Heilpraktiker für Psychotherapie - Prüfungswissen to go
Author: Christopher Ofenstein; Margret von Westphalen
Date: 2014-08-11T00:00:00+00:00
Keywords: Applied Psychology; Psychology
Description: Kurzbeschreibung Die Prüfung kann kommen Ob in der Ausbildung, vor der Prüfung oder im Praxisalltag - die „Ofenstein-Familie" rund um das Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie führt Sie durch Examen und Beruf. Das kompakte Prüfungswissen to go ist eine Essenz des großen Lehrbuchs. Es beinhaltet alles, was Sie zum schnellen Lernen, sofortigen Vertiefen und fixen Nachschlagen brauchen. - Alles Wesentliche in Spiegelpunkten und Tabellen zum schnellen und gezielten Lernen - Alle Krankheitsbilder und Störungen immer mit ICD-10-Kategorisierung zum automatischen Verinnerlichen - Mit Lernzusammenf
Publisher: Urban & Fischer

Prüfungswissen Heilpraktiker für Psychotherapie

Christopher Maria Ofenstein

Margret von Westphalen

Inhaltsverzeichnis

Cover

Haupttitel

Copyright

Vorwort

Autoren

Kapitel 1: Grundlagen

1.1 Übersicht

1.2 Fachbereiche

Kapitel 2: Heilpraktiker für Psychotherapie

2.1 Übersicht

2.2 Berufsbild

2.3 Gesetzliche Grundlagen

Kapitel 3: Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen

3.1 Übersicht

3.2 Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik

3.3 Klassifikation: triadisches System

3.4 Neurosen

3.5 Klassifikation: ICD-10

Kapitel 4: Allgemeine Psychopathologie und psychopathologischer Befund

4.1 Übersicht

4.2 Bewusstseinsstörungen

4.3 Orientierungsstörungen

4.4 Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

4.5 Denkstörungen

4.6 Wahrnehmungsstörungen und Sinnestäuschungen

4.7 Ich-Störungen

4.8 Störung der Affektivität

4.9 Antriebsstörungen

4.10 Psychomotorische Störungen

4.11 Somatische Störungen

4.12 Sonstige Störungen

Kapitel 5: Therapieverfahren bei psychischen und psychosomatischen Störungen

5.1 Übersicht

5.2 Therapeutische Konzepte

5.3 Setting und Wirksamkeit

5.4 Psychoanalyse

5.5 Verhaltenstherapie

5.6 Traumatherapie

5.7 Humanistische und erlebnisorientierte Verfahren

5.8 Interpersonelle und systemische Psychotherapie

5.9 Weitere wichtige Psychotherapien

5.10 Ergänzende Psychotherapieverfahren

Kapitel 6: Psychopharmaka

6.1 Übersicht

6.2 Neuroleptika

6.3 Antidepressiva

6.4 Phasenprophylaktika, Lithium

6.5 Benzodiazepine und benzodiazepinähnliche Substanzen

6.6 Anwendungsgebiete der Psychopharmaka

Kapitel 7: Organische psychische Störungen

7.1 Übersicht

7.2 Klassifikation organisch psychischer Störungen nach ICD-10

7.3 Zeitkriterien: Demenz, Delir, organisch amnestisches Syndrom

7.4 Dementielles Syndrom (organisches Psychosyndrom)

7.5 DD: Demenz, depressive Pseudodemenz

7.6 Organische psychische Störungen ersten Ranges (F01–F05)

7.7 Demenz bei sonstigen anderorts klassifizierten Krankheiten (F02)

7.8 Durchgangssyndrom

7.9 Organisch amnestisches Syndrom (F04)

7.10 Delir (F05)

7.11 Organische psychische Störungen zweiten Ranges (F06)

7.12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung (F07)

Kapitel 8: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nach ICD-10 (F1)

8.1 Übersicht

8.2 Klassifikation nach ICD-10

8.3 Abhängigkeitserkrankungen

8.4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10)

8.5 Störungen durch Alkohol und deren klinische Erscheinungsbilder (F10.0–F10.6)

8.6 Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit

8.7 Differenzialdiagnosen

8.8 Zusammenfassung: Abhängigkeitserkrankungen

Kapitel 9: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F2)

9.1 Überblick

9.2 Einteilung und Klassifikation

9.3 Schizophrenie (F20)

9.4 Unterformen der Schizophrenie

Kapitel 10: Affektive Störungen (F3)

10.1 Übersicht

10.2 Einteilung und Klassifikation

10.3 Diagnose- und Zeitkriterien

10.4 Ätiologie, Verlauf und Symptomatik

10.5 Symptomatik

10.6 Diagnostik

10.7 Therapie

10.8 Differenzialdiagnosen: Depression

10.9 Differenzialdiagnosen: Manie

10.10 Differenzialdiagnosen: Dysthymia

10.11 Unterscheidung psychotischer Symptome

Kapitel 11: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)

11.1 Übersicht

11.2 Klassifikation nach ICD-10

11.3 Diagnose- und Zeitkriterien nach ICD-10

11.4 Neurotische Störungen

11.5 Andere Angststörungen (F41)

11.6 Zwangsstörungen, Zwangskrankheit (F42)

11.7 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44)

11.8 Belastungsstörungen

11.9 Somatoforme Störungen (F45)

11.10 Sonstige neurotische Störungen (F48)

Kapitel 12: Verhaltensauffälligkeiten (F5)

12.1 Übersicht

12.2 Essstörungen (F50)

12.3 Nichtorganische Schlafstörungen (F51)

12.4 Störungen der Sexualität

Kapitel 13: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6)

13.1 Übersicht

13.2 Persönlichkeitsstörungen – Persönlichkeitsänderungen (F60–F62)

13.3 Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen

13.4 Klassifikation nach ICD-10 mit Diagnosekriterien

13.5 DD: Persönlichkeitsmerkmal – sonderbar (kauzig), exzentrisch

13.6 DD: Persönlichkeitsmerkmal – dramatisch, emotional, launisch

13.7 DD: Persönlichkeitsmerkmal – besorgt, ängstlich

Kapitel 14: Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

14.1 Übersicht

14.2 Klassifikation nach ICD-10

14.3 Erklärungsmodell: Frühkindliche Hirnschädigung

14.4 Umschriebene Entwicklungsstörungen (F8)

14.5 Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Leistungen (F81)

14.6 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)

14.7 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9)

14.8 Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen (F98)

Kapitel 15: Psychosomatische Störungen

15.1 Übersicht

15.2 Holy Seven

Kapitel 16: Neurologie

16.1 Übersicht

16.2 Einteilung des Nervensystems

16.3 Gehirnregionen

16.4 Aufbau und Funktion einer Nervenzelle

16.5 Unspezifische neurologische Symptome

16.6 Neurologische Krankheitsbilder

Kapitel 17: Suizidalität

17.1 Übersicht

17.2 Risikofaktoren und Suizidformen

17.3 Prävention und Krisenintervention

17.4 Psychiatrische Notfälle

Kapitel 18: Gesetzliche Grundlagen

18.1 Übersicht

18.2 Gesetzliche Grundlagen

18.3 Betreuungsgesetz

18.4 Unterbringungsgesetz

Kapitel 19: Zusammenfassung der zeitlichen Diagnosekriterien nach ICD-10

19.1 Diagnosestellung anhand des Krankheitsbeginns

19.2 Diagnosestellung anhand der Krankheitsdauer

Literaturempfehlungen

Index

Copyright

Zuschriften an:

Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München

Wichtiger Hinweis für den Benutzer

Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Werk abweichen, und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.

Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2014

© Elsevier GmbH, München

Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

14 15 16 17 18  5 4 3 2 1

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung und Lektorat: Ingrid Puchner, München

Projektmanagement: Karin Kühnel, München

Redaktion: Christel Hämmerle, München

Herstellung: Marion Kraus, München

Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien

Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp. zo.o., Bielsko-Biała/Polen

Umschlaggestaltung: Spiesz Design, Neu-Ulm

Titelfotografie: Andreas Rumpf, München

ISBN Print 978-3-437-58321-6

ISBN e-Book 978-3-437-29854-7

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com

Vorwort

Das Ihnen vorliegende Buch Prüfungswissen Heilpraktiker für Psychotherapie haben wir konzipiert, um Sie als angehende Heilpraktiker für Psychotherapie optimal für die theoretische Prüfungsvorbereitung zu unterstützen.

Dieses Buch beinhaltet den Wissensstand, der für die amtsärztliche Überprüfung notwendig ist. Die Krankheitsbilder der ICD-10 sind kompakt und sinnvoll zusammengefasst. Wir vermitteln Ihnen in unserer Zusammenfassung lernverständlich Kenntnisse über Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Klassifikation und die entsprechenden Therapieverfahren.

Um den praktischen Bezug herzustellen und die für manche Lernenden etwas trockene und theoretische empfundene Welt der Psychiatrie und Psychotherapie lebendig werden zu lassen, empfehlen wir zur Ergänzung zu diesem Kompaktbuch, das Lehrbuch Heilpraktiker für Psychotherapie von Christopher Maria Ofenstein. Es beinhaltet zahlreiche Fallbeispiele zu jedem Störungsbild und ist ebenfalls bei Elsevier, Urban & Fischer erschienen.

Wir wünschen Ihnen Freude und Gelassenheit in der Lern- und Prüfungsphase und sind uns sicher, dass das Erlernen des Buchinhaltes Ihr Bestehen der Überprüfung zum Heilpraktiker für Psychotherapie sicherstellt.

München und Grünwald im Frühjahr 2014

Christopher Maria Ofenstein and Margret von Westphalen

Autoren

Christopher Maria Ofenstein

Master of Psycho-Therapy (MFT, Ph.D./USA), Heilpraktiker für Psychotherapie (HPG)

Dipl. Religionspädagoge, Supervisor (TT), Betriebswirt BTE

INTEGRIO – Lehrinstitut und Privatpraxis für Psychotherapie & Coaching (München)

Margret Gräfin von Westphalen

Doctor of Philosophy, specializing in Pastoral Counselling Psychology (Ph.D./USA)

Doctor of Metaphysical Science (Msc.D./USA), Heilpraktikerin für Psychotherapie (HPG)

COSMOVITA – Privatpraxis für Psychotherapie & Coaching (Grünwald)

1

Grundlagen

1.1. Übersicht

1.2. Fachbereiche

1.2.1. Neurologie
1.2.2. Psychosomatik
1.2.3. Psychologie
1.2.4. Psychotherapie
1.2.5. Forensische Psychiatrie
1.2.6. Gerontopsychiatrie
1.2.7. Sozialpsychiatrie

1.1 Übersicht

Die Psychiatrie ist eine Fachdisziplin der Medizin, die sich mit der Prävention, Diagnostik und Therapie von seelischen Erkrankungen beschäftigt. Es bestehen Schnittstellen zur Neurologie, Psychosomatik, Psychologie, Psychotherapie. Die moderne Psychiatrie geht zurück auf Wilhelm Griesinger. Er hat Mitte des 19. Jahrhunderts definiert, dass seelische Erkrankungen auf eine Störung des Gehirns zurückzuführen sind.

Teilbereiche der Psychiatrie sind die forensische Psychiatrie (1.2.5), die Gerontopsychiatrie (1.2.6), Sozialpsychiatrie (1.2.7), die Neuropsychiatrie und die biologische Psychiatrie.

1.2 Fachbereiche

1.2.1 Neurologie

Die Neurologie ist eine Teildisziplin der Medizin, deren Inhalt die Erforschung und Therapie von Erkrankungen des Nervensystems (zentrales Zentralnervensystem [ZNS], peripheres Nervensystem [PNS] und vegetatives Nervensystem) darstellt. Die Grenze zur Psychiatrie ist fließend, allerdings stehen bei Erkrankungen des Nervensystems keine psychischen Symptome im Vordergrund. Zu den neurologischen Erkrankungen, die mit psychischen Begleitveränderungen einhergehen, zählen z. B. Epilepsie, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose (MS), Chorea Huntington sowie Schädel-Hirn-Traumata.

1.2.2 Psychosomatik

Bei der Psychosomatik handelt es sich um eine personenzentrierte Teildisziplin der Medizin, die sich mit den wechselseitigen Beeinflussungen zwischen Körper und Seele befasst, welche bei Entstehung, Verlauf und Behandlung von Erkrankungen bedeutsam sind. Die Psychosomatik geht davon aus, dass psychische und biologische Abläufe durch vegetative, zentralnervöse und endokrine Funktionskreise miteinander verknüpft sind und durch äußere – „soziale“ – Faktoren beeinflusst werden („biopsychosoziales Integrationsmodell“). Der Facharzt für psychosomatische Medizin wendet zum einen psychotherapeutische Methoden an und arbeitet zum anderen im Rahmen seiner Konsiliartätigkeit eng mit Ärzten, z. B. Allgemeinmedizinern, Internisten und Ärzten anderer Fachdisziplinen, zusammen: genetische, biografische und somatische Aspekte eines Patienten werden dabei miteinander in Beziehung gesetzt und es wird eine integrative Therapie entwickelt.

Der Begriff der Psychosomatik geht zurück auf Johann Christian August Heinroth.

1.2.3 Psychologie

Die Psychologie ist eine empirische Wissenschaft, deren Gegenstand die Zustände des bewussten oder unbewussten Seelenlebens eines gesunden Menschen sind. Die klinische Psychologie bzw. die Psychopathologie befasst sich mit gestörtem psychischem Erleben bzw. Verhalten. Neben der Arbeits-, Organisations-, Rechts- und Schulpsychologie ist v. a. die Entwicklungspsychologie ein wichtiger Teilbereich dieses Fachs.

1.2.4 Psychotherapie

Der Begriff Psychotherapie ist ein Sammelbegriff für wissenschaftlich fundierte, nichtmedikamentöse Methoden bzw. Behandlungstechniken zur Therapie von psychischen oder psychosomatischen Störungen, deren Ziel es ist, die Persönlichkeitsstruktur des Patienten günstig zu beeinflussen sowie dessen Verhaltensweisen oder Denkmuster positiv zu ändern und dadurch Leid zu vermindern.

Zur Verfügung stehen zahlreiche unterschiedliche Therapieverfahren. Welches zur Anwendung kommen soll, orientiert sich an dem individuellen Störungsbild des Patienten; ggf. ist auch eine Kombination verschiedener Verfahren sinnvoll, z. B. bei einer Agoraphobie (F40.0) eine Verhaltenstherapie, bei einer akuten Belastungsstörung (F43.0) eine Krisenintervention, bei einer Zwangsstörung (F42) eine Kombinationstherapie von Verhaltenstherapie und Analyse sowie eine begleitende Psychopharmakotherapie mit einem Antidepressivum.

Zur Durchführung und den Wirkfaktoren5.3.3, zu den Berufsgruppen2.2.

1.2.5 Forensische Psychiatrie

Dieses Teilgebiet der Psychiatrie befasst sich insbesondere mit der Feststellung der Straffähigkeit bzw. Schuldunfähigkeit einer Person – etwa für eine gerichtliche Entscheidungsfindung – sowie mit der Behandlung von an psychischen Störungen leidenden Straftätern (Maßregelvollzug) und der Unterbringung von psychisch Kranken.

Für die forensische Psychiatrie sind v. a. folgende Gesetzesnormen von Bedeutung: §§ 20, 21, 63, 64 und 323a Strafgesetzbuch (StGB), § 3 Jugendgerichtsgesetz (JGG), §§ 104, 105, 1896 und 2229 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sowie die länderspezifischen Unterbringungsgesetze.

1.2.6 Gerontopsychiatrie

Schwerpunkt der Gerontopsychiatrie, ebenfalls ein Teilbereich der Psychiatrie, sind insbesondere psychische Störungen bei älteren Menschen (etwa ab dem 60. Lebensjahr).

1.2.7 Sozialpsychiatrie

Die Sozialpsychiatrie kann als sozialmedizinischer Zweig der Psychiatrie verstanden werden. Sie versucht psychische Störungen von ihren sozialen Ursachen her zu verstehen und bezieht das Lebensumfeld des Patienten (z. B. Familie, Arbeitsplatz, Wohnung) in die Behandlung ein.

Wissensüberprüfung

1. Erklären Sie die Begriffe Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Psychologie, forensische Psychotherapie, Gerontopsychiatrie, Sozialpsychiatrie.

2. Nennen Sie mindestens zwei Teilbereiche der Psychiatrie!

3. Über welche Ausbildung verfügt ein psychologischer Psychotherapeut?

4. Welche Ausbildung besitzt ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie?

2

Heilpraktiker für Psychotherapie

2.1. Übersicht

2.2. Berufsbild

2.3. Gesetzliche Grundlagen

2.3.1. Heilpraktikergesetz

2.3.2. Berufsordnung für Heilpraktiker

2.3.3. Klient und Behandler: Behandlungsvertrag

2.3.4. Verbote und Pflichten des Heilpraktikers

2.1 Übersicht

Ein nichtärztlicher Therapeut (Heilpraktiker) kann eine Anerkennung zur Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie, erwerben, wenn er entsprechende Zulassungsbedingungen erfüllt und in bestimmten Bundesländern eine Prüfung ablegt. Dabei wird v. a. überprüft, ob der Kandidat keine Gefahr für die Volksgesundheit darstellt.

Kenntnisse, die zum Bestehen der Überprüfung unabdingbar sind, betreffen folgende Themen: Erstellen des psychopathologischen Befunds, das triadische System und die ICD-10 als die beiden Diagnoseschlüssel und Klassifikationssysteme sowie die psychiatrischen Krankheitsbilder.

Nur mithilfe des Wissens über die Ätiologie und Symptomatik der spezifischen Erkrankungen kann der Heilpraktiker für Psychotherapie im Rahmen des differenzialdiagnostischen Vorgehens erkennen, welche Krankheiten in seinen Zuständigkeitsbereich fallen und welche Klienten er an ärztliche Therapeuten verweisen muss. Nur so ist ein verantwortungsbewusstes Arbeiten gewährleistet!

2.2 Berufsbild

Infolge des ersten Psychotherapeutengesetzes (1999) ist die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ oder „Psychotherapeutin“ folgenden Berufsgruppen vorbehalten:

psychologischer Psychotherapeut: abgeschlossenes Studium der Psychologie mit nachfolgender dreijähriger Vollzeitausbildung oder mindestens fünfjähriger berufsbegleitender Ausbildung

ärztlicher Psychotherapeut: Sammelbezeichnung für approbierte Mediziner, die eine psychotherapeutische Qualifikation nachweisen können

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut: abgeschlossenes Studium (Diplom bzw. Master) im Studiengang Psychologie, Pädagogik oder Sozialpädagogik

Heilpraktiker erhalten nach bestandener Überprüfung ihre Zulassung. Seit 1993 können die zuständigen Aufsichts- und Genehmigungsbehörden (v. a. Gesundheitsämter) eine Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie, nach dem Heilpraktikergesetz (HPG) erteilen. Die Berufsbezeichnung lautet seit 2011 Heilpraktiker für Psychotherapie.

Merke

Für Praxisschild, Flyer, Visitenkarte und Homepage sind folgende Berufsbezeichnungen zulässig.

Praxis für Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz

Heilpraktiker für Psychotherapie

oder N. N., zugelassen zur Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz

2.3 Gesetzliche Grundlagen

2.3.1 Heilpraktikergesetz

Die gesetzliche Grundlage für die Tätigkeit als Heilpraktiker beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie ist das Heilpraktikergesetz (vom 18.2.1939) und ihre 1. bzw. 2. Durchführungsverordnung vom 18.4.1975.

Merke

Der § 1 des Heilpraktikergesetzes lautet:

(1) Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will, bedarf dazu der Erlaubnis.

(2) Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.

(3) Wer die Heilkunde bisher berufsmäßig ausgeübt hat und weiterhin ausüben will, erhält die Erlaubnis nach Maßgabe der Durchführungsbestimmungen; er führt die Berufsbezeichnung „Heilpraktiker“.

Als Voraussetzungen zur Ausübung der Heilkunde als Heilpraktiker für Psychotherapie gelten:

Vollendung des 25. Lebensjahres

erfolgreich abgelegte Überprüfung bei der zuständigen Aufsichts- und Genehmigungsbehörde (v. a. Gesundheitsamt), um eine Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde – beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie – nach dem Heilpraktikergesetz (HPG) zu erlangen

Über den Antrag entscheidet die Verwaltungsbehörde im Einvernehmen mit dem Gesundheitsamt.

Merke

Vor der Prüfung sind ein Hauptschulabschlusszeugnis bzw. ein gleich- oder höherwertiger Bildungsnachweis sowie ein polizeiliches Führungszeugnis und ein ärztliches Eignungszeugnis (nicht älter als ein Monat) vorzulegen.

Zur Prüfung ist immer ein Personalausweis mitzubringen.

2.3.2 Berufsordnung für Heilpraktiker

Die Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH) ist von den großen Berufsverbänden beschlossen worden, um bestimmte Richtlinien festzulegen, die u. a. den Umgang des Heilpraktikers mit dem Patienten und die im Folgenden genannten Pflichten des Heilpraktikers aufführen. Da die BOH kein allgemein verbindliches Recht für alle Heilpraktiker setzen kann, fasst sie im Wesentlichen die Gesetzeslage unter Bezugnahme auf verschiedene Gesetze (z. B. IfSG, HWG, HPG) und Gerichtsurteile (z. B. Art. 4 Abs. 6) zusammen. Die BOH stellt also den sich aus den verschiedenen gesetzlichen Regelungen ergebenden Standard zusammenfassend dar.

Im Hinblick auf die Praxiswerbung darf der Heilpraktiker für Psychotherapie

keine Eigenwerbung anlässlich von öffentlichen Äußerungen (auch Vorträge) vornehmen,

Anzeigen nur zu bestimmten Anlässen (Eröffnung, Urlaub) und in beschränkter Anzahl schalten und muss

Vorschriften über die Größe des Praxisschildes, Eintragungen in Verzeichnisse, Beschriftung von Vordrucken und Verzicht auf die Führung bestimmter Titel einhalten.

Merke

Es empfiehlt sich, die aktuellste Rote Liste in der Praxis zu haben. Außerdem müssen Sie die Notfallnummern gut sichtbar in der Praxis anbringen. In einer Praxis müssen sanitäre Anlagen vorhanden sein.

2.3.3 Klient und Behandler: Behandlungsvertrag

Behandelt ein Heilpraktiker einen Klienten, erfolgt das im juristischen Sinne auf der Grundlage eines Behandlungsvertrags. Der Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag. Er ist im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt. Zwischen dem Heilpraktiker für Psychotherapie und dem Patienten wird die Geschäftsbeziehung durch den Behandlungsvertrag im Sinne der §§ 611 ff BGB geregelt, soweit zwischen den Vertragsparteien nichts Abweichendes schriftlich vereinbart wurde. Der Behandlungsvertrag erfüllt folgende Kriterien:

Der Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag (BGB), der Heilpraktiker schuldet eine Dienstleistung.

Bei diesem Behandlungsvertrag handelt es sich nicht um einen Werksvertrag, d. h. es besteht keine „Erfolgsschuld“, es muss also kein bestimmtes Ergebnis erzielt werden.

Mit dem Erscheinen des Patienten in der Praxis bringt er den Willen zur Behandlung zum Ausdruck, mit der Aufnahme der Behandlung ist der Vertrag geschlossen.

Nur unter bestimmten Voraussetzungen besteht eine Hilfspflicht – wenn kein anderer Arzt verfügbar ist oder in Notfällen.

Die Vergütung ist in Anlehnung an die GebüH und GOÄ zum niedrigsten Satz frei vereinbar.

Eine Kündigung, ohne dass die Dienstleistung in vollem Umfang erbracht wurde, ist möglich (z. B. Klient verweigert die Mitarbeit).

2.3.4 Verbote und Pflichten des Heilpraktikers

Tätigkeitsverbote

Dem Heilpraktiker für Psychotherapie ist es untersagt, folgende Leistungen – als Memo: Es handelt sich um 10 „Positionen“ – anzubieten bzw. Handlungen vorzunehmen:

Rezepte ausstellen, nur Ausgabe von „Erinnerungszetteln“ (Arzneimittelgesetz)

Mischen, Ausgeben oder Verkaufen von Arznei- und Betäubungsmitteln

Zusammenarbeit mit Ärzten in denselben Räumlichkeiten (BO Ärzte)

Behandlung/Leistung nach RVO (Reha Verordnung)

kassenärztliche Abrechnung

Ausstellung von ärztlichen Todesbescheinigungen

Ausübung der Heilkunde im Umherziehen, d. h. ohne Niederlassung (HPG)

Heilversprechen und Fernbehandlungen (Heilmittelwerbegesetz)

Behandlung bei Verdacht auf strafbare Handlungen (StGB)

Werbeverbot, Titelverbot und Verbot von Behandlungen, die das Können und Wissen überschreiten

Haftpflicht

Die Haftpflicht für den Heilpraktiker für Psychotherapie ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag. Es gibt fünf Haftungsfälle:

bei schuldhaftem Nichterbringen der Dienstleistung

bei unsachgemäßer oder falscher Behandlung, mangelhafter Aufklärung oder wenn auf andere Weise Leben, Körper oder Gesundheit des Patienten verletzt werden

bei unterlassener Hilfeleistung oder Verletzung der Sorgfaltspflicht

bei rechtswidrigem Verhalten

bei Verletzung der Fortbildungspflicht

Aufklärungspflicht des Heilpraktikers

Ziel der Aufklärung ist es, den Patienten so weit zu informieren, dass er auf der Grundlage der erhaltenen Informationen ohne unnötigen Druck eine freie Entscheidung treffen kann. Das notwendige Gespräch muss deshalb rechtzeitig und zugleich in einer dem Patienten angemessenen und verständlichen Form geführt werden. Der Patient kann auf die Aufklärung verzichten (das sollte dokumentiert werden in der Patientenkartei) oder weitergehende Aufklärung verlangen.

Sorgfaltspflicht des Heilpraktikers

Jeder Behandler schuldet dem Klienten die erforderliche Sorgfalt. Das Ausmaß der erforderlichen Sorgfalt wird nach objektiven Kriterien bestimmt. Als Maßstab wird hier die sorgfältige und gewissenhafte Ausführung der jeweiligen Aufgabe zugrunde gelegt. Die erforderliche Sorgfaltspflicht umfasst:

Verpflichtung zum Einsatz aller Kenntnisse, Fähigkeiten und Möglichkeiten

Aufklärungspflicht über Art des Leidens und Behandlung

Beachtung der eigenen Grenzen

Unterlassung von Heilungsversprechen

Entbindung der Schweigepflicht

Die Einhaltung der Schweigepflicht ist eine wichtige Grundlage für das Vertrauensverhältnis zwischen Behandler und Klient, denn im Laufe der Behandlung werden häufig sehr persönliche und private Themen offenbart. Der Heilpraktiker für Psychotherapie ist an die Schweigepflicht gebunden und kann nur vom Patienten davon entbunden werden Ausnahmen:

Erfüllung einer Rechtspflicht (meldepflichtige Krankheiten, Verhütung von Straftaten)

Schutz eines höherwertigen Rechtsguts

ggf. im Zuge der Wahrnehmung eigener Interessen vor Gericht

Dokumentationspflicht

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH) und bedeutet:

lückenlose Karteieinträge (persönliche Daten, Krankengeschichte), damit nachträgliche Änderungen nicht möglich sind

Verwendung von dokumentenechten Schreibstiften

Aufbewahrung der Dokumente für zehn Jahre

Einsichtsrecht des Patienten – er kann auf seine Kosten Kopien erhalten.

Wissensüberprüfung

1. Was wissen Sie über das Berufsbild des Heilpraktikers?

2. Welche Ausbildung braucht der Heilpraktiker für Psychotherapie?

3. Was beinhaltet der Antrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde?

4. Erklären Sie, warum es die Erlaubnispflicht gibt.

5. Welche Voraussetzungen (nach 2. DVO) muss der Heilpraktiker haben, damit er die Heilkunde ausüben darf?

6. Was beinhaltet der Behandlungsvertrag?

7. Nennen Sie die Pflichten, denen ein Heilpraktiker für Psychotherapie nachkommen muss.

8. Nennen Sie die fünf Fälle, in denen ein Heilpraktiker haftet.

9. Was ist bei der Aufklärungspflicht wichtig?

10. Was versteht man unter Einhaltung der Sorgfaltspflicht des Heilpraktikers?

11. Welche Sorgfaltspflicht hat der Heilpraktiker?

12. In welchen Fällen kann der Heilpraktiker für Psychotherapie von der Schweigepflicht entbunden werden?

13. Wodurch kommt der Heilpraktiker für Psychotherapie seiner Dokumentationspflicht nach?

14. Wie könnte ihr Praxisschild, Flyer oder Ihre Visitenkarte, Homepage aussehen?

15. Wie heißt das Heilpraktikergesetz im exakten Wortlaut?

16. Darf ein Heilpraktiker für Psychotherapie Naturheilmittel verordnen?

17. Welche Berufsgruppen dürfen in Deutschland psychotherapeutisch tätig sein?

3

Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen

3.1. Übersicht

3.2. Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik

3.2.1. Eigenanamnese

3.2.2. Fremdanamnese

3.2.3. Vorgehen bei der psychiatrischen Diagnostik

3.3. Klassifikation: triadisches System

3.3.1. Exogene Störungen
3.3.2. Endogene Störungen
3.3.3. Psychogene Störungen

3.4. Neurosen

3.4.1. Ätiologie
3.4.2. Symptomatik
3.4.3. Formen: Symptom- und Charakterneurosen

3.5. Klassifikation: ICD-10

3.1 Übersicht

Den Ausgangspunkt für die psychotherapeutische Arbeit bildet die psychiatrische und psychotherapeutische Diagnostik. Sie vollzieht sich in mehreren Schritten und stützt sich bei der Untersuchung der psychischen Erkrankung auf die Eigen- und Fremdanamnese, den psychopathologischen Befund sowie auf die körperliche Untersuchung des Patienten und die medizinischen Befunde (z. B. Laborparameter, bildgebende Verfahren).

Diagnostische Kategorien zur Diagnosestellung psychischer Störungen liefern zum einen das triadische System, das aus didaktischen Gründen eine gute Einteilung ermöglicht, und zum anderen die internationale Krankheitsklassifikation International Classification of Diseases (ICD), die als ICD-10 das verbindliche Referenzsystem darstellt.

Das von dem deutschen Psychiater Kurt Schneider entwickelte triadische System unterteilt die psychischen Erkrankungen nach ihrer Entstehungsursache in exogene, endogene und psychogene Psychosen. Es geht zurück auf die von Kraepelin Anfang des 19. Jahrhunderts erstmals in die Psychiatrie eingeführte Systematik, die psychiatrische Erkrankungen nach ihrem Verlauf kategorisierte.

Die modernen Klassifikationssysteme wie die ICD-10 sind inzwischen zu einem multifaktoriellen Entstehungsmodell übergegangen und nehmen eine Einteilung der psychischen Erkrankungen nicht mehr nach ätiologischen, sondern nach phänomenologischen Aspekten vor.

3.2 Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik

Eigenanamnese (Erhebung mit dem Patienten)

Fremdanamnese (Erhebung mit den Angehörigen oder Bezugspersonen)

Erhebung des psychopathologischen Befunds

körperliche Untersuchung (Facharzt)

testpsychologische Zusatzuntersuchung (z. B. Intelligenztest)

laborchemische (z. B. Blutanalyse), apparative Zusatzdiagnostik (z. B. CT, EEG)

neurologische und internistische Untersuchungen

3.2.1 Eigenanamnese

Während der Anamnese des Patienten werden folgende Daten und Informationen erhoben:

persönliche Daten

aktuelle Beschwerden und Krankheitsentwicklung

Krankheitsvorgeschichte (psychische und körperliche Erkrankungen)

Drogen- und Medikamentenanamnese
Familienanamnese
biografische Daten
aktuelle soziale Situation

3.2.2 Fremdanamnese

Die Fremdanamnese ist sinnvoll bei folgenden Gegebenheiten::

Der Patient ist aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage Auskunft zu geben, z. B. bei einem schwer depressiven Patienten.

Sie ist hilfreich, um die Aussagen eines Patienten zu objektivieren, z. B. bei einem Verschuldungswahn eines depressiven Patienten.

Sie ist sinnvoll, um zusätzliche Informationen zu erhalten.

Die Fremdanamnese entlastet Angehörige bei schweren psychischen Erkrankungen (Sorgen und Nöte finden erstmals Verständnis und Gehör).

Sie dient als Einstieg zu einer i. d. R. wünschenswerten Einbeziehung der Angehörigen in den Behandlungsprozess.

3.2.3 Vorgehen bei der psychiatrischen Diagnostik

Die psychiatrische Diagnostik ist ein Fachbereich der Psychiatrie und klinischen Psychologie. Es beschreibt den Vorgang vom Beobachten des Patienten bis zur Klassifikation des Störungsbildes nach ICD-10.

Beobachten: Gestik, Mimik und Erscheinungsbild des Patienten

Beschreiben: Erleben des Patienten wird in Umgangssprache beschrieben

Benennen: Auffälligkeiten im Verhalten und Erleben werden in der psychiatrischen Fachsprache (Psychopathologie) festgehalten

Interpretieren: Zusammenhänge zwischen krankhaftem Verhalten/Erleben und Ursachen werden gesucht

Differenzialdiagnose: Diagnostische Kategorie zuordnen oder Ausschlussdiagnose anderer Krankheitsursache stellen (ist eine Negativschnittmenge aller möglichen Diagnosen)

Klassifikation: Störung wird in ein Klassifikationssystem eingeordnet, z. B. ICD-10

3.3 Klassifikation: triadisches System

Da zur Klassifikation psychischer Erkrankungen sowohl das triadische System als auch die Klassifikation der ICD-10 (8.4) genutzt wird, sind in der nachfolgenden Darstellung auch die entsprechenden Kategorien der ICD-10 aufgeführt.

3.3.1 Exogene Störungen

Charakteristika: psychische Erkrankungen durch organische Erkrankung, mit bekannter Ursache und klarem Befund, die akut oder chronisch verlaufen können

– Erkrankung des Gehirns, z. B. Meningitis, Enzephalitis, Hirntumoren, Delir, systemische Atrophien, multiple Sklerose, Epilepsie, Demenz, angeborene Oligophrenien

– systemische Erkrankung, die Funktionen des Gehirns beeinträchtigt, z. B. Intoxikationen, Infektionskrankheiten

Synonyme: organische psychische Störung, exogene Psychose, organische Psychose, somatogene Psychose, organische psychische Störung

Entsprechung nach ICD-10:

– F0 Organische einschließlich symptomatischer psychischer Störungen ersten und zweiten Ranges

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

3.3.2 Endogene Störungen

Charakteristika: Erkrankungen, denen eine körperliche Ursache (Stoffwechsel) als wahrscheinlich unterstellt wird, deren genauen Zusammenhänge jedoch bis heute nicht eindeutig geklärt sind; wahrscheinlich sind konstitutionelle und genetische Veranlagungen.

Synonym: „endogene Psychose“

Entsprechung nach ICD-10:

– F20.0 Schizophrenie
– F21 Schizotype Störung
– F22 Anhaltende wahnhafte Störung
– F24 Induzierte wahnhafte Störung
– F3 Affektive Störungen
– F34.1 Dysthymia

3.3.3 Psychogene Störungen

Charakteristika: Störungen der Erlebnis- und Konfliktverarbeitung in der Kindheit und Adoleszenz; durch Persönlichkeitseigenschaften, Verhaltensweisen, biografische Faktoren und als Reaktion der Psyche auf belastende Lebensumstände (psychoreaktiv, seelisch bedingt) entstandene Störungen

Synonyme: psychogene Psychose, Symptom- oder Charakterneurosen, abnorme Variationen psychischen Erlebens.

Entsprechung nach ICD-10:

– F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

– F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

– F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Merke

Bei exogenen, endogenen und psychogenen Störungen sind die Klassifikationen F7 bis F9 der ICD-10 bei der Differenzialdiagnose zu berücksichtigen.

3.4 Neurosen

Neurosen:STARTDer Begriff Neurose – der Begriff geht auf Freud zurück – ist eine allgemeine Bezeichnung für psychische Störungen, die nicht auf einer nachweisbaren organischen Erkrankung des Nervensystems beruhen. Kennzeichnend für Neurosen sind folgende Merkmale:

durch unbewusste und ungelöste frühkindliche Konflikte verursacht

können keiner anderen psychiatrischen Erkrankung zugeordnet werden

leben durch aktuelle, traumatische Ereignisse wieder auf

führen zu krankhaftem Erleben und Verhalten
meist besteht Krankheitseinsicht
kein Realitätsverlust

Das Neurosenkonzept ist in der ICD-10 aufgegeben worden. Neurotische Störungen sind in der ICD-10 in Kapitel F4 kodiert.

3.4.1 Ätiologie

Im triadischen System wird die Neurose verwendet, um psychische Störungen zu klassifizieren, die keine erkennbare organische Ursache haben und bei denen der Patient keinen Verlust der Realität erlebt und meist eine Krankheitseinsicht behält.

3.4.2 Symptomatik

Die neurotische Symptomatik besteht in einer mangelhaft entwickelten Ich-Stärke und kann in Anlehnung an Freud, der das Neurosenkonzept entwickelt hat, als Kompromisslösung des Konflikts zwischen den drei Instanzen gesehen werden:

Triebe und Bedürfnisse = Es

Kontrollierende Instanzen = Über-Ich

der äußeren Realität und dem vermittelndem Ich

3.4.3 Formen: Symptom- und Charakterneurosen

Traditionell wurde zwischen folgenden Neuroseformen unterschieden ( Tab. 3.1):

Tab. 3.1

Symptom und Charakterneurosen

• F40.0–F41.3 Angsterkrankungen

• F42 Zwangsstörungen

• F44 Dissoziative Störungen/Konversionsstörungen

• Stoffwechselgeschehen
• neurologische Erkrankungen
• Trauma

Symptome und Charakteristika

• Person empfindet Symptome als belastend und störend

• ich-dyston

• Leidensdruck aus persönlicher Betroffenheit

• Person hat sich mit Verhalten identifiziert

• ich-synton

• Leidensdruck nur durch Projektionsfläche, die sich entzieht (Umwelt tut sich in der Beziehungsgestaltung schwer und bricht sie ab z. B. F60.3 Borderline)

Unterscheidung

• Reflexion und Introjektion
• Empathie
• brauchen das Du nicht, um sich zu fühlen

• keine Reflexion und Projektion
• keine Empathie
• brauchen das Du, um sich zu fühlen

-->

Symptomneurosen: in der ICD-10 als F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen kodiert

Charakterneurosen: in der ICD-10 als F6 Persönlichkeitsstörung kodiert

Die Symptomneurose kann sich sowohl auf der körperlichen (Konversionsneurose, z. B. als Herzneurose, hysterische Neurose) als auch auf der psychischen Ebene (Psychoneurose, z. B. Zwänge, Ängste, auch depressive Neurosen) manifestieren.Neurosen:END

3.5 Klassifikation: ICD-10

Das seit 1991 bestehend und durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeführte Internationale Klassifikationssystem von Krankheiten ist ein Manual zur Verschlüsselung von Diagnosen sämtlicher anerkannter Erkrankungen und verwandter Gesundheitsprobleme; darüber hinaus bietet die ICD diagnostische Kriterien sowie Ausschlussdiagnosen, durch die eine psychische Erkrankung einer bestimmten Störungskategorie zugeordnet werden kann. Derzeit (2013) ist die 10. Ausgabe aktuell (ICD-10). Der ICD-10 liegt eine Einteilung der Störungen nach der Phänomenologie zugrunde, d. h. Erkrankungen werden nach Symptomatik, Verlauf und Schweregrad eingeteilt. Das Kapitel F der ICD-10 befasst sich mit psychischen Störungen und Verhaltensstörungen ( Tab. 3.2).

Tab. 3.2

Klassifikation der psychischen Störungen und Verhaltensstörungen nach ICD-10

Kodierung | Gruppe
F0 | Organische einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F1 | Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2 | Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3 | Affektive Störungen
F4 | Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 | Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F6 | Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 | Intelligenzminderung
F8 | Entwicklungsstörungen
F9 | Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Im angloamerikanischen Sprachraum findet das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) in der 4. Auflage Anwendung. Es wird bei uns häufig in der Forschung angewendet.

Wissensüberprüfung

1. Nennen Sie die wichtigsten Bestandteile der psychiatrischen Diagnostik.

2. Welche Daten sollten bei der (Eigen-)Anamnese erfasst werden?

3. Was versteht man unter Fremdanamnese?

4. Warum ist die körperliche Untersuchung eines psychiatrischen Patienten unerlässlich?

5. In welchen Schritten vollzieht sich die psychiatrische Diagnostik?

6. Was ist das triadische System?

7. Worin liegen seine Stärken und Schwächen?

8. Erklären Sie die Begriffe Neurose- und Psychose.

9. Welches Klassifikationssystem ist derzeit für psychische Störungen gültig?

10. Auf welchen Prinzipien beruht es?

11. Worin unterscheiden sich moderne Klassifikationssysteme (wie z. B. ICD-10) vom triadischen System?

12. Nennen Sie Synonyme für folgende Begriffe: exogene Störung, endogene Störung, psychogene Störung.

4

Allgemeine Psychopathologie und psychopathologischer Befund

4.1. Übersicht

4.2. Bewusstseinsstörungen

4.2.1. Quantitative Bewusstseinsstörungen

4.2.2. Qualitative Bewusstseinsstörungen

4.3. Orientierungsstörungen

4.4. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

4.5. Denkstörungen

4.5.1. Formale Denkstörungen

4.5.2. Inhaltliche Denkstörungen

4.6. Wahrnehmungsstörungen und Sinnestäuschungen

4.6.1. Illusionen, illusionäre Verkennungen

4.6.2. Halluzinationen

4.7. Ich-Störungen
4.8. Störung der Affektivität
4.9. Antriebsstörungen
4.10. Psychomotorische Störungen
4.11. Somatische Störungen
4.12. Sonstige Störungen

4.1 Übersicht

Das Kernstück der psychiatrischen Anamnese ist der psychopathologische Befund. Zu seiner Erhebung sind gute Kenntnisse der Psychopathologie notwendig.

Da laut Gesetz nur bestimmte psychische Störungen in den Zuständigkeitsbereich des Heilpraktikers für Psychotherapie fallen, ist ein fundiertes Wissen über die psychiatrischen Krankheitsbilder und deren Differenzialdiagnosen unerlässlich. Erst nach der Einordnung psychischer Störungen in ein Klassifikationssystem kann man entscheiden, welche Krankheiten man behandeln darf. Dies setzt folgendes systematisches Vorgehen voraus:

Anamnese: Auftreten im Interview, Aussehen und Erscheinung des Klienten, Kontaktaufnahme mit Therapeuten.

Compliance: Es sollte erfasst werden, inwieweit der Patient seine Störung wahrnimmt, sie als krankhaft erlebt und bereit ist, eine Behandlung in Anspruch zu nehmen.

Suizidalität: Ausdruck der Suizidalität, können von passiven Todeswünschen bis hin zu Suizidversuchen reichen.

Psychischer Befund: Liegt z. B. eine quantitative (4.2.1) oder qualitative Bewusstseinsstörung (4.2.2) oder andere psychopathologische Befunde vor? (4.2– 4.10).

4.2 Bewusstseinsstörungen

Als Bewusstsein wird die Gesamtheit des menschlichen Erlebens bezeichnet – d. h. die Fähigkeit, Zustände und Prozesse sowohl in der Außenwelt als auch im eigenen Inneren wahrnehmen und reflektieren zu können, einschließlich der dazu erforderlichen Vigilanz (Grad der Wachheit). Bei einer Bewusstseinsstörung oder Bewusstseinstrübung ist diese Gesamtheit gestört. Unterschieden werden quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen.

4.2.1 Quantitative Bewusstseinsstörungen

Charakteristika: Minderung der Vigilanz, aber Qualität bleibt erhalten. In leichten Fällen sind Patienten nur schläfrig und benommen. Bei stärkerer Ausprägung schlafen sie, sind aber weckbar. Die schwerste Form ist das Koma ( Tab. 4.1). Es besteht akute Lebensgefahr.

Tab. 4.1

Formen quantitativer Bewusstseinsstörungen

• leichte Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit, verlangsamt, schläfrig, reduzierte Auffassungsgabe

• leicht weckbar

Somnolenz

• Apathie und abnorme Schläfrigkeit

• Wecken durch lautes Ansprechen möglich

Sopor

• starke Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit, unfähig zu spontanen Reaktionen

• völliges Wecken ist nicht mehr möglich, nur stärkste Reize lösen reflexartige (Abwehr-)Reaktionen aus

Koma

• tiefe Bewusstlosigkeit

• wecken nicht möglich, Reflexe nicht auslösbar

-->

Vorkommen:

– Gehirnerschütterung
– Durchblutungsstörungen
– Sauerstoffmangel
– Entzündungen
– Vergiftungen

– direkte oder indirekte Schädigung des Gehirns

4.2.2 Qualitative Bewusstseinsstörungen

Charakteristika: qualitative Beeinträchtigung der Bewusstseinsklarheit ( Tab. 4.2), die mit einer Veränderung des Erlebens, des Erinnerns und des Denkens einhergeht. Demzufolge sind Handeln und Mitteilung gestört.

Tab. 4.2

Formen qualitativer Bewusstseinsstörungen

• verminderte Reaktion auf Außenreize

• Fokussierung des Patienten auf bestimmte Erlebnisse

• abnorme Erlebnisreaktionen

• Patient handelt wie im Traum

• epileptischer Dämmerzustand
• psychogener (dissoziativer) Dämmerzustand
• pathologischer Rausch
• Hirnverletzungen
• Intoxikationen

Bewusstseinsverschiebung, Bewusstseinserweiterung Wahrnehmung ist in ihrer Intensität gesteigert

• Drogenrausch (z. B. LSD)

• pathologischer Rausch (Alkohol)

-->

Vorkommen:

– F05 Delir
– Schädel-Hirn-Verletzungen
– Epilepsie

– im pathologischen Rausch ausgelöst, z. B. durch Alkohol, Drogen, Medikamente, Pilze

4.3 Orientierungsstörungen

Charakteristika: Beeinträchtigung der Klarheit, sich bezüglich Zeit, Ort, Situation und eigener Person zurechtzufinden. Unterschieden werden dabei zeitliche, örtliche und die eigene Person betreffende (ZÖPS) Orientierungsstörungen ( Tab. 4.3).

Tab. 4.3

Orientierungsstörungen

Art der Störung | Vorkommen
zeitliche Orientierungsstörung | F04 und F10.6 Korsakow, F05 Delir
örtliche Orientierungsstörung | F04 und F10.6 Korsakow, F05 Delir
situative Orientierungsstörung | F05 Delir
Orientierungsstörung zur eigenen Person | F05 Delir

Vorkommen:

– F10 Rauschzustände bei Alkohol und Drogen, pathologischer Rausch

– F00 – F03 Demenz

– F04 u. F10.6 Amnestisches Syndrom (Korsakow)

– F05 Delir
– Dämmerzustände
– Gehirnerschütterung

4.4 Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

Charakteristika: verminderte Fähigkeit, neue und alte Gedächtnisinhalte wiederzugeben ( Tab. 4.4). Beeinträchtigt sind folgende Leistungen:

Tab. 4.4

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen

• F10.0 Chronischer Alkoholmissbrauch
• F20.0 Schizophrenie
• Hirnverletzungen

Konzentrationsstörungen Unfähigkeit, sich länger auf eine Tätigkeit zu konzentrieren

• F90 Hyperkinetische Störung

• F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

Störung der Merkfähigkeit Unfähigkeit, Eindrücke länger als 10 Min. zu behalten, ist vermindert

• F00 Demenz
• F10.0 Chronischer Alkoholmissbrauch
• F32 Depressive Episode
• F43 Angststörungen

Gedächtnisstörungen Unfähigkeit, Eindrücke, die länger als 10 Min. zurückliegen, zu behalten

• Wernecke-Enzephalopathie

• F04 und F10.6 Organisches amnestisches Syndrom (Korsakow)

Konfabulation Erinnerungslücken werden mit Einfällen gefüllt

• Wernecke-Enzephalopathie

• F04 und F10.6 Organisches amnestisches Syndrom (Korsakow)

Amnesien
inhaltliche und zeitlich begrenzte Erinnerungslücken

• retrograde: vor dem Ereignis
• kongrade: während Ereignis
• anterograde: nach Ereignis

• transiente globale: retrograd und anterograd, z. B. Migräne

• F43.0 Akute Belastungsreaktion
• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
• F43.2 Anpassungsstörung
• F44.0 Dissoziative Amnesie
• F44.1 Dissoziative Fugue

Zeitgitterstörungen Unfähigkeit, Erlebnisse in richtige zeitliche Reihenfolge zu bringen

• F04 und F10.6 Organisches amnestisches Syndrom (Korsakow)

-->

– Auffassung: Fähigkeit, Wahrnehmungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll miteinander zu verbinden

– Konzentration: Fähigkeit, Aufmerksamkeit ausdauernd zu fokussieren

– Merkfähigkeit: Fähigkeit, Eindrücke über mehrere Minuten zu behalten

– Gedächtnis: Fähigkeit, Eindrücke länger als 10 Min. zu speichern und Erlerntes aus dem Gedächtnis abzurufen

Vorkommen:

– F0 Organische psychische Störungen (z. B. F00 Demenz bei Alzheimer Krankheit)

– F32 Depressive Episode
– F48.0 Neurasthenie (Erschöpfung)
– Schlaganfall
– CO-Vergiftung
– Gehirnerschütterung

4.5 Denkstörungen

Denkstörungen (Störungen des Denkens) werden unterteilt in formale Denkstörungen mit Störungen des Gedankengangs (wie wird gedacht) und inhaltliche Denkstörungen mit gestörtem Gedankeninhalt (was wird gedacht).

4.5.1 Formale Denkstörungen

Charakteristika: Gestört ist der Gedankenablauf im Hinblick auf Denkgeschwindigkeit, Kohärenz und Zielgerichtetheit der Gedankengänge. Bei Verdacht auf eine formale Denkstörung ist darauf zu achten, wie der Patient auf Fragen eingeht, ob er beim Thema bleiben kann und ob ihm das Nachdenken sichtlich Mühe macht.

Vorkommen ( Tab. 4.5):

Tab. 4.5

Formale Denkstörungen

• F0 Organisches Psychosyndrom (Demenz)
• F20.0 Schizophrenie
• F32 Depressive Episoden

Denkhemmung Denken wird als mühsam bzw. wie blockiert erlebt

• F20.0 Schizophrenie

• F32 Depressive Episode

Gedankensperre, Gedankenabreißen plötzlicher Abbruch eines flüssigen Gedankengangs

• F20.0 Schizophrenie

eingeengtes Denken Gedanken sind auf wenige Themen eingeengt, haften an diesen Inhalten

• F00-F03 Demenz

• F32 Depressive Episode

Verbigeration stereotypes, rhythmisches Wiederholen von isolierten Wörtern oder Wortbruchstücken

• F00-F03 Demenz

umständliches Denken wesentliche Inhalte können nicht von Nebensächlichem getrennt werden

• F00-F03 Demenz
• F20.0 Schizophrenie
• F30 Manische Episode
• F42 Zwangsstörung

Perseverationen ständiges Wiederholen von Gedanken, Fragen, Befürchtungen

• F0 Organisches Psychosyndrom
• F20.0 Schizophrenie
• F22 Wahnhafte Störung
• F32 Depressive Episode
• F42 Zwangsstörung

• F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörung (z. B. Autismus)

• Epilepsie

Gedankendrängen Patient ist dem Druck vieler unterschiedlicher Gedanken ausgesetzt

• F20.0 Schizophrenie

• F30.0 Manische Episode

Ideenflucht beschleunigtes Denken und Sprechen

• F1 Drogenrausch

• F30.0 Manische Episode

Vorbeireden Frage wird, obwohl verstanden, mit anderen Inhalten beantwortet

• F20.0 Schizophrenie

• Ganser-Syndrom

Zerfahrenheit, Inkohärenz Zusammenhanglosigkeit von Denken und Reden

• Fortgeschrittene Demenz
• F05 Delir
• F20.0 Schizophrenie

Neologismen Wortneuschöpfungen

• F20.0 Schizophrenie

• F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörung (z. B. Autismus)

Konkretismus Unfähigkeit, die übertragene Bedeutung von Sprichwörtern zu erkennen, alles wird wörtlich genommen

• F20.0 Schizophrenie

• F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörung (z. B. Autismus)

-->

– F0 Organische psychische Störungen (organisches Psychosyndrom, Demenz)

– F2 Schizophrenie, wahnhafte Störung

– F30 Manische Episode (Ideenflucht, Gedankendrängen)

– F32 Depressive Episode (Grübeln, Denkhemmung, Einengung und verlangsamtes Denken)

– F42 Zwangsstörung

– bei Gesunden, z. B. bei emotionalen Stresssituationen

4.5.2 Inhaltliche Denkstörungen

Charakteristika: Das inhaltliche Ergebnis des Denkprozesses ist verzerrt oder verändert, das Denken beschäftigt sich mit veränderten Inhalten, die für Außenstehende nicht nachvollziehbar sind.

Vorkommen: Diese Störung liegt beim Wahn vor.

Wahn

Charakteristika: Objektiv nicht nachvollziehbare Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht, vom Patienten mit großer Gewissheit erlebt und trotz beweisbarer Gegengründe aufrechterhalten wird. Es gibt verschiedene Ausprägungen hinsichtlich der Intensität der Symptome und der Inhalte (Wahnthemen). Der Wahn muss abgegrenzt werden von überwertigen Ideen, die nicht absolut unkorrigierbar sind.

Vorkommen:

– F0 Organische psychische Störung (Demenz)

– F06.2 Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung

– F10.5 Alkoholhalluzinose
– F20 Schizophrenie
– F22 Anhaltende wahnhafte Störung

– F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie

– F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie

– F23.2 Akute schizophreniforme psychotische Störung

– F23.3 Andere akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen

– F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

– F31.2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen

– F31.5 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptome

– F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

Wahnkriterien

Wahn tritt isoliert bzw. spezifisch auf und fokussiert, somit nur auf eine einzige Sache – kann aber auch lebensbestimmend sein. Folgende Wahnkriterien nach Jasper sichern die Diagnose.

subjektive Wahngewissheit: Wahninhalte falsch, Privatwirklichkeit, krankhafte Ich-Bezogenheit

Unkorrigierbarkeit: hält wider aller bisher gemachten Erfahrungen fest an der Fehlbeurteilung

Unwiderlegbarkeit: Überzeugungen im Widerspruch zur Wirklichkeit, zur Überzeugung ihrer Mitmenschen

Wahnformen

Die verschiedenen Wahnformen lassen sich nach der Intensität der Symptome wie folgt unterscheiden ( Tab. 4.6): So gibt es z. B. den Wahneinfall als plötzlich einschießende Idee ohne Bezug zur Wahrnehmung der äußeren Realität und die Wahnwahrnehmung, bei der Eindrücke aus der Realität krankhaft uminterpretiert werden.

Tab. 4.6

Wahnformen

• Fehlinterpretation einer richtigen Wahrnehmung

• Symptom 1. Ranges nach Schneider bei F20 Schizophrenie

Wahneinfall
(-gedanke, -idee)

• plötzliche auftretende wahnhafte Vorstellungen/Überzeugungen

• Symptom 2. Ranges nach Schneider bei F20 Schizophrenie

Wahnarbeit/Wahnsystem (systematisierter Wahn) Wahneinfälle und Wahnideen werden durch Erklärungsversuche logisch oder scheinbar logisch so verbunden, dass sie zu einem Wahngebäude(-system) führen

Wahndynamik affektive Beteiligung am Wahn

Wahnerinnerung wahnhaft nachträglich umgedeutetes Ereignis

Wahnhafte Personenverkennung bekannte oder unbekannte Personen werden wahnhaft „verkannt“

Erklärungswahn rationaler Versuch, die Erlebnisse des Wahns durch den Betroffenen zu erklären

Residualwahn Wahnrest nach Abklingen des Wahnsystems (z. B. nach abgeklungener Psychose)

Synthymer Wahn kongruent: passend zum Affekt

Parathymer Wahn inkongruent: nicht passend zum Affekt

-->

Merke

Es ist wichtig, zwischen einer Halluzination und einem Wahn unterscheiden zu können.

Halluzination (= Wahrnehmungsstörung): realen Wahrnehmungen wird eine wahnhafte Bedeutung beigemessen

Wahn (= inhaltliche Denkstörung): Fehlinterpretation der Realität, Verkennung von Erleben und Personen

Wahninhalte

Die Wahnthemen (WahninhalteTab. 4.7) werden durch die kulturelle und soziale Umgebung des Betroffenen mit beeinflusst. Typisch in unserer Gesellschaft sind z. B. folgende Wahnthemen.

Tab. 4.7

Wahnthemen

• F20.0 Schizophrenie

• F25 Schizoaffektive Störung

Beziehungswahn
(am häufigsten)
alle Äußerungen beziehen sich auf Patienten selbst, z. B. aus Fernsehen

• F20.0 Schizophrenie

• F25 Schizoaffektive Störung

Beeinträchtigungswahn andere wollen Patienten beleidigen, verletzten, verfolgen; Steigerung ist Verfolgungswahn

• F20.0 Schizophrenie
• F22 Wahnhafte Störungen
• F25 Schizoaffektive Störung

Kontrollwahn wahnhafte Überzeugung, dass eigene Gedanken und/oder Handlungen durch andere Menschen oder fremde Mächte kontrolliert werden

• F20.0 Schizophrenie

• F25 Schizoaffektive Störung

Eifersuchtswahn oft bei Männern, oft in Verbindung mit Alkoholabhängigkeit

• F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

• F20.0 Schizophrenie

• F25 Schizoaffektive Störung

Sendungswahn wahnhafte Überzeugung, dazu berufen zu sein, die Menschheit erlösen bzw. die Welt retten zu müssen

• F20.0 Schizophrenie

• F25 Schizoaffektive Störung

Größenwahn Selbstüberschätzung, Identifizierung mit berühmten Persönlichkeiten, Glaube alles bewirken zu können und zu höheren Aufgaben berufen zu sein

• F20.0 Schizophrenie

• F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

Nichtigkeitswahn/Nihilistischer Wahn wahnhafte Überzeugung nicht mehr zu sein, keine Familie, keine Organe, keine Hoffnung zu haben

• F32.3 Depression mit psychotischer Symptomatik,

• F25 Schizoaffektive Störung

Schuld-, Versündigungswahn wahnhafte Überzeugung große Schuld, z. B. durch etwa durch unmoralisches oder sündiges Verhaltenauf sich geladen zu haben

• F32.3 Depression mit psychotischer Symptomatik

• F25 Schizoaffektive Störung

Hypochondrischer Wahn wahnhafte Überzeugung, die eigene Gesundheit sei bedroht bzw. man leide unheilbar an einer lebensgefährlichen Erkrankung

• F32.3 Depression mit psychotischer Symptomatik

• F45.2 Hypochondrische Störung

• F25 Schizoaffektive Störung

Verarmungswahn wahnhafte, unbegründete Überzeugung, nicht ausreichend finanzielle Mittel zum Überleben zur Verfügung zu haben

• F32.3 Depression mit psychotischer Symptomatik

• F25 Schizoaffektive Störung

Liebeswahn oft bei Frauen; Steigerung ist Verfolgungswahn

• F20.0 Schizophrenie
• F22 Wahnhafte Störung
• F25 Schizoaffektive Störung

Querulantenwahn Kampf um Gerechtigkeit (z. B. prozessiert gegen jeden)

Dermatozoenwahn(Syn: für chronisch taktile, haptische Halluzination)

• wahnhafte Überzeugung an Hauterkrankung zu leiden, hervorgerufen durch in den Körper eingedrungene Parasiten

• gleichzeitig Wahrnehmungsstörung (Halluzinose, Sinnestäuschung bezogen auf die eigene Körperwahrnehmung)

• Organische psychotische Störung
• F06.0 Organische Halluzinose
• F20.0 Schizophrenie

Symbiotischer Wahn (Sonderform, auch „Folie a deux“ genannt)
Wahn wird vom gesunden Partner bzw. einer nahen Bezugsperson übernommen – bildet sich nach einer Trennung bei vormals gesunden Person meist zurück
F24 Induzierte wahnhafte Störung

Doppelte Buchführung (nach Bleuler)
parallele Wahrnehmung einer Wahnwirklichkeit und der Realität
F20.0 Paranoide Schizophrenie

-->

Überwertige Ideen und Zwänge

Zu den inhaltlichen Denkstörungen gehören auch überwertige Ideen und Zwänge ( Tab. 4.8). Diese Einstellungen bestimmen das Verhalten, ohne dass ein Wahn vorliegt.

Tab. 4.8

Zwänge und überwertige Iden

Art des Zwangs | Definition
Zwangsdenken/-ideen | beharrlich aufdrängende, stereotype Ideen oder Gedanken
Zwangsimpulse | Angst erzeugende Antriebserlebnisse gegen den inneren Widerstand
Zwangshandlung | monoton-ritualisiert ausgeführte wiederkehrende Handlungen aufgrund von Zwangsgedanken oder Impulsen
Zwangsrituale | Zwangshandlungen entwickeln sich zu komplexen Zwangsritualen

Überwertige Ideen (korrigierbar)

Ideen, die das Denken in einseitiger und unsachlicher Form dominieren und allein beherrschend werden. Übergange zu einer querulatorischen Persönlichkeitsakzentuierung sind fließend, Vorkommen bei schweren depressiven Episoden

Zwang

Charakteristika: Sich stereotyp aufdrängende Ideen, Vorstellungen oder Handlungsimpulse, die als quälend oder sinnlos erlebt werden, denen der Kranke jedoch nicht ausweichen kann. Aufgrund der unterschiedlichen Ursachen werden Zwangssymptome als ich-synton (dem Ich zugehörig) bzw. ich-dyston (dem Ich nicht zugehörig) erlebt.

– psychische Störungen (organische psychische Störung, organische Hirnerkrankung): ich-synton und ich-dyston

– neurotische Störungen: ich-dyston

– anankastische Persönlichkeitsstörung: ich-synton

Vorkommen:

– F0 Organische psychische Störungen, organische Hirnerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie)

– F1 Abhängigkeitssyndrome mit weitem Spektrum unterschiedlicher Substanzen (Pat. erlebt eine Art Zwang, regelmäßig jedes nur erreichbare Mittel zu sich zu nehmen)

– F2 Beginn von Schizophrenien (seltener)

– F33 Rezidivierende depressive Störung (anankastische Depression, zwanghaftes Grübeln)

– F4 Neurotische Verläufe mit Angst-, Depressions- oder hypochondrischer Symptomatik, die erst später zu Zwangsphänomenen führen (umgekehrt ist es seltener)

– F40.1 Soziale Phobien

– F40.2 isolierte/spezifische Phobien

– F42 Zwangsstörung (Zwangsneurose, anankastische Neurose)

– F50 Essstörungen (ritualisiertes Essverhalten)

– F60.5 Anankastische Persönlichkeitsstörung

– F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

– F95 Tic-Störungen (motorische): Zwänge sind die späteste Manifestation

– F95.2 Tourette-Syndrom

Überwertige Ideen

Charakteristika: Aus gefühlsmäßig stark besetzten Erlebniskomplexen hervorgehende Ideen, die das gesamte Denken in unsachlicher/einseitiger Weise beherrschen. Überwertige Ideen werden meist verbissen und hartnäckig vertreten, Nachteile und Anfeindungen werden billigend in Kauf genommen.

Vorkommen: In allen Lebensbereichen, v. a. aber in Weltanschauung, Politik, Wissenschaft. Insgesamt steht dies dem gesunden Erleben nahe, Übergänge z. B. von der querulatorischen Fehlhaltung zum Querulantenwahn sind möglich

4.6 Wahrnehmungsstörungen und Sinnestäuschungen

4.6.1 Illusionen, illusionäre Verkennungen

Charakteristika: Fehlinterpretation eines realen Sinnesreizes

Vorkommen:

– F0-F1 Psychose
– F05 Delir
– F00 Demenz

– F22 Wahnsyndrom mit Personenverkennung im Sinne der Doppelgänger-Illusion/Capgras-Syndrom

4.6.2 Halluzinationen

Charakteristika: Sinneswahrnehmungen ohne äußeren Reiz, mangelnder Zusammenhang mit realen Sinneseindrücken und subjektive Gewissheit des Betroffenen; können alle Sinnesbereiche betreffen

VorkommenTab. 4.9

Tab. 4.9

Formen der Halluzinationen

• Organische psychotische Störung

• F10.4 Alkoholentzugsdelir, Delirium tremens: Figuren, Mäuse/Spinnen

• F13.4 Sedativa/Benzodiazepinentzugs Syndrom: übergroße Tiere

• F16.4 Drogeneinnahme LSD: leuchtende Farben

akustische

• Stimmen: werden dialogisierend, kommentierend oder befehlend wahrgenommen

• Akoasmen: Laute, z. B. schmatzen

• Gedankenlautwerden: im Gegensatz zum Stimmenhören – das Gehörte als seine eigenen Gedanken wiedererkennen

• Organische psychotische Störung

• F10.5 Alkoholhalluzinose: Stimmen im Chor, Pseudohalluzination

• Epilepsie: Akoasmen

• F20.0 Schizophrenie:

– kommentierende oder dialogisierende Stimmen in der 3. Person

– Gedankenlautwerden: Symptom 1. Ranges

– Akoasmen

Halluzinationen

• F30.2 Manie und F32.3 Depression mit psychotischen Symptomen: Stimmen in Du-Form, imperativ, kommentierend

• wahnhafte Störung

• postpartale Störung

olfaktorische, gustatorische Wahrnehmung eines Geruchs oder Geschmacks

• Organische psychotische Störung, Hirntumoren

• F0 Demenz: Gas

• Epilepsie: Gummi

• F20.0 Schizophrenie: Benzin, Rauch Schwefel Teer

• F32.3 Depression mit psychotischen Symptomen: Fäulnis- und Leichengeruch

taktile, haptische Sinnestäuschung im Bereich des Fühlens (Schmerz, Berührung)

• Organische psychotische Störung
• F14 Kokainmissbrauch: Kokainwanzen
• F20.0 Schizophrenie
• Depression mit hypochondrischer Färbung

F20.0 Schizophrenie: Zönästhesien als Symptom 2. Ranges(fließender Übergang zu taktilen Halluzinationen)

Körperhalluzinationen Sinnestäuschung im Bereich der eigenen Körperwahrnehmung

Den Halluzinationen nahestehende Sinnestäuschungen

Pseudohalluzinationen Patient erkennt den Trugcharakter
F10.5 Alkoholhalluzinose

Leibhalluzinationen zönästhetische Halluzination (z. B. Stacheldraht im Darm) im Gegensatz dazu leibliche Beeinflussungserlebnisse (Dermatozoenwahn als inhaltliche Denkstörung): Charakter von außen Gemachtem
F20.0 Schizophrenie

Metamorphopsie verzerrte Wahrnehmung der Umgebung bzw. von sich selbst in Relation zur Umgebung – Makropsie/Mikropsie: Gegenstände werden größer/kleiner wahrgenommen

• Organische Störungen
• F1 Drogenkonsum
• F2 Schizophrenien
• F3 Affektiven Störungen
• F4 Angstzuständen

Pareidolie bewusst oder unbewusst hervorgerufene Fehldeutungen (DD Halluzination: willentlich gesteuert, gesuchte Wahrnehmung)

• Fieberdelir

-->

4.7 Ich-Störungen

Charakteristika: Gestört ist das Gefühl des Erlebens anderer, der Umwelt oder der eigenen Person. Zudem werden hier Veränderungen der Ich-Umwelt-Grenze und der Ich-Haftigkeit der Erlebnisse zusammengefasst ( Tab. 4.10)

Tab. 4.10

Ich-Störungen

• F0 Organische Hirnerkrankung
• F1 Drogenkonsum
• F2 Schizophrenie
• F3 Depressionen
• F4 Angststörungen
• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
• F44 Dissoziative Störungen
• F48.0 Neurasthenie (Erschöpfung)
• Epilepsie

Derealisation Umwelt wird als verändert, als fremd empfunden

• F1 Drogenkonsum
• F3 Depressionen
• F41 Panikstörung
• F48.0 Neurasthenie (Erschöpfung)
• F6 Persönlichkeitsstörungen

Fremdbeeinflussung Fühlen, Denken, Streben, Handeln und Wollen wird von „außen“ gemacht, gesteuert oder als von Anderen gelenkt erlebt
F20.0 Schizophrenie

Gedankenentzug Patient meint, seine Gedanken würden von außen abgezogen oder weggenommen werden
F20.0 Schizophrenie

Gedankenausbreitung Patienten erleben, dass Gedanken ihnen nicht mehr alleine gehören. Andere können Gedanken lesen, ohne dass der Patient was dagegen tun kann
F20.0 Schizophrenie

Gedankeneingebung Gedanken oder Vorstellungen des Patienten erscheinen ihm von außen beeinflusst, gelenkt, gesteuert, eingegeben oder aufgedrängt
F20.0 Schizophrenie

Gedankenlautwerden Phänomen, bei dem der Betroffene – im Gegensatz zum Stimmenhören – das Gehörte als seine eigenen Gedanken wiedererkennen kann
F20.0 Schizophrenie

-->

Vorkommen:Tab. 4.10

4.8 Störung der Affektivität

Charakteristika: umfasst die Gesamtheit des Gefühlslebens (Emotionalität) und der Stimmungslage (Gemüt) des Menschen ( Tab. 4.11)

Tab. 4.11

Störungen der Affektivität

• F20.0 Schizophrenie
• F22.0 Wahnhafte Störung
• F20.4 Postschizophrene Depression
• F20.5 Schizophrenes Residuum
• F20.6 Schizophrenia simplex
• F25.0 Schizoaffektive Störung
• F32 Depressive Episode
• F06.3 Organische affektive Störung

Parathymie Diskrepanz zwischen Gefühlsausdruck und Erlebnisinhalt
F20.0 Schizophrenie

Affektlabilität rascher Wechsel von Gefühlen: die gezeigten – unbeherrschten oder wechselvollen – Gefühlsäußerungen entsprechen dem Erleben des Menschen in der jeweiligen Situation
F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

Affektinkontinenz rascher Wechsel von Gefühlen: Gefühle entsprechen jedoch nicht – im Gegensatz zur Affektlabilität – dem realen Gefühlserleben

• F01-F01.9.0 Vaskuläre Demenz
• F06.3 Organisch affektive Störung
• Multiple Sklerose (MS)

Ambivalenz Nebeneinanderbestehen von gegensätzlichen Gefühlen, Gedanken und Wünschen

• F20.0 Schizophrenie, Basissymptom bei Bleuler

• F32 Depressive Episode

• F42 Zwangsstörung

Ängstliches Erleben unbestimmtes Gefühl der Beengung, Bedrohung oder des Ausgeliefertseins, ohne dass es hierfür eine erkennbare Ursache gibt

• F20.0 Schizophrenie
• F32 Depressive Episode
• F30 Manische Episode
• F40-F41.9 Angststörungen
• F42 Zwangsstörung

• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Störungen der Vitalgefühle Störung der Gefühle, der eigenen Kraft und Lebendigkeit, der körperlichen Unversehrtheit und Spannkraft, der Frische und des Tatendrangs

• F20.0 Schizophrenie
• F32 Depressive Episode
• F30 Manische Episode
• F40-F41.9 Angststörung
• F42 Zwangsstörung

• F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Insuffizienzgefühle Verlust des Vertrauens in die eigene Leistungsfähigkeit oder den eigenen Wert

• F6 Persönlichkeitsstörung

• F32 Depressive Episode

-->

Vorkommen:Tab. 4.11

Merke

Verarmungsgefühle, Schuldgefühle und ein übersteigertes Selbstwertgefühl müssen gegenüber wahnhaftem Erleben abgegrenzt werden.

