Edukation), die spezifischen, dysfunktionalen Verhaltensmuster des Patienten darin gezielt aufzugreifen und den Patienten durch Fragen in den Prozess der Edukation einzubinden. Unserer Erfahrung nach lassen sich in dieser Hinsicht folgende Grundsätze formulieren:

1. Das individuelle Erklärungsmodell sollte den Patienten dort abholen, wo er steht. Hierfür ist es notwendig, dass der Therapeut das individuelle Erklärungsmodell des Patienten ausreichend kennt. Manche Patienten trauen sich nicht, von sich aus ihre (ihnen selbst vielleicht auch gelegentlich »seltsam« erscheinenden) Vorstellungen dem Therapeuten direkt mitzuteilen. Entsprechend wichtig ist es, dass sich der Therapeut offen und respektvoll danach erkundigt. Dabei sollte er sich nicht von im ersten Eindruck vielleicht abweisend anmutenden Antworten des Patienten (wie z. B. »Ich kann es mir einfach nicht erklären!«»Ich kann es mir einfach nicht erklären!« oder »Ich habe nicht die geringste Ahnung!«»Ich habe nicht die geringste Ahnung!«) vorschnell entmutigen lassen, sondern geduldig weiter explorieren (z. B. »Aber man macht sich ja trotzdem so seine Gedanken …«»Aber man macht sich ja trotzdem so seine Gedanken …«, »Man hat ja dennoch seine Phantasien, auch wenn es nicht plausibel klingt oder die Ärzte etwas anderes gesagt haben …«»Man hat ja dennoch seine Phantasien, auch wenn es nicht plausibel klingt oder die Ärzte etwas anderes gesagt haben …«). Es sei angemerkt, dass die subjektiven Krankheitsmodelle der Patienten häufig mehr Wahrheiten enthalten, als es auf den ersten Blick für Außenstehende scheinen mag. Es empfiehlt sich daher, ihnen mit Ernsthaftigkeit gegenüberzutreten. Den Patienten dort abzuholen, wo er steht, bedeutet aber auch, dass sich nicht nur die Inhalte, sondern auch die Sprache am Erklärungsmodell des Patienten orientieren sollte. Spricht der Patient von »übersäuerten Muskeln« oder von »gereizten Nerven«, so sollten die Begriffe von »Übersäuerung« und »Reizung« als Leitmotive in den Folgegesprächen wieder aufgegriffen und eingeflochten werden. Allerdings soll dies nicht bedeuten, dass falsche Vorstellungen (»Mein Körper ist übersäuert«(»Mein Körper ist übersäuert« oder »Die Nerven sind kaputt«)»Die Nerven sind kaputt«) unkritisch weitergeführt werden. Vielmehr gilt es, entsprechend der individuellen Sprache und Begriffswelt des Patienten falsche Ansichten zu korrigieren und sein Krankheitsmodell dem heutigen Stand der Kenntnis hinsichtlich EMDREMDR und Schmerz anzupassen. Die weiteren Edukationselemente sollten einen Zusammenhang zwischen den individuellen Vorstellungen des Patienten und den aktuellen Schmerz-Trauma-Interaktionsmodellen herstellen.

2. Das individuelle Erklärungsmodell sollte auch auf die spezifischen dysfunktionalen Verhaltensmuster des Patienten abgestimmt werden. Ist das Schmerzverhalten eines Patienten geprägt von Vermeidung und Rückzug, so sollten auch genau diese Elemente aufgegriffen werden (z. B. indem der Patient über die Brisanz des Angst-Vermeidungs-Teufelskreises chronifizierender Rückenschmerzen aufgeklärt wird; Pfingsten 2009Pfingsten 2009). Steht bei einem Patienten dagegen eine Arousal- oder Überlastungssymptomatik im Vordergrund (geprägt z. B. von innerer Anspannung und Stress), so müssen gezielt solche Aspekte herausgearbeitet werden (z. B. indem der Patient über die Problematik des Avoidance-Endurance-Modells[24][25] informiert wird; Hasenbring & Pfingsten 2007Hasenbring & Pfingsten 2007).

3. Das individuelle Erklärungsmodell sollte möglichst gemeinsam mit dem Patienten entwickelt werden. Die Einbindung des Patienten in die Entwicklung eines individuellen Krankheitsmodells bedarf einer gewissen Erfahrung. Einerseits ist es wünschenswert, möglichst spezifisch auf dysfunktionale Gedanken, Ängste und Verhaltensmuster des Patienten einzugehen und diese möglichst konkret in Bezug miteinander zu setzen. Denn Ziel ist es letztendlich, gemeinsam mit dem Patienten die den Schmerz aufrechterhaltenden dysfunktionalen Verhaltensmuster zu identifizieren und zu durchbrechen. Gleichzeitig sollte der Therapeut jedoch auch bemüht sein, seine Beispiele ausreichend allgemein zu halten und sich hinsichtlich der Interpretation biographischer Fakten zurückzuhalten. Stattdessen kann man den Patienten durch Fragen dazu motivieren, selbst entsprechende Zusammenhänge herzustellen (»Bei manchen Patienten kann es sein, dass a mit b zusammenhängt und c durch d verursacht wird. Gibt es solche Zusammenhänge auch bei Ihnen?«)(»Bei manchen Patienten kann es sein, dass a mit b zusammenhängt und c durch d verursacht wird. Gibt es solche Zusammenhänge auch bei Ihnen?«).

Je nach Einstellung und Wissensstand des Patienten kann hierbei mit unterschiedlichen »Informationsmodulen« gearbeitet werden. Als sinnvoll hat sich aus unserer Beobachtung heraus besonders die Berücksichtigung der folgenden Themenbereiche erwiesen:

- Informationen über die neurophysiologischen Grundlagen der Schmerzwahrnehmung und -modulation

- Informationen über die Zusammenhänge zwischen Schmerz und (körperlichen und somatischen) Traumatisierungen

- Informationen über die Wirkung von EMDR bei chronischen Schmerzen

Patientengerechte Informationen zur neurophysiologischen Basis der Schmerzwahrnehmung und -modulation können den Patienten darin unterstützen, die häufig tiefsitzende dualistische Trennung in »körperlich« oder »psychisch« bedingte Schmerzen zu überwinden und ein biopsychosoziales Schmerzverständnis zu entwickeln. Solch ein Wissen ermöglicht es dem Patienten, die Zusammenhänge zwischen somatischen und psychischen Faktoren auch rational fassen zu können. Der Patient sollte verstehen lernen, dass die subjektive Schmerzempfindung letztendlich das »finale« Ergebnis neurophysiologischer Prozesse darstellt, welche auf verschiedenen Ebenen des Gehirns moduliert und prozessiert werden können. Durch die Unterscheidung zwischen Nozizeption und Schmerz kann dem Patienten verständlich gemacht werden, dass die »Peripherie«, d. h. die als schmerzhaft empfundene Struktur, nicht zwingend kausal mit der subjektiven Schmerzempfindung in Verbindung stehen muss. Durch solch eine Erweiterung der subjektiven Krankheitstheorie kann die Möglichkeit der Modulation des Schmerzes durch das Gehirn einen ganz neuen Stellenwert bekommen, wodurch dem Patienten neue Ansatzpunkte für die eigene Einflussnahme eröffnet werden können.

Neben solchen Grundlagen zur Schmerzphysiologie sind Informationen über die Zusammenhänge zwischen Schmerz und belastenden Lebensereignissen ebenfalls wertvolle edukative Bausteine. Das Wissen um die Zusammenhänge zwischen belastenden Lebensereignissen und dem Schmerzsystem kann dem Patienten dabei helfen, einen offeneren Zugang für einen EMDR-basierten Ansatz zu entwickeln. Da bei einem Patienten mit chronischem Schmerz verständlicherweise meist das körperliche Symptom im Vordergrund steht, wird dieser wahrscheinlich nur eine begrenzte Eigenmotivation haben, sich mit bereits länger zurückliegenden belastenden Lebensereignissen zu beschäftigen. Der Patient muss sich auf die EMDR-Therapie ganz einlassen können; dies ist eine basale Voraussetzung für einen erfolgreichen Therapieverlauf! So ist es sowohl für die Motivation des Patienten als auch für den späteren Therapieprozess entscheidend, dass der Patient versteht, wie und warum EMDR funktioniert. Gerade in der Anfangsphase der Therapie muss dem Patienten explizit der theoretische Hintergrund zum Einsatz von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome erklärt werden. Es versteht sich natürlich von selbst, dass unter Umständen sowohl die neurophysiologischen als auch lerntheoretischen Erklärungsmodelle dem Wissensstand des Patienten angepasst werden sollten. Bewährt hat sich hierbei das Zurückgreifen auf das Konzept des »neuronalen Trauma-Schmerz-Netzwerks« und das des »Adaptiven Informationsverarbeitungsmodells« (AIP) mit einer Spezifizierung auf eine körperliche Symptomatik in einer für den Patienten verständlichen Sprache. Neben solchen Grundlagen über die Zusammenhänge zwischen Schmerz und belastenden Lebensereignissen sollten auch Informationen zur Wirkung von EMDR bei chronischen Schmerzen gegeben werden. Wir lesen die Begründung der Wirksamkeit als eine Art »Eingangsritual« vor jeder EMDR-Sitzung explizit erneut in Kurzform vor. Dieser »Erklärungstext«, welcher sogar einen festen Bestandteil im klassischen EMDR-Protokoll darstellt, kann sich wie ein Leitmotiv durch alle folgenden EMDR-Therapiesitzungen hindurchziehen.

Intervention: Erklärung zur Wirkung von EMDR bei Schmerz

»Schmerz kann viele verschiedene Ursachen haben. Tritt ein Schmerz neu auf, so interpretieren wir den Schmerz normalerweise als ein Signal, dass irgendetwas in unserem Körper nicht in Ordnung ist. In diesem Sinne ist Schmerz ein wichtiges Warnsignal, das uns schützen soll.

Manchmal bleibt ein Schmerz jedoch trotz medizinischer Behandlung bestehen. Solch ein Fortdauern des Schmerzes wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst: Biochemische Prozesse, neurologische Veränderungen, Erschöpfung, Müdigkeit, Stress und viele weitere Faktoren können dazu führen, dass ein »Schmerz« im zentralen Nervensystem »eingeschlossen« wird. Der Schmerz wird chronisch. Solch ein chronischer Schmerz ist wie eine traumatische Erfahrung, die in unserem Gedächtnis und unserer Erinnerung eingebrannt ist und sich dadurch – zumindest solange sie nicht verarbeitet wird – nicht mehr vergessen lässt. Es entsteht ein Schmerzgedächtnis.

EMDR ist eine Technik, die das Nervensystem so zu stimulieren vermag, dass der Heilungsprozess gefördert wird. Die Augenbewegungen und die anderen Rechts-links-Provokationen, mit denen wir in der EMDR-Behandlung arbeiten, können den Zugang zum Nervensystem und den neuronalen Netzwerken wieder öffnen und dem Gehirn die Verarbeitung solcher schmerzhafter Erfahrungen ermöglichen. EMDR stößt auf diese Weise Prozesse an, die dazu führen, dass die Schmerzerfahrung verarbeitet und damit im Unbewussten abgelegt werden kann.

Und selbst in den Fällen, wo wir mit EMDR den Schmerz nicht vollständig beseitigen können, so können wir doch meist einen Zustand der Entspannung herstellen, welcher immer auch schmerzlindernd wirkt.

Wir können letztendlich nicht vorhersagen, wie Ihr Nervensystem auf EMDR reagieren wird. Daher probieren wir es jetzt einfach aus und sind offen und achtsam auf das, was kommt.

Wir nehmen die Schmerzempfindungen so wahr, wie sie sind. Nehmen Sie den Schmerz einfach nur wahr – so gut, wie Sie es können.

Es kann sein, dass Sie zu Beginn das Gefühl haben, dass sich der Schmerz überhaupt nicht verändert oder sogar stärker wird. Das ist normal und zeigt nur an, dass unterbewusste Prozesse ablaufen und der Schmerz auf die Stimulation anspricht.

Es ist zwar unwahrscheinlich, dass der Schmerz auf ein unerträgliches Maß anwächst. Falls doch, heben Sie dann die Hand (Therapeut zeigt Stoppsignal mit der Hand), damit wir die Übung unterbrechen können.

Wichtig ist, dass Sie bei diesem Prozess stets daran denken, dass Ihr eigenes Gehirn die Heilung herbeiführt. Ihr Nervensystem weiß, was zu tun ist. Es ist daher nicht notwendig, irgendetwas tun oder bewirken zu wollen! Nehmen Sie einfach nur wahr und lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!

Bei der Vermittlung von patientenedukativen Informationen geht es selbstverständlich nicht darum, dass der Patient am Ende aktiv die Inhalte dieser Modelle wiedergeben können muss. Vielmehr soll der Patient ein »Gefühl« dafür bekommen, was und wie EMDR wirkt und Zutrauen in den Therapieansatz finden.

Innere Sicherheit und Stabilität

Das Gefühl von Sicherheit und Stabilität ist grundlegend für die emotionale und mentale Gesundheit eines Individuums. Sowohl bei psychisch traumatisierten Patienten als auch bei Schmerzpatienten kommt es gehäuft zu einer schwerwiegenden Störung des Sicherheitsempfindens und der psychischen Stabilität. Traumatisierte Patienten erleben aufgrund von sich aufdrängenden, belastenden Erinnerungen fortgesetzt Kontrollverlust, Hilflosigkeit und Unsicherheit. Die Störung des Sicherheitsempfindens ist daher eines der zentralen Merkmale einer Traumafolgestörung. Doch auch chronischer Schmerz kann bei den Betroffenen zu einer tiefgreifenden Erschütterung des Sicherheitsempfindens und der inneren Stabilität führen. Während jedoch bei psychisch traumatisierten Patienten die Bedrohung im Außen erlebt wird, wird diese bei Schmerzpatienten im Inneren wahrgenommen. So ist es nicht die Gewalt von außen (der Täter, das Auto, das Feuer, etc.), sondern der eigene Körper (der schmerzende Rücken, der drückende Bauch, die stechende Schulter, etc.), der bedrohlich wirkt.

Chronische Schmerzen können bei den Betroffenen zu einer existentiellen Verunsicherung führen. Auch die Erfahrung, durch die Schmerzen im eigenen Handeln eingeschränkt und auf Hilfe anderer angewiesen zu sein, führt bei manchen Patienten zu einer zusätzlichen Unsicherheit und wird als sehr belastend erlebt. Chronischer Schmerz wirkt sich daher gleich mehrfach negativ auf das Sicherheits- und Stabilitätsbedürfnis des Betroffenen aus: Er führt etwa zum Erleben von Kontrollverlust, zum Gefühl, vom eigenen Körper verraten worden zu sein, sowie zum Erleben von Hilflosigkeit und Abhängigkeit.

Da die subjektive Bewertung einer Stresssituation im Wesentlichen abhängig ist vom Ausmaß des Kontrollverlusts (Lazarus & Launier 1978), ist das Motiv des Kontrollverlusts ein zentraler Aspekt auch in der Stabilisierungsphase von Schmerzpatienten. Der Therapeut sollte bewusst darauf achten, welche innerlichen Motive die individuellen Ängste des Patienten dominieren und die einzelnen Techniken dementsprechend gezielt modifizieren. Gerade in Hinblick auf die Ausgestaltung der einzelnen Stabilisierungsübungen ergeben sich bei Schmerzpatienten immer wieder spezifische Besonderheiten. Einzelne Musterbeschreibungen für die Interventionen finden Sie im Anhang.

Der innere Wohlfühlort

Anstatt des Sicheren Ortes (Reddemann 2012 b) in der klassischen Traumatherapie hat sich bei Schmerzpatienten die Imagination eines Ortes des »körperlichen Wohlfühlens« bewährt (siehe Übungsmaterialien, S. 197). Zwar sollte für Schmerzpatienten dieser Ort auch sicher sein, aber subjektiv profitieren Patienten mit chronischen Schmerzen erst von solch einem Ort, wenn dieser gleichzeitig auch einen individuellen Wohlfühlort darstellt. Interessanterweise gestalten Patienten mit chronischen Schmerzen bereits von sich aus ihren sicheren Ort als einen »Wohlfühlort«: So nennen viele Schmerzpatienten auf die Frage nach einem sicheren Ort eigenständig und ohne lange darüber nachzudenken ihr Bett als ihren persönlichen sicheren Ort. Selbst wenn man mögliche äußere Gefahren (z. B. »Eindringlinge« oder eine »einstürzende Decke«, die bei traumatisierten Patienten nicht selten explizit genannt werden), spezifisch thematisiert, so werden diese in der Regel von den Patienten selbst als realitätsfern und nicht relevant abgetan. Hingegen lässt sich durch das Gefühl körperlichen Wohlbefindens subjektiv eine deutliche Entspannungsreaktion erreichen.

Die Übung des inneren Wohlfühlortes besteht aus insgesamt sechs Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich auf die Suche nach einem Bild von einem sicheren und angenehmen Ort zu begeben, welches bei ihm ein Gefühl von angenehmer Ruhe, Sicherheit und Entspannung hervorruft (z. B. eine Wiese in der Natur). Das Bild sollte innerlich gut vorstellbar und ausreichend sicher sein (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 folgt die Induktion eines positiven States, indem der Patient dazu aufgefordert wird, sich das Bild möglichst genau und mit allen zur Verfügung stehenden Sinnesqualitäten (visuell, akustisch, somatosensorisch, olfaktorisch und gustatorisch) vorzustellen, zusammen mit dem Versuch, dabei stets das Gefühl von körperlichem Wohlbefinden und Geborgenheit aufzurufen. Im folgenden Schritt 4 wird die Aufmerksamkeit auf die durch diese Vorstellung ausgelösten positiven Emotionen und Körpergefühle fokussiert.

Hierfür wird die Konzentration des Patienten auf das imaginative innere Bild gelenkt bei gleichzeitiger Achtsamkeit gegenüber den damit einhergehenden Gefühlen und dem Fokus auf die dabei auftretenden angenehmen körperlichen Empfindungen sowie deren Lokalisation. Der dadurch entstehende positive State wird durch die Verankerung des Bildes zusammen mit den positiven Emotionen und Körpergefühlen gefestigt. Ergänzend (Schritt 5) kann eine Verankerung des States mit einem Schlüsselwort erfolgen, um dem Patienten zukünftig einen selbstständigen Zugang zu dieser Ressource zu erleichtern, bevor der Patient aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 6). Für uns hat es sich daher bewährt, die Imaginationsübung des sicheren Ortes bei Schmerzpatienten zu der Übung eines imaginativen Wohlfühlortes zu modifizieren.

Aufbau einer positiven Körperressource

Das Erleben, vom eigenen Körper verraten worden zu sein, kann ganz maßgeblichen Einfluss auf das Sicherheits- und Stabilitätserleben des Patienten nehmen. So kann das Vertrauen zum eigenen Körper als verlässliche und sichere physische Instanz durch den Schmerz fundamental und weitreichend verletzt werden. Deswegen ist eine positive Körperressource als ein zentrales Stabilisierungselement unerlässlich, da ein gutes Körpergefühl einen Schritt hin zu einem Gefühl von Kompetenz und Stärke des eigenen Körpers bedeutet. Hierfür lässt man den Patienten mental diejenige Stelle im Körper aufsuchen, die sich gerade am wohlsten anfühlt. Diese stellt im weiteren Verlauf der Therapie die »individuelle Körperressource« des Patienten dar. Um beim Patienten eine maximale mentale Repräsentation zu erreichen, kann sich der Therapeut vom Patienten ähnlich wie bei den anderen Imaginationsübungen die Größe, Form, Farbe, Temperatur und Dynamik dieser positiven Körperressource schildern lassen. Die positive Körperressource kann während des gesamten Prozesses immer wieder von Seiten des Therapeuten aufgegriffen werden. Je nach Situation kann es sinnvoll sein, sich nach Mobilisierung der Körperressource erneut dem Schmerz zuzuwenden, um dem Betroffenen zu zeigen, dass sein Körper eine Quelle von Wohlbefinden sein kann, auch wenn parallel dazu Schmerzen bestehen. Zudem fördert solch ein Vorgehen die »Löschung« (Extinktion) der schmerzassoziierten Gedächtnisspuren, indem eine nicht-schmerzhafte Empfindung neu »erlernt« wird. Dieses Prinzip hat in den letzten Jahren unter dem Begriff des »Extinktionstrainings« zunehmend Eingang in die Schmerztherapie gefunden (Diers 2011). Allerdings sollte auch hier darauf geachtet werden, dass die Übung stets in einem möglichst positiven State beendet wird.

Die Übung zum Aufbau einer positiven Körperressource besteht aus insgesamt fünf Schritten (siehe S. 225). Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient dazu aufgefordert, seine Aufmerksamkeit nach innen zu richten und sich auf die Suche nach einem angenehmen Körpergefühl zu begeben (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 wird durch die Intensivierung der Wahrnehmung des positiven Körpergefühls ein positiver State induziert. Hierfür wird die Konzentration des Patienten auf die positive Körperempfindung gelenkt und der Patient dazu instruiert, sich dieses Gefühl mit allen Sinnesqualitäten (visuell, akustisch, somatosensorisch, olfaktorisch und gustatorisch) sowie dessen räumliche Ausdehnung möglichst genau vorzustellen. Ergänzend kann noch eine weitere Verstärkung der Körperwahrnehmung erfolgen, indem der Patient dazu aufgefordert wird, den Ort seiner positiven Körperempfindung mit seinen Händen zu berühren. Der dadurch entstehende positive State wird mithilfe bilateraler Stimuli verankert (Schritt 4), bevor der Patient aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 5). Die bilaterale Provokation muss dabei nicht länger als 20 bis 30 Sekunden sein. Die Übung zur positiven Körperressource stellt auch eine sehr potente Eigenübung für Schmerzpatienten dar, wobei die bilaterale Provokation mit der Butterfly-Technik, d. h. mittels Tapping bei überkreuzten Armen, vom Betroffenen selbst ausgeführt wird.

Die Tresorübung

Ergänzend sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen, dass das Spektrum möglicher und sinnvoller Stabilisierungsübungen vielfältig ist, und dass die hier genannten Übungen nur eine kleine Auswahl an Übungen darstellt, welche so oder so ähnlich von verschiedenen Autoren und Autorinnen vorgeschlagen wurden (Sachsse 2008; Reddemann 2012 b; Seidler 2015) und sich für uns in der Arbeit mit chronischen Schmerzpatienten als sinnvoll erwiesen haben. Viele haben einen buddhistischen Ursprung oder wurden im Kontakt mit Betroffenen entwickelt (Seidler 2015). Betroffene sollten daher nach Möglichkeit auch in weiteren Strategien zur Stabilisierung ihrer Affekte und zum Aufrufen eines positiven inneren Zustandes (State) geschult werden. Hierbei haben sich bei Schmerzpatienten imaginative Techniken bewährt, anhand derer gezielt auf körperliche Missempfindungen eingegangen werden kann (Antidot-Imagery, Lichtstrahlübung, etc.). Es können aber auch klassische Elemente der Schmerzpsychotherapie (progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, autogenes Training, etc.) zur Anwendung kommen. Die Auswahl sollte dabei natürlich auch vom Patienten abhängig gemacht werden. Wie bereits im vorherigen Abschnitt erörtert, gilt der Grundgedanke: »Was dem Patienten gut tut, ist gut!«

Gemeinsam ist den bisher genannten Übungen (Sicherer Ort, Wohlfühlort, positive Körperressource), dass sie den Patienten dabei unterstützen, in einen positiven Zustand zu gelangen. Doch auch die Kontrolle über negative Zustände bildet eine zentrale Säule, um das Sicherheitsempfinden des Patienten zu fördern. So können zusätzlich zum Aktivieren positiver Ressourcen auch spezifische Distanzierungsübungen hilfreich sein, um intrusive Affekte oder emotionale Überflutungen beenden zu können. Zu den klassischen Distanzierungstechniken aus der Traumatherapie gehören hierbei die Tresortechnik oder die 5-4-3-2-1-Übung, die primär zur Kontrolle und Distanzierung von belastenden Erinnerungen und Affekten eingesetzt werden können.

Auf die Tresortechnik kann besonders dann zurückgegriffen werden, wenn im Verlauf einer EMDR-Sitzung der Patient Zugang zu belastendem Material erhält, das sich im Rahmen dieser Sitzung nicht mehr ausreichend auflösen lässt. Die Tresortechnik sollte spätestens dann zum Einsatz kommen, wenn es Anzeichen dafür gibt, dass dieses Material die zur Verfügung stehenden Bewältigungsstrategien des Patienten überfordern könnte. Das Wegschließen von belastendem Material sollte daher zu Beginn der Therapie gezielt von den Patienten geübt werden. Nur so kann garantiert werden, dass die Technik auch im Krisenfall zuverlässig zur Anwendung kommen kann.

Die Tresortechnik besteht aus insgesamt vier Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und einigen kurzen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich ein geeignetes (Distanzierungs-)Medium für seine belastenden Gedanken zu erstellen und zu beschreiben (Schritt 2). Im nächsten Schritt wird der Patient dazu aufgefordert, sich einen individuellen Tresor, in welchem die belastenden Gedanken abgelegt werden sollen, zu verbildlichen. Das Bild dieses Tresors sollte innerlich gut vorstellbar sein (Schritt 3). Im letzten Schritt wird schließlich das belastende Medium im Tresor weggeschlossen (Schritt 4). Das traumatische Medium wird dabei selbstverständlich vor dem Wegsperren nicht mehr angeschaut!

Die 5-4-3-2-1-Übung

Nicht jeder Patient hat zwingend einen Zugang zu imaginativen Techniken. Einigen Menschen fällt es schwer, über imaginäre Orte und Handlungen negative Erinnerungen und Gedanken zu kontrollieren. Sie empfinden vor allem das Hier und Jetzt, die konkrete Gegenwart, als sicheren Ort. In diesen Fällen kann die sogenannte 5-4-3-2-1-Übung vermittelt werden. Auch um sich akut von belastenden Gedanken und Emotionen zu distanzieren, kann die Orientierung auf die Wahrnehmung von äußeren Reizen mithilfe der 5-4-3-2-1-Übung sehr nützlich sein. Diese Übung ist eine inzwischen sehr bewährte Stabilisierungstechnik im Rahmen der klassischen Traumatherapie. Yvonne Dolan (1991), eine in Ericksonscher Hypnotherapie erfahrene Psychotherapeutin, entwickelte diese Übung ursprünglich durch eine Modifikation der 5-4-3-2-1-Selbsthypnosetechnik von Betty Erickson als eine Hilfe speziell für Opfer von sexueller Gewalt, indem sie keine inneren Bilder mehr, sondern ausschließlich konkrete Wahrnehmungen im Hier und Jetzt beschreiben ließ (Schubbe 2004). Diese Technik unterscheidet sich durch die Ausrichtung der Wahrnehmung nach außen und eine Durchführung der Übung mit geöffneten Augen von den meisten anderen Stabilisierungs- und Entspannungstechniken. Sie eignet sich besonders gut für solche Patienten, die beim Schließen der Augen unkontrolliert in emotional belastende Gedanken oder Erinnerungen abzuschweifen drohen. Im Rahmen der 5-4-3-2-1-Übung (siehe S. 231) sagt der Patient laut oder in Gedanken, was er mit seinen Sinnen im Moment gerade wahrnimmt. Der Patient wird instruiert, sich auf all das zu fokussieren, was er im Augenblick sieht, hört und spürt.

Die Antidot-Imagery-Übung

In der Regel steht bei Schmerzpatienten jedoch nicht die Distanzierung zu belastenden Erinnerungen, sondern zum Schmerz selbst im Vordergrund. Als schmerzspezifische Formen der Distanzierungstechnik haben sich unserer Erfahrung nach besonders die Antidot-Imagery- und die Lichtstrahlübung bewährt.

Die sogenannte Antidot-Imagery-Übung (Grant 2009) ist eine schmerzspezifische Imaginationstechnik, bei der ein schmerzlinderndes Objekt imaginiert und dem Schmerz gegenübergestellt wird. Wichtig ist, dass nach Möglichkeit Bilder verwendet werden, die der Patient selbst mit dem Schmerz bzw. der Schmerzkontrolle assoziiert und patientenunabhängige Suggestionen des Therapeuten nach Möglichkeit vermieden werden. Sobald eine konkrete Antidot-Imagery gefunden ist, wird diese mittels bilateraler Provokationen verankert. Patienten geben oft Assoziationen wie »eine Wärmeflasche«, eine »heilende Salbe«, einen »Saugschwamm«, etc. an. Der Therapeut erfragt dann vom Patienten einen (»Anker«-)Begriff, den der Patient mit diesem Bild assoziiert (z. B. »wohltuende Wärme«) und verankert das Bild, indem er diesen Ankerbegriff und das Bild mit einer kurzen bifokalen Provokation kombiniert. Die bilaterale Provokation muss dabei nicht länger als 10 bis 20 Sekunden sein. Die Antidot-Imagery-Übung stellt wie auch die Übung zur positiven Körperressource eine sehr wirksame Eigenübung für Schmerzpatienten dar, wobei die bilaterale Provokation in Butterfly-Technik ausgeführt wird. Der Ankerbegriff wird als Autosuggestionsformel verwendet, die sich der Patient in Verbindung mit der bilateralen Provokation im Sinne eines formelhaften Satzes innerlich wieder und wieder repetitiv vorsagt bzw. imaginiert.

Die Antidot-Imagery-Übung (siehe S. 233) besteht aus insgesamt fünf Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich auf die Suche nach einem imaginären Antidot-Bild zu machen, das seinen Schmerz heilen oder lindern kann. Das Bild sollte innerlich gut vorstellbar sein (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 folgt die Induktion des States, indem der Patient dazu instruiert wird, sich die Wirkung dieses Bildes auf seinen Körper und seinen Schmerz möglichst genau vorzustellen und die dabei auftretenden Veränderungen wahrzunehmen. Im folgenden Schritt 4 wird der dadurch entstehende positive State durch die Verankerung mit einem individuellen Schlüsselwort gefestigt, um dem Patienten einen selbstständigen Zugang zu dieser Ressource zu erleichtern, bevor der Patient dann aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 5).

Die Lichtstrahlübung

Eine weitere Imaginationsübung, die gezielt zur Steigerung des körperlichen Wohlbefindens und zur Schmerzkontrolle angewandt werden kann, ist die sogenannte Lichtstrahlübung. Mithilfe dieser Übung, bei der ein heilender und schmerzlindernder Lichtstrahl imaginiert wird, kann der Patient ebenfalls erlernen, seine Körpermissempfindungen eigenständig zu regulieren. Inzwischen konnte durch zahlreiche wissenschaftliche Studien belegt werden, dass das innere Erleben, das als besonders realistisch empfunden wird, über neuronale Prozesse des Gehirns Körperfunktionen in Gang setzt, die realen Erlebnissen entsprechen. Durch die dadurch hervorgerufenen Modulationen des Immunsystems, des vegetativen Nervensystems, der Durchblutung und des Muskeltonus können imaginative Techniken beinahe jedes Organsystem des menschlichen Körpers relevant beeinflussen (Trakhtenberg 2008).

Die Lichtstrahlübung ist sehr ähnlich der Übung zum Wohlfühlort, hat jedoch den Vorteil, dass im Rahmen der Übung gezielt auf Schmerzempfindungen eingegangen werden kann. Somit eignet sich diese Übung besonders für Schmerzpatienten, um deren körperliches Wohlbefinden und ihre Schmerzkontrolle zu stärken.

Die Lichtstrahlübung (siehe S. 222) besteht aus insgesamt sieben Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und einigen allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, innerlich das Bild eines heilenden Lichtstrahls zu entwerfen, das bei ihm ein Gefühl von Heilung und Gesundheit hervorruft (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 folgt die Induktion eines positiven States, indem der Patient dazu instruiert wird, sich die heilende und wohltuende Wirkung dieses Lichtstrahls auf seinen Körper möglichst genau und in allen Einzelheiten vorzustellen. Im weiteren Verlauf der Übung kann der Lichtstrom gezielt in Richtung des Schmerzes (oder anderer körperlicher Missempfindungen) gelenkt werden (Schritt 4) und die dadurch hervorgerufenen Veränderungen im Körperempfinden erfragt werden (Schritt 5). Zum Abschluss der Übung wird eine Ausbreitung des Lichtstrahls imaginiert (Schritt 6), bevor der Patient aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 7).

Schmerzprovokation

Eine sehr EMDR-analoge Form einer Schmerzkontrollübung stellt die Übung der interozeptiven Schmerzprovokation und -reduktion dar, die auf die Idee des Verhaltenstherapeuten Michael Dobe (2006) zurückgeht und von uns in EMDR-spezifischer Weise weiterentwickelt wurde. Das Prinzip der interozeptiven Schmerzprovokation wurde ursprünglich für die Behandlung chronisch schmerzkranker Kinder entwickelt, um den Kindern eine Technik zu vermitteln, ihren Schmerz schnell und effizient zu kontrollieren. Durch die Kombination dieser Übung mit der Technik der bilateralen Provokation und dem Konzept der positiven Körperressource lässt sich diese Technik zu einer effizienten Patientenselbstübung ausbauen (siehe S. 236).

Die Übung der interozeptiven »Schmerzprovokation« ist eine Erweiterung klassischer Schmerzkontrolltechniken (positive Körperressource, Antidot-Imagery, Lichtstrahlübung) und besteht aus insgesamt fünf Schritten. Zunächst sollte eine angenehme Ausgangsposition eingenommen werden und nach Möglichkeit ein möglichst entspannter Ausgangszustand hergestellt werden (Schritt 1).

Im nächsten Schritt 2 wird die ganze Aufmerksamkeit auf diejenige Stelle des Körpers gelenkt, die aktuell (oder bei chronisch rezidivierenden Schmerzen: normalerweise) am meisten schmerzt und parallel dazu an eine mit dem Schmerz in Verbindung stehende belastende Erinnerung (z. B. schmerzhafte Bewegungen, Verkehrsunfall) oder an ein bestimmtes Ereignis, welches in der Vergangenheit mit einem hohen Stresspegel und/oder starken Schmerzen verknüpft war (z. B. ein Streit am Arbeitsplatz, Konflikt mit dem Lebenspartner, etc.) gedacht. Manchen Patienten reicht es bereits aus, sich nur auf die Schmerzen zu konzentrieren, andere Patienten brauchen nur an bestimmte negative (mit dem Schmerz assoziierte) Erinnerungen zu denken, um ihren Schmerz auszulösen. Wiederum andere Patienten konzentrieren sich sowohl auf ihre Schmerzen als auch auf belastende Erinnerungen. Feste Vorgaben hierzu gibt es nicht.

Sobald sich der Schmerz bei diesem Vorgehen um einen Punkt (0 bis 10 auf der numerischen Ratingskala) gesteigert hat (dies entspricht einer leichten, gerade noch wahrnehmbaren Steigerung der Schmerzsymptomatik), ruft man laut und deutlich »Stopp!« (durch das laute Aussprechen wird ein Gedanken-Stopp ausgelöst, Schritt 3). Direkt im Anschluss wird dann eine der zuvor gelernten Schmerzkontrolltechniken (Übung zur positiven Körperressource, Antidot-Imagery, Lichtstrahlübung, 5-4-3-2-1-Übung) so lange durchgeführt, bis die Schmerzstärke wieder um mindestens einen Punkt auf der numerischen Ratingskala gesunken ist (Schritt 4). Auch diese Schmerzreduktionsübung wird beendet, indem deutlich hörbar »Stopp!« gesagt wird (Schritt 5). In der Regel wird für die Durchführung der Technik selten mehr als fünf Minuten benötigt, meist geht es deutlich schneller (< 1 min). Die Übung sollte im Anschluss noch ein bis zweimal wiederholt werden: einerseits um Zufallseffekte auszuschließen, andererseits um Gelegenheit für alternative Vorgehensweisen auszuprobieren. Ist ein optimales Vorgehen gefunden, reichen in der Regel insgesamt zwei bis drei Durchgänge pro Session.

Die Technik der Schmerzprovokation kann natürlich erst dann zur Anwendung kommen, wenn der Patient mit mindestens einer Strategie seine Schmerzen zuverlässig um einen Punkt senken kann (besser ist es, wenn bereits zwei Techniken beherrscht werden!). Sollte der Patient anfangs alleine nicht in der Lage sein, die Schmerzen ausreichend zu steigern, so kann der Therapeut dem Patienten bei der Aufmerksamkeitsfokussierung behilflich sein, indem er diesen mit affektiv gefärbten Worten und Sätzen (z. B. »Erinnern Sie sich dabei daran, wie schrecklich/grausam/quälend Ihr Schmerz in [Situation einfügen] war!«) bei der Schmerzfokussierung und -erinnerung unterstützt. Es sollte unbedingt im Vorhinein mit dem Patienten besprochen werden, was dann zu tun ist, falls der Patient alleine nicht in der Lage ist, die Schmerzen ausreichend wieder zu senken. Es wird in so einem Fall empfohlen, mit dem Patienten zusammen eine bekannte Ablenkungsstrategie durchzuführen (z. B. 5-4-3-2-1-Übung). Zudem kann es helfen, vor der ersten Durchführung der Technik mit dem Patienten zu besprechen, was genau der Therapeut in der Zwischenzeit eigentlich machen soll. Manchen Patienten ist es wichtig, dass der Therapeut sie beobachtet, um notfalls schnell reagieren zu können (dies ist vor allem bei traumatisierten Patienten ein besonderer Wunsch). Häufiger wünschen sich die Patienten jedoch, dass der Therapeut sich entweder anderweitig im Raum beschäftigt oder selber die Augen schließt (um z. B. selbst die gleiche Technik anzuwenden).

Häufig wird die Übung der Schmerzprovokation zudem initial als noch sehr anstrengend erlebt, so dass zu Beginn ein Kompromiss zwischen regelmäßigem Üben einerseits und zumutbarer Anstrengung andererseits gefunden werden muss (in der Regel ist eine drei- bis viermalige Durchführung pro Tag als Hausaufgabe vollkommen ausreichend). Wenn die Übung schließlich alleine gut umgesetzt werden kann, ist der nächste Schritt, die Schmerzen um zwei Punkte zu steigern, um sie dann wieder um zwei Punkte zu senken. Ziel der Übung ist es, dass es dem Patienten im weiteren Verlauf selbstständig gelingt, den Schmerz unter das Anfangsniveau zu senken (z. B. + 2 / – 3 bzw. + 2 / – 4, etc.).

Selbständiger Einsatz von Stabilisierungstechniken

Es sei an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dem Schmerzselbstmanagement eine wichtige Bedeutung in der Schmerztherapie zukommt. Der Patient soll über die »Stabilisierungsarbeit« dazu befähigt werden, seinen Schmerz eigenständig zu modulieren. Es ist mehr oder weniger eine Grundvoraussetzung für die weitere EMDR-Arbeit, dass es dem Patienten gelingt, Symptomeskalationen effizient zu verhindern und selbstständig und zuverlässig in einen positiven State zu gelangen. Dafür sollte der Patient in der Lage sein, Auslöser frühzeitig zu erkennen und diese vorbeugend zu entschärfen, um eine weitere Eskalation zu verhindern. Auch das Erkennen der eigenen Belastbarkeit spielt hierfür eine wichtige Rolle. Der Patient sollte darin unterstützt werden, sich eigenständig Grenzen der Belastbarkeit zu setzen und sich um ihre Einhaltung zu bemühen. Neben diesen allgemeinen Aspekten stellen die bereits vorgestellten Schmerzkontrolltechniken sehr wirksame Techniken dar, die der Patient auch in Eigenregie gezielt zur Schmerzmodulation einsetzen kann. Solche Strategien sollten dem Patienten zuverlässig zugänglich sein, was gerade am Anfang einer regelmäßigen Übung bedarf. Unserer Erfahrung nach hat es sich bewährt, in der Anfangsphase der Therapie gemeinsam mit dem Patienten zunächst verschiedene Ressourcen- und Stabilisierungstechniken auszuprobieren, bevor man sich später auf ein oder zwei Schlüsselübungen fokussiert. Hier sei noch einmal betont, dass Stabilisierungsübungen im EMDR-Protokoll fest verankert sind (in der Regel zu Beginn sowie zum Abschluss). Dies bedeutet, dass jede EMDR-Sitzung – unabhängig davon, in welcher Therapiephase sich die Behandlung gerade befindet – mindestens eine Stabilisierungsübung beinhaltet. So zeichnet sich eine erfolgreiche EMDR-basierte Schmerztherapie immer auch dadurch aus, dass der Patient am Ende der Therapie mindestens ein bis zwei suffiziente Schmerzkontrolltechniken beherrscht, die er schnell, zuverlässig und selbstständig einsetzen kann. Da gerade zu Beginn der Therapie während und zwischen den einzelnen Therapiesitzungen die emotionale Belastung durch den Schmerz oder/und das Trauma zwischenzeitlich zunächst einmal ansteigen kann, sollten die erlernten Regulierungstechniken so vermittelt werden, dass sie für den Patienten immer zugänglich sind. Daher hat es sich bewährt, die erlernten Imaginations- und Entspannungsübungen sowie die erprobten Ressourcen explizit in Form eines »Handwerkskoffer« zusammenzustellen. Dieser Koffer enthält ein Set an Selbstkontrolltechniken, die der Patient in alltäglichen Belastungssituationen anwenden kann, um mit physischen und emotionalen Schmerzen besser und flexibler umgehen zu können. Dieser Koffer sollte gemeinsam mit dem Patienten zusammengestellt und im Einzelnen besprochen und in der Anwendung erprobt werden. Es empfiehlt sich, die Techniken aus verschiedenen Kategorien (u. a. imaginäre und reale Ressourcen, Distanzierungstechnik) zu wählen und hierarchisch abzustufen, um ein möglichst breites Repertoire an Strategien zum Schmerzselbstmanagement zur Hand zu haben. Ein »Notfallset«, welches nur eingesetzt werden soll, wenn die anderen Strategien nicht mehr wirken (z. B. Schmerzmedikamente, Notfalltelefonnummer), kann zusätzlich beigefügt werden.

Tabelle 9: Beispiele für die Inhalte eines Notfallkoffers

Handwerkskoffer mit Selbstkontrolltechniken (Notfallset)

Muskelentspannungsübung

- Übungen nach Jacobsen

Distanzierungsübung

- 5-4-3-2-1-Übung

- Tresorübung

Imaginäre Ressource

- Positive Körperressource

- Wohlfühlort

- Lichtstrahlübung

Reale (greifbare) Ressource

- Positiv besetzte Gegenstände

- Lieblingsmusik

- Parfüm mit positiven Assoziationen

- Positive Aktivitäten (auf Karten notiert)

- Telefonnummern von Freunden

Counterirritationstechniken

- Igelball

- Chili

Körperbezogene Ressource

- Wärmflasche

- Kirschkernkissen

- TENS-Gerät

Medikamente

- Novalgintropfen

- Diclofenac-Tablette

Notfallnummern

- Telefonnummer einer vorher sorgfältig ausgewählten Klinik

Stufenweise Verwendung und Einsatz des Koffers: Üben, üben, üben!

Motivation schaffen

Wie bereits im vorherigen Abschnitt erörtert, kann chronischer Schmerz bei den Betroffenen zum massiven Erleben von Hilflosigkeit und Enttäuschung führen. Chronische Schmerzpatienten leiden in der Regel schon seit vielen Jahren unter ihren Schmerzen und haben eine Vielzahl an vergeblichen Therapieversuchen durchlaufen. Nicht selten steht im Hintergrund eine lange Leidensgeschichte, geprägt durch frustrane Arztbesuche, verunsichernde Medikamentennebenwirkungen bis hin zu wirkungslosen Operationen, so dass es nicht verwundert, wenn die Patienten mit der Zeit ihren Glauben an eine Besserung oder gar Heilung verloren haben. Nicht selten befindet sich der Patient zu Beginn der Therapie in einer subjektiv erlebten »Schach-Matt-Situation«: Das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten ist geschwunden, der Glaube an das Medizinsystem und an die Fähigkeiten von Ärzten und Therapeuten ist von Ambivalenz geprägt, er fühlt sich oftmals hilflos und im Stich gelassen und die Hoffnung auf eine Besserung ist mehr aus einer Verzweiflung heraus geboren als aus dem Glaube an eine echte Veränderung. Hinzu kommt, dass wirkliche Veränderungen inzwischen mit sehr viel Kraft und Anstrengungen verbunden sind – Kraft und Anstrengungen, die aufzubringen sich viele Patienten nicht mehr in der Lage fühlen. Durch die Psychotherapieforschung ist wissenschaftlich sehr gut belegt, dass der Glaube an eine Veränderung mitunter den stärksten Prädiktor dafür darstellt, ob eine solche Veränderung auch eintreffen kann. Um den Patienten für die Möglichkeit für Veränderungen zu öffnen, ist es daher enorm wichtig, zunächst einen solchen »Keim der Veränderungsbereitschaft« beim Patienten zu pflanzen. Es ist daher eine wichtige Aufgabe des Therapeuten, zu Beginn der Behandlung dem Patienten Hoffnung und Glaube an die Veränderbarkeit ihrer aktuellen Situation zu vermitteln. Die Hoffnung des Patienten zu fördern soll natürlich nicht bedeuten, dass nun beim Patienten unrealistische Erwartungen erzeugt werden. Hoffnung zu fördern bedeutet vielmehr, dass man dem Patienten ein für ihn relevantes Therapieziel in Aussicht stellt und gleichzeitig dem Patienten eine realistische Perspektive aufzeigt, wie dieses Ziel zu erreichen ist.

Ein erster Schritt hierzu kann sein, über realistische Verhaltensänderungen gezielt die Selbstwirksamkeit des Patienten zu fördern, um hierdurch den Patienten nach und nach zu mehr Selbstverantwortung zu führen. Hierbei lassen sich die drei klassischen Grundsätze aus der motivierenden Gesprächsführung nach Miller und Rollnick (2002) als eine wertvolle Orientierungshilfe formulieren:

1. Die Selbstwirksamkeit des Patienten ist zu fördern.

2. Der Patient, nicht der Therapeut, ist für die Entscheidung zur Veränderung und deren Umsetzung verantwortlich.

3. Der Glaube des Therapeuten an die Veränderungsfähigkeit des Patienten ist als eine »selbsterfüllende Prophezeiung« zu betrachten.

Die Betonung der persönlichen Verantwortung des Patienten und das Stärken des Vertrauens in eigene Fähigkeiten sind Möglichkeiten, die Selbstwirksamkeit zu stärken. Hierbei steht der Therapeut dem Patienten hilfreich zur Seite, nimmt ihm jedoch nicht die Verantwortung für die Veränderung ab. Beim Patienten soll das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und in die erfolgreiche Umsetzung der Veränderung gestärkt werden. Die Absicht, sich zu verändern, bedarf jedoch auch einer ausreichenden Zuversicht, diese Veränderung auch umsetzen zu können. Diese Zuversicht beim Patienten hervorzulocken und auszubauen, ist die eigentliche Aufgabe und Herausforderung des Therapeuten.

Die Hoffnung des Patienten zu fördern, ohne beim Patienten unrealistische Erwartungen zu erzeugen, beinhaltet, dass man angemessene Therapieziele formuliert. Es hat sich für uns bewährt, die Formulierung solcher Behandlungsziele möglichst SMART zu gestalten. SMART ist ein Akronym und steht für specific, measurable, accepted, realistic, and timely (Doran 1981). D. h., die angesteuerten Therapieziele sollten nach Möglichkeit eindeutig und präzise definiert sein (specific), sie sollten objektiv messbar sein (measurable), sie sollten vom Patienten akzeptiert sein (accepted), sie sollten realistisch sein (realistic) und es sollte ein klarer Zeitrahmen festgelegt werden (timely). Wichtig ist insbesondere, dass die vereinbarten Therapieziele für den Patienten subjektiv relevant und innerlich auch als »motivierende« Ziele akzeptiert sind. Es macht wenig Sinn, die Wiedereingliederung ins Arbeitsleben als ein SMARTes Therapieziel zu wählen, wenn der Patient gar nicht wieder in seine alte Arbeit zurück möchte, sondern für diesen vielleicht primär die früheren gemeinsamen Aktivitäten mit dem Lebenspartner im Vordergrund stehen. Relevante Veränderungen sind häufig mit viel Kraftaufwand und Anstrengungen verbunden und erfordern daher ein gewisses Eigenengagement und ausreichend Selbstdisziplin von Seiten des Patienten. Um bei den Patienten ausreichend Kraft und Energie mobilisieren zu können, ist es folglich wichtig, dass die Ziele für den Patienten hinreichend attraktiv, subjektiv angemessen, aber auch ausreichend anspruchsvoll sind.

Tabelle 10: Das SMART-Modell (Doran 1981)

Ziele und Zukunftsvorstellungen wirksam formulieren

Spezifisch

Ziele müssen eindeutig definiert sein (nicht vage, sondern so präzise wie möglich).

Messbar

Ziele müssen messbar sein (Messbarkeitskriterium) – am besten mit Etappenschritten. Die wichtigsten Etappenschritte sind Wochen und Monatsziele. Etappenschritte sind wichtig für die Erfolgskontrolle und den regelmäßigen Erfolg! Leitfrage: Woran erkennen Sie, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben?

Akzeptiert

Ziele müssen von den Empfängern akzeptiert sein (auch: angemessen, attraktiv, ausführbar oder anspruchsvoll). Das formulierte Ziel sollte so persönlich bedeutsam sein, dass es sich lohnt, etwas dafür zu tun.

Realistisch

Ziele müssen möglich sein. Das Ziel sollte fordern, aber es muss erreichbar sein. Sonst entsteht Frust, bevor überhaupt begonnen wurde.

Terminierbar

Zu jedem Ziel gehört eine klare Terminvorgabe, bis wann das Ziel erreicht sein muss. Nicht: »Ich werde bald anfangen zu trainieren«, sondern einen konkreten Termin festlegen und dann anfangen!

Es gilt als eine der Grundaxiome der psychotherapeutischen Schmerztherapie, keine unrealistischen Therapieerwartungen beim Patienten zu erzeugen. Daher wird allgemein empfohlen, nicht die »Beseitigung des Schmerzes« als primäres Therapieziel zu wählen, sondern objektiv messbare Ziele zu finden (»wieder spazieren gehen zu können« oder »wieder arbeiten gehen zu können«). Diese sehr zurückhaltende Einstellung bei der Wahl möglicher Therapieziele ist sicherlich auch dem Umstand geschuldet, dass die bisherigen psychotherapeutischen Schmerztherapieansätze nicht auf eine Reduktion des Schmerzes hin abzielen, sondern die Beeinträchtigung durch den Schmerz und die Behandlung psychischer Schmerzfolgen (Depressionen, Ängste, etc.) in den primären Fokus ihrer Therapien stellen. Die Effekte sowohl psychologischer als auch medikamentöser Therapieansätze auf den Schmerz selbst sind hingegen meist eher gering. So zeigen beinahe alle Studien über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen in der Behandlung von chronischen Schmerzen nur leichte bis moderate Effekte hinsichtlich der Verbesserung von Copingstrategien oder der Reduktion der schmerzbedingten Beeinträchtigung. Die Veränderungen des Schmerzes selbst war in beinahe allen diesen Studien mit aktiven Vergleichsgruppen klinisch nicht bedeutsam (Williams et al. 2012).

Unrealistische Therapieziele und idealisierende Erwartungen an den Therapeuten können den Ursprung für problematische Irritationen in der Therapeuten-Patienten-Interaktion bilden. Insbesondere vor dem Hintergrund chronischer Schmerzen entwickelt sich bei den Betroffenen häufig eine gewisse »Sehnsucht« nach einem idealisierten Objekt (ein »Schmerzerlöser«), was zur Folge haben kann, dass das reale Gegenüber (in der Regel der Therapeut) hoffnungsvoll und idealisierend begrüßt wird, früher oder später jedoch vor den idealisierten Ansprüchen versagt und selbst zum »enttäuschenden Objekt« wird. Im Verlauf kann beim Therapeut ein Gefühl des Nichtwissens, der Unsicherheit, der Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie Ängste vor einem Scheitern der Behandlung entstehen. Hinzukommende Ungeduld, Erschöpfung und Ablehnung des Patienten erschweren die Interaktion. Das Erkennen solcher Interaktionsmuster und die gezielte Kontrolle der daraus entstehenden Übertragungsreaktionen bilden eine wichtige Grundlage bei der Behandlung insbesondere somatoformer und somatisierender Schmerzpatienten. Dabei ist hervorzuheben, dass das Handeln des Patienten nicht bewusst gesteuert wird und es in der Verantwortung des Therapeuten liegt, adäquat mit den idealisierenden Erwartungen des Patienten umzugehen. Die therapeutische Herausforderung besteht darin, diesen idealisierenden Bestrebungen entgegenzuwirken, gleichzeitig jedoch dem Patienten nicht die Hoffnung auf einen adäquaten Therapieerfolg zu nehmen. Denn auf der anderen Seite zielt EMDR im Gegensatz zu den meisten anderen Verfahren primär auch auf die Schmerzsymptomatik selbst ab. Ziel einer EMDR-basierten Schmerztherapie ist die Reduktion und im besten Fall die vollständige Beseitigung der Schmerzsymptomatik. Unsere Erfahrungen, aber auch die Ergebnisse der hierzu vorliegenden Studien, zeigen, dass dies durchaus auch keine unrealistischen Erwartungen an die Therapie darstellt (Tesarz et al. 2014). So kann eine vollkommene Schmerzfreiheit bei einer nicht zu unterschätzenden Anzahl an Patienten erreicht werden, was manchen Patienten durchaus auch gesagt werden darf. Die Mehrheit der Patienten wird aber von einer deutlichen und klinisch relevanten Schmerzreduktion berichten. Wenn der Patient als primäres Behandlungsziel die Symptomreduktion/-freiheit nennt, dann darf und sollte dies durchaus auch anerkannt werden, jedoch sollte zusätzlich stets auch nach weiteren Behandlungszielen gefragt und unrealistische Erwartungen problematisiert werden (z. B. »Ich verstehe, dass Sie den Schmerz loswerden wollen, aber was würden Sie darüber hinaus noch gerne erreichen?«). Manchmal können Patienten weitere Behandlungsziele formulieren, indem man sich den Alltag detailliert schildern lässt (aufstehen, Zähne putzen, Haushalt führen, …). Als weitere hilfreiche Unterstützung können Techniken des »Confidence-Talks« – ebenfalls aus der »motivierenden Gesprächsführung« – eingesetzt werden, um bei den Patienten eine motivierende Zuversicht aufzubauen (siehe auch Tabelle 11).

Insgesamt gilt festzuhalten, dass die zunächst vielleicht trivial klingende Grundvoraussetzung, Motivation zu schaffen und den Keim der Veränderungsbereitschaft zu pflanzen, sich in der Praxis häufig als eine sehr komplexe und schwierige Aufgabe erweisen kann. So kann es mitunter sehr viel Zeit und Energie in Anspruch nehmen, bis beim Patienten ausreichend Kompetenzen identifiziert, Fähigkeiten entwickelt, Ressourcen mobilisiert, das Umfeld modifiziert und Motivation geschaffen ist, bis der Patient genügend Kraft und Know-how zur Hand hat, die ersehnten Veränderungen umzusetzen.

Tabelle 11 Techniken des »Confidence-Talks« (modifiziert nach Miller & Rollnick 2002)

Confidence-Talk

Evokative Fragen

- »Was stimmt Sie optimistisch, dies schaffen zu können?«

Zuversichtsrating

- »Auf einer Skala von 0 (gar nicht zuversichtlich) bis 10 (absolut zuversichtlich): Wie zuversichtlich sind Sie in Hinblick auf Ihr Therapieziel?«

- »Wie kommt es, dass Sie sich bei dem Wert x und z. B. nicht bei einem Wert von 0 eingeordnet haben?«

Rückblick auf vergangene Erfolge

- »Wann in der Vergangenheit haben Sie sich schon einmal zu einer Veränderung entschlossen und diese dann auch umgesetzt?«

- »Wie haben Sie das gemacht?«

- »Was gab es damals für Hindernisse und wie haben Sie diese konkret überwunden?«

Ansprechen persönlicher Stärken und Unterstützungsmöglichkeiten

- »Welche Stärken und Fähigkeiten haben Sie, die Ihnen helfen könnten, diese Veränderung vorzunehmen?«

- »Wer und was könnte Sie dabei unterstützen?«

Brainstorming

- »Wenn Sie einmal alle Ideen – so abwegig sie auf den ersten Blick auch erscheinen mögen – aussprechen, was Ihnen eine Veränderung oder Verbesserung erleichtern würde: Was fällt Ihnen da ein?«

Umdeuten (»Reframing«)

- Patient: »Ich habe es mehrmals versucht und bin immer wieder gescheitert!« – Therapeut: »Diese Versuche haben nicht den vollen Erfolg gebracht. Doch wozu waren diese Versuche gut? –Welchen Nutzen können Sie daraus für sich ziehen?«

Thematisieren hypothetischer Änderungen

- »Nehmen Sie einmal an, Sie würden Ihr Ziel erreichen und schauten nun darauf zurück: Was hat den Ausschlag gegeben, dass Sie es geschafft haben? Wie haben Sie es hingekriegt?«

Die Bedeutung körperlicher Aktivität

Ergänzend sei an dieser Stelle noch kurz auf die Bedeutung körperlicher Aktivität in der Behandlung chronischer Schmerzen hingewiesen. Zwar ist körperliche Aktivität mit Sicherheit kein EMDR-spezifisches Element, jedoch hat körperliche Aktivität einen entscheidenden Einfluss sowohl auf die Schmerzwahrnehmung als auch auf die Schmerzverarbeitung. Vor diesem Hintergrund sollte körperlicher Aktivität ein fester Stellenwert auch im Rahmen einer EMDR-basierten Schmerztherapie beigemessen werden.

Denn Vermeidungsverhalten und körperliche Inaktivität spielen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzsyndrome eine nicht zu unterschätzende Rolle. Oftmals führen chronische Schmerzen durch ein dysfunktionales Vermeidungsverhalten zu einer zunehmenden körperlichen Inaktivität. Hierin besteht im Übrigen ein weiterer Überschneidungsbereich zwischen Traumafolgestörungen und chronischen Schmerzstörungen. Denn sowohl Schmerz- als auch traumatisierte Patienten gehen bevorzugt angstauslösenden Situationen oder Reizen (Triggern) aus dem Weg. Hierdurch werden die Patienten indirekt in ihrem Vermeidungsmuster verstärkt (»Ich mache nichts, also passiert mir nichts!«) und können nicht die wichtige Erfahrung machen, dass entgegen ihrer Erwartung doch nichts »Dramatisches« passieren würde. Es entsteht ein sich selbst verstärkender Kreislauf. Denn durch die vermehrte Inaktivität wird das Schmerzempfinden negativ beeinflusst. Auch wenn die genauen Zusammenhänge noch nicht vollständig verstanden sind, so konnte in Studien nachgewiesen werden, dass Schmerzreize nach einer Phase körperlicher Inaktivität relevant stärker wahrgenommen werden als nach einer Phase körperlicher Aktivität. Weiterhin unterstützt körperliche Aktivität die Patienten darin, einen neuen Umgang mit ihrem Schmerz zu entwickeln. So führt körperliche Aktivität bei Schmerzpatienten nachgewiesenermaßen zu Veränderungen in der kognitiven Interpretation (im Sinne einer kognitiven Umstrukturierung) sowie durch das Erleben, dem Schmerz etwas entgegensetzen zu können (im Sinne gegensteuernder Maßnahmen), zu einer verbesserten Selbstwirksamkeit (Liedl et al. 2013). Körperliche Aktivität und das Konzept der körperlichen Aktivierung spielen daher eine zentrale Rolle auch in der Therapie chronischer Schmerzpatienten. Die Integration körperlicher Aktivierung im Gesamtbehandlungsrahmen kann auf unterschiedliche Art und Weise erfolgen. Da in der Regel die räumlichen und personalen Kapazitäten nicht bestehen, um eine regelmäßige Einzelbetreuung oder Anbindung an eine Gruppe in ausreichendem Maße zu gewährleisten, kommt der eigenständigen Durchführung körperlicher Aktivität durch den Patienten eine zentrale Bedeutung zu. Denn wie in den meisten Therapieprogrammen, so ist auch die Wirksamkeit körperlicher Aktivität – aber auch der anderen Stabilisierungsübungen – erheblich davon abhängig, inwieweit die besprochenen Aktivitäten und Übungen auch zuhause vom Patienten selbstständig und regelmäßig durchgeführt werden. Es hat sich bewährt, initial eine Einführung durch eine entsprechend geschulte Fachkraft (z. B. durch einen Physiotherapeuten, bzw. durch den betreuenden Arzt oder Psychologen) durchzuführen, um mögliche Fehler bei der Ausführung der Übungen aufzudecken und unter Anleitung zu korrigieren. So wird verhindert, dass sich falsche Bewegungsmuster dauerhaft einschleichen können. Von entscheidender Bedeutung ist, dass der Patient die Übungen regelmäßig durchführt. Vor diesem Hintergrund kann es für den Patienten immens motivationssteigernd sein, wenn der Therapeut sich über den gesamten Therapieverlauf regelmäßig danach erkundigt, ob die Umsetzung in den Alltag auch gelingt. Spezifische Umsetzungsprobleme sollten dann explizit thematisiert und individuelle Lösungsmöglichkeiten besprochen werden. Um die Verbindlichkeit weiter zu fördern, hat sich für uns folgendes vierstufige Konzept bewährt (welches sich zur Vereinfachung kurz unter dem englischen Slogan to demand for, to explore the difficulties, to develop solutions, and to encourage zusammenfassen lässt):

Der Therapeut sollte sich direkt zu Beginn jeder Sitzung kurz danach erkundigen, wie das Üben zuhause funktioniert hat. Wenn Patienten berichten, dass sie die Aktivitäten oder Übungen nicht durchführen konnten,

- sollte exploriert werden, wo die Schwierigkeiten lagen;

- sollte ein möglicher Lösungsansatz gemeinsam mit den Patienten (besser durch den Patienten) entwickelt werden;

- sollte dieser Lösungsansatz mittels Absorptionsübung (Verknüpfung der belastenden Situation mit drei positiven Erlebnissen, siehe S. 238) vertieft werden.

Es hat sich als sehr wertvoll und überaus hilfreich erwiesen, der Besprechung der vereinbarten Übungen einen festen und verbindlichen Stellenwert in jeder einzelnen Therapiesitzung zuzuordnen. Dies mag zunächst mühsam erscheinen und gelegentlich durchaus auch zu dem Eindruck führen, dass andere Therapieelemente zu kurz kommen könnten. Unsere Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass die dadurch entstehende Verbindlichkeit den Patienten sehr dabei unterstützt, das Behandlungskonzept auch auf Dauer und in schwierigen Zeiten entsprechend umzusetzen.

Herr R.: Stabilisierung und Übergang in die Bewertungsphase

Es wurde mit Herrn R. besprochen, dass man zunächst daran arbeiten müsse, ein paar wirksame Schmerzkontrolltechniken zu entwickeln und einen individuellen Notfallplan auszuarbeiten, falls es im Behandlungsverlauf zum Auftreten von Schmerzkrisen kommen sollte. Hierfür wurde mit dem Patienten vereinbart, bis zur nächsten Sitzung ein »Ressourcentagebuch« zu führen und in diesem Rahmen gezielt auf solche Aktivitäten zu achten, bei oder nach denen er eine (wenn auch nur minimale) Besserung der Schmerzsymptomatik wahrnehmen könne. Zusätzlich wurde der Patient in die Übung der positiven Körperressource eingeführt (die im weiteren Behandlungsverlauf durch die Lichtstrahlübung sowie die Übung vom Wohlfühlort ergänzt wurde). Darüber hinaus wurden immer wieder einzelne edukative Elemente eingestreut, in deren Rahmen Herr R. über Schmerzverarbeitung und Schmerzgedächtnis sowie die Zusammenhänge zwischen Schmerzgedächtnis und Erinnerungsprozessen informiert wurde und, wenn es sich anbot, auch auf EMDR und das Konzept der adaptiven Informationsverarbeitung eingegangen wurde. Bereits in der zweiten Sitzung berichtete der Patient motiviert, dass er sich eine eigene »Anti-Schmerz-CD« zusammengestellt hätte, auf der er Lieblings- und Motivationslieder aufgespielt habe und die er im Rahmen von Schmerzkrisen ganz bewusst gegen den Schmerz einsetzen könne. Anhand des Ressourcentagebuches ließ sich erkennen, dass an die frische Luft gehen und Kälte allgemein als schmerzlindernd empfunden wurden, wohingegen Herr R. intensive körperliche Aktivität als einen möglichen Schmerzauslöser vermutete. Anhand der Aufzeichnungen ließ sich auch erkennen, dass Herr R.s übliches Reaktionsmuster, sich hinzulegen und auszuruhen, auf die jetzigen Schmerzkrisen keinen Einfluss hatte.

Tabelle 12: Notfallplan Herr R.

Notfallplan

Selbstkontrolltechniken

Stufe I

- Musikhören (»Notfall-CD«)

- Lichtstrahl-Imaginationsübung

- Autogenes Training

- TENS-Gerät

Stufe II

- Eisdusche

- Schmerztropfen (z.B. Metamizol 20°)

- Positive Körperressource

- Mentholöl auf Stirn

Stufe III

- Notfallnummer Hausarzt

- Notfallnummer ambulanter Psychotherapeut

- Ggf. neurologische Ambulanz

Um Herrn R. behutsam an die EMDR-Technik heranzuführen, wurden von Anfang an die im Rahmen der verschiedenen Stabilisierungstechniken auftretenden positiven States und Körperempfindungen immer wieder kurz mit langsamen bilateralen Provokationsserien verankert. Hierdurch gelang es Herrn R., sich rasch mit der Technik der bilateralen Augenbewegungen vertraut zu machen. Mithilfe der Absorptionsübung wurde der Patient gegen Ende der dritten Sitzung erstmals an den standardisiert-protokollarischen Ablauf einer EMDR-Sitzung herangeführt. So wurde auch die Art und Geschwindigkeit der bilateralen Provokation individuell abgestimmt und das Stoppsignal vermittelt: Es wurde vereinbart, dass Herr R. den EMDR-Prozess durch Heben der Hand jederzeit unterbrechen konnte. Durch dieses gestufte und ressourcenzentrierte Vorgehen gelang es, Herrn R. einen positiven ersten Eindruck von EMDR zu vermitteln, so dass die Provokationen diesen in weiteren Sitzungen eher an das Gefühl von Sicherheit und Selbstwirksamkeit als an traumatische Situationen erinnerten.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Stabilisierungsphase eine ganz wesentliche Bedeutung für die erfolgreiche Gestaltung des Behandlungsrahmens beizumessen ist. Die Gestaltung der Stabilisierungsphase hängt dabei entscheidend vom individuellen Ressourcen- und Belastungsprofil des Patienten ab. Dabei müssen in der Behandlung chronischer Schmerzen häufig deutlich andere Schwerpunkte gesetzt werden als im Rahmen einer klassischen Traumatherapie. Als zentrale Elemente der Stabilisierung in der EMDR-basierten Behandlung chronischer Schmerzen sind neben einer ausreichenden Schmerzkontrolle sowie einer Verbesserung der Distanzierungsfähigkeit vom Schmerz und einer angemessenen Patientenedukation insbesondere die Stärkung der inneren Sicherheit und Stabilität, der Aufbau positiver Körperressourcen sowie der Aufbau von Hoffnung und Veränderungsbereitschaft zu nennen.

Ähnlich wie in der klassischen Traumatherapie ist auch in der Behandlung chronischer Schmerzen die Stabilisierungsphase die wichtigste Phase der Therapie überhaupt – und für viele Betroffene reicht diese Phase auch vollkommen aus. Sie haben danach ihre Symptome im Griff und können auf diesem Weg eine gute Lebensqualität erreichen, ohne dass konfrontative Therapieelemente, wie EMDR sie beinhaltet, notwendig sind.

Fordert man jedoch eine »ausreichende Stabilität« als zentrale Voraussetzung für den Einsatz für EMDR, so ergibt sich daraus wiederum unmittelbar die Frage, was unter einer ausreichenden Stabilität überhaupt zu verstehen ist, bzw. ob sich brauchbare Kriterien definieren lassen, ab wann ein Patient als »ausreichend stabilisiert« betrachtet werden kann. Obwohl inzwischen klare Kontraindikationen formuliert worden sind (siehe auch Tabelle 2, S. 72), so mangelt es derzeit an eindeutigen positiven Kriterien, die eine ausreichende Stabilität für den Einsatz von EMDR anzeigen könnten. Neben der an anderer Stelle bereits beschriebenen Trias aus körperlicher, psychischer und sozialer Stabilität als allgemeine Voraussetzungen für den Einsatz von EMDR wird bei Schmerzpatienten eine ausreichende Schmerzkontrolle als die vierte conditio sine qua non betrachtet, der in der Behandlung chronischer Schmerzen ein zentraler Stellenwert beizumessen ist. Da sich jedoch weder für körperliche, psychische oder soziale Stabilität noch für eine ausreichende Symptomkontrolle handfeste Grenzwerte formulieren lassen, bleibt letztendlich stets eine Restunsicherheit bestehen, wann EMDR zur Behandlung chronischer Schmerzen sicher eingesetzt werden sollte. Unserer Erfahrung nach ist die Meinung und das Verhalten des Patienten entscheidend. Signalisiert dieser, dass ihn die Situation überfordert (z. B. durch Zeigen des Stoppsignals), dann sollte dies entsprechend ernstgenommen werden.

Phase 3: Bewertungsphase

Wenn die initiale Anamneseerhebung und Behandlungsplanung (Phase 1) abgeschlossen und eine ausreichende Stabilität des Patienten (Phase 2) gegeben ist, beginnt der eigentliche Vorgang der Desensibilisierung und Reprozessierung (Phase 3 – 7). Dieser wird zunächst durch die Auswahl des zu bearbeitenden Ausgangsthemas (eine belastende Erinnerung oder eine schmerzhafte Empfindung) und einer sich daran anschließenden quantitativen Bewertung dieses »Targets« eingeleitet.

In dieser Phase, welche auch als »Bewertungsphase« (engl. phase of assessment) bezeichnet wird, lässt der Therapeut das ausgewählte Therapietarget durch den Patienten kognitiv, emotional und interozeptiv einschätzen. In Abhängigkeit davon, ob der Schmerz in Zusammenhang mit einem (erinnerten) belastenden Erlebnis steht oder nicht, bietet es sich an, entweder diese erinnerte Situation in den Fokus der Prozessierung zu nehmen (PAP-Protokoll), oder, falls sich aktuell kein Bezug zu einer belastenden Situation herstellen lässt, den Schmerz selbst als primäres Therapietarget auszuwählen (CUP-Protokoll). In den Fällen, in denen Patienten von zentralen, aber vermeintlich schmerzunabhängigen traumatischen Erlebnissen berichten, die bei diesen dringlich im Vordergrund stehen, ist es häufig zielführender, sie zunächst mit dem klassischen EMDR-Standardprotokoll (TAP-Protokoll) zu prozessieren, bevor man sich den vermeintlich schmerzspezifischen Targets zuwendet. Es ist unsere Erfahrung, dass Patienten im Verlauf des Prozessierens in der Regel von selbst auf ihre »zentralen« Themen kommen und eine aktive Ausblendung dieser durch den Therapeuten häufig nicht unbedingt prozessfördernd ist. Sind bei dem Patienten momentan andere Themen als der Schmerz zentral, dann ist die Fokussierung auf schmerzspezifische States häufig deutlich erschwert. Eine Ausnahme können allerdings Patienten mit komplexen Traumatisierungen und sehr ausgedehnt-verflochtenen Traumata darstellen. Hier kann es durchaus sinnvoll sein, den therapeutischen Fokus von Beginn an gezielt auf die Schmerzthematik zu begrenzen. Solch ein bewusstes »Ausblenden« anderer Themen sollte mit dem Patienten jedoch vorher gut abgesprochen werden.

Ist das primäre Therapietarget ausgewählt, so wird dieses zusammen mit den zugehörigen positiven und negativen Gedanken (= kognitiv) und Gefühlen (= emotional) sowie dem zugehörigen Körpergefühl (= interozeptiv) in EMDR-spezifischer Weise fokussiert, differenziert und durch den Patienten mittels sogenannter »Beurteilungsskalen« quantitativ bewertet. Diese »EMDR-typische« Fokussierung und Differenzierung des zu reprozessierenden Therapietargets beruht im Wesentlichen auf den drei nacheinander folgenden Schritten:

1. Kognitive Einschätzung des Therapietargets: Ausgehend von der im Vordergrund stehenden negativen Kognition (NKNK) erfolgt die Formulierung einer positiven Kognition (PKPK) zusammen mit einer aktuellen Einschätzung des subjektiven Wahrheitsgehalts dieser positiven Kognition durch den Patienten.

2. Emotionale Einschätzung des Therapietargets: Identifikation und Verbalisierung der zugehörigen belastenden Gefühle zusammen mit einer aktuellen Einschätzung des subjektiven Belastungsgrades durch den Patienten.

3. Interozeptive Einschätzung des Therapietargets: Identifikation und Lokalisation der mit der belastenden Erinnerung einhergehenden Körperempfindungen.

Als kognitive Einschätzung des Therapietargets bezeichnet man die mit der belastenden Erinnerung einhergehenden Gedanken (Kognitionen). Hierfür werden anhand des Ausgangsbildes zunächst die assoziierten negativen Kognitionen erfragt und gemeinsam mit dem Patienten eine positive Gegenkognition erarbeitet.

Bei den positiven Kognitionen wird vorrangig danach gesucht, was der Patient in Hinblick auf das belastende Material/Schmerz anstelle der negativen Kognition lieber über sich denken würde, und lässt den Patienten anhand der sogenannten VOC-Skala (VOC-Skala: Validation of Cognition-Skala zur Selbsteinschätzung des subjektiven Überzeugungsgrades eines Gedanken, Wolpe 1958) einschätzen, wie richtig sich dieser positive Gedanke bereits (also noch vor der eigentlichen Prozessierung) anfühlt.

Nach der kognitiven Beurteilung erfolgt schließlich die emotionale Bewertung. Unter der emotionalen Einschätzung des Ausgangsthemas versteht man die qualitative und quantitative Einschätzung der mit der belastenden Erinnerung einhergehenden Gefühle (Emotionen): Nach der Bewertung der Kognitionen wird der Patient in einem zweiten Schritt dazu aufgefordert, die mit dem Ausgangsbild und der dazugehörigen negativen Kognition assoziierten belastenden Gefühle zu benennen und quantitativ einzuschätzen. Hierfür wird evaluiert, welche negativen Gefühle derzeit mit der ausgewählten (Target-)Szene bzw. dem Schmerz einhergehen und wie belastend diese Gefühle heute erlebt werden. Diese Einschätzung des subjektiven Belastungsgrades erfolgt mittels der sogenannten SUD-Skala von 0 (keine Belastung) bis 10 (maximale Belastung) (SUD-Skala: Subjective Units of Disstress-Skala zur Selbsteinschätzung des subjektiven Belastungsgrad einer Situation).

Bei der Bewertung und Bearbeitung von schmerzassoziierten Erinnerungen ist es häufig sinnvoll, anstelle des assoziierten Gefühls (bzw. ergänzend dazu) nach den subjektiv mit dieser Erinnerung assoziierten Schmerzen zu fragen. Der Schmerz wird in diesem Kontext als emotionales Korrelat betrachtet und anstelle von SUD spricht man in solchen Fällen von einer SUP-Skala (SUP: Subjective Units of Pain von 0, »kein Schmerz« bis 10, »maximal vorstellbarer Schmerz«; Grant 2010).