4.9 Antriebsstörungen

Charakteristika: Minderung oder Steigerung der inneren Kraft zur (zielgerichteten) Aktivität ( Tab. 4.12)

Tab. 4.12

Antriebsstörungen

• F06.2 Organisch affektive Störung
• F20.5 Schizophrenes Residuum
• F20.6 Schizophrenia simplex
• F32 Depressive Episode

Antriebshemmung, Antriebsschwäche Blockade von Energie, Anteilnahme und Eigeninitiative, was dazu führt, dass sich der Patient gebremst erlebt: Er möchte zwar gerne etwas erreichen, jedoch kann seine Willensanstrengung den inneren Widerstand nicht überwinden

• F25 Schizoaffektive Störung

• F32 Depressive Episode

Antriebssteigerung besondere Lebhaftigkeit und Umtriebigkeit, durch vermehrte soziale Kontakte, übermäßigen Ideenreichtum und Aktivitäten

• Organische psychische Störung

• F15.2 Einfluss von Amphetaminen (sog. Weckamine) Koffein oder Nikotin

• F20.0 Schizophrenie

• F30 Manische Episode (bis zur Enthemmung)

• F32.2 Schwere Depression ohne psychotische Symptome („agitierte“ Depression)

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

-->

Vorkommen:Tab. 4.12

4.10 Psychomotorische Störungen

Charakteristika: Störung in der Art, sich zu bewegen (Erscheinungsbild der Bewegung, Körperhaltung während der Bewegung), als begleitende Reaktion des Bewegungsapparats auf psychische Vorgänge ( Tab. 4.13)

Tab. 4.13

Psychomotorische Störungen

• gesteigerte motorische, ungerichtete Aktivität, „nervöses“ Händereiben

• Erregung mit Umherlaufen, Schreien oder Heulen

• F0 Organische psychische Störung

• F15.2 Einfluss von Amphetaminen, Koffein oder Nikotin

• F20.0 Schizophrenie

• F30.0 Manische Episoden

• F32.2 Schwere Depression ohne psychotische Symptome („agitierte“ Depression)

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung, Erregungszustände der Katatonie

Parakinese

• qualitativ abnorme, meist komplexe Bewegungsabläufe, die Gestik, Mimik oder Sprache betreffen

• Befehlsautomatismen und Negativismus

• F0 Organische psychische Störung
• F20.2 Katatone Schizophrenie (Stereotypen)
• F95 Tic-Störungen
• F95.2 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

Stupor Starrezustand des Körpers bei wachem Bewusstsein

• F20.2 Katatone Schizophrenie
• perniziöse Katatonie (Lebensgefahr)
• Nebenwirkungen von Medikamenten
• F30.0 Manische Episode
• F32 Depressive Episode

Manieriertheit alltägliche Handlungen erscheinen dem Beobachter verstiegen, bizarr verschroben oder gekünstelt, theatralisch

• F20.1 Hebephrene Schizophrenie
• F30.0 Manische Episode
• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

Mutismus völlige Erstarrung des Sprechens; v. a. bei Kindern und/oder bei Träumen

• F0 Organische psychische Störung
• F20.0 Schizophrenie
• F32 Depressive Episode

Logorrhö verstärkter Redefluss

• F20.0 Schizophrenie
• F25 Schizoaffektive Störung
• F30.0 Manische Episode
• F6 Persönlichkeitsstörung

-->

Vorkommen:Tab. 4.13

Merke

Sowohl beim Stupor als auch bei der Katatonie handelt es sich um psychomotorische Störungen, die wie folgt zu unterscheiden sind:

Stupor: Verharren – neurotische Störung; psychogener Stupor entsteht aufgrund einer heftigen emotionalen Reaktion

Katatonie: Erstarren – psychotische Störung; als Begleiterscheinung von psychischen Erkrankungen, z. B. Depressionen, katatone Schizophrenie, Stoffwechselstörungen, Einwirkungen von Alkohol und anderen Drogen, neurologische Erkrankungen, Infektionskrankheiten (z. B. AIDS).

4.11 Somatische Störungen

Charakteristika: körperliche Symptome und Störungen, die vegetativ bedingt sind oder das Schlafverhalten, den Verdauungstrakt und den Appetit betreffen und häufig bei psychischen Störungen auftreten können

Vorkommen:Tab. 4.14

Tab. 4.14

Somatische Störungen

• F32 Depressive Episode
• F43.1 PTBS
• F43.2 Anpassungsstörungen
• F51 Schlafstörungen

Schlaflosigkeit

• F00–F03 Demenz

• F30.0 Manische Episode

Appetenzstörungen veränderter Appetit (vermindert)

• Tumoren, Hyperthyreose, Infektionskrankheiten, Pankreatitis, Colitis ulcerosa

• F00–F03 Demenz (Endstadium)
• F20.0 Schizophrenien (mit Vergiftungswahn)
• F32 Depressive Episoden
• F43.1 PTBS
• F43.2 Anpassungsstörung

Durst
Lithiumeinnahme verändertes sexuelles Verhalten (Libidoverlust)

• F32 Depressive Episoden
• F43.1 PTBS
• F43.2 Anpassungsstörung
• F 50.0 Anorexie

gesteigertes Sexualverhalten
F30.0 Manische Episode

Vegetative Störungen

• Spannungskopfschmerz, Kopfschmerzen

• Gelenksschmerzen

• kardiovaskuläres System: Atemlosigkeit, Brustschmerz

• Gastrointestinaltrakt: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung

• Nervensystem: Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien

• F0 Organische psychische Störung

• F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (larvierte Depression)

• F45.0 Somatisierungsstörung
• F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
• F45.2 Hypochondrische Störung
• F48.0 Neurasthenie

Schwitzen, Zittern, Tachykardie

• F05 Delir (Drogenentzug)
• F40 Phobien
• F40.1 Soziale Phobie

vermehrter Speichelfluss, Mundtrockenheit, Schwindel, Herzrasen, -stolpern, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Atembeschwerden Blasenentleerungsstörungen
F41 Panikstörung

Menstruationsstörungen

• F50.0 Anorexia nervosa

• F50.2 Bulimie

-->

4.12 Sonstige Störungen

Charakteristika: bestimmte Verhaltensweisen und Befindlichkeiten, die bevorzugt bei bestimmten psychischen Störungen auftreten

Vorkommen:Tab. 4.15

Tab. 4.15

Sonstige Störungen

• F32 Depressive Episode (Morgentief)

• F34 Dysthymia (Abendtief)

Aggressivität verbale Aggression oder Bereitschaft zu Gewalttaten gegenüber anderen Personen oder Gegenständen

• F1 Alkoholismus
• F60.3 Emotional instabile Persönlichkeit
• F60.31 Impulsiver Typ
• F60.32 Borderline-Typ
• F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung
• F90 Hyperkinetische Störung (ADHS)
• F91–F92 Störung des Sozialverhaltens

• F93 Emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit (depressives Syndrom)

Soziales Verhalten sozialer Rückzug und Isolierung

• F1 Drogenabhängigkeit
• F20.0 Schizophrenie
• F32 Depressive Episode

• F60.6 Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

• F92.0–F92.9 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

soziale Umtriebigkeit
F30.0 Manische Episode

-->

Wissensüberprüfung

1. Wozu dient der psychopathologische Befund?

2. Auf welche Elementarfunktionen stützt sich der psychopathologische Befund? Zählen Sie sie möglichst vollständig auf!

3. Bei welchen Erkrankungen sind Bewusstseinstörungen ein Hauptsymptom?

4. Erklären Sie den Unterschied zwischen qualitativen und quantitativen Bewusstseinsstörungen?

5. Was verstehen Sie unter formalen Denkstörungen? Nennen Sie Beispiele und Vorkommen.

6. Was ist ein Wahn?

7. Bei welchen Störungen kommt Wahn vor?

8. Wie unterscheidet sich der Wahn von schizophrenen, depressiven und manischen Erkrankungen?

9. Wie grenzen sich Wahn, Halluzination und Ich-Störungen gegeneinander ab?

10. Was haben sie gemeinsam?

11. Was ist eine Wahnerinnerung?

12. Wie unterscheiden sich Wahneinfall, Wahnidee, Wahngedanke, Wahnarbeit, Wahndynamik?

13. Was ist ein Erklärungswahn?

14. Was ist eine primäre und eine sekundäre Wahnidee?

15. Welche Halluzinationen gibt es?

16. Für welche Erkrankungen sind welche Halluzinationen typisch?

17. Wie unterscheiden sich Pseudohalluzination und Konfabulation?

18. Was ist ein Zwang?

19. Wie unterscheidet sich der Zwang in der Zwangsneurose von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung?

20. Bei welchen Störungen kommen Zwangssymptome vor?

21. Zu welcher Art von Störungen zählt eine Wahnwahrnehmungsstörung?

22. Wie ist der Unterschied von Wahrnehmungsstörung und Wahnwahrnehmung?

23. Wie definieren Sie Ich-Störungen?

24. Nennen Sie Beispiele für Affektstörungen.

25. Nennen Sie Arten von psychomotorischen Störungen

26. Welche Aspekte müssen im psychopathologischen Befund erfasst werden?

27. Warum dokumentieren Sie auch körperliche Beschwerden?

28. Bei welchen Störungen in der ICD-10 finden Sie Aggressivität?

29. Bei welchen Störungen in der ICD-10 finden Sie sozialen Rückzug und Isolierung?

30. Bei welchen Störungen in der ICD-10 finden Sie Schwitzen, Zittern, Herzrasen?

5

Therapieverfahren bei psychischen und psychosomatischen Störungen

5.1. Übersicht

5.2. Therapeutische Konzepte

5.2.1. Kassenärztlich und wissenschaftlich anerkannte Verfahren

5.2.2. Kassenärztlich nicht anerkannte, jedoch wissenschaftlich anerkannte Verfahren

5.3. Setting und Wirksamkeit

5.4. Psychoanalyse

5.4.1. Konzept
5.4.2. Therapiemaßnahmen
5.4.3. Interventionstechniken
5.4.4. Indikationen und Kontraindikationen

5.5. Verhaltenstherapie

5.5.1. Konzept

5.5.2. Therapiemaßnahmen

5.5.3. Interventionstechniken und Indikationen

5.6. Traumatherapie

5.7. Humanistische und erlebnisorientierte Verfahren

5.7.1. Gesprächspsychotherapie (Carl Rogers)
5.7.2. Gestalttherapie
5.7.3. Logotherapie und Existenzanalyse

5.8. Interpersonelle und systemische Psychotherapie

5.8.1. Interpersonelle Psychotherapie (IPT)

5.8.2. Systemische Psychotherapie

5.9. Weitere wichtige Psychotherapien

5.10. Ergänzende Psychotherapieverfahren

5.10.1. Körperorientierte Verfahren

5.10.2. Entspannungsverfahren – Autosuggestive Verfahren

5.10.3. Hypnotherapie

5.10.4. Psychoedukation

5.1 Übersicht

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie (5.2) kommen bei psychischen oder psychosomatischen Störungen vorrangig Verfahren der Psychotherapie zur Anwendung. Diese wissenschaftlich fundierten Methoden bzw. Behandlungstechniken haben das Ziel, die Persönlichkeitsstruktur des Patienten günstig zu beeinflussen sowie dessen Verhaltensweisen oder Denkmuster positiv zu ändern und dadurch Leid zu vermindern.

Es gibt vier große wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Therapieverfahren – die psychoanalytische Therapie, Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie (humanistisches Verfahren) und (seit 2008) die systemische Therapie. Der Heilpraktiker für Psychotherapie kann auch im Gegensatz zum öffentlichen Gesundheitswesen Therapieformen anbieten, die nicht von der Krankenkasse finanziert werden (z. B. Hypno-, Gestalt- oder Körperpsychotherapie). Die Kosten trägt in diesem Fall der Klient.

Merke

Alle Klienten mit psychischen Störungen und psychiatrischen Erkrankungen exogener und endogener Natur (triadisches System) müssen an Fachärzte verwiesen werden.

Die Patientengruppe, die an psychogen bedingten Störungen leidet, ist das Klientel des Heilpraktiker für Psychotherapie.

Diese Patienten müssen nach geltendem Recht nicht oder nicht ausschließlich von psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten behandelt werden.

Nicht selten erfordert eine vorliegende psychische Störung ein interdisziplinäres Vorgehen, d. h. zur Behandlung werden die Kompetenz und das Fachwissen mehrerer Fachleute (z. B. Ärzte, Therapeuten, Sozialpädagogen) hinzugezogen.

5.2 Therapeutische Konzepte

Die Therapie psychischer Störungen ist wie ihre Entstehung multikonditional, d. h. sie umfasst unterschiedliche Aspekte. Dementsprechend stützt sich die Behandlung auf mehrere Säulen:

Psychoedukation: Einzel- oder Gruppensetting

Psychopharmakotherapie:

– akute Therapie
– Erhaltungstherapie
– Rezidivprophylaxe

nichtmedikamentöse, psychotherapeutische Verfahren

– Psychoanalyse (5.4)
– Verhaltenstherapie (5.5)
– Gesprächspsychotherapie (5.7.1)
– systemische Therapie (5.8.2)

nichtmedikamentöse, biologische Verfahren:

– Schlafentzugstherapie
– Lichttherapie
– EKT (Elektrokrampftherapie)
– TMS (Transkranielle Magnetstimulation)

Soziotherapie:

– Beschäftigungs- und Arbeitstherapie (Ergotherapie)

– sozialpsychiatrische Beratung z. B. Klärung der Wohnsituation, Versicherungs- oder Rentenfragen, Behördenangelegenheiten, gesetzliche Betreuung, Arbeitsplatzprobleme und langfristige Betreuung (Sozialdienste)

– kreative Therapien (Musik-, Kunst- und Tanztherapie)

psychiatrisch-psychotherapeutische Rehabilitation: medizinische, berufliche, soziale Rehabilitation

Merke

Welche Therapieform der Heilpraktiker für Psychotherapie anwendet, hängt von seiner Ausbildung, seiner Erfahrung, der Diagnose und dem Wunsch des Klienten ab.

Der Heilpraktiker für Psychotherapie darf ausschließlich neurotische Krankheitsbilder behandeln.

Die vom Heilpraktiker für Psychotherapie anzuwendenden Psychotherapieverfahren sind zu Beginn des therapeutischen Prozesses auszuwählen und als Teil des Settings festzulegen. Das infrage kommende Verfahren ist abhängig vom Beschwerdebild des Patienten, von der Qualifikation des Therapeuten sowie von seiner wissenschaftlichen und ggf. sozialrechtlichen Anerkennung – d. h. ob das Verfahren auf Kosten der Krankenkasse durchführbar ist.

5.2.1 Kassenärztlich und wissenschaftlich anerkannte Verfahren

psychodynamische/psychoanalytische (tiefenpsychologische) Therapien:

– „klassische“ Psychoanalyse

– Fokaltherapie (tiefenpsychologisch orientierte Kurzzeittherapie)

kognitiv-behaviorale Therapie (Verhaltenstherapie):

– operante Therapieverfahren

– kognitive Therapieverfahren

– Konfrontationsverfahren, z. B. systematische Desensibilisierung, Expositionsverfahren

– soziales Kompetenz- und Kommunikationstraining

Schematherapie:

– DBT – Dialektisch Behaviorale Therapie nach Linehan: Persönlichkeitsstörung (F6)

– TFP – Transference Focused Psychotherapy – übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Kernberg: Borderline-Störung (F60.3)

Traumatherapie:

– EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing nach F. Shappiro

– PITT – Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie nach Luise Reddemann

Interpersonelle oder systemische Therapien (seit 2008):

– IPT – Interpersonelle Psychotherapie nach Klerman und Weissman

– systemische Familientherapie

– Paartherapie

5.2.2 Kassenärztlich nicht anerkannte, jedoch wissenschaftlich anerkannte Verfahren

kreative, körperorientierte, ergänzende spezielle Therapien:

– Kunsttherapie
– Musiktherapie
– Tanztherapie
– bioenergetische Analyse
– Muskelrelaxation nach Jacobson
– Hypnotherapie
– autogenes Training
– Yoga

humanistische, erlebnisorientierte Therapien:

– Gestalttherapie
– Psychodrama
– klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
– Logotherapie und Existenzanalyse

5.3 Setting und Wirksamkeit

Um einen Erfolg mittels Psychotherapie zu erzielen, müssen sowohl vom Therapeuten als auch vom Klienten bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein ( Tab. 5.1).

Tab. 5.1

Voraussetzungen für psychotherapeutische Verfahren

• Motivation zur Therapie, subjektiver Leidensdruck

• Introspektionsfähigkeit (Einsichtsfähigkeit)

• Fähigkeit zur kritischen Selbstprüfung

• Mindestmaß an Konfliktfähigkeit und Aus-dauer

• Mindestmaß an Beziehungsfähigkeit

• Beherrschen von Gesprächsführungstechniken
• Empathie (Einfühlungsvermögen)
• Authentizität (Echtheit)
• emotionale Wärme
• fachliche Kompetenz

-->

Psychotherapeutische Verfahren finden unter folgenden Rahmenbedingungen (Setting) statt:

ambulant/stationär

Einzeltherapie/Gruppentherapie

Dauer der Therapie und Häufigkeit der Sitzungen

Art der Sitzungen

Ob und warum Psychotherapie wirksam ist, wird nach Klaus Grawe durch folgende Wirkfaktoren bestimmt, die in den psychotherapeutischen Verfahren zum Tragen kommen und den Erfolg der Therapie bestimmen.

Klärung: Unterstützung des Klienten darin, die Zusammenhänge zwischen seinen Beschwerden, seinem Verhalten und seinen Gefühlen besser zu verstehen.

Bewältigung: Therapeut vermittelt das notwendige „Handwerkszeug“, um seine Probleme künftig besser lösen zu können.

Problemaktualisierung: Therapeut macht Probleme für Klienten erfahrbar, was für diesen in der Regel mit negativen Gefühlen verbunden ist; gleichzeitig wird so jedoch ein Raum eröffnet, in dem neue, konstruktive Lösungswege erarbeitet werden können.

Ressourcenorientierung: Therapeut benennt Ressourcen des Klienten und fördert sie dadurch deutlicher zutage.

Therapeutische Beziehung: Qualität der Beziehung zwischen Therapeut und Klient; Therapeut sollte über Empathie, Authentizität und emotionale Wärme verfügen.

5.4 Psychoanalyse

Psychoanalyse:STARTDie psychoanalytische Therapie geht davon aus, dass Verhalten und Erleben von unbewussten Persönlichkeitsanteilen bestimmt werden. Diese sind also psychodynamisch wirksam und können in der Interaktion von Therapeut und Klient aufgedeckt werden. Die klassische Form der psychoanalytischen Therapie ist die Psychoanalyse.

5.4.1 Konzept

Zum klassischen Verständnis der Psychoanalyse sind folgende, von Freud entwickelte Grundannahmen, von Bedeutung:

Phasen der kindlichen Entwicklung ( Tab. 5.2)

Tab. 5.2

Phasen der kindlichen Entwicklung

• Mundregion als primäres Bezugsorgan

• Daumenlutschen, Essen, Trinken oder künstliche Reizung → Spannungsreduktion (Verminderung libidinöser Triebspannung) und Lustgefühle

• Bildung von Urvertrauen

• Abhängigkeitsstörung
• Dysthymia (neurotische Depression)
• Angst- und Kontaktstörungen

• narzisstische, schizoide oder Borderline-Persönlichkeitsstörung

• Sexualstörung

• psychosomatische Erkrankungen

Anale Phase (1½–3 J.)

Autonomie vs. Scham

• Einüben von Kontrollmechanismen

• erste Anpassungen an Erfordernisse der Umwelt

• Erlernen von Fremd- und Selbstbestimmung

• Integration sich widerstrebender Gefühle

• Zwangsstörungen

• Angststörungen

• zwanghafte oder abhängige Persönlichkeitsstörungen

Phallische (ödipale) Phase (4–6 J.)

Initiative vs. Schuldgefühl

• Übernahme geschlechtlicher Moralbegriffe
• Entwicklung des Über-Ich (Gewissen)
• Erleben der sexuellen Unterschiede
• sexuelle Identifikation
• Ödipuskomplex

• Phobien
• Konversionsstörungen
• histrionische Persönlichkeitsstörungen
• Sexualstörungen

Latenzphase (6–12 J.)

Identität vs. Identitätsdiffussion und Ablehnung

• lustvolles Interesse am Geschlechtlichen nimmt zugunsten der Aufmerksamkeit für soziale Umwelt und Entwicklung intellektueller Fähigkeiten ab

• Ausbildung von „Ich" und „Über-Ich"

• Kontaktstörungen

• Konzentrations- und Leistungsschwächen

• autistische, autoaggressive Entwicklungen und Abweichungen

• Selbstaufopferung und Verschmelzung mit anderen

Genitale Phase (ab Pubertät)

Intimität und Solidarität vs. Isolierung

• Autonomie (Selbstständigkeit, Entscheidungsfreiheit oder Selbstbestimmung)

• weitere Ausbildung der Identität

• Störungen der Geschlechts- bzw. der Ich-Identität

• Störungen der Sexualpräferenz

-->

Instanzen-Modell ( Tab. 5.3)

Tab. 5.3

Instanzen-Modell

Abwehrmechanismen ( Tab. 5.4)

Tab. 5.4

Abwehrmechanismen

• orale Kollusion: Verantwortungsübernahme für den Partner

• anale Kollusion: Abhängigkeit vom Partner, passive Hingabe an d. Partner

• phallische Kollusion: entgegengesetzte Tendenzen der Partner

-->

Phasen der kindlichen Entwicklung

Freud unterscheidet die folgenden kindlichen Entwicklungsphasen ( Tab. 5.2).

Instanzen-Modell

Dieses von Sigmund Freud erarbeitete Persönlichkeitsmodell geht davon aus, dass innerhalb der menschlichen Psyche drei Instanzen – Es, Ich und Über-Ich ( Tab. 5.3) – wirken, die das Denken und Handeln einer Person bestimmen; dieses „Zusammenspiel“ wird „Psychodynamik“ genannt.

Abwehrmechanismen

Ein Abwehrmechanismus bezeichnet einen meist unbewusst ablaufenden psychischen Vorgang mit dem Ziel, die seelische Verfassung eines Menschen stabil zu erhalten trotz vorhandener Konfliktpotenziale wie z. B. Triebregungen auf der einen und Ge- bzw. Verbote auf der anderen Seite; die vorhandenen Konflikte einschließlich der damit verbundenen Unlustgefühle werden durch die Abwehrmechanismen neutralisiert, ins Unbewusste abgegeben und nicht mehr wahrgenommen. Zudem sorgen Abwehrmechanismen dafür, dass einmal „abgewehrte“ Konflikte nicht ohne Weiteres durch äußere Auslöser wieder reaktiviert bzw. aktualisiert werden können. Abwehrmechanismen stellen somit eine – an sich sinnvolle – Konfliktbewältigungsstrategie der Psyche dar.

Unterschieden werden primäre und sekundäre Abwehrmechanismen. Bei den primären (unreifen) Abwehrmechanismen ( Tab. 5.4) verlagert das geschwächte Ich die Abwehr von „innen“ nach „außen“. Bei den sekundären (reifen) Abwehrmechanismen ( Tab. 5.4) verlagert das starke Ich, das zur Abwehr in die Psyche eingreift, innere Veränderungen.

5.4.2 Therapiemaßnahmen

Aus psychoanalytischer Sicht werden als Ursachen für die Entstehung neurotischer Störungen unbewusste und ungelöste frühkindliche Konflikte gesehen, die durch aktuelle traumatische Ereignisse wieder aufleben und zu krankhaftem Erleben und Verhalten führen können (Neurosenlehre).

Voraussetzungen

Der Therapeut sollte ein psychoanalytisches Erstinterview gemacht haben. Beim Patienten sollten folgende Voraussetzungen gegeben sein:

ausgeprägter Leidensdruck

Motivation zur Therapie

Ich-Stärke und Fähigkeit zur Introspektion (Selbstbeobachtung)

Setting

Klassische Psychoanalyse: Der Klient liegt auf der Couch, der Therapeut sitzt, nicht sichtbar für den Klienten, am Kopfende. Die Sitzungen finden über mehrere Jahre zwei- bis dreimal wöchentlich (hochfrequent) statt.

Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie (modifizierte Form der Psychotherapie): Die Therapie ist stärker auf die aktuellen Probleme und ihren Bezug zur Lebensgeschichte ausgerichtet. Dabei sitzt der Klient gewöhnlich dem Therapeuten gegenüber, und der Therapeut ist in den Sitzungen aktiver. Die Sitzungen finden einmal pro Woche statt, und die gesamte Therapie umfasst maximal 30 Stunden.

5.4.3 Interventionstechniken

Ziele der analytischen Therapie sind die Aufdeckung und das Bewusstmachen von verdrängten und nicht wahrgenommenen Konflikten sowie ihre Bearbeitung in der Interaktion von Klient und Therapeut mithilfe folgender Interventionstechniken:

Klarifizieren: Aufdecken des Konflikts

Interpretieren: Therapeut deutet Inhalte des Konflikts und Übertragungssituation, um danach Zusammenhang zwischen Symptomen und Konflikt herzustellen

Konfrontieren: Klient wird mit Interpretation konfrontiert

Durcharbeiten: Verarbeiten der Information

Als notwendige Grundpfeiler dieser Behandlungstechnik zählen die absolute Neutralität des Therapeuten, seine gleich schwebende Aufmerksamkeit sowie die ihn bindende Abstinenzregel ( Tab. 5.5).

Tab. 5.5

Therapieprinzipien der Psychoanalyse

• pflegt außerhalb der Therapie keine persönlichen Kontakte zu seinem Klienten oder dessen Bezugspersonen

• gibt keine Informationen über die eigene Person, persönliche Erlebnisse oder eigene Probleme weiter

• verfolgt keine persönlichen Ziele

• soll nicht in eine unreflektierte Gegenübertragung verfallen

Gleichschwebende Aufmerksamkeit

• aufmerksam zuwenden
• sich eigener Meinungsäußerungen enthalten
• wertneutral bleiben

Freie Assoziation

• Klient darf alles aussprechen, was ihm spontan einfällt

Übertragung

• therapeutisches Mittel, bei dem wiedererwachende kindliche Gefühle auf den Therapeuten übertragen werden

Gegenübertragung

• unbewusste, durch eigene ungelöste Konflikte hervorgerufene Reaktionen des Analytikers auf die Übertragung des Klienten

• Gesamtheit der Gefühle und Einstellungen des Analytikers seinem Klienten gegenüber

Widerstand

• offene oder versteckte Aggressionen gegenüber dem Therapeuten (als Ausdruck von Angst)

• Vergessen oder Versäumen von Terminen, wiederholte Verspätungen (Ausweichverhalten)

• Schweigen während der Sitzung

• mehrfaches Missverstehen des Therapeuten

• Vergessen zentraler Ereignisse in der eigenen Biografie

-->

5.4.4 Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen:

– F34.1 Dysthymia

– F4 Neurotische, Anpassungsstörungen und somatoforme Störungen

– F6 Persönlichkeitsstörungen

Kontraindikationen (Gefahr der Verschlechterung und des Suizids):

– F2 Schizophrene StörungenPsychoanalyse:END

– F32.2–F32.3 Akute schwere Depressionen

5.5 Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie:STARTDie Verhaltenstherapie, die sich v. a. auf die Lerntheorie beruft, geht davon aus, dass fehlerhafte meist in der Kindheit erlernte Verhaltensmuster durch neue Lernprozesse verändert werden können. Den Verhaltensweisen liegen aus Sicht der Lerntheorie die folgenden grundlegenden Prinzipien zugrunde:

klassische Konditionierung (Pawlow)

operante (instrumentelle) Konditionierung:

– positive/negative Verstärkung
– direkte/indirekte Bestrafung
– Modell-Lernen

Im Rahmen der Verhaltenstherapie können die verschiedenen lerntheoretisch fundierten Behandlungstechniken ( Tab. 5.6) einzeln eingesetzt oder miteinander kombiniert werden. Neben den Techniken der frühen Verhaltenstherapie (nach Pawlow, Beginn 20. Jh., s. o.) gibt es seit 1980 Techniken der moderne Verhaltenstherapie. Es werden inzwischen mehr als 50 Einzelverfahren eingesetzt.

Tab. 5.6

Zum Verständnis der verhaltenstherapeutischen Interventionen sind weitere lerntheoretische Begriffe von Bedeutung

Lerntheoretischer Begriff | Erklärung
kontinuierliche Verstärkung | gewünschtes Verhalten wird verstärkt
intermittierende Verstärkung | gewünschtes Verhalten wird nur unregelmäßig verstärkt
Habituation (Gewöhnung) | nach mehrfacher Darbietung zeigt sich keine Reaktion mehr
Adaptation (Anpassung) | Dauerreiz führt zur Abschwächung der Reaktion
Kontingenz | bei erwünschtem Verhalten werden Verstärker geboten, bei unerwünschtem werden Verstärker entzogen

Mit moderner Verhaltenstherapie werden diverse Formen der Psychotherapie bezeichnet. Bei allen Formen steht die Hilfe zur Selbsthilfe im Mittelpunkt, um das Selbstmanagement des Patienten zu verbessern. Sie versucht, Hilfen zur Selbstgestaltung des Lebens zu vermitteln und die Autonomie und Selbstverantwortung zu fördern.

5.5.1 Konzept

Die Ursache für psychische Störungen liegt in Lernprozessen, die fehlerhaftes Verhalten bestimmen.

Das menschliche Verhalten wird von innerpsychischen Prozessen gesteuert, die entscheiden, wie Menschen auf ihre Umwelt und auf innere Strebungen reagieren. Interpretierung, Bewertung, Bearbeitung sind abhängig von individueller Lerngeschichte, genetischen Faktoren, Motivation.

Verhaltenstherapeutische Techniken ermöglichen fehlerhafte Verhaltensweisen zu korrigieren, neues Verhalten zu erlernen und einen positiven Einfluss auf innerpsychische Prozesse zu nehmen.

5.5.2 Therapiemaßnahmen

Die Verhaltenstherapie verändert problematisches Verhalten durch Verwendung von Verhaltens- und Lernprinzipien. Entscheidend ist eine genaue Verhaltensanalyse (z. B. SORCK-Modell). Ziel ist es, die neu gewonnenen Erfahrungen nicht nur auf die Lösung der aktuellen Problematik anzuwenden, sondern auch auf andere Lebensbereiche auszuweiten.

Voraussetzungen

Anamnese, verhaltenstherapeutische Diagnostik:

– genaue Problem-, Situations- und Verhaltensanalyse nach dem SORCK-Modell ( Tab. 5.7)

Tab. 5.7

Das SORCK-Modell bietet eine detaillierte Analyse der Problematik und des Verhaltens des Patienten auf Symptomebene

• Situation
• bestimmter Gedanke
• Gefühl
• physiologischer Vorgang

• Alleinsein (Situation)
• Streit mit Partner (soziale Situation)
• Gefühl der Minderwertigkeit
• Angst vor Überforderung

• Anblick von Alkohol (z. B. im Kühlschrank, TV-Werbung)

Organismusvariablen konstitutionelle und biologisch-physiologische Aspekte, die problematisches Verhalten auslösen oder aufrechterhalten

• chronischer Partnerkonflikt
• Arbeitslosigkeit
• fehlende soziale Kontakte
• alkoholkranke Mutter

Reaktion sichtbares, problematisches Verhalten, auch Gedanken, Gefühle und physiologische Reaktionen

• Alkohol trinken (sichtbares Verhalten)

• kognitiv:

– „ohne Alkohol schaffe ich es nicht“
– „niemand versteht mich“
– „ich bin nichts wert“

• emotional: Hilflosigkeit, Angst, Verzweiflung

• physiologisch: Zittern, Unruhe, Schwitzen, körperliche Anspannung, Suchtdruck (craving)

Consequenzen kurz- und langfristige Folgen des problematischen Verhaltens

• negative Verstärkung (kurzfristig):

– Nachlassen des Suchtdrucks
– Abklingen der Verzweiflung
– Alleinsein wird erträglicher

– Nachlassen potenzieller Entzugssymptome (z. B. Zittern, Unruhe)

– Auseinandersetzung mit Partnerschaftskonflikt wird verschoben

• positive Verstärkung (kurzfristig):

– Entspannung
– Euphorie
– gesteigertes Selbstwertgefühl

• direkte Bestrafung (überwiegend langfristig):

– Übelkeit

– Kopfschmerzen

– vermehrter Suchtdruck und verstärkte Entzugssymptome

– Albträume
– Scham
– weitere soziale Isolierung
– Zuspitzung der Partnerschaftsproblematik

• indirekte Bestrafung (überwiegend langfristig):

– Selbstachtung und Selbstwertgefühl gehen verloren

– Toleranzentwicklung

Kontingenz

Regelmäßigkeit, mit der problematisches Verhalten auf einen Reiz erfolgt

• Abstinenz nur noch ganz selten möglich

• Stimulus führt i. d. R. zum Trinken

-->

– individuelle Lern- und Entwicklungsgeschichte

– Motivation zur Verhaltensänderung

Erstellen eines detaillierten Therapieplans

Aufklärung des Klienten über Entstehungsmodelle seiner Symptomatik und Therapieschritte

Ziele konkret formulieren, ggf. in einem Behandlungsvertrag festhalten: Übernahme der Verantwortung des Klienten für aktive Mitarbeit

Einverständniserklärung für therapeutisches Vorgehen einholen

Setting

Das Setting – eine spezielle Ausbildung vorausgesetzt – ist durch folgende Gegebenheiten bestimmt:

Gesamtdauer: 10–40 Stunden

Behandlungsfrequenz: Sitzungen i. d. R. im wöchentlichen Abstand

je nach Störungsbild von übenden Einheiten begleitet

5.5.3 Interventionstechniken und Indikationen

Je nach Psychotherapieverfahren und konkretem Störungsbild kommen verschiedene Verfahren zur Anwendung ( Tab. 5.8).

Tab. 5.8

Interventionstechniken

• systematische Desensibilisierung

• Expositionsverfahren

operante Verfahren

• Aufbau von gewünschtem Verhalten/Abbau von problematischem Verhalten

• Selbstkontrolle/Selbstmanagement, Biofeedback

kognitive Verfahren

• Therapie nach Ellis und Beck (Selbstverbalisation)

• Gedankenstopp

• dialektisch-behavoriale Therapie nach Linehan

• Schematherapie nach Young und Roediger

Kompetenztraining

• soziales Kompetenztraining: Verbesserung der Handlungskompetenz in schwierigen Situationen für den Klienten

• Kommunikationstraining: Verbesserung der Fähigkeit des Sprechens und Zuhörens

Problemlösetraining

• integrative Problemlösungstherapie von Grawe

• Expositionstraining: Exploration zur Herausarbeitung des Problems durch klare Struktur zum Erwerb adäquater Strategien und Handlungsmöglichkeiten zur effektiveren Lösungsmöglichkeit eines Problems

Stresstoleranztraining

• Entspannungstraining nach Jacobsen

• Achtsamkeitstraining, in Kombination mit kognitiven Verhaltenstechniken

Modell-Lernen und Rollenspiel

• Aufbau neuer Verhaltensweisen, die sich nicht im Repertoire des Klienten befanden

• Diskriminationslernen: Erlernen, eine angemessene Reaktion nur in dafür bestimmter Situation zu zeigen

-->

Konfrontationsverfahren

Der Klient muss sich mit auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen seiner psychischen Problematik auseinandersetzen. Je nach Störungsbild kommen die systematische Desensibilisierung oder Expositionsverfahren zur Anwendung.

Systematische Desensibilisierung (nach Wolpe)

Charakteristika: „reziproke Hemmung“, indem angenehmer Reiz (Entspannung) an angstbesetztes Objekt gekoppelt wird

– Entspannungsverfahren

– Erarbeitung eines Stufenplanes der angstauslösenden Situationen (Angsthierarchie)

Indikationen: neurotische Angststörungen (F40–F41.3), Zwangsstörungen (F42)

Expositionsverfahren

Exposition in vivo:

– Charakteristika: wiederholtes Aufsuchen der gefürchteten Situation in der Realität

– Indikationen: Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01), PTBS (F43.1), Zwangsstörungen (F42)

Flooding:

– Charakteristika: Reizkonfrontation – mehrfache Darbietung eines maximalen Reizes über ein längeres Zeitintervall

– Indikationen: z. B. Aufzugsangst: stundenlanges Fahren im Aufzug

Exposition in sensu:

– Charakteristika: Vorstellen und Schildern der gefürchteten Situation

– Indikationen: PTBS (F43.1), Zwangsgedanken (42.0)

Operante Verfahren

Charakteristika: gezielt eingesetzt werden negative oder positive Verstärker, um gewünschtes Verhalten einzuüben und problematisches Verhalten abzubauen. Zudem dienen die Verfahren zur Selbstkontrolle/Selbstmanagement.

Indikationen: Abhängigkeitserkrankungen (F1, Token-System), Angststörungen (F40–F41.3, Stimuluskontrolle), Essstörungen (F50, Behandlungsverträge), Schlafstörungen (F51), beide Biofeedback: Jugendliche mit Verhaltensauffälligkeiten/Selbstkontrolle (F9), Persönlichkeitsstörungen (F6)

Kognitive Verfahren

Die kognitive Therapie geht davon aus, dass jedem Handeln bestimmte Gedanken vorausgehen, die Emotionen auslösen und ein entsprechendes Verhalten bewirken. Erzielt werden soll das Erkennen der Gedanken – Verändern (kognitive Umstrukturierung) – Anwenden/Einüben in sozialen Situationen.

Therapie nach Beck

Charakteristika:

– Tagesprotokolle: zur genauen Selbstbeobachtung über automatische Gedanken und die daran knüpfenden Gefühle – Gedanken identifizieren und auf Wahrheitscharakter prüfen; dadurch Lernen unangemessene und depressionsfördernde Gedanken durch realistische und positive ersetzen

– kognitive Umstrukturierung

Indikationen: depressive Episode (F32), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5)

Rational-emotive Therapie nach Ellis

Charakteristika: Zusammenhang zwischen irrationalen Grundannahmen und krankhaftem Verhalten erkennen; Verhalten durch alternative, positive Gedanken verändern

Indikationen: depressive Episode (F32), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5)

Gedankenstopp

Charakteristika: Kann der Klient sich aufdrängende Gedanken oder Emotionen nicht kontrollieren, klatscht er in Hände und sagt laut „Stopp!“ – der automatische Gedankenfluss ist unterbrochen.

Indikationen: depressive Episode (F32), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5)

Selbstverbalisationstraining

sokratischer Dialog:

– Charakteristika: realitätsprüfende Selbstgespräche „Andere Situationen habe ich auch schon gemeistert, es muss nicht immer alles schiefgehen“

– Indikationen: depressive Episode (F32), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5)

konstruktive Selbstinstruktion:

– Charakteristika: positive Beeinflussung des Verhaltens, „ich schaffe das“

– Indikationen: depressive Episode (F32), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5)

Dialektisch-behaviorale Therapie (M. M. Linehan)

Charakteristika: Variante der kognitiven Verhaltenstherapie – mehrere Jahre mit ca. zwei Sitzungen/Wo.

Indikationen: speziell bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen (F60.31)

Schematherapie nach J. E. Young und E. Roediger

Charakteristika: Variante der kognitiven Verhaltenstherapie berücksichtigt neben der klassischen verhaltenstherapeutischen Behandlung auch die biografischen und emotionalen Aspekte

Indikationen: schwere Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Störung [F60.31], narzisstische Persönlichkeitsstörung [F60.8]), chronische Lebensprobleme und -krisen – mehrere Jahre mit ca. zwei Sitzungen pro Woche

Kompetenztraining

Charakteristika: Fehlen dem Klienten bestimmte Fertigkeiten und tragen diese Defizite zur Aufrechterhaltung der Erkrankung bei, ist es entscheidend, den Klienten beim Aufbau dieser fehlenden Verhaltensweisen zu unterstützen

Indikationen (soziales Kompetenztraining): schizophrene Störungen (F2, nicht in der akuten Phase!), depressive Episode (F32), Angststörungen (F40–F41.3)

Problemlösetraining

Charakteristika: mittels Brainstorming werden mit dem Klienten Lösungsmöglichkeiten erfasst, die bei einem genau definierten Problem zum Einsatz kommen könnten.

Indikationen: depressive Episode (F32), Angststörungen (F40–F41.3)

Stresstoleranztraining

Charakteristika: Durch bestimmte kognitive Bewältigungsstrategien und Entspannungsverfahren können stressreiche Situationen im Alltag besser bewältigt werden.

Indikationen: depressive Episode (F32), Angststörungen (F40–F41.3), Neurasthenie (F48.0)

Modell-Lernen und Rollenspiel

Charakteristika: Durch Imitation anderer Menschen und deren Verhalten in bestimmen Situationen kann der Klient sein Verhaltensrepertoire erweitern. In einem Rollenspiel können kritische Situationen durchgespielt werden, um den Klienten auf die Umsetzung im Alltag vorzubereiten und gewünschte Verhaltensweisen einzuüben.

Indikationen: depressive Episoden (F32), Angststörungen (F40–F41.3) Persönlichkeitsstörungen (F6)

5.6 Traumatherapie

Die Traumatherapie wird bei Klienten angewandt, die einem potenziell traumatisierenden Ereignis ausgesetzt waren. Eine spezielle Traumatherapie verbindet oft verschiedene Therapieformen miteinander, als multidimensionaler Ansatz für ein multidimensionales Geschehen. Sie muss in einem geschützten Rahmen, ausgehend auf einer grundlegenden Vertrauensbasis stattfinden und umfasst mehrere Phasen, die meist aufeinander aufbauen und sich gleichzeitig ergänzen:

Stabilisierungsphase (Ressourcentechnik): in leichten Fällen oft ausreichend

graduierte Konfrontation mit dem Trauma: in schwierigeren Fällen

Integrationsphase: das Erlebte wird in die Lebensgeschichte integriert

Jede große psychotherapeutische Schule hat einen eigenen Ansatz zur Behandlung traumatischer Störungen.

Psychodynamische Verfahren: Durch Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird v. a. die unbewusste Wirkung von Traumatisierungen analysiert und therapiert.

Verhaltenstherapeutische Verfahren: Faktoren, die eine traumatische Reaktion hervorrufen, werden identifiziert und die Reaktion vom Reiz getrennt. Dadurch werden die Auslöser (Trigger) der Traumasymptome abgerufen. Verhaltens- und Denkmuster werden mithilfe zusätzlicher Entspannungs- und Expositionstechniken verändert.

In neuerer Zeit haben sich durch neurophysiologischen Erkenntnisse verschiedene Verfahren zur Traumatherapie entwickelt, die dem Gehirn bei der Verarbeitung helfen.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) nach F. Shappiro: Verarbeitung und Integration traumatischer Erfahrungen auf neuronaler Ebene z. B. durch Augenbewegung, seitenwechselndes Berühren

PITT (Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie) nach Luise Reddemann: v. a. bei komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen (F43.1), dissoziativen Störungen (F44) und Persönlichkeitsstörungen (F6), oft in Kombination mit EMDR

NET (Narrative Expositionstherapie nach Maggie Schauer, Frank Neuner, Thomas Elbert, für Kinder als KIDNET): Erzählung der kompletten Lebensgeschichte, bis das Erlebte sich in der Autobiographie einordnen, benennen, verarbeiten, neu bewerten lässt; v. a. geeignet nach multipler, sich wiederholender und gehäufter Traumatisierung als Kurzzeittherapie

EFT (Emotional Freedom Techniques) nach Gary Craig: Klopfakupressur; Klient konzentriert sich auf bestimmtes Problem und beklopft dabei Punkte am Kopf, Oberkörper und der Hand (wissenschaftlich nicht anerkannt)Verhaltenstherapie:END

5.7 Humanistische und erlebnisorientierte Verfahren

5.7.1 Gesprächspsychotherapie (Carl Rogers)

Konzept

Die Gesprächspsychotherapie geht davon aus, dass z. B. neurotische, psychosomatische und somatoforme Störungen sowie Suchterkrankungen Folge einer Inkongruenz zwischen dem Selbstkonzept und neuen Erfahrungen seien. Dem Konzept liegen folgende Annahmen zugrunde:

Der Mensch verfügt über eine angeborene „Selbst-Verwirklichungs-“ und „-Vervollkommnungstendenz“, die – unter günstigen Umständen – für eine Weiterentwicklung und Reifung der Persönlichkeit sorgt.

Der Hilfesuchende trägt alles zu seiner Heilung Notwendige in sich und ist selbst am besten in der Lage, seine persönliche Situation zu analysieren und Lösungen für seine Probleme zu erarbeiten.

Therapiemaßnahmen

Das Ziel des aufdeckenden Therapieverfahrens besteht darin, Stimmigkeit mit sich und der Welt zu erreichen, d. h. eine Kongruenz zu erzielen. Der Klient lernt sich selbst besser zu verstehen und wird ermutigt mehr Eigenverantwortlichkeit zu übernehmen.

Die Grundhaltung in der Beziehung zum Klienten (Therapeutenvariablen) ist bestimmt durch:

Echtheit und Selbstkongruenz
positive Wertschätzung, unbedingte Akzeptanz
Empathie (emotionale Wärme)
urteilsfreies Annehmen

Die Haltung des Klienten (Klientenvariablen) ist charakterisiert durch:

selbstständige und aktive Auseinandersetzung mit den eigenen Problemen

ausreichende Fertigkeiten in der zwischenmenschlichen Interaktion

Interventionstechniken

Diese Interventionen dienen der Aktivierung der Selbstheilungskräfte.

Verbalisieren von Erlebnisinhalten des Patienten

aktives Zuhören
Nondirektivität
Spiegeln, z. B. Körperhaltung

Führen (keine geschlossenen und Suggestivfragen)

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen: für eine Vielzahl von psychischen Störungen

Kontraindikationen:

– akute affektive oder schizophrene Störungen
– akute Suizidalität
– Hirnschädigung bzw. Oligophrenie
– ausgeprägte Persönlichkeitsstörungen

5.7.2 Gestalttherapie

Konzept

Die von Fritz Perls begründete Gestalttherapie geht davon aus, dass Störungen infolge der Desintegration, Abspaltung und (unbewussten) Vermeidung von Wünschen oder Vorstellungen, die Unbehagen oder Angst erzeugen könnten, entstehen. Deshalb können bestimmte Ressourcen des Verhaltens nicht genutzt und erweitert werden.

Therapiemaßnahmen

Durch die erlebnisaktivierende Methode kann das jeweils fehlende Stück des Ganzen identifiziert und somit zur Verfügung gestellt werden. Dadurch gelingt es das Ganze (die Gestalt) „rund zu machen“.

Interventionstechniken

Rollenspiele

Skulpturarbeit

Arbeiten mit dem „leeren Stuhl“ (Selbstgesprächstechnik, Fantasiegesprächstechnik)

Arbeit mit inneren Anteilen

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen:

– F1 Suchterkrankungen

– F4 Depressionen und Ängste im Rahmen von neurotischen und Anpassungsstörungen, psychosomatischen und somatoformen Störungen

– F6 Persönlichkeitsstörungen

Kontraindikationen:

– F2 Schizophrene Störungen

– F0 Oligophrenien, hirnorganisches Psychosyndrom bzw. Demenz

– F4 Konversionsneurotische Störungen

– F6 Asthenische, hypochondrische und histrionische Persönlichkeitsstörungen

5.7.3 Logotherapie und Existenzanalyse

Die Logotherapie und Existenzanalyse nach Viktor E. Frankl leitet sich aus drei philosophischen und psychologischen Grundgedanken ab:

1. Freiheit des Willens

2. Wille zum Sinn

3. Sinn im Leben.

Ziel der Logotherapie und Existenzanalyse ist es, dem Klienten zu einem geistig und emotional freien Erleben zu verhelfen, d. h., dass er gegenüber sich selbst und seiner Umwelt wieder verantwortungsvoll agieren kann.

Die folgenden beiden verhaltenstherapeutischen Techniken gehen auf die Logotherapie und Existenzanalyse zurück.

Paradoxe Intention: Der Patient wird vom Therapeuten aufgefordert, sich vorzustellen und herbeizuwünschen, was er im besonderen Maße fürchtet

Dereflexion: Der Versuch, krankhafte Symptome durch Ablenkung weitgehend zu ignorieren.

5.8 Interpersonelle und systemische Psychotherapie

5.8.1 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)

Die Interpersonelle Psychotherapie IPT nach Klerman und Weissman ist eine nicht-aufdeckende Kurzzeit-Psychotherapie, die sowohl tiefenpsychologische bzw. psychodynamische wie auch kognitiv-behaviorale (verhaltenstherapeutische) Elemente in die Behandlung integriert.

Charakteristika: Die Therapie setzt an den aktuellen Lebensbezügen des Betroffenen an, die im Zusammenhang zur psychischen Störung stehen (z. B. Partnerschaftskonflikt, Verlust eines Nahestehenden) und findet im Hier und Jetzt statt.

Indikationen: depressive Episode (F32) bipolare Störung (F31), Reaktionen auf schwere Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen (F43), Essstörungen (F5), Wochenbettdepression (F53.0)

5.8.2 Systemische Psychotherapie

Der Begriff „systemische Psychotherapie“ ist ein Sammelbegriff für unterschiedliche Ansätze der Psychotherapie, die davon ausgehen, dass psychische Erkrankungen als Ausdruck von gestörten Beziehungsprozessen – etwa im Rahmen der Paarbeziehung oder der Familie, aber auch im beruflichen Kontext – zu interpretieren sind. Seit 2008 ist die S. P. auch in Deutschland wissenschaftlich anerkannt.

Charakteristika: In der Paar- und Familientherapie wird die psychische Störung eines Familienmitglieds immer unter systemischen Gesichtspunkten betrachtet. Häufiges Verfahren in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Indikationen:

– Kinder: Essstörungen (F5), Enuresis (F98.0)

– Erwachsene: schizophrene Störungen (F2), affektive Störungen (F3), Anorexia nervosa (F50.0)

5.9 Weitere wichtige Psychotherapien

Folgende Therapieverfahren finden zusätzlich häufige Anwendung in der Praxis:

lösungsorientierte Kurztherapie nach Steve De Shazer und Insoo Kim Berg

Katathym-imaginative Psychotherapie nach Hanscarl Leuner

Individualpsychologie nach Alfred Adler

psychodynamisch-integrative Psychotherapie, psychotherapeutischer Ansatz nach Christopher Ofenstein

emotionsfokussierte Therapie nach Greenberg (2002, 2005)

achtsamkeitsbasierte Therapien:

– MBSR Mindfulness-Based Stress-Reduction nach Kabat-Zinn (1990)

– ACT Acceptance and Commitment Therapie nach Hayes (1999)

5.10 Ergänzende Psychotherapieverfahren

5.10.1 Körperorientierte Verfahren

Das Ziel der auf den Psychoanalytiker Wilhelm Reich zurückgehenden Therapie ist die Freisetzung der verdrängten Gefühle und damit die ungehinderte Entfaltung der Lebensenergie. Die Bioenergetik nach Alexander Lowen ist eine Therapie, die diesen Prämissen folgt. Weitere Verfahren sind: Biodynamische Körperpsychotherapie nach Gerda Boysen, Focusing nach Eugene Gindlin, tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie nach George Downing.

5.10.2 Entspannungsverfahren – Autosuggestive Verfahren

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)

Charakteristika: gezieltes systematisches Anspannen und Entspannen bestimmter Muskelpartien

Indikationen: Angstsymptome, Schlafstörungen (F51), somatoforme Störungen (F45), Migräne, Hypertonie, leichte Depressionen, Stresstoleranztraining

Kontraindikationen: akute psychotische Zustände, schwer ausgeprägte psychische Erkrankung, z. B. schwere depressive Episode

Autogenes Training nach Schultz

Charakteristika: autosuggestive Entspannungsmethode

Indikationen: Angstsymptome, Schlafstörungen (F51), somatoforme Störungen (F45), Migräne, Hypertonie, Muskelverspannungen

Kontraindikationen: akute psychotische Zustände, schwer ausgeprägte psychische Erkrankung, z. B. schwere depressive Episode

Biofeedback

Charakteristika: Technik mit medizinischen Geräten (EMG), die mit optischen oder akustischen Signalen dem Patienten Rückmeldung (Feedback) über die Entspannung seiner Muskeln gibt. Ermöglicht es so den Patienten in wenigen Sitzungen gestörte vegetative Abläufe positiv zu beeinflussen.

Indikationen: Suchtkrankheiten (F1), depressive Episode (F32), Angststörungen (F4), Schlafstörungen (F51), Tic-Störungen (F95), Tourette-Syndrom (F95.2), Autismus (F84), AD(H)S (F90), Enuresis (F98), Enkopresis (F98.1), Schlaganfall, Epilepsie, Migräne

Kontraindikationen: Schwangerschaft, Entzündungen, Fieber

5.10.3 Hypnotherapie

Charakteristika: suggestives Verfahren zur Förderung von Heilungs-, Sucht- und Lernprozessen. Induziert wird ein entspannter Wachzustand mit Bewusstseinseinengung, der einen leichteren Zugang zum Unterbewusstsein ermöglicht. Widerstände werden teilweise umgangen. Suggestion ist möglich.

Indikationen: Angst-und Anspannungszustände (F4), chronische Schmerzen, Migräne, Raucherentwöhnung

Kontraindikationen: akute psychotische Zustände, schwer ausgeprägte psychische Erkrankung z. B. schwere depressive Episode

5.10.4 Psychoedukation

Charakteristika: Die Psychoedukation als Einzel- oder Gruppensetting ist ein Therapieelement der psychotherapeutischen Behandlung. Die gezielte Wissensvermittlung über die Erkrankung dient folgenden Zwecken:

– Förderung des kompetenten Umgangs von Patienten und Angehörigen mit der Erkrankung

– emotionale Entlastung

– Sicherung der langfristigen Behandlungsbereitschaft

– Senkung des Rückfallrisikos

Indikationen: sämtliche Störungen der ICD-10

Wissensüberprüfung

1. Was versteht man unter einem therapeutischen Setting?

2. Was sind bekannte, wissenschaftlich anerkannte Therapieverfahren?

3. Zu welcher Art von Therapien zählen die Gesprächspsychotherapie und die Gestalttherapie?

4. Welche grundsätzlichen Wirkfaktoren bestimmen die Psychotherapie nach Grawe?

5. Welche Voraussetzungen muss ein Heilpraktiker für Psychotherapie beachten, bevor er psychotherapeutisch tätig wird?

6. Nennen sie die Ziele der Soziotherapie.

7. Beschreiben Sie den Unterschied und Sinn der Einzeltherapie und Gruppentherapie? Bei welchen Erkrankungen sind sie anwendbar?

8. Welche Therapien sind kassenärztlich anerkannt?

9. Welche kindlichen Entwicklungsphasen werden nach Freud unterschieden? Was sind ihre jeweiligen Themen?

10. Was versteht man unter dem Kollisionsthema?

11. Nennen Sie die häufigsten Abwehrmechanismen und deren Vorkommen bei Erkrankungen.

12. Welche Grundtechniken gehören zur psychoanalytischen Therapie?

13. Worauf liegt der Schwerpunkt bei der analytischen Behandlungstechnik?

14. Was soll in der Therapie „wiederbelebt“ werden?

15. Was bedeutet „Widerstand“ in der psychoanalytischen Therapie? Woran ist er erkennbar?

16. Was besagt die Abstinenzregel? Bei welchem Therapieverfahren ist sie bedeutsam?

17. Welche Voraussetzung muss ein Klient für die klassische Psychoanalyse erfüllen?

18. Worin bestehen die Hauptunterschiede von psychoanalytischer und Verhaltenstherapie?

19. Was beschreibt das SORCK-Modell?

20. Welche verhaltenssteuernden Elemente werden bei den operanten Verfahren der Verhaltenstherapie eingesetzt?

21. Beschreiben Sie das Token-System?

22. Welche weiteren behavioralen Verfahren kennen Sie? Charakterisieren Sie kurz deren Prinzipien!

23. Welche Grundannahme erklärt das Prinzip der systematischen Desensibilisierung?

24. Was versteht man unter der Angstkurve, und worin besteht ihr therapeutischer Nutzen?

25. Charakterisieren Sie die Gesprächspsychotherapie. Wie wirkt sie?

26. Welche Entspannungsverfahren kennen Sie?

27. Wodurch zeichnen sie sich aus?

28. Mit welchen Therapien werden traumatisierende Ereignisse behandelt?

29. Was versteht man unter Psychoedukation?

30. Welche Erkrankungen dürfen Heilpraktiker für Psychotherapie behandeln?

6

Psychopharmaka

6.1. Übersicht

6.2. Neuroleptika

6.2.1. Einteilung
6.2.2. Nebenwirkungen
6.2.3. Rückfallprophylaxe

6.3. Antidepressiva

6.3.1. Allgemeine Charakteristika
6.3.2. Klassische Antidepressiva
6.3.4. MAO-Hemmer
6.3.5. Antidepressiva der neuen Generation
6.3.6. Pflanzliche Antidepressiva

6.4. Phasenprophylaktika, Lithium

6.5. Benzodiazepine und benzodiazepinähnliche Substanzen

6.6. Anwendungsgebiete der Psychopharmaka

6.6.1. Übersicht: Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen

6.6.2. Übersicht: Psychopharmaka nach Substanzgruppen und Indikationen

6.1 Übersicht

Psychopharmaka sind symptomatische, auf die Psyche des Menschen einwirkende Arzneistoffe zur Therapie psychischer Störungen und neurologischer Krankheiten. Einigen psychischen Erkrankungen liegen Störungen des Neurotransmitterhaushalts Dopamin, Noradrenalin und Serotonin zugrunde. Psychopharmaka werden auch als Narkosemittel oder zur Behandlung von Symptomen organischer Krankheiten eingesetzt. Die wichtigsten Psychopharmaka sind Neuroleptika (6.2), Antidepressiva (6.3), Phasenprophylaktika (6.4), Benzodiazepine und benzodiazepinähnliche Substanzen (6.5)

6.2 Neuroleptika

Als Neuroleptika (engl. major tranquilizer) oder Antipsychotika werden solche Medikamente bezeichnet, die nicht nur sedierend (beruhigend) wirken, sondern darüber hinaus die gestörten psychischen Funktionen zu „ordnen“ vermögen. Je stärker diese antipsychotische Wirkung eines Medikaments ist, desto geringer sedierend wirkt es in der Regel. Man unterscheidet hochpotente, mittelpotente und niederpotente Neuroleptika, wobei sich die Potenzbezeichnung auf die antipsychotische Wirkstärke bezieht. Alle Neuroleptika sind verschreibungspflichtig.

Neben der Unterscheidung nach ihrer Wirkstärke (hoch-, mittel-, niedrigpotente Neuroleptika) werden heute die älteren „typischen“ Neuroleptika (sie werden auch „klassische“ Neuroleptika genannt) von den neueren „atypischen“ Neuroleptika unterschieden. Ob letztere besser wirken und weniger Nebenwirkungen auf das extrapyramidale System haben, ist allerdings umstritten.

6.2.1 Einteilung

In erster Linie wirken die klassischen Neuroleptika ( Tab. 6.1) auf psychomotorische Erregungszustände, psychotische Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen, auf Aggressivität und affektive Spannungen, damit also auf die sog. Plussymptome.

Tab. 6.1

Einteilung der Neuroleptika

• Sonderstellung hat Clozapin → lebensbedrohliche Blutbildveränderungen

• Seroquel

Einsatzbereich

Dämpfung psychotischer Erregungszustände:

• Wutanfälle
• Erregungszustände
• starke psychomotorische Unruhe

produktive Symptome:

• Wahn
• Denkstörungen
• Sinnestäuschungen

Minussymptome und Positivsymptome

Sedierende Wirkung stark gering stark

Antriebshemmung stark gering gering

Antipsychotische Wirkung gering stark sehr stark

Vegetative Nebenwirkungen stark gering gering

Motorische Nebenwirkungen gering stark gering

-->

Atypische Neuroleptika ( Tab. 6.1) zeigen auch Wirkung auf Minussymptome. Häufig werden die Substanzen der beiden Gruppen auch miteinander kombiniert, damit z. B. ein akut schizophrener Patient sowohl vom sedierenden als auch antipsychotischen Effekt profitieren kann.

6.2.2 Nebenwirkungen

Bei den klassischen Neuroleptika treten extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen ( Tab. 6.2) auf, die bei den atypischen Neuroleptika nicht zu verzeichnen sind.

Tab. 6.2

Neuroleptika und ihre Nebenwirkungen; Ä (= Ätiologie), Z (= zeitliches Auftreten), W (=Weiteres)

• Ä: v. a. bei hoher Dosierung

• Z: in den ersten Behandlungstagen

• W: zur Verhinderung einschleichende Dosierung notwendig

• Zungen-, Schlund- oder Blickkrämpfe

• Trismus: Kiefersperre

• Grimassieren: unwillkürliche Bewegungen der Gesichtsmuskulatur

Parkinsonoid (Parkinson-Syndrom)

• Ä: durch hochpotente Neuroleptika

• Z: frühestens nach 1- bis 2-wöchiger Therapie

• W: bildet sich nach Absetzen vollständig zurück

• Akinesie: Verlangsamung der Bewegungen und der Gestik

• Rigor: Erhöhung des Muskeltonus bis Erstarrung

• Hypomimie: Reduzierung der Mimik mit Salbengesicht

• Amimie: Erstarrung der Mimik

• Tremor: Zittern

Akathisie

• Ä: durch Neuroleptika

• Z: nach einigen Behandlungswochen

• W: Verringerung der Dosis, Gabe von Betablockern

• starker körperlicher Bewegungsdrang

• Sitzunruhe (Patient ist nicht fähig einige Zeit ruhig zu sitzen)

Spätdyskinesien

• Ä: nach neuroleptischer Langzeittherapie

• Z: in den ersten 3 Behandlungsjahren

• W: Störungen verschwinden im Schlaf, werden jedoch durch Stress verstärkt

• etwa 1 % der Spätdyskinesien ist trotz Absetzen der Medikation irreversibel

• Grimassieren, saugende, schmatzende und kauende Automatismen

• Pisa-Syndrom (Schiefhaltung von Kopf, Hals und Schultern)

• Herausstrecken der Zunge, unwillkürliche Bewegungen der Finger und Hände

• Rabbit-Syndrom (rhythmischer Lippentremor)

malignes neuroleptisches Syndrom
Klinik

• hohes Fieber, Rigor, Bewusstseinsveränderung, Koma

• starke Gewichtszunahme bis über 30 %

• bei Seroquel® weniger

-->

6.2.3 Rückfallprophylaxe

Entscheidend für den langfristigen Behandlungserfolg ist auch die Rezidivprophylaxe. Ohne diese liegt z. B. das Risiko eines Rückfallrisikos im 1. Jahr nach Ausbruch einer Schizophrenie bei bis zu 80 %. Mit Medikamenten lässt sich das Risiko auf 20 % senken.

Definition und Merkmale: Vorbeugung eines Rückfalls

Vorkommen:

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol-, Drogen-, Tabletten- und Nikotinabhängigkeit)

– F20 Schizophrenie
– F32 Depressive Episoden
– F40–F41.9 Angsterkrankungen
– F50 Essstörungen

Für die Dauer der Rückfallprophylaxe z. B. Schizophrenie (Lithium, Valproat, Carbamazepin) gelten folgende Richtwerte: ( Tab. 6.3).

Tab. 6.3

Dauer der Rückfallprophylaxe bei Schizophrenie

• Absetzversuch:

– nur nach einem mindestens 12-monatigen symptomfreien Intervall

– nur über eine langsame Dosisreduktion (3–6 Mon.)

• häufigste Ursachen für Rückfälle:

– abruptes Absetzen der Medikation

– unregelmäßige Medikamenteneinnahme

-->

Merke

Ursache der Bewegungsunruhe (Akathisie) während der Rückfallprophylaxe könnte sein:

Nebenwirkung der Medikamente
falsche Dosierung
Beginn einer psychotischen Phase

6.3 Antidepressiva

Medikamente, die stimmungsaufhellend und angstlösend wirken, werden als Antidepressiva (Thymoleptika) bezeichnet. Einige Antidepressiva wirken darüber hinaus beruhigend, andere antriebssteigernd. Die Untergruppe der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer wirkt außerdem gegen Zwänge. Unterschieden werden folgende Substanzgruppen:

trizyklische Antidepressiva ( Tab. 6.4)

Tab. 6.4

Einteilung der klassischen Antidepressiva nach dem Kienholz-Schema

• antriebssteigernd

• leicht stimmungsverbessernd

Gleichgewicht zwischen

• Stimmungsaufhellung
• leichterer Antriebssteigerung
• angstlösender Wirkung

• sedierend
• angstlösend
• stimmungsaufhellend

Zielsymptomatik Depression mit starker psychomotorischer Gehemmtheit Depression mit ausgeprägter Störung der Vitalgefühle

• Depression mit ängstlich-psychomotorischer Erregtheit

• agitierte Depression

Präparate Paroxetin Seroxat® Imipramin Tofranil® Amitriptylin Saroten®

Nebenwirkungen

• Mundtrockenheit
• Obstipation
• Miktionsstörungen
• „Blasenentleerungsstörungen“
• Akkommodationsstörungen „Unscharf-Sehen“
• Herzrasen oder -stolpern
• Blutdrucksenkung

-->

MAO-Hemmer ( Tab. 6.5)

Tab. 6.5

Einteilung der Antidepressiva der neuen Generation – SSRI (Serotonin Wiederaufnahmehemmer), SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) SSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)

• Übelkeit, Erbrechen
• Unruhe
• Schlafstörungen
• sexuelle Funktionsstörungen

• Schlafstörungen
• Mundtrockenheit
• Obstipation
• Miktionsstörungen
• Herzrasen

• Übelkeit, Erbrechen
• Unruhe
• Schlafstörungen
• sexuelle Funktionsstörungen
• Blutdruckerhöhung

• Blutbildveränderung (Mianserin)

• Sedierung

-->

Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Hemmer

pflanzliche Antidepressiva

6.3.1 Allgemeine Charakteristika

Wirkungen: antidepressiv durch Erhöhung der Konzentration der Neurotransmitter Noradrenalin oder Serotonin im synaptischen Spalt (Ansprechrate: 60–70 %)

Indikationen:

– F25 Schizoaffektive Störung
– F31 Bipolare Störung
– F32 Depressive Episoden
– F34.1 Dysthymia

– F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

– F50 Essstörungen
– F51 Schlafstörungen
– Entzugssymptome

Auswahlkriterien (für Verordnung des richtigen Präparats):

– früheres Ansprechen auf ein Antidepressivum
– Nebenwirkungsprofil
– Wirkqualität (Zielsymptomatik)
– psychiatrische Komorbidität

– internistische und neurologische Begleiterkrankungen

– Wechselwirkung mit gleichzeitig eingenommenen Medikamenten

– Alter des Patienten

– Erfahrung des Arztes

Wirkungseintritt:

– antriebssteigernde Wirkung nach einigen Tagen

– stimmungsmäßige Aufhellung nach 1–2 (in einigen Fällen 3) Wochen

Merke

Durch die medikamentös hervorgerufene Antriebssteigerung können Suizidgedanken in Suizid münden!

6.3.2 Klassische Antidepressiva

Paul Kielholz teilte die klassischen (tri- und tetrazyklischen) Antidepressiva nach ihrer Wirkqualität ( Tab. 6.4) ein: antriebssteigernd, stimmungsaufhellend, sedierend.

Merke

„Eselsbrücke“ für den Wirkungseintritt: Die Wirkung trizyklischer Antidepressiva läuft in drei Phasen oder Zyklen ab („tri-zyklisch“):

1. Phase: sedierend
2. Phase: antriebssteigernd
3. Phase: stimmungsaufhellend

6.3.4 MAO-Hemmer

Körpereigenen Amine wie (Nor-)Adrenalin, Serotonin, Dopamin werden vom Körper abgebaut. Dafür ist ein Enzym namens Monoaminooxidase (MAO) verantwortlich. Bei den MAO-Hemmern handelt es sich um antidepressiv wirkende Psychopharmaka. Sie sind zudem besser verträglich als die trizyklischen Antidepressiva und werden bevorzugt bei neurotischen Depressionen mit Angst und Morbus Parkinson eingesetzt. Die Dosierung wird langsam gesteigert.

Wirkungen:

– reduzieren das Enzym Mono-Amin-Oxidase (MAO) im synaptischen Spalt, hemmen Wiederaufnahme

– verhindern den Abbau von Serotonin und Noradrenalin direkt nach der Reizübertragung

– antriebssteigernd
– sekundär stimmungsaufhellend
– kaum sedierend

Nebenwirkungen (häufigste):

– Schlafstörungen
– innere Unruhe
– verminderter Blutdruck

6.3.5 Antidepressiva der neuen Generation

Diese Antidepressiva ( Tab. 6.5) – sie sind heutzutage die am meisten verordneten Antidepressiva – wirken gezielt auf einzelne Überträgersubstanzen und sollen dadurch Nebenwirkungen verringern. Nach neueren Studien sind die SSRI allerdings weitaus weniger wirksam als anfänglich gedacht und auch nicht nebenwirkungsfrei. Neben den SSRI wurden auch selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) entwickelt; sie sind nicht sedierend und haben keine anticholinergen Nebenwirkungen.

6.3.6 Pflanzliche Antidepressiva

Johanniskraut (Hypericum, z. B. Jarsin®) sollte nur bei leichten und mittelschweren Depressionen eingesetzt werden. Zu bevorzugen sind standardisierte Präparate, die einen Mindestgehalt des Wirkstoffes Hyperforin enthalten.

6.4 Phasenprophylaktika, Lithium

Lithium gilt als sog. Stimmungsstabilisierer und wird als Phasenprophylaktikum eingesetzt. Phasenprophylaktika können das Auftreten weiterer manischer oder depressiver Phasen verhindern bzw. den Schweregrad weiterer Phasen abschwächen. Sie werden über einen langen Zeitraum eingenommen. Die Wirkung setzt erst nach einigen Monaten ein.

Wirkqualität, Wirkungen: wirkt stimmungsstabilisierend durch Beeinflussung der Kalziumkonzentration, durch Beeinflussung der Leitfunktion der sekundären Botenstoffe

Indikationen:

– F25.0–F25.1 Schizoaffektive Psychosen (manischer und depressiver Typ)

– F30 Manische Episode (Akutbehandlung)

– F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Phasen (Prophylaxe)

– F32 Depressionen (wenn Antidepressiva nicht ausreichend sind).

Nebenwirkungen:

– starke Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und Lebensmitteln

– Tremor

Zeichen der Überdosierung/Intoxikation:

– heftiger Tremor
– Erbrechen, Durchfall
– verwaschene Sprache
– Bewusstseinsstörung

6.5 Benzodiazepine und benzodiazepinähnliche Substanzen

Benzodiazepine (Synonyme: Tranquilizer, Sedativa, Hypnotika, Schlafmittel) ist eine Medikamentengruppe, die angst-, spannungs- und krampflösend, beruhigend und schlaffördernd wirkt. Eingesetzte Substanzen und Medikamente sind z. B. Diazepam (Valium®) und Lorazepam (Tavor®). Benzodiazepinähnliche Substanzen haben eine kürzere Wirkungszeit und werden meist bei Schlafstörungen eingesetzt.

Wirkungen: bewirkt Mindererregbarkeit der Nervenzellen; Benzodiazepine können lange Halbwertszeit haben

Indikationen:

– F10.3 Alkoholentzugssyndrom

– F2 Schizophrenie (schizophrener Stupor oder Mutismus, Erregungszustand)

– F31–33 depressiver Stupor
– F4 Angststörungen
– F51Schlafstörungen
– Epilepsie

Nebenwirkungen:

– Müdigkeit
– verlangsamte Reaktion
– muskelentspannende Wirkung

– paradoxe Phänomene (Erregungszustände, Schlaflosigkeit), v. a. bei Manikern

– Blutdruckabfall mit Atemdepression

– leichte Entzugssymptome:

– innere Unruhe
– Gereiztheit
– Zittern, Schwitzen
– Übelkeit, Erbrechen

–schwere Entzugssymptome:

– Delirien mit psychotischen Symptomen

– Krampfanfälle (20 %)

Merke

Bei Einnahme Toleranz innerhalb von 14 Tagen, Abhängigkeit nach 6 Wochen

Gefahr von Entzugssyndrom: nach 10 Tagen, daher ausschleichend absetzen

6.6 Anwendungsgebiete der Psychopharmaka

6.6.1 Übersicht: Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen

Bei psychischen Störungen kommen verschiedene Psychopharmaka zur Anwendung, die jeweils unterschiedliche Nebenwirkungen haben ( Tab. 6.6).

Tab. 6.6

Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen der Psychopharmaka

• angstlösend
• beruhigend
• stimmungsaufhellend
• antriebssteigernd

Übelkeit, Appetitlosigkeit, Verstopfung, Schwindel, Zittern, Selbstmordgefährdung

Depression
Amineurin®, Amitriptylin (trizyklisches Antidepressivum)
Mundtrockenheit, Mattigkeit, Magen-Darm-Störungen

Prozac®, Fluoxetin
(selektives Antidepressivum)
Übelkeit, Schlaflosigkeit, Zittern

Nikotinentwöhnung
Zyban®, BupropionAntidepressivum vermindert das Verlangen epileptische Krampfanfälle

Opiatentwöhnung
Adepend® Naltrexon

• Schlafstörungen, Angstzustände und gesteigerte Erregbarkeit,

• kann akutes Entzugssyndrom auslösen

Schizophrenie und Manie
Seroquel®, Quetiapinatypisches Neuroleptikum

• antipsychotisch

• beruhigend

Gewichtszunahme, Verstopfung, Fieber

Schizophrenie und manisch-depressiv
Zyprexa®, Olanzapinatypisches Neuroleptikum
Gewichtszunahme und Diabetes

Schizophrenie
Risperdal®, Risperidonatypisches Neuroleptikum
Gewichtszunahme, Zittern

-->

6.6.2 Übersicht: Psychopharmaka nach Substanzgruppen und Indikationen

Die nachfolgenden Tabellen geben einen Überblick über die Anwendungsgebiete der Neuroleptika ( Tab. 6.7), Antidepressiva und Benzodiazepine ( Tab. 6.8).

Tab. 6.7

Anwendungsgebiete der Neuroleptika

• F95.2 Kombinierte vokale und multiple motorische Tics, Tourette-Syndrom

• Hyperkinesie
• Chorea Huntington
• Erregungszustände

• F2 Schizophrenie

• wahnhafte Störung

• F23 akute vorübergehende psychotische Störungen

• F0 Demenz (Unruhe, Aggressivität, Angst oder Schlafstörungen)

• F2 Schizophrenie
• F25 schizoaffektive Störung
• F30 manische Episoden
• Rezidivprophylaxe

-->

Tab. 6.8

Anwendungsgebiete der Antidepressiva und Benzodiazepine

• F25 Schizoaffektive Störung
• F31 Bipolare Störung
• F32 Depressive Episoden
• F34.1 Dysthymia

• F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

• F50 Essstörungen
• F51 Schlafstörungen
• Entzugssymptome

• F25.0–F25.1 Schizoaffektive Psychosen (manischer und depressiver Typ)

• F30 Manische Episode (Akutbehandlung)

• F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Phasen (Prophylaxe)

• F32 Depressionen (wenn Antidepressiva nicht ausreichend sind).