Neben der kognitiven und emotionalen Bewertung erfolgt im Weiteren eine interozeptive Einschätzung des Ausgangsthemas. Als interozeptive Einschätzung bezeichnet man die Verbalisierung und Lokalisierung der mit der belastenden Erinnerung einhergehenden Körperempfindungen (»Interozeption«, von lat. inter = »inmitten von« und recipere = »aufnehmen«, ist der Oberbegriff für diejenigen Komponenten der Wahrnehmung, die Informationen nicht über die Außenwelt, sondern über die eigenen Körperabschnitte umfassen). Hierfür erfolgt im Anschluss an die kognitive und emotionale Einschätzung schließlich eine gezielte interozeptive Evaluation der durch das ausgewählte Material hervorgerufenen Körperempfindungen. Dies geschieht, indem der Patient gefragt wird, wo und wie er die negativen Gefühle in seinem Körper wahrnimmt. Diese Fokussierung auf die mit den Gefühlen einhergehenden Körperempfindungen besitzt – wie bereits weiter oben erörtert – einen besonderen Stellenwert in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten. In Fällen, in denen Patienten keinen Zugang zu Emotionen angeben und daher mit dem Schmerz selbst als einem »emotionalen Korrelat« gearbeitet wird, erfolgt die interozeptive Evaluation zusätzlich zur quantitativen Bewertung mittels der SUP-Skala in Form einer qualitativen und somatotopischen[26] Einschätzung der Schmerzempfindung.

Tabelle 13: Zentrale Behandlungsschritte in Phase 3

Phase 3 (Bewertungsphase)

Auswahl des zu bearbeitenden Ausgangsthemas:

- Traumaassoziierte Erinnerungen

- Schmerzassoziierte Erinnerungen

- Aktueller Schmerz

Kognitive Bewertung des zu bearbeitenden Ausgangsthemas:

- Formulierung der negativen Kognition

- Entwicklung einer positiven Kognition

- Validierung der positiven Kognition (VoC)

Emotionale Bewertung des zu bearbeitenden Ausgangsthemas:

- Identifikation der zugehörigen Empfindungen

- Bewertung der zugehörigen Empfindungen (SUD/SUP)

Interozeptive Bewertung des zu bearbeitenden Ausgangsthemas:

- Identifikation des zugehörigen Körpergefühls

- Lokalisation des zugehörigen Körpergefühls

Im Folgenden wird nun auf die einzelnen Behandlungsschritte gesondert eingegangen und spezifische Besonderheiten ausführlicher dargestellt.

Ausgangsbild (Target)

Wie bereits an verschiedenen Stellen erörtert, wird im Rahmen der EMDR-Behandlung bei Schmerzpatienten unterschieden zwischen 1. traumaassoziierten Erinnerungen (TAPs), 2. schmerzassoziierten Erinnerungen (PAPs) und 3. aktuellen Schmerzen (CUPs) als mögliche EMDR-Targets. Unabhängig davon, welches Target ausgewählt wird, ist das primäre Ziel bei der Bestimmung und Bewertung des Ausgangsbildes, bei dem Patienten einen targetassoziierten State zu induzieren, der möglichst viele neurokognitive Verknüpfungen aktiviert. Indem die Situation benannt wird (»Wenn Sie diese Situation jetzt als ein Bild vor sich sehen, welchen Namen würden Sie diesem Bild geben?«) sollen spontane sprachliche Assoziationen aktiviert werden.

Die Situation muss klar eingegrenzt werden: Wo fängt sie an, wo hört sie auf, was stellt den stärksten belastenden Anteil dieser Erinnerung dar? Indem weitere Sinnesqualtäten angesprochen werden (Geruch, Temperatur, Geschmack, Geräusche, etc.), kann – wenn vom Therapeuten gewünscht – eine Intensivierung der Erinnerung erreicht werden, was unter Umständen dann notwendig wird, wenn der Schmerz selbst als Ausgangsbild gewählt wird (Schmerzprotokoll/CUP). Durch das Imaginieren des Schmerzes in Begriffen von Farbe, Form, Konsistenz, Geruch, Geräuschen, Oberflächenbeschaffenheit, etc. soll eine Aktivierung möglichst zahlreicher »Assoziationskanäle« erreicht werden. Diese Visualisierung des Schmerzes kann noch weiter intensiviert werden, indem man den Patienten dazu auffordert, seinen Schmerz bildlich mit Buntstiften auf einem Blatt zu skizzieren.

Bei Patienten, bei denen der Schmerz in Attacken oder schubweise auftritt, kommt es nicht selten vor, dass der Schmerz in einer Therapiestunde nicht präsent ist. Die Aufgabe und Herausforderung für den Therapeuten ist es in solchen Fällen, das neuronale Schmerznetzwerk des Patienten (das sog. Pain-Memory-Network) so zu aktivieren, dass der Schmerz dennoch vom Patienten aktuell erinnert werden kann. Hierfür kann in der Regel auf frühere Schmerzerlebnisse Bezug genommen werden: »Denken Sie nun bitte zurück an die Situation, in welcher der Schmerz zum ersten Mal (oder zum letzten Mal) aufgetreten ist.« Falls diese Erinnerung nur vage präsent oder bereits prozessiert ist: »Denken Sie nun bitte zurück an die Situation, in welcher der Schmerz für Sie am schlimmsten war!« Anstelle des aktuellen Schmerzes wird mit diesen Erinnerungen gearbeitet und der Patient dazu aufgefordert, hierzu entsprechend negative und positive Kognitionen zu formulieren.

Löst der Schmerz bei dem Patienten jedoch einen relevanten negativen Affekt aus (Wut, Angst, Entsetzen, etc.), dann kann der Schmerz auch selbst als ein psychisches Trauma wirken. In solchen Fällen kann es durchaus sinnvoll sein, die assoziierten belastenden Affekte in den Fokus der weiteren Bewertung zu nehmen.

Wie bereits erwähnt, gibt es eine weitere Untergruppe von Schmerzpatienten, bei denen die emotionale Ebene des Schmerzes vollkommen abgespalten bzw. »nicht existent« zu sein scheint. Bei solchen Patienten kommt es nicht selten vor, dass der Patient mit seinen Schmerzen (bzw. den Erinnerungen daran) selbst keine belastenden Emotionen assoziiert. In solchen Fällen ist es sinnvoll, den Schmerz selbst als eine assoziierte belastende »Emotion« zu verwenden (der Schmerz kann bei solchen Patienten als ein emotionales Korrelat betrachtet werden). Hierfür wird im Rahmen der Reprozessierung der schmerzassoziierten Erinnerungen anstelle affektiv-belastender Gefühle der Schmerz selbst fokussiert und mittels der SUP-Skala durch den Patienten eingeschätzt.

Negative Selbstkognition

Zur Erhebung der negativen Selbstkognition fordert man den Patienten dazu auf, eine negative Selbstzuschreibung in Hinblick auf die Schmerzwahrnehmung bzw. dem ausgewählten belastenden Ereignis zu formulieren: »Beobachten Sie irgendwelche Gedanken über sich selbst, die den Schmerz begleiten?« Oder: »Welche Worte über Sie selbst passen zum Schmerz?« Negative Kognitionen sind in der Regel irrational, selbstkritisch und selbstbeschuldigend.

Der Therapeut sollte darauf achten, dass der Patient eine Aussage über sich selbst und nach Möglichkeit in der Ich-Form artikuliert (»Ich bin …«, »Ich habe …«). Je niedriger das aktuelle Schmerzlevel ist, desto schwieriger kann es für den Patienten sein, entsprechend emotional belastende Kognitionen zu artikulieren. Dies kann gerade die Therapie schub- und phasenförmiger Schmerzverläufe erschweren. Zudem haben sich viele Patienten aufgrund der bereits seit Jahren bis Jahrzehnten dauernden Schmerzsymptomatik inzwischen an den Schmerz »gewöhnt«. Der Schmerz kann bei solchen Patienten als eine Art »Grundrauschen« eng mit dem Allgemeinbefinden verwoben sein und von den Betroffenen oftmals nicht mehr als ein distinkter emotionaler Belastungsfaktor identifiziert und artikuliert werden. Analoges gibt es mitunter bei Menschen mit einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung: Intrusionen sind bei manchen Patienten inzwischen so »normal« geworden, dass deren Wegfall, etwa im Rahmen einer Therapie, gelegentlich sogar Angst auslösen kann.

Lassen sich solche Schwierigkeiten bei dem Patienten erkennen, so kann es hilfreich sein, die Suche nach einer geeigneten Kognition bewusst in zwei Schritte aufzuteilen. Zunächst wird in einem ersten Schritt gefragt, welche Worte die belastende Erinnerung bzw. den Schmerz begleiten. Erst in einem zweiten Schritt fragt man den Patienten, was dies für ihn heute bedeutet. Gelegentlich kann auch ein Perspektivenwechsel den Patienten dabei unterstützen, eine passende Kognition zu finden. Mögliche Formulierungen hierfür wären z. B. »Wie würden Sie eine Person bezeichnen, die solch eine Schmerzsymptomatik hat, wie Sie es beschreiben?« oder »Wenn der Schmerz sprechen könnte, was würde er sagen?« oder »Was sagt der Schmerz über Sie heute als Person aus?« Hinsichtlich des späteren Prozessierens sollten diese Aussagen als Ich-Aussage formuliert werden. Solche Interventionen fördern nicht nur den bereits im vorherigen Abschnitt erwähnten Prozess des detachments, sondern erleichtern es gerade denjenigen Patienten, die Schwierigkeiten dabei haben, angemessene Formulierungen für sich zu finden, ihre Kognitionen treffend zu artikulieren.

Ein wichtiges Kriterium dafür, ob eine negative Kognition für den weiteren EMDR-Prozess geeignet ist, besteht auch darin, dass die Kognition mit der belastenden Erinnerung bzw. dem Schmerz in einem klaren Zusammenhang steht und eine ausreichende emotionale Resonanz beim Patienten hervorruft. Eine negative Selbstzuschreibung, mit der sich der Patient nicht identifiziert, bedarf auch keiner Prozessierung. Ein weiteres Kriterium, das für die Identifikation von geeigneten negativen Kognitionen als hilfreich beschrieben worden ist, ist das Prinzip der »Generalisierbarkeit« der negativen Kognition. Das heißt, die gewählte negative Kognition sollte nach Möglichkeit nicht zu spezifisch und situationsbezogen gewählt werden (»Ich hätte zuhause bleiben sollen«), sondern möglichst allgemein formuliert werden (»Ich bin gelähmt«).

Aus der Arbeit mit traumatisierten Personen weiß man, dass sich die negativen Kognitionen häufig auf charakteristische existentielle Grundthemen beziehen. So geht es bei negativen Kognitionen bei der EMDR-Behandlung posttraumatischer Belastungsstörungen immer wieder um Grundthemen wie »Sicherheit und Überleben«, »Verantwortlichkeit und Schuld«, »Selbstwertgefühl« oder »Wahlmöglichkeiten«. Im Gegensatz dazu dominieren bei Schmerzpatienten insbesondere Grundthemen wie »Kontrolle und Selbstwirksamkeit«, »Selbstwertgefühl und Identität«, »Versorgung und Unabhängigkeit« sowie das Thema »Schuld und Verantwortung«. Während Patienten mit traumaassoziierten Schmerzen häufig von negativen Kognitionen wie »Ich bin hilflos« oder »Ich werde sterben« berichten, beziehen sich die negativen Gedanken bei traumaunabhängigen Schmerzen häufig auf den Schmerz selbst oder die Verletzung, die den Schmerz initial ausgelöst hat.

Hierdurch können wesentliche Unterschiede in der Konzeptualisierung negativer Kognition zwischen traumaabhängigem und traumaunabhängigem Schmerz entstehen. In der Prozessierung traumatischer Erinnerungen und traumaassoziierter Schmerzen gelten die negativen Kognitionen meist als irrational, da das Trauma vorüber ist und der Patient überlebt hat. Ein Patient mit chronischen Schmerzen jedoch ist weiterhin konfrontiert mit einem realen, nicht zu kontrollierenden Schmerz, der vielleicht mit einer weiterhin bestehenden körperlichen Schädigung oder Einschränkung einhergeht. Vor diesem Hintergrund kann die negative Kognition oftmals nicht als vorrangig »irrational« bezeichnet werden, sondern durchaus als »valide« gelten. Da solche negativen Kognitionen jedoch, auch wenn sie valide Inhalte umfassen, nachgewiesenermaßen einen negativen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung haben, ist es von entscheidender Bedeutung, sie adäquat zu berücksichtigen, so dass der Gedanke der körperlichen Integrität wieder über den des Krankseins dominieren kann. So können Patienten lernen, ihren Schmerz effektiv zu kontrollieren und sie können lernen, dass sie – auch wenn sie verletzt oder behindert sind – dennoch vollwertige Menschen sind.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass für die Verarbeitung von Schmerz und schmerzassoziierten Erinnerungen der Affekt und die interozeptive Selbstwahrnehmung einen deutlich zentraleren Stellenwert einnehmen als die begleitende negative Kognition. Grant (2009) weist darauf hin, dass der Identifikation und Artikulation einer negativen Kognition bei der Fokussierung des Schmerzes (im Rahmen des Schmerzprotokolls) erfahrungsgemäß nicht der gleiche Stellenwert zuzuschreiben ist wie in der klassischen Traumatherapie und schlägt daher sogar vor, die Formulierung einer negativen Kognition nur als eine »optionale« Möglichkeit zu betrachten.

Positive Selbstkognition und deren Validierung (VoC)

Ist eine negative Kognition gefunden, erfolgt als nächster Schritt die Formulierung und anschließende Validierung einer entsprechenden positiven Selbstkognition.

Zur Erhebung der positiven Selbstkognition fordert man den Patienten auf, eine positive Aussage über sich selbst in Verbindung mit der Schmerzwahrnehmung bzw. dem belastenden Ereignis zu formulieren. Die Grundfrage bei der Formulierung einer positiven Kognition lautet: »Wenn Sie an den Schmerz denken, was würden Sie heute lieber über sich in Hinblick auf den Schmerz sagen?« In Hinblick auf schmerzassoziierte belastende Erinnerungen fragt man: »Wenn Sie jetzt an das belastende Ereignis denken, was würden Sie jetzt gerne über sich denken?«

Die gefundenen Formulierungen sollten ebenfalls als Ich-Aussage formuliert werden und nach Möglichkeit keine Negationen enthalten (»Ich habe die Kontrolle!« statt »Der Schmerz beherrscht mich nicht!«). Ferner sollte der Therapeut berücksichtigen, dass bei der positiven Kognition ein Thema gewählt wird, das in der Richtung liegt, in die sich der Patient verändern möchte und die therapeutisch auch sinnvoll erscheint. Denn mit der Frage, wie der Patient anstelle der negativen Kognition lieber über sich selbst denken möchte, wird dem Veränderungsprozess mittels EMDR bereits eine bestimmte Richtung vorgegeben. Es wird eine erste Zukunftsvision in Bezug auf das angestrebte Selbstkonzept des Patienten entworfen, die ihm bereits zu Beginn eine mögliche Entwicklungsrichtung und Zukunftsorientierung vorgeben kann.

Gelegentlich kann es einige Zeit brauchen, bis ein Patient überhaupt erst beginnen kann, sich mental vom Schmerz und den begleitenden negativen Gedanken zu lösen und eine positive Überzeugung über sich selbst zu entwickeln. Eine Ausweichmöglichkeit ist orientierend an möglichen Grundthemen das aktive Vorschlagen von positiven Beispielkognitionen durch den Therapeuten – insbesondere dann, wenn sich die Suche nach positiven Kognitionen zu lange hinziehen sollte (siehe Tabelle 14). Der Therapeut sollte berücksichtigen, dass es sich bei der Formulierung der positiven Kognition zu diesem Zeitpunkt erst um eine »vorläufige« Einschätzung handelt, die sich im Rahmen des Prozessierens durchaus noch ändern kann. Unserer Erfahrung nach ist es wenig zielführend, sich hierbei zu sehr zu verlieren. Vielmehr sollte die positive Kognition nach Abschluss der Prozessierung stets reevaluiert und gegebenenfalls durch den Patienten neu formuliert werden (»Wenn Sie an die Ausgangsszene zurückdenken und sich dazu die positive Kognition ›Ich bin …‹ noch einmal ins Gedächtnis rufen, wie passend ist dieser Satz jetzt noch für Sie, oder gibt es inzwischen eine Aussage über Sie, die besser auf Sie zutrifft?«). Um diesen Prozess adäquat erfassen zu können, lässt man mittels der VOC-Skala die Stimmigkeit der positiven Kognition von 1 (völlig falsch) bis 7 (völlig zutreffend) zunächst vor Beginn der Reprozessierung sowie gegen Ende der Reprozessierung durch den Patienten quantitativ einschätzen. Die Skalierung der VOC von 1 bis 7 zur Einschätzung der Kognitionen im Gegensatz zur Skalierung der SUD von 0 bis 10 zur Einschätzung von emotionalen Belastungen ist historisch bedingt und hat sich im Rahmen der EMDR-Therapie etabliert – unseres Wissens nach sind jedoch keine zwingenden Gründe bekannt, warum nicht auch eine Skalierung von 0 bis 10 oder von 0 bis 100 verwendet werden sollte, wie es bei den übrigen Einschätzungen üblich ist. Es ist nur ratsam, sich auf eine Skala festzulegen.

Tabelle 14 Mögliche Grundthemen bei Schmerzpatienten

Negative Kognition

Positive Kognition

Kontrolle und Selbstwirksamkeit

»Ich habe den Schmerz nicht unter Kontrolle.«

»Ich kann lernen, den Schmerz zu beeinflussen.«

»Ich bin hilflos.«

»Ich kann (lernen,) den Schmerz (zu) beeinflussen und weiß mir zu helfen.«

»Ich bin gelähmt/gefangen.«

»Ich habe Möglichkeiten, selbst aktiv zu werden/ Ich kann (lernen,) Einfluss (zu) nehmen.«

»Ich bin machtlos/kann nicht so, wie ich will.«

»Ich habe Möglichkeiten/Alternativen/ Perspektiven.«

Selbstwertgefühl und Identität

»Ich bin wertlos/nutzlos.«

»Ich bin wertvoll.«

»Ich bin nicht gut genug.«

»Ich bin o. k. so wie ich bin.«

»Ich bin schwach.«

»Ich bin stark.«

»Ich schaff das nicht/halte das nicht aus.«

»Ich schaffe das/kann lernen, das zu schaffen/damit umzugehen.«

»Ich bin krank/defekt/funktioniere nicht mehr richtig.«

»Ich bin in Ordnung so wie ich bin/ein guter Mensch/wertvoll/tapfer/ …«

»Ich bin ein Versager.«

»Ich tue mein Bestes/das Beste, was ich kann.«

»Ich bin verrückt.«

»Ich bin normal (, nur gestresst).«

Versorgung und Unabhängigkeit

»Ich werde im Rollstuhl landen.«

»Ich bin unabhängig und selbstständig.«

»Ich werde meine Arbeit verlieren/nie wieder arbeiten gehen können.«

»Ich bin kompetent/leistungsfähig/stark.«

»Ich werde meine Familie nicht versorgen können.«

»Ich kann mich/uns versorgen.«

»Ich werde nie wieder gesund werden.«

»Ich kann mir selbst helfen, damit es mir wieder besser geht.«

Schuld und Verantwortung

»Ich bin schuld/habe alles falsch gemacht.«

»Ich habe das Beste getan, was ich konnte/Ich habe mein Bestes gegeben.«

»Ich habe es verdient, zu leiden.«

»Ich habe es verdient, dass es mir gut geht.«

Bewertung von Schmerz und Emotionen (SUD/SUP)

Nachdem die kognitive Ebene erfragt worden ist, erfolgt im nächsten Schritt die Erhebung der emotionalen Befindlichkeit angesichts des gewählten Ausgangsthemas. Diese Erhebung der mit der Ausgangsszene und dem Schmerz einhergehenden Gefühle geschieht prinzipiell immer auf dreierlei Ebenen:

1. Qualitativ: »Was für Gefühle gehen momentan mit der Situation/dem Schmerz einher?«»Was für Gefühle gehen momentan mit der Situation/dem Schmerz einher?«

2. Quantitativ: »Wie belastend sind diese Gefühle (der Schmerz) auf einer Skala von 0 (gar keine Belastung) bis 10 (stärkste vorstellbare Belastung) momentan?«»Wie belastend sind diese Gefühle (der Schmerz) auf einer Skala von 0 (gar keine Belastung) bis 10 (stärkste vorstellbare Belastung) momentan?«

3. Interozeptiv (somato-)topographisch: »Wie und wo nehmen Sie diese Gefühle bzw. den Schmerz momentan im Körper wahr?«»Wie und wo nehmen Sie diese Gefühle bzw. den Schmerz momentan im Körper wahr?«

Es gilt zu berücksichtigen, dass die emotionale und interozeptive Bewertung der Ausgangsszene ganz wesentlich von der Wahl des Ausgangsthemas und dem sich daraus ergebenden weiteren Vorgehen (Wahl des Protokolls) bestimmt wird. Denn liegt der Fokus des Ausgangsthemas auf einer schmerzassoziierten Szene (PAP), so ist es häufig sinnvoll, anstelle nach den damit einhergehenden Gefühlen (bzw. ergänzend dazu) nach den subjektiv assoziierten Schmerzen zu fragen:

»Wenn Sie sich jetzt das Ausgangsbild ins Gedächtnis rufen und dazu innerlich die Worte › … ‹ [NK, negative Kognition] sagen,

1. was ist das für ein Schmerz, den Sie jetzt fühlen?

2. wie stark ist dieser Schmerz dann auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) für Sie momentan?

3. wo im Körper spüren Sie diesen Schmerz dann am stärksten? Wie genau fühlt sich der Schmerz dann an?«

Gelegentlich kann es sinnvoll sein, gründlicher auf die somatotopische Erlebensebene des Patienten einzugehen, indem z. B. gezielt nach dem Anfang und Ende sowie dem Ort des Schmerzmaximums der schmerzhaften Region gefragt wird (»Wenn Sie sich jetzt noch einmal ganz auf das schmerzhafte Areal konzentrieren, wo genau fängt der Schmerz dort an, wo hört er auf, an welcher Stelle genau ist der Schmerz am stärksten?«). Zwar ist die Frage »Wo im Körper spüren Sie den Schmerz am stärksten?« einfach zu beantworten und in der Regel bereits von der Anamnese her bekannt. Durch diese erneute interozeptive Fokussierung und Aufmerksamkeitslenkung des Patienten auf das betroffene Körperareal soll bei ihm jedoch gezielt eine »maximale Aktivierung« der für diesen Schmerz zuständigen Gehirnregionen induziert und die sich anschließende Reprozessierung vorbereitet werden. Aus diesem Grund wird explizit nach dem Schmerz und nicht nach der Belastung oder Beeinträchtigung gefragt – eine zentrale Modifikation zum klassischen Standardprotokoll. Entsprechend wird empfohlen, im Rahmen der anschließenden Validierung auch nicht nach der Belastung durch den Schmerz (SUD-Skala: »Wie belastend ist der Schmerz im Augenblick?«), sondern explizit nach der Schmerzintensität zu fragen (SUP-Skala: »Wie stark ist der Schmerz im Augenblick?«). Eine Ausnahme können solche Schmerzzustände darstellen, die mit einer ausgeprägten affektiven Belastung einhergehen. In solchen Fällen kann es sein, dass der Schmerz selbst als ein Trauma wirkt und eine Verarbeitung der affektiven Aspekte vorrangig ist. In der Regel zeigt es sich spätestens im Rahmen der weiteren Prozessierung, was für den Patienten den relevanteren Belastungsfaktor darstellt.

Die somatotopographische Fokussierung des Patienten (»Wo spüren Sie das in Ihrem Körper?«), d. h. die Fokussierung des Patienten auf den Körper vor dem Hintergrund der belastenden Ausgangsszene und den assoziierten negativen Gedanken, stellt den Schluss der Wertungsphase dar und leitet den weiteren Prozess der Desensibilisierung und Reprozessierung ein.

Ergänzend sei hinzugefügt, dass Inhalte und Verlauf der Bewertungsphase oftmals von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein können. Vor diesem Hintergrund ist es besonders wichtig, dass auf die spezifischen Bedürfnisse und Besonderheiten von Schmerzpatienten individuell eingegangen wird. So offenbaren sich gerade in der Bewertungsphase oftmals deutliche Unterschiede zwischen unterschiedlichen Patientensubgruppen.

Klinisch besonders relevant erscheinen uns die Unterschiede zwischen solchen Patienten mit einem emotionalen Zugang zu zurückliegenden Belastungsfaktoren (z. B. belastende Erinnerungen an zurückliegende, schmerzunabhängige Kindheitserlebnisse oder an einen mit dem Schmerz in Verbindung stehenden schweren Verkehrsunfall) und solchen Patienten ohne emotionalen Zugang zu belastenden Ereignissen (»Alles wäre gut, wenn nur der Schmerz nicht wäre!«). So haben unsere eigenen Erfahrungen gezeigt, dass sich Schmerzpatienten im Gegensatz zu klassischen PTBS-Patienten häufig deutlich schwerer damit tun, belastende Emotionen und Kognitionen eigenständig und adäquat zu verbalisieren. Solche gerade bei Schmerzpatienten nicht selten anzutreffenden alexithymen Kommunikationsmuster stellen besondere Anforderungen an den Therapeuten. Gerade bei alexithymen Patienten hilft es daher, zu Beginn einen Schwerpunkt auf eine differenzierte Wahrnehmung und ein Verbalisieren von emotionalen und körperlichen Aspekten zu legen und dabei gezielt auf emotionale Anteile (z. B. Wut, Scham, Trauer) einzugehen, während es bei anderen Patienten vielleicht zweckmäßiger sein kann, primär auf einer kognitiven und körperlichen Ebene zu arbeiten.

Aus den Erfahrungen der psychodynamischen Schmerzpsychotherapie weiß man inzwischen, dass bei manchen Patienten die Schmerzsymptomatik durch seelische Spannungszustände intensiviert oder aufrechterhalten werden kann. Seelische Spannungszustände führen in Abhängigkeit der zugrunde liegenden innerpsychischen Konflikte zu Affekten wie Trauer, Scham, Wut oder Ärger.

In Hinblick auf mögliche zugrunde liegende unbewusste innere Konflikte sind bei chronischen Schmerzsyndromen inzwischen verschiedene Leitthemen identifiziert worden, die gehäuft zu beobachten sind und daher bei chronischen Schmerzen von besonderer psychodynamischer Relevanz zu sein scheinen. Diese lassen sich nicht nur bei alexithymen Patienten, sondern prinzipiell v. a. bei Menschen mit chronischen und somatoformen Schmerzsyndromen gehäuft beobachten. Jedoch sollten solche psychodynamischen Konfliktmodelle den Therapeuten nicht vorschnell dazu verleiten, dem Patienten innerpsychische Konflikte und Leitaffekte aufzudrängen oder »überzustülpen«, sondern sie sollten eher als eine Art Orientierungshilfe und Angebot für den Patienten dienen, wenn dieser seine Gefühle selbst noch nicht richtig einzuordnen vermag. Voraussetzung ist, dass der Patient dazu bereit ist und dies für sich als »stimmig« empfindet.

Die Kenntnis solcher psychodynamischer Konfliktmuster ist jedoch wichtig, da bei diesen Patienten nach Auflösung der Schmerzsymptomatik die Affekte wieder hervortreten können, die bereits erfolgreich durch die Schmerzsymptomatik abgewehrt werden konnten. Dies kann dazu führen, dass nach erfolgter Prozessierung der Schmerz zwar verschwunden ist, der Patient nun jedoch depressiv einbricht oder etwa eine Panikstörung entwickelt. Solche Affektdurchbrüche können z. T. sehr massiv in Erscheinung treten und bei manchen Patienten bis hin zu suizidalen Krisen führen. Der Therapeut sollte für solche Entwicklungen sensibilisiert und auch entsprechend vorbereitet sein. So darf in solchen Fällen die Therapie nicht in »falscher Euphorie« vorzeitig beendet werden, nur weil der Schmerz verschwunden ist. Vielmehr bedarf es bei solchen Patienten einer weiteren intensiven psychotherapeutischen Arbeit – mit oder ohne EMDR –, damit die innerpsychischen Konflikte bewusst gesteuert und gelöst werden können.

Tabelle 15 Häufig anzutreffende innerpsychische Konflikte und assoziierte Leitaffekte bei chronischen Schmerzsyndromen

Zentrale innerpsychische Konflikte und Leitaffekte

Angst- und Depression

Der Schmerz kann zu einer Entlastung von schwer zu ertragenden Affekten, vor allem von Angst und depressiven Verstimmungen, beitragen. Die Intensität des körperlichen Schmerzes erlaubt eine Neuorientierung um das Schmerzsymptom herum, das von ursprünglich quälenden Affekten ablenkt und die Aufmerksamkeit weg vom seelischen Erleben auf die körperliche Sensation verschiebt.

Scham-, Minderwertigkeits- und Überforderungsgefühle

Der Schmerz, der sich meist im Rahmen einer existentiellen Selbstwertkrise ausbildet, um ein bedrohtes Selbstwertgefühl zu stabilisieren, kann zu einer Entlastung von Scham-, Minderwertigkeits- und Überforderungsgefühlen beitragen. Die Schmerzsymptomatik spielt dabei psychodynamisch eine wichtige Rolle in der Regulation des Selbstwerterlebens infolge einer nicht zu kompensierenden Kränkung und Verletzung. Der Schmerz übernimmt dabei eine Entlastungsfunktion (»Entlastung aus Verantwortung«) und wird zu einem Ventil der Selbstregulation. Durch den Schmerz kann das psychische Gleichgewicht aufrechterhalten werden und somit ein psychischer Zusammenbruch vermieden werden.

Aggressionen und Schuldgefühle

Der Schmerz kann zu einer Entlastung von »inakzeptablen« aggressiven Impulsen und Schuldgefühlen beitragen. Die erfolgreiche Unterdrückung aggressiver Gefühle durch den Schmerz ermöglicht die Entlastung von unbewussten Gewissensbissen und Selbstvorwürfen. Gelegentlich kommt dabei der ursprünglich aggressive Gehalt der Beschwerden noch in der Symptomschilderung des Patienten zum Ausdruck (z. B. wird der Schmerz als »schneidend und reißend«, »zerfleischend« oder »marternd« beschrieben).

Trauer und Einsamkeit

Der Schmerz kann zu einer Entlastung eines Einsamkeitserlebens beitragen, indem durch den Schmerz ein Wunsch nach Zuwendung symbolisiert wird. Der Schmerz als ein erlerntes »Ich brauche Hilfe«-Signal kann vor diesem Hintergrund die Funktion eines unbewussten Beziehungsangebotes übernehmen.

Ein fehlender emotionaler Zugang des Patienten sowie ausgeprägte alexithyme Kommunikationsmuster können dazu führen, dass manche Schmerzpatienten bestimmte EMDR-Elemente, und zwar solche, die ein hohes Maß an Selbstwahrnehmung und Verbalisierungsfähigkeiten benötigen, zu Beginn der Therapie nicht adäquat umsetzen können. In solchen Fällen hat sich ein primäres Arbeiten mit der Körpersensation »Schmerz« bewährt, um den Patienten in einen für den Desensibilisierungs- und Reprozessierungsprozess ausreichenden Belastungs-State hineinzuführen. Zudem erfordern alexithyme Kommunikationsmuster häufig eine gewisse sprachliche Anpassung des Therapeuten. Der Therapeut sollte möglichst auf die Sprache des Schmerzpatienten eingehen (z. B. indem er von »schmerzhaften Situationen« anstelle von »belastenden Situationen« spricht oder auch, indem gezielt Formulierungen des Patienten übernommen werden).

Bei Patienten, die ihren Schmerz als unveränderbar und unkontrollierbar erleben, kann es dagegen sinnvoller sein, den Fokus mehr auf den Schmerz selbst als modulierbare Körperempfindung und dessen Variabilität zu legen, um eine Sensibilisierung für mögliche Veränderungen im Schmerzempfinden vorzubereiten.

Herr R.: Die Einschätzung vor dem Prozessieren

Nachdem in den ersten beiden Sitzungen der Schwerpunkt noch auf dem Aufbau eines stabilen Vertrauensverhältnisses, der Vermittlung von Informationen sowie dem Einüben von suffizienten Schmerzkontrolltechniken lag, konnte bei Herrn R. bereits in der dritten Sitzung erstmals mit der eigentlichen EMDR-Arbeit begonnen werden.

Hierfür wurden mit dem Patienten seine Erinnerungen an den Überfall zum Ausgangsthema für die erste EMDR-Sitzung gewählt und eine Exploration der damit einhergehenden belastenden Gedanken und Gefühle vorgenommen. Im EMDR-Protokoll entspricht dies der 3. Phase, der Einschätzung vor dem eigentlichen Prozessieren. Der Patient wurde zunächst nach den am stärksten belastenden Eindrücken zum damaligen Überfall gefragt, worauf Herr R. den Moment nannte, als der gegnerische Fan auf ihn zugegangen sei, während die anderen tatenlos herumgestanden und zugeschaut hätten. Er hätte damals ein Auswärtsspiel gehabt. Nichts Wichtiges! Das Spiel sei bereits lange vorüber gewesen, er hätte mit einem Mitspieler noch in der dortigen Vereinsgaststätte etwas zu Abend gegessen und habe gerade zu Fuß in Richtung Bahnhof aufbrechen wollen, als ihnen eine Gruppe von gegnerischen Fans entgegengekommen sei. Durch die Frage nach der ersten (»Wir sind auf dem Weg zum Bahnhof, es ist bereits dunkel und es hat geregnet, die Straße ist nass«) bzw. der letzten Szene (»Die Sanitäter versorgen mich, mein Kumpel sitzt neben mir«), die Herr R. mit dieser Erinnerung in Verbindung bringen würde, gelang es dem Therapeuten, die traumatische Szene zeitlich einzugrenzen.

Von der negativen zur positiven Kognition

Auf die Frage des Therapeuten (»Wenn Sie sich nun die damalige Situation noch einmal vor Augen führen, welche Gedanken löst das bei Ihnen aus?«) antwortete der Patient mit »Ich bin hilflos!« Davon ausgehend fragte der Therapeut direkt weiter nach einer passenden positiven Kognition: »Was würden Sie stattdessen heute gerne lieber über sich denken?« Darauf antwortete Herr R. mit »Ich brauche keine Hilfe!« Die anschließende Validierungsfrage des Therapeuten »Und wie stimmig ist dieser Satz für Sie jetzt im Moment? Zwischen 1 für ›gar nicht‹ und 7 für ›vollkommen stimmig‹?« bewertete Herr R. mit einer 2.

Die emotionale und interozeptive Bewertung

Nach dieser ersten kognitiven Bewertung des Ausgangsthemas erfolgte die weitere emotionale und interozeptive Einschätzung durch den Patienten. Herr R. wurde zunächst gefragt: »Welches Gefühl löst die Erinnerung an den damaligen Vorfall zusammen mit dem Satz ›Ich bin hilflos‹ heute bei Ihnen aus?« – »Angst und Ärger – vor allem aber ein ungeheuerlicher Ärger gegen diesen geistlosen Fan, der mich grundlos geschlagen hat!« – »Und wie belastend empfinden Sie dieses Gefühl aus Angst und Ärger jetzt – zwischen 0 (gar nicht) und 10 (maximal)?« Herr R. schätzte den momentanen Belastungsgrad mit 9 ein, in seinem Gesicht war dabei eine deutliche Anspannung zu erkennen. Auf die Frage: »Und wo spüren Sie diesen Ärger im Körper am stärksten?« antwortete Herr R: »Am ganzen Körper, es ist, als wenn sich alles an mir zusammenziehen würde!« Auf das gezielte Nachfragen des Therapeuten berichtete Herr R, dass dieses Gefühl in der Stirn und in den Armen am stärksten ausgeprägt sei. Um Herrn R. nicht in diesem Zustand zu belassen, wurde direkt mit der Prozessierung begonnen.

Phase 4: Desensibilisieren und Reprozessieren

Die Phase der Desensibilisierung und Reprozessierung stellt ein Kernelement in der EMDR-Behandlung dar. In dieser Therapiephase wird durch eine bewusste Fokussierung des Patienten auf das belastende Material zusammen mit den vom Patienten assoziierten negativen Kognitionen sowie den damit einhergehenden Körperempfindungen kontrolliert eine Art Erinnerungs-State beim Patienten induziert und die durch diesen State freigesetzten Affekte und szenischen Erinnerungsfragmente (einschließlich sensorischer Aspekte) gezielt getriggert. Gleichzeitig werden vom Therapeuten bilaterale Provokationsreize initiiert (durch Augenbewegungsserien oder andere bilaterale Provokationsserien, z. B. Tapping). Durch die synchrone Fokussierung des Patienten nach innen auf das belastende Material sowie nach außen auf die bilateralen Provokationsreize wird eine EMDR-spezifische Form der Reprozessierung und Desensibilisierung des belastenden Materials angeregt – einschließlich der zugehörigen sensorischen Aspekte und der assoziierten Schmerzempfindungen –, wodurch eine adaptive Verarbeitung dieses Materials erfolgen kann. Von diesem Zeitpunkt an läuft der Prozess eigendynamisch und individuell. Typisch ist eine schnelle assoziative Folge wechselnder sensorischer Eindrücke, Affekte und Gedanken. Nicht selten berichten die Patienten im Verlauf der Desensibilisierung und Reprozessierung von einem intensiven emotionalen Wiedererleben der Erinnerungen und einem Wandel des Schmerzes. Die belastenden Erinnerungen treten zunehmend in den Hintergrund und verblassen nach und nach. Die Schmerzempfindung ändert häufig ihre Lokalisation sowie ihre Qualität und Ausdehnung oder löst sich ganz auf. Dies führt in der Regel zu einer spürbaren Entlastung des Patienten – auch wenn zwischenzeitlich intensivere Affekte anklingen oder beherrschend werden können.