• F10.3 Alkoholentzugssyndrom

• F2 Schizophrenie (schizophrener Stupor oder Mutismus, Erregungszustand)

• F31–33 Depressiver Stupor, Schlafstörungen
• F4 Angststörungen
• F51Schlafstörungen
• Epilepsie

-->

Wissensüberprüfung

1. Welche Psychopharmaka kennen Sie?

2. Bei welchen Psychopharmaka ist mit Abhängigkeit bei regelmäßiger Einnahme zu rechnen?

3. Zu welchen Symptomen kann es bei langfristiger Einnahme von Benzodiazepinen kommen?

4. Welche Entzugssymptome gibt es beim Benzodiazepinentzug?

5. Bei welchen Störungen werden sie eingesetzt?

6. Welche spezielle Wirkung können Tranquilizer/Anxiolytika bei älteren Patienten hervorrufen?

7. Welche Wirkung haben Tranquilizer?

8. Welche Gefahr besteht beim Absetzen?

9. Bei welchen Störungen können Antidepressiva eingesetzt werden?

10. Wie ist die Wirkungszeit bei Antidepressiva?

11. Welche Nebenwirkungen können Antidepressiva haben?

12. Welche Nebenwirkungen können bei Einnahme von SSRI auftreten?

13. Worauf nehmen Antidepressiva Einfluss?

14. Bei welchen Erkrankungen werden Neuroleptika eingesetzt?

15. Welche Nebenwirkungen können durch Neuroleptika auftreten?

16. Welche Arzneistoffe werden zur Therapie der Manie oder manischen Phase der bipolaren Störung verabreicht?

17. Welche Symptome weisen auf eine Lithiumintoxikation hin?

18. Bei welchen Störungen wird Lithium verabreicht?

7

Organische psychische Störungen

7.1. Übersicht

7.2. Klassifikation organisch psychischer Störungen nach ICD-10

7.3. Zeitkriterien: Demenz, Delir, organisch amnestisches Syndrom

7.4. Dementielles Syndrom (organisches Psychosyndrom)

7.5. DD: Demenz, depressive Pseudodemenz

7.6. Organische psychische Störungen ersten Ranges (F01–F05)

7.6.1. Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F00)

7.6.2. Vaskuläre Demenz (F01)

7.7. Demenz bei sonstigen anderorts klassifizierten Krankheiten (F02)

7.7.1. Demenz bei Pick-Krankheit (F02.0)

7.7.2. Demenz bei Creuzfeldt-Jakob-Krankheit (F02.1)

7.7.3. Demenz bei Chorea-Huntington (F02.2)

7.7.4. Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (F02.3)

7.7.5. Demenz bei HIV-Krankheit (F02.4)

7.7.6. Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheitsbildern (F02.8)

7.7.7. Nicht näher bezeichnete Demenzen (F03)

7.8. Durchgangssyndrom
7.9. Organisch amnestisches Syndrom (F04)
7.10. Delir (F05)

7.11. Organische psychische Störungen zweiten Ranges (F06)

7.11.1. Organische Halluzinose (F06.0)

7.11.2. Organische katatone Störung (F06.1)

7.11.3. Organische wahnhafte schizophreniforme Störung (F06.2)

7.11.4. Organisch affektive Störung (F06.3)

7.11.5. Organische Angststörung (F06.4)

7.11.6. Organische dissoziative Störung (F06.5)

7.11.7. Organische emotional labile asthenische Störung (F06.6)

7.12. Persönlichkeits- und Verhaltensstörung (F07)

7.1 Übersicht

Organische psychische Störungen sind entweder primär bedingt durch direkte Schädigungen des Gehirns oder sekundär durch Störungen des Gesamtorganismus, die sich auf die Gehirnfunktion auswirken.

Sie werden zudem unterteilt in eine akute organische und eine chronisch organische Störung.

Die Hauptform der akuten organischen Störung ist das Delir, das reversibel ist und bei dem die Bewusstseinsstörung im Vordergrund steht.

Bei der Demenz, der Hauptform der chronischen organischen Störung, steht der Abbau verstandesmäßiger (kognitiver) Leistungen, die Wesensveränderung im Vordergrund. Besteht die Erkrankung länger als 6 Monate, ist sie irreversibel.Als häufigster Vertreter der Demenz gilt die Alzheimer-Erkrankung, die 5 % der über 65-Jährigen betrifft. Sie ist durch eine Degeneration von Hirngewebe verursacht, die nicht heilbar ist.

Hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) ist eine veraltete Sammelbezeichnung für akute und chronische organische Psychosyndrome, die früher nicht klar unterschieden werden konnten und deshalb unter dieser Rubrik zusammengefasst wurden. Diese Bezeichnung wird (auch heute noch) vielfach in Kliniken auf der inneren Station verwendet. Heutzutage lassen sich jedoch die verschiedenen Formen der Demenz genauer differenzieren.

7.2 Klassifikation organisch psychischer Störungen nach ICD-10

Gemäß der ICD-10 werden organisch psychische Störungen unterteilt in ( Tab. 7.1):

Tab. 7.1

Organische psychische Störungen nach ICD-10

• F00.0 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn

• F00.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn (senile Demenz)

• F00.2 Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte Form

• F00.9 Demenz bei Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnet

F01 Vaskuläre Demenz primär und sekundär

• F01.0 Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn
• F01.1 Multiinfarkt-Demenz
• F01.2 Subkortikale vaskuläre Demenz

• F01.3 Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz

Organische psychische Störung ersten Ranges (primär und sekundär)

F02 Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten, primär und sekundär

• F02.0 Demenz bei Pick-Krankheit

• F02.1 Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

• F02.3 Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom

• F02.4 Demenz bei HIV

• F02.8 Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern

F03 Nicht näher bezeichnete Demenz(Die allgemeinen Kriterien für eine Demenz sind erfüllt. Es besteht nicht die Möglichkeit, sich auf eine spezifische Untergruppe [F00.0-F02.8] festzulegen.)

Codierung mit der 5. Stelle von F0–F03

• Fx.x0 Ohne zusätzliche Symptomatik

• Fx.x1 Mit anderen Symptomen, vorwiegend wahnhaft

• Fx.x2 Mit anderen Symptomen, vorwiegend halluzinatorisch

• Fx.x3 Mit anderen Symptomen, vorwiegend depressiv

• Fx.x4 Mit anderen gemischten Symptomen

F04 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen bedingt
–

F05 Delir, nicht durch Alkohol oder sonstige psychotrope Substanzen bedingt

• F05.0 Delir ohne Demenz
• F05.1 Delir bei Demenz
• F05.8 Sonstige Formen des Delirs

Organische psychische Störung zweiten Ranges (sekundär)

F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

• F06.0 Organische Halluzinose
• F06.1 Organische katatone Störung
• F06.2 Organische wahnhafte Störung
• F06.3 Organische affektive Störung
• F06.4 Organische Angststörung
• F06.5 Organische dissoziative Störung
• F06.6 Organische Persönlichkeitsstörung
• F06.7 Leichte kognitive Störung

F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

• F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung

• F07.1 Postenzephalitisches Syndrom

• F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma

F09 Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung
–

-->

organisch psychische Störungen ersten Ranges: Störungen mit einem charakteristischen psychopathologischen Bild, das eine Verdachtsdiagnose auf eine konkrete Störung zulässt

organisch psychische Störungen zweiten Ranges: Symptomatik lässt nicht sofort auf eine organische Ursache schließen, die allerdings besteht und anderen Störungsbildern der ICD-10 entspricht

7.3 Zeitkriterien: Demenz, Delir, organisch amnestisches Syndrom

Die teilweise Ähnlichkeit in der Symptomatik der Demenz, des Delirs und des organisch amnestischen Syndroms legt nahe, die zeitlichen Kriterien der jeweiligen Störungen differenzieren zu können ( Tab. 7.2).

Tab. 7.2

Differenzialdiagnose der Demenz, des Delirs und organisch amnestischen Syndroms nach zeitlichen Kriterien

• früh und spät beginnende Typ

• Alzheimer und vaskuläre Demenz 80 %

–

F01 Vaskuläre Demenz plötzlich, abrupt stufenförmige Verschlechterung

F01.0 Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn

• nach Schlaganfällen
• nach massiven Blutungen
• bei Diabetes

–

F01.1 Multiinfarktdemenz allmählich, nach mehreren ischämischen Episoden
–

F01.2 Subkortikale vaskuläre Demenz, amnestische Hypertonie
–
–

F01.3 gemischte vaskuläre Demenz
–
–

F02.0 Demenz bei Pick-Krankheit früh, 50.–60. Lj.
langsam progredient, 5–10 Jahre

F02.1 Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit früh, 50.–60. Lj.
rasch, 1–2 Jahre

F02.2 Demenz bei Chorea-Huntington früh, 30.–40. Lj.
schleichend, 10–15 Jahre

F02.3 Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (Alzheimer oder vaskulär)
4–5 Jahre nach Primärerkrankung im fortgeschrittenen Stadium des Parkinson mögliche Komplikation

F02.4 Demenz bei HIV-Krankheit unspezifisch, einhergehend mit HIV-Erkrankung rasch, innerhalb von Wo. bis Mon.

F02.8 Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheitsbildern
– reversibel

F05 Delir akut, 2–4 Tageweniger als 6 Mon.
Tagesverlauf wechselnd

F04 Organisch-amnestisches Syndrom – nicht durch Alkohol akut reversibel

F05.0 Delir ohne Demenz, ohne vorbestehende Demenz akut
–

F05.1 Delir bei Demenz im Verlauf einer Demenz
–

-->

7.4 Dementielles Syndrom (organisches Psychosyndrom)

Ein dementielles Syndrom ist definiert als Symptomkomplex von Symptomen, die für eine Demenzerkrankung typisch sind, jedoch nicht alle Diagnosekriterien einer Demenz erfüllen. Typisch sind folgende Merkmale:

chronisch fortschreitende Symptomatik

durch Hirnerkrankung erworbener Intelligenzdefekt

Das demenzielle Syndrom kann v. a. bei folgenden Erkrankungen als Begleitsymptom auftreten:

Störung des Elektrolythaushalts, Austrocknung
Multiple Sklerose
Morbus Parkinson
Leberzirrhose

Ätiologie

Unterschieden wird zwischen primärem und sekundärem demenziellen Syndrom.

primäres dementielles Syndrom:

– Schädel-Hirn-Trauma

– Hirntumor

– vaskuläre Prozesse (Herzinsuffizienz, Hypertonie)

– Entzündungen (Hirnhautentzündung, HIV-Infektion)

sekundäres dementielles Syndrom:

– schwere Nieren – und Lebererkrankungen
– metastasierende Tumoren
– Vitaminmangelzustände
– Schilddrüsenerkrankungen

Die Lebenserwartung beträgt durchschnittlich 7 Jahre.

Symptome

Gedächtnisstörung

Beeinträchtigung in zumindest einem weiteren neuropsychologischem Teilbereich, z. B.:

– Orientierungsstörungen

– Denkstörungen

– Agnosie (Unfähigkeit Gegenstände zu erkennen)

– Auffassungsstörung
– Aphasie (Sprachstörung)
– Apraxie (Bewegungsstörung)

– Akakulie (Rechenstörung), Lesen, Urteilsvermögen

– Affektarmut, Affektlabilität, Verschlechterung des Sozialverhaltens und der Motivation

Einschränkung der Alltagskompetenz

Diagnostik

Anamnese:

– Gedächtnisstörung +1 Symptom der neuropsychologischen Störung + eingeschränkte Alltagskompetenz

– dementielles Syndrom bis 6 Mon., Demenz ab 6 Mon. bestehend

Tests:

– CERAD Plus

– MMST (Mini-Mental-Status-Test)

– TFDD (Test zur Früherkennung der Demenz mit Depressionsabgrenzung): fünf Aufgaben zu den Funktionen verbales Gedächtnis, Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität und Aufmerksamkeit. Durchführbarkeit in 8–10 Minuten

– Reisberg-Skalen (Einschätzung des SchweregradesTab. 7.3)

Tab. 7.3

Global-Deterioration-Skala nach Reisberg (kurz: Reisberg-Skala)

Stadium | Charakteristika
1 | keine Einbußen (keine Demenz)

2

zweifelhafte kognitive Einbußen: (evtl. Hinweis auf Demenz): unauffällige Gedächtnisstörung, Vergessen bekannter Namen, Verlegen von Gegenständen

3

geringe kognitive Einbrüche (leichte Demenz): subtiler Gedächtnisverlust, Orientierungsstörung in ungewohnter Umgebung, Verlegen oder Verlieren von Wertgegenständen, Schwierigkeiten bei der Arbeit, Aphasie, Ängste und Depressionen können auftreten

4

mäßige Einbußen (leichte bis mittelschwere Demenz) Vergessen aktueller und kurz zurückliegender Ereignisse (ca. der letzten 10 Jahre), Orientierungsverlust an bekannten Orten, Aphasie, Alltagskompetenz eingeschränkt z. B. Umgang mit Finanzen, Mimik-Gestik

5

mittelschwere kognitive Störung (mittelschwere Demenz): Vergessen alltäglichen Wissens, Orientierungsstörung zeitlich und räumlich (auch in gewohnter Umgebung), formale Aspekte der Sprache, Schreiben nach Diktat, Koordination, Assoziation, Mimik-Gestik, alltagspraktische, funktionale Kompetenzen eingeschränkt z. B. Auswahl der Kleidung

6

schwere kognitive Einbrüche (mittelschwere bis schwere Demenz): Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Vergessen der Biografie, möglicherweise Orientierungslosigkeit bezüglich Personen, Apraxie, Sprache, Akalkulie, Inkontinenz, Störung des Schlaf-wach-Rhythmus, Alltagskompetenz völlig eingeschränkt, z. B. Ernährung, Hygiene, Auswahl der Kleidung, Störung der Affektivität, Persönlichkeitsveränderungen, Beeinträchtigungs- und Verfolgungsgedanken

7

sehr schwere kognitive Einbrüche (schwere Demenz oder Spätstadium): völliger Verlust des Gedächtnisses, Orientierungsverlust, häufig totaler Sprachverlust, Schluckstörung, Inkontinenz, Gelenksversteifung, hinzu können Halluzinationen und Wahnvorstellungen kommen

– SIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose aller Demenzen)

DD:

– vorübergehende Demenz: bei Vitamin B12-Mangel, Pseudodemenz, Sauerstoffmangel bei Herzinsuffizienz oder Schilddrüsenerkrankung

– F10–F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F32 Depressive Episode
– F05 Delir (akute exogene Psychose)
– F7 Intelligenzminderung

7.5 DD: Demenz, depressive Pseudodemenz

Demenz:STARTDie Unterscheidung zwischen depressiver Pseudodemenz und Demenz ( Tab. 7.4) ist insbesondere bei der Involutionsdepression (Altersdepression) notwendig. Bei dieser tritt im Gegensatz zur Demenz keine Intelligenzminderung aufgrund der Stoffwechselstörung auf, welche durch Psychopharmaka behandelt werden kann.

Tab. 7.4

Differenzialdiagnose depressive Pseudodemenz und Demenz

• rascher Beginn, zeitlich definierbar (Tage und Wo.)

• auslösendes Ereignis

• Dauer: weniger als 6 Mon.

• meist langsamer Beginn, zeitlich nicht definierbar (schleichend – progredient)

• kein auslösendes Ereignis

• Dauer: länger als 6 Mon.

Arztgespräch und Test

• Klagsamkeit, „Ich weiß nicht“-Antworten

• Demenztest entspricht durch Konzentrationsschwierigkeiten nicht der besseren Alltagsleistung

• Überspielen der Unsicherheit, gute Leistungs- und Testmotivation

• Demenztest entspricht der Alltagsleistung

Symptome Konzentrationsstörung vorrangig Kurzzeitgedächtnisdefizit, später Langzeitgedächtnisdefizit keine Orientierungsstörung
Orientierungsstörung vorrangig: Antriebsmangel, Bewegungsarmut Denkverlangsamung, Grübelzwang vorrangig: kognitive Werkzeugstörungen z. B. Apraxie (Bewegungsstörung), Aphasie (Sprachstörung), Akalkulie (Rechenstörung), Agnosie (Unfähigkeit, Gegenstände zu identifizieren)

Alltagskompetenz gleichbleibend
Alltagskompetenz verschlechtert sich zunehmend

Orientierung

• orientiert

• sucht gezielt Hilfe

• desorientiert

• sucht ungezielt Hilfe

Versagensängste Ja kaum vorhanden

Psychotische Symptome Wahngedanken passen zur Stimmung
Wahngedanken schwer nachvollziehbar

Ansprechen auf antidepressive Therapie Ja

• Nein

• bei gleichzeitiger Depression Besserung der Stimmung

-->

7.6 Organische psychische Störungen ersten Ranges (F01–F05)

In diesem Kapitel finden wir psychische Erkrankungen mit nachweisbarer Ätiologie bei einer zerebralen Krankheit, einer Hirnverletzung oder einer anderer Schädigung, die zu einer Hirnfunktionsstörung führt. Diese Funktionsstörung kann primär sein – bei Krankheit, Verletzung oder Störung, die das Organ direkt schädigen – oder sekundär bei Systemerkrankungen, die das Gehirn nur als eines von mehreren anderen Organen oder Körpersystemen betreffen.

7.6.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F00)

Die Alzheimer-Demenz , die 70 % aller Demenzerkrankungen ausmacht, ist definiert als degenerative Demenz, bei der Proteinablagerung im Gehirn bestehen. Typisch ist ein schleichender Beginn. Die Gedächtnisstörung ist meist das führende Symptom.

Man unterscheidet einen frühen Beginn (< 65. Lebensjahr) von einem späten, der meist langsamer verläuft. Je nach Krankheitsstadium treten die zuvor genannten Störungen der höheren kognitiven Funktionen auf, die z. B. in der Reisberg-Klassifikation zusammengefasst sind.

Ätiologie

Die genaue Ätiologie ist nach wie vor unklar, es sind aber folgende Risikofaktoren bekannt:

zunehmendes Alter
weibliches Geschlecht
SH-Trauma

Symptome

Motorik: unauffällig

Frühstadium:

– Merkfähigkeitsstörungen

– Depressionen

weiterer Verlauf:

– Orientierungsstörungen

– Aphasie (Sprachstörung) mit Wortfindungsstörungen

– Apraxie (Bewegungsstörungen)

– Alexie (Verlust der Lesefähigkeit)

– Agrafie (Unfähigkeit Worte u. Texte zu schreiben)

– Akalkulie (Rechenstörung)

Spätstadium:

– Harn- und Stuhlinkontinenz
– Unruhe
– Wahn und Halluzinationen
– Umkehr des Schlaf-wach-Rhythmus

In den letzten Jahren besteht meist schwerste Pflegebedürftigkeit.

Verlauf

Typisch ist der langsam progrediente Verlauf über ca. 8 Jahre (Streubreite 1–15 Jahre).

Diagnostik

Bildgebende Verfahren: EEG, Kernspintomografie, PET

Tests:13.4

DD:

– F02.0 Morbus Pick
– F02.1 Chorea Huntington
– F02.2 Creutzfeld-Jakob-Krankheit
– F02.3 Morbus Wilson
– F04 Organisch amnestisches Syndrom
– F05 Delir
– F32 Depression
– F7 Intelligenzminderung

– sekundäre Demenz bei körperlichen Erkrankungen, toxischen Zustandsbildern etc.

Therapie

Medikamentöse Therapie:

– AChE(Acetylcholinesterase)-Hemmer, z. B. Donepezil, Galantamin

– Nootropika, z. B. Ginko, Piracetam

– psychotische Symptome: niedrig dosierte Antipsychotika (Risperidon)

– Schlafstörung und Unruhe: Niederpotente Antipsychotika (Melperon)

Weitere Therapiemaßnahmen:

– strukturierter Tagesablauf

– Ergotherapie – alltagspraktische Fähigkeiten

7.6.2 Vaskuläre Demenz (F01)

Unter diesem Begriff sind alle Demenzen subsumiert, die durch Hirnschäden bei zerebrovaskulären Erkrankungen ausgelöst werden. Vaskuläre Demenzen machen 15 % aller Demenzerkrankungen aus. Eine vaskuläre Demenz kann häufig mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ vorhanden sein, dann ist sie unter Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte Form (F00.2) zu kodieren.

Ätiologie

zerebrale Infarkte
Hypertonie (hoher Blutdruck)
Nikotin, Alkoholabusus
Diabetes mellitus, Adipositas

Symptome

Motorik: früh nachweisbare fokal neurologische Ausfälle, Hypokinesie, Rigor

ungleichmäßige kognitive Beeinträchtigung
Affektlabilität
vorübergehende Bewusstseinstrübung
teilweise Persönlichkeitsveränderung

Verlauf

Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz verlaufen die Erkrankungen typischerweise mit abruptem Beginn und stufenförmigen Verschlechterungen, starker Fluktuation der Symptomatik. Die durchschnittliche Überlebenszeit liegt mit 6,7 Jahren niedriger als die der Alzheimer-Demenz, Krankenhausaufenthalte sind häufiger, Pflegeheimeinweisungen erfolgen früher. Die Prognose ist deutlich abhängig von der Kontrolle der bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere der arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus.

Diagnostik und Therapie

Bildgebende Verfahren: Kernspintomografie

DD:

– F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit
– F05 Delir
– F3 Affektive Störungen
– F7 Intelligenzminderung
– subdurales Hämatom

Medikamentöse Therapie: keine AChE(Acetylcholinesterase)-Hemmer

Weitere Therapiemaßnahmen: konsequente Behandlung der Risikofaktoren im Vordergrund

7.7 Demenz bei sonstigen anderorts klassifizierten Krankheiten (F02)

Formen der Demenz, denen eine andere Ursache als eine Alzheimer-Krankheit oder eine zerebrovaskuläre Erkrankung zugrunde liegt.

7.7.1 Demenz bei Pick-Krankheit (F02.0)

Morbus Pick ist definiert als fortschreitende Hirnatrophie mit Demenz. Die Erkrankung betrifft bevorzugt den Frontal- und Temporallappen. Sie tritt wesentlich seltener auf (5 % aller Demenzen) als die Alzheimer-Demenz. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit beginnt die Pick-Atrophie mit Persönlichkeitsstörungen und Veränderungen des Sozialverhaltens.

Ätiologie

In einem kleinen Teil der Fälle lässt sich eine dominante Erblichkeit nachweisen.

Symptome

Motorik: Apathie oder Ruhelosigkeit
Euphorie, Enthemmung, Witzelsucht
sexuelle Anzüglichkeiten

Verflachung und Vergröberung sozialen Verhaltens

Verhaltensstörungen, treten vor Gedächtnisstörungen auf

Verlauf

Die Krankheit verläuft langsam progredient, die Dauer der Krankheit beträgt im Mittel 7 Jahre.

Diagnostik und Therapie

Tests, bildgebende Verfahren (CT, MRT)

DD:

– F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit
– F01 Vaskuläre Demenz
– F02.8 Demenz bei sonstigen Störungen

– Normaldruck-Hydrozephalus, dadurch extreme psychomotorische Verlangsamung

Medikamentöse Therapie: AChE(Acetylcholinesterase)-Hemmer, SSRI (Verhaltensstörungen)

7.7.2 Demenz bei Creuzfeldt-Jakob-Krankheit (F02.1)

Diese Demenz tritt auf als Begleitsymptom der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, einer Erkrankung des pyramidalen und extrapyramidalen Systems mit Myoklonien.

Die Krankheit ist übertragbar und beginnt im mittleren Lebensalter. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr; die Inkubationszeit wird auf 10–30 Jahre geschätzt. Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Die Erkrankung kann sowohl sporadisch (ca. 85 % d. F.) als auch hereditär (ca. 15 %) vorkommen

Ätiologie

Prion-Protein bedingte Demenz

Symptome

Motorik: spastische Lähmung, Tremor, Rigor

choreatisch-athetotische Bewegungen

Verlauf

rascher Verlauf

1–2 Jahre

Diagnostik und Therapie

Bildgebende Verfahren: EEG zeigt triphasische Wellen

DD:

– F00 Alzheimer-Krankheit
– F02.0 Pick-Krankheit
– Parkinson-Krankheit
– postenzephalitischer Parkinsonismus

Therapie: Diese erfolgt rein palliativ; d. h. nur die Symptomatik ist behandelbar.

7.7.3 Demenz bei Chorea-Huntington (F02.2)

Die Chorea Huntington ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die meist zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr beginnt und deren Prävalenz bei etwa 5/100.000 beträgt. Die Erkrankung verläuft unterschiedlich rasch, geht mit fortschreitendem geistigen Verfall einher und endet regelmäßig tödlich.

Die Störung betrifft das Frontalhirn (Atrophie).

Ätiologie

Genetische Faktoren. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Kinder eines Betroffenen ebenfalls erkranken, liegt bei etwa 50 %.

Symptome

Motorik: choreatiforme Bewegungen (Feitstanz), Gesicht, Schulter, Hände, Gang

Angst, Depression und Persönlichkeitsveränderung können vorausgehen

paranoide Symptomatik

länger relativ gutes Gedächtnis

Verlauf

Die Krankheit verläuft schleichend, die Krankheitsdauer kann 10–15 Jahre betragen.

Diagnostik und Therapie

Tests: Gentest

DD

– Alzheimer-Krankheit

– Morbus Pick oder Creuzfeldt-Jakob-Krankheit

– andere Ursachen choreatischer Bewegungsstörung

Medikamentöse Therapie: Neuroleptika (Halperidol)

Weitere Therapiemaßnahmen: Transplantation fötaler Stammzellen

7.7.4 Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (F02.3)

Diese Demenz entwickelt sich bei einem Patienten mit fortgeschrittener, gewöhnlich schwerer Parkinson-Krankheit. Es bestehen nur ein geringes genetisches Risiko, ein leichtes Überwiegen des männlichen Geschlechts, ein mittleren Krankheitsbeginn um 60 Jahre und eine mittleren Krankheitsdauer von etwa 14 Jahren.

Bei dieser Demenz sterben die dopaminergenen Neuronen im synaptischen Spalt ab.

Ätiologie

30 % d. Parkinson-Patienten entwickeln eine Demenz im Spätstadium.

Symptome und Verlauf

Motorik: kleinschrittig, Feinmotorik unterbrochen

keine eindeutig kennzeichnenden klinischen Merkmale

Diagnostik und Therapie

Anamnese: bestehende fortgeschrittene, schwere Parkinson-Erkrankung

DD:

– F02.8 sonstige sekundären Demenzformen
– Multiinfarktdemenz
– Hirntumor

– Normaldruck-Hydrozephalus: (Symptom-Trias) Demenz, Gangstörung, Inkontinenz

Therapie: Behandlung des Grundleidens.

7.7.5 Demenz bei HIV-Krankheit (F02.4)

HIV-bedingte Demenzen gelten inzwischen als häufigste Demenzform bei jungen Patienten. Ein Drittel der AIDS-Patienten entwickelt im Krankheitsverlauf eine Demenz. Die Jahresinzidenz der Demenz bei HIV-Infizierten beträgt 14 %, scheint aber durch die neuen antiviralen Medikamente rückläufig. In Risikogruppen besteht eine hohe Komorbidität mit Alkohol- und Drogenabhängigkeit sowie deren Folgen.

Ätiologie

Eine Demenz, die sich im Verlauf einer HIV-Krankheit entwickelt, ohne gleichzeitige andere Krankheit oder Störung, die das klinische Bild erklären könnte.

Symptome

Motorik: Störung rascher wiederholter Bewegungen, Tremor, Hyperreflexie, Augenfolgebewegungen

Tonussteigerung
affektive Störungen
Psychose
Krampfanfälle
Ataxie
Apathie
Alexie
verringerte Spontanität
schlechte Konzentration
Schwierigkeiten beim Lösen von Problemen

Verlauf

Rasch, innerhalb von Wochen bis Monaten zur Demenz führend, danach tritt Mutismus ein und schließlich Tod.

Diagnostik und Therapie

Test: AIDS-Demenz-Skala, Feinmotoriktestung

neurologischer Status: motorische Störung und Konzentrationsstörung

Therapie: symptomatisch.

7.7.6 Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheitsbildern (F02.8)

Prinzipiell kann jede Erkrankung, die zu einer mangelhaften Oxygenierung oder Substratversorgung des Gehirns führt, bei ausreichender Dauer und Schwere eine Demenz verursachen. Folgende ätiologischen Faktoren kommen infrage.

infektiös-entzündlich, z. B.:

– Neurosyphilis, progressive Paralyse
– Multiple Sklerose
– systemischer Lupus erythematodes
– paraneoplastische limbische Enzephalitis

genetisch:

– zerebrale Lipidstoffwechselstörungen

– hepatolentikuläre Degeneration (Morbus Wilson)

metabolisch-endokrinologisch, z. B.:

– Schilddrüsenerkrankung
– Hypoglykämie
– Hyperkalziämie

nutritiv-toxisch, z. B.:

– Vitamin-B_12-Mangel
– Niazinmangel
– (Guam-)Parkinson-Demenz-Komplex

– adulte Zöliakie mit Malabsorption fettlöslicher Vitamine (z. B. Vitamin E)

– Intoxikationen

– Kohlenmonoxidvergiftung

traumatisch, z. B.: Schädel-Hirn-Trauma (einschließlich Normaldruckhydrozephalus, „Dementia pugilistica“)

neoplastisch

7.7.7 Nicht näher bezeichnete Demenzen (F03)

Kriterien einer Demenz liegen vor, sind aber nicht identifizierbar.

7.8 Durchgangssyndrom

Als Durchgangssyndrom werden verschiedene unspezifische, organisch bedingte, reversible Psychosyndrome bezeichnet, die sich vom Delir durch das Fehlen einer Bewusstseinsstörung unterscheiden.

Der Begriff hat historische Bedeutung – die heute gängige Bezeichnung in der Klinik lautet hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) für das affektive Durchgangssyndrom und das paranoid-halluzinatorische Durchgangssyndrom. In der ICD-10 wird das Psychosyndrom als organische psychische Störung (organisch amnestisches Syndrom) kodiert.

Ätiologie

Durchgangssyndrome – definiert als Durchgang zum Normalzustand oder Delir – treten auf im Zusammenhang mit schweren körperlichen Erkrankungen, intensivmedizinischer Behandlung, postoperativ.

Symptome

Folgende Symptome entwickeln sich spontan und können über die Dauer von Stunden oder Tagen bestehen.

Unruhezustände
Verwirrtheit ohne Bewusstseinseintrübung
Desorientierung
Schwitzen
Herzrasen
Blutdruckanstieg

Merke

Bei folgenden Erkrankungen treten keine Bewusstseinsstörungen auf.

Alkoholhalluzinose
Durchgangssyndrome
organische Halluzinose
organisches amnestisches Syndrom

Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

Verlauf

Es gibt verschiedene Ausprägungen des Durchgangssyndroms:

affektives Durchgangssyndrom mit depressiver oder manischer Symptomatik

paranoid-halluzinatorisches Durchgangssyndrom mit Wahnideen und Wahrnehmungsstörungen

amnestisches Durchgangssyndrom mit Gedächtnis- und Denkstörungen, bildet sich meist nach Stunden oder Tagen zurück

Diagnostik und Therapie

Diagnostik: Die genaue Diagnostik ist schwierig – auszuschließen sind zunächst alle körperlichen Ursachen, wie z. B. Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hypoxie (Sauerstoffmangel), Sepsis (Infektion).

Medikamentöse Therapie: Neuroleptika, Antidepressiva, Benzodiazepine (symptomorientiert)

Weitere Therapiemaßnahmen: Kontrolle von Atmung, Herzschlag, Blutdruck

7.9 Organisch amnestisches Syndrom (F04)

Dieses ist definiert als eine erhebliche Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, die nicht durch Alkohol oder Drogen verursacht ist. Es wird auch als akutes Korsakow-Syndrom bezeichnet. Diesem liegt eine Störung im Hippocampus zugrunde.

Ätiologie

Schädel-Hirn-Traumen
zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall)
Infektionen d. Gehirns
Wernicke-Enzephalopathie

chronische Alkoholabhängigkeit mit wiederholten Alkoholentzug zur Unterscheidung zum chronischen (alkoholbedingten) Korsakow-Syndrom (F10.6)

Symptome

Trias aus:

Merkfähigkeitsstörungen

– Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses
– antero- und retrograde Amnesie
– Zeitgitterstörung

– Immediatgedächtnis bleibt erhalten (wird durch Zahlennachsprechen geprüft)

teilweise Konfabulationen

Orientierungsstörungen

Zudem bestehen emotionale Veränderungen (Apathie, Entschlusslosigkeit). Der Intellekt bleibt erhalten. Es fehlen Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung.

Diagnostik

Anamnese: Nachweis eines Insults oder Hirnerkrankung

DD:

– F00 Demenz

– F05 Delir

– F30–F39 Beeinträchtigte Gedächtnisfunktion bei depressiven Störungen

– F44.0 Dissoziative AmnesieDemenz:END

Therapie: Behandlung der Symptomatik durch den Facharzt.

7.10 Delir (F05)

Das Delir ist definiert als akute organische Psychose (im Gegensatz zur chronischen organischen Psychose). Es handelt sich um einen Verwirrtheitszustand, der bedingt ist durch eine akute, unspezifische Reaktion des Gehirns auf eine Schädigung; sobald die schädigende Ursache beseitigt ist, bildet sich das Delir wieder zurück.

Andere Bezeichnungen sind: akute exogene Psychose, delirantes Syndrom, organisches Psychosyndrom, akuter exogener Reaktionstypus.

Ätiologie

Jede körperliche Erkrankung kann sekundär und jede Gehirnerkrankung kann primär zu einem Delir führen. Einem Delir können folgend Erkrankungen/Risikofaktoren zugrunde liegen.

Intoxikationen mit Amphetaminen, Halluzinogenen, Medikamenten (z. B. Anticholinergika, Digitalis, trizyklische Antidepressiva, Antiparkinsonmittel)

Entzug von psychotropen Substanzen, z. B. Alkohol, Benzodiazepine Stoffwechselerkrankungen

Leber- oder Nierenerkrankungen

Schädel-Hirn-Traumen

Störungen des Elektrolythaushalts (z. B. postoperativ, Fieber)

postoperative Zustände

Gefäßerkrankungen

Symptome

Bewusstseinsstörungen

Wahrnehmungsstörungen: optische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen

kognitive Störungen: Merkfähigkeitsstörung mit meist gut erhaltenem Altgedächtnis, Beeinträchtigung des abstrakten Denkens

Desorientierung: meist zeitlich, aber auch zu Ort und Person

psychomotorische Störung: Beschäftigungsunruhe, Nesteln, verlängerte Reaktionszeit, verstärkte Schreckreaktion, verminderter oder verstärkter Redefluss

Störung des Schlaf-wach-Rhythmus mit Zunahme der Symptome in der Nacht

affektive Störungen: Depression, Angst, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie, Ratlosigkeit

vegetative Begleitsymptome: Zittern, Schwitzen

Verlauf

Das Delir dauert etwa 3–7 Tage, keinesfalls jedoch länger als 6 Monate an. Die Symptome wechseln im Tagesverlauf.

Diagnostik und Therapie

Anamnese: Symptome der Grunderkrankung, Fremdanamnese

DD:

– sonstige organische Syndrome v. a. F00–F03 Demenz

– F20 Akute schizophrene Zustandsbilder

– F23 Akute vorübergehende psychotische Störung

– F30–F39 Affektive Störungen

Medikamentöse Therapie: steht im Gegensatz zum Entzugsdelir an 2. Stelle

– Wahnsymptome: Antipsychotika (Haloperidol)

– Schlafstörungen: niederpotente Neuroleptika (Melperon)

– Erregungszustände: Haloperidol oder niederpotente Neuroleptika

Weitere Therapiemaßnahmen (stationär):

– Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache

– Delir fördernde Medikamente reduzieren oder absetzen

– Kontrolle des Blutzuckers und des Wasser- und Elektrolythaushalts

– Vitaminmängel ausgleichen

7.11 Organische psychische Störungen zweiten Ranges (F06)

Als organische psychische Störungen zweiten Ranges werden andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung (F06) klassifiziert. Störungen zweiten Ranges lassen sich nicht ohne Weiteres von einer primären psychischen Erkrankung abgrenzen. Der Nachweis einer organischen Ursache für die Symptome rechtfertigt die Diagnose einer organischen psychischen Störung. Diese Störungen treten bevorzugt bei folgenden organischen Erkrankungen auf:

Schädel-Hirn-Trauma
Gehirntumor
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Infektionen
Intoxikationen
Nieren- oder Leberkrankheiten
Schilddrüsenerkrankungen
Vitaminmangelzustände

7.11.1 Organische Halluzinose (F06.0)

Charakteristika: Halluzinose infolge organischer Erkrankungen, z. B. Hypo- oder Hyperthyreose oder Medikamenten, die im Gegensatz zu den „funktionellen Psychosen“ häufiger die optische als die akustische Modalität betreffen; kann ständig bestehen oder wiederholt auftreten

Symptome:

– Taktile/haptische Halluzinose (Synonym: Dermatozoenwahn): leibliches Beeinflussungserlebnis – Charakter des von außen Gemachten (inhaltliche Denkstörung). Wahnhafte Überzeugung von Ungeziefer befallen zu sein

– Alkoholhalluzinose (8.5.5): akustische Pseudohalluzinationen bei chronischer Alkoholabhängigkeit, Stimmen im Chor

– optische Halluzinose: z. B. bei Überdosierung von Stimulantien

– olfaktorische und gustatorische Halluzinose: am Beginn eines epileptischen Anfalls

– keine Bewusstseins-, Orientierungs-, Gedächtnisstörungen und keine vegetativen Störungen

Ausschlussdiagnosen:

– F1 Schizophrenie

– F20 Alkoholhalluzinose

7.11.2 Organische katatone Störung (F06.1)

Charakteristika: v. a. durch Enzephalitis oder Kohlenmonoxidvergiftung hervorgerufen, weniger durch andere organische Ursachen

Symptomatik: Stupor und/oder starke Erregung sowie weitere katatone Phänomene wie Impulshandlungen, Stereotypien und Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit)

Ausschlussdiagnosen:

– F20.2 Katatone Schizophrenie
– F40.1 Nicht näher bezeichneter Stupor
– F44.2 Dissoziativer Stupor

DD: F05 Delir

7.11.3 Organische wahnhafte schizophreniforme Störung (F06.2)

Charakteristika: Wahnideen evtl. begleitet von Halluzinationen, nach Läsionen der Basalganglien oder des limbischen Systems, z. B. durch Schädel-Hirn-Trauma

Ausschlussdiagnosen:

– F1x.5 Durch psychotrope Substanzen induzierte psychotische Störung

– F20 Schizophrenie

– F22 Anhaltende wahnhafte Störung

– F23 Akute vorübergehende psychotische Störung

7.11.4 Organisch affektive Störung (F06.3)

Charakteristika: depressive Syndrome im Rahmen neuropsychiatrischer Erkrankungen, z. B. Demenzen, Morbus Parkinson; maniforme Syndrome (Veränderungen der Aktivitätslage) bei Frontalhirnerkrankungen.

Symptomatik: zusätzlich zu F06 müssen die Kriterien für eine der unter F30-F33 aufgeführten Störungen vorliegen

Ausschlussdiagnosen:

– F07.8 Rechtshemisphärische affektive Störung

– F30–F39 Nicht organisch bedingte oder nicht näher bezeichnete affektive Störungen

7.11.5 Organische Angststörung (F06.4)

Charakteristika: bei Hirnerkrankungen (z. B. Temporallappenepilepsie, Hirninfarkt), internistischen Erkrankungen (z. B. Schilddrüsenstörung, Hypoglykämie, Herzfehler) und durch Medikamente bzw. Drogen

Symptomatik: Merkmale einer Panikstörung (F41.0) und/oder einer generalisierten Angststörung (F41.1)

Ausschlussdiagnosen: F40–F41 Nicht organisch bedingte oder nicht näher bezeichnete Angststörungen

7.11.6 Organische dissoziative Störung (F06.5)

Charakteristika: Derealisations- und Depersonalisationserleben infolge zerebraler Krampfanfälle oder Migräne

Symptomatik:dissoziative Störungen (F44)

Ausschlussdiagnose: Nicht organisch bedingte oder nicht näher bezeichnete dissoziative Störung (F44.9)

7.11.7 Organische emotional labile asthenische Störung (F06.6)

Charakteristika: Diese Störung ist gekennzeichnet durch folgende Symptome:

– Affektinkontinenz oder Affektlabilität

– Ermüdbarkeit

– unangenehme körperliche Empfindungen (z. B. Schwindel)

Ausschlussdiagnosen: Organisch bedingte oder nicht näher bezeichnete somatoforme Störung (F45)

7.12 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung (F07)

In der ICD-10 sind unter F07 psychiatrische und neuropsychiatrische Syndrome kodiert, die in nachweisbarem Zusammenhang mit einer Hirnschädigung oder Funktionsstörung stehen. Es liegen keine Bewusstseinsstörungen vor.

Charakteristika und SymptomeTab. 7.5

Tab. 7.5

Charakteristika und Symptome bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

• andauernd reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten über längere Zeiträume durchzuhalten und Befriedigungen aufzuschieben

• verändertes emotionales Verhalten, emotionale Labilität, flache und ungerechtfertigte Fröhlichkeit, leichter Wechsel zu Reizbarkeit oder kurz andauernden Ausbrüchen von Wut und Aggression; Apathie

• Äußerung von Bedürfnissen und Impulsen meist ohne Berücksichtigung von Konsequenzen oder sozialen Konventionen

• kognitive Störungen in Form von Misstrauen oder paranoidem Denken und/oder exzessiver Beschäftigung mit einem einzigen, meist abstrakten Thema

• auffällige Veränderung der Sprachproduktion und des Redeflusses, Umständlichkeit, Begriffsunschärfe, zähflüssiges Denken und Schreibsucht

• verändertes Sexualverhalten

F07.1 Postenzephalitisches Syndrom
bleibende Verhaltensänderung nach viraler oder bakterieller Enzephalitis:

• reversibles Syndrom
• Unwohlsein, Apathie, Reizbarkeit
• Verminderung kognitiver Funktionen

• Veränderte Schlaf- und Essgewohnheiten

• Änderungen im Sexualverhalten und in der sozialen Urteilsfähigkeit

• bleibende neurologische Funktionsstörungen wie Lähmung, Taubheit, Aphasie, konstruktive Apraxie und Akalkulie

F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma
infolge schweren Schädeltraumas, mit Bewusstlosigkeit:

• Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpftheit, Reizbarkeit

• Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, Gedächtnisses, Schlafs

• verminderte Belastbarkeit bei Stress, emotionalen Reizen oder unter Alkohol

• Depressivität, Angst, vermindertes Selbstwertgefühl, Furcht vor bleibender Hirnschädigung

• einige Patienten werden hypochondrisch

-->

Medikamentöse Therapie:

– Unruhe/Schlafstörungen: Melperon – niedrigdosierte Gabe von Neuroleptika

– Affektinkontinenz: Nortriptilyn – trizyklische Antidepressiva

– Gabe von Benzodiazepinen vermeiden (Abhängigkeit)

Weitere Therapiemaßnahmen:

– Psychoedukation

– begleitende Psychotherapie, z. B. Verhaltenstherapie

– bei neurologischen Ausfällen: Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie

– bei erfolgloser Therapie: Rentenantrag, ggf. auf Zeit

Wissensüberprüfung

1. Welche Begriffe gibt es in der Fachliteratur und Praxis für die organischen psychischen Störungen?

2. Wie unterteilt die ICD-10 organische psychische Störungen?

3. Definieren Sie den Begriff „akute organische psychische Störung“.

4. Welches Krankheitsbild ist für die akute organische psychische Störung typisch?

5. Welche Symptome sind typisch für akute organische psychische Störungen?

6. Wie kommt es zu einer akuten organischen Störung?

7. Was ist bei der Therapie einer akuten organischen psychischen Störung zu beachten?

8. Erklären Sie den Begriff „chronische organische psychische Störung“.

9. Welches Krankheitsbild ist typisch für die chronische organische psychische Störung?

10. Welche Demenzformen gibt es? Welche kommt am häufigsten vor?

11. Welche Symptome charakterisieren eine Demenz?

12. Welche Therapieoptionen gibt es für die Alzheimer-Erkrankung?

13. Was ist eine epileptische Aura?

14. Nenne die Symptome des Delirs.

15. Welche Symptome gibt es bei SHT?

16. Erklären Sie die GDS-Reisberg-Skala.

8

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nach ICD-10 (F1)

8.1. Übersicht

8.2. Klassifikation nach ICD-10

8.2.1. Stoffgebundene, psychotrope Abhängigkeit (F1)

8.2.2. Nichtstoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen

8.3. Abhängigkeitserkrankungen

8.4. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10)

8.5. Störungen durch Alkohol und deren klinische Erscheinungsbilder (F10.0–F10.6)

8.5.1. Akute Alkoholintoxikation (akuter Rausch F10.0)

8.5.2. Schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1), Alkoholabhängigkeit (F10.2)

8.5.3. Alkoholentzugssyndrom ohne Delir (F10.3)

8.5.4. Alkoholentzugssyndrom mit Delir (F10.4)

8.5.5. Psychotische Störung (Alkoholhalluzinose F10.5)

8.5.6. Amnestisches Syndrom, Korsakow-Syndrom (F10.6)

8.6. Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit

8.6.1. Wernicke-Enzephalopathie (E51.2)

8.7. Differenzialdiagnosen

8.7.1. DD: Alkoholdelir – Alkoholhalluzinose

8.7.2. DD: Entzugsdelir bei Benzodiazepinen – Schizophrenie

8.8. Zusammenfassung: Abhängigkeitserkrankungen

8.1 Übersicht

Alkoholismus, Nikotin- und Medikamentenabhängigkeit sind die häufigsten Suchterkrankungen. 5–7 % der deutschen Bevölkerung leiden unter einer Suchterkrankung. Tödliche Überdosierungen, Beschaffungskriminalität, Verkehrsdelikte, Gewalttätigkeit im Drogen- oder Alkoholrausch, Suizide und Tod durch körperliche Folgeschäden machen Abhängigkeitserkrankungen zum sozialmedizinischen Problem ersten Ranges.

Die Therapieaussichten sind wenig optimistisch; die Rückfallraten unter Abhängigen sind sehr hoch. Entscheidend zur Sucht tragen Suchtpotenzial, Verfügbarkeit und Einnahmeart der Substanz bei.

8.2 Klassifikation nach ICD-10

Die ICD-10 unterteilt die psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen in Abhängigkeit von der Substanz und dem klinischen Erscheinungsbild ( Tab. 8.1). Neben diesen stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen gibt es die sog. nichtstoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen, die in der ICD-10 unter F63 als „abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ kodiert sind.

Tab. 8.1

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen nach ICD-10 (F1x)

ICD-10-Code | Störung
F10 | … durch Alkohol
F11 | … durch Opioide
F12 | … durch Cannabinoide
F13 | … durch Sedativa oder Hypnotika
F14 | … durch Kokain
F15 | … durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein
F16 | … durch Halluzinogene
F17 | … durch Tabak
F18 | … durch flüchtige Lösungsmittel
F19 | … durch multiplen Substanzgebrauch und sonstiger Substanzen

8.2.1 Stoffgebundene, psychotrope Abhängigkeit (F1)

Im Abschnitt F1 sind viele Störungen unterschiedlichen Schweregrades und mit verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern aufgeführt. Maßgeblich für die Entwicklung von Abhängigkeitserkrankungen ist auch die Substanz. Die WHO unterscheidet verschiedene Sucht- bzw. Prägnanztypen der Abhängigkeit:

Opiat-Typ: Opiate, Betäubungsmittel, Opioide

Barbiturat-Alkohol-Typ: Barbiturate, Clomethiazol, Benzodiazepine, Alkohol, Lösungsmittel

Amphetamin-/Khat-Typ: Stimulanzien, Designerdrogen

Kokain-Typ
Cannabis-Typ
Halluzinogen-Typ (Halluzinogene)

Die Gruppe der Störungen wird durch die zweite Stelle, die verursachende(n) Substanz(en) durch die dritte Stelle ( Tab. 8.1), die klinischen Erscheinungsbilder durch die vierte Stelle, Komplikationen und weitere Erscheinungsbilder mit der 5. Stelle ( Tab. 8.2) kodiert.

Tab. 8.2

Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol nach ICD-10 (F10)

ICD-10-Code | Störung
F10 | Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
F10.0 | Akute Intoxikation (akuter Rausch)
F10.01 | mit Verletzungen oder sonstigen körperlichen Schäden
F10.02 | mit anderen medizinischen Komplikationen (z. B. Aspiration von Erbrochenem)
F10.03 | mit Delir
F10.04 | mit Wahrnehmungsstörungen
F10.05 | mit Koma
F10.06 | mit Krampfanfällen
F10.07 | pathologischer Rausch (Codierung nur auf Alkohol anwendbar)
F10.1 | Schädlicher Gebrauch
F10.2 | Abhängigkeitssyndrom
F10.20 | gegenwärtig abstinent
F10.26 | episodischer Substanzgebrauch
F10.3 | Entzugssyndrom
F10.30 | ohne Komplikation
F10.31 | mit Krampfanfall
F10.4 | Entzugssyndrom mit Delir
F10.40 | ohne Krampfanfall
F10.41 | mit Krampfanfall
F10.5 | Psychotische Störung
F10.6 | Amnestisches Syndrom
F10.52 | vorwiegend halluzinatorisch
F10.54 | vorwiegend depressive Symptome
F10.7 | Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung
F10.73 | Demenz
F10.8 | Sonstige psychische und Verhaltensstörungen
F10.9 | Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung

Der schädliche Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen (F55) – z. B. Antidepressiva, Laxanzien, Analgetika (Aspirin, Paracetamol), Antazida, Steroide oder Hormone, bestimmte pflanzliche oder Naturheilmittel – wird im Abschnitt Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) klassifiziert.

8.2.2 Nichtstoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen

Nichtstoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen, wie z. B. Spielsucht, werden in der ICD-10 unter F63 „Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ kodiert ( Tab. 8.3).

Tab. 8.3

Nichtstoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen nach ICD-10

• F4 PBTS

• F6 Persönlichkeitsstörung

F63.8 sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

F63.9 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle, nicht näher bezeichenbar; DD: F44.1 dissoziative Fugue

-->

8.3 Abhängigkeitserkrankungen

Psychische oder körperliche Abhängigkeit oder Missbrauch von gebundenen (psychotropen) oder nichtgebundenen Substanzen.

Ätiologie

multifaktorielles Geschehen
genetische Verhaltens- und Lernfaktoren
soziale Faktoren

komorbide psychische Erkrankungen, z. B.:

– F3 affektive Störungen

– F4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

– F6 Persönlichkeitsstörungen

Symptome

Tabelle 8.4 gibt eine Übersicht über die körperlichen, psychischen und soziale(n) Auswirkungen der Abhängigkeit.

Tab. 8.4

Psychische Symptome, körperliche Symptome und soziale Auswirkungen von Sucht und Abhängigkeit

• vegetative Störungen
• Schlafstörungen
• Gewichtsverlust
• irreversible hirnorganische Schädigungen

• organische Schädigungen (z. B. Leberzirrhose, Hepatitis)

• Schädigung des Immunsystems

• Stimmungsschwankungen
• Gleichgültigkeit gegenüber der Umwelt
• Interessenverlust
• Verfall kognitiver Fähigkeiten

• Persönlichkeitsveränderungen bis zur Deprivation

• Verstärkung des mangelnden Selbstbewusstseins

• dissoziales Verhalten
• Kriminalität
• beruflicher und sozialer Abstieg
• Verschuldung
• Verkehrsdelikte
• Suizidgefährdung

-->

Diagnostik

Um eine stoffgebundene Abhängigkeitserkrankung nach ICD-10 zu diagnostizieren, müssen während eines Jahres mindestens drei der folgenden Kriterien aufgetreten sein (die ersten drei Kriterien sind am wichtigsten):

1. Craving = starker Wunsch/Zwang psychotrope Substanzen zu konsumieren

2. verminderte Kontrollfähigkeit in Bezug auf Beginn, der Beendigung und Menge des Konsums

3. Toleranznachweis

4. Entzugssyndrom (körperliches) bei Beendigung oder Reduktion des Konsums

5. Vernachlässigung anderer Vergnügungen/Interessen wegen des Substanzkonsums

6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis schädlicher Folgen

Therapie

Grundsätzlich lässt sich die Therapie von Alkohol- und Drogenabhängigkeit in vier Phasen einteilen ( Tab. 8.5):

Tab. 8.5

Therapiephasen der Abhängigkeitserkrankung

• motivierende Gesprächsführung nach Miller

• ärztliche oder psychotherapeutische Praxis, Poliklinik,

• Seelsorge

• Suchtberatungsstellen: z. B. Gesundheitsamt oder www.a-connect.de

• psychosoziale Beratungsstellen

• Selbsthilfegruppen

psychiatrischer Konsiliardienst nach Unfällen oder Behandlung von Folgeschäden

Entgiftungsphase 1–4 Wo.
– internistische Klinik, psychiatrische Klinik, toxikologische Abteilung

Entwöhnungsphase 4–12 Mon.
ambulante Therapie von bis zu 1 Jahr psychiatrische Fachkliniken oder Universitätskliniken, Fachkliniken für Suchtkranke

Nachsorgephase Jahre

• Therapeuten, Hausarzt, Fachambulanz, psychosoziale Beratungsstelle, Selbsthilfegruppen (Anonyme Alkoholiker, Blaues Kreuz, Guttempler, „Club 29“)

• Familie und Arbeitsplatz

–

-->

Kontakt- und Motivationsphase
Entgiftungsphase
Entwöhnungsphase
Nachsorge

Die medikamentöse Therapie erfolgt mit Anticraving-Substanzen zur Beruhigung und zur Verringerung des Verlangens nach der Substanz. Disulfiram (z. B. Antabus®) wird als Entwöhnungsmittel bei Abhängigkeit angewandt.

8.4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10)

Als Alkoholabhängigkeit (Abusus) bezeichnet man den schädlichen Gebrauch von Alkohol (im engeren Sinne Ethylalkohol), der physische, psychische und soziale Schäden nach sich zieht.

Ätiologie

multifaktorielles Geschehen

Fixierung in oraler Phase

Symptome

Die Symptome der Alkoholabhängigkeit setzen sich aus psychischen Symptomen und Zeichen der internistisch-neurologischen Folgekrankheiten zusammen. Mit fortschreitender Erkrankung gewinnen soziale Folgeschäden an Bedeutung:

physische Symptome:

– Alkoholtoleranz

– reduzierter Allgemeinzustand

– gerötete Gesichtshaut mit Gefäßveränderungen (Spider naevi)

– Magen-Darm-Störungen (z. B. Gastritis, Ulzera)

– Schlafstörungen

– Appetitverlust

– vegetative Störungen (z. B. Kreislaufprobleme, Schwitzen, Zittern)

– Potenzstörungen

– Palmarerythem

psychische Symptome:

– Suizidalität! 10 %

– gedankliche Einengung auf Alkohol

– verändertes Trinkverhalten (Erleichterungstrinken, heimliches Trinken, „gieriges“ Trinken)

– depressive Stimmungslage mit Selbstvorwürfen und Minderwertigkeitsgefühlen

– kognitive Einbußen (Konzentrations-, Aufmerksamkeits-, Gedächtnisstörungen)

– Wesensänderung

soziale Folgeschäden:

– Vernachlässigung von Beziehungen (Familie, Freunde)

– Probleme am Arbeitsplatz, Arbeitsplatzverlust

– Konflikte mit dem Gesetz, Verkehrsdelikte

– Probleme mit Mietverhältnis, ggf. Wohnungsverlust

– finanzielle Probleme, sozialer Abstieg

Verlauf

Die Entwicklung vom sozial akzeptiertem Alkoholkonsum bis zur Alkoholkrankheit lässt sich anhand eines Stufenmodells darstellen. Die Schnelligkeit, mit der die Phasen eintreten, ist individuell unterschiedlich. Im Schnitt vergehen 6–12 Jahre. Bei Jugendlichen kann sich das Vollbild der Abhängigkeit auch in 2–3 Jahren entwickeln.

präalkoholische Phase (Vorstufe):

– Erleichterungstrinken
– Frustrationstoleranz nimmt ab
– Alkoholtoleranz steigt

Prodromalphase (Vorläuferphase):

– häufiges Gedankenkreisen um Alkohol
– Filmriss
– Änderung der Trinkgewohnheit
– Steigerung der Alkoholmenge

kritische Phase:

– zunehmender Kontrollverlust

– wiederholte Abstinenzversuche

– Zunahme der Entzugserscheinungen nach Trinkpausen

– Störung der zwischenmenschlichen Beziehungen

– beginnende Wesensveränderung

– aggressive Reaktionen

chronische Phase:

– totaler Zusammenbruch

– zwanghaftes Trinken als einziger Lebensinhalt

– Folgeschäden oft mit tödlichem Ausgang

– Kontrollverlust mit tagelangen Räuschen

– beginnende Alkoholdemenz mit körperlichen, psychischem und sozialem Abbau

– Minderung der bisherigen Alkoholtoleranz bis zur Alkoholintoleranz, dadurch pathologische Räusche und lebensbedrohliche Komplikationen

– bei Entzug Alkoholdelir (Delirium tremens)

– häufig Krampfanfälle und Entgleisung der vegetativen Funktionen

– verändertes Transmittersystem

– evtl. Suizidalität

Diagnostik

Anamnese: Das entscheidende Kriterium der Abhängigkeit lässt sich durch folgende Merkmale überprüfen:

– Craving
– Kontrollverlust beim Trinken
– Entzugssyndrom

– Toleranzentwicklung und damit Dosissteigerung beim Absetzen des Alkohols

– Vernachlässigung anderer Vergnügen und Interessen

– anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis schädlicher Folgen

Tests:

– Zur ersten groben Abklärung von Alkoholproblemen und als Hilfe für eine Diagnose dienen Laborwerte

– Tests: CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-Opener)-Test, MALT – Münchner Alkoholismus-Test

– zusätzlich die Typisierung von Jellinek ( Tab. 8.6)

Tab. 8.6

Alkoholikertypen nach Jellinek

• kein Kontrollverlust

• Fähigkeit zur Abstinenz

psychisch
5 %

Beta-Trinker Gelegenheitstrinker„Stammtischtrinker“

• kein Kontrollverlust
• Fähigkeit zur Abstinenz
• häufig organische Schäden
• Leberzirrhose Fettleber
• Pankreatitis
• Herzverfettung

keine
5 %

Gamma-Trinker süchtiger Trinker„Gammler“

• Kontrollverlust und Toleranzentwicklung

• eingeschränkte Fähigkeit zur zeitweiligen Abstinenz

erst psychisch, später auch körperlich
65 %

Delta-Trinker Spiegeltrinker„muss den Alkoholspiegel halten“

• kein Kontrollverlust
• Unfähigkeit zur Abstinenz
• rauscharmer, kontinuierlicher Alkoholkonsum

körperlich
20 %

Epsilon-Trinker episodischer Trinker„Quartalsäufer“

• Kontrollverlust
• mehrtägige Exzesse
• Fähigkeit zur Abstinenz

psychisch
5 %

-->

DD: Häufige (60 %) abzuklärende komorbide psychische Störungen

– F1 Abhängigkeit von anderen psychotropen Substanzen

– F3 Affektive Störungen
– F4 Angststörungen
– F6 Persönlichkeitsstörungen

Merke

Beim Gamma-, Delta- und Epsilon-Typ handelt es sich um Abhängigkeit, also den pathologischen Trinker, beim Alpha- und Beta-Typ liegt noch ein schädlicher Gebrauch vor.

Therapie

Entscheidend ist die Frühdiagnose. Hierzu gehören Aufmerksamkeit von Angehörigen, Freunden und Ärzten in Bezug auf Warnsymptome mit der Konsequenz, Betroffene auf einen schädlichen Gebrauch und Umgang mit Alkohol anzusprechen (konfrontierende und aufklärende Gespräche). Folgende Umgangsregeln sind hilfreich:

verständnisvolle, hilfsbereite, aber kompromisslos-konsequente Haltung

viel Geduld und Zeit
kein Moralisieren
kein Appellieren an die Vernunft
Angehörige einbeziehen

Sozialdienste, Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen einbeziehen

Zur medikamentösen Therapie Tab. 8.7

Tab. 8.7

Medikamentöse Therapie bei Verhaltensstörungen durch Alkohol

• Alkoholentzugssyndrom/Delir

• antikonvulsiv, sedierend

• vermindert Entzugssymptome

Gefahr der Atem-Kreislaufdepression, Bronchospasmus

Neuroleptika

• psychotische Symptomatik

• Erregungszustände

• antipsychotisch

• sedierend

Gefahr der Krampfauslösung ist relativ gering

Benzodiazepine

• Erregungszustände, Unruhe, Schlafstörung

• Entzugssymptome

• sedierend

Abhängigkeits-potenzial

Anticraving-Substanzen

• starkes Craving

• drosselt Craving (Acamprosat, Naltrexon)
• Übelkeit bei Alkoholzufuhr
• als aversiver Reiz (Disulfiram)

begleitende psychosoziale Therapie ist obligatorisch

-->

Merke

Warum kommt es bei Verzicht von Alkohol zur Depression? Durch Alkoholkonsum wird vermehrt Dopamin und Serotonin ausgeschüttet. Es entsteht dadurch ein Glücksgefühl. Die Eigenproduktion wird reduziert, es sind zu wenig Übertragungsstoffe vorhanden und es kommt zur Depression, Ängsten, extremer Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Deshalb folgt oft die Gabe von Antidepressiva.

8.5 Störungen durch Alkohol und deren klinische Erscheinungsbilder (F10.0–F10.6)

8.5.1 Akute Alkoholintoxikation (akuter Rausch F10.0)

Die akute Alkoholintoxikation wird auch als „einfacher Rausch“ bezeichnet. Dabei liegt die Alkoholzufuhr nur eine, höchstens einige Stunden zurück. In den meisten Fällen sind die Folgen des alkoholisierten Zustands geringfügig, solange keine zusätzlichen Gefahrenherde (Auto, Fahrrad) dazukommen. Der Rausch kann in unterschiedliche Stadien eingeteilt werden ( Tab. 8.8).

Tab. 8.8

Stadien des Rausches

• Enthemmung
• lallende Sprache
• Gangunsicherheit
• Rededrang

• Euphorie
• Erregungs-zustand
• Aggressivität
• fehlende Kritikfähigkeit

• Bewusstseinsstörung
• Desorientierung
• schwere Erregung
• Ataxie/Dysarthrie
• ggf. depressive Stimmung

• > 3,5: Lebensgefahr

• 4,0: alkoholisches Koma

• 5,0: Letalität 50 %= Sterben durch Atemdepression oder durch Aspiration von Erbrochenem

-->

Tab. 8.9

Ätiologie und Symptomatik bei akuter Alkoholintoxikation (F10)

• übermäßiger Konsum

• übermäßiger Konsum und meist exogene Vorschädigung des Gehirns oder sonstige körperliche Schäden

• chronischer Alkoholismus mit zunehmender Alkoholintoleranz (am häufigsten)

• Alkoholintoleranz als Folge von: Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie, Hepatitis, Enzephalitis, Demenz

• schlagartige Reaktion auf meist geringe Menge Alkohol

Symptome

• unterschiedliche Stadien ( Tab. 8.8)
• Enthemmung
• Euphorie, Erregung bis zur Bewusstlosigkeit

• Symptome stärker als beim leichten Rausch

• evtl. zerebrale Vorschädigung

• Symptome stärker ausgeprägt als bei kompliziertem Rausch

• meist kurze Dauer
• Bewusstseinseintrübung
• Dämmerzustand
• Desorientiertheit

• oft Erregungszustände und Angst mit Halluzinationen, Personen- und Situationsverkennung

• während der Rauschphase oft persönlichkeitsfremde, häufig aggressive Tätlichkeiten

• meist folgt Terminalschlaf 15–20 Min.
• Teilamnesie bzw. totale Amnesie
• ähnelt epileptischem Anfall

• meist ohne Komplikation ( Tab. 8.2)

• Komplikation möglich ( Tab. 8.2)

• Komplikation eher selten

• DD:

– akutes Schädel-Hirn-Trauma
– Hypoglykämie
– Mischintoxikation

-->

8.5.2 Schädlicher Gebrauch von Alkohol (F10.1), Alkoholabhängigkeit (F10.2)

F10.1 Schädlicher Gebrauch von Alkohol: Konsumverhalten, das zu körperlicher oder psychischer Gesundheitsschädigung führt, z. B. depressive Episode (F32), Hepatitis

F10.2 Alkoholabhängigkeit: während des letzten Jahres waren 3 von 6 Diagnosekriterien vorhanden

8.5.3 Alkoholentzugssyndrom ohne Delir (F10.3)

Charakteristika: pathologischer Zustand, der v. a. durch vegetative Störungen gekennzeichnet ist und unbehandelt in ein Alkoholdelir (F10.3) übergehen kann

Ätiologie: Unterbrechung der Alkoholzufuhr (Alkoholkonsum nicht auf eigene Faust beenden)

Symptome:

– Herz-Kreislauf: Tachykardie, Hypertonie

– vegetative Symptome: Tremor, Hyperhidrosis (starkes Schwitzen), Schlafstörungen, Mydriasis, Fieber, Gesichtsrötung

– psychische Symptome: Angst, Unruhe

Komplikationen:

– epileptische Anfälle
– hypertensive Krisen
– Elektrolytentgleisung
– Herzrhythmusstörungen

Diagnostik: etwa 10 Std. nach Unterbrechung der Alkoholzufuhr, erreicht ca. 2–3 Tage nach dem letzten Alkoholkonsum seinen Höhepunkt

Therapie: alle Möglichkeiten, die zur Abstinenz führen

8.5.4 Alkoholentzugssyndrom mit Delir (F10.4)

Charakteristika: auch Alkoholdelir oder Delirium tremens, das durch Konsum von Alkohol ausgelöst wird und als Alkoholentzugsdelir oder Kontinuitätsdelir auftritt; ein Prädelir kann vorausgehen

Ätiologie: während Abstinenz, während ausgeprägter Trinkphase als Kontinuitätsdelir, nach nur geringem Alkoholkonsum

Symptome (zusätzlich zu Symptomen 8.6)

– Bewusstseinsstörung: Bewusstseinseintrübung, Suggestibilität

– Orientierungsstörung: Ort, Zeit und Person

– Gedächtnisstörung: Immediat- und Kurzzeitgedächtnis

– Wahrnehmungsstörung: optische Halluzinationen, Situation-Personen-Verkennung

– Ich-Störung: Wahnvorstellung
– psychomotorische Störung
– Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

Diagnostik: 2–3 Tage nach Abstinenz, Dauer: 3–7 Tage, unbehandelt: 20 % tödlich

Therapie: Überwachung der Vitalparameter, Laborkontrollen, Chlometiazol

8.5.5 Psychotische Störung (Alkoholhalluzinose F10.5)

Charakteristika: akute organische Psychose, der eine pathologische Veränderung des Gehirns aufgrund chronischem Alkoholabusus zugrunde liegt

Ätiologie: chronische Alkoholabhängigkeit

Symptomatik: keine Bewusstseins-, Orientierungs-, Gedächtnisstörungen und vegetativen Störungen

– Wahrnehmungsstörung: akustische Halluzinationen, beschimpfend, im Chor, Pseudohalluzination

– Ich-Störung: Verfolgungswahn, keine Vorstellung von Fremdbeeinflussung im Gegensatz zur Schizophrenie

Diagnostik:

– Anamnese: Beginn innerhalb oder während 2 Wo. nach Abstinenz; dauert Tage bis Mon.; länger als 6 Mon. unbehandelt → chronische Halluzinose, bei Verfolgungsideen → Alkoholparanoia

– DD:

– F20 Schizophrenie
– F30–F39 Affektive Störungen
– F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung
– F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

8.5.6 Amnestisches Syndrom, Korsakow-Syndrom (F10.6)

Charakteristika: chronisch verlaufende Störung, beginnt häufig mit Wernicke-Enzephalopathie, manchmal auch mit Verwirrtheitszustand anderer Genese; bei 15–20 % d. F. letaler Ausgang. Inzwischen werden die Wernicke-Enzephalopathie und das Korsakow-Syndrom aufgrund des ähnlichen Verlaufs als einheitliches Wernicke-Korsakow-Syndrom (WKS) aufgefasst.

Ätiologie: chronischer oder hoch dosierter Missbrauch psychotroper Substanzen, nach Überleben der Wernicke-Enzephalitis, Mangel an Thiamin (also Vitamin B1)

Symptome:

– keine Bewusstseins, Wahrnehmungs- und Ich-Störungen

– Orientierungsstörung: Zeit und Ort

– Gedächtnisstörung: Alt-und Neuzeitgedächtnis, Immediatgedächtnis erhalten Zeitgitterstörung, Konfabulationen (Test: Frage wiederholen)

Diagnostik:

– Anamnese: chronischer Alkoholabusus

– DD – psychische Störungen:

– F00-F03 Demenz

– F04 organisches amnestisches Syndrom (nicht Alkohol bedingt)

– F05 Delir

– F31-F33: depressive Störung

– DD – körperliche Erkrankungen:

– Schädel-Hirn-Trauma
– Hirnblutungen
– Enzephalitis
– Intoxikation, Infektion

8.6 Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit

Infolge einer Alkoholabhängigkeit treten bevorzugt Veränderungen an folgenden Organsystemen auf:

Nervensystem:

– Entmarkungs- und Einblutungsherde im Gehirn
– organische Wesensveränderung
– Schlafstörungen
– Großhirn-/Kleinhirnatrophie
– Alkoholtremor
– Polyneuropathie

Verdauungstrakt:

– Hepatitis, Fettleber, Leberzirrhose
– Akute, chronische Pankreatitis
– Gastritis, Magenulkus

– Gicht (Bier) durch Verhinderung der Harnsäureausscheidung

Geschlechtsorgane: Impotenz

somatische Symptome:

– feinschlägiger Tremor
– Nesteln
– Artikulationsschwierigkeiten
– Wortfindungsstörungen

psychische Symptome:

– Angst

– Depressionen

8.6.1 Wernicke-Enzephalopathie (E51.2)

Charakteristika: Schwerste und oft tödlich ausgehende, nach Carl Wernicke benannte Alkoholfolgeerkrankung, die bei 10 % aller Alkoholabhängigen auftritt; wer die Wernicke-Enzephalopatie überlebt, entwickelt i. d. R. ein amnestisches Syndrom (Korsakow: F10.6)

Ätiologie: Vitamin-B1-Mangel infolge Mangelernährung, der neuronale und vaskuläre Schäden verursacht

Symptome:

– Bewusstseinsstörungen, Desorientiertheit, Somnolenz

– Augenmuskellähmung (Nystagmus)

– Ataxie (Torkeln, Greifstörungen)

– vegetative Störungen (Hypotonie, Hyperthermie, Hyperhydrose)

Therapie: hohe Gaben von Vitamin B_1

8.7 Differenzialdiagnosen

8.7.1 DD: Alkoholdelir – Alkoholhalluzinose

Durch akute Alkoholintoxikation können verschiedene Psychosen eintreten, die sich durch ihren Verlauf und ihre verschiedenen Symptome, v. a. durch die unterschiedlichen Wahrnehmungsstörungen unterscheiden ( Tab. 8.10) und ( Tab. 8.11).

Tab. 8.10

Differenzialdiagnose Alkoholdelir (F10.4) und Alkoholhalluzinose (F10.5)

• akut (2–3 Tage nach Abstinenz)

• über Tage (3–7 Tg)

• chronisch
• über Wo. bis Mon. (behandelt: Tage)
• selten

Symptome Bewusstseinstrübung keine Bewusstseinseintrübung

Orientierungsstörung (ZÖS)
keine Orientierungsstörung

Störung des Affekts: Angst u. Euphorie im Wechsel
Störung des Affekts: depressiv, ängstlich bis panisch

Wahrnehmungsstörung: optische Halluzinationen

Wahrnehmungsstörung:

• akustische, taktile Halluzinationen

• Stimmen beschimpfend, bedrohend, im Chor = Pseudohalluzinationen

Suggestibilität gesteigert („vom weißem Blatt lesen“)
Suggestibilität unauffällig

Ich-Störung: Verfolgungswahn

Ich-Störung:

• leibliche Beeinflussungserlebnisse/Dermatozoenwahn – (Charakter des von außen Gemachten)

• kein Gefühl der Fremdbeeinflussung wie bei F2 Schizophrenie

somatische Störung:Fieber, Schwitzen, Tachykardie, Blutdruckerhöhung, Schlafstörungen, Erbrechen, Diarrhö, Atemfrequenz erhöht somatische Störung: geringes Ausmaß zerebraler Krampfanfall kein Krampfanfall

-->

8.7.2 DD: Entzugsdelir bei Benzodiazepinen – Schizophrenie

Tab. 8.11

Differenzialdiagnose Entzugsdelir durch Sedativa und Hypnotika (F13.4) z. B. Benzodiazepine und Schizophrenie (F2)

• akustische Halluzinationen
• dialogisierende, befehlende Stimmen
• Zönästhesien

Suggestibilität gesteigert
Suggestibilität unauffällig

Ich-Störung: Verfolgungswahn (paranoider Wahn)

Ich-Störungen:

• Beziehungswahn
• Verfolgungswahn
• Doppelgängerwahn
• wahnhafte Dysmorphophobie

kein Gefühl der Fremdbeeinflussung
Gefühl der Fremdbeeinflussung somatische Störung: siehe Alkohlentzugsdelir katatone oder psychomotorische Symptome zerebraler Krampfanfall keine

-->

8.8 Zusammenfassung: Abhängigkeitserkrankungen

Abhängigkeitserkrankungen zeigen, je nach Substanz, unterschiedliche Merkmale ( Tab. 8.12) – auch hinsichtlich der Entzugssymptome ( Tab. 8.13).