Es lassen sich in Hinblick auf den Prozess der Desensibilisierung und Reprozessierung konzeptuell zwei zentrale Elemente unterscheiden, die bei der praktischen Durchführung relevant sind:

1. Der duale Aufmerksamkeitsfokus im Rahmen der bilateralen Provokation

2. Die Wahrnehmung und Verbalisierung der erlebten Inhalte zwischen den einzelnen Sets der bilateralen Provokationsserien

In der Phase der Desensibilisierung und Reprozessierung wird der Patient gebeten, sich die herausgearbeiteten Aspekte zu vergegenwärtigen, während gleichzeitig Augenbewegungsserien oder andere bilaterale Provokationsserien (sensorisch, akustisch) initiiert werden.

Das Prinzip des Reprozessierens mithilfe der bilateralen Provokation beruht maßgeblich darauf, dass der Patient sich in den zu bearbeitenden State (Ausgangsbild/Empfindung plus die damit einhergehende negative Kognition sowie den begleitenden Affekt) begibt und seine Aufmerksamkeit sowohl nach innen (Schmerz/Körpergefühl) als auch nach außen (auf die Augenbewegungen bzw. alternative bilaterale Stimuli) lenkt.

Intervention: Klassische Durchführung der bilateralen Provokationsserien

»Stellen Sie sich bitte die Ausgangsszene vor zusammen mit dem negativen Gedanken › … ‹ [NK]. Sind Sie in Kontakt damit? Wenn ja, nicken Sie bitte kurz! Achten Sie darauf, wo genau Sie dies im Körper spüren können und fühlen Sie gleichzeitig die Augenbewegungen!«

*** Bilaterale Provokation (ca. 40 – 60 Sekunden) ***

»Sehr gut, blenden Sie bitte die inneren Wahrnehmungen kurz aus und holen Sie einmal tief Luft! Was empfinden Sie jetzt?« [Pause]

»Nehmen Sie es einfach wahr!«

*** Bilaterale Provokation (ca. 40 – 60 Sekunden) ***

Intervention: Durchführung der bilateralen Provokationsserien beim Fokus Schmerz

»Nun möchte ich Sie bitten, Ihre Aufmerksamkeit auf den Schmerz zu richten, in der Art und Weise, wie Sie ihn gerade beschrieben haben, und zugleich meine Finger vor Ihren Augen zu betrachten und, was immer auch geschehen mag, lassen Sie es einfach geschehen! … Ich möchte, dass Sie sich ganz auf die Schmerzwahrnehmung konzentrieren, so wie Sie sie mir beschrieben haben, und gleichzeitig denken Sie an die negativen Gedanken [Therapeut wiederholt die negative Kognition], die der Schmerz bei Ihnen hervorruft. Achten Sie ganz auf Ihren Schmerz und die negativen Gedanken und folgen Sie dabei mit den Augen meinen Fingern. Sie folgen meinem Finger, achten auf den Schmerz, die Gedanken – und lassen geschehen, was immer auch geschieht. Sie nehmen das alles einfach nur wahr, ohne es zu bewerten und lassen geschehen, was immer auch geschieht!«

*** Bilaterale Provokation (ca. 40 – 60 Sekunden) ***

»Nun holen Sie bitte einmal tief Luft! Was empfinden Sie jetzt?«

»Nehmen Sie es einfach wahr!«

*** Bilaterale Provokation (ca. 40 – 60 Sekunden) ***

Der duale Aufmerksamkeitsfokus

Der duale Aufmerksamkeitsfokus im Rahmen der bilateralen Provokation ermöglicht es dem Therapeuten, den Patienten sehr dosiert dem belastenden Material auszusetzen – gesteuert durch den Einfluss der bilateralen Stimuli. Die Durchführung der Augenbewegungen (oder anderen bilateralen Stimuli) sollte im Vorfeld individuell mit dem Patienten abgestimmt werden (Art der Stimuli, Distanz, Geschwindigkeit, Richtung der Bewegung). Ein Set besteht in der Regel aus 20 bis 40 bilateralen Stimuli (meist um die 25 Stimuli). Die Geschwindigkeit sollte so schnell gewählt werden, dass der Patient dies noch tolerieren kann. Zwischen den einzelnen Sets liegen kurze Pausen, in denen der Patient nach Möglichkeit kurze Rückmeldungen zum Veränderungsprozess geben soll. D. h., nach jedem Set wird der Patient jeweils kurz angeleitet, einmal tief Luft zu holen und zu spüren, was gerade in ihm vorgeht (»Ausblenden – Durchatmen – Was ist jetzt?«). Diese Form der stufenweisen Nachverarbeitung ist von Vorteil, da der Druck durch das mobilisierte Erinnerungsmaterial handhabbar bleibt. Bei der Prozessierung von emotional belastendem Material gilt das gestufte Prozessieren daher als golden standard. Wird der Schmerz selbst prozessiert (Schmerzprotokoll/CUP), so steht der Aspekt der kontrollierten Reizexposition in der Regel nicht mehr zwingend im Vordergrund, da das Risiko einer Reizüberflutung unserer Erfahrung nach als eher gering einzuschätzen ist. Bei Anwendung des Schmerzprotokolls ist daher das Prinzip einer stufenweisen Nachverarbeitung nicht zwingend vorgegeben (in der Regel jedoch weiterhin zweckmäßig!). Es kann gelegentlich auch sinnvoll sein, gezielt die Entspannungseffekte der bilateralen Provokation zu nutzen. Indem der Therapeut die zwischenzeitlichen Rückmeldungen zum Veränderungsprozess ohne Unterbrechung der bilateralen Provokation durchführen lässt, kann die Induktion einer Entspannungsreaktion, die durch die bilateralen Stimuli hervorgerufen wird, verstärkt werden. Der Vorteil in solch einer kontinuierlichen Exposition bilateraler Provokation besteht darin, dass es dem Patienten eine höhere Wahrscheinlichkeit zugesteht, trotz des beharrlichen Charakters chronischer Schmerzen die entspannende Wirkung dieses Verfahrens auch bewusst zu erleben. Hierfür wird der Patient angeleitet, sich auf das entsprechende (Schmerz-)Target zu fokussieren, während er gleichzeitig auf die bilateralen Stimuli achten soll. Die Rückmeldungen bezüglich wahrgenommener Veränderungen werden dann unter kontinuierlicher Fortführung der bilateralen Provokation erfragt. Empfindet der Patient dieses Vorgehen als vorteilhaft, so wird dies so lange fortgeführt, bis der Schmerz verschwunden ist oder die bewirkte Veränderung ein stabiles Niveau erreicht hat. Vor dem Hintergrund, dass die Durchführung der Fingerbewegungen durch die Ermüdung des Therapeutenarms in der Regel bereits nach einem überschaubaren Zeitraum an physische Grenzen stößt, bedarf solch eine Modifikation des Schmerzprotokolls auch einer entsprechenden Anpassung der Stimulusart. Bewährt haben sich hier neben sensorischen Reizen insbesondere der Einsatz bilateraler akustischer Reize. Studien belegen, dass sich durch akustische Reize tiefere Entspannungseffekte induzieren lassen als durch andere Stimulusarten (Servan-Schreiber 2006). Unserer Erfahrung nach können solche Modifikationen für manche Patienten eine sehr wertvolle Abwandelung des (Schmerz-)Protokolls darstellen. Interessanterweise konnten wir in einer qualitativen Auswertung im Rahmen eines Pilotprojekts beobachten, dass sowohl die Länge als auch die Geschwindigkeit der bilateralen Reizserien bei ein und demselben Therapeuten unbeabsichtigt von Patient zu Patient sehr variieren können. Dies deutet darauf hin, dass die Art und die Dauer der bilateralen Provokationen auch gegenübertragungsgesteuert zu sein scheinen. Gegenübertragungsgesteuert bedeutet in diesem Kontext, dass die Art und die Dauer der bilateralen Provokationen auch durch die unbewussten Reaktionen des Therapeuten auf die Übertragungsphänomene des Patienten (d. h. die durch den Patienten beim Therapeuten ausgelösten Gefühle, Gedanken und Erwartungen) beeinflusst werden. Dies ergänzt sich auch mit der Beobachtung, dass bei Schmerzpatienten häufig längere Reizserien notwendig zu sein scheinen als bei PTBS-Patienten, ohne dass die genauen Gründe ersichtlich wären. Erfahrene EMDR-Therapeuten berichten, dass sie bei Schmerzpatienten nicht selten Reizserien von 80 bis 100 Sets verwenden – oder, wie erwähnt, sogar durchgängig bilateral provozieren. Vor dem Hintergrund, dass es bei Schmerzpatienten weder einen golden standard noch vergleichende Studien zu Art, Dauer oder Geschwindigkeit der bilateralen Provokation gibt, lässt sich festhalten, dass der Therapeut in Hinblick auf die Geschwindigkeit und Dauer der bilateralen Reizung auf sein »inneres Gefühl« horchen und durchaus auch verschiedene Formen ausprobieren darf.

Die Wahrnehmung und Verbalisierung der erlebten Inhalte

Wichtiger als die technische Durchführung der einzelnen Reizserien erscheint uns die adäquate Aufmerksamkeitsfokussierung des Patienten. So ist es unserer Erfahrung nach wichtig, dass der Patient nicht nur die Intensität der Empfindung, sondern insbesondere auch die Qualität (»Wie fühlt sich die Empfindung an?«) und die damit einhergehenden Assoziationen (Gedanken, Erinnerungen, Gefühle) zurückmeldet. Die Aufgabe des Therapeuten besteht in dieser Phase insbesondere auch darin, den Patienten dahingehend anzuleiten, dass dieser achtsam beschreibt, was er erlebt – ohne dabei direkt zu urteilen. D. h., der Patient sollte deskriptiv, vorurteilsfrei und möglichst exakt beschreiben, was er im Rahmen der bilateralen Provokation erlebt (z. B. »ein warmes Kribbeln in den Beinen«), ohne dabei das Erlebte zu beurteilen oder zu werten. Es bedarf zu Beginn häufig einer gezielten Steuerung durch den Therapeuten, den Patienten darin anzuleiten, dem Erlebten zunächst mit einer gewissen Offenheit entgegenzutreten, ohne dabei direkt in voreingefahrene Wertungsmuster zu verfallen. Antwortet der Patient z. B. auf die Aufforderung »Was beobachten Sie jetzt? Was ist jetzt?« mit bewertend-urteilenden Antworten wie »Es fühlt sich besser an!« oder »Es ist o. k.!«, so sollte der Therapeut immer direkt nachfragen und sich genau beschreiben lassen »Was fühlt sich besser an?«, »Wie fühlt es sich besser an?«, »Wo fühlt es sich jetzt wie an? Beschreiben Sie es bitte ein wenig genauer!«, etc. Der Therapeut sollte keinesfalls Antworten akzeptieren wie: »Es ist nichts!« oder »Es ist dasselbe wie vorhin!« Hier gilt es immer genau nachzufragen: »O. k., aber ich muss genau wissen, was Sie gerade erfahren! Bitte beschreiben Sie mir es ein wenig genauer, was Sie gerade wahrnehmen!« Dies gilt besonders dann, wenn der Patient explizit von Veränderungen im Schmerzerleben berichtet. Auch hier sollte der Therapeut genau nachfragen, was der Patient genau jetzt wahrnimmt. Insbesondere wenn der Schmerz verschwindet, sollte der Patient darin trainiert werden, genau wahrzunehmen, was nun an die Stelle des Schmerzes getreten ist: »Was ist da jetzt, wo der Schmerz vorher war?« Darüber hinaus wird nach Assoziationen gefragt, die der Patient damit verbindet; und wenn positive Imaginationen auftauchen, werden diese speziell verstärkt. Der Patient wird aufgefordert, dem Schmerz bzw. dem belastenden Material so lange zu folgen, bis keine Veränderungen mehr berichtet werden. Erst dann kehrt man wieder zum »Ausgangsknoten« zurück. Dieser sich abwechselnde Prozess aus bilateraler Provokation und Verbalisierung der erlebten Inhalte geschieht in der Regel so lange, bis der Patient mindestens zweimal eine positive Rückmeldung gibt bzw. von positiven Wahrnehmungen berichtet. Wenn von positiven Empfindungen berichtet wird, so besteht die Möglichkeit, den Fokus gezielt auf dieses positive Körpergefühl zu legen (»Achten Sie nun ganz auf diese positive Empfindung!«) und gezielt zusammen mit der positiven Kognition zu verankern.

Einige weitere Besonderheiten lassen sich im Rahmen der Prozessierung bei Schmerzpatienten gehäuft beobachten: So konnten wir hin und wieder beobachten, dass – insbesondere wenn die Schmerzsymptomatik bereits über einen sehr langen Zeitraum besteht – den betroffenen Patienten positive Erinnerungsinhalte an die stattgehabten belastenden Ereignisse initial nicht mehr bewusst erinnerlich sind, dagegen negative Aspekte dominant präsent und manifest zugänglich sind und über den Schmerz auch non-verbal kommuniziert werden. Oftmals lässt sich gerade bei solchen Patienten im Rahmen der Prozessierung die Tendenz beobachten, dass sie bereits nach wenigen Provokationsserien positive Erinnerungsinhalte assoziieren.

Es scheint, als gelänge es den Patienten im Verlauf des Prozessierens wieder, einen Zugang zu längst vergessenen (verdrängten?) positiven Aspekten der vom Schmerz geprägten Erinnerungen herzustellen. So erinnerte sich z. B. ein Patient bei der Prozessierung an die Situation, in der der Schmerz das erste Mal aufgetreten war, plötzlich wieder an die Fürsorge und Unterstützung durch seine Familie, die er damals erfahren hatte. Zudem lässt sich bei Patienten mit chronischen Schmerzen gelegentlich eine Neigung zu einer übermäßigen Rationalisierung der im Rahmen der Prozessierung erlebten Inhalte beobachten, was mitunter zu einer Weitschweifigkeit und mangelnden Fokussierbarkeit im EMDR-Prozess führen kann. Dies kann den therapeutischen Prozess deutlich ausbremsen und birgt das Risiko, dass die affektiven und emotionalen Inhalte untergehen. Hier bedarf es eines gewissen Feingefühls des Therapeuten, die richtige Balance zwischen einem Prozess ohne Eingriffe einerseits und gezielter Intervention andererseits zu finden.

Die Phase der Prozessierung kann wegen der oft assoziativen Weise der Verarbeitung sehr kreativ aber auch unberechenbar sein. Dies stellt immer wieder besondere Anforderungen an den Therapeuten. So sollte der Therapeut ein ausreichendes Maß an Flexibilität mit sich bringen, um auf unerwartete Reaktionen adäquat reagieren zu können. Er muss auch eine eigene Stabilität besitzen, um zwischenzeitlich auftretende intensive Affekte angemessen aushalten zu können, ohne vorschnell in einen überstürzten Aktivismus zu verfallen. Ferner gilt für den Therapeuten, die richtige Balance zu finden zwischen einerseits Führung durch den therapeutischen Prozess und andererseits Wahrung einer ausreichenden Neutralität gegenüber dem therapeutischen Prozess. Nur so kann es gelingen, dem Patienten das notwendige Maß an Unterstützung zukommen zu lassen, ohne dabei gleichzeitig den eigendynamischen Verarbeitungsprozessen im Informationsverarbeitungssystem des Patienten, der adaptiven Informationsverarbeitung, im Wege zu stehen.

Herr R.: Prozessierung und Desensibilisierung

Prozessierung traumaassoziierter Erinnerungen

Als negative Kognition hatte Herr R. den Satz »Ich bin hilflos« genannt, als positive Gegenkognition hatte er die Ich-Aussage »Ich brauche keine Hilfe!« formuliert. Als damit einhergehende Empfindungen beschrieb Herr R. neben Angst auch ein Gefühl von »ohnmächtiger Wut«, das er als ein Ziehen in der Stirn und den Schultern wahrnahm und mit einem momentanen Belastungsgrad (SUD) mit 9 von 10 bewertete.

Vor dem Hintergrund, dass Herr R. in Hinblick auf seine Erinnerungen an den damaligen Vorfall primär von Angst und Ärger berichtet hatte und die Schmerzsymptomatik, die sich erst im weiteren Verlauf des Unfalls entwickelt hatte, in seinen Schilderungen eine eher untergeordnete Rolle gespielt hatte, entschied sich der Therapeut dazu, im Sinne des klassischen EMDR-Protokolls zunächst mit der Angst und Wut als Belastungskorrelat (SUD) zu arbeiten und nicht mit dem Schmerz (SUP), wobei in diesem Fall sicherlich beide Vorgehensweisen denkbar gewesen wären.

Mit folgenden Worten wurde daraufhin mit dem Ausgangsbild erstmals in den EMDR-Prozess eingestiegen: »Nun möchte ich Sie bitten, Ihre Aufmerksamkeit ganz auf Ihr inneres Bild von dem damaligen Unfall zu richten. Ich bitte Sie, zusammen mit dem von Ihnen genannten Gedanken ›Ich bin hilflos‹ sowie diesem Gefühl von Angst und Wut in Ihren Schultern und in Ihrer Stirn und zugleich mit Ihren Augen meinem Finger zu folgen! Und was auch immer geschehen mag, lassen Sie es einfach geschehen …« Während der Therapeut dies gesagt hatte, begann er gleichzeitig mit der bilateralen Provokation, indem er seinen Finger in einem Abstand von ca. 45 bis 70 cm vor dem Gesicht des Patienten horizontal hin und her bewegte. Nachdem der Therapeut deutlich erkennen konnte, wie sich Herr R. darauf einließ, mit seiner Aufmerksamkeit seiner inneren Wahrnehmung zu folgen, bekräftige er diesen Prozess mit den Worten »Sehr gut, das ist genau richtig, beobachten Sie, was auch immer kommt … Ja, sehr gut! Lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!« Es folgten mehrere Provokationssequenzen von jeweils ca. 40 bis 60 Sekunden Dauer, nach denen der Patient jeweils gebeten wurde, die inneren Wahrnehmungen auszublenden, tief durchzuatmen und den Inhalt der inneren Wahrnehmung zu benennen, die er während der Provokation zuletzt bei sich hatte beobachten können: »Ich sehe, wie einer aus der Gruppe sich über mich lustig macht, ich höre, wie Außenstehende lachen, es kommen immer mehr Menschen dazu und schauen zu. Einer der Hooligans stellt sich mir in den Weg und sagt, ich solle meine Jacke – es ist eine Vereinsjacke mit dem Wappen unseres Vereins darauf genäht – gefälligst ausziehen, so etwas trage man hier nicht!« Es folgen weitere Provokationssequenzen, in denen sich bei Herrn R. eine deutliche Anspannung und zunehmende Erregung erkennen ließ, so dass die Prozessierung weiter fortgeführt wurde. Obwohl der Therapeut durchaus daran interessiert gewesen wäre, mehr Details von den damaligen Vorfällen zu erhalten, hielt sich der Therapeut in dieser Phase der Prozessierung mit Fragen bewusst zurück, um so die Pausen zwischen den einzelnen Provokationssequenzen
möglichst kurz zu halten und den therapeutischen Prozess so wenig wie möglich zu unterbrechen. Herr R. konnte auf diese Art seine belastenden Erinnerungen Schritt für Schritt neu verarbeiten, indem er sie in einem sicheren Rahmen nacherlebte und sie damit auf eine Art und Weise einsortieren konnte, so dass er auch emotional begreifen konnte, dass die damaligen Ereignisse vorbei waren. Zusätzlich zu dem initial benannten Gefühl von Angst und Wut berichtete Herr R. im Verlauf des Prozessierens auch von einem intensiven Gefühl von Scham, das auftrat in Zusammenhang mit den Erinnerungen an die vielen damals tatenlos herumstehenden Zuschauer und das mit einem intensiven Gefühl von Hitze im Gesicht einherging. Nach insgesamt mehr als 20 Provokationssequenzen konnte der Therapeut schließlich beobachten, wie sich Herr R.s Haltung langsam veränderte und er schließlich tief durchatmete. Obwohl der Therapeut, der den Patienten während der Prozessierung stets genau beobachtete, dies wahrnahm, setzte er die Provokationsserie bewusst noch einen kurzen Moment lang fort, damit auch der Patient ausreichend Zeit hatte, die Entspannung selbst an sich wahrzunehmen. Hierauf berichtete Herr R., dass er sich nun daran erinnern könne, wie eine junge Frau ihm dabei geholfen habe, wieder aufzustehen. Sie müsse damals wohl auch die Rettungssanitäter geholt haben. Sie sei sehr freundlich zu ihm gewesen. Mit den Worten »Sehr gut, dann beobachten Sie weiter und lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!« wurde der Patient daraufhin noch einmal in den Prozess hineingeführt, um zu überprüfen, ob noch weitere Belastungen auftauchen würden oder ob nun ein stabiler positiver State erreicht worden sei. Im Rahmen der erneuten Provokationssequenz bestätigte sich jedoch die Erleichterung und auf die Frage des Therapeuten, was nun sei, berichtete der Patient, dass er sich gerade darüber wundere, wieviel Unterstützung er damals eigentlich bekommen habe. Die Rettungssanitäter, sein Teamkollege, auch die junge Frau, alle hätten ihm damals geholfen und ihn unterstützt. Er verstehe gar nicht, warum er das ganz habe vergessen können. Um dabei auch das interozeptive Erleben des Patienten aufzugreifen, ließ sich der Therapeut zunächst noch die damit einhergehenden Emotionen (»Es fühlt sich gut an! Wie eine Mischung aus Geborgenheit und Sicherheit«) und zugehörigen Körperwahrnehmungen (»ein Gefühl von Wärme und Leichtigkeit in meiner Brust und meinen Schultern«) beschreiben, bevor er den Patienten die Ausgangsszene reevaluieren ließ: »Sehr gut, blenden Sie jetzt bitte die inneren Wahrnehmungen aus, atmen Sie tief aus und gehen Sie noch einmal zurück zur Ausgangszene – ja, sehr gut! Wie belastend fühlt sich diese Szene nun an, wenn Sie daran zurück-denken, wobei 0 keine und 10 die maximal vorstellbare Belastung bedeutet?« »Die Belastung ist jetzt auf 3!«, berichtete der Patient. »Ich erinnere mich jetzt vor allem an die Frau, die mir damals geholfen hat! Es fühlt sich gut an – wie eine Wärme, die durch den ganzen Körper fließt!« Auf die Frage, was ihm jetzt noch fehle, damit er einen Belastungsgrad von 0 angeben könne, sagte Herr R., dass da immer noch der Schmerz durch den Schlag auf seinen Kopf sei und alles, was sich in der Folge daraus entwickelt habe. Da noch ein Restbelastungsgrad geblieben war, wurde auf einen Körpertest sowie eine Verankerungsphase verzichtet und stattdessen mithilfe der Antidot-Imagery-Übung ein positiver Abschluss eingeleitet. Die Antidot-Imagery-Übung bot sich in diesem Fall besonders an, da die Restbelastung als Kopfschmerz auf einer körperlichen Symptomebene lag. Zum Abschluss wurde der Patient noch gebeten, falls in den nächsten Tagen weiteres belastendes Material auftauchen sollte, sich dies kurz zu notieren und in die nächste Sitzung mitzubringen, damit man daran weiterarbeiten könne. So sei es ganz normal, dass die prozessierten Themen auch nach den Sitzungen noch weiterarbeiten könnten und zusätzliches Material, z. B. in Form von Träumen, auftauchen könne.Obwohl der Patient nach der Sitzung von einer deutlichen Reduktion im Belastungsgrad berichtet hatte, meldete er sich am Folgetag, da es in der Nacht bei ihm zu einer heftigen Schmerzattacke gekommen war. Diese habe ihn so sehr verunsichert, dass er notfallmäßig noch in der Nacht in die örtliche Notambulanz gegangen sei. Dort habe man ihm jedoch versichert, dass organisch alles in Ordnung sei. Man habe ihm dort eine »Schmerzinfusion« gegeben, wodurch es rasch besser geworden sei. Der Therapeut erläuterte dem Patienten noch einmal, dass man zwar nicht sicher sagen könne, ob ein Zusammenhang zwischen der beschriebenen Schmerzkrise und der vorangegangenen EMDR-Intervention bestände, dass dies aber durchaus im Rahmen einer EMDR-Therapie vorkommen könne und manchmal auch ein Zeichen dafür sein könne, dass ein Prozess in Gang gekommen sei. Man besprach daher noch einmal den Notfallplan sowie mögliche Gegenmaßnahmen und einigte sich darauf, den nächsten Termin regulär beizubehalten. In den folgenden beiden EMDR-Sitzungen wurde weiter an der Überfallthematik gearbeitet (wobei interessanterweise die damals empfundene Scham und damit einhergehende Assoziationen im weiteren Verlauf der Prozessierung erneut in den Fokus rückten), so dass der Belastungsgrad am Ende der fünften Sitzung auf 0 gesenkt werden konnte und der Therapeut diesen Zustand erstmals gemeinsam mit der positiven Kognition »Ich bin nicht allein!« (welche für diesen nun mit einem VOC von 7 von 7 passender war als der ursprüngliche Satz »Ich kann mir Hilfe holen!«) und dem damit einhergehenden angenehmen Körpergefühl von Wärme und Sicherheit mithilfe einer kurzen Provokationssequenz verankern konnte.

Prozessierung schmerzassoziierter Erinnerungen

Zu Beginn der sechsten Therapiesitzung berichtete Herr R., dass es trotz der einmaligen Schmerzkrise zu Anfang inzwischen zu einer deutlichen Besserung seiner Kopfschmerzsymptomatik gekommen sei. Auch habe er feststellen können, dass sich mittlerweile der Charakter seiner Kopfschmerzen verändert habe: Statt »bohrend-stechender Schmerzattacken« trete der Schmerz inzwischen eher als ein »im Hintergrund schwelendes, dumpfes Stechen« in Erscheinung. Da die Erinnerungen an den Überfall inzwischen als »nur noch blass« und »nicht mehr belastend« beschrieben wurden, entschied sich der Therapeut dazu, als nächstes mit dem Schmerz assoziierte, belastende Erinnerungen in den weiteren Fokus der Prozessierungsarbeit zu nehmen. Hierfür wurde Herr R. nach der schlimmsten Schmerzkrise gefragt, an welche er sich erinnern könne. In diesem Zusammenhang berichtete Herr R. von einer Situation, als er aufgrund einer heftigen Kopfschmerzattacke sein Handballtraining habe abbrechen müssen (Anfang der Erinnerung). Diese Schmerzattacke läge ca. anderthalb Jahre zurück, er habe damals nach längerer Trainingspause erstmals wieder versucht, ins Training einzusteigen. Der Schmerz sei im Verlauf des Trainings aber so schlimm geworden, dass er sich gerade noch nach Hause habe schleppen können, eine ganze Hand voll Schmerztabletten eingenommen und sich direkt ins Bett gelegt habe (schlimmster Aspekt der Erinnerung). Irgendwann sei er eingeschlafen (Ende der Erinnerung). Als negative Kognition benannte Herr R. den Satz »Ich bin machtlos!« Als positive Gegenkognition formulierte Herr R. schließlich – nach anfänglichen Schwierigkeiten eine passende Ich-Aussage zu finden – mit Unterstützung des Therapeuten die positive Kognition »Ich kann lernen, den Schmerz zu kontrollieren!« Als zugehörigen »Affekt« wurde in diesem Fall der Schmerz selbst gewählt. Auf die Frage »Wenn Sie sich nun die damalige Situation zusammen mit dem Satz ›Ich bin machtlos!‹ vorstellen, was ist das jetzt für ein Schmerz, den Sie fühlen?«, berichtete der Patient, dass da ein bohrender Schmerz im Bereich der rechten Schläfe sei, den er in seiner Intensität (SUP) mit 9 von 10 bewertete. Mit folgender Aufforderung wurde daraufhin in den EMDR-Prozess eingestiegen: »Konzentrieren Sie sich nun bitte noch einmal ganz auf dieses innere Bild, als Sie damals mit Schmerzen im Bett gelegen sind, zusammen mit dem Schmerz, in der Art und Weise, wie Sie diesen gerade beschrieben haben, und sagen Sie sich dazu den Satz ›Ich bin machtlos!‹ und folgen Sie dabei mit Ihren Augen meinem Finger! Sehr gut!« Nachdem Herr R. sich in den ersten Sequenzen zunächst mit dem Schmerz selbst (»Ich spüre das Pochen und Stechen in meiner Schläfe!«, »Der Schmerz breitet sich aus und wird stärker!«, »Es quält mich!«, …) auseinandersetzte, gerieten im weiteren Verlauf der Prozessierung zunehmend auch die mit dem Schmerz einhergehenden negativen Gedanken (»Ich kann so nicht arbeiten gehen!«, »Ich werde nie wieder so gut sein wie früher!«, »Ich bin wertlos!«, …) und Gefühle (Frust, Selbstzweifel, Verzweiflung, …) in den Vordergrund. In diesem Zusammenhang erinnerte sich Herr R. wieder an den Arztbesuch am Folgetag, bei dem er sich als Simulant dargestellt gesehen hatte, und der bei ihm damals zu einer massiven Verunsicherung und starken Selbstzweifeln geführt hatte. Der Therapeut musste kaum intervenieren und unterstützte den Prozess einzig dadurch, indem er sich zwischen den einzelnen Provokationssequenzen kurz nach dem momentanen Erleben des Patienten erkundigte (»Was ist jetzt?«) und sich immer wieder auch nach der emotionalen (»Welches Gefühl nehmen Sie gerade wahr?«) und interozeptiven Dimension (»Wo im Körper spüren Sie das gerade?«) des Erlebten erkundigte. Nach einigen weiteren Provokationsserien berichtete Herr R. schließlich, dass er nun ein »angenehmes Gribbeln« in seinem Bauch verspüre. Da die Therapiestunde auch langsam dem Ende zuging, nutzte der Therapeut diese angenehme Empfindung, um einen positiven Abschluss der Therapiestunde einzuleiten. Gegen Ende dieser Sitzung konnte die Schmerzintensität in Zusammenhang mit der Erinnerung an die bearbeitete Schmerzkrise so zwar bereits von 9 auf 4 gesenkt werden, in der Folgesitzung bestand jedoch mit einem SUP von 6 weiterhin ein deutlicher Belastungsgrad, so dass die Erinnerungen aus der vorherigen Sitzung erneut aufgegriffen wurden. Nachdem ausgehend vom Bild der Schmerzkrise (»Ich liege mit meinen Trainingsklamotten in meinem Bett und bin verzweifelt!«) initial die durch den Schmerz ausgelösten negativen Gedanken (»Ich bin schwach!«) und Ängste (»Ich werde nie wieder richtig spielen können!«) im Fokus der Prozessierung standen, bekam Herr R. im weiteren Verlauf dieser Sitzungen plötzlich Zugang zu älteren Erinnerungen, als er vor vielen Jahren vom überraschenden Tod seines Bruders erfahren hatte (»Ich bin beim Training, mein Vater kommt in die Halle und sagt, er müsse mit mir sprechen!«). Diese gehen einher mit starken Gefühlen von Trauer, Wut und Hilflosigkeit, die auch im weiteren Verlauf der Provokationssequenzen nicht mehr vollständig aufgelöst werden konnten, so dass Herr R. die Prozessierungsphase in einem deutlich erregten Zustand und mit einem SUP von 8 von 10 beendete. Dies konnte auch durch die anschließend durchgeführte Sichere-Ort-Übung nicht vollständig aufgelöst werden. In den nun folgenden Sitzungen erfolgte eine intensive EMDR-Arbeit, in der mit den belastenden Erinnerungen an den Tod seines Bruders gearbeitet wurde und die Schmerzsymptomatik zunehmend in den Hintergrund geriet.

Nach der neunten Sitzung berichtete Herr R. bereits, dass die Schmerzen inzwischen deutlich geringer geworden seien – er verspüre nur noch ein leichtes Drücken im Bereich der rechten Schläfe, das er mit einem SUP von 1 von 10 bewertete. Auch habe er diese Woche erstmals wieder damit angefangen, regelmäßig am Training teilzunehmen. Er habe mit seinem ehemaligen Trainer vereinbart, dass er zunächst einmal in der dritten Mannschaft mittrainieren könne. Vor dem Hintergrund, dass Herr R. auf die Frage, was er bräuchte, damit er den Belastungsgrad mit 0 bewerten könne, angab, dass dafür das Drücken vollkommen verschwinden müsse, entschied sich der Therapeut im nächsten Schritt dazu, den Schmerz selbst in den Fokus der EMDR-Arbeit zu nehmen.

Fokus Schmerz

Hierfür wurde Herr R. zunächst dazu aufgefordert, seinen Schmerz in seinen eigenen Worten möglichst plastisch zu beschreiben. Zusätzlich ließ der Therapeut Herrn R. dafür seinen Schmerz, den er momentan noch als einen »stechenden Druck im Bereich der rechten Schläfe« wahrnahm, auf einem Blatt Papier bildhaft skizzieren. Diese Form des Vorgehens, das durch die Schmerzanamnese und begleitenden Imaginationsübungen bereits vorbereitet war, bot die Möglichkeit, mit Herrn R. ein sehr differenziertes Bild von seinem Schmerz zu entwickeln.

Als negative Kognition benannte Herr R. den Satz »Ich halte das nicht mehr aus!«, als positive Gegenkognition formulierte er die Ich-Aussage »Ich kann lernen, den Schmerz zu kontrollieren!« Als damit einhergehende Gefühle beschrieb Herr R. dabei neben Frust auch ein Gefühl von Ärger, das er als eine »Spannung in seinen Händen« wahrnahm und mit einem momentanen Belastungsgrad (SUD) von 5 von 10 einschätzte.

Mit dem Ausgangsbild vom Schmerz zusammen mit seinen negativen Gedanken und Gefühlen wurde so direkt in den EMDR-Prozess eingestiegen. Dazu wurde Herr R. aufgefordert, sich zunächst ganz auf seinen Schmerz zu konzentrieren, gemeinsam mit seiner negativen Kognition (»Ich halte das nicht mehr aus!«) sowie seinem Gefühl von Ärger in seiner Brust gleichzeitig mit seinen Augen den Bewegungen des Therapeutenfingers zu folgen. Die erste Provokationssequenz wurde ca. eine Minute lang fortgesetzt, um dem Patienten genug Zeit zu geben, zu neuen Assoziationen zu gelangen. Anschließend wurde Herr R. aufgefordert, die inneren Wahrnehmungen auszublenden, tief durchzuatmen und den Inhalt der letzten inneren Wahrnehmung zu benennen. Nachdem sich der Therapeut mit der anfänglichen Aussage des Patienten »Nichts! Es hat sich nichts verändert!« nicht zufriedengab und noch einmal explizit nachfragte, wie sich dieses »Nichts!« denn genau anfühle, was genau es sei, was sich da nicht verändere, berichtete der Patient etwas ausführlicher, dass er immer noch spüre, wie der Schmerz sich in seine rechte Schläfe bohre, »brennend, wie ein glühender Stab!« – »Das reicht schon!«, unterbrach der Therapeut, »das ist genau richtig, beobachten Sie bitte, was weiter auftaucht!« Nach einer recht langen Stimulierungssequenz von fast zwei Minuten ließ sich erstmals beobachten, wie Herr R. zunehmend unruhiger wurde. Im Anschluss an die folgende Provokationsserie berichtete Herr R., dass der Schmerz sich verändert habe, dass das Bohren sich zu einem Reißen umgewandelt habe, auch sei der Schmerz ein wenig gewandert und befände sich nun mehr im Hinterkopf und im Nacken »als wenn jemand seinen Kopf an seinen Haaren nach hinten ziehen wolle«. Auch verspüre er ein leichtes Ziehen im Rücken. Nach einigen weiteren Provokationsserien, in denen der Schmerz Ort und Ausdehnung veränderte, berichtete Herr R., dass er nun ein Gefühl von Wärme in seinem Bauch verspüre. Da die Therapiestunde langsam dem Ende zuging, nutzte der Therapeut diese angenehme Empfindung, um einen positiven Abschluss der Therapiestunde einzuleiten.

Der Umgang mit »Schwierigkeiten«

Die Densensibilisierungs- und Reprozessierungsphase chronischer Schmerzen gestaltet sich häufig nicht so reibungslos, wie es z. B. bei der Bearbeitung einfacher, klar definierter Belastungssituationen der Fall sein kann. Insbesondere zu Beginn ist es für den Patienten oft schwierig, den Schritt hin zu einer »nicht-kognitiven Achtsamkeit« zu machen. Achtsamkeit bedeutet in diesem Zusammenhang ein nicht-urteilendes, klares und bewusstes Betrachten der momentanen Körperempfindungen, Gefühle, Gedanken und aller anderen Wahrnehmungen im gegenwärtigen Augenblick. Einige Patienten neigen dazu, Empfindungen direkt kognitiv zu analysieren und zu beurteilen. Dies trifft besonders auf die Wahrnehmung ihrer Schmerzen zu. So enthalten Aussagen wie »Es fühlt sich besser an!«, »Es hat sich nichts verändert!« oder »Es ist genauso wie vorher!« bereits kognitive Urteile. In diesen Fällen sollte der Therapeut immer nachfragen, um auf der Ebene von Gedanken, Bildern und Gefühlen zu bleiben. Denn berichtet der Patient ausschließlich, dass er keine Veränderung bemerke, oder dass der Schmerz sich jetzt an einen anderen Ort verschoben habe, oder dass alles in Ordnung sei, dann bietet dies für den therapeutischen Prozess kein Material, das sich weiter bearbeiten ließe.

Gegebenenfalls sollte der Therapeut auch explizit nachfragen, was dem Patienten durch den Kopf geht, wenn er die bilaterale Provokation wahrnimmt. Manche Patienten versuchen, die Stimuli begrifflich einzuordnen (»wie ein Metronom«, »ein Uhrpendel«, »eine Zauberschau«) und verlieren damit ihren Zugang zu den inneren Empfindungen. Oft reicht ein kurzes Thematisieren der Problematik aus, so dass sich der Patient im weiteren Verlauf besser auf die bilaterale Provokation einlassen kann.

Darüber hinaus gibt es eine Reihe weiterer EMDR- und schmerzspezifischer Schwierigkeiten, für die sich unterschiedliche kognitive Interventionen anbieten, um diese therapeutisch sinnvoll bewältigen zu können. Diese werden im Folgenden erläutert.

Nur kurze Antworten

Manche Patienten neigen zu sehr kurzen, oft rationalisierenden Rückmeldungen. In solchen Fällen ist es, wie bereits erwähnt, wichtig, dass sich der Therapeut nicht zufriedengibt mit knappen Aussagen wie »Es fühlt sich besser an!« oder »Es ist o. k.!« Vielmehr sollte dann immer nachgefragt werden: »Was genau fühlt sich besser an?«, »Wie fühlt es sich genau an?«, »Wo fühlt es sich wie an? Beschreiben Sie es bitte ein wenig genauer.«, etc. Es ist wichtig, möglichst genaue Angaben vom Patienten darüber zu bekommen, was er während der bilateralen Provokation erlebt, da sich nur solche Wahrnehmungen adäquat fokussieren und prozessieren lassen. Wenn der Therapeut konkretere Angaben über die erlebten Inhalte bekommt, sollte er den Patienten weiterführen und darin bestärken: »Das ist sehr gut! Nehmen Sie es einfach wahr und lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!«

Schmerz verändert die Lokalisierung

Ein Wandern des Schmerzes ist häufig und wird in der Regel als ein Hinweis dafür gedeutet, dass eine Reprozessierung angestoßen worden ist. Dem Patienten sollte mitgeteilt werden, dass dies nicht selten vorkommt und dass er sich deswegen nicht zu beunruhigen braucht. Der Therapeut fokussiert sich auf den aktuellen Schmerzort und provoziert erneut bilateral. Der Schmerz wird so lange begleitet, bis er abnimmt oder ganz verschwindet. In den seltenen Fällen, in denen der Schmerz immer wieder ausweicht und durch den Körper wandert, ohne jedoch besser zu werden, kann eine kognitive Intervention versucht werden, indem man versucht, den Fokus auf Erlebnisse zu richten, in denen so etwas bereits früher vorgekommen ist (»Hat der Schmerz dies bereits vorher schon einmal getan? Wenn ja, wann und in welcher Situation war das?«). Auch kann darauf fokussiert werden, was nun an die Stelle getreten ist, von der der Schmerz nun »weggewandert« ist. Alternativ kann auch auf ein Antidot-Imagery oder auf positive Körperempfindungen fokussiert werden.

Negative Veränderung

Am Anfang der Behandlung können sich die Schmerzsymptome aufgrund der starken Fokussierung verstärken. Solche in der Regel auf die Aufmerksamkeitsverschiebung zurückzuführenden Veränderungen sind nichts Ungewöhnliches und bedürfen in der Regel keiner weiteren Intervention.

Man kann jedoch gehäuft eine zwischenzeitliche Schmerzverstärkung während oder kurz nach den ersten Behandlungsintervallen beobachten. Solch eine von uns auch als Breakthrough-Phänomen bezeichnete zwischenzeitliche Schmerzverstärkung gefolgt von einer langanhaltenden Schmerzlinderung ist ein bekanntes Phänomen und weist darauf hin, dass eine Verschlechterung der Schmerzsymptomatik nicht notwendigerweise ein negatives Zeichen darstellen muss, sondern vielmehr auch ein Hinweis dafür sein kann, dass ein Prozess in Gang gekommen ist. Interessanterweise berichten Patienten infolge solcher Abreaktionen oftmals nicht nur von Veränderungen im Schmerz, sondern in der gesamten Körperwahrnehmung. Da es nichts Außergewöhnliches darstellt, dass Abreaktionen im Schmerzgedächtnis selbst als Schmerz in Erscheinung treten, sollte der Patient bereits zu Beginn über dieses Phänomen aufgeklärt und diesbezüglich entsprechend ausreichend vorbereitet werden (Stichwort »Notfallkoffer«, siehe auch Tabelle 9, S. 136).

Akute Schmerzexazerbation

Je stärker der Schmerz ist, desto schwieriger wird es für den Patienten, sich über einen längeren Zeitraum gezielt zu konzentrieren. In solchen Fällen kann es hilfreich sein, den Schmerz zu »dosieren«, indem dem Aufbau von Schmerzkontrolltechniken ausreichend Raum gegeben wird und die Dauer der einzelnen EMDR-Sitzungen insbesondere zu Anfang angemessen begrenzt wird. Die Dauer der einzelnen Sitzungen variiert in der Regel stark und ist nicht fest vorgegeben. So kann eine erfolgreiche EMDR-Sitzung von 30 Minuten bis über 90 Minuten dauern und sollte mit dem Patienten abgesprochen werden. Solch ein gemeinsames Vorgehen fördert auch die Fähigkeit des Patienten, seinen Schmerz zu überwachen und zu kontrollieren. Allerdings sollte man sich durch eine zwischenzeitliche Verschlimmerung der Schmerzen nicht vorschnell verunsichern lassen, da dies, wie bereits erwähnt, nicht notwendigerweise ein negatives Zeichen darstellen muss. Eine hilfreiche Möglichkeit bietet das Zurückgreifen auf eine patienteneigene Körperressource. Es empfiehlt sich, diejenige Stelle im Körper zu erfragen, die sich am sichersten und wohligsten anfühlt und diese mithilfe langsamer und ruhiger Provokationssets zu verankern. In solchen Fällen kann es sehr wirksam sein, zwischen den Schmerzen und der positiven Körperressource hin- und herzuwechseln.

Keine Veränderung

Auch hier gilt, dass der Therapeut sich nicht mit Antworten wie »Nichts!« oder »Es ist dasselbe wie vorhin!« zufriedengeben sollte. Dies sind bereits wertend-urteilende Analysen und keine direkten Beschreibungen des Erlebten und lassen sich somit auch nicht adäquat prozessieren! In solchen Situationen sollte der Therapeut immer explizit nachfragen: »Ich muss genau wissen, was Sie gerade erfahren. Bitte beschreiben Sie ein wenig genauer, was Sie gerade wahrnehmen!« Gelegentlich kann es darüber hinaus auch hilfreich sein, auf einzelne Aspekte des Schmerzes tiefer einzugehen. Hat man z. B. zuvor mit einer Visualisierung des Schmerzes (»Schmerzbild«) gearbeitet, so kann versucht werden, gezielt einzelne Motive des Schmerzes (z. B. die Farbe, die Temperatur, der Klang, etc.) zu fokussieren und prozessieren. Es geht stets darum, das Erlebte so sinnlich wie möglich werden zu lassen! Ist ein spezifischer Aspekt des Schmerzes prozessiert, so wird zurückgegangen zum Ausgangsknoten »Schmerz« und mit dem nächsten Motiv fortgefahren.

Fehlen von Assoziationen und Blockaden

Bei ausgeprägtem Intellektualisieren, oder wenn trotz wiederholten Zurückgehens zur Ausgangssituation keine Assoziationen beschrieben werden, oder wenn der Patient immer von den gleichen Assoziationen berichtet, dann gibt es unterschiedliche Möglichkeiten des »Einwebens«, um den EMDR-Prozess aufrechtzuhalten:

- Veränderung der Provokationsart: Es kann sowohl der Stimulus selbst variiert werden (Set verlängern, Richtung der Augenbewegungen verändern, Stimulusfrequenz, etc.) als auch ein Wechsel der Provokationsart erwogen werden (z. B. ein Wechsel von Augenbewegungen zu Tapping).

- Wahrnehmungsebene (imaginativ – körperlich – kognitiv – emotional) wechseln: So kann z. B. beim Auftreten von Blockaden oder Kreiseln versucht werden, von einem primär imaginativen Zugang auf eine körperliche Wahrnehmungsebene zu wechseln (»Wo spüren Sie das gerade in Ihrem Körper? Gibt es in Ihrem Körper eine Resonanz zu diesem Bild?«). Falls primär auf einer interozeptiv-körperlichen Ebene prozessiert wird, kann man auf eine kognitive Ebene umsteigen (»Wenn Ihr Körper sprechen könnte, was würde dieser jetzt zu Ihnen sagen?«) oder auf eine emotionale Ebene wechseln (»Wenn Sie Ihren Schmerz als eine Person beschreiben sollten, welche Gefühlslage hätte diese Person? Wäre diese Person z. B. wütend oder eher traurig?«).

- Veränderungen des Fokus bei multilokulären oder generalisierten Schmerzen: Neben der Möglichkeit, isoliert auf einzelne qualitative Aspekte des Schmerzes weiter einzugehen, besteht bei multilokulären Schmerzen auch die Möglichkeit, den Fokus gezielt auf einzelne Schmerzregionen zu lenken: »Bitte konzentrieren Sie sich auf den Schmerz, der Ihnen jetzt am intensivsten erscheint, und machen Sie mit diesem weiter!« Oder alternativ: »Sie können sich jetzt auch auf eine Stelle Ihres Körpers konzentrieren, wo Sie den Schmerz nicht so intensiv wahrnehmen. Gehen Sie mit diesem mit!«

- Affektbrücken bauen (auf Hintergrunderfahrungen zurückgehen): Der Begriff der Affektbrücke, der ursprünglich aus der Ego-State- und Hypnotherapie stammt und erstmals Ende der 1990er Jahre durch den amerikanischen Psychologen John Watkins eingeführt wurde (Watkins & Watkins 2003), bezeichnet die assoziative Verbindung zwischen zwei Erinnerungen, die mit gleichen oder ähnlichen Gefühlen und den damit einhergehenden körperlichen Empfindungen verknüpft sind. Eine mögliche Intervention bestände in diesem Zusammenhang z. B. darin, zu einer Situation mit ähnlichem Affekt zu springen (»Können Sie sich daran erinnern, wann Sie das letzte Mal so traurig/ärgerlich … waren?«). Eine Affektbrücke setzt allerdings voraus, dass der Patient einen emotionalen Zugang zu dem entsprechenden Material hat. Ist dies nicht der Fall, besteht auch die Möglichkeit, kognitive (»Können Sie sich daran erinnern, wann Sie das letzte Mal den Satz ›…‹ so gedacht haben?«) oder somatische Brücken (»Können Sie sich daran erinnern, wann Sie das letzte Mal den Schmerz/Druck/Schwindel … so empfunden haben?«) zu verwenden.

- Körperressource einweben: Die Etablierung einer Körperressource ist wohl eine der in der EMDR-Schmerztherapie am häufigsten angewandten Techniken und lässt sich auch gut zum Überwinden von Blockaden einsetzen. Wie bereits weiter oben beschrieben, empfiehlt es sich hierfür, diejenige Stelle im Körper zu erfragen, die sich für den Patienten am sichersten und angenehmsten anfühlt und diese mithilfe langsamer und ruhiger Provokationssets zu verankern. Nach ausreichender Ressourcenmobilisierung (meist zwei bis drei Provokationssets) empfiehlt es sich, sich erneut der unangenehmen Körperempfindung zuzuwenden (ebenfalls über zwei bis drei Provokationssets). Denn gerade durch solch einen Wechsel zwischen Schmerzen einerseits und positiven Körperempfindungen andererseits kann ein Patient unmittelbar erfahren, wie sein Körper gleichzeitig eine Quelle von Wohlbefinden sein kann, auch wenn parallel dazu noch Schmerzen bestehen. Insgesamt gilt: »Böses«, sei es die äußere Bedrohung und Gefahr von Leib und Leben bei Traumatisierten oder der Schmerz bei Schmerzpatienten, lässt sich nur auf dem Hintergrund entsprechender Ressourcen thematisieren. Eine weitere Möglichkeit einer »Körperressource« besteht darin, den Patienten »eigenhändig« seine schmerzhafte Körperregion spüren zu lassen (»Ich bitte Sie, Ihre Hand auf die Stelle X [Schmerzort] zu legen. Nehmen Sie bitte wahr, was nun passiert!«).

Beim Patienten sind immer die Ausgangssituation und die medizinische Vorgeschichte als maßgebende Bezugspunkte zu berücksichtigen. Es wäre unrealistisch, bei schwerer körperlicher Schädigung und hochgradiger Chronifizierung direkt eine Schmerz-Belastungsreduzierung auf Null zu erwarten.

Phase 5: Verankerung

Wenn die subjektive Belastung durch den Schmerz bzw. die bearbeitete Erinnerung im Verlauf der Prozessierung ausreichend abgenommen hat, erfolgt in einem nächsten Schritt die Reevaluation und Verankerung der erzielten Veränderungen. Hierfür wird die Aufmerksamkeit des Patienten noch einmal auf die Ausgangssituation gelenkt und die positive Kognition in Erinnerung gerufen und überprüft. Da der Prozess der Desensibilisierung und Reprozessierung häufig nicht nur mit einer Abnahme des individuellen Belastungsgrades, sondern auch mit einer Veränderung der Perspektive einhergeht, hat es sich bewährt, die Stimmigkeit der positiven Kognition nach erfolgter Prozessierung erneut zu überprüfen. Dies geschieht, indem der Patient zunächst gefragt wird, ob die anfangs gewählte positive Kognition immer noch angemessen ist, oder ob es inzwischen eine positive Ich-Aussage gibt, die von ihm in Hinsicht auf das Ausgangstarget als stimmiger erlebt wird. Hat ein Patient z. B. in Hinblick auf die negative Selbstaussage »Ich bin defekt!« initial seine positive Selbstaussage formuliert als »Ich bin stark!«, so kann es nach erfolgreicher Prozessierung vorkommen, dass nun statt »Ich bin stark!« eine Aussage wie »Ich bin wertvoll, so wie ich bin!« als passender empfunden wird. Ziel ist es, mit dem Patienten eine möglichst treffende positive Selbstaussage zu formulieren, mit der sich der Patient maximal identifizieren kann. Anschließend wird diese positive Kognition (d. h. die initiale oder durch den Verarbeitungsprozess korrigierte Kognition) erneut in Erinnerung gerufen und zunächst überprüft. Die positive Kognition und das Ausgangsmaterial werden mit einer langsamen Rechts-links-Provokation verknüpft, die so kurz durchgeführt werden sollte, dass beim Klienten darüber hinaus keine neuen Assoziationen mehr auftauchen. Während negative Empfindungen durch schnelle bilaterale Provokationen abgeschwächt werden, wird die positive Kognition durch langsame bilaterale Provokationen verstärkt und scheint dadurch nachhaltiger aufgenommen zu werden. Einschränkend muss allerdings hinzugefügt werden, dass hierzu keine wissenschaftlichen Studien existieren und die Regel »positive Verankerung = langsame bilaterale Provokation« primär auf empirischen Erfahrungswerten beruht. Unsere Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass eine kurze langsame bilaterale Provokation optimal dazu geeignet scheint, den Patienten den positiven State zu vergegenwärtigen, ohne dabei ungewollte Assoziationsketten zu induzieren.

Nach der Reevaluation erfolgt die Verankerung der erreichten Veränderungen. Bei der Bearbeitung belastender Erinnerung gilt das Prinzip, dass ein Target so lange prozessiert werden sollte, bis eine Belastung von SUD = 0 und eine Stimmigkeit der positiven Kognition von VOC = 7 berichtet wird. Erst wenn der subjektive Belastungsgrad 0 ist bzw. einen Wert erreicht hat, der einer optimalen inneren Balance entspricht und die positive Kognition vollkommen stimmig ist, sollte eine Verankerung erfolgen. Bei der Bearbeitung von Schmerzempfindungen ist eine vollständige Reduktion des Schmerzes jedoch oftmals nicht innerhalb einer einzelnen Desensibilisierungsphase zu erreichen. Unserer Erfahrung nach führt dies in der EMDR-Behandlung chronischer Schmerzen häufig zu einer deutlichen Schwerpunktverschiebung, da die Phase der Verankerung sowie die sich daran anschließende Abschlussphase (einschließlich der darin durchgeführten Ressourcenübungen) einen deutlich höheren Stellenwert einnehmen als in der klassischen EMDR-Therapie traumatischer Erlebnisse. Während es in der Behandlung von schmerzunabhängigem, belastendem Material therapeutisch wichtig ist, die Phase der Verankerung erst zu beginnen, wenn der Belastungsgrad auch wirklich einen Wert erreicht hat, der einer optimalen inneren Balance entspricht, so erscheint es in der Prozessierung chronischer Schmerzen häufig zweckmäßiger, unabhängig von der in der Desensibilisierungsphase erreichten Belastungsreduktion beim Patienten direkt einen positiven (Körper-)State zu verankern. Berichtet ein Patient z. B. im Verlauf der Prozessierung von einer stabilen positiven Veränderung, so kann die Verankerung einer solchen positiven Veränderung auch dann erwogen werden, wenn der residuale Gesamtbelastungsgrad am Ende einer Sitzung noch größer als SUD = 0 betragen sollte. Dies ist auch der Grund dafür, dass im Rahmen der Reprozessierung chronischer Schmerzen (oder der mit dem Schmerz assoziierten belastenden Erinnerungen) in der Verankerungsphase neben der Verankerung von positiven Kognitionen insbesondere auch der Installation von positiven Körpererfahrungen und individuellen Schmerzkontrolltechniken ein zentraler Stellenwert beigemessen wird.

Prinzipiell gibt es in der EMDR-Therapie chronischer Schmerzen unterschiedliche Möglichkeiten, die Phase der Verankerung sinnvoll zu gestalten:

- Klassische Installation der positiven Kognition

- Installation einer positiven Kognition auf der Basis einer positiven Körperressource

- Installation einer positiven Kognition auf der Basis eines Antidot-Imagery

- Finden eines positiven Abschluss ohne Installation einer positiven Kognition

Klassische Installation der positiven Kognition

Es wird zunächst überprüft, ob die anfangs gewählte positive Kognition noch treffend ist oder ob es inzwischen eine positive Ich-Aussage gibt, die der Patient in Hinblick auf das Ausgangstarget als stimmiger für sich erlebt (»Passt der Satz ›_____‹ [Therapeut wiederholt die positive Kognition] noch, oder gibt es inzwischen eine andere positive Aussage über Sie selbst, die besser wiedergibt, wie Sie sich fühlen?«), bevor der Therapeut diese vom Patienten hinsichtlich ihrer jetzigen Stimmigkeit erneut einschätzen lässt: »Wenn Sie jetzt an den Schmerz und gleichzeitig an die positiven Gedanken denken, wie wahr fühlt sich der positive Gedanke jetzt an? Wie wahr sind diese Gedanken jetzt? Wie wahr klingen diese Worte ›…‹ [PK], gemessen auf einer Skala von 1 (klingt vollständig falsch) bis 7 (klingt vollständig wahr), momentan für Sie?«

Falls die positive Kognition auf der VOC-Skala mit Werten < 7 eingeschätzt wird, so kann der Therapeut nachfragen: »Was fehlt noch, damit es eine 7 werden kann?« Gegebenenfalls sollte so lange weiter prozessiert werden, bis vom Patienten eine Stimmigkeit mit VOC = 7 angegeben wird, bevor schließlich die positive Kognition endgültig verankert werden kann.

»Denken Sie jetzt noch einmal an Ihren Schmerz, an die schmerzhafte Erinnerung und gleichzeitig an diesen positiven Gedanken!«

*** Bilaterale Provokation (langsam 2 – 3 Sets) ***

Häufig fällt es Patienten mit chronischen, bereits seit vielen Jahren bestehenden Schmerzen schwer, ihre positiven Kognitionen in Hinblick auf den Schmerz mit 7 (klingt vollständig wahr) einzuordnen, auch wenn sich im Rahmen der Prozessierung eine vollständige Auflösung des Schmerzes erreichen lässt. Dies liegt unserer Erfahrung nach häufig auch daran, dass für die betroffenen Patienten aufgrund ihrer langen Schmerzerfahrungen zunächst immer eine »Restunsicherheit« bestehen bleibt, ob der Schmerz nicht vielleicht wiederkommt. Uns erscheint dies als eine durchaus normale Reaktion und es macht an dieser Stelle wenig Sinn, diese positive Einschätzung mittels weiterer Prozessierung erzwingen zu wollen. Unserer Erfahrung nach ist es an dieser Stelle sinnvoller, sich rechtzeitig auf die erreichten Veränderungen zu konzentrieren und diese gut zu verankern. Gelegentlich kann es jedoch sinnvoll sein, die Kognition in Zusammenhang mit der Reevaluation im Rahmen der Folgesitzung noch einmal kurz aufzugreifen.

Installation einer positiven Kognition auf der Basis einer positiven Körperressource

Berichtet der Patient im Rahmen der Desensibilisierung und Reprozessierung über positive Veränderungen im Schmerzerleben, so können solche neu aufgetretenen positiven Körpererfahrungen auch zusammen mit der positiven Kognition »installiert« und verstärkt werden. Hierfür wird die Aufmerksamkeit des Klienten noch einmal auf die aufgetretene positive Körpererfahrung fokussiert und dabei die positive Selbstzuschreibung in Erinnerung gerufen, überprüft und dann mittels einer kurzen Serie langsamer bilateraler Stimuli verankert. Ergänzend kann im Anschluss die positive Körpererfahrung zusammen mit der positiven Selbstzuschreibung noch einmal vor dem Hintergrund des Schmerzes verankert werden:

»Nun bitte ich Sie, Ihre Aufmerksamkeit noch einmal ganz auf diese angenehme, positive Empfindung zu richten! Wenn Sie sich jetzt ganz dieser Empfindung zuwenden, was nehmen Sie wahr?«

*** Bilaterale Provokation (langsam 2 – 3 Sets) ***

»Passt der Satz ›…‹ [PK] noch, oder gibt es inzwischen eine andere positive Aussage über Sie selbst, die besser wiedergibt, wie Sie sich jetzt fühlen?«

»Wenn Sie an diese von Ihnen erlebte positive Körperempfindung denken und gleichzeitig an diesen positiven Gedanken, wie wahr fühlt sich dieser Gedanke an? Wie wahr klingen diese Worte › … ‹ [PK] gemessen auf einer Skala von 1 (klingt vollständig falsch) bis 7 (klingt vollständig wahr) nun für Sie?«

»Denken Sie noch einmal an Ihren Schmerz (an die schmerzhafte Erinnerung) und gleichzeitig an den positiven Gedanken sowie das positive Körpergefühl!«

*** Bilaterale Provokation (langsam 2 – 3 Sets) ***

Installation einer positiven Kognition durch Antidot-Imagination

Unserer Erfahrung nach hat es sich als überaus wirkungsvoll erwiesen, im Rahmen der Verankerungsphase zusätzlich auf individuelle Schmerzkontrolltechniken, wie z. B. das Antidot-Imagery oder die Lichtstrahlübung, zurückzugreifen und davon ableitend positive Schmerzkontrollkognitionen anzuleiten. Gerade wenn der Patient nach ausgiebigen bifokalen Provokationsserien oder gegen Ende der Behandlung von keiner oder nur wenigen Veränderungen berichtet, können Strategien zur Mobilisierung positiver Ressourcen eingewoben werden, wie z. B. das Einflechten einer individuellen Antidot-Imagination (»Denken Sie nun bitte an etwas, das den Schmerz lindern oder heilen könnte! Es darf auch unrealistisch und märchenhaft sein. Lassen Sie einfach Ihrer Phantasie freien Lauf!«). Anstelle einer positiven Selbstzuschreibung kann von solchen Antidot-Imaginationen ausgehend eine schmerzreduzierende Assoziation im Sinne einer Autosuggestionsformel verankert werden. Dieses von Grant (2009) vorgeschlagene Vorgehen erscheint uns insbesondere bei solchen Patienten sinnvoll, bei denen Kontrollverlust/Schmerzkontrolle eine relevante Thematik darstellen.

Wichtig ist dabei, dass Bilder verwendet werden, die der Patient selbst mit dem Schmerz bzw. der Schmerzkontrolle assoziiert. Patientenunabhängige Suggestionen des Therapeuten sollten hier vermieden werden!

Für uns hat sich in diesem Zusammenhang in etwa folgende Formulierung bewährt:

»Versuchen Sie an etwas zu denken, was Sie entspannt oder denken Sie an etwas, was Ihren Schmerz lindern kann. Lassen Sie Ihren Gedanken und Ihrer Phantasie freien Lauf. Es kann durchaus unrealistisch und phantastisch sein. Nehmen Sie ein Bild, einen Gedanken, eine Phantasie, die in der Lage ist, Ihren Schmerz zu lindern … Was nehmen Sie jetzt wahr? Was taucht jetzt auf?«

Ergänzend sei an dieser Stelle angemerkt, dass man sich auf der Suche nach imaginativen Ressourcen möglichst nicht a priori auf einen bestimmten Sinneskanal festlegen sollte, sondern das mögliche Assoziationsfeld für den Patienten möglichst breit fassen sollte. Es kommt immer wieder vor, dass eine Person nicht optisch organisiert ist und sagt, sie sehe nichts, aber dafür das Gehör hat voller gehörter Sätze!

Das weitere Vorgehen beruht darauf, dass diese positive Kognition zusammen mit der dabei erfahrenen positiven Körpererfahrung an schmerzassoziierte Erinnerungen geknüpft bzw. verankert wird. Patienten geben oft Assoziationen an wie »eine Wärmeflasche«, eine »heilende Salbe«, ein »Saugschwamm«, etc. Der Therapeut erfragt einen Begriff, den der Patient mit diesem Bild assoziiert und verankert das Bild, indem er den Begriff und das Bild mit einer kurzen bifokalen Provokation kombiniert. Die bilaterale Provokation erfolgt langsam und muss nicht länger als 10 bis 20 Sekunden sein.

Kann eine Schmerzlinderung erreicht werden, dann wird mit der positiven Kognition und Validierung weitergemacht.

»Denken Sie an den Begriff, den Sie mit dem Bild assoziieren und lassen Sie sich tragen! Lassen Sie es einfach geschehen! Lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!«

*** Bilaterale Provokation (langsam 2 – 3 Sets) ***

Wenn der Patient die Originalaussage noch für geeignet hält, dann wird anschließend die Stimmigkeit dieser mittels VOC validiert, um zu sehen, ob sich diese verbessert hat. Sollte der Patient neue Gedankengänge als geeigneter empfinden, werden diese validiert und verankert. Anschließend wird nochmals eine lange Serie an bilateralen Provokationen durchgeführt, um zu sehen, ob noch eine weitere Verbesserung zu erreichen ist.

»Passt der Satz ›…‹ [PK] noch, oder gibt es inzwischen eine andere positive Aussage, die besser wiedergibt, wie Sie sich nun fühlen?«

»Wenn Sie an den Schmerz denken und gleichzeitig an den positiven Gedanken, wie wahr fühlt sich dieser Gedanke jetzt für Sie an? Wie wahr klingen diese Worte ›…‹ [PK] gemessen auf einer Skala von 1 (klingt vollständig falsch) bis 7 (klingt vollständig wahr) momentan für Sie?«

»Denken Sie noch einmal an Ihren Schmerz (an die schmerzhafte Erinnerung) zusammen mit dem schmerzlindernden Bild, bzw. dem Begriff, den Sie mit dem schmerzlindernden Bild assoziieren und gleichzeitig an die Worte ›…‹ [PK]!«

*** Bilaterale Provokation (langsam 2 – 3 Sets) ***

Finden eines positiven Abschlusses ohne Installation einer Kognition

Eine weitere Möglichkeit für den Fall, dass der Patient nach vielen bifokalen Provokationsserien oder gegen Ende der Behandlung von keinen oder nur wenigen Veränderungen berichtet, ist das Finden eines positiven Abschlusses ohne Installation einer positiven Kognition. Zwar kann bei vielen Patienten oft bereits innerhalb einer Sitzung eine deutliche Schmerzmodifikation und Reduktion erreicht werden, unsere Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass bei einigen chronischen Schmerzpatienten das Erlangen kleiner Schmerzskala- und SUD-Werte bzw. großer VOC-Werte oftmals nicht innerhalb einzelner Sitzungen möglich ist, sondern sich vielmehr über einen längeren Zeitraum hinweg entwickelt. Dann ist es therapeutisch dennoch wichtig, einen positiven Abschluss zu finden, d. h. den Patienten nach Möglichkeit in einem positiven State aus der jeweiligen Therapiesitzung zu entlassen. Der Grundgedanke, der dahinter steht, ist das bereits genannte Prinzip, dass nach angestoßener Prozessierung »positive Gedächtnisspuren« gebahnt werden sollen, welche die adaptive Informationsverarbeitung unterstützen und die Löschung (Extinktion) der schmerzassoziierten Gedächtnisspuren fördern, indem eine nicht-schmerzhafte (positive) Empfindung neu gelernt wird.

Hierfür hat es sich bewährt, auf die individuellen imaginativen Ressourcentechniken des Patienten (Wohlfühlort, Lichtstrahlübung, individuelle Körperressource oder Antidot-Imagery) zurückzugreifen. Statt sich gegen Ende der Prozessierung erneut dem belastenden Ausgangsmaterial zuzuwenden (einschließlich Bewertung des verbleibenden Belastungsgrad und Reevaluation der positiven Kognition) kann vor diesem Hintergrund abschließend auch direkt eine imaginative Ressourcentechnik induziert werden.

Herr R.: Verankerung

Die Phase der Verankerung wurde bei Herrn R. immer erst dann eingeleitet, wenn der Belastungsgrad einen Wert erreicht hatte, der einer optimalen inneren Balance entsprach und die positive Kognition als passend und ganz stimmig erlebt wurde. So konnte z. B. im Rahmen der Bearbeitung der traumatischen Erinnerungen an den Überfall erst am Ende der fünften Sitzung erstmals zur Verankerungsphase übergeleitet werden – dann also, als der Belastungsgrad erstmals auf 0 gesenkt werden konnte. Der Therapeut lenkte die Aufmerksamkeit des Klienten gegen Ende der Sitzung noch einmal auf die Ausgangssituation (welche nun geprägt war von der Hilfe durch die fremde Frau) gemeinsam mit der positiven Kognition »Ich bin nicht allein!« (welche für Herrn R. nun mit einem VOC von 7 von 7 passender war als der ursprüngliche Satz »Ich kann mir Hilfe holen!«) und dem damit einhergehenden angenehmen Körpergefühl von Wärme und Sicherheit. Diese beiden Inhalte wurden mit einer langsamen Rechts-Links-Provokationssequenz von ca. 10 Sekunden verknüpft, die so kurz durchgeführt wurde, dass beim Klienten darüber hinaus keine neuen Assoziationen mehr auftauchen konnten.

Phase 6: Körpertest

Wenn ein EMDR-Target erfolgreich bearbeitet worden ist, so erfolgt zum Abschluss der Prozessierung eine gedankliche »Körperreise«, mit der überprüft wird, ob wirklich alle Belastungsreste verschwunden sind. Dieser sogenannte »Bodyscan« ist ein kennzeichnendes Element in der EMDR-Therapie, in dessen Rahmen gezielt nach eventuell persistierenden sensorischen Erinnerungsfragmenten (Körpererinnerungen) gesucht wird, damit diese, falls vorhanden, unter Hilfe bilateraler Stimuli ebenfalls prozessiert werden können. Hierfür wird der Patient gebeten, sich zum Abschluss der Prozessierungsphase noch einmal die Ausgangssituation in Verbindung mit der positiven Selbsteinschätzung zu vergegenwärtigen, mit seiner Aufmerksamkeit noch einmal langsam von oben nach unten seinen Körper gedanklich durchzutasten und die dabei auftretenden Körperempfindungen zu schildern. Tauchen weiterhin negative Köpersensationen auf, werden diese in bifokalen Provokationsserien angesichts der positiven Kognition möglichst aufgelöst.

Intervention: Bodyscan

»Nun schließen Sie bitte Ihre Augen und rufen Sie sich dabei noch einmal die ursprüngliche Empfindung/Erinnerung ins Gedächtnis. Denken Sie dabei auch an den positiven Gedanken. Nun richten Sie Ihre Aufmerksamkeit wieder auf Ihren Körper. Sie beginnen mit Ihrem Kopf und wandern dann langsam mit Ihrer Aufmerksamkeit einmal von oben nach unten, vom Scheitel bis zu den Zehen! Gibt es noch irgendwo eine Spannung, ein Stechen, ein Ziehen? Gibt es noch irgendeine ungewöhnliche Empfindung?«

In dieser Situation ist es wichtig, dass Patient und Therapeut unterscheiden zwischen einerseits aktuell wahrgenommenen Schmerzen und andererseits erinnerten Schmerzempfindungen. Es lässt sich immer wieder beobachten, dass manche Patienten gewohnt sind, von ihren Schmerzen in einer Art und Weise zu berichten, als wären diese augenblicklich vorhanden, obwohl sie gegenwärtig keine oder nur wenig Schmerzen haben. Das kann als Ausdruck einer leichten, aber überdauernden Dissoziation verstanden werden mit Verlust zum aktuellen Körpererleben. Es entspricht dem ubiquitären allgegenwärtigen Bedrohtheitserleben traumatisierter Menschen ohne real vorhandene Gefahr.

Während diese Perspektive bei der Prozessierung von schmerzassoziierten Situationen und vergangenen Schmerzepisoden gezielt induziert und gewünscht wird, darf dies beim Körpertest nicht zu Fehldeutungen verleiten, bei dem es um gegenwärtig vorhandene, d. h. nicht erinnerte Schmerzwahrnehmungen geht. Hinweise hierfür können ein relativ entspannter Gesichtsausdruck und eine lockere Haltung trotz hoher angegebener Schmerzintensität sein. Bestehen Zweifel, so sollte der Therapeut sich Gewissheit darüber verschaffen, auf was sich der Patient gerade bezieht (»Betrachtet man einen Schmerz genauer, so kann man unterscheiden zwischen Schmerzen, die man gerade im Körper fühlt, und Schmerzen, an die man sich gerade erinnert! Welche Art von Schmerz meinen Sie gerade? Den heutigen oder den von früher?«). Falls der Patient sich auf seinen erinnerten Schmerz bezieht, so sollte der Therapeut dessen Wahrnehmung auf diejenigen Empfindungen fokussieren, die er momentan in seinem Körper fühlt (»Das ist nicht die Art von Schmerz, die hier gemeint ist, das sind Erinnerungen an den Schmerz! Bei dem jetzigen Körpertest geht es um Empfindungen, die Sie jetzt im Augenblick wahrnehmen. Nun, was fühlen Sie jetzt gerade im Moment in Ihrem Körper?«). Vor diesem Hintergrund sollte die Komplexität dieser Übung nicht unterschätzt werden. Insbesondere chronische Schmerzpatienten haben anfangs oft Schwierigkeiten, ihre Körperwahrnehmungen für diese Übung ausreichend differenziert zu erkennen und entsprechend zu verbalisieren. Viele Schmerzpatienten haben über die Jahre ihres chronischen Schmerzleidens gelernt, ihre Körperwahrnehmung nach Möglichkeit auszublenden. Es bedarf daher manchmal einer intensiven therapeutischen Arbeit, bevor der Körpertest adäquat durchgeführt werden kann. Gerade bei solchen Patienten kann es zu Beginn hilfreich sein, deren Aufmerksamkeit gezielt zwischen aktuellen Schmerzen und erinnerten Schmerzen hin und her zu bewegen, um eine differenzierte Wahrnehmung von Gedanken, Erinnerungen und Gefühlen zu trainieren.

Bei Patienten, die selbst nach vielen bifokalen Provokationsserien oder gegen Ende der Behandlung von keinen oder nur wenigen Veränderungen berichten, kann es sinnvoller sein, auf den Körpertest in seiner klassischen Form zu verzichten, da über die verbleibenden Schmerzen nicht selten die alten belastenden Erinnerungen erneut aktiviert und die Schmerzen abermals getriggert werden können. Bei der Bearbeitung von komplexen Traumafolgestörungen wird sogar empfohlen, beim Verbleiben von Restbelastungen prinzipiell auf den Körpertest zu verzichten (Hofmann 2014). Denn durch eine erneute Fokussierung auf den Körper und die Ausgangssituation kann die Restbelastung wieder zunehmen und weitere Assoziationen angestoßen werden. In solchen Fällen hat es sich bewährt, nach der (bisher noch unvollständigen) Prozessierung direkt zu einem positiven Abschluss überzugehen und auf den Körpertest zu verzichten.

Nicht selten kommt es jedoch vor, dass Patienten im Rahmen des Bodyscans Zugang zu weiteren positiven Körperressourcen erlangen. Oftmals berichten die Patienten, dass sie ein Gefühl der Wärme im Bauch wahrnehmen, ein freieres Gefühl in der Brust verspüren oder eine entspanntere Körperhaltung an sich bemerken. In solchen Fällen kann parallel zum Ablauf der oben beschriebenen Verankerung durch bifokale Fokussierung des Patienten auf diese Wahrnehmung zusammen mit einer kurzen Reizserie langsamer bilateraler Stimuli dieses Gefühl noch verstärkt und vertieft werden.