Tab. 8.12

Charakteristika der Abhängigkeitserkrankungen

• Angst- u. Schlafstörungen

• Motorische Verlangsamung

Opiate

• Miosis

• bei Intoxikation: Mydriasis, Gefahr der Atem-depression

ja ja

• Wesensveränderung
• Gefahr von Infektion
• Gewichtsverlust
• Impotenz

Barbiturate nicht auffallend ja ja
–

Analgetika und Hypnotika nicht auffallend ja ja

• Gangunsicherheit
• undeutliche Sprache
• Apathie
• Euphorie
• Gedächtnislücken

Nikotin 80 % nicht auffallend ja ja
–

Cannabis
Mydriasis ja nein

• amotivationales Syndrom

– Passivität

– beeinträchtigte Motivation

• Merkfähigkeitsstörung

• Psychose auslösend

Kokain
Mydriasis ja nein

• Angst, Depression

• Kokainpsychosen

Stimulanzien, z. B. Ectasy
Mydriasis ja nein

• Schlafstörung
• Leistungssteigerung
• Euphorie
• Unruhezustand
• Rededrang

Halluzinogene
Mydriasis ja nein

• Flashbacks

• Gedächtnislücken

Flüchtige Lösungsmittel nicht auffallend ja nein
–

Polytoxikomanie (20 %) abhängig von den Substanzen

-->

Tab. 8.13

Charakteristika der Entzugssymptome

• Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Tremor, vegetative Symptome

• Krampfanfall, Delir

• Neuroleptika, Benzodiazepine

• Clomethiazol

Benzodiazepine langsam, aus-schleichend

• Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Tremor, vegetative Symptome

• Krampfanfall, Delir

Flumazenil

Opiate

• abrupt: kalter Entzug = ohne Medikament

• Opiatagonist-Substitution = warmer Entzug

• Unruhe, Übelkeit, Schwitzen, Gliederschmerz
• Nasen- und Tränenfluss, Gähnen, Fieber
• Schlaflosigkeit

• Heroin: Keine Atemdepression Bewusstlosigkeit

• Naloxon

Barbiturate langsam, aus-schleichend

• Angst, Unruhe, Schlafstörungen, Tremor, vegetative Symptome

• Krampfanfall, Delir

• Neuroleptika

• Benzodiazepine

Analgetika und Hypnotika abrupt
Unruhe, Dysphorie
Neuroleptika

Nikotin 80 % abrupt
Reizbarkeit, Unruhe
Betablocker

Cannabis abrupt
Angst, Depressivität, Schlafstörungen
Flash Backs („Talking down“)

Kokain abrupt
Reizbarkeit, Angst, Depressivität, Schlafstörungen
Benzodiazepine

Stimulanzien, z. B. Ectasy abrupt
Dysphorie, DepressivitätSchlafstörungen

• Neuroleptika
• Benzodiazepine
• Betablocker

Halluzinogene abrupt
Dysphorie, Depressivität

• Benzodiazepine

• Neuroleptika

Flüchtige Lösungsmittel abrupt
Dysphorie
Neuroleptika

Polytoxikomanie 20 % abhängig von Substanz

• 3 Substanzen

• mindestens 6 Mon.

abhängig von Substanz

-->

Wissensüberprüfung

1. Wie definiert man eine Abhängigkeitserkrankung?

2. Welche Faktoren sind am Zustandekommen einer Abhängigkeitserkrankung beteiligt?

3. Ist eine Abhängigkeitserkrankung erblich?

4. Was versteht man unter dem Suchtpotenzial einer Substanz?

5. Welche Folgen ergeben sich aus einer Abhängigkeitserkrankung für den Betroffenen?

6. In welche Phasen gliedert sich die Therapie von Abhängigkeitserkrankungen grundsätzlich,

7. und was sind jeweils die Ziele?

8. Um eine dauerhafte Abstinenz bei einem Abhängigen zu unterstützen, ist der nahtlose Übergang zur Nachsorgephase von entscheidender Bedeutung. Wie wird er gewährleistet?

9. Wodurch ist Alkoholismus gekennzeichnet? Welche Anzeichen für Alkoholismus gibt es?

10. Welches sind die vier Phasen der Alkoholkrankheit nach Jellinek?

11. Worin unterscheiden sich nach Jellinek die fünf Typen von Alkoholikern?

12. Welche Alkoholfolgeerkrankungen kennen Sie? Wodurch sind sie charakterisiert?

13. Welche komorbiden Störungen kommen beim Alkoholismus häufig vor?

14. Was ist eine akute Alkoholintoxikation?

15. Warum kommt es bei Verzicht von Alkohol zur Depression?

16. Was ist ein „Delirium tremens“?

17. Wie können Sie eine Alkoholhalluzinose von einer Schizophrenie oder einem Delir diagnostisch abgrenzen?

18. Was ist ein pathologischer und komplizierter Rausch? Wodurch unterscheiden sie sich?

19. Welche grundsätzlichen Prinzipien sollten Sie im Umgang mit Alkoholkranken beachten?

20. Von wem sollte die Therapie des Alkoholismus durchgeführt werden (Entzug/Entwöhnung/Nachsorge)?

21. Welche Anzeichen weisen auf eine Opiatabhängigkeit hin?

22. Welche Symptome treten beim Opiatentzug auf?

23. Welche Gefahr besteht bei einer Opiatintoxikation?

24. Welche Formen des Opiatentzugs gibt es, und von wem sollten sie durchgeführt werden?

25. Stimmt die Aussage, dass Cannabis eine ungefährliche Droge ist, weil sie keine körperliche Abhängigkeit verursacht?

26. Was ist ein amotivationales Syndrom, und wann tritt es auf?

27. Welcher Zusammenhang kann zwischen Drogenkonsum und einer Schizophrenie bestehen?

28. Wodurch ist ein Benzodiazepin-Entzugssyndrom gekennzeichnet, und warum ist es gefährlich?

29. Wo werden Barbiturate heute noch eingesetzt? Worin besteht ihre Gefahr?

30. Warum ist es wichtig, in der Exploration den Patienten nach seiner regelmäßigen Medikamenteneinnahme zu befragen?

31. Was sind die Merkmale des Kokainismus?

32. Was ist die Gefahr bei einer Überdosierung mit Ecstasy?

33. Wie heißt der Hauptvertreter der Halluzinogene? Wie wirkt er?

34. Was sind Flashbacks, und wie erklärt man sich ihr Zustandekommen?

35. Welche epidemiologische Bedeutung hat die Nikotinabhängigkeit?

36. Ist „Schnüffeln“ ein harmloses „Kinderspiel“?

9

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F2)

9.1. Überblick

9.2. Einteilung und Klassifikation

9.2.1. Klassifikation nach ICD-10

9.2.2. Diagnose- und Zeitkriterien

9.3. Schizophrenie (F20)

9.4. Unterformen der Schizophrenie

9.4.1. Schizotype Störung (F21)

9.4.2. Anhaltende wahnhafte Störungen (F22)

9.4.3. Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23)

9.4.4. Induzierte wahnhafte Störung, Folie à deux (F24)

9.4.5. Schizoaffektive Störungen (F25)

9.1 Überblick

Schizophrene Störungen sind tiefgreifende psychische Erkrankungen, bei denen der Betroffene neben der von uns allen geteilten Wirklichkeit eine zweite „Scheinwirklichkeit“ wahrnimmt, die für ihn lebensbestimmend wird und von der er sich mit fortschreitender Erkrankung nicht mehr distanzieren kann. Er verliert den Bezug zur Realität und nimmt seinen Zustand nicht als krankhaft wahr. Bei den Erkrankungen dieses Formenkreises handelt es sich um eine psychotische Störung.

Merke

Leitsymptome der Schizophrenie sind Wahn, Halluzinationen, Denk- und Ich-Störungen.

Selbst- und Fremdgefährdung sind klinisch entscheidende Aspekte der Schizophrenie, weshalb eine stationäre Unterbringung oft auch gegen den Willen des Patienten nötig wird.

9.2 Einteilung und Klassifikation

9.2.1 Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-10 sind die psychotischen Störungen in Schizophrenien, schizotype und wahnhafte Störungen sowie schizoaffektive Störungen unterteilt ( Tab. 9.1).

Tab. 9.1

Klassifikation schizophrener Störungen nach ICD-10

• F20.0 Paranoide Schizophrenie
• F20.1 Hebephrene Schizophrenie
• F20.2 Katatone Schizophrenie
• F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie
• F20.4 Postschizophrene Depression
• F20.5 Schizophrenes Residuum
• F20.6 Schizophrenia simplex
• F20.8 Sonstige Schizophrenie
• F20.9 Nicht näher bezeichnete Schizophrenie

F21 Schizotype Störung
–

F22 Anhaltende wahnhafte Störungen

• F22.0 Wahnhafte Störung

• F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störung

• F22.9 Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet

F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen

• F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie

• F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie

• F23.2 Akute schizophreniforme Störung

• F23.3 Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störung

• F23.8 Sonstige akute vorübergehende psychotische Störung

• F23.9 Akute vorübergehende psychotische Störung, nicht näher bezeichnet

F24 Induzierte wahnhafte Störung
–

F25 Schizoaffektive Störung

• F25.0 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch

• F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv

• F25.2 Gemischte schizoaffektive Störung

• F25.8 Sonstige schizoaffektive Störungen

• F25.9 Schizoaffektive Störungen, nicht näher bezeichnet

F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
–

F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
–

-->

Der Verlauf einer Schizophrenie (F20) kann mit der fünften Stelle kodiert werden: F20.x1 (z. B. kontinuierlich, episodisch remittierend oder mit Residuum).

9.2.2 Diagnose- und Zeitkriterien

Das Zeitkriterium ( Tab. 9.2) von Störungsbildern ist ein maßgeblicher Aspekt zur Diagnosestellung und für die Differenzialdiagnose.

Tab. 9.2

Zeitliche Aspekte bei schizophrenen Störungen

• mindestens ein eindeutiges Symptom der Erstrangsymptome oder zwei der Zweitrangsymptome nach Schneider für 4 Wo.

• ein Symptom der Gruppe 1a–1d oder zwei Symptome der Gruppe 2a–2d nach ICD-10 für 4 Wo.

F20.0 Paranoide Schizophrenie seit mindestens 4 Wo.

F20.4 Postschizophrene Depression
2-wöchige depressive Episode innerhalb von 12 Mon. im Anschluss an schizophrene Erkrankung

F20.5 Schizophrenes Residuum

• früheres Vorhandensein wenigstens 1 psychotischen Episode

• seit mindestens 1 Jahr

F20.6 Schizophrenia simplex („Eigenbrötler“)
seit mindestens 1 Jahr

F21 Schizotype Störung
3 oder 4 Symptome müssen 2 Jahre ständig oder episodisch vorhanden sein

F22.0 Wahnhafte Störung Paranoia seit mindestens 3 Mon.

F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie

• Beginn: akut innerhalb von 2 Wo.

• Dauer: nicht länger als 3 Mon.

F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie

• Beginn: akut innerhalb von 2 Wo.

• Dauer: nicht länger als 1 Mon.

F23.2 Akute schizophreniforme psychotische Störung

• Beginn: akut innerhalb von 2 Wo.

• Dauer: nicht länger als 1 Mon.

F23.3 Andere akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen

• Beginn: akut innerhalb von 2 Wo.

• Dauer: nicht länger als 3 Mon.

-->

9.3 Schizophrenie (F20)

Psychotische Störung, die das Denken, Fühlen und Verhalten eines Menschen so stark verändert, dass er den Bezug zur Realität verliert und ein Perspektivenwechsel aus seiner lebensbestimmenden Scheinwirklichkeit nicht mehr möglich ist; aus diesem Grund fehlt in aller Regel jegliche Krankheitseinsicht. 1 % der Bevölkerung erkrankt daran. Es besteht eine durchschnittlich verminderte Lebenserwartung, die Suizidrate beträgt 10 %.

Ätiologie

Multifaktoriell

Konzept des Vulnerabilitäts-Stress-Modells: genetische Faktoren bedingen durch neurobiologische Veranlagung (Verletzlichkeit) ein erhöhtes Erkrankungsrisiko, Krankheitsepisode wird durch Umweltfaktoren (Stress) ausgelöst

Veränderung im Neurotransmittersystem (Störung des Dopaminhaushalts)

hirnmorphologische Veränderungen

Elternteil an Schizophrenie erkrankt 10–15 %

Haupterkrankungsalter liegt zwischen dem 15. und dem 30. Lebensjahr

Symptome

Schizophrene Störungen zeigen die folgenden, je nach Subtyp (s. u.) unterschiedlich stark ausgeprägten Symptome:

inhaltliche Denkstörungen
formale Denkstörungen
Halluzinationen
Ich-Störungen
Affektstörungen
Antriebsstörungen
Störungen der Psychomotorik
Störungen des Sozialverhaltens

Zu Symptomen s. auch diagnostische Kriterien.

Verlauf

Der akute Krankheitsschub einer Schizophrenie verläuft in drei Phasen ( Tab. 9.3) Der Langzeitverlauf ist von der sog. Drittelregelung bestimmt.

Tab. 9.3

Phasen der Schizophrenie

• Negativsymptomatik dominiert

• auffälliger Leistungsabfall und eigenartige Verhaltensweisen

Akute Krankheitsphase 1–3 Mon.

• Positivsymptomatik dominiert: klingt durch Gabe von Neuroleptika in wenigen Wo. ab

• Frühwarnzeichen:

– Ruhelosigkeit
– Nervosität, Gespanntheit
– Stimmungsschwankung
– Schlafstörung
– Überforderungsgefühl
– Konzentrations- und Gedächtnisstörung
– sozialer Rückzug

Residualphase Wo. bis Mon.

• Negativsymptomatik dominiert

• 30–40 % gehen in Residualzustände über

• je nach Ausprägung der Symptomatik evtl. an F20.04 postschizophrene Depression denken

-->

Merke

Entsprechend der Drittelregelung hat ein Drittel der Erkrankten eine einmalige Krankheitsphase, ein weiteres Drittel erleidet mehrere Krankheitsphasen mit mehr oder weniger symptomfreien Intervallen, während das letzte Drittel einen chronischen Krankheitsverlauf aufweist.

Prognose

Bei der Erstmanifestation können prognostisch günstige und prognostisch ungünstige Faktoren unterschieden werden ( Tab. 9.4).

Tab. 9.4

Prognostische Faktoren der Schizophrenie

Gute Prognose | Schlechte Prognose
verheiratet | geschieden, getrennt
weiblich | männlich
keine Schizophrenie in Familienanamnese | Schizophrenie in Familienanamnese
keine Komorbiditäten | Komorbiditäten
keine psychiatrische Krankheitsvorgeschichte, gute soziale Anpassung | frühere Verhaltensauffälligkeiten, z. B. soziale Isolation
ausgeprägte Positivsymptomatik: akustische Halluzinationen, Wahnideen | ausgeprägte Negativsymptomatik: soziale, familiäre Stresssituation
seltene und kurze Krankheitsphasen | lange und häufige Krankheitsphasen
akuter Krankheitsbeginn | schleichender Krankheitsbeginn
früh erfolgte Therapie psychotischer Symptome | länger unbehandelte psychotische Symptome

Diagnostik und Diagnosekriterien I

psychopathologischer Befund
Ausschluss einer anderen psychischen Störung
Ausschluss einer organischen Erkrankung

Vorhandensein der Symptomatik für mindestens 4 Wo.

Die heutigen Konzepte und Diagnosekriterien zur Schizophrene gehen auf folgende Personen zurück:

Emil Kraepelin (1856–1926) beschrieb als erster das Krankheitsbild der Schizophrenie als „Dementia praecox“ (vorzeitige Demenz) und grenzte sie von den affektiven Störungen ab. In der Folge unterteilte er die Schizophrenie in drei Untertypen:

– paranoid-halluzinatorische Schizophrenie
– katatone Schizophrenie
– hebephrene Schizophrenie

Eugen Bleuler (1857–1939) führte 1911 den Begriff „Schizophrenie“ ein und unterschied die Grundsymptome von den akzessorischen Symptomen. Er legte eher Wert auf die negative Symptomatik, die allen schizophrenen Erkrankungen eigen ist ( Tab. 9.5).

Tab. 9.5

Grundsymptome und akzessorische Symptome nach Bleuler

• Wahrnehmungsstörungen, z. B. Halluzination

• inhaltliche Denkstörungen: Wahn

• katatone Symptome, z. B. katatoner Stupor, katatone Erregung, Mutismus, Echolalie, Echopraxie, Negativismus.

• Assoziationsstörung, z. B. Denkzerfahrenheit, Denksperrung

• Affektstörung, z. B. Parathymie

• Ambivalenz (Denken und Handeln passen nicht zusammen)

• Autismus (Rückzug auf sich selbst)

-->

Kurt Schneider (1887–1967) entwickelte 1938 das Konzept der Erstrangsymptome und schuf die Grundlage der modernen Diagnosestellung ( Tab. 9.6). Mindestens ein eindeutiges Symptom der Erstrangsymptome nach Schneider oder zwei der Zweitrangsymptome müssen 4 Wochen vorhanden sein.

Tab. 9.6

Konzept der Erstrang- und Zweitrangsymptome nach Schneider. Neben den Charaktersymptomen des ersten und zweiten Ranges können vereinzelt uncharakteristische Symptome das schizophrene Störungsbild ergänzen.

• Gedankeneingebung
• Gedankenentzug
• Gedankenausbreitung

–
–

Inhaltliche Denkstörungen

• Wahnwahrnehmung (4.5.2)

• leibliche und andere Beeinflussungserlebnisse mit dem Gefühl des von außen „Gemachten“

Wahneinfall (4.5.2)

• Depersonalisation

• Derealisation

Halluzinationen

• akustische: kommentierende, dialogisierende, imperative

• Gedankenlautwerden

optische, taktile, olfaktorische, gustatorische Halluzinationen, Zönästhesien (nicht von außen gemacht), Akoasmen
–

Störungen der Affektivität

–

• Ratlosigkeit
• Verstimmung
• Gefühlsarmut

sensorische Störungen

-->

Timothy Crow schlug 1980 die Einteilung der Plus- und Minussymptomatik vor ( Tab. 9.7)

Tab. 9.7

Konzept der Minus- und Plussymptome nach Timothy Crow

Minussymptome (Negativsymptomatik) | Plussymptome (Positivsymptomatik)
Aufmerksamkeitsstörung, Konzentrationsstörung | Wahn, Wahnwahrnehmung
Anhedonie (Freudlosigkeit) | Halluzinationen
Apathie (Affektverflachung) | Ich-Störungen
Antriebslosigkeit | Antriebssteigerung
sozialer Rückzug, Kontaktarmut | Enthemmung, Distanzlosigkeit
psychomotorische Hypokinesie (Mutismus, Stupor) | psychomotorische Hyperkinesie (Unruhe, Bewegungsdrang, Sprachstereotypien)
depressive Stimmung, Niedergeschlagenheit | Angst, Erregung
schlechtes Ansprechen auf Antipsychotika | besseres Ansprechen auf Antipsychotika

Diagnostik und Diagnosekriterien II

Anamnese: Nach den Diagnosekriterien nach ICD-10 muss eine psychotische Episode mit mindestens einem Symptom der Symptomgruppe 1a–1d (nach ICD-10) oder zwei Symptomen der Symptomgruppe 2a –2d (nach ICD-10) über mindestens vier Wochen bestehen ( Tab. 9.8).Bestehen die Symptome über einen kürzeren Zeitraum, handelt es sich um eine akute schizophreniforme psychotische Störung (F23.2)

Tab. 9.8

Diagnosekriterien der Schizophrenie (ICD-10)

a. Ich-Störungen:
– Gedankeneingebung
– Gedankenentzug
– Gedankenausbreitung
b. inhaltliche Denkstörungen:
– Kontrollwahn

– Beeinflussungswahn mit Gefühl des Gemachten (ich-dyston)

– Beziehungswahn

– Abstammungswahn

– Verfolgungswahn, evtl. doppelte Buchführung, Wahnwahrnehmungen
c. akustische Halluzinationen:
– kommentierende Stimmen
– dialogisierende Stimmen
– Stimmen, die aus dem Körper kommen
– Gedankenlautwerden
d. anhaltender, bizarrer Wahn
– z. B. das Wetter kontrollieren zu können
– im Kontakt mit Außerirdischen zu sein

a. anhaltende Halluzinationen:
– olfaktorische (Fäulnis, Verwesung)
– optische
– taktile
– Zönästhesien = ich-synton
– Wahneinfall
b. formale Denkstörungen:

– Gedankenabreißen und Gedankeneinschiebung führen zu:

– Zerfahrenheit, Inkohärenz
– Gedankensperrung
– Neologismen (Begriffsverfall)
– Kontamination
– Begriffsverschiebung
– Konkretismus
– Paralogik
– Symboldenken
c. Störung der Psychomotorik
– Katatone Symptome:
– Haltungsstereotypen
– Wächserne Biegsamkeit
– Negativismus
– Mutismus, Stupor
d. Störung der Affektivität
– Apathie, verminderte Leistungsfähigkeit
– Anhedonie
– Alogie (Sprachverarmung)
– Apathie (Gefühlsverarmung)
– Affektverflachung
– Aufmerksamkeitsstörungen
e. Störung des Antriebs (Nebensymptome):
– Zunahme in akuter Phase

– Abnahme bei postremissivem Erschöpfungszustand und schizophrenem Residuum

– Autismus

-->

Tests: Folgende Tests sichern die Diagnose:

– PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale)

– BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)

Differenzialdiagnosen

Ausschlussdiagnosen:

–  F0 Organische Störung

– F1 Substanzbedingte Störung = drogeninduzierte Psychose (Komorbidität mit Suchterkrankung möglich)

F23 Akute vorübergehende psychotische Episode (bei kürzer als einen Monat, erstmals auftretender Symptomatik)

F25 Schizoaffektive Störung (gesteigertes Selbstwertgefühl)

F30 Manie mit psychotischen Symptomen

F32 Depression mit psychotischen Symptomen

Therapie

Als medikamentöse Therapie werden v. a. eingesetzt: Neuroleptika in Akuttherapie, Erhaltungstherapie und zur Rezidivprophylaxe ( 7.3.4). Die Medikation braucht 4–6 Wochen Wirkungszeit.

Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten – bevorzugt verhaltenstherapeutische Interventionen – sind i. d. R. erst nach Abklingen der psychotischen Symptomatik sinnvoll. Ziel der Soziotherapie ist es, die stationären Behandlungszeiten zu verkürzen und die soziale und berufliche Integration des Patienten durch geeignete Interventionen wiederherzustellen.

Frühinterventionsprogramme: Erkennen der Erkrankung in der Prodomalphase

Psychoedukation:

– in Gruppen

– Information über Entstehung, Symptomatik, Therapie und Rückfallschutz

– Krisenplan

psychoanalytische Therapie: nur von erfahrenen Ärzten und psychologischen Psychotherapeuten

biologische Verfahren:

– EKT (Elektrokrampftherapie): v. a. bei perniziöser Katatonie, einer Unterform der katatonen Schizophrenie (F20.2), die lebensbedrohlich ist

soziales Kompetenztraining (stationär, teilstationär, ambulant):

– Training sozialer Wahrnehmung und Kompetenzen

– Problemlösetraining

– Förderung von Ressourcen

Ergotherapie: Stärkung des Selbstbewusstseins und der Eigeninitiative

Kognitive Verhaltenstherapie: Verbesserung und Training im Bereich Wahrnehmungsstörung, Daueraufmerksamkeit und verbalen Merkfähigkeit

Familientherapie:

– Verminderung negativer Gefühle in der Familie

– Einüben alternativer Umgangsformen

Rehabilitation:

– Berufliche Rehabilitationsprogramme
– Tagesstätten, Selbsthilfegruppen
– betreute Wohneinrichtungen

Merke

Über- und Unterstimulation wegen des erhöhten Rückfallrisikos vermeiden!

9.4 Unterformen der Schizophrenie

Die folgenden Unterformen der Schizophrenie ( Tab. 9.9, Tab. 9.10) beschreiben symptomatische Schwerpunkte innerhalb der schizophrenen Psychosen und sind keine abschließende Definition.

Tab. 9.9

Charakteristika der Untertypen der Schizophrenie

• Wahnerleben

• akustische Halluzinationen

H: 40 %
30.–40. Lj.

F20.1 Hebephrene Schizophrenie

• Affekt-, Denk- und Antriebsstörungen
• läppisch-heitere Stimmung, Distanzlosigkeit
• kein Wahn

• H: 15 %

• D: nach 2–3 Mon. Beobachtung

15.–21. Lj.

F20.2 Katatone Schizophrenie („Zombie“)

• psychomotorische Störungen
• Befehlsautomatismen
• kein Wahn

H: 15 %
18.–25. Lj.

F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie

• Merkmale mehr als einer der Unterformen

–
–

F20.4 Postschizophrene Depression

• 2-wöchige depressive Episode innerhalb von 12 Mon. im Anschluss an schizophrene Erkrankung

–
–

F20.5 Schizophrenes Residuum

• Negativsymptomatik

• nach einer oder mehreren psychotischen Episoden

• chronisch

• H: –

• D: früheres Vorhandensein von mind. 1 psychotische Episode (geringe Wahnsymptomatik, mindestens 1 Jahr)

–

F20.6 Schizophrenia simplex (Eigenbrötler)

• überwiegend Negativsymptomatik
• kein Wahn
• umstrittene Ausschlussdiagnose

• H: 10 %
• D: Symptomatik mindestens 1 Jahr
• seltene Diagnose

Beginn schleichend

F20.8 Sonstige Schizophrenie (zönästhetische Schizophrenie, Blutgerinner)

• zönästhetische Missempfindungen

• Leibhalluzinationen

H: 5 %
Beginn schleichend

F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet
–
–
–

-->

Tab. 9.10

Differenzialdiagnosen (D), Ausschlussdiagnosen (A) Prognose (P) und Therapie (T) der Untertypen der Schizophrenie

• Epilepsie

• drogeninduzierte Psychosen

• P: eher günstig

• T: gutes Ansprechen auf Neuroleptika

F20.1 Hebephrene Schizophrenie
–

• P: eher ungünstig

• T: weniger gutes Ansprechen auf Neuroleptika

F20.2 Katatone Schizophrenie („Zombie“)

DD:

• F06.2 Organische katatone Störung

• F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

• F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

• P: eher günstig

• T: EKT

F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie

A:

• F23.2 Akute schizophrenieforme psychotische Störung

• F20.4 Postschizophrene Depression

• F20.5 Schizophrenes Residuum

–

F20.4 Postschizophrene Depression
–
–

F20.5 Schizophrenes Residuum

A:

• F00 Demenz
• F34.1 Dysthymia
• Hospitalismus

–

F20.6 Schizophrenia simplex (Eigenbrötler)
DD:
F34.1 Dysthymia

• P: ungünstig, chronisch-progredient

• T: schlechtes Ansprechen auf Neuroleptika

F20.8 Sonstige Schizophrenie (zönästhetische Schizophrenie, Blutgerinner)

A:

• F21 schizotype Störung
• F23.2 akute schizophreniforme Störung
• F25 schizoaffektive Störung

• P: ungünstig

• T: meist chronisch-progredient

F20.9 Schizophrenie nicht näher bezeichnet
–
–

-->

9.4.1 Schizotype Störung (F21)

Krankheitsbild mit zahlreichen schizophrenieformen psychischen Auffälligkeiten, ohne dass sich oder in der Vergangenheit eine eindeutig schizophrene Episode gezeigt hätte.

Ätiologie

Personen mit manifest schizophren Erkrankten in der Familie

Symptome

inadäquater oder eingeschränkter Affekt
eigentümliches Verhalten und Erscheinung
Tendenz zu sozialem Rückzug
Misstrauen oder paranoide Ideen

zwanghaftes Verhalten ohne Leidensdruck, oft mit dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten

ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse, Depersonalisations- oder Derealisationserleben

gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden

Verlauf

kein eindeutiger Beginn, oftmals in der Adoleszenz

chronisch, mit unterschiedlicher Intensität

ähnlich einer Persönlichkeitsstörung

Diagnostik

Symptome:

– 3 oder 4 Symptome müssen 2 Jahre ständig oder episodisch vorhanden sein

– früher waren niemals Kriterien für Schizophrenie erfüllt

Ausschlussdiagnosen: Vor der Diagnosestellung einer schizotypen Störung müssen folgende Störungen ausgeschlossen werden:

– F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

– F84.5 Asperger-Syndrom

Zur Differenzialdiagnose ( Tab. 9.11)

Tab. 9.11

Differenzialdiagnostische Unterscheidung

• wenig soziale Bezüge
• Tendenz zu sozialem Rückzug
• distanziert

• wenig soziale Bezüge
• kein Wunsch nach sexueller Beziehung
• distanziert

ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse:

• Depersonalisations- oder Derealisationserleben, mit Körpergefühlsstörungen

• Illusionen

keine

Halluzinationen:akustische oder andere keine

• wahnähnliche Ideen

• magisches Denken

keine

• inadäquater oder eingeschränkter Affekt
• bizzare Ideen und misstrauisch
• exzentrisch (auch die Erscheinung)
• Grübelzwang

• umständliches stereotypes Denken und Sprechen

• flacher Affekt, emotionale Kühle

• mangelnde Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln

• übermäßige Vorliebe für einzelgängerische Beschäftigung

• übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasie und Introspektion

Diagnose

• 3 oder 4 Symptome während 2 Jahre, ständig oder episodisch

• häufig chronisch

• früher waren niemals Kriterien für Schizophrenie erfüllt

• 3 Symptome müssen vorhandensein

• besteht lebenslang

-->

Therapie

Medikamentöse Therapie: Neuroleptika

Weitere Therapiemaßnahmen:

– Psychotherapie:
– soziales Kompetenztraining
– Schematherapie

9.4.2 Anhaltende wahnhafte Störungen (F22)

Der andauernde Wahn ist das einzige oder auffälligste klinische Charakteristikum dieser Störungen. Es liegt meist keine Halluzination vor. Unterschieden werden:

F22.0 Wahnhafte Störung – „Paranoia“, „Verfolgungswahn“ ( Tab. 9.12):

Tab. 9.12

Differenzialdiagnosen bei anhaltenden wahnhaften Störungen

• drohende, befehlende Stimmen

• Akoasmen (pfeifen, brummen, lachen)

manchmal olfaktorische, taktile Halluzinationen olfaktorische, taktile, sexuelle Halluzinationen   keine Affektverflachung
Affektverflachung meist weniger als bei anderen Schizophrenieformen

Beginn mittleres Alter
30.–40. Lj.

Diagnose und Verlauf

• seit mindestens 3 Mon.

• keine diagnostischen Kriterien für Schizophrenie, keine schizophrenen Symptome in Vorgeschichte

• keine zerebrale Erkrankung

• seit mindestens 4 Wo.

• episodisch mit teilweiser oder vollständiger Remission oder chronisch

• diagnostischen Kriterien für Schizophrenie muss erfüllt sein

-->

F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen – „Querulantenwahn“, „wahnhafte Dysmorphophobie“:

– Restkategorie, die nicht die Kriterien für eine F22.0 wahnhafte Störung erfüllen

– Wahnsysteme werden von akustischen Halluzinationen begleitet oder von schizophrenen Symptomen, die nicht für eine Schizophrenie-Diagnose ausreichend sind

F22.9 Anhaltende wahnhafte Störung, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnostisch müssen folgende Erkrankungen ausgeschlossen werden ( Tab. 9.12):

9.4.3 Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23)

Es handelt sich um eine Gruppe von Störungen mit akutem Beginn der psychotischen Symptome wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen und anderen Wahrnehmungsstörungen sowie um eine schwere Störung des normalen Verhaltens.

Zu der Gruppe der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen gehören:

F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie; „Angst-Glückspsychose“

F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie

F23.2 Akute schizophreniforme Störung

F23.3 Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen;

„psychogene paranoide Psychose“

Symptome ( Tab. 9.13):

Tab. 9.13

Charakteristika der akuten polymorphen psychotischen Störung (F 23)

• Halluzinationen, Wahnideen, Glücksgefühlen und Angst

• Verkennung von Person und Ort

• Steigerung oder Schwäche des Antriebs

• Kriterien von F23.0

• zusätzlich einige schizophrenie-typische Symptome

Kriterien einer Schizophrenie F20.0 bis F20.3, außer den Zeitkriterien

• Kriterien von F23.0

• zusätzlich relativ stabile Wahnideen und/oder Halluzinationen

• erfüllt nicht Kriterien einer Schizophrenie

Beginn akut innerhalb von 2 Wo., oft nach belastendem Erlebnis

Dauer

• nicht länger als 3 Mon.

• länger als 3 Mon.: F22 Anhaltende wahnhafte Störung oder F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störung

• nicht länger als 1 Mon.

• länger als 1 Mon.: F20 Schizophrenie

• nicht länger als 1 Mon.

• länger als 1 Mon.: F20 Schizophrenie

• nicht länger als 3 Mon.

• länger als 3 Mon.: F28 sonstige nichtorganische psychotische Störung

Differenzialdiagnose

• F25 schizoaffektive Störung
• F30 manische Episode
• F32 depressive Episode

-->

Wechsel von einem Zustand ohne psychotische Symptome in einen abnormen psychotischen Zustand innerhalb von zwei Wochen

Vorhandensein typischer Syndrome: das schnell wechselnde und unterschiedliche Erscheinungsbild, hier „polymorph“ genannt, das in verschiedenen Ländern als charakteristisch für akute psychotische Zustandsbilder angesehen wird, und/oder das Vorhandensein typischer schizophrener Symptome

Vorliegen einer akuten Belastung vor Beginn der Symptome

überwiegend vollständige Remission der Symptomatik

Da die Symptome denen von affektiven oder schizoaffektiven Störungen sehr ähnlich sind, ist die Diagnose eine Längsschnittdiagnose, d. h., erst die kurze Krankheitsdauer gibt den Ausschlag für die Diagnose der akuten vorübergehenden psychotischen Störung.

9.4.4 Induzierte wahnhafte Störung, Folie à deux (F24)

Wahnhafte Störung, die von zwei oder mehreren Personen mit einer engen emotionalen Bindung geteilt wird. Eine von den beiden leidet unter einer echten psychotischen Störung, die Wahnvorstellungen bei der anderen Person sind „induziert“ und werden bei einer Trennung aufgegeben. Die Erkrankung der dominierenden Person ist im allgemeinen eine Schizophrenie.

Symptome: Verfolgungswahn, Größenwahn

Als Diagnostik:

Zwei oder mehr Menschen teilen sich denselben Wahn oder dasselbe Wahnsystem und bestärken sich gegenseitig in dieser Überzeugung.

Die Menschen sind durch eine außergewöhnlich enge Beziehung der beschriebenen Art verbunden.

Durch einen zeitlichen oder sonstigen Zusammenhang kann belegt werden, dass der Wahn beim passiven Partner durch Kontakt mit dem aktiven induziert wurde.

9.4.5 Schizoaffektive Störungen (F25)

Bei einer schizoaffektiven Störung müssen eine eindeutig schizophrene wie auch eine eindeutig affektive Symptomatik gleichzeitig oder nacheinander während der gleichen Krankheitsepisode vorhanden sein. Entsprechend der affektiven Symptomatik unterscheidet man zwischen der schizomanischen, schizodepressiven oder gemischten schizoaffektiven Störung. Dementsprechend sind die Störungen in der ICD-10, wie folgt klassifiziert ( Tab. 9.14, Tab. 9.15):

Tab. 9.14

Hauptmerkmale der Unterformen der schizoaffektiven Störungen (nach ICD-10)

Tab. 9.15

Differenzialdiagnose (DD), Ausschlussdiagnose (A) und Prognose der schizoaffektiven Störungen (nach IC-10)

• F0 organische Störung

• F1 substanzbedingte Störung

günstiger als bei Schizophrenien, schlechter als bei affektiven Störungen

F25.1

A:

• F0 organische StörungF1 substanzbedingte Störung

DD: F3 wahnhafte Depression
günstiger als bei Schizophrenien, schlechter als bei affektiven Störungen

F25.2

A:

• F0 organische Störung

• F1 substanzbedingte Störung

günstiger als bei Schizophrenien, schlechter als bei affektiven Störungen

-->

F25.0 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch

F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv

F25.2 Gemischte schizoaffektive Störung

Wissensüberprüfung

1. Erläutern Sie das Vulnerabilitäts-Stress-Modell am Beispiel der Schizophrenie.

2. Was ist eine genetische Disposition?

3. Was versteht man unter Minus- und Plussymptomen?

4. Was sind formale Denkstörungen bei schizophrenen Patienten?

5. Welche Gefahr geht von imperativen Stimmen aus?

6. Welche Grundsymptome und akzessorischen Symptome gibt es nach Bleuler?

7. Welches sind die wichtigsten therapeutischen Ansätze bei der Schizophrenie?

8. Warum sollte man die Familie bzw. Angehörigen des Patienten in die Behandlung einbeziehen?

9. Wie wird Schizophrenie medikamentös behandelt?

10. Wodurch ist ein schizophrenes Residuum gekennzeichnet?

11. Was versteht man unter einer Hebephrenie, und warum wird sie häufig nicht erkannt?

12. Beschreiben Sie das Krankheitsbild der Schizophrenia simplex.

13. Wie unterscheidet sich die schizoaffektive Störung von der schizophrenen Störung?

14. Was ist der Unterschied von Minussymptomatik und produktiver Symptomatik?

15. Nennen sie alle Störungsbilder aus F2.

16. Durch welche Fragestellung grenzen Sie die wahnhafte Störung zur Schizophrenie ab?

17. Welche Ursache für wahnhafte Störung und Schizophrenie ist möglich?

10

Affektive Störungen (F3)

10.1. Übersicht

10.2. Einteilung und Klassifikation

10.2.1. Einteilung nach triadischem System

10.2.2. Unterscheidung Neurose und Psychose bei Depression

10.2.3. Klassifikation nach ICD-10

10.3. Diagnose- und Zeitkriterien

10.3.1. Manische Episode (F30)
10.3.2. Bipolare affektive Störung (F31)
10.3.3. Depressive Episode (F32)

10.3.4. Rezidivierende depressive Störung (F33)

10.3.5. Anhaltende affektive Störung (F34)

10.3.6. Andere affektive Störungen (F38)

10.4. Ätiologie, Verlauf und Symptomatik

10.4.1. Ätiologie
10.4.2. Verlauf
10.4.3. Prognose

10.5. Symptomatik

10.6. Diagnostik

10.7. Therapie

10.7.1. Medikamentöse Therapie

10.7.2. Weitere Therapiemaßnahmen

10.8. Differenzialdiagnosen: Depression
10.9. Differenzialdiagnosen: Manie
10.10. Differenzialdiagnosen: Dysthymia
10.11. Unterscheidung psychotischer Symptome

10.1 Übersicht

Affektive Störungen sind durch eine krankhafte Veränderung der Affektivität (Stimmung), des Denkens und des Antriebs charakterisiert. Dabei bilden die Depression – diese gehört zu den häufigsten psychischen Störungen weltweit – und die Manie die beiden extremen Pole dieser Erkrankungen. Der Beginn der Episoden steht meist mit belastenden Ereignissen oder Situationen im Zusammenhang. Patienten mit organischen, bipolaren, manischen oder mittelgradigen bis schweren depressiven affektiven Störungen müssen zum Facharzt überwiesen werden.

Eine begleitende Psychotherapie durch den Heilpraktiker ist in Einzelfällen möglich. Leichte depressive Störungen, Dysthymia und Zyklothymia können nach medizinischer Abklärung auch ausschließlich vom Heilpraktiker psychotherapeutisch betreut werden.

10.2 Einteilung und Klassifikation

10.2.1 Einteilung nach triadischem System

Im traditionell deutschen Ansatz des triadischen Systems wurden die affektiven Störungen nach den drei großen Ursachengruppen unterteilt und man sprach in dem Zusammenhang von affektiven Psychosen:

exogene affektive Psychosen: Depressionen und Erkrankungen, die verursacht waren durch direkte/indirekte Schädigung des Gehirns z. B.

– organische Depression durch direkte Schädigung infolge Schädel-Hirn-Trauma, Tumor, Alzheimer-Erkrankung

– symptomatische Depression durch indirekte Schädigung infolge körperlicher Erkrankungen, wie z. B. AIDS, Stoffwechselerkrankungen, Störungen im Hormonhaushalt, Schilddrüsenerkrankungen

– pharmakogene Depression durch Medikamente

endogene affektive Psychosen: gekennzeichnet durch phasenhaft auftretende Veränderung der Stimmungs- und Antriebslage; z. B. endogene Depressionen, endogene Manien, Zyklothymia

psychogene Depression: verschiedene Formen, nach Entstehungsursache benannt, z. B. reaktive Depression, Erschöpfungsdepression, neurotische Depression (Störung durch biografische Einflüsse wie reaktivierte frühkindliche Konflikte), affektive, zykloide, zyklothyme Persönlichkeitsstörung (Störung der Persönlichkeit)

Merke

Viele Prüfer benutzen als Referenzsystem noch das triadische System und legen Wert darauf, dass Sie exogene und endogene affektive Psychosen von psychogenen (speziell neurotischen) Depressionen unterscheiden können. Wichtig ist, dass Sie Patienten mit exogenen oder endogenen affektiven Psychosen auf jeden Fall zum Facharzt überweisen!

10.2.2 Unterscheidung Neurose und Psychose bei Depression

Da das triadische System zwischen endogener Depression (Syn: affektive Psychose, Melancholie) und psychogener Depression (Syn: Dysthymia) unterscheidet, ergeben sich infolge der unterschiedlichen Ätiologie die Krankheitsbilder Psychose (endogen) und Neurose (psychogen).

F3 Endogene Depression: Erkrankung mit wahrscheinlich körperlicher Ursache und konstitutioneller und genetischer Ursache ( Tab. 10.1)

Tab. 10.1

Unterscheidung zwischen endogener und psychogener Depression bzw. zwischen den Krankheitsbildern Psychose (Behandlung durch den Arzt) und Neurose (Behandlung auch durch den HP für Psychotherapie)

• auslösendes Ereignis kann vorkommen

• häufig genetisch

• meist durch auslösendes Ereignis

• verdrängter neurotischer Konflikt

Beginn/Verlauf

• abrupt

• Episode (phasenhafter Verlauf)

• Kindheit bis Erwachsenenalter

• lang anhaltender Verlauf

Affektivität

• Affektverflachung

• permanentes Gefühl der Gefühllosigkeit

• chronisch depressive Stimmung

• Schwankung zw. Wut, Trauer, Aggression

AntriebPsychomotorik

• Antriebslosigkeit
• Stupor oder Agitiertheit
• Morgentief (Früherwachen)

• Antriebsmangel

• Abendtief (Einschlafstörungen, unbewusste Angst vor dem Träumen)

Inhaltliches Denken

• Selbstanklage

• psychotische Symptome: Schuld-, Verarmungs-, Krankheits-, Versündigungswahn

• Fremdanklage
• Minderwertigkeitsgefühle
• keine psychotischen Symptome

Formales Denken

• Denkeinengung

• zwanghaftes Denken

• Denkverlangsamung

• Grübeln

Vegetative Funktion

• Durchschlafstörung

• Einschlafstörung

-->

F4 Psychogene Depressionen: durch Persönlichkeitseigenschaften, Verhaltensweisen, biografische Faktoren und als Reaktion der Psyche auf belastende Umstände (psychoreaktiv, seelisch bedingt) hervorgerufen ( Tab. 10.1)

10.2.3 Klassifikation nach ICD-10

Affektive Störungen sind in der ICD-10 in der Gruppe F30–F39 (Nicht näher bezeichnete affektive Störung) verschlüsselt. Diese Gruppe ( Tab. 10.2) enthält Störungen, deren Hauptsymptome in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität entweder zur Depression – mit oder ohne begleitende(r) Angst – oder zur gehobenen Stimmung (Manie) liegen. Diese Stimmungsdynamik wird meist von einer Veränderung des allgemeinen Aktivitätsniveaus begleitet. Die meisten anderen Symptome beruhen hierauf oder sind im Zusammenhang mit dem Stimmungs- und Aktivitätswechsel leicht zu verstehen.

Tab. 10.2

Klassifikation der affektiven Störungen nach ICD-10

• F30.0 Hypomanie
• F30.1 Manie ohne psychotische Symptome
• F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen
• F30.3 gegenwärtig remittiert

F31 Bipolare affektive Störung

• F31.0 Gegenwärtig hypomanische Episode

• F31.1 Bipolare affektive Störung gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome

• F31.2 Gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen

• F31.3 Gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode

• F31.4 Gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

• F31.5 Gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

• F31.6 Gegenwärtig gemischte Episode
• F31.7 Gegenwärtig remittiert
• F31.8 Sonstige bipolare affektive Störungen

F32 Depressive Episode

• F32.0 Leichte depressive Episode

• F32.1 Mittelgradige depressive Episode

• F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (agitierte Depression, Jammerdepression)

• F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

• F32.8 Sonstige depressive Episoden (lavierte Depression)

F33 Rezidivierende depressive Störung

• F33.0 Gegenwärtig leichte Episode

• F33.1 Gegenwärtig mittelgradige Episode

• F33.2 Gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

• F33.3 Gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen

• F33.4 Gegenwärtig remittiert

F34 Anhaltende affektive Störung

• F34.0 Zyklothymia (affektive Persönlichkeitsstörung, zyklothyme Persönlichkeitsstörung)

• F34.1 Dysthymia (anhaltende ängstliche Depression, neurotische Depression)

F38 Andere affektive Störungen

• F38.0 Gemischte affektive Episode

• F38.1 Andere rezidivierende affektive Störungen

• F38.10 Rezidivierende kurze Depression

• F38.11 Saisonale affektive Psychose

-->

Die jeweiligen Unterziffern geben die Schwere der Erkrankung an (z. B. leicht, mittelgradig, schwer) und auch, ob jeweils psychotische Symptome bestehen oder nicht ( Tab. 10.2).

10.3 Diagnose- und Zeitkriterien

Bei der Vielzahl an affektiven Störungen ist das Zeitkriterium von Störungsbildern ein maßgeblicher Aspekt zur Diagnosestellung und für die Differenzialdiagnose.

10.3.1 Manische Episode (F30)

Charakteristika: tritt auf zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr oder während der späten Kindheit zwischen dem 7. und 8. Lebensjahr

Diagnose- und Zeitkriterien:

– 1 Woche anhaltend

– 1 Hauptsymptom + mindestens 3 Nebensymptome

– bei Vorherrschen einer ausschließlich gereizten Stimmung sollten es mindestens 4 Nebensymptome sein

Je nach Form der manischen Episode variieren die Symptome ( Tab. 10.3).

Tab. 10.3

Symptome der manischen Episode in Abgängigkeit der Störung

• Bereich der Störung zwischen Zyklothymia und Manie (häufig Entwicklung d. Manie oder Erholung von Manie)

• leicht gehobene Stimmung oder Reizbarkeit

• kein Abbruch der Berufstätigkeit, aber Beeinträchtigung

• keine soziale Ablehnung

F30.1 Manie ohne psychotische Symptome

• sorglose Heiterkeit, fast unkontrollierbare Erregung

• Verlust sozialer Hemmung
• Selbstüberschätzung
• Größenideen

• berufliche und soziale Funktion ist mehr oder weniger unterbrochen

F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

• zusätzlich Größenwahn, Verfolgungswahn, religiöse Wahnvorstellung

• selten auch Halluzinationen, oft leuchtende Farben

• Kommunikation durch Überaktivität und Erregung beeinträchtigt (Ideenflucht)

• berufliche und soziale Funktion unterbrochen

F30.3 Manie, gegenwärtig remittiert in Anamnese: hypomanisch oder manisch, momentan symptomfrei

-->

10.3.2 Bipolare affektive Störung (F31)

Charakteristika: manisch-depressive Krankheit, Psychose oder Reaktion; die beiden extremen Pole der Erkrankung manifestieren sich, jedoch mit vollständiger Besserung zwischen den Episoden; früher als Zyklothymie bezeichnet

Diagnose- und Zeitkriterien ( Tab. 10.4)

Tab. 10.4

Diagnose- und Zeitkriterien bei bipolaren affektiven Störungen

• erfüllt Kriterien für Hypomanie

• in Anamnese wenigstens eine affektive Episode

F31.1 Bipolare affektive Störung gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome ohne Wahn

F31.2 Gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen
mit Wahn

• F30.20 synthym

• F30.21 parathym

F31.3 Gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode

• F31.30 ohne somatischem Syndrom

• F31.31 mit somatischem Syndrom

F31.4 Gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome ohne Wahn

F31.5 Gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
mit Wahn

• F31.50 synthym

• F31.51 parathym

F31.6 Gegenwärtig gemischte Episode

• manische u. depressive Episoden, mit normalen Intervallen

• oder manische u. depressive Episoden gleichzeitig

• beide Symptomgruppen dauern wenigstens 2 Wo. an

F31.7 Gegenwärtig remittiert

• momentan und in letzen Monaten symptomfrei

• in Anamnese wenigstens eine affektive Episode

F31.8 Sonstige bipolare affektiven Störungen

• F31.80 depressive u. hypomanische Phasen

• F31.81 schneller Phasenwechsel 4 Episoden/Jahr „rapid cycling“

-->

10.3.3 Depressive Episode (F32)

Charakteristika: affektive Störung mit krankhaft niedergedrückter Stimmung, die mit einer Vielzahl psychosozialer, psychischer und körperlich-vegetativer Symptome einhergehen kann

Diagnose- und Zeitkriterien: 2 Wochen anhaltende Symptomatik, besonders schwere depressive Episode: kürzer als 2 Wochen (zu den einzelnen Unterformen Tab. 10.5)

Tab. 10.5

Diagnose- und Zeitkriterien bei depressiver Episode

• 2 Haupt- + 2 Nebensymptome mit/ohne somatisches Syndrom

• noch arbeitsfähig

F32.1 Mittelgradige depressive Episode

• 2 Haupt- + 3 Nebensymptome, mit/ohne somatisches Syndrom

• weniger arbeitsfähig

• tägliche Aktivität schwierig

Leichte und mittelgradige depressive Episoden … (F32.x)

mit somatischem Syndrom mindestens 4 Symptome müssen vorhanden sein

Schwere depressive Episoden … (F32.x)

F32.2 Ohne psychotische Symptome(agitierte Depression, Jammerdepression)

• 3 Haupt- +4 Nebensymptome
• häufig Suizidgedanken und -handlung
• tägl. Aktivität unmöglich
• Agitiertheit (Erregung) im Vordergrund
• ängstliche Getriebenheit

F32.3 Mit psychotischen Symptomen

• zusätzlich Wahn (synthym, parathym): Verarmungs-, Versündigungswahn

• häufig Suizidgedanken und -handlung

• gelegentlich akustische Halluzinationen (Du-Form, befehlend)

• tägl. Aktivität unmöglich, da psychomotorische Hemmung oder Stupor

• somatisches Syndrom immer vorhanden

• Flüssigkeits- und Nahrungsmangel

mit somatischem Syndrom bei schweren Depressionen praktisch immer vorhanden

Sonstige depressive Episoden (F32.8)

F32.8 Sonstige depressive Episoden(lavierte Depression)

• körperlichen Symptome als Mittelpunkt der Beschwerden und wechseln nicht

• typische Symptome der Depression nicht oder kaum erkennbar

-->

Hauptsymptome: gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Verminderung des Antriebs, erhöhte Ermüdbarkeit ( Tab. 10.10)

Nebensymptome: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit (sogar bei leichten depressiven Episoden), negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit ( Tab. 10.10)

somatisches Syndrom: Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten, mangelnde Fähigkeit, auf freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren, morgendliches Früherwachen, Morgentief, objektiver Befund psychomotorischer Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Appetitverlust, Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat, deutlicher Libidoverlust, Obstipation ( Tab. 10.10)

10.3.4 Rezidivierende depressive Störung (F33)

Charakteristika: meist durch belastende Lebensereignisse während des 5. Lebensjahrzehnts auftretende Störung; typisch sind rezidivierende Episoden der psychogenen oder der endogenen Depression (Vulnerabilität)

Diagnose- und Zeitkriterien:

– F33.0–F33.3: unabhängig von Schwere der Erkrankung müssen wenigstens zwei Episoden von mindestens 2 Wo. mit mehrmonatigem Intervall vorliegen. Die einzelnen Episoden dauern zwischen 3 und 12 Monaten.

– F33.4: ist gegenwärtig symptomfrei bei Symptomen wie oben

– F38.10: rezidivierende kurze Depression als Ausschlussdiagnose, da im letzen Jahr 1-mal/Mon. weniger als 2 Wo. dauernde Episoden aufgetreten sind

10.3.5 Anhaltende affektive Störung (F34)

Diese Störungen werden häufig in der Praxis auch als depressive Neurosen oder neurotische Depressionen bezeichnet

Charakteristika ( Tab. 10.6): bei beiden Formen besteht eine chronische über 2 Jahre verlaufende Stimmungsschwankung

Tab. 10.6

Charakteristika der anhaltenden affektiven Störungen (nach ICD-10)

• leichte Manie und leichte Depression wechseln sich ab

• Kriterium der Depression oder Manie wird nicht erreicht

• häufig bei Verwandten von Patienten mit bipolaren Störungen

F34.1 Dysthymia: neurotische Depression, anhaltende ängstliche Depression

• chronische depressive Stimmung

• 70 % entwickeln mindestens 1 depressive Episode „double depression“

• im höheren Alter Folge nach abgrenzbarer F32 depressiver Episode, Trauerfall oder Belastung

-->

Diagnose- und Zeitkriterien ( Tab. 10.6)

10.3.6 Andere affektive Störungen (F38)

Es handelt es sich um eine Restkategorie für Stimmungsstörungen, die die Kriterien der oben genannten Kategorien F30–F34 in Bezug auf Ausprägung und Dauer nicht erfüllen:

F38.0 Gemischte affektive Episode: Mischung oder rascher (wenige Stunden) Wechsel aller Symptome, mindestens 2 Wochen anhaltend

F38.1 Andere rezidivierende affektive Störungen

F38.10 Rezidivierende kurze Depression: bestand im letzten Jahr 1-mal/Mon., Episoden kürzer als 2 Wochen (2–3 Tage)

F38.11 Saisonale affektive Psychose: mehrfach innerhalb des 90 Tage Zeitraums und remittiert

10.4 Ätiologie, Verlauf und Symptomatik

Bei den Störungen der Affektivität ist diese Gemütslage krankhaft verändert, entweder im Sinne einer gehobenen oder – weitaus häufiger – einer depressiven Stimmung.

Affektive Störungen treten auch als Phasenwechsel zwischen den beiden Extremen, der Manie und der Depression, auf – dann handelt es sich um eine bipolare affektive oder manisch-depressive Störung.

10.4.1 Ätiologie

Bei den affektiven Störungen handelt es sich um multifaktorielles Geschehen, bei deren Entstehung heutzutage folgende Aspekte ( Tab. 10.7) diskutiert werden.

Tab. 10.7

Ätiologie und Risikofaktoren bei affektiven Störungen

• Störung des Neurotransmitter-Systems: Mangel an Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt

• Hyperkortisolismus: Regulationsstörung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse

• Durchblutungs- und Stoffwechselstörung im Gehirn

• Desynchronisation biologischer Rhythmen

Psychologische und soziale Faktoren

• kognitives Depressionsmodell nach Beck (Denkfehler)

• interpersonelle Konflikte (z. B. Verlust- oder Trauerreaktion)

• Fehlentwicklung des Selbstwertgefühls in oraler Phase

Persönlichkeitsfaktoren

• keine klar abgrenzbare Persönlichkeitsstruktur

• ausgeprägte Ordentlichkeit, Perfektionismus

• hoher moralischer Anspruch und Leistungsbereitschaft bei gleichzeitig großem Aufopferungswillen

-->

10.4.2 Verlauf

Bei affektiven Erkrankungen können verschiedene Verlaufsformen beobachtet werden, die unipolare – rein manische oder ausschließlich rein depressive Episoden – oder die bipolare mit einem Wechsel zwischen depressiven und manischen Phasen. Zudem wird unterschieden, ob es sich um ein einmaliges (monophasische Verlaufsform) oder mehrmaliges Krankheitsgeschehen (polyphasische Verlaufsform) handelt ( Tab. 10.8). Bei chronisch auftretenden affektiven Störungen handelt es sich um die Zyklothymia bzw. Dysthymia ( Tab. 10.8).

Tab. 10.8

Verlaufsformen affektiver Störungen (dP = depressive Phase; mP = manische Phase).

• dP: ca. 6 Mon.

• mP: abrupter Beginn, dauert zwischen 2 Wo. und ca. 4 Mon.

ca. 80 %
15–30 abhängig vom Ausprägungsgrad

F32 Unipolare depressive Episode 2 : 1
70 % unbehandelt 6–8 Mon.

• ca. 50–70 %

• ca. 10–15 % chron.

15–20 besser

Polyphasische Verlaufsform (75 %)

F31.81Rapid cycling > Unterform derbipolaren Störung
20 % schneller Wechsel der Episoden mindestens 1 Jahr 4 Episoden/Jahr höher als bipolar schlechter

Polyphasische Verlaufsform (75 %)

F31 Bipolar
15 %

• dP: ca. 6 Mon.

• mP: abrupter Beginn, dauert zwischen 2 Wo. und ca. 4 Mon.

bis 8 wiederholte Episoden 15–30 schlechter

F33.0–F33.3 Rezidivierende depressive Störung
15 %
3–12 Mon. 4 wiederholte Episoden 15 schlechter

Anhaltende Verlaufsform

F34.0Zyklothymia
15–30 % über 2 Jahre chronisch geringe suizidale Gefährdung schlechter

F34.1 Dysthymia

• Typ I: früher Beginn

• Typ II: später Beginn

15–30 % über 2 Jahre

• chronisch

• 70 %: mindestens 1 depressive Episode „double depression“

geringe suizidale Gefährdung schlechter

-->

10.4.3 Prognose

Diese ist schlechter bei älteren Menschen sowie bei Menschen mit fehlender sozialer Unterstützung, bei anhaltenden familiären und beruflichen Konfliktsituationen, erhöhter Suizidrate

10.5 Symptomatik

Die depressive Episode – sie tritt bevorzugt zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr auf – ist gekennzeichnet durch eine depressive Verstimmung, Hemmung von Antrieb und Denken sowie Schlafstörungen. Es gibt verschiedene Formen und Schweregrade der Depression.

Merke

Denk an 4-mal S-S-S-S: Denkstörung – Antriebsstörung – Stimmungsstörung – Suizidgefahr – Somatische Begleitsymptome – Schlafstörung.

Die manische Episode – sie zeigt sich v. a. zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr oder während der späten Kindheit (7./8. Lj.) – ist gekennzeichnet durch eine Trias aus krankhaft gehobener Stimmung, gesteigertem Antrieb und beschleunigtem Denken.

Beide Phasen sind durch folgende Hauptsymptome ( Tab. 10.9), Nebensymptome ( Tab.10.10) und das somatisches Syndrom ( Tab. 10.11) gekennzeichnet. Nach Abklingen einer Phase können bei depressiven Episoden leicht depressive Nachschwankungen, bei manischen Episoden können hypomanische Phasen auftreten.

Tab. 10.9

Hauptsymptome der depressiven und manischen Episoden

• gedrückte, depressive Stimmung
• Gefühllosigkeit, Anhedonie (Freudlosigkeit)
• Gefühle von Wertlosigkeit
• Affektarmut

• situationsinadäquate, anhaltende, gehobene, gereizte Stimmung

• Euphorie

Antriebsstörungen

• Antriebshemmung

– psychogene D.: Antriebsarmut + Abendtief

– endogene D: Mutismus+ Stupor+ Morgentief

• Interessenverlust

• agitiert

• enthemmt

-->

Tab. 10.10

Nebensymptome der depressiven und manischen Episoden

• gehemmtes Reden (leises Sprechen)

• verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

• Denkverlangsamung
• Denkhemmung
• eingeengtes Denken
• Grübeln

• negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

• Logorrhö – gesteigerter Rededrang

• Ideenflucht

• verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

Antriebsstörung

• Stupor

• Mutismus

• Antriebssteigerung (Aktivität oder Motorik gesteigert)

• Distanzlosigkeit, Feindseligkeit, leichtsinnig oder tollkühn

• Stupor

Wahnideen

• Schuldwahn
• Versündigungswahn
• Verarmungswahn
• nihilistischer Wahn
• hypochondrischer Wahn

• Größenwahn (auch Berufungswahn)
• Liebeswahn
• Beziehungswahn
• Verfolgungswahn

Weitere Charakteristika

• Suizidgedanken, Selbstverletzung oder Suizidhandlungen 15 %

• oft mit nächtlichen Panikattacken

Manie mit psychotischen Symptomen:

• akustische Halluzinationen

• gesteigerte Wahrnehmung (Geräusch- und Lichtempfindlichkeit)

-->

Tab. 10.11

Merkmale des somatischen Syndroms der depressiven Episode und somatische Symptome der manischen Episode. Bei der depressiven Episode müssen mindestens 4 Symptome vorhanden sein, um ein somatisches Syndrom diagnostizieren zu können.

• verminderte Vitalgefühle
• psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
• mangelnde Leistungsfähigkeit

• Energielosigkeit, fehlende Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

• Schmerzzustände

• Schweregefühl in Brust, Bauchraum oder Beinen

• gesteigerte Vitalgefühle

• körperliche Aktivität und Erregung können in Aggression und Gewalt übergehen

Vegetative Symptome

• Schlafstörungen

– psychogene D.: Einschlafstörung + Abendtief

– endogene D.: morgendliches Früherwachen + Morgentief

• Libidoverlust

• verminderter Appetit

• Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat

• Obstipation

• vermindertes Schlafbedürfnis

• gesteigerte Libido

• Vernachlässigung der Nahrungsaufnahme und Hygiene (kann zu Dehydration und Verwahrlosung führen)

Nachschwankungen evtl. hypomanische Nachschwankungen evtl. leicht depressive Nachschwankungen

-->

10.6 Diagnostik

Zusätzlich zu den Diagnosekriterien der ICD, die sich an den Symptomen und der zeitlichen Dauer orientieren ( 10.2.5), werden folgende Tests durchgeführt:

BDI (Beck-Depressions-Inventar): Eigenbeurteilungsskala

HAMD (Hamilton-Depressions-Skala): Fremdbeurteilungsskala

10.7 Therapie

Grundsätzlich vollzieht sich die Therapie der affektiven Störungen in drei Schritten:

Akuttherapie: endet mit partieller oder voller Remission der Erkrankung

Erhaltungstherapie (6–12 Mon. nach Ausbruch der Erkrankung): Fortsetzung der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung wegen hoher Gefahr des Rückfalls

Rezidivprophylaxe (ab ca. 1 Jahr nach Ausbruch der Erkrankung): Lithium oder Antidepressiva

10.7.1 Medikamentöse Therapie

Die Primärbehandlungen von affektiven Störungen erfolgt durch den Psychiater mittels verschreibungspflichtiger Psychopharmaka. Hierbei kommen Antidepressiva, Neuroleptika und Rezidivprophylaxen zur Anwendung ( Tab. 10.12).

Tab. 10.12

Medikamentöse Therapie bei affektiven Störungen

• Neuroleptika: zur Dämpfung der Erregung und der psychotischen Symptome

• Lithium in Akutphase und zur Rezidivprophylaxe

• Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Lithium als Stimmungsstabilisierer

• Neuroleptika (psychotische Symptome)
• Antidepressiva
• Lithium oder Antiepileptika

• Dysthymia:

– Benzodiazepine vermeiden (Abhängigkeit)

– SSRI

• Zyklothmia:

– in einigen Fällen atypische Antipsychotika

– bei ausgeprägteren hypomanischen Phasen Lithium

-->

10.7.2 Weitere Therapiemaßnahmen

Zur Behandlung der depressiven und manischen Episoden kommen als nichtmedikamentöse Therapieoptionen verschiedene Therapieverfahren sowohl in der akuten, chronischen und der rezidiven Phase zur Anwendung ( Tab. 10.13).

Tab. 10.13

Nichtmedikamentöse Therapie bei depressiven und manischen Episoden

• Elektrokonvulsionstherapie bei Therapieresistenz oder Stupor

• repetitive transkranielle Magnetstimulanz (leichte + mittelschwere Depression)

Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie

• Einschätzung der Suizidalität

• Krankheitseinsicht vorhanden: kognitive Verhaltenstherapie

• wenig oder keine Krankheitseinsicht: meist Zwangseinweisung in psychiatrische Einrichtung

• Einschätzung der Suizidalität

• Akutphase und Rückfallprophylaxe:

– kognitive Verhaltenstherapie
– Psychoanalyse
– tiefenpsychologische Psychotherapie
– Hypnotherapie
– Lichttherapie
– Ergotherapie

Psychoedukation

• z. B. Aufklärung über Wirkungsweise der Medikation:

– bei Absetzen der Medikation Kältegefühl und Schüttelfrost

– zu frühes und zu schnelles Absetzen → gefährlicher Mischzustand, da Selbst- und Fremdgefährdung am höchsten

• z. B. Aufklärung über Wirkungsweise der Medikation

– Besserung erst nach 2–4 Wo.

– Besserung Nebenwirkung nach 7–10 Tagen

• bei körperlichen Symptomen Zusammenhang zwischen Stimmung und Symptomen klären

Psychoedukation

• Patienten und Angehörigen erklären, dass Stimmungswechsel krankheitsbezogen ist

• erfolgsbringende Behandlung möglich
• nicht auf provokantes Verhalten eingehen
• Tagesstrukturierung

• erfolgsbringende Behandlung möglich

• leichte Depression:

– Tagesstrukturierung, Planung kurzweiliger Aktivitäten

– Ergotherapie

– Bearbeitung innerer Überzeugungen

• schwere Depressionen: Zuversicht vermitteln, dass es sich um vorübergehende Episode handelt

-->

Bei Dysthymia und Zyklothmia sind folgende Verfahren angezeigt.

psychodynamische Verfahren

Verhaltenstherapie

in chronifizierten Fällen teilstationäre Behandlung oder stationäre Behandlung

10.8 Differenzialdiagnosen: Depression

Das depressive Syndrom hat unterschiedliche Ursachen und Ausdrucksformen. Deshalb sind Ausschlussdiagnosen und Komorbiditäten ( Tab. 10.14) sowie ein differenzialdiagnostisches Vorgehen unabdingbar ( Tab. 10.15). Zu berücksichtigen sind insbesondere organische Störungen (F06.3), Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) und v. a. bei Kindern Störungen des Sozialverhaltens (F9).

Tab. 10.14

Ausschlussdiagnosen und Komorbiditäten bei depressiven Symptomen

• F00–F03 Demenz

• F10–F19 Störungen durch psychotrope Substanzen

• F40–F48 neurotische, Belastungs-u. somatoforme Störungen

• F50–F50.9 Essstörungen

• F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline

• F91–F92 Störung des Sozialverhaltens

• Schädel-Hirn-Verletzung, Gehirntumor
• Meningitis/Enzephalitis
• Herz-Kreislauf-Erkrankung
• Multiple Sklerose
• Morbus Parkinson
• Hyper-Hypothyreose
• Medikamente (pharmakogene Depression)

-->

Tab. 10.15

Differenzialdiagnosen bei Depression (nach ICD-10)

• Zwangssymptome im Vordergrund

• übermäßige Gewissenhaftigkeit und Ordnungsliebe

F43.2 Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion

• direkte Reaktion auf kritische Lebensereignisse

• geringere ausgeprägte Symptomatik, die die Diagnose einer Depression nicht erlaubt

F48 Andere neurotische Störungen
F48.0 Neurasthenie

• nach langjähriger Dauerbelastung

• nach wiederholten Traumatisierungen

F53.0 Leichte psychische Verhaltungsstörungen im Wochenbett („Wochenbettdepression“)

• Stunden nach Entbindung, bis zur 2. Wo. nach der Entbindung

• durch hormonelle Veränderungen und situativer Belastung nach der Geburt

• Rückbildung innerhalb von Wochen

• Suizidalität

• nach Depression evtl. schizophrene oder schizoaffektive Störung

• Heultage: 2–4 Tage nach Geburt

• Wochenbettpsychose: innerhalb 6 Wo. nach Geburt

F06.32 Organische depressive Störung z. B. Folge von Hypothyreose

• depressive Stimmung
• Gedächtnis-und Konzentrationsstörungen
• Müdigkeit u. Erschöpfung

• Unterscheidung zur Depression:

– Gewichtszunahme
– großes Schlafbedürfnis
– schuppige, strohige Haare
– Kälteempfindlichkeit

-->

Depressionen gehen meist mit verschiedenen körperlichen Symptomen einher. Für eine Diagnosestellung ist eine gründliche Differenzialdiagnose notwendig (10.2.1, Tab. 10.16).

Tab. 10.16

Körperliche Symptome bei endogener und psychogener depressiver Episode

• körperliche Symptome stehen im Vordergrund und wechseln nicht:

– Kopf-, Gelenk-, Rücken-, Nerven- und Muskelschmerzen

– Druck auf Herz und Brust
– Atemnot
– Schluckbeschwerden
– Appetitmangel
– Gewichtsverlust
– Obstipation
– Sexualstörungen

• typische Symptome der Depression sind nicht oder kaum erkennbar

• kein organischer Befund

• multiple, wiederholt auftretende, wechselnde körperliche Beschwerden:

– Magen-Darm-Trakt
– abnorme Hautempfindungen und Ausschlag
– ergebnislose Operationen

• übertriebener Medikamentengebrauch
• häufiger Arztwechsel
• Symptome der Depression können hinzukommen
• kein organischer Befund

Beginn lang anhaltende Konflikt- oder Belastungssituation meist im frühen Erwachsenenalter

Dauer besteht seit mindestens 2 Wo. mindestens 2 Jahre anhaltend, oft über viele Jahre

-->

Merke

Der depressive Stupor muss von folgenden Störungen abgegrenzt werden: katatone Schizophrenie (F20.2), dissoziativer Stupor (F44.2) und organische Formen des Stupors.

10.9 Differenzialdiagnosen: Manie

Manische Symptome wie Wahn, Agitiertheit, Reizbarkeit, Zwanghaftigkeit, Gewichtsverlust treten bei verschiedenen Störungen auf ( Tab. 10.17).

Tab. 10.17

Differenzialdiagnosen bei manischer Symptomatik

• im Anfangsstadium der agitierten Depression gegen Ende des mittleren Lebensabschnitts

• Ähnlichkeit mit der gereizten Form der Hypomanie

F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen (schwer)

• nächtliche stundenlange Reinigungsrituale

• Fehlen der Impulskontrolle

F50.0 Anorexia nervosa
Gewichtsverlust

Hyperthyreose Gewichtsverlust

-->

10.10 Differenzialdiagnosen: Dysthymia

Im triadischen System wurde die Dysthymia den neurotischen Störungen (psychogen) zugeordnet. Die ICD-10 geht hingegen bei dieser lang anhaltenden affektiven Störung vom gestörten Hirnstoffwechsel aus. Deswegen gilt es, die folgenden Erkrankungen differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen ( Tab. 10.18) und organische oder substanzbedingte Störungen auszuschließen.

Tab. 10.18

Differenzialdiagnosen bei Dysthymia

• bei ausgeprägten affektiven Syndromen

• Doppeldiagnose mit Dysthymia möglich

F41.2 Angst und depressive Störung gemischt nach belastenden Lebensereignissen

F43.2 Anpassungsstörung (abnorme Trauerreaktion)
depressive Stimmung, Angst oder Sorge infolge eines belastenden Ereignisses, ohne jedoch so markant zu sein, dass spezielle Diagnosen gegeben werden

F43.21 Längere depressive Reaktion nach belastenden Lebensereignissen nicht länger als 2 Jahre

-->

10.11 Unterscheidung psychotischer Symptome

Psychotische Symptome treten sowohl bei affektiven Störungen (Manie, Depression) als auch bei Schizophrenie auf ( Tab. 10.19).

Tab. 10.19

Differenzialdiagnose psychotischer Symptome

• kommentierende Stimmen in der 3. Person

• Gedankenlautwerden

Weitere psychopathologische Symptome

Formale Denkstörungen Ideenflucht
Denkverlangsamung, Denkhemmung
Gedankenabreißen, Gedankensperrung (4.5.1)

Ich-Störung Hybris (krankhafte Selbstüberschätzung und Größenideen)
Depersonalisierung
Fremdbeeinflussung des Denkens, Handelns und Fühlens

Antrieb gesteigert herabgesetzt kataton, erstarrt oder erregt

Affektivität

• euphorisch

• gereizt

• gedrückt

• hoffnungslos

• ängstlich

• Anhedonie

-->

Wissensüberprüfung

1. Was versteht man unter affektiven Störungen?

2. Was sind die Leitsymptome einer depressiven Episode?

3. Was versteht man unter der Störung der Vitalgefühle?

4. Nennen Sie typische Wahninhalte depressiver Menschen.

5. Wie unterscheiden sie sich vom Wahninhalt bei schizophren Erkrankten?

6. Wodurch grenzen sich affektive Störungsbilder von den Störungsbildern der F2 ab?

7. Was sind die Kennzeichen einer larvierten Depression?

8. Wie lassen sich die kognitiven Beeinträchtigungen einer Depression („Pseudodemenz“) von der Demenz abgrenzen?

9. Was ist eine agitierte Depression?

10. Wie entsteht eine Erschöpfungsdepression, und woran ist sie gekoppelt?

11. Was verstehen Sie unter einer pharmakogenen Depression?

12. Welchem Krankheitsbild aus der ICD-10 entspricht die „neurotische Depression“ am ehesten? Was sind ihre Kennzeichen?

13. Gegen welche anderen Erkrankungen ist eine neurotische Depression abzugrenzen?

14. Wie lassen sich endogene von psychogenen Depressionen unterscheiden?

15. Was ist der Unterschied zwischen Zyklothymie und Zyklothymia?

16. Nennen Sie die typischen Leitsymptome der Manie. Wieso ist der Patient in der Manie gefährdet?

17. Welche differenzialdiagnostische Unterscheidungen der Manie müssen Sie treffen?

18. Nennen Sie epidemiologische Fakten affektiver Störungen.

19. Was wissen Sie über den Krankheitsverlauf affektiver Störungen?

20. Wie unterscheiden sich dabei unipolar depressive Störungen von bipolar affektiven Störungen?

21. Was sind depressionstypische Denkmuster?

22. Wie erklärt man sich das Zustandekommen einer Depression anhand des Vulnerabilitäts-Stress-Modells?

23. Wie sieht die Therapie der Depression aus? Welche Depressionen dürfen vom Heilpraktiker für Psychotherapie behandelt werden?

24. Gehört eine Manie in die psychotherapeutische Behandlung des Heilpraktikers?

25. Wie behandelt man eine endogene Depression medikamentös?

26. Was sollte man bei der Behandlung eines Patienten mit einem Antidepressivum beachten?

27. Ein Patient nimmt regelmäßig Lithium ein. Welche Gefahr entsteht dadurch?

28. Was ist entscheidend bei der Einteilung der affektiven Störungen nach ICD-10?

11

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4)

11.1. Übersicht
11.2. Klassifikation nach ICD-10
11.3. Diagnose- und Zeitkriterien nach ICD-10

11.4. Neurotische Störungen

11.4.1. Angststörungen (F40–F41)
11.4.2. Agoraphobie (F40.0)
11.4.3. Soziale Phobien (F40.1)
11.4.4. Spezifische Phobie (F40.2)

11.5. Andere Angststörungen (F41)

11.5.1. Panikstörung (F41.0)

11.5.2. Generalisierte Angststörung (F41.1)

11.5.3. Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)

11.5.4. Sonstige gemischte Angststörungen (F41.8)

11.6. Zwangsstörungen, Zwangskrankheit (F42)

11.7. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44)

11.7.1. Dissoziative Amnesie (F44.0)
11.7.2. Dissoziative Fugue (F44.1)
11.7.3. Dissoziativer Stupor (F44.2)

11.7.4. Trance oder Besessenheitszustände (F44.3)

11.7.5. Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4)

11.7.6. Dissoziative Krampfanfälle (F44.5)

11.7.7. Dissoziative Wahrnehmungs- und Empfindungsstörungen (F44.6)

11.7.8. Dissoziative Störungen gemischt (Kombinationsstörungen F44.0–F44.6)

11.7.9. Sonstige dissoziativen Störungen (F44.8)

11.8. Belastungsstörungen

11.8.1. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

11.8.2. Akute Belastungsreaktion (F43.0)

11.8.3. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)

11.8.4. Anpassungsstörungen (F43.2)

11.9. Somatoforme Störungen (F45)

11.9.1. Somatisierungsstörung (F45.0)

11.9.2. Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)

11.9.3. Hypochondrische Störung (F45.2)

11.9.4. Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3)

11.9.5. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)

11.10. Sonstige neurotische Störungen (F48)

11.10.1. Neurasthenie (F48.0)

11.10.2. Depersonalisations-, Derealisationssyndrom (F48.1)

11.1 Übersicht

Psychische Störungen, denen keine organische Ursache oder eine andere psychiatrische Erkrankung zugeordnet werden kann und bei denen der Betroffene keinen Realitätsverlust erleidet, werden als neurotische Störungen bezeichnet. Zu den neurotischen Störungen zählen neben den Angsterkrankungen auch die Zwangsstörungen und dissoziativen Störungen. Folgende Symptome stehen jeweils im Vordergrund:

Angststörungen: objekt-, situationsgebundene oder frei flottierende Ängste

Zwangsstörungen: Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen

somatoforme und dissoziative Störungen: körperliche Beschwerden bestimmen das Krankheitsbild.

Das Neurosenkonzept des triadischen Systems – hier wurde je nach Manifestation der Symptome im psychischen oder körperlichen Bereich zwischen Psychoneurose (Zwänge, Ängste, auch depressive Neurosen) und Konversionsneurose (z. B. Herzneurose, hysterische Neurose) unterschieden – wurde von der ICD-10 als Organisationsprinzip aufgegeben. Die früher so bezeichneten Diagnosen wurde durch andere Klassifikationen ersetzt, so z. B.:

die Diagnose Charakterneurose → Persönlichkeitsstörungen (F6)

Symptomneurosen → F4

depressive Neurosen → affektive langanhaltende Störungen (Dysthymia F34.1)

Konversionsneurosen → dissoziative Störungen (Konversionsstörungen; F44)

abnorme Erlebnisreaktionen → Belastungs- und Anpassungsstörungen (F43)

somatoformen Störungen → F45

11.2 Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-10 werden die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen in einer Krankheitsdimension zusammengefasst ( Tab. 11.1). Die hier aufgeführten Störungen wurden im triadischen System den psychogenen Störungen zugeordnet.

Tab. 11.1

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen nach ICD-10 (F4)

• F40.0 Agoraphobie

– ohne Panikstörung (F40.00)

– mit Panikstörung (F40.01)

• F40.1 Soziale Phobie
• F40.2 Spezifische (isolierte) Phobie
• F40.8 Sonstige phobische Störungen

• F40.9 Nicht näher bezeichnete phobische Störungen

F41 Sonstige Angststörungen

• F41.0 Panikstörung
• F41.1 Generalisierte Angststörung
• F41.2 Angst und depressive Störung gemischt
• F41.3 Sonstige gemischte Angststörungen
• F41.8 Sonstige Angststörungen

• F41.9 Nicht näher bezeichnete Angststörungen

F42 Zwangsstörung

• F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang

• F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen

• F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt

• F42.8 sonstige Zwangsstörungen

• F42.9 nicht näher bezeichnete Zwangsstörungen

F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

• F43.0 Akute Belastungsreaktion
• F43.1 Posttraumatische Belastungsreaktion
• F43.2 Anpassungsstörung

• F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastungen

• F43.9 Nicht näher bezeichnete Reaktion auf schwere Belastung

F44 Dissoziative Störungen/Konversionsstörungen

• F44.0 Dissoziative Amnesie
• F44.1 Dissoziative Fugue
• F44.2 Dissoziativer Stupor
• F44.3 Trance und Besessenheitszustände
• F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen
• F44.5 Dissoziative Krampfanfälle

• F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

• F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt

• F44.8 Sonstige dissoziative Störungen

• F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen

F45 Somatoforme Störungen

• F45.0 Somatisierungsstörung

• F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung

• F45.2 Hypochondrische Störung
• F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
• F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
• F45.8 Sonstige somatoforme Störung

• F45.9 Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

F 48 Sonstige neurotische Störungen

• F48.0 Neurasthenie

• F48.1 Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

• F48.8 Sonstige neurotische Störung

• F48.9 Nicht näher bezeichnete neurotische Störung

-->

11.3 Diagnose- und Zeitkriterien nach ICD-10

Die unter der Kategorie F4 klassifizierten Störungen können nach ihrer zeitlichen Dimension unterschieden werden ( Tab. 11.2).

Tab. 11.2

Zeitliche Kriterien der neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

• leichte Panikstörung: mehrere Panikattacken in 4 Wo.

• mittlere Panikstörung: 4 Attacken in 4 Wochen

• schwere Panikstörung: 4 Attacken/Wo. in 4 Wo.

F41.1 Generalisierte Angststörung an den meisten Tagen, seit mindestens 6 Mon.

F42 Zwangsstörungen an den meisten Tagen über 2 Wo.

F43. 0 Akute Belastungsreaktion

• Beginn: innerhalb von Min.

• Dauer: klingen nach 3 Tagen ab

F43.1 PTBS (posttraumatische Belastungsstörung)

• Beginn: verzögert oder innerhalb von 6 Mon.

• Dauer: bis zu mehreren Jahren, kann chronifizieren und in eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) übergehen

F43.2 Anpassungsstörungen

• Beginn: innerhalb von 4 Wochen bei subjektiver Belastung (Trauerfall, Trennung)

• Dauer: nicht länger als 6 Mon., außer bei F43.21 längere depressive Reaktion

F43.20 Kurze depressive Reaktion nicht länger als 4 Wochen

F43.21 Längere depressive Reaktion nicht länger als 2 Jahre

F45.0 Somatisierungsstörung seit mindestens 2 Jahren

F45.2 Hypochondrische Störung seit mindestens 6 Mon.

F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung seit mindestens 6 Mon.

-->

11.4 Neurotische Störungen

11.4.1 Angststörungen (F40–F41)

Angst ist kein pathologisches Symptom, wenn es als Warnzeichen für tatsächliche Bedrohung oder Gefahr auftritt. Besteht Angst vor Situationen, Plätzen und Objekten, die keine objektive Gefahr darstellen, oder eine unspezifische, unrealistische Angst, ist dies als pathologisches Symptom zu werten.

Unter Angststörungen werden sowohl die phobischen Störungen (F40) als auch andere Angststörungen (F41) aufgeführt ( Tab. 11.3).

Tab. 11.3

Unterscheidung der Angststörungen. Bei phobischen Angststörungen (F40) sind die Ängste situations- und objektgebunden, bei anderen Angststörungen (F41) nicht.

• „Platzangst“, kein „Fluchtweg“

• Angstattacken in öffentlichen Situationen (z. B. Menschenmengen, Reisen)

• ausgeprägtes Vermeidungsverhalten

• 20.–30. Lj.

F40.1 Soziale Phobien

• Leidensdruck

• inadäquate Angst, in kleinen Gruppen, die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, sich zu blamieren

• Wissen um Übertriebenheit der Angst

• Vermeidungsverhalten

• 14.–25. Lj.

F40.2 Spezifische Phobien

• selten Leidensdruck

• Angst auslösende Situationen können im Alltag gemieden werden

• meist in Kindheit – häufig Spontanremission

• bei Fortbestand als Erwachsener – meist Chronifizierung

F41 Andere Angststörungen

F41.0 Panikstörung

• wiederkehrende Panikattacken
• ausgeprägte vegetative Symptomatik
• Vermeidungsverhalten

• 20.–30. Lj.

F41.1 Generalisierte Angststörung

• frei flottierende Ängste (unrealistische Sorgen und Ängste in allen Bereichen)

• an den meisten Tagen über mehrere Wo.

• starke vegetative und motorische Begleitsymptomatik

• 15.–25. Lj.

-->

Ätiologie

Infolge des Vulnerabilitäts-Stress-Modells werden folgende verursachenden und krankheitsunterhaltenden Faktoren diskutiert:

biologische und genetische Faktoren: Transmittersystem (Serotonin) ist beteiligt

kognitive und lerntheoretische Aspekte:

– Angstkreis als kognitiver Verarbeitungsprozess

– Modell-Lernen: Umgang der Eltern oder Bezugspersonen mit Ängsten

– klassische Konditionierung: neutraler Reiz wird durch die Begleitumstände zum konditionierten Reiz

– operante Konditionierung: dient der Aufrechterhaltung von Angst

psychodynamische Aspekte: mangelhaft entwickelte Ich-Stärke

organische Erkrankungen: Hypo-und Hyperthyreose, Hypoglykämie, koronare Herzkrankheit, zerebrale Anfallsleiden, Asthma bronchiale, Lungenerkrankung

psychische Erkrankungen: Störung durch psychotrope Substanzen (F1), Schizophrenie (F2), affektive Störungen (F3), Zwangsstörungen (F42), Reaktionen auf schwere Belastungen u. Anpassungsstörungen (F43), somatoforme Störungen (F45), Essstörungen (F5), Persönlichkeitsstörungen (F6)

Als aufrechterhaltende Faktoren müssen berücksichtigt werden:

primärer Krankheitsgewinn: Symptomentwicklung bietet eine vermeintliche Konfliktlösung

sekundärer Krankheitsgewinn: durch Symptomatik werden Vorteile erzielt (z. B. Beachtung und vermehrte Aufmerksamkeit)

Symptome

Die pathologische Angst geht mit denselben psychischen und körperlichen Reaktionen einher wie eine Realangst:

körperliche, vegetative Symptome: Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit, Übelkeit, Atemnot, Schwindel, Schwäche

psychische, emotionale Symptome: Gefühl der Bedrohung und Gefahr, Derealisationserleben

motorische Symptome: Erstarrung oder Flucht

kognitive Symptome: Angst vor Kontrollverlust, „Angst vor der Angst“ (Phobophobie), Todesangst

Verlauf

Angststörungen haben die höchste Lebenszeitprävalenz. Sie machen 15–25 % aller psychischen Erkrankungen aus.

am häufigsten chronischer Verlauf (oft begünstigt durch späte Diagnose) mit leichter Symptomatik

oft aber auch in Schüben

Diagnostik

Anamnese: Erfragen der Angstsymptomatikund Ausschluss anderer psychischer und organischer Erkrankungen als Ursache ( Tab. 11.4)

Tab. 11.4

Differenzialdiagnose durch unterschiedliche Angstsymptomatik in der ICD-10

• Substanzabusus in der Anamnese

• Drogenscreening

F20 Schizophrenie

• unspezifische Ängste im Prodromalstadium der schizophrenen Störung

• im weiteren Verlauf psychotische Symptome

F34.0 Depressive Episode phasischer Verlauf der Ängste (Ängste treten gemeinsam mit depressiver Stimmung auf und bilden sich mit Besserung der Depression zurück)

F42 Zwangsstörung zwanghafte Rituale zur „Neutralisation“, Ängste vor Verschmutzung, Verletzung und Unordnung

F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
Ängste beziehen sich auf ein Trauma, das die Störung ausgelöst hat, und werden durch Situationen und Objekte reaktiviert

F43.2 Anpassungsstörung
Ängste beziehen sich auf Lebensereignisse, die der Erkrankung vorausgingen (beispielsweise Tod des Ehepartners)

F45 Somatoforme Störungen körperliche Schmerzen und Beschwerden stehen im Vordergrund

F45.2 Hypochondrische Störung Angst vor einer oder mehreren schweren körperlichen Erkrankungen (beispielsweise Karzinom, Geschlechtskrankheit

F50 Essstörungen
Ängste beziehen sich auf das eigene Körperschema, d. h. das subjektive Gefühl zu dick zu sein

F60.6 Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung
Angst vor sozialer Ablehnung, im Vordergrund stehen Gefühle der eigenen Unzulänglichkeit

-->

Tests:

– SKID-I: Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV

– DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen

– STAI: State-Trait-Angst-Inventar

– HAMA: Hamilton-Angstskala – z. B. Panikstörung (F41.0) u. generalisierte Angststörung (F41.2)

Komorbidität:

– F1 Suchterkrankungen oder Substanzmissbrauch

– F32 Depressive Episoden – häufig bei Agoraphobie (F40.0) Panikstörungen (F41.0)

– F41 Sonstige Angststörungen

– F60.6 Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung v. a. bei generalisierter Angststörung (F41.2)

Therapie

Medikamentöse Therapie: über 12 Monate

– Gabe von Benzodiazepinen vermeiden (Abhängigkeit)

– niedrige Anfangsdosierung, langsam steigern

– trizyklische Antidepressiva oder MAO-Hemmer

– Reduzierung der körperlichen Symptomatik: Betablocker

– unregelmäßige Panikattacken: niedrigpotente Neuroleptika

– häufig auftretende Panikattacken oder generalisierte Angststörung: Lorazepam (akut), SSRI Citalopram (Erhaltungstherapie)

Psychotherapie (gilt meistens als erste Wahl)

Psychoedukation: Angst wird durch Vermeidung verstärkt, Konfrontation mit der Angst hilft sie zu überwinden, angstauslösende Situationen thematisieren

kognitive Verhaltenstherapie:

– Änderung der dysfunktionalen Annahmen

– F40.0 Agoraphobie: graduierte Exposition in vivo

– F40.1 Soziale Phobie: Reizkonfrontation

– F40.2 Spezifische Phobie: systematische Desensibilisierung, Exposition in sensu, dann in vivo

– F41.0 Panikstörung: graduierte Exposition in vivo

– F41.1 generalisierte Angststörung: v. a. psychoanalytische Therapien

Entspannungsverfahren:

– autogenes Training

– progressive Muskelentspannung nach Jacobsen

Problemlösestrategien

– Selbstsicherheits- und Kommunikationstraining

– Rollenspiele

11.4.2 Agoraphobie (F40.0)

Agoraphobie (griech.: Angst vor dem Marktplatz) ist im eigentlichen Sinn die zwanghafte Befürchtung, in öffentlichen Situationen, auf großen Plätzen, in geschlossenen Räumen oder in Menschenansammlungen ohnmächtig zu werden, die Kontrolle zu verlieren oder nicht schnell genug Hilfe zu erhalten. Das Fehlen potenzieller „Fluchtwege“ ist das Hauptkriterium einer agoraphobischen Situation. Im weiteren Sinne gehören daher Reisen mit Bahn, Schiff oder Flugzeug, aber auch der Aufenthalt in engen Räumen wie Fahrstühlen oder Kaufhäusern dazu.

40.00 Agoraphobie ohne Panikstörung – ( > ):

– Symptomatik: Furcht vor oder Vermeiden alleine zu reisen, Menschenmengen, öffentlichen Plätzen, Einschränkung der Alltagsaktivitäten

– Diagnostik: mindestens 2 Angstsymptome

40.01 Agoraphobie mit Panikstörung – macht 95 % aller Störungen aus:

– Symptomatik: Erwartungsangst („Angst vor der Angst“), wiederkehrende schwere Angstattacken ohne erkennbaren Anlass, vegetative Symptomatik, psychische Symptomatik dauert nur kurz

– Diagnostik: mindestens 2 Angstsymptome

Bei beiden Störungen bestehen folgende Komorbiditäten: depressive Episoden (hier wird F3 diagnostiziert), Zwangsstörung (F42), soziale Phobien (F40.1)

11.4.3 Soziale Phobien (F40.1)

Soziale Phobie ist die Angst vor Bloßstellung in der Öffentlichkeit. Situationen, in denen der Betroffene Aufmerksamkeit erregen oder im Mittelpunkt stehen könnte, werden gemieden. Symptome sind:

Furcht vor oder Vermeiden von sozialen Situationen, z. B. Essen und Sprechen in der Öffentlichkeit, Teilnahme an kleinen Gruppen (nicht in großen Menschenmengen)

Steigerung der Furcht bis Panikattacken möglich

Selbstunsicherheit
Erröten und Angst vor dem Erröten
Zittern
Übelkeit
Harndrang

11.4.4 Spezifische Phobie (F40.2)

Starke Angst vor umschriebenen Objekten und Situationen wird als spezifische Phobie bezeichnet. Die am häufigsten vorkommende Form der Phobie zeigt sich als:

Akrophobie – Höhenangst
Arachnophobie – Angst vor Spinnen
Aviophobie – Angst vor dem Fliegen
Examensangst

Klaustrophobie – Angst vor geschlossenen Räumen

Zoophobie – Tierphobie

Zur Ätiologie11.4.1.

Symptome

Die psychischen oder vegetativen Symptome müssen primär auf der Angst beruhen und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn oder Zwangsgedanken. Angst vor bestimmtem phobischen Objekt oder vor spezifischer Situation.

Meiden der phobischen Situation

Angst selbst verletzt zu werden im Gegensatz zur Zwangsstörung (Angst andere zu verletzen)

Diagnostik und Therapie

Anamnese: Diagnosestellung erst dann, wenn die Angst den Alltag oder das Berufsleben stark beeinträchtigt (z. B. Kranführer, der eine Höhenangst entwickelt) und mit persönlichem Leiden verbunden ist

DD:

– F45.2 Hypochondrische Störung:

– Furcht vor spezifischen Krankheiten, z. B. Krebs-, Herz-, Geschlechtskrankheit, Ausnahme: in einer spezifischen Situation erworben

– nicht wahnhafte (psychogene) Dysmorphophobie: spezifische Angst vor Abnormität, Entstellung bestimmter Körperteile: – Unterpunkt der hypochondrischen Störung und damit den F45 somatoformen Störungen zugehörig

– wahnhafte Dysmorphophobie: kodiert als F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen

– F22.0 Wahnhafte Störung: bei Erreichen wahnhafter Intensität

Therapie:11.4.1

11.5 Andere Angststörungen (F41)

Hauptsymptom ist eine nicht umgebungs- oder situationsbezogen unspezifische Angst. Zudem können depressive Symptome, Zwangssymptome sowie phobische Ängste vorhanden sein, vorausgesetzt sie treten weniger ausgeprägt auf.

11.5.1 Panikstörung (F41.0)

Die Panikstörung (paroxsymale Angst) ist gekennzeichnet durch wiederholte, unvorhersehbare, abrupt auftretende schwere Angstattacken ohne objektive Gefahrenlage und – im Gegensatz zur Phobie – ohne erkennbaren Anlass. Zur Ätiologie11.4.1.

Symptome

panische Angst in Situationen, in denen keine objektive Gefahr besteht

wiederholte Panikattacken

Panikattacken dauern nur Minuten (da der Körper selbstregulierend reagiert)

angstfreie Zeiträume zwischen Attacken
plötzliches Auftreten
Schwindel, schneller Herzschlag oder Zittern
Taubheitsgefühle
Gefühl von drohendem Unheil
Depersonalisation, Derealisation

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mehrere Angst-/Panikattacken in 4 Wochen; Schwere bemisst sich an Häufigkeit der Attacken:

– leichte Panikstörung: mehrere Panikattacken in 4 Wo.

– mittlere Panikstörung: 4 Attacken in 4 Wo.

– schwere Panikstörung: 4 Attacken pro Woche über 4 Wo.

Unterscheidung der Formen:

– Panikattacke: begleitet von Agoraphobie

– spontane Panikattacke: aus dem Nichts

– situationsbedingte Panikattacke: Angst vor dem Alleinsein

Therapie:11.4.1

11.5.2 Generalisierte Angststörung (F41.1)

Diese auch als Angstneurose oder Angstkrankheit bezeichnete generalisierte Angststörung ist definiert als eine anhaltende Angst, die sich nicht auf bestimmte Situationen oder Objekte bezieht. Die ängstliche Grundstimmung bezieht dabei fast alle Lebensbereiche mit ein und ist durch ihre Intensität von den Sorgen gesunder Menschen zu unterscheiden. Den Ängsten liegen im Allgemeinen keine tatsächlichen Bedrohungen und Gefahren zugrunde. Zur Ätiologie11.4.1.

Symptome

frei flottierende Ängste und Befürchtungen, (Sorge über belanglose Dinge)

starke vegetative Symptome (z. B. Beklemmungsgefühl, Schreckhaftigkeit, Schweißausbruch, Diarrhö, Atemnot, Zittern, Schwitzen) und motorische Symptome (z. B. innere Anspannung, Unruhe, Nervosität, Unfähigkeit zur Entspannung, Muskelverspannung, diffuse Schmerzen)

vermehrte Grübelneigung

Entfremdungserleben (z. B. Derealisations-, Depersonalisationsgefühl)

Diagnostik und Therapie

Anamnese: Beschwerden seit 6 Mon. anhaltend generell keine Panikattacken

Ausschlussdiagnose: Neurasthenie (F48.0), Angst zu Versagen durch Erschöpfungszustand)

Therapie:11.4.1

11.5.3 Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)

Diese Störung liegt vor, wenn gleichzeitig Angstsymptome und depressive Symptome bestehen.

11.5.4 Sonstige gemischte Angststörungen (F41.3)

Diesen Störungen liegt eine generalisierte Angststörung zugrunde; gleichzeitig erfüllen sie die Kriterien anderer Störungen.

Symptome anderer Störungen (aus F42–F48), die deutlich (häufig und kurzzeitig) vorhanden sind

Anpassungsstörungen im Hinblick auf Lebensveränderungen oder Ereignissen

11.6 Zwangsstörungen, Zwangskrankheit (F42)

Zwangsstörungen (Syn.: anankastische Neurose, Zwangskrankheit) sind psychische Störungen, bei denen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen im Vordergrund stehen ( Tab. 11.5).

Tab. 11.5

Zwangsstörungen nach ICD-10

• Verbindung zwischen Grübelzwang und Depression ist besonders eng

• kann nur diagnostiziert werden, wenn Grübelzwang nicht im Zusammenhang mit einer Depression auftritt und anhält

F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen, -rituale
Zwanghaft rituelle Handlungen sind geringer mit Depression verbunden als Zwangsgedanken und leichter einer Verhaltenstherapie zugänglich

F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen gemischt
Falls ein Symptom eindeutig dominiert, ist dies zu kennzeichnen, da Zwangsgedanken und -handlungen auf unterschiedliche Behandlungen reagieren können.

-->

Ätiologie

Der phänomenologische Ansatz der ICD-10 (3.5) zeigt, dass Zwänge unterschiedlichen ätiologischen Ursprungs sind. Der ätiologischen Ansatz des triadischen Systems vermittelt Zwangssymptomatiken im exogenen, endogenen und psychogenen Bereich (3.3).

Vulnerabilitäts-Stress-Modell (11.4.1): neurobiologische und psychosoziale Faktoren bedingen Vulnerabilitat; Vermeidungsverhalten und ggf. der sekundäre Krankheitsgewinn (z. B. Krankschreibung) als krankheitsunterhaltende Faktoren

neurobiologische Aspekte (Genetik)

lerntheoretische Aspekte (klassische und operante Konditionierung)

psychodynamische Aspekte: Fixierung in der analen Phase

stresserzeugende Lebensereignisse als Auslöser, Störung kann auch ohne erkennbaren Auslöser ausbrechen

Symptome

Zwangsgedanken und -impulse: sich immer wieder aufdrängende Gedanken, die trotz erkennbarer Unsinnigkeit nicht unterdrückt werden können

Angst: sich zu verschmutzen, andere zu verletzen, selbst erkrankt zu sein, bestimmte Dinge nicht erledigt zu haben

Zwangshandlungen:

– ritualisierte Handlungen müssen wiederholt ausgeführt werden, um innere Anspannung abzubauen

– Handlungen erscheinen dem Betroffenen selbst als sinnlos, quälend oder übertrieben

– Einbeziehung von Familienangehörigen in die Zwangsrituale

Vermeidungsverhalten bis hin zur sozialen Isolation

Generalisierung

Verheimlichen der Symptomatik (aus Scham)

Verlauf

Beginn: überwiegend in der Adoleszenz
meist schleichend, unbehandelt chronisch
Jungen häufiger als Mädchen
Männer und Frauen gleich

am häufigsten ist der Wasch- und Kontrollzwang

Diagnostik

Anamnese: an den meisten Tagen über einen Zeitraum von 2 Wo. bestehen folgende Symptome:

– Zwangsgedanken oder -impulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden (ich-dyston)

– mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient Widerstand leisten

– Zwangsgedanke oder -handlung dürfen nicht angenehm sein

– Zwangssymptome müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen

Test: HZI (Hamburger Zwangsinventar)

DD – in der ICD-10 werden unterschiedliche Formen des zwanghaften Verhaltens unterschieden ( Tab. 11.6)

Tab. 11.6

Differenzialdiagnose der Zwangssymptome in der ICD-10

• Craving

• Toleranzentwicklung

F20 Schizophrenie

• Zwang als Symptom vorhanden

F32 Depressive Episode

• Zwangssymptomatik klingt nach Besserung depressiver Episode ab

• Grübelzwang

F40 Angststörungen zwanghaftes Festhalten an der „Angst vor der Angst“

F44.1 Dissoziative Fugue zwanghaftes, grundloses Weglaufen ohne Ziel

F50 Essstörungen zwanghaftes Hungern und Erbrechen

F60.5 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung, anankastische Persönlichkeitsstörung

• übertriebene Gewissenhaftigkeit, Perfektionismus

• ständige Kontrollen, übermäßige Vorsicht

• Halsstarrigkeit

F63 Störungen der Impulskontrolle wiederholte, scheinbar unvernünftige Handlungen, die unkontrollierbar sind

F84.0 Frühkindlicher Autismus

• motorische Stereotypen

• Zwangscharakter

F84.1 Atypischer Autismus

• untypisches Manifestationsalter

• autistische Symptomatik

F84.5 Asperger-Syndrom

• zwanghafte Rituale in außergewöhnlichen und skurilen Fähigkeiten

• sprachliche und kognitive Entwicklungsstörung fehlt

F95.2 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

• kombinierte, vokale und multiple motorische Tics

• unkontrollierbar (zwanghaft)

-->

Ein wichtiges differenzierendes Kriterium zur Diagnosestellung besteht auch im Leidensdruck der Störung ( Tab. 11.7).

Tab. 11.7

Unterscheidung der Zwanghaftigkeit nach ich-dyston und ich-synton

• ich-dyston

• orale Phase (nicht genährt sein)

F20 Schizophrenie

• als Wahnsymptom ich-synton

• als Zwangsymptom ich-dyston

F42 Zwangsstörungen

• ich-dyston

• anale Phase (Fehlentwicklung der Autonomie)

F63 Störung der Impulskontrolle

• ich-synton

• anale Phase

F60.5 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung anankastische Persönlichkeitsstörung

• ich-synton

• anale Phase

-->

Als ich-dyston werden Gedanken, Affekte und Impulse bezeichnet, die von der Person als nicht zu ihr gehörig wahrgenommen (fremd und störend) erlebt, als unsinnig empfunden werden. Es besteht Leidensdruck.

Als ich-synton werden diese bezeichnet, die von der Person zu ihr gehörig bezeichnet wird. Es besteht kein Leidensdruck.

Therapie

Merke

Zwänge dienen der Angstabwehr und hemmen so teilweise die Suizidalität. In der Anfangsphase der Verhaltenstherapie steigt die Suizidtendenz, da die suizidhemmende Zwangswirkung fehlt.

Medikamentöse Therapie: alle Formen der Antidepressiva (es gibt nicht „das“ Antidepressivum, denn jeder Zwangspatient spricht unterschiedlich darauf an und der Psychiater muss es individuell abstimmen):

– z. B. SSRI Citalopram

– trizyklisches Antidepressivum Clomipramin in höherer Dosierung, da Wirkungsbeginn verlangsamt (Wirkung nach 2–3 Mon.)

– langfristige Erhaltungstherapie (12–24 Mon.)

Weitere Therapieverfahren:

– Psychoedukation

– Exploration der auslösenden Situation und alltäglichen Einschränkung

– Entlastung von Scham-, Schuldgefühlen

– Zwangssymptome sind als Krankheit zu verstehen und einer Behandlung zugänglich

– Entlastung von Scham-, Schuldgefühlen

– kognitive Verhaltenstherapie

– Expositionstraining, graduierte Expositionstechnik in Verbindung mit

– Entspannung und Gedankenstopp
– Zwangsgedanken: Reizkonfrontation in sensu
– Zwangshandlung: Reizkonfrontation in vivo

– Kognitive behavoriale Verhaltenstherapie (Linehan)

– soziales Kompetenztraining

– Psychoanalyse: Klient wird ermutigt, sich dem Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt zu stellen

11.7 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44)

Die früher als Hysterie bezeichnete dissoziative Störung oder Konversionsstörung (Synonyme: hysterische Neurose, Konversionshysterie, psychogene Körperstörung) ist wie folgt definiert: Ein vom normalen Erleben abgespaltener oder abgekoppelter seelischer Konflikt wird in ein körperliches Symptom umgewandelt, ohne dass es eine erkennbare organische Ursache dafür gibt.

Ätiologie

Konkreter Anlass: traumatisierendes Lebensereignis, verdrängter psychischer Konflikt, gestörte Beziehung.

Symptomatik

teilweiser oder vollständiger Verlust des Erinnerungsvermögens, der Sinneswahrnehmung und der Bewegungsfähigkeit

Symptome haben Symbolcharakter; sie stehen mit einem auslösenden Faktor in Beziehung

belastende Ereignisse oder ungelöste Konflikte → chronische Beziehungsprobleme

Klient oft abhängig von der Aufmerksamkeit anderer

große kulturspezifische Variationsbreite

Verlauf

Die dissoziativen Zustandsbilder beginnen und enden meistens plötzlich. Alle dissoziativen Zustände tendieren dazu, nach einigen Wochen oder Monaten zu remittieren, v. a. wenn der Beginn mit einem traumatisierenden Lebensereignis verbunden war.

akut: evtl. dramatische und außergewöhnliche Symptome, möglicherweise von Minute zu Minute unterschiedliches Ausmaß

chronisch: besonders Lähmungen und Affektstörungen, entwickeln sich recht langsam. Patienten können eher ruhig wirken im Gegensatz zur Schwere der geklagten Beschwerden

episodisch: dissoziative Amnesie (F44.0) und dissoziative Bewegungsstörung (F44.4)

Frauen häufiger als Männer

Diagnostik

Symptome: Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen

Test:

– SKID-D (Strukturiertes Klinisches Interview für dissoziative Störungen)

– MID von Dell (Multidimensionale Inventar dissoziativer Symptome)

Komorbidität:

– F40 Angsterkrankungen
– F45 Somatoforme Störungen
– F60 Persönlichkeitsstörungen

– organische Erkrankung: Hysteroepilepsie (Kombination hysterischer und epileptischer Anfälle)

DD:

– F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F20 Psychotische Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis

– F30 Affektive Störungen
– F40 Angststörungen
– F43.0 Akute Belastungsreaktion

– F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung PTBS (Auslöser „Trigger“)

Ausschlussdiagnose:

– F60.3 Emotional instabile Persönlichkeit

– F60.30 Impulsiver Typ

– F60.31 Borderline-Typ

Therapie

Medikamentöse Therapie:

– krankheitsspezifisch keine

– in chronifizierten Fällen und bei depressiven Symptomen Antidepressiva, z. B. Mirtazapin

– Vermeidung von Benzodiazepinen (Abhängigkeit)

Weitere Therapieverfahren:

– Anerkennung der Bedeutung von aktuellen Belastungen

– in Gesprächen den Zusammenhang mit Symptomatik herausarbeiten

– positive Verstärkung bei Besserung

– Empfehlung zu kurzer Erholung und Entlastung

– Gesprächstherapie stützend
– psychodynamische Therapie
– Bewegungs-, Physio-, Musiktherapie
– Entspannungsverfahren
– Hypnosetherapie
– auch im ambulanten oder stationären Rahmen

11.7.1 Dissoziative Amnesie (F44.0)

Charakteristika: Erinnerungslücke für zurückliegende traumatische Ereignisse; auch als psychogener Dämmerzustand bezeichnet; Symptome sind:

– Erinnerungslücke für zurückliegende traumatische Ereignisse (Unfall, Vergewaltigung, Trauerfall)

– retrograde Amnesie: Geschehnisse vor einem schädigenden Ereignis

– kongrade oder Kurz-Amnesie: Nicht-Erinnern an kurze Ereignisse

– anterograde Amnesie: Geschehnisse nach einem schädigenden Ereignis

Ausschlussdiagnosen sind:

– organisches amnestisches Kosakow-Syndrom (nicht alkoholbedingt; F04): Verlust des Kurz- und Langzeitgedächtnisses im Gegensatz zur dissoziativen Amnesie

– F10.6-F19.6 amnestisches Korsakow-Syndrom (alkoholbedingt; F10.6–F19.6): Verlust des Kurz- und Langzeitgedächtnisses im Gegensatz zur dissoziativen Amnesie

11.7.2 Dissoziative Fugue (F44.1)

Charakteristika: auch als Poriomanie bezeichnete Störung, die durch ein plötzliches Fortlaufen von Zuhause oder dem Arbeitsplatz bei nach außen geordnetem Verhalten gekennzeichnet ist. Der Betroffene bricht für die Dauer der d. F. den Kontakt mit seinem sozialen Umfeld ab, reist ggf. an Orte von emotionaler Bedeutung und nimmt dort möglicherweise eine neue Identität an. Nicht selten besteht für diese Zeit eine – zumindest partielle – Amnesie.

Ausschlussdiagnose: Epilepsie

11.7.3 Dissoziativer Stupor (F44.2)

Charakteristika: bewegungsloses Verharren im Anschluss an ein für den Betreffenden traumatisierendes Ereignis. Diese Störung kann auch bei PTBS (F43.1) auftreten.

Ausschlussdiagnosen:

– F06.1 Organische katatone Störung: unnatürliche Körperhaltung bei maximalem Muskeltonus

– F20.2 Katatoner Stupor: Symptome der Schizophrenie vorhanden

– F31-F33 Depressiver Stupor: entwickelt sich langsam (Fremdanamnese wichtig)

– F30.2 Manischer Stupor: entwickelt sich langsam (Fremdanamnese wichtig)

– F40.1 Nicht näher bezeichneter Stupor: aufgrund unterschiedlicher Genese

11.7.4 Trance oder Besessenheitszustände (F44.3)

Charakteristika: unfreiwillig bzw. ungewollt auftretende Trancezustände, die einhergehen mit dem Verlust der persönlichen Identität sowie einer adäquaten Umweltwahrnehmung; evtl. besteht das Gefühl der Fremdbeeinflussung.

Ausschlussdiagnosen:

– F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung

– F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma

– F10.0-F19.0 Intoxikation mit psychotropen Substanzen

– F20 Schizophrenie

– F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen

11.7.5 Dissoziative Bewegungsstörung (F44.4)

Charakteristika: Bewegungsstörung, die neurologische Erkrankungen imitiert, wie z. B. Lähmungen oder Ataxie, Abasie, Astasie sowie die Einschränkung von Sprache oder Willkürmotorik. Schätzungen gehen davon aus, dass es sich bei bis zu jeder fünften neurologisch behandelten Bewegungsstörung um eine dissoziative Bewegungsstörung handelt. Unterschieden werden:

Ataxie – Koordinationsstörung

Abasie – Unfähigkeit, ohne fremde Hilfe zu gehen

Astasie – Unfähigkeit, ohne fremde Hilfe zu stehen, übertriebenes Zittern des ganzen Körpers

11.7.6 Dissoziative Krampfanfälle (F44.5)

Charakteristika: Die Anfälle bei der auch als Pseudoepilepsie bezeichneten Störung sind charakterisiert durch folgende Merkmale:

keine Bewusstlosigkeit während des Anfalls

kein Einnässen, Einkoten, Zungenbiss oder Sauerstoffmangel

keine Sturzverletzungen

äußert sich auch in Form von Synkopen

11.7.7 Dissoziative Wahrnehmungs- und Empfindungsstörungen (F 44.6)

Charakteristika: partieller oder kompletter Verlust von Sinneswahrnehmungen; es kommt zu Taubheit, Blindheit, Sensibilitätsstörungen oder Einschränkungen des Schmeck- bzw. Riechvermögens.

11.7.8 Dissoziative Störungen gemischt (Kombinationsstörungen F44.0–F44.6)

Charakteristika: Kombinationen der oben bezeichnetet Störungen F44.0–F44.6

Ausschlussdiagnosen:

– F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung

– F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma

– F10.0-F19.0 Intoxikation mit psychotropen Substanzen

– F20 Schizophrenie

– F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen

11.7.9 Sonstige dissoziativen Störungen (F44.8)

In dieser ICD-10-Kategorie sind Störungen zusammengefasst, die durch einen psychogenen Dämmerzustand oder eine psychogene Verwirrtheit gekennzeichnet sind. Zu den CharakteristikaTab. 11.8.

Tab. 11.8

Dissoziative Störungen und ihre Charakteristika

• schwerste Form der Dissoziation

• Ursache 80 % PTBS (F43.1), meist Kindesmisshandlung

• Aufspaltung des Ichs in zwei oder mehrere Personen, die getrennt voneinander und ohne Wissen der anderen agieren und erlebt werden

• Suizidalität

F44.88

• sonstige dissoziative Störungen

• psychogener Dämmerzustand

Ursache: organisch oder psychisch

• Orientierungsstörung Ort und Situation
• Handlungsfähigkeit teilweise erhalten
• Beeinträchtigung des Bewusstseins, Amnesie

-->

11.8 Belastungsstörungen

Den Belastungsstörungen geht ein akutes Trauma oder eine chronische Belastung voraus, die für das Auftreten der Beschwerden zwingend notwendig ist. Folgeerkrankungen können eine akute Belastungsreaktion, eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine Anpassungsstörung sein.

11.8.1 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)

Anpassungsstörungen unterscheiden sich von den übrigen durch die Symptomatologie, den Verlauf und durch die Angabe von 1–2 ursächlichen Faktoren ( Tab. 11.9):

Tab. 11.9

Einteilung der Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) nach ICD-10

Klassifikation nach ICD-10 | Charakteristika
F43.0 Akute Belastungsreaktion„psychischer Schockzustand“ | Auftreten unmittelbar auf außergewöhnliche Belastung (Unfall)
F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung„traumatische Neurose“ | direkte oder verzögerte Reaktion auf eine lebensbedrohliche Belastung (Naturkatastrophe, Folter, schwerer Unfall)

F43.2 Anpassungsstörung„depressive Reaktion“, „abnorme Trauerreaktion“

subjektive Belastungsreaktion auf Grund einer äußeren belastenden Situation (Scheidung, Kündigung, Tod eines Nahestehenden)

ein außergewöhnlich belastendes Lebensereignis, das eine akute Belastungsreaktion hervorruft

oder eine besondere Veränderung im Leben, die zu einer anhaltend unangenehmen Situation geführt hat

11.8.2 Akute Belastungsreaktion (F43.0)

Die akute Belastungsreaktion – früher als depressive Reaktion, psychischer Schock bezeichnet – ist nach ICD-10 eine vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche und/oder seelische Belastung entwickelt und normalerweise innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt.

Ätiologie

Die Verarbeitung eines Traumas ist abhängig von der Schwere des Traumas und der Belastbarkeitsgrenze des Menschen. Diese wiederum hängt von der Vulnerabilität, biografischen Aspekten, Persönlichkeit, belastenden Lebensereignissen vor dem Trauma und dem sozialen Umfeld ab.

Symptome

anfängliche „Betäubung“, teilweise oder vollständige Amnesie

Schock, Desorientiertheit

vegetative Angstzeichen: Schwitzen, Erröten, Tachykardie

im weiteren Verlauf: Depression, Ärger, Verzweiflung

Überaktivität wie Fluchtreaktion oder Fugue

Rückzug bis dissoziativer Stupor (F44.2)

Diagnostik

Anamnese: Beginn – innerhalb von Minuten bei außergewöhnlicher Belastung

Dauer: Symptomatik klingt nach 3 Tagen ab

Therapie

Medikamentöse Therapie: bei starken Ängsten Lorazepam (Abhängigkeit!), bei Schlafstörungen Antidepressiva Mirtazapin

Weitere Therapieverfahren:

– Notfallseelsorger zuziehen

– Krisenintervention:

– Person stabilisieren

– näheres Umfeld einbeziehen

– Bewältigungsstrategien um Selbstkontrolle wiederzuerlangen

– von Angst, Niedergeschlagenheit, Schuldgefühlen und vegetativen Symptomen befreien

11.8.3 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Synonyme: traumatische Neurose, Kriegsneurose) ist eine verzögerte Reaktion auf extreme Bedrohungssituationen (z. B. Naturkatastrophen, Kriege, Verfolgungen, schwere Unfälle, schwere Gewalttaten wie Geiselnahme und Vergewaltigung – als Zeuge oder selbst betroffen). Nicht selten münden diese Belastungsreaktionen in Persönlichkeitsveränderungen, Drogenkonsum (Alkohol) sowie Suizidgefährdung.

Ätiologie

Die PTBS ist wie auch die akute Belastungsreaktion (11.8.2) multifaktoriell bedingt ( Tab. 11.9).

Symptome

Flashbacks (Auslöser, z. B. Geruch)
emotionaler Rückzug
Gefühlsabstumpfung

vegetative Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung

Angst, Panik oder Aggression
Depression
Suizidgedanken
Vermeidungsverhalten

Diagnostik

Anamnese: Beginn verzögert oder innerhalb von 6 Mo nach traumatisierendem Ereignis Dauer bis zu mehreren Jahren, kann chronifizieren und übergehen in andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

Tests: PDS Posttraumatic Diagnostic Scale

Komorbidität: psychische Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1)

DD:

– F41.0 Panikstörung
– F41.1 Generalisierte Angststörung
– F44 Dissoziative Störungen – Konversion

Therapie

Medikamentöse Therapie:

– SSRI Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin

– bei starken Ängsten Lorazepam (Abhängigkeit!)

– bei Schlafstörungen Antidepressiva Mirtazapin

Weitere Therapieverfahren:

– bei über einen Monat anhaltender Symptomatik Überleitung in ambulante Psychotherapie oder stationäre Therapie

– Traumatherapie

– Verhaltenstherapie: Rollenspiel, Exposition, (graduierte Konfrontation) in sensu, in vivo

– EMDR: Augenbewegung stimulieren beide Gehirnhälften

– Evtl. stationäre Unterbringung

– Selbsthilfegruppen

11.8.4 Anpassungsstörungen (F43.2)

Dieses zu den Belastungsstörungen zählende Krankheitsbild – früher als reaktive Depression, abnorme Trauerreaktion, Kulturschock bezeichnet – wird beschrieben als eine Fehlreaktion nach einschneidenden Lebensereignissen, wie z. B. Umzug, Emigration, Scheidung, körperlicher Erkrankung ( Tab. 11.10).

Tab. 11.10

Anpassungsstörungen und Untergruppen nach ICD-10

• Angst und depressive Symptome nicht stärker ausgeprägt als bei F41.2

• Angst und depressive Störung gemischt

• F41.3 sonstige gemischte Angststörungen, Trauerreaktion jeder Dauer, in Art und Inhalt abnorm

F43.23 Mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen

• affektive Symptomatik verschiedenartig (Angst, Depression, Sorgen, Anspannung und Ärger)

• ängstliche und depressive Symptome können Kriterien für F41.2 oder F41.3 erfüllen, sind aber nicht vorherrschend, sodass spezifische Angststörungen diagnostiziert werden können

• Reaktionen bei Kindern mit regressivem Verhalten (Daumenlutschen, Bettnässen)

F43.24 Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens v. a. bei Störung des Sozialverhaltens, z. B. wenn sich Trauerreaktion eines Jugendlichen in aggressivem Verhalten zeigt

F43.25 Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten
Störungen der Gefühle und des Sozialverhaltens als dominante Symptome

F43.28 Mit sonstigen näher bezeichneten Symptomen ohne Kommentar in der ICD-10

-->

Ätiologie

Die Anpassungsstörung ist wie auch die akute Belastungsreaktion (11.8.2) multifaktoriell bedingt ( Tab. 11.9).

Symptome

depressive Stimmung
Angst
Besorgnis
Gefühl nicht zurechtzukommen
Einschränkung der alltäglichen Routine

Jugendliche: dissoziales Verhalten, Aggressivität

Kinder: Regression – Bettnässen, Daumenlutschen

Merke

Es werden vier Phasen der Trauerreaktion (nach Elisabeth Kübler-Ross) unterschieden:

Nichtwahrhabenwollen und Isolierung: Schock mit Nicht-Akzeptieren

Überflutung und Wechselbad der Gefühle: z. B. Zorn, Angst, Schmerz, Schuldgefühle

Sich-Finden und Loslassen: Trennen von Bildern, Kleidung, Gegenständen

Phase der Neuorientierung und Akzeptanz

Diagnostik

Anamnese – Art, Inhalt und Schwere der Symptome, Persönlichkeit, subjektiv belastendes Ereignis, Situation oder Lebenskrise (muss eindeutig nachweisbar sein)

Verlauf:

– Beginn innerhalb von 4 Wo. bei subjektiver Belastung (Trauerfall, Trennung). Das auslösende belastende Ereignis kann akut oder länger andauernd sein, es wiegt jedoch weit weniger schwer als ein Trauma.

– Dauer nicht länger als 6 Mo, außer bei längeren depressiven Reaktionen (F43.21), danach Dysthymia (F34.1)

Komorbidität:

– F1 Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F51 nicht organische Schlafstörungen

– F52 Sexuelle Funktionsstörung

– F55 schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen

– F91 Störungen des Sozialverhaltens

– F92 kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotion

DD:

– F32 depressive Episode: bei länger als 2 Wochen anhaltenden depressiven Symptomen überprüfen

– F34.1 Dysthymia: länger als 2 Jahre

Unterscheidung: Diagnosekriterien

In Kapitel F43 sind in der ICD-10 verschiedene Krankheitsbilder aufgeführt, die als Reaktionen auf schwere Belastungen auftreten können. Diese unterscheiden sich im Hinblick auf die diagnostischen Kriterien wie folgt ( Tab. 11.11).

Tab. 11.11

Störungen infolge schwerer Belastungen

• nicht länger als 6 Mon. außer bei längerer depressiver Reaktion (F43.21)

• danach Dysthymia

-->

Therapie

Medikamentöse Therapie: Benzodiazepine, Antidepressiva

Weitere Therapieverfahren:

– Krisenintervention

– Gesprächstherapie: über Folgen und Verlauf aufklären

– Hinweis, dass jeder sich an Verlusterlebnisse erst anpassen muss

– Hinweis auf die vier Phasen der Trauerreaktion nach Elisabeth Kübler-Ross (1. Nichtwahrhabenwollen und Isolierung [Schock mit Nicht-Akzeptieren]; 2. Überflutung u. Wechselbad der Gefühle, z. B. Zorn, Angst, Schmerz, Schuldgefühle; 3. Sich-Finden u. Loslassen [Trennen von Bildern, Kleidung, Gegenständen]; 4. Phase der Neuorientierung und Akzeptanz)

– kognitive Verhaltenstherapie

– EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing-Francis Shappiro)

11.9 Somatoforme Störungen (F45)

Treten körperliche Symptome wiederholt an verschiedenen Organen und Organsystemen in unterschiedlicher Intensität auf, für die sich keine organische Entstehungsursache finden lässt, spricht man von somatoformen Störungen. Somatoforme Störungen kommen bevorzugt bei Frauen vor.

Für die Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche gibt es die folgenden Begriffe und Bezeichnungen.

Merke

somatogen: mit organischem Befund

somatoform: zeigt sich im Körper ohne organischen Befund

Somatisierung: Umwandlung seelischer Konflikte in körperliche Krankheit

psychosomatische Erkrankungen: Krankheitsbilder mit organischem Befund, die seelisch bedingt oder mitbedingt sind

Konversionsstörung (dissoziative Störung): organische Symptomatik ohne Befund mit Symbolcharakter

hypochondrische Störung: Befürchtung an einer oder mehreren schweren Krankheiten zu leiden

somatoforme autonome Funktionsstörung: Symptome der vegetativen Erregung, die der Patient einem oder mehreren Organsymptomen zuordnet

Zu den somatoformen Störungen zählen nach der ICD-10:

F45.0 Somatisierungsstörung (11.9.1)

F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung (11.9.2)

F45.2 Hypochondrische Störung (11.9.3)

F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung (11.9.4)

F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (11.9.5)

Ätiologie

biografische Aspekte z. B. Traumen, Konflikte, Missbrauch in der Kindheit

schwere Belastungen körperlicher oder psychischer Art

Persönlichkeitsstruktur eher selbstunsicher und ängstlich

genetische Faktoren, somatoforme Störungen in der Familie

individuelle Schmerzempfindlichkeit

Identifikation mit den Beschwerden/Erkrankungen von Bezugspersonen

Symptome

vielfach körperliche Symptome ohne ausreichender somatischer Erklärung (unabdingbar ist eine eingehende und körperliche Untersuchung)

übermäßige Besorgnis über körperliche Beschwerden

häufig einhergehend mit Depression und Angst

häufige Arztbesuche mit negativen Untersuchungsergebnissen

hartnäckige Überzeugung, dass Untersuchungsergebnisse nicht zutreffen

bei gleichzeitigem Vorhandensein organischer Erkrankungen können diese nicht das Ausmaß der Beschwerden erklären

Therapie

Medikamentöse Therapie: bei Angst und Depressionen begleitend, bei Schmerzen sind Antidepressiva das Mittel der Wahl

Weitere Therapieverfahren – Psychotherapie (diese steht im Vordergrund):

– Schwerpunkt liegt auf Symptombewältigung

– Anerkennen des tatsächlichen Symptoms

– Patienten fragen, worin er die Ursache sieht

– Anbieten einer angemessenen Erklärung

– Erörterung emotionaler Belastung bei erstmaligem Auftreten

– Ermutigung zur körperlichen Betätigung
– Medikamentenabhängigkeit klären
– Kognitive Verhaltenstherapie

Weitere Therapieverfahren – andere Verfahren:

– Schmerztherapie
– Kreativtherapie
– Bewegungstherapie
– Mentales Achtsamkeitstraining
– Entspannungsverfahren

11.9.1 Somatisierungsstörung (F45.0)

Charakteristisch für die Somatisierungsstörung sind häufig wechselnde Symptome, die über einen längeren Zeitraum bestehen und jedes Körperteil bzw. System betreffen können. Obligat ist das Fehlen einer organischen Ursache für die Beschwerden. Bevorzugte Organsysteme sind der Magen-Darm-Trakt und das kardiovaskuläre System. Zur Ätiologie11.9.

Symptome

körperliche Beschwerden:

– 90 % Rücken- und Gelenksschmerzen
– 84 % Müdigkeit
– 80 % Bauch- und Kopfschmerzen
– 72 % Brustschmerzen

– 60 % Verdauungsbeschwerden (Blähungen, Diarrhö, Speisenunverträglichkeit)

– Unterleibsschmerzen
– Hautjucken
– Sehschwierigkeiten

mehrfache Konsultation von medizinischen Einrichtungen

Selbstmedikation oder Behandlung mit alternativer Medizin

keine nachweisbaren organischen Befunde
ergebnislose Operation
familiäre und berufliche Beeinträchtigung
sozialer Rückzug
übertriebener Medikamentengebrauch

Diagnostik

Anamnese:

– mindestens 2 Jahre anhaltende multiple körperliche Beschwerden, für die es keine organische Erklärung gibt ( Tab. 11.12)

Tab. 11.12

Differenzialdiagnosen bei Somatisierungsstörungen

• Beginn multipler körperlicher Symptome nach d. 40. Lj.

• kann Manifestation einer primären depressiven Störung sein

F45.2 Hypochondrische Störung

• Furcht an einer schweren, fortschreitenden Erkrankung zu leiden

• Furcht vor Medikamenten und Nebenwirkungen

• Furcht vor körperlicher Entstellung (Dysmorphophobie)

Wahnhafte Störungen:

• F22 Schizophrenie mit zoenesthätischem Wahn

• F32.3 depressive Störungen mit psychotischen Sympformen

• bizarre Züge der Überzeugungen

• geringere Anzahl der körperlichen Symptome

• größere Beständigkeit der körperlichen Symptome

F1 Stimulanzienmissbrauch mit Körpermissempfindungen
Anamnese, Drogenscreening

-->

– hartnäckige Weigerung, Diagnose der Ärzte anzunehmen, dass es für Beschwerden keine körperliche Erklärung gibt (fehlende Compliance)

– durch Symptome Beeinträchtigung sozialer und familiärer Funktionen

DD ( Tab. 11.12)

Therapie

Erstgespräch: Verständnis für die Situation zeigen (z. B. „das muss sehr frustrierend für Sie sein“, „Was haben Ihnen die Untersuchungsergebnisse gebracht?“), auf weitere Möglichkeit einer Psychotherapie hinweisen, um herauszufinden, was seinen Zustand beeinflusst und durch welches Verhalten der Klient weniger zu leiden lernt

für einen begrenzten Zeitraum zur Therapie motivieren, zu Arztbesuchen nur in gewissen Abständen motivieren und festlegen

kognitive Verhaltenstherapie
autogenes Training
Biofeedback
körperliche Aktivitäten

11.9.2 Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)

Bei dieser Störung sind die Kriterien für eine Somatisierungsstörung nicht ganz erfüllt. Weitere Kennzeichen sind, dass die Symptomatik weniger auffällig ist oder eine Beeinträchtigung der familiären oder sozialen Situation nicht vorliegt.

Die Symptome bestehen weniger als 2 Jahre. Die Differenzialdiagnosen entsprechen denen der Somatisierungsstörung (11.9.1).

11.9.3 Hypochondrische Störung (F45.2)

In 5 % der Fälle handelt es sich bei den somatoformen Störungen um eine hypochondrische Störung (syn: Hypochondrie, körperdysmorphophobe Störung [nicht wahnhaft], hypochondrische Neurose, Nosophobie). Kennzeichnend ist die andauernde Angst, an einer gravierenden körperlichen Erkrankung zu leiden, wobei diese Überzeugung aus vermeintlich oder tatsächlich vorhandenen vegetativen Störungen hergeleitet wird. Die übermäßige gedankliche Beschäftigung mit der fraglichen Krankheit und die starke Ausrichtung darauf führen meist zu Konflikten im sozialen Umfeld. Zur Ätiologie11.9.

Häufig geht die die hypochondrische Störung mit einer depressiven Störung einher.

Merke

Die Dysmorphophobie als Sonderform der hypochondrischen Störung unterscheidet sich, wie folgt:

F45.2 Hypochondrischen Störung – nicht wahnhafte Dysmorphophobie (psychogen): Angst vor Missgestaltung – Körperteile werden als hässlich oder entstellt wahrgenommen

F22.8 Sonstige anhaltende wahnhafte Störungen – wahnhafte Dysmorphophobie

F32.3 Schwere depressive Störungen mit psychotischen Symptomen – wahnhafte Dysmorphophobie

Symptome

ängstliche Selbstbeobachtung auf Grund der Überzeugung an einer oder mehreren schweren Erkrankungen (z. B. Karzinom, AIDS) zu leiden

im Gegensatz zur dissoziativen Störung ist das demonstrativ-theatralische oder das scheinbare Unbeteiligtsein an den Beschwerden gravierend

Fehldeutung harmloser Befindlichkeits- und Funktionsstörungen

Verlust der Unbefangenheit gegenüber der Stabilität von Körperfunktionen mit multiplen Beschwerden

Diagnostik und Therapie

Anamnese: ( Tab. 11.13)

Tab. 11.13

Differenzialdiagnose „körperlich“ auftretender Symptomatik

• seit mindestens 6 Mon.
• Befürchtung einer schweren Krankheit
• Charakter: ängstlich-depressiv

Konversionsstörung

• mit aktueller Konfliktsituation, symbolisch

• bilden sich häufig spontan zurück

• Charakter: demonstrativ-theatralisch, früher hysterisch

Somatisierungsstörung

• mindestens 2 Jahre anhaltend

• lang anhaltende Konflikt- oder Belastungssituation

• jahrelang häufig wechselnde Symptome

-->

DD:

– F32 depressive Störungen: depressive Symptome überwiegen

– wahnhafte Störungen:

– F22 Schizophrenie mit somatischem Wahn

– F32.3 depressive Störungen mit psychotischen Symptomen

– F40–F41 Angststörungen
– F45 Somatisierungsstörung
– F51 Nichtorganische Schlafstörungen

Therapie:11.9

11.9.4 Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3)

Im Vordergrund der meistens chronisch verlaufenden Störung steht eine erhöhte vegetative Erregung ohne einen nachweisbaren körperlichen Befund. Als Krankheitsursache vermutet der Betroffene Organe oder Systeme, die ausschließlich vegetativ innerviert sind, wie das kardiovaskuläre (Herzneurose, vermeintliche Symptomatik eines Herzinfarkts), respiratorische, gastrointestinale und urogenitale System.

Ausgeschlossen werden muss eine generalisierte Angststörung (F41.1):

psychische Komponenten überwiegen (Vorahnung)

körperlicher Symptomfokus fehlt

11.9.5 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)

Diese Störung tritt bevorzugt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auf. Sie ist die am häufigsten vorkommende somatoforme Störung. Zur Ätiologie11.9.

Symptome

schwere, oft quälende Schmerzen ohne ausreichenden organischen Befund: Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Konflikten auf, die schwerwiegend genug sind, um als ursachlicher Einfluss zu gelten

beträchtliche persönliche und medizinische Zuwendung

Diagnostik

Anamnese: Beschwerden müssen mindestens 6 Mon. bestehen ( Tab. 11.13)

DD:

F41.1 generalisierte Angststörung

– psychische Komponenten überwiegen

– körperlicher Symptomfokus fehlt

Komorbidität der somatoformen Störungen:

– F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F30 affektive Störungen (Depression) ca. 50 %

– F40 Angststörungen
– F51 Nichtorganisch bedingte Schlafstörungen
– F60 Persönlichkeitsstörungen

– F68.1 Artifizielle Störung (Münchhausen-Syndrom, Hospital-Hopper-Syndrom): absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen

Therapie

Medikamentöse Therapie: niedrigdosierte Antidepressiva

Weitere Therapieverfahren:

– Ernstnehmen der Symptome

– Motivation ein Schmerztagebuch zu führen, um die Beeinflussung psychozozialer und verhaltensbezogene Faktoren herauszufinden

– positive Aktivitäten vorschlagen: verringern die Schmerzen und das Bedürfnis nach Zuwendung; durch Beispiel demonstrieren: aktuellen Schmerz einschätzen lassen und unvorbereitet über ein für ihn begeisterndes Thema reden. Danach wieder Schmerzskala beurteilen lasen

– kognitive Verhaltenstherapie:

– Schmerztagebuch

– Verhaltenstest (Konzentration auf eine Körperfunktion z. B. Kauen führt zu unangenehmer Wahrnehmung)

– Abbau aufrechterhaltender Faktoren (z. B. Arztbesuche)

– Muskelrelaxation nach Jacobsen

11.10 Sonstige neurotische Störungen (F48)

11.10.1 Neurasthenie (F48.0)

Die auch als Erschöpfungssyndrom bezeichnete Neurasthenie ist durch gesteigerte Ermüdbarkeit nach körperlicher oder geistiger Anstrengung gekennzeichnet. Alternativ kann die Neurasthenie unter anderen Kategorien der ICD-10 wie z. B. als Angst- oder depressive Störung klassifiziert werden.

Ätiologie

Entwickelt sich häufig im Anschluss an körperliche Erkrankungen.

Symptome

Klagen über Ermüdbarkeit und Erschöpfung nach geringer Anstrengung

Kopf- u. Muskelschmerzen
Schwindelgefühl
Schlafstörungen
Unfähigkeit zu entspannen
Reizbarkeit

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens zwei der oben genannten Symptome; autonome oder depressive Symptome sind jedoch nicht schwer genug, um die Diagnose einer anderen spezifischen Störung zu erfüllen

DD: körperliche Erkrankungen, somatoforme Störungen (F45)

Medikamentöse Therapie: bisher keine Erfolg versprechende

Weitere Therapieverfahren: Exploration eventueller Belastungen, Empfehlung Erholung

11.10.2 Depersonalisations-, Derealisationssyndrom (F48.1)

Bei dieser Symptomatik, die selten ausschließlich auftritt, beklagt ein Patient, dass seine geistige Aktivität, sein Körper oder die Umgebung sich in ihrer Qualität verändert haben und unwirklich, wie in weiter Ferne oder automatisiert erlebt werden. Die Zahl der Patienten, die diese Störung in reiner oder isolierter Form erleben, ist gering Sehr viel häufiger finden sich die Depersonalisations-und Derealisationssymptomatiken bei schweren depressiven Störungen, schizophrenen Störungen (als Ich-Störung), phobischen Störungen und Zwangsstörungen.

Diese Symptome können auch bei gesunden Menschen bei Müdigkeit, sensorischer Deprivation, Intoxikation mit Halluzinogenen auftreten. Das Depersonalisations- und Derealisationssyndrom wird auch als sogenanntes Todeserfahrungssyndrom in Momenten extremer Lebensgefahr wahrgenommen.

Ätiologie

Dieses Syndrom wird meist durch psychosozialen Stress, Drogenkonsum, psychische oder körperliche Erkrankungen und lebensbedrohliche Situationen verursacht; häufig können auch keine direkten Auslöser erkannt werden.

Symptome

Empfindung der eigenen Gefühle als losgelöst, nicht als die eigenen Gefühle, Gefühl des Verlorenseins

Objekte, Menschen oder Umgebung erscheinen unwirklich, künstlich, entfernt, farblos, leblos

Diagnostik und Therapie

Anamnese:

– Krankheitseinsicht (wurde nicht von anderen Personen oder Kräften verursacht)

– klares Bewusstsein

– Fehlen eines toxischen Verwirrtheitszustands

– Fehlen einer Epilepsie

DD: Störungen, in denen eine Veränderung der Persönlichkeit erlebt wird, sind auszuschließen ( Tab. 11.14).

Tab. 11.14

Ausschlussdiagnosen bei Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

• Organische Hirnerkrankung, z. B. Demenz

• Temporallappen-Epilepsie, Aura

• im Frühstadium

• sekundäres Phänomen

F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
Drogenabusus

F20 Schizophrenie
Verwandlungswahn oder Erlebnisse von Passivität und GelenktwerdenStörung als Hauptdiagnose

F30 Affektive Störungen
Störung als Hauptdiagnose

F40 Angststörungen
Störung als Hauptdiagnose

F42 Zwangsstörung
Störung als Hauptdiagnose

F43 Reaktion auf schwere Belastungen
Störung als Hauptdiagnose

F44 Dissoziative Störungen
Änderung wird nicht bewusst

F48.9 Neurotische Störung, nicht näher bezeichnet Neurose o. n. A.

• Beschäftigungsneurose, einschließlich Schreibkrämpfen

• Dhat-Syndrom
• Psychasthenie
• psychasthenische Neurose
• psychogene Synkope

-->

Therapie: Die Therapiemaßnahmen orientieren sich an den Maßnahmen, die für diejenigen Krankheitsbilder angewendet werden, mit denen das Syndrom vergesellschaftet ist.

Wissensüberprüfung

1. Was versteht man unter einer Neurose?

2. Welche Erkrankungen zählen zu den neurotischen Störungen?

3. Was ist der Unterschied zwischen Symptom- und Charakterneurose?

4. Welche Formen der Angststörungen gibt es nach ICD-10?

5. Nennen Sie jeweils die spezifischen Merkmale und Unterscheidungskriterien.

6. Bei welchen anderen psychischen Erkrankungen kann Angst begleitend vorkommen?

7. Welche körperlichen Symptome der Angst gibt es? Können sie nur bei psychischen Störungen vorkommen?

8. Bei welchen Störungen treten Panikattacken auf?

9. Wie lassen sich Angststörungen aus lerntheoretischer und psychodynamischer Sicht erklären?

10. Was ist der sog. Angstkreis?

11. Welche Behandlungsoptionen gibt es für die Angststörungen?

12. Darf der Heilpraktiker für Psychotherapie die Behandlung übernehmen?

13. Welche Symptome sind typisch für die Zwangserkrankung?

14. Welche Bedeutung für den Patienten haben dabei Rituale?

15. Ab wann hat eine zwanghafte Befürchtung, wie etwa den Herd nicht abgestellt zu haben, Krankheitswert?

16. Welche Differenzialdiagnosen müssen bei Zwangsgedanken und -handlungen in Betracht gezogen werden?

17. Was besagt der Begriff ich-dyston in diesem Zusammenhang?

18. Welche Zwänge unterscheidet man, welche sind am häufigsten?

19. Wie verläuft eine Zwangsstörung in der Regel?

20. Welches psychodynamische Erklärungsmodell gibt es für die Zwangsstörung?

21. Erläutern Sie das Prinzip der Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen.

22. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit ein Heilpraktiker für Psychotherapie die Behandlung einer Zwangsstörung übernehmen kann?

23. Wie verhält sich die Suizidalität bei Zwängen?

24. Welche psychischen Störungen können auf ein Trauma folgen?

25. Wodurch ist eine posttraumatische Belastungsstörung gekennzeichnet?

26. Was ist der Unterschied zwischen einer akuten Belastungsreaktion und einer posttraumatischen Belastungsstörung?

27. Was versteht man unter einer Anpassungsstörung?

28. Welche Arten der Anpassungsstörungen gibt es?

29. Nennen Sie Beispiele für auslösende Bedingungen!

30. Wogegen muss man eine längere depressive Reaktion differenzialdiagnostisch abgrenzen?

31. Was sind die allgemeinen Kennzeichen der dissoziativen oder Konversionsstörung?

32. Wie erklärt sich aus psychodynamischer Sicht die Entstehung der dissoziativen Störung, und wie wird sie vornehmlich behandelt?

33. Was ist eine Herzphobie?

34. Welchen Erkrankungen wird sie nach der ICD-10 zugeordnet?

35. Wie erklärt sie sich aus psychodynamischer Sicht?

36. Was ist ein Hyperventilationssyndrom? Wie reagiert man als Ersthelfer?

37. Welche Krankheitsbilder gehören zu den somatoformen Störungen?

38. Was sind ihre Kennzeichen?

39. Warum entstehen bei den somatoformen Störungen häufig hohe Folgekosten?

40. Wie unterscheidet sich eine somatoforme von einer dissoziativen Störung?

41. Welche allgemeinen Therapieprinzipien berücksichtigen Sie bei der somatoformen Störung?

42. Welche Voraussetzungen sollten erfüllt sein, bevor Sie eine Patientin mit einer Somatisierungsstörung behandeln?

43. An welche Erkrankungen oder Syndrome denken Sie differenzialdiagnostisch?

44. Bei welchen Störungen kommt Dysmorphophobie vor? Wodurch unterscheiden sie sich?

45. Wie therapieren Sie eine anhaltende somatoforme Störung?

46. Wie therapieren Sie eine hypochondrische Störung?

12

Verhaltensauffälligkeiten (F5)

12.1. Übersicht

12.2. Essstörungen (F50)

12.2.1. Anorexia nervosa (F50.0)
12.2.2. Bulimia nervosa (F50.2)
12.2.3. Binge Eating Disorder

12.3. Nichtorganische Schlafstörungen (F51)

12.3.1. Dyssomnien

12.3.2. Parasomnien

12.4. Störungen der Sexualität

12.4.1. Sexuelle Funktionsstörungen (F52)

12.4.2. Störungen der Geschlechtsidentität (F64)

12.4.3. Störungen der Sexualpräferenz (Paraphilie, F65)

12.1 Übersicht

In Kapitel F5 der ICD-10 werden Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren genannt ( Tab. 12.1): Es erfolgt eine Kategorisierung von psychosomatischen und somatopsychischen Störungen, von psychischen Störungen im Wochenbett sowie von Missbrauchssyndromen nicht abhängigkeitserzeugender Substanzen.

Tab. 12.1

In Kapitel F5 der ICD-10 klassifizierte Störungen

• F50.0 Anorexia nervosa
• F50.1 Atypische Anorexia nervosa
• F50.2 Bulimia nervosa
• F50.3 Atypische Bulimia nervosa

• F50.4 Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen

• F50.5 Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen

• F50.8 Sonstige Essstörungen

• F50.9 Nicht näher bezeichnete Essstörungen

F51 Nichtorganische Schlafstörungen

• F51.0 Nichtorganische Insomnie

• F51.1 Nichtorganische Hypersomnie

• F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-wach-Rhythmus

• F51.3 Schlafwandel (Somnabulismus)
• F51.4 Pavor Nocturnus
• F51.5 Albträume

F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit

• F52.0 Mangel oder Verlust an sexuellem Verlangen

• F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung

• F52.2 Versagen genitaler Reaktion
• F52.3 Orgasmusstörung
• F52.4 Ejaculatio praecox
• F52.5 Nichtorganischer Vaginismus
• F52.6 Nichtorganische Dyspareunie

F53 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, nicht andernorts klassifizierbar

• F53.0 Leichte postpartale Depression

• F53.1 Wochenbettpsychose

F54 Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten („psychosomatische Störungen“)

• J45 Asthma
• K51 Colitis ulcerosa
• L23, L25 Dermatitis
• K25 Magenulkus
• K58 Mukomembranöse Kolitis
• L50 Urtikaria

F55 Schädlicher Gebrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen

• F55.0 Antidepressiva
• F55.1 Laxanzien
• F55.2 Analgetika (Aspirin, Paracetamol)
• F55.3 Antazida
• F55.4 Steroide oder Hormone

• F55.6 Bestimmte pflanzliche oder Naturheilmittel

• F55.7 Sonstige (z. B. Diuretika)

-->

Bei den sexuellen Funktionsstörungen (F52) wurden in diesem Kapitel aus didaktischen Gründen auch in anderen Kapiteln der ICD-10 kodierte Störungen aufgenommen: Störungen der Geschlechtsidentität (F64), Störungen der Sexualpräferenz (F65) sowie sexuelle Reifungskrisen (F66).

12.2 Essstörungen (F50)

Essstörungen:STARTEssstörungen sind gekennzeichnet durch ein pathologisch verändertes Essverhalten und gehen mit einem erniedrigten, erhöhten oder normalen Körpergewicht (normaler BMI: 20–22) einher. Im klinischen Alltag dominieren als klassische Krankheitsbilder Anorexia nervosa (12.2.1), Bulimia nervosa (12.2.2) und Adipositas. Zudem werden inzwischen die Binge Eating Disorder (12.2.3) und die Orthorexia nervosa (krankhafte Fixierung auf gesundes Essen) als relativ neue Krankheitsbilder zu den Essstörungen gezählt.