Herr R.: Körpertest

In dem im Anschluss an die Verankerung durchgeführten Körpertest überprüfte der Therapeut abschließend, ob sich im momentanen Zustand noch Restbelastungen identifizieren ließen, indem er Herrn R. zunächst dazu aufforderte, sich noch einmal kurz an die damalige Situation (den Überfall) zu erinnern, sich dazu innerlich den Satz der positiven Kognition »Ich bin nicht allein!« vorzusagen und dabei seine Aufmerksamkeit einmal langsam von oben nach unten durch den ganzen Körper zu lenken. Als Herr R. angab, noch eine Anspannung im Nacken wahrzunehmen, bat ihn der Therapeut, seine Aufmerksamkeit auf diese Anspannung dort zu richten, während er die Provokation eine letzte Sequenz lang fortführte. Dabei konnte er beobachten, wie die Schultern des Patienten langsam nach unten sackten. Danach berichtete Herr R. erstmals, dass der Körper ganz entspannt sei und er sich nun »sehr müde« fühle.

Phase 7: Abschluss

Die Abschlussphase einer EMDR-Sitzung (engl. auch als closure bezeichnet) sollte in der Regel neben der Nachbesprechung der jeweiligen Sitzung eine Vorbereitung auf mögliche Nachwirkungen der Sitzung sowie gegebenenfalls noch die Planung weiterer Patienten-Eigenübungen für die Zeit zwischen den einzelnen Therapiesitzungen umfassen.

Der Nachbesprechung sollte gerade in den ersten Therapiesitzungen von Seiten des Therapeuten hinreichend Zeit eingeräumt werden, um dem Patienten ausreichend Möglichkeit zu geben, die für ihn oftmals eindrücklichen und initial vielleicht verunsichernd oder bedrohlich wirkenden Erfahrungen angemessen nachbesprechen zu können. In diesem Rahmen sollte explizit auch auf die Möglichkeit einer zwischenzeitlichen Schmerzverstärkung und sich aufdrängender intrusiver Erinnerungen (insbesondere wenn der Schmerz mit einem Trauma assoziiert ist bzw. belastende Erlebnisse prozessiert worden sind) hingewiesen werden. Der Patient sollte darüber informiert sein, dass der in der EMDR-Sitzung angestoßene Prozess auch nach der Sitzung in mehr oder weniger abgeschwächter Form weiterlaufen kann. Assoziiertes Erinnerungsmaterial kann in Träumen, Gefühlen, Einfällen sowie auch in Form von Körperempfindungen (wie z. B. Schmerzen) auftauchen. Der Patient sollte auf solche Nachwirkungen vorbereitet sein. Zudem können die Informationen dem Patienten dabei helfen, sich auf die nächste Sitzung vorzubereiten, ohne über weitere zum Thema noch auftauchende Inhalte zu erschrecken. Unserer Erfahrung nach ist es sinnvoll, den Patienten zu ermuntern, die auftretenden Gedanken, Erinnerungen und Träume aufzuschreiben. Dies kann die Patienten zum einen dabei unterstützen, sich vom belastenden Material besser zu distanzieren. Gleichzeitig kann es aber auch als Grundlage und Ausgangspunkt dienen, das aufgetauchte Material in der nächsten Sitzung weiterzubearbeiten.

Intervention: Abschlussgestaltung der Therapiestunde bei traumatischen Schmerzen

»Wir sind nun am Ende der heutigen Therapiestunde. Das Durcharbeiten, das wir heute begonnen haben, kann sich nach der Sitzung noch weiter fortsetzen. Es ist möglich, aber nicht zwingend, dass in der nächsten Zeit längst vergessene Einsichten, Gedanken, Erinnerungen, Gefühle oder auch Träume bei Ihnen im Bewusstsein auftauchen. Falls dies geschieht, nehmen Sie dies einfach nur wahr und notieren Sie es kurz! Es reichen ein paar kurze Stichworte zur Erinnerung. Mit diesem Material können wir dann in der nächsten Sitzung weiterarbeiten. Wenn es zwischenzeitlich notwendig sein sollte, melden Sie sich bitte!«

Intervention: Abschlussgestaltung der Therapiestunde bei nicht-traumatischen Schmerzen

»Wir sind nun am Ende der heutigen Therapiestunde. Wir können nicht sicher vorhersagen, wie lange die Veränderungen, die Sie heute erfahren haben, andauern werden. Manchmal kommt es vor, dass der Schmerz überhaupt nicht mehr zurückkommt, manchmal kommt er zurück, aber schwächer! Doch auch wenn der Schmerz zurückkommen sollte, es ist möglicherweise nicht mehr derselbe wie zuvor. Seien Sie daher achtsam und lassen Sie einfach geschehen, was geschieht!

Falls Sie Probleme oder Schwierigkeiten beobachten, notieren Sie es sich vielleicht kurz, damit wir beim nächsten Mal daran weiterarbeiten können. Wenn es zwischenzeitlich notwendig sein sollte, melden Sie sich bitte!«

Weit wichtiger noch als die Nachbesprechung der jeweiligen Sitzung und die Thematisierung möglicher Nachwirkungen erscheint uns jedoch die Notwendigkeit, dass der Patient in einem sicheren und ausgeglichenen Zustand die jeweilige Therapiesitzung beendet. Entsprechend dem Leitgedanken Invest in the beginning – invest in the end! lässt sich der Grundsatz formulieren, dass der Patient nach Möglichkeit immer in einem positiven Zustand aus einer Therapiesitzung entlassen werden sollte. Dies lässt sich nicht oft genug wiederholen! Falls nötig, muss der Patient gegen Ende der Therapiestunde durch eine zusätzliche Ressourcenübung in einen solchen Zustand bewusst zurückgeführt werden. Hierfür kann man zum Abschluss der Behandlungsstunde auf alle Ressourcentechniken zurückgreifen, die der Patient bereits im Verlauf der Stabilisierungsphase erlernt hat (z. B. mittels einer positiven Körperressource, der Wohlfühlortübung, der Lichtstrahlübung oder der Tresorübung).

Es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass das ausgewählte Material nicht innerhalb einer Sitzung vollständig bearbeitet werden kann und daher gegen Ende der Therapiesitzung der Grad der Belastung noch nicht bei SUD = 0 angekommen bzw. der Schmerz nicht vollständig verschwunden ist. Hinzu kommt, dass das Prozessieren bei chronischen Schmerzen häufiger langsamer abläuft als bei der klassischen Traumasymptomatik und eine komplette Schmerzfreiheit in der Regel nicht innerhalb einer einzigen Sitzung erreicht werden kann. In diesem Sinne ist es wichtig, jede Erleichterung und Verminderung positiv wahrzunehmen und zu verstärken. Hierfür können gezielt körperbezogene Ressourcenübungen genutzt werden.

Abbildung 7: Schematischer Ablauf einer EMDR-Behandlung

Phase 8: Überprüfung und Neubewertung

Wenn mit dem Patient ein belastendes Target erfolgreich bearbeitet worden ist, so ist es wichtig, zu überprüfen, ob die Bearbeitung vollständig und anhaltend ist. Dies erfolgt idealerweise zu Beginn jeder nachfolgenden Therapiesitzung. Hierfür gilt es zu kontrollieren, ob das Ausgangsthema der letzten Sitzung ganz verarbeitet wurde und ob das Thema abgeschlossen ist oder ob neues Material aufgetaucht ist. Der Therapeut sollte sich darüber informieren, wie der Patient seinen Schmerz bzw. die damit einhergehenden Belastungen und traumatischen Erinnerungen seit der letzten Therapiestunde erlebt hat. Auch hier gilt es, jede Erleichterung und Verminderung positiv wahrzunehmen und zu verstärken. Nicht selten kommt es vor, dass die verzweifelte Sehnsucht nach Schmerzfreiheit und Gesundheit die Wahrnehmung für die kleinen Veränderungen versperrt und dadurch den Weg zu größeren Fortschritten behindert. In diesem Sinne kann es helfen, aktiv nach positiven Veränderungen im Schlafverhalten, dem physiologischen Anspannungslevel sowie dem allgemeinen Aktivitätslevel des Patienten zu fragen, um den Patienten so auf indirekte Veränderungen aufmerksam zu machen und vielleicht fälschliche Annahmen, es habe sich nichts verändert, ein wenig modifizieren zu können.

Doch unabhängig vom Vorliegen positiver Veränderungen sollte in jeder Folgesitzung geprüft werden, inwieweit noch Prozessierungsbedarf hinsichtlich des Therapietargets aus der letzten Sitzung besteht. Hierzu gilt es, den Belastungsgrad und die Stimmigkeit der positiven Kognition erneut zu bewerten und nach neu aufgetretenem Material zu fragen. Denn auch wenn das Material der vorangegangenen Sitzungen in der damaligen Sitzung vollständig aufgelöst werden konnte, der Schmerz verschwunden war, der Belastungsgrad bei SUD = 0 lag und die positive Kognition mit VOC = 7 als vollkommen stimmig bewertet wurde, so muss dies in der nachfolgenden Sitzung reevaluiert werden. Bei jedem Patienten mit einem Belastungslevel von SUD > 0 sollte das Ausgangsthema der letzten Sitzung erneut aufgegriffen und weiter reprozessiert werden. Erst bei einem anhaltenden Belastungsgrad von SUD = 0 kann von einer vollständigen Prozessierung des Ausgangsthemas ausgegangen werden. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass ein Absinken der Belastung auf SUD = 0 gerade bei chronischen Schmerzen nicht immer realistisch ist. Das Ergebnis sollte daher immer im Gesamtkontext gesehen werden und in Hinblick auf die individuellen Erwartungen des Patienten sowie seiner Zufriedenheit mit dem bisher erreichten Resultat bewertet werden. In solchen Fällen, in denen nach Bearbeitung des Schmerzes und den auslösenden Erinnerungen keine vollständige Schmerzfreiheit erreicht werden konnte, sollten gegen Ende der Therapie auch gegenwärtige und zukünftige Auslöser der Symptomatik sowie mögliche Rückfälle (sog. Zukunftsprojektionen) anvisiert und bearbeitet werden.

Konnte die Schmerzsymptomatik im Verlauf der Therapie suffizient aufgelöst werden und rufen die ehemals belastenden Erinnerungen keine emotionalen oder körperlichen Reaktionen mehr hervor, so ist das primäre Therapieziel erreicht. Lässt sich außerdem ein Verschwinden der zuvor bestehenden dysfunktionalen Verhaltensmuster, kognitiven Einstellungen und emotionalen Verarbeitungsschemata beobachten, so kann von einer vollständigen Verarbeitung der dysfunktionalen Erinnerungsinhalte ausgegangen werden und das Ende der Therapie eingeleitet werden.

Tabelle 16: Übersicht über die Prozessierungsphase

Aktueller Schmerz(CUP)

Schmerzassoziierte Erinnerungen(PAP)

Traumaassoziierte Erinnerungen(TAP)

Target

Aktueller Schmerz oder vorherige (schlimmste/erste/letzte) Schmerzkrisen

»Bitte beschreiben Sie, wie sich Ihr Schmerz heute anfühlt!«

Belastende Erinnerungen, die durch den Schmerz oder durch die Folgen des Schmerzes entstehen

»Welche Erinnerung bzw. welches Ereignis geht mit Ihren Schmerzen einher? Wenn Sie jetzt an dieses Ereignis und den damit einhergehenden Schmerz denken, was erleben Sie?«

Belastende Erinnerungen an traumatisierende Erlebnisse mit subjektivem Bezug zur Schmerzsymptomatik

»Welches Ereignis hat Ihren Schmerz ausgelöst? Wenn Sie jetzt an die belastende Situation denken, was erleben Sie?«

NK

Negative Ich-Aussage in Hinblick auf den aktuellen Schmerz

»In Hinblick auf den Schmerz: Welche Worte drücken Ihre Gedanken über sich selbst am besten aus?«

Negative Ich-Aussage in Hinblick auf die mit dem Schmerz assoziierte Situation

»Welche belastende Überzeugung über sich selbst löst dieses Bild und der damit verbundene Schmerz heute bei Ihnen aus?«

Negative Ich-Aussage in Hinblick auf die traumatisierende Situation

»Welche belastende Überzeugung über sich selbst löst dieses Bild heute bei Ihnen aus?«

Berichtet der Patient an dieser Stelle von Gefühlen, hilft häufig die Rückfrage:

»Was sagt der Schmerz über Sie als Person aus? Wie wird eine solche Person allgemein genannt?«

Die Formulierung einer negativen Kognition wird bei der Fokussierung auf den aktuellen Schmerz als »optional« betrachtet und ist nicht obligater Bestand des Schmerzprotokolls!

Berichtet der Patient an dieser Stelle von Gefühlen, hilft häufig die Rückfrage:

»Was sagt das über Sie als Person heute aus?«

Berichtet der Patient an dieser Stelle von Gefühlen, hilft häufig die Rückfrage:

»Was sagt das über Sie als Person heute aus?«

PK

Positive Ich-Aussage in Hinblick auf den aktuellen Schmerz

»Wenn Sie an den Schmerz denken, was würden Sie lieber über sich sagen?«

Die Ich-Aussage sollte nicht in der Verneinung formuliert werden!

Positive Ich-Aussage in Hinblick auf die mit dem Schmerz assoziierte Erinnerung

»Wenn Sie sich das Bild vorstellen, was würden Sie heute lieber über sich denken? Hier geht es um eine positive Einstellung über Sie selbst, die Sie jetzt spüren.«

NK und PK sollten sich inhaltlich auf der gleichen Ebene bewegen.

Die Ich-Aussage sollte nicht in der Verneinung formuliert werden!

Positive Ich-Aussage in Hinblick auf die traumatisierende Situation

»Wenn Sie sich das Bild vorstellen, was würden Sie heute lieber über sich denken? Hier geht es um eine positive Einstellung über Sie selbst, die Sie jetzt spüren.«

NK und PK sollten sich inhaltlich auf der gleichen Ebene bewegen.

Die Ich-Aussage sollte nicht in der Verneinung formuliert werden!

VoC

Validierung der positiven Ich-Aussage

Wie stimmig wird PK eingeschätzt vom Gefühl her in der Gegenwart?

Validierung der positiven Ich-Aussage

Wie stimmig wird PK eingeschätzt vom Gefühl her in der Gegenwart?

Validierung der positiven Ich-Aussage

Wie stimmig wird PK eingeschätzt vom Gefühl her in der Gegenwart?

»Wenn Sie an den Schmerz denken, wie wahr fühlen sich diese Worte ›…‹ [PK] im Augenblick an?«

»Wenn Sie an das Bild und den zugehörigen Schmerz denken, wie zutreffend fühlt sich diese positive Selbsteinschätzung ›…‹ [PK] für Sie derzeit an? Auf einer Skala zwischen 1 und 7, wenn 1 für ›völlig falsch‹ und 7 für ›völlig zutreffend‹ steht, wie zutreffend würden sie die Aussage jetzt im Augenblick einschätzen?«

»Wenn Sie an das Bild denken, wie zutreffend fühlt sich diese positive Selbsteinschätzung ›…‹ [PK] für Sie derzeit an? Auf einer Skala zwischen 1 und 7, wenn 1 für ›völlig falsch‹ und 7 für ›völlig zutreffend‹ steht, wie zutreffend würden sie die Aussage jetzt im Augenblick einschätzen?«

Emotion

Identifikation und Fokussierung des zugehörigen Affekts

»Wenn Sie nun an den Schmerz (optional zusammen mit der negativen Selbsteinschätzung) denken, welche Gefühle löst dies bei Ihnen heute aus?«

Identifikation und Fokussierung des zugehörigen Schmerzes

»Wenn Sie sich nun das Bild zusammen mit der negativen Selbsteinschätzung vorstellen, was ist das jetzt für ein Schmerz, den Sie fühlen?«

Identifikation und Fokussierung des zugehörigen Affekts

»Wenn Sie sich nun das Bild zusammen mit der negativen Selbsteinschätzung vorstellen, welche Gefühle tauchen dann in Ihnen auf?«

SUD/SUP

Bewertung des aktuellen Schmerzlevels (SUP 0 – 10)

»Auf der Skala zwischen 0 (keine Schmerzen) und 10 (maximale Schmerzen), wie stark fühlt sich der Schmerz jetzt an?«

SUD bzw. Stressoren für Patienten oft irrelevant!

Bewertung des aktuellen Schmerzlevels (SUP 0 – 10)

»Auf der Skala zwischen 0 (keine Schmerzen) und 10 (maximale Schmerzen), wie stark fühlt sich der Schmerz jetzt an?«

SUD bzw. Stressoren für Patienten oft irrelevant!

Bewertung des aktuellen Belastungsgrades (SUD 0 – 10)

»Auf der Skala zwischen 0 (keine Belastung) und 10 (maximale Belastung), wie belastend fühlt sich das jetzt an?«

Body Location

Interozeptiver Fokus

»Wo im Körper spüren Sie den Schmerz?«

Interozeptiver Fokus

»Wo im Körper spüren Sie den Schmerz?«

Interozeptiver Fokus

»Wo im Körper spüren Sie diese Gefühle?«

BS

Duale Fokussierung

Konzentrieren: Schmerzbild plus NK

Fühlen: Schmerz plus BS

Duale Fokussierung

Konzentrieren: Szene plus Schmerz

Fühlen: Schmerz plus BS

Duale Fokussierung

Konzentrieren: Szene plus Emotion

Fühlen: Körpergefühl plus BS

Re-SUP/SUD

SUP > 0: »Was brauchen Sie noch, damit es eine 0 wird?«

Wenn SUP = 0, Reevaluation der PK

SUP > 0: »Was brauchen Sie noch, damit es eine 0 wird?«

Wenn SUP = 0, Reevaluation der PK

SUD > 0: »Was brauchen Sie noch, damit es eine 0 wird?«

Wenn SUD = 0, Reevaluation der PK

Re-PK

PK überprüfen: »Stimmt die positive Überzeugung noch [Wiederholung der PK] oder gibt es jetzt eine, die noch besser passt?«

VoC (Stimmigkeit der PK): 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7

Falls VoC < 6: »Was fehlt noch, damit es eine 7 werden kann?« So lange prozessieren, bis VOC = 7 ist. Dann ein Set Augenbewegungen machen mit Ausgangssituation (wiederholen) und PK (wiederholen).

Installation

Drei Möglichkeiten:

- Installation der positiven Kognition

- Antidot-Imagery

- Direkt positiven Abschluss finden

Bodyscan

Wenn SUP = 0 und VoC = 7, dann Körpertest

Wenn SUP = 0 und VoC = 7, dann Körpertest

Wenn SUD = 0 und VoC = 7, dann Körpertest

Closure

Positiven Abschluss finden:

- Sicherer Wohlfühlort

- Antidot-Imagery

NK: negative Kognition, PK: positive Kognition, VoC: validation of cognition scale, SUD: subjective units of distress, SUP: subjective units of pain, BS: bilateral stimulation, TAP: trauma-associated pain memories, PAP: pain-associated pain memories, CUP: current pain sensation memories.

Übungsmaterialien und Kopiervorlagen

Therapieprotokolle

Die Therapieprotokolle können Sie aus dem Internet herunterladen, indem Sie das Buch auf der Website des Verlages www.klett-cotta.de suchen und dort dem Link zum Download-Material folgen.

Geben Sie dort den Code ein: gT4kfz5L

Ressourcenübungen

- Der sichere Ort (Patientenversion)

- Der innere Wohlfühlort

- Die Lichtstrahlübung (Patientenversion)

- Der Aufbau einer positiven Körperressource

- Die Tresorübung

- Die 5-4-3-2-1-Übung

- Die Antidot-Imagery-Übung

Selbstkontrolltechniken

- Schmerzprovokation-Reduktionsübung (Patientenversion)

- Die Absorptionsübung

Edukationsmaterial für Patienten

- Informationen zur neurophysiologischen Basis der Schmerzwahrnehmung und Schmerzmodulation

- Informationen zum Schmerzgedächtnis und zu Erinnerungsprozessen

- Informationen zu EMDR und der adaptiven Informationsverarbeitung EMDR und Schmerz

Ressourcenübungen

Der sichere Ort (Patientenversion)

(modifiziert nach Reddemann 2012 b)

Die Übung »Sicherer Ort« ermöglicht Ihnen eine Phantasiereise an einen Ort, an dem Sie sich sicher und wohlfühlen können. Sie können lernen, Belastendes von diesem Ort fernzuhalten, so dass Sie an Ihrem »Sicheren Ort« Ruhe finden und sich erholen können. An den sicheren Ort können Sie in Ihrer Vorstellung gehen, um Kraft zu schöpfen und aufzutanken. Bei ausreichender Übung kann es Ihnen schließlich gelingen, diesen Ort jederzeit aufzusuchen, auch wenn Sie sich in einer unangenehmen Situation befinden.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als eine Art von Vorschlag, den Sie entsprechend Ihren Stärken und individuellen Bedürfnissen jederzeit modifizieren und weiterentwickeln können. Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie diese geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen.

Nehmen Sie nun bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten.

Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl möglichst angenehm anfühlt. Dieses Wohlgefühl können Sie noch weiter vertiefen oder steigern, indem Sie sich auf Ihre Atmung konzentrieren: Atmen Sie tief ein und atmen Sie ganz tief wieder aus.

Mit jedem Atemzug kehren ein Stück Ruhe und Frieden zurück in Ihren Körper. Spüren Sie, wie Sie ruhiger und gelassener werden – vielleicht empfinden Sie das als ein Gefühl der Wärme, der Schwere oder auch als Gefühl einer erfrischenden Kühle.

Lenken Sie nun für einige Minuten Ihre Aufmerksamkeit nach innen und suchen Sie Ihren inneren sicheren Ort auf – jenen Ort, den nur Sie allein erreichen können und an dem Sie sich völlig sicher und geborgen fühlen, an dem alles nur gut für Sie ist.

Erreichen Sie diesen Ort mit allen Mitteln des Zaubers, der Vorstellung und der Magie, die uns zur Verfügung stehen. Ein fliegender Teppich kann Sie dort hinbringen oder ein großer Vogel oder ein Delfin oder eine Rakete. Sie können sich auch einfach dort hinzaubern und sind dann plötzlich da.

Für manche ist dieser Ort eine einsame Insel, eine Höhle, ein Ort unter dem Meeresspiegel, ein ferner Berggipfel, ein anderer Planet oder ein Märchenreich. Sie können auch einen Ort nehmen, den es gibt, den Sie kennen. Dann schützen Sie diesen Ort bitte durch eine Tarnkappe, so dass kein anderer Mensch ihn mehr sehen kann. [Pause]

Wenn Sie an Ihrem Ort sind, prüfen Sie zunächst, ob die Grenzen dieses Ortes wirklich sicher sind. Manche stellen sich eine hohe Mauer vor, einen ganz dichten Wald oder eine riesige Meeresfläche. Vielleicht muss der Planet noch weiter von der Erde entfernt sein oder aber das Märchenreich noch deutlicher abgetrennt werden. Prüfen Sie, ob die Grenzen wirklich stabil und sicher sind. Wenn Sie den Eindruck haben, die Grenzen seien nicht wirklich sicher, dann verändern Sie sie bitte nach Ihren Vorstellungen, bis die Grenzen völlig sicher sind. [Pause]

Prüfen Sie, ob alles, was dort ist, für Sie nur gut ist. Schauen Sie sich um. Wenn Sie etwas sehen, das nicht nur gut für Sie ist, dann verändern Sie es bitte nach Ihrer Vorstellung. [Pause] Hören Sie, ob alles, was Sie hören, nur gut für Sie ist. Vielleicht müssen Sie auch noch etwas verändern, was Sie hören, damit es gut für Sie ist. [Pause] Achten Sie auch darauf, dass das, was Sie riechen und schmecken, nur gut für Sie ist; eventuell verändern Sie es. [Pause] Spüren Sie in sich hinein, ob Sie sich an diesem Ort körperlich völlig sicher und geborgen fühlen und ob jetzt alles für Sie nur gut ist. [Pause] Wenn Sie sich wirklich sicher und geborgen fühlen, dann können Sie diesem Zustand auch einen Namen geben, sich ein passendes Wort dafür ausdenken, um diese Vorstellung in Ihrem Gedächtnis zu verankern. [Pause]

Spüren Sie, wie es ist, sich völlig sicher und geborgen zu fühlen. Es ist gut zu spüren, wie es ist, wenn man sich völlig sicher und geborgen weiß. [Pause]

In dem Wissen, dass Sie zu Ihrem sicheren inneren Ort jederzeit und überall zurückkommen können, wo und wann Sie es wollen, bitte ich Sie, sich für jetzt von dort zu verabschieden.

Langsam kehren Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder hierher in den Raum zurück. Nehmen Sie wieder den Kontakt Ihres Körpers mit der Unterlage wahr. Atmen Sie tief ein und aus, recken und strecken Sie sich. Spannen Sie Ihre Muskeln fest an, halten Sie die Spannung eine kurze Zeit und lassen Sie dann wieder locker. Oder machen Sie einige Male ganz fest eine Faust und lassen Sie wieder los. Öffnen Sie jetzt Ihre Augen, sehen Sie sich im Raum um – nehmen Sie wahr, dass Sie jetzt wieder da sind – ganz angekommen im Hier und Jetzt.

Der innere Wohlfühlort

(adaptierte Version des »Sicheren Ortes«)

Die Übung des »inneren Wohlfühlortes« besteht aus insgesamt sechs Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich auf die Suche nach einem Bild von einem sicheren und angenehmen Ort zu begeben, welches bei ihm ein Gefühl von angenehmer Ruhe, Sicherheit und Entspannung hervorruft (z. B. eine Wiese in der Natur). Das Bild sollte innerlich gut vorstellbar und ausreichend sicher sein (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 folgt die Induktion eines positiven States, indem der Patient dazu aufgefordert wird, sich das Bild möglichst genau und mit allen zur Verfügung stehenden Sinnesqualitäten (visuell, akustisch, somatosensorisch, olfaktorisch und gustatorisch) vorzustellen, zusammen mit dem Versuch, dabei stets das Gefühl von körperlichem Wohlbefinden und Geborgenheit aufzurufen. Im folgenden Schritt 4 wird die Aufmerksamkeit auf die durch diese Vorstellung ausgelösten positiven Emotionen und Körpergefühle fokussiert.

Hierfür wird die Konzentration des Patienten auf das imaginative innere Bild gelenkt bei gleichzeitiger Achtsamkeit gegenüber den damit einhergehenden Gefühlen und dem Fokus auf die dabei auftretenden angenehmen körperlichen Empfindungen sowie deren Lokalisation. Der dadurch entstehende positive State wird durch die Verankerung des Bildes zusammen mit den positiven Emotionen und Körpergefühlen gefestigt. Ergänzend (Schritt 5) kann eine Verankerung des States mit einem Schlüsselwort erfolgen, um dem Patienten zukünftig einen selbstständigen Zugang zu dieser Ressource zu erleichtern, bevor der Patient aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 6).

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»Die Übung ›innerer Wohlfühlort‹ ermöglicht Ihnen eine Phantasiereise an einen Ort, an dem Sie sich sicher und geborgen fühlen können. Sie können mit dieser Übung lernen, sich selbst einen inneren Ort des Wohlbefindens einzurichten, so dass Sie an Ihrem Wohlfühlort Ruhe und Erholung finden können. An diesen Ort können Sie, wann immer Sie wollen, in Ihrer Vorstellung gehen, um sich zu entspannen und Kraft zu schöpfen. Bei ausreichender Übung kann es Ihnen gelingen, diesen Ort jederzeit aufzusuchen, auch wenn Sie sich in einer unangenehmen Situation befinden.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als Angebot, d. h., Sie können den Anweisungen folgen und die Übung mitmachen, wenn Sie das wollen. Wenn Sie den Anweisungen im Verlauf der Übung nicht mehr folgen können oder wollen, dann lassen Sie die Worte an sich vorbeiziehen, verhalten Sie sich ruhig und achten Sie auf Ihren Atem. Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie sie geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen. Nehmen Sie nun bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten. Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl möglichst angenehm anfühlt. Dieses Wohlgefühl können Sie noch weiter vertiefen oder steigern, indem Sie sich auf Ihre Atmung konzentrieren: Atmen Sie tief ein und atmen Sie ganz tief wieder aus. Mit jedem Atemzug kehren ein Stück Ruhe und Frieden zurück in Ihren Körper. Spüren Sie, wie Sie ruhiger und gelassener werden – vielleicht empfinden Sie das als ein Gefühl der Wärme, der Schwere oder auch als Gefühl einer erfrischenden Kühle.«

Schritt 2: Wohlfühlort verbildlichen

»Lenken Sie für einige Minuten Ihre Aufmerksamkeit nach innen und suchen Sie Ihren inneren Ort des Wohlfühlens auf – jenen Ort, den nur Sie allein erreichen können und an dem Sie sich völlig angenehm und geborgen fühlen. Erreichen Sie diesen Ort mit allen Mitteln des Zaubers, der Vorstellung und der Magie, die uns zur Verfügung stehen. Ein fliegender Teppich kann Sie dort hinbringen oder ein großer Vogel oder ein Delfin oder eine Rakete. Sie können sich auch einfach dort hinzaubern und sind dann plötzlich da. Dieser Ort kann auf der Erde sein – vielleicht eine Landschaft, vielleicht aber auch ein angenehmer Raum – es kann aber auch ein Ort sein, den es nur in Ihrer Phantasie gibt. Lassen Sie in Ihrem Inneren Vorstellungen und Bilder von einem Ort entstehen, an dem Sie sich ganz sicher und geborgen fühlen können. Sehen Sie sich um und schauen Sie, ob dieser Ort so für Sie in Ordnung ist. Ist das, was Sie sehen, angenehm für Ihre Augen? [Pause] Wenn es etwas geben sollte, das Ihnen nicht gefällt oder nicht gut für Sie ist, dann verändern Sie es. Stellen Sie sich vor, sie hätten »Zauberkräfte« und könnten sich damit alles herzaubern, was Sie brauchen oder wegzaubern und verändern, was Sie anders haben möchten. Verändern Sie diesen Ort so lange, bis alles, was dort ist, sich gut und angenehm für Sie anfühlt.«

Schritt 3: Induktion eines positiven States

»Wenn Sie den Ort Ihrer Vorstellung erreicht haben, nehmen Sie ihn mit all Ihren Sinnen wahr. Sie können den Ort nun sehen, spüren, riechen, fühlen und hören. Achten Sie darauf, wie hell es an Ihrem sicheren Ort ist. Vielleicht leuchtet ein helles, klares, frisches Licht, vielleicht gibt es aber auch eine warme, freundliche Dämmerung. Verändern Sie die Helligkeit an Ihrem sicheren Ort, machen Sie es heller oder dunkler, so lange, bis das Licht für Sie in Ordnung ist. [Pause] Prüfen Sie nun, ob das, was Sie hören für Ihre Ohren angenehm ist. Verändern Sie alles so lange, bis Sie nur noch angenehme Klänge hören. [Pause] Achten Sie nun darauf, welche Farben es an Ihrem sicheren Ort gibt. Vielleicht sind das helle, leuchtende, kräftige Farben oder Pastelltöne. Verändern Sie die Farben so lange, bis sie für Sie stimmen. [Pause] Achten Sie jetzt bitte auf die Temperatur an Ihrem sicheren Ort. Vielleicht weht eine sanfte Brise und es ist etwas kühl und erfrischend, vielleicht leuchtet ein Sonnenstrahl Sie an und erwärmt Ihre Haut. Denken Sie noch einmal daran, dass Sie alles, was Sie brauchen, um sich rundherum wohlzufühlen, jederzeit in sich hervorrufen können. [Pause] Nehmen Sie nun wahr, wie wohlig und sicher Sie sich fühlen: Ihre Körperhaltung fühlt sich angenehm an, die Temperatur ist genau richtig, die Farben sind ansprechend für Ihre Augen, auch die Helligkeit, Geruch und Geschmack stimmen. Lassen Sie diesen sicheren Ort noch einmal in seiner Gesamtheit auf sich wirken und nehmen Sie ihn in seiner vollen Intensität wahr.«

Schritt 4: Fokussierung auf die zugehörigen Emotionen und Körpergefühle

»Spüren Sie, wie sich ein Gefühl von Gesundheit, Kraft und Wohlbefinden von diesem Ort auf Sie überträgt. Nehmen Sie wahr, wie sich mit jedem Atemzug mehr ein Gefühl von Wohlbefinden, Kraft und Gesundheit in Ihrem Körper ausbreitet. Nehmen Sie wahr, wie sich mit jedem Atemzug Ihr Körper wohliger, kräftiger und gesunder anfühlt. [Pause] Spüren Sie, welcher Teil Ihres Körpers sich am wohligsten anfühlt. Spüren Sie, welcher Teil Ihres Körpers sich am kräftigsten anfühlt. Spüren Sie, welcher Teil Ihres Körpers sich am gesündesten anfühlt. Nehmen Sie dieses Gefühl von Wohlbefinden, Kraft und Gesundheit einfach wahr und lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht.«

Schritt 5: Verankerung

»Schauen Sie sich noch einmal alles an, nehmen Sie diesen Ort des Wohlbefindens intensiv wahr und vereinbaren Sie mit sich ein Zeichen, das Sie jederzeit zu diesem Wohlgefühl zurückbringt. Vielleicht eine Berührung, vielleicht aber auch ein Wort, das diese ganze Szene beschreibt. Wenn Sie dieses Zeichen mit sich vereinbart haben, dann berühren Sie sich entsprechend Ihrem Zeichen oder sprechen Sie sich das vereinbarte Wort innerlich vor, während Sie an dieses Wohlgefühl denken.«

Schritt 6: Ausklang

»Langsam kehren Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder hierher in den Raum zurück. Nehmen Sie den Kontakt Ihres Körpers mit der Unterlage wahr. Atmen Sie tief ein und aus, recken und strecken Sie sich. Spannen Sie Ihre Muskeln fest an, halten Sie die Spannung eine kurze Zeit und lassen Sie dann wieder locker. Oder machen Sie einige Male ganz fest eine Faust und lassen Sie wieder los. Öffnen Sie jetzt Ihre Augen, sehen Sie sich im Raum um, nehmen Sie wahr, dass Sie jetzt wieder da sind – ganz angekommen im Hier und Jetzt.«

Die Lichtstrahlübung (Patientenversion)

(modifiziert nach Reddemann 2012 b)

Mithilfe der Lichtstrahlübung können Sie erlernen, für sich inneres »heilendes« Licht zu sammeln, welches Sie im Alltag schützt oder sogar körperliche Beschwerden lindert.

Kleiner Tipp: Statt des Lichts können Sie sich auch einen heilenden Wärmestrom vorstellen, wenn das angenehmer für Sie ist.

Es handelt sich um eine Körperwahrnehmungsübung, mit der Sie außerdem innere Achtsamkeit trainieren können. Wenn Sie diese Übung einige Zeit gemacht haben, wird es Ihnen gelingen, Veränderungen an sich zu bemerken und sich wacher wahrzunehmen. Sie können diese Übung dann dazu einsetzen, störende Empfindungen zu regulieren.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als eine Art von Vorschlag, den Sie entsprechend Ihrer Stärken und individuellen Bedürfnisse jederzeit modifizieren und weiterentwickeln können. Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie diese geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen. Nehmen Sie bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten. Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl möglichst angenehm anfühlt. Dieses Wohlgefühl können Sie noch weiter vertiefen oder steigern, indem Sie Ihre Aufmerksamkeit nach innen richten und sich auf Ihre Atmung konzentrieren: Atmen Sie tief ein und atmen Sie ganz tief wieder aus. Mit jedem Atemzug kehren ein Stück Ruhe und Frieden zurück in Ihren Körper. Spüren Sie, wie Sie ruhiger und gelassener werden – vielleicht empfinden Sie das als ein Gefühl der Wärme, der Schwere oder auch als Gefühl einer erfrischenden Kühle!

Bitte überlegen Sie sich, welche Farbe für Sie in besonderer Weise mit Heilung, Wohlbefinden und Gesundheit verbunden ist. Dies kann auch Ihre Lieblingsfarbe sein. Stellen Sie sich vor, dass von irgendwoher – vom Himmel oder aus dem Weltall – ein Licht auf Sie fällt, in genau der Farbe, die Sie mit Heilung, Wohlbefinden und Gesundheit verbinden!

Stellen Sie sich vor, wie von irgendwoher dieses Licht auf Sie scheint. Dieses Licht hüllt Sie vollständig ein, und wenn Sie wollen, können Sie dieses Licht durch Ihren Körper hindurchströmen und seine heilsame Wirkung in Ihrem ganzen Körper wirken lassen. Vielleicht strömt dieses Licht durch Ihren Scheitel in Sie ein und sammelt sich genau an der Stelle in Ihrem Körper, die mit Heil, Wohl und Energie in Verbindung steht. Dieses wohltuende Licht fließt von selbst an diesen inneren Ort der Kraft. Es sammelt sich dort als eine innere Quelle der Heilung.

Spüren Sie, wie das Licht Sie gleichzeitig auch umhüllt. Achten Sie auf das wohlige Gefühl, das in Ihnen dadurch entsteht! Nehmen Sie wahr, wie Ihr Körper von diesem Licht vollständig umhüllt und durchflossen wird! Spüren Sie, wie jeder Teil Ihres Körpers von dem Licht eingehüllt wird, wie jede Zelle Ihres Körpers von diesem heilenden und wohltuenden Licht durchströmt wird! Nehmen Sie wahr, wie dabei jede Zelle Ihres Körpers die wohltuende Kraft und Energie des Lichts aufnimmt und ruhiger, entspannter und kräftiger wird.

Stellen Sie sich nun vor, dass ausgehend von dem Ort, an dem sich in Ihnen das heilende Licht gesammelt hat, ein Strom dieses Lichts zu der Stelle Ihres Körpers fließt, die Ihnen die stärksten Schmerzen bereitet. Spüren Sie, wie die Stelle des Schmerzes nun vom Licht umhüllt und umflossen wird. Spüren Sie, wie die Stelle des Schmerzes vom Licht durchflossen und vernebelt wird. Nehmen Sie wahr, wie jede Körperzelle, jede Faser, jeder Winkel dieser Region das wohltuende Licht aufsaugt und Heilung, Wohlbefinden und Gesundheit schöpft!