20 % der Essstörungen verlaufen chronisch. Bevorzugt betroffen sind Frauen.

12.2.1 Anorexia nervosa (F50.0)

Diese Essstörung ist eine Körperschemastörung und als solche definiert als diszipliniertes, stark restriktives Essverhalten mit dadurch selbst verursachtem, erheblichem Untergewicht und gleichzeitiger unangemessener Furcht, zu dick zu sein.

Ätiologie

multifaktoriell (Vulnerabilitäts-Stress-Modell)

soziokulturelle Faktoren
problematische Familienstruktur
kognitive Dysfunktion (Schönheitsideal)
Ablehnung der weiblichen Körperlichkeit

Lernerfahrungen (Essensgewohnheiten, Fixierung in oraler Phase)

Symptome

Körpergewicht: liegt mindestens 15 % unter dem erwarteten Normalgewicht (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder BMI von ≤17,5

selbst herbeigeführter Gewichtsverlust durch:

– vermeiden hochkalorienhaltiger Speisen
– selbstinduziertes Erbrechen
– selbstinduziertes Abführen
– übertriebene körperliche Aktivitäten
– Gebrauch von Appetitzüglern

Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung; die Angst, zu dick zu werden, besteht als tief verwurzelte überwertige Idee

endokrine Störungen auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse:

– Frauen: sekundäre Amenorrhoe

– Männer: Libido- und Potenzverlust

– erhöhter Wachstumshormon- und Kortisolspiegel

– Veränderung der Schilddrüsenhormone

– Störungen der Insulinsekretion

bei Beginn vor der Pubertät Verzögerung oder Hemmung der pubertären Entwicklungsschritte

in der Schule oder Beruf ehrgeizig
häufige Diäten
kein Leidensdruck

Verlauf

Prognose am günstigsten bei frühem Beginn und rechtzeitiger Therapie

Mortalitätsrate nimmt mit Dauer zu

Tod oft als Folge von Suizid, oder anderer Ursachen

oft Übergang in Bulimie

90 % Mädchen, 10 % Jungen (dann als Manorexia bezeichnet)

Folgen

akute Todesgefahr besteht bei einem BMI ≤ 13

gastrointestinale Störungen: z. B. Obstipation

Herz-Kreislauf-Probleme: Hypotonie, Bradykardie

Haarausfall
rissige Haut
Lanugobehaarung
Krampfanfälle

Diagnostik

Symptome ( Tab. 12.2)

Tab. 12.2

Diagnosekriterien bei Essstörungen

• F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen
• I: restriktiver Typus (nach DSM-IV)
• F50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen
• II: purging Typus (nach DSM-IV)

F50.2 Bulimia nervosa
18. Lj.
2-mal/Wo. mindestens 3 Mon.

Binge Eating disorder (entspricht F50.4 oder F50.9); kodiert im Appendix der DSM-IV frühes Erwachsenenalter oder Lebensmitte

DSM-IV-Kriterien:

• regelmäßig, d. h. mindestens 2-mal/Wo. Essanfälle ohne gegensteuernde Maßnahmen

• mindestens 6 Mon.

-->

– F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen I: restriktiver Typus (nach DSM-IV)

– F50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen II: purging Typus (nach DSM-IV)

Komorbidität:

– F32 Depressive Episoden
– F40.1 Soziale Phobie
– F42 Zwangsstörungen
– F6 Persönlichkeitsstörungen

DD – psychische Störungen nach ICD-10:

– F20 Schizophrenie

– F32.11 Depressive Episoden mit somatischem Syndrom

– F42 Zwangsstörungen

– F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ

DD – körperliche Erkrankungen:

– Hirntumoren
– Pankreatitis
– Hyperthyreose
– Colitis ulcerosa
– Infektionskrankheiten

Therapie

Merke

Voraussetzung für Psychotherapie ist ausreichendes Körpergewicht.

Die medikamentöse Therapie spielt eine untergeordnete Rolle.

akut: stationär mit Zwangsernährung (Gewicht unter 35 kg)!

Motivation zum Besuch einer Beratungsstelle

Strategien zur Motivationssteigerung

kognitive Verhaltenstherapie: z. B. Token-Programm

Therapiemaßnahmen zur Gewichtszunahme: z. B. Ernährungsprotokolle, regelmäßige Gewichtskontrolle

körperorientierte Verfahren: z. B. Tanz, Feldenkrais, Yoga

Entspannungsverfahren
systemische Familientherapie
Psychoanalyse

soziotherapeutische Maßnahmen: Selbstwerterleben durch Rollenspiel

12.2.2 Bulimia nervosa (F50.2)

Diese Essstörung ist definiert als Heißhungerattacken mit anschließendem gezieltem Erbrechen der hastig herunter geschlungenen großen Nahrungsmengen und übertriebener Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts.

Ätiologie

gestörtes Selbstwertgefühl

eigener Wert wird an das Erfüllen sozialer Normen gemessen

Schlankheitsideal

Meinung anderer ist wichtig

Symptome

Essattacken: sehr große Mengen Nahrung werden in kurzer Zeit konsumiert

andauernde Beschäftigung mit Essen, gedankliche Einengung auf die Nahrungsaufnahme und Essensbeschaffung

unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln

krankhafte Furcht, dick zu werden

kompensatorisches Verhalten, das der dickmachenden Wirkung der Nahrung entgegensteuert

selbstinduziertes Erbrechen

Fasten

Einnahme von Appetitzüglern, Abführmitteln, Schilddrüsenpräparaten, Diuretika (Entwässerungsmittel)

zeitweilige Hungerperioden

Leidensdruck

Verlauf

günstigerer Verlauf und geringere Mortalität als bei Anorexia nervosa

kann chronisch verlaufen

kann nach oder gemeinsam mit der Anorexie auftreten

Folgen

Auf der körperlichen Ebene können sich die Folgen in verschiedenen Symptomen zeigen:

Parotitis, Karies

Gastritis, Speiseröhrenentzündung, Diabetes mellitus

Hypokaliämie (Elektrolytverschiebung) führt zu:

– Herzrhythmusstörungen
– Niereninsuffizienz
– plötzlichem Herztod

vorübergehende Menstruationsstörungen (Amenorrhö)

Schwielen an Fingern oder Handrücken

Krampfanfälle

Diagnostik

Anamnese: 2-mal/Wo. mindestens 3 Mon. anhaltend ( Tab. 12.2)

Komorbidität:

– F1 Substanzmissbrauch
– F32 Depressive Episoden
– F40, F41 Angststörungen
– F42 Zwangsstörung
– F43.2 Anpassungsstörungen
– F6 Persönlichkeitsstörungen
– F90 Hyperkinetische Störung

DD – psychische Störungen:

– F32.11 Depressive Episoden mit somatischem Syndrom

– F42 Zwangsstörungen

– F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ

DD – körperliche Erkrankungen:

– Stoffwechselerkrankungen, Diabetes mellitus
– Hyperthyreose
– Magen-Darm-Erkrankungen
– Colitis ulcerosa
– Infektionskrankheiten

Therapie

Als therapeutische Maßnahmen kommen diejenigen zur Anwendung, die bei der Anorexia nervosa (12.2.1) eingesetzt werden – die Maßnahmen zur Gewichtszunahme ausgenommen.

Merke

Bei schwereren Fällen – der Schweregrad nimmt mit der Anzahl der Essattacken zu – sollte die Behandlung in einer psychosomatischen Klinik erfolgen. Oft ist in diesen Fällen eine medikamentöse Therapie mit SSRI, z. B. Fluoxetin, hilfreich.

12.2.3 Binge Eating Disorder

Essstörung, die gekennzeichnet ist durch regelmäßig auftretende Heißhungerattacken, bei denen die Betroffenen in kurzer Zeit ungewöhnlich große Mengen Nahrungsmittel konsumieren, die Kontrolle über ihr Essverhalten verlieren und im Anschluss daran – anders als bei der Bulimia nervosa – kein gegensteuerndes Verhalten an den Tag legen. Die Häufigkeit der Heißhungeranfälle kann durch eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva (z. B. SSRI) verringert werden.

In der ICD-10 wird die Binge Eating Disorder nicht als eigenständige Störung aufgeführt. Es besteht die Möglichkeit der Kodierung als nicht näher bezeichnete Essstörung (F50.9) oder als Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (F50.4), die sich als Reaktion auf belastende Umstände entwickeln und dadurch zu Übergewicht führen.

Diagnostik ( Tab. 12.2):

– regelmäßig, d. h. mindestens 2-mal/Wo. Essanfälle ohne gegensteuernde Maßnahmen

– mindestens 6 Mon. anhaltend

Anamnese:

– Essanfälle ohne Hunger
– Scham
– Schuldgefühle
– Ekel
– Deprimiertheit
– ⅔ leiden unter Übergewicht oder Adipositas

DD bei Übergewicht:

– Stoffwechselstörungen (z. B. Hypothyreose, Morbus Cushing)

– Hirntumoren
– Medikamenteneinnahme
– F3 affektive Störungen
– F50.2 Bulimie

Merke

Stationäre Unterbringung und ggf. Sondenernährung ist indiziert bei:

übermäßigem Gewichtsverlust (> 40 % des Normalgewichts)

bedrohlichen körperlichen Komplikationen (z. B. Elektrolytentgleisung, Niereninsuffizienz)

bedrohlichen psychischen Komplikationen (z. B. Suizidalität)

12.3 Nichtorganische Schlafstörungen (F51)

Essstörungen:ENDSchlafstörungen – sie können organisch (ICD-10 unter Kapitel VI [G47]) oder nichtorganisch bedingt sein – sind Erkrankungen, die den Betroffenen ein gesundes und reguläres Schlafverhalten vorenthalten. Der Schlaf ist in seiner Qualität oder Quantität beeinträchtigt.

Die nichtorganischen Schlafstörungen sind vorwiegend durch emotionale Ursachen bedingt. Sie sind meist somatisch (körperlich), psychiatrisch (Begleiterscheinung), pharmakogen (medikamentös) bedingt. Unterschieden werden folgenden Formen:

Dyssomnien (Schlafstörung – Qualität):

– F51.0 Nichtorganische Insomnie

– F51.1 Nichtorganische Hypersomnie

– F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

Parasomnien (Schlafunterbrechungen – Quantität):

– F51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)
– F51.4 Pavor nocturnus
– F51.5 Albträume (Angstträume)

Ausgeschlossen werden müssen folgende Erkrankungen:

neurologische Störungen: Schlaf-Apnoe-Syndrom (nächtliche Atempausen), Restless-legs-Syndrom, Epilepsie

internistische Erkrankungen: Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen

Einnahme psychotroper Substanzen

Es besteht eine Komorbidität mit depressiven Episoden (F32) und Angststörungen (F41).

12.3.1 Dyssomnien

Zu Symptomen und Diagnostik Tab. 12.3

Tab. 12.3

Zeit- und Diagnosekriterien der Dyssomnien

• Ein- und Durchschlafstörungen
• frühmorgendliches Erwachen
• ungenügende Schlafdauer und -qualität

F51.1 Nichtorganische Hypersomnie länger als 1 Mon. oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer

• übermäßige Schlafneigung am Tag
• Schlafanfälle
• verlängerter Übergang zum Wachzustand

F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

• fast täglich mindestens 1 Mon. oder

• wiederkehrend für kürzere Zeiträume

• Klagen über Schlaflosigkeit und Hypersomnie
• ungenügende Schlafdauer, Schlafqualität
• ungewöhnlicher Zeitpunkt des Schlafs

• Erschöpfung oder Beeinträchtigungen der Alltagsaktivitäten

-->

Es erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Phytopharmaka (Baldrian, Hopfen, Melisse Passionsblume), sedierenden Antidepressiva, schwachpotenten Antipsychotika.

12.3.2 Parasomnien

Zu Symptomen und Diagnostik Tab. 12.4

Tab. 12.4

Zeit- und Diagnosekriterien der Dyssomnien

• Umhergehen meist während des ersten Drittels des Nachtschlafs (REM-Phase)

• kurz irritiert

• ein- oder mehrmaliges Verlassen des Bettes
• leerer, starrer Gesichtsausdruck
• schwer aufzuwecken

• keine Erinnerung an die Episode nach dem Erwachen

F51.4 Pavor nocturnus

• Beginn mit Panikschrei

• meist während des ersten Drittels des Nachtschlafs (REM Phase, Rapid-Eye-Movement)

• Dauer wiederholter Episoden ca. 1–10 Min.

• mehrere Min irritiert

• heftige Angst, Körperbewegungen, vegetative Übererregbarkeit wie Tachykardie, schnelle Atmung

• Pupillenerweiterung und Schweißausbruch

F51.5 Albträume Angstträume während der zweiten Hälfte des Nachtschlafs

• Aufwachen aus dem Nachtschlaf mit detaillierter und lebhafter Erinnerung an heftige Angstträume

• meist mit Bedrohung des Lebens, der Sicherheit oder der Selbstachtung

• deutlicher Leidensdruck

-->

Die Therapie der Wahl ist die Psychotherapie mit folgenden Maßnahmen: Regeln der Schlafhygiene und der Schlafumgebung erarbeiten, Regeln des Essens, Trinkens und Rauchens erklären, Entspannungsübungen.

12.4 Störungen der Sexualität

Sexualität ist im Leben eines jeden Menschen ein wichtiger Bereich und bestimmt sein psychisches und körperliches Befinden wesentlich. Das Sexualverhalten ist sehr individuell, wird aber von äußeren Einflüssen geprägt. Der Übergang von „normalem“ zu gestörtem sexuellem Verhalten ist fließend und muss daher immer vor dem Hintergrund der Persönlichkeit, Alter und von Entwicklung, soziokulturellen und historischen Bedingungen mit den jeweiligen Erziehungs- und gesellschaftlichen Normen betrachtet werden.

Folgende Ursachen können sexuelle Störungen hervorrufen:

psychische Ursachen: berufliche Belastung, Partnerprobleme, sexueller Leistungsdruck, psychosexuelles Trauma

körperliche Ursachen:

– kardiovaskuläre Erkrankungen: Koronare Herzkrankheit, Arteriosklerose, Gefäßveränderungen im Genital-/Beckenbereich → Erektionsstörungen

– Stoffwechsel-/Hormonstörungen: Diabetes mellitus, Hypophysenerkrankungen, Hyperthyreose, Östrogenmangel → Erektionsstörungen, Lubrikationsstörungen

– Tumoren: Tumoren im Genitalbereich, Hypophysentumoren → Dyspareunie, Erektionsstörungen, Entzündungen

– Neurologische Erkrankungen: Bandscheibenvorfall, Polyneuropathie, MS → Dyspareunie, Erektionsstörungen

– Postoperativ: Prostata-OP, Kürettage → Erektionsstörungen, Dyspareunie

– Alkohol, Drogen, Medikamente → Erektionsstörungen

Zu den Symptomen ( Tab. 12.5– Tab. 12.7).

Tab. 12.5

Symptome bei Störungen der sexuellen Appetenz

• reduziertes oder aufgehobenes Bedürfnis nach sexueller Aktivität

• beruht nicht auf anderen sexuellen Schwierigkeiten

F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung (Frigidität, Anhedonie)

• sexuelle Aktivitäten werden seltener initiiert

• keine Erektionsstörungen oder Dyspareunie (Schmerzen bei der Kopulation)

F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen

• sekundär gesteigertes sexuelles Verlangen affektiver Störung oder in frühen Stadien einer Demenz

• Kodierung nach zugrunde liegender Störung

• beinhaltet Nymphomanie und Satyriasis

-->

12.4.1 Sexuelle Funktionsstörungen (F52)

Sexuelle Funktionsstörungen sind definiert als Störungen der sexuellen Funktionen und Reaktionen, die nicht durch eine organische Störung oder Krankheit hervorgerufen werden. Folgende sexuellen Funktionsstörungen werden unterschieden:

Störungen der sexuellen Appetenz (Veränderung des sexuellen Verlangens, zu Symptomen Tab. 12.5)

Störungen der sexuellen Erregung (Veränderung der genitalen Reaktion, zu Symptomen Tab. 12.6)

Tab. 12.6

Symptome bei Störungen der sexuellen Erregung

• Männer: Erektionsstörungen

• Frauen: Mangel oder Ausfall der vaginalen Lubrikation

– psychisch bedingt

– Folge einer lokalen Erkrankung, eines Östrogenmangels

F52.3 Orgasmusstörung
Orgasmus tritt nicht oder nur stark verzögert ein

F52.4 Ejaculatio praecox
Unfähigkeit, die Ejakulation so zu kontrollieren, dass derGeschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend ist

-->

Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen (zu Symptomen Tab. 12.7)

Tab. 12.7

Symptome bei Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen

• Spasmus der die Vagina umgebende Beckenbodenmuskulatur

• Einführung des Penis in Vagina unmöglich oder schmerzhaft

F52.6 Nichtorganische Dyspareunie

• Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs

• nicht durch körperliche Faktoren oder andere psychogene Störung bedingt

• es liegt keine andere primäre Sexualstörung vor

-->

Bei sexuellen Funktionsstörungen sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Gesprächspsychotherapie sowie Paartherapie und Sexualtherapie nach Masters und Johnson (1973) oder die modernere Sexualtherapie nach Ruth und David Schnarch angezeigt.

12.4.2 Störungen der Geschlechtsidentität (F64)

Merke

Bei diesen Störungen besteht eine Suizidgefährdung. Es wird dafür plädiert, dass der Transsexualismus nicht mehr als psychische Störung, sondern als „Normalvariante menschlichen Erlebens“ genauso wie die Homo- und Bisexualität betrachtet wird.

Bei Störungen der Geschlechtsidentität (F64) werden folgende Formen unterschieden:

F64.0 Transsexualismus: Wunsch nach Geschlechtsumwandlung – als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden.Mann zu Frau-Transsexualität: 1:40.000, Frau zu Mann-Sexualität 1:100.000

Symptome:

– Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht

– Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung zur Geschlechtsumwandlung

Therapie: Der Therapieablauf ist gesetzlich bindend (1980) vor einer geschlechtsumwandelnden Operation:

– 2 Jahre Psychoanalyse

– 2 unabhängig voneinander erstellte Gutachten, die bestätigen, dass eine Geschlechtsumwandlung seelisch angemessen ist

– Beginn der geschlechtsspezifischen Hormonbehandlung

– Namensänderung in den Dokumenten

– 1 Jahr Leben in der neuen, gewünschten Geschlechterrolle

– danach geschlechtsangepasster, chirurgischer Eingriff

F64.01 Transvestitismus – unter Beibehaltung der Geschlechtsrolle: Betroffene wollen zeitweilig die Erfahrung der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht erleben.

Symptome:

– Tragen gegengeschlechtlicher Kleidung

– kein Wunsch nach Geschlechtsumwandlung oder chirurgischer Korrektur

F64.2 Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter: Wunsch dem anderen Geschlecht zugehörig zu sein

F64.8 Sonstige Störungen der Geschlechtsidentität

F64.9 Nicht näher bezeichnete Störungen der Geschlechtsidentität

Als DD müssen folgende Erkrankungen ausgeschlossen werden:

schizophrene Psychosen (F20),

komplexe Persönlichkeitsstörungen (F60)

12.4.3 Störungen der Sexualpräferenz (Paraphilie, F65)

Es handelt sich i. d. R. um zwanghafte sexuelle Verhaltensweisen von oft in sich selbst unsicheren Persönlichkeiten, die zu normalem sexuellem Kontakt nicht fähig sind ( Tab. 12.8). Eine Paraphilie liegt vor, wenn das deviante sexuelle Verhalten das Sexualleben dominiert.

Tab. 12.8

Symptome der Störungen der Sexualpräferenz nach ICD-10

• Entblößen der Genitalien in der Öffentlichkeit

• Zeigen von sexueller Erregung

• oft kommt es zur Masturbation

F65.3 Voyeurismus
Drang, anderen Menschen bei sexuellen Aktivitäten oder Intimitäten zuzusehen mit sexueller Erregung und Masturbation

F65.4 Pädophilie (Suizidalität!)

• sexuelle Präferenz für Kinder in der Vorpubertät

• Päderast: Mann bevorzugt Jungen

F65.5 Sadomasochismus sexuelle Aktivitäten mit Zufügung von Schmerzen und Erniedrigung

F65.6 Multiple Störungen der Sexualpräferenz mehrere abnorme sexuelle Präferenzen

F65.7 Sonstige Störungen der Sexualpräferenz
–

F65.8 Nicht näher bezeichnete Störungen der Sexualpräferenz

• z. B. obszöne Telefonanrufe

• Frotteurismus: Pressen des eigenen Körpers an andere Menschen zur sexuellen Stimulation in Menschenansammlungen

• Sodomie: sexuelle Handlungen an Tieren

-->

Ätiologie

Als Ursachen müssen auch organische Störungen (z. B. Hirntumoren oder psychotische Residualzustände) in die Diagnosefindung einbezogen werden.

Symptome

Es werden vier Intensitätsstufen nach Eberhard Schorsch 1985 aufgestellt:

1. einmaliges oder seltenes Verhalten

2. Verhalten als stabiles Muster zur Konfliktlösung

3. Verhalten als stabile sexuelle Orientierung (Fixierung)

4. Aus der Fixierung entsteht ein an Intensität und Ausmaß zunehmendes Verhalten mit reduzierender Befriedigung und zunehmendem süchtigem Verhalten

Zu den Charakteristika und Symptomen ( Tab. 12.8).

Diagnostik

Anamnese: tragfähige, vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung, Einbeziehung des Partners, Ausschluss einer weiteren psychischen Störung, körperliche Untersuchung und organische Abklärung, ausführliche und differenzierte Sexualanamnese:

– Beschreibung des sexuellen Problems: Häufigkeit, Dauer, Auftreten während des sexuellen Reaktionszyklus, Auslösebedingungen etc.

– Frühkindliche Entwicklung: Umgang der Eltern mit dem Thema „Sexualität“

– Masturbationserfahrungen: Häufigkeit, Beginn, Schuldgefühle, erste sexuelle Kontakte, positive/negative Bewertung der Erfahrungen, homo-/heterosexuelle Erfahrungen, erster Geschlechtsverkehr

– Partnerschaften: Partnertyp, Partnerwechsel, Häufigkeit der sexuellen Kontakte, Auftreten sexueller Probleme, aktuelle Partnerschaft

– sexuelle Orientierung und Sexualpraktiken: homo-/hetero-/bisexuell, Vorlieben, ungewöhnliche Sexualpraktiken

Komorbidität: F60–F62 Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsänderung

DD: normverletzendes soziales Verhalten bei

– F0 Organische Störungen
– F20 Psychotische Residualsyndrome
– F7 Intelligenzminderung

Therapie

Medikamentöse Therapie: SSRI in höherer Dosierung

Weitere Therapieverfahren:

– PLISSIT (nach Jack Annon) verläuft in 4 Phasen: Permission, Limited Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy

– Psychoanalyse

– Verhaltenstherapie

– Gruppen- bzw. Paartherapie auf der Basis lerntheoretischer Übungen

– Hilfe bei Bewältigung äußerer Lebensumstände

– Erarbeitung von Krankheitsgefühl und Krankheitsverständnis zur Therapiemotivation

Wissensüberprüfungen

Essstörungen

1. Welche Krankheitsbilder werden zu den Essstörungen gezählt?

2. Welches Verhalten und welche Gedanken können auf eine Essstörung hinweisen?

3. Wodurch ist die Anorexia nervosa gekennzeichnet? Welche Gefahr besteht bei einer unbehandelten Anorexie?

4. Wie unterscheidet sich die Bulimie von der Anorexie?

5. Welche körperlichen Folgeerscheinungen können bei der Bulimie auftreten?

6. Essgestörte Patienten haben meist keine oder nur wenig Krankheitseinsicht. Welche Probleme bringen anorektische und bulimische Patienten meist in ärztliche Behandlung?

7. Was ist eine Adipositas? Welche körperlichen und psychosozialen Folgeerscheinungen sind bei adipösen Patienten häufig zu beobachten?

8. Wie erklärt sich das Zustandekommen von einer Anorexie, einer Bulimie und einer Adipositas?

9. Welche psychodynamischen und lerntheoretischen Überlegungen zur Entstehung von Essstörungen kennen Sie?

10. Welche Bedeutung hat die Familienstruktur bei essgestörten Patienten?

11. Welche Therapieoptionen gibt es für essgestörte Patienten?

12. Wann ist eine stationäre Unterbringung und ggf. sogar eine Sondenernährung erforderlich?

13. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine essgestörte Patientin vom Heilpraktiker für Psychotherapie behandelt werden darf?

14. Welche Verhaltensweisen sind bezeichnend für eine Binge Eating Disorder?

15. Was sind die Folgen einer Binge Eating Disorder?

16. Wie unterscheidet sich die Anorexia nervosa von der Bulimia und Binge Eating Disorder?

17. In welchem Alter beginnen sie?

18. Welche Erkrankungen gehen mit Essstörungen öfters einher?

19. Wann spricht man von einer Manorexia?

Nichtorganische Schlafstörungen

1. Was sind Schlafstörungen?

2. Welche Schlafstörungen gibt es?

3. Wie kommt es zu Schlafstörungen?

4. Was ist bei der Diagnose von Schlafstörungen zu beachten?

5. Dürfen Heilpraktiker für Psychotherapie Schlafstörungen behandeln?

6. Wie lassen sich Schlafstörungen therapieren?

7. Was kann man für die Schlafhygiene tun?

8. Welche Regeln gilt es dabei zu beachten?

Störungen der Sexualität

1. Welche Störungen zählen zu den sexuellen Störungen?

2. Welche Ursachen sexueller Funktionsstörungen kennen Sie?

3. Was ist eine „Ejaculatio praecox“?

4. Zu welcher Gruppe von Sexualstörungen gehört der Begriff „Dyspareunie“?

5. Was bedeutet „Transsexualismus“? Wie unterscheidet er sich vom Transvestitismus?

6. Führt Exhibitionismus immer zu schwerem aggressivem Verhalten in sexueller Hinsicht?

7. Prüfen Sie die Aussage auch auf ihre Verknüpfung: Exhibitionismus als sexuelle Perversion ist oft schwierig zu behandeln, weil Exhibitionisten praktisch nie ein Gefühl der Scham hinsichtlich ihrer exhibitionistischen Handlungen haben.

8. Was versteht man unter Pädophilie?

9. Welche Aspekte müssen bei der Sexualanamnese berücksichtigt werden?

10. Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen müssen Sie bei einer sexuellen Funktionsstörung beachten?

11. Wann darf ein Heilpraktiker für Psychotherapie eine Patientin mit einer sexuellen Funktionsstörung behandeln?

12. Erklären Sie das Beratungsmodell „PLISSIT“.

13. Wer diagnostiziert die Transsexualität, und wie wird sie therapiert?

13

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6)

13.1. Übersicht

13.2. Persönlichkeitsstörungen – Persönlichkeitsänderungen (F60–F62)

13.3. Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen

13.4. Klassifikation nach ICD-10 mit Diagnosekriterien

13.5. DD: Persönlichkeitsmerkmal – sonderbar (kauzig), exzentrisch

13.5.1. Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

13.5.2. Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

13.6. DD: Persönlichkeitsmerkmal – dramatisch, emotional, launisch

13.6.1. Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

13.6.2. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3)

13.6.3. Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)

13.6.4. Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung (F60.8)

13.7. DD: Persönlichkeitsmerkmal – besorgt, ängstlich

13.7.1. Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5)

13.7.2. Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)

13.7.3. Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

13.7.4. Andauernde Persönlichkeitsänderungen (F62)

13.7.5. Sonstige Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F68)

13.1 Übersicht

Störungen der Persönlichkeit sind tief verwurzelte und weitgehend stabile Verhaltensmuster, Charaktereigenschaften und -ausprägungen, die in ihrer Qualität, ihrer Dauer und ihrem Inhalt deutlich von denen einer durchschnittlichen Persönlichkeit abweichen und sich infolgedessen und auch in ihrer Intensität auf vielfältige Bereiche des täglichen Lebens auswirken. Man spricht bei leichter Ausprägung auch von akzentuierter Persönlichkeit. In der Regel drücken sie sich in einer unflexiblen bis starren Haltung gegenüber den unterschiedlichsten Lebenssituationen aus. Das Leidensgefühl der Betroffenen ist im Gegensatz zu den Symptomneurosen unklarer und nicht auf ein bestimmtes Symptom begrenzt.

Nur Therapeuten mit ausreichender Erfahrung und ständiger Supervision sollten Persönlichkeitsstörungen behandeln. Borderline-Patienten, die unter einem besonders hohen Suizidrisiko leiden, sollten nur vom Psychiater oder von speziell geschulten psychologischen Psychotherapeuten therapiert werden.

13.2 Persönlichkeitsstörungen – Persönlichkeitsänderungen (F60–F62)

Persönlichkeitsstörungen (in der DSM-IV als Charakterneurose, Psychopathie, Soziopathie bezeichnet) sind von deutlichen Abweichungen in der Wahrnehmung, dem Denken, dem Fühlen und der Gestaltung sozialer Beziehungen geprägt. Die Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche: in der Kognition, Affektivität, Impulskontrolle sowie in der Handhabung zwischenmenschlicher Beziehungen. Zudem bestehen eine veränderte Empathie und Reflexionsschwierigkeiten.

Bei 10 % der Bevölkerung kommen Persönlichkeitsstörungen vor; meist sind diese seit der Adoleszenz durchgehend vorhanden. Veränderungen und Störungen der Persönlichkeit unterscheiden sich durch Beginn und Ursache in der ICD-10 ( Tab. 13.1)

Tab. 13.1

Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10

• Beginn in der Kindheit oder Adoleszenz

• im Erwachsenenalter anhaltend

F62 Persönlichkeitsänderungen

• Beginn nach schwerer oder anhaltender Belastung

• schwerwiegende psychiatrische Störungen

-->

Risikofaktoren/Ursache

multifaktorielles Geschehen

neurobiologische Aspekte

psychoanalytische Aspekte (Störung in der kindlichen Entwicklung)

kognitive und lerntheoretische Aspekte (Modell-Lernen, positive und negative Verstärkung)

traumatisches Erlebnis

Verlauf

⅓ günstiger Verlauf mit erhaltener Berufstätigkeit

⅓ bedingte Bewältigung der Krankheit und z. T. erhaltene Berufstätigkeit

⅓ ungünstig mit starken privaten und beruflichen Leistungseinbußen

im Alter Tendenz zur Abnahme der dysfunktionalen Verhaltensweisen

erhöhtes Suizidrisiko

Symptome

deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen

auffälliges Verhaltensmuster:

– ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychiatrischer Krankheit begrenzt

– ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen unpassend

Beginn: in Kindheit oder Adoleszenz (Jugend), manifestiert sich auf Dauer im Erwachsenenalter; Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, häufig jedoch erst im späteren Verlauf

meist deutliche Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

Diagnostik

Anamnese:

– mindestens 3 Symptome nach ICD-10, Beginn: Kindheit oder Adoleszenz und im Erwachsenenalter anhaltend,

– Symptome können ich-synton (nicht wesensfremd) erlebt werden

Tests:

– MPT – Münchner Persönlichkeitstest

– EYSENCK – Eysenck-Persönlichkeitsinventar

– MMPI – Minnesota Multiphasic Personality Inventory

Merke

In unterschiedlichen Kulturen müssen hinsichtlich sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen besondere Umstände berücksichtigt und zwischen einer Persönlichkeitsstörung und einer akzentuierten Persönlichkeit (weniger als 3 der genannten typischen Symptome) unterschieden werden.

Die Cluster A–C (Gruppe A–C Tab. 13.3) haben die Tendenz in der Komorbidität gemeinsam als Störung aufzutreten. Ebenso häufig mit akuten psychischen Erkrankungen und hier v. a. mit:F1 Störungen durch psychotrope Substanzen

F32 Depressive Episoden

F40–F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

F50.1–F50.2 Essstörungen

Therapie

Die Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen stellt eine Herausforderung an den Therapeuten (Gefahr der Gegenübertragung durch den Patienten). Es ist ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen, Geduld, Flexibilität und Kompetenz erforderlich. Die medikamentöse Therapie sollte in die medikamentöse Therapie eingebettet sein.

Medikamentöse Therapie:

– Behandlung bei komorbider psychischer Störung

– akute Suizidalität: Beruhigungsmittel
– akute innere Anspannung: Neuroleptika
– Schlafstörungen: Schlafmittel

– Aggressivität (dissoziale Persönlichkeitsstörung): Lithium oder SSRI

Weitere Therapieverfahren:

– Psychoedukation (Informationen, Krankheitskonzept)

– Schematherapie nach Jeffrey Young ist die moderne Therapie erster Wahl. Elemente der Schematherapie sind: genügend Zeit für den Aufbau des therapeutischen Rapports, Abschluss eines Behandlungsvertrags, soziale Fähigkeiten des Betreffenden werden gefördert und weiterentwickelt, dysfunktionale Verhaltensmuster werden bearbeitet, Hierarchisierung von Behandlungszielen d. h. die oft in großer Zahl vorhandenen „offenen Baustellen“ des Betreffenden werden in einer hierarchisierten Form abgearbeitet, um sich im psychotherapeutischen Prozess nicht zu verlieren. Neue Erfahrungen werden in den Alltag übertragen.

– Gesprächstherapie ggf. Paartherapie oder Familiengespräche

– Gruppentherapie, z. B. Training sozialer Kompetenzen, Verbesserung der Eigenwahrnehmung von Gefühlen, Bedürfnissen

– Entwickeln von sozialen Fertigkeiten und Strategien zur Angstbewältigung

– Selbstbehauptungs- und Selbstsicherheitstraining

– Rollenspiel
– Gestalttherapie
– Psychodrama
– Musiktherapie
– autosuggestive Entspannungsübungen
– Hypnose

– soziotherapeutische Maßnahme, z. B. Beschäftigungs- und Arbeitstherapie, Wiederaufnahme der Berufstätigkeit, therapeutische WG

13.3 Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen

Unter den Big Five, ein Modell der Persönlichkeitspsychologie, das auch als Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit bezeichnet wird, werden die fünf grundsätzlichen Persönlichkeitsmerkmale zusammengefasst, nach denen man Menschen charakterisieren kann; deren jeweilige Extremvarianten sind als Persönlichkeitsstörungen zu verstehen. Die Entwicklung der Big Five begann bereits in den 1930er-Jahren, heutzutage gelten sie international als das universelle Standardmodell in der Persönlichkeitsforschung. Als Big Five werden klassifiziert:

Extraversion (kontaktfreudig – zurückhaltend)
Verträglichkeit (friedfertig – streitsüchtig)
Gewissenhaftigkeit (gründlich – nachlässig)
Neurotizismus (entspannt – überempfindlich)
Offenheit (kreativ – fantasielos)

13.4 Klassifikation nach ICD-10 mit Diagnosekriterien

Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10 sind nach den verschiedenen Verhaltensmustern wie folgt unterteilt ( Tab. 13.2).

Tab. 13.2

Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen (mit Beispielen)

• F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung – querulatorische Persönlichkeit

• F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung – emotionslose Persönlichkeit

• F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung – amoralische, antisoziale, asoziale Persönlichkeit

• F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – unberechenbare Persönlichkeit

– F60.30 impulsiver Typ (aggressive Persönlichkeit)

– F60.31 Borderline-Typ (Borderline-Persönlichkeit)

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung – infantile, hysterische Persönlichkeit

• F60.5 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung – perfektionistische Persönlichkeit

• F60.6 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung – selbstunsichere Persönlichkeit

• F60.7 Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung – passive Persönlichkeit

• F60.8 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung

– F60.80 Narzisstische Persönlichkeitsstörung – Selbstherrliche Persönlichkeit

– F60.81 Passiv-aggressive Persönlichkeit – Streitlustige Persönlichkeit

• F60.9 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung

F61 Kombinierte und sonstige Persönlichkeitsstörungen
–

F62 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns

• F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrembelastung

• F62.1 Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach psychischer Krankheit

Kriterien bestehen über einen Zeitraum von 2 Jahren oder länger

F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (8.2.2)
Kapitel F1

F64 Störungen der Geschlechtsidentität (12.4.2)
Kapitel F5

F66 Psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung
–

F68 Sonstige Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

• F68.0 Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen: Rentenneurose, Unfallneurose, Begehrensreaktion

• F68.1 Artifizielle Störung: Münchhausen-Syndrom, Hospital-Hopper-Syndrom

-->

Aus didaktischen Gründen haben wir die Persönlichkeitstypen nach folgenden Persönlichkeitsmerkmalen der DSM-IV aufgeführt, da sie sich auf diese Art und Weise gut erschließen ( Tab. 13.3).

Tab. 13.3

Drei Hauptgruppen der Persönlichkeitstypen (personality disorders) nach DSM-IV

• paranoid personality disorder

• schizoid personality disorder

• schizotypal personality disorder (in ICD-10 als F21)

• antisocial personality disorder
• Borderline personality disorder
• histrionic personality disorder
• narcissistic personality disorder

• avoidant personality disorder
• dependent personality disorder
• obsessive – compulsive personality disorder

-->

13.5 DD: Persönlichkeitsmerkmal – sonderbar (kauzig), exzentrisch

Dieses als Gruppe A klassifizierte Persönlichkeitsmerkmal lässt sich v. a. bei der paranoiden Persönlichkeitsstörung (F60.0) und bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung (F60.1) beobachten. Es kommt auch bei anderen Störungen vor, z. B. bei einer organischen Persönlichkeitsstörung (F07.0) und beim Asperger-Syndrom (F84.5).

13.5.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch ausgeprägtes Misstrauen und tiefen Argwohn gegenüber anderen Menschen, einhergehend mit der Neigung, Erlebtes zu verdrehen sowie neutrale Handlungen anderer als feindlich fehlzudeuten.

Symptome

durch Ängste verursacht

Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung, Rückschlägen

Neigung zu ständigem Groll

Misstrauen und eine starke Neigung Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen feindlich missgedeutet werden

streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

häufiges ungerechtfertiges Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- und Sexualpartners (pathologische Eifersucht)

Tendenz zu stark überhöhtem Selbstwertgefühl

Inanspruchnahme durch ungerechtfertigte Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse in der eigenen Umgebung und in aller Welt

Typische Äußerungen: „Die anderen wollen mich schädigen und hintergehen“, „Die anderen sind gegen mich“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

DD:

– F07.0 organische Persönlichkeitsstörung

– F20.0 paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

– F22.0 wahnhafte Störung

Therapie:13.2

13.5.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch eine Distanziertheit im zwischenmenschlichen Kontakt bei gleichzeitiger emotionaler Kühle und einzelgängerischem, ggf. auch exzentrischem Verhalten, bei dem gesellschaftliche Regeln immer wieder überschritten werden.

Symptome

wenige oder überhaupt keine Tätigkeiten bereiten Vergnügen (Anhedonie)

emotionale Kühle, Distanziertheit oder flache Affektivität

geringe Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle oder auch Ärger anderen gegenüber zu zeigen, anscheinende Gleichgültigkeit gegen Lob und Kritik

wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit anderen Personen

übermäßige Vorliebe für einzelgängerische Beschäftigung

übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasie und Introspektion

Mangel an guten Freunden oder vertrauensvollen Beziehungen (oder höchstens zu einer Person) und fehlendes Bedürfnis nach solchen Beziehungen

deutlich reduzierte Sensibilität im Wahrnehmen und Umsetzen gesellschaftlicher Regeln

Typische Äußerungen: „Beziehungen zu anderen schränken mich nur ein und stören“. „Am liebsten bin ich allein, dann komme ich besser zurecht“.

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

DD:

– F07.0 Organische Persönlichkeitsstörung

– F1 Chronischer Drogenabusus

– F20–F22 Schizophrenie, schizotype und anhaltende wahnhafte Störung, beide mit starker Minus-Symptomatik, weshalb sich ein differenzialdiagnostischer Vergleich anbietet.Die schizoide F60.1 Persönlichkeitsstörung ( Tab. 13.4) wurde im triadischen System den Charakterneurosen (psychogen), die F21 schizotype Störung dagegen als eine Unterform der F2 Schizophrenie (endogen) zugeordnet. Häufig bei Verwandten mit Schizophrenie und umgekehrt.

Tab. 13.4

Differenzialdiagnose schizoide und schizotype Persönlichkeitsstörung

• Tätigkeiten bereiten kein Vergnügen (Anhedonie)

• emotionale Kühle, Distanziertheit
• flache Affektivität
• zeigt wenig Gefühle oder Ärger
• gleichgültig gegen Lob und Kritik
• wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen

• Vorliebe für einzelgängerische Beschäftigung

• Mangel und fehlender Wunsch nach engen Beziehungen

• mangelnde Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln

• inadäquater oder eingeschränkter Affekt

• eigentümliches Verhalten und Erscheinung mit ungewöhnlicher Denk-und Sprechweise

• Tendenz zu sozialem Rückzug

• Misstrauen oder paranoide Ideen

• zwanghaftes Grübeln ohne inneren Widerstand, oft mit dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten

• ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse

• Depersonalisations- oder Derealisationserleben

• gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden

DD F6 Persönlichkeitsstörungen: andauernd seit Kindheit oder Jugendbis ins Erwachsenenalter anhaltend

F2 Erkrankung des schizophrenen Formenkreises:

• ständig oder phasenhafter Verlauf
• bizarres Verhalten
• formale Denkstörungen

• 3 oder 4 typische Symptome mindestens 2 Jahre anhaltend

-->

– F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung
– F60.5 Anankastische Persönlichkeitsstörung
– F60.6 Ängstliche Persönlichkeitsstörung

– 84.5 Asperger-Syndrom (schizoide Störung in der Kindheit)

Therapie:13.2

13.6 DD: Persönlichkeitsmerkmal – dramatisch, emotional, launisch

Dieses als Gruppe B klassifizierte Persönlichkeitsmerkmal lässt sich bei folgenden Persönlichkeitsstörungen beobachten:

F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline-Störung

F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

F60.8 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung – narzisstische Persönlichkeitsstörung

Das Persönlichkeitsmerkmal kommt auch vor bei Verhaltensstörung durch psychotrope Substanzen (F1), manischen Episoden (F30), somatoformen Störungen (F45), bei multipler Persönlichkeitsstörung (dissoziative Identitätsstörung, F44.81), Neurasthenie (F48.0) sowie bei Essstörungen (F50).

13.6.1 Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

Spezifische Persönlichkeitsstörung (Syn: amoralische, antisoziale, asoziale Persönlichkeitsstörung), die gekennzeichnet ist durch eine permanente Missachtung sozialer bzw. gesellschaftlicher Normen bzw. Verpflichtungen, einhergehend mit der Neigung zu strafbaren Handlungen, gewalttätigem Verhalten sowie der Unfähigkeit, aus Erfahrung zu lernen oder eigene Schuld einzusehen.

Symptome

kaltes Unbeteiligtsein und Rücksichtslosigkeit gegenüber den Gefühlen anderer

grobe und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen

Unvermögen zur Beibehaltung längerfristige Beziehungen, aber keine Schwierigkeit Beziehungen einzugehen

sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für gewalttätiges und aggressives Verhalten

Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein oder zum Lernen aus Erfahrung, besonders aus Bestrafung

ausgeprägte Neigung andere zu beschuldigen oder einleuchtende Rationalisierung für das eigene Verhalten anzubieten, durch welches die Person in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist

fügt anderen gerne seelischen Schmerz zu, um sich selbst zu spüren

Typische Äußerung: „Ich muss mir holen, was mir zusteht.“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 3 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (30 %)

– F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung – Borderline-Störung

– F60.80 Narzisstische Persönlichkeitsstörung
– F90 ADHS
– F91 Störung des Sozialverhaltens

DD:

– F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung)

– F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung
– F60.80 Narzisstische Persönlichkeitsstörung
– F90 ADHS
– F91 Störungen des Sozialverhaltens

Therapie:13.2

Merke

Eine anhaltende Reizbarkeit kann ein zusätzliches Merkmal einer dissozialen Persönlichkeitsstörung sein. Eine Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit und Jugend (F91-F92) stützt die Diagnose, muss aber nicht vorgelegen haben.

13.6.2 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch impulsives bis hin zu explosiblem, gewalttätigem Handeln, ohne die daraus resultierenden Folgen mitzubedenken, instabiler Stimmungslage, niedriger Reizschwelle – insbesondere bei Behinderung oder Kritik des vorbezeichneten Handelns – sowie einer Unfähigkeit, vorauszuplanen. Unterschieden werden:

F60.30 Impulsiver Typ: aggressive Persönlichkeit

F60.31 Borderline-Typ: Borderline-Persönlichkeit

Symptome

emotionale Instabilität

Störung der Affektregulation:

– unangemessene starke Wut und Schwierigkeiten Wut oder Ärger zu kontrollieren

– affektive Instabilität, die durch eine Orientierung an der momentanen Stimmung gekennzeichnet ist

– chronisches Gefühl der Leere

Störung der Impulskontrolle: Impulsivität in mindestens 2 selbstschädigenden Bereichen (z. B. Sexualität, Substanzmissbrauch, Essanfälle), immer wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen, Parasuizide oder selbstverletzendes Verhalten (Suizidrisiko ist 50 % höher als in der Allgemeinbevölkerung, etwa 8 % sterben an Suizid)

Störung des Identitätserlebens: deutlich ausgeprägte Unsicherheit im Hinblick auf das körperliche, sexuelle, psychische und geistige Selbstbild

Störung der Beziehungsgestaltung: Suchen der großen Nähe, aber extreme Angst davor, verlassen zu werden, erleben sich häufig als „ Außerirdische“ (ein von der Gesellschaft ausgeschlossenes Wesen)

Merke

Etwa 70 % der Betroffenen berichten über sexuelle Gewalt in der Kindheit (das Erleben einer sexuellen Traumatisierung ist jedoch keine Voraussetzung für die Entstehung) Unbehandelt verläuft die Störung ungünstig. 50 % sprechen auf die Therapie an.

Typische Äußerung: „Meine Gefühle überrollen mich, ich kann sie nicht kontrollieren“.

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 5 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F32 Depressive Episoden
– F40 Angststörung
– F42 Zwangsstörung
– F50 Essstörungen
– F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

– F68.1 Artifizielle Störungen, (selten) Münchhausen

– F90 ADHS

Medikamentöse Therapie: Seroquel®

Weitere Therapieverfahren:

– DBT – nach M. Linehan

– TFP – Transference Focused Psychotherapy, Übertragungsfokussierte Psychotherapie

– Ich-stärkend arbeiten mit Ressourcen und Stabilisierungstechniken

Merke

Aufdeckende Verfahren sind kontraindiziert.

13.6.3 Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Verhalten, übertriebener Gefühlsausdruck, übermäßiges Streben nach Anerkennung und Aufmerksamkeit, leichte Beeinflussbarkeit durch Personen oder Ereignisse, Affektlabilität, Egozentrik, Oberflächlichkeit, oftmals einhergehend mit einer infantilen Wesensart und der Neigung, andere Personen zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu manipulieren. 2–3 % in der Allgemeinbevölkerung.

Symptome

theatralische Selbstdarstellung, theatralisches Verhalten

Suggestibilität

oberflächliche labile Affekte

ständige Suche nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen

unangemessen verführerischenen Erscheinung und Verhalten

übermäßige Beschäftigung äußerlich attraktiv zu erscheinen

manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse

Konversionen, Übertragungen von Gefühlen auf somatische Bereiche

Typische Äußerung: „Ich bin eh nichts wert und unattraktiv“.

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F32 Depressive Episoden
– F40 Angststörung
– F42 Zwangsstörung
– F45 Somatoforme Störung
– F60.80 Narzisstische Persönlichkeitsstörung
– F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung

Therapie:13.2

13.6.4 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung (F60.8)

Unter dieser Kodierung werden die narzisstische und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung zusammengefasst.

Symptome

F60.80 Narzisstische Persönlichkeitsstörung – typische Äußerung: „Ich bin etwas Besonderes und habe einen VIP-Status verdient“:

– Größengefühl

– Fantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht, Schönheit oder ideale Liebe

– Gefühl der Einmaligkeit
– Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung
– unbegründete Anspruchshaltung

– Ausnützung von zwischenmenschlichen Beziehungen

– Mangel an Empathie

– Neidgefühle oder Überzeugung beneidet zu werden

– arrogant, hochmütig

F60.81 Passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung – typische Äußerung: „Du wirst schon wissen was richtig ist.“

– Verschleppung von Routine-Aufgaben (auf die anderen warten)

– ungerechtfertiger Protest gegen gerechtfertigte Forderungen

– Trotz, Reizbarkeit, Streitlust bei unwillkommene Bitten

– Kritik und Verachtung von Autoritätspersonen

– langsame oder schlechte Arbeit an unliebsamen Aufgaben

– Nichleisten eigener Anteile an gemeinsamen Aufgaben

– Verpflichtungen werden „vergessen“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 5 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F0 Organische psychische Störungen

– F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

– F30 Manische Episoden
– F32 Depressive Episoden
– F40 Angststörung
– F42 Zwangsstörung
– F45 Somatoforme Störung
– F50 Essstörung
– F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

Therapie:13.2

13.7 DD: Persönlichkeitsmerkmal – besorgt, ängstlich

Dieses als Gruppe C klassifizierte Persönlichkeitsmerkmal lässt sich v. a. bei der anankastischen Persönlichkeitsstörung (F60.5), bei der ängstlichen Persönlichkeitsstörung (F60.6) und bei abhängigen Persönlichkeitsstörungen (F60.7) beobachten.

Als Ängstlichkeit und/oder sozialer Rückzug lässt sich dieses Persönlichkeitsmerkmal bei folgenden Störungen ausmachen:

F20.6 Schizophrenia simplex
F20.5 Schizophrenes Residuum
F32–F33 Depressive Episode
F34.1 Dysthymia
F43.2 Anpassungsstörungen

F43.1 Posttraumatischen Belastungsstörungen PTBS

F40 Phobische Störung
F41 Andere Angststörung
F42 Zwangsstörungen
F45 Somatoforme Störungen
F48 Neurasthenie

13.7.1 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (F60.5)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch Unentschlossenheit, Zweifel und übermäßige Vorsicht als Ausdruck einer tiefen persönlichen Unsicherheit, übermäßige Gewissenhaftigkeit, Pedanterie und Leistungsbezogenheit unter gleichzeitiger Vernachlässigung von Vergnügen, zwischenmenschlichen Beziehungen. Wird auch als Zwangspersönlichkeit bezeichnet, betroffen sind mehr Frauen als Männer. Vorkommen bei 2 % der Allgemeinbevölkerung.

Symptome

Zweifel und Vorsicht als Ausdruck einer tiefen persönlichen Unsicherheit

ständige Beschäftigung mit Listen, Details, Regeln, Ordnung, Organisation, Plänen

Perfektionismus, Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen

Konventionalität und Pedanterie mit eingeschränkter Fähigkeit zum Ausdruck wahrer Gefühle, „Haarspalterei“

Eigensinn, Rigidität

Bestehen auf Unterordnung anderer unter eigene Gewohnheiten

Schwarz-Weiß-Denken

Typische Äußerung: „Entweder ich mache eine Sache richtig, oder ich mache sie gar nicht.“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F32 Depressive Störungen
– F40 Angststörungen
– F45 Somatoforme Störung

DD:

– F0 Organische psychische Störungen

– F34.1 Dysthymia

– F42 Zwangsstörung (Leidensdruck, Krankheitseinsicht)

Medikamentöse Therapie: bei Komorbidität mit Zwangsstörung (F2) Antidepressiva

Weitere Therapieverfahren: Kognitive Verhaltenstherapie nach Beck, Schematherapie

13.7.2 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)

Spezifische Persönlichkeitsstörung gekennzeichnet durch häufige, länger andauernde Gefühle von Angst, Anspannung, Besorgtheit, Unsicherheit, Minderwertigkeit, der Vermeidung von sozialen Kontakten aus Sorge vor negativer Bewertung sowie eine andauernde Sehnsucht nach Zuneigung, Anerkennung und Akzeptanz. Mehr Frauen als Männer sind betroffen. Vorkommen bei 1 % der Allgemeinbevölkerung.

Symptome

ständige Gefühle von innerer Anspannung und Besorgnis

Gefühl der Unsicherheit, Minderwertigkeit, Unbeholfenheit im Vergleich zu anderen

Vermeiden sozialer Kontakte aus Furcht vor Kritik oder Ablehnung

persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden

Sehnsucht nach Zuwendung, Zuneigung, Anerkennung, Akzeptanz

eingeschränkte Lebensführung wegen des gesteigerten Bedürfnisses nach Gewissheit, Schutz und Sicherheit

Vermeidung beruflicher und sozialer Aktivitäten

Typische Äußerung: „Ich bin nicht liebenswert.“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

Komorbidität:

– F32 Depressive Störungen
– F40 Angststörung
– F42 Zwangsstörung
– F45 Somatoforme Störung

DD:

– F40.1 Soziale Phobie
– F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung
– F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung

Therapie:13.2

13.7.3 Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

Spezifische Persönlichkeitsstörung, die gekennzeichnet ist durch eine unverhältnismäßig stark ausgeprägte Unselbstständigkeit sowie Abhängigkeit von anderen, bedingt durch die Selbsteinschätzung, ein in sämtlichen Lebensbereichen schwacher bzw. hilfloser Mensch zu sein. Mehr Frauen als Männer betroffen. Vorkommen: 2 % in der Allgemeinbevölkerung.

Symptome

Entscheidungen werden anderen überlassen, bei Alltagsentscheidungen auf die Hilfe anderer angewiesen

mangelnde Bereitschaft zur Äußerung selbstangemessener Ansprüche gegenüber Personen, von denen man abhängt

Verlust- und Trennungsangst

Bereitschaft materielle und psychische Opfer (Kränkungen) in Kauf zu nehmen, um eine Beziehung aufrechtzuerhalten oder zu „retten“, „Beziehung um jeden Preis“

Angst davor, verlassen zu werden

Zurückstellung oder Unterordnung der eigenen Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeitsbeziehung besteht

oft bei Co-Abhängigkeit

fühlen sich hilflos, inkompetent, nicht leistungsfähig

Typische Äußerung: „Allein bin ich völlig hilflos.“

Diagnostik und Therapie

Anamnese: mindestens 4 Symptome nach ICD-10

DD: F60.6 Ängstliche/vermeidende Persönlichkeitsstörung

Therapie:13.2

13.7.4 Andauernde Persönlichkeitsänderungen (F62)

Unter dieser Ziffer sind Persönlichkeitsänderungen kodiert, die nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns sind. Diese sind definiert als lebenslang andauernde Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur nach lang andauernden extremen Belastungen mit permanenter Todesfurcht und einer Entwürdigung der persönlichen Existenz.

F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (KZ-Syndrom)

F62.1 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychischer Krankheit

Ätiologie

Folter, Geiselhaft, Konzentrationslager

massive Gewalt im häuslichen Bereich oder lang andauernde Kriegserfahrungen

Symptome

misstrauische oder feindliche Haltung gegenüber der Umwelt

Gefühl der Bedrohung (ständig)
Angst (ständig)
sozialer Rückzug
Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit
Nervosität (chronisches Gefühl)

Schlafstörungen, Albträume (vegetative Störungen)

Depressionen

Leistungsinsuffizienz (soziale wie berufliche Leistungsschwäche)

Entfremdung

chronische Angst vor dem Tod

das ganze Leben prägende Gefühl von Minderwertigkeit oder Entwürdigung der Person

Diagnostik und Therapie

Anamnese: Kriterien bestehen über einen Zeitraum von 2 Jahren oder länger

DD:

– F20.0 Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

– F20.5 Schizophrenes Residuum
– F4 Neurotische Störungen
– F43.1 Posttraumatischen Belastungsstörungen
– F6 Persönlichkeitsstörung

Medikamentöse Therapie: bei depressiven Symptomen Antidepressiva

Weitere Therapieverfahren:

– Psychotherapie: kognitive Verhaltenstherapie nach Beck, Schematherapie, Traumatherapie

– Ergotherapie
– Psychoedukation
– Entspannungsverfahren
– Empfehlung von Selbsthilfegruppen

13.7.5 Sonstige Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F68)

Unter dieser Ziffer sind folgende Störungen kodiert.

F68.0 Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen: Rentenneurose, Unfallneurose, Begehrensreaktion

F68.1 Artifizielle Störung: Münchhausen-Syndrom, Hospital-Hopper-Syndrom

Die histrionische Persönlichkeit neigt zu einer Rentenneurose (F68.0). Die Betroffenen scheinen auch durch die Möglichkeit einer Frühverrentung, einer finanziellen Entschädigung nach Unfällen und Verletzungen die Symptomatik zu erhalten. Das Syndrom verschwindet selbst dann nicht, wenn ein Rentenbescheid oder Rechtsstreit erfolgreich beendet ist.

Bei dem Münchhausen-Syndrom – dem absichtlichem Erzeugen von körperlichen, psychischen Symptomen oder Behinderungen (F68.1) – verletzen sich die Betroffenen selber, um Beachtung zu erlangen. Es besteht eine Komorbidität zu folgenden Störungen:

F1 Störung durch psychotrope Substanzen

F60 Spezifische Persönlichkeitsstörung (F60.3 emotional instabile PS)

F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

Es besteht eine Komorbidität zu folgenden Störungen:

F1 Störung durch psychotrope Substanzen

F60 Spezifische Persönlichkeitsstörung (F60.3 emotional instabile PS)

F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

Bei einem Münchhausenstellvertretersyndrom – „Münchhausen-Syndrom-by-proxy“ – kann sich eine reaktive Bindungssstörung des Kindesalters (F94.1) manifestieren, die sich durch das „Münchhausen-Syndrom“ eines Elternteils entwickelt. Den Kindern werden z. B. toxische Substanzen verabreicht, Schürf- und Schnittwunden sowie Frakturen zugefügt.

Wissensüberprüfung

1. Begeben sich Menschen mit Persönlichkeitsstörungen von sich aus häufig in therapeutische Behandlung?

2. Welche Beschwerden stehen im Vordergrund?

3. Nennen Sie die Kennzeichen der paranoiden Persönlichkeitsstörung?

4. Gegen welche Störungen muss sie unbedingt abgegrenzt werden?

5. Was sind die ersten Anzeichen einer dissozialen Persönlichkeitsentwicklung?

6. Was sind die Merkmale einer Borderline-Persönlichkeitsstörung?

7. Warum gehört ihre Behandlung vornehmlich in fachärztliche oder fachtherapeutische Hand?

8. Menschen mit Konversionssyndromen wie Atemnot und Herzschmerzen leiden oft an einer Persönlichkeitsstörung. Um welche Persönlichkeitsstörung handelt es sich, was sind weitere Merkmale der Störung?

9. Wie müssen Suizidäußerungen von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen eingeschätzt werden?

10. Was versteht man unter einer narzisstischen Krise, und worin besteht ihre Gefahr?

11. Was ist das KZ-Syndrom? Zu welchem Krankheitsbild wird es nach ICD-10 gerechnet?

12. Welche Kriterien rechtfertigen allgemein die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“?

13. Welche Rolle spielt das Zeitkriterium?

14. Was halten Sie von der Aussage: „Persönlichkeitsstörungen sind im Grunde leichte Psychosen, also kein eigenständiges Krankheitsbild“?

15. Was versteht man unter dem Fünf-Faktoren-Modell der Persönlichkeit?

16. Was wissen Sie über den Verlauf von Persönlichkeitsstörungen?

17. Welche komorbiden Störungen sind häufig?

18. Erklären Sie die Begriffe „Idealisierung“ und „Entwertung“ aus psychoanalytischer Sicht anhand einer Persönlichkeitsstörung.

19. Welche Bedeutung haben dysfunktionale Annahmen aus lerntheoretischer Sicht für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Persönlichkeitsstörungen?

20. Wie werden Persönlichkeitsstörungen behandelt?

21. Warum stellen sie eine große Herausforderung an den Therapeuten dar?

22. Welche Voraussetzungen sollten gegeben sein, bevor Sie mit der Psychotherapie eines persönlichkeitsgestörten Klienten beginnen?

23. Welche Therapieprinzipien sollten Sie dabei beachten?

24. Was sind die Ziele der Therapie?

25. Was versteht man unter Hierarchisierung der Problemfelder?

26. Welche „ Zwangssystematik“ tritt auf bei: a) psychischen Störungen? b) neurotischen Störungen? c) Persönlichkeitsstörungen?

27. Was verstehen Sie unter Münchhausen-Syndrom und Münchhausen-Proxy-Syndrom?

14

Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

14.1. Übersicht

14.2. Klassifikation nach ICD-10

14.2.1. Intelligenzstörung (F7)

14.2.2. Entwicklungsstörungen (F8)

14.2.3. Verhaltensstörungen und emotionale Störungen (F9)

14.3. Erklärungsmodell: Frühkindliche Hirnschädigung

14.4. Umschriebene Entwicklungsstörungen (F8)

14.4.1. Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80)

14.4.2. Artikulationsstörung (F80.0)
14.4.3. Expressive Sprachstörung (F80.1)
14.4.4. Rezeptive Sprachstörung (F80.2)

14.4.5. Erworbene Aphasie mit Epilepsie (F80.3)

14.4.6. Störungen des Sprechens oder der Sprache (F80.8)

14.5. Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Leistungen (F81)

14.5.1. Lese- und Rechtschreibstörung (F81.0)

14.5.2. Rechenstörung (F81.2)

14.6. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)

14.6.1. Autismus (F84)

14.6.2. Rett-Syndrom (F84.2)

14.6.3. Sonstige desintegrative Störungen des Kindesalters (F84.3)

14.6.4. Asperger-Syndrom (F84.5)

14.7. Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9)

14.7.1. Hyperkinetische Störung (F90)

14.7.2. Störung des Sozialverhaltens (F91)

14.7.3. Emotionale Störungen mit Beginn im Kindesalter (F93)

14.7.4. Emotionale Störungen mit Trennungsangst (F93.0)

14.7.5. Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F94)

14.7.6. Tic-Störungen (F95)

14.8. Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen (F98)

14.8.1. Enuresis (F98.0)
14.8.2. Enkopresis (F98.1)
14.8.3. Kindliche Fütterstörung (F98.2)
14.8.4. Pica im Kindesalter (F98.3)

14.8.5. Störungen des Sprechwerkzeugs (Redefluss)

14.1 Übersicht

Neben der Legasthenie und der hyperkinetischen Störung gehören die emotionalen Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen des Kindesalters.

Die Beurteilung von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter setzt eine genaue Berücksichtigung der Lebensumstände der Betroffenen voraus. Das Wissen um normale Entwicklungsprozesse ist genauso wichtig wie die Beachtung von genetischen Faktoren, Alter, Geschlecht sowie kulturellen und milieubedingten Einflüssen.

Entscheidende Bestandteile der Diagnostik sind Eigen- und Fremdanamnese, genaue Verhaltensbeobachtung und testpsychologische Untersuchungen. Eine medizinische Abklärung potenzieller organischer Ursachen ist selbstverständlich Voraussetzung. Die Therapie sollte speziell geschultem Personal überlassen werden. Die Diagnostik und Pharmakotherapie ist ausschließlich Fachärzten vorbehalten.

14.2 Klassifikation nach ICD-10

In der ICD-10 sind Störungen der Intelligenzminderung in Kapitel F7 aufgeführt, Entwicklungsstörungen in Kapitel F8 und Verhaltens- und emotionale Störungen in Kapitel F9.

14.2.1 Intelligenzstörung (F7)

Die Intelligenzstörung (Syn. Oligophrenie, Schwachsinn, Imbezillität, geistige Behinderung, Minderbegabung) ist definiert als von Kindesalter an bestehende unterdurchschnittliche allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit. Intelligenzstörungen beginnen bei einem IQ < 70 ( Tab. 14.1,Tab. 14.2). Das Verhältnis von Mädchen zu Jungen beträgt 2:3.

Tab. 14.1

Einteilung des Intelligenzniveaus im Kapitel F7 der ICD-10

Tab. 14.2

Grade der Intelligenzstörung und Symptomatik nach ICD-10

Ätiologie

Infektionen des zentralen Nervensystems vor oder nach der Geburt (z. B. HIV, Röteln in der Schwangerschaft)

Chromosomenschädigung (z. B. Down-Syndrom) oder Erbkrankheiten

toxische Schädigungen durch Alkohol-, Drogen- und Medikamentenkonsum der Mutter während der Schwangerschaft

Geburtsschäden durch Komplikationen wie Beckenlage, Nabelschnurumschlingung oder Zangengeburt

Frühgeburten mit sehr niedrigem Geburtsgewicht

Schädigungen durch Blutgruppenunverträglichkeiten

Stoffwechselerkrankungen

Hirntumoren, Epilepsie

Schädel-Hirn-Trauma bzw. frühkindliche Hirnschädigung (14.2) durch Unfälle (Sturz vom Wickeltisch, Misshandlungen)

Symptome ( Tab. 14.2)

Diagnostik

Test: HAWIK (Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Kinder; gibt es auch für Erwachsene – HAWIE)

Komorbidität:

– psychische Störungen
– epileptische Anfälle
– spastische Lähmung

DD:

– Hypothyreose

– angeborene Stoffwechselstörung

– andere Lernschwierigkeiten (Aufmerksamkeitsstörung)

Therapie

frühkindliche Entwicklungsförderung zur Förderung der eigenständigen Lebensführung

vor Reizüberflutung, Überforderung und Diskriminierung schützen

spezialisierte Einrichtungen oder bei schwerster Intelligenzstörung auch Heime

bei frühkindlichen Hirnschädigungen Physiotherapie und Medikamente

Logopädie

Ergotherapie

14.2.2 Entwicklungsstörungen (F8)

Von Entwicklungsstörungen ( Tab. 14.3) sind mehr Jungen als Mädchen betroffen.

Tab. 14.3

In Kapitel F8 der ICD-10 klassifizierte Entwicklungsstörungen

• F80.0 Artikulationsstörungen
• F80.1 Expressive Sprachstörung
• F80.2 Rezeptive Sprachstörung

• F80.3 Erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom)

F81 Umschriebene Entwicklungsstörungen der schulischen Fertigkeiten

• F81.0 Lese-und Rechtschreibstörung (Legasthenie)

• F81.1 Isolierte Rechtschreibstörung

• F81.2 Rechenstörung (Dyskalkulie)

• F81.3 Kombinierte Störungen schulischer Fertigkeiten

F82 Umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen (Syndrom des ungeschickten Kindes)

• F82.0 Entwicklungsstörung der Grobmotorik

• F82.1 Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik

• F82.2 Entwicklungsstörung der Mundmotorik

F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen

• Beeinträchtigung des Sprechens und der Sprache, schulischer Fertigkeiten und motorischer Funktionen laut ICD-10

F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen

• F84.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom)

• F84.1 Atypischer Autismus
• F84.2 Rett-Syndrom
• F84.3 Sonstige desintegrative Störungen

• F84.4 Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypen

• F84.5 Asperger-Syndrom

-->

14.2.3 Verhaltensstörungen und emotionale Störungen (F9)

Tab. 14.4

Tab. 14.4

Verhaltensstörungen und emotionale Störungen nach ICD-10

• F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

• F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

F91 Störungen des Sozialverhaltens

• F91.0 Auf familiären Rahmen bezogen beschränkte Störung

• F91.1 Bei fehlenden sozialen Bindungen

• F91.2 Bei vorhandenen sozialen Bindungen

• F91.3 Mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten

F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
F92.0 Störung d. Sozialverhaltens mit depressiver Störung

F93 Emotionale Störungen

• F93.0 Emotionale Störungen mit Trennungsangst

• F93.1 Phobische Störung

• F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit

• F93.3 Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität

F94 Störungen sozialer Funktionen

• F94.0 Elektiver Mutismus
• F94.1 Reaktive Bindungsstörung
• F94.2 Bindungsstörung mit Enthemmung

F95 Tic-Störungen

• F95.0 Vorübergehende Tic-Störungen

• F95.1 Chronische motorische oder vokale Tic-Störungen

• F95.2 Tourette-Syndrom

F98 Andere Verhaltens- und emotionalen Störungen

• F98.0 Nichtorganische Enuresis
• F98.1 Nichtorganische Enkopresis
• F98.2 Fütterstörung im Kindesalter
• F98.3 Pica im Kindesalter
• F98.4 Stereotype Bewegungsstörungen
• F98.5 Stottern
• F98.6 Poltern

-->

14.3 Erklärungsmodell: Frühkindliche Hirnschädigung

Diese frühkindliche Hirnschädigung ist ein Sammelbegriff für eine Schädigung des Zentralnervensystems, bei dem das Gehirn vor seiner Ausreifung exogen geschädigt wird. Sie wird auch bezeichnet als frühkindlich erworbene Hirnfunktionsstörung, als Minimal-Brain-Dysfunction (MSD), als frühkindliches exogenes Psychosyndrom.

Es liegen – so das Erklärungsmodell – minimale Schädigungen des Gehirns vor, die zwar zu Funktionsstörungen führen, jedoch keine nachweisbaren Veränderungen im Gehirn provozieren. Die Schädigung erfolgt zwischen dem 6. Schwangerschaftsmonat und dem 2. Lebensjahr. Es können sich folgende Symptome entwickeln:

neuromotorische Störungen: z. B. Koordinationsschwäche, Haltungs- und Tonusschwäche

neurokognitive Störung: z. B. Aufmerksamkeitsdefizit, Störung der Wahrnehmung, Sprachentwicklungsstörung

Verhaltensstörung: z. B. Hyperaktivität, Stimmungslabilität, Impulsivität

14.4 Umschriebene Entwicklungsstörungen (F8)

14.4.1 Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80)

Diese ist definiert als Normabweichungen einzelner Leistungsbereiche des Kindes oder Jugendlicher; bleibt unter dem Niveau seiner gewöhnlichen intellektuellen Möglichkeiten. Obwohl eine Intelligenzstörung (F7) immer ausgeschlossen werden muss, kann die Intelligenz normal bis überdurchschnittlich sein, wobei es zu Teilleistungsschwächen oder -störungen kommt.

Die Ursachen sind häufig unklar, vermutet werden genetische und neuropsychologische Zusammenhänge. Die Diagnose verlangt eine deutliche Abweichung vom allgemeinen Niveau der kognitiven Funktion. Logopädische Maßnahmen sind die Therapie der Wahl.

14.4.2 Artikulationsstörung (F80.0)

Charakteristika: wird auch als Dyslalie (Störung der Aussprache, Artikulation) bezeichnet, Artikulation (Lautbildung) unterhalb des Niveaus des Intelligenzalters, sprachliche Fertigkeiten jedoch im Normbereich

Symptomatik:

– Verzögerung des Lauterwerbs

– Auslassungen oder Ersatz von Lauten und Lautfolgen bei normalen sprachlichen Fähigkeiten, z. B. lallen und stammeln

Diagnostik: Symptome zwischen 3–6. Lj.; alle Laute und Lautkombinationen sollten normalerweise bis zum 12. Lj. entwickelt sein

Ausschlussdiagnosen:

– F80.1 und F80.2 Artikulationsstörungen in Verbindung mit Entwicklungsstörung

– expressive oder rezeptive Sprache

– Gaumenspalte, Hörverlust

14.4.3 Expressive Sprachstörung (F80.1)

Charakteristika: eingeschränkte Ausdrucksfähigkeit wird auch als entwicklungsbedingte Dysphasie (Minderung der Sprechfähigkeit) oder als Aphasie vom expressiven Typ bezeichnet; mangelnde Fähigkeit, die expressiv gesprochene (nicht geschriebene) Sprache zu verwenden bzw. deutlich unterhalb des dem Intelligenzalter angemessenen Niveaus liegendes Sprachverständnis

Symptomatik:

– normales Sprachverständnis erhalten

– keine Zwei-Wort-Sätze (z. B. „Will trinken“, „Mami kommt“)

Diagnostik:

– Nichtbeherrschen einzelner Worte mit 2 Lj. und

– Nichtbeherrschen von Zwei-Wort-Sätzen mit 3. Lj.

Ausschlussdiagnosen:

– F80.3 Erworbene Aphasie mit Epilepsie (Landau-Kleffner-Syndrom)

– F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörung

– F94.0 Elektiver Mutismus: emotional bedingte Selektivität des Sprechens verbunden mit Sozialangst, Rückzug, Empfindsamkeit oder Widerstand

14.4.4 Rezeptive Sprachstörung (F80.2)

Charakteristika: angeborene fehlende akustische Wahrnehmung, die auch als Dysphasie oder Aphasie vom rezeptiven Typ, als Worttaubheit bezeichnet wird

Symptomatik:

– Sprachverständnis und Ausdrucksfähigkeit deutlich unter dem Intelligenzalter

– Kontakt- und Beziehung ungestört

– uneingeschränkte nonverbale Kommunikation

Diagnostik:

– fehlende Reaktion auf vertraute Namen nach dem 1. Lj.

– Unfähigkeit, mit 18 Mon. einige häufig vorkommende Gegenstände zu benennen

– Unfähigkeit, mit 24 Mon. Routineinstruktionen zu folgen

Ausschlussdiagnosen:

– F84.0, F84.1 Autismus

– F94.0 Elektiver Mutismus

14.4.5 Erworbene Aphasie mit Epilepsie (F80.3)

Charakteristika: wird auch als Landau-Kleffner-Syndrom bezeichnet. Vermutet wird ein entzündlicher enzephalitischer Prozess. Etwa zwei Drittel der Kinder behalten einen unterschiedlich stark ausgeprägten Sprachdefekt, das restliche Drittel wird vollständig gesund

Symptomatik:

– schrittweiser oder plötzlicher Verlust der expressiven und rezeptiven Sprachfertigkeiten

– zusätzlich epileptische Anfallsleiden

– paroxymale Auffälligkeiten im EEG

Diagnostik: Beginn 3.–7. Lj., aber auch früher oder später

14.4.6 Störungen des Sprechens oder der Sprache (F80.8)

Der sog. „Sigmatismus“ ist hier eingeordnet, eine Lautbildungsstörung für den Laut „s“ (Lispeln).

14.5 Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Leistungen (F81)

Diese Störungen in frühen Entwicklungsstadien, die als Teilleistungsschwächen bezeichnet werden, sind nicht Folge eines Mangels an Gelegenheit zu lernen und nicht ausschließlich Folge einer Intelligenzminderung oder erworbenen Hirnschädigung. Die Ursache ist meist unklar, vermutet werden genetische und neuropsychologische Zusammenhänge.

14.5.1 Lese- und Rechtschreibstörung (F81.0)

Charakteristika: auch als Legasthenie, Entwicklungsdyslexie bezeichnet, häufigste (6 %) Entwicklungsstörung; Jungen stärker betroffen als Mädchen

Symptomatik:

– Schwierigkeiten beim Aufsagen des Alphabets

– Fehler beim Vorlesen: Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzufügen von Worten oder Wortteilen

– niedrige Lesegeschwindigkeit

– Startschwierigkeiten beim Vorlesen, langes Zögern oder Verlieren der Zeile, ungenaues Phrasieren des Textes, Vertauschen

– gestörtes Leseverständnis (Unfähigkeit, Gelesenes wiederzugeben), im späteren Kindes- und Erwachsenenalter dominiert die Rechtschreibschwäche

Diagnostik:

– Legasthenie-Test

– Komorbidität: F90 und F91Hyperkinetische Störung (ADS, ADHS)

Therapie:

– Logotherapie
– Ergotherapie
– physikalische Behandlung und Heilbehandlung
– Elterntherapie
– Hilfs- und Entlastungsangebote

– Trainingsprogramm für Lese-u. Rechtschreibschwäche

– tiergestützte Therapie

– Sport

14.5.2 Rechenstörung (F81.2)

Charakteristika: eine unter der alters- und schulbedingten Norm liegende Leistungsfähigkeit im Rechnen (Grundrechenarten), auch als Akalkulie, Entwicklungsakalkulie oder Gerstmann-Syndrom bezeichnet, tritt sehr selten auf (1 %)

Symptomatik:

– Unvermögen, die bestimmten Rechenoperationen zugrunde liegenden Konzepte zu verstehen

– Mangel im Verständnis mathematischer Ausdrücke oder Zeichen

– Nichtwiedererkennen numerischer Symbole

– Schwierigkeit, Standardrechenschritte auszuführen

– Relationen von Zahlen zueinander werden nicht erfasst (mehr/weniger, Vielfaches, vergleichen)

– mangelnder räumlicher Aufbau von Berechnungen

– Nichtbeherrschen des Einmaleins

Verlauf: leichtere umschriebene Entwicklungsstörungen sprechen auf therapeutische Unterstützung besser an und haben so einen günstigeren Verlauf.

Diagnostik:

– Anamnese: Eigen- und Fremdanamnese, genaue Verhaltensbeobachtung

– Tests: Intelligenztest (Ergebnis: Störungen der visuellräumlichen Leistungen und Minderungen im Handlungsteil), spezielle Lesetests

Therapie:

– spezifische Übungs- und Trainingsprogramme, z. B. Funktionstraining zur Besserung der Konzentrations- und Wahrnehmungsfähigkeit, Lese- und Rechtschreibtraining, Einüben von Rechenoperationen

– psychotherapeutische Behandlung

– Elternberatung

14.6 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F84)

Diese tief in die Persönlichkeit des Kindes eingreifenden Beeinträchtigungen betreffen mehrere Entwicklungsbereiche in qualitativer und quantitativer Hinsicht in erheblichem Ausmaß. Beeinträchtigt sind dabei meistens Kommunikation und Interaktion, Aktivität und Interessen. Stereotype, eingeschränkte Verhaltensweisen und kognitive Beeinträchtigungen bestehen im Regelfall seit der frühesten Kindheit.

Als Ursachen werden hirnorganische Schäden vermutet, ebenso anlagebedingte oder erworbene Störungen kognitiver Entwicklung.

14.6.1 Autismus (F84)

Entwicklungsstörung, die gekennzeichnet ist durch einen meist vollständigen Rückzug in die eigene Gefühls- und Gedankenwelt; die Umgebung scheint für den Betroffenen nicht existent.

Unterschieden werden folgende Formen:

F84.0 Frühkindlicher Autismus: auch als infantiler Autismus, autistische Störung, frühkindliche Psychose, Kanner-Syndrom bezeichnet; seltenes Krankheitsbild (1 %); mehr Jungen als Mädchen betroffen

F84.1 Atypischer Autismus: untypisches Manifestationsalter

Ätiologie

Die Ursache des frühkindlichen Autismus ist unklar, möglicherweise führt eine Entwicklungsstörung der rechten Hirnhälfte zur Beeinträchtigung zentraler Wahrnehmungsprozesse. Es gibt eine genetische Disposition.

Symptome

Störung der sozialen Interaktion: schwere Kontakt- und Beziehungsstörung, kein Blickkontakt, Unfähigkeit, soziale und emotionale Signale adäquat zu deuten und zu beantworten, fehlende Empathie

Störung der Kommunikation: Sprachstörungen (verzögerte Entwicklung), Sprache bleibt affektarm, unmoduliert

stereotype Verhaltensweisen und Aktivitäten: ritualisierte Handlungsabläufe, starre Beschäftigung mit bestimmten Interessen (z. B. Daten), motorische Stereotypen (z. B. Tasten meist harter Objekte)

ausgeprägte Veränderungsangst

Wutausbruche und Aggressionen, Selbstverletzungen (Beißen)

unspezifische Symptome wie Phobien, Schlafstörungen, Essstörungen

manchmal mit epileptischen Anfällen

Diagnostik

Anamnese:

– F84.0 Frühkindlicher Autismus: manifestiert sich in den ersten 3 Lj.

– F84.1 Atypischer Autismus: untypisches Manifestationsalter

Komorbidität: F7 Intelligenzminderung 1/3

DD:

– F84.2 Rett-Syndrom

– F84.5 Asperger-Syndrom

– F84.3 Dementia infantilis (kindliche Demenz, Heller-Syndrom)

– F81 Umschriebene Entwicklungsstörungen

– F42 Zwangsstörungen

– R47 – Sprech- und Sprachstörungen, anderenorts nicht klassifiziert (exogen verursachte Aphasien)

Therapie

Unterstützung der Familie in der Alltagsbewältigung

Sprach- und Lernförderung
gezielte Aktivitäten mit Gleichaltrigen
Verbesserung des sozialen Verhaltens

14.6.2 Rett-Syndrom (F84.2)

Bisher nur bei Mädchen beschriebene neurodegenerative Erkrankung mit charakteristischem Beginn, Verlauf und Symptommuster. Nach bis auf Hemmung der Sozial- und Spielentwicklung schon in den ersten Jahren weitgehend normaler frühkindlicher Entwicklung treten im weiteren Verlauf deutliche Störungen und teilweise erhebliche Verzögerungen und Rückschritte auf.

Ätiologie

Mutation eines auf dem X-Chromosom gelegenen Gens, infolgedessen Fehlregulation der Gene mit negativer Auswirkung auf die ZNS-Entwicklung während der Embryogenese. Schweregrad unterschiedlich.

Symptome

zunächst normale frühe Entwicklung

vollständiger oder teilweiser Verlust der Sprache und Gebrauch der Hände

Verlust zielgerichteter Handbewegungen und feinmotorischer Fähigkeiten

stereotype Bewegungsmuster (wringende Handbewegungen, Hyperventilation)

autistisches Verhalten

Verlangsamung des Kopfwachstums

nach dem 2. Lebensjahr:

– starre Spastik

– Skoliose, spinale Atrophie mit starken motorischen Einschränkungen

– epileptische Anfälle (Beginn vor dem 8. Lebensjahr)

– keine Selbstschädigung oder komplexe stereotype Bewegungsmuster

Diagnostik und Therapie

Anamnese: Beginn in ersten 2 Lj., Lebensdauer: ca. 40 Jahre

DD: F84.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom)

Therapie: Unterbringung in spezieller Pflegeeinrichtung

14.6.3 Sonstige desintegrative Störungen des Kindesalters (F84.3)

Die Dementia infantilis (kindliche Demenz, Heller-Syndrom) ist definiert als Entwicklungsstörung des Kindesalters, bei der eine normale Entwicklung dem Verlust erworbener Fähigkeiten im kognitiven Bereich, im sozialen und kommunikativen Verhalten vorangeht und die sich innerhalb von wenigen Monaten entwickelt. Die Entstehung ist bisher ungeklärt, eine Therapie ist nur symptombezogen möglich.

Symptome:

– zunächst normale Entwicklung, ab dem 3.–4 Lj. Verlust vorher erworbener Fähigkeiten

– Rückschritt in den sprachlichen Fertigkeiten, Spielniveau, sozialen Fertigkeiten und Anpassungsverhalten

– Verlust der Blasen-Darmkontrolle
– Stereotypen und Manierismen
– Sozialverhalten ähnelt dem Autismus
– Interessenverlust

– Schreckhaftigkeit, Unruhe, affektive Verstimmungen

– Wahnvorstellungen

– Zwänge mit Wesensänderung, „Puppengesicht“

Diagnostik:

– ab dem 3.–4 Lj.

– 9–12 Mon. mit mittlerer bis schwerer Intelligenzminderung ohne Remission

14.6.4 Asperger-Syndrom (F84.5)

Tief greifende Entwicklungsstörung, die gekennzeichnet ist durch ein Repertoire stereotyper Bewegungen und oft anspruchsvoller Spezialinteressen, wobei die Beziehungsfähigkeit – wie beim frühkindlichen Autismus gestört ist. Das Asperger-Syndrom, eine schizoide Störung im Kindesalter, wird auch als autistische Psychopathie bezeichnet.

Ätiologie

vielfältige Hinweise auf biologische Pathogenese mit insbesondere genetischen Ursachen

wahrscheinlich polygene Vererbung, nach derzeitigem Forschungsstand zwischen 6 und 10 Gene beteilig

Symptome

Intelligenz normal entwickelt oder sogar besonders ausgeprägt

Sprachentwicklung erfolgt früh, oft noch vor dem Laufen, und ist auffällig differenziert

eingeschränktes Repertoire stereotyper Interessen und Aktivitäten

Beziehungsfähigkeit wie beim frühkindlichen Autismus gestört

Aus psychopathologischer Betrachtungsweise ist es notwendig, die beiden autistischen Störungsbilder in Ihren Unterscheidungskriterien zu differenzieren.

Diagnostik

Anamnese: ab ca. 3. Lebensjahr

DD ( Tab. 14.5):

Tab. 14.5

Differenzialdiagnose frühkindlicher Autismus und Asperger-Syndrom

• gestörte und verzögerte Sprachentwicklung

• Eigentümlichkeiten im Sprechverhalten (verwaschen, unmoduliert, affektarm)

• frühzeitige Sprachentwicklung
• großer Wortschatz
• kreatives Sprechen
• Störung in der kommunikativen Funktion

Umgebung wie nichtexistent
Umgebung wirkt störend

-->

– F20 kindliche Schizophrenie
– F42 Zwangsstörungen
– F84.2 Rett-Syndrom
– F94.0 Elektiver Mutismus

– F94.2 Hospitalismus (Schädigungen nach Krankenhaus-Heimaufenthalten)

– F8 und F9 Entwicklungs- und Bindungsstörungen

– Deprivation: keine emotionale Kontaktfähigkeit zur Mutter (oder Primarperson) mit schweren psychischen Folgen

Therapie

Es erfolgt eine frühzeitige sensomotorische Übungsbehandlung, um Empfinden und Feinmotorik zu entwickeln:

strukturierte Ausrichtung der Umgebung

Minderung von familiären Belastungen und Fehlhaltungen

14.7 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9)

Als Verhaltensstörungen im Rahmen der Kinder- und Jugendpsychiatrie bezeichnet man auffällige, von der Norm stark abweichende, emotional und sozial störende Verhaltensweisen, schwere Erziehbarkeit, Dissozialität, kindliche Neurosen und Affektstörungen.

14.7.1 Hyperkinetische Störung (F90)

Die hyperkinetische Störung (Syn. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS]), ist die am häufigsten auftretende jugendpsychiatrische Erkrankung. Die Störung beginnt vor dem 6. Lebensjahr und besteht bis ins Erwachsenenalter weiter. Häufig ändert sich dabei die Ausprägung der Symptome ( Tab. 14.6).

Tab. 14.6

Hyperkinetische Störungen nach ICD-10

ICD-10 Klassifikation | Störungsbild
F90.0 | Einfache Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörung
F90.1 | Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F98.8 | Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

Ätiologie

multifaktoriell

genetische Einflüsse (familiäre Häufung der Erkrankung)

neurobiologische Faktoren

Geburtstraumen

toxische Einflüsse in der Schwangerschaft (z. B. durch Alkohol)

allergische Reaktionen auf bestimmte Nahrungsmittel

Symptome und Diagnostik

In der DSM-IV wird die Störung als ADHS/ADS bezeichnet. Bei der ADS (Aufmerksamkeitsdefizitstörung) treten keine Symptome der motorischen Hyperaktivität auf. Bei der ADHS können de Symptome je nach Alter unterschieden werden ( Tab. 14.7).

Tab. 14.7

ADHS: Symptome und Diagnostik bei Kindern und Erwachsenen

• Hypermotorik

• Aufmerksamkeitsstörung: Betroffene können sich nicht lange mit einem Gegenstand beschäftigen und nehmen bereitwillig jede Gelegenheit zur Ablenkung wahr

• Impulsivität und starke Erregbarkeit: Reaktion ohne innere Hemmung, zappeln, laut werden, dazwischen schwatzen, ohne dies als Regelverstoß zu erkennen; oftmals auch plötzliche Wutausbrüche

• Störungen der psychosozialen Anpassung: Probleme in Schule, Familie und Freundeskreis

• Hypermotorik nimmt im Alter ab

• Aufmerksamkeitsstörung: Konzentrationsstörung, Desorganisation und Zerstreutheit, fehlendes Durchhaltevermögen

• Impulsivität: erhöht; unüberlegte Entscheidungen; waghalsige, sportliche Unternehmungen; Stimmungsschwankungen

• Störungen der psychosozialen Anpassung: Probleme mit Kontrollinstanzen (Justiz, Arbeitgeber), Verschuldung, häufig wechselnde Arbeitsplätze u. Beziehungen

Diagnostik: Anamnese

• Beginn vor dem 6. Lj.

• besteht mindestens 6 Mon.

• Fremdanamnese (Eltern, verschiedene Fragebögen)

• Verhaltensbeobachtung

• HAWIK (Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder)

• besteht seit Kindheit (Schulzeugnisse ansehen)

• anhaltend
• Fremdanamnese (Partner)
• ASRS (Adult-ADHD-Self-Report-Scale)

• HAWIE (Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene)

Diagnostik: Komorbidität

• F4 Angststörungen

• F80 umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache

• F81.0 Lese- und Rechtschreibstörung F91 Störung des Sozialverhaltens

• F95 Tic-Störungen

• F1 Störung durch psychotrope Substanzen
• F3 depressive Störungen
• F4 Angststörungen
• F6 Persönlichkeitsstörungen

Diagnostik: DD

Hyperthyreose
Hyperthyreose, Epilepsie, SHT

• F91–F92 Störungen des Sozialverhaltens und kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen

• sind beide Störungen gleichzeitig vorhanden, hat die Diagnose F90.1 hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens Vorrang

• F1 Störung durch psychotrope Substanzen
• F30 manische Episoden
• F31 Bipolare Störung
• F51 Schlafstörungen

• F60.31 emotional instabile PS Borderline-Typ

-->

Therapie

Medikamentöse Therapie: Methylphenidat Ritalin®

Weitere Therapiemaßnahmen:

– Verhaltenstherapie

– Entspannungsverfahren z. B. progressive Muskelentspannung nach Jacobson

– systemische Familientherapie zur Verbesserung der belasteten Beziehungen innerhalb der Familie

– Ergotherapie und heilpädagogische Verfahren zur Verbesserung der Psychomotorik, sensorische Integration

– diätetische Maßnahmen nur bei wenigen Betroffenen effektiv

14.7.2 Störung des Sozialverhaltens (F91)

Diese Störung (Syn: Dissozialität, antisoziales Verhalten) ist definiert als Verletzungen altersangemessener Normen, die schwerwiegender sind als die gewöhnlichen Streiche oder die übliche jugendliche Aufmüpfigkeit und die ein Eingreifen öffentlicher Institutionen wie Polizei und/oder Jugendamt notwendig machen. Männliche Jugendliche sind häufiger betroffen als weibliche.

Ätiologie

Umgebungssituation einflussreicher als genetische Disposition (Sozialisationskonflikt): Psychische Störungen der Eltern, elterliche Kriminalität, Erziehungspraktiken mit Wut u. Ärger gegenüber dem Kind sowie Mangel an elterlicher Wärme. Aggressive Kinder neigen dazu, neutrale Äußerungen anderer Personen als Angriff fehlzuinterpretieren.

Symptome

Aggression, Wutausbrüche, Ungehorsam

häufiges Stehlen, Lügen, Brechen von Vereinbarungen

Stimmungslabilität, dysphorisch-depressiv oder impulsivaggressiv

fehlende Motivation für Schule und Arbeit, Weglaufen, Schulschwänzen

früher regelmäßiger Alkoholabusus

kriminelle Handlungen (Eigentums- und Drogendelikte)

Diagnostik

Anamnese: Störung besteht seit 6 Mon., organische Ursache der Beschwerden ausgeschlossen

Komorbidität:

– F1 Substanzmissbrauch

– F80 Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache

– F90 ADHS

– kann sich zur dissozialen Persönlichkeitsstörung (F60.2) entwickeln (ab 18. Lj.)

Therapie

Verhaltenstherapie:

– Korrektur destruktiver Anteile

– Stärkung positiver Eigenschaften

Jugendhilfemaßnahmen zur Verbesserung des Schicksals betroffener Kinder vorrangig

14.7.3 Emotionale Störungen mit Beginn im Kindesalter (F93)

Emotionale Störungen im Kindesalters gehören zu den häufigsten Störungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie ( Tab. 14.8).

Tab. 14.8

Emotionale Störungen des Kindesalters nach ICD-10

ICD-10 Klassifikation | Störungsbild
F93.0 | Emotionale Störung mit Trennungsangst
F93.1 | Phobische Störung des Kindesalters
F93.2 | Störung mit sozialer Überempfindlichkeit (Ängstlichkeit) des Kindesalters
F93.3 | Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität

14.7.4 Emotionale Störungen mit Trennungsangst (F93.0)

Eine Störung mit Trennungsangst soll nur dann diagnostiziert werden, wenn die Furcht vor Trennung den Kern der Angst darstellt und wenn eine solche Angst erstmals während der frühen Kindheit auftrat. Synonyme sind kindliche Neurose, affektive Störungen, milieureaktive Störungen.

Symptome

Angst (Trennungsangst, Angst vor Tieren, Schulangst)

fließender Übergang zur sozialen Phobie (F4)
Aggressivität
Depressivität oder Gehemmtheit

Diagnostik

Unterscheidung von normaler Trennungsangst durch eine ungewöhnliche Ausprägung, abnorme Dauer über die typische Altersstufe und durch deutliche Probleme in sozialen Bereichen.

Anamnese

– Beginn nach dem 6. Lj. (F93.0)

– Beginn vor dem 6. Lj. (F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters)

DD:

– Verstimmung bei hirnorganischen Erkrankungen und nach Infektionskrankheiten

– F3 affektive Störungen (im Kindesalter: z. B. Aggressivität oder Rückkehr zu kindlichen Verhaltensweisen)

– F43.2 Anpassungsstörungen

– F93.1 altersspezifische phobische Störung

– F93.2 altersspezifische phobische Störung mit sozialer Überempfindlichkeit

Therapie

Erziehungs-und Familienberatungsstelle (psychotherapeutische Konfliktberatung)

Verhaltenstherapie

tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie

14.7.5 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F94)

Es gibt drei Formen der Vernachlässigung, die zur emotionalen Störung im Kindesalter führen – die körperliche und emotionale Vernachlässigung sowie den Hospitalismus (F94.2Tab. 14.9).

Tab. 14.9

Einteilung von Störungen sozialer Funktionen mit dem Beginn in der Kindheit und Jugend nach ICD-10

ICD-10 Klassifikation | Störungsbild
F94.0 | Elektiver Mutismus
F94.1 | Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
F94.2 | Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (Hospitalismus)

Diese Art der Vernachlässigung wird auch als Deprivation (lat. deprivare = berauben) bezeichnet und meint alle Arten von Trennung, Vernachlässigung und Isolation in der Kindheit, die zu schwersten Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Entwicklung führt.

Merke

Nach Deprivation im Kindesalter neigen Erwachsene zu folgenden psychischen Störungen:

F1 Störungen durch psychotrope Substanzen
F32 Depressive Episode
F44 Dissoziative Störungen

F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PBTS)

F45 Somatoforme Störungen

F6.03 Borderline-Störung

Bei der Sprachverweigerung, dem sog. Mutismus, handelt es sich um eine „psychogene“ Stummheit bei normaler Sprachentwicklung, die länger als vier Wochen besteht. Der Mutismus kann selektiv, d. h. nur gegenüber bestimmten Personen, aber auch als totales Verstummen, also als totale Sprechverweigerung bei intaktem Sprechvermögen, auftreten. Ist das Verstummen nur auf bestimmte Personen bezogen, spricht man von elektivem Mutismus (94.0). Als Ursache wird die Wechselwirkung von bestimmten Charaktereigenschaften (Scheu und Ängstlichkeit in sozialen Situationen bei gleichzeitiger Willensstärke) in Verbindung mit auffälligen familiären Interaktionsmustern (Feindseligkeit) und einer starken Anhänglichkeit zu einer bestimmten Bezugsperson diskutiert.

Merke

Denken Sie bei Störungen sozialer Funktionen, die in der Kindheit entstehen (F94) auch an das „Münchhausenstellvertretersyndrom – „Münchhausen-Syndrom-by-proxy“ (13.7.5).

Die Eltern dieser Kinder leiden am „Münchhausen-Syndrom“ (13.7.5)

14.7.6 Tic-Störungen (F95)

Tic-Störungen sind unwillkürliche, unregelmäßige, plötzliche, schnell einschießende und wiederkehrende Muskelaktionen oder Lautäußerungen. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Die familiäre Häufung ist üblich und verstärkt sich unter Belastung.

Ätiologie

genetische Disposition
neurobiologische Mechanismen
familiäre Konfliktsituationen

Symptome

Unterschieden werden vokale und motorische Symptome ( Tab. 14.10).

Tab. 14.10

Vokale und motorische Symptome

• räuspern
• bellen
• schnüffeln
• zischen

Koprolalie:

• wiederholen obszöner Wörter

Echolalie:

• wiederholen von Gehörtem

Palilalie:

• wiederholen eigener Laute oder Wörter

• grimassieren
• Schulterzucken
• Kopfwerfen
• blinzeln

• hüpfen
• beriechen
• stampfen
• berühren
• Greif- und Schreitbewegungen
• Sich-selbst-schlagen

-->

Tics treten in spezifischer Ausprägung bei folgenden Störungen auf:

F95.0 Vorübergehende Tic-Störung:

– einfache, motorische Tics
– nicht länger als 1 Jahr
– Prognose gut

F95.1 Chronische motorische oder vokale Tic-Störung:

– einfache und/oder komplex motorische Tics
– einfache oder komplexe vokale Tics
– länger als 1 Jahr anhaltend
– Prognose gut

F95.2 Gilles-de-la-Tourette Syndrom:

– einfache und/oder komplexe motorische und/oder vokale Tics

– 3 motorische, 2 vokale Tics länger als 1 Jahr anhaltend

– hohe Persistenz bis Erwachsenenalter, schwächt sich ab

Diagnostik

Anamnese: Beginn um das 7. Lj.

Komorbidität:

– F42 Zwangsstörungen

– F90.0 ADHS

Ausschlussdiagnose: zugrunde liegende neurologische Erkrankung (z. B. Epilepsie)

DD:

– F7 Intelligenzstörung

– F84 Autismus (komplexe motorische Stereotypen)

– F98.4 Stereotype Bewegungsstörung als Einzelsymptom

Therapie

Mini-Implantat

Medikamentöse Therapie: Neuroleptika

Weitere Therapiemaßnahmen:

– Verhaltenstherapie
– Familientherapie
– Entspannungsverfahren

14.8 Sonstige Verhaltens- und emotionale Störungen (F98)

Unter dieser Kodierung sind Störungen aufgeführt, die in der Kindheit und Jugend beginnen. Einige in dieser heterogenen Gruppe von Störungen aufgeführte Störungen repräsentieren gut definierte Syndrome (Enuresis, Enkopresis), andere sind jedoch nicht mehr als Symptomkomplexe.

14.8.1 Enuresis (F98.0)

Unwillkürliches Einnässen ohne organischen Befund nach dem 5. Lebensjahr, meist während der Nacht (Enuresis nocturna), seltener tagsüber (Enuresis diurna), wird als Enuresis bezeichnet. Unterschieden werden eine primäre und sekundäre Enuresis.

Zur Ätiologie, Symptomatik, Diagnostik und TherapieTab. 14.11.

Tab. 14.11

Primäre und sekundäre Enuresis

• genetische Faktoren (familiäre Häufung)

• biologisch-physiologische Faktoren (z. B. Blasenkapazität, Schlaftiefe)

psychosoziale Aspekte, z. B. schwierige familiäre Situation, Sauberkeitserziehung, belastende Lebensereignisse

Symptome Einnässen: abnorme Verlängerung der Inkontinenz

Einnässen: Inkontinenz nach erworbener Blasenkontrolle

• über 3 Mon.
• Protokolle
• organische Diagnostik
• Erheben der Belastungsfaktoren

Diagnostik

• über 3 Mon.
• Familienanamnese
• Ausschluss organischer Ursachen

Therapie

• Medikation bei hartnäckigem Verlauf

• Psychoedukation

• Medikation: trizyklische Antidepressiva; Imipramin bei zu hoher Schlaftiefe

• Verhaltenstherapie
• Verstärkerpläne
• Weckgeräte
• Blasentraining

-->

14.8.2 Enkopresis

Wiederholt auftretendes unwillkürliches oder willkürliches Einkoten bei Kindern, meist tagsüber. Diese Störung tritt nach dem 4. Lebensjahr auf und betrifft bevorzugt Jungen. Unterschieden werden die primäre und sekundäre Enkopresis.

Ätiologie

psychosoziale Faktoren (z. B. belastende Lebensereignisse)

genetische Faktoren (Häufung in der Familie)

biologisch-physiologische Faktoren: (Schlaftiefe)

organische Ursachen: (Darmmotilitätsstörung, neurologische Störung)

Symptome

primäre Enkopresis: abnorme Verlängerung der normalen Inkontinenz

sekundäre Enkopresis: Inkontinenz nach erworbener Darmkontrolle von mind. 1 Jahr

absichtliches Absetzen von Stuhl an nicht vorgesehenen Stellen

Diagnostik

Anamnese: bei beiden Formen:

– unter 7 Jahre: mindestens 2-mal/Mon.

– über 7 Jahre: mind. 1-mal/Mon.

Komorbidität:

– F20 Schizophrenie
– F42 Zwangsstörungen
– F40 Phobien
– F7 Intelligenzstörung
– F90.0 ADHS
– F91 Störungen des Sozialverhaltens

DD:

– organische Erkrankung

– Obstipation mit Überlaufenkopresis

– Enkopresis als Symptom einer akuten Belastungsstörung oder Anpassungsstörung

Therapie

Familientherapie steht im Vordergrund

Verhaltenstherapie: Belohnungs- und Verstärkerprogramme, systematisches Toilettentraining

Spieltherapie (gehemmte Aggressionen)

14.8.3 Kindliche Fütterstörung (F98.2)

Diese Störung tritt selten auf. Symptome sind: häufiges Erbrechen, Wiederkäuen, Verweigerung der Nahrungsaufnahme. Meist ist die Störung psychogen bedingt, Ursachen sind familiäre Beziehungsstörungen, belastende Lebensumstände.

14.8.4 Pica im Kindesalter (F98.3)

Anhaltender Verzehr nicht essbarer Substanzen wie z. B. von Kot, Erde, Sand, Steinen, Papier, Farbschnipseln oder Pflanzenteilen. Das Störungsbild tritt bevorzugt bei intelligenzgeminderten Kindern auf. Wenn eine Intelligenzbeeinträchtigung vorhanden ist, sollte die Störung in F7 klassifiziert werden. Diese Störung kommt auch bei Kindern mit normaler Intelligenz (jüngere Kinder) vor.

14.8.5 Störungen des Sprechwerkzeugs (Redefluss)

Stottern (F98.5) und Poltern (F98.6) sind Störungen des sog. Sprechwerkzeugs, d. h., der Redefluss ist gestört. Die Unterscheidung von Poltern und Stottern fällt oft nicht leicht ( Tab. 14.12). Dabei zeigt mindestens die Hälfte zusätzlich behandlungsbedürftige psychische Auffälligkeiten wie Ängste, Rückzugstendenzen, Depressivität, Aufmerksamkeitsstörungen, Hypermotorik und Aggressivität.

Tab. 14.12

Charakteristika von Stottern und Poltern

• klonisch: häufige Wiederholung

• tonisch: Dehnung von Lauten, Silben und Wörtern

• häufiges Zögern und Innehalten mit Unterbrechung

• hohe Sprachgeschwindigkeit
• falsche Sprechflüssigkeit
• beeinträchtigte Sprechverständlichkeit
• fehlerhafte Satzmuster

Diagnostik
Beginn: 2.–5. Lj.; die meisten Fälle vergehen von selbst
Im Gegensatz zu den Stotterern können die Polterer bei Aufforderung den Redefluss verbessern

Therapie

• Logopädie
• Verhaltenstherapie
• Entspannungstherapie
• Singen, Atem- und Stimmtechniken

• Logopädie
• Verhaltenstherapie
• Entspannungstherapie

-->

Wissensüberprüfung

1. Was ist der Unterschied zwischen einer Intelligenzstörung und einer Demenz?

2. Welche Ursachen sind für die Intelligenzminderung verantwortlich? Findet sich immer eine Ursache?

3. Was versteht man unter frühkindlicher Hirnschädigung oder „Minimal-Brain-Dysfunction“?

4. Wie unterscheiden sich expressive und rezeptive Sprachstörung?

5. Wie unterscheidet sich eine rezeptive Sprachstörung vom Autismus?

6. Was ist ein Sigmatismus?

7. Was sind Teilleistungsschwächen? Nennen Sie Beispiele!

8. Wie erklärt man sich das Zustandekommen von Teilleistungsschwächen, und wie werden sie behandelt?

9. Nennen Sie die Unterschiede zwischen einem Kanner- und Asperger-Syndrom!

10. Wodurch ist die hyperkinetische Störung im Kindesalter gekennzeichnet? Findet sich die Erkrankung auch bei Erwachsenen?

11. Welche Folgen können durch eine unbehandelte hyperkinetische Störung für den Betroffenen entstehen?

12. Werden hyperkinetische Kinder mit Medikamenten wie Methylphenidat nur ruhig gestellt statt behandelt?

13. Sind Legasthenie und hyperkinetische Störungen bei Mädchen häufiger als bei Jungen?

14. Was verstehen Sie unter dem „Tourette-Syndrom“?

15. Welche Prognose haben emotionale und dissoziale Störungen im Kindesalter?

16. Welche Störungen können das Sozialverhalten von Schulkindern beeinträchtigen?

17. Was ist der Unterschied zwischen einer Störung des Sozialverhaltens und einer dissozialen Persönlichkeitsstörung?

18. Welche Störungen gibt es im Bereich der Ausscheidungsfunktionen bei Kindern?

19. Was versteht man unter dem Begriff Deprivation?

15

Psychosomatische Störungen

15.1. Übersicht

15.2. Holy Seven

15.2.1. Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)

15.2.2. Essenzielle Hypertonie
15.2.3. Asthma bronchiale
15.2.4. Rheumatoide Arthritis
15.2.5. Neurodermitis

15.2.6. Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) Ulcus ventriculi (Magengeschwür)

15.2.7. Colitis ulcerosa

15.1 Übersicht

Psychosomatische Erkrankungen entstehen vermutlich aus dem Zusammenspiel von Konstitution, Disposition und Adaptation. Dabei ist stets kritisch zu hinterfragen, welchen Einfluss die körperliche Erkrankung ihrerseits rückwirkend auf den Betroffenen hat – psychische Auffälligkeiten als Folge von chronischen, körperlichen Krankheiten.

Die moderne Psychosomatik versteht sich als Lehre von den Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche, die bei der Entstehung, bei der Aufrechterhaltung, beim Verlauf und bei der Genesung von einer Störung eine entscheidende Rolle spielen. Das Spektrum der Erkrankungen reicht von rein psychogenen über klassische psychosomatische bis hin zu schweren körperlichen Krankheiten, die einen Einfluss auf das psychische Befinden haben.

Psychosomatische Störungen:

– chronische Dauerbelastung, die bis in die Kindheit zurückverfolgt werden kann

– körperliche Konfliktlösung um Ängste und Gefühle zu vermeiden

– mit organischem Befund

Konversionsneurose:

– Ergebnis von fehlgeleiteten Versuchen eine aktuelle Konfliktsituation zu lösen

– ohne organischen Befund

Psychosomatische Erkrankungen werden primär von Fachärzten mit spezieller Gebietsbezeichnung (Internisten, Neurologen, Urologen etc.) und Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie behandelt. Ein Heilpraktiker für Psychotherapie kann in Absprache ggf. unterstützend tätig werden.

Psychosomatische Störungen sind nicht als Einheit in der ICD-10 vertreten, sondern werden unter den jeweiligen internistischen, neurologischen oder psychiatrischen Gesichtspunkten erfasst. Die Kodierung F54 – „Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten“ – soll verwendet werden, um psychische und Verhaltenseinflüsse zu erfassen, die eine wahrscheinliche Rolle in der Manifestation körperlicher Erkrankungen spielen, die in anderen Kapiteln der ICD-10 klassifiziert werden.

15.2 Holy Seven

Franz Gabriel Alexander definierte mit den sieben klassischen psychosomatischen Erkrankungen, die auch als sog. „Holy Seven“ bezeichnet werden, die klassischen Psychosomatosen. Die Organveränderungen sah er dabei als Folge von konflikthaftem Erleben oder psychischer Dauerspannung. Zu den „Holy Seven“ gehören:

Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion, E05)

essenzielle Hypertonie (Bluthochdruck ohne organische Ursache J5)

Asthma bronchiale (J54)
Neurodermitis (L20)
rheumatoide Arthritis (M06)

Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür K26) und Ulcus ventriculi (Magengeschwür K25)

Colitis ulcerosa (K51)

Heute geht man bei den Psychosomatosen, die auch als Organneurosen oder vegetative Neurosen bezeichnet werden, von einem multifaktoriellen Entstehungskonzept aus.

15.2.1 Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)

Die Hyperthyreose ist definiert als krankhafte Überfunktion der Schilddrüse durch eine gesteigerte Produktion der Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3). Die dadurch gesteigerten Stoffwechselvorgänge machen sich auf der körperlichen und psychischen Ebene, z. B. als ständiger innerer Drang Leistung vollbringen zu müssen, bemerkbar.

Symptome:

körperliche Symptome:

– Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck

– Hervortreten der Augäpfel (Exophthalmus)

– Hyperhidrosis: häufiges und übermäßiges Schwitzen

– Glanzauge große, feucht-glänzende Augen
– Gewichtsabnahme bei Heißhunger
– Kropf (Struma)

– beschleunigter Puls, Herzklopfen, Herzjagen (Tachykardie)

– Zittern (feinschlägiger Tremor)
– Neigung zu Diarrhö
– Wärmeempfindlichkeit
– Schwächegefühl
– Haarausfall

psychische Symptome:

– Übererregbarkeit und Nervosität
– motorische Unruhe
– Schlaflosigkeit

– Affektlabilität (z. B. unmotiviertes Weinen)

– Konzentrationsschwierigkeiten

– Neigung zu depressiven oder ängstlichen Verstimmungen, oft mit klaustrophoben Zügen (Angst vor geschlossenen, warmen Räumen)

Therapie: medikamentös, operativ oder Radiojodtherapie (Gabe von radioaktivem Jod) – durch den internistischen Facharzt

15.2.2 Essenzielle Hypertonie

Die essenzielle oder primäre Hypertonie ist definiert als Bluthochdruck, bei dem keine körperliche Ursache gefunden werden kann. Aus Sicht der Psychosomatik kann bei den Betroffenen oft eine Unfähigkeit, aggressive Impulse zum Ausdruck zu bringen, beobachtet werden.

Symptome:

– Kopfschmerzen
– Angina pectoris (unklarer Brustschmerz)
– Dyspnoe (Atemnot)
– Schwindelgefühl
– Nasenbluten

Medikamentöse Therapie: blutdrucksenkende Medikamente als Schwerpunkt der Therapie

Weitere Therapieverfahren:

– begleitende Entspannungsverfahren

– Psychotherapie: nur dann Erfolg versprechend, wenn der Patient psychologische Einflussfaktoren seiner Erkrankung anerkennt

15.2.3 Asthma bronchiale

Beim Asthma bronchiale handelt es sich um eine chronische, anfallsartig auftretende Atemwegskrankheit mit dauerhaft bestehender Überempfindlichkeit der Bronchien. Unterschieden werden je nach Auslöser und Ursache folgende Asthmaformen:

allergisches Asthma: Hausstaubmilben, Blütenpollen, Schimmelpilze

berufsbedingtes Asthma: Mehlstauballergie, Farb- und Lösungsmittel

Infektasthma: Virusinfektionen der Atemwege, eher Erwachsene

Arzneimittelasthma: i. d. R. in Kombination mit meist allergischen Asthmaformen

Belastungsasthma: während und nach körperlicher Belastung

Aus Sicht der Psychosomatik kann bei den Betroffenen häufig eine ungelöste Mutterbindung, durch überfürsorglichen oder vernachlässigenden Erziehungsstil und/oder ein Nähe-Distanz-Konflikt beobachtet werden.

Symptome:

anfallsweise Atemnot und Kurzatmigkeit

Giemen: pfeifendes, zischendes Geräusch beim Ausatmen

Hustenanfälle, besonders während der Nacht mit Auswurf eines zähen glasigen Schleims

Im eigentlichen Asthmaanfall finden sich zusätzlich zur schweren Luftnot:

– bläulich oder blaugrau gefärbte Haut und schnappende Atmung

– aufgeblähter Brustkorb mit hochgezogenen Schultern und aufgestützten Armen

– Erschöpfung bis hin zur Unfähigkeit zu sprechen

– panische Erstickungsangst, teilweise auch Verwirrtheit und Rastlosigkeit

Therapie: Kombination von internistischer und psychosomatischer Therapie

15.2.4 Rheumatoide Arthritis

Bei dieser Erkrankung, die umgangssprachlich auch als Rheuma und früher als chronische Polyarthritis bezeichnet wird, handelt es sich um eine chronische, oft schubweise verlaufende Autoimmunerkrankung, bei die Gelenke durch Antigene geschädigt werden.

Symptome:

– schleichender entzündlicher Prozess an der Gelenkinnenhaut mit den typischen Zeichen: Wärme, Rötung, Schwellung, Schmerz und Funktionseinschränkung

– bevorzugt betroffen sind Finger-, Knie- und Fußgelenke

Medikamentöse Therapie: bevorzugt entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente

Weitere Therapieverfahren: zur Schmerzbewältigung psychosomatische Therapie

15.2.5 Neurodermitis

Die Neurodermitis, eine Erkrankung aus dem atopischen Formenkreis, ist definiert als chronisch-rezidivierende Entzündung der Haut mit Juckreiz, Rötung, Nässen, Schuppung und Krustenbildung. Zugrunde liegt häufig eine vererbte Prädisposition zur Bildung von Antikörpern. Aus Sicht der Psychosomatik kann bei den Betroffenen häufig eine Art „Dünnhäutigkeit“ beobachtet werden.

Symptome:

Schwellung und Rötung, Juckreiz und Brennen der betroffenen Hautstellen

Nässen oder Blasenbildung im akuten Entzündungsstadium

trockene Schuppen im chronischen Entzündungsstadium

kleine erhabene Pickelchen

Im späteren Verlauf sieht man infolge des ständigen Kratzens und Reibens oft zusätzlich eine Verdickung an den stark betroffenen Regionen.

Therapie:

halbfette und fette (ggf. kortisonhaltige) Salben und Cremes

Hydrotherapie (Öl- und Teerbäder)
Klimatherapie (Meer und Gebirge)
dosierte UV-Bestrahlung

Diät bei Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel

Psychotherapie begleitend zur Krankheitsbewältigung (v. a. Juckreiz) und zur Selbstwertsteigerung

15.2.6 Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür) Ulcus ventriculi (Magengeschwür)

Ein Ulkus (Geschwür) ist definiert als Defekt von Haut oder Schleimhaut, der meist auch tiefere Wandschichten betrifft und eine schlechte Selbstheilungstendenz hat. Es entsteht meist auf vorgeschädigtem Gewebe. Im Verdauungstrakt treten am häufigsten Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre (Ulcus ventriculi bzw. duodeni) auf.

Der Ulkusbildung liegt ein Ungleichgewicht zwischen aggressiven (die Schleimhaut angreifenden, z. B. Salzsäure, Besiedelung des Magens mit Helicobacter pylori, bestimmte Medikamente) und defensiven (die Schleimhaut schützenden) Faktoren zugrunde. Aus Sicht der Psychosomatik spielen auch Stress und psychische Belastungen eine Rolle. Bei den Betroffenen kann oft der Konflikt zwischen infantilem Abhängigkeitswunsch und gleichzeitigem Autonomiestreben beobachtet werden.

Symptome:

krampfartige Schmerzen, die sich innerhalb von ca. 15 Minuten steigern

Schmerzen klar lokalisierbar (im Epigastrium in der Mittellinie)

Auftreten innerhalb von zwei Stunden nach einer Mahlzeit

Schmerzlinderung durch Essen oder Antazida

Nachtschmerz (Nüchternsekretion zwischen Mitternacht und 3 Uhr)

Appetit häufig vorhanden

Medikamentöse Therapie: Protonenpumpenhemmer zur Drosselung der Säureproduktion, Ulkustherapeutika, evtl. Antibiotika als Helicobacter-Eradikationstherapie

15.2.7 Colitis ulcerosa

Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronische Dickdarmentzündung, die meist im Rektum beginnt und in Richtung Dünndarm fortschreitet.

Symptome:

– häufige, blutig-schleimige Durchfälle

– ständiger Stuhldrang

– Bauchschmerzen und Bauchkrampfe im Unterbauch

– allgemeine körperlichen Schwäche

– schwere Fälle: Fieber, Fehlernährung und Gewichtsverlust

Medikamentöse Therapie: oft nicht wirksam

Weitere Therapieverfahren:

– Schmerztherapie
– Verhaltenstherapie
– Entspannungstherapie
– Tiefenpsychologie

Wissensüberprüfung

1. Wo werden die psychosomatischen Störungen in der ICD-10 repräsentiert?

2. Welche Entstehungsmodelle gibt es für eine psychosomatische Störung?

3. Wie können Sie psychosomatische Krankheitsbilder von Konversionsneurosen abgrenzen?

4. Was verstehen Sie unter den „Holy Seven“ der Psychosomatik?

5. Was ist eine Hyperthyreose, und welche Ursachen kennen Sie?

6. Welche Arten von Asthma gibt es, und wie erklären Sie seine Entstehung?

7. Welche Ursachen der Neurodermitis kennen Sie?

8. Welches sind die physiologischen Bedingungen, die eine Ulkuserkrankung (Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni) begünstigen?

9. Nach aktuellem Stand der Wissenschaft gehört ein Patient mit Magenulkus eher in eine somatische Therapie als in psychologische Behandlung. Erklären Sie, warum!

16

Neurologie

16.1. Übersicht

16.2. Einteilung des Nervensystems

16.2.1. Zentrales und peripheres Nervensystem

16.2.2. Somatisches und vegetatives Nervensystem

16.3. Gehirnregionen
16.4. Aufbau und Funktion einer Nervenzelle
16.5. Unspezifische neurologische Symptome

16.6. Neurologische Krankheitsbilder

16.6.1. Epilepsie
16.6.2. Morbus Parkinson, Parkinson-Syndrom
16.6.3. Chorea Huntington
16.6.4. Multiple Sklerose
16.6.5. Schädel-Hirn-Trauma

16.1 Übersicht

Die Neurologie beschäftigt sich mit den Erkrankungen des Nervensystems, bei denen psychische Symptome nicht im Vordergrund stehen. Das Nervensystem dient der Wahrnehmung von Sinnesreizen, der Integration der Reizinformation und der entsprechenden Reizantwort.

16.2 Einteilung des Nervensystems

Das Nervensystem wird nach der Lokalisierung eingeteilt in

das zentrale Nervensystem (ZNS), bestehend aus Gehirn (Enzephalon) und Rückenmark (Medulla spinalis) und in

das periphere Nervensystem (griech. peripher: am Rand, fern vom Zentrum).

Zudem kann es auch nach seiner Funktion unterteilt werden in

das somatische Nervensystem und in

das vegetative Nervensystem.

16.2.1 Zentrales und peripheres Nervensystem

Das zentrale Nervensystem (ZNS) besteht aus der Gesamtheit aller nervösen Elemente, Leitungsbahnen und Zellen, die innerhalb von Rückenmark und Gehirn – eingebettet im Liquor cerebrospinalis des Schädels bzw. Wirbelkanals – liegen ( Tab. 16.1).

Tab. 16.1

Anatomische Strukturen des zentralen und peripheren Nervensystems

• vom Schädelknochen bzw. von der Wirbelsäule geschützt

• von Hirn bzw. Rückenmarkhäuten umgeben

• vom Nervenwasser (Liquor) umspült (Polsterung und Nährung)

• graue Substanz: setzt sich aus Leitungsbahnen zusammen

• weiße Substanz: Summe der Nervenzellkörper

• weitere Gliazellen: für die Ernährung und Stützfunktion, die Auskleidung der inneren Liquorräume und die Bildung der Blut-Hirn-Schranke verantwortlich

• Nerven, die entweder

– motorische Bahnen: Signale vom ZNS in die Peripherie senden oder

– sensible Bahnen: Signale von der Peripherie zum ZNS leiten

• Der Mensch hat:

– 12 Hirnnervenpaare (rechts und links aus dem Hirnstamm austretend)

– 31–33 Spinalnervenpaare (Rückenmarknerven aus jedem Rückenmarksegment: 8 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, 5 Kreuzbein-, 1–3 Steißbeinnerven)

• periphere Nerven bestehen aus den Axonen und Dendriten von Nervenzellen, deren Zellkörper innerhalb des ZNS oder in einem Ganglion nahe beim ZNS liegen

-->

Das periphere Nervensystem besteht aus den Nerven, die den Körper bis in seine Peripherie durchziehen und entweder Signale vom ZNS in die Peripherie senden (motorische Bahnen) oder Signale von der Peripherie zum ZNS (sensible Bahnen) leiten ( Tab. 16.1).

16.2.2 Somatisches und vegetatives Nervensystem

Das somatische (auch: animalische) Nervensystem regelt die willkürlichen Funktionen des Organismus (z. B. Bewegungsabläufe). Die betroffenen Nerven finden sich im zentralen wie auch im peripheren Nervensystem.

Das vegetative (auch autonome oder viszerale) Nervensystem koordiniert die nicht willentlich beeinflussbaren Vitalfunktionen wie Verdauung, Atmung, Stoffwechsel oder Drüsenfunktionen. Es setzt sich aus zwei gegensinnigen Anteilen, dem Sympathikus und dem Parasympathikus, zusammen. Die Signale, die über das vegetative System ins ZNS geleitet werden, gelangen meist nicht ins Bewusstsein.

Wie sich der Parasympathikus und Sympathikus auf die einzelnen Organsysteme auswirken, istTabelle 16.2 zu entnehmen.

Tab. 16.2

Wirkungen von Parasympathikus und Sympathikus auf die Organsysteme

• allgemein: erweitert

• Herzkranzgefäße: verengt

• Genitalbereich: erweitert (sexuelle Erregung)

• allgemein: verengt

• Herzkranzgefäße: erweitert

• Genitalbereich: verengt (kein Gedanke an Sex)

Verdauung

• Anregung der Verdauung
• Anregung der Magensekretion
• Anregung der Darmperistaltik
• Harnentleerung

• Hemmung der Verdauung
• Hemmung der Magensekretion
• Hemmung der Darmperistaltik

• Harndrang möglich (Gewichtsverlust bei Flucht)

Transmitter Acetylcholin
Adrenalin, Noradrenalin

Grundprogramm
Regeneration
Aktion

-->

16.3 Gehirnregionen

Das Gehirn ist der Teil des Zentralnervensystems (ZNS), das im Kopf liegt und überwiegend aus Nervengewebe besteht. Das Gehirn ist von Hirnhaut umgeben und liegt in der Schädelhöhle. Es lässt sich in folgende Abschnitte gliedern ( Tab. 16.3).

Tab. 16.3

Abschnitte des Gehirns und seine Funktionen

• jüngster Teil des Gehirns (entwicklungsgeschichtlich), z. B. Bewusstsein, Gedächtnis, Wille und Kreativität

• linke und rechte Gehirnhälfte (Hemisphären): über den Balken (Corpus callosum) verbunden

• Gliederung in Stirn-, Scheitel-, Schläfen- und Hinterhauptslappen, mit unterschiedlichen Funktionen

• Hirnwindungen (Gyri), dazwischen liegende Furchen (Sulci)

Zwischenhirn(Verbindung zwischen Großhirn und Hirnstamm)

• Thalamus: Integrationszentrum der Sensibilität („Tor zum Bewusstsein“)

– afferente Impulse aus der Peripherie werden hier gefiltert

– Informationen, die in das Bewusstsein dringen sollen, werden an Großhirnrinde weitergeleitet

• Hypothalamus: oberste Befehlsstelle des autonomen Nervensystems (z. B. Steuerung von Körperwärme, Kreislauf, Verdauung)

– Sitz der Hypophyse (Hirnanhangdrüse)

– Hypophyse wird durch Signale vom Hypothalamus zur Freisetzung von Hormonen angeregt

• Corpus pineale (Zirbeldrüse): Funktion nicht eindeutig geklärt

Hirnstamm

• ältester Teil des Gehirns (entwicklungsgeschichtlich)

• steuert überlebenswichtige Vorgänge wie Atmung, Herzfrequenz und Kreislauf

• ausschließlich reflektorische Vorgänge, d. h. Reaktionen auf afferente Impulse ohne Spontanität

• von vielen Leitungsbahnen durchzogen und verschaltet verschiedene Hirnzentren

• Strukturen des Hirnstamms:

– Mittelhirn (Mesenzephalon): Reflexzentrum von unwillkürlichen Bewegungen, optischen und akustischen Vorgängen

– Brückenhirn (Pons): Atemregulation

– Medulla oblongata: Regulationszentren von Atmung und Kreislauf

Kleinhirn

• koordiniert alle motorischen Aktionen (Bewegungen, Gleichgewicht, Muskelspannung) und stimmt sie aufeinander ab

• erhält Kopien der motorischen Signale vom Großhirn und der relevanten sensorischen Signale aus der Peripherie, bei Abweichungen der angestrebten Bewegungen kann das Kleinhirn Korrekturen der Bewegungen auslösen

• Ausfälle: Störungen der Feinabstimmung von Bewegungen, z. B. Intentionstremor, Gangunsicherheiten, überschießende Bewegungen, verwaschene Sprache

Limbisches System

• funktionelle Bezeichnung: Zusammenfassung einer Reihe von Kern- und Rindengebieten, die an der Steuerung von Verhalten und Emotionen beteiligt sind

• „emotionales Gehirn“: dazu gehören Teile von Großhirn, Zwischenhirn und Hirnstamm, z. B. Hippokampus, Amygdala (Mandelkern) und Corpora mamillaria

-->

16.4 Aufbau und Funktion einer Nervenzelle

Die Nervenzellen (Neurone) bestehen aus einem Zellkörper (Perikaryon), der den Zellkern enthält, sowie mehreren Fortsätzen. Das Perikaryon ist die „Stoffwechselzentrale“ der Nervenzelle, die fast alle Stoffe produziert und von dort aus in die Fortsätze transportiert.

Merke

Nervenzellen beim erwachsenen Menschen können sich meist nicht teilen, d. h., beim Zelluntergang werden sie vom Körper nicht nachgebildet.

Die anatomischen Merkmale der Nervenzelle sind inTab. 16.4 zusammengestellt.

Tab. 16.4

Anatomische Strukturen der Nervenzelle und deren Funktionen

• bilden Markscheiden um die Fortsätze zur verbesserten Erregungsleitung

• weitere Gliazellen für Ernährung und Stützfunktion, Auskleidung der inneren Liquorraume und die Bildung der Blut-Hirn-Schranke

Zellkörper Perikaryon
„Stoffwechselzentrale“, die fast alle Stoffe produziert und von dort aus in die Fortsätze Dendriten transportiert

Fortsätze Dentriten
Impulsempfang

Fortsatz Axon

• Erregungsleitung auf die Erfolgszelle (Nerven-, Muskel- oder Drüsenzelle)

• entspringt dem Zellkörper

• ist singular (ein Axon pro Neuron)

• axonale oder dendritische Fortsätze können bis zu 1 Meter lang sein

• am Ende eine Aufzweigung mit kleinen, knötchenförmigen Auftreibungen (synaptische Endknöpfchen)

synaptisches Endknöpfchen

• präsynaptische Membran der Synapse

• enthält Bläschen (Vesikel) mit entsprechenden Neurotransmittern

Neurotransmitter Dopamin (Schizophrenie), Serotonin (Depression), Adrenalin, Noradrenalin, Acetylcholin (Muskulatur)

Transmittersysteme
Gruppen von Nervenzellen, die jeweils denselben Transmitter verwenden z. B. cholinerge, dopaminerge oder serotonerge Neuronengruppen

Synapse

• besteht aus synaptischem Endknöpfchen, Zellmembran der nachfolgenden Zelle und dem dazwischen liegenden synaptischen Spalt

• an den Synapsen findet die Erregungsleitung von einer Nervenzelle zur Erfolgszelle statt

• können sich neu bilden

Synaptischer Spalt elektrische Erregung einer Nervenzelle wird in chemische Übertragung umgewandelt und an der Erfolgszelle erneut in elektrischen Impuls transformiert

Erregungsleitung

• Erregung in den Endknöpfchen der Nervenzellen

• Verschmelzung der synaptischen Vesikel mit der präsynaptischen Membran

• Ausschüttung der chemischen Botenstoffe (Transmitter) aus den Vesikeln in den synaptischen Spalt

• Transmitter wandert über den synaptischen Spalt zur Zellmembran der Erfolgszelle (postsynaptische Membran)

• bindet dort an Rezeptoren, die eine elektrische Erregung der Erfolgszelle auslösen

• je nach Rezeptor kann der elektrische Impuls erregend oder hemmend auf die nachfolgende Zelle wirken

• Transmitter wird entweder wieder in die prasynaptische Zelle aufgenommen oder von Enzymen, die im synaptischen Spalt vorhanden sind, abgebaut

• damit endet seine Wirkung

-->

16.5 Unspezifische neurologische Symptome

Als Heilpraktiker für Psychotherapie werden Sie mit Klienten konfrontiert, die neben psychischen Beschwerden häufig auch über neurologische Symptome klagen. Selbst wenn Sie hinter den geschilderten neurologischen Symptomen eine psychische Verursachung vermuten, müssen die Beschwerden von einem Neurologen abgeklärt werden. Nur so lassen sich gravierende neurologische Krankheitsbilder ausschließen.

Zu den häufigen unspezifischen neurologischen Symptomen gehören:

Schwindel
Kopfschmerzen
Parästhesien (Missempfindungen)
Kraftverlust

Schmerzen (Gesichts-, Rücken-, Muskelschmerzen etc.)

Sehstörungen

Gleichgewichtsstörungen

16.6 Neurologische Krankheitsbilder

Zu den neurologischen Erkrankungen, die mit psychischen Begleitveränderungen einhergehen, zählen z. B. Epilepsie, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Chorea Huntington sowie Schädel-Hirn-Traumata.

16.6.1 Epilepsie

Die Epilepsie ist definiert als wiederholtes Auftreten zerebraler Krampfanfälle, die bei 0,5–1 % der Bevölkerung vorkommt. 75 % davon erkranken vor dem 20. Lebensjahr, das Suizidrisiko ist erhöht. Der Epilepsie liegt eine plötzliche Übererregbarkeit vieler Nervenzellen („Gewitter im Gehirn“) zugrunde, die plötzliche Entladung von Neuronen geht mit einer Synchronisation (Gleichschaltung) vieler Nervenzellen einher.

Unterschieden werden folgende Anfallsformen:

fokaler oder partieller Anfall: Entladung auf ein bestimmtes Hirnareal begrenzt

generalisierter Anfall: Erregung über das ganze Gehirn, diese abnorme Erregbarkeit geht mit unterschiedlichen Symptomen, z. B. motorischen, psychischen, einher

Gelegenheitsanfälle: einmalige, z. B. durch Fieber oder Blutzuckersenkungen bedingte Anfälle

Ätiologie

idiopathisch oder kryptogen (über 50 %)

symptomatisch:

– posttraumatisch (z. B. Schädel-Hirn-Trauma)

– perinatale Gehirnschädigung (Geburtskomplikationen)

– Gefäßveränderung

– Hirntumoren

– Medikamente, Drogen und Alkohol (v. a. Entzug!)

– Infektionen (z. B. Enzephalitis)

– metabolisch (z. B. Hypoglykämie, Urämie)

latente („schlafende“) Epilepsie durch:

– blitzlichtartige Effekte
– Hyperventilation
– Alkoholgenuss
– Ermüdung
– Schlafentzug

Symptome

generalisierter Anfall:

– epileptische Aura

– Initialschrei

– Krämpfe (tonisch: zusammenziehend, klonisch: zuckend oder tonisch-klonisch)

– Zungenbiss, Schaum vor dem Mund, Einkoten, Einnässen

– Bewusstlosigkeit
– Terminalschlaf, völlige Erschöpfung
– postiktaler (nach dem Anfall) Dämmerzustand

fokaler Anfall (Anfall dauert nur wenige Minuten):

– epileptische Aura

– Einengung des Bewusstseins möglich

– Symptomatik auf eine Körperseite begrenzt; zeigt sich in gleichförmigen Automatismen; z. B. Schmatzen, Lecken, Nesteln an Kleidung, Umherlaufen

– vegetative Begleiterscheinungen: Schwitzen, Herzklopfen

Status epilepticus:

– mit Bewusstlosigkeit länger als 5 Minuten oder mehrere Anfälle kurz hintereinander als Serie

– ohne Bewusstlosigkeit bei länger als 20 Minuten anhaltenden Anfällen

– es droht eine Hirnschädigung durch Hypoxie

Absencen – plötzliche Absence (Abwesenheit, Bewusstseinspause) von 5–20 Sekunden Dauer

– vornehmlich bei Kindern

– im Anfall starrer Gesichtsausdruck, Gesichtsblässe

– kann von motorischen Symptomen z. B. Gähnen, Lecken, Augenverdrehen begleitet sein

Infolge der Epilepsie können sich folgende Erkrankungen entwickeln: chronisches organisches Psychosyndrom mit formalen Denkstörungen, Demenz (F0), depressive Episoden (F32).

Diagnostik

Bildgebende Verfahren: EEG, CT/MRT.

Therapie

Medikamentöse Therapie: Dauermedikation durch Antikonvulsiva (Medikamente gegen Krampfanfälle), Notfall primär durch Benzodiazepine, Valium, Tavor, Rivotril

Weitere Therapieverfahren: Psychoedukation – Aufklärung der Patienten/Angehörigen, insbesondere über Auslösebedingungen und Behandlungsmöglichkeiten

16.6.2 Morbus Parkinson, Parkinson-Syndrom

Diese Erkrankung ist definiert als hypokinetisches hypertones Syndrom, das aus der charakteristischen Trias mit Tremor (Zittern), Rigor (Steifigkeit) und Akinese (Bewegungsarmut) besteht. Es handelt sich um eine fortschreitende Erkrankung des ZNS (extrapyramidalmotorisches Systems EPMS). Dabei kommt es zu einem Absterben von Nervenzellen in der Substantia nigra, die Dopamin herstellen.

Die Erkrankung betrifft 1 % aller über 60-Jährigen, sie ist unheilbar und führt innerhalb von 10–20 Jahren zum Tod.

Ätiologie

idiopathische oder primäre Form (80 %):

– ohne erkennbare Ursache

– degenerativ

symptomatische oder sekundäre Form:

– Medikamente
– Intoxikationen
– Tumoren
– Gefäßveränderungen im Gehirn
– Enzephalitiden
– Stoffwechselerkrankungen

Symptome

hypokinetisches hypertones Syndrom mit der charakteristischen Trias:

– Tremor (Zittern)
– Rigor (Steifheit)
– Akinese (Bewegungsarmut)

psychische Begleitsymptome:

– Depressive Symptome, Affektlabilität

– Angstsymptome (Angst vor Stürzen)

– Verlangsamung der geistigen Funktionen (Bradyphrenie) und auch demenzielle Symptome (im Spätstadium)

vegetative Begleitsymptome:

– Seborrhö (typisches „Salbengesicht“)
– Schwitzen
– Harnverhalt
– Verstopfung
– Blutdruckabfall
– vermehrter Speichelfluss

Diagnostik

Nach dem Tod kann der Beweis für einen idiopathischen Morbus Parkinson durch eine Untersuchung des Gehirns erbracht werden. Zu Lebzeiten erfolgt eine Diagnosestellung durch:

Anamnese und körperliche Untersuchung: Hinweise auf Rigor, Tremor, Akinese und Verminderung der Haltungsreflexe

Bildgebende Verfahren: EEG und CT/MRT oder PET

ggf. Therapieversuch mit L-Dopa (Ansprechen auf Therapie untermauert Diagnose)

DD:

– andere neurologische Erkrankungen mit Gangstörungen (z. B. Normaldruckhydrozephalus, Multisystematrophien)

– seniler Tremor („Alterszittern“)
– Depression
– Demenz anderer Genese

Therapie

Medikamentöse Therapie: L-Dopa; nach 2- bis 5-jähriger Therapie nachlassende Wirkung; es treten starke Schwankungen der Beweglichkeit auf (unabhängig von der Dosisverteilung) mit „On-Phasen“ (gute Beweglichkeit), „Off-Phasen“ (schlechte Beweglichkeit); während der Wirkphasen überschießende Bewegungen von Kopf, Rumpf, Extremitäten oder Gesichtsmuskulatur (Dosisänderung, paranoid-halluzinatorisches Erleben, delirante Symptome).

Weitere Therapieverfahren:

– Beratungsgespräche mit Patient und Angehörigen

– Krankengymnastik

– Ergotherapie

– ausgewogene Ernährung (eiweißreiche Mahlzeiten behindern die L-Dopa-Aufnahme des Körpers)

– ausreichende Flüssigkeitszufuhr

– begleitende Psychotherapie bei depressiver Symptomatik

16.6.3 Chorea Huntington

Die Chorea Huntington, auch Veitstanz genannt, geht mit typischen extrapyramidalen Bewegungsstörungen (v. a. Hyperkinesien) sowie einer organisch bedingten Wesensveränderung und Demenz einher und führt zum Tod.

Ätiologie

Genetische Erkrankung. Kinder von Betroffenen haben ein Erkrankungsrisiko von 50 %. Die Erkrankung manifestiert sich meist im mittleren Erwachsenenalter, zwischen dem 30.–50. Lebensjahr.

Symptome

Affektlabilität, Reizbarkeit

Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten (z. B. Konzentrationsstörungen)

depressives Syndrom (gelegentlich auch manisch oder paranoidhalluzinatorisch)

Suizidalitat

später im Krankheitsverlauf:

– aggressive Tendenzen und Enthemmung

– Resignation und Gleichgültigkeit gegenüber der eigenen Person und der Umwelt

– demenzielles Syndrom

– charakteristische Bewegungsstörungen:

– choreatische Hyperkinesien (kurze, einschießende Bewegungen, die sich ruckartig und unregelmäßig über den Körper ausbreiten können und den normalen Bewegungsablauf unmöglich machen)

– unwillkürliche Kontraktion der Schluck- und Sprechmuskulatur (Artikulations-, Schluckstörungen)

Diagnostik

Anamnese und Untersuchung: bei positiver Familienanamnese Gentest, klinisch-körperliche Untersuchung

Bildgebende Verfahren: EEG, CT/MRT und PET

Liquordiagnostik (Nervenwasseruntersuchung)

Therapie

Medikamentöse Therapie:

– antihyperkinetische Medikamente (Tiaprid), Antidepressiva

– hyperkalorische Nahrung gegen die körperliche Auszehrung

Weitere Therapieverfahren:

– zu Beginn der Erkrankung: Logopädie, Physiotherapie

– begleitende psychotherapeutische Behandlung

– humangenetische Beratung und psychosoziale Betreuung

16.6.4 Multiple Sklerose

Bei Multipler Sklerose handelt es sich um eine ätiologisch ungeklärte, chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankung, die zur herdförmigen Zerstörung der Markscheiden führt. Mit einer Häufigkeit von 1 : 2.000 Einwohnern ist sie die häufigste neurologische Erkrankung in unseren Breiten; die Erstmanifestation erfolgt v. a. im 20.–40. Lebensjahr, Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Ätiologie und Verlauf

Ursächlich sind Autoimmunvorgänge und Umweltfaktoren (z. B. Klima und Ernährung) auf dem Boden einer genetischen Disposition, die eine Erkrankung auslösen. Es werden verschiedene Verlaufsformen unterschieden:

schubförmiger Verlauf mit teilweise vollständiger Rückbildung und symptomfreien Intervallen (30 %)

chronisch-fortschreitender Verlauf mit langsam stetiger Zunahme der Symptomatik (10–15 %)

sekundär chronisch-fortschreitender Verlauf, der sich an eine schubförmige Phase anschließt und sich mit dieser vermischen kann (40–60 %)

Symptome

Anfangsstadium:

– Schwindel

– rasche Ermüdbarkeit

– Schweregefühl in den Beinen (Stolpern über kleine Hindernisse)

– Entzündung des Sehnervs mit Sehverschlechterung

– Sensibilitätsstörungen (Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Kälte- und Hitzeempfindungen in Händen und Füßen)

Symptome im Krankheitsverlauf:

– Störungen der Blasen- und Sexualfunktion
– Koordinationsstörungen
– Gangstörungen
– Beeinträchtigung der Sprache
– Schluckstörungen
– Nystagmus
– Intentionstremor

psychische Veränderungen:

– Konzentrationsstörungen

– affektive Symptome (Depression, Euphorie, flacher Affekt)

– paranoide Symptome

– demenzielle Symptome

Diagnostik

Anamnese und Klinik: räumlich und zeitlich versetzte neurologische Symptome

Bildgebende Verfahren: MRT (Entmarkungsherde)

Liquoruntersuchung (Nervenwasseruntersuchung) mit oligoklonalen Banden

elektrophysiologische Untersuchung (visuell, akustisch oder somatosensibel evozierte Potenziale)

DD:

– andere Entzündungen des Nervensystems (z. B. Neuroborreliose, Neurolues)

– Gefäßentzündungen mit Gehirnbeteiligung, Tumore oder Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes)

Therapie

Die Therapie erfolgt symptomatisch, eine kurative Behandlung gibt es nicht.

Medikamentöse Therapie:

– intravenöse Glukokortikoide im Schub
– immunmodulatorische Therapie im Intervall
– antispastische Medikamente

Weitere Therapieverfahren:

– ausführliche Beratung und Aufklärung über die Erkrankung unter Einbeziehung der Angehörigen

– Physiotherapie

– ggf. Eigen- oder Fremdkatheterisierung bei Blasenentleerungsstörungen

– psychosoziale Betreuung

– begleitende Psychotherapie bei depressiven und ängstlichen Patienten oder bei zusätzlichen Somatisierungsstörungen

16.6.5 Schädel-Hirn-Trauma

Schädel-Hirn-Trauma ist eine Sammelbezeichnung für Schädelverletzungen. Früher wurde zwischen Commotio cerebri (Gehirnerschütterung) und Contusio cerebri (Gehirnprellung) unterschieden. Heute unterteilt man das SHT in drei Schweregrade. Der Schweregrad wird mithilfe einer spezifischen Skala der Glasgow Coma Scale (GCS) festgelegt. Die Parameter sind „Augen öffnen“, „verbale und motorische Antwort“ geben können und „offene oder geschlossene Schädelverletzung“.

Ätiologie

Verletzung durch äußere direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (z. B. Verkehrsunfälle, Sport, Stürze, Schläge), die mit Schädigungen der Kopfschwarte, des Schädels und/oder des Gehirns einhergehen.

Symptome

akutes Stadium:

– Bewusstseinsstörungen: reichen je nach Schweregrad des SHT von einer leichten Vigilanzstörung bis hin zum Koma

– Amnesie

– Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen

– neurologische Ausfälle: Halbseitenlähmungen, Hirnnervenausfälle (z. B. veränderte Pupillenreaktion)

– Meningismus (Nackensteifigkeit), Walzbewegungen, Streckbewegungen der Extremitäten

– epileptische Anfälle

– Liquorfluss aus Mund, Nase oder Ohr beim Schädelbasisbruch (Austreten von Nervenwasser)

– Bluterguss um die Augen beim Schädelbasisbruch („Brillenhämatom“)

Langzeitverlauf:

– Blutungen im Schädelinnenraum (epidurales, subdurales oder intrazerebrales Hämatom, Subarachnoidalblutung)

– Hirnödem mit intrakraniellem Druckanstieg

– Entzündungen bei offenen Schädelverletzungen (Enzephalitis, Meningitis, Hirnabszesse)

spätes Krankheitsstadium:

– symptomatische Epilepsie
– apallisches Syndrom (Wachkoma)
– chronisches organisches Psychosyndrom

– organische Störungen zweiten Ranges wie z. B. organische wahnhafte oder affektive Störungen

– Demenz

Diagnostik

Akutphase:

– klinisch-neurologische Untersuchung
– CT/MRT/Röntgen
– ggf. Hirndruckmessung

weiterer Krankheitsverlauf: psychiatrische Untersuchung und neuropsychologische Testung, wenn psychische Veränderungen in den Vordergrund treten

Therapie

Akuttherapie:

– Notfall- bzw. Intensivbehandlung mit Erhalt von Hirnstrukturen und -funktionen

– Komplikationen sollten verhindert bzw. adäquat behandelt werden

langfristige Therapie (abhängig vom Schweregrad des Traumas): Ergo-, Logo- und Physiotherapie

psychische Veränderungen: begleitende Psychotherapie

Wissensüberprüfung

1. Erklären Sie das Funktionsprinzip des Nervensystems.

2. Wie ist das Nervensystem topografisch und funktionell eingeteilt?

3. Was sind Sympathikus und Parasympathikus? Welche Funktionen kommen ihnen auf Organebene zu?

4. Was ist das limbische System?

5. Wie ist eine Nervenzelle aufgebaut, und was ist eine Synapse?

6. Was ist Epilepsie? Welche Anfallstypen gibt es, und wie unterscheiden sie sich?

7. Schildern Sie den Verlauf eines Grand-Mal-Anfalls. Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie?

8. Welche psychische Wesensveränderung kann bei einem Epileptiker eintreten?

9. Welche Symptome sind für den Morbus Parkinson charakteristisch?

10. Wie erklärt sich das Zustandekommen der Symptomatik?

11. Wie unterscheidet sich das Parkinson-Syndrom in der Entstehung vom Morbus Parkinson?

12. Welche psychischen Veränderungen sind beim Morbus Parkinson häufig zu beobachten?

13. Was ist die Ursache der Chorea Huntington? Welche psychischen Veränderungen können auftreten?

14. Wie erklärt sich die Symptomvielfalt der Multiplen Sklerose?

15. Mit welchem Symptom stellen sich Betroffene häufig erstmals beim Arzt vor?

16. Welche Symptome gibt es bei SHT?

17. Welche langfristigen Folgen kann ein Schädel-Hirn-Trauma haben?

17

Suizidalität

17.1. Übersicht

17.2. Risikofaktoren und Suizidformen

17.2.1. Risikofaktoren

17.2.2. Suizidformen

17.3. Prävention und Krisenintervention

17.3.1. Prävention

17.3.2. Krisenintervention

17.4. Psychiatrische Notfälle

17.1 Übersicht

Suizidalität drückt sich in Suizidgedanken und suizidalen Handlungen aus, die bis zur Selbsttötung reichen. Sie ist eine häufige und lebensbedrohliche Komplikation psychischer Störungen: 90 % aller Suizide werden von Personen begangen, die an einer psychischen Erkrankung leiden. Die Suizidrate in Deutschland lag 2012 bei 9.890 und 2013 bei 10.021 (plus Dunkelziffer).

Der vollendete Suizid steht als Todesursache bei den erwachsenen Europäern insgesamt an neunter Stelle; bei Jugendlichen an zweiter Stelle nach Unfällen. Frauen wählen eher weiche Suizidmethoden, die häufiger im Suizidversuch enden, während Männer eher zu harten Methoden greifen.