Achten Sie darauf, wie sich die Form des Schmerzes verändert! Beobachten Sie die Veränderungen und machen Sie so lange weiter, bis sich die Form nach Möglichkeit durch den Kontakt mit dem heilenden Licht ganz aufgelöst hat. Mit der Auflösung der Form löst sich auch die unangenehme Körperempfindung auf. Spüren Sie, wie sich das angenehme und wohltuende Licht dort ausbreitet!

Stellen Sie sich nun noch einmal vor, wie das heilende und wohltuende Licht Ihren gesamten Körper durchfließt! Vom Scheitel bis zu den Zehen wird jede Ihrer Körperzellen von diesem heilenden Licht erreicht und angefüllt. Manchmal ist es auch wohltuend, sich vorzustellen, dass das Licht den Körper von außen umhüllt. Wenn Sie das möchten, stellen Sie sich vor, wie sich innen und außen auf Ihrer Haut eine unsichtbare Schutzschicht aufbaut, die Ihnen hilft, sich gegen die kleinen Unannehmlichkeiten des Alltags zu schützen und zu behaupten. Schauen Sie sich noch einmal alles an und vereinbaren Sie mit sich ein Zeichen, das Sie jederzeit zu diesem Wohlgefühl zurückbringt. Vielleicht eine Berührung, vielleicht aber auch ein Wort, das diese ganze Szene für Sie passend beschreibt. Wenn Sie dieses Zeichen mit sich vereinbart haben, dann berühren Sie sich entsprechend Ihrem Zeichen oder sprechen Sie sich das vereinbarte Wort innerlich vor, während Sie an dieses Wohlgefühl denken!

Lassen Sie das Bild in Ihrer Vorstellung verblassen! Langsam kehren Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder hierher in den Raum zurück! Nehmen Sie den Kontakt Ihres Körpers mit der Unterlage wahr. Atmen Sie tief ein und aus, recken und strecken Sie sich. Spannen Sie Ihre Muskeln fest an, halten Sie die Spannung eine kurze Zeit und lassen Sie dann wieder locker. Oder machen Sie einige Male ganz fest eine Faust und lassen Sie wieder los. Öffnen Sie Ihre Augen, sehen Sie sich im Raum um, nehmen Sie wahr, dass Sie wieder da sind – ganz angekommen im Hier und Jetzt!

Der Aufbau einer positiven Körperressource

Die Übung zum Aufbau einer positiven Körperressource besteht aus insgesamt fünf Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient dazu aufgefordert, seine Aufmerksamkeit nach innen zu richten und sich auf die Suche nach einem angenehmen Körpergefühl zu begeben (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 wird durch die Intensivierung der Wahrnehmung des positiven Körpergefühls ein positiver State induziert. Hierfür wird die Konzentration des Patienten auf die positive Körperempfindung gelenkt und der Patient dazu instruiert, sich dieses Gefühl mit allen Sinnesqualitäten (visuell, akustisch, somatosensorisch, olfaktorisch und gustatorisch) sowie dessen räumliche Ausdehnung möglichst genau vorzustellen. Ergänzend kann noch eine weitere Verstärkung der Körperwahrnehmung erfolgen, indem der Patient dazu aufgefordert wird, den Ort seiner positiven Körperempfindung mit seinen Händen zu berühren. Der dadurch entstehende positive State wird mithilfe bilateraler Stimuli verankert (Schritt 4), bevor der Patient aus der Übung wieder herausgeführt wird (Schritt 5). Die bilaterale Provokation muss dabei nicht länger als 20 bis 30 Sekunden sein. Die Übung zur positiven Körperressource stellt auch eine sehr potente Eigenübung für Schmerzpatienten dar, wobei die bilaterale Provokation mit der Butterfly-Technik, d. h. mittels Tapping bei überkreuzten Armen, vom Betroffenen selbst ausgeführt wird.

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»Die folgende Übung ermöglicht es Ihnen, Ihrem Bewusstsein den Zugang zu einem angenehmen und wohltuenden Körpergefühl zu öffnen; einem Körpergefühl, das den Schmerz zurückdrängen und Ihren Körper in einen heilenden Zustand versetzen kann. Sie können mit dieser Übung lernen, einen inneren Ort der Schmerzfreiheit zu etablieren, so dass Sie sich mithilfe dieses angenehmen und wohltuenden Körpergefühls Linderung und Erleichterung verschaffen können. Sie können Ihre Aufmerksamkeit, wann immer Sie wollen, auf dieses angenehme Körpergefühl richten, um Wohl und Heil zu schöpfen. Bei ausreichender Übung kann es Ihnen gelingen, dieses wohltuende Gefühl Ihres Körpers jederzeit aufzusuchen, auch wenn Sie sich in einer unangenehmen Situation befinden.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als Angebot, d. h., Sie können den Anweisungen folgen und die Übung mitmachen, wenn Sie das wollen. Wenn Sie den Anweisungen im Verlauf der Übung nicht mehr folgen können oder wollen, dann lassen Sie die Worte an sich vorbeiziehen, verhalten Sie sich ruhig und achten Sie auf Ihren Atem. Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie sie geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen. Nehmen Sie bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten. Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl möglichst angenehm anfühlt. Dieses Wohlgefühl können Sie noch weiter vertiefen oder steigern, indem Sie sich auf Ihre Atmung konzentrieren: Atmen Sie tief ein und atmen Sie ganz tief wieder aus. Mit jedem Atemzug kehren ein Stück Ruhe und Frieden zurück in Ihren Körper. Spüren Sie, wie Sie ruhiger und gelassener werden – vielleicht empfinden Sie das als ein Gefühl der Wärme, der Schwere oder auch als Gefühl einer erfrischenden Kühle.«

Schritt 2: Positives Körpergefühl identifizieren

»Nun bitte ich Sie, Ihre Aufmerksamkeit nach innen zu richten. Welche Stelle Ihres Körpers fühlt sich jetzt gerade in Ihrem Körper am sichersten und wohligsten an? [Pause] Bitte gehen Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit einmal durch Ihren ganzen Körper, vom Kopf bis zu den Füßen. Spüren Sie dabei sorgfältig in Ihren Köper hinein und achten Sie auf jede angenehme Körperempfindung, auf welche Sie dabei treffen. Welche Stelle in Ihrem Körper fühlt sich davon am besten für Sie an? [Pause] Es kann sein, dass Sie auf Ihrer Suche auf mehrere angenehme Körperempfindungen stoßen, oder es kann auch sein, dass Ihnen Ihre gefundene Körperempfindung nicht ausreichend angenehm erscheint. Das ist vollkommen normal. Entscheiden Sie sich einfach für eine angenehme Körperempfindung und lenken Sie bitte Ihre ganze Aufmerksamkeit auf diese Stelle Ihres Körpers. Beschreiben Sie mir bitte möglichst plastisch, wie sich diese Stelle Ihres Körpers jetzt im Augenblick anfühlt!«

Schritt 3: Positives Körpergefühl intensivieren

»Konzentrieren Sie sich nun ganz auf diese eine angenehme Empfindung in Ihrem Körper. Wenn diese Empfindung eine Form hätte, wie sähe diese dann aus? [Pause] Wenn diese Empfindung eine Größe hätte, wie groß wäre sie? [Pause] Wenn diese Empfindung eine Farbe hätte, welche hätte sie? [Pause] Wenn diese Empfindung eine Temperatur hätte, welche Temperatur hätte sie? [Pause] Wenn diese Empfindung einen Klang hätte, welchen Klang hätte sie? Wäre dieser Klang dumpf oder eher schrill? [Pause] Wenn diese Empfindung eine Oberfläche hätte, welche Oberfläche hätte sie? Wäre diese Oberfläche rau oder glatt? Wäre sie hart oder weich?«

Schritt 4: Verankerung des positiven Körpergefühls

»Ich bitte Sie nun, Ihre Hand auf diese Stelle zu legen und dabei Ihre ganze Aufmerksamkeit auf diese eine Stelle Ihres Körpers zu richten, die sich so angenehm und gut anfühlt. Spüren Sie nun bitte genau in sich hinein, nehmen Sie dieses angenehme Wohlgefühl in Ihrem Körper wahr und achten Sie gleichzeitig auf die langsamen Bewegungen der bilateralen Provokationen [zwei bis drei langsame bilaterale Stimulationssets]. Lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht.«

Schritt 5: Ausklang

»Langsam kehren Sie nun mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder hierher in den Raum zurück. Atmen Sie tief ein und aus, recken und strecken Sie sich. Öffnen Sie jetzt Ihre Augen, sehen Sie sich im Raum um. Nehmen Sie wahr, dass Sie jetzt wieder da sind – ganz angekommen im Hier und Jetzt.«

Anmerkung: Nach ausreichender Ressourcenmobilisierung (meist zwei bis drei langsame Provokationssets) empfiehlt es sich, sich erneut dem unangenehmsten Körperempfinden zuzuwenden (ebenfalls über zwei bis drei schnelle Provokationssets). Zudem eignet sich die Übung zur positiven Körperressource auch gut für die Kombination mit der weiter unten aufgeführten Schmerzprovokationstechnik im Sinne einer EMDR-basierten Eigenübung zur Schmerzkontrolle.

Die Tresorübung

Die Tresorübung besteht aus insgesamt vier Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und einigen kurzen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich ein geeignetes (Distanzierungs-)Medium für seine belastenden Gedanken zu erstellen und zu beschreiben (Schritt 2). Im nächsten Schritt wird der Patient dazu aufgefordert, sich einen individuellen Tresor, in welchem die belastenden Gedanken abgelegt werden sollen, zu verbildlichen. Das Bild dieses Tresors sollte innerlich gut vorstellbar sein (Schritt 3). Im letzten Schritt wird schließlich das belastende Medium im Tresor weggeschlossen (Schritt 4). Das traumatische Medium wird dabei selbstverständlich vor dem Wegsperren nicht mehr angeschaut!

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»In der Tresorübung geht es darum, zu lernen, wie man belastende Erinnerungen, die sich ungewollt immer wieder in den Alltag drängen und belasten, wirksam wegpacken kann. Da man die Erinnerungen möglicherweise zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal betrachten will, stellt man diese in einen Tresor. Dort sind sie sicher aufbewahrt und können so lange dort weggepackt bleiben, bis man sich damit beschäftigen kann und will. Manchmal gelingt es jedoch nicht auf Dauer, die Dinge in den Tresor zu packen, dann muss man den Vorgang wiederholen. Seien Sie nicht entmutigt, wenn Sie die Übung anfangs häufiger machen müssen, damit der Tresor die Inhalte wirklich behält. Sie werden mit der Zeit immer besser in der Lage sein, die belastenden Inhalte wegzuschließen. Heute möchte ich Ihnen diese Übung vorstellen, mit der Sie Gedanken stoppen und sicher verschließen können.«

Schritt 2: Medium für belastendes Material erstellen und beschreiben

»Stellen Sie sich nun bitte vor, hier irgendwo im Raum stände ein Fernseher und ein DVD-Spieler (Alternativ: Kiste, Bilder), auf dem all Ihre belastenden Gedanken als Film abgelegt werden. Der Fernseher und DVD-Spieler sind gerade ausgeschaltet. Schauen Sie sich beide genau an. Wie groß ist der Fernseher? Welche Farbe hat er? Worauf steht er? Wo steht der DVD-Spieler? Wie groß ist er und welche Farbe hat er? Nun zur Fernbedienung. Sind Sie Rechts- oder Linkshänder? Stellen Sie sich bitte vor, Sie hätten in dieser Hand eine Fernbedienung. Wie sieht die Fernbedienung aus? Welche Farbe, Größe und Form hat sie? Fühlen Sie bitte, wie schwer sie ist. Nun schauen Sie, wo sich der Knopf zum Ausschalten einer DVD befindet (nicht der Knopf für das Anhalten mit Standbild, sondern zum Abschalten des Filmes – also schwarzer Bildschirm). Wie sieht der Knopf aus (Größe, Form, Farbe)? Dann schauen Sie bitte, wo sich die Knöpfe zum schnellen Vor- und Zurückschalten befinden. Wo sind die Knöpfe zum Ton leiser/lauter stellen?«

Schritt 3: Tresor verbildlichen

»Wo wäre ein guter Ort, an dem Sie Ihre belastenden Filme sicher verschließen können? Das kann ein Tresor sein oder ein Hochsicherheitstrakt, ein Verlies tief unter der Erde oder in einem Berg, eine gut verschließbare Kiste tief im Meer oder sogar ein eigener Stern. Wie sieht der Tresor aus? Wie groß ist er? (Bitte gestalten Sie Ihn groß genug, damit auch möglichst viele Filme reinpassen. Ein kleiner Wandtresor reicht in der Regel nicht.) Welche Farbe hat er? Aus welchem Material besteht er? Wenn Sie mögen, fassen Sie den Tresor an und fühlen, wie er sich anfühlt. Wo steht der Tresor? Welchen Verschlussmechanismus hat er (z. B. Drehzahlenschloss oder Codetastatur oder Schloss/Schlüssel)? Haben Sie einen Code oder ein Passwort zum Öffnen des Tresors? Suchen Sie sich bitte ein Passwort/Code aus, das Sie sich gut merken können. Haben Sie einen Schlüssel: Wo bewahren Sie diesen Schlüssel gut auf? Nun geben Sie bitte den Code ein (oder nehmen den Schlüssel) und öffnen Sie den Tresor. Wie sieht es darin aus (z. B. Regale, Schubfächer)? Verschließen Sie nun bitte den Tresor. Schauen Sie sich noch mal Ihren »Verschlussort« an. Ist er sicher genug oder bedarf es zusätzlicher Schutzmechanismen (z. B. Wächter, Zauber, zusätzliche Schlösser, Tresor in ein Bankhaus stellen)?«

Schritt 4: Medium im Tresor verschließen

»Nun üben wir das Ganze mit einem Film über eine unangenehme Situation. Stellen Sie sich bitte vor, dass dieser Erinnerungsfilm gerade im DVD-Spieler eingelegt ist und läuft. Nehmen Sie Ihre Fernbedienung und stoppen Sie den Film. Nun drücken Sie bitte auf den Knopf zum schnellen Zurückspulen. Nun gehen Sie in Gedanken zum DVD-Spieler und drücken Sie auf den Eject-Knopf. Die DVD kommt nun raus. Bitte nehmen Sie sie in die Hand und gehen damit zu Ihrem Tresor. Geben Sie das Passwort ein und öffnen Sie den Tresor. Legen Sie die DVD hinein und verschließen Sie den Tresor wieder. Sehen Sie sich den verschlossenen Tresor kurz an und wenden Sie dann selbstsicher Ihren Blick davon ab.«

Anmerkung: Das Wegschließen sollte anfangs möglichst oft (am Anfang zwei bis drei Mal täglich) und zunächst nicht mit dem primären traumatischen Material selbst, sondern z. B. mit einem unangenehmen Gespräch o. ä. selbstständig vom Patienten geübt werden. Nur wenn das sicher funktioniert, wird es auch im Krisenfall mit Traumafilmen gut klappen. Manchen Patienten fällt es mitunter schwer, eine Person (z. B. ihren Chef) in einen Tresor zu schließen, anstelle eines Tresors kann man in solchen Fällen auch einen fernen Planeten, eine einsame Insel etc. verwenden.

Die 5-4-3-2-1-Übung

Die 5-4-3-2-1-Übung ist eine Technik, um die Aufmerksamkeit des Patienten gezielt im Hier und Jetzt zu behalten. Diese Übung hat sich daher zum Dissoziationsstopp bei dissoziativen Symptomen sowie zur Aufmerksamkeitslenkung bei starken inneren Spannungszuständen bewährt. Im Rahmen der 5-4-3-2-1-Übung sagt der Patient laut oder in Gedanken, was er mit seinen Sinnen im Moment gerade wahrnimmt. Der Patient wird instruiert, sich auf all das zu fokussieren, was er im Augenblick sieht, hört und spürt.

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»Die 5-4-3-2-1-Übung ist eine bewährte Technik, um Aufmerksamkeit zu steuern und gezielt im Hier und Jetzt zu behalten. So berichten manche Patienten, dass Sie ungewollt den Kontakt zum Hier und Jetzt verlieren und plötzlich wie real wieder in den alten belastenden Erinnerungen drinstecken. Andere berichten davon, dass sie von alten Erinnerungen und belastenden Gedanken manchmal wie überwältigt sind. Mit der 5-4-3-2-1-Übung kann man lernen, sich vor solchen belastenden Gedanken und Erinnerungen, die sich ungewollt aufdrängen, effektiv zu schützen, indem man seine Aufmerksamkeit gezielt auf das Hier und Jetzt fokussiert.

Finden Sie zunächst bitte eine angenehme Position für Ihren Körper und einen Punkt im Raum, auf dem Sie Ihren Blick ruhen lassen. Die Augen sind dabei offen! Wenn Sie während der Übung jedoch merken, wie sich die Augen schließen wollen, lassen Sie die Augen zufallen!«

Schritt 2: Beginn der Aufmerksamkeitsfokussierung

»In der folgenden Übung geht es nun darum, dass Sie konkret schildern, was Sie sehen, hören und spüren können. Sie können entweder das beschreiben, was Sie konkret im Moment sehen, hören und spüren oder, falls Sie sich dazu entschieden haben, die Augen zu schließen, so können Sie auch die konkreten Wahrnehmungen der geschlossenen Augen beschreiben – oder das, was Sie bei geschlossenen Augen noch hören und spüren können. Bei manchen verstärkt es die Wirkung der Übung, wenn Sie die Wahrnehmung laut aussprechen und dabei die eigene Stimme hören. Sie wissen, dass Sie sich während der ganzen Übung erlauben können, jede körperliche Veränderung durchzuführen, die wichtig ist, um Ihr Wohlbefinden zu erhalten!

Sagen Sie sich nun bitte laut oder in Gedanken, was Sie mit Ihren Sinnen im Moment wahrnehmen. Sagen Sie bitte …

5 Mal: Ich sehe … 5 Mal: Ich höre … 5 Mal: Ich spüre …

4 Mal: Ich sehe … 4 Mal: Ich höre … 4 Mal: Ich spüre …

3 Mal: Ich sehe … 3 Mal: Ich höre … 3 Mal: Ich spüre …

2 Mal: Ich sehe … 2 Mal: Ich höre … 2 Mal: Ich spüre …

1 Mal: Ich sehe … 1 Mal: Ich höre … 1 Mal: Ich spüre …

1 Mal: Ich sehe … 1 Mal: Ich höre … 1 Mal: Ich spüre …

1 Mal: Ich sehe … 1 Mal: Ich höre … 1 Mal: Ich spüre …«

Schritt 3. Ausklang

»Am Ende der Übung nehmen Sie sich entweder wie bei einem Ihnen schon vertrauten Entspannungstraining zurück oder Sie zählen einfach rückwärts von vier bis eins. Bei der Zahl vier bewegen Sie die Füße und Beine wieder, bei der Zahl drei nehmen Sie die Hände und Arme hinzu, bei der Zahl zwei räkeln und strecken Sie den ganzen Körper mit Rumpf und Kopf, atmen wieder tief ein und erst bei der Zahl eins öffnen Sie erfrischt und hellwach die Augen!«

Anmerkung: Es ist in Ordnung, immer wieder dieselben Wahrnehmungen zu benennen! Wenn z. B. während der Phase des Sehens Geräusche stören, wechseln Sie einfach zum Hören und integrieren Sie die Geräusche auf diese Weise in Ihre Wahrnehmung. Wenn Sie mit der Abfolge der Übung durcheinander geraten, ist dies ein Zeichen, dass Sie es gut machen und schnell entspannen!

Die Antidot-Imagery-Übung

Die Antidot-Imagery-Übung besteht aus insgesamt fünf Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, sich auf die Suche nach einem imaginären Antidot-Bild zu machen, das seinen Schmerz heilen oder lindern kann. Das Bild sollte innerlich gut vorstellbar sein (Schritt 2). Im nächsten Schritt 3 folgt die Induktion des States, indem der Patient dazu instruiert wird, sich die Wirkung dieses Bildes auf seinen Körper und seinen Schmerz möglichst genau vorzustellen und die dabei auftretenden Veränderungen wahrzunehmen. Im folgenden Schritt 4 wird der dadurch entstehende positive State durch die Verankerung mit einem individuellen Schlüsselwort gefestigt, um dem Patienten einen selbstständigen Zugang zu dieser Ressource zu erleichtern, bevor der Patient wieder aus der Übung herausgeführt wird (Schritt 5).

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»Die folgende Übung soll es Ihrem Bewusstsein ermöglichen, Ihrem Schmerz in Zukunft ein wirkungsvolles Gegenbild, ein sogenanntes Antidot-Bild entgegenzusetzen. Dieses Antidot kann Ihren Schmerz zurückdrängen und Ihren Körper in einen heilenden Zustand versetzen. Sie können mit dieser Bewusstseinsübung lernen, den Schmerz in Zukunft selbstständig zu modulieren und zu kontrollieren, so dass Sie sich mithilfe dieses Antidots eigenständig Linderung und Erleichterung verschaffen können. Sie können dieses Antidot gegen Ihren Schmerz einsetzen, um diesen zu beeinflussen. Bei ausreichender Übung kann es Ihnen gelingen, dieses Antidot jederzeit aufzurufen und einzusetzen, wann immer Sie wollen.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als ein Angebot, d. h., Sie können den Anweisungen folgen und die Übung mitmachen, wenn Sie das möchten. Wenn Sie den Anweisungen im Verlauf der Übung nicht mehr folgen können oder wollen, dann lassen Sie die Worte an sich vorbeiziehen, verhalten Sie sich ruhig und achten Sie auf Ihren Atem. Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie diese geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen. Nehmen Sie nun bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf Ihren Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten. Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl möglichst angenehm anfühlt. Dieses Wohlgefühl können Sie noch weiter vertiefen oder steigern, indem Sie Ihre Aufmerksamkeit nach innen richten und sich auf Ihre Atmung konzentrieren: Atmen Sie tief ein und atmen Sie ganz tief wieder aus. Mit jedem Atemzug kehren ein Stück Ruhe und Frieden zurück in Ihren Körper. Spüren Sie, wie Sie ruhiger und gelassener werden – vielleicht empfinden Sie das als ein Gefühl der Wärme, der Schwere oder auch als Gefühl einer erfrischenden Kühle!«

Schritt 2: Antidot verbildlichen

»Nun versuchen Sie an etwas zu denken, was Ihren Schmerz heilen oder lindern kann. Nehmen Sie sich ruhig ein wenig Zeit und lassen Sie Ihren Gedanken und Ihrer Phantasie dabei freien Lauf. Es kann durchaus unrealistisch und phantastisch sein. Nehmen Sie ein Bild, einen Gedanken, eine Phantasie, welches in der Lage ist, Ihren Schmerz zu heilen oder zu lindern!«

Schritt 3: Induktion des States

»Was sehen Sie jetzt? [Pause] Dies ist jetzt Ihr Antidot-Bild. Prüfen Sie bitte, ob dieses Antidot für Sie nur gut und angenehm ist! Wenn Sie etwas daran bemerken, das nicht nur gut oder angenehm für Sie ist, dann verändern Sie es bitte nach Ihrer Vorstellung. Oder wenn Sie etwas daran bemerken, das noch besser oder angenehmer für Sie sein könnte, dann verändern Sie es ebenfalls nach Ihren Bedürfnissen! [Pause]

Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit ganz auf die Wirkung, die dieses Antidot auf Ihren Körper hat. Wie genau fühlt sich die Wirkung dieses Antidots in Ihrem Körper an?

Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit ganz auf die heilende und lindernde Wirkung dieses Antidots. Spüren Sie sorgfältig in Ihren Körper hinein und achten Sie auf jede angenehme Körperempfindung, die dabei entsteht!«

Schritt 4: Verankerung des positiven States

»Spüren Sie nun, wie sich ein Gefühl von Gesundheit, Kraft und Wohlbefinden von diesem Antidot auf Sie überträgt! Nehmen Sie dieses Gefühl intensiv und mit all Ihrer Aufmerksamkeit wahr und vereinbaren Sie mit sich ein Zeichen, das dieses Gefühl jederzeit für Sie zurückbringen kann. Vielleicht eine Berührung, vielleicht aber auch ein Wort, das für Sie diese ganze Szene beschreibt. Wenn Sie nun dieses Zeichen innerlich mit sich vereinbart haben, dann berühren Sie sich entsprechend Ihrem Zeichen oder sprechen Sie sich das vereinbarte Wort innerlich vor, während Sie an dieses Wohlgefühl denken – und lassen Sie sich tragen! Lassen Sie geschehen, was immer auch geschieht!« [Bilaterale Provokationsserie]

Schritt 5: Ausklang

»Langsam kehren Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit wieder hierher in den Raum zurück. Nehmen Sie den Kontakt Ihres Körpers mit der Unterlage wahr! Atmen Sie tief ein und aus, recken und strecken Sie sich. Spannen Sie Ihre Muskeln fest an, halten Sie die Spannung eine kurze Zeit und lassen Sie dann wieder locker. Oder machen Sie einige Male ganz fest eine Faust und lassen Sie wieder los. Öffnen Sie Ihre Augen, sehen Sie sich im Raum um und nehmen Sie wahr, dass Sie jetzt wieder da sind – ganz angekommen im Hier und Jetzt!«

Selbstkontrolltechniken

Schmerzprovokation-Reduktionsübung (Patientenversion)

Die folgende Übung soll es Ihnen ermöglichen, Ihren Schmerz in Zukunft besser zu kontrollieren. Die Übung selbst besteht aus zwei Teilen: Zunächst werden Sie bewusst Ihren Schmerz ein wenig ansteigen lassen, um diesen dann im zweiten Teil der Übung wieder ganz gezielt zu reduzieren. Sie können mit dieser Bewusstseinsübung lernen, den Schmerz in Zukunft selbstständig zu kontrollieren und zu reduzieren, so dass Sie sich mithilfe dieser Schmerzkontrolltechnik Linderung und Erleichterung verschaffen können. Sie können mit dieser Schmerzprovokations-Reduktionsübung Ihr Bewusstsein darauf trainieren, Ihren Schmerz in Zukunft besser kontrollieren zu können.

Bitte betrachten Sie die nachfolgenden Anweisungen als einen Vorschlag, den Sie entsprechend Ihren Stärken und individuellen Bedürfnissen jederzeit modifizieren und weiterentwickeln können. Beachten Sie bei dieser Übung jedoch, dass Sie jederzeit die Kontrolle über die Übung haben! Sie können während der Übung die Augen schließen, um Ihre Konzentration zu steigern. Wenn Sie die Augen nicht schließen wollen, dann lassen Sie sie geöffnet und lassen Sie Ihren Blick auf einem Punkt vor sich im Raum ruhen. Nehmen Sie bitte eine möglichst angenehme Sitzposition ein: Die Sohlen liegen flach auf dem Boden, der Rücken berührt die Rückenlehne, die Hände und Unterarme ruhen locker auf den Oberschenkeln oder den Armlehnen, so dass Sie keine Kraft aufwenden müssen, um Ihre Arme und Hände zu halten. Verändern Sie Ihre Sitzposition so lange, bis sich der Kontakt zum Boden oder Stuhl für Sie möglichst angenehm anfühlt.

Nun möchte ich Sie bitten, dass Sie langsam Ihre Aufmerksamkeit auf Ihren Schmerz richten und gleichzeitig an die negativen Gedanken denken, die der Schmerz in Ihnen bewirkt! Dies machen Sie genau so lange, bis der Schmerz um genau einen Punkt auf einer Skala von 0 (gar kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) gestiegen ist. Sobald der Schmerz um genau einen Punkt gestiegen ist, sagen Sie bitte deutlich hörbar »Stopp«! [Pause]

Im nächsten Teil der Übung geht es darum, den Schmerz mittels einer Ihrer Schmerzkontrolltechniken wieder gezielt um einen Punkt zu senken. Ist der Schmerz um einen Punkt gesunken, dann sagen Sie bitte wieder deutlich hörbar »Stopp«! [Pause]

[Es folgt eine der gelernten Schmerzkontrolltechniken.]

Anmerkung: Häufig wird die Übung der Schmerzprovokation initial als noch sehr anstrengend erlebt, so dass gerade zu Beginn ein Kompromiss zwischen Übung und Anstrengung gefunden werden muss (i. d. R. ist eine drei- bis viermalige Durchführung pro Tag als Hausaufgabe vollkommen ausreichend). Wenn die Übung schließlich alleine gut umgesetzt werden kann, ist der nächste Schritt, die Schmerzen um zwei Punkte zu steigern, um sie dann wieder um zwei Punkte zu senken. Ziel der Übung ist es, dass es im weiteren Verlauf gelingt, den Schmerz unter das Anfangsniveau zu senken (z. B. + 2 /– 3 bzw. + 2 /– 4, etc.).

Die Technik der Schmerzprovokation kann natürlich erst dann zur Anwendung kommen, wenn Sie mit mindestens einer Strategie Ihre Schmerzen zuverlässig um einen Punkt senken können (besser ist es, wenn bereits zwei Techniken beherrscht werden). Sollten Sie anfangs alleine nicht in der Lage sein, die Schmerzen ausreichend zu steigern, so kann es hilfreich sein, sich gleichzeitig auf sehr negativ gefärbte Worte zu konzentrieren.

Die Absorptionsübung

Die in der klassischen EMDR-Therapie mittlerweile fest etablierte, sogenannte Absorptionsübung (Hofmann 2014) ist eine einfache und problemzentrierte Technik zur Aktivierung aktueller Ressourcen in Hinblick auf eine ganz bestimmte bestehende oder anstehende Belastungssituation. Die Übung umfasst den Einsatz EMDR-typischer Elemente, so dass diese Übung auch gut dazu geeignet ist, Patienten ohne EMDR-Vorerfahrungen erstmals mit der EMDR-Technik vertraut zu machen. Das Prinzip dieser Übung beruht auf dem Verbinden einer potentiell belastenden Situation mit drei individuellen ressourcenreichen Erinnerungen unter Anwendung der klassischen EMDR-Elemente des dualen Aufmerksamkeitsfokus und der bilateralen Provokation.

Die Absorptionsübung besteht aus insgesamt sieben Schritten. Nach einer kurzen Erläuterung der Übung und den allgemeinen einführenden Vorbereitungsinstruktionen (Schritt 1) wird der Patient zunächst dazu aufgefordert, eine spezifische Belastungssituation (heute oder in der Zukunft liegend) auszuwählen (Schritt 2), für welche im Rahmen der Absorptionsübung gezielt Ressourcen gestärkt werden sollen. Ergänzend lässt man den Patienten den zu dieser Belastungssituation momentan erlebten Belastungsgrad einschätzen. Diese Einschätzung des subjektiven Belastungsgrades erfolgt ganz ähnlich dem Vorgehen in der klassischen EMDR-Arbeit mittels der sogenannten SUD-Skala von 0 (keine Belastung) bis 10 (maximale Belastung). Im nächsten Schritt 3 lässt man den Patienten drei (eigene) Fähigkeiten benennen, die ihm bei der Bewältigung dieser Situation helfen können. Es können zunächst durchaus alle Fähigkeiten gesammelt werden, die dem Patienten spontan einfallen. Später werden aber maximal drei dieser individuellen Ressourcen ausgewählt und für diese durch den Patienten eine Reihenfolge entsprechend ihrer Relevanz für die zu bearbeitende Situation erstellt (Schritt 4). Als nächstes werden diese drei Fähigkeiten als »innere Kraftquellen« nacheinander, entsprechend ihrer subjektiven Relevanz für den Patienten, aktiviert und mittels bilateraler Provokation verankert (Schritt 5). Zum Abschluss werden die drei Ressourcen zusammen mit den dazugehörigen positiven Gefühlen und Körperempfindungen noch einmal gemeinsam aktiviert und mittels bilateraler Provokationen verankert (Schritt 6). Nach dieser abschließenden Verankerung wird der Belastungsgrad der initial ausgewählten belastenden Situation reevaluiert (Schritt 7).

Schritt 1: Edukation und Vorbereitung

»Wir machen nun eine Übung, die Ihnen dabei helfen soll, mit einer zukünftigen Belastung besser umgehen zu können. Diese Übung soll Sie dazu befähigen, Ihre inneren Stärken in Zukunft gezielter in schwierigen Situationen wirkungsvoll einzusetzen. Hierfür wählen wir zunächst gemeinsam eine momentane oder bevorstehende Situation aus, die Sie belastet oder beunruhigt, wenn Sie daran denken. Daran orientierend suchen wir anschließend gezielt drei Fähigkeiten aus, die bei der Bewältigung dieser Situation besonders hilfreich für Sie sein können. Diese drei Kernfähigkeiten stärken wir mittels bilateraler Provokationen gezielt, damit diese Ihnen in Zukunft wirkungsvoller zugänglich sind. Sind Sie damit einverstanden?«

Schritt 2: Auswahl der Belastungssituation

»Gibt es momentan oder in den nächsten Tagen eine Situation, die für Sie eine Belastung darstellt, Ihnen Stress oder Angst bereitet?« [Wird die Absorptionsübung als EMDR-Einstiegs- oder Vorbereitungsübung verwendet, so hat sich für uns auch folgende Formulierung bewährt: »Was ist das Schlimmste, was Ihnen in der EMDR-Therapie passieren könnte?«]

Nachdem eine spezifische Situation identifiziert werden konnte, folgt die Einschätzung des momentanen Belastungsgrades angesichts der ausgewählten Situation mittels der SUD-Skala: »Auf der Skala zwischen 0 (keine Belastung) und 10 (maximale Belastung), wie belastend fühlt sich das jetzt an, wenn Sie an diese Situation denken?« Bei dieser Übung geht es darum, den Patienten in einen State hineinzuführen. Der Therapeut kann sich daher an dieser Stelle kurzfassen und braucht nicht zu tief in die Situation einzusteigen.

Schritt 3: Ressourcenakquirierung

»Welche Fähigkeit bräuchten Sie, um mit dieser Belastung besser umgehen zu können? Nennen Sie bitte drei spezifische Fähigkeiten, die Ihnen dabei helfen können, in Zukunft solche Situationen gut zu bewältigen.« Diese Übung kann dem Patienten als Hausaufgabe mit nach Hause gegeben werden. Dadurch lässt sich die Auseinandersetzung des Patienten mit seinen »Kompetenzen« in Hinblick auf die belastende Situation noch einmal intensivieren.

Schritt 4: Ressourcen-Ranking

Wenn drei Fähigkeiten identifiziert werden konnten, so lässt man den Patienten im nächsten Schritt eine subjektive Reihenfolge aus diesen drei »Kernkompetenzen« erstellen in Hinblick auf die zuvor ausgewählte Belastungssituation: »Welche dieser drei genannten Fähigkeit erscheint Ihnen im Moment am hilfreichsten, um in Zukunft solche Situationen gut zu bewältigen? Welche ist die zweitwichtigste Eigenschaft dieser drei genannten Fähigkeiten?«

Schritt 5 und 6: Einzelne Ressourcenverankerung

Zur jeweiligen Ressourcenverankerung wird im nächsten Schritt für jede genannte Fähigkeit ein individuelles Bild erarbeitet, in dem die genannte Fähigkeit besonders stark zum Ausdruck kommt. Hierfür lässt man den Patient zunächst eine zurückliegende Situation mit positiver Konnotation benennen, an welche sich der Patient erinnern kann und in der die genannte Fähigkeit bereits einmal besonders deutlich geworden ist: »Gab es in den letzten zwei Jahren oder davor eine Situation, in der Sie gemerkt haben, dass Sie Ihre Fähigkeit [Ressource] gut anwenden konnten?« »Wenn Sie daran zurückdenken, wo im Körper erleben Sie diese Fähigkeit besonders stark, wie fühlt es sich an?« »Stellen Sie sich nun bitte dieses Bild [Ressourcenbild] zusammen mit dem angenehmen Gefühl in Ihrem Körper vor! Sind Sie in Kontakt damit? Wenn ja, nicken Sie bitte kurz! Bleiben Sie daran und folgen Sie bitte mit Ihren Augen den Bewegungen meines Fingers!« Die positive Ressource wird mit einem Set von fünf bis acht sehr langsamen bilateralen Provokationsserien verankert. Dieses Vorgehen wird in gleicher Weise mit den beiden anderen genannten Fähigkeiten wiederholt.

Schritt 7: Verbinden der Ressourcen

Zum Abschluss dieser Übung werden alle drei genannten Fähigkeiten noch einmal gemeinsam aktiviert und mit der zu Anfang ausgewählten Belastungssituation in Verbindung gebracht: »Gehen Sie noch mal in Kontakt mit Ihren drei genannten Kraftquellen und mit den dazugehörigen positiven Gefühlen und guten Körperempfindungen! Sind Sie in Kontakt damit? Wenn ja, dann schauen Sie nun bitte noch einmal von dieser Position aus nach vorne auf die zukünftige belastende Situation, die Sie vorhin genannt hatten und stellen Sie fest, wie belastend diese sich jetzt aus diesem Gefühl heraus auf der Skala zwischen 0 (keine Belastung) und 10 (maximale Belastung) gerade anfühlt!« In der Regel lässt sich bereits ein deutlicher Abfall des subjektiv wahrgenommenen Belastungsgrades feststellen.

Edukationsmaterial für Patienten

Informationen zur neurophysiologischen Basis der Schmerzwahrnehmung und Schmerzmodulation

Unterscheidung Schmerz und Nozizeption

Man unterscheidet in der Schmerzforschung zwischen der Nozizeption einerseits und der eigentlichen Schmerzempfindung andererseits. Die Schmerzempfindung ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der die Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Schmerz ist immer eine bewusste Sinnesempfindung. Davon abzugrenzen ist der Begriff der »Nozizeption« (von lat. nocere = »schaden«). Nozizeption bezeichnet die Aktivität der peripheren Rezeptoren, die zu Schmerz führen können. Kneift man z. B. einer Person kräftig ins Ohr, so werden dadurch Nozizeptoren des Ohres erregt. Dieses Signal wird dann in Richtung Gehirn weitergeleitet und verarbeitet. War das Signal stark genug, so dringt es in das Bewusstsein vor und wir empfinden Schmerzen. Schmerz ist immer an das Bewusstsein gekoppelt. Kneift man z. B. einer bewusstlosen Person ins Ohr, so werden zwar ebenfalls die Nozizeptoren des Ohres erregt, jedoch wird die Person – zumindest solange sie bewusstlos ist – keine Schmerzen empfinden. Nozizeption ist somit keine bewusste Wahrnehmung, sondern eine Aktivität in Nerven- und Gewebszellen – diese kann jedoch, wenn sie in das Bewusstsein vordringt, Schmerz verursachen. Dementsprechend werden die peripheren und zentralen Nervenzellen, die zur Schmerzentstehung beitragen, als das »nozizeptive System« bezeichnet. Ein Teil dieses nozizeptiven Systems bildet das sogenannte »Schmerznetzwerk« im Gehirn. Dieses Schmerznetzwerk, die sogenannte »Schmerzmatrix«, besteht aus unterschiedlichen Nervenzellpopulationen, die miteinander in Verbindung verstehen und wie eine Art Rechner alle Informationen, die sie bekommen, miteinander »verrechnen«. Als Ergebnis dieses Rechenprozesses kann eine Empfindung entstehen, die wir als Schmerz wahrnehmen. Das Schmerzerlebnis ist in diesem Verständnis eine von Nozizeption und Gefühl gemeinsam hervorgerufene Reaktion. Die objektiven physiologischen Vorgänge (= Nozizeption) werden hier durch subjektive, seelische Vorgänge ergänzt. Oft scheinen die Grenzen zwischen nozizeptiven Prozessen und Schmerzerleben zu verschwimmen, obgleich das »Wunder der Umformung« bisher noch ungelöst ist.

In experimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass das nozizeptive System ein ständiges »Grundrauschen« an Signalen in Richtung der Schmerzmatrix sendet. Doch obwohl die Schmerzmatrix ständig »potentiell schmerzhafte« Signale empfängt, empfinden wir normalerweise nicht ständig Schmerzen. Denn in der Schmerzmatrix laufen noch viele weitere Informationen zusammen, z. B. auch Gefühle, Aufmerksamkeit, Vorerfahrungen, etc. Unter Berücksichtigung aller dieser weiteren Informationen werden die nozizeptiven Informationen in der Schmerzmatrix verarbeitet und entweder unbewusst »weggelegt« oder aber führen zu einer bewussten Wahrnehmung: dem Schmerz. Die Schmerzmatrix wirkt daher wie ein Filter, der »unwichtige Schmerzsignale« wegfiltern kann, so dass diese gar nicht erst in das Bewusstsein gelangen. Ist dieser Filter geschwächt, so kann dies zu einem gesteigerten Schmerzempfinden führen. Man kann sich die Schmerzfiltersysteme wie den Lautstärkeregler an einem Radio vorstellen, mit dem der Schmerz laut und leise gestellt werden kann. Sind die Schmerzfilter erschöpft, so kann dies dazu führen, dass der Schmerz zu laut gestellt wird.

Das Entstehen einer bewussten Schmerzwahrnehmung ist nicht zwingend an die Existenz eines peripheren nozizeptiven Reizes gebunden. Die Schmerzmatrix kann auch ohne Vorliegen eines solchen Reizes durch zahlreiche andere Informationen (Gefühle, Aufmerksamkeit, Vorerfahrungen, etc.) getriggert werden. In solchen Fällen lassen sich in den ärztlichen Untersuchungen trotz Schmerz keine strukturellen Schäden finden. Dies trifft besonders für bereits länger bestehende Schmerzen – man spricht dann von chronischen Schmerzen – zu, wo die strukturellen Schäden schon längst nicht mehr zu einer Aktivierung von Rezeptoren führt, der Schmerz jedoch aufgrund der langjährigen Vorerfahrungen in der Schmerzmatrix zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses geführt hat, welches sich nun »chronisch« an den Schmerz erinnert. Ein sehr eindrucksvolles Beispiel für ein Schmerzgedächtnis sind die sogenannten Phantomschmerzen. Noch Jahre nach Amputationen verspüren Patienten immer wieder Schmerzen in einem Körperglied, das gar nicht mehr vorhanden ist. Hier gehen die Schmerzen vom Nervensystem selbst aus.

Schmerzmodulation und das Konzept der endogenen absteigenden schmerzhemmenden Bahnen

Das menschliche Nervensystem besitzt neben der Fähigkeit der Schmerzleitung ein komplexes System der Schmerzmodulation. So kennt jeder die Berichte von Unfallopfern, die trotz schwerster Verletzung (z. B. offene Fraktur mit sichtbaren Knochen) in diesem Moment über keine Schmerzen berichten. Dies liegt daran, dass es im Gehirn auch sogenannte »absteigende schmerzhemmende Bahnen« gibt, welche sich vom Gehirn runter in das Rückenmark ziehen und dort wie eine Art »Pförtner« die Tore dicht machen können. Dieses System ist sehr leistungsfähig, wie das obige Beispiel deutlich macht, aber auch wichtig für die normale Schmerzwahrnehmung. In wissenschaftlichen Studien konnte gezeigt werden, dass diese schmerzhemmenden Bahnen ständig aktiv sind. D. h., auch in Ruhe unter normalen Bedingungen haben diese Bahnen einen hemmenden Effekt auf die aus dem Körper zur Schmerzmatrix ziehenden Reize und wirken dort ebenfalls wie ein Filter. Ist die Aktivität dieser schmerzhemmenden Bahnen gestört, z. B. durch ein Trauma, so kann dies dazu führen, dass Reize, die normalerweise nicht als schmerzhaft wahrgenommen werden, nun nicht mehr »gefiltert« werden können und daher plötzlich als schmerzhaft empfunden werden. Die Aktivität der endogenen schmerzhemmenden Bahnen kann durch zahlreiche Faktoren (Stress, Schlaf, körperliche Aktivität) beeinflusst werden. So konnte auch ein starker Einfluss von belastenden Erlebnissen auf dieses System nachgewiesen werden. Chronische Schmerzen sind daher ein häufiges Symptom einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Informationen zum Schmerzgedächtnis und zu Erinnerungsprozessen

Das Schmerzgedächtnis

Der Signalstrom des nozizeptiven Systems wird auf verschiedenen Ebenen – an den Rezeptoren in der Peripherie, im Rückenmark sowie im Gehirn – verschaltet und verarbeitet. Auf allen drei Ebenen sind Mechanismen eingebaut, durch die sich bei länger anhaltenden Reizen die Empfindlichkeit des Systems verstärken kann. Der Organismus verfügt somit über die Fähigkeit, auf nozizeptive Reize nicht nur kurzfristig, sondern auch auf Dauer zu reagieren. Manche Forscher sprechen von einem regelrechten Schmerzgedächtnis (oder »Schmerz-Engramm«), das von akuten Reizen eingeprägt wird und das auch dann bestehen bleibt, wenn die eigentlichen Schmerzursachen bereits beseitigt oder verringert sind. Dass solche Mechanismen existieren, hat möglicherweise eine biologische Ursache: Als Warnsystem weisen sie auf krankhafte Zustände im Organismus hin, und zwar umso stärker und nachhaltiger, je länger die Erkrankung fortdauert, d. h., je bedrohlicher sie langfristig wird. So sinnvoll ein solches System biologisch ist, so nachteilig wirkt sich diese Selbstverstärkung und Chronifizierung der Schmerzempfindungen für betroffene Patienten aus. Ein akuter Schmerz kann, wenn er nicht ausreichend bekämpft wird, in chronischen Schmerz übergehen. Das Nervensystem nimmt es sozusagen übel, wenn so etwas nicht behandelt wird. So kann ein relativ harmloses Ereignis, ein Bandscheibenvorfall etwa, der rasch behandelt auch schnell vergessen sein kann, fließend in einen chronischen Schmerz übergehen. Der Schmerz hat eine Erinnerungsspur im Gehirn hinterlassen, welche nun selbst Schmerzen hervorrufen kann – und zwar vollkommen unabhängig davon, ob das Gewebe gereizt ist oder nicht.

Erinnerungen und neuronale Netzwerke

»Erinnerungen werden im Gehirn in Form von Netzwerken (= Verbünde von Nervenzellen) abgespeichert. So weiß man inzwischen, dass eine Erinnerung nicht einfach nur im Gehirn irgendwo »abgelegt« wird, sondern dass eine Erinnerung immer mit anderen Erinnerungen verknüpft wird. Es entsteht somit ein »Netzwerk aus Erinnerungen«. Z. B. wird die einfache Erinnerung »Enten sind Vögel« und »Vögel haben Federn« miteinander verknüpft. Diese Verknüpfungen ergeben ein Netz und erlauben daraus ableitend das Schließen auf weitere Fakten wie »Enten haben Federn«. Die Ausbildung solcher Netze ist eine sehr effektive Form der Wissensspeicherung: Merkmale, die allgemein auf Vögel zutreffen, müssen nicht für jede Vogelart neu gespeichert werden, das Gleiche gilt für Merkmale, die allgemein auf Tiere zutreffen. In Abhängigkeit davon, wie häufig bestimmte Informationen abgerufen werden und welche persönliche Bedeutung diesen beigemessen wird, werden die einzelnen Verknüpfungen dieser Netzwerke entsprechend verstärkt oder abgeschwächt. Man geht davon aus, dass unser gesamtes Wissen und alle unsere Erinnerungen in Form von solchen Netzwerken abgespeichert sind.

»Neuronale Netzwerke« besitzen somit eine Schlüsselfunktion bei der Informationsverarbeitung und Gedächtnisbildung. Alle Erinnerungen werden in Form eines Netzwerkes abgespeichert, welches durch Knoten und Verbindungen zwischen diesen Knoten organisiert sind. Diese Knoten repräsentieren unterschiedliche Gedächtnisinhalte und legen fest, welche jeweiligen Gedächtnisinhalte einander »aktivieren« können. Sie werden also nicht in einzelnen Gedächtnisneuronen niedergelegt, sondern in den unterschiedlich starken Verknüpfungen zwischen den Nervenzellen innerhalb solcher Netzwerke. Beim Einprägen – etwa einer bestimmten Situation oder eines Gedichts – werden die Kontaktstellen zwischen den einzelnen Nervenzellen, sogenannte Synapsen, durch ihre eigene Aktivität verändert. Die Anzahl der Kontaktstellen zwischen den Nervenzellen und die Stärke der elektrischen Signale an den Synapsen verändert sich auch. Es findet ein ständiger Auf- und Abbau statt. Beim Lernen erhöhen sich die Anzahl der Verbindungen und die Signalstärke, es wird im Netzwerk eine »Assoziation« bzw. Verknüpfung hergestellt. Beim Vergessen vermindert sich die Anzahl der Verknüpfungen und damit auch die Signalstärke. Je stärker die Assoziation ist und je mehr Verknüpfungen vorhanden sind, umso leichter kann man sich erinnern – oder anders ausgedrückt: Umso schwerer kann man auch wieder vergessen.

Man kann sich solche Erinnerungsnetzwerke als einen vernetzen Stromkreis mit vielen kleinen Lämpchen vorstellen. Die verschiedenen »Lämpchen« stellen jeweils die einzelnen Knoten (Erinnerungen) des Netzwerks dar, welche durch einfache Stromkabel mit anderen Lämpchen (Erinnerungen) verknüpft werden können. Je mehr Stromkabel zwischen zwei Lämpchen verlaufen, desto stärker ist die Verknüpfung und desto mehr Strom kann von dem einen Lämpchen zum anderen fließen, falls eines davon angeschaltet wird. Knipst man nun ein Lämpchen an, so erhält dieses Strom und leuchtet. Gleichzeitig wird dieser Strom mittels der Stromkabel, die mit dem Lämpchen verknüpft sind, zu anderen Lämpchen (andere Erinnerungen) weitergeleitet, die dann ebenfalls aufleuchten. Je mehr Kabel von unserem angeknipsten Lämpchen zu einem anderen Lämpchen gehen, desto mehr Strom wird vom angeknipsten Lämpchen zum anderen Lämpchen geleitet und desto stärker leuchtet dieses zweite Lämpchen ebenfalls auf. Falls nun z. B. das Lämpchen »Zahnarzt« (aus welchen Gründen auch immer) Strom erhält, leuchtet das Lämpchen »unangenehm« heller als das Lämpchen »Käsekuchen« auf. Ein unabhängiger Beobachter würde somit, falls das Lämpchen »Zahnarzt« leuchtet, relativ schnell auch das Lämpchen »unangenehm« erkennen. Hat die betroffene Person in der Vorgeschichte bereits häufiger die Erfahrung eines unangenehmen Zahnarztbesuches gemacht, so werden zwischen diesen beiden Lämpchen besonders viele Verknüpfungen bestehen und das Lämpchen »unangenehm« durch das Lämpchen »Zahnarzt« besonders viel Strom erhalten.

Abbildung 8: Neuronale Netzwerke als Lampenmetapher

Sehr belastende Lebenssituationen sowie extreme Körpererfahrungen (wie es z. B. chronischer Schmerz darstellt) können zur Ausbildung sehr stabiler und komplexer Verknüpfungen führen. Darüber hinaus bestimmt die Dauer eines Reizes die Anzahl der Verknüpfungen und damit auch die Signalstärke. Die rasch wiederholte Aktivierung einer Erfahrung durch eine andere verstärkt langfristig die Effizienz der Verknüpfung zwischen beiden Erfahrungen – als »erinnere« sich das System an die vorherige Stimulation. Es entstehen auf diese Weise immer mehr Verknüpfungen, so dass eine Nervenzellpopulation, die ursprünglich für eine bestimmte Erinnerung zuständig war, allein durch die Aktivität einer anderen »Fremdpopulation« getriggert werden kann. Diese Verknüpfungen und Assoziationen können oftmals nicht bewusst wahrgenommen werden, bewusst wird jedoch das Resultat dieser Prozesse: z. B. dass bereits das Stichwort Zahnarzt bei manchen Menschen ein unangenehmes Gefühl erzeugen kann.

Übertragen auf den Schmerz bedeutet dies: Bedingt durch die abgelaufenen Schmerzchronifizierungsprozesse sind die Voraktivierung und Verbindungsstärke eines Schmerzschemas inzwischen so stark, dass bereits durch minimalen Anstoß (z. B. über kognitive Aktivierung allein durch »ein Denken an den Schmerz«) das gesamte Schema aktiviert und der Schmerz ausgelöst werden kann.

Schmerzhafte Erinnerungen

Auch belastende Ereignisse und schmerzhafte Situationen können sich auf diese Art und Weise in unser Gehirn einprägen und zur Ausbildung von sogenannten »Trauma-Schmerz-Netzwerken« führen. Je traumatischer solche Ereignisse sind, desto intensiver und ausgeprägter können die Verknüpfungen sein. Dies kann dazu führen, dass völlig fremde Stimuli zu Aktivierungen und Teilaktivierungen dieser Trauma-Schmerz-Netzwerke führen. Dies hat unterschiedliche Konsequenzen. Zum einen wird hierdurch das Trauma-Schmerz-Netzwerk permanent aufrechterhalten – es kommt z. B. durch neue Schlüsselreize (»Trigger«) zu Wiedererleben oder Nachhallerinnerungen (»Flashbacks«). Zum anderen kann es sein, dass anstelle der konkreten Erinnerungen nur Teilaspekte »erinnert werden«. Statt Bilder und Gedanken kann es so auch zu isolierten »Körpererinnerungen« wie z. B. Schmerzen kommen. Konzeptuell gesprochen befindet sich das Gehirn durch das Trauma in einem »maladaptiven« (von lat. malus = »schlecht«, adaptare = »anpassen«) Gedächtniszustand: Das Trauma führt in der traumatischen Situation selbst zu einem massiven pathologischen Reizeinstrom. Es scheint so, als ob unser Gehirn ab einem gewissen Ausmaß intensiver Gefühle von Angst, Wut, Scham, Schmerz oder Trauer seine übliche Verarbeitungsprozedur nicht mehr adäquat durchführen kann und in eine Art »Notfallmodus« wechselt. Einzelne Teile eines Erlebnisses – Bilder, Geräusche, Gerüche, Gefühle und Alarmgedanken – werden nicht mehr adaptiv in den Gesamtverbund integriert, sondern bleiben bildlich gesprochen als »pathologische Verknüpfungen« wie »eingefroren« bestehen. Es kommt zur Ausbildung von pathologisch-krankhaften Trauma-Schmerz-Netzwerken, welche über verschiedene Mechanismen sowohl zu weiteren körperlichen Symptomen führen können als auch durch die ausgelösten körperlichen Symptome sich selbst aufrechterhalten können. Es entsteht eine Art Teufelskreis, da durch das Trauma-Schmerz-Netzwerk Schmerzen getriggert werden können, welche wiederum dazu führen, dass das Trauma-Schmerz-Netzwerk weiter ausgebaut wird.

Inzwischen weiß man, dass sich traumatische und schmerzhafte Erlebnisse besonders tief und besonders schnell in das Gedächtnis einprägen und zur Ausbildung besonders großer Netzwerke führen. Man bezeichnet dies auch als Hypermnesie (von griech. mnesis = »Erinnerung« und hyper = »zu viel«), was so viel bedeutet wie eine »überstarke Erinnerungsfähigkeit«. Entwicklungsgeschichtlich erscheint solch eine überstarke Erinnerungsfähigkeit für Schmerz und traumatische Ereignisse auch durchaus zweckmäßig. Denn rein funktionell betrachtet stellt Schmerz eine Alarmfunktion dar, welche dem Bewusstsein eine existentielle Gefährdung der körperlichen Unversehrtheit signalisiert. Denn traumatische und schmerzhafte Situationen sind in der Regel gefährliche und bedrohliche Ereignisse. In der Absicht einer Wiederholungsvermeidung solcher existentiell bedrohlicher Situationen mag es entwicklungsgeschichtlich daher durchaus zweckmäßig gewesen sein, dass sich eine Bedrohungssituation automatisch tief ins Gedächtnis gräbt und mit einer gesteigerten Wahrnehmung (auch für Schmerz!) und Alarmbereitschaft (»Hyperarousal« = Übererregbarkeit) einhergeht. Das Traum- und Schmerzgedächtnis mit gesteigerter Empfindlichkeit und Erregbarkeit soll für den Organismus ein zukünftiger Schutz sein, um durch eine sichere Wiedererkennung einer Gefahrenwiederholung rechtzeitig ausweichen zu können. Diese traumaassoziierte gesteigerte Empfindlichkeit und Erregbarkeit soll durch die dadurch hervorgerufene gesteigerte Wahrnehmungsfähigkeit dem Organismus eine verbesserte Möglichkeit schaffen, potentielle Gefahren in Zukunft frühzeitiger wahrnehmen und vermeiden zu können. So kann man sich vorstellen, dass es für einen Steinzeitjäger, der gerade noch einmal den Klauen eines Säbelzahntigers entronnen war, früher von Überlebensvorteil war, wenn er in Zukunft in steter Erinnerung (»Hypermnesie«) daran und in Alarmbereitschaft (»Hyperarousal«) mit gesteigerter Wahrnehmungsfähigkeit (einschließlich einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung) solche Situationen frühzeitiger erkennen und vermeiden konnte. Wie Steinzeitmenschen verhalten wir uns auch, wenn wir uns in einem Restaurant mit dem Rücken zur Wand setzen. Als könnte sich sonst ein Säbelzahntiger von hinten anschleichen und uns fressen.

Abbildung 9: Kopiervorlage Hypermnesie-Hyperarousal-Modell, modifiziert nach Egloff et al. 2012. Mit freundlicher Genehmigung von Solveig Hepp.

Chronische Schmerzsyndrome könnten in dieser Hinsicht möglicherweise einen »ungewollten Nebeneffekt« solcher Selbstschutzmechanismen darstellen. Angesichts einer durch gefährliche Situationen hervorgerufenen Gedächtnisprägung werden nicht nur äußere Umstände, sondern auch innere Zustände und damit insbesondere nozizeptive Schmerzerfahrungen mit abgespeichert, was die Basis für die hartnäckige und oftmals schwer zu therapierende »Chronifizierung« von Schmerzen darstellt. Der Schmerz wird wieder und wieder »erinnert«, damit der Betroffene ja nicht erneut in solch eine Situation gelangt. Darüber hinaus führt die traumaassoziierte Übererregbarkeit auch zu einer gesteigerten Anspannung der Muskulatur, als müsse man in jedem Augenblick mit dem Angriff eines Säbelzahntigers rechnen. Eine ständige Anspannung der Muskulatur kann dann jedoch mit der Zeit sekundär zu muskulären (Verspannungs-)Schmerzen führen, wie z. B. muskulären Rücken-, Nacken- oder Kopfschmerzen.

Informationen zu EMDR und der adaptiven Informationsverarbeitung EMDR und Schmerz

EMDR steht für Eye Movement Desensitization and Reprocessing und ist eine wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Methode, die ursprünglich für die Verarbeitung von emotionalem Stress durch psychische Traumatisierung entwickelt wurde. Über EMDR können falsch (»dysfunktional«) gespeicherte und belastende Erinnerungen neu prozessiert, desensibilisiert und im Gehirn neu assoziiert und heilsam integriert werden. Inzwischen ist EMDR international anerkannt als eine der effektivsten Methoden zu Behandlung posttraumatischer Belastungsstörungen und damit einhergehenden emotionalen Belastungen.

Die EMDR-Behandlung verläuft immer nach einem vorgegebenen Ablaufschema und orientiert sich dabei strikt an einem Behandlungsprotokoll, das der Therapeut während der Therapiesitzungen gemeinsam mit dem Patienten Schritt für Schritt durchgeht. Nach einer Befunderhebung und einer detaillierten Behandlungsplanung besteht ein großer Teil der Behandlung aus rhythmischen bilateralen Stimulierungen (z. B. Augenbewegungen nach links und rechts). Gleichzeitig wird der Betroffene gebeten, sich auf belastende Erinnerungen, Gefühle und Gedanken zu konzentrieren. Durch die äußere bilaterale Stimulierung des Nervensystems wird eine beschleunigte Informationsverarbeitung angeregt, da die linke und rechte Gehirnhälfte und deren Austausch unterstützt werden. Die im Gehirn gespeicherten Informationen zum Schmerz und die daran geknüpften Emotionen und Gedanken können neu bearbeitet werden. Unnötige Inhalte, die über die Warnfunktion des Schmerzes bei akuter Gefährdung der körperlichen Gesundheit hinausgehen, können aufgelöst werden.

Es wird angenommen, dass EMDR zu einer angemessenen (»adaptiven«) Informationsverarbeitung der nicht richtig verarbeiteten (»maladaptiven«) Gedächtnisinhalte führt, bei der gleichzeitig Körperempfindungen, Gefühle und Gedanken wahrgenommen werden. Durch solch eine adaptive Verarbeitung der Erinnerungen verändern sich die damit einhergehenden belastenden Gefühle auf ein für heute angemessenes Maß, während gleichzeitig negative Gedanken positiv verändert werden. Erlebt man sich zunächst noch als unmittelbar Betroffene(r) der Szene, betrachtet man das Erlebnis z. B. später distanzierter und wie von außen (»Vogelperspektive«). Belastende Erinnerungen können auch blasser werden oder wegdriften. Die negative Selbstwahrnehmung wird realistischer, körperliche Begleitreaktionen (Muskelanspannung, Unwohlsein, Herzrasen, …) werden auf ein normales Niveau abgeschwächt und der Körper bleibt auch bei einer inneren Konfrontation mit dem Körper entspannt. Diese durch die EMDR-Therapie hervorgerufenen Prozesse der Reprozessierung können einen gravierenden Einfluss auf eine bestehende Schmerzsymptomatik nehmen. Und auch wenn der Schmerz in keinem direkten Zusammenhang zu traumatischen Erlebnissen steht, so wird angenommen, dass sich auf neuronaler Ebene eine Überschneidung (Verknüpfungen) der Traumanetzwerke mit den neuronalen Verbünden der Schmerzverarbeitung entwickeln kann, welche den Schmerz sowohl aufrechterhalten als auch verstärken kann. Durch die Modulation dieser pathologischen neuronalen Verknüpfungen mittels EMDR lassen sich die pathologischen Verknüpfungen modulieren, wodurch ein Einfluss auf die Schmerzsymptomatik genommen werden kann.

Die emotionale Belastung kann sich nach wenigen Sitzungen deutlich reduzieren. Gleichzeitig zur Bearbeitung belastender Inhalte wird Kontakt zu den Ressourcen hergestellt, die einen Umgang mit dem Schmerz unterstützen. Als Ressourcen bezeichnet man innere Kraftquellen eines Menschen, z. B. Fähigkeiten, Fertigkeiten, Kenntnisse, Geschicke, Erfahrungen, Talente, Neigungen und Stärken, die oftmals gar nicht bewusst sind. Diese können genutzt werden, um den Heilungsprozess zu fördern. Dadurch werden bestehende hilfreiche Bewältigungsstrategien gestärkt und weitere Techniken und Hilfestellungen verankert. In einer Vielzahl von Studien zeigte diese Behandlungsform sehr gute Erfolge bei Patienten/innen, die ein Trauma erlebt haben und anschließend darunter litten. Aus weiteren Studien, bei denen das Therapiekonzept speziell auf die Bedürfnisse und Erlebnisse von Schmerzpatienten/innen ausgerichtet wurde, konnten weitere Erfolge erzielt werden.

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Adressen der Autoren

Dr. med. Jonas Tesarz

Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik,

Medizinische Universitätsklinik Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg

E-Mail: jonas.tesarz@med.uni-heidelberg.de

Prof. Dr. med. Günter H. Seidler

Ahornweg 2a

69221 Dossenheim

E-Mail: guenter.seidler@urz.uni-heidelberg.de
www.guenter-seidler.de

Prof. Dr. med. Wolfgang Eich

Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik,

Medizinische Universitätsklinik Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg

E-Mail: wolfgang.eich@med.uni-heidelberg.de

Anmerkungen

1

Der Begriff der »Hyperalgesie« von griech. hyper = »über, über … hinaus« und algos = »Schmerz« bezeichnet in der Medizin eine übermäßige Schmerzempfindlichkeit.

2

Da die Technik der bilateralen Provokation ganz wesentlich auf der Applikation eines äußeren Stimulus beruht, wird in diesem Zusammenhang häufig anstelle von Provokation von einer bilateralen Stimulierung gesprochen. Dies ist inhaltlich durchaus korrekt, kann jedoch gelegentlich einen seltsamen Beiklang bekommen, wenn man dem Patienten erklären muss, dass man ihn nun »bilateral stimulieren« möchte. Vor diesem Hintergrund hat sich in unserer täglichen Arbeit mit EMDR der Ausdruck der »bilateralen Provokation« durchgesetzt.

3

»Interozeption« von lat. inter = »inmitten von« und recipere = »aufnehmen« bezeichnet diejenigen Komponenten der Wahrnehmung, die Informationen nicht über die Außenwelt, sondern aus und über eigene Körperabschnitte erfassen.

4

Als »Nozizeptoren« bezeichnet man die sensorischen Rezeptoren, die in der Lage sind, noxische Reize wahrzunehmen und weiterzuleiten. Nozizeptoren finden sich als freie Nervenendigungen auf der Körperoberfläche, aber auch im Körperinneren, z. B. in Muskeln und Eingeweiden. Nozizeptoren reagieren auf thermische, mechanische und chemische Reize (wie Hitze, Druck, Verletzungen o. ä.) und leiten die entsprechenden nozizeptiven Informationen über Nervenfasern an das Zentralnervensystem weiter, wo eine Schmerzwahrnehmung ausgelöst wird.

5

Bei der Betrachtung neurophysiologischer Prozesse muss unterschieden werden zwischen der eigentlichen Schmerzempfindung und den der Schmerzempfindung zugrunde liegenden biologischen Prozessen, die man unter dem Begriff der sogenannten »Nozizeption« subsumiert. Nozizeption ist definitorisch als Wahrnehmung von noxischen oder potentiell noxischen Reizen zu verstehen. Diejenigen Nervenzellen, die höhere Zentren des Nervensystems über das Einwirken solcher (potentiell) schädlichen Reize informieren, bezeichnet man als nozizeptive Nervenzellen. Dementsprechend heißen Rezeptoren, die auf die Aufnahme noxischer Reize spezialisiert sind, Nozizeptoren. Schmerzzuständen, die auf solch einer Aktivierung von Nozizeptoren durch nozizeptive Reize beruhen und bei denen das periphere und zentrale Nervensystem intakt ist, werden als nozizeptive Schmerzen beschrieben.

6

»Myofaszial« stammt aus dem Griechischen und bezeichnet die Lokalisation der Schmerzen in Muskeln (myos = »Muskel«) und Sehnen (von lat. fascia = »Sehne, Band«).

7

Als REM-Schlaf (REM, engl. Rapid Eye Movement; dt. sinngemäß »schnelles Augenrollen«) wird eine Schlafphase bezeichnet, die unter anderem durch schnelle Augenbewegungen gekennzeichnet ist. Experimentelle Studien zeigen, dass Lernprozesse eng an den REM-Schlaf gekoppelt sind.

8

Der »Hippocampus« (lat. für »Seepferdchen«, weil er die Form eines liegenden, mit dem Kopf nach vorne weisenden Seepferdchens hat) zählt zu den evolutionär ältesten Strukturen des Gehirns und ist vor allem an der Gedächtnisbildung beteiligt. So ist der Hippocampus ganz wesentlich an der »Erzeugung«, der »Archivierung« und dem »Abruf« von Inhalten des Langzeitgedächtnisses beteiligt und stellt einen der wenigen Orte im Gehirn dar, an dem bis ins hohe Alter neue Nervenzellen geboren werden können.

9

Die »Amygdala« (lat. für »Mandel(kern)«, weil die Form der Amygdala einer Mandel gleicht) ist ein paariges Kerngebiet des Gehirns, welches wesentlich an der Entstehung von Angst beteiligt ist und eine wichtige Rolle bei der emotionalen Bewertung und Wiedererkennung von Situationen sowie der Analyse möglicher Gefahren besitzt. Sie erfüllt eine bedeutende Aufgabe bei der Verarbeitung von Schmerz und Angst.

10

Der Begriff »Hyperarousal« aus engl. hyper = »über« und arousal = »Erregung« bezeichnet in der Medizin Symptome der Übererregung, wie z. B. Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, erhöhte Reizbarkeit, mangelnde Affekttoleranz.

11

Als »Hyperalgesie« bezeichnet man ein generell gesteigertes Schmerzempfinden. Der Begriff der Hyperalgesie umfasst sowohl eine Herabsetzung der Schmerzschwelle (Allodynie) als auch eine gesteigerte Reizantwort auf einen überschwelligen Reiz.

12

Die »Allodynie« ist (nach der revidierten Nomenklatur) eine Unterart der Hyperalgesie und bezeichnet eine Schmerzempfindung, die durch Reize ausgelöst wird, welche üblicherweise keinen Schmerz verursachen.

13

Als neuropathische Schmerzen werden Schmerzen infolge einer direkten Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen bezeichnet (z. B. durch die direkte Verletzung eines Nervs durch Kompression). Neuropathische Schmerzen sind damit von nozizeptiven Schmerzen abzugrenzen, welche primär auf einer Aktivierung von (peripheren) Nozizeptoren beruhen (z. B. durch Gewebsirritation im Rahmen einer Entzündung).

14

Als »electrical storm« bezeichnet man wiederholte Episoden von schweren Herzrhythmusstörungen mit Kammertachykardien oder Kammerflimmern trotz Therapie.

15

Ein ICD-Gerät (engl. für Internal Cardioverter-Defibrillator) ist ein miniaturisiertes automatisches Elektrogerät, das bei Patienten mit hohem Risiko für lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird und welches schwerwiegende Herzrhythmusstörungen selbstständig erkennen und durch eine geeignete Form der elektrischen Impulsabgabe (»Schockabgabe«) in den Ausgangsrhythmus überführen kann. Wird innerhalb kurzer Zeit eine wiederholte Schockabgabe notwendig, so wird dies als electrical storm bezeichnet, was für manche Patienten sehr belastend sein kann.

16

Als »Tapping« bezeichnet man das leichte abwechselnde Antippen oder Beklopfen der rechten und linken Handinnenflächen, bzw. Knie oder Oberschenkel. Wesentlich scheint hierbei die abwechselnde Provokation von linker und rechter Hemisphäre zu sein.

17

Ähnlich wie das Wissen um die Stabilität einer Brücke einem Patienten mit Höhenangst auf einer Brücke wenig gegen seine Angst in der Höhe hilft, so hilft das Wissen um die Ungefährlichkeit eines Schmerzes manchen Schmerzpatienten in ihrem Schmerz nur wenig gegen ihre Angst vor einer bedrohlichen Erkrankung.

18

Als »therapeutisches Einweben« bezeichnet man in der EMDR-Therapie gezielte aktive Interventionen des Therapeuten während der Prozessierungsphase. Man verwendet in diesem Zusammenhang den Begriff des »Einwebens«, da der äußere Impuls, der durch den Therapeuten gegeben wird, mit dem eigenen Material des Patienten »verwoben« werden soll. Unter einer Affektbrücke versteht man die Erzeugung einer assoziativen Verbindung (»Brücke«) von einer in der Vergangenheit liegenden Ausgangssituation zu einer heutigen Situation, die mit gleichen oder ähnlichen Gefühlen und damit einhergehenden körperlichen Empfindungen verknüpft ist (Schubbe 2004).

19

Theoretisch ist es natürlich auch denkbar, erst die Ressourcen aufzurufen und sich dann bei entsprechend aktivierten Netzwerken vor diesem Hintergrund mit den Traumata und Schmerzen zu befassen. Solch ein Vorgehen lässt sich im therapeutischen Kontakt jedoch häufig nicht adäquat umsetzen.

20

Als »Kreiseln« bezeichnet man im Rahmen der EMDR-Arbeit die Situation, wenn bei Patienten beim Prozessieren immer wieder die gleichen Themen auftauchen, ohne dass eine echte Veränderung in Gang kommt bzw. der Belastungsgrad relevant abnimmt.

21

»Resilienz« (von lat. resilire = »abprallen«, dt. etwa Widerstandsfähigkeit) beschreibt die Fähigkeit von Lebewesen, sich gegen Druck von außen selbst zu behaupten.

22

Das Akronym DISH steht für den englischen Begriff dish = »Speise«, im Sinne einer dem eigentlichen EMDR-Prozess vorangehenden »Vorspeise«.

23

Das Prinzip der graduierten Exposition beruht auf einer stufenweisen Steigerung gewünschter Aktivitäten trotz Schmerz durch eine graduierte Konfrontation und das gezielte Einbauen von Pausen. In der Praxis funktioniert es z. B. so, dass die schmerzfreie Zeit für die gewünschte Aktivität gemessen wird. Setzt der Schmerz nach fünf Minuten ein, so darf die Aktivität zunächst nicht länger als vier Minuten ausgeübt werden. Das geht einige Zeit so, dann wird immer weiter gesteigert, um die Empfindlichkeit langsam abzubauen. Darüber hinaus wird durch eine gestufte Exposition gezielt die Angst vor einer möglichen Schmerzverstärkung und das damit einhergehende Schonverhalten herabgesetzt.

24

Das sogenannte Avoidance-Endurance-Modell (Vermeidungs-Durchhalte-Modell) unterscheidet zwischen zwei dysfunktional-negativen und einem protektiv-adaptiven Verhaltensmuster. So lassen sich von einem überwiegend durch Angst- und Vermeidung geprägten Verhalten (»Vermeider«) bzw. von einem durch überwiegend suppressiv-verdrängende Reaktionen gekennzeichnetem Verhalten (»Durchhalter«) ein funktional-adaptives Verhalten abgrenzen, das statt einer Chronifizierung einen Genesungsprozess begünstigt (Hasenbring & Pfingsten 2007). Ein funktional-adaptives Verhaltensmuster zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass die Betroffenen ihre Körpersignale adäquat registrieren und einen ihnen angepassten (»adaptiven«) und flexiblen Wechsel zwischen Belastung und Entlastung der Muskulatur vornehmen.

25

Das sogenannte Avoidance-Endurance-Modell (Vermeidungs-Durchhalte-Modell) unterscheidet zwischen zwei dysfunktional-negativen und einem protektiv-adaptiven Verhaltensmuster. So lassen sich von einem überwiegend durch Angst- und Vermeidung geprägten Verhalten (»Vermeider«) bzw. von einem durch überwiegend suppressiv-verdrängende Reaktionen gekennzeichnetem Verhalten (»Durchhalter«) ein funktional-adaptives Verhalten abgrenzen, das statt einer Chronifizierung einen Genesungsprozess begünstigt (Hasenbring & Pfingsten 2007). Ein funktional-adaptives Verhaltensmuster zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass die Betroffenen ihre Körpersignale adäquat registrieren und einen ihnen angepassten (»adaptiven«) und flexiblen Wechsel zwischen Belastung und Entlastung der Muskulatur vornehmen.

26

»Somatotopik«, von griech. soma = »Körper« und topos = »Örtlichkeit«, bezeichnet die räumliche Zuordnung und Ausdehnung auf den Körper bezogen.

Autoreninfo

Jonas Tesarz, Dr. med., Arzt und Wissenschaftler am Universitätsklinikum Heidelberg, Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik.

Prof. Dr. med. Günter H. Seidler ist Leiter der Sektion Psychotraumatologie im Zentrum für Psychosoziale Medizin der Universitätsklinik Heidelberg. Er begann seine Laufbahn als Neurochirurg. Er ist Facharzt für Neurologie und Psychiatrie sowie Psychoanalytiker und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Gruppen-Lehranalytiker (DAGG), Lehrtherapeut und -analytiker und EMDR-Supervisor.

Wolfgang Eich, Prof. Dr. med., Sektionsleiter Integrierte Psychosomatik an der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg, Rheumatologe.