Merke

Bei akuter Suizidalität muss der Betroffene in eine psychiatrische Einrichtung gebracht werden. Es muss überprüft werden, dass er auch dort ankommt, im Zweifelsfall muss der Betroffene auch gegen seinen Willen – per Unterbringungsgesetz – in eine psychiatrische Einrichtung gebracht werden.

Die Behandlung der akuten Suizidalität bleibt dem Psychiater vorbehalten.

In psychiatrischen Notfällen muss sofort gehandelt werden. Beruhigen Sie den Patienten und rufen Sie den Notarzt. Leisten Sie bis zum Eintreffen des Notarztes Erste Hilfe.

17.2 Risikofaktoren und Suizidformen

17.2.1 Risikofaktoren

Als mögliche Risikofaktoren der Suizidalität werden soziale und klinische Faktoren unterschieden ( Tab. 17.1).

Tab. 17.1

Risikofaktoren der Suizidhandlungen

• Männer 4-mal so hoch

• Alter: besonders bei 75-bis 84-Jährigen

• Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Pensionierung

• bestimmte Berufsgruppen, z. B. Psychiater, Ärzte, Rechtsanwälten und Psychologen

• Frauen: mehr Suizidversuche

• Männer: Suizidrate höher

• Depression (40–60 %)
• Substanzabhängigkeit (20 %)
• Schizophrenie (10 %)

• Persönlichkeitsstörungen (5 %) (Impulskontrolle: Serotonin)

• schwere körperliche Erkrankung (50 %)
• frühere Suizidhandlungen!
• Suizidhandlungen in der Familienanamnese
• Suizide im Bekanntenkreis (Suggestivität)

-->

17.2.2 Suizidformen

Unabhängig von der Suizidmethode (harter, weicher Suizid) werden folgende Suizidformen unterschieden ( Tab. 17.2).

Tab. 17.2

Suizidformen

Suizidform | Merkmale

Erweiterter Suizid

Suizid, nachdem zuvor andere, ihm nahe Personen, getötet wurden; wird auch als Mitnahmesuizid bezeichnet (z. B. Mütter mit affektiven oder schizophrenen Störungen, die ihre Kinder mit in den Tod nehmen)

Bilanzsuizid

sehr seltene Form; Suizid nach rationalen Kriterien ohne psychische Auffälligkeiten, z. B. bei hoher Verschuldung oder Verlust der Ehre. Meist lassen sich auch bei scheinbaren Bilanzsuiziden psychopathologische Phänomene erkennen (z. B. depressive Verstimmung oder narzisstische Kränkung)

Chronischer Suizid | häufige suizidale Krisen oder dauerhaft anhaltende Suizidalität, oft bei Persönlichkeitsstörungen oder Suchterkrankungen
Parasuizid | Selbsttötungsversuch mit vorsätzlichen, nicht tödlichem Ausgang, z. B. Medikamentenüberdosierung

17.3 Prävention und Krisenintervention

17.3.1 Prävention

Zur Prävention eines Suizids sind Kenntnisse bezüglich der Entwicklungsphasen der suizidalen Krise sowie des präsuizidalen Syndroms von entscheidender Bedeutung ( Tab. 17.3).

Tab. 17.3

Merkmale der Entwicklungsphase der suizidalen Krise und des präsuizidalen Syndroms

Entwicklungsphasen nach Pöldinger | Präsuizidales Syndrom nach Ringel
Erwägungsstadium (gedankliches Erwägen) | Einengung des situativen und sozialen Fühlens und Denkens (der Wahrnehmung und Wertewelt)
Ambivalenzstadium (Hilferuf) | Aggressionsumkehr (Aggression richtet sich gegen sich selbst)
Entschlussstadium (Ruhe vor dem Sturm) | Suizidfantasien (konkrete Vorstellungen, die in die Umsetzung gehen)

17.3.2 Krisenintervention

Zur Behandlung der Suizidalität v. a. in der Erwägungs- und Ambivalenzphase ist die sofortige Krisenintervention das Mittel der Wahl, bevor andere Formen der Therapie sinnvoller Weise angeboten werden können ( Tab. 17.4). Um bestimmte Problembereiche zu überwinden, können evtl. folgende Maßnahmen sinnvoll sein:

Tab. 17.4

Maßnahmen der Krisenintervention

• Haben Sie in Ihrer momentanen Situation noch Hoffnung, dass es Ihnen wieder besser gehen könnte?

• Ist Ihnen schon mal der Gedanke durch den Kopf gegangen, es wäre besser, nicht mehr am Leben zu sein? Müssen Sie häufig daran denken? Handelt es sich um einen Gedanken wie „Ich möchte am liebsten gar nicht mehr aufwachen“ (passiver Todeswunsch)?

• Haben Sie schon konkrete Gedanken, wie Sie Ihrem Leben ein Ende setzen wollen (aktive Suizidalität)?

• Wann haben Sie zuletzt darüber nachgedacht?

• Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?

Fokussierung auf den aktuellen Konflikt
Klärung der entstandenen Krisensituation

Stabilisierung

• Eingehen auf Gefühle der Angst, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit

• ich-stärkend arbeiten

• auf keinen Fall aufdeckend arbeiten

Bei akuter Suizidgefährdung: Regelung, Zwangseinweisung
Regelung nach dem landesspezifischen Unterbringungsgesetz z. B. freiwillige Einweisung in eine psychiatrische Klinik, ggf. Überweisung an einen Psychiater, wenn nicht freiwillig, dann „Zwangseinweisung“ z. B. durch Polizei oder Amtsarzt

-->

soziale Einengung: Einbeziehen des sozialen Umfelds

gedankliche Einengung: durch Planen und Organisieren der nächsten Stunden oder Tage (konkret oder in Gedanken)

Gefühl der Sinnlosigkeit: z. B. durch gemeinsames Erarbeiten von Dingen oder Aufgaben, welche die Aufrechterhaltung des Lebens unbedingt erfordern und sinnvoll machen (Kinder, Partner, religiöse Auffassungen)

Es ist auch empfehlenswert mit dem Klienten einen Suizidvertrag zu schließen, in dem er verspricht, sich über einen bestimmten Zeitraum nichts anzutun.

Merke

Besteht akute Suizidalität, ist der Betroffene – ggf. auch gegen seinen Willen – in einer psychiatrischen Einrichtung unterzubringen; die Behandlung ist ausschließlich dem Psychiater vorbehalten.

17.4 Psychiatrische Notfälle

Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt. Häufig ist ein psychiatrischer Notfall durch eine psychiatrische Erkrankung bedingt, er kann aber auch Begleitsymptom einer körperlichen Erkrankung sein ( Tab. 17.5)

Tab. 17.5

Psychiatrische Notfälle

• F1 Substanzabhängigkeit
• F2 Schizophrenie
• F32 Depressive Episode

• F6 Persönlichkeitsstörungen, z. B. Borderline

• schwere körperliche Erkrankung

• frühere Suizidhandlungen: Suizidhandlungen in der Familienanamnese, Suizide im Bekanntenkreis

Delir

• Alkohol oder Medikamentenentzug

• nach OP

Verwirrtheitszustände

• Erkrankung des Gehirns

• körperliche Erkrankung (z. B. Infektionserkrankungen)

• Hypoglykämie, Hyper-, Hypotonie, Herzrhythmusstörung

Dämmerzustand

• Epilepsie

Intoxikationen

• psychotrope Substanzen, z. B. Benzodiazepin-, Antidepressiva, Neuroleptika, Opiat-Intoxikationen

• Alkohol
• Medikamente
• Drogen

malignes neuroleptisches Syndrom
Nebenwirkung von Halperidol, Symptome: Fieber, Verwirrtheit, Akinesie, Rigor, Rigidität

Stupor

• F20.2 Katatone Schizophrenie (Stupor kann vorkommen)

• F32.2 Schwere Depression ohne psychotische Symptome

• F32.3 Schwere Depression mit psychotischen Symptomen

• F43.0 Akute Belastungsreaktion

Katatonie

• F20.2 Katatone Schizophrenie (Katatonie häufiger)

• F32.2 Schwere Depression ohne psychotische Symptome

• F32.3 Schwere Depression mit psychotischen Symptomen

• F06.1 Organische katatone Störung

somatische Komplikationen
F50.0 Anorexia nervosa

-->

Wissensüberprüfung

1. Wie lässt sich die Suizidalität eines Patienten abschätzen?

2. In wessen Kompetenzbereich gehört die Therapie der akuten Suizidalität?

3. Welche Patienten sind besonders suizidgefährdet?

4. Welche psychischen Erkrankungen sind mit einem hohen Suizidrisiko verbunden?

5. Was halten Sie von der Aussage: „Man sollte bei vermeintlich suizidalen Patienten das Thema Suizid nicht off en ansprechen; man bringt sie sonst erst auf den Gedanken. Es ist besser, sich mit den Themen, die den Patienten am Leben halten, zu beschäftigen“?

6. Welche Symptome und Verhaltensmerkmale signalisieren ein präsuizidales Syndrom?

7. Welche epidemiologischen Gesichtspunkte zur Suizidalität kennen Sie?

8. Welche Motive können sich hinter einer Suizidabsicht verbergen?

9. Lässt die Art der Durchführung eines Suizids Rückschlusse zu, wie ernst es dem Betroffenen mit seinem Selbstmordversuch war?

10. Was sind die spezifischen Merkmale der therapeutischen Krisenintervention bei suizidgefährdeten Patienten?

11. Wie unterscheiden sich die Begriffe Suizid, Parasuizid, Suizident?

12. Welche psychiatrische Notfälle kennen Sie?

18

Gesetzliche Grundlagen

18.1. Übersicht

18.2. Gesetzliche Grundlagen

18.2.1. Schuldfähigkeit – Schuldunfähigkeit
18.2.2. Rauschtat
18.2.3. Schweigepflicht
18.2.4. Jugendliche

18.3. Betreuungsgesetz

18.3.1. Voraussetzungen, Ablauf, Dauer
18.3.2. Aufgabenbereiche
18.3.3. Vetorecht (Einwilligungsvorbehalt)
18.3.4. Unterbringung nach Betreuungsrecht

18.4. Unterbringungsgesetz

18.4.1. Voraussetzungen, Ablauf, Dauer

18.4.2. Unterbringung gegen den Willen des Erkrankten

18.1 Übersicht

In der und für die professionellen Arbeit mit Klienten ist die Kenntnis der gesetzlichen Bestimmungen unerlässlich, die im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen stehen. Denn es gibt für den Umgang mit bestimmten psychischen Störungsbildern und ihren Folgeerscheinungen fest definierte Verfahrensweisen, die Sie pflichtgemäß beachten und einhalten müssen. Insbesondere wenn es um die Unterbringung und die Betreuung psychisch kranker Menschen geht, ist es von entscheidender Bedeutung, die gültigen Vorschriften und das korrekte Prozedere zu kennen. Eine genaue Kenntnis der Rechtslage bewahrt Sie davor, sich in irgendeiner Weise strafbar zu machen, und ist eine wichtige Voraussetzung dafür, weder sich selbst noch das Wohl Ihres Klienten in irgendeiner Weise zu gefährden. Darüber hinaus sind fundierte Kenntnisse der Rechtslage häufig im Rahmen der Psychoedukation und der Beratung und Betreuung von Angehörigen psychisch Erkrankter wichtig. Demzufolge sollten Sie sich unbedingt mit bestimmten Inhalten des Straf- und Zivilrechts, des Jugendrechts und des Bürgerlichen Rechts und v. a. mit dem Unterbringungsgesetz/Psychisch-Kranken-Gesetz vertraut machen.

18.2 Gesetzliche Grundlagen

Während der Richter über Strafe oder Nichtstrafe entscheidet, muss sich der Psychiater als Sachverständiger in einem Gutachten zur vorhandenen oder eingeschränkten Schuldfähigkeit äußern.

18.2.1 Schuldfähigkeit – Schuldunfähigkeit

Der Gesetzgeber hat hohe Anforderungen gestellt, ab wann die Schuldunfähigkeit eines Täters angenommen werden kann. So ist zunächst das Vorliegen krankhafter seelischer Störungen aufgeführt. Es handelt sich dabei um alle psychische Anomalien, die somatisch-pathologisch bedingt sind und nicht mehr im Rahmen eines verstehbaren Erlebniszusammenhangs liegen.

Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB): Ohne Schuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung oder wegen Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln.

Verminderte Schuldfähigkeit (§ 21 StGB): Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in StGB § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 StGB, Abs. 1 gemildert werden.

Dies umfasst zunächst die exogenen Psychosen, d. h. seelische Abnormitäten, die nachweisbar auf organischen Ursachen beruhen, wie z. B. traumatische Psychosen, Infektionspsychosen, aber auch hirnorganisch begründeter Persönlichkeitsabbau. Auch endogene Psychosen gelten als krankhafte seelische Störungen, als seelische Störungen, deren körperliche Begründbarkeit nur angenommen, nicht aber unbedingt nachgewiesen werden können. Dazu gehören z. B. Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis oder auch affektive Störungen.

Allein das Vorliegen einer solchen Erkrankung bedingt noch keine Schuldunfähigkeit des Täters. Vielmehr muss die Krankheit dazu führen, dass die Einsichts- oder Steuerungsunfähigkeit des Täters bei der Tat ausgeschlossen war. Daher begeht z. B. ein an einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis Leidender dann eine Tat nicht im Zustand der Schuldunfähigkeit, wenn diese Krankheit im Zeitpunkt der Tat seinen Willen nicht beeinträchtigt hat.

Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit oder verminderten Schuldfähigkeit begangen, kann das Gericht nach §63 StGB die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus zur Behandlung anordnen. Wenn ein Patient eine rechtswidrige Tat im Zusammenhang mit einer Suchterkrankung begangen hat, kann das Gericht nach §64 StGB die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt anordnen, und zwar unabhängig davon, ob die Suchterkrankung zur Schuldfähigkeit oder zu verminderter Schuldfähigkeit geführt hat oder nicht.

18.2.2 Rauschtat

Eine Rauschtat im Sinne des Gesetzes (§ 323a StGB) ist wie folgt definiert:

(1) Wer sich vorsätzlich oder fahrlässig durch alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel in einen Rausch versetzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, wenn er in diesem Zustand eine rechtswidrige Tat begeht und ihretwegen nicht bestraft werden kann, weil er infolge des Rausches schuldunfähig war oder weil dies nicht auszuschließen ist.

(2) Die Strafe darf nicht schwerer sein als die Strafe, die für die im Rausch begangene Tat angedroht ist.

(3) Die Tat wird nur auf Antrag, mit Ermächtigung oder auf Strafverlangen verfolgt, wenn die Rauschtat nur auf Antrag, mit Ermächtigung oder auf Strafverlangen verfolgt werden könnte.

18.2.3 Schweigepflicht

Die Schweigepflicht wird im §203 StGB geregelt. Dieses besagt: Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis offenbart, das ihm als Arzt, Zahnarzt, Tierarzt, Apotheker oder Heilpraktiker anvertraut oder sonst bekannt geworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder einer Geldstrafe bestraft.

Merke

In einem Gerichts- oder Ermittlungsverfahren haben die behandelnden Ärzte ein Zeugnisverweigerungsrecht über das, was ihnen in ihrer Eigenschaft als behandelnder Arzt anvertraut wurde. Dies gilt für den Heilpraktiker nicht. Die Schweigepflicht muss in dem Bereich der Psychotherapie und Psychiatrie besonders ernst genommen werden.

18.2.4 Jugendliche

Für Jugendliche gilt das Jugendgerichtsgesetz (JGG), das definiert, dass im rechtlichen Sinn der Mensch

bis zum 14. Lebensjahr strafunmündig,

vom 14.–18. Lebensjahr Jugendlicher und damit unter den in § 3 JGG festgelegten Voraussetzungen (bedingt) strafmündig,

vom 19.–21. Lebensjahr Heranwachsender und damit bei Vorliegen von Reifungs- und Entwicklungsrückständen Jugendlichen rechtlich gleichgestellt,

ab dem 21. Lebensjahr Erwachsener und damit nach dem Erwachsenenstrafrecht (StGB) voll strafmündig ist.

Strafrechtlich verantwortlich ist ein Jugendlicher, wenn er zur Zeit der Tat nach sittlicher und geistiger Entwicklung reif genug ist, das Unrecht der Tat einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln. Zur Erziehung eines Jugendlichen, der mangels Reife strafrechtlich nicht verantwortlich ist, kann der Richter dieselben Maßnahmen anordnen wie der Vormundschaftsrichter.

18.3 Betreuungsgesetz

Das Betreuungsgesetz regelt als Rechtsvorsorge Maßnahmen zum Wohle des zu betreuenden Menschen und ist an die Stelle von Entmündigung, Vormundschaft für Erwachsene und Gebrechlichkeitspflege getreten. Das Wesen der Betreuung besteht darin, dass für eine volljährige Person ein Betreuer bestellt wird, der in einem genau festgelegten Umfang für sie handelt. Das Selbstbestimmungsrecht des betroffenen Menschen soll dabei gewahrt bleiben, soweit dies möglich und seinem Wohl zuträglich ist. Seine Wünsche und Bedürfnisse werden im definierten Rahmen beachtet.

Der Antrag (nur vom Betroffenen)/die Anregung (von jedermann) kann formlos schriftlich oder mündlich bei der Geschäftsstelle des zuständigen Betreuungsgerichts (Abteilung beim Amtsgericht) erfolgen. Das zuständige Gericht nimmt immer eine Befragung und Prüfung des zu Betreuenden vor und lässt ein fachärztliches Gutachten anfertigen.

Betreuungsbehörde ist eine Dienststelle bei Stadt- und Kreisverwaltungen, die mit ihren Mitarbeitern den Betreuern durch Beratung und Unterstützung hilft.

18.3.1 Voraussetzungen, Ablauf, Dauer

Die Regelung des Betreuungsgesetzes (gesetzliche Regelung für gesamte Bundesrepublik, bundesgesetzlich) ist im BGB §1896 festgelegt.

Das Betreuungsgesetz gilt auch für Selbstständige und nicht Krankenversicherte.

Die Betreuung erfolgt ehrenamtlich oder hauptberuflich.

Der Betreute bleibt geschäftsfähig.

Spätestens nach 7 Jahren erfolgt eine automatische Überprüfung der Betreuung und des Einwilligungsvorbehaltes; dies kann auch beim Aussprechen der Betreuung auf eine bestimmte Zeit begrenzt werden.

18.3.2 Aufgabenbereiche

Die Aufgabenbereiche des Betreuers umfassen Bereiche, in denen der volljährige Betroffene seine rechtlichen Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann, z. B. bei:

psychischer Erkrankung
geistiger Behinderung
körperlicher Behinderung

Das Betreuungsgericht kann anordnen, dass für den Betreuten mehrere Betreuer einzelne oder festgelegte Aufgabenkreise übernehmen Die Aufgabenbereiche werden vom Gericht bestimmt:

Gesundheit: notwendige ärztliche Behandlung (z. B. Zustimmung zu einer OP), Medikamenteneinnahme

Vermögen: Verwaltung des Spar- u. Girokontos, Schuldenregulierung

Aufenthaltsbestimmung: auch Einweisung in eine Klinik gegen den ausdrücklichen Willen des Betroffenen, Betreuer muss Genehmigung bei Gericht einholen

Wohnungsangelegenheiten – bei Kündigung und Vermietung der Wohnung des Betreuten: Genehmigung bei Gericht einholen; bei Kündigung durch Vermieter: Mitteilung an das Gericht

Vertretung bei Behörden, Gerichtsverfahren und Versicherungen (Ausnahme: Postangelegenheiten nur mit richterlicher Genehmigung)

18.3.3 Vetorecht (Einwilligungsvorbehalt)

Dies steht dem Betreuer zu (z. B. bei Kaufverträgen): „Soweit dies zur Abwendung einer erheblichen Gefahr 1. für die Person oder 2. das Vermögen des Betreuten erforderlich ist, ordnet das Vormundschaftsgericht an, dass der Betreute zu einer Willenserklärung (Rechtsgeschäft) die Einwilligung des Betreuungsgerichts (früher: Vormundschaftsgericht) benötigt.“ Der Betreute darf dann z. B. größere Geldausgaben nur in Absprache mit seinem Betreuer tätigen. Von dieser Regelung ausgenommen sind die Eheschließung oder das Testament.

18.3.4 Unterbringung nach Betreuungsrecht

Die Einlieferung in eine psychiatrische Klinik nach dem Betreuungsrecht kann nur der Betreuer selbst vornehmen nach vorheriger Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Gefährdung der Gesundheit oder Suizidgefahr, außer es handelt sich um einen dringenden Notfall. Hier ist die Genehmigung unverzüglich nachzuholen.

Für die Unterbringung eines Kindes durch Eltern, Vormund oder Pfleger und polizeirechtliche Unterbringung nach Landesrecht (Bundesland) gilt ein einheitliches Gerichtsverfahren (Verfahrensfähigkeit ab dem 14. Lebensjahr, evtl. Verfahrenspfleger, persönliche Anhörung, Begutachtung).

Der Verfahrenspfleger hat in Deutschland die Aufgabe, im Verfahren vor dem Betreuungsgericht auf Bestellung eines Betreuers oder Anordnung einer Unterbringung die Interessen des Betroffenen zu vertreten, und kann hier Anträge stellen.

18.4 Unterbringungsgesetz

Beim Unterbringungsgesetz – so bezeichnet in Baden-Würtemberg, Bayern, Saarland, in Hessen als Hessisches Freiheitsentziehungsgesetz und in diversen Bundesländern als Psychisch-Kranken-Gesetz – handelt es sich um eine ländergesetzliche Regelung (Bundesland), die im Fall von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung bestimmte Behörden ermächtigen, betroffene Patienten auch gegen deren Willen in geschlossenen Abteilungen von psychiatrischen Kliniken unterzubringen. Im Freistaat Bayern hat dieses Gesetz z. B. den Titel „Gesetz über die Unterbringung psychisch Kranker und deren Betreuung – Unterbringungsgesetz“.

18.4.1 Voraussetzungen, Ablauf, Dauer

Es müssen drei Dinge zusammentreffen, damit eine Einweisung gegen den Willen des Betroffenen möglich ist:

Es muss eine psychische Erkrankung vorliegen.

Aufgrund dieser besteht akute Eigen- oder Fremdgefährdung.

Die Gefahr kann nicht anders als durch die Unterbringung – etwa durch ambulante Betreuung – abgewendet werden.

Die Einweisung kann nur von einem Richter angeordnet werden. Da es sich bei den Unterbringungsgesetzen der Länder um länderspezifische Regelungen handelt, weichen die technischen Durchführungen in den jeweiligen Bundesländern voneinander ab.

Beispielhaft wird in dem folgenden Abschnitt die Vorgehensweise im Bundesland Bayern beschrieben. Die Einweisung durchläuft folgende formalen Schritte.

Das schriftliches Unterbringungszeugnis ist direkt nach Feststellung der Unterbringungsnotwendigkeit durch den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zu erstellen und an das zuständige Amtsgericht zu faxen.

Dieses sendet dann einen Richter zur Anhörung.

Die persönliche Anhörung erfolgt durch den Richter

Die vorläufige Unterbringung erfolgt für 6 Wochen. Unterbringungen werden jährlich oder bei langer Unterbringung alle 2 Jahre überprüft.

18.4.2 Unterbringung gegen den Willen des Erkrankten

Soll ein psychisch kranker Mensch wegen Eigen- oder Fremdgefährdung in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden und willigt dieser nicht in diesen Behandlungsvorschlag ein, kann die zuständige landesspezifische Behörde, die den Unterbringungsprozess einleitet, verständigt werden.

Wird ein Patient gegen seinen Willen in eine psychiatrische Klinik eingewiesen, hat die Polizei das zuständige Gericht und die zuständige Kreisverwaltungsbehörde unverzüglich (z. B. in Bayern spätestens bis 12 Uhr des folgenden Tages) von der Einlieferung zu verständigen.

Der Leiter der Klinik hat in diesem Fall die sofortige Untersuchung des Betroffenen zu veranlassen.

Sind die Voraussetzungen jedoch erfüllt und die Gefahr lässt sich nicht anders abwenden, muss der behandelnde Facharzt unverzüglich einen schriftlichen Antrag auf richterliche Anordnung der Unterbringung beim Amtsgericht stellen und ein ärztliches Zeugnis vorlegen, aus dem die psychische Störung und die drohende Gefahr durch den Erkrankten klar hervorgehen.

Was tun Sie, wenn z. B. die Polizei eine akut suizidgefährdete Person nicht mitnimmt?

Wenn z. B. die Polizei einen Suizidgefährdeten nicht mitnimmt, kann der HP für Psychotherapie im Gesundheitsamt anrufen und den diensthabenden Arzt darum bitten, sofort zu kommen. Auch die Bescheinigung eines anderen Arztes kann die Polizei eventuell davon überzeugen, jemanden gegen seinen Willen einzuweisen. Letztendlich liegt die Verantwortung für eine Einweisung aber bei der Polizei/zuständigen Behörde.

Wissensüberprüfung

1. Wer darf nach dem Unterbringungsrecht die Unterbringung eines psychisch Kranken anordnen?

2. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um die Unterbringung eines psychisch Kranken in einer psychiatrischen Klinik gegen seinen Willen vornehmen zu können?

3. Wie gehen Sie im konkreten Fall einer akuten Suizidgefährdung vor?

4. Welches Gesetz regelt das Verhalten bei akuter Suizidalität?

5. Was tun Sie, wenn die Polizei die Unterbringung eines psychisch Kranken verweigert, dieser Ihrer Einschätzung nach jedoch akut suizidgefährdet ist?

6. In welchen Fällen ist die Bestellung eines Betreuers nach dem Betreuungsrecht sinnvoll?

7. Welche Aufgabenbereiche können einem Betreuer zugewiesen werden?

8. Inwieweit ist eine betreute Person geschäftsfähig?

9. Unter welchen Voraussetzungen ist ein Einwilligungsvorbehalt eine sinnvolle Maßnahme?

10. Bei welchen Erkrankungen wird häufig ein Einwilligungsvorbehalt angeordnet?

11. Unter welchen Bedingungen darf ein Betreuer eine psychisch kranke Person in einer psychiatrischen Einrichtung unterbringen lassen (auch gegen ihren Willen)?

19

Zusammenfassung der zeitlichen Diagnosekriterien nach ICD-10

19.1. Diagnosestellung anhand des Krankheitsbeginns

19.1.1. Krankheitsbeginn: akut bis 2 Wochen

19.1.2. Krankheitsbeginn: ab 4 Wochen bis 12 Monate

19.2. Diagnosestellung anhand der Krankheitsdauer

19.2.1. Krankheitsdauer: eine Woche
19.2.2. Krankheitsdauer: zwei Wochen
19.2.3. Krankheitsdauer: vier Wochen
19.2.4. Krankheitsdauer: drei Monate
19.2.5. Krankheitsdauer: sechs Monate
19.2.6. Krankheitsdauer: zwölf Monate
19.2.7. Krankheitsdauer: 24 Monate

19.2.8. Krankheitsdauer: mehrere Jahre, chronische Erkrankung

19.1 Diagnosestellung anhand des Krankheitsbeginns

Das Zeitkriterium ist ein maßgeblicher Bestandteil einer jeden differenzialdiagnostischen Abklärung und sollte in der Heilpraktikerprüfung gewusst werden. Die nachfolgenden Tabellen geben eine systematische Übersicht nach Beginn und Dauer der Erkrankungen, die in der ICD-10 aufgeführt werden.

19.1.1 Krankheitsbeginn: akut bis 2 Wochen

Tab. 19.1

Tab. 19.1

Differenzialdiagnosen bei akutem Krankheitsbeginn

• 48–72 Std. nach letztem Konsum während ausgeprägter Trinkphase als Kontinuitätsdelir

• Nach nur geringem Alkoholkonsum

F10.4 Alkoholentzugssyndrom mit Delir (Delirium tremens oder Alkoholdelir)
reversibel

Innerhalb oder während 2 Wo. nach Abstinenz

• F10.5 Psychotische Störung

• F1x.5 Alkoholhalluzinose

• teilweise innerhalb 1 Mon.

• vollständig innerhalb 6 Mon.

Akut
10.07 Pathologischer Rausch reversibel

10 Tage nach letztem Konsum
F13.4 Benzodiazepinentzugsdelir reversibel

Akut
F17.0 Akute Nikotinintoxikation reversibel

F1x.0 Akute Intoxikation d. psychotrope Substanz

48 Std.–2 Wo.
F23.0 Akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome der Schizophrenie nicht länger als 3 Mon.

F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen der Schizophrenie nicht länger als 1 Mon.

F23.2 Akute schizophrenieforme psychotische Störung nicht länger als 1 Mon.

48 Std. bis 2 Wo.
F23.3 Sonstige akute vorwiegend wahnhafte Störungen nicht länger als 3 Mon.

Innerhalb von Minuten
F43.0 Akute Belastungsreaktion klingt nach ca. 3 Tg. ab

• Innerhalb von Stunden spätestens bis zur 2. Wo. nach Entbindung

• Heultage: 2–4 Tg. nach Geburt

F53.0 Leichte psychische und Verhaltungsstörungen im Wochenbett reversibel

-->

19.1.2 Krankheitsbeginn: ab 4 Wochen bis 12 Monate

Tab. 19.2

Tab. 19.2

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten, die seit einem Monat bzw. bis zu einem Jahr bestehen

• nicht länger als 6 Mon., außer bei F43.21 längere depressive Reaktion (bis 2 Jahre)

• danach F34.1 Dysthymia

Innerhalb 6 Wo. nach Geburt
F53.1 Wochenbettpsychose
Episodenverlauf

Direkt oder innerhalb von 6 Mon.
F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung PTBS (traumatische Neurose, Kriegsneurose)

• bis zu mehreren Jahren

• kann chronifizieren, dann F62.0 andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

Innerhalb von 12 Mon. nach schizophrener Episode
F20.4 Post-schizophrene Depression
Episodenverlauf

-->

19.2 Diagnosestellung anhand der Krankheitsdauer

19.2.1 Krankheitsdauer: eine Woche

Tab. 19.3

Tab. 19.3

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von einwöchiger Krankheitsdauer

• 15.–30. Lj.

• späte Kindheit und 7./8. Lj.

F34.01 Manie ohne psychotische Symptome

• wenigstens 1 Wo.

• Hauptsymptom + mind. 3 Nebensymptome

• unbehandelt 6–8 Mon.

Adoleszenz und Erwachsenenalter
Binge Eating disorder regelmäßig, d. h. 2-mal/Wo. Essanfälle ohne gegensteuernde Maßnahmen

Jederzeit
F51.0 Nichtorganische Insomnie mindestens 3x/Wo.

-->

19.2.2 Krankheitsdauer: zwei Wochen

Tab. 19.4

Tab. 19.4

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von zweiwöchiger Krankheitsdauer

• mindestens 2 Wo. 2 Haupt- + 2 Nebensymptome

• unbehandelt 6–8 Mon.

Plötzlich oder schleichend
F 32.1 Mittelschwere depressive Episode

• mindestens 2 Wo. 2 Haupt- + 4 Nebensymptome
• tägliche Aktivität schwierig
• unbehandelt 6–8 Mon.

Plötzlich oder schleichend
F32.3 Schwere depressive Episode (agitierte Depression, Jammerdepression)

• mindestens 2 Wo.-3 Haupt- + 5 Nebensymptome
• tägliche Aktivität schwierig
• unbehandelt 6–8 Mon.

Kindheit bis ins hohe Alter
F31.0 Bipolare affektive Störung (manisch-depressive Krankheit, Psychose oder Reaktion)

• depressiv: ca. 6 Mon.

• manisch: beginnt abrupt, 2 Wo.–4 Mon.

Plötzlich oder schleichend
F31.6 Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode beide Symptomgruppen dauern mindestens 2 Wo. an

Plötzlich oder schleichend
F33.0 Gegenwärtig leichte Episode
2 Episoden von mindestens 2 Wo. mit mehrmonatigem Intervall

F33.1 Gegenwärtig mittelgradige Episode

F33.2 Gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

F33.3 Gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen

Adoleszenz
F42 Zwangsstörungen an den meisten Tagen über mindestens 2 Wo.

• Innerhalb von Stunden, spätestens bis zur 2. Wo. nach Entbindung

• Heultage: 2–4 Tg. nach Geburt

F53.0 Leichte psychische und Verhaltungsstörungen im Wochenbett episodischer Verlauf

-->

19.2.3 Krankheitsdauer: vier Wochen

Tab. 19.5

Tab. 19.5

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von vierwöchiger Krankheitsdauer

• mindestens 1 eindeutiges Symptom der Erstrangsymptome nach Schneider

• oder 2 der Zweitrangsymptome nach Schneider für 4 Wo.

• oder 1 Symptom der Gruppe 1a–1d oder 2 der Gruppe 2a–2d nach ICD-10 für 4 Wo.

F20.0 Paranoide Schizophrenie
Symptomatik seit 4 Wo.

48 Std.–2 Wo.
F23.1 Akute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen der Schizophrenie nicht länger als 1 Mon.

F23.2 Akute schizophrenieforme psychotische Störung nicht länger als 1 Mon.

Schleichend oder plötzlich
F33.4 Rezidivierende kurze Depression

• bestand im letzten Jahr 1-mal/4 Wo.

• Episoden kürzer als 2 Wo.

Aus heiterem Himmel
F41.0 Panikstörung (PS)

• leichte PS: mehrere Panikattacken in 4 Wo.

• mittlere PS: 4 Attacken in 4 Wo.

• schwere PS: 4 Attacken/Woche in 4 Wo.

Jederzeit oder nach belastendem Lebensereignis
F51.1 Nichtorganische Hypersomnie

• Schlafstörung länger als 4 Wo. oder

• in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer

F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-wach-Rhythmus fast täglich mindestens 4 Wo. oder wiederkehrend für kürzere Zeiträume

• Unter 7 Jahre

• Über 7 Jahre

Oft nach belastendem Lebensereignis

F98.1 Enkopresis (primär, sekundär)

• unter 7 Jahre mind. 2-mal/4 Wo.

• über 7 Jahre mind. 1-mal/4 Wo.

-->

19.2.4 Krankheitsdauer: drei Monate

Tab. 19.6

Tab. 19.6

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von dreimonatiger Krankheitsdauer

19.2.5 Krankheitsdauer: sechs Monate

Tab. 19.7

Tab. 19.7

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von sechsmonatiger Krankheitsdauer

• ca. 6 Mon. depressiv

• abrupt manisch 2 Wo.–4 Mon.

15.–25. Lj.
F41.1 Generalisierte Angststörung (Angstneurose oder Angstkrankheit)
über 6 Mon.

Innerhalb von 4 Wo. bei subjektiver Belastung (Trauerfall, Trennung)
F43.2 Anpassungsstörungen (depressive Reaktion, abnorme Trauerreaktion, Kulturschock)

• nicht länger als 6 Mon., außer bei F43.21 längere depressive Reaktion (bis 2 Jahre)

• danach F34.1 Dysthymia

Jederzeit

• F45.2 Hypochondrische Störung

• Sonderfall: Dysmorphophobie (nicht wahnhaft)

seit mindestens 6 Mon.

40.–50 Lj.
F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung besteht seit mindestens 6 Mon.

Adoleszenz
Binge Eating Disorder (Diagnose nach DSM-IV-Kriterien)
2-mal/Wo. Essanfälle ohne gegensteuernde Maßnahmen, mindestens 6 Mon.

Jederzeit
F51.0 Nichtorganische Insomnie mindestens 3x/Wo. über 6 Mon.

Vor dem 7. Lebensjahr
F90 Hyperkinetische Störung ADHS/ADS besteht seit mindestens 6 Mon.

Adoleszenz
F91 Störung des Sozialverhaltens

• besteht seit 6 Mon.

• Entwicklung zu F60.2 dissozialen Persönlichkeitsstörungen ab 18 Lj. möglich

-->

19.2.6 Krankheitsdauer: zwölf Monate

Tab. 19.8

Tab. 19.8

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von zwölfmonatiger Krankheitsdauer

• seit mindestens 1 Jahr

• früheres Vorhandensein wenigstens 1 psychotischen Episode, meist chronisch progredient

Plötzlich (Vulnerabilitäts-Stress-Modell)
F31.8 sonstige bipolare affektive Störungen
F31.81: schneller Phasenwechsel, 4 Episoden/Jahr (rapid cycling)

Kindheit
Gilles-de-la-Tourette Syndrom länger als 1 Jahr

F95.0 vorübergehende Tic-Störung des Kindesalters nicht länger als 1 Jahr

F95.1 chronische motorische oder vokale Tic-Störung länger als 1 Jahr

-->

19.2.7 Krankheitsdauer: 24 Monate

Tab. 19.9

Tab. 19.9

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von zweijähriger Krankheitsdauer

• Früher Beginn: späte Adoleszenz

• Später Beginn: Frühes Erwachsenenalter

F34.0 Zyklothymia über 2 Jahre andauernde leichte Instabilität der Stimmung

• Typ I: früher Beginn

• Typ II: später Beginn

F34.1 Dysthymia (Konfliktneurose) über 2 Jahre chronisch anhaltende depressive Verstimmung

Nach Anpassungsstörung
43.21 längere depressive Reaktion, nach F43.2 Anpassungsstörung (bis 6 Mon.)

• länger als 6 Mon., aber nicht länger als 2 Jahre

• danach 34.1 Dysthymia (länger als 2 Jahre)

Nach Extrembelastung
F62.0 andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung über Zeitraum von 2 Jahren oder länger

Nach psychischer Krankheit
F62.1 andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychischer Krankheit

-->

19.2.8 Krankheitsdauer: mehrere Jahre, chronische Erkrankung

Tab. 19.10

Tab. 19.10

Differenzialdiagnosen bei Krankheiten von mehrjähriger Krankheitsdauer

• langsam chronisch progredient

• mindestens 6 Mon.

Vor dem 65. Lj.
F00.0 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn rasche Verschlechterung

Nach dem 65. Lj.
F00.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn langsame Verschlechterung

Schleichend
F20.6 Schizophrenia simplex (Eigenbrötler)

• seit mindestens 1 Jahr

• früheres Vorhandensein wenigstens 1 psychotischen Episode

• meist chronisch progredient

Schleichend
F20.8 Sonstige Schizophrenie (zönästhetische Schizophrenie, Blutgerinner)
meist chronisch progredient

Plötzlich
F22.0 Wahnhafte Störung (Paranoia)

• besteht mindestens seit 3 Mon.

• kann lebenslang bestehen

Mindestens 2 Personen mit enger Bindung
F24 Induzierte wahnhafte Störung (Folie à deux)
bis Trennung

• Früher Beginn: späte Adoleszenz

• Später Beginn: frühes Erwachsenenalter

F34.0 Zyklothymia über 2 Jahre andauernde leichte Instabilität der Stimmung

• Typ I: früher Beginn

• Typ II: später Beginn

F34.1 Dysthymia (Konfliktneurose)
über 2 Jahre chronische depressive Verstimmung

-->

Literaturempfehlungen

Allgemeine Literatur

Adler, R. H., Herzog, W., Joraschky, P., et al. Uexküll. Psychosomatische Medizin. Theoretische Modelle und klinische Praxis, 7. Aufl. München: Elsevier Urban & Fischer; 2010. [Dieses Buch erklärt die Psychosomatik umfassend und interessant und könnte für die Praxis der Heilpraktiker und Heilpraktiker für Psychotherapie wichtig sein].

Dilling H., Mombour W., Schmidt M.H., eds. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. Klinisch-diagnostische Leitlinien, 5. Aufl., Bern: Huber, 2004. [Dieses Fachbuch enthält die für die praktische psychotherapeutische Arbeit notwendigen klinischen Beschreibungen und diagnostischen Leitlinien. Auch für die Prüfung ist dieses Buch eine Bereicherung, da die Inhalte kurz und leicht verständlich beschrieben sind].

Dörner, K., Plog, U., Teller, C., Wendt, F., I. rren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. 3. Aufl. Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2007. [Ein gutes Buch für alle psychiatrisch Tätigen, das zeigt, dass die Arbeit in der Psychiatrie auch Freude bereiten kann. Das Buch stellt die Arbeit des psychiatrisch tätigen Menschen, seine Motive, Wünsche und Ziele in diesem Arbeitsumfeld in den Mittelpunkt und sieht den Menschen nicht als gestörtes und isoliertes Individuum].

Finzen, A. Medikamentenbehandlung bei psychischen Störungen, 2. Aufl. Bonn: Psychiatrie-Verlag; 2009. [Ein Fachbuch, das die Wirkungen und Nebenwirkungen sowie Voraussetzungen und Folgen des Medikamenteneinsatzes verständlich und in Kürze erklärt].

Frauenknecht, S., Lieb, K. Last Minute Psychiatrie. Fit fürs Examen in 3 Tagen!. München: Elsevier, Urban & Fischer; 2011. [Wichtige und abwechslungsreiche Alternative zum Fragen kreuzen].

Freyberger H., Dilling H., Kleinschmidt S., Siebel U., eds. Fallbuch Psychiatrie. Bern: Huber, 1999. [Besonders hilfreich sind die diagnostischen Kriterien der ICD-10 mit Fallbeispielen. Durch die Angabe eines praktischen Beispiels fällt es dem Studierenden leichter, sich die Diagnoseziffer zu merken. Gut geeignet für die Vorbereitung auf die mündliche Überprüfung].

Koeslin, J. Prüfungsfragen Psychiatrie und Psychotherapie für Heilpraktiker. München: Elsevier Urban & Fischer; 2009. [Über 550 schriftliche und mündliche Original-Prüfungsfragen helfen bei der Prüfungsvorbereitung].

Koeslin, J. Psychiatrie und Psychotherapie für Heilpraktiker, 3. Aufl. München: Elsevier Urban & Fischer; 2011. [Gutes Einführungsbuch für die Ausbildung mit vielen Therapieansätzen].

Lieb, K., Frauenknecht, S., Brunnhuber, S. Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, 7. Aufl. München: Elsevier Urban & Fischer; 2012. [In die Tiefe gehendes Lehr- und Nachschlagewerk].

Möller, H., Laux, G., Deister, A. Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart: Thieme; 2007. [Für alle, die gern tiefer in die Psychiatrie eintauchen möchten].

Ofenstein, C. Mündliche Prüfung, Heilpraktiker für Psychotherapie. Stuttgart, Haug: Prüfungscoach mit Lernstrategien; 2013. [Eine Brücke zwischen Lerntheorie und praktischer Anwendung des Wissens].

Schneider, R., Heilpraktiker für Psychotherapie. Sicher durch die mündliche Prüfung mit 350 Fallgeschichten und 50 PrüfungsprotokollenMünchen. Elsevier, Urban & Fischer, 2012. [Mit diesem Werk lernen Sie Schritt für Schritt und anhand bestimmter Kriterien zur Verdachtsdiagnose zu kommen und wie das therapeutische Vorgehen aussehen könnte].

Für die psychotherapeutische Praxis

Bäuml, J., Pitschel-Walz, G., Berger, H., et al. Arbeitsbuch PsychoEdukation bei Schizophrenie (APES), 2. Aufl. Stuttgart: Schattauer; 2010. [Sehr gutes Buch zur Aufklärung über Schizophrenie und das therapeutische Arbeiten mit Schizophrenen].

Boessmann, U. Psychoanalytisch und tiefenpsychologisch fundierte Berichte an den Gutachter schnell und sicher schreiben. Berlin: Deutscher Psychologen Verlag; 2005. [Ein wirklich gelungenes Buch. Gut erlernbar, gut strukturiert und verständlich praxisnah geschrieben].

Brenner, C. Grundzüge der Psychoanalyse. Frankfurt a. M: Fischer; 2001. [Der Leser bekommt einen guten Eindruck davon, worin die Unterschiede und Gemeinsamkeiten von psychoanalytischen und psychodynamischen Behandlungsformen bestehen].

Burns, D. D. In 10 Tagen das Selbstwertgefühl stärken. Paderborn: Junfermann; 2005. [Es werden interessante Ansätze zur Unterstützung bei Depression und mangelndem Selbstwertgefühl aufgezeigt].

Cohn, R., Farau, A. Gelebte Geschichte der Psychotherapie. Stuttgart: Klett-Cotta; 2008. [Das Buch bietet eine ausgezeichnete Einführung in die Welt der Psychotherapie und die von Cohn entwickelte Themenzentrierte Interaktion].

Erikson, E. H. Der vollständige Lebenszyklus. Berlin: Suhrkamp; 1988. [In diesem Buch beschreibt Erikson seine Theorie von der psychosozialen Entwicklung vom Alter ausgehend in Richtung Urvertrauen. Spannend und leicht verständlich geschrieben].

Fiedler P: Persönlichkeitsstörungen. 5. Aufl. Weinheim Beltz Psychologie Verlags Union 2007. Gut strukturiert werden die verschiedenen Persönlichkeitsstörungen beschrieben. Gerade Psychotherapeuten sowie auch Angehörige oder Betroffene schätzen dieses Werk.

Fliegel S., Kämmerer A., eds. Psychotherapeutische Schätze I: 101 bewährte Übungen und Methoden für die Praxis, 6. Aufl., Tübingen: dgvt, 2009. [In diesem Buch werden bewährte Übungen und Methoden für die Praxis anhand von Beispielen erklärt].

Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F. Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession, 5. Aufl. Göttingen: Hogrefe; 1994. [Die wichtigsten aktuellen Forschungen mit Defiziten und Entwicklungsmöglichkeiten der Psychotherapien werden in diesem Buch erklärt. Geeignet für alle, die sich für die Psychotherapieforschung, die Psychotherapie sowie die Effektivität verschiedener Psychotherapien interessieren].

Heisterkamp, G., Basales VerstehenHandlungsdialoge in Psychotherapie und Psychoanalyse. Stuttgart: Klett-Cotta, 2002. [Enthält viele Praxisbeispiele zum Thema Beziehungsgestaltung in der Psychotherapie].

Mayer, C. Hieroglyphen der Psyche. Stuttgart: Schattauer; 2007. [Mit einfachen Patientenskizzen zum Kern der Psychodynamiken. Hier wird der Patient selbst einbezogen, und mit wenigen Skizzen zeichnet der Klient seine innere aktuelle Situation, die er dann dem Therapeuten anhand des Bildes schildern kann].

McKay, M., Fanning, P. Selbstachtung – das Herz einer gesunden Persönlichkeit. Paderborn: Junfermann; 2007. [Kognitive Technik en zur therapeutischen Unterstützung der Steigerung des Selbstwertgefühls der Klienten].

Prior, M. Beratung und Therapie optimal vorbereiten. Informationen und Interventionen vor dem ersten Gespräch. Heidelberg: Carl-Auer; 2010. [Für therapeutische Anfänger, Seelsorger sowie Berater vor der ersten Praxiseröffnung].

Prior, M. MiniMax-Interventionen. 15 minimale Interventionen mit maximaler Wirkung, 9., überarb. Aufl. Heidelberg: Carl-Auer; 2011. [Diese Interventionen lassen sich in die unterschiedlichsten Therapien einbauen].

Rogers, C. R. Die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie. Frankfurt a. M: Fischer; 1993. [Ein gelungenes Werk zum Verständnis der Technik und Haltung der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie von C. Rogers].

Satir, V. Selbstwert und Kommunikation. Familientherapie für Berater und zur Selbsthilfe, 18. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta; 2011. [Klassiker der Familientherapie. Therapeutisches Wissen wird hier klar und verständlich erklärt].

Schulz von Thun F. Miteinander reden. 3 Bde, 48. Aufl. Hamburg: Rowohlt; 2010. [Ein gelungenes Trio für alle, die eine gute zwischenmenschliche Kommunikation (Selbstklärung, zur Sach- und Beziehungsklärung) erlernen möchten. Optimal für alle Berufszweige].

Staemmler, F.-M. Was ist eigentlich Gestalttherapie?. Köln: Edition Humanistische Psychologie; 2009. [Gut geeignet, um einen Einblick in die Gestalttherapie zu bekommen. Sehr lebendig werden die therapeutischen Elemente der Gestalttherapie in Theorie und Praxis dargestellt].

Yalom, I. D. Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. Ein Lehrbuch, 10. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta; 2010. [Praxisbezogenes Buch mit umfangreichem Hintergrundwissen].

Index

A

Abasie, 158
abhängige Persönlichkeitsstörung, 200

Abhängigkeit
nichtstoffgebundene, 94
stoffgebundene, 92

Abhängigkeitserkrankungen, 92, 94
Absencen, 237
Abstammungswahn, 24
Abstinenzregel, 44

Abwehrmechanismen, 42
primäre, 43
sekundäre, 43

Adaptation, 46

Affektinkontinenz, 30
affektive Störung
andere, 132
anhaltende, 131
organische, 88

affektive Störungen, 126

Ätiologie, 133
Diagnostik, 136
ICD-10, 127
Klassifikation, 126
Prognose, 134
Symptomatik, 134
Therapie, 136
triadisches System, 126
Verlauf, 134

Affektivität, Störungen, 30
Affektlabilität, 30
Affektstarre, 30
Affektverarmung, 30
Aggressivität, 34
Agoraphobie, 149
Akalkulie, 212
Akathisie, Neuroleptika, 61
Akoasmen, 27
akzessorische Symptome, Bleuler, 114
Albträume, 181

Alkoholabhängigkeit, 101

Folgeerkrankungen, 103

Alkoholentzugssyndrom
mit Delir, 101
ohne Delir, 101

Alkoholhalluzinose, 87, 102
Alkoholikertypen nach Jellinek, 98
Alkoholintoxikation, akute, 99
Alpha-Trinker, 98
Alzheimer-Demenz, 78
Ambivalenz, 30
Amnesien, 21
amnestisches Syndrom, 102
anale Phase, 41

Anamnese, 18

Eigenanamnese, 12
Fremdamnese, 12
psychiatrische, 18

anankastische Persönlichkeitsstörung, 199

Angst, paroxysmale, 151
ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung, 199

Angststörungen, 146, 151
generalisierte, 152
organische, 88

Anhedonie, 182

Anorexia nervosa, 175
purging Typus, 176
restriktiver Typus, 176

Anpassungsstörungen, 162

Anticraving-Substanzen, 99

Antidepressiva, 63

Amitriptylin-Typ, 64
Anwendungsgebiete, 68
Charakteristika, 63
Desipramin-Typ, 64
Einteilung, 64
Imipramin-Typ, 64
klassische, 64
MAO-Hemmer, 64
neue Generation, 65
pflanzliche, 65

Antipsychotika, 60, 79
antisoziales Verhalten, 218
Antriebsarmut, 31
Antriebshemmung, 31
Antriebsmangel, 31
Antriebsschwäche, 31
Antriebssteigerung, 31
Antriebsstörungen, 31
Aphasie, erworbene, 211
Appetenzstörungen, 33
Arthritis, rheumatoide, 228
Artikulationsstörung, 210
Asperger-Syndrom, 215
Astasie, 158
asthenische Persönlichkeitsstörung, 200
asthenische Störung, organische, 89
Asthma bronchiale, 228
Ataxie, 158
Aufklärungspflicht, Heilpraktiker, 9
Aufmerksamkeitsdefizitstörung, 216
Aufmerksamkeitsstörungen, 20

Autismus, 213
frühkindlicher, 216

Autogenes Training, 55
autosuggestive Verfahren, 55

B

Barbiturat-Alkohol-Typ, 92
Beeinträchtigungswahn, 24
Befund, psychischer, 18
Befund, psychopathologischer, 18
Belastungsreaktion, akute, 160
Belastungsstörungen, 159
Benommenheit, 19

Benzodiazepine, 99

Anwendungsgebiete, 68

Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH), 7
Besessenheitszustände, 158
Beta-Trinker, 98
Betreuer, Aufgaben, 254
Betreuungsgesetz, 254
Betreuungsrecht, 255
Bewusstsein, 18
Bewusstseinseinengung, 19
Bewusstseinseintrübung, 19
Bewusstseinserweiterung, 19

Bewusstseinsstörungen, 18
qualitative, 19
quantitative, 18

Bewusstseinsverschiebung, 19
Beziehungswahn, 24
Big Five, 190
Bilanzsuizid, 247
Binge Eating Disorder, 179
Biofeedback, 55
bipolare affektive Störung, 129
Bleuler, Eugen, 114
Boysen, Gerda, 55
Buchführung, doppelte, 25
Bulimia nervosa, 177

C

Cannabis-Typ, 92
Capgras-Syndrom, 27
Charakterneurosen, 15
Chlomethiazol, 99
Chorea-Huntington, Demenz
Chorea Huntington, 239
Colitis ulcerosa, 229
Commotio cerebri, 241
Compliance, 18
Contusio cerebri, 241
Craving, 94

D

Dämmerzustand, 249
Debilität, 206
Delir, 73, 86, 249
Delta-Trinker, 98
Dementia infantilis, 214
dementielles Syndrom, 75
primäres, 75
sekundäres, 75

Demenz, 77–85

Alzheimer-Demenz, 78
Chorea Huntington, 81
Creuzfeldt-Jakob-Krankheit, 80
Differenzialdiagnose, 77
HIV-Krankheit, 82
Parkinson-Syndrom, primäres, 82
Pick-Krankheit, 80
vaskuläre, 79
Zeitkriterien, 74

Denken
eingeengtes, 22
umständliches, 22

Denkhemmung, 21

Denkstörungen, 21
formale, 21
inhaltliche, 22

Depersonalisation, 29

Depersonalisationssyndrom, 170

Depression

Differenzialdiagnosen, 139
endogene, 127
Manie, 141
postschizophrene, 118
psychogene, 127

Depressionen
endogene, 127
psychogene, 127

depressive Episode, 130

Differenzialdiagnosen, 139
Hauptsymptome, 135
Nebensymptome, 135
somatisches Syndrom, 136

Deprivation, 220
Derealisation, 29
Derealisationssyndrom, 170
Dereflexion, 54
Dermatozoenwahn, 25

Diagnosekriterien, zeitliche, 260
nach Krankheitsbeginn, 260
nach Krankheitsdauer, 261

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 16

Diagnostik, psychiatrische, 12–16

Bestandteile, 12

Vorgehen, 13

dialektisch-behaviorale Therapie, 50

Differenzialdiagnosen

Alkoholdelir, 103
Alkoholhalluzinose, 104
Entzugsdelir, 104
nach Krankheitsbeginn, 260
nach Krankheitsdauer, 261
Schizophrenie, 104
wahnhafte Störungen, 121

dissoziale Persönlichkeitsstörung, 194
Dissozialität, 218
dissoziative Amnesie, 157
dissoziative Fugue, 157
dissoziative Krampfanfälle, 158
dissoziative Störungen, 155, 164

Amnesie, 157
Bewegungsstörung, 158
Fuge, 157
Krapfanfälle, 158
organische, 88
sonstige, 159
Stupor, 158
Trancezustände, 158

dissoziative Wahrnehmungs- und Empfindungsstörungen, 158
dissoziativer Stupor, 157
Dokumentationspflicht, Heilpraktiker, 9
Durchgangssyndrom, 84
Dysmorphophobie, 167
Dyspareunie, 182
Dyssomnien, 180

Dysthymia, 132

Differenzialdiagnosen, 141

E

Eifersuchtswahn, 25
Eigenanamnese, 12
Einnässen, 222
Ejaculatio praecox, 182
emotional instabile Persönlichkeitsstörung, 195
emotional labile (asthenische) Störung, organische, 89
emotionale Störungen, mit Trennungsangst, 219
endogene Störungen, 14
Enkopresis, 222
Entspannungsverfahren, 55
Entwicklungsphasen, kindliche, 41

Entwicklungsstörungen, 208
tiefgreifende, 213
umschriebene, 210, 211

Entzugssymptome

Alkohol, 107
Barbiturate, 106
Benzodiazepine, 106
Kokain, 106
Opiate, 106

Enuresis, 222

Epilepsie, 236
fokaler Anfall, 237
generalisierter Anfall, 237

Epsilon-Trinker, 98
Erklärungswahn, 24
Erleben, ängstliches, 30
Erregungsleitung, 235
Erstrangsymptome, Schneider, 114
erworbene Aphasie, 211
Es, 15, 42

Essstörungen, 174, 175–179

Anorexia nervosa, 175
Binge Eating Disorder, 179
Bulimia nervosa, 177

Exhibitionismus, 184
Existenzanalyse, 53
exogene Störungen, 13
Exposition in sensu, 49
Exposition in vivo, 49
Expositionsverfahren, 49
expressive Sprachstörung, 210

F

Fetischismus, 184
Flooding, 49
Folie à deux, 25, 123
forensische Psychiatrie, 3
freie Assoziation, 45
Fremdanamnese, 12
Fremdbeeinflussung, 29
Freud, Sigmund, 42
Frigidität, 182
Frühdyskinesien, Neuroleptika, 61
frühkindliches exogenes Psychosyndrom, 209
Fünf-Faktoren-Modell, 190
Fütterstörung, kindliche, 223

G

Gamma-Trinker, 98
Ganser-Syndrom, 159
Gedächtnisstörungen, 20
Gedankenabreißen, 22
Gedankenausbreitung, 29
Gedankendrängen, 22
Gedankeneingebung, 29
Gedankenentzug, 29
Gedankenlautwerden, 27, 29
Gedankensperre, 22
Gedankenstopp, 50
Gegenübertragung, 44
Gehirnerschütterung, 241
Gehirnprellung, 241
genitale Phase, 42
Gerontopsychiatrie, 3
Gerstmann-Syndrom, 212
gesetzliche Grundlagen, 252–257
Gesprächspsychotherapie, 52
Gestalttherapie, 53
Glasgow Coma Scale (GCS), 241
gleichschwebende Aufmerksamkeit, 44
Global-Deterioration-Skala nach Reisberg, 76
Grawe, Klaus, 40
Grenzdebilität, 206
Griesinger, Wilhelm, 2
Größenwahn, 25
Großhirn, 233
Grundsymptome, Bleuler, 114

H

Habituation, 46

Haftpflicht, Heilpraktiker, 9

Halluzinationen, 29
akustische, 27
gustatorische, 28
Körperhalluzinationen, 28
olfaktorische, 28
optische, 27
zönaäthetische, 27

Halluzinogen-Typ, 92

Halluzinose
haptische, 87
optische, 87
organische, 87
taktile, 87

Heilpraktiker für Psychotherapie, 6–10

Berufsbild, 6
gesetzliche Grundlagen, 6, 252–257

Heilpraktikergesetz, 6
Heinroth, Johann Christian, 2
hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS), 72, 84
Hirnschädigung, frühkindliche, 209
Hirnstamm, 234
histrionische Persönlichkeitsstörung, 197
HIV-Krankheit, Demenz, 82
Holy Seven, 226
Hospital-Hopper-Syndrom, 169
Hospitalismus, 220
Hyperaktivitätsstörung, 216
hyperkinetische Störung, 216
Hypersomnie, 180
Hyperthyreose, 227
Hypertonie, essenzielle, 227
Hypnotherapie, 56
hypochondrische Störung, 164, 167, 168
hypokinetisches hypertones Syndrom, 238
Hypothalamus, 234

I

Ich, 15, 42, 42
ich-dyston, 26, 155
Ich-Störungen, 30
ich-synton, 26, 155
Ideen, überwertige, 26
Ideenflucht, 22
Idiotie, 206
Illusionen, 27
Imbezillität, 206
Individualpsychologie, 54
induzierte wahnhafte Störung, 123
Inkohärenz, 22
Insomnie, 180
Instanzen-Modell, 42
Insuffizienzgefühle, 31
Intellektualisierung, 43
Intelligenzstörung, 206
Intention, paradoxe, 54

International Classification of Diseases (ICD), 12

Internationales Klassifikationssystem von Krankheiten (ICD-10), 15
interpersonelle Psychotherapie, 54

Intoxikationen, 249

J

Jugendgerichtsgesetz, 253

Jugendliche, gesetzliche Grundlagen, 253

K

Kanner-Syndrom, 213
katathym-imaginative Psychotherapie, 54
katatone Störung, organische, 87
Katatonie, 32, 249

Klassifikation

ICD-10, 15
triadisches System, 13

Kleinhirn, 234
kognitive Verfahren, 49
Kokain-Typ, 92
Kollusion, 43
Koma, 19
Kompetenztraining, 50
Konditionierung, 45
Konfabulation, 21
Konfrontationsverfahren, 49
Konkretismus, 22
konstruktive Selbstinstruktion, 50
Kontingenz, 46
Kontrollwahn, 24
Konversion, 43
Konversionsneurose, 226

Konversionsstörungen, 164, 168
s.a. dissoziative Störungen

Konzentrationsstörungen, 20
Körperhalluzinationen, 28
körperorientierte Verfahren, 55
Korsakow-Syndrom, 85, 102
Kraepelin, Emil, 114

L

Landau-Kleffner-Syndrom, 208, 210
Latenzphase, 42
Leibhalluzinationen, 28
Lerntheorie, 45
Lese- und Rechtschreibstörung, 211
Liebeswahn, 25
limbisches System, 234
Lispeln, 211
Logorrhö, 32
Logotherapie, 53
lösungsorientierte Kurztherapie, 54
Lowen, Alexander, 55

M
malignes neuroleptisches Syndrom, 249

Neuroleptika, 61

Manie

Differenzialdiagnosen, 140
psychotische Symptome, 141

Manieriertheit, 32
manische Episode, 129

Hauptsymptome, 135

Nebensymptome, 135

MAO-Hemmer, 64
Merkfähigkeit, Störungen, 20
Metamorphopsie, 28
Minimal-Brain-Dysfunction (MSD), 209

Minussymptome
nach Crow, 115

Schizophrenie, 114

Modell-Lernen, 51
Morbus Parkinson, 238
multiple Persönlichkeitsstörung, 159

Multiple Sklerose, 240

Anfangsstadium, 240
psychische Veränderungen, 241
Verlaufsformen, 240

Münchhausenstellvertretersyndrom, 202, 220
Münchhausen-Syndrom, 169, 202
Münchhausen-Syndrom-by-proxy, 202, 220
Mutismus, 32, 220

N
narzisstische Persönlichkeitsstörung, 197

Neologismen, 22

Nervensystem, 232
peripheres, 232
somatisches, 233
vegetatives, 233
zentrales, 232

Nervenzelle, 234
anatomische Strukturen, 235

Funktionen, 235

Neurasthenie, 169

Neurodermitis, 228

Neuroleptika, 60, 99
atypische, 60, 68

Einteilung, 60
hochpotente, 68
klasssiche, 60
Nebenwirkungen, 61
niedrigpotente, 68
Rückfallprophylaxe, 62

Neurologie, 2
neurologische, unspezifische Symptome, 236

Neurosen, 14–15, 127

Charakterneurosen, 15
Konversionsneurose, 226
Organneurosen, 226
Symptomneurosen, 15
vegetative, 226

Neurosenlehre, 44
neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen, 144–172

Notfälle, psychiatrische, 246, 248

O
ödipale Phase, 41
Oligophrenie, 206
operante Verfahren, 49
Opiat-Typ, 92
orale Phase, 41
organisch affektive Störung, 88
organisch amnestisches Syndrom, 73, 84, 85
organisch psychische Störungen, Klassifikation, 72
organisch wahnhafte schizophreniforme Störung, 88
organische Angststörung, 88
organische dissoziative Störung, 88
organische katatone Störung, 87
organische psychische Störungen, 72–90
ersten Ranges, 78
zweiten Ranges, 87

Organneurosen, 226
Orgasmusstörung, 182
Orientierungsstörungen, 20
Orthorexia nervosa, 175

P

Pädophilie, 184
Panikstörung, 151
Parakinese, 32
paranoide Persönlichkeitsstörung, 192
Paraphilie, 183
Parasomnien, 180
Parasuizid, 247
Parasympathikus, 233
Parathymie, 30
Pareidolie, 28
Parkinsonoid, Neuroleptika, 61

Parkinson-Syndrom, 238

Demenz, 82

passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung, 198
Pavor nocturnus, 181
Perls, Fritz, 53
Personenverkennung, wahnhafte, 24

Persönlichkeitsänderungen, 188
andauernde, 200

Persönlichkeitsmerkmale
ängstlich, 198
besorgt, 198
emotional, 194
exzentrisch, 192
launisch, 194
sonderbar, 192

Persönlichkeitsstörungen, 89, 187, 188
abhängige, 200
anankastische, 199
ängstliche, 199
asthenische, 200
dissoziale, 194, 218
emotional instabile, 195
histrionische, 197

Klassifikation, 188

DSM-IV, 192

ICD-10, 190

Klassifikatione, 190
multiple, 159
narzisstische, 197
organische, 89
passiv-aggressive, 198
vermeidende, 199
zwanghafte, 199

Persönlichkeitstypen, DSM-IV, 192
phallische Phase, 41

Phobien
soziale, 150
spezifische, 150

Pica im Kindesalter, 223
Plussymptome nach Crow, 115
Poriomanie, 157
postenzephalitisches Syndrom, 89
posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), 161
präsuizidales Syndrom, 247

Problemlösetraining, 50
progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, 55

Projektion, 43
Pseudodemenz, depressive, 77
Pseudoepilepsie, 158
Pseudohalluzinationen, 28

Psychiatrie
biologische, 2
forensische, 3
Gerontopsychiatrie, 3
moderne, 2
Sozialpsychiatrie, 3

psychische Störungen

Jugendliche, 206

Kinder, 205

Psychisch-Kranken-Gesetz, 252

Psychoanalyse, 41–45

Interventionen, 44
klassische, 44
Konzept, 41
Therapiemaßnahmen, 44
Therapieprinzipien, 44

psychodynamisch-integrative Psychotherapie, 54

Psychoedukation, 56
psychogene Störungen, 14

Psychologie, 2
klinische, 13

psychomotorische Störungen, 31

Psychopathologie, allgemeine, 18–35

Psychopharmaka, 60–69

Antidepressiva, 63
Anwendungsgebiete, 67
Benzodiazepine, 66
Indikationen, 67, 68
Lithium, 65
Nebenwirkungen, 67
Neuroleptika, 60
Phasenprophylaktika, 65
Substanzgruppen, 68
Wirkungen, 67

Psychosen
endogene, 126
exogene, 126

Psychosomatik, 2
moderne, 226

psychosomatische Störungen, 164, 226–230

Psychosomatosen, 226

Psychosyndrom
hirnorganisches, 72

Nach Schädel-Hirn-Trauma, 90
organisches, 75, 90

Psychotherapie, 3, 38

Einteilung, 38
ergänzende Verfahren, 55
interpersonelle, 54
psychodynamisch-integrative, 54
Setting, 40
systemische, 54
tiefenpsychologisch orientierte, 44
Wirkfaktoren, 40

psychotische Störungen, akute vorübergehende, 121
psychotische Symptome, Manie, 127, 141

Q

Querulantenwahn, 25

R
rational-emotive Therapie nach Ellis, 50

Rationalisierung, 43

Rausch
akuter, 101
einfacher, 100
komplizierter, 100
pathologischer, 100

Rauschtat, 253
Reaktionsbildung, 43
Rechenstörung, 212
Regression, 43
Reich, Wilhelm, 55
Reisberg-Skala, 76
Rentenneurose, 201
Residualwahn, 24
Rett-Syndrom, 214
rezeptive Sprachstörung, 211
Rogers, Carl, 52
Rollenspiel, 51

S

Sadomasochismus, 184
Schädel-Hirn-Trauma, 241
Schafstörungen, 33
Schematherapie, 50
schizoaffektive Störungen, 123
schizoide Persönlichkeitsstörung, 120, 193
schizophrenes Residuum, 118
Schizophrenia simplex, 118

Schizophrenie, 110, 112
akzessorische Symptome, 114

Diagnostik, 113, 115
Differenzialdiagnosen, 115
Erstrangsymptome, 114
Grundsymptome, 114
hebephrene, 117
katatone, 117
Klassifikation, 110
Minussymptome, 115
paranoide, 117, 118, 121
Phasen, 112, 113
Plussymptome, 115
Prognose, 113
psychotische Symptome, 141
undifferenzierte, 117, 119
Unterformen, 119
Zeitkriterien, 112
Zweitrangsymptome, 114

schizophreniforme Störung, organische wahnhafte, 88
schizotype Störungen, 119, 120

Schlafstörungen, nichtorganische, 174, 179

Dyssomnien, 180

Parasomnien, 180

Schlaf-wach-Rhythmus, Störungen, 180
Schlafwandeln, 181
Schneider, Kurt, 12, 114
Schuldfähigkeit, verminderte, 252
Schuldunfähigkeit, 252

Schweigepflicht, 253

Heilpraktiker, 9

Selbstverbalisationstraining, 50
selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), 65

Sendungswahn, 25

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), 65

Serotonin Wiederaufnahme-hemmer (SSRI), 65

Setting

Psychoanalyse, 44
Psychotherapie, 40
Verhaltenstherapie, 48

Sexualität, Störungen, 181

Funktionsstörungen, 182
Geschlechtsidentität, 183
Sexualpräferenz, 183

sexuell bedingte Schmerzen, Störungen, 182
sexuelle Appetenz, Störungen, 182
sexuelle Erregung, Störungen, 182
Sigmatismus, 211
Sinnestäuschungen, 27

SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), 65
sokratischer Dialog, 50

Somatisierungsstörung, 168

Differenzialdiagnosen, 139

somatische Störungen, 33

Somatisierung, 164

Somatisierungsstörung, 165
undifferenzierte, 167

somatoform, 164
somatoforme autonome Funktionsstörung, 164
somatoforme Störungen, 164
anhaltende somatoforme Schmerzstörung, 168
somatoforme autonome Funnktionsstörung, 168

somatogen, 164
Somnolenz, 19
Sondenernährung, 179
Sopor, 19
Sorck-Modell, 47
Sorgfaltspflicht, Heilpraktiker, 9
soziale Funktionen, Störungen, 220
soziales Verhalten, Störungen, 34
Sozialpsychiatrie, 3
Sozialverhalten, Störung des, 218
Spätdyskinesien, Neuro-leptika, 62

Sprachstörung
expressive, 210
rezeptive, 211

Sprechwerkzeugs, Störungen des, 224

SSNRI (selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), 65

SSRI (Serotonin Wiederaufnahmehemmer), 65
Status epilepticus, 237
Stressbewältigungstraining, 51
Stupor, 32, 249
Sublimierung, 43
Suchttypen nach WHO, 92

Suizid
chronischer, 247
erweiterter, 247

Suizidalität, 18, 246–249, 248
akute, 246, 248

Entwicklungsphasen, 247
Krisenintervention, 247
Prävention, 247
Risikofaktoren, 246

Sympathikus, 233
Symptomneurosen, 15
Synapse, 235
synaptischer Spalt, 235
systematische Desensibilisierung, 49
systemische Psychotherapie, 54

T

Tätigkeitsverbote, Heilpraktiker, 8
Thalamus, 234
Therapie nach Beck, 49
Therapieverfahren, 38–57
Thymoleptika, 63
Tic-Störungen, 221
Transsexualismus, 183
Transvestitismus, 183, 184
Trauerreaktion, Phasen, 163
Traumatherapie, 51
triadisches System

Krankheitseinteilung, 12, 13

Neurosen, 14

U

Über-Ich, 15, 42, 42
Übertragung, 45
überwertige Ideen, 26, 27
Ulcus duodeni, 229
Ulcus ventriculi, 229
Ungeschehenmachen, 43
Unruhe, motorische, 32

Unterbringung, 253
gegen Willen des Erkrankten, 256
nach Betreuungsrecht, 255

Unterbringungsgesetz, 246, 255

V

Vaginismus, 182
vaskuläre Demenz, 79
vegetative Störungen, 33
Verarmungswahn, 25
Verbigeration, 22
Verdrängung, 43
Verfahrenspfleger, 255
Verhaltensauffälligkeiten, 174–186
Verhaltensstörung, 89

Verhaltensstörungen, s.a. Persönlichkeitsstörungen
alkoholbedingte, 96

Jugendliche, 209
Kinder, 209
psychotrope Substanzen, 92

Verhaltenstherapie, 45–52

Interventionen, 48
Konzept, 46
moderne, 45
Therapiemaßnahmen, 46

Verkennungen, illusionäre, 27
Verleugnung, 43
Verschiebung, 43

Verstärkung
intermittierende, 46
kontinuierliche, 46

Verwirrtheitszustände, 249
Vetorecht, 255
Vigilanz, 18
Vigilanzstörungen, 33
Vitalgefühle, Störungen, 30
Vorbeireden, 22
Voyeurismus, 184
Vulnerabilitäts-Stress-Modell, 112

W

Wahn, s.a. Wahninhalte
hypochondrischer, 25
parathymer, 24
symbiontischer, 24
synthymer, 24

Wahndynamik, 24
Wahneinfall, 24
Wahnerinnerung, 24
Wahnformen, 24
wahnhafte Störung, 121
wahnhafte Störungen, anhaltende, 121
Wahninhalte, 24
Wahnkriterien, nach Jaspers, 23
Wahnstimmung, 23
Wahnthemen, 24
Wahnwahrnehmung, 24
Wahrnehmungsstörungen, 27
Wernicke-Enzephalopathie, 102, 103
Wernicke-Korsakow-Syndrom, 102
Widerstand, 45
Wirkfaktoren, Psychotherapie, 40

Z

Zeitgitterstörungen, 21
zirkadiane Störungen, 34
Zwänge, 26
Zwangshandlung, 26
Zwangsimpulse, 26
Zwangskrankheit, 153
Zwangsrituale, 26
Zwangsstörungen, 152
Zweitrangsymptome, Schneider, 114
Zwischenhirn, 234
Zyklothymia, 126, 